sou · H4B355 · 2017-01-01 00:00:00 — och har ansvar för att samordna frågor som berör folkhälsan och inom olika politikområden Strategisk styrning och mer jämlika villkor att vidta åtgärder på de områden som ligger inom folkhälsopolitikens egna mandat. Ett stort antal av de faktorer som påverkar en god och jämlik hälsa ligger inom kommunernas, landstingens och regionernas ansvarsområden. Detta innebär att måluppfyllelsen också är starkt beroende av ett aktivt arbete på lokal och regional nivå och av att den nationella folkhälsopolitiken uppfattas som relevant av kommuner, landsting och regioner, samt att det finns ett samspel mellan arbetet på de olika nivåerna. De samlade åtgärderna bör förstärka varandra och sträva efter samma mål att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa. Det är också av stor vikt att dessa aktörer får ett adekvat stöd från den nationella nivån. Kommissionen har endast i begränsad utsträckning ett uttalat uppdrag när det gäller frågor om styrning och uppföljning. I direktiven sägs att ”Kommissionen ska överväga i vilken mån den nuvarande sektorsövergripande strukturen för uppföljningen av det samlade folkhälsoarbetet är ändamålsenlig för regeringens mål om att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation.” (Dir. 2015:60). Kommissionen konstaterade dock redan i ett tidigt skede att en bredare analys av såväl styrningen som uppföljningen av folkhälsopolitiken är nödvändig. Dessa frågor har också lyfts som viktiga i Kommissionens dialog med olika aktörer, inte minst av företrädare för kommuner, landsting och regioner. Även betonade vikten av styrnings- och uppföljningsfrågor och lade rekommendationer på området (WHO 2008). Frågorna har också behandlats av de svenska lokala och regionala kommissionerna för jämlik hälsa och social hållbarhet (se vidare avsnitt 3.2). Analysen kommer att omfatta hela styrkedjan från mål och inriktning till organisering, genomförande, uppföljning och utvärdering av politiken, samt hur lärande från uppföljning och utvärdering tas tillvara i formulering av ny politik, nya åtgärder och arbetssätt. Analysen inbegriper styrning av såväl myndigheter som av kommuner, landsting och regioner. Även andra aktörer såsom civilsamhällesorganisationer, professionerna, näringslivet och inte minst medborgarna själva, har betydelse för framgången att nå målen inom folkhälsopolitiken. De är därmed också berörda av hur styrningen fungerar och det är viktigt att styrningen kan ta tillvara och förstärka deras engagemang och kunskaper. Strategisk styrning och mer jämlika villkor kommer att läggas på hur jämlik hälsa kan bli en integrerad del i styrningen och uppföljningen på alla nivåer. Kommissionen kommer även att fördjupa sig i ytterligare ett antal frågor kopplade till styrning och uppföljning, som inte bara relaterar till folkhälsopolitiken, men som påverkar arbetet för jämlik hälsa. Det övergripande syftet med denna del av Kommissionens arbete är dels att teckna en bakgrundsbeskrivning för förslag på olika sakområden, dels att bedöma om Kommissionen bör lägga förslag som rör förändringar i dagens styr- och uppföljningssystem, för att få ett ökat genomslag för politiken och för att kunna uppnå jämlik hälsa i befolkningen. Nedan beskrivs översiktligt den preliminära inriktningen för Kommissionens hantering av dessa frågor. 3.4.2Beskrivning och analys av systemet för styrning och uppföljning av folkhälsopolitiken Det övergripande målet och de 11 målområdena för folkhälsopolitiken antogs i och med beslut om regeringens proposition Mål för folkhälsan (Prop. 2002/03:35, bet. 2002/03:SoU7, rskr. 2002/03:145). utarbetade därefter, på regeringens uppdrag, indikatorer för att följa upp folkhälsan och dess bestämningsfaktorer (2003). presenterade den dåvarande regeringen propositionen En förnyad folkhälsopolitik som sedan fattade beslut om (Prop. 2007/08:110, bet. 2007/08:Sou11, rskr. 2007/08:226). Förändringar som gjordes i samband med detta var bl.a. en omformulering av rubrikerna på vissa målområden (innehållet förblev dock detsamma), samt ett förstärkt fokus på människans behov av integritet och valfrihet som grund för att bygga på sambandet mellan hälsans villkor och individens förutsättningar. En mer utförlig beskrivning av folkhälsopolitiken görs i avsnitt 3.1. Strategisk styrning och mer jämlika villkor Genomslag av folkhälsopolitikens mål bland berörda aktörer och mål- och uppföljningssystemets utformning Genomslag av folkhälsopolitikens mål bland berörda aktörer Att målet och målområdena för folkhälsopolitiken är kända, uppfattas som relevanta och används av berörda aktörer är av stor vikt för folkhälsopolitikens genomslag och måluppfyllelse. Kommissionen kommer därför att analysera i vilken utsträckning det övergripande målet och målområdena används i det folkhälsoarbete som utförs av myndigheter, kommuner, landsting och regioner och om de fortfarande kan anses som relevanta. När det gäller genomslaget av målet och målområdena bland berörda aktörer är det känt att det övergripande målet och målområdena används i högre utsträckning av kommuner, landsting och regioner än av de statliga myndigheterna (2013). Detta är anmärkningsvärt eftersom folkhälsopolitiken ska vara direkt styrande för de statliga myndigheterna, men med anledning av den kommunala självstyrelsen endast kan vara vägledande för kommuner, landsting och regioner (Prop. 2002/03:35). Det har också konstaterats att vissa av de 11 målområdena har ägnats betydligt större uppmärksamhet än andra. När det gäller och myndigheternas arbete gjordes i samband med antagande av den folkhälsopolitiska propositionen 2003 en bred sektorsövergripande satsning på att få folkhälsopolitikens mål och samtliga målområden att genomsyra berörda departement och myndigheters verksamheter. Bland annat inrättade regeringen en nationell ledningsgrupp för folkhälsofrågor under folkhälso- och socialtjänstministern. I gruppen ingick cheferna för 16 myndigheter vars arbete bedömdes ha stor betydelse för att kunna nå det övergripande målet för folkhälsoarbetet. Även SKL var representerade. Inrättandet av gruppen beskrevs som ett steg i processen att integrera folkhälsoaspekterna i andra politikområden. Vidare gavs 25 myndigheter samt samtliga länsstyrelser, –2008 i uppdrag att redovisa kopplingen mellan den egna verksamheten och folkhälsoarbetet och ett internt arbete pågick inom för att sprida kunskap om hälsokonsekvensbedömningar till alla berörda departement och att belysa vikten att på relevanta områden beakta ett folkhälsoperspektiv. Detta breda och mer Strategisk styrning och mer jämlika villkor sektorsövergripande arbete som inkluderade även de breda sociala bestämningsfaktorerna för hälsa kom dock att tonas ner i och med att fokus för folkhälsopolitiken delvis förändrades i samband med propositionen En förnyad folkhälsopolitik 2008 (Prop. 2007/08:110). Fokus lades då i stället mer på frågor inom folkhälsopolitikens egna mandat och budget. Om vi studerar folkhälsopolitikens budget och och arbete förefaller detta fokus i huvudsak på ANDT-frågor, hiv/aids och i viss mån barn och ungas uppväxtvillkor att bestå. Arbetet på dessa områden, varav vissa omfattas av egna strategier, mål och uppföljningssystem och strukturer, har i många avseenden varit framgångsrikt och fått ett tydligt genomslag bland berörda aktörer.8 När det gäller fokus för arbetet i kommuner, landsting och regioner visade en undersökning som genomförde 2012 att de målområden som hade prioriterats var; barn och ungas uppväxtvillkor, delaktighet och inflytande i samhället, hälsofrämjande hälso- och sjukvård, fysisk aktivitet, matvanor och livsmedel, sexualitet och reproduktiv hälsa samt förebyggande arbete med alkohol och tobak (2013). Även här har fokus alltså i huvudsak legat på frågor inom ramen för folkhälsopolitikens egna mandat. För att få en helt uppdaterad bild av läget på detta område gör Kommissionen egna undersökningar om folkhälsoarbetet bland myndigheter, kommuner, landsting och regioner. Vi kan dock redan nu konstatera att vi, med anledning av Kommissionens fokus på ett brett arbete för jämlik hälsa, med utgångspunkt i de breda sociala bestämningsfaktorerna, bedömer att det finns ett behov av att diskutera hur ett starkare och mer sektorsövergripande arbete med ett adekvat stöd till alla relevanta aktörer (ett ”health in all policies-perspektiv”) kan komma till stånd för att få ett ökat genomslag för de folkhälsopolitiska målen. Inom andra tvärsektoriella områden (exempelvis jämställdhetspolitiken och ungdomspolitiken) beskrivs ofta arbetssättet i termer av två kompletterande strategier eller angreppssätt; 1) att arbeta för att det aktuella perspektivet integreras på samtliga relevanta områden och 2) att vidta särskilda åtgärder eller sektorsspecifika åtgärder för att 8 Se exempelvis Statskontorets rapport av regeringens strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken (2015:9). Strategisk styrning och mer jämlika villkor påskynda arbetet gentemot de uppsatta målen (Prop. 2005:06/155 samt prop. 2013:14/191). Genomförandet av folkhälsopolitiken har alltså i hög utsträckning fokuserat på det senare angreppssättet. Kommissionen avser att återkomma kring hur genomförandet av folkhälsopolitiken skulle kunna ha ett bredare angrepssätt än för att få ett större genomslag. Mål- och uppföljningssystemets utformning Genomslaget för folkhälsopolitikens mål beror även på hur mål- och uppföljningssystemet i sig är utformat. Vi kommer därför att analysera systemets utformning med mål och målområden och hur dess utformning påverkar genomförandet och uppföljningen av politiken. Såväl det övergripande målet, som den sektorsövergripande målstrukturen med de 11 målområdena, beslutades av 2003. Initialt inkluderades mål på 31 berörda politikområden i målstrukturen för folkhälsopolitiken. Politikområdesindelningen upphörde dock 2009.9 Vi kommer att analysera vilka eventuella konsekvenser det fick för folkhälsopolitiken. I samband med riksdagsbeslutet om det övergripande målet och målområdena beslutade också att regeringen skulle besluta om delmål för arbetet. Några sådana kom dock aldrig att beslutas. Ett viktigt underlag i detta sammanhang är Statskontorets utvärdering av uppföljningssystemet för den nationella folkhälsopolitiken. Där konstaterade att vissa förbättringsåtgärder kunde vidtas och vi kommer att studera dessa närmare. Statskontoret bedömde exempelvis att avsaknaden av delmål i folkhälsopolitiken försvårar uppföljningen av densamma (Statskontoret 2013). Den nuvarande regeringen har i tillägg till det tidigare övergripande målet för folkhälspolitiken uttalat det långsiktiga målet ”att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation”, dvs. det mål som ligger till grund för Kommissionens uppdrag. 9 Regeringen aviserade ekonomiska vårproposition (prop. 2007/08:100, avsnitt 4.4.4) att den enhetliga verksamhetsstrukturen skulle utgå. Detta utvecklades närmare i Budgetpropositionen (prop. 2008/09:1, avsnitt 10.4.1, volym 1). Beslutet innebar att utgiftsområden inte längre skulle indelas i politikområden och i förekommande fall inte heller i verksamhetsområden. Strategisk styrning och mer jämlika villkor avser vi att föra en diskussion om hur detta mål relaterar till den redan existerande målstrukturen och vilka praktiska konsekvenser för folkhälsoarbetet denna målsättning har och bör ha. Uppföljningen av folkhälsoläget och av folkhälsans bestämningsfaktorer Att mäta och förstå problemet och att bedöma resultatet av vidtagna åtgärder är en av de tre övergripande rekommendationerna från (WHO 2008). I folkhälsopropositionen konstaterades att ”I ett mål- och resultatstyrningssystem är uppföljning och utvärdering av avgörande betydelse för att bedöma hur folkhälsutvecklingen och folkhälsoarbetet fortskrider”. Hur detta uppföljningssystem skulle utformas beskrevs också i propositionen (Prop. 2002/03:35). har en lång tradition av att följa upp hälsoläget i befolkningen. Uppföljningen av folkhälsopolitiken efter propositionen 2003 har utvecklats . Den huvudsakliga redovisningen har skett i Folkhälsopolitisk rapport som togs fram av respektive 2010, i ett antal Folkhälsorapporter framtagna av , samt genom databasen . Uppföljningen har fokuserat på dels utvecklingen av hälsoläget i befolkningen, dels utvecklingen av hälsans bestämningsfaktorer. De folkhälsopolitiska rapporterna hade också som syfte att redovisa resultat av genomförda åtgärder och att ge rekommendationer till framtida satsningar. Uppföljningen av folkhälsopolitiken är ett område där fokus har behållits även på de breda sociala bestämningsfaktorerna och där ett antal myndigheter har haft i uppdrag att bidra till de folkhälsopolitiska rapporterna såväl 2005 som 2010. Den föreslog en folkhälsolagstiftning genom vilken kommuner och landsting skulle omfattas av ett ansvar att rapportera till den nationella nivån om arbetet med folkhälsofrågor. Denna lagstiftning kom dock aldrig att bli verklighet (Prop. 2002/03:35). I propositionen angavs att ”Uppföljning och utvärdering bör också ske ur ett klass- och könsperspektiv samt etniskt perspektiv”. har huvudansvaret för uppföljningen. Enligt myndighetens instruktion (SFS 2013:1020) ska myndigheten: Strategisk styrning och mer jämlika villkor ansvara för uppföljning av befolkningens hälsa och för sektorsövergripande uppföljning av utvecklingen av folkhälsans bestämningsfaktorer med utgångspunkt i folkhälsopolitikens målområden samt utvärdera insatser och metoder inom folkhälsoarbetet, svara för kunskapsuppbyggnad inom sitt ansvarsområde, förse regeringen och statliga myndigheter med kunskaps- och beslutsunderlag inom sitt ansvarsområde och identifiera, analysera och förmedla för ansvarsområdet relevant kunskap till berörda i kommuner, landsting och andra berörda samhällssektorer. analysera utvecklingen av hälsan och hälsans bestämningsfaktorer och hur bestämningsfaktorerna fördelas efter kön, etnisk eller kulturell bakgrund, socioekonomisk tillhörighet, sexuell läggning, könsidentitet eller könsuttryck, funktionsnedsättning och ålder. har ett pågående arbete med att utveckla uppföljningssystemet, bland annat som en konsekvens av de rekommendationer som gavs av Statskontoret i den utvärdering de gjorde av uppföljningssystemet 2013. Kommissionen avser att föra en löpande dialog med myndigheten om detta arbete. Kommissionen konstaterar att en regelbunden uppföljning och bevakning av hög kvalitet av folkhälsoläget, av folkhälsans bestämningsfaktorer och av jämlikhetsaspekter av dessa är av stor vikt. Ett uppföljningssystem bör vara långsiktigt och möjliggöra jämförelser och mellan olika nivåer (EU-, nationell, regional- och lokal). Kommissionen kommer därför att göra en analys på övergripande nivå med fokus bl.a. på hur uppföljningen dels av bestämningsfaktorerna, dels av hälsoläget skulle kunna utvecklas och hur jämlik hälsa genomgående skulle kunna integreras i uppföljningen. En annan aspekt av uppföljningen som kommer att beröras är om och hur den kunskap som genereras genom uppföljningen används av relevanta aktörer. Kommissionen kommer även att diskutera forskningens roll i bevakning och analys av hälso- Strategisk styrning och mer jämlika villkor ojämlikhetens utveckling och drivkrafter och av insatser för jämlik hälsa. Kommissionen kommer i huvudsak att fokusera på övergripande frågor kring kopplingen mellan uppföljning och policyutveckling och utveckling av åtgärder och på hur jämlik hälsa integreras i uppföljningssystemet. 3.4.3Organisering och genomförande av folkhälsopolitiken Hur organiseringen och genomförandet av folkhälsopolitiken ser ut är avgörande för politikens genomslag och måluppfyllelse. Kommissionen kommer därför att analysera organiseringen och genomförandet av folkhälsopolitiken – inom och myndigheter på den nationella nivån, och inom länsstyrelser, kommuner, landsting och regioner på den lokala och regionala nivån. har ansvaret för samordningen av folkhälsofrågorna. Vidare har och länsstyrelserna särskilda samordnande uppdrag inom folkhälsopolitiken. Utöver dessa har Kommissionen identifierat drygt 40 myndigheter med verksamhet av vikt för att nå det övergripande målet för folkhälsopolitiken. Vidare har kommuner, landsting och regioner ansvar för ett stort antal av de frågor som påverkar en god och jämlik hälsa. I detta sammanhang kommer Kommissionen att behandla bl.a. frågor om hur det sektorsövergripande folkhälsoarbetet styrs inom och gentemot myndigheterna. Vi kommer också att se över om berörda myndigheter har tydliga uppdrag ut i förhållande till folkhälsa och jämlik hälsa och om folkhälsopolitiken upplevs som ett stöd i arbetet. Vidare kommer vi att analysera kommunernas, landstingens och regionernas arbete med folkhälsa och jämlik hälsa och dess koppling till den nationella politiken. Vi kommer att värdera om relevanta aktörer behöver (mer) stöd i sitt arbete med folkhälsofrågor och frågor om jämlik hälsa och i så fall vilken typ av stöd och från vem. Slutligen kommer det samordnande ansvaret inom folkhälsopolitiken för , och länsstyrelserna att analyseras. Som underlag för denna analys har Kommissionen bland annat genomfört en enkätundersökning bland alla Strategisk styrning och mer jämlika villkor kommuner och landsting, samt vänt sig till ett antal statliga myndigheter och länsstyrelserna. 3.4.4Jämförelse med styrningen och uppföljningen av andra tvärsektoriella områden och med folkhälsopolitiken i andra länder Förutsättningarna för styrning av tvärsektoriella frågor kan sägas vara delvis annorlunda än de för styrningen av andra sakfrågor. Exempelvis påverkar det faktum att det krävs insatser på flera områden än det ”egna” för att nå uppsatta mål naturligtvis styrningen och gör den i vissa avseenden mer komplex. Kommissionen bedömer det som intressant och relevant att göra vissa övergripande jämförelser mellan styrningen och uppföljningen av folkhälsopolitiken med styrningen och uppföljningen av andra tvärsektoriella frågor.10 Detta i syfte att se om det finns upplägg och metoder att lära av som kan utveckla och stärka folkhälsopolitiken. Jämförelser kommer därför att göras av exempelvis målstruktur, uppföljningssystem, hur arbetet organiseras internt i , hur myndighetsstödet ser ut på respektive område och hur styrning och stöd ser ut i förhållande till den lokala och regionala nivån. För att sätta in arbetet i en bredare kontext och även här dra lärdomar från andra, avser Kommissionen att göra en internationell utblick och jämförelser, i första hand med folkhälsopolitiken i de nordiska grannländerna. 3.4.5Generella frågor om styrning och uppföljning som kan bidra till jämlik hälsa Det finns ytterligare ett antal frågor kopplade till styrning och uppföljning av offentlig verksamhet, som inte bara relaterar till folkhälsopolitiken, men som påverkar arbetet för jämlik hälsa. Nedan följer exempel på frågeställningar som Kommissionen avser att fördjupa sig i: 10 Andra tvärsektoriella områden är exempelvis jämställdhets-, barnrätts-, ungdoms- och miljöpolitiken. Strategisk styrning och mer jämlika villkor De ettåriga budgetprocessernas påverkan av möjligheterna till långsiktiga och förebyggande insatser. Är sociala investeringsfonder och dylikt ett sätt att arbeta mer strategiskt och långsiktigt? Hur kan samordning och samverkan mellan relevanta aktörer främjas och ansvarsfördelningen mellan olika aktörer tydliggöras? Kan jämlik hälsa lyftas som en aspekt i offentlig upphandling? Hur kan arbetet med uppföljning och utvärdering av insatser och användande av dessa kunskaper i styrning och prioritering av verksamhet förbättras? Hur kan kompetensförsörjningen i för jämlik hälsa relevanta verksamheter säkras? Vad finns det för utmaningar för att nationell politik ska få genomslag på den lokala och regionala nivån? Finns det särskilda utmaningar när det gäller tvärsektoriella frågor? Detta är frågor som har kommit upp i olika sammanhang i Kommissionens arbete. Merparten av dem är så breda och komplexa att var och en skulle kunna kräva en egen utredning. Detta innebär att Kommissionen i första hand kommer att lyfta fram och diskutera olika problemställningar och förbättringsområden. 