sou · H5B338 · 2017-05-09 00:00:00 — Den typen av överväganden kom- mer inte till utryck i system som alltför mycket förlitar sig på valet som kvalitetsdrivande. Det är heller inte självklart att upplevd kundnytta i valögon- blicket är samma sak som nytta för individen ur ett längre och bre- dare perspektiv, eller för samhället och de övergripande målen med verksamheten. En elev kan tillfälligt vara nöjd med en skola med stor betygsinflation, men det är inte samma sak som att det gynnar eleven, eller samhället på att eleven får ett betyg som inte motsvarar de verkliga kunskaperna. Detsamma gäller för en patient som efterfrågar t.ex. en röntgenundersökning som inte kan anses medicinskt motiverad. Som (SOU 2013:2) konstaterar kan det medicinska ansvaret aldrig stjälpas över på patienten.79 Det- samma gäller för ansvaret för kvaliteten inom de övriga välfärds- områdena. Professionerna, och ytterst de offentliga aktörerna, bör ta det ansvaret, liksom ansvaret för vilka prioriteringar som måste göras beträffande hur välfärdens resurser ska utnyttjas. Sammanfattningsvis menar utredningen att valfrihet kan ha ett positivt värde, men att kvalitetsutveckling inte enbart kan baseras på individers val. Välfärdssystemen bör utformas så att det alltid finns en offentlig aktör som har ansvaret för att den enskilde får en välfärd av god kvalitet. 9.7Kvalitetskrav inget alternativ till vinstreglering I betänkandet Ordning och reda i välfärden (SOU 2016:78) före- slog utredningen att ett krav på tillstånd skulle införas för att få motta offentliga medel. Juridiska personer som vill motta offentliga medel får högst ha ett rörelseresultat som motsvarar en avkastnings- ränta (statslåneräntan ökad ) på det opera- tiva kapitalet. Övriga medel måste användas i verksamheten. 79 SOU 2013:2 s. 64 f. SOU 2017:38 Övergripande utgångspunkter Ett alternativ till utredningens förslag som framförts är att i stället reglera att pengarna stannar i verksamheten genom att ställa kvalitetskrav. Det ställs redan ett antal kvalitetskrav i bl.a. tillstånds- givning samt vid upphandlingar och införande av valfrihetssystem. Utredningen ser det som angeläget att sådana krav utformas väl och att systemen byggs upp för att ge goda förutsättningar för kvalitet. Utredningen anser också att det är viktigt att huvudmän och till- synsmyndigheter prioriterar och får de redskap som behövs för att följa upp eller tillsyna verksamheternas kvalitet, se avsnitt 10.3. Som utredningen beskriver i kapitel 8 är det dock generellt svårt att formulera kvalitetskrav som fångar de mångdimensionella aspek- ter som utgör kvalitet inom välfärden. Om syftet med kraven dess- utom ska vara att garantera att resurserna verkligen används i verk- samheten blir problemet än mer omfattande. Enligt utredningens mening bör kvalitetskrav kunna anpassas till förhållanden i det en- skilda fallet och till lokala förhållanden. Det är därför svårt att nationellt standardisera och uttömmande ange vad som ska anses ingå i en god kvalitet inom varje verksamhet. En fördel med att låta majoriteten av kvalitetskraven ställas inom ramen för enskilda upp- handlingar, eller inom valfrihetssystem, är att de till viss del kan anpassas till behoven på olika områden och inom olika verksam- heter. Svårigheten att mäta flera viktiga kvalitetsaspekter kvarstår dock, liksom svårigheten att ställa individuellt anpassade krav. Inom skolväsendet upphandlas, med undantag för den kommu- nala vuxenutbildningen, mycket få delar av verksamheten. Alla kvalitetskrav måste därför ställas i reglering på en statlig nivå. Dag- ens reglering innehåller redan relativt omfattande detaljkrav jäm- fört med andra välfärdsområden. Ytterligare krav på kvalitet riske- rar leda till en än mer omfattande och detaljerad reglering. Inom skolväsendet finns det heller inte någon mekanism för att kräva att en ökad resurstilldelning ska användas för att förbättra kvaliteten. En högre kvalitet än den lägstanivå som kan fastställas i lagstift- ningen