sou · H4B346 · 2017-01-01 00:00:00 — God prognos definierades som prestation inom normalvariationen (högre än en standardavvikelse under normalgruppens medelvärde). Högre prestation på test av expressivt ordförråd, återberättarförmåga, grammatisk förståelse, generell språklig förmåga och icke-verbal intelligens var alla relaterade till bättre utfall . Starkast effekt hade återberättarförmåga, där barnets uppgift är att återge ett händelseförlopp som visas i bild, och det grammatiska deltestet från Illinios Test of Psycholinguistic Ability (svensk översättning finns), där barnet ska komplettera ofullständiga meningar med rätt grammatisk form. På dessa tester innebar en ökning på ca 10 respektive 20 percentiler en halvering av risken att prestera lågt . Författarna kommenterar särskilt att socioekonomiska faktorer som moderns utbildnings- och inkomstnivå, samt tidiga tester av uttalsförmåga saknar prognostiskt värde (Botting et al., 2001). Conti-Ramsden, Botting, Simkin och Knox (2001) genomförde förnyad testning av 200 elever som hade börjat språkklass. presterade av eleverna fortfarande mer än en standardavvikelse under medelvärdet på minst ett språkligt test, och presterade på denna nivå på tre eller flera deltester. I likhet med resultaten från et al. (1999) och Ek et al. (2012) hade symptombilden förändrats hos en stor del av deltagarna. hade isolerade språkliga svårigheter, medan övriga hade utvecklat mer generella inlärningssvårigheter (IQ<70) eller misstänktes ha autismspektrumstörning. Hos hade de språkliga svårigheterna försvunnit. Störst svårigheter hade gruppen på tester av expressivt ordförråd och grammatik (mer än en standardavvikelse under genomsnittet) samt avkodning och läsförståelse (mer än en standardavvikelse under genomsnittet). Vidare hade mer än hälften av deltagarna kvarstående svårigheter med impressivt ordförråd och grammatisk förståelse. Enligt artikelförfattarna beskriver resultaten de långvariga effekterna av språkstörning och behovet av fortsatt omhändertagande under skolåren, ett omhändertagande som fortfarande var under uppbyggnad i (Conti-Ramsden et al., 2001). (2006) redovisade förekomsten av språkliga svårigheter hos 7-10- åringar som i förskoleåldern hade remitterats till logoped för utredning. Även i denna grupp, som alltså även omfattar även barn med lättare svårigheter, som inte behövt insatser i form av språkförskola eller språkklass, märktes kvarstående svårigheter hos . Långtidseffekterna av språkstörning, även bortom skolåren, undersöktes av , , Schoon och Parsons (2009). Genom att utnyttja en stor populationsdatabas där alla ingår som föddes i 1970, kunde impressivt ordförråd och icke-verbal intelligens, som bedömdes hos deltagarna då de var , undersökas i relation till uppgifter om uppväxtvillkor, skolbetyg, läsförmåga, psykosocial situation och arbetsliv. Utifrån resultaten av testningarna delades deltagarna in i en grupp med språkstörning (n = 211), en grupp med generella inlärningssvårigheter (n = 195) och en jämförelsegrupp med typisk utveckling (n = 8726). Jämfört med jämförelsegruppen hade deltagarna med språkstörning kraftigt förhöjd risk för läs- och skrivsvårigheter och arbetslöshet, men lägre risk för psykosocial problematik än gruppen med generella inlärningssvårigheter. Risken för arbetslöshet var dock större i gruppen med språkstörning än för deltagarna med generella inlärningssvårigheter. För gruppen med språkliga svårigheter var sannolikheten högre att deltagarna hade mer ansträngda uppväxtvillkor, med lägre utbildningsnivå hos föräldrarna, och mindre språkstimulerande aktiviteter i hemmet. Även om de språkliga och kognitiva faktorerna hade större påverkan på utfallet än faktorer relaterade till uppväxtvillkor bör insatserna vid språkliga svårigheter inte enbart riktas till den drabbade eleven utan också till familj och omgivning, och betydelsen av lämplig språklig stimulans i hemmet samt betydelsen av förskoleplats betonas (utvecklat ytterligare i Schoon, Parsons, , 2010a, 2010b). Artikelförfattarna framhåller också att denna typ av populationsbaserade undersökningar bättre än experimentella gruppjämförelser (där forskaren rekryterar deltagare utifrån förutbestämda kriterier) beskriver den stora överlappningen mellan olika tillstånd, i det här fallet språkstörning och generella inlärningssvårigheter (et al., 2009). Med utgångspunkt i samma populationsdatabas fann , , Parsons och Schoon (2012) anledning att ifrågasätta den vitt spridda uppfattningen att språkstörning förekommer i större utsträckning hos pojkar än hos flickor. Vid testningen presterade pojkar bättre än flickor gällande impressivt ordförråd, men sämre gällande icke-verbal intelligens och tidig läsförmåga. Artikelförfattarna betonar att tidigare studier, som har funnit större svårigheter hos pojkar, ofta har använt expressiva uppgifter, vilket tros missgynna pojkar, och att skillnaden mellan könen har försvunnit vid senare testning. Vad som kan tolkas som en könsskillnad förefaller således snarare vara en skillnad i utvecklingstakt särskilt märkbar i förskoleåren och tidiga skolåren (et al., 2012). Resultaten bör dock tolkas med försiktighet, eftersom signifikanta skillnader mellan könen kan ha uppstått som en effekt av det stora deltagarantalet. Till skillnad från de flesta studier, som har jämfört språkutvecklingen hos barn och ungdomar med språkstörning med en jämförelsegrupp med typisk språkutveckling, undersökte Conti-Ramsden, , Pickles och Durkin (2012) språkutvecklingen från 7 till inom en grupp av 242 barn med språkstörning med syfte att identifiera eventuella undergrupper av språkstörning. För hela gruppen noterades stabil utveckling under de tio studerade åren, utan tecken på avstannad utveckling . Gällande språkförståelse noterades en accelererad tillväxt , vilket författarna tolkar som en effekt av den ökade språkliga träning som deltagarna gavs i språkklasser . Undergrupper kunde endast konstateras gällande grad av nedsättning, inte avseende kvalitativa aspekter av språkstörningen. Vidare konstaterades bättre impressiva än expressiva förmågor, ett resultat som framkommer i flera studier. Även gällande icke-verbal intelligens noterades stabil utveckling, något som motsäger tidigare fynd (se exempelvis (Botting, 2005), som rapporterat en nedgång i icke-verbal förmåga . Gällande icke-verbal förmåga kunde också undergrupper med särskilda utvecklingsprofiler identifieras (Conti-Ramsden et al., 2012). , och (2013) lät föräldrarna till 3000 barn göra testbaserade psykometriska skattningar av barnets expressiva ordförråd och grammatiska förmåga, samt ange om de hade upplevt någon oro för barnets språkliga utveckling. genomfördes språklig testning av barnen och resultaten av de båda mätningarna jämfördes för att se hur väl språkliga svårigheter i skolåldern kunde förutsägas av informationen från förskoleåldern. Tre delvis överlappande grupper med barn undersöktes: (1) barn som utifrån föräldraskattningarna konstaterades ha språkstörning, (2) barn vars föräldrar upplevde oro för barnets språkutveckling, och (3) barn som både skattades lågt av föräldrarna och vars språkutveckling hade väckt föräldrarnas oro. Bland de barn som vid konstaterades ha språkstörning återfanns barn ur samtliga grupper. Störst prognostiskt värde för språkligt fungerande hade de psykometriska testresultaten eftersom dessa berörde aspekter av djupare språklig funktion. Barnen vars föräldrar hade upplevt oro för språkutvecklingen hade i större utsträckning uttalsavvikelser utan djupare språklig påverkan. Vidare noterades att de föräldrar som upplevde oro för barnets utveckling, och också i viss mån själva hade tagit kontakt med logoped, hade högre utbildningsnivå än föräldrarna till barn som utvecklade djupare språklig problematik. Resultaten har viktiga implikationer för såväl logopedverksamhet som skolans insatser, och visar alltså att tidiga uttalsavvikelser, som förvisso väcker omgivningens uppmärksamhet, saknar avgörande betydelse för långtidsprognosen. Medan den expressiva fonologiska utvecklingen hos barn med typisk språkutveckling närmar sig fullbordan i början av skolåren (, , 2008) fortsätter utvecklingen av både uttal och djupare aspekter av fonologisk bearbetning, fonologisk medvetenhet och fonologiskt minne hos barn med språkstörning. Uttalsmässigt kan långvariga svårigheter märkas på fonologiskt komplexa ord (myskoxe, tidningsprenumeration) utan att vara påtagliga i barnets vardagliga tal. I en betydelsefull svensk studie av fonologisk utveckling studerade (1983) den fonologiska utvecklingen hos barn . Två typer av expressiva fonologiska avvikelser konstaterades; dels gravare, syntagmatiska förvanskningar av målordet, som kännetecknas av att hela ordets struktur påverkas (stölvar istället för stövlar), vanligare hos yngre barn och hos de med mer allvarlig språkstörning; dels lättare paradigmatiska processer, som innebär utbyten på fonemnivå, i synnerhet konsonantnivå (jöd istället för röd). Jämfört med barn och ungdomar med typisk språkutveckling uppvisar barn med språkstörning särskilda svårigheter med fonologisk bearbetning, exempelvis nonordsrepetition (, , 2007). Dessa svårigheter märks också som nedsatt förmåga till manipulering av ljudsekvenser (exempelvis segmentering, syntes och deletion, förmågor sammanfattade under begreppet fonologisk medvetenhet). Kopplingen mellan dessa högre fonologiska processer och utvecklingen av läs- och skrivförmåga har bekräftats i ett flertal studier (för en sammanfattning, se Kamhi & Catts, 2012). Vidare har , och (2004), i en systematisk genomgång av behandlingsstudier, visat på större vinster av fonologisk träning hos logoped än av föräldraledd träning. Nonordsrepetition beskriver förmågan till repetition av påhittade ord (lyttosaluk, mangersblägge) och har , både i svenska och internationella studier, framhållits som en viktig markör för språkstörning som kan användas för att urskilja fall av språkstörning från typisk språkutveckling (Gathercole & Baddeley, 1990; Kalnak, Peyrard-Janvid, , 2014). För nonordsrepetition krävs att ljudsekvensen kan hållas i det fonologiska korttidsminnet men dessutom krävs god fonologisk registrering, lagring och hämtning av de fonologiska representationerna i barnets mentala lexikon (Bowey, 2006). Dessa förmågor har föreslagits utgöra en förutsättning för ordinlärning (för en sammanfattning, se Gathercole, 2006; för divergerande resultat, se Melby-Lervåg et al., 2012) och därmed en i barnets språkliga utveckling. Förmågan beskrivs vidare som mindre känslig för faktorer i omgivningen (Gathercole, 2006), exempelvis hur mycket barnet har exponerats för språket, vilket gör nonordsrepetition lämpligt att använda vid språklig bedömning av flerspråkiga barn och ungdomar. Grammatiska svårigheter ansågs utgöra kärnproblematiken vid språkstörning. Synsättet var till stor del präglat av resultaten av engelskspråkig forskning, där särskilda svårigheter med verbböjning är kännetecknande för barn och ungdomar med specifik språkstörning. Motsvarande svårigheter förekommer även hos svenska barn med språkstörning, men i mindre utsträckning än i engelskan, och i ännu lägre grad i språk med mer avlägset släktskap till engelskan än svenskan. För svenska barn med språkstörning vållar istället ordföljd större svårigheter (, 1995). Grammatiska svårigheter avspeglas också i kortare genomsnittlig yttrandelängd (, 1997). I likhet med den fonologiska utvecklingen fortsätter för barn och ungdomar med språkstörning tillägnandet av mer komplexa grammatiska och syntaktiska konstruktioner även , exempelvis kongruens (det stora gula huset), nominalisering (substantivering av verb, leka-lek), koherens och kohesion (logisk sammanlänkning av satser vid berättande), negationsplacering samt relativ- och passivkonstruktioner. Med ökad ålder ställs också större krav på variationsrikedom och möjlighet att anpassa sin grammatiska och syntaktiska produktion efter samtalspartnerns och situationens krav, en anpassningsbarhet som kan vålla svårigheter för elever med språkstörning. Den grammatiska förmågans roll för inlärningen hos barn med språkstörning har belysts av Hedenius et al. (2011) som studerade engelskspråkiga 10-åringars sekvensinlärning. Sekvensinlärning användes som mått på procedurellt minne, en minneskomponent som enligt vissa forskare tros spela en avgörande roll för språkstörning (för en sammanfattning, se (Hedenius, 2013). Artikelförfattarna fann att deltagarnas grammatiska förmåga påverkade deras minnes- och inlärningsförmåga och föreslår att träning av dessa minneskomponenter bör utvärderas som en eventuell behandling av språkstörning (Hedenius et al., 2011). Ebbels (2014) gjorde en systematisk genomgång av effekten av grammatisk träning vid språkstörning hos skolbarn. I en jämförelse av implicita (eftersägning, ökad exponering, passivt lyssnande på målstrukturen, omformulering av felaktiga produktioner) och explicita träningsmetoder (där barnet ges förklaringar av grammatiska regler, ofta med hjälp av visuellt stöd) återfanns stöd för användandet av båda typer av metoder. Implicita metoder var bättre lämpade för förskolebarn och barn i de tidiga skolåren och bör ges i individuell träning för bäst effekt, däremot märktes ingen skillnad i effekt om träningen gavs av logoped eller förälder. Explicit träning rekommenderas för äldre barn och bör ges av logoped. Vidare kommenterar artikelförfattaren skillnaden mellan insatser som har konstaterats sakna effekt och insatser som ännu inte har konstaterats ha effekt, och Ebbels (2014) efterlyser ökad evidensbasering av de metoder som används och ger förslag på hur evidensbasering av de metoder som används kan utföras även av kliniskt och praktiskt verksamma. Flera av varandra oberoende forskare framhåller att den enskilt viktigaste faktorn för skolframgång är ett stort och välorganiserat ordförråd (Verhallen & Schoonen, 1998; , 2001). Ordförrådet, eller den lexikala förmågan, skiljer sig från fonologisk och grammatisk förmåga genom att vara stadd i ständig förändring. Medan de principer och regler som lärs in i fonologisk och grammatisk inlärning är begränsade till sitt antal utvecklas den lexikala förmågan under hela livet, med nya ord som tillkommer och lärs in, och nya kopplingar mellan ord som uppstår. I skolan fördjupas kunskapen kring orden i basordförrådet som barnet tillägnat sig under förskoleåren. Begränsningar i lexikal förmåga hos barn och ungdomar med språkstörning kan yttra sig som ordmobiliseringsproblem. Barnet har svårt att hitta specifika ord i samtalssituationer med krav på snabba responser, exempelvis i skolan (McGregor & 1995). Problem med ordmobilisering kan också yttra sig som felaktiga eller fördröjda svar eller som omskrivningar och även så kallade tvekfenomen (”eh”, ”vad heter det”) eller plötsliga pauser i samtalet (Dockrell, Messer, , 2003). Dessa tvekfenomen är vanligare hos barn med språkstörning (, 1999). Hos skolbarn med grav språkstörning är lexikala problem särskilt påfallande (Parsons, , 2005). Problem ses både med lagring (att höra ett ord och lagra det i sitt mentala lexikon), organisation (kategorisera ord) och hämtning (producera ord). Eleverna kan ha svårt att förstå abstrakta ord och överordnade begrepp som används inom olika skolämnen, och svårigheter att tolka metaforiska uttryck som används rutinmässigt i skolan (”kasta ett öga på”, ”hoppa över en sida”). Språket hos skolbarn med språkstörning är instabilt, vilket gör att eleverna lätt tappar ord och språkliga former som de har behärskat (, 2004). Detta leder till att avståndet till jämnåriga med typisk språkutveckling ökar med åldern (Nash & Donaldson, 2005). Nash och Donaldson (2005) undersökte ordinlärning hos barn med språkstörning. Artikelförfattarna fann att barnen med språkstörning utvecklade sitt ordförråd mindre jämfört med barn med typisk utveckling och barn med lika stort ordförråd (som var yngre) trots upprepad exponering för orden. Trots att ha hört ordet två gånger presterade barnen med språkstörning lägre än barn med typisk utveckling som bara hade hört ordet en gång. I en sammanställning av 28 studier av ordinlärning fann Kan och (2010) att barn och ungdomar med språkstörning uppvisade betydande svårigheter med inlärning av nya ord jämfört med jämnåriga, men likvärdig förmåga som yngre barn matchade för språklig förmåga. Särskilt stora skillnader mellan grupperna konstaterades när det förelåg skillnad mellan grupperna avseende språkförståelse, vilket visar på det nära samspelet mellan språkförståelse och ordförrådsutveckling. Hos barnen med typisk språkutveckling leder den goda språkförståelsen till att den språkliga inputen kan användas för fortsatt ordförrådstillväxt. Hos barnen med språkstörning leder den nedsatta språkförståelsen i gengäld till att barnet får svårt att utnyttja språkliga ledtrådar för oavsiktlig ordinlärning med följd att ett redan begränsat ordförråd får svårt att expandera. Brackenbury och (2005) framhåller betydelsen av att vid bedömning av lexikal förmåga inte enbart fokusera på ordförrådsstorlek. Viktigare aspekter att undersöka är hur ordförrådet är organiserat, hur starka kopplingarna är mellan ord, och hur djup kunskap om orden barnet besitter. Att lära in och använda nya ord på ett korrekt sätt är en komplicerad process. Barnet måste göra kopplingen mellan ordets talade form och dess egentliga innebörd. Därutöver måste ordets fonologiska, syntaktiska och semantiska information lagras och organiseras på ett effektivt sätt. All denna information måste vara samordnad och tillgänglig för att barnet snabbt ska kunna plocka fram betydelsen av ordet då de hör det, eller aktivera rätt ordform då de vill använda ordet. Hos barn med språkstörning är en eller flera av dessa delar påverkade vilket får till följd att spontan och oavsiktlig ordinlärning (i forskningslitteratur kallad quick incidental learning, QUIL, se exempelvis Oetting, , 1995) försvåras. Exempelvis kan fonologiska svårigheter hos barnet leda till problem att urskilja ordet ur ljudströmmen, och grammatiska svårigheter kan leda till problem att se regelbundenheter i ljudströmmen för att avgöra var gränsen mellan olika ord går. Vidare, som beskrevs under avsnittet om fonologiska svårigheter, leder vanligt förekommande brister i fonologiskt minne till problem att hålla kvar ljudströmmen det krävs för att göra en effektiv lagring av ordinformationen. Artikelförfattarna konstaterar att en fullständig bedömning av lexikal förmåga kräver test av ordinlärningens och ordanvändningens alla delar (Brackenbury & , 2005). Insatser som enbart fokuserar på att lära barn fler ord kommer att ha begränsad framgång. Insatserna bör istället inriktas på att lära barnet principerna för spontan ordinlärning. I en sammanställning av insatser vid lexikala svårigheter konstaterar och Mills (2011) att ordinlärningens olika delar måste göras explicita för barn och ungdomar med språkstörning. Oavsett om inlärningen av ordet sker genom talat eller skrivet språk måste ett nytt ord presenteras fler gånger för att etableras, släktskapet mellan nya och redan inlärda ord kan behöva påpekas, och likheter mellan ordets form och formen hos tidigare inlärda ord markeras. Vidare ska orden som används i träning vara relevanta för barnet och situationen. Ett ord som har avgörande betydelse för arbetet man ägnar sig åt i skolan, eller som förekommer i litteraturen som används för tillfället, kan exempelvis vara lämpligt. Orden kan placeras i en semantisk karta där barnet ges hjälp att kategorisera ordet och identifiera relaterade ord (synonymer, motsatser, över- och underordnade begrepp). Efter sin systematiska genomgång av olika behandlingsformer fann och Mills (2011) inte anledning att rekommendera någon specifik behandlingsmodell, utan konstaterade att innehållet i behandlingen var avgörande. Man fann emellertid att assistenter, föräldrar och logopeder rapporterade mindre frustration och aggressivitet samt bättre läsförmåga hos elever som hade getts individuell träning hos logoped. Bäst resultat av träning fick man vid samarbete mellan logoped och lärare. Denna modell var emellertid dyrast eftersom både gemensamma planeringsmöten och individuella insatser krävdes (, 2011). Även , , och O’Hare (2007) fann att individuell träning var bättre lämpad för att hantera frustration hos barnet, men fann däremot ingen skillnad i effekt av ordförrådsträning mellan elever som hade getts individuell träning eller träning i grupp (et al., 2007). Den pragmatiska utvecklingen, det vill säga förmågan att korrekt använda språk, leder under skolåren barnet till en ökad dekontextualisering. Barnet får ökad medvetenhet om att språkliga uttryck och begrepp används på olika sätt i olika situationer och att sättet att använda språkproduktionen kan justeras för att uppnå egna eller andras mål. Barnets förmåga till indirekt språkanvändning utvecklas, vilket möjliggör tolkning av underförstådd betydelse, ironi och användning av sociala artighetsfraser. En viktig del i den pragmatiska utvecklingen handlar om anpassning till samtalspartnerns krav och behov vilket förutsätter förmåga att sätta sig in i samtalspartnerns tankar och känslor, en mentaliseringsförmåga ofta benämnd theory of mind (, 2013). Språkstörning kan drabba utvecklingen av den pragmatiska förmågan, med konsekvenser på det sociala samspelet med såväl jämnåriga som skolpersonal. Svårigheter med språkproduktion och språkförståelse leder till en osäkerhet att ta egna initiativ till samspel eller att svara på andras (Bishop, , , , 2000; Botting & Conti-Ramsden, 2000). Som en följd kan barn med språkstörning bli uteslutna från samspel av kamrater, vilket bland annat gör dem mer benägna att interagera med vuxna (, 2005). Helland, Lundervold, och (2014) studerade utvecklingen av språkliga och psykologiska faktorer från 7 till . Helland et al. (2014) kunde konstatera att barn som i de tidigare skolåren hade bedömts ha svårigheter med språklig förmåga och kamratrelationer hade en signifikant ökad risk för pragmatiska problem . Resultaten understryker den nära och långvariga kopplingen mellan språklig och social förmåga, och betydelsen av språkligt stöd för att underlätta skapandet och upprätthållandet av kamratrelationer, vilket också har betonats i andra studier (se exempelvis , Pickles, Durkin & Conti-Ramsden, 2011; Whitehouse, Watt, , 2009). Omfattningen av de pragmatiska svårigheterna hos barn och ungdomar med språkstörning belystes av Norbury, Gemmell och (2014) i en undersökning av narrativ förmåga, i studien bedömd med återberättande till bilder. I jämförelse med jämnåriga med autismspektrumstörning, ett tillstånd där kärnproblematiken rör just förmågan att inta samtalspartnerns perspektiv och anpassa sin språkliga produktion därefter, noterades ingen skillnad i förmåga. Gruppen med språkstörning uppvisade lika stora svårigheter med återberättande, trots att de enligt klasslärare hade bedömts ha normal pragmatisk förmåga, och trots att gruppen med autismspektrumstörning uppvisade normal språkförmåga. Resultaten visar på betydelsen av att träna inte bara språkstrukturella aspekter (fonologi, grammatik, semantik) utan även språkanvändning. Flera metoder, för att exempelvis strukturera berättande, har utvärderats (, 2012), dock inte på svenska. kan pragmatisk utveckling och pragmatiska svårigheter förväntas få större uppmärksamhet. Både DSM-5 och ICD-11 inför särskilda diagnoskriterier för social (pragmatisk) kommunikationsstörning (DSM-5) respektive pragmatisk språkstörning (ICD-11) i syfte att tydligare definiera tillstånden och särskilja dem från snarlika symptom vid andra tillstånd, främst autismspektrumstörning (Norbury, 2014). 3.6 Läs- och skrivförmåga