sou · H5B347 · 2017-06-02 00:00:00 — gande arbete med goda levnadsvanor inom ramen för välfärdens institutioner såsom inom skolan och inom hälso- och sjukvården är också viktiga verktyg för att uppnå en god och jämlik hälsa. Kontroll över sitt eget liv, tillit till andra, inflytande och delaktighet i samhället är viktiga faktorer för individer och gruppers hälsout- veckling. För att åstadkomma en mer jämlik hälsa bör åtgärder vidtas för att främja alla individers möjligheter till kontroll, inflytande och delaktighet i samhället och i det dagliga livet. Ett antal förslag inom andra målområden har bäring på människors möjligheter till kontroll, men här läggs särskilt fokus på olika insatser för att främja ett jämlikt demokratideltagande och deltagande i civilsamhället, stärka arbetet för de mänskliga rättigheterna och motverka diskriminering och annan kränkande behandling, främja frihet från hot och våld samt främja sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter. Trots goda intentioner om vård på lika villkor, finns det för de flesta diagnoser omotiverade skillnader i vårdens insatser och resultat mellan olika sociala grupper. En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård bör arbeta förebyggande och hälsofrämjande genom att utgå från människors behov och möjligheter. Inriktningen för ett arbete för en jämlik vård och en hälsofrämjande hälso- och sjukvård bör präglas av ett systematiskt jämlikhetsfokus och inriktas mot en för- bättrad tillgänglighet för att motsvara olika behov. Vårdmöten bör vara hälsofrämjande och skapa förutsättningar för jämlika insatser och resultat. En förstärkning av hälso- och sjukvårdens förebyggande arbete fordras för att uppnå en god och jämlik hälsa. Landstingen bör dessutom i ökad utsträckning leda, styra och organisera sin verk- samhet i syfte att ge förutsättningar för en jämlik vård. Slutligen bör även tandvården ses som en del av hälso- och sjukvården. Mer strategisk styrning och uppföljning Det finns ett antal generella frågor relaterade till styrning och upp- följning vilka alla är kopplade till behovet av att skapa förutsätt- ningar för ett främjande, förebyggande och långsiktigt arbete, vilket vi menar skulle bidra till en god och jämlik hälsa. Vi diskuterar i kapitel 5 fyra sådana frågor, nämligen 1) vikten av att ha medborgar- nas behov och intressen i centrum, 2) vikten av ett sektorsövergrip- ande angreppssätt där olika perspektiv hanteras och där samverkan och ansvarsfördelning sker effektivt, 3) en finansiering och arbetssätt med fokus på förebyggande, långsiktighet och metodutveckling samt 4) ett kunskapsbaserat arbete med bättre uppföljning, utvärdering, forskning och dialog. Vi menar att alla offentliga verksamheter av betydelse för god och jämlik hälsa bör ha medborgarnas behov och intressen i cent- rum, och arbeta med ett jämlikhets- och likvärdighetsperspektiv. För att nå dit måste mer fokus läggas på de konkreta resultaten för medborgarna som elev, patient och brukare, inte minst vad gäller lik- värdighet i insatser och jämlikhet i resultat, och medborgarna bör ses som medskapare i utformandet av offentliga tjänster. Det långsiktiga arbete för en god och jämlik hälsa som vi ser som nödvändigt bygger i många fall på ett sektorsövergripande arbets- sätt. För att detta ska fungera krävs samverkan och samordning mellan olika områden på nationell nivå liksom mellan nationell, regional och lokal nivå. I synnerhet behövs sådan samordning med andra tvärsektoriella processer och perspektiv (t.ex. Agenda 2030) så att olika målkonflikter och perspektivträngsel inte förs vidare till myndigheter och den regionala och lokala nivån. Vi ser ett stort behov av finansieringsmodeller och arbetssätt som har ett socialt investeringsperspektiv och främjar ett effektivt an- vändande av offentliga resurser där det finns ett tydligt fokus på före- byggande arbete och långsiktighet. Mer konkret framhåller vi att de resursfördelningsmodeller som