sou · H5B34 · 2017-01-31 00:00:00 — För att tydliggöra detta föreslås en omformulering av dagens målområd till ”En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård”. 4.1.3Strategier tas fram för alla målområden Kommissionen föreslår att regeringen som metod för det fortsatta arbetet systematiskt tar fram strategier för att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen på de åtta prioriterade målområdena. I strategierna bör konkreta delmål En politik för en god och jämlik hälsa och etappmål formuleras. Strategier som täcker samtliga målområden bör finnas på plats . Strategierna bör utarbetas i samarbete med alla relevanta aktörer (berörda departement, myndigheter på nationell nivå, länsstyrelser, SKL, kommuner, landsting och regioner, forskare, professioner, det civila samhället, arbetsmarknadens parter och näringslivet) och förankras i . Strategierna bör vara tidsbestämda (3–). Strategierna kan gälla hela eller delar av målområdena, eller flera målområden tillsammans. Det centrala är dock att samtliga målområden motsvaras av en strategi med konkreta och uppföljningsbara delmål, som för långsiktighetens skull bör kunna sträcka sig längre än strategiperioden, och etappmål som motsvarar strategiperioden. Arbetet med strategierna bör följas upp regelbundet samt utvärderas . Det är sannolikt varken möjligt eller lämpligt att ta fram strategier för samtliga målområden , varför de skulle kunna tas fram enligt ett ”rullande” schema utifrån vilka områden som bedöms som mest prioriterade . För ANDT-området finns redan en ny strategi som antogs 2016. Kommissionen bedömer att det vore lämpligt att i ett första skede prioritera strategier för de föreslagna målområdena Det tidiga livets villkor; Kompetenser, kunskaper och utbildning; Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö; samt In- komster och försörjningsmöjligheter. Detta då arbetet för jämlik hälsa genom insatser inom dessa områden, som har beskrivs i föregående kapitel, har varit eftersatt under . När det gäller målområde 7 Kontroll, inflytande och delaktighet ser Kommissionen det som en möjlighet att detta omfattas av en egen strategi och/eller integreras som ett perspektiv i arbetet på övriga områden. Kommissionen bedömer att framtagandet av strategier skulle fylla flera funktioner. Dels skulle strategierna innehålla konkreta del- och etappmål som skulle tydliggöra inriktningen och prioriteringarna på respektive område och underlätta såväl styrning som uppföljning. Avsaknaden av delmål har som beskrivits i avsnitt 3.1 även lyfts som ett problem av Statskontoret. Dels skulle arbetet involvera alla berörda aktörer på alla samhällsnivåer. Detta skulle enligt Kommissionens bedömning i sin tur leda till goda förutsättningar för både väl förankrade mål och prioriteringar och ett tydligare ägarskap hos relevanta aktörer i hela processen från definition av En politik för en god och jämlik hälsa mål, till genomförande och uppföljning och utvärdering. Vidare skulle utarbetandet av strategier på samtliga prioriterade områden säkra den bredd i arbetet som Kommissionen menar behövs för att kunna nå en god och jämlik hälsa, i stället för att bara ha strategier på ett fåtal områden. I detta sammanhang kan det vara värt att åter understryka att detta delbetänkande behandlar det folkhälsopolitiska ramverket. Det innebär att vi här fokuserar på ”infrastrukturen” och den övergripande inriktningen för arbetet för en god och jämlik hälsa. Vi uttalar oss därför inte här om de föreslagna strategiernas konkreta innehåll. I Kommissionens slutbetänkande kommer vi däremot att utveckla vad Kommissionen anser är viktiga frågor att behandla under respektive målområde och även, i enlighet med vårt uppdrag, föreslå åtgärder. En tänkbar invändning mot detta strategiarbete skulle kunna vara att det kan komma att innebära insatser (i vissa fall större, i vissa fall mindre) av många aktörer, åtminstone initialt. Vi menar dock att detta är en investering som måste