sou · H5B392 · 2017-11-28 00:00:00 — kunskapsstöd har därefter öppnat för att viss köns- bekräftande behandling kan genomföras eller påbörjas innan man påbörjar en real life-period: ”För att det ska vara realistiskt att genom- föra kan det krävas att man inleder exempelvis hormonbehandling för att åstadkomma fysiska förändringar som gör det lättare att bli uppfattad av andra i enlighet med den egna köns- identiteten. Det kan även bli aktuellt med andra åtgärder såsom mastektomi och hårborttagning. Personer förväntas inte påbörja , om de själva inte önskar det, innan hälso- och sjuk- vården har planerat för stöd av kroppsmodifierande behandling, logo- pediska insatser eller hjälpmedel” (2015f, Socialsty- relsen 2015i). ) Att känna sig maktlös och utlämnad till andras bedömning, som kan upplevas som godtycklig eller som regelstyrd och rigid, är en vanlig upplevelse. En person som skickat in en berättelse beskriver sin upplevelse av utredningen, en upplevelse som kan sägas vara generell för merparten av de berättelser om den könsbekräftande vården vi har fått in: Att forslas fram och tillbaka mellan kurator, psykolog och läkare utan att ha något att säga till om är frustrerande. Att som vuxen inte få bestämma över sin egen kropp; att vara uteläm- nad till den långa och otydliga process som råder är förnedrande (berättelse 72). Rädsla för att göra ”fel” på något sätt eller att inte leva upp till vårdens bild av hur en transperson är återkommer i många av berättelserna som inkommit till utredningens webbplats. Det finns också exem- pel i fritextsvaren från TGEU:s undersökning. Gällande transvården känns den som att den är byggd på cis- personers rädsla av vad det skulle innebära om man ångrar sig. Den är transfobisk i grunden då den verkar vara ute efter att hitta bevis för var- för man inte skulle vara trans (berättelse 39). Jag var rädd för att avboka någonting /något möte under utredningen/ alls, för jag kände så allvarlig dysfori att den hindrade mig från att leva mitt liv alls och bidrog till depression och ätstörningar. Jag ville bara få hjälp med hormoner, personnummerbyte och top surgery. För att sedan gå vidare med mitt liv. [---] Personligen kände jag mig väldigt maktlös inför sjukvården, då det kändes som om hela mitt liv och min möjlig- het att må bättre låg i någon annans händer, och om jag gjorde någon- ting ”fel” skulle allting fullständigt raseras. En mindre börda på trans- personer att ”bevisa” att de är sitt kön i kombination med mer öppenhet och förklaring och information om processen tror jag skulle få trans- personer som gått eller går igenom något som liknar min situation att må mycket bättre och känna sig mycket tryggare (berättelse 50). Tyckte att de var arroganta, röriga, könsstereotypa och bitvis rent krän- kande. Bland annat ifrågasatte de att jag var tillsammans med en man och undrade om han verkligen ville vara bög. Och min utredning för- längdes så att den höll på vilket var väldigt frustre- rande. Kände inget stöd under den tiden utan kände mig tvungen att ljuga, t.ex. om vilken sorts sex jag gillade, för att jag inte visste om de skulle ”godkänna” vad jag egentligen kände och tänkte (TGEU 2017b). Jag bär fortfarande på såren efter den ”utredning” jag tvingades genom- gå. Det var en sådan skam att det var en självklarhet att jag skulle tvångs- steriliseras. Att jag inte kunde säga nej till testerna för att avgöra om jag var schizofren, om jag hade aspergers, bläckplumpstestet och IQ- testet, real life-testet och så vidare. Allt ovetenskapligt, inget frivilligt, allt utfört under det ständigt hängande hotet att nekas vård och rätt personnummer, om jag sa för lite eller fel saker. Rätt saker var tex att inte vilja ha barn. Fel saker var att tala om RFSLs dåvarande kamp i rätten för att stoppa tvångssteriliseringarna. Det begrep jag väl att de skulle fort- sätta, sa de. Och tvång, en genuin transsexuell vill ju ta bort könskört- larna. Det går fort och gör inte ont, sa de, sen får jag mitt