sou · H5B321d2 · 2017-03-31 00:00:00 — Vad rehabilitering anses vara skiljer sig åt lokalt och regionalt. Skillnader i synsätt på vad rehabilitering är kan leda till svårigheter med samsyn och därmed ansvarsfördelningen. : Utveckling av indikatorer för äldres rehabilitering., 2014. Ädelreformen – slutrapport. : , 1996. Hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande insatser med insatserna kring rehabilitering av äldre personer. Staten till- förde till kommuner och landsting som stöd till utveckling. Det blev den så kallade Rehab 300-satsningen. Inom ramen för satsningen genomfördes ett stort antal projekt och inriktningen var framför allt på att främja samverkan och att lyfta området rehabilitering för äldre personer. Flera år senare genom- fördes en uppföljning för att se vad som hänt med projekten. Det visade sig då att få, om ens något, av projekten fanns kvar.114 Det fragmentiserade ansvaret och innehållet i rehabilitering för äldre personer påtalades också 2002, i uppföljningen av den Natio- nella handlingsplanen för äldrepolitiken. Uppföljningen visade på behovet av att samverkan mellan huvudmännen är särskilt viktigt att komma till rätta med när det gäller rehabilitering och att i den frågan hade det inte uppnåtts det önskade resultatet. Även kompetensbrist påtalades som en orsak till att målet inte uppnåtts.115 I uppföljningen anfördes också att det saknades rehabiliterings- personal i samband med utskrivning från sjukhus. Detta ledde till en brist på helhetssyn kring den äldre personen. Rehabiliterings- insatserna blev också insatta för sent och uppföljning saknades.116 I slutbetänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) från den natio- nella samordnaren för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården, beskrivs att rehabiliteringens omfattning, organi- sering och kvalitet har påverkan på behoven av vård och omsorg. Därmed är rehabilitering ur det perspektivet intressant som ett sätt att uppnå effektivt resursutnyttjande. pekar utredningen på att rehabilitering är ett fragmentiserat område avseende ansvar, komplext avseende åtgärder och att det saknas nationella data över rehabiliteringsområdet i sin helhet. Det gör att området blir svårt att överblicka.117 Sammanfattningsvis visar detta att rehabilitering för äldre per- soner har samma brister och utmaningar som påtalades för 20 år Statliga stimulansåtgärder för att främja kvalitén i äldreomsorg. (2016). Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S 2015:03). /wp- content/uploads/2015/10/Stimulansmedelsrapporten-2.pdf (hämtad ). 115Regeringens skrivelse 2002/03:30 Uppföljning av den nationella handlingsplanen för äldre- politiken. 116Regeringens skrivelse 2002/03:30 Uppföljning av den nationella handlingsplanen för äldre- politiken. 117SOU 2016:2 Effektiv vård. Utredningen anger att utredningen inte hade möjlighet att ta med rehabilitering i sitt utredningsarbete på grund av begränsade resurser. Hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande insatser Det ska emellertid påtalas att det arbete som sker ute i verksamheterna i relationen mellan vård- och omsorgspersonal och den äldre personen självfallet har utvecklats. Det centrala är bristen på samverkan, tydlighet i vem som har ansvar för vad och en samlad kunskap om evidensbaserad rehabilitering med fokus på äldre personer. För att uppnå målet med att förbättra rehabiliteringen för äldre personer krävs ett långsiktigt, målfokuserat arbete i samverkan mellan alla berörda myndigheter och organisationer avseende sam- verkan och ansvarsfördelning. Insatser och måluppfyllelse ska följas upp kontinuerligt och den nationella kvalitetsplanen ska revideras i förhållande till resultatet av insatserna, se kapitel 15. En samlad kunskap om evidensbaserade rehabiliteringsinsatser behövs tillsammans med mer forskning, framför allt avseende äldre personer. är en stor del av kunskapen kring rehabilitering uppbyggd kring enskilda ohälsotillstånd som exempelvis stroke