sou · H4B346 · 2017-01-01 00:00:00 — Även den internationella forskningen har fokuserat på hur CI kan förändra situationen för barnen ('Donoghue, 2010). Avsaknaden av talat språk påverkar skolgång, läsinlärning och medför i förlängningen begränsade möjligheter att finna ett arbete. I olika studier har personer med hörselnedsättning visat hög förekomst av psykosociala problem. Genom CI stimuleras den neurobiologiska och neurokognitiva basen för tal och språk och därigenom stimuleras den kognitiva utvecklingen. Bäst resultat nås för de barn som fått implantaten tidigt, dvs. Kral och O'Donoghue menade att dessa barn vid skolstart når en nivå vad gäller både språkförståelse och uttrycksförmåga på talat språk som närmar sig den hos hörande barn. I en enkätundersökning riktad till föräldrar och lärare studerade och (2011) kommunikationssätt och vikten av teckenspråk för barn med CI. De fann att (uppgifter i föräldra- resp. lärarenkäten) av barnen använde någon form av tecknad kommunikation. Huvudmålet för föräldrarna var talat språk men många såg i tillägg teckenspråk som ett stöd i barnens utveckling. Barnen själva var skickliga kommunikatörer och skiftade lätt kod beroende på kommunikationspartner och ämne. Archbold och (2012) förde fram samma synpunkter som ovan men betonade också att det är en stor utmaning att erbjuda en god pedagogisk miljö, att det är en komplex uppgift att hantera tekniken och att man behöver vara uppmärksam på enskilda elevers behov. Behoven hos barn med CI är förhållandevis subtila och den bristande kommunikativa förmågan kan döljas av gott talat språk och skolprestationer som är högre än vad man tidigare sett (Vermeulen m.fl., 2012). Allt detta ställer krav på lärarna och behöver tas upp i utbildningen av personal. Vermeulen, De Raeve, Langereis och Snik (2012) påpekade att undervisning i dessa frågor behövs i utbildningen av speciallärare eftersom ju mer subtila behoven är hos barn med CI desto svårare är det för lärare att förse barnen med adekvat stöd. Studier av effekterna på språket som sådant speglar intresse för språket på ljudnivå, såväl som på ord- och satsnivå. Ett exempel på barnens förmåga på ljudnivå presenterades av Havy, Nazzi och Bertoncini (2013). Barnen i denna franska studie var mellan 34 och78 månader. Uppgiften var att lära sig fonetiskt lika ord. Resultatet visade att de kunde lära sig de nya orden men hade svårigheter när orden endast innehöll ett kontrasterande ljud till skillnad från när fler ljud skilde orden åt. Deras prestation var i första hand beroende av tid med CI, och inte så mycket av kronologisk ålder eller ålder vid implantation. Denna typ av svårigheter kan ha betydelse för läsinlärning, som bygger på förståelse av ljudstrukturen i språket. På ordnivå har , , Moberly, Hollich och Miyamoto (2012) varit intresserade av ordinlärning hos barn som fått sitt CI 12 före observationerna i studien. Barn med typisk utveckling lärde sig nya ord till nya objekt ungefär vid 1½ års ålder. För barnen med CI var förmågan klart relaterad till tidiga auditiva erfarenheter. Barn som fått sina implantat sent hade svårigheter med denna uppgift. Det visade sig också att prestation på denna ordinlärningsuppgift hade relevans för senare ordförrådstorlek. m.fl. (2013) studerade språkliga förmågor hos 98 barn som fått sina implantat före 2½ års ålder och 62 barn som fått implantaten i en ålder mellan 2½ och . Barnen följdes upp vid 4, 5 och efter implantation. Man fann att de barn som fått CI tidigt presterade bättre i förhållande till sin ålder än de som fått implantaten . Resultaten gällde expressivt ordförråd och syntax men också på pragmatiska uppgifter. Spridningen i båda grupperna var stor. Författarna drog slutsatsen att yngre ålder vid transplantation är relaterat till bättre språklig förmåga och att risken för språklig försening ökar med ökad ålder vid implantation, i synnerhet vad gäller pragmatik och grammatik. efter implantation var variationen fortfarande stor i