sou · H5B376 · 2017-10-10 00:00:00 — Denna prispress hämmas dock till följd av ovan beskrivna begränsningar i möjligheten att göra prisjämförelser på ett smidigt sätt. Kan inte patienten eller förskrivaren jämföra priser på ett smidigt sätt blir det också svårare för en apoteksaktör att få genomslag för lägre priser, vilket minskar incitamenten för apoteken att priskonkurrera. Därutöver kan den faktiska konkurrensen mellan apotek, och därmed även priskonkurrensen, redan från början vara begränsad. Detta gäller till exempel på platser där det endast finns ett apotek. Vidare innebär tredjepartsfinansieringen, där landstingen i många fall står för kostnaden även för läkemedel utanför förmånerna, att patienterna har svaga incitament att själva jämföra priser och hämta ut läkemedlen på det apotek som har lägst pris. Vare sig landstingen eller de enskilda förskrivarna får styra patienterna att hämta ut sina läkemedel hos specifika apotek eller apoteksaktörer, till exempel apotek som har lägst pris på det förskrivna läkemedlet. Ytterligare en konsekvens av dagens fria prissättning för apotek är att det råder svaga incitament för läkemedelstillverkare att pris- konkurrera och genomföra prissänkningar i syfte att minska de priser patienterna betalar (AUP). Även om en tillverkare skulle sänka apotekens inköpspris (AIP) på ett läkemedel finns det inget Problem och risker för patienter och det offentliga som säger att denna sänkning fullt ut, eller överhuvudtaget alls, på- verkar apotekens försäljningspris och kommer patienterna eller det offentliga till del. Detta innebär att den potentiella priskonkurrensen mellan tillverkare hämmas när det gäller receptbelagda läkemedel utanför förmånerna. Apoteksaktörerna framhåller att generiskt utbyte av läkemedel utanför förmånerna bidrar till ökad prispress Som beskrivits närmare i avsnitt 3.7 finns bestämmelser om utbyte av läkemedel i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. samt i föreskrifter som har meddelats med stöd av den lagen. Det är inte tillåtet med utbyte av läkemedel utanför förmånerna, även när det finns andra läkemedel som bedömt som medicinskt likvärdiga. När det gäller läkemedel utanför förmånerna är det därmed alltid den produkt som förskrivs på receptet som ska expedieras på eftersom det saknas författningsstöd för ut- byte. Detta skapar enligt utredningen en svag priskonkurrens mellan generikatillverkare och är ytterligare en faktor som bidrar till en begränsad prispress på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna, jämfört med utbytbara läkemedel inom förmånerna som ingår i syste- met för periodens vara. och flera apoteksaktörer har till utred- ningen framhållit uppfattningen att generiskt utbyte av läkemedel utanför förmånerna, bland annat skulle bidra till prispress på recept- belagda läkemedel utanför förmånerna genom den ökade priskon- kurrens som skulle uppstå i såväl tillverkar- som apoteksledet. En sådan möjlighet föreslogs tidigare av TLV. I departementsprome- möjligheter till utbyte av läkemedel (Ds 2017:29) föreslogs endast att läkemedel som inte ingår i förmånerna ska bytas ut mot ett tillgängligt läkemedel som ingår i förmånerna. Utredningen konstaterar att det nu pågår en process i denna fråga. Se även avsnitt 2.2 och 2.3 för en beskrivning av detta. Problem och risker för patienter och det offentliga 6.9Landstingens möjlighet att följa upp och prognosticera kostnader försvåras Som beskrivits i avsnitt 3.6 finansierar landstingen betydande delar av patienternas kostnader även för receptbelagda läkemedel utanför förmånerna. Det finns flera olika situationer när detta sker, till exempel när läkemedel förskrivs enligt smittskyddslagen eller vid förskrivning av läkemedel till psykiskt sjuka personer utan sjuk- domsinsikt. var kostnaderna totalt för receptförskrivna läkemedel utanför förmånerna. Det offentliga bedöms enligt TLV stå för av detta, varav mer- parten finansieras av landstingen.16 Kostnaden för läkemedel inom förmånerna hanteras genom att de fordringar