sou · H4B346 · 2017-01-01 00:00:00 — Ungefär en femtedel av grundskoleelever, 183700 elever, har annat modersmål än svenska, med arabiska som det största språket efter svenskan (SCB, 2013). Förekomsten av språkstörning hos flerspråkiga barn och ungdomar är densamma som hos enspråkiga, och svårigheterna varken orsakas eller försvåras av flerspråkigheten (Kohnert, 2013). Gruppen löper däremot risk för både under- och överdiagnostisering av problemen. Färre flerspråkiga barn remitteras till logoped för språklig utredning, och en större andel än enspråkiga barn (Salameh, 2003; Salameh, , 2002). Språkliga svårigheter hos gruppen tillskrivs istället mindre exponering och användning av språket, ibland med följden att föräldrar rekommenderas att använda endast ett språk i sitt samspel med barnet, ett råd som saknar forskningsstöd (Kohnert, 2010; Paradis, Crago, Genesee & , 2003). Omvänt kan överdiagnostisering av språkliga problem istället vara en konsekvens om språklig utredning enbart görs på ett av barnets språk. I detta fall, exempelvis om endast svensk språklig förmåga bedöms hos ett svensk-arabiskt barn, finns risken att en stor del av barnets språkliga kunnande osynliggörs och att barnets språkliga profil därmed påminner om den hos ett enspråkigt barn med språkstörning (Paradis, 2010). Internationella studier visar att flerspråkiga elever är överrepresenterade bland lågpresterande elever, men att gruppen trots sina svårigheter mottar specialpedagogiskt stöd i lägre utsträckning (Cline & , 2000), troligen till följd av att svårigheterna i lägre grad har bekräftats med en diagnos. Av central betydelse för utredningen av språkliga svårigheter hos flerspråkiga är att individens båda språk bedöms (Dollaghan & , 2011), och centralt för att språkstörningsdiagnos ska kunna ställas är att svårigheter konstateras på båda språken (Bedore & Peña, 2008). Språkstörningen behöver emellertid inte yttra sig på samma sätt på de båda språken eftersom det kan finnas skillnader i språkens struktur eller hur barnet använder respektive språk (Kohnert, 2013). Då svårigheter konstateras på båda språken ska även insatser ges på båda språken (Restrepo, , 2013; Thordardottir, 2010). Alla barn är känsliga för bristande språklig exponering, men risken för påverkan på språkutvecklingen är förhöjd för barn och ungdomar med språkstörning. Vanligen drabbas modersmålet hårdare eftersom detta språk oftast utgör minoritetsspråket i barnets omgivning. , , och (2015a) undersökte svensk-arabiska barn med språkstörning i tidig skolålder avseende ordförrådsutveckling. Genom att longitudinellt studera ordförrådets organisation vid 7 och ålder kunde författarna konstatera att deltagarna med och utan språkstörning uppvisade skilda utvecklingsbanor. hade deltagarna med typisk språkutveckling ett mer vuxenlikt svarsmönster, och visade prov på att organisera ord utifrån kategori snarare än efter användning (exempelvis flicka associerades med pojke snarare än med leker). Dessa associationer förekom endast i mindre omfattning hos deltagarna med språkstörning. Mönstret var tydligare på svenska, eftersom båda grupperna hade utvecklat bättre kunskaper på svenska än arabiska. I en uppföljande studie, som jämför en- och flerspråkiga barn med språkstörning, konstateras olika styrkor och svagheter i grupperna (, , och , 2015b). Flerspråkiga barn med språkstörning klarar processbaserade mått, exempelvis nonordsrepetition, bättre medan enspråkiga har större ordförråd, ett resultat som har visats i internationella studier (se exempelvis , 2008; Thordardottir, , Rivard & Naves, 2006). Genom att använda begreppsmässig rättning av resultaten, som lägger samman barnets prestation på de båda språken, visar emellertid et al. (2015b) att skillnaderna i ordförrådsstorlek mellan en- och flerspråkiga barn med språkstörning jämnas ut. Resultaten visar att även de flerspråkiga deltagarna har begreppen i sitt ordförråd, men eftersom de fördelas över två språk blir testresultatet för respektive språk