sou · H5B353 · 2017-06-07 00:00:00 — God och nära vård En gemensam färdplan och målbild Samordnad utveckling för god och nära vård SOU och Ds kan köpas från kundservice. Beställningsadress: kundservice, 106 47 Ordertelefon: Webbplats: /offentligapublikationer För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Svara på remiss – hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på /remisser Layout: Kommittéservice, Tryck: , 2017 Till statsrådet och chefen för Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att utifrån förslagen i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården (dir. 2017:24). Till särskild utredare förordnades chefsläkaren och biträdande landstingsdirektören . Utredningen har tagit namnet Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01). Som sekreterare i utredningen anställdes kanslirådet . I enlighet med direktiven presenteras i detta första delbetänkande inriktningen för utredningens fortsatta arbete. Detta beskrivs i form av en gemensam målbild för omstruktureringen av hälso- och sjukvården och en färdplan för arbetet att förflytta systemet i den önskade riktningen. Som en grund för denna förflyttning ges förslag på förändrade styrande principer för vårdens organisering i den nya hälso- och sjukvårdslagen (2017:30, HSL). Slutligen lämnas förslag på en förstärkt vårdgaranti inom primärvården som syftar till en utformning mer styrd av patientens behov än och en förbättrad tillgänglighet. Utredningen har vinnlagt sig om att redan från start ha ett inkluderande och utåtriktat arbetssätt. I enlighet med direktiven har vi tillsatt ett antal referensgrupper, samt fört dialog med många olika aktörer och intressenter. Utredningen överlämnar härmed delbetänkandet God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53). 1.1Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ................................................................................. 1.2 Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ........... 1.3Förslag till förordning om ändring i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) .......................................... Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter ....... Svensk hälso- och sjukvård: nu och då................... Olika aktörers roll och att förändra i små steg...... Nulägesbild: vad har hänt sedan Effektiv vård?............. 3.1Förslag från betänkandet Effektiv vård som tagits vidare i olika processer............................................................ Särskilt om kontinuitet ........................................... 3.2 Andra för uppdraget relevanta processer .............................. Statliga myndigheters arbete................................... 3.2.2Andra utredningar, kommittéer och Specifikt om integritetsfrågor ................................ Överenskommelser mellan staten och SKL .......... Utredningens fortsatta arbete...................................... Styrande principer för vårdens organisering ......................... 4.1.1Hälso- och sjukvården ska ges nära Vården ska ges som öppen vård i första hand ....... 4.1.3Sluten vård kan ges på annan plats än 4.2 Målbild för god och nära vård................................................ 4.3Färdplan för en samordnad omställning av svensk hälso- och sjukvård................................................................. Så ska förslagen från Effektiv vård tas vidare ........ 4.3.2En färdplan från akutsjukhus till nära vård: omfattning och tidsintervall ................................... 4.3.3Utredningens arbete i förhållande till På kortare sikt ......................................................... Att våga nytt ........................................................................... En förstärkt vårdgaranti i primärvården ........................ Utformning av dagens vårdgaranti......................... Uppföljning av dagens vårdgaranti ........................ 5.1.3Utmaningar med dagens vårdgaranti inom 5.2 Att förstärka vårdgarantin i primärvården ............................ Förslagen i Effektiv vård......................................... 5.2.2Utredningens fördjupade analys av förslagen i Uppföljning av en förstärkt vårdgaranti .............. 5.3Utredningens förslag till förstärkt vårdgaranti i Vårdgarantin ska vara behovsstyrd....................... 6.1Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ............................................................................... 6.2 Förslaget till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ...... 