sou · H5B321d2 · 2017-03-31 00:00:00 — Den kan bäst beskrivas som en robotarm med en sked längst ut, som personen själv styr genom ett lämpligt manöverdon, t.ex. en knapp eller joystick. 27Roboten giraff består av en bildskärm med kamera, på en ställning försedd med hjul. Den används för att ringa och ta emot videosamtal. Appar, robotar & andra apparater. Äldre i centrum 4/2016. 29www.demenscentrum.se/Arbeta-med-demens/Du-som-arbetar- som/Arbetsterapeut/Tank-enkelt-om-kognitiva-hjalpmedel/ (hämtad ). /Documents/Dokument/micasa_se/visningslagenhet.pdf (hämtad ). /sv/Ovriga-sidor/Samordnad-vardplanering/Videomote/ (hämtad ). Promoting social activities and participation among seniors: exploring and evaluating social and occupational therapy interventions. Diss., , 2016. som för även en ökande andel äldre personer, nu är vardagsteknik som kan användas i vården och omsorgen om äldre personer. Med surfplattans hjälp kan man t.ex. ha kontakt med anhöriga, ta fram bilder eller göra ”virtuella promenader”, som underlag för samtal. I en studie i kunde påvisas att äldre personer (snittålder ) som fick pröva en surfplatta såg den som ett roligt tidsfördriv och ansåg att den ökade möjligheten att följa med i det som händer.33 ”Teknik för äldre” Satsningen Teknik för äldre, som initierades av regeringen , hade till syfte att stödja utvecklingsprocesser med målet att ge äldre personer förbättrad tillgång till funktionella och säkra produkter och tjänster där teknik underlättar olika aktiviteter i vardagen.34 I den andra omgången som pågick 2010–2012 prioriterades bl.a. utvecklingen av äldreomsorg med hjälp av välfärdsteknik. I den utvärdering gjorde av Teknik för äldre II redovisar rapportförfattaren de viktigaste resultaten som; förstärkt samverkan över sektors- och förvaltningsgränser och med brukarorganisationer, en bekräftelse på att det är nytta med välfärdsteknologi, en bekräftelse på att bättre tillgänglighet i boendet ökar de äldres aktivitet, delaktighet och självständighet, utvecklat stöd till anhöriga och att olika former av teknik- och kommunikationstjänster blivit mer kända. bedömde också med ledning av den kost- nads/nytto-analys som gjorts i vissa projekt att välfärdsteknik är lönsamt för samhällsekonomin.35 Vilka av dessa resultat som blivit bestående är svårt att bedöma. Samverkan mellan olika offentliga aktörer och med civilsamhället kan ha blivit en del av vardagsarbetet, men samverkan är också Surfplattan öppnar en helt ny värld! Utvärdering av projekt eSenior. : FoU i Väst, 2014. 34S 2007/1889/ST Uppdrag att samordna genomförandet av Teknik för äldre. Teknik för äldre II, slutrapport. , , 2013. skör, och kan ha upphört när det inte längre fanns en stödjande struktur i utvecklingsprogramet Teknik för äldre. var en av de tre kommuner där en större satsning ge- nomfördes. Där lever verksamheten vidare under namnet VIKTiG. Från slutrapporten kan citeras ”Inom stad finns det erfarenheter av arbete med välfärds- teknologi för äldre, vilket har bidragit till att projektet haft en tydlig arbetsmodell där äldres kunskap om sin egen livssituation är utgångspunkten för användningen av välfärdsteknologi.”36 Min bedömning: Välfärdsteknik ska ses i ett större samman- hang som gäller hela digitaliseringen av välfärden, med särskild anknytning till e-hälsa och Vision 2025. För att säkerställa en långsiktig och hållbar utveckling av välfärdsteknik i vård och omsorg om äldre personer bör den bli en viktig del i Vision e- hälsa 2025. Även området e-hälsa är nära knutet till välfärdsteknik. Som en del i e-hälsa ingår också telemedicin. E-hälsa innebär användning av digitala verktyg och utbyte av information digitalt för att uppnå och bibehålla hälsa, vilket i princip innebär allt från telefoni och e- brev till digitala blodtrycksmätare och journalföring på dator. Telemedicin kan förklaras som hälso- och sjukvård som bedrivs på distans med hjälp av informations- och kommunikationsteknik. I en gemensam Vision för e-hälsoarbetet