sou · H5B348 · 2017-06-01 00:00:00 — ning som skulle behövas för att bidra till en ökad patientsäkerhet. Tillgången över landet varierar.7 kunskaps- och beslutsstöd för apoteken utgörs av EES. EES, som är ett beslutsstöd, vänder sig endast till apoteksmarknaden och används av farmaceuter på apotek. används EES på de flesta apoteken i . har tillgång till systemet och de flesta uppges använda EES. I den kartläggning som har gjort fram- kommer att apoteken uppskattar EES och inte ser något behov av ytterligare beslutsstöd.8 har användningen av EES utvecklats positivt. Jämför man samma vecka (vecka 1) 2015, 2016 och 2017 har användningen ökat från 376 aktiva apotek 2015 till 706 aktiva apotek 2016 och 1 022 apotek 2017. Antalet EES-analyser gjorda låg i bör- jan av 2017 på över 40 000. Detta innebär att EES analyserat cirka 40 000 kunders läkemedel. Användningen av EES hos de olika apo- teksaktörerna uppges dock skilja sig åt markant.9 har Sfinx interaktionsinformation, som beskrivs i kapitel 10, integrerats i EES. Den amerikanska databas som använts i EES ersattes med Sfinx. Sfinx användes i stora delar av hälso- och sjukvården. Förändringen medförde således att hälso- och sjukvården och apoteken använder sig av samma interaktions- information. Samma information finns med i hela läkemedelskedjan, från förskrivningstillfället till expeditionen på . Övriga delar av EES kvarstod dock oförändrade. Vilka stöd som finns på respektive apotek kan skilja sig åt. Apo- teket AB har exempelvis de egna stöden MOD – Muntlig Omsorg i Dialog, som är ett textbaserat rådgivningsstöd för läkemedels- användning som i huvudsak används för läkemedel på recept. Utöver detta har i sitt expeditionsstödsystem en interaktionskontroll för de läkemedel som ligger i den expedi- tionen (ordern) som håller på att genomföras och som också kan ses som ett rådgivningsstöd. Efter samtycke kan man från även komma åt EES. och använder samma databas för interak- 7Utvecklingsarbete rörande myndighetens statistikverksamhet, rapport från , 2016. Vilka kunskapsstöd används i vårdens kliniska vardag? Apotek Hjärtat har utvecklat ett eget rådgivningsstöd kallat Pharma Advice. finns inget nationellt och heltäckande kunskapsstöd för råd- givning kring receptfria läkemedel på apotek i . används främst 1177 Vårdguiden men kunskap inhämtas från flera olika stäl- len. , före omregleringen av apoteksmarknaden, använde samtliga apotek ”Symptom Råd Åtgård” (SRÅ).10 Kunskapsstöd för farmaceuter i vården Exempel på kunskapsstöd som används av kliniska farmaceuter är , interaktionstjänsten Sfinx, FAS-UT (ett stöd för utfasning av läkemedel), Internetmedicin samt bakgrundsmaterial till läkemedels- rekommendationslistan i . I intervjuer som genomförts av ut- redningen nämns också behandlingsrekommen- dationer och sektioners kunskapsstöd. Även utländska kunskapsstöd används. Exempel som nämns är Renal Drug Handbook, Geriatric Dosage Handbook de amerikanska stö- den Micromedex och CYP450 interaktionstabellen från . För frågor kring hur man kan dela och krossa tabletter samt enteral administrering i sond används häfte Sväljes Hela och handboken via enteral feeding tubes. Trissel's handbook on Injectable drugs används vid blandbar- hetsfrågor. Diskussioner med kollegor framhålls som det viktigaste kunskapsstödet. 13.4.2Vad använder professionerna i tandvården? Tandvården skiljer sig från hälso- och sjukvården organisatoriskt och hur vården är finansierad. Till skillnad från den offentliga hälso- och sjukvården är tandvården i hög grad finansierad av patienten själv. Det innebär bl.a. att patienten på ett annat sätt än i sjukvården är involverad i beslutet om vilken behandling som ska ges. Patienten kan exempelvis välja en billigare behandling än den som får en rekommendation enligt nationella riktlinjer. Men patienten kan också välja en mer dyrbar behandling än den som är 10 Lif – Ur förslag från Lif till NLS. Vilka kunskapsstöd används i vårdens kliniska vardag? nödvändig (exempelvis en krona i stället för en fyllning på en fram- tand). I det enskilda fallet kan en billigare behandling vara bättre än den behandling som får en högre rekommendation i nationella riktlinjer, som är en generell rekommendation. Den tandvård som i det här perspektivet mest liknar sjukvården är tandvård till barn- och unga (personer som är upp till ). Denna grupp betalar inte för sin tandvård. Detsamma gäller grupper av äldre patienter som får tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift. Alla landsting/folktandvårdsorganisationer har vårdprogram för barn- och ungdomstandvård. Utöver det finns ofta även olika vård- program för vuxentandvård. Det kan vara generella program för vuxenvård eller specifika för exempelvis äldretandvård, implantat- behandling eller behandling av tandlossningssjukdom. Exempel på vårdprogram är vårdprogram för före- byggande vård av barn och ungdom. Ett annat exempel är folktand- vården i som har ett vårdprogram uppdelat på ålder, exem- pelvis Vårdprogram 0–och Vårdprogram 14–. I finns bl.a. vårdprogram för implantatbehandling och riktlinjer för vårdprogram. Även inom privat verksamhet finns vårdprogram, både hos en- skilda mottagningar men även hos större tandvårdsföretag som har mottagningar över hela landet. Vilka kunskapsstöd används i vårdens kliniska vardag? tandläkarförbunds/Svenska tandläkarsällskapets kursverk- samhet anses fylla en stor funktion när det gäller kunskapsspridning inom tandvården. Denna verksamhet är en grund för svenska tand- läkares fort- och vidareutbildning. Kunskap från dessa utbildningar bedöms vara ett stort stöd i den kliniska vardagen. Vissa specialist- föreningar anordnar också utbildningsdagar för tandläkare från hela tandvården. Utöver det anordnas regionala utbildningar av lokalföreningar inom förbundet eller av stora vårdgivare. Dessa utbildningar brukar vara öppna för tandvården inom den aktuella regionen. Ett annat exempel är SKaPa, som är ett kvalitetsregister som om- fattar en allt större del av tandvården i . Det finns en bred uppslutning för SKaPa inom såväl privat som offentligt bedriven Vilka kunskapsstöd används i vårdens kliniska vardag? har det centrala person- uppgiftsansvaret för SKaPa och registret finansieras av via SKL. Om en verksamhet är ansluten till SKaPa skickas vissa basdata och uppgifter om diagnoser och utförda åtgärder rörande behandlade patienter till SKaPa digitalt. Vårdpersonalen behöver inte vidta några särskilda åtgärder för att data ska överföras. Datafångst sker automa- tiserat från datoriserade journaler samt filöverföringar från de data- baser som systemen har genererat. För att detta ska fungera krävs att de aktuella variablerna redan i datajournalerna och deras databaser, är systematiskt hanterade i kodifierade tabellstrukturer. Informationen till SKaPa bygger huvudsakligen på TLV:s tillstånds- och åtgärds- koder. Utdrag görs inte ur textbaserade datamängder. Tandvårdsper- sonalen kan därefter ta del av olika rapporter via SKaPa som utgör grund för kvalitetsförbättring och verksamhetsutveckling. utvärdering av de nationella riktlinjerna för vuxentandvård nationella riktlinjer för vuxentandvård publicerades . utvärdering visade att en stor andel av landets vårdgivare uppfattar riktlinjerna som viktiga för tandvår- den men att vårdgivarna hade kommit olika långt i implementering- en. Specialisterna, som utgör av tandläkarna, uppges vara de som mest noggrant läser riktlinjerna.11 Utvärderingen visade vidare på stora regionala skillnader i följsamheten mellan vårdgivarna och även mellan befolkningsgrupper, för flera av indikatorerna. En faktor som skiljer vuxentandvården från övrig hälso- och sjukvård är att vården till stor del finansieras av patientavgifter. Enligt Social- styrelsen kan därför (vilket också nämns ovan) en situation uppstå mellan behandlare och patient där riktlinjerna rekommenderar en viss åtgärd men där patienten tycker att kostnaden är för hög och därför önskar en åtgärd som är lägre rangordnad i riktlinjerna.12 11Nationell utvärdering – tandvård: rekommendationer, bedömningar och samman- fattning, . Vilka kunskapsstöd används i vårdens kliniska vardag? Studie om användning av riktlinjerna utförd i Folktandvården i beslutade i samband med att Social- styrelsens riktlinjer för vuxentandvård publicerades, att aktivt arbeta med implementering av riktlinjerna i den patientvårdande verksam- heten. Ett vårdprogram arbetades fram liksom en metod för imple- mentering. Som ett led i arbetet för att följa implementeringen, genomfördes ett antal enkätstudier där urvalet utgjordes av samtliga tandhygie- nister och tandläkare anställda i Folktandvården, . Frågor ställdes bl.a. om kännedom om nationella riktlinjer och hur informationen om nationella riktlinjer inhämtades, tid som ägnades åt vetenskaplig litteratur, följsamhet till Folktandvårdens vårdprogram, faktorer som underlättar respektive utgör hinder för att införa nationella riktlinjer ellervårdprogram på kliniken samt stöd från närmaste chef för att tillämpa evidensbaserad kunskap.13 Kunskap om nationella riktlinjer bedömdes som hög redan före det implementeringsprojekt som Folktandvården i initierade. Före implementeringen uppgav av tandhygienisterna och av tandläkarna att de kände till de nationella riktlinjerna, en siffra som gick upp efter implementering. När det gällde användningen av hemsida för att inhämta kunskap om de nationella riktlinjerna uppgav majoriteten att de använde hemsidan . Detta gällde både tand- läkarna och tandhygienisterna. Det var fler tandläkare än tandhygie- nister som uppgav att de använde hemsidan av tandläkarna uppgav att de ägnade till inläsning av vetenskaplig litteratur. En mindre andel, cirka två – ägnade åt inläsning av litteratur. Tandhygienisterna ägnade mindre tid åt inläs- ning av vetenskaplig litteratur än vad tandläkarna gjorde. uppgav att de använde åt vetenskaplig litteratur. 13 , Implementering av Nationella riktlinjer för vuxentandvård – Projekt riktat till tandhygienister och tandläkare i Folktandvården, 2016. Vilka kunskapsstöd används i vårdens kliniska vardag? Enligt studien uppgav tandhygienisterna och tandläkarna en stor följsamhet till Folktandvårdens vårdprogram (mellan 94 och 100 pro- cent). av de svarande i båda grupperna ansåg också att vårdprogrammet hade stor betydelse för att kunna arbeta evi- densbaserat. I studien framhålls ett flertal enskilda faktorer som ansågs kunna underlätta respektive försvåra införandet av evidensbaserad vård. Som försvårande faktorer angavs exempelvis tidsbrist, stor arbets- börda, brist på tillgång till databaser och vetenskaplig litteratur, ”vårdkultur” på klinik (som ”att arbeta som man alltid gjort”), och vana. Exempel på faktorer som enligt studien ansågs kunna under- lätta var att tid för inläsning schemalades liksom uppdatering av ny kunskap. Vidare angavs tillgång till litteratur och databaser på klini- ken och möjligheten att ha en stödperson med specialkunskap på kliniken som faktorer som skulle kunna underlätta följsamhet till evidensbaserad vård. 13.5Sammanfattande bedömning av resultaten i enkäterna och rapporterna Diskussion med kollegor – det vanligaste och viktigaste stödet I samtliga enkäter angavs att diskussion med kollegor var det mest använda kunskapsstödet men också det stöd som sågs som det vik- tigaste i vardagen. I enkät framkom att många ville ha mer tid för att diskutera med kollegor och att det främsta hindret var tidsbrist och hög arbetsbelastning. I SBU:s rapport uppges att allmänläkare har mer begränsade möjligheter att rådfråga kollegor då de är relativt ensamma i sin roll och har per tillgänglig pati- ent. enkät ger också visst stöd för att så är fallet. Sökningar på internet och kommersiella internetbaserade kunskapsstöd är viktiga och används ofta I samtliga enkäter och i de övriga refererade rapporterna i kapitlet, lyftes internet fram som ett frekvent använt och viktigt hjälpmedel i sökandet