sou · H5B315 · 2017-03-10 00:00:00 — Konsumenter som inte har velat ställa frågor om sin läkemedels- användning på apotek av integritetsskäl får ökade möjligheter till det genom förslaget att lokalerna ska vara utformade så att skyddet för konsumentens integritet säkerställs. 5.11.2Förväntade kostnadsmässiga konsekvenser av utredningens förslag Utredningens förslag kommer att innebära kostnader för det offent- liga och för apoteksaktörerna. Konsekvenser av förslagen för det offentliga Förslagen för ökad kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden kommer att medföra att behöver revidera sina befintliga föreskrifter. Det får anses ligga inom ramen för myndig- hetens ordinarie verksamhet. Det kan därför finnas en risk att myn- Kvalitet och säkerhet på apotek – överväganden och förslag dighetens tillsynsverksamhet påverkas negativt av att resurser används till föreskriftsarbete. tillsyn över apotekens verksamhet förenklas om myndigheten i högre utsträckning än preciserar i föreskrifter vad som krävs av apoteken med avseende på rådgivning både i samband med receptexpedition och i egenvården. får tillsyn över att apoteken lämnar information om utbyte av läke- medel. Eftersom har ansvar för till- syn över information och rådgivning på apotek blir tillsynen över att apoteken informerar om utbyte av läkemedel en naturlig del av den tillsyn som myndigheten redan ansvarar för. TLV utövar ingen tillsyn över att sådan information lämnas vid receptexpeditionen och därför finns det inte någon risk för att myndigheternas ansvarsom- råden överlappar varandra. Utredningen bedömer att uppdraget till att göra en översyn av dagens begränsningar för att få tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek kommer att uppgå till . Utredningen uppskattar baserat på ett underlag från TLV att uppdraget att förvalta apoteksindikatorer omfattar cirka en års- arbetskraft vilket motsvarar . Under en upp- byggnadsfas över 1–uppskattas att uppdraget kräver 2–3 gånger mer, beroende på hur mycket IT-utveckling det blir fråga om. Konsekvenser av förslagen för apoteksaktörerna Genom att apotekens grunduppdrag preciseras och det tydliggörs vilka apotekens huvuduppgifter är tydliggörs apotekens roll i vård- kedjan. Det blir tydligt för landsting och andra vårdgivare vad apotekens uppdrag är i förhållande till övrig hälso- och sjukvård. När apotekens grunduppdrag preciseras blir det också tydligare vilka far- maceutiska tjänster apoteken kan bidra med inom ramen för sitt grunduppdrag och vad som det eventuellt kan vara rimligt att det offentliga ersätter apoteken särskilt för om det tillför nytta för sam- hället. De ökade kraven på lokalerna bedöms inte medföra några större kostnader för apoteksaktörerna. Utredningen bedömer att mycket kan göras för att öka integritetsskyddet för konsumenterna i sam- band med receptexpedition med relativt enkla medel. Kvalitet och säkerhet på apotek – överväganden och förslag utformningen av apotekslokalerna varierar stort kommer det att krävas olika stora insatser i olika lokaler. Kravet på att bara farmaceuter får expediera recept innebär att det bara är farmaceuter som får ge information och rådgivning i samband med receptexpedition. Vissa apotek har enbart farmaceuter som utför alla delar av receptexpeditionen, medan andra apotek har en farmaceut som gör de författningsenliga kontrollerna medan exem- pelvis en apotekstekniker tar hand om kundmötet. Förslaget kan medföra en ökning av lönekostnader för personalen. Obefordrade receptarier har som genomsnittlig grundlön medan obefordrade apotekare har 33 800 kronor.44 Apotekstekniker har en genomsnittlig lön på 26 200 kronor.45 För de apotek som an- vänder andra personalkategorier än farmaceuter i samband med receptexpedition kan kravet medföra behov av att omfördela arbets- uppgifter inom och för en del apotek även behov av att rekrytera ytterligare farmaceuter, vilket leder till ökade kostnader. Även utredningens bedömning att endast personal med