sou · H5B356 · 2017-06-15 00:00:00 — Om ersättningen baseras på adekvata kvalitetsmått som fångar upp effekterna av innovation och verksamhetsutveckling kan målrelaterade ersättningar verka stimulerande för innovation och utveckling, eftersom det ökar möjligheterna att ta del av den målrelaterade ersättningen (, 2014). krävs det att den målbaserade ersättningen är tillräckligt stor för att motivera investeringar i innovation och utveckling. Ofta är andelen målbaserad ersättning liten, cirka 1–, vilket begränsar incitamenten (LHC, 2017). Å andra sidan kan detaljerade mått och mått som fokuserar på process och struktur begränsa möjligheterna till innovation genom att styra bort tid och uppmärksamhet från innovation och verksamhetsutveckling (, 2012). Även i situationer där det råder mindre osäkerhet kring vilka metoder som är bäst lämpade att nå önskade resultat (eller om existerande metoder blir förlegade) kan ersättning kopplade till process- och strukturmått motverka innovation om metoderna blir förlegade. Liksom när det gäller kvalitet, kan målrelaterade ersättningar gynna samverkan om måtten som ersätts styr mot samverkan mellan olika aktörer. Målrelaterad ersättning är den enda ersättningen som har förmågan att aktivt uppmuntra samverkan. Det kan ske genom att ersättning för gemensamma samverkansinsatser mellan olika aktörer som primärvård, äldreomsorg och specialistvård premieras. Ett exempel på ett mål som kan premieras är gemensam vårdplanering för multisjuka äldre (LHC, 2014). Ersättningsprinciper och deras styrande effekter 5.3Utöver valet av ersättningsprincip styr modellens konstruktion Ovan har vi diskuterat olika egenskaper hos de vanligast förekommande ersättningsprinciperna i sjukvård och socialtjänst. Givet valet av ersättningsprincip, finns det dock en uppsjö av variationer inom ramen för varje princip. Det kan handla om frågor som hur en insats definieras, vilken tidsrymd ersättningen omfattar och detaljer i ersättningsmodellens konstruktion. Vissa ersättningsprinciper är per definition brett definierade, t.ex. anslag och kapitering, medan ersättning per åtgärd och målbaserad ersättning innebär en högre detaljeringsgrad. Även givet en viss ersättningsprincip kan ersättningen vara mer eller mindre detaljerad. Till exempel ersättning per åtgärd kan innebära att ett hemtjänstbesök utförs, eller att matlagning utförs. Ett exempel på en ersättning per åtgärd som inte är så detaljerad är dygnsersättning, som finns inom t.ex. omsorgen om äldre och personer med funktionsnedsättning. Inom finns exempel på mycket snäva prestationsersättningar. Det förekommer t.ex. ersättning och uppdelat på olika kategorier av tjänster, som hygien, matlagning osv. Även vissa målrelaterade ersättningar kan vara mycket smalt definierade, trots att syftet ofta är att öka kvaliteten överlag. Ett exempel är ersättningar som är kopplade till vissa processer (LHC, 2017), t.ex. antal genomförda hälsoundersökningar, andelen patienter som fått frågor om levnadsvanor och andelen KOL- patienter som fått sluta-röka-stöd. Fördelarna med en smalt definierad ersättning kan vara att ersättningssystemet på ett tydligt sätt är kopplat till vad som de facto utförs i verksamheten. Inom t.ex. kan detaljerad inrapportering vara ett sätt att följa upp att biståndsbeslutet följs av utföraren. Genom att koppla ersättningen till vad som utförs tydliggörs de ekonomiska incitamenten att leverera, men det innebär också en trygghet för finansiären (både huvudmannen och brukaren som betalar en avgift) att endast betala för de tjänster som faktiskt utförs. Inom vården har t.ex. prestationsersättningar visat sig öka antalet besök jämfört med fasta ersättningar. Många av de beställare Ersättningsprinciper och deras styrande effekter som intervjuats i vår intervjustudie uppger att det finns ett behov av en viss detaljstyrande ersättning då de tidigare upplevt att utförare inom sagt att de utfört insatser som de inte utfört eller att de varit hos brukare som de inte