efter information. Användningen av internet styrs också naturligtvis av tillgången till egen dator eller motsvarande. Vilka kunskapsstöd används i vårdens kliniska vardag? SBU:s studie förefaller det som att läkare hade större tillgång till dator och internet i arbetet än exempelvis sjuksköterskor. I svaren i enkäterna och av rapporterna framgår inte tydligt vilka sidor eller webbplatser vårdpersonalen besöker. Ett rimligt anta- gande är emellertid att det ofta handlar om många av de webbaserade kunskapsstöd framtagna av privata leverantörer, som finns fritt till- gängliga på internet, exempelvis Internetmedicin. Det styrks också av det faktum att Internetmedicin och Praktisk medicin ofta namn- ges som exempel i de olika enkäterna (se enkäten från Västra Göta- land där de svarande kunde ange vilka tre sidor de oftast besökte). Att kommersiella kunskapsstöd ofta används i vårdens vardag styrks av samtliga rapporter och enkäter. Generellt har internet och de kommersiella stöden lika hög användningsgrad som riktlinjer framtagna av verksamheten där professionen arbetade. I många fall hade de kommersiella stöden också en högre användning än många av de stöd som landstingen tillhandahåller. Gällande de kommersiella stöden finns det dels, som nämnts ovan, sådana som är tillgängliga för alla, dels sådana som kräver en prenu- meration, som Medibas. Användandet av exempelvis Medibas styrs således av om kliniken, osv. har valt att teckna en prenu- meration eller inte. Även den enskilda yrkesutövaren kan såklart teckna en prenumeration privat. Styrande för användningen är också för vilken del av vården stödet är riktat. En skillnad måste också göras mellan svenska och utländska stöd som UpToDate, där tillgången också är beroende av vilka prenume- rationer som det enskilda , sjukhuset eller kliniken valt att teckna. I vissa fall används stödet ofta, ibland inte alls. UpToDate är inriktat mot den specialiserade vården och har en högre användning inom den delen av vården än andra kommersiella internetstöd som Internetmedicin (enkät). Riktlinjer framtagna av den egna verksamheten är viktiga men ibland svåranvända Gällande skriftliga kunskapsstöd angav både och medlemmar att riktlinjer framtagna i den egna verk- samheten eller lokala riktlinjer från arbetsgivaren var några av de mest använda kunskapsstöden. medlemmar ansåg också att de lokala riktlinjerna var ett av de viktigaste stöden. Vilka kunskapsstöd används i vårdens kliniska vardag? mot användandet som framförts är att stöden upplevdes som oprak- tiska och svåranvända. Som exempel kan nämnas den enkät som genomfördes av där enkätdeltagarna om- bads att betygsätta funktionaliteten av regionala eller lokala vård- givarstöd (riktlinjer, vårdprogram, PM etc.) i den kliniska vardagen. Betygsskalan var 1–10 där 1 är fullständigt undermåligt och 10 per- fekt. I medelvärde skattade enkätdeltagarna funktionaliteten till knappt 5. Det förekommer också att andra landstings stöd än det egna användes om dessa stöd upplevdes som mer lättanvända (Läkar- förbundets enkät och SKL:s rapport). nationella riktlinjer anses viktiga men inte alltid relevanta nationella riktlinjer är främst riktade mot beslutsfat- tare som ett stöd för prioriteringar i verksamheten. En majoritet av de tillfrågade i samtliga enkäter använde emellertid riktlinjerna. enkätsvar visade att riktlinjerna användes i mindre utsträckning än vad de ansågs viktiga för verksamheten. Särskilt de bland medlemmar som var chefer, ansåg att rikt- linjerna var viktiga. Bland Läkarförbundets medlemmar fanns också ett intresse av att i högre grad använda sig av riktlinjerna. Tillgäng- lighet, tillämplighet och begränsat ämnesomfång ansågs dock utgöra ett hinder mot användningen. Riktlinjerna användes främst eller . Fysioterapeuternas användning av nationella rikt- linjer var högre än för övriga grupper, även om de inte alltid ansågs helt relevanta för professionsgruppen. En särskild implementerings- process ökade kännedomen och användningen av riktlinjer i Folktandvården i . Begreppen kunskaps- och beslutsstöd uppfattas som oklara och svåra att skilja åt En majoritet av de svarande i enkäterna angav att de inte hade till- gång till beslutsstöd. Enkäterna visar emellertid också på en osäker- het kring vad som innefattas i begreppet beslutsstöd. Vilka kunskapsstöd används i vårdens kliniska vardag? dets enkät ger att en majoritet inte kan eller vill skilja på begreppen kunskapsstöd och beslutsstöd. Fysioterapeuternas enkät pekar på att det finns ett intresse för beslutsstöd men att begreppet är okänt för många av de svarande. av fysioterapeuterna hade tillgång till beslutsstöd enligt enkätens definition. Även den enkät som specifikt handlade om kunskaps- och beslutsstöd och som skickades till sektioner, visar på att det för professionen saknas en känd etablerad definition. Begreppet beslutsstöd har dock definie- rats i flera sammanhang, se kapitel 10. Svårigheter att hitta i och bland kunskapsstödjande dokument I samtliga enkäter anger flera av de svarande att de saknar tillgång till vissa kunskapsstöd. Det kan vara fråga om stöd som i praktiken är tillgängliga för alla som har en internetuppkoppling. har de flesta svarande en god tillgång till internet. En slutsats är att det sna- rare handlar om svårigheter för professionen att hitta den relevanta informationen på internet än att den inte alls är tillgänglig. Det kan också vara så att information som i sig är tillgänglig inte är praktiskt möjlig att använda i den aktuella situationen. Ett exempel är infor- mation som är nödvändig under själva patientmötet, men där det tar att ta fram den för att den ska vara praktiskt användbar. I samtliga enkäters fritextsvar lyftes också behovet av att kun- skapsstöd var samlade på ett enkelt sätt och att någon form av na- tionell portal eller motsvarande borde göras tillgänglig. Behovet av en nationell portal lyftes också i SKL:s rapport vill primärvården bli mer evidensbaserad? I SBU:s förstudie kring ett nationellt kun- skapsbibliotek drogs slutsatsen att behovet av samlad medicinsk information på webben föreföll vara allra störst i primärvården. Av Läkarförbundets enkät framgår också att det är i främst i primärvår- den som internetbaserade stöd används. I rapporten från Folktand- vården i anges brist på tillgång till databaser och veten- skaplig litteratur som ett hinder mot att arbeta mer evidensbaserat. Vilka kunskapsstöd används i vårdens kliniska vardag? I SBU:s rapport väl! är en av slutsatserna att många kun- skapsdokument saknar viktig, grundläggande innehållsmärk- ning som anger syftet med dokumentet, vem eller vilka som har skrivit det samt vilka hälsotillstånd och åtgärder dokumenten hand- lar om. Enligt rapporten medför avsaknaden av grundläggande innehållsmärkning att det finns problem att hitta kunskapsdoku- menten på sökmotorer och annat sätt. Resultaten i enkäterna och rapporterna ovan visar också att det finns svårigheter för hälso- och sjukvårdsprofessionen att hitta den information de eftersöker.14 14 Märk väl! – Nyttan av bättre innehållsmärkning, taggning och struktur i vårdens kun- skapsdokument (2014). SBU föreslår i sin rapport att ett webbaserat verktyg/formulär tas fram som gör det möjligt att förse varje kunskapsdokument med en grundläggande inne- hållsmärkning före publicering. Innehållsmärkningen skulle enligt SBU förbättra synlighet och tydlighet i vanliga sökmotorer som Google, samlingsportaler och publika webb-platser och göra det enklare för professionen att bedöma och använda kunskapsdokumenten. I en delrapport från till Rådet för statlig styrning med kunskap konstateras, mot bakgrund av det stora antal kunskapsstödjande publikationer som myndigheterna ger ut (cirka 600 ) att det både är viktigt att utveckla sökbarheten för redan framtagna produkter och att utmönstra inaktuella produkter. Vidare konstateras att det utifrån använ- darnas behov är viktigt att veta hur kunskapsunderlagen ska användas och vilken graden av styrning är. Myndigheterna i för statlig styrning med kunskap fattade beslut om att myndigheterna ska arbeta efter den metod som anges i rapporten väl. 14Genomslag, implementering eller nyttiggörande av ny kunskap I detta kapitel beskrivs resan från vad som ibland kallas för eminens- baserad medicin till evidensbaserad medicin och evidensbaserad praktik. Kapitlet beskriver först forskning om hur en policy går från beslut till implementering eftersom det finns lärdomar att dra vad gäller policyer inom vården och nationella kunskapsstöds genomslag. Sedan beskrivs olika synsätt på och forskningsansatser kring hur ny kunskap kan påverka praxis. Bland annat beskrivs ansatser som byg- ger på att man ser kunskap som något som skapas av en part och sedan förs över i rationella steg till den som är tänkt att använda kunskapen. I kapitlet beskrivs också ansatser som menar att kunskap snarare är något som sprids enligt mer komplexa processer där mot- tagarens särskilda förutsättningar måste tas i beaktande, och ansatser som menar att kunskap inte alls låter sig spridas enligt någon modell. Teorier kring kunskapsutveckling i komplexa system samt forsk- ningsfältet förbättringskunskap beskrivs också. Slutligen redogörs för utvärderingar och forskning som mer specifikt har studerat Social- styrelsens nationella riktlinjer. I det här kapitlet tar utredningen inte ställning till vilket synsätt eller vilken forskningsansats som är bäst, utan återger så objektivt som möjligt olika synsätt och forskningsansatser. Syftet är att få en fördjupad och en vidgad förståelse kring utredningens uppdrag och frågeställningar. Utredningen har valt att använda den terminologi som respektive källa använt. Vissa forskningsfält bygger exempelvis hela sitt resonemang kring ordet implementering medan ordet har en negativ klang inom andra fält. Genomslag, implementering eller nyttiggörande … 14.1Från eminensbaserad till evidensbaserad medicin Begreppet evidensbaserad medicin (EBM) myntades i början av 1990-talet.1 Att praktisera EBM innebär att integrera den individuella kliniska expertisen med den bästa tillgängliga kunskapen från syste- matisk forskning.2 social utvär- dering (SBU) beskriver EBM som ett förhållningssätt där man kritiskt bedömer om vården vilar på bästa tillgängliga veten- skapliga grund.3 EBM-begreppet har också kommit att utvecklas till så kallad evidensbaserad praktik (EBP) och har spridit sig till andra områden exempelvis ”evidence based policy making”.4,5 Kunskapsutvecklingen inom hälso- och sjukvården är snabb. Den medicinska databasen innehåller över 26 miljoner referenser till biomedicinsk litteratur och tillkommer drygt 1,4 miljoner medicinska artiklar.6,7 Som enskild yrkesutövare kan det vara utma- nande att hålla sig uppdaterad på den senaste forskningen. Det är också väl känt att det är svårt att nå ut med forskningsresultat så att den påverkar klinisk praxis och det finns ofta en diskrepans mellan vad forskningen har visat fungerar och vad som faktiskt görs i vården.8 Ett första steg i att underlätta för yrkesutövarna kan vara att värdera och sammanställa forskningsresultaten i olika typer av kun- skapsstöd som standardiserade vårdplaner eller riktlinjer. Följsam- het till rekommendationer i riktlinjer och standardiserade vårdpla- ner har visat sig ge positiva resultat för patienten.9,10,11 Följsamhet 1Evidence-Based Medicine Working Group, medicine. A new approach to teaching the practice of medicine, 1992. 2DL Sackett, m.fl., Evidence based medicine: what it is and what it isn’t, 1996. 3SBU, Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. , Implementering av evidensbaserad praktik, 2014. , Mind the gap: Exploring evidence-based policymaking for improved preventive and mental health services in the Swedish health system, 2016. 6SBU, 2014. 7NCBI, PubMed, 2016. , m.fl., Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. The Cochrane Effective Practice and Organization of Group, 1998.