sou · H4B355 · 2017-01-01 00:00:00 — Mot den bakgrunden såg regeringen ett behov av nationella hälsomål, dels för att ange vilka folkhälsoproblem som kunde vara mest angelägna att lösa rent generellt, dels för att minska skillnaderna i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper, mellan grupper med olika etnisk tillhörighet, mellan olika geografiska områden, samt mellan kvinnor och män. I direktiven anges att ett nationellt måldokument skulle vara viktigt i sig, men att själva processen fram till dessa mål är minst lika viktig. Målen var därför tänkta att ange inriktning och ge stöd och inspiration för folkhälsoarbete på nationell, regional och lokal nivå. De nationella målen liksom strategierna på kommunal- och landstingsnivå som skulle kopplas till dessa skulle vara vägledande för samhällets insatser för att förbättra folkhälsan. Ett grundläggande och centralt element i arbete och förslag var att de tog sin utgångspunkt i hälsans bestämningsfaktorer: Den nationella folkhälsopolitiska strategi som presenteras i de följande kapitlen tar primärt sin utgångspunkt i hälsans bestämningsfaktorer. Denna utgångspunkt utgår från en bedömning från kommitténs sida att människors livsvillkor och levnadsvanor är bidragande orsaker till sjukdomar, skador och annan ohälsa. Folkhälsopolitikens fokus bör vara att inom olika sektorer av samhället och med olika metoder påverka dessa orsaker och därmed förekomsten av ohälsa och ohälsans olika konsekvenser (SOU 2000:91, s. 47). Detta utgjorde ett viktigt ställningstagande – en god hälsa baseras på en rad olika förhållanden som människor lever under och möter under livets gång. Ställningstagandet bör enligt vår mening också Strategisk styrning och mer jämlika villkor förstås utifrån ett vidare sammanhang. Insatser som vaccinationsprogram, rent vatten, läskunnighet och tillgång till sjukvård har historiskt varit centrala för att förbättra folkhälsan. Dessa är fortfarande basala förutsättningar för hälsa, och representerar i sig insatser inom olika samhällssektorer. När sådana och andra åtgärder vidtagits och finns på plats kommer arbetet för att nå fortsatta hälsoförbättringar att behöva fokusera på faktorer som stödjer individen att bli stark och mindre sårbar för olika risker och utmaningar i livet. Detta är extra viktigt för de människor och grupper som är mer resurssvaga. Att många samhällssektorer är viktiga aktörer för att förbättra hälsan i befolkningen, både generellt och för att minska skillnader mellan olika grupper, blir också uppenbart med detta synsätt. I sin analys formulerade en vision för samhällsutvecklingen – En god hälsa på lika villkor. Man angav också sex övergripande riktlinjer för hur denna vision för utvecklingen mot ett (än mer) hälsovänligt samhälle skulle realiseras. Dessa var: 1) Stärk det sociala kapitalet, 2) Utveckla goda uppväxtvillkor, 3) Förbättra villkoren i arbetslivet, 4) Skapa en god fysisk miljö, 5) Stimulera hälsofrämjande levnadsvanor, samt 6) Utveckla en god infrastruktur för hälsofrågor. Utifrån sin vision och sex övergripande riktlinjer landade kommittén i 18 hälsopolitiska mål inriktade på hälsans bestämningsfaktorer, men även på organisering av kunskap och folkhälsoarbete. Varje mål konkretiseras i några delmål, och olika aktörer och deras uppdrag pekades ut. Kommittén angav även indikatorer för hur de olika målen skall kunna följas upp. Regeringens förslag rörande mål för folkhälsan lades fram för (Prop. 2002/03:35). Där hade de 18 hälsopolitiska målen omvandlats till 11 målområden: Delaktighet och inflytande i samhället; Ekonomisk och social trygghet; Trygga och goda uppväxtvillkor; Ökad hälsa i arbetslivet; och säkra produkter och miljöer; En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård; Gott skydd mot smittspridning; Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa; Ökad fysisk aktivitet; Goda matvanor och säkra livsmedel; Minskat bruk av tobak och alkohol, ett samhälle fritt från narkotika och doping samt minskade