besökt. Dessa respondenter lyfter fram att risken med ett system med stor frihet kan vara ett ineffektivt resursutnyttjande och otillbörligt resursuttag (se intervjuundersökningen i bilaga 2). En annan ”fördel” kan vara möjligheten att ersätta med olika priser för olika typer av insatser. Detta anses ofta leda till en mer optimal resursallokering. Ett exempel på detta är besöksersättning, som kan vara differentierad med avseende på yrkeskategori. Inom vården förekommer det exempelvis att det är olika storlek på ersättningen för ett besök till en läkare och ett besök till en sjuksköterska. En nackdel med detaljerade ersättningar är att de riskerar att inskränka medarbetarnas handlingsutrymme och möjlighet att situationsanpassa insatser. Enligt intervjustudien framhåller många utförare inom i båda de undersökta kommunerna att detaljeringsgraden i beställningarna ger liten frihet åt utförarna att tillsammans med brukaren utforma verksamheten på det sätt de tycker är bäst. Det begränsade handlingsutrymmet riskerar också att påverka medarbetarnas engagemang i verksamheten, liksom möjligheterna för innovation, verksamhetsutveckling och samverkan mellan olika aktörer i systemet. Detaljeringsgraden kan även påverka administrationsbördan. Ju mer detaljerad en ersättningsmodell är, desto större insats kräver den i termer av administration eftersom det förutsätter en mer omfattande rapportering. Ett exempel är den detaljerade tidsregistrering som ibland förekommer inom . Detaljstyrning som inskränker medarbetarnas handlingsutrymme och medför höga administrativa krav uppfattas ofta som brist på tillit mellan beställare och utförare och i grunden bristande tilltro till att medarbetarna som möter brukaren har tillräckligt med kunskaper och erfarenheter för att skapa god kvalitet. I de fall en hög detaljeringsgrad anses nödvändigt kan det vara motiverat att minska de negativa effekterna så mycket som möjligt genom att utforma ersättningsmodellen på ett sätt som uppfattas som motiverat och legitimt, t.ex. genom att involvera medarbetarna i utformningen. Ersättningsprinciper och deras styrande effekter En ytterligare nackdel med en hög detaljeringsgrad är att ersättningsmodellen riskerar snabbt bli föråldrad och därmed utgöra hinder för nya verksamhetsformer, t.ex. behandlingsalternativ inom vården (LHC, 2017). Ett praktiskt exempel är ett projekt för att förbättra vården för unga med typ 1 diabetes vid i . Vid projektets början uppstod problem att rapportera virtuella patientkontakter via det befintliga rapporteringssystemet. Detaljerade och föråldrade rapporteringssystem (som kan, men inte behöver, vara motiverade av ersättningssystemet) av detta slag kan verka hindrande för innovativa lösningar (, 2015). 5.3.2 Viktning efter skillnader i resursbehov För att ta hänsyn till skillnader i sammansättningen av brukare hos olika utförare förekommer det ibland att ersättningen viktas utifrån sammansättningen i populationen. Flera ersättningsprinciper skapar också incitament att undvika individer med stora behov av insatser eftersom de medför högre kostnader för verksamheten. Viktning baserad på resursbehov kan minska risken för denna typ av ”cream skimming”, som innebär att aktörer ”plockar russinen ur kakan”. För att vikta ersättningen efter resursbehov används ofta variabler som ålder, kön, diagnoser eller olika typer av index som är avsedda att fånga vård- eller omsorgstyngden. Det förekommer även att ersättningen viktas med avseende på var verksamheten eller brukaren är lokaliserad, t.ex. genom glesbygdstillägg. Inom primärvården är det t.ex. vanligt förekommande att kapiteringsersättningen viktas utifrån förväntad resursåtgång mätt som sjukdomshistorik (, ACG), socioekonomisk status (Care , CNI) eller andra parametrar som ålder, kön osv. CNI är ett socioekonomiskt index avsett att fånga skillnader i vårdbehov i befolkningen. Indexet skapas utifrån sju variabler: ensamstående och , född utanför EU, arbetslös, ensamstående förälder, individer