sou · H5B348 · 2017-06-01 00:00:00 — I detta kapitel gör vi en internationell utblick, dels för att se hur andra länder arbetar, dels för att se över ett urval av det utvecklings- arbete som pågår internationellt. Fokus ligger på riktlinjer av natio- nell karaktär, vilket i andra länder oftast berör klinisk praxis. I kapit- lets första del kartlägger vi de internationella samarbeten som pågår, och i andra delen redovisas kunskapsstyrningen i nio europeiska länder samt i ett nordamerikanskt hälso- och sjukvårdssystem. 12.1Internationella aktörer och samarbeten Tillämpbarheten av medicinsk kunskap och medicinska framsteg är inte specifika för enskilda länder – kunskap som tas fram på en plats kan tas tillvara internationellt. Med detta i åtanke kan antas att rikt- linjer inte skulle skilja sig särskilt mycket världen över – eller att olika länder till och med skulle kunna använda samma. Däremot skiljer sig olika länder ofta vad gäller sjukvårdens organisation, vilka resurser som finns att tillgå och hur lagstiftningen som styr vården är utfor- mad. Fokus i detta kapitel ligger på det som olika länder kallar natio- nella riktlinjer eller liknande. Det bör dock påpekas redan här att även riktlinjerna faktiskt ser olika ut i olika länder. Nationella riktlinjer, i någon form, har globalt sett spridits kraf- tigt sedan början av 1990-talet.1 Synen på nationella riktlinjer, hur de tas fram, vad som ingår och hur de implementeras kan skilja sig och det är alltså inget enhetligt fenomen. Det arbete med riktlinjer som 1 H. Legido-Quigley, D. Panteli, J. , M. . Busse (Editors). Clinical guide- lines for chronic conditions in Union. European Observatory on . Internationella samarbeten och internationell utblick bedrivs av särskiljer sig internationellt eftersom myn- digheten arbetar med hälsoekonomiska bedömningar, man gör prio- riteringar i riktlinjerna och man riktar sig till beslutsfattare snarare än kliniskt verksam personal. finns ett antal aktörer för inter- nationellt samarbete och för metodsamverkan inom riktlinjeområ- det. startades the AGREE Collaboration med syfte att ut- veckla ett gemensamt riktlinjeinstrument. (G-I-N) grundades för att främja samarbete inom riktlinjearbetet. Det finns röster internationellt som förespråkar mera samverkan internationellt.2 I European Observatorys kartläggning (2012) ges en policyrekommendation om att de europeiska länderna bör samarbeta mer för att ta fram riktlinjer, stödja varandra och undvika dubbel- arbete. Argumenten för ökad samverkan är bland annat att olika länder använder samma forskningsunderlag när de tar fram systema- tiska litteraturöversikter, och att mer internationellt samarbete där- för kan vara värdeskapande.3 En del aktörer använder sig av befintliga riktlinjer innan de arbe- tar fram egna. Exempelvis i , och söker efter existerande systematiska litteraturöversikter eller riktlinjer, som sedan anpassas till det egna landets system.4 I den norska handboken för framtagande av riktlinjer understryks vikten av att riktlinjeutvecklare undersöker om det redan finns framtagna riktlinjer för det aktuella området innan de påbörjar den systema- tiska kunskapssammanställningen. Därmed undviks dubbelarbete och divergerande riktlinjer. Detta görs genom sökningar i riktlinje- databasen på Helsebibliotek.no samt hos , G-I-N och SIGN. I går man också igenom andra existerande riktlinjer, spe- ciellt de som utvecklats av samt de systematiska litteratur- översikter som gjorts av Cochrane. Även specialitetsföreningar inom tar ibland fram behandlingsriktlinjer genom Bilaga till rapport 2015:7, Lång väg till patientnytta – Underlag om nationella riktlinjer i andra länder; H. Legido-Quigley et al. Bilaga till rapport 2015:7, Lång väg till patientnytta – Underlag om nationella riktlinjer i andra länder. Internationella samarbeten och internationell utblick att göra anpassningar av internationella riktlinjer.5 Nedan presenteras och ges exempel på några olika typer av samarbeten som pågår inter- nationellt med fokus på metod, evidens och riktlinjer. Samverkan över gränserna mellan professionsföreningar i och Inom många specialiteter samarbetar professioner över nationsgrän- ser och tar fram exempelvis behandlingsriktlinjer. tar fram flera olika riktlinjer inom kardiologiområdet. publicerar internationella riktlinjer som de har bedömt och godkänt på sin hemsida. De publicerar en kommentar för att lyfta fram det viktigaste, och i vissa fall för att ange vad de tycker behöver anpassas för att användas i svenska för- hållanden.6 På hemsidan publicerar de även dokument de tar fram själva samt riktlinjer. I en artikel i betonar några kardiologer att de europeiska riktlinjerna tar fram den medicinska kunskapen medan de svenska även lägger till hälso- ekonomi för prioriteringar och tar hänsyn till samhällsekonomin som råder i . Därmed kompletterar de varandra väl i arbetet för att ge svenska kliniker det underlag de behöver.7 för Obstetrik och Gynekologi (NFOG) har initierat ökad samverkan inom kliniska riktlinjer med syftet att öka tillgång, kvalitet och effekt av riktlinjer. Inom initiativet ingår dels att översatta existerande riktlinjer till engelska, dels att ta fram gemensamma nordiska riktlinjer. De uppmuntrar alla som arbetar med riktlinjeutveckling att alltid e-posta minst abstract på engelska till den nationella representanten i . Med- lemmar uppmuntras även att föreslå nya områden för riktlinjer. På NFOG:s hemsida finns elva riktlinjer inom gynekologi och 35 inom obstetrik publicerade. I listan över riktlinjer står inom vilket land den har utvecklats, vilket år den kom och om och hur /drivaregister/valideringshandbok/variabler/nationellariktlinjer.1977.html (hämtad ). Internationella riktlinjer (ESC). (hämtad ). , B. , C. Kärvinge, K. , L. , L. Svenskt arbete med nationella riktlinjer kan bli internationellt föredöme. 105.www.lakartidningen.se/OldWebArticlePdf/9/9253/LKT0816s1194_1197.pdf. Internationella samarbeten och internationell utblick evidensen har graderats. Tre metoder för evidensgradering åter- kommer: GRADE, och peer review.8 På Dansk Selskap for Obstetrik og Gynækologi har en nyhet lagts upp som annonserar att två nya riktlinjer har publicerats på NFOG:s hemsida. Det tydliggörs också att den ena av riktlinjerna har anpassats från en svensk riktlinje och den andra från en norsk.9 NFOG beskriver också att de fem nordiska ländernas riktlinjer skiljer sig i format och omfattning, samt att vissa är evidensbase- rade medan andra inte är det. Sammanfattningsvis har cirka 100 riktlinjer och de flesta har ett innehåll som ryms på mindre än tio sidor. I finns 150 stycken som är upp till 100 sidor långa. Det står inte hur många svenska riktlinjer det finns inom obstetrik och gynekologi men däremot att de finns i olika format: SFOG- riktlinjer, medicinska råd gyn, medicinska råd ob och ARG-rapporter. I finns tolv riktlinjer från Duodecim och sju från . slutligen har publicerat åtta riktlinjer. PÅ NFOG:s hemsida beskrivs också att and Reprodutive Medicine har en sektion kallad ”” där riktlinjer från olika professionsföreningar över publiceras. Riktlinjen genomgår först peer review. G-I-N är ett globalt nätverk som har funnits . Nätverket strävar mot ökad kvalitet i vården genom att främja systematik i fram- tagande av kliniska riktlinjer globalt. Nätverket syftar till att leda, stärka och stödja globalt samarbete inom utveckling, anpassning, implementering och spridning av evidensbaserade riktlinjer. G-I-N erbjuder samarbetsmöjligheter för organisationer som utvecklar, implementerar och använder riktlinjer, samt forskare, studenter och andra intressegrupper. Nätverket stödjer också medlemmarna i att minska dubbelarbete och att höja effektiviteten i riktlinjearbetet. Guidelines presented by NFOG /guidelines.shtml (hämtad 2017- 04-28). October 11, 2016. Two new NFOG guidelines published. /wp/dsog/two-new-nfog-guidelines-published (hämtad ). Internationella samarbeten och internationell utblick G-I-N driver ett internationellt riktlinjebibliotek som inne- håller över 6 000 dokument.10 Nätverket består av 97 organisationer, däribland , och 128 individuella medlemmar från 32 olika länder. G-I-N har utvecklat partnerskap med flera andra internationella aktörer inom området. Det är en icke-vinstdrivande förening. G-I-N har ett antal regionala arbetsgrupper för att hantera de regionala behov som kan finnas. Dessa är uppdelade i G-I-N , G-I-N , G-I-N och , G-I-N , G-I-N och G-I-N . är en representant från ordförande i den nordiska gruppen. De arbetar bland annat tematiskt med områ- den såsom patientinvolvering, förvaltningsdimensioner och riktlinje- anpassning. De har också finansiering från för ett gemensamt innovationsprojekt som dels syftar till att ge stöd till professionsföreningar i att utbyta underlag mellan länderna, dels samverkan kring tekniska lösningar. och norska Helse- direktoratet har också provat att samverka i att ta fram nya riktlinjer för demens.11 fanns ett internationellt samarbete som hette ADAPTE Collaboration. Samarbetet bestod av olika aktörer inom riktlinjearbete som strävade efter att främja framtagande och användande av kliniska riktlinjer genom anpassningar av existe- rande riktlinjer. Gruppen arbetade med att utveckla och validera en generisk anpassningsprocess för att främja och högkvalitativa riktlinjer och för att skapa ägarskap hos användarna av de anpassade riktlinjerna. Efter att gruppen hade tagit fram och utvärderat en ADAPTE-manual och ett resursverktyg ansåg man att gruppens huvudsyfte hade uppnåtts. bad man därför G-I-N att säkra About G-I-N/Introduction. /about-g-i-n/introduction (hämtad 2017- 04-28). 11Informationen kommer från ett möte som utredningen hade med en representant för . Internationella samarbeten och internationell utblick kontinuiteten i arbetet. etablerades the inom G-I-N.12 G-I-N definierar riktlinjeanpassning som: Guideline adaptation is the systematic approach to the endorsement and/or modification of a guideline(s) produced in one cultural and or- ganisational setting for application in a different context. Where high quality guidelines are already available, adaptation may be used as an alternative to de novo guideline development to customise the existing guideline to the needs of local users.13 I flera länder arbetar hälso- och sjukvårdsystemen med att få till bättre evidens i vården och att öka kvaliteten med givna resurser. Existerande riktlinjer från andra länder eller internationella organisa- tioner kan utgöra ett alternativ till att ta fram helt nya riktlinjer, vilket annars ofta kräver hög expertis och mycket tid och resurser. erbjuder stöd till aktörer som vill an- passa riktlinjer till nya förhållanden. The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, eller GRADE, har utvecklat en vedertagen metod, även den kallad GRADE, för att gradera styrkan i vetenskapliga underlag. Gruppen bildades som ett informellt samarbete mellan indivi- der med intresse för frågan.14 använder SBU GRADE för att gradera evidensstyr- kan i sina kunskapssammanställningar. SBU ingår också i vilken kontinuerligt utvecklar systemet.15 SBU skri- ver att GRADE bildades för att skapa samstämmighet i hur olika evidens och rekommendationer graderas. När olika system används uppstår lätt förvirring. Systemet bygger vidare på andra graderings- History of the ADAPTE Collaboration. /working-groups/adaptation/ history (hämtad ). Introduction to the . /working- groups/adaptation/introduction-g-i-n-adaptation-wg (hämtad ). What is GRADE? – The GRADE working group. / (hämtad ). Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården – en handbok. /globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel10.pdf. Internationella samarbeten och internationell utblick system men har ett tydligare fokus på risk och nytta. Även Social- styrelsen använder GRADE. The Appraisal of , eller AGREE, har utvecklats för att hantera problem med att kvaliteten i olika riktlinjer varierar. AGREE är ett verktyg för att bedöma hur rigid och transparent en metod vid utveckling av riktlinjerna är. Det första instrumentet publicerades och har förbättrats och kallas nu AGREE II, vilken även innehåller en användarmanual. AGREE består av sex kvalitetsdomäner: scope och syfte, involvering av intressenter, rigour of development, tydlighet i presentation, appli- cerbarhet, editorial independence.16 Det första instrumentet utvecklades med start av en grupp internationella forskare och riktlinjerutvecklare, det så kallade AGREE Collaboration. Syftet var att utveckla ett verktyg för att bedöma riktlinjers kvalitet. Projektet finansierades av EU, men i samarbetet ingick förutom 14 europeiska länder även forskare från , och . var det första projektet färdigt och ett antal deltagare föreslog då att ett internationellt riktlinjenätverk borde startas för att skapa forum för idéutbyte och samarbete. Detta resulterade i G-I-N. Deras definition av riktlinjekvalitet är att det finns tilltro till att en potentiell partiskhet i utvecklingen har hanterats på lämpligt sätt och att rekommendationerna har både intern och extern validitet samt att de kan användas i praktiken. Instrumentet hade översatts till 32 språk17 och är enligt European Observatory väl accepterat18. I European Observatorys rapport ser de att det finns länder som an- vänder AGREE i stor utsträckning, länder utan krav på kvalitetskon- troll men som ofta använder AGREE, länder som följer en anpassad version av AGREE, länder som använder andra instrument och län- der som inte har någon formell process för att bedöma kvaliteten i de Introduction to AGREE II. /about-the-agree-enterprise/ introduction-to-agree-ii/ (hämtad ). AGREE History – 10 Years of AGREE (2003–2013). /about- the-agree-enterprise/agree-history/ (hämtad ). Legido-Quigley et al. Internationella samarbeten och internationell utblick Bland länder som använder AGREE i stor ut- sträckning finns , , och . I och används ofta AGREE även om det inte finns något formellt krav på kvalitetssäkring. I har en lokalt anpassad version, DELBI-checklistan, utarbetats baserat på AGREE. och har utarbetat en respektive flera metoder för kvalitets- säkring av riktlinjerna.19 En av WHO:s kärnfunktioner är att utveckla globala riktlinjer för att säkra mest lämpliga användning av evidens. Exempel på områden där WHO har tagit fram riktlinjer är barns hälsa, kroniska sjukdomar, skador och funktionsförmåga, hiv/aids, hälso- och sjukvårdssystem, nutrition, malaria, mödrahälsa, reproduktiv hälsa och kvinnors hälsa. har bland annat en riktlinje tagits fram om näring till spädbarn i områden där Zikaviruset sprids. Inom WHO finns ett sekretariat med en kommitté för riktlinje- utveckling och WHO har även tagit fram en utveckling.20 The Physiotherapy Evidence Database (PEDro) Physiotherapy Evidence Database (PEDro) är en databas med rele- vant forskning för sjukgymnaster och fysioterapeuter. Databasen drivs av vid i men är gratis öppen för alla. Den innehåller minst abstract av 34 000 randomiserade studier, systematiska översikter och kliniska riktlinjer inom fysio- terapi. Studiernas kvalitet utvärderas också innan de publiceras.21 Svenska Fysioterapeuterna länkar till PEDro på sin hemsida.22 Legido-Quigley et al. (GRC). /publications/guidelines/ guidelines_review_committee/en/ (hämtad ). Welcome to PEDro. / (hämtad ). /Profession/Forskning/Databaser/ (hämtad ). Internationella samarbeten och internationell utblick I detta avsnitt presenteras några exempel från länder som kan vara lärorika för de vägval står inför. Vi jämför också det svenska arbetet med riktlinjer med andra länders. I de flesta europeiska länder tas riktlinjer fram av statliga eller halvstatliga aktörer samt i samverkan med professionsföreningar.23 Många länder uppger att de följer AGREE-verktyget vid framtagan- det av riktlinjerna.24 Ett fåtal länder har lagar som på ett eller annat sätt rör riktlinjer eller framtagandet av dem. Ett gemensamt problem för många länder är att möjlighet vad gäller att följa upp implemen- tering av riktlinjer brister. De flesta länder anger att riktlinjernas huvudsakliga syfte är att vara ett stöd för vårdpersonalen i deras beslutsfattande samt vara till nytta för beslutsfattare och patienter.25 Exempelvis skriver det norska Helsodirektoratet i deras vägledning för att utveckla riktlinjer att rekommendationerna ska vara konkret utformade, stödja vårdperso- nal och patienter att fatta goda beslut, bidra till att reducera oönskad variation samt främja god kvalitet inom hälsa och omsorg.26 Det är mindre vanligt att, som i , rikta de nationella riktlinjerna pri- märt till beslutsfattare. 12.2.1Socialstyrelsens riktlinjemodell jämfört med nationella riktlinjer i andra länder Det finns många likheter mellan det arbete som görs av med riktlinjer och andra länders arbete. Men det skiljer sig också i viktiga avseenden. betonar att de svenska nationella riktlinjerna skiljer sig internationellt genom följande aspekter: Socialstyrelsens riktlinjer tas först och främst fram för besluts- fattare, ej kliniskt verksamma. I de flesta länder riktar sig rikt- linjerna i första hand till vårdpersonal. Bilaga till rapport 2015:7 Lång väg till patientnytta – Underlag om nationella riktlinjer i andra länder. Legido-Quigley et al. Bilaga till rapport 2015:7 Lång väg till patientnytta – Underlag om nationella riktlinjer i andra länder. Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer. Internationella samarbeten och internationell utblick Socialstyrelsens riktlinjer innehåller prioriteringar som har arbe- tats fram systematiskt och öppet. Socialstyrelsens riktlinjer innehåller hälsoekonomi. Socialstyrelsens riktlinjer finansieras av staten. I vissa europeiska länder tas riktlinjer till exempel fram av specialistföreningar. Socialstyrelsens riktlinjer kan beröra hela vårdkedjan och utarbetas med hjälp av flera olika professioner. bedömer själva att riktlinjer från den brittiska organi- sationen () är de som är mest lika de svenska. rangordnar eller prioriterar dock inte mellan sina rekommendationer.27 I i serien Reviews of Health Care Quality betonas de svenska riktlinjernas likhet med de från samt de riktlinjer som tas fram av den franska myndigheten de Santé (HAS). menar att likheterna består i att de tre länderna arbetar med vägledning snarare än att ta fram stan- darder. Alla tre länder förlitar sig på underlag om kostnadseffektivitet och utvärdering av teknologier inom vården (HTA), vilket i produceras av SBU. Underlagen från SBU lägger en grund för priori- teringar inom svensk hälso- och sjukvård, men erkänner också den lokala friheten att fatta beslut. betonar vidare att svenska nationella riktlinjer inte bara rör enskilda professionella discipliner, utan är ett bredare försök att få in evidensbaserad medicin i hela sjuk- vårdssystemet, att de tar in aspekter av kostnadseffektivitet, multi- disciplinära perspektiv och prioriteringar.28 12.2.2Riktlinjer i andra länder Vad gäller riktlinjer finns det vissa centrala skillnader mellan länder i hur de tas fram och i hur de implementeras. I European Observa- torys jämförelse över riktlinjearbetet i delas länder in i tre kategorier baserat på organisationen kring hur riktlinjerna tas fram /riktlinjer/nationellariktlinjer/ omnationellariktlinjer/riktlinjerinternationellt (hämtad ). Reviews of Health Care Quality: . In series: Reviews of Health Care Quality. Published on , 2013. Internationella samarbeten och internationell utblick (huvudaktör och nivå av decentralisering): en nationell aktör tar fram kliniska riktlinjer, flera aktörer bidrar till framtagandet men en central aktör koordinerar arbetet och slutligen att professions- föreningar är huvudsakligen ansvariga och ingen central koordi- nering sker. I några länder finns eller har det funnits ekonomiska incitament för att implementera riktlinjer. De länder som, av European Observatory, pekas ut som ledande inom arbetet är , , , och , och anses också ha ”väletablerade program”. Länderna skiljer