sou · H4B346d3 · 2017-01-01 00:00:00 — Språkstörning kan påverka alla språkliga domäner (fonologi, grammatik, semantik och pragmatik), impressivt och expressivt, isolerat eller i kombination. Vid gravare språklig problematik är ofta flera språkliga domäner påverkade (Bishop, 1997). -Fonologiska svårigheter innebär brister i ljudsystemet, och vanliga konsekvenser innefattar svårigheter att korrekt producera eller förstå enskilda språkljud eller sekvenser av fonem. Svårigheterna kan manifesteras som uttals- eller artikulationsavvikelser och oförmåga att särskilja hörda språkljud med sekundär påverkan på ordförrådsutveckling. Den fonologiska förmågan utgör också en grundförutsättning för läs- och skrivutveckling (, , Sahlén & , 2008). -Grammatiska svårigheter påverkar förmågan att böja och använda grammatiska morfem (morfologi) samt kombinera dessa till korrekta satser (syntax). Nedsatt grammatisk förståelse innebär svårigheter att följa komplexa instruktioner, med exempelvis omvänd ordföljd (, , Sahlén & , 2008). -Semantiska svårigheter vållar problem att lära in ords betydelser och ords inbördes relationer och manifesteras som svårigheter med ordigenkänning och ordinlärning, långsam framplockning av ord och begränsat ordförråd (Brackenbury & , 2005). -Pragmatiska svårigheter kännetecknas av problem med korrekt språkanvändning. Till pragmatisk förmåga räknas både verbal och ickeverbal kommunikation och en nedsatt pragmatisk förmåga kan manifesteras som såväl felaktig användning av ord och uttryck som avvikande blickbeteende, gestanvändning eller mimik. För god pragmatisk förmåga krävs att det språkliga uttrycket anpassas efter samtalspartnerns och situationens specifika behov. En nedsatt pragmatisk förståelse kan medföra svårigheter att avläsa underförstådd och outtalad betydelse, exempelvis ironi (, , Sahlén & , 2008). En uttömmande förklaring av orsaken till språkstörning hos barn saknas . Bristande språklig stimulans, neurologiska avvikelser och övergående hörselnedsättning har alla avfärdats som förklaringsmodeller och med tiden ersatts med sökandet efter genetiska orsaker. Inte heller genetiska förändringar kan emellertid förklara uppkomsten av språkstörning hos alla drabbade, och råder allt större samstämmighet om att språkstörning orsakas av samverkan mellan genetiska och miljömässiga faktorer (Bishop, 2006). Pågående forskning avser klargöra vilka språkliga delförmågor som påverkas mest av ärftlighet respektive miljöfaktorer. Prevalensen för språkstörning hos barn varierar beroende på var gränsen för språkstörning dras, samt på barnets ålder och metoden för undersökning, med högre prevalens för yngre barn och i studier av kliniska urvalsgrupper. Tomblin et al. (1997) fann en prevalens av språkstörning hos 5-6-åringar på i en ofta citerad epidemiologisk undersökning av sammanlagt 2084 barn i . Gränsen för språkstörning sattes till -1,25 standardavvikelser på minst två av fem språkliga delförmågor (uppmätta med standardiserade test av impressiv och expressiv grammatisk och lexikal förmåga). Från undersökningen uteslöts barn med andra utvecklings- eller sensoriskt relaterade nedsättningar, vilket gör uppskattningen mer rättvisande än andra studier i vilka förekomsten av språkliga svårigheter oavsett etiologi har undersökts (se exempelvis Beitchman, , , 1986; , McGee & , 1983). En brist i studien är emellertid att flerspråkiga barn uteslöts (Tomblin et al., 1997). Värt att beakta är att prevalensen inte heller omfattar barn med fonologiska svårigheter eftersom dessa i anglosaxisk litteratur inte betraktas som språkliga svårigheter utan istället oftast betecknas som speech sound disorders. I en studie av 1636 fyraåriga barn i , som undersöktes i samband med barnhälsovårdens fyraårskontroll, befanns ha språkliga svårigheter i behov av logopedåtgärd, och hade gravare språklig problematik utan samtidig utvecklingsstörning (, 1994). Barnen följdes longitudinellt för en undersökning av eventuella förändringar av problematiken med stigande ålder. Vid skolstart hade av barnen språkliga svårigheter som bedömdes som måttliga medan hade grava språkliga svårigheter (enligt talpedagogbedömning befanns av barnen ha lättare språkliga avvikelser). I skolår 3 inkluderades även ett läsförståelsetest på vilket av barnen presterade lågt och var extremt lågpresterande. Medan Tomblin et al. (1997) använde ett standardiserat testförfarande och en statistiskt fastställd gräns för språkstörning förlitade sig (1994) på vedertagen praxis både gällande val av testmaterial och bedömning av avvikelse i språkligt beteende. Trots dessa skillnader i inhämtandet av data visar resultaten, i likhet med internationella studier, att förekomsten av grav språklig problematik förblir relativt oförändrad med stigande ålder (, , , Harkness & Nye, 2000; , 1994). 1.4 Utredning, arbetssätt Efter remiss och logopedbeslut om utredning kan, beroende på svårigheternas art och grad, flera typer av insatser bli aktuella. Vårdnadshavare till barn med lättare språklig problematik, som bedöms kunna normaliseras utan logopedinsatser, instrueras till lämpligt förhållningssätt eller förses med material för enklare språklig träning i hemmet. Om barnet går i förskola ges, med föräldrars medgivande, motsvarande information till förskolepersonalen. Vid gravare språklig problematik inleds vanligen logopedledd intervention med syfte att stärka nedsatta språkliga områden. Samarbete är nödvändigt och föräldrar och personal ges kontinuerligt information om hur deras insatser kan bidra till utvecklingen. För barn med så omfattande språkliga svårigheter att samspelet med jämnåriga och vuxna påverkas kan, beroende på tillgång, förskoleplats på språkförskola bli aktuell. På språkförskolan ges barnet riktad språklig träning i mindre grupp med hög personaltäthet, med tillgång till logoped på hel- eller deltid. Vid skolstart övergår ansvaret för barnets språkliga omhändertagande från landsting till kommun. Detta innebär för barn med kvarstående språkliga svårigheter och pågående logopedkontakt att logopedinsatserna avbryts för att, i många fall, inte återupptas av någon kommunanställd kollega eller samarbetspartner. I vissa delar av landet har kommuner på eget initiativ inrättat språk-/kommunikationsklasser som en fortsättning efter språkförskola. I de flesta kommuner som har inrättat språk-/kommunikationsklass erbjuds denna möjlighet endast under tidiga år, men enstaka exempel finns på skolor med språk-/kommunikationsklass , exempelvis Söderkullaskolan i . Utöver kommunala satsningar på språk- /kommunikationsklasser erbjuder utbildning för elever med språkstörning enligt specialskolans läroplan. , en statlig, nationell specialskola på grundskolenivå, har verksamhet på tre platser i landet. I en undersökning av kommunalt anställda logopeders arbetsuppgifter konstaterade och (2013) att 60 av landets kommuner () hade logoped anställd. Medan logopeden i vissa kommuner utgjorde en etablerad del av elevhälsan saknades i andra kommuner en tydlig arbetsbeskrivning från arbetsgivaren. I enkätsvar från landets kommunlogopeder beskrevs stora vinster med att bedriva logopediskt arbete inom ramen för skolans organisation där logopedernas kompetens kompletterade den pedagogiska personalens i både individ- och organisationsärenden (Ax & , 2013), en synpunkt som tidigare framförts av fackliga företrädare för logopedkåren (, 2009). 2.1 Sökkriterier och avgränsningar För inhämtande av information till forskningsöversikten har flera strategier använts. Systematiska sökningar har gjorts i de internationella forskningsdatabaserna of Science (med tvärdisciplinär täckning), PubMed (med företrädesvis medicinsk inriktning), (med biomedicinskt innehåll), PsycINFO (psykologisk forskning) och (pedagogiskt innehåll). Databaserna har till stor del överlappande innehåll men ger tillsammans god täckning av det tvärvetenskapliga forskningsområdet om språkstörning och dess pedagogiska konsekvenser. Vidare användes Google Scholar för systematiska sökningar efter andra typer av källor, inklusive utredningsrapporter och opublicerade sammanställningar, samt som samlar opublicerade studentuppsatser från landets högskolor. Information inhämtades också från redan kända och för ämnet relevanta tidskrifter, exempelvis Language, Speech, and in Schools (), Child Language Teaching and Therapy () och in Special Educational Needs () ur vilka relevanta artiklar användes som utgångspunkt för mer preciserade sökningar (genom att artiklarnas ämnesord eller s.k. MeSH-termer användes för vidare sökningar efter liknande material). Vidare söktes forskning publicerad i böcker eller redaktörssammanställda böcker i National Library () och Libris (). Sökningarna begränsades till forskning publicerad . Äldre referenser har inkluderats då relevansen på materialet har bedömts vara hög eller resultaten har särskilda implikationer på svenska förhållanden. Sammanlagt har ca 350 referenser använts i sammanställningen av forskningsöversikten varav drygt hälften sammanfattas i rapporten. Ett viktigt tillskott till forskningsöversikten kommer från den s.k. Manchesterstudien, under ledning av , professor vid , till vilken 242 sjuåringar rekryterades 1995. Barnen utgjorde hälften av de barn som vid tillfället vistades i någon av ca 100 språkklasser (language units). Forskningsdeltagarna har sedan studiens start regelbundet studerats gällande såväl språkutveckling som skolframgång, psykosocialt mående, kamratrelationer och framtidsutsikter. 3 SPRÅKSTÖRNING I SKOLÅLDERN I rapportens kapitel 3-9 presenteras resultaten av den forskningsöversikt som har utförts. Varje underrubrik inleds i förekommande fall med svensk och övrig nordisk forskning. Ett stort antal studier beskriver utvecklingen av den språkliga förmågan från förskoleåldern till skolåren, och under skolåren. Samtliga språkliga delförmågor har studerats, men i varierande omfattning, och med varierande metodologi. Metodologiskt märks en viktig skillnad mellan studier som jämför resultaten hos elever med språkstörning med jämnåriga med typisk språkutveckling, och studier som istället jämför med yngre som befinner sig på samma språkliga nivå, en distinktion som kan ge information om huruvida språkstörningen innebär försenad eller avvikande språkutveckling. I avsnitt 3.1 beskrivs resultaten av större longitudinella studier, där generell språklig utveckling har undersökts. Därefter beskrivs utvecklingen av fonologisk (3.2), grammatisk (3.3), semantisk (3.4) och pragmatisk (3.5) utveckling i skilda avsnitt tillsammans med en beskrivning och utvärdering av de insatser som förekommer. Inom varje avsnitt presenteras studier av både expressiv och impressiv förmåga. Vidare beskrivs läs- och skrivutvecklingen hos elever med språkstörning (3.6). 3.1 Generell språklig förmåga Sahlén, och Wigforss (1996) följde en grupp tidigare språkförskolebarn upp till årskurs 5. Eleverna bedömdes avseende förståelse av grammatiska konstruktioner, expressivt ordförråd samt läsning och skrivning. Författarna fann en koppling mellan språkförmågan i förskoleåldern och i årskurs 5. Ordförrådet spelade en särskilt viktig roll, och de barn som hade bäst ordförråd och språkförståelse i förskoleåldern hade också bättre ordförråd och läsförmåga i årskurs 5. Hos samtliga barn märktes emellertid stora svårigheter med stavning (Sahlén et al., 1996). Ek et al. (2012) genomförde förnyad språklig och kognitiv testning av 15 elever som hade konstaterats ha språkliga svårigheter. Av eleverna hade tretton () fortfarande språkstörning och lika många hade läs- och skrivsvårigheter. Undersökningen visade emellertid att hos en majoritet av eleverna utgjorde de språkliga problemen endast en del i ett bredare spektrum av samverkande och delvis överlappande funktionsnedsättningar. Fyra deltagare hade isolerade språkliga svårigheter vid uppföljningen. Hos övriga förekom såväl låg icke-verbal intelligens (IQ<85) som uppmärksamhetsproblematik och autismspektrumstörning. Med anledning av den höga samförekomsten av svårigheter rekommenderar författarna regelbundna uppföljningar för att noga följa utvecklingen under skolåren. Författarna kommenterar också likheterna i språklig profil och utveckling för elever oavsett icke-verbal intelligensnivå, vilket argumenterar mot ett användande av icke-verbal förmåga som kriterium vid diagnostik av språkstörning (Ek et al., 2012). I gjorde Stothard et al. (1998) en uppföljning av 71 15-åriga elever som fått språkstörningsdiagnos. Vid skolstart hade barnen delats in i två grupper, en grupp där de språkliga svårigheterna hade försvunnit under förskoletiden, och en där språkliga svårigheter kvarstod. Gruppen vars tidiga språkliga svårigheter hade försvunnit vid skolstart presterade normalt gällande ordförråd och språkförståelse, men avsevärt sämre än jämnåriga med typisk språkutveckling på fonologisk bearbetning och läsning. Gruppen som vid skolstart hade mer generell språklig problematik uppvisade fortfarande samma svårigheter, och presterade under jämförelsegruppen med normal språkutveckling på samtliga språkliga tester (impressivt och expressivt ordförråd, förståelse av grammatiska konstruktioner, meningsrepetition, nonordsrepetition, fonologisk medvetenhet och läsförmåga). För att åskådliggöra omfattningen av gruppens språkliga svårigheter beräknade artikelförfattarna en kombinerad poäng för samtliga språkliga tester som visade att av gruppen presterade mer än en standardavvikelse under medelvärdet för åldersgruppen, och presterade mer än två standardavvikelser under, värden som är i nivå med de för elever med generella inlärningssvårigheter (Stothard et al., 1998). Vidare presterade av gruppen mer än en standardavvikelse under medelvärdet på tester av icke-verbal intelligens, och mer än två standardavvikelser under, vilket kan tolkas som att de språkliga svårigheterna får konsekvenser även på icke-språklig utveckling. Författarna konstaterar att den språkliga förmågan med god säkerhet kan förutses redan vid skolstart eftersom mer än 2/3 av eleverna klassificerades på samma sätt som vid skolstart. I likhet med Sahlén et al. (1996) föreföll ordförrådet ha en särskilt avgörande roll. Elever med ordförråd inom normalvariationen vid skolstart verkade ha möjlighet att dra nytta av spontana språkinlärningssituationer som har möjliggjort fortsatt ordinlärning, medan gruppen med sämre ordförråd inte verkade nå upp till den kritiska nivå varefter ordförrådet fortsätter att tillväxa utan aktiva insatser (Stothard et al., 1998). Bilden av kvarstående språkliga svårigheter förstärks ytterligare av et al. (1999) som undersökte 114 kanadensiska 19-åringar som haft konstaterad språkstörning. I projektet, som även gjorde en uppföljning av eleverna då de var , definierades språkstörning som språklig förmåga mer än en standardavvikelse under genomsnittet för åldersgruppen. I undersökningen deltog således elever med språkliga svårigheter av olika orsaker. I tester av såväl impressiva som expressiva aspekter av ordförråd, grammatisk förmåga och fonologisk bearbetning, konstaterades stor stabilitet i svårigheterna från förskoleåldern till testningarna vid 12 och , och av eleverna som hade språkstörning innan skolstart uppvisade snarlika svårigheter . Vid den förnyade testningen framkom dock, precis som hos Ek et al. (2012), att svårigheterna hos många deltagare inte längre enbart gällde språklig förmåga. Medan endast ca 1/6 av barnen i förskoleåldern hade språkliga svårigheter som ansågs vara sekundära till någon annan funktionsnedsättning hade andelen ökat till ca 1/3. Ökningen utgjordes till största del av elever vars ickeverbala intelligensnivå hade sjunkit under skolåren och som vid den förnyade testningen kunde ses som generellt utvecklingsförsenade, varav en merpart återfanns i gruppen med språkstörning (et al, 1999). I en undersökning av vilka språkliga och demografiska aspekter som bäst kan förutsäga god eller dålig språklig prognos studerade Botting, Faragher, Simkin, Knox och Conti-Ramsden (2001) 117 barn vid sju och ålder. God prognos definierades som prestation inom normalvariationen (högre än en standardavvikelse under normalgruppens medelvärde). Högre prestation på test av expressivt ordförråd, återberättarförmåga, grammatisk förståelse, generell språklig förmåga och icke-verbal intelligens var alla relaterade till bättre utfall . Starkast effekt hade återberättarförmåga, där barnets uppgift är att återge ett händelseförlopp som visas i bild, och det grammatiska deltestet från Illinios Test of Psycholinguistic Ability (svensk översättning finns), där barnet ska komplettera ofullständiga meningar med rätt grammatisk form. På dessa tester innebar en ökning på ca 10 respektive 20 percentiler en halvering av risken att prestera lågt . Författarna kommenterar särskilt att socioekonomiska faktorer som moderns utbildnings- och inkomstnivå, samt tidiga tester av uttalsförmåga saknar prognostiskt värde (Botting et al., 2001). Conti-Ramsden, Botting, Simkin och Knox (2001) genomförde förnyad testning av 200 elever som hade börjat språkklass. presterade av eleverna fortfarande mer än en standardavvikelse under medelvärdet på minst ett språkligt test, och presterade på denna nivå på tre eller flera deltester. I likhet med resultaten från et al. (1999) och Ek et al. (2012) hade symptombilden förändrats hos en stor del av deltagarna. hade isolerade språkliga svårigheter, medan övriga hade utvecklat mer generella inlärningssvårigheter (IQ<70) eller misstänktes ha autismspektrumstörning. Hos hade de språkliga svårigheterna försvunnit. Störst svårigheter hade gruppen på tester av expressivt ordförråd och grammatik (mer än en standardavvikelse under genomsnittet) samt avkodning och läsförståelse (mer än en standardavvikelse under genomsnittet). Vidare hade mer än hälften av deltagarna kvarstående svårigheter med impressivt ordförråd och grammatisk förståelse. Enligt artikelförfattarna beskriver resultaten de långvariga effekterna av språkstörning och behovet av fortsatt omhändertagande under skolåren, ett omhändertagande som fortfarande var under uppbyggnad i (Conti-Ramsden et al., 2001). (2006) redovisade förekomsten av språkliga svårigheter hos 7-10- åringar som i förskoleåldern hade remitterats till logoped för utredning. Även i denna grupp, som alltså även omfattar även barn med lättare svårigheter, som inte behövt insatser i form av språkförskola eller språkklass, märktes kvarstående svårigheter hos . Långtidseffekterna av språkstörning, även bortom skolåren, undersöktes av , , Schoon och Parsons (2009). Genom att utnyttja en stor populationsdatabas där alla ingår som föddes i 1970, kunde impressivt ordförråd och icke-verbal intelligens, som bedömdes hos deltagarna då de var , undersökas i relation till uppgifter om uppväxtvillkor, skolbetyg, läsförmåga, psykosocial situation och arbetsliv. Utifrån resultaten av testningarna delades deltagarna in i en grupp med språkstörning (n = 211), en grupp med generella inlärningssvårigheter (n = 195) och en jämförelsegrupp med typisk utveckling (n = 8726). Jämfört med jämförelsegruppen hade deltagarna med språkstörning kraftigt förhöjd risk för läs- och skrivsvårigheter och arbetslöshet, men lägre risk för psykosocial problematik än gruppen med generella inlärningssvårigheter. Risken för arbetslöshet var dock större i gruppen med språkstörning än för deltagarna med generella inlärningssvårigheter. För gruppen med språkliga svårigheter var sannolikheten högre att deltagarna hade mer ansträngda uppväxtvillkor, med lägre utbildningsnivå hos föräldrarna, och mindre språkstimulerande aktiviteter i hemmet. Även om de språkliga och kognitiva faktorerna hade större påverkan på utfallet än faktorer relaterade till uppväxtvillkor bör insatserna vid språkliga svårigheter inte enbart riktas till den drabbade eleven utan också till familj och omgivning, och betydelsen av lämplig språklig stimulans i hemmet samt betydelsen av förskoleplats betonas (utvecklat ytterligare i Schoon, Parsons, , 2010a, 2010b). Artikelförfattarna framhåller också att denna typ av populationsbaserade undersökningar bättre än experimentella gruppjämförelser (där forskaren rekryterar deltagare utifrån förutbestämda kriterier) beskriver den stora överlappningen mellan olika tillstånd, i det här fallet språkstörning och generella inlärningssvårigheter (et al., 2009). Med utgångspunkt i samma populationsdatabas fann , , Parsons och Schoon (2012) anledning att ifrågasätta den vitt spridda uppfattningen att språkstörning förekommer i större utsträckning hos pojkar än hos flickor. Vid testningen presterade pojkar bättre än flickor gällande impressivt ordförråd, men sämre gällande icke-verbal intelligens och tidig läsförmåga. Artikelförfattarna betonar att tidigare studier, som har funnit större svårigheter hos pojkar, ofta har använt expressiva uppgifter, vilket tros missgynna pojkar, och att skillnaden mellan könen har försvunnit vid senare testning. Vad som kan tolkas som en könsskillnad förefaller således snarare vara en skillnad i utvecklingstakt särskilt märkbar i förskoleåren och tidiga skolåren (et al., 2012). Resultaten bör dock tolkas med försiktighet, eftersom signifikanta skillnader mellan könen kan ha uppstått som en effekt av det stora deltagarantalet. Till skillnad från de flesta studier, som har jämfört språkutvecklingen hos barn och ungdomar med språkstörning med en jämförelsegrupp med typisk språkutveckling, undersökte Conti-Ramsden, , Pickles och Durkin (2012) språkutvecklingen från 7 till inom en grupp av 242 barn med språkstörning med syfte att identifiera eventuella undergrupper av språkstörning. För hela gruppen noterades stabil utveckling under de tio studerade åren, utan tecken på avstannad utveckling . Gällande språkförståelse noterades en accelererad tillväxt , vilket författarna tolkar som en effekt av den ökade språkliga träning som deltagarna gavs i språkklasser . Undergrupper kunde endast konstateras gällande grad av nedsättning, inte avseende kvalitativa aspekter av språkstörningen. Vidare konstaterades bättre impressiva än expressiva förmågor, ett resultat som framkommer i flera studier. Även gällande icke-verbal intelligens noterades stabil utveckling, något som motsäger tidigare fynd (se exempelvis (Botting, 2005), som rapporterat en nedgång i icke-verbal förmåga . Gällande icke-verbal förmåga kunde också undergrupper med särskilda utvecklingsprofiler identifieras (Conti-Ramsden et al., 2012). , och (2013) lät föräldrarna till 3000 barn göra testbaserade psykometriska skattningar av barnets expressiva ordförråd och grammatiska förmåga, samt ange om de hade upplevt någon oro för barnets språkliga utveckling. genomfördes språklig testning av barnen och resultaten av de båda mätningarna jämfördes för att se hur väl språkliga svårigheter i skolåldern kunde förutsägas av informationen från förskoleåldern. Tre delvis överlappande grupper med barn undersöktes: (1) barn som utifrån föräldraskattningarna konstaterades ha språkstörning, (2) barn vars föräldrar upplevde oro för barnets språkutveckling, och (3) barn som både skattades lågt av föräldrarna och vars språkutveckling hade väckt föräldrarnas oro. Bland de barn som vid konstaterades ha språkstörning återfanns barn ur samtliga grupper. Störst prognostiskt värde för språkligt fungerande hade de psykometriska testresultaten eftersom dessa berörde aspekter av djupare språklig funktion. Barnen vars föräldrar hade upplevt oro för språkutvecklingen hade i större utsträckning uttalsavvikelser utan djupare språklig påverkan. Vidare noterades att de föräldrar som upplevde oro för barnets utveckling, och också i viss mån själva hade tagit kontakt med logoped, hade högre utbildningsnivå än föräldrarna till barn som utvecklade djupare språklig problematik. Resultaten har viktiga implikationer för såväl logopedverksamhet som skolans insatser, och visar alltså att tidiga uttalsavvikelser, som förvisso väcker omgivningens uppmärksamhet, saknar avgörande betydelse för långtidsprognosen.