sou · H4B355 · 2017-01-01 00:00:00 — grund för Kommissionens tillkomst och arbete, men Kommissionens konkreta uppdrag är främst att peka ut riktningen för att komma närmare regeringens mål genom att ”lämna förslag som kan bidra till att hälsoklyftorna i samhället minskar (Dir. 2015:60, s. 1, vår kursivering). Vad menar vi med jämlik och ojämlik hälsa? Med begreppen ”hälsoklyftor” och ”ojämlikhet i hälsa” menar vi systematiska skillnader i hälsa mellan samhällsgrupper, dvs. mellan individer med olika social position. Kommissionens huvudfokus ligger på skillnader efter socioekonomi och kön. Vi refererar till dessa skillnader som sociala skillnader, därför att de ytterst sammanhänger med den sociala fördelningen av olika slags hälsorisker. Vi menar också att sådana skillnader därför i princip är påverkbara. måste åtgärder mot ojämlikhet vara ständigt pågående, eftersom samhället har inbyggda mekanismer som innebär att det utan motverkande insatser tenderar att driva mot mer ojämlikhet (20141). Genom politiska beslut att satsa på tidiga insatser, hälsofrämjande politik och omfördelning kan dock de mekanismer som genererar ojämlik hälsa påverkas i en riktning som främjar en mer jämlik hälsa. Att Kommissionen fokuserar på skillnader mellan grupper med olika social position innebär på inget sätt att vi blundar för individers eget ansvar eller den stora variation som finns mellan individer också inom breda sociala grupper och skikt. Tvärtom ser vi alla människors önskan och rätt till en god hälsa som en central utgångspunkt. är det centralt för en förståelse av ojämlikhet i hälsa som samhällsproblem att individers ansvar för och önskan om en god hälsa relateras till de sociala skillnader som finns såväl i konkreta livsvillkor som i beslutsutrymme och handlingsalternativ. Här anknyter vi till Amartya Sen och andras arbeten kring ”förmågor”, dvs. 1 skriver att ”Utan en aktiv fördelningspolitik driver samhället mot ojämlikhetsgränsen lika obönhörligt som en sten faller mot marken när man släpper den; glider det omärkligt nedåt, om inga motkrafter sätts in. Men ett samhälle är inte ett dött föremål utan en mänsklig artefakt. Med rätt utformning och vaksam politik kan det hållas svävande lika framgångsrikt som bröderna flygande maskin.” (2014, s. 191). Han diskuterar primärt ekonomisk ojämlikhet och ekonomisk fördelningspolitik men resonemanget kan appliceras mer generellt på bestämningsfaktorer till ojämlikhet i hälsa. Politik för en god och jämlik hälsa engelska kallas ”capabilities”. I linje med denna teoretiska diskussion lyfter vi fram betydelsen av dels individuella omvandlingsfaktorer (exempelvis funktionshinder) som ett viktigt steg mellan resurser och möjligheter, dels socialt påverkade val som ett viktigt steg mellan de möjligheter man har och de utfall man faktiskt får (Sen 2009; Robeyns 2005). Dessutom tenderar resursbrister att i sig ta upp mycket av människors fokus och deras kognitiva kapacitet. Därigenom begränsas individers handlingsutrymme och förmåga att fatta beslut (se exempelvis et al. 2012; et al. 2013), vilket bidrar till att förstärka skillnader. Kommissionen ser därmed ojämlikhet i hälsa som ett resultat av samspelet mellan individ och samhälle. Alla individer har ett ansvar för sin egen hälsa inom ramen för det beslutsutrymme man har, och det allmänna har ett ansvar för att människor får ett rimligt beslutsutrymme men även för att ge stöd till enskilda beslut. Det är just detta som avses med samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor. Samspelet mellan sociala processer och individuella handlingar kommer att vara viktigt också i det fortsatta arbetet med förslag. I synnerhet är det enligt vår uppfattning centralt att i arbetet med åtgärder beakta den dynamik i hälsa och överlevnad som finns inte bara mellan olika sociala grupper utan också inom dessa. Vi visar i Kapitel 2 hur fördelningen av ålder vid död ser ut för olika utbildningsgrupper (Figur 2.5 och 2.6). Här framkommer både likheter och