sig stort på andra plan, vilket också kan påverka hälso- och sjukvårdssystemen och arbetet med riktlinjer. , , , , , har lik- som ett skattefinansierat hälso- och sjukvårdssystem (så kallat ) medan , , och Neder- länderna har ett försäkringsfinansierat system (så kallat ).29 Ett urval av de olika ländernas arbete med riktlinjer presenteras nedan. Först presenteras tre nordiska länderna, därefter ett urval av länder i övriga och sist systemet Intermountain Healthcare i . I tas kliniska riktlinjer liksom i fram av stat, pro- fessionsföreningar, regioner och kommuner. It-systemen stödjer till viss del användandet.30 togs riktlinjerna fram av pro- fessionsföreningar och regioner. beslutade regeringen att satsa på nationella riktlinjer , vilket resulterat i att 47 riktlinjer har publicerats. Riktlinjerna ska vara multidiscipli- nära och applicerbara över vårdgränser.31 Riktlinjerna ska bidra till hög kvalitet och lika behandling i vården. Riktlinjerna kan användas som beslutsstöd för vårdpersonal. Rikt- linjerna riktar sig i första hand till vårdprofessionerna och rör dia- gnostik, behandling, vård och rehabilitering. Legido-Quigley et al. Legido-Quigley et al. 31OECD (2013). Reviews of Health Care Quality: 2013: Raising Standards. Internationella samarbeten och internationell utblick har de också patienter och beslutsfattare.32 På sin hemsida publicerar även en implementeringshandbok med konkreta förslag på hur sjukhus och kommuner kan implementera de nationella riktlinjerna. Systemet GRADE används för att värdera evidensen.33 Grunden för arbetet med riktlinjer lades genom professionsledda konsensuskonferenser och har alltmer kommit att fokusera på evidensbaserad medicin. baseras de på systematiska litteraturgenomgångar och bedömning av tillgänglig evidens, vilket kompletteras med lokal empirisk kunskap. De flesta riktlinjerna är sjukdoms- eller specialitetsbaserade. De beskriver vad som ska göras. sammanfattar i sin landrapport om att har tagit imponerande initiativ för att förbättra kvalitets- monitorering och förbättringar i vården, att det finns många data- baser som visar processer och resultat i vården, och att det finns en stark agenda att förbättra informationsinfrastrukturen. En utmaning är dock att skapa fler länkar och synergier mellan de olika initiativen. En annan utmaning är att ta fram riktlinjer som tar sig an hela vård- kedjan för multisjuka patienter, att förbättra verktygen för att mäta patientrapporterade upplevelser och att utveckla kvalitetsmätnings- verktyg för primärvården.34 Standardisering av vården sker utöver nationella riktlinjer också genom s.k. forløbsprogrammer (på engelska Disease Managament Programs) och pakkeforløb (på engelska Pathways).35 Forløbspro- grammer och pakkeforløb kommer från försök att systematiskt be- skriva de steg en patient ska gå igenom när de lider av en viss sjukdom eller ett medicinskt problem. De båda förankras också i de kliniska riktlinjerna men utöver att beskriva vad som ska göras beskriver de också vem som ska göra vad, när och var.36 Om Nationale kliniske retningslinjer (NKR). /da/nkr/~/media/ D9A53C2E45EA489DA9D13A2C1AD9F70B.ashx (hämtad ). 34OECD (2013). Reviews of Health Care Quality: 2013: Raising Standards. Pakkeforløb på kræftområdet. /da/sygdom-og-behandling/ kraeft/pakkeforloeb (hämtad ). Internationella samarbeten och internationell utblick Pakkeforløben utvecklas nationellt av inom cancer och hjärtsjukdom.37 På regional nivå har de utvecklats inom psykiatri. Inom cancer säkrar de att patienter med misstanke om cancer eller med bekräftad cancerdiagnos får bästa möjliga utredning och behandling utan onödig väntetid. Bakgrunden var att hade långa väntetider och att överlevnadssiffrorna var sämre jämfört med andra nordiska länder. Pakkeforløben infördes genom en överenskommelse mellan danska regeringen och de danska regio- nerna. Pakkeforløben ställer krav på tidpunkter och innehåll i utred- ning och behandling från misstanke om cancer till efterbehandling.