sou · H5B392 · 2017-11-28 00:00:00 — har det varit fastställt i EU:s lagstiftning på asylområdet att personer som riskerar förföljelse på grund av sexuell läggning ska kunna söka asyl inom EU. 2011 preciserade man att könsidentitet Fler perspektiv på transpersoners levnadsvillkor ska uppmärksammas när asylmyndigheterna bedömer huruvida per- sonen tillhör någon särskilt utsatt befolkningsgrupp som riskerar förföljelse. presenterade EU kommissionen ett antal olika förslag i syfte att reformera EU:s asylsystem. Dessa presenteras nedan. New Qualification Regulation (COM (2016) final) I direktivet definieras en minimistandard för vad som gör att per- soner kvalificerar sig som asylsökande som är i behov av skydd. har direktivet inkluderat sexuell läggning och har även könsidentitet varit inkluderat. Den europeiska hbtqi- organisationen (2017) kräver dock att även könsut- tryck och könskaraktäristika ska inkluderas i direktivet för att det ska omfatta alla hbtqi-personer som har behov av skydd. (2017) vill även att direktivet ska ge utrymme för en mång- fald familjekonstellationer, samt att migrationsmyndigheter inte ska avslå en asylansökan för att den sökande inte vid första intervju- tillfället berättat att asylskälet bygger på personens könsidentitet, könsuttryck, könskaraktäristika eller sexuell läggning. Recast Reception Conditions Directive (COM (2016)465 final) Direktivet syftar till att asylsökande ska få ett tryggt och värdigt bemötande och mottagande. ILGA-Europe (2017) understryker dock att EU måste säkerställa att direktivet är omformulerat på ett sådant sätt att mottagandet av asylsökande, och i synnerhet asylsök- ande hbtqi-personer förbättras. För detta måste enligt (2017) asylsökande hbtqi-personer inkluderas i förteckning- en över grupper med särskilda behov. (2017) anser även att det är av stor vikt att dessa får hbtqi-kompetent vård och slut- ligen att en ny paragraf som inkluderar åtgärder mot våld på grund av könsidentitet eller könsuttryck ska införas i direktivet. New Asylum Procedures Regulation (COM (2016) 271 final) Direktivet reglerar vilka procedurer som ska ligga till grund för bedömning och beslut avseende en persons skyddsskäl och däri- Fler perspektiv på transpersoners levnadsvillkor genom huruvida personen har rätt till skydd. (2017) påpekar att man är positiva till att könsidentitet och sexuell lägg- ning är explicit nämnda, men vill att även könsuttryck och köns- karaktäristika ska inkluderas i direktivet. (2017) vill även att det inkluderas skrivningar i direktivet som ställer krav på tolkarna så att översättningarna blir korrekta och i enlighet med de asylsökande personernas egna berättelser, samt att om könsidentitet ska registreras måste detta ske utifrån den asylsökandes själviden- tifikation. Recast Regulation (IV) (COM (2016) 270 final) (2017) uttrycker stor oro kring förslaget till ny Dublin- reglering avseende vilka som definieras som familjemedlemmar. En- ligt (2017) är skrivningarna i sin nuvarande form för generella och öppnar upp för alltför stora skillnader i tolkning mellan de olika EU-länderna, vilket kan komma att särskilt påverka ogifta som är i en relation, samt personer i samkönade relationer. (2017) ställer sig bakom ECRE:s syn på utkastet till nytt direktiv som preciserar att en bred tolkning av familjebegreppet är nödvändigt, och att man måste fokusera på faktiska relationer mellan människor och inte på juridiska band. New Regulation establishing a Union Resettlement Framework (COM (2016) 468 final) (2017) vill slutligen att hbtqi-personer inkluderas i förteckningen över utsatta grupper så att de inte riskerar att bli fast i länder där situationen för gruppen är mycket svår (exempelvis , , ). 