och höftfrakturer. Vid rehabiliteringsinsatser för äldre personer så behövs det säkerställas att personer med sjukdomar som till exempel demenssjukdom och andra funktionsnedsättningar får tillgång till goda rehabiliteringsinsatser. Det kan noteras att den nya remiss- versionen av de nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom inte innehåller något om rehabilitering efter till exempel en fraktur.118 Ett rehabiliterande förhållningssätt innebär att vård- och omsorgs- personal ser på äldre personer med en helhetssyn och fokuserar på de salutogena, de friska, faktorerna och att de ser de äldre per- sonerna som aktiva varelser.119 Ett rehabiliterande förhållningssätt innebär därför att stödja en person och inte att hjälpa i den betydelsen att hen gör något åt den äldre personen. Stödet ska i stället väcka personens intresse för egna resurser, möjligheter och uppmuntra till egna initiativ. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demens – stöd för styrning – remissversion. : , 2016. Vård och omsorg om äldre. : , 2008. Hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande insatser ingen ska vara en del av vardagen och det är därför det rehabiliterande förhållningssättet också benämns vardagsrehabilitering. Rehabilitering och ett rehabiliterande förhållningssätt ska utgå från den unika personen och ett personcentrerat arbetssätt. Behoven hos den äldre personen är det centrala i det rehabiliterande arbetet. De egna önskemålen och vad som är viktigt för denne person att träna på är en del av förutsättningarna för att rehabiliteringen ska få önskad effekt. En bra rehabilitering är den som fokuserar på det som den äldre personen anser vara viktigt att kunna klara av t.ex. att kunna klara sig själv i hemmet eller vissa aktiviteter. Anhöriga är viktiga medskapare i rehabiliteringsarbete, inte minst i vardagsrehabiliteringen. Det kan handla om både stöd till den när- stående och som ökad kunskap för den anhörige att inte känna rädsla och osäkerhet om vad som kan krävas av den närstående. Undersköterskan har en viktig roll i det rehabiliterande arbetet då hen ofta har den primära och närmsta professionella kontakten med den äldre personen i vardagen. Det är viktigt att det då finns möjlighet till handledning och ökad kompetens för det rehabili- terande arbetet, framför allt från arbets- och fysioterapeuter.120 Det är undersköterskorna som arbetar med de äldre personerna och därmed på nära håll kan följa hur rehabiliteringen utvecklas.121 Inför om äldreomsorgen 2006 tog fram ett underlag där man studerat kom- munernas rehabilitering av äldre personer i eget boende.122 Under- sökningen omfattade bl.a. en litteraturstudie samt redovisningar av ett antal utvecklingsarbeten som genomförts i kommunerna. Redo- visningarna omfattade projekt i 22 kommuner som innebar en systematisk satsning på att utveckla rehabilitering i hemmet. Upp- följningar, som i flera fall genomförts av FoU-enheterna i länen, visade resultat i form av förbättrad funktionsförmåga hos den äldre, bättre arbetsmiljö för såväl hemtjänst- som rehabiliteringspersonal samt kostnadsbesparingar för kommunen. Ur den äldres perspektiv Äldres rehabilitering i särskilt boende – allt faller om den sista länken brister. : , 2003. Äldres rehabilitering i särskilt boende – allt faller om den sista länken brister. : , 2003. 122Socialstyrelsen Vård och omsorg om äldre. : , 2007. Hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande insatser fanns resultat som pekade på ett ökat oberoende, större själv- ständighet och en förbättrad livskvalitet. Flera kommuner har tagit fram utbildningar i rehabiliterande arbetssätt som olika yrkeskategorier inom äldreomsorgen ska genom- gå.123 En liten studie från visar att både arbetsterapeuter och undersköterskor var positivt inställda till att arbeta med ett rehabiliterande förhållningssätt. Undersköterskorna hade fått ökad kunskap om rehabilitering och hade tillägnat sig ett individanpassat arbetssätt. Arbetsterapeuterna uppgav att deras roll och arbets- uppgifter hade blivit tydligare. Tillsammans hade de fått en gemen- sam grundsyn på rehabilitering.124 En annan mindre studie pekar på både styrkor och hinder för att arbeta med ett rehabiliterande förhållningssätt. Det mest positiva är den enskilde äldres vilja till aktivitet och det största hindret ansågs vara att tiden skapar stress i arbetet. Hemtjänstpersonalen kunde öka meningsfullheten i vardagen hos den äldre genom sitt arbete. Utbildningarna hade gett resultat genom att ett rehabiliterande arbetssätt användes.125 I åtta vetenskapliga studier som ingick i urvalet i en kunskaps- översikt från redovisas en del positiva effekter av vardagsrehabilitering såsom mindre utnyttjande av hemtjänst, större sannolikhet att kunna bo kvar hemma, förbättrad ADL-för- måga, bättre hälsorelaterad livskvalitet och fysisk hälsa, ökad fysisk aktivitet samt lägre kostnader jämfört med vanlig hemtjänst. Kun- skapsläget vad gäller vardagsrehabilitering är ännu svagt men de vetenskapliga studier som publicerats indikerar att detta är en typ av intervention som har potential att stödja äldre med behov av hjälp och stöd i vardagen på ett effektivt sätt.126 , /vard-omsorg/kvalitet-utveckling/puff/ kompetensutveckling/utbildningar/rehabiliterande-forhallni/ och kommun, /forvaltningarna/vardochomsorgsforvaltningen/nyhetervardomsorg/tidiga renyhetervardochomsorgsforvaltningen/nyhetervardomsorg/utbildningirehabiliterandearbet ssattochhjalpmedel.5.4a7a3bb515305f3e1285c03.html 124Karlsson, och , . Att arbeta med ett rehabiliterande förhållnings- och arbetssätt. Examensarbete 15 Hp., , 2010. 125Burle, och , (2009) Rehabiliterande förhållningssätt i vardagen. En studie av hemtjänstpersonal efter utbildning i ett rehabiliterande förhållningssätt. Magister- uppsats, , 2009. 126Pettersson, och , . Vardagsrehabilitering – en kunskapsöversikt. : Förbundet , 2015. Hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande insatser 9.6Ansvar och rättslig reglering Ansvar för rehabiliterande insatser regleras främst i hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763), HSL. har beslutat om ny hälso- och sjukvårdslag som träder i kraft . De bestämmelser i nuvarande lag som refereras här återfinns likalydande i den nya lagen.127 Det är landsting och kommuner som i egenskap av huvud- män för hälso- och sjukvård har ansvar för rehabiliterande insatser. Hälso- och sjukvårdslagen inleds med allmänna bestämmelser som definierar hälso- och sjukvård samt mål för och krav på hälso- och sjukvården. Dessa bestämmelser gäller för båda huvudmännen med ansvar för hälso- och sjukvård: landsting och kommuner samt för alla vårdgivare, både offentliga och privata. Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador.128 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för befolkningen.129 Hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa.130 Ansvaret för rehabilitering och habilitering regleras på två ställen i hälso- och sjukvårdslagen. Utgångspunkten är att har ansvar för dem som är bosatta inom och som inte omfattas av kommunens hälso- och sjukvårdsansvar.131 ska erbjuda dem som är bosatta inom habilitering och rehabilitering och hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning enligt 3 b § HSL. Kommunen ska i samband med sådan hälso- och sjukvård som kommunen har ansvar för att erbjuda rehabilitering, habilitering och hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning enligt 18 b § HSL. För både landsting och kommuner gäller att habilitering eller rehabilitering samt tillhandahållande av hjälpmedel ska planeras i sam- 127Proposition 2016/17:43 En ny hälso- och sjukvårdslag. 1281 § HSL. 1292 § HSL. 1302 c § HSL. 1313 § HSL. Hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande insatser verkan med den enskilde. Av den plan som upprättas ska planerade och beslutade insatser framgå.132 Föreskrifter och allmänna råd om förebyggande och rehabilitering har utfärdat föreskrifter och beslutat om allmänna råd som rör rehabilitering och habilitering, före- skrifter och allmänna råd (SOSFS 2007:10) om samordning av in- satser för habilitering och rehabilitering. Medicinskt ansvariga sjuksköterskor och medicinskt ansvariga för rehabilitering Kommunerna ansvarar för viss hälso- och sjukvård enligt 18 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Enligt 24 § HSL ska det finnas en sjuksköterska med ett särskilt medicinskt ansvar, en så kallad medicinskt ansvarig sjuksköterska () inom den kommunala hälso- och sjukvården. En kommun kan dela in sin verksamhet i olika verksamhetsområden och ha olika för dessa.133 Om ett verksamhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering får en arbetsterapeut, fysioterapeut eller sjukgymnast ha det ansvar som annars har (24 § andra stycket HSL ). Hen benämns då för medicinskt ansvarig för rehabilitering ().134 Det har i olika sammanhang framförts att det borde vara rätts- ligt reglerat att alla kommuner skulle ha en anställd på mot- svarande sätt som skyldigheten att ha en . Det kan inte uteslutas att det skulle bidra till en högre kvalitet men de flesta kommuner i är små och kan ha ett för litet befolknings- underlag för att motivera inrättande av en sådan tjänst. har ett uppdrag att som myndighet tydliggöra rehabiliteringen för äldre personer med omfattande och komplexa behov i kunskapsstyrningen. I en rapport från före- 1323 b § tredje stycket HSL och 18 b § HSL. Medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering. : Meddelandeblad Nr 6/2016. Medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering. : Meddelandeblad Nr 6/2016. Hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande insatser slår att regeringen bör överväga att stimulera forsk- ning om rehabilitering av de mest sjuka äldre vid korttidsboende eller i ordinärt boende, vilka effekter på den äldre som kan fås av insatsen korttidsboende eller andra alternativa insatser med liknande syfte. Även kostnader för olika alternativ i förhållande till effekterna behöver inkluderas i forskningen.135 Mina bedömningar: De förslag om att utföra verksamheter gemensamt som läggs i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) är angelägna för äldre personer med stora och komplexa behov, inte minst vad gäller rehabilitering. Jag återkommer med mina förslag i kapitel 10. Jag stödjer förslaget, som lagts i betänkandet Trygg och effek- tiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20), att regeringen ger eller annan lämplig aktör i uppdrag att genom kunskaps- och metodstöd, processledare, erfarenhetsutbyte, stimulansmedel eller på annat lämpligt sätt stödja landsting och kommuner i att införa arbetssätt där erfarenheter från olika verksamheter som bedrivs gemensamt av landsting och kommun för trygg hemgång tas tillvara. Min bedömning är att inriktningen då ska vara att ett sådant arbetssätt inte bara ska vara begränsat till tiden vid hemgång från slutenvården och därefter utan också kunna ges kontinuerligt. Rehabilitering är en åtgärd inom hälso- och sjukvård, där legiti- merad hälso- och sjukvårdspersonal har huvudansvaret. För en äldre person som drabbas av en avgränsad sjukdom som lätt går att åtgärda med ett begränsat antal aktörer eller insatser i standardi- serade förlopp fungerar det ofta med att träffa läkare, fysioterapeut eller arbetsterapeut. För äldre personer med komplicerade tillstånd eller äldre per- soner med sammansatta behov som behöver insatser från olika delar av landstingens och kommunernas vård och omsorg fungerar Åtgärdsförslag för att utveckla vården och omsorgen om de mest sjuka äldre. Primärvård och korttidsboende – vad behöver förändras? : , 2015. Hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande insatser det ofta betydligt sämre. Undantagen blir regel och variationerna många och ofta oförutsebara och unika för varje individ. Flera professioner och delar av vård- och omsorgssystemet be- höver samverka med varandra över organisatoriska och kompetens- mässiga