sou · H5B348 · 2017-06-01 00:00:00 — Samtliga uppräknade myndigheter förutom Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, ingår i Rådet för statlig styrning med kun- skap. Utöver dessa myndigheter och statliga bolag, finns det andra myndigheter som har uppdrag (som , , , Kriminalvården och Försvarsmakten) inom hälso- och sjukvården. Därutöver finns universitet och högskolor som be- driver utbildning och forskning inom hälso- och sjukvården, både vårdutbildningar och mer systeminriktade utbildningar. Vi har dock valt att göra en avgränsning till de aktörer som vi bedömer berörs mest av utredningens uppdrag. Av förordning (2015:284) med instruktion för följer att myndigheten är förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör bl.a. hälso- och sjukvård. ska genomföra sitt uppdrag Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet genom regler (föreskrifter), kunskap och statsbidrag. ska också ansvara för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling inom sitt verksamhetsområde. ska genom kunskapsstöd (som nationella riktlinjer, rekommendationer och föreskrifter) bidra till att hälso- och sjuk- vården bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Här i ingår uppgifter som att inventera kunskapsläget och utveckla ny kunskap samt sammanställa och analysera denna kunskap. Myndigheten ska också följa upp och utvärdera utvecklingen av vården och omsorgen, utveckla och förvalta nationella indikatorer för god hälsa, vård och omsorg samt redovisa analyser av verksamheternas processer, resultat och kostnader. Myndigheten ansvarar vidare för hälso- och social- tjänstregister och övriga statistikdatabaser. ansvarar för en rad förvaltningsärenden bl.a. när det gäller beslut om behörigheter för olika professioner och stats- bidrag. Myndigheten har också ett särskilt uppdrag när det gäller kurser för specialistläkare. Myndigheten ansvarar för bl.a. Rättsliga rådets avgöranden och beslut. Arbetet med de nationella riktlinjerna utgör en betydande del av uppdraget och är av särskild vikt för denna utredning. En närmare beskrivning av arbete med riktlinjerna återfinns längre fram i detta kapitel. har en central roll när det gäller statens kunskaps- styrning inom vården och i förhållande till övriga myndigheter. I budgetpropositionen anförde regeringen att ska ha en tydlig roll som ett nav för den statliga kunskapsstyrningen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst och att myndighetens stabsliknande roll ska betonas. är ordförande i för statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och social- tjänst. Myndigheten samordnar det löpande arbetet i rådet. Bildandet av rådet var ett led i att stärka roll som kunskaps- styrande myndighet (budgetpropositionen ). Som ett led i renodlingen av myndighetens kunskapsstyrande uppdrag överfördes 2015 vissa uppgifter från till SBU (systematiska kunskapssammanställningar) och Folkhälsomyndig- heten (smittskyddsfrågor). Dessa förändringar redogörs för under avsnitten som behandlar de två aktuella myndigheterna. Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet föreskrifter (SOSFS) är bindande regler som sjuk- vården har att följa. har rätt att föreskriva enligt bl.a. förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för Social- styrelsen att meddela föreskrifter m.m. En översiktlig genomgång av inom vilka områden Socialstyrel- sen utfärdat föreskrifter visar bl.a. att det finns flest föreskrifter för hälso- och sjukvårdsområdet. Reglerna kan vara direkt styrande på hur vården inom ett visst sjukdomsområde ska utföras. har även gett ut en stor mängd föreskrifter som hu- vudsakligen är inriktade på styrning, organisation, ledning och admi- nistration av hälso- och sjukvården. Detta gäller bl.a. föreskrifter som reglerar ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, personalens kompetens, samverkan vid in- och utskrivning, ansvar för remisser av patienter, delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården, skyldighet att lämna uppgifter i vissa register (exempelvis cancer- registret) samt läkemedelshantering inom hälso- och sjukvården. Exempel på områden som regleras är följande föreskrifter; Livs- uppehållande behandling (SOSFS 2011:7), Ledningssystem för sys- tematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9), Personalens kompetens vid handläggning och uppföljning av ärenden som avser äldre perso- ner (SOSFS 2007:17), Metadonunderhållsbehandling och förskriv- ning av opiater på indikation narkomani (SOSFS 2004:15) och Läkar- nas specialiseringstjänstgöring (SOSFS 2015:8). Utöver de uppgifter som har att utföra i enlighet med instruktionen, präglas verksamheten av en stor mängd regerings- uppdrag (enskilda regeringsuppdrag eller uppdrag som följer av regleringsbrevet). Förteckningen över nuvarande regeringsuppdrag omfattar drygt 250 uppdrag med huvudsaklig avrapportering –2017. Uppdragen rör hälso- och sjukvård, folkhälsa och socialtjänst och är varierande till sin karaktär. Därutöver finns uppdrag inom andra områden som försäkringsmedicin, sjukskrivningar och minoritets- frågor. ska regelbundet återrapportera till () inom en rad områden. Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet rapporter ska exempelvis tas fram för hälso- och sjukvård, funktions- hindersområdet, äldreomsorg och äldrevård samt individ- och familje- omsorg. Av regleringsbrevet följer att flera av uppdrag på något sätt har koppling till det kunskapsstyrande och kunskapsstödjande uppdraget. Bl.a. ska myndigheten utveckla och tillgängliggöra ett samlat stöd till hälso- och sjukvården på patient- säkerhetsområdet med fokus på att minska vårdskadorna. Vidare ska myndigheten, efter ansökan från de landsting som samverkar inom respektive regionalt cancercentrum (RCC), fördela och be- tala ut totalt för fortsatt arbete med RCC un- der 2017. Ett uppdrag som både omfattar landstingens och kom- munernas verksamhet är att ska utveckla öppna jämförelser inom missbruks- och beroendevården för att omfatta både och hälso- och sjukvårdens insatser. Andra exempel på myndighetens uppdrag är att inom ramen för satsningen på att förebygga och behandla kroniska sjukdomar, lämna en lägesrapport om utvecklingen av vården. I rapporteringen ingår också att lämna förslag på insatser för att utveckla vården för personer med kroniska sjukdomar. Särskilda råd och beslutande organ m.m. Inom finns särskilda rådgivande och beslutande organ för vissa frågor. Nationella rådet för organ- och vävnadsdonation ska vara ett i donations- och transplantationsfrågor och följa utvecklingen inom området. Nämnas kan också Nationella rådet för specialiseringstjänstgöring som bl.a. ska bistå med att stödja huvudmännen för att uppnå hög kvalitet i specialise- ringstjänstgöringen och utarbeta kriterier för utbildande enheter för att säkerställa att verksamheten har den bredd och inriktning som behövs för att erbjuda specialiseringstjänstgöring av hög kvalitet. Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet Ett separat beslutande organ inom är som ska fatta beslut om var rikssjukvård får bedrivas i och vilka allmänna och särskilda villkor som ska gälla för verksamheten. generaldirektör är ordförande i rådet. Villkor som uppställs för att få bedriva rikssjukvård är att till- ståndsinnehavaren ska arbeta för att uppnå bästa möjliga vårdkvalitet och resursutnyttjande inom det aktuella rikssjukvårdsområdet, att samverkan sker med sjukvårdsenheter som ingår i vårdkedjan inom rikssjukvårdsområdet, att man verkar för kunskapsspridning inom verksamhetsområdet, att ett systematiskt kliniskt kvalitetsarbete be- drivs genom obligatorisk inrapportering av data till rikstäckande kva- litetsregister samt återföring av resultat. Utförare av rikssjukvård ska också aktivt bidra till utvecklingen av resultatindikatorer som bas för årlig uppföljning av verksamheten. Tillståndsinnehavaren ska vidare säkerställa att den kliniska behandlingen kontinuerligt är av hög in- ternationell klass, bl.a. genom samverkan och resultatjämförelse med aktörer i andra länder. Enheterna