sou · H5B348 · 2017-06-01 00:00:00 — Som framgått av tidigare avsnitt används privata tjänster i stor ut- sträckning av professionen i hälso- och sjukvården. Sådana inklude- ras ibland i redan existerande offentliga tjänster. De skulle också kunna inkluderas i den nya tjänsten. Det förutsätter ett ställnings- tagande till om nationella licenser ska upphandlas för tillgänglig- görande av ytterligare kommersiella kunskapsstöd. Ett skäl till den stora användningen av kommersiella tjänster är att dessa produkter upplevs som lätta att använda av professionerna när behov finns. I framtagandet av en nationell tjänst behöver också ett ställningstagande göras till vad det offentliga är bäst läm- pat att utföra och vilka tjänster och vilken information som mark- naden har bäst förutsättningar att ta fram lösningar för. 16.5En mer samordnad och effektiv myndighetstyrning Utredningen konstaterar att statens kunskapsstyrning har varit fragmentarisk och ibland hållit sig på en allt för detaljerad nivå. Det finns stort utrymme för och behov av att staten har en roll i kunskapsstyrningen men den behöver bli mer samordnad och tydlig och den behöver som huvudregel endast producera den typ av kunskapsstöd som inte landstingen och professionerna klarar tillräckligt bra själva. Utredningen anser att följande förändringar blir viktiga: Myndigheterna bör vara mer samordnade i sina kontakter med huvudmän och professioner vad gäller kunskapsstöd. ökad utsträckning än ske i form av tjänster i stället för rap- porter. Kunskapsstöd från myndigheterna som överlappar var- andra bör renodlas, läggas samman och integreras. Detta innebär också att myndigheterna behöver utveckla och förenkla sin dialog med huvudmännen. Myndigheterna bör rationalisera sitt arbete, minska detaljstyr- ningen och utveckla den mer strategiska styrningen. Staten ge- nom myndigheterna bör ha ett övergripande perspektiv vad gäl- ler produktion av kunskapsstöd och uppföljningsverktyg där de träder in där huvudmännen inte själva förmår. Detta innebär att bidra med stöd i de allra svåraste frågorna. Relevanta myndigheter bör få uppdrag att ta fram en förbättrad och skärpt nationell uppföljning. Dessa tre punkter konkretiseras för de olika myndigheterna i av- snitten som följer. Regeringen har uttalat att förändringar behövs i myndigheternas uppdrag Regeringen anger i budgetpropositionen att uppdraget till de statliga myndigheterna som har centrala roller inom kunskaps- styrningen behöver tydliggöras och att samverkan mellan myndig- heterna behöver formaliseras. Bl.a. framhålls behovet av ett aktivt omställningsarbete i myndigheterna samt instruktionsändringar, myndighetsdialoger och särskilda uppdrag för att säkerställa att kun- skapsstyrningen förändras enligt regeringens intentioner. Reger- ingen framhåller också att nuvarande uppgifter kan behöva utföras på nytt sätt och att tidigare beslutade processer och verksamhetsmodeller avseende olika former av kunskapsstöd, inklu- derande de nationella riktlinjerna, behöver omprövas. 16.5.1Förslag om en utvecklad roll för Utredningen föreslår att instruktion ändras för att förtydliga roll i kunskapsstödjande och kun- skapsstyrande hänseende. Vissa bestämmelser om kunskapsstyr- ning i förordningen om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst överförs från denna förord- ning till instruktion. är en central myndighet när det gäller det kunskaps- stödjande och styrande arbetet i vården. Utredningens bedömning är att detta inte på ett tillräckligt tydligt sätt återspeglas i Social- styrelsens styrdokument, som instruktionen, regleringsbrevet och separata regeringsuppdrag. Mängden separata regeringsuppdrag bidrar även till att ge en splittrad bild av myndighetens uppdrag. Därutöver medför instruktionerna till andra myndigheter som ex- empelvis SBU och att roll blir än mer oklar, eftersom dessa myndigheters uppdrag ibland är snarlika och ansvarsfördelningen mellan dem i vissa delar är otydlig. Att ska ha en central roll i kunskapsstyrningen har framhållits av regeringen, bl.a. i budgetpropositionen och i om statens styrning på vårdområdet . anser även att instruk- tion bör ändras i detta avseende. kunskapsstödjande uppdrag återfinns i instruk- tionen främst under rubriken som rör statlig styrning med kunskap. I 4 § definieras det kunskapsstödjande uppdraget i tio olika punkter. Vissa punkter är konkreta, andra är mer öppna. Punkt 1–3 innehåller exempelvis generella skrivningar om att genom kunskapsstöd och föreskrifter ska bidra till att hälso- och sjukvården och bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet samt att myndigheten ska ansvara för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling och arbeta med att ge stöd till metod- utveckling inom sitt verksamhetsområde. Andra skrivningar är mer detaljerade och hänvisar till utvecklingsarbete enligt specifika lagar eller EU-direktiv. I 3 § i instruktion görs en hänvisning till förord- ningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Hänvisningen är således placerad före de bestämmelser i 4 § i instruktionen som generellt och i detalj redo- gör för kunskapsstödjande uppdrag. I 8 § i förord- ningen om statlig styrning med kunskap, görs en slags definition av de statliga myndigheternas roll i den statliga styrningen med kun- skap. Bl.a. anges att Rådet ska ha till uppgift att verka för att den statliga styrningen med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst är samordnad och effektiv och att statens styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst är anpassad till huvudmännens behov. Patienters, brukares samt professionens behov lyfts också fram. Nuvarande lösning bidrar enligt utredningen ytterligare till att roll i kunskapsstyrningen blir otydlig. Socialstyrel- sens instruktion och förordningen avseende Rådet är dessutom delvis överlappande. Enligt utredningen kan en del av de citerade skrivningar som återfinns i förordningen som reglerar Rådets ar- bete, ses som varianter av skrivningar som redan återfinns i Social- styrelsens instruktion. uttrycker det i sin rapport8 som att styrs av dubbla förordningar där ingen är överordnad. Denna otydlighet kan enligt undvikas genom ett förtydligat ansvar för en effektiv kunskapsstyrning i instruktionerna. Utredningen anser att instruktion bör omarbetas för att förtydliga myndighetens kunskapsstyrande uppdrag och att är den centrala kunskapsstyrningsmyndigheten. Ut- redningen föreslår att en ny målbestämmelse införs i instruktionen till där det anges att ska samordna statens kunskapsstöd inom hälso- och sjukvården. Därutöver före- slår utredningen att flera av de målbestämmelser om kunskapsstyr- ning som återfinns i 1 och 2 §§ förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård samt socialtjänst, ska flyttas från den förordningen och i stället inarbetas i instruktion. 8 Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:03. Landstingen tar ett ökat ansvar för nationell kunskapsstyrning Erfarenheterna från det kunskapsstyrande arbetet inom regionala cancercentra, RCC, erbjuder goda möjligheter att dra lärdom ifrån när staten renodlar sitt kunskapsstyrande arbete inom hela vården. Inom RCC-arbetet står landstingen själva för merparten av fram- tagandet av nationella kunskapsstöd, huvudsakligen i form av na- vårdprogram och standardiserade vårdförlopp. RCC har utarbetat ett 40-tal nationella vårdprogram. Dessa uppdate- ras , och implementeras med stöd av regionala och lokala processledare. Samarbetet med myndigheterna sker på behovsbasis, vilket i princip betyder att RCC efterfrågar kunskapsstöd från vid behov. Framtagandet av vårdprogram har inte skett helt utan inblandning från staten. Staten har bl.a. bidragit med viss finansiering och har ställt upp kriterier för hur RCC ska verka samt tagit fram indikatorer för uppföljning och målsatt dessa. Landstingens arbete med en ny struktur för kunskapsstyrning kommer innebära att landstingen renodlar och förtydligar