sou · H5B392 · 2017-11-28 00:00:00 — Därutöver ska samordnaren föreslå hur utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa långsiktigt kan integreras i ordinarie myndighetsstruktur. Resultaten av samordnar- ens arbete ska slutredovisas (dir 2015:138). 7.2.2Överenskommelse mellan staten och SKL Staten och SKL ingick 2016 en överenskommelse om stöd till rikta- de insatser inom området psykisk hälsa. Syftet är att skapa förutsätt- ningar för ett långsiktigt arbete på området psykisk hälsa med ett gemensamt ansvarstagande från berörda aktörer. Syftet är också att öka tillgängligheten till stöd och behandling av god kvalitet och att förebygga och motverka psykisk ohälsa. SKL fördelar också stimu- lansmedel till kommuner och landsting å statens vägnar (Uppdrag psykisk hälsa 2017a). Överenskommelsen 2016 omfattade , varav delades ut som stimulansmedel. För att ta del av stimulansmedlen 2016 var kommuner och landsting skyldiga att länsvis sammanställa handlingsplaner för arbetet med invånarnas psy- kiska hälsa. Planerna skulle innehålla fem fokusområden: 1. förebyg- gande och främjande insatser; 2. tillgängliga tidiga insatser; 3. enskil- das delaktighet och rättigheter; 4. utsatta grupper; och 5. styrning, ledning och organisation. Under fokusområde 1 framhåller regeringen särskilt barn och unga där förbyggande insatser har särskilt stor effekt innan ohälsan har debuterat. När det gäller fokusområde 4. utsatta grupper så vill reger- ingen öka medvetenheten kring olika gruppers specifika behov och förutsättningar och hbt-gruppen nämns som särskilt utsatt när det gäller psykisk ohälsa. SKL gav forskare via (Fjellfeldt, , 2017) i uppdrag att analysera de länsvisa planerna. I forsk- arnas rapport konstateras att sammantaget hade landsting och kom- muner identifierat flest behov och därigenom formulerat flest insat- ser inom fokusområde utsatta grupper. Av 21 län är det 18 som an- vänt regeringens struktur för målområden vilket möjliggjort en analys och en jämförelse landstingen emellan. Av dessa 18 är det 9 som skri- ver fram hbt-personer som en utsatt grupp. även med under- grupper av särskilt utsatta inom gruppen som till exempel nyanlän- da hbt-personer, hbt-personer och hbt-personer som utsätts för våld i nära relationer. Det framkommer inte varför just dessa grupper valdes som särskilt prioriterade subgrupper bland lands- tingen. Hbt-personer omnämns inom andra fokusområden i väldigt liten utsträckning: en gång vardera inom område 1–3 och två gånger inom område 5. RFSL har påpekat att det behöver undersökas varför vissa lands- ting och kommuner väljer att inte ha med hbtq-frågor i handlings- planerna för psykisk hälsa. Med detta som utgångspunkt har organi- sationen även tagit fram en beställningslista till kommuner, landsting och regioner om vilka insatser som behövs för att förbättra hbtq- personers psykiska hälsa. I rapporten listas ett flertal mål och åtgär- der samt goda exempel på insatser som landsting och kommuner redan gör i relation till föreslagna mål och åtgärder redogörs för (RFSL 2017a). Överenskommelsen 2016 innehöll också en satsning på 5 miljon- er som skulle möjliggöra för SKL att ta fram ett förslag på tillväga- gångssätt för att bygga upp en nationell struktur med kunskaps- noder, med gemensamt regionalt ansvar, för kunskapsutveckling. I SKL:s slutrapport för arbetet med överenskommelsen 2016 skriver SKL att en inventering gjordes i syfte att inhämta kunskap om vad för typ av nationell struktur som var bäst lämpad för kunskapsut- veckling. SKLs slutsats var att det är svårt att upprätthålla vissa kom- petenser för att bedriva förbättringsarbete inom vissa landsting. Det föreslås därför att sex resurscentrum baserat på sjukvårdsregioner ska upprättas, vilka ska bistå länen med generell kompetens kring stöd för kunskapsutveckling och spridning. Utifrån samma inven- tering föreslog SKL att det på nationell nivå upprättas en nationell stödfunktion som kan bidra till samordning kring det arbete som görs på läns- och regionnivå (SKL 2016c). För överenskommelsen 2017 avsatte regeringen 885 miljoner. Till kommuner och landsting fördelas vardera av stimulansmedlen, till initiativ för bättre psykisk hälsa hos barn och unga och avsattes för ung- domsmottagningar runt om i landet (Uppdrag psykisk hälsa 2017b). Som en uppföljning på de förslag SKL redovisar i slutrapporten för arbetet med överenskommelsen 2016 om att etablera sex resurs- centrum skrevs det även in i överenskommelsen att sådana regionala resurscentrum skall byggas upp i syfte att förbättra kun- skapsspridningen och kunskapsutvecklingen samt öka vårdkvaliteten inom området psykisk hälsa. SKL fick ett ekonomiskt bi- drag på för detta arbete. Studier om ätstörningsproblematik och kroppsbild tenderar att oftast koncentreras kring cispersoner och det vanliga är att i de fall kön och ätstörningsproblematik undersöks är det oftast relationen mellan könsroller (maskulin, feminin), mat och ätande som är fokus (McClain & Peebles 2016). I enkätunder- sökning (2015a) rapporterar en väsentlig andel () av trans- personerna att de har ett problematiskt förhållande till mat och ätan- de. Det var vanligare bland de yngre åldersgrupperna än de äldre att uppge att de hade ett problematiskt förhållande till mat och ätande. Det finns dock ingen djupare analys av möjliga orsakssamband i stu- dien och det är svårt att kategoriskt kunna slå fast att en problema- tisk relation till mat och ätande är de facto ätstörningsproblematik bland respondenterna. Det saknas kunskap om ätstörningar bland transpersoner i , och det är därför nödvändigt att hänvisa till viss internationell forskning som kan ge indikationer på hur situa- tionen ser ut bland transpersoner. Som diskuteras under avsnittet ovan om minoritetsstress som möjlig förklaringsmodell definierar Velez et al. (2016) negativa attity- der mot transpersoner och kongruens, i vilken grad transpersoner känner att deras könsuttryck stämmer överens/ passerar i enlighet med det kön de identifierar sig som, som två specifika minoritets- stressfaktorer särskilt relevanta för transpersoner. De fann ett positivt samband mellan negativa attityder gentemot transpersoner, starkt kroppsfokus, tvångsmässig träning och internalisering av domineran- de normer kring vad som bedöms vara ett attraktivt utseende (Velez et al. Studiens resultat visar att man särskilt måste bejaka mino- ritetsstressfaktorer som är direkt relaterade till negativa attityder gent- emot transpersoner som påverkar transpersoners syn på den egna kroppen, det egna utseende och därigenom transpersoners psykiska välbefinnande. I en studie från som har analyserat data från där respondenterna består av 289 024 studen- ter vid 223 amerikanska högskolor uppger av de trans- identifierade personerna att de är diagnosticerade med ätstörningar (Diemer, , , , 2015). I en studie från undersöktes ätstörningsproblematik bland 97 ung- domar som var diagnosticerade med könsdysfori. 5 av de 97 patien- terna var diagnosticerade med någon typ av ätstörning och 10 av pa- tienterna hade någon form av ätstörningsrelaterade symptom (Feder, Isserlin, Seale, Hammond & 2017). Det poängteras i studien att i tidigare undersökningar om förekomsten av ätstörningsrela- terade diagnoser bland unga ciskvinnor visade att var diagnosticerade med anorexia nervosa och med bulimia nervosa, bland cismännen hade anorexia nervosa och bulimia nervosa (Feder et. al., 2017). Genom att använ- da siffran för anorexia nervosa som jämförelse slår forskarna fast att transmän har 19 gånger, och transkvinnor har 10 gånger högre risk att utveckla ätstörningsproblematik i jämförelse med ciskvinnor (Feder et. al., 2017). Resultatet visar alltså att det är särskilt bland transmän som ätstörningsproblematiken är som störst vilket är i en- lighet med en tidigare studie av Vocks, Stahn, Loenser & Legenbauer (2009). En möjlig förklaring till detta är att många transmän är missnöjda med kroppens feminina drag som bröst och höfter