sou · H5B348 · 2017-06-01 00:00:00 — RCC har därför i överenskommelse mellan regeringen och SKL fått i uppdrag att göra primärvårdsversioner av vårdprogrammen. En primärvårdsversion för vårdprogrammet för prostatacancer har bl.a. tagits fram. Arbetet med de nationella vårdprogrammen kopplas samman med övriga delar av RCC:s arbete. Exempel på samverkan är den mellan RCC:s nationella arbetsgrupp för cancerläkemedel och arbetsgrupperna för olika vårdprogram. Vidare ingår nivåstrukture- ring av cancervården som ett avsnitt i de nationella vårdprogrammen och i nivåstruktureringsarbetet utgör nationella vårdprogramgrup- perna sakkunniggrupper. RCC:s arbete med standardiserade vård- förlopp är kopplade till vårdprogrammen och båda tas fram av samma arbetsgrupp.43 I kapitel 11 beskrivs närmare hur RCC arbetar med . Genom en överenskommelse mellan regeringen och SKL kallad Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa 2015 skapades funkt- ionen Uppdrag Psykisk Hälsa på SKL. Uppdrag Psykisk Hälsa är en fortsättning på en rad olika projekt om psykisk hälsa som har be- drivits genom SKL. Överenskommelsen beskrivs i kapitel 6. Syftet har varit att skapa förutsättningar för ett långsiktigt arbete på området psykisk hälsa och utgår från de övergripande målsätt- ningar som angavs i regeringens ”Plan för riktade insatser inom om- rådet psykisk ohälsa 2012–2016” (PRIO psykisk ohälsa) och SKL:s långsiktiga handlingsplan för Psykisk hälsa som bedrevs under kon- . Satsningen Barntåget 2009–2011 fokuserade på frågor om en synkroniserad ”första linje” för tidiga insatser för barns och ungas psykiska hälsa. Det s.k. , som var en del av Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer … denna satsning, syftade till att synkronisera skolans, och landstingens insatser för att skapa en ”första linje” för barn och unga som behöver hjälp med lindriga tillstånd av psykisk ohälsa. Det fanns 14 olika modellområden som utgjordes av ett landsting tillsammans med en eller flera kommuner eller stadsdelar. I utveck- lingsarbetet Psynk 2011–2014 arbetade man vidare på erfaren- heterna från . 1177 Vårdguiden är ett nationellt kunskapsstöd som är riktat till patienter och fungerar som en samlingsplats för information och tjänster inom hälsa och vård. 1177 Vårdguiden erbjuder sjukvårds- rådgivning, information, inspiration och e-tjänster. Verksamheten som drivs av , på uppdrag av alla landsting och regioner, är utan kommersiella intressen. Reklam och sponsring förekommer inte. 1177 Vårdguiden finns som webbsida samt en telefontjänst som har öppet dygnet runt. Webbplatsen innehåller kvalitetssäkrad och användarvänlig information om sjukdomar, behandlingar, regler och rättigheter. Det är också möjligt att ställa en anonym fråga och få ett personligt svar eller hitta och jämföra vårdmottagningar samt använda e-tjänster för att kontakta vården. Telefontjänsten beman- nas av sjuksköterskor med hjälp av ett gemensamt beslutsstöd som bedömer behovet av vård, ger råd och vägleder till rätt vårdmottag- ning när så behövs. Webbplatsen anpassas automatiskt beroende på var be- sökaren bor och man kan därför få nyheter, information och länkar till de e-tjänster som är aktuella i det egna eller regio- nen. Man kan också välja ett annat landsting och ta del av deras utbud. Även vård- och apotekspersonal, skolor, medier och biblio- tek använder i sitt arbete. 1177 Vårdguiden samarbetar med för att de ska kunna förutsäga och hantera eventuella epidemier. Genom att komplettera sin övervakning av vårdtillfällen med analyser av samtal till 1177 Vårdguiden och besökta sidor på webbplatsen får viktig information om symptom som kan Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer … kopplas till epidemin och man kan se var i landet smittan finns. Ana- lyserna baseras på avidentifierad sökdata och samtalsstatistik från och 1177 Vårdguiden på telefon. Enskilda individer kan inte identifieras i informationen.44 Forskningsresultat publicerade i vetenskapliga tidskrifter kan utgöra ett viktigt kunskapsstöd för vårdpersonal. Flera vetenskapliga tid- skrifter tillgängliggör sina artiklar öppet på nätet men många är också låsta för andra än tidskriftens prenumeranter. I slutet av 1990- talet, i takt med att fler och fler tidskrifter övergick från tryckta pap- persutgåvor till elektronisk publikation kopplade till prenumeration, växte behovet fram av ett samarbete för att tillgängliggöra dessa pub- likationer för vårdens personal. Sjukhusbiblioteken gick då samman och bildade Eira.45 Syftet var att säkerställa en jämlik tillgång till vetenskaplig forskning, till en rimligare kostnad. är organiserat inom Inera AB46 där de gemensamma licensavtalen teck- nas med olika förlag på uppdrag av, och med fullmakt från, alla landsting och regioner. De gemensamma licensavtalen omfattar all vårdpersonal anställda i landets 21 landsting och regioner men ger även privata vårdgivare med landstingavtal rätt till åtkomst. har vårdpersonalen via Eira-avtalen tillgång till cirka 1 600 e-tidskrifter samt Cochrane Library. och framåt har avtal tecknats angående sökportalen ClinicalKey, vilket ger ytter- ligare tillgång till e-tidskrifter samt cirka 1 150 kliniska e-böcker, bilder, filmer, läkemedelsinformation, kliniska behandlingsguider m.m. Innehållet i görs tillgängligt via sjukhusbibliotekens webb- sidor eller e-bibliotek. Där finns även sjukhusens egna, lokala pre- numerationer på olika kunskapskällor. För de privata vårdgivare som inte har tillgång till e-biblioteket i sitt landsting, finns möjlighet att använda Eirakansliets e-bibliotek . gjordes 949 525 nedladdningar på vilket är en ökning sedan 2010.47 Landstingen ger 44Stockholms läns landsting, 1177 Vårdguiden, 2016. 45Effective Information Retrieval and Acquisition. 46Inera AB som är ett aktiebolag som ägs gemensamt av alla landsting och regioner. 47Inera, , 2016. Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer … också anställd personal möjlighet till åtkomst av kunskapskällorna hemifrån, via proxytjänst.48 Det finns ett baspaket samt ett tilläggs- paket som kan tecknas av landstingen. Enligt lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer ska det i varje landsting finnas en läkemedelskommitté. är ett rådgivande expertorgan i läkemedelsfrågor med huvuduppdrag att verka för en säker, rationell och kostnadseffektiv läkemedels- användning. De fortbildar, kommunicerar och förmedlar evidens- baserad kunskap om läkemedel inom hela . En huvud- uppgift är att följa upp hur läkemedlen används i praktiken och att återkoppla förskrivningsdata till förskrivande läkare.49 Om läke- medelskommittén finner att det förekommer brister i läkemedels- användningen inom ett verksamhetsområde ska kommittén göra de påpekanden som behövs och vid behov erbjuda hälso- och sjukvårds- personalen utbildning för att avhjälpa bristerna.50 Läkemedelskom- mittéerna sammanställer också rekommendationslistor över de läke- medel som ger mesta möjliga hälsa för befolkning till en rimlig kostnad. Exempel på en sådan lista är Kloka Listan51 som finns inom . Läkemedelskommittéerna vill också bidra till en effektiv och kunskapsbaserad upphandling av läkemedel i landstinget.52 Landets läkemedelskommittéer träffas regelbundet i Nätverket för Läkemedelskommittéer (). Enligt utredningsbetän- kandet Gör det enklare!53 har läkemedelskommittéerna haft stor betydelse för att få en mer rationell läkemedelsanvändning som lagstiftningen av läkemedelskommittéerna motverkar integre- ring med andra viktiga delar i vården och omsorgens kunskaps- utveckling.54 48Inera, Frågor och svar om ClinicalKey, 2016. 49Så kallad educational outreach eller academic detailing, se vidare kapitel 14. 51Janusinfo, Kloka Listan, 2016. 52SLL, läkemedelskommitté 2016. 54SOU 2012:33, Gör det enklare!, 2012. Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer … 7.9Övriga nationella kunskapsstöd från landsting och regioner är en webbaserad tjänst som initierats av landsting och regioner med syfte att säkerställa god och säker vård på lika vill- kor. Tjänsten, i form av webbplatsen , är åt- komlig för alla internetanvändare och förvaltas av . vänder sig i första hand till de som arbetar inom vård och omsorg, oavsett huvudman. Den kan användas på sjukhus, i primär- och hemsjukvård och även inom äldreomsorg och tandvård samt för vård som utförs av närstående. Innehållet är främst utformat för vårdarbete med vuxna patienter. Webbsidan hade 2,6 miljoner besök . av Vårdhand- boken kostar 3,8 miljoner och utvecklingskostnaderna varierar mellan cirka 50 000 och . erbjuder, efter bästa kunskapsläge (best practice, evidens, vetenskap och beprövad erfarenhet) kliniska riktlinjer inklu- sive metoder och verktyg för hur vården bäst kan utföras. Såväl medicinska som omvårdnadsaspekter ska speglas i texter. I och med att författarna och faktagranskare läser innan pub- licering godkänner de att innehållet är enligt bästa kunskapsläge. Författaren bevakar eventuella förändringar inom området som kan kräva uppdatering av innehållet innan nästa planerade revidering. ämnen revideras men tidplanen styrs även av prioriteringar, exempelvis behov av snabbare uppdatering utifrån förslag och synpunkter från det nationella rådet och deras nätverk. Arbetet med att samordna lokala metod- och handböcker på- börjades . En nationell handbok har funnits på webben och 2010 bytte den namn till . innehåller cirka 115 ämnesområden med kliniskt anpassad information som produceras i samverkan med författare och faktagranskare från hela landet. Ett nationellt råd och förvalt- ningsgrupp samverkar med vårdhandbokens redaktion för inne- hållsplanering och prioritering. Det nationella rådet representerar olika verksamheter och är spridda i landet. Rådet består bland annat Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer … av representanter inom hygien, kommun, högskola, vård- och kvali- tetsutveckling och klinisk träning.55 i barnhälsovård (RHB) är en webbaserad hand- och metodbok för barnhälsovården från landsting. RHB inne- håller aktuell och kvalitetssäkrad kunskap om små barns hälsa och utveckling samt metoder och riktlinjer för barnhälsovårdens verk- samhet. RHB utgår från Vägledning för barnhälso- vård 2014. Innehållet skapas, granskas och uppdateras av berörda professioner och forskare från hela landet. i barn- hälsovård togs från början fram av Barnhälsovårdssektionen inom och tjänsten övertogs av Inera – lands- ting och regioner i samverkan för e-hälsa, 2012.56 55Vårdhandboken, , 2016. 56Rikshandboken barnhälsovård - en tjänst från landsting och regioner, 2016. 8Landstingens strukturer för kunskapsstyrning I tidigare kapitel har vi gått igenom det arbete med kunskapsstöd som sker på nationell nivå inom och mellan myndigheter, mellan lands- ting, samt de olika nationella samordningsinitiativ som finns. I det här kapitlet ser vi närmare på hur de aktörer som utför vården arbetar med kunskapsstyrning. Kapitlet har avgränsats till landstingen och sjukvårdsregionerna. Landstingen tar fram egna kunskapsstöd, arbe- tar fram egna strukturer för arbetet, och det är också på dem förvänt- ningar finns om att de ska implementera de stöd som tas fram på annat håll, exempelvis nationellt. Beskrivningarna i detta kapitel är inte uttömmande, utan är till för att ge en bild av hur arbetet organi- seras på lokal och regional nivå. Landstingen bedriver arbete med kunskapsstyrning både enskilt och gemensamt. Varje landsting ingår i en av sex sjukvårdsregioner vars syfte är att få till effektivare resurshantering eftersom enskilda lands- ting var för sig är för små för att hantera vissa frågor. Ofta har lands- tingen var för sig inte de patientvolymer eller resurser som krävs för att möjliggöra en effektiv och god vård samt forskning och utveck- ling av hög kvalitet.1 Större huvudmän förbättrar förutsättningarna för en kunskapsstyrd hälso- och sjukvård som i högre utsträckning baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet, vilket i sin tur ökar likvärdigheten. Både