sou · H5B321d2 · 2017-03-31 00:00:00 — För den kommunala och hemsjukvården kan arbetet i ett multiprofessionellt team tillföra kunskaper och ge en ökad säkerhet i arbetet som innebär både bättre insatser och lägre kost- nader. Arbetet kan tack vare samverkan bedrivas mer rationellt, och dubbelarbete kan undvikas. Flytt till särskilt boende kan undvikas eller senareläggas. För den landstingsfinansierade hälso- och sjukvården ligger de största effektivitetsvinsterna i att fler äldre personer kan få adekvata insatser i hemmet och därmed slipper sluten vård. Det finns flera studier, som redovisats i kapitel 10, som styrker detta antagande. Även om resurser inte kan föras över från en i många landsting och regioner hårt pressad slutenvård så innebär ett frigörande av dyra vårdplatser ett bättre resursutnyttjande och minskat behov av att öka kapaciteten. Det går dock inte med dagens kunskap att kvanti- fiera detta. Det är angeläget att en sådan reform följs upp för att med lärdom av utvecklingen kunna forma kunskapsunderlag för huvudmännen och teamen och ge underlag för eventuella korriger- ingar av lagstödet. Blev det bättre för den äldre personen med stora och sammansatta behov? Ett sådant uppdrag bör därför ges till i samband med reformens införande. Genom en sådan uppföljning, liksom via den forskning jag före- slår att Forte ska få förutsättning att genomföra, bör kunskapen om konsekvenserna för såväl de äldre personerna som för huvud- männen för vård och omsorg kunna bli säkrare. Detta kan tjäna som underlag för en successiv utveckling av modeller med integre- rade team. Det kan också vara av värde med statliga stimulansmedel till stöd för planering och genomförande av reformen lokalt. Jag har visserligen i kapitel 6.9 redovisat skäl för att vara restriktiv med statliga stimulansmedel. I detta fall anser jag att det är befogat. En rättslig reglering av skyldigheten att erbjuda ett multiprofessionellt team innebär vissa initiala kostnader för landstingen och kommu- nerna för planering och start, vilket de bör kompenseras för. Det är också angeläget att arbetet kommer till stånd snabbt, varför stimu- lansåtgärderna bör vara ”framtunga”, dvs. premiera kommuner och landsting som är tidigt ute. Sammanhållen vård och omsorg Min bedömning: För att ett team som arbetar enligt såväl socialtjänstlagen som hälso- och sjukvårdslagen ska fungera säkert och funktionellt är det önskvärt att förslagen i betänkan- det Rätt information på rätt plats i rätt tid (SOU 2014:23) om möjlighet att välja direktåtkomst eller gemensam vård- och omsorgsjournal genomförs. Ett hinder som uppmärksammats i olika försöksverksamheter med team (mobila team, demensteam och äldrevårdscentraler etc.) är de begränsningar som finns för en gemensam dokumentation. För att ett team ska fungera optimalt är det önskvärt att förslagen från utredningen information i vård och omsorg om ny lagstiftning för informationshantering i hälso- och sjukvård och socialtjänst genomförs. Detta gäller särskilt förslaget om en gemensam vård- och omsorgsjournal. En sådan skulle också underlätta för doku- mentationen i de särskilda boendena. Bättre samspel sluten och öppen vård och med specialister Mina bedömningar: Om reformen med multiprofessionella team genomförs bör en uppföljning ske av samspelet mellan dessa team och slutenvården liksom med den äldre personens eventuella specialistläkare som en del i uppfölj- ning av en sådan reform. Det är vidare angeläget att följa hur den kompetens som finns inom psykiatrisk vård och omsorg kommer att ingå i det föreslagna teamarbetet. Det är väl belagt att samspelet mellan öppen och sluten hälso- och vård är en kritisk faktor för en god vård och omsorg för äldre personer med stora och sammansatta behov. Det handlar om vägen in – att undvika att den äldre personen kommer till akuten därför att det inte finns andra alternativ. Det handlar om att på ett bättre sätt hantera undvikbara sjukhusinläggningar och återinläggningar. Ett kompetent och flexibelt team bör kunna ge det adekvata stöd i hemmet som kan minimera dessa kvalitetsproblem i vården. Sammanhållen vård och omsorg kommer inläggningar inom slutenvård vara nödvän- diga. Det är då av värde att det finns enkla vägar in när teamet gör bedömningen att slutenvård behövs. Det kan också vara en fördel om teamet har tillgång till sviktplatser, i likhet med vad som är vanligt inom det som i många landsting benämns avancerad hem- sjukvård (ASIH).78 Om reformen med integrerade team genomförs bör Social- styrelsen ges i uppdrag att följa utvecklingen av samspelet mellan de kommande teamen och slutenvården. I det uppdaget bör då ingå att kartlägga vilken betydelse de föreslagna teamen har för att under- lätta den ibland svåra vägen ut från sjukhuset. Kan det föreslagna teamet med bättre kontinuitet hantera det som i många kommuner nu löses mer ad hoc med vad som t.ex. de ovan beskrivna Trygg hemma i och Trygg hemgång i ? Kan teamet för sin målgrupp hantera den akuta planeringen på sjukhuset och sedan följa upp med vårdplanering tillsammans med den äldre personen när denne kommit hem – och kan det då onödiggöra en reglering av formerna i betalningsansvarslagen? Dessa uppföljningar bör kunna ge kunskap för att ge underlag för framtida ställningstaganden om det krävs mer insatser på nationell nivå för att stimulera och underlätta en god och för den äldre per- sonen trygghetsskapande samverkan mellan öppenvård och sluten- vård. Ett område som inte är lika belyst som samspelet mellan primär- vård och slutenvård är samspelet med den övriga specialiserade hälso- och sjukvården. Specialiteten geriatrik bör vara väl represen- terad inom de föreslagna teamen för äldre personer med stora och sammansatta behov. En utmaning är, som jag beskrivit i kapitel 8, att det är brist på specialister inom geriatrik, och att geriatriken är olika väl utbyggd i landet. Den legitimerade personalen i teamet behöver också ha en väl fungerande samverkan med övriga specialister som har hand om olika delar av den äldre personens komplexa sjukdomsproblematik – kardiologi, onkologi, ortopedi och äldrepsykiatri etc. Hur samverkan mellan teamet och den äldre personens kontakter med övriga specialister inom hälso- och sjukvården utvecklas i 78 ASIH/motsvarande har vanligen att som sin primära uppgift ge specialiserad palliativ vård i hemmet. Sammanhållen vård och omsorg landet bör följas av givet att den föreslagna reformen med team genomförs. Min bedömning: Möjligheten för landsting och kommuner att samköra sina register i syfte att nå ut med information till per- soner med omfattande hälso- och sjukvård och omsorg, och anhöriga, om erbjudandet att välja ett multiprofessionellt team bör utredas ur flera aspekter bl.a. de rättsliga. Det föreslagna teamet har i betänkandet Effektiv vård ingen tydligt avgränsad målgrupp. De erfarenheter som jag redovisat från 19 för- söksverksamheter, som skulle ha fokus på gruppen de mest sjuka äldre, visade tydligt att det är svårt att ringa in en tydlig målgrupp. Målgruppen kan identifieras på många olika sätt. Äldre personer som själva bedömer sig ha behov av ett multiprofessionellt team bör kunna begära att få sina hälso- och sjukvårdsinsatser och äldre- omsorg från ett sådant team. Anhöriga bör också kunna aktualisera behovet. Erbjudandet bör kunna ges från biståndshandläggare och annan personal inom såväl hälso- och sjukvård hos båda huvud- männen som äldreomsorg. Behovet kan uppmärksammas i sam- band med utskrivning från sluten vård på sjukhus. Det är knappast lämpligt att definiera behov av ett team i form av antal livslånga sjukdomar eller omfattning av funktionsnedsätt- ningar utan bedömningen måste bygga på behovet av samordnade insatser från olika aktörer och professioner. Inom ramen för regeringens satsning för de mest sjuka äldre identifierades, som jag beskrivit i kapitel 7, olika grupper med behov av särskild uppmärksamhet avseende vård och omsorg. Den tyd- ligaste gruppen – de av personer som har omfattande insatser från såväl hälso- och sjukvård som äldre- omsorg – går inte att få fram via befintliga register eftersom de får samköras enbart för forskningssyfte. Det skulle finnas fördelar om landsting och kommuner ges rätt att samköra sina register för att säkerställa att alla i den gruppen ska kunna nås med erbjudandet att välja ett multiprofessionellt team. De rättsliga förutsättningarna för Sammanhållen vård och omsorg det behöver utredas ytterligare, eftersom samkörning av register är känsligt och rent generellt bör undvikas. Om reformen med lagstadgat krav på team genomförs anser jag att det i uppföljning av den bör ingå att följa de olika modeller som kommer att utvecklas lokalt för att identifiera vilka äldre personer som ska erbjudas teamet. Det ska särskilt bely- sas utifrån ett kön, klass, och etnicitetsperspektiv och i hela landet. Samverkan vid mer kortvariga behov Min bedömning: uppföljning av samordnad individuell plan (SIP) bör också innefatta att följa vilka äldre personer som inte kommer att bli målgrupp för de multi- professionella teamen och hur samverkan fungerar för dem. Det kommer, även om det blir ett lagstadgat krav om multi- professionella team, finnas äldre personer där samverkan kommer att behövas mer tillfälligt mellan öppen- och slutenvård och mellan hälso- och sjukvård och kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst. För dessa bör lagens stadgande om samordnad individuell plan (SIP) liksom betalningsansvarslagen, i den reviderade form regeringen föreslår i ovan nämnda lagråds- remiss, vara ett stöd för att det sker en samordnad planering. Det uppdrag jag föreslår att ska ges att följa hur SIP fungerar bör särskilt inriktas på hur samverkan fungerar för de äldre personer som har mer tillfälligt behov av samordnade insatser och därför inte är en självklar målgrupp för de multiprofessionella teamen. bör också följa om det blir grupper som får del av den kommunala hemsjukvården och inte får den från det multi- professionella teamet och hur hemsjukvården i så fall fungerar för dessa personer. I utredningens direktiv1 lyfter regeringen fram vilken stor roll de anhöriga har för vården och omsorgen om närstående2. Regeringen anför att det för många är en naturlig del av livet och ett sätt att vara nära och hjälpa sina närstående. Det är enligt direktiven centralt för en jämlik äldreomsorg att anhörigas insatser är, och också ska vara, grundade på frivillighet. I propositionen om lag om socialhjälp 1955 antogs att anhörig- omsorgen höll på att upphöra genom att moderniseringsprocessen medförde att äldre personers barn inte längre var tillgängliga för omsorgsgivande; ett problem som skulle lösas genom att bygga ut äldreomsorgen.3 Att den utredning som låg till grund för pro- positionen hade visat att äldre personer fortfarande fick mycket hjälp av anhöriga, trots övergången från flergenerations- till en- generationshushåll och den ökande utflyttningen av unga från landsbygden, nämndes inte.4 Kommunernas ansvar att stödja anhöriga skrevs in i social- tjänstlagen (1980:620), SoL, första gången . Nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen. 2I regeringens proposition 2008/09:82. Stöd till personer som vårdar eller stödjer närstående avses med närstående den person som tar emot omsorg, vård eller stöd. Den som ger insatser benämns anhörig eller annan person. I den här utredningen används begreppen på det sättet. 