sou · H5B347 · 2017-06-02 00:00:00 — Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa Förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa Slutbetänkande av Kommissionen för jämlik hälsa SOU och Ds kan köpas från kundservice. Beställningsadress: kundservice, 106 47 Ordertelefon: Webbplats: /offentligapublikationer För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Svara på remiss – hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på /remisser Layout: Kommittéservice, Tryck: , 2017 Regeringen beslutade vid sammanträde att tillsätta en kommitté – en kommission för jämlik hälsa – med uppdrag att lämna förslag som kan bidra till att hälsoklyftorna minskar. Kom- missionen ska även föra en bred dialog med relevanta aktörer om jämlik hälsa (dir. 2015:60 och dir. 2017:17). Till grund för kommit- téns uppdrag ligger regeringens mål om att de påverkbara hälsoklyf- torna ska slutas inom en generation. Kommittén har antagit namnet Kommissionen för jämlik hälsa. överlämnade Kommissionen sitt första delbe- tänkande Det handlar om jämlik hälsa – Utgångspunkter för Kommis- sionens vidare arbete (SOU 2016:55). överlämnades det andra delbetänkandet För en god och jämlik hälsa – En utveckling av det folkhälsopolitiska ramverket (SOU 2017:4). I detta slutbetänkande gör vi en samlad bedömning av vilka steg som krävs för att ett lång- siktigt och hållbart arbete för en god och jämlik hälsa ska kunna fortsätta. Vi diskuterar vilken inriktning arbetet bör ha och vilka åt- gärder som kan krävas för att nå regeringens mål om att sluta de på- verkbara hälsoklyftorna inom en generation. Tillsammans utgör dessa tre betänkanden en helhet. Som ordförande i förordnades fr.o.m. (professor i forskning om ojämlikhet i hälsa). Som ledamöter i Kommissionen förordnades fr.o.m. (professor i arbets- och miljömedicin), (professor i socialt arbete), (docent i nationalekonomi), (professor i socialmedicin och folkhälsovetenskap), (nationalekonom) t.o.m. , Per (professor i pedagogik), (docent i nationalekonomi), (professor i medicinsk sociologi), (medicine doktor och specialist i psykiatri) och (professor i socialmedicin). Som huvudsekreterare i sekretariat anställdes fr.o.m. . Som sekreterare an- ställdes fr.o.m. , fr.o.m. , fr.o.m. t.o.m. , fr.o.m. t.o.m. och fr.o.m. t.o.m. . har praktiserat i sekreta- riatet fr.o.m. t.o.m. . har praktiserat i sekretariatet fr.o.m. t.o.m. . har praktiserat i sekretariatet fr.o.m. t.o.m. . Kommissionen överlämnar härmed sitt slutbetänkande Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – Förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa (SOU 2017:47). Uppdraget och dess genomförande.............................. Arbetet med förslag ................................................................ Rapporter och andra underlag ................................ Seminarium och övriga dialogforum ...................... Andra utredningar och arbeten............................... Struktur på slutbetänkandet ................................................... Vad vill vi åstadkomma? Vilka är våra grundläggande utgångspunkter? Ett förnyat ramverk för god och jämlik hälsa ....................... Ojämlikhet i hälsa – en mer detaljerad uppdatering ............. Drivkrafter bakom skillnader i livslängd................ Livslängd bland utrikes och inrikes födda ............. Ojämlikhetens geografiska variation...................... Generella utmaningar för att skapa mer jämlika Välfärdspolitikens utmaningar och gränser .......................... Slutsatser ....................– behov av ett medborgarperspektiv Mer jämlika villkor och möjligheter .............................. Det tidiga livets villkor........................................................... Lägesbeskrivning av barns olika Inriktning för att skapa jämlika förutsättningar under det tidiga livet ..................... 4.1.3Förslag för att skapa jämlika förutsättningar under det tidiga livet ............................................... 4.2 Kompetenser, kunskaper och utbildning .............................. 4.2.1Lägesbeskrivning: förutsättningar för att alla ska kunna utveckla kompetenser och kunskaper och tillgodogöra sig en god 4.2.2Inriktning för att alla ska kunna utveckla kompetenser och kunskaper och tillgodogöra sig en god utbildning............................................. 4.2.3Förslag för att ge alla möjlighet att utveckla kompetenser och kunskaper och tillgodogöra sig en god utbildning............................................. 4.3 Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö........................ Lägesbeskrivning: en tudelad arbetsmarknad...... 4.3.2Inriktning inom målområdet arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö...................... 4.3.3Förslag för att öka sysselsättningen och minska arbetslösheten, samt för goda arbetsförhållanden och en hållbar arbetsmiljö .... 4.4 Inkomster och försörjningsmöjligheter.............................. Lägesbeskrivning: ökade ekonomiska klyftor..... 4.4.2Inriktning inom målområdet inkomster 4.4.3Förslag för att stärka de ekonomiska resurserna för de sämst ställda .............................. 4.5 Boende och närmiljö............................................................. 4.5.1Lägesbeskrivning av boende och närmiljöns betydelse för jämlik hälsa ...................................... 4.5.2Inriktning för boende och närmiljö som främjar god och jämlik hälsa ................................. 4.5.3Förslag för boende och närmiljö som främjar en god och jämlik hälsa ......................................... Inriktning för att främja jämlika förutsättningar att etablera hälsosamma 4.6.3Förslag för att främja jämlika förutsättningar att etablera hälsosamma levnadsvanor för hela 4.7 Kontroll, inflytande och delaktighet ................................... 4.7.1Lägesbeskrivning av skillnader i kontroll, inflytande och delaktighet..................................... 4.7.2Inriktning för att skapa förutsättningar för kontroll, inflytande och delaktighet..................... Förslag för att skapa förutsättningar för kontroll, inflytande och delaktighet..................... 4.8 En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård............. 4.8.1Lägesbeskrivning av skillnader i hälso- och sjukvårdens insatser och resultat .......................... 4.8.2Inriktning för att åstadkomma en jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård ..................... 4.8.3Förslag för att åstadkomma en jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård ..................... 5Mer strategisk styrning och uppföljning – förutsättningar för ett förebyggande och långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa ............................. 5.1Verksamheter som utgår från medborgarna, jämlikhet 5.2Ett sektorsövergripande angreppssätt med utvecklad samverkan och samordning.................................................. 5.3Finansieringsmodeller med ett socialt 5.4 Ett stärkt kunskapsbaserat arbete........................................ inom välfärdsområdet bör stärkas........................ Ett Råd för en god och jämlik hälsa bör Konsekvenser för jämställdhet och för olika grupper........ Bedömningar av konsekvenser i vissa fall ........................... Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa ............. Konsekvenser av förslag i avsnitt 4.3 .......................... är ett land där folkhälsan mätt på traditionellt sätt – som späd- barnsdödlighet eller medellivslängd – är väldigt god, men där ojämlik- heten i hälsa och livslängd är mycket påtaglig. Mer kan och behöver därför göras, både för att stärka individers egna möjligheter att agera och generera resurser och för att öka det allmännas förmåga att bidra med resurser till individer och familjer i livet eller i situationer där de egna resurserna eller handlingsutrymmet inte räcker till. Med mer likvärdiga livsvillkor och möjligheter till sådant som en god uppväxt, en bra utbildning, ett gott arbete och en rimlig försörjning kommer också en mer jämlik hälsa. är det troligen svårare att formulera och genomföra ytterligare insatser för mer jämlika villkor och möjligheter i då vi redan har kommit långt. Därför tror vi inte att vägen mot en mer jämlik hälsa går via en eller ett par avgörande åtgärder, utan att det är ett tålmodigt arbete med många olika frågor inom ett brett spektrum av sektorer som krävs. Vi trycker bl.a. på betydelsen av mer jämlika uppväxtvillkor, kunskaper, arbete och försörjning. Ojäm- likheten i hälsa börjar således inte med levnadsvanorna, och kan inte lösas enbart i hälso- och sjukvården. Men det är viktigt att se att det omvända också gäller; utan att arbeta med levnadsvanor och en mer jämlik hälso- och sjukvård kommer vi inte att nå en jämlik hälsa. Frågor rörande jämlikhet och resursfördelning är i hög grad politiska. I har det funnits en påtaglig politisk enighet kring vikten av att sträva mot en god och jämlik hälsa. Däremot har åsikterna om vilka medel som bör användas för att åstadkomma mer jämlik hälsa gått isär – är det samhället som ska förändras eller indivi- derna som ska stödjas? Vi menar dock att föreställningen om en motsättning mellan att stödja individernas egna hälsoval eller att arbeta med de mer grundläggande förutsättningarna för hälsa är förlegad och måste överkommas om vi ska kunna röra oss mot en mer jämlik hälsa. Det behövs ett brett spektrum av åtgärder, både vad gäller innehåll och inriktning, men också ett brett spektrum av aktörer. Hälsogradienten berör hela samhället, därför behöver också hela samhället engageras i arbetet för en mer jämlik hälsa. I detta slutliga betänkande gör Kommissionen för jämlik hälsa en samlad bedömning av vilka steg som krävs för att ett långsiktigt och hållbart arbete för en god och jämlik hälsa ska kunna fortsätta. Vi diskuterar vilken inriktning arbetet bör ha och vilka åtgärder som kan krävas för att nå regeringens mål om att sluta de påverk- bara hälsoklyftorna inom en generation. En viktig förutsättning för att nå detta mål är att arbetet för att skapa mer likvärdiga villkor och förutsättningar för en god och jämlik hälsa bedrivs uthålligt och långsiktigt över hela välfärdsområdet. Vi har därför i tidigare betänkande (SOU 2017:4) föreslagit en rad åtgärder som vi ser som nödvändiga för att få till stånd ett system för ett sådant långsiktigt arbete, där ett löpande arbete med strategier är ett centralt inslag. De förslag på inriktning av arbetet, liksom de kon- kreta förslag rörande villkor och handlingsutrymme som vi presen- terar inom ramen för respektive målområde, ska därför ses som vik- tiga inspel till det löpande strategiarbete som vi föreslagit. Vi lägger här också förslag av mer övergripande slag, inte minst rörande generella förutsättningar för en mer jämlik hälsa. Dessa in- kluderar frågor om infrastruktur liksom styr- och uppföljningsfrågor som inte kan hanteras inom ramen för det föreslagna strategiarbetet. Kommissionen menar att ojämlikhet i hälsa utgörs av systematiska skillnader i hälsa mellan sociala grupper, och att dessa tar sig två delvis olika uttryck – dels som en gradient som löper genom hela sam- hället, dels som hälsoproblem i grupper i särskilt utsatta situationer eller positioner. Vidare uppkommer ojämlikhet i hälsa generellt som ett resultat av ojämlikhet i tillgång till resurser – förhållanden, villkor och möjlig- heter – mellan olika sociala grupper. Vi identifierade i vårt första del- betänkande (SOU 2016:55) sju centrala livsområden där resursbrister och sårbarheter är särskilt avgörande för jämlik hälsa. Dessa inkluderar 1) det tidiga livet, 2) kompetenser, kunskaper och utbildning, 3) arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö, 4) inkomster och försörjnings- möjligheter, 5) boende och närmiljö, 6) levnadsvanor samt 7) kon- troll, inflytande och delaktighet. Resurser inom dessa livsområden genereras dels av individer