6.3Förslaget till förordning om ändring i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) ........................................ Personer som intervjuats för den fördjupade analysen av förslagen om vårdgarantin ........................ Regeringen beslutade att utse en särskild utredare med uppdrag att utifrån en fördjupad analys av förslag i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården. Utredningen har valt namnet Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01). Svensk hälso- och sjukvård har i ett historiskt perspektiv dominerats av investeringar i akutsjukhus och annan specialistvård än primärvård. I internationella jämförelser har svensk vård en hög kvalitet när det gäller medicinska resultat, men sämre resultat när det gäller kontinuitet, patientdelaktighet och tillgänglighet. Det finns en insikt om resursernas begränsning och vikten av att i möjligaste mån effektivisera hälso- och sjukvårdens insatser. Om vi ska bibehålla eller öka kvaliteten i hälso- och sjukvården, möta den demografiska utvecklingen och ha kontroll på kostnaderna kan vård och omsorg inte organiseras på samma sätt som . Det krävs en förändring av strukturen och sättet att organisera för att åstadkomma såväl ökad kvalitet som bättre tillgänglighet och effektivare resursutnyttjande. Primärvården har en central roll i hälso- och sjukvårdssystemet. Forskning visar att en stärkt primärvård har goda förutsättningar att bidra till en jämlik hälsa i befolkningen. Primärvården är också den del av hälso- och sjukvården som har bäst förutsättningar att se till personers hela vårdbehov. Det är därför dit patienterna i första hand förväntas vända sig för att få en bedömning. vänder sig dock en stor andel av patienterna till andra vårdnivåer, t.ex. akutmottagningar, bl.a. på grund av bristande tillgänglighet till primärvården. Vård på sjukhus som hade kunnat undvikas resulterar, förutom i icke optimal vård för patienten, i höga kostnader och risk för vårdskador. Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet behöver därför reformeras så att mer resurser styrs till de delar i systemet som har goda förutsättningar att hantera både närhet till patienter och komplexiteten i sjukdomstillstånd. En förstärkning av primärvården är nödvändig. Särskilt viktigt är att förbättra vården för dem med störst behov. För uppdraget att stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård ska utredningen i enlighet med direktiven ta avstamp i förslagen från betänkandet Effektiv vård. Betänkandets förslag tar sikte på ett antal olika aspekter och riktar sig till en rad olika aktörer och nivåer i hälso- och sjukvården. Till sin natur är förslagen i Effektiv vård olika. Vissa tar sikte på ändringar i lagar och andra regelverk, andra uppmanar till ökad samverkan (i olika utsträckning reglerad) och åter andra har snarare ett signalvärde i att tydliggöra centrala principer som olika aktörer bör utgå ifrån och införliva i sin egen verksamhet. Förslagen berör allt ifrån specifika problem till övergripande styrande principer för svensk hälso- och sjukvård. Denna utredning ska särskilt beakta följande förslag: –förändring av grundläggande styrande principer för vårdens organisering –att sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning –ett nationellt utformat uppdrag för primärvården –ett tydligare akutuppdrag för primärvården –en professionsneutral vårdgaranti och en ändrad tidsfrist för en medicinsk bedömning –resursöverföring från sjukhusvård till primärvård. Sedan Effektiv vård överlämnades till regeringen har olika administrativa nivåer, organisationer och verksamheter runtom i arbetat vidare i linje med analysen och förslagen i Effektiv Delbetänkandet innehåller därför en inledande överblick av arbeten som direkt eller indirekt knyter an till förslagen i Effektiv vård och utredningens uppdrag. Hur tänker vi gå till väga? En beskrivning av inriktningen för det kommande arbetet presenteras. Den utgår från att de nuvarande styrande principerna för vårdens organisering bör ersättas av nya principer som anger närheten till patienten, och som slås fast genom förändringar i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30, HSL). De nya principerna anger att vården ska vara lätt tillgänglig för såväl kontakt som bedömning och besök. En bestämmelse föreslås, med innebörden att hälso- och sjukvården ska organiseras nära befolkningen, om det inte är motiverat att koncentrera den geografiskt av kvalitets- eller effektivitetsskäl. Vidare föreslås en förändring i lagen som tydliggör att öppen vård ska vara förstahandsvalet. Dessa förändrade principer för vårdens organisering