sou · H4B355 · 2017-01-01 00:00:00 — Personer med funktionsnedsättning som medför nedsatt arbetsförmåga står för mer än en fjärdedel av alla inskrivna på Arbetsförmedlingen. Trenden är dock positiv och fler får sysselsättning . Det är också en högre andel personer med funktionsnedsättning som känner oro för att förlora arbetet och anger att de saknar ekonomisk marginal. Personer med funktionsnedsättning har dessutom genomgående lägre inkomster än befolkningen i övrigt. Även levnadsvanorna skiljer sig åt för personer som har respektive inte har en funktionsnedsättning. Stillasittande fritid, fetma, daglig rökning och låg konsumtion av frukt och grönt är vanligare bland personer med funktionsnedsättning jämfört med övrig befolkning. Resultaten för stillasittande fritid har inte förändrats , varken bland personer med eller utan funktionsnedsättning. Fetma har däremot ökat bland män med respektive utan funktionsnedsättning i åldern 30–(). Fler personer med funktionsnedsättning, , uppger att de röker jämfört i den övriga befolkningen (Myndigheten för delaktighet 2015). Rökning har minskat bland personer med respektive utan funktionsnedsättning i ungefär lika stor utsträckning. Det är betydligt vanligare bland personer med funktionsnedsättning att önska stöd för att ändra dessa levnadsvanor än bland den övriga befolkningen (). Omkring en femtedel av befolkning består av personer som är födda i ett annat land och andelen växer. Utrikes födda kommer till av olika anledningar och med olika bakgrunder och förutsättningar. Detta kan självklart påverka hur de upplever sin hälsa. Personer som flytt sitt hemland kan ha levt under stor stress innan de flyr och själva flykten kan ha varit omgärdad av olika svårigheter. Efter ankomst till väntar också av ovisshet under asylprocessen. Sammantaget leder detta till större psykisk ohälsa särskilt hos nyanlända flyktingar än hos andra grupper av migranter (2015). En sammanställning från SCB (2013), som bygger på data från ULF-undersökningarna (perioden –2012), visar att när utrikes födda personer som var 20–tillfrågades om hur de bedömde sitt allmänna hälsotillstånd svarade att hälsotillståndet var gott och att det var dåligt. Av de utrikes födda kvinnorna har bedömt sitt hälsotillstånd som dåligt jämfört av de inrikes födda kvinnorna. Av de utrikes och inrikes födda männen har bedömt sitt hälsotillstånd som dåligt. Sammanfattningsvis bedömer alltså utrikes födda sitt hälsotillstånd som sämre än inrikes födda. Att den självskattade hälsan skiljer sig mellan inrikes och utrikes födda har rimligtvis en rad olika förklaringsfaktorer. En sådan är utbildningsnivå. Utbildningsnivån är lägre bland utrikes födda. av de utrikes födda 16–har förgymnasial utbildning som är kortare än (dvs. saknar grundskolekompetens), enligt SCB. Bland annat skillnaderna i utbildningsbakgrund gör det svårt att prata om utrikes födda som en samlad grupp. I en annan publikation har SCB (2016b) beräknat återstående medellivslängd från och med för kvinnor och män i 2000–2004 och 2010–2014 för sju olika födelselandsgrupper: , , EU utom , Övriga , länder utanför med högt Human Development Index (HDI), länder utanför med medel HDI samt länder utanför med lågt HDI. Statistiken visar att det finns stabila skillnader mellan de olika födelselandsgrupperna. Skillnaden i återstående medellivslängd för födelselandsgruppen med högst återstående medellivs- längd jämfört med den med lägst var för kvinnor och för män. Grupper med högre livslängd än befolkningen i medeltal var födda inom EU utanför och i länder utanför . Inrikes födda hade samma livslängd som befolkningen totalt, medan grupper i samt i utanför EU hade kortare livslängd jämfört med befolkningen totalt. Resultaten för kvinnor och för män både 2000–2004 och 2010–2014 var på det stora hela desamma (SCB 2016a). Skillnaderna i hälsa mellan hbtq-personer och den övriga befolkningen återfinns i synnerhet vad gäller psykisk hälsa. Att den psykiska hälsan är sämre bland hbtq-personer konstaterades redan i kartläggning 2005 vilket också regeringens strategi för lika rättigheter och möjligheter oavsett sexuell läggning, könsidentitet eller könsuttryck (2014) utgår från. I rapporten från (2005) framgår att andelen som anger att de har nedsatt psykiskt välbefinnande är dubbelt så stor bland homo- och bisexuella personer jämfört med heterosexuella. Transpersoner tenderar att ha ytterligare nedsatt psykiskt välbefinnande. Att ha övervägt att ta sitt liv är dubbelt så vanligt bland homo- och bisexuella personer jämfört med heterosexuella. Hälften av dem som identifierar sig som transpersoner har övervägt att ta sitt eget liv och har försökt att ta sitt eget liv. Det ska jämföras med genomsnittet för befolkningen där har försökt att ta sitt eget liv (). har i en nyligen publicerad rapport (2016) analyserat förekomsten av psykisk ohälsa genom användning av psykofarmaka och mortalitet utifrån registeruppgifter om personer i samkönade äktenskap.4 Detta är de enda registeruppgifter som finns som till stora delar kan spegla hbtq-gruppens hälsa, även om inte hela gruppen fångas av urvalet. Analysen visar att riskbruk och beroende var särskilt vanligt bland kvinnor i samkönade äktenskap. Bland unga kvinnor var förekomsten upp till sex 4 I studien ingår totalt omkring 1,3 miljoner personer i olikkönade äktenskap och 10 000 personer i samkönade äktenskap som gift sig 1995–2012. Uppgifter om psykiatriska diagnoser, psykofarmaka och mortalitet kommer från nationella register. gånger högre än bland övriga gifta kvinnor i samma ålder. Riskbruket utgjordes framför allt av alkohol. Bland männen i samkönade äktenskap fanns en ökad förekomst av allvarlig psykisk sjukdom som exempelvis schizofreni eller liknande tillstånd. I rapporten konstateras även att hbtq-gruppen löpte högre risk att dö , vilket särskilt gällde männen. Självmorden var vanligare i samkönade äktenskap. Vad gäller fysiska sjukdomar förklaras den högre risken att dö till stor del av hiv/aids. Lägg därtill att personer som befinner sig i minoritetsposition på grund av sexuell läggning, könsidentitet eller könsuttryck i större utsträckning än övriga befolkningen riskerar att utsättas för olika stressfaktorer, till exempel diskriminering och negativt bemötande. Den högre förekomsten av psykisk ohälsa och användning av psykofarmaka bland hbtq-personer kan tolkas som ett tecken på stressrelaterad ohälsa i gruppen, menar (2016, s. 16). I är judar, romer, samer, sverigefinnar och tornedalingar nationella minoriteter. Det är emellertid svårt att få en rättvisande bild av skillnader i hälsa på grund av etnisk tillhörighet eftersom det inte görs datainsamlingar baserade på etnisk tillhörighet. En del forskare menar att detta vore nödvändigt för att diskutera eventuella samband mellan variabler om etnisk tillhörighet och socioekonomisk status medan andra pekar på risken att etnisk tillhörighet i datainhämtning kan förstärka klyftor i samhället (). Rapporten ”Hur mår nationella minoriteter?” (2010a) är den enda rapport som försöker sammanfatta hälsosituationen hos alla nationella minoriteter genom enkätstudier. Rapporten visar att det finns en bristande kunskap hos majoritetsbefolkningen och myndigheterna om minoriteterna och deras kultur, rättigheter och hälsosituation. Det framgår också att det finns utmaningar för folkhälsoarbetet bland minoriteterna i form av diskriminering, utanförskap och arbetslöshet. Det är även tydligt att hälsoproblemen är olika bland olika minoritetsgrupper. Ett tydligt resultat är också bristen på data om hälsa, levnadsvanor och livsvillkor bland individer och grupper som tillhör de nationella minoriteterna. Nedan görs en kort genomgång av nationella minoriteters hälsa med utgångspunkt i genomgång 2010. När det gäller självskattad hälsa uppgav finlandsfödda kvinnor och män i mindre utsträckning att de hade en bra hälsa jämfört både med hela befolkningen men också i relation till relevant referensgrupp (boende, ej finlandsfödda, i finska förvaltningskommuner). Både män och kvinnor uppvisade högre andel med långvarig sjukdom och svår värk jämfört med hela befolkningen, och finlandsfödda män angav också i större utsträckning att de hade högt blodtryck jämfört med hela befolkningen. En högre andel finlandsfödda män angav att de hade nedsatt psykiskt välbefinnande, medan situationen var den omvända för kvinnor. En högre andel män, men en lägre andel kvinnor, uppgav att de var stillasittande jämfört med hela befolkningen. En högre andel kvinnor röker jämfört med befolkningen i stort. En högre andel män upplevde sig ekonomiskt utsatta jämfört med hela befolkningen, men däremot upplevde både män och kvinnor att de i mindre utsträckning kände sig otrygga och utsatta för hot och våld jämfört med befolkningen i stort. Både män och kvinnor upplevde lågt socialt deltagande jämfört med hela befolkningen. När det gäller förtroende för offentliga institutioner upplevde både män och kvinnor ett lågt förtroende för sjukvården, Arbetsförmedlingen och i större utsträckning än hela befolkningen (2010a). När det gäller centrala hälsoutfall var det endast psykisk hälsa bland män som uppvisade signifikant skillnad gentemot hela befolkningen, där boende män i i större utsträckning uppgav fler dagar med en god psykisk hälsa. Såväl för självskattad hälsa och som kroppslig hälsa fanns skillnader, men inga större, gentemot övriga befolkningen. Kvinnor uppvisade högre andel med långvarig sjukdom och svår värk jämfört med hela befolkningen, och män angav också i större utsträckning att de hade högt blodtryck jämfört med hela befolkningen. En mindre andel män och en högre andel kvinnor uppgav att de besökt sjukvården jämfört med hela befolkningen. Såväl män som kvinnor uppgav i större utsträckning att de hade dålig tandhälsa jämfört med hela befolkningen. En högre andel kvinnor angav att de hade nedsatt psykiskt välbefinnande. Däremot upplevde en lägre andel, både män och kvinnor, svår trötthet och stress jämfört med befolkningen i stort. En lägre andel kvinnor led av sömnsvårigheter jämfört med befolkningen i stort. En högre andel män uppgav att de var stillasittande jämfört med hela befolkningen. En lägre andel av både män och kvinnor röker jämfört med befolkningen i stort. En högre andel män upplevde sig ekonomiskt utsatta jämfört med hela befolkningen, men däremot upplevde både män och kvinnor att de i mindre utsträckning kände sig otrygga. En lägre andel män och en högre andel kvinnor upplevde sig utsatt för diskriminering. Både män och kvinnor upplevde lågt socialt deltagande jämfört med hela befolkningen. När det gäller förtroende för offentliga institutioner upplevde både män och kvinnor ett lägre förtroende för sjukvården, landstings- och kommunpolitiker jämfört med hela befolkningen, men ett högre förtroende för fackföreningar jämfört med befolkningen i stort (2010a). När det gäller självskattad hälsa uppgav både judiska män och kvinnor i större utsträckning att de hade en bra hälsa och god psykisk hälsa jämfört både med hela befolkningen, men också i relation till relevanta referensgrupper (boende i storstadskommunerna ). För kroppslig hälsa uppgav en större andel kvinnor fler dagar med god kroppslig hälsa jämfört med hela befolkningen. Både män och kvinnor uppvisade lägre andel med långvarig sjukdom jämfört med hela befolkningen, och en lägre andel kvinnor uppgav svår värk jämfört med hela befolkningen. En lägre andel av männen uppgav att de hade nedsatt psykiskt välbefinnande. En lägre andel av både män och kvinnor uppgav att de röker och männen uppgav även i mindre utsträckning att de snusar . En mindre andel av både män och kvinnor upplevde sig ekonomiskt utsatta jämfört med hela befolkningen, och både män och kvinnor upplevde att de i mindre utsträckning kände sig otrygga jämfört med befolkningen i stort. Däremot upplevde en högre andel män att de blivit utsatta för diskriminering jämfört med hela befolkningen. Både män och kvinnor uppgav i mindre utsträckning ett lågt socialt deltagande jämfört med hela befolkningen. När det gäller förtroende för offentliga institutioner upplevde kvinnor ett högre förtroende för sjukvården, och både män och kvinnor upplevde ett högre förtroende för både kommun- och landstingspolitiker jämfört med hela befolkningen (2010a). Romernas hälsosituation påverkas starkt av deras livssituation, som kännetecknas av hög arbetslöshet, känsla av utanförskap, maktlöshet och diskriminering. Dessa faktorer bidrar sannolikt till ett levnadssätt som exponerar dem för ökade risker för ohälsa. Romerna uppger att det förekommer en hög alkoholkonsumtion bland framför allt män och ungdomar. De ser också spelberoende, tablett- och drogmissbruk som ett ökande problem. Romska kvinnor upplever mycket stress, som förknippas med en hög arbetsbelastning i hemmet. Hjärt- och kärlsjukdomar, fysisk inaktivitet och en kosthållning med hög andel fett är vanligare förekommande bland romer än befolkningen i stort, enligt dem själva. Sjukdomstillstånd hos den romska befolkningen kan sättas i samband med deras utsatta situation i samhällets utkant, understimulering, dåliga kost- och motionsvanor och dåligt vaccinationsskydd (2010b). Delegationen för romska frågor drog två slutsatser av kartläggning. För det första att romers sämre hälsa framför allt beror på en utsatt socioekonomisk situation. En förutsättning för bättre hälsa i gruppen är därför att ”de strukturella problemen med romers ekonomiska och sociala marginalisering upphör”. För det andra finns det ett tillitsproblem till hälso- och sjukvården hos den romska gruppen, som bör hanteras(SOU 2010:55, s. 419). I en nyligen publicerad studie (et al. 2016) har en omfattande grupp forskare försökt skapa en global urfolkshälsoöversikt där 23 länder och 28 urfolk ingår. Artikeln bygger på befolkningsdata och undersöker nyckelvariabler som förväntad livslängd, spädbarnsdödlighet, utbildningsnivåer, fattigdom m.m. Den generella slutsatsen i studien är att ursprungsbefolkningar har sämre hälsa och kortare livslängd än ickeurbefolkningar; det gäller dock inte på samma sätt samer i . I en annan omfattande kunskapssammanställning till (Stoor 2016) om samers psykosociala hälsa framträder en något mer komplex bild. Av rapporten framgår att samiska skolungdomar (12–) rapporterar något sämre hälsorelaterad livskvalitet än svenska skolungdomar och att unga vuxna samer (18–) rapporterar sämre mental hälsa (stress och oro) än unga vuxna svenskar. Det finns även skillnader vad gäller t.ex. livströtthet och dödsönskan jämfört med jämnåriga norrländska män och kvinnor i referensgruppen. Även bland vuxna renskötande samer finns en påtaglig skillnad i självmordstankar och självmordsplaner mellan samer och andra invånare i norra . Var femte vuxen renskötare i åldrarna 18+ rapporterar sig ha haft självmordsplaner, jämfört med var tionde norrlänning. Däremot skiljer inte självmordsförsöken mellan grupperna. Även ångest- och depressionssymtom är betydligt vanligare bland renskötande samer jämfört med andra norrländska män och kvinnor. Två av fem manliga renskötande samer rapporterar en ångeststörning, och bland medelålders män (30–) rapporterar varannan sådana problem. Detta kan jämföras med andra norrländska män, där ungefär var femte (19–) har ångestproblem i samma omfattning. I översiktsstudien framgår att unga vuxna samer och renskötande samer inte i allmänhet konsumerar mer alkohol än andra norrlänningar. I studien bedöms den mest centrala förklaringen till de specifika psykosociala hälsoproblem som identifierats vara kopplade till sociokulturella faktorer och barriärer mellan samer och svenskar, samt problem kopplade till dessa. Okunskap och fördomar hos majoritetsbefolkningen, exempelvis hos vårdpersonal, kan öka risken att samer upplever sig etniskt diskriminerade, att de måste försvara sig och sin identitet samt att de får problem i exempelvis vårdmöten. samråd med nationella minoriteter lämnade 2010 ett antal förslag för att förebygga ohälsa och främja hälsa bland de nationella minoriteterna (2010a). Ett av förslagen var att lämpliga metoder för att hämta in data i syfte att kontinuerligt kunna följa upp hälsosituationen skulle undersökas. I linje med det förslaget gav regeringen i uppdrag att genomföra samråd med företrädare för de nationella minoriteterna för att undersöka vilka behov och förutsättningar som finns för att hämta in data om hälsosituationen, samt vilka metoder som i sådana fall är lämpliga för respektive grupp. Uppdraget redovisades 2014 där det bland annat konstateras att för att beskriva hälsosituationen för nationella minoriteterna och urfolken behöver begreppet ”hälsosituation” förankras i den egna kulturen. Metoderna för datainsamling behöver utvecklas såväl vad gäller data på individnivå som data som kan ge information om samhälleliga förutsättningar för hälsa bland nationella minoriteter och urfolk (). I rapporten gavs tretton förslag till åtgärder som tar sikte på vad som kan och bör göras samt hur arbetet kan gå vidare. föreslog att samrådet går vidare med ett innehåll och en form som svarar mot respektive nationell minoritets och urfolks behov och förutsättningar. Detta program för fortsatt arbete ser Kommissionen som mycket positivt. 3Strategisk styrning och mer jämlika villkor Vi har så långt visat att det i finns tydliga och systematiska skillnader i hälsa mellan samhällsgrupper med olika sociala positioner, mellan kvinnor och män och mellan vissa grupper i särskilt utsatta situationer och den övriga befolkningen. Kommissionen menar även att det finns flera olika men kompletterande argument varför sådan ojämlikhet i hälsa är en fråga som ska uppmärksammas och hanteras av olika aktörer i samhället. Som har beskrivits i kapitel 1 uppkommer de systematiska skillnaderna i hälsa vi här talar om genom att människor i olika sociala positioner i samhället har skilda livsvillkor och möjligheter. Människors hälsa och funktionsförmåga är dock inte enbart ett resultat av deras livsvillkor, utan också en förutsättning för ett gott liv, arbete och försörjning. Detta samspel och ömsesidiga inflytande mellan hälsa och hälsans bestämningsfaktorer pågår från den allra tidigaste barndomen till sent i livet. För att kunna sluta hälsoklyftorna i behövs därför åtgärder som leder till minskade skillnader i livsvillkor och möjligheter mellan olika grupper. Här spelar enskilda familjer och personer en central roll, liksom civilsamhälle och näringsliv. har det allmänna, stat, kommun och landsting, en avgörande betydelse som lagstiftare och ansvarig för utbildning, omsorg, vård och transfereringssystem och arbetsmarknadsåtgärder, kort sagt de välfärdssystem som är kopplade till hälsans olika bestämningsfaktorer. En central fråga är därför hur det allmänna på olika sätt kan bidra till att en mer jämlik hälsa uppnås. Detta handlar för det första om att bättre stödja individer och familjer att bygga upp olika förmågor och resurser på egen hand, exempelvis genom insatser som främjar utbildning, sysselsättning och deltagande med Strategisk styrning och mer jämlika villkor särskilt fokus på de grupper som har det svårare att komma in på arbetsmarknaden. Det handlar för det andra om att stötta och bistå med resurser där de egna inte räcker till. Detta kan dels innebära åtgärder för ökad tillgänglighet på tjänster, men inte minst att dessa tjänster blir bättre anpassade för att skapa mer likvärdiga möjligheter och förhållanden i förskola, skola, vård och omsorg. Det kan även innebära att de olika transfereringssystem som finns bör justeras för att bli mer utjämnande och eller för att bättre stödja särskilda grupper. Kommissionen menar att ett sådant utvecklingsarbete måste omfatta två olika slags åtgärder och processer, där den ena är inriktad på innehållet i välfärdstjänster och transfereringar och den andra inriktad på förutsättningarna för och genomförandet av styrning, ledning och uppföljning av relevanta verksamheter. Detta utgör de två olika ”ben” som Kommissionens arbete med förslag till åtgärder kommer att vara organiserade kring – mer jämlika villkor och mer strategisk styrning och uppföljning handlar om det välfärds- och hälsopolitiska innehållet respektive det förvaltnings- och budgetpolitiska ramverket. När det gäller det första av dessa ben har Kommissionen kunnat bygga vidare på aktuell forskning, liksom på resultat och rekommendationer från tidigare kunskapsgenomgångar och kommissioner, samt på den svenska folkhälsopolitiken. Kommissionen identifierar sju centrala områden där mer jämlika villkor och möjligheter skulle bidra till mer jämlik hälsa. Dessa är: 1. Det tidiga livet; 2. Kunskaper, kompetenser och utbildning; 3. Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö; 4. Inkomster och försörjningsmöjligheter; 5. Boende och närmiljö; 6. Levnadsvanor; samt 7. Kontroll, inflytande och delaktighet. Motiven till detta urval liksom det vetenskapliga stödet för respektive områdes betydelse, i synnerhet i en svensk kontext, presenteras i avsnitt 3.3 nedan. Även det andra benet kan härledas till tidigare kommissioner och policyramverk (se t.ex. Commission on the Social Determinants of Health – CSDH; Hälsa 2020 eller WHO:s europeiska översyn). Även om sambanden mellan bestämningsfaktorer och hälsa är beroende av den politiska och institutionella kontexten, dvs. vilka välfärdssystem som finns på plats och hur de fungerar, finns det generella slutsatser om samband och mekanismer från internationell forskning som kan appliceras på svenska förhållanden. Strategisk styrning och mer jämlika villkor När det gäller styrning, ledning och uppföljning är det dock helt avgörande att diskutera förändringar mot bakgrund av aktuell kunskap om svenska förhållanden och hur de svenska systemen fungerar. Kommissionen kommer därför att diskutera och värdera styrning och uppföljning av folkhälsopolitiken men även andra relevanta politikområden utifrån enkäter till kommuner och landsting, samt undersökningar bland och diskussioner och intervjuer med företrädare för olika aktörer som exempelvis länsstyrelser, myndigheter och brukare. Detta behandlas i avsnitt 3.4. För att sätta in dessa ställningstaganden och avvägningar som presenteras i avsnitten 3.3 och 3.4 i sitt sammanhang kommer vi inledningsvis att närmare beskriva bakgrunden till och tankarna bakom den svenska folkhälsopolitiken (avsnitt 3.1), liksom bakgrunden till och slutsatserna från tidigare kommissioners arbete (avsnitt 3.2). Den gällande folkhälsopolitiken bygger på de förslag som presenterades av , och den proposition baserad på deras slutbetänkande som antogs av 2003. Denna politik bygger på det övergripande målet om att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen, samt på 11 målområden grundade i centrala bestämningsfaktorer. De grunder som folkhälsopolitiken baseras på är i huvudsak i överensstämmelse med de utgångspunkter som Kommissionen har för vårt arbete. genomfördes inte förslagen från fullt ut, och dess styrande funktion har varit svagare än avsett. De problem som vi uppfattar finns i själva folkhälsopolitikens genomförande bör därför ligga till grund för en analys och förslag till åtgärder från Kommissionens sida. Strategisk styrning och mer jämlika villkor 3.1.1Nationella folkhälsokommittén och folkhälsopolitikens grunder tillsatte regeringen en parlamentarisk kommitté med uppgift att utarbeta nationella mål för hälsans utveckling (Dir. 1995:158). lade fram sitt slutbetänkande Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan (SOU 2000:91). Bakgrunden till kommittén var att ytterligare förbättringar i hälsan i sågs som både möjliga och önskvärda att uppnå, även om utvecklingen fram till dess varit positiv. Särskilt pekade man i direktiven på de stora och i vissa fall ökande skillnaderna i hälsa mellan olika grupper i samhället.