rikssjukvård och cancervård bedrivs i samverkan mellan landstingen på olika sätt. I varje sjukvårdsregion finns en sam- 1 SOU 2015:48. Träning ger färdighet – Koncentrera vården för patientens bästa. Betänkande av Utredningen om högspecialiserad vård. Landstingens strukturer för kunskapsstyrning verkansnämnd vars uppgift bl.a. är att inom regionen samordna den högspecialiserade vården. De sex sjukvårdsregionerna, samt vilka landsting som ingår i var och en presenteras i avsnitt 8.3 till 8.8. Exempel på funktioner som finns i var och en av de sex sjukvårds- regionerna är: Minst ett universitetssjukhus, som även är regionsjukhus. Ett regionalt cancercentrum (RCC). Representanter i det nationella vårdprogramarbetet. Ett regionalt registercentrum (RC). Varje sjukvårdsregion har representanter i nationella samverkans- gruppen för kunskapsstyrning region (). En regional nod för kliniska studier. Regionindelningen är författningsreglerad (SFS 1982:777), men landstingen sluter själva avtal om genomförande och tillämpning.2 Det huvudsakliga forumet för samverkan i sjukvårdsregionerna är vilken består av politiker från ingående sjuk- vårdshuvudmän. Samverkansnämnderna var från början en relativt homogen funktion, men ser mer olika ut vad gäller utformning och ansvar. I Norra och Sydöstra sjukvårdsregionen har de ingående landstingen valt att utveckla samverkansnämnden och skapa en platt- form med ett tydligare beslutsmandat. I Norra regionen har sam- verkansnämnden omvandlats till ett regionförbund som är ett kom- munalförbund med de ingående landstingen som medlemmar. I Sydöstra sjukvårdsregionen har en regionsjukvårdsnämnd inrättats med placering i Region linjeorganisation och med representation från de ingående landstingen.3 RCC utgör landstingens kunskapsorganisation inom cancer- området och ska ha en samordnande roll när det gäller sjukvårds- regionens kunskapsstyrning inom cancerområdet. RCC utgör också registercentrum för inom cancerområdet. Från till Vårdval – om ansvar och styrning av svensk hälso- och sjukvård. Träning ger färdighet – Koncentrera vården för patientens bästa. Landstingens strukturer för kunskapsstyrning Landstingen organiserar sitt arbete med kunskapsstyrning på olika sätt. Vissa landsting bedriver framför allt arbetet via sjukvårdsregionen och vissa bedriver mer enskilt arbete. Exempel på funktioner som finns i varje landsting är: expertgrupper inom olika diagnosområden Alla landsting ingår också i ett nationellt som samord- nas av SBU. Förutom landstings- och sjukvårdsregionsrepresentanter ingår och . HTA (Assess- ment) är en systematisk vetenskaplig utvärdering av metoder och pro- cesser i vården och genom nätverket, som har funnits , samverkar landstingen för utbyte av erfarenheter för att främja använ- dandet av gemensamma metoder samt för att undvika dubbelarbete. Det finns även fem regionala HTA-organisationer på olika platser i landet: och utvärdering av medi- cinsk metodik i region län, HTA-centrum Västra Götalands- regionen, , Regionala metodrådet, sydöstra sjukvårdsregionen och HTA . Universitetssjukvården är en etablerad arena där staten och den landstingsdrivna sjukvården möts och samverkar inom kun- skapsområdet. Ursprungligen handlade det uteslutande om sjukhus- bunden vård, och samverkan avsåg universitetssjukhusen. I takt med hälso- och sjukvårdens utveckling mot mer öppen vård har samverkan kommit att omfatta även andra delar av vården, därav beteckningen universitetssjukvård. Universitetssjukvården är på flera olika sätt en nyckelaktör inom kunskapsområdet. Inom universitetssjukvården sker merparten av landets kliniska forskning, dvs. sådan forskning som bedrivs patient- nära i nära samverkan med sjukvården. Universitetssjukvården tar genom forskning aktivt fram ny kunskap och bidrar på så sätt till den medicintekniska utvecklingen. Även om den stora merparten av nya forskningsrön tas fram utanför så har universitetssjukvården Landstingens strukturer för kunskapsstyrning en särskild roll när det gäller att fånga upp nya metoder, men även att aktivt sprida och introducera nya rön till hela hälso- och sjukvårds- systemet. Sju landsting bedriver universitetssjukvård: , , , , , och . Sam- arbetet regleras i det s.k. . Grunden i samarbetet är att landstingen upplåter delar av sjukvården för forskning och utbild- ning. För detta erhåller landstingen ersättning, enligt avtalet sammanlagt . Ersättningen enligt ALF- avtalet hade ursprungligen karaktären av en s.k. intrångsersättning, dvs. landstingen fick betalt för merkostnaderna som forskning och utbildning förorsakade. I de senaste nationella avtalen mellan staten och de sju landstingen betonas i stället det gemensamma uppdraget kring såväl forskning och utveckling som sjukvården. Universitets- sjukvårdens roll som kunskapsgenerator och kunskapsspridare beto- nas liksom det faktum att universitetssjukvården bör utgöra ett före- döme för hela hälso- och sjukvården.4 Med utgångspunkt i det nationella avtalet sluts regionala avtal som närmare reglerar vilka enheter inom respektive landsting som upplåts för forskning och utveckling. På dessa enheter placerar uni- versitetet forsknings- och lärarkompetens, ofta i form av s.k. kom- binationstjänster, dvs. tjänster som delas mellan och huvudmannen. Innehavarna av dessa tjänster är ofta s.k. opinions- ledare och experter inom sitt område och därmed nyckelaktörer inom kunskapsområdet. En stor andel av de experter som anlitas i nationellt riktlinjearbete är verksamma inom universitetssjukvården och många är innehavare av kombinationstjänster. All grundutbildning för läkare är förlagd till universitetssjuk- vården. Detta är av speciellt intresse eftersom det är inom grund- utbildningen som grunden läggs för bl.a. evidensbaserade arbetssätt och förbättringsarbete utifrån forskningens framsteg. Att universi- tetssjukvården är en nyckelfaktor i hälso- och sjukvårdsstrukturen har även betonats i de utredningar som behandlat frågan om storregioner. byggde sitt förslag 2007 (SOU 2007:10-13) på att varje region skulle innehålla minst ett universitetssjukhus (dåtidens benämning). Utgångspunk- ten var just betydelsen för kunskapsgenerering och kunskapssprid- Landstingens strukturer för kunskapsstyrning Samma tankegångar utgick indelningskommittén ifrån när de lade fram sitt förslag 2016 (SOU 2016:48). När den nationella can- cerstrategin skulle genomföras valdes sex centrum – ett i varje sjukvårdsregion – som således hyser minst ett landsting som bedri- ver universitetssjukvård. Samma tendens gäller strukturen för kvali- tetsregister med ett registercentrum i varje sjukvårdsregion. Även när det gäller stödstrukturen för kliniska prövningar finns samma ansats. Utgångspunkten i samtliga dessa fall är närhet till universi- tet med medicinsk fakultet eller motsvarande som ger tillgång till kvalificerad analyskompetens samt medicinsk och epidemiologisk expertis. Universitetssjukvården utgör alltmer ett nav i ett större system för forskning och utveckling. Forskningen behöver ofta tillgång till hela hälso- och sjukvårdsystemet. Det handlar om att uppnå till- räckliga patientvolymer för kliniska studier i när alltmer av vården, inte minst avseende de stora folksjukdomarna, förläggs till den öppna vården utanför universitetssjukvården. I takt med detta etablerar allt fler landsting egna kliniska forskningscentrum som knyts upp mot en medicinsk fakultet eller motsvarande. Universi- tetssjukvården utvecklas således mot en nätverksstruktur där varje patient som söker vård är en potentiell källa för klinisk forskning. När det gäller den verksamhetsförlagda utbildningen ses samma tendens. De medicinska fakulteterna behöver tillgång till enheter utanför universitetssjukvården för att kunna bedriva en högkvalita- tiv utbildning. Tendensen till en mer decentraliserad struktur inom både forskning och utbildning utgör en framtida möjlighet och viktig pusselbit i det nationella arbetet med kunskapsspridning och i utvecklingen av en