3Proposition 1955:177 Kungl. Maj:ts proposition till med förslag till lag om socialhjälp, m.m. : . Omsorgens pris i åtstramningstid. Anhörigomsorg för äldre ur ett köns- perspektiv. Diss., , 2015. efter gav staten stimulansmedel till landets kommuner, för att de skulle bygga ut stödet till anhöriga. Drygt förstärktes detta stadgande i socialtjänst- lagen (2001:453) genom att ordet bör byttes ut till ska, ”ska erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller stödjer en närstående som har funktionshinder” (5 kap. 10 § SoL). Bakgrunden till de båda lagändringarna var en ökande insikt om de anhörigas centrala roll och deras behov av stöd. I regeringens proposition inför lagändringen 2009 framhålls att behovet av ett gott stöd för de personer som ger stöd, omsorg eller vård till en närstående blivit alltmer uppenbart. Ett sådant stöd är enligt regeringen viktigt både för de anhöriga och för samhället. För de anhöriga handlar det om att få stöd och känna uppskattning för de åtgärder som hen gör för sin eller sina närstående. Det hand- lar också om de anhörigas behov av vila, att få tid över för person- liga angelägenheter och få kunskaper och färdigheter för att kunna behärska omsorgssituationen på bästa sätt. Med stöd till anhöriga avses enligt propositionen olika insatser som primärt syftar till att fysiskt, psykiskt och socialt underlätta de anhörigas situation.6 Regeringen anförde som skäl för sitt förslag bl.a. följande: Förslaget syftar till att tydliggöra att socialnämnden ska erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar eller stödjer närstående. Insatser till bl.a. anhöriga – som frivilligt vill ge vård eller stöd – måste utvecklas. Förslaget syftar inte till att tvinga anhöriga eller andra personer att utföra mer vård eller stöd utan till att underlätta för dem som av fri vilja utför sådana insatser. En tydligare reglering motiveras av nödvändigheten av att ge anhöriga eller andra personer ett stöd och ett erkännande för det arbete som de utför. Det är vidare angeläget att förebygga att de anhöriga eller annan person själv blir fysiskt och psykiskt utsliten. Den preventiva ansatsen måste vara en utgångspunkt för ett tydligare stöd till de personer som vårdar eller stödjer när- stående.7 5Proposition 2008/09:82. Stöd till personer som vårdar eller stödjer närstående. 6Proposition 2008/09:82. Stöd till personer som vårdar eller stödjer närstående, s. 5. 7Proposition 2008/09:82. Stöd till personer som vårdar eller stödjer närstående, s. 20 f. Anhörigstöd i de skandinaviska länderna I regleras anhörigstödet i lagen om stöd för närståendevård (937/2005). Lagen trädde i kraft . Stödet för när- ståendevård är ett kommunalt ansvar. Med närståendevård avses att vård av och omsorg om en äldre, funktionsnedsatt eller sjuk person ordnas i hemmet med hjälp av en anhörig eller någon annan som står den vårdbehövande nära. Stödet inbegriper vårdarvode och social service för närståendevårdaren. Det lägsta vårdarvodet är . Om närståendevårdaren under en tung behandlingsfas kortvarigt är förhindrad att arbeta för egen eller någon annans räkning är vårdarvodet . Index- skyddet för vårdarvoden stärktes jämfört med tidigare lagstiftning.8 Enligt lagen om stöd för närståendevård ska ”Ett avtal om stöd för närståendevård … ingås mellan närståendevårdaren och kom- munen. En vård- och serviceplan skall bifogas avtalet” (8 §). Kom- munerna ska ”vid behov förbereda närståendevårdare för vård- uppdraget och ordna utbildning för dem”. Kommunen ska också ”vid behov ordna undersökningar av närståendevårdares välmående och hälsa samt sådana social- och hälsovårdstjänster som stöder vårdarnas välmående och vårduppdrag” (3 a §). Kommunen ska garantera ledighet från uppdraget som anhörigvårdare genom lämplig form av avlösarservice (4 §). fick 43 100 personer stöd, två tredjedelar var . Av de som gav insatserna var eller äldre.9 I och finns liksom i olika stödinsatser som riktar sig direkt eller indirekt till de anhöriga. Stödet kan översiktligt delas in i tre huvudformer, utbildning och information, stödgrupper och avlösning.10 i (Foreningen Pårørende i ) har lyft vikten av utbildning för anhöriga, att det ska finnas en anhörigkonsulent i varje kommun (nu ovanligt enligt föreningen) och att kvaliteten i utbudet av avlösning förbättras.11 Cirkulär 25/80/2005, . 9www.kommunerna.net/sv/sakkunnigtjanster/social-halsovard/social-service/aldreomsorgen/stod _for_narstaendevard/Sidor/default.aspx#kohde1 (hämtad ). Pårørende till personer med demenssjukdom i ett nordiskt perspektiv. 