sou · H5B321d2 · 2017-03-31 00:00:00 — Man synliggör kvalitet bl.a. med mätningar som är framtagna i verksamheten och skapar på det sättet motivation och ägandeskap hos både medarbetare och enhetschefer.36 Kommuner och Landsting tog inom ramen för projektet liv för sjuka äldre fram det webbaserade verktyget Webbkollen, som är ett sätt att låta patienterna komma till tals. Den finns i fem versioner; efter utskrivning från sjukhus eller efter besök hos specialistmottagning, patienter som är åter i hemmet efter besök på akutmottagning, patienter som är återinskrivna och befinner sig på sjukhus och äldre som är hemma med många in- satser från antingen eller kommunens hälso- och sjuk- vård. Utöver att skapa trygghet för patienten är syftet att syste- matisera den kunskap som kommer fram i ett strukturerat samtal med patienten och därmed tydliggöra var hälso- och sjukvårdens förbättringsområden finns.37 34Neubeck, , , och , . Managing the gap between policy and practice through Intermediaries for Quality Improvement. , 18(4); 73-89. 35www.famna.org/var-verksamhet/kvalitet-och-ledarskap/vardeforum/ (hämtad ). Quality improvement within nonprofit social service providers. Diss., , , 2016. 37Sveriges Kommuner och Landsting. 15.6Källor för den nationella uppföljningen Brukarundersökningen Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? Mina förslag: föreslås få i uppdrag att utveckla en form för regelbundna undersökningar riktade till anhöriga om vården och omsorgens kvalitet ur ett anhörigperspektiv. föreslås få i uppdrag att utveckla former för kompletterande undersökningar till brukarundersökningen med t.ex. uppdrag till högskolor och FoU-miljöer att genomföra kvalitativa studier. föreslås vidare få ett uppdrag att säkerställa att undersökningar som riktar sig till äldre personer med vård- och omsorgsinsatser tillgodoser olika språk, nationella minoritets- språk, teckenspråk, bildstöd och andra former för kommunikativ anpassning. Min bedömning: Det är viktigt att äldre personer som har vård och omsorg ges en reell möjlighet att delge sin uppfattning av vården och omsorgens kvalitet. Det är nödvändigt med ett fort- satt utvecklingsarbete av former för inhämtande av synpunkter, utveckling av indikatorer och kompletterande undersökningar. Även de anhöriga har viktiga erfarenheter som behöver tas tillvara. brukarundersökning Vad tycker de äldre om äldre- omsorgen? har ambitionen att spegla hur omsorgsmottagaren själv bedömer sin hemtjänst respektive sitt särskilda boende. Det är en nationell undersökning där alla äldre som har hemtjänst eller bor i särskilt boende svarar på frågor om kvaliteten på den omsorg de har. Den första undersökningen genomfördes . är brukarundersökning en totalundersökning och därmed kan resultaten redovisas på enhetsnivå. För enheter med färre än 30 svarande sker en viss begränsning i vad som redovisas. undersökning deltog totalt 135 085 personer, varav 94 714 personer som hade hemtjänst (av alla med hem- tjänst) och 40 371 personer som bodde i särskilt boende (49 pro- cent). Av alla som hade hemtjänst var det detta år som Av alla som bodde i särskilt boende var det som svarade själva.38 Frågorna är av skiftande art, vissa är mer fakta – som ”brukar personalen ta hänsyn till dina åsikter och önskemål om hur hjälpen ska utföras” och ”brukar personalen ha tillräckligt med tid för att kunna utföra sitt arbete hos dig”. Andra är i form av ”hur tycker du att …, känner du att …, hur upplever du … eller hur nöjd är du med …”. Majoriteten av de som svarat uppgav enkät, i likhet , positiva svar på i stort sett alla frågor. När svaren från äldre personer som på olika sätt är sköra analy- seras framkommer en delvis annan bild. I redovisning av enkät har myndigheten därför valt att analysera de äldre personer som har svårast besvär av ängslan, oro eller ångest, de som besväras av ensamhet och de som känner sig otrygga. Mer än hälften av äldre personer som uppger sig vara otrygga har exempelvis upplevt olämpligt agerande från personal. Personer som ofta besväras av ensamhet är mer missnöjda med de aktiviteter som erbjuds.39 För att tolka vad som orsakar dessa äldre personers upplevelse av personalens bemötande krävs fördjupade studier. Det finns ett samband mellan hälsosituation och tillfredsställelse med den vård och omsorg hen får, där personer med sämre hälsa genomsnittligt sett skattar bemötande och andra kvalitetsvariabler lägre än de med bättre hälsa.40 När andel som svarar att de är nöjda redovisas bör man ha i åtanke att bortfallet är större bland de mest sjuka äldre med om- fattande insatser, särskilt personer med en demenssjukdom.41 Det är också viktigt vid tolkningen av brukarundersökningen att komma ihåg att det är så få som själva besvarat enkäten. Svaren blir beroende av de förväntningar omsorgsmottagaren har. Förväntningar kan skifta beroende av utbildning, och tidigare yrkes- och livserfarenheter. Vilka krav som ställs kan också skilja Så tycker äldre om äldreomsorgen 2016. En rikstäckande undersökning av äldres uppfattning om kvaliteten i hemtjänst och särskilt boende. : 2016, s. Så tycker äldre om äldreomsorgen 2016. Nationella resultat 2016. Bilaga 4, : 2016, hemtjänst s. 13, särskilt boende s. 80. Så tycker de äldre om äldreomsorgen 2016. 40Cronemyr, och . Mätning av kvalitet i äldreomsorgen – test och utvärdering av vinjettmetoden. : Myndigheten för Vårdanalys, 2015. 41Österman, och , . Beskrivning av bortfallet i undersökningen ”Vad tycker de äldre om äldreomsorgen?” på särskilt boende i . Stiftelsen , , Diarienummer 2.7-37104/2013. mellan olika samhällsgrupper. De kan också påverkas av det man tror är realistiskt. Om man t.ex. vet att personalen alltid har mycket att göra så är det möjligt att man värderar hur väl det fungerar utifrån denna förutsättning. ”Personalen gör så gott de kan, de är så snälla – det är synd att klaga”. I en avhandling lyfter fram den lojalitet som de som får vård och omsorg visar mot per- sonalen. Det reducerar deras vilja att klaga och på annat sätt försöka påverka att deras situation blir bättre.42 Ju mer generell en fråga om nöjdhet är (t.ex. ”hur nöjd eller missnöjd är du sammantaget med ditt äldreboende”) desto större andel svarande är nöjda jämfört med om man frågar mer specifikt om hur omsorgsmottagaren upplever vissa aspekter i hjälpen. Ett exempel är från en studie initierade 2013: En dam som svarade att hon var ganska nöjd med boendet sam- mantaget berättade att maten inte var bra, att personalen inte meddelar tillfälliga förändringar, att vissa i personalen inte bemöter henne på ett bra sätt och att det ibland kan vara ganska svårt att få kontakt med personalen när hon behöver gå på toaletten.43 En fråga av den här typen ger dock utslag på kommunnivå. Det finns kommuner där färre än av de som bor i särskilt boende svarar att de är mycket eller ganska nöjda, och det finns kommuner där svarar så. För är variansen mellan kommunerna något mindre, men också här finns skillnader mellan kommuner med värden och kommuner som närmar sig som svarar att de sammantaget är nöjda eller mycket nöjda.44 Det indikerar något, frågan är om det är tecken på en sämre kvalitet i kommunerna med låga värden? Det finns också problem med att fråga om t.ex. ”personalen”, eftersom uppfattningen kan vara olika om olika personer i personal- gruppen. Svaren kan skilja sig beroende på om den äldre själv fyllt i enkäten eller om en anhörig hjälpt till. Har den anhörige svarat Kompetensfrågan inom äldreomsorgen. Hur uppfattningar om kompetens formar omsorgsarbetet, omsorgsbehoven och omsorgsrelationen. Diss., Linnéuniversitetet, 2014. 43Österman, och , . Beskrivning av bortfallet i undersökningen ”Vad tycker de äldre om äldreomsorgen?” på särskilt boende i . Stiftelsen , , Diarienummer 2.7-37104/2013. Öppna jämförelser 2015. Vård och omsorg om äldre, jämförelser mellan kommuner och län. : , 2016. efter hur nöjd man tror den äldre är eller hur nöjd den anhörige själv är med insatserna den närstående fått? Generellt är det alltid svårt att svara på subjektiva bedömningsfrågor i någon annans ställe, särskilt när det inte är möjligt att fråga den äldre själv, t.ex. på grund av allvarlig kognitiv nedsättning. I en studie som Myndigheten för Vård- och omsorgsanalys låtit göra ställer sig forskarna frågan ”får man samma svar om anhöriga och personal svarar som då de äldre själva svarar” och svarar nej på den frågan.45 Svaren från anhöriga bör därför inte läggas ihop med svaren från omsorgsmottagaren själv vid bearbetningen av enkäterna. De an- höriga har en bra bild av hur vården och omsorgen fungerar, vilket, som jag tar upp i kapitel 11, kan motivera en natio- nell anhörigenkät. Förslag på enkätfrågor till de anhöriga har tagits fram på uppdrag av Socialstyrelsen.46 I uppföljning av Öppna jämförelser 2010–2014 konstateras att ”För att kunna genomföra etiska och tillförlitliga undersökningar som kan användas i verksamhetsutveckling behöver metoder för brukarundersökningar för de olika brukargrupperna utvecklas.”47 Någon vetenskaplig utvärdering av brukarundersökningarna har ännu inte gjorts. Det går därför inte att uttala sig om hur säker den bild är som brukarundersökningarna ger av kvaliteten i kom- munernas vård och omsorg. Deras värde torde främst ligga på en- hetsnivå, där jämförelse med andra liknande verksamheter kan ge en indikation om områden enheten kan behöva arbeta med. publicerar socialtjänstinsatser till äldre per- soner. Den ingår i officiella statistik. Uppgifterna hämtas från registret över socialtjänstinsatser till äldre och personer med 45Cronemyr, och . Mätning av kvalitet i äldreomsorgen – test och utvärdering av vinjettmetoden. : Myndigheten för Vårdanalys, 2015. 46Österman, och , . Utformning och testning av nya frågor till anhörig- modulen i brukarundersökningen ”Vad tycker de äldre om äldreomsorgen. Stiftelsen , , 2014. Öppna jämförelser av socialtjänst och hemsjukvård 2010–2014, slutrapport. funktionsnedsättning, som inrättades 2007. innehåller registret enbart uppgifter om verkställda beslut. De uppgifter som redovisas är antal äldre personer som har viss insats och för hemtjänst omfattning . Uppgifter finns efter åldersgrupper och kön. Statistiken kan, med vissa begränsningar, användas för jämförelser . Den kan också användas för att se skillnad i täckningsgrad mellan olika kommuner. Det går däremot inte att ur statistiken läsa ut orsaker till varför äldre personer har insatser från äldreomsorg, efter- som det inte är rättsligt möjligt att samla in och sammanställa individuppgifter om t.ex. ADL-förmåga och diagnoser. Den officiella statistiken kan därför inte användas för att bedöma äldreomsorgens träffsäkerhet och effekterna av insatserna. Några exempel från frågeställningar i de två föregående kapitlen som inte kan besvaras är: Har tidiga insatser genom att underlätta tillgång till att få service- uppgifter genom ett förebyggande värde? Kan dag- verksamhet innebära att flytt till särskilt boende kan senareläggas? Det går inte heller att besvara om ”ribban” för att få olika insatser inom äldreomsorgen ligger olika högt i olika kommuner – dvs. om äldre personer som första gången beviljas insats eller beviljas att få flytta till särskilt boende i vissa kommuner har ett betydligt större omsorgsbehov än i andra kommuner. Frågan om den individbaserade socialtjänststatistiken ska utökas med uppgifter som belyser den äldres behov är komplicerad. Jag ser det som angeläget att värna om den äldre personens integritet, och lägger därför inga förslag om ändringar av gällande rättslig reglering. Enhetsundersökningen om äldreomsorg och hälso- och sjukvård Mitt förslag: föreslås få i uppdrag att göra en översyn av enhetsundersökningen i syfte att frågorna mer tydligt ska fokusera på den strukturella kvaliteten. Min bedömning: Att enbart fråga om själva förekomsten av rutiner, genomförandeplaner och motsvarande har ett begränsat värde för att bedöma kvaliteten avseende process och resultat, eftersom det inte säger något om hur dessa är utformade och om hur de används. Enhetsundersökningen om äldreomsorg och hälso- och sjukvård besvaras av hemtjänstverksamheter och särskilda boenden på enhetsnivå. Cirka 5 000 enheter fick enkäten . Svarsfre- kvensen är god, besvarade av hemtjänstenheterna och av de särskilda boendena enkäten. Enkäten var från början främst avsedd att ge möjlighet till jämförelser som stöd för den äldre personen och dennes anhöriga. I enkäten frågas framför allt efter olika mått på struktur- och processkvalitet, som andel av omsorgsmottagarna som har en namn- given kontaktperson, om genomförandeplan, förekomst av rutiner för olika problemsituationer, t.ex. vid misstanke om den enskilde är undernärd eller felnärd, samarbete med anhöriga och schemalagd rutin för möten med sjuksköterska, läkemedelsgenomgångar etc. I särskilt boende frågas också om förekomst av boråd, rutiner vid måltider, utbud av ”aktiviteter” och tillgång till styrke- och balansträ- ning. De särskilda boendena tillfrågas också om antal sjuksköterskor och antal omsorgspersonal per antalet bostäder och andel omsorgs- personal med adekvat utbildning. Frånsett de sista uppgifterna, som tydligt anger strukturella förutsättningar, är det svårt att kunna bedöma om frågorna speglar kvaliteten i verksamhetens processer. Även om det finns planer och rutiner så vet vi inte vilken betydelse de har i praktiken, eller ens vad som står i dem. Enhetsundersökningen har därmed ett be- gränsat värde när bedömningar ska göras på nationell nivå liksom när jämförelse ska göras mellan olika enheter. sänder (med undantag ) ut en enkät till kommunerna (stadsdelar i de största städerna) om olika delar av verksamhet, där vissa frågor specifikt avser äldreom- sorgen, bl.a. om antal biståndshandläggare och om någon modell för strukturerat arbetssätt, t.ex. ÄBIC/IBIC, används vid utredning och uppföljning av individärenden och även på aggregerad nivå. Kommun- och landstingsdatabasen () Den ideella föreningen för främjande av kommunala analyser (RKA, medlemmar: svenska staten och SKL) ansvarar för kom- mun- och landstingsdatabasen (). Här finns cirka 3 500 olika nyckeltal samlade, flertalet hämtade från andra källor, vissa insam- lade av RKA själv. De berör många delar av landstingens och kom- munernas ansvarsområden. Vad gäller kan kommunerna t.ex. lämna uppgifter om utbud av och frekvenser för vissa typer av insatser, om man kan välja tid för insats, om hjälpen ska utföras av man eller kvinna, och om man erbjuder social dagverksamhet. För det särskilda boendet finns uppgifter om bl.a. andel boende- platser där den boende erbjuds egen tid , tillgång till Internet- uppkoppling, kvälls/nattmål, själv välja tid för när man ska gå upp respektive gå och lägga sig, möjlighet att tala sitt modersmål med sin kontaktperson och möjlighet för make/maka att bo tillsammans. 15.7Presentation av nationella uppföljningar Mitt förslag: föreslås få i uppdrag att utreda vali- diteten i de frågor som används i brukarundersökningen och enhetsundersökningen, och med ledning av den forskning jag föreslår att Forte ska stödja om hur kvalitet och effektivitet i vården och omsorgen om äldre personer kan följas på nationell nivå göra erforderliga förändringar i Äldreguiden. Min bedömning: Äldreguidens roll att utgöra ett stöd och underlätta för äldre personer och deras anhöriga att göra ett informerat val av utförare är viktigt. Det finns emellertid en osäkerhet hur valid den officiella statistik som används till Äldre- guiden är avseende verksamheternas kvalitet. Äldreguiden riktar sig till de äldre och deras anhöriga, t.ex. inför val av utförare. I Äldreguiden redovisas per enhet svaren på vissa av frågorna från brukarundersökningen och enhetsundersökningen. Urvalet är gjort för att med de indikatorer som finns tillgängliga kunna spegla för kvaliteten viktiga aspekter. För det särskilda boendet redovisas frågor inom områdena personal och utbildning, inflytande och delaktighet, aktiviteter och träning och måltider. Inom redovisas