sou · H4B355 · 2017-01-01 00:00:00 — Detta gäller såväl för grupper i utsatta positioner som för bredare sociala skikt som utbildningsgrupper. åtgärder för att sluta hälsoklyftorna måste kanske därför i högre grad än beakta och hantera sådana socialt bestämda handlingsmönster, i tillägg till att minska skillnader i resurser. är sådana beteendemönster föränderliga. På samma sätt som samhällets inneboende tendens att driva mot ökad ojämlikhet kan brytas (2014) kan människors handlingsmönster förändras, och även om vissa handlingsmönster är vanligare i vissa sociala skikt betyder det inte att alla människor i dessa skikt handlar lika. ”bestämningsfaktorer” handlar om tendenser och sannolikheter, och dessa kan mycket väl förändras både inom och mellan olika sociala grupper. Ett exempel från är rökvanor, där det finns stora socioekonomiska skillnader. Bland kvinnor och män med kort utbildning är det som är dagligrökare, medan det bland dem med eftergymnasial utbildning endast är (, Figur 58, s. 62). Även om skillnaderna är påtagliga (mellan tre och fyra gånger så hög andel rökare bland dem med kort utbildning) är den övervägande majoriteten () också bland dem med kort utbildning således inte rökare. Trots att det finns strukturella skäl som gör det lättare att börja och att fortsätta att röka, men svårare att sluta, om man befinner sig i gruppen med kort utbildning, är rökning inte en förutbestämd del av livet. Dessutom visar statistiken att andelen dagligrökare sjunkit tydligt bland kvinnor med kort utbildning, men däremot inte bland män. Detta illustrerar också hur människor i likartade socioekonomiska förhållanden ändå inte beter sig identiskt, och att olika dimensioner av ojämlikhet som socioekonomi och kön är sammanflätade på ett intrikat sätt. Varför jämlik hälsa? Detta innebär självfallet en utmaning för varje försök att minska hälsoklyftorna, men visar att förändring är möjlig. Frågan är hur olika åtgärder som det allmänna kan vidta på bästa sätt ska kunna skapa bättre strukturella förutsättningar och stimulera till mer hälsosamma handlingsmönster. Åtgärder uppströms, nedströms och individens ansvar Givet att strukturella förutsättningar och individuella handlingar samspelar och samverkar med olika former av resurser blir det av intresse att ställa frågan var åtgärder har störst effekt, gör mest nytta och minst skada. Inom det folkhälsovetenskapliga fältet finns en metafor rörande åtgärder ”uppströms” kontra ”nedströms” som förklaras vidare nedan. Denna diskussion tenderar ofta att hamna i ofruktbara extrempositioner, där den ena är att hälsa helt styrs av levnadsvanor som människor själva är helt ansvariga för, och den andra att människor bara är offer för omständigheterna. Båda dessa är problematiska i ljuset av en mer balanserad syn på strukturer och individuellt handlingsutrymme. Metaforen lanserades av den amerikanske hälsoforskaren . McKinley som pläderade för förebyggande åtgärder i stället för kurativa. Han liknade då den moderna medicinen med en räddningsaktion för att få upp människor som håller på att drunkna i en flod. Räddarna dyker i, simmar, drar upp människor på stranden, gör återupplivning, och hoppar sedan i igen för att rädda nästa som håller på att drunkna i strömmarna. Men ingen hinner fundera över hur och varför alla dessa människor ramlade i floden: ”Du vet, jag är så upptagen med att hoppa i, dra dem till stranden och utföra konstgjord andning, att jag inte har tid att se vem sjutton det är som står uppe vid floden och knuffar i dem alla” (McKinlay 1979, egen översättning)7. Det är naturligtvis bättre att sätta upp skyddsräcken eller på annat sätt hindra människor från att ramla i floden, snarare än att med stor möda rädda dem en i taget. Detta inte minst som några förstås hinner drunkna innan räddningen kommer. 