sou · H5B353 · 2017-06-07 00:00:00 — Samråd med och kunskapsinhämtning från andra pågående, och avslutade, utredningar har också varit centralt redan i utredningens initiala arbete. Utredningen har bl.a. träffat Utredningen om finansiering, subvention och prissättning av läkemedel (S 2016:07), Utredningen samordnare för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa (S 2015:09), (S 2015:07), Generaldirektören med uppdrag att se över formerna för det nationella taxesystemet (S2017/00594/FS), Kommissionen för jämlik hälsa (2015:02) samt företrädare för den avslutade Utredningen en nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:14). Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter Utredningen har använt en upphandlad extern resurs för en del av analysen av förslagen om vårdgarantin i detta första delbetänkande. 2.3.1Svensk hälso- och sjukvård: nu och då Hälso- och sjukvårdens mål, styrning och organisation Enligt hälso- och sjukvårdslagen, (2017:30, HSL) omfattar hälso- och sjukvård såväl åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador som sjuktransporter och omhändertagande av avlidna. För tandvården gäller tandvårdslagen (1985:125). I enlighet med HSL definieras vård som antingen sluten vård eller öppen vård. Med sluten vård avses hälso- och sjukvård som ges till en patient som är intagen vid en vårdinrättning. Med öppen vård aves annan hälso- och sjukvård än sluten vård. Primärvård definieras i HSL som hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens.2 Svensk grundlag fastslår att det allmänna ska verka för goda förutsättningar för hälsa3. För att leva upp till detta åtagande krävs åtgärder från flera av samhällets sektorer, varav en central sektor är själva hälso- och sjukvården. Av HSL framgår att målet för svensk hälso- och sjukvård är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.4 Det framhålls också att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa. Regeringen har även ett delmål för jämställdhetspolitiken om att kvinnor och män ska ha samma förutsättningar för en god hälsa samt erbjudas vård och omsorg på lika villkor.5 2HSL, 2 kap. 4–6 §. 3Regeringsformen 1 kap. 2 §. 4HSL, 3 kap. 1 §. 5Regeringskansliet, Mål för jämställdhet. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter I proposition 1996/97:60 har vidare fastslagit tre principer vilka utgör en etisk plattform som bör ligga till grund för prioriteringar inom vården: människovärdesprincipen: alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället, behovs-solidaritetsprincipen: resurserna bör fördelas efter behov, kostnadseffektivitetsprincipen: vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas. Kostnadseffektivitetsprincipen bör tillämpas först sedan de två första använts.6 Enligt diskrimineringslagen (2008:567) 13 § första punkten är diskriminering i fråga om hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet är förbjuden. Detta avser diskriminering på grundval av de diskrimineringsgrunder som fastslås i lagens 5 §, dvs. kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, funktionsnedsättning, sexuell läggning och ålder.7 Hälso- och sjukvårdslagen har specifika bestämmelser om att landstingen ska organisera primärvården så att alla som omfattas av landstingens ansvar för hälso- och sjukvården kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalsystem). får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom . ska utforma vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från till utförare inom ett vårdvalsystem ska följa den enskildes val av utförare.8 Det är också lagstadgat att landstingen ska erbjuda vårdgaranti åt den som omfattas av ansvar9. Två av vårdgarantins fyra delar avser primärvården och en försäkran om att den enskilde inom får: 1996/97:60, s. 18. 7Diskrimineringslagen (2008:567), 5 §, 13 §. 8HSL, 7 kap. 3 §. 9HSL, 9 kap. 1§ och Patientlagen (2014:8) 2 kap. 3 §. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 2.besöka läkare inom primärvården Av hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) framgår att landstingen ska försäkra en kontakt med primärvården som den enskilde söker kontakt med primärvården (tillgänglighetsgaranti) samt att den enskilde får besöka läkare inom primärvården från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vårdgivaren har bedömt att den enskilde behöver besöka läkare (besöksgaranti inom primärvården)10. Ansvaret för svensk hälso- och sjukvård ligger till stor del på de 21 landstingen, och i vissa delar även de 290 kommunerna, vilka har ansvar för att finansiera och tillhandahålla hälso- och sjukvård. Staten å sin sida har ett övergripande systemansvar och ansvarar för bl.a. normering, tillsyn och utjämningssystem. Inom de ramar som ges av lagar och andra nationella regelverk har landsting och kommuner en stor frihet att, utifrån lokala förhållanden, välja hur man organiserar och tillhandahåller den vård man enligt hälso- och sjukvårdslagen har ansvar för att erbjuda. Denna långtgående decentralisering präglar det svenska hälso- och sjukvårdssystemet även vad gäller finansieringen. Landstingen och landstingsägda bolag står för av de totala hälso- och sjukvårdsutgifterna för , kommunerna för och staten för . Totalt sett står offentlig sektor för av kostnaderna för hälso- och sjukvården. Resterande kostnader fördelas mellan frivilliga sjukvårdsförsäkringar (0,), hushållens ideella organisationer (0,), Företag (0,) och hushållens utgifter ur egen ficka/patientavgifter (15,).11 Som också framhålls i SOU2016:2, konstaterar utredningen att som hälso- och sjukvårdens organisation på samhällsnivå är en fråga för politisk styrning så finns det flera andra faktorer som på- 10Hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) 6 kap. 1 §. 11SCB, hälsoräkenskaper 2001–2015, flik Tabell 2 HC-HF rad 130–137. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter Samhällsekonomi, medicinsk vetenskap, personalens agerande och patienternas behov och förväntningar är betydande drivkrafter. Sjukvården i är i grunden god med medicinska resultat i världsklass. Men det finns också stora utmaningar. Som exempel kan nämnas en undersökning från där patienter tillfrågades om sina upplevelser av vården. I undersökningen uppvisar sämre resultat när det gäller patienternas upplevelse av vårdens förmåga att ge information och stöd, och att göra patienten delaktig. Bland bristerna kan nämnas att patienter i låg grad får den information som krävs för att kunna fatta välgrundade beslut om sin vård och hälsa, och att många patienter vid kontakt med vården upplevde att deras läkare inte kände till deras sjukdomshistoria. Vården brister även när det gäller att involvera patienterna genom att uppmuntra dem att ställa frågor. För personer med kronisk sjukdom har genomgående relativt svaga resultat jämfört med andra länder. Till exempel saknar dessa patienter en diskussion med vården kring målsättningar och hur de själva kan ta hand om sin sjukdom. De svenska patienterna upplevde i betydligt lägre utsträckning än patienter i andra länder att ordinarie läkare eller vårdpersonal tar ett koordineringsansvar för kontkaten med andra delar av vården. är betydligt sämre på att samordna informationen efter utskrivning från sjukhus jämför med de andra länderna. Endast hälften av patienterna menade att deras ordinarie läkare eller mottagning verkade informerad om den vård som hen fått på sjukhuset.12 Att omstrukturera vården så att den i större utsträckning bygger på delaktighet och partnerskap med patienten, och i högre grad kan anpassas till individens behov och inneboende resurser, är därmed en viktig utmaning. Denna utredning tar, i enlighet med direktiven, sin utgångspunkt i analysen och förslagen i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2). I det betänkandet gjordes en grundlig analys av olika effektivitetsproblem och utvecklingsområden för svensk hälso- och sjukvård. 12 SOU 2016:2, s. 97–98. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter Utredningen har därmed inte för avsikt att på nytt utreda detta och inte heller att här återge hela analysen från Effektiv Vård. Som en inramning till vårt uppdrag vill vi här endast kortfattat lyfta fram de ytterligare utmaningar som det betänkandet identifierat att svensk hälso- och sjukvård samordnat och strukturerat behöver ta sig an om vi framöver ska klara att tillhandahålla den vård som befolkningen har behov av, till bibehållen eller bättre kvalitet: Styrningen av vården är fragmentiserad med en rad olika aktörer, bitvis oklar rollfördelning samt bristande samordning och samverkan dem emellan. Gränsdragningen mellan öppen och slutenvård inte längre ändamålsenlig. Splittringen gör det svårt för såväl medarbetare som patienter att agera ändamålsenligt i systemet. Systemet är alltför sjukhustungt och primärvården har inte förutsättningar att klara uppdraget som första linjens vård. Primärvården är underdimensionerad både i förhållande till förväntningar och till potential. Resurser som skulle behöva verka ”utanför sjukhusens väggar” är knutna till sjukhusen. Det gäller såväl strukturella problem kopplat till bristande strategisk och samordnad styrning vad gäller kompetensmixen som möjligheter att erbjuda en attraktiv och sund arbetsmiljö för dem som jobbar inom vården. Föråldrade och fragmentiserade organisationer och arbetssätt, som ofta utgår från en standardiserad logik kopplat till ett visst sjukdomstillstånd eller diagnos och inte anpassas till patientens behov. Återkommande överbeläggningar påverkar såväl kvalitén på vården som arbetsmiljön negativt. Svårigheten att skapa arbetsplatskulturer baserade på värderingar och förhållningssätt som understödjer kvalitet, effektivitet och kontinuerlig utveckling i verksamheterna. Verksamhetsstöden för personalen är otillräckliga, det gäller såväl informationssystem som kunskapsstöd. Den administrativa bördan för vårdens medarbetare. Att satsa mer på att främja hälsa och förebygga ohälsa. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter De begränsade möjligheterna att följa upp primärvården gör att det saknas central information för att få en helhetsbild av svensk hälso- och sjukvård. Betänkandet Effektiv vård har remitterats och en stor majoritet av remissvaren uttrycker stöd för dess analys. I utredningens breda utåtriktade arbete inför detta första delbetänkande har denna bild bekräftats. Det är därmed utredningens uppfattning att det finns en bred samsyn om vilka utmaningar svensk hälso- och sjukvård står inför och att dessa måste hanteras i närtid. Utredningen konstaterar också att dessa utmaningar finns inom många olika nivåer och områden, såväl inom styrning och ledning som inom verksamhet och administration. Därför krävs ett samordnat arbete i riktning mot en gemensam målbild om verkliga, hållbara förändringar ska kunna uppnås för hela befolkningen. Hur hamnade vi här? Den som följt svensk hälso- och sjukvård vet att mycket av de ovan beskrivna utmaningarna inte är nya. Många minns också ett flertal tidigare avsiktförklaringar och policies – från olika decennier – om att stärka just primärvården. För att förstå sin nutid och undvika att upprepa tidigare misstag är det viktigt att också känna till sin historia. I bilaga 4 till betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) ges en hjälpsam översikt avseende utvecklingen av den svenska primärvården och samverkan mellan kommun och landsting. Det är inte vår avsikt att här återge hela översikten från Effektiv Vård, däremot vill vi som en inramning och utgångspunkt för vårt uppdrag kortfattat lyfta fram ett par viktiga aspekter avseende utvecklingen av den svenska primärvården. Ambitioner om ett brett grunduppdrag och närhet till befolkningen Dagens primärvård har sin bas i provinsialläkarsystemet som etablerades . Liksom dagens primärvård hade de statligt anställda provinsialläkarna ett brett ansvarsområde som, utöver att tillhandahålla sjukvård, omfattade uppsyn över miljö och levnads- Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter förhållande som kunde påverka hälsan hos befolkningen. Provinsialläkarna jobbade dock oftast ensamma eller med enstaka assisterande personal. Enligt dåtidens behov kan provinsialläkarsystemet sägas ha fungerat relativt väl fram till och med . Vikten av stärkt primärvård: en omhuldad princip men utan verkligt genomslag Olika utredningar under 1940-, 1950- och 1960-tal identifierade problem inom den öppna vården och kom med förslag på reformer för åtgärda dessa. Flera av dessa problem klingar bekanta än . Så konstaterade t.ex. av hälso- och sjukvården i riket () att ”Den öppna specialistvården vid lasaretten utnyttjas emellertid i stor utsträckning för fall som borde kunna behandlas i öppen vård utanför sjukhus – förutsatt att det fanns tillräckligt med läkare, medverkande personal och utrustning inom denna del av den öppna vården.”13. Trots olika förslag kom inga större innehållsmässiga förändringar av den öppna vården att ske förrän . Då presenterade sitt principprogram om öppen vård i vilken bl.a. begreppet vårdcentral lanserades, behovet av personal med andra kompetenser än läkare lyftes fram och olika alternativ till sluten vård lyftes fram. Likaså framhölls behovet av samverkan med socialvården. omvandlades provinsialläkartjänsterna till distriktsläkartjänster och i flertalet landsting delades primärvården in i distrikt med fasta upptagningsområden. På vårdcentralerna skapades fasta arbetslag och barn- och mödrahälsovård samt sjukhemmen inkluderades in primärvården. I principprogram för hälso- och sjukvård inför 1980-talet utmålades primärvården som basen för svensk hälso- och sjukvård vilken skulle omfatta all individuell hälsovård och i princip all sjukvård som kunde bedrivas utanför sjukhus och centrala sjukhem. Programmet utvecklade också primärvård som både ett verksamhetsområde och en organisatorisk vårdnivå. Liksom i principprogrammet lyftes helhetssyn, primärt ansvar, närhet, tillgänglighet, kontinuitet, kvalitet, säkerhet och samverkan fram som hon- 13 SOU 1958:15, s. 26. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter nörsord för primärvården. lämnade hälso- och sjukvårdsutredningen (HSU) sitt slutbetänkande (SOU1979:78) vilken gav förslag om en ny ramlag för hälso- och sjukvården. I betänkandet betonades vikten av att tyngdpunkten i mottagningsverksamheten skulle finnas i verksamheter vid olika närmottagningar. Även om hälso- och sjukvårdslagen blev just en ramlag som inte kom att reglera formerna för verksamheten framhöll propositionen bl.a. att hälso- och sjukvården skulle planeras med primärvården som bas för organisationen samt att det var angeläget att utbyggnaden av primärvården prioriterades14. I principprogrammet inför 1990-talet (HS-90) framhölls återigen att huvudmännen i sin planering av hälso- och sjukvården skulle utgå från primärvården och i proposition 1984/85:181 om inriktningen och utvecklingen av hälso- och sjukvården angavs att primärvården utgjorde basen i hälso- och sjukvården och vikten av förebyggande insatser betonades. Inför 2000-talet togs en nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvård fram (prop. 1999/2000:149) med syfte att stärka primärvården i såväl landstingen som kommunerna (för de äldre) för att komma till rätta med obalansen mellan dess resurser och dess åtagande. Handlingsplanen omfattade tre centrala delar; utvecklingsavtal, finansiella resurser om –2004; och uppföljning. uppföljning visade dock på att handlingsplanen överlag inte fick den avsedda verkan och att landstingen inte gjort de avsedda omfördelningarna av resurser till primärvården och psykiatrin15. Slutenvården började byggas ut först och växte sedan i takt med att den offentliga sjukvården utökades och landstingen etablerades och övertog ansvaret för allt större delar av hälso- och sjukvården. inleddes en stark expansion av ”kroppssjukhusen” men var det alltjämt färre läkare verksamma inom slutenvården än inom den öppna vården. En kraftig expansion av sjukhusvården skedde dock efter att lands- 1981/82:97, s. 68. 15Socialstyrelsen, Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården – slutrapport. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter tingen 1951 tog över huvudmannaskapet för långtidsvården (kronikervården). Parallellt med detta växte sjukhