sou · H5B338 · 2017-05-09 00:00:00 — Behovet av nationella vägledningar på lokal nivå Arbetet med nationella vägledningar är viktigt för att möjliggöra bättre formulerade krav i upphandlingar och valfrihetssystem samt en bättre avtalsuppföljning. För att arbetet ska få praktisk betydelse är det viktigt att det får genomslag i verksamheten. Väg- ledningar behöver tillämpas i det konkreta arbetet i kommuner och landsting. SKL har här en viktig roll att sprida information bland sina medlemmar. Enskilda kommuner och landsting måste också avsätta resurser för att ta del av informationen så att medarbetarna Att stimulera utveckling av kvalitet får de förutsättningar som krävs för att nå de strategiska målen.4 I Nationella upphandlingsstrategin framhåller regeringen att glappet mellan beslutsfattare och ansvariga för upphandlingsarbetet behö- ver minska. Kunskapen om upphandlingens strategiska betydelse i syfte att utveckla kvaliteten i verksamheten behöver bättre tas till- vara som en väl fungerande samhällsservice tillhandahålls. Möjligheten att ta tillvara samverkansmöjligheter mellan olika kommuner och landsting är också viktig. Genom att t.ex. samordna upphandlingar mellan olika kommuner eller landsting i kommunal- förbund, gemensamma nämnder eller inköpscentraler kan större kompetens byggas upp. SKL Kommentus gör exempelvis upp- handlingar åt olika kommuner. Utredningen anser att mer resurser bör läggas på att stärka i dess viktiga roll att ta fram vägled- ningar och annat stöd för välfärdstjänster. Även om sådana vägled- ningar ökar förutsättningarna att upphandla kvalitativ verksamhet anser utredningen att kommuner och landsting noga bör överväga behovet av att anlita privata utförare och alltid beakta att det till- kommer administrativa kostnader för bra kravställande och upp- följning, även om det givetvis även alltid finns sådana kostnader även för verksamhet i egen regi. För att en upphandling ska ge önskat resultat krävs att kommunerna har en god upphandlingskompetens och att de tillsätter de resurser som är nödvändiga för att följa upp verksamheten. 11.2.3Vård och omsorg i valfrihetssystem Utredningens bedömning: Huvudmannen bör noggrant över- väga i vilka fall lagen om valfrihetssystem utgör det bästa alter- nativet för att stimulera utveckling av kvalitet. LOV kan användas för viss verksamhet inom hälso- och sjukvården och . Det finns dessutom uttryckliga krav på att tillämpa LOV i primärvården. 4 Se den nationella upphandlingsstrategin och SOU 2013:12 s. 168 ff. och s. 197 ff. Att stimulera utveckling av kvalitet Överväg noggrant när valfrihetsystem ska användas Förutom inom primärvården är det frivilligt att inrätta valfrihet- system enligt LOV. Enligt utredningens mening bör kommuner och landsting noggrant överväga för- och nackdelar med att använda LOV då man vill utveckla kvaliteten i välfärdstjänster. Fördelen med LOV är att ett valfrihetssystem kan ge stora möjligheter till valfrihet för brukarna. Det är emellertid möjligt att i vissa fall ge brukarna valfrihet även inom ramen för upphandling. Avrop från ramavtal kan under vissa förutsättningar ske utifrån brukarens val eller behov.5 Möjligheten för utförarna att få tillträde till ett valfri- hetssystem enligt LOV sker kontinuerligt, vilket kan ge viss dyna- mik till systemet då nya aktörer med olika koncept kan anslutas. Detta är dock inte nödvändigtvis något som kräver att LOV tilläm- pas. Dynamiska inköpsystem enligt ger exempelvis möjlighet att få in fler leverantörer kontinuerligt inom ramen för en upp- handling, även om detta också ställer vissa tekniska krav. Även om det alltså kan vara en fördel med att tillträdet sker kontinuerligt kan det också innebära problem. I vissa kommuner finns väldigt många utförare. Detta kan leda till svårigheter såväl för brukarna att välja bland utförarna, som för huvudmännen att följa upp verk- samheterna och få en fungerande samverkan i systemet. Vid sidan av och bör naturligtvis alltid övervägas om det finns bättre möjligheter att utveckla verksamheten genom att driva denna i egen regi. Som utredningen berör ovan i avsnitt 9.3.3 är det därför problematiskt när det införs krav på att valfrihetsystem ska vara obligatoriska. Vilket som är det bästa alternativet bör enligt utred- ningens mening avgöras beroende på lokala förhållanden. Förutsättningarna för att ställa kvalitetskrav på privata utförare av personlig assistans varierar beroende på om den assistansberätti- gade själv väljer en assistansutförare eller om personlig assistans tillhandahålls av kommunen i egen regi eller upphandlas. När det gäller verksamhet som upphandlas är förutsättningarna att ställa 5 Se SOU 2016:78 s. 503. Att stimulera utveckling av kvalitet kvalitetskrav motsvarande som för övriga insatser som upphandlas, se vidare ovan avsnitt 11.2.2. Den assistansberättigade kan också själv välja en privat assistans- utförare, eller att själv vara arbetsgivare. Verksamheten upphandlas i dessa fall inte. Kommuner har ansvar för att finansiera de första assistansersättning , medan Försäkrings- kassan ansvarar för att ersätta övriga timmar. I de fall brukaren själv väljer assistansutförare blir det brukaren som genom att ställa krav eller välja en ny utförare får ansvaret att driva kvalitetsutvecklingen. Det innebär att ett stort ansvar faller på brukaren. Brukaren kan ha sämre möjligheter att ställa krav på utföraren då denne till skillnad från kommunen inte representerar ett större antal brukare och där- för får en svagare förhandlingsposition.6 Brukaren befinner sig dess- utom ofta i en beroendeposition vilket kan påverka möjligheten att ställa krav. De som omfattas av assistansen kan också ha ett funk- tionshinder som påverkar möjligheten att ställa krav. Såsom assistan- sen är utformad går det att konstatera att förutsättningarna att ställa krav för att utveckla kvaliteten är relativt små. Om kom- munen i stället var huvudman för all personlig assistans och den skulle upphandlas enligt eller omfattas av ett valfrihetsystem enligt LOV skulle, enligt utredningens bedömning, förutsättning- arna att mer systematiskt ställa krav som syftar till att utveckla kvali- teten i insatsen förbättras. Det skulle också kunna leda till större krav på effektivare insatser, även om en stor del av assistansen finansieras av staten. En sådan utveckling skulle dock innebära en omfattande förändring av insatsen. Dessa frågor bedöms emellertid ligga inom ramen för LSS-utred- ningens uppdrag, se avsnitt 5.5.3, varför utredningen avstår från att beröra frågan närmare i denna del. har mycket fokus legat på kvalitetsaspekter som är möjliga att mäta och jämföra. Det kan handla om betyg, kunskapsresultat eller medicinska resultat inom den specialiserade 6 Detta kan vara syftet med att ingå i ett brukarkollektiv som kan ställa krav som rör flera assistansberättigade. Att stimulera utveckling av kvalitet Orsaken till detta fokus är bl.a. att jämförbarhet, likvärdiga konkurrensvillkor och valfrihet ansetts vara avgörande för kvalitets- utveckling och dessutom ofta ansetts ha ett egenvärde. Andra vik- tiga kvalitetsaspekter som hur väl insatser hålls ihop runt en person eller jämlikhet i välfärden och likvärdig kvalitet för olika personer passar emellertid sämre in i t.ex. jämförelser och har därför riskerat att få mindre fokus. Många mjukare kvaliteter har endast avspeglats i brukarenkäter och det finns tecken på att de system som inrättats har lett till en minskad jämlikhet inom flera områden, t.ex. har skol- segrationen ökat. Enligt utredningens mening krävs en fokusförflytt- ning där jämlikhet och individens perspektiv får ett större utrymme. Det gäller inom offentligt driven välfärd, men också i utformningen av konkurrenssystem och när en offentlig huvudman lämnar över verksamhet till privata aktörer. 11.3.1Sammanhållna insatser runt individen Utredningens bedömning: Berörda myndigheter bör identifi- era och utveckla modeller för arbetssätt som kan stödja och ut- veckla en mer personcentrerad välfärd med en god samverkan över olika huvudmanna- och specialiseringsgränser. De goda exempel som finns för samverkan, t.ex. genom en gemensam och socialtjänst, bör spridas. Sekretessreglering som förhindrar effektiv samverkan behöver ses över. Vid överväganden inför en eventuell konkurrensutsättning av en verksamhet eller ett område bör konsekvenserna för den en- skilda individen och möjligheten att hålla ihop individens insat- ser beaktas. Det är viktigt att förslagen i Effektiv vård som syftar till en mer sammanhållen vård och omsorg runt äldre med omfattande behov (SOU 2016:2) genomförs. I regeringens arbete med e-förvaltning bör arbetet med ända- målsenliga regleringar och it-system som stödjer professioner- nas arbete runt enskilda individer inom välfärden prioriteras. I det arbetet utgör regeringens och Kommuner och Landstings gemensamma Vision e-hälsa 2025 en lämplig utgångs- punkt. Att stimulera utveckling av kvalitet Inom hela välfärdsområdet har graden av specialisering ökat som en konsekvens av dels ny kunskap, dels fler aktörer. har en ökad professionalisering inneburit att fler yrkesgrupper är inblan- dade i de insatser som t.ex. sjukvård och socialtjänst erbjuder. Specialisering förstärks ofta av att olika yrkesgrupper arbetar i olika lokaler. Denna organisering är effektiv för att hjälpa personer som har en tydlig problembild som stämmer med organisationens uppdrag, mandat och kompetens. Organiseringen fungerar däremot sämre om den enskildes problematik spänner över flera myndigheters, organisationers eller utförares ansvars- och kompetensområden. Det finns en risk för att det uppstår organisatoriska mellanrum. Här kan noteras att i t.ex. har kommunerna ansvaret för både primärvård och socialtjänst, vilket innebär att frågan om olika huvud- mannaskap först inträder då den enskilde behöver specialiserad hälso- och sjukvård. En kartläggning från Vårdanalys visar att cirka en miljon patienter och brukare har komplexa behov som kräver samordningsinsatser. Denna grupp har små förutsättningar att samordna sin egen vård och omsorg. För dessa individer är stöd som förenklar samordningen särskilt viktigt.7 Under en enda månad kan en individ ha ett antal kontakter med primärvården, olika typer av specialister, enheter som utför vissa undersökningar som röntgen eller laboratorier, akut- sjukvården, hemsjukvården, , korttidsboende och reha- bilitering. För att alla insatser ska få önskat resultat är det naturligt- vis av största vikt att kedjan fungerar i varje enskild del. En brist- fällig överlämning eller bristande information och samverkan i någon del av kedjan kan medföra både personligt lidande och stora kost- nader. Kedjans komplexitet medför att det kan bli svårt att identifiera vem som har ansvaret för helheten eller den totala kvaliteten. Trots att varje profession och aktör tar ansvar inom sitt område kan det uppstå brister som bara framgår när förloppet granskas ur den en- skildes perspektiv. I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) beskrivs bristerna i samverkan mellan huvudmän runt olika grupper. När det gäller t.ex. sköra äldre med flera kroniska sjukdomar, svåra traumatiska 7 Vårdanalys, PM 2016:1, Samordnad vård och omsorg, En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem. Att stimulera utveckling av kvalitet skador, stroke, psykiska funktionsnedsättningar, personer med missbruk eller barn som riskerar att fara illa så kan en aktör inte ensam lösa den enskildes aktuella problem. Patienter och brukare som har störst behov har således troligen svårast att nå fram till vårdens stöd. Grupper som har komplexa behov och därmed behov av insatser från flera aktörer möter i regel en fragmenterad vård, omsorg och stödorganisation och för många finns inte heller någon aktör som ansvarar för att de olika delarna bildar en helhet. När varje aktör arbetar för sig själv och inte har fullständig information om patientens/brukarens behov, hälsotillstånd och tidigare behand- lingar ökar risken för misstag och otrygghet hos både vård- och omsorgspersonal och patienterna. Risken för onödiga, akuta besök på sjukhusen och undvikbara slutenvårdstillfällen relaterade till brister i läkemedelsanvändningen eller andra problem ökar. Sådana akutbesök och inläggningar innebär i sig en riskfaktor för nedsätt- ning av den enskildes hälsa.8 Som hinder för samverkan lyfts ofta formella och strukturella hinder. Hälso- och sjukvård och olika delar har olika administrativa regelverk, gränsdragningar och sekretessregler, m.m. som på olika sätt försvårar deras samverkan. När det dessutom finns en skolhuvudman som är ansvarig för delar av insatserna runt en person växer komplexiteten ytterligare. En elev kan både behöva insatser från både psykatrin och andra former av sociala insatser som bör koordineras mellan många huvudmän. Verksamheterna styrs utifrån olika lagstiftningar och ansvarsområden och besluts- vägarna skiljer sig åt. De olika ersättningssystemen är sällan utfor- made utifrån en helhetssyn utan olika insatser ersätts ofta för sig vilket kan försvåra teamsamverkan och i vissa fall få negativa effek- ter när det gäller att planera det gemensamma arbetet rationellt. har ett antal goda exempel på samverkan mellan huvudmän vuxit fram och det är därmed tydligt att många av hindren går att överbrygga.9 Det bedrivs också en del försöks- verksamhet för att utveckla mer ändamålsenliga ersättningssystem.10 Utredningen gör bedömningen att arbetet med förbättrad sam- verkan mellan huvudmän och verksamheter inom ramen för bl.a. 8SOU 2016:2 s. 209 f. 9Se t.ex. Tiohundra, Hälsostaden och Närvård . 10Se t.ex. , Framtidens ersättningssystem, Hemtjänst och hemsjukvård, kommun och (dock ej över huvudmannagränser). Att stimulera utveckling av kvalitet regionala stödstrukturer bör intensifieras och att de goda exempel som finns för samverkan, t.ex. genom en gemensam och socialtjänst, bör spridas. Berörda myndig- heter bör få i uppdrag att identifiera och utveckla modeller för arbets- sätt som kan stödja och utveckla en mer personcentrerad välfärd med en god samverkan över olika huvudmanna- och specialiserings- gränser. Även om många av hindren alltså kan överbryggas i den praktiska verksamheten krävs att det finns regelverk som inte motverkar utan stödjer sådan samverkan. När det gäller individer som behöver både hälso- och sjukvård och socialtjänst så kommer insatserna från olika huvudmän. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, ska och kommunen samverka så att enskilda som kom- munen har ansvar för får övrig vård och behandling som hans eller hennes tillstånd fordrar. Kommuner och landsting ska också ingå överenskommelser med varandra om samarbeten i fråga om perso- ner med psykisk funktionsnedsättning samt personer med miss- bruk. Det finns därmed krav i lagen på avtal om samverkan mellan kommun och landsting runt vissa patientgrupper. Det finns också en mångfald av planeringsbestämmelser på individnivå. I propositionen Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård föreslås en ny lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Syftet med den nya lagen är att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för enskilda som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från , den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstings- finansierade öppna vården. I lagen tydliggörs att verksamheter inom socialtjänst och öppen hälso- och sjukvård tidigt måste börja planera inför patientens utskrivning från sluten vård och att den slutna vården därför i vissa fall ska underrätta berörda enheter om inskrivningen från det att patienten skrivits in i sluten vård. Lagen innehåller även bestämmelser om samverkan mellan landsting och kommun. Huvudmännen ska i samråd utarbeta gemensamma riktlinjer om samverkan enligt den nya lagen.11 Det regelverk som finns, och kommer att införas, kan bidra till att förhindra att enskilda faller mellan stolarna. Enligt utredningens mening finns emellertid även andra problem med regelverken. 2016/17:106. Att stimulera utveckling av kvalitet I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) beskrivs ett antal for- mella hinder som utredningen menar verkar menligt för effektiv samverkan. Det ena är att verksamheter som behöver vara mer eller mindre integrerade i varandra måste dokumentera i två olika system och att sammanhållen journalföring inte är tillåtet. Det andra är separat lagstiftning som bl.a. innebär att avvikelsehantering inte hanteras gemensamt.12 Problem med att föra uppgifter mellan olika aktörer finns inte bara mellan hälso- och sjukvården och utan kan även aktualiseras i förhållande till skolväsendet. En översyn av sekretess- regleringen på dessa områden kräver emellertid noggranna över- väganden, inte minst i fråga om de enskildas integritet, vilket utred- ningen inte har möjlighet att göra inom ramen för detta betän- kande. Vissa förslag till förändringar av sekretessen mellan huvud- män på vård- och omsorgsområdet har lämnats av Utredningen om rätt information i vård och omsorg (SOU 2013:24). Betänkandet bereds inom . Utredningen anser att det är prioriterat att regeringen arbetar vidare med att ta fram en mer ändamålsenlig reglering på området, som värnar de enskildas integritet. Sammanhållna insatser vid överlämning till privata aktörer Överlämnandet av enskilda delar av verksamheten till privata aktörer innebär att det finns många olika utförare inom viss typ av verksam- het. Detta innebär dels att det finns fler aktörer som behöver sam- ordna sitt arbete och dels att samverkan och samarbete måste regle- ras i avtal mellan de involverade aktörerna. Det finns en risk för att juridiska dokument och administrativa åtgärder kommer att ersätta den tillit och de personliga relationer mellan personalen som finns runt en individ när det finns en större kontinuitet i samarbetet. I betänkandet Effektiv vård konstateras att valfrihetssystemen, som de är utformade , innebär att aktörerna runt den enskilde kan bytas ut och tanken om att utveckla multiprofessionella – väl sam- mansvetsade – team runt enskilda med komplexa behov blir näst- intill omöjlig. Personkontinuiteten avbryts och viktig kunskap om 12 SOU 2016:2. Att stimulera utveckling av kvalitet patienten/brukaren riskerar att gå förlorad. I utredningen dras slut- satsen att patienter/brukare med multisjukdom, funktionsnedsätt- ningar eller som av andra skäl är särskilt beroende av omfattande och långvariga behov av insatser från olika håll således är särskilt sår- bara vid införande av valfrihetssystem som de är utformade . En fungerande konkurrensutsättning bygger på att olika aktörer kommer och går och att aktörer som försvinner ska ersättas med andra. Att utveckla fungerande rutiner, att skapa tillit mellan olika aktörer och professionella och att uppnå samsyn om tillvägagångs- sätt och mål, dvs. förutsättningarna för att samverkan runt en individ ska fungera, kräver tid och vilja. Sådana processer kan inte skapas genom bara skriftliga överenskommelser, rutiner eller planer utan kräver en lyhörd kommunikation och ett långsiktigt byggande av relationer och tillit. Utredningen anser att vid överväganden inför en eventuell kon- kurrensutsättning av en verksamhet eller ett område bör konse- kvenserna för den enskilda individen och möjligheten att hålla ihop individens insatser beaktas. Konkurrensutsättningen kan annars riskera att bidra till en mer fragmentiserad vård eller vård och omsorg. Sammanhållna insatser runt de mest sjuka äldre En grupp som är särskilt utsatt när samordning brister är äldre med omfattande behov. I betänkandet Effektiv vård föreslås bestäm- melser som innebär att kommun och landsting ska organisera den riktade primärvården, kommunernas hälso- och sjukvård och social- tjänsten för äldre med omfattande behov så att den utförs gemen- samt. Den gemensamma verksamheten ska syfta till att ge individen en sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst. Utredningen föreslår också att den riktade primärvården ska undantas från skyl- digheten att organisera primärvården i form av vårdvalssystem och att landsting och kommun i stället får organisera den gemensamma verksamheten så att den enskilde kan välja en utförare av samman- hållen hälso- och sjukvård och socialtjänst. Förslagen kan bidra till en mer sammanhållen vård och omsorg runt en utsatt grupp och utredningen ser det därför som angeläget att förslagen genomförs. Att stimulera utveckling av kvalitet De enskilda bör kunna lita på att insatserna runt dem samordnas och att vårdkedjorna fungerar. En sammanhållen vård, eller vård och omsorg, bygger på en väl fungerande kommunikation. Det faktum att det inte är tillåtet med sammanhållen journalföring mellan vård- och omsorgsverksamhet och att olika utförare kan ha olika journal- system medför att aktörer och personalgrupper runt en individ inte har tillgång till samma information. Det finns dessutom sekretess- regler som kan hindra informationen från att flöda på ett sätt som säkerställer att patienterna får den vård och omsorg de behöver. Att det finns sådana brister i infrastrukturen medför mot bak- grund av hur fragmentiserat systemet är att det är svårt att få till stånd en väl sammanhållen vårddokumentation. Detta medför naturligt- vis stora utmaningar för samarbete och kommunikation. Regeringen har tillsammans med SKL tagit fram gemensamma utgångspunkter och en vision för digitalisering i hälso- och sjuk- vård och socialtjänst – Vision e-hälsa 2025.13 I visionen understryks vikten av att medarbetarna inom och hälso- och sjuk- vården har stöd så att de kan erbjuda en verksamhet av hög kvalitet. På ett övergripande plan handlar det om att skapa en digital arbets- miljö som stödjer de processer medarbetarna verkar i. En grund- förutsättning för att uppnå detta är enligt Vision e-hälsa 2025 till- gång till välfungerande verktyg för dokumentation samt kunskaps- och beslutsstöd som säkerställer hög kvalitet och säkerhet som det underlättar det vardagliga arbetet. Enligt visionen behöver berörda beslutsfattare skapa nödvändiga förutsättningar för social- tjänsten och hälso- och sjukvården att använda digitaliseringens möjligheter i såväl det vardagliga som i det långsiktiga förbättrings- och utvecklingsarbetet. Det kan t.ex. handla om att säkerställa perso- nella- eller verksamhetsmässiga resurser, om lagstiftning eller annan typ av reglering eller om ansvarsfördelning mellan olika aktörer. I regeringens arbete med e-förvaltning bör enligt utredningens mening arbetet med ändamålsenliga regleringar och it-system som stödjer professionernas arbete runt enskilda individer inom hälso- och sjukvård och socialtjänst prioriteras. I det arbetet utgör Vision e-hälsa 2025 en lämplig utgångspunkt. 13 Regeringen och SKL, Vision e-hälsa 2025 – gemensamma utgångspunkter för digitalisering i socialtjänst och hälso- och sjukvård, 2016. Att stimulera utveckling av kvalitet Utredningens bedömning: I styrningen av välfärdsverksamhet och när konkurrens- och ersättningssystem utformas bör jäm- likhets- och fördelningsaspekter beaktas. Offentligt finansierad privat välfärdsverksamhet bör bedrivas i en separat juridisk person för att det ska vara möjligt att kon- trollera att människovärdes-, behovs- och solidaritetsprinciperna inte åsidosätts. De olika lagarna inom välfärden speglar olika aspekter av jämlikhet eller fördelning efter behov, se kapitel 5. Jämlikhet och fördelning bör beaktas vid utformningen av konkurrens- och ersättningssystem Utformning av systemen för konkurrens och ersättning är avgö- rande för att välfärden ska bli jämlik. När staten eller huvudmännen utformar sådana system är det därför viktigt att de styr mot en för- delning efter behov. Detta gäller både fördelningen av resurser inom verksamhet som bedrivs av landsting och kommuner och vid ut- formningen av t.ex. valfrihetssystem, upphandlingsdokument och ersättningssystem.