sou · H4B346 · 2017-01-01 00:00:00 — Tidigare studier har pekat på att barn med hörselnedsättning har en försenad och ofullständig utveckling av vokalisering, även om de jollrar lika frekvent som hörande spädbarn. Deras vokaliseringar präglas oftare av grymtningar, skrik, rop och isolerade vokalliknande ljud. Ju äldre barnet blir och förväntningar kommer på de första orden desto tydligare märks förseningen. Dock finns exempel på att barn med CI uppvisar bl.a. talliknande vokaliseringar och större variation i ljudproduktionen (Ertmer m.fl., 2009; 2010). Ertmer och Inniger jämförde utvecklingen hos två barn, där den ena fått sitt implantat och den andra . Mamma-barninteraktionen spelades in och barnens yttranden kategoriserades som nonord, ordliknande enheter, enstaka ord och ordkombinationer. Resultatet visade att det tog färre månader för barnen med CI än förväntat utifrån data för hörande barn att uppnå stegen i utvecklingsskalan. Det barn som fått sitt CI vid en lägre ålder uppnådde fler åldersadekvata mål än det äldre. Slutsatsen blev att snabbheten i utvecklingstakt tyder på att barnen haft nytta även av hörselerfarenheten före CI samt av sin mognad, både kognitivt och socialt. Ytterligare evidens för positiva effekter av CI presenterades av Ostojić, Djoković, Dimić och Mikić i en artikel 2011från (abstrakt på engelska). Barn med CI, barn med hörselhjälpmedel och hörande barn jämfördes med avseende på förståelse av abstrakta ord som ingick i ett ordförrådstest. De hörande barnen hade det bästa resultatet korrekt medan baren med CI presterade och de övriga barnen med hörselnedsättning korrekt. Skillnaden mellan de två grupperna barn med hörselnedsättning var signifikant vilket författarna menade visa över andra hörselhjälpmedel när det gäller språkutveckling. I takt med utvecklingen ökar barnets vuxenliknande ordformer. I en studie videofilmade Ertmer och (2011) 13 barn som hade fått CI när de var mellan för att undersöka utvecklingen av vokalisation och talliknande yttranden. Man definierade sådana yttranden i tre nivåer: ljud, enkla vokal- konsonant kombinationer och mer avancerade former av dessa i termer av skalan Consolidated Stark Assessment of – Revised (Ertmer, , 2007). Yngre barn med CI nådde den -iga nivån enligt skalan snabbare än de hörande barnen. Slutsatsen blev att tidig avsaknad av hörsel inte hindrade talutvecklingen hos barn med CI, eftersom de visade snabbare utvecklingstakt än de hörande. I en fortsättning på denna studie och med andra barn fann Ertmer, och (2013) att barnen med CI i genomsnitt nådde de flesta målen efter operation medan hörande barn nådde samma mål efter 18 levnadsmånader. hade båda grupperna nått av målen. I en studie av Mouvet m.fl. (2013) observerades mamma-barninteraktion före cochleaimplantation och efter denna under barnets första . Operationen av första örat skedde och av det andra vid 15. Språkutvecklingen följdes med olika instrument, bl.a. med Inventory för talad holländska och tecknad flamländska. Resultaten visade att barnet tycktes utvecklas positivt av den tvåspråkiga kommunikationen till 9 månaders ålder och visade även begynnande förmåga till kodväxling, d.v.s. använda olika språk i olika miljöer. Därefter skedde en tillbakagång i utvecklingen i och med att mamman övergick till mer enspråkig kommunikation efter att barnet fått sitt första CI. När det gäller intonation studerade Snow och Ertmer (2009) effekten av ålder vid implantation och hur länge barnet haft sitt CI. Bedömningen av intonation gjordes före och efter implantation, med eftermätning . Barnen fick sina implantat mellan 11 och 37 månaders ålder. Språkutvecklingen hos barnen med CI befanns följa samma mönster som hos hörande. Det visade sig också att de äldre barnen utvecklades snabbare än de som var yngre vid operation. Återigen visas tecken på att barnen drar nytta av sina tidigare hörselerfarenheter, även om de är begränsade, men också tillägnar sig viss förmåga genom mognad. Vidare undersökte Ertmer och (2011) ljudproduktion, närmare bestämt hur exakt uttalet var, hos sex barn efter operation. Barnen fick upprepa ord, /ord, och en bedömning gjordes av konsonantljud, vokaler och hela ord. Man fann god talproduktion men inte i nivå med de hörande barnen som också ingick i studien. Barnen med CI var mindre exakta i sin ljudproduktion än de hörande barnen och det fanns också större spridning i uttal i den gruppen än bland de hörande barnen. Vissa konsonanter är mer visuella och enklare motoriskt vilket skulle kunna förklara att de kommer tidigt i ljudutvecklingen hos både hörande barn och barn med CI och att barnen med CI därför följde den typiska utvecklingen när det gällde dessa konsonanter. När det gällde andra konsonanter som kommer senare i den typiska utvecklingen avvek utvecklingsgången hos barn med CI. Uttalet var alltså inte åldersadekvat efter cochleaimplantation. I artikeln diskuterades möjliga orsaker till resultaten, däribland att barnen med CI ännu inte nått de hörande barnens utvecklingsstadium. De hörande barnen hade stabilare hörselupplevelser som bas för utvecklingen än barnen med CI. Författarna drog också slutsatsen att mer forskning behövs. Slutligen har också pragmatiken, barnens användning av språket, studerats av t.ex. Dammeyer (2012) i . Han följde tre barn med CI och observerade deras interaktion med kamrater. Deras förståbarhet och ljuduppfattning förbättrades medan de fortfarande hade pragmatiska svårigheter, t.ex. med turtagning, svar och med reparation av kommunikation när något gått fel. Detta talar för att barnen behöver extra stöd för att utveckla sin förmåga att använda språket i social interaktion (Dammeyer, 2012). 3.2.3 Cochleaimplantat och tvåspråkighet kom den första läroplanen i där tvåspråkighet för elever med hörselnedsättning föreskrevs (, 2010). Undervisningen skulle ske på tecknad och i första hand skriven svenska. Det är skolans ansvar att eleverna är tvåspråkiga när de lämnar skolan. Eftersom de flesta barnen har CI har situationen förändrats och tvåspråkighet innebär också talad svenska förutom skriven. Svensk och övrig nordisk forskning (2010) beskrev lagar, förordningar och villkoren för skolan i vad gäller tvåspråkighet. Hon redovisade också i sin artikel tidigare egen forskning och studier av från . En modell för tvåspråkig undervisning byggdes upp genom att en döv person samarbetade med en hörande lärare och forskare med språkvetenskaplig kunskap. I huvudsak arbetade man i klassrummet med skriven svenska som översattes till teckenspråk. Arbetet utgick i stort från kunskap om inlärning av svenska som andraspråk hos hörande och man fann stora likheter mellan dövas skrivna svenska och svenska som andra språk. Andra äldre studier (m.fl., 2003; 2005; Tvingstedt m.fl., 2003) har menat att teckenspråk är nödvändigt även för barn med CI för att t.ex. förstå mer komplexa resonemang. förde fram samma åsikt och menade också att skolan kan behöva ändra undervisningsmetoder om kravet på tvåspråkighet ska kunna uppfyllas. Även och (2009) förfäktade samma idé i sin artikel i . Forskning till detta datum hade pekat på att CI inte gav normal hörsel och därmed inte normal språk- och kommunikationsutveckling. Dock menade man att barnen med CI hade bättre talproduktion och bättre hörförståelse än barn utan CI men en talproduktion och hörförståelse som inte stod i paritet med hörande barns. Man pekade också på att variationen var mycket stor bland barn med CI. 2007 kartlade , , Tvete och Tomblin de språkliga förmågorna hos de 79 förspråkligt döva barn som var de första att få CI i . Man ville beskriva i vilken mån igenkänning av talat språk, utvecklingstakt när det gällde eget talat språk och talproduktion var beroende av förmågor hos barnet, cochleaimplantatet, egenskaper hos familjen resp. skolplacering. Resultaten visade att av variansen i de språkliga förmågorna kunde förklaras av de föreslagna variablerna, där bl.a. icke-språklig intelligens, kommunikationssätt, tid med CI och skolplacering