4Politik för en god och jämlik hälsa I detta delbetänkande diskuteras inga konkreta förslag på åtgärder för att minska hälsoklyftorna. Betänkandet redogör i stället för ett antal grundläggande utgångspunkter, fakta och ställningstaganden rörande jämlik hälsa som Kommissionens fortsatta arbete kommer att baseras på. Betänkandet är därmed ett viktigt led i arbetet med att formulera konkreta förslag, men även ett led i vårt arbete med att föra en bred dialog om jämlik hälsa med relevanta aktörer. I det fortsatta arbetet med att formulera förslag utgår vi från de sju områden av livsvillkor som vi har identifierat som mest avgörande för jämlik hälsa. Ytterst handlar åtgärder för en mer jämlik hälsa om att förstärka resurser – villkor och möjligheter – inom dessa områden bland de grupper som har sämre villkor och sämre hälsa. Redan existerande verksamheter och institutioner riktade mot dessa områden blir en viktig utgångspunkt för våra kommande förslag till åtgärder för en mer jämlik hälsa. Vi kommer även att formulera förslag med utgångspunkt i styrning, organisering, genomförande och uppföljning av folkhälsopolitiken, samt mer övergripande behandla frågor om styrning och uppföljning som påverkar jämlik hälsa. Kommissionen ser tre principiellt olika typer av åtgärder för att åstadkomma en mer jämlik hälsa. För det första åtgärder som handlar om att stärka människors egna möjligheter att agera och generera resurser. För det andra åtgärder som innebär att inom samhällets existerande institutioner och verksamheter göra mer, och för det tredje åtgärder som innebär att bedriva verksamheter bättre, eller på annat sätt. Politik för en god och jämlik hälsa Kommissionen för jämlik hälsa har uppdraget att föreslå åtgärder som kan bidra till att minska hälsoklyftorna i . I detta delbetänkande har vi lagt en grund för det fortsatta arbetet med principer och konkreta förslag på kort, medellång och lång sikt. Vi har gjort det genom att diskutera grundläggande utgångspunkter och gjort ett antal ställningstaganden i relation till dessa (kapitel 1), genom att ge en översiktlig men fördjupad bild av den ojämlika hälsan i dagens (kapitel 2), samt genom att redogöra för hur vi har valt att inrikta arbetet kring två olika men relaterade ansatser för att åstadkomma mer jämlik hälsa; mer jämlika livsvillkor och mer strategisk styrning (kapitel 3). Kommissionen har valt att i delbetänkandet inte diskutera konkreta förslag eller presentera överväganden som pekar framåt mot sådana förslag. Detta delbetänkande är dock ett viktigt och nödvändigt steg i arbetet för att formulera sådana förslag. Det är även ett viktigt led i det öppna och inkluderande arbetssätt med fokus på dialog som Kommissionen har anlagt. I detta avslutande kapitel vill vi kort knyta samman de viktigaste slutsatserna och ställningstagandena från tidigare kapitel, och lägga fram ett ramverk för hur det fortsatta arbetet med förslag kommer att bedrivas. 4.1Grundläggande ställningstaganden och vägval för det fortsatta arbetet Vi ska inte här upprepa alla de argument och ställningstaganden som vi har presenterat i de tre tidigare kapitlen, utan vill i stället lyfta fram några centrala och strategiska vägval, som Kommissionen har gjort i sitt arbete så här långt. Dessa vägval kommer att bli viktiga för det fortsatta arbetet inom Kommissionen. Flera av punkterna menar vi också är principiellt viktiga för att på ett framgångsrikt sätt kunna hantera frågan om jämlik hälsa i ett välfärdssamhälle som . 4.1.1Jämlik hälsa – vad, hur och varför? Kommissionen uppfattar att regeringens mål att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation är en riktningsangivelse snarare än ett mål som kan uppnås fullt ut. Detta mål ligger till Politik för en god och jämlik hälsa