sou · H5B321 · 2017-03-31 00:00:00 — Ansvaret för att ett informellt och icke-formellt lärande inom vård och omsorg om äldre personer kommer till stånd ligger på huvud- männen och privata utförare. Staten har dock vid ett flertal tillfällen tillhandahållit olika former av stöd för lokalt arbetsplatsförlagt lärande. Jag beskriver översiktligt några sådana. Demens ABC är Svenskt Demenscentrums webbutbildning base- rad på Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Den vänder sig till personal inom vård och omsorg och innehåller 10 kapitel med beräknad tidsåtgång om 20– per kapitel. Utbildningen är avgiftsfri och kunskapstest avslutar utbildningen. hade drygt 165 000 perso- ner genomfört Demens ABC. Svenskt Demenscentrum har även Demens ABC plus – sex webbutbildningar för olika målgrupper (primärvård, bistånds- 233 , ibid. handläggare, hemtjänst, särskilt boende, anhörig samt sjukhus). Syftet med utbildningarna är bl.a. att sprida kunskap och erfarenhet om hur man genom god vård och omsorg kan minimera använd- ningen av lugnande medel och tvingande skyddsåtgärder. Båda dessa utbildningar har utarbetats på uppdrag av regeringen.234 E-hälsa och välfärdsteknologi för har haft regeringens uppdrag att utarbeta en webb- utbildning som förmedlar kunskap om vad e-hälsa och välfärds- teknologi är. Den vänder sig främst till verksamma inom social- tjänsten på övergripande nivå. Kursen tar att gå igenom och är avgiftsfri. Utbildningen är utarbetad på uppdrag av regeringen. Nationell värdegrund för äldreomsorgen Från infördes nya bestämmelser i socialtjänst- lagen om nationell värdegrund. utvecklade utbild- nings- och informationsmaterial för att stödja genomförandet. Myndigheten utarbetade en webbutbildning om äldreomsorgens nationella värdegrund, som tar att få del av. Den finns även i form av ett vägledningsmaterial som ger stöd för att använda den nationella värdegrunden i praktiken. Denna rapport har beställts i cirka 20 000 exemplar. Vidare utarbetade en folder på en rad språk samt genomförde en utbildning ”Att leda och arbeta utifrån den natio- nella värdegrunden inom äldreomsorgen”. Cirka 2 100 personer deltog i denna utbildning. Den följdes även av en fördjupningsut- bildning. Utbildningarna var delvis webbaserade och upphandlades från flera lärosäten.235 234Svenskt Demenscentrums webbplats: http//Utbildning/Webbutbildningar1/demensabc/ Utveckling av värdegrundsarbete inom äldreomsorgen. : , 2013. Myndigheten för delaktighet anordnar utbildning i digital teknik, riktade till personal inom vård och om- sorg. Syftet är att ge personal inom vård och omsorg om äldre personer mer kunskap om hur digital teknik kan användas som kognitivt stöd och hur man kan underlätta implementering av väl- färdsteknik. Avsikten är att kursdeltagarna efter utbildningen ska kunna inspirera och stödja sina arbetskamrater och ta ett extra an- svar för teknikanvändningen, dvs. bli en teknikcoach. Utbildningen genomförs vid två kurstillfällen och genomförs inom ramen för ett regeringsuppdrag om digitala tjänster och teknik inom socialtjänst och hemsjukvård.236 har som nationell förvaltningsmyndighet enligt sin instruktion (SFS 2015:284) ett omfattande kunskapsstyrningsupp- drag. Myndigheten ska bl.a. enligt 4 §: genom kunskapsstöd och föreskrifter bidra till att hälso- och sjukvården och bedrivs enligt vetenskap och be- prövad erfarenhet, ansvara för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling inom sitt verksamhetsområde, arbeta med och ge stöd till metodutveckling inom sitt verksam- hetsområde. Myndighetens arbete med att styra med kunskap ska planeras och utföras i samverkan med andra berörda myndigheter så att den statliga styrningen med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst är samordnad (11 §, andra stycket). Detta uppdrag pre- ciseras i förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Av 2 § i förord- ningen framgår att ”styrningen ska vara samordnad, effektiv och anpassad till de behov olika professioner inom hälso- och sjukvård 236 /nyheter/2016/utbildning-i-digital-teknik-som-kognitivt-stod/ och socialtjänst samt huvudmännen har.” De statliga myndigheter som har i uppdrag att styra med kunskap eller har centrala roller för att bidra till framtagandet av underlag för sådan styrning ska sam- verka i ett rådgivande organ – Rådet för styrning med kunskap. I detta råds uppdrag ingår bl.a. att verka för att kommunikationen av den statliga styrningen med kunskap gentemot användarna är sam- ordnad (8 §). driver Kunskapsguiden, som är en nationell plattform som samlar kunskap inom evidensbaserad praktik, miss- bruk och beroende, psykisk ohälsa och vård och omsorg om äldre. Syftet är att underlätta kunskapsstyrning, kunskapsspridning och kunskapsinhämtning samt att främja att personal på alla nivåer an- vänder den mest aktuella kunskapen och de bästa metoderna. Myndigheten samverkar i detta arbete med , , , social utvärdering (SBU), Kommuner och Landsting (SKL) samt ().237 En hållbar nationell struktur för kunskapsförmedling Jag anser att det finns goda skäl att utveckla det nationella kun- skapsstödet inom vården och omsorgen om äldre personer genom att förstärka förmedlingen av kunskap till olika aktörer, särskilt till yrkesverksamma. I detta betänkande har jag föreslagit skärpta krav på yrkeskunnande för personal och satsningar på formell utbild- ning för olika yrkesgrupper. Dessa förändringar krävs för att skapa goda förutsättningar för att huvudmän och andra utförare framöver ska kunna erbjuda vård och omsorg av god kvalitet. Vården och omsorgen om äldre personer är en stor verksamhet, som behöver växa ytterligare framöver för att möta en växande äldre befolkning. Många nya medarbetare och chefer kommer där- för till verksamhetsområdet. Som jag tidigare argumenterat för kommer också kraven på god kvalitet och en kunskapsbaserad verksamhet att skärpas framöver. Det är bra att har en hög omfattning av personalutbild- ning, huvudsakligen i form av icke formellt lärande. Dessutom är det bra att vård och omsorg jämfört med andra branscher ligger väl till i detta avseende. Det icke formella lärandet och det informella lärandet knutet till arbetsplatserna kommer även framgent att ha en stor, ja kanske avgörande, betydelse för personalens möjligheter att hålla sig ajour med kunskapsutvecklingen och att bedriva ett stän- digt förbättringsarbete. Huvudmännen och andra utförare har an- svaret för att organisera och leda verksamheten så att de kvalitets- krav som ställs på verksamheten uppnås. För att det informella och det icke formella lärandet ska bli en verksam del i förbättringsarbetet och bidra till bättre målupp- fyllelse krävs att arbetsplatserna präglas av en lärandekultur. Med detta menar jag att: det finns en närvarande enhetschef som har en ledande roll i förbättringsarbetet och som stöder varje anställd att utveckla sin yrkeskompetens, medarbetarna får regelbunden handledning, gärna av en extern handledare, medarbetarna ges förutsättningar i övrigt att reflektera över sitt yrkeshandlande vid arbetsplatsmöten. Det finns goda skäl till att staten bidrar med underlag till informellt lärande och personalutbildning. Jag ser följande skäl till detta: Det finns stordriftsfördelar i att en nationell aktör utarbetar och tillhandahåller stöd till informellt lärande och personalutbild- ning. Vi befinner oss i ett teknikskifte där webbaserad utbildning, information knutet till beslutsstöd, verksamhetssystemen, appar, lärplattformar och andra it-baserade tjänster skapar på- tagliga förbättringar i att målgruppsrelatera och förenkla stödet till lärande. Staten har ett övergripande nationellt ansvar för vården och om- sorgen, som bl.a. tagit sig uttryck i en ny instruktion till Social- styrelsen och en förordning om kunskapsstyrning som tydliggör statliga myndigheters ansvar inom detta område. Det finns områden där kunskap och kompetens saknas och där en nationell aktör kan ha större möjligheter att gå före vid ut- vecklandet och spridandet av kunskap om nya områden, exempel på det är åldrande och intellektuell funktionsnedsätt- ning238 och alkohol och äldre. Staten har förvisso gjort stora satsningar på kun- skapsförmedling inom vård och omsorg om äldre personer. Flera av dessa har också varit framgångsrika. Jag har nämnt några av dem. Men det finns också problem som behöver lösas. Alltför ofta sker satsningarna ad hoc, knutna till en reform eller politiskt beslut. De får härigenom mer karaktären av statlig styrning än kunskapsförmedling grundad i personalens behov. Satsningarna är också tidsbegränsade. Ett betydande problem är att statliga myndigheter som t.ex. inte får medel för att förvalta de produkter som utvecklats med stöd av resurser inom ramen för särskilda regeringsuppdrag. Det leder ibland till att stora resurser som satsats på utveckling inte tas tillvara eftersom de utvecklade produkterna inte underhålls eller uppdateras och att utbildningsstödet inte får den livslängd som de skulle kunna ha. Det finns även risk för att det går slentrian i vilka former som används för att förmedla kunskap. Med det teknikskifte som vi befinner oss i är det nödvändigt att förmedlingsformerna kontinuerligt anpassas till de förutsättningar som den målgrupp man vill nå har och till vilken pedagogisk metod som passar för det aktuella området. Jag anser att det nu krävs en nationell, uthållig, satsning på kunskapsförmedling till yrkesverksamma inom vård och omsorg om äldre personer. Den bör präglas av att: ta sin utgångspunkt i vård- och omsorgspersonals behov av kun- skapsstöd och använda den form för förmedling som är mest ändamålsenlig för dem, utgå från nationella mål, bästa tillgängliga kunskap och de utma- ningar som verksamheterna har, vara dynamisk och flexibel, som den arbetar lång- siktigt. 238 Med intellektuell funktionsnedsättning avser jag personer med utvecklingsstörning. Min bedömning är att det är naturligt att överväganden om for- merna för en sådan nationell förmedlingsstruktur som jag förordar tar sin utgångspunkt i det mandat som fått när det gäller kunskapsstyrning. Det är dock inte självklart att som myndighet ska vara den som utför det kun- skapsförmedlande uppdraget i alla dess delar. Däremot är det önsk- värt att den samverkansordning som lagts fast mellan vissa myndigheter och mellan staten och huvudmännen också används i detta sammanhang. Jag vill dock påminna om att det ifråga om kunskapsstyrning inom vård och omsorg om äldre personer också krävs nära samverkan med andra statliga myndigheter än de som ingår i rådet för styrning med kunskap. Det krävs också utvecklad samverkan med företrädare för yrkes- och fackliga organisationer samt brukar-, anhörig- och patientorganisationer samt pensionärs- organisationer. Kunskapsguiden har inneburit att det är lättare att få del av aktuell kunskap inom bl.a. vård och omsorg om äldre personer. Men för att det underlag som presentas där, och på andra ställen, verkligen ska komma till användning i praktiskt förbättringsarbete krävs ofta mer. Det gäller både innehåll och form för förmedling. Interaktiva webb-baserade lösningar skapar stor flexibilitet för an- vändare. Det sker också en snabb utveckling när det gäller appar som ger information och stöd i olika situationer. Detsamma gäller utveckling av de verksamhetsstöd som huvudmän och andra ut- förare har i sina verksamheter. Jag har inte möjlighet att inom ramen för mitt uppdrag närmare utreda vilka former som en väl fungerande nationell kunskapsförmedlingsresurs bör ha. De överväganden som jag redovisat här bör därför läggas till grund för ett uppdrag till att i samverkan med berörda samverkande statliga myndigheter, fackliga organisationer, yrkesföreningar, patient-, brukar- och pensionärsorganisationer, nationella kunskaps- centrum samt Kommuner och Landsting (SKL), Famna och Vårdföretagarna överväga formerna för en nationell kun- skapsförmedlingsstruktur. 