högkvalitativ sjukvård i hela landet. I Norra sjukvårdsregionen ingår Region , Region , och Väster- . I Norra regionen har samverkansnämnden omvandlats till ett regionförbund som är ett kommunalförbund med de ingående landstingen som medlemmar.5 5 SOU 2015:98. Landstingens strukturer för kunskapsstyrning Regionen har inrättat ett antal koordineringsfunktioner som finansieras med lika delar av de fyra landstingen.6 En sådan funktion är samverkansgrupp för regional kunskapsstyrning som bedriver förarbete och koordinerande insatser. Arbetet ska ge en överblick över regionens bästa kompetenser. Varje landsting har en representant i gruppen och en person har på regionens uppdrag en deltidstjänst som koordinator för att omvärldsbevaka och förbereda olika steg i processen. Bakgrunden till gruppens inrättande var att de fyra landstingens landstingsdirektörer gett sina landstings företrädare inom kunskapsstyrningsområdet i uppdrag att tillsammans med för- bundsdirektören ge förslag på områden för regional samverkan. De områden som utpekades kunna skapa ett mervärde att hanteras på regional nivå var metod och systemnivåfrågor och förslag om bil- dande av samverkansgruppen lades. Gruppen pekade vidare på beho- vet av samverkan med anledning av att det ofta uppstår frågor kring hur nationella styrdokument ska hanteras och vad som ska göras på de olika nivåerna. Samverkansgruppen ska på bästa sätt nyttja regio- nens kompetenser i arbetet med att förbereda för och implementera riktlinjer i regionen. Samverkan ska ske med andra regionala kompe- tensgrupper som medicinska chefsamråd och läkemedelsråd. Dialog förs med RCC Norr om vilka nationella vårdprogram på cancer- området som är under beredning.7 Riktlinjearbetet i Norra sjukvårdsregionen koordineras i tre faser:8 Samverkansgruppen sammankallas när signal om ny riktlinje har fångats upp. De bedömer om processen kräver regiongemensam hantering, vilka som ska ingå i olika grupperingar och vilka från regionen som ingår i faktagrupper. De gör även en preliminär tidplan och beslutar vem som håller ihop förberedelse- arbetet. Därefter ansvarar de olika medlemmarna för att informera olika relevanta delar av hemmaorganisationen om det planerade arbetet. Dnr 130/16. Avtal om regionvård 2017 – Med regional prislista för hälso- och sjukvård i norra sjukvårdsregionen. PM – Samverkan inom kunskapsstyrning . Regional samverkan kring kunskapsstyrning. Landstingens strukturer för kunskapsstyrning Konsekvensanalys och förberedelse för beslut och implementering När processen för att ta fram styrdokument närmar sig slutfas görs en analys av vilka konsekvenser som kan uppstå för de olika landstingen. Samverkansgruppen bestämmer då hur analysen ska göras, vilka som ska ingå i arbetet, hur beslutsprocessen ska för- beredas och tidplaneras, vilka som ska engageras i implemen- teringen och den sammantagna tidsplaneringen. Den preliminära tidplan som gjordes i föregående steg justeras. Implementering av riktlinjen ska anpassas till hur beslutet är formulerat, de olika landstingen kan exempelvis välja att införa den i olika takt. Utöver arbetet med nationella riktlinjer kan samverkansgruppen belysa kunskapsluckor i regionen och föreslå åtgärder. Då regionen än inte har ett etablerat arbete med HTA har gruppen även ansvar för att belysa denna fråga. En annan koordineringsgrupp inom regio- nen är en nationell kompetensgrupp för Strama. För detta arbete har en processledare anställts på halvtid. RCC Norr samordnar arbetet med kunskapsstyrning inom cancer i regionen. RCC Norr utser regionens representant i de nationella vårdprogramgrupperna. Representanten är ofta den regionala process- ledaren inom området och i dennes uppdrag ingår bland annat att till- sammans med den regionala processarbetsgruppen stödja implemen- tering av de nationella vårdprogrammen. RCC Norr bidrar med uttag ur kvalitetsregistren, statistisk uppföljning och annat arbete relaterat till kvalitetsregistren inom cancer.9 Läs mer om i kapitel 7.