och försöker undertrycka dragen genom strikta , viktminskning, överdriv- en träning med mera (Ålgars, Alanka, Santtila & Sandnabba 2012: , Nieder, Cerwenka, Briken, Kreukels, Cohen-Kettenis, Cuypere, 2016). I en annan studie konstateras en ökad grad av bulimia nervosa bland transmän/transpojkar. De som ingick i studien hade en median- ålder på , och hade utvecklat bulimi trots pubertetsdämpan- de behandling på ungefär . Forskarna slår fast att det är först efter att personerna hade fått könsbekräftande kirurgi som missnöjet med kroppen minskade (de Vries, McGuire, Steensma, Wagenaar, Doreleijers, & Cohen-Kettenis, 2014). I en kvalitativ studie av transpersoner boende i (11 trans- män och 9 transkvinnor) fann man att över hälften av responden- terna hade gått på någon form av diet, en fjärdedel rapporterade hetsätning, en fjärdedel rapporterade rensning genom exempelvis laxerande, och slutligen rapporterade uppemot hälften överdriven träning (Ålgars et. (2012) diskuterar olika för- klaringsmodeller till varför ätstörningsproblematik var förekomman- de bland transpersonerna i deras urval. I likhet med tidigare nämnda resultat från och var den vanligaste orsaken till ätstörningsproblematik strävan efter att undertrycka fysiska aspek- ter av det kön man tilldelats vid födseln och att istället framhäva det kön man identifierade sig som. Även i denna studie minskade ät- störningsproblematiken hos respondenterna när de fick könsbekräf- tande vård. I och med att Ålgårs et al. (2012) var en kvalitativ studie med ett begränsat antal respondenter skall resultaten tolkas med var- samhet. Däremot ger studien vissa indikationer som liknar resultat i större internationella studier. I en större litteraturgenomgång av , Haycraft, Murjan och Arcelus (2016) om transpersoner och ätstörningsproblematik be- kräftas resultaten från tidigare nämnda studier. I granskningen slås det fast att missnöje med kroppen är en central orsak till de stressor- er transpersoner har erfarenheter av, och att dessa stressorer bidrar till att transpersoner är en särskilt utsatt grupp för risken att ut- veckla ätstörningsproblematik. Utredningen kan utifrån detta konstatera att det behövs forsk- ning på området transpersoner och ätstörningsproblematik i . Det är av stor vikt att hälso- och sjukvårdspersonal har kunskaper om transpersoners särskilda utsatthet för ätstörningsproblematik och att denna utsatthet och problematik i stor grad beror på missnöje med kroppens könsspecifika drag. Tidigt insatt könsbekräftande vård och psykosocialt råd och stöd avseende den egna kroppsbilden innan och efter den könsbekräftande vården behövs. Transpersoner är kraftigt överrepresenterade när det gäller själv- mordstankar och självmordsförsök i jämförelse med övriga befolk- ningen. Enligt (2015a) undersökning så har övervägt att ta sitt liv , jämfört bland befolkningen i allmänhet. Andel som allvarligt övervägt att ta sitt liv de senaste 12 månaderna fördelat efter ålder (N=777) 15–19 år 20–29 år 30–44 år Källa: 2015a. Enligt enkätundersökning (2015a) har 57 pro- cent av unga i åldern övervägt att ta sitt liv . Andelen som gjort självmordsförsök är nästan fem gånger större än bland befolkningen i allmänhet. Självmordsförsök är vanligare bland yngre transpersoner än bland äldre. i åldrarna 15–har uppgett att de försökt att ta sitt liv. Bland respondenterna som allvarligt övervägt att ta sitt liv och/eller försökt ta sitt liv angav att det helt och hållet berodde på deras transerfarenhet. Totalt sva- rade att det berodde till viss del på transerfarenhet (Folkhälso- myndigheten 2015a). Resultaten är i linje med internationell forsk- ning där självmordsförsök/självmordstankarna ligger mellan (2013, 2017, Virupaksha, Daliboyina & Jayashree 2016). Tabell 7.2 Andel av när TGEU:s svenska respondenter har försökt ta sitt eget liv (n = 472) När respondenten försökt ta sitt eget liv Källa: TGEU 2017a. I TGEU:s enkätundersökning har av de svenska respondenterna försökt ta sitt liv. uppgav