sou · H5B392 · 2017-11-28 00:00:00 — I citatet nedan berättar en 24-åring vars partner är transmaskulin om en incident: Barnmorskan frågade om jag hade någon partner, jag svarade ja, hon fortsatte: använder du något preventivmedel som typ p-piller? och då sa jag nej, det behövs inte. Hon blev förvirrad men frågade om jag var tillsammans med en tjej eller kille, jag svarade kille, hon blev ännu mer förvirrad och frågade om jag ville bli gravid, men jag sa att han inte hade några spermier. Hon förstod verkligen inte och allt blev konstigt och jag behövde outa honom som trans. Jag hade trott att hon skulle fatta för hon jobbade på XXX-ungdomsmottagning som jag hört är bra med hbtq. Det var därför jag gick just dit (2015). Andra personer upplever att de fått sin transidentitet ifrågasatt av personalen. Det är betydligt färre transungdomar () än cis- ungdomar () som upplevt besöket på ungdomsmottag- ningen som positivt. Det är också betydligt vanligare att det fram- kommer under besöket att den vårdsökande är trans än att den är homo- eller bisexuell, vilket betyder att det är troligare att en ung hbtq-persons hbtq-identitet framkommer i de fall då personen bryter mot normer för kön (2015). gjorde en kartläggning av ungdomsmottagning- arna 2013 som visade att av mottagningarna ansåg att vissa eller alla i personalen hade hbtq-kompetens. Samma kartlägg- ning visade att av de 92 mottagningar som haft särskilda gruppverk- samheter var det endast någon enstaka som haft gruppverksamhet med fokus på transpersoner, medan över 60 pro- cent hade gruppverksamhet för tjejer och hade mot- svarande för killar. Som exempel på saker som mottagningarna gör Bemötande inom hälso- och sjukvården samt social omsorg för att öka besöken av hbtq-personer svarar många att de samverkar med RFSL och RFSL Ungdom, deltar vid lokala och nationella akti- viteter och festivaler som riktar sig till hbtq-personer och visar att hbtq-personer är välkomna genom synliga regnbågsflaggor och tid- skrifter på mottagningen. Ett fåtal mottagningar skapar egna mötes- platser för hbtq-ungdomar och en mottagning har en psykolog som särskilt tar emot transsexuella unga (2013a). Det är möjligt att ungdomsmottagningarna överskattar sin egen kompetens på området. Vid beaktande av resultaten av RFSL Ungdoms under- sökning är det i alla fall värt att fråga sig i vilken utsträckning ung- domsmottagningarnas hbtq-kompetens innefattar transkompetens. ungdomsmottagningar (FSUM) har orga- niserat ungdomsmottagningar i . I organisationens policyprogram har det tidigare saknats skrivningar om transperson- er. bytte FSUM ut policyprogrammet till en handbok och i den lyfts transpersoner fram som ett område att skriva om i fram- tida uppdateringar av handboken, med hänvisning till Folkhälsomyn- dighetens då pågående studie om transpersoners sexuella hälsa (För- eningen för ungdomsmottagningar, hämtad ). Ungdomsmottagningarna kan spela en viktig roll i att remittera transungdomar vidare till könsutredning. Utredningen har fått in positiva berättelser från unga som fått ett bra bemötande vid ung- domsmottagning och som fått remiss till könsutredningsteam från ungdomsmottagningar. Men det förekommer också exempel på när bemötandet brustit. En 18-årig transperson berättar: Jag fick flera olika tider till olika människor på samma mottagning efter- som ingen verkade veta vad som skulle göras för mig. När jag kom till psykiatrikern på mottagningen talade han om mig som någon som “vill bli en pojke”, kallade mig för fel pronomen, var skeptisk över att jag inte hade någon journal från tidigare besök hos psykologer/kuratorer och sa att han visserligen kunde remittera mig, men att han inte trodde att de skulle ta mig på allvar eftersom “transpersoner brukar må dåligt och bli mobbade”, så faktumet att jag mådde bra i övrigt verkade bli till min nackdel (2015). Han började också tala om att han måste utreda saken noggrant efter- som han inte kunde skicka vem som helst till utredningsteamet, och han hade minsann själv varit med om fall där “tjejer kommer och vill bli remitterade bara för att få slippa sin menstruation”. Stämningen blev helt enkelt allmänt obehaglig från första stunden då jag berättade att jag var transsexuell (2015). Bemötande inom hälso- och sjukvården samt social omsorg En av endokrinologerna som utredningen intervjuat framhäver ung- domsmottagningarnas kompetens att remittera ungdomar vidare till dem. Endokrinologen menar att kompetensen förvisso varierar mellan ungdomsmottagningarna, men att det generellt sett är de som skriver de bästa remisserna. Min skolsköterska i 8:an. Det gick att prata med henne och hon för- stod och kunde det mesta inom hbtq. Det hon inte kunde kollade hon upp. Hon var alltid glad och intresserad. Hon hjälpte mig att skicka en remiss till könsutredning. Jag vet att hon har hjälpt många andra hbtq- personer på min skola (Pansexuell ickebinär, 16–). Citatet ovan är hämtat ur en studie om stödjande och främjande faktorer i skolmiljö för unga hbtq-personer som Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor (MUCF) genomförde 2016. I den beskriver många unga hur viktigt det är att få stöd och bekräftelse av enskilda vuxna. Detta kan i sin tur bidra till att unga kommer fram till vilka de är och känner sig tryggare. I studien framhäver unga vikten av att denna yrkesgrupp kan förmedla information, tips och praktisk hjälp till unga hbtq-personer. De unga i MUCF:s studie be- skriver också hur de inte kan vara öppna med sin sexuella läggning, sin könsidentitet och/eller sitt könsuttryck i alla sammanhang, utan bara i vissa miljöer. Om inte hbtq-frågor lyfts och synliggörs på skolan så upplever unga att det är svårt att komma ut. Här kan elevhälsan spela en viktig roll i stötta en ung person som vill vara öppen med sin könsidentitet. Elevhälsan kan även spela en viktig roll i att stödja annan skolpersonal i arbetet med att synliggöra hbtq-frågor (MUCF 2016a). En 17-årig transkille har berättat för utredningen att han fått stöd av skolan och elevhälsan i samband med att han kom ut som trans. De mejlade alla pojkens lärare och bytte ut den mejladress han fått via skolan. Skolsköterskan hjälpte honom också att komma i kontakt med ungdomsmottagningen för vidare remittering till könsutred- ningsteam (berättelse 82). Som framgår i kapitel 5 om transpersoners levnadsvillkor så är det en majoritet av transpersoner inte helt lever öppet med sin köns- identitet (2015a, TGEU 2017b). Bemötande inom hälso- och sjukvården samt social omsorg undersökning som för grundläggande rättigheter (FRA) genomförde visar att av transpersonerna i inte är öppna med sin transidentitet eller transbakgrund i skolan och att de är selektivt öppna, det vill säga att man är öppen med vissa personer eller i vissa sammanhang, men inte med alla och . har uppgett att de är öppna i alla sam- manhang i skolan (for Fundamental Rights 2012, hämtad ). I och med att den nya skollagen (2010:800) började tillämpas samlades skolhälsovården, den särskilda elevvården och de specialpedagogiska insatserna i en samlad elevhälsa. Elevhälsan om- fattar medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser. Syftet med att samla insatserna var bland annat att öka sam- verkan och att betona det hälsofrämjande och förebyggande arbetet. Elevhälsans mål är att skapa en så positiv lärandesituation som möj- ligt för eleven. och har i samarbete tagit fram Vägled- ning för elevhälsan som publicerades . I den framgår att elev- hälsan arbetar med hälsofrämjande, förebyggande och åtgärdande insatser. Detta arbete bedrivs på olika nivåer – organisation, grupp och individ. Elevhälsans insatser kan bidra till att belysa både före- teelser och strukturer som kan utgöra hälsorisker eller hinder och sådant som främjar elevernas utveckling mot utbildningens mål. I skollagens förarbeten nämns elevhälsans medverkan både när det gäller generellt inriktade uppgifter som till exempel arbete med arbets- miljö, värdegrund och kränkande behandling samt