sou · H4B348 · 2017-01-01 00:00:00 — finns en specialisering mellan de båda universitetssjukhusen, vilken kan förväntas tillta i det nya . Denna utveckling sker även mellan övriga sjukhus i det nya länet. Det är också en utveckling som successivt sker mellan alla sjukhus i , som ett led i den medicinska utvecklingen. 12.4.3Medicinsk utbildning och forskning Det för har funnits och innebär ett avtalsbaserat samarbete kring klinisk forskning som bedrivs inom och mellan landstingen i , , , , , och län. Rådet verkar för att stärka klinisk forskning med hög kvalitet och relevans och bygger på hälso- och sjukvårdens resurser. Vid såväl som bedrivs läkarutbild- ning. Denna är beroende av att det finns möjlighet för studenterna till verksamhetsförlagd utbildning. Ett bildande av ett nytt lands- ting medför att stora delar av denna verksamhetsförlagda utbild- ning bedrivs inom samma landsting, men delar av den verksam- hetsförlagda utbildningen kopplat till kan komma att bedrivas i ett annat landsting. Det är av stor vikt att det även fortsatt finns tillräckligt med platser för den verksamhets- förlagda utbildningen. Detta kan dels lösas genom att fler platser görs tillgängliga inom det nya men det är även rimligt att utbildning även fortsatt kan ske i nuvarande . Alla landsting är självfallet betjänta av att det utbildas tillräckligt många läkare. 12.4.4Bedömning av effekter vid bildandet av nya län och landsting Vår bedömning är att hälso- och sjukvården har förutsättningar att nå bestående fördelar i ett nytt län. Ett gemensamt ansvar för hela hälso- och sjukvårdssystemet inklusive regionsjukvården kommer att förbättra förutsättningarna att modernisera vården i takt med en allt snabbare medicinsk och medicinskteknisk utveckling. Det möjliggör också en mer effektiv användning av resurserna, en mer jämlik vård och bättre möjligheter till nivåstrukturering och specialisering för att klara hälso- och sjukvårdens utmaningar. Det nya kommer att medföra större möjligheter till ett effektivt och tydligt fortsatt arbete med nivåstrukturering. Detta uppnås främst genom att en mer tydlig och effektiv beslutsstruktur skapas och att möjligheterna till att utgå från en större helhetssyn underlättas. Vidare blir kontakterna med staten och andra landsting enklare och tydligare genom att det är färre parter som ska diskutera framtida åtgärder. Det nu föreslagna nya länet omfattar sex av dagens län. Den nuvarande sjukvårdsregionen omfattar sju landsting. Att ersätta samverkan i en sjukvårdsregion med direkt beslutsfattande i ett landsting förbättrar möjligheterna till styrning och bidrar till en jämlik och effektiv verksamhet. Vidare bedöms det direkta besluts- fattandet i ett större landsting underlätta personal- och kompetens- försörjningen, koncentrationen av viss specialistkompetens och tillhandahållandet av relevanta IT-system. Dock innebär förslaget att det befolkningsmässiga planeringsunderlaget för i och i minskar jämfört med dagens situation. Över tid kommer detta till del att kompenseras av den förväntade befolkningstillväxten i det nya länet. Det är dock viktigt att betona att det inte finns några lagstiftningsmässiga hinder för patienter från andra landsting att även söka sin vård i och . i är detta det geografiskt närmaste för stora delar av och det är rimligt att anta att en del av patienterna även fortsättningsvis kommer få sin vård där, precis som patienter från söker sig till i i stället för till det egna länets regionsjukhus, Sahlgrenska i , eftersom restiden dit är längre. Även den länsdelssjukvård som bedrivs vid för patienter från kommer troligen fortsätta. Den läkarutbildning som bedrivs vid är viktig, inte minst för att säkerställa kompetensförsörjningen i denna del av landet. För att kunna tillhandahålla läkarutbildning krävs möjlighet till verksamhetsförlagd utbildning. Vi ser inga hinder för att denna kan fortsätta finnas även vid sjukhus utanför det egna , precis som . Den föreslagna indelningen ska, enligt direktiven, ge