personnum- mer. Jag är en av de få som klarat mig, jag blev inte tvångssteriliserad, men på ett annat sätt klarade jag mig inte. Har man en gång fått sin människo- status indragen sådär, tror man inte på när man sen får den tillbaka. Jag kommer nog alltid nånstans att vänta på nya bläckplumpstester, terapi- samtal där jag inte får undanhålla något och måste svara även om jag inte vill, diagnoser som psyksjuk och en ny tvångssteriliseringslag. Jag vet det är osannolikt, men man är liksom alltid vaksam, och man känner sig inte likvärdig med de andra människorna som går omkring och är trygga och fria och just människor, för det var inte jag i statens ögon och det kan jag lätt upphöra att vara igen (berättelse 55). Jag hade möte med endokrinologen tidigt i min utredning, när jag precis skulle börja på stopphormoner. Han frågade om jag ville spara mina ägg i väntan på att det skulle bli lagligt för transpersoner att spara könsceller, eftersom detta var 2012-ish så sågs det som en tidsfråga av läkarkåren. Innan jag hann svara på hans fråga sa han: ”Många som dig brukar ju inte vilja det, de brukar inte ens vilja tänka på de kroppsfunktionerna så det är såklart väldigt förståeligt att du inte vill det.” Eftersom han ingick i teamet som skulle göra en samlad bedömning av min könsiden- titet ljög jag, eftersom jag inte ville att han skulle skriva något oför- delaktigt i min journal. Jag sa nej, jag har aldrig tänkt att jag vill bära barn, och har jag istället valt att avsluta en mångårig hormonbehandling för att starta upp äggproduktionen igen för att spara ägg – en process som blivit mycket längre och mer smärtsam än om han gett mig bättre bemötande så jag hade vågat plocka ägg som ton- åring (berättelse 83). Ett annat sätt som man kan känna att man behöver ”bevisa” sig på, förutom att inte ifrågasätta eller säga nej till olika moment i utred- ningen och att visa att man är transperson på ”rätt” sätt, till exempel att inte vilja ha genetiska barn, är att leva upp till förväntningar på kvinnligt och manligt i enlighet med sin könsidentitet, och ta avstånd från kläder, aktiviteter och annat som associeras med det kön man från början blivit tilldelad. En del upplever att utredarna förväntar sig att man ska vara stereotypt manlig som transman eller stereotypt kvinnlig som transkvinna, att personal i utredningsteam har ”en gam- maldags syn på vad som är ’kvinnligt’ och ’manligt’, och hur en ’man’ eller ’kvinna’ är” som inte skiljer sig från ”de binära könsramarna som samhället satt upp” (berättelse 86). Dessa förväntningar kan upplevas som krav, som man visserligen kan – beroende på individuella förut- sättningar – göra motstånd mot, men då med den möjliga konsekven- sen att man inte anses vara ”tillräckligt trans” för att få diagnos och behandling. Det jag nu ska berätta är helt säkert endokrinologen för det är ett av mina starkaste minnen från hela apparaten. När jag sitter inne på endokrinologens kontor , öppnar hon med följande replik: ”Ja, du sminkar dig iallafall lagom.” Den är exceptionellt betydelsebärande. Den säger att hon bedömer mitt utseende. Att hon godkänner det, men skulle kunna ha underkänt det. Att smink är något problematiskt för min patientgrupp. Att hon tar sig friheten att ha åsikter om saker utanför endokrinologins område. Vi hoppar nu till mitt första möte med psykologen. Hon öppnar med: ”Klär du dig inte lite barnsligt?” [– – –] Om patienternas egen berättelse hade räckt för att ställa diagnosen och administrera den konkreta vården, då hade uppdraget varit tydligt: recept, kirurgi, personnummer. Då hade vårdgivarna inte behövt bekymra sig om smink, kläder, manér, röst etc. För det hör hemma någon annan- stans. Det är möjligt att en del patienter hade efterfrågat hjälp med dessa saker, men sminktips ska inte komma från en läkare! Det ska komma från en sminkös! Åsikter om kläder, ifall det efterfrågas, bör ges av en stylist! (berättelse 58). Det kändes, för mig, som om jag måste bevisa att jag är ”till- räckligt” manlig. Att om man inte är det, om man kanske gillar smink eller blommor, så blir det svårare att få hjälp. Det blir helt sjukt. Jag kunde inte vara mig själv , för att jag var rädd att jag inte var tillräckligt manlig. Cismän har ju massor av olika intressen och person- ligheter. Alla är inte skogshuggare som gillar öl och sport. Man måste liksom leva upp till ett utdaterat ideal/bild/stereotyp av könet man är, och det är en bisarr fars. Jag var rädd att jag skulle nekas byte av personnummer, byte av namn och bortoperering av brösten. [–––] Men är det över. kan jag vara killen som har nagellack . kan jag köpa unisex-kläder. kan jag prata om hur intresserad jag är av blommor. Det borde inte vara så. Jag var ung och osäker, visst, och hade jag sökt vården nu hade jag kanske vågat stå upp för att jag är en man, men jag har de här intressena, jag gillar inte sport och jag ser romantiska komedier . Men även om en del av det kom från min egen osäkerhet så borde unga som söker sig till transvården inte behöva känna sig så rädda för att inte få hjälp att de måste låtsas för att få den. när min transition är över-ish är jag mycket lyckligare och mår mycket bättre mentalt, och jag vet att det var rätt för mig att gå igenom det här. Att jag har en del ”feminina” intressen betydde alltså inte att jag inte var en man. Vi borde inte tvingas leva upp till en standard som cispersoner inte nöd- vändigtvis lever upp till, och som upprätthåller gamla och onödiga köns- roller (berättelse 50). Efter att ha gått igenom utredningen så känner jag mig väldigt skadad psykiskt, jag trodde att de som skulle kunna hjälpa mig var vården men de dömde mig och placerade in mig i ett fack, där det bara fanns ett sätt att vara man på. Vilket har gjort att jag i min vardag har väldigt svårt att acceptera mig som jag är och måste ständigt påminna mig själv att jag inte är mindre man än någon annan. (Mejl till utredningen) Hela den här upplevelsen [av utredningsteamet, utredningens anmärk- ning] har gjort att jag satt min utredning på vänt för att det är för jobbigt psykiskt att ha med transvården att göra. mår en ju inte bra av att inte få stöd alls heller, och att vara ickebinär i den här enormt tudelade könsnormativa världen är inte lätt. Tyvärr blev kontentan av [utredningsteamet] att jag mest kände mig granskad, ifrågasatt och kategoriserad – just det som jag ville få en från! […] Jag vet att många binära transpersoner jag varit i kontakt med förstärker sin kläd- stil och kroppsspråk medvetet mot ett mer binärt uttryck när de är på besök för utredning, för att de är rädda att verka för otydliga, för osäkra i sin övertygelse. Du är så utelämnad, så omyndigförklarad! Någon annan jävla läkare sitter med ditt liv i sina händer! Som en jury som bedömer om du är trans nog, sjuk nog, att få den vård DU HAR RÄTT TILL! Det är kränkande! (Berättelse 54) När jag först insåg att jag skulle vilja få tillgång till hormoner via lands- tinget tänkte jag att jag inte skulle få tillgång till hormoner om läkarna inte uppfattade min könsidentitet som binär och ”tvärtemot” det jag kön jag blev tilldelad när jag föddes. Därför överdrev jag och sa att jag kände mig ”helt klart som en kille och inte en tjej” när jag skulle be- skriva min identitet för läkarna och psykologerna. Egentligen känner jag mig lite som både och, både maskulin och feminin, även om jag trivs bättre att läsas som kille/man av omgivningen än tjej/kvinna. Det var också därför jag ville få tillgång till hormoner. Ironiskt nog så är det inom transvården jag haft mina allra sämsta er- farenheter som person med icke-binärt könsuttryck. Ett problem var att mitt utseende inte matchar det som traditionellt ses som ett ”man- ligt” könsuttryck – jag har långt hår. På ett av mina första möten med trans-specialisten på /namngivet utredningsteam/ (en man i 65-års- åldern,) sa han att jag borde fundera på att klippa håret kort om jag ville att folk skulle ”ta mig /min könsidentitet/ på allvar”. (Jag gjorde inte som han sa) (berättelse 86). Ständigt ifrågasättande av min klädsel. Jag är lesbisk och har alltid gillat skjortor, blusar och liknande klädesplagg och inte det här stereotypiska kvinnliga som klänning, kjol och vad mer man kan tänka. Gång på gång har jag försökt förklara att min könsidentitet aldrig har suttit i mina kläder utan att det är kroppen det är fel på. Men det har utredarna aldrig förstått överhuvudtaget (berättelse 35). /En av vårdgivarna/ trodde inte på mig, sade att jag bara var förvirrad osv. Detta för att jag inte klädde mig tillräckligt kvinnligt. Jag hade en tröja och ett par jeans på mig, de var mina första plagg från damavdel- /En annan vårdgivare/ skrattade åt mig och sade att jag inte passerar (berättelse 74). En person som påbörjat sin utredning berättar om både egna och andras erfarenheter: När jag gick i utredningen […] var det många av mina kompisar som också gjorde det. De varnade mig för att vara för könsneutral/”queer”. Precis som de såg jag till att klä mig väldigt könsnormativt de dagarna jag skulle på utredningen, och såg det som en seger och ett svek när ut- redaren ibland kommenterade på att jag såg ut som en ”ordentlig ung man”. Jag tror inte han fattade att jag bara såg ut så för att han skulle skriva någon journalanteckning om att jag såg ut som en kille när jag var där. Jag är så glad att jag inte längre behöver bry mig om att läkare ska skriva i journaler att jag t.ex har nagellack eller för färgglada kläder på mig. Detta är från en kompis till mig från samma utredare som jag hade […], som är så absurd att jag behöver berätta om den. Denna kompis gick i utredning , eftersom han inte hade jättestöttande föräldrar och säkert någon annan anledning också. Han är och var ganska femme/queer i sitt könsuttryck – typ emokläder, nagellack ibland och liknande. På det avslutande mötet med utredaren, av utredning, efter transsexualismdianos, mastektomi, hormonbehandling och hela köret, säger utredaren: ”Men du, är du helt, helt säker på att du är en lite feminin pojke och inte en väldigt maskulin flicka?” ... (berättelse 83). En person som utretts på samma team skrev i ett fritextsvar i TGEU:s undersökning att ”/ansvarig läkare/ frågade mig om jag inte ’bara var homosexuell’ innan han skrev ut stopphormoner.”11 En annan berättar: ”/Ansvarig läkare/ fann jag obehaglig då han kände på mitt underliv utan förvarning”(TGEU 2017b). Några (vuxna) personer har varit med om att beteende i barn- domen utforskats som att det skulle säga något om personens könsi- dentitet : Av alla offentliga platser och myndigheter är den helt klart värsta platsen av dem alla transvården. De absolut mest transfobiska och övergrepps- lika myndighetsanställda jag träffat har varit genom min utredning. 11 Enligt et al (2017) visar sig könsatypiskt beteende hos barn före puberteten i de flesta fall senare ”handla om sexuell läggning (homosexualitet)” och inte om könsdysfori, men ”för dem vars könsdysfori förvärras i samband med puberteten kommer de flesta att senare uppfylla diagnoskriterierna för könsdysfori och ha önskan om könsbekräftande åtgärder”. Det tog innan jag fick tillgång till hormonbehandling och har de upprepat frågat mig vilka leksaker jag använde som barn, tvingat mig att ta dit mina föräldrar som också fick frågor om leksaker och beteende som barn, som om det skulle spela någon roll för mina livsval som vuxen (berättelse 33). Från allra första mötet /…/ kände jag mig väldigt utsatt. Allting var extremt normativt och jag fick börja med att svara på om jag lekte med lego eller dockor som liten. Jag lekte naturligtvis med både och, men svarade bara lego och det verkade /vårdgivare i utredningsteamet/ otroligt nöjd med. Jag förstod snabbt att när jag började ”avvika” genom att säga att jag inte alls bara hade shorts och t-shirt utan ibland klän- ning på mig så blev han fundersam och planerade alltid in ett extra möte, för att fördröja hela processen. Jag började klä mig på ett sätt som var stereotypiskt manligt för att inte bli ifrågasatt av utredarna, satt brett med benen fast jag inte alls gjorde det i vardagen. Förstärkte alla ”manliga” attribut jag kunde för att de skulle bli nöjda12. Även att ha en viss sexuell läggning kan ingå i förväntningarna på en ”riktig” kvinna eller man: Läkare har skrattat när jag sagt att jag definierat mig som bög, det var tydligen helt omöjligt att vara trans och gay, i deras ögon kunde jag en- dast vara heterosexuell och min tidigare erfarenhet som lesbisk skulle därför kunna förklaras bort som ”mindre fel” eftersom jag egentligen var man. Jag tvingades ljuga om alla mina ”feminina” egenskaper för det skulle kunna riskera att jag inte fick min diagnos och därigenom också min enda chans för behandling, och därigenom också min vilja att fortsätta leva. Jag sa att jag gillade träning, motorer och muskler och ljög om att jag också älskar att odla blommor, att virka och att jag ibland tycker om att klä mig i kjol och högklackat. Queer och normbrytande fanns inte i deras tankevärld, trans kan du bara vara om du förhåller dig till de binära, cis-, och heteronormativa reglerna (berättelse 33). Flera av berättelserna tar upp frågor om sex och sexualitet som man fått under eller i samband med sin utredning. I likhet med de psyko- logiska testerna, som vi skrivit om tidigare i detta avsnitt, upplevs frågor om sex och sexualitet som kränkande. Om man inte får infor- mation om vad syftet med frågorna är kan det påverka ens uppfatt- ning av situationen, av utredningen och av vårdgivarna. 12 Mejl till utredningen, inkommet , Komm 2017/01073. När jag fick besked om min ansökan om ändrad könstillhörighet blev jag glad. Dock upplevde jag mötet med läkaren innan dragningen som konstigt. Han undrade om jag hade en partner , och om jag mådde bättre. Det gjorde jag. När jag sa att min [partner var] en tjej, undrade läkaren om jag såg mig själv som ”en lesbisk kvinna”. Jag upplevde det som obekvämt att svara på det. Och jag förstår inte varför den frågan var nödvändig (berättelse 18). När jag sa till min utredare att jag var bisexuell, sa han: ”Men har du varit tillsammans med pojkar eller flickor?” jag sa: ”Bara en person, en tjej.” Då sa han: ”När du är kär i en flicka, ser du dig själv som biolo- giskt homosexuell eller som transsexuellt heterosexuell?” Jag hade ingen aning om vad jag skulle svara ... Min bisexualitet togs inte alls på allvar av den läkaren, och jag fick inte något erbjudande om att prata med någon om min sexualitet, eller kring sex eller mina känslor för min kropp öht. (Jag hade en kurator som var lite knuten till utredningen, men det var ingenting hon lyfte heller.) I brevet från den utredaren till Rättsliga rådet skrev han: ”X var tidi- gare bisexuell men ser sig själv numera som en heterosexuell ung kille.” Det är ord som aldrig kommit ur min mun och jag förstod inte varför Rättsliga rådet behövde veta det för att anse att jag är kille nog för att få rätt juridiskt kön, men jag kommenterade inte på det eftersom jag inte ville äventyra något (berättelse 83). Gången då jag fick beskriva hur jag kände när jag onanerade, om jag onanerade och andra intima frågor. Vad har min sexuella läggning och sexualdrift med min könsidentitet att göra? [– – –] Ifrågasättandet av min sexualitet, som är asexualitet. Det vägrade de acceptera utan ville ständigt förändra (berättelse 35). Till stor del har [utredningsteamet] varit bra, men jag upplever att jag fått väldigt invasiva frågor som till exempel om sex och sexuell lägg- ning, vilket jag inte ser som väldigt relevant och jag känner inte att jag vill besvara samma frågor om mitt sexliv om. Jag känner också att jag blivit ifrågasatt eller som att jag är på ett förhör, vilket inte alls känns bra. Men det har varierat väldigt mycket mellan olika vård- givare (TGEU 2017b). Jag har bland annat blivit bedd av en läkare att ställa mig upp och snurra runt för att bli bedömd i ”hur mycket jag har att vara dysforisk över”. Jag har också