sou · H5B35 · 2017-02-01 00:00:00 — vistas i en annan medlemsstat än den behöriga medlemsstaten. Gällande vårdförmåner avser artikel 17 de fall när en försäkrad person och dennes familjemedlemmar är stadigvarande bosatta (i enlighet med artikel 1 j i förordning 883/2004) i en annan medlemsstat än den behöriga staten. En sådan person erhåller vårdförmåner både i bosätt- ningsstaten och i den behöriga staten. Den behöriga staten står för vårdkostnaderna även i bosättningsstaten. Artikel 18 i förordningen reglerar den försäkrades och dennes familjemedlemmars tillgång till vård under vistelse i den behöriga staten. Särskilt för gränsarbetare, det vill säga de arbetstagare som återvänder eller minst en gång till bosättningsstaten, och deras familjemedlemmar, gäller enligt artikel 18, att de har rätt till vårdförmåner under vistelse i den behöriga medlemsstaten. Om den behöriga staten är , , , eller gäller dock att de av en gränsarbetares familjemedlemmar som är bosatta i samma medlems- stat som gränsarbetaren endast har rätt till de vårdförmåner som av medicinska skäl blir nödvändiga under vistelsen i den behöriga medlemsstaten.10 Artikel 19 i förordning 883/2004 reglerar tillgång till vårdförmåner vid tillfällig vistelse utanför den behöriga medlems- staten, och artikel 20 vad som gäller vid resa inom unionen i syfte att erhålla vårdförmåner. Sammantaget kan det konstateras att vårdförmåner omfattar sådana förmåner som avser att tillhandahålla, direkt betala eller ersätta kostnader för sjukvård och sjukvårdsprodukter samt sidotjänster till denna vård. Detta inbegriper förmåner vid långvarigt vårdbehov. Dessutom inbegriper definitionen vårdförmåner, förmåner relaterade till olycksfall i arbetet och arbetssjukdomar som ryms inom ramen för medlemsstaternas system för olycksfall i arbetet och arbets- sjukdomar. 14.2.1Sverige behörig stat, tillgång till vård Av 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) framgår att varje landsting ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . Detsamma gäller dem som är kvarskrivna 10 I bilaga III har vissa medlemsstater gjort undantag för gränsarbetares familjemedlemmar, däribland . enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom . Enligt förarbetena till HSL skulle med bosättning avses detsamma som i den då gällande folkbokföringsförordningen.11 Folkbokföringsförordningen har ersatts med folkbokföringslagen och det får antas att denna numera är vägledande i fråga om bosättning och tillgång till hälso- och sjukvård.12 Gällande tandvård framgår av 5 § tandvårdslagen (1985:125) (TvL) att varje landsting ska erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom . Detsamma gäller dem som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom . Även i övrigt ska verka för en god tandhälsa hos befolkningen. Med bosatt avses att en person är folkbokförd. Av 4 § punkt 1 i lagen (2002:160)om läkemedelsförmåner m.m. framgår att rätt till förmåner enligt denna lag har den som är bosatt i . De som bedöms omfattas av det svenska hälso- och sjukvårds- systemet genom samordningsbestämmelserna ska erbjudas vård av landstingen på samma villkor som de som är bosatta (i folkbokför- ingslagens mening) i enligt 3 c § i HSL och 5 a § TvL. Denna grupp har även rätt till läkemedelsförmåner (4 § punkt 2 i lagen om läkemedelsförmåner m.m.). Vården i ska erbjudas av det landsting inom vars område personen är förvärvsverksam eller, när det gäller en person som är arbetslös, det landsting inom vars område denne är registrerad som arbetssökande. I den utsträckning familjemedlemmar till dessa per- soner har rätt till vårdförmåner i vid sjukdom och moder- skap enligt vad som följer av förordning 883/2004, ska de erbjudas vård av samma landsting.13 finns det möjlighet för vissa personer som inte är folkbokförda i , men som omfattas av svensk lagstift- ning enligt samordningsbestämmelserna att ansöka om ett intyg från som bestyrker tillgång till svensk hälso- och sjuk- vård (till patientavgift). I samband med ansökan om intyg görs en bedömning i enlighet med förordning 883/2004 (se vidare kapitel 25). 1981/82:97 s. 115. 12SOU 1993:115, s. 250. 133 c § HSL, 5 a § TvL. Det finns även särskilda regler för studenter. I enlighet med social- försäkringsbalken (SFB) ska en i bosatt person som lämnar landet för att studera i en annan stat fortfarande anses vara bosatt i landet så länge han eller hon genomgår en studiestödsberättigande utbildning eller har utbildningsbidrag för doktorander.14 Dessa per- soner har även tillgång till vård och läkemedelsförmåner på lika villkor som övriga bosatta i det aktuella i Sverige.15 14.2.2Vård i stat som inte är behörig stat – nödvändig vård Enligt förordning 883/2004 har den som vistas tillfälligt16 i en annan medlemstat tillgång till medicinskt nödvändig vård.17 Med detta avses vård som är medicinskt nödvändig för att den försäkrade personen inte ska vara tvungen att före slutet av sin planerade vistelse återvända till sitt behöriga land för att få vård.18 Nödvändig vård omfattar inte bara plötsligt uppkommen sjukdom utan kan även omfatta vård av befintliga sjukdomar, som t.ex. olika kroniska sjukdomar. Vidare kan även vård i samband med graviditet och födelse av barn omfattas. Dock ska vård, inklusive vård i samband med kroniska eller befint- liga sjukdomar eller i samband med barns födelse, inte omfattas när syftet med vistelsen i en annan medlemsstat är att få sådan vård.19 Även läkemedel och hjälpmedel kan omfattas. Den vårdsökande ska kunna intyga rätt till tillgång till vård med ett europeiskt sjukförsäkringskort. Kortet är individuellt och utfärdas för försäkrade personer av den behöriga institutionen i respektive medlemsstat. Medlemsstaternas behöriga institutioner har även möj- lighet att utfärda provisoriska intyg om till tillgång till vård.20,21 145 kap. 7 § första stycket SFB. 153 c § HSL, 5 a § TvL och 4 § lagen om läkemedelsförmåner m.m. 16Detta gäller alla tillfälliga vistelser oavsett om anledningen är turism, yrkesverksamhet eller studier. 17Artikel 19.1 i förordning 883/2004. 18Artikel 25.A.3 i förordning 987/2009. 19Administrativa kommissionen för samordning av dec sociala trygghetssystem, beslut nr S3 av om fastställande av de förmåner som omfattas av artiklarna 19.1 och 27.1 i och rådets förordning (EG) nr 883/2004 och artikel 25.A.3. i Europaparla- mentets och rådets förordning (EG) nr 987/2009. 20Administrativa kommissionen för samordning av dec sociala trygghetssystem, beslut nr S1 av om det europeiska sjukförsäkringskortet. har ålagts att fatta beslut i ärenden som avser ersättning för vård i annan medlemstat i enlighet med förord- ning 883/2004. Även det europeiskt sjukförsäkringskort utfärdas av . 14.2.3Vård i stat som inte är behörig stat – planerad vård En person som omfattas av personkretsen i förordning 883/2004 eller ersättningslagen har möjlighet att söka planerad vård i en annan medlemsstat. Planerad vård innebär att en person reser till en annan medlemsstat i syfte att få vård. Utgångspunkten för redogörelsen i detta avsnitt är regelverket för planerad vård i annan medlemsstat för personer som har som behörig stat. Möjlighet att söka planerad vård i en annan medlemsstat Det finns följande vägar för den som har som behörig stat att få tillgång till planerad vård i en annan medlemsstat, och att få den ersatt: kan remittera patienter till andra länder. Detta ryms dock inte inom ramen för förordning 883/2004 eller ersättnings- lagen. är som regel inte involverad. Ansöka om förhandstillstånd från för viss vård i en unionsstat i enlighet med förordning 883/2004. Ansöka om förhandsbesked för viss vård i annan unionsstat i enlighet med ersättningslagen. Vända sig direkt till en vårdgivare i en annan unionsstat för att få viss vård, och sedan ansöka om ersättning i efterhand från För- säkringskassan. Det finns även möjlighet för att 21 Administrativa kommissionen för samordning av dec sociala