att de försökt ta sitt liv under det . Undersökningen visar inga skillnader mellan olika grupper av transpersoner (TGEU 2017a). Tabell 7.3 Andel av var TGEU:s svenska respondenter sökt hjälp för självmordstankar eller självmordsförsök (n = 472) Var har respondenten sökt hjälp Inte sökt hjälp alls Hos vänner eller familjemedlemmar Professionell hjälp (psykiatrin eller motsvarande) Källa: TGEU 2017a Som svar frågan om var man söker hjälp svarade av TGEU:s respondenter att de inte sökt hjälp alls, har sökt hjälp hos vänner eller familjemedlemmar och hade sökt professionell hjälp genom psykiatrin eller motsvarande (TGEU 2017a). Även TGEU:s undersökning visar en större utsatthet i de yngre åldersgrupperna när det gäller självmordstankar och själv- mordsförsök (TGEU 2017a). En studie från , som har analyserat resultaten av National Transgender Discrimination Survey1, visar att självmordsförsök är vanligare bland collegestudenter som inte fått eller har haft svårt att få tillgång till boenden och toaletter utifrån egen könsidentitet på campus. Samma studie visar att självmordsförsöken är överrepresen- terade hos icke-vita, personer med funktionsnedsättning, personer från landsbyggd och personer som oftare uppfattas som transper- soner av andra. Transkvinnor hade oftare erfarenhet av att nekas tillträde till toaletter. I är det vanligt att högskolorna har köns- segregerade boenden och att studenter tilldelas boende utifrån könet som registrerades för dem när de föddes. Det saknas ofta möjlighet till enkelrum på campus och det har hänt att högskolor nekat trans- studenter boenden (Seelman 2016). Transpersoners ökade utsatthet för tankar om, och försök till själv- mord är ett väl dokumenterat område i ett flertal litteraturgenom- gångar och det finns ett flertal orsaksförklaringar i litteraturen om varför självmordsbenägenheten är så hög inom gruppen (2017, Virupaksha, Daliboyina & Jayashree 2016). Avsaknad av stöd från familjen och av ens sociala omgivning, könsbaserad diskrimi- 1 Den största enkätundersökningen som riktar sig till transpersoner som genomförs i . Undersökningen görs av National LGBTQ Task Force and . nering, övergrepp och våld, könsdysfori, kroppsrelaterad skam, svårig- heter under den könsbekräftande processen, mobbning och trakas- serier av familj, polis eller personal inom hälso- och sjukvården är några orsaksförklaringar till transpersoners ökade självmordsbenägen- het (2017, Virupaksha, Daliboyina & Jayashree 2016). 7.4.1Att förebygga självmord och självmordsförsök Att transpersoner har en ökad risk för självmord och självmords- försök är som redogjorts för ovan väldokumenterat (Folkhälsomyn- digheten 2015a, 2013, 2017, Virupaksha, Daliboyina & Jayashree 2016). Litteraturen avseende förebyggande insatser och vilka insatser som har bäst effekt är dock begränsad (2013). Som påpekats under rubriken ovan om psy- kiskt välbefinnande finns det viss osäkerhet kring vilka faktorer som särskilt påverkar transpersoners psykiska hälsa i jämförelse med andra grupper. Ett rimligt antagande är att samma osäkerhet finns inom området suicid. Det pågår dock ett flertal insatser på området suicid i och vissa åtgärder är helt nya. Suicidpreventiva handlingsplaner och insatser beslutade om ett nationellt handlingsprogram för att minska antalet självmord (2016a). Vision- en för arbetet är att ingen människa ska behöva hamna i en sådan utsatt situation att självmord ses som den enda utvägen. Program- met innehåller nio åtgärdsområden. Två av dessa är att främja goda livschanser för mindre gynnade grupper samt att minska alkohol- konsumtionen i befolkningen och i högriskgrupper för suicid, om- råden som är särskilt relevanta för transpersoner. Antalet självmord i har minskat . Det gäller däremot inte för unga mellan . Även hbtq-personer och utlandsfödda pekas i handlingsprogrammet ut som överrepresente- rade grupper i självmordsstatistiken (2016a). 2015 beslutade regeringen att ge i uppdrag att: utveckla samordning och samverkan mellan berörda myndig- heter och aktörer, ta fram kunskapssammanställningar, bedriva kun- skapsspridning och vägledning, ta fram ny kunskap samt ge stöd till utveckling av sådan kunskap, utveckla uppföljningen av det suicid- preventiva arbetet, samt publicera årliga sammanfattande rapporter om utvecklingen på området. fick för genomförande av uppdraget. (2016b) har, utifrån uppdraget, genomfört en kartläggning av det suicidpreventiva arbetet i kommuner, lands- ting och länsstyrelser. Den visar att det är vanligare att landsting () samordnar eller deltar i suicidpreventivt arbete utanför den kliniska verksamheten än att kommuner gör det (). En tredjedel av landstingen jämfört med en dryg tiondel av kommu- nerna hade handlingsplaner med ett uttalat mål att förebygga suicid. Flera kommuner () uppgav att de hade planer på att starta ett suicidpreventivt arbete under det närmsta året. I undersökning- en ställdes också frågor om suicidpreventiva insatser som till exempel om utbildningsinsatser riktade till personal. av kommu- nerna och av landstingen hade genomfört utbildnings- insatser (2016b). Det framgår inte av rapport- en huruvida insatser gentemot transpersoner eller hbtq-gruppen i stort har skett. Civila samhällets suicidpreventiva arbete beviljade 2017 statsbidrag till ideella organisationer för att bedriva främjande och förebyggan- de arbete inom området psykisk hälsa och suicidprevention (–). hade att fördela och totalt 17 organisationer fick eko- nomiskt bidrag till främjande och förebyggande arbete inom suicid- preventionen. fördelar bidrag också för under förutsättning att regeringen beviljar medel. RFSL beviljades och RFSL Ungdom av för att bedriva främjande och förebyggan- de arbete inom psykisk hälsa och suicidprevention –. En målsättning är att stärka RFSL:s förut- sättningar att hantera och förebygga psykisk ohälsa, suicidtankar och suicidförsök bland medlemmar/hbtq-personer. Detta ska göras genom kompetenshöjande insatser till avdelningsaktiva och till för- bundskansliets personal. En annan målsättning är att kunna erbjuda stöd och information till transpersoner med psykisk ohälsa och suicid- tankar. Detta görs genom att RFSL går in som en aktiv samarbets- partner för RFSL Ungdoms hemsida och i arbet- et med att besvara de mejl som inkommer till . tog transmejlen emot 750 epostmeddelanden från trans- personer, anhöriga och yrkesverksamma (enligt epost från , RFSL2). Den ideella organisationen och dess ambassadör lanserade före- bygger självmord. Den går ut på att sätta hbtq-frågor på agendan och öka kunskapen om att gruppen är extra utsatt för övergrepp, hot, misshandel och fördomar, något som lett till att hbtq-personer är överrepresenterade i självmordsstatistiken. Kampanjen förespråkar också att i alla län och kommuner bör det finnas en handlingsplan för hur självmorden ska minska. Enligt Suicide Zero bör det också finnas konkretiserat hur hbtq-personer ska kunna stöttas i länens och kommunernas handlingsplaner. 7.5Alkohol, narkotika, dopning och tobak (ANDT) Hos respondenterna i enkätstudie (2015a), som ju alltså riktade sig till transpersoner, var det vanligast att dricka alkohol en gång eller mer sällan (). Näst van- ligast var att dricka alkohol 2–() och att inte dricka alkohol alls (). En tredjedel uppgav att de dricker 1–2 glas en typisk dag då de dricker alkohol och en fjärde- del att de dricker 3–4 glas. Totalt uppgav att de dricker 5–6 glas en typisk dag då de dricker alkohol. 