sou · H5B392 · 2017-11-28 00:00:00 — Som vi även diskuterar i kapitel 7 om psykisk hälsa finns det indikationer på att det är vanligare med en ätstörningsproblema- tik inom gruppen transpersoner än bland befolkningen i stort. Tobak, alkohol, narkotika, dopning samt spel Åtgärder mot skador på grund av tobak, alkohol och spel samt för ett samhälle fritt från narkotika och dopning är både viktiga för att förbättra människors individuella hälsa och välbefinnande och för folkhälsan generellt menar regeringen i prop. 2007/08:110. Som fram- går i kapitlet om psykisk hälsa i detta betänkande, är de riktade in- satserna gentemot små som till exempel transpersoner få och det skulle behövas till exempel en ny handlingsplan på området som lyfter utsatta grupper särskilt. Kommissionen för jämlik hälsa Kommissionen för jämlik hälsa tillsattes av regeringen och har till uppgift att lämna förslag som kan bidra till att hälsoklyftor- na i samhället minskar. Till grund för kommissionens uppdrag ligger regeringens mål om att de påverkbara hälsoklyftorna ska slutas inom en generation. Kommissionen konstaterar i sitt första delbetänkande, Det handlar om jämlik hälsa – Utgångspunkter för Kommissionens vidare arbete (SOU 2016:55), att skillnaderna i hälsa mellan hbtq-personer och den övriga befolkningen återfinns i synnerhet vad gäller psykisk hälsa. Lägg där till att personer som befinner sig i minoritetsposition på grund av sexuell läggning, könsidentitet eller könsuttryck i större utsträckning än övriga befolkningen riskerar att utsättas för olika stressfaktorer, till exempel diskriminering och negativt bemötande. Den högre förekomsten av psykisk ohälsa och användning av psyko- farmaka bland hbtq-personer kan tolkas som ett tecken på stress- relaterad ohälsa i gruppen. I sitt andra delbetänkande För en god och jämlik hälsa – En ut- veckling av det folkhälsopolitiska ramverket (SOU 2017:4) bedömer kommissionen det som centralt att förbättra uppföljningen av hälsan bland grupper i särskilt utsatta situationer för en stärkt kunskap och stärkta möjligheter att vid behov vidta specifika åtgärder för att främja hälsan i dessa grupper. När det gäller analys av exempelvis situationen för hbtq-personer och nationella minoriteter finns det ett begränsat kunskapsunderlag, inte minst för att det finns uppen- bara etiska och integritetsmässiga problem med att registrera exem- pelvis nationella minoriteter. Det saknas därför i flera fall såväl re- gisterbaserade underlag som direkta möjligheter att identifiera dessa grupper för att nå ut med enkät- eller intervjustudier. För att det ska kunna vidtas lämpliga åtgärder för att främja en god och jämlik hälsa bland grupper i särskilt utsatta situationer bedömer Kommis- sionen att ett löpande uppdrag till att göra en strukturerad uppföljning av hälsan i dessa grupper är avgörande. Uppföljningen bör ske i nära samverkan med berörda målgrupper, myndigheter och andra relevanta aktörer. I sitt slutbetänkande Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – Förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa (SOU 2017:47) föreslår Kommissionen att regeringen, inom , bör samordna det strategiska och långsiktigt förebyggande arbetet mot våld, hot, mobbning, diskriminering och annan kränkan- de behandling. Kommuner och landsting bör verka för att ett icke- diskriminerande förhållningssätt används i vård, skola, omsorg och andra relevanta offentliga verksamheter. Personal som har direkt- kontakt med medborgare, elever, patienter, brukare och så vidare bör utbildas och fortbildas i ett sådant förhållningssätt. Kommissionen skriver även i sitt slutbetänkande att det folkhälso- politiska ramverket behöver reformeras i syfte att få bättre effekt. Kommissionen föreslår ett antal åtgärder för att strama in målstruk- turen, effektivisera styrningen av folkhälsoarbetet på lokal, regional och nationell nivå. Kommissionen föreslår även att det utvecklas en folkhälsolag. Kommissionen hänvisar till Den Nationella folkhälso- kommittén som föreslog en sådan lag (SOU 2000:91). Kommissionen poängterar att ett ytterligare motiv till en särskild folkhälsolag är att tydliggöra ansvarsfördelning mellan stat, landsting, regioner och kommuner då det finns en risk för att olika aktörers ansvar blir otydligt och arbetet ”faller mellan stolarna” och att allas uppdrag blir ingens ansvar. RFSL:s kritik av folkhälsoarbetet RFSL har arbetat för att folkhälsopolitiken borde refor- meras utifrån argumentet att hbtq-gruppen faller mellan stolarna då insatserna blir så breda att ingen tar ansvar för mindre och särskilt utsatta grupper. RFSL tillstyrker därför många av Kommissionen för Jämlik hälsas förslag i SOU 2017:4, avseende tydligare styrning, tyd- ligare målstruktur samt förslaget om en folkhälsolag (RFSL 2017d). RFSL har också lyft frågan om en egen folkhälsolag i två tidigare remissvar, gällande Gör det enklare! (SOU 2012:33) samt En mer sam- lad myndighetsstruktur inom folkhälsoområdet (DS 2012:49). I re- missvaren argumenterar RFSL för att behovet för en folkhälsolag beror på behovet av ett smartare och effektivare folkhälsoarbete där det finns tydliga strukturer för ansvarsutkrävande, uppföljning och rapportering (RFSL 2012, RFSL 2013a). 4.6.4Folkhälsoarbetet en global fråga – Agenda 2030 Det har bedrivits ett systematiskt och omfattande arbete på internationell nivå för att förbättra folkhälsan. Rätten till bästa uppnåeliga hälsa är en mänsklig rättighet som skyddas av flera inter- nationella konventioner. Inom () konstitution lyfts rätten till bästa uppnåeliga hälsa fram som en mänsklig rättighet (prop. 2007/08:110). Insatser som görs är exem- pelvis inom områden som fattigdom, infektioner på grund av dålig hygien, insektsburna sjukdomar, brist på mat och rent vatten. På ett toppmöte i antogs Agenda 2030 och de globala målen för hållbar utveckling. Agenda 2030 är en utveck- lingsagenda som består av 17 globala mål med 169 delmål och ersätter de tidigare Milleniemålen. Målområde 3 lyfts av on MSM och Hiv och som särskilt viktigt för hbtqi-personer. Målområde 3 är att ”säkerställa hälsosamma liv och främja välbefinnande för alla i alla åldrar”. I rapporten for LGBTI Health and Well-Being lyfter on MSM och Hiv och Outright Action Inter- national det faktum att forskning, trots att den på global nivå är be- gränsad, visar att hbti-gruppens hälsa är sämre än övriga befolkning- ens. Diskriminering, våld, kriminalisering och social exkludering är alla determinanter som leder till ohälsa. I rapporten föreslås nio sektorövergripande rekommendationer för vad FN:s medlemsländer borde göra i syfte att realisera målområ- de 3 för hbtqi-personer: 1) förpliktiga sig att stoppa all diskrimi- nering baserat på sexuell läggning, könsidentitet, könsuttryck eller könskarakteristika i de tjänster som ges av hälso- och sjukvården; 2) säkerställa att alla hbtqi-personer ges möjlighet att på ett menings- fullt sätt aktivt delta i utvecklandet av policys på hälsoområdet som är lyhörda och respektfulla gentemot hbtqi-personers särskilda be- hov; 3) samla data och genomföra forskning som inkluderar hbtqi som variabler; 4) avskaffa all lagstiftning och styrdokument som förbjuder samkönad kärlek eller relationer, samt människors rätt att själva bestämma sin könsidentitet; 5) förbjuda medicinska ingrepp och procedurer där patienten inte samtyckt till ingreppet; 6) säker- ställa att anställda inom hälso- och sjukvården har kunskap om hbtqi- personers särskilda behov och kan adressera dessa vid behov; 7) ge ekonomiskt stöd till communitybaserade organisationer och aktörer som arbetar med och/ eller för hbtqi-frågor; 8) säkerställa att hälso- tjänster som rör sexuell och reproduktiv hälsa, så som hormonbe- handling, rutinmässig screening, testning för sexuellt överförbara in- fektioner och familjeplanering är hbtqi-inkluderande; 9) eliminera ekonomiska hinder för hbtqi-personer att få medicinsk vård och behandling. I dir. 2016:18 fick en nationell kommitté i form av en nationell delegation