11http://xn--danskeprrende-vfb00a.dk/wp-content/uploads/2014/06/Politik- PprocentC3procentA5rprocentC3procentB8rende-i-Danmark-september-2014.pdf (hämtad ). Det finns inga studier som jämfört de olika nordiska model- lerna, eller effekter av lagstiftningen i respektive land. Det finns inget som tyder på att andelen som ger anhörig- omsorg är lägre i norra än södra , snarare tvärtom finns det studier som tyder på att anhörigomsorg är vanligare i norra än södra. Däremot är omfattningen av den samhälleliga vården och omsorgen lägre i södra . I de nordiska länderna och med en omfattande offentligt finansierad omsorg är det mindre vanligt att ge intensiva och tidskrävande omsorgs- insatser. Detta kan tolkas som att fler anhöriga har möjlighet att ge hjälp utan att omsorgsansvaret ska behöva bli för stort.12 Anhörig är ett förhållandevis vitt begrepp. Det kan vara hens partner13 som hen levt tillsammans med i . Det kan vara så att båda hjälper varandra. De har olika funktions- nedsättningar, men tillsammans kan de klara vardagen. Det kan vara hens förälder, syskon, barn eller särbo. Vanligen åsyftas person inom familjen eller de närmaste släktingarna14, men det kan också vara en mer avlägsen släkting, god vän eller granne. Anhörigvårdaren kan vara en förälder till ett barn med funk- tionsnedsättning, en partner som vårdar sin demenssjuka anhörig, systern som sköter logistiken kring sin cancersjuke brors vård, dottern som ser till sin åldrande förälder eller en ung vuxen som vuxit upp med en missbrukande förälder. Inte sällan ger en person omsorg till fler än en person . I andra fall är det flera anhöriga som har omsorgsansvar om en och samma närstående.15 I detta betänkande är fokus på anhörigomsorg till äldre personer. 12 Szebehely, . Anhörigomsorg, förvärvsarbete och försörjning. I Lönsamt arbete – familjeansvarets fördelning och konsekvenser. Forskningsrapport till Delegationen för jämställdhet i arbetslivet, SOU 2014:28. 13Med partner avses i detta kapitel make, maka, partner och sambo. 14http://termbank.socialstyrelsen.se/showterm.php?fTid=273 (hämtad ). Anhöriga som ger omsorg till närstående. Fördjupad studie av omfattning och konsekvenser. : , 2014. Makar har enligt ett gemensamt ansvar för eko- nomi och skötsel av hemmet, exempelvis tvätt, städning och inköp, men någon omvårdnadsplikt finns inte. Detta ansvar i hushålls- gemenskap kan leda till att begärda insatser inte beviljas, utan avslås helt eller delvis med motiveringen att behoven kan tillgodoses genom make/maka, se vidare rättsfall angående hur hushållsgemen- skap kan påverka bedömning av rätt till bistånd i hushållet i kapitel 14.3. Det finns i inte heller några lagliga skyldigheter för vuxna barn att tillgodose föräldrars behov av vård och omsorg. Denna skyldighet upphörde när lagen (1956:2) om social- hjälp trädde i kraft.16 De flesta anhöriga som ger omsorg och omvårdnad till en anhörig gör det av fri vilja, omsorgsgivandet är självvalt. Men där kan också finnas drag av ofrivillighet genom upplevelsen av osäker- het över vem som annars kan göra det. Från en intervjustudie gjorde 2014 kan följande belysande citat hämtas: ”Hon blev så orolig när andra hjälpte henne, så jag kunde till slut inte lämna henne. Då kände jag mig väldigt bunden.”17 Det finns inga studier som ger kunskap om äldre personer själva väljer att få olika omsorgsinsatser av en anhörig, eller om anhörig- insatserna är tvungna på grund av minskade insatser från äldre- omsorgen. menar i en avhandling, med ledning av den kunskap som finns från tidigare forskning, att de flesta äldre personer föredrar vård och omsorg av professionella framför hjälp av sina barn och andra utanför hushållet. Hennes slutsats är därför att ökningen av anhörigomsorg framstår som mer eller mindre påtvingad.18 Kvarboendepolitiken och Ädelreformen innebar att vården av äldre och långvarigt sjuka personer, personer som vårdas i livets slut, personer med psykisk funktionsnedsättning och omsorgen om personer med funktionsnedsättning i ökande grad fick hemmet 16Proposition 2008/09:82. Stöd till personer som vårdar eller stödjer närstående, s. 12. Anhöriga som ger omsorg till närstående. Fördjupad studie av omfattning och konsekvenser. : , 2014 s. 43. Omsorgens pris i åtstramningstid. Anhörigomsorg för äldre ur ett köns- perspektiv. Diss., , 2015. Med kvarboendeprincipen som den överordnade politiska inriktningen har anhöriga fått ta ett stort ansvar, ibland till priset av en sämre livskvalitet både för den äldre personen och för hens anhöriga.19 En studie från har, med ledning av data från Study on Ageing and Care, SNAC20, jämfört anhöriga som anger att vården och omsorgen av en närstående innebär en hög börda med de som anger låg börda respektive de som inte ger insatser till en närstående. Cirka en tredjedel av de som gav anhöriginsatser uppgav hög börda. En jämförelse mellan anhörig- grupperna visade att de anhöriga som uppgav hög börda också upp- visade lägre hälsorelaterad livskvalitet och lägre livstillfredsställelse. Anhöriga som uppgav låg börda rapporterade en bättre hälso- relaterad livskvalitet och livstillfredsställelse än icke-anhöriga. Anhöriga till närstående med en demens- eller depressionsdiagnos angav en högre börda.21 I en studie med data från och ytterligare sju europeiska länder konstaterades att ökad belastning hos de anhöriga kunde förutsägas om de anhöriga levde tillsammans med personer med en demenssjukdom och upplevde sitt eget välbefinnande som sämre. Faktorer hos personen med demenssjukdom som var kopplade till ökad belastning för anhöriga var om de äldre personerna hade mer problematiskt beteende och depressiva symptom, och om anhöriga upplevde vårdkvaliteten som sämre.22 Av de anhöriga som, i den enkätundersökning genomförde 2014, skattade sina insatser till mer omfattande än angav fyra av tio sin hälsa som någorlunda (30– ), dåligt (5–) eller mycket dåligt (1–3 pro- cent). Det kan jämföras med de som skattade sina insatser till , där uppgav sin hälsa som sämre än ”ganska gott”, vilket är samma andel som för Anhöriga som ger omsorg till närstående. Fördjupad studie av omfattning och konsekvenser. : , 2014. 20Longitudinell studie som drivs i fyra delar av landet . Family caregiving, a long and winding road. Aspects on burden and life satisfaction among caregivers from the general population study 'Good Aging in ' and effects of psychosocial intervention. Diss., , 2015. Informal caregivers to older persons with dementia in European countries – experiences, burden, well-being and support. Diss., , 2016. Att rapportera en nedsatt hälsa var vanligare bland de som är anhörigvårdare till en partner.23 All vård och omsorg sker inom ramen av någon form av relation. När vården flyttar in i vardagen får det också stora konse- kvenser för vardagslivet och påverkar därmed relationerna män- niskor emellan. Den närståendes situation och behov styr i hög grad hur vardagslivet utspelas; hur man använder tiden, vilken mat man äter, vad man gör och umgänget med andra. Konsekvenserna för partner och eventuella barn i denna situa- tion kan bli långtgående när det gäller hälsa, ekonomi och livs- kvalitet. Hur anhöriga drabbas och hur hen tar det får också återverkningar på den närståendes tillstånd och situation. Anhörigas insatser är av olika slag. En roll är att vara koordinator i ett fragmentiserat vård- och omsorgssystem. En annan är att hjälpa i vardagen med olika insatser som den närstående inte kan på grund av olika funktionsnedsättningar. Hjälpen är ofta av mer praktisk servicekaraktär som ekonomi, ärenden, städning och snöskottning, men kan också vara av mer omvårdande art som att klä på sig och duscha. Att vara ett emotionellt och socialt stöd är en annan del av anhörigomsorgen. För den som lever tillsammans med sin när- stående kan det handla om tillsyn dygnets alla timmar året runt.