sou · H5B348 · 2017-06-01 00:00:00 — Riktlinjer skrivs på grupp- nivå medan alla bedömningar måste ske utifrån den enskilda indivi- den. Många patienter har flera sjukdomar, medan riktlinjer ofta är diagnosspecifika. Multisjuklighet omöjliggör i princip krav på följ- samhet till riktlinjer för varje enskilt tillstånd. Att införa obligato- riska riktlinjer bidrar vidare till minskad professionell autonomi och riskerar sända en signal om brist på tillit till vårdens professioner. För en stor del av den vård som utförs är evidensen svag eller saknas. Riktlinjer kan aldrig bli heltäckande, och det bedöms orim- ligt att ha obligatoriska riktlinjer endast på vissa delar av vården, mot bakgrund av målsättningen om att nå en jämlik vård. Komplexi- teten och det snabba tempot i kunskapsutvecklingen riskerar att göra nationella riktlinjer inaktuella, om de inte uppdateras tillräckligt ofta. Riktlinjer är sällan obligatoriska i andra länder. De exempel på obligatoriska riktlinjer som utredningen identifierat innehåller huvudsakligen regler kring patientsäkerhet, vilket inte går att jämföra med nationella riktlinjer. Avslutningsvis finns legala skäl som talar emot obligatoriska rikt- linjer. Att staten skulle reglera vården genom obligatoriska riktlinjer är ett ingrepp i det kommunala självstyret och ologiskt utifrån nuva- rande organisation av hälso- och sjukvården samt de principer för styrningen av hälso- och sjukvården som varit gällande sedan infö- randet av den målinriktade ramlagstiftningen i form av hälso- och sjukvårdslagen. Det är lämpligt att den som har betalningsansvaret också har rådighet över kunskapsstyrningen. Däremot kan staten med fördel skapa incitament för sjukvårdshuvudmännen att nå ökad nationell enhetlighet genom att villkora specialdestinerade stats- bidrag med följsamhet till nationella beslut eller ställningstaganden. En lagstiftning om bindande riktlinjer skulle kräva tydlighet om hur professionerna ska agera inom områden där det saknas riktlinjer, eller i situationer där ny forskning eller internationella riktlinjer visar att de gällande nationella riktlinjerna i praktiken innebär sämre vård. Detta bedöms lagstiftningstekniskt komplicerat, och kräver en lång rad undantag och dispenser, vilket riskerar urholka effekten när det gäller att åstadkomma en mer kunskapsbaserad och jämlik vård. Utredningen kan mot bakgrund av genomförd kartläggning kon- statera följande. Det finns ett stort antal kunskapsstöd som riktar sig till många delar av vården. Det finns undantag, exempelvis inom områden där evidens saknas. Vissa professionsgrupper har också sämre tillgång till stöd. Men den generella bilden är att det finns ett stort utbud av kunskapsstöd, som inte sällan dubblerar och överlappar, och i vissa fall t.o.m. motsäger varandra. Många olika aktörer tar fram kunskapsstöd, t.ex. myndigheter och landsting. De olika professionsgruppernas förutsättningar att delta i utarbetandet av kunskapsstöd är ojämna. Snarlika kunskaps- stöd tas fram i flera olika sammanhang. Det finns många olika initiativ som syftar till att uppnå en bättre samordning av olika aktörer inom kunskapsstyrningen. Fokus ligger mer på produktion av kunskapsstöd än på uppföljning, analys och stöd till verksamhetsutveckling. Genomslaget för många kunskapsstöd är blygsamt. De oöns- kade variationerna har inte minskat i den utsträckning som krävs mot bakgrund av målsättningarna i hälso- och sjukvårdslagen om kunskapsbaserad och jämlik vård. Problembeskrivningen visar att det behövs en förnyad ansats för att uppnå målen om en kunskapsbaserad och jämlik vård. Utredningens utgångspunkter kan sammanfattas enligt nedan. Den grundläggande ansvarsfördelningen mellan staten och huvud- männen gäller. Tillit till vårdprofessionernas arbete är av stor vikt för att uppnå en lärande organisation. Patienten är en viktig aktör i vården och behöver ges förutsätt- ningar att delta i kunskapsstyrningen. Utifrån dessa utgångspunkter görs följande bedömningar: Verksamhetsnära kunskap, erfarenhet och behov bör bli mer väg- ledande. Staten bör inte detaljstyra vården, utan utveckla en mer strategisk styrning präglad av tillit och förtroende. Det behövs en utvecklad struktur för den nationella kunskapsstyr- ningen där staten på ett mer effektivt sätt tar sitt övergripande ansvar för att, i samråd med huvudmännen, inom ett tydligt ramverk nå en övergripande inriktning för hälso- och sjukvårdens utveckling. Grunderna för statens styrning som sattes redan i samband med hälso- och sjukvårdslagens ursprungliga ikraft- trädande är goda utgångspunkter för detta. Tillförlitliga uppföljningar som förmår påvisa oönskade varia- tioner, och pekar ut både goda och mindre goda exempel, är centralt. Lika viktigt är vad som händer som en följd av vad upp- följningarna visar. Tendensen att hantera brister i vården genom fragmentiserade, ofta kortsiktiga, nationella uppdrag behöver vändas. Vidare behövs tydligare kommunikationsvägar för att sprida goda exempel. Landstingen har påbörjat etableringen av en landstingsgemen- sam nationell modell för kunskapsstyrning, bland annat med ut- gångspunkt i erfarenheterna från arbetet med regionala cancer- centrum. Utredningen bedömer att detta kan skapa nya och bättre förutsättningar för att nå målen om en kunskapsbaserad och jämlik vård, eftersom landstingen genom sitt lagstadgade an- svar för vården behöver ta ett större ansvar och vara mer delak- tiga i den nationella kunskapsstyrningen. Kunskapsstödet till kommunerna är splittrat. Utred- ningen bedömer att kunskapsstödet till professionerna som ver- kar i vård behöver förstärkas. De förslag som utred- ningen lämnar ska ses som ett första steg för förstärkt kunskapsstyrning i vård. I takt med att den kommu- nala vården utvecklas framgent kommer också kunskapsstyr- ningen och formerna för styrningen att behöva utvecklas. Utredningen vill framhålla vikten av att utöver den statliga kun- skapsstyrningen använda hela utrymmet av statliga styrmedel i syfte att främja nationell enhetlighet. Det som främst avses är att specialdestinerade statsbidrag villkoras med krav på följsamhet till nationella beslut eller ställningstaganden. Det kan exempelvis göras för att stimulera utveckling och användning av nationella standarder eller gällande ersättningen till landstingen för kostna- der inom läkemedelsförmånerna. Då detta avser styrning som faller utanför utredningens uppdrag utvecklas det inte närmare i betänkandet. För att åstadkomma en långsiktigt hållbar reglering av förutsättning- arna för nationell kunskapsstyrning lämnar utredningen följande lagförslag. Förtydliganden i hälso- och sjukvårdslagen om att professioner- na ska ha goda förutsättningar att arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, och att det är huvudmannen respektive verksamhetschefen som har ansvaret att skapa dessa förutsätt- ningar. Om personalen inte har goda förutsättningar att utöva sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet in- nebär det att lagens krav på en god vård inte är uppfyllt. Försla- gen kompletterar befintlig lagstiftning som säger att hälso- och sjukvårdspersonal ska arbeta i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Förtydliganden i hälso- och sjukvårdslagen om att landstingen ska vara skyldiga att samverka nationellt om kunskapsstyrning, samt att landstingen och kommunerna som är belägna i lands- tinget ska vara skyldiga att samverka om kunskapsstyrning. Lagen om läkemedelskommittéer upphävs och ersätts av den nya lagen om vårdkommittéer. Särbehandlingen av läkemedelsområ- det upphör därmed och läkemedelskommittéernas uppdrag vidgas till att omfatta all vård. Kommittéerna byter namn till vård- kommittéer. Uppdraget ska vara att verka för en nationell kun- skapsstyrning i och i de kommuner som är belägna i . Vårdkommittéerna ska verka för att nationella kun- skapsstöd används och att vårdens resultat följs upp samt på annat sätt stödja hälso- och sjukvården i arbetet med att nå en kunskapsbaserad och jämlik vård. Vårdkommittéerna ska inte ut- färda egna rekommendationer om det finns nationella rekom- mendationer eller ställningstaganden. En växande del av sjuk- vården sker inom ett kommunalt huvudmannaskap. Utredningen bedömer att en huvudsaklig del av kunskapsstödet till kommu- nerna bör ske via vårdkommittéerna. Samråd mellan regeringen och landstingen Utredningen föreslår att regeringen och landstingen inrättar ett nära och regelbundet samråd. Inom samrådet bör regeringen och landstingen, utifrån en gemensam målbild för hälso- och sjukvårdens utveckling, bland annat –överenskomma om insatser till följd av identifierade brister vad gäller kunskapsbaserad och jämlik vård, –fastställa en nationell process för särskilda satsningar och därmed öka förutsättningarna för genomslag i hela landet, samt minska risken för fragmentisering genom separata över- enskommelser. Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ges i uppdrag att ta fram utvecklade uppföljningsunderlag. Erfaren- heterna från tillsynen som Inspektionen för vård och omsorg genomför samt uppföljningar om folkhälsans utveckling från bör komplettera uppföljningsunderlagen. Regeringen bör i ökad utsträckning nyttja berörda myndigheter för att bidra i arbetet med det föreslagna samrådet, främst i form av . Ett kansli för kunskapsbaserad och jämlik vård inrättas i med uppgift att bistå regeringen i samrådet med lands- tingen och komplettera stödet från myndigheterna. Professionernas tillgång till digitala kunskapsstöd Utredningen föreslår att en nationell kunskapstjänst inrättas i syfte att skapa förutsättningar för vårdprofessionerna hos alla sjukvårds- huvudmän och vårdgivare att enkelt söka och få tillgång till kun- skap. I tjänsten bör, förutom kvalitetssäkrade kunskapsstöd, även avgiftsfri tillgång till vetenskapliga artiklar ingå. Till kunskapstjäns- ten kopplas SBU:s upplysningstjänst, för att ytterligare stärka effekten och kvaliteten i tjänsten. Statliga myndigheters roller och uppdrag Socialstyrelsens instruktion ändras för att förtydliga Social- styrelsens roll i kunskapsstödjande och styrande hänseende. Med detta ges en särställning bland de kunskaps- stödjande myndigheterna. Detta innebär också förändringar i förordningar till övriga myndigheter som ingår i Rådet för statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjuk- vård och socialtjänst. Rådet för statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjuk- vård och socialtjänst koncentrerar sitt arbete till frågor som rör socialtjänst och byter namn till Rådet för statlig styrning med kunskap avseende socialtjänst. Även förordningen som reglerar Rådets arbete byter namn och heter förordningen om statlig styrning med kunskap avseende socialtjänst. Den nya Myndig- heten för familjerätt och föräldraskapsstöd föreslås ingå i Rådet. Efter en reducering av antalet myndigheter med tre föreslås där- med att sju myndigheter ingår i Rådet. Regeringsuppdragen till bör bli mer övergripande i syfte att stödja en mer strategisk statlig styrning vilket innebär ett minskat antal regeringsuppdrag till . Socialstyrelsen ges huvudansvar för att stödja huvudmännen i frågor som syftar till att utveckla och använda kunskapsstöd ge- nom ökad digitalisering, bland annat genom standarder, natio- nellt fackspråk och informationsstruktur. Socialstyrelsens nationella riktlinjer renodlas till årliga underlag för planering och prioritering till stöd för politiker och andra beslutsfattare inom landsting och kommuner. Riktlinjerna ska innehålla underlag för både horisontella och vertikala priorite- ringar. Syftet är att ge bästa kunskap inför strukturbeslut och övergripande resursfördelningsbeslut. SBU utvecklar den nationella upplysningstjänsten och stödet till systematisk utbildning och handledning till de som gör kunskaps- underlag. Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer upphör som separat kunskapsstödsprodukt. blir ansvarig myndighet för rekommendationer om läkemedelsbehandling och bör bistå med erforderliga underlag. Utredningen föreslår en förstärkt nationell uppföljning av kunskaps- baserad och jämlik vård. Syftet är att stimulera till förbättring, öka vårdens transparens nationellt samt identifiera och sprida goda ex- empel. Vidare ska uppföljningen ge regeringen förutsättningar att se när jämlikhet och kvalitet brister och lägga detta till grund för an- svarsutkrävande och samråd om möjliga förbättringsåtgärder. Ut- redningen föreslår att: Socialstyrelsen ges i uppdrag att ansvara för en nationell, regel- bundet återkommande uppföljning och djupgående dataanalys. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ges i uppdrag att ta fram en regelbundet återkommande analysrapport utifrån ett patient- och brukarperspektiv. Observationer och iakttagelser från Inspektionen för vård och omsorg samt tillvaratas inom den natio- nella uppföljningen. Utredningen föreslår att en genomförandekommitté tillsätts för att möjliggöra ett effektivt genomförande av utredningens förslag och i samverkan med landstingen genomföra de insatser som behövs för att skapa förutsättningar för en förstärkt nationell kunskaps- styrning. Utredningen rekommenderar landstingen att landstingens natio- nella struktur för kunskapsstyrning: regleras på ett långsiktigt hållbart sätt, tydligt reglerar formerna för professionernas respektive patient- företrädares representation och involvering på alla nivåer, samt ges ett uttalat ansvar för att involvera kommunerna och ge kun- skapsstöd i den kommunala hälso- och sjukvården. Härigenom föreskrivs följande. 1 § I varje landsting ska det finnas en eller flera vårdkommittéer. bestämmer hur många sådana kommittéer som ska finnas och vilket organ inom som ska tillsätta en kom- mitté. bestämmer också antalet ledamöter i varje kommitté och mandattiden för ledamöterna. Vad som i denna lag anges om landsting gäller även kommuner som inte ingår i ett landsting. Med hälso- och sjukvård avses i denna lag verksamhet som om- fattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), tandvårdslagen (1985:125) eller smittskyddslagen (2004:168) och annan liknande verksamhet som syftar till att förebygga, utreda och behandla sjuk- domar och skador. 2 § Varje vårdkommitté ska erbjuda företrädare för expertis inom områdena medicin, farmaci, omvårdnad och rehabilitering samt annat relevant område att på lämpligt sätt delta i kommitténs arbete. 3 § En vårdkommitté ska verka för en nationell kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården i och i de kommuner som är belägna i . Kommittén ska verka för att nationella kunskapsstöd används, att hälso- och sjukvårdens resultat följs upp samt på annat lämpligt sätt stödja hälso- och sjukvården i arbetet med att nå en vård som är kunskapsbaserad och på lika villkor för hela befolkningen. Om kommittén finner att det förekommer brister avseende arbe- tet med användning av kunskapsstöd eller avseende läkemedels- användning ska kommittén göra de påpekanden som behövs och vid behov erbjuda stöd och utbildning för att avhjälpa bristerna. 4 § ska till en vårdkommitté lämna uppgift om läkemedelsförskrivningar av personal vid vårdinrättning inom kommitténs verksamhetsområde och som registrerats enligt lagen (1996:1156) om receptregister. 5 § Varje vårdkommitté ska i den omfattning som behövs sam- verka med andra vårdkommittéer samt med samhällsorgan, berörda myndigheter, universitet, högskolor och företrädare för organisa- tioner. 6 § ska utfärda ett reglemente med de föreskrifter om en vårdkommittés verksamhet och arbetsformer som behövs. 1.Denna lag träder i kraft . 2.Genom lagen upphävs lagen (1996:1157) om läkemedels- kommittéer. lag om ändring i lagen (1996:1156) om receptregister Härigenom föreskrivs att 6 § lagen (1996:1156) om recept- register ska ha följande lydelse. Personuppgifterna i receptregistret får behandlas om det är nödvändigt för 1.expediering av läkemedel och andra varor som förskrivits, 2.registrering av underlaget för tillämpningen av bestämmel- serna om läkemedelsförmåner vid köp av läkemedel m.m., 3.debiteringen till landstingen, 4.ekonomisk uppföljning och framställning av statistik hos , 5.registrering och redovisning till landstingen av uppgifter för ekonomisk och medicinsk uppföljning samt för framställning av statistik, 6. registrering och redovis- ning till förskrivare, till verk- ning till förskrivare, till verk- samhetschefer enligt hälso- och samhetschefer enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och till sjukvårdslagen (2017:30) och till (1996:1157) om läkemedelskom- (20xx:xx) om vårdkommittéer av mittéer av uppgifter för medicinsk uppgifter för medicinsk uppfölj- uppföljning, utvärdering och ning, utvärdering och kvalitets- kvalitetssäkring i hälso- och säkring i hälso- och sjukvården, 7.registrering och redovisning till av uppgifter för epidemiologiska undersökningar, forskning och framställning av statistik inom hälso- och sjukvårdsområdet, 8.registrering av recept och blanketter som används för flera ut- tag, samt registrering av dosrecept och elektroniska recept, 1 Senaste lydelse 2017:44. 9.registrering och redovisning till Inspektionen för vård och omsorg av uppgifter om enskild läkares eller tandläkares förskriv- ning av narkotiskt läkemedel eller annat särskilt läkemedel, för in- spektionens tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal enligt patient- säkerhetslagen (2010:659), 10.registrering och redovisning av uppgifter för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets tillsyn över utbyte av läkemedel enligt 21 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. och för pröv- ning och tillsyn enligt samma lag av läkemedel som får säljas enligt 4 kap. 10 § andra stycket och 5 kap. 1 § tredje stycket läkemedels- lagen (2015:315), eller 11.registrering och redovisning av uppgifter för Läkemedels- verkets tillsyn över öppenvårdsapotekens tillhandahållandeskyldig- het enligt 2 kap. 6 § första stycket 3 lagen (2009:366) om handel med läkemedel. Behandling av personuppgifter för ändamål som avses i första stycket 2 och 8, med undantag för registrering av elektroniska re- cept, får endast ske i fråga om den som har lämnat sitt samtycke till behandlingen. För ändamål som avses i första stycket 3 får upp- gifter som kan hänföras till en enskild person inte omfatta annat än inköpsdag, kostnad, kostnadsreducering enligt lagen om läkemedels- förmåner m.m., kostnadsfrihet enligt smittskyddslagen (2004:168) och patientens personnummer. För ändamål som avses i första stycket 4, 6 och 10 får inga upp- gifter redovisas som kan hänföras till en enskild person. Ändamålen enligt första stycket 5 får inte, med undantag för utlämnande av uppgifter enligt 14 §, omfatta några åtgärder som innebär att upp- gifter som kan hänföras till någon enskild patient redovisas. Dock får uppgifter som kan hänföras till en enskild förskrivare ingå i redovisning enligt första stycket 6 till samma förskrivare och till verksamhetschefen vid den enhet där förskrivaren tjänstgör samt i redovisning enligt första stycket 9 till Inspektionen för vård och omsorg. Förskrivningsorsak får redovisas endast för de ändamål som av- ses i första stycket 5 och 6. Denna lag träder i kraft . lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) dels att 4 kap. 2 och 5 kap. 1 §§ ska ha följande lydelse, dels att det ska införas två nya paragrafer, 7 kap. 8 a och 11 kap. 3 a §§, av följande lydelse. Där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef). Regeringen eller den myndig- het som regeringen bestämmer får ställa att hälso- och sjukvårds- meddela föreskrifter om ansvar personalen har goda förutsätt- och uppgifter för verksamhets- ningar att utföra sitt arbete i och beprövad erfarenhet. Regeringen eller den myndig- het som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om ansvar och uppgifter för verksamhets- Hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär att vården särskilt ska 1.vara av god kvalitet med en god hygienisk standard, 2.tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säker- 3.bygga på respekt för patientens självbestämmande och inte- gritet, 4. främja goda kontakter mel- 4. främja goda kontakter mel- lan patienten och hälso- och sjuk- lan patienten och hälso- och sjuk- 5. vara lätt tillgänglig. 