som flyttat, låg utbildning och barn . De olika variablerna bidrar till indexet i olika grad och ensamstående äldre har högst vikt och barn lägst (SCB, 2009). Även inom äldreomsorgen förekommer det att ersättningen är differentierad efter vårdtyngd. Inom omsorg och i särskilda boenden förekommer det att ersättningen varierar bero- Ersättningsprinciper och deras styrande effekter ende på om brukaren diagnostiserats med demens eller inte. I andra kommuner finns mer utförliga viktningssystem. Ett exempel är som använder sig av en modell för att bedöma individers resursbehov. Modellen innefattar status på fyra områden; fysisk status, mental åldersförändring, psykisk status och medicinsk status, som sammanfattas i ett mått med fem intervall, där varje intervall motsvarar en viss ersättning (Svenskt näringsliv, 2015). Fördelen med viktning efter resursbehov är att det minskar incitamenten att vården och omsorgen fördelas ojämnt. Det kan motverka att verksamheter försöker låta bli att attrahera brukare eller patienter, antingen direkt genom att vältra över dem till en annan vård-eller omsorgsgivare eller indirekt genom att verksamheter inte etablerar sig i områden där det anses mindre lönsamt att vara verksam. Viktning kan därmed vara ett redskap för att balansera upp effekterna av exempelvis fri etablering. Enligt (2014) har fri etablering (som lagfästs i LOV) lett till att vårdcentralerna blivit fler och närheten till vårdcentraler har förbättrats för många invånare, men det finns en social snedvridning. Nya vårdcentraler har i större utsträckning etablerats i områden där vårdbehoven är lägre och invånarna är socioekonomiskt starkare än genomsnittet medan nedläggningar av vårdcentraler har varit vanligare i socioekonomiskt svagare områden där vårdbehovet är större och där behovet av en vårdcentral i närheten av hemmet också kan antas vara större. Viktning kan också vara ett sätt att stimulera samverkan genom att den ger högre vikt åt grupper med större samverkansbehov (LHC, 2014). Differentiering garanterar dock inte att resurserna faktiskt anpassas efter brukarnas behov. Det minskar incitamenten att direkt undvika dessa brukare, men skapar inte alltid incitament att erbjuda dem bättre eller mer vård och omsorg. T.ex. visar och (2013) att den extra kompensationen som CNI-viktning medförde haft begränsad effekt på etableringen av vårdcentraler i socioekonomiskt svaga områden i . En studie av genomslaget av introduktionen av CNI-ersättning vid barnavårdscentraler i indikerade att antalet etableringar i socioekonomiskt svagare områden ökade. Däremot kunde inte något genomslag på vårdkonsumtionen och kvalitet observeras. En tolkning av detta resultat är det bland verksamheterna fanns en osäkerhet hur de tillskjutna medlen skulle användas i praktiken, och att det därmed fanns ett behov av Ersättningsprinciper och deras styrande effekter kompletterande styrning för att syftet med den differentierade ersättningen skulle uppnås (KEFU, 2015). 5.3.3Process-, struktur- eller resultatmått? Vilken typ av mål som ersättningsmodellen styr mot kan ha betydelse för hur den ekonomiska styrningen upplevs och vilka effekter den får. Detta gäller i synnerhet målrelaterade ersättningar och i viss mån åtgärdsbaserade ersättningar, som kan vara inriktade på struktur, process eller resultat. Strukturmått är mått som mäter vilka resurser som utföraren har, t.ex. personaltäthet och kunskapsnivå hos personalen. Processmått avser de mått som mäter hur resurserna används och vilka åtgärder som väljs, t.ex. antalet förskrivna recept på fysisk aktivitet eller andel telefonsamtal som besvarats . Tanken är ofta att vissa struktur- och processmått har en stark koppling till resultatens kvalitet, t.ex. att en hög personaltäthet innebär en god omsorg. Uppföljning eller ersättning baserad på dessa mått syftar då till att sprida kunskaper kring metoder eller resurser som anses bidra till en högre kvalitet. Resultatmått fokuserar i stället direkt på