sou · H5B348 · 2017-06-01 00:00:00 — Annars finns det enligt myndigheten en risk för att kunskapsstödet inte blir något stöd för professionerna, vilket i sin tur innebär att den statliga styr- ningen inte får något reellt genomslag. Enligt Statskontoret känner sig alla ingående myndigheter inte lika berörda av uppdraget. Vidare finns det heller inte en tidigare upp- arbetad samverkan att falla tillbaka på. Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet kan är reglerad i förordning anses dock ge myndigheterna förutsätt- ningar. anser Statskontoret att myndigheterna behöver identifiera de viktigaste frågorna för att kunskapsstyrningen ska mot- svara målen och vara ett stöd för verksamheterna. Statskontoret anser att de berörda myndigheterna ännu inte har funnit sina respektive roller sedan social utvärdering (SBU) fick ett samlat ansvar för de veten- skapliga kunskapsöversikterna. Exempelvis anges att den samver- kan som behövs mellan och vid utformandet av nationella riktlinjer inte fungerat helt tillfredställande. Därmed finns risk för att arbetet med nationella riktlinjer inte effektiviseras i den utsträckning som är tänkt. I rapporten föreslår Statskontoret att myndigheterna som sam- verkar i rådet: utarbetar en strategi som pekar ut vilka prioriteringar rådet ska göra och hur de myndigheter som endast omfattas av delar av kunskapsstyrningen bäst kan bidra till arbetet, prioriterar att inhämta kunskap från lokal nivå och systematisera den beprövade erfarenheten för att peka ut bästa tillgängliga kunskap, tar ställning till hur en framtida webbplats kan finansieras, finner former för ett fungerande samarbete i arbetet med kun- skapsöversikter som utgår från SBU:s samlade ansvar, säkerställer att de, oavsett hur de väljer att organisera rådets arbe- te, tar hänsyn till sambanden mellan hälso- och sjukvården och . Avslutningsvis framhåller Statskontoret att regeringen behöver beakta förordningen om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst när regleringsbrev och särskilda uppdrag utformas så att myndigheterna i rådet styrs på ett konsekvent sätt.14 14 Utvärdering av en samlad styrning med kunskap för hälso- och sjukvård och socialtjänst, 2016:15, Statskontoret 2016. Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet 6.5Kunskapsstödjande dokument utgivna av myndigheterna 6.5.1Kartläggning inom ramen för Rådet för statlig styrning med kunskap Som har framgått ovan är myndigheterna ansvariga för olika kun- skapsstödjande och kunskapsstyrande dokument och underlag. Inom ramen för arbetet i Rådet för statlig styrning med kunskap har en sammanställning gjorts av de deltagande myndigheternas kun- skapsstödjande produkter.15 Bedömningen var att myndigheternas samlade rapportmängd förmodligen utgörs av flera tusen publikatio- ner. En översiktlig sammanställning över rapporter publicerade av myndigheterna ger följande resultat: SBU: cirka 75 Myndigheten för delaktighet: 15 IVO: 12 (underlag för val av kunskapsprodukter) Kartläggningen visade att myndigheterna dels behöver utveckla sök- barheten för redan framtagen kunskap, dels utmönstra inaktuell kun- skap. Att utveckla tjänster utifrån målgruppernas behov ansågs också vara en central utvecklingsfråga. En uppdelning av publikationerna gjordes också utifrån produkt- kategorier. Tre kategorier användes; styrande, vägledande (med re- kommendationer) och stödjande (utan rekommendationer). 15 Rådet för statlig styrning med kunskap. Förslag för utvecklad kunskapsstyrning – slutrappor- tering från arbetsgruppen till Rådet. Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet Källa: Rådet för statlig styrning med kunskap. Förslag för utvecklad kunskapsstyrning – slutrapporte- ring från arbetsgruppen till Rådet. Ett annat konstaterande var att det är tydligt att myndigheterna tar fram produkter och tjänster som innehåller rekommendationer, men att dessa benämns på delvis olika sätt. Myndigheterna bedöms bl.a. ha skilda tillvägagångssätt när det gäller allmänna råd och att rekommendationer utvecklas på olika sätt inom respektive myndighet. I publikationerna används ord som ”bör” (allmänna råd, nationella riktlinjer och rekommendationer) och ”kan” (nationella riktlinjer och rekommendationer). Även andra uttryckssätt förekommer. I vissa fall bedömdes rekommendatio- nerna närmast vara underförstådda ”bör” och ”kan”. Gränsen mellan regelgivning i form av allmänna råd och rekom- mendationer i andra former av kunskapsstöd bedömdes som otyd- lig. Exempelvis har begreppet vägledningar olika innebörd på olika myndigheter. På används begreppet vägledning för att beskriva och tolka innehållet i en författning. Socialstyrel- sens tidigare vägledningar ansågs däremot kunna jämföras med det som benämns som kunskapsstöd med rekommendationer. Ett annat begrepp som används på olika sätt är riktlinjer. Både Social- styrelsen och Myndigheten för delaktighet använder begreppet, men med helt olika innebörd. Vidare används ”behandlingsrekommenda- tioner” av flera andra nationella aktörer än , likaså Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet förekommer termen ”läkemedelsrekommendation” ibland men med oklar innebörd. Utöver skillnader i användningen av olika begrepp ansågs myn- digheterna ofta ha svårigheter med att definiera syftet med sina tjänster och produkter och att syftet ofta är brett. Vidare bedöm- des det ofta saknas systematik för förvaltning och uppdatering av kunskapsdokument. En utmaning för rådets myndigheter, och som lyfts fram i kart- läggningen, är avsaknaden av systematik runt uppföljningen av kun- skapsstöden. Enligt kartläggningen saknas det i de flesta fall en upp- följning av om kunskapen har använts och fått genomslag. mäter myndigheterna inte eventuella effekter av rekommendationer- na. I kartläggningen konstateras också att myndigheterna arbetar på olika sätt när det gäller att stödja implementering av den kunskap som har tagits fram. Det anses också finnas en avsaknad av gemen- sam metodik och strategi för implementeringen. I kartläggningen görs en genomgång kring inom vilka sakområden myndigheternas produkter återfinns. På de områden där de flesta av rådets myndigheter är involverade finns ofta liknande kunskaps- underlag från ett flertal andra aktörer (patientföreningar, speciali- tetsföreningar, läkemedelsbolag, , landstingen). Områden med få statliga aktörer har ofta också ett begränsat utbud av kunskaps- underlag från andra aktörer. Enligt rapporten finns det en risk för att områden där det finns behov av vetenskapliga underlag inte blir tillgodosedda. En tendens finns att myndigheterna ger ut kunskaps- stöd på områden där det redan finns vetenskapliga underlag av hög kvalitet och där andra aktörer redan tar fram snarlika kunskapsstöd. Områden med få andra aktörer och svagt vetenskapligt stöd och därmed stora praxisskillnader och stort behov av kunskapsstöd, läm- nas därför utan fullgott stöd. Enligt kartläggningen finns det tydliga utmaningar när det gäller samverkan mellan myndigheterna och myndigheternas olika roller. En fråga som lyfts är vad marginalnyttan är av att både och ger ut rekommendationer om läkemedelsbehand- ling inom samma områden när kunskapsstöden är så pass likartade. Enligt kartläggningen finns det ett antal exempel där myndigheterna inte har haft kännedom om varandras uppdrag och därför inte har samverkat vilket anses ha fått konsekvenser i form av dubbelarbete och otydligheter för användarna. Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet När det gäller målgruppsanpassningen och olika stöd för att bidra till användningen av kunskapsunderlagen saknas enligt rapporten en gemensam strategi. I flera olika sammanhang har det framkommit tydliga önskemål om att kunskapsstödet behöver finnas lättillgängligt också i mötet med användare, brukare eller i patientmötet, vilket anses omöjliggöras när kunskapen finns inbäddad i många olika rapporter. I kartläggningen nämns ett exempel när en användaranalys gjorts (projekt runt ADHD) och myndigheterna samordnade publicering- en av ett antal kunskapsstöd som lades ut på Kunskapsguiden. En svaghet i projektet ansågs vara att en tydlig förvaltningsplan och ansvarig efter projektavslut saknades. I kartläggningen gjordes också en indelning utifrån sakområden. Figuren nedan visar produktkategorier (kartläggningar, vägledningar, kunskapsstöd etc.). Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet Inspektionen för vård och omsorg Källa: Rådet för statlig styrning med kunskap, 2016. Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet Bland de kunskapsstyrande och kunskapsstödjande dokumenten som myndigheterna utarbetar, får nationella riktlinjer anses vara några av de tyngsta. Det övergripande syftet med Social- styrelsens nationella riktlinjer är att bidra till att patienter och brukare får en god vård och omsorg på lika villkor.16 finns det nationella riktlinjer på 16 områden. Dessa omfattar stora patient- grupper med svåra kroniska sjukdomar som tar omfattande samhälls- resurser i anspråk. Vissa nationella riktlinjer berör delvis eller huvud- sakligen . De 16 nationella riktlinjerna är: Bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård Multipel skleros och Parkinsons sjukdom Schizofreni – antipsykotisk läkemedelsbehandling Schizofreni – psykosociala insatser 16 , Om nationella riktlinjer, 2014. Se även Myndigheten för vård- och omsorgs- analys, Lång väg till patientnytta – en uppföljning av nationella riktlinjers inverkan på vården i ett decentraliserat system, Rapport 2015:7, 2015. Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet Därutöver pågår arbete med åtta andra riktlinjeprojekt varav tre pro- jekt handlar om helt nya riktlinjer och fem handlar om en revidering av befintliga riktlinjer. Nya riktlinjer är planerade för endometrios, epilepsi och psoriasis. Remissversioner planeras vara klara . De nationella riktlinjerna är främst tänkta att fungera som prio- riteringsstöd för dem som fattar beslut om hur resurser fördelas inom hälso- och sjukvården och , det vill säga politi- ker, chefstjänstemän och verksamhetschefer.17 De nationella rikt- linjerna har haft nuvarande ungefärliga utformning . Ett antal centrala rekommendationer som bedöms vara särskilt viktiga ur ett styr- och ledningsperspektiv och förväntas få ekono- miska och organisatoriska konsekvenser lyfts fram i en tryckt publi- kation för varje riktlinje. uppger att även vårdpersonal kan ha nytta av rekommendationerna i de nationella riktlinjerna. Samtliga rekommen- dationer finns i databas på webbplats (cirka 100–300 rekommendationer per riktlinje) samt fullständiga nedladdningsbara medicinska och hälsoekonomiska underlag.18 poängterar dock att rekommendationerna är av generell karaktär och att vården av enskilda patienter måste anpassas efter den enskilde individens behov och förutsättningar.19 Patient- versioner har tidigare tagits fram för sju av riktlinjerna. arbetar med ett regeringsuppdrag som gör att egna patientversioner inte tas fram utan i stället har ett samarbete för patientinformation inletts med 1177 Vårdguiden.20 De nationella riktlinjerna är uppbyggda av ett antal ”tillstånds- och åtgärdspar”. Dessa är av olika karaktär. Vissa berör medicinska frågor om exempelvis en viss behandlings- eller utredningsmetod. Ett exem- pel på detta är tillståndet ”typ 2-diabetes utan retinopati (kärlföränd- ringar i ögats näthinna)” och åtgärden ”ögonbottenfoto ”. Andra berör vårdens organisation som till exempel tillståndet 17Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Lång väg till patientnytta, s. 23. 18Ibid, s. 24. 19Ibid, s. 24. 20Ibid, s. 24. Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet ”akut stroke” och åtgärden ”vård på strokeenhet”. Tillstånds- och åtgärdsparen rangordnas i en tiogradig skala och formuleras även som en rekommendation enligt att något bör, kan, kan i undantagsfall eller bör inte erbjudas. Rangordningen baseras på hur allvarligt tillståndet är, vilken effekt åtgärden har och åtgärdens kostnadseffektivitet vid det aktuella tillståndet. Även hur starkt vetenskapligt stöd som finns för åtgärdens effekt kan ha betydelse i rangordningen, liksom etiska överväganden. Ett tillstånds- och åtgärdspar som har prioriterings- siffran 1 förväntas ge stor nytta för patienten och hög kostnadseffek- tivitet för samhället. Rekommendationer med låg prioritet represen- terar i stället begränsad eller osäker nytta för patienten eller mycket hög kostnad i relation till åtgärdens effekt. Tillstånds- och åtgärdspar där det vetenskapliga underlaget är ofullständigt eller bristfälligt och det finns andra alternativ med gott vetenskapligt stöd, får lägre prioritet eller inkluderas inte i riktlinjerna. har också ett strukturerat arbetssätt för att ta tillvara beprövad erfarenhet som underlag till rekommendationer, när det vetenskapliga under- laget är otillräckligt, och därmed även ges en högre prioritet. Tanken är att åtgärder med hög prioritet ska få en stor del av re- surserna och de med låg ska få en mindre del av resurserna.21 Grän- sen mellan hög och låg prioritet är inte definierad. anser inte ska utföras får beteckningen ”icke-göra” och åtgärder som är otillräckligt utvärderade benämns FoU (forsk- ning och utveckling).22 har successivt begränsat antalet rekommendationer i de nationella riktlinjerna till att omfatta tillstånds- och åtgärdspar där behovet av vägledning bedöms vara som störst. Nationella riktlinjer har inte ambitionen att vara heltäckande på ett område. Det innebär att de inte innehåller alla tänkbara tillstånds- och åtgärdspar.23 Framtagandet av de nationella riktlinjerna är en process i flera steg. För det första initieras processen genom att ett område som ska få riktlinjer väljs ut. Sedan arbetas riktlinjen fram, vilket i sig är en pro- 21Ibid, s. 25. 22Ibid, s. 25. 23Ibid, s. 26. Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet cess i flera led. Bland annat avgränsas området och tillstånds- och åtgärdspar definieras. Den vetenskapliga litteraturen gås igenom och sammanställs, vilket görs i samarbete med SBU. Parallellt tar hälsoekonomiska experter fram underlag om vissa av tillstånds- och åtgärdsparens kostnadseffektivitet. Synpunkter från experter och patienter tas in, evidens och beprövad erfarenhet värderas och tillstånds- och åtgärdsparen prioriteras på den tiogradiga skalan. I slutskedet publiceras en särskild remissversion. När remissbehand- lingen är genomförd, vilket kan ta upp till , publiceras den fär- diga riktlinjen tillsammans med indikatorer och målnivåer för utvär- dering.24 Rekommendationerna som ges i riktlinjerna är inte bindande utan det är upp till huvudmännen och vårdpersonalen att därefter på lämpligt sätt ta riktlinjerna vidare. Uppdatering av de nationella riktlinjerna sker genom att en grupp experter får i uppdrag av att bevaka utvecklingen på området i förhållande till riktlinjen. Gruppen lämnar information till om ny information eller händelser i omvärlden som kan tänkas påverka riktlinjerna. kontaktar också rele- vanta patientorganisationer för att ge dem möjlighet att lämna in- formation. I de fall anser att rekommendationer be- höver ändras, görs också en bedömning av om det kan göras genom ett enkelt beslut inom myndigheten, eller om en prioriteringsgrupp behöver anlitas.25 har höjt ambitions- nivån för förvaltningsarbetet. Riktlinjerna inom diabetes, astma och KOL samt missbruk och beroende är först ut att tillämpa en årlig översyn. Parallellt med framtagandet av riktlinjer utvecklas ett antal indika- torer för uppföljning av rekommendationerna. De avser att spegla de viktigaste rekommendationerna och tas fram av till- sammans med expertgrupper för respektive riktlinjeområde. Social- styrelsen genomför en indikatorbaserad utvärdering av hälso- och sjukvårdens processer och resultat i förhållande till de viktigaste rekommendationerna i riktlinjerna cirka två till efter att rikt- 24Ibid, s. 26. 25Socialstyrelsen, Om nationella riktlinjer, 2014. Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet linjen tagits fram.26 För ett urval av indikatorerna har även tillsammans med berörda professioner, huvudmän och före- trädare för patientföreningar definierat målnivåer. De anger till ex- empel hur stor andel av en patientgrupp som bör komma i fråga för en viss undersökning eller uppnå ett mål för en viss behandling. Mål- nivåerna följs upp per landsting och indikator i samband med utvär- deringarna eller i särskild ordning. Syftet med målnivåerna är att ge hälso- och sjukvården tydliga mål att sträva mot i sitt arbete för för- bättrad kvalitet.27 6.6Överenskommelser mellan regeringen och SKL Ett sätt för staten att påverka utvecklingen inom hälso- och sjuk- vården och hur huvudmännen ska prioritera sitt arbete, är att använda sig av olika överenskommelser med Kommuner och Lands- ting (SKL). I överenskommelserna lyfts områden fram som anses särskilt viktiga. Överenskommelserna kan se olika ut i sin konstruk- tion och kan vara villkorade i skiftande utsträckning. Flera styrmedel kan kombineras i samma överenskommelse, som exempelvis special- destinerade statsbidrag och olika informationsinsatser (så var exem- pelvis fallet med cancerstrategin). Vissa överenskommelser har funnits , andra är av mer kortsiktig karaktär. Formellt är överens- kommelserna inte tvingande för sjukvårdshuvudmännen. Inom vissa områden har överenskommelser kombinerats med in- rättande av funktionen nationell samordnare på () för att särskilt driva frågorna. Exempel på detta finns inom området psykisk ohälsa, och har tidigare funnits gällande den nationella cancerstrategin och inom äldreområdet. Samordnarens arbete sker således utanför den ordinarie myndighets- strukturen, även om och statliga utredningar per definition också är myndigheter. I några fall har även SKL/huvudmännen tillsatt en samordnare pa- rallellt för att hålla ihop arbetet. Det gäller bl.a. cancerområdet och 26Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder, 2011. Socialstyrel- sen, Nationell utvärdering – diabetesvård: rekommendationer, bedömningar och samman- fattning, 2011. 27Socialstyrelsen, Målnivåer, 2015. Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet området psykisk ohälsa, där det finns nationella samordnare place- rade vid SKL. Även om överenskommelserna i allmänhet ingås mellan reger- ingen och SKL ges ofta särskilda regeringsuppdrag till olika myndig- heter med koppling till överenskommelsen och de mål man vill uppnå med överenskommelsen. Det kan handla om att myndig- heterna ska driva vissa specifika frågor eller följa upp effekterna av de överenskommelser som har träffats. Vissa satsningar har formen av en nationell strategi där SKL är en av representanterna utöver ett antal myndigheter. Vissa satsningar har formaliserats på så sätt att särskilda så kal- lade högnivågrupper skapats där arbetet har letts av Socialdeparte- mentet. Satsningar som kan nämnas är E-hälsostrategin, Nationella läkemedelsstrategin och tidigare arbetet med Öppna jämförelser. Flera av överenskommelserna har syftat till att utveckla kunskap och kunskapsstöd. Nedan följer ett antal exempel på aktuella stra- tegier och överenskommelser som har bäring på det kunskapsstöd- jande arbetet. Nationella cancerstrategin 2009/ Kortare väntetider i cancervården överlämnades betänkandet En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11) En central del i cancerstrategin var för- slaget om utvecklingen av ett antal regionala cancercentrum be- stående av samlad cancerverksamhet för diagnostik, behandling, befolkningsinriktad prevention samt preklinisk och klinisk forsk- ning och utbildning. Regeringen utsåg en särskild nationell cancersamordnare med uppgift att samordna processen och främja utvecklingen av sex re- gionala cancercentrum (RCC). I samordnarens uppdrag låg bl.a. att ta fram kriterier för vad som ska utmärka ett regionalt cancercentrum. En annan central del av uppdraget bestod i att utgöra en samtalspart- ner till och samordna diskussioner mellan företrädare för