själva, inom utbildningssystemet, på arbetsmarknaden, i familjen och tillsammans med andra inom civil- samhällets olika sammanslutningar, dels via välfärdsstatens olika institutioner och verksamheter. Av detta följer dels en strategisk inriktning av förslag mot dessa sju livsområden, dels att vi bör identi- fiera förslag som stärker såväl individers egen förmåga som sam- hällsinstitutionernas roll som resurs för medborgarna. Skillnader i resurser inom dessa livsområden leder till ojämlikhet i hälsa via 1) skillnader i risker, 2) skillnader i sårbarhet/mottaglig- het samt 3) skillnader i de sociala och ekonomiska konsekvenserna av ohälsa. Den ojämlika hälsan drivs dessutom av skillnader i hand- lingsutrymme och socialt bestämda handlingsmönster, vilka i sin tur kan påverkas negativt av resursbrist. Av detta följer behov av åtgärder för att stärka såväl resurser som handlingsutrymme. En viktig del i vår förståelse för hur ojämlikhet i hälsa uppkom- mer är att hälsan och dess bestämningsfaktorer ingår i ett pågående samspel. Hälsa är ett viktigt värde i sig, och den formas av de villkor och möjligheter människor lever under, men hälsan är en avgörande förutsättning för att upprätthålla och utveckla dessa livs- villkor. Detta är ett synsätt som har en avgörande betydelse för policy och förslag – det gäller att identifiera hur vi bäst kan främja det positiva samspelet mellan exempelvis arbete, inkomst och hälsa och motverka motsvarande negativa samspel. Dessa samspel mellan olika slags livsvillkor är också i sig ett viktigt argument för behovet av tvärsektoriellt arbete. Utöver åtgärder direkt riktade mot de sju centrala livsområden av vikt för hälsan som vi identifierar, samt en jämlik och hälso- främjande hälso- och sjukvård, menar vi att åtgärder för en mer strategisk styrning, uppföljning och utvärdering är ett sätt att åstad- komma mer jämlik hälsa. Ytterst handlar förstås också detta om att åstadkomma mer nytta för medborgarna, men fokus ligger på hur olika förändringar i sättet som verksamheter styrs, fungerar och följs upp kan skapa bättre kvalitet och högre tillgänglighet, vilket i sin tur kan bidra till förbättrade livsvillkor, möjligheter och hälsa för dem som behöver stöd och insatser från de olika välfärdssystemen. Välfärdspolitikens utmaningar och gränser Behovet av mer jämlika villkor och möjligheter innebär att välfärds- politiken utgör ett centralt verktyg i arbetet för en mer jämlik hälsa. En mer jämlik hälsa kan alltså uppnås om människors resurser inom ett antal viktiga livsområden blir mer jämlikt fördelade. Dessa resur- ser genereras först och främst av individer inom familjen, tillsammans med andra i civilsamhällets sammanslutningar och på marknaden. Därmed kan också ojämlikhet i olika avseenden sägas börja i foster- livet och det tidiga livet, genom de skillnader i förutsättningar och möjligheter som barn får i och med att föräldrar och andra närstående skiljer sig åt vad gäller tillgång till viktiga resurser. Resurser överförs mellan generationer, och därigenom vidmakthålls olika former av ojämlikhet också över flera generationer, vilket även gäller i relativt jämlika länder som . De resurser som via olika välfärdsinstitutioner kommer med- borgarna till del är därför också viktiga, särskilt för människor med mindre av egna resurser. Dessa institutioner spelar därmed en av- görande roll för att i någon mån utjämna de skillnader i villkor och möjligheter som uppstår i familjerna och som fortplantas mellan generationer och över livscykeln. Det främsta redskapet som står till buds för att motverka olika former av ojämlikhet i hälsans be- stämningsfaktorer är därför välfärdsstatens olika institutioner. Även i de fall vi ser att det finns behov och möjligheter att öka människors egen förmåga att skapa eller hantera de resurser de har tillgång till handlar insatserna ytterst om olika former av kompetens- och human- kapitalutveckling. Därmed blir det också angeläget att diskutera vilket