sou · H5B347 · 2017-06-02 00:00:00 — 3Detta utgör steget från capabilities till achieved functionings i Amartya terminologi. Mer jämlika villkor och möjligheter 1.att stärka människors egna möjligheter att agera och generera resurser, och 2.att komplettera och addera till människors resurser när deras egna inte räcker till. Detta görs via olika välfärdsinstitutioner, både i form av välfärdstjänster och via transfereringssystemen. I båda fallen kan det principiellt sett åstadkommas genom att a)göra mer av sådant som fungerar men är otillräckligt, och b)göra bättre eller annorlunda där insatserna inte fungerar. Dessa skilda alternativ eller principer för åtgärder utgår alltså från att brister på resurser (inom de sju livsområden som vi pekat ut) och/ eller bristande möjligheter att handla är två typer av faktorer som tillsammans skapar och upprätthåller olika former av ojämlikhet. Att resurser kan skjutas till via olika välfärdsinstitutioner (det vi kallar kollektiva resurser) är lätt att se. Det kan handla om att det offentliga erbjuder utbildning, hälso- och sjukvård, pensioner och annat för att hjälpa människor hantera olika risker över livet, men också för att investera i en välutbildad och frisk befolkning. Att stärka människors egna möjligheter att agera inbegriper i många fall samma institutioner och stödformer. Vilka möjligheter en individ har att agera, och hur hon eller han agerar, hänger samman med vilka resurser och verktyg denna individ har för att påverka sitt liv. En god utbildning skapar kompetenser och förmågor som kan användas såväl generellt som på arbetsmarknaden. Välfungerande socialförsäkringar förhindrar att arbetslöshet eller sjukdom leder till fattigdom, och bidrar därmed också till människors handlingsut- rymme och förmåga att agera. Utöver detta finns också andra medel, som att t.ex. genom information, regelverk eller priser påverka män- niskors förutsättningar och förmågor att göra val i olika situationer. Av detta följer att många av de resonemang och förslag vi för fram i detta kapitel, även de som syftar till att stärka människors möjligheter att agera, utgår från befintliga välfärdsinstitutioner och hur dessa kan göra mer eller arbeta annorlunda. En avgörande del av Kommissionens argumentation rörande de åtgärder och verksam- heter som dessa välfärdsinstitutioner bedriver är att de kan påverka människors hälsa både här och och på , ofta då genom de olika dynamiska samspel som vi lyfter som centrala. Detta kan illustreras som i figuren nedan. Mer jämlika villkor och möjligheter Kontroll, delaktighet, inflytande Huvudpoängen med figuren är de ömsesidiga och dynamiska sam- band som kopplar olika livsvillkor med varandra och med hälsa. Kon- troll, delaktighet och inflytande genomsyrar och påverkar alla dessa villkor, vilket i figuren illustreras med att detta utgör fonden för övriga samspel. Sammantaget vill vi med denna figur illustrera att såväl de konsekvenser som olika levnadsvillkor har för hälsan här och som de indirekta konsekvenserna på är avgörande för en mer jämlik hälsa. Detsamma gäller därmed också olika insatser för att stärka människors resurser inom respektive livsområde. Exempelvis är skolans primära uppgift att skapa kunskaper och kompetenser, vilka i sin tur skapar förutsättningar för arbete och för- sörjning. Som vi argumenterat genomgående är skillnader i såväl kun- skaper som arbete och försörjning viktiga drivkrafter bakom ojäm- likhet i hälsa, var för sig men även tillsammans och i samspel med häl- sa och funktionsförmåga. är skolan också en miljö där barn och ungdomar vistas och socialiseras. Vad som sker i skolan, vilken arbets- och lärandemiljö som finns där, hur arbetet med barnens relationer bedrivs osv. är viktigt för barns och ungdomars hälsa och välbefinnande, vilket förstås i sig kan ha effekter på hälsa och livs- villkor också . Mer jämlika villkor och möjligheter Detta betyder rent konkret att det inte enbart är de direkta