sou · H5B338 · 2017-05-09 00:00:00 — – bättre upphandling och uppföljning SOU och Ds kan köpas från kundservice. Beställningsadress: kundservice, 106 47 Ordertelefon: Webbplats: /offentligapublikationer För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Svara på remiss – hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på /remisser Layout: Kommittéservice, Tryck: , 2017 Regeringen beslutade vid regeringssammanträdet att uppdra åt en särskild utredare att föreslå ett nytt regelverk för offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster. kommunalrådet utsågs till utredare. utsågs departementssekreteraren och rättsakkunnige från till sakkunniga i utredningen. Till experter förordnades vidare ämnesrådet , , kanslirådet , , kanslirådet , , kanslirådet , Socialdeparte- mentet, kanslirådet , , kansli- rådet , , kanslirådet , , kanslirådet Per , Näringsdeparte- mentet, kanslirådet , , ämnes- sakkunnige , , chefsstrategen , Inspektionen för vård och omsorg, utredaren , Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, enhetschefen , , avdelningsjuristen , , sakkunnige , Konkurrens- verket, sakkunnige , numera Upphandlingsmyn- digheten och handläggaren , Kommuner och Landsting. förordnades enhetschefen , , till expert i utredningen. förordnades kanslirådet och ämnesrådet , båda Finansdepar- tementet, att vara sakkunniga i utredningen. ent- ledigades från utredningen. förordnades enhetschefen , , att vara expert i förordnades kanslirådet , , att vara sakkunnig. entledigades Per och förordnades kanslirådet , Näringsdeparte- mentet, till expert. entledigades och förordnades sakkunnige , Upphand- lingsmyndigheten, som expert. entledigades , , , , , , , , och . förordnades departementssekreteraren , , som sakkunnig i utredningen samt undervis- ningsrådet , , departementssekre- teraren , , handläggaren , , biträdande avdelningschefen , , numera utvecklingsstrategen , Inspektionen för vård och omsorg, och departementssekreteraren , , som experter i utred- ningen. förordades kanslirådet och departementssekretaren , båda , och handläggaren , , till experter. Utredningen har också haft två referensgrupper, en för utbild- ningsområdet och en för vård- och omsorgsområdet, knutna till arbetet. Expertgruppen och referensgrupperna har bidragit med värdefulla synpunkter på förslag och överväganden i betänkandet. Den särskilde utredaren svarar dock enligt kommittéförordningen (1998:1474) själv för det slutgiltiga innehållet i betänkandet. Som huvudsekreterare i utredningen anställdes departements- rådet . Som sekreterare har vidare anställts jur.kand. från , kammar- rättsassessorn från , utredaren från och revisionsdirektören från . Departementssekreteraren anställdes från . entlediga- des och anställdes utredaren . Utredningen som antagit namnet , får härmed överlämna betänkandet Kvalitet i välfärden – bättre upphandling och uppföljning (SOU 2017:38). Utredningens uppdrag är härmed avslutat. 1.1Förslag till lag om ändring i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade................................. 1.2Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) ............................................................................... 1.3Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659) ............................................................................... Utredningens uppdrag och arbete ............................... Utredningens arbete och avgränsningsar .............................. Förändrade förutsättningar för välfärdens utförare ......... Ideologiskt skifte och ekonomisk kris .................................. Var står vi ? Kvalitet mäts i förhållande till målen ........................... Mål för utbildningen ............................................................... Mål i lagstiftningen.................................................. Mål i budgetpropositionen...................................... 4.2.3Skolkommissionens förslag till mål för Mål för hälso- och sjukvården ............................................... Mål i lagstiftningen ................................................. Mål i budgetpropositionen ..................................... Mål i lagstiftningen ................................................. Mål i budgetpropositionen ..................................... Olika sätt att mäta kvalitet..................................................... Rättsliga förutsättningar att ställa och följa upp Huvudmannaskapet ser olika ut ............................................ Samverkan mellan kommunala huvudmän............................ Insynen skiljer sig åt............................................................... Inspektionen för vård och omsorg ........................ Krav på kvalitet och uppföljning ........................................... och hälso- och sjukvården .............. Assistans enligt LSS ................................................ Sekretess påverkar möjligheten att följa upp ........................ Nationellt och regionalt stöd för kvalitetsutveckling ....... Myndigheter och andra aktörer på området ......................... Kunskapsstyrning inom skolväsendet ................... Kunskapsstyrning av hälso- och sjukvård och 6.3Svårigheter att få fram underlag för kunskapsstyrning 6.4 Andra informationskällor inom området............................ Register och statistik ............................................... Register och databaser .......................................................... Hälso- och sjukvårdsområdet ............................... Övergripande register för välfärdsområdet.......... 7.3Behov av förbättringar i nuvarande register och Förutsättningar att följa offentliga medel............ Förutsättningar att urskilja idéburen sektor........ Brister i nuvarande kunskapsunderlag.................. 7.3.4Brister i förutsättningarna för fullständiga 7.3.5Behov av ett komplett verksamhetsregister på enhetsnivå för vård och omsorg ........................... Sekretess för uppgifter .......................................... Att mäta det svårmätbara ......................................... Varför mäter vi kvalitet?....................................................... Mätningar som är till för brukarna ....................... Mätningar som är till för verksamheten............... 8.1.3Mätningar som är till för kommuner och landsting som köpare och utförare....................... 8.1.4Mätningar som är till för att staten ska kunna följa och styra verksamheter ................................. Syftet avgör vilka mått som är lämpliga ............... Ur vems perspektiv mäter vi kvalitet? Hur mäter vi kvalitet?........................................................... Om svårigheter med att mäta kvalitet ................................. 8.5Att mäta det svårmätbara – en sammanfattande En personcentrerad välfärd .................................................. En jämlik välfärd................................................................... Hälso- och sjukvården .......................................... Att styra mot kvalitet ........................................................... Kompetens inom välfärden................................... En mer tillitsbaserad styrning .............................. Statens ansvar för kvalitet..................................... Överlämnande av verksamhet till privata aktörer............... Huvudmannens förutsättningar att ställa krav.... Att formulera kvalitet i avtal ................................ Metoder för att ställa krav på privata aktörer ..................... Att ställa krav inom upphandling......................... Att ställa krav i valfrihetssystem enligt LOV...... Att följa upp privat verksamhet ........................... Kundval kan inte ensamt garantera en god Kvalitetskrav inget alternativ till vinstreglering.................. Förbättrade förutsättningar att säkerställa grundläggande kvalitet i välfärden ............................. Vad krävs för att följa upp och kontrollera grundläggande krav på välfärdsverksamhet......................... Förutsättningarna att lämna uppgifter från privata utförare inom vård och omsorg till huvudmannen 10.2.1 förslag om uppgiftsskyldighet för 10.2.2Behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvård och socialtjänst ................................ 10.2.3 Bestämmelser om uppgiftsskyldighet bör Förutsättningarna att följa insatser inom Bättre förutsättningar att följa offentliga medel ................. 10.5.1 Behov av definitioner av vad som utgör enheter inom vård och omsorg ............................. 10.5.2 Förutsättningarna för ett enhetsbaserat verksamhetsregister bör utredas ........................... Bättre möjligheter att följa idéburna aktörer ...................... Att stimulera utveckling av kvalitet............................ Olika förutsättningar för att ställa högre kvalitetskrav inom de olika områdena ....................................................... 11.2.3 Vård och omsorg i valfrihetssystem ..................... Assistans enligt LSS............................................... 11.3.1 Sammanhållna insatser runt individen.................. Definition av idéburna aktörer............................................. Konsekvenser av förslagen........................................ Konsekvenser för företag och idéburna organisationer ..... Konsekvenser för brukare .................................................... 12.4 Offentligfinansiella konsekvenser ....................................... 12.4.1 Kostnader för myndigheter .................................. 12.4.2Kostnader och intäkter för kommuner och Konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och Konsekvenser för det kommunala självstyret..................... Konsekvenser för brottsligheten ......................................... Lagändringarna ska träda i kraft ................. Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:487) om stöd och service till vissa funktionshindrade .............................. Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) ............................................................................. Förslaget till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659) ............................................................................. Att definiera och mäta kvalitet i välfärden är komplicerat Det är svårt att definiera alla aspekter av kvalitet i välfärden. Till skillnad från mer tekniska verksamheter som t.ex. byggnation och sophämtning, där det viktiga framför allt är vad som görs, är det av- görande inom vård, skola och omsorg hur det görs. Tillförlitliga kvalitetsmätningar inom dessa sektorer blir därför svårare att genom- föra och det är inte en enkel sak att formulera tydliga kvalitetskrav eller följa upp verksamheternas kvalitet. Välfärdstjänsterna känne- tecknas också av att de ofta kräver individuell anpassning. Forsk- ningen har visat att marknadsstyrning genom privata utförare passar bäst för tjänster som är enkla, lätta att specificera och mäta och som inte kräver särskilda investeringar. För välfärdstjänster har det däremot visat sig komplicerat att skriva kontrakt som upprätthåller och utvecklar kvaliteten. Det finns också stora brister vad gäller register och annan information som är nödvändigt för att utveckla statistik och andra kunskapsunderlag i välfärden. Utgångspunkter för utvecklade kvalitetskrav Det är viktigt att inte underskatta svårigheterna med att formulera tydliga och klara kvalitetskrav. Utredningen anser dock att det finns vissa utgångspunkter som bör vara vägledande för att utveckla kvaliteten i välfärden. Välfärden behöver bli mer personcentrerad. Huvudmän och andra aktörer måste bli bättre på att samverka runt individen för att kvaliteten inom välfärden ska förbättras. Jämlikhet är ett centralt värde i välfärden och en viktig aspekt av kvalitet. Medarbetare med rätt kompetens är välfärdens viktigaste resurs och en förutsättning för en välfärd av god kvalitet. När verksamhet överlämnas till privata utförare har kommuner och landsting kvar sitt ansvar som huvudmän för hälso- och sjukvården och . Det går inte att enbart förlita sig på brukarens val för att uppnå en god kvalitet. Att utforma bra och tydliga krav och ha en fungerande uppföljning är centralt för huvudmännen. Insyn måste säkerställas även hos privata utförare. Staten har ett övergripande ansvar för välfärden genom sin roll som tillstånds- och tillsynsmyndighet. Tillsynen måste fungera väl. Detta är av avgörande betydelse för att kontrollera att verk- samheten uppfyller de lagstadgade kvalitetskraven. Staten har också en viktig roll i att bidra med kunskap genom exempelvis nationella riktlinjer. Vinstbegränsning är viktigt ur kvalitetsynvinkel Det är enligt utredningens mening inte möjligt att ersätta en vinst- begränsning med utökade kvalitetskrav. Sådana krav riskerar att bli allt för detaljerade och medför en stor administrativ börda på pro- fessionen. Genom införande av vinstbegränsning finns förutsätt- ningar för en mer tillitsbaserad styrning eftersom man då vet att pengarna används i verksamheten. En vinstreglering kan också i sig bidra till en bättre kvalitet genom att mer resurser finns tillgängliga för en bättre vård, skola och omsorg. Förbättrad tillsyn och uppföljning Generellt bedömer utredningen att tillsynsmyndigheterna har de rättsliga befogenheter som krävs för att utföra en bra tillsyn. Vad gäller Inspektionen för vård och omsorgs tillsyn anser utredningen att kravet på frekvenstillsyn ska avskaffas i syfte att möjliggöra mer risk- och väsentlighetsbaserad tillsyn. Bestämmelser om tystnadsplikt hos privata vårdgivare och en- skilda verksamheter inom begränsar landstings och kommuners möjlighet att följa upp privata utförares verksamhet. Utredningen föreslår bestämmelser om undantag från tystnads- plikten för att personuppgifter ska kunna lämnas till den offentliga huvudmannen för bl.a. uppföljning och utvärdering. Vårdgivar- och omsorgsregistren hos Inspektionen för vård och omsorg är inte kompletta. För att öka förutsättningarna att åstadkomma bättre register ska kommuner och landsting vara skyl- diga att anmäla ändringar i befintlig verksamhet enligt socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, liksom