sou · H5B321d2 · 2017-03-31 00:00:00 — Den förenklade biståndspröv- ningen innebär även viss individuell behovsprövning och rätten till insatser förutsätter att den äldre personen har behov av dessa. Vidare avser den förenklade biståndsprövningen både service- insatser och omvårdnadsinsatser i form av sociala insatser och aktiva trygghetslarm. Serviceuppgifter som beslutats enligt 4 kap. 1 § med tillämpning av förenklad biståndsprövning kan också kombineras med hemtjänstinsatser som har beslutats med stöd av 81 Proposition 2005/06:115 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 154. Flexibla former för handläggning och beslut om insatser till äldre personer 4 kap. 1 § SoL efter vanlig biståndsprövning. Sådan social omsorg är inte mervärdesskattepliktig.82 Det kan i detta sammanhang också framhållas att även den biståndsprövade i form av serviceuppgifter har en utpräglad social karaktär. För utförande av hemtjänst i form av serviceuppgifter krävs dokumentation, genomförandeplaner, iakt- tagande av värdegrund, ett rehabiliterande förhållningsätt, rappor- tering vid missförhållanden, uppmärksamhet på om det kan finnas behov av ytterligare bistånd och iakttagande av andra i socialtjänst- lagen aktuella bestämmelser och mål. 14.7Exempel på hur den föreslagna bestämmelsen om förenklad biståndsprövning kan användas I följande exempel beskrivs hur den föreslagna bestämmelsen om förenklad biståndsprövning kan användas i praktiken. Med stöd av den nya bestämmelsen kan det i en kommun beslutas om införande av förenklad biståndsprövning avseende exempelvis aktiva trygghetslarm och hemtjänst i form av serviceuppgifter och/eller sociala insatser med för personer i kommunen som har fyllt . i kommunen informerar på lämpligt sätt om den nya handläggningen med beaktande av att informationen behöver anpassas så att den blir tillgänglig för alla berörda. Informationen som riktas till äldre personer i kommunen kan handla om möjligheten att efter förenklad biståndsprövning erhålla de aktuella insatserna om man har behov av insatsen, vilka insatser som kan erhållas och i vilken omfattning samt vilken åldersgräns som gäller. I informationen kan även anges hur ansökan och biståndsprövning går till och vilka förutsättningar som gäller – som att rätt till insatserna inte föreligger om det inte föreligger behov av insatsen eller om behoven kan tillgodoses på annat sätt. I informationen kan också ingå redogörelse för avgifter. Informationen bör även innehålla beskrivning av att 4 kap. 1 d § innebär att utredning kan komma att övergå i sedvanlig utredning, om det finns omständig- 82 Vägledning / 2017 / Mervärdesskatt / Skatteplikt och undantag / Undantag från skatteplikt / Sjukvård, tandvård och social omsorg / Social omsorg / Vad är social omsorg? (hämtad ). Flexibla former för handläggning och beslut om insatser till äldre personer heter som talar emot behovet. Detta kan exempelvis vara uppgift om hushållsgemenskap med annan person som kan utföra sysslorna. När så är fallet behöver utredningen övergå till en vanlig biståndsutredning för att ytterligare utreda behovet. Vidare ska det i informationen framgå att personer som inte vill ha förenklad biståndsprövning har rätt till vanlig biståndsprövning. Förvaltningen avgör vilka uppgifter som efterfrågas och i ansökan kan exempelvis efterfrågas uppgifter om önskade insatser med en kort redogörelse för orsak till behov, uppgifter om boende och hushållsgemenskap samt andra beviljade insatser. Beslutet som fattas enligt 4 kap. 1 § SoL med tillämpning av den nya bestämmelsen omfattas av samma bestämmelser om beslutets utformning, som de beslut som fattas utan förenklad bistånds- prövning. Framkommer det uppgifter som talar emot presumtionen, exempelvis genom att behovet kan tillgodoses på annat sätt ska den äldre personen informeras om det behöver göras sedvanlig, dvs. ej förenklad, utredning för att insatserna ska kunna beviljas, eftersom det med ledning av lämnade uppgifter inte finns underlag som ger tillräckligt stöd för rätt till insats. Vill den äldre personen inte medverka i en vanlig biståndsprövning och nödvändig utredning och återtar sin ansökan får ärendet avslutas. Det är viktigt att handläggare i samband med den förenklade biståndsprövningen och utförande av insatsen är uppmärksam på om det kan finnas ytterliga behov och att det då görs försök att motivera till ansökan om sådana insatser. 14.8Mina skäl för utformning av den nya bestämmelsen om förenklad biståndsprövning Genom lagstödet för behovspresumtion får socialnämnden ett tydligt stöd i lag för en presumtion som möjliggör förenkling av biståndsprövningen i mer enhetliga former. Det blir därmed också bättre förutsättningar för kommunerna att informera om den för- enklade biståndsprövningen på ett mer systematiskt sätt med tydlig och allmän information. I enlighet med vad jag har redovisat i detta kapitel och som även framgår i direktiven är många kommuner osäkra över vad som är Flexibla former för handläggning och beslut om insatser till äldre personer lagligt möjligt när det gäller förenklad biståndsprövning. Krav i gällande rätt på individuell prövning kan vara en bidragande orsak till kommunernas osäkerhet om möjligheterna att använda för- enklad handläggning och att göra handläggningen mer generali- serad. Den huvudsakliga skillnad som den nu föreslagna bestämmelsen innebär, är att krav på individuell prövning inskränks. Genom förslaget ges socialnämnden lagstöd för presumtion som möjliggör förenkling av biståndsprövning, så att insatserna därmed kan bli mer lättillgängliga för äldre personer som har behov av dem. Tillgång till tidiga insatser kan bidra till att öka välbefinnande och trygghet samt minska såväl social isolering som risk för olycksfall. Denna aspekt togs även upp som bakgrund till befogenhetslagen, och har exempelvis också framkommit i rapporten från hälso- främjande arbete i kommuner, som jag har refererat ovan. Ökad trygghet i hemmet, kan leda till att fler vill och kan bo kvar i sitt eget hem. Mot bakgrund av antalet äldre personer och den stora mängd ärenden som äldreomsorgen handlägger, så kan det vara särskilt relevant att inom detta område ge möjlighet till förenklad bistånds- prövning, som också minskar det administrativa arbetet. Den statistik som redovisats i avsnitt 14.2, visar att det är få äldre personer som har insatser från äldreomsorgen, medan det i åldersgruppen är mer än en fjärdedel som har insatser från äldreomsorgen och sker det en markant ökning. En större andel av kvinnorna än männen har insatser redan . Att sätta gränsen vid skulle missgynna kvinnor. Det är med anledning av denna statistik, som jag föreslår att bestämmelsen ska kunna tillämpas för äldre perso- ner som har fyllt . Jag anser också, mot bakgrund av denna statistik samt svårig- heter att förutsätta ett visst behov vid en viss ålder, att det inte ska vara en skyldighet för kommunerna att tillämpa förenklad bistånds- prövning. Kommunerna bör själva få avgöra om de, utifrån social- tjänstens organisation och arbetssätt samt de lokala förhållandena i övrigt, vill utnyttja möjligheten att använda förenklad bistånds- prövning med stöd av den föreslagna bestämmelsen. Det finns, som jag ser det, stora fördelar med att förslaget endast avser en möjlig- het för socialnämnden. På detta sätt kan kommunerna genom Flexibla former för handläggning och beslut om insatser till äldre personer uppföljningar ha kontroll på kostnadsutvecklingen och göra de anpassningar som kan vara nödvändiga, även utifrån äldre personers behov. Därtill kommer de relativt begränsade skillnader som kan uppstå mellan olika kommuner i tillämpningen. Mot bakgrund av att det behövs mer uppföljning av för- och nackdelar med förenklad handläggning, har jag i avsnitt 14.6 före- slagit en sådan uppföljning. Det är bland annat viktigt att få mer kunskap om förenklad biståndsprövning innebär ökade kostnader på kort sikt, men även om vilka vinster det innebär på lite i form av att fler äldre personer får det stöd de behöver i hemmet. Jag anser också att det ska finnas utrymme för vanlig behovs- bedömning, om det finns något som talar emot att behovet före- ligger eller att det inte kan tillgodoses på annat sätt. Mitt förslag utgår således från att rätten till insats förutsätter att det finns ett behov. Detta är en princip som är starkt förankrad inom social- rätten och jag anser också att den redovisade statistiken även här har betydelse för att det inte är motiverat att föreslå att rätten till insats enbart skulle vara avhängig viss ålder. Med detta menar jag att statistiken ger fog för en presumtion om behov, men att den inte ger stöd för att det ska föreligga rätt till insats enbart på grund av ålder. Nuvarande möjligheter till förenkling inom ramen för indi- viduell behovsprövning kan enligt min bedömning vara otill- räckliga. Vidare är många kommuner osäkra om vad som är rättsligt möjligt och den nya bestämmelsen öppnar en ny möjlighet för generalisering. Men jag delar i och för sig uppfattningen att social- nämnden redan med gällande lagstiftning har vissa möjligheter att i enskilda ärenden förenkla utredningen vid tillämpning av indi- viduell biståndsbedömning. Dessa möjligheter, som dock är begränsade genom kravet på individuell prövning, minskas inte genom den nu föreslagna bestämmelsen. Behov av lagändring understryks av att den s.k. befogenhets- lagen inte tillämpas i någon större utsträckning, vilket ibland förklaras med att det är en brist att möjligheten inte ligger inom ramen för . Det har även framförts att bestämmelsen i 4 kap. 2 § SoL skulle utgöra tillräckligt lagstöd för de aktuella förenklingarna. Enligt min mening blir emellertid inte detta lagstöd tillämpligt, eftersom de Flexibla former för handläggning och beslut om insatser till äldre personer insatser som aktualiseras i lagförslaget är sådana som inte omfattas av rätt till bistånd enligt 4 kap. 1 § SoL. Jag har särskilt övervägt risken för att den förenklade bistånds- prövningen kan leda till att behov inte uppmärksammas. Enligt min mening överväger dock vinsterna om fler äldre människor får den hjälp de behöver, och jag tror också att kontakten med genom de beviljade insatserna kan bidra till att ytterligare behov upptäcks. Det är enligt min bedömning däremot inte lämpligt att bestäm- melsen om förenklad biståndsprövning skulle vara tillämplig på omvårdnadsinsatser eller mer omfattande serviceuppgifter samt särskild boendeform eller trygghetslarm av mer komplicerade eller integritetskänslig natur. Det kräver en mer ingående utredning och biståndsprövning för att säkerställa att behoven tillgodoses med god kvalitet och att insatserna blir adekvata och utformade på det sätt som krävs för att tillgodose behoven. Vid mer omfattande eller komplicerade behov aktualiseras också större krav på mer ingående utredning för att socialnämnden ska kunna uppmärksamma om det finns behov av andra insatser. Självklart ska även mindre omfattande insatser vara adekvata, och det är viktigt att ytterligare behov uppmärksammas, men när det gäller mindre omfattande insatser i form av trygghetslarm, serviceinsatser och sociala insatser så kan dessa insatser i viss mån generaliseras och förutsättas vid en kombination av ålder och mindre komplexa och sammansatta behov. Det finns skäl att särskilt understryka att en behovsbedömning i första hand utgår ifrån den äldre personens behov och att det personliga mötet mellan handläggare och den äldre personen och/eller hens anhöriga har en stor betydelse. I vissa fall kan mötet mellan handläggare, den äldre personen och hens anhöriga vara ett stöd för reflektion om den situation som den äldre personen är i. Det är enligt min mening också ett uttryck för ett personcentrerat och behovscentrerat arbetssätt som har betydelsen vid mer om- fattande behov. För att kunna veta om man är på rätt väg behöver man veta varifrån man kommer, och vart man ska. En nationell kvalitetsplan blir inte meningsfull förrän den förverkligas. Den goda uppföljningen ska ge kunskap om nuläget, utveck- lingen , bidra till verksamhetsutveckling och identifiera brister som måste åtgärdas. Den ideala situationen är att ha bra utgångspunkter som visar situationen när den nationella kvalitetsplanen startar. En beskrivning som kan fungera som en baseline och sedan ligga till grund för en kontinuerlig uppföljning, förslagsvis en gång i början av varje mandat- period som planen är tänkt att gälla. Detta för att ge underlag för beslut om förändringar och nya satsningar om utvecklingen inte går åt det håll som planen anger. Huvudmännen har som jag redovisat i tidigare kapitel ett ansvar för att hälso- och sjukvård och socialtjänst bedrivs säkert och med god kvalitet (3 kap. 3 § SoL och 2 a § HSL1). Av kommunallagen (1991:900), KL; framgår att huvudmännen ska kontrollera och följa upp verksamhet som genom avtal lämnats över till en privat ut- förare (3 kap. 19 § KL). Fullmäktige ska för varje mandatperiod anta ett program med mål och riktlinjer för sådana kommunala angelägenheter som utförs av privata utförare. I programmet ska anges hur fullmäktiges mål och riktlinjer samt övriga föreskrifter på området ska följas upp och hur allmänhetens insyn ska tillgodoses (3 kap. 19 a och 19 b §§ KL). 1 beslutade i enlighet med propositionen Ny hälso- och sjuk- vårdslag (prop. 2016/17:43). De paragrafer som hänvisas till i detta kapitel finns, med annan numrering men med samma ordalydelse, i den nya hälso- och sjukvårdslagen. Enligt min bedömning är det viktigt att huvudmännen följer upp all verksamhet på samma sätt oavsett regiform. Det komplexa med att mäta resultat för vård och omsorg om äldre personer Det har under pågått ett omfattande arbete med att utveckla former för att följa kvaliteten i vården och omsorgen om äldre. Det finns gott om indikatorer, men de har genomgående den begränsningen att de – av naturliga skäl – mäter det mätbara, vilket inte med säkerhet innebär att de mäter det som är kvalitet så som jag beskrivit kvalitet i kapitel 6. De belyser olika delar av hur vården och omsorgen om äldre personer fungerar och vad som utförs. Däremot har de inte förutsättningar att fånga helheten. Det är en stor utmaning att fånga det som sker i det goda mötet mellan vård- och omsorgspersonalen och vård- och omsorgsmottagaren. växte, inspirerat av bl.a. New Public Manage- ment (NPM), inriktningen fram att styra med mål. Vården och om- sorgen om äldre, liksom många andra välfärdstjänster, delades upp i beställare och utförare. Olika styrverktyg infördes, och resultaten följs med nyckeltal och verksamhetsmått. När allvarliga brister fått massmedial uppmärksamhet har detta i flera fall följts av krav från beslutsfattare om ökad uppföljning och utvärdering. Kritik som riktats mot denna utveckling har bl.a. varit att den politiska styrningen försvårats och att mätning av resultat har en tendens att fokusera på det mätbara. Vidare har NPM ansetts vara en ny form av byråkrati, där styrning och uppföljning kräver om- fattande administrativa resurser.2 Det finns en risk att ambitionen att säkra kvaliteten leder till en alltför omfattande uppföljning, som stjäl tid från den egentliga verksamheten, och som också kan riskera att motverka nytänkande och utveckling. Kontroll kan leda fel, rikta fokus på mindre viktiga detaljer och ta tid från vården och omsorgen. Det innebär förstås inte att den kontroll som en uppföljning innebär är oviktig, tvärt- om, men det krävs en balans mellan tillit och kontroll. Organisation och styrning på den lokala samhällsnivån – en forskningsöver- sikt om förändringar och utvecklingstendenser. : , underlagsrapport till Utredningen om en kommunallag för framtiden (Fi 2012:07), 2013. I det här kapitlet redovisar jag verktyg för uppföljning som finns för kommunerna som huvudmän och på den nationella nivån. Jag tar däremot inte upp den uppföljning som sker på utförarnivå. I de båda avslutande avsnitten ger jag förslag på hur den Nationella kvali- tetsplanen för vården och omsorg om äldre personer kan följas upp, samt de utvecklingsområden som finns för den nationella uppfölj- ningen. Min förhoppning är att man ska kunna fånga både det som beskrivs som omsorgsrationalitet och personcentrerad vård och om- sorg, och det som går att mäta med stöd av indikatorer och nyckeltal. Målet ska vara att lyckas förena kvalitativa och kvantitativa data. Och sist, men inte minst, ska uppföljningen även omfatta äldre personers delaktighet i vården och omsorgen. 15.2Uppföljning ur olika perspektiv Som jag redovisat i kapitel 6 kan kvalitet betraktas utifrån olika per- spektiv. Det ideala är att ha uppgifter om hur resultatet blev. Men om det inte låter sig göras så kan det vara av värde att se vilka förutsättningar personalen har – strukturen – och hur man arbetar Grundläggande för en god kvalitet är att utbudet av insatser inom vård och omsorg om äldre personer är flexibel och tillräcklig. Det finns indikatorer som sammantagna kan ge viss vägledning vid en bedömning av tillgänglighet och hur lätt det är att få viss insats. Det saknas dock nyckeltal som säger något om en kommun har det utbud av vård och omsorg för äldre som svarar mot behoven hos den äldre befolkningen i kommunen. En mångfald av utförare och insatser är en av förutsättningarna för en fungerande valfrihet för den äldre. Ett exempel är möjlig- heten att kunna välja vård och omsorg av personal som kan tala hens modersmål. I Öppna jämförelser finns uppgifter om vilka språk personalen på viss enhet har, aggregerade data saknas dock kring hur önskemålen tillgodoses för de äldre personer som vill ha insatserna på sitt modersmål och/eller av personal med kultur- kompetens. Det saknas även uppgifter om tillgång till personal som kan tala de nationella minoritetsspråken – angeläget att följa efter- som myndigheten och organisationerna som företräder det samiska folket och övriga nationella minoriteter framfört till mig att det ofta saknas personal med den kompetensen. Att kunna välja vård och omsorg av personal som har specialkompetens inom t.ex. demens, psykiatri eller neurologi som t.ex. Parkinson är en annan aspekt av mångfald. Det är, som jag utvecklar närmare i kapitel 8, önskvärt med uppgifter på nationell nivå om antal och andel som bor i särskilt boende respektive har hemtjänst och som kan er- bjudas insatserna av personal med specialkunskaper. Som jag tydliggjort i flera kapitel, särskilt i kapitel 8 om God kom- petensförsörjning, så är personalen en central förutsättning för att det ska bli en bra, trygg och säker vård och omsorg. Tid, kunskap, kompetens och reflektion är några delar. Vård och omsorg är relationella verksamheter. Är tiden för knapp blir inte relationen bra, lyhördheten för den äldre personen försvåras, och vården och omsorgen blir inte optimal. Bemanning kan, om än ett trubbigt mått, fungera, i vart fall inom det särskilda boendet. Sannolikt är den totala bemanningen mätt i helårsarbetare, där alla olika yrkesgrupper ingår, den som kan ge den mest jämförbara bilden. Detta eftersom det skiljer sig mellan hur olika boenden bemannar med olika yrkeskategorier. Inom kan bemanning jämfört med utförd tid vara ett tänkbart mått som inte prövats på nationell nivå. Rätt utbildning och kompetens är, som jag utförligt redovisar i kapitel 8, en nyckelfaktor för att kunna ge god vård och omsorg. För personal med högskoleutbildning är det viktigt att kunna följa hur stor andel som har en specialistutbildning inom geriatrik och inte minst hur stor andel i grundutbildningen som avser kurser i gerontologi och geriatrik. Vad gäller den enskilt största yrkesgruppen, undersköterskor, är det önskvärt att följa upp andel som har den utbildningsnivå som jag förordar i kapitel 8, och som ska kunna ge yrkeslegitima- Vissa kommuner har dock organiserat så att en åtskillnad görs mellan utförare som enbart utför serviceinsatser och utförare som kan erbjuda all hemtjänst. En uppfattning som förs fram ibland är att det inte är rimligt att ställa samma krav på utbild- ning på personal som enbart utför serviceinsatser. I kapitel 8 redo- visar jag argument mot en sådan syn. En indikator i det särskilda boendet kan vara andel personal som har en högskoleutbildning (socionomer, sjuksköterskor, fysio- terapeuter och arbetsterapeuter m.fl.) i relation till antalet boende. Även inom kommunernas vård och omsorg3 om äldre personer som bor i ordinärt boende är det önskvärt att följa andelen personal som har en högskoleutbildning. Personkontinuiteten är betydelsefull. Det mått som används i Öppna Jämförelser är genomsnittligt antal hemtjänstpersonal som hjälper omsorgsmottagare som har två eller fler besök av (trygghetslarm och matleveranser oräknade) mellan 07.00– 22.00 . Utfallet är beroende av hur kom- munerna rapporterar in statistik till Kommun- och landstingsdata- basen, , och ses av Rådet för främjande av kommunala analyser, RKA, som ett utvecklingsnyckeltal.4 Denna statistik bör kunna för- bättras genom utvecklad personalstatistik och koppla den till uppgifter som hämtas från kommunernas registrering enligt IBIC/ÄBIC.5 Hur verksamheten utförs är egentligen inte möjligt att följa om man inte är på plats och på professionellt vis observerar den. De indikatorer och nyckeltal som finns nu är mer indirekta. Ett exempel på en indikator som kan ses både som struktur (vilka riktlinjer finns) och som processmått (hur arbetar man) är andel omsorgsmottagare som har en aktuell genomförandeplan. 3I dagsläget är hemsjukvården inte överförd till kommunerna i , varför detta inte är aktuellt i de kommunerna. 4www.kolada.se/index.php?_(hämtad ). 5Individens behov i centrum, IBIC (tidigare Äldres behov i centrum, ÄBIC), är ett behovsinriktat och systematiskt arbetssätt för de som arbetar med vuxna personer oavsett ålder eller funktionsnedsättning utifrån socialtjänstlagen (SoL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). IBIC är en vidareutveckling av Äldres behov i centrum, ÄBIC. Måttet säger dock ingenting varken om genomförandeplanen är aktuell, faktiskt är användbar eller om den används. Förekomst av rutiner av olika slag ingår också i de indikatorer som används, och som kan spegla såväl struktur som process. Också dessa mått har sina brister eftersom det inte säger något varken om rutinernas innehåll eller om efterlevnaden av rutinerna. Frågorna kan dock vara en ögonöppnare för kommunerna som huvudmän och för utförarna. Ett exempel är att bara drygt var tredje kommun har rutiner för äldreomsorgspersonalens agerande vid indikationer på utsatthet för våld.6 I öppna jämförelser används vissa mått hämtade från kvalitets- register; riskförebyggande åtgärder i särskilt boende och bruk av tryckavlastande underlag (källa: ); Brytpunktssamtal och smärtskattning sista levnadsveckan (); Andel personer 65+ som 12 månader efter insjuknandet i stroke uppger att deras rehabiliteringsbehov tillgodosetts (Riksstroke). Tillgängligheten till personal kan vara ett mått på hur verksam- heten är organiserad. Källan är brukarundersökningen, och de mått som redovisas i Öppna jämförelser är för det särskilda boendet om det är lätt/svårt att få träffa sjuksköterska och läkare samt att få kontakt med personalen. Svaren visar på stora skillnader mellan kommunerna.7 Frågor som kan belysa hur personcentrerat personalen arbetar är brukarundersökningens om hur den äldre personen anser sig kunna påverka – tillräckligt med tid, påverka vilka tider och ta hänsyn till hens åsikter och önskemål om hur hjälpen ska utföras. Också här kan man se tydliga skillnader mellan kommunerna.8 Emellertid är, som jag återkommer till längre fram i detta kapitel, svarsfrekvensen så låg att det är svårt att använda brukar- undersökningen, särskilt i särskilt boende. Även om det alltså finns osäkerhet i vilken mån svaren i brukarundersökningen speglar kvaliteten i vården och omsorgen och undersökningens representa- tivitet antyder de avsevärda skillnaderna mellan kommunerna att det kan finnas kvalitetsskillnader som behöver analyseras.