sou · H5B392 · 2017-11-28 00:00:00 — I uppdraget bör således även ingå att utveckla och föreslå ett system där ansvarig myndighet kan utfärda ett intyg om examen, betyg eller liknande som ska motsvara betygsdokumentet i sin funk- tion och som ska vara avsett att användas när det är möjligt att få ett nytt betygsdokument utfärdat på annat sätt. Intyget ska upplysa om att en viss person har genomgått en viss utbildning och att betygsdokumentet har utfärdats ett visst datum samt ge all övrig information som det ursprungliga betygsdokumentet innehöll. Liknande metod används av i samband med ett förkommet intyg, men i detta fall är det alltså avsett att endast an- vändas när det är möjligt att få ett nytt betygsdokument utfärdat på annat sätt. I uppdraget bör också ingå att närmare utreda och ta ställning i frågor kring datering och förstörande av original samt utreda hur en ändring i dessa frågor förhåller sig till straffrättslig lagstiftning på området. Förslag: En utredning bör tillsättas i syfte att säkerställa rätten för personer med ändrat juridiskt kön att få ut betygsdokument och närliggande handlingar i sitt nya personnummer. Enligt direktiven ska utredningen kartlägga vilka eventuella hinder som kan uppkomma när en person som ändrat juridiskt kön behö- ver använda handlingar som är utfärdade i de tidigare personupp- gifterna. Vid behov ska utredningen lämna förslag på åtgärder som kan vidtas för att komma tillrätta med sådana eventuella hinder samt föreslå hur kontakterna mellan parter kan förenklas. I kapitel 12 har utredningen sökt utreda några av de frågeställ- ningar som uppkommit när det gäller möjligheten att få nya betygs- dokument utfärdade efter att någon har ändrat juridiskt kön. Utred- ningen ser att dessa frågor inte självklart är fullt utredda och det kan fortfarande inte uteslutas att lagstiftningsåtgärder kan vara nödvändiga för att försäkra att den som ändrat juridiskt kön ska få sin ändrade könstillhörighet accepterad fullt ut. Utredningen har inte inom ramen för sitt arbete haft möjlighet att göra en fullständig rättslig analys på området, men anser ändå mot bakgrund av det som redovisas i kap. 12 att det är angeläget att en utredning genomförs för att utesluta tveksamheter kring möjlig- heten att utfärda nya betygsdokument till en person som fått nytt personnummer. Utredningen föreslår därför att frågan ska utredas ytterligare. En fortsatt utredning av frågan bör då också inkludera arbetsgivarintyg och andra intyg som kan vara nödvändiga för att en person ska kunna leva fullt ut i sina nya personuppgifter. Utredningen har haft i uppdrag att belysa hur enkäter och under- sökningar kan inkludera ickebinära personer och peka på goda exem- pel på hur detta kan genomföras. 14.9.1Bättre inkludering av transpersoner i enkäter och undersökningar Förslag: ()ges i uppdrag att ta fram ett stödmaterial för hur offentliga aktörer kan inkludera binära och ickebinära transpersoner i enkäter och undersökningar. Som framgår i kapitel 5 om transpersoners levnadsvillkor beskriver många ickebinära personer hur den binära tvåkönsnormen osynlig- gör deras existens. Osynliggörandet påverkar gruppens hälsa nega- tivt. har medvetenheten om att det finns ickebinära per- soner som inte kan eller vill definiera sig som kvinna eller man ökat. Något som också återspeglar sig i enkäters utformande och en vilja att mäta kön på ett inkluderande sätt. är det inte alltid lätt att veta när det är lämpligt att ha fler svarsalternativ än två på frågor om kön och hur dessa ska vara utformade. I kapitel 13 redo- gör vi för några olika alternativ. Flera aktörer som utredningen varit i kontakt med, däribland SKL och RFSL, har påtalat att det finns ett behov av stöd gällande dessa frågor i svenska kommuner och landsting samt hos statliga myndigheter. Enligt förordningen (2007:762) med instruktion för ansvarar myndigheten för officiell statistik och för annan statlig statistik. SCB har också, på eget initiativ, på- börjat ett arbete med att ta fram ett stödmaterial. Det är utredning- ens bedömning att myndigheten bör tilldelas resurser för att färdig- ställa ett stödmaterial. En anledning till att det behövs särskilda resurser är att myndigheten behöver kunna undersöka hur olika sätt att ställa frågor kring kön, könsidentitet och transerfarenhet upp- fattas av olika grupper av respondenter, till exempel cispersoner samt binära och ickebinära transpersoner. är det önskvärt att i en undersökning ta reda på om re- spondenterna är transidentifierade eller har transerfarenhet. För att ta reda på det måste frågan om kön kompletteras med en fråga om det. Detta på grund av att binära transpersoner ofta anger man eller kvinna som svar på frågan om kön eftersom det är så de primärt definierar sig. Det bör ingå i uppdraget till SCB att ge exempel på när det kan vara relevant att inkludera en frågeställning om trans- erfarenhet samt hur den kan formuleras. Utredningen har även haft i uppdrag att belysa hur könsupp- delad statistik kan kompletteras genom att inkludera ickebinära per- soner. Vi har i kapitel 13 redogjort för olika komplicerande faktorer gällande detta, bland annat regleringar i nu gällande och kommande lagar, som gör att kompletteringar inte alltid är så lätta att åstad- komma. Som vi redogjorde för i utredningens utgångpunkter har bland annat kommissionär för mänskliga rättigheter i en rapport (som handlade om rättigheter för personer med intersexvariation) gett staterna tre rekommendationer: •att göra det möjligt för personer med intersexvariation att få juridiskt erkännande för den självdefinierade könsidentiteten, •att göra det enkelt att ändra juridiskt kön i officiella dokument samt •att göra det möjligt att inte tvingas välja mellan endast manlig eller kvinnlig könsmarkör. Staterna uppmanas också att generellt beakta proportionaliteten vad gäller krav på att ange kön i officiella dokument. Alla dessa rekom- mendationer är relevanta också ur ett ickebinärt perspektiv. I en resolution från , , även den , rekommenderas medlemsstaterna att överväga att införa ett tredje alternativ för juridiskt kön för de som önskar. Vi vill här hänvisa till vårt förslag om att utreda möjlig- heterna att införa ett tredje juridiskt kön, också med anledning av att det annars fortsatt kommer att vara svårt att inkludera icke- binära personer i könsuppdelad statistik fullt ut. En förändring av hur kön registreras i är en förutsättning för att inkludera ickebinära i statistik som uteslutande baseras på registerdata. 15 Den könsbekräftande vården I utredningens direktiv nämns några av de problem som är kända inom den könsbekräftande vården. Det handlar om långa väntetider, dåligt bemötande, okunskap, bristande eftervård och dålig tillgång till vård för ickebinära personer. Direktiven nämner också att Social- styrelsen 2010 identifierade några av dessa brister i en egen utredning (2010). Där konstaterades också att väntetiderna och de tillgängliga resurserna skiljer sig åt i hög utsträckning över landet, och att innehållet i den erbjudna vården också varierar. Mot denna bakgrund fick i uppdrag att ta fram kunskapsstöd med rekommendationer om innehållet i utredning, vård och behand- ling vid könsdysfori. De två olika kunskapsstöden, ett för vuxna och ett för barn och ungdomar, presenterades 2015 (2015f, 2015i). Trots dessa åtgärder kvarstår fortfarande ett flertal problem och utredningen har därför i uppdrag att belysa hur personer som genom- går könsbekräftande vård uppfattar detta och hur eventuella brister kan åtgärdas. Utredningen ska utgå från kunskaps- stöd och ta hänsyn till pågående processer, som till exempel den på- gående revideringen av Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD). Utredningen har också nära följt den pågående svenska proces- sen med att förändra Lag om fastställande av könstillhörighet i vissa fall (1972:119). Detta eftersom den nuvarande ordningen innebär att den juridiska processen och den medicinska vården är nära förbund- na med varandra. För att kunna beskriva vården är en redogörelse för den nuvarande juridiska ordningen nödvändig. Sammanfattningsvis ska utredningen: •belysa hur personer som genomgår könsbekräftande vård upp- fattar utredning, vård och behandling, inklusive eftervård; •belysa hur dessa personer uppfattar kontakten med olika instanser; •kartlägga väntetider för start av utredning och tiden för utred- ning, samt föreslå konkreta insatser för att öka välbefinnandet hos personer som väntar på vård; •samla goda exempel på korrekt information till personer som vill genomgå vården och hur dessa kan spridas; •undersöka i vilken omfattning könsbekräftande vård och behand- ling är anpassad till ickebinära personers behov och föreslå even- tuella insatser. I följande kapitel redogör vi för de åtgärder som redan vidtagits, det vill säga de ovanstående skrifterna från , samt visar på effekter av åtgärderna och vilka förändringar som återstår att göra. Vi redogör för transpersoners erfarenheter av vården liksom för synpunkter från de olika teamen för den könsbekräftande vården. Vi redogör för uppfattningar om hur vården borde bedrivas som de olika organisationerna som företräder transpersoner har, och vi har också inkluderat ett avsnitt om rollen som rättsliga råd har när det gäller att bevilja ändring av juridiskt kön och ge tillstånd för ingrepp i könsorganen. Vi visar på kommande redan planerade förändringar av vården och vad dessa innebär, samt ger en internationell utblick. Avslutningsvis innehåller kapitlet en redogörelse för situationen för personer med intersexvariation. Denna del av kapitlet innehåller resultat från en internationell studie om personers med intersexvariation uppfattning- ar om vården de fått, en redogörelse för ståndpunkter från olika orga- nisationer som jobbar med rättigheter för personer med intersex- variation, samt något om vad forskningen säger. I kapitlet varierar terminologin något. Vi benämner i huvudsak vården som ”könsbekräftande”, men ibland annat våra direktiv an- vänds denna term parallellt med ”könskorrigerande” och kan därför termen förekomma även här, till exempel vid citat eller hänvisning. kunskapsstöd benämner vården som ”vård vid könsdysfori” och vi använder i några avsnitt också denna term, för enkelhetens skull, vid hänvisning till bland annat dessa doku- ment. beskriver källor eller forskning vården som exempel- vis vård för transsexuella eller som könskorrigering, och vi använder då dessa benämningar. Referenser till ”könsbyte” ska enbart före- komma i relation till byte av juridiskt kön. I kapitel 3 redogjorde vi för några av de relevanta dokumenten på området mänskliga rättigheter. Här vill vi bara påminna om några av de konventioner, resolutioner och rapporter som särskilt berör den könsbekräftande vården och situationen för personer med inter- sexvariation. Rätten till bästa möjliga hälsa är en mänsklig rättighet. I FN:s kon- vention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter stadgas i artikel 12 att konventionsstaterna erkänner var och ens rätt att åt- njuta bästa möjliga fysiska och psykiska hälsa. För att denna rätt ska kunna tillgodoses ska staterna vidta åtgärder för att skapa förutsätt- ningar som ger alla läkarvård och sjukhusvård i händelse av sjukdom. I konventionens artikel 2 finns ett förbud mot diskriminering gällan- de de rättigheter som konventionen gäller. Könsidentitet nämns inte uttryckligen, men i ett uttalande från , sociala och kulturella rättigheter (CESCR) betonades att ”könsidentitet är erkänt som en av de skyddade diskriminerings- grunderna” (vår översättning). kom den första rapporten från FN:s oberoende expert på området våld och diskriminering mot hbtqi-personer. Experten påpekar bland annat att det finns ett behov av att länders lagstiftning erkänner människors könsidentitet utan någon form av tvingande krav, som till exempel psykologiska utvärderingar och medicinska in- grepp. Andra identifierade problem är svårigheter att få tillgång till önskad vård som till exempel hormonbehandling och byråkratiska hinder. Rapportören nämner också problemen med påtvingade kirur- giska ingrepp på små barn med intersexvariation. I en rapport av FN:s särskilda rapportör om tortyr och annan grym, omänsklig och nedvärderande behandling eller straff belyses också problemen för transpersoner och personer med inter- sexvariation när det gäller att få tillgång till lämplig hälso- och sjuk- vård, vilket bland annat beror på personalens diskriminerande age- rande eller brist på kunskap. Även denna rapportör påpekar att barn som föds med intersexvariation ofta utsätts för irreversibla, norma- liserande ingrepp och ofrivillig sterilisering, vilket leder till lidande och stigmatisering. Rapportören rekommenderar staterna att utbilda aktörer inom hälso- och sjukvården för att motarbeta diskriminering av transpersoner och personer med intersexvariation. manas också lagstifta bort möjligheten att genomföra ”normalise- rande” kirurgi på barn, som inte haft möjlighet att ge sitt samtycke, samt att anta transparenta och tillgängliga procedurer för att ändra juridiskt kön. Många aktörer inom mänskliga rättigheter har framfört att icke medicinskt nödvändiga kirurgiska ingrepp på barn med intersex- variation är problematiska. Åtta internationella auktoriteter inom mänskliga rättigheter (varav tre från FN, två från och två från EU, samt en från Organization of American States) har hit- tills rekommenderat att stater ska reglera eller förbjuda onödiga ”nor- maliserande” behandlingar, till exempel kirurgiska ingrepp som inte kan återställas och steriliseringar, om inte den berörda personen själv haft möjlighet att samtycka till behandlingen1. En resolution från fokuserar på transpersoners rättigheter (resolution (2015)). I den uppmanades medlemsstaterna att utforska alternativa modeller för könsbekräftande vård, baserad på informerat samtycke. Vidare konstateras att nationella klassifikationsmanualer för sjukdomar bör justeras. Staterna bör medverka till förändring av internationella manualer, för att säkerställa att transpersoner inte klassificeras som psykiskt sjuka samt att transpersoner garanteras tillgång till vård fri från stigmatisering. Staterna rekommenderas också att arbeta med informationssprid- ning om transpersoners mänskliga rättigheter och om diskriminering mot transpersoner, genom informationskampanjer, och genom ut- bildning av till exempel lärare, poliser, psykologer, psykiatriker och allmänläkare. Särskilt fokus bör ligga på kravet på respekt för privat- livet. 1 FN:s högkommissarie för mänskliga rättigheter, Discrimination and violence against indivi- duals based on their sexual orientation and gender identity (2015); , Eliminating forced, coercive and otherwise involuntary sterilization: An interagency statement (2014); , Report of the special rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment to the U.N. General , 2013 (A/HRC/22/53); kommissionär för mänskliga rättigheter, Human rights and intersex people (2015); , Resolution (2013) och 2191 (2017); för grundläggande rättigheter, The fundamental rights situation of intersex people (2015); , and Protect the Enjoyment of All Human Rights by Lesbian, , Bisexual, Transgender and Intersex (LGBTI) Persons, (2013); Comisión Inter- americana de Derechos Humanos, Organización de los Estados Americanos, Violencia contra Personas Lesbianas, Gays, Bisexuales, Trans e Intersex en América, OAS/Ser.L/V/II.rev.1, Doc. 36 (2015). båda nationella kunskapsstöd för den könsbekräf- tande vården, God vård av barn och ungdomar med könsdysfori och God vård av vuxna med könsdysfori, gavs ut (Social- styrelsen 2015f, 2015i). De innehåller rekommenda- tioner om innehållet i utredning, vård och behandling vid könsdysfori hos barn, ungdomar och vuxna. En av de primära målgrupperna är personer som arbetar inom den könsbekräftande vården. En annan målgrupp är beslutsfattare inom hälso- och sjukvården, som poli- tiker, chefstjänstemän och verksamhetschefer. Om inget annat anges i redogörelsen nedan är refererat innehåll i kunskapsstöden från dem båda. Mot bakgrund av rapporten och övriga personer med könsidentitetsstörningar (2010) fick 2012 i uppdrag av regeringen att ta fram kunskapsstöd för vård vid könsdysfori. Rapporten, som överlämnats till regeringen , tjäna- de som en förstudie till kunskapsstöden. Vi redogör för rapporten och dess slutsatser i avsnittet 15.1.3. Kunskapsstöden för, såväl direkt som indirekt, en dialog med rapporten/förstudien. Vi går närmare in på detta i det följande. Till kunskapsstöden hör metodbeskrivningar och kunskapsunderlag, ett till kunskapsstödet för vård av barn och ungdomar och ett till kunskapsstödet för vård av vuxna. I dem beskrivs dels de metoder som använts för att ta fram kunskapsstöden, dels kunskapsunder- lagen för rekommendationerna i respektive kunskapsstöd. I arbetet med kunskapsstöden deltog bland annat två expertgrupper med rep- resentanter för de olika vårdområden som ansvarar för utredning, vård och behandling av personer med könsdysfori: socialt arbete, psykologi, psykiatri, endokrinologi, kirurgi, logopedi och foniatri, fertilitet, gynekologi samt dermatologi. Även arbetet med kunskaps- stöden var alltså multidisciplinärt. Det fanns också en expertgrupp med ansvar för faktagranskning och utvärdering av forskning samt formulering av rekommendationerna, och en expertgrupp som prio- riterade, justerade och kompletterade de rekommendationer som togs fram. Dessutom konsulterade arbetsgruppen under framtagandet av kunskapsstöden fem större svenska organisationer för transpersoner: RFSL, RFSL Ungdom, , föreningen – Kön Identitet Mångfald och dåvarande patient- föreningen . Rekommendationerna bygger på dels vetenskap, dels beprövad er- farenhet (se även Patientsäkerhetslag (2010:659) 6 kap. 1 §). I respek- tive metodbeskrivning och kunskapsunderlag redogör arbetsgrup- pen för den vetenskapliga och kliniska bakgrunden till rekommen- dationerna, det vill säga för befintlig forskning och för erfarenheter från utredningsteam. Kunskapsstödens huvudsakliga funktion är att utgöra stöd vid ut- redning, vård och behandling vid könsdysfori, alltså för yrkesverk- samma inom de vårdområden som ansvarar för sådan utredning, vård och behandling. Delar av kunskapsstöden berör även andra vård- områden. Till exempel nämns primärvård, allmänpsykiatri, gyneko- logi, ungdomsmottagningar, elevhälsa, skola och socialtjänst som organisationer och professioner som har relevans för den könsbe- kräftande vården, exempelvis som samarbetspartner, resurser och remittenter. I kunskapsstöden konstateras också att det finns behov av information och fortbildning för hälso- och sjukvårdspersonal som möter personer med könsdysfori inom vårdområden som primär- vård, barn- och vuxenpsykiatri, ungdomsmottagningar och elevhälsa. Utöver detta kan kunskapsstöden sägas fylla fyra huvudsakliga funktioner: Kunskapsstöden innehåller definitioner av viktiga termer, som köns- dysfori, könsidentitet och könskorrigering, och beskriver kunskaps- området. definition av könsdysfori är ”ett psykiskt lidande eller en försämrad förmåga att fungera i vardagen som orsa- kas av att könsidentiteten inte stämmer överens med det registrerade könet” (2015f, 2015i). Definitionen är av stor betydelse inte minst för att den inne- fattar såväl de psykiska (ett psykiskt lidande) som de sociala (en för- sämrad förmåga att fungera i vardagen) aspekter som könsdysfori kan ha då den tar sig uttryck hos individen. Definitionen slår också fast att det registrerade könet, som i kunskapsstöden även kallas födelse- kön eller ”det kön som en person tillskrivits vid födseln” (Social- styrelsen 2015f, 2015i), är en del av könsdysfori. Med tillskrivande av kön brukar man mena att det nyfödda barnets kropp, i de flesta fall med utgångspunkt i vårdgivares tolkning av de yttre könsorgan- en, avgörs ha ett visst kön och att barnet tilldelas ett juridiskt kön som stämmer överens med tolkningen av kroppen. I sin definition av könsdysfori skiljer sig kunskapsstöden från förstudien, som endast tar upp rent kroppsliga egenskaper (”kroppens kön”, ”det biologiska könet”) som grund för könsdysfori. definition skiljer sig i samma avseende också från diagnoskriterierna för könsdysfori hos barn respektive ungdomar och vuxna i DSM-V. Då kunskapsstödens definition av termen könsidentitet är ”en per- sons självidentifierade kön, den inre upplevelsen av att vara man/pojke, kvinna/flicka eller att tillhöra inget eller något annat kön” (Social- styrelsen 2015f, 2015i) öppnar definitionen av könsdysfori, liksom kunskapsstödens rekommendationer, för utredning, vård och behand- ling också av ickebinära (personer med inget kön eller annat kön än man/pojke eller kvinna/flicka). Förstudiens definition av könsiden- titet innefattar enbart man och kvinna. Med könskorrigering avser kunskapsstöden, i likhet med för- studien, dels medicinsk könsbekräftande behandling, dels faststäl- lelse av rätt juridiskt kön. Kunskapsstöden ger en lägesbeskrivning i relation till den könsbe- kräftande vården. I förstudien konstaterades det att det finns brister inom hälso- och sjukvården vad gäller bland annat vård och behand- ling av personer med könsdysfori, att det finns stora regionala skillnader i landet vad gäller utredning och behandling och att det saknades nationella kunskapsöversikter och mer omfattande vård- program. I kunskapsstöden tar upp dessa brister under rub- riken ”Ojämlik tillgång till vård och behandling”. Där nämns också att diagnosen transsexualism enligt förstudien var avgörande för om en person skulle få tillgång till könsbekräftande vård och att behov av vård och behandling därmed inte blev tillgodosedda. I fråga om vårdprogram nämns för transsexuell hälsa, SFTH:s program, som beskrivs som ”mycket kortfattat”.2 Behovet av nationella kunskapsöversikter, som konstaterades i förstudien, uppfylls av kunskapsstöden med tillhörande kunskaps- underlag, men de övriga bristerna kvarstår alltså då de publiceras 2015. ”Det finns betydande regionala skillnader i möjligheten att få be- handling , liksom i innehållet i den behand- ling som patienterna erbjuds. Det råder exempelvis olika praxis runt om i landet för vid vilka åldrar medicinska insatser blir tillgängliga för ungdomar under utredning”, skriver i kunskaps- stödet för vård av barn och ungdomar (2015i). I kun- skapsstödet för vård av vuxna konstaterar man att ”[ä]ven väntetid- erna för att inleda en behandling och befintliga resurser för utredning och behandling skiljer sig åt mellan landstingen” (2015f). I slutändan är kunskapsstödens rekommendationer ”tänkta att bidra till att alla som söker vård ska få likvärdig vård, oavsett var i landet de bor”, alltså att komma till rätta med den i både förstudien och kunskapsstöden konstaterade ojämlikheten. Även andra förhållanden tas upp, som att det är vanligt att hälso- och sjukvården särbehandlar (diskriminerar) personer med köns- dysfori. Det betonas att patientsäkerhetslagen och hälso- och sjuk- vårdslagen gäller alla patienter, och att särbehandling därför inte ska ske när personer med könsdysfori söker vård som inte är relaterad till könsdysforin. 2 SFTH beskriver vårdprogrammet som ”förlegat” och säger att de håller sig till kun- skapsstöden. Mejl till utredningen , Komm 2017/01482. Kunskapsstöden adresserar vanliga föreställningar om personer med könsdysfori och om könsbekräftande vård. Under rubriken ”Få ångrar könskorrigeringen” redogör för den låga ånger- frekvensen vid juridiskt könsbyte och refererar till kliniska studier som tyder på att få transsexuella som genomgått könsbekräftande behandling ångrar denna. Rubriken ”En diagnos behöver inte vara en sjukdom” är en direkt parallell till förstudiens ”Transsexualism – en psykisk sjukdom”.