i uppgift att lämna en delredovisning av genomförande av Agenda 2030 som skulle innehålla en över- siktlig helhetsbild av i vilken utsträckning uppfyller agendans mål och senare lämna ett fullständigt förslag till hand- lingsplan för genomförande av Agenda 2030. I delegationens delbetänkande konstateras det att avseende agen- dans målområde 3 finns betydande skillnader i hälsa, exempelvis mellan personer som har hög respektive låg utbildningsnivå, mellan kvinnor och män, inrikes och utrikes födda och mellan personer bo- ende i olika geografiska områden. Delegationen påpekar att det finns särskilt tydliga hälsoskillnader jämfört med befolkningen i stort för personer med funktionsnedsättning, hbtq-personer, vissa nationella minoriteter och det samiska folket (2030-delegationen Fi 2016:01). Under agendans mål nummer 5 där målet är att ”uppnå jämställdhet och alla kvinnors och flickors egenmakt” skriver delegationen att många aktörer har påpekat vikten av att ha ett intersektionellt per- spektiv i jämställdhetsanalyser, och det framhävs att organisationer som jobbar med hbt-personers rättigheter och levnadsvillkor har påtalat vikten av att inte fastna i en binär definition av kön och att även icke-binära personer påverkas av ojämställdheten i samhället när åtgärder skall genomföras (Fi 2016:01). I delegationens föreslagna handlingsplan för genomför- ande av Agenda 2030 beskrivs sex prioriterade områden varav inga av områdena har sin utgångspunkt i målområde 3. Ett av de prio- riterade områdena i handlingsplanen är dock ”ett jämlikt och jämställt samhälle”. I det prioriterade området diskuteras jämställdhet som jämställdhet mellan män och kvinnor och inte jämställdhet oavsett kön vilket exkluderar ett hbtq-perspektiv i jämställdhetspolitiken (se även del 4.5 ovan). I regeringens återrapportering till FN:s högnivåforum 2017 om hållbar utveckling nämns ohälsan bland hbt-personer, det framhävs att har en nationell strategi för lika rättigheter och möjlig- heter för hbt-personer som en del av en nulägesbeskrivning. Det pekas dock på att hbt-personer kommer beröras av de insatser regeringen avser göra i arbetet mot diskriminering, men det framkommer inte explicit vad som menas eller vilka insatser som avses (och Agenda 2030). Utredningen ska, enligt direktiven, undersöka hur transpersoner på- verkas av samhällets cis- och heteronorm samt identifiera de hinder som finns i samhället för transpersoners möjligheter att leva i enlig- het med sin könsidentitet, och vid behov föreslå insatser för att åtgärda eventuella brister. För att ta reda på hur transpersoners levnadsvillkor i ser ut har utredningen använt flera olika tillvägagångssätt. Dessa finns redo- visade i kapitel 2 om utredningens uppdrag och arbete. I detta kapi- tel beskrivs levnadsvillkoren övergripande och i följande kapitel i utredningens del 1 gör vi nedslag inom de områden som skrivits fram särskilt i våra direktiv, exempelvis transpersoners psykiska hälsa, fritid och arbetsliv. Det finns också ett kapitel som belyser levnadsvill- koren ur ett livscykelperspektiv samt villkoren för transpersoner med vissa erfarenheter, till exempel asylsökande. Gruppen transpersoner är heterogen och består, i likhet med den allmänna befolkningen, av individer med olika bakgrund och erfaren- heter. Som grupp betraktat är det dock betydligt vanligare att trans- personer blir utsatta för kränkningar, trakasserier, våld och hot om våld än den allmänna befolkningen. Detta påverkar transpersoners hälsa negativt. Det är vanligare att transpersoner upplever sin hälsa som dålig än att befolkningen i stort gör det. Det är också betydligt vanligare att transpersoner har självmordstankar eller har gjort själv- mordsförsök. I utredningen är det därför naturligt att det mestadels, men långt ifrån uteslutande, är berättelser om negativa erfarenheter som lyfts fram. Den sammantagna bild som framträder i materialet är att gruppen transpersoner lever med en stor utsatthet. På individnivå är det van- ligt att vara utsatt inom flera områden i livet (exempelvis i hemmet, i skolan och på offentliga platser), även om detta inte gäller för varje enskild person. Det är vanligt att transpersoner uppger att de inte fullt ut kan leva i sin könsidentitet. Upplevelsen av att vara osynliggjord i samhället är genomgående, särskilt hos ickebinära personer som ofta beskriver hur detta osynlig- görande sker på daglig basis. Det är väldigt vanligt att transpersoner får sin könsidentitet ifrågasatt av omgivning. För binära transper- soner tar det sig uttryck i att de förväntas ha ett stereotypt könsut- tryck för att visa att de är ”riktiga” män eller kvinnor. För ickebinära kan ifrågasättandet handla om huruvida de är ”riktiga” transper- soner eller att deras könsidentitet förlöjligas eller förnekas. I detta kapitel skildrar vi transpersoners erfarenheter, ofta i form av citat, så att de själva kommer till tals i materialet. Vi ger exempel på svårigheter som kan uppstå för transpersoner att röra sig i det offentliga rummet, att resa, att besöka (den könsuppdelade) toalett- en men även hur transpersoner har det med sina nära och kära, hur viktigt det är att få stöd från sina närmast anhöriga och hur svårt det är när det stödet inte finns. I kapitlet synliggörs också det våld som transpersoner utsätts för; det fysiska våldet, det sexuella våldet, men även det subtila våldet, i form av mikroagressioner1. Vi redo- gör även för hur attityden gentemot transpersoner ser ut bland all- mänheten i . 5.2Att leva i enlighet med sin könsidentitet Att komma ut som trans är bara en liten del av resan, att sedan leva öppet som trans – det är då den verkliga kampen börjar. Jag blir felkönad – av alla – läkare, vården, jobbet, folk på stan… Jag har blivit trakas- serad i sociala medier, och av fullkomliga främlingar på allmän plats… Min egen familj och vänner har haft problem att acceptera min köns- identitet och bekräfta mig med rätt pronomen, namn och så vidare, och språket har uppenbara brister! Vad ska min familj kalla mig? 1 En mikroaggression är en subtil men kränkande kommentar eller handling riktad mot en minoritetsgrupp eller person tillhörande en minoritetsgrupp och som ofta förstärker stereotyper som finns om den aktuella minoritetsgruppen. let för dotter? Broster istället för syster? morskon/farskon istället för moster/faster? Vi får själva uppfinna nya ord för det som är jag… (berättelse 54 ickebinär). släppte och hälsans bestämningsfaktorer för transpersoner. En rapport om hälsoläget bland transpersoner i . I rapporten redovisas resultaten från en en- kätundersökning riktad specifikt till transpersoner som myndig- heten genomfört. Av de 800 personer som svarade på enkäten var det som uppgav att de helt kan leva enligt sin köns- identitet. Totalt uppgav att de i stort sett lever i enligt sin könsidentitet och att de gör det till viss del. En fjärde- del svarade däremot att de alltid eller för det mesta döljer sin trans- erfarenhet. Att leva dolt var vanligare i de äldre åldersgrupperna (2015a). Organisationen (TGEU) genomförde en enkätundersökning som riktade sig till brukare av den köns- bekräftande vården och personal inom den vården i fem europeiska länder; , , , och . Totalt svarade 885 personer på brukarenkäten, 472 av dessa svarade på den svenska brukarenkäten. Svaren från respondenterna i visar att transmän (59 pro- cent) och transkvinnor () i större utsträckning än icke- binära () har möjlighet att alltid eller leva i enlighet med sin könsidentitet. Personer som inte kan leva i enlighet med sin könsidentitet upplever i större utsträckning sin hälsa som dålig () jämfört med de som kan leva i enlighet med sin könsidentitet (). De tre huvudsakliga skälen till att trans- personer i inte kan leva i enlighet med sin könsidentitet är: •generella reaktioner från samhället (), •rädsla att bli diskriminerad () och •föräldrars reaktioner () (TGEU 2017b). 2 Transgender Europe är en paraplyorganisation som samlar organisationer inom som arbetar för transpersoners rättigheter. För transpersoner är det vanligt att bli uppfattade av omgivningen som det kön man tillskrevs vid födseln. Särskilt vanligt är det för icke- binära. Totalt av ickebinära har erfarenhet av det. Mot- svarande andel bland transkvinnor är och för transmän . av ickebinära uppger att de aldrig blir uppfattade som det kön de tillskrevs vid födseln. Motsvarande andel för transkvinnor är och för transmän . Att bli felkönad av omgivningen påverkar också hälsan. Av de som upplevt att de alltid eller mestadels blir felkönade upplever sin hälsa som dålig. Motsvarande andel hos dem som inte felkönas är 21 pro- cent (TGEU 2017b). Utredningen har haft en egen webbplats där det funnits möjlighet för transpersoner att själva lämna berättelser om sina liv. Det har kommit in ett stort antal berättelser till utredning- en som berör felköning och vilka konsekvenser den får för individen. En transkvinna beskriver att det blivit vardag för henne att bli fel- könad och att det är något som känns som ett hugg i bröstet. Hon menar att hon vänjer sig, men att det gör lika ont varje gång (berät- telse 35). En ickebinär person berättar om den transfobi den möter i samhället och hur det är att nekas rätten till sin identitet: Folk som frågar om mina genitalier, folk som säger att eftersom jag ser ut som ett visst binärt kön så är det okej att felköna mig. Folk som säger att ens genitalier bestämmer ens kön och att ickebinära identiteter är hittepå. Total ovilja att förstå, försöka förstå eller ens lyssna på mig om min identitet och mina upplevelser (berättelse 63 ickebinär). En transkille bär på liknande erfarenheter av att ständigt behöva försvara och förklara sig: Att ständigt behöva förklara, komma ut och försvara sin egen identitet och föreläsa om vad det egentligen innebär. Att ständigt be- höva förklara att jag ÄR kille, inte någonting som jag KOMMER att bli (berättelse 33). genomförde på eget initiativ en fokusgrupp med några transidentifierade högskolestudenter och del- gav sedan utredningen resultateten av denna. En student, som är icke- binär, berättar att vissa i omgivningen reagerar starkt på pronome- net hen. Personen, som är lingvistikstuderande, möter irritation över pronomenet – att det är löjligt och dumheter. Personen beskriver att det är svårt att säga ifrån från en personlig position och att den i stället utifrån en neutral utgångspunkt redogör för de olika för- klaringsmodellerna för pronomenet. Personen berättar att den skulle vilja säga ifrån, säga att den själv använder hen som personligt pro- nomen, men att den inte gör det. berättar personen däremot att andra använder pronomenet (Rainbows 2017). Att ickebinära ofta upplever att deras identitet inte tas på allvar och måste försvaras kan också få konsekvensen att de väljer att inte komma ut: Jag är ickebinär och vågar inte komma ut. Jag vet inte om jag vågar stå upp för mig själv för att vara ute. Eftersom många inte vet vad icke- binär är för något måste en förklara saker från grunden för så många människor. Jag vet inte om jag vågar försvara mig mot människor som kommer att ogiltigförklara mitt kön. Jag är konflikträdd och ser fram- för mig ett liv med mycket ångest om jag skulle komma ut. I alla sammanhang som jag är i offentligt påverkar det mig att jag är icke- binär men inte kommit ut. Jag önskar att det var vedertaget att ickebinära existerar och att en inte kan se på någon vad någon har för kön. Jag önskar att juridiskt kön skulle avskaffas och att vem som helst skulle kunna få transvård genom informed consent. Jag önskar att det inte var någon stor grej att komma ut. I en ideal värld skulle vi inte tilldela kön till barn när de föds. Det skulle vara något som var och en får utforska själv (berättelse 53, ickebinär). 5.2.1Livskvalitet, nöjdhet och framtidstro När transpersonerna i enkätundersökning (2015a) fick skatta sin allmänna livskvalitet på en skala mellan 0 (mycket dålig livskvalitet) och 10 (mycket bra livskvalitet) var det som skattade sin livskvalitet som 7 eller högre. De yngre åldersgrupperna upplevde sämre livskvalitet än de äldre. I en undersökning som för grundläggande rättigheter (FRA) genomförde fick respondenterna ange hur nöjda de var med livet överlag på en skala från 1 (mycket missnöjd) till 10 (mycket nöjd). Det genomsnittliga värdet för de svarande transper- sonerna var 6,2. För homo- och bisexuella män och kvinnor var mot- svarande siffra 6,9. Hbt-personerna i var något nöjdare än den genomsnittliga transpersonen inom EU (6) respektive den genom- snittliga homo- och bisexuella personen inom EU(6,6). Transpersoners levnadsvillkor SOU 2017:92 Hur nöjd eller missnöjd är du i största allmänhet med ditt liv när det handlar om följande? Andel ganska/mycket nöjda (procent) Transpersoner och personer som är osäkra på sin könsidentitet Din arbets-/skolsituation Ditt liv i sin helhet Källa: Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor, Nationella ungdomsenkäten och 2015 Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor (MUCF) genomför regelbundet en nationell ungdomsenkät i åldersgruppen . Den visar att transungdomar och unga som är osäkra på sin könsidentitet3 i lägre utsträckning än cisungdomar är ganska eller mycket nöjda med sin arbets-/skolsituation, sin hälsa, sina familje- relationer, sin utbildning och sitt liv i helhet. Transpersoner och unga som är osäkra på sin könsidentitet är också mindre optimistiska in- för framtiden än cispersoner. På en skala från 1 till 5, där 1 betyder mycket pessimistisk och 5 betyder mycket optimistisk är det 55 pro- cent av transungdomarna och av cisungdomarna som an- gett 4 eller 5, det vill säga att de är optimistiska för egen del (MUCF: och 2015). Jag tycker att det kan vara svårt att bli tagen på allvar, när en som trans- person inte är i behov av vård, utan väljer att leva i den kropp som en föddes i. Jag önskar mer än något annat att det fanns ett tredje juridiskt kön, så omgivningen kunde förstå att min könsidentitet är på riktigt och att det är viktigt för mig att få den respekterad (berättelse 85, icke- binär transperson). Ovanstående är skrivet av en ickebinär transperson, som inte är i be- hov av könsbekräftande vård, utan väljer att leva med kroppen som den är och som upplever att det är svårt att bli tagen på allvar av om- 3 Unga som svarar ”vet ej” på frågan ”Identifierar du dig som transperson?”. Personen är en av flera ickebinära som påtalat för utred- ningen att det behövs ett tredje juridiskt kön. För vissa skulle det också vara ett godtagbart alternativ att det juridiska könet togs bort. Många har också lyft problematiken med att de svenska person- numren är könade. Den näst sista siffran är jämn för kvinnor och ojämn för män. (En fråga som angränsar till detta är möjligheten att ha ’X’ som könsmarkör i passet i stället för ’F’ eller ’M’, den avhand- las i kapitel 11 i detta betänkande.) En ickebinär person berättar: En av mina hjärtefrågor i transpolitik är införandet av ett neutralt juri- diskt kön och neutrala personnummer, för att mitt pass är en lögn. Och att inte ha sig själv erkänd på mitt identitetsbevis som jag får utfärdat av staten? Det är besvikelse på nya nivåer. Jag är stolt över att vara trans. Inte för att det är coolt, trendigt eller ens särskilt kul. Jag är stolt för att det är en del av vem jag är, och jag är stolt över mig själv (berättelse 63). I enkätundersökningen som för grundläggande rättigheter genomförde 2012 angav av de svarande transpersonerna i att de personligen upplevt att de blivit diskriminerade när de behövt visa identitetshandling som visar juridiskt kön . Motsvarande siffra för homo- och bisexuella kvinnor och män var (for Fundamental Rights 2012, hämtad ). I TGEU:s enkätundersökning (2017b) framkommer att 41 pro- cent av respondenterna hade bytt juridisk könstillhörighet eller var i processen att göra det. Av dessa var transkvinnor, 61 pro- cent transmän och ickebinära. Av de som inte hade bytt juridiskt kön svarade fler än hälften att de vill göra de .