det individuellt inriktade arbetet. På den individuella nivån har elevhälsan ett ansvar för att undanröja hinder för varje enskild elevs lärande och utveckling. I vägledningen nämns könsidentitet och hbtq enbart i relation till sex- och samlevnadsundervisning. Det står till exempel att den peda- gogiska personalen kan få stöd av elevhälsan i sex- och samlevnads- undervisningen om till exempel den emotionella utvecklingen under puberteten, om psykologiska och fysiska aspekter på sexualitet och samlevnad samt om genus- och hbtq-frågor (& Skol- verket 2016). Bemötande inom hälso- och sjukvården samt social omsorg Den kunskap som finns om hbtq-personers åldrande och bemötande inom äldrevården i en svensk kontext handlar oftast uteslutande om homo- och bisexuella och det saknas forskning om äldre trans- personer (se vidare kapitel 6 i detta betänkande om fler perspektiv på transpersoners levnadsvillkor). Transpersoner har det gemensamt med hela gruppen hbtq-personer att deras livsutrymme begränsas av heteronormen, men det finns saker som särskiljer transpersoner. Till exempel har transpersoner ibland kroppar som överskrider två- könsnormen vilket gör att de exponeras väldigt explicit i intima vårdsituationer. Detta kan leda till stress. Många äldre transpersoner har också ett problematiskt förhållande till psykiatriskvård, vilket gör att de undviker sådan även när den skulle behövas (Bromseth & Siverskog 2013). infördes det två nya bestämmelser i socialtjänstlagen (2001:453). Det gällde dels att en nationell värdegrund för äldreoms- orgen skrevs in i lagens 5 kap. 4 §. Dels infördes en bestämmelse i 5 kap. 5 § som tydliggör den äldre personens ökade möjligheter till inflytande. Bestämmelserna syftade till att äldreomsorgen ska inrikta sig på att den äldre ska få leva ett värdigt liv och känna välbefinnan- de. Äldreomsorgen bör även värna och respektera var och ens rätt till privatliv och kroppslig integritet, självbestämmande, delaktighet och individanpassning (2011). Kommunerna ansvarar för äldreomsorgen och det finns begrän- sad forskning kring hur hbt-personer överlag, och i transpersoner i synnerhet, beaktas i utformandet av kommunernas äldreomsorg. , konstaterar i sin avhandling livslopp: att leva och åldras som lhbtq-person i en heteronormativ värld att det trots ändringarna i socialtjänstlagen finns en oro bland trans- personer över att bli transfobt bemötta inom äldrevården. Detta då omsorgskontexter och institutioner för äldre kan innebära färre och begränsade möjligheter att bestämma vilka sammanhang en vill röra sig i och vem en vill ha omkring sig. Samt vilka möjligheter en har att få gestalta, vara och uttrycka sig som man själv vill (Siverskog 2016). gjorde 2013 en kartläggning av kommunernas vård och omsorg om äldre ur ett hbtq-perspektiv. Den visar att frågan väckts inom politiska partier och i förvaltningar i nästan hälften av landets större kommuner samt att frågorna beaktats i styrning av Bemötande inom hälso- och sjukvården samt social omsorg kommunen och förvaltningen hos ungefär lika många. Det är där- emot mycket ovanligt att det har skett i kommuner med färre än 50 000 invånare. konstaterar att det saknas ett utbrett kunskapsstöd till vårdpersonal om situationen för äldre hbtq- personer som får vård och omsorg. förväntas fler hbtq- personer vara öppna med sin sexuella läggning och könsidentitet eller könsuttryck och kommunerna behöver planera för särskilda hbtq- boenden eller hemtjänstgrupper, personal med hbtq-kompetens och information som riktar sig till målgruppen (2013b, 2015a). I en mindre kvalitativ studie intervjuades enhetschefer i kommun. Där framkommer det att cheferna inte arbetade med hbt-frågor eftersom de inte upplevde att de kommit i kontakt med äldre hbt-personer. Ett aktivt arbete på området ansågs heller inte aktuellt då verksamheten skulle genomsyras av ett individper- spektiv. Det fanns en stor tilltro bland cheferna till personalens för- måga att hantera brukare som inte lever heteronormativt, detta trots att frågorna inte diskuterats eller tagits upp i personalgrupperna. Cheferna ansåg också att om det fanns öppna hbt-personer i perso- nalgrupperna så skulle det leda till större öppenhet gentemot män- niskor som bryter mot heteronormen, både bland anställda och bland brukare av äldreomsorgens tjänster. I studien poängteras det proble- matiska i att låta enskilda anställda, utifrån den egna identiteten, axla ansvaret för att ett hbt-perspektiv inkluderas i verksamheten. Att skapa inkluderande verksamheter måste vara en kontinuerlig pro- cess som sker på flera nivåer i en organisation (, , 2013). I enkätundersökning anger 58 pro- cent av svarspersonerna att de har lågt förtroende för . RFSL:s undersökning om hbtq-personers förtroende för olika sam- hällsinstanser visar att förtroendet för socialtjänst är lägre hos transpersoner än hos gruppen hbtq-personer generellt samt att bristen på förtroende är mycket utbredd. Ungefär hälften av trans- personerna känner misstro inför att socialtjänst har professionellt bemötande av homo-, bisexuella och transpersoner som utsatts för Bemötande inom hälso- och sjukvården samt social omsorg våld, hot och trakasserier. Motsvarande andel för hela hbtq-gruppen är ungefär en tredjedel (RFSL 2017b). Ett exempel på vad som kan upplevas som diskriminerande i mötet med finns beskrivet i en DO-anmälan (ANM 2016/1487)7 . En transkvinna har nekats ekonomiskt bistånd att köpa lösbröst, något som hon menar utgjort diskriminering: ”För att kunna leva som kvinna är dessa lösbröst livsviktiga och är skälig levnadsnivå för mig.” genomförde en enkätundersökning gällande hbtq-kompetensen i HVB8-verksamheter. Enkäten besvara- des av chefer eller föreståndare på HVB. ansåg att det fanns ett stort eller visst behov av kompetenshöjning i hbtq-frågor hos personalen. Av de HVB-verksamheter som hade en verksamhets- plan uppgav att hbtq-frågor berördes i planen. Endast en fjärdedel av verksamheterna uppgav att tryckt material med hbtq- tema fanns tillgängligt på boendet (2017c). har ett pågående regeringsuppdrag att ta fram ett kunskapsstöd och genomföra utbildningsinsatser för att öka kun- skapen om hbtq-frågor hos personal inom . Uppdraget inleddes med en förstudie som redovisades till regeringen . I för- studien presenteras bland annat resultat från en enkät som skickats till 100 svenska kommuner, varav 67 svarade. Resultaten av enkät- undersökningen visar att: av kommunerna inte nämner hbtq-perspektivet i intro- duktionsutbildningar för personal i . av kommunerna inte har någon blankett med möjlig- het att kryssa i ett tredje alternativ gällande kön. •Mindre än av kommunerna har tagit hänsyn till hbtq- perspektivet i utformningen av sin hemsida. Den bild som framträder är, enligt , att hbtq-frågorna ofta prioriteras lågt inom , och att det saknas verktyg för att bemöta människor med ett normkritiskt förhållningssätt. Det kan leda till att insatserna som ges inte är anpassade efter personer 7Det finns inget beslut, då DO inte har genomfört någon tillsyn utifrån ärendet. 8HVB står för Hem för vård eller boende och är en verksamhet som bedriver behandling eller är inriktad på omvårdnad, stöd eller fostran. Bemötande inom hälso- och sjukvården samt social omsorg som utmanar samhällets normer (, hämtad ). Mer än hälften av kommunerna uppger att hbtq-perspektivet finns med i styrande dokument, men av kommentarer framgår det att det sällan rör sig om specifika skrivningar om hbtq utan snarare mer allmänt hållna skrivningar om jämlikhet och diskri- minering. När det gäller inkomna klagomål till kommunerna så kate- goriseras inte dessa så att det går att utläsa om de berör hbtq-frågor. Inte heller hos Inspektionen för vård och omsorg () gick det att söka bland klagomål och inkomna lex Sarah-ärenden för att se om de var hbtq-relaterade. Transpersoner lyfts fram som särskilt utsatt grupp i förstudien. Bland annat lyfts bristande kunskap hos om sex mot ersättning samt brist på kunskap om unga transpersoners villkor (2016a). arbetar fram en webbutbildning med tillhörande handledning som ska kunna användas både i grupp och av enskilda tjänstepersoner inom . Utbildningen görs tillgänglig . RFSL, som driver Funkisprojektet9, har framhållit för utredningen att kunskap om transpersoners lev- nadsvillkor behöver stärkas hos LSS-handläggare och LSS-personal. Det förekommer till exempel att personer inte blir tagna på allvar när de berättar om sin könsidentitet därför att det finns en föreställning hos personalen om att en person med kognitiv funktionsnedsättning inte har kognitiv kapacitet att förstå att den är transperson. Detta kan i sin tur försvåra för transpersoner som finns inom LSS-verk- samheter att få tillgång till könsbekräftande vård. fick 2014 i uppdrag av regeringen att kartlägga insatserna ledsagarservice, avlösarservice i hemmet, korttidsvistelse utanför det egna hemmet samt bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad för vuxna enligt LSS. Inom ramen för detta uppdrag gjorde en genomgång av kommu- nernas riktlinjer för ovanstående insatser, en enkätundersökning 9 Arvsfondsfinansierat projekt med syfte att skapa bättre förutsättningar för hbtq-personer med erfarenhet av normbytande funktionalitet att leva det liv man vill, utan att normer och folks förutfattande meningar kommer emellan. Bemötande inom hälso- och sjukvården samt social omsorg om insatsernas utformning, intervjuer med 25 kommunala företrädare med fokus på insatserna ledsagarservice och bostad med särskild service för vuxna samt samrådde med . En fråga i intervjuerna gällde om personal som arbetar i bostad med särskild service får kom- petensutveckling i hbtq-frågor, och en tredjedel svarade ja. Någon kommenterade att dessa frågor uppmärksammats i andra utbildning- ar, till exempel kring bemötande eller värdegrund. 8.11Initiativ till ett bättre bemötande har, i samverkan med DO, tagit fram fyra filmer med tillhörande diskussions- och reflektionsmaterial om bemötande. Materialet heter Att mötas inom hälso- och sjukvård – Ett utbildnings- material för reflektion om bemötande och jämlika villkor och är tänkt att användas på arbetsplatser för att stödja hälso- och sjukvården att arbeta systematiskt med bemötande för att bland annat undvika patientsäkerhetsrisker. Arbetet med att ta fram utbildningsmaterialet har skett i samverkan med DO och i samråd med Kom- muner och Landsting. En dialog har också förts med berörda orga- nisationer inom hälso- och sjukvårdens yrkesgrupper och berörda intresseorganisationer (2015c). Materialet fokuserar på bemötande utifrån alla diskrimineringsgrunder och har alltså inte ett särskilt fokus på transpersoner. För att kunna ge transpersoner ett bra bemötande inom vården krävs inte sällan en djupare kunskap om vad det innebär att vara trans, hur transpersoners levnadsvillkor ser ut men också vilka medicinska behandlingar som är vanliga för transpersoner att genomgå. väljer många verksamheter inom vård och omsorg att komptens- utveckla sin personal inom hbtq-frågor. En del vänder sig till RFSL eller RFSL Ungdom för att få utbildning. Vissa genomgår också RFSL:s hbtq-certifiering. Här fyller civilsamhället en mycket viktig funktion som bärare och förmedlare av kunskap om hbtq-personers villkor. Några landsting såsom och Västra Götalands- regionen har valt att skapa en egen hbtq-diplomering. Det finns fler berättelser från personer som till exempel söker sig till en hbtq-mot- tagning eller en hbtq-certifierad/hbtq-diplomerad verksamhet och upplever att personalen haft god kunskap om trans och att de fått ett bra bemötande. Däremot har utredningen också nåtts av flera Bemötande inom hälso- och sjukvården samt social omsorg berättelser från personer som inte upplever att det faktum att per- sonalen har genomgått hbtq-utbildning innebär att de har djupare kunskap om trans. En binär transman berättar: Jag har aldrig förstått vad hbtq-certifiering innebär eftersom personalen på sådana ställen ändå inte har någon