sitt ar- bete med kunskapsstyrning. Detta kommer att leda till bättre för- utsättningar för en effektiv nationell kunskapsstyrning. I lands- tingens nya struktur inrättas programområden för all vård. Programområdena blir, på motsvarande sätt som inom RCC- arbetet, ansvariga för att utarbeta nationella kunskapsstöd. För att programområdena ska bli framgångsrika, är utredningens bedömning att behov av stöd kan finnas från statliga myndigheter och då främst . Landstingens och myndigheternas olika styrkor bör komplettera varandra. Utredningen föreslår att får i uppdrag att utveckla former för arbetet med att stötta huvudmännen i deras kunskaps- stödsproduktion vad gäller t.ex. former/metoder för patientmedver- kan, innehållsverktyg och kodserver, systematiska sökningar, hälso- ekonomiska analyser, konsensusmetodik och processer för att ta fram rekommendationer och prioriteringar (se 16.5.2). Statens kunskapsstöd behöver effektiviseras En avgörande faktor för att statens kunskapsstöd till huvudmännen ska bli effektivt är att dialogen dem emellan är enkel och tydlig. Detta förutsätter att myndigheterna har en gemensam hållning när de ger kunskapsstöd till vården. I 2 § förordningen om statlig styrning med kunskap, anges att myndigheternas styrning sker genom de icke bindande kunskapsstöd som syftar till att bidra till att hälso- och sjukvård och socialtjänst bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Den kart- läggning som har gjorts inom Rådet visar emellertid att myndighe- terna tar fram produkter och tjänster som innehåller rekommenda- tioner, men att dessa benämns på delvis olika sätt. Bl.a. framhålls att myndigheterna har skilda tillvägagångssätt när det gäller allmänna råd och att rekommendationer utvecklas på olika sätt inom respek- tive myndighet. I publikationerna används ord som ”bör” och ”kan”. Gränsen mellan regelgivning i form av allmänna råd och rekommen- dationer i andra former av kunskapsstöd bedömdes också som otyd- lig. Exempelvis har begreppet vägledningar olika innebörd på olika myndigheter. Ett annat begrepp som används på olika sätt är rikt- linjer. Utöver skillnader i användningen av olika begrepp ansågs myndigheterna ofta ha svårigheter med att definiera syftet med sina tjänster och produkter. Rådets genomgång visar också att det finns en tendens att myndigheterna ger ut kunskapsstöd på områden där det redan finns vetenskapliga underlag av hög kvalitet och som ges ut av patientföreningar, specialitetsföreningar, läkemedelsbolag, , landstingen osv. Områden med få andra aktörer och svagt veten- skapligt stöd och därmed stora praxisskillnader och stort behov av kunskapsstöd, lämnas därför enligt rapporten utan fullgott stöd. Utredningen har vidare erfarit att det finns vissa oklarheter i an- svarsfördelningen mellan och och i vissa frågor när det handlar om framtagandet av kunskapsstöd. Gällande SBU handlar det bl.a. om SBU:s roll i framtagandet av ve- tenskapliga underlag till de nationella riktlinjerna. och har här försökt att göra processen tydligare genom att arbeta fram en överenskommelse mellan myndigheterna. Oklarheter finns också mellan och gällande behand- lingsrekommendationerna för läkemedelsanvändning. Även här har frågan reglerats i en överenskommelse mellan myndigheterna. gan om behandlingsrekommendationerna behandlas i avsnitt 16.5.6. Förekomsten av överenskommelser mellan myndigheterna i sådana här centrala frågor rörande kunskapsstyrning, visar enligt utred- ningen på ett behov av förtydligade roller myndigheterna emellan. Enligt utredningen bör grundprincipen vara att ger kunskapsstöd till landstingen och kommunerna i dialog. I den mån landstingen och kommunerna efterfrågar specifika kunskaps- stöd från andra myndigheter ska verka för att det efterfrågade kunskapsstödet ges snabbt och effektivt. bör samverka med berörda myndigheter som ingår i Rådet för statlig styrning med kunskap vid övervägan- den att ge kunskapsstöd till vården. Respektive myndighet ansvarar emellertid för framtagandet och innehållet i sina kunskapsstöd. Eftersom avsikten är att endast kun- skapsstöd som efterfrågas av vården ska lämnas, behöver ansvarig myndighet och ha ett nära samarbete kring vilka kunskapsstöd som ska tas fram och när. I detta arbete bör Social- styrelsen ha en nära dialog med landstingens nationella struktur. Förslag om att en översyn görs av myndigheternas allmänna råd Av 5 § förordningen om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst, följer att de myndigheter som ingår i rådet och som har bemyndigande att meddela föreskrifter, ska ge ut sina föreskrifter i en gemensam författningssamling. Social- styrelsen är den myndighet som har ansvar för att hantera författ- ningssamlingen. Utöver föreskrifter, som är bindande, ger myndig- heterna ut icke-bindande publikationer som allmänna råd, riktlinjer, rekommendationer, vägledningar m.m. Allmänna råd särskiljer sig från riktlinjer, rekommendationer och vägledningar, då de anses ha en annan rättslig tyngd. Begreppet all- männa råd är dessutom definierat rättsligt. Av 1 § författningssam- lingsförordningen (1976:725) följer att med allmänna råd avses såd- ana generella rekommendationer om tillämpningen av en författning som anger hur någon kan eller bör handla i ett visst hänseende. Där- utöver regleras i samma förordning hur allmänna råd ska tryckas, tillhandahållas osv. (27–28 §§). Myndigheterna kan välja om de all- männa råden ska publiceras tillsammans med föreskrifterna eller Myndigheterna i som ingår Rådet för statlig styrning med kunskap publicerar de allmänna råden på webplatsen Kunskaps- guiden, där även myndigheternas föreskrifter finns. Statskontoret anger i sin rapport uppföljning av den stat- liga styrningen av kommuner och landsting (2016:103, 2016) att de allmänna råden har en oklar rättslig status och att skillnaderna mellan dessa och exempelvis rekommendationer, inte alltid är tydlig. Stats- kontoret anger även att många, exempelvis kommuner, upplever de allmänna råden som bindande. I rapporten refereras även till som konstaterade att allmänna råd har en normerande verkan som inte överensstämmer med dess juridiska status. Kommit- tén ansåg att allmänna råd skulle utmönstras. Statskontoret framhåller i sin rapport att regeringen kan ha ett behov av att se över användningen av allmänna råd bl.a. när de gäl- ler hur de utfärdas och hur kommuner och landstingen använder de allmänna råden. De föreskrifter som ges ut av myndigheterna som ingår i Rådet för statlig styrning med kunskap publiceras i en gemensam författ- ningssamling som ansvarar för. Myndigheternas all- männa råd kan på många sätt uppfattas som närbesläktade med före- skrifterna. Denna otydlighet kan enligt utredningen medföra att myndigheternas kunskapsstyrning uppfattas som inkonsekvent. I den rapport som myndigheterna i för statlig styrning med kunskap tog fram, konstaterades att myndigheterna bl.a. hade skilda tillvägagångssätt när det gäller allmänna råd och att rekommenda- tioner utvecklas på olika sätt inom respektive myndighet. Gränsen mellan regelgivning i form av allmänna råd och exempelvis rekom- mendationer i andra former av kunskapsstöd, bedömdes också som otydlig. I vissa fall bedömdes rekommendationerna närmast vara underförstådda ”bör”, dvs. uttryckssätt som också återfanns i de allmänna råden. Mot bakgrund bl.a. av de allmänna rådens oklara status och att rådets myndigheter använder sig av de allmänna råden på olika sätt, anser utredningen att berörda myndigheter bör få i uppdrag att ytter- ligare analysera användningen och definitionen av allmänna råd. Regeringsuppdragen till bör vara mer övergripande får ett flertal regeringsuppdrag som på olika sätt handlar om att ge kunskapsstöd till vården. Flera uppdrag är av den karaktären att de primärt handlar om direkt vägledning till vår- den. Antalet uppdrag och uppdragens skiftande karaktär, gör det enligt utredningen svårare att koncentrera och förtydliga myndig- hetens uppdrag. Med landstingens etablering av den nya strukturen för kunskaps- styrning, är det enligt utredningen rimligt att anta att huvuddelen av arbetet med att utarbeta kunskapsstöd till vården framöver kommer att kunna hanteras av programråden i denna struktur, vilket redogörs för ovan. Utredningen menar att det är av stor vikt för att den nya strukturen ska bli kraftfull, att den också blir den naturliga ingången och aktören för frågor som handlar om direkt stöd och vägledning till vården. kan sedan bistå där programområdena identifierat ett behov av stöd från myndigheten, men inte fortsätt- ningsvis vara primär ingång för sådana uppdrag. Detta bör få till konsekvens ett minskat antal regeringsuppdrag till i frågor där landstingens nationella struktur för kunskapsstyrning kommer att vara huvudsaklig aktör. 16.5.2Förslag om bättre förutsättningar att utveckla och använda kunskapsstöd Utredningen föreslår att ges huvudansvar för att stödja huvudmännen i frågor som syftar till att utveckla och an- vända kunskapsstöd genom ökad digitalisering, bland annat ge- nom standarder, nationellt fackspråk och informationsstruktur. Staten bör rikta insatser mot att skapa bättre förutsättningar för vården att utveckla och använda kunskapsstöd. Sådana insatser kan röra standarder och nationellt fackspråk. Det kan också handla om att tillgängliggöra resurser och kompetens till huvudmännens natio- nella arbete, exempelvis avseende statistisk analys. föreslås vara den huvudsakliga aktören med detta uppdrag. Ett exempel på arbete som kan underlätta huvudmännens an- vändning av kunskapsstöd, är den gemensamma modell för meta- datamärkning för kunskapsstöd som bl.a. tagit fram inom ramen för Rådet för statlig styrning med kunskap. Genom att metadata benämns och anges på ett enhetligt sätt blir det lättare att använda och återfinna informationen i kunskapsstöd. Modellen kan användas av såväl myndigheter som sjukvårdshuvudmännen och andra producenter av kunskapsstöd. Genom att ett gemensamt arbetssätt används i hela vården, kan arbetet med informations- mängder effektiviseras. Modellen kan utvecklas och även omfatta ett arbetssätt för hur information ska kodas och struktureras eller hur regler i beslutsstöd ska vara utformade. Vidare kan nämnas att lyfts fram när det gäller nationella standarder och begrepp i den överenskommelse om e-hälsa som regeringen och SKL har tecknat . har i arbetet med att tillhandahålla de nationella riktlinjerna i form av nya digitala format, förutom framtagandet av metadatamodellen, utvecklat bl.a. arbetssätt, verktyg och informa- tionsspecifikationer. Utredningen bedömer det som viktigt att detta utvecklingsarbete utformas och tillgängliggörs behovsanpassat till huvudmännen. är en central aktör när det gäller att stödja med metodkompetens och samordning av det digitala utveck- lingsarbetet tillsammans med bland andra och . Detta medför krav på myndigheten att utforma arbetssätt som tillgodoser de behov som landstingen själva uttrycker. Vidare kon- staterar utredningen att det saknas en tydlig aktör som kan vägleda landstingen och andra aktörer vid t.ex. upphandling av journalsystem och andra digitala satsningar och investeringar. För att öka hastig- heten och säkra att utvecklingen går i önskvärd riktning är utred- ningens bedömning att bör få en uttalad nyckelroll. Detta eftersom digitaliseringen är ett verktyg för en mer effektiv kunskapsstyrning, där med utredningens förslag ges en särställning bland de berörda myndigheterna. bör, förutom att tillhandahålla stöd och kunskap, tydligare driva på ut- vecklingen mot ökad användning av nationellt fackspråk och inform- ationsstruktur, samt fortsätta driva utvecklingsarbetet som bland annat rör kodning och digitalisering av nationella riktlinjer, inne- hållsverktyg och kodservrar. 16.5.3Förslag om nationella riktlinjer Utredningen föreslår att nationella riktlinjer renodlas till underlag för planering och prioritering till stöd för politiker och andra beslutsfattare inom landsting och kommu- ner. Riktlinjerna ska innehålla underlag för både horisontella och vertikala prioriteringar. Syftet är att ge bästa kunskap inför strukturbeslut och övergripande resursfördelningsbeslut. framhåller att de nationella riktlinjerna9 bör riktas till politiska och andra ledande beslutsfattare i vården som ett stöd i hur resurser fördelas. Detta instämmer utredningen i. De nationella riktlinjerna bör därför utvecklas till mer renodlade underlag för planering och prioritering. De bör beröra de mest angelägna priori- teringsfrågorna inom flera sjukdomsområden för att stödja plane- ring och prioritering på en övergripande nivå hos huvudmännen. Utredningen bedömer att riktlinjerna då har större förutsättningar att kunna utgöra ett reellt stöd för landstingspolitikers och andra beslutsfattares planering eftersom dessa har ansvar för hela hälso- och sjukvårdsområdet. Vidare bör riktlinjerna tidsmässigt anpassas till landstingens verksamhetsplanering och exempelvis utkomma en gång inför verksamhetsplanering och budget- beslut. Utredningens bedömning är att de nationella riktlinjerna i sin hittillsvarande form innehåller information som inte kan anses vara relevant för beslutsfattare på övergripande nivå utan snarare för vårdpersonal i vårdmötet eller som underlag för vårdprogram. Utredningen bedömer att nationella kunskapsstöd i form av na- vårdprogram successivt kommer att tas fram av landstingen själva i takt med att landstingens planerade kunskapsstödsstruktur etableras. I och med detta öppnas en möjlighet för att förändra arbetet med de nationella riktlinjerna för att fullt ut bli prioriteringsriktlinjer riktade till kommun- och landstingsled- 9 nationella riktlinjer finns inom 16 områden som vart och ett berör en stor patientgrupp och har stor hälsoekonomisk påverkan. Sammanlagt omfattar de cirka 2 800 rekommendationer om vad vården bör, kan och inte bör göra vid olika tillstånd. De nationella riktlinjerna har varit tänkta att förändras från att vara behandlingsriktlinjer riktade till vårdpersonal till att bli ett resursfördelningsstöd för beslutsfattare. I denna process har de natio- nella riktlinjerna medvetet smalnats av. De innehåller alltså inte rekommendationer om allt inom ett område utan fokuserar på frågor där man bedömt att särskild vägledning behövs eller frågor som bedöms ha stor organisatorisk och ekonomisk påverkan på vården. ningar, och fasa ut rekommendationer med huvudsaklig relevans för vårdmötet, om det inte specifikt efterfrågas av landstingens nationella struktur. Mot denna bakgrund föreslår utredningen att nationella riktlinjer renodlas till underlag för planering och priori- tering till stöd för politiker och andra beslutsfattare inom landsting och kommuner. Riktlinjerna ska innehålla underlag för både hori- sontella och vertikala prioriteringar. Syftet är att ge bästa kunskap inför strukturbeslut och övergripande resursfördelningsbeslut. De nationella riktlinjerna har ofta haft en förväntan på sig att täcka in allas behov av kunskapsstöd och vägledning. Genom att renodla de nationella riktlinjerna bedömer utredningen att det bör bli tydligare för olika aktörer vad syftet med dem är, vad de inne- håller samt vilken målgrupp de har. Utredningen anser också att staten är den nationella aktör som har bäst förutsättningar att se olika prioriteringsfrågor ur ett bredare samhällsperspektiv eftersom vinsterna av investeringar i sjukvården ofta hämtas hem på andra ställen i samhället exempelvis i form av minskade sjukskrivningar. I arbetet med att ta fram nationella riktlinjer för planering och prioritering bör en tät dialog föras med de programområden inom landstingens kunskapsstödsstruktur som aktuella riktlinjer berör. Detta gäller även i de fall landstingens stödstruktur uttryckt ett be- hov av olika grader av stöd i framtagande av vårdprogram för vissa områden. En förebild kan vara utvecklingen av samarbetet inom can- cerområdet.