utrymme och vilka möjligheter som kan finnas för beslutsfattare att genom- föra förbättringar eller reformer inom välfärdspolitiken. Vi pekar på såväl externa som interna utmaningar och svårigheter som poten- tiellt kan ha påtaglig betydelse för välfärdsstatens möjligheter att stödja individer och familjer. De externa utmaningarna utgörs av olika förutsättningar utanför välfärdssystemen själva, som en ökad internationalisering, där resurser, varor och kapital rör sig mellan länder och över gränser allt snabbare, och en åldrande befolkning. Dessa samhällsutmaningar utgör två av- görande faktorer för välfärdspolitikens kostnader och möjligheter till finansiering. menar vi att dessa processer varken är ödes- bestämda eller nödvändigtvis leder till en kapplöpning mot botten med sänkta ambitioner och låga skatter. Ny forskning pekar på att högre välfärdsutgifter under vissa omständigheter kan öka ett lands konkurrenskraft. Det går inte att ensidigt fokusera på skattebaser och förändringar i deras rörlighet i ett resonemang om vilken betydelse internationaliseringen kan tänkas ha för möjligheterna att finansiera en ambitiös välfärdspolitik. Migrationen kan i detta sammanhang bidra med ett välbehövligt tillskott av yngre arbetskraft, förutsatt att integration och arbetsmarknadsdeltagande kan bli bättre. De interna utmaningarna utgörs av problem kopplade till organi- sering av och innehåll i välfärdssystemen vilka i huvudsak kan sägas vara orsakade av inhemska beslut (och avsaknad av beslut). Här pekar vi på betydelsen av innehållet i det som välfärdssystemen ska leverera (kvalitet, tillgänglighet, bemötande). Om välfärdssystemen inte leve- rerar det som medborgarna förväntar sig riskerar tilliten och stödet för välfärdssystemen specifikt men även till politiken i stort att ur- holkas. Både det faktiska innehållet och tilliten till systemen är viktiga för att kunna upprätthålla en välfungerande välfärdsstat. Brister i välfärdssystemens innehåll kan bero på resursbrist i relation till givet uppdrag, men även på hur verksamheterna organi- seras och styrs. Den offentliga verksamheten i är ambitiös och komplex, med en långt driven sektorsindelning som en nöd- vändig förutsättning för att det offentliga ska kunna arbeta effektivt. riskerar en höggradig specialisering att skapa fler gränser och bidra till kommunikationsproblem och effektivitetsförluster. På motsvarande sätt kan ansvarsfördelningen mellan olika samhälls- nivåer, nationell, regional och lokal, skapa friktion. I synnerhet när det gäller tvärsektoriella utmaningar som jämlikhet, jämställdhet och miljöfrågor finns det sannolikt behov av att hitta nya former för styr- ning, organisation och samverkan. Mer jämlika villkor och möjligheter Ett arbete för att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en gene- ration måste vara långsiktigt, systematiskt och dynamiskt i relation till ett föränderligt samhälle, samt bedrivas på ett sätt som skapar delägarskap bland berörda aktörer. En palett med några få väldigt konkreta förslag inom ett fåtal områden från Kommissionen är inte i linje med detta resonemang. I kapitel 4 lägger Kommissionen sina förslag för mer jämlika villkor och möjligheter inom ramen för de åtta målområden vi före- slagit. Inom vart och ett av dessa avsnitt görs en övergripande be- skrivning av läget, följt av Kommissionens överväganden vad gäller den önskvärda inriktningen på politiken för att skapa mer jämlika villkor och möjligheter. Denna bedömning är således mer generell och kan ses som inspel till det löpande strategiarbete vi tidigare föreslagit. Utifrån denna inriktning lägger vi slutligen ett antal förslag riktade till regeringen, kommuner, landsting och regioner, respektive övriga aktörer som arbetsmarknadens parter och det civila samhället. Dessa förslag utgör därmed en samling åtgärder som enligt Kommi- ssionens samlade bedömning skulle bidra till en god och mer jämlik hälsa, men som inte nödvändigtvis är tillräckligt