skadeverkningar av Strategisk styrning och mer jämlika villkor Visionen om en god hälsa på lika villkor hade vidare omformulerats som ett övergripande nationellt mål.1 Skälen till denna förändring angavs vara en bättre anpassning till regeringens befintliga modell för styrning av statsförvaltningen. Det bör även noteras att förslag om en folkhälsolag, liksom användandet av lagstiftning mer generellt för att främja hälsa, inte behandlades i propositionen. I stället föreslogs att en särskild utredare skulle tillsättas med uppdrag att göra ett samlat övervägande (Prop. 2002/03:35, s. 100). Någon sådan utredning tillsattes dock aldrig. Till den folkhälsopolitik som sjösattes i och med att Prop. 2002/03:35 antogs av 2003 hörde även ett system med Folkhälsorapporter för att följa hälsans utveckling och fördelning, samt Folkhälsopolitiska rapporter för att följa utvecklingen av bestämningsfaktorerna. Även strukturer inom etablerades för att hantera den tvärsektoriella ansatsen. Strukturen med målområden inriktade på centrala bestämningsfaktorer för hälsa har även anammats av kommuner och landsting, och blivit en viktig referenspunkt för folkhälsoarbetet i . Den revidering av folkhälsopolitiken som genomfördes (Prop. 2007/08:110) innebar en fokusering på vissa målområden, men ramen med målområden behölls i huvudsak (se vidare avsnitt 3.4). 3.1.2Rätt tänkt men ofullbordad? I Kommissionens direktiv anges folkhälsopolitiken som en viktig bakgrund och utgångspunkt för vårt arbete, och särskilt det fokus på samhälleliga förutsättningar för en god folkhälsa och folkhälsans bestämningsfaktorer som lades fast i och med Prop. 2002/03:35. En genomgång av slutbetänkande och regeringens proposition visar tydligt att mycket av det tankegods och de idéer som fanns då i högsta grad är aktuella. Både vad gäller vad som behöver förbättras och hur detta bör göras finns påtagliga överlappningar med vad som presenterades i slutbetänkandet från 1 Målet blev ”Att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen“. Strategisk styrning och mer jämlika villkor globala kommission (CSDH 2008). låg långt fram i arbetet med en nationell folkhälsopolitik och . Den fråga man rimligen då bör ställa sig är varför vi nu närmare behöver en ny Kommission med liknande uppdrag som den . Svaret står delvis att finna i det faktum att sociala skillnader i hälsa faktiskt inte har minskat under dessa år, utan snarare har ökat. Men betyder det i sin tur att de utgångspunkter, idéer och förslag som ledde fram till den folkhälsopolitik som vi haft är felaktiga? Detta är en berättigad fråga. Vi menar att folkhälsopolitiken i många avseenden var rätt tänkt, men ofullbordad. Det finns flera aspekter av det ofullbordade i svensk folkhälsopolitik. Detta utvecklar vi vidare avsnitt 3.4. Att folkhälsopolitiken inte har fått det breda genomslag som från början var avsett verkar klart. Att hälsoskillnaderna inte påverkats är dock knappast ett resultat enbart av detta. Man får minnas att levt med efterdyningarna av den stora ekonomiska krisen , såväl som den som tog sin början 2008. Det har också skett olika förändringar inom flera av de politikområden som inkluderas i folkhälsans bestämningsfaktorer som lett till större snarare än mindre skillnader (et al. 2012; 2015). Det hindrar dock inte att de problem som vi uppfattar finns i själva folkhälsopolitikens genomförande kan och bör ligga till grund för en analys och förslag till åtgärder från Kommissionens sida. 3.2Tidigare initiativ för jämlik hälsa – internationellt, nationellt, regionalt och lokalt Det finns ett gediget underlag om vad som orsakar ojämlikhet i hälsa och förslag på hur ojämlikhet i hälsa kan minska baserat på tidigare arbeten internationellt, nationellt och regionalt och lokalt i som Kommissionen tar fasta på i sitt arbete. Kommissionen ska enligt direktiven ”beakta relevanta resultat och erfarenheter från liknande initiativ på lokal och regional nivå i , i andra länder samt i EU-samarbetet och övrigt