sou · H5B356 · 2017-06-15 00:00:00 — Inom flera yrkesgrupper i verksamhet utgör arbete med ekonomiska ersättningsmodeller, administration och detaljreglering en betydande del av det totala arbetet. kan ett underdimensionerat administrativt stöd ha lett till att vissa yrkesgrupper får ägna allt mindre tid till det som är yrkets kärnuppgifter. Styrning som var avsedd att effektivisera den offentliga förvaltningen kan i stället i vissa fall ha bidragit till att byråkratisera den. Det finns risk för att erfarenhet och kompetens inte kommer till nytta och att yrkesetik inte får utrymme. Medarbetarnas möjlighet att utveckla den offentliga förvaltningen riskerar också att begränsas. En alltför detaljreglerad styrning inom kommuner och landsting riskerar att missgynna den innovation som är nödvändig för att verksamheterna ska kunna möta de många utmaningar som de står inför, t.ex. en åldrande befolkning och urbanisering. Det finns därför ett behov av att vidareutveckla en styrning som baseras mer på tillit och ökad förmåga såväl i kommuner och landsting som hos medarbetarna att utveckla verksamheten. Tillitsfull styrning bygger på ett ömsesidigt förtroende mellan berörda aktörer. Detta gäller både statens styrning av kommuner och landsting och de senares egen styrning av verksamheten. Den aktör som ansvarar för verksamheten måste ha utrymme att utveckla den och den aktör som styr måste kunna lita på att verksamheter utvecklas på ett rättssäkert sätt och i enlighet med uppsatta mål och att välfärdstjänster av god kvalitet levereras till medborgarna. För att belysa frågor i sammanhanget liksom främjandet av ändamålsenliga regelverk har regeringen tillsatt (Fi 2015:01). Utredaren ska bl.a. föreslå hur den offentliga finansieringen av privat utförda välfärdstjänster bör regleras så att offentliga medel används till just den verksamhet de är avsedda för och hur offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster kan utformas så att den säkrar likvärdighet, kvalitet, samhällsekonomisk effektivitet, behovsstyrning och öppenhet. Det finns också behov av att stödja idé- och verksamhetsutvecklingen när det gäller en mer tillitsbaserad styrning inom ramen för befintliga regelverk. Vidare behöver det positiva förändringsarbete som redan pågår i ett antal kommuner och landsting tas till vara och synliggöras. Kunskap behöver också spridas om pågående och redan genomförda projekt. Erfarenheter från genomförda utvecklings- och innovationsprojekt bör tas till vara. En delegation inrättas för att inom ramen för de befintliga regelverken genomföra dels projekt som främjar idé- och verksamhetsutveckling när det gäller verksamhet, dels projekt som omfattar hela styrkedjan, dvs. styrning från den nationella nivån till genomförandet i kommuner och landsting. Projekten ska genomföras i samverkan med kommuner och landsting samt statliga myndigheter, i synnerhet sådana myndigheter som tillhandahåller medborgarnära tjänster och som har nära koppling till de kommunala verksamheterna eller som arbetar med utvecklings- och innovationsprojekt. Delegationen ska inom ramen för projekten, tillsammans med berörda aktörer, identifiera och analysera hinder för att genomföra utvecklingsinsatser. I detta arbete bör det klarläggas vilka krav som regelverken för styrning, kontroll, redovisning och uppföljning ställer på kommuner och landsting och hur de tillämpas. Behovet av nationell styrning för att nå de nationella målen ska också beaktas. Delegationen ska vidare identifiera områden, tjänster eller processer som bedöms ha särskilt stor utvecklingspotential och som bl.a. kan leda till en minskning av onödig administration, höjd kvalitet och effektivitet i kommunernas och landstingens verksamhet. Ett verktyg som fått stor uppmärksamhet när det gäller att driva på förnyelse och innovation i offentlig verksamhet är upphandling. Delegationen bör i sitt arbete ta del av och integrera tillämpliga delar av erfarenheterna av att främja innovationsupphandling. Delegationen