sou · H5B347 · 2017-06-02 00:00:00 — Det finns också ett beslut om att inrätta en ny myndighet – Delegationen mot segregation (dir. 2017:33). Myndig- heten ska ha som uppgift att bidra till att lyfta socialt utsatta områden och bryta segregationsmekanismer strukturellt. Åtgärdsprogrammet ska bland annat fokusera på att bekämpa brottsligheten, minska långtidsarbetslösheten och bostadssegregationen. Det behövs insatser såväl inom den generella välfärdspolitiken som lokala åtgärdsprogram. Kommissionen ser positivt på det långsiktiga reformprogrammet som har presenterats av regeringen och att arbetet görs i nära dialog med kommuner och regioner som berörs. Ett stort antal insatser som gjorts för att minska segregation har fokuserat på områdesbaserade interventioner. Som exempel kan näm- nas Storstadssatsningen med sociala insatser i 24 utsatta bostadsområden inom de tre storstadsregionerna med fokus på att minska segregation, arbetslöshet och bidragsberoende. Dessa sats- ningar har resulterat i positiva förändringar, men haft begränsad varaktighet och även om de mildrat konsekvenserna av segregation har inte dessa selektiva lokala insatser brutit segregationen i sig (Kölegård 2012). Kommissionen menar att en mer genomgripande och varaktig effekt uppnås om bakomliggande orsaker till segrega- tionen kan hanteras. De bakomliggande orsakerna motsvaras av de sju andra målområden som Kommissionen föreslår (SOU 2017:4). Det talas oftast om utsatta områden i segregationssammanhang, men det är snarare så att en polarisering drivs av att den resursstarka delen av befolkningen bor åtskilt. Det är därmed staden i sin helhet som är segregerad, inte enskilda områden. Det är då avgörande att olika välfärdsinstitutioner som skola och hälso- och sjukvården finns Mer jämlika villkor och möjligheter närvarande och fungerar väl i alla områden. Med en medveten sam- hälls- och stadsplanering kan även förändringar i den byggda miljön påverka förutsättningar för mer sammanhållna integrerade städer och samhällen. Sociala konsekvensanalyser är ett verktyg som använts det inom bostadsplanering. har flera initiativ tagits i kommuner för att använda sociala konsekvensanalyser eller hälsokonsekvensanalyser i utformningen av beslutsunderlag i detalj- planer och översiktsplaner (Healthy cities 2017; Tahvilzadeh 2015; 2009a, 2010b). Kommissionen ser positivt på att kommuner använder sociala konsekvensanalyser i planproces- ser, i såväl i översiktsplanering som i detaljplaner, där hälsofrämjande aspekter och risk för ojämlikhet i hälsa finns med som indikatorer. För att sammanställa och sprida kunskap om hur sociala konsekvens- analyser kan användas föreslår Kommissionen att tillsam- mans med får i uppdrag att sammanställa och sprida kunskap och erfarenheter om sociala konsekvensanalyser i planprocesser. På den regionala nivån menar Kommissionen att den regionala ut- vecklingsplaneringen kan utgöra underlag för att främja social håll- barhet och jämlik hälsa, vilket redan görs i en del län. Utgångs- punkten för den regionala planeringen är förordningen om regionalt tillväxtarbete (SFS 2007:713) med bestämmelser om de regionala utvecklingsprogram (RUP) som regionerna, samverkansorganen och länsstyrelserna ska ta fram (flertalet regioner använder begreppet regional utvecklingsstrategi – RUS). Dessa ska utgöra en samlad strategi för det regionala tillväxtarbetet i ett eller flera län. De upp- rättas utifrån en analys av utvecklingsförutsättningarna i länet, anger mål, prioriteringar, plan för uppföljning och utvärdering för att ligga till grund för samverkan med kommuner, landsting, statliga myn- digheter, näringsliv och organisationer. Utgångspunkten för det regionala arbetet är också den antagna nationella strategin för hållbar regional tillväxt och attraktionskraft, 2015 till 2020. Fyra samhälls- utmaningar beskrivs i strategin: 1) demografisk utveckling, 2) globa- lisering, 3) klimat, miljö och energi samt 4) social sammanhållning (2015). Det regionala utvecklingsprogrammet är ett verktyg för långsiktig planering i det regionala utvecklings- och tillväxtarbetet. Att inklu- dera ett jämlik-hälsa perspektiv i redan befintliga sammanhang såsom Mer jämlika villkor och möjligheter i arbetet med RUP och RUS ser Kommissionen som en möjlighet för ett långsiktigt arbete som både kan ha effekt på tillväxt och främja bostadsområden som är socialt hållbara. Tillväxtstrategin för 2014 till 2020 är ett exempel på en strategi med ett fördjupat per- spektiv på social hållbarhet med fokus på integration samt för en god och jämlik hälsa (Region 2015). boendemiljöer på jämlika villkor –låta utreda hur allmänna råd om friyta för lek och utevistelse vid fritidshem, förskolor och grundskolor kan få ett starkare genomslag för att därigenom säkerställa tillgång till bra utemiljöer för alla barn och unga, –ge länsstyrelserna ett tydligare uppdrag att i sin regionala hälso- relaterade miljöövervakning följa exponering för riskfaktorer som buller och luftföroreningar, men även hälsofrämjande miljöer, med koppling till socioekonomi. –i planarbete prioritera tillgång till, samt underhåll av grön- områden med god kvalitet nära bostäder utan tillgång till egen trädgård och där de boende har begränsade resurser till kompensatoriskt utnyttjande av andra utemiljöer, –säkerställa att allmänna råd för friytor och goda utemiljöer i anslutning till fritidshem, grundskolor och för- skolor följs, –i de större städerna följa exponering för riskfaktorer som buller och luftföroreningar, men även hälsofrämjande miljöer, med koppling till socioekonomi. Målsättningar med tidsplan för insatser som minskar buller och luftföroreningar bör sättas upp för att eliminera systematiska skillnader i dessa faktorer. Mer jämlika villkor och möjligheter Samhälls- och stadsplaneringen spelar en stor roll för att skapa sunda boende- och närmiljöer på jämlika villkor. Det handlar bland annat om att säkerställa tillgång till grönområden, naturvärden och att med gång- och cykeltrafik stimulera vardagsmotion, lek och fysisk aktivi- tet. Det handlar också om att minska skadliga miljöfaktorer, luft- föroreningar och trafikbuller. Att ha närhet till grönområden och natur nära bostaden är en skyddande faktor för hälsan. Det ökar trivsel och trygghet och främ- jar vardagsmotion. Sociala skillnader i hälsa förefaller vara mindre där tillgången till grönområden är bättre (och 2008). Vid förtätning av städer anser Kommissionen att det är angeläget att prioritera bevarande av, tillgänglighet till, samt underhåll av grön- struktur med god kvalitet. Det är särskilt viktigt nära bostäder utan tillgång till egen trädgård och där de boende har begränsade resurser till kompensatoriskt utnyttjande av andra miljöer. Dessa aspekter bör vägas in när ny infrastruktur planeras, samt undvika att infrastruktur med negativ miljöpåverkan hamnar i de områden som redan är hårt belastade. Här bör de prioriterade målgrupper som fastställs i Agenda 2030:s delmål 11.7 vara en utgångspunkt. Delmålet lyder: ”tillhandahålla universell tillgång till säkra, inkluderande och tillgängliga grönområden och offentliga platser, i synnerhet för kvinnor och barn, äldre personer och personer med funktionsned- sättning”.61 Ur ett jämlik-hälsa perspektiv är det viktigt att barn har likvärdig tillgång till goda utemiljöer. Barnens väg mellan hem och förskola och grundskola bör inbjuda till cykling och promenad på ett säkert sätt. Vid planering av nya områden, samt större omstrukturering av befint- liga områden är det angeläget att förskolor och grundskolor planeras in på ett tidigt stadium så att en tillräckligt stor gårdsyta med ostört läge säkras liksom att de har god luftkvalitet. Det finns en målkonflikt mellan behov av utbyggnad av förskolor och skolor och förtätning av städer som riskerar att medföra en försämrad fysisk utemiljö för barn och unga. En skolgård och för- skolegård med tillräckligt stor yta, en miljö som stimulerar till både lek, fysisk aktivitet och samtal är viktigt för barns motoriska och kog- nitiva utveckling, särskilt för de barn som inte i övrigt har tillgång till en god fysisk miljö. har gett ut allmänna råd (BFS 2015:1) Mer jämlika villkor och möjligheter om friyta för lek och utevistelse vid fritidshem, förskolor, grund- skolor eller liknande verksamhet. I dessa rekommenderas att fri- ytans storlek, utformning och säkerhet särskilt ska beaktas för att bedriva en ändamålsenlig verksamhet62. I detta sammanhang ser Kommissionen ett behov av att utreda hur allmänna råd om friyta för lek och utevistelse vid fritidshem, förskolor, grund- skolor kan få ett starkare genomslag för att säkerställa tillgång till bra utemiljöer för alla barn och unga. Utredningen bör också han- tera hur de målkonflikter som berörts kan överbryggas. Det finns ett samband mellan socioekonomi och exponering av riskfaktorer som buller och luftföroreningar (SOU 2016:55). Av denna anledning finns det behov av att i de större städerna följa be- folkningens exponering för riskfaktorer som buller och luftföro- reningar på ett sådant sätt att det går att koppla till olika indikatorer på socioekonomisk situation (områdens inkomstnivå, utbildningsnivå och bostadstyp). För att eliminera systematiska skillnader vad gäller dessa riskfaktorer behöver målsättningar och åtgärdsplaner ut- arbetas.63 Detta förslag bör också följas på regional och nationell nivå och utgöra underlag för till exempel planering av nationella infrastruk- tursatsningar. På regional nivå har länsstyrelserna uppdrag att bedriva hälsorelaterad miljöövervakning och på nationell nivå har Naturvårds- verket och motsvarande uppdrag. Läns- styrelsernas uppdrag bör förtydligas vad avser att följa exponering för riskfaktorer som buller och luftföroreningar avseende på socioeko- nomi (inkomst, utbildning, bostadstyp), och även och arbete borde kunna ha en tydligare socioekonomisk profil. 62 Friytan bör kännetecknas av goda sol- och skuggförhållanden, god luftkvalitet samt god ljud- kvalitet. Ett rimligt mått på friyta anges vara per barn i förskolan och per barn i . Med ändamålsenlig verksamhet avses att friytan kan användas till lek, rekreation samt fysisk och pedagogisk aktivitet för den verksamhet som friytan är avsedd för. Friytan bör vara så rymlig att det utan svårighet eller risk för omfattande slitage går att ordna varierande terräng- och vegetationsförhållanden (BFS 2015:1). 63 Detta är i linje med Agenda 2030:s delmål 11.6 att till 2030 minska städernas negativa miljö- påverkan per person, bland annat genom att ägna särskild uppmärksamhet åt luftkvalitet. Mer jämlika villkor och möjligheter Levnadsvanor är ett av Kommissionen föreslagna målområden för att uppnå en god och jämlik hälsa (SOU 2017:4). Tobaks-, narkotika och alkoholvanor, otillräcklig fysisk aktivitet, ohälsosamma matvanor och sömnproblem är välkända riskfaktorer för att insjukna i våra stora folksjukdomar som cancer och hjärt- och kärlsjukdomar. Hälsan på- verkas direkt av individens levnadsvanor, vilka i sin tur påverkas av inlärda beteenden och sociala sammanhang. På detta sätt är området levnadsvanor nära sammankopplat med alla de andra målområden som Kommissionen pekat ut. En bra start i livet, en trygg och stimulerande boendemiljö, möjlighet till försörjning samt goda arbetsvillkor är bara några exempel på faktorer som ökar våra förutsättningar att göra hälsosamma val och leva hälsosamma liv. Undersökningar om svenskars levnadsvanor kopplade till hälsa visar att de konsekvent skiljer sig och är mer ogynnsamma för den som har en lägre socio- ekonomisk position till exempel utifrån yrke, utbildningsnivå och ekonomiska förutsättningar. I Kommissionens första delbetänkande (SOU 2016:55) liksom i avsnitt 4.7 beskrivs närmare hur skillnader i handlingsutrymme mellan olika grupper påverkar ojämlikhet i hälsa. 4.6.1Lägesbeskrivning av levnadsvanor i befolkningen Alla som röker skadas av sin rökning och rökning har effekt på i stort sett alla kroppens organsystem. Varannan rökare dör och förlorar av sin förväntade livslängd. Vart tionde dödsfall i uppskattas vara kopplat till tobaksrökning. Sam- bandet mellan rökning och lungcancer är tydligt och ungefär 90 pro- cent av alla lungcancerfall i beror på rökning. Rökning är också förknippat med stora risker att drabbas av hjärtinfarkt, stroke och är huvudorsak till kronisk obstruktiv lungsjukdom, KOL (Can- cerfonden ). Mer jämlika villkor och möjligheter Enligt den nationella folkhälsoenkäten – Hälsa på lika villkor64 har andelen svenskar som röker minskat, men det finns tydliga skillnader i rökning mellan olika grupper. Kvinnor röker i något större utsträckning än män () men andelen som röker varierar främst mellan grupper med olika socioekonomisk posi- tion. Bland personer med eftergymnasial utbildning är det betydligt färre som är dagligrökare65 () än bland personer med endast förgymnasial utbildning () och personer med arbetaryrken röker i större utsträckning än tjänstemän. Tobaksrökning är skadligt inte bara för rökaren själv utan också för den som exponeras för andras tobaksrök, så kallad miljötobaksrök eller passiv rökning. Sedan rökning förbjudits på allt fler offentliga platser är det huvudsakligen i hemmet sådan exponering sker och små barn är särskilt känsliga. Exponeringen för miljötobaksrök ökar risken för infektioner och astma hos barnet. Det förefaller också öka risken för allergi och påverkar lungornas utveckling. Denna påverkan är bestående. Riskökningarna är relativt höga (om en av föräldrarna röker). Det finns tydliga sociala skillnader i hur vanligt det är att barn exponeras för föräldrarnas rökning. Barnens miljöhälsoenkät (Insti- tutet för miljömedicin 2013) visar att har an- delen barn vars föräldrar röker , i eller utanför hemmet, minskat från redan låga nivåer bland föräldrar med universitets- eller gymnasieutbildning. Bland barn till föräldrar med högst grundskole- utbildning ligger andelen kvar på en oförändrad högre nivå. mätning var det av barn till föräldrar med grund- skoleutbildning, mot av barn till föräldrar med universitets- utbildning, vars föräldrar var dagligrökare. I avsnitt 4.1 berörs ytter- ligare hur barn, inklusive , exponeras för rökning och hur det påverkar deras hälsa. 64Resultaten från folkhälsoenkäterna finns tillgängliga på 65Röker en eller fler cigaretter . Mer jämlika villkor och möjligheter Berusningsdrickande är förknippat med flera negativa hälsoeffekter. Riskbruk av alkoholbruk har starka samband med alla våra folksjuk- domar såsom hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes och cancer.66 Alko- hol används ofta för att dämpa ångest, men en hög konsumtion av alkohol ökar risken för både depression och ångest. Förutom direkta hälsofaror kan alkohol kopplas till en stor andel av våldsbrott, drunk- ningsolyckor, bränder, fall och trafikolyckor. Alkoholberoende och missbruk kan också få omfattande negativa sociala konsekvenser som förlust av familj och försörjning. Dessa har i sin tur negativa konse- kvenser för hälsan, vilka slår olika hårt mot olika grupper i samhället. Att kvinnor dricker alkohol under en graviditet kan leda till ett brett spektrum av fosterskador, från hyperaktivitet och lägre IQ till svåra skador, så kallat fetalt alkoholsyndrom (FAS). Även efter födseln är barn till föräldrar som riskkonsumerar alkohol extra utsatta ur hälsosynpunkt. Dessa barn har en klar överrisk för självmord, olyckor, våld och eget missbruk i vuxen ålder. Enligt den Nationella folkhälsoenkäten dricker av befolkning så mycket alkohol att det medför en ökad risk för fysiska, psykiska och sociala skadeverkningar, så kallad riskkonsumtion. Andelen riskbrukskonsu- menter är högre bland män () än bland kvinnor (13 pro- cent). har alkoholkonsumtionen bland yngre minskat som den ökat något hos äldre. Riskkonsumtion av alkohol är trots det fortfarande vanligast bland personer . Långa arbetstider är också förknippat med att riskkonsumera alkohol (et al. Medelintaget av alkohol är högre i grupper med hög socioekono- misk position men alkoholrelaterad dödlighet och missbruk är van- ligare bland grupper med lägre socioekonomisk position (Social- styrelsen 2009). I en omfattande europeisk översiktsstudie (et al. 2015) med syfte att analysera alkoholbruket och dess fördelning avseende kön och socioekonomi finner forskarna att alkoholrelate- rade dödsorsaker är vanligare bland män med lägre socioekonomisk position. Mer jämlika villkor och möjligheter Personer med ett narkotikamissbruk är oftast i en ytterst utsatt position. Dödligheten bland narkotikamissbrukare är långt högre än i den övriga befolkningen. Cannabis är det mest använda narkotikapreparatet i . Cannabis är beroendeframkallande och kan vara skadligt på flera sätt. Omfattande bruk i tonåren har i en del studier kopplats till ökad risk att utveckla schizofreni eller andra psykotiska tillstånd. Det finns också viss evidens för att långvarig regelbunden cannabisrökning kan leda till hjärtinfarkt och stroke hos unga. Det vanligaste sättet att inta cannabis är via rökning, vilket i sig har negativa hälsoeffekter, som till exempel bronkit. Inga fall av dödlig överdos av cannabis har dock rapporterats.67 Enligt den årliga folkhälsoenkäten har av befolkning använt cannabis . I gruppen 16 till 29 åringar stiger siffran till och bruk av cannabis är där- med vanligare i denna åldersgrupp än i de andra åldersgrupperna. An- vändning av cannabis är något vanligare bland män än kvinnor i alla åldersgrupper. mätningar syns dock inga tydliga mönster gällande utbildning eller inkomstnivå. Anabola androgena steroider (AAS) är ett dopningsmedel som medför många hälsorisker, både fysiskt och psykiskt, till exempel aggression, depression, och hjärt- och kärlsjukdomar. AAS har spritt sig även utanför elitidrotten till främst unga män som regelbundet styrketränar (2011). Tyngre missbruksproblematik är nära förknippat med en utsatt situation. Denna grupp är ofta socialt marginaliserad genom t.ex. hemlöshet och obefintliga kopplingar till arbetsmarknaden. Bland tyngre missbruk är också smittspridning av till exempel hepatit C och andra allvarliga sjukdomar ett stort problem (CAN 2014). Åtgärder för att minska narkotikarelaterad ohälsa och dödlighet är som mest effektivt om det sker på flera nivåer . Förebyg- gande arbete i form av narkotikaprevention är avgörande för att så få som möjligt ska hamna i missbruksproblematik. bör sats- ningar också göras för att förebygga vidare konsekvenser hos redan drabbade individer. Ett exempel är sprututbytesprogram, som syftar Mer jämlika villkor och möjligheter till att minska spridningen av allvarliga sjukdomar hos personer i en redan utsatt situation. Ett överdrivet spelande har en koppling till både psykisk och fysisk ohälsa. hade av befolkning ett riskabelt spelande, enligt den nationella folkhälsoenkäten. Riskabelt spelande68 är vanligast bland män. Enkäten visa också att låg utbildningsnivå och socioekonomisk position verkar samvariera med risken att utveckla spelproblem. Riktningen i sambandet mellan problemspelande och socioeko- nomi är inte entydig. Både individens utbildning och ekonomi kan påverkas av spelproblematiken. En omfattande studie om svenskarnas spelvanor (2013) visar dock att individens socioekonomiska position under uppväxten spelar roll för senare pro- blemspelande. Låg utbildningsnivå hos mamman och att växa upp under socioekonomiskt svaga förhållanden ökar risken för att utveckla ett problematiskt spelande. Uppväxtvillkor tycks alltså ha betydelse för vem som löper risk att utveckla spelproblem. Utöver det arbete som redan bedrivs av och vill Kommissionen av denna anledning lyfta behovet av insatser för jämlika uppväxtvillkor (se avsnitt 4.1). Fysisk aktivitet och matvanor Låg fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor har koppling till de flesta folksjukdomar och fysisk aktivitet har även ett samband med psykiskt välbefinnande. Låg fysisk aktivitet och ohälsosamma mat- vanor är vanligare bland grupper med låg socioekonomisk position. Skillnaderna i fysisk aktivitet och matvanor får genomslag i stora skillnader i livslängd och risk för kronisk sjukdom. Fetma återfinns bland de fem främsta riskfaktorerna i världen för förlorade levnadsår (WHO 2015a). 68 Kategorin ”riskabelt spelande” omfattar individer som har ett spelberoende eller ligger i risk- zonen för att utveckla spelproblem. Mer jämlika villkor och möjligheter Ungefär hälften av befolkning uppskattas lida av övervikt eller fetma (). Folkhälsomyn- dighetens årliga enkät visar att andelen personer i med fetma har ökat något och var bland både kvinnor och män 2016.69 Ökningen har skett i de äldre åldersskikten. Förekomsten av fetma skiljer sig åt beroende på socio- ekonomisk position utifrån både utbildning och inkomstnivå. Bland låginkomsttagare är fetma nästan dubbelt så vanligt som bland hög- inkomsttagare (). I enkäten mäts också fysisk aktivitet och matvanor, vilka presenteras var för sig nedan.70 totala bedömning av befolkningens fysiska aktivitetsnivå, utifrån självrapporterade data, är att ungefär halva den vuxna befolkningen når den rekommenderade fysiska aktivitetsnivån för att upprätthålla en god hälsa.71 Var tionde person tillhör en hög- riskgrupp vad gäller avsaknad av ett fysiskt aktivt liv. har en riskabelt låg fysisk aktivitetsnivå. Även stillasittande i sig har uppmärksammats som en stor hälsorisk. Andelen med en stillasittande fritid72 har legat på för personer 16 till . De med låg utbildningsnivå är i högre utsträck- ning stillasittande på sin fritid jämfört med högutbildade och det- samma gäller för arbetare respektive mellan- och högre tjänstemän. Forskning tyder på att de som har en arbetssituation som karak- teriseras av höga krav och låg kontroll (så kallad job-strain) oftare är fysiskt inaktiva (et al. I () årliga uppföljning av sta- tens idrottsstöd framkommer att barn med högskoleutbildade för- äldrar idrottar i större utsträckning än barn till föräldrar med 69För att mäta övervikt och fetma brukar måttet () användas. Måttet uttrycker en relation mellan längd och vikt. mellan 25–30 innebär övervikt, om det överstiger 30 klassas det som fetma. 71Individer över 18 rekommenderas att vara fysisk aktiva minst med måttlig intensitet (vid hög intensitet). Aktiviteten bör spridas ut över veckan i pass om minst . 72En stillasittande fritid innebär att man ägnar sig åt en stillasittande sysselsättning, prome- nerar, cyklar eller rör sig på annat sätt . Mer jämlika villkor och möjligheter Likaså idrottar barn i tjänstemannahus- håll i större omfattning än barn i företagar- eller arbetarhushåll. Barn till ensamstående idrottar i mindre utsträckning än barn till sammanboende föräldrar. Flickor med invandrarbakgrund är den grupp som idrottar i minst utsträckning (2015). De nordiska näringsrekommendationerna har sammanställts av över hundra ledande experter och forskare. De innehåller rekommenda- tioner om att äta mer av bland annat frukt, bär, grönsaker och baljväxter och begränsa intaget av bland annat livsmedel och drycker med tillsatt socker.73 har gjort en litteratursamman- ställning och framåt om sambanden mellan socioekono- misk position och matvanor med fokus på svenska förhållanden (2016). I rapporten konstateras att det finns en positiv association mellan hög socioekonomisk position och mer hälsosamma matvanor74 som delvis kan förklara skillnader i sjuk- domsförekomst och dödlighet mellan olika socioekonomiska grup- per. Föräldrarnas, speciellt mammans, utbildning har betydelse för barnens matvanor. Matvanor påverkas i stor utsträckning av kost- nader, de med lägre inkomster tenderar att äta mer av energitäta, näringsfattiga livsmedel och mindre av hälsosamma livsmedel som t.ex. grönsaker och fisk. I den nationella folkhälsoenkäten ställs bland annat frågor om konsumtion av frukt och grönsaker. Resultaten visar att det finns skillnader i konsumtion utifrån utbildningsnivå.