om verksamheten läggs ned. Inspektionen för vård och omsorg ska kunna förelägga en vårdgiv- are vid vite att anmäla en ny eller ändrad verksamhet. Nuvarande straffbestämmelse om utdömande av böter avskaffas då denna på- följd inte visat sig vara effektiv. För att förbättra möjligheten att följa insatser inom bör Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ges i uppdrag att kartlägga behovet av data inom och vilka brister som enkelt kan åtgärdas genom exempelvis bättre samverkan. Statskontoret bör ges i uppdrag att följa upp huvudmännens uppföljning och kontroll av privata utförare i välfärden. Vid kvalitetsmätningar och uppföljningar bör även faktorer som samverkan och hur väl insatserna hållits ihop runt de enskilda per- sonerna utvärderas. De kvalitetsmätningar och uppföljningar som görs inom välfärden bör i större utsträckning avspegla och följa upp jämlikhet och fördelning. Det pågående arbetet med progressionsmått på skolområdet bör fortsätta. Ett arbete med att ta fram progressionsmått inom social- tjänsten bör övervägas. Bättre förutsättningar att följa offentliga medel En förutsättning för att det ska vara möjligt att kunna följa hur offentliga medel används är att det finns tydliga definitioner av be- greppet enhet. bör ges i uppdrag att, i samver- kan med berörda myndigheter, ta fram sådana definitioner. När enhetsdefinitioner har tagits fram bör förutsättningarna för redo- visning på enhetsnivå utredas. I detta sammanhang bör även utre- das behovet av ett verksamhetsregister på enhetsnivå. Idéburna aktörers roll behöver förtydligas och lyftas fram Idéburna aktörer som drivs utan vinstintresse fyller en viktig roll i välfärden. För att göra deras roll tydligare bör och presentera sin statistik uppdelad så att idéburna aktö- rer redovisas särskilt. behöver kvalitetssäkra den befintliga statistiken. Utredningen anser att det bör övervägas om idéburna aktörer ska kunna ges undantag från olika regelverk. För att undantag ska vara möjliga krävs dock en rättssäker definition av vilka aktörer som ska omfattas. En utredning bör tillsättas för att analysera förutsättningarna för detta. Att göra upphandlingar och använda valfrihetsystem ställer krav När verksamhet bedrivs i egen regi kan kommuner och landsting direkt styra verksamheten genom att formulera mål och bestämma hur dessa ska uppnås. När verksamhet överlåts på privata utförare är styrmedlen annorlunda och mer indirekta eftersom mål och andra politiska viljeyttringar måste omformuleras till krav och villkor i avtal. Att formulera bra krav i upphandlingar och valfrihetssystem är komplicerat och ställer höga krav. Många kommuner har begrän- sade resurser för detta viktiga arbete. bör får ökade resurser för att stödja kommuner och landsting med bl.a. vägledningar. Lagen (2008:962) om valfrihetsystem har för- delar genom att ett förfarande enligt lagen ger större utrymme för kontinuitet än vid upphandling enligt lagen (2016:1145) om offent- lig upphandling. finns nackdelar med valfrihetssystem genom att det finns risk för fragmentisering och en stor mängd ut- förare, vilket försvårar möjligheten till samordning, uppföljning och goda val för brukarna. Kommuner och landsting bör i varje enskilt fall noga överväga om fördelarna med konkurrensutsättning över- väger nackdelarna. Sammanhållna insatser för individen Det är viktigt att sträva efter mer sammanhållna insatser för indivi- den. Vid överväganden inför en eventuell konkurrensutsättning bör konsekvenserna för den enskilda individen och möjligheten att hålla ihop individens insatser beaktas. Berörda myndigheter bör identifiera och utveckla modeller för arbetssätt som kan stödja och utveckla en mer personcentrerad väl- färd med en god samverkan över olika huvudmanna- och speciali- seringsgränser. Arbetet med förbättrad samverkan mellan huvudmän och verksamheter inom ramen för bl.a. regionala stödstrukturer bör intensifieras. De goda exempel som finns för samverkan, t.ex. genom en gemensam och socialtjänst, bör spridas. I regeringens arbete med e-förvaltning bör arbetet med ända- målsenliga regleringar och it-system som stödjer professionernas arbete runt enskilda individer inom välfärden prioriteras. När konkurrens- och ersättningssystem utformas bör jämlikhets- och fördelningsaspekter beaktas. Offentligt finansierad hälso- och sjukvård som utförs av en privat aktör bör bedrivas i en separat juri- disk person för att det ska vara möjligt att kontrollera att människo- värdes-, behovs- och solidaritetsprinciperna inte åsidosätts. lag om ändring i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade dels att 23 § ska ha följande lydelse, dels att det ska införas en ny paragraf, 23 f §, av följande lydelse. En enskild person får inte utan tillstånd av Inspektionen för vård och omsorg yrkesmässigt bedriva verksamhet med personlig assistans som avses i 9 § 2 eller verksamhet som avses i 9 § 6–10. Tillstånd att bedriva verksamhet som avses i första stycket får meddelas endast den som med hänsyn till sina ekonomiska förhåll- anden och omständigheterna i övrigt visar sig lämplig att bedriva sådan verksamhet. I fråga om en juridisk person ska lämplighets- prövningen även avse 1. den verkställande direktören och annan som genom en led- ande ställning eller på annat sätt har ett bestämmande inflytande över verksamheten, 2. de styrelseledamöter och styrelsesuppleanter som till följd av eget eller närståendes ekonomiska intresse har en väsentlig gemen- skap med den juridiska personen, som är grundad på andelsrätt eller därmed jämförligt ekonomiskt intresse, och 3. bolagsmännen i kommanditbolag eller andra handelsbolag. 1 Senaste lydelsen 2012:961. Kommun och landsting som Kommun och landsting som ska bedriva verksamhet som av- ska bedriva verksamhet som av- ses i första stycket ska anmäla ses i första stycket ska anmäla denna verksamhet till Inspektio- denna verksamhet till Inspektio- nen för vård och omsorg innan nen för vård och omsorg innan verksamhet helt eller till väsentlig del förändras eller flyttas ska an- mälan ske inom efter läggs ned ska detta anmälas . Den som har beviljats ekonomiskt stöd för personlig assistans enligt 9 § 2 eller assistansersättning enligt 51 kap. socialförsäkrings- balken, och som har anställt någon för sådan personlig assistans, ska göra en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg innan assistenten påbörjar sitt arbete. Den som yrkesmässigt bedri- ver enskild verksamhet ska lämna ut personuppgifter till den nämnd som beslutat om en insats som enligt 17 § genomförs i verksam- heten. Uppgifter som ska lämnas ut är sådana som nämnden be- höver för kvalitetssäkring, admi- nistration, uppföljning eller ut- värdering. Denna lag träder i kraft . lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstlagen (2001:453) dels att 7 kap. 1 § ska ha följande lydelse, dels att det ska införas en ny paragraf, 7 kap. 7 §, av följande lydelse. Ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en en- skild individ får inte utan tillstånd av Inspektionen för vård och omsorg yrkesmässigt bedriva 1.verksamhet i form av stödboende eller hem för vård eller bo- ende enligt 6 kap., 2.verksamhet i form av boenden som motsvarar dem som avses i5 kap. 5 § andra stycket eller 5 kap. 7 § tredje stycket, 3.verksamhet i form av hem för viss annan heldygnsvård, 4.verksamhet i form av hem eller öppen verksamhet för vård under en begränsad del av dygnet, oavsett var verksamheten be- drivs, eller 5.verksamhet som har till uppgift att till socialnämnden föreslå familjehem och jourhem till barn samt som lämnar stöd och hand- ledning till sådana hem som tar emot barn. Kommun och landsting som driver verksamhet som avses i första stycket 1–4 ska anmäla denna verksamhet till Inspektio- nen för vård och omsorg innan verksamheten påbörjas. Kommun och landsting som driver verksamhet som avses i första stycket 1–4 ska anmäla denna verksamhet till Inspektio- nen för vård och omsorg innan verksamheten påbörjas. Om en verksamhet helt eller till väsentlig del förändras eller flyttas ska an- mälan ske inom efter genomförandet. Om verksamheten läggs ned ska detta anmälas . 2 Senaste lydelse 2017:210. Den som yrkesmässigt bedri- ver enskild verksamhet ska lämna ut personuppgifter till den social- nämnd som beslutat om en insats som enligt 2 kap. 5 § genomförs i verksamheten. Uppgifter som ska lämnas ut är sådana som social- nämnden behöver för kvalitets- säkring, administration, uppfölj- ning eller utvärdering. Denna lag träder i kraft . lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659) Härigenom föreskrivs i fråga om patientsäkerhetslagen (2010:659) dels att 10 kap. 1 § ska upphöra att gälla, dels att 7 kap. 24 § ska ha följande lydelse, dels att det ska införas en ny paragraf, 6 kap. 15 a §, av följande lydelse. Utöver vad som följer av 15 § är hälso- och sjukvårdspersonalen inom den enskilda hälso- och sjukvården skyldig att lämna ut sådana personuppgifter som den offentliga huvudman som ansva- rar för hälso- och sjukvården enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) behöver för 1.att systematiskt och fortlöp- ande utveckla och säkra kvaliteten 2.administration, planering, uppföljning och utvärdering av verksamheten, eller 3.att framställa statistik om hälso- och sjukvården. Om Inspektionen för vård och omsorg finner att en vårdgivare, eller enhet som avses i 7 §, inte fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap. och om det finns skäl att befara att underlåtenheten medför