ska även främja projekt som syftar till att utveckla en mer samordnad verksamhet. Målet med projekten ska vara att långsiktigt bidra till förbättrade förutsättningar såväl för den statliga styrningen av verksamhet som för kommuner och landsting att styra sin verksamhet så att den kan resultera i betydande förbättringar för medarbetare, medborgare och företag. Delegationen kan på eget initiativ göra fördjupade analyser av t.ex. hinder i form av lagstiftning som framkommer inom ramen för projekten. Detta inkluderar bristande incitament att sprida goda resultat från genomförda projekt. När det gäller hinder och bristande incitament bör erfarenheter av utvecklings- och innovationsprojekt som genomförts tillsammans med andra aktörer tas till vara. Delegationen ska verka för ökat samarbete mellan statliga myndigheter, kommuner och landsting i syfte att åstadkomma en effektivare, mer tillitsbaserad och mindre administrativt belastande styrning. Transparens i systemen och medborgarnas rätt till insyn och en rättssäker hantering ska beaktas i detta arbete. Som ett led i detta arbete ska delegationen i samarbete med SKL dels genomföra en inventering av nuvarande praxis i syfte att identifiera pågående arbeten i enskilda kommuner, dels organisera och driva nätverk där grupper av kommuner och landsting praktiskt söker och testar konkreta förändringar i styrningen utifrån ett tillitsperspektiv. Vid val av vilka projekt som ska genomföras ska delegationen prioritera sådana projekt som involverar hela styrkedjan och delta- gande av kommuner och landsting som har olika förutsättningar när det gäller t.ex. befolkningens storlek, geografiskt läge och ekonomiska förutsättningar. analysera och redovisa hur en styrning baserad på ökad tillit och kvalitativa snarare än kvantitativa mål påverkar välfärdstjänsternas likvärdighet, rättssäkerhet, kvalitet och kostnader, föreslå modeller för hur en styrning baserad på tillit och kvalitativa mål kan utformas, föreslå hur goda erfarenheter av och goda exempel på idé- och verksamhetsutveckling ska kunna spridas inom hela den offentliga förvaltningen, föreslå områden som skulle kunna vara lämpliga för försöksverksamhet, föreslå försöksverksamheter inom områden där det finns ett nära samarbete mellan kommuner eller landsting och statliga myndigheter, och tillsammans med berörda aktörer inventera s.k. tidstjuvar, dvs. åtgärder inom olika arbetsprocesser som skapar onödig administration och som tar tid från verksamheten och, om möjligt, föreslå hur dessa kan tas bort. Den offentliga tillsynen är viktig för att stärka efterlevnaden av de bestämmelser som bl.a. och regeringen har beslutat. Medborgarna ska genom tillsynen kunna vara förvissade om att deras intressen t.ex. när det gäller likvärdighet tas till vara. Det är därför centralt att tillsynen över verksamhet upprätthålls. Den statliga tillsynsverksamheten utformas utifrån kraven och målen inom olika verksamhetsområden. Genom bestämmelserna i 6 § förvaltningslagen (1986:223) och 6 § myndighetsförordningen (2007:515) är statliga myndigheter skyldiga att samordna sin verksamhet. Detta gäller även tillsyn. När flera myndigheter utövar tillsyn över samma verksamhet är det viktigt att tillsynen samordnas. Samordning mellan tillsynsorgan är viktig både för att tillsynen ska vara effektiv och för att den tillsynspliktiga verksamheten inte ska störas mer än nödvändigt. Det kan förekomma att flera tillsynsmyndigheter är i behov av samma eller likartade uppgifter men att rapporteringen ser olika ut när det gäller t.ex. frekvens eller omfattning. Det kan också förekomma att statliga myndigheter vid sin tillsyn över samma verksamhet ger motstridiga men utifrån sina respektive tillsynsområden korrekta rekommendationer. Genom samordning mellan tillsynsorganen kan eventuella motstridigheter i krav på en objektsansvarig redas ut. I Rådet för styrning med kunskap samverkar nio statliga myndigheter inom området hälso- och sjukvård och socialtjänst. Rådet