ligger i sin tur till grund för den gemensamma målbild för omstruktureringen av hälso- och sjukvården som redovisas i betänkandet; en hälso- och sjukvård med primärvården som bas, i samspel med sjukhus och kommunala insatser, och tydligt utgående från patientens behov. En målbild baserad på god och nära vård. För att uppnå målbilden föreslås en färdplan för den samordnade omställningen till en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvården. Färdplanen har sin utgångspunkt i den svenska hälso- och sjukvårdens historia och tar sikte på målbilden. Den omfattar såväl utredningens tid fram till slutbetänkande som det fortsatta tidsintervallen 2019–2022 och 2022–2027, eftersom det finns förändringar som kommer att behöva genomföras såväl på kortare som . En prioriterad del i omställningen bör vara utformandet av ett Nationellt Uppdrag för primärvården, Primärvård NU. Detta kommer i enlighet med utredningens direktiv att redovisas i delbetänkande två, . En förstärkt vårdgaranti i primärvården I direktiven för utredningens uppdrag ingår att i samband med det första delbetänkandet lämna en analys inklusive konsekvensanalys av förslagen i Effektiv vård gällande den nationella vårdgarantin. I dagens vårdgaranti berör två av fyra punkter primärvården: dels ska landstingen garantera en kontakt med primärvården som patienten söker hjälp, dels ska landstingen garantera ett läkarbesök inom primärvården inom . Det finns utmaningar med dagens vårdgaranti gällande uppföljning, men även dess utformning. Frågetecken finns kring i vilken grad den understödjer stärkt tillgänglighet och en god vård på lika villkor samt styr mot en resurseffektiv verksamhet hos huvudmän och vårdgivare. I Effektiv vård lämnas förslag på förändringar i vårdgarantin så att den enskilde får en medicinsk bedömning, och denna bedömning görs professionsneutral, dvs. fler professioner än läkare omfattas av garantin. Tidsfristen föreslogs till om en bedömning inte kan göras när den enskilde först söker kontakt med primärvården. Efter en fördjupad analys av dessa förslag föreslår utredningen att landstingens skyldighet att erbjuda vårdgaranti inom primärvården ska ändras så att den enskilde får en medicinsk bedömning. Den medicinska bedömningen ersätter dagens garanti om besök. Detta görs med syfte att förtydliga möjligheten till andra kontaktformer än den fysiska samt betona det kvalitativa innehållet i mötet. Vidare föreslås att vårdgarantin ska vara behovsstyrd, dvs. utöver läkare omfatta även andra legitimerade yrkesgrupper. Tidsfristen föreslås till , om vårdgivaren har bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk bedömning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt med primärvården. Förändringarna syftar sammantaget till en utformning mer styrd av patientens behov än och med en ökad tillgänglighet till primärvården. En av hälso- och sjukvårdens styrkor, men också en av dess utmaningar, är det engagemang utformningen av hälso- och sjukvårdens organisation väcker. Alla är vi, eller kommer att vara, patienter. Alla är vi medarbetare, närstående, arbetskamrater eller grannar i vår relation till vården, vilket ger oss ett djupt engagemang i frågor som rör hälso- och sjukvårdens utformning. Det medför att när det gäller den framtida utformningen av vården måste många vara involverade och känna att de föreslagna förändringarna är angelägna att implementera. Detta ställer i sin tur krav på en transparent och iterativ process när de förslag som ska ligga till grund för framtida beslut tas fram. Det förhållningssättet påverkar såväl utredningens arbete som hela genomförandet av omställningen från den sjukhustunga vården till en ny nära vård utformad efter de behov och förväntningar som befolkningen har på hälso- och sjukvården. För att uppfylla målsättningen om en inkluderande process är det nödvändigt att skapa en förståelse för att omställningen av hälso- och sjukvården från det sjukhustunga system vi har till den moderna nära vården måste ske i många små steg och . Redan i utredningens tidiga skede står klart att tillit till processen och de förändringar som man önskar åstadkomma är en nödvändig förutsättning för ett gott resultat. Tillit till vården är förstås också avgörande ur ett medborgar- och patientperspektiv. För att åstadkomma den önskade förändringen är förtroendet, inte minst för primärvården, av avgörande betydelse, och de förslag som utredningen lägger måste alltid ta hänsyn till det perspektivet. En särskild utmaning är de flertal förslag i betänkandet Effektiv vård som gäller samverkan mellan huvudmän; landsting och kommun. I vissa fall saknas en struktur för samverkan på olika beslutande nivåer för dessa frågor, och det blir en utmaning för utredningen att bidra till att etablera en sådan samverkan där den saknas. Flera områden som berör utformningen av den nya nära vården, utgående från befolkningens aktuella ohälsoproblem, involverar med nödvändighet huvudmän såväl på landstingssom kommunsidan. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) dels att det i lagen ska införas en ny paragraf 3 kap. 3 § av följande lydelse, dels att 5 kap. 1 § ska ha följande lydelse, dels att 9 kap. 1 § ska ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Hälso- och sjukvården ska ges nära befolkningen. Om det av kvalitets- eller effektivitetsskäl är motiverat får vården koncentreras geografiskt. Hälso- och sjukvården ska i första hand ges som öppen vård. het ska bedrivas så att kraven på het ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. en god vård uppfylls. bär att vården särskilt ska bär att vården särskilt ska 1.vara av god kvalitet med en god hygienisk standard, 2.tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, 3.bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, 4.främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen, och 5.vara lätt tillgänglig. 1.vara av god kvalitet med en god hygienisk standard, 2.tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, 3.bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, 4.främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen, och 5.vara lätt tillgänglig för kontakt, bedömning och besök. garanti åt den som omfattas av garanti åt den som omfattas av ansvar enligt 8 kap. ansvar enligt 8 kap. 1 eller 2 §. 1 eller 2 §. hålla en försäkran om att den en- hålla en försäkran om att den en- 1. kontakt med primärvården, 1. kontakt med primärvården, 2. besöka läkare inom primär- 2. en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom 3. besöka den specialiserade 3. besöka den specialiserade 4. planerad vård. 4. planerad vård. Denna lag träder i kraft . lag om ändring i patientlagen (2014:821) Härigenom föreskrivs i fråga om patientlagen (2014:821) dels att 2 kap. 1 § ska ha följande lydelse, dels att 2 kap. 3 § ska ha följande lydelse. Hälso- och sjukvården ska vara Hälso- och sjukvården ska vara lätt tillgänglig för kontakt, bedöm- ning och besök. Enligt 9 kap. 1 § hälso- och Enligt 9 kap. 1 § sjukvårdslagen (2017:30) ska pati- sjukvårdslagen (2017:30) ska pati- enter erbjudas en vårdgaranti. Den ska innehålla en försäkran Den ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss om att den enskilde inom viss 1. kontakt med primärvården, 1. kontakt med primärvården, 2. besöka läkare inom primär- 2. en medicinsk bedömning av hälso- och sjukvårdspersonal inom 3. besöka den specialiserade 4. planerad vård. 4. planerad vård. Denna lag träder i kraft . Vårdgarantin enligt 9 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska innehålla en försäkran om att den enskilde får1. kontakt med primärvården som den enskilde söker kontakt med primärvården (tillgänglighetsgaranti),2. en medicinsk bedömning, av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården, från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vårdgivaren har bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk bedömning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt (bedömningsgaranti inom primärvården),3. besöka den specialiserade vården från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården (besöksgaranti inom den specialiserade vården), och förordning om ändring i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) Regeringen föreskriver i fråga om hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) att 6 kap. 1 § ska ha följande lydelse. Vårdgarantin enligt 9 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska innehålla en försäkran om att den enskilde får 1. kontakt med primärvården som den enskilde söker kontakt med primärvården (tillgänglighetsgaranti), 2. besöka läkare inom primärvården från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vårdgivaren har bedömt att den enskilde behöver besöka läkare (besöksgaranti inom primärvården), 3. besöka den specialiserade vården från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården (besöksgaranti inom den specialiserade vården), och 4. planerad vård från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården (behandlingsgaranti). 4. planerad vård från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården (behandlingsgaranti). Denna lag träder i kraft . 2Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter beslutade regeringen att utse en särskild utredare med uppdrag att utifrån en fördjupad analys av förslag i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården (se bilaga 1 för utredningens direktiv, 2017:24). Målsättningen är att förverkliga denna strukturreform av hälso- och sjukvården. För att möta framtidens utmaningar och för att öka förtroendet för hälso- och sjukvården krävs ett strategiskt och målmedvetet arbete, som handlar om att organisera vården utifrån allmänhetens och patienternas behov. Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet behöver reformeras så att mer resurser ges till de delar i systemet som har goda förutsättningar att hantera både närhet till patienten och komplexitet i sjukdomstillstånd. Hälso- och sjukvårdens strukturer behöver förändras för att bättre utveckla kvaliteten och tillgängligheten samt främja effektivitet och jämlikhet. Sjukvårdshuvudmännen behöver bli bättre på att organisera vården efter olika målgruppers skilda behov och förväntningar. Särskilt viktigt är att förbättra vården för dem med störst behov. Forskning visar att en stärkt primärvård har goda förutsättningar att bidra till en jämlik hälsa i befolkningen. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter märvården är också den del av hälso- och sjukvården som har bäst förutsättningar att se till personers hela vårdbehov.1 En förstärkning av primärvården är därför nödvändig. För att säkerställa både uthållighet och bibehållen kvalitet och effektivitet i vården bör dock en överföring av resurser till primärvården ske gradvis och med en tydlig långsiktig målbild. Mot denna bakgrund har utredaren i uppdrag att göra en bred analys av de förslag som den nationella samordnaren för effektivt resursutnyttjande i hälso- och sjukvården lämnade i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2). Direktiven lyfter särskilt fram att följande förslag ska beaktas: –förändring av grundläggande styrande principer för vårdens organisering –att sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning –ett nationellt utformat uppdrag för primärvården –ett tydligare akutuppdrag för primärvården –en professionsneutral vårdgaranti och en ändrad tidsfrist för en medicinsk bedömning –resursöverföring från sjukhusvård till primärvård. Av direktiven framgår även att kontinuerlig och nära dialog och samråd med olika berörda aktörer är centralt för uppdraget. En viktig del i detta arbete är att initiera samarbeten och samordna diskussioner mellan förträdare för landstingen, myndigheter och andra berörda aktörer såsom i synnerhet kommuner samt organisationer som företräder patienter och professionerna, när det gäller hur primärvården ska utvecklas. Utredningens uppdrag sträcker sig till , med delredovisningar och 2018. Till ska utredaren i dialog med företrädare för samtliga landsting, myndigheter och andra berörda aktörer utarbeta en nationell plan där primärvården är utgångspunkten för en ökad närhet till patienten. I detta första delbetänkande ges först en introduktion till utredningens uppdrag och utgångspunkter. Därefter redovisas en överblick av arbeten som direkt 1 Vårdanalys, En primär angelägenhet, s. 7. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter eller indirekt knyter an till förslagen i Effektiv vård och utredningens uppdrag. Slutligen presenteras dels inriktningen och upplägget för det kommande arbete och dels en analys inklusive konsekvensanalys av förslagen om den nationella vårdgarantin samt författningsförslag kopplade till dessa bägge delar. Utredningens sekretariat etablerades och påbörjade sitt arbete . Utredningen beslutade att anta namnet Samordnad utveckling för god och nära vård (S2017:01). I enlighet med direktiven har referensgrupper bestående av företrädare för politiska partier, för professionerna och patienterna samt för huvudmännen etablerats (se bilaga 2 för förteckning). Vid möten med dessa grupper har synpunkter inhämtats kring inriktningen på det fortsatta arbetet samt den fördjupade analysen av förslagen om den nationella vårdgarantin. Utöver detta har utredningen bedrivit ett brett utåtriktat arbete för att samråda kring och inhämta synpunkter på inriktningen på det fortsatta arbetet samt förslagen från Effektiv vård som rör vårdgarantin. Utredningen har bl.a. träffat företrädare för Kommuner och Landsting (SKL), på SKL, Hälso- och sjukvårdsdelegationen på SKL, på SKL, , Programrådet för primärvård, Fysioterapeuterna, , för allmänmedicin, , e-Hälsomyndigheten, och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys).