sou · H5B392 · 2017-11-28 00:00:00 — De sakkunniga kommer fram till samma slut- sats. Man behöver också ”för praktiskt bruk” kunna anta att den könstillhörighet som framgår av kyrkobokföring, födelsenummer och förnamn i regel är den verkliga. Lagen skulle reglera vissa fall då det kunde vara befogat att ompröva och ändra de officiella uppgifterna och då det inte varit frågan om ett lätt konstaterbart fel eller förbi- seende (exempelvis skrivfel i kyrkobokföringen eller misstag vid till- delning av födelsenummer). Det fanns klara humanitära skäl för en tydlig reglering på om- rådet. Syftet med den föreslagna lagen är att underlätta ”en anpass- ning till en mera tillfredsställande livsföring”. Transsexuella skulle inte längre, som utredningen konstaterar ofta är fallet, känna sig tving- ade att ”mer eller mindre leva utanför samhället”. Utredningen och propositionen konstaterar att det medför synnerliga påfrestningar att ha legitimationshandlingar som inte överensstämmer med köns- identitet och könsuttryck, och att det skapar problem när man till exempel ska söka jobb, legitimera sig eller rösta. Depressioner och självmordsförsök är vanliga. Man såg även ett värde i att det allmänna sanktionerade individens könsidentitet genom att lagstifta om möj- lighet att byta juridiskt kön. Flera avsikter låg bakom lagförslagets hårda krav på varaktighet i könsidentitet och könsuttryck. Man ville dels att det juridiska könet, också i de fall då detta ändrats, skulle gälla i alla rättsliga samman- hang där detta kön hade betydelse. Mycket av dåtidens lagstiftning, bland annat inom familjerätt, (till exempel äktenskapslagstiftning), straffrätt och förvaltningsrätt, hade bestämmelser knutna till kön. Dels ville man förhindra att personer som inte hade en bestämd köns- identitet fick fastställande. Hårda krav ansågs medföra liten risk för ångerfall. Slutligen ville man hindra att personer bytte juridiskt kön i ”illojalt” eller kriminellt syfte, som för att undgå ansvar för brott. 1972:6 följer i huvudsak förslaget från SOU 1968:28. En av skillnaderna är att skrivelsen om ingrepp i könsorgan har förtydligats med ”i syfte att göra dem mer lika det motsatta könets” i proposi- tionens förslag. Förarbetena resonerar att särskilt tillstånd till sådana ingrepp inte behövs för den som fått fastställande. Däremot vill man att den typen av könsbekräftande operationer inte utan särskilt till- stånd ska kunna göras i syfte att få juridiskt fastställande. Förarbe- tenas avsikt är att man ska kunna ansöka om särskilt tillstånd för könsbekräftande underlivskirurgi om man vill bli opererad innan man får fastställande, och att tillstånd bara ska medges om villkoren för fastställande är uppfyllda. Man vill skydda personer från att genom- gå en ”stympning” som är ”meningslös” om man därefter inte kan få fastställande. Propositionens förslag innehåller också möjligheten att överklaga avslag till kammarrätten. Att en person inte lever i enlighet med sin könsidentitet, alltså att könsidentitet och könsuttryck inte stämmer överens, kan enligt förarbetena vara skäl att tvivla på att könsidentiteten är tillräckligt utpräglad för fastställande. Individen ska för att kunna få faststäl- lande leva i enlighet med sin könsidentitet ”att /könsrollen/ kan betraktas som fast etablerad” och visa förmåga att ”hävda den upplevda könsidentiteten i förhållande till omgivningen och att anpassa sig till de krav som på arbetsplatsen, i umgängeslivet och i andra sociala sammanhang ställs på personer med den önskade könstillhörigheten”. Utseende, kläder, rörelsemönster med mera ska stämma överens med könsidentiteten. Någon hormonell eller kirur- gisk behandling – utöver sterilisering – krävs inte för fastställande, men att en person inte kräver eller uttrycker önskemål om sådana åtgärder kan också vara skäl att tvivla på att könsidentiteten är till- räckligt utpräglad. Vidare är det inte tillräckligt att leva i enlighet med sin könsidentitet ”t.ex. enbart i hemmiljön efter det dagliga arbetets slut”. Förarbetena tar dock upp att det inte alltid är möjligt att fullt ut leva i enlighet med sin könsidentitet. Visserligen, konstaterar utred- ningen, manifesterar många transsexuella sin könsidentitet genom motsvarande könsuttryck även om detta innebär sociala påfrestning- ar, men: Långt ifrån alla transsexuella uppträder konsekvent i motsatta könets klädedräkt. Det är viktigt att slå fast, att detta klädbyte ej kan tillmätas något avgörande diagnostiskt värde. Många transsexuella kan på grund av den sociala situationen tvingas avstå från att uppträda i motsatta könets kläder, trots att de i övrigt uppvisar samtliga kardinalsymtom /på transsexualism/ (liknande skrivelse finns i propositionen). I propositionen kompletteras detta resonemang: De sakkunniga /dvs SOU:n/ medger att kravet på avsevärd tids upp- trädande i den motsatta könsrollen kan synas onödigt långtgående i många fall. Som exempel anförs personer i sådan samhällsställning att en fullständig övergång till motsatt könsroll kan medföra särskilda pro- blem, i synnerhet om den inte sker med att den nya köns- tillhörigheten fastställs. De riktlinjer utredningen uppställer för fastställande säger också att personen ”bör helst ha levt och uppträtt i den motsatta rollen och därvid visat sina möjligheter att bemästra ett liv i motsatt könsroll” (vår kursiv). Rättsliga rådet hänvisar i flera av sina avslag till förarbetena i fall då rådet anser att utredningstiden och real life-perioden är för kort för att fastställande ska kunna medges. En formulering som flera av Rättsliga rådets avslag innehåller finns på sidan 48 i propositionen: ”Man torde få räkna med en observationstid på åtminstone .”28 ”Observation” syftar i förarbetena på det som benämns köns- utredning. I SOU:n konstateras även att den utredning eller det be- 28 Motsvarande i SOU:n: ”Observationstiden lär knappast kunna understiga .” (sidan 49) handlingsprogram som skisseras är det bästa som kan erbjudas . Det finns således utrymme i förarbetena för att utred- ningsförfarandet kan komma att ändras . Formuleringen ”Kortare tid än torde inte kunna godtas”, som Rättsliga rådet använder i flera avslag då de anser att real life- perioden varit för kort, finns inte på den sida i propositionen som rådet hänvisar till (sidan 48). Citatet är hämtat från propositionens specialmotivering till lagförslaget (sidan 57). Det förekommer där- emot inte i den allmänna motiveringen, där bakgrunden till lagför- slaget ges, utan endast i ett remissyttrande (som redovisas i propo- sitionen) till utredningens förslag, och hur man mot slutet av pro- positionen kommer fram till detta tidskrav framgår därför inte. Det förekommer inte heller någon sådan tidsangivelse i SOU:n. Sammantaget är vår bedömning att det i förarbetena finns brist- fälligt stöd för att kräva att en person ska leva i real life under någon bestämd tid, i någon bestämd omfattning eller separerat från själva den psykologiska, somatiska och sociala utredningen. Det finns bara krav på en ospecificerad tids ”uppträdande i den motsatta köns- rollen” och på att individen ska vara fast etablerad i denna roll. Det finns också möjlighet att frångå förarbetenas rekommendationer om en observationstid (utredningstid) på åtminstone , då dessa utgår från det vid förarbetenas tillkomst gällande behandlingspro- grammet. Rättsliga rådet ger ut rekommendationer angående utlåtanden i ären- den gällande lagen om fastställande av könstillhörighet i vissa fall. Dessa riktar sig till personer som arbetar i utredningsteam och spe- cificerar vad Rättsliga rådet menar att ett beslutsunderlag av god kva- litet bör innehålla. Rekommendationerna uppdateras löpande; ut- redningen har tillgång till tre versioner utgivna mellan 2016-09- 20/(sidan 1 och 2 i rekommendationerna är daterade olika) och . Utredningen har av könsutredningsteam fått information om att sådana uppdateringar ibland sker utan att teamen får kännedom om att det kommit en ny version av rekommendation- erna. Den aktuella versionen av rekommendationerna – den senaste daterad – finns dock att tillgå på Utredningen har också av utredningsteamen, till exempel i en- käten till teamen, fått information om att journalföring till viss del påverkas av dessa rekommendationer. Rättsliga rådet begär nämli- gen in journaler, som, till skillnad från läkarintyg, inte skrivs för att fungera som beslutsunderlag i juridiska processer. På grund av detta lägger läkare tid på att skriva in dokumentation i journaler som inte alltid är den dokumentation som läkaren själv anser är den mest rele- vanta, utan denna skrivs in endast för att uppfylla krav i den kom- mande processen med ansökan om byte av juridiskt kön. Att skriva intygen till Rättsliga rådet, sammanfatta remisser och annan dokumentation i patientärenden är en del av ansvariga utre- dares arbete som tar mycket tid i anspråk. Att lyfta denna uppgift från ansvariga utredare skulle därför frigöra arbetstid som i stället skulle kunna ägnas åt könsidentitetsutredningar och därmed öka teamens kostnadseffektivitet. Detta innebär dock inte att det inte finns ett generellt behov av ökade medel till utredningsteamens arbete. Rättsliga rådets rekommendationer innehåller skrivelser som dels inte överensstämmer med en del av de skäl för avslag som rådet anger, dels kan anses säga emot varandra. Rättsliga rådet skriver i sina rekommendationer (2017b) från 2017-07-18: ”Det bör gå att säkerställa observation där den sökande vidhåller sin uppfattning. Det finns ingen exakt tids- angivelse men i kunskapsstöd framhålls vikten av en grundlig utredning och behovet av tillräcklig tid för att kunna göra en sådan utredning.” Detta överensstämmer inte med att Rättsliga rådet i vissa avslag hänvisar till propositionens exakta tidsangivelse ”/m/an torde få räkna med en observationstid på åtminstone ”. Utredningen menar att de mycket varierande bedömningarna, grundade på dels förarbetena, dels tidigare vårdprogram och inter- nationella riktlinjer (se nedan) och dels kunskapsstöd av betydligt nyare datum än lagens förarbeten, gör att prövningarna av ansökningar som ibland ligger tämligen nära varandra blir godtyckliga och mer oförutsägbara än som skulle vara fallet om be- sluten grundade sig uteslutande på kunskapsstöden. I en tidigare version av rekommendationerna (/2016- 09-14) hänvisar rådet förutom till kunskapsstöd till WPATH:s Standards of Care (2011). användes i arbetet med kunskapsstöden, men skiljer sig från dessa. Att rådet hänvisar till olika dokument gör det otydligt vad man grun- dar sina rekommendationer på, vad som ligger till grund för beslut i ett ärende, hur de olika rekommendationerna värderas i de fall de skiljer sig åt och så vidare. Vidare skriver Rättsliga rådet i sina rekommendationer: ”Fullstän- dig passerbarhet krävs inte men det är viktigt att den sökande kon- sekvent presenterar sig som det kön den sökande önskar tillhöra”, och att det är viktigt att underlaget innehåller redogörelse för ”hur den sökande passerat”. Uppgift om passerande ska alltså finnas med i underlaget som ligger till grund för Rättsliga rådets beslut om fast- ställande, som det sägs att passerbarhet inte är ett krav. Eftersom alla inte har möjlighet att passera och en del inte heller har det som målsättning är det oklart vilket värde passerbarhet kan ha för bedömningen av en ansökan. Som vi tidigare konstaterat finns det i förarbetena bristfälligt stöd för att kräva en exakt tidsangivelse () av real life, åt- skild från själva den diagnostiserande utredningen. I Rättsliga rådets egna rekommendationer finns inte heller några sådana specifika krav. Så här skriver Rättsliga rådet: När det gäller den andra punkten ska det framgå att den sökande lever och uppträder i den önskade könsidentiteten i vardagen, s.k. Real Life. [---] Det finns ingen exakt tidsangivelse för hur länge Real Life perio- den ska ha pågått och resonemanget kring tidsaspekter är detsamma som i stycket ovan. Av utlåtandet är det viktigt att det framgår när Real Life perioden började (rättsliga råd 2017b). Syftet är att pröva på hur det är att leva i den rollen, som ett underlag att kunna fatta ett så välgrundat beslut som möjligt. Resonemanget kring tidsaspekter är detsamma som under kriterium 1 (rätts- liga råd 2016). ”Stycket ovan”/”kriterium 1” syftar på rekommendationen om utred- ningstid, om vilken det bara sägs att den ska vara ”grundlig” och ha varat under ”tillräcklig tid”. Att rådet i en del av sina avslag hänvisar till propositionens skrivelse ”Kortare tid än torde inte kunna godtas” stämmer alltså inte överens med de egna rekommendation- erna. I rekommendationerna från 2016-09-20/anges att ”den sökande /bör/ ha träffat plastikkirurg för information kring ingrep- pens natur, begränsningar, etc. för att säkerställa realistiska för- väntningar”. En person fick 2015 också avslag på sin ansökan om ingrepp i könsorganen på grund av att personen inte träffat plastik- kirurg, något rådet i sitt avslag kallade för ”ett oavvisligt krav”. Vi noterar att ett ”oavvisligt krav” är starkare än ”bör”, som är en rekommendation eller ett tecken på att något är att föredra. For- mulering om kirurgkonsultation finns inte med i de båda senare versionerna av rådets rekommendationer. I två avslag hänvisar Rättsliga rådet till ”ett nationellt vård- program för utredning inför eventuell fastställelse av ändrad könstill- hörighet” för uppgiften att utredningstiden bör vara . Vi har fått bekräftat av , som är en av rådets föredra- gande i ärenden om ändrad könstillhörighet och ordförande i för transsexuell hälsa (SFTH), att det är ett tidigare vård- program från SFTH som avses. Föreningen anser detta vårdprogram vara förlegat och följer nu kunskapsstöd för både barn och vuxna (2015i, 2015f). Vårdprogrammet gavs ut i sin första version och revi- derades sista gången . båda kunskaps- stöd gavs ut . Syftet med vårdprogrammet formuleras som ”stöd och vägled- ning för dem som arbetar med könstillhörighetsutredningar i ”, men texten innehåller utöver rekommendationer (”bör”) ett antal tvingande formuleringar (bland annat ”ska”/”skall”, ”Psykologutred- ningen innebär”, ”Den sociala utredningen sammanfattas i separat utlåtande och bifogas ansökan”). Beskrivningen av hur utredningen går till stämmer huvudsakligen överens med den som skisseras i förarbetena och den som beskrivs i kunskapsstöden. Under rubriken ”Utredningstid” står det att ”/u/tredningstiden bör vara , inom ramen för detta ska så kallad real life ha pågått under ”. Det stämmer överens med förarbetenas skrivelse om att ”/t/ranssexualismen bör vara klart och entydigt belagd genom minst ett, gärna personlig obser- vation av läkare, som är förtrogen med detta tillstånd”. Däremot finns det, som vi tidigare konstaterat, inte entydigt stöd i förarbetena för att kunna kräva i real life. I beskriv- ningen av real life skriver SFTH också att ”patienten konsekvent [ska] ha uppträtt i enhetlighet med den upplevda könsidentiteten ute i samhället, på arbetsplatsen, i familjen, etc”, något som inte har helt stöd i lagens förarbeten. Krav på att patienten ska bedömas och få information av plastik- kirurg under real life-perioden finns också i SFTH:s vårdprogram. 15.6Kommande förändringar av vården Under utredningens arbete har mycket annat förändringsarbete sam- tidigt pågått. Vi redogör här för några av dessa kommande föränd- ringar, utifrån den kunskap vi nu har om vad de kommer att innebära. vill vi peka på områden där det finns anledning att vara extra vaksam vad gäller några aspekter av de kommande för- ändringarna. , , ger ut en internationell klassifi- kation, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (vanligen förkortad ICD). Klassifikationen grup- perar, förutom sjukdomar, olika former av relaterade hälsoproblem som kan föranleda kontakt med hälso- och sjukvården. ICD är indelad i olika kapitel. Bland annat finns kapitel med diagnoskoder för psykiska sjukdomar och syndrom samt beteende- störningar (kapitel 5/F), hudsjukdomar (kapitel L) och graviditet, för- lossning och barnsängstid (kapitel O). Diagnoserna i de olika kapit- len har individuella bokstavs- och sifferkoder som används för bland annat statistik och analys. De olika diagnoskoderna för könsdysfori, som vi går igenom nedan, är placerade i psykiatrikapitlet (F). Nya utgåvor av ICD utkommer med jämna mellanrum, och mind- re uppdateringar görs . Den aktuella versionen av ICD utkom och är den tionde i ordningen. Vanligen refereras den därför till som ICD-10. pågår arbetet med den elfte versionen, ICD-11. Den beräknas bli godkänd av WHO:s högsta beslutande organ WHA (World Health Assembly) , och de nya diagnoskoderna kommer då att gälla . har påbörjat översättning av delar av ICD-11. I och med att ICD-11 är en helt ny utgåva av klassifikationen tar översättningsarbetet än när det är frågan om att översätta revideringar av en redan utgiven version. Det är som ger ut den svenska versionen av ICD. Den första svenska upplagan av ICD-10 publicerades översättningsarbete. Den tredje och senaste versionen publice- rades och har titeln statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem – Systematisk förteckning, svensk version 2016. För att skilja den internationella versionen och den svenska versionen åt benämns den senare ICD-10-SE. I det föl- jande använder vi därför förkortningen ICD-10 för den internatio- nella versionen och ICD-10-SE för den svenska upplagan. Samtliga WHO-medlemsländer, däribland länderna i , använder sig av ICD för att dokumentera och föra statistik över orsaker till kontakter med hälso- och sjukvården, sjukdomar och dödsorsaker. De länder som har en nationell version av ICD, som , har viss frihet att ändra i denna, och den internationella ver- sionen av ICD och de olika nationella versionerna kan därmed skilja sig åt en del. Länderna kan välja att stryka diagnoskoder helt och att flytta diagnoskoder mellan befintliga kapitel. Däremot är det – med få undantag – inte möjligt för länder att självständigt skapa nya diagnoskoder eller kapitel i sina ICD-versioner. Länder kan skapa fördjupningskoder, det vill säga uppdelningar som är mer detalje- rade än i den internationella versionen. beslöt exempelvis att stryka diagnoserna transvestism, fetischism, fetischistisk transvestism, sadomasochism, könsidentitetsstörning i barndomen och multipla störningar av sexuella preferenser från den svenska versionen av ICD-10, där de funnits i F-kapitlet. I samband med detta lovade att också arbeta för att dessa diagnoser inte ska finnas med i den inter- nationella versionen av ICD-11. Danska flyttade, efter beslut i , könsdysforidiagnoserna från psykiatri- kapitlet till Z-kapitlet (mer om detta kapitel nedan) . I kapitlet F64 i ICD-10-SE, Könsidentitetsstörningar, finns tre diagnoskoder: transsexualism (F64.0), andra specificerade könsiden- titetsstörningar (F64.8) och könsidentitetsstörning ospecificerad (F64.9). I utkastet till ICD-11 föreslås ett nytt kapitel, Conditions related to sexual health (kapitel 17). Enligt förslaget kommer detta kapitel att innehålla diagnoskoder för tillstånd som rör sexuell hälsa och som inte klassificeras som sjukdomar. Två diagnoskoder för köns- dysfori är på förslag: Gender incongruence of adolescence and adult- hood och Gender incongruence of childhood. Förslagen är fram- tagna av WHO tillsammans med professionella i den könsbekräftande vården och internationella organisationer som arbetar för transper- soners rättigheter. Man har i arbetet med förslaget vägt för- och nack- delar med att över huvud taget ha en diagnoskod för könsdysfori eller könsinkongruens (att könsidentiteten inte stämmer överens med det kön personen tilldelats vid födelsen). Diskussionen har landat i att en klassificering behövs för att säkra tillgången till könsbekräftande vård, men att koden inte bör ligga i psykiatrikapitlet. –2017 uppstod så en del förveck- lingar i arbetet med förändring av diagnoskoderna. På en konferens om revideringar av ICD-10 som hölls föreslog WHO att diagnoskoderna som rör könsdysfori skulle flyttas till Z-kapitlet, vilket i svenska versionen är ”Faktorer av betydelse för hälsotillstån- det och för kontakter med hälso- och sjukvården”. Diagnoskoderna i detta kapitel är ”i första hand avsedda för tillfällen när andra om- ständigheter än sjukdom, skada eller yttre orsak /…/ kan klassifi- ceras under kategorierna A00-Y89 registreras som ’diagnoser’ eller ’problem’”. Några exempel på sådana omständigheter som ges är organ- eller vävnadsdonation och ”förhållande/n/ eller problem /som/ har betydelse för en persons hälsotillstånd men inte kan anses vara en aktuell sjukdom eller skada”. ställde sig till en början positiva till WHO:s förslag och gick ut med ett pressmeddelande om att de skulle följa WHO i detta (2017l). skrev att de ser över klassificeringen av transsexualism (ingenting nämns om andra köns- dysforidiagnoser) ”med målet att det inte längre ska ses som en sjuk- dom vid kontakt med vården”. RFSL och RFSL Ungdom har för utredningen uppgett att de i samband med detta tog emot ett antal frågor från personer som ut- tryckte oro för hur det skulle bli med tillgången till könsbekräftande vård om könsdysfori inte längre skulle klassas som en sjukdom. Också representanter för bland annat för trans- sexuell hälsa, SFTH, uppgav för utredningen att de hade liknande farhågor. WHO:s förslag fick skarp kritik från internationella hbtq- och människorättsorganisationer som (International lesbian, gay, bisexual, trans and intersex association), TGEU (Transgender Europe) och (Global Advocates for Trans Equality)29. En anledning till kritiken är att det i en del länder är svårt att få tillgång till vård med en diagnoskod från Z-kapitlet. Organisationerna har länge arbetat för att det nya kapitlet som nämndes ovan ska införas, och menar att detta är den bästa kompromissen i frågan. En av- patologisering är önskvärd, det vill säga att könsdysforidiagnoserna inte längre ska klassificeras som psykiska sjukdomar, men det är viktigt att tillgången till vård inte riskeras. Efter kritiken drog WHO tillbaka sitt förslag, och behåller tills vidare diagnoskoderna i kapitel F, men har aviserat att de vid nästa revisionskonferens, kan komma att lägga fram ett nytt förslag. Andra möjliga placeringar av könsdysforitillstånden, som WHO föreslagit, är i kapitel E (Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnes- omsättningssjukdomar) och kapitel N (Sjukdomar i urin- och köns- organen). Det är utredningens uppfattning att inget av dessa alter- nativ har stöd av de internationella transrättighetsorganisationerna. bjöd in representanter från RFSL, RFSL Ungdom, och Transförsvaret (de senare hade genomfört en aktion mot bland annat i protest mot den psykiatriska diagnosen) till ett möte om före- slagna och kommande förändringar i den nationella och internatio- nella versionen av ICD30. I fokus för mötet stod att hitta en tem- porär lösning till dess ICD-11 träder i kraft, för att både säkra vården för personer med könsdysfori och minska den stigmatisering av trans- personer som delvis hänger samman med diagnoskodernas placering i kapitel 5/F. redogjorde för de allmänna principerna för upp- datering av de svenska versionerna av ICD: att man om möjligt vill följa de internationella klassifikationerna och att internationell kon- sensus är önskvärd. Ett nationellt beslut att flytta diagnoskoderna till Z-kapitlet skulle innebära att den könsbekräftande vården inte längre har finansiering inom psykiatrin. Under diskussionen fram- fördes att det troligen inte skulle påverka tillgången till vård vid köns- 29Brev som kommit till utredningens kännedom, Komm 2017/01584 30Mötesanteckningar, inkomna till utredningen, Komm2017/01448. dysfori i , oavsett i vilket kapitel man skulle placera diagnos- koderna. (Utredningen har dock alltså också delvis fått andra signaler, se tidigare gällande kontakt med SFTH om detta.)