stabila ekonomiska förhållanden i de nybildade landstingen. Nedan beskrivs landstingens finansiella ställning utifrån fyra nyckeltal: skattesats, ekonomiskt resultat, soliditet och finansnetto. Vidare redogörs för effekter i det kommunalekonomiska utjämningssystemet. Landstingens skattesatser varierar mellan 11,71 (läns landsting) och () 2016. Skattesatsen är 11,55 i , 10,88 i , 11,16 i och i läns landsting, vilket kan jämföras med 11,35 i riket. Skattesatserna är dock inte helt jämförbara eftersom gränssnittet mot kommunerna skiljer sig åt bland annat beträffande kollektivtrafiken. Landstingen i , och har övertagit hela ansvaret för kollektivtrafiken, medan det ansvaret är gemensamt med kommunerna i de övriga tre länen. Det innebär att landstingen i , och måste skatteväxla och höja sin skattesats om de övertar samma ansvar inom kollektivtrafikområdet som övriga tre landsting. Skillnaderna i skattesats minskar därmed. Det har skett skattehöjningar i samtliga landsting . läns landsting höjde skatten med , höjde med 2013, , och (inklusive skatteväxling) har höjt med och har höjt med (inklusive skatteväxling). I kommunallagen (1991:900) anges att kommuner och landsting ska ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet och i sådan verksamhet som bedrivs genom andra juridiska personer. Det innebär att varje kommun och landsting har ett ansvar för att ha en långsiktigt hållbar ekonomi. För att en god ekonomisk hushållning ska uppnås bör resultatet för varje enskild kommun eller varje enskilt landsting ligga på en nivå som realt sett konsoliderar ekonomin. En grundläggande princip har varit att varje generation ska stå för sina egna kostnader. Ett relativt vanligt förekommande mål är att årets resultat ska uppgå till av skatteintäkter och generella statsbidrag. Balanskravet enligt kommunallagen innebär att enskilda kommuner och landsting som huvudregel ska besluta om en budget där intäkterna överstiger kostnaderna. Om resultatet ändå blir negativt måste det regleras . Det finns dock möjlighet, om synnerliga skäl föreligger, att inte reglera ett negativt resultat. Innan resultatet kan stämmas av mot balanskravet ska det bland annat justeras för realisationsvinster och realisationsförluster i en så kallad balanskravsutredning. Balanskravsresultatet visar om respektive landsting har uppfyllt kommunallagens krav på att intäkterna ska överstiga kostnaderna. Landstingen i , och har gjort ett positivt balanskravsresultat under samtliga år , medan uppvisar positiva balanskravsresultat fyra av . läns landsting har ett negativt balanskravs- resultat på och på . Totalt har läns landsting ett balanserat underskott på som ska återföras efter att det uppkom. uppvisade dock positiva balanskravsresultat. Även har gjort negativa balanskravsresultat 2014 och 2015 på -175 respektive -. Sammantaget har negativa balanskravs- resultat sex av och har att återställa. Soliditeten mäter det egna kapitalet i relation till de totala tillgångarna och är ett mått på långsiktigt finansiellt handlingsutrymme. läns landsting har en soliditet på och en soliditet inklusive pensionsskuld intjänad på -. Motsvarande siffror för är 32 respektive -, för 24 respektive -, för på 29 respektive -. har en soliditet på -och en soliditet inklusive pensionsskuld på -och i på 31 respektive -. Riksgenom- snittet är för eget kapital i relation till tillgångar och -för eget kapital jämfört med tillgångar och pensionsskuld. Finansnettot är ett likviditetsmått som mäter finansiella intäkter minus finansiella kostnader. Landstingen i (), län (), () och () hade ett positivt finansnetto, det vill säga högre finansiella intäkter än kostnader. läns landstings finansnetto uppgick till -. landstings finansiella intäkter var lika stora som dess finansiella kostnader. 12.5.5Effekter på det kommunala utjämningssystemet Det nya utfall i det kommunalekonomiska utjämnings- systemet kommer att vara detsamma som för de enskilda lands- tingens utfall, förutom beträffande kostnadsutjämningssystemets lönemodell. När landsting slås samman bör det nya löneindex fås fram genom att de ingående landstingens löneindex vägs efter deras befolkningsantal. får därmed ett löneindex på 99,8 utifrån aktuell befolkningsdata. Det medför att får betala en avgift i del- modellen. Eftersom , och för när- varande har ett index över 100 och därmed får ett bidrag, så blir det nya utfallet en försämring för det nya . Försämringen uppgår till totalt utifrån utfall. Som redovisades i kapitel 10 måste inkomstutjämningens länsvisa skattesats vara densamma för respektive länets kommunkollektiv. Det innebär att de ingående landstingens och kommunernas länsvisa skattesatser måste göras enhetlig. Det nya länsvisa skattesats blir det efter skatteunderlaget viktade medelvärdet för de ingående tidigare landstingen. Det är ett nollsummespel för det nya i jämförelse med vad de gamla landstingen fick tillsammans. Kommunerna kommer dock få omfördelningseffekter av en ny länsvis skattesats. Landstingens länsvisa skattesatser i inkomstutjämningen varierar mellan () och (läns landsting). Dock skiljer sig huvudmannaskapet beträffande kollektivtrafiken , varför siffrorna inte är jämförbara. Detta ansvar måste harmoniseras inom den nya regionen. Om man antar att kollektivtrafiken helt övergår till landstingen även i , och och att en skatteväxling sker på 40 skatteören för att kompensera för det ökade ansvaret, så blir länsvisa skattesats vid inkomstutjämningsbidrag och vid -avgift. Kommunkollektivets länsvisa skattesats kommer med dessa antaganden att bli vid bidrag och vid avgift. Det medför vissa förändringar i kommunernas inkomst- utjämningsbidrag. Västmanlandskommunerna får störst bidrags- minskning, motsvarande mellan fem och elva skatteören, som en följd av landstingssammanslagningen. Kommunerna i län får högst bidragsökning, i genomsnitt motsvarande nio skatteören. 12.5.6Bedömning av effekter vid bildandet av nya län och landsting Vid bildandet av ett nytt landsting måste en ny gemensam skattesats för hela länet fastställas av det nya . Eftersom huvudmannaskapet skiljer sig åt beträffande kollektivtrafiken krävs antaganden om skatteväxlingsnivå för att beräkna en ny skattesats. Som räkneexempel kan man anta att kollektivtrafiken överförs helt till landstingen även i , och , att skatteväxlingsnivån är 0,40 skattekronor och att det nya beslutar sig för att ha samma skatteintäkter som de enskilda lands- tingen. Dessa antaganden medför att skattesatsen, utifrån förhållanden, kommer att bli 11,48 skattekronor. Det skulle innebära en landstingsskattehöjning för och på 31 respektive 20 skatteöre. får en skatte- sänkning motsvarande och de övriga tre landstingen (, och ) på mellan tre och . Det nya ekonomi kommer att bli större och omsluta mer pengar än respektive gammalt landsting. Detta för en större motståndskraft mot tillfälliga svängningar. Landstingen står inför stora investeringar i bland annat ny medicinsk teknik. I ett större landsting kan dessa investeringar bäras av fler. De gemensamma investeringarna blir därmed inte lika stora räknat per invånare. Som redovisats ovan är den ekonomiska situationen olika i de olika landstingen. De har valt olika strategier kring exempelvis belåningsgrad och avsättningar för framtida pensioner. Vid bildandet av det nu föreslagna länet och sker ingen ekonomisk reglering eftersom det inte sker någon delning av gamla län och landsting. Således kommer det nya ekonomi utgöras av summan av de ingående landstingens ekonomier. En sammanläggning av sex landsting till ett ger möjligheter till vissa besparingar. En effektiv organisering och nivåstrukturering kan hålla verksamhetens kostnader nere genom att specialisera vissa funktioner till vissa platser och undvika suboptimeringar. Vidare ger en sammanläggning möjlighet till besparingar i administra- tionen, främst genom totalt sett färre personer i lednings- och De nuvarande sex landstingen 6 890 anställda i administrativa funktioner I kapitel 5 redogjordes