sou · H5B348 · 2017-06-01 00:00:00 — An- vändaren bedömer olika möjliga lösningar och bestämmer sig för den som verkar bäst. anpassar användaren lösningen till den specifika kontexten. Spridaren av ett kunskapsstöd eller dylikt bör enligt denna modell fokusera på att vara ett stöd för användaren i dennes sökande efter lösningar, till exempel genom att skapa are- nor för kollegial diskussion eller genom att informera om ett urval av olika tänkbara lösningar.75 En än mer komplex förklaringsmodell beskrivs av Gabbay och le som genom sin forskning kommit fram till att läkare inte följer riktlinjer (guidelines) utan ”mindlines”. Mindlines är kollektivt för- stärkta, integrerade och undermedvetna riktlinjer. De är uppbyggda av läkarens egen kunskapsbas, interaktion med kollegor och patien- ter, praktiska erfarenheter och information från korta sporadiska stunder av läsning. Läkarens mindlines påverkas också genom för- handlingar utifrån organisationskrav och en rad olika nyckelaktörer vilket leder till ett socialt konstruerat ”knowledge in practice”.76 73Fixsen D, m.fl., Statewide Implementation of Evidence-Based Programs, 2013. 74Här poängteras att användaren och spridaren av en idé, exv. ett kunskapsstöd, inte alltid ser samma problem eller samma behov av förändring. 75SW Fraser och P Plsek, Translating evidence into practice: a process of externally driven spread or personal adoption?, 2003. Gabbay och A. le , Evidence based guidelines or collectively constructed ”mindlines?” Ethnographic study of knowledge management in primary care, 2004. Genomslag, implementering eller nyttiggörande … Mindlines är uppbyggda av läkarens egen kunskapsbas, interak- tion med kollegor och patienter, praktiska erfarenheter och in- formation från korta sporadiska stunder av läsning. De påverkas också genom förhandlingar utifrån organisationskrav och en rad olika nyckelaktörer vilket leder till ett socialt konstruerat ”knowl- edge in practice”.77 14.3.3Att leda kunskapsbaserad utveckling i komplexa system Svensk hälso- och sjukvård beskrivs av med kollegor som ett komplext adaptivt system bestående av olika nätverk där de ingående aktörerna inte kan styras på samma sätt som i en klassisk hierarkisk linjeorganisation.78 Även med kollegor menar att man kan få en mer tydlig bild av styrningens möjligheter och begränsningar inom hälso- och sjukvården genom att utgå från ett nätverksperspektiv. I en väv av kontakter och relationer hanteras stora och komplexa utbyten både mellan kommunernas och lands- tingens egna enheter och med externa intressenter. Många medi- cinska ställningstaganden görs exempelvis inom ramen för olika professionella nätverk som ofta är uppbyggda specialitetsvis och överskrider både sjukhus- och landstingsgränser.79 Hälso- och sjukvårdsorganisationen kan därutöver sägas bestå av tre skilda domäner: vårdens och medicinens professioner, den administrativa ledningen och de förtroendevalda politikerna.80 De tre domänerna har sinsemellan olika perspektiv och delvis skilda värderingar och olika förståelse för verksamheten.81 De profession- ella grupperna har ofta fokus på den enskilda patienten, och vill ge bästa möjliga vård och omsorg till denne. Fokus ligger alltså på kvalitet på individnivå. Politik och administration har fokus på patienter eller medborgare, exempelvis alla som står i vårdköer. Det vill säga kvalitet på populationsnivå. kan dessa perspektiv stå 78M och K , Att leda kunskapsbaserad utveckling – Ett kunskaps- underlag, 2014. 79J , m.fl., Kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling inom hälso- och sjuk- vården, 2006. 80B och S , Jakten på den goda styrningen – En kunskapsöversikt kring styrning och organisation inom hälso- och sjukvården, 2002. 81N , Förändringsprocesser i sjukvården: en studie av aktörer på en röntgenavdelning och deras agerande, 2013. Genomslag, implementering eller nyttiggörande … Ett sådant exempel är när en riktlinje ger låg prioritet till en effektiv behandling på grund av att den inte är kost- nadseffektiv.82 beskriver ett synsätt på vad systemledningen83 kan och bör styra i ett komplext system, och vad som bör utvecklas av de fria aktörerna inom systemet. Synsättet bygger på ramverket RADAR från EFQM284 som beskriver att framgångsrika organisa- tioner arbetar genom att: sätta upp vilka mål, vilket värde och vilka resultat man vill uppnå (Result) ta fram angreppssätt för hur man ska gå tillväga (Approach) bestämma hur dessa angreppssätt ska tillämpas (Deployment) följa upp utfallet (Assess) förfina sitt system (Refine). Empirin har visat att när man leder i komplexitet bör systemled- ningen begränsa sitt fokus till RAR, dvs. sätta upp mål och resultatkrav (R) följa upp utfallet i systemet som helhet och för respektive aktör – hur går det? förfina målen och systemet när resultaten visar vad som behöver ”skruvas på” (R). Däremot bör valet av angreppssätt (A) och hur det tillämpas (D) lämnas till aktörerna i systemet att bestämma. De olika aktörerna kan välja att göra på många olika sätt, och ändå nå målen. Det är viktigt, och lite av poängen, att i komplexa system lämna stor frihet för detta.85 82Myndigheten för vård och omsorgsanalys, Lång väg till patientnytta – en uppföljning av nationella riktlinjers inverkan på vården i ett decentraliserat system, 2015. de som ansvarar för systemet. 85Palmberg och , 2014. Genomslag, implementering eller nyttiggörande … listar i sin skrift ”Om implementering” fem vanliga missförstånd om förändringsarbete. Den första är att effektiva metoder sprider sig själva. Det andra är att information räcker för att åstadkomma förändring. Det tredje är att utbildning leder till användning, det fjärde att förändring sker snabbt och det femte att det räcker att man tror på det man gör för att det ska bli bra.86 Fixsen och kollegor konstaterar fortsatt att med kunskap om implementering genomförs i genomsnitt av det plane- rade förändringsarbetet . Utan sådan kunskap genomförs av förändringsarbetet efter i genomsnitt 17 år.87 menar att hälso- och sjukvården inte kommer att nå sin fulla potential, om inte förändringsarbete blir en integrerad del av allas jobb, och i alla delar av systemet. Man behöver också vara uppmärksam på om förändringarna verkligen innebär förbättringar.88 För att åstadkomma förändringar som är förbätt- ringar kan man söka stöd i förbättringskunskap. Förbättringskun- skap består av fyra komponenter: 1.Systemförståelse, att försöka se kopplingen mellan enskilda aktiviteter och helheten. 2.Förståelse för variation i processer med hjälp av statistiska me- toder. 3.Förändringspsykologi, särskilt om gruppdynamik och samver- kan, om motivation, konfliktlösning och kreativitet. 4.Lärande hos vuxna som baseras på egen erfarenhet, observation och reflektion. Man behöver också ha möjligheten att testa förändringar i liten skala enligt det så kallade PDSA-hjulet (Plan-Do-Study-Act)89. Batalden menar att både förbättringskunskap och professionell 86Socialstyrelsen, Om implementering, 2012. L. Fixsen, m.fl., Mobilizing communities for implementing evidence-based youth violence prevention programming: a commentary, 2011. B. Batalden och F. , What is ”quality improvement” and how can it transform healthcare?, 2007. 89J , Förbättringskunskap bör tillämpas i förändringsarbetet inom vården, 2002. Genomslag, implementering eller nyttiggörande … kunskap behövs för att förbättra medicinska, funktionella och upp- levda resultat (se figur 14:1).90 Ett antal förutsättningar antas vara viktiga för att ett effektivt och ändamålsenligt förbättringsarbete och lärande ska kunna bedrivas i organisationer. Vanliga förutsättningar är: 1.Förändringstryck och insikt om att förändring behövs. 2.Kunskap om handlingsalternativ. Om det finns ett stort föränd- ringstryck i den berörda organisationen utan att det finns idéer om att problemen går att lösa, är risken stor att det uppstår fru- stration. Kunskap i sammanhanget ska ses brett. B. Batalden och P. K. Stoltz, A framework for the continual improvement of health care: and applying professional and improvement knowledge to test changes in daily work, 1993. Genomslag, implementering eller nyttiggörande … om andras forskning, andra som gjort lyckade lösningar (kan vara en annan bransch), egna analyser, egna idéer eller idéer till lösningar som uppstår i samverkan med de som verksamheten finns till för, dvs. 3.Hantverksskicklighet i förändringskunskap. Det handlar om kunskap att analysera, förstå problem, identifiera lösningar men framför allt kunskap i hur man effektivt kan hjälpa gruppen som ska genomföra förändringen att lyckas. Det handlar om att kunna hantera lärandestyrning i komplexa system. 4.Data för att veta om förändringar leder till förbättringar samt för att skala upp och bibehålla framgångsrika förändringar som testats i mindre skala i det egna systemet. skriver i att implementering är den kliniska forskningens största utmaning.93 med kollegor skriver vidare att: ”Många bedömare menar att de största möjligheterna till framsteg inom hälso- och sjukvården f.n. inte kan förväntas bli genererade av den medicinska forskningen i form av medicinska genombrott. De finns i stället i att utveckla vårdorganisationernas förmåga att tillgodogöra sig kunskap och omsätta den i praktiskt handlande.”94 I slutbetänkandet av Utredningen av den kliniska forskningen Klinisk forskning – ett lyft för sjukvården (SOU:2009:43), skriver utredaren att klinisk behandlingsforskning och forskning om im- plementering av nya metoder i sjukvården är underfinansierad jäm- fört med den medicinska grundforskningen. Vidare skriver utreda- ren att landstingen enligt hälso- och sjukvårdslagen har ansvaret för såväl forskning som sjukvård, vilket bör uttolkas som en skyldighet såväl att bedriva dagens bästa sjukvård som att bidra till utveckling av ännu bättre metoder för framtiden. Personal inom hälso- och sjukvården har ett ansvar att arbeta utifrån forskningsresultat och beprövad erfarenhet vilket också innefattar att delta i kliniska be- handlingsprövningar och implementering av ny metodik. , Bortom IT – Om hälsa i ett digitalt samhälle, 2012. 93M Brommels, Implementering är den kliniska forskningens största utmaning, 2006. 94Calltorp, m.fl., 2006. Genomslag, implementering eller nyttiggörande … konkluderar emellertid att landstingen i samverkan med universite- ten i allt högre utsträckning har börjat dels uppmärksamma behovet av oberoende forskning kring metoder för snabbare implementering av nya metoder i sjukvården, dels efterfråga dessa aspekter på forsk- ningen.95 Svenska forskningscentrum inom implementering och förbättringskunskap I finns ett antal centrum för forskning om implementering och förbättring med fokus på just hälso- och sjukvården. The Jön- bildades i samverkan mellan , Region samt kommunerna i . Verksamheten i syftar till att främja hälsa och välfärd genom att ta fram och nyttiggöra kunskap om förbättring och ledarskap inom vård och omsorg. fungerar som ett nationellt och internationellt forum för forskning och utbildning och bedriver utbildning och forskning i samproduktion med andra universitet och högskolor, som exempelvis i , samt vård- och om- sorgsverksamheter.96 har nära kopplingar till Futurum – akademin för hälsa och vård, Region Centrum (MMC) på fokuserar på organisation, ledarskap och innovation och studerar hur kunskap, kompetens och resurser bäst utnyttjas för att förbättra människors hälsa. MMC samverkar nationellt, regionalt och lokalt med myndigheter, sjukvårdshuvudmän, vårdgivare och patientföre- trädare. Samarbeten finns även med andra utbildnings- och forsk- ningsinstitutioner inom medicin och vård och MMC fungerar som kunskapsförmedlare och forskningsanknutet stöd för förändrings- och utvecklingsarbete för att få till möten mellan teori och praktik.98 () är en centrumbildning vid som bedriver forskning och utbild- 95SOU:2009:43, Klinisk forskning – ett lyft för sjukvården . 96Jönköping Academy, 2016. 97Region , Futurum – akademin för hälsa och vård, 2016. 98Karolinska Institutet, MMC – Centrum, 2016. Genomslag, implementering eller nyttiggörande … ning inom förbättring, innovation och transformation av hälso- och sjukvård. Inom finns kompetens inom ämnesområden som kvalitetsutveckling, logistik, produktionsplanering, innovation och organisatoriskt lärande. Målet för är att tillsammans med svensk hälso- och sjukvård skapa och sprida forskningsbaserad och handlingsorienterad kunskap om hur man kan uppnå en bättre och säkrare hälso- och sjukvård. vill även bidra till den professio- nella utvecklingen inom ledning och utveckling av hälso- och sjuk- vården.99 Forskningsprogrammet tillkom 2007 som en gemen- sam satsning av , , Kommuner och Landsting (SKL) och . är även Forte en part i programmet. Syftet med Vinnvård är att bidra till ett effektivt och långsiktigt hållbart vård- och omsorgssystem i genom forskning om lednings- och verksamhetsfrågor. Vinnvård finansierar olika forskningsprojekt och har ett fellowship-program som syftar till att utveckla och fördjupa kunskapen och ledarskapet runt förbättrings- och utvecklingsarbete i . En viktig idé med programmet är att få ihop akademi och praktik och ledning för att knyta samman systemet till en lärande helhet. Inte bara forskare utan även praktiker uppmanas söka till fellowship-programmet. En av idéerna är att bidra till att nya forskningsmiljöer ska kunna skapas som har överlevnadsförmåga och en kritisk massa av olika typer av forskare.100 14.4Utvärderingar av och forskning kring nationella riktlinjer nationella riktlinjer är främst riktade till beslutsfat- tare i vården som ett stöd för resursfördelning och har funnits i sin nuvarande utformning . har det dock rått viss förvirring om riktlinjernas syfte och vilken som är deras egent- liga målgrupp. En rad rapporter101,102,103,104, forskningsartiklar105,106 99Chalmers, – , 2016. 100Vinnvård, Vinnvård, 2016. 101SKL och , Mot en effektivare kunskapsstyrning, 2009. 102Myndigheten för vård och omsorgsanalys, 2015. 103Riksrevisionen, Mer patientperspektiv i vården – är nationella riktlinjer en metod?, 2013. Genomslag, implementering eller nyttiggörande … och doktorsavhandlingar107,108 har studerat och utvärderat produk- ten, processen för att ta fram den och kanske framför allt imple- menteringen av den i vården. gör själv en indikator- baserad utvärdering kopplat till de viktigaste rekommendationerna i respektive riktlinje efter att den har publicerats. När rikt- linjers påverkan på vårdmötet studeras är det viktigt att komma ihåg att deras syfte inte är att användas direkt i vårdmötet utan de riktar sig till beslutsfattare. Även om de är ämnade att påverka vår- den är det svårt att direkt koppla de nationella riktlinjerna till reella förändringar i vården eller till medicinska resultat eftersom det finns mycket annat som kan påverka. Nedan redogör vi för några av de studier som har gjorts på riktlinjernas genomslag, fokus ligger ofta på deras direkta inverkan på vården. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) gjorde i rapporten väg till patientnytta en bred genomlysning av natio- nella riktlinjer och dess effekter ur ett patientperspektiv. Vårdanalys menar att de nationella riktlinjerna trots ett gott anseende har en begränsad påverkan på den vård patienterna får.109 För knappt en tredjedel av de studerade indikatorerna visade analyserna en förstärkt förbättring åren efter att en nationell riktlinje publicerats. Vårdanalys fann också en bristande följsamhet till rekommendationer om att helt avstå från vissa behandlingar, så kallade ”icke-göra”. Vårdanalys enkätstudie till verksamhetschefer visar att många av verksamhets- cheferna uppgav att de använder de nationella riktlinjerna men främst som underlag för lokala vårdprogram. I en enkätundersök- ning till primärvårdsläkare som presenterades av SKL 2015 angav av de tillfrågade att de ansåg att natio- nella riktlinjer var en av de tre viktigaste kunskapskällorna i deras arbete. Motsvarande siffra för landstingens egna kunskapsstöd var 67 procent.110 I den enkätundersökning som utredningen genomfört 104Olson UJ, Beslutsfattarperspektivet i arbetet med nationella riktlinjer och beslutsunderlag för prioriteringar, 2004. , m.fl., Recentralizing healthcare through evidence-based guidelines – striving for national equity in , 2014. Strehlenert, m.fl., Evidence-informed policy formulation and implementation: a compara- tive case study of two national policies for improving health and social care in , 2015. 107Sundberg , 2016. 108M Ingemansson, practice for children with asthma in primary care: quality of management and effects of learning, 2016. 109Myndigheten för vård och omsorgsanalys, 2015. 110Health Navigator, Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad?, 2015. Genomslag, implementering eller nyttiggörande … i samarbete med , och som redovisas i kapitel 13, an- gav av de svarande att de använder nationella riktlinjer i sitt arbete. Något fler, , angav att natio- nella riktlinjer var viktiga eller mycket viktiga. Detta ska jämföras med att av de svarande som innehade en chefsposi- tion ansåg att nationella riktlinjer var viktiga för den egna verksamheten. Motsvarande enkät skickades ut i samarbete med och där svarade av läkarna att de använ- der nationella riktlinjer regelbundet men med en frekvens av eller år. Enkäten till Fysioterapeuternas medlem- mar stack ut med resultatet att av de som besvarat enkä- ten angav att de använder nationella riktlinjer. Sam- tidigt framfördes kritik mot att de nationella riktlinjerna inte svarar mot fysioterapeuters behov eftersom de är för översiktliga. I övrigt tolkar utredningen resultaten från enkäterna som att man inte van- ligen använder dem i det dagliga patientarbetet. Att de i större ut- sträckning anses viktiga av de som innehar en chefsposition rimmar väl med att deras egentliga syfte är att vara ett prioriteringsunderlag. Det uttalade syftet med nationella riktlinjer är inte att användas direkt i patientmötet och i fritextsvaren i enkäter- na kritiseras de nationella riktlinjerna också för bristande tillgäng- lighet och tillämplighet. Begränsningar i ämnesomfånget angavs också som ett skäl mot ökad användning. Vårdanalys intervjustudie visar också på att även om de nationella riktlinjerna har ett högt anseende finns en rad hinder för användandet, främst i vårdmötet. Bland annat upplevs inte presentationsformatet som användar- vänligt i mötet med patienten. Riktlinjerna är inte heller heltäckande inom ett område och eftersom det tar relativt att ta dem fram, upplevs de på vissa områden som inaktuella redan när de pub- liceras. De nationella riktlinjerna utgår, i likhet med många andra kun- skapsstöd, i stor utsträckning från diagnoser. De flesta vårdkedjor börjar emellertid vanligen med en symptombild, vilket innebär ett tomrum innan diagnosen är ställd och kunskapsstödet blir använd- bart. Ofta är det kanske vägen från symptom till diagnosticering som är den del där vårdprofessionerna kan ha allra störst behov av stöd i arbetet. Många patienter har också flera olika sjukdomar, vilket kan försvåra tillämpningen av de nationella riktlinjerna som ger rekom- mendationer för en diagnos i taget. Vårdanalys lyfter upp att det är Genomslag, implementering eller nyttiggörande … problematiskt att de nationella riktlinjerna inte på ett systematiskt sätt omsätts i kunskapsstöd som är ändamålsenliga i vårdmötet. Vårdanalys menar att rekommendationerna i riktlinjerna inte i till- räcklig utsträckning når ut till yrkesutövarna och patienterna i vård- mötet och att detta underförstått förutsätter en sammanhållen kedja från framtagande genom en lång rad aktörer ut till vårdmötet men att denna kedja inte finns i realiteten.111 Denna slutsats stöds också i en studie från som visar att översättningspro- cessen i fyra landsting – från riktlinjer på den nationella nivån över landstingens ledningsnivåer, vidare över verksamhetsledning för att slutligen nå den enskilde befattningshavaren som möter patienten – inte alltid är optimal. Forskarna framhåller att kedjorna inte blir starkare än sina svagaste länkar.112 Även utvärde- ringar visar ett större genomslag på landstingsledningsnivå och ett lägre genomslag i patientmötet.113,114 Beslutsfattare som Vårdanalys intervjuat uppger att de uppskattar att få stöd i att göra prioriteringar och att de använder nationella riktlinjer för att forma politiska vilje- inriktningar och uppdrag till verksamheterna. Flera landstingspoliti- ker som intervjuats framhåller dock att de har ansvar för hela hälso- och sjukvården och inte bara de områden som har nationella rikt- linjer från . I det dagliga arbetet tvingas landstings- ledningar göra prioriteringar mellan olika sjukdomsområden och i detta arbete ger riktlinjerna inget stöd. Av intervjuerna framkom att riktlinjer till och med kan försvåra horisontella prioriteringar, alltså prioriteringar mellan olika områden eftersom prioriteringsstöd ges på vissa områden men inte på andra. Prioriteringsskalan upplevs som svårtolkad och intervjuade landstingspolitiker beskriver hur de tar stöd av lokal medicinsk expertis för att avgöra vilka prioriteringar som bör gälla i det egna landstinget.115 111Myndigheten för vård och omsorgsanalys, 2015. 112Elg M, m.fl., Översättning av riktlinjer – Fallstudier av sjukdomsförebyggande metoders genom- slag, 2016. 113Socialstyrelsen, Nationell utvärdering diabetesvård – rekommendationer, bedömningar och sammanfattning, 2011. 114Socialstyrelsen, Nationell utvärdering vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni – Indikatorer och underlag för bedömningar, 2013. 115Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2015. Utredningen ska enligt kommittédirektiven överväga, och lämna för- slag till, hur en ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården kan uppnås. Syftet med uppdraget är att säkerställa att den hälso- och sjukvård som erbjuds befolkningen är kunskaps- baserad och jämlik, och ges på samma villkor till kvinnor och män. I uppdraget ligger också att överväga behovet och lämpligheten av att göra de nationella riktlinjerna från i någon form mer bindande eller mer obligatoriska. Regeringen har tydliggjort att kostnader och ansvarsfördelning mellan stat och kommun samt prak- tisk genomförbarhet särskilt ska beaktas. Vidare konstaterar reger- ingen att styrmodeller som skapar större frihet för medarbetarna i offentlig sektor måste utvecklas och professionerna stärkas. Slutligen ska den statliga styrningen utvecklas i en riktning som innebär att professionernas kunskap, kompetens, erfarenhet och yrkesetik blir mer vägledande. Utredningens tolkning av direktiven och förståelse för problem- ställningen är att detta handlar om vilket genomslag nationella kun- skapsstöd får i praktiken, och att genomslag betyder att vården för- håller sig till kunskapsstöden och tar aktiva beslut om vilken kun- skap som är mest relevant att använda i den givna situationen. Utredningen har därför valt att huvudsakligen använda ordet ge- nomslag före ordet följsamhet. Syftet är detsamma, nämligen att vården ska ges utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet samt på lika villkor till kvinnor och män. Detta förhållningssätt lämnar ut- rymme för nödvändiga avvikelser och individanpassning av vården. I detta kapitel redovisas utredningens analys. 15.1En lärande och kunskapsbaserad hälso- och sjukvård för jämlika vårdutfall Svensk hälso- och sjukvård presterar medicinska resultat som i många internationella jämförelser hamnar bland de bästa. Aktörerna inom det svenska vårdsystemet har också successivt stärkt och utvecklat förmågan att ta fram och ta till sig ny kunskap. Utredningens uppdrag utgår från de lagstadgade kraven på att vården ska vara kunskapsbaserad och jämlik. Nationella kunskapsstöd kan bidra i rätt riktning men enbart förekomsten av nationella kunskaps- stöd är inte tillräckligt.