sou · H5B348 · 2017-06-01 00:00:00 — Vårdkommittéerna ska inte utfärda egna rekommendationer om det finns nationella re- kommendationer eller ställningstaganden. En växande del av sjukvården sker inom ett kommunalt huvudmannaskap. Utred- ningen bedömer att en huvudsaklig del av kunskapsstödet till kommunerna bör ske via vårdkommittéerna. Bakgrund till lagen om läkemedelskommittéer Genom lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer infördes ett obligatoriskt krav på en eller flera läkemedelskommittéer i varje landsting med uppgift att genom rekommendationer till hälso- och sjukvårdspersonalen eller på annat lämpligt sätt verka för en tillför- litlig och rationell läkemedelsanvändning inom . Rekom- mendationerna ska vara grundade på vetenskap och beprövad erfa- renhet. Om kommittén finner att det förekommer brister i läkemedelsanvändningen inom verksamhetsområdet ska kommittén göra de påpekanden som behövs och vid behov erbjuda hälso- och sjukvårdspersonalen utbildning för att avhjälpa bristerna. Avslut- ningsvis anger lagen att varje läkemedelskommitté i den omfattning som behövs, ska samverka med andra läkemedelskommittéer samt med berörda myndigheter, universitet och högskolor. Av lagstiftningen följer att det är upp till varje landsting att be- stämma hur många kommittéer som ska finnas och vilket organ inom som ska tillsätta en kommitté. stämmer också antalet ledamöter i varje kommitté och mandattiden för ledamöterna. Lagen om läkemedelskommittéer tillkom som kostnads- ansvaret för läkemedelsförmånen överfördes från staten till lands- tingen. Läkemedelskommittéverksamheten var tidigare frivillig för landstingen. Kommittéer har i olika former funnits och har varit det organ som fångat upp erfarenheter och kunskap om läkemedel och läkemedelsanvändning från myndigheter och institut- ioner för att föra ut denna kunskap bland förskrivarna. I förarbetena (prop. 1996/97:27) framhölls att det är ett omfat- tande arbete för förskrivarna att hålla sig informerade om forskning och utveckling inom läkemedelsområdet, också inom ett begränsat specialistområde. Regeringen ansåg därför att det var av största vikt att kommittéernas råd och rekommendationer når ut till kliniker, specialistmottagningar och primärvårdsenheter. Eftersom kostnaderna, som nämnts ovan, för läkemedelsförmånen överfördes till landstingen ansågs detta bl.a. vara ett skäl till att förstärka läkemedelskommittéerna. Enligt regeringen var det också ett uttalat intresse från landstingens sida att denna markering av kommittéernas vikt kom till stånd. Förstärkningen av betydelsen av kommittéerna gjordes genom att landstingen genom lagstiftningen om läkemedelskommittéer tog det fulla ansvaret för finansiering av kommittéernas verksamhet samt för administrativa frågor om antal kommittéer, vilket organ inom som ska tillsätta kom- mittéerna, antal ledamöter och mandattid m.m. I propositionen angavs vidare att den allmänna uppfattningen bland remissinstan- serna var att förskrivningsrekommendationerna inte kommer att ha samma möjlighet att få genomslag om de inte innehöll ett bety- dande mått av lokal förankring. Skälet till att reglera kommittéerna genom lag var att det enligt regeringen inte skulle råda någon tvek- samhet kring det förhållandet att kommittéarbetet skulle engagera såväl kommunalt anställda och landstingsanställda som privatprak- tiserande läkemedelsförskrivare. En annan viktig utgångspunkt enligt regeringen var att läkemedelskommittéernas rekommenda- tioner var just rådgivande och att de inte binder den enskilde för- skrivaren i mötet med patienten. I betänkandet Gör det enklare! (SOU 2012:33) föreslogs att la- gen om läkemedelskommittéer skulle upphävas. I utredningen an- fördes bl.a. att det fanns ett behov av att samordna kun- skapsunderlagen gentemot mottagarna inom vården och omsorgen i fråga om innehåll och form. Bl.a. framhölls behovet av att inte- grera råden om läkemedelsanvändning med andra behandlingsråd för samma sjukdom. Den i lag reglerade