kan inte utkrävas, utan ökande resurser kan även med en sådan reglering tas ut i form av vinst. Ett liknande resonemang kan föras när det gäller personlig assistans. Även när det gäller verksam- het inom valfrihetssystem eller verksamhet som upphandlas skulle mer detaljerade kvalitetskrav behöva ställas för varje system utan möjlighet till anpassning i det enskilda fallet. Utredningen ser det som nödvändigt att ställa krav på och följa upp kvalitet, även i en välfärd med vinstbegränsning. Uppföljning av kvalitetskrav är emellertid resurskrävande, både för den som ska följa upp kraven och för dem som arbetar i verksamheten. I mot- sats till vinstregleringen som innebär relativt begränsade krav på styrnings- och ledningsfunktionen i företag att rapportera in eko- nomisk information kommer ett införande av ytterligare och mer detaljerade kvalitetskrav att belasta personalen i linjeverksamheten. Dessa måste då allokera tid för att hantera omfattande krav på upp- följning av olika detaljer i verksamheten. Detta riskerar att leda till mer byråkrati och inte en mer välfungerande verksamhet. Vinstreglering kan vara kvalitetsfrämjande i sig själv En vinstreglering innebär inte i sig någon garanti för att verksam- heten får en bättre kvalitet. Vinstreglering är främst att se som ett strukturkrav. Genom en vinstreglering kommer dock resurser som annars skulle ha gått till övervinster att användas i verksamheten. Även om det inte finns någon absolut korrelation mellan mängden resurser och kvaliteten i verksamhet är det enligt utredningens be- dömning naturligt att anta att ökade resurser ger utrymme för att främja kvaliteten i olika avseenden. Mer resurser kommer finnas tillgängligt för ökad personaltäthet, personalutbildningar etc. Som utredningen berör under avsnitt 3.2 har den styrning som är influerad av NPM ofta lett till onödig detaljstyrning och omfatt- ande uppföljningskrav. Tillitsdelegationen (Fi 2016:03) har i upp- drag att föreslå hur en mer tillitsfull styrning kan utvecklas där ett fokus är att stärka professionernas roll. Utredningen ser också be- hovet av en mer tillitsfull styrning med ökad handlingsfrihet för professionerna att utveckla verksamheten. Om detaljerade krav i lagstiftning och ersättningssystem skulle ersättas med mer generella riktlinjer är det emellertid nödvändigt att säkerställa att aktörerna inte därmed sänker kvalitetsambitionerna och använder resurserna till ökade vinstuttag. Genom utredningens förslag om vinstregler- ing säkerställs att resurserna stannar kvar i verksamheten. Själva incitamentet att maximera vinsten innebär en risk för att resurser och verksamheter styrs i en annan riktning än utifrån de krav som uppställs i lagen. Att minska det incitamentet kan också minska drivkrafter som riskerar att påverka systemen negativt. I en välfärd där vinstincitament får en mindre roll finns förutsättningar för att ge professionerna utrymme att prioritera utifrån mer verk- samhetsrelevanta mål. Utredningen anser att kvaliteter som jämlik- het och fördelning efter behov därmed kan påverkas positivt av en vinstreglering. Selektiv eller generell vinstreglering? Ett tänkbart alternativ till en generell vinstreglering skulle kunna vara en selektiv reglering där endast utförare med lägre kvalitet skulle omfattas av kraven. Hur ett sådant system skulle kunna fungera har emellertid inte diskuterats i någon större utsträckning. ställs kvalitetskrav på två olika nivåer när det gäller hälso- och sjukvård och socialtjänst. Staten har genom tillsyn möjlighet att kontrollera att utförarna inte har en kvalitetsnivå som ligger under de krav som finns i de föreskrifter som gäller för verksamheten. Utförare som inte uppfyller lagens krav kan föreläggas att rätta till bristen och kan i slutändan förlora sin rätt att bedriva verksamheten. Utöver dessa krav kan kvalitetskrav ställas av huvudmännen vid upphandlingar och inom ramen för valfrihetssystem. Utredningen gör bedömningen att det finns möjlighet att ytterligare förbättra de kvalitetskrav som ställs men att detta inte är tillräckligt för att lösa problemet med att pengar försvinner från välfärden. Kvalitetskraven varierar över lan- det beroende på huvudmännens prioriteringar. Att koppla möjlig- heten att ta ut vinst till sådana lokala krav kan ifrågasättas ur rätts- säkerhetssynpunkt. Som ovan berörts är det inte heller möjligt att ställa högre kvalitetskrav på fristående skolor och förskolor än vad som följer av lag. Att koppla en rätt att ta ut vinst till de nationella tillsynskraven skulle kanske vara möjligt. Det skulle i så fall utgöra ett steg på den sanktionstrappa som finns . Enligt utredningens mening är emellertid de sanktioner som finns ändamålsenliga. Verksam- het som bedrivs med en lägre kvalitet än lagens krav ska enligt ut- redningens mening först föreläggas att rätta till bristen. Om före- läggandet inte följs är ett indragande av möjligheten att ta ut vinst ett väsentligt mer tandlöst instrument än den möjlighet som redan finns att dra in tillstånd eller förbjuda verksamheten. föra ytterligare ett steg i denna sanktionstrappa skulle enligt utred- ningens mening inte skärpa reglerna utan snarare minska tillsyns- myndigheternas möjlighet att påverka verksamhetens kvalitet. Ett alternativ till att koppla möjligheten att ta ut vinst till befint- liga kvalitetskrav är att införa ytterligare en nationell kvalitetsnivå som ligger över den befintliga. Verksamhet som håller denna högre kvalitetsnivå skulle då även fortsättningsvis tillåtas att ta ut vinst. Verksamhet som inte uppnår de nya kvalitetskraven, men som upp- fyller nuvarande krav, skulle emellertid inte få dela ut vinst. Slutligen skulle verksamhet som, trots förelägganden, inte uppnår den kvali- tet som krävs enligt dagens regler precis som inte tillåtas fort- sätta bedriva verksamheten. Att, utifrån de indikatorer som finns , hitta en sådan standardiserad högre kvalitetsnivå ser utred- ningen emellertid som mycket svårt. Indikatorerna mäts i vissa fall långt i efterhand, de är inte utformade för att fungera som exakta kravnivåer och det är därför svårt att använda indikatorerna på ett sätt som verkligen avspeglar kvalitet och är rättssäkert. Det finns dessutom en risk att sådana kravnivåer konserverar kvali- tet i stället för att bidra till utveckling. En annan svårighet är att ytterligare nationella kvalitetskrav som kopplas till sanktioner krä- ver en mycket mer utvecklad tillsyn. Enligt utredningens mening finns det fördelar med att kvalitet följs upp av de myndigheter som överlämnat verksamheten. Kravet på vinstreglering kan även bidra till ökad insyn En av skillnaderna mellan verksamhet som utförs i offentlig regi och verksamhet som utförs av privata aktörer är allmänhetens rätt till insyn i verksamheten. Genom att alltmer offentligt finansierad verksamhet inom välfärdssektorn bedrivs i privat regi har möjlig- heterna till bl.a. insyn i hur de offentliga medlen används minskat. har detta uppmärksammats allt mer och ett antal förändringar har genomförts eller föreslagits. Av 3 kap. 19 a § KL framgår att när en kommun eller ett landsting sluter avtal med en privat utförare, ska kommunen respektive genom avtalet tillförsäkra sig information som gör det möjligt att ge allmän- heten insyn i den verksamhet som lämnas över. Kraven på insyn i KL bygger på att sådana krav ställs inom ramen för en upphandling eller ett valfrihetssystem. Utredningen om en kommunallag för framtiden övervägde i sitt delbetänkande, Privata utförare – kontroll och insyn (SOU 2013:53), möjlighet- erna att ställa krav på leverantörer i fråga om deras ekonomiska förhållanden. Utredningen bedömde att det inte är tillåtet att be- gära ut bevis om ekonomiska eller finansiella förhållanden hos leve- rantören, om uppgifterna inte har en koppling till föremålet för kontraktet. Att ställa upp särskilda kontraktsvillkor om sådana för- hållanden måste, enligt utredningen, syfta till att säkerställa att den leverantör som vinner kontraktet