sou · H5B347 · 2017-06-02 00:00:00 — Det är vanligt att unga, lågutbil- dade, låginkomsttagare, utlandsfödda och ensamstående inte har kontakt med tandvården. Den fråga som uppstår är om tandvården borde ingå som en del av det övriga hälso- och sjukvårdssystemet. Detta är relevant av flera skäl. Fungerande tänder är nödvändigt för att äta, därtill är det ett socialt stigma att ha trasiga tänder. Dessutom finns omfattande kunskap om betydelsen av tand- hälsan för hälsan generellt, dålig tandhälsa är en riskfaktor för folk- sjukdomar som kärlkramp, hjärtinfarkt och stroke men också en riskfaktor för förtidig förlossning (Söder et al. 2016; Söder et al. 2015; Moutsopoulos och Madianos 2006). Tandvården har varit en föregångare i det preven- tiva arbetet, särskilt vad gäller kariesprevention och dagens unga generation har en helt annan tandhälsa än tidigare generationer. ser vi emellertid stora, och stigande, skillnader i kariesförekomst mel- lan olika socioekonomiska grupper. Fluorsköljningar togs bort i många delar av landet då den positiva effekten av fluortandkräm dokumenterats. En effekt av fluortandkräm förut- sätter emellertid en regelbunden tandborstning, vilket i mindre grad Mer jämlika villkor och möjligheter förekommer i områden med sämre socioekonomiska förutsättningar (2017b). För att minska ojämlikheter i munhälsa ges särskilda förebyg- gande insatser i utsatta områden, såsom återinförande av fluorskölj- ningar eller fluorlackningar och munhälsolektioner i skolan. Detta bör också kombineras med att påverka matvanor. Mot denna bakgrund anser Kommissionen att tandvården bör vara en del i hälso- och sjukvården. Det finns ett ömsesidigt beroende mellan tandhälsa och hälsa. Munhälsan påverkar allmän- hälsan och allmänhälsan påverkar munhälsan. finns det en hälso- och sjukvårdslag (SFS 1982:763) och en tandvårdslag (SFS 1985:125) som reglerar dessa verksamheter. När den allmänna tandvårds- försäkringen infördes var syftet att göra tandvård ekonomiskt tillgänglig för hela befolkningen på lika villkor. Försäkringen om- fattade alla typer av behandlingar och subventionen omfattade alla åtgärder. Statens utgifter för tandvård fördubblades dock , i fasta priser. För att motverka kostnadsökningen fick patienterna gradvis betala en allt större del av tandvårdskostnaderna (SOU 2012:2). Kommissionen är medveten om att det kan finnas ekonomiska skäl till att inte göra tandvården som en del av hälso- och sjukvården. debiterades patienterna för (För- säkringskassan 2012). I (SOU 2012:2) kon- staterades att tandvård har den högsta egenavgiftsandelen och står för av totalkostnaderna. Detta kan jämföras med läke- medel där egenavgifternas andel uppgår till för receptbelagda läkemedel. Om samma patienttaxa ska gälla som inom hälso- och sjukvården innebär det betydande kostnader för den offentliga sektorn. Kommissionen menar dock att det utifrån ett hälsoperspektiv, särskilt utifrån ett jämlik-hälsa perspektiv, är svårt att motivera de stora skillnaderna i självfinansiering mellan de olika systemen efter- som personers ekonomiska förutsättningar, med nuvarande själv- finansiering, skapar en ojämlikhet i tillgången till tandvård. Kommis- sionen menar därför att bör tandvården likställas med övrig hälso- och sjukvård, men i det korta perspektivet bör förutsätt- ningarna för att minska patientavgifterna utredas. Effekterna av att ytterligare subventionera tandvårdstjänster behöver noggrant analy- Mer jämlika villkor och möjligheter seras och en plan tas fram för hur tandvården kan ses som en del av hälso- och sjukvården. Landsting bör styra, leda och organisera sin verksamhet, mot en jämlik vård –ge tilläggsuppdrag till utredaren för arbetet med att utveckla primärvården (dir. 2017:24) att tillsammans med landsting ut- veckla de bästa formerna för ett återupprätta områdesansvar för befolkningens hälsa och hur detta bäst kopplas till primär- vården och andra aktörer, –tillämpa konsekvensanalyser, avseende effekter på jämlik