internationellt arbete” Strategisk styrning och mer jämlika villkor (Dir. 2015:60). Att ojämlikhet i hälsa är en komplex fråga råder det inga tvivel om och det finns all anledning att lära av andra länders erfarenhet och av de lokala och regionala initiativ som har tagits i . Mot bakgrund av detta har Kommissionen gjort en genomgång av aktuella policydokument och rapporter för att sammanfatta strategier, rekommendationer och lärdomar. Analysen utger sig inte för att vara heltäckande, utan fokuserar på de dokument som bedöms ha störst relevans för Kommissionens uppdrag. Inledningsvis presenteras internationella initiativ från FN, EU och WHO. Därefter presenteras ett antal nationella initiativ följt av en beskrivning av lokala och regionala initiativ i med sammanfattande slutsatser. Kunskapen om hälsa och ojämlikhet i hälsa är långt ifrån ny. Socialepidemiologer har studerat skillnader i hälsa och sjukdom och analyserat faktorer som påverkar dessa (2014). Förståelsen för att ojämlikhet i hälsa uppkommer utanför hälso- och sjukvårdssystemen fanns redan i policydokument , t.ex. i WHO:s deklaration (WHO 1978) och the British 1980. Dessa pekade tydligt på att trots förbättrat hälsotillstånd för de allra flesta ökar skillnader i hälsa. Här framhävdes behovet strategier som inte bara handlar om hälso- och sjukvården, utan som också hanterar de bakomliggande sociala, ekonomiska och politiska orsakerna bakom ojämlikheten i hälsa (Kickbush och Buckett 2010). Ett arbete som fått stor betydelse för hur jämlikhet i hälsa kan beskrivas, förklaras och framför allt vilka åtgärder som krävs och som kommit att influera förändringsarbeten globalt, nationellt och lokalt i är Commission on social determinants of health, här kallat CSDH (WHO 2008). Denna tillsattes 2005 av WHO:s dåvarande generaldirektör . Kommissionen leddes av och bestod av 19 kommissionärer med olika expertis inom forskning och politik. Baserat på omfattande forskningsunderlag visade CSDH att mekanismerna bakom växande ojämlikhet i hälsa mellan länder, inom länder och i städer beror på de politiska, ekonomiska och sociala system som man växer upp, Strategisk styrning och mer jämlika villkor bor, arbetar och åldras i. CSDH menade att skillnaderna kan påverkas och att det krävs radikala förändringar för att bryta trenden med växande ojämlikhet i hälsa. ”Business as usual is not an option” slog CSDH fast. I slutrapporten the gap in a generation som presenterades 2008 föreslogs tre övergripande strategier och 56 mer specifika rekommendationer; 1.Förbättra förutsättningarna för människors dagliga liv. 2.Motverka den orättvisa fördelningen av makt, pengar och resurser – globalt, nationellt och lokalt. 3.Mät och förstå problemet och bedöm effekterna av olika åtgärder. CSDH uppmanade också varje land att utgå från rapportens övergripande rekommendationer och göra nationella översikter baserat på att mekanismerna bakom ojämlikhet i hälsa i stort sett är desamma, men rekommendationer och strategier måste utgå ifrån varje lands kontext (WHO 2008). Det fanns också en medveten strategi i CSDH att kontinuerligt föra dialog med beslutsfattare, civilsamhälle och andra aktörer och bilda kunskapsnätverk mellan samhällssektorer. Denna strategi har blivit vägledande för efterföljande översikter (Vågerö 2014). Baserat på CSDH:s slutrapport antog WHO en resolution. Genom denna åtar sig WHO:s medlemsländer att minska ojämlikheten i hälsa genom insatser som syftar till att fokusera på bestämningsfaktorer för hälsa (WHO 2009). Inom WHO-Europaregionen har den globala CSDH följts upp av en kommission, som tillsattes 2010 i syfte att kartlägga ojämlikheten i hälsa inom WHO:s Europaregion. Även denna kommission leddes av . Kommissionen presenterade 2012 rapporten determinants of health and the health divide med förslag till åtgärder för 53 medlemsländer (WHO Regional Office Europé 2013). Denna rapport låg till grund för WHO Europaregionens nya policyramverk; Hälsa 2020. är resultatet av en omfattande tvåårig samrådsprocess och det antogs av medlemsstaterna i regionen 2012. anger flera rekommendationer baserade på två övergripande strategiska mål: 1) att förbättra hälsan för alla och minska ojämlikhet i hälsa, samt 2) att förbättra ledarskap och Strategisk styrning och mer jämlika villkor delaktighet i styrning. Hälsa 2020 framhäver vikten av sektorsövergripande insatser på alla samhällsnivåer och betydelsen av att andra sektorer utanför hälsosektorn prioriterar hälsa. Hälsan måste integreras inom alla politikområden, dvs. ett s.k. ”health in all policiesperspektiv” (HiAp) bör anläggas (WHO 2013). Inom EU har ojämlikhet i hälsa uppmärksammats . ”Tillsammans för hälsa” bidrar till målen i den nu gällande övergripande 2020-strategin, . I 2020 betraktas strategier för hälsa och jämlik hälsa som investeringar som bidrar till större social sammanhållning för att minska ohälsa, fattigdom och social utestängning (Europeiska kommissionen 2010). Europeiska kommissionen publicerade 2009 meddelandet Solidaritet i hälsa: att minska ojämlikhet i hälsa i EU (KOM/2009/0567). I meddelandet konstateras att skillnaderna inom och mellan EU:s medlemsstater är stora med tecken på ökad ojämlikhet, särskilt bland utsatta grupper som etniska minoriteter. Skillnaderna i hälsa fastlås vara kopplade till socioekonomiska faktorer som påverkar många aspekter av människors levnadsförhållanden, vilket i sin tur påverkar människors hälsa. Som ett svar på meddelandet antog 2011 en resolution; Reducing health inequalities med uppmaning till medlemsstaterna att verka för att utjämna sociala och ekonomiska skillnader i hälsa (2011). Även inom ramen för samarbetet i är frågorna om jämlik hälsa på agendan. fattade det beslut om en deklaration om folkhälsosamarbete i . Deklarationen föreskriver ett utökat folkhälsosamarbete med målet att uppnå en minskning av ojämlikhet i hälsa och beskriver former för erfarenhetsutbyte och gemensamma utvecklingsprojekt (2016). Sammanfattningsvis kan konstateras att frågor om jämlik hälsa har uppmärksammats och behandlats inom WHO, EU och med argument för att agera kraftfullt för att minska ojämlikhet i hälsa. har, i ett globalt perspektiv, små skillnader i hälsa, men som konstateras i kapitel 1 och 2 och i Kommissionens direktiv, fortsätter ojämlikheten i hälsa att vara påtaglig. De internationella initiativen kring jämlik hälsa utgör ett viktigt underlag för Kommissionen. Slutsatser som har dragits av dessa är bl. a. att det i arbetet för jämlik hälsa är viktigt att behandla Strategisk styrning och mer jämlika villkor centrala bestämningsfaktorer för hälsa och att beakta komplexiteten bakom växande ojämlikhet. Vidare lyfts vikten av att se över förutsättningar för sektorsövergripande arbete då alla politikområden berörs, fördelning av olika typer av resurser i samhället och förutsättningar på alla beslutsnivåer för system att mäta och följa hälsans fördelning. Frågor som rör styrning, ledning och organisering av politik som kan minska ojämlikhet i hälsa lyfts som särkilt viktiga. Det arbete som Commission on social determinants of health (CSDH) genomförde har inspirerat flera nationella arbeten. beslutade exempelvis president att inrätta en brasiliansk kommission för jämlik hälsa baserat på direktiven till Commission on Social Determinants of Health (Vågerö 2014). Den brittiska regeringen beslutade att tillsätta on Health Inequalities, även denna led av . presenterades rapporten , Healthy Lives: A Inequalities in Post-2010, som fokuserar på engelska förhållanden, politik och åtgärder. I rapporten identifieras sex olika målområden; –En god start i livet för alla barn –Maximera människors utvecklingsmöjligheter och kontroll över livet –Goda anställnings- och arbetsvillkor –En hälsosam levnadsstandard –Hälsosamma och hållbara miljöer och samhällen –Ett stärkt fokus på hälsoprevention. Under respektive målområde finns två till tre prioriterade mål. Rapporten innehåller också förslag på åtgärder och samhälleliga mekanismer för genomförande (, Healthy Lives 2010). Rapporten bidrar med några viktiga utgångspunkter för arbetet med den ojämlika hälsan. För det första att det finns behov av en uppföljningsstruktur med indikatorer som följer processen, resultat Strategisk styrning och mer jämlika villkor och utfall som det ska finnas en utsedd ansvarig aktör för implementeringen av åtgärder. För det andra att den lokala nivån är central för att förbättra hälsan bland befolkningen och minska ojämlikheten. Det finns också lärdomar att dra från policyprocessen i då efterfrågan på evidensbaserade metoder ökade som en effekt av ökat ansvar för hälsans ojämlikhet på lokal nivå. i gav därför vid uppdrag att utarbeta s.k. policy briefs. Dessa är lättillgängliga forskningsbaserade sammanfattningar av sambandet mellan hälsa och en specifik bestämningsfaktor och metodsammanfattningar baserade på tillgänglig forskning. Till exempel finns sådana sammanfattningar om vuxenutbildning och om föräldrastödsprogram (Public Health 2014a och b). De nordiska länderna har länge framhållits som länder med hög levnadsstandard och små sociala och ekonomiska skillnader och har betraktats som föregångare med sina välfärdsmodeller. skönjs en växande ojämlikhet i hälsa även här, något som har kallats för den nordiska välfärdsparadoxen (Hurrelman et al. Det finns olikheter och likheter i de nordiska ländernas folkhälsopolitik väl värda att beakta. Den nordiska kontexten beskrivs med särskilt fokus på och , som gjort s.k. Marmotöversikter. I har initierat en dansk Marmotöversikt. Arbetet leddes av professor vid . 2011 presenterades en slutrapport med titeln Ulighed i sundhed – årsager og insatser (et al. Rapporten påvisar stora hälsoskillnader över hela livsförloppet beroende på social position. Rekommendationerna fokuserar på 12 bestämningsfaktorer och adresserar fyra olika områden: 1.Barns tidiga utveckling; oavslutad skolgång, social närmiljö och segregation. 2.Bestämningsfaktorer som påverkar social position; inkomst och fattigdom, långvarig arbetslöshet, social utsatthet som orsak och konsekvens av sjukdom, fysiska miljöfaktorer, fysiska och psykosociala arbetsmiljöaspekter. Strategisk styrning och mer jämlika villkor 3.Bestämningsfaktorer som påverkar konsekvenser av sjukdom. Här spelar hälso- och sjukvårdens roll in, liksom en exkluderande arbetsmarknad. 4.Tvärsektoriellt samarbete för att minska ojämlikhet i hälsa. Utifrån från dessa 12 bestämningsfaktorer föreslås mål, insatser och indikatorer för uppföljning och omsättning av rekommendationerna. I rapporten föreslås både generella insatser som påverkar förutsättningar för hela befolkningen för att få effekter på det som kallas hela gradienten och insatser för grupper i utsatta situationer. I har de norska myndigheterna haft social jämlikhet i hälsa på dagordningen i allt större utsträckning och 2012 instiftades en folkhälsolag med det övergripande målet att minska ojämlikhet i hälsa. Lagen baseras på ett ”health in all policies-perspektiv” och syftar till att minska den sociala gradienten, och ett stort ansvar för arbete läggs på nivå (Fosse 2013). Som en del i ett fördjupat fokus på jämlik hälsa gav Helsedirektoratet 2012 og i uppdrag att utarbeta en kunskapsöversikt över social ojämlikhet i hälsa och dess konsekvenser. I uppdraget ingick även att identifiera de politikområden och välfärdssektorer som har störst betydelse för att minska ojämlikhet i hälsa samt att föreslå rekommendationer. Uppdraget hade CSDH som utgångspunkt och arbetet leddes av professor . Slutrapporten ulikhet i helse. En norsk kunskapsöversikt presenterades (et al. Liksom den danska rapporten fokuserar rapporten på en ökad förståelse för vad som orsakar växande ojämlikhet i hälsa ur ett livsförloppsperspektiv kopplat till sociala bestämningsfaktorer. Till skillnad från i den danska rapporten föreslås framför allt universella strategier som påverkar hälsogradienten och adresserar hela befolkningen i stället för att fokusera på grupper i särskilt utsatta