används för fördelning av offentliga medel på statlig, regional och nivå i högre grad bör an- vända ett socioekonomiskt perspektiv. Dessutom bör ett arbete med finansiell samverkan utvecklas för effektivare användning av resurser, i synnerhet för de människor som är i behov av flera olika slags stöd- insatser. Vi pekar även på att offentlig upphandling bör kunna an- vändas som ett medel för att främja en god och jämlik hälsa, exempel- vis genom införandet av sociala klausuler. För att stärka förutsättningarna för ett kunskapsbaserat arbete för en god och jämlik hälsa bör kunskapen om hur politiska beslut och olika verksamheter påverkar hälsan och dess bestämningsfak- torer i olika sociala grupper stärkas. Detta kräver i sin tur bättre kunskaper om mekanismer och processer som bidrar till ojämlikhet i hälsa, samt bättre uppföljning och utvärdering av åtgärder som har konsekvenser för en god och jämlik hälsa. För detta behövs en ut- vecklad dialog mellan olika vetenskapliga fält men framför allt mellan forskning, praktik och politik inom olika samhällssektorer. Till detta krävs vissa satsningar inom forskningspolitiken, men vi ser behov av att mer direkt stimulera dialog, forskning och utveckling kring hur ojämlikhet i hälsa uppkommer och kan motverkas. Inte minst krävs en mer utvecklad och sammanhållen infrastruktur för kun- skapsuppbyggnad och evidensförsörjning inom hela välfärdsområdet, särskilt vad gäller verksamheters konsekvenser för jämlik hälsa. Mer konkret pekar vi här på behovet av att bättre kunna bedöma om reformer och förändringar som görs inom välfärdsområdet får den effekt de är tänkta att ha. För detta krävs en vidare insikt och förståelse för behovet av sådana utvärderingar, bättre möjligheter att designa, planera och organisera implementeringen av reformer på ett sätt som skapar möjligheter för utvärdering, samt förstärkta och förenklade möjligheter att använda befintliga registerdata för utvär- dering och uppföljning. Dessutom behövs en uppbyggnad av natio- nella register där sådana saknas. Vi föreslår också att ett Råd för en god och jämlik hälsa inrättas med uppgift att främja forskning, utvärdering och en tätare dialog mellan forskning, politik och profession. Rådet bör fungera som en oberoende rådgivare åt regeringen i frågor om en god och jämlik hälsa, bl.a. genom att ha en löpande dialog med berörda departement, beställa och presentera forskningsrapporter om jämlik hälsa, samt initiera och stödja utvärderingar av olika åtgärder och reformer i förhållande till uppsatta mål i folkhälsopolitiken. Kommissionens utredningsarbete är härmed slutfört, men arbetet med att skapa bättre samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa behöver fortsätta länge till. En viktig övergripande slut- sats från vårt arbete är att det krävs ett envetet, tålmodigt och aldrig avstannande arbete för att åstadkomma mer likvärdiga förutsätt- ningar, och därmed också mer jämlika villkor och förhållanden, för människor i olika sociala skikt och grupper. Eftersom de processer som genererar ojämlikhet är självförstärkande, där de som har lite mer också kommer att ha större möjligheter att få lite mer, behövs ett pågående arbete enbart för att hålla ojämlikheten i samhället . Om klyftorna ska minskas krävs alltså ytterligare ansträngningar. Jämlik hälsa handlar ytterst om välfärd och livsvillkor, om att män- niskors uppväxtvillkor, utbildningschanser, boendemiljö, arbetsmiljö och inkomster skiljer sig systematiskt åt mellan olika sociala grupper och att dessa skillnader måste bli mindre. Om fler kan komma genom skolsystemet med en utbildning, om fler kan försörja sig på arbete, om fler kan ha en god arbetsmiljö så kan också fler vara friska längre. Liv och hälsa hänger samman för såväl individer som för samhället. Därför är det i allas intresse att bidra till att alla medborgare har rimliga villkor och möjligheter. Kunniga, kompetenta och friska män- niskor har lättare att få arbete och försörja sig, vilket i sin tur påverkar hälsan positivt. Dålig hälsa påverkar å andra sidan både studieresultat och arbetsförmåga. För flera av dessa mer grundläggande bestämningsfaktorer till hälsa, som kunskaper och kompetenser eller arbete och arbetsför- hållanden, är det också viktigt i sig att arbeta mer med likvärdighet och mer jämlika förutsättningar. Problem inom skolan med sviktande kunskaper och avhopp liksom problem på arbetsmarknaden med arbetslöshet och kompetensbrister handlar i många fall just om hur olika slags ojämlikhet i förutsättningar och möjligheter inte har han- terats på ett framgångsrikt sätt. Ojämlikheten i hälsa kan således inte lösas enbart genom insatser för bättre levnadsvanor eller i hälso- och sjukvården. Men utan att arbeta med levnadsvanor och en mer jämlik hälso- och sjukvård kommer vi heller inte att nå en jämlik hälsa. Hur samhället ska utvecklas och om ojämlikhet i hälsa ska prio- riteras är förstås ytterst politiska frågor. Här finns en grundläggande politisk enighet kring vikten av god och jämlik hälsa men skillnader i vilka medel som betonas, och kanske främst då i vilken utsträckning det är individens egna hälsoval som ska stödjas eller om det är de mer grundläggande förutsättningarna för hälsa som ska prioriteras. Vår uppfattning är att denna åtskillnad är förlegad och måste överkom- mas om vi ska kunna röra oss mot en mer jämlik hälsa. I fler avseenden har en god folkhälsa, men vårt arbete visar att det finns mer att göra för att nå en mer jämlik hälsa. Individers egna möjligheter att agera och generera resurser måste stärkas, liksom det allmännas förmåga att bidra med resurser i livet eller i situationer där de egna resurserna eller handlingsutrymmet inte räcker till. som vi i kan vara stolta över hur långt vi har kommit på vägen mot jämlik hälsa finns det nu all anledning att ta nästa steg. 1Uppdraget och dess genomförande Kommissionen för jämlik hälsas uppdrag har varit att föreslå åtgärder som kan bidra till att hälsoklyftorna i minskar. Enligt direk- tiven ska fokus för arbetet ligga på hälsoskillnader mellan socioeko- nomiska grupper. Kommissionen ska även beakta hälsoskillnader mellan könen. Till grund för uppdraget ligger regeringens mål om att de påverkbara hälsoklyftorna ska slutas inom en generation. Kommissionens uppdrag kan sägas stå på två ben; att presentera förslag som kan bidra till att hälsoklyftorna minskar samt att be- driva ett brett utåtriktat arbete. Parallellt med beredningen av för- slag inom kommissionen har därför ett omfattande dialogarbete bedrivits vilket involverat ett stort antal berörda grupper och aktörer. Dessa kontakter och dialoger har både inneburit möjligheter att inhämta erfarenheter och idéer samt bidragit till utredningens bild och analyser av förutsättningar och hinder för en mer jämlik hälsa. Det utåtriktade arbetet har även bidragit till att i olika sammanhang förmedla kunskap och uppmärksamma vikten av att arbeta för en mer jämlik hälsa. Kommissionens ledamöter består av forskare och experter med olika bakgrund och kompetens inom bl.a. ojämlikhet i hälsa, utbildning, arbetsmiljö, arbetsmarknad, socialförsäkringar samt hälso- och sjuk- vård. Kommissionens arbete har byggt på denna breda sammansätt- ning, och ledamöterna har på olika sätt arbetat aktivt med att ringa in viktiga livsområden och behov av insatser för jämlik hälsa. Uppdraget och dess genomförande för arbetet har även utgjorts av befintlig forskning, tidigare kommis- sioners rapporter, andra utredningar, underlagsrapporter beställda av Kommissionen, en enkätundersökning till alla kommuner, landsting, länsstyrelser samt åtskilliga myndigheter och beställningar och sam- manställningar av statistik. Även de dialogseminarier och olika former av expertmöten som Kommissionen har ordnat har bidragit till arbetet med förslag. 1.2.1Rapporter och andra underlag Ledamöter i Kommissionen har tagit fram underlagsrapporter inom olika områden med relevans för utredningens uppdrag, vilka succes- sivt publiceras på Kommissionens hemsida. Rapporterna beskriver bland annat sambandet mellan inkomst och hälsa och behandlar flera av de livsområden som kommissionen identifierat som cen- trala i arbetet för en mer jämlik hälsa. Kommissionen har även be- ställt underlagsrapporter externt: Arbete, arbetslöshet och jämlik hälsa – en kunskapsöversikt av (2016) och Fattigdom, inkomst och hälsa av (2016). På uppdrag av Kommis- sionen har SCB levererat specialbeställda underlag rörande skillnader i livslängd efter utbildningsnivå till det första delbetänkandet samt till detta slutbetänkande. genomförde Kommissionen en- kätundersökningar riktade mot alla kommuner, landsting och regioner, samtliga länsstyrelser och 40 myndigheter vars verk- samhet berör arbetet för en god och jämlik hälsa. Frågorna behand- lade styrning, organisering, uppföljning stöd och utvecklingspotential i folkhälsoarbetet. av landsting, regioner och länsstyrelser besvarade enkäten. Bland kommuner var svarsfrekvensen och bland tillfrågade myndigheter . Resultat från enkät- undersökningarna har främst legat till grund för åtgärdsförslag i utredningens andra delbetänkande För en god och jämlik hälsa – en Uppdraget och dess genomförande utveckling av det folkhälsopolitiska ramverket (SOU 2017:4). Resulta- ten av enkätundersökningen har även publicerats separat.1 Kommissionen har utöver detta slutbetänkande överlämnat två del- betänkandet till statsråd . Det första Det handlar om jämlik hälsa – Utgångspunkter för Kommissionens vidare arbete (SOU 2016:55) utgjorde en grundläggande analys kring hälso- klyftorna i och dess bestämningsfaktorer. Delbetänkandet identifierade sju livsområden med koppling till ojämlikhet i hälsa. I För en god och jämlik hälsa – En utredning av det folkhälsopolitiska ramverket (SOU 2017:4) analyserades styrningen och uppföljningen av folkhälsopolitiken. Ett antal förslag för att utveckla det folkhälso- politiska ramverket presenterades i syfte att förstärka arbetet för en god och jämlik hälsa. Mot bakgrund av analysen i det första del- betänkandet och inom ramen för det strategiska arbete som presen- terades i delbetänkande två innehåller detta slutbetänkande förslag på nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa. Kommissionens utåtriktade arbete har bidragit med erfarenheter och goda idéer samt lyft frågan om sociala skillnader i hälsa och vikten av att arbeta medvetet för att minska hälsoklyftorna. Kom- missionen har sammankallat tre referensgrupper samt själva eller i samarbete med andra anordnat dialogforum, konferenser och semi- narier och möten som aktivt berört utredningens arbete. Vi har också bedrivit information och dialog genom medverkan i ett hundra- tal externt arrangerade seminarium, workshops och konferenser och andra typer av forum. Vi har där mött en bredd av aktörer, organisa- tioner och grupper. Här ingår olika typer av civilsamhällesorganisa- tioner, myndigheter, arbetsmarknadens parter, olika professions- organisationer, forskare och forskningsorganisationer, tankesmedjor 1 Folkhälsoarbete bland myndigheter, länsstyrelser, kommuner, landsting och regioner. Kvantita- tiva resultat från enkätundersökningar genomförda 2016 av Kommissionen för jämlik hälsa. Uppdraget och dess genomförande liksom internationella aktörer och organisationer. I det utåtriktade arbetet ingår även att kommunicera mot allmänheten. På kommis- sionens hemsida och tillhörande blogg har arbetet redovisats löpande. Referensgrupper har tillsatts och träffats för att diskutera och kommentera kommissionens löpande arbete. En parla- mentarisk referensgrupp tillsattes med representanter från samtliga riksdagspartier. Dessa var: Ninos Maraha (L), (C), (V), (M), (KD), (MP), (S) respektive (SD). En referensgrupp med några av de kommuner, landsting och regioner som har konkreta erfarenheter av arbete med social hållbarhet och jämlik hälsa sammankallades. Den har inkluderat representanter från , , , , , stad, , Region samt Region län. Slutligen har tjänstemän inom från Arbetsmark- nadsdepartementet, , , , och Utbildnings- departementet bjudits in till en nätverksgrupp inom . Kommissionen och sekretariatet har, i enlighet med direktiven, anordnat regionala konferenser i syfte att inhämta idéer, förankra för- slag och lyfta frågan om allas ansvar att utjämna de påverkbara hälso- klyftorna. anordnade Kommissionen fyra regionala kon- ferenser i olika delar av fördelat i norr, syd, öst och väst. Konferenser arrangerades för Norra sjukvårdsregionen2 i , för och kommuner i i , för och Region i 2 Landstingen i , , samt Region . SOU 2017:47 Uppdraget och dess genomförande , samt för Region i . Konferenserna anordnades i samarbete med kommuner, lands- ting, regioner och länsstyrelser. Målgruppen för konferenser var ansvariga politiker och centrala tjänstemän i kommun och lands- ting/region, ansvariga chefer på statliga myndigheter, civilsam- hällets aktörer samt företrädare för näringslivet och professioner. På respektive konferens bidrog Kommissionen med presenta- tioner, och det fördes dialoger i form av rundabordsamtal om hin- der och möjligheter på lokal, regional och statlig nivå för att åstadkomma en mer jämlik hälsa. Dialogerna dokumenterades och har utgjort underlag till Kommissionens arbete. Utöver de regio- nala konferenserna har företrädare från Kommissionen och sekre- tariatet bjudits in till enskilda kommuner, landsting och regioner för presentation och dialog. 1.3.3Seminarium och övriga dialogforum Utöver referensgrupper och regionala konferenser har Kommis- sionen anordnat seminarium och dialogträffar med en rad olika berörda aktörer. Kommissionen har träffat och diskuterat frågor kopplade till vårt uppdrag med ledningen eller andra representanter för Arbets- miljöverket, , , och Socialstyrel- sen. En löpande dialog har även förts med . I samband med arbetet med underlagsrapporter har ledamöter från Kommissionen haft ytterligare samråd med berörda aktörer. I Kom- missionens underlagsrapport och jämlik hälsa (et al. 2017) har synpunkter från arbetsmarknadens parter inhämtats. Underlagsrapporten och sjukvårdens roll för en jämlik hälsa (2017) har stämts av med SKL:s Nationella plattform för jämlik hälsa. Plattformen samlar myndigheter och organisationer med det gemensamma målet att vända trenden med ökande ojäm- likhet inom hälso- och sjukvård. Ett dialogseminarium med civilsamhället anordnades tillsammans med , och leddes av kommissionär . Representanter från ett fyrtiotal civilsamhällesorganisationer deltog, vilka avspeglade en stor bredd av Uppdraget och dess genomförande frågor och grupper med relevans för Kommissionens arbete. Bland dessa fanns bl.a. Barnens rätt i samhället (), DHR, Frilufts- främjandet, , Lika unika, (), frivilliga samhällsarbetare (), Riksför- bundet för homosexuellas, bisexuellas, transpersoners och queeras rättigheter (RFSL), (), (), Riksidrottsför- bundet, för idéburen vård och omsorg (Famna), Samarbetsorgan för etniska organisationer i (SIOS), SPF Seniorerna, , Svenska röda korset, Tobaks- fakta, Unionen, Unizon och . anordnade SNS ett seminarium om hälso- klyftor och Kommissionens arbete. Kommissionens ordförande medverkade tillsammans med , professor i socialmedicin, , generaldirektör på och , arbetsmarknads- och idrottsborgarråd (), . anordnade Kommissionen ett seminarium i samband med Forte Talks där de viktigaste prioriteringarna för en mer jämlik hälsa diskuterades. Inbjudna till en paneldiskussion var , freds- och konfliktforskare vid ; , statssekreterare vid departementet; , professor i molekylär- och tillämpad arbetsfysiologi vid och representant för . var representanter från myndigheter, regerings- kansliet och intresseorganisationer inbjudna av Kommissionen till ett expertmöte om socialförsäkringar och jämlik hälsa. Samtalet leddes av kommissionär och inleddes med ett antal presentationer från forskare och experter på området. I samarbete med Kommissionen för ett socialt hållbart anordnade Kommissionen en hearing om förskolans roll för barns hälsa . Tillsammans med forskaren, , professor i pedagogik vid , samt företrädare för verksamheten diskuterades hinder och möjligheter för att uppnå en likvärdig och hälsofrämjande förskola. var arbetsmarknadens parter inbjudna för att diskutera Kommissionens arbete, med fokus på arbetslivsfrågor. För har SKL antagit inriktningsmål med fokus på folkhälsa, och att minska folkhälsoklyftan var en särskilt Uppdraget och dess genomförande prioriterad fråga för arbetet . Med anledning av detta har vi haft en löpande dialog med SKL. SKL har även tagit fram ett antal förslag på åtgärder som sänts till Kommissionen. Kommis- sionen har föredragit vårt arbete för Beredningen för primärvård och äldreomsorg, samt medverkat vid träffar med för folkhälsostrateger respektive folkhälsochefer från landets kom- muner, landsting och regioner. Vi har även medverkat vid möten ordnade av olika nätverk och organisationer som arbetar med frågor kopplade till vårt uppdrag. Vi har föredragit vårt arbete för Funktionshindersdelegationen , för , samt för . Vi har med- verkat vid konferenser och möten arrangerade av Mötesplats social hållbarhet, vilken bedrivs som ett samarbete mellan Folkhälsomyn- digheten och SKL. Vidare har vi medverkat och diskuterat vårt arbete vid konferenser ordnade av Healthy cities-nätverket, , Finsam, Nätverken Hälsa & Demokrati samt Uppdrag Hälsa, Social innovation summit, , samt vid ett stort antal andra sammanhang. Kommissionen har även haft ett antal kontakter och möten med internationella aktörer. Ett löpande erfarenhetsutbyte har hafts med professor och hans team vid , , vilken inleddes med ett långt möte i den 16 till . Vi har vidare mött representanter för , medverkat vid statsbesöket med president , medverkat vid Nordiska ministerrådets konferens and Public Health – A for Transformative Change? i 16 till , vid kring Hälsa 2020-visionen i 26 till . 1.3.4Andra utredningar och arbeten En politik för jämlik hälsa knyter an till en rad andra politikområden. Kommissionen har därför haft kontakt och dialog med andra utred- ningar och arbeten inom angränsande områden. Kommissionens ordförande och/eller sekretariat har träffat företrädare för Nationell samordnare för den sociala barn- och ungdomsvården (S 2014:A), Uppdraget och dess genomförande SOU 2017:47 (U 2015:01), (U 2015:03), Utredningen om nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S 2015:03), Samordnare för unga som varken arbetar eller studerar (U 2015:06), (S 2015:07), Utredningen om nationell samordnare för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa (S 2015:09), Att vända frånvaro till närvaro (U 2015:11), Agenda 2030-delegationen (Fi 2016:01), Utredningen om ett natio- kunskap om och utvärdering (A 2016:02), Tillitsdelegationen (Fi 2016:03) och Utredningen om (Ku 2016:05), Vidare har Kommissionen följt och Folk- hälsomyndighetens arbete med uppdraget ta fram underlag till in- satser för att främja hälsa som är relaterat till matvanor och fysisk aktivitet. Utöver den dialog som förts med ovan nämnda arbeten har fler- talet andra utredningar på områden som relaterar till hälsans bestäm- ningsfaktorer varit en viktig utgångspunkt i Kommissionens arbete. Detta betänkande har två huvudkapitel där olika förslag presente- ras. I kapitel 4 går vi igenom de åtta målområden som vi lyft fram i vårt andra delbetänkande som en del av ett uppdaterat folkhälso- politiskt ramverk, och i kapitel 5 diskuterar vi olika mer generella aspekter av styrning och uppföljning och hur olika förändringar inom dessa kan bidra till mer jämlik hälsa. Inom båda dessa kapitel presenteras dels förslag på inriktningen av arbetet för en god och jäm- lik hälsa, dvs. på en mer övergripande nivå vad det är som behöver uppnås för att en mer jämlik hälsa ska bli möjlig, dels mer konkreta förslag på åtgärder inom ramen för dessa inriktningar.