7 Transpersoners psykiska hälsa Enligt direktiven ska utredningen, i samråd med den nationella sam- ordnaren för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa (S 2015:09), identifiera hur insatser för att öka den psykiska hälsan och minska stressen bland transpersoner kan inkor- poreras i det arbete som utförs av myndigheter, kommuner, lands- ting och organisationer inom området psykisk hälsa. Utredningen ska även föreslå hur riktade preventiva insatser mot självmord och självmordsförsök bland transpersoner kan inrymmas i Folkhälso- myndighetens uppdrag att samordna det suicid-förebyggande arbetet samt föreslå hur det nuvarande alkohol-, narkotika- och tobaks- förebyggande arbetet kan säkerställa att den förhöjda risk som finns hos gruppen transpersoner beaktas. I utredningens direktiv ingår också generellt att samla kunskap om transpersoners levnadsvillkor, vilket vi därför också gör i detta kapitel, med fokus på psykisk hälsa. Som vi konstaterar nedan är kunskapen på området generellt begränsad, och de större studier som gjorts har handlat om specifika delområden. Över en tredjedel av transpersonerna som svarade på Folkhälso- myndighetens enkätundersökning (2015a) uppgav att de känt sig nedstämda . Andelen var högre i de yngre ålders- grupperna. Bland unga mellan var andelen så hög som . hade haft sömnbesvär . Sömnbesvär var vanligare i de yngre åldersgrupperna. Över en tredje- del av respondenterna angav att de ofta eller alltid har känt sig spänd . Det gäller framför allt bland de yngsta . En fjärdedel är nöjda med sitt psykiska välmå- ende medan är missnöjda eller mycket missnöjda (Folk- hälsomyndigheten 2015a). I TGEU:s (2017a) studie undersöktes respondenternas välbefin- nande med hjälp av WHO-5. WHO-5 Well-Being Index är ett verktyg som mäter personers känsla av välbefinnande . Andelen individer som anses vara i risk för psykisk ohälsa får en WHO-5 index på 48 eller mindre. Medelvärdet för de svenska respondenternas WHO-5 index var 43. Motsvarande index för svenska respondenter i European Quality of Life Survey (EQLS) var 64 (TGEU 2017a). Resultatet indikerar att transpersoner har en ökad risk för psykisk ohälsa i jämförelse med befolkningen i stort. I (2015a) studie framgår det att det är fem gånger vanligare att transpersoner upplever sig stressade än be- folkningen i allmänhet. (2015a) skriver att en möjlig förklaring till den höga förekomsten av stress inom gruppen är fördomar, stigma och diskriminering som många transpersoner lever med. Denna ökade stress kommer i kombination med allmän livsstress (t.ex. stress orsakad av ekonomiska förutsättningar, arbete e.dyl.). Olika former av stress, så kallade stressorer kan leda till eller förekomma som psykisk ohälsa. Nedstämdhet, sömnbesvär och att vara spänd är vanligt förekommande konsekvenser av stress. På lång sikt kan utsatthet för stressorer leda till psykisk ohälsa av allvarligare karaktär i form av exempelvis depression och ångest- problematik. Förutom studier om suicid och ätstörningar som diskuteras i detalj nedan finns det få studier som har undersökt före- komsten av psykiatriska diagnoser av mer allvarlig karaktär bland transpersoner (Zeluf, , , , , , 2016). Utredningen har dock fått kännedom om att en re- gisterstudie är under arbete hos , men inga siffror var klara för publicering när innan vår utredning publicerades. Olsen- (2016) poängterar att när vetenskapen förhoppningsvis förflyttar sig från psykiatrisk patologisering av transerfarenheter och transidentiteter kan vår förståelse för könsdysfori och samsjuklig- het med andra psykiatriska diagnoser öka. Ett allvarligt problem är, enligt (2016) att hälso- och sjukvården och andra aktörer som erbjuder vård för transpersoner kan se psykiatrisk sam- sjuklighet som skäl att inte påbörja könsbekräftande behandling eller att det överhuvudtaget inte går att bedöma någons könsdysfori. Exempelvis kan det röra sig om att en person har en depressions- diagnos och inte får vård och behandling för sin könsdysfori innan depressionen är behandlad. Detta är problematiskt då depressionen i sig kan vara orsakad av könsdysforin. I en studie från av Reisner, Biello, , , , Garofalo & Mimiaga (2016) med 298 unga transkvinnor framkommer det att hade en eller flera