utfallet, t.ex. antalet komplikationer relaterade till en viss diagnos (, 2010). Medan struktur- och processmått innebär en låg osäkerhet genom att de gör det lätt för verksamheterna att själva kontrollera om de lyckas uppfylla de parametrar som ersättningen är kopplad till, kan de också upplevas som detaljstyrande och därmed inverka negativt på medarbetarnas motivation. Eftersom struktur- och processmåtten specificerar vilka resurser och metoder som ska tillämpas riskerar det leda till att verksamheterna inte motiveras till att prova nya arbetssätt vilket inverkar negativt på framtagandet av innovationer (, 2010). I intervjuundersökningen är det flera utförare som upplever att styrning mot enskilda insatser med ersättningsmodellen kan påverka känslan av handlingsfrihet – vilket i förlängningen kan ge effekterna att utförare bara gör sådana insatser som de blir ersatta för. Flera av respondenterna upplever att en alltför tydlig styrning genom ersättningsmodellen kan medföra att verksamheterna uppfattar att det endast är tillåtet att arbeta med de insatser som förfrågningsunderlagen specificerar. Ett exempel på detta är följande citat från intervjuerna: SOU 2017:56 Ersättningsprinciper och deras styrande effekter Det är ersättningen som styr och som vi anpassar verksamheten efter. Förut fick vi betalt för hälsosamtal men det får vi inte längre så nu har fokus flyttats till annat. Citatet illustrerar att ersättningen för hälsosamtal medförde ett större fokus på detta, snarare än att uppmuntra till ett bredare perspektiv på patienternas hälsa. Resultatmått kan, men behöver inte, vara i större samklang med medarbetarnas motivation och kan bidra till att nya innovationer tas fram. innebär de större osäkerhet, eftersom en utförare inte kan kontrollera samtliga faktorer som påverkar exempelvis en individs hälsa (, 2007). Om resultatmåtten avspeglar mål som inte anses relevanta av medarbetarna och/eller brukare kan det vara negativt för medarbetarnas inre motivation och dessutom innebära undanträngning av viktigare mål. Hur omfattande organisationen är som mottar ersättningen spelar en stor roll. Traditionell ekonomisk styrning riktar in sig på att stimulera verksamheten inom ett avgränsat område, oavsett dess kopplingar till andra verksamhetsområden (LHC 2017). talar man om organisering i stuprör, dvs. att olika verksamheter har separata uppdrag och budgetar trots att de strävar mot samma mål. Exempelvis finns det oftast skarpa skiljelinjer mellan , hemsjukvård, primärvård och slutenvård, trots att dessa verksamheter kan vara centrala aktörer för att skapa en god hälsa för en specifik brukare. Stuprören skapar hinder för medarbetarna att samarbeta kring en viss brukare. Det blir t.ex. oklart vem som ska ansvara för att samverkan kring en viss brukare ska ske. Att olika verksamheter ersätts separat innebär en begränsning att ta på sig ett mer omfattande uppdrag som skulle gynna brukaren och kanske även avlasta andra verksamheter (LHC, 2014). Ju mindre och ju mer finansiellt avgränsade de enheter som levererar välfärdstjänster är, desto mindre är incitamenten att ägna sig åt verksamhet som genererar vinster och organisationsgränser. Ett exempel på detta är nya arbetssätt inom hälso- och sjukvården som kan minska kostnaderna i t.ex. äldreomsorgen, men som inte Ersättningsprinciper och deras styrande effekter påverkar kostnaderna eller som till och med ökar kostnaderna i den egna verksamheten (LHC, 2017). Stuprör hämmar med andra ord innovation över verksamhetsgränserna (LHC, 2017). Fördelen med en hög aggregeringsnivå, dvs. hur många funktioner som utgör enheten som mottar ersättningen, är att verksamheterna själva kan fördela pengar dit där de behövs bäst, vilket ger större flexibilitet och incitament att utföra vården och omsorgen i de led där den är mest kostnadseffektiv. Därmed underlättas ett helhetsperspektiv på vård- och omsorgsinsatserna. Bland de ersättningsprinciper som beskrivits ovan är det ingen som skapar direkta incitament eller underlättar samverkan, förutom målbaserad ersättning som premierar samverkan som mål explicit och värdebaserad ersättning. För att främja samverkan spelar därmed inte valet av ersättningsmodell så stor roll, utan snarare hur aggregerad verksamheten som mottar ersättningen är. Bland de internationella exemplen på en hög grad av integration i vården kännetecknas ersättningen av att ersättningen ges till organisationer med en bred kompetens. Exempel på sådana verksamheter är och i samt PRISMA i (LHC, 2012). Ett svenskt exempel är vårdbolaget i . I det fallet har och landstingskommunala verksamheter organiserats i samma bolag, vilket möjliggör att de gemensamma resurserna kan utnyttjas där de får bäst effekt. Ett konkret exempel från är ”Barnens hus”, där både kommunala verksamheter som öppen förskola och landstingskommunal verksamhet som BVC ingår. Precis som en låg aggregeringsnivå kan göra det svårt att agera effektivt mellan organisationsgränser, kan snäva tidsramar för ersättningen göra det svårt att utnyttja resurserna på ett sätt som är effektivt på . Offentligt finansierade verksamheter finansieras i regel under ett budgetår. realiseras värdet av tjänsterna ofta på längre tidshorisonter än (LHC, 2017). Kortsiktigheten i ersättningen kan därför påverka möjligheterna att investera i innovationer som kan minska kostnaderna på . Dels tar det ofta att implementera innovationer, dels tar det tid innan resultaten syns. Ingen av ersättningsprinciperna som beskrivits ovan Ersättningsprinciper och deras styrande effekter skapar möjligheter att göra investeringar som ger intäkter på , utan det är ersättningens tidshorisont som avgör. Ett sätt att öka möjligheterna att göra investeringar är att fördela riktade anslag för innovation. Ett problem som ibland lyfts fram kopplat till riktade medel är att innovationerna inte alltid permanentas i verksamheterna även om projekten varit lyckade (LHC, 2017). Kostnadsansvaret avgör vad en vårdgivare inom t.ex. primärvården bär det ekonomiska ansvaret för, t.ex. sjukgymnastik, mediciner, besök hos andra vårdgivare och hur stor andel av besök i öppenvården som är i primärvården. Ett argument för att primärvården ska ha ett omfattande kostnadsansvar för vårdinsatser är att det medför en hög kontinuitet för patienten. Anledningen är att vårdgivaren får incitament att själva anordna ett brett spektrum av vårdinsatser eller att knyta avtal med andra aktörer. Eftersom ansvaret för att prioritera sker på en gemensam nivå, vilket kan bidra till att öka kostnadseffektiviteten, både genom att insatserna utförs där det är mest kostnadseffektivt och genom att det ger incitament till innovationer som ökar kostnadseffektiviteten även mellan olika verksamhetsområden. Kostnadsansvaret bidrar alltså till att den finansiella aggregeringsnivån ökar. Kostnadsansvar innebär en större osäkerhet och risk för utföraren, i synnerhet för mindre aktörer (SKL, 2012). 5.3.7Hur stora är de finansiella marginalerna? När ersättningsmodeller diskuteras får ibland ersättningsmodellen klä skott för hur stora resurser en viss verksamhet tilldelas, trots att ersättningsmodellen egentligen avser sättet på vilket en given summa pengar levereras till mottagaren. En slutsats från intervjuerna i intervjuundersökningen är att ersättningsmodellerna upplevs ha en central roll i styrningen, men att det främst är storleken på ersättningen som upplevs som den viktigaste faktorn. Flera respondenter upplever att uppdraget inte matchas av resurserna. Att medarbetarna har tillgång till de resurser, finansiella eller andra resurser som kunskap och inflytande, som krävs för att kunna utföra sitt uppdrag Ersättningsprinciper och deras styrande effekter är ett villkor för att ett lyckat genomförande av politiken ska kunna ske (, 1992). Hur stora marginaler som finns i de medel som en verksamhet eller en del av en verksamhet förfogar över kan också påverka möjligheterna till innovation och kreativitet. (LHC, 2017) kallar detta utrymme ”slack” och beskriver sambandet mellan innovation och slack som ett upp-och-nedvänt U: om det finansiella utrymmet är mycket snävt, begränsas utrymmet för innovation och kreativitet och om utrymmet i stället är för stort riskerar det hämma incitamenten att effektivisera (se figur 5.1). 5.3.8Hur kombineras ersättningsprinciperna till en ersättningsmodell? Inom hälso- och sjukvården är s.k. mixade modeller vanliga. Det innebär att flera ersättningsprinciper kombineras i samma modell. Det förekommer dock även inom omsorgen att fasta och rörliga ersättningar kombineras, t.ex. när det gäller särskilda boenden. Syftet med mixade modeller är att de olika komponenterna i modellen ska stimulera ett visst utfall. Ett vanligt exempel i primärvården är att ersättningen till största delen består av kapiteringsersättning och en rörlig del som består av besöksersättning samt en Ersättningsprinciper och deras styrande effekter Kapiteringsersättningen innebär att det finns en fast ersättning som främst kan ses som ett sätt att fördela medel efter brukarnas val av vårdcentral med god kostnadskontroll. Denna del av ersättningen ger medarbetarna ett förhållandevis stort handlingsutrymme, medför en låg administrativ börda och skapar i princip utrymme för innovation och samverkan. Besöksersättningen antas ofta råda bot på de risker som finns hos den fasta ersättningen, låg produktion och tillgänglighet samt risken för övervältring av vårdtunga patienter. Slutligen finns det ofta förväntningar att den målrelaterade delen exempelvis ska uppfylla vissa politiska prioriteringar, eller säkerställa goda resultat avseende faktorer som kanske värderas av samhället men inte i lika stor utsträckning av patienterna, såsom en låg nivå på antibiotikaförskrivningarna. Valet av ersättningsmodell bör naturligtvis anpassas till sammanhanget. Inom primärvården, där patienterna i större utsträckning antas kunna observera kvalitet, anses därför ersättningar som kopplas till brukarnas val vara mer motiverade än i den slutna specialistvården, där kvaliteten är svårare att observera. Inom primärvården framhålls ofta en modell av en del fast ersättning och en del rörlig ersättning som ett bra alternativ. Hur stora andelarna bör vara finns det dock ingen konsensus omkring (m.fl., 2014). I projektet ökades listningsersättningens andel från i (Mazzocato m.fl., 2016). Studien av projektet indikerar att hur stor andel en viss ersättning utgör skulle kunna ha betydelse för hur styrande den blir. Respondenterna i studien lyfter fram att de upplever att den förändrade listningsersättningen innebar att det starka fokus på läkarbesök som tidigare funnits avtog (Mazzocato m.fl., 2016). Studien är dock inte utformad så att det går att fastställa kausala samband. En vanlig observation att de delar av ersättningsmodellen som är förhållandevis lätta att påverka, såsom den målrelaterade ersättningen, får en stor uppmärksamhet trots att den innebär en relativt låg andel av den totala ersättningen. En förklaring är att även små delar av ersättningen kan spela stor roll om de finansiella marginalerna är små. Ett argument som lyfts fram i intervjuundersökningen (se bilaga 2) är att effekterna blir stora eftersom de små, rörliga, delarna av ersättningen ofta är enklare att påverka. Även om en ersättning utgör en liten del av hela ersättningsmodellen kan den alltså få stora effekter. Exempelvis uttrycker en utförare i att de Ersättningsprinciper och deras styrande effekter gör ett stort arbete att hålla sin telefontillgänglighet för att på så vi undgå ett vite på per listad patient, vilket är en mycket låg summa i förhållande till kapiteringsersättningen per patient (se bilaga 2). Slutsatsen är att även om en detaljerad ersättningsprincip står för en liten andel av ersättningen kan den få oproportionerligt stor uppmärksamhet. Alla ersättningsmodeller har för- och nackdelar. Det finns med andra ord ingen perfekt ersättningsprincip eller ersättningsmodell som kan svara upp mot alla önskemål.