sou · H5B321 · 2017-03-31 00:00:00 — 278Magnusson, L., , , , A., Ilett, R., Sennemark, E., Barbabella, F. & Gough, R. Kvalitet i äldreomsorg ur ett anhörigperspektiv. (2016). Nationellt anhöriga (Nka). Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S 2015:03). /wp-content/uploads/2015/10/Underlagsrapport- S201503_web.pdf (hämtad ). Den äldre personen och vård och omsorg att det fanns ett behov av stöd till anhörigvårdare, men föreslog inga åtgärder. aktualiserades frågan genom att en anhörigvårdskommitté tillsattes 1979. startade också forskning om anhörigfrågor.279 Kommunernas skyldigheter att stödja anhöriga skrevs in i socialtjänstlagen första gången , för att förstärkas, genom att ordet bör byttes ut till ska. ”ska erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller stödjer en närstående som har funktionshinder” (SoL 5 kapitel § 10). Jag återkommer till detta i kapitel 11. En utgångspunkt för mina ställningstaganden är de internationella överenskommelser som gjorts om mänskliga rättigheter och äldre personers rättigheter, och de konventioner som förbundit sig att följa. ”Eftersom erkännandet av det inneboende värdet hos alla som tillhör människosläktet och av deras lika och obestridliga rättigheter är grundvalen för frihet, rättvisa och fred i världen” heter det i FN:s allmänna förklaring om mänskliga rättigheter som antogs . Här slås också fast att ”Var och en är berättigad till alla de rättigheter och friheter som uttalas i denna förklaring utan åtskillnad av något slag.” Regeringens långsiktiga mål är att säkerställa full respekt för de mänskliga rättigheterna i . Med detta avses att de mänskliga rättigheterna, såsom de uttrycks genom internationella åtaganden, inte får kränkas.280 279Magnusson, L., , , , A., Ilett, R., Sennemark, E., Barbabella, F. & Gough, R. Kvalitet i äldreomsorg ur ett anhörigperspektiv. (2016). Nationellt anhöriga (Nka). Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S 2015:03). /wp- content/uploads/2015/10/Underlagsrapport-S201503_web.pdf 280www.manskligarattigheter.se/sv/vem-gor-vad/(hämtad ). Den äldre personen och vård och omsorg Regeringen och Kommuner och Landsting (SKL) genomför –2017 en satsning för att stärka arbetet med mänskliga rättigheter på och regional nivå. I en rapport nämns bl.a. ökad sysselsättning för personer med funktionsnedsättning som en prioriterad fråga.281 I satsningen beskrivs det inte om en innehållsrik och trygg vardag under hela åldrandet ingår. Internationella överenskommelser förbundit sig att följa om de mänskliga rättigheterna innehåller flertalet mänskliga rättigheter som har åtagit sig att respek- tera. De flesta av dessa rättigheter finns också i Lissabonfördragets stadga om mänskliga rättigheter och i svensk grundlag. Lissabonfördraget och EU:s stadga om de grundläggande rättigheterna EU har tre grundfördrag. Lissabonfördraget är det senaste ändringsfördraget, som började gälla . Unionen ska bekämpa social utestängning och diskriminering samt främja social rättvisa och socialt skydd, jämställdhet mellan kvinnor och män, solidaritet mellan generationerna och skydd av barnets rättig- heter (artikel 2, tredje stycket). I artikel 25 i EU:s stadga om de grundläggande rättigheterna282 talas om äldres rättigheter. Unionen erkänner och respekterar rätten för äldre att leva ett värdigt och oberoende liv och att delta i det sociala och kulturella livet”. Vidare slås fast att ”Unionen erkänner och respekterar rätt till tillgång till social trygghet och sociala förmåner som garanterar skydd i sådana fall som … ålderdom … i enlighet med unionsrätten samt nationell lagstiftning och praxis.283 281Sveriges Kommuner och Landsting. Handlingsplan för ett stärkt arbete för mänskliga rättigheter i kommuner, landsting och regioner. SKL dnr 11/7554, 2015. att människans värdighet är okränkbar, rätten till integritet, frihet och säkerhet, respekt för privatlivet och familjelivet, tankefrihet, samvetsfrihet, religionsfrihet, icke-diskri- minering