diagnoser kopp- lade till psykisk ohälsa eller diagnoser kopplade till alkohol- och/ eller drogmissbruk. hade två eller fler komorbida diagnos- er (Reisner et al. 2016), det vill säga uppvisade en samsjuklighet. Bland de med någon diagnos hade livslång depression eller var i en allvarlig depressiv period, diagnostiserades med suici- dalitet, med ångestrelaterade diagnoser, med posttraumatisk stress, med alkoholmissbruk och 15 pro- cent med någon form av drogmissbruk (Reisner et al. I en studie av , , , , , (2011) framkommer det att undersökningsdeltagarna (trans- sexuella efter genomgången könsbekräftande vård) har varit inlagda på sjukhus för psykiatrisk sjukdom fyra gånger så ofta än vad kon- trollgruppen varit. Psykiatrisk slutenvård var betydligt vanligare bland den här gruppen än hos kontrollgruppen. En jämförelse kan här göras med resultaten i den av Social- styrelsen (2016b) framtagna registerstudien om psykisk ohälsa bland personer i samkönade äktenskap. (2016b) slår fast att förekomsten av psykisk ohälsa i form av riskbruk och beroende, ångestsjukdomar och depressioner var högre bland personer i sam- könade äktenskap än bland personer i olikkönade äktenskap. Det framkommer även i studien att kvinnor i samkönade äktenskap var särskilt utsatta för riskbruk och beroende, män i samkönade äkten- skap hade i större utsträckning allvarligare sjukdom som psykos och både män och kvinnor i samkönade äktenskap använde psykofar- maka i större utsträckning än personer i olikkönade äktenskap (2016b). Det fanns även en större mortalitet (orsakad av suicid eller hiv/aids) bland personer i samkönade äktenskap jäm- fört med personer i olikkönade äktenskap (2016b). Det är inte möjligt att i denna registerstudie utläsa hur stor andel av personerna i någon av grupperna som har en transidentitet, efter- som det endast är det juridiska könet och statusen som gift som har Enligt uppgifter till utredningen var det ett allt för litet antal personer i utredningen som hade bytt juridiskt kön vilket resulterade i att inga mätningar gjordes på gruppen. Det är dock inte osannolikt att några av de erfarenheter som skapat den större utsatt- heten för den här undersökta gruppen har likheter med gruppen transpersoners situation, oavsett hur många transpersoner som fanns representerade i denna studie. 7.1.1Minoritetsstressmodellen som möjlig förklaringsmodell I (2015a) påpekas det att hälsans be- stämningsfaktorer är ett komplext samspel mellan strukturella, socio- ekonomiska och demografiska variabler, individens levnadsvanor, inflytande och delaktighet i samhället samt individens övriga livs- villkor. Myndigheten konstaterar vidare att hbt-personer är en mycket heterogen grupp där homosexuella, bisexuella och transpersoner har unika hälsobehov (2015a). Skillnader avseende hälsans bestämningsfaktorer mellan hbt- personer och heterosexuella cispersoner kan delvis förklaras av fak- torer som beskrivs i minoritetsstressteorin (2003) (Folk- hälsomyndigheten 2015a, 2016b). Teorin grundar sig på antaganden om att fördomar, diskriminering, en förväntan om att bli avvisad, samt internalisering av samhällets negativa attityder kan leda till allvarliga hälsoproblem för personer tillhörande en mino- ritetsgrupp. Denna ökade stress förekommer också i kombination med allmän livsstress (Tebbe & 2016: Bränström 2016, Folk- hälsomyndigheten 2015a, 2016b). (2016) vid har genom- fört en longitudinell studie om hälsoskillnader mellan heterosexuella (n = 12 659) och homo- och bisexuella (n = 717) i . Studien utgår ifrån ett perspektiv om att minoritetsstressfaktorer är orsaks- variabler för hälsoskillnader mellan homo- och bisexuella och hetero- sexuella. I den prospektiva, framåtblickande, studien används data från ett populationsbaserat representativt urval av vuxna personer i . Det konstateras i studien att homo- och bisexuella har en betydligt högre risk för psykisk ohälsa jämfört med heterosexuella. (Bränström 2016). Skillnaderna fanns inom