hade det högsta förklarande värdet. Vidare visade resultaten att de barn som fanns i en tvåspråkig skolmiljö hade bättre uppfattning av talat språk och snabbare utveckling av talperception med ett ökat fokus på talat språk. En slutsats var att fokus behöver ändras i norska skolor från en teckenspråkande miljö till en mer talande. I den internationella forskningen poängteras betydelsen av CI och av att alltfler barn kan komma att använda talat språk. Det innebär att man behöver se över den roll som teckenspråk och tvåspråkig undervisning spelar (Knoors & Marschark, 2012) för en grupp barn där skillnaden inom gruppen ökar. Liksom Schönström refererade de till (1981, ref i Knoors & Marschark, 2012) när det gäller inlärning av två språk. Man behöver ha robusta kunskaper i förstaspråket innan man tillägnar sig nästa. Cormier, Schembri, Vinson och Orfanidou (2012) kunde i sin studie också visa att det har betydelse tidpunkten när barnet får sitt språk. studien genomfördes använde alla deltagare i studien teckenspråk som sitt första språk. Barn som använt teckenspråk från start klarade grammatiska uppgifter bättre än de som fått teckenspråk först under förskoleåldern. Om de blivit teckenspråkande ålder tycktes ålder vid tillägnande av teckenspråk spela mindre roll. Det tolkades som att engelska varit barnens förstaspråk och att det i sin tur inverkat positivt på tillägnandet av teckenspråk. Detta visar också den stora variation som man kan vänta sig i skolan. Knoors och Marschark menade att anpassning av undervisningen efter barnets förutsättningar och behov är nödvändig. De menade vidare att barnen från tidig ålder bör få goda möjligheter att bli flytande på teckenspråk, vilket är en första förutsättning för att bli tvåspråkig, vare sig det gäller skrivet eller talat språk. De behöver alltså från start få möjlighet till tvåspråkig input. I den föräldrastudie som Mitchiner genomförde 2012 lyfts samma åsikt fram. Resultatet tyder också på att föräldrar ser med tillförsikt på tvåspråkighet hos sina barn. Föräldrarna i de 17 familjerna i hennes studie var döva medan barnen fått CI. De uttryckte stark tilltro till att barnen skulle bli lika flytande på teckenspråk som på talad engelska. menade de att teckenspråket var nödvändigt för kommunikationen inom familjen, för att utveckla en identitet som döv men också som en grund för utvecklingen av talad engelska. Det största problemet de såg var att garantera att barnen fick lika mycket stimulans och exponering för båda språken. Ytterligare ett problem var valet av skolplacering. Mitchiner menar att föräldrar med barn med CI skulle ha nytta av information om fördelar med att barnen blir tvåspråkiga på teckenspråk och talat språk men också om vilka problem som kan uppstå. Med utgångspunkt i tvåspråkighet generellt, dvs användning av två olika talade språk, och att många utvecklas väl med tvåspråkighet genomförde , Lillo- och (2014) en studie för att undersöka skälen till att förspråkligt döva barn med CI uppmuntras att enbart fokusera på talat språk. De jämförde den språkliga förmågan hos fem barn med CI och med döva föräldrar och den hos en grupp hörande och tecknande barn till döva föräldrar. Barnen med CI hade således haft tillgång till teckenspråk från födseln och till talat språk efter implantation. Deras resultat pekade på likvärdiga resultat i de två grupperna och deras slutsats var att tidig tillgång till teckenspråk i naturliga situationer inte inverkat negativt på barnens senare talspråksförmåga utan kan snarare vara en effektiv bas för utveckling av det talade språket. Effekten av olika metoder för tidiga insatser för att främja tvåspråkighet hos barn med hörselnedsättning undersöktes av Dettman, Wall, och (2013). Barnen hade alla fått CI . I snitt hade barnen fått sina CI vid 1.7 års ålder och var i studiens genomförande. Talperception och ordförråd var utfallsmått. Åtta av barnen kom från ett s.k. auditivt-verbalt program, en övergripande metod som bygger på idén att lyssnande och användning av hörselrester är centralt för utveckling av talat språk. Inkludering är också viktigt samt undervisning i en-till-en situationer. Ytterligare 23 barn kom från ett s.k. auditivt-oralt program. Också här är lyssnandet centralt för att förstå tal som det talade språket används för att kommunikation. Barnen uppmuntras också att utnyttja gester, ansiktsuttryck och talavläsning för att underlätta förståelsen. Åtta barn undervisades i ett bikulturellt-tvåspråkigt program. Resultatet visade signifikanta skillnader mellan de tre grupperna, där barnen i det bikulturella- tvåspråkiga programmet hade sämre talperception och sämre ordförråd mätt med ett standardiserat test, medan barnen i de båda andra grupperna presterade på likvärdig nivå. Slutsatsen forskarna drog var att utnyttjande av hörselrester och användning av talat språk behövs för barn med CI för att de ska uppnå god talad kommunikation. En ytterligare vinkling av tvåspråkighet för barn med hörselnedsättning tog Guiberson (2013a, b) upp. Hans forskning rörde talad tvåspråkighet, där han i en föräldraenkät tagit reda på hur föräldrar som lever i ett tvåspråkigt sammanhang, engelskt och spanskt, tänker när det gäller val av språk för sina barn. Det visade sig att valde att ge barnen båda de talade språken. Han fann vidare att tvåspråkiga barn med hörselnedsättning hade ett bättre första talat språk än enspråkiga med hörselnedsättning. De bedömdes dessutom ha goda kunskaper i sitt andraspråk. Detta är viktiga data för rådgivning till föräldrar som är tvåspråkiga då det lyfter fram döva eller hörselskadade barns förmåga att tillägna sig två talade språk. Willoughby (2012) tog också upp problemet för flerspråkiga familjer att välja språk för sitt barn med hörselnedsättning. Hon påpekade att det inte bara handlar om tecken eller talat språk utan också vilket talat språk man ska välja. I sin genomgång av artiklar på området och utifrån en fallstudie fann hon att många faktorer inverkade på barnets förmåga att tillägna sig sitt modersmål men att möjligheten att kommunicera med familjen på det gemensamma modersmålet stärker gemenskapen i den egna kulturella miljön. 3.2.4 Språk och språkanvändning, generellt Svensk och övrig nordisk forskning Ett fåtal svenska studier har undersökt effekterna av hörselnedsättning på språkfunktion och kommunikation. 2002 lade fram en avhandling som rörde kommunikation i klasser där barnen använde teckenspråk eller tecken som stöd. Barnen hade förutom en hörselnedsättning också en utvecklingsstörning. Det övergripande syftet var att beskriva olika aspekter av hur kommunikation och språk används, inkluderande båda parter som deltar i ett samtal. När det gäller kommunikation visade analys ett asymmetriskt mönster. Den vuxne styr samtalet. Ju mindre aktivt barnet är desto mer tar den vuxne över. Språkligt och kommunikativt framträdde tre mönster: iakttagande, kommunikativt aktiva och språkligt aktiva barn. Alla visade en vilja till kommunikation men hade inte fått tillräcklig undervisning för att tillägna sig ett språk att använda i samspel. menade att barnen använde de sätt de hade tillgång till men att de behövde stöd för att utveckla nya begrepp och språklig form, t.ex. gestuellt lexikon. En slutsats blev att det krävs individuella anpassningar av den språkliga miljön till barnen och att personlen behöver ökade kunskaper och färdigheter för att kunna bistå barnen i språkliga och kommunikativa situationer. , presenterade Asker-Arnason m.fl. resultat från en studie där de undersökte berättande hos barn med hörselnedsättning. Studien visade att mönstret i sambandet mellan mått på skrivna berättelser och mått på samma berättelser återgivna muntligt var detsamma bland barn med hörselnedsättning som bland hörande barn. fann man att ju gravare hörselnedsättningen var desto mer begränsat var språket. Slutsatsen författarna drog var att resultatet pekade i en positiv riktning men att man måste stödja barnens berättarförmåga, en förmåga som är en viktig komponent i kommunikation. En annan faktor som påverkade framgången i kommunikation, både muntlig och skriven, var arbetsminne (, , Löfqvist, Mäki-Torkko & Sahlén, 2004). Arbetsminnet är den komponent i minnet som mycket kortvarigt lagrar material som behövs i bearbetning av annat. m.fl. jämförde arbetsminnet hos barn med hörselnedsättning, barn med grav språkstörning och barn med typisk språkutveckling. Man fann att barnen med hörselnedsättning presterade på en högre nivå än de med språkstörning på flera språkliga variabler och också vad gällde arbetsminne. För samtliga barn var arbetsminneskapaciteten den bästa prediktoren när det gällde att lära sig nya ord. Även i den internationella forskningen finns exempel på studier av berättarförmåga hos barn med hörselnedsättning (Ingber & , 2011). Berättarförmågan hos barn i åldern testades före och efter intervention. Interventionen bestod av träning i att arrangera bilder i rätt tidssekvenser och att berätta till bilderna. Berättarförmågan förbättrades hos alla barn, mer hos barn med genetisk etiologi än hos barn med okänd. Ju yngre barnen var vid interventionen desto bättre resultat och barn med CI ökade sin berättarförmåga mer än andra. Studien pekade framförallt på goda effekter av tidig intervention och CI. Berättarförmåga är en del av den pragmatiska förmågan, d.v.s. förmågan att använda språket i samspel med andra barn med hörselnedsättning. Paatsch och Toe (2013) studerade pragmatisk förmåga hos döva eller hörselskadade barn i fria samtal med kamrater. Resultaten blev positiva såtillvida att barnen med hörselnedsättning visade prov på god pragmatisk förmåga i sina kontakter med de hörande kamraterna. De tog fler initiativ och hade längre samtalsturer än den hörande kamraten. I jämförelse med samtal mellan hörande barn präglades de hörande barnens samtal av högre grad av symmetri. Det fanns alltså mycket att bygga på men träning kan behövas för att förbättra pragmatisk och social förmåga. När det gäller språkliga förmågor av annan art, t.ex. grammatisk förmåga och satslängd, har Cannon och Kirby (2013) funnit att barn med hörselnedsättning hade svårigheter med flera företeelser i det engelska språket, däribland singular resp. pluralform av regelbundna substantiv och ackusativformer av personliga pronomen. Koehlinger, och (2013) å sin sida fann att antal ord i ett muntligt yttrande, s.k. mean length of utterance (MLU), i genomsnitt var 0.25- 0.5 ord färre hos barn med hörselnedsättning än hos hörande barn. De 185 barnen i studien var . De hade också problem med morfologin hos finita verb. Deras resultat bekräftar Cannon och Kirbys slutsats att barnen hade grammatiska problem. Många barn tycks komma ikapp, men mer än hälften av barnen föll . Båda dessa studier pekar på betydelsen av mer kunskap på språkområdet och ett klart behov av att uppmärksamma och stödja barnens utveckling i detta avseende. En intressant fråga är om man kan ha en teckenspråkig kommunikationsstörning. Quinto-Pozos, Forber-Pratt och Singleton (2011) intervjuade 22 personer som arbetade i tvåspråkig och bikulturell miljö (amerikanskt teckenspråk och engelska). Intervjupersonerna angav att de observerat kommunikationsstörning hos barnen. Man noterade t.ex. tecknad stamning, brist på användning av ansiktsuttryck, både när det gällde förståelse och produktion, felaktig eller ingen användning av spatial placering av tecknen, brist på referentiell information och byte av handdominans. Här behövs fortsatt forskning för att beskriva hur kommunikationsstörningen visar sig i teckenspråk. 3.2.5 Språk och språkanvändning, cochleaimplantat Svensk och övrig nordisk forskning En grupp forskare vid avdelningen för logopedi, , har producerat forskning där kommunikation, språk och språkanvändning hos barn med CI har varit centralt. Liksom i en samtida studie (m.fl., 2004), refererad till tidigare, fann man att fonologiskt korttidsminne var en viktig faktor när det gällde att lära sig nya ord men också för grammatiska strukturer, både förståelse och produktion (, , , 2004). Forskare från samma grupp studerade användningen av språk på samtalsnivå (Ibertssson, , Asker-Arnason, Sahlén, och Mäki-Torkko, 2009). Barnens uppgift var att överföra information till en partner i en s.k. referentiell kommunikationsuppgift. Uppgiften innebär att beskriva något för en samtalspartner så att denne förstår och t.ex. kan välja rätt föremål bland ett antal. I analysen av vilken information man lämnade och vilken information man frågade efter när man själv skulle förstå vad partnern beskrev fann man att hur väl man uppfattade talat språk hade högt samband med samtalsförmåga generellt. Dessutom visade sig arbetsminne vara relaterat till att man efterfrågade mer ny information och mindre ofta bad om upprepning av sådan som man redan fått. Denna studie lyfter åter upp betydelsen av arbetsminnet. I en liknande studie bekräftades resultatet (Ibertsson, , , , 2009). Tonåringar med CI, som samtalade med hörande kamrater i en referentiell kommunikationsuppgift, bad oftare om förtydliganden än deras hörande samtalspartners. I synnerhet gällde detta bekräftelse av ny information. De bad också mindre ofta att den hörande samtalspartnerns skulle utveckla sina svar än de hörande tonåringarna gjorde. Detta har tolkats som en samtalsstrategi för att förhindra sammanbrott i konversationen och ett sätt att behålla kontrollen. Vidare fann , , , och (2010)i en studie där man analyserade svaren från talaren på begäran om förtydliganden från den lyssnande parten att deltagarna, oberoende av grupptillhörighet, CI eller normalhörande, ofta besvarade begäran om information och med mer utförlig information än vad som efterfrågats. Sammantaget visade dessa resultat att barn och unga med CI kan vara goda samtalspartners och att de anpassade sig till samtalet på liknande sätt som de hörande. Forskarna menade också att samtaluppgifter av denna typ kan vara lämpliga att använda om man behöver träna konversationsförmåga, särskilt förmågan att be om information och att leverera relevant sådan för att föra samtalet vidare. Annan svensk forskning har visat att 8 -9-åriga barn med CI hade svårare att producera ord och använde mindre effektiva strategier än hörande barn i samma ålder. Hos yngre barn fanns inte denna skillnad (Löfkvist, , Lyxell & , 2012). Även Huttunen och Ryder (2012) i har intresserat sig för språk på samtalsnivå, vilket de studerade i en berättaruppgift. Barnen i studien var och följdes upp . I jämförelse med normalhörande barn visade barnen med CI en liknande ökning i längd på berättelserna . Denna ökning planade sedan ut efter implantation. Man fann också att barnen med CI använde färre verb för att uttrycka mentala tillstånd, direkt relaterat till deras mer begränsade språkproduktion. Mentala verb används för att förstå andras tankar och känslor och för att förmedla egna. I artikeln understryker man betydelsen av att skapa situationer där barnen kan ta andras perspektiv och får anledning att använda mentala verb. Man menade att berättande kunde vara ett bra hjälpmedel. Med hjälp av ett antal test för att mäta lexikal och semantisk förmåga hos 34 barn med CI i åldern kunde Löfkvist, , och (2014) konstatera att barnen med CI hade en förmåga att benämna bilder som var jämförbar med den hos normalhörande barn och att de också kunde förklara innebörden korrekt i ord som de inte kunde benämna. Deras förståelse av ord var bättre än både den hos barn med autismspektrumtillstånd och barn med språkstörning. Däremot nådde den inte normalhörande barns. Slutsatsen blev att barnens förmåga på ordnivå inte skilde sig särskilt från normalhörande barns. Forskning från när det gäller effekten av CI har bl.a. rört de förväntningar man haft på en förändrad livs- och skolsituation för de opererade barnen (, 2009). I huvudsak lyfte man fram den blandning av kommunikationssätt som användes i skolan, norska och norskt teckenspråk, i alla möjliga kombinationer av talat språk och teckenspråk.