sou · H5B321 · 2017-03-31 00:00:00 — Det har efter många års utredande blivit en ny bestämmelse i lag som möjliggör att hjälpmedel och välfärdsteknik kan användas också för äldre personer med nedsatt beslutsförmåga – givet att det kan säkerställas att det är för den äldre personens bästa. Alla kom- muner har med stöd av allmänna råd från utarbetat etiska riktlinjer som en del av sitt ledningssystem. Personalen får ett bra kunskapsstöd från hjälpmedelsverksam- heten. Ett nationellt FoU-organ för välfärdsteknik har etablerats. En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer Dess roll är att på nationell nivå samordna utvecklingsarbete, pröva ny teknik och tillsammans med regionala utvecklingscentra och FoU-miljöer ge kunskapsstöd. Välfärdsteknik är en viktig del i Vision e-hälsa 2025. Det bidrar till att säkerställa en långsiktig och hållbar utveckling av välfärds- teknik inom vård och omsorg om äldre personer. Genom den forskning som kommit till stånd tack vare utökade medel för Forte har kunskapen blivit mer stabil om vad som är kvalitet i vård och omsorg och hur den kan följas upp på olika sätt, med kvalitativa och kvantitativa metoder. har med ledning av denna forskning gjort en omfattande översyn av de frågor som används i de nu mer begränsade brukarundersökning- arna till de äldre personerna själva och den nya som går ut till deras anhöriga. Också kommun- och enhetsundersökningarna har för- ändrats. Detta har inneburit att Äldreguiden och Öppna jämförel- ser fått ett annat innehåll och en annan, mer begränsad roll. De kvalitativa studier som på uppdrag genom- förs av högskolor och FoU-miljöer används alltmer. De har visat sig ge ett säkrare grepp än indikatorer och nyckeltal om hur vården och omsorgen fungerar, såväl ur den äldre personens perspektiv (bemötande, lyhördhet och trygghet m.m.) som ur ett professio- nellt perspektiv (kompetens och säkerhet m.m.). De nationella kvalitetsregistren har tack vare det långsiktiga stöd staten ger kunnat bli en viktig del i att säkra och utveckla hälso- och sjukvården. Genom lagstiftningsändring kan kvalitetsregistren nu även användas för . Kvalitetsregistren används i nästan alla särskilda boenden, och i flertalet hemtjänstenheter och dagverksamheter. Viktigt för denna utveckling har varit det nära stöd de lokala och regionala FoU-miljöerna kunnat ge. Pensionärsorganisationerna är tack vare det utvecklingsarbete som bedrevs och 2020 en viktig del i många kommuners upp- följning av vården och omsorgen om äldre personer i kommunen. Och med det deltar de i det fortlöpande utvecklingsarbetet. En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer 5.7På lång sikt 2026–2034 Den valfrihet som regering och riksdag angav som mål 1957 har förverkligats. Den äldre personen kan tryggt välja att bo kvar i sitt hem, genom att vården och omsorgen erbjuds samordnat i ett team, och att den kompletteras med ett rikt utbud av sociala och kulturella aktiviteter som är anpassade även för äldre personer med stora och sammansatta behov. I olika undersökningar rapporterar numera en stor majoritet av de äldre personerna att de upplever sig trygga med den vård och omsorg de får, och få vårdas inom sluten- vården på grund av brister i den öppna hälso- och sjukvården och kommunernas vård och omsorg. Personalen har kompetens att ge den äldre personen en individ- anpassad vård och omsorg. I stort sett alla har adekvat utbildning. Ingen enhetschef har fler än 30 medarbetare, och alla har genom- gått ledarskapsutbildning. Det finns olika former av bostäder för äldre, och de särskilda boendena har anpassats så att de fungerar väl för olika grupper, som personer med en demenssjukdom, eller vid vård i livets slut. Den som vill och behöver plats i ett särskilt boende kan få det. Äldre personer har tack vare det utvecklingsarbete som skett fått större möjligheter att få sina behov tillgodosedda med välfärds- tekniska lösningar, som utgår från den enskildes behov. Indikatorer har utvecklats som bidrar till utvärdering och uppföljning. arbete i form av t.ex. nationella riktlinjer som riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom och den natio- nella demensplan som beslutades har burit frukt. Så också det kunskapsstöd som ges genom , nationella kompe- tenscentra och regionala och lokala FoU-miljöer. Fortbildning, handledning och tid avsatt för reflektion är självklara delar hos alla utförare av vård och omsorg om äldre personer. Det hälsofrämjande perspektivet genomsyrar både vården och omsorgen och andra delar av kommunernas verksamhet, som pla- nering av bostäder och den yttre miljön, kultur och fritid och kommunikationer. Samarbete med civilsamhället har utvecklats. Detta har haft stor betydelse för äldre personers välbefinnande. Det förebyggande arbetet har gett effekt. Tillgänglig statistik visar tydliga förbättringar i form av ökad fysisk aktivitet och, del- aktighet, förbättrat socialt nätverk och stöd, bättre självrapporterad En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer hälsa och välbefinnande och ökad trygghet. Matvanorna har för- bättrats, och riskbruk av alkohol och rökning har minskat. Andelen äldre personer som är undernärda, drabbas av fallskador, trycksår eller har dålig munhälsa har påtagligt minskat. De äldre personernas delaktighet har stärkts på många sätt. Bidragande till detta har varit personalens högre kunskapsnivå, med legitimerade undersköterskor och fler högskoleutbildade med goda kunskaper i geriatrik och gerontologi. Den ledarskapsutbildning som genomförts och att enhetscheferna har färre medarbetare har haft stor betydelse för att enhetscheferna ska kunna vara nära, kunniga och entusiasmerande ledare för verksam- hetsutveckling. De utmaningar vården och omsorgen möter och förra delen av är betydande, även om de varit kända . Antalet och andelen har ökat kraftigt, och detta ställer stora krav på personalrekrytering, utbildning och att det tillkommer nya bostäder för äldre personer både i det ordinära och i det särskilda boendet. Genom att för- slagen i den Nationella Kvalitetsplanen genomförts står landsting och kommuner som huvudmän för vården och omsorgen väl rustade för detta. som antalet äldre personer som behöver vård och omsorg ökar, har ambitionsnivån tydliggjorts i ny lagstiftning som trädde i kraft . Värdegrundsparagrafen i den tidigare socialtjänstlagen har varit utgångspunkten för den nya. Den nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer följs upp 2027, 2031 och en sista gång 2035. Uppfölj- ningarna görs för att se vilka förändringar som behöver göras av planen, och för att se till att den hålls levande. Utöver denna generella uppföljning följer också upp hur anhörigstödet utvecklas, och lagen om att erbjuda äldre personer med stora och sam- mansatta behov en sammanhållen vård och omsorg genom multi- professionella team – har lagen kunnat implementeras i hela landet, och har den fått de positiva effekter som förväntats för att kunna ge äldre personer en trygg och säker vård och omsorg i det ordinära boendet? En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer Genom att många olika steg tagits och samordnat kännetecknas nu vården och omsorgen om äldre personer av det jag redovisat i punktsatser under 5.3. behöver det goda som uppnåtts underhållas och förbättras. 6 Kvalitet och effektivitet 6.1Kvalitet i en relationell verksamhet Min bedömning: För att höja kvaliteten i vården och omsorgen om äldre personer krävs en långsiktig plan som innefattar perso- nalens möjlighet till rätt kompetens, handledning och reflek- tion, och förutsättningar för att utföra en god och säker vård och omsorg, som säkerställer den äldre personens delaktighet och inflytande. ”Tack för den goda omsorgen vår mamma fick” är en inte helt ovanlig formulering i dödsannonser undertecknade av barnen i tacksamhet mot personalen på äldreboendet. På nyhetsplats kan man få läsa om ännu en vårdskandal – kanske på samma äldreboende. Motstridiga bilder, men båda kan vara sanna. Kvalitet i vården och omsorgen om äldre personer är ett mångtydigt, och svårfångat, begrepp. Kvalitet i vård och omsorg kan sägas uppstå i , i mötet mellan omsorgsmottagare och omsorgsgivare. Kvalitet så beskriven bygger på den goda relationen och yrkeskunnandet. Det är nog den som de tacksamma barnen sett när de hälsat på sin mor. Kvalitet kan också beskrivas som att vården och omsorgen är säker, så att det inte uppstår vad som kan beskrivas som dålig vård, t.ex. trycksår eller undernäring. Ofta är det sådan vanvård som fångar massmedias uppmärksamhet. Brister måste identifieras inte bara utifrån enskildheter utan systematiskt. En verksamhet utan brister och misstag är förstås en omöjlighet, men ambitionen bör vara en nollvision – inga fel i verk- samheten. Detta för att utveckla en kultur för ständiga förbätt- ringar. Vården och omsorgen om äldre personer är en kvalificerad verksamhet där det finns risk för skador om inte kvaliteten är till- räcklighet hög. Kvaliteten i vården och omsorgen skapas i det dagliga arbetet, och stärks genom ett systematiskt kvalitetsarbete på arbetsplatsen. De yttre förutsättningarna har stor betydelse för att vården och omsorgen ska kunna vara trygg, säker, kunna ge det goda mötet. Hög kontinuitet, att hjälpen är flexibel, dvs. anpassad till den äldre personens personliga och varierande situation och att personalen har tillräckligt med tid är några förutsättningar.1 God kvalitet är inte gratis, men kvalitet behöver inte alltid kosta. Mycket kan göras som inte kostar mer. Med rätt kunskap, kom- petens och organisation kan det till och med gå att spara både pengar och andra resurser. Men det är ofrånkomligt att god kvalitet också förutsätter tillräckliga resurser. Att få rätt kun- skap och kompetens, att tid är avsatt för fortbildning, reflektion och handledning, att det finns en nära arbetsledning och att tiden är tillräcklig hos den äldre personen så att det är möjligt att ge en vård och omsorg med inlevelseförmåga och lyhördhet. Detta är svårt att förverkliga om vårdens och omsorgens vardag präglas av resurs- knapphet och besparingar. Kvalitet förutsätter också att omsorgen är rättssäker och till- gänglig. Att den som behöver vård och omsorg också kan få den, i den omfattning och i möjligaste mån vid de tider den äldre personen själv önskar. är resurserna begränsade. En utmaning som en nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer måste ta hän- syn till. 1 Szebehely, . Omsorgsvardag under skiftande organisatoriska villkor, for Arbejdsliv, nr 1 2006. Szebehely, , Vardagens organisering. Om vårdbiträden och gamla i . Werkelin, , , , , och , . Plats för proffsen – ett alternativ till New public management i , s. 29. : , 2015. 6.2Vad är god kvalitet? I både socialtjänstlagen (2001:453), SoL, och hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763)2, HSL, betonas vikten av god kvalitet. ”Insatser inom ska vara av god kvalitet … Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras” (3 kap. 3 § SoL). ”Inom hälso- och sjukvård skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras” (31 § HSL). Vad är då god kvalitet? Det finns flera definitioner, som lägger tonvikten på olika aspekter. En vanlig definition är att ”med kvalitet på en produkt eller tjänst menas dess förmåga att tillfredsställa och helst överträffa kundernas krav, behov och förväntningar”.3 definierar kvalitet som ”att verksamheten upp- fyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som meddelats med stöd av sådana föreskrifter”.4 En annan definition av begreppet kvalitet är den som formule- rats av i ; ”alla sammantagna egenskaper hos en produkt eller tjänst som ger dess förmåga att tillfredsställa uttalade eller underförstådda behov”.5 har med utgångspunkt i gällande regelverk och en litteraturgenomgång som presenteras i Kunskapsguiden lyft fram viktiga områden eller dimensioner av kvalitet vid utförandet av vård och omsorg om äldre personer.6 2Riksdagen beslutade i enlighet med propositionen Ny hälso- och sjuk- vårdslag (prop. 2016/17:43). De paragrafer som hänvisas till i detta kapitel finns, med annan numrering men med samma ordalydelse, i den nya hälso- och sjukvårdslagen. 3www.upphandlingsmyndigheten.se/globalassets/seminarium/konferens-16-okt-2015/ spar-c_kvalitet-vid-upphandling-av-tjanster_henrik-eriksson_chalmers.pdf (hämtad ). 4SOSFS 2011:9, föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för sytema- tiskt kvalitetsarbete. SS-EN ISO 9000:2015, Ledningssystem för kvalitet – principer och terminologi, utgåva/edition 3. : , 2016. Kunskapsguiden aldre-god-kvalitet-i-vard-och-omsorg/Sidor/default.aspx (hämtad ). framhåller att god kvalitet förutsätter att vården och omsorgen är; För att vården och omsorgen ska vara kunskapsbaserad krävs enligt kunskapssammanställning bl.a. att personalen har relevant kompetens och erfarenhet. Detta är frågor jag återkommer till i kapitel 8. Individanpassad vård och omsorg innefattar bland annat sam- ordning, självbestämmande, delaktighet, frivillighet och integritet. Personalen och den äldre personen behöver ha förtroende för var- andra, personalen se den äldre personen som en jämbördig part och den äldre personen bli respekterad som en kompetent individ. Den äldre personen ska ges möjlighet till en meningsfull tillvaro och möjligheter till egna val. Med en säker vård och omsorg avser att riskföre- byggande verksamhet ska förhindra skador och att verksamheten präglas av rättssäkerhet. Vården och omsorgen ska också vara tillgänglig, ges vid behov och i rätt tid oavsett var man bor eller vem man är. Med jämlik vård slutligen avses att vården och omsorgen ges med respekt för alla människors lika värde och den enskilda perso- nens värdighet, att alla behandlas likvärdigt utifrån varje persons unika förutsättningar. Den som har det största behovet ges före- träde. Med jämlik menas inte att alla ska behandlas lika. De skillna- der som finns i den vård och omsorg som ges ska kunna motiveras av den enskilde personens behov, livssituation och preferenser. 6.3Välbefinnande och trygghet – mål som speglar omsorg som relationell Värdighet och välbefinnande i lagstiftningen Ett centralt mål för god kvalitet är att den som har äldreomsorg ska känna välbefinnande. (S 2007:03) betonade i sitt betänkande Värdigt liv i äldreomsorgen (SOU 2008:51) vikten av att äldre män- niskor ska få leva ett värdigt liv med välbefinnande. Fundamentet för ett värdigt liv är enligt den utredningen rätten och möjligheten att göra sin röst hörd, att bli respekterad för den man är och att ens synpunkter, önskemål och klagomål tas på allvar. De äldre personernas och deras anhörigas inflytande över vilka hjälpinsatser som behövs, hur de utförs, när och av vilka har grund- läggande betydelse i detta sammanhang och var vägledande mål för arbete. Det är därför relevant att fundera över de äldres möjlighet till själv- bestämmande och integritet i dagens äldreomsorg. Vem avgör vad som är behov? Vilken makt och vilket inflytande har den enskilde personen över att kunna påverka vem eller vilka som ska svara för de personliga hjälpinsatserna? Kan äldre bestämma hur, när och i vilken omfattning behoven tillgodoses? Kan de välja sitt boende? Var i beslutsprocessen kan de äldre påverka vilka insatser som beviljas och hur de utförs? Vad tycker de äldre själva om den äldreomsorg som samhället tillhanda- håller?7 2009/10:116) anges att individuella anpassningen av beslut om sociala insatser. Regeringen anför att ”Alla behöver och har rätt till inflytande över och påverkan på främst det som rör den egna personen, men också samhället i övrigt. Det är särskilt viktigt att uppmärksamma när människor till följd av funktionsnedsättning och åldrande blir beroende av samhällets vård och omsorg”.8 Verksamheterna inom äldreomsorgen ska enligt propositionen ”inriktas på att den äldre känner välbefinnande med de insatser som ges. Till en persons välbefinnande kan höra sådant som känsla av Värdigt liv i äldreomsorgen. 8Proposition 2009/10:116. Värdigt liv i äldreomsorgen. trygghet och meningsfullhet.”9 En formulerad värdegrund för äldreomsorgen är enligt regeringens bedömning ”ett sätt att förnya tänkesätt inom sådan omsorg och är ett komplement till den utveckling som redan pågår.”10 trädde två nya bestämmelser i kraft i socialtjänst- lagen. Den ena avser en nationell värdegrund, ”om- sorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande” (5 kap. 4 § SoL). Den andra bestäm- melsen tydliggör den äldre personens ökade möjligheter till inflytande vid genomförandet av insatserna; ”Den äldre personen ska, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges.” (5 kap. 5 § SoL). Vården och omsorgens roll för välbefinnande Välbefinnande är ett mål för äldreomsorgen – men vad kan vården och omsorgen bidra med? Välbefinnandet beror förstås på en rad faktorer som vården och omsorgen har svårt eller inte alls kan, eller ska, påverka. Den äldres sociala situation i form av anhöriga och vänner betyder mycket, liksom personlighet och livserfarenheter. Men givet detta så kan en god vård och omsorg, som jag återkommer till i kapitel 9 och 13, ge förutsättningar för att motverka försämrad hälsa, underlätta att bibehålla funktioner och därmed att kunna klara sig bättre själv, vilket är nära relaterat till välbefinnande. Omsorg kan ge trygghet när den ges av personal den äldre personen känner, och som är lyhörda för hur hen vill ha det, och som kommer på avtalade tider och möter den äldre personen med respekt. Trygghet står, som jag redovisade i kapitel 4, för olika saker för olika personer, beroende på personlighet, livserfarenheter och genom- gångna trauman. Tryggheten för anhöriga och hos personal har också betydelse för den äldre personens trygghet. 9Proposition 2009/10:116. Värdigt liv i äldreomsorgen. 10Proposition 2009/10:116. Värdigt liv i äldreomsorgen s. 24. Hinder för att uppnå målen trygghet och välbefinnande kan t.ex. vara att det brister i personalkontinuitet, att personalens tid inte räcker, att det saknas kompetens, att det finns hindrande skrivna eller oskrivna rutiner, stelbenta regler eller låsande biståndsbeslut. God kvalitet i vård och omsorg om äldre personer förutsätter att hen har ett verkligt inflytande över och delaktighet i insatsernas utformning. Äldre personer som är i behov av samhällets stöd hamnar lätt i en beroendeställning och kan ha svårt att ställa krav och framföra sin mening11. För att skapa det välbefinnande som socialtjänstlagen föreskriver i 5 kap. 4 § SoL krävs mål, riktlinjer och rutiner som sätter detta i fokus. Som säkerställer att äldre människor, som lagen formulerar det, så långt det är möjligt ska kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåt- komlig service ska ges. I Öppna jämförelser redovisas en sammanvägning av tre frågor i undersökning Vad tycker de äldre om äldre- omsorgen12. Av de som har hemtjänst och besvarat enkäten anser (män och kvinnor ) att de alltid eller oftast kan påverka, med en spridning mellan kommunerna om 25–69 procent.13 Att vara beroende av andra inskränker möjligheten att bestämma över sig själv, ens autonomi. Autonomi har enligt Marmot (2004) ett klart samband med hälsa, välbefinnande och livslängd.14 Prieto- m.fl. (2010) fann att det var lättare för äldre personer att acceptera hälsoproblem än att förlora sitt oberoende, och rädslan för att bli en börda för andra.15 11I vilken mån äldre personer kommer i en beroendeställning eller får en svag delaktighet påverkas av faktorer som kön, etnicitet, utbildning, ekonomi och tidigare roller i samhället. 12Brukar personalen ta hänsyn till dina åsikter och önskemål om hur hjälpen ska utföras? Brukar du kunna påverka vid vilka tider personalen kommer? Brukar personalen ha till- räckligt md tid för att kunna utföra sitt arbete hos dig? Öppna jämförelser 2015. Vård och omsorg om äldre, jämförelser mellan kom- muner och län. : , 2016. The Status Syndrome: How Social Standing Affects our health and Longevity. : , 2004. 15Prieto-Flores, ., Fernadez-Mayoralas, Gloria, , M.W och Rojo- , . Identifying connections between the subjective experience of health and quality of life in old age. (2010) 20, 1491-1499. Att möta personer med avtagande autonomi och därmed också hotad integritet så att dessa personers värdighet skyddas är en ut- maning för vården och omsorgen. Ju mer patientens autonomi tynar bort, desto mer bör hennes integri- tet uppmärksammas. … Att respektera en persons värdighet innebär att respektera henne för hennes egen skull – oberoende av hur mycket handlingskraft hon förfogar över eller vilka förtjänster och företräden hon har. Det är personperspektivet som betonar alla människors lika värde och rätt till liv under livets alla skiften. Detta lika värde är mest hotat i livets inledningsfas och när det lider mot sitt slut.16 Breitholz (2012) har studerat hur beroende äldre personer med hemtjänst är och i vilken utsträckning de kan göra egna val. Ett gemensamt drag för de intervjuade var att de ville klara sig själva och behålla sitt självbestämmande . När det fanns ett ömsesidigt förtroende mellan den äldre personen och per- sonalen upplevde de äldre personerna att deras behov möttes med respekt. De äldre personerna upplevde att de gjorde sina egna val.17 En helt annan erfarenhet som kom fram i intervjuerna var att den äldre personen inte hade något inflytande över när hjälpen skulle ges och att det som utfördes var rutinmässigt och styrt av vad som ursprungligen beslutats. Personalen upplevdes som stän- digt stressad. Detta stärkte den äldre personens upplevelse av att vara beroende. Vissa anpassade sig till den hjälp de fick, och var lojala mot sina hjälpgivare. De klagade inte eftersom de visste att personalen arbetade under tidspress, och att det finns andra med större behov. Författarna till artikeln drog slutsatsen att dessa per- soner inte bemöttes som individer, de hade varken tillfälle att ut- trycka sina önskemål eller ta egna beslut och därmed fick de inte sina behov tillgodosedda.18 16Thylén, , , och , . Gemensam värdegrund avgör- ande för möjligheten att lösa etiska dilemman. Framtidens åldersutveckling ställer geriatrisk etik på prov. 2006 nr 41. 17Breitholtz, ., , och , . Older people’s dependence om caregivers help in their own homes and their lived experiences of their opportunity to make independent decisions. (2012). I en annan svensk studie av äldre personer som hade hemtjänst talade de som hade ett dåligt välbefinnande genomgående om hem- tjänsten som både opålitlig och otillräcklig.19 Utredningen om bemötande av äldre (dir. 1995:159) konstate- rade i ett delbetänkande 1997 att bristen på individuell anpassning av omvårdnaden till den enskildes behov var framträdande i många beskrivningar liksom synpunkter på att det i omvårdnadssituationen saknats känsla och engagemang.20 I en rapport21 från denna utred- ning redovisar utredaren ett axplock av goda exempel utredningen fick in. Utredaren sammanfattar sina erfarenheter som Det finns många mycket goda insatser inom omsorg om äldre. Det finns inslag som kan och måste förbättras både på kort och på lång sikt. Det finns företeelser som är fullständigt oacceptabla och som och kraftfullt måste bli föremål för åtgärder.22 Inget tyder på att det skulle vara annorlunda , . Utredaren för den utredningen lyfte fram tre nyckelord som ska känneteckna det goda bemötandet: trygghet, självbestäm- mande och värdighet.23 Begrepp som bär även . Vård och omsorg bör präglas av det som benämns omsorgsrationali- tet. Med omsorgsrationalitet avses att man anpassar sig till omsorgs- mottagaren, arbetar kontextuellt, med förnuft, inlevelse, empati och känsla och stärker den äldre personens förmågor.