sou · H5B376 · 2017-10-10 00:00:00 — 6Problem och risker för patienter och det offentliga Som beskrivits i kapitel 3 är det relativt vanligt att det förskrivs receptbelagda läkemedel utanför förmånerna. Att läkemedel inte in- går i förmånerna betyder inte att de är mindre angelägna för de enskilda patienterna. Läkemedel förskrivs på recept utifrån ett medi- cinskt behov, oavsett om de ingår i förmånerna eller inte. Prissättningen på läkemedel utanför förmånerna är fri för apoteken. I detta kapitel beskriver utredningen de problem och risker som finns eller kan uppstå för patienter och det offentliga till följd av detta. Med utgångspunkt från beskrivningen bedömer utred- ningen också om det lämpligt att reglera apotekens marginal på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna. 6.1Problem och risker för patienter och det offentliga i sammanfattning Utredningen har identifierat flera problem och risker som finns eller kan uppstå för patienter och det offentliga när prissättningen på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna är fri och priserna kan variera mellan olika apotek. Följande problembeskrivning utgår från iakttagelser och erfarenheter som framkommit i utredningens arbete. Problemen och riskerna är i sammanfattning: •Varierande priser på apotek kan stå i konflikt med målet om vård på lika villkor. •Risk för att höga priser leder till att patienter inte hämtar ut sina läkemedel. Problem och risker för patienter och det offentliga •Patienternas medvetna val begränsas utan kunskap om förmåns- status och att priserna kan variera. •Krångligt att jämföra priser mellan apotek och svårt att förstå resultatet av prisjämförelserna. •Svårt för förskrivare att göra medvetna val utan kännedom om förmånsstatus och pris. •Tid stjäls från förskrivare och farmaceuter för att förklara varför priserna varierar mellan apotek. •Svag prispress leder till omotiverat höga kostnader för patienter och det offentliga. •Landstingens möjlighet att följa upp och prognosticera kost- nader försvåras. 6.2Varierande priser på apotek kan stå i konflikt med målet om vård på lika villkor En konsekvens av att det råder fri prissättning på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna är att försäljningspriserna på dessa läkemedel kan variera mellan olika apotek och apoteksaktörer. Varierande priser mellan bostadsorter och olika delar av landet Utredningens prisjämförelse i avsnitt 5.2 visar att priserna på recept- läkemedel utanför förmånerna varierar mellan olika apotek och apo- teksaktörer. På över hälften av de produkter som jämförts (16 av 28 jämförda produkter), varierade priset på produkten med mellan det dyraste och billigaste . På knappt en fjärdedel av produkterna varierade priset med . Prisskillnaderna räknat i kronor varierade med mellan och på de dessa produkter. På läkemedlet Kalydeco, där endast priset hos två apoteksaktörer kunde jämföras, var pris- skillnaden än större (). Apotek Hjärtat, , Kronans Apotek och LloydsApotek tillämpar samma priser på samtliga sina egna apotek, för varje givet receptbelagt läkemedel. Problem och risker för patienter och det offentliga centralt rekommenderade priser för receptbelagda läkemedel utan- för förmånerna som de enskilda företagarna i kedjan kan tillämpa om de själva vill. Priserna mellan Apoteksgruppens olika apotek kan således i praktiken variera. Att priserna varierar mellan enskilda apotek och apoteksaktörer innebär följaktligen också att priserna varierar mellan olika bostads- orter och geografiska delar av landet, beroende på vilket eller vilka apotek som finns lokaliserade där patienten bor.1 Hälso- och sjukvårdslagens mål om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen Enligt 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) är målet med hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. I budgetpropositionen uttryckte reger- ingen att jämlik vård bland annat innebär att alla ska erbjudas vård på lika villkor, oavsett bostadsort, funktionsnedsättning, ålder och ekonomi.2 I den nationella läkemedelstrategin –2018 fram- kommer att tillgänglig och jämlik användning av läkemedel, utgör ett av tre huvudmål för regeringen när det gäller läkemedelsanvänd- ningen. Beträffande receptbelagda läkemedel utanför förmånerna framhålls i strategin att en fortsatt utveckling med fler recept- belagda läkemedel utanför förmånerna är en utmaning kopplat till målet om en vård på lika villkor. Även den före detta regeringen berörde denna fråga. I den då- varande regeringens samlade strategi för en jämlik vård, uttrycktes att en jämlik vård är en vård som erbjuder alla invånare god kvalitet och hög tillgänglighet oavsett bland annat bostadsort, funktions- nedsättning ålder och ekonomi.3 1Denna omständighet påverkar inte patienter som kan och vill e-handla sina läkemedel. Genom att e-handla läkemedel kan patienten få sina läkemedel till lägsta möjliga pris, och få dem hemskickade inom 1–. Detta förutsätter emellertid att patienten först tar reda på vilken apoteksaktör som har det lägsta priset på det aktuella läkemedlet. För mer informa- tion om apoteksaktörernas e-handel med läkemedel, se avsnitt 12.4 i delbetänkandet Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden (SOU 2017:15). 2Budgetproposition (prop. 2016/17:1), utgiftsområde 9, s. 26. 3I strategin, som benämndes Strategin för en god och mer jämlik vård 2012–2016, presenterades regeringens värdegrund och fokusområden för arbetet för en jämlik vård. Problem och risker för patienter och det offentliga Som konstaterats förskrivs läkemedel på recept utifrån ett medi- cinskt behov, oavsett om de ingår i förmånerna eller inte. Att priserna på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna varierar mellan olika apotek, kan enligt utredningen hävdas stå i konflikt med hälso- och sjukvårdslagens mål om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen, samt nuvarande och tidigare regeringens ut- talande om vård på lika villkor oavsett bostadsort. 6.3Risk för att höga priser leder till att patienter inte hämtar ut sina läkemedel En konsekvens av att det råder fri prissättning för tillverkare och apotek, är att försäljningspriserna på receptbelagda läkemedel utan- för förmånerna kan bli mycket höga och teoretiskt sett hur höga som helst. Det riskerar i sin tur att leda till att en förordnad läkemedelsbehandling i enskilda fall uteblir på grund av att patienten väljer att inte hämta ut sitt läkemedel. Som beskrivits i utredningens prisundersökning i avsnitt 5.2 finns det flera exempel på läkemedel utanför förmånerna med högt försäljningspris. Apotekens marginal är högre på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna än inom förmånerna Apotekens försäljningspriser avgörs inte enbart av storleken på deras marginaler och prissättningspolicy, utan i betydande grad av vilket pris apoteken köper in läkemedlen för från läkemedelstillverkarna. Tillverkarnas prissättning är fri på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna. När det gäller läkemedel inom förmånerna är apotekens reglerade påslag på inköpspriset – handelsmarginalen – i genomsnitt av försäljningspriset.4 Resterande del tillfaller tillverkarna. Utredningen bedömer dock att apotekens mar- ginal på läkemedel utanför förmånerna i genomsnitt är högre än så.5 I vissa fall kan marginalen räknat i kronor vara mycket hög, vilket också leder till ett högt försäljningspris som inte enbart eller 4Detta varierar något . Uppgiften om avser 2015. Se även delbetänkandet Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden (SOU 2017:15), s. 140–141. 5Vi vidareutvecklar denna bedömning i avsnitt 10.5. Problem och risker för patienter och det offentliga i första hand kan motiveras av ett högt inköpspris. Utifrån under- sökningen av faktiska försäljningspriser och prisskillnader mellan apotek, bedömer utredningen att detta inte bara är en potentiell risk utan även ett reellt förekommande problem. Risk för att patienter inte hämtar ut sina läkemedel var den totala kostnaden för receptförskrivna läkemedel utanför förmånerna . TLV har bedömt att av detta betalas av patienterna själva. Det finns enligt utredningen en risk för att patienter, i de fall de själva betalar för läkemedlen, i enskilda fall av ekonomiska skäl väljer eller tvingas att avstå från att hämta ut sina läkemedel på . I dessa fall uteblir läkemedelsbehandlingen trots att en förskrivare bedömt att det finns ett medicinskt behov av läkemedlet. Detta riskerar leda till förlängd eller ökad sjuklighet hos den enskilda patienten och i förlängningen till ökade vårdkostnader för det offentliga. Att patienter av ekonomiska skäl avstår från att hämta ut förskrivna läkemedel kan enligt utredningen också hävdas strida mot målet i hälso- och sjukvårdslagen om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen, samt nuvarande och tidigare regeringens uttalanden om vård till alla utifrån behov oavsett ekonomi. Utredningen noterar att också TLV uppmärksammade detta pro- blem i arbetet med sitt regeringsuppdrag, i en närmare analys av konsekvenserna av att receptbelagda läkemedel inte ingår i för- månerna.6 är apoteken enligt lagen (2009:366) om handel med läke- medel skyldiga att på begäran erbjuda konsumenter delbetalning av läkemedel och varor som omfattas av lagen (2002:160) om läke- medelsförmåner m.m. Detta krav gäller således enbart läkemedel inom förmånerna. 6 TLV, Slutrapport om receptbelagda läkemedel utanför läkemedelsförmånerna (, dnr. 1551/2014), s. 47. Problem och risker för patienter och det offentliga Risk för att patienter köper läkemedel från osäkra källor Det finns enligt utredningen också en risk för att patienter som av ekonomiska skäl avstått från att hämta ut sina läkemedel på apotek, i enskilda fall i stället försöker köpa likartade läkemedel från osäkra källor på internet där de kan finnas tillgängliga till lägre pris. undersökte svenska konsumenters köpbeteende på internet gällande receptbelagda läkemedel. Av de svarande uppgav att de köpt ett eller flera receptbelagda läkemedel på internet . Merparten av dessa hade haft ett recept och träffat en läkare, men en mindre del hade handlat receptbelagda läkemedel från aktörer utanför den legala kedjan utan recept eller utan läkarkontakt. Undersökningen visade vidare att av de svarande kunde tänka sig att köpa något eller några av de i enkäten angivna receptbelagda läkemedlen på internet utan recept. Det var preparat mot hosta/luftrörsbesvär, smärta/värk samt antibiotika som dessa i störst utsträckning kunde tänka sig köpa utan recept. I undersökningen ställdes också frågor av vad som var anledningen till köp av receptbelagda läkemedel via internet, oavsett om man har handlat läkemedlen med eller utan recept. De vanligaste anledningarna var att det är enkelt och bekvämt (34 pro- cent), att det är billigare () och att man kan vara anonym ().7 Resultaten tydde enligt på att risktagandet är stort när det gäller köp av receptbelagda läkemedel på internet utan recept. Myndigheten framhöll att den som väljer att köpa sådana läkemedel utan att först ha uppsökt vården och fått ett recept, riskerar att få fel läkemedel eller fel dos. Dessutom är risken stor att produkterna är tillverkade och förvarade på ett felaktigt sätt.8 Det bör enligt utredningen framhållas att de svenska apoteksaktör- ernas seriösa e-handel för under- sökning 2014, totalt sett var betydligt mindre omfattande och mindre känd hos konsumenterna än . Risken för att patienter väljer att köpa läkemedel från osäkra källor på internet, skulle därför gene- rellt sett kunna vara lägre . 7Läkemedelsverket, Köp av receptbelagda läkemedel från osäkra källor på internet – Läkemedels- verket i samarbete med TNS (), s. 3–7. 8Läkemedelsverket, Köp av receptbelagda läkemedel från osäkra källor på internet – Läkemedels- verket i samarbete med TNS (), s. 8–9. Problem och risker för patienter och det offentliga 6.4Patienters medvetna val begränsas utan kunskap om förmånsstatus och att priserna kan variera En grundförutsättning för att patienter ska kunna agera som aktiva konsumenter på marknaden och att göra medvetna val när det gäller receptbelagda läkemedel utanför förmånerna, är att de över- huvudtaget känner till att det finns sådana läkemedel och att priserna på dem kan variera. Utan kunskap om detta begränsas de valmöjlig- heter för patienterna som ändå finns när det gäller dessa läkemedel, till exempel om vilket apotek patienten ska besöka. genomförde 2014 en undersökning som visade att konsumenterna har en relativt låg kännedom om att priserna på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna kan variera mellan apotek.9 En dryg tredjedel av konsumenterna () uppgav att de känner till att priset kan variera.10 ställde också en fråga om konsumenterna brukar ta reda på priset på ett receptbelagt läkemedel innan de köper läkemedlet. Drygt sex av tio () uppgav att de aldrig tar reda på priset innan de köper läkemedlet, medan uppgav att de alltid, oftast eller åtminstone ibland gör det.11 Det framgick inte av undersökningen hur stor andel av de som tar reda på priset som också gör en pris- jämförelse mellan olika apotek. Det bör framhållas att problemet med att patienternas medvetna val begränsas utan kunskap om att det finns receptbelagda läke- medel utanför förmånerna och att priserna på dessa kan variera, inte har en direkt koppling till frågan huruvida apotekens marginal bör regleras. Oberoende av om det införs en sådan reglering eller inte, kommer det att finnas läkemedel både inom och utanför förmånerna. Däremot kan de negativa konsekvenserna av problemet 9Konsumentverkets omnibusundersökning, . 10Närmare fyra av tio konsumenter () uppgav att de inte känner till detta. Knappt tre av tio svarade ”vet ej” på frågan. Frågans exakta lydelse var: ”Vet du om kostnaden för ett receptbelagt läkemedel som inte ingår i högkostnadsskyddet kan variera mellan olika apo- tek?” Svarsalternativen på denna fråga var ”Ja”, ”Nej” samt ”Vet ej”. 11Endast 3 av de 26 procentenheterna i den sistnämnda kategorin utgjordes av konsumenter som alltid tog reda på priset. av konsumenterna besvarade frågan med svaret ”Har ingen erfarenhet av att köpa receptbelagda läkemedel” eller ”Vet ej”. Frågans exakta lydelse var: ”Brukar du ta reda på priset på ett receptbelagt läkemedel innan du köper det?” Svarsalternativen på denna fråga var ”Ja, alltid”, ”Ja, oftast”, ”Ja, ibland”, ”Nej, aldrig”, ”Har ingen erfarenhet av att köpa receptbelagda läkemedel” samt ”Vet ej”. Problem och risker för patienter och det offentliga enligt utredningen bli mindre om marginalen regleras och priserna blev enhetliga hos apoteken. 6.5Krångligt att jämföra priser mellan apotek och svårt att förstå resultaten av prisjämförelserna Som beskrivits i avsnitt 6.4 är en förutsättning för att patienter ska kunna göra ett aktivt och medvetet val, att de känner till att det finns receptbelagda läkemedel utanför förmånerna och att priserna på dessa kan variera mellan apotek. För att kunna göra ett medvetet val om vilket apotek som ska besökas krävs vidare att det är möjligt att rent praktiskt jämföra apotekens priser på ett smidigt sätt. Inte självklart för alla patienter att kunna jämföra priser Att priset för ett och samma läkemedel kan variera innebär att pati- enter som vill försäkra sig om lägsta pris måste lägga tid på att göra egna prisjämförelser mellan apotek. Ju fler receptbelagda läkemedel utanför förmånerna som patienten fått förskrivna, desto mer tid måste läggas på detta. Det stjäl även tid från patientmötet i de fall förskrivaren, som en allmän service eller för att förskrivaren be- dömer det nödvändigt i det enskilda fallet, själv gör jämförelsen. Förskrivarna har inte genom förskrivarstöden tillgång till apo- tekens priser på läkemedel utanför förmånerna och som beskrivits är det svårt att komma åt sådana uppgifter på apoteksaktörernas egna webbplatser. I avsnitt 5.1 har utredningen beskrivit hur apotekens priser redo- visas på aktörernas webbplatser och på prisjämförelsetjänsten Medi- , samt de begränsningar som finns att utifrån detta göra jämförelserna på ett smidigt sätt. För att kunna göra ett genom- tänkt val behöver en patient med många läkemedel först reda ut vilka av de förskrivna läkemedlen som ingår i förmånerna och vilka som inte gör det. Sedan måste patienten jämföra priset på olika apotek för vart och ett av de läkemedel som är utanför förmånerna. Patienten måste också försäkra sig om att berörda apotek har läke- medlen i lager. Problem och risker för patienter och det offentliga Att det i praktiken kan vara både krångligt och tidskrävande för patienter och förskrivare att hitta relevant information om priser på läkemedel utanför förmånerna, har tidigare också framhållits av bland annat TLV.12 Vidare finns det patientgrupper eller enskilda patienter som kan ha svårt att överhuvudtaget göra prisjämförelser och lagerstutskontroller på egen hand eller att förstå resultatet av dem. Detta kan exempelvis gälla äldre, personer med funktions- nedsättningar, personer som är påverkade av sin sjukdom samt per- soner med begränsade språkkunskaper. Här kan anhöriga, hemtjänst- personal eller andra personer komma att behöva involveras, om sådana finns tillgängliga. För en patient som har flera läkemedel utanför förmånerna kan situationen uppstå där det är olika apotek som har det lägsta priset på respektive läkemedel, det vill säga att apotek A har lägst pris på patientens läkemedel 1, att apotek B har lägst pris på patientens läkemedel 2. Därutöver tillkommer frågan huruvida det apotek som har det lägsta priset också har läkemedlet i lager vid den aktuella tidpunkten. Dessa patienter kommer att behöva besöka flera olika apotek, eller e-handla hos flera apoteksaktörer, för att få betala lägsta möjliga pris. Alla patienter har inte flera apotek att välja bland Det bör framhållas att ovan beskrivna situation gäller de patienter som bor på platser i landet där finns flera apotek att välja bland och det är relevant att överhuvudtaget göra prisjämförelser. På platser där det inte finns flera apotek att välja bland, eller där patienten endast har möjlighet att förflytta sig ett begränsat avstånd, är pati- enten hänvisad till det apotek som finns tillgängligt eller till att e- handla läkemedlen. 12 TLV, Slutrapport om receptbelagda läkemedel utanför läkemedelsförmånerna (, dnr. 1551/2014), s. 8. Problem och risker för patienter och det offentliga 6.6Svårt för förskrivare att göra medvetna val utan kännedom om förmånsstatus och pris Som beskrivits gäller olika regler och förutsättningar när förskrivna läkemedel ingår respektive inte ingår i läkemedelsförmånerna. Läkemedel utanför förmånerna finansieras av patienterna själva eller, som beskrivits i avsnitt 3.6, i vissa situationer helt eller delvis av det offentliga. Huruvida ett läkemedel ingår i förmånerna eller ej kan därför ha betydelse för och påverka föreskrivarens val av läkemedel. Förskrivarens möjligheter att göra informerade och medvetna bedöm- ningar och val underlättas när de har kännedom om varje läkemedels aktuella förmånsstatus och pris, till exempel vid val mellan ett ori- ginalläkemedel och ett generiskt utbytbart läkemedel. TLV har beskrivit att det kan vara svårt för en förskrivare att vid varje given tidpunkt ha fullständig aktuell kunskap om vilka läke- medel som finns inom förmånerna och vilka som inte gör det. Detta kompliceras också av att vissa förpackningsstorlekar och styrkor hos ett läkemedel kan finnas i förmånerna medan andra inte gör det. När ett läkemedel som har funnits i förmånerna har utträtt ur förmånerna, kan det ofta ta tid innan den informa- tionen har nått fram till berörda förskrivare. Uppgift om ett läke- medel ingår i förmånerna finns inte heller alltid lätt tillgäng- ligt för förskrivaren i de journalsystem och stödsystem som används. Information om förmånsstatus visas i stöden i vissa fall först när förskrivaren redan har valt en läkemedelsbehandling med en viss substans och ett visst produktnamn. Med anledning av detta har TLV pekat på att förskrivaren skulle behöva information om för- månsstatus redan vid valet av behandling. Om så vore fallet skulle valet av behandling omfatta flera olika substanser och inte enbart varor med samma substans.13 Förskrivarens möte med patienten sker under viss tidspress. Ovan beskrivna omständigheter kan därför enligt utred- ningen försvåra för förskrivaren att i vissa fall göra fullt ut infor- merade och medvetna val kring förskrivningen. Detta försvåras ytterligare av att priserna på receptbelagda läkemedel utanför för- 13 TLV, Slutrapport om receptbelagda läkemedel utanför läkemedelsförmånerna (, dnr. 1551/2014), s. 48. Problem och risker för patienter och det offentliga månerna varierar mellan olika apotek, och att det är krångligt att ta reda på dessa priser. Det bör framhållas att detta problem inte har en direkt koppling till frågan huruvida apotekens marginal för receptbelagda läkemedel utanför förmånerna bör regleras. Oberoende av om det införs en sådan reglering eller inte, kommer det att finnas läkemedel både inom och utanför förmånerna. Däremot kan de negativa konsekven- serna av problemet enligt utredningen bli mindre om marginalen regleras och priserna blir enhetliga på apoteken. 6.7Tid stjäls från förskrivare och farmaceuter för att förklara varför priserna varierar mellan apotek Priset för ett och samma receptbelagda läkemedel utanför förmån- erna kan som beskrivits variera mellan olika apotek och apoteks- aktörer. Detta väcker ofrånkomligen frågor hos vissa patienter, i synnerhet som många patienter är vana vid eller har kännedom om att läkemedel inom förmånerna har samma pris på alla apotek.14 Det kan exempelvis handla om frågor från patienten till förskrivaren om varför läkemedel har olika förmånsstatus, varför priserna varierar mellan olika apotek eller hur patienten ska gå tillväga för att jäm- föra eller ta reda på lägsta pris. Det kan också handla om frågor till farmaceuten, till exempel om varför priset på ett läkemedel på det besökta apoteker skiljer sig från den prisuppgift som patienten fått avseende andra apotek. Det finns enligt utredningen en risk för att denna typ av frågor stjäl dyrbar tid från förskrivarnas och farmaceuternas patientmöte och samtal om viktiga medicinska frågor. TLV uttryckte en liknande uppfattning i sin redovisning av regeringsuppdraget att analysera konsekvenserna av att vissa receptbelagda läkemedel inte ingår i för- månerna.15 14I enlighet med regelverken får apoteken ha ett lägre försäljningspris (än det av TLV fast- ställda priset) på läkemedel inom förmånerna, om läkemedlen är parallellimporterade. Utifrån utredningens omfattande kontakter med aktörer på apoteks- och läkemedels- områdena, bedömer vi att denna möjlighet mycket sällan tillämpas av apoteken. Även Stats- kontoret har tidigare kommit fram till en liknande slutsats, se rapporten omreglerad apoteksmarknad – Slutrapport (2013:7), s. 109. 15TLV, Slutrapport om receptbelagda läkemedel utanför läkemedelsförmånerna (, dnr. 1551/2014), s. 7. Problem och risker för patienter och det offentliga 6.8Svag prispress leder till omotiverat höga kostnader för patienter och det offentliga I utredningens direktiv framhålls att dagens förhållanden, med fri prissättning för tillverkare och apotek och förbud mot läkemedels- utbyte utanför förmånerna, påverkar priskonkurrensen negativt på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna och gör att patienten och det offentliga kan få betala onödigt mycket för sin behandling. Utredningen bedömer att de mer strukturella prispressande mekanismerna på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna är svaga. Detta är ett problem i sig, men det förstärker också några av de övriga risker och problem som beskrivits ovan. Flera faktorer försvagar prispressen Det finns enligt utredningen en viss prispressande mekanism i apoteksledet i den dagliga konkurrensen om konsumenterna, där ett apotek genom lägre försäljningspriser än närliggande konkurrenter kan öka sin försäljning.