även efter kontraktstecknandet har tillräcklig ekonomisk eller finansiell styrka för att fullfölja kon- traktet.80 Det är därmed sannolikt inte tillåtet att ställa ekonomiska krav som går utöver de som är nödvändiga för att leverantören ska kunna fullgöra kontraktet. Som redogjorts för i kapitel 5 finns ett antal förslag som syftar till en ökad insyn i privata aktörers verk- samhet. Enligt utredningens mening bör medborgare och myndigheter ges möjlighet till insyn i all välfärdsverksamhet som finansieras med offentliga medel. Det bör därför finnas rätt till insyn även i privat utförd välfärdsverksamhet och det är viktigt att förslagen genom- förs. Förslagen innebär dock att det ankommer på enskilda att be- gära ut allmänna handlingar från bolaget. Det är enligt utredningens mening angeläget att ekonomisk information regelbundet hämtas ut och följs upp från tillsynsmyndigheternas sida. har i sitt tidigare betänkande föreslagit att privata aktörer ska lämna in en årsredovisning och annan ekono- misk information som behövs för att kunna göra en bedömning av om offentliga medlen använts till den verksamhet de var avsedda för. Utöver syftet att kontrollera att vinstbegränsningen efterlevs kan regleringen också medverka till att ge en god insyn i ekonomin vilket på samlat sätt kan bidra till ökad transparens. Utredningen anser därmed att förslagen skulle kunna bidra till en ökad insyn i privata aktörer och i hur de offentliga medel som är avsedda till välfärds- verksamhet används. 80 SOU 2013:58 s. 233 f. 10Förbättrade förutsättningar att säkerställa grundläggande kvalitet i välfärden 10.1Vad krävs för att följa upp och kontrollera grundläggande krav på välfärdsverksamhet Det finns olika syften med att ställa upp krav och följa upp verk- samheter. Det kan dels handla om att kontrollera att en verksamhet uppnår lagstadgade eller andra grundläggande krav och dels att mäta och stimulera en utveckling mot högre kvalitet. Det är tydligt att båda saker behöver göras men att olika indikatorer och mått kan vara mer eller mindre bra på olika saker. I detta kapitel diskuterar utredningen åtgärder som behövs för att säkerställa grundläggande kvalitet i verksamheterna, genom uppföljning och kontroll av de grundläggande krav som följer av lagar och andra föreskrifter. Den som bedriver verksamhet inom välfärden har ett eget ansvar att utveckla verksamhetens kvalitet. I 5 kap. 4 § hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30), HSL, 3 kap. 3 § socialtjänstlagen (2001:453), SoL, och 6 § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funk- tionshindrade, LSS, anges att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. I 4 kap. 4 § skollagen (2010:800) framgår att varje enhet ska bedriva ett systematiskt kvalitetsarbete. Det faktum att den som bedriver verksamheten har ett eget an- svar innebär dock inte att det saknas behov av annan uppföljning och kontroll. Som ovan redogjorts för är kommuner och landsting huvudmän även för sådan verksamhet som överlämnats till privata utförare och har därmed kvar det yttersta ansvaret för verksam- heten (se avsnitt 5.1). Kommuner och landsting har en skyldighet Förbättrade förutsättningar att säkerställa grundläggande kvalitet i välfärden att kontrollera och följa upp verksamhet som överlämnats till en privat utförare, och är dessutom skyldiga att kontrollera de krav som uppställs vid en upphandling. Att kontrollera att verksamhet- erna uppnår grundläggande krav är alltså en fråga både för kommu- ner och landsting som huvudmän, och för de tillsynsmyndigheter som ska utöva tillsyn över verksamheterna.1 För att uppföljning och kontroll ska vara möjlig måste flera för- utsättningar vara uppfyllda. Inledningsvis krävs att det går att finna tydliga mått för att kontrollera att målen i lagstiftningen är upp- fyllda. I vissa fall är detta relativt enkelt, exempelvis går krav i lag- stiftningen på att lärare och fysioterapeuter ska vara legitimerade enkelt att följa upp. Andra krav i lagstiftningen kan vara mer abstrakta och det är därmed svårare att finna mått för hur detta ska kontrolleras. Vidare krävs att det finns fungerande register eller andra metoder för att få information om vilka aktörer som finns. Slutligen krävs att tillsynsmyndigheterna och huvudmännen har såväl rättsliga möjligheter att få tillgång till nödvändig information, som organisatoriska resurser för att kunna kontrollera verksam- heterna i förhållande till kvalitetsmåtten. 10.2Förutsättningarna att lämna uppgifter från privata utförare inom vård och omsorg till huvudmannen behöver förbättras Som redogjorts för i avsnitt 5.6 anser utredningen att det finns en tystnadspliktsgräns kring privata utförare, i fråga om uppgifter om enskildas hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, även i förhållande till den kommun eller det landsting som har huvud- mannaansvaret för den hälso- och sjukvård eller socialtjänst som utförs. För att kommuner och landsting ska kunna fullgöra det ansvar de i egenskap av huvudmän har för hälso- och sjukvården och social- tjänsten kan det i vissa fall vara nödvändigt att ta del av identifier- bara personuppgifter. Bestämmelserna om tystnadsplikt för privata utförare medför dock att detta i många fall inte är möjligt. 1 Vad gäller de fristående skolorna är kommunen inte huvudman. Kontroll och tillsyn är där helt en fråga för tillsynen och den enskilda huvudmannen själv. Förbättrade förutsättningar att säkerställa grundläggande kvalitet i välfärden Kommunerna har också huvudmannaansvar för viss utbildnings- verksamhet. Utredningen har dock inte fått några indikationer på att bestämmelserna om tystnadsplikt innebär problem för kommu- nerna att fullgöra sitt ansvar som huvudman för sådan verksamhet. 10.2.1Tidigare förslag om uppgiftsskyldighet för privata utförare Även Utredningen om rätt information i vård och omsorg (SOU 2014:23) gjorde bedömningen att det finns en tystnadspliktsgräns mellan privata utförare och den offentliga huvudmannen, och att det finns behov av bestämmelser som möjliggör att uppgifter om enskildas hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden i vissa fall kan lämnas till den offentliga huvudmannen. Nedan redogörs för nämnda utrednings förslag i dessa delar. Uppgiftsskyldighet för privata vårdgivare Utredningen om rätt information i vård och omsorg menade att det finns ett behov av att tydliggöra möjligheterna och skapa reella förutsättningar för kommuner och landsting att, i egenskap av huvudmän, följa upp och ta sitt ansvar för att alla medborgare får tillgång till en hälso- och sjukvård av god kvalitet. Samma möjlig- heter att ta del av uppgifter för att planera, följa upp eller kvalitets- säkra hälso- och sjukvård borde enligt utredningen finnas oavsett om verksamheten drivs i egen regi eller utförs av en privat vårdgivare. Förutsättningarna för en jämlik hälso- och sjukvård av god kvalitet riskerar i annat fall att bli beroende av organisatoriska faktorer. finns för verksamheter som är etablerade enligt bl.a. lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning en viss uppgiftsskyldig- het gentemot den finansierande huvudmannen. Frågan om behov av uppföljning på en övergripande nivå bedömdes enligt utred- ningen inte mindre för vårdgivare som bedriver hälso- och sjukvård med stöd av andra lagar.2 Utredningen föreslog därför att det skulle införas en tystnads- pliktsbrytande uppgiftsskyldighet i patientsäkerhetslagen (2010:659) 2 SOU 2014:23 del 1 s. 319 ff. Förbättrade förutsättningar att säkerställa grundläggande kvalitet i välfärden för privata vårdgivare i förhållande till det landsting eller den kom- mun som har huvudmannaansvar för den aktuella hälso- och sjuk- vården. Enligt den föreslagna bestämmelsen skulle den privata vård- givaren lämna ut de personuppgifter som huvudmannen behövde för vissa angivna ändamål, bl.a. planering, uppföljning och kvalitets- säkring av verksamheten. Dessa ändamål motsvarade i princip de ändamål för personuppgiftsbehandling som tillåts enligt patientdata- lagen (2008:355). Den föreslagna uppgiftsskyldigheten skulle alltså medföra att någon tystnadsplikt mot huvudmannen avseende dessa uppgifter inte skulle gälla. Syftet med förslaget var att förbättra lands- tingens och kommunernas möjligheter att planera, följa upp och kvalitetssäkra den hälso- och sjukvårdsverksamhet som eller kommunen har ett huvudmannaansvar för. Förutom att följa upp den hälso- och sjukvård som ges medförde förslaget nya möjlig- heter att genom aktiv hälsostyrning och liknande metoder kunna arbeta förebyggande och tillgodose behovet för individer som har många och ofta komplexa kontakter med hälso- och sjukvården. Det förebyggande arbetet behövde enligt utredningen inte sällan tillgång till individuppgifter i det initiala skedet och genom utred- ningens förslag skulle huvudmän med en stor mångfald av aktörer få lika goda möjligheter att erbjuda rätt vård till rätt person, som huvudmän med färre antal privata vårdgivare har . Detta skulle vidare enligt utredningen innebära ökade möjligheter för invånarna till en jämlik vård av god kvalitet, oavsett i vilken kommun och vilket landsting invånarna bor.3 Uppgiftsskyldighet för enskilda verksamheter inom Även inom socialtjänstområdet ansåg Utredningen om rätt informa- tion i vård och omsorg att det finns behov av att tydliggöra möjlig- heterna och skapa reella förutsättningar för huvudmannen att följa upp och ta sitt ansvar för att alla medborgare får en socialtjänst av god kvalitet. Samma möjligheter att följa upp kvaliteten av utförda insatser borde enligt utredningen finnas oavsett om insatsen utförs i egen regi eller av en enskild verksamhet, då förutsättningarna för 3 SOU 2014:23 del 1 s. 321 ff. Förbättrade förutsättningar att säkerställa grundläggande kvalitet i välfärden en jämlik socialtjänst av god kvalitet i annat fall riskerar att bli bero- ende av organisatoriska faktorer. Utredningen konstaterade att det yttersta ansvaret för kommu- nens uppgifter inom inte kan överlåtas på annan och att regelverket därför tydligt bör tillhandahålla förutsättningarna för en ändamålsenlig uppföljning av all socialtjänst en kommun ansvarar för. Utredningen föreslog därför att en tystnadsplikts- brytande bestämmelse skulle införas i SoL och LSS, för enskilda verksamheter i förhållande till den kommunala myndighet som har huvudmannaansvaret för verksamheten. En sådan enskild verksam- het skulle enligt förslaget lämna ut de personuppgifter som den kommunala myndigheten behöver för ändamål som angavs i en av utredningen föreslagen bestämmelse om behandling av personupp- gifter, bl.a. planering, uppföljning och kvalitetssäkring av verksam- heten.4 Förslaget till uppgiftsskyldighet innebar att det inte skulle gälla någon tystnadsplikt gentemot kommunen som huvudman av- seende de uppgifter som kommunen behöver för angivna ändamål. Bland de remissinstanser som yttrade sig över förslagen var bl.a. Kommuner och Landsting (SKL) och posi- tiva till förslaget om uppgiftsskyldighet för privata vårdgivare, som de ansåg öppnade en möjlighet att planera, följa upp och kvalitets- säkra offentligt finansierad hälso- och sjukvård hos huvudmannen. Enligt SKL var förslaget helt avgörande utifrån huvudmannens an- svar och invånarnas intresse av en jämlik vård. Förslaget gav lands- tingen och kommunerna samma förutsättningar att ta ansvar för hälso- och sjukvården oberoende av om verksamheten bedrivs av eller kommunen själv eller av en privat offentligt finan- sierad vårdgivare. SKL anförde vidare att dagens regelverk medför att kommuner och landsting med många privata leverantörer i sitt offentligfinansierade system har väsentligt sämre rättsliga förutsätt- ningar att hantera uppgifter för att förebygga ohälsa bland invån- arna, planera verksamheten eller att kvalitetssäkra vårdprocesser som går över vårdgivargränser. Förutom att det gör att dessa kom- 4 SOU 2014:23 s. 625 ff. Förbättrade förutsättningar att säkerställa grundläggande kvalitet i välfärden