apoteken får på landstingen samlas ihop månads- vis, där landstingen får ett samlat underlag via . Betalningarna från landstingen till apoteken förmedlas sedan av E- hälsomyndigheten. Läkemedel som säljs konstandsfritt enligt smitt- skyddslagen hanteras på samma sätt, men två gånger i måna- den. För övriga läkemedel utanför förmånerna som finansieras av landstingen sker det inte någon samordning av apotekens ford- ringar via . Hanteringen sker i stället genom att varje landsting löpande under månaden får pappersfakturor från apoteken var för sig. Dessa fakturor kan i sig vara svåra att stämma av och följa upp. Detta skapar sammantaget en omfattande administration och gör det ibland svårt att stämma av att rätt pris betalats för de olika läkemedlen.17 Såväl Kommuner och Landsting (SKL) som flera landsting har framhållit att möjligheten försvåras att följa upp och prognosticera kostnaden för läkemedel utanför förmånerna, samt bedöma hur kostnaden fördelas mellan de olika kategorierna av landstingssubventionerade läkemedel.18 SKL har även pekat på att den variabla prissättningen på apotek på läkemedel utanför för- 16En mindre del av detta finansieras av staten genom och Kriminalvården. 17Denna problembeskrivning bygger bl.a. på TLV:s Slutrapport om receptbelagda läkemedel utanför läkemedelsförmånerna (, dnr. 1551/2014), s. 51. 18Se t.ex. TLV:s Slutrapport om receptbelagda läkemedel utanför läkemedelsförmånerna (, dnr. 1551/2014) s. 34–35 samt SKL:s remissyttrande över TLV:s rapport. Mot bak- grund av detta föreslog TLV i samma rapport att skulle ges i uppdrag koda upp offentligt finansierade läkemedel utanför förmånerna, vilket i sin tur skulle möjlig- göra en samlad fakturering via och därmed underlätta för landstingen att följa upp sina kostnader för läkemedel utanför förmånerna. Problem och risker för patienter och det offentliga månerna, i sig bidragit till stor ekonomisk osäkerhet och skillnader i kostnad beroende på var en patient hämtar ut sina läkemedel. Enligt SKL är det en mycket prioriterad fråga för landstingen att förbättra administrationen och möjligheten till uppföljning av läke- medel utanför förmånerna.19 6.10Flera olika typer av problem och risker till följd av apotekens fria prissättning Beskrivningen ovan har enligt utredningen visat att det finns eller kan uppstå flera problem och risker för patienter och det offentliga, när apotekens prissättning på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna är fri och att priserna kan variera mellan olika apotek. Problemen och riskerna är av olika karaktär, och kan delvis hävdas överlappa varandra, men de kan ändå förenklat grupperas i fyra olika kategorier: •Problem och risker i relation till politiskt uppsatta mål. Detta gäller problemet med varierande priser på apotek (avsnitt 6.2), samt risken för att höga priser leder till att patienter inte hämtar ut sina läkemedel (avsnitt 6.3). Dessa kan stå i konflikt med hälso- och sjukvårdslagens mål om en god hälsa och en vård på lika vill- kor för hela befolkningen. •Problem och risker kopplade till enskilda patienters agerande. Detta gäller problemen med att patienternas medvetna val begränsas utan kunskap om förmånsstatus och att priserna kan variera (av- snitt 6.4), samt att det är krångligt att jämföra priser mellan apo- tek och svårt att förstå resultaten av prisjämförelserna (avsnitt 6.5). •Problem och risker kopplade till förskrivares och farmaceuters yrkes- utövning. Detta gäller problemen med att det är svårt för för- skrivare att göra medvetna val utan kännedom om förmånsstatus och pris (avsnitt 6.6), samt att tid stjäls från förskrivare och farma- ceuter för att förklara varför priserna varierar mellan apotek (avsnitt 6.7). 19 SKL:s remissyttrande över TLV:s rapport om receptbelagda läkemedel utanför läkemedelsförmånerna (, dnr. 1551/2014). Problem och risker för patienter och det offentliga •Strukturella problem och risker. Detta gäller problemen med svag prispress som leder till höga kostnader för patienter och det offentliga (avsnitt 6.8), samt att landstingens möjlighet att följa upp och prognosticera kostnader försvåras (avsnitt 6.9). 6.11Utredningens bedömning – lämpligt att reglera marginalen på läkemedel utanför förmånerna? Utredningens bedömning: Det finns ett flertal problem och risker för patienter och det offentliga till följd av att apo- tekens prissättning på receptbelagda läkemedel utanför förmån- erna är fri och att priserna på dessa läkemedel kan variera mellan olika apotek. Det är därför lämpligt att reglera apotekens margi- nal och försäljningspris på dessa läkemedel. Genom att reglera marginalen och utforma enhetliga priser skapas bland annat bättre förutsättningar för att uppnå hälso- och sjukvårdslagens mål om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Med utgångspunkt från beskrivningen av problemen och riskerna, diskuterar utredningen i detta avsnitt behovet och lämpligheten av att reglera apotekens marginal på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna. 6.11.1Samsyn kring behovet av prisreglerande mekanism för offentligt finansierade läkemedel utanför förmånerna I de samtal utredningen haft med aktörer inom läkemedels- och apoteksområdena framkommer att det finns en bred samsyn kring, eller åtminstone förståelse för, behovet av att införa någon form av prisreglerande mekanism för receptbelagda läkemedel utanför för- månerna som finansieras av det offentliga. Ett återkommande argu- ment för detta som framhållits, är att det vid offentlig finansiering inte finns några incitament för patienten att jämföra priser mellan apotek och att införskaffa läkemedlen på det apotek där priset är lägst. Det är därför rimligt att det finns en begränsning i systemet för hur högt pris apoteken kan ta för läkemedel som det offentliga finansierar. Problem och risker för patienter och det offentliga 6.11.2Invändningar mot att reglera apotekens marginal på privatfinansierade läkemedel utanför förmånerna När det gäller läkemedel utanför förmånerna som finansieras av patienterna, finns det olika åsikter bland de aktörer utredningen samtalat med beträffande behovet av att reglera apotekens marginal. Det har framförts argument både för och mot en sådan reglering. De aktörer som argumenterar för en reglering har pekat på ett eller flera av de risker och problem som utredningen beskrivit i av- snitt 6.2–6.9. Det är i första hand apoteksaktörerna som framfört argument och invändningar mot en reglering på privatfinansierade recept- belagda läkemedel utanför förmånerna. Invändningarna är samman- fattningsvis att •det är principiellt tveksamt att staten ska reglera prissättningen på en privatfinansierad produkt på en konkurrensutsatt marknad •den fria prissättningen på läkemedel utanför förmånerna är ett konkurrensmedel på apoteksmarknaden •apotekens försäljningspriser inte kommer att bli lägre när läke- medelstillverkarnas prissättning är fri och huvuddelen av läkemedlens priser styrs av tillverkarna •fri prissättning för apoteken på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna var en av förutsättningarna för den omreglerade apo- teksmarknaden •lösningen på de problem och risker som kan finnas med dagens modell är att införa en rätt för apoteken att byta mellan utbyt- bara läkemedel även utanför förmånerna. Det kan konstateras att flera av dessa invändningar gäller oavsett om läkemedlen är privat eller offentligt finansierade. I detta avsnitt redogör utredningen för sina överväganden kring de invändningar som framhållits mot att reglera apotekens marginal och prissättning på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna. Problem och risker för patienter och det offentliga avslutas med utredningens sammanvägda bedömning av behovet och lämpligheten av att införa en sådan reglering. Receptförskrivna läkemedel kan inte jämföras med andra privat finansierade produkter Utredningen menar att patienters köp av och agerande vid uthämt- ning av receptförskrivna läkemedel, inte kan jämföras med funk- tionssättet på marknader för andra privat finansierade produkter som till exempel receptfria läkemedel, apotekens handelsvaror eller produkter på andra konsumentmarknader. När det gäller receptförskrivna läkemedel är det inte kunden/pati- enten som själv bedömer behovet av läkemedel utan det är för- skrivaren (om än i dialog med patienten) som bedömer om det finns ett sådant behov. Om behov av läkemedelsbehandling före- ligger är det också förskrivaren som bedömer och bestämmer vilket läkemedel som ska förskrivas. Till skillnad från hur det fungerar på ”vanliga” marknader har kunden/patienten ingen rätt att själv be- stämma detta. Om en patient vill ha ett specifikt läkemedel för- skrivet, men förskrivaren bedömer att patienten av medicinska skäl inte bör ha läkemedlet, kommer patienten inte heller att få tillgång till det. Denna särskilda omständighet gäller även när patienten själv fullt ut finansierar läkemedlet. En annan aspekt som gör att receptförskrivna läkemedel utanför förmånerna inte kan likställas med produkter på andra marknader, är de svårigheter som finns att rent praktiskt göra fullständiga prisjämförelser och förstå resultaten av dem. Informerade och aktiva konsumenter är en viktig generell förutsättning för väl fungerande marknader. Svårigheter för patienterna att jämföra priser försämrar därför förutsättningarna för en fungerande priskonkurrens mellan apoteken. En närliggande aspekt, som i grunden påverkar patienternas benägenhet att göra aktiva medvetna val, är att en del patienter överhuvudtaget inte känner till att det finns receptbelagda läke- medel utanför förmånerna och att priserna på dem kan variera mellan apotek. Problem och risker för patienter och det offentliga Prissättning som konkurrensmedel kan tillämpas på andra produktkategorier Vidare har flera apoteksaktörer framfört att en reglering av apo- tekens marginal och prissättning innebär att apoteken inte längre kommer kunna använda priset på dessa läkemedel som ett kon- kurrensmedel på marknaden. Utredningen konstaterar dock att apoteken även med en regler- ing på detta segment kommer att kunna fortsätta att använda pris- sättningen som ett konkurrensmedel på marknaden på andra segment, exempelvis receptfria läkemedel och handelsvaror. Dessa produkt- kategorier utgör enligt utredningen sannolikt viktigare konkurrens- verktyg för apoteken än prissättningen på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna. Vi vidareutvecklar resonemanget kring detta i betänkandets konsekvensanalys i avsnitt 10.5. En reglering av apotekens marginal ska leda till enhetliga priser Ytterligare en invändning som framförts mot att reglera apotekens marginal på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna, är att detta inte kommer att leda till lägre försäljningspriser på apoteken efter- som priset huvudsakligen styrs av tillverkarnas prissättning och inte apotekens marginaler. Även om det är korrekt att prissättningen i huvudsak påverkas av tillverkarna, menar utredningen att det i sig inte är ett avgörande skäl till att inte reglera apotekens marginal och prissättning om det finns ett behov av det. Enligt uppdraget ska en eventuell reglering av apotekens marginal utformas så att den leder till en enhetlig pris- sättning på apoteken. I detta kapitel har utredningen också identi- fierat och beskrivit flera konkreta problem och risker som finns när priserna kan variera. Vidare bedömer utredningen att apotekens marginal på läke- medel utanför förmånerna i genomsnitt är högre än handels- marginalen på läkemedel inom förmånerna, i synnerhet på sådana läkemedel som är privatfinansierade.20 Detta innebär att en reglering av marginalen för läkemedel utanför förmånerna i enlighet med dagens 20 Vi vidareutvecklar denna bedömning i avsnitt 10.5. Problem och risker för patienter och det offentliga handelsmarginal – allt annat lika – skulle innebära lägre försäljnings- priser på apoteken. Förutsättningarna i samband med omregleringen Flertalet apoteksaktörer har till utredningen framhållit att apotekens fria prissättning på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna utgjorde en del av omregleringen av apoteksmarknaden och var en uttalad del av de marknadsförutsättningar som skulle gälla på den omreglerade marknaden. Några av aktörerna menar också att detta gjorde att staten kunde ta ut ett högre försäljningspris för de apotek som såldes från vid omregleringen, än vad som annars skulle ha varit fallet.21 Att dagens lagstiftning innebär fri prissättning på läkemedel utan- för förmånerna för både tillverkarna och apoteken är tydligt. Detta uttrycktes i informationsunderlag inför omregleringen,22 och följer av den lagstiftning som beslutade om genom propositionen Omreglering av apoteksmarknaden (prop. 2008/09:145). Beträffande den dåvarande regeringens syn på frågan om enhet- liga priser på den omreglerade marknaden, konstaterar utredningen i sammanhanget att denna aspekt inte diskuterades i propositionen specifikt för receptbelagda läkemedel utanför förmånerna. I ett avsnitt i propositionen angav regeringen, under rubriken ”Närmare om enhetliga priser”, att den bedömer att priset är ett möjligt kon- kurrensmedel beträffande receptfria läkemedel. Beträffande recept- belagda läkemedel framhölls att det mot bakgrund av bland annat apotekens tillhandahållandeskyldighet kan ifrågasättas om priset är ett tjänligt konkurrensmedel. Vidare uttryckte regeringen att ”…rätt- viseaspekter talar för att det även fortsättningsvis ska vara enhetliga priser i hela landet…”, samt att det mot bakgrund av läkemedlens 21För en närmare beskrivning av omregleringsprocessen och försäljningen av apotek från i samband med detta, hänvisas till avsnitt 3.3 i utredningens delbetänkande Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden (SOU 2017:15). 22Exempelvis i det s.k. ”Information Memorandum” som togs fram av statliga med titeln om omregleringen av den svenska apoteksmark- naden och försäljningen av apotek. I avsnitt 6 i detta dokument beskrevs prismodellen för den omreglerade marknaden, där det explicit anges att den nya regleringen innebär ”fri prissätt- ning” på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna. Det beskrivs också att regleringen på detta segment fram till omregleringen innebar ”fri prissättning”, men där valt att använda samma prismodell för segmentet som för receptbelagda läkemedel inom för- månerna. Problem och risker för patienter och det offentliga särskilda egenskaper och användningsområde är ”…angeläget att de kan tillhandahållas alla på lika villkor”. Regeringen uttryckte emeller- tid också att den sammanfattningsvis kommer fram till att apoteken även fortsättningsvis som regel ska tillämpa ett enhetligt försälj- ningspris i hela landet ”…på läkemedel och varor som ingår i läke- medelsförmånerna”.23 Inte heller i socialutskottets behandling av propositionen i betänk- andet Omreglering av apoteksmarknaden (2008/09:SoU21), gjordes ett explicit ställningstagande specifikt kring aspekten om enhetliga priser på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna. Inte ovanligt att regelverk förändras Att det råder fri prissättning för apoteken på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna, och att det möjliggjordes i samband med omregleringen, är enligt utredningen i sig inget argument mot att förändra detta om det bedöms finnas ett sådant behov. Så har regelverken som styr apoteks- och läkemedelsområdena förändrats sedan omregleringen.24 Att regelverk och andra marknadsförutsättningar förändras är inte unikt för apoteks- marknaden. Utredningen konstaterar i sammanhanget också att apotekens för- säljning av receptbelagda läkemedel utanför förmånerna var betyd- ligt lägre vid omregleringen jämfört med , både räknat i försälj- ningsvärde och som andel av apotekens totala försäljning. Även i detta, för apotekens försäljning positiva, avseende har alltså mark- naden förändrats. var försäljningsvärdet på receptförskrivna läkemedel utanför förmånerna runt , vilket utgjorde av apotekens totala försäljning på öppenvårdsapoteksmarknaden. Dessa uppgifter beskrevs i de officiella informationsunderlag som togs fram inför omregleringen som potentiella apoteksaktörer hade att förhålla sig till.25 var försäljningsvärdet , vilket utgör cirka 23Omreglering av apoteksmarknaden (prop. 2008/2009:145), s. 246–247. 24Se exempelvis avsnitt 3.4 i utredningens delbetänkande Kvalitet och säkerhet på apoteks- marknaden (SOU 2017:15) för en övergripande beskrivning av sådana regeländringar. 25Apoteket , Information om omregleringen av den svenska apoteks- marknaden och försäljningen av apotek, s. 13–15. Problem och risker för patienter och det offentliga av apotekens totala försäljning på öppenvårdsapoteks- marknaden. Utbyte utanför förmånerna innebär fortfarande att priset på ett och samma läkemedel kan variera mellan apotek Apoteksaktörerna har framhållit att lösningen på de problem och risker som kan finnas , är att införa en rätt för apoteken att byta mellan utbytbara läkemedel utanför förmånerna. Utredningen bedömer liksom apoteksaktörerna att generiskt ut- byte av läkemedel utanför förmånerna i sig skulle kunna bidra till ökad presspress på läkemedel utanför förmånerna. Det skulle ge apoteken en starkare förhandlingsposition gentemot tillverkarna att förhandla om lägre inköpspriser. Detta skulle i sin tur skapa bättre förutsättningar för apoteken att ha ett lägre försäljningspris än vad som annars vore fallet. Det skulle dock inte innebära någon garanti för att patienterna och det offentliga får del av de förhandlade lägre inköpspriserna genom lägre försäljningspriser. Apotekens prissätt- ning skulle med en sådan regeländring fortfarande vara fri som priset på ett och samma läkemedel även fortsatt skulle kunna variera mellan olika apotek. 6.11.4Det är lämpligt att reglera apotekens marginal på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna Utredningen har identifierat och beskrivit ett flertal problem och risker för patienter och det offentliga, som finns eller kan uppstå när apotekens prissättning på receptbelagda läkemedel utanför för- månerna är fri och att priserna på dessa läkemedel kan variera mellan olika apotek. Exempel på detta är problemet att varierande priser kan stå i konflikt med hälso- och sjukvårdslagens mål om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen, svårig- heten för patienter att göra medvetna val utan kännedom om läke- medlens förmånsstatus och att priserna kan variera, samt problemet att det är krångligt att jämföra priser mellan apotek. Utredningen bedömer att en reglering av apotekens marginal och försäljningspriser på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna leder till att dagens problem och risker upphör eller minskar. Problem och risker för patienter och det offentliga liga priser innebär bland annat bättre förutsättningar för att uppnå målet i hälso- och sjukvårdslagen, att patienter inte behöver lägga tid och kraft på att göra prisjämförelser mellan apotek samt att för- skrivarnas arbete kan underlättas. Att enbart reglera marginalen och priset på offentligt finansierade läkemedel skulle medföra att problemen kvarstår, om än i något mindre omfattning jämfört med . Som diskuterats i avsnitt 6.11.3 anser utredningen vidare att de argument och invändningar som finns mot en reglering inte över- väger de fördelar för patienterna och det offentliga som en regler- ing skulle medföra. Utredningen konstaterar också i sammanhanget att det är vanligt i andra länder med någon form av prisreglering på receptbelagda läkemedel utanför subventionssystemen, se kapitel 4. Sammantaget bedömer utredningen att det är lämpligt att reglera apotekens marginal och försäljningspris på samtliga receptbelagda läkemedel utanför förmånerna. I nästa kapitel redovisas ett konkret förslag till hur en sådan reglering kan utformas. 7Förslag om reglerad handelsmarginal Utredningen har i uppdrag att analysera om en reglering av apo- tekens marginal för receptbelagda läkemedel utanför läkemedels- förmånerna är möjlig och lämplig. Om utredningen bedömer det lämpligt ska förslag till sådan reglering lämnas.