konkreta i den meningen att de är möjliga att direkt genomföra. I de följande sammanfattas den övergripande inriktningen inom respektive målområde. Ojämlikhet genom olika möjligheter i det tidiga livets villkor med- för att barn har skilda förutsättningar att utvecklas. läggs grunden för barnens fysiska, sociala, psykiska och kognitiva förmågor. Inriktningen för att åstadkomma en god och jäm- lik hälsa bör därför vara att skapa, stötta och stärka en god start i livet genom att alla barn ges grundläggande förutsättningar att utifrån sina villkor utveckla sina förmågor. Viktiga förutsättningar för det är en jämlik mödra- och barnahälsovård, en likvärdig förskola av hög kvali- tet samt metoder och medel som sätter barnets bästa i centrum. Kompetenser och kunskaper utvecklas genom olika former av lärande under livets olika skeden och har ett starkt samband med människors förutsättningar för en god hälsa. Inriktningen för att åstadkomma en god och jämlik hälsa bör därför vara att alla ska få möjlighet att utveckla sina kompetenser och kunskaper och till- godogöra sig utbildning. Skolan är den arena som i detta samman- hang når alla barn och unga och har därmed en central roll i denna målsättning. Jämlik hälsa uppnås genom god lärandemiljö i skolan och genom att utbildningssystemet är likvärdigt. Särskilda insatser krävs även för att tidigt motverka skolmisslyckanden bland elever som inte klarar kunskapsmålen eller har andra svårigheter. Människors sysselsättning och ekonomiska trygghet spelar stor roll för en god och jämlik hälsa. Inriktningen när det gäller arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö är att stärka människors egna möj- ligheter till sysselsättning och därmed möjligheter att agera och generera resurser. Nyckeln till detta är att öka sysselsättningsgra- den och minska arbetslösheten inte minst i grupper med en utsatt ställning på arbetsmarknaden. För dem som redan är på arbetsmark- naden handlar det om att göra det lättare att byta arbete vid behov och att stärka arbetsmiljöpolitiken så att arbetslivet är hållbart för alla grupper och över hela arbetsmarknaden. Även om inkomster och försörjningsmöjligheter i första hand stärks genom människors egna möjligheter till sysselsättning riskerar alla att under livets olika skeenden bli sjuka eller arbetslösa och då förlora arbetsinkomsten. För att motverka utvecklingen mot ett grundtrygghetsystem på socialförsäkringsområdet är det centralt att slå vakt om inkomstbortfallsprincipen, vilken har en sammanhållande karaktär mellan olika grupper i dessa system och därmed bidrar till en mer jämlik hälsa. För grupper som befinner sig i eller är på gränsen till ekonomisk utsatthet tycks hälsoproblem vara särskilt påtagliga. Bristande ekonomiska resurser påverkar möj- ligheterna att förvärva sådant som är tillgängligt för andra och innebär en lägre levnadsstandard avseende boende, mat och andra nöd- vändigheter. Genom att åstadkomma resursförbättringar för grupper med knappa ekonomiska marginaler uppnås en mer jämlik hälsa. Att ha tillgång till ett bra boende och en god närmiljö bidrar till trygghet, tillit och en god och jämlik hälsa. En viktig förutsättning är att alla har tillgång till en fullgod och ekonomiskt överkomlig bostad. Bostadsområden där negativa konsekvenser av boendesegregation kan motverkas och trygghet, tillit och jämlik hälsa främjas är också socialt hållbara. Boendemiljöer av alla slag bör ha god luftkvalitet, tillgång till grönområden samt likvärdig tillgång till en god förskole- och skolmiljö. Förutsättningar för en god hälsa påverkas av människors hand- lingsutrymme och möjligheter till goda levnadsvanor. För att minska hälsoskillnaderna bör människors möjligheter att etablera och upp- rätthålla hälsosamma levnadsvanor stärkas. Inriktning för att åstad- komma detta bör ta sikte på att begränsa tillgängligheten till hälso- skadliga produkter och öka tillgängligheten till hälsofräm- jande produkter, miljöer och aktiviteter.