depressions-, ångest-, och missbruksrelaterade diagnoser samt i användandet av antidepressiv psykofarmaka (2016). Liknande resultat återfinns i Social- styrelsens registerstudie där jämförelser har gjorts mellan personer i samkönade äktenskap och olikkönade äktenskap (2016b, se innan). Jämfört med heterosexuella, så var det främst bland bisexuella kvinnor, homosexuella män och yngre homosexuella kvin- nor som skillnaderna var som störst (Bränström 2016). Studien ger stöd till minoritetsstressmodellens antaganden om att våld och hot om våld påverkar den psykiska hälsan. Det slås även fast att socialt stöd är en mycket viktig faktor som påverkar den psykiska hälsan. Däremot, och till skillnad från minoritetsstressmodellens antagan- den, verkar socialt stöd inte ha en skyddande effekt på kopplingen mellan utsatthet för våld och psykisk ohälsa (Bränström 2016). Då Bränströms (2016) studie har homo- och bisexuella som mål- grupp diskuteras inte transpersoners särskilda utsatthet i relation till minoritetsstressteorin. Förutom att minoritetsstress nämns i Folk- hälsomyndighetens (2015a) enkätstudie som en möjlig förklarings- modell till ohälsa bland transpersoner (samt homosexuella och bi- sexuella) finns det ingen svensk forskning om hur minoritetsstress- teorins antaganden är direkt tillämpbar på transpersoners hälsa och psykiska hälsa. Det finns däremot viss internationell forskning vars slutsats är att några minoritetsstress-indikatorer kan tillämpas, men forskningen är begränsad och ett problem är att i många studier klumpas homosexuella, bisexuella och transpersoner ihop. Det görs antaganden om att transpersoners utsatthet i relation till minoritets- stressmodellen är jämförbar/lika med homosexuella och bisexuellas livssituation. Fokus är främst på homo- och bisexuella och trans- personer diskuteras sällan specifikt (Stennett 2016). Huruvida minoritetsstressmodellen därmed kan tillämpas på trans- personer har därför inget givet svar. skriver i sin avhandling (2016) att varje minoritetsstressindikator var individuellt associerad med psykisk ohälsa, men när man gjorde en sammanlagd bedömning av indikatorerna var det bara vissa som visade sig vara statistiskt signifikanta och av betydelse. Slutsatsen Stennett (2016) drar i sin avhandling är därför att det finns begränsat stöd för att minoritetsstressmodellens indikatorer sett i kombination är tillämp- bar på hennes urval med 270 respondenter. Däremot kunde hon genom sin studie ta fram ett flertal hypotes- er som möjliggör mer forskning på området. Bockting (2017) drar samma slutsats i sin studie av 1210 transper- soner om minoritetstress, könsdysfori och användande av droger. Stennetts (2016) och , Gallego och Bocktings (2017) slutsatser behöver inte tolkas som att minoritetsstressmodellens in- dikatorer är helt utan betydelse för transpersoner, men det är viktigt att vara medveten om att vissa indikatorer kan vara av större eller mindre betydelse i jämförelse med homo- och bisexuella. Tebbe & (2016) slår dock fast att om insatser för att förbättra trans- personers psykiska hälsa ska ge resultat, exempelvis reducera depres- sions- och självmordsrisk, är det mest effektiva att rikta in insatser- na på vissa minoritetsstress-indikatorer. Velez, Breslow, Brewster, Cox, och (2016) definierar nega- tiva attityder mot transpersoner och kongruens, till vilken grad trans- personer känner att deras könsuttryck stämmer överens/ passerar i enlighet med det kön de identifierar sig som, som två specifika mino- ritetsstressfaktorer särskilt relevanta för transpersoner. De fann ett positivt samband mellan negativa attityder gentemot transpersoner, starkt kroppsfokus, tvångsmässig träning och internalisering av dominerande normer kring vad som bedöms vara ett attraktivt utse- ende (Velez et al. Kroppsnormer i relation till ett problema- tiskt ätande diskuteras närmre i avsnitt 7.3 om ätstörningar. Utredningen konstaterar att det behövs mer forskning kring vilka minoritetsstress-indikatorer som är av störst relevans för just grup- pen transpersoner i för att uppnå bästa möjliga effekt av in- satser som genomförs i syfte att förbättra den psykiska hälsan inom gruppen. 