gruppen. Geers, Moog, Biedenstein, och Hayes (2013) redovisade likande resultat från sin studie där 153 barn med CI deltog. Forskningsfrågorna gällde om det var realistiskt att förvänta sig åldersadekvat utveckling vad gäller talat språk hos barn med CI, som fått intervention inriktad på talat språk under förskoleåren, vilka faktorer som kunde predicera utvecklingen och om vissa språkliga områden var lättare än andra. Samtliga barn fick undervisning inriktad på talat språk. Man fann åldersadekvata resultat hos av barnen beroende på språklig uppgift. Högst procent fann man när det gällde expressivt ordförråd och lägst när det gällde språkproduktion. Skillnaderna tyder på att vissa språkområden var lättare för barnen än andra. Det visade sig också att ålder vid implantation hade betydelse för språkutvecklingen. De barn som fått sina implantat tidigt hade högst poäng på samtliga språkvariabler. Detta samband var inte beroende av icke-språklig begåvning eller föräldrars utbildning. Forskarna menade att studien bär evidens för vikten av tidig implantation. Det fanns dock barn i studien som hade svårigheter med det talade språket, vilket togs som intäkt för att lärare behöver vara noggranna i sin bedömning av barnen för att identifiera svaga områden och se vilket behov av stöd det enskilda barnet har. På satsnivå slutligen har , Bergeson, och Phan, (2012) visat på samband mellan förståbarhet och prosodi. Vuxna normalhörande gjorde bedömningar av barnens förståbarhet och prosodi. Prosodin bedömdes i fyra kategorier: som uttryck för deklarativ resp. frågande avsikt, glädje eller ledsenhet. Det visade sig att deklarativa satser var lättast att identifiera med frågesatser på sista plats. Förståbarhet skattades högre än prosodi vilket fick författarna att dra slutsatsen att förståbarheten utvecklas före prosodi. Endast relationen mellan förståbarhet och deklarativa satser var signifikant. Forskning om läsning hos döva barn eller barn med hörselnedsättning har fokuserat dels på barnens förmågor, dels på metoder för läs- och skrivinlärning eller intervention för träning av specifika förmågor. För läsning, konstruktion av mening i en text, krävs två processer, både s.k. avkodning och förståelse (, 1986). Enligt denna definition antas dessa processer stå i ett multiplikativt förhållande till varandra vilket innebär att om den ena delen saknas sker ingen läsning. Läsforskning när det gäller hörande barn har visat att läsning är beroende av fonologisk medvetenhet (medvetenhet om ljudstrukturen i ett språk), förmåga att koda tryckta ord till språkliga enheter (dvs. att sammanfoga bokstäver till något meningsfullt), ordförråd samt integrering av enstaka ord till sammanhängande enheter med hjälp av grammatik och syntax (t.ex. , 2010). För läsförståelse krävs vidare kunskap om omvärlden (, 2010). Den forskning som redovisas här är inspirerad av och speglar läsforskning när det gäller hörande barn. 3.3.1 Läs- och skrivförmåga, generellt Svensk och övrig nordisk forskning I en magisteruppsats i logopedi från fokuserade (2008) på läsförmågan hos barn med mild och måttlig hörselnedsättning. Tentativa resultat, tentativa eftersom undersökningsgruppen var begränsad, visade att barnen med hörselnedsättning på gruppnivå presterade sämre än normalhörande på samtliga lästtest. Detsamma gällde fonologiskt arbetsminne och i viss utsträckning även på andra test på fonologisk förmåga. Några av barnen nådde samma grad av läsförmåga som de hörande barnen. När jämförde de barn som nådde läsförståelse med dem som hade lässvårigheter fann han att den fonologiska förmågan var viktig för läsförmågan men att den inte tycktes ha lika stort prediktivt värde som för hörande barn. Gott arbetsminne verkade kompensera för sämre fonologisk förmåga hos barnen med hörselnedsättning. , och (2011) fann i sin studie av elever med elva olika funktionsnedsättningar, däribland elever med inlärningssvårigheter, utvecklingsstörning, språkstörning, hörselnedsättning, synnedsättning och autism, att elever med hörselnedsättning inte bara låg lågt utan också hade sämre resultat i termer av långsammare utveckling av läsförmåga än elever med inlärningssvårigheter. Deras resultat var i paritet med resultatet hos elever med autism. En slutsats författarna drog var att information om utvecklingen är en bättre indikator på elevens framgång än information om prestation vid ett enstaka tillfälle. Det skulle kunna ge bättre underlag för intervention i skolan när det gäller läsning. I en översiktsartikel gick Luckner och Urbach (2012) igenom artiklar om läsflyt. De menade att läsflyt är den komponent som bildar bron mellan ordigenkänning och läsförståelse. De hittade endast sex artiklar skrivna som intresserat sig för läsflyt hos elever med hörselnedsättning. Fyra av dessa var interventionsstudier där man hade använt upprepad läsning av ord och stycken som metod. Ett problem man tog upp var vilken metod lärare ska kunna använda för att bedöma läsflyt hos elever som använder olika kommunikationssätt, ett problem som också uppstår vid bedömning av läsfärdighet hos eleverna. Författarna poängterade att läsflyt bara är en av många faktorer som påverkar barnens läsförståelse och att forskning behövs med läsförståelse som fokus. Andra faktorer med betydelse för läsförmåga är t.ex. hur ofta eleverna möter text, deras skolprestation och läsvanor (Marschark m.fl., 2012). I en studie fann Marschark m.fl. att det antal bok- och tidskriftstitlar som döva elever kände igen, vilket man menade speglade deras läserfarenheter, korrelerade högre med deras kunskaper i engelska än antal timmar de själva uppgav att de ägnade åt läsning. Antalet titlar var mycket begränsat. Läsförmågan påverkas av läserfarenheter, vilka i sin tur påverkas av svårighetsgrad i texten (, 2011). fann att döva elever och elever med hörselnedsättning tillbringade endast /dag med läsning och att av eleverna i hennes studie arbetade med texter över sin förmåga. Resultatet bekräftade hennes antagande att läsningen och viljan att läsa påverkas av textens svårighetsgrad. fanns stor variation bland eleverna. Som följd av detta menade att lärarna måste tränas i att kunna differentiera undervisningsmetoder för att bättre anpassa dem efter elevernas behov och kunna ägna tid åt elevernas läsning. Meningsfullhet i texten påverkade uppfattningen av svårighetsgrad. I linje med detta menade , Ristić, Medenica, Tadić och Slavnić (2012, artikel på serbiska med engelskt abstract) att den låga läsförståelse som döva elever och elever med hörselnedsättning visade i jämförelse med hörande elever kunde hänga samman med att för flera av de döva eleverna var orden endast en kombination av bokstäver utan mening. Konklusionen blev att det är nödvändigt att utveckla elevernas förståelse av ord och begrepp. En av de faktorer som visat sig påverka läsförmågan hos hörande barn är just ordförråd. Coppens, Tellings, Verhoeven och Schreuder (2011) undersökte ordförråd i termer av ordkunskap och ordförståelse hos elever med hörselnedsättning i mellanstadieåldern i syfte att se om bristande ordförråd kunde förklara elevernas svaga läsförmåga. Orden som ingick var sådana som barn vanligtvis behärskar i slutet av lågstadiet. Resultatet visade att de flesta av de 394 hörande eleverna nådde medan majoriteten av barnen med hörselnedsättning misslyckades. Förutom att de inte kunde så många ord, hade de också sämre djupgående förståelse av de ord de kände till än de hörande barnen som var på samma ordkunskapsnivå. Även van van Hoogmoed, Knoors, Schreuder och Verhoeven (2013) undersökte betydelsen av ordkännedom för läsförståelse. I synnerhet avledda och sammansatta ord var svåra för barnen med hörselnedsättning, de avledda svårare än de sammansatta. Skälet angavs kunna vara bristande kunskap om betydelsen i bundna morfem och de nya ord som uppstår vid tillägg till ordstammen. Författarna poängterade betydelsen av att träna ändelser och vad de innebär men också att lära eleverna använda morfologi vid Vidare påpekade de behovet av att fokusera på både mono- och polymorfema ord om man vill bedöma läsförmåga hos barn med hörselnedsättning. (2012) menade att tillägnande av ordförråd borde ha hög prioritet i klassrummet för att underlätta ordförståelse och för att lära in nya begrepp. Ett sätt att underlätta för eleverna kan vara att ta hjälp av lexikon vid läsning. För att kompensera för bristande ordförråd vid den omedelbara tillgången till ord vid läsning befanns ett tvåspråkigt multimedialexikon online (OBMEAD) vara överlägset både ett tvåspråkigt tryckt lexikon och ett enspråkigt engelskt lexikon online. För återkallande av orden fanns ingen skillnad mellan de tvåspråkiga lexika som båda var mer effektiva än det enspråkiga (, 2012). Problem med läsförståelse kan också vara en effekt av språksvårigheter i sig såsom i en studie av Marschark m.fl. (2009) där tecknande elever lärde sig lika mycket från tryckt text som från teckenspråk men mindre än hörande. Det tycks alltså som om läsförståelseproblem har djupare orsaker än vara enbart relaterade till tryckt text (Marschark m.fl., 2009). Grundläggande för läsning hos hörande barn är också som nämnts fonologisk förmåga. När det gäller barn med hörselnedsättning är denna fråga fortfarande föremål för debatt (, Leybaert, Ecalle & Magnan, 2013). Vissa studier pekar på nödvändigheten av god fonologisk förmåga för läsning medan andra föreslår omvändningen: fonologisk förmåga utvecklas som en konsekvens av läsförmåga (m.fl., 2013). I Mayberry, del Giudice och (2011) metaanalys som omfattade 57artiklar med in alles 2078 barn med hörselnedsättning visade hälften av studierna fonologisk förmåga hos barnen. I 25 av studierna hade man dessutom undersökt lässkicklighet. Generellt över studierna predicerade fonologisk förmåga av variansen i de läsmått som användes. I de studier som också mätt språkförmåga predicerade denna förmåga av variansen i läsförmåga. Metaanalysen visade alltså att fonologisk förmåga hade en låg till måttlig inverkan på läsning och att språkförmåga var en viktigare faktor. I forskning om läsning hos barn med hörselnedsättning har den tidpunkt då cued speech introducerats visat sig påverka utvecklingen av läsförmåga (m.fl., 2013). Med cued speech avses handtecken i kombination med munrörelser för att visa ljud som inte kan läppavläsas. De barn som fått tillgång till cued speech redan i hemmet och före start i förskola presterade i nivå med hörande barn på fonologiska uppgifter samt läsning och stavning till skillnad från dem som fått cued speech i samband med eller efter förskolestart. Endast vad gällde ordförståelse hade de lägre resultat. Det tycks alltså som om fonologisk förmåga i form av cued speech kan ge barnen goda förutsättningar för utveckling av läs- och skrivförmåga förslagsvis genom att underlätta språktillägnande före läsinlärning. I ytterligare en studie av fonologisk förmåga och arbetsminne jämförde , Arfe och Bronte (2012) stavning hos normalhörande barn i med den hos förspråkligt döva barn som skolats som talande. Italienska är intressant eftersom där finns en mycket genomskinlig ortografi, dvs. ett entydigt förhållande mellan grafem och fonem, till skillnad från i engelskan. De fann ett något bättre resultat för de hörande barnen, dock inte En kvalitativ analys av felstavningar visade sämre resultat för de döva barnen i så måtto att de gjorde flera blandade fel än de hörande. Slutsatsen blev att barnen med hörselnedsättning använde fonologi vid stavning men att deras fonologiska förmåga var mindre robust än den hos de hörande. Möjligen kan fonologiskt minne fungera mindre väl hos barnen med hörselnedsättning, menade man. Studien pekar på vikten av att bedriva studier också på andra språk än engelska för att förstå utvecklingen av läsförmåga hos barn med hörselnedsättning (m.fl., 2013). I kinesiskan, som är ett logografiskt språk, är både ortografin och fonologin av betydelse för läsning. , och (2013) studerade betydelsen av dessa båda faktorer och också betydelsen av auditiv diskriminering på utvecklingen av läsförmåga hos kinesiska elever med hörselnedsättning. För det första fann de att en möjlig orsak till lässvårigheter hos eleverna kunde vara bristande förmåga till auditiv diskriminering. I läsuppgiften, bedömning av synonymer, använde eleverna med hörselnedsättning och läsproblem oftare en ortografisk strategi framför en fonologisk än vad hörande elever eller elever med hörselnedsättning och god läsförmåga gjorde. Forskarna fann också att val av den ortografiska strategin tycktes vara ett övergående stadium vid begynnande läsning men att detta val också var betingat av grad av auditiv diskriminationsförmåga. Även i ett språk av kinesiskans karaktär visade sig fonologin vara viktig som valet av strategi antogs vara påverkat av den specifika språkstrukturen i kinesiskan (m.fl., 2013). 3.3.2 Läs- och skrivförmåga, cochleaimplantat Svensk och övrig nordisk forskning En forskargrupp under ledning av , , och , , har i sin forskning fokuserat på läsning, både förståelse och avkodning, samt förmågor kopplade till läs- och skrivutveckling och CI. Studierna har rört bakomliggande faktorer som icke-verbal kognition, arbetsminne, fonologisk medvetenhet och lexikal access, dvs. tillgång till representationer av ord i långtidsminnet. Barnens åldrar har i studierna varierat mellan ca 5½ och 13½ år. Vad gällde läsförståelse presterade barnen med CI i parietet med de hörande i de flesta av studierna (Lyxell m.fl., 2008, 2009; 2009; m.fl. 2008) medan de presterade på något lägre nivå i andra (Asker-Árnason, , Ibertsson, Lyxell & Sahlén, 2007). Även när det gällde avkodning presterade barnen med CI som de hörande i de flesta studierna (Asker-Árnason m.fl., 2007; m.fl., 2010). När det gäller variabler som forskning om läsutveckling identifierat som viktiga förutsättningar för god läsning hos hörande barn fann gruppen att barnen med CI i stort, trots god icke-verbal begåvning, presterade på lägre nivå än de hörande på de flesta variablerna, särskilt på test som krävde god fonologisk förmåga (Lyxell m.fl., 2008, 2009; 2009; m.fl. 2008). arbetsminne (, 2009; m.fl., 2008; Lyxell m.fl., 2011). Den förmåga som i de flesta studierna visade samband med läsförmåga var fonologiskt arbetsminne (t.ex. Asker-Árnason m.fl., 2007). Barn med CI tycks alltså klara läsning förhållandevis väl trots bristande fonologisk förmåga. En fråga för forskningen blir då att utröna vilka strategier barn med CI använder för sin läsning (Lyxell m.fl., 2011). m.fl. (2010) menade att det i deras studier fanns tecken på att barn med CI är skickliga i att använda kompensatoriska strategier, t.ex. avkodningsstrategier som bygger på ortografiska egenskaper i kombination med fonologiska. Där är deras relativt goda visuo-spatial minne till hjälp. De menade vidare att det kan vara av värde att öka barnens ordförråd och deras omvärldskunskap. I ytterligare en studie från samma grupp undersökte Asker-Arnàson, Ibertsson, , Wengelin och Sahlén (2010) narrativa texter hos barn med CI i åldern . Barnen hade fått sina implantat vid olika åldrar. Asker-Arnàson m.fl. fann att de barn som fått sina implantat ålder presterade i nivå med de hörande barnen när det gällde skriftliga berättelser. Dessa var alla barn som fått sin hörselnedsättning efter att språket utvecklats eller var barn med progredierande hörselnedsättning. Författarna menade att resultaten tydde på att barnen haft nytta av den språkliga input de fått . De övriga barnens resultat tydde å andra sidan på att barn med CI utan dessa tidiga språkliga erfarenheter har problem med komplexa språkliga uppgifter. Även den internationella forskningen har koncentrerats till utfall när det gäller läsning, i några fall stavning, och de faktorer som forskningen har funnit påverka utveckling av läs- och skrivförmåga hos hörande barn. Flera studier har funnit läsförmåga jämförbar med den hos hörande barn i samma ålder hos en majoritet av barnen (, 2011; , de , 