lägre (et al., 2015b). Av resultaten kan slutsatsen dras att flerspråkigheten inte nödvändigtvis innebär en nackdel för elever med språkstörning, utan rentav kan innebära en fördel för utvecklingen av vissa språkliga domäner (för en diskussion, se även Roeper, 2012). Betydelsen av att ge insatser på barnets båda språk underströks av Danahy , , , Rentmeester (2014) som undersökte effekten av enspråkig, tvåspråkig eller icke-språklig träning på engelsk och spansk språklig förmåga (impressivt och expressivt ordförråd, generell språklig förmåga, nonordsrepetition) och icke-språkliga förmågor (bearbetningshastighet, uppmärksamhet, arbetsminne). Deltagarna var 6-11-åriga amerikanska engelsk- spansktalande elever med språkstörning. Insatserna, som antingen riktades mot specifika språkliga domäner, antingen enbart på engelska eller på både engelska och spanska, eller fokuserade på generella kognitiva förmågor, exempelvis uppmärksamhet och bearbetning, gavs individuellt av logoped. Av resultaten framgick att samtliga typer av insatser som studeras ledde till förbättring av både språklig och icke-språklig förmåga men att deltagarna som getts insatser på både engelska och spanska utvecklades mest. Denna grupp förbättrades signifikant på nio studerade mått, att jämföra med sju respektive fem för enspråkig respektive icke-språklig träning. Anmärkningsvärt är att även den flerspråkiga träningen, där instruktionen var att till träna spanska, resulterade i större förbättring av engelsk språkförmåga (Danahy et al., 2014). Detta understryker majoritetsspråkets dominerande ställning över modersmålet som utan systematiska insatser riskerar att stagnera. Snarlika fynd, där utvecklingen av svensk språklig förmåga sker på bekostnad av arabiskspråkig utveckling, beskrivs av et (2015b). I fallet med svenska och arabiska kan en ännu större svenskspråkig dominans förväntas, eftersom arabiskan i det svenska samhället, i jämförelse med spanskan i , har en svagare ställning. 7.1 Sammanfattning språkstörning och flerspråkighet Språkstörning, som förekommer hos flerspråkiga i samma utsträckning som hos enspråkiga, varken orsakas eller försvåras av flerspråkigheten. Både under- och överdiagnostisering av gruppens språkliga svårigheter förekommer och kan till viss del förklaras av en brist på bedömningsmaterial anpassade för flerspråkiga barn och ungdomar. Forskningsstöd finns för att insatser på barnets båda språk leder till större utveckling men avgörande för hur respektive språk utvecklas är även barnets användning av sina språk, och språkens ställning i samhället. 8 SPRÅKSTÖRNING VID ANDRA TILLSTÅND Forskningsöversikten har beskrivit olika aspekter av språkstörning hos barn och ungdomar utan annan kliniskt diagnostiserad problematik. Språkliga svårigheter förekommer emellertid även som sekundär konsekvens vid flera vanligt förekommande tillstånd. I följande avsnitt beskrivs språkliga konsekvenser av hörselnedsättning, autismspektrumstörning och ADHD. I översikten har artiklar prioriterats som använder barn och ungdomar med primär språkstörning som jämförelsegrupp, eftersom detta ger en bättre bild av omfattningen av svårigheterna hos bägge grupper. 8.1 Språkliga svårigheter vid hörselnedsättning I den svenska skolan går ca femtusen elever med hörselnedsättning. Ungefär tvåtusen av dessa har en så allvarlig hörselnedsättning att den kräver insatser i form av hörapparat eller hörseltekniska hjälpmedel i klassrummet (, 2008). Vidare uppvisar elever med hörselnedsättning större svårigheter än normalhörande att nå skolans mål. De akademiska svårigheterna befästs och endast söker eftergymnasial utbildning, att jämföra med bland normalhörande (, 2006). Många studier har påvisat språkliga svårigheter hos barn och ungdomar med hörselnedsättning, även hos de med endast milda till måttliga nedsättningar. Samtliga språkliga domäner har studerats, och upprepade studier har konstaterat särskilda svårigheter gällande fonologiska färdigheter. Som en konsekvens drabbas språkliga färdigheter som är beroende av fonologisk förmåga, exempelvis ordförrådsutveckling och läs- och skrivfärdigheter. I flera studier har konstaterats att hos ungefär hälften av barn med hörselnedsättning är svårigheterna av sådan omfattning att de språkliga kriterierna för diagnosen specifik språkstörning uppfylls. Graden av språkliga svårigheter kan inte enkelt kopplas till graden av En allvarligare nedsättning av hörseln behöver alltså inte betyda större språkliga problem, utan den språkliga förmågan påverkas av flera samverkande faktorer, både inom individen (exempelvis minnesfunktioner och förmågan att planera och kontrollera sitt beteende och sin uppmärksamhet) och i omgivningen (exempelvis kvalitet och omfattning av de insatser och den språkliga stimulans som ges barnet). , , Löfqvist, Mäki-Torkko och Sahlén (2004) jämförde 9-12- åringar med hörselnedsättning, språkstörning och typisk språkutveckling på tester av ordinlärning, arbetsminneskapacitet, meningsförståelse och läsning. Deltagarna med hörselnedsättning klarade testerna signifikant bättre än eleverna med språkstörning, men en undergrupp av barn med hörselnedsättning hade svårigheter av motsvarande omfattning. Snarlika resultat har också presenterats i internationella studier. och (1995) undersökte också nyordsinlärning och fann att hälften av deltagarna, , klarade testerna i nivå med normalhörande jämnåriga, men att den andra hälften uppvisade svårigheter på flera språkliga tester, i nivå med jämnåriga med språkstörning. Resultaten har viktiga implikationer för omgivningens förhållningssätt till elever med hörselnedsättning. Förekomsten av hörselnedsättning ger inte tillräcklig information för att avgöra vilken typ av insatser som behövs. För en elev med hörselnedsättning och språkliga svårigheter behövs både språkliga insatser och hörselanpassning. För en elev med hörselnedsättning men god språklig förmåga kan ett felaktigt antagande om samtidiga språkliga svårigheter istället leda till sänkta förväntningar på elevens förmåga. Svårigheterna med ordinlärning som uppvisas av elever med hörselnedsättning kan troligen kopplas till nedsatt fonologisk bearbetningsförmåga, även om orsakssambandet inte är lika utrett som vid språkstörning (för en diskussion, se , 2013). Briscoe, Bishop och Norbury (2001) fann att barn med hörselnedsättning i de tidiga skolåren presterade sämre än normalhörande jämnåriga på fonologiska uppgifter (nonordsrepetition och olika aspekter av fonologisk medvetenhet) men bättre än barn med språkstörning. För vissa var prestationen dock i nivå med den för deltagarna med språkstörning. Samma bild framkom vid undersökning av grammatisk förmåga (Norbury, Bishop & Briscoe, 2001). Återigen presterade deltagarna med hörselnedsättning som grupp bättre än gruppen med språkstörning, även om individuella deltagares prestationer överlappade. Artikelförfattarna konstaterade att hörselnedsättning utgjorde en risk för försenad grammatisk utveckling. Varaktigheten i de språkliga svårigheterna hos ungdomar med hörselnedsättning studerades av Delage och Tuller (2007). Hos 11-15-åringar fanns kvarstående fonologiska och grammatiska svårigheter men författarna fann ingen påverkan på språkförståelse, ordförråd eller läs- och skrivförmåga. Även i denna studie fanns en undergrupp med språkliga svårigheter av samma omfattning som hos ungdomar med språkstörning (Delage & Tuller, 2007). Konsekvenser av hörselnedsättning på språkanvändning har studerats med uppgifter som ska efterlikna de som förekommer i skolarbetet. I sin avhandling fann Ibertsson (2009) att ungdomar med hörselnedsättning ställde fler frågor under en bildmatchningsuppgift än normalhörande jämnåriga, och att typen av frågor som ställdes var kopplad till individens arbetsminneskapacitet. Jämfört med normalhörande var deltagarna med hörselnedsättning mer benägna att be om bekräftelse på att de hade förstått rätt, vilket skedde med ja/nej-frågor. En större andel ögonkontakt med samtalspartnern under samma typ av uppgift, i synnerhet för de med sämre språklig förmåga, kan också tolkas som ett behov av att använda alla sinnesintryck för att kompensera för en nedsatt språklig förmåga (, 2013; , , van de Weijer, , 2013). 8.2 Språkliga svårigheter vid autismspektrumstörning Med autismspektrumstörning avses ett brett spektrum av tillstånd med en sammanlagd förekomst på . Högfungerande autismtillstånd kännetecknas av strukturellt välfungerande språkförmåga men stora svårigheter med kommunikation och social förståelse. Lågfungerande autismtillstånd innebär utvecklingsstörning och avsaknad av expressivt språk. Centralt för problematiken är en nedsatt ömsesidighet i social interaktion. Utmärkande är en bristande förståelse för samtalspartnerns perspektiv, vilket tros vara orsakat av en nedsatt mentaliseringsförmåga. Hos barn och ungdomar med högfungerande autismtillstånd märks få eller endast lättare avvikelser gällande fonologi, grammatik och semantik men vanligen stora avvikelser gällande pragmatisk förmåga. Svårigheterna att inta samtalspartnerns perspektiv kan göra kommunikationen oflexibel och instrumentell, och brott mot samtalskonventioner (turtagning, ögonkontakt, mimik, ordval m.m.) är vanligt förekommande. Vidare märks stora svårigheter med såväl användning som förståelse av språkliga konstruktioner med annan innebörd än den bokstavliga, exempelvis ironi, ordspråk och liknelser (, 2008). och (2008) undersökte 8-14-åriga barn med autismspektrumstörning avseende referentiell kommunikation, en uppgift som kräver att talaren kan inta lyssnarens perspektiv för att göra en muntlig beskrivning utförlig utan att vara övertydlig. Denna förmåga kräver samspel mellan alla språkliga delförmågor och samverkan med minne och högre kognitiva processer och är förmågan inte fullt utvecklad förrän . I jämförelse med en typisk grupp matchad för språklig förmåga och mental ålder, konstaterades betydande svårigheter för deltagarna med autismspektrumstörning att förmedla den relevanta informationen i sina språkliga beskrivningar. Jämförelsegruppen använde mer effektiva beskrivningar, med högre andel relevant information, vilket visar att de förstod uppgiftens syfte och kunde sätta sig in i vilken information som var nödvändig att förmedla (, 2008). (2009) fann i sin avhandling förståelsesvårigheter på samtalsnivå vid autismspektrumstörning, och i mindre utsträckning vid ADHD. I ett av delarbetena studerade (2010) 10-16-åriga ungdomars förståelse av såväl berättelser som enskilda ord och grammatiska konstruktioner. Artikelförfattaren kunde konstatera särskilda svårigheter med förståelse av berättelser, jämfört med jämnåriga med typisk utveckling, men ingen skillnad gällande förståelse av ord eller grammatik. (2010) konstaterar att pedagogiska insatser bör inriktas specifikt på dessa elevers förståelse för berättelser och presenterar i en senare studie positiva effekter av en pedagogisk modell för träning av dessa aspekter i skolmiljö (, 2010). (2012) utvärderade effekten av intensivträning av pragmatisk förmåga hos 6-11-åriga skolbarn med pragmatiska svårigheter till följd av språkstörning eller autismspektrumstörning. Under ledning av logoped tränades semantik, pragmatik, social förmåga och tolkning av sociala signaler under regelbundna entimmes möten i skolmiljö. Efter avslutad behandling utvärderades effekten med standardiserade tester samt skattning av barnets förmåga från föräldrar och lärare. På de standardiserade testerna märktes ingen signifikant effekt av behandlingen, men såväl föräldrar som lärare rapporterade att barnets pragmatiska svårigheter hade minskat i omfattning (et al., 2012). 8.3 Språkliga svårigheter vid ADHD Även vid uppmärksamhets- och/eller hyperaktivitetsstörning (ADHD), drabbar , dominerar pragmatiska svårigheter, men även andra språkliga domäner är påverkade, och symptombilden skiljer sig från den vid autismspektrumstörning. De språkliga svårigheterna avspeglar kärnproblematiken vid ADHD – brister i uppmärksamhet och impulskontroll. Bristande impulskontroll kan leda till oreflekterat och impulsivt språkanvändande, som i samtal kan yttra sig i att barnet avbryter andra talare, talar oavbrutet och utan att låta andra delta i samtalet, gör opassande kommentarer eller har svårigheter att exempelvis göra beskrivningar av företeelser och skeenden sammanhängande och förståeliga för lyssnaren. Missuppfattningar till följd av den bristande impulskontrollen är vanliga och tros bero på svårigheter att utnyttja språkets möjlighet för tysta tankeoperationer och slutledningar. Nedsatt minnesförmåga och uppmärksamhet kan också påverka själva inlärningen av språk, exempelvis hur ordförrådet organiseras, vilket kan göra framplockningen av ord långsam och ineffektiv, med konsekvenser för talflyt och berättande (, 2008). , och (2006) lät föräldrarna till 76 11-åringar med ADHD skatta barnens språkliga och kognitiva förmåga och kompletterade skattningen med neurologisk, motorisk och kognitiv bedömning. Artikelförfattarna valde föräldraskattning framför individuell testning eftersom testsituation kan ge missvisande låga resultat för barn och ungdomar med ADHD. Av deltagarna hade 2/3 svårigheter med språkförståelse och kommunikation. Dessa svårigheter var vanligare än expressiva språkliga svårigheter. Resultatet på föräldraformulärets frågor om barnets språkförmåga var starkt förknippat med övriga kognitiva och social förmågor, vilket visar på språkförmågans viktiga roll för övrigt komplext beteende och inlärning. Artikelförfattarna betonar vikten av tvärprofessionellt samarbete vid bedömning och planering av insatser för barn och ungdomar med ADHD (et al., 2006). Helland, Helland och (2012) jämförde skattningar av pragmatisk förmåga som gjorts av föräldrar till barn med ADHD och språkstörning. Syftet var att undersöka om grupperna kunde skiljas åt utifrån språklig och kommunikativ förmåga. Resultaten visade att grupperna inte kunde separeras utifrån övergripande språklig förmåga. I bägge grupper rapporterades av deltagarna ha språkliga svårigheter, och bägge grupper bedömdes av föräldrarna uppvisa pragmatiska svårigheter. Skillnader mellan grupperna blev emellertid tydliga när hänsyn togs till fördelningen av de språkliga svårigheterna. Vid denna analys konstaterades att av gruppen med ADHD uppvisade oproportionerligt låg pragmatisk förmåga utifrån sin generella språkliga nivå, att jämföra med i gruppen med språkstörning. I jämförelse med normeringsgruppen med typisk språkutveckling presterade deltagarna med språkstörning signifikant sämre på delskalor som mätte uttal och syntax. På dessa delskalor uppmättes ingen signifikant skillnad mot jämförelsegruppen för deltagarna med ADHD. Resultaten visar att pragmatiska svårigheter förekommer hos barn och ungdomar med både ADHD och språkstörning, men att svårigheter med språkets strukturella aspekter som fonologi och grammatik riskerar att dölja pragmatiska svårigheter hos gruppen med språkstörning (Helland, Helland et al., 2012). I en parallell undersökning studerade Helland, Biringer, Helland och (2012) om barn och ungdomar med ADHD respektive autismspektrumstörning, närmare bestämt Aspergers syndrom, kunde särskiljas utifrån svaren på samma skattningsformulär. Av resultaten framkom att grupperna skilde sig åt endast på delskalorna som mätte stereotypt språk och icke-verbalt beteende, där gruppen med Aspergers syndrom uppvisade större svårigheter. Dessa delskalor tros fånga typiska aspekter av det språkliga beteendet hos individer med Aspergers syndrom där stereotypt språkbruk, exempelvis övertydligt uttal och överanvändning av specifika uttryck, och avvikelser i icke-verbalt beteende, exempelvis ögonkontakt och mimik, är vanligt förekommande. Sammantaget bekräftar Helland et al. :s båda studier (Helland, Biringer et al., 2012; Helland, Helland et al., 2012) förekomsten av pragmatiska svårigheter hos alla studerade grupper och visar att svårigheterna är störst vid autismspektrumstörning följt av ADHD och språkstörning. aspekter av språkets struktur (fonologi, grammatik, semantik) är ordningsföljden den omvända, med störst svårigheter för gruppen med språkstörning. Pragmatisk träning för barn med ADHD undersöktes av Cordier, , Wilkes- Gillan och Docking (2012) som utarbetade ett lekbaserat träningsprogram där barnet med ADHD tillsammans med en jämnårig kamrat tränades att reflektera över sin språkanvändning med hjälp av videoexempel och instruktioner. Positiv effekt av träningen bekräftades av standardiserade skalor för skattning av pragmatiskt beteende och artikelförfattarna rekommenderar en mer storskalig utvärdering av metoden (Cordier et al., 2012). 8.4 Sammanfattning språkstörning vid andra tillstånd Forskningsöversikten visar att hörselnedsättning kan medföra betydande språkliga svårigheter, hos vissa lika omfattande som vid språkstörning. Svårigheterna drabbar emellertid inte alla med hörselnedsättning vilket belyser det nära och svårutredda samspelet mellan faktorer inom individen (språk, kognition, hörsel) och i omgivningen (hörselanpassning, språkliga insatser, anpassad pedagogik) under barnets utveckling. Jämfört med barn och ungdomar med språkstörning noteras mindre påverkan på språkförståelse och större möjlighet till förbättring under skolåren. Vid både autismspektrumstörning och ADHD dominerar pragmatiska svårigheter. Vid autismspektrumstörning påverkas det språkliga samspelet av en nedsatt anpassningsbarhet till samtalspartnern och situationen. Svårigheter med samtalets outtalade regelverk, både vad gäller ämnesval och icke-verbala aspekter, är vanliga. Även vid ADHD, som kännetecknas av bristande impulskontroll, är det vanligt med brott mot samtalets regler. Vid både autismspektrumstörning och ADHD förekommer strukturella språkliga svårigheter, men i mindre omfattning än vid språkstörning, där svårigheterna med språkets form istället kan maskera eventuella pragmatiska svårigheter. Forskare och praktiker reagerar ofta på den höga samförekomsten mellan språkstörning och andra neuropsykiatriska och neurokognitiva tillstånd. Svårigheter med språk eller språkanvändning förekommer som symptom vid alla neuropsykiatriska tillstånd och vid tidig identifiering av språkliga svårigheter kan den svårt att avgöra vilken diagnos som i skolåldern kommer att vara mest passande (för vidare diskussion om samförekomst, se , 2007). I läroplan (Lgr 11; , 2011) presenteras övergripande och ämnesspecifika mål som eleverna, med hjälp av undervisningen, ska uppnå. Svanelid (2011), senare vidareutvecklat i Svanelid (2014), presenterade en sammanställning av de förmågor som krävs för att uppnå målen, och som är de samma oavsett ämne eller årskurs. Svanelid (2011) identifierade fem övergripande förmågor: (1) analysförmåga, (2) kommunikativ förmåga, (3) metakognitiv förmåga, (4) förmåga att hantera information, och (5) begreppslig förmåga. För att uppvisa analysförmåga ska eleven bland annat kunna beskriva orsaker och konsekvenser, föreslå lösningar och förklara samband. Den kommunikativa förmågan sätts på prov då eleven muntligt och skriftligt ska argumentera, motivera och diskutera. Metakognitiv förmåga innebär att eleven kan tolka, värdera och presentera lösningar utifrån skiftande syften och krav. För att uppvisa förmåga att hantera information krävs att eleven kan söka, samla och strukturera information. Begreppslig förmåga, slutligen, uppvisas när eleven förstår innebörden av de begrepp som används i skolarbetet och kan relatera begreppen till andra och använda dem korrekt i nya situationer (Svanelid, 2011). Vid analys av Svanelids (2011) sammanställning, och med utgångspunkt i den forskningsöversikt som har presenterats ovan, framstår den språkliga förmågan som avgörande för att inhämta de kunskaper och färdigheter som läroplanen beskriver. Följaktligen blir konsekvenserna på skolsituation och inlärning omfattande för elever med språkstörning. För dessa elever påverkas analysförmågan av svårigheter att beskriva orsaker och skeenden.