sou · H4B355 · 2017-01-01 00:00:00 — Hur uppkommer då skillnader i hälsa mellan olika grupper i samhället, dvs. hur kan sociala bestämningsfaktorer kopplas till hälsa och överlevnad i olika samhällsskikt? Enkelt uttryckt handlar detta om två olika processer som samverkar. För det första är ett stort antal levnadsförhållanden och villkor kopplade till mentala och biologiska processer som i sin tur skapar ohälsa och förtida död. Dessa levnadsförhållanden och villkor kan utgöra hälsorisker i sig, men också bidra till hur mottagliga för eller motståndskraftiga mot olika hälsorisker som människor är. är dessa förhållanden och villkor kopplade till de processer som skapar social skiktning och sociala skillnader. Dessa sammankopplade processer – sjukdomsrelaterade villkor och förhållanden och den sociala fördelningen av dessa – pågår under hela livet och samspelar dessutom med varandra. Exempelvis tenderar sämre förhållanden under barndomen, socialt eller ekonomiskt, att även ge sämre förutsättningar för en god kognitiv, Varför jämlik hälsa? social och emotionell utveckling. Detta ger i sin tur både sämre chanser till utbildning, arbete och inkomster senare i livet, men även högre risk för ohälsa, som hälsan i vuxen ålder även hänger samman med de livsvillkor, de inkomster och det arbete man då har (1993). För en övergripande förståelse av dessa processer är begreppet resurser användbart. Resursbegreppet förenar forskning om välfärd och folkhälsa. I arbetet med de första levnadsnivå-undersök- ningarna på uppdrag av i slutet av 1960- talet kom fram till att välfärd inte bör definieras utifrån människors behov, utan utifrån resurser. Mer konkret skrev han om ”...förfogande över resurser i pengar, ägodelar, kunskaper, psykisk och fysisk energi, sociala relationer, säkerhet m.m. med vars hjälp individen kan kontrollera och medvetet styra sina livsvillkor” (, s. 25, vår kursivering). De resurser som därmed listas som centrala är samtliga också centrala för, och beroende av hälsotillståndet. De uppräknade resurserna är även på olika sätt kopplade till välfärdsstatens institutioner. Man kan därmed skilja på de resurser som individer själva genererar inom dessa områden, och sådana som välfärdsstaten skjuter till, för alla (som utbildning) eller vid behov (sjukvård, arbetslöshetsförsäkring). De senare kan ses som kollektiva resurser, och kopplar dessa till de ”…kollektiva angelägenheter som … uppkommer ur de krav och möjligheter som alla individer i alla samhällen ställs inför över livscykeln” (, s. 56). Konkret innebär detta bland annat att ge barnen goda möjligheter att växa och utveckla kunskaper och färdigheter som behövs i vuxenlivet, att försörja sig själv och sin familj också vid sjukdom och på ålderns höst, och att vårda sjuka och åldrande anhöriga. I alla dessa fall är individens egna resurser centrala, men vi har även byggt upp kollektiva resurser som utbildningsväsende, socialförsäkringar samt vård och omsorg. En människas möjligheter att leva ett gott och hälsosamt liv beror därför även på tillgång till och kvalitet i dessa välfärdssystem, och särskilt gäller detta om de egna resurserna inte räcker till. Motsvarande resonemang förs av de internationella kommissioner som letts av . Den ståndpunkt dessa har intagit kan sammanfattas med att ”…ojämlikhet i hälsa uppstår utifrån de förhållanden som råder där människor föds, växer, lever, arbetar, och Varför jämlik hälsa? åldras, och de ojämlikheter gällande makt, pengar, och resurser som ger uppkomst till dessa förhållanden i det dagliga livet” (Marmot et al. 2012, s. 1013, egen översättning5). Också andra forskare som studerat den bredare sociala och ekonomiska kontextens betydelse för hälsa och hälsoskillnader har listat olika former av resurser som ett övergripande sätt att förstå och närma sig den ojämlika hälsan. Ett tydligt exempel är och Jo Phelan som har talat om hälsans fundamentala orsaker i dessa termer: ”Individer och grupper fördelar resurser för att undvika risker och anta beskyddande strategier. Viktiga resurser så som kunskap, pengar, makt, anseende, och fördelaktiga sociala kontakter kan användas oavsett vad risken och de beskyddande faktorerna är vid en given situation” (Phelan et al. 2010, s. 29, egen översättning6). På ett övergripande plan uppkommer således ojämlikhet i hälsa genom skillnader mellan sociala grupper i tillgänglighet till ett antal sammankopplade och ömsesidigt förstärkande resurser, över hela livet. Det finns ett antal olika sätt att beskriva och illustrera hur dessa olika former av resurser samverkar. Vi presenterar och diskuterar nedan tre olika övergripande modeller som på olika men kompletterande sätt beskriver hur sociala bestämningsfaktorer (resurser) är kopplade till jämlik hälsa. och ”regnbågsmodell” En inflytelserik modell utformades av och (och /1991). Den övergripande ambitionen var att sätta in hälsa i ett bredare samhällssammanhang, och därmed också bidra till en förståelse av hur ojämlikhet i hälsa uppkommer. Modellen refereras ofta till som ”regnbågsmodellen”, eftersom de faktorer och processer på olika nivåer som inkluderas, från makroekonomi 5I original: ”…health inequities arise from the conditions in which people are born, grow, live, work, and age and inequities in power, money, and resources that give rise to these conditions of daily life.” 6I original: ”…individuals and groups deploy resources to avoid risks and adopt protective strategies. resources such as knowledge, money, power, prestige, and beneficial social connections can be used no matter what the risk and protective factors are in a given circumstance.” Varför jämlik hälsa? till individuella beteenden, presenteras som olika lager med människan i centrum (se Figur 1.3). Källa: och (2007/1991), egen översättning. Figuren illustrerar hur människors hälsa påverkas av olika lager av ”externa” faktorer som i princip är påverkbara. Modellens framgång bygger sannolikt på att den så tydligt lyfter fram människors förhållanden och villkor mer generellt som viktiga faktorer för hälsa, och dessutom sätter in dessa levnadsvillkor i ett större samhälleligt sammanhang. Modellen anknyter tydligt till Bronfenbrenners socialekologiska modell (Bronfenbrenner 1977), men på ett mer allmänt plan till ett samhällsvetenskapligt perspektiv med faktorer på makro-, meso- och mikronivå. Dessa olika nivåer bygger i någon mening på graden av distans från individen. Ett viktigt inslag i denna distans utgörs av hur mycket inflytande en enskild människa kan ha. När det gäller att förstå konsekvenser för hälsan är dock faktorer och förhållanden långt utanför den enskildes kontroll, som exempelvis ersättningsnivån vid arbetslöshet, också högst konkreta förhållanden i det vardagliga livet. Arbets- och bostadsförhållanden, för att ta två exempel ur det näst yttersta lagret, är delar av människors dagliga livsmiljö som kan ha Varför jämlik hälsa? en lika direkt effekt på hälsan som kost- och motionsvanor i den närmaste halvcirkeln. En annan kritik som kan riktas mot modellen är att den inte är särskilt tydlig när det gäller samband och relationer mellan olika faktorer, eller hur ojämlikheter i hälsa egentligen uppkommer. Många olika ansatser har gjorts för att komplettera, förtydliga och expandera denna modell (se Figur 1.4). En särskild styrka med denna version är att den kompletterat de individuella attribut som och ansåg mer eller mindre givna med faktorer som tillit och framtidstro. Denna typ av individuella egenskaper är med all sannolikhet centrala för hälsan, inte minst genom att ligga till grund för individuella handlingar. påverkas de av hur samhället organiseras och den situation man befinner sig i, och kan därmed ses som viktiga förmedlande faktorer från samhälle till människors hälsa. Detta bidrar till att göra modellens styrkor, främst åskådligheten, ännu mer påtaglig. kvarstår att modellen inte illustrerar hur olika faktorer sammanhänger och samverkar, samt att frågan om hur ojämlikhet i hälsa uppkommer endast fångas indirekt. Källa: (2014). Varför jämlik hälsa? En viktig utveckling inom området har varit inkorporerandet av ett livsförloppsperspektiv. Detta innebär att ojämlikheten ses som ett resultat av faktorer och processer över hela livet, från vaggan till graven. Denna utveckling har varit betydelsefull på flera sätt. För det första tydliggörs betydelsen av de sociala skiktningsprocesserna från uppväxtfamilj via skolresultat och skolval till arbetsmarknad och inkomst. För det andra ger livsförloppsperspektivet en möjlighet att se hälsan och dess bestämningsfaktorer som ett dynamiskt samspel . Hälsan är kopplad till den sociala position som en människa har , och de resurser och möjligheter som följer med denna position. Hälsan är dock också en produkt av och integrerad förutsättning för processer och skeenden över livet. Uppväxt, utbildning, arbete, inkomst, boende och hälsa och en lång rad andra förhållanden och handlingar vävs samman över livet, ömsesidigt påverkande varandra. Mer hälsosamma livsspiraler blir typiskt sett vanligare bland mer resursstarka grupper i samhället. Detta resonemang har legat till grund inte minst för flera av de genomlysningar och utredningar som har lett (se främst Marmot et al. 2010, 2014). I den schematiska bild över hur bestämningsfaktorer sammanhänger med hälsa över livet som utvecklades till den engelska översyn av jämlik hälsa som Marmot ledde (Fair society, healthy lives) sammanfattas just livsförloppet och dess centrala faser, olika viktiga insatser samt ansamlingen av hälsorisker och hälsofrämjande faktorer (Figur 1.5). Varför jämlik hälsa? Källa: (2010, s. 20), egen översättning. I denna modell är livet uppdelat i olika viktiga stadier; , förskoletiden, skolåren, högre utbildning och arbetsliv, samt ålderdomen. Här finns även en koppling till nästa generation, där levnadsvillkoren och resurserna under de år de egna barnen växer upp blir viktiga för hälsa och möjligheter för barnen, både direkt och senare i livet. Modellen inkluderar även centrala åtgärdsområden, med hållbara lokalsamhällen och hälsosam levnadsstandard som faktorer av betydelse över hela livet. Åtgärder inriktade på de tidiga åren sträcker sig fram till skolstart, olika former av arbetsmarknadspolitiska åtgärder är inriktade på de yrkesverksamma åren, och åtgärder som syftar till att utveckla kunskaper och förmågor sträcker sig över en stor del av livet. Positiva och negativa hälsoeffekter summeras Varför jämlik hälsa? under livet inom ramen för de generella faktorer och processer som är inkluderade. Denna modells stora fördelar ligger i att den inkluderar livsförloppet, och är tydligare med hur hälsoskillnader uppkommer i relation till olika stadier under livet samt i relation till olika politikområden. är ojämlikhetens dynamik och hur hälsa och andra livsvillkor samverkar och förstärker respektive försvagar varandra inte heller här särskilt tydlig. Båda de modeller vi har presenterat ovan är egentligen konstruerade för att åskådliggöra hur hälsan bestäms i ett större sammanhang. Hur ojämlikheten i hälsa uppkommer är därför underförstått – högre upp i den sociala hierarkin har människor mer av de resurser och möjligheter som är bra för hälsan helt enkelt. En modell som har utvecklats främst av Finn är däremot helt inriktad på att blottlägga ojämlikhetsprocesser (, och ; et al. Denna modell har åtminstone tre unika egenskaper (Figur 1.6). För det första pekar den på fem olika kausala mekanismer som bidrar, tillsammans eller var för sig, till att ojämlikhet i hälsa kan uppkomma. För det andra pekar den ut interventionspunkter, dvs. var i denna kausala kedja som insatser kan göras. För det tredje lyfter den uttryckligen fram hälsa som en del i ett samspel med andra levnadsförhållanden, dvs. de sociala och ekonomiska konsekvenserna av dålig hälsa kan i sig vara olika för människor i olika sociala positioner. Varför jämlik hälsa? Källa: et al. (2012), egen översättning. I Figur 