sou · H5B356 · 2017-06-15 00:00:00 — Utifrån ovanstående beskrivning bedömdes valet av och Region möjliggöra en jämförelse av de styrande effekterna mellan två system med olika kännetecken. Efter1.2.2att StockholmsUrval avlänskommunerlandsting och Region valts ut gjordes ävenett urval av kommuner. och valdes ut. Båda kommunerna införde Lagen om valfrihet (LOV) inom 2009. Däremot skiljer sig ersättningsmodellerna åt då ersättningen i beräknas utifrån utförd tid och per insats medan ersättningen i baseras . Ersättning i justeras även beroende på om insatserna utförts på landsbygden eller i tätort. Utförliga beskrivningar av respektive kommuns ersättningsmodell inom presenteras i Kapitel. 2 - Översikt över Settersättningsmodellernatill variationer i driftsformuderadefinnslandstingdet ocksåoch kommunskillnader mellan och . I utfördes av det totala antalet hemtjänsttimmar inom privat regi, . Motsvarande andel var i (, 2017). Utifrån ovanstående beskrivning bedömdes det att valet av och möjliggör en jämförelse av de styrande effekterna mellan två system med olika kännetecken. I1deltagande.2.3 Urvlandstingl avrespondentoch kommunerrvaldes beställare/tjänstemannaledning och utförare av primärvård och hemtjänst ut för intervju. Utförar- och verksamhetschefer inom primärvård och hemtjänst inom såväl offentlig som inom privat regi valdes ut på utförarsidan. I tillägg valdes även fackliga representanter för de lokala avdelningarna av fackförbunden , och ut för att inhämta medarbetarperspektiv. Urvalet av respondenter syftade till att försöka fånga eventuella likheter och skiljelinjer kringersättningsmodellens styrande effekter utifrånett beställar-, utförar- och medarbetarperspektiv samt eventuella påtagliga skillnader mellan utförare i offentlig regi och privat regi. En schematisk bild över respondenturvalet presenteras i Figur 1 nedan. Be tällare/tjänstemannaledning Lokal representant hos respektive Figur 1 – Schematisk bild över respondenturvalet Alla1.2.intervjuer4 Genomförandehar genomförtsavutifrånintenrvjuernasemistrukturerad metod. Intervjuerna tog sin utgångspunkt i tematiska frågeområden för att besvara de övergripande frågeställningarna där mer detaljerade frågor anpassades under intervjuerna utifrån respektive respondent. Intervjuerna genomfördes huvudsakligen via telefon men ett tiotal intervjuer har genomförts vid fysiska möten. Varje intervju pågick under cirka . Ett urval av de tematiska frågeområdena presenteras nedan: Vilken roll uppfattas ersättningsmodeller fylla i styrsystemen och hur styr de verksamheternas inriktning? Hur upplever du den samlade styrningen inom Påverkar dagens ersättningssystem ert arbete? möjliggöra respektive omöjliggöra? Hur uppfattar medarbetare i landsting och kommun utformningen av ersättningsmodeller och i vilken utsträckning uppfattas de tillvarata kompetens och förslag till förändring? Vilken är din generella bild av det nuvarande ersättningssystemet inom /primärvården? Hur upplever du möjligheterna att påverka/vidareutveckla Vilken effekt tycker du att den nuvarande ersättningsmodellen har på innovation och verksamhetsutvecklingsinitiativ (särskilt de som kommer från medarbetarna)? Ser du möjligheter till förändringar i ersättningssystemet/den samlade styrningen för att öka tilliten mellan beställare och Hur kompletteras ersättningsmodeller av andra styrsignaler och vilka Vilken form av uppföljning har ni , hur fungerar och mottas Vilken form av dialog har ni mellan beslutsfattare, beställare och utförare? Översikt över Bilaga 2 2.1Region ersättningsmodell inom primärvården Figur 2 - Region ersättningsmodell inom primärvården (Region , 2017) IBakRegionrundHalland infördes vårdval 2007. Ersättningen har sedan införandet nästan uteslutande varit baserad på kapiteringsersättning som viktatsmed avseende på ålder. Beställare från Region framhåller att syftet med en stor andel Frånkapiteringsersättningår 2016 förändradesär att systemetersättningsmodellenska vara enkeltinomoch tydligtVårdval. Då infördes även en socioekonomisk viktning av kapiteringsersättningen enligt CNI1 (Care ) som ytterligare åldersgrupper . Även kön inkluderades som en viktningskomponent i kombination med ålder. Ersättningen relaterad till täckningsgrad av primärvårdskonsumtion 2 förändrades också. medförde bristande måluppfyllelse gällande täckningsgraden ett avdrag per procentuell avvikelse från målvärdet. kan täckningsgraden medföra både ett tillägg till eller ett avdrag från ersättningen. När en vårdenhets täckningsgrad överstiger genomsnittet i regionen görs ett tillägg på ersättningen. På samma sätt görs ett avdrag om vårdenhetens täckningsgrad understiger genomsnittet. (Region , 2017) Flera utförare har i intervjuer uttryckt att de inte tycker att täckningsgraden är ett bra sätt att justera ersättningen på eftersom de upplever att den är svår att påverka och till stor del beror på vilken annan vård patienten söker. ÅrNuvarande2017 utgöre sättningsprinciperkapiteringsersättningen av den totala ersättningen inom Vårdval . Kapiteringsersättningen viktas till utifrån CNI och till utifrån ålder och kön. Utifrån täckningsgrad av primärvårdskonsumtion kan vårdenheterna även få1 % avdrag eller tillägg per procentuell avvikelse från den genomsnittliga täckningsgraden bland vårdcentralerna i . kommer kapiteringsersättningen att viktas till utifrån CNI och till utifrån ålder och kön. Täckningsgraden kommer då i medeltal att kunna medföra tillägg/avdrag per procentuell avvikelse från den genomsnittliga täckningsgraden (Region , 2017). Kapiteringsersättningenostnadsansvar ska finansiera alla kostnader hänförliga till åtagandet för de invånare som listat sig hos vårdenheten vilket exempelvis omfattar personalkostnader, lokalkostnader, utrustning och medicinsk service inklusive röntgen. Vårdcentralernas kostnadsansvar omfattar inte kostnader för Care (CNI) är ett index som använder socioekonomiska förhållanden för att identifiera1 risk för ohälsa. Indexet är baserat på data från utifrån de sju variablerna; Ålder och ensamboende, Utlandsfödd (Syd- och utanför EU, , och ), Arbetslösa eller i åtgärd , Ensamstående föräldrar med barn , Person eller äldre som flyttat in i området, Lågutbildade , Ålder 2 Täckningsgraden är den andel primärvårdsbesök som patienterna gör av det totala antalet öppenvårdsbesök personliga hjälpmedel eller kostnader för läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen och som förskrivstill patient. I intervjuerna har utförarna till del haft skilda uppfattningar om kostnadsansvarets effekter på verksamheterna. Några utförare upplever att patienter som är i behov av exempelvis röntgen i stor utsträckning remitteras vidare för att verksamheterna inte ska bära kostnadsansvaret för undersökningen, vilket sedan resulterar i att patienten skickas tillbaka till vårdcentralen när den nya mottagaren ser att patienten remitterats vidare. Andra utförare upplever att det är bra att vårdcentralerna har kostnadsansvaret för röntgen.Deras upplevelse är att det annars hade gjorts många ”onödiga”röntgenundersökningar. Beställare har i intervjuerna redogjort för att Region har börjat följa upp uppdraget i dialogform via medicinskrevision. Detta är något som flera utförare inom Region uttrycker är en bra utveckling då det minskat deras administrativa börda. Utifrån uppföljningen av uppdraget kan Region använda sig av ekonomiska sanktioner i de fall som allvarliga brister påträffats och vårdcentralens åtagande inte kan anses vara uppfyllt. 2.2Stockholms läns landstings ersättningsmodell inom primärvården Figur 3 - landstings ersättningsmodell inom primärvården (HSF, 2017) infördes vårdval 2008. Ersättningen har sedan införandet varit baserad på en blandning av produktionsrelaterad ersättning (framförallt besöksersättning men även inslag av åtgärdsersättning) och kapiteringsersättning som till störst del viktats med avseende på ålder. Beställare inom har under intervjuerna framhållit att syftet med en relativt stor andel besöksersättning har från beslutsfattarnas sida Årvarit2016att premieragenomfördeshög tillgäett antalglighetstörrepåförändringarvårdcentr lerinoma. ersättningsmodellen för primärvården i . Andelen produktionsrelaterad ersättning sänktes då från till och andelen kapiteringsersättning höjdes från till (HSF, 2015). Även en socioekonomisk viktning av kapiteringsersättningen enligt CNI infördes. Viktning utifrån vårdtyngd enligt ACG3 () infördes (HSF, 2016). Förändringarna föregicks av att de testades inom ramen för pilotprojektet där fyra husläkarmottagningar i Hässelby- deltar (Vårdgivarguiden, 2016). utgör kapiteringsersättningen av den totala ersättningen inom primärvården i och av ersättningen baseras på produktionsrelaterad ersättning (HSF, 2017). ersättningen viktas med avseende på ålder, CNI och ACG där åldersviktade är utformad enligt följande: 0 – , och listad 6 – , och listad CNI- och ACG-viktning utgör i sin tur av kapiteringsersättningen vardera (HSF, 2015). Den produktionsrelaterade ersättningen baserad på besöks- och Grundersättning för besök hos läkare, Grundersättning för besök hos sjuksköterska, Fördjupad läkemedelsgenomgång, per genomgång Flera utförare har uttryckt att den produktionsrelaterade ersättningen, särskilt besöksersättningen, leder till att verksamheVårdcentralernah r ettersättsstort fokusävenpåutifrånatt utföraen målrelateradså många besökersättningskomponentsom möjligt. . Sammanlagt elva kvalitetsindikatorer ligger till grund för tilläggsersättningar eller viten. 3 ACG syftar att fördela resurser utifrån förväntad vårdtyngd. Med utgångspunkt i registrerade diagnoser beräknas en ACG-vikt som är en uppskattning av det framtida behovet av hälso- och sjukvårdsinsatser på individnivå. maximalt uppgå till per listad och år och omfattar exempelvis ersättning för godkänd äldremottagning. Vitena kan maximalt uppgå till per listad och år och omfattar exempelvis vite för telefontillgänglighet som är eller lägre. VårdcentralernaKostnads nsv ransvarar för samtliga kostnader som är hänförliga till åtagandet för de invånare som listat sig hos vårdcentralen vilket exempelvis omfattar personalkostnader, lokalkostnader, utrustning, medicinsk serviceoch behandlingshjälpmedel. Vårdcentralerna ansvarar för av undersökningskostnaden när det gäller röntgen, klinisk fysiologi, neurofysiologi samt patologi med cytologi. Kostnadsansvaret skiljer sig mellan olika vårdval inom . Företrädare från beställarsidan upplever att detta riskerar att leda till en viss övervältringseffekt där utförare remitterar patienter vidare till utförare inom andra vårdval där kostnadsansvaret är lägre. Beställare inom har i intervjuer beskrivit att vid sidan om den löpande dialog som avtalshandläggarna för med husläkarmottagningarna förekommer även dialogmöten då 15-20 utförarrepresentanter träffar företrädare från beställarsidan och bland annat diskuterar ersättningsmodellen. Även stormöten med fler utförarrepresentanter och beställare äger rum. 2.3Stockholms stads ersättningsmodell inom StockholmsBakgrund stad införde kundval 2002 och upphandling gjordes då enligt Lagen om offentlig upphandling (). Från tillämpas LOV för upphandling av hemtjänst. I samband med att kundval infördes togs också ersättningsmodellen fram. Då infördes en modell där ersättning gavs i 18 olika ersättningsnivåer. Ersättning enligt nivåerna gavs för beviljad tid. Inom ramen för respektive ersättningsnivå gavs utförarna möjlighet att utföra mindre tid än vad som beslutats, utan att ersättningen förändrades. (Ramböll, 2011) gick Stockholmsstad ifrån ersättningsmodellen med de olika nivåerna och övergick till den nuvarande timbaserade ersättningsmodellen. syftar till att hemtjänstutförare får ersättning för den tid det tar att utföra beställda insatser. (Stockholmstad, 2013) I intervjuerna med utförare inom har en övervägande majoritet uttryckt att verksamheten är mer styrd sedan ersättningsmodellen gjorts om och Detersättningenpågår baserasett utvecklingsarbetepå utförd tid. inom där bland annat ersättningsmodellen ses över. (Kommunstyrelsen stad, 2016) StockholmsNuvarandestadersättningsprinciperhar ett timbaserat ersättningssystem för hemtjänst i ordinärt boende. Hemtjänstutförare får ersättning för den tid det tar att utföra beställda insatser. När beslut om hemtjänstinsatser tas gör biståndshandläggaren en beräkning av hur mycket tid de beslutade insatserna tar att utföra hos den enskilde. Personalen ska digitalt registrera när ett besök påbörjas respektive avslutas. Även de insatser som utförsunder besöket ska dokumenteras digitalt. Den tiden som personalen utför insatserna hos den enskilde kallas för besök. Varje besök kan innehålla flera insatser, exempelvis hjälp med personlig omvårdnad och hemmets skötsel. (Stockholmsstad, 2016) I regel ges ersättning för utförd tid men om insatsen äger rum ges en fast ersättning för utförd insats. Insats;dag,kvällochnatt Avböjda besök (enstaka besök som brukaren tackar nej till) ersätts inte. (Stockholmsstad, 2016). Flera utförare upplever att en nackdel med att bli ersatt för utförd tid är att avböjda besök inte ersätts. Vid ett avböjt besök förlorar utföraren ersättningen som skulle ha betalats ut vid en utförd insats som de har avsatt tid för besöket. Utförarna efterfrågar en ersättningsmodell där de även kompenseras för avböjda besök. Utförarna kan utifrån ersättningsmodellen utföra mer än beviljad tid och få ersättning för den upp till en viss gräns (”Bevakningsgräns”). Skälet till att bevakningsgränsen ligger något över den beviljade tiden är att vissa månader kan till exempel insatser som beviljats komma att utföras . Bevakningsgränsen är en teknisk funktion och innebär inte att utföraren alltid har rätt att få ersättning för mer tid än vad som har beviljats. (Stockholmsstad, 2016) Bevakningsgränserna räknas sedan ut enligt följande: Om bevakningsgränsen överskrids måste biståndshandläggaren ta ett beslut gällande den överskridna tiden. Utföraren måste skriftligen förklara varför bevakningsgränsen överskridits. (, 2016) Utförarna upplever att processen kring att skriftligen förklara varför den beviljade tiden eller bevakningsgränsen har överskridits är administrativt belastande och bidrar till en stressig arbetsmiljö. Uppfattningen bland utförarna är att administrationen kring överskridna tidsgränser tar mycket tid i anspråk som annars kan läggas på brukaren eller medför att utföraren behöver arbeta övertid. IKoersättningentnadsansvaringår samtliga kostnader för tjänsternas utförande, bland annat personalkostnader, kostnader för kringtid, resor, administration, material och utrustning för tjänstens utförande. StockholmsDialogochuppfölstad följerningupp utförarna, till exempel genom kontroller på individ- eller verksamhetsnivå, genom ekonomisk uppföljning eller utifrån resultat från brukarundersökningar. Biståndshandläggare i upplever att de skulle vilja få mer tid till att arbeta med kvalitativ uppföljning. De framhåller att möten med utförarna är viktiga för att upprätta en bra dialog och uppföljning men att det är svårt inom där det finns en så stor variation av utförare. Från utförarsidan efterfrågas att biståndshandläggarna ibland ska följa med utförarna till brukarna. Uppfattningen är att en sådan typ av uppföljning skulle kunna förbättra dialogen mellan beställare och utförare samt underlätta för biståndshandläggarna att göra mer ändamålsenliga bedömningar. 2.4Varbergs kommuns ersättningsmodell inom infördes kundval inom (, 2017). tillämpas LOV för upphandling av hemtjänst. Ersättningen har varit baserad på biståndsbedömd och beviljad tid. ErsättningenNuvara deersättningsprinciperinom i baseras (med undantag för anhörigavlösning som ersätts för utförd tid). Vid varje nytt ärende eller vid byte av utförare betalas en startersättning ut motsvarande . Denna ersättning betalas ut för att ge utföraren möjlighet att utse en kontaktperson och upprätta en genomförandeplan tillsammans med brukaren. Flera utförare har i intervjuer uttryckt att de föredrar ersättning via biståndsbedömd tid framför utförd tid då biståndsbedömd tid inte medför ett lika starkt incitament att vara ute hos brukaren även om brukaren vill ha så lite hjälp som möjligt. Utförarna upplever att det är skönt att slippa en sådan intressekonflikt. TimersättningenKostnadsa svarför den biståndsbedömda tiden ska täcka tiden för insatserna som utförs i brukarens hem, samt exempelvis tid för förflyttning, planering, utbildning, dokumentation och samverkan med andra aktörer. Utförarna och biståndshandläggarna har löpande dialog kring insatser och beviljad tid för respektive brukarna. Flera utförare beskriver att dialogen med biståndshandläggarna fungerar bra och är en viktig del i att hitta rätt i den beviljade tiden för varje brukare. I intervjuerna har beställare även beskrivit att uppföljning av uppdraget sker tillsammans med utförarna. I tillägg till detta har ett kvalitetsforum där utförare inom äldreomsorgen bjuds in till diskussioner kring äldreomsorgens kvalitet. SOU 2017:56 3. Resultat och slutsatser Bilaga 2 I detta kapitel presenteras resultat och slutsatser från intervjuerna. Slutsatserna syftar till att spegla och i förekommande fall kontrastera den samlade bilden från målgrupperna i de olika landstingen och kommunerna. Kapitlet består av tre Övergripandesnitt där resultatkonstaterasoch slutsaattsersättningsmodellerbeskrivs utifrån f ågetillskrivställningarnastora och. tydliga styreffekter men det saknas en entydig bild kring hur de bäst utformas för att skapa tillit. Viktiga inslag för ökad tillit genom förbättrade ersättningsmodeller beskrivs vara minskad administration och detaljstyrning samt säkerställande av en mer utvecklad dialog. 3.1Vilken roll uppfattas ersättningsmodeller fylla i styrsystemen och hur styr de verksamheternas inriktning? Ersättningsmodeller uppfattas ha en central roll i styrsystemen och påverkar verksamheternas arbete. Resultaten indikerar dock att ersättningsmodellersupplevdaeffekteroftaärettresultatavstrukturella utmaningar inom vård och omsorg eller av begränsande resursramar snarareänersättningsmodellernaisig. Ersättningsmodellen upplevs av beställare och utförare vara den mest Respondenternastyrande del n v styrsystemethar en tydlig bild av att ersättningsmodellen påverkar verksamheten i relativt stor utsträckning och deras samlade bild är att ersättningsmodellen har stora styrande effekter på den vård och omsorg som utförs. I relation till kompletterande styrsignaler uppfattas den finansiella styrningen påverka verksamheterna i störst utsträckning. Detta gäller såväl upplevelsen av hur respondenternas egen verksamhet påverkas som hur de uppfattar att andra påverkas och agerar utifrån befintlig ersättningsmodell. Respondenterna upplever inte att kompletterande styrsignaler, som dialog och uppföljning, är lika styrande, även om dessa faktorer också pekats ut som viktiga i den samlade styrningen. ”Ersättningen är en centralt drivande kraft i allt som görs” Ett exempel på hur ersättningsmodellen kan uppfattas som styrande kan hämtas från i . Efter att ersättningsmodellen förändrades till nuvarande system med ersättning utifrån utförd tid istället för 18 fasta nivåer upplever både beställare och utförare att verksamheterna blivit mer styrda och har mindre flexibilitet. Ersättningsmodellen upplevs vara starkt styrande eftersom den är så detaljerad. Den upplevs också ”tvinga” utförarna och i förlängningen medarbetarna att utföra insatserna på exakt den tid som är beviljad. Utförs insatserna än beviljat betalas mindre ersättning ut vilket gör att flera utförare uppger att de upplever låga incitament att utföra insatserna så effektivt som möjligt. Om insatserna utförs än beviljat (över en viss nivå) kan extra ersättning betalas ut först efter att en avvikelserapport lämnats till beställaren. Denna upplevda brist på flexibilitet gör att utförarna känner stress vid insatserna. ”Vi känner oss väldigt styrda av ersättningsmodellen. Om vi drar måste vi skriva en avvikelserapport på det. Likväl när det tar istället så behöver vi stanna och hitta på något att göra.” Även i intervjuer med beställare och utförare från primärvården i och Region påtalas kraften i den finansiella styrningen och att den kan ge snabba effekter och få stort genomslag. Styrkan i att kunna styra genom förändringar i ersättningsmodellen lyfts fram av beställare från båda landstingen som något positivt i de fall landstingen önskar få till en förändring i arbetssätt eller rikta verksamheternas fokus mot vissa prioriterade områden. problematiserar samma respondenter över det faktum att det kan vara svårt att förutse alla eventuella sidoeffekter som kan skapas i och med en förändring av ersättningsmodellen. Utförare upplever att styrning mot enskilda insatser med ersättningsmodellen kan påverka känslan av handlingsfrihet – vilket i förlängningen kan ge effekterna att utförare bara gör sådana insatser som de blir ersatta för. Flera respondenter upplever att en alltför tydlig styrning genom ersättningsmodellen kan medföra att verksamheterna uppfattar att det endast är tillåtet att arbeta med de insatser som förfrågningsunderlagen specificerar. ”Jag tror att pengar och den finansiella styrningen har en mycket stor effekt när det gäller att styra verksamheterna” ”Det är ersättningen som styr och som vi anpassar verksamheten efter. Förut fick vi betalt för hälsosamtal men det får vi inte längre så nu har fokus flyttats till annat.” Både beställare och utförare påtalar vikten av att noga fundera igenom och om möjligt testa ersättningsmodellernas effekter i mindre skala innan breddinförande. Verksamhetsföreträdare lyfter också fram att det är centralt att skapa långsiktiga förutsättningar för verksamheterna att utveckla och anpassa sin verksamhet. ”Ersättningsmodellen är som ett skarpslipat svärd och måste hanteras med försiktighet för att modellen ska få avsedda konsekvenser” Samma ersättningsmodell upplevs både möjliggöra, och omöjliggöra, Ävenutformningom denavfinansiellaverksamhetenstyrningenpå ett önskvärtupplevsättvara den tydligaste och mest centrala delen av den samlade styrningen finns det inte en enhetlig uppfattning om huruvida en viss typ av ersättningsmodell möjliggör, eller omöjliggör, utformning av verksamheten på ett önskvärt sätt. Samma ersättningsmodell som av en del respondenter upplevs möjliggöra en önskvärd utformning av verksamheten kan av andra respondenter uppfattas omöjliggöra en sådan utformning. Beställare inom uttrycker till exempel att det är bra att ersättningsmodell till större del är baserad på kapiteringsersättning än förut eftersom det ger utförarna mer utrymme att arbeta på nya sätt utan att riskera en lägre ersättning för sitt arbete. Detta är i linje med att mer kapiteringsersättning i förhållande till produktionsersättning teoretiskt sett ska minska styrningen mot produktion och ge utförarna större frihet att utforma verksamheten på det sätt de tycker är mest lämpligt (jämför till exempel (2007)). uppfattar flera utförare inom Region att deras ersättningsmodell, som till utgår från kapitering, styr verksamheterna mot hög produktion. Upplevelsen bland dessa utförare är att hög produktion är nödvändigt för att upprätthålla en god tillgänglighet och därigenom få fler listade patienter. Ytterligare andra utförare inom Region upplever att ersättningsmodellen ger dem möjlighet att utforma verksamheten som de önskar eftersom kapiteringsersättningen inte styr dem mot ett specifikt arbetssätt. Detta talar för att det endast enbart är den teoretiska motiveringen till en viss ersättningsmodellinte som avgör dess styreffekt. ”Vi kan utforma verksamheten som vi önskar och till exempel låta sjuksköterskor genomföra vissa typer av besök” – Utförare med mycket kapitering ”Ersättningssystemet möjliggör inte för oss att arbeta på bästa sätt – den premierar inte hur vi arbetar med videobesök” - Utförare med mycket kapitering