7.1.2Psykosocial livssituation, utsatthet och psykiskt välbefinnande I (2015a) studie konstateras att transper- soner är en grupp som i hög utsträckning är utsatt för diskriminering och trakasserier, där många känner rädsla för att gå ut ensamma och/eller har erfarenhet av att vara utsatt för våld. Enligt myndig- heten har många transpersoner uppgett att de använder sig av olika copingstrategier, det vill säga bestämda strategier för att hantera vissa händelser som exempelvis att avstå från att delta i sociala samman- hang och vardagliga aktiviteter på grund av rädsla för att bli trakas- serad, diskriminerad, eller i värsta fall utsatt för våld (Folkhälso- myndigheten 2015a). Även med hänsyn taget till minoritetsstressmodellens begräns- ningar, utifrån (2015a) studie och genom- gång av tidigare forskning (se till exempel Bränström 2016), finns ändå belägg för att konstatera att rädsla och/eller utsatthet för våld begränsar vardagsmobiliteten och livsutrymmet för många transper- soner, vilket i sin tur är en starkt styrande orsak till sämre livskvali- tet, psykisk och fysisk hälsa bland transpersoner. Förutom att allmän utsatthet, som redovisats tidigare i detta av- snitt, leder till sämre livskvalitet, psykisk och fysisk hälsa bland trans- personer visar studier att psykosocialt stöd kan ha en skyddande effekt på ohälsa vilket är i enlighet med minoritetsstressmodellens antaganden (2015a). I Folkhälsomyndig- hetens (2015a) studie uppger en fjärdedel av transpersonerna att de saknar emotionellt stöd, vilket är en andel som är dubbelt så hög jämfört med befolkningen i allmänhet. Det konstateras även att av- saknaden av emotionellt stöd var högst bland de äldre åldersgrup- perna 45–() och 65–(). I – en analys av hälso- situationen för homosexuella och bisexuella ungdomar samt för unga transpersoner mättes den psykosociala livssituationen genom att ställa frågor om socialt stöd samt bemötande från familj och vän- ner relaterat till sexuell läggning och/eller könsidentitet/könsuttryck samt självkänsla. 3094 respondenter svarade på undersökningen som gjordes via en enkät på Qruiser, största community på nätet för hbtq-personer. Undersökningen gjordes i samarbete med RFSL Ungdom som även stod som avsändare för undersökningen. I studien fann att transpersoner och personer med osäker könsidentitet generellt är mer utsatta för våld och sexuella övergrepp än övriga grupper i undersökningen. De fann även ett samband mellan transpersoners psykosociala livssituation, deras psy- kiska välbefinnande och utsatthet för hatbrott och sexuella över- grepp. Problematiken är cirkulär på så sett att de hbt-personer som har utsatts för sexuella övergrepp och våld tenderar att ha en mer problematisk psykosocial livssituation än de som inte varit utsatta och vice versa. Personer med lägre självkänsla utsätter sig för större risker att bli utsatta för sexuella övergrepp, men det är också så att personer kan ha en låg självkänsla som orsakats av sexuella över- Även denna undersökning visar en större utsatthet bland de yngre åldersgrupperna. Det gäller även utsatthet för fysiskt våld. Bland (2015a) respondenter hade 11 pro- cent i åldersgruppen 15–19 utsatts för fysiskt våld. av respondenterna uppger att de under de senaste tolv måna- derna har utsatts för psykiskt våld, även här var våldet vanligast bland de yngsta (15–) där hade utsatts för psykiskt våld (2015a). Resultaten från (2010) studie kan problema- tiseras utifrån Bränströms (2016) studie som diskuteras ovan. Där framkommer det att det faktum att en individ har socialt stöd inte påverkar huruvida den blir utsatt för våld eller inte. Bränströms (2016) studie har homo- och bisexuella som studieobjekt, men resul- taten är relevanta även avseende transpersoners våldsutsatthet. Detta då transpersoner i