ska också arbeta för att vidare- utveckla nationell praxis med tillhörande behandlingsriktlinjer inom rikssjukvårdsområdet. Ett särskilt villkor är att tillståndsinnehavaren i samverkan med andra ska utveckla ett nationellt vårdprogram avse- ende behandlingen. har fått i uppdrag av regeringen att ta fram en ny arbetsprocess för att nivåstrukturera den högspecialiserade vården, vilket även inkluderar rikssjukvården (dnr: S2017/00506/FS). Upp- draget ska redovisas . har samverkat med Sahlgrenska uni- versitetssjukhuset (Informationscentrum för ovanliga diagnoser) kring ovanliga diagnoser. har en särskild kunskaps- databas om ovanliga diagnoser där det finns utförlig information om drygt 300 ovanliga sjukdomar och tillstånd. I diagnostexterna be- skrivs orsak, förekomst, ärftlighet, symptom och behandling. Infor- mationen skrivs i samarbete med medicinska specialister och i sam- verkan med intresseorganisationer för patienter och brukare. Sökningar kan göras på sällsynta diagnoser och sammanställningar Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet finns över länkar till olika webbplatser med såväl diagnosspecifik information som information av mer generell karaktär (information om forskning, resurser, intresseorganisationer, kurser och erfaren- hetsutbyte). inrättades en funktion, Nationella funktionen för sällsynta diagnoser (NFSD), med särskilt uppdrag från regeringen att samordna, koordinera och sprida information inom området säll- synta diagnoser. Verksamheten bedrivs inom ramen för , som är ett för sällsynta diagnoser och arbetar på uppdrag av . ansvarar för webbplatsen Kunskapsguiden. Webb- tjänsten riktas till personer som arbetar med hälsa, vård och omsorg med syfte att underlätta spridning av nationellt samlad kunskap. Kunskapsguiden startade och har byggts upp i samarbete med fem andra myndigheter och Kommuner och Landsting (SKL). Guiden ger tillgång till kunskap, vägledning och verktyg samt kunskapsstöd inom fyra olika sakområden; psykisk ohälsa, äldre, missbruk och beroende samt barn och unga. På webbplatsen till- gängliggörs kunskapsdokument, vägledningar och olika stödverktyg för utveckling för personal som arbetar med äldre, personer med psykisk ohälsa, personer med funktionsnedsättning, barn eller frågor som rör missbruk och beroenden. På sidan finns material från flera olika aktörer utöver och innehållet har successivt blivit mer omfattande. Kunskapsguiden innehåller även ett stort antal webbutbildningar och filmer som kan användas för stöd till implementering i verksam- heterna. Utbildningarna behandlar skilda områden som läkemedels- behandling av äldre, utbildning i evidensbaserad praktik, specialitets- övergripande klinisk farmakologi för ST-läkare, utbildning om att förebygga trycksår, undernäring och fall m.m. Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet tillhandahåller ett beslutsstöd benämnt Försäkrings- medicinskt beslutsstöd (FMB). Tjänsten är tänkt att utgöra ett stöd för de frågor som läkare, och andra aktörer stöter på i samband med sjukskrivning. Syftet med FMB ska vara att höja kvaliteten på sjukskrivningarna och därigenom bidra till en kvalitets- säker, effektiv och likvärdig sjukskrivningsprocess. Tanken är också att FMB ska bidra till att minska skillnader i sjukskrivningstider över landet och mellan olika läkare. FMB består av två delar. Den ena delen utgörs av övergripande principer för sjukskrivning, den andra delen utgörs av rekommenda- tioner om bedömning av arbetsförmåga för specifika diagnoser. Den del av beslutsstödet som består av specifika rekommendationer för olika diagnoser ska vara en vägledning för läkare och för Försäkrings- kassans tjänstemän i arbetet med sjukskrivning. Det är även möjligt att integrera de diagnosspecifika rekommen- dationerna i landstingens elektroniska journal- och intygssystem via Ineras nationella tjänsteplattform. Rekommendationerna från be- slutsstödet kan således finnas tillgängliga direkt där läkaren skriver sjukintygen. Utgångspunkten för framtagandet av stödet anges vara att skapa konsensus bland de många medicinska företrädare som medverkar i arbetet. Ett stort antal medicinskt sakkunniga har formulerat rekom- mendationer för diagnoser som är vanliga som sjukskrivningsorsak. De sakkunniga har utsetts av styrelserna för specialitetsföreningar inom och för Svenska sek- tioner. Rekommendationerna har därefter granskats av representan- ter för aktuell specialitet, samt av primärvårdsläkare och företrädare för berörd specialistförening. Det försäkringsmedicinska beslutsstödet är integre- rat i 13 landstings journalsystem och testas i övriga åtta. Som nämnts i kapitel 4 regleras tandvården genom tandvårdslagen (1985:125) samt tillhörande förordningar. är enligt sin instruktion förvaltningsmyndighet för verksamhet inom tand- Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet normerar exempelvis tandvården genom före- skrifter och allmänna råd. föreskrifter anger bl.a. vilka regler som gäller för att få ta del av det särskilda tandvårdsbidraget och tandvårds- stöd till personer med vissa långvariga sjukdomar eller funktions- nedsättningar och om uppgiftsskyldighet till tandhälsoregistret. har tagit fram nationella riktlinjer för vuxentand- vård. Riktlinjerna innehåller rekommendationer om patientunder- visning, karies, parodontit, endodonti, bettfysiologi, ortodonti samt protetik. Själva riktlinjerapporten vänder sig främst till beslutsfattare inom tandvården. En sökfunktion kopplad till riktlinjerna finns som främst är riktad till dem som arbetar med vuxentandvård. En särskild version av riktlinjerna finns för de som besöker tandvården och som beskriver vad rekommendationerna kan innebära för den enskilde patienten. har också tagit fram utvärderingar av riktlinjerna för att följa upp hur de nationella riktlinjerna används och för att följa utvecklingen och förbättringen av kvaliteten i vården. Utvärde- ringarna är tänkta att fungera som ett stöd för prioriteringar och beslut samt ger vägledning om vilka områden inom tandvården som behöver förbättras. Flera andra myndigheter har också uppdrag inom tandvårds- området. Beslut om vilka behandlingar som ska ingå i det statliga högkostnadsskyddet för tandvård beslutas av Tandvårds- och läke- medelsförmånsverket (TLV). TLV fattar även beslut om referenspri- ser för olika tandvårdsåtgärder. En närmare redovisning av TLV:s uppdrag finns längre fram i detta kapitel. Tandvårdsstöden är antingen statligt finansierade eller landstings- finansierade. betalar ut det statliga tandvårds- stödet och har information som riktar sig mot tandläkare och patien- ter. Det statliga tandvårdsstödet riktar sig till hela den vuxna befolk- ningen. Landstingen ansvarar för tandvård till vuxna med särskilda behov av tandvårdsinsatser och tandvård till barn och ungdomar. Landstingen har även en gemensam sjukvårdsrådgivning på 1177 Vårdguiden, som ger råd om vård till privatpersoner. Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet Öppna jämförelser och indikatorutveckling Uppföljning och utvärdering av vårdens strukturer, processer och resultat är viktiga komponenter i ett kunskapsdrivet system. har indikatorbaserade jämförelser och utvärderingar, öppet redovisade och tillgängliga för alla, vuxit fram. Från att främst ha varit redovisade i tryckt form har den digitala pre- sentationsformen fått mer utrymme. Den första öppna jämförelsen av hälso- och sjukvården publice- rades 2006 i ett samarbete mellan SKL och . finns en nationell samordningsgrupp för Öppna jämförelser, gemensam för områdena hälso- och sjukvård, socialtjänst och folk- hälsa. Gruppen består av ledningen för , Folkhälso- myndigheten, SKL, Vårdföretagarna och Famna. Syftet med Öppna jämförelser antogs 2011 i konsensus i denna grupp. Exempelvis ska jämförelser ge ett underlag för utveckling, förbättring, uppföljning, analys och lärande i verksamheten. De ska också ge underlag för ledning och styrning. Indikatorerna som ska användas ska bl.a. vara , belysa kvalitet eller resursförbrukning och ange en riktning, dvs. ge uttryck för ett bra eller dåligt resultat. En mängd datakällor används i arbetet med att ta fram resultatet för indikatorerna. Natio- nella hälsodataregister och kvalitetsregister står för merparten, men även andra datakällor används. Indikatorerna utvecklas inom ramen för nationella riktlinjer eller andra arbeten inom , men också av kvalitetsregistren. Indikatorerna används inte bara i Öppna jämförelser utan även i nationella utvärderingar, lägesrapporter m.m. samt att de presenteras i Vården i siffror, Kolada samt jämförelseverktyg. Samarbetet mellan SKL och med de tryckta rap- porterna avslutades i och med rapporteringen . Efter det ansva- rar för publicering och utveckling av den samlade rapporten för Öppna jämförelser. publicerades Öppna jämförelser av säker vård samt en öppen jämförelse med hälso- och sjukvårdsövergripande indikatorer. I övrigt kommer rappor- tering att fokusera på psykisk ohälsa. En fördjupning av uppföljningsfrågorna görs i kapitel 11. Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet 6.2.2Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) SBU har i uppdrag att vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya me- dicinska metoder i hälso- och sjukvården och i den verksamhet som bedrivs med stöd av socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade ur ett medicinskt perspektiv där så är tillämpligt, samt ur ett ekonomiskt, samhälleligt och etiskt perspektiv. I SBU:s instruktion (2007:1233) framhålls att myndigheten ska sammanställa utvärderingarna på ett enkelt och lättfattligt sätt och sprida dem så att huvudmän (landsting och kommuner), vårdgivare och andra berörda kan tillägna sig kunskapen. SBU ska kontinuerligt utveckla sitt arbete med att sprida utvärderingarna så att dessa till- lämpas i praktiken och leder till önskade förändringar inom hälso- och sjukvården och . Vidare har SBU bl.a. i uppdrag att systematiskt identifiera, aktivt föra ut kunskap om samt utvärdera behandlingsmetoder i vården vars effekter det saknas tillräcklig kun- skap om. Arbete med att styra med kunskap ska planeras och utföras i sam- verkan med andra berörda myndigheter. SBU ingår också i Rådet för statlig styrning med kunskap. Inom SBU finns ett särskilt beslutsorgan som benämns Nämn- den för medicinsk och social utvärdering. Det är nämnden som har till uppgift att fastställa slutsatser i de utvärderingar som myndig- heten genomför. Nämnden ska också bidra till utvärderingarnas till- lämpbarhet för huvudmännen, vårdgivare och andra berörda. breddades SBU:s uppdrag till att även omfatta social- tjänstens område. Vidare fick myndigheten det samlade ansvaret för att vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya metoder i hälso- och sjukvården och för Rådet för statlig styrning med kun- skap samlade arbete med kunskapsstyrning. Motivet för att samla ansvaret för de vetenskapliga systematiska kunskapsöversikterna på SBU var att det, enligt regeringens bedömning, skedde dubbelarbete på och (budgetpropositionen ). För- ändringen innebar en renodling av myndigheternas uppdrag. SBU tar fram de vetenskapliga systematiska kunskapsöversikterna och fakta- underlagen. ger kunskapsstöd och rekommendation- er utifrån helhetsbedömningar. Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet Förslag på vilka behandlingsmetoder eller insatser som SBU ska utvärdera kommer från många håll, som yrkesverksamma inom vår- den, myndigheter eller från SBU:s vetenskapliga råd eller nämnd. Det vanligaste skälet till att SBU genomför en utvärdering är att det finns behov av att veta om en insats är effektiv. Etiskt kontroversiella områden eller metoder som har stor betydelse för organisation och personal är också viktiga för SBU. SBU:s sammanfattningar publiceras i olika rapporter. Arbetet med rapporterna bedrivs i projektform utifrån en enhetlig metodik. De huvudsakliga rapporttyperna är ”SBU utvärderar” och ”SBU kommenterar”. Rapporten ”SBU utvärderar” innehåller en allsidig vetenskaplig utvärdering som innefattar systematisk översikt, ekonomiska/hälso- ekonomiska