sou · H5B347 · 2017-06-02 00:00:00 — Förutsatt att sådana dialoger organi- seras på ett sätt som inte enbart ökar redan resursstarka gruppers möjligheter att föra sin talan kan de utgöra komplement till de for- mella demokratiska processerna. Därigenom skulle också medbor- garnas och brukarnas kunskaper och erfarenheter kunna användas för utveckling av välfärden och en ökad legitimitet skapas kring beslut om densamma. Dessutom, som beskrivs i kapitel 3, sammanhänger välfärdsinsti- tutionernas funktion med samhällets funktion i stort. Om välfärds- systemen levererar konkreta resultat för medborgarna och fungerar transparent och rättvist stärks tilliten till systemet, systemet får bättre förutsättningar att fungera, vilket i sin tur är viktigt för villigheten att bidra till systemen via skattsedeln. I ett positivt samspel kan detta allt- så leda till både bättre fungerande institutioner och samhällssystem i stort. Mer strategisk styrning och uppföljning … 5.2Ett sektorsövergripande angreppssätt med utvecklad samverkan och samordning För att få till stånd ett förebyggande och långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa behövs ett sektorsövergripande arbets- sätt och en utvecklad samverkan och samordning mellan olika områden, processer och perspektiv på nationell nivå (relaterat till t.ex. Agenda 2030) så att olika målkonflikter och perspektiv- trängsel inte förs vidare till myndigheter och den regionala och lokala nivån. Det behövs på samma sätt en utvecklad samverkan på den lokala och regionala nivån, samt mellan nationell, regional och lokal nivå. Detta inkluderar såväl offentliga aktörer, som det civila samhället, professioner, näringsliv och akademi. I tidigare skeden av välfärdsstatens utveckling kunde påtagliga för- bättringar av människors villkor uppnås genom satsningar och ut- veckling inom varje sektor för sig. Arbetsmarknadspolitik, bostads- politik, utbildningspolitik och socialpolitik har var för sig utvecklats och bidragit till välfärdsbygget. Men människors liv hänger samman, och de olika delarna av välfärdspolitiken bör därför också göra det på ett tydligare sätt än . Det krävs därför betydligt mer av tvär- sektoriellt tänkande och agerande för att ta nästa steg i välfärdsut- vecklingen.4 Som beskrivs i Kommissionens andra delbetänkande är folk- hälsopolitiken ett exempel på ett tvärsektoriellt politikområde (SOU 2017:4). En god och jämlik hälsa är beroende av insatser på en bredd av områden, av en bredd av aktörer på alla samhällsnivåer. Detta gäller även ett antal andra politikområden som t.ex. jämställd- hets-, barnrätts-, funktionshinders- och miljöpolitiken. För att nå målen inom dessa politikområden krävs också insatser över en bredd av mer specifika områden där ansvarigt departement, nämnd eller 4 hade samma uppfattning: ”Sektorisering är resultatet av en nödvändig, fortgående specialisering för att utveckla de offentliga verksamheterna och hantera en allt- mer komplex omvärld. Sektoriseringen har dock avigsidor, inte minst för individer som har behov av insatser från flera sektorer . Också inom tillväxt- och utvecklingspolitiken och i styrningen av kommuner och landsting skapar sektoriseringen problem. Sektoriser- ingen måste därför balanseras med tvärsektoriella, territoriellt baserade arbetssätt och per- spektiv. Ett tvärsektoriellt arbetssätt är en förutsättning för att kunna hävda horisontella mål som jämställdhet, hållbarhet och integration” (SOU 2007:10, s. 14). Mer strategisk styrning och uppföljning … förvaltning inte själv äger alla verktygen. Dessa skiljer sig därmed i någon mån från mer traditionella sakområden såsom t.ex. utbild- nings-, arbetsmarknads- eller bostadspolitiken. är även den senare typen av områden, kanske även i högre utsträckning än förr, beroende av insatser på andra områden. Hur väl arbetsmarknads- politiken fungerar är t.ex. i hög grad avhängigt hur utbildnings- politiken fungerar och alla sakområden påverkas i någon utsträckning av de sektorsövergripande