sou · H5B338 · 2017-05-09 00:00:00 — Registret är särskilt reglerat i förordningen (1984:692) om det allmänna företagsregistret. Bestämmelsen om statistiksekretess är inte tillämplig på detta register.35 30Jfr förordningen (2001:100) om den officiella statistiken. 1979/80:2 Del A s. 263. 2013/14:162 s. 9. 2013/14:162 s. 9. 2013/14:162 s. 13. 2000/01:27 s. 55. Sekretess till skydd för enskild Utredningen har ovan redogjort för bestämmelserna i om sekretess till skydd för enskild i verksamhet som avser hälso- och sjukvård, socialtjänst och det offentliga skolväsendet (avsnitt 5.2 och 5.6). Som framgått gäller som huvudregel sekretess inom hälso- och sjukvården och för uppgift om en enskilds hälso- tillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men, 25 kap. 1 § och 26 kap. 1 § OSL. Även inom skolväsendet gäller i många fall motsvarande sekretess, 23 kap. OSL. För enskildas affärsförbindelser med myndigheter gäller enligt 31 kap. 16 § OSL sekretess för uppgift om en enskilds affärs- eller driftförhållanden när denne har trätt i affärsförbindelse med en myndighet, om det av särskild anledning kan antas att den enskilde lider skada om uppgiften röjs. För att uppgifter ska omfattas av sekretess krävs att det ska föreligga någon speciell omständighet eller särskilda förhållanden i det aktuella fallet. Något krav på en mera ingående utredning om detta krävs dock inte.36 Skaderekvisitet bygger på äldre praxis, där sekretess ansågs gälla hos en kommun för uppgifter i avtal som hade träffats mellan kommunen och en enskild, bl.a. därför att det kunde antas att den enskilde skulle komma att lida skada om avtalens innehåll röjdes (RÅ82 2:34). Enligt praxis är enbart den omständigheten att begärda uppgifter utgörs av eller innefattar prisangivelser i sig inte sådan särskild anledning att besluta om sekretess (jfr bl.a. 1991 ref 56). I vissa fall, exempelvis då ett röjande av uppgifterna inte bara skulle avslöja anbudsgivarens prissättning utan även avslöja anbudsgivarens interna överväganden och lösningar, vilket skulle kunna medföra skada för denne i kom- mande upphandlingar, kan dock uppgifterna omfattas av sekretess (jfr RÅ 2007 not 154). Även uppgifter om de produkter som upp- handlas, som fabrikat och modell, kan omfattas av sekretess när uppgifterna utgör ett viktigt konkurrensmedel (Högsta förvalt- ningsdomstolens dom i mål nr 5887-16). 1979/80:2 del A s. 241 f. 8 Att mäta det svårmätbara I det här kapitlet diskuterar utredningen mer generellt och över- gripande den offentliga sektorns behov av att mäta olika aspekter av verksamheten. Särskilt uppmärksammas de svårigheter statliga och kommunala aktörer ställs inför när de vill mäta kvalitet i verk- samheten. 8.1Varför mäter vi kvalitet? Kvalitetsmätningar kan ha olika syften. En mätning kan användas för att beskriva utfall på systemnivå, t.ex. utfall i internationella kunskapsmätningar som . Mätningar kan också utföras för att jämföra resultat på huvudmannanivå eller för att utgöra underlag för konkret förbättringsarbete på enhetsnivå, exempelvis andel bru- kare som upplever att de känner sig trygga i ett boende. Mätningar kan därmed ha olika mottagare. Vi kan indela mottagarna i brukare av välfärdstjänster, utförare av välfärdstjänster, kommuner och landsting som köpare och utfö- rare av välfärdstjänster samt staten som på en övergripande nivå vill följa och styra utvecklingen inom olika välfärdsområden. 8.1.1Mätningar som är till för brukarna Mätningar kan användas för att ge brukare ett underlag med vars hjälp de kan välja utförare av en specifik välfärdstjänst. Detta kan göras genom att olika aktörer jämförs och rankas. Kvalitetsmått för sådana syften kan exempelvis presenteras för brukarna på webb- sidor. Ett exempel på en sådan webbsida är Välja skola. Där redovisas bl.a. lärartäthet, andel behöriga lärare, antal special- lärare, betygsgenomsnitt och resultat av olika nöjdhetsmätningar. Att mäta det svårmätbara 8.1.2Mätningar som är till för verksamheten Kvalitetsmätningar kan också ha som primärt syfte att höja kvali- teten i en verksamhet. Mätningar kan exempelvis användas inom verksamheten för att de anställda tillsammans ska kunna utvärdera och förbättra sitt arbete. När det gäller de kvalitetsmått för verk- samheten som kommuner, landsting och statliga myndigheter använ- der är det viktigt att dessa mått är relevanta för, och återförs till, med- arbetarna i verksamheten, för att på så sätt bidra till verksamhetens utveckling. 