sou · H5B347 · 2017-06-02 00:00:00 — ekonomisk position fångades med utbildningsnivå (fem utbildnings- grupper: uppgift saknas, förgymnasial utbildning, gymnasial, kort eftergymnasial samt eftergymnasial 3+ år).1 En tydlig gradient mellan dem med kortare och längre utbildning framträder då klart, och skill- naden i återstående medellivslängd 2015 är mellan de som har grundskola eller motsvarande och de som har universitetsutbildning om . Skillnaden mellan dem med kort utbildning och utan uppgift om utbildning uppgick till för kvinnor och för män. Den senare gruppen är dock liten och till stor del sannolikt bestående av människor med tidiga problem också vad gäller hälsa. Källa: SCB, bearbetningar gjorda för Kommissionen (Publicerad som figur 2.4 i SOU 2016:55). 1 Vi tryckte i vårt första delbetänkande på de påtagliga skillnader som finns just . När det gäller trender i ojämlikhet kan man resa frågan vilken roll förändringar i utbildningsgruppernas storlek och sammansättning kan spela för slutsatserna. I en ingående analys finner och (2017) att slutsatser om ojämlikhetens utveckling påverkas av hur social position definieras, hur den mäts samt vilka åldrar som studeras. finner de stöd för ökande social ojämlikhet i dödsrisker bland kvinnor 30–, oavsett mått och åldersgrupp. För män finns inte detta generella mönster, men för de yngsta och de äldsta av de studerade åldersgrupperna ser ojämlikheten i dödsrisker ut att ha ökat. Vi lyfte fram att dessa skillnader i livslängd kan beskrivas mer dynamiskt, och presenterade hur dödsfallens fördelning över olika åldrar ser ut för olika utbildningsgrupper utifrån livslängds- tabellen.2 Det vi därmed kunde visa var att åldersprofilen för dödlig- heten ser påtagligt likartad ut för de olika utbildningsgrupperna. Den vanligaste åldern att avlida i är 89 till för kvinnor och mellan 85 och 90 för män oavsett utbildningsnivå. är variationen kring medelåldern vid död betydligt större bland dem med kortare utbild- ning (se figur 2.5 och 2.6 samt tabell 2.1, s. 57–61, i SOU 2016:55), vilket inte minst beror på att det bland dem med kort utbildning är vanligare att avlida tidigare i livet. Detta är i sin tur en viktig bidrag- ande orsak till skillnaderna i livslängd mellan utbildningsgrupperna. Detta illustreras också i tabell 2.1 nedan. Källa: SCB, bearbetningar gjorda för Kommissionen. Som framgår av tabellen finns det påtagliga skillnader i risken att avlida tidigt, både mellan kvinnor och män och mellan de tre utbildnings- grupperna. har av kvinnorna med förgym- 2 Detta görs utifrån den livslängdstabell som används för att beräkna medellivslängden. I denna används dödsriskerna i ettårs-grupper (dvs. antal döda i en given ålder dividerat med antalet levande i samma ålder). Detta hämtas från befolkningsregister, uppdelat på kön och utbildningsnivå. Därefter får 100 000 tänkta personer leva igenom alla ettårsklasser och deras respektive dödlighetsrisker tills inga återstår. Också detta görs för varje kombination av kön och utbildning, varför de olika grupperna i dessa beräkningar är lika stora. Det totala antalet levda år delat med 100 000 utgör medellivslängden (se även Hemström 2013). nasial utbildning avlidit, men bland dem med efter- gymnasial utbildning. Motsvarande andelar bland männen är . Skillnaderna är också påtagliga långt upp i åldrarna, även om de naturligt nog minskar betydligt i riktigt höga åldrar. 