sou · H4B348 · 2017-01-01 00:00:00 — Däremot, om andelen äldre i befolkningen ökar i relation till den grupp som är i arbetsför ålder så ökar försörjningsbördan för den grupp som arbetar. Det är detta som är den stora utmaningen enligt . Det kommer därmed att blir allt svårare att finansiera den gemensamma väl- färden utan att åtgärder vidtas. Utvecklingen leder till en förstärkt regional obalans i är ett relativt stort och avlångt land och det innehåller stora regionala variationer vad gäller befolkningstäthet och tillväxt. Dessa skillnader innebär problem i vissa delar av landet. Den samlade bedömningen som gör, och som vi delar, är att de skillnader som finns kommer att förstärkas om inga åtgärder vidtas. De delar av landet som ligger mer avlägset de befolkningstäta städerna bedöms stå inför de största utmaningarna. Det finns därmed en regional dimension i utmaningen. Urbaniseringen och den fortsatta tillväxten i större städer innebär att många mindre kommuner kommer att fortsätta att krympa och att redan befolkningsglesa län inte växer i samma takt som andra (SOU 2015:101). Ett annat problem är att det finns en högre andel äldre i de delar av som inte växer befolkningsmässigt. Detta är delvis ett resultat av urbaniseringen eftersom det framför allt har varit yngre och förvärvsarbetande som flyttar in till större städer. Då många unga som flyttar är i reproduktiv ålder förstärks skevheten eftersom det leder till att antalet barn som föds minskar i vissa delar av landet (SOU 2015:101). En åldrande befolkning drabbar därmed olika delar av landet på olika sätt. Det finns en rad olika konsekvenser av denna prognostiserade utveckling. En av dessa handlar om kompetensförsörjningen. På grund av åldrandet i så kommer också pensionsavgångarna att vara större än vanligt vilket kan leda till ökad efterfrågan på arbetskraft. Eftersom urbaniseringen och en åldrande befolkning påverkar på ett ojämnt sätt så kommer problemen med kompetensförsörjning följa ett liknande mönster. Kompetensbrist kan komma att bli större i vissa delar av landet. Koncentrationen av människor till befolkningstäta regioner kan komma att leda till ökade svårigheter för mindre arbetsmarknads- regioner att klara arbetskrafts- och kompetensförsörjningen i offentligt finansierad verksamhet. Goda möjligheter till pendling liksom större arbetsmarknadsregioner kan minska sådana problem eftersom människor då kan bo och arbeta på skilda platser. Denna utveckling är därför en utmaning för både krympande och växande områden. I de områden som växer mycket snabbt behövs investeringar i bland annat bostäder, infrastruktur och I de krympande kommunerna krävs ofta åtgärder i form av till exempel omstruktureringar och rationaliseringar (Häggroth och 2012). 5.1.2Hälso- och sjukvårdens utmaningar Landstingens ekonomi är ansträngd . Ungefär hälften av alla landsting redovisade ett underskott . Lika många har redovisat underskott två av . De landsting som hade de största underskotten räknat som kronor per invånare var , samt . Endast har en positiv soliditet inklusive pensionsåtaganden. Sammantaget var landstingens soliditet för koncerner -35,. Enligt Kommuner och Landsting (SKL) har sju av landstingen haft en negativ utveckling av soliditeten inklusive pensionsskuld (SKL 2016b). De ekonomiska utmaningarna kommer fortsatt vara stora för landstingen. En central förklaring till det är att hälso- och sjuk- vården påverkas kraftigt av den demografiska utvecklingen som vi har beskrivit i föregående avsnitt. Bedömningen är att kostnaderna för hälso- och sjukvård kommer att fortsätta öka som en följd av det. finns också andra förklaringar. Bland annat har det att göra med nya behandlingstekniker som succesivt möjliggör behandling på nya områden och förändrade sjukdomsmönster som driver kostnadsutvecklingen. Vi kan också anta att kostnaderna kommer att påverkas ytter- ligare av att människors förväntningar på välfärden förändras. Befintlig kunskap säger oss att i takt med att levnadsstandarden ökar och att ny kunskap eller teknik blir tillgänglig stiger förvänt- ningarna på tjänster inom den offentliga sektorn (SNS 2014). Därför måste vi utgå från att invånarna kommer att förvänta sig bättre hälso- och sjukvård . Detta påverkar också kostnadsutvecklingen. Det finns också andra utmaningar för hälso- och sjukvården. Det handlar bland annat om kompetensförsörjning. Utredningen om högspecialiserad vård argumenterar bland annat för behovet av att öka behandlingsvolymen. De anser att en sådan koncentration kommer att ställa nya krav på utbildning och kompetensutveckling. Frågan om kompetensförsörjning är en viktig och angelägen fråga för all hälso- och sjukvård eftersom det hänger samman med bättre vård, nöjdare patienter och friskare medborgare. Men det ställer också stora krav på landstingen. Utredningens bedömning är att nivåstrukturering och koncentration kan påverka förutsättningarna att bedriva utbildning och kompetensutveckling. Deras bedömning är också att färre sjukvårdshuvudmän i form av storregioner ger bättre förutsättningar att klara nivåstruktureringen av den regionala högspecialiserade vården (SOU 2015:98). Det kan också konstateras att flera landsting saknar tillräckligt befolkningsunderlag och resurser för att kunna göra effektiva investeringar och för att kunna bära, utveckla och rekrytera spetskompetens och kunna ta emot och omsätta ny kunskap. Detta försvårar möjligheten att ge hela befolkningen tillgång till likvärdig vård av god kvalitet. De prognoser som SKL har gjort pekar på att det kommer krävas särskilda åtgärder för att säkra välfärdens finansiering . har skattehöjningar varit nödvändiga i alla landsting utom ett - . Bedömningen är att det rent generellt kommer att krävas ytterligare skattehöjningar över hela , och även därefter för att finansiera trendmässiga kostnadsökningar. 5.1.3Utvecklingen inom hälso- och sjukvården är hälso- och sjukvården landstingens dominerande uppgift. Vården står inför stora utmaningar kopplat till demografi, ett nytt sjukdomspanorama där kroniska sjukdomar dominerar, större krav från invånarna och snabb medicinsk och teknisk utveckling. Förväntningarna på ökad kvalitet och effektivitet samt jämlikhet är stora. En indelning i större regioner kan göra det lättare att hantera dessa utmaningar. och arbetssätt är under ständig förändring. I hög grad beror förändringarna på teknisk och medicinsk utveckling, men också på hälso- och sjukvårdspolitiska ställningstaganden och värderingar. spelar in, inte minst de senaste decenniernas starka ökning av antalet äldre personer. Utvecklingsintensiteten syns tydligt i de strukturförändringar som skett. Trots att antalet vårdplatser har minskat gör vården långt mer än , för fler och allt äldre patienter och med allt bättre resultat. En övergång till kortare vårdtider och insatser i öppen vård ligger bakom dessa förändringar. Vårdens uppbyggnad återspeglar i stor utsträckning ett sjukdomspanorama dominerat av akuta tillstånd och resultaten är också synnerligen goda när det gäller tillstånd som hjärtinfarkt och stroke. har sjukdomspanoramat bytt karaktär och domineras av personer med kroniska sjukdomar. De behöver en vård som är anpassad till långa sjukdomsförlopp, med stort behov av kontinuerliga kontakter och där patienten själv är delaktig. För att klara detta bättre krävs en väsentligt förstärkt primärvård (SOU 2016:2). Dessa krav på ständig anpassning till sjukvårdsbehov och teknisk utveckling blir allt svårare att bära för de mindre landstingen, som befolkningen i hela landet rättmätigt förväntar sig att få del av den bästa vården. Nedan pekar vi på några områden där en indelning i färre och större regioner skulle kunna innebära bättre förutsättningar att hantera framtidens utmaningar. Kunskapsutvecklingen inom vården är snabb. Det gör det till en stor utmaning att se till att den senaste och bästa kunskapen kommer till användning i hela landet. I takt med ökad transparens kring geografiska och socioekonomiska