gränser. Den äldre personen behöver få insatser av olika karaktär som kombineras i rätt mängd och i rätt tid utifrån den unika situationen.136 social utvärdering (SBU) redovisar i en rapport att interdisciplinära team ger bättre aktivi- tets- och funktionsförmåga än konventionell rehabilitering vid rehabilitering av äldre personer med höftfrakturer.137 Möjligheten att bo kvar i sitt hem efter utskrivning från sjukhus påverkas inte av om det är interdisciplinära team som ansvarar för rehabiliteringen. Inte heller överlevnaden påverkas. Det saknas vetenskapligt under- lag för att bedöma effekten på instrumentell ADL, livskvalitet, kognitiv funktion, depression, komplikationer, kostnadseffektivitet samt konsekvenser för anhöriga. SBU har även granskat interdisciplinära team vid tidig koordi- nerad utskrivning från sjukhus och fortsatt rehabilitering i hem- miljö för äldre patienter med milda till måttliga funktionshinder efter stroke.138 Slutsatserna av granskningen blir att när det inter- disciplinära teamet ansvarar både för utskrivningen och för den fortsatta rehabiliteringen i hemmiljön leder detta till att färre avlider eller måste ha hjälp med vardagliga behov (personlig ADL, aktiviteter i dagliga livet). Detta är dock en metod som används på ett litet antal av sjukhusen i landet. SBU konstaterar vidare att det vetenskapliga underlaget inte räcker för att bedöma effekterna av metoden, när det interdisciplinära teamet endast ansvarar för utskrivningen men inte den fortsatta rehabiliteringen. I betänkandet Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20) från utredningen om betalningsansvarslagen pekar man på att det är vanligt att primärvård eller öppenvård inte deltar i 136Jämför SOU 2016:2. En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. 137Statens beredning för medicinsk utvärdering. Rehabilitering av äldre personer med höftfrakturer – interdisciplinära team. En systematisk litteraturöversikt. : , 2015. 138Statens beredning för medicinsk utvärdering. Tidig koordinerad utskrivning och fortsatt rehabilitering i hemmiljö för äldre efter stroke. : , 2015. Hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande insatser vårdplanering på sjukhus. Det kan leda till att patientens behov av rehabilitering och förskrivning av hjälpmedel missas. Dessutom kan de faktiska behoven av rehabilitering och behov av hjälpmedel bli synliga först vid utskrivning till hemmet. I betänkandet lyfts exempel där gemensam planering och med alla kompetenser när- varande vid utskrivning och hemgång har kunnat uppvisa mycket goda resultat, även samhällsekonomiskt. Ett sådant exempel är ”Trygg hemgång” eller andra arbetssätt som tidig koordinerad utskrivning.139 I den lagrådsremiss regeringen lämnat till riks- dagen framhålls bl.a. att ”Arbete med individuella planer är ett effektivt sätt att hålla samman olika insatser och skapa en helhet när individen behöver hjälp från olika verksamheter. Det är således ett sätt att på individnivå minska effekterna av ”stuprörs- problematik”.140 Professor , forskare inom arbetsterapi vid , säger i en intervju att rehabilitering med målet att bli självständig, alltför ofta fokuserar på att kunna sköta sin hygien. För den äldre personen kan självständigheten innebära något helt annat. Hon påpekar också att ”sköra äldre har en rehabiliterings- potential”. Sammanfattningsvis är det mest samhällsekonomiska att tillsammans med den äldre individen och anhöriga lägga upp nya långsiktiga strategier för att klara av att bo kvar hemma.141 Rehabili- tering av äldre personer tar tid och måste få ta tid. Rehabilitering för äldre personer med demenssjukdom, i sam- band med stroke, fraktur eller motsvarande kräver insatser från flera olika professioner och underlättas av om arbetet bedrivs i ett multiprofessionellt team. Utredningen om betalningsansvarslagen. Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård. Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. 20december 2016, s. 71. 141Intervju med Professor /research/subjects/ Arbetsterapi/Nyheter-och-aktuellt/ Lev-langre-med-tidig-anpassning-i-hemmamiljon-1.99977. Hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande insatser 9.8Rehabilitering och habilitering för personer med tidigare funktionsnedsättningar Mitt förslag: Regeringen föreslås ge Myndigheten för delaktig- het i uppdrag att kartlägga levnadsförhållanden och livssituation för äldre personer med funktionsnedsättning. föreslås få i uppdrag att kartlägga tillgång till rehabilitering och habilitering för samma grupp och särskilt uppmärksamma om det finns skillnader för personer under och . I dessa uppdrag bör de båda myndigheterna samverka med varandra. Min bedömning: Det finns fortfarande ett omedvetet för- hållningssätt att dela upp livsloppet för vuxna i över och under . En sådan uppdelning riskerar att äldre personer inte får del av samma insatser som andra vuxna personer eller att in- satser för personer med tidigare funktionsnedsättningar avbryts utan att behoven förändrats. Allt fler personer lever med funktionsnedsättningar från unga år upp till en hög ålder. Det ställer krav på att det finns kompetens om olika former av funktionsnedsättningar i kombination med åldrandets påverkan på hälsan. Omedvetet finns fortfarande en syn på äldre personer som avvikande från yngre vuxna där rehabiliter- ing och habilitering ofta har en inriktning mot att öka möjligheten till arbete eller återgå till arbete. I vissa fall innebär det en risk att de rehabiliterande och habiliterande insatser som getts till personer inte följer med efter att personen fyllt . Detta trots att behoven inte förändrats och att rehabilitering och habilitering har fungerat bra för hen. Myndigheten för delaktighet (MFD) presenterade 2016 en rapport om levnadsförhållanden och livssituation för personer med funk- tionsnedsättningar.142 Rapporten omfattade då inte personer som fyllt . Mot bakgrund av den uppdelning som inte så sällan sker mellan personer över och under vore det värdefullt att följa livsloppet för äldre personer med funktionsnedsättning, övergången till att fylla 142 Myndigheten för delaktighet. Utvärdering och analys av funktionshinderspolitiken 2011–2016. Redovisning av regeringsuppdrag om ett samlat uppföljningssystem för funktionshinderspolitiken. : Myndigheten för delaktighet, 2016. Hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande insatser , rehabiliterings- och habiliteringsinsatser samt den livssituation som äldre personer med funktionsnedsättning sedan unga år har. 9.9Uppföljning och stöd till förbättringsarbete Mina bedömningar: arbete med utveckling av indikatorer för rehabilitering av äldre personer är angeläget. Regeringen har beslutat om stöd till bland annat kvalitets- registret . har en viktig roll för ett systematiskt arbete med rehabilitering av äldre personer och ett rehabiliterande arbetssätt. Min bedömning är att regeringen i samarbete med Kommuner och Landsting (SKL) bör säkerställa det arbete som görs inom ramen för för hela den period som den nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre omfattar. har i uppdrag att beskriva och följa upp kvaliteten på vården och omsorgen om äldre personer, inkluderat äldre personer med omfattande och komplexa behov. I det uppdraget har Social- styrelsen tagit fram tio indikatorer avseende äldre personers rehabilitering. Indikatorerna beskriver äldre personers vård- och om- sorgsprocesser inom både kommun och landsting med fokus på rehabilitering. Sammanlagt har tio indikatorer föreslagits varav tre nya. Ett antal områden identifierades i behov av utveckling av indika- torer.143 Dessa utvecklingsområden är: proaktiv och tillgänglig vård sammanhållen vård och omsorg kompetensutveckling och -försörjning Utveckling av indikatorer för äldres rehabilitering. : Social- styrelsen, 2014. Hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande insatser styrning mot sammanhållen vård och omsorg verktyg och processer för informationsdelning