kon- sekvenserna på hälsan här och av skolan som är av intresse för Kommissionen, utan i minst lika hög grad de långsiktiga effekter av kunskaper och kompetenser som förmedlas via andra livsområden som att ha ett arbete och därigenom få en försörjning. är såväl tillvaron i skolan som de kunskaper och kom- petenser som barn från olika sociala skikt och miljöer får med sig beroende av tidigare erfarenheter, miljöer och insatser. Barn som kommer till från en väl fungerande familj och som fått rätt stöd och stimulans till god utveckling genom förskola och för- skoleklass har bättre förutsättningar att tillgodogöra sig undervis- ningen i och fortsätta att lära och utvecklas. Allt detta pekar förstås på behovet av tidiga insatser för att skapa likvärdiga villkor för utveckling och lärande genom insatser som är anpassade till behovet hos varje barn. Men resonemanget och figuren ovan pekar på att också de faktorer som på- verkar livsvillkor och hälsa här och är viktiga. Vi kommer i de följande avsnitten inom detta kapitel att återkomma till detta där det är påkallat. Kommissionens resonemang kring hur ojämlikhet i hälsa kan min- skas genom att befintliga välfärdsinstitutioner och ordinarie verksam- heter kan göra mer eller arbeta annorlunda pekar på vikten av tvär- sektoriell styrning och behovet av förvaltningspolitiska reformer. Av detta skäl ägnades också vårt andra delbetänkande helt åt det folk- hälsopolitiska ramverket (SOU 2017:4), vilket vi menar behöver för- stärkas och rustas upp för att fungera som avsett. är det förstås viktigt att påpeka att svårigheter i det tvärsektoriella arbetet inte enbart handlar om tekniska problem som måste lösas, utan även om intresse- och målkonflikter som måste avvägas inom politiken. I relation till ojämlikhet finns det anledning att understryka att åt- gärder för att stärka resurser och öka handlingsutrymme i vissa fall riskerar att få oavsedda konsekvenser i form av ökad ojämlikhet. Det kan exempelvis uppstå i de fall socialförsäkringarnas konstruktion orsakar inlåsnings- eller utslagningseffekter som minskar arbetsmark- nadsdeltagande (se avsnitt 4.3). Likaså kan åtgärder som enbart base- ras på informationsinsatser och upplysta val åtminstone på kort sikt främst gynna grupper som redan har mer resurser och ett större handlingsutrymme. Mer jämlika villkor och möjligheter Detta är kopplat till frågan om individens respektive samhällets, eller snarare det allmännas, ansvar. Som lyftes i vårt första delbetän- kande (SOU 2016:55, s. 45–47) finns det ett delat ansvar mellan det allmänna och individerna själva (enskilt eller i frivilliga sammanslut- ningar). Individer har ansvar för sina handlingar och val, men dessa handlingar och val görs inom ramen för det handlingsutrymme som deras sociala och ekonomiska situation medför. Det allmänna har därför ett ansvar för att skapa likvärdiga förut- sättningar för individers handlingar och val, och därmed skapa så goda förutsättningar4 som möjligt för mer jämlika utfall. Detta inkluderar åtgärder för att undanröja formella hinder och jämlika förutsätt- ningar, men också aktiva åtgärder för att skapa mer likvärdiga förut- sättningar genom att inom t.ex. förskola, grundskola, hälso- och sjukvård osv. göra kompensatoriska insatser för dem med sämre förutsättningar och större behov. Det är i många fall denna sorts insatser som i det följande diskuteras och lyfts fram, där avsikten är att uppnå mer jämlika villkor och möjligheter genom att ge olika typer av insatser utifrån olika behov. Detta överensstämmer med vad Marmot (2010) har kallat propor- tionell universalism. Det bör dock noteras att denna princip för insatser för att skapa mer likvärdiga förutsättningar för jämlika utfall har sina begränsningar. Det är lätt att se hur den kan tillämpas inom olika välfärdstjänster, och kanske främst då inom skolväsendet och i hälso- och sjukvården. Det är svårare att se hur proportionell univer- salism kan tillämpas inom olika socialförsäkringsprogram, där princi- per som grundtrygghet och inkomstbortfallstrygghet kan finnas för olika delar av samma system, tillsammans med olika kvalifikations- krav. Övergripande teman för våra förslag En genomgående tanke i Kommissionens arbete är att ojämlikhet i hälsa uppkommer genom en serie av villkor, möjligheter, händelser och beslut under livets gång, och att dessa tenderar att förstärka 4 1 kap. 2 § regeringsformen (SFS 2014:1385) talar just därför om ”goda förutsättningar för hälsa”, och på samma sätt är det folkhälsopolitiska målet formulerat kring ”samhälleliga för- utsättningar för en god hälsa”, eller i vårt förslag till reviderat mål ”samhälleliga förutsätt- ningar för en god och jämlik hälsa”. Mer jämlika villkor och möjligheter Vid varje enskild tidpunkt har den med mer resurser av olika slag och större handlingsutrymme också bättre möjligheter att skapa ett gott liv åt sig själv, sin familj och andra. Att de ojämlikhets- skapande processerna börjar tidigt i livet är ett starkt argument för att lägga stor vikt vid tidiga insatser, på hälsofrämjande samt skade- och sjukdomsförebyggande åtgärder. Att främja hälsan innebär i huvudsak att underlätta och stödja sådant som är positivt för hälsan5, medan att förebygga sjukdom i första hand innebär att identifiera och minska olika riskfaktorer och upptäcka sjukdomstillstånd . Detta är en klok politik rent allmänt, men också av- görande för att åstadkomma en utveckling mot mer jämlik hälsa. är detta i någon mening att slå in en öppen dörr. Ingen är egentligen emot tidiga, främjande och förebyggande insatser. Samti- digt måste behovet av att fokusera betydligt mer på förebyggande ut- talas så tydligt som möjligt eftersom vi som samhälle trots allt gör alldeles för lite av detta. Möjligen är detta ett resultat av att det alltid är lättare att se ett behov när det blivit tydligt och manifesterats i ett beteende (som rökning, skolk eller kriminalitet) eller ett tillstånd (som arbetslöshet eller en sjukdom). Det är då betydligt enklare att identifiera problemet och att genomföra och utvärdera möjliga åtgärder än det är att veta var, när och hur goda förebyggande åtgär- der kan sättas in. Icke desto mindre behövs enligt Kommissionen ett mer aktivt arbete för att åstadkomma just en större tyngd i det hälso- främjande och förebyggande arbetet. Det är dock viktigt att understryka två saker. För det första kan ett framgångsrikt arbete med främjande och förebyggande tänkas minska behoven av behandling av redan uppkomna problem, men behoven av behandlande och rehabiliterande insatser kommer att kvarstå. För det andra handlar inte tidiga insatser enbart om barn och unga. Främjande och förebyggande arbete kan och bör 5 Det kan noteras att hälsofrämjande arbete (”health promotion”) ofta har getts en betydligt bredare innebörd. I Ottawa-deklarationen beskrivs hälsofrämjande som en process där människor får möjlighet att öka sin kontroll över och förbättra sin hälsa, och de funda- mentala förutsättningarna för hälsa inkluderar fred, tak över huvudet, utbildning, mat, inkomst, ett stabilt ekosystem, hållbara resurser, social rättvisa och jämlikhet. I denna breda betydelse är hela grundvalen för Kommissionens breda angreppssätt och allt vad vi föreslår en del av ett hälsofrämjande arbete. Vi har valt att här använda begreppet i en mer avgränsad mening som en beskrivning av olika typer av insatser. Mer jämlika villkor och möjligheter bedrivas över hela livet, och det är alltid bättre att försöka bryta ett negativt förlopp i ett tidigare snarare än ett senare skede.6 En grundläggande del i ett sådant arbete, och ett generellt tema i hur Kommissionen ser att arbetet för mer jämlik hälsa bör bedrivas, är en god infrastruktur för uppföljning, utvärdering och kunskaps- uppbyggnad om jämlik hälsa. En sådan infrastruktur behövs för att på ett systematiskt sätt identifiera behov, dokumentera insatser samt följa upp och utvärdera dessa insatser både för de