göras om det ambitiösa målet om att sluta hälsoklyftorna inom en generation ska kunna nås. En annan tänkbar invändning är att det skulle kunna uppstå målkonflikter med mål på andra områden. Detta är en reell risk i denna typ av arbete på alla områden (oavsett strategiarbete eller inte), inte minst tvärsektoriella områden. Kommissionen bedömer dock att involverandet av berörda aktörer bör vara ett lämpligt sätt att hantera detta på. I utarbetande av del- och etappmål och återrapporteringskrav är det viktigt att åstadkomma en bra balans mellan tillit och kontroll i styrningen i enlighet med Tillitsreformens intentioner. En politik för en god och jämlik hälsa 4.2Ett utvecklat uppföljningssystem som möjliggör en analys av ojämlikhet i hälsa Kommissionens förslag: bör ges i uppdrag att: –Ytterligare utveckla sitt arbete med uppföljningen av folkhälsopolitiken. Arbetet bör ske i brett samarbete med relevanta aktörer. Uppföljningssystemet bör byggas kring en kärna av indikatorer som går att följa på nationell, regional och lokal nivå, samt som i möjligaste mån kopplar till EU- och internationell nivå och möjliggör en analys av socioekonomiska skillnader. –Ansvara för en regelbunden och strukturerad uppföljning av ojämlikhet i hälsa bland grupper i särskilt utsatta situationer. Uppdraget bör genomföras i samverkan med berörda myndigheter och målgrupper. –Arbeta för ökad spridning av resultaten av uppföljningen och att analysera hur resultaten kan göras så användbara som möjligt för relevanta aktörer. Vidare bör regeringen tillse att: –har tillgång till de mikrodata som behövs för myndighetens uppföljningsarbete. Kommissionens förslag: Ett tillägg bör göras i förordningen om officiell statistik (SFS 2001:100) som föreskriver att all individbaserad officiell statistik, om det inte finns särskilda skäl mot detta, bör vara uppdelad efter socioekonomiska bakgrundsfaktorer. En politik för en god och jämlik hälsa 4.2.1Folkhälsomyndigheten ges i uppdrag att ytterligare utveckla uppföljningen av folkhälsopolitiken med förstärkt jämlikhetsfokus bör ges i uppdrag att ytterligare utveckla sitt arbete med uppföljningen av folkhälsopolitiken. Arbetet bör ske i brett samarbete med relevanta aktörer på alla samhällsnivåer. Uppföljningssystemet bör byggas kring en kärna av indikatorer som går att följa på nationell, regional och lokal nivå, samt som i möjligaste mån kopplar till EU- och internationell nivå och möjliggör en analys av socioekonomiska skillnader. har i enlighet med sin instruktion ansvar för: uppföljning av befolkningens hälsa, sektorsövergripande uppföljning av utvecklingen av folkhälsans bestämningsfaktorer med utgångspunkt i folkhälsopolitikens målområden, samt att utvärdera insatser och metoder inom folkhälsoarbetet. Ett arbete för att utveckla uppföljningssystemet pågår hos . Inför fortsättningen av detta utvecklingsarbete vill Kommissionen lyfta ett antal aspekter som är särskilt viktiga att beakta. Generellt vill Kommissionen understryka vikten av samarbete med relevanta aktörer (t.ex. berörda myndigheter, SKL, civilsamhället m.fl.). En annan relaterad och viktig utgångspunkt kopplar till ambitionerna i regeringens arbete med den s.k. Tillitsreformen, vilken bl.a. syftar till att minska den administrativa bördan för myndigheter, kommuner och landsting. Det innebär i detta fall att Kommissionen vill betona att fokus för den uppföljning som görs bör ligga på sådant som konkret kan användas i utvecklingen av folkhälsopolitiken på olika samhällsnivåer – lokalt, regionalt och nationellt. Därav betoningen på vikten av samarbete med alla de aktörer som kan tänkas behöva bidra med data eller ha användning för uppföljningen. I detta avsnitt behandlas den uppföljning av folkhälsopolitiken som åligger . Som har konstaterats i det föregående avsnittet har framför allt kommuner, landsting och regioner uttryckt önskemål om stöd från nationell nivå i sitt uppföljningsarbete. Detta behandlas i avsnitt 4.4 och 4.7. En