skillnader i dödlighetsmönster. En påtaglig likhet är att en stor majoritet i alla utbildningsgrupper avlider efter . finns det stora skillnader inte enbart genom att medelåldern vid död skiljer påtagligt, utan också genom att spridningen kring detta medelvärde är systematiskt större med kortare utbildning. Detta mönster förstärks dessutom över den tidsperiod vi följer (2000–2015). En slutsats av detta är att en viktig skillnad i utvecklingen av dödlighet mellan sociala grupper (här med kortare och längre utbildning) ligger i skillnader i den interna variationen i dödlighet. Inom gruppen med eftergymnasial utbildning bidrar en minskning av spridningen till en ökning av medelvärdet. Denna grupp blir med andra ord mer homogen i termer av livslängd. Bland dem med förgymnasial utbildning ökar i stället spridningen, även bland männen som har haft en ökning av medelvärdet. Det innebär att denna grupp blir mer olik internt. När det gäller förslag på åtgärder kan Politik för en god och jämlik hälsa därför en strategi vara att inte enbart tänka i termer av skillnader mellan grupper, utan i lika hög grad på hur variationen inom grupper med exempelvis kortare utbildning kan minskas. Detta resonemang kopplar också tydligt till hur Kommissionen ser på ojämlikhet i hälsa, nämligen både som en gradient som skär genom hela samhället och som en fråga om grupper i utsatta eller marginaliserade positioner. Den högre variationen i ålder vid död inom gruppen med förgymnasial utbildning kan sannolikt tolkas som att denna grupp också rymmer många fler människor i marginaliserade och sårbara positioner. Arbetet med förslag som gäller sådana grupper skulle därför kunna påverka även den generella gradienten i hälsa. Hur uppstår ojämlikhet i hälsa? Hur ojämlikhet av olika slag uppkommer och vidmakthålls diskuteras kontinuerligt inom forskningen. Detta gäller i synnerhet för ojämlikhet i hälsa, där många forskningsfält möts. Baserat på tidigare kommissioner och utredningar, men även på vår egen förståelse av relevant forskningslitteratur, kan en övergripande bild ändå tecknas. Ojämlikhet i hälsa uppkommer genom skillnader mellan sociala grupper i tillgänglighet till ett antal sammankopplade och ömsesidigt förstärkande villkor och möjligheter (resurser), i ett samspel som sker över hela livet. Hälsa är således både en förutsättning för och ett resultat av andra villkor och möjligheter, som arbete, försörjning etc. Här har förhållanden och villkor tidigt i livet en särställning. Detta dels därför att man inte kan välja på vilken plats, i vilken familj eller i vilka omständigheter man ska födas. Dels har det tidiga livet, både tiden i fosterlivet och de första 3–5 åren, en på många sätt avgörande effekt för utveckling och hälsa . Uppväxtfamiljens sociala och ekonomiska villkor påverkar barn på många olika sätt och lägger grunden för det fortsatta livet. är det centralt att detta inte ses som en process som är ödesbestämd och opåverkbar. Tvärtom visar forskningen att samhälleliga insatser och investeringar i barns hälsa och utveckling har en större avkastning än insatser . Detta resonemang innebär dock inte att insatser för att motverka ojämlikhet i hälsa enbart bör göras tidigare i livet, men att en klok investerings- Politik för en god och jämlik hälsa strategi för att jämna ut barns uppväxtvillkor sannolikt kommer att minska behovet av kompenserande investeringar längre fram i livet. Som vi diskuterade i kapitel 1 finns ett antal försök att med teoretiska modeller översiktligt beskriva de processer som skapar ojämlikhet i hälsa. Dessa inkluderar olika faktorer på individnivå, i närmiljön och samhället i stort som påverkar livsvillkor, möjligheter och ytterst hälsan genom hela livet. I modell av hur ojämlikhet i hälsa uppkommer beskrivs en process med fyra olika komponenter. Dessa är 1) den sociala skiktningen eller sorteringen in i olika sociala grupper i sig, 2) skillnader mellan sociala grupper i exponering för hälsofarliga faktorer och miljöer, 