sou · H5B353 · 2017-06-07 00:00:00 — beslutade regeringen att ge ett uppdrag att påbörja ett utvecklingsarbete avseende datainsamling inom primärvården.65 avrapporterade uppdraget . I sin rapport konstaterar att om ett bredare underlag för statistik och forskning samt uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring finns tillgängligt kan en större del av den vård som bedrivs synliggöras. Vidare kan möjligheterna för uppföljningen av en god vård på lika villkor förbättras. föreslog därför att patientregistret 65 Regeringen (), Uppdrag att påbörja ett utvecklingsarbete avseende datainsamling inom primärvården. Nulägesbild: vad har hänt sedan Effektiv vård? skulle utökas till att omfatta även primärvården samt gav förslag på utvecklingsarbete och tidsplan för hur förslaget skulle kunna realiseras.66 Dialog förs mellan (Socialdepartmentet) och kring förutsättningarna att utöka patientregistret till att omfatta även primärvården Ett annat initiativ för att stärka möjligheten att följa upp primärvården är projektet , som samordnas av SKL.67 PrimärvårdsKvalitet är ett nationellt system för kvalitetsdata i primärvården. Det är ett stöd för vårdcentralerna att följa upp och förbättra sitt arbete. De anslutna vårdcentralerna kan se alla uppgifter om sin egen verksamhet och även följa upp vården av enskilda patienter. Genomsnittsvärden från hela landet visas som referensvärden. Genom att ansluta sig till PrimärvårdsKvalitet åtar sig landsting/regioner att rapportera, återkoppla och använda. Varje landsting/region och privat aktör bestämmer själv hur de utformar sina arbetsformer och IT-lösningar. av alla vårdcentraler i är anslutna till PrimärvårdsKvalitet. Målet är att av vårdcentralerna, både de privata och landstingsdrivna, använder uppföljningen och att data används i det lokala förbättringsarbetet.68 Till skillnad från ett eventuellt inkluderande av primärvården i patientregistret syftar PrimärvårdsKvalitet främst till att just stödja förbättringsarbete hos de anslutna vårdgivarna/huvudmännen. Kommuner och Landstings strategi för hälsa SKL har inlett ett arbete för att ta fram en samlad strategi för hälsa. Strategin omfattar skola, hälso- och sjukvård, socialtjänst, vård och omsorg. Ett utkast till strategi tas fram och stäms av med medlemmarna. För arbetet med ta fram strategin utgår man från tre förslag till övergripande målsättningar: En god och jämlik hälsa, God kvali- 66Socialstyrelsen, i primärvården – förslag till utökning av patientregistret. 67Det professionella utvecklingsarbetet har pågått men projektet kan sägas ha tagit sin formella start då beslutsgruppen för kvalitetsregister avsatte medel för att arbeta med att långsiktigt utforma och utveckla verktyg för uppföljning och utveckling av primärvården. 68SKL, PrimärvårdsKvalitet – Ett stöd för kvalitetsarbete i primärvården. Nulägesbild: vad har hänt sedan Effektiv vård? tet i välfärdens tjänster samt Värde och hållbarhet. Beslut om strategin samt kommunikation och manifestering sker . Inom ramen för överenskommelsen om insatser för att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar genomför SKL bl.a. insatser för att främja utvecklingen av hälso- och sjukvården med särskilt fokus på primärvården. Ett sådant projekt som SKL driver i samverkan med landstingen är Flippen, ett innovationsprojekt som syftar till att utveckla nya patientcentrerade arbetssätt inom primärvården. Namnet Flippen kommer från ”flipping health care”. Det handlar alltså om att vända på perspektiven och utgå från vad patienten kan och vill själv, med sjukvården som stöd, och om att utforma arbetssätt utifrån behov, snarare än att försöka möta behov med befintliga arbetssätt. Inom ramen för Flippen har också webbplatsen ”primärvård.nu” tagits fram och testas . Där kan personer som jobbar inom primärvården dela goda exempel och bra metoder och låta andra intresserade inspireras. Ett annat arbete under ”Flippen” har undersökt olika behov och beteenden hos personer i kontakt med vården. Resultatet kan delas in i fyra tydliga grupper, vilka kan användas som inspiration när man utvecklar nya arbetssätt i vården.70 SKL har tillsammans med landstingen i ett pilotprojekt tagit fram en modell för en utökad uppföljning av primärvård för att användas såväl lokalt som nationellt: Utvidgad modell för nationell uppföljning av tillgänglighet i primärvård – För ökad kunskap och stöd för verksamhetsutveckling. Projektet har gjorts som en del av överenskommelsen mellan staten och SKL om insatser för att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar. Bakgrunden är bl.a. att den uppföljning som sker inte ger tillräckligt bra kunskap om tillgänglighet inom primärvården. I synnerhet är patientens perspek- 69SKL, Strategi för hälsa. 70SKL, Innovativa arbetssätt i primärvården. Nulägesbild: vad har hänt sedan Effektiv vård? tiv ett eftersatt område och projektet har bland annat byggt kunskap om den patientupplevda tillgängligheten. Inledningsvis planerade Region , Region och vissa verksamheter inom att delta i pilottesten. Av dessa har kunnat leverera data och har testdata. kom att avstå från deltagande pga tidsbrist. Uppföljningsmodellen är produktionssatt och Region skickar in data automatiskt till väntetidsdatabasen enligt den utökade uppföljningsmodellen. SKL för dialog med flera landsting om att införa den utökade uppföljningsmodellen också i dessa.71 Den utvidgade modellen fångar data ur följande perspektiv: –Remittenttyp: Beskriver hur kontakten med vårdgivaren har tagits. Har patienten remitterats eller själv tagit kontakt? Vem har remitterat patienten? –Yrkeskategori: Träffar patienten rätt kompetens direkt? Patienten ska möta den kompetens som är mest lämplig utifrån aktuellt vårdbehov. –Medicinskt måldatum: Innebär enligt den medicinska bedömningen den bortre tidsgränsen för när en kontakt bör ske. –Bokningen: Har patienten själv bokat besöket via webbtidbok, har enheten kontaktats för tidbokning eller är det ett oplanerat besök utan bokning? –Form av öppenvårdskontakt: Vanligt besök, besök på distans, hembesök, telefon- eller brevkontakt? –Diagnoskoder: Diagnoser som haft klinisk relevans och vårdinsatser som gavs vid vårdkontakten ska rapporteras. Åtgärdskoder och yttre orsak rapporteras om förekomst finns.72 71SKL, Tillgänglighet i primärvården. 72SKL, Utvidgad modell för nationell uppföljning av tillgänglighet inom primärvården – för ökad kunskap och stöd för verksamhetsutveckling. Nulägesbild: vad har hänt sedan Effektiv vård? tecknade staten och SKL en överenskommelse om en gemensam satsning –2016 för att utveckla de Nationella Kvalitetsregistren. Syftet med överenskommelsen var att ytterligare utveckla kvalitetsregistren för att kunna realisera dess potential för vårdens utveckling. Satsningen medförde ett ökat finansiellt stöd till registerverksamheten. Totalt omfattade den drygt en och och finansierades till av statliga medel, och till av landstingen. Utöver ökad finansiering enades parterna om en ny organisation och ansvarsfördelning för utveckling och drift av kvalitetsregistren. Den professionella förankringen på lokal nivå framhölls genom kvalitetsregisterverksamheternas ansvar för innehållet i kvalitetsregistren. Genom överenskommelsen riktades mer uppmärksamhet på registrens tekniska lösningar. utökades även servicen och stödet till kvalitetsregisterorganisationerna. Tre stödfunktioner upprättades: kansliet för , sex regionala registercentrum och Registerservice på . Inför att den särskilda satsningen på kvalitetsregister skulle gå ut beslutade styrgruppen för att genomföra en översyn av det befintliga kvalitetsregistersystemet. Målsättning med översynen var att kvalitetsregistren tydligare skulle vara en integrerad del i ett nationellt hållbart system för kunskapsstyrning och uppföljning av svensk hälso- och sjukvård och ett viktigt stöd för att uppnå jämlik hälsa och resurseffektiv vård och omsorg. Vidare skulle kvalitetsregister i större utsträckning jämfört med ska användas i förbättringsarbete i vårdens verksamheter samt i klinisk forskning och Life Science. Översynen påbörjades då en projektgrupp gavs i uppdrag att ta fram underlag till styrgruppen avseende ett stabilt och långsiktigt hållbart kvalitetsregistersystem. I uppdraget ingick att lägga fram förslag på styrmodell, ansvarsfördelning, organisationsstruktur och finansieringsmodell för ett nytt kvalitetsregistersystem. Projektgruppen levererade sitt arbete . 4 Utredningens fortsatta arbete Enligt direktiven ska utredningen i samband med det första delbetänkandet lämna en beskrivning som innehåller inriktningen för det kommande arbetet. Inriktningen på arbetet ska utgå från att de nuvarande styrande principerna för vårdens organisering bör ersättas av nya principer som anger närheten till patienten. I det följande kapitlet lämnar vi därför förslag på hur de styrande principerna för vårdens organisering bör förändras i förhållande till förslagen i Effektiv vård och den nya hälso- och sjukvårdslagen (2017:30, HSL). Dessa förändrade principer ligger i sin tur till grund för redovisningen av hur utredningen kommer att lägga upp sitt fortsatta arbete. En gemensam målbild för omstruktureringen av hälso- och sjukvården och en färdplan för arbetet att förflytta systemet i den önskade riktningen presenteras, samt en tidsplan för detta. 4.1Styrande principer för vårdens organisering Förslag: I hälso- och sjukvårdslagen införs en bestämmelse om att vården ska vara lätt tillgänglig för såväl kontakt som bedömning och besök. Vidare införs en bestämmelse om inriktningen för organiseringen av hälso- och sjukvård med innebörden att hälso- och sjukvården ska ordnas nära befolkningen, om det inte är motiverat att koncentrera den geografiskt av kvalitets- eller effektivitetsskäl. En bestämmelse införs också om att vården ska ges som öppen vård i första hand. Ytterligare konsekvensanalys av definitionerna av öppen och sluten vård behöver göras, i syfte att säkerställa att systemets beroende av dessa definitioner inte hindrar organisering av vården utifrån patientens behov och högsta möjliga effektivitet. En huvudslutsats i slutbetänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) är behovet av nya styrande principer för vårdens organisering. I betänkandet görs bedömningen att den inriktning för hälso- och sjukvårdens organisation som gällde i enlighet med 5 § i dåvarande hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) var föråldrad och bidrog till ett alltför sjukhuscentrerat hälso- och sjukvårdssystem. Effektiv vård gör bedömningen att lagstiftningen i alltför hög grad utgår från sjukhusvårdens perspektiv, och inte tillräckligt överensstämmer med medborgarnas behov och förväntningar på en ändamålsenlig struktur utgående från dagens behov. Man gör vidare bedömningen att dessa s.k. styrande principer inte överensstämmer med den inriktning av hälso- och sjukvårdssystemet som är mest effektiv ur ett resursperspektiv. I betänkandet lämnas därför förslag på förändrade styrande principer för vårdens organisering. De i slutbetänkandet föreslagna principerna innebär att vården i första hand ska ges nära befolkningen om det inte är motiverat att koncentra vården av kvalitets- eller effektivitetsskäl. Vidare konstateras att vården ska ges som öppen vård i första hand. Den tredje styrande principen föreslås slå fast att sluten vård ska ges när vården inte kan ges som öppen vård, och sluten vård kan då ges på vårdinrättning eller på annan plats. Sedan slutbetänkandet Effektiv vård överlämnades har en ny hälso- och sjukvårdslag (2017:30, HSL) trätt i kraft, . Den nya lagen tillkom utifrån ett behov av att omstrukturera lagtexten utifrån de många förändringar som gjorts , och ett behov av att göra regelverket överskådligare, tydligare och mer lättillgängligt, samt för att verka i enlighet men intentionen om en målinriktad ramlag. Nästan alla bestämmelser i den tidigare HSL är överförda till den nya lagen, och endast ett mindre antal förtydliganden och ändringar i sak har gjorts. Det innebär att de förslag som fanns i slutbetänkande Effektiv vård i sak är fortsatt relevanta, även om de formuleringar i lagtexten som avses kan återfinnas på andra ställen i den nya HSL än den tidigare gällande. I det följande väljer utredningen därför att diskute- ra förslagen som de framställs i Effektiv vård gällande förändrade styrprinciper för vårdens organisering, förslag som utredningen stöder. Utredningens faktiska förslag till förändringar i lagtexten utgår dock från den nya HSL. Utredningen bedömer att de nya principerna bör gälla hela hälso- och sjukvårdssystemet och därmed omfatta såväl staten som huvudmännen (landsting och kommuner). Lagförslagen placeras därför i avdelningen med bestämmelser för all hälso- och sjukvård. 4.1.1Hälso- och sjukvården ska ges nära befolkningen I Effektiv vård föreslås att i HSL tydligare införa en bestämmelse om inriktningen för organiseringen av hälso- och sjukvården. Innebörden skulle vara att landstingen ska ordna sin hälso- och sjukvård nära befolkningen, i alla de fall då det inte är motiverat att koncentrera servicen geografiskt av kvalitets- eller effektivitetsskäl. I det bakomliggande resonemanget framförs att den skrivning i HSL som innefattar vårdens tillgänglighet (5 kap. 1 §) i allt väsentligt kommit att få en tidsmässig innebörd, dvs. en koppling till väntetider. Effektiv vård bedömde därför att ett förtydligande av det som bör vara en av de styrande principerna i vårdens utformning behöver göras; att en huvudprincip för vårdens organisering ska vara att landstingen ska ordna sin hälso- och sjukvård nära invånarna. Betänkandet har i detta hämtat inspiration från andra nordiska sjukvårdssystem, och vill poängtera även den geografiska dimensionen. Effektiv vård påpekar också att när begreppet nära diskuteras måste man också se skillnaden mellan dagens beskrivning av ”lättillgänglig” som ofta med självklarhet inneburit ett fysiskt besök, och andra sätt, och , att organisera vården så även andra säkra typer av besök kan ingå. Huvudmännen ska kunna erbjuda samma service och jämlik vård till alla medborgare, men den kan inte förväntas vara utformad på samma sätt överallt, beroende på exempelvis skiftande förutsättningar i glesbygd och storstad. Det traditionella sättet att distribuera vårdtjänster – det fysiska mötet mellan en patient och en medarbetare i vården lokaliserat till en vårdinrättning – kommer att finnas kvar i överskådlig tid, och i all tid för de situationer där det behovet är oundgängligt, men i allt större utsträckning kommer vården att på olika sätt distribueras via olika tekniska lösningar. Patienten kommer att, med hjälp av dator, mobiltelefon eller på annat sätt, få den önskade hjälpen var hen än befinner sig. Först då har vården på riktigt flyttat nära medborgaren, och närhetsbegreppet som vi dag känner det, har fått en förändrad innebörd. Målsättningen med denna förändring är att åstadkomma en större flexibilitet, där patientens behov med större individuell utformning och anpassning kan mötas av vården. Det är därför av stor vikt att tydligt slå fast principen om nära vård som en grundbult i sjukvården utformning; geografiskt nära vård i första hand, men i allt större utsträckning närmre med hjälp av nya tekniska lösningar. Det finns utmärkta exempel på sådana lösningar, än så länge kanske framför allt i mer glest befolkade områden, såsom i . Där finns två glesbygdsmedicinska center, i och , som i stor utsträckning använder såväl moderna tekniska lösningar som ändrade arbetssätt för att möta befolkningens behov nära, även då den geografiska närheten är en utmaning. I detta exempel, och även i flera andra nytänkande modeller ute i landet, skapas ett nytt sätt att se på hur hälso- och sjukvård kan erbjudas nära; en ny första linjens hälso- och sjukvård med primärvården som självklar bas. Där traditionell vårdkedjelogik, utgående från uppdelning mellan primärvård och sjukhusvård, successivt ersätts av en annan förmedlingslogik. Uttrycket nära har också en dimension baserat på relationen till första linjens sjukvård. Det är viktigt för befolkningens tilltro till vården att den är lätt att nå och förstå. Det är avgörande för förtroendet, och hur man i praktiken väljer sina sökvägar, att vården uppfattas som tydlig och lätt tillgänglig. Olika vägar till vården bör eftersträvas; möten, telefon, e-post, sms, m.m. Allt utformat efter patientens behov och på det sätt som patienten önskar ha sin kontakt med vårdens olika kompetenser. Utifrån detta resonemang är det också rimligt att slå fast ett undantag från den geografiska närhetsprincipen. Det kan finnas tillfällen när vården behöver koncentreras geografiskt av kvalitets- eller effektivitetsskäl. Det kan t.ex. gälla tillfällen av behov av högre specia- 73 SOU 2016:2, s. 364. lisering runt en viss patientgrupp, viss diagnos, dess utredning eller åtgärd. För ytterligare resonemang om detta hänvisas till betänkandet Träning ger färdighet, avsnitt 874. Det kan också finnas ekonomiska skäl för en geografisk centralisering. Det finns en gräns för hur mycket vård som distribueras på ett visst sätt kan få kosta, jämfört med andra skattefinansierade behov. Detta är svåra prioriteringar, där målkonflikt mellan olika perspektiv uppkommer och måste hanteras. I de allra flesta fall måste den dialog som krävs i en sådan situation föras lokalt, i den kontext där frågan uppkommit, och med de som då får organiseringen av sin vård förändrad, ofta uppfattat som en försämring. Utredningens uppfattning är att dessa målkonflikter kan minimeras och hanteras just mot bakgrund av de nya möjligheter som finns att organisera vården utifrån patientens behov. Utan skarpa gränser mellan olika hus eller vårdformer och med hjälp av nya arbetssätt och olika tekniska lösningar. På så sätt blir resonemangen om en ny nära vård viktigt inte trots, utan just för att, kunna tillgodose befolkningens rätt till en jämlik vård även då det finns geografiska utmaningar. 4.1.2Vården ska ges som öppen vård i första hand Den andra styrande principen Effektiv vård föreslog var att vård som inte kan tillgodoses i öppen vård ges som sluten vård. I skälen för utredningens förslag anförs att i den nuvarande utformningen av lagen definieras öppen vård som en negation av sluten vård, och att detta är ett förlegat synsätt. I stället bör tydligt i lagtexten uttryckas att öppen vård är förstahandsvalet. Även om detta i många fall är praxis finns ett behov av att tydliggöra detta som en del i målbilden för framtidens hälso- och sjukvårdssystem. I dagens HSL slås fast att med primärvård avses hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusen medicinska och tekniska resurser. I ett framtida sjukvårdssystem där närhet betonas såväl i form av tillgänglighet som geografiskt, 74 SOU 2015:98, s. 101. behöver primärvårdens roll stärkas och förtydligas ytterligare, såväl till innehåll som till volym. Den önskade utvecklingen ställer nya krav på primärvårdens utformning och innehåll, där dagens ohälso-utmaningar, såsom bemötande och omhändertagande av psykisk ohälsa (inte minst hos unga), beroendeproblematik, omhändertagande av äldre med många olika sjukdomar, vård för nyanlända, den allt större andelen av befolkningen som lever allt längre med kroniska sjukdomar, måste få utrymme att tas om hand på ett annat sätt än . Ett nytt sjukvårdssystem med primärvården som tydlig bas måste också vara organiserat för att möta behovet av stärkt kontinuitet, något som lyfts och är ett önskemål från de allra flest av vårdens aktörer, inte minst från patienthåll. I och med att mer vård bedrivs utanför akutsjukhuset väggar, och inte i första hand kopplat till en viss typ av byggnad, kommer en förflyttning av kompetenser från akutsjukhusen och ut till den nya nära vården att behöva genomföras. Den förflyttningen kan ibland vara fysisk, men virtuell. Det är förstås en längre process att analysera, föreslå och genomföra, och det är en förändring som behöver göras i många mindre steg och med stor hänsyn till lokal och regional kontext. Utredningen kommer att närmare belysa dessa förändringar i arbetet med att tillsammans med vårdens olika intressenter och aktörer lämna förslag på ett nationellt utformat uppdrag för primärvården i enlighet med direktiven. 4.1.3Sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning Den tredje förslagna principen för vårdens organisering i Effektiv vård gäller var den slutna vården ska bedrivas; sluten vård kan ges på vårdinrättning eller på annan plats. Förslaget grundas på den tidigare utformningen av HSL, där det i 5 § slogs fast ”att för hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning ska det finnas sjukhus. Vård som ges under intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård”.75 Utredningen uppfattade denna lydelse föråldrad och missvisande, dels därför att rådande praxis inte talar om intagning, speglande synen på patienten som passi- 75 Motsvarande bestämmelser finns i nu gällande HSL i 2 kap. 4–5 § samt 7 kap. 4 §. viserat objekt för vården, utan hellre inskrivning, vilket mer speglar ett tidsförlopp mellan inskrivning och utskrivning vården ges och en vårdplats i sluten vård ställs till patientens förfogande (se vidare termbank). I slutbetänkandet Effektiv vård bedömdes också att det i lagen inte längre behövde anges i vilken typ av byggnad vården ska ges, utan att det i praktiken är en fråga för huvudmannen att bedöma, liksom vilket innehåll i form av tjänster och utrustning ett sjukhus ska ha. Effektiv vård gav uttryck för uppfattningen att uppdraget för den slutna vården handlar om att patienten dels hålls under uppsikt , samt att det finns beredskap att agera snabbt om något tillstöter. Motivet för sluten vård handlar också om vilka åtgärder som görs. kan motsvarande åtgärder ofta genomföras i öppen vård eller i mellanformer mellan sluten och öppen vård, och avgränsningen blir därmed alltmer att i stället uppfatta som ett kontinuum. Det är i större utsträckning , och kanske än mer i ett framtida scenario, vårdens medarbetares kompetens, huvudmannens val av hur vården organiseras utifrån rådande kontext och inte minst patientens val; hur man vill ha sin vård, vilka mål och förutsättningar man själv har, som avgör hur den individuella vården för en enskild patient sker. I detta är det också viktigt och självklart att ta in eventuella närstående i planeringen och utformningen av vården. ges dygnet runt-vård på annan plats än den traditionella sjukhusbyggnaden; på patienthotell, sjukstugor, vårdcentraler, närvårdscentraler, som avancerad sjukvård i hemmet, inom barnsjukvårdens hemanslutna verksamheter och i särskilda boenden. Många åtgärder kan utföras utan att patienten behöver övernatta på ett sjukhus, och mycket övervakning (och även diagnostik och behandling) kan genomföras närmre patienten och till och med i patientens eget hem. Det är inte helt ovanligt att patienter har en vårdplats på vårdavdelning , men får ”permission” för att sova i sitt eget hem. Det pågår också på flera håll i landet utveckling av olika former av mellanvård, där kommuner och landsting samarbetar nära. Utredningen anser, i likhet med Effektiv vård, att denna utveckling är positiv och ska uppmuntras, då den möjliggör en nära och personcentrerad vård, men också öppnar för möjligheten till innovativa och nytänkande lösningar för en resurseffektiv vård. Det är en utveckling som bör stödjas av patientsäkerhetsskäl, där kända vårdskadeområden som vårdrelaterade infektioner, fallrisk till följd av ovan miljö och trycksår till följd av onödig immobilisering kan nämnas, liksom vårdetiska aspekter som den ökade förvirring och ångest det kan vålla en människa att behöva byta sin närmiljö när man är som mest sårbar.