sou · H5B338 · 2017-05-09 00:00:00 — Inspektionen för vård och omsorg ska kunna förelägga en vård- givare vid vite att anmäla en ny verksamhet, väsentliga föränd- ringar eller flytt av verksamhet samt om verksamheten läggs ned. Nuvarande straffbestämmelse om möjlighet att utdöma böter avskaffas. Förbättrade förutsättningar att säkerställa grundläggande kvalitet i välfärden Utredningens bedömning: Statens skolinspektions tillsyn ses över i särskild ordning. Utredningen avstår därför från att före- slå några åtgärder vad gäller myndighetens tillsyn. Som utredningen beskrivit ovan (se avsnitt 5.4) bedriver kommu- ner, (Skolinspektionen) och Inspektionen för vård och omsorg () olika former av tillsyn för att kontroll- era att verksamheterna uppfyller de krav som följer av tillämpliga lagar och föreskrifter. I det följande berör utredningen om den rättsliga regleringen av tillsynen innebär hinder i något avseende för att bedriva en effektiv tillsyn. Skolinspektionen genomför regelbunden tillsyn av bl.a. förskola, förskoleklass, grundskola, gymnasieskola, grund- och gymnasie- särskola, vuxenutbildning, fritidshem och annan pedagogisk verk- samhet. Kommuner utövar tillsyn över de enskilda huvudmän de godkänt, exempelvis fristående förskolor, medan Skolinspektionen utövar tillsyn över fristående skolor.16 Med tillsyn avses enligt skollagen en självständig granskning som har till syfte att kontrollera om den verksamhet som granskas uppfyller de krav som följer av lagar och andra föreskrifter. I till- synen ingår att fatta de beslut om åtgärder som kan behövas för att den huvudman som bedriver verksamheten ska rätta fel som upp- täckts vid granskningen, 26 kap. 2 § skollagen. Genom statistik och krav på tillstånd har Skolinspektionen till- gång till information om vilka tillsynsobjekt som finns. Skolinspek- tionen har enligt 26 kap. 6 och 7 §§ skollagen rätt att på plats granska sådan verksamhet som står under dess tillsyn och i den omfattning det behövs för tillsynen rätt att få tillträde till de byggnader, lokaler och andra utrymmen som används i verksamheten. Den som står under tillsyn är skyldig att på tillsynsmyndighetens begäran lämna 16 Därutöver utövar flera andra myndigheter tillsyn över skolväsendet i olika avseenden. utövar exempelvis tillsyn över elevhemsboende vid Rh-anpassad utbildning, specialskolan och viss utbildning för elever med utvecklingsstörning som bedrivs enligt avtal med staten, 26 kap. 5 § skollagen. Förbättrade förutsättningar att säkerställa grundläggande kvalitet i välfärden upplysningar samt tillhandahålla handlingar och annat material som behövs för tillsynen. har tillgång till ett antal sanktionsmöjlig- heter. Myndigheten kan förelägga huvudmannen att vidta rättelser. Sådana förelägganden kan förenas med vite. Myndigheten kan vid- are, om ett föreläggande inte har följts och missförhållandet är all- varligt, bl.a. återkalla ett godkännande eller ett beslut om rätt till bidrag som myndigheten har meddelat, 26 kap. 13 § skollagen. Vad gäller inriktningen på tillsynen har det förekommit kritik mot att tillsynen har en allt för juridisk inriktning. Statskontoret konstaterar att en inriktning mot mer tillitsbaserad styrning skulle tala för en mer begränsad kontroll av regelefterlevnad. finns en efterfrågan att Skolinspektionen ska granska att huvud- männen lever upp till skollagens krav.17 Regeringen har tillsatt en särskild utredare för att göra en bred översyn av ansvarsfördelningen och organiseringen av de statliga myndigheterna på skolområdet.18 Ett av uppdragen är att analysera och föreslå hur den statliga till- synen av skolväsendet kan förbättras och organiseras så att nyttan för huvudmän, skolor och förskolor ökar. Eftersom Skolinspektio- nens tillsyn ska ses över i särskild ordning berör utredningen inte denna närmare. ansvarar för tillsyn över och hälso- och sjuk- vården, 13 kap. 1 § SoL, 25 § LSS och 7 kap. 1 § patientsäkerhets- lagen. Tillsynen innebär en granskning av att verksamheten upp- fyller de krav och mål som formulerats i lagar och andra föreskrif- ter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. ska inom ramen för tillsynen lämna råd och ge vägledning, 13 kap. 3 § SoL, 26 a § LSS och 7 kap. 4 § patientsäkerhetslagen. Syftet med IVO:s tillsyn utvecklas i myndighetens instruktion. Där anges att syftet är att granska att befolkningen får vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter, 2 § förordningen (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg. 17Statskontoret, Myndighetsanalys av , 2017:3, s. 8. Förbättrade förutsättningar att säkerställa grundläggande kvalitet i välfärden Den som står under tillsyn är skyldig att på IVO:s begäran lämna över handlingar, prover och annat material som rör verksamheten samt lämna de upplysningar om verksamheten som inspektionen behöver för sin tillsyn, 13 kap. 5 § SoL, 26 c § LSS och 7 kap. 20 § patientsäkerhetslagen. kan under vissa förutsättningar återkalla tillstånd för verk- samheten eller, om verksamheten inte är tillståndspliktig, förbjuda fortsatt verksamhet, 13 kap. 9 § SoL, § LSS och 7 kap. 26 och 27 §§ patientsäkerhetslagen. kan ytterst besluta att förbjuda en verksamhet. Enligt patientsäkerhetslagen gäller detta vid miss- förhållanden som utgör en fara för patientsäkerheten eller är av all- varligt slag eller om det är påtaglig fara för patienters liv, hälsa eller personliga säkerhet. För SoL och LSS finns även möjlighet att för- bjuda verksamhet vid missförhållanden som har betydelse för en- skildas möjlighet att kunna få de insatser de har rätt till. Kravet på frekvenstillsyn bör avskaffas Enligt utredningens mening är det centralt att det finns förutsätt- ningar för att ska kunna bedriva en väl fungerande tillsyn. Vad gäller hälso- och sjukvård ska tillsynen främst inriktas på att vård- givaren fullgör sin skyldighet att bedriva ett systematiskt patient- säkerhetsarbete, 7 kap. 3 § patientsäkerhetslagen. Det systematiska patientsäkerhetsarbetet innebär bl.a. att vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Som en del av tillsynen ska pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen, 1 § förordningen med instruktion för Inspek- tionen för vård och omsorg. För en del verksamhet är det reglerat hur ofta tillsyn måste ske. Det gäller för hem för vård eller boende (HVB) och stödboenden som tar emot barn eller unga, 3 kap. 19 § socialtjänstförordningen (2001:937), och viss verksamhet enligt LSS, 11 § förordningen (1993:1090) om stöd och service till vissa funktionshindrade. I dessa fall ska göra minst en inspektion . Statskontoret konstaterar i en rapport att myndighetens tillsyn ännu inte i någon större utsträckning baseras på riskanalyser, vilket är något som enligt regeringen krävs för att tillsynen ska bli effekti- vare. En viktig orsak är att vid tiden för Statskontorets rapport Förbättrade förutsättningar att säkerställa grundläggande kvalitet i välfärden lade av sina resurser på verksamhet som till stor del är författningsstyrd. I denna verksamhet ställs relativt detaljerade krav som innebär att myndigheten varken kan eller ska utgå från strate- giska riskanalyser. För att målet om en effektiv tillsyn ska kunna nås krävs enligt Statskontoret att utrymmet för riskbaserad tillsyn ökar. Statskontoret bedömer att det inte räcker med effektiviser- ingar från IVO:s sida för att skapa tillräckligt utrymme för risk- baserad tillsyn, utan att det även krävs författningsändringar för klagomålshanteringen och frekvenstillsynen.19 Sedan Statskontorets rapport har fått förstärkta resurser för riskbaserad tillsyn och kravet på frekvenstillsyn har minskat från till en gång . En annan kritik som framfördes från Statskontoret var att klago- målshanteringen tog mycket resurser i anspråk. Statskontoret före- slog bl.a. att skulle förändra handläggningsrutinerna för klago- mål i syfte att effektivisera klagomålshanteringen. har sedan rapporten lämnades bl.a. genomfört en genomlysning