sou · H5B325 · 2017-04-05 00:00:00 — 5SBU 2014:216 Arbetsmiljöns betydelse för sömnstörningar, SBU 2014:223 Arbetsmiljöns bety- delse för symtom på depression och utmattningssyndrom, SBU 2014:227 Arbetsmiljöns betydelse för ryggproblem, SBU 2015:240 Arbetsmiljöns betydelse för hjärt-kärlsjukdom, SBU 2016:253 Arbetsmiljöns betydelse för artrosbesvär. behov av tillgång till kunskap och därmed har kvalificerat sig till att ingå i sammanställningen enligt de krav som SBU ställer upp. För att beskriva evidensen för samband mellan olika riskfaktorer i arbetet och en viss sjukdom eller visst besvär använder SBU den s.k. GRADE-skalan. Enligt denna fyrgradiga skala anges evidens- styrkan som: –starkt vetenskapligt underlag –måttligt starkt vetenskapligt underlag –begränsat vetenskapligt underlag –otillräckligt vetenskapligt underlag. Den evidensgrad som SBU anger ska dock inte förväxlas med de beviskrav (se avsnitt 4) som har att förhålla sig till i den försäkringsmässiga bedömningen, som handlar om att över- vägande skäl ska tala för att skadan har uppkommit av arbetet. Evi- densstyrkan handlar i stället om den medicinskt vetenskapliga be- dömningen och anger hur säkra SBU är på att de forskningsresultat som visar samband mellan exponering och utfall verkligen gäller. Utöver SBU:s kunskapsöversikter används andra kunskapskällor:6 –Arbete och Hälsa, en vetenskaplig skriftserie från Arbets- och miljömedicin vid som publicerar vetenskap- liga originalarbeten, doktorsavhandlingar, kriteriedokument och litteraturöversikter –läroböcker, givet att de är kvalitetssäkrade både av Försäkrings- kassan och utomstående experter och inte är äldre än fem år –andra myndigheters sammanställningar, t.ex. från och –andra systematiska litteraturöversikter som publicerats i ansedda internationella vetenskapliga tidskrifter och som bedömts hålla tillräcklig kvalitet av försäkringsmedicinska koordinator. 6 : Vägledning 2003:4 Förmåner vid arbetsskada Version 13 s. 105. behov av tillgång till kunskap Enligt vägledning är det inte utredarens uppgift att vara uppdaterad på kunskapsläget när det gäller hur arbetet på- verkar uppkomsten av besvär, utan det är i stället en uppgift för de försäkringsmedicinska rådgivarna, är experter på försäk- ringsmedicin och är ett stöd för handläggaren i tolkning av medi- cinsk information. Det betonas i vägledningen att FMR inte har till uppgift att göra försäkringsjuridiska bedömningar, t.ex. att ta ställ- ning till om arbetsförmågan är nedsatt eller om övervägande skäl talar för att arbetet har orsakat eller försämrat den försäkrades be- svär. FMR har i stället till uppgift att hjälpa handläggaren bedöma om underlaget från den behandlande läkaren är tillräckligt, och hjälpa handläggaren att hitta medicinska eller odontologiska faktorer som talar för eller mot att arbetet orsakat eller försämrat den försäkrades besvär. Vidare ska FMR inte ersätta nödvändiga kompletteringar av medicinska underlag, men hjälpa handläggaren att hitta nödvändiga kompletteringsbehov.8 För att stärka kvaliteten i utredningen har de försäkringsmedi- cinska rådgivarna tagit fram ett metodstöd till vägledning. Metodstödet utgör en bilaga till vägledningen och inne- håller beskrivningar av tretton olika besvärsområden (t.ex. nacke och skuldra, stressrelaterad psykisk sjukdom, hjärta och kärl). För varje område beskrivs vanliga diagnoser, symtom och orsaker, hur vanligt förekommande besvären är i befolkningen, vilka riskfaktorerna är och förslag på frågor som utredaren kan ställa till den försäkrade i utredningen. I metodstödet finns även referenser till aktuellt kunskapsläge. För varje besvärsområde finns en referenslista med 1–4 litteraturreferenser. har en försäkringsmedicinsk koordinator (FMK) för arbetsskadeförsäkringen som har ett övergripande ansvar för den medicinska kvaliteten i de yttranden som FMR ger till utred- arna. FMK har även till uppgift att vara rådgivande och svarar för kompetensförsörjning internt inom myndigheten och mot externa intressenter. FMK avgör vilka referenser som har tillräcklig evidens för att kunna användas som beslutsunderlag. Löpande bevakning av nya forskningsrön görs av FMK och FMR, som diskuterar ny kunskap med externa specialister och ibland gör 7Försäkringskassan: Vägledning 2003:4 Förmåner vid arbetsskada Version 13 s. 105. 8Försäkringskassan: Vägledning 2003:4 Förmåner vid arbetsskada Version 13 s. 19. behov av tillgång till kunskap Kunskapsbehoven kan alltså tillgodoses även för sjukdomar och besvär som inte har omfattats av SBU:s översikter. Förutom andra vetenskapliga sammanställningar och lärobokskunskap pekar FMK i intervju på att man kan använda sig av vetenskap och beprövad erfarenhet, dvs. tidigare insamlad, doku- menterad och allmänt accepterad specialistkunskap. När det gäller sjukdomar där det är svårt eller inte möjligt att få fram forskning av hög vetenskaplig kvalitet används enligt FMK en sammanvägning av medicinsk kunskap från aktuella läroböcker, och möjligen en- skilda publicerade artiklar. Ofta blir dock svaret från FMR i dessa fall att det inte finns tillräckligt vetenskapligt stöd för ett samband. 7.3Hur bör kunskapsförsörjningen utvecklas? 7.3.1Vilka behov har av kunskapssammanställningar? uppger i intervjuer att SBU:s kunskapsöversikter utgör en solid vetenskapligt baserad grund för bedömning och är ett viktigt stöd i handläggningen. ser gärna att SBU gör kunskapsöversikter inom flera besvärsområden; posttrau- matiskt stressyndrom, flerlokaliserad smärta och kvinnors risker i arbetslivet. har dock haft synpunkter på SBU:s rapporter som rör behov av vägledande kvanti- tativa mått på exponering. Denna fråga behandlas i avsnitt 8. En konsekvens av det generella arbetsskadebegreppet är att i prin- cip allt kan prövas som arbetsskada. Det innebär att även kunskap om nya besvär som inte har bedömts vara arbetsrelaterade behöver sammanställas. Ett exempel på detta är utmattningssyndrom som efter den första forskarrapporten nu har blivit allmänt accepterat i den medicinska professionen.9 SBU publicerade 2014 en kunskapsöversikt om bl.a. utmattningssyndrom. uppger att en önskvärd kunskapsförsörjning skulle bestå av en helt extern expertgrupp som fortlöpande inhäm- tar och sammanställer relevant kunskap. 9 Intervju med försäkringsmedicinska koordinator. behov av tillgång till kunskap bör dock kunna påverka arbetet, liksom andra aktörer med insyn i arbetslivet. 7.3.2Hur ser andra aktörer på kunskapsbehov? I den parlamentariska socialförsäkringsutredningens slutbetänk- ande10 bedömde kommittén att medicinsk kunskap bör tas tillvara på ett bättre sätt vid försäkringstillämpningen, och att systematisk och institutionaliserad kunskapsutbyggnad bör utvecklas. Utred- ningen föreslog att ett arbetsmedicinskt råd skulle bildas för att utgöra ett expertorgan, ansvara för förvaltningen av ett bedöm- ningsstöd och implementeringen av ny kunskap i försäkrings- tillämpningen. Utredningen anger som skäl att det inte finns någon offentlig samlad beskrivning av kunskapsläget för olika diagnos- grupper som den försäkrade och andra intressenter kan tillgodo- göra sig. Genom att ge rådet en självständig ställning kan förutse- barheten och transparensen öka för den enskilde. Utredningen nämner även bristen på systematik när det gäller vad som är en väl utbredd uppfattning bland läkare, och att det är angeläget att det blir klarlagt vad som anses vara en väl utbredd medicinsk uppfatt- ning och vem som uttalar uppfattningen. Det arbetsmedicinska rådet skulle på begäran av kunna yttra sig om vad som är en väl utbredd uppfattning bland specialister. Rådet skulle i samråd med SBU besluta inom vilka områden som kunskapssammanställ- ningar behöver göras. Samtliga remissinstanser11 som hade synpunkter var positiva till förslaget eller hade inga invändningar. De synpunkter som framkom rörde utformningen av förslaget. T.ex. ansåg , , TCO samt LO-TCO Rättsskydd att arbetsmark- nadens parter bör vara representerade i rådet. och Försäkring ansåg att Försäkring borde ingå i rådet. Vikten av legitimitet och förtroende betonades av Försäkrings- kassan, SBU, LO och LO-TCO Rättsskydd. ansåg att kompetens om sociala och organisatoriska riskfaktorer ska finnas, och TCO betonade vikten av psykiatrisk expertis. Forte ansåg att skulle vara mest lämpad för uppdraget. 10SOU 2015:21 Mer trygghet och bättre försäkring. 11Remissammanställning av SOU 2015:21 Mer trygghet och bättre försäkring (dnr S2015/01554/SF). behov av tillgång till kunskap universitet framhöll att det bör läggas under . Försäkring saknade diskussioner om de arbetsmiljömedicinska klinikernas roll. SBU och Forte ansåg att rådet inte bör yttra sig i enskilda ärenden. Det bör nämnas att de synpunkter som remiss- instanserna lämnade avsåg ett arbetsmedicinskt råd som skulle an- svara för ett bedömningsstöd som skulle bli mer styrande än denna utrednings förslag, och skulle också på begäran av kunna yttra sig i enskilda ärenden. Även om det finns en bred samstämmighet om att SBU:s kun- skapssammanställningar håller mycket hög kvalitet, påpekar vissa att det finns risk att relevanta studier inte inkluderas. Dels har SBU specifika och mycket högt ställda kvalitetskrav på rapporterna, dels publiceras de inte så ofta, och det kan tillkomma nya relevanta rön strax efter att en kunskapssammanställning är gjord.12 Av våra inter- vjuer framgår att det bedöms vara rimligt att uppdatera en kun- skapssammanställning , eftersom det först då kan antas ha tillkommit tillräckligt många nya studier.13 ISF drar i sin rapport slutsatsen att det är upp till den försäk- ringsmedicinske rådgivaren () att avgöra vilka referenser som ska ligga till grund för utlåtandet, och att det finns varierande upp- fattning om vilka referenser som är adekvata.14 FMR har därför utrymme att välja referenser som stödjer avslag respektive bifall. ISF drar slutsatsen att FMR:s benägenhet och förmåga att följa den medicinska forskningen samt att ta till sig och vidareförmedla rele- vanta nyheter på området i allt väsentligt styr utvecklingen inom försäkringsområdet. ISF drar i samma rapport slutsatsen att lagänd- ringen 2002 inte fullt ut har implementerats av handläggare, specia- lister och försäkringsmedicinska rådgivare i handläggning och besluts- fattande. En sådan helhetsbedömning förutsätter enligt ISF att handläggarna stärks ytterligare i sin yrkesroll. LO menar att en orsak till att lagändringen 2002 inte har imple- menterats fullt ut är alltför strikta krav på veten- skaplig bevisning.15 Därtill behövs bättre kunskapssammanställningar 12Järvholm et al., SBU:s rapport håller för låg vetenskaplig kvalitet. Intervjuer med TCO, Svenskt näringsliv, Avdelningen för arbets- och miljömedicin vid . 13Intervjuer med SBU och . 14ISF 2011:15 Beslut om arbetsskada ur ett jämställdhetsperspektiv s. 68 f. 15LO:s Välfärdspolitiska utredning (2013): Arbetsskadeförsäkringen – en facklig hjärtefråga. behov av tillgång till kunskap om olika arbetssjukdomar. Enligt LO har ny forskning som borde påverka bedömningarna av arbetsskador inte tillfogats de gamla kunskapssammanställningarna och inte heller sammanställts i nya sådana. LO anser därför att det är angeläget att en myndighet får i uppdrag att följa och initiera forskning på detta område samt se till att de kunskapssammanställningar som finns uppdateras regelbundet. LO lyfter fram det som en förutsättning för att det generella arbets- skadebegreppet ska kunna fungera väl, att den som gör bedömning- arna har den senaste kunskapen om sambanden mellan riskfyllda exponeringar och sjukdomar. TCO uppger att det är ett problem att inte i tillräckligt hög grad tillämpar den forsk- ning som finns.16 granskade hantering av arbets- skadeförsäkringen 2007.17 I rapporten drar slutsatsen att rättssäkerheten påverkas negativt av att det inom vissa områden saknas forskning och därmed kunskap om samband mellan arbete och skador. Ett annat problem är att inte alltid tar till sig den kunskap som finns. Det finns därmed en risk för att arbetsskadelivränta inte beviljas trots att skadan beror på arbetet. rekommenderar att uppdaterar kunskapen om samband mellan arbete och skada. Det bör dock på- pekas att nu är snart , och att har utvecklat verksamheten , bl.a. genom metodstödet till vägledningen. tillsattes en utredning som bl.a. fick till uppgift att föreslå hur en kunskapsbank för frågor om samband mellan arbets- miljö och sjukdom kunde byggas upp och organiseras.18 Kunskaps- bankens primära syfte skulle vara att tillhandahålla underlag för be- dömningar i arbetsskadeärenden. I utredningens betänkande19 läm- nades förslag om en sådan kunskapsbank där kunskap om arbets- miljöfaktorernas eventuella skadlighet skulle samlas, sammanställas och publiceras. Enligt förslaget skulle innehållet i kunskapsbanken utgöras av vetenskapligt underbyggd kunskap om hur sannolikt det är att arbetsmiljöförhållanden kan ge upphov till olika typer av 16TCO granskar (2014): Arbetsskadeförsäkringen behöver genussäkras och förbättras. 17Riksrevisionen 2007:32 hantering av arbetsskadeförsäkringen. 2002:45 Utredning om ökad koncentration av handläggningen av arbetsskadeärenden m.m. samt skapandet av en kunskapsbank. 19SOU 2003:1 Att samla och sprida kunskap om skadlig inverkan om framgångsrik rehabilitering. behov av tillgång till kunskap sjukdomsbesvär och att kunskapen skulle redovisas i form av syste- matiska kunskapsöversikter. Kunskapen skulle enligt förslaget redo- visas i form av systematiska kunskapsöversikter för specifikt defini- erade och avgränsade sjukdoms- eller diagnosgrupper. Fastställda bedömningskriterier skulle tas fram för enskilda studier. Enligt för- slaget borde uppbyggnaden av en kunskapsbank för arbetsskador utgå från i första hand diagnosområden. Denna utredning bedömer att det skulle kosta 10–om förslaget om kunskapsbanken förverkligades . Som en jämförelse kostade För- säkringskassans administration av arbetsskadeförsäkringen 142 mil- joner kronor 2016. Ett sådant förslag om kunskapsbank skulle där- med bli relativt dyrt jämfört med omfattningen av administrationen av arbetsskadeförsäkringen. Förslaget resulterade inte i vidare åt- gärder från regeringen. En synpunkt som har framkommit i utredningens intervjuer är att det borde vara möjligt att i större utsträckning använda kunskap från forskning som har bedrivits på män och i mansdominerade yrken till att bedöma kvinnors arbetsskador.20 Sammanfattningsvis så finns det en samsyn kring behovet av en institutionaliserad ordning för att samla kunskap som är relevant för arbetsskadeförsäkringen. Genom de kunskapsöversikter som produceras av SBU och sammanställs även befint- liga studier, i och internationellt, för analys och görs mer lättillgängliga för och för allmänheten. Det finns ändå en risk att relevant kunskap inte kommer handläggning till del. SBU:s kunskapsöversikter kan inte uppdate- ras ofta, och kvalitetskraven på studierna i rapporten är högt ställda. Det finns inget som hindrar att använda sig av andra publikationer än de som ingår i SBU:s kunskapssammanställ- ningar som stöd för sina bedömningar av samband mellan skadlig inverkan i arbetet och uppkommen skada. Men eftersom det inte finns någon institutionaliserad ordning för att synliggöra befintlig kunskap blir det upp till den enskilde försäkringsmedicinske råd- 20 Intervjuer med Arbets- och miljömedicin vid , . behov av tillgång till kunskap givarens kompetens, ambition och erfarenhet om sådan relevant kunskap används i bedömningen. Därtill behövs det också en flexi- bilitet i systemet för att uppmärksamma nya besvär som inte tidi- gare har bedömts ha samband med exponering i yrket. 7.4Överväganden och förslag om kunskapsförsörjning Utredningens förslag: ges i uppgift att ta fram konsensusdokument om kunskapsläget inom arbetsskadeförsäk- ringens område. ska även identifiera behov av nya kunskapssammanställningar inom arbetsskadeförsäkringens område. ska samråda med och arbetsmarknadens parter i utförandet av dessa uppgifter. Skälen för utredningens förslag: För att skapa en institutionell ordning för att åskådliggöra befintlig medicinsk kunskap av relevans för arbetsskadeförsäkringen föreslår utredningen att ges i uppgift att sammanställa konsensusdokument för olika besvärs- områden. Konsensusdokumenten syftar till att ge uttalanden om vilken kunskap som finns om samband mellan sjukdom och arbete. Varje konsensusdokument bör omfatta ett besvärsområde. Social- styrelsen utser en expertgrupp för varje besvärsområde som ansvarar för att ta fram förslag till konsensusdokument inom sitt område. Konsensusdokumentens funktion är att utgöra en hjälp för dem som ska tillämpa försäkringen och för dem som ska ansöka om arbetsskadeersättning. Konsensusdokumenten är i första hand till för att stödja de försäkringsmedicinska rådgivarna på Försäkrings- kassan i deras skadlighetsbedömning, och ska kunna vara ett hjälp- medel i värderingen av det medicinska faktaunderlaget som ligger till grund för skadlighetsbedömningen i det enskilda ärendet om arbetsskada. Konsensusdokumenten ska däremot inte vara styrande för handläggningen, utan fri bevisvärdering ska fortsatt gälla. Kon- sensusdokumenten syftar även till att tillgängliggöra för andra intressenter, såsom de försäkrade, deras ombud och läkare vilken kunskap som är utgångspunkt i den försäkringsjuridiska bedöm- behov av tillgång till kunskap ning som handläggare och förvaltningsdom- stolarna ska göra. Förtydligande om begreppet kunskap Innan vi utvecklar beskrivningen av konsensusdokumenten kan det vara på sin plats att förklara vad utredningen avser när vi i detta sammanhang talar om kunskap, för att inte skapa osäkerhet kring vad uppgiften är och hur den är tänkt att utföras. Begreppet ”kunskap” ska i denna utredning förstås som medi- cinsk vetenskaplig kunskap av relevans för arbetsskadeförsäkringen. Som vi har beskrivit i avsnitt 4 så krävs inte full vetenskap- lig bevisning om samband mellan arbete och skada för att den för- säkrade ska kunna få sin arbetsskada godkänd, utan det ska enligt förarbetena kunna räcka med goda medicinska grunder eller en väl utbredd uppfattning bland specialistläkare. Begreppet ”kunskap” om- fattar alltså i denna utredning det som är arbetsskadeförsäkringens behov av kunskap. Begreppet ”kunskap” skulle dock av läsaren kunna uppfattas som likställt med ”full vetenskaplig bevisning”. Om utredningens förslag läses med en sådan ingång kan det bli svårt att förstå vad konsensusdokumenten ska innehålla och hur arbetet är tänkt att genomföras. uppgift i förhållande till SBU:s uppgift Det kan behöva förtydligas i sammanhanget hur gränsdragningen är tänkt att göras mellan den uppgift som här föreslås ges till Social- styrelsen och den uppgift som ges till SBU. Uppgiften för Social- styrelsens expertgrupper blir att uttala en gemensam syn på det be- fintliga kunskapsläget inom besvärsområdet som svarar mot arbets- skadeförsäkringen behov. Konsensusdokumenten ska kunna omfatta både forskning av hög kvalitet och med stark evidens och annan kunskap med svagare vetenskaplig grund. Syftet är att säkerställa att konsensusdokumentet alltid innehåller det mest relevanta och aktuella kunskapsläget för varje besvärsområde. SBU:s uppgift är att systematiskt sammanställa kunskap om arbetsmiljöns betydelse för uppkomst av sjukdom. Denna uppgift har avgränsats till att omfatta forskning av hög vetenskaplig kvali- behov av tillgång till kunskap tet och syftar till att dra slutsatser som står på god vetenskaplig grund gällande samband mellan arbete och uppkomst av sjukdom. SBU:s kunskapssammanställningar föregås av omfattande litteratur- sökningar. Expertgruppernas arbetssätt blir i stället att utifrån sin befintliga kännedom om rådande kunskapsläge och adekvata referenser disku- tera sig fram till ett gemensamt författat konsensusdokument. De kunskapssammanställningar som SBU publicerar kommer att vara en naturlig utgångspunkt för expertgruppernas konsensusdokument och möjliggöra att de står på en fast vetenskaplig grund när de går vidare i sitt arbete. Hur konsensusdokumenten tas fram och uppdateras Utredningens bedömning är att konsensusdokumenten ska tas fram av en grupp experter inom besvärsområdet utsedda av Socialstyr- elsen. Av konsensusdokumenten ska framgå vilken forskning och annan kunskap som kan utgöra underlag om samband mellan de olika diagnoserna som är mest relevanta för arbetsskadeförsäkringen inom besvärsområdet och exponering i arbetet. Det ska även fram- gå vad detta konsensusuttalande har för implikationer för tillämp- ningen av arbetsskadeförsäkringen. Konsensusdokumenten ska inte ge svar på vad som är en arbetsskada i det enskilda fallet utan ska ge uttalanden om kunskap på generell nivå om samband mellan expo- neringsfaktorer i arbetet och skada. Expertgruppen ska bidra med förslag på vilket referensmaterial som bör ingå i konsensusdokumenten. Med referensmaterial avses här forskningsbaserad kunskap som motsvarar arbetsskadeförsäk- ringens beviskrav. Det är alltså inte tanken att expertgrupperna ska ta fram eller beställa systematiska kunskapsöversikter på sådant sätt som t.ex. SBU eller Arbete och Hälsa gör och som föregås av om- fattande litteratursökningar, utan samla och tillgängliggöra under- lag som har tagits fram av andra. Det hindrar inte att experterna vid behov kan göra litteratursökningar, men det huvudsakliga arbets- sättet ska vara att experterna bidrar med sin befintliga kännedom om rådande kunskapsläge och varifrån kunskapen härrör. När evi- densen är bristfällig inom ett område kan det också finnas möjlighet att genom remissförfarande eller genom att anordna en hearing behov av tillgång till kunskap samla den befintliga kunskapen från en större grupp experter. Expertgruppens förslag underställs för beslut om god- kännande. Detta arbetssätt bedömer utredningen blir det som mest kost- nadseffektivt skapar förutsättningar för en god kunskapsförsörj- ning för , och möjliggör att den kan hållas aktuell. Konsensusdokumenten ska innehålla det mest relevanta och aktu- ella kunskapsläget för varje besvärsområde. Konsensusdokumenten ska, genom att samla befintlig tillgänglig kunskap, vara ett stöd för försäkringsmedicinska rådgivare, , vid den skadlighetsbedömning som ska göras utifrån befintlig vetenskap. För att kunna vara ett sådant stöd ska konsensusdokumenten ut- formas utifrån de krav om vetenskapligt förankrad medicinsk grund för bedömningen om skadlighet i arbetet som formuleras i för- arbetena. Konsensusdokumenten ska kunna omfatta de olika sorters publikationer som FMR kan använda sig av i sin försäkrings- medicinska bedömning. En viss ledning i hur konsensusdokumen- ten är tänkta att se ut kan också ges av det metodstöd som har tillfogats vägledning för arbetsskadehandlägg- ningen.21 Av detta framgår vanliga diagnoser inom besvärsområdet, generell kunskap om riskfaktorer och en kortare referenslista. De konsensusdokument som här föreslås är tänkta som ett mer omfatt- ande kunskapsstöd, och med ett mer generellt tilltal då det inte enbart riktar sig till handläggare. Utredningen kan i detta sammanhang förtydliga att arbete med metodstödet i vägledningen inte bör avstanna för att invänta denna utrednings förslag om att ska ta fram kon- sensusdokument, utan fortskrida till dess att konsensusdokumen- ten har tagits fram. I konsensusdokumentet ska tydliggöras vilken kunskap som är mer säkerställd, där det finns mycket forskning av hög kvalitet och med hög grad av evidens, och vilken kunskap som vilar på svagare grund, där forskningsläget inte ger entydiga svar eller där det finns 21 : Vägledning 2003:4 Förmåner vid arbetsskada Version 13 s. 282 f. behov av tillgång till kunskap otillräckligt med forskning. Att konsensusdokumentet inte avgrän- sas till att endast omfatta det som har hög grad av evidens är viktigt för att innehållet ska motsvara den evidensnivå som möter försäk- ringens beviskrav.