beräkningar samt genomgång av sociala och etiska as- pekter. Ämnessakkunniga deltar i arbetet med stöd av medarbetare på SBU samt representanter för patienter/brukare. Rapporterna grans- kas av oberoende experter. Graden av vetenskaplig tillförlitlighet i de sammanvägda resultaten bedöms på ett systematiskt sätt och rappor- tens slutsatser godkänns av . Exempel på rapporter är Arbetsmiljöns betydelse för artrosbesvär, Program för ungdomar med antisocial problematik inom institutionsvård och Behandling av luftvägsinfektioner hos barn med läkemedel och andra preparat – en kartläggning av systematiska översikter. ”SBU kommenterar” är korta rapporter där aktuella internatio- nella och svenska kunskapsöversikter som har betydelse även för svensk vård och omsorg kvalitetsgranskas av SBU och kommenteras ur ett svenskt perspektiv av ämnessakkunniga samt av oberoende granskare. Exempel på rapporter är Stamcellsterapi efter akut hjärt- infarkt, Utvärdering av diagnostiska strategier vid ärftlig tjocktarms- cancer och Kirurgisk simuleringsträning. SBU sammanställer också vetenskapliga underlag till andra myn- digheter. Dessa underlag publiceras som en rapport hos SBU. Genom SBU:s upplysningstjänst kan sjukvården och socialtjäns- ten få svar på avgränsade frågor. SBU sammanställer ett svar på vilka publicerade vetenskapliga studier som finns gällande olika insatser Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet Svaret utformas av medarbetare på SBU, vid behov med stöd av ämnessakkunnig. En systematisk kvalitetsgranskning görs inte. En viktig del i SBU:s uppdrag är att identifiera var kunskaps- luckor finns, dvs. när det inte går att avgöra om en insats har effekt utifrån den forskning som finns. Dessa kunskapsluckor samlas i en databas på SBU:s webbplats. Hur SBU sprider kunskap SBU sprider sin kunskap på flera olika sätt. Rapporter och andra underlag publiceras på myndighetens webbplats. Rapporterna sprids också som nyhetsbrev. SBU samarbetar, förutom med de övriga myndigheterna, även med yrkesorganisationer och brukarorganisa- tioner. Ett viktigt nätverk är de regionala organisationer som arbetar en- ligt SBU:s metod, det s.k. (HTA står för Assessment). Syftet med nätverket är att, utöver strävan efter en gemensam metod vid utvärderingarna, samverka för att und- vika dubbelarbete och verka för utveckling av metodiken. SBU står för ordförande och sekreterare för nätverket. I nätverket ingår representanter från huvudmännen men även och . Utöver det nationella nätverket finns regionala i fem sjukvårdsregioner. Medicinska utvär- deringar görs på regional nivå inom ramen för HTA-samarbetet. Dessa utvärderingar publiceras på en särskild flik på SBU:s hemsida (Regional HTA). Av SBU:s regleringsbrev framgår att myndigheten ska fortsätta arbetet med att utveckla och stärka HTA- nätverket vad gäller stöd och utveckling. Landstingens medverkan ska främjas. Uppdraget ska redovisas till . SBU arbetar också internationellt med . Exempelvis samverkar myndigheten med systerorganisationer i andra länder som den internationella vetenskapliga föreningen , och samt nätverken Cochrane Collaboration, INAHTA, EUnetHTA och EuroScan. SBU medverkar även aktivt i konferen- ser, workshops, internationella utvärderingsprojekt samt leder olika utbildningsaktiviteter. Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet EUnetHTA (European network for Assess- ment), som nämns ovan, är ett EU-projekt som syftar till att etablera ett permanent europeiskt . Arbetet är inriktat på att utveckla praktiska verktyg för att underlätta samarbetet över lands- gränserna och undvika dubbelarbete. Syftet är bl.a. att öka genom- slaget för evidensbaserad medicin/vård. SBU har också särskilda regeringsuppdrag inom sitt ansvars- område. Nämnas kan bl.a. att myndigheten systematiskt ska sam- manställa kunskap om arbetsmiljöns betydelse för uppkomst av sjuk- dom. I uppdraget ska särskilt kvinnors arbetsmiljöer beaktas. SBU ska utgå från behov av ökad kunskap vid hand- läggning av arbetsskador.