politik för en god och jämlik hälsa Uppföljning av befolkningens hälsa När det gäller uppföljning av befolkningens hälsa menar Kommissionen att de viktigaste aspekterna att utveckla är möjligheten att analysera socioekonomiska skillnader och att det finns en kärna av indikatorer på nationell, regional, lokal och EU- och internationell nivå. Som har beskrivits tidigare redovisas i den årliga rapporten i socioekonomi endast i cirka en tredjedel av graferna och tabellerna. Rapporteringen bör även fortsatt kunna göras . beskriver på sin hemsida att rapporteringen där är tänkt att ersätta de årliga rapporterna. Kommissionen menar dock att det finns ett värde i den samlade rapportering som görs (med beaktande av Kommissionens förslag till utveckling av densamma) och att denna bör göras även fortsättningsvis. Kommissionen menar också att denna årliga rapportering bör ges en mer enhetlig struktur. Analyser av betydelse för förståelsen av hälsoutvecklingen i olika sociala grupper bör helst göras likartat för olika sjukdomar. Exempelvis har de senaste två rapporterna redovisat ojämlikheten i såväl insjuknande som dödlighet i cancer, vilket ger viktig information om hur ojämlikhet uppkommer. Motsvarande analyser har dock inte presenterats för andra sjukdomsgrupper. Kommissionen menar vidare att det är angeläget att utveckla metodiken så att redovisningen ger en mer fyllig beskrivning av ojämlikhetens dynamik. Ett exempel på detta är att redovisa såväl centralmått som spridningsmått (se SOU 2016:55, s. 57–61). Sektorsövergripande uppföljning av utvecklingen av folkhälsans bestämningsfaktorer När det gäller den sektorsövergripande uppföljningen av utvecklingen av folkhälsans bestämningsfaktorer är Kommissionen tveksam till huruvida den uppföljning med indikatorer som görs har förutsättningar att vara tillräckligt djupgående för att vara meningsfull. Detta gäller i första hand uppföljningen med indikatorer på de målområden som handlar om utbildning, arbete, inkomst, försörjning, boende, närmiljö, inflytande och delaktighet. På alla dessa områden finns det ett flertal indikatorer, utvecklade inom respektive sak- En politik för en god och jämlik hälsa Att endast välja ut någon eller ett fåtal av dessa kan svårligen ge en fullständig bild av läget på dessa områden. I den rapportering som görs görs inte heller konsekvent kopplingen mellan utvecklingen på målområdet och utvecklingen mot en god och jämlik hälsa, mer än att på ett övergripande sätt beskriva hur sambandet mellan t.ex. utbildning och hälsa ser ut. Kommissionen föreslår därför att det bör övervägas om rapporteringen på dessa områden i stället borde ske genom fördjupade rapporter på respektive område som tas fram i samarbete med berörda myndigheter, forskare och andra relevanta aktörer. Sådana fördjupningar bör lämpligen kopplas till de strategier som Kommissionen lyfter fram som centrala för att etablera såväl delmål som tvärsektoriellt ägarskap (se 4.1.3). Givet att detta strategiarbete enligt förslaget är tänkt att göras succesivt kan de fördjupade rapporterna med fördel följa samma rullande schema. Utvärdering av insatser och metoder på folkhälsoområdet Slutligen när det gäller uppdraget att utvärdera insatser och metoder på folkhälsoområdet har detta inte gjorts i någon större utsträckning. Som beskrivs i det föregående kapitlet har sett olika problem med att genomföra detta uppdrag. Utifrån att så många i Kommissionens enkäter uppger att de har behov av stöd med kunskap om verkningsfulla metoder och insatser på folkhälsoområdet ser Kommissionen ett behov av en vidare diskussion kring den mer konkreta innebörden och omfattningen av ett sådant uppdrag och vilken eller vilka aktörer som borde ansvara för det. Vi återkommer till detta nedan. 