sou · H5B321 · 2017-03-31 00:00:00 — Ett första steg är att de av fastställda målen för äldrepoliti- ken kompletteras så att inledningen lyder ”Målen för den nation- ella äldrepolitiken är att äldre kvinnor och män ska ...” Vidare föreslås ett nytt, femte, mål med lydelsen ”... ha tillgång till en jämställd och jämlik vård och omsorg”. Min bedömning: De nationella mål för äldrepolitiken som riks- dagen lade fast 1998 är fortfarande aktuella och är en bas för en nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer. kan det finnas skäl att göra en revidering och aktualisering. En sådan översyn bör omfatta hela äldrepolitiken. De nationella målen för äldrepolitiken är fortfarande giltiga och tillämpliga, och de förslag som läggs i min utredning ligger väl i linje med dessa mål. Målen är beslutade av 1998, och även om de fortfarande utgör en god grund finns det skäl att göra en revidering och anpassning av de nationella målen utifrån nu gäll- ande förutsättningar och kunskap. Vid en sådan revidering bör en strävan vara att målen för äldre- politiken och målen för funktionshinderspolitiken är samstämda. En del i en sådan översyn är att målen för äldrepolitiken bör utgå från samma rättighetsperspektiv som funktionshinderspolitiken. Det ska inte finnas skillnader beroende av om en person är under eller . Det ska inte heller finnas skillnader som beror på kön, könsidentitet eller social klass. Jag vill också framhålla att äldrepolitiken avser alla politikområ- den. Oavsett om det handlar om infrastruktur, bostäder, kollektiv- trafik, kultur och fritid etc. ska det finnas ett äldreperspektiv. Översynen ska utgå från ett livsloppsperspektiv. Begreppet ”äldre” i betydelsen att ha fyllt omfattar flera generationer och en stor mångfald av individer med olika behov, önskemål, bakgrund och livssituationer. Motivet för mitt förslag att, i avvaktan på översynen av äldre- politiken och de nationella målen, komplettera de nationella målen Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt med jämställd och jämlik vård och omsorg är att det, som jag visar i kapitel 7, finns tydliga skillnader såväl mellan könen som mellan olika socioekonomiska grupper, trots att jämställdhet och jämlikhet varit ett mål för samhällets politik på alla områden. 4.4Fundament för den Nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer Den nationella kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre som jag föreslår i detta betänkande är tänkt att vara vägledande för det fort- satta utvecklingsarbetet på nationell nivå, för huvudmännen och hos utförarna. Som jag återkommer till i kapitel 5 så kan vi i ett längre perspektiv se en mycket positiv utveckling av vården och omsorgen om äldre personer. Den nationella kvalitetsplanen ska vara ett stöd för att denna positiva utveckling fortsätter. I det här av- snittet pekar jag på några grundläggande värden som då ska beaktas. Att ge möjlighet att åldras med värdighet förutsätter att vi får rätten att bestämma i vårt eget hem och över oss själva även när vi blir allt mer beroende av andra för att kunna klara vår vardag. Det är en utmaning för såväl kommunernas myndighetsutövning som för den som ska utföra vård- och omsorgsinsatserna. Det är inte i alla delar en enkel fråga. Självbestämmandet kan vara påverkat av kognitiva svårigheter. Det kan också begränsas av vad som är sam- hällets ansvar. I några av betänkandets kapitel, främst kapitel 12 och 14, fördjupas dessa frågeställningar. Den äldre personen ska enligt min uppfattning vara delaktig i genomförandet av vården och omsorgen. Med delaktighet avser jag då inte bara att den äldre personen fått information och fått fram- föra sina önskemål, utan att det arbets- och förhållningssätt som används utgår från ett delat beslutsfattande. Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt Personalen ska inom sitt yrkesansvar och uppdrag tillsammans med den äldre personen utforma hur och när insatserna utförs, så långt detta är möjligt. Ingen vet ju bättre än den äldre personen själv hur hen vill ha det. I socialtjänstlagen har den äldre personens rätt till inflytande kommit till uttryck i 5 kap. 5 § SoL.23 Jag anser att denna bestämmelse är väl avvägd vad gäller möjliggörande till inflytande över hur beslutande insatser utförs. Det jag här avser är arbetsmetoder och förhållningssätt som gör att delaktighet uppnås. Arbetet med genomförandeplaner inom vården och omsorgen om äldre personer som beskrivs i kapitel 15 är ett viktigt instrument för att dokumentera och säkerställa detta arbete. Delat beslutsfattande (Shared decision making) syftar till att skapa delaktighet för vård- och omsorgstagaren och innebär att personen och den professionelle utbyter information på ett jämlikt sätt för att sedan gemensamt ta ställning till olika behandlings- beslut. Båda parter bidrar utifrån sin profession och/eller egenupp- levda erfarenhet.24 Metoden har introducerats inom psykiatrin, men är enligt min bedömning även tillämpbar inom vård och omsorg för äldre personer. Den är lämplig vid en ny social eller hälsorelaterad livssituation, när det finns mer än ett alternativ och tid för dialog.25 Överläggningar och beslut ska inte ske om, för eller åt, utan tillsam- mans med brukaren. Det är ett samarbete som leder till att både bru- kare och personal delar samma information. Samarbetet gör också att båda har förståelse för vad den andra känner är viktigt att väga in i be- slutet. Utifrån det görs ett gemensamt val – ett delat beslut.26 Goda erfarenheter kan hämtas från den psykiatriska vården.27 När det gäller biståndshandläggarens arbete menar jag att utredningarna inför beslut behöver präglas av ett mellan biståndshandläggare och de äldre personerna jämställt möte inom ramen för de förutsätt- 23”Den äldre personen ska, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges.” Shared decision making – en introduktion till delat beslutsfattande inom psykiatrisk vård. : , 2012. 25http://plus.rjl.se/info_files/infosida34857/ll3_hedberg.pdf (hämtad ). 26www.battrepsykosvard.se/wp-content/uploads/2014/12/Delat_beslutsfattande_ generell.pdf (hämtad ). 27Se t.ex. NSPH och SKL. Från delaktighet till delat beslutsfattande. Inspirationskraft om del- aktighet och delat beslutsfattande inom psykiatri och socialtjänst. Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa, 2014 och Delat beslutsfattande. Information till brukare, närstående och vård- och omsorgspersonal om delat beslutsfattande inom vård och stöd till personer med psykos- sjukdomar. Projektet bättre psykosvård 2013. Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt ningar som följer av förvaltningslagen och socialtjänstlagen. Jag har i kapitel 14 redovisat de regleringar som finns beträffande utred- ningsarbetet. Det är inom dessa ramar som jag anser att det behövs metoder som ger den äldre personen ökat inflytande, som jag här inte anser att det är lämpligt eller möjligt att använda begreppet delat beslutsfattande. Metoder som säkerställer att den äldre personen verkligen får möjlighet att uttrycka sin vilja och sina önskemål i utredningen ligger dock helt i linje med socialtjänstlag- ens portalparagraf, att ska bygga på respekt för män- niskornas rätt till självbestämmande och integritet (1 kap. 1 § SoL). Modellen Individens behov i centrum (IBIC), som är en vidare- utveckling av modellen Äldres behov i centrum (ÄBIC), stödjer ett behovsinriktat och systematiskt arbetssätt (se vidare kapitel 6.9). Utgångspunkten i mötet även med äldre personer med stora och komplexa behov ska vara att se mer till vad de kan, och stärka det. För att citera en dansk studie om rehabiliterande förhållningssätt, ”när jag som personal ska gå hem till en person som mist sina båda ben, så ska jag tänka – hen har ju två armar, hur kan hen använda dem?”28 Få vara en del i ett socialt sammanhang Vi har alla ett behov av att bli sedda, och att få se och betyda något för andra. Att ha relationer. Att åldras innebär förluster på olika sätt, bland annat av det sociala nätverket men även av funktioner och inte minst av ”tid” (färre år framför än bakom). Äldreomsorgen har som en del av sitt uppdrag29 att underlätta för den äldre personen att få fortsätta vara en social varelse och få umgås med andra. Det kan också handla om att upprätthålla in- tressen och meningsfulla uppgifter. Detta område är särskilt aktu- ellt i kapitel 9 om förebyggande och rehabiliterande arbete. Rehabilitative bodywork: cleaning up the dirty work of homecare. Sociology of health & illness, volume 38, issue 7: 1092–1105, 2016. 29”bör genom hemtjänst, dagverksamheter eller annan liknande social tjänst underlätta för den enskilde att bo hemma och att ha kontakt med andra.” (3 kap. 6 § SoL). Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt sammanhang har det civila samhället en betydelsefull roll. Det samspel som finns mellan den offentliga vården och omsorgen och civilsamhället är viktigt. Det sociala livet när hen har ett vård- och omsorgsbehov utgörs ofta av en ”trepartssamvaro” – den äldre per- sonen – dennes anhöriga och sociala kontaktnät – vård- och om- sorgspersonalen. Trygghet är ett begrepp som ofta tas upp när målen för vård och omsorg beskrivs. Att få åldras i trygghet är angeläget och kan ses som ett självklart mål. Är det möjligt att vården och omsorgen alltid kan uppnå målet med att ge den äldre personen trygghet? Hen är ju en person med erfarenheter från ett långt liv, och en personlighet som på olika sätt bidrar till upplevelser av trygghet och otrygghet. Enligt Världshälso- organisationens (WHO) definition finns det en objektiv och en subjektiv dimension av begreppet trygghet. Tryggheten kan sägas ha en yttre dimension, som bl.a. beror på hur man bor, ens eko- nomi, nätverk, hur sjukvården fungerar och hur väl omsorgsperso- nalen ser ens behov. Den inre påverkas däremot ofta av upplevelser i barndomen.30 Traumatiska upplevelser, inte minst från krig eller som flykting, kan aktualiseras på nytt i åldrandet.31 Upplevd hälsa, relationstrygghet samt kunskap och kontroll är faktorer som är positivt relaterade till hur äldre personer med vård och omsorg uppfattar och upplever trygghet i vardagen, både i ordinärt och i särskilt boende. Relationer till anhöriga och till per- sonal bidrar till att stärka tron på och tillit till sig själv och sin för- måga. Olika tekniska lösningar är också betydelsefulla för äldre personer, som rollator och trygghetslarm.32 Patienters upplevelse av trygghet och otrygghet. Delrapport i diss. Omvårdnad och trygghet – en metateoretisk och en fenomenologisk studie. 31Suvanto, , . Att minnas kriget: Sverigefinska erfarenheter. I Rolfner Suvanto, (red.) Äldres psykiska hälsa och ohälsa: prevention, förhållningssätt och arbetsmetoder. : , 2014. Trygghet – på vems villkor? Uppfattningar om och erfarenheter av trygghet hos äldre personer med behov av omsorg. Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt Hur vården och omsorgen om äldre personer är utformad har alltså betydelse för hur trygg hen känner sig. Det har förstås bety- delse om vården och omsorgen hänger ihop och inte är fragmenti- serad och att det är kontinuitet genom att det är samma personer som hjälper en och att det är en god tillgänglighet. Det är centralt att hen kan lita på att det finns personal med rätt kompetens när hen behöver vård och omsorg och att hen kan påverka, ha kontroll över sitt eget liv. Personcentrerad vård och omsorg En personcentrerad vård och omsorg är en nyckel till en fungerande omsorg. Vård och omsorg är en relationell verksamhet. Centralt är mötet mellan personalen inom vården och omsorgen och den som får vården och omsorgen. Det som vård- och omsorgspersonalen ska göra ska grunda sig i detta möte, växa fram från de uttalade och outtalade önskemål och behov den som får vård och omsorg har. Det är viktigt att det finns handlingsfrihet för personalen att kunna möta den äldre personen just där hen är. Personalen måste tillåtas vara lyhörd, ha den tid som krävs för att lyssna in. Personalen behöver få möjlighet att förvärva den kunskap och yrkesskicklighet som krävs för att förstå och kunna ge det stöd och de insatser som situationen kräver. Med ett sådant synsätt betyder det att det är två parter som möts, där båda är en del i den situation som uppstår. Detta förutsätter tid, kunskap, ett gemensamt språk, handledning och tid för reflektion.33 Vård och omsorg är en komplex handling i skärningspunkten mellan de personliga egenskaperna och det pro- fessionella kunnandet. 33 Forsgärde, och , . Att skapa rum för reflektion. Systematiska diskussionsgrupper med social omsorgs- och vårdpersonal inom särskilda boendeformer. Diss., . , och , . Reflektion som arbetsutveckling. : Stiftelsen , 2015. 5En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer Mina förslag: Jag föreslår att regeringen lägger fram förslag till om Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer som ska gälla –2034. Vidare föreslår jag att regeringen ger i upp- drag att följa upp genomförandet av planen, upprätta en ”baseline” 2019 och därefter regelbundet avrapportera utveck- lingen till regeringen samt i början av varje mandatperiod åter- komma till regeringen med förslag till förändringar för att uppnå de uppsatta målen. Min bedömning: En plan för att höja kvaliteten och öka effekti- viteten kräver en period om lämpligen fyra mandatperioder med regelbundna avstämningar. 5.1Så kom vi dit vi är Det finns anledning att vid utarbetande av en nationell och lång- siktigt plan för vård och omsorg om äldre personer börja med att se tillbaka. Det som till synes kan verka överspelat har en betydelse för att förstå var vården och omsorgen om äldre personer är , och hur den utvecklats. Det ger en förståelse för hur det omgivande samhället påverkar. Kunskapen om detta ger vägledning för på vilket sätt en långsiktig plan bör utformas. Från fattigstuga till särskilt boende Äldreomsorgen har en lång historia i . Första gången som det tydligt slogs fast att socknen har ansvar för att det finns en fattigstuga var 1734, men socknens ansvar hade funnits långt . En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer om äldre ingick i begreppet fattigvård. Med fattigvårdslagen 19181 ersattes begreppet fattigstuga med ålderdomshem. Rotegång och fattigvårdsauktioner förbjöds. Standarden förbättrades, men in fanns även i en stor stad som ålderdomshem med stora sovsalar. Men tiderna förändrades. På i invigdes Nya hemmet där alla fick eget rum, något då ganska så unikt. Men fick andra äldre personer dela rum med ett tiotal andra i husen mittemot. Ålderdomshemmens karaktär av fattigvårdsanstalt avskaffades 1947. När efter drog upp riktlinjerna för åldringsvården tänkte man sig att ålderdomshemmen skulle byggas ut kraftigt. Utgångspunkten var att ungefär var tionde ålderspensionär skulle behöva plats. Ålderdomshemmets passivitet och dåliga bostadsstandard skulle förändras. Ålderdomshemmet skulle bli en boendeform där de boende inte skulle ses som under- stödstagare utan som inackorderingsgäster.2 Bestämmelserna om ålderdomshem togs in i den lag som kom att ersätta fattigvårdslagen – socialhjälpslag (1956:2). Med fattig- vårdslagen försvann bestämmelserna om arbetsplikt och om rätten att vidta disciplinära åtgärder mot dem som bodde i ålderdomshem.3 har boendeformerna för äldre utvecklats och standarden förbättrats. Eget rum på långvården blev en slagkraftig politisk paroll.4 Även i livets slutfas ska boendet vara värdigt och hemlikt. Sjukhemmen som inrymt den gamla lång- vården avvecklades eller byggdes om. Den äldre person som flyttade till vad som benämnts särskilt boende fick eget hyreskontrakt. En symbol för att den äldre personen inte skulle ses som en patient som personalen bestämde över var hen skulle bo och hur vården skulle utformas, utan som en självständig person, som skulle ha rådighet över sitt eget liv. 1”Kommun åligger, i den mån icke annan drager försorg därom, anordna och driva hem för inom kommunen bosatta åldringar och individer, vilka äro i behov av omvårdnad och tillsyn å anstalt men för vilka dock icke erfordras vård å sjukhemsanstalt eller därmed jämförlig vårdanstalt.” 2Proposition 1979/80:1 del A. Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen – från fattigvård till socialtjänst, I SOU 2003:91 Äldrepolitik för framtiden, bilagedel C Vård och omsorg, från den parlamentariska äldreberedningen SENIOR 2005. 4Folkpartiets ledare i valrörelsen . En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer Från vårdhem till hemvård Riksdagsbeslutet om ålderdomshemmen blev snabbt omdebatterat. ”Det räcker inte med att varje åldring får en sängkant att sitta på och stirra mot döden, även om anstalten är aldrig så ny” skrev i en debattbok som kom ut 1952.5 bidrog aktivt till att få upp en diskussion om hur en human vård och omsorg om äldre ska utformas. ”Hemvård i stället för vårdhem” blev hans sammanfattande paroll. Den nya synen kom till uttryck i den åldringsvårdsutredning som utredaren, , överlämnade till regeringen : Åtgärderna inom åldringsvården måste i första hand och i största möjliga utsträckning inriktas på att med alla medel förhjälpa de gamla att utan alltför stora personliga påfrestningar få leva ett oberoende liv i sina egna hem.6 Kvarboendeprincipen har varit vägledande för utformningen av svensk äldreomsorg. utformade statsmakterna riktlinjer för ”vården av åldringar”, som bl.a. innebar att insatserna för äldre personer inte skulle bindas till vissa bestämda och en gång för alla fastställda handlingsmöjligheter. Efterfrågan borde i stället tillgodoses inom ramen för ett så långt som möjligt fritt konsumtionsval.7 Denna utveckling präglas av en vilja att sätta individen i centrum. lyfte i sina debattskrifter fram ett antal fall där de sociala myndigheterna, i all välvilja, tvingat äldre att flytta till ett ålderdomshem. skulle den äldre få välja själv. En valfrihet som det tog ett antal decennier av utveckling av vården och omsorgen om äldre att förverkliga. började alternativ till ålderdomshemmet att utformas. En viktig del i detta var den folkpensionsreform som beslutades och trädde i kraft . De äldre behövde inte längre flytta till ålderdomshem på grund av fattigdom. En annan faktor som bidrog till att det blev möjligt att välja var en förbättrad 5Lo Johansson, . , en stridsskrift. 1952; nyutgåva 1987. Åldringsvård s. 185. 7Proposition 1979/80:1, del A. En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer En tredje var den nya verksam- heten hemtjänst. Hjälp kunde ges inte bara på ”institutionen” utan också i den äldres hem, på samma sätt som barnfamiljer kunnat få hjälp genom hemvårdarinnor. kom med det första direktivet för utformningen av hemhjälp för gamla. utvecklades hemtjänst och hemsjukvård dygnet runt. Även äldre med behov av vård och omsorg kvälls- och natte- tid fick möjlighet att bo kvar hemma.8 Individen alltmer i centrum framhöll regering och riksdag vikten av den enskilde äldres valfrihet. Vi behöver dock inte gå så långt tillbaka i tiden för att finna äldreboenden som var helt personalstyrda, där boendets rutiner styrde och de som bodde där fick anpassa sig. Det finns drag av detta i äldreboenden . På samma sätt har hem- tjänsten varit rutin- och insatsstyrd, inte individuellt anpassad och styrd av den äldre personen själv. Och drag av detta finns alltjämt. Kulturförändringar tar tid. I socialtjänstlagen som infördes anges den grundläggande synen i dess portalparagraf, att alla insatser inom ska främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. I propositionen Om (prop. 1979/80:1) redovisas i enlighet med den socialutredning som föregått lagstiftningen att mål inom äldre- omsorgen är självbestämmande och normalisering. Den service som den äldre väljer ska ges utan ingrepp i den personliga integriteten.9 Detta synsätt har fortsatt att vara vägledande. De nationella rikt- linjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom som kom i sin första version 2010 och finns i en reviderad remissversion10 är ett tydligt exempel på inriktningen att utforma en personcentrerad vård och omsorg. Äldreomsorgens utveckling kan sägas vara från fattigvård till en vård och omsorg som ska ta hänsyn till den enskilde personens Boende för äldre. I , och , (red.) Åldrandet och äldreomsorgen. 155–184. : , 2006. 9Proposition 1979/80:1, del A. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Stöd för styr- ning och ledning. : , 2016. En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer integritet och självbestämmande och ge valfrihet. Allt fler får omfattande insatser i sina hem. Denna utveckling har gått hand i hand med att personalen fått en högre kompetens, och yrkesrollen alltmer blivit en profession. Det var inte bättre . Tvärtom har vården och omsorgen om äldre personer successivt blivit allt bättre. 5.2Bättre, ja, men bra? Man kan på god grund hävda att dagens vård och omsorg är bättre än den var för 10, 25, 50 eller . Men finns det en rad brister, som uppmärksammats i forskningsrapporter och statliga utredningar. Brister som rör ständigt återkommande om- råden – för lite av förebyggande och rehabiliterande insatser, för låg tillgänglighet att kunna få särskilt boende, kompetensbrister, tidsbrist, bristande kontinuitet, brister i vård och omsorg om de svårast sjuka och dåligt fungerande samverkan över huvudmanna- skaps- och utförargränser. De brister som ofta påtalas är något en nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer kan utmana. 5.3Där vill vi vara En nationell kvalitetsplan för vården och omsorgen om äldre personer måste vara bred. Det finns inga snabba lösningar, än mindre en snabb åtgärd, för att komma åt de brister och ta tillvara de utvecklings- möjligheter som finns i dagens vård och omsorg om äldre personer. Förslaget till kvalitetsplan innehåller en rad olika insatser – på statlig, regional och lokal nivå. De behöver genomföras på ett strukturerat sätt, och så att de stödjer varandra. I planen föreslår jag en tidsordning, och också former för att följa upp att utvecklingen går åt det önskade hållet. Inget av förslagen kan ensamt åstadkomma en önskad utveckling, de behöver genomföras tillsammans och samordnat. Varje förslag innebär ökade förutsättningar för att uppnå målen. menar jag att vården och omsorgen om äldre personer kan beskrivas som En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer Lyhörd för den äldre personens livserfarenhet, önskemål och existentiella behov. Ödmjuk för den äldre personens kunskap om sig själv och vilja att kunna bestämma över sitt liv, inkluderande vilka insatser man behöver för att klara sin vardag. Inkännande och personcentrerad, med god kunskap om vem den äldre personen är, med sin livshistoria, kultur, vanor och önskemål. Flexibel och anpassningsbar för växlande behov, med tid och kompetens för att arbeta situationsanpassat i stället för regel-, rutin- och insatsstyrt. Stödjande, att se vad den äldre personen kan, lika mycket som att ta hänsyn till vad den äldre på grund av funktionsnedsättning kan. Stimulerande genom att stödja den äldre personen att bibehålla intressen, socialt umgänge och aktiviteter. Bred i innehåll och arbetsformer, så att vården och omsorgen präglas av mångfald, anpassad för olika individers och gruppers behov. Öppen för de anhöriga som medaktörer, och för de anhörigas behov av stöd. Integrerande genom att ta vara på civilsamhällets resurser och möjligheter. Kompetent genom att undersköterska blivit ett legitimations- yrke, att andelen personal med adekvat högskoleutbildning ökat och att fortbildning, handledning och tid avsatt för reflektion är självklarheter. Kunskapsbaserad genom att insatserna bygger på forskning om det vanliga åldrandet och om tillstånd som begränsar – som demenssjukdomar, depressioner, fysiska sjukdomar och funk- tionsnedsättningar.