sou · H5B321 · 2017-03-31 00:00:00 — Det är inte möjligt att bedöma om denna utveck- ling mellan är ett trendbrott, eller en tillfällig minskning. Den helt dominerande andelen av vård- och omsorgsarbetet, , utförs av undersköterskor, vårdbiträden och per- sonal i kategorin övrig vård- och omsorgspersonal. De svarar också för merparten av den nya arbetsvolym som tillkommit . Men som framgår av tabell 8.3 är ökningstakten i antal års- arbeten betydligt högre för sjuksköterskor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter och biståndshandläggare. Precis som jag beskrivit ovan när det gäller antal anställda så är enhetscheferna undantag. Antalet årsarbeten för enhetschefer har inte utökats alls i samma takt som antalet årsarbeten för medarbetare. Över hela har genomsnittligt cirka 2 700 ytterligare årsarbeten tillkommit . Det innebär en ökning med knappt 9 procent26 . har antalet personer i befolkningen som är eller äldre ökat med 4,1 pro- cent. Antalet personer i dessa åldrar kan ses som en grov behovsin- dikator. Ökningen av personaltillgången har alltså varit större än ökningen av antalet personer i höga åldrar. Fyra av tio undersköterskor saknar yrkesutbildning Av de kvinnliga undersköterskor som arbetade i hem- tjänst/hemsjukvård eller på särskilda boenden för äldre27 2015 hade yrkesutbildning för sitt arbete. Bland männen var denna andel 37 procent.28 För kvinnor ökade andelen mellan åren 2008 till 26I denna beräkning har jag inkluderat ett antaget värde för antalet biståndshandläggare , samma som 2014, 2 900 årsarbeten. 27I beräkningarna har SNI-koderna 88102 Öppna sociala insatser för äldre personer och 87301 Vård och omsorg i särskilda boendeformer för äldre personer använts. För att säker- ställa att även personal som arbetar inom hemsjukvård och i dagverksamhet finns med inom dessa grupper har Kommuner och Landsting genomfört en matchning av uppgivet arbetsställe i den kommunala personalstatistiken mot SNI koderna. Resultatet visar att de båda använda SNI-koderna även inkluderar personal som arbetar inom hemsjukvård och dagverksamhet. 28Dessa andelar är lägre än de som tidigare redovisat, t.ex. i rapporten ”Till- ståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Där redovisades att andelen med yrkesutbildning bland personer som arbetade i särskilt boende ökat från till . Motsvarande för personal i var till . Dessa uppgifter var självrapporterade från kommunerna i den s.k. kommun- och enhetsundersökningen och om- fattade endast månadsanställd personal. Ytterligare en skillnad är att i sin undersökning inkluderade personal som hade minst 1 000 poäng i yrkesämnen, medan den bearbetning SCB nu genomfört inkluderat dem som har yrkesämnen som krävs för examen i gymnasieskolan och motsvarande i komvux, 1 400 poäng. 20procentenheter mellan och den som jag nu redovisar – jämfört med av undersköterskorna har yrkesutbildning. 2013 från till och för män från till 35 procent.29 Andelen av undersköterskorna som hade yrkesutbildning för sitt arbete 2015 var betydligt högre bland dem som har yrkestiteln undersköterska jämfört med dem som var vårdbiträden och mot- svarande, jämfört . Samma skill- nad fanns för männen. Andelen med yrkesutbildning var ungefär densamma för de som arbetade mindre än jämfört med dem som arbetade . Bland kvinnliga undersköterskor som arbetade mer än var andelen som hade yrkesutbildning något högre bland inrikes födda () jämfört med utrikes födda (). Bland män fanns inte någon sådan skillnad. Det fanns påtagliga skillnader i andel som har yrkesutbildning relaterat till undersköterskans ålder. Bland dem som var och arbetade mer än hade yrkesutbildning, jämfört bland dem i åldrarna 35–. Dessa skillnader fanns såväl för inrikes som ut- rikes födda personer. Dessa uppgifter har jag hämtat från en bearbetning av officiell statistik som jag låtit genomföra. I bear- betningen ingår all personal anställd inom hemtjänst/hemsjukvård eller äldreboende30 . De anställda har delats in efter hur mycket de arbetar samt efter kön, ålder och inrikes respektive utrikes bakgrund. Yrkeskoderna ändrades varför jäm- förelse inte kan ske mellan dessa år. Med yrkesutbildning avses de personer som examinerats från en yrkesförberedande utbildning från gymnasieskolan dvs. vård- och omsorgsprogrammet och tidigare motsvarigheter till detta program inriktade mot vård och omsorg. Även de som fullgjort studier i yrkesämnen vid vuxenutbildning (komvux) mot- svarande ungdomsutbildningens nivå, under respektive period, har 29Uppgifterna avser anställda med yrkesbenämning undersköterska, vårdbiträde och perso- nal i kategorin övrig vård- och omsorgspersonal som arbetade mer än . 30I bearbetningen ingår personal som arbetar i redovisade verksamheter oberoende av regi- form, eller privat regi. Det finns en viss osäkerhet när det gäller personal som arbetar i privat regi. För privata utförare gör ett urval , som inte ger tillräcklig säkerhet vid redovisning på verksamhetsområdet vård och omsorg om äldre finansierat av kommunerna. Utbildningar som slutförs från och framåt har inkluderats. Arbetsmarknadsutbildning som slutförts har också tagits med. Samtliga anställda som har studerat yrkesämnen till den gällande har tagits med, även de som har annan högre utbildning. Det gäller även personer som slutfört ett annat gymnasieprogram än vård- och omsorgsprogrammet och som senare läst yrkes- ämnena inom detta program. Stora variationer i bemanning I enhetsundersökning om äldreomsorg och kom- munal hälso- och sjukvård31 ställs frågan om antalet sjuksköterskor i tjänst vardagar vid särskilt boende för äldre. Antalet sjuk- sköterskor sätts i relation till antalet bostäder samt eventuella hem- sjukvårdspatienter i ordinärt boende som personalen på det sär- skilda boendet svarar för. Av de som lämnat svar under- sökning framgår en variation mellan den kommun som hade minst antal sjuksköterskor 0,020 per bostad/hemsjukvårdsmottagare, , och den som hade mest 0,088, . Det innebär att hade närmare 4,5 gånger högre sjuksköterske- bemanning än . På motsvarande sätt kan antal omsorgspersonal per an- talet bostäder i särskilt boende jämföras mellan kommunerna. Dessa uppgifter visar att kommun hade 0,58 om- sorgspersonal per bostad, medan hade 0,22 personal per bostad. Det innebär att hade cirka 2,5 gånger mer omsorgs- personal än Västerås.32 Denna skillnad kan måhända delvis förklaras av att den lilla kommunen har mindre äldreboenden än den större kommun, . Antalet arbetsterapeuter och fysioterapeuter är också mycket olika mellan landets kommuner. I en jämförelse som Social- styrelsen33 gjort visades antalet personer i befolk- 31www.socialstyrelsen.se/oppnajamforelser/aldreomsorg/enhetsundersokningenomaldreom sorg 2016 32Dessa uppgifter är kvalitetsgranskade i samband med insamlingen av dem. Kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre och funktions- hindrade. Del II – Faktagrund och beräkningar. Underlagsrapport till Investera nu! – uppdrag till nio myndigheter. : , 2003. ningen per anställd arbetsterapeut respektive fysioterapeut, i såväl ordinärt som särskilt boende. Resultatet visade att det i knappt 30 kommuner fanns 500 personer i befolk- ningen per arbetsterapeut, medan det i drygt 10 kommuner var under 100 stycken 80-åringar och äldre per arbetsterapeut.34 Det innebär att det i vissa kommuner fanns 5 gånger så många arbets- terapeuter som i andra i förhållande till den äldre befolkningen. För fysioterapeuter var denna spridning än större. I 30 kommu- ner fanns en fysioterapeut per 900 personer och i de 3 kommuner som hade flest fysioterapeuter fanns en sådan per 100 eller färre , dvs. en nio gånger högre bemanning. Dessa uppgifter är relativt gamla, men inget tyder på att situationen är annorlunda. Det finns inget stöd för att behoven av vård och rehabilitering i befolkningen mellan kommuner skiljer sig åt, i synnerhet inte i paritet med de mycket stora skillnader i bemanning som beskrivits. Däremot finns vissa skillnader i ansvars- och upp- giftsfördelning