vissa uppgifter om personal (enhetens uppgift om vilka språk som kan tillgodoses, omsorgsmottagarnas bedömning av hur personalen utför sina arbets- uppgifter och om de har tillräckligt med tid), inflytande och delaktig- het (omsorgsmottagarens bedömning av möjlighet att påverka och enhetens egna uppgifter om kontaktperson och genomförandeplan) samt helhetsomdöme. Den tillgängliga statistiken som används för Äldreguiden har, som jag redovisat ovan, begränsningen att de indikatorer som an- vänds inte är validerade, och bara mäter delar av det som är kvalitet i vård och omsorg. Därför ser jag det som önskvärt att det blir möjligt att i forskningsprojekt pröva den nuvarande statistik- insamlingen som en grund för fortsatt utvecklingsarbete. Innan ett sådant arbete kommit till stånd bör Äldreguidens roll som hjälp- medel för den äldre personen och dennes anhöriga att göra in- formerade val av utförare tonas ned. Min bedömning: Öppna jämförelser är ett viktigt redskap för att följa vissa indikatorer och bidra till huvudmännens och utförarnas utvecklingsarbete. De har också sina begränsningar och behöver fortsätta att utvecklas, inte minst vad gäller indikatorer för de sociala insatserna. Det pågår ett arbete med att utveckla in- dikatorer som är evidensbaserade och tillräckligt säkert kan spegla olika kvalitetsområden. Det är därför angeläget att parterna inom ramen för den nationella handlingsplanen för åren 2015–2018 noga anlyserar vilka indikatorer som kan användas, vilka som bör utmönstras och hur nya ska kunna utvecklas. Jämlikhets- och jäm- ställdhetsperspektivet bör särskilt beaktas i det arbetet. En modell för utveckling av kvalitetsindikatorer togs fram av Social- styrelsen i samarbete med Kommuner och Landsting (SKL) . Som en del i regeringens arbete med att etablera en mer evidensbaserad praktik gav regeringen i uppdrag att tillsammans med SKL intensifiera arbetet med att ta fram upp- gifter inom och hemsjukvården. En gemensam natio- nell strategi arbetades fram. Enligt den ska öppna jämförelser främja och stödja de beslutsfattare som är nära verksamheten i det syste- matiska förbättringsarbetet, stödja forskning och underlätta för med- borgarna att göra informerade och fria val.48 publicerade och Öppna jämförelser för vård och omsorg om äldre. En rad olika datakällor används som underlag för jämförelserna. De primära källor som används är: Socialstyrelsens undersökning Vad tycker de äldre om äldreom- sorgen Kommun- och landstingsdatabasen () Officiell statistik (socialtjänst- patient- och läkemedelsregistren, registret över insatser i hälso- och sjukvård, befolk- ningsstatistik) Kvalitetsregister (, ; Riks- stroke). Totalt redovisas 31 indikatorer inom områden som boende, levnads- vanor, hälsoproblem, vård och omsorg, sammanhållen vård och om- sorg, läkemedel samt 15 bakgrundsmått. Avsikten är att de indika- torer som används ska vara sådana som är påverkbara för landsting och kommuner. Syftet är att kunna jämföra kvaliteten inom socialtjänst och hälso- och sjukvård i hela landet, som underlag för uppföljning och utveckling. Kommunerna redovisas för de olika indikatorerna i rang- ordning från ”bästa” till ”sämsta” värde, och med färgmarkeringar för rött (”dåligt” relativt övriga kommuner, de med lägst 48 , (2015). Öppna jämförelser inom och hemsjukvården. Handlingsplan 2015–2018. värden), gul (”medel”, de kommuner som ligger i mitten) och grönt (”bra” relativt övriga kommuner). har haft regeringens uppdrag att följa upp arbetet med att utveckla Öppna jämförelser. I sin sammanfattning konsta- terade 2015 att Öppna jämförelser av och hemsjukvården har fått genom- slag och används i hög utsträckning av kommunerna. Jämförelserna har bidragit till en ökad uppmärksamhet på kvalitet inom . De fungerar som ett av flera stöd för nationella aktörer, ansvariga huvudmän och utförare i arbetet med att främja en god vård och omsorg för den enskilde.49 I en rapport från FoU i Väst redovisas en studie i tre västsvenska kommuner. Studien har avgränsat sig till de indikatorer som används inom äldreomsorgen. I två kommuner hade öppna jämförelser fått stort genomslag. Dessa båda kommuner anpassade sig till de öppna jämförelserna och la ner mycket tid på att ta fram och använda data. Trots detta fanns det bland användarna påtagliga tvivel till dataupp- gifternas kvalitet, och en uppfattning att det var en slagsida mot hälso- och sjukvård. Synpunkter som framfördes var att de ”hårda” indikatorerna inte förmår fånga upp äldreomsorgens mjukare aspekter och att de hämmade kreativitet och innovationer. Det ansågs också finnas en risk att man anpassar registreringen till önskvärda resultat. Den kommun som ägnade minst uppmärksamhet och tilltro till öppna jämförelser hade en bättre utveckling enligt Öppna jämförelser än den kommun som ägnade störst uppmärksamhet och tid åt dessa jäm- förelser.50 I en nationell enkät uppgav nästan två tredjedelar av till- frågade socialchefer och verksamhetschefer att öppna jämförelser ökat deras intresse för kvalitetsfrågor i äldreomsorgen. Däremot anser bara enstaka socialchefer och ingen verksamhetschef att Öppna jämförelser ger en valid bild av kvaliteten.51 Öppna jämförelser av socialtjänst och hemsjukvård 2010–2014, slutrapport. 50Lindgren, , , och , . Öppna jämförelser, ett styrmedel i tiden eller ”Hur kunde det bli så här?” : FoUiVäst rapport 2:2012. 51Hanberger, , , , , och , . Tillsyn och öppna jämförelser: exemplet äldreomsorgen. Det fråntar inte det värde som många kommuner uppfattar att Öppna jämförelser har utan visar på de begränsningar som finns och som behöver minimeras. har i samarbete med , , Famna och Vårdföretagarna (den nationella samordningsgruppen för öppna jämförelser) arbetat fram en handlingsplan för åren 2015–2018. Målen är en ökad relevans och ökad användbarhet för de öppna jäm- förelserna. Handlingsplanen ska –2018 bidra till en förenklad inrapportering av uppgifter och öka tillgängligheten för användarna av öppna jämförelser så att jämförelserna blir ett verktyg för styrning och utveckling av insatser. I handlingsplanen konstateras att de riktade enkätundersök- ningarna är en viktig bas för öppna jämförelser främst då avseende struktur- och processindikatorer. För att i större utsträckning kunna redovisa indikatorer som speglar resultat för brukarna krävs enligt handlingsplanen en utveckling av befintliga datakällor. Handlings- planen pekar på att ÄBIC/IBIC behöver utvecklas för att få en en- hetlig beskrivning av äldres behov av äldreomsorgen, liksom av dokumentationen inom hälso- och sjukvård (klassifika- tion av vårdåtgärder, KVÅ).52 Kostnadsuppgifterna i det kommunala Räkenskapssammandraget bör enligt handlingsplanen utvecklas enligt förslag lämnat. I förslag anges bl.a. att skilja ut särskilda boenden, dagverksamhet respektive hemtjänst med inriktning på personer med demenssjukdom från övriga särskilda boenden/dag- verksamhet/hemtjänst. Uppgifterna ska delas upp på permanent särskilt boende, korttidsplats och ordinärt boende.53 Öppna jämförelser inom och hemsjukvården. Handlingsplan 2015–2018. (2015). Förslag på uppgifter för vård och omsorg i RS. För insamling i Räkenskaps- sammandrag för kommuner. Inspektionen för vård och omsorg Inspektionen för vård och omsorg () ansvarar för tillsyn över hälso- och sjukvård, hälso- och sjukvårdspersonal, socialtjänst och verksamhet enligt lagen om stöd och service till vissa funktions- hindrade (LSS). ansvarar också för viss tillståndsprövning. I till- synsuppdraget ingår handläggningen av lex Sarah- och lex Maria- anmälningar och kommunernas rapportering av ej verkställda beslut. Ett syfte med tillsynen är att bidra till en säker vård och omsorg, och att den bedrivs med god kvalitet och i enlighet med lagstiftning och föreskrifter. En del i detta är analys och vägledning, och kun- skapsåterföring. IVO:s vision är att myndigheten ”har koll, skapar lärande och gör vården och omsorgen säkrare och bättre”.54 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys