sou · H5B376 · 2017-10-10 00:00:00 — övar tillsyn över att apoteken tillämpar de av myndigheten fast- ställda priserna på läkemedel som ingår i läkemedelsförmånerna. Utredningens förslag innebär att TLV ska fastställa priser även för receptbelagda läkemedel utanför förmånerna. Genom att sådana bestämmelser införs i förmånslagen kommer de nya reglerna att omfattas av TLV:s tillsynsuppdrag. TLV får som en konsekvens av detta ett något utökat tillsynsuppdrag, men utredningen bedömer att tillsynen kommer att kunna bedrivas på samma sätt som . TLV kommer precis som att utöva tillsyn över apotekens pris- sättning vid expedition av receptbelagda läkemedel, men det kom- mer att avse expeditioner både inom förmånerna och utanför för- månerna. Det blir därmed fler produkter och receptexpeditioner som kommer att omfattas av myndighetens tillsyn, men antalet tillsynsobjekt (apoteken) är oförändrat. Som beskrivs i avsnitt 7.8 föreslår utredningen att apoteken ska tillämpa den reglerade handelsmarginalen även för receptbelagda läkemedel som saknar fastställda priser. TLV bedriver vanligen till- syn över apotekens prissättning genom att granska uppgifter om receptexpeditionerna från . TLV kommer inte att kunna tillsyna apotekens prissättning av sådana läkemedel enbart med stöd av data från eftersom det saknas uppgift om inköpspriset. I de fall där myndigheten ser anledning att särskilt granska apotekens prissättning av läkemedel som saknar fastställda priser, har TLV möjlighet att från berörda apoteksaktörer begära in uppgifter och handlingar som behövs för tillsynen.23 För att underlätta tillsynsarbetet och förhindra att den reglerade prissättningen kringgås, har TLV möjlighet att besluta att fastställa inköpspris och försäljningspris för sådana läkemedel som saknar fast- ställda priser. Se avsnitt 7.6. 23 25 § andra stycket lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Förslag om reglerad handelsmarginal 7.12Uppgifter för TLV:s tillsyn Utredningens förslag: Det ska införas en ändring i lagen om receptregister som innebär att ändamålet för behandling av per- sonuppgifter utökas till att omfatta TLV:s tillsyn över apotekens prissättning av läkemedel. Det innebär att de uppgifter som TLV får från E-hälsomyndig- heten får användas för fler ändamål. För att TLV ska kunna utöva tillsyn över apotekens tillämpning av de fastställda priserna på receptbelagda läkemedel utanför förmån- erna, behöver myndigheten få del av uppgifter om sådana recept- expeditioner från . 7.12.1Utökat ändamål i receptregisterlagen Uppgifter om receptbelagda läkemedel som expedieras på apotek finns i receptregistret som förvaltas av . Av 6 § första stycket 10 lagen (1996:1156) om receptregister (receptregisterlagen) framgår att personuppgifterna i registret får behandlas om det är nödvändigt för registrering och redovisning av uppgifter för TLV:s tillsyn över utbyte av läkemedel enligt 21 § lagen om läkemedelsförmåner m.m., samt för prövning och tillsyn enligt samma lag av läkemedel som får säljas enligt 4 kap. 10 § andra stycket och 5 kap. 1 § tredje stycket läkemedelslagen (2015:315). I 18 § receptregisterlagen anges vilka uppgifter E-hälsomyndig- heten ska lämna till TLV för de ändamål som anges i 6 §. Det är administrativa uppgifter, uppgifter om inköpsdag, vara, mängd, kost- nad, kostnadsreducering samt uppgifter om att farmaceuten har mot- satt sig utbyte samt skälen för det enligt lagen om läkemedelsför- måner m.m. TLV får inte använda uppgifterna för hela sitt tillsynsuppdrag TLV har tillsyn över efterlevnaden av hela förmånslagen och före- skrifter som har meddelats med stöd av lagen. uppgiftsskyldighet gentemot TLV är däremot enligt 18 § recept- Förslag om reglerad handelsmarginal SOU 2017:76 registerlagen begränsad till de ändamål som anges i 6 § första stycket 10 receptregisterlagen. Utredningen har i tidigare delbetänkande föreslagit att 6 och 18 §§ receptregisterlagen ska ändras så att ändamålsbestämmelsen i 6 § receptregisterlagen och uppgiftsskyldig- het gentemot TLV i 18 § receptregisterlagen utökas. För det fall receptregisterlagen ersätts av den föreslagna lagen om nationell läkemedelslista har utredningen tidigare föreslagit att motsvarande ändringar görs i den föreslagna lagen.24 De nya bestämmelser i förmånslagen som utredningen nu före- slår innebär att TLV för sin tillsyn kommer att behöva få använda uppgifter från om pris på alla receptbelagda läkemedel som expedieras på apotek. Det förutsätter att ändamåls- bestämmelsen i 6 § första stycket 10 receptregisterlagen, ändras så att uppgifterna i receptregistret även får behandlas för TLV:s tillsyn över prissättningen av läkemedel på apotek. Det innebär inte att TLV får del av fler uppgifter än , men att uppgifterna får be- handlas för fler ändamål än . TLV har behov av uppgifter om pris för sin tillsyn av apotekens prissättning av läkemedel inom förmånerna, men det ända- målet finns inte angivet i 6 § första stycket 10 receptregisterlagen. TLV har i flera sammanhang framfört att myndigheten har behov av att få använda uppgifterna från för all den tillsyn som myndigheten har i uppgift att bedriva enligt förmåns- lagen.25 Förslag till utvidgad ändamålsbestämmelse Utredningen föreslår att ändamålsbestämmelsen i 6 § första stycket 10 receptregisterlagen ändras så att personuppgifter i receptregistret får behandlas för TLV:s tillsyn över apotekens prissättning, både av läkemedel inom förmånerna och receptbelagda läkemedel utanför förmånerna. Det är en förutsättning för att TLV ska kunna bedriva 24Nya apoteksmarknadsutredningen, Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden (SOU 2017:15), s. 632. Se avsnitt 2.3 i föreliggande betänkande (dvs. betänkandet Enhetliga priser på recept- belagda läkemedel) för kort beskrivning av förslaget om nationell läkemedelslista. 25Se TLV:s yttranden, Yttrande över Nationell läkemedelslista (Ds 2016:44) (dnr. 59/2017) samt TLV, Yttrande över Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden (S2017/1576/FS) (dnr. 1008/2017). Förslag om reglerad handelsmarginal tillsyn över apotekens prissättning att myndigheten får ta del av sådana uppgifter från . skyldighet att lämna ut uppgifter från recept- registret till TLV framgår av 18 § receptregisterlagen. Den ändring av 6 § receptregisterlagen som utredningen föreslår föranleder inte någon ändring av 18 §. Utredningens förslag innebär inte att fler personuppgifter får behandlas av eller att fler uppgifter lämnas till TLV. Förslaget innebär endast en utvidgning av för vilka ändamål befintliga uppgifter hos får behandlas i recept- registret och för vilka ändamål TLV får använda uppgifterna. Det bör också beaktas att inte får lämna ut några uppgifter till TLV som kan hänföras till en enskild person.26 För det fall den föreslagna nya lagen om nationell läkemedels- lista införs, skulle en motsvarande ändring behöva göras i 8 § första stycket 17 i den förslagna lagen som anger för vilka ändamål upp- gifter får behandlas för TLV:s tillsyn. Utredningens förslag till utökad ändamålsbestämmelse i recept- registerlagen behöver också vara förenlig med bestämmelserna om behandling av personuppgifter. börjar EU:s nya dataskyddsförordning att tillämpas och kommer att gälla som lag i Sverige.27 Den kommer att ersätta personuppgiftslagen (1998:204). Dataskyddsförordningen är direkt tillämplig i , men ger utrymme för kompletterande nationella bestämmelser av olika slag. Regeringen har tillsatt en ut- redning som har lämnat förslag till hur den centrala svenska lag- stiftningen på området bäst anpassas till den nya dataskyddsförord- ningen. Den utredningen föreslår att personuppgiftslagen och person- uppgiftsförordningen (1998:1191) ska upphävas, och att de komplet- terande bestämmelser som är av generell karaktär samlas i en ny 266 § tredje stycket lagen (1996:1156) om receptregister. 27Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv /46/EG (allmän dataskyddsförord- ning). Förslag om reglerad handelsmarginal övergripande lag och förordning om dataskydd.28 Den föreslagna dataskyddslagen kommer att vara underordnad de särskilda register- författningarna och är bara tillämplig om inget annat följer av register- författningen.29 , som har sett över hur registerför- fattningar på område behöver anpassas till dataskyddsförordningen, har bedömt att de ändringar som behöver göras i receptregisterlagen endast är mindre ändringar av lagteknisk karaktär.30 Behandling av personuppgifter måste enligt dataskyddsförord- ningen ske med stöd av en rättslig grund. De rättsliga grunderna räknas upp i artikel 6.1 där det framgår att behandling av person- uppgifter endast är laglig om och i den mån som åtminstone ett av villkoren i artikel 6.1 a–f är uppfyllt. Enligt artikel 6.1 e) finns rätts- lig grund för behandlingen om den är nödvändig för att utföra en uppgift av allmänt intresse eller som ett led i myndighetsutövning. Dataskyddsförordningen utgår i artikel 9.1 från att behandling av känsliga personuppgifter, bland annat om hälsa, ska vara för- bjuden. I artikel 9.2 anges de undantag som gör att det ändå kan vara tillåtet att behandla sådana personuppgifter. Enligt artikel 9.2, punkten h, är behandlingen av personuppgifter tillåten om den är nöd- vändig av skäl som hör samman med bland annat hälso- och sjuk- vård under förutsättning uppgifterna behandlas av en yrkesutövare som omfattas av tystnadsplikt.31 Tystnadsplikten ska gälla enligt unionsrätten eller nationell rätt. Det utvidgade ändamålet är förenligt med dataskyddsförordningen Utredningen bedömer att det finns rättslig grund för behandlingen av personuppgifterna enligt artikel 6.1 e) i dataskyddsförordningen eftersom behandlingen av personuppgifterna är nödvändig både för 28Dataskyddsutredningen, Ny dataskyddslag, Kompletterande bestämmelser till EU:s dataskydds- förordning (SOU 2017:39). 29Socialdataskyddsutredningen, Dataskydd inom verksamhetsområde – en anpassning till EU:s dataskyddsförordning (SOU 2017:66), s. 28. 30Socialdataskyddsutredningen, Dataskydd inom verksamhetsområde – en anpassning till EU:s dataskyddsförordning (SOU 2017:66). 31Jfr artikel 9.3 i dataskyddsförordningen. Förslag om reglerad handelsmarginal att utföra en uppgift av allmänt intresse och som ett led i den per- sonuppgiftsansvariges myndighetsutövning (tillsyn över apotekens prissättning av läkemedel). Enligt artikel 6.3 krävs också att bestämmelsen är proportionell mot det legitima mål som eftersträvas. Förslaget innebär att det inte är några ytterligare personuppgifter som kommer att registreras utan det föreslås endast ett utökat ändamål med registreringen. Sam- tidigt får inga uppgifter som är hänförliga till en enskild person får lämnas ut från till TLV. Utredningen anser därför att intresset av att TLV får del av uppgifterna för sin tillsyn väger tyngre än det eventuella intrång i den enskildes integritet som det kan innebära att uppgifterna behandlas för det utökade ända- målet. Trots att behandling av personuppgifter som rör hälsa som ut- gångspunkt är förbjuden bedömer utredningen att den utökade ända- målsbestämmelsen är tillåten enligt artikel 9.2 h) eftersom den får anses vara nödvändig av skäl som hör samman med tillhandahåll- ande av hälso- och sjukvård. En förutsättning för att behandling av personuppgifter om hälsa ska vara tillåten är enligt 9.3 i dataskyddsförordningen att uppgift- erna behandlas av en yrkesutövare som omfattas av tystnadsplikt. Förutsättningarna i artikel 9.3 får enligt utredningen anses vara uppfyllda eftersom uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden skyddas av sekretess hos enligt 25 kap. 17 a § offentlighets- och sekretesslagen (2004:900). Förslaget är därmed förenligt med dataskyddsförordningens bestäm- melser. Det kan noteras att Datainspektionen i en skrivelse till Justitie- departementet har framfört behovet av en översyn av om det bör införas en lagstadgad tystnadsplikt för personuppgiftsbiträden som behandlar känsliga personuppgifter inom hälso- och sjukvård och social omsorg.32 Det skulle kunna få betydelse i det fall E-hälso- myndigheten eller TLV skulle anlita personuppgiftsbiträden för be- handling av personuppgifter. 32 Datainspektionen, Vissa frågor om sekretess med anledning av EU:s dataskyddsreform Förslag om reglerad handelsmarginal 7.12.2Nuvarande sekretessbestämmelser är tillräckliga När ska lämna ut uppgifter från receptregistret för utökade ändamål till TLV behöver det även vara förenligt med offentlighets- och sekretesslagens (2009:400) bestämmelser. Enligt 25 kap. 17 a § offentlighets- och sekretesslagen (OSL) gäller sekretess hos för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon när- stående till denne lider men. Enligt 25 kap. 17 b § OSL gäller sekre- tess hos för uppgift om en enskilds affärs- eller driftsförhållanden om det kan antas att den enskilde lider skada om uppgiften röjs. I 10 kap. 28 § OSL finns en sekretessbrytande be- stämmelse som anger att sekretess inte hindrar att en uppgift läm- nas till en annan myndighet, om uppgiftsskyldigheten följer av lag eller förordning. Sådan uppgiftsskyldighet finns för E-hälsomyndig- heten gentemot TLV i 18 § lagen om receptregister. Uppgifter som TLV får för sin tillsyn över lagen om läkemedels- förmåner m.m. omfattas av sekretess enligt 30 kap. 23 § OSL och 9 § offentlighets- och sekretessförordningen (2009:641) samt punk- ten 16 i bilagan till förordningen. TLV kommer inte att få några nya uppgifter från , men kommer att få använda uppgifterna för utökade ändamål. Eftersom det utökade ändamålet avser uppgifter som TLV får för sin tillsyn av apotekens prissätt- ning av receptbelagda läkemedel utanför förmånerna, kommer de att omfattas av befintliga sekretessbestämmelser hos TLV. Det be- hövs därför inga ytterligare sekretessbestämmelser med anledning av utredningens förslag. I kapitel 7 redovisas utredningens förslag till reglering av apotekens marginal och prissättning för receptbelagda läkemedel utanför läke- medelsförmånerna. I detta kapitel analyserar utredningen relevanta EU-rättsliga aspekter kring förslaget. Utredningens bedömning: Förslaget är förenligt med . Förslaget behöver inte anmälas enligt direktiv (EU) 2015/1535 om ett informationsförfarande beträffande tekniska standarder och föreskrifter beträffande föreskrifter för informationssamhällets Prissättning av läkemedel är i princip inte harmoniserat inom EU. Den enda specifika sekundärrätt som finns på området är bestäm- melserna om prissättning av läkemedel i rådets direktiv /105/EEG av om insyn i de åtgärder som reglerar pris- sättningen på humanläkemedel och deras inordnande i de nationella sjukförsäkringssystemen, det så kallade transparensdirektivet. Förslaget är förenligt med transparensdirektivets bestämmelser Transparensdirektivet reglerar inte vad som ska ingå i de nationella förmånssystemen utan endast de förfaranden som medlemsstaterna använder vid prissättningen. Transparensdirektivet är genomfört i svensk rätt genom förordningen (2002:687) om läkemedelsförmåner m.m. Av artikel 1 i transparensdirektivet framgår att medlemsstaterna ska se till att alla nationella åtgärder, vare sig de fastställts genom lagar eller andra författningar för att kontrollera priserna på human- läkemedel eller för att begränsa sortimentet av de läkemedel som omfattas av deras nationella sjukförsäkringssystem, står i överens- stämmelse med kraven i direktivet. Transparensdirektivets bestäm- melser tar exempelvis sikte på regler kring prishöjningar och pris- stopp samt situationer där försäljning av ett läkemedel är tillåten först efter att ansvariga myndigheter har godkänt priset på produkten. Transparensdirektivet anger i huvudsak tre krav avseende pris- sättning och subventionsbeslut: •Beslut måste fattas inom en viss tidsram (90/). •Beslut måste kommuniceras med sökanden och innehålla en moti- vering som grundas på objektiva och kontrollerbara kriterier. •Beslut måste gå att överklaga på nationell nivå. Tidsfristerna för beslut av () regleras i 9 § förordningen om läkemedelsförmåner m.m. Där framgår att TLV ska meddela beslut om subvention från det att en fullständig ansökan kom in till myndigheten, medan beslut om höjning av ett tidigare fastställt försäljningspris ska med- delas från det att ansökan kom in till myndigheten. Ett beslut om sänkning av ett tidigare fastställt försäljningspris ska meddelas så snart det är möjligt. Utredningens förslag innebär att TLV ska besluta om inköpspris och försäljningspris även för receptbelagda läkemedel som inte ingår i läkemedelsförmånerna. Eftersom artikel 1 i transparensdirek- tivet anger att medlemsstaterna ska se till att alla nationella åtgärder för att kontrollera priserna på humanläkemedel står i överensstäm- melse med kraven i direktivet, omfattar det även de av utredningen föreslagna bestämmelserna. När priset för ett läkemedel får höjas först sedan de ansvariga myndigheterna lämnat medgivande till det, ska beslut fattas och delges sökanden efter det att ansökan kommit in.1 Utredningen förslår att prisändringar, både höjningar och sänkningar, 1 Artikel 3 i direktivet. ska beslutas månaden efter att ansökan kommit in till TLV. Be- stämmelsen är därmed förenlig med artikel 3 i transparensdirek- tivet. De tidsfrister som anges i nuvarande 9 § andra och fjärde styckena förordningen om läkemedelsförmåner m.m., är så generellt formulerade att de även får anses omfatta beslut om prishöjningar och prissänkningar för receptbelagda läkemedel utanför förmånerna i enlighet med utredningens förslag. Däremot kan 10 § förordningen om läkemedelsförmåner m.m. behöva kompletteras med anledning av utredningens förslag. För- ordningen anger att TLV ska offentliggöra en förteckning över de läkemedel som ingår i läkemedelsförmånerna samt uppgifter om vilka priser som får tas ut för dessa produkter. Denna förteckning och dessa uppgifter ska överlämnas till Europeiska kommissionen minst en gång . Förordningen behöver kompletteras med uppgift om att också uppgifter om priser för receptbelagda läkemedel som inte ingår i förmånerna ska offentliggöras och överlämnas till Euro- peiska kommissionen. Utredningen bedömer sammantaget att förslaget enligt kapitel 7 är förenligt med transparensdirektivets bestämmelser. och rådets direktiv /83/EG av den 6 novem- ber 2001 om upprättande av gemenskapsregler för humanläkemedel, det så kallade läkemedelsdirektivet, innehåller bestämmelser om till- verkning och försäljning av läkemedel inom EU.2 Detaljhandel med läkemedel är i stor utsträckning ett område som EU-direktiven inte reglerar och det brukar därför i huvudsak betecknas som oharmoniserat.3 Enligt artikel 4.3 i läkemedelsdirek- tivet ska bestämmelserna i direktivet inte påverka medlemsstaternas myndigheters befogenheter, vare sig i fråga om prissättningen på läkemedel eller i fråga om införlivandet av dem i de nationella sjuk- försäkringssystemen mot bakgrund av hälsomässiga, ekonomiska eller sociala förhållanden. 2EGT L 311, 28.11.2001, s. 67. 3Läkemedel för särskilda behov (prop. 2015/16:143), s. 130. Utredningen bedömer sammantaget att förslaget enligt kapitel 7 inte omfattas av läkemedelsdirektivets tillämpningsområde. 8.3Anmälningsplikt för tekniska föreskrifter Medlemsstaterna är skyldiga att anmäla vissa förslag till tekniska föreskrifter till Europeiska kommissionen. Bestämmelser om det finns i och rådets direk- tiv (EU) 2015/1535 av om ett informations- förfarande beträffande tekniska föreskrifter och beträffande före- skrifter för informationssamhällets tjänster. Direktivet är i första hand tillämpligt på författningsförslag som ställer krav på utformningen av själva produkten. Enligt praxis har bestämmelser som inte innehåller några krav på produkterna, utan innebär krav på en viss försäljningsform, inte ansetts vara anmälningspliktiga.4 Däremot har ansett att krav på förhandstillstånd för att sälja produkter utgör tekniska föreskrifter i direktivets mening.5 Utredningens förslag omfattar dels en skyldighet för läkemedels- tillverkare att anmäla ett pris på sina produkter, dels krav på öppen- vårdsapoteken att tillämpa en reglerad handelsmarginal på recept- belagda läkemedel utanför förmånerna. Förslaget innebär inte något krav på att prisanmälan ska ske innan läkemedlet får säljas på den svenska marknaden. Utredningen bedömer sammantaget att förslaget enligt kapitel 7 inte behöver anmälas enligt direktiv /1535/EU. Enligt det så kallade tjänstedirektivet, och rådets direktiv /123/EG av om tjänster på den inre marknaden, är medlemsstaterna skyldiga att anmäla nya för- fattningsförslag eller ändringar av befintliga författningar till kom- missionen när dessa faller inom direktivets tillämpningsområde. Syftet med direktivet är att fastställa de allmänna bestämmelser som ska underlätta utövandet av etableringsfriheten för tjänsteleveran- 4Se t.ex. mål van der Burg[C-278/99, 2001, s. I-2015]. 5Mål C-390/99, Canal Satélite Digital (2002) s. 46. törer och den fria rörligheten för tjänster, som tjänster- nas höga kvalitetsnivå bibehålls. Anmälningsplikten enligt tjänstedirektivet aktualiseras vid förslag till författningar som innehåller krav som påverkar tillträdet till, eller utövandet av, en tjänst i direktivets mening. Direktivets artikel 15.7 avser krav på tjänsteleverantörer som vill etablera sig i . Arti- kel 39.5 avser krav som ställs på tjänsteleverantörer som är etable- rade i ett annat land inom EU/EES och som vill tillhandahålla tjänster i utan att etablera sig här.6 Skyldigheten för läkemedelstillverkare att anmäla pris och TLV:s uppdrag att fastställa priser Den första frågan som behöver utredas är om kravet enligt på att den som vill tillhandahålla ett läkemedel till den svenska marknaden ska anmäla pris på produkten omfattas av tjänstedirektivets tillämp- ningsområde. Av skäl 76 i tjänstedirektivet framgår att direktivet inte omfattar verksamheter enligt artiklarna 28–30 i EG-fördraget avseende den fria rörligheten för varor (artiklarna 34–36 i EUF-fördraget). Enligt kommissionens handbok om genomförande av direktivet, betyder det att direktivet inte gäller för krav som måste bedömas enligt fördragets bestämmelser om den fria rörligheten för varor och som inte påverkar möjligheten att utöva en tjänsteverksamhet. Som grundregel gäller att för att en prestation ska kvalificeras som en tjänst, krävs det att den inte omfattas av någon av de andra fri- heterna samt att ekonomisk ersättning utgår som motprestation. Utredningen bedömer att läkemedelstillverkarnas försäljning av läkemedel till apoteken omfattas av reglerna för den fria rörligheten för varor. Därmed blir tjänstedirektivet inte tillämpligt på förslaget om anmälningsskyldighet för läkemedelstillverkarna och förslaget om att TLV ska fastställa pris på läkemedlen. 6 Läkemedel för särskilda behov (prop. 2015/16:143), s. 132. Apotekens skyldighet att tillämpa fastställda försäljningspriser Den andra frågan är om skyldigheten för apoteksaktörerna att tillämpa en reglerad marginal på receptbelagda läkemedel omfattas av tjänste- direktivets tillämpningsområde. När det gäller apotekens skyldighet att tillämpa de av TLV beslutade försäljningspriserna har reger- ingen tidigare bedömt att en reglering av försäljning av läkemedel i första hand rör den fria rörligheten för varor. I den utsträckning som även tjänster kan komma i fråga bedömde regeringen att detta är underordnat den fria rörligheten för varor.7 Regeringen bedömde vidare att för det fall det ändå skulle vara fråga om en tjänst så blir artikel 2.2 i tjänstedirektivet tillämpligt. I artikel 2.2 anges att vissa verksamheter undantas från direktivets tillämpningsområde. Bland undantagen finns hälso- och sjukvårds- tjänster.