trygghetssystem, beslut nr S2 av om tekniska specifikationer för det europeiska sjukförsäkringskortet. betala ut ersättning till den enskilde med obetald faktura som grund. Ersättning kan utgå i enlighet med ersättningslagen.22,23 har ålagts att fatta beslut i ärenden som avser ersättning för vård i annan medlemsstat i enlighet med förord- ning 883/2004 eller ersättningslagen. I beslutandeprocessen om er- sättning ska samråda med berörda landsting samt vid behov begära in yttranden från myndigheter.24,25 De två olika regelverken för ersättning för gränsöverskridande vård kan i vissa fall överlappa varandra. Om så är fallet ska Försäkrings- kassan utreda både rätten till ersättning enligt förordning 883/2004 och ersättningslagen (om inte den enskilde uttryckligen begär att bara ska pröva ansökan enligt ett visst regelverk). Det tydliggörs av Europeiska kommissionen att i de fall personen är berättigad till ersättning enligt båda regelverken ska han eller hon ersättas enligt förordningen eftersom den är mer fördelaktig för den enskilda. Ersättning för vårdkostnader enligt förordningen ges enligt vårdstatens prissystem, medan ersättning enligt ersättningsagen ges enligt det svenska prissystemet. Dock är ersättningen aldrig högre än det faktiska belopp som betalats för vård och andra relaterade kost- nader i samband med vård i en annan medlemsstat.26,27 22Försäkringskassans vägledning 2001:10, version 10. 23Det finns följande möjligheter att få tillgång till planerad vård i för personer som omfattas av personkretsen i förordning 883/2004 (och inte har som behörig stat) och att få denna ersatt: (1) tillhandahålla vårdgivaren i en handling som utfärdats av behörig institution, i vilken det anges att personen i fråga har tillgång till vård (personen betalar patient- avgift och om aktuellt regleras resterande kostnad mellan berörda institutioner såvida det inte finns ett avtal om betalningsavstående med den aktuella staten), (2) förhandstillstånd för viss vård (ersätter då vårdgivaren och reglerar sedan kostnaderna i efterhand med behörig stat), samt (3) betala hela vårdkostnaden själv och sedan ansöka om ersättning i efter- hand i sin behöriga stat (beroende på gällande lagstiftning i behörig stat). 2412 § ersättningslagen. 25Försäkringskassans beslut kan överklagas i förvaltningsdomstol. 26Administrative Commission for the Coordination of (2012). Guidance note of the Commission services on the relationship between Regulations (EC) Nos 883/2004 and 987/2009 on the coordination of social security systems and Directive 2011/24/EU on the application of patients' rights in cross border healthcare. 27Försäkringskassans vägledning 2001:10, version 10. Regelverk för beviljande av förhandstillstånd enligt förordning 883/2004 samt förhandsbesked och ersättning i efterhand enligt ersättningslagen Förhandstillstånd, förordning 883/2004 Utgångspunkten för att beviljas förhandstillstånd för planerad vård i annan medlemsstat i enlighet med förordning 883/2004, är att den aktuella behandlingen omfattas av den allmänna hälso- och sjuk- vården samt tandvården i , samt att väntetiden i för behandlingen inte är medicinskt försvarbar utifrån personens hälso- tillstånd och sjukdomens sannolika förlopp. har slagit fast att ett tillstånd inte får vägras när en identisk eller lika effektiv behandling inte kan erbjudas i behörig medlemsstat.28 Enligt domstolen ska den behöriga institutionen vid bedömningen av huruvida en behandling som är lika effektiv kan er- hållas , ta hänsyn till samtliga omständigheter i det enskilda fallet. Enligt vägledning ska väntetid tolkas på så sätt att den behöriga institutionen får avslå en ansökan om förhandstillstånd om det kan fastställas att väntetiden för vård inte överskrider den tid som är godtagbar enligt en objektiv medicinsk bedömning av patien- tens vårdbehov. Vid bedömningen ska ta hänsyn både till personens hälsotillstånd och till övriga omständigheter i det aktuella fallet. Vidare framgår att i de fall förhandstillstånd begärs för behandlingar som inte erbjuds inom ramen för det allmänna sjuk- vårdssystemet i ska en bedömning göras huruvida den aktu- ella behandlingen är medicinskt nödvändig för den enskilde samt om den är tillräckligt beprövad och erkänd av den internationella vetenskapen.29,30 Förhandsbesked och ersättning i efterhand, ersättningslagen Enligt ersättningslagen har en person rätt till ersättning för kostna- der som har uppkommit till följd av att han eller hon har erhållit vård i en annan unionsstat om: 28EU-domstolens domar: Inizan, C-56/01, EU:C:2003:578, Watts, C-372/04, EU:C:2006:325, samt Elchinov, C-173/09 , EU:C:2010:581. 29Försäkringskassans vägledning 2001:10, version 10. 30EU-domstolens dom och Peerbooms, C-157/99, ECLI:EU:C:2001:404. Han eller hon när kostnaderna uppkom tillhörde den person- krets för vilken är behörigt att meddela sådant tillstånd till vård som avses i artikel 20 i förordning 883/2004. Vården har tillhandahållits av hälso- och sjukvårdspersonal. Han eller hon skulle haft rätt att få vården bekostad av det all- männa om den tillhandahållits i Sverige.31 Behandlingsmetoden som ersättningen rör ska vara medicinskt moti- verad (en sådan bedömning görs av hälso- och sjukvårdspersonal) och får inte heller vara förbjuden enligt svensk lag. En individ kan vara ersättningsberättigad även om den aktuella behandlingen inte erbjuds inom den svenska landstingsvården. I sådana fall ska en bedömning göras utifrån gängse tolkningsprinciper samt vara objektiva och icke diskriminerande med beaktande av samtliga relevanta medicinska om- ständigheter och tillgängliga vetenskapliga rön. Hänsyn ska även tas till omständigheterna i det enskilda fallet.32,33 Ersättning enligt ersättningslagen kan omfatta förhandsbesked34 samt ersättning i efterhand för nödvändig och planerad vård. Jämförande översikt och diskussion – förordningarna 883/2004 och 987/2009, patientrörlighetsdirektivet samt ersättningslagen Sedan patientrörlighetsdirektivet trädde i kraft finns två EU-rätts- liga regelverk (patientrörlighetdirektivet och förordning 883/2004) som innehåller regler kring förhandstillstånd som existerar paral- lellt med varandra. I har man dock valt att inte införa för- handstillståndsystemet inom ramen för ersättningslagen utan man har i stället infört ett system för förhandsbesked, som bygger på frivillig föranmälan. Det finns likheter mellan systemen för förhandstillstånd, base- rade på de två regelverken (förordning 883/2004 och patientrörlig- 315 § ersättningslagen. 2012/13:150, s. 52. 33Försäkringskassans vägledning 2001:10, version 10. 34Ett förhandsbesked ska specificera huruvida personen har rätt till ersättning för viss vård vid ett visst vårdtillfälle i annan medlemsstat, samt det högsta ersättningsbelopp som kan betalas ut för sådan vård. Om har lämnat ett förhandsbesked är den vid senare prövning av frågan om ersättning för den angivna vården skyldig att betala ut minst det belopp som angetts i förhandsbeskedet (11 § ersättningslagen). hetsdirektivet), men även betydande skillnader. Enligt förord- ningen krävs förhandstillstånd för alla (planerade) behandlingar, medan det enligt patientrörlighetsdirektivet är ett alternativ som medlemsstaterna får – men inte är skyldiga – att använda.35 För- handstillstånd, enligt patientrörlighetsdirektivet, får även begränsas till viss hälso- och sjukvård.36 Europeiska kommissionen har dock poängterat att ”alla tillståndssystem som omfattas av direktivet ska vara nödvändiga och proportionella i förhållande till det mål som ska uppnås, och får inte utgöra ett oberättigat hinder för den fria rörligheten för patienter”37. Vidare har den behöriga staten, i likhet med förordningen, inte rätt att neka förhandstillstånd enligt patientrörlighetsdirektivet om vård inom dess territorium inte kan tillhandahållas inom som är medicinskt försvarsbar med hänsyn till personens aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika för- lopp.38 har dock inte ett sådant tidsvillkor i ersättningslagen, vilket betyder att man kan söka vård i annan medlemsstat och begära ersättning för den utan att ta hänsyn till väntetiden inom svensk hälso- och sjukvård – i motsats till förordning 883/2004. En annan viktig skillnad mellan förordning 883/2004 och patientrörlighetsdirektivet är att förhandstillstånd enligt direktivet (i fall, förhandsbesked) gäller för vård hos alla vårdgivare (inklusive privata vårdgivare), medan förhandstillstånd enligt förordning 883/2004 endast ges för vård hos sådana vårdgivare som är anslutna till det allmänna sjukvårdssystemet i vårdstaten. Även kostnadsnivån som täcks kan variera mellan de två olika rättsakterna.39 Vidare kan viss hälso- och sjukvård som inte omfattas av patientrörlighetsdirektivet, som organtransplantation och visst stöd till personer som behöver hjälp med utförandet av rutinmässiga vardagssysslor, omfattas av förordningen. 35RAPPORT FRÅN KOMMISSIONEN TILL RÅDET OCH i enlighet med de skyldigheter som anges i artikel 20.3 i och rådets direktiv /24/EU av om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård, COM(2014) 44 final. 36Artikel 8.2 i patientrörlighetsdirektivet. 37RAPPORT FRÅN KOMMISSIONEN TILL RÅDET OCH i enlighet med de skyldigheter som anges i artikel 20.3 i och rådets direktiv /24/EU av om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård, COM(2014) 44 final, s. 8. 38Artikel 8.5 i patientrörlighetsdirektivet. 39Förslag från EU 2014:44. Rapport från Kommissionen till rådet och i enlighet med de skyldigheter som anges i artikel 20.3 i och rådets direktiv /24/EU av om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård, COM(2014) 44 final. ning 883/2004, men inte patientrörlighetsdirektivet, kan även vara tillämplig i samband med viss vård som erhållits i tredje land.40 har med andra ord valt en generös tillämpning av patient- rörlighetsdirektivet genom ersättningslagen eftersom det inte finns några krav på väntetid eller särskilda begränsningar gällande behand- lingar i annat EU/EES-land (så länge behandlingsmetoden är medi- cinskt motiverad och inte är förbjuden enligt svensk lag). Ersätt- ningslagen kan således anses ha utvidgat möjligheten till planerad vård för personer som är försäkrade i , samt möjligheten för vårdgivare, baserade i andra medlemsstater, att ge sådan vård. Detta har bidragit till utökade val- och vårdmöjligheter gällande planerad vård för personer som är försäkrade i . Men eftersom många vårdtagare inte besitter den kunskap och information som krävs för att kunna ta ett välinformerat beslut om vilken vård eller behandling som är bäst lämpad för deras sjukdomstillstånd eller vilken vårdgivare som är mest kompetent på området, har svenska vårdgivare, myn- digheter och andra aktörer, såsom patientgrupper, en viktig roll i att informera och bistå vårdtagare gällande möjligheten att söka vård i annat EU/EES-land. Det kan argumenteras för att möjligheten för vårdtagare att söka planerad vård i ett annat EU/EES-land kan underminera eller i alla fall leda till förändringar i prioriteringsordningen och resursfördelningen i svensk hälso- och sjukvård om denna möjlighet skulle utnyttjas i en större skala eller för särskilt kostsamma behandlingar. Detta skulle kunna få negativa effekter utifrån bland annat ett nationellt hälso- politiskt och ekonomisk perspektiv. Dock är det en konsekvens av rättspraxis att vård är att anses som en tjänst i för- dragets mening, vilket betyder att hälso- och sjukvård inte längre enbart är en nationell angelägenhet för respektive medlemsstat. Vidare finns det ekonomiska och medicinska argument för till exempel ovanliga sjukdomstillstånd att centrera vård och behandling till vissa behandlingscenter i EU/EES, som har en särskild medicinsk kom- petens inom det aktuella området, och då använda sig av möjligheten till planerad vård i annat EU/EES-land på en mer systematisk och riktad nivå. Detta skulle kunna vara fördelaktigt för ett land som 40Bermejo, D. (2014). “Cross-border healthcare in the EU: Interaction between Directive 2011/24/EU and the Regulations on social security coordination”, 15: 359–380. med regionaliserad vård och en förehållandevis liten be- folkning. Det bör avslutningsvis noteras i detta sammanhang att utifrån det faktum att beslut om planerad vård enligt för- ordning 883/2004 och ersättningslagen kan överklagas i förvaltnings- domstol – till skillnad från nationella vårdgivares beslut att tillhanda- hålla eller inte tillhandahålla en viss behandling, kan man urskilja ett visst skifte från principen om skyldighetslagstiftning som är gällande inom hälso- och sjukvårdsområdet. Hälso- och sjukvårdslagstift- ningen i är huvudsakligen uppbyggd kring vårdgivarnas och vårdpersonalens skyldigheter att tillhandahålla en god hälso- och sjuk- vård. Lagstiftningen är därmed i allt väsentligt en så kallad skyldighets- lagstiftning. En skyldighetslag beskriver för ansvarig myndig och aktör vad den ska erbjuda och göra i förhållande till enskilda och beslut enligt denna kan inte överklagas. Figur 14.1 Översikt av antalet personer som har sökt planerad vård i annat EU/EES-land Figuren visar antalet personer som har sökt planerad vård i annat EU/EES-land , samt fått bifall respektive avslag på sin ansökan. Statistiken från visar att antalet personer som har ansökt om planerad vård i EU/EES-land har ökat markant . bifölls planerad vård till 599 personer. Denna siffra har ökat med till 4 313 personer . Vård av hyperhidros står för den absolut största delen av ökningen i antalet bifall.41 De vanligaste vårdländerna var , , och . Det finns ingen översikt av totalkostnaden för planerad vård. var den totala kostnaden för ersättning i efterhand för planerad vård enligt statistik från För- säkringskassan. I enlighet med förordning 883/2004 ska en person som söker vård i en medlemsstat, som inte är hans eller hennes behöriga stat, likabe- handlas med vårdstatens försäkrade personer.42 Huvudregeln är att den behöriga staten står för vårdkostnaderna i vårdstaten. Kostna- derna för denna vård faktureras av vårdstaten till den behöriga staten via det direktbetalningssystem som finns för förordning 883/2004. har utsetts till förbindelseorgan gentemot övriga unionsstater.43 sköter även betalningsflödena mellan och övriga medlemsstater gällande gränsöverskridande vård samt ansvarar för själva utbetalningen. Förfarandet för ersättning m.m. av vårdkostnader regleras i förordning 987/2009. 41Fråga om ersättning för kostnader för vård av hyperhidros i annat land inom EU/EES har prövats i HFD, se HFD 2016 ref. 27. 42Artikel 4 i förordning 883/2004. 43Enligt artikel 1 stycke 2 b i förordning 987/2009 är ett förbindelseorgan är ett organ som utsetts av en medlemsstats behöriga myndighet för en eller flera av grenarna av social trygghet, enligt artikel 3 i förordning 883/2004, för att reagera på ansökningar om upplysningar och bistånd när det gäller tillämpningen av grundförordningen och tillämpningsförordningen och som ska fullgöra de uppgifter som det har tilldelats enligt avdelning IV om finansiella bestäm- melser i tillämpningsförordningen. Kostnadsansvar för gränsöverskridande vård I enlighet med 4 § förordning (2013:711) om ersättningar för vissa vårdkostnader i internationella förhållanden ska ersätta ett landsting för kostnader som avser hälso- och sjukvård, tandvård, sjukresor, sjuktransporter och inköp av varor som om- fattas av bestämmelserna i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. om: Kostnaderna har uppkommit till följd av rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familje- medlemmar flyttar inom gemenskapen, Kostnaderna har uppkommit till följd av förordning 883/2004, Det följer av en överenskommelse om social trygghet eller sjuk- vårdsförmåner mellan och annan stat, eller Kostnaderna avser personer som vid tillämpning av förordning 883/2004 bedöms vara bosatta i men som inte ska folk- bokföras.