2.4.1Drivkrafter bakom skillnader i livslängd Mot bakgrund av detta bör frågan ställas hur dessa skillnader i livs- längd mellan olika utbildningsgrupper mer precist uppkommer, dvs. vad det är för orsaker som driver skillnader i tidig död. Till att börja med kan vi notera att vad som är en ”tidig död” inte är helt enkelt att definiera. Att avlida (givet att man lever vid ) är som framgår av tabell 2.1 extremt ovanligt i alla grupper. Medianåldern för död, dvs. då hälften av respektive grupp avlidit (utifrån standardpopulationen i livslängdstabellen), är 84, 86 respektive för kvinnor i de olika utbildningsgrupperna, och 81, 83 respektive för männen. Utifrån detta kan alla döds- fall som inträffar med visst fog anses vara tidiga. En fördel med att använda medellivslängd i diskussioner om ojäm- likhet i hälsa är att det sammanfattar dödligheten i olika åldrar och att ett tidigt dödsfall väger tyngre då det ger fler förlorade år. inträffar väldigt få dödsfall således , vilket innebär att det långt ifrån enbart är tidiga dödsfall som driver den totala skillna- den i återstående livslängd från som redovisas i figur 2.1. Om vi fokuserar på skillnaden i medellivslängd är det i stället för kvinnor och för män, dvs. drygt en tredjedel respektive drygt hälften av den totala skillnaden i livs- längd genereras . Om vi med orsaker till ojämlikheten avser olika slags dödsorsaker i åldrarna visar beräkningar som SCB gjort för Kommis- sionen att tumörer och cirkulationsorganens sjukdomar står för en stor del av skillnaderna i livslängd mellan utbildningsgrupper. Bland kvinnor utgör dessa två stora grupper av dödsorsaker av skillnaden i livslängd 2013 till 2015, bland män 44 procent.3 En på- 3 Bland kvinnor står tumörer för och cirkulationsorganens sjukdomar för 23 pro- cent av den totala skillnaden i partiell livslängd mellan för- och eftergymnasialt utbildade (2,). Bland män står tumörer för och cirkulationsorganens sjukdomar för taglig skillnad mellan kvinnor och män är att skador och självmord står för en betydligt större del av ojämlikheten bland män; jämfört bland kvinnor.4 Det finns även påtagliga skillnader i åldersprofilen för olika döds- orsakers bidrag till skillnaderna i livslängd mellan utbildningsgrup- perna. För såväl kvinnor som män finns ett bidrag till skillnaderna i livslängd från samtliga dödsorsaker, även om detta bidrag varierar mellan olika åldersgrupper. är det främst bland män som dödsfall i åldrarna ger ett påtagligt bidrag till den totala skillnaden i livslängd mellan 30 och 79 (Figur 2.2a–b). Skador o förgiftn. -0,05 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 Källa: SCB, bearbetningar gjorda för Kommissionen. av den totala skillnaden i partiell livslängd (3,) enligt de beräkningar som SCB gjort för Kommissionen. 4 Skador och förgiftningar svarar för och självmord för bland kvinnor. Motsvarande tal för män är . Skador o förgiftn. -0,05 30−34 35−39 40−44 45−49 50−54 55−59 60−64 65−69 70−74 75−79 Källa: SCB, bearbetningar gjorda för Kommissionen. Från figurerna 2.2a–b kan även utläsas att självmord och skador är de dödsorsaker som dominerar det bidrag som åldersgrupperna ger till den totala skillnaden i levnadsår mellan för och efter- gymnasialt utbildade män. Också bland kvinnor är dessa orsaker de relativt sett viktigaste under , men bland männen bidrar de sub- stantiellt till den totala skillnaden upp till 50–års åldern. Bland männen är det också så att cirkulationsorganens sjukdomar fortfarande bidrar mest till ojämlikheten i livslängd från , medan det bland kvinnor är tumörer och övriga sjukdomar som ger de största bidragen. Sammanfattningsvis ger ovanstående uppdelning av skillnaderna i livslängd 30 till mellan de med kort respektive lång utbildning flera viktiga insikter. Ett brett spektrum av dödsorsaker bidrar till skillnaderna i livslängd, men deras relativa betydelse varierar över åldersgrupperna. Detta understryker vikten av att arbeta brett mot de villkor och möjligheter som ökar sjukdomsrisker likväl som sår- barheter generellt över ett brett spektrum av sjukdomar. ser vi dessutom ett påtagligt bidrag till skillnaderna i livslängd i åldrarna (av totalt ), vilket domineras av skador, förgiftningar och självmord (knappt sammanlagt). Detta be- lyser också vikten av mer specifika främjande och förebyggande åtgärder för att minska olycksfall och självmord. Även sådana insatser måste dock göras mot bakgrund av mer generella åtgärder, exempel- vis på alkoholområdet. 2.4.2Livslängd bland utrikes och inrikes födda En viktig aspekt av de uppgifter som presenterades i vårt första del- betänkande (och återges i figur 2.1 ovan) är att de baseras på data för människor födda i . En fråga blir då hur livslängden bland de utrikesfödda i olika utbildningsgrupper skiljer sig från de svensk- föddas, och därmed om skillnaderna i livslängd mellan olika utbild- ningsgrupper blir annorlunda om de utrikesfödda tas med i beskriv- ningen. I tabell 2.1 redovisar vi därför den återstående medellivs- längden vid olika åldrar efter kön, utbildningsnivå, samt uppdelat på inrikes och utrikes födda för . Källa: SCB, Bearbetningar gjorda för Kommissionen. I tabellen redovisas den återstående medellivslängden vid olika åldrar, dvs. för de som levt tills de är 30, 50, 65 eller , anges hur de i genomsnitt har kvar att leva. Tabellerna särredovisar dessa upp- gifter för olika utbildningsgrupper, inrikes och utrikes födda, separat för kvinnor och män. Totalt sett skiljer den återstående medellivslängden väldigt lite mellan utrikes och inrikes födda, i synnerhet bland kvinnor. I de olika utbildningsgrupperna finns det dock en påtaglig variation, och i grupperna med kort eller ingen utbildning är det de utrikes födda som lever . När det gäller gruppen som saknar uppgift om ut- bildning måste denna skillnad i första hand ses som ett resultat av att den inhemska gruppen är mycket liten, och sannolikt i betydligt högre grad än de utrikes födda utan registrerad utbildning har sociala och hälsomässiga problem. Detta understryks av att de utrikes födda utan registrerad utbildning lever än utrikes födda med för- gymnasial utbildning, vilket tyder på att de utrikes födda som finns i denna grupp i stor utsträckning har olika former av resurser, och att det snarare varit problem att fastställa utbildningsnivån än avsaknad av utbildning. Men även bland dem med förgymnasial utbildning har utrikes födda ett påtagligt försprång när det gäller återstående medellivs- längd från , och för kvinnor även från . I övrigt är skillna- derna mycket små eller måttliga till de inrikes föddas fördel. Det- samma gäller för dem med gymnasial och eftergymnasial utbildning. I den äldsta åldersgruppen är dock den lilla skillnad som finns genom- gående att de utrikes födda lever lite längre i genomsnitt. Sammantaget ger detta således en relativt sammansatt bild, men en avgörande slutsats är att utrikes och inrikes födda uppvisar stora likheter i återstående livslängd, och att de större skillnader som finns i huvudsak innebär att utrikes födda lever . Även skillnaderna i livslängd efter utbildning är i grunden likartat i de två grupperna. Bland de utrikes födda är dock skillnaderna i livslängd från på- tagligt mindre mellan utbildningsgrupperna än vad som är fallet för inrikes födda. Den ojämlikheten i livslängd som finns i är så- ledes inte ett resultat av invandring. SCB har i andra sammanhang beskrivit livslängden i olika sociala grupper (SCB 2016), och där redovisat hur livslängden skiljer sig mellan infödda och utrikes födda från olika grupper av länder i stället för mellan olika utbildningsgrupper. Dessa uppgifter kan bidra till en ytterligare nyansering av livslängdsskillnaderna mellan inrikes och utrikes födda (Tabell 2.3). * Human development index. Källa: , s. 62, tabell 6. Tabellen redogör för en förändring , men här är fokus i första hand på de senare åren (2010 till 2014) (markerat med fet stil). Eftersom tabell 2.3 täcker en tidigare period än tabell 2.2 är den återstående medellivslängden här något lägre, men det spelar i sammanhanget mindre roll. Huvud- poängen i tabell 2.3 är i stället att den grupp av utrikes födda som har en klart kortare återstående medellivsängd än infödda är de från övriga nordiska länder. Bland kvinnor har alla andra utrikes födda längre återstående livslängd än infödda, bland männen är det alla andra förutom de från övriga (förutom och EU- länderna). De som invandrat till har kommit av olika skäl , och det faktum att dödligheten i flera grupper bland ut- rikes födda är lägre än för infödda betyder inte att hälsan alltid är god. Bland flyktingar är exempelvis förekomsten av psykisk ohälsa hög, även om den varierar kraftigt beroende på vilken grupp av flyk- tingar det handlar om. En kunskapssammanställning av studier inom området drog slutsatsen att av de som flyr från krig som regel lider av psykisk ohälsa (Bogic et al. studie av flyktingar från skattar förekomsten av psykisk ohälsa bland dessa till kring (Tinghög et al. De beräkningar vi presenterat i tabell 2.2 och 2.3 pekar på att utrikes födda i genomsnitt ändå lever eller längre än infödda, och att den grupp som avviker med betydligt kortare livs- längd är de som invandrat från andra nordiska länder. Regionala skillnader i hälsa och dödlighet liksom regional variation i ojämlikhet i hälsa är i sig viktiga dimensioner av den ojämlika hälsan. Skillnader i villkoren för hälsa generellt och i olika sociala grupper mellan kommuner kan ses som ett problem i ett samhälle som strävar efter lika villkor över hela landet. Regional variation är emellertid också en indikation på att hälsorisker i utsatta grupper inte är givna, utan att de påverkas av faktorer i människors omgivning och att det därmed går att på politisk väg påverka ojämlikheten i hälsa och död- 5 Detta avsnitt baseras på och (2017). För detta krävs dock en grundläggande kunskap om hur hälsan och de sociala skillnaderna i hälsa varierar över landet. En startpunkt är att etablera hur den geografiska variationen i hälsa ser ut i olika sociala skikt. Vi redovisar här dödligheten bland låg- respektive höginkomsttagare i landets kommuner för att illu- strera detta. Källa: och 2017, figur 4.3, s. 37. I figur 2.3 och 2.4 redovisas dödsrisker (antal dödsfall per 1 000 per- soner) i botten respektive toppen av inkomstfördelningen (de 20 pro- cent med lägsta respektive högsta inkomster), för kvinnor och män i åldrarna 30 till 60 år.6 Ju mörkare blå färg, desto fler dödsfall per 1 000 är det i den kommunen. Här framkommer en påtaglig variation över landet, särskilt bland män, men något uppenbart mönster med tydlig skillnad mellan t.ex. 6 Dödligheten för 30–60-åringar följs , dvs. de yngsta som avlider är , de äldsta är . Detta görs 2007 till 2011, och medelvärdet av antal döds- fall per 1 000 för redovisas. norr och syd, eller små och stora kommuner går inte att utläsa från figurerna. Kartorna visar att dödligheten varierar betyd- ligt mer över landet bland individer med låg inkomst jämfört med dem med hög inkomst. Att utjämna skillnader i dödsrisker kan allt- så till stor del sägas handla om att förbättra situationen för individer med låga inkomster. Källa: och 2017, figur 4.4, s. 38. Det finns således en variation över landet, men det är avgörande i vilken mån denna variation, främst då skillnader i dödlighet bland dem med låga inkomster, på något sätt kan kopplas till skillnader i kommunernas förutsättningar. Det finns grundläggande skillnader mellan kommunerna i vad gäller befolkningsstorlek, geograf- isk täthet och närhet till större tätorter. Vi använder därvid den klassi- ficering som Kommuner och Landsting (SKL) utarbetat, och grupperar kommunerna i Storstadsområden, Övriga städer med för- orter, samt Övriga landet. I figur 2.5 illustreras ojämlikheten i dödlighet i de tre kommun- typerna, separat för kvinnor och män efter position i inkomstför- delningen för respektive 2007 till 2011. Dödligheten är för det första högre i lägre inkomstskikt, och att detta är tydligare bland män än bland kvinnor. Detta samband är för det andra starkare i storstadsområden (1994 till 1997), och i synnerhet då för män. har dock denna skillnad mellan kommungrupper minskat tydligt . Framför allt är det skillnaden mellan storstäderna och de övriga kommuntyperna som har minskat, och sambandet mellan inkomst och dödlighet är relativt likartat mellan olika kommuntyper i slutet av den studerade perioden (2011). disponibel inkomst, kvintil större städer med förorter Källa: och 2017, figur 4.6, s. 40. Ytterligare analyser som redovisas i rapporten (och 2017, s. 41–43) visar att de regionala skillnaderna i dödlighet i nedre delen av inkomstfördelningarna minskat under den studerade perio- den. Denna utveckling är mindre tydlig i den övre delen av fördel- ningen, men sammantaget har ändå de regionala skillnaderna i ojäm- likhet minskat . Även om den kommunala variationen i ojämlikheten i hälsa – mätt som skillnad i dödlighet mellan de socioekonomiskt svagaste och den starkaste gruppen – således har minskat något finns fort- farande påtagliga skillnader mellan olika delar av landet. Framför allt handlar det om att dödligheten bland fattiga och lågutbildade varierar – de rikaste eller de med högst utbildning har betydligt mer likartad dödlighet oavsett var de bor. Detta är också helt i enlighet med inter- nationella fynd (se exempelvis Mackenbach et al. Denna variation är till viss del också systematisk. Analyserna som redo- visas av och visar att dödligheten för fattiga kvinnor och män och lågutbildade kvinnor är lägre på platser med högre välstånd, utbildning och mer positiva livsstilsfaktorer. Också detta följer fynd från andra länder, främst (se exempelvis Chetty et al. 3Generella utmaningar för att skapa mer jämlika villkor Vår analys i det första delbetänkandet landar i att en mer jämlik hälsa kan uppnås om människors resurser inom sju centrala livsområden blir mer jämlikt fördelade.1 Vi pekar på att resurser inom dessa olika livsområden genereras på flera olika sätt. Detta sker först och främst av individer inom familjen, tillsammans med andra i civilsamhällets sammanslutningar och på marknaden, men välfärdsstatens olika insti- tutioner tillhandahåller också resurser i form av tjänster och trans- fereringar. Ojämlikheter i olika avseenden kan sägas börja i fosterlivet och det tidiga livet, genom de skillnader i förutsättningar och möjligheter som barn får i och med att föräldrar och andra närstående skiljer sig åt vad gäller tillgång till viktiga resurser (se exempelvis 2013; 2015). Resurser överförs mellan generationer, och där- igenom vidmakthålls olika former av ojämlikhet över flera generatio- ner, också i relativt jämlika länder som (Hällsten 2014). De resurser som via olika välfärdsinstitutioner kommer medbor- garna till del är särskilt viktiga för människor med mindre av egna resurser. Dessa institutioner spelar därmed en avgörande roll för att i någon mån utjämna de skillnader i villkor och möjligheter som upp- står i familjerna och som fortplantas mellan generationer och över livscykeln. Det främsta redskapet som står till buds för att mot- verka olika former av ojämlikhet i hälsans bestämningsfaktorer är därför välfärdsstatens olika institutioner. Även insatser för att öka 1 1) Det tidiga livets villkor, 2) Kompetenser, kunskaper och utbildning, 3) Arbete, arbetsför- hållanden och arbetsmiljö, 4) Inkomster och försörjningsmöjligheter, 5) Boende och närmiljö, 6) Levnadsvanor, samt 7) Kontroll, inflytande och delaktighet. I vårt andra delbetänkande föreslår vi att dessa också bör utgöra målområden i ett uppdaterat folkhälsopolitiskt ramverk, då med tillägg av En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård som åttonde målområde. Generella utmaningar för att skapa mer jämlika villkor kunskaper, kompetenser och humankapital, och därigenom män- niskors egen förmåga att skapa eller hantera de resurser de har tillgång till, sker ofta inom ramen för välfärdsinstitutioner. Redskapen som står till politikens förfogande utgörs därmed till övervägande del av de välfärdsinstitutioner vi har inom olika sek- torer och olika former av förbättringar eller reformer av dessa. Av detta följer att det blir angeläget att diskutera vilka möjligheter och begränsningar vi ser för sådana reformer och förbättringar. Vad är det för utmaningar och problem som den svenska välfärdsstaten och välfärdspolitiken står inför ? Och mer konkret, hur ska den allt mer komplexa väv av organisationer på olika nivåer styras på ett sätt som ger det bästa resultatet för medborgarna? Detta är på inget sätt nya frågor. Tvärtom har många utredningar, forskare och debattörer lyft i stort sett samma ut- maningar (se t.ex. SOU 2001:79; SOU 2007:10; SOU 2013:40). Vi ska nedan kort diskutera ett antal utmaningar, men göra det utifrån en uppdelning i externa förutsättningar och mer interna funktions- problem. Tanken här är att vissa trender och förändringar i och omvärden är svåra att påverka för en enskild stat, och definitivt utanför vad en enskild utredning kan hantera. menar att det finns ett antal svårigheter och utmaningar som i huvudsak är resultatet av inhemska beslut och låsningar. Därmed finns det enligt vår bedömning ett påtagligt utrymme för politiska beslut för att nå mer jämlika villkor och möjligheter, och därmed också en mer jämlik hälsa. 3.1Välfärdspolitikens utmaningar och gränser I såväl forskning som utredningar kring välfärdsstaten och de olika välfärdssystemen pekas regelmässigt på ett antal utmaningar av extern art, dvs. förändrade förutsättningar utanför välfärdssystemen själva som utgör utmaningar för finansiering och/eller organiseringen av välfärdssystemen. Dessa är i många fall generella för många västliga välfärdsstater, men kanske särskilt uttalade för de nordiska länderna, inte minst då . Två av de mest diskuterade utmaningarna är internationalisering (eller globalisering) samt den åldrande befolk- ningen (se t.ex. et al. 2012; et al. Generella utmaningar för att skapa mer jämlika villkor Internationalisering är i ekonomisk mening en process där resur- ser, varor och kapital rör sig mellan länder och över gränser allt snabbare och billigare (2013). Dessutom kan begreppet kopplas till en ökad rörlighet av människor, och ett större beroende mellan människor och länder i olika delar av världen. Den konventionella ana- lysen av internationaliseringens konsekvenser är dock främst kopplad till produktionsfaktorernas ökade rörlighet. Detta antas begränsa nationalstaternas möjlighet att beskatta företag och kapital som konkurrensen om att dra till sig företagande och kapital ökar. Sammantaget leder detta till minskade välfärdsambitioner som en följd av minskade skatteintäkter. Detta brukar kallas för en kapplöpning mot botten (race to the bottom). Detta resonemang måste dock omgärdas med flera frågetecken. Kommittén välfärdsbokslut diskuterade i sitt slutbetänkande (SOU 2001:79) olika scenarier och möjligheter i ljuset av välfärds- utvecklingen i och omvärden . Slutsatsen av den värdering som där görs är att det inte går att ensidigt fokusera på skattebaser och förändringar i deras rörlighet i ett resonemang om vilken betydelse internationaliseringen kan tänkas ha för möjlig- heterna att finansiera en ambitiös välfärdspolitik: Skatternas nivå är sannolikt heller inte det enda som avgör var indivi- der eller företag väljer att bosätta sig respektive investera. Det är rim- ligt att tänka sig att individer och företag är mer toleranta mot ett högt skattetryck om de upplever att de får valuta för den skatt de betalar. Likväl som det går att tala om skattekonkurrens går det alltså att tala om ”välfärdskonkurrens”, det vill säga att kvaliteten och omfattningen på den offentliga servicen kan vara en konkurrensfördel för länder när det gäller att locka till sig investeringar och attraktiv arbetskraft (SOU 2001:79, s. 228). Nyare forskning pekar också på att antagandena kring internationa- liseringens konsekvenser för välfärdspolitiken saknar empiriskt stöd och att högre välfärdsutgifter under vissa omständigheter även kan öka ett lands konkurrenskraft (et al. I vart fall är relatio- nerna mellan välfärdsstatens ambitioner och möjligheter att finan- siera dessa sannolikt betydligt mer komplexa än den konventionella synen på internationaliseringen och dess konsekvenser låter påskina. Utmaningen med en åldrande befolkning är också den kopplad till välfärdspolitikens kostnader och finansiering. Ytterst handlar detta om balansen i samhället mellan de grupper som får omsorg, utbild- Generella utmaningar för att skapa mer jämlika villkor