störst utsträckning utsätts för våld (både fysiskt och psykiskt) som skett på allmän plats, nöjesställe eller i anslutning till tåg, buss eller tunnelbana (2015a). Både avseende fysiskt och psykiskt våld uppger en majoritet att våldet de har utsatts för var av okänd person, vilket är jämförbart med situa- tionen för homo- och bisexuella (2015a). Detta indikerar att en trygg och stabil psykosocial livssituation som inkluderar psykosocialt stöd inte nödvändigtvis, och inte så överraskande, är en skyddande faktor mot våld exempelvis på tun- nelbanan. Men som diskuteras ovan indikerar forskningen även att trygg och stabil psykosocial livssituation bidrar till en bättre psykisk hälsa och psykiskt välbefinnande, och att den trygghet och stabi- litet som en trygg och stabil psykosocial livssituation representerar kan bidra till att individer inte utsätter sig i lika stor grad för risker som den kanske annars hade gjort (exempelvis sexuellt risktagande). Här finns dock en skillnad gentemot risken att utsättas för till exem- pel fysiskt våld i gatumiljö. Det är dock viktigt att poängtera att vad som är att definiera som en trygg och stabil psykosocial livssituation för den enskilde har många olika variabler. Detta berörs också i kapitel 5 och i avsnittet om äldre i kapitel 6 i detta betänkande. Där poängteras det att aspek- ter som eventuella kärleksrelationer, familjebildning, relation till ur- sprungsfamilj och relation till sin omgivning påverkar transpersoners upplevelse av en trygg och stabil psykosocial livssituation, eller med andra ord, upplevelsen av psykosocialt välbefinnande. är inte likadana för alla personer. Det är till exempel inte givet att kontakten med urspungsfamiljen, den biologiska familjen, leder till psykosocialt välbefinnande för den enskilde. Ålder spelar också en roll när man problematiserar och definierar vad som är psykosocialt välbefinnande, då vi kan anta utifrån den forskning som redovisas i denna utredning att det finns unika och särskilda behov bland olika åldersgrupper, i livet. Förutom ålder bör även andra diskrimineringsgrunder, som etniskt ursprung, beaktas som en aspekt som påverkar livssituationen, tillgång till vård och utsatthet för diskriminering och stigmatisering. Alla dessa aspekter måste beaktas när framtida forskning om eventuella samband mellan målgruppens psykiska välbefinnande, psykosociala livssituation och utsatthet genomförs. 7.2Befintliga insatser för att stärka den psykiska hälsan 7.2.1Regeringens strategi inom området psykisk hälsa I regeringens strategi inom området psykisk hälsa 2016–2020. Fem fokusområden framåt. står att alla som drabbas av psykisk ohälsa ska få tillgång till en jämlik, tillgänglig, god och säker vård, men att det också är viktigt att vara medveten om att olika grupper och individer har olika förutsättningar och behov. Det finns ingen lösning som passar alla. De grupper som är särskilt utsatta måste där- för synliggöras. Det gäller till exempel grupper som i ökad utsträck- ning riskerar psykisk ohälsa. I strategin lyfts också att det finns ett behov av att öka kunskapen om skillnader i psykisk hälsa som kan relateras till kön, könsidentitet och sexuell läggning. Kunskapen be- höver höjas både hos personer som arbetar inom området och hos allmänheten. Nationell samordnare inom området psykisk hälsa tillsatte regeringen en särskild utredare – en natio- nell samordnare – för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa. Samordnarens uppdrag är att stödja arbetet som utförs av myndigheter, kommuner, landsting och organisationer inom området psykisk hälsa och verka för att arbetet samordnas på nationell nivå. Samordnaren ska också identifiera utvecklingsbehov inom området psykisk hälsa och redovisa dessa till regeringen med förslag till åtgärder. Ytterligare en del i samordnarens uppdrag är att följa upp insatser som görs inom ramen för statens överenskommel- se med SKL med fokus på effekter på folkhälsan, patienter, brukare och anhöriga.