sou · H4B346 · 2017-01-01 00:00:00 — Utredningens bedömning: Andelen elever med grav språk- störning i ligger på enligt de under- sökningar utredningen har genomfört. Utredningen har genomfört två undersökningar för att bedöma storleken på gruppen elever med grav språkstörning, en enkät i fem landsting och en nationell skolenkät. Definitionen av grav språk- störning kräver egentligen en sammanvägd bedömning av olika perspektiv. Av praktiska skäl begränsar utredningen sina under- sökningar till att omfatta varsitt perspektiv, det medicinska respektive det pedagogiska. Undersökningen som är gjord ur medicinskt perspektiv, med information från språktester och utvecklingsbedömningar, indikerar att andelen elever med grav språkstörning ligger i den övre halvan av intervallet 0,17– , se avsnitt 11.6 Undersökning av andelen elever med grav språkstörning i fem landsting. Ur ett pedagogiskt perspektiv skulle andelen snarare ligga inom intervallet 0,8–1,, se avsnitt 11.7 Undersökning av andelen elever med grav språk- störning i skolan. För att närma sig den sammanvägda bedömning som definitionen av grav språkstörning kräver gör utredningen upp- 11Nettelbladt, U. & Salameh, E-K. (red.) (2007). 12Westerlund, M. (1994). Målgruppen elever med grav språkstörning skattningen att andelen elever med grav språkstörning ligger mellan resultaten från de två undersökningarna, vilket blir . Logopedmottagningarna anger att landstingsenkätens resultat ger en underskattning av andelen elever med grav språk- störning och utredningen har sett att skolor i flera län tycks göra tydliga överskattningar av andelen. Detta pekar mot att siffran kan användas, om än med försiktighet. Det innebär att storleken på gruppen elever med grav språkstörning ligger på ungefär 7 000 elever i . 11.6Undersökning av andelen elever med grav språkstörning i fem landsting gav utredningen , , i uppdrag att genomföra en undersökning med hjälp av logoped- mottagningar i fem landsting. Syftet med undersökningen var att uppskatta andelen elever med grav språkstörning i . Eftersom många logopedmottagningar har en stor arbetsbörda med elever som står i kö för att utredas begränsades antalet landsting till fem stycken. Undersökningen utgick från utredningens definition av grav språkstörning, se avsnitt 11.2. Ambitionen var att totalundersöka fem landsting med avseende på förekomst av grav språkstörning hos elever som gick i årskurs 1–3 /15, det vill säga barn födda –2007. Anledningen till att skolans yngsta årskullar valdes ut som undersökningsgrupp är att deras logopedutredningar ligger senast . Det ökar chansen att logopederna som ställt språkstörningsdiagnoser skulle finnas kvar på mottagningarna och även minnas sina möten med eleverna. Målgruppen elever med grav språkstörning Avgränsning till elever med diagnosen generell språkstörning Elever med grav språkstörning är enligt definitionen en delmängd av de elever som har diagnosen generell språkstörning, F80.2B. Grav språkstörning innebär så stora språkliga svårigheter att det är rimligt att anta att dessa elever har utretts av logoped och fått diagnosen generell språkstörning kring skolstart. Barn som fått diagnosen och som inte utretts efter det har troligen mindre problem än vad grav språkstörning innebär. Undersökningen bygger därför på antagandet att elever med grav språkstörning har träffat en logoped och fått diagnosen generell språkstörning konstaterad vid fem, sex eller ålder. Logoped- mottagningarna fick möjlighet att beskriva hur väl detta och andra antaganden stämde in på deras verksamhet. Utredningen bad kontaktpersonerna i landstingen, ofta chef- logopeder eller verksamhetschefer, söka efter personnummer på elever födda , 2006 och 2007 med diagnosen generell språkstörning. Personnumren skulle sorteras utifrån vilken logoped som hade ställt diagnoserna. Logopederna skulle sedan granska elevernas journaler och så gott det gick göra bedömningar om de uppfyllde kriterierna för grav språkstörning