fått många, många frågor om mitt privata sexliv som inte alls är relevant (speciellt då det är närmast obefintligt) och som de inte har med att göra. Jag har upplevt att jag behövt presentera på ett ganska könsstereotypt sätt för att bli tagen på allvar och medarbetare på ut- redningsteamet har verkat vilja sätta olika diverse identiteter på mig. […] Grejen är att utredarna har hela mitt liv i deras händer, det är de som bestämmer vilken behandling jag ska få, och om jag ska få den. De vet detta, och vet att de kan göra i princip som de vill för att de vet att jag har inget annat val (berättelse 52). Jag blev ombedd att beskriva mitt sexliv under mitt första möte. Efter att ha väntat var jag rädd för att om jag gjorde någonting ”fel” skulle jag inte få tillgång till det jag behövde (hormoner etc), så jag berättade för någon jag just träffat om någonting som var otroligt privat både för mig och min partner. Jag var tonåring och hade precis förlorat oskulden. Det var så sjukt inte okej. Transpersoner bör få möjlighet att prata om sitt sexliv, men inte känna sig tvingade, och man bör speciellt inte tvinga det på unga transpersoner (berättelse 50). kunskapsstöd för vård av vuxna tar under rubriken ”Sexuell och reproduktiv hälsa” upp de behov som kan finnas av att få diskutera frågor om sexualitet. Det är viktigt att detta sker på den vårdsökandes villkor. På samma sätt som i den övriga befolkningen finns det ett stort spektrum av sexuella identiteter, sexuella praktiker och frågor som rör sex och sexualitet bland personer med könsdys- fori. Frågor som är specifika för personer med könsdysfori kan vara hur man hanterar könsdysfori i en sexuell relation, och hur man ser på sex och sexualitet i relation till en kropp i förändring. Det kan också handla om de effekter som olika typer av behandling kan ha på sexuell lust och möjligheter att ha sex – en fråga som inte är unik för den könsbekräftande vården, utan även kan vara aktuell vid be- handling av olika psykiatriska och somatiska tillstånd. rekommendation är att hälso- och sjukvården bör erbjuda individanpassad sexologisk och sexualmedicinsk rådgivning och behandling till de personer med könsdysfori som önskar det. Vikten av att behandlaren är professionell och lyhörd betonas: ”Vissa personer med könsdysfori känner sig bekväma med att diskutera sin sexualitet med andra. Andra gör inte det, vilket är viktigt att respek- tera. Terapeuten behöver alltså visa en öppenhet inför sexologiska och sexualmedicinska frågeställningar utan att tvinga personen att prata om dem” (2015f, motsvarande skrivning i 2015i). Socialstyrel- sen tar inte specifikt upp vilket syfte frågor om sex och sexualitet kan ha inom ramen för en könsutredning. Vi tolkar rekommenda- tionerna som att de handlar om en service till patienterna, som inte ska användas som ett diagnostiskt instrument. Flera av berättelserna tar alltså upp att man känner sig misstrodd och granskad i den könsbekräftande vården, och att man inte har möjlighet att påverka sin egen vård. De flesta som hört av sig till ut- redningen med berättelser om den könsbekräftande vården beskriver också brist på tillit för vårdgivarna. Att känna att man kan bli god- känd, men lika gärna skulle kunna bli underkänd, skapar rädsla och otrygghet i utredningssituationen. Det är tydligt att vårdtagarna inte känner sig delaktiga i sin egen vård och att behovet av trygghet inte tillgodoses i enlighet med patientlagen. Det kan också påverka rela- tionen till framtida, icke transspecifik vård, som den här berättelsen beskriver: När jag tänker tillbaka på transutredningen får jag olustighetskänslor. Det var så mycket märkliga intima frågor, och konstiga tester. Och jag har aldrig känt mig så utlämnad och maktlös. Jag tror egentligen att ut- redningsteamet hade kunnat vara ett bra stöd i processen, men det gick inte att bygga tillit när de skulle ”bedöma”. Utredningen har allmänt gjort att jag känner misstro gentemot läkare och psykologer (berättelse 78).