8.12Nya krav och bättre förutsättningar för enhetschefer Mina förslag: I socialtjänstförordningen regleras att i särskilda boendeformer, hemtjänst och dagverksamheter för äldre personer ska enhetschef eller motsvarande person ha lämplig utbildning, så långt det är möjligt. Detta krav ska dock inte gälla för utförare av hemtjänst som enbart utför serviceuppgifter. Regeringen föreslås ge i uppdrag, att med ut- gångspunkt från tidigare genomförd nationell ledarskapsutbild- ning, utforma och upphandla en nationell ledarskapsutbildning för enhetschefer, som ansvarar för genomförande av kommunalt finansierad vård och omsorg om äldre personer. Arbetet med att utforma utbildningen bör genomföras i samarbete med berörda intressenter. Regeringen föreslås ge i uppdrag ta fram vägledning för vad som är lämplig utbildning för enhetschefer och vad som i övrigt krävs med anledning av mitt förslag till ny bestämmelse i socialtjänstförordningen. Mina bedömningar: För att säkerställa att äldre personer ska få trygg och säker vård och omsorg är det nödvändigt att det verk- samhetsnära ledarskapet, enhetscheferna, har lämplig utbildning. En nationell ledarskapsutbildning inom vård och omsorg om äldre personer bör erbjudas till enhetschefer och motsvarande och finansieras av staten, medan arbetsgivarna bör ansvara för personalkostnader m.m. i samband med genomförandet av ut- bildningen. Staten bör bjuda in företrädare för berörda arbetsgi- vare och arbetstagare till en dialog om vilka förutsättningar som bör gälla för genomförandet av ledarskapsutbildningen. För att skapa bättre förutsättningar för god kvalitet i vård och omsorg om äldre personer samt en evidensbaserad verksamhet bör huvudmän och privata utförare begränsa antalet medarbetare per enhetschef. Staten bör fortlöpande följa upp antal medarbetare per chef. Ett nationellt mål om genomsnittligt antal medarbetare per chef bör uppnås. Med stöd av nuvarande kunskapsläge bör målvärdet vara 30 medarbetare per chef . De vård- och omsorgsinsatser som kommunerna ansvarar för att ge till äldre personer är ofta en förutsättning för att skydda deras liv, personliga säkerhet och hälsa. De är också en förutsättning för äldre personers trygghet och värdighet. Enhetscheferna inom vården och omsorgen om äldre personer, den verksamhetsnära chefen, har ett omfattande och kvalificerat ansvar för att leda verk- samheten så att den får god kvalitet. De har ofta en svår uppgift med ofta alltför många medarbetare att leda. En ny bestämmelse i socialtjänstförordningen bör införas för att reglera att i särskilda boendeformer, hemtjänst och dagverksam- heter för äldre ska enhetschef eller motsvarande person ha lämplig utbildning, så långt det är möjligt. Bestämmelsen föreslås dock inte gälla för utförare inom hemtjänst som enbart utför service- uppgifter. har –2015 uppdragit åt tre läro- säten att genomföra en ledarskapsutbildning för enhetschefer inom äldreomsorgen. Erfarenheterna av denna utbildning är goda, varför en permanent sådan utbildning bör anordnas och utformas så att den når alla enhetschefer inom äldreomsorgen. Det är också angeläget att enhetscheferna har en lämplig grund- utbildning, ges tillräckliga stödresurser och har ett begränsat antal medarbetare att leda. bör ges uppdraget att ta fram vägledning för vad som är lämplig utbildning och vad som i övrigt krävs med anledning av mitt förslag till ny bestämmelse i social- tjänstförordningen I många verksamheter har chefen alltför många medarbetare för att kunna fullgöra alla sina arbetsuppgifter, t.ex. att vara delaktig i utveckling av verksamheten. I den handlingsplan som jag lägger fram bör ett uppföljningsmått vara hur många medarbetare en en- hetschef har. Ett nationellt mål om antal medarbetare per chef bör ställas upp. Med stöd i nuvarande kunskapsläge bör ett målvärde vara 30 medarbetare per chef . Jag föreslår även att parterna på arbetsmarknaden vidtar lämpliga åtgärder för att få till stånd en sådan utveckling. Vilka är enhetscheferna? fanns drygt 4 100 enhetschefer inom den av kommunerna finansierade vården och omsorgen om äldre personer. De ansvarar vanligtvis antingen för en enhet för särskilt boende för äldre eller för en enhet för hemtjänst och hemsjukvård, en enhet som omfattar hemtjänst enbart eller i kombination med dagverksam- heter eller träffpunkter. Även andra avgränsningar och kombina- tioner förekommer. I den nationella yrkesklassificeringen beskrivs enhetschef inom äldreomsorgen på följande sätt: ”Verksamhetsnära chef underställd mellanchef, chef för förvaltning m.fl. Högsta chef i företag utan chefshierarki inom äldreomsorg. Planlägger och leder den dagliga verksamheten samt ansvarar för personal.”239 Det är kommunerna, och privata utförare som verkar på kom- muners uppdrag, som beslutar om organisationen av utförandet av tjänsterna. I alla organisationer finns någon form av ledningsorga- nisation med vissa personer som har ledningsansvar. På vilken nivå, hur omfattande dessa chefers ansvar är och vad de kallas ser olika ut. Mina överväganden och förslag avser personer som har ett verk- samhetsnära ansvar för att ledningen av det dagliga arbetet bedrivs så att lagar, förordningar, föreskrifter och kommunens egna beslut uppfylls, och jag benämner dessa personer enhetschefer. Dessa chefer har vanligtvis även ansvar för enhetens ekonomi och personalfrågor. Hälften av enhetscheferna har genomgått en högskoleutbildning om 120 poäng eller mer. Närmare fyra av tio har genomgått en eftergymnasial utbildning med en omfattning upp till . Drygt var tionde har inte någon eftergymnasial utbildning.240 Social om- sorgsutbildning eller socionomutbildning är den vanligaste utbild- ningen och en betydande andel är sjuksköterskor. En mindre del har administrativ utbildning.241 239Här avses enhetschef enligt Standard för svensk yrkesklassificering (SSYK) 2012, yrkesklassen 1532, enhetschef inom äldreomsorg, nivå 2. Enhetschefer har vanligtvis ansvaret för verksamhet, ekonomi samt personal inom en viss enhet eller område. 240Socialstyrelsen: bilagor till vägledande underlag för förslag till nationell ledarskapsutbildning. Uppgifterna avser förhållandena . 241Wolmesjö, M. och , P-Å. Professionsutbildningsbakgrund och ledarskap inom äldreomsorgen. I , L och , M. (red.) Ledarskap i äldreomsorgen: Att leda integrerat värdeskapande. I en röra av vården och förutsättningar. Vetenskap för profession 35:2016. Uppgifterna avser 474 enhetschefer verksamma i västra och som deltagit i den statliga ledarskapsutbildningen vid högskolan i och som valt att delta i en forskningsstudie. I detta urval saknade högskoleutbildning. Drygt nio av tio enhetschefer är kvinnor. Nästan hälften av en- hetscheferna är mellan 50 och , medan är i åldrarna 18–29 år.242 Ledningsuppdrag med många medarbetare Inom vård och omsorg om äldre personer i kommunerna har en- hetscheferna ofta många underställda medarbetare. En jämförelse mellan teknisk verksamhet, individ- och familje- omsorg och äldreomsorgen 2012 visade stora skillnader. Inom äldreomsorgen hade av enhetscheferna 30 eller fler medarbetare, medan motsvarande andel inom teknik respektive individ- och familjeomsorg var och . Mer än varannan äldreomsorgschef ansåg att de hade för många medar- betare.243 Uppgifter från visar att av enhetscheferna hade mer än 70 medarbetare och att , av cheferna inom hemtjänst, hade mellan 40 och 69 med- arbetare.244 De bearbetningar gjort på mitt uppdrag visar att det genomsnittliga antalet medarbetare per chef i kommu- nernas vård och omsorg om äldre personer var 54 medar- betare per chef och att antalet ökat till genomsnittligt 60 medarbetare per chef år 2015.245 Personalomsättningen bland enhetschefer är hög. Av de enhets- chefer som fanns i kommuner fanns 73 pro- cent kvar 2015, vilket innebär att av dem hade lämnat enhetschefsarbete inom området under året.246 242Dessa uppgifter är hämtade från en specialbearbetning av lönestatistiken som genomfört på utredarens uppdrag. Uppgifterna avser enhetschefer anställda i kommunerna. De chefer som har sin huvudsakliga verksamhet inom vård och omsorg om äldre har inkluderas. I små kommuner kan de även ha ledningsansvar för omsorgen om personer med funktionsnedsättningar. Om bara chefen var bättre. Kvalitet i äldreomsorgen, lika enkelt som ledarskap? : Vision, 2013. Nationell ledarskapsutbildning för chefer inom äldreomsorg. Förslag och vägledande underlag. : , 2011. Det saknas mer aktuella uppgifter om dessa förhållanden. 245Metod och definitioner som använts i dessa beräkningar framgår av bilaga 5. 246Uppgifterna kommer från , som på mitt uppdrag tagit fram dem. Här bör noteras att om en enhetschef vid uppföljningen under hela månaden november var helt föräldraledig, helt sjukskriven eller ledig för studier, så räknas den personen som att hen slutat. Material och metod i beräkningarna redovisas närmare i bilaga 1. Dessa uppgifter visar andelen enhetschefer som inte längre tjänst- gör inom verksamhetsområdet vård och omsorg om äldre personer i kommunerna. Till denna andel ska läggas de chefer som byter arbete mellan olika enheter inom en kommun, mellan kommuner. Dessa uppgifter visar en mycket hög personalomsättning. Av en studie av chefer i framkom att 40 pro- cent slutat , exklusive de som slutade på grund av pensionering.247 Personalrörligheten bland chefer inom äldreomsorgen i har varit 20– per år.248 Mätt på ett likvärdigt sätt visar uppgifter från SKL249 en personalomsättning bland chefer inom kommunsektorn som helhet om , dvs. betydligt lägre än de som SCB:s beräkning visar för enhetschefer inom vården och omsorgen om äldre personer. Förutsättningar för värdebaserat ledarskap Flera vård- och omsorgsorganisationer utvecklar värdebaserad led- ning och styrning.250 I denna fokuseras värdet för den äldre perso- nen, organiseringen av vård- och omsorgsinsatserna utifrån de äldres behov och mätning av kostnader relaterat till resultaten.251 Hållbart ledarskap handlar om att hushålla med mänskliga resurser och värden. Ledare har en viktig uppgift att främja detta genom att påverka organisering och det sociala klimatet.252 Enhetschefen är verksamhetens motor och den sammanhållande länken mellan de äldre personernas behov, anhörigas krav och per- 247Skagert, ., , och , jr. : A prospective study of managers’ turnover and health in a healthcare organization. I , 2011, 20, 889-899. 248Personlig uppgift från , Föreståndare för och vetenskap, . 249Personliga uppgifter från Kommuner och Landsting (SKL). 250Höglund, P.J., , A., , , , S., Kaarme, J. och Meovius, M. Värdebaserad vård – strategi för effektivare svensk sjukvård. Vården bör organiseras utifrån vad som ger värde för patienten. , nr 47 2012 volym 109. 251Erichsen ., Bååthe, F., , E & , K. Understanding value- based healthcare – an interview study with project team members at a Swedish university hospital. 2015, Vol. 4, No. 252Dellve, L. och , M. (red.). Ledarskap i äldreomsorgen: Att leda integrerat värdeskapande. I en röra av värden och förutsättningar. Vetenskap för profession 35:2016. SOU 2017:21 God kompetensförsörjning Motstridiga krav skapar etiska dilemman som måste lösas. Studier redovisar följande utmaningar för enhetscheferna: De ekonomiska förutsättningarna stämmer sällan överens med behoven bland de äldre personerna, vilket ställer stora krav på prioriteringar. Ansvar och befogenheter kan vara otydliga och kommunika- tionsvägarna svårhanterliga. Det finns glapp mellan den strategiska ledningen och den opera- tiva verksamheten som förutsätter att enhetschefen kan hantera olika verklighetsuppfattningar mellan personal och strategisk ledning. En betydande utmaning är att leda medarbetare som har bris- tande förmåga att klara sina arbetsuppgifter, samt att ta emot och hantera stress, hälsoproblem och frustration över arbetet från medarbetare. Ansvaret för verksamhetsutveckling ökar, som kraven om ekonomi i balans skärps och den administrativa bördan växer.