uttrycker regeringen och Kommuner och Landsting (SKL) en ge- mensam önskan att understödja arbetet att ta tillvara digitalisering- ens möjligheter i och hälso- och sjukvården. I Vision e-hälsa 2025 framhålls att begreppet välfärdsteknologi hänger nära samman med e-hälsa och digitalisering och ibland delvis är överlap- pande. Välfärdsteknik kommer att inbegripas i det kommande ar- betet med visionen. VIKTiG, Västerås IKT i Gemenskap. stad 2010/275-ÄN-752. Arbetet med Vision e-hälsa 2025 ska utvecklas utifrån ett jäm- ställdhetsperspektiv. Arbetet ska även beakta enskildas skydd mot intrång i den personliga integriteten, behovet av sekretesskyddad åtkomsthantering kring personuppgifter och samtyckesfrågor. Effektivitet är en annan utgångspunkt för och hälso- och sjukvården. Regeringen och SKL undertecknade en överenskommelse om handlingsplan för samverkan vid genom- förande av Vision e-hälsa, som konkretiserar delar av visionen.37 Det finns stora beröringspunkter mellan välfärdsteknik och, e- hälsa. Med strikta gränser mellan dessa områden finns risk att sats- ningar fragmentiseras. För den enskilde individen är det ointressant om en insats ska räknas till välfärdsteknik eller e-hälsa. Det viktiga är att behoven tillgodoses på det sätt som är bäst för den enskilda perso- nen. Jag vill se mer av helhetslösningar i stället för gränsdragningar som drabbar både kvaliteten i verksamheterna och fördyrar dem. I de satsningar som genomförts i och har det inte varit några gränsdragningar mellan välfärdsteknik, e-hälsa, telemedicin och hjälpmedel. I en studie från , som refereras i det följande, visades att välfärdstekniska lösningar minskade både antalet inläggningar på sjukhus och tiden för sjukhusvården. Från kan vi hitta exempel från behandling av sårvård. Personal inom fotograferar med en mobilkamera personens sår och bilden överförs till sjukvården för en diagnosticering. Min bedömning: När en kommun eller ett landsting överväger att införa olika välfärdstekniska lösningar inom vården och om- sorgen om äldre personer bör det vara tydligt vilka värden som kan uppnås och om det finns risker vad gäller teknisk säkerhet och för den enskildes integritet. Det är lämpligt att kommu- nerna utarbetar riktlinjer eller policys för vägledning i införan- det som en del av sitt ledningssystem. Ett stöd i det arbetet kan bl.a. vara det material som () har tagit fram. 37 Handlingsplan för samverkan vid genomförande av Vision e-hälsa. och Kommuner och Landsting . Jag vill först understryka att välfärdstekniken i sig inte innebär något nytt förhållningssätt vad gäller insatser inom vård och om- sorg om äldre personer. De bedömningsgrunder som gäller för andra insatser gäller även välfärdsteknik. Den enskildes behov ska styra och besluten ska så långt det är möjligt utgå från dennes önskemål. Genom välfärdstekniken kan nya organisationsformer införas som komplement till dem som funnits tidigare. Vården och omsorgen om äldre personer bör i utförandet av in- satserna vara teknikneutral. Formen för insatserna avgör inte utan deras innehåll. Vad som borde få styra är enligt min bedömning vad som passar den äldre personen bäst. Vill hen ha sällskap bör det vara möjligt och vill hen gå ensam bör GPS kunna erbjudas för att öka tryggheten och säkerheten. Med detta sagt vill jag lyfta fram att det finns svåra etiska frågor med välfärdstekniska lösningar som behöver bli föremål för sär- skilda konsekvensbedömningar. En central etisk fråga är hur väl- färdstekniken påverkar integriteten. Med integritet avses då både rätt till en personlig och privat sfär, rätt till självbestämmande och att det inte får finnas risker för sekretessen när känsliga data lagras på nya sätt med den nya tekniken. Välfärdsteknikens värde beror på sammanhanget De etiska frågeställningarna beror på vilken typ av välfärdsteknik det rör sig om, syftet med den och vem som är betraktaren – an- vändaren själv, anhöriga eller personalen. Välfärdsteknik har potential att öka säkerhet och trygghet, ge en större självständighet och underlätta delaktighet och sociala kon- takter – värdet av virtuell kontakt ska inte underskattas. Men det finns också risker, som att teknik ersätter sociala kontakter. Den kan öka oro och känsla av maktlöshet, om man t.ex. inte förstår, eller litar på tekniken eller inte längre klarar av den. Självständigheten kan öka om man med den digitala teknikens hjälp kan äta själv, duscha och gå på toaletten utan att behöva hjälp av någon annan. Det kan öka välbefinnandet, och stärka den en- skildes integritet. Men för den person där hjälparen är en viktig social kontakt kan resultatet bli det motsatta om tekniken innebär att tiden hemma hos hen dras ned. Positionering genom GPS kan öka friheten, genom att hen kan gå på promenad även om hen har svårt att orientera sig i omgiv- ningen – skulle hen gå vilse kan hen bli hittad. Men det innebär också en form av övervakning och begränsning om det kopplas till ett larm som ger personal eller anhöriga en signal om att personen lämnar ett i förväg definierat område. Avgörande för om detta kan användas är den äldre personens egen inställning. Samma etiska dilemma uppstår också när någon försöker följa med på promenad utan att den äldre personen själv vill det, men i det senare fallet kan det vara lättare att förklara och motivera den äldre personen att ta emot hjälpen. En hälsorobot kan underlätta vardagen om den ersätter en för- lorad kroppsfunktion, men andra typer av robotar kan ha andra syften, t.ex. kommunikation och övervakning. De etiska aspekterna ser olika ut beroende på vilken typ av hälsorobot som är i fokus och hur den ska användas. En annan etisk utmaning är hur den äldre personen ska kunna vara trygg med att uppgifter om hens hälsa och omvårdnadsbehov som lagras via olika former av digital teknik inte kan användas på ett obehörigt sätt. Detta gäller inte bara det som finns i patient- journaler och social dokumentation, utan även de uppgifter som t.ex. förs över via sensorer från den äldre personen till en server. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys pekar i en delrapport från en pågående studie om denna problematik på att mer ända- målsenliga, användarvänliga och säkra system kan möjliggöra en effektiv informationsöverföring som obehörig åtkomst och spridning av uppgifter förhindras.38 Integritetsfrågan är vidare än bara frågan om att endast behöriga ska få tillgång till den information som kommer från sensorer och annan välfärdsteknik. När tekniken flyttar in i hemmet kommer den också nära i de miljöer där man traditionellt vill stänga dörren om sig. Och vi reagerar olika på hur bekväma vi är med en teknik som kan övervaka oss också där. 38 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Vad står på spel? Om nyttan med digitala hälsouppgifter och risker ur ett integritetsperspektiv. : Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2016. Det finns många exempel på när någon form av välfärdsteknik kan vara önskvärd sett enbart utifrån den äldre personens bästa, men där de legala förutsättningarna inte medger användningen av väl- färdstekniken. Att en personal kan uppleva att hen hamnar i valet mellan att göra gott och att göra rätt. Etiken hänger nära samman med de juridiska frågorna och olika etiska aspekter återkommer under avsnittet Rättsliga förutsättningar. Vi kan föreställa oss . Hen har en demenssjukdom, kan inte längre bedöma sin situation eller orientera sig och rum, men hen kan fortfarande bo kvar hemma. För att vara säker på att allt är som det ska även kommer nattpatrullen hem till hen. De senaste nätterna har personalen upptäckt att hen vaknat när natt- patrullen gått ut genom dörren, och blivit orolig, och gått ut och letat efter den som försvann. I det här fallet skulle en kamera fungera bättre så att hen inte behövde vakna vid tillsynen. En bedömning som personalen gör är att det vore den bästa kvali- teten utifrån givna förutsättningar. De kan via kameran enkelt titta till hen då och då kan ju personalen tänka. Men så får de inte göra, även om anhöriga tillstyrker en tillsyn med kamera. som flyttat till ett särskilt boende vill gärna gå ut, och van- ligen hittar hen tillbaka igen. Men anhöriga är ändå oroliga, och även personalen, för att hen ska förirra sig. En anhörig köper en GPS som de vill att personalen ska sätta på , men detta är inte heller möjligt. För sedan berättade en person för oss i utredningen om sin förälder. Hen bor på ett särskilt boende där det finns larm- mattor vid varje säng. Föräldern tycker inte om det. Personalen har inte att göra med när jag ska gå på toaletten , säger hen. Men föräldern har ju så lätt att ramla. Personalen uppmuntrar den anhörige att förklara för sin förälder att det ju är för hens egen säkerhets skull. Och både föräldern och anhörig tror att larm- mattan måste vara där. Lyckas man inte motivera föräldern att samtycka till insatsen, kan den inte användas. Det går att rada upp många exempel när välfärdsteknik av de rättsliga skäl som jag återkommer till längre fram inte kan användas även om den skulle medföra många positiva effekter. Stöd i de etiska och rättsliga övervägandena har en webbsida med frågor och svar om välfärds- teknik. Där besvaras olika frågor kring vad som med nuvarande lagstiftning är tillåtet eller ej. En utgångspunkt är att det inte går att generellt ange vilka tekniska lösningar som är tillåtna respektive otillåtna. Det är många faktorer som påverkar den bedömningen, som till exempel vilka funktioner tekniken har, vem mottagaren för den är och vad som är syftet med lösningen. Detta innebär att en bedömning måste göras i varje enskilt fall. Utöver den enskildes samtycke ska tekniken, liksom annan hälso- och sjukvård och socialtjänst, utgå från den enskildes individuella behov och förut- sättningar, och utformas och genomföras tillsammans med denne.39 På Kunskapsguiden finns två webbaserade utbildningar om väl- färdsteknik, varav den ena behandlar etik och integritet vid infö- rande av välfärdsteknik.40 () har i en rapport belyst etiska aspekter på robotar, övervakning med kamera och GPS- sändare i vården och omsorgen om äldre personer. I rapporten lyfts vikten av att ny teknik inte introduceras innan såväl säkerhets- som etiska aspekter analyserats. När en teknisk lösning erbjuds en person ska det alltid föregås av en individuell bedömning och att den som erbjuds insatsen samtycker utifrån att ha fått en god in- formation. Den äldre personen ska om hen väljer bort den tekniska lösningen erbjudas ett annat fullgott alternativ.41 Personer med nedsatt beslutsförmåga Om personer med nedsatt beslutsförmåga I betänkandet Stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden om vård, omsorg och forskning (SOU 2015:80) ges följande definition avseende beslutsförmåga: 39www.socialstyrelsen.se/fragorochsvar/valfardsteknik (hämtad ). 40www.kunskapsguiden.se/utbildning/Etik-och-integritet-vid-inforande-av- valfardsteknik/Sidor/Default.aspx (hämtad ). 41Statens medicinsk-etiska råd. Robotar och övervakning i vården av äldre-etiska aspekter. SMER rapport 2014:2. En persons beslutsförmåga – förstått som förmågan att förstå en situa- tion, värdera risk och nytta och sedan välja alternativ samt kunna ut- trycka ställningstagandet i en given fråga i en viss situation – beror på personens fysiska, psykiska och intellektuella tillstånd i den specifika situationen. En person kan ha mer eller mindre nedsatt beslutsförmåga i den uppkomna frågan. Nedsättningen av beslutsförmågan kan vara tillfällig eller mer eller mindre permanent samt variera . Be- slutsförmågan kan självklart variera avsevärt beroende på vad som krävs för att kunna ta ställning i den specifika frågan i den aktuella situationen.42 En person med partiellt nedsatt beslutsförmåga kanske kan fatta vardagliga enkla beslut om exempelvis mat och klädsel men inte om mer komplicerade frågor. I nämnda betänkande framgår att en försiktig uppskattning ger vid handen