sou · H5B348 · 2017-06-01 00:00:00 — 9Fritz JM, m.fl., Does adherence to the guideline recommendation for treatments improve the quality of care for patients with acute low back pain delivered by physical therapists?, 2007. Ronellenfitsch, m.fl., Clinical Pathways in surgery: should we introduce them into clinical routine? A review article, 2008. Rutten, m.fl., Adherence to clinical practice guidelines for low back pain in physical therapy: do patients benefit?, 2010. Genomslag, implementering eller nyttiggörande … har emellertid visat sig svårt att uppnå och det finns många förkla- ringsmodeller till det. Att enbart sammanställa och sprida skriftligt material, som till exempel riktlinjer, är inte tillräckligt för att för- ändra klinisk praxis.12,13,14,15 14.2Policyimplementering i offentlig förvaltning Inom statsvetenskapen har man länge studerat implementering av policyreformer. Implementering kan i denna kontext tolkas ungefär som genomförande av politiska beslut. Resonemangen som teorierna för med sig kan vara användbara både för att förstå vad som krävs för att nå jämlik vård, och för att resonera kring hur ett kunskapsstöd i form av exempelvis en riktlinje kan tänkas få genomslag. Policyreform har traditionellt setts som en process där politiker beslutar om en policy som förvaltningen sedan implementerar. Detta linjära synsätt kan också försvaras enligt den demokratiska principen att folket har valt representanter som i sin tur ska förverkliga sin politik. studerades därför främst processen fram till beslutsfattandet. Att policyn därefter förverkligades togs för gi- vet. uppmärksammades dock vad som kom- mit att kallas implementeringsproblemet: att beslut inte genomförs så som beslutsfattarna avser. Ett klassiskt exempel som fått represen- tera implementeringsproblemet rör att reformer med avsikt att minska fattigdomen i slumkvarter inte förverk- ligades trots att både den politiska viljan och de ekonomiska förut- sättningarna fanns.16 Efterhand som misslyckad implementering av policyer har uppmärksammats har det dock vuxit fram nya synsätt och studier som syftar till att förstå och ge rekommendationer för en förbättrad implementering av policyer. En av de mest välkända teorierna kring policyimplementering kal- las Top-down. Top-down-teorin utgår ifrån att perfekt implemente- 12Bero, m.fl., 1998. Grol och J. Grimshaw, From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care, 2003. Lugtenberg, m.fl., Why don't physicians adhere to guideline recommendations in practice? An analysis of barriers among Dutch general practitioners, 2009. Lugtenberg, m.fl., Effects of evidence-based clinical practice guidelines on quality of care: a systematic review, 2009. Implementering – hur politiska beslut genomförs i praktiken. Kapitel i B. . Politik som organisation (tredje upplagan). Genomslag, implementering eller nyttiggörande … ring kan uppnås genom raka led från beslutsfattare till implemente- ringsnivå. Bland de som förespråkar ett top-down-perspektiv finns också teorier om vilka problem som kan försvåra implementeringen. Brist i koordinering är en sådan, policyprocessen antas vara rationell och att det viktiga är att det finns en rak kommunikationslinje, dvs. att policyn kommuniceras tydligt uppifrån och ner från beslutsfat- tare till förvaltning. Andra förutsättningar som antas behöva finnas på plats för att implementeringen ska fungera är perfekt kommunikation och tillräckliga resurser och tid.17 Enligt dessa teorier borde det kunna antas att eventuella problem med implementeringen av riktlinjer eller föreskrifter inom hälso- och sjukvården skulle kunna härledas till brist i kommunikation och koordinering. Antagandet är alltså att de som arbetar i vården skulle agera ”rationellt” och använda rätt kun- skap förutsatt att de bara fått korrekt information om att det är så de bör göra. Ett potentiellt problem med detta antagande är att vård- professionerna då inte ses som tänkande individer som själva kan påverka patientens behandling, eller som kan tänkas påverkas av hur de är vana vid att arbeta och vara ovilliga att förändra det. Även om man i enlighet med top-down-perspektivet skulle vara på god väg att genomföra en lyckad implementering inom själva för- valtningen finns det en risk att individer som är berörda av policyn inte accepterar den. Detta synsätt utgår från antagandet att medbor- gare i dagens samhälle är mindre motiverade än tidigare att delta i politiken, vilket leder till att de inte inser hur en policy kommer att påverka dem förrän det är försent för dem själva att påverka utfallet. De blir alltså både medvetna om policyn och formar sin åsikt om den ungefär , med andra ord när policyn redan har trätt in i implementeringsfasen. Risken för denna typ av hinder skulle kunna ha undvikits om man valt att involvera berörda individer redan vid initieringsfasen, på så sätt skulle dessa personer ha fått möjlighet att säga sin mening redan vid förhandlingsbordet, vilket skulle leda till en smidigare övergång vid implementeringsperioden och en mer för- ankrad implementering.18 I kunskapsstyrning är frågan om en mer deltagande policyprocess skulle kunna ha lett till en mer lyckad implementering i allra högsta Understanding the Policy Process. : The Policy Press. (2nd edition). A. , H. Wagenaar, (eds.). Deliberative Policy Analysis, understanding Gover- nance in the . Genomslag, implementering eller nyttiggörande … Hade berörda aktörer möjlighet att påverka utform- ningen av exempelvis kunskapsstödet eller uppmärksammades poli- cyn först i implementeringsfasen när den redan var fastställd? Detta är relevant oavsett om vi studerar en nationell fråga som en riktlinje eller en ny lag, eller om vi studerar hur ett landsting själv tar fram en policy för implementering i förvaltningen. I det första fallet är alltså landstingsledningen en av aktörerna som kan påverkas under imple- menteringsfasen medan de i det andra exemplet är beslutsfattare, vars policyer påverkar andra aktörer. Ovan har policyprocessen beskrivits med antagandet att den kan delas in i faser där implementering föregås av ett politiskt beslut. Policyforskare som förespråkar en bottom-up-ansats (i dess mest extrema form) menar dock att policyprocessen inte kan skiljas från implementeringsfasen då denna påverkar en policys utformande. Detta synsätt introducerades och med den gick synen på policy från att vara ett beslut till att bli ett handlande. Inom bottom- up ses implementeringen som en process och inte ett slutmål; slut- resultatet kan skilja sig från det som beslutsfattarna avsett med poli- cyn. Implementeringsfasen spelar alltså en avgörande roll för själva policyns utformning, effektivitet och förankring i den dagliga verk- samheten. Det antagande som top-down-perspektivet i sin mest ex- trema form gör om tjänstemän som icke-tänkande och lydande perso- ner i ett maskineri är här borta. Här får de enskilda tjänstemännen en större roll att påverka handlingsutrymmet för policyn, vilket kan leda till att en policy kan tolkas olika utifrån den enskilde handläggarens tolkningsförmåga. Ett potentiellt problem som kan uppstå när man ger tjänstemän eget tolkningsutrymme är först och främst att imple- menteringen blir del av ett subjektivt handlande där de enskilda hand- läggarna kan tolka policyn olika vilket leder till olika utfall.19 myntades begreppet närbyråkrat (engelska: street-level bureaucrat) av som driver tesen att de byråkrater som arbetar direkt med eller mot människor har stort ut- rymme i utformandet av en policy i praktiken.20 Vårdens professioner får här betraktas som närbyråkrater. I frågan om kunskapsstödens användande i vården poängteras ofta att vårdpersonalen ska göra egna 19Hudson & , 2009. Implementeringsforskning – En kunskapsöversikt. Ett diskussionsunderlag framtaget för Kommission för ett socialt hållbart . Genomslag, implementering eller nyttiggörande … medicinska bedömningar utifrån den individuella patientens behov och att det kan kräva avsteg från kunskapsstödets rekommendationer. Vårdens så kallade närbyråkrater har ofta så stor handlingsfrihet att det är de, snarare än politiska beslutsfattare, som utformar policyerna. Detta är också naturligt då vården ska vara individanpassad och präglas av professionell kompetens. gör det också att politiska beslutsfattare får svårt att styra och kontrollera. De två teorierna bottom-up och top-down är i sin renodlade form extrema. Det finns exempel på policyer som genomförs av förvalt- ningen uppifrån och ner efter fattat beslut, om exempelvis beslutar att höja barnbidraget kommer det att vara genomfört beslutet träder i kraft. Men många reformer lämnar större ut- rymme för anpassning och tolkning. utveck- lades flera teorier som lägger större tonvikt vid att sammanhang och kontext avgör hur policyprocessen kan förstås. ungefär ligger forskningens fokus på och imple- menteringsproblem ses då som ett managementproblem. ungefär ligger i stället fokus på governance-forskning som studerar samverkan i nätverk. Slutligen finns det också social-konstruktivistiskt synsätt som betonar att vi måste se att individer som påverkas av en policy till- hör olika grupper vilket per automatik ger dem olika privilegier.21 Detta tillför mer komplexitet till policyprocessen men tillför värde- fulla verktyg i att förstå varför personer med samma symptom eller diagnos kan få olika behandling i vården. 14.3Nyttiggörande av ny kunskap studeras inom en rad forskningsfält och traditioner I takt med det växande intresset för evidensbaserad medicin (EBM) har intresset växt för att även studera hur forskningsresultaten på bästa sätt kan få genomslag och påverka praxis.22 , A. , P. DeLeon. Social Construction and Policy Design. i Sabatier, , A., 2007. Theories of the Policy Process. : Westview Press. 22Nilsen, 2014. Genomslag, implementering eller nyttiggörande … började vårdforskningen också att studera EBM ur ett implemente- ringsperspektiv.23 14.3.1Forskning om genomslag och implementering I EBM:s barndom tänkte man sig att den evidens man tog fram och presenterade per automatik skulle komma att användas i klinisk praxis. De senare årens forskning om kunskapsanvändning visar dock att så inte är fallet. För att förändra praxis menar forskarna att det krävs väl designade och genomtänkta strategier som bygger på interaktion mellan avsändare och mottagare samt hänsynstagande till såväl kultur som kontext.24,25 finns en stor mängd forskning om genomslag och implementering inom en rad olika forskningsfält. Flera av forskningsfälten är snarlika eller överlappande och en viss begreppsförvirring råder enligt den svenske forskaren som i sin bok evidensbaserad praktik listar ett an- tal forskningsfält och ansatser med koppling till implementering: Implementeringsvetenskap (Implementation Science) Kunskapsöversättning (Knowledge Translation) Translationell forskning () Kunskapsöverföring (Knowledge transfer) Förbättringsvetenskap (Improvement Science). Liksom EBM bygger implementeringsvetenskap på en naturveten- skaplig tradition där kunskap framtagen genom randomiserade kon- trollerade studier ses som kvantifierbar, neutral och generaliserbar. Kunskapen förväntas alltså någorlunda oförändrad kunna överföras till vårdens vardag.26 Till att börja med tenderade forskarna att se implementering som en linjär och rationell process där evidens i be- stämda steg förs över från producenter till användare. Implementering av förändringar i verksamheter – Vad säger forskningen? Powerpoint framtagen för SKL:s . och P. , 2014. 25Lugtenberg, m.fl., 2009. 