sou · H5B321 · 2017-03-31 00:00:00 — Kvaliteten i omsorgstjänster är beroende av den personliga relationen mellan omsorgsgivaren och omsorgsmottagaren. 19Hammarström, och Torres, . Variations in subjective well-being when ’aging in place’ – A matter of acceptance, predictability and control. Journal om Aging Studies 26 (2012) 192-203. Utredningen om bemötande av äldre. Brister i omsorg – en fråga om bemöt- ande av äldre. Utredningen om bemötande av äldre. Omsorg med kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande av äldre. Utredningen om bemötande av äldre. Omsorg med kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande av äldre. Utredningen om bemötande av äldre. Bemötandet av äldre. konkret kunskap om omsorgsmottagaren och dennes livssituation. Planering och organisering av omsorgsarbete behöver utgå från omsorgens specifika karaktär och ska skapa utrymme för den handlingsfrihet som är nödvändig för att kunna hantera individuella behov och oväntade situationer.24 För att uppnå detta krävs att båda parter kan känna tillit till var- andra. Det kan ta olika att skapa tillit och i vissa fall kom- mer det inte att ske. I dessa situationer behövs ett gott ledarskap som jag tar upp i kapitel 8. 6.4Kvalitet ur tre perspektiv Kvalitet är ett brett begrepp, som både kan inkludera de förutsätt- ningar som finns i form av t.ex. lokaler, bemanning, rutiner och utrustning, hur arbetet utförs och resultatet – blev det bra, och i så fall ur vems perspektiv? Inget av dessa perspektiv är oviktigt. I en relationell verksamhet som äldreomsorgen är det lättare att mäta vilka förutsättningar som finns, än vad resultatet blev. Hur samban- det ser ut mellan förutsättningar och resultat är mer svårbedömbart. Enligt Donabedian, på området, hänger struktur, process och resultat samman. Går det inte att mäta resultat så får man mäta de båda andra dimensionerna av kvalitet.25 Förutsättningarna benämns ofta som strukturkvalitet. Exempel på sådana förutsättningar är: att utbudet av vård och omsorg är dimensionerat och utformat så att det svarar mot faktiska behov, att kommunen har bra former för att informera och nå ut till sina äldre medborgare så att de får de insatser de kan vara i be- hov av, 24Wærness, K. Reflektioner över ett begrepps karriär. i , R. ), Omsorgens skiftningar. Begreppet, vardagen, politiken, forskningen. : Student- litteratur, 1996. 25Donabedian, Avedis. The quality of care. How can it be assessed? JAMA, 260, 1743-8, 1998. att utbudet av kommunens insatser är anpassat till de äldre per- sonernas behov och önskemål, att det finns en tillräcklig bemanning, så att personalen har den tid som krävs för att utföra arbetet att personalen har rätt grundutbildning, att det finns tillräckliga förutsättningar för fortbildning, hand- ledning och reflektion, att personalgruppen arbetar i ett tvärprofessionellt team. Strukturkvalitet är således en central fråga för huvudmännen – utbud av olika former av äldreomsorg, ersättningsnivåer till utfö- rarna, förutsättningar för personalen att få grund- och fortbildning etc. En central aspekt av strukturkvalitet är att det finns ett utbud av resurser som är anpassat till de behov och den efterfrågan av vård och omsorg som finns. Skillnaderna är stora mellan olika kommu- ner i andelen som har olika former av vård och omsorg – även när hänsyn tagits till skillnader i socioekonomisk struktur. Jag åter- kommer till det i kapitel 7. Det saknas forskning som kan vägleda kommunerna i bedömningen av vad som är rätt nivå. Det finns berättelser från enskilda äldre personer, och också en del kvalitativa studier26, som tyder på att det finns äldre personer som vill flytta till särskilt boende, men där deras ansökan omför- handlas till att avse mer hemtjänst. redovisar i en doktorsavhandling med ledning av en studie i en svensk kommun att ”styrande för den svenska äldreomsorgen är respekten för en människas självbestämmanderätt och integritet (SoL, 2001:453). Men när de äldres flyttning till ett särskilt boende aktualiseras, byts dessa principer ut mot ett system som bygger på omdömen av 26 , , , , , , , , , . Äldre med stora och sammansatta behov. Rapport 2007:6, : Stiftelsen , 2007. tjänstemän vars uppdrag är att begränsa antalet flyttningar till ett särskilt boende.”27 I överklaganden av beslut om särskilt boende finns avslag med motiveringen att det räcker med utökad hemtjänst. Frågan är då i vilken mån de berörda kommunerna tagit hänsyn till skäl som en- samhet och otrygghet. Jag återkommer närmare till detta i kapitel 13 och kapitel 14. Klart är, som jag redan nämnt i kapitel 5, att andelen som beviljas särskilt boende minskat kraftigt, från av alla perso- ner till . Sam- tidigt som kvaliteten, såväl sett till bostadsstandard som innehållet i omsorgen, höjts så har således kvaliteten minskat mätt i hur många som har möjlighet att ta del av den i form av särskilt boende. Till dels kan detta förklaras av att fler lever tillsammans och att det genom bättre bostadstandard och olika tekniska lösningar är lättare att klara sig själv. En viktig del har varit att en utbyggd hemtjänst och hemsjukvård dygnet runt möjliggjort att välja att bo kvar i sitt hem. Även andelen som har hemtjänst har, som jag visat och åter- kommer till i kapitel 7, minskat från en topp , då av alla hade hemtjänst till 2015. Det saknas dock kunskap om hur detta påverkat välbefin- nande och trygghet för äldre personer. Kommunerna ska enligt socialtjänstlagen göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena hos sina äldre, och upplysa om social- tjänstens verksamhet (5 kap. 6 § SoL). ska i sin uppsökande verksamhet upplysa om och erbjuda enskilda sin hjälp (3 kap. 4 § SoL). Kommunernas skyldighet att bedriva uppsökande verksamhet har funnits . Det finns inga studier som belyser hur den uppsökande verksamheten är ut- formad i olika kommuner eller hur väl kommunerna når ut till de äldre personer som har behov av vård och omsorg. En studie som med data från Study on Ageing and Care (SNAC)28 belyser träffsäkerheten i äldre- Om äldre, närstående och biståndshandlägg- are vid flytt till särskilt boende. 28Swedish National Study on Ageing and Care (SNAC) är en longitudinell studie som startade i fem kommuner/stadsdelar i , i , i och i . omsorgen i början av detta millennium visar att den var relativt god, de som behövde fick, och de som fick behövde.29 En annan aspekt av tillgänglighet är att vården och omsorgen är anpassad till den enskildes personliga och varierande situation. Det kan t.ex. avse att det finns hemtjänst som är speciellt inriktad för personer med demenssjukdom, eller särskilt boende för äldre per- soner som vill leva sin sista tid i en viss språklig och kulturell miljö. Det kan också innebära att det finns möjligheter för personalen att vara flexibel och insatser beroende på hur den äldre personen mår för dagen. Av riktlinjer för vård och omsorg för personer med demenssjukdom framgår att bör erbjuda perso- ner med demenssjukdom plats i småskaligt särskilt boende speci- fikt anpassat för personer med demenssjukdom.30 Några motsva- rande riktlinjer finns inte för andra grupper, inte heller för hem- tjänstens utformning. Det finns ingen heltäckande statistik på nationell nivå över hur väl äldreomsorgen kunnat specialiseras för olika grupper och be- hov. Möjligheten till specialisering är förstås också större i stora kommuner jämfört med små. En förhoppning knuten till lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, och införandet av kundval inom äldreomsorgen var att den skulle inspirera till start av olika former av hemtjänst, särskilt boende och dagverksamhet. I vissa kommuner, t.ex. , har det blivit fler hemtjänstföretag som erbjuder omsorgstagarna hemtjänst på sitt modersmål. Kund- valet har däremot ännu inte i någon mer omfattande utsträckning inneburit en ökad specialisering mot andra mer specifika behov.31 Här krävs andra former av incitament. Ett sådant kan vara att i er- 29Lagergren, , , , , , , , och , . Horizontal and vertical target efficiency – a comparison between users and non-users of public long-term care in Ageing and Society/Volume 34/Issue 04/April (2014) s. 700–719. 30Socialstyrelsen, Riktlinjer för vård och omsorg för personer med demenssjukdom 2010 s. 41 f. : , 2010. 31Hjalmarson, och , . En studie om vad Lagen om valfrihet betyder för den som har hemtjänst, för kommunen och för utförarna. 2013:01, 2013. sättningen till utförarna ta hänsyn till att det kan kosta mer – det tar vanligen att ge omsorg till exempelvis personer med demenssjukdom eller psykiska funktionsnedsättningar, och det krävs personal med särskild kompetens. Låg personalomsättning, hög andel heltidsanställda och låg andel timanställda är några indikationer på strukturkvalitet – dvs. faktorer som kan bidra till en god kontinuitet och kompetensuppbyggnad i personalgruppen. Detta är områden jag tar upp i kapitel 8. Mer ifrågasatt är att mäta strukturkvalitet i särskilt boende genom andel personal i förhållande till antal boende. En invänd- ning, inte minst från de båda intresseorganisationerna Kommuner och Landsting (SKL) och Vårdföretagarna, är att hög bemanning inte säger något om hur vården och omsorgen faktiskt blir. Att lägga fast en viss bemanning tar inte heller hänsyn till skiftande förutsättningar och behov. Antalet anställda säger inget om hur arbetet leds och organiseras eller personalens kompetens. Detta är sant till en viss gräns. Att bemanningen inte kan vara noll är förstås en självklarhet. Men räcker det med en personal för nio boende, två, eller behöver det vara lägst tre ? Att be- manningen har en avgörande betydelse för förutsättningarna till en personcentrerad vård och omsorg belyser jag närmare i kapitel 8. Av utvärdering av första året med den så kallade bemanningsmiljarden framgår att kommunernas uppfattning är att stimulansmedlen kunnat användas för personalförstärkningar som bl.a. inneburit större möjligheter för personalen att bidra till en meningsfull tillvaro för de äldre personerna som har äldreomsorg, att fler legitimerad personal kunnat anställas och att det blivit en bättre kontinuitet i bemanningen.32 Stimulansmedel för ökad bemanning inom äldreomsorgen. Uppföljning av medel. : , 2016. framhåller i sin kunskapssammanställning om kvalitet att en kunskapsbaserad vård och omsorg är av central betydelse för att uppnå en god kvalitet.33 Det måste finnas hälso- och sjukvårds- personal och omsorgspersonal med relevant utbildning och erfaren- heter. Vidare behöver det finns kontinuerlig tillgång till fortbildning samt förutsättningar att följa och integrera ny kunskap i arbetet. Det behöver också finnas en nära arbetsledning, tillgång till handled- ning och tid avsatt för reflektion. Personalens kunskaper och erfarenheter behöver tas tillvara och det måste finnas en struktur för den kontinuerliga kompetens- utvecklingen i arbetslaget. Detta är inte möjligt om det inte finns tid, vilket förutsätter till- räckligt med personal. Det är inte heller möjligt om det inte finns olika professioner och kompetenser som kan komplettera varandra i arbetslaget. Indikatorer på strukturkvalitet behöver ta hänsyn till detta, något som jag återkommer till i kapitel 15. Processkvaliteten handlar om hur väl insatserna utförs. Tekniskt, t.ex. att maten är näringsriktig eller att trycksåret blir skött enligt den bästa tillgängliga kunskapen. Funktionellt att insatserna utförs vid avtalad tid och att bemötandet är bra. Man kan med Donabedian skilja mellan teknisk och relationell processkvalitet. Exempel på teknisk processkvalitet är riskbedöm- ningar av olika slag och förekomst av uppdaterade genomförande- planer. Relationell processkvalitet däremot kan, som jag utvecklar i kapitel 15, bäst fångas genom att observera hur arbetet utförs. Processkvaliteten är i första hand en fråga för utförarna. Att ge personalen förutsättningar för att insatserna kan utföras på ett korrekt och värdigt sätt. har i föreskrifter och allmänna råd om lednings- system för systematiskt kvalitetsarbete sökt förtydliga vad det innebär att den som bedriver en verksamhet arbetar med ett syste- Kunskapsguiden aldre-god-kvalitet-i-vard-och-omsorg/Sidor/default.aspx (hämtad ). Det ska finnas processer och rutiner som säkrar att verksamheten uppfyller kraven och målen i författ- ningar och beslut. Riskanalyser, egenkontroll och klagomålshanter- ing är exempel på arbetsinstrument.34 Det finns erfarenhet att det systematiska kvalitetsarbetet ger resultat givet att det sker uthålligt och med samma system. Vilken modell man väljer är inte lika viktigt som att man håller fast vid den.35 Det mest intressanta perspektivet på god kvalitet är förstås resul- tatet. Vad som är bra resultat är beroende av perspektiv, den äldre personen, utföraren, kommunen som beställare och mer brett ur ett medborgarperspektiv. Ur den äldre personens perspektiv kan struktur- och process- kvalitet vara att hen får sin mat levererad säkert, och vet att den är vällagad och näringsriktig. Men det är inte allt. Välbefinnande kommer inte ur näringsriktig kost utan av att måltiden är att se fram emot. För omsorgsmottagaren måste resulta- tet bedömas ur ett helhetsperspektiv. Kommunen kan bedöma resultatet som bra om alla äldre perso- ner får bra mat och till en rimlig kostnad. Resurserna utnyttjas effektivt. Utföraren kan vara nöjd, de levererar maten på ett säkert sätt, och har ett gott bemötande mot en äldre person när maten överlämnas. Sannolikt ger detta positiva resultat i brukarundersök- ningarna. Men resultatet kan ändå vara negativt om måltiden ses som en helhet, där bristerna blir synliga först när delarna sätts samman. Eftersom kvalitet i vård och omsorg uppstår i mötet mellan människor kan den skifta och upplevas olika. Och vad som avses med ett bra resultat är inte entydigt. Det kan avse vad som sker i själva mötet, relationen. Men också avse hur väl arbetet utförs, hur säker vården och omsorgen är och hur den påverkar den äldre per- sonens hälsotillstånd. Den kan också påverkas av den hälsa och livssituation som den äldre befinner sig i vid tillfället. 34SOSFS 2011:9 föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systema- tiskt kvalitetsarbete. Quality improvement within nonprofit social service providers Diss., , Hälsohögskolan, 2016. Säker hälso- och sjukvård En bra vård och omsorg ska bygga på bästa tillgängliga kunskap och utföras på ett kompetent sätt. Undernäring, trycksår, munhälsa och fallskador är exempel på vad som kan bero på dålig vård. Risker som kan förebyggas genom ett strukturerat arbetssätt, och där resultaten kan, som jag tar upp i kapitel 9, följas genom t.ex. kvalitetsregistret . En betydande del av akuta inläggningar på sjukhus orsakas av läkemedelsbiverkningar, och flertalet av dem har sin grund i fakto- rer som är möjliga att påverka. Risken ökar med polyfarmaci, antalet diagnoser och nedsatt kognition. Problem som kan minskas med ett systematiskt arbetssätt.36 Det finns inget kvalitetsregister där det går att följa hur väl den kommunala hälso- och sjukvården uppmärksammar läkemedelsrelaterade problem. Det finns också en risk inbyggd i själva strukturen genom att den som vanligen förskriver läkemedel, läkaren, inte ingår i och är en naturlig del av den kommunala hälso- och sjukvården. Det har dock skett betydande förbättringar inom detta område, inte minst tack vare det systematiska förbättringsarbete som genomför- des inom ramen för regeringens och Kommuner och Lands- tings (SKL:s) gemensamma arbete ”Bättre liv för sjuka äldre”. God hälsa som mål En del av god kvalitet är att underlätta för den äldre personen att ha en så god hälsa som möjligt, och att ha det friska som utgångs- punkt – ett salutogent förhållningssätt. Jag återkommer till det i kapitel 9 och 13. Med kvalitet kan då avses att personalen i behovsbedömningen beaktar och i utförandet stärker den enskilde personens självstän- dighet, även i det arbete som avser att kompensera för det den äldre personen inte längre klarar själv. ”Tycker ni det är OK att stjäla” var den retoriska frågan från arbetsterapeuten till vårdbiträden i utbildning under den statliga satsningen ”Rehab äldre 300” för 36 Kommuner och Landsting, Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Läkemedels- relaterade problem. Åtgärder för att förebygga. Kommuner och Landsting 2011. Ni stjäl den äldres resurser när ni gör sådant åt dem som de kan klara själva var den arbetsterapeutens tydliga sätt att formulera det. Inriktningen mot att tänka salutogent är således inte ny. Att den återkommer i nya tappningar och ny språkdräkt med viss regelbun- denhet tyder på att det är svårt att i vården och omsorgens vardag arbeta så att man stärker den äldre personens egen förmåga, stärker dennes självständighet. Att stå bredvid när den äldre personen knäpper knapparna i blusen, att sakta gå med den äldre personen i äldreboendet i stället för att köra hen i rullstol. Det tar oftast . En tid som undersköterskan inte självklart har. Till det hör också undersköterskans vilja att hjälpa, en högst förståelig önskan. Personcentrerad vård och omsorg Personcentrerad omvårdnad lyfts fram som ett centralt begrepp i riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Begreppet personcentrerad omvårdnad innebär att personen och inte demenssjukdomen sätts i fokus och tar utgångspunkt i den demens- sjukes upplevelse av sin verklighet. Personcentrerad omvårdnad syftar till att göra omvårdnaden och vårdmiljön mer personlig och att förstå beteenden och psykiska symtom ur den demenssjukes perspektiv. Den personcentrerade omvårdnaden utgår från information om den demens- sjukes livsmönster, värderingar och preferenser.37 En personcentrerad vård och omsorg är lika angelägen inom all vård och omsorg, inte bara omsorgen om personer med en demens- sjukdom. Begreppet kan ses som en summering av vad som sagts ovan om omsorgsrationalitet, kontinuitet, flexibilitet och individ- anpassning. Vid ett av de studiebesök som gjorts inom ramen för utredningen om nationell kvalitetsplan svarade en av de boende på äldreboendet på frågan om vad som är en bra personal; att ”hon kan läsa mig”. En träffsäker sammanfattning. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. 6.8Effektiv vård och omsorg Vad är effektivitet? Begreppet effektiv missförstås . En del tror att det handlar om att springa fortare, duscha den äldre personen eller ersätta lagad mat med att hänga en matlåda på dörren. Kanske det begrepp de då har i tankarna egentligen är produkti- vitet – och det är något annat. En matlåda hängd på dörrhandtaget kan ge hög produktivitet – man hinner förse många äldre med sin lunch. Men vara usel om man ser till effektiviteten, om den som får insatsen på detta sätt inte äter, eller äter dåligt. Om målet för kommunens vård och omsorg är att den äldre personen inte ska bli undernärd, och att hen ska få uppleva måltiden som en bra del av dagen, ja då kan det vara effektivt att laga maten i den äldre perso- nens hem, även om det tar . Och man kan då undvika att den äldre personen blir undernärd med allt det kan innebära och kanske undvika en sjukhusvistelse. Tid och effektivitet måste kunna samsas när den goda vården och omsorgen formas. Det finns tid som kan synas ineffektiv, som att stanna upp, sätta sig ner och lyssna på den äldre, eller att i reflekterande samtal hjälpa varandra i personalgruppen att se och förstå de omsorgstagare man är satta att hjälpa. Detta kan lätt bli något man sparar in på, i ”effektivitetens” namn. Men kan vara för- utsättning för kvalitet. Att ta sig , sätta sig ner och samtala kan vara effektivt om det fyller den enskildas behov. Det kan göra per- sonen lugn, tryggare och vara förebyggande. I begreppet effektiv ligger dock insikten att resurserna inte är obegränsade. Att balansera mellan att ge den äldre personen all den tid, uppmärksamhet och hjälp som hen kan behöva och vilja