sjukvårds- huvudmännen, universitet, myndigheter och andra berörda parter, såsom patientorganisationer. SKL/huvudmännen tillsatte en egen samordnare som inledningsvis arbetade ihop med statens samordnare. Den första överenskommelsen som slöts mellan regeringen och SKL 2009 har därefter utvecklats och kompletterats med nya över- Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet Tillskapandet av RCC har varit helt centralt i arbetet. En viktig uppgift för RCC är att ta fram kunskapsstöd. RCC i sam- verkan, som är det nationella samverkansorganet för RCC, leder arbetet med framtagandet av nationella vårdprogram genom profes- sionella arbetsgrupper. finns det ett fyrtiotal natio- nella vårdprogram fastställda, under revidering eller under fram- tagande. Staten har genom överenskommelsen lagt den ekonomiska grunden för detta arbete. Kunskapsstyrningsmodellen som utvecklats inom ramen för RCC är avsedd att bilda en kedja mellan nationell nivå med riktlinjer och vårdprogram som förs vidare till regional nivå och som sedan ska nå ner ända in i vårdenheterna med stöd av lokala processledare och till- hörande team. Arbetet ska drivas i samverkan inom och mellan vård- profession och patient- och närståendeföreträdare. Förankring sker även i förvaltning och sjukvårdsledning. Regeringen har avsatt medel för att stimulera inrättandet av sex RCC . Fram har betalats ut som direkt stöd för etableringen av RCC. har varje RCC erhållit i stat- ligt stöd. har i uppdrag att fördela de statliga medlen till etableringen av varje RCC. har också i uppdrag att följa upp och stödja etableringen utifrån de tio kriterier som tagits fram av den nationella cancersamordnaren. följer upp arbetet med respektive kriterium och genom intervjuer görs en kartläggning av framgångsfaktorer och utmaningar för varje RCC. Utifrån resultaten förs en framtidsdiskussion vid platsbesök hos respektive RCC. utgick medel till RCC i relation till hur väl de arbetade med att uppfylla kriterierna. En årlig rapport lämnas till regeringen. har dessutom haft i uppdrag att göra en samlad bedömning av etableringen av RCC. Uppdraget redovisades till regeringen . har erhållit för olika regerings- uppdrag kopplade till cancerstrategin, däribland om att stödja eta- bleringen av RCC. har också statliga medel getts till SKL genom överenskommelser om nationell samordning och uppgifter inom särskilda områden för cancervården. Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet Satsning på kortare väntetider i cancervården Regeringen och SKL har även enats om en särskild satsning på att korta väntetiderna i cancervården. Den åtgärd som anses viktigast för att åstadkomma detta är att fortsätta arbetet med att införa ett ge- mensamt nationellt system med standardiserade vårdförlopp. har budgeterats för perioden –2018. Det mesta av dessa medel går till landsting och regioner för arbetet med införandet. RCC i samverkan erhåller stöd för utveckling av vårdför- loppen för de diagnoser som omfattas. Respektive RCC erhåller också statligt bidrag för projektledning och stöd till arbetet med in- förandet av standardiserade vårdförlopp. Överenskommelsen med SKL omfattar totalt 447 mil- joner kronor, varav 407 miljoner utgör stimulansmedel till lands- tingen. Den insats som lyfts fram särskilt är att fortsätta införandet av standardiserade vårdförlopp. Dessutom fortsätter stödet från sta- ten till RCC:s arbete inom ett antal andra utvecklingsområden. De standardiserade vårdförloppen syftar till att korta väntetiderna mellan det att misstanke om cancer föreligger fram till behandlings- start. Avsikten är också att minska obefogade regionala skillnader i både hälsa och vård mellan olika grupper. Genom standardiserade vårdförlopp förväntas en mer sammanhållen vårdprocess kring pa- tienten kunna uppnås. Insatserna förväntas dessutom kunna inne- bära bättre information, större delaktighet och mer nöjda patienter. Den nationella läkemedelsstrategin 2011–2018 finns en nationell läkemedelsstrategi med tillhörande handlingsplan.