verkar för att styrningen med kunskap är samordnad, effektiv och anpassad till huvudmännens och professionernas behov. Rådet ska även verka för att patienters och brukares synpunkter och erfarenheter beaktas och att kommunikationen till användarna är samordnad samt samverka med myndigheter som inte ingår i rådet och med andra offentliga och privata aktörer. Rådet ska också vara ett forum för frågor om kunskapsutveckling, forskning och innovationer. Rådets verksamhet regleras i förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvården och . Det är angeläget att tillsynsmyndigheterna intar ett lärande förhållningssätt till hur tillsynen kan utvecklas. På så sätt kan tillsynsmyndigheterna bidra till att utveckla den offentliga förvaltningen i övrigt. Genom att följa upp resultat och konsekvenser av tillsynen kan tillsynen användas som ett medel för att identifiera behov av utveckling. Tillsynen kan t.ex. hjälpa till att identifiera regler som är onödiga. Det kan också visa sig att kostnaderna för regelgivning och tillsyn är oproportionerligt stora. Vissa tillsynsmyndigheter, t.ex. Inspektionen för vård och omsorg och arbetar med att utveckla återföringen av tillsynsresultaten till de granskade verksamheterna för att dessa och även andra verksamheter ska kunna ha nytta och lära sig av tillsynen. På så sätt kan verksamheterna utvecklas och medarbetarnas kompetens öka. Hur tillsynen över verksamhet är utformad kan ha stor betydelse för kommuners och landstings verksamhetsutveckling. Tillsynen, eller regelverket, kan i vissa fall ha utformats eller utvecklats så att utvecklingen av verksamhet hindras. Regelverket kan t.ex. vara alldeles för detaljerat. kan också ha blivit obsoleta på grund av teknikutveckling och andra omvärldsförändringar. Tillsynen kan dock även fungera innovationsdrivande genom att den har utformats så att den ger incitament att nå ambitiösa målsättningar. Inom bl.a. miljöområdet finns det flera exempel på hur regleringar och tillsyn har fungerat som avgörande incitament för innovation och effektivisering. Delegationen bör i sitt arbete ta till vara goda exempel och stödja användandet och spridningen av metoder till fler områden. Delegationen ska tillsammans med berörda myndigheter, kommuner och landsting analysera och redovisa hur den statliga tillsynen påverkar verksamhetsutveckling och identifiera och redovisa eventuella hinder för genomförande av utvecklingsinsatser inom kommuner och landsting, och utreda och om möjligt föreslå hur den statliga tillsynen över verksamhet kan bidra till verksamhetsutveckling. Ett nära samarbete med forskning och utvärdering Att genomförda projekt utvärderas är en förutsättning för att man i efterhand ska få kunskap om projektens kvalitet och dra lärdom om vilka arbetsprocesser och åtgärder som lett till ett förändrat arbetssätt. Det finns dock skäl att även parallellt med genomförande av projekt studera de förändringar och utvecklingsaktiviteter som sker under projektens gång. Genom att anlita forskare eller experter som följer och aktivt deltar i projekten kan övriga deltagare i projekten få kunskap om vilka problem och möjligheter som forskarna ser utifrån sin kompetens. Genom att forskare deltar tidigt i arbetet blir det också möjligt att redan på planeringsstadiet skapa förutsättningar för bra utvärderingar, exempelvis genom tidig planering för insamling av relevant statistik. På så sätt kan forskarna tillföra ett kritiskt perspektiv på förändrings- och utvecklingsprocesser inom ramen för projekten. Delegationen ska därför, antingen inom ramen för det egna arbetet eller genom att knyta till sig ett antal forskare eller experter, med ett forskningsperspektiv följa de olika projekten under genomförandet. För varje projekt ska det sammanställas en utvärderingsrapport. Rapporterna ska innehålla råd och rekommendationer samt ge goda exempel på innovativa lösningar. Eventuella hinder och förändringsbehov ska också redovisas. Av utvärderingen ska det framgå hur projekten påverkar välfärdstjänsternas likvärdighet och kvalitet. De utvärderingsrapporter och andra studier som framkommer under arbetet ska komma berörda aktörer till del. Delegationen ska även sammanställa och sprida information om goda exempel och verka för att särskilt goda exempel uppmärksammas. Insatserna ska bidra till en idébank för utveckling av en tillitsbaserad styrning av verksamhet. I idébanken ska det även beskrivas hur idéerna kan omsättas i praktiken. De ersättningsmodeller som används varierar såväl mellan olika sektorer som mellan olika kommuner och landsting. Ett skäl till detta är att utgångsläget och behoven är olika. Med ersättningsmodeller avses i detta sammanhang inte de från staten till kommuner och landsting riktade bidragen för viss verksamhet eller vissa åtgärder. Hur villkoren för ersättningsmodellerna ser ut kan antas påverka hur verksamheternas innehåll utformas. Om syftet med en målbaserad ersättning är att ge den som tillhandahåller högre kvalitet mer i ersättning kan det räcka med att formulera relevanta mål för verksamheten. Den som uppnår målen kommer att belönas enligt modellen. Det skapar dock inte incitament för de aktörer som redan når målen att försöka genomföra kvalitetshöjande förändringar av verksamheten. Det kan också vara ett problem om den ekonomiska styrningen är för detaljerad. En sådan modell riskerar att skapa ett oflexibelt system som hindrar såväl tillvaratagandet av medarbetarnas kompetens för att utveckla verksamheten, som att med nya arbetssätt nå ökad kvalitet. Dessutom kan sådana ersättningsmodeller riskera att snedvrida verksamheten så att den frångår det övergripande målet att fördelning ska ske efter behov, vilket i sin tur bidrar till att minska den samhällsekonomiska effektiviteten. En annan aspekt kan vara att det i ersättningsmodellerna inte finns incitament för att satsa på innovationer som innebär en minskning av den egna produktionen, t.ex. etablering av distanslösningar baserade på avancerad teknologi och e-tjänster. Det är därför angeläget att genom en bred kartläggning inhämta kun- skap om hur ersättningsmodellerna styr välfärdens innehåll samt hur detta påverkar verksamheternas kvalitet, inriktning och möjligheten att utveckla verksamheterna med stöd av medarbetarnas kunskap och kompetens och att ta till vara deras förslag till förändring för att nå högre kvalitet. Även hur ersättningsmodellerna påverkar fördelningen av och tillgången på välfärdstjänster utifrån ett geografiskt och socioekonomiskt perspektiv ska beaktas. analysera och redovisa ersättningsmodellernas styrande effekter, och undersöka på vilket sätt ersättningsmodeller tydligare kan koppla den ekonomiska ersättningen till bred och allsidig kvalitetsutveckling, ändamålsenlighet, samhällsekonomisk effektivitet och främjande av innovation och, om lämpligt, föreslå hur sådana modeller skulle kunna utformas. Skolväsendet omfattas inte av delegationens uppdrag när det gäller ersättningsmodeller eftersom frågor om ersättning inom skolväsendet redan utreds av och skolkommission. Delegationen ska, utöver att redovisa förslagens konsekvenser i enlighet med kommittéförordningen (1998:1474), särskilt beräkna och redovisa förslagens offentligfinansiella och samhällsekonomiska konsekvenser. Om något förslag innebär kostnadsökningar eller intäktsminskningar för det offentliga, ska delegationen föreslå en finansiering. För samtliga förslag som delegationen lämnar ska den göra en analys av hur de samhällsekonomiska kostnaderna förhåller sig till den samhällsekonomiska nytta som förväntas uppnås. Delegationen ska belysa förslagens effekter på utvecklingen av företagandet, nyetableringen av företag och konkurrensen mellan företag. Om förslagen innebär en inskränkning av den kommunala självstyrelsen, ska delegationen utforma förslagen så att de inte går utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till deras ändamål. Delegationen ska också analysera vilka konsekvenser förslagen får för kvinnor och män, flickor och pojkar samt förslagens effekter för Delegationen ska även analysera förslagens konsekvenser för de nationella målen och lagstiftningens övergripande intentioner när det gäller likvärdighet och fördelningen av offentliga tjänster efter behov. Konsekvenserna ska anges enligt 6 och 7 §§ förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning. I samband med konsekvensanalysen ska delegationen inhämta synpunkter från och . Uppdragets genomförande och redovisning av uppdraget Uppdraget ska genomföras i nära samarbete med SKL, kommuner, landsting, relevanta statliga myndigheter, berörda nationella samordnare, forskningsinstitutioner, organisationer som företräder professionerna och andra relevanta aktörer. Delegationen förutsätts skapa särskilda forum för sådan samverkan. Delegationen ska också föra en dialog med Statskontoret och använda den kunskap som kommer fram inom ramen för Statskontorets uppdrag om statens styrning av offentlig sektor. I den del av uppdraget som avser ersättningsmodeller ska delegationen samråda med (Fi 2015:01). Delegationen ska även hålla sig informerad om pågående relevanta utredningar, bl.a. skolkommission. En referensgrupp bestående av experter inom berörda verksamhetsområden och departement inom ska utses. De delar av uppdraget som avser ersättningsmodeller ska redovisas . Uppdraget i övrigt ska redovisas i en slutrapport med en sammanställning av utvärderingsrapporterna och förslag till vidare åtgärder. Slutrapporten ska lämnas . äldreomsorg på uppdrag av Tillitsdelegationen Region ersättningsmodell inom primärvården landstings ersättningsmodell inom primärvården Vilken roll uppfattas ersättningsmodeller fylla i styrsystemen och hur styr de verksamheternas inriktning? Hur uppfattar medarbetare i landsting och kommun utformningen av ersättningsmodeller och i vilken utsträckning uppfattas de tillvarata medarbetares kompetens och förslag till förändring? Hur kompletteras ersättningsmodeller av andra styrsignaler och Källorvilka effekter har dessa? Inom ramen för Tillitsdelegationens uppdrag att verka för en mer tillitsbaserad styrning av offentlig sektor och ändamålsenliga ersättningsmodeller har en intervjustudie genomförts i kommun- och landstingssektorn för att analysera olika ersättningsmodellers styrande effekter i primärvård respektive äldreomsorg. Syftet har varit att fördjupa kunskapen om ersättningsmodellers styrande effekter genom att besvara tre övergripande frågeställningar: Vilken roll uppfattas ersättningsmodeller fylla i styrsystemen och hur styr de verksamheternas inriktning? Hur uppfattar medarbetare i landsting och kommun utformningen av ersättningsmodeller och i vilken utsträckning uppfattas de tillvarata medarbetares kompetens och förslag till förändring? Hur kompletteras ersättningsmodeller av andra styrsignaler och vilka effekter har dessa? Intervjustudiens respondenter har varit beställare och utförare av primärvård eller hemtjänst inom Region , , och . I tillägg har även intervjuer genomförts med företrädare för lokala avdelningar av fackförbunden , och . Semistrukturerade intervjuer genomfördes med 35 personer med fokus på frågeställningarna ovan. Utifrån intervjuresultaten kan följande övergripande slutsatser dras: Ersättningsmodellertillskrivsstoraochtydligastyreffektermendetsaknas en entydigbild kringhur debästutformasför attskapa tillit.Viktiga inslag för ökad tillit genom förbättrade ersättningsmodeller beskrivs vara minskadadministrationochdetaljstyrningsamtsäkerställandeavenmer utveckladdialog. Ersättningsmodeller uppfattas ha en central roll i styrsystemen och påverkar verksamheternas arbete. Resultaten indikerar dock att ersättningsmodellers upplevda effekter ofta är ett resultat av strukturella utmaningar inom vård och omsorg eller begränsande resursramar snarare än ersättningsmodellerna i sig. ─Ersättningsmodellen upplevs av beställare och utförare vara den mest styrande delen av styrsystemet ─Samma ersättningsmodell upplevs både möjliggöra, och omöjliggöra, utformning av verksamheten på ett önskvärt sätt ─Om den totala resursramen upplevs för begränsad påverkar det professionella drivkrafter mer än vald ersättningsmodell ─Strukturella utmaningar inom vård och omsorg (till exempel kompetensförsörjning) påverkar verksamheterna mer än vald Uppfattningenersätt ingsmodellom hur ersättningsmodeller bör utformas och hur deolika komponenterna i ersättningsmodeller styr varierar. En alltför detaljerad styrning upplevs dock begränsa medarbetares professionella ─ Ersättningsmodellers utformning och dess styrande effekter kan uppfattas på olika sätt – större skillnader mellan beställare och utförare än mellan olika driftsformer ─ Minskad produktionsbaserad ersättning och minskad detaljstyrning föredras ─ Beställare ser värdet av minskad detaljstyrning men upplever ett visst behov av det ─ Små delar av ersättningsmodeller kan ge stora styreffekter ─ Ersättning kopplad till måluppfyllnad upplevs positivt men utmanande – belönande och premierande ersättningsmodeller Kompletterandeefterfrågasstyrsignalerf amför avdragsom dialog,och vitenuppföljning, rapportering ochregelstyrning upplevs ha stor påverkan på utförarnas upplevda handlingsfrihet och kan påverka tilliten mellan beställare och utförare både positivt och negativt. ─ Värdet och behovet av dialog mellan beslutsfattare, beställare och utförare är centralt för att komplettera den finansiella styrningen och uppnå en mer tillitsbaserad styrning ─ Utförarna uppfattar att en alltför omfattande administration, uppföljning och rapportering begränsar handlingsfriheten och minskar tilliten Syfte och Bilaga 2 Tillitsdelegationens1.1 Syfte övergripande uppdrag är att verka för en mer tillitsbaserad styrning av offentlig sektor (, 2016:51). En del i detta uppdrag är att närmare analysera olika ersättningsmodellers styrande effekter och utröna hur ersättningsmodeller på ett tydligare sätt kan främja kvalitetsutveckling och effektivitet. Med utgångspunkt i detta är syftet med denna intervjustudie att fördjupa kunskapen om ersättningsmodellers styrande effekter i primärvård och äldreomsorg (som avgränsats till att omfatta hemtjänst). Särskilt fokusriktades mot tre övergripande frågeställningar: Vilken roll uppfattas ersättningsmodeller fylla i styrsystemen och hur styr de verksamheternas inriktning? Hur uppfattar medarbetare i landsting och kommun utformningen av ersättningsmodeller och i vilken utsträckning uppfattas de tillvarata medarbetares kompetens och förslag till förändring? Hur kompletteras ersättningsmodeller av andra styrsignaler och vilka effekter har dessa? 1För.2att besvaraMetodfrågeställningarna valdes Region och (primärvård) samt och (hemtjänst) ut. I dessa landsting och kommuner genomfördes intervjuer med beställare, utförare och medarbetarrepresentanter från de lokala avdelningarna av fackförbunden , och . Semistrukturerade intervjuer genomfördes med 35 personer . Intervjuerna genomfördes antingen per telefon eller genom fysiska möten. För1.2att.1studeraUrvalersättningsmodellernasav landsting styrande effekter i primärvården valdes Region och ut. Båda införde vårdval inom primärvården relativt tidigt (Region införde vårdval 2007 och ) och har också haft de grundläggande fördelningsprinciperna (kapiterings-/besöksersättning) av ersättningsmodellerna intakta . Ersättningsmodellerna i Region och skiljer sig åt då ersättningen inom primärvården i Region nästan uteslutande är baserad på kapiteringsersättning medan baserar ersättningen på en, relativt andra landsting, stor andel besöksersättning. Utförliga beskrivningar av respektive landstings/regions ersättningsmodell inom primärvården presenteras i Kapitel. 2 - Översikt över ersättningsmodellerna i Urvaletstuderadeharlandstingäven tagitochhänsynkommunertill eventuella variationer i driftsform där det också finns vissa skillnader mellan och Region . av verksamheterna inom primärvården i drivs i privat regi, att jämföra i Region (SKL, 2016).