ha, och att utnyttja tillgänglig tid så klokt som möjligt. Om det handlar om behandlingar som inte ger säkra resultat så ska de förstås utmönstras för andra som är bättre, eller inte ges alls. Men i en relationell verksamhet som vård och omsorg kan det vara svårare att se vilka insatser som är effektiva och vilka som inte är det. Det kan bara läsas ut i mötet med omsorgsmottagaren, och förutsätter lyhördhet i mötet. Manualer och rutiner, rätt använda, kan underlätta att arbetet går smidigt och säkerställa att vissa insatser görs på rätt sätt. Men de får aldrig vara ett egenvärde. Vården och omsorgen om den äldre personen ska inte styras med hjälp av insatser som är tidssatta i form av minuter. Det är snarare ett arbetssätt för att logistiskt styra verksamheten. Rätt resurser vid rätt tid för rätt person Effektivitet beskrivs ibland som att göra rätt saker för rätt personer på rätt sätt . Att rätt personer får insatser innebär att huvudmännen behöver vara uppmärksamma på de som står utanför vården och omsorgen – finns det dolda behov? Vidare att vården och omsorgen fördelas efter behov, inte efter vem som har förmågan att efterfråga vård och omsorg. I hälso- och sjukvårdslagen stadgas att ”Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården” (2 § andra stycket HSL). Detta tänkesätt kan ses som motstridigt mot att vilja ha en mer flexibel och generös tilldelning av äldreomsorg, där den person som uppnått viss ålder själv får välja om hen vill ha vissa hemtjänst- insatser eller kanske t.o.m. välja när hen ska flytta till ett särskilt boende, utan att hens behov bedöms i en biståndsprövning. Detta är en fråga jag återkommer till i kapitel 13 och 14. Att göra rätt saker är en utmaning inte bara för biståndshand- läggaren vid utformningen av vad som ska ingå i biståndsbeslutet. Det är kanske än mer en utmaning för omsorgspersonalen, som måste utforma insatserna för dagen utifrån vad den äldre behöver och önskar . Att göra saker på rätt sätt handlar om omsorgspersonalens kun- skap, yrkeserfarenhet, lyhördhet och inlevelseförmåga. Att göra saker handlar t.ex. om att hålla avta- lade tider och att insatserna ges när det passar den äldre personen, inte är styrt av när det passar in i personalens schema eller stämmer in i verksamhetens rutiner eller våra föreställningar om när det ena eller andra ska göras. Effektivitet sedd på detta sätt innebär således inte att göra insat- serna på snabbaste och billigaste sätt. En personcentrerad vård och omsorg förutsätter tvärtom att schemaläggs för konti- nuitet, inte korta gångtider, att den tid som sätts av räcker, och att det finns en flexibilitet för varierande behov olika dagar hos den Det är inte alltid det billigaste sättet – på kort sikt – att utföra vården och omsorgen. Men nödvändigt för att den ska bli bra. Och kanske sett över hela den tid den äldre personen har vård och omsorg också mer kostnadseffektivt. En trygg hemtjänst kan möjliggöra att bo kvar hemma längre. En klok hemtjänst tar tillvara det friska och bidrar till att den äldre personen kan klara mer själv – och därmed underlättas att uppnå målet att den äldre ska få leva ett mer självständigt liv. växte, inspirerat av bl.a. (), inriktningen fram att styra med mål. Det sågs då som en motvikt mot hur man ansåg att det varit tidigare, en byråkratisk styrning. Fokus i uppföljningen skulle bli på resultaten snarare än hur verksamheten är utformad. Marknaden skulle ge en bättre effektivitet och kundanpassning (kund blev den nya beteckningen på medborgare). Kommuner och landsting skulle formulera tydliga mål, och följa upp att utförarna, kommunala såväl som privata, lever upp till dem. Genom konkurrens mellan olika aktörer tänktes de dåliga sållas bort. En kund förväntas handla utifrån sin egennytta, och byta leve- rantör om man är missnöjd med tjänsten. Kundvalet enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, ger den enskilde möjlig- heten att välja bort en utförare man inte är nöjd med.