utbild- ning till apotekstekniker eller motsvarande bör ges behörighet att ge råd om egenvård med läkemedel kan för vissa apotek medföra att man behöver omfördela arbetsuppgifter och eventuellt se över be- manningen i egenvården. Apotekstekniker som varit behjälpliga vid receptexpedition får i stället en uttalad roll i egenvårdsrådgivningen. Förslaget om indikatorer ger TLV möjlighet att vidare utreda vilka indikatorer som ska utvecklas och de närmare förutsättningarna för att samla in relevant data. Det kan innebära att apoteken behöver medverka i processen, vilket kan leda till en viss extra administrativ börda för aktörerna. Utredningen gör bedömningen att förslagen inte medför ytterligare direkta kostnader för konsumenterna. 44Uppgifterna kommer från Farmaceuters löneenkät och inklu- derar inte tillägg för obekväm arbetstid eller andra eventuella tillägg. 45Uppgift från Unionen som anger att marknadslön för apotekstekniker är mellan och . Utredningen har antagit ett medelvärde av detta spann. /rad-och-stod/om-lon/marknadsloner/apotekstekniker (tillgänglig ). 6Forskning, utveckling och farmaceutiska tjänster – nulägesbeskrivning I detta kapitel ges en nulägesbeskrivning av de farmaceutiska tjänster som erbjuds av apoteken samt utvärderingar av sådana tjänster i och internationellt. Vidare redovisas hur forsk- ning och utveckling av apoteksverksamhet samt samverkan mellan apotek och landsting har utvecklats sedan omregleringen. I kapitel 7 redovisas utredningens överväganden och förslag kring detta, med utgångspunkt från bland annat nulägesbeskrivningen. Utredningen ska enligt direktivet se över hur apotekens roll för en förbättrad läkemedelsanvändning bör utvecklas. Apotekens tjänster som förutsätter farmaceutisk utbildning ska kartläggas. Utred- ningen ska undersöka hur dessa tjänster är utformade och finansi- erade samt vilken nytta sjukvårdshuvudmännen bedömer att dessa tjänster kan medföra. Utredningen ska, för det fall det bedöms lämpligt, analysera vad som krävs för att farmaceutiska tjänster ska kunna fungera i prak- tiken och rent faktiskt erbjudas på apotek. Utredningen ska även belysa effekterna av sådana tjänster för patienter och vården i övrigt. Det ingår att analysera om tillhandahållandet av farmaceut- iska tjänster kan stimuleras genom författningsändringar beträff- ande innehåll, dokumentationskrav och kontakterna mellan apotek och hälso- och sjukvård avseende remittering och återkoppling. Utredningen tolkar att huvudsyftet med denna del av uppdraget är att analysera förutsättningarna för utveckling av apotekens verk- Forskning, utveckling och farmaceutiska tjänster – nulägesbeskrivning samhet utöver det grunduppdrag som analyserats i kapitel 5. Forsk- ning är en grundförutsättning för att utveckla apotekens roll för en bättre läkemedelsanvändning. Därför redovisas det forsknings- och utvecklingsarbete som bedrivits för apoteksverksamhet. 6.2Utökad roll för apoteken Apoteken har i grunduppdraget och huvuduppgifterna en viktig roll för läkemedelsanvändningen (se avsnitt 5.2). Det har emellertid diskuterats hur apoteken och särskilt farmaceuters kompetens i större utsträckning kan användas för att förbättra läke- medelsanvändningen i . Några av argumenten som framförts är att farmaceuter på apotek finns nära konsumenterna tack vare apotekens goda geografiska spridning och utökade öppettider har hög kompetens om läkemedel och läkemedelsanvändning träffar patienter varje gång läkemedel hämtas ut mot recept ofta har en mer frekvent kontakt med patienter än förskrivare. Apoteksaktörerna och den farmaceutiska professionen vill ut- veckla sin roll i vårdkedjan genom att erbjuda kunderna farma- ceutiska tjänster och få ersättning för dem från det offentliga.1 Så kallade farmaceutiska tjänster har av dessa intressenter beskrivits som ett sätt att bättre ta tillvara den potential som apo- tekens farmaceuter utgör för att till exempel förbättra patienters följsamhet till ordination, och därmed nå bättre behandlings- effekt och få ut mesta möjliga värde av läkemedelsbehandlingen. I samband med omregleringen av apoteksmarknaden konstaterade också den dåvarande regeringen att frågan om att särskilt ersätta apotek för så kallade farmaceutiska tjänster var angelägen och att 1 Se till exempel: , Promemoria med anledning av nationella läkemedelsstrategins handlingsplan . Kronans Apotek, Apoteksmiljarden – att spara en miljard genom ökad rådgivning på apotek. 