för att de danska kommuner som slogs samman gjorde besparingar på på den centrala administrationen. Det bör finnas goda möjligheter för att göra likvärdiga besparingar efter sammanslagningen. Det skulle innebära besparingar på , enbart i lönekostnader (givet medellönen på /månad i landstingssektorn). Därutöver tillkommer besparingar kopplade till tjänsterna. Det nya kommer att ha en soliditet inklusive pensions- skuld på -, vilket är något sämre än riksgenomsnittet (-). Fyra av de sex nuvarande landstingen har uppvisat positiva balanskravsresultat , medan och landsting har negativa balanskravsresultat på 143 respektive att återställa. Det blir en fråga för i det nya att fastställa hur ett eventuellt underskott ska återställas eller om synnerliga skäl ska åberopas för att inte återställa de negativa resultaten. Sammantaget gör vi bedömningen att kommer att vara ett ekonomiskt stabilt landsting på såväl kort som lång sikt. En sammanläggning kommer att förbättra möjligheten att bära de framtida investeringarna och att begränsa kostnadsöknings- takten. En ny indelning med väsentligt färre och därmed större län kommer att påverka förutsättningarna för demokratin och det politiska systemet i . Fler beslut kommer att fattas av direktvalda politiker i fullmäktige eller i nämnder och färre verk- samheter styrs genom avtal eller indirekt valda samverkansorgan. Att politiska beslut fattas nära de människor de berör har ett särskilt demokrativärde. Det är också en bärande princip i den kommunala självstyrelsen och en viktig förutsättning för att tillit, delaktighet och ansvarstagande i samhällslivet ska upprätthållas. En vanligt förekommande uppfattning är att en sammanslagning av sex län till ett kommer att leda till ökade avstånd mellan den enskilde medborgaren och beslutsfattarna. Sex valda landstingsfullmäktige- församlingar ska ersättas av en. Det kan ändra förutsättningarna för att ha kontakter och kunskaper om lokalsamhället. Detta antagande bygger dock på tanken om att antalet politiska uppdrag är statiskt. Det är upp till det nya att själva fatta beslut om fullmäktiges storlek och nämndorganisationen. Det är alltså självt som avgör om man vill öka antalet politiker i fullmäktige och olika nämnder. Det är här värt att notera att kommunallagen enbart lägger fast en minimigräns för fullmäktiges storlek. Ett annat viktigt demokrativärde är att politikerna har påverkan på de frågor som de ansvarar för och att organisationen kan leverera den verksamhet som politikerna beslutar. En stark organisation med systemkapacitet och förmåga att möta medborgarnas förväntningar kan snarare minska avstånden till en god service och välfärd i alla delar av länet. Det skapar också goda förutsättningar för att medborgarnas behov ska kunna tillgodoses, vilket kan upprätthålla eller stärka legitimiteten för landstingen och de politiska institu- tionerna. Förtroendevalda behöver kunskaper och får det på olika sätt, bland annat genom kontakter, med medborgare, företagare, andra politiker och tjänstemän. I ett län med ett stort antal kommuner uppstår dessutom nya utmaningar gällande bland annat samverkan mellan kommunerna och . Det är här värt att notera att dagens landsting är så stora att flertalet medborgare känner till sina förtroendevalda främst genom massmedia, på samma sätt som de känner till riks- politikerna. Faktum är att forskning visar att de flesta människor är mer bekanta med rikspolitiken och dess företrädare än med landstingspolitiker, detta trots att avståndet till dessa är större. Det beror på en rad olika faktorer. En är att politikens innehåll. Många medborgare uppfattar det som att landstingen enbart håller på med hälso- och sjukvård. Intresset för landstingspolitiken har ofta varit lågt. I takt med att landstingen blir större och omfattar fler olika verksamheter kan detta komma att förändras. Ett stort landsting som kan axla ett sammanhållet ansvar för den regionala utveck- lingen, hälso- och sjukvården, kollektivtrafik, infrastruktur och kultur kan ge den regionala demokratin ett innehåll som engagerar fler och som lockar fler till politiken. Det nya länet och måste ha en legitimitet. Legitimiteten är dock inte direkt knuten till länets storlek utan hur väl de politiska processerna fungerar liksom systemets förmåga att leverera tjänster som håller en god kvalitet och görs tillgängliga. Exemplen från tidigare indelningsförändringar visar att det tar tid att skapa legitimitet för och delaktighet i den regionala demokratin, men att det genom träget arbete är fullt möjligt och kan ge stor kraft åt regionens utvecklingsarbete. Erfarenheterna från tidigare länssammanslagningar visar på betydelsen av att vitalisera demokratin genom olika aktiviteter som engagerar fler politiker och medborgare samt andra intressen i samhället. En del i att stärka demokrati och legitimitet är att utveckla sam- spelet med intresseorganisationer och civilsamhälle. Genom civil- samhällets organisationer ges medborgarna möjlighet att påverka politikens innehåll och utformningen av offentliga beslut, eller delta i ett löpande samtal mellan organisationerna och offentlig sektor. Det sker genom civilsamhällets roll som röstbärare och opinionsbildare. För att ytterligare stärka medborgarnas stöd kan kommunika- tionen i de demokratiska processerna behöva utvecklas. Exempelvis genom regionala nämnder med visst beslutsfattande eller att engagera medborgare, företag och andra samhällsgrupper i olika politiska dialoger. Detta behöver inte bara stärka legitimiteten för den regionala demokratin utan kan stärka arbetet med innovation och förnyelse i verksamheterna. Det är viktigt att synliggöra beslut för medborgarna och säkerställa transparens i det politiska beslutsfattandet. Med en utveckling av digitala kommunikationskanaler kan det vara möjligt att stärka den direkta dialogen med politiker inom ramen för den representativa demokratin vilket minskar betydelsen av de geografiska avstånden. Ytterligare en aspekt som kan vara värt att framhålla här är att ett nytt län som består av ett stort antal kommuner står inför särskilda utmaningar. Situationen liknar här den vid bildandet av . Där fanns en oro för spänningar mellan olika delar av den nya regionen. Detta har hanterats genom att inkludera kommunerna i arbetet med bland annat regional utveckling, hälso- och sjukvård och infrastruktur. I finns en slags institutionaliserad samverkan som har skapat goda möjligheter för kommunerna att vara delaktiga i regionens utveckling. Ett sådant arbetssätt kan användas för att stärka legitimiteten för ett nytt större län. Vår bedömning är att den nya indelningen kan innebära såväl fördelar som nackdelar för demokratin. De studier som genomförts ger motsvarande bild. Det finns negativa aspekter som bör beaktas men att de positiva överväger dessa. Dessutom är utfallet starkt beroende av hur företrädarna för det nya väljer att organisera det politiska arbetet, hur man förmår engagera samhällets medborgare och företag i olika regionala frågor samt om man förmår skapa verksamheter som håller hög kvalitet. I det avseendet måste demokratin ständigt erövras, oavsett indelningar. Vid en indelningsförändring kan man alltid göra en rad olika val. I kapitel 8 har vi redogjort för utgångspunkterna för indelning och fört en diskussion om att det handlar om att väga olika aspekter mot varandra eftersom det inte går att hitta en indelning som är optimal ur alla aspekter. När det bildas ett nytt län bestående av , , , , och län är en markant förändring antalet primärkommuner som det nya länet kommer att bestå av jämfört med antalet kommuner i varje enskilt nuvarande län. Det nya länet kommer att bestå av 64 primär- kommuner. Detta bör jämföras med att som består av femton kommuner, är det län som består av flest primärkommuner. Det kommer att krävas en ny intern organisa- tion inom länet för att bygga upp och vidmakthålla en legitim och konstruktiv dialog med kommunerna. Vi noterar dock att består av 49 