sou · H4B355 · 2017-01-01 00:00:00 — Alkoholen kan också skapa beroende som leder till sociala problem. Översjukligheten hos medelålders och äldre beror till största delen på kroniska skador man har ådragit sig efter många års överkonsumtion. Alkoholmissbruk drabbar även andra än den som dricker. De uppgifter som finns pekar på att påverkan är stor. I berörs negativt av närståendes alkoholkonsumtion (och 2015). Fosterskador från alkohol spänner över ett brett spektrum, från hyperaktivitet och lägre IQ till svåra skador, så kallat fetalt alkoholsyndrom (FAS). Forskarna har inte kunnat finna en säker nedre gräns för när alkoholen riskerar att 7 WHO använder ett mått, , där den totala sjukdomsbördan bedöms med hjälp av funktionsjusterade levnadsår och där hänsyn tas till både för tidig död (YLL) och funktionsnedsättning (YLD). Strategisk styrning och mer jämlika villkor Alkohol har emellertid visats kunna skada fostret i alla stadier av graviditeten. I lever statistiskt sett fyra till fem barn per skolklass i hushåll där någon vuxen riskkonsumerar alkohol. Konsumtionen kan leda till negativa konsekvenser för både förälderns och barnets hälsa och skolresultat. Minst 60 000 barn i har en förälder med allvarliga missbruksproblem. Dessa barn har en stor överrisk för självmord, olyckor och våld och eget alkohol- och narkotikamissbruk i vuxen ålder. I en studie av experimentet att sälja mellanöl i visar (2016) stora negativa konsekvenser för de barn vars mammor fick ökad tillgång till alkohol under graviditeten. I konsumerades totalt ren alkohol och per person . Totalkonsumtionen av alkohol ökade –2004, minskade för att sedan plana ut. Den s.k. ”intensivkonsumtionen” (konsumtion av minst sex ”glas” alkohol vid ett och samma tillfälle) förekommer bland 10–av befolkningen . Den månatliga intensivkonsumtionen har minskat bland unga och ökat bland äldre , utvecklingen är likartad för män och kvinnor. Utvecklingen fördelad på socioekonomisk status (kategorierna: arbetare, lägre tjänstemän och mellan/högre tjänstemän) eller utbildning har varit relativt under , enligt (2016). Samma mönster gäller riskkonsumtion (konsumtion av alkohol som medför ökad risk för fysiska, psykiska och sociala skadeverkningar) som minskade från bland män och legat stabilt på bland kvinnor . Personer som vårdades på sjukhus med explicit alkoholdiagnos har dock ökat med 2006–2013, för att sedan minska något 2014 till 596 patienter per 100 000 invånare . Det är ungefär dubbelt så många vårdade män som kvinnor. Antalet avlidna med explicit alkoholdiagnos var 24 per 100 000 invånare 2014, med drygt så många män som avlidit jämfört med kvinnor. Antalet män som avlidit har minskat med en knapp femtedel , medan antalet kvinnor varit i stort sett oförändrat (). Strategisk styrning och mer jämlika villkor Fysisk aktivitet och matvanor Låg fysisk aktivitet har koppling till de flesta folksjukdomar och lågt psykiskt välbefinnande. Det är vanligare med låg fysisk aktivitet bland personer med låg social position (2016; 2011). Detsamma gäller ohälsosamma matvanor, såsom lågt intag av frukt och grönsaker (2010b). Ett lågt intag av frukt och grönsaker finns med på WHO:s lista över de tio största riskfaktorerna för både män och kvinnor vid sjukdomsbörda i höginkomstländer. Skillnaderna i matvanor får genomslag i stora skillnader i livslängd och risk för kronisk sjukdom och fetma återfinns bland de fem främsta riskfaktorerna i världen för förlorade levnadsår (WHO 2015). I jämförande studier av hälsa och fysisk aktivitet brukar de nordiska länderna framstå som föredömen. Som exempel visar den Europeiska kommissionens återkommande opinionsundersökning – Eurobarometern – att av medborgare säger sig träna eller idrotta minst en gång . Nästan lika höga siffror redovisar () och (). I södra återfinns de länder med lägst andel som idrottar regelbundet. I svarar att de aldrig idrottar eller motionerar, följt av (), () och (). Resultaten indikerar att de nordiska länderna når upp till WHO:s rekommenderade fysiska aktivitetsnivå i större utsträckning än de flesta andra länder i (Europeiska kommissionen 2014). är det viktigt att komma ihåg att levnadsförhållandena i EU-länderna uppvisar stora variationer. I vissa länder är fysisk aktivitet i stor utsträckning kopplad till yrkeslivet. I är situationen den omvända: vi tenderar att vara stillasittande på arbetet, men kompenserar det genom idrotts- och motionsaktiviteter . Även detta framgår av Eurobarometern, där utgör ett av de länder där flest personer uppger sig vara stillasittande minst (2015). För barn och unga är fysisk aktivitet och god fysisk kapacitet starka friskfaktorer. Välbefinnandet, den fysiska självkänslan och kognitiva funktioner förbättras som risken för många sjukdomar minskar. Mot denna bakgrund är det problematiskt att graden av fysisk aktivitet och medverkan i föreningsidrott hos unga Strategisk styrning och mer jämlika villkor påverkas av socioekonomiska faktorer. I årliga uppföljning av statens idrottsstöd framkommer att barn med högskoleutbildade föräldrar idrottar i större utsträckning än barn till föräldrar med endast gymnasieutbildning. Likaså idrottar barn i tjänstemannahushåll i större omfattning än barn i företagar- eller arbetarhushåll. Barn till ensamstående idrottar i mindre utsträckning än barn till sammanboende föräldrar. Flickor med invandrarbakgrund är den grupp som idrottar i minst utsträckning (2014; SOU 2008:59). Bilden av föreningsidrotten som socioekonomiskt och demografiskt skiktad framkommer även i kommunala jämförelser av aktivitetsnivån i idrottsrörelsens barn- och ungdomsverksamhet. En studie visade högst föreningsidrottande i medelstora och socioekonomiskt välmående städer och förortskommuner, särskilt i Stockholms- och . Lägst aktivitet uppnåddes i små kommuner huvudsakligen belägna i landsbygd eller glesbygd (2014). I den nationella folkhälsoenkäten ställs frågor om konsumtion av frukt och grönsaker. Andelen som uppger att de äter lite frukt och grönsaker har varit i stort sett oförändrad . Kvinnor äter nästan dubbelt så mycket frukt och grönsaker som män. analyser visar även på skillnader i konsumtion utifrån utbildningsnivå. Jämfört med personer med enbart förgymnasial utbildning är de med eftergymnasial utbildning tre till fyra gånger så benägna att äta grönsaker (oftare än en gång per dag). För frukt ses liknande men inte lika stora skillnader (). För att mäta övervikt och fetma brukar måttet () användas. Måttet uttrycker en relation mellan längd och vikt. mellan 25–30 innebär övervikt, om det överstiger 30 klassas det som fetma. Andelen personer i med fetma har ökat något och var både bland kvinnor och män. Ökningen har skett i de äldre åldersskikten. Fetma är nästan dubbelt så vanligt bland de med förgymnasial utbildning jämfört med de utan gymnasieutbildning. Personer med övervikt har legat på en oförändrad men relativt hög nivå mellan åren 2004–2015. Vid den senaste mätningen 2015 var andelen med övervikt bland kvinnor och bland män (). Trots många olika sätt att mäta och Strategisk styrning och mer jämlika villkor klassificera matvanor och socioekonomisk status framträder ett mönster. Det finns ett direkt samband mellan hälsosamma matvanor och socioekonomisk status, särskilt utbildning, i . Sambandet kan bidra till att förklara de sociala skillnader som finns i sjukdomsförekomst och dödlighet (2016). Sömnstörningar har visat sig vara nära kopplade till en rad psykiatriska tillstånd som utmattningssyndrom och depression. Störd sömn är även en bidragande orsak till somatisk sjukdom såsom hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes, mag- och tarmsjukdomar, astma, respiratoriska sjukdomar och smärttillstånd m.m. Sömnstörningar drabbar en tredjedel av befolkningen. De innefattar dels störd sömn med sömnavbrott eller ytlig sömn t.ex. p.g.a. buller, dels alltför kortvarig sömn. En publicerad forskningsöversikt visar att bristande sömn är betydligt vanligare bland dem med lägre socioekonomisk position och sannolikt en betydelsefull faktor till sociala skillnader i hälsa (et al. Sammanfattningsvis dör varannan tobaksrökare av sin rökning och förlorar av sin livslängd. Tobaksrökning minskar i , med konsumtionen präglas av en tydlig socioekonomisk fördelning. Fler kvinnor än män röker. Det finns en betydande översjuklighet orsakad av alkohol och berusning står bakom en stor del av de direkta fysiska skadorna av alkohol, som våldsbrott, drunkning, bränder, fall och trafikolyckor. Medelintaget av alkohol är högre i grupper med hög socioekonomisk status, men alkoholrelaterad dödlighet är vanligare bland de med en utsatt social situation (främst män). Det får ofta stora sociala konsekvenser. Många barn lever i hushåll där någon vuxen riskkonsumerar alkohol. Alkoholkonsumtionen har ökat något bland äldre men minskat bland yngre, det gäller för både kvinnor och män. Låg fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor har koppling till en rad folksjukdomar och förlorade levnadsår. Det är vanligare med låg fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor bland personer med låg social position. Strategisk styrning och mer jämlika villkor 3.3.7Kontroll, inflytande och delaktighet Kontroll över sitt eget liv, tillit till andra, inflytande och delaktighet i samhället är centrala områden för att uppnå jämlik hälsa. Forskning visar att det finns tydliga kopplingar mellan dessa faktorer och individer och gruppers hälsoutveckling. Sannolikheten är större bland personer med lägre socioekonomisk position att man upplever sig ha sämre kontroll och inflytande över sina egna livsvillkor och utvecklingen av samhället i stort, samt mindre gemenskap och delaktighet. Kontroll och inflytande är faktorer som är intimt sammanknippade med den enskildes självförtroende och självkänsla. När individer och grupper upplever att de saknar kontroll och inflytande över sina egna livsvillkor och utvecklingen av samhället i stort uppstår en känsla av utanförskap och maktlöshet. På ett generellt plan har kontroll och inflytande över sin situation lyfts inom exempelvis den svenska välfärdsforskningen (), men också kopplats explicit till hälsa. Två välkända exempel på detta är forskning kring vikten av känsla av sammanhang (Antonovsky 1987) respektive betydelsen av krav och kontroll i arbetslivet (Karasek och 1990). Inom psykologisk forskning brukar man tala om copingförmåga, vilket innebär tilltro till sin egen förmåga att hantera olika stressfyllda och känslomässigt krävande situationer. Den är beroende av individens upplevda möjligheter att hantera svårigheter och utmaningar och präglas av levda erfarenheter under livet (Pearlin 1978; Surtees et al. Grunden för den här typen av psykologiska resurser läggs . Föräldrars förväntningar om hur de kan påverka sina barns utveckling spelar t.ex. en stor roll och dessa förväntningar tenderar att variera med föräldrarnas socioekonomiska status (Cunha et al. Det finns omfattande forskningsstöd för att skyddande psykologiska resurser har en, oberoende, preventiv inverkan mot sjukdom och död, t.ex. vad gäller stroke och hjärtinfarkt (et al. 2015) och att individer i grupper med lägre socioekonomisk status inte besitter skyddande psykologiska resurser i samma utsträckning som de med högre socioekonomisk position (et al. 2004; et al. Psykologiska riskfaktorer som uppgivenhet, nedstämdhet/depressivitet och hopplöshet ökar risken för sjukdom och död (Upphoff et al. Personer med låg socioekonomisk Strategisk styrning och mer jämlika villkor situation löper högre risk för psykologiska riskfaktorer (et al. Den här typen av riskfaktorer uppstår ofta för den som lever i en situation där man upplever bristande möjlighet att påverka sin egen livssituation, vilket minskar tilltron till den egna förmågan och en känsla av hopplöshet kan uppstå. Låg tilltro till sig själv och till sin omgivning påverkar dessutom kroppen negativt på två olika sätt. Indirekt genom att uppgivenhet, stress och oro leder det till mer ogynnsamma levnadsvanor och direkt genom stress på kroppens centrala skyddssystem, t.ex. nivåer av stresshormonet kortisol och immunsystemets aktivitet (et al. Människans behov av delaktighet är grundläggande för välbefinnande och livskvalitet och därmed även för hälsa. Att vara del i ett socialt sammanhang, ingå i sociala nätverk, att känna delaktighet och bli sedd och hörd är centrala skyddsfaktorer för hälsan. Att uppleva gemenskap samt stärka sin identitet genom att tillhöra en viss grupp kan ses som en huvudsaklig anledning till att människor söker sig till det civila samhället (2012). Inom forskning om social interaktion människor emellan innefattar socialt stöd dels det kvantitativa måttet som kallas socialt nätverk, som handlar om hur väl integrerad man är i ett socialt sammanhang och hur många vänner och bekanta man har som kan ge både praktiskt stöd och gemenskap, dels den kvalitativa delen som kallas emotionellt stöd. Med emotionellt stöd avses om man har någon person att dela tankar och känslor med. Det kan räcka med en enda person. Personer i lägre social position har mindre tillgång till såväl sociala nätverk som emotionellt stöd (et al. 2004; et al. Båda parametrarna av socialt stöd utgör centrala komponenter för självskattad hälsa och psykiskt välbefinnande och är oberoende, skyddande faktorer för sjukdom, t.ex. hjärtinfarkt och tidig död (Berkman 2004). Därutöver är låg socioekonomisk position förenat med mindre tillit till andra människor (och 2014) och till välfärdsinstitutionerna – trots att man ofta är mer beroende av dessa. På en mer övergripande nivå anknyter kontroll, delaktighet och inflytande till det som brukar benämnas social hållbarhet i ett samhälle. Social hållbarhet fokuserar på fördelningen av resurser mellan människor. Tonvikt läggs på rättviseaspekter som jämlikt, ekonomiskt, socialt, kulturellt och politiskt deltagande. Dessa rättviseaspekter talar (2015) om i termer av ett kontrakt mellan Strategisk styrning och mer jämlika villkor individen och samhällets makthavare och dess institutioner. Det utgör grunden för samhället. Hållbarhetsperspektivet löper som en röd tråd i välfärdspolitikens strävan mot ett socialt hållbart samhälle. Genom generella insatser har man stärkt samhällets säkerhet (trygghet och ordning), frihet (utveckling och hälsa) samt rättvisa (rättigheter och fördelning av resurser) (2015). Social oro, våld, övergrepp och misshandel Bristande tillit till andra är således nära kopplat till bristande sociala nätverk. Men detta samband är komplext. I segregerade bostadsområden kan gemenskapen inom områdena beskrivas som förhållandevis god där gemenskapen baseras på faktorer såsom etnicitet eller områdestillhörighet, medan gemenskapen och sociala band till det omgivande samhället är bristfälliga. Ungdomar rapporterar i studier att de inte vill lämna området då man upplever att man inte accepteras. Avsaknad av överbryggande socialt kapital och informellt nätverk samt svårigheter att få arbete leder till misstro och frustration. Studier talar återkommande för att destruktiva handlingar som t.ex. våld bottnar i känslor av utanförskap, diskriminering, frustration och maktlöshet (se t.ex. Stigendal och 2013). Våld i nära relation är i hög grad en folkhälsofråga. Att utsättas för sexuellt, fysiskt eller psykiskt våld kan bidra till ökad risk för olika former av psykisk och fysisk ohälsa, på kort och på lång sikt. Exempelvis är riskbruk av alkohol dubbelt så vanligt bland kvinnor och män som har varit utsatta för allvarligt sexuellt eller fysiskt våld som vuxen än bland dem som inte varit utsatta. Även risken för självskadebeteende och symtom på posttraumatisk stress ökar markant (SOU 2014:49). Barns utsatthet är påtaglig. Drygt var femte person i befolkningen har i sitt liv utsatts för våld i nära relation. Kvinnor är särskilt utsatta. Omkring var fjärde kvinna och var sjätte man har utsatts i sitt liv. Andelen utsatta för fysiskt våld uppgår till för kvinnor och för män. Minst 150 000 barn bor i hushåll där det förekommer våld, knappt hälften av dem upplever återkommande våld i hemmet (NCK 2014; Brå 2014). Mörkertalen bedöms även vara stora, våldsbrotten i nära relation polisanmäls sällan. Vissa är mer utsatta än andra. De bakgrundsfaktorer som verkar ha starkast Strategisk styrning och mer jämlika villkor relevans är ålder, familjerelation, utbildning, boendeform och ekonomiska förutsättningar. Utsattheten är högst bland personer i åldrarna 16–, ensamstående föräldrar, personer med högst gymnasial utbildning och personer boende i flerfamiljshus. Utsatta kvinnor har ofta sämre ekonomiska förutsättningar än kvinnor som inte blivit utsatta (SOU 2014:49). Förebyggande insatser är nyckeln till en varaktig minskning av våldet. Utöver stort mänskligt lidande leder våld i nära relationer till avsevärda kostnader för samhället. Kontroll och inflytande – möjligt att mäta Det är inte helt enkelt att bilda sig en uppfattning om människors kontroll och inflytande över sina egna livsvillkor och utvecklingen av samhället i stort. Av forskningsgenomgången ovan framgår att låg tillgång till psykologiska resurser, eller hög förekomst av riskfaktorer som uppgivenhet, nedstämdhet och depressivitet ökar risken för sjukdom och död, samt att personer med låg socioekonomisk position löper högre risk för en mer ogynnsam psykologisk karaktäristik. Uppgivenhet och nedstämdhet hänger ihop med låg självskattad hälsa, därför kan resultat av den nationella folkhälsoenkäten ge oss en indikation om omfattning och fördelning. Enligt den senaste nationella folkhälsoenkäten (2014) Hälsa på lika villkor (HLV) uppger av befolkningen (16–) att de har en bra eller mycket bra hälsa. Män anger något bättre hälsa än kvinnor. registrerades en något förbättrad hälsa för alla åldersgrupper (30–44, 45–64 och 65– ) förutom i den yngsta åldersgruppen (16–). Nedbrutet på olika utbildningsnivåer finns det tydliga skillnader, om än relativt stabila över . Bland kvinnor med eftergymnasial utbildning är andelen som uppskattar sin hälsa som mycket bra eller bra , strax för dem med gymnasial utbildning och för dem utan gymnasial utbildning. Gapen är likartade men något mindre bland män. Därutöver skiljer sig den självskattade hälsan mellan särskilt utsatta grupper och den övriga befolkningen (se vidare kapitel 2). Strategisk styrning och mer jämlika villkor En annan viktig aspekt är självupplevd diskriminering. I HLV finns en fråga om upplevd kränkning pga. kön, etnisk tillhörighet, religion eller funktionsnedsättning m.m. Femton procent av kvinnorna har upplevt diskriminering på grund av kön (vid mättillfället) och var tredje kvinna mellan 16–. av de som ansåg sig ha upplevt diskriminering gjorde det på grund av sin etnicitet. Denna siffra har på övergripande nivå inte förändrats i någon större utsträckning . Mer män än kvinnor har upplevt diskriminering på grund av etnicitet. Hos kvinnor finns dock en signifikant ökning , från . av befolkningen upplever att de blivit diskriminerade på grund av religion. av unga med funktionsnedsättning uppgav att de upplevt att de blivit diskriminerade på grund av sitt funktionshinder och hade blivit det , jämfört bland övriga (2012). I den nationella folkhälsoenkäten får svarspersonerna även ange om de i allmänhet anser att det går att lita på de flesta människor. Av enkäten framgår att personer med eftergymnasial utbildning har störst tillit till andra människor och de som har grundskola som högsta utbildningsnivå lägst tillit. Nära varannan person med kort utbildning uppger att de har svårt att lita på sina medmänniskor och samma andel gäller för personer som är födda utanför . Skillnader i tillit är även påtagliga mellan boendeområden med olika socioekonomisk struktur, t.ex. mellan stadsdelar i (Malmökomissionen 2014). Att mäta delaktighet och deltagande i samhället kan göras på flera olika sätt. Social gemenskap (sociala nätverk och stöd) mäts, utöver forskningsrapporter också i olika folkhälsorapporteringar. Här nöjer vi oss med att kort beröra valdeltagande till och engagemang i det civila samhället. Det finns tydliga skillnader i valdeltagande mellan olika befolkningsgrupper. Enligt SCB:s valundersökning är andelen röstande betydligt lägre bland ensamstående, personer med lägre utbildningsnivå, låginkomsttagare, arbetare, arbetslösa och personer utanför arbetsmarknaden samt unga och utrikes födda. Strategisk styrning och mer jämlika villkor Omvänt är andelen röstande större bland sammanboende, högutbildade, höginkomsttagare, tjänstemän och bland personer med arbete. Det finns även en skillnad mellan könen, kvinnor röstar i något högre grad än män (SCB 2015). Även vad det gäller ideellt engagemang i civilsamhället visar statistik från den s.k. Befolkningsstudien att sannolikheten att någon arbetar ideellt inom det civila samhället är 1,5 gånger högre för kvinnor och 1,8 gånger högre för män med eftergymnasial utbildning än för de med gymnasial eller förgymnasial utbildning (och 2014). Sammanfattningsvis är människans behov av delaktighet, inflytande och kontroll grundläggande för välbefinnande och livskvalitet och därmed även för hälsa. Personer med låg socioekonomisk position har mindre tillit till sin omgivning, svagare sociala nätverk, lägre tilltro till sin egen förmåga och fler psykologiska riskfaktorer och därmed ökad risk för sjukdom och död. Personer med kortare utbildning skattar sin hälsa lägre än de med längre utbildningstid. Den självupplevda diskrimineringen är mer omfattande särskilt i utsatta grupper. Även delaktighet och deltagande i form av exempelvis demokratiska val och engagemang i det civila samhället är lägre i grupper med lägre socioekonomisk status. Social oro med våld och destruktiva handlingar bottnar ofta i bristande känsla av delaktighet, med känslor av utanförskap, diskriminering, frustration och maktlöshet. Att utsättas för våld i nära relation bidrar till ökad risk för olika former av psykisk och fysisk ohälsa på kort och på lång sikt. Strategisk styrning och mer jämlika villkor 3.4Styrning och uppföljning av åtgärder för jämlik hälsa En strategisk, sektorsövergripande, effektiv och långsiktig styrning och uppföljning av folkhälsopolitiken är en viktig förutsättning för att nå det övergripande målet att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen och det långsiktiga målet att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation. Kommissionen kommer därför att göra en analys av dagens system för styrning och uppföljning av folkhälsopolitiken i syfte att, vid behov, lägga förslag till förändringar för att få ett ökat genomslag för politiken och för att kunna uppnå en jämlik hälsa. Kommissionen kommer även att göra en analys av ett antal mer övergripande frågor relaterade till styrning och uppföljning av offentliga verksamheter som påverkar jämlik hälsa. 3.4.1Varför en analys av frågor om styrning och uppföljning? Som har konstaterats tidigare i detta delbetänkande är en god och jämlik hälsa beroende av en kombination av olika faktorer som t.ex. en persons utbildning, situation på arbetsmarknaden, boende- och närmiljö, möjligheter till inflytande och levnadsvanor. Detta innebär att möjligheterna att nå de övergripande målsättningarna för folkhälsopolitiken är avhängiga insatser på ett stort antal områden. Vissa av dessa områden ligger inom folkhälsopolitikens egna mandat och budget, t.ex. arbetet med frågor om alkohol, narkotika, dopning, tobak och spel samt hiv/aids. Andra berörda områden är exempelvis utbildnings-, arbetsmarknads-, arbetslivs-, demokrati- och bostadspolitiken. Bara för att nämna några. Kopplingen till hälso- och sjukvårdspolitiken är naturligvis också stark. Folkhälsopolitiken är således tvärsektoriell. I praktiken innebär detta, liksom fastslås i Folkhälsopropositionen (Prop. 2002/03:35), att de statliga myndigheter som har uppgifter eller verksamhet som påverkar folkhälsan också har ansvar för att beakta deras effekter på folkhälsan, dvs. att beakta ett folkhälsoperspektiv i sitt arbete.