2015 Farmaceuter, Nollvision för läkemedelsrelaterade problem. Farmaceuter, Apoteksutredning har en gyllene chans. Forskning, utveckling och farmaceutiska tjänster – nulägesbeskrivning det borde ingå i TLV:s roll att utreda de närmare förutsättningarna för detta.2 Något sådant uppdrag har dock inte lämnats till TLV. 6.3Farmaceutiska tjänster på apoteken Enligt direktivet ska utredningen kartlägga hur tjänster som förut- sätter farmaceutisk utbildning har utvecklats efter omregleringen. 6.3.1Vad är en farmaceutisk tjänst? Apoteken erbjuder ett flertal hälso- och läkemedelsrelaterade tjänster, varav flera inte specifikt förutsätter farmaceutisk kom- petens. Det är bland annat olika typer av hälsotjänster såsom till exempel vaccinationer, hudanalys, blodtrycksmätning och läkar- tjänster. Dessa beskrivs kortfattat i avsnitt 3.5.2. I det följande behandlas dock endast de tjänster som förutsätter farmaceut för genomförandet, så kallade farmaceutiska tjänster. beskriver begreppet farmaceutiska tjänster som: Tjänster kopplade till läkemedelsanvändningen och som kan till- komma utöver den viktigaste basuppgiften för apotek, nämligen expedition av receptläkemedel och säkerställande av att patienten har den information som behövs för en god användning av förskrivna läke- medel.3 Denna beskrivning uttrycker inte explicit att tjänsterna ska utföras av personal som har farmaceutisk utbildning, något som däremot är tydligt i utredningens direktiv. Ofta talar man om farmaceutiska rådgivningstjänster, eftersom det framför allt är i rådgivningen som den farmaceutiska kompe- har potential att ge ett mervärde för läkemedelsanvänd- ningen. Med farmaceutisk tjänst avses ett erbjudande till kund om rådgivning om läkemedelsanvändning på öppenvårdapotek. 2008/09:145, Omreglering av apoteksmarknaden. 3Thony på uppdrag av , Farmaceutiska tjänster på apotek – hur ser utvecklingen ut i andra länder? En kunskapsöversikt, . Forskning, utveckling och farmaceutiska tjänster – nulägesbeskrivning ofta i en avskild eller ostörd del av alltid av farmaceuter (som ibland har särskild tilläggsutbildning för uppgiften) i bland med dokumentation av den rådgivning som ges i vissa fall med ett uppföljande bokat samtal i eller via telefon. 6.3.2Utformning av farmaceutiska tjänster Ett sätt att sortera de farmaceutiska tjänster som finns på dagens apoteksmarknad är utifrån målgrupp, det vill säga tjänster som har bred målgrupp respektive avgränsad målgrupp. Dessa två typer av tjänster beskrivs i följande avsnitt och omfattar de tjänster som erbjöds . Apoteksmarknaden förändras kontinuerligt och det går därför inte att utesluta att även andra tjänster erbjuds på apoteken. 6.3.3Tjänster för en bred målgrupp De tre största apoteksaktörerna erbjuder sina kunder att boka tid för en enskild fördjupad rådgivning om läkemedel och läkemedels- användning. Tjänsten kallas Personlig läkemedelsrådgivning eller Läkemedelssamtal och riktar sig till samtliga kunder som har behov av stöd i sin läkemedelsanvändning. Tjänsternas innehåll och syfte Tjänsterna initieras oftast av farmaceuter till äldre kunder med flera läkemedel. Rådgivningssamtalen i dessa tjänster omfattar vanligen 15–20 minuters tidsbokad genomgång av den egna medicineringen med en farmaceut. Kunden får svar på sina frågor och farmaceuten ger om det bedöms som ändamålsenligt förslag på egenvård och andra åtgärder för att lindra och förebygga kundens besvär. Farma- ceuten tar vanligtvis inte kontakt med förskrivaren i samband med Forskning, utveckling och farmaceutiska tjänster – nulägesbeskrivning samtalet, utan endast i akuta situationer. Vanligast är att kunden själv tar upp frågor med sin läkare efter samtalet med farmaceuten. Apoteksaktörerna anger flera olika skäl till att farmaceutiska rådgivningstjänster erbjuds, nämligen att ge kunden trygghet kring sin läkemedelsbehandling bidra till ökad patientsäkerhet öka lojaliteten till apoteksaktören förbättra läkemedelsanvändningen, bland annat genom att moti- vera patienter att följa den ordinerade läkemedelsbehandlingen kunna styra kundmöten som kräver mer och integritetskänslig rådgivning till tid och miljö som passar både kunden och apo- teket bättre synliggöra den kompetens som finns på apoteken, för att upp- muntra kunderna att ställa frågor i samband med vanligt apo- teksbesök. Tjänster erbjuds på en betydande andel av apoteken Hos erbjuds tjänsten Personlig läkemedelsrådgivning på drygt hälften av de totalt 387 apoteken. Bolaget har interna krav på att apotek som erbjuder tjänsten ska genomföra den avskilt och i en ostörd miljö. Inom Apotek Hjärtat ska samtliga 386 apotek kunna erbjuda tjänsten, men frekvensen varierar stort beroende på hur aktiv apotekspersonalen är att informera kunderna om möjlig- heten. Kronans Apotek erbjuder sin tjänst Läkemedelssamtal på cirka 120 av kedjans 320 apotek. Varken Apoteksgruppen eller Lloyds Apotek erbjuder motsvar- ande tjänster. Däremot finns möjlighet att boka tid för rådgivning hos vissa av apoteken inom . Även flera av de obe- roende apoteksaktörerna erbjuder möjlighet att boka för rådgivning om kunden så önskar. Den renodlade e-handelsaktören marknadsför inga särskilda farmaceutiska tjänster utöver kontakt med farmaceut för rådgivning om läkemedel och läkemedelsanvändning. Forskning, utveckling och farmaceutiska tjänster – nulägesbeskrivning Dokumentation sker i särskild mall En aktör uppger att rådgivningen alltid dokumenteras på ett sär- skilt kort som överlämnas till kunden och att ingen dokumentation sparas på . De två andra aktörerna är tydliga med att ett uppföljningssamtal (genom fysiskt möte eller via telefon) kan bokas om kunden så önskar. En dokumentationsmall används för att i samråd med kunden dokumentera de råd som ges. Dokumentationen är tänkt att användas av kunden i kontakter med sjukvården, exempelvis vid nästa läkarbesök. Hos en av aktörerna kan en kopia av doku- mentationen, som endast innehåller kundens telefonnummer, sparas i en pärm på efter samtycke från kunden. Utdrag ur recept- registret eller läkemedelsförteckning arkiveras inte. Farmaceuter har ibland tilläggsutbildning för tjänsten Hos två av aktörerna erbjuds tjänsten endast av farmaceuter som gått en intern utbildning med fokus på kommunikation och det konsultativa patientcentrerade samtalet. Hos den tredje aktören krävs ingen extra utbildning, men farmaceuterna som utför tjänsten är utsedda av apotekschefen, baserat på lämplighet. Tjänsterna är gratis för kunderna Samtliga ovan beskrivna tjänster är kostnadsfria för kunderna. Hos en aktör krävs emellertid att kunden är medlem i kedjans kund- klubb, annars kostar det . 6.3.4Tjänster för en specifik målgrupp Det finns också farmaceutiska tjänster på apotek som riktar sig till en specifik patientgrupp och därmed har ett mer specifikt syfte. Även dessa tjänster är kostnadsfria för kunderna. Forskning, utveckling och farmaceutiska tjänster – nulägesbeskrivning Flera apoteksaktörer har inlett samarbeten med läkemedelsföretag avseende farmaceutiska tjänster. Det kan till exempel handla om att farmaceuten erbjuder motiverande samtal utifrån en av läkemedels- företaget framtagen samtalsguide i samband med patientens första uttag av ett läkemedel som är nytt på marknaden. Det finns även exempel där en extern aktör levererar tjänsten på uppdrag av läke- medelsföretaget. Samtalen erbjuds och är kopplade endast till det eller de läkemedel som det specifika före- taget marknadsför. Läkemedelsföretaget finansierar tjänsten som syftar till att öka följsamheten till ordinerad behandling av ett specifikt läkemedel. Apoteksaktörerna uppger att såväl kunder som apotekspersonal är mycket positiva till tjänsten. Samtal och sms-påminnelser för att öka uttagsföljsamheten En aktör har tjänsten Läkemedelsdialogen som riktar sig till speci- fika kundgrupper. Det är patienter som behandlas med blodsocker- sänkande tabletter för diabetes, använder en inhalator för astma/KOL eller kräm för psoriasis. Tjänsten erbjuds på samtliga apotek inom kedjan och sträcker sig över . Den inne- fattar ett initialt samtal med en farmaceut som syftar till att ge kunden en grundläggande kunskap om behandlingen. Därefter skickas SMS-påminnelser om när det är dags att hämta medicinen igen. Kunden får information och möjlighet att svara på frågor som påminner om samtalet på . Samtalen dokumenteras inte, men tjänsten följs upp med enkäter. Apoteksaktören har själva initierat tjänsten, men erbjuder läkemedelsföretag att samarbeta. De patientgrupper som tjänsten riktas mot är valda mot bakgrund av att det rör sig om stora patientgrupper där följsamheten till behandling är låg. Statinstödet – ett samarbete mellan apotek och landsting tog 2015 initiativ till en tjänst som syftar till att öka följsamheten till blodfettssänkande behandling med statiner. Statiner är förstahandsbehandling för att förebygga hjärt- Forskning, utveckling och farmaceutiska tjänster – nulägesbeskrivning kärlsjukdom och används av drygt 855 000 patienter i . Uppföljning visar att uttagsföljsamheten sjunker markant efter första uttaget, det vill säga efter cirka tre månaders behandling är det av patienterna som har hämtat ut tillräck- lig mängd läkemedel för att kunna följa ordinationen.4 Tjänsten kallas Statinstödet och sker i samarbete med apotek i och ett konsultföretag. På apotek rekry- teras patienter som är nyinsatta på statiner. Stöd i statinbehand- lingen ges därefter genom två samtal med en sjuksköterska eller annan personal, samt påminnelser via sms och e-post av konsult- företaget som också journalför sin kontakt med patienterna. I sam- band med det andra uttaget av statiner sker ett bokat apoteksbesök. Insatsen finansieras av och är kost- nadsfri för patienten. vill med Statin- stödet undersöka om apoteken, som träffar patienterna oftare än förskrivarna, genom att bistå med stöd för ökad följsamhet kan öka värdet av behandlingen. Ett ytterligare syfte är att utvärdera inter- ventionen systematiskt och därmed skapa evidens. Utvärderingen sker i samarbete med och . Effekten mäts som andel patienter som står kvar på statiner . 6.3.5Efterfrågan och finansiering av farmaceutiska tjänster Efterfrågan på farmaceutiska tjänster har varierat . har uppskattat att cirka 12 000 personer fått en rådgivningstjänst under 20145, men hur stor omfattningen är är inte känt eftersom flera av apoteksaktörerna inte följer upp omfattningen på central nivå. Någon systematisk uppföljning av effekterna av tjänsterna på patienters läkemedelsanvändning sker inte heller, men apoteksaktörerna uppger att såväl kunder som medarbetare uppskattar personlig rådgivning. menar att så länge apoteken inte er- sätts för fördjupad rådgivning om läkemedelsanvändning kommer 4Berglind IA, et al. Värdet av statiner ─ användningsmönster och följsamhet vid behandling. Forskningsrapport från SNS, . 5TLV, Det offentligas behov av läkemedel och service på apotek – Krav och förväntningar på apoteksmarknaden. 00469/2015. Forskning, utveckling och farmaceutiska tjänster – nulägesbeskrivning det inte att bli några större volymer av de tjänster som erbjuds . Vidare anser föreningen att detta i sig är ett hinder för att ut- veckla apotekens roll för att förbättra läkemedelsanvändningen.6 Utredningen noterar att det har skett en begränsad utveckling av farmaceutiska tjänster sedan omregleringen. Apoteksbranschen i har, till skillnad från till exempel i , inte arbetat efter en sammanhållen strategi för att utveckla och systematiskt utvärdera farmaceutiska tjänster (se vidare avsnitt 6.7.2). De systematiska utvärderingar som gjorts av farmaceutiska tjänster beskrivs i avsnitt 6.6 och 6.7. 6.3.6Sammanfattning om farmaceutiska tjänster Farmaceutiska tjänster är rådgivning på apotek utöver det som ingår i grunduppdraget. De sker ofta i ostörd del av , och ofta av farmaceut med särskild tilläggsutbildning. Apoteksbranschen och den farmaceutiska professionen menar att farmaceutiska tjänster är ett sätt att bättre nyttja apotekens bidrag till bättre läkemedelsanvändning. erbjuds två typer av farmaceutiska tjänster på apotek. Dels generellt stöd i läkemedelsanvändningen och dels tjänster som är kopplade till specifika läkemedel, grupper av läkemedel eller diagnoser. Apoteksbranschen har inte valt att utveckla farmaceutiska tjänster efter en sammanhållen strategi, såsom till exempel sker i . Tjänsterna ser därför olika ut beroende på aktör och följs inte upp systematiskt med avseende på effekt. Tjänsterna erbjuds på en betydande andel av apoteken, men om- fattningen är begränsad. uppskattades att 12 000 patienter fått del av en farmaceutisk rådgivningstjänst. Apoteksbranschen menar att offentlig ersättning är en förutsätt- ning för att tjänster ska genomföras i större skala än . 6 , – Apotekens roll i samhället. Forskning, utveckling och farmaceutiska tjänster – nulägesbeskrivning fick i uppdrag av regeringen att initiera och utvärdera en försöksverksamhet med strukturerade läkemedelssamtal på apotek. Uppdraget var en aktivitet inom Nat- ionella läkemedelsstrategin. Regeringen skrev i uppdragsbeskrivningen till att apotekare och receptarier har en viktig roll för att upprätthålla en god och säker läkemedelsanvändning, och att det finns ett behov av att tydliggöra apoteksaktörernas roll i nationella läkemedels- strategin. Strukturerade läkemedelssamtal syftade till att tydliggöra den rollen.7 Uppdraget till var till en början att genomföra ett försök, det vill säga en kontrollerad studie för att mäta effekten av strukturerade läkemedelssamtal. Försöket skulle utformas för en avgränsad patientgrupp och syfta till att uppnå ökad följsamhet till ordinerad behandling. Från början var tanken att läkare skulle remittera patienter till strukturerade läkemedelssamtal och farma- ceuter återrapportera utfallet av samtalet till läkaren. Uppdraget ändrades emellertid till att endast omfatta en genomförbarhetstudie som syftade till att ta reda på om strukturerade läkemedelssamtal är möjliga att utföra med avseende på struktur och process. En annan ändring som gjordes var att slopa remittering till samtalen från läkare. Apotekspersonalen fick i stället, utan att samråda med för- skrivande läkare, ta initiativ till samtalen. Detta gjordes eftersom förutsättningar för elektronisk kommunikation mellan apoteken och förskrivarna saknades. 7 , Uppdrag att initiera och utvärdera en försöksverksamhet med struktur- erade läkemedelssamtal på apotek. Regeringsbeslut , S2013/1665/FS. Forskning, utveckling och farmaceutiska tjänster – nulägesbeskrivning Fokus på följsamhet och inhalationsteknik Till grund för arbete med strukturerade läke- medelssamtal låg erfarenheter från och tjänsten (beskrivs i avsnitt 6.7.2). Tjänsten riktade sig till patienter som hämtar ut läkemedel mot astma/KOL. Samtalen ge- nomfördes och innehållet i samtalet dokumen- terades och följdes upp med ytterligare ett bokat samtal. I samband med samtalen gjorde farmaceuten en bedömning av patientens följ- samhet till ordinerad behandling, dels utifrån dialog med patienten, dels med hjälp av ett validerat följsamhetsinstrument. Samtalen handlade framför allt om att säkerställa patientens inhalationstek- nik vilket gjordes genom att patienterna fick visa farmaceuterna hur de rent praktiskt inhalerade läkemedel. I samtalen eftersträvades samsyn mellan farmaceut och patient om åtgärder för att förbättra följsamheten till ordinerad behandling. Farmaceuterna rapporterar att samtalen oftast handlade om följ- samhet till ordinationen, farmakologi, biverkningar, indikation och praktiska problem.