kommuner och att det där finns en fungerande samverkan med kommunerna. Att organisera samverkan med 64 kommuner är en gradskillnad jämfört med 49 kommuner, inte en artskillnad. Vårt förslag till indelning är en avvägning mellan olika perspektiv. Ur ett arbetsmarknadsregionsperspektiv hade det varit möjligt att skapa ett län omfattande ett utökat . hade omfattat ett område med en omfattande pendling och med flera funktionella samband. Dock hade en sådan indelning inte varit lika relevant ur ett sjukvårdsperspektiv. En sådan indelning hade vidare ytterligare ökat de obalanser som finns i styrka mellan olika län, vilket inte vore önskvärt för att åstadkomma en positiv utveckling i hela landet. En annan möjlig indelning hade varit att följa dagens sjukvårds- region och även inkludera i det nu föreslagna länet. Våra resonemang kring en indelning omfattande förs i kapitel 13. Vi gör dock bedömningen att en sådan indelnings- förändring inte skulle ha samma bestående fördelar och inte heller tillräcklig acceptans i alla de övriga länen. kommer vara det enda län som gränsar till och samverkan dem emellan kommer vara av mycket stor betydelse. De båda länen kommer båda att ingå i största arbetsmarknadsregion med omfattande pendling. Många beslut om transportinfrastruktur och kollektivtrafik kommer att kräva samarbete och förhandlingar. Vår bedömning är att denna samverkan kan komma att underlättas om den enbart omfattar två parter, som dessutom är relativt jämnstarka. Vårt förslag är att det nya länet benämns . Genom den nya länsindelningen skapas en administrativ indelning som har en ny namnstruktur. En aspekt av namngivningen är att de nya namnen ska vara enkla att använda i olika sammanhang, upplevas som enhetliga och vara enkla att använda på andra språk, främst på våra nationella minoritetsspråk. Varje enskild medborgare kommer att omfattas av denna reform och för att namnen ska accepteras och användas bör de uppfattas som naturliga och logiska. Det mest ändamålsenliga är att i en modifierad form utgå från landsdelsindelningen, det vill säga från , och , vilket är en indelning som de flesta människor känner till och använder. Med landsdelen avses vanligen landskapen , , , , och . Av dessa skulle alla utom och ingå i det nya länet. Dessutom ingår i det nya länet. anses till största delen höra till . Det är dock inget större problem att det nya länsnamnet inte i alla delar omfattar landsdelen. finns flera län som är namngivna efter landskap utan att gränserna är desamma, exempelvis omfattar endast lite mer än hälften av landskapet . Begreppet kan spåras tillbaka till 1400-talets mitt i de två delarna swea och landh. Namnet innehåller genitiv av folkslags- beteckningen svear och pluralis av land och betyder svearnas landområden. Det synes vara givet som pendang till där redan finns etablerat som länsnamn. I landslag , varifrån belägget ovan är hämtat, sägs att uppkommit av swea och gotha landh, det förra beläget ”skogh”, det senare ”scogh”, varmed avses läge norr respektive söder om och . Förleden i visar en utvidgad användning av folkslags- beteckningen svear, som tidigare avsett folket i Mälarlandskapen. Vårt förslag är således att det nya länet ska benämnas . Kommitténs bedömning: , , , , eller bör vara residensstad i . De nuvarande residensstäderna i de sex länen är , , , , och . Vår bedömning är att det är någon av dessa som bör vara residensstad i det nya länet. Som vi redogör för i kapitel 15 om länsstyrelserna i de föreslagna länen är vår bedömning att det bör finnas flera verksamhetsorter i varje län för de sammanslagna länsstyrelserna. Någon stad i det föreslagna ska dock utses till residensstad och därmed säte för . Vi har redogjort för olika aspekter som bör beaktas vid valet av residensstad. Beträffande de nuvarande residensstäderna i detta föreslagna län finns det olika omständigheter som talar för de olika alternativen. är residensstad i och därmed säte för i . har 57 000 invånare och är ganska tätt sammanlänkat med .