av ärende- processerna, utvecklat en mer effektiv handläggning och inrättat en upplysningstjänst som ska stödja enskilda som vill få sina klagomål prövade av i syfte att effektivisera klagomålshanteringen.20 har därtill föreslagit vissa åtgärder för att förändra systemet med klagomål i sitt betänkande Fråga Patienten – Nya perspektiv i klagomål och tillsyn (SOU 2015:102). uppgick kostnaderna för klagomålshanteringen till cirka hälften av IVO:s förvaltningsanslag, 300 miljoner kronor.21 Utredningen delar Statskontorets uppfattning att IVO:s ut- rymme för riskbaserad tillsyn bör öka, för att nå en mer effektiv tillsyn. Den minskning som skett är enligt utredningen ett bra steg på vägen, men enligt utredningens mening bör tillsynen vara risk- och väsentlighetsbaserad, vilket är svårt att förena med en reglering av att verksamheter måste tillsynas . Utredningen föreslår därför att kraven i 3 kap. 19 § socialtjänstförordningen och 11 § förordningen om stöd och service till vissa funktionshindrade upp- hävs. Därmed avskaffas kravet på frekvenstillsyn helt. Även fortsatt bör dock insatser för barn och unga vara prioriterat i tillsynen. 19Statskontoret, Inrättandet av inspektionen för vård och omsorg, 2015:8, s. 100. 2015/16:1, Utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg, s. 37. 2016/17:1, Utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg, s. 37. Förbättrade förutsättningar att säkerställa grundläggande kvalitet i välfärden synen bör emellertid ske utifrån en riskanalys. Vissa hem och stöd- boenden kan behöva inspekteras , medan väl- fungerande verksamheter inte behöver inspekteras med samma frekvens. Vad gäller klagomålshanteringen finns enligt utredningen problem med att denna tar mycket resurser i anspråk. Denna fråga hanteras dock i särskild ordning varför utredningen avstår från att lämna förslag i denna del. Förbättrade möjligheter för ett uppdaterat omsorgsregister En förutsättning för att tillsynen ska fungera är att det finns aktu- ella och uppdaterade register över vårdgivare och omsorgsgivare. Det krävs tillstånd enligt 7 kap. 1 § SoL för att bl.a. bedriva stöd- boende eller HVB. Vad gäller LSS krävs tillstånd för enskilda som ska utföra verksamhet, 23 § LSS. Verksamhet som bedrivs av kom- mun eller landsting ska anmälas till innan den påbörjas, 26 § tredje stycket LSS. får förelägga den kommun eller det lands- ting som inte har fullgjort sin anmälningsskyldighet att fullgöra denna skyldighet. Ett beslut om föreläggande får förenas med vite, 13 kap. 8 § SoL och 26 f § LSS. konstaterar i en skrivelse till regeringen (se avsnitt 7.3.4) att nuvarande reglering ger rätt att förelägga den kommun som inte anmält ny verksamhet enligt SoL och LSS. Något krav på att anmäla förändringar i verksamheten finns dock inte. Denna brist har blivit särskilt påtaglig i och med mottagandet av det stora antalet asylsökande ensamkommande barn och det akuta behovet av fler . Enligt utredningens mening är det inte tillfredställande att det inte finns någon skyldighet att anmäla förändringar i verksamheten. På grund av samhällsförändringar kan verksamhet som startats med en viss inriktning få en helt annan inriktning. För att meningsfull tillsyn och uppföljning ska ske är det viktigt att har tillgång till aktuella uppgifter som återspeglar nuvarande förhållanden. Utredningen anser därför att det bör införas nya bestämmelser om att även kommunala väsentliga ändringar eller flytt av verksamheten enligt SoL och LSS, liksom om verksamheten läggs ned, ska anmälas till . Förbättrade förutsättningar att säkerställa grundläggande kvalitet i välfärden Förbättrade möjligheter för ett fungerande vårdgivarregister Hälso- och sjukvårdsverksamhet som omfattas av IVO:s tillsyn enligt patientsäkerhetslagen ska anmälas till senast en månad innan verksamheten påbörjas. Även vissa förändringar eller flytt av verksamheten ska anmälas, liksom om verksamheten läggs ned, 2 kap. 1 och 2 §§ patientsäkerhetslagen. Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet låter bli att anmäla detta kan dömas till böter, 10 kap. 1 § patientsäkerhetslagen. konstaterar i ovan nämnda skrivelse att om en vårdgivare underlåter att anmäla ny verksamhet eller förändringar av verksam- het är detta något som kan polisanmälas. Straffvärdet är dock lågt vilket enligt påverkar prioriteringsgraden hos de brottsutre- dande myndigheterna. Sannolikt påverkas prioriteringsgraden även av resurser. Enligt uppgift från gjordes inga polisanmälningar vad gäller . Däremot gjordes ett antal mot bolag som bedrivit HVB eller stöd- boende utan att ha tillstånd för verksamheten. Av de 34 polis- anmälningar som gjorde lades samtliga ned. Det faktum att verksamheten är polisanmäld innebär inte heller att den enskilde förhindras att bedriva verksamheten. Enligt utredningens mening är det inte godtagbart att verksam- het inte anmäls. Det behövs verkningsfulla sanktioner för att se till att så sker. Nuvarande lagstiftning bygger på att beteendet är krimi- naliserat, till skillnad från vad som gäller enligt SoL och LSS. Något tydligt skäl till varför regeringen föreslog att kriminalisera utebliven anmälan finns inte förarbetena.22 Generellt finns en kriminalpoli- tisk strävan att undvika att kriminalisera beteenden om det inte är absolut nödvändigt. Enligt utredningens mening är detta ett exempel på ett område där administrativa sanktioner i form av viten sannolikt har större effekt att nå resultatet än ett straffrättsligt regelverk. Utredningen föreslår därför att ska ges rätt att förelägga vård- givare vid vite att anmäla verksamheter enligt patientsäkerhets- lagen. Nuvarande möjlighet att besluta om böter ska avskaffas. 1995/96:176 s. 100. Förbättrade förutsättningar att säkerställa grundläggande kvalitet i välfärden 10.4Förutsättningarna att följa insatser inom behöver förbättras Utredningens förslag: Myndigheten för vård och omsorgsanalys bör, i samverkan med Kommuner och Landsting, och andra relevanta aktörer, ges i uppdrag att göra en kartläggning av behov av data inom , samt vilka brister som enkelt kan åtgärdas genom ändrad statistik- insamling, förtydliganden och mer samverkan. Som beskrivs i avsnitten 6.3 och 7.3.3 varierar tillgång till tillförlit- lig data om insatser och resultat av insatserna mellan de olika väl- färdsområdena. Det område som framför allt uppvisar dålig tillgång på data är . Myndigheten för vård och omsorgsanalys (Vårdanalys) har t.ex. konstaterat att det saknas data för att kunna jämföra omotiverade skillnader i . Bristen på data varierar dock mellan äldreomsorg, insatser enligt LSS och SoL för funktionshindrade, samt individ- och familjeomsorgen. I flertalet fall finns uppgifter om insatsernas utformning och uppföljning av insatserna på lokal nivå eller på enhetsnivå, men det saknas förut- sättningar att aggregera information och i många fall är data inte strukturerad så att den kan utgöra grund för uppföljning. Vårdanalys pekar särskilt på att det saknas data för insatser en- ligt LSS, stöd till personer med psykisk funktionsnedsättning och hemlöshet och menar att förutsättningarna för att t.ex. kunna analy- sera omotiverade skillnader inom för dessa områden är näst intill obefintliga.23 Anledningarna till detta är flera. Dels finns känslig information som inte enkelt kan sammanställas med hänsyn till den enskildes integritet. Dels finns otillräckligt stöd för att strukturera doku- mentation. En anledning till att bristen på data är särskilt svårt för verksamhet enligt LSS är dock att information om utförandet av insatserna endast dokumenteras av utförare och inte centralt av kommunen. Assistans, som ingår som en insats enligt LSS, är dess- utom en insats som i mindre utsträckning upphandlas och därför 23 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Omotiverade skillnader i – en förstudie, PM 2016:02, s. 21. Förbättrade förutsättningar att säkerställa grundläggande kvalitet i välfärden kan förutsättningarna för att ställa krav på dokumentation och sär- skilt systemstöd vara sämre än för andra insatser. Däremot ställs krav på t.ex. dokumentation av insatserna och kvalitetslednings- system inom ramen för tillstånd för assistansanordnare. Arbete med att utveckla förutsättningarna för att få bättre underlag för upp- följning av insatser inom har pågått , bl.a. genom de strukturerade bedömningsstöden (se avsnitt 6.3) och inom ramen för det pågående arbetet med evidensbaserad praktik inom . De brister som Vårdanalys pekar ut är dock så pass omfattande, särskilt inom barn- och ungdomsvården och LSS, att det krävs ytterligare åtgärder för att förbättra uppfölj- ningsmöjligheterna. Enligt utredningens bedömning bör det finnas förutsättningar att förbättra tillgången på data utan att det medför alltför omfatt- ande administrativa krav på verksamheterna. I många fall är det inte frågan om att informationen saknas, utan att det saknas stöd för att samla in och strukturera information så att den blir användbar för uppföljning och utvärdering.24 Utredningen anser att Vårdanalys bör få i uppdrag att göra en mer omfattande kartläggning av behov av data, samt vilka brister som enkelt kan åtgärdas genom ändrad statistikinsamling, förtyd- liganden och mer samverkan. Myndigheten har gjort översiktliga kartläggningar av området och bör därför ha goda för- utsättningar att fördjupa kartläggningen för att ge ett gott underlag för fortsatt arbete. Vårdanalys bör då bedöma om det finns förut- sättningar för att få fram bättre statistik genom samkörning av data mellan myndigheterna. I detta sammanhang bör E-hälsomyndig- hetens pågående arbete med en informationsmodell beaktas. Upp- draget bör ske i samverkan med , Kommuner och Landsting (SKL) och andra berörda aktörer som brukarorgani- sationer och branschorganisationer. Vårdanalys bör särskilt analy- sera om det finns behov av ändringar av regleringen av dokumenta- tionskrav på området. 24 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Omotiverade skillnader i – en förstudie, PM 2016:02, s. 22 och s. 35 f. Förbättrade förutsättningar att säkerställa grundläggande kvalitet i välfärden 10.5Bättre förutsättningar att följa offentliga medel 10.5.1Behov av definitioner av vad som utgör enheter inom vård och omsorg Utredningens förslag: ges i uppdrag att ta fram definitioner av vad som utgör enheter inom hälso- och sjukvården och . Uppdraget bör ske i samråd med Inspektionen för vård och omsorg, , , Kommuner och Landsting och andra be- rörda aktörer. Utredningens bedömning: Förutsättningarna för redovisning på enhetsnivå bör utredas vidare när enhetsdefinitioner har tagits fram. Det bör även övervägas om det är möjligt och lämp- ligt att en sådan redovisning även omfattar de särskilda utbild- ningsformerna som inte omfattas av förslagen i Skolkostnads- utredningens betänkande. Enhetsredovisning ger möjlighet att följa offentliga medel Att skattemedel används till just det de är avsedda för är ansvars- fullt och möjliggör kvalitet i de offentligt finansierade verksam- heterna, vilket är avgörande för medborgares och brukares tillit till välfärdstjänsterna. Enligt utredningens direktiv bör utförare inom välfärden redovisa sin ekonomi separat för respektive enhet i en verksamhet, för att garantera öppenhet och insyn i hur offentliga medel används. Utredningen ska dock enligt direktivet analysera och utvärdera för- och nackdelar med att redovisa ekonomisk infor- mation för välfärdstjänster på enhetsnivå. Utredningen har också i uppdrag att föreslå utveckling av stati- stik och uppföljningsmöjligheter för att följa att avsatta medel går till avsedd verksamhet. I utredningens tidigare betänkande bedömde utredningen att en enhetsredovisning kan stärka förtroendet för välfärden men att krav på sådan redovisning medför ökade administrativa kostnader. Mot bakgrund av att det bl.a. saknas en tydlig enhetsindelning på vård- och omsorgsområdet bedömde utredningen att de administ- Förbättrade förutsättningar att säkerställa grundläggande kvalitet i välfärden rativa kostnaderna överväger fördelarna med krav på sådan redovis- ning. Som beskrivits ovan (se avsnitt 7.1.4) ansvarar Statistiska central- byrån (SCB) för , som beskriver kommunernas inköp av välfärdstjänster. Registret möjliggör dock inte uppföljning av hur medel används då företagens offentliga intäkter och privata intäkter inte särredovisas i resultaträkning och det saknas förutsätt- ningar att följa upp i vilken utsträckning kostnader, vinster eller skatteintäkter härrör från offentligt finansierade välfärdstjänster respektive privat finansierade tjänster. SCB publicerar däremot information om inköp av välfärdstjänster från privata aktö- rer, samt vissa lönsamhetsmått och kostnader.25 Denna rapport bidrar till ökad insyn och kan utifrån befintlig statistik utvecklas vidare för att ge ytterligare information och insyn i sektorn. Där- emot ger inte befintlig statistik den insyn som krävs för att garan- tera öppenhet och insyn i hur offentliga medel används. För att möjliggöra detta skulle det krävas dels ökad insyn i hur kostnader fördelar sig mellan offentligt finansierad och privat finansierad verksamhet, dels ökad insyn i redovisning på enhetsnivå. Enhets- redovisning kan därmed utgöra ett viktigt redskap för att säker- ställa att det går att följa att avsatta medel gått till avsedd verksam- het, eftersom verksamhetsnivån inte fångas av redovisning i juridisk person. Definitioner av vad som utgör enheter är en förutsättning för enhetsredovisning Det förhållandet att myndigheter och organisationer tillämpar olika definitioner och avgränsningar vid insamling av uppgifter och att det saknas enhetliga definitioner av vad som utgör enheter är ett problem vad gäller verksamheterna inom vård- och omsorgsområ- det. Eftersom det saknas en enhetlig struktur för information i de olika systemen har inte information från olika källor kunnat över- föras mellan myndigheter. (), , och har som ovan redogjorts för ingått en överenskommelse om att samverka för att utveckla en informa- 25 Informationen publiceras i rapporten och utförare inom vården, skolan och omsorgen. Förbättrade förutsättningar att säkerställa grundläggande kvalitet i välfärden Syftet med samordningsarbetet är att identifiera vilken information om verksamheter och utförare m.m. som berörda myndigheter och andra aktörer har behov av att utbyta med var- andra, och att standardisera denna information. En informations- modell har tagits fram (GIMVO), som syftar till att strukturera den information som är nödvändig eller värdefull att utbyta på ett enhetligt sätt. Arbetet med denna informationsmodell syftar alltså till att säkra att viss grundläggande information om verksamheter kan utbytas mellan t.ex. myndigheter och vissa andra aktörer. Social- styrelsen har i uppdrag att vidareutveckla och kvalitets- säkra den nationella informationsstrukturen (NI). Syftet med NI är att identifiera, beskriva och hantera dokumentationsbehov inom vård och omsorg och förbättra hanteringen av information genom att skapa en gemensam struktur för den information som behöver hanteras kring en individanpassad process inom ramen för hälso- och sjukvård och/eller socialtjänst. NI är inte ett it-stöd, men syftet är att den ska kunna användas vid kravställning av it-stöd. NI ger dock inte förutsättningar för att utbyta information på mot- svarande vis som GIMVO, utan de avser att hantera olika behov. För att information ska kunna hänföras till en utförande enhet krävs att begreppet enhet definieras och att detta används på ett enhetligt sätt av myndigheterna och organisationerna. Det är därför viktigt att det arbete som drivs under ledning av EHM fortskrider och utvecklas. EHM bör därtill särskilt ges i uppdrag att ta fram definitioner av begreppet enhet på respektive område. Syftet med uppdraget är främst att ta fram definitioner som kan utgöra utgångs- punkt för en eventuell framtida enhetsredovisning.