koll på vad en transperson upp- lever eller vad vi får för olika behandlingar. Jag har varit på flera hbtq- certifierade ställen där vissa i personalen förutsätter att man gör alla operationer, att man är binär, att man är straight bara för att man är trans, och som är allmänt ignoranta över vad det hela innebär (berättelse 95). Närhälsan för sexuell hälsa, Västra Götalands- regionen sökte och beviljades medel av för att genomföra en förstudie . Tanken var att den skulle ligga till grund för ett genomförande projekt. Förstudien bestod av en kartläggning av hälso- situationen för transpersoner och en inventering av gruppens upp- levelser av bemötande inom vården samt vilka behov av förändring gruppen har. Förändringsbehoven berör, enligt slutrapporten som skickat in till , alltifrån specifik transkompetens till att förändra praktiska moment som exempelvis att bli uppropad i väntrum (2016, Diarienummer 2015-03731). Närhälsan för sexuell hälsa, Västra Götalands- regionen beviljades inte fortsatta medel till ett genomförandeprojekt av . Däremot har de, enligt epost10 till utredningen, fortsatt ett utvecklingsarbete med egna resurser. Tillsammans med Kunskaps- centrum för jämlik vård och RFSL arbetar de med en verk- samhet som kallas ”Bota vårdcistemen11 – tillgänglig primärvård för transpersoner”. Arbetet kommer att bygga på deltagandemetoder, det vill säga att prata med och inte om slutmålgruppen (transpersoner). 10Epost från , Närhälsan för sexuell hälsa, Västra Götalands- regionen. Komm 2017/01394-1 SV: fråga om Transparent Transvård. 11Cistem anspelar på cisnormativitet, det vill säga ett cisnormativt system. Bemötande inom hälso- och sjukvården samt social omsorg 8.11.2RaTe – health care for trans people Några privatpersoner har också initierat RaTe – health care for trans people12. Där kan transpersoner dela med sig av sina erfarenheter och upplevelser hos olika vårdgivare. Materialet som lämnas in är sök- bart och på så vis kan man lättare hitta vårdgivare som transpersoner haft positiva upplevelser hos. Det är också möjligt att se hos vilka vårdgivare transpersoner upplevt bemötandet som negativt och ta detta i beaktande innan man själv söker vård där. 8.12Utredningens uppdrag att sprida kunskap Utredningen har haft ett utåtriktat arbetssätt, vilket redovisas i kapi- tel 2 om utredningens uppdrag och arbete samt i bilaga 3. När utredningen har offentliggjorts så kommer den att finns till- gänglig för allmänheten och kan också användas av andra för att sprida kunskap om transpersoners levnadsvillkor till yrkespersoner inom hälso- och sjukvården och andra relevanta verksamheter. 12 , hämtad . I direktiven står att utredningen ska •föreslå konkreta insatsser för att förbättra transpersoners förut- sättningar att tryggt kunna delta i olika typer av fritidsaktiviteter, i det civila samhället och i andra sociala sammanhang, •föreslå åtgärder för att förbättra transpersoners möjligheter att delta i träning och idrott, och •medverka till att sprida kunskap om transpersoners levnadsvill- kor dels till personer som i sin yrkesroll eller roll inom det civila samhället möter transpersoner, dels till allmänheten. En trygg och meningsfull fritid är viktig för en bra hälsosituation (MUCF 2017). Som framgår av kapitel 5 om transpersoners lev- nadsvillkor lever gruppen med en större utsatthet för våld, hot om våld, trakasserier och kränkningar än andra. Detta påverkar hälsan i gruppen negativt. Både självmordstankar och självmordsförsök är betydligt vanligare i gruppen transpersoner än bland övriga befolk- ningen. Men det är också vanligare att till exempel vara rädd för att gå ut ensam. Den utsatthet som transpersoner lever med följer dem i alla om- rådet i livet, även . Det leder också till att många begränsar sig på olika sätt. Som vi ska se längre fram i detta kapitel förekom- mer det att transpersoner slutar träna då avsaknaden av omklädnings- rum som är anpassade för transpersoner i många fall gör tränings- miljöer otillgängliga.