att det finns mellan 130 000 och 170 000 vuxna perso- ner i som har mer eller mindre varaktigt nedsatt besluts- förmåga och att antalet kommer att öka under de närmaste årtion- dena, bland annat på grund av stigande antal personer med demens- sjukdom.43 Se kapitel 7. Bedömningar av Myndigheten för delaktighet Myndigheten för delaktighet (MFD) belyser i en rapport bl.a. etiska aspekter när olika tekniska lösningar används för personer med nedsatt beslutsförmåga. Rapporten redovisar erfarenheterna från försöksverksamheter i fem kommuner, varav tre är fokuserade på personer som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service om vissa funktionshindrade, LSS, och två på personer med demens- sjukdom boende i särskilt boende. Med ledning av dessa försök drar myndigheten slutsatsen att välfärdsteknik och miljöanpass- ningar har potential att öka aktivitetsnivå, delaktighet och själv- ständighet, minska beroendet av personalstöd och minska använd- ningen av begränsningar och tvång. En förutsättning för att projekt med larm kunnat prövas är be- dömningen att välfärdsteknik kan användas även för personer med Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i vård, omsorg och forskning. Stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till vård, omsorg och forskning. Demenssjukdomarnas samhällskostnader i . : Social- styrelsen, 2014. nedsatt beslutsförmåga, givet att de etiska aspekterna beaktats. Att tekniken används för den äldre personens bästa. MFD anser att den tekniska lösningen vid en sådan prövning kan visa sig vara den etiskt bästa.44 MFD har tagit fram ett frågeformulär som stöd vid bedömningen av om en teknisk lösning ska väljas eller inte.45 Frågeställningarna kring samtycke och presumerat samtycke återkommer jag till i avsnittet om rättsliga förutsättningar. Jag be- dömer att frågan är mer rättsligt komplicerad än vad som framgår av rapporten från . Ett av målen med välfärdstekniken är att den ska kunna bidra till att vården och omsorgen ges på ett jämlikt och jämställt sätt. Det finns emellertid en del utmaningar, som behöver uppmärksammas. En sådan är att det kan skilja mellan personer som har god ut- bildning och vana vid IT-lösningar och de som inte har det. Det kan påverka i vilken utsträckning den äldre personen efterfrågar eller erbjuds välfärdsteknik, om hen accepterar ett eventuellt erbju- dande och har förmåga att använda tekniken. För personer som är i ett ”digitalt utanförskap” kan steget att använda sig av välfärds- teknik vara långt. Såväl förhållningssättet till digital teknik, till- gången till och förmågan att använda skiftar, och beror på utbild- ning, ekonomi och var i landet man bor. Sammanhängande med detta är också att skillnader i ekonomi kan påverka val av produkt. Om alla erbjuds bästa tänkbara pro- dukt uppstår inga jämlikhetsproblem. Men om vissa produkter får köpas på den öppna marknaden, och vissa har råd att köpa en bättre, kan ekonomin påverka hur välfärdstekniken kan komma till nytta och för vem. Även att installera bredband kan ställa sig alltför kostsamt, vilket kan innebära att nödvändig infrastruktur saknas i bostaden. Teknisk utveckling inom vård och omsorg om personer med nedsatt beslutsförmåga. : Myndigheten för delaktighet, 2015. Etik och nedsatt beslutsförmåga. Etisk bedömning av användning av välfärdsteknologi för personer med nedsatt beslutsförmåga. : Myndigheten för delaktighet, 2015. Av landets kommuner tar ut avgift för trygghets- larm. I vissa kommuner ingår den inte i det lagreglerade högkost- nadsskyddet. Om trygghetslarmet tillhandahålls enligt social- tjänstlagen har inte detta förfarande stöd i lag. En hypotes är att män i högre grad än kvinnor blir erbjudna tekniska lösningar men utredningen har inte kunnat hitta några studier som kan belägga eller vederlägga detta. Möjligheten att använda och förstå den nya tekniken kan också vara beroende av hens språkförståelse, och om information finns tillgänglig på det språk hen behärskar bäst. Skillnader kan också uppstå på grund av hens personliga prefe- renser. För vissa personer är det naturligt att ställa krav, andra vill inte ligga till last, och kan då mot sin inre vilja säga ja till tekniska lösningar som kan spara personalens tid. När en person med nedsatt beslutsförmåga inte har möjlighet att ta ställning till erbjudande om välfärdsteknik kan den inte, som redovisas i avsnitt 12.5, användas om den innebär ett ingrepp i den personliga integriteten. Det kan innebära att den som bäst behöver inte kan få del av tekniken. Det finns också olikheter mellan kommunernas utbud, liksom tillgången, särskilt i glesbygd, till bredband och stabila mobilnät. I enlighet med vad som redogörs för i detta kapitel finns det hos kommuner både intresse och behov av att använda välfärdsteknik. Det är enligt min mening också önskvärt att välfärdsteknik ska kunna användas inom vården och omsorgen om äldre personer i ökande omfattning. Detta måste dock ske inom ramen för vad som är etiskt och rättsligt möjligt och lämpligt. De juridiska frågor som behandlas under detta avsnitt hänger därför nära samman med de etiska aspekter som har tagits upp. definierar, som jag nämnt tidigare, i sin termbank välfärdsteknik med att den kan ges som bistånd, förskrivas som hjälpmedel för det dagliga livet eller köpas på konsument- Till denna definition kan enligt min mening tilläggas att välfärdstekniken kan användas som en del av utformningen av en insats inom vården och omsorgen om äldre personer. Mycket av det som diskuteras och prövas utgör välfärdsteknik som an- vänds som ett verktyg vid utförandet av insatser, och det är viktigt att även i detta sammanhang säkerställa att detta sker på ett rätts- säkert sätt och med den enskildes samtycke. Det finns svårigheter för kommuner och landsting att av- göra vad som utgör hjälpmedel och vad som är välfärdsteknik eller snarare vad som är hälso- och sjukvårdens ansvar respektive social- tjänstens ansvar. De grundläggande bestämmelserna om fördelning av ansvar för hjälpmedel mellan landsting och kommuner regleras i hälso- och sjukvårdslagen. I föreskrift (SOSFS 2008:1) om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården beskrivs närmare ansvar och förskrivningsrätt. Därtill har gett ytterligare stöd och även gjort en kartlägg- ning.46 All erfarenhet talar för att oklarhet i ansvarsgränser kan leda till fördröjningar och försämringar i genomförande av insatser. Det har ofta upprepats att samverkan mellan huvudmännen ska ske med den enskilde i fokus. Detta gäller även den samverkan som behövs avseende hjälpmedel och välfärdsteknik. I socialtjänstlagen (2001:453), SoL, slås redan i den s.k. portalpara- grafen i 1 kap. 1 §, fast att verksamhet ska bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet. Vidare framgår av 3 kap. 5 § SoL att socialnämndens insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med hen. Dessa bestämmelser är av grundläggande betydelse för social- tjänstens arbete och måste naturligtvis även beaktas i fråga om an- vändande av välfärdsteknik, oavsett om den ges som bistånd eller om den ingår i utförandet av tjänsten. E-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna. Redovisning av nyckeltal för utveckling av e-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna 2016. Betydelsen av att den enskilde och dennes företrädare ges ett verkligt inflytande över insatserna i omsorg och vård av äldre, understryks även i förarbetena till bestämmelsen i 3 kap. 3 § första stycket SoL om att insatser ska vara av god kvalitet. I 3 kap. 5 § Sol anges att socialnämndens insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med hen. Socialtjänstlagen är en målinriktad ramlag med bestämmelser om mål, skyldigheter och rättigheter. För rätt till bistånd fordras som huvudregel att den enskilde ansöker om detta. Rätten till bi- stånd regleras i 4 kap. 1 § första stycket SoL som också gäller bistånd i form av exempelvis hemtjänst och särskilt boende för äldre.