4.2.2Folkhälsomyndigheten bör ansvara för en regelbunden och strukturerad uppföljning av ojämlikhet i hälsa bland grupper i särskilt utsatta situationer bör ges i uppdrag att ha huvudansvar för en regelbunden och strukturerad uppföljning av ojämlikhet i hälsa bland grupper i särskilt utsatta situationer. Uppdraget bör genomföras i samverkan med berörda myndigheter, målgrupper och andra relevanta aktörer. En politik för en god och jämlik hälsa I instruktion anges att myndigheten särskilt ska analysera hälsan och hälsans bestämningsfaktorer och hur bestämningsfaktorerna fördelas efter kön, etnisk eller kulturell bakgrund, socioekonomisk tillhörighet, sexuell läggning, könsidentitet eller könsuttryck, funktionsnedsättning och ålder. Detta borde göras i myndighetens ordinarie uppföljningar i större utsträckning än . I tillägg till detta bedömer Kommissionen att det finns behov av ytterligare uppföljning av hälsan i grupper i särskilt utsatta situationer. När det gäller personer med funktionsnedsättning har –2016 haft ett uppdrag inom regeringens strategi för genomförande av funktionshinderspolitiken att följa upp hälsan och förutsättningar för hälsan bland personer med funktionsnedsättning (2011). Myndigheten för delaktighet har presenterat ett förslag till struktur för genomförande, uppföljning och inriktning inom funktionshindersområdet (Myndigheten för delaktighet 2016). I detta förslag nämns att även fortsatt bör vara en viktig aktör inom funktionshinderspolitiken och att arbetet med uppföljning av hälsan för personer med funktionsnedsättning fortsatt är viktigt. Förslaget från Myndigheten för delaktighet utgör ett underlag i arbetet med att ta fram en ny funktionshinderspolitik. Frågan bereds i Regeringskansliet.1 Utifrån Kommissionens perspektiv bör få ett fortsatt uppdrag att följa hälsan bland personer med funktionsnedsättning. Som diskuterats i avsnitt 3.7 när det gäller analys av exempelvis situationen för hbtq-personer och nationella minoriteter finns det ett begränsat kunskapsunderlag, inte minst för att det finns uppenbara etiska och integritetsmässiga problem med att registrera exempelvis nationella minoriteter. Det saknas därför i flera fall såväl registerbaserade underlag som direkta möjligheter att identifiera dessa grupper för att nå ut med enkät- eller intervjustudier. För att det ska kunna vidtas lämpliga åtgärder för att främja en god och jämlik hälsa bland grupper i särskilt utsatta situationer bedömer Kommissionen att ett löpande uppdrag för att göra en strukturerad uppföljning av hälsan i dessa grupper är avgörande. Uppföljningen bör ske i nära samverkan med berörda målgrupper, myndigheter och andra relevanta aktörer. 1 Enligt uppgift från ansvarig tjänsteperson vid . En politik för en god och jämlik hälsa 4.2.3Folkhälsomyndigheten bör ha tillgång till relevanta mikrodata För att kunna bearbeta, samköra med andra register och analysera data på individnivå bör få direkt tillgång till relevanta mikrodata. Det handlar bl.a. om data som finns i men också data hos andra myndigheter. Som tidigare nämnts saknar direkt tillgång till mikrodata och är därför hänvisade till att beställa färdigbearbetad statistik. Ett syfte med bildandet av var att förbättra förutsättningarna för ett mer effektivt kunskapsbaserat arbete inom folkhälsoområdet. Att få möjlighet att arbeta direkt med mikrodata ger myndigheten en större flexibilitet att göra de analyser som de anser är nödvändiga för att fullgöra sitt uppdrag. Kommissionen anser därför att det är avgörande att vidta de åtgärder som behövs för att ska få tillgång till relevanta mikrodata och därmed lägga en viktig grund för ett kunskapsbaserat arbetssätt inom folkhälsoområdet. 4.2.4Folkhälsomyndigheten bör arbeta för ökad spridning av resultaten av uppföljningen bör ges i uppdrag att arbeta för en ökad spridning av resultaten av uppföljningen samt att analysera hur resultaten kan göras så användbara som möjligt för relevanta aktörer. Uppföljningen bör utformas och presenteras på ett sådant sätt att den kan användas i policyutveckling av relevanta aktörer, t.ex. i arbetet med att ta fram strategier för varje målområde och i det lokala och regionala arbetet för en god och jämlik hälsa. När det gäller användningen av resultaten av uppföljningen visade Statskontorets utvärdering av uppföljningssystemet (2013) att resultaten främst användes av kommuner och landsting och av den ansvariga enheten för folkhälsofrågor vid . Användningen i övriga delar av var låg. I Kommissionens enkätundersökningar framkommer att myndigheter, länsstyrelser, kommuner, landsting och regioner efterfrågar kunskap om såväl folkhälsoläget, som folkhälsans bestämningsfaktorer och metoder och strategier på folkhälsoområdet. En politik för en god och jämlik hälsa därför viktigt att föra en dialog med dessa aktörer för att uppföljningen ska vara så relevant som möjligt för samtliga berörda. Kommissionen ser positivt på det utvecklingsarbete som pågår på , inte minst gällande utvecklingen av det webbaserade verktyget FolkhälsoStudio. Detta är ett sätt att tillgängliggöra data och kunskap. Det förutsätter dock i hög utsträckning att användarna själva söker upp informationen och vet vad de ska söka efter. Som ovan nämnts ser Kommissionen ett mervärde i en samlad årlig rapportering som innehåller en analys av läget och som inkluderar en analys av ojämlikhet i hälsa och dess orsaker. En sådan rapportering och en mer djupgående analys av läget när det gäller hälsans och dess bestämningsfaktorer, kopplad till prioriterade områden inom folkhälsopolitiken, bedömer Kommissionen skulle kunna ha ett stort värde för policyutveckling och arbete på såväl nationell, som regional och lokal nivå. 4.2.5Ett tillägg i förordningen om officiell statistik för att förbättra möjligheterna att analysera ojämlikhet i hälsa Kommissionen föreslår att det görs en förändring i förordningen om officiell statistik (SFS 2001:100) i syfte att förbättra möjligheterna att analysera ojämlikhet i hälsa. Detta skulle göras genom ett tillägg i förordningen av en paragraf som lyder: ”Individbaserad officiell statistik ska vara uppdelad efter socioekonomiska bakgrundsfaktorer om det inte finns särskilda skäl mot detta”. I förordningen (14 §) finns krav på att individuppdelad statistik ska vara könsuppdelad. Kommissionen föreslår alltså att ett motsvarande tillägg görs för socioekonomiska bakgrundsfaktorer. Kommissionen bedömer att en utvecklad officiell statistik som möjliggör analys av ojämlikhet i hälsa är en viktig grundförutsättning för kunskap och utveckling av insatser för en god och jämlik hälsa. En sådan förändring skulle idealt sett vara kopplad till en specifik indikator på socioekonomisk position. Att peka ut en indikator på socioekonomisk position som entydigt är att föredra är dock av flera skäl svårt. För det första har olika indikatorer på socioekonomisk position, som utbildning, inkomst eller social position baserad på yrke både specifika och gemensamma egenskaper. De är alla tydligt kopplade till den sociala skiktningen av samhällen, men utbildning representerar också kunskaper och kompetenser tydligare, En politik för en god och jämlik hälsa inkomst speglar materiella förhållanden bättre och yrkesbaserad klass i sin tur arbetsförhållanden (Torssander och 2010). För det andra är därmed också kopplingen till hälsa delvis olika för dessa tre vanliga indikatorer på socioekonomisk position, även om sambandet går åt samma håll (högre position betyder bättre hälsa). Att det inte utan vidare går att använda en av dessa indikatorer för att fånga den mer generella skiktningen av samhället bör dock inte vara en ursäkt för att avstå från att regelmässigt redovisa socioekonomi i officiell statistik. Här menar Kommissionen att det behövs såväl pragmatism som ett levande utvecklingsarbete inom statistikförande myndigheter, inte minst (). Med pragmatism avser vi att det är bättre att redovisa statistik uppdelat på den av dessa tre indikatorer på socioekonomi som är tillgänglig än att inte alls göra en sådan redovisning. Det är därvid viktigt att olika måtts styrkor och svagheter bedöms och redovisas samt att metoder och indikatorer kan utvecklas. Ett levande utvecklingsarbete bör inkludera olika sätt att överkomma de svagheter som finns i de enskilda måtten. som Kommissionen således trycker på behovet av socioekonomisk uppdelning av officiell statistik, och menar att någon uppdelning är bättre än ingen, ser vi också ett behov av samordning och enhetlighet för att öka jämförbarhet och därmed användarvänlighet. Avvägningen mellan dessa delvis mostridiga krav måste dock göras av statistikproducenterna. 4.3En stärkt tvärsektoriell struktur för arbetet för en god och jämlik hälsa i –Samordningen av folkhälsopolitiken i bör stärkas och organiseras på ett sådant sätt att det ges utrymme för ett tvärsektoriellt, strategiskt och långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa som omfattar alla målområden. Detta innebär såväl att verka för att ett folkhälso-/jämlik hälsaperspektiv integreras i berörda departements verksamheter, som för att lämpliga åtgärder vidtas. En politik för en god och jämlik hälsa –Nätverket i för jämlik hälsa bör omvandlas till en formell interdepartemental arbetsgrupp. –Möjligheterna att utveckla jämlikhets/jämlik hälsa-budgetering bör övervägas. –Det bör inrättas en nationell GD-grupp för god och jämlik hälsa. –Det bör övervägas att inrätta ett Råd för god och jämlik hälsa med uppgift att främja forskning, utvärdering och dialog kring frågor om en god och jämlik hälsa. 4.3.1Samordningen av folkhälsopolitiken i bör stärkas Samordningen av folkhälsopolitiken i bör stärkas och organiseras på ett sådant sätt att det ges utrymme för ett tvärsektoriellt, strategiskt och långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa som omfattar alla målområden. Detta kräver en organisation av arbetet som dels möjliggör att aktivt, på ett löpande och långsiktigt sätt, bistå andra departement för att de på bästa sätt ska kunna integrera ett folkhälso-/jämlik hälsa-perspektiv i sitt arbete och vidta lämpliga åtgärder. Detta handlar bl.a. om att bidra och bistå med kunskaper om folkhälsa och jämlik hälsa, metoder och strategier, samarbete kring lämpliga åtgärder och en tydlig samordning av arbetet gentemot det övergripande målet och målområdena inom folkhälsopolitiken. Dels kräver det en organisation för att arbeta med de frågor som ligger inom folkhälsopolitikens egna mandat och budget (såsom ANDT och hiv/aids). ägnas såväl personella som finansiella resurser i första hand åt det senare arbetet och endast delar av en årsarbetskraft avsätts för samordning av den breda folkhälsopolitiken. 2 Som beskrivits tidigare bedrivs ett i flera avseenden framgångsrikt arbete på t.ex. ANDT- och hiv/aids-om- rådet och detta bör självfallet fortsätta och vidareutvecklas. För att uppnå god och jämlik hälsa måste dock fokus även läggas på övriga 2 Vid jämförelse med andra enheter i som arbetar med tvärsektoriella frågor läggs väsentligt mindre personella resurser på samordning av folkhälsopolitiken än på samordningen av andra områden. En politik för en god och jämlik hälsa målområden genom ett brett sektorsövergripande arbete av de skäl som utvecklas i avsnitt 3.3. Det finns ett behov av att återknyta till det angreppssätt som angavs som en central utgångspunkt för arbetet med folkhälsopolitiken i den folkhälsopolitiska propositionen . Där angavs att ett folkhälsoperspektiv ska genomsyra samtliga politikområden och att de myndigheter som har uppgifter eller verksamhet som direkt påverkar folkhälsan också ska beakta dess effekter på folkhälsan. Vidare angavs att myndigheterna aktivt ska arbeta för att den egna verksamheten eller ansvarsområdet bidrar till en positiv hälsoutveckling (se avsnitt 2.2). Arbetet med att främja integrering av ett folkhälso-/jämlik hälsa-perspektiv behöver alltså stärkas. Det finns ingen vedertagen definition av vad integrering av ett folkhälso-/jämlik hälsa-perspektiv innebär i , men kan kopplas till tanken om ”Health in All Policies”, dvs. att hälsoperspektiv ska genomsyra alla politiska områden.