där bl.a. ålder nämns, kulturell, religiös och språklig mångfald och jämställdhet mellan kvinnor och män. 283http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:C:2010:083:0389:0403:sv:P DF (hämtad ). Den äldre personen och vård och omsorg Den europeiska konventionen från angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande fri- heterna är inlemmad i svensk lagstiftning – lag (1994:1219)om den europeiska konventionen. Av regeringsformen (1974:152) framgår att lag eller annan före- skrift inte får meddelas i strid med den europeiska konventionen (19 §). har undertecknat en lång rad konventioner om mänskliga rättigheter. Här nedan anges några av de som är relevanta för denna utredning. I FN:s Internationell konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter stadgas att ”konventionsstaterna erkänner rätten för var och en att åtnjuta bästa möjliga fysiska och psykiska hälsa (artikel 12, moment 1).284 FN:s Internationella konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning antogs av och har undertecknats av bl.a. . Konven- tionen gäller för del från . Den syftar till att främja, skydda och säkerställa det fulla och lika åtnjutandet av alla mänskliga rättigheter och grundläggande friheter för alla personer med funktionsnedsättning och att främja respekten för deras inneboende värde.285 FN:s Konvention om avskaffande av all slags diskriminering av kvinnor slår fast att de mänskliga rättigheterna ska gälla alla utan åtskillnad på grund av kön.286 284 , , undertecknad av , trädde i kraft . 285FN:s generalförsamling, , undertecknad av . 286FN:s generalförsamling, , undertecknad av , trädde i kraft . Den äldre personen och vård och omsorg Den reviderade europeiska sociala stadgan fastställdes i , och regeringen beslutade att underteckna den. I artikel 23 finns stadganden om rätt till socialt skydd för äldre personer. De länder som ratificerat den sociala stadgan åtar sig att själva eller i samarbete mellan offentliga och privata organisationer ”möjliggöra för de äldre att så länge som möjligt287 förbli fullvärdiga samhällsmedlemmar”. Som medel nämns att tillhanda- hålla ”lämpliga resurser och information om tjänster och arrange- mang”. … att möjliggöra för de äldre att fritt välja livsstil och föra ett oberoende liv i den omgivning som de är förtrogna med så länge de önskar … genom att tillhandahålla bostäder för deras behov och hälsotillstånd eller lämpligt stöd för anpassning av deras bostäder” samt ”hälsovård och tjänster som deras tillstånd kräver. Artikel 15 handlar om rätt till oberoende, social integrering och deltagande i samhällslivet för personer med funktionsnedsätt- ningar. I regeringens proposition sociala stadga288 nämns som exempel att detta främjas genom socialtjänstlagen, t.ex. färdtjänst och hemtjänst. Plan of Action on Ageing (MIPAA) antogs vid den andra världskongressen om åldrande och bygger på frivilligt åtagande från medlemsstaternas sida. I handlingsplanen uppmanas medlemsstaterna att, mot bakgrund av den globala ut- maningen med en åldrande befolkning, uppmärksamma och vidta åtgärder för att stärka äldres rättigheter. Skillnader som beror på ålder, kön eller annan orsak ska elimineras. Hälsofrämjande åtgär- der och äldres psykiska hälsa är två områden som uppmärksammas, liksom vikten av att bostäder, lokaler, kommunikationer och utemiljö underlättar och stödjer i åldrandet. 287Med detta ska enligt stadgan förstås de äldres fysiska, mentala och intellektuella förmåga. 288Proposition 1997/98:82 sociala stadga. Den äldre personen och vård och omsorg I den politiska deklarationen slås bl.a. fast att den demografiska utvecklingen med en snabbt ökande andel äldre personer är något positivt, och ska mötas med ökade möjligheter för äldre personer att förverkliga sin potential att delta fullt ut i alla aspekter av livet. Samhället ska byggas för alla åldrar. För en bra livskvalitet krävs en hållbar organisation för och ständig förbättring av vården och stödet till de äldre personer som behöver det.289 Det löpande arbetet med handlingsplanen bedrivs i regionala arbetsgrupper. deltar i en arbetsgrupp under FN:s ekono- miska kommission för (UNECE). Den senaste regionala uppföljningen resulterade i en minister- konferens i 2012. enades länderna om fyra övergripande mål: möjligheter till ett längre arbetsliv, ökad delaktighet bl.a. genom att motverka diskriminering, ett värdigt, hälsosamt och självständigt åldrande, samt För denna utrednings del är särskilt mål 3 av intresse, ”Dignity, health and independence in older age are promoted and safeguarded”. Här finns bl.a. åtagandena att sträva efter att alla ska kunna leva själv- ständigt och oberoende och att självbestämmande och värdighet ska vara kärnvärden i vård och omsorg. Kvarboende (”ageing in place”) ska stödjas genom en utbyggd vård och omsorg med särskild uppmärksamhet på anhörigas, särskilt kvinnors, situation. Ny teknik ska utvecklas som ett stöd.291 I sin tredje rapport till UNECE pekar regeringen bl.a. på att skyddet mot åldersdiskriminering har utvidgats och att regeringen satsat på ökad bemanning i äldreomsorgen och ökat stöd till Political of Action on Ageing. , United Nations, 2002. 290United Nations Economic Commission for Europe. Preparation of national reports for the third review and appraisal cycle of the implementation of the Plan of Action on Ageing and its Regional Implementation Strategy (MIPAA/) 2012–2017. on Ageing, 2015. 291United Nations Economic Commission for Europe. Preparation of national reports for the third review and appraisal cycle of the implementation of the Plan of Action on Ageing and its Regional Implementation Strategy (MIPAA/) 2012–2017. on Ageing, 2015. Den äldre personen och vård och omsorg Regeringen nämner också att bristande tillgänglighet ingår som en form av diskriminering i den svenska diskrimineringslagstiftningen. Regeringen framhåller vidare att den arbetar för att öka kun- skaperna om demenssjukdomar och fallprevention inom vård och omsorg. Välfärdsteknik ingår som en naturlig del i regeringens äldrepolitik. Målet för jämställdhetspolitiken är att kvinnor och män, oavsett ålder, ska ha samma makt att forma samhället och sina egna liv, vilket inte minst är av betydelse vid utformningen av regeringens äldrepolitik. Regeringen omnämner att den tillsatt en särskild utredare som har i uppdrag att ta fram en långsiktig nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen.292 konvention om förebyggande och bekämpning av våld mot kvinnor och av våld i hemmet beslutade regeringen att ratificera konventionen om att förebygga och bekämpa våld mot kvinnor, och den trädde i kraft . Av avgörande betydelse är det enligt konventionen att uppnå såväl formell som reell jämställdhet mellan kvinnor och män. () har ett livsloppsperspektiv på att främja hälsan för äldre personer. Tre av målen som lagts fast för ett aktivt åldrande är; 1.Behålla oberoende och förhindra funktionsnedsättningar. 2.Motverka förluster av funktioner genom rehabilitering 3.Tillförsäkra en god livskvalitet när funktionsförluster är oåterkallelig.293 Stärkta rättigheter för äldre kvinnor och män utvecklar samhällsbygget. Nationell uppföljning av den regionala implementeringen av Plan of Action om Ageing (MIPAA) i . , oktober, 2016. The health for all policy for the WHO European Region. : WHO, European Health for All Series; No.6, 1999. Den äldre personen och vård och omsorg Mål 3 i Agenda för hållbar utveckling294 är att säkerställa att alla kan leva ett hälsosamt liv och att verka för alla människors välbefinnande i alla åldrar. I är alla statsråd i regeringen ansvariga för genomförandet av Agenda 2030 inom sina respektive ansvarsområden. Av de elva nationella folkhälsomålen kommer mål 1, delaktighet och inflytande i samhället, nära den här utredningens uppdrag. Socialt och kulturellt deltagande lyfts fram som en främjande faktor, social isolering som en riskfaktor. Inom detta målområde finns också socialt och praktiskt stöd. 7.20Finansieringen av vården och omsorgen om äldre personer Finansieringen av vården och omsorgen om äldre personer ligger utanför denna utrednings uppdrag, men är givetvis nödvändig att ta hänsyn till när en långsiktig kvalitetsplan ska utarbetas. Den nationella kvalitetsplanen tar bl.a. sin utgångspunkt i socialtjänst- lagens ord om ”att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande” (5 kap. 4 § SoL). Och att detta inte bara handlar om personalens bemötande av den äldre personen – något som oftast är gott. Det handlar om allt det som ger den äldre personen förut- sättningar att ha ett värdigt liv – insatser som är individuellt ut- formade, som svarar mot den äldres önskemål och utförs av personal som arbetar i team, har hög kontinuitet och god kom- petens. Vilket kan innebära en ambitionsökning och något som kostar. bedömde att kostnaderna för äldreomsorgen skulle öka med och för hälso- och sjukvård med . Med oförändrad ambitionsnivå skulle det innebära att äldreomsorgens andel av BNP skulle öka med en procent och hälso- och sjukvårdens vara oför- 294 Globala mål för hållbar utveckling och Agenda 2030 för hållbar utveckling, antagen vid . De globala målen och Agenda 2030 syftar till att utrota fattigdom och hunger, förverkliga de mänskliga rättigheterna för alla, uppnå jämställdhet och egenmakt för alla kvinnor och flickor samt säkerställa ett varaktigt skydd för planeten och dess naturresurser. Den äldre personen och vård och omsorg lyfter fram några möjligheter att klara detta, dels på allmänpolitisk nivå som fler arbetade timmar, dels inom vården och omsorgen, som att minska fallolyckor, undvika vårdskador, minska förekomst av högt blodtryck och förebygga demenssjukdomar. Forskning och nytänkande kan också bidra till en mer kostnadseffektiv vård.295 En mer kunskapsbaserad vård och omsorg bör, som jag tar upp i kapitel 8, kunna innebära en högre effektivitet. I kapitel 10 diskuterar jag möjligheten att göra inbesparingar genom ett mer teambaserat arbetssätt som kan möjliggöra färre slutenvårdsdagar och senarelägga flytt till särskilt boende. Att dra ner på slutenvårdsdagar och begränsa tid i särskilt boende har dock prövats . Hur länge kan vi fortsätta med den lösningen? Och vad kräver det i så fall av förändrad organisation, arbetssätt, kompetens och tekniskt stöd? Och hur påverkas de äldres tilltro till att själva kunna få välja form av omsorg, och få flytta till ett särskilt boende när det behovet uppstår? Jag tar i kapitel 12 upp frågan om ny teknik kan ge besparingar. Slutsatsen där är att arbetet nog kan bedrivas mer effektivt, men att det är svårare att göra ekonomiska besparingar. Jämförelser mellan kommuner med olika kostnadsbild för sin äldreomsorg kan bidra till högre effektivitet. Problemet är dock att det ännu saknas bra indikatorer för kvalitet, varför det ännu inte går att uttala sig om vilka kommuner som synes ha en optimal kostnad givet god kvalitet. Benchmarking blir därmed svår. Befolkningsutvecklingen torde vara den största utmaningen, även om vi har på oss innan den stora ökningen av personer i åldrarna och uppåt kommer. Att antalet personer har ökat, och kommer att fortsätta att öka snabbt, är väl känt, och leder ibland till domedags- profetior om hur det ska bli för äldre personer . Ett optimistiskt svar har varit att äldres hälsa blir allt bättre, och då Den ljusnande framtid är vård. : , 2010. Den äldre personen och vård och omsorg måste väl vård- och omsorgsbehovet minska? Det man då glömmer är, som vi sett, att det inte är den kronologiska åldern som är den intressanta när behov och framtida kostnader för vården och omsorgen ska bedömas. Det är i livet vi är mest beroende av andra för att klara vår vardag. Att äldre personer givet den kronologiska åldern fått en allt bättre hälsa kan inte vägas in som en faktor i ett minskat åtagande för vården och omsorgen. Det behovet är lika stort, men inträder senare i livet, då kroppen är skörare och med minskad egen kapacitet. En viktig faktor är relationen mellan hur många som är i yrkes- verksam ålder och hur många som är i förskole- och skolålder respektive har gått i pension – den så kallade försörjningskvoten. har försörjningskvoten legat för- hållandevis still. Ökningen av andelen äldre personer har balan- serats av en minskning av andelen barn och unga. Försörjnings- kvoten försämras , eftersom andelen äldre ökar medan andelen barn och unga inte minskar. I vilken mån detta kan kompenseras genom utvecklingen av ny teknik är svårbedömbart. går det cirka 75 personer i åldrarna under 20 och på 100 personer . har denna kvot ökat till 81 personer och till 2040. Den reella försörjningskvoten beror dock på hur den faktiska pensionsåldern utvecklas.296 Och äldreomsorgens finansiering beror också på den allmänna ekono- miska utvecklingen. Den senaste långtidsutredningen – – räknar med underskott i de offentliga finanserna under i stort sett alla år fram till runt 2040. Orsaken är den demografiskt betingade efterfrågeökningen på offentligt finansierade välfärdstjänster vid dagens nivåer på sysselsättning och oförändrade regler och politik. Med en höjd ambitionsnivå – som varit fallet – blir pressen än hårdare. 296 /sv_/Hitta-statistik/Statistik-efter-amne/Befolkning/Befolkningsframskrivningar /Befolkningsframskrivningar/14498/14505/Aktuell-befolkningsprognos/Sveriges-framtida- befolkning-20152060/273432/ (hämtad ). Den äldre personen och vård och omsorg Den ökande efterfrågan på välfärdstjänster kommer att sätta press på de offentliga finanserna. ställs, framhåller långtidsutredningen, krav på förbättringar för att höja kvaliteten i de offentliga välfärdstjänsterna, bl.a. bemanningskrav inom äldre- omsorgen, mindre barngrupper inom barnomsorgen och att nya läkemedel ska tas med i läkemedelsförmånen. Att upprätthålla och utveckla de offentligt finansierade välfärds- systemen kommer att kräva ett högre arbetsutbud, högre skatter, en omprioritering inom det offentliga åtagandet eller en kom- bination av dessa tre. bedömning är att det på inte är möjligt att möta en successivt ökande efterfrågan på offentligt finansierade välfärdstjänster genom kontinuerliga höjningar av skattenivån Utredningen bedömer dock att ”fördel- ningen av samhällets resurser och de offentliga finansernas utveck- ling [kommer] att innebära betydande, men inte omöjliga, ut- maningar”.297 Försäkring i stället för skatt? Som alternativ till skattefinansiering har i debatten ibland framförts förslag om en obligatorisk försäkring, eventuellt kombinerad med en privat tilläggsförsäkring. Ett argument har varit antagandet att en försäkring skulle göra det mer tydligt för medborgarna vad de kan förvänta sig den dag de själva behöver äldreomsorg. När omsorgen är skattefinansierad kan det kommunala åtagandet ses som mer otydligt eftersom det genom politiska beslut kan för- ändras . Att den helt enkelt skulle öka tilltron till det samhälleliga åtagandet. Ett annat argument har varit att möjliggöra att redan nu påbörja uppbyggnaden av en finansiering av omsorgen av morgondagens allt fler äldre. och är exempel på länder med försäkrings- lösning. Ett land som var tidigt ute är , som införde obligatorisk försäkring för äldreomsorg 1994 och tillämpar indivi- duell vårdbudget. Äldreomsorgsförsäkringen är kopplad till grund- försäkringen för sjukvård och är offentligfinansierad genom social- avgifter. En av landets stora utmaningar är de 297 SOU 2015:104. Den äldre personen och vård och omsorg Landet har jämte högst äldreomsorgskostnader inom av BNP.298 Försäkringslösningar kräver tydlighet i det samhälleliga åtagan- det och att det är lätt att beräkna kostnader också på individnivå för att bedöma risker, och ersättningsnivåer. Något som inte är helt enkelt att utforma, och kan bli fyrkantigt och administrativt tungrott. Inslaget av privata försäkringar är internationellt sett liten när det gäller vård och omsorg om äldre. I de länder som har äldre- omsorgsförsäkringar fungerar de i de flesta fall huvudsakligen som ett komplement.299 pekade på möjligheten med ett ökat ansvar för den enskilde. Kan högre avgifter bidra till finansieringen av morgondagens äldreomsorg? gäller att den högsta avgift som en kommun får ta ut för äldreomsorg och hälso- och sjukvård är . När avgiften är betald ska omsorgsmottagaren garanteras ha kvar ett minimibelopp som för ensamboende uppgår till . Några förslag att äldre personer med låga pensioner ska få sänkt minimibelopp har inte framförts i debatten, däremot höjd högsta avgift (ibland felaktigt benämnd ”maxtaxa”). Frågan är då i vilken utsträckning det går att höja avgifterna för de som har råd att betala. Genomsnittligt i landet täcker avgifterna av äldre- omsorgens kostnader. Enligt en kartläggning gjort 2014 var av de som hade äldreomsorg avgiftsbefriade och kunde betala full avgift.300 Det är således denna grupp om av omsorgsmottagarna som skulle kunna bidra med mer. Vård- och omsorgssystemens utformning och finansiering – en inter- nationell utblick. Svensk försäkrings rapportserie Vår framtida välfärd del 3, 2013. Vård- och omsorgssystemens utformning och finansiering – en inter- nationell utblick. Svensk försäkrings rapportserie Vår framtida välfärd del 3, 2013. Avgifter inom äldreomsorgen. Kartläggning och analys av kommunernas avgiftssystem. : , 2014. Den äldre personen och vård och omsorg räknade på hur mycket intäkterna skulle öka om avgiftstaket togs bort och avgiften sattes till . Eftersom en majoritet har låga inkomster skulle median- avgiften då ha stannat vid . En sådan för- ändrad taxekonstruktion skulle framför allt påverka en mindre grupp mer välbärgade hemtjänsttagare, varav flertalet har relativt små insatser. Kommunernas avgiftsintäkter skulle öka, men beräk- nades 2005 ändå enbart täcka av äldreomsorgens kostnader. I betänkandet Bo tryggt – Betala rätt (SOU 1999:33) gjordes bedömningen att skillnaderna i avgift mellan de som inte betalar något alls till de som betalar mest inte får vara för stort, eftersom stora skillnader skulle kunna minska tilltron till och viljan att skattefinansiera äldreomsorgen.301 Detta mot bakgrund av att det enligt tidigare avgiftssystem förekom att personer som bodde i ålderdomshem betalade hela kostnaden, . Att höja högkostnadsskyddet är således ingen effektiv, eller ens självklar väg till att förbättra finansieringen av äldreomsorgen. Däremot kan det, som jag tar upp i kapitel 16, finnas skäl att se över effekterna av avgifter för vård och omsorg tillsammans med maten och hyran i det särskilda boendet. En solidarisk och jämlik finansiering Min utgångspunkt i denna utredning är den som framfördes i propositionen Nationell handlingsplan för äldrepolitiken och som en enig riksdag ställde sig bakom, att ”Den gemensamma finansi- eringen av vård och omsorg är en naturlig följd av solidaritetens principer. Den är grunden för ett system där var och en får hjälp och stöd efter behov − oberoende av personlig ekonomi, social bakgrund, kön eller ålder”.302 Hur samhället ska klara av finansieringen av välfärden i bred bemärkelse beror inte minst på att generationskontraktet består. Att vi alla tillsammans över generationerna tar ansvar för att barn 301SOU 1999:33 Boende- och avgiftsutredningen. Bo tryggt–Betala rätt. Särskilda boende- former för äldre samt Avgifter för äldre- och handikappomsorg. 302Proposition 1997/98:113. Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. Den äldre personen och vård och omsorg och unga får utbildning, att personer med funktionsnedsättning och äldre personer får det stöd de behöver och att hälso- och sjuk- vården fungerar. Samhällskontraktet är skört och kan påverkas av kultur- förändringar, där individens självständighet betonas på bekostnad av individens ansvar för sina medmänniskor. Den kan urholkas av att innehållet i omsorgen försämras eller minskar med den effekten att de som kan köper kompletterande eller alternativa tjänster.