hälsa, före alla beslut om nya reformer i hälso- och sjukvården, –se över lagstiftningen för att möjliggöra att huvudmannen eller registerhållaren kan koppla data från kvalitetsregister och andra hälsodataregister (inklusive rapporterade vårdskador) och de klagomål som inkommer till patientnämnderna till socioekonomisk situation som bas för förbättringsarbete. –formulera tydliga, uttalade mål för en god och jämlik vård och hälsa, –inkludera en systematisk analys av skillnader mellan socio- ekonomiska grupper i det ordinarie kvalitets- och förbätt- ringsarbetet, –organisera uppföljningen så att skillnader i vårdens insatser och resultat följs i syfte att bevaka att en god och jämlik hälsa nås, –utreda förutsättningarna för att skapa regionala kompetens- centra med ansvar för löpande och systematisk, folkhälso- bevakning och sjukvårdsanalys av både jämlik hälsa och jämlik vård. Mer jämlika villkor och möjligheter Hälso- och sjukvårdslagen slår fast att ”målet för hälso- och sjuk- vården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolk- ningen” (SFS 1982:763, 2§). Att lagen inte uppfylls beror på flera faktorer hos patienten, vårdgivaren och organisationen. Enligt sam- ordnaren för en Effektiv vård är det organisationens uppgift att ska- pa förutsättningar för hur väl vården möter patientens olika behov såväl medicinska behov som trygghet, kontinuitet och information (SOU 2016:2). Det finns omfattande dokumentation som beskriver att organise- ringen av vården påverkar dess jämlikhet. Kanske mest uppenbart är att tillgången till vård påverkas av dess geografiska distribution. Om- debatterat är också på vilket sätt det fria vårdvalet och fri etable- ringsrätt påverkar jämlik vård och reformen har tagit olika form på olika håll i landet. En avhandling från om effekter av Vårdval (Agerholm 2016) visar att besöken till primärvård ökat i hela befolkningen men mindre bland personer med större behov av vård. Vidare har resurser till primärvården ökat mer i områden med högre medianinkomst och minskat i områden med lägre medianinkomst. Negativt är också att etableringen styrs av vård- givarna och inte av behov. Kommissionen anser att även regeringen bör analysera kon- sekvenser utifrån ett jämlikhetsperspektiv före beslut om nya refor- mer i hälso- och sjukvården. Reformer bör inriktas på jämlikare för- utsättningar över landet och mellan olika patientgrupper för att minska ojämlikhet och fokusera resurser på de som har större behov. Det är patienter som har komplexa vårdbehov som konsumerar merparten av vårdens resurser och det är inte sällan äldre med flera kroniska sjukdomar. Samordnaren för en effektiv vård har före- slagit en särskild organisation för äldre med omfattande behov (SOU 2016:2). Personer med kroniska sjukdomar behöver en hälso- och sjukvård som är anpassad till långa och komplexa sjukdoms- förlopp med ett stort behov av kontinuitet och med hög delaktighet från patienten. finns det ingen som tar ansvar för hela vård- förloppet. Utredningen om en effektiv vård föreslår en organisatorisk upp- delning av primärvården i en allmän primärvård och en riktad primär- vård. Den riktade primärvården ska ta hand om primärvårdsuppdra- get för äldre med omfattande behov och denna vårdform ska undantas från det obligatoriska vårdvalet. Denna del av primärvården Mer jämlika villkor och möjligheter och kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst ska utföras gemensamt så att den äldre med omfattande behov får en samman- hållen vård och socialtjänst. Kommissionens bedömning är att en så- dan satsning på primärvården och en sammanhållen vård för perso- ner med kroniska sjukdomar också är en satsning på jämlik vård. Därtill vill Kommissionen lyfta behovet av insatser för de mest utsatta t.ex. de med sammansatta medicinska och sociala behov som ofta är kombinerade med missbruksproblematik och psykisk ohälsa. Landsting har också en generell hälsostrategisk roll, som går läng- re än den vårdande verksamheten för patienter som uppsöker vården. Kommissionen anser därför att områdesansvaret för befolkningens hälsa bör återupprättas. Områdesansvar, för folkhälsan, fanns tidigare i primärvården men försvagades i och med Husläkarreformen och försvann definitivt i och med Vårdvalsreformen. Förslaget avser inte att ta bort eller förändra individens möjlighet till fritt val av listad läkare. Det lokala områdesansvaret innebär en organisering med ansvar att, genom en systematisk analys av hälsoutvecklingen och dess orsaker, ha kunskap om befolkningens hälsa inom ett geografiskt område. Inom ramen för områdesansvaret bör vården ge stöd till före- byggande och hälsofrämjande insatser i samarbete med andra aktörer i lokalsamhället, särskilt kommuner och civilsamhälle. Kommissionen anser att det är lämpligt att bilda lokala folkhälsoråd med politiker och tjänstemän som prioriterar genomförandet av olika primärpre- ventiva och hälsofrämjande insatser utifrån analyser av hälsoläge och dess orsaker. Detta arbete bör ha nära koppling till ordinarie besluts- processer och kunna kopplas till strategiska arbeten som t.ex. stads- planering och andra redan existerande samarbetsformer. Att åter införa områdesansvar är en fråga för landstingen. Kom- missionen föreslår emellertid att den utredare som fått i uppdrag att stödja landstingen m.fl. i arbetet med att utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården (dir. 2017:24) bör få i tilläggsuppdrag att utreda hur ett områdesansvar kan kopplas till primärvården. En grund för jämlik vård är att vårdens uppdrag och avtal inne- håller tydliga, uttalade mål kring jämlik vård och hälsa. Kommis- sionen anser att det är nödvändigt att hälso- och sjukvårdens ledning och styrning har denna inriktning i det löpande kvalitets- och förbätt- Mer jämlika villkor och möjligheter Det är också viktigt att kontinuerligt följa vårdens insatser och resultat för att följa om en god och jämlik hälsa nås. En förutsättning för resultatuppföljning är att det finns tillgång till data för att mäta och analysera förändring. Ett sådant redskap finns genom som ger möjligheter att följa hälso- och sjukvårdens processer och resultat. Data från kvalitetsregister kan emellertid enbart analyseras på nationell nivå utifrån socioekonomisk situation, eftersom dessa data på lokal nivå inte får kopplas till registerdata utan forskningsfråga och etiktillstånd. Av denna anledning kan inte huvudmannen, eller registerhållaren, göra samma analyser för sina patienter och inte heller själv följa effekter av insatser. För detta krävs lagstiftning som möjliggör kopp- ling av data från kvalitetsregister till socioekonomisk position. Kom- missionen föreslår därför att regeringen tar initiativ till att se över lag- stiftningen för att göra det möjligt för huvudmannen att göra sådana samkörningar i syfte att användas i utveckling av verksamheten. För att ge förutsättningar för att hälso- och sjukvårdens ledning och styrning och uppföljning, både vad gäller dess kliniska verksam- het som de förebyggande insatserna, med utveckling av ett områdes- ansvar som stödjer ett arbete för jämlik vård och hälsa, behöver starkare stödstrukturer etableras än de som finns . Kommis- sionen förslår därför att landstingen utreder förutsättningarna för att skapa regionala kompetenscentra som ansvarar för löpande och systematisk folkhälsobevakning och sjukvårdsanalys av både jämlik hälsa och jämlik vård, samt för att stödja det regionala och lokala arbetet för en jämlik vård och hälsa. Dessa kompetenscentra bör vara en syntes och förstärkning av existerande verksamheter för folk- hälsobevakning, analys av kvalitetsregister (registercentra) och resurs- centra och tillhandahålla professionell kompetens till det regionala och lokala arbetet för jämlik hälsa och vård. 5Mer strategisk styrning och uppföljning – förutsättningar för ett förebyggande och långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa Kommissionen har i såväl sitt första som sitt andra delbetänkande (SOU 2016:55 respektive SOU 2017:4) pekat på att det finns ett antal frågor relaterade till styrning och uppföljning av verksamheter som påverkar en god och jämlik hälsa, som Kommissionen menar behöver diskuteras.1 I vårt andra delbetänkande diskuterade vi ingående styrningen och uppföljningen av folkhälsopolitiken och lade ett antal förslag om hur det folkhälsopolitiska ramverket kan utvecklas för att skapa bättre förutsättningar för att nå målet om en god och jämlik hälsa. En bärande tanke i detta arbete var att ett utvecklat folkhälsopoli- tiskt ramverk är en förutsättning för att ett kontinuerligt och lång- siktigt arbete ska komma till stånd. I delbetänkandet lyfts bl.a. vikten av tydligare mål med tydligare fokus på jämlikhet, ett angreppssätt som inkluderar en bredd av områden och att inkludera alla berörda aktörer och sektorer på nationell, regional och lokal nivå. Kommissionen pekade vidare på att det finns ett antal mer gene- rella frågor relaterade till styrning och uppföljning, som är viktiga att diskutera, men som faller utanför det som det folkhälsopolitiska ramverket omfattar. 1 Med styrning och uppföljning avser vi alltifrån styrning med mål, författningar, ekono- miska medel, kunskap, organisationsstyrning samt genom uppföljning och utvärdering. Mer strategisk styrning och uppföljning … Detta rör sig om frågor som genomgående har lyfts som viktiga såväl inom Kommissionen, som i Kommissionens dialog och enkät- undersökningar bland en stor bredd av aktörer på nationell, regio- nal och lokal nivå; av offentliga aktörer men även av andra, t.ex. det civila samhället. Flera av frågorna har också behandlats av olika utredningar.2 Dessa mer generella frågor relaterade till styrning och uppfölj- ning handlar på ett övergripande plan om ett behov av att skapa förutsättningar för ett främjande, förebyggande och långsiktigt arbete som kan främja en god och jämlik hälsa. Detta kan i sin tur brytas ner till följande frågor. –Verksamheter och ledningsstrukturer som har medborgarnas be- hov och intressen i centrum, liksom likvärdighet och jämlikhet. –Ett sektorsövergripande angreppssätt, med utvecklad samverkan och samordning mellan olika områden och processer på natio- nell nivå så att olika målkonflikter och perspektivträngsel inte förs vidare till myndigheter och den regionala och lokala nivån. –Samverkan på den lokala och regionala nivån, oaktat vad den nationella nivån gör, samt effektiv ansvarsfördelning och rela- tionerna mellan nationell, regional och lokal nivå. –Finansieringsmodeller och arbetssätt som har ett socialt invester- ingsperspektiv och främjar ett effektivt användande av offentliga resurser med tydligt fokus på förebyggande arbete och långsik- tighet, samt ger incitament till metodutveckling.3 –Ett stärkt kunskapsbaserat arbete genom bättre uppföljning, utvärdering och forskning samt tätare dialog mellan politiker, profession och akademi. 2En av de mer omfattande och djupgående analyserna av utmaningar för samhällsorgani- sationen har gjorts av . Kommittén identifierade bl.a. fyra förutsättningar för att hantera dessa utmaningar: −utvecklingskraft (förmåga till utveckling och förnyelse), −ett ökat medskapande, −helhetssyn och minskad sektorisering, samt −ökad tydlighet i ansvars- och uppgiftsfördelningen (SOU 2007:10). 3Detta är också ett uttalat uppdrag i Kommissionens direktiv (dir. 2015:60). Mer strategisk styrning och uppföljning … Det finns även en stor mängd andra frågor av övergripande karaktär som påverkar möjligheterna att arbeta för en god och jämlik hälsa. Exempelvis är behovet av en långsiktig och strategisk kompetensför- sörjning inom bl.a. förskolan, , hälso- och sjukvården och omsorgen en avgörande fråga. Ytterligare frågor av stor vikt är ledarskap och en ändamålsenlig organisering av offentlig verksamhet. Utmaningarna när det gäller detta går igenom flera av Kommissio- nens åtta föreslagna målområden. Kommissionen är väl medveten om att de frågor vi lyfter här inte på något sätt är nya frågor eller problem och vi gör heller inte an- språk på att komma med några färdiga lösningar. Ett antal tidigare utredningar, offentliga diskussioner och förslag från olika aktörer har behandlat dessa generella problem. Att de fortfarande kvarstår visar att de är komplexa och sannolikt inkluderar mål- och intresse- konflikter. Detta gör det dock inte mindre viktigt att peka på deras betydelse också för en god och mer jämlik hälsa. Vi menar att dessa frågor är centrala också i detta sammanhang för att på ett generellt plan skapa förutsättningar för ett förebyggande och långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa. 5.1Verksamheter som utgår från medborgarna, jämlikhet och likvärdighet Alla offentliga verksamheter som kan bidra till att främja en god och jämlik hälsa bör ha medborgarnas behov och intressen i centrum, och anlägga ett jämlikhets- och likvärdighetsperspektiv. Mer fokus måste läggas på de konkreta resultaten för med- borgarna som t.ex. elev, patient och brukare, inte minst vad gäller likvärdighet i insatser och jämlikhet i resultat, och medborgarna bör ses som medskapare i utformandet av offentliga tjänster. Som beskrivs i kapitel 3 ser Kommissionen två centrala faktorer som avgörande för förmågan för verksamheter inom välfärdssystemet att bidra med kollektiva resurser och därigenom också upprätthålla tilliten till samhällets institutioner. Förmågan att skapa medborgar- nytta genom verksamheters kvalitet, tillgänglighet och utförande ut- gör den ena. Den andra aspekten handlar om i vilken grad insatserna Mer strategisk styrning och uppföljning … leder till ökad likvärdighet och jämlikhet. För att nå jämlika villkor och möjligheter för människor i olika sociala positioner och för kvinnor och män, flickor och pojkar, och därmed mer jämlik hälsa, krävs en likvärdig behandling för människor med olika bakgrund och förut- sättningar, vilket i de flesta fall innebär olika behandling vad gäller insatsernas inriktning och mängd. När vi här använder medborgarbegreppet gör vi det i vid mening. Vi knyter det inte endast till människor som har medborgarskap i utan till alla människor som lever i som har rätt att ta del av olika delar av väldfärden såsom utbildning, hälso- och sjuk- vård och olika ersättningssystem. Det är även viktigt att beakta grupper som i vissa fall faller utanför olika system. Att utgå från medborgarnas behov och intressen och att skapa medborgarnytta i termer av faktiska resultat för medborgarna i form av t.ex. att kunna läsa och räkna, att ha gått ut skolan med fullständiga betyg, att ha ett arbete med en bra arbetsmiljö och försörjning, att få vård vid behov kan tyckas vare en självklarhet. I själva verket finns det dock många exempel på att de konkreta resultaten för medborgarna ibland brister och inte minst att de varierar mellan socioekonomiska grupper, mellan könen eller mellan andra grupper i befolkningen. Som beskrivs i kapitel 4.2 finns det t.ex. tydliga skillnader i skolresultat mellan elever med olika socioekonomisk bakgrund, det finns ökande skillnader i skolresultat (betyg) mellan skolor och det finns skillnader i skolresultat mellan flickor och pojkar där låga eller ofullständiga betyg är vanligare bland pojkar. Med tanke på skolans kompensatoriska uppdrag finns det alltså brister i resultaten för med- borgarna och i likvärdigheten, men också för samhället som helhet. Detta är ett av flera exempel. Det finns flera tänkbara orsaker till detta. Vi har inte möjlighet att fördjupa oss i alla dessa. menar exempelvis att det offentliga inte i första hand organiserats för att möta be- hov i människors liv och i företags verksamheter, utan snarare utifrån historiskt betingade regelverk anpassade efter det offentligas behov (SOU 2013:40). Exempelvis är reglerna för försörjningsstöd utformade för att det ska fungera som ett stöd , medan det i realiteten i många fall har kommit att bli en långsiktig försörjning (2016). skriver