8.1.3Mätningar som är till för kommuner och landsting som köpare och utförare Mätningar kan användas som ett hjälpmedel för kommuner och landsting att följa upp att de får de tjänster som de har upphandlat eller som de utför i egen regi. Vidare kan mätningarna ge underlag för risk- och väsentlighetsanalyser, vilka i sin tur kan leda till gransk- ning av verksamheten. Olika mått kan också användas av kommuner och landsting som en grund för ersättning till verksamhetsutövarna. Syftet med de indikatorer som redovisas inom de Öppna jämfö- relser som görs inom hälso- och sjukvård och socialtjänst är t.ex. att stimulera landsting och kommuner att analysera sin verksamhet, lära av varandra, förbättra kvaliteten och effektivisera verksamheten. 8.1.4Mätningar som är till för att staten ska kunna följa och styra verksamheter Mätningar kan också bidra till styrning av verksamheter eller hela välfärdssystem. De kan ge underlag när riksdag eller regering vill följa upp resultaten av en reform, eller fördela medel. Vidare kan mätningar användas av statliga myndigheter till att analysera vilka insatser som kan behövas inom hela systemet, eller inom vissa om- råden; de kan t.ex. användas som utgångspunkt för tillsynsmyndig- heters riskanalyser. Att mäta det svårmätbara 8.1.5Syftet avgör vilka mått som är lämpliga Vilka mått som bör användas och vilka mätningar som är nödvän- diga beror i stor utsträckning på syftet med mätningen. Kraven på ett kvalitetsmåtts tillförlitlighet kan också variera beroende på syftet. Mått som ska ligga till grund för ett förbättringsarbete på enhetsnivå kan exempelvis beskriva mer mjuka värden och det är då inte alltid nödvändigt att använda mått som är jämförbara . När det gäller mätningar som ska utgöra en grund för ett brukar- val eller för tilldelning av resurser är det emellertid mycket viktigt att måtten lyckas avspegla de kvaliteter som är väsentliga i verksam- heten. Effekterna kan annars bli negativa både på systemnivå och för de enskilda brukarna. 8.2Ur vems perspektiv mäter vi kvalitet? Som utredningen beskriver ovan kan kvalitet ha olika syften. Kvalitet kan emellertid också utgå från olika perspektiv. Vad som upplevs som kvalitet kan skilja sig mellan brukare, personal, uppdragsgivare eller anhöriga. Sett ur brukarens perspektiv kan en kvalitetsförbättring uppstå genom att brukaren upplever att kvaliteten har höjts. Om bruka- rens förväntning på tjänsten sjunker kan även detta framstå som kvalitetsförbättringar i en brukarundersökning. Kvaliteten upp- fattas då som bättre än vad brukaren utifrån sina (lågt ställda) för- väntningar räknade med. Forskare har exempelvis funnit att brukares uppfattning om kvaliteten i verksamheten inte ändrats i samband med besparingar. Enligt forskningen beror detta på att brukaren anpassar sina förväntningar till nedskärningarna och försämring- arna.1 Utifrån ett brukarperspektiv är också relationen till personalen av central betydelse för hur man upplever kvaliteten i verksamheten. Särskilt viktigt är detta inom omsorgsverksamheterna. I vissa vård- situationer utgör relationen i princip tjänsten. Det gäller exempelvis vård av personer i livets slutskede och av svårt dementa personer.2 1Westlund, P. & , B., Tjänsteutveckling och kvalitet i äldreomsorg, Praktik och teori, 1998. 