perspektiv som de tvärsektoriella frågorna representerar. Detta till trots, har det i Kommissionens dialogarbete liksom i våra enkätundersökningar (inte minst i svaren från kommuner, landsting och regioner), ofta framkommit en frustration över vad som beskrivs som ett ensidigt stuprörstänkande inom olika poli- tikområden. Exempelvis har många kommunföreträdare pekat på problem att hantera regler och reformer på olika politikområden som inte tycks vara samordnade från den nationella nivån. Det be- skrivs att detta inte sällan leder till målkonflikter och perspektiv- trängsel som det blir upp till den lokala nivån att lösa. En annan, till detta relaterad källa till frustration, rör skillnader i synsätt eller brist på förståelse mellan samhällsnivåer och en inte alltid tydlig ansvarsfördelning. Mot denna bakgrund menar Kommissionen att helhetssyn och överblick i högre grad bör prägla politikformulering och genom- förande av insatser. Alla aktörer på alla nivåer kan givetvis inte ha en total överblick . I stället menar vi att det krävs mer av sektorsövergripande förståelse och tankesätt så att företrädare för en sektor eller politikområde vet vad som görs på andra områden och vid behov samverkar med relevanta aktörer och därmed bidrar till färre målkonflikter. Jämlik hälsa kan vara ett övergripande per- spektiv, som förenar de olika väletablerade samhällssektorerna på ett förståeligt sätt. Det finns flera andra pågående processer som också vill ta ett brett grepp över många sektorer. Det rör sig om exempelvis Agenda 2030, som har många beröringspunkter med Kommissionens arbete, och regeringens långsiktiga reformprogram mot segregation för . I tillägg till dessa processer finns de tvärsektoriella politikområdenas arbete med egna sektorsövergripande målsättningar och integrering av sina olika men överlappande perspektiv (jämställdhet, mänskliga rättigheter, miljö, funktionsförmåga osv. Mer strategisk styrning och uppföljning … Med bristande helhetssyn och samordning av dessa sektorsöver- gripande processer och perspektiv (utöver bristande samsyn och samordning mellan sakpolitikområden i sina respektive stuprör) uppstår en stor mängd potentiella målkonflikter och vad som ibland benämns perspektivträngsel. Det är en realitet som påverkar aktörer på alla samhällsnivåer och inverkar negativt på förutsättningarna för att få genomslag för politik på alla områden, i vårt fall mer specifikt på förutsättningarna för att bedriva ett långsiktigt och förebyggande arbete för en god och jämlik hälsa. Målkonflikter och perspektivträngsel utgör därmed en påtaglig risk för att det blir svårt att få genomslag för olika politikområdens mål och att ingen av de grupper som de olika perspektiven repre- senterar får någon nämnvärd förbättring av sina möjligheter eller villkor. Om olika mål och perspektiv adderas som om de vore helt oberoende av varandra skapas i stället en konkurrenssituation där olika grupper i första hand framhåller den egna gruppens problem snarare än att se de gemensamma nämnare som finns mellan många utsatta gruppers situation. Detta kan i stället missgynna alla. Det är svårt att i praktiken särskilja målkonflikter från perspek- tivträngsel, dessa är ofta sammanflätade på olika sätt. Om vi utgår från medborgarnytta och att ha fokus på likvärdighet och jämlikhet menar Kommissionen att en viktig utgångspunkt för att lösa mål- konflikter är att luta sig mot det som är det offentligas främsta upp- gift enligt grundlag, dvs. att den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd ska vara grundläggande mål för verksamheten och att särskilt trygga rätten till arbete, bostad och utbildning samt verka för social omsorg, trygghet och för goda förutsättningar för hälsa. Detta bör alltså vara rättesnöret att hålla sig till om, eller snarare när, målkonflikter uppstår. Det i sig löser naturligtvis inte alla målkonflikter, men att väga en ny åtgärd mot dess effekter för med- borgarna på dessa kärnområden bedömer Kommissionen som en god utgångspunkt. Att alla verksamheter bör arbeta utifrån dessa grund- läggande mål betyder heller inte att alla ska göra allt; arbetsdelningen mellan olika sektorer är nödvändig för att verksamheterna ska kunna bedrivas effektivt. Det krävs däremot en minsta gemensam nämnare för att dessa sektorer och verksamheter sammantaget ska ge god medborgarnytta, vilket är vad Regeringsformens andra paragraf utgör. När det gäller det problem som många upplever med s.k. per- spektivträngsel vill Kommissionen understryka att nästan alla dessa Mer strategisk styrning och uppföljning … tvärsektoriella perspektiv i grunden handlar om att påverka ojäm- lika livsvillkor och möjligheter. För att det samlade arbete för att skapa mer likvärdiga villkor och möjligheter generellt sett ska få genomslag måste därför dessa specifika perspektiv fås att förstärka och berika varandra i stället för att konkurrera och tränga ut var- andra. Det är därför enligt vår mening helt avgörande att represen- tanter för olika perspektiv aktivt arbetar för att skapa ömsesidigt förstärkande processer. Detta har också bäring på det vi tidigare diskuterat kring jämlikhet och likvärdighet. Allt detta är naturligtvis lättare sagt än gjort. Kommissionen vill dock uppmuntra till insatser för att skapa en tydligare helhets- och samsyn kring det offentligas uppdrag, att alla vet hur och med vad de kan och bör bidra, i vilket skede och samverkan och samarbete vid behov. Det övergripande uppdraget kan knytas direkt till grundlagen, eller operationaliseras till att kopplas till Agenda 2030 eller att skapa förutsättningar för en god och jämlik hälsa. Det senare har, som be- skrivs i Kommissionens första delbetänkande (SOU 2016:55), varit en framgångsrik väg i flera regioner och kommuner. Och oavsett hur uppdraget ramas in måste ett jämlikhets- och likvärdighetsperspektiv beaktas. Det viktiga är att uppdraget är uttalat och klart för alla be- rörda, att ansvarsfördelningen är tydlig och att det finns förutsätt- ningar för samverkan och samarbete vid behov. Detta gäller för alla samhällsnivåer, men en tydlighet från den nationella nivån är särskilt viktig så att målkonflikter och perspektivträngsel inte förs vidare från nationell, till regional och lokal nivå. När det gäller folkhälsopolitiken specifikt har Kommissionen i sitt andra delbetänkande föreslagit en statlig utredning som bl.a. skulle ha i uppgift att titta på ansvarsför- delningen i folkhälsopolitiken mellan statlig, regional och lokal nivå (SOU 2017:4, avsnitt 4.7.3). 5.3Finansieringsmodeller med ett socialt investeringsperspektiv Finansieringsmodeller och arbetssätt som har ett socialt invester- ingsperspektiv och främjar ett effektivt användande av offentliga resurser med tydligt fokus på förebyggande arbete och lång- siktighet bör utvecklas för att främja en god och jämlik hälsa. Mer strategisk styrning och uppföljning … –Resursfördelningsmodeller som används för fördelning av offentliga medel på statlig, regional och nivå bör i högre grad använda ett socioekonomiskt perspektiv. –Ett utvecklat arbete med finansiell samverkan, för effektivare användning av resurser för att främja en god och jämlik hälsa. –Offentlig upphandling bör utvecklas och användas som ett medel för att främja en god och jämlik hälsa. I Kommissionens direktiv framkommer ett Kommissionen genom- gående ska tillämpa ett tvärsektoriellt samhällsekonomiskt perspektiv vid analysen av såväl ohälsa som av tänkta förslag. Vidare framkom- mer att Kommissionen bör presentera förslag till finansierings- modeller som kan bidra till minskad omfattning av förebyggbara hälsoproblem och som främjar ett effektivt resursutnyttjande och mellan sektorer och huvudmän. Begreppet finansieringsmodeller kan avse fler olika saker, men här använder vi det för två centrala aspekter, nämligen 1) hur alloker- ing av resurser mellan t.ex. olika verksamheter, geografiska områden eller tidpunkter kan göras, samt 2) hur givna resurser kan användas för att på bästa sätt hantera olika sociala problem, i synnerhet av tvärsektoriell natur. Dessa två aspekter av begreppet finansieringsmodell hänger för- stås ihop. Båda handlar ytterst om hur bäst välfärd för medborgarna kan genereras utifrån givna resurser. Men där den första aspekten rör prioritering av resurser mellan olika ändamål och grupper rör den andra hur olika verksamheter bäst kan använda de resurser de fått för att bidra till bästa medborgarnytta. Detta gäller i synnerhet i de fall då medborgarnas behov av stöd är mångfacetterade då samver- kan eller samordning av insatser är viktiga. I direktivens skrivning inkluderas båda dessa aspekter, men med viss tyngdpunkt på resurs- allokering och förebyggande insatser. En genomgående tanke i Kommissionens arbete är som tidigare framhållits att ojämlikhet i hälsa uppkommer genom en serie av vill- kor, möjligheter, händelser och beslut under livets gång, och att dessa tenderar att förstärka varandra. Att de ojämlikhetsskapande pro- cesserna börjar tidigt i livet är ett mycket starkt argument för att lägga stor vikt vid tidiga insatser, på hälsofrämjande och sjukdoms- Mer strategisk styrning och uppföljning … Detta är klok politik rent allmänt som minskar mänsk- ligt lidande och minskar samhällets kostnader, men också avgörande om en utveckling mot mer jämlik hälsa ska kunna åstadkommas. En avgörande svårighet är att i konkreta budgetprocesser kunna göra avvägningar mellan insatser mot problem och behov som finns här och , respektive insatser som förebygger problem i fram- tiden. Även om vi är säkra på att förebyggande och hälsofrämjande insatser ger resultat är dessa resultat svåra att mäta och kvantifiera på förhand. Vissa effekter av hälsofrämjande och förebyggande in- satser blir synliga långt efter interventionen. Som exempel är en tidig insats i förskolan som främjar lärande eller fångar upp ett barns särskilda behov en investering av resurser och engagemang under tidiga år som kan påverka ett barns hela skolgång och ge resurser och förutsättningar för ett gott liv i livet. Värdet för såväl den enskilde som för samhället torde vara betydande, och skulle med största sannolikhet kunna motivera relativt stora insatser tidigt i livet. Problemet är att den kvantifieringen inte är möjlig att få in i den årliga budgeten för den enskilda förskolan, av flera skäl. Dels är det svårt rent principiellt att veta vad som skulle ha hänt om en given satsning inte hade gjorts, dels kommer de långsiktiga sam- hälleliga vinsterna att spridas över många aktörer och verksamheter . Denna problematik kan i sig utgöra ett argument för behovet av skattefinansierade offentliga verksamheter. Förebyggande och främ- jande insatser kan betraktas som stora infrastrukturinvesteringar i humankapital, vilka precis som motsvarande investeringar i vägnät, flygplatser och järnvägsspår gynnar hela samhället men oftast är för kostsamma för privata aktörer. Men detta löser inte problemet att inom ramen för en enskild (offentligt finansierad) verksamhet göra extra satsningar på förebyggande när detta kräver att man går utöver givna budgetramar. För även om vi är säkra på positiva effekter i fram- tiden kommer inte behoven av insatser här och minska ; det kommer att initialt att krävas en investeringspuckel (2017).5 hanteras förstås olika resursallokeringsfrågor via de offentliga budgetarna, exempelvis när omfördelning mellan 5 Tanken på en investeringspuckel gäller dock endast när inflödet av t.ex. patienter kan påverkas via egna (eller andras) förebyggande insatser. I exempelvis förskolan och inom barnhälsovården, där behov av extra insatser i nya barnkullar inte kan påverkas av före- byggande insatser, är detta inte lika tydligt. Mer strategisk styrning och uppföljning … generationer sker i form av föräldraförsäkring och pensioner eller när kommunalekonomisk utjämning görs för att hantera skillnader i inkomster och behov mellan kommuner och landsting. Det finns därmed behov av att inom ramen för offentligt finan- sierade verksamheter utveckla och använda finansieringsmodeller som i högre grad stimulerar hälsofrämjande och förebyggande in- satser och väger in konsekvenser och effekter för jämlik- het. I Kommissionens arbete och breda dialog kring dessa frågor har behovet av sådana metoder lyfts, men därutöver också behov av att stimulera metodutveckling, användande av kunskapsbaserade metoder, uppföljning och systematiskt förbättringsarbete. De idéer till lösningar som föreligger är dock generellt sett begränsade i den meningen att de hanterar någon eller några av dessa önskemål, men knappast alla. Vi har identifierat några olika ansatser för att hantera de två prin- cipiella aspekterna av finansieringsmodeller vi nämnde ovan. Dessa är sociala investeringar respektive resursfördelningsmodeller för att hantera allokering av resurser, samt finansiell samordning respektive offentlig upphandling som verktyg för bättre resursanvändning för att hantera sociala problem, i synnerhet av tvärsektoriell natur. Sociala investeringar och resursfördelningsmodeller för allokering av resurser Begreppet sociala investeringar används på flera delvis olika sätt. På ett övergripande välfärdspolitiskt plan har begreppet använts för att syn- liggöra att det som i nationalräkenskaper kallas offentlig konsumtion i stora delar handlar om just investeringar i människors kunskaper, kompetenser, hälsa och funktionsförmåga (se t.ex. , och 2012). Ett socialt investeringsperspektiv kan också ses som ett mer generellt sätt att formulera behovet av förebyggande och främ- jande insatser. Slutligen kan det även beteckna konkreta sätt att han- tera mer långsiktiga satsningar inom ramen för kommunala ettårs- budgetar (se SKL 2015), men också att skapa incitament för införande av effektivare arbetssätt och säkerställa fokus på resultat för med- borgarna. Som framgått i våra tidigare resonemang trycker Kommissionen på behovet av förebyggande och främjande insatser. Frågan är hur ett socialt investeringsperspektiv som idé och princip kan omvandlas till Mer strategisk styrning och uppföljning … ett system där detta också blir lättare att driva i konkret handling. Om förebyggande insatsers långsiktiga effekter kunde räknas in då budget- beslut ska tas, hur skulle det då konkret hanteras i budgetprocessen? Det har pågått ett antal olika försök kring sociala investeringar, sociala investeringsfonder och sociala utfalls- kontrakt (social impact bonds) (Balkfors 2015). Dessa verksam- heter har ofta utvecklats med sikte också på att bryta stuprörstän- kande och för att skapa bättre tvärsektoriell verksamhet och mer medborgarnytta.6 Målsättningen för arbetet med sociala invester- ingsfonder och sociala utfallskontakt är även att de kan tjäna som en stimulans för utvecklingsarbete och underlätta tester av forsk- ningsbaserad kunskap. Många av de projekt som kallas sociala investeringar är därför inte egentligen finansieringsmodeller med syfte att allokera medel för att hantera investeringspucklar etc. De utgör snarare ett slags tankemodeller som syftar till att stimu- lera ett annat sätt att tänka kring kostnader och investeringar och ett ramverk för att driva och styra förändring där samtliga involverade aktörer fokuserar mer på utfall. Det finns ett stort intresse för sociala investeringar och många av dessa verksamheter är intressanta initiativ. Kommissionens sam- lade bedömning är dock att de egentligen inte hanterar de mer gene- rella problemen med att räkna in framtida vinster i dagens budgeter- ing. I många fall utgör verksamheterna ett sätt att stimulera och organisera nya och förhoppningsvis bättre, sätt att bedriva verksamheter rent generellt eller riktade mot grupper, där traditio- nella program och metoder ofta misslyckas. Dessa verksamheter har generellt sett också mycket små resurser i relation till de kom- munala budgetarnas storlek. är det svårt att föreställa sig och motivera en samtidig omställning av hela organisationer och budgetar för drift av verksam- heter. Det gäller inte minst för att flera viktiga kommunala verk- samheter handlar om att stödja barn och vuxna här och genom att 6 I en skrift från SKL (2015) sammanfattas detta som att ”En viktig organisatorisk poäng med sociala investeringar är att etablera en strategisk och verksamhetsöverskridande ut- vecklingsorganisation som är finansierad med medel som inte tillhör en särskild förvaltning. Om detta lyckas finns goda förutsättningar att pröva och införa insatser och verksamhet som mer utgår från behov än organisation och att omfördela resurser dit de bäst behövs. Genom att sociala investeringar ställer krav på tvärsektoriellt arbete motverkas även negativa stuprörseffekter, exempelvis en ovilja att genomföra en kostnadskrävande insats vars effekt inte tillfaller den egna verksamheten”. Mer strategisk styrning och uppföljning … bygga kompetenser och rusta dem, och att det förebyggande inslaget därmed redan så att säga är inbyggt. En stor del av befintliga verksamheter är dessutom lagstyrda och där finns inte alltid förut- sättningar att låta ett förebyggande eller socialt investeringsper- spektiv styra resurstillsättningen. Kommissionen ser således positivt på det arbete som bedrivs i olika kommuner, ofta med stöd av Kommuner och Landsting (SKL), men finner att dessa verksamheter riskerar att bli projektdrivna försök snarare än att på ett långsiktigt sätt främja ett effektivt resursutnyttjande och mellan sektorer. I bl.a. det utvecklingsarbete kring psykisk hälsa som bedrivs av SKL finns en uttalad strävan att skapa ett skifte från åtgärdande till främjande förebyggande insatser. För att få den utväxling som tidiga insatser och förebyggande arbete kan skapa behövs finansiella för- utsättningar och incitament på systemnivå. Kommissionens slutsats är att det finns behov av fortsatt stöd för att utveckla nya finansiella modeller och att ta vara på lovande exempel bland de initiativ som pågår runt om i landet. Om målet att sluta hälsogapen inom en generation ska uppnås behövs dock inte enbart en allokering för att motivera kost- nader för främjande och förebyggande insatser, utan även en för- delning av finansiella resurser som beaktar och tar utgångspunkt i hur jämlikhet och mer jämlika förutsättningar kan åstadkommas. Det innebär att resursfördelningsmodeller som används för fördelning av offentliga medel på statlig, regional och nivå i gör- ligaste mån bör ha ett socioekonomiskt perspektiv. Vi lyfter i flera avsnitt i det fjärde kapitlet fram exempel på resursfördelnings- modeller där socioekonomiska aspekter utgör en av flera utgångs- punkter för fördelning av resurser; för förskoleverksamhet (av- snitt 4.1) och för en jämlik hälso- och sjukvård (avsnitt 4.8). Vi noterar att i sitt slutbetänkande (SOU 2017:35) förordar en resursfördelningsmodell mellan kom- muner på skolans område, där socioekonomiska skillnader hanteras. Vi stödjer grundtanken bakom detta förslag, dvs. behovet av att socio- ekonomiska faktorer beaktas vid resursfördelning, men kan notera att det inte enbart är inom skolväsendet som en sådan modell vore värdefull. bör konstateras att socioekonomisk resursfördelning i sig inte med automatik medför förbättrade utfall för utsatta mål- Mer strategisk styrning och uppföljning … grupper, utan snarare är en förutsättning för att hantera skillnader i behov på ett sådant sätt att likvärdighet kan uppnås. En viktig kompo- nent för att tilldelade resurser ska ge effekt är att det finns en tydlig idé om på vilket sätt de extra resurserna ska användas och vad som därigenom ska uppnås. Finansiell samordning och offentlig upphandling för bättre resursanvändning och för att hantera sociala problem Kommissionen pekar under rubriken 5.2 på vikten av ett sektors- övergripande arbetssätt och en utvecklad samverkan och samordning mellan olika områden, processer och perspektiv på nationell, regional och lokal nivå samt vertikalt, mellan dessa. Sådan samverkan och samordning har ofta en ekonomisk aspekt.