enligt utredningens definition. Om en patient genomgått flera språkliga utredningar så var det den senaste som gällde. Bedömningar gjorda innan eleven fyllt skulle inte beaktas. (Listorna över elevernas person- nummer skulle inte skickas in till SCB. De var bara till för att logopederna skulle kunna ta fram de aktuella journalerna.) Genom att utgå från antalet elever med bedömningen grav språk- störning och jämföra det med antalet barn födda –2007 i de aktuella landstingen skulle andelen elever med grav språkstörning uppskattas. I de fall där inte alla logopedmottagningar i ett lands- ting deltog i undersökningen blev logopedmottagningarnas geografiska upptagningsområde på kommunnivå en viktig Målgruppen elever med grav språkstörning information i analysen. Populationstalen, se tabell 11.1, hämtades från Registret över totalbefolkningen (RTB) . De sanna populationstalen har naturligtvis ändrats då logopedutredningarna har gjorts, 2011–2014. SCB ser dock påverkan på resultatet som försumbar. Tabell 11.1 Populationstal i upptagningsområdet Antal barn födda , 2006 och 200713 Antal barn i upptagningsområdet Icke-slumpmässigt urval av fem landsting De fem landsting som valdes ut för undersökningen var följande: Utredningen gjorde urvalet utifrån flera faktorer. Dessa var geografisk spridning i landet, spridning mellan landsbygds- och storstadsregioner samt avsaknad av privata aktörer. Att landstingen hade få privata aktörer var viktigt för att hålla nere antalet kontaktpersoner och för att minska risken att samma elev förekom i undersökningen. 13 Populationstalen är hämtade från Registret över totalbefolkningen (RTB) . Målgruppen elever med grav språkstörning Logopedkulturer av olika slag Diagnosen generell språkstörning används lite olika vid landets logopedmottagningar. En del av olikheterna ligger i hur man hanterar elever med flera funktionsnedsättningar. Av utredningens definition framgår att elever med intellektuell funktionsnedsättning inte faller inom kriterierna för grav språkstörning. Där framgår det också att grav språkstörning ska vara den primära funktionsned- sättningen. Om en elevs språkstörning är en del av en annan funktionsnedsättning som i sig kan förklara språkstörningen är språkstörningen sekundär och faller utanför definitionen. Dessa kriterier sammanfaller med hur diagnosen generell språk- störning oftast används. Dock finns det viss variation mellan olika logopedkulturer.14 I definitionen kunde logopederna som deltog i undersökingen läsa om hur de skulle bedöma elever med flera funktionsnedsättningar. Det var en stor fördel att denna del av bedömningen i de flesta fall redan var gjord, i och med att logoped- erna tidigare hade ställt diagnosen generell språkstörning. På grund av de olika logopedkulturerna bad utredningen logopedmottagningarna diskutera de antaganden som gjordes i undersökningen. Utredningens kontaktpersoner i landstingen har återkopplat till utredningen och SCB så att undersökningen har kunnat modifieras regionalt för att fånga in målgruppen på bästa sätt. De antaganden som logopederna ombads diskutera var följande: •Grav språkstörning upptäcks innan barnen börjar skolan. Barnen antas ha träffat en logoped vid fem, sex eller ålder. •De elever som har grav språkstörning har en F80.2B-diagnos. •Diagnosen F80.2B ställs inte om logopeden misstänker att barnet har en intellektuell funktionsnedsättning (logopeden kan då ställa till exempel diagnosen F80.9 och kanske föreslå en psykologutredning). 