situationer, bland annat för att inte stigmatisera dessa grupper. Målsättningar och rekommendationer ges för ett antal områden. Dessa omfattar barn- och ungas uppväxtvillkor, skola och utbildning, sysselsättning, arbetsmiljö, inkomst och fattigdom, livsstilsfaktorer, hälso- och sjukvårdstjänster och socialtjänst. Denna rapport, liksom lagstiftningen i , har resulterat i en ökad efterfrågan av utvärderade metoder för vad som fungerar. På liknande sätt som i utarbetar forskare s.k. policy briefs Strategisk styrning och mer jämlika villkor med kortfattade sammanställningar av evidensbaserade metoder kopplade till sociala bestämningsfaktorer och ojämlikhet i hälsa, framför allt som stöd för kommunernas arbete. Det finns flera lärdomar för Kommissionen att dra från det nordiska arbetet. I en nyligen publicerad rapport har en genomlysning gjorts av hur de nordiska länderna har arbetat med jämlik hälsa, framför allt med utgångspunkt från den kommunala nivån. I denna rapport; Tackling Health Inequalities Locally – the Scandinavian Experience (et al. 2015) sammanfattas de viktigaste bestämningsfaktorerna för jämlik hälsa som är prioriterade på nivå; barns tidiga uppväxt, utbildning, segregation, arbetslöshet, arbetsmiljö, inkomst/fattigdom, marginalisering och miljörisker. De policysektorer som är involverade är barn- och familjeomsorg, arbetsmarknad, utbildningssektorn, den sociala sektorn, trafik och miljö, jordbruk, finansiering, fysisk planering samt hälso- och sjukvård (et al. Utifrån denna jämförande studie ges 11 rekommendationer, vilka har bäring på Kommissionens arbete: 1.Ett helhetsperspektiv med fokus på både den sociala gradienten och grupper i utsatta eller marginaliserade positioner och som involverar ett ”health in all policies-perspektiv” där jämlik hälsa ses som en förutsättning för hållbar utveckling. 2.Policies som bygger på respektive politikområdes förutsättningar för att åstadkomma ett aktivt ägarskap inom t.ex. arbetsmarknadspolitik och utbildningspolitik. 3.Stöd för policyutveckling på lokal nivå som bygger på forskning om verkningsfulla strategier genom exempelvis s.k. policy briefs. 4.Kunskap om kostnader och både sociala och ekonomiska effekter av insatser efterfrågas för att kunna ge stöd i budgetarbete och för att kunna prioritera åtgärder. 5.Indikatorer för uppföljning inom alla politikområden så att socioekonomiska skillnader synliggörs. 6.Utveckla policyfärdigheter på alla nivåer med kunskap om vad och hur hälsans jämlikhet kan påverkas inom de olika politik- Strategisk styrning och mer jämlika villkor Inkluderar epidemiologi, ekonomi och kunskap om förebyggande och främjande arbete. 7.Lagstiftning har betydelse för att utveckla en systematik och få legitimitet och prioritet på alla nivåer (med hänvisning till folkhälsolag). 8.Samverkan – ”a whole of society approach”, vilket innebär att inkludera alla sektorer i arbetet inklusive civilsamhället. 9.Involvera alla sektorer på lika villkor tidigt i arbete dels för att vidga förståelsen för problematiken, dels för att åstadkomma ett aktivt ägarskap. Motsvarande struktur behövs på nationell nivå. Nationella och regionala aktörer bör stödja kommuner med kunskap om jämlik hälsa och frågorna bör vara prioriterade i regionalt utvecklingsarbete. 11.Långsiktigt dedikerat arbete på politisk nivå och förvaltningsnivå är en förutsättning för hållbara resultat. (et al. 2015, egen översättning). Att ojämlikhet i hälsa växer i de nordiska länderna, trots en etablerad välfärdspolitik, är ett bevis för att ojämlikhet reproduceras i nya former med nya orsaker. Globala processer påverkar förutsättningarna i ökad grad. Ett exempel på detta är det senaste årets befolkningsutveckling som en följd av flyktingtillströmning, vilket genererar nya utmaningar utifrån målet att sluta hälsogapet inom en generation. Även om de bakomliggande orsakerna till ojämlikhet kan vara desamma förutsätts en kontinuerlig utveckling av strategier, metoder för implementering och uppföljning.