3) skillnader mellan sociala grupper i sårbarhet eller mottaglighet för en given exponering, beroende på flera samverkande exponeringar eller tidigare sjuklighet, samt 4) skillnader mellan sociala grupper i konsekvenser av sjukdom, exempelvis i form av möjlighet att arbeta. Även om det inte anges i modellen verkar dessa processer också över hela livsförloppet. har vi som nämndes ovan valt att anknyta till tanken om förmågor eller ”capabilities”, dvs. vilken frihet människor har att vara och göra det de vill. Här är individuella s.k. omvandlingsfaktorer och de socialt och resurspåverkade val som människor gör två viktiga led mellan resurser och utfall. Arbetet med förslag bör därför beakta att det inte enbart är skillnader i resurser som leder till skillnader i utfall, utan även vilka förutsättningar och möjligheter människor har att omvandla och skapa god hälsa med dessa resurser. Detta anknyter också tydligt till process 3 i modell, dvs. att om förutsättningar eller sårbarheter skiljer sig mellan sociala grupper kan ojämlikhet i hälsa uppstå även vid samma grad av exponering. Varför bör samhället uppmärksamma ojämlikhet i hälsa? Vi redogör för fem olika skäl som sammantaget ger ett mycket starkt underlag för att samhället bör uppmärksamma, följa och försöka motverka ojämlikhet i hälsa. Alla människor har ett starkt intresse av en god hälsa, men alla har även lagstadgade och internationellt överenskomna rättigheter till en god hälsa (MR-argumentet). Det finns rättviseteoretiska liksom moraliskt grundade argument för att Politik för en god och jämlik hälsa skillnader i just hälsa är allvarliga och angelägna att åtgärda. Därutöver har samhället i stort ett gemensamt intresse av att främja en socialt, ekonomiskt och miljömässigt hållbar utveckling. Såväl sociala skillnader i hälsans bestämningsfaktorer som i hälsa och livslängd utgör potentiella problem för hållbar utveckling. Det offentliga har även ett starkt intresse av att använda de skattemedel man samlar in på ett sätt som ger bästa möjliga värde för invånarna. var för sig är alla dessa argument starka, om än inte invändningsfria. Vi menar dock att det inte finns någon anledning att ställa argumenten mot varandra, särskilt som de är kompletterande snarare än ömsesidigt uteslutande. tillsammans ger de enligt vår mening en stark grund för att synliggöra behovet att uppmärksamma och verka för minskade sociala skillnader i hälsa. 4.1.2Folkhälsopolitik eller politik för en god och jämlik hälsa? Vi har i en nationell folkhälsopolitik, baserad på det arbete gjorde och beslutad i genom antagandet av regeringens proposition Mål för folkhälsan (Prop. 2002/03:35, bet. 2002/03:SoU7, rskr. 2002/03:145). Den revidering som genomfördes i och med propositionen En förnyad folkhälsopolitik (Prop. 2007/08:110, bet. 2007/08:Sou11, rskr. 2007/08:226) behöll i centrala avseenden inriktningen och strukturen på folkhälsopolitiken, men med ett förstärkt fokus på människans behov av integritet och valfrihet. Som redovisats ovan är den inriktning och struktur som den svenska folkhälsopolitiken därmed givits, med ett övergripande mål om ”samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen” och 11 målområden, en i många avseenden viktig grund att bygga på. På basis av våra observationer så långt måste vi konstatera att detta folkhälsopolitiska ramverk inte har fungerat fullt ut. Vi ser flera möjliga förklaringar till detta, kopplade till såväl den interna strukturen på folkhälsopolitiken som dess genomförande. En aspekt av brister i den interna strukturen är den avsaknad av konkreta delmål och indikatorer för dessa som präglat folkhälsopolitiken, vilket även pekades ut av Statskontoret som en brist (Statskontoret 2013). En annan är den brist på strategisk fokusering Politik för en god och jämlik hälsa som vi menar har präglat folkhälsopolitikens utformning. uppdrag utgick bland annat från behovet att prioritera: ”Syftet med målarbetet är därför främst att ange vilka problem som är mest angelägna att lösa” (Dir. 1995:158). Det är svårt att se att detta tydligt uppnåddes. De målområden som folkhälsopolitiken utformades kring präglas snarare av att inkludera väldigt mycket, utan någon inbördes prioritering. De prioriteringar som sedan har gjorts i arbetet med folkhälsopolitiken har kommit att bli påtagligt inriktade på de områden som ligger inom dess egna mandat och budget. Det bredare sektorsövergripande arbetet med de sociala bestämningsfaktorerna för en god och jämlik hälsa har däremot hamnat i bakgrunden. Detta bedömer vi har bidragit till att folkhälsopolitiken inte fått det breda genomslag bland olika berörda sektorer, vilket skulle ha varit en viktig förutsättning för att nå målet för politiken. Denna brist på genomslag återspeglas bl.a. i en brist på tydliga uppdrag till centrala aktörer att arbeta med jämlik hälsa, liksom brist på strukturer för samverkan mellan olika sektorer. Dessa brister kan ses såväl på nationell som på regional och lokal nivå. I tillägg till dessa konkreta problem ser vi också ett mer övergripande pedagogiskt dilemma. Genom att hänga upp en tvärsektoriell politik på begreppet folkhälsa exkluderar man lätt andra sektorer. Detta har i lokala och regionala sammanhang ibland hanterats genom att i stället sätta in hela problematiken inom ramen ”hållbar utveckling”, som fler aktörer på ett eller annat sätt kan relatera till. Denna svårighet att involvera andra aktörer kan möjligen i viss mån bero på att det handlar om ett tvärsektoriellt område som definieras i termer av utfall (folkhälso-politik) snarare än en viss grupp (ungdoms-politik, funktionshinders-politik, jämställdhetspolitik). I de senare fallen kan olika aktörer sannolikt lättare se sin roll då det handlar om att arbeta med sina egna frågor men mer specifikt och kanske inriktat mot en speciell grupp med särskilda förutsättningar eller utmaningar. Vi kommer arbeta vidare med dessa frågor med avstamp i den existerande folkhälsopolitiken. För att ändå markera behovet av en politik och styrning som fungerar sektorsövergripande på riktigt kommer vi att diskutera förslag och åtgärder i termer av en politik för en god och jämlik hälsa, för att på så sätt markera att det är en fråga som berör och ägs av många aktörer på alla nivåer i samhället. Politik för en god och jämlik hälsa 4.2Inriktning av arbetet med förslag I det fortsatta arbetet med att formulera förslag utgår vi från de sju områden av livsvillkor där vi har identifierat att olika former av resursbrister kan vara mest avgörande för jämlik hälsa (kapitel 3). Dessa områden är 1) Det tidiga livet; 2) Kunskaper, kompetenser och utbildning; 3) Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö; 4) Inkomst och försörjningsmöjligheter; 5) Boende och närmiljö; 6) Levnadsvanor; samt 7) Kontroll, inflytande och delaktighet. Ytterst handlar då åtgärder för en mer jämlik hälsa om att förstärka resurser – villkor och möjligheter – så att de med sämre villkor och sämre hälsa gynnas mer. Många förslag kommer troligen att vara inriktade på det allmännas insatser, men andra aktörer kommer också att beröras. Vi kommer också att formulera förslag som handlar om hur en mer jämlik hälsa kan uppnås med utgångspunkt i frågor om hur folkhälsopolitiken styrs, genomförs, organiseras och följs upp. Därutöver avser vi att även behandla vissa mer övergripande frågor om styrning och uppföljning som påverkar jämlik hälsa. Som diskuterades ovan är resurser i form av livsvillkor och möjligheter centrala för att förstå ojämlikhet i hälsa. Utifrån forskning om välfärd och hälsa kan man skilja mellan de resurser som människor själva genererar i familjen och på marknaden, samt de resurser som det allmänna tillhandahåller genom välfärdsstatens olika institutioner. De senare inkluderar då dels olika välfärdstjänster som mödra- och barnahälsovård, förskola, skola, elevhälsa, hälso- och sjukvård, handikapp- och äldreomsorg, dels olika socialförsäkrings- och transfereringssystem som föräldrapenning, barnbidrag, sjukpenning, arbetslöshetsersättning och pensioner. En bärande tanke är att tillgänglighet och kvalitet på dessa kollektiva resurser är viktiga för människors livsvillkor och möjligheter, och i synnerhet för dem som har små eller bristande egna resurser (permanent eller tillfälligt). I förlängningen kan därför förbättrad kvalitet och/eller förbättrad tillgänglighet på sådana kollektiva resurser bidra till minskade hälsoklyftor. Mer generellt kan vi redan nu konstatera två saker. För det första motsvaras redan de sju områden eller bestämningsfaktorer som vi identifierat som mest betydelsefulla för jämlik hälsa i de flesta fall Politik för en god och jämlik hälsa av olika institutioner och verksamheter. Detta beror sannolikt på att de utmaningar som människor har att hantera över livet är påtagligt universella och likartade och rum. Behovet att få hjälp och stöd till en god tidig utveckling, en bra utbildning, ett bra arbete och en rimlig försörjning också när den egna arbetsförmågan sviktar har varit bärande element i välfärdsutvecklingen. En viktig utgångspunkt för att föreslå åtgärder och insatser för en mer jämlik hälsa är därför existerande verksamheter och institutioner. För det andra kan vi dock konstatera att ojämlikhet i hälsa i dagens också beror på att existerande verksamheter och strukturer inte alltid utgör den resurs som de är avsedda att vara. Goda ambitioner och mål nås inte och den kompensatoriska förmågan sviktar i flera olika verksamheter med stark bäring på jämlik hälsa. Därför måste arbetet med förslag till åtgärder också inriktas inte enbart på att göra mer, utan i minst lika hög grad på hur man kan göra bättre eller annorlunda. En översiktlig bild av hur de sju områden eller bestämningsfaktorer vi har lyft fram motsvaras av olika verksamheter som i sin tur olika aktörer ansvarar för presenteras i Tabell 4.1. Sammanställningen är förstås inte på något sätt fullständig. Den exemplifierar hur de olika bestämningsfaktorerna är sammanflätade med varandra och med hälsa i människors liv, samt även hur olika verksamheter och aktörer ofta också är inblandade i flera av dessa bestämningsfaktorer. Politik för en god och jämlik hälsa Utifrån dessa resonemang ser vi sammanfattningsvis tre principiellt olika typer av åtgärder för att åstadkomma en mer jämlik hälsa. För det första åtgärder som handlar om att stärka människors egna möjligheter att agera och generera resurser. För det andra åtgärder som innebär att göra mer av sådant som verkar fungera. Här kan kommande diskussioner exempelvis komma att handla frågor som täckningsgrad och ersättningsnivåer i socialförsäkringar eller ökad täckningsgrad för förskolan. För det tredje åtgärder som innebär att göra saker bättre eller annorlunda för att på så sätt få ut mer nytta för brukare av olika välfärdstjänster. Här kan mer strategisk styrning, ledning och uppföljning vara centrala element i det kommande arbetet med förslag. Hur detta mer konkret ska kunna åstadkommas är naturligtvis svårare att peka ut, bl.a. på grund av den komplexitet som präglar både vårt samhälle och dess olika institutioner och verksamheter, Politik för en god och jämlik hälsa liksom hur dessa bidrar till mer eller mindre jämlik hälsa. Detta kan bidra till att skapa målkonflikter och andra hinder. Denna komplexitet avspeglas också i det faktum att det pågår ett omfattande utrednings- och utvecklingsarbete inom alla de sju områden som vi har pekat ut som centrala för en mer jämlik hälsa. Kommissionen har inlett samverkan med flera av de mest centrala utredningarna2 och aktörerna, vilket kommer att fortsätta också under arbetet med förslag till åtgärder. 4.3Viktiga utmaningar, möjligheter och uppgifter Eftersom den ojämlika hälsan är ett resultat av samspelet mellan en rad olika faktorer och processer som alla är centrala frågor såväl i enskilda människors liv som för politiken och samhällets utveckling måste arbetet med förslag ta hänsyn till den aktuella samhällsutvecklingen. Hit hör förstås de senaste årens migrantströmmar och vad detta innebär för olika samhällsinstitutioner, välfärdstjänster, på arbetsmarkanden osv, men även den långsiktiga trenden mot en allt mer åldrad befolkning. Dessa båda trender är i sin tur kopplade inte bara till samhällets institutioner (vård, skola, omsorg m.m.) utan är också starkt knutna till arbetsmarknaden, inte minst möjligheterna till sysselsättning. Men hit hör även frågor som bostadsbrist och segregation, samt möjligheter och utmaningar som digitalisering, globalisering och det europeiska samarbetet medför. Kommissionen kommer i sitt fortsatta arbete med förslag till åtgärder att beakta dessa tendenser – såväl utmaningar som möjligheter. är det betydelsefullt att också se de utmaningar som ojämlikheten i samhället utgör. Ojämlikhet i livsvillkor och möjligheter är en central gemensam nämnare mellan flera av de ovan nämnda samhällstrenderna. Ytterst handlar dessa om mer jämlika möjligheter till utbildning, arbete och försörjning för alla – inte minst då för nyanlända, för personer med utländsk bakgrund, för barn och ungdomar, för människor i utsatta bostadsområden och i glesbygd – såväl för kvinnor som för män. 2 Exempel på utredningar Kommissionen samverkar med är , Nationella samordnaren för unga som varken arbetar eller studerar, Nationella samordnaren för psykisk hälsa och Tillitsdelegationen. Politik för en god och jämlik hälsa Olika former av ojämlikhet är en av de centrala utmaningarna i dagens . Hur vi i väljer att hantera dessa kommer att vara centralt i sig, men också för våra möjligheter att hantera andra utmaningar. Detta gäller inte minst ojämlikhet i hälsa och livslängd. Häri ligger Kommissionens uppdrag och huvuduppgift. , T., & Frohlich, K. (2012). Capitals and capabilities: Linking structure and agency to reduce health inequalities. Social Science & Medicine 74: 236–244. (2015). Vår tids stora samhällsomdaning – Politiskt ledarskap, social hållbarhet och medskapande medborgardialog – en introducerande forskningsessä. : SKL & Kairos Future. , , , T., & , P. (2008). Riskfaktorernas bidrag till sjukdomsbördan i : Jämförelse mellan svenska och WHO-data. 2008, 105(11), 816-21. Aizer, A., & , J. (2014). The intergenerational transmission of inequality: Maternal disadvantage and health at birth. Science, 344(6186). , M., , K., & Djurfeldt A. (2012). Miljöns betydelse för sociala skillnader i hälsa. : Ett diskussionsunderlag framtaget för Kommission för ett socialt hållbart . , M., , P., , K., & , T. (2016). Arbetsmiljö och hälsa. Underlagsrapport till kommissionen för jämlik hälsa (kommande): . , M., , G., , T., & , G. (2006). Socialpsykologiska perspektiv på det nya arbetslivet. , I. et al. (2016, ). Indigenous and tribal peoples’ health (The Lancet-Lowitja Institute Global Collaboration): a popluation study. , A., & , T. (2012). Lokala handlingsstrategier mot barnfattigdom. : Kommission för ett socialt hållbart . Antonovsky, A. (1987). Unraveling the mystery of health: How people manage stress and stay well. , CA: Jossey- Bass. (2015). (2014). Arbetsorsakade besvär 2014. Arbetsmiljöstatistisk rapport 2014:4. (2015a). Slutrapport till regeringen. (2015b). Redovisning av uppdraget att ta fram en lägesbeskrivning på arbetsmiljöområdet, . Artnik, B., Bopp, M., Deboosere, P., de Gelder, R., Gregoraci, G., Kovács, K., Looman, C. W., Mackenbach, J. P., , P., Menvielle, G., , F., van Lente, F. J., & Wojtyniak, B. (2016). Contribution of smoking to socioeconomic inequalities in mortality: a study of 14 European countries 1990–2004. Tobacco Control, 25. Backett-Milburn, K., Cunningham-Burley, S., & , J. (2003). Contrasting lives, contrasting views? Understandings of health inequalities from children in differing social circumstances. Social Science and Medicine, 57(4), 613–623. & , T. (2012). Unemployment and mental health – who is (not) affected?. , 22, 429–433. Balkfors, A. (2014). arbete från initiativ till slutrapport. Socialmedicinsk tidskrift 2014, 91(5). Barker, D. (1989).