2Westlund, P. & , B., Tjänsteutveckling och kvalitet i äldreomsorg, Praktik och teori, 1998. Att mäta det svårmätbara 8.3Hur mäter vi kvalitet? Som framgår ovan finns det således ett antal olika syften med att mäta kvaliteten i en offentlig verksamhet. I kapitel 4 har utredningen argumenterat för att kvalitet ska mätas i förhållande till de mål som anges i lagstiftning och i andra nationella, regionala och lokala måldokument. Utredningen har ut- gått från ett vanligt sätt att strukturerera kvalitetsmåtten i struktur-, process- och resultatmått: Strukturmåtten ska ge en bild av förutsättningarna för verksam- heten. Exempel är ekonomiska resurser eller personaltäthet. Processmåtten ska ge en bild av hur verksamheten bedrivs. Exempel är olika typer av riskbedömningar. Resultatmåtten ska ge en bild av resultaten i relation till målen för verksamheten. Exempel är elevers skolbetyg. En uppdelning i dessa typer av mått besvarar dock inte frågan om deras användbarhet och lämplighet. 8.4Om svårigheter med att mäta kvalitet Att ta fram mått som rätt avspeglar kvaliteten i verksamheten krä- ver gedigna överväganden. Det sägs ibland att ”det som mäts blir gjort”. Omvänt finns det en risk att det som inte mäts inte blir gjort och att resurser därmed leds bort från en produktiv använd- ning inom något område som inte täcks in i mätningarna. Att som underlag för exempelvis prioriteringar redovisa mätningar som baseras på mått som inte avspeglar verklig kvalitet kan medföra att resurser fördelas fel genom att utförare och huvudmän styr verk- samheten mot god måluppfyllelse för de mätbara faktorerna och lägger mindre fokus på de faktorer som inte mäts. En konsekvens av kvalitetsmått som är missvisande eller mindre relevanta för målen med verksamheten är att personer kan komma att koncentrera sig på aspekter som är mindre värdefulla ur ett långsiktigt eller mer övergripande perspektiv. Det skulle kunna innebära att sådan verksamhet som håller hög kvalitet väljs bort till förmån för verksamhet som t.ex. upplevs ha trevliga lokaler, bra Att mäta det svårmätbara kringservice eller bra mat. Dessa aspekter är också en del av kvalite- ten men kan vara mindre betydelsefulla för de övergripande målen med verksamheten. Ett annat problem är att det sällan finns mätningar med ett rätt- visande ingångsvärde. Detta innebär att verksamhetens kvalitet inte alltid avspeglas i de resultat som publiceras. Inom skolans område finns det t.ex. mätningar som visar att vårdnadshavares studiebak- grund är det mest avgörande för elevernas studieresultat. Att elev- erna på en skola presterar bra innebär därmed inte självklart att själva skolan har en god kvalitet.3 Ytterligare en aspekt som gör det svårt att bedöma vilken kvalitet en specifik verksamhet levererar är att resultaten av insatsen kan uppstå . Ofta är en god kvalitet i verksamheten en följd av flera olika verk- samheters insatser. Exempelvis kan en väl fungerande öppenvård bidra till en lyckad operation, bl.a. genom att se till att patienten kommit till rätt vårdinstans i rätt tid. På liknande sätt kan elevers goda resultat på nationella prov vara följd av flera skolors, eller till och med förskolors och fritidsverksamheters, insatser. påpekar att det inom hälso- och sjukvården saknas vedertagna mått för hur man mäter patientens självbestäm- mande, kontinuitet, kommunikation, delaktighet, ansvar, trygghet och tillit, bemötande, samråd eller samordning.4 Sådan kvalitet riskerar därmed att bli osynlig eller ersättas av enbart brukarunder- sökningar. För att belysa och följa upp den här typen av kvalitet kan dialog vara ett bra verktyg. Resultaten och slutsatserna av en väl- fungerande uppföljning i dialog går emellertid sällan att standardi- sera och presentera i jämförbara mått. Inom olika välfärdsverksamheter finns det olika förutsättningar för att ta fram nationella och jämförbara kvalitetsmått. Även där så- dana mått saknas kan man emellertid bedriva ett bra kvalitetsarbete, t.ex. genom att ta fram lokala mått som kan användas för kvalitets- utveckling. 3Skolverkets statistikmodell – SALSA – ger möjlighet att jämföra betygsutfall på varje skola med det förväntade utfallet utifrån elevernas socioekonomiska bakgrund. 4Svenska , En Värdefull Vård – en hälso- och sjukvård med människan i centrum, 2015, s. 119. Att mäta det svårmätbara Att mäta kvaliteten i mötet En utgångspunkt för flertalet av välfärdens insatser är att de hand- lar om att förändra brukarens, patientens eller elevens situation. Grunden för en sådan förändring är ofta det personliga mötet mellan personal och brukare. Personalen har genom sin profession kun- skap som är en förutsättning för den önskade förändringen, medan brukaren har viktig information om bl.a. de egna behoven och för- utsättningarna. Viktiga kvaliteter i välfärdssektorn skapas i mötet mellan personal och barn och vuxna som behöver insatser från hälso- och sjukvård, socialtjänst eller som går i skolan. Att på ett rättvisande sätt mäta kvaliteten i dessa möten är naturligtvis svårt. Hur mäter man t.ex. den kvalitet som uppstår när en engagerad lärare tar sig tid och uppmärksammar att en elev känner sig utanför i gruppen, eller har en svår situation i hemmet? Hur mäter man den kvalitet som uppstår då en kirurg tar sig extra tid för att förklara en kommande operation för patientens anhöriga? Hur mäter man kvaliteten i vården av barn på ett särskilt boende, bemötandet av psykiskt sjuka eller samtalet mellan en äldre person och hemtjänst- personalen? Sådana möten kan vara avgörande för de personer som de berör. Det faktum att mötet ofta sker i stängda rum, utan insyn eller uppföljning från andra aktörer än de som medverkar, gör också att det i efterhand blir svårt att bedöma kvaliteten. Kvaliteten inom välfärdstjänsterna sammanhänger ofta med vad som inom forskningen har beskrivits som personalens förtrogen- hetskunskap.5 Förtrogenhetskunskapen är en praktisk kunskap och kompetens som kommer till uttryck genom att medarbetarna vet vad som behöver göras i en viss situation och också har förmågan och förutsättningarna att göra det. Denna kunskap grundas i den specifika situationen, t.ex. hur man som medarbetare på ett värdigt sätt möter en dement brukare som inte vill duscha eller äta. Förtro- genhetskunskapen kan inte detaljstyras eller detaljkontrolleras och går inte heller att enkelt mäta. Tvärtom finns det en risk att stan- dardiserade kvalitetsmått leder till att utrymmet för denna typ av 5 Tillberg V. L., Kvalitetsjakten, Om professionalitet i välfärden, Arena , 2014. Att mäta det svårmätbara kunskap och kompetens minskar. Genom standardisering kan såle- des tilliten till medarbetarnas egen kompetens komma att minska.6 Ett exempel från äldreomsorgen illustrerar svårigheten att mäta kvaliteten i en verksamhet som i stor utsträckning bygger på mötet mellan personal och brukare. När två oberoende observatörer skattade brukarnas grad av självbestämmande vid nio norska sjukhem var observatörerna i stor utsträckning samstämmiga sinsemellan, men bara i begränsad utsträckning samstämmiga med det standardise- rade måttet på självbestämmande. Orsaken till detta tycks vara att det standardiserade måttet mäter en form av självbestämmande som kan planläggas och formaliseras, men det självbestämmande som var viktigt för brukarna var individualiserat och situations- anpassat och därmed inte så lätt att fånga in med standardiserade frågor. Man fångade således inte den kvalitet man trodde sig mäta. En lägesrapport från ger ytterligare ett exempel på att standardiserade mått inte alltid fångar in de väsentliga aspek- terna av självbestämmande. Enligt finns det inom äldreomsorgen inget samband mellan delaktighet i upprättandet av genomförandeplaner och brukarens upplevelse av att kunna påverka sin hjälp. De formella möjligheterna att påverka tycks inte ha någon inverkan på om brukarna uppfattar sig ha bättre faktiska möjlig- heter att påverka, enligt Socialstyrelsen.7 I slutänden kan standardiserade mått leda till kvalitetsförsäm- ringar genom att de innebär en formalisering av omsorgstjänsterna i strid mot den individanpassning som ska känneteckna en god om- sorg.8 Vi har ovan konstaterat att det är svårt att finna ett mått på kvali- teten i mötet mellan personal och brukare. Genom att mäta exem- pelvis personaltäthet, personalens utbildningsnivå och arbetsmiljö eller samordning mellan verksamheter kommer man visserligen åt 6Lorentzi, U., Styrning för välfärdsproffs. En rapport om välfärden efter new public manage- ment. , 2016, Statskontoret, Forskning i praktiken. Om praktikrelevant forskning och praktiknära forskningsmiljöer, 2016. 