14 Slutsats från en diskussion på konferens i . Målgruppen elever med grav språkstörning •De elever vars logoped misstänker intellektuell funktions- nedsättning hinner få en utvecklingsbedömning innan de börjar skolan, så att en korrekt F80.2B-diagnos kan ställas. •Diagnosen F80.2B ställs när språkstörningen är typisk och språkstörningen är den primära funktionsnedsättningen. •I de fem länen finns logopedkulturer av olika slag representerade, så att undersökningen sammantaget kan bli så rättvisande som möjligt. •Den absoluta merparten av logopederna ställer upp i under- sökningen så att bedömningen av totala antalet elever med grav språkstörning blir så korrekt som möjligt. När SCB senare sammanställt enkätdata återkom utredningen till kontaktpersonerna med uppföljande frågor kring resultaten. Logopedmottagningarnas diskussioner och deras reflektioner kring de egna resultaten redovisas nedan. Den frågeblankett och de instruktioner som användes i under- sökningen provades ut i en mindre pilotstudie. Studien visade att det i genomsnitt tog 5–att fylla i frågeblanketten, från att en logoped tog upp journalen till att hon eller han la en ifylld blankett ifrån sig. Den slutgiltiga frågeblanketten bestod av sju numrerade frågor och en kommentarsruta, se bilaga 8. Undersökningen omfattade följande variabler: •Kontrollfråga om diagnosen generell språkstörning •Flerspråkighet/annat modersmål än svenska •Kontrollfråga om födelseår och senaste bedömningen •Grav språkstörning ja/nej/oklart •Anledning till svaret oklart Målgruppen elever med grav språkstörning •Om deltagande logoped själv ställt diagnosen generell språk- störning Insamlingen av undersökningen genomfördes . Kontaktpersonerna på landstingen beställde lika många blanketter som det fanns elever med diagnosen generell språkstörning födda , 2006 och 2007. SCB distribuerade blanketter, informationsbrev och instruktioner, se bilaga 8. Logopederna på landstingen fyllde i en blankett per elev. Deltagande logopeder fick utredningens förslag till definition av grav språkstörning tillsammans med en instruktion för hur de skulle göra sin återblick i journalerna. Definitionen ställer egentligen krav på en sammanvägd bedömning där flera yrkesgrupper samverkar, till exempel special- lärare, specialpedagoger, logopeder, psykologer och barnpsykiatriker. För att logopederna skulle kunna genomföra bedömningen själva med en rimlig arbetsinsats förenklades bedömningen till att handla om vad som går att utläsa ur elevernas journaler. Inom logopedin används standardiserade språktester som en del i utredningen av elever med språkstörning. Resultatet från dessa tester redovisas ofta som ett värde på normalfördelningskurvan, se figur 11.4. Ur testperspektiv innebär grav språkstörning att elevens resultat ligger 2 standardavvikelser (-2σ) eller mer under medel- värdet på både test av språkförståelse och språklig uttrycksförmåga. I figuren är området under 2 standardavvikelser markerat med svart. Målgruppen elever med grav språkstörning Figur 11.4 Fördelning av resultat på standardiserade språktest Resultat från standardiserade tester redovisas ofta som ett värde på normalfördelningskurvan Grafik: , 2015. En stor arbetsinsats från deltagande logopeder Utredningen och SCB bedömer det som positivt för under- sökningens kvalitet att så många tillfrågade logopeder har bidragit till undersökningen vid sidan av sina ordinarie arbetsuppgifter. Detta trots en redan hög arbetsbelastning. Utredningen har i flera sammanhang sett ett stort intresse för undersökningen inom logopedkåren, och framför allt ett genuint engagemang för elever med grav språkstörning. En viktig förutsättning för kvaliteten i undersökningen var att logopederna som gick in och läste journalanteckningarna och gjorde bedömningen om grav språkstörning så långt som möjligt var de som tidigare hade träffat eleven och ställt diagnosen generell språkstörning. Sammantaget stämmer det i av fallen, se figur 11.5. Målgruppen elever med grav språkstörning Vem har fyllt i enkäten? Andel logopeder som fyllde i enkäten utifrån egna journalanteckningar, procent. Resultatet av undersökningen var att av det aktuella upptagnings- områdets sammanlagt 96 505 elever födda –2007 bedömdes 282 elever ha grav språkstörning. För ytterligare 180 elever angav logopederna att det var oklart om de uppfyllde kriterierna för grav språkstörning. Det innebär att andelen elever med grav språk- störning låg på och andelen med oklar bedömning låg på , sammanlagt . Andelen elever med grav språkstörning skiljer sig åt mellan de fem landstingen. ligger lägst elever med grav språkstörning och med oklar bedömning. Region ligger högst elever med grav språkstörning och med oklar bedömning (sammanlagt på grund av avrund- ning till två värdesiffror), se figur 11.6. Att resultaten skiljer sig en del mellan landstingen tyder på att det är svårt att generalisera till elever i . Men resultaten kan ge en indikation om inom vilket intervall det ”sanna värdet” ligger. Målgruppen elever med grav språkstörning SOU 2016:46 Grav språkstörning och oklar bedömning Andel elever, procent Ett intervall för andelen elever med grav språkstörning Man kan välja att titta på ytterligheterna i undersökningen. Om elever med grav språkstörning skulle vara representativt för handlar det om ungefär 1 150 elever med grav språkstörning i svensk grundskola.15 Den andra ytterligheten ligger i antagandet att andelen elever med grav språkstörning och oklar bedömning i Region skulle vara representativt för . Regionens elever med grav språkstörning och oklar bedömning är sammanlagt , vilket skulle motsvara ungefär 7 300 elever med grav språkstörning i svensk grundskola. 15 Beräkningen utgår från uppgift om att det finns 959 671 elever inom grund- skoleutbildningen. Målgruppen elever med grav språkstörning Vill man göra ett försök att minska detta intervall något kan man resonera på följande sätt: Även om utredningen har haft otur med urvalet av landsting, och alla icke undersökta landsting ligger på samma nivå som Region , kommer totalskatt- ningen för riket, rent matematiskt, att bli i stället för eftersom det finns landsting i undersökningen som har ett lägre värde än 0,76. Motsvarande resonemang gäller givetvis även för det motsatta fallet, så att den lägsta uppmätta andelen på skulle bli . Intervallet för antalet elever med grav språkstörning ligger alltså på 0,17–0,. Den högre andelen kan rimligen minskas ytterligare utifrån antagandet att samtliga elever med oklar bedömning sannolikt inte har grav språkstörning. På samma grund kan den lägre andelen höjas ytterligare eftersom det är troligt att en del eleverna med oklar bedömning har grav språkstörning. Det finns flera faktorer som kan bidra till resonemang om i vilken del av intervallet det är troligast att finna det ”sanna värdet”. Nedan redovisas några av utredningens bedömningar av sådana faktorer. Större risk för undertäckning än övertäckning Metoden i undersökningen är sådan att det är större risk att elever med grav språkstörning har missats i urvalet, så kallad under- täckning, än att för många har räknats in, så kallad övertäckning. Undertäckning som kan förekomma är att elever med grav språkstörning inte alls har besökt logoped. Det skulle till exempel kunna bero på att närmaste logopedmottagning ligger långt bort och att föräldrar med negativa erfarenheter som rör språkstörning kan vilja undvika att få diagnos på sina barn. Undertäckning kan också uppkomma genom att elever har fått sin diagnos någon annanstans än vid logopedmottagningarna som deltog i under- sökningen. En fördel är att undersökningen går tillbaka till logoped- bedömningar gjorda –2014, det vill säga innan då patienter fick rätt att välja öppen vård i hela landet. Beroende på logopedkulturen vid olika mottagningar kan under- täckning uppstå för att elever med grav språkstörning har fått en annan diagnos än generell språkstörning, till exempel ospecificerad Målgruppen elever med grav språkstörning språkstörning, diagnoskod F80.9 i IDC-10. Då faller de ur under- sökningen. Övertäckning kan ha uppkommit om en elev med grav språk- störning har blivit utredd av två deltagande landsting eller logopedmottagningar som har olika journalsystem. Inget sådant fall har dock upptäckts. Stor andel oklara bedömningar I undersökningen finns det 180 fall där logopederna har kryssat i att det är oklart om patienten uppfyller kriteriet för grav språk- störning. Andelen elever med oklar bedömning i de deltagande logopedmottagningarnas upptagningsområden ligger på totalt . Andelen varierar mellan landstingen, från . Orsakerna till de oklara bedömningarna är oftast otillräckligt testunderlag i journalerna, se figur 11.7. Till exempel har språkligt impressivt test, SIT, använts. SIT är inte normerat, vilket gör att logopederna inte kan veta om testade elever uppfyller kriteriet för grav språkstörning utifrån bedömningsvärdet 2 standardavvikelser eller mer under medelvärdet på standardiserade och validerade tester. SOU 2016:46 Målgruppen elever med grav språkstörning Anledning till oklar bedömning Andra orsaker till oklara bedömningar är att elevernas utredningar har avbrutits eller att testresultaten var svårtolkade på grund av pragmatiska svårigheter eller bristande koncentration hos patienten. I alla landsting finns det också fall där det varit svårt att göra bedömningen på grund av flerspråkighet eller annat modersmål än svenska. De flesta av logopedmottagningarna kan inte svara på om merparten av de oklara bedömningarna skulle väga över till grav språkstörning eller inte. Flerspråkighet eller annat modersmål än svenska Bland eleverna som bedömdes ha grav språkstörning visade det sig att ungefär hälften, , var flerspråkiga eller hade annat modersmål än svenska. Andelen skiljer sig en del mellan landstingen, se figur 11.8. Målgruppen elever med grav språkstörning Figur 11.8 Flerspråkighet bland eleverna med grav språkstörning Andelen elever med flerspråkighet eller annat modersmål än svenska Även bland eleverna med oklar bedömning var ungefär hälften flerspråkiga eller hade annat modersmål än svenska. Det rörde sig om 88 elever av de 180 som hade oklar bedömning. I 26 av fallen med oklar bedömning angav logopederna dessutom att svårigheten att bedöma berodde just på flerspråkigheten. Särskilt tydligt syns svårigheten i , där den näst största orsaken till de oklara bedömningarna var flerspråkighet eller annat moders- mål än svenska, se figur 11.7 ovan. Det finns ingen statistik över hur många elever som är fler- språkiga eller har annat modersmål än svenska på landstings- eller kommunnivå. Det finns däremot uppgifter om att ungefär en femtedel av grundskoleelever, 183 700 elever, har annat modersmål än svenska, med arabiska som det största språket efter svenskan.16 Detta betyder att elever som är flerspråkiga eller har annat modersmål är tydligt överrepresenterade bland elever med grav språkstörning eller oklar bedömning i undersökningen. 16 (2013). Målgruppen elever med grav språkstörning Enligt forskningen är förekomsten av språkstörning hos fler- språkiga elever densamma som hos enspråkiga, och svårigheterna varken orsakas eller försvåras av flerspråkigheten.17 Gruppen löper risk för både under- och överdiagnostisering av problemen. Över- diagnostisering, som i det här fallet, kan bli en följd i de fall en språklig utredning enbart görs på ett av elevens språk. Om svensk- arabiska elever bara bedöms på svenska finns risken att en stor del av deras språkliga kunnande osynliggörs. Elevernas språkliga profil påminner därmed om den hos en enspråkig elev med språk- störning.18 I Region är av eleverna med bedömningen grav språkstörning flerspråkiga eller har annat modersmål än svenska. I en av länsdelarna har det historiskt sett varit ett stort mottagande av nyanlända . Det är en hög andel flerspråkiga elever på logopedmottagningen i den länsdelen totalt sett, inte bara bland eleverna med grav språkstörning. Logopedmottagningen har sett att det finns bristande integration i vissa stadsdelar. Det får till följd att många barn går i förskolegrupper där ingen har svenska som modersmål, och kanske inte heller barnets modersmål. På så sätt blir det svårt för barnen med språkstörning att få stimulans på något av sina språk på förskolan. Eftersom det finns få normerade test för flerspråkiga elever handlar det ofta om att göra mer kvalitativa bedömningar. Några logopedmottagningar i beskriver sina rutiner kring flerspråkiga elever så här: Logopederna träffar eleverna och familjerna och gör bedömningar med hjälp av tolk. Logopederna har också kontakt med förskolor och skolor som får göra observationer i vardagen. Testerna blir som viskleken eftersom en tolk förmedlar budskapen mellan logoped och elev. Det finns skillnader mellan olika tolkar, och ibland är risken större för missförstånd som påverkar testresultaten. Logopederna på mottagningarna för en diskussion om att metoden att bedöma varje språk för sig kanske inte är relevant. Kanske borde man bedöma språken tillsammans i stället för att till exempel lita på separata 17Kohnert, K. (2013). 18Paradis, J. (2010). Målgruppen elever med grav språkstörning resultat från exempelvis språktestet TROG19 på svenska och TROG 2 på arabiska. Dessutom skiljer sig språken mycket åt och logopedmottagningarna skulle helst ha en särskild normering för varje språk. De diskussioner som man för om engelsk normering i tester översatta till svenska behöver man enligt logopederna föra kring testmaterial för flerspråkiga barn också. Testmaterialen är kulturellt belastade, till exempel vad gäller ordförråd. Pojkar är en annan grupp som är överrepresenterad bland elever med grav språkstörning i undersökningen. I de fem landstingen är det totalt sett av flickorna som har grav språkstörning, medan motsvarande siffra är för pojkarna. Lägger man till de elever som har en oklar bedömning rör det sig om av flickorna och av pojkarna, se figur 11.9. Det är med andra ord ungefär dubbelt så många pojkar som flickor som bedöms ha en grav språkstörning. Mönstret är tydligt i alla landsting som ingår i undersökningen. Andel elever, procent Kommentar: Siffrorna är avrundade och vid summering blir andelen egentligen för pojkar. 19 Test for Reception of Grammar. Målgruppen elever med grav språkstörning Mönstret att grav språkstörning förekommer i högre utsträckning hos pojkar än flickor sammanfaller med resultatet från många tidigare studier. Det finns dock en studie som ifrågasätter denna utbredda uppfattning. Forskarna föreslår att det som kan tolkas som en könsskillnad kan vara en skillnad i utvecklingstakt särskilt märkbar i förskoleåldern och de tidiga skolåren.20 Ovan beskrivs undersökningens felkällor i form av under- och övertäckning samt begränsad möjlighet att generalisera resultatet från upptagningsområdena till hela . Utöver dessa felkällor kan mätfel ha uppstått, till exempel på grund av att logopeder som fyllt i frågeblanketterna har missförstått journalanteckningar eller att det har saknats information i journalerna. I sin analys av frågeblanketterna har SCB gjort så kallade upprättningar av uppenbara fel. Upprättningarna redovisas i den tekniska rapporten, se bilaga 8. Där beskrivs också hur bortfall har hanterats. Det finns också en risk för fel i bearbetningen av datamaterialet. SCB har gjort kontroller mellan frågeblanketter och datamaterial som en del i kvalitetssäkringen. SCB bedömer att risken för registreringsfel är liten eftersom frågeblanketten bara hade fasta svarsalternativ. 11.6.4Skillnader i resultat mellan och inom landstingen Det finns en del skillnader i resultat mellan olika landsting och mellan olika logopedmottagningar inom samma landsting. Det blir särskilt synligt i tre av landstingen där logopedmottagningarna har haft varsin kontaktperson som samlat in enkäter till SCB. Det gäller Region , och . Utredningen gör inga anspråk på att kunna förklara skillnaderna, men har bett logopedmottagningarna kommentera sina resultat. Kontaktpersonerna pekar på skillnader i hur språk- screeningarna på barnavårdscentralerna fungerar, hur vårdprocess- programmen ser ut i olika landsting och vilken diagnos logoped- mottagningarna sätter i väntan på psykologutredning (ospecificerad 20 , J. m.fl. (2012). Målgruppen elever med grav språkstörning språkstörning, F80.9, eller generell språkstörning, F80.2B).