2012) medan andra har visat motsatt resultat (, 2011). I och Terlektsis studie ingick barn som fått CI , barn som fått CI senare än och barn med annat hörselhjälpmedel. Bäst resultat nådde barnen med annat hörselhjälpmedel. De barn som nådde resultat jämförbara med hörande barns i Bouton m.fl.s studie hade haft tillgång till cued speech från tidig ålder. I och studie (2011), där man följde barnen fann man att utvecklingen av läsförmåga löpte parallellt med den hos hörande barn under de första stadierna i läsutvecklingen för att därefter sakta ner i jämförelse med de hörande barnens. Det som påverkade läsutvecklingen hos barnen med CI positivt var ordförråd, kunskap om grafem-fonemrelationer och läppavläsning medan fonologisk förmåga hade mindre betydelse. Stavning påverkades mest av bokstavskännedom. I en annan amerikansk studie av stavning (Hayes, Kessler & Treiman, 2011) där 39 barn med CI i åldern jämfördes med hörande barn, fann man att barnen presterade likvärdigt. tecken på en fonologisk stavningstrategi och stavade mer korrekt när det gällde ord med en enklare grafem-fonemrelation. De fel man gjorde var också ofta av fonologisk karaktär, vilket alltså kunde resultera i korrekt uttalade ord. Denna typ av fel var inte lika utbredd hos barnen med CI. Resultaten tyder alltså på att barn med CI använder fonologiska strategier vid stavning men i något mindre utsträckning än deras normalhörande jämnåriga. I en studie av , Vermeulen, De Raeve och Schreuder (2010) undersöktes läsförståelse hos flamländska barn med CI eller hörselhjälpmedel i och hos holländska barn med CI. Båda gruppernas språk är holländska men de lever i olika kulturer med olika skolväsende. Dessutom ingick en grupp hörande barn. Resultaten visade bättre resultat för de barn som bodde i , vilket antogs bero på de olika kulturerna, som innebär tidigare implantationer och mer tyngdpunkt på talat språk i än i . Forskarna undersökte vidare skillnaden inom den flamländska gruppen mellan de med bättre och de med sämre läsförståelse för att se om man kunde identifiera underliggande faktorer för läsförståelse. Resultaten visade bl.a. bättre arbetsminne hos duktiga läsare. Forskarna drog slutsaten från huvudresultaten att mängd språklig input i samtal, tillgång till talat språk genom CI och ålder vid implantation kunde förklara resultaten. I har också effekten av hörselnedsättning undersökts som möjlig prediktor av läsförmåga, närmare bestämt utveckling av ordkunskap vid läsning från 4:e till 7:e klass (Coppens, Tellings, van der Veld, Schreuder & Verhoeven, 2012). Utfallsmått var korrekta svar på en uppgift där man skulle känna igen ord men också kunna ange vad det som representerades av ordet användes till. Båda uppgifterna påverkades av hörselnedsättningen. Den individuella variationen var stor men barnen förbättrades och tillväxten i ordförråd var stabil . Som möjliga orsaker till de individuella skillnaderna förde forskarna fram att skolgång i inkluderande miljö och begåvning tycktes ha en positiv effekt medan användning av teckenspråk i hemmet inverkade negativt på utvecklingen av ordkunskap vid läsning. Fonologisk förmåga som en viktig faktor för läsutveckling har bl.a. studerats av och (2009). Barnen i studien var förspråkligt döva och hade haft CI under . Resultaten visade att barnen kunde klara standardiserade uppgifter som mätte rim- och fonologisk förmåga. De använde dock för inlärning än de hörande barnen. Inte heller när det gällde fonologiskt korttidsminne fann man skillnader mellan normalhörande barn och barn med CI. Syftet med studien var i första hand att utröna om det var möjligt att hitta ett testbatteri för att mäta fonologisk förmåga hos barn med CI, vilket forskarna fann vara möjligt. Även Webb och Lederberg (2013) ville undersöka möjligheten att använda test avsedda för hörande barn och i studien utvärdera psykometriska egenskaper hos testen för barn med CI. 2/3 av barnen i studien kommunicerade med talat språk och 1/3 med tecken och tal.