sou · H5B348 · 2017-06-01 00:00:00 — Men dagens och morgondagens patient kan också innebära utma- ningar för vårdens personal, eftersom patientens krav och behov kan komma att kräva att vården genomgår en kulturförändring. Utveck- lingen ställer krav på nya sätt att möta patienten, och därmed krav på ändrade arbetssätt eller andra attityder och beteenden i patientmötet. I takt med ökande tillgång till information via internet har risken för desinformation ökat. Patienter är i högre utsträckning pålästa. Även om det å ena sidan kan ge förutsättningar för en bättre dialog om behandlingen och dess effekter kan det å andra sidan också leda till att vårdmötet ägnas åt diskussioner om vilken information som är pålitlig och kvalitetssäkrad. Detta pekar på vikten av att patienter och deras företrädare aktivt deltar i framtagandet av kunskapsstöd, i uppföljning och i förbättringsarbete och att kunskapsstöd riktade till patienter och närstående också prioriteras. Komplext beslutsfattande och teambaserad vård Utvecklingen ställer krav på nya sätt att möta patienten och därmed krav på ändrade arbetssätt. Patientens möte med vården innebär ett komplext samspel mellan inblandade aktörer. Patienten kan möta flera olika företrädare för olika professioner eller specialiteter inom samma profession. Dagens hälso- och sjukvård bedrivs ofta team- baserat och vården vilar i hög grad på professionernas kunskap, för- måga och omdöme. Enligt 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen ska hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienter ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Av 2 § i samma kapitel följer att den som tillhör hälso- och sjukvårdsperso- nalen själv bär ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsupp- gifter, vilket dock inte innebär någon inskränkning i vårdgivarens ansvar enligt lagen eller annan författning. De stödstrukturer som finns ska underlätta för personalen att utföra sitt arbete, liksom ge goda förutsättningar för uppföljning, förbättringsarbete, vidareutbildning, forskning och innovation. Värdet som vården åstadkommer skapas i mötet mellan patienten och vårdens professioner. I mötet fattas beslut om utredning, behand- ling, omvårdnad och rehabilitering vilket innebär att det är i mötet som förutsättningar skapas för en mer jämlik vård. Beslutsfattande beskrivs ofta som en rationell process där beslutsfattaren väger olika faktorer för att därefter fatta ett rationellt beslut, ibland med hjälp av olika beslutsstöd. Vårdens beslutsfattande är dock komplext och utförs av enskilda individer, ibland efter samråd i olika former, t.ex. i vårdteamet. Dessa personer utgör inte en homogen grupp, utan de har varierande skicklighet och fattar beslut på olika grunder, delvis beroende av vilken personlighet man har. Komplexiteten gör att man behöver ha realistiska förväntningar på vad kunskapsstöd kan åstad- komma i form av standardisering och jämlik vård. Bra stöd kan redu- cera oönskade skillnader, men inte eliminera dem. Yrkesutövarnas beslut i patientmötet utgår från att man vill göra gott och ge en god vård. Men forskning visar att felbedömningar inte sällan görs och att individer med identisk problematik ges olika behandling hos samma yrkesutövare.9,10,11,12,13,14 Män och kvinnor riskerar få olika behandling. Socioekonomi och språkförståelse har också visat sig spela roll. Yrkesutövaren strävar efter en nöjd patient, vilket inte per automatik behöver betyda att den vård som ges är baserad på bästa kunskap. Rädsla för att göra fel eller tidspress kan också bidra till att yrkesutövaren behandlar individer på olika sätt. Det är alltså viktigt att erkänna att beslut fattade av människor inte är så rationella som man kan tro eller önska. En viktig uppgift för att nå en mer jämlik vård är att göra besluten mer rationella. En central faktor för att nå detta är utvecklad uppföljning, ända till individnivå. Genom god uppföljning medvetandegörs varje profes- sionsindivid om att alla patienter med en viss diagnos kanske inte uppnått aktuella målnivåer. Därmed får vårdteamet möjlighet att korrigera beslut som kanske inte varit adekvata. Uppföljningen bör i första hand avse resultat eller utfall inklusive patientrapporterade mått. Det är dock viktigt att uppföljningen på den här nivån inte får för stora inslag av kontroll. Kompetensen att tolka resultaten är störst i den del av organisationen som arbetar närmast patienterna. Uppföljningen bör göras i syfte att ge personalen och den lokala organisationen grund för lärande och förbättringsarbete. Trans- parens och öppen diskussion om individers och enheters resultat bidrar till en lärande kultur. Tillit bör vara ledord och rätt förutsätt- ningar behöver finnas. Olika behov hos olika professioner och i olika verksamheter Under utredningens arbete har det blivit tydligt att behoven av kun- skapsstöd ser olika ut mellan olika professioner och i olika verksam- heter. De allra flesta har behov av bra it-stöd som kan presentera 9Lassen, m.fl., 2005. 10Grol och Grimshaw, 2003. , m.fl., [The Swedish stroke register indicates differences in stroke care. Unconscious discrimination might explain some of the differences], 2015. Sjolander, m.fl., Socioeconomic Inequalities in the Prescription of Oral Anticoagulants in Stroke Patients With Atrial Fibrillation, 2015. 13Arriaga, m.fl., 2009. Tengelin, Social ställning och medicinskt bemötande i vården – en kunskapsöversikt, 2013. individdata på ett lättillgängligt sätt, gärna grafiskt. It-stöden får gärna ge information direkt i journalen om lämpliga åtgärder för den aktuella patienten och ge möjlighet att motivera eventuella avsteg från de rekommenderade åtgärderna. En smal specialist med ett snävt men väldigt djupt perspektiv i ett specialområde behärskar kanske sitt specifika område med hjälp av ett annat slags stöd kun- skapsstöd och ser som en av sina huvuduppgifter att hålla sig upp- daterad. Mellan primärvård och smal specialist finns givetvis många nivåer av behov av olika kunskapsstöd. Verksamheter med stor bredd, främst primärvården, har enligt utredningen rimligtvis ett än större behov av mer handfasta rekommendationer i direkt anslutning till patientmötet. Det är svårt att vara uppdaterad inom alla områden. I primärvården är det inte heller idealt att många av dagens kun- skapsstöd ger rekommendationer utifrån en förmodat redan fast- ställd diagnos, exempelvis hjärtsvikt, medan patienterna i primärvår- den ofta söker med mer eller mindre tydliga symptom. Många patienter har också flera olika sjukdomar vilket inte beak- tas av många av dagens kunskapsstöd. Horisontella kompetenser så som folkhälsa, hälsofrämjande, jämlik vård och jämställdhet behövs rimligen oavsett vilken del av vården det handlar om. Tillgång till patientdata i realtid är med stor sannolikhet ett vik- tigt stöd i de flesta verksamheter. Goda exempel finns som InfCare HIV och Svensk Reumatologis Kvalitetsregister, och fler är under utveckling. Att tillsammans med patienten grafiskt kunna se hur individens data utvecklas och se målvärden utifrån aggregerade data bedömer utredningen vara ett mycket gott exempel på ett kunskapsstöd. Här är det viktigt att understryka att tillgången till uppföljningsdata kan saknas och att detta är något som behöver åtgärdas med hög prioritet. Utredningen vill framhålla vikten av att lyfta alla professionsgrup- per och olika områden. Det finns en tendens att diskussionen om kunskapsstöd stannar vid läkargruppen och den medicinska delen. utgår många kunskapsstöd – i likhet med vården i stort – uti- från en diagnos eller ett organ. Kunskapsstöd behövs inte bara på djupet utan också på bredden då dagens patienter ofta har fler än en åkomma och det största problemet är då inte nödvändigtvis att de har en isolerad och allvarlig sjukdom. Många patienter har kanske snarare flera, mindre allvarliga, diagnoser eller symptom men som tillsammans utgör ett större problem, inte minst för att de själva be- höver vägleda sig genom vårdens olika stuprörsorganiserade instan- ser. Vården behöver stärka sin kompetens och möjlighet att arbeta samordnat med patienten som utgångspunkt. Kunskapsstöd kan också fylla en viktig funktion även innan en diagnos har ställts genom att vägleda vårdpersonal i vilka frågor de bör ställa, vad de bör utreda vidare, hur de ska remittera vidare etcetera baserat på symptom. Det kan dessutom röra sig om att personal som arbetar i den somatiska vården får vägledning i när det kan finnas anledning att hjälpa patien- ten vidare till den psykiatriska vården, det kan röra sig om att primär- vården får stöd i att kontakta socialtjänst inom kommunen men också inom den specialiserade vården finns det utrymme för stora förbättringar vad gäller multisjukas väg genom vården. Antalet multi- sjuka förväntas öka kraftigt den närmast åren. Detta kommer med- föra att en allt större del av hälso- sjukvården kommer utföras av kommunerna. Det är därför av största vikt att kommunerna involve- ras allt mer i det framtida arbetet med kunskapsstyrning. Som har beskrivits i utredningens kartläggning skiljer sig tandvården från hälso- och sjukvården organisatoriskt och hur vården är finan- sierad. Tandvården är i hög grad finansierad av patienten själv. Det innebär att patienten på ett annat sätt än i hälso- och sjukvården är involverad i beslutet om vilken behandling som ska ges. Patienten kan exempelvis välja en billigare behandling än den som är rekom- menderad i nationella riktlinjer. Men patienten kan också välja en mer dyrbar behandling än den som är nödvändig (exempelvis en krona i stället för en fyllning på en framtand). Patien- tens möjligheter att göra reella val av vårdinsats får i sin tur en påver- kan på hur professionerna ska förhålla sig till nationella kunskaps- stöd. Faktorer som betalningsförmågan hos patienten är en aspekt som hälso- och sjukvården oftast inte behöver ta hänsyn till. Även om patienten i tandvården har en större påverkan på behand- lingsinsatsen, har staten å sin sida en mycket större påverkan i tand- vården än i hälso- och sjukvården på vilka åtgärder som ska utföras. Detta hänger samman med finansieringen av vården och att det på nationell nivå fattas detaljerade beslut vilken vård som ska vara statligt finansierad. Tandvården är sammanfattningsvis ett exempel på hur bl.a. finan- sieringssystemet kan påverka professionernas och patienternas för- hållningssätt till vilken vård som ska erbjudas respektive accepteras. Genom att utgå från patientmötet och den kliniska vardagen skapas förutsättningar för verkligt genomslag av forskningsresultat och annan kunskap samt för att tillvarata den kunskap som finns och kan skapas i vården. Vårdyrken kräver ett ständigt lärande och förutsätt- ningar för detta måste finnas på olika sätt. Efter avslutad utbildning krävs fortbildning för att stärka kompetens och skicklighet. Enligt patientsäkerhetslagen 6 kap. 2 § bär den som tillhör hälso- och sjuk- vårdspersonalen själv ansvaret för hur hen fullgör sina arbetsuppgif- ter. Detta innebär emellertid enligt andra stycket i samma paragraf ingen inskränkning i vårdgivarens ansvar. I förarbetena till 6 kap. 2 § andra stycket anges att verksamhetschefen ansvarar för att identifiera medarbetarnas utbildningsbehov och ge möjligheter till regelbunden fortbildning och kompetensutveckling. Detta innebär inte bara att delta i utbildningar eller kurser utan det är minst lika viktigt för skicklighet hos professionerna att det dagliga arbetet organiseras på ett sätt så att det finns förutsättningar för ett ständigt lärande. Detta förutsätter kontinuerlig tillgång till sina egna patienters resultat för att kunna identifiera förbättringsområden. Allt för få har enligt utredningen tillgång till aktuella data för de egna patienterna, ännu färre har tillgång till data sammanställda på ett lättförståeligt sätt. Även bristen på kontinuitet försvårar lärandet. Att kunna följa en patient är av avgörande betydelse för möjligheterna till lärande, inklusive lärande av misstag som gjorts. Man behöver kunna följa hela vårdperioden inklusive omvårdnadsinsatser och rehabilitering i stället för fragment av densamma. Eftersom patienter inte sällan remitteras vidare är det t.ex. viktigt att möjligheterna att inhämta information om patienten efter det att ansvaret överlämnats inte beskärs. En vanlig kommentar är att det saknas tid för utvecklingsarbete. Svaren på utredningens enkäter (se kapitel 13) indikerar att detta problem kan vara större inom den kommunala vården. Framgångs- rikt lärande bygger på ett öppet och tillåtande klimat och är därmed en kultur- och ledningsfråga. Det finns enligt utredningens bedöm- ning anledning att överväga förtydliganden av lagstiftningen när det gäller verksamhetschefens roll och ansvar, för att ytterligare stärka förutsättningarna i vården att verka enligt vetenskap och beprövad erfarenhet samt att bedriva ett kontinuerligt kvalitetsarbete. Det är också av stor vikt att professionernas resurser används på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt än . Rätt kompetenser måste ha tid att fokusera på rätt saker. Lagstiftningen saknar tydlighet kring vem som bär ansvar för att kvalitets- och utvecklingsarbete i vården sker Det finns relativt omfattande reglering kring kvalitetsarbetet i vår- den. I det följande beskrivs de bestämmelser som framför allt är av intresse för utredningens arbete. Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30, HSL) anger att för att få bedriva hälso- och sjukvård i finns övergripande krav på verksamheten att det ska finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges (5 kap. 2 §). Med god vård avses bl.a. att den är av god kvalitet och med en god hygienisk standard och att den tillgodoser patientens behov av trygghet i vården och behandlingen (5 kap. 1 §). Därutöver anges i 5 kap. 4 § samma lag att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras men det är inte specificerat vem som har ansvaret för att detta sker. Motsvarande reglering finns i 3, 4 a och 16 §§ tandvårdslagen (1985:125). I 4 kap. 2 § HSL samt i förordningen till denna lag, finns även bestämmelser om verksamhetschefens ansvar. Verksamhetschefen svarar för verksamheten och får bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter om han eller hon har tillräcklig kompetens och erfarenhet för detta. Verksamhetschefen ska säker- ställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. I propositionen till den hälso- och sjukvårdslagen (prop. 2016/17:43) framhålls att verksamhetschefen är en central lednings- funktion inom hälso- och sjukvården. Regeringen ansåg att de grund- läggande bestämmelserna om verksamhetschefen även fortsatt bör finnas i lag. Däremot ansåg man vidare att viss reglering av verksam- hetschefen bör flyttas till lägre normgivningsnivå för att minska detaljregleringen i hälso- och sjukvårdslagen. I 3 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659) finns bestämmelser om vårdgivares skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhets- arbete, vilket bl.a. innebär att planera, leda och kontrollera verksam- heten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen respektive tandvårdslagen upprätthålls (3 kap. 1 §). Enligt förarbetena innebär detta bl.a. att tillse att de som arbetar i verksamheten har rätt kompetens för sina arbetsuppgifter och att de i övrigt fullgör sina åligganden på ett korrekt sätt. I detta ligger också ett ansvar för att se till att eventuella brister i kunskap eller kompe- tens hos personalen åtgärdas genom lämplig fortbildning (prop. 2009/10:210 s. 90). En vårdgivare ska enligt patientsäkerhetslagen anmäla till Inspektionen för vård och omsorg om det finns skälig anledning att befara att en person, som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården och som är verksam eller har varit verksam hos vårdgivaren, kan utgöra en fara för patientsäkerheten. Enligt 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen ska hälso- och sjukvårds- personalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienter ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Av 2 § samma kapitel följer att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen själv bär ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter, vilket dock inte innebär någon inskränkning i vårdgivarens ansvar enligt lagen eller annan författning. Enligt 4 § är hälso- och sjukvårdsper- sonalen skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska i detta syfte till vårdgivaren rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat med- föra en vårdskada. Av 7 kap. 1 § patientsäkerhetslagen framgår att hälso- och sjuk- vården och dess personal står under tillsyn av Inspektionen för vård och omsorg. Tillsynen innebär en granskning av att hälso- och sjuk- vården och dess personal uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter (7 kap. 2 §). Av lagen framgår även att tillsynen främst ska inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap., dvs. vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systema- tiskt patientsäkerhetsarbete. Patientsäkerhetslagen innehåller således bestämmelser som möjliggör för tillsynsmyndigheten att vidta åtgär- der både mot vårdgivare som inte fullgör sin skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och mot hälso- och sjukvårds- personal som exempelvis visat sig oskickliga i sin yrkesutövning. har meddelat föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Enligt 3 kap. 1 § ska vårdgivaren ansvara för att det finns ett led- ningssystem för verksamheten, vilket ska användas för att systema- tiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Av föreskrifterna följer bl.a. att vårdgivaren med stöd av ledningssyste- met ska planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten samt på olika sätt systematiskt och fortlöpande utveck- la och säkra verksamhetens kvalitet. Av av SOSFS 2011:9 framgår att för att den som bedriver verksamheten ska kunna utveckla och säkra kvaliteten behöver denne även planera för personalförsörjning och kompetensutveck- ling. Enligt 6 kap. 1 § i föreskriften ska vårdgivaren säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med processerna och ruti- nerna som ingår i ledningssystemet. I av SOSFS 2011:9 anges att det är viktigt att den som bedriver verksamhet uppmuntrar personalen att delta i kvalitets- arbetet genom ett öppet klimat. I göra vad i hälso- och sjukvår- den anges att tydlighet kring vem som får göra vad har stor betydelse i vårdens kvalitetssäkringsarbete och ytterst för patientsäkerheten. Förutom att man alltid måste följa de allmänna reglerna på hälso- och sjukvårdens område så finns emellertid en stor frihet när det gäller hur arbetsuppgifter som inte är särskilt reglerade fördelas. Verksamhetschefen har vissa författningsreglerade uppgifter men utöver det är det vårdgivaren som bestämmer vilka uppgifter och skyldigheter verksamhetschefen ska ha inom sitt verksamhets- område. Verksamhetschefens ansvar för kvalitetsarbete är inte preci- serat i SOSFS 2011:9. I de föreskrifter (SOSFS 2005:2) som föregick SOSFS 2011:9 var det tydligt preciserat vad som var verksamhetschefens ansvar inom vårdgivarens kvalitetsledningssystem. Verksamhetschefen skulle en- ligt de tidigare föreskrifterna ansvara för att ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet konti- nuerligt skulle bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Vidare skulle verksamhetschefen ansvara för att mål för verksamheten formuleras och för att dessa nås samt ansvara för uppföljning och analys av verksamheten, så att åtgärder kunde vidtas för att förbättra vården. Att driva förbättringsarbete kräver tillgång till teknisk förbättrings- kunskap och kompetens inom logistik och processutveckling. Vår- dens professionella kunskap behöver kompletteras med förbätt- ringskunskap. Professionella kunskaper handlar om ämneskunskap och färdigheter i hur man botar, lindrar och tröstar men också om värderingar och etik. Förbättringskunskap omfattar kunskaper och färdigheter i att arbeta med system, förstå variation, förändrings- psykologi och pedagogik. Professionell kunskap bidrar till utveckl- ingen av nya behandlingar medan förbättringskunskap bidrar till utvecklingen av processer och system ur ett patientperspektiv. Kom- binationen av professionell kunskap och förbättringskunskap skapar tillsammans effektiva förutsättningar att öka värdet av vården för patienterna. Långt ifrån alla som arbetar i vården har kompe- tens inom förbättringskunskap – detta gäller också på chefsnivå. Dessutom är personer med dataanalyskompetens, vilka fyller en viktig funktion för det datadrivna arbetet, en bristvara i vården . Dessa kompetenser är dessutom uppsplittrade på många olika ställen vilket riskerar att förminska potentialen i stödet till vården.15 Idealt sett skulle det alltså finnas en mötesplats för gemensam kunskap i analysarbete. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys pekar i en promemoria på att chefer anser sig sakna kompetens inom förbätt- ringsarbete och har svårt att prioritera förbättringsarbete i förhål- lande till produktionen. Promemorian visar också att allt färre läkare väljer att delta i utvecklingsarbete vilket har lyfts som ett stort pro- blem av forskare som menar att förbättringsarbetets framgång är helt beroende av läkarnas engagemang.16 Utredningen vill i detta sam- manhang lyfta fram läkemedelskommittéernas och Stramagrupper- nas arbete med datadriven och lokalt förankrad kunskapsstyrning i 15Bortom IT, om hälsa i en digital tid. 16Läkartidningen, Läkarna har nästan veto, 2016. och Chefers syn på förbättringsarbete i hälso- och sjukvården, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2016. form av återkoppling till förskrivare av förskrivningsdata i relation till rekommenderad behandling. 15.4Nationell kunskapsstyrning av regionaliserad vård Det framstår som att ordet nationell ofta används synonymt med statligt, främst eftersom staten varit ensam aktör att agera med beslutsmandat på nationell nivå. Mot bakgrund av ökade krav på nationell enhetlighet har dock landstingen i samverkan utvecklat flera nationella lösningar, ofta med statligt stöd. Nationella lösningar som huvudmännen i samverkan själva kommit överens om bör rimligen ha bättre förutsättningar att bli genomförda i den praktiska vårdvardagen än lösningar som kommer från staten utan inblandning från huvudmännen. Historiskt finns det dock olika exempel där den största utmaningen har varit att få huvudmännen att börja samverka. Ett sådant är rikssjukvården där den bristande samverkan mellan huvudmännen bl.a. bidrog till en ökad statlig styrning genom tillskapandet av rikssjukvårdsnämnden. Landstingens utvecklade samverkan kring kunskapsstyrning på na- tionell nivå (se kapitel 7) är ett lovande steg mot en mer integrerad interaktiv modell där kunskap används och skapas i den kliniska var- dagen och där det finns en sammanhängande kedja från nationella kunskapsstöd via regionala och lokala anpassningar och komplette- ringar till användning i klinisk vardag och tillbaka igen. Utredningens slutsats är att även om den nya landstingsgemen- samma modellen i sig är ett stort och viktigt steg framåt, kommer en hel del arbete att krävas för att modellen och organisationen bakom ska bli den självklara aktören när det gäller landstingens arbete med kunskapsstyrning. Det handlar om hur huvudmännen arbetar med frågan och vilka resurser och mandat som ges de personer som ska vara involverade i arbetet, exempelvis representation från professio- ner och patientföreträdare, samt hur den kommunala hälso- och sjuk- vården behandlas.