5. vara lätt tillgänglig, och 6. utövas av hälso- och sjuk- vårdspersonal som har goda för- utsättningar att utföra arbetet i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. ska samverka med andra landsting och kommuner i frågor om nationell kunskapsstyr- ning inom hälso- och sjukvården. Kommunen ska samverka med andra kommuner och landsting i frågor om nationell kunskapsstyr- ning inom hälso- och sjukvården. Denna lag träder i kraft . förordning om ändring i förordningen (2007:1205) med instruktion Härigenom föreskrivs att 5 § förordningen (2007:1205) med in- struktion för ska ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Myndigheten ska löpande samråda med på de områden där myndigheterna har ett gemensamt tillsynsansvar. Myndighetens arbete med att Myndighetens arbete med kun- styra med kunskap ska planeras skapsstöd till landsting och kom- och utföras i samverkan med muner avseende hälso- och sjuk- andra berörda myndigheter så att vård ska samordnas av Social- den statliga styrningen med kun- styrelsen så att kunskapsstödet är skap avseende hälso- och sjukvård effektivt och anpassat till lands- tingens och kommunernas behov. om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Denna förordning träder i kraft . 2 Senaste lydelse 2015:165. förordning om ändring i förordningen (2007:1206) med instruktion Härigenom föreskrivs att 2 a § förordningen (2007:1206) med instruktion för ska ha följande lydelse. Myndighetens arbete med att Myndighetens arbete med kun- styra med kunskap ska planeras skapsstöd till landsting och kom- och utföras i samverkan med muner avseende hälso- och sjuk- andra berörda myndigheter så att vård ska samordnas av Social- den statliga styrningen med kun- styrelsen så att kunskapsstödet är skap avseende hälso- och sjukvård effektivt och anpassat till lands- tingens och kommunernas behov. om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Myndigheten kungör sina föreskrifter i Gemensamma författ- ningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läke- medel, folkhälsa m.m. i enlighet med bilaga 1 till författnings- samlingsförordningen (1976:725). Denna förordning träder i kraft . 3 Senaste lydelse 2015:166. förordning om ändring i förordningen (2007:1233) med instruktion Härigenom föreskrivs att 2 a § förordningen (2007:1233) med instruktion för social utvär- dering ska ha följande lydelse. Myndighetens arbete med att Myndighetens arbete med kun- styra med kunskap ska planeras skapsstöd till landsting och kom- och utföras i samverkan med muner avseende hälso- och sjuk- andra berörda myndigheter så att vård ska samordnas av Social- den statliga styrningen med kun- styrelsen så att kunskapsstödet är skap avseende hälso- och sjukvård effektivt och anpassat till lands- och socialtjänst är samordnad. tingens och kommunernas behov. med vissa andra myndigheter med vissa andra myndigheter finns i förordningen (2015:155) finns i förordningen (2015:155) om statlig styrning med kun- om statlig styrning med kun- skap avseende hälso- och sjuk- skap avseende socialtjänst. vård och socialtjänst. Denna förordning träder i kraft . 4 Senaste lydelse 2015:167. Bestämmelser om samverkan med vissa andra myndigheter finns i förordningen (2015:155) om statlig styrning med kun- skap avseende socialtjänst.Myndighetens arbete med kun- skapsstöd till landsting och kom- muner avseende hälso- och sjuk- vård ska samordnas av Social- styrelsen så att kunskapsstödet är effektivt och anpassat till lands- tingens och kommunernas behov.