7 I original: ”You know, I am so busy jumping in, pulling them to shore, applying artificial respiration, that I have no time to see who the hell is upstream pushing them all in.” Varför jämlik hälsa? målande liknelse över det förebyggande arbetets fördelar har dock efterhand utvecklats till att handla om struktur och individ snarare än förebyggande kontra botande åtgärder. Strukturella åtgärder, dvs. att förändra förutsättningarna i samhället (t.ex. genom att sätta upp räcken för att hindra människor från att ramla i vattnet) snarare än att enbart ta hand om enskilda individer som drabbats har ofta ansetts som bättre och mer eftersträvansvärda. Detta gäller även för förebyggande arbete, eftersom individinriktad prevention ofta anses kunna vara stigmatiserande. Individinriktad prevention blir i denna retorik liktydigt med att skylla på offret och missa frågan om varför människor ramlat eller blivit knuffade i floden. Ett exempel på detta är Watt som diskuterar ojämlikhet i tandhälsa: ”Snävt fokuserade livsstilsförändrande åtgärder som misslyckas med att se och hantera de underliggande sociala bestämningsfaktorerna för ojämlik hälsa är ʻofferbeskyllandeʼ till sin natur”. (Watt 2007, s. 4, egen översättning8) Ett ensidigt betonande av de individuella handlingarnas betydelse, antingen det gäller direkt hälsorelaterade beteenden som rökning eller orsaker till den sociala situationen i stort, riskerar att bli stigmatiserande. Om utgångspunkten för insatser är att de med kort utbildning som röker gör det för att de inte känner till eller förstår att rökning är farligt kommer insatserna sannolikt främst att leda till att människor med kort utbildning känner sig utpekade. Men utgångspunkten kan å andra sidan inte heller vara att samma människor inte har någon som helst möjlighet att handla annorlunda än de just nu gör. Som vi pekade på i exemplet ovan är det redan en minoritet av dem med kort utbildning som röker, och andelen har minskat (i vart fall bland kvinnor). Kommissionens ståndpunkt är, i linje med resonemanget om struktur och handlande ovan, att ett fortsatt arbete för att åstadkomma mer jämlik hälsa bör baseras på flera olika arbetssätt. Dessa bör inkludera mer strukturella åtgärder (som exempelvis skatter och regelverk), men även förebyggande på individnivå liksom kurativa åtgärder. Med hänvisning till liknelsen med drunknande människor i floden bör större ansträngningar göras för att 8 I original: ”Narrowly focused ‘lifestyle’ interventions which fail to acknowledge and address the underlying social determinants of health inequalities are ‘victimblaming’ in nature.” Varför jämlik hälsa? förebygga att människor faller eller kastas i floden, men för den skull kan inte människor som redan ramlat i lämnas att drunkna. Vi menar alltså att ojämlikhet i hälsa uppkommer som ett resultat av ojämlikheter i tillgång till resurser, men också formas av skillnader i handlingsutrymme inom och mellan sociala grupper. Resursbrister kan därutöver i sig påverka handlingsmönster negativt. Resurser genereras av individer själva och deras familjer, men olika välfärdsstatliga institutioner är också viktiga genom att tillhandahålla vad vi kallat kollektiva resurser. Ansvaret för människors villkor, inklusive hälsa, delas därmed mellan det allmänna och individerna själva (enskilt eller i frivilliga sammanslutningar). Det allmänna har, som anges i såväl Regeringsformen som i Mål för folkhälsan (prop. 2002/03:35), ett ansvar för hälsans förutsättningar i meningen att öka människor handlingsutrymme, men också för att stödja enskilda människors beslut. 1.3Vad menar vi med ”hälsa”? Hälsa kan ses som enbart frånvaro av specifika sjukdomar och symptom, eller som något betydligt vidare som inkluderar välbefinnande. Kommissionen ser det som centralt att diskussioner och förslag till åtgärder för en mer jämlik hälsa utgår från en flerdimensionell syn på hälsa. måste också hälsa kunna avgränsas gentemot de levnadsförhållanden och livsmöjligheter som vi ser som hälsans bestämningsfaktorer. Så långt har vi diskuterat ojämlikhet i hälsa som om det vore självklart vad som är god eller dålig hälsa. Hälsa är också ett begrepp som alla människor förhåller sig till i det dagliga livet. Alla har helt enkelt en uppfattning och känsla för vad ”hälsa”, ”sjuk”, och ”frisk” står för. , och kanske delvis just därför, är hälsobegreppet svårt att ge en precis definition man kan enas om. Det kanske mest kända exemplet på en övergripande definition är den som lanserades av 1946: ”Hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande, och inte enbart frånvaro av sjukdom och svaghet”. Varför jämlik hälsa? en motsvarande definition, men strukit ”fullständigt” vilket i någon mån gör definitionen mindre utopisk9. Det har i vissa sammanhang framhållits att dessa definitioner egentligen inkluderar två olika perspektiv, nämligen de medicinska professionernas fokus på sjukdom och de enskilda individernas egna upplevelse av fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande (se t.ex. et al. Dessa perspektiv är båda centrala, men inte nödvändigtvis desamma. Dessutom kan även ett tredje perspektiv på hälsa utskiljas, nämligen den sociala dimensionen. Denna dimension handlar om hur andra människor och ytterst samhället ser på och behandlar en människa på grund av hennes hälsotillstånd och funktionsförmåga, vilket enbart delvis bestäms av den medicinska bedömningen och den egna upplevelsen. Detta lyfts bl.a. fram av Susser och (1971) som särskiljer tre aspekter av hälsa, nämligen 1) medicinskt definierad sjukdom (”disease” på engelska), 2) hälsotillståndet så som det uppfattas av personen själv (”illness”), samt 3) hälsotillståndets konsekvenser för personens förmåga att fungera i olika sociala sammanhang, exempelvis att arbeta (”sickness”). Att hälsa har dessa olika innebörder beroende på om utgångspunkten är medicinen, individen eller omgivningen är tämligen klart. Likväl kan man invända att dessa breda och inkluderande definitioner av hälsa inte är oproblematiska, framför allt för att de inkorporerar de viktiga sociala bestämningsfaktorer som vi i vårt arbete ska fokusera på. Om man tar dessa definitioner bokstavligt blir det i många fall svårt att se var gränsen går mellan sociala och ekonomiska livsvillkor å ena sidan och ”ett fullständigt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande”10 å den andra. Förutom frågan om vilka olika dimensioner av hälsa som rimligen bör lyftas fram finns en diskussion om hälsa som ett negativt eller positivt fenomen. Finns det helt enkelt ett extra gott 9Hälsa = tillstånd av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, och inte endast frånvaro av sjukdom eller skada. (2015). 10I WHOs Charter vidareutvecklas detta, och hälsa sägs dels vara en resurs för vardagslivet och inte ett mål i sig, dels att hälsa är ett positivt begrepp som betonar personliga och sociala resurser likväl som fysiska förmågor. Även om denna definition därmed betonar processer för hur hälsa kan uppnås förblir gränsdragningen mellan hälsa i sig och dess bestämningsfaktorer diffus. Detta understryks av att de fundamentala förutsättningar och resurser som krävs för hälsa är fred, skydd, utbildning, mat, inkomst, ett stabilt ekosystem, hållbara resurser, social rättvisa och jämlikhet. WHO (1986). Varför jämlik hälsa? hälsotillstånd, ett ”fullständigt välbefinnande”, som går utöver att ”må bra”? WHO:s och definitioner understryker att hälsa är något mer än frånvaron av sjukdom, dvs. att hälsa ska definieras som något positivt i motsats till ohälsa, medan en mer begränsad medicinsk bedömning av hälsa baseras på avsaknad av symptom och andra medicinska indikationer. Ett sådant ”neutralt tillstånd” blir därmed en förutsättning men inte en garanti för full hälsa. Ett annat välkänt exempel på positiv hälsa presenterades av Ryff och (1998). De för ett långt resonemang, men diskuterar i huvudsak vad som är innehållet i ett gott liv. De konstaterar att det inte finns ett bestämt sätt att ha god hälsa: Kort sagt finns det många sätt att vara vid god hälsa, och i enskilda liv sammanfogas dessa på unikt särpräglade sätt” (Ryff och 1998, s. 7, egen översättning11). identifierar de ett antal viktiga element i det goda livet, som även utgör det positiva hälsotillståndet. De fyra aspekter de lyfter fram är mening i livet, goda relationer till andra, självkänsla och kontroll.12 Här uppstår därmed ett problem liknande det vi diskuterade ovan kring WHO:s definition av hälsa – om hälsobegreppet expanderas till att omfatta allt som kan uppfattas som gott i livet får livet dels inget annat innehåll än just hälsa, och dels kan vi inte på ett teoretiskt plan urskilja bestämningsfaktorer från utfall. Det finns inget tvivel om att kontroll, goda relationer, självkänsla och meningsfullhet är viktiga aspekter av ett gott liv. Vi tror också att dessa faktorer, liksom exempelvis goda ekonomiska resurser är bra för hälsan, men vi vill knappast därmed hävda att människor med sämre ekonomi, mindre kontroll, bristande sociala relationer eller låg självkänsla per definition inte har full hälsa. Som nämndes allra först i detta kapitel är hälsa både en grundläggande biologisk fråga om liv och död och den mänskliga kroppens funktion. Men hälsa har även avgörande funktioner och betydelser. Att vara frisk, fri från sjukdomar, hälsoproblem och lidande är ett eftersträvansvärt och centralt mål för människor. är en god hälsa också en viktig förutsättning och resurs 11I original: ”There are, in short, multiple ways to be healthy, and individual lives bring together these key features in uniquely distinctive ways.” 12I det engelska originalet: ”Purpose in life, quality connections to others, self-esteem, and mastery.” Varför jämlik hälsa? för att kunna göra det man vill i livet – att utbilda sig, arbeta och försörja sig, och att delta i samhällslivet i övrigt. Ur ett humankapitalperspektiv kan man formulera detta som att hälsan är ett kapital som byggs upp genom investeringar över livsförloppet, och där olika riskfaktorer och skyddsfaktorer bidrar till att rasera respektive bygga upp detta hälsokapital. Sammanfattningsvis menar Kommissionen att hälsa i detta sammanhang måste förstås flerdimensionellt, men inte kan göras så brett att det inkluderar även de bestämningsfaktorer som vi är intresserad av. Om WHO:s klassiska definition tas på allvar, eller om begrepp som positiv hälsa anammas, skulle följden bli just detta. Att däremot i hälsa inbegripa såväl fysisk som psykisk ohälsa, sjukdomstillstånd likväl som de funktionsnedsättningar dessa resulterar i, är viktigt i vårt arbete. Vi har ovan diskuterat ett antal viktiga utgångspunkter och ställningstaganden som Kommissionen gjort. I nästa kapitel ger vi en mer detaljerad redovisning av läge och utveckling av hälsan för kvinnor och män i olika sociala grupper, samt för de grupper som specificeras i våra direktiv. Kapitel 3 ägnas åt de tidigare arbeten Kommissionen utgår från, samt hur vi valt att inrikta arbetet med förslag till åtgärder. Avslutningsvis ger vi i kapitel 4 en inriktning för hur vårt fortsatta arbete ska läggas upp. 2 Hälsans ojämlika fördelning Folkhälsan i allmänhet har förbättrats i , i vart fall om vi fokuserar på livslängd och dödlighet. finns det påtagliga sociala skillnader, som framgick av föregående kapitel. Detta är den centrala utgångspunkten för Kommissionens arbete och det är därför viktigt att lite mer i detalj beskriva hur ojämlikheten i hälsa ser ut i dagens . Hur ser skillnaderna ut i olika typer av hälsoutfall som dödlighet, allvarliga sjukdomar och allmänt hälsotillstånd? Hur ser skillnaderna ut mellan olika breda socioekonomiska grupper, mellan män och kvinnor och hur skiljer det sig mellan grupper i särskilt utsatta situationer från befolkningen allmänhet i termer av hälsa? Och hur har utvecklingen sett ut vad gäller hälsans nivå och skillnader mellan grupper? Denna beskrivning behövs inte minst för en förståelse av hur samhällsproblemet ojämlikhet i hälsa verkligen ser ut, men även som en viktig bakgrund till den diskussion om de centrala bestämningsfaktorerna till hälsa som förs i nästa kapitel. Syftet med det här kapitlet är därför att ge en övergripande bild av hälsoutvecklingen i befolkningen i utifrån ett ojämlikhetsperspektiv, framför allt då efter socioekonomisk position och mellan män och kvinnor. Som huvudsaklig indikator på socioekonomisk position har vi valt att använda utbildning. Detta val är huvudsakligen gjort av praktiska skäl; utbildningsnivå är den indikator som oftast är kopplad till hälsostatistik. Det innebär inte att vi ser utbildning som den enda eller viktigaste indikatorn på social position. Kapitlet berör även kort geografiska skillnader i hälsa samt skillnader i hälsa mellan grupper i utsatta situationer och den övriga befolkningen. 2.2Ojämlikhet i hälsa mellan olika utbildningsgrupper Skillnader i medellivslängd och dödlighet skiljer sig mellan olika sociala grupper i samhället. SCB har beräknat skillnader i återstående medellivslängd (då de allra flesta nått sin högsta utbildningsnivå) mellan olika utbildningsgrupper. Beräkningarna visar att skillnaderna har ökat (SCB 2016a). Självskattad hälsa är en indikator som visar hur befolkningen uppfattar sin egen hälsa. Personer med kortare utbildning har sämre självskattad hälsa än de med längre utbildning (). Skillnader i dödlighet mellan grupper med olika utbildningsnivå är väl kända och förekommer i de flesta länder. I en studie av 20 europeiska länder, inklusive , var dödligheten betydligt högre i grupper med kortare utbildning jämfört med längre utbildning (Mackenbach et al. I de nordiska länderna har skillnader i dödlighet mellan utbildningsgrupper ökat (Shkolnikov et al. 2.2.1Medellivslängd bland inrikes födda Medellivslängden är ett övergripande mått som ofta används för att beskriva hälsa. Måttet är egentligen återstående förväntad medellivslängd vid födseln och det sammanfattar dödlighet och överlevnad för alla åldrar . Ett barn som dör får alltså större påverkan på medellivslängden än en äldre person. Medellivslängden i har ökat och utvecklingen fortsätter. Den återstående förväntade medellivslängden vid födseln har ökat , från ungefär 50 till . var medellivslängden i för kvinnor och för män. Kvinnor lever i genomsnitt längre än män, men gapet minskar något beroende på att mäns medellivslängd ökar snabbare än kvinnors, vilket framgår av Figur 2.1. är emellertid skillnaden mellan kvinnor och mäns medellivslängd . står sig alltjämt väl mot jämförbara länder vad gäller genomsnittlig återstående medellivslängd. Bland länderna inom hade män den sjätte längsta medellivslängden och den trettonde bland kvinnor 2013. Det finns stora skillnader i återstående medellivslängd mellan individer med olika social position, här fångat med utbildningsnivå. När medellivslängden jämförs mellan personer med olika utbildningsnivå visar det sig att gruppen med eftergymnasial utbildning har högre medellivslängd än gruppen med enbart förgymnasial utbildning. förväntas kvinnor med en eftergymnasial utbildning ha kvar att leva än kvinnor med endast förgymnasial utbildning. Eftergymnasialt utbildade män förväntas leva längre än de med förgymnasial utbildning. Gapet mellan olika utbildningsgrupper har ökat stadigt åtminstone , vilket framgår av Figur 2.2 och 2.3. Den minst gynnsamma utvecklingen har kvinnor med endast grundskoleutbildning haft. I den gruppen har den återstående medellivslängden i princip varit oförändrad . Flera viktiga slutsatser kan dras från Figur 2.2 och 2.3. För det första har de flesta män och kvinnor haft en gynnsam utveckling när det gäller livslängd. Män med enbart grundskoleutbildning har fått två extra levnadsår, från en internationellt sett mycket hög nivå. Detta är en påtagligt positiv utveckling. har utvecklingen varit ännu mer gynnsam för de med mer utbildning, ökad livslängd för kvinnor med gymnasieutbildning och extra för män med någon form av eftergymnasial utbildning. Därmed har alltså gapet mellan grupperna, ojämlikheten i livslängd, ökat med , eller med räknat . Detta är också en utveckling som bör uppmärksammas. För det andra är det viktigt att lyfta fram de påtagliga skillnader som finns mellan kvinnor och män, mellan och inom utbildningsgrupper. Dels kan vi notera att det är först som män med universitetsutbildning passerar kvinnor med grundskoleutbildning när det gäller återstående livslängd . Vi kan även konstatera att den allmänna trenden vi såg i Figur 1.1 gäller för alla utbildningsgrupper – män har haft en mer gynnsam utveckling än kvinnor i samma utbildningsgrupp, men från en lägre nivå. Mest tydlig är könsskillnaden mellan kvinnor och män med grundskoleutbildning. Män i denna grupp har dock fortfarande cirka upp till kvinnorna. Den stagnerande utvecklingen för kvinnor med kort utbildning, som också har pågått än vad som redovisas här, utgör den kanske mest negativa aspekten av utvecklingen. För det tredje är det viktigt att påtala vad bilden inte visar. På grund av att uppgifter om utbildningsnivå oftare saknas för utrikes födda är dessa inte inkluderade i Figur 2.2 och 2.3, och därmed inkluderas heller inte en grupp där det är vanligare att människor har en svårare social och ekonomisk situation. Vi återkommer till en diskussion om utrikes födda längre fram. kan invändningar resas mot bruket av utbildning som mått på social position när vi studerar utvecklingen . En sådan invändning är att förändringen i storleken på utbildningsgrupperna kan leda till tolkningsproblem om vi ställer frågan varför utvecklingen sett ut som den gör. En allt mindre grupp med enbart grundskoleutbildning kan av olika skäl ha en annan och ur hälsosynpunkt möjligtvis mindre fördelaktig sammansättning, vilket skulle kunna leda till att orsakerna till den högre dödligheten förändras. I vilken utsträckning detta är fallet är inte utrett, och man bör minnas att förändringen i utbildningsnivå sker genom en gradvis påfyllning av utbildningsgrupperna med nya 30-åringar som har en låg dödlighet, varför betydelsen sannolikt är begränsad. En annan mer teknisk invändning är att utbildningsregistret gradvis har blivit mer komplett över olika åldersgrupper. För personer födda saknas helt uppgifter om utbildningsnivå (SCB 2016a). Detta innebär att uppgifter om utbildning saknats för de äldsta i början av perioden, vilket leder till en underskattning av ojämlikheten. Denna underskattning minskar dock gradvis i takt med att uppgifter om utbildning finns tillgänglig högre upp i åldrarna, vilket bidrar till en del av ökningen av skillnaderna. Oavsett hur man ställer sig till dessa trender är en sak klar – det finns påtagliga skillnader i livslängd mellan utbildningsgrupper i precis . De senast tillgängliga uppgifterna gäller 2015. I Figur 2.4 har vi valt att redovisa fem utbildningsgrupper, de som saknar utbildning, de med förgymnasial utbildning, gymnasium, kort eftergymnasial samt lång eftergymnasial utbildning. Källa: SCB. Med denna indelning av utbildning kan vi för det första konstatera att det finns en påtaglig gradient om mellan de som har en förgymnasial utbildning och de som har en eftergymnasial utbildning . Detta gäller för både kvinnor och män. För det andra ser vi att gruppen som saknar uppgift om utbildning har en betydligt kortare livslängd, för kvinnor och för män. Den grupp som saknar uppgifter om utbildning består sannolikt i hög grad av människor som på olika sätt finns i utsatta och marginaliserade positioner. Därmed illustrerar denna Figur både ojämlikhet i hälsa som en gradient som går genom hela samhället och som skillnaden mellan personer i mer utsatta positioner och den övriga befolkningen. Dödlighetens fördelning över ålder De uppgifter om återstående medellivslängd som redovisas ovan representerar just medelvärden, och närmare bestämt det genomsnittliga antal år en person av ett visst kön och med en viss utbildning lever, givet de dödlighetsrisker som gällde i varje åldersklass . Detta medelvärde ger en sammanfattande bild av dödligheten i alla åldersgrupper för , omräknat till livslängder.