7Socialstyrelsen, Lägesrapport , Hälso- och sjukvård och socialtjänst, 2011. 8Szebehely, M., Insatser för äldre och funktionshindrade i privat regi, i , L. (red.) Vad händer med svensk välfärd? Att mäta det svårmätbara förutsättningar för att skapa kvalitet i verksamhet, men inte vilken kvalitet som dessa strukturella förutsättningar resulterar i för bru- karen. Därför kompletteras ofta sådana strukturmått med brukar- undersökningar. Undersökningar av hur brukarna uppfattar en verk- samhets kvalitet kan göras kvantitativt genom enkäter eller kvalita- tivt genom intervjuer. Ingen av metoderna är dock oproblematisk. Brukarundersökningar spelar en viktig roll i verksamheten, inte minst genom att brukarna själva ges en möjlighet att uttrycka sin åsikt om verksamheten. Sådana undersökningar kan vara mycket användbara för utveckling och förbättringsarbete inom verksam- heter. När nöjdhetsmätningar aggregeras till statistik är det emeller- tid svårt att urskilja vilken vikt möten spelat för enskilda personer. Det kan också vara svårt att bedöma hur varierande utgångslägen för brukarna påverkat deras upplevda kvalitet. I brukarundersök- ningar mäts dessutom främst sådan kvalitet som brukaren förväntas känna till; det kan vara svårare att uppfatta om brukaren fått rätt insats eller fått den hjälp som hen har rätt till. Detta kräver stora förkunskaper hos brukaren. En annan svårighet med brukarundersökningar är att jämföra nöjdhet i verksamheter där respondenterna byts ut och svarsalternativen inte är tydligt definierade och avgränsade. Exem- pelvis kan minskad nöjdhet på ett äldreboende eller en skola lika gärna som att kvaliteten har minskat betyda att nytillkomna elever eller boende ställer högre krav på verksamheten, eller att de uppvisar andra mönster i hur de svarar med hjälp av skalor, eller hur de gra- derar alternativ. En del personer är t.ex. mindre benägna att välja extremerna på en skala, vilket gör att de inte uppfattar skalstegen som ekvivalenta. Detta ställer stora krav på hur frågorna utformas. För att ge ett exempel, på en fråga där det finns tydligt avgränsade steg i skalan, t.ex. ”vilken våning bor du på: första, andra eller tredje?” bör alla uppfatta stegen lika. Medan däremot en fråga avse- ende nöjdhet kan ha mer godtyckliga skalsteg, t.ex. hur nöjd var du med ? Helt missnöjd, ganska missnöjd, varken missnöjd eller nöjd, ganska nöjd, helt nöjd. Förutsättningarna att mäta brukarnas nöjdhet skiljer sig mellan olika områden. Exempelvis bör jämförelser av nöjdhet inom äldre- omsorgen tolkas med stor försiktighet. Svarsfrekvensen i mätning- arna är relativt låg och enkäterna besvaras ofta inte av de äldre själva. I undersökning avseende särskilt Att mäta det svårmätbara boende var svarsfrekvensen och cirka två tredjedelar av svaren lämnades av någon annan än den som enkäten avsåg. Ett annat problem är den s.k. ”tacksamhetsfaktorn” som handlar om att vissa äldre har låga anspråk och kan känna sig nöjda med en ganska blygsam hjälp. Nöjdhet kan också avspegla skillnader i behovsbedömningar, det vill säga skillnader i en tjänsts omfattning snarare än innehållet i själva tjänsten. När det gäller förskola och skola är det sällan de elever eller barn som finns i verksamheten som besvarar enkäter. Det finns också en risk för att elevers om- dömen om verksamheten påverkas av faktorer som höga betyg eller avsaknad av vissa typer av krav. Behov, vårdtyngd och socioekonomiska förhållanden kan på- verka hur nöjda brukare, vårdnadshavare eller patienter är med väl- färden. Exempelvis är äldre som uppfattar sin egen hälsa som svag mindre benägna att vara nöjda med den omsorg de får och vice versa. Socioekonomiska skillnader mellan brukarna har inom hälso- och sjukvården visat sig ha betydelse för hur patienter beskriver sin nöjdhet. Många brukare är också i en beroendeställning till den personal som utför tjänsterna, vilket kan göra det svårt att uttala sitt missnöje.9 Inom individ- och familjeomsorgen, där insatserna ibland ges mot brukarnas vilja, kan det vara särskilt svårt att göra nöjdhetsmätningar som avspeglar kvaliteten i bemötandet. Vårdanalys pekar i en rapport på problemen med att enkät- resultaten alltid kommer att ge en subjektiv bild av tjänsternas kvalitet eftersom resultaten även påverkas av faktorer som kan ha mindre att göra med kvaliteten på de tjänster som tillhandahålls. Det blir därmed svårt att jämföra olika respondenters resultat utan att ta hänsyn till, och justera för, att respondenternas egenskaper kan skilja sig åt. Vårdanalys har utvärderat en enkätmodell som försöker hantera detta problem, men avråder från att införa denna då modellen än så länge är för oprövad.10 Att använda brukarundersökningar för att mäta skillnader i kundnöjdhet mellan offentligt och privat utförda tjänster är inte heller oproblematiskt. Skillnader i utfallet av sådana mätningar kan exempelvis bero på att brukarnas förväntningar skiljer sig. 9Socialstyrelsen, Kvalitetsuppföljning inom vård och omsorg om äldre. Kartläggning och analys av aktuell litteratur, 2003. 10Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Mätning av kvalitet i äldreomsorgen – test och utvärdering av vinjettmetoden, 2015, s. 24. Att mäta det svårmätbara av privata tjänster har troligtvis oftare gjort ett aktivt val och skulle möjligtvis därför vilja legitimera detta val genom att i en brukar- undersökning säga sig vara nöjda. Det kan emellertid också vara tvärtom. De som gjort ett aktivt val har högre förväntningar på kvalitet och kan därför framstå som mindre nöjda i en brukar- undersökning.11 Svårigheterna att genom brukarundersökningar jämföra olika utförare illustreras också i en studie som utredningen redogör för i sitt tidigare betänkande. I den studien jämförs två särskilda boen- den, ett kommunalt och ett privat drivet.12 Boendena var i alla avse- enden, utom driftsform, mycket lika. Mätningarna av brukarnas nöjdhet visade att det kommunalt drivna boendet fick något högre värden på en majoritet av frågorna i undersökningen. Kostnaderna i verksamheten var dock lägre i det enskilda boendet. En förklaring till skillnaderna i kostnader var att antalet tillsvidareanställda och antalet arbetade timmar var fler i det kommunala boendet. Det kommunala boendet hade fler arbetade timmar och fler heltidsanställda. Det enskilda boendet hade en högre andel timvikarier. Slutsatsen i forskningsstudien var att det privat drivna boendet kunde erbjuda samma kvalitet till en lägre kostnad jämfört med det kommunalt drivna boendet. Som utred- ningen skriver i det tidigare betänkandet kan dock denna slutsats ifrågasättas. Det kommunala boendet fick som nämnts något högre värden i brukarundersökningen. Tydligast var skillnaderna inom områden som kan antas kräva stora personalresurser, bl.a. ”hjälp med personlig omsorg” och ”sociala aktiviteter”. Det kan också, enligt utredningen, ifrågasättas hur relevanta de processmått som användes i brukarundersökningen var för att mäta kvaliteten i verk- samheten.13 För jämförelser mellan olika verksamheter som underlag för exempelvis tilldelning av resurser eller för brukarval bör brukar- undersökningarna kompletteras med fördjupade analyser för att ut- röna vilka faktorer som ligger till grund för resultaten. 11Hartman, L. ), Konkurrensens konsekvenser. Vad händer med svensk välfärd? 12Eklund, F., Treschow, A. & , A., Jämförande forskningsstudie av särskilda bo- enden i egen och privat regi i kommun 2013–2015, se även SOU 2016:78.