26P , Implementering, teori och tillämpning inom hälso- och sjukvård, 2010. Genomslag, implementering eller nyttiggörande … implementeringsvetenskapen utvecklats till att ta mer hänsyn till att implementering är en komplex process där många olika faktorer är beroende av varandra och kontexten är viktig.27,28 har implementeringsforskning även bedrivits inom det så kallade (Science and Technology Studies). Inom menar man att evidens är tillfälligt stabiliserad kun- skap som bara är sann i den kontext där den togs fram. Att fokusera på följsamhet till centralt aggregerad vetenskaplig kunskap, till ex- empel i form av riktlinjer, blir därför inte särskilt relevant enligt detta sätt synsätt. Här förespråkas i stället ett bottom-up-perspektiv på implementering som lämnar stort utrymme för lokal kreativitet och innovation i förhållande till olika riktlinjer. Även inom naturvetenskaplig forskning finns en medvetenhet om möjliga problem med att generalisera evidensbaserad kunskap till olika kontexter. Det talas om extern validitet, det vill säga forsk- ningsresultatens förmåga att gälla inte bara i forskningsmiljön utan även i andra miljöer. Riktlinjedokument inleds ofta med en text där man tydliggör att riktlinjerna är skrivna på en generell nivå och att avsteg från riktlinjerna kan vara nödvändiga vid behandling av en- skilda patienter.29 tidiga syn på implementering – Diffusion of Innovations Tidiga modeller om hur forskningsresultat leder till förändrad prak- tik beskrev processen som linjär och rationell, med överföring av forskningsresultat från producenter till användare.30 I epokgörande bok beskrivs begreppsapparaten kring sprid- ning och adoption32 av innovationer.33 Med diffusion menar inte bara spontan, oplanerad spridning av nya idéer utan även sprid- ning som är planerad och styrd. Implementering är enligt när en person tar en innovation i bruk. 27K Fernler, Kunskapsstyrning för ledning och policyarbete, 2012. , Making sense of implementation theories, models and frameworks, 2015. 29Fernler, 2012. 30Nilsen, 2015. 31E , Diffusion of Innovation (fifth edition: first edition 1962), 2003. 33Nilsen, 2010. SOU 2017:48 Genomslag, implementering eller nyttiggörande … processen som en tids-sekventiell kedja med fem steg: kunskap – övertygande – beslut – implementering – bekräftelse.34 diffusionsteori beskriver fem egenskaper hos innovationen som på- verkar i vilken utsträckning den kommer att bli använd: 1.Relativ fördel (om innovationen upplevs vara bättre än tidigare praxis), 2.Kompatibilitet (om innovationen stämmer överens med använ- darens behov, värderingar och tidigare erfarenheter), 3.Komplexitet (om innovationen anses lätt eller svår att förstå samt använda), 4.Testbarhet (om innovationen kan prövas i liten skala först), 5.Synliga resultat (om innovationens resultat är väl synlig för andra). var också den som beskrev de fem kategorierna av användare som många känner igen: innovatörer (innovators), tidiga användare (early adopters), den tidiga majoriteten (early majority), den sena majoriteten (late majority) och eftersläntrare (laggards). För att en innovation ska få ordentligt fäste och bli långvarig krävs enligt att man har uppnått en kritisk massa av användare, det vill säga att tillräckligt många har anammat innovationen. of Diffusion framhåller också vikten av så kal- lade intermediära aktörer (opinion leaders, change agents och gate- keepers).35 Forskningen har visat att genomslaget påverkas av kontexten och en rad andra bestämningsfaktorer Många av slutsatser håller än , men med tiden har man blivit mer medveten om komplexiteten i implementeringsprocessen och linjära sekventiella sätt att se på implementering har med tiden ifrågasatts, även av Rogers.36 34Rogers, 2003. 36Nilsen, 2014. Genomslag, implementering eller nyttiggörande … Genomslaget av en innovation beskrivs bero på egenskaper hos en rad så kallade determinanter, eller bestämningsfaktorer, som i sin tur påverkar varandra (se tabell 14.1). Implementeringsobjektet själv, exempelvis ett kunskapsstöd, är en sådan determinant. Det måste vara trovärdigt, bygga på legitim kunskap, vara relevant för det dag- liga arbetet och vara lätt att använda. Kunskapsstödet behöver möta ett behov som de tänkta användarna upplever.37,38 Användarna måste också förstå riktlinjens intention, vad deras egen uppgift i samman- hanget är och vad de ska göra för att agera i linje med riktlinjen. Att användarna vill agera i enlighet med kunskapsstödet är också av- görande.39 För att vilja det krävs att de känner förtroende för det. Detta kan uppnås exempelvis genom att de vet vem som skrivit det och vilka källor det bygger på. Användarna behöver också känna att kunskapsstödets innehåll inte påverkar deras yrkesverksamhet nega- tivt och att de har incitament att följa det.40,41 En rad andra egenska- per hos användarna spelar också in så som tidigare kunskaper, för- ändringsbenägenhet, självtillit, normer, motivation, förväntningar, skicklighet, ålder och kön.42,43 Användarna måste också kunna agera enligt riktlinjen. Det kräver att de känner till den och vad den innehåller men också att de har tillräckliga resurser och organisatoriska möjligheter.44,45,46 Kontexten i vilken användarna verkar är av avgörande betydelse för genomslaget. Här kommer faktorer som organisationens storlek och ålder in lik- som bemanning, befintliga rutiner, konkurrens från andra initiativ, finansiering och organisationens kultur. Patienternas inställning och agerande är avgörande för genomslaget. I tillägg till egenskaperna hos ovan beskrivna determinanter krävs också väl planerade och desig- Grimshaw, m.fl., Implementing clinical guidelines: current evidence and future implications, 2004. 38Nilsen, 2010. 39L , Aktörer och strukturer, 1984. 40S Vengberg, Statlig kunskapsstyrning av den medicinska professionen – en studie om imple- menteringen av de nationella riktlinjerna för strokesjukvård, 2012. 41U Winblad-Spångberg, Från beslut till verklighet. Läkarnas roll vid implementeringen av valfrihetsreformer i hälso- och sjukvården, 2003. 42Nilsen, 2010. 43Rogers, 2003. 44Lundquist, 1984. 45Vengberg, 2012. 46Winblad-Spångberg, 2003. Genomslag, implementering eller nyttiggörande … nade, implementeringsstrategier. De behöver involvera rätt personer och utföras enligt plan med fortlöpande feedback.47,48 Några implementeringsinterventioner har visat sig vara mer effektiva än andra Det verkar inte finnas ett svar på vad som fungerar vad gäller imple- mentering. Det finns ingen ”Magic bullet”. Redan tidigt försökte forskare emellertid bedöma effektiviteten av olika implemen- teringsinterventioner.50 Flera, men inte alla, framhåller sammansatta interventioner51 som mer effektiva än enskilda interventioner. Det tros ha att göra med att hela interventionsprojektet blir mer aktivt 47Lugtenberg, m.fl., 2009. 48Nilsen, 2010. 49Fritt efter , 1984, , 2014, Vengberg, 2012, Winblad-Spångberg, 2003. Genomslag, implementering eller nyttiggörande … samt att vårdpersonal tar till sig information på olika sätt.52,53,54,55 Även några enskilda interventioner har lyfts fram som effektiva. Educational outreach56 är ett sådant exempel. Interventionen innebär som namnet antyder att någon kommer ut till arbetsplatsen och ut- bildar kring något särskilt, till exempel läkemedelsförskrivning. Material kan eventuellt delas ut och återbesök eller påminnelser av annat slag ingår ofta.57,58,59 Datorbaserade beslutsstödssystem som kräver att vårdpersonal motiverar avvikelser från råd och varningar har också visat sig ge effekt,60 liksom interaktiv undervisning – till exempel workshop i liten grupp.61 Beslutsstöd som riktar sig både till patienter och vårdpersonal är oftare effektivare än beslutsstöd rik- tade enbart till vårdpersonal.62 Gemensamt för effektiva intervent- ioner tycks vara att de förutsätter aktivitet och ställningstaganden från både avsändare och mottagare. Ett antal interventioner har emellertid visat sig sakna effekt. Forskarna verkar överens om att enbart spridning av skriftligt material, till exempel riktlinjer, inte är tillräckligt för att få genom- slag. Det samma gäller traditionell undervisning som föreläsningar och katederundervisning.63 Datorbaserade beslutsstödssystem som har påminnelser och varningar i arbetsflödet riskerar att upplevas som störande eller helt enkelt ignoreras när man vant sig vid dem.64 52Bero, m.fl., 1998. Boaz, m.fl., Effective implementation of research into practice: an overview of systematic reviews of the health literature, 2011. 54Lugtenberg, m.fl., 2009. 55Prior, m.fl., The effectiveness of clinical guideline implementation strategies – a synthesis of systematic review findings, 2008. 57Bero, m.fl., 1998. 58Grol och Grimshaw, 2003. 59Prior, m.fl., 2008. S. Roshanov, m.fl., Features of effective computerised clinical decision support systems: meta-regression of 162 randomised trials, 2013. 61Prior, m.fl., 2008. 62Roshanov, m.fl., 2013. 63Prior, m.fl., 2008. 64Roshanov, m.fl., 2013. Genomslag, implementering eller nyttiggörande … Fokuserade och väldesignade strategier krävs för att lyckas med implementering Forskningen visar att det är nödvändigt att använda sig av fokuserade och väl designade implementeringsstrategier för att få genomslag och förändra praxis. Dessa strategier behöver inte se likadana ut överallt och det tycks inte finnas en enskild strategi som är den allra bästa.65,66 Ett stort antal modeller har utvecklats. Exempel på modeller är PHARIS67, Knowledge-to-Action (KTA)68, Quality Implementation Framework (QIF)69, Consolidated Framework for ” (CFIR)70 och Behaviour Change Wheel71. Modellerna utgår i varierande grad från ett top-down eller ett bottom-up- perspektiv i relation till vem som identifierat behovet av förändring och driver processen. Ofta beskrivs dock en pragmatisk syn på detta där exempelvis producenter av ett kunskapsunderlag identifierar behovet tillsammans med de kliniskt aktiva, som förväntas använda det. Flera modeller beskriver implementeringen som en cirkulär pro- cess med olika typer av ”feedback-loopar”. med kollegor har presenterat ett kombinerat top- down och bottom-up-ramverk72 för hur interventioner kan imple- menteras storskaligt. I processen skapas förutsättningar för använd- ningen av interventionen samt en gynnsam miljö för det samma. Fixsen betonar vikten av så kallade implementeringsteam. Teamen består av personer som har expertkunskaper om implementering och förbättringsarbete och är ansvariga för att saker och ting ska hända, ”make it happen”. Fixsens ramverk innehåller också en feedback- loop från användarna av interventionen till beslutsfattarna som i sin tur ska skapa bättre och bättre förutsättningar för användandet av interventionen. En extern support ska enligt Fixsen finnas på plats eftersom det anses svårt att förändra en organisation som M. Grimshaw, m.fl., Changing provider behavior: an overview of systematic reviews of interventions, 2001. 66Grol och Grimshaw, 2003. , m.fl., Ingredients for change: revisiting a conceptual framework, 2002. D. , m.fl., Lost in knowledge translation: time for a map?, 2006. C. Meyers, m.fl., The quality implementation framework: a synthesis of critical steps in the implementation process, 2012. 70CFIR Research Team, Consolidated Framework for , 2014. , m.fl., The behaviour change wheel: a new method for characterising and designing behaviour change interventions, 2011. 72Statewide Implementation of Evidence-Based Programs. Genomslag, implementering eller nyttiggörande … man själv ingår i den. Tre faktorer framhålls som centrala för att ett förändringsarbete ska lyckas: kompetens hos användarna, en stöd- jande organisation och ett effektivt ledarskap.73 14.3.2Låter sig kunskap spridas enligt en modell? Det finns forskare som menar att kunskap inte låter sig spridas och implementeras från producenter till användare enligt strukturerade modeller. De menar att förklaringen till hur vårdpersonalen till- godogör sig ny kunskap är betydligt mer komplex. The Adoption Model utgår exempelvis ifrån att den som upplever att den har ett problem eller ett behov kommer att söka information för att lösa det. Modellen beskriver hur processen startar med att användaren, eller ”the adopter”, upplever ett behov av en förändring.74 Därefter söker användaren en lösning som tillgodoser dennes behov.