2Epost från , RFSL. Komm 2017/00927 Re: frågor om ert suicidpreventiva arbete 3Öppet transidentifierad skådespelerska som vann i kategorin bästa kvinn- liga huvudroll för sin rolltolkning i Nånting måste gå sönder. denterna som rapporterat att de dricker oftare också rapporterat att de dricker större mängder alkohol per tillfälle. Det finns ett samband mellan alkoholkonsumtion och suicidföre- komst i befolkningen. På individnivå finns det också vetenskapligt stöd för att en hög konsumtion av alkohol ökar risken för suicid. Alkohol gör det till exempel svårare för individen att hantera im- pulser, vilket i sin tur kan leda till ett mer riskfullt beteende (Folk- hälsomyndigheten 2016a). Den internationella forskningen (som till stor del fokuserar på användning av alkohol) när det gäller riskbruk och missbruk av alkohol och narkotika visar dock inga enhetliga resultat (Reisner et al. av (2015a) respondenter har an- vänt droger och användning av droger var något vanligare bland transpersoner i åldrarna 15–. av respondenterna angav att de har använt droger . Droganvändning var vanligare bland de yngre ålders- grupperna 15–(). De vanligaste drogerna var cannabis (), amfetamin (), andra ospecificerade droger () samt kokain, ecstasy och poppers (vardera) (2015a). Hur detta skiljer sig från övriga befolkningen och andra utsatta grupper är dock inte möjligt att svara på då det saknas jämförelsesiffror. enkätundersökning (2015a) visar att trans- personer röker i nästan dubbelt så stor utsträckning som befolk- ningen i allmänhet. Även bruket av snus är högre i gruppen. Regeringen beslutade om en förnyad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken (skr. 2015/16:86) . Den nya strategin avser perioden –2020 och ersätter den första ANDT-strategin som antogs av för perioden –2015. Det övergripande målet ligger fast för den nya strategiperioden. Det övergripande målet är ett samhälle fritt från narkotika och dopning, med minskade medicinska och sociala skador orsakade av alkohol och ett minskat tobaksbruk. Regering- en tydliggör dock i strategin att jämlikhets- och jämställdhetsper- spektiven ska genomsyra ANDT-arbetet samt att barn ska skyddas från skadliga effekter orsakade av ANDT. Strategin för att uppnå det övergripande målet består av flera delar. Utöver det övergripande målet anges för den nya perioden sex mål som i likhet med det övergripande målet är tänkta att ligga fast även på . Kopplat till varje mål finns ett antal insatsom- råden (totalt 23 stycken) som ska styra utvecklingen mot uppsatta mål för strategiperioden –2020. Strategin ska genomföras med hjälp av långsiktigt hållbara strukturer på alla nivåer i samhället. Sam- manlagt 14 nationella myndigheter räknas som ansvariga inom ANDT-området, och till de centrala aktörerna hör länsstyrelserna och . Uppföljning av strategin görs genom ett antal indikatorer som redovisas löpande. har i uppdrag att följa upp utvecklingen genom indikatorerna. Dessutom ska myndigheterna med ansvar inom ANDT-området regelbundet redogöra för sin verksamhet till regeringen (skr. 2015/16:86). Beskrivningen av vad som utgör ett jämlikhets- och jämställdhets- perspektiv saknar skrivningar om könsidentitet och/eller könsut- tryck, och även sexuell läggning. Däremot nämns kön, ålder, socio- ekonomisk tillhörighet och boendeort. Dessa faktorer har, enligt strategin, en avgörande betydelse för om förebyggande insatser ska få effekt eller inte. Skillnader i bruk, riskbruk, missbruk och bero- ende hänger liksom andra ANDT-relaterade skador inte bara samman med socioekonomisk situation utan påverkas även av demografiska förhållanden som kön, ålder, etnisk bakgrund, boendeort, etc. I tre av sex mål för det fortsatta ANDT-arbetet står det att målen gäller kvinnor och män samt flickor och pojkar. På så vis önskar regeringen tydliggöra jämlikhets- och jämställdhetsperspektivet i ANDT-politiken: ”De jämställdhetspolitiska målen anger inriktning- en för ett systematiskt jämställdhetsarbete och omfattar alla politik- områden, vilket även gäller ANDT-politiken. I målformuleringarna lyfts därför genomgående både kvinnor och män liksom flickor och pojkar fram. Syftet är att detta ska leda till effektivare insatser som är anpassade till de skilda behov som kan finnas hos kvinnor och män” (skr. 2015/16:86). har ett särskilt ansvar för den samordnade uppföljningen samt ett ansvar för att genom tillsyn, tillsynsvägledning och tillståndsgivning bidra till att lagstiftningarna inom alkohol- och tobakområdena följs.