mellan kommun och landsting som kan ha betydelse. Antalet läkare med geriatrisk specialistutbildning är relativt lågt och de är ojämnt fördelade över landet. utfärdades genomsnittligt 122 specialistbevis i geriatrik . En betydande andel av läkare som fått sådan utbildning är dock inte verksamma inom hälso- och sjukvården. Av nästan 1 200 läkare med specialistbevis i geriatrik var endast drygt 500 verksamma inom geriatrisk hälso- och sjukvård i landet. Drygt 380 av de som inte var verksamma som geriatriker hade ytterligare ett specialistbevis, oftast inom internmedicin eller allmänmedicin. Av de yrkesverksamma var eller äldre. Vid en jäm- förelse av antalet geriatriker i förhållande till befolkningen på sjuk- vårdsregionnivå framkommer betydande skillnader. I Stockholms- regionen fanns 11 geriatriker per 100 000 invånare, jämfört med drygt 2 i södra regionen.35 Det finns således stora skillnader i antalet yrkesutbildade i olika yrkesgrupper i förhållande till befolkning och till verksamheternas omfattning. Detta har betydelse för mitt uppdrag. En fråga är om antalet anställda och deras yrkesutbildning har någon betydelse för 34Uppgifterna bygger på personaluppgifter från Kommuner och Landsting och avser vård och omsorg om äldre personer samt omsorgen om funktionshindrade. Tillgång på specialistläkare 2013. : , 2015. vilken kvalitet vården och omsorgen har. En annan är hur framtida efterfrågan på personal ska bedömas, då variationerna i bemanning är så stora i utgångsläget. Det finns även skäl att ställa frågan hur en evidensbaserad praktik, med handledning och annat stöd från spe- cialister till undersköterskor ska kunna genomföras när variationen i tillgång till sådan kompetens är så olika. Sist men inte minst. Hur ska målen om en jämlik och jämställd vård och omsorg kunna nås om kompetenstillgången är så olika mellan kommuner? har i jämförelse med andra mycket personal i förhållande till den äldre befolkningen. samlade 2012 in uppgifter om antalet personer och årsarbeten för sjuksköterskor och undersköterskor36 inom vård och omsorg om äldre. Av 35 tillfrågade länder kunde 23 lämna uppgifter. Resultaten visar att det finns en betydande skillnad både i antal personer och i antal års- arbeten, liksom i sammansättning av personalen mellan de länder som rapporterat uppgifter. och har flest anställda sjuksköterskor och undersköterskor per person i landet. Omräknat till årsarbeten kvarstår dessa resultat. har 10,3 årsarbeten per person i befolkningen, medan och har 0,5 respektive 1,2 årsarbeten per person . Det innebär att har tio gånger mer personal än de länder som har minst personal inom äldreomsorgen i förhållande till sin befolkning. I flera av de jämförda länderna är en stor andel av personalen sjuksköterskor. Bland de länder som kunnat dela upp personalen på särskilt boende och hemtjänst37 är av yrkesverksamma personer i särskilt boende sjuksköterskor38. I hemtjänst/hem- sjukvård utgör de av personalstyrkan. 36I rapporten används benämningen ”personal care workers” och definieras som personal som ger personlig omvårdnad till äldre i institutioner eller i deras hem. 37Sverige har inte kunnat dela upp personalen på detta sätt. 38Sjuksköterskor i har en längre utbildning och utför fler uppgifter inom hälso- och sjukvården än sjuksköterskor i flera andra länder. delen sjuksköterskor i särskilt boende högst, , och lägst i 7 procent.39 I en studie av särskilda boenden i , , , och försökte man jämföra personalens antal och dess yrkeskompetens. Man fann att standarder för bemanning, faktisk bemanning, yrkesutbildning och professionell träning hos personalen inte gick att jämföra mellan länderna. Eftersom dessa förhållanden har betydelse för kvaliteten i vården och omsorgen bedömer man detta som en stor brist, i synnerhet då en växande skör grupp av äldre personer är beroende av den vård och omsorg som lämnas.40 8.3Har dagens personal tillräcklig yrkeskompetens? Mina bedömningar: Vården och omsorgen om äldre personer har kvalitetsbrister som är relaterade till bristande yrkes- kompetens hos personalen. Det innebär att äldre personer drabbas av brister i verksamheterna, som med bättre yrkes- kompetens hos personalen skulle kunnat undvikas. Utbildningar på gymnasial- och högskolenivå har inte skapat tillräcklig tillgång till yrkesutbildad personal med inriktning mot vård och omsorg om äldre. Ytterst drabbar detta äldre personers möjligheter att få god vård och omsorg. Frågan om dagens personal har tillräcklig yrkeskompetens kan be- dömas från olika utgångspunkter. En är om det finns något samband mellan god yrkeskompetens hos personalen och god kvalitet i vård och omsorg om äldre, samt om kvalitetsbrister i verksamheten kan relateras till bristande kompetens hos personalen. Ett annat perspektiv är hur kompetensnivån ser ut i motsvarande verksamhet i andra länder och i verksamheter i som har liknande karaktär. Long-term care data: progress in data collection and proposed next steps. Health Data National Correspondents. DELSA/HEA/HD(2016)3.B. 40Harrington, C., Choiniere, J., , M., Fadnes , , , L., McGregor, M., Stamatopoulos, V. & Szebehely M. Nursing home staffing standards and staffing levels in six countries, i , 44 (1) 88-98. God kvalitet har samband med kompetent personal Inom äldreomsorgsforskningen har värdet av erfarenhets- kunskapens betydelse för god kvalitet i verksamheten lyfts fram.41 Den formella utbildningen har problematiserats då den ansetts motverka erfarenhetskunskapen och riskera att objektifiera den äldre personen. Omsorgsgivarens teoretiska kunskaper och om- sorgsyrkets professionalisering kan enligt dessa forskare skapa expertroller och paternalism. Familjeomsorgen är i detta perspektiv den ledande och för omsorgsarbete behövs kvinno- kunskap, snarare än formell utbildning.42 Även några studier som genomförts visar att omsorgsgivarna själva inte anser att de behöver någon formell yrkesutbildning. Äldre som får vård och omsorg lägger inte någon vikt vid utbildning, utan snarare personalens personliga egenskaper.43 Andra svenska studier visar emellertid att formell utbildning kan betraktas som betydelsefull för att kunna ge god omsorg.44 Perso- nal som har formell yrkesutbildning visar mer förståelse för om- sorgsmottagarnas behov.45 Det finns även visst kunskapsstöd för att viss specifik fortbildning för undersköterskor har positiv inver- 41Eliasson, R. Omsorg som lönearbete: om taylorisering och professionalisering. I R. (red.) Egenheter och allmänheter, en antologi om omsorg och omsorgens villkor. : , 1992. Waerness, K. Kvinnor och omsorgsarbete. : Prisma 1983. Szebehely, M. Om vårdbiträden och gamla i . En studie av alternativa driftsformer i . , företagsekonomiska institutionen, , 1996. En studie om lärande i . , , , 2003. 42Dominelli, L. Deprofessionalizing social work: anti-oppressive practice, competencies and postmodernism. , 26, s 153-175. 43Sörensdotter, . Omsorgsarbete i omvandling. , klass och etnicitet inom . (Akademisk avhandling) , , , 2008. , M. Kompetensfrågan inom äldreomsorgen. Hur uppfattningar om kompetens formar omsorgsarbetet, omsorgsbehoven och omsorgsrelationen. (Akademisk avhandling) Linnéuniversitetet, , 2014. 44Astvik, W. Relationer som arbete. Förutsättningar för omsorgsfulla möten i . (Akademisk avhandling), , , 2003. Den sociala omsorgens akademisering. : , 2001. , K.: Omsorg under förhandling. Om tid, behov och kön i en föränderlig hemtjänstverksamhet. (Akademisk avhandling) . 45Ahnlund, P. Omsorg som arbete. Om utbildning, arbetsmiljö och relationer i äldre- och handikappomsorgen. , , Nr 57, (Akademisk avhandling), , 2008. kan på munhälsan bland äldre personer samt för att begränsa före- komsten av undernäring.46 Internationella studier visar att kvalitetsbrister i särskilt boende för äldre har samband med låg bemanning.47 48 I en systematisk genomgång av 87 studier fann man att hög personaltäthet, särskilt bland sjuksköterskor, hade samband med bra vårdprocesser och vårdresultat mätt som funktionstillstånd, trycksår och viktned- gång.49 Även i andra studier har man funnit ett positivt samband mellan bemanningsnivå och resultat, bl.a. förekomst av brister i vårdkvalitet och sjukhusinläggningar.50 51 I ännu en genomgång av kunskapsläget finner man säkerställt vetenskapligt stöd för att fö- rekomsten av geriatriska sjuksköterskor är positivt relaterat till låg förekomst av icke önskvärda händelser inom vården såsom tryck- sår, undernäring, fall och felaktig läkemedelsanvändning.52 I en svensk studie har en analys genomförts av sambandet mellan kvalitet, kostnad och bemanning i särskilt boende. Kvali- tetsmåtten är hämtade från brukarundersökning samt två processmått från myndighetens kommun- och enhets- undersökning (andel med aktuell genomförandeplan samt andel med aktuell läkemedelsgenomgång). Man fann inget samband mellan kostnad per äldre person och kvalitet.53 Vid värdering av studiens resultat bör beaktas att av de äldre i sär- skilt boende själva besvarat undersökningen (se kapitel 15). Fortbildning för undersköterskor och vårdbiträden i äldreomsorgen – en systematisk översikt om vetenskapligt stöd och effekter för äldre och personal. : , 2014. Centers for Medicare and , prepared by . Appropriateness of minimum nurse staffing ratios in nursing homes. Report to Congress: Phase II final (Vol. , MD: Author, 2001. 48Wagner, L. & Rust, T. B.: Safety in long-term care settings; Broadening the patient safety agenda. , , : , 2008. 49Bostick, J. E., Rantz, M.J., Flesner, M.K., & Riggs, C. Systematic review of studies of staffing and quality in nursing homes. 7, 366-376, 2006. 50Castle, N. Nursing home caregiver staffing levels and quality of care: A literature review. ., 27, 375-405, 2008. 51Spilsbury, K., , C., Stirk, L. & Bowman, C. The relationship between nurse staffing and quality of care in nursing homes: A Systematic review. , 48(6), 732-750, 2011. 52Wunderlich, Gooloo S. and , . (Eds.). Improving the Quality of Long-Term Care. in Long-Term Care. Värde i välfärden. Finns det något samband mellan kvalitet, kostnader och bemanning – en studie av äldreomsorgens särskilda boenden. : , 2015. använda processmåtten kan inte anses visa kvalitetsutfallet för vården och omsorgen som helhet, varför studiens resultat inte är tillförlitligt. Inspektionen för vård och omsorg () konstaterar i sin rapport om tillsynserfarenheter 2015 att det finns många brister i kommu- nernas vård och omsorg om äldre som är relaterade till kompetens- brister. Bristerna bygger på tillsyn, anmälningar och klagomål som kommit till myndigheten.54 slår fast att ”personer som bor på särskilda boenden och personer som får hjälp från hemtjänst och hemsjukvård har komplexa och omfattande behov av både hälso- och sjuk- vårdsinsatser och socialtjänstinsatser. Detta ställer delvis nya krav på kompetens hos den personal som ger de äldre omvårdnad och omsorg.” När inspekterar dessa verksamheter händer det att personalen själva ger uttryck för att de inte har den kompetens och erfarenhet som krävs för att tillgodose behovet hos de äldre. Många klagomålsärenden som kommit in till handlar om hur insatser och åtgärder har utförts. De klagande kanske inte primärt tänker på att det brustit i kompetens hos personalen men kommer ofta i sina bedömningar fram till att den orsaken är just kompetens- brister. Även vård- och omsorgsgivarna lyfter fram brist på kompetens som en orsak till missförhållanden och vårdskador inom vården och omsorgen om äldre. I lex Sarah-anmälningarna har huvudmännen identifierat kompetensbrist som orsak i nära hälften av ärendena. När det gäller lex Maria-anmälningar förekom kompetensbrist som orsak i vart femte ärende. Vårdgivarna uttrycker också att de har problem med att rekrytera legitimerad personal. I ett antal ärenden har det framkommit att just sådan personal har saknats för att kunna göra riskbedömningar, planera vården och följa upp vidtagna åtgärder. har också fattat ett antal beslut där det förekommit brister när det gäller kompetens hos vikarier. 54 Inspektionen för vård och omsorg. Tillsynsrapport, 2015. : Inspektionen för vård och omsorg, 2016. brister i personalens kompetens bland annat har lett till användning av tvångsåtgärder såsom inlåsning utan lagligt stöd, brister i hand- läggning och dokumentation samt brister i planering av vård och omsorg. Det finns också exempel när det har visat sig att hela eller delar av arbetsgrupper har saknat tillräcklig kompetens om vård och omsorg för exempelvis personer med demenssjukdom. Även inom landstingens hälso- och sjukvård finns betydande kvalitetsbrister som är relaterade till kompetensbrister. ”Den kom- petens- och personalrelaterade problematik som identifierat inom hälso- och sjukvården handlar dels om att det kan vara svårt för verksamheterna att hitta rätt kompetens, dels om att många verksamheter är underbemannade.” I rapporten lyfter fram hur personalrelaterade problem får negativa konsekvenser för pati- enter inom flertalet av hälso- och sjukvårdens områden: ”I akut- och prehospital vård har sett hur bristande kompetens lett till felbedömningar. På akutmottagningarna får icke-legitimerade läkare ta för stort ansvar i relation till deras erfarenhet och kompe- tens. Det finns också exempel på att patienter vid prehospital vård felaktigt har blivit lämnade hemma för egenvård.” ”Brist på specia- listkompetens och stor personalomsättning inom den psykiatriska specialistsjukvården försvårar arbetet med en enhetlig och sam- manhållen vård för patienten. Patienternas sjukdomstillstånd ställer ofta höga krav på kontinuitet som vården inte alltid kan till- godose. Brister i primärvårdens bemanning leder till en bristande kontinuitet. Detta ökar risken för felbehandlingar då uppföljning av vård och behandling i form av en planerad åtgärd, utredning eller uppföljning av en given ordination lätt missas. Inom den somatiska specialistsjukvården har hög arbetsbelastning resulterat i utebliven eller felaktig diagnostisering och behandling. Problematiken gäl- lande bemanning var särskilt stor .”55 55 Inspektionen för vård och omsorg. Tillsynsrapport, 2015. : Inspektionen för vård och omsorg, 2016. Kompetensbeskrivningar och normering av yrkeskompetens För några icke-legitimerade yrkesgrupper har kompetensbeskriv- ningar tagits fram och har beslutat om allmänna råd. Det gäller biståndshandläggare och undersköterska. Med stöd i en tidigare utarbetad rapport56 med en kompetens- beskrivning för biståndshandläggare inom äldreomsorgen, beslu- tade 2007 om ett allmänt råd om personalens kom- petens vid handläggning och uppföljning av ärenden som avser äldre personer.57 I dessa råd ges rekommendationer till stöd för tillämpningen av bestämmelserna om lämplig utbildning och er- farenhet i 3 kap. 3 § andra stycket socialtjänstlagen (2001:453), SoL. I råden rekommenderas att den personal som arbetar med handläggning och uppföljning av ärenden som avser äldre personer bör ha socionomexamen eller social omsorgsexamen enligt tidigare studieordning. Den som saknar tidigare erfarenhet av arbete inom området bör under få planerad introduktion, stöd samt successivt få ta ansvar för ärenden. För att självständigt arbeta med handläggning och uppföljning bör personalen ha teoretiska kunskaper och praktiska färdigheter inom följande områden: äldre och åldrande, utredning och beslut, samtal och relationer, samverkan och samordning, regelverk och rättsutveckling, insatser samt uppföljning och utvärdering. Vidare bör personalen ha ett professionellt förhållningssätt, bl.a. för att sätta den äldre personens behov i fokus. rekommenderar också att personalen får konti- nuerligt stöd och tillgång till handledning samt utbildning i syfte att utveckla sin kompetens och följa kunskapsutvecklingen inom området. Genom vidareutbildning på avancerad nivå bör persona- len ges möjlighet att fördjupa eller bredda sina kunskaper inom sakområdet. Socialt arbete med äldre. Förslag till kompetensbeskrivning för handläggare inom äldreomsorg. : , 2006.