också att många insatser har gjorts för att göra offentlig verksamhet mer inriktad på att möta dem verksamheten är Mer strategisk styrning och uppföljning … till för, men att alltför många fortfarande upplever att det är kom- plicerat att vara i kontakt med det offentliga. Detta är en beskriv- ning som styrks av många som Kommissionen har haft dialog med, av vilka många själva arbetar inom eller med t.ex. hälso- och sjuk- vården, skolan eller omsorgen. Styrning i form av alltför ensidiga krav på kortsiktig effektivitet, snabbhet och resultat (såsom antal hanterade ärenden, besök per läkare eller andra mått som fokuserar mer på flöden och funktioner i organisationen än på resultat för medborgaren) är en annan möjlig orsak. Bristande resurser i relation till uppdragens storlek, antingen i form av för snäva ekonomiska ramar eller bristande kompetens- försörjning, liksom organisatoriska problem och bristande samver- kan kan vara andra bidragande orsaker. I de olika avsnitten i kapi- tel 4 berörs dessa frågor i olika avseenden. Kommissionen anser att en förutsättning för att åstadkomma en god och jämlik hälsa är att vi faktiskt återgår till det som har for- mulerats som det allmännas kärnuppdrag. Det handlar om att i varje led utvärdera varje beslut i det offentliga mot medborgarnyttan i termer av konkreta resultat i förhållande till det som är det allmän- nas främsta syfte; nämligen det som formuleras i regeringsformen 1 kap. 2 §: Den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd ska vara grundläggande mål för den offentliga verksamheten. Särskilt ska det allmänna trygga rätten till arbete, bostad och utbildning samt verka för social omsorg och trygghet och för goda förutsättningar för hälsa. Det innebär att alla verksamheter som direkt eller indirekt kan bidra till en god och jämlik hälsa har i uppdrag att sätta medborgaren i centrum. Det kräver att alla aktörer håller dessa grundläggande mål för den offentliga verksamheten levande och aktuella. Chefer och medarbetare på alla nivåer har i uppdrag att göra analyser av vad beslut och insatser i verksamheten får för konsekvenser för möjlig- heterna till en god och jämlik hälsa. De enskilda medborgarnas väl- färd som kompass för verksamheten är alltså en central utgångspunkt för en utvecklad välfärdspolitik enligt vår bedömning. I nästa led bör besluten utvärderas mot om de skapar likvärdighet och jämlikhet i resultat för alla oavsett kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan tros- Mer strategisk styrning och uppföljning … uppfattning, funktionsförmåga, sexuell läggning, ålder, socioekono- misk bakgrund eller geografisk hemvist. Detta anknyter också till Kommissionens förslag i vårt andra delbetänkande. Där föreslår vi ett något reviderat övergripande mål för folkhälsopolitiken med ökat fokus på jämlikhet och på lika utfall av politiken: ”Att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen”. Tanken med detta är att ta sikte på inte bara att skapa lika förutsättningar för en god och jämlik hälsa utan också på de facto resultaten av insatser för individer och grupper (SOU 2017:4, avsnitt 4.1). Med jämlikhet och likvärdighet i fokus föreslår Kommissionen också i delbetänkandet att alla berörda politikområden bör integ- rera ett jämlik-hälsa perspektiv i sitt arbete. Vi kan kon- statera att ett mer generellt integrerat jämlikhetsperspektiv i arbetet på områden som arbetsmarknad och arbetsliv, utbildning, boende, försörjning osv. skulle vara ett viktigt steg mot att ha medborgarna i fokus och mot en god och jämlik hälsa. Att ha medborgarna i fokus innebär, utöver att fokusera på de faktiska resultaten för medborgarna, även att involvera medbor- garna i olika led i utformandet, genomförandet och uppföljningen av olika välfärdstjänster. Mot denna bakgrund vill Kommissionen lyfta vikten av dialog med det civila samhällets organisationer, olika typer av medborgardialog och brukarmedverkan som viktiga aspekter av att ha medborgarna i fokus.