skillnader ökar trycket på vården att se till att den bästa vården kommer alla till del, i hela landet på ett jämlikt sätt. Därför pågår också en tydlig regionaliserings- process, i det direkta syftet att i hela landet få genomslag för den senaste och bästa kunskapen. Landstingen har, med de sex sjukvårdsregionerna som grund, bildat nationella grupper, exempelvis för stroke, diabetes, KOL, levnadsvanor, psykisk hälsa, mm. Syftet är att gemensamt utforma nationella vårdprogram som ett sätt att åstadkomma ökad effektivitet och jämlikhet. På cancerområdet är detta tydligt. För att åstadkomma en effektiv och jämlik cancervård har nationella vårdprogram och nationella standardiserade vårdprocesser utformats. Dessa har byggts på en regional modell med de sex sjukvårdsregionerna som grund. Denna nationella samordning för ökad effektivitet och jämlik- het förutsätter att kunskapsorganisationen i varje landsting har kapacitet och kompetens att medverka i implementering, uppfölj- ning och förbättringsarbete. Med större regioner förbättras förut- sättningarna för sådan nationell samordning. Kunskapsutvecklingen leder också till ökad specialisering och subspecialisering, vilket ökar komplexiteten i omhändertagandet av enskilda patienter. I ökad grad krävs insatser från flera olika specialister i en enskild patients vård, och ofta är ett 10-tal specialister från olika yrkesgrupper, organiserade i team, involverade i vården av en patient. Den ökade specialiseringen och komplexiteten i fram- tidens sjukvård innebär att specialiserad vård kommer att behöva koncentreras till färre ställen, och det gäller inte bara den hög- specialiserade vården. Dessutom visar forskning kring kvalitet på nödvändigheten av tillräckliga volymer för att uppnå hög kvalitet. Tillräckliga volymer är dessutom en förutsättning för att med statistisk säkerhet kunna mäta och utvärdera resultat (SOU 2015:98). Det kommer alltså att krävas strukturförändringar för att fullt ut kunna få ut bästa möjliga av den medicinska utvecklingen. Sådana strukturförändringar skulle sannolikt lättare kunna hanteras inom ramen för en indelning med större regioner. Cancervården är ett bra exempel på de höga krav som ställs på modern sjukvård. Många cancerdiagnoser kräver insatser från kirurgi, onkologi, patologi och radiologi. De ökade kraven på fungerande multiprofessionellt teamarbete och tillräckliga volymer innebär behov av ökad koncentration och samverkan inom sjukvården. Den struktur i vilken vården tillhandahåller sina insatser behöver alltså successivt förändras i takt med den medicinska utvecklingen. Dessa förändringar av arbetsfördelningen mellan olika enheter har sämre förutsättningar att resultera i en nationellt sett effektiv helhet när de sker inom ramen för en indelning med många små landsting. Inom större landsting är förutsättningarna bättre att skapa tillräckligt stora och hållbara enheter som bättre kan hantera geografiska och socioekonomiska påfrestningar. Olikheter i strukturella förutsättningar kan därigenom lättare hanteras inom stora landsting än mellan flera små. Med en allt mer slimmad sjukhusstruktur och allt färre vårdplatser blir sådana strukturfrågor allt viktigare. Också Utredningen om högspecialiserad vård (SOU 2015:98) pekar på vikten av koncentration av specialiserade vårdinsatser. Det är tydligt att behovet av samordning landstingen emellan ökar. På område efter område utgår denna samordning från de sex sjukvårdsregionerna. Det är en bitvis långsam process som måste ske i två steg, eftersom vart och ett av landstingen måste fatta beslut för egen del. Med färre landsting skulle denna process underlättas och kunna ske snabbare. Att beslutet fattas inom ett större landsting har också en demokratiaspekt. Transparensen ökar och det politiska ansvaret blir tydligare. Den medicinska forskningen förutsätter nära samspel med vården Kunskapsstyrningen är nära knuten till den medicinska och medicinsktekniska forskningen och till vårdforskning i bredare mening. Den internationella konkurrensen är hård och behöver stärka sin konkurrenskraft. Forskningen förutsätter ett effektivt samspel mellan olika lärosäten, landsting och kommuner och näringsliv. De måste alla bidra med kompetens och infra- struktur. Den forskning som är knuten till hälso- och sjukvården har stor betydelse för vården, som olika vårdverksam- heter är ett viktigt underlag för forskningen. I alla led förutsätts ett nära samarbete med vården. Den internationella konkurrensen är stark också på forskningens område och för att ska kunna stärka sin position krävs ett förbättrat samarbete med vården. En indelning med större landsting kan innebära bättre förutsätt- ningar att kunna erbjuda attraktiva arbetsplatser och kunna attrahera nationella och internationella talanger, vilket i sin tur stärker den svenska vårdforskningens position. Med stora landsting skulle alla ha tillgång till universitetssjukhus inom det egna . Ett samlat ansvar för både hälso- och sjukvård och regional utveckling ger också bättre förutsättningar för innovationer, både i närings- livet och inom vården. Den digitalisering som präglar samhället i stort kommer också att omvandla vården. Sätten att få kontakt med vården, att ha långvarig kontakt med vården för personer med kroniska sjukdomar och att få vård på distans, kommer att påverkas av den digitalisering som i övrigt präglar samhället. Det kommer att krävas stora och samordnade investeringar för att på ett enhetligt sätt digitalisera vården. Även när det gäller byggnader väntar stora investeringar (SKL 2016c). Den ökande komplexiteten och kraven på effektivitet förut- sätter investeringar i lokaler med bättre möjligheter till fungerande logistik. Även patientsäkerhetsskäl talar för ombyggnader för att skapa bättre möjligheter till isolering, i syfte att minska smitt- spridning. Investeringsbehoven är alltså omfattande och de kommande decennierna behöver investeringskostnadernas andel av utgifterna öka. Små landsting kan ha för liten kritisk massa och ekonomi för att klara framtidens stora investeringsbehov. Investeringarna behöver dessutom samordnas över landstingsgränser för att bli maximalt effektiva, vilket är svårt i nuvarande struktur där samordnings- möjligheterna är begränsade. 5.1.4Värdeskapande kedjor binder samman välfärd och svenskt näringsliv i ett globaliserat samhälle Med globalisering avses en rad olika saker. I grund och botten handlar det om att nationsgränserna har allt mindre betydelse, att nationer blir mer sammanflätade och att interaktionen över nationsgränserna ökar. Det gäller såväl kapitalflöden, handel och investeringar som migration, utbyte av information och teknologi. Globaliseringen omfattar även kulturella uttryck, livsåskådningar och värderingar. Med stöd av informationsteknik och media rör sig information fritt över gränserna (Ds 2013:19). Genom globaliseringen kan människor i länder som ligger långt bort påverkas av skeenden och politiska beslut som fattas i . På samma sätt påverkas svenska kommuner, regioner och företag av avlägsna händelser i andra länder. Det här innebär att många svenska företag inte bara verkar på en svensk marknad, de agerar i själva verket på en global marknad. På så sätt ökar också konkurrensen och behovet av att ständigt utvecklas. Om inte rätt förutsättningar finns så kan företagen välja andra platser där förutsättningarna är bättre. Detta innebär att den fysiska platsen liksom de förutsättningar som gäller där har ökat i betydelse. 5.1.5Människors vardag sträcker sig över allt större områden Människor rör sig över allt större geografiska områden i sin vardag. Det finns flera förklaringar till det. Dels handlar det om att arbets- marknaderna förändras i storlek samt att kommunikationsmöjlig- heterna utvecklas. Dessutom har det skett andra förändringar som understödjer en sådan rörlighet, bland annat för brukare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Större arbetsmarknadsregioner och människors ökade geografiska rörlighet Människor rör sig över allt större territorier. Inte minst pendlar människor mer och allt längre sträckor för att ta sig till och från sin arbetsplats. Dessa rörelser innebär att arbetsmarknadsregionernas storlek växer. Detta brukar kallas för regionförstoring. pendlade nästan 1,5 miljoner förvärvsarbetande över en kommun- gräns till och från arbetet. Det är en ökning med mer än en halv miljon jämfört med (SKL 2013). Det är inte bara fler som pendlar, den geografiska räckvidden i människors pendling har också ökat dramatiskt (SOU 2007:35). Regionförstoring är något som generellt sett anses vara önskvärt eftersom större arbetsmarknader som regel har högre ekonomisk tillväxt än mindre. Möjligheterna till kulturliv och evenemangs- verksamhet underlättas genom att fler får möjligheter att nå dessa evenemang, dessa verksamheter får därmed tillgång till en större publik. Även deltagande i föreningsliv underlättas. Ett konkret uttryck för människors växande vardagsgeografi och regionförstoringen är förändringen av antalet arbetsmarknads- regioner i . Det har konstaterats att antalet lokala arbets- marknadsregioner (LA-regioner) har minskat. I genomsnitt minskade antalet LA-regioner med cirka två LA-regioner . Enligt SCB:s uppgifter över LA-regioner fanns det 126 stycken 1985. uppgick antalet till 73 stycken. Enligt den prognos vi har beställt från Tillväxtanalys så beräknas LA- regionerna minska även i fortsättningen. beräknas antalet LA-regioner uppgå till 63 stycken. Sammantaget betyder det här att människor lever och verkar långt utanför det territorium där man lokalt och regionalt lägger sin röst eller engagerar sig politiskt. Patienter kan söka viss sorts vård var som helst i Genom satsningar på kollektivtrafik och liknande åtgärder kan man påverka människor så att de rör sig över större områden i sin vardag. Det finns också andra åtgärder som syftar till att göra välfärdstjänster mer lättillgängliga men som bidrar till att öka människors vardagsgeografi. trädde patientlagen (2014:821) i kraft. Målet med denna är att stärka och tydliggöra patientens ställning samt att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. En viktig nyhet i lagen är att patienten ges möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad primärvård och öppen specialiserad vård i hela landet. Patienten ska sammanfattningsvis få ta del av det öppenvårdsutbud som ingår också i ett annat landstings vård- erbjudande även om utbudet är ett annat än det som finns i patientens hemlandsting. Denne har således möjlighet att välja mellan samtliga behandlingsalternativ, även de behandlingsalternativ som finns i andra landsting. Det betyder exempelvis att människor kan välja hög- specialiserad öppenvård vid ett regionsjukhus i ett annat landsting, till exempel en uppföljning av en cancerbehandling. Enligt kommunallagen (1991:900) ska landstingen ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet och i sådan verksamhet som bedrivs genom andra juridiska personer. Vad som menas med god ekonomisk hushållning konkretiseras inte av lagen. Dock framhåller förarbetena som allmän utgångspunkt den så kallade generationsprincipen. Med detta menas att varje generation själv bör stå för kostnaderna för den service som konsumeras. Kommande generationer ska alltså inte behöva betala för det som tidigare generation förbrukat. Detta ställer krav på ett resultat som inte kräver framtida skattehöjningar för att bibehålla en oförändrad servicenivå (SOU 2011:59). Kommunallagen ställer ett minimikrav på landstingen, det så kallade balanskravet. Det innebär att kommunernas intäkter ska överstiga dess kostnader. Om balanskravet uppfylls behöver den löpande verksamheten inte finansieras med lån. Om kostnaderna för ett visst räkenskapsår överstiger intäkterna ska det negativa resultatet regleras och det redovisade egna kapitalet enligt balans- räkningen återställas under de närmast följande tre åren. Att uppnå balanskravet är dock inte detsamma som god ekonomisk hushåll- ning i lagens mening. Vanligtvis sätts ett resultat på av skatteintäkter och generella statsbidrag som riktmärke för att uppnå god ekonomisk hushållning. I följande avsnitt kommer vi att beskriva hur landstingens ekonomi ser ut på en övergripande nivå. Det kan vara värt att nämna att beskrivningen är avgränsad till landstingen som juridisk person och inte nödvändigtvis säger något om den ekonomiska kraften i stort i länen. Landstingens intäkter består främst av skatteintäkter, som står för av intäkterna. Skatteunderlagsutvecklingen är därför väldigt viktig för landstingens ekonomi. Den årliga öknings- takten har i snitt varit och inte har den varit lika hög som 2015 (4,). Landstingens ekonomiska resultat (före extraordinära poster) har varierat kraftigt. Samtliga år, förutom 2011 och 2013, har landstingssektorn uppvisat ett svagt positivt resultat. är överskottet , vilket är lägre än året innan. Resultatet motsvarar av skatteintäkter och generella statsbidrag. (2006–2015) har landstings- sektorn som helhet visat ett underskott (2011 och 2013). Endast två enskilda år (2010 och 2012) har resultaten överstigit av skatteintäkter och generella statsbidrag, vilket brukar anses vara förenligt med god ekonomisk hushållning. Engångseffekter har påverkat resultatet både negativt och positivt. sänktes diskonteringsräntan för beräkning av pensionsskulden, vilket innebar ökade kostnader på . Återbetalningar av arbetsmarknadsförsäkringar på totalt sex miljarder förbättrade resultaten (SKL 2015). Det finns en stor spridning mellan olika landstings ekonomiska resultat. Nästan hälften av landstingen redovisade underskott 2015 och bara tre landsting klarade av ett resultat på eller mer av skatter och bidrag, vilket brukar användas som riktmärke för god ekonomisk hushållning. Nästan hälften av landstingen bröt mot balanskravet och bara tre landsting uppfyllde det resultat som vanligen sätts som mål för god ekonomisk hushållning. Resultaten försämrades för tre fjärdedelar av landstingen jämfört med före- gående år. Flertalet av landstingen med underskott 2015 redovisade underskott även året innan. Antalet landsting som inte klarar att nå ett positivt ekonomiskt resultat har ökat . –2010 var det i genomsnitt fyra landsting som uppvisade ett negativt resultat. Motsvarande siffra för var elva landsting. Men trots den starka skatteunderlagsutvecklingen har också medelskattesatsen höjts kraftigt. Samtliga landsting, exklusive , har genomfört skattehöjningar –2016. Medelskattesatsen har ökat med , exklusive skatteväxlingar. ökade skatten med och med totalt . En bakomliggande orsak till de svaga ekonomiska resultaten och skattehöjningar är höga nettokostnadsökningar, på för såväl 2014 som 2015. Det är betydligt högre än den genomsnittliga kostnadsökningen , som var . Parallellt har landstingens investeringar ökat från 8 miljarder till 21 miljarder . Den allt högre investeringsvolymen påverkar landstingen genom ökade kostnader för såväl avskrivningar som räntor och drift (SKL 2016b). Det gör även att landstingen kommer att drabbas ekonomiskt vid höjda räntenivåer. 5.2.2Svag soliditet bland landstingen Ett annat mått på ekonomisk ställning i ett längre perspektiv är soliditet, dvs. hur stor del av tillgångarna som finansierats med egna medel. Ju högre soliditet, desto mindre skuldsättning har lands- tingen. Det kommunala pensionsåtagandet redovisas utanför balansräkningen, som en ansvarsförbindelse, och påverkar således inte soliditeten. Soliditeten bör därför analyseras både exklusive och inklusive pensionsåtagandet i ansvarsförbindelsen för att ge en fullständig bild av den ekonomiska ställningen. Landstingskollektivets soliditet har försämrats kraftigt . Soliditeten som var har sjunkit till . Landstingens soliditet inklusive pensionsskuld är -. Skillnader är stora mellan enskilda landsting. har en soliditet inklusive pensionsskuld på , medan landstingen i och hade en soliditet på -141 respektive -inklusive pensions- skulden.