individer de berör och på aggregerad nivå. En annan central del utgörs av att det allmännas olika verksamheter måste anamma ett medborgarper- spektiv, dvs. att verksamheterna ska styras, planeras och bedrivas på ett sätt som utgår från medborgarnas behov och intressen. Båda dessa frågor utgör viktiga delar av det resonemang rörande behovet av en mer strategisk styrning som behandlas i kapitel 5. Kort om avsnitten i detta kapitel Vi diskuterade tidigare den avvägningsproblematik som finns mellan bredd och djup i utformandet av förslag för att sluta hälsoklyftorna inom en generation. Vårt försök att hantera denna avvägningspro- blematik är att utgå från vårt första delbetänkande där vi mer i detalj presenterar argumenten för sambanden och kopplingarna mellan olika livsområden å ena sidan och ojämlikhet i hälsa å den andra. Dessa argument återges därför endast mer kortfattat i följande avsnitt. Inom varje målområde ger vi därefter en övergripande beskrivning av läget, följt av Kommissionens överväganden vad gäller den önskvärda in- riktningen på politiken för att skapa mer jämlika villkor och möjlig- heter. Vår bedömning rörande inriktningen på det arbete som krävs för en mer jämlik hälsa är således av mer övergripande karaktär, och kan ses som inspel till det löpande strategiarbete vi tidigare föreslagit (se SOU 2017:4). Utifrån den inriktning vi pekat ut lägger vi slut- ligen ett antal förslag som riktas till regeringen och övriga aktörer (kommuner, landsting och regioner, näringsliv och det civila sam- 6 Ofta delas olika slags förebyggande insatser in utifrån när de sätts in i en sjukdomsprocess: 1) primärprevention innebär åtgärder för att förhindra att sjukdom över huvud taget upp- kommer (men då inte främjande insatser); 2) sekundärprevention innebär åtgärder för att behandla skador och sjukdomar på ett tidigt stadium; och 3) tertiärprevention innebär åtgär- der för att förhindra ytterligare sjukdomsutveckling. räknas även rehabilitering efter sjukdom till tertiärprevention. Mer jämlika villkor och möjligheter Dessa förslag är således en samling exempel på åtgärder som enligt Kommissionens bedömning kan bidra till en god och mer jämlik hälsa, men som inte nödvändigtvis är tillräckligt konkreta i den meningen att de är möjliga att direkt införa. Redan här kan konstateras att de olika avsnitten har lite olika tyngdpunkt på beskrivning, inriktning respektive förslag. Detta beror dels på skillnader mellan de olika områdena, dels på Kommissionens olika bedömningar av vad som är viktigt att lyfta. som det således finns variationer mellan avsnitten finns det också några åter- kommande teman eller problem, även om de kanske lyfts upp mer tydligt i några avsnitt. Ett sådant genomgående problem är bemanning och kompetens- försörjning, vilket många olika välfärdstjänster brottas med. Ett annat tema är frågor rörande bemötande, vilket ofta är en avgörande faktor i de välfärdstjänster där värdet och resursen för medborgaren i hög grad skapas i mötet mellan verksamheten och brukaren (eleven, patienten). Ett tredje genomgående drag är att vi här inte behandlar verksam- heternas konkreta innehåll, dvs. undervisningens, vårdens eller om- sorgens utförande och egenskaper. Det är i stället verksamheternas former och förutsättningar som står i fokus för våra resonemang. Mer jämlika villkor och möjligheter 4.1Det tidiga livets villkor Det tidiga livets villkor är ett av Kommissionens föreslagna målom- råden för att uppnå en god och jämlik hälsa (SOU 2017:4). Vikten av det tidiga livet för en jämlik hälsa motiveras närmare i Kommissio- nens första delbetänkande (SOU 2016:55). I delbetänkandet fram- hålls att det är grundläggande att alla barn får en bra start i livet med goda uppväxtvillkor som stimulerar deras tidiga utveckling, inlärning och hälsa, för att uppnå en jämlik hälsa bland barn och vuxna. Det tidiga livet, inklusive fosterstadiet, är en central del i en män- niskas liv, eftersom förutsättningarna och villkoren påverkar barnen direkt, men också lägger grunden för utveckling, inlärning och hälsa längre fram i livet. Att få en bra start i livet, med goda ekonomiska och fysiska uppväxtvillkor, trygga relationer till vuxna, goda kamratrelationer samt lek och lärande, är viktigt för att uppnå såväl kognitiva, emotionella som sociala färdigheter. Samhället behöver därmed utformas så att det underlättar för föräldrar och ger extra stöd i föräldraskapet till dem som behöver det. De erfarenheter, kunskaper och färdigheter som barnet har, och får, är en grund för att utveckla nya färdigheter och kunskaper. Enligt FN:s konvention om barnets rättigheter (Barnkonventio- nen, FN 1989)19, har varje barn rätt till omvårdnad, att växa upp under trygga förhållanden och att utvecklas i sin egen takt och utifrån egna förutsättningar. Barn ska dessutom ges möjlighet till inflytande och delaktighet (se vidare avsnitt 4.7). Ur ett barnrättighetsper- spektiv ska det tas hänsyn till att en del barn har sämre förut- sättningar att få tillgång till sina rättigheter. Därför behövs särskilda åtgärder för att utjämna skillnader men även för att skydda barn i utsatta situationer. 19 Vilken kan komma att bli svensk lag enligt blir svensk lag (SOU 2016:19). Mer jämlika villkor och möjligheter 4.1.1Lägesbeskrivning av barns olika förutsättningar Olika livsvillkor – utgångspunkt för barnens utveckling Barns hälsa och sociala förhållanden är generellt sett goda i , men det finns skillnader mellan och inom grupper. Barn behöver under sin uppväxt få förutsättningar att utveckla sina kognitiva, emotionella, sociala och fysiska förmågor. De flesta barn följer en ut- vecklingskurva där genetik påverkar barnets förutsättningar men där olika slags miljöfaktorer också har stor betydelse för hur barnen ges möjlighet att utvecklas. Om ett barn tidigt hamnar efter i utvecklingen av olika färdigheter kan det också mer långsiktigt hamna efter på flera områden. (2007) beskriver exempelvis hur ett barn som har svårt att knäcka läskoden läser mindre redan från början i förhållande till sina kam- rater. Utan extra stöd och träning riskerar barnet att halka efter i relation till sina kamrater och därmed tappa lusten att läsa. För det barn som har hunnit tappa lust, motivation och självförtroende är det sedan svårt att komma ikapp. Med en tidig extra hjälp och träning redan från början kan barnet i stället hålla jämna steg med kamrater- nas läsutveckling. Ett annat exempel är när två barn föds med samma förmågor och förutsättningar att lära, men i familjer med olika resurser och möjlig- het att stötta sina barn. Barnet som föds in i en miljö som är mindre stödjande och mindre stimulerande riskerar att inte utveckla sina fär- digheter lika väl som barnet som haft en mer stimulerande miljö. På så vis har barnet som växt upp i en mer stimulerande miljö redan ett försprång när de sedan börjar förskolan och har därför bättre förut- sättningar att tillgodogöra sig den pedagogiska verksamheten (et al. Att utveckla ett kommunikativt språk är en grundläggande del av ett barns utveckling med nära relation till andra aspekter av barnets utveckling, såsom dess kognitiva, sociala och motoriska utveckling. Forskning har visat att barn med språkstörning har större risk att ut- veckla en rad andra problem än barn med genomsnittlig språkutveck- ling (Snowling et al. 2006; et al. Det är angeläget att erbjuda insatser till barn med tal-, läs-, skriv- och kommunikationsproblem i syfte att förhindra en negativ utveckling. Utifrån en forskningsöversikt om elever som har problem med sin läsning och skrivning visar Foorman med flera (2003) att tidigt Mer jämlika villkor och möjligheter insatt hjälp är effektivare än senare insatt hjälp. Tidigt i detta sam- manhang är stöd som sker redan i förskolan eller i skolans årskurs ett eller två. Föräldrar och andra vuxna i barnets närhet, är viktiga för barnets utveckling. Föräldrarnas sociala, ekonomiska och pedagogiska resur- ser spelar en avgörande roll för barnets utveckling. Dessutom minskar risken för flera olika hälsoproblem och riskbeteenden hos barnen om det finns en god relation till deras föräldrar (et al. 1997; 2008). Därför blir också ojämlikhet i livsvillkor och möjligheter mellan olika familjer avgörande eftersom de utgör grun- den för ojämlika uppväxtvillkor, och därmed ojämlikhet i livschanser mellan olika barn. Barnens olika uppväxtvillkor påverkar och skapar ojämlikheter i deras egna villkor och möjligheter senare i livet. Det finns effekter av de mer generella villkoren under uppväxten, exempelvis genom att föräldrarnas sociala position påverkar i vilken utsträckning barnen får en högre utbildning (se t.ex. Bukodi et al. 2014; 2013). I en studie från utvärdering (IFAU) framgår också att barns hälsa i skiljer sig åt beroende på familjens ekonomiska status och utbildningsnivå. Studien visar att det finns en tydlig gradient där barn som kommer från lägre socioekonomisk status har större sannolikhet att bli in- skrivna på sjukhus. Dessa barn riskerar i större utsträckning att få sämre betyg, ekonomiskt bistånd och sämre hälsa som unga vuxna. Barn i familjer som tar emot ekonomiskt bistånd eller har psykisk ohälsa löper störst risk att bli inskrivna på sjukhus (et al. Dessutom finns det barn som växer upp under särskilt utsatta om- ständigheter. Studier visar att barn som växer upp i hem med miss- bruk, psykisk ohälsa, våld och/eller ekonomisk utsatthet riskerar en sämre hälsa i vuxen ålder (2016b). (2016) konstaterar att om mottagandet av ekonomiskt bistånd sker ger det en indikation på den typ av resursbrist som kan vara negativt för barns hälsoutveckling (se även avsnitt 4.4). Mödrahälsovård, barnhälsovård och förskola är samhällsaktörer som har en viktig roll att identifiera barn och föräldrar som är i behov av extra stöd och kompenserande insatser. Barnhälsovårdens roll är bland annat att vägleda och stödja föräldrarna i sitt för- äldraskap samt uppmärksamma hälsorisker för barnet. hand- lar det om att motivera familjen till en livsstil som bidrar till god hälsa Mer jämlika villkor och möjligheter och bra uppväxtvillkor. Vid upptäckt av t.ex. språkstörning eller autism ska barnhälsovården tidigt ta initiativ till insatser. Specifika villkor under uppväxten Det är mycket som grundläggs under barnets tidiga år, och det är både generella och mer specifika villkor och förhållanden i barnets familj och omgivning som påverkar barnet. Barnets hälsa och utveck- ling påverkas redan under fosterlivet, och de villkor och levnadsvanor som modern har under graviditeten är därför av betydelse för barnets tillväxt, utveckling och hälsa. Framtida levnadsvanor grundläggs också i barnaåren (Marmot och Wilkinson 2006). Vi redovisar därför här några aspekter på vad som kan påverka uppväxten och den framtida hälsa. I avsnitt 4.6 fördjupas kopplingen mellan levnadsvanor och ojämlikhet i hälsa. Rökning och snusning ökar risken för hämmad fostertillväxt, låg födelsevikt (under ) och för tidig födsel. rökte av de gravida kvinnorna vid inskrivning i mödrahälso- vården i , vilket innebär att över 6 000 barn exponerades för rökning i fosterlivet . Rökning är vanligast bland gravida kvin- nor med högst grundskoleutbildning och bland yngre barnaföderskor (2015a). Rökning under graviditeten kan även påverka barnets hälsa senare i livet genom 50 procents högre risk för övervikt och gravi- ditetsdiabetes samt två till högre risk för att utveckla typ 1- diabetes (2015). Barn som exponeras för tobaksrök, får utöver ökad risk för astma, även ökad risk för fler luftvägsbesvär och öroninflammationer. Även alkoholkonsumtion under graviditeten kan hämma barns tillväxt och ge avvikelser i barns kognitiva och neuropsykologiska utveckling, såsom hyperaktivitet, inlärningssvårigheter och svårig- heter i socialt samspel (2009a). Det är viktigt att barnen ges förutsättningar till fysisk aktivitet och hälsosam kost under sin uppväxt.