1.5 är de fem mekanismerna markerade med romerska siffror (I–V), och interventionspunkterna utmärkta med bokstäver (A–D). Den första mekanismen (I) är den sociala skiktningsprocessen, som inkluderar föräldrarnas bakgrund och förhållanden, uppväxtvillkor, utbildning m.fl. faktorer som är betydelsefulla för vilket yrke och social position man får som vuxen. Många av dessa faktorer är i sig viktiga för hälsa, men den egna sociala positionen är central för differentiell exponering (II). Detta är helt enkelt den mekanism vi mest refererat till ovan, nämligen att människor i olika sociala positioner tenderar att ha skilda anställningsvillkor och arbetsmiljö, olika ekonomiska resurser, skilda boendemiljöer Varför jämlik hälsa? liksom även skilda vanor och beteenden, och att bättre förhållanden i alla dessa avseenden också är kopplat till bättre hälsa. Men modellen pekar även på att ojämlikhet i hälsa uppkommer och förstärks genom skillnader i sårbarhet (III). Detta handlar i detta sammanhang om skillnader i risken att faktiskt bli sjuk givet en viss exponering för en riskfaktor. Eftersom många sjukdomar har flera riskfaktorer, och människor i mer utsatta sociala positioner ofta är exponerade för flera av dessa riskfaktorer, så förstärks risken att bli sjuk genom olika former av förstärknings- eller synergieffekter. Två hälsorisker som var och en ger en måttligt förhöjd risk för en specifik sjukdom kan alltså tillsammans ge en starkt förhöjd risk. Detta kan gälla exempelvis att ogynnsamma faktorer i barndomen kombineras med hälsorisker i vuxen ålder, eller att flera olika risker för exempelvis hjärtsjukdom finns (som t.ex. rökning och högt blodtryck). Den fjärde mekanismen är skillnader i konsekvenserna av att bli sjuk (IV). Detta handlar inte minst om möjligheterna att förvärvsarbeta även om funktions- och arbetsförmågan blir nedsatt, men även deltagande i andra sociala sammanhang av betydelse för hälsan. Också dessa konsekvenser kan vara socialt skiktade, liksom de följdverkningar dessa sociala konsekvenser av ohälsa i sin tur har på sjukdomsförlopp och rehabiliteringsmöjligheter (V). I modellen anges även fyra möjliga punkter för åtgärder, vilka då handlar om att påverka den sociala skiktningsprocessen i sig (A), att minska skillnader i exponering för hälsorisker (B), att minska sårbarhet eller flerfaldig exponering (C), samt att utjämna konsekvenserna av sjukdom (D). Denna modell ger således en bättre insikt i hur ojämlikhet kan skapas, och har haft stor betydelse inte minst genom att så tydligt lyfta in förstärknings- eller synergieffekters betydelse, samt lyft fram de sociala konsekvenserna av sjukdom. kan man notera att de komplicerade processer som tillsammans utgör den sociala skiktningsprocessen här reduceras till ett steg, när de i själva verket kan brytas ner i många olika steg och delar. Man kan också konstatera att modellen som sådan är mer teoretisk och inriktad på att särskilja olika typer av kausala mekanismer. Den säger i sig ingenting om vilka faktorer som är viktiga, eller ens vilka faktorer som är inblandade, även om den resonemangsmässigt fyllts med konkret innehåll (et al. 19–21). Varför jämlik hälsa? endast indirekt ett livsförloppsperspektiv, även om detta framhållits som centralt också av dem som utvecklat och använt modellen (et al. 2012, s. 20). Ytterligare kritiska invändningar är att de interventionspunkter som anges är svåra att översätta till reella åtgärder, och att många konkreta insatser kan påverka flera av de olika mekanismer som anges. Modeller över jämlik hälsa – sammanfattning och slutsats Som framgått i diskussionen har alla de tre modeller som redovisats styrkor och svagheter, och ingen av dem ger en helhetsbild av hur olika förhållanden på samhällsnivå, lokal nivå och individnivå via olika mekanismer och processer över livsloppet leder till skillnader i hälsa och livslängd mellan grupper i skilda sociala positioner. är en sådan bild kanske varken möjlig eller nödvändig att teckna. tillsammans ger de tre modeller vi här presenterat ändå en översiktlig bild av hur sambanden mellan sociala bestämningsfaktorer och ojämlikhet i hälsa uppkommer. En generell invändning mot dessa modeller är dock att de i begränsad utsträckning inkluderar individers handlande och utnyttjande av befintliga resurser. 1.2.3Individer, strukturer och förutsättningar respektive ansvar för hälsan Vi har i föregående avsnitt lagt tonvikten vid skillnader i resurser mellan olika grupper som en huvudorsak till skillnader i hälsa. Även om den ojämlika hälsan i hög grad drivs av sådana skillnader i resurser, vilka också kan motverkas genom att kompenserande resurser fördelas via välfärdsstaten, är människors handlingar och beslut självfallet av stor betydelse. Hur man använder de resurser man har tillgång till, inklusive de kollektiva resurserna, är en viktig aspekt, även om den i vissa avseenden kan vara svårare att påverka än själva fördelningen av resurser. Vi vill här diskutera några aspekter av sambanden mellan strukturella förutsättningar och individuella handlingar samt hur dessa är relaterade till jämlik hälsa. Det är främst två olika aspekter av denna bredare diskussion som vi tar upp, nämligen 1) samspelet mellan strukturella förut- Varför jämlik hälsa? sättningar och individers handlingar, och 2) hur detta relaterar till hur åtgärder utformas och till individens ansvar för sin hälsa. Strukturella begränsningar och individuellt handlingsutrymme Som nämndes lade vi i diskussionen ovan fokus på betydelsen av resurser, inte minst därför att skillnader i olika former av resurser är en central förutsättning för ojämlikhet i hälsa. är det rimligen så att alla individer har ett eget handlingsutrymme och möjligheter att påverka sitt liv, men att de reella möjligheterna att påverka sin situation varierar med den sociala positionen. Med andra ord har alla individer möjlighet att fritt röra sig inom ett givet utrymme, men storleken på detta utrymme varierar med social position. Strukturella begränsningar och individuellt handlingsutrymme är relaterade till varandra. Teoretiskt sett är det heller inte enbart tillgången till resurser, individuella eller kollektiva, som rent mekaniskt bestämmer hälsan. Som nämndes i avsnitt 1.1.1 finns det argument för åtminstone två viktiga steg mellan de resurser som står till buds och de förhållanden (achieved functionings) som människor lever i, nämligen individuella omvandlingsfaktorer och val (se Figur 1.7). Källa: Robeyns (2005), egen översättning. Varför jämlik hälsa? Vilket utfall i form av levnadsförhållanden eller hälsa som en given mängd resurser (inkomster m.m.) kan tänkas ge beror enligt denna modell således i ett första steg på individuella omvandlingsfaktorer. Dessa är olika egenskaper hos individen som i en given kontext hindrar eller möjliggör omvandlandet av resurser till ”förmågor” (dvs. det som i detta sammanhang kallas capabilities). Konkret kan detta exempelvis handla om att en viss inkomst inte räcker för en god levnadsstandard för en person med funktionshinder som måste bekosta hjälpmedel själv. Givet resurser och omvandlingsfaktorer har personen ett antal möjligheter att göra och vara det hon eller han eftersträvar. I valet mellan dessa olika möjligheter påverkas hon eller han igen av sin personliga historia och sociala kontext. Även med samma formella möjligheter och kompensatoriska välfärdssystem avsedda att minska skillnader mellan människor beroende på social position, kön, funktionshinder och andra individuella omvandlingsfaktorer, kan de slutliga utfallen ändå bli ojämlika. Detta beror bl.a. på att de val som människor gör inte enbart är uttryck för egna intressen och preferenser utan även för socialt påverkade handlingsmönster (för en vidare diskussion se exempelvis Cockerham 2005; och ; Freese och Lutfey ). Till detta kommer att brist på resurser i olika avseenden också tenderar att påverka de val människor faktiskt gör. Att leva med bristande resurser kräver i sig fokus på vissa frågor och tenderar i sig att ta upp mycket kognitiv kapacitet. Därigenom begränsas människors handlingsutrymme och förmåga att fatta beslut (se exempelvis et al. 2012; et al. 2013), vilket bidrar till att befintliga skillnader förstärks. I figuren kunde detta ha illustrerats med en pil från resurser till personlig historia och psykologi. Individers handlande under olika förutsättningar står i fokus också inom humankapitalteori (se exempelvis Cunha och Heckman 2007; 2009), där olika former av resurser som kunskaper, färdigheter samt psykisk och fysisk hälsa ses som viktiga tillgångar på arbetsmarknaden likväl som för framgång i övrigt. Individers och familjers aktiva handlingar för att generera och bygga på sina resurser är därmed också investeringar i humankapital. Sådana investeringar inkluderar fostran, utbildning, övning, och nyttig kost likväl som andra hälsofrämjande aktiviteter eller beteenden och bruk av vård och omsorg. Centralt i dessa modeller är att de Varför jämlik hälsa? processer som påverkar hur familjer investerar i barns och vuxnas humankapital samverkar med samhällets institutioner, funktioner och normer. Ur ett jämlikhetsperspektiv blir samhällets insatser också viktiga både som substitut och komplement till familjens eller individers investeringar. Detta eftersom redan resursstarka familjer tenderar att få större avkastning på sina investeringar i humankapital, dels för att vissa typer av investeringar kräver eller har större effekt om det redan finns något att bygga på, dels för att olika typer av investeringar kan komplettera varandra (Cunha och Heckman 2007). Kollektiva resurser och investeringar i humankapital, såväl i utbildning som i omsorg och vård, blir ur detta perspektiv centrala för ekonomisk effektivitet, men även för jämlik hälsa. Hur kan då dessa resonemang hjälpa oss i det fortsatta arbetet med förslag? Det måste först konstateras att forskningsläget inte ger någon möjlighet att dela upp den ojämlikhet som finns i dagens efter vad som kan hänföras till skillnader i resurser, skillnader beroende på otillräcklig kompensation för omvandlingsfaktorer, och skillnader i socialt och/eller resursmässigt bestämda handlingsmönster. En preliminär bedömning är trots det att de två första stegen i sådana processer är vad som traditionellt har stått i fokus för olika utjämnande reformer inom exempelvis utbildnings- och socialförsäkringssystemen. Socialt bestämda handlingsmönster kan därför tänkas ha blivit en allt viktigare faktor, men vara svårare att påverka. Ett exempel på detta finner man inom utbildningsområdet där forskningen visat att det finns primära och sekundära socioekonomiska effekter när det gäller utbildningsval (2013). Den primära effekten består av en social fördelning av skolprestationer (betyg), vilket ger olika förutsättningar för vidare studier. Den sekundära effekten innebär att det även givet betyg finns skillnader i valen, dvs. barn med föräldrar i lägre socioekonomisk position behöver ha högre betyg än de med från hem med högre socioekonomiskt ursprung för att i samma utsträckning välja mer teoretiska utbildningsprogram. Trots ambitioner att utjämna snedrekrytering till högre utbildning kvarstår således skillnader av typen socialt bestämda handlingsmönster när det gäller utbildningsval (Böhlmark och 2011; Rudophi 2013). Sannolikt gäller detta förhållande Varför jämlik hälsa? även inom andra områden av betydelse för hälsa, liksom rena hälsorelaterade beteenden. Människors handlingar och beslut av betydelse för hälsan underlättas eller försvåras således av de omständigheter de befinner sig i och de resurser de på olika sätt har till sitt förfogande. Trots de olika åtgärder som redan görs för att utjämna spelplanen genom att kompensera för skillnader mellan olika grupper, kan inte enbart skillnader i resurser mellan familjer utan även själva utnyttjandet och bruket av formellt sett lika rättigheter ge socialt skiktade olikheter i utfall.