läkemedelskommittéverk- samheten ansågs vara ett hinder för integrering med andra viktiga delar i vården och omsorgens kunskapsutveckling genom att den är begränsad till läkemedelsanvändning. I sammanhanget kan nämnas att i sitt remiss- yttrande över förslaget till obligatoriska läkemedelskommittéer ville betona att läkemedel inte kan ses isolerade från övriga kostna- der i sjukvården och att det är viktigt att man gör riktiga avväg- ningar mellan läkemedelsbehandling och andra sjukvårdande insat- ser. Här har läkemedelskommittéerna en viktig roll att spela enligt , som menade att man bör vidga diskussionen om kommittéernas uppgifter till att även omfatta rådgivning om ända- målsenliga terapier. I Gör det enklare! ansågs att skälen för att behålla en särreglering som enbart avser läkemedelsrekommendationer, mot bakgrund av behoven av att samordna råd om läkemedelsanvändning med råd om andra behandlingsformer för samma sjukdom, inte var tillräckligt starka. Genom ett avskaffande av obligatoriet ansågs bl.a. en möjlig- het öppnas för landstingen att integrera arbetet med läkemedels- rekommendationer i arbetet med övriga analyser och rekommenda- tioner om behandling, t.ex. genom s.k. HTA-centrum. Utredningen delar den bedömning som gjordes i Gör det enklare! när det gäller behovet av att integrera kunskap om läkemedel med annan kunskap om hur vård bäst ska bedrivas. De allra flesta medi- cinska behandlingarna inkluderar läkemedel och kunskapsstödjande dokument måste ta hänsyn till flera olika aspekter i en behandling. Utredningen anser att några av de grundläggande skälen till att lagen om läkemedelskommittéer en gång infördes allt jämnt är gil- tiga, men då i ett vidare perspektiv gällande kunskapsstödjande arbete. Lagformen ansågs exempelvis medföra att vikten av kom- mittéerna tydliggjordes liksom huvudmännens skyldighet att arbeta med frågor kring bästa kunskap om läkemedel och att sådan kun- skap förs ut. Vidare anfördes att lagformen medförde att det inte skulle råda någon tveksamhet kring det förhållandet att kommitté- arbetet ska engagera professionen. Läkemedelskommittéernas arbete är viktigt, särskilt vad gäller det uppsökande arbetet med återkoppling av förskrivningsdata till enskilda förskrivare och enheter, och bör enligt utredningen fort- sätta. En lag om särskilda kommittéer som endast tar sikte på läke- medelsanvändning får enligt utredningen emellertid betraktas som otidsenlig. Utredningen anser att huvudmännens kunskapsstöd- jande arbete, vikten av att nationella kunskapsstöd används för en jämlik vård och att vården får stöd i att bedriva ett systematiskt kvalitetsarbete med ett vetenskapligt förhållningssätt, är frågor som särskilt behöver betonas i lagform. Det finns därför skäl att införa lagstiftning för kommittéer som har ett bredare uppdrag än det uppdrag som läkemedelskommittéerna har . Utredningen anser att en ny lagstiftning bör införas som tar gäl- lande lagstiftning om läkemedelskommittéer som utgångspunkt – dvs. ett lagstadgande om att huvudmännen ska tillskapa vårdkom- mittéer som likt läkemedelskommittéerna tillser att bästa kunskap förs ut och används i vården. Uppdraget ska då gälla kunskap i en vidare bemärkelse och inte bara läkemedelsperspektivet. Precis som ska själva formen för dessa kommittéer vara upp till huvud- männen själva att välja. Målet med vårdkommittéernas arbete är att skapa nationell en- hetlighet beträffande kunskapsstyrningen av hälso- och sjukvården i och i de kommuner som är belägna i . För att nå detta mål ska kommittéerna vidta åtgärder som syftar till att kunskapsstöden används. Vårdkommittéerna ska inte utfärda egna rekommendationer om det finns nationella rekommendationer eller ställningstaganden. Vårdkommittéerna ska även på annat lämpligt sätt stödja hälso- och sjukvården i arbetet med nationell kunskapsstyrning. Kommit- téerna bör t.ex. kunna arbeta lokalt med uppsökande verksamhet och återkoppling av förskrivningsmönster och resultat vad gäller både medicin och omvårdnad. Andra uppgifter kan vara att stötta verksamheterna i förbättringsarbete och användning av nationellt framtagna kunskapsstöd. Det beskrivna arbetssättet stämmer enligt utredningen väl med vad som i forskningen visat sig vara goda implementeringsstrategier i Bl.a. konstateras att spridning av utbildningsmaterial och skriftlig/webbaserad återkoppling/påminnelser har liten eller ingen effekt. Däremot anses det finnas relativt starkt stöd för att strategier fungerar som innehåller identifiering och engagemang av lokala opinionsledare, platsbesök, interaktiva och engagerande utbildnings- strategier samt väl planerade och väl utförda evidensbaserade imple- menteringsstrategier.6 I och med att kommittéernas arbete inte längre ska vara begränsat till läkemedelsanvändning kommer sammansättningen i kommitté- erna troligtvis behöva förändras. Expertis inom områdena som om- vårdnad, rehabilitering eller habilitering, som både landsting och kommuner arbetar med, bör lämpligen delta. Syftet med omvård- nadsarbete är att förebygga sjukdom och ohälsa samt återställa och bevara hälsa utifrån individuella möjligheter och behov.7 Rehabilite- ring omfattar medicinska, psykologiska, pedagogiska och sociala åtgärder, med inriktning på att hjälpa sjuka eller skadade att åter- vinna bästa möjliga funktionsförmåga och ge förutsättningar för ett normalt liv. Habilitering avser utvecklande av ny förmåga. Andra områden som kan behöva representeras är statistik, verksam- hetsutveckling, analys och förbättringskunskap. Kommittéerna bör sträva efter multiprofessionell sammansättning. Deltagare kan t.ex. vara personal verksam inom den kommunala hälso- och sjukvården, såsom legitimerade sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Enligt utredningen passar vårdkommittéernas arbete väl in i landstingens nationella struktur för kunskapsstyrning. Kommittéer- nas observationer och kunskap är viktiga underlag för beslut som fattas nationellt. Även om huvudmännen ska samverka regionalt och nationellt, är det ytterst varje enskild huvudman som har skyldighet att se till att bästa tillgängliga kunskap används i vården. För att na- kunskapsstöd ska få bästa förutsättningar för användning och genomslag krävs ett lokalt genomförande i hälso- och sjukvår- den. Vårdkommittéerna ska vara ett stöd i detta arbete. Som lokalt organ kommer vårdkommittéerna således utgöra en viktig länk i 7Omvårdnad är ett vetenskapligt ämne som har en personnära och verksamhetsförankring och forskningen förser omvårdnadsverksamheten med evidensbaserad kunskap. arbetet med nationell kunskapsstyrning. Vikten av detta arbete be- tonas genom den av utredningen föreslagna regleringen. Regleringen tydliggör också att den av landstingen påbörjade strukturen för kunskapsstyrning, har att förhålla sig till en lokal och lagfäst organisation, som i stor utsträckning redan finns genom läke- medelskommittéerna. Vikten av att de lokala kommittéerna samar- betar regionalt och nationellt förstärks också av den föreslagna regle- ringen i HSL gällande landstingens respektive kommunernas skyldighet att samverka när det gäller kunskapsstyrning. Utredningen anser att vårdkommittéerna ska sträva efter regio- nal samverkan men också att de ska organisera verksamheten på det sätt som passar den aktuella organisationen bäst. Vårdkommittéernas samverkan med andra aktörer inom hälso- och sjukvården är viktig. I den nu gällande lagstiftningen anges att samverkan ska ske med andra vårdkommittéer. Vidare ska samver- kan ske med samhällsorgan, vilket bl.a. avser landstingen, kommu- ner, berörda myndigheter, universitet och högskolor. Vårdkommit- téernas arbete kommer att utgöra en del av den samverkan som utredningen förslår ska regleras och som rör landstingens och kommuners samverkan i syfte att nå nationell kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården. Kommittéerna bör ha en ordning för den nationella samverkan. Utredningen anser även att det bör anges i lagstiftningen att kommittéerna ska samverka med företrädare för brukar- och patient- organisationer och föreslår en sådan skrivning. Vårdkommittéernas arbete omfattar även den kommunala hälso- och sjukvården I likhet med vad som gäller ska vårdkommittéernas arbete avse all hälso- och sjukvård som bedrivs i . Förutom landstingen bedriver kommunerna viss hälso- och sjukvård, se 12 kap. HSL. Vårdkommittéernas arbete omfattar således även den kommunala hälso- och sjukvården. En viktig uppgift för vårdkom- mittéerna är därför att kunna fungera som stöd för den hälso- och sjukvård som bedrivs av kommunerna. Det handlar bl.a. om att se till att bästa kunskap förs ut och används i vården. Ett kunskaps- stöd i vården måste kunna se till hela vårdkedjan och inte dra grän- sen utifrån huvudmännens olika ansvarsområden. I likhet med vad som gäller för läkemedelskommittéerna ska vårdkommittéerna, i den omfattning som behövs, samverka med bl.a. samhällsorgan. Med samhällsorgan avses bl.a. landstingen och kommuner. I dagens läkemedelskommittéer sker också samverkan mellan huvudmännen. I finns exempelvis företrädare för kommunerna/medicinskt ansvariga sköterskor representerade i läkemedelskommittén. Den av utredningen föreslagna bestämmel- sen i 11 kap. 3 a § om att kommunerna, utöver samverkan sinsemel- lan, ska samarbeta med landstingen när det gäller kunskapsstyrning, får ytterligare anses förtydliga den betydelse som vårdkommittéerna även har för kommunerna. Patientnämndernas verksamhet är viktig för vårdkommittéerna En viktig samverkansaktör inom landstingen för vårdkommittéerna, är patientnämnderna. Patientnämnderna har tillgång till viktig in- formation och viktiga erfarenheter kring patienternas behov och arbetar både med den vård som bedrivs av landsting och den som bedrivs av kommuner. En av avsikterna med patientnämnderna är att de ska bidra till kvalitetsutveckling och hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Regeringen framhåller i sin proposition om ett mer ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården, att det är osäkert i vilken utsträckning nämnderna bidrar till stärkt patientsäkerhet och kvalitetsutveckling i hälso- och sjukvården (prop. 2016/17:122). Regeringen anser därför att patientnämndens roll i högre grad än bör vara att analysera patienterfarenheter och föra dem vidare i den politiska organisationen. Enligt förslaget ska nämnderna bl.a. analysera inkomna klagomål och syn- punkter på aggregerad nivå och lyfta fram hinder för en säker och patientcentrerad vård. Regeringen avser att förtydliga detta i lag. Utredningen anser att patientnämndernas förändrade roll kom- mer att vara till nytta för de föreslagna vårdkommittéerna i deras arbete med att göra vården mer jämlik och kunskapsbaserad. Om- vänt kan patientnämnderna ha stor nytta av vårdkommittéernas kunskaper och erfarenheter i sitt analysarbete. I sammanhanget kan nämnas att samverkan över huvudmanna- gränserna är reglerad när det gäller patientnämndsverksamhet (3 § lag om patientnämndsverksamhet) där en kommun kan överlåta till ett landsting att ansvara för kommunens patientnämndsverksamhet om kommunen och har kommit överens om detta. Av regleringen kring läkemedelskommittéer följer att kommittéerna i den omfattning som behövs, ska samverka med bl.a. samhällsorgan. Med samhällsorgan avses bl.a. kommunerna och landstingen. De av utredningen föreslagna vårdkommittéerna ska självfallet också sam- verka med kommunerna. Utredningens bedömning: Genom att landstingen tar ett större ansvar för nationell kunskapsstyrning skapas bättre förutsätt- ningar för att nå målen om kunskapsbaserad och jämlik vård. Att landstingen samverkar nationellt skapar också förutsättningar för landstingen att genomföra ett effektivt samråd med staten. Utredningen rekommenderar landstingen att landstingens na- struktur för kunskapsstyrning: –regleras på ett långsiktigt hållbart sätt –tydligt reglerar formerna för professionernas respektive pati- entföreträdares representation och involvering på alla nivåer, samt –ges ett uttalat ansvar för att involvera kommunerna och ge kunskapsstöd i den kommunala hälso- och sjukvården. Om landstingens nationella struktur för kunskapsstyrning Varje landsting är, enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL), skyldigt att erbjuda sina invånare en god hälso- och sjukvård. Vården ska vara förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet och ges på lika vill- kor över landet. För att lyckas med detta krävs ofta samverkan mel- lan landstingen och mellan och närliggande kommuner. Skyldigheten för landstingen att samverka i gemensamma frågor har varit reglerad i HSL sedan den trädde i kraft . När det gäller samverkan kring kunskapsstyrning exemplifierades detta i förarbe- tena genom att regeringen i propositionen preciserade att formerna för samverkan även avsåg rådgivning, konsultationer, utarbetande av gemensamma vårdprogram, forsknings- och utvecklingsarbete m.m. (prop. 1981/82:97 s. 72). Det är mot denna bakgrund naturligt att förvänta sig att en effek- tiv samverkan äger rum mellan landstingen samt mellan landstingen och kommunerna. kan konstateras att samverkan inte varit på den nivå som krävs för att nå en jämlik vård. Utredningens kart- läggning visar på exempel inom flera områden där landstingen tar fram kunskapsstöd, uppföljningssystem och identifierar förbättrings- åtgärder som stannar inom det egna i stället för att delas och spridas. En förklaring som utredningen identifierat är att lands- tingen saknat en gemensam infrastruktur på nationell nivå för sam- arbete när det gäller kunskapsstyrning. Det finns exempel där landstingen gått samman och utvecklat former för nationell samverkan. Det har i många fall underlättats av statliga satsningar eller statligt stöd. Däremot är det enligt utredningen en viktig princip att staten inte mer än nödvän- digt styr hur landstingens samverkan ska gå till. Ett exempel på detta är satsningen på regionala cancercentrum (RCC) där ett av grundkriterierna som staten definierat är regio- nal- och nationell samverkan, men där landstingen själva utarbetat formerna. Staten har finansierat, och finansierar fortfarande, delar av RCC-arbetet. Ett annat exempel är landstingens arbete inom läkemedelsområdet, där landstingen i samverkan har en gemensam organisation för ordnat införande av nya läkemedel. Landstingen satsar numera gemensamma medel för att finansiera arbetet med ordnat införande i samverkan, och staten stod initialt för en del- finansiering. Båda dessa exempel innefattar moment som handlar om nationella kunskapsstöd eller nationella rekommendationer. Inom RCC-arbetet står landstingen för merparten av framtagandet av nationella kunskapsstöd i form av vårdprogram. Specialistföre- ningarna bär huvuddelen av detta arbete. Utvecklingen av rehabili- terings- och omvårdnadsdelarna är pågående, vilket gör att de vik- tiga kunskapsstöden för samtliga berörda professioner kan komma på plats. Detta är också centralt för att kommuner ska ges tillgång till relevanta kunskapsstöd. Inom arbetet med ordnat införande av läkemedel har landstingen utvecklat former för nationella rekommendationer (från det så kallade ) som syftar till att säkerställa att landstingen erbjuder en jämlik till- gång till nya innovativa kostnadseffektiva läkemedel. Behovet av en bättre samverkan mellan landstingen har diskute- rats i en lång rad sammanhang, bl.a. i de utredningar som haft i uppdrag att se över möjligheterna till en re- gionreform. Det faktum att någon regionreform inte genomförts minskar inte vikten av att fördjupa samverkan, utan ökar den. Det initiativ till en nationell struktur för kunskapsstyrning (se kapitel 7), som styrelsen för Kommuner och Landsting (SKL) beslutade att ställa sig bakom, är mot denna bak- grund välkommet. Utredningen konstaterar att landstingen fattat beslut om att avsätta medel för en gemensam struktur för kunskapsstyrning, vilket stärker förutsättningarna för en effektiv nationell samverkan. Bildandet av den nationella struk- turen för kunskapsstyrning är ett exempel på sådan samverkan som utredningen vill framhålla genom de föreslagna förändringarna i HSL om huvudmännens samverkan. Utredningen anser också att den samverkan som den nationella strukturen är ett exempel på, också är en viktig förutsättning för att kunna genomföra utred- ningens förslag. Utredningen uppfattar att landstingens nationella struktur för kunskapsstyrning bygger på forskningsgrund och erfarenheter från framgångsrika kunskapsstyrningsmodeller, både internationellt och nationellt. Utredningen konstaterar dock att organisationen i dess nuvarande beskrivning har en relativt traditionell uppbyggnad i diagnos/terapiområden. Det innovativa och nydanande består i stället i det faktum att landstingen går samman i en gemensam struktur. Utredningen ser behov av att successivt utveckla struk- turen i en riktning som bättre stödjer patientcentrerad vård och där även omvårdnad och rehabilitering ges nödvändigt utrymme. Ut- redningen anser också att strukturen bör ha en fastare organisato- risk struktur, bl.a. för att tillgodose krav på transparens och för att kunna utgöra en tydlig samverkanspart för regeringen, myndig- heter och andra organisationer. Genom att landstingen kan väntas följa rekommendationen från om en nationell struktur för kunskapsstyrning möjlig- görs, enligt utredningens bedömning, förutsättningar för följande: Ett mer direkt samråd mellan landstingen och regeringen i frå- gor om kunskapsbaserad och jämlik vård i syfte att ange över- gripande inriktning och nå överenskommelser, En mer effektiv organisation för att ta fram nationella kunskaps- stöd, vilket möjliggör effektivisering (och rationalisering) av de kunskapsstöd som tas fram regionalt, lokalt eller av en- skilda professionsgrupper, Ökat genomslag för kunskapsstöden, då landstingens delaktig- het bör leda till bättre träffsäkerhet och ett ökat ansvarstagande för implementering, Tydligare behovsformulering om kunskapsstöd som efterfrågas från statliga myndigheter samt mer effektiv mottagarstruktur för de kunskapsstöd som staten tar fram. Utredningen vill poängtera att den av landstingen utarbetade mo- dellen är ett sätt att lösa samverkan under rådande organisatoriska förutsättningar. Oavsett om denna struktur blir verklighet i alla de- lar, kvarstår behovet av och landstingens och kommunernas legala skyldighet att samverka. Utredningen konstaterar att samverkans- skyldigheten redan framgår implicit av lagstiftningen, men anser att det finns anledning att förtydliga detta krav och föreslår därför att HSL ändras i detta syfte (se avsnitt 16.3.5). Det handlar dels om förtydliganden kring landstingens nationella och regionala samord- ning, dels förtydliganden av det lokala arbetet om kunskapsstyrning. En fråga som genomgående återkommer i utredningens arbete är frågan om kunskapsstödet till den hälso- och sjukvård som be- drivs med primärkommunalt huvudmannaskap. Utredningen upp- fattar att landstingens nationella struktur för kunskapsstyrning inte alls eller endast i begränsad utsträckning fångar dessa behov. Ut- redningen lämnar därför förslag om förtydligad skyldighet att sam- verka mellan kommuner samt mellan kommuner och landsting samt förslag om s.k. vårdkommittéer, som även ska ha till uppgift att stödja kommunerna. Förslaget om vårdkommittéer är vidare en viktig del i syfte att säkerställa ett tydligt lagstöd för att lands- tingen ska ha en struktur på lokal och regional nivå som ska ha till uppgift att bidra till och genomföra nationella kunskapsstöd samt stödja lokal uppföljning och lokalt utvecklingsarbete. vårdkommittéer kompletterar på så sätt förslaget om ett förtydli- gande av landstingens skyldighet att samverka på nationell nivå. Långsiktigt hållbar reglering av landstingens struktur för kunskapsstyrning För att avsikterna och målen med den struktur för kunskapsstyr- ning som landstingen har ställt sig bakom ska realiseras, krävs en- ligt utredningen en juridisk reglering som gör den långsiktigt håll- bar.