sou · H5B34 · 2017-01-31 00:00:00 — Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling Stöd från och samarbete med I Kommissionens enkäter har vi ställt frågor om stöd från och samarbete med . Källa: Kommissionen för jämlik hälsa 2016. Myndigheter n=37, länsstyrelser n=21, landsting/regioner n=21, kommuner n=251. Av enkätsvaren framgår det att landsting och regioner (, vilket motsvarar 17 stycken) samt länsstyrelser (, motsvarar 15 stycken) är de som i störst utsträckning uppger att de fått stöd från (se Figur 3.7). Bland kommuner är andelen lägre, av de som besvarat enkäten, liksom bland myndigheter där (15 stycken) har fått stöd. Vad gäller kommuner observeras även en skillnad mellan större och mindre kommuner – bland de med 6 000 invånare eller färre uppger att de fått stöd, medan samtliga kommuner med 200 000 invånare eller fler fått stöd. Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling Källa: Kommissionen för jämlik hälsa 2016. Myndigheter n=15, länsstyrelser n=15, landsting/regioner n=17, kommuner n=106. De 15 myndigheter (av 37 som besvarat enkäten) som har fått stöd från eller samarbetat med uppgav att det främst har rört det övergripande målet för folkhälsopolitiken (, vilket motsvarar åtta myndigheter), miljöer och produkter samt fysisk aktivitet (båda , motsvarande sju myndigheter), se Figur 3.8. Samarbetet eller stödet har bl.a. handlat om specifika projekt samt även indirekt stöd genom att myndigheten har använt statistik eller kunskapsunderlag från . Åtta myndigheter uppgav i sina fritextsvar att de har haft ett gott samarbete, främst inom områden som smittskydd och miljö. I några fall togs olika sammanhang/forum upp där samverkan med sker. Bland annat Rådet för styrning med kunskap har nämnts som ett exempel där samverkan med fungerar väl. Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling Av de 15 länsstyrelser som angav att de har samarbetat med eller fått stöd av är de främsta områdena: ANDT där samtliga har fått stöd eller samarbetat med , barns och ungas uppväxtvillkor där (sju länsstyrelser) har fått stöd och det övergripande folkhälsopolitiska målet där (sex länsstyrelser) har fått stöd. Fyra länsstyrelser eller färre har fått stöd inom övriga målområden. På frågan om i vilken utsträckning stödet från eller samarbetet med har motsvarat behov uttryckte flera att de har varit mer nöjda tidigare och att de upplever att stödet generellt har minskat. Vissa var nöjda med det stöd som ges i ANDT-frågorna , medan andra menade att även detta stöd är otillräckligt. Flera tog också upp att stödet behöver utvecklas och omfatta alla målområden, samt att stödet behöver bli mer likvärdigt i omfattning för de olika målområdena. Av 21 landsting och regioner uppgav 17 att de har fått stöd från . De tre områden inom vilka flest har fått stöd är sexualitet och reproduktiv hälsa (, vilket motsvarar 12 landsting/regioner), skydd mot smittspridning (, motsvarande 11 landsting/regioner) samt ANDT (, motsvarande åtta landsting). (fyra landsting/regioner) eller färre uppger att de har fått stöd inom övriga målområden. Av fritextsvaren framgår att stöd bland annat har bestått av ekonomiska bidrag för arbete med sexualitet och reproduktiv hälsa, samt inom ramen för den nationella hiv/aidsstrategin. Vissa uppgav att de använder statistik och kunskapsunderlag från myndighetens hemsida. Flera nämnde att de deltar i Mötesplats för social hållbarhet6 och att det är ett uppskattat nätverk. Överlag uttryckte annars inte landstingen och regionerna 6 och ansvarar gemensamt för Mötesplats social hållbarhet. Mötesplatsen är ett forum med syfte att utveckla välfärden på ett socialt hållbart sätt och för att bidra till minskade hälsoskillnader genom kunskaps- och erfarenhetsutbyte Mötesplatsens aktiviteter är öppna för förtroendevalda, tjänstemän och forskare inom kommun, landsting, stat, näringsliv och idéburen sektor. Mötesplatsen är också ett medlemsforum för kommuner och landsting. Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling att stödet från motsvarar de behov som finns. Några upplever att myndighetens uppdrag har förändrats och att fokus nu ligger mer på smittskydd än på övrig folkhälsa, samt att hälso- och sjukvård inte är ett prioriterat målområde. De 106 kommuner som fått stöd från uppgav att stödet främst har rört följande områden: ANDT (), det övergripande målet (), barns och ungas uppväxtvillkor (), delaktighet och inflytande () och fysisk aktivitet (). Vad gäller övriga målområden uppgav färre än en tredjedel av de 106 kommunerna att de fått stöd. De kommuner som i fritext har utvecklade sina svar angående stödet från uppgav framför allt att de använder myndighetens hemsida, statistik, rapporter och andra publikationer. I de fall kommuner har fått metodstöd eller ekonomiskt stöd, har det främst varit på områdena föräldrastöd och ANDT. Även kommunerna upplever att huvudfokus nu ligger på smittskydd. Många kommuner uttryckte sig liksom länsstyrelser, landsting och regioner positivt om deltagande i Mötesplats för social hållbarhet. Flera kommuner beskrev även hur de anser att stödet, dess inriktning och organisering skulle kunna förbättras och gav exempel på vad de saknar, se avsnitt 3.5.3. Sammanfattningsvis vad gäller uppgift att verka för god folkhälsa, bl.a. genom kunskapsspridning, kan det konstateras att det finns behov av utveckling. Myndighetens arbete har en tyngdpunkt i arbete med smittskydd och ANDT, samt i viss mån med övriga levnadsvanor. Myndigheten arbetar också med en del särskilda uppdrag vad gäller exempelvis psykisk hälsa och suicidförebyggande. Däremot har det inte i någon större utsträckning bedrivits ett sektorsövergripande arbete med områden som utbildning, arbete, boende osv. Detta arbete gentemot relevanta aktörer bör utvecklas och myndigheten behöver samordna folkhälsoarbetet och bistå relevanta aktörer med efterfrågat stöd. Dessa uppgifter bör förtydligas i myndighetens uppdrag. När det gäller arbete med uppföljning och utvärdering diskuteras det vidare i nästa avsnitt. Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling det långsiktiga målet om att sluta hälsoklyftorna I folkhälsopropositionen konstaterades att ”I ett mål- och resultatstyrningssystem är uppföljning och utvärdering av avgörande betydelse för att bedöma hur folkhälsoutvecklingen och folkhälsoarbetet fortskrider”(prop. 2002/03:35, s. 29). I propositionen beskrivs även hur uppföljningssystemet skulle utformas. Att mäta och förstå problemet och att bedöma resultatet av vidtagna åtgärder var också en av de tre övergripande rekommendationerna från (WHO 2008). har en lång tradition av att följa upp hälsoläget i befolkningen. Uppföljningen av folkhälsopolitiken efter propositionen 2003 har utvecklats . har huvudansvaret för uppföljningen. Myndigheten ska ansvara för uppföljning av befolkningens hälsa och för sektorsövergripande uppföljning av utvecklingen av folkhälsans bestämningsfaktorer med utgångspunkt i folkhälsopolitikens målområden samt utvärdera insatser och metoder inom folkhälsoarbetet. Uppföljningen av folkhälsopolitiken är ett område där fokus har behållits på alla elva målområden och där ett antal myndigheter har haft i uppdrag att bidra till de folkhälsopolitiska rapporterna. Behov av utveckling identifierade av Statskontoret Uppföljningssystemet för folkhälsopolitiken utvärderades av Statskontoret 2013. På uppdrag av regeringen undersökte Statskontoret: a) uppföljningssystemets ändamålsenlighet, b) användning och mervärde av resultaten från uppföljningen, c) hur uppdraget att bidra med underlag till uppföljningen har påverkat berörda myndigheters övriga folkhälsoarbete och slutligen d) i vilken utsträckning uppföljningen borde följa utvecklingen på lokal och regional nivå. I utvärderingen konstaterades bl.a. att avsaknaden av delmål inom folkhälsopolitiken försvårar uppföljningen, samt att måluppfyllelsen skulle kunna underlättas av en tydligare målstruktur som inkluderar delmål. Statskontoret menade även att indikatorssystemet behövde ses över av och berörda myndigheter för att Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling bli mer relevant och att antalet indikatorer borde minskas. Det konstaterades vidare att folkhälsoarbetet hos de myndigheter som hade deltagit i uppföljningen inte hade påverkats i någon högre utsträckning. När det gäller användningen av resultaten av uppföljningen visade utvärderingen att de användes främst av kommuner och landsting och av den ansvariga enheten för folkhälsofrågor vid . Användningen i övriga delar av var låg. Statskontoret lyfte ett behov av en ökad användning av resultaten av uppföljningen för att öka mervärdet av desamma. Slutligen konstaterades att det finns ett stort behov av att löpande följa den lokala och regionala utvecklingen och att ansvarig myndighet löpande borde samla in och sammanställa information om insatser som har vidtagits på lokal och regional nivå. bedriver på regeringens uppdrag ett mer eller mindre löpande arbete för att utveckla uppföljningen av hälsoläget och av hälsans bestämningsfaktorer, bl.a. mot bakgrund av Statskontorets utvärdering. Myndigheten har exempelvis presenterat ”FolkhälsoStudio”7, som är ett interaktivt webbaserat verktyg för att göra folkhälsostatistik mer lättillgänglig. I verktyget finns ett urval av faktorer som påverkar hälsa och välbefinnande men även vissa hälsoutfall. Tanken är att Folkhälso- Studio ska fyllas på med mer statistik , bland annat ytterligare sjukdomsstatistik. Behov av att klargöra innebörd av och ansvar för utvärdering av metoder och insatser på folkhälsoområdet En del av uppföljningsuppdrag som har ägnats mindre uppmärksamhet är den som handlar om att utvärdera insatser och metoder inom folkhälsoarbetet. Anledningar till detta är enligt bl.a. svårigheterna att definiera vad folkhälsoinsatser och metoder inom folkhälsoarbetet de facto innebär. Med anledning av folkhälsopolitikens tvärsektoriella karaktär kan det handla om metoder på alltifrån skol-, eller arbetsmarknadsområdet till metoder kring att främja goda levnadsvanor. När det gäller exempelvis skola och arbetsmarknad pekar myndig- Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling heten på att det inom dessa områden bedrivs egen metodutveckling. Här kan det dock noteras att denna inte nödvändigtvis alltid har jämlikhetsfokus. När det gäller t.ex. ANDT, där myndigheten i viss mån arbetat med metoder, bedöms det vara svårt och mycket resurskrävande att sedan förvalta metoderna. Som har beskrivits ovan är just stöd med kunskap om metoder och goda exempel på insatser något som kommuner, landsting och regioner efterfrågar varför detta är en fråga som behöver diskuteras vidare. Möjligheterna att analysera hälsan i grupper i särskilt utsatta situationer måste utvecklas I instruktion anges att myndigheten särskilt ska analysera hälsan och hälsans bestämningsfaktorer och hur bestämningsfaktorerna fördelas efter kön, etnisk eller kulturell bakgrund, socioekonomisk tillhörighet, sexuell läggning, könsidentitet eller könsuttryck, funktionsnedsättning och ålder. Detta görs där det finns sådan statistik att tillgå. Som exempel kan nämnas att det i Folkhälsan i redovisas 90 tabeller och grafer. 59 () av dessa är nedbrutna efter kön och endast 25 () efter socioekonomi (oftast i relation till utbildningsnivå). I samma rapport redovisas 77 tabeller och grafer varav 43 () är nedbrutna efter kön och 27 () efter socioekonomi (respektive 2016). En viktig utgångspunkt för arbetet mot en jämlik hälsa är att denna typ av data och analyser integreras genomgående i all uppföljning. När det gäller analys av hälsan i grupper i särskilt utsatta situationer, exempelvis situationen för hbtq-personer och nationella minoriteter finns det, som påpekas i Kommissionens första delbetänkande, ett begränsat kunskapsunderlag, inte minst för att det finns uppenbara etiska och integritetsmässiga problem med att registrera exempelvis nationella minoriteter. Det saknas därför i flera fall såväl registerbaserade underlag som direkta möjligheter att identifiera dessa grupper för att nå ut med enkät- eller intervjustudier (SOU 2016:55). Kommissionen bedömer det som centralt att förbättra uppföljningen av hälsan bland grupper i särskilt utsatta situationer för en stärkt kunskap och stärkta möjligheter att vid behov vidta specifika åtgärder för att främja hälsan i dessa grupper. Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling Tillgång till relevanta mikrodata saknas Kommissionen har i sitt arbete kunnat konstatera att registerbaserade uppföljning försvåras och begränsas av att de saknar direkt tillgång till relevanta mikrodata från i första hand och för egna analyser. De är i huvudsak hänvisade till att beställa färdigbearbetad statistik. En relevant och effektiv uppföljning kräver ett löpande utvecklingsarbete, vilket i sin tur kräver analytisk kompetens och tillgång till relevanta mikrodataregister. Givet att nu ansvarar för folkhälsorapporteringen borde de enligt Kommissionens bedömning på lämpligt sätt försäkras direkt tillgång till de register de behöver för denna uppföljning. De praktiska och juridiska problem som eventuellt står i vägen för en mer direkt tillgång till data bör vara principiellt enkla att lösa då alla berörda myndigheter är betrodda att hantera känsliga personuppgifter av olika slag. Behov av att kunna följa upp hälsan och dess fördelning på lokal och regional nivå Utöver den uppföljning som görs av och i kommuner, landsting och regioner samarbetar SKL, och kring öppna jämförelser på området folkhälsa. Öppna jämförelser har redovisats , 2009 och 2014. Rapporten innehåller resultat på regional och lokal nivå för 41 indikatorer. Rapporterna redovisar resultat kring hälsan i befolkningen samt några av hälsans bestämningsfaktorer. Jämförelserna redovisar skillnader mellan olika landsting och olika kommuner samt skillnader mellan kvinnor och män, samt på landstingsnivå skillnader mellan personer med kort eller lång utbildningsbakgrund. Samarbetet kring öppna jämförelser välkomnas av Kommissionen och har en viktig koppling till det uppföljningsarbete som görs av i övrigt. Som har nämnts ovan uttrycker kommuner, landsting, regioner och även länsstyrelser i sina svar på Kommissionens enkäter ett behov av stöd med data och statistik om hälsoläget och om bestämningsfaktorerna. Dessa behöver också vara nedbrytbara på och regional nivå och möjliggöra analys av skillnader på grund av socioekonomi, kön, ålder osv. Det uttrycks också behov Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling av kunskap om metoder och insatser inom folkhälsoarbetet. Dessa behov lyftes också i Statskontorets utvärdering av uppföljningssystemet. Sammanfattningsvis delar Kommissionen i allt väsentligt den analys och de slutsatser och rekommendationer som Statskontoret gjorde 2013. Kommissionen konstaterar att en regelbunden uppföljning och bevakning av hög kvalitet av folkhälsoläget och av folkhälsans bestämningsfaktorer och att en analys av jämlikhet genomgående integreras i uppföljningen är av stor vikt. Det är också viktigt att regelbundet följa upp hälsoläget i grupper i särskilt utsatta situationer och att hitta sätt att få bättre kunskaper om grupper där det inte finns registerbaserade underlag eller svårigheter att nå ut med enkät- eller intervjustudier. behöver även direkttillgång till relevanta mikrodataregister. Ett uppföljningssystem bör vara långsiktigt och möjliggöra jämförelser och mellan olika nivåer (EU-, nationell, regional- och lokal). Uppföljningssystemet bör utvecklas i samarbete med relevanta aktörer på nationell, lokal och regional nivå för att uppföljningen ska bli så relevant och användbar som möjligt för samtliga. Ytterligare en viktig aspekt är att den kunskap som genereras genom uppföljningen sprids och används av relevanta aktörer i planering och prioritering av deras respektive verksamheter. Detta rör både kunskap om hälsoläget och om hälsans bestämningsfaktorer. Det handlar även om kunskap om metoder och folkhälsoinsatser. När det gäller det senare området är det mer eftersatt än de andra och skulle behöva utvecklas ytterligare. Det bör också finnas stöd till kommuner, landsting och regioner i deras arbete med uppföljning. Kommissionen bedömer att uppföljningssystemet skulle behöva utvecklas vidare i denna riktning, inte minst genom ett ökat fokus på jämlikhetsaspekter. 3.8Utvecklad utvärdering och forskning Som stöd för folkhälsopolitiska beslut på alla nivåer behövs både fungerande utvärderingssystem och god forskning kring jämlik hälsa i vid bemärkelse, såväl vad gäller samband och mekanismer som om hur specifika åtgärder och interventioner kan designas, Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling implementeras och utvärderas. Kommissionen bedömer att det finns utrymme för utveckling och förbättring inom alla dessa områden, men vill särskilt lyfta behovet av 1) en utvecklad utvärdering av folkhälsopolitiken och folkhälsoarbete på alla samhällsnivåer med fokus på jämlik hälsa och 2) forskning som tar ett övergripande och mer dynamiskt perspektiv på en god och jämlik hälsa och dess bestämningsfaktorer. När det gäller utvärdering har vissa delar av folkhälsopolitiken utvärderats. Exempelvis har, som ovan nämnts, ANDT-strategin för perioden –2015 utvärderats liksom uppföljningssystemet för folkhälsopolitiken. Kommissionen bedömer dock att utvärderingar skulle behöva göras mer regelbundet och reguljärt som en del av folkhälsopolitiken. Vi bedömer vidare att det finns ett behov av att utvärdera reformer och åtgärder som inte har en god och jämlik hälsa som primärt mål ur ett folkhälso-/jämlik hälsa-perspektiv. Syftet med utvärderingarna är dels att bedöma resultat och effekter av de insatser som görs, dels att kunna ta lärande från utvärderingarna vidare i fortsatt utveckling av ny politik och nya åtgärder. Det uppdrag som har vad gäller utvärdering av insatser och metoder på folkhälsoområdet är otydligt. Be- tydelsen av detta uppdrag (syfte och fokus) och var ansvaret för detta arbete borde ligga skulle behöva klargöras genom en diskussion bland relevanta aktörer. När det görs utvärderingar på lokal och regional nivå av folkhälsoarbetet saknas ofta möjligheterna att sprida kunskaperna från detta vidare. När det gäller forskning kring breda, övergripande samhällsutmaningar som jämlik hälsa krävs förmåga till överblick och sammanvägning. Detta kräver i sin tur kunskaper och insikter från flera olika vetenskapliga forskningsområden och discipliner. Tvärsektoriella problem och utmaningar kräver tvärvetenskaplig överblick och kompetens, i forskargrupper men också hos enskilda forskare. Kommissionen menar därför att stora och komplexa samhällsutmaningar som Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling jämlik hälsa inte kan förstås och diskuteras utan en bredare kunskap och insikt i flera (eller många) av de olika delfrågor som berörs. En god och jämlik hälsa hänger samman med det tidiga livets villkor, med kunskaper, kompetenser och utbildning, med arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö, med boende och närmiljö, levnadsförhållanden och kontroll, delaktighet och inflytande. En initierad men samhällsrelevant diskussion om jämlik hälsa kräver därför insikt och kunnande inom åtminstone de flesta av dessa fält, samt självfallet kring hälsa och sjukdomar. För detta krävs således forskare som är kunniga inom ett eller flera forskningsfält, men som också äger förmågan att diskutera breda samhällsfrågor på ett vetenskapligt sätt med kollegor från andra discipliner. En löpande dialog kring de samhällsutmaningar som identifieras i politiken och relevant vetenskaplig kunskap från olika forskningsfält och discipliner uppkommer dock inte av sig själv. Tvärt om krävs aktiva insatser för att stimulera generella kompetenser bland forskare likväl som institutionella former för dialog mellan forskning, politik och expertis från berörda verksamheter. De bredare, tvärvetenskapliga kompetenser som vi ser som centrala för att få till stånd sådana dialoger måste dock också i sig stimuleras och främjas. Detta eftersom sådana kompetenser inte är självklart meriterande inom respektive vetenskaplig disciplin, där kompetens inom snävare avgränsade specialområden snarare än generalistkompetens oftast är vad som belönas vid tjänstetillsättningar och konkurrens om forskningsanslag. Kommissionens menar därför att det på ett mer grundläggande plan finns behov av en forskningspolitik som organiseras så att såväl specialistsom generalistkompetens skapas och vidmakthålls. Detta kräver en bättre förståelse för betydelsen av generalister inom forskningen, dvs. varför forskare som har kompetens och kunnande över bredare forskningsfält är viktiga för en bred samhällsdiskussion. Därutöver behövs konkreta åtgärder för att stödja och stimulera enskilda forskare att bredda sig utanför sin egen disciplin och forskningsfåra, liksom för att stimulera en bredare sammansättning av forskargrupper. Här har forskningsråden en viktig uppgift att fylla, men även lärosäten och andra vetenskapliga organisationer. I den presenterade forskningspolitiska propositionen, Kunskap i samverkan – för samhällets utmaningar och stärkt konkurrenskraft (prop. 2016/17:50), lyfts frågan om jämlik hälsa som en Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling del av samhällets hälsoutmaning och vissa steg tas för att stimulera tvärvetenskaplig forskning kring detta. Särskilda forskningssatsningar föreslås bl.a. riktade mot de två vägar mot mer jämlik hälsa Kommissionen lyfter fram i det tidigare delbetänkandet (SOU 2016:55); dels för forskning om välfärdens kvalitet, organisation och processer (vad vi kallar strategisk styrning), dels för forskning för jämlika villkor. Här finns dock inget om behovet av stöd till breda kompetenser på det sätt som vi menar är centralt för att säkra kompetensförsörjning och infrastruktur för tvärvetenskapligt/tvärsektoriellt arbete. Sammanfattningsvis bedömer Kommissionen att det finns behov av samlade satsningar på kunskaper kring frågor om god och jämlik hälsa i hela dess bredd. Detta inbegriper en utvecklad utvärdering av såväl policy som konkreta insatser, förstärkningar av tvärvetenskaplig forskning och forskarkompetens samt förutsättningar för ökad dialog mellan akademin och politiken. 3.9Sammanfattande diskussion om behovet av utveckling av folkhälsopolitikens ramverk I analysen av hur det ser ut i praktiken när det gäller det folkhälsopolitiska arbetet i förhållande till intentionerna i det folkhälsopolitiska ramverket framträder ett antal problem eller utvecklingsområden som Kommissionen menar behöver åtgärdas: Otydligheter i målstrukturen försvårar såväl styrning som uppföljning av folkhälsopolitiken. Det saknas konkreta och uppföljningsbara delmål och det är inte tydligt för alla berörda aktörer hur målet om att sluta hälsogapet inom en generation förhåller sig till det av antagna övergripande målet för folkhälsopolitiken. Genomslaget för folkhälsopolitiken hos relevanta aktörer varierar. Många kommuner, landsting och regioner bedriver ett aktivt arbete som relaterar till den nationella folkhälsopolitiken, vilket är mycket positivt. Bland såväl de 40 myndigheter på nationell nivå som Kommissionen bedömer ha särskild relevans för folkhälsopolitiken, som bland länsstyrelserna som har ett uttalat folkhälsouppdrag, är genomslaget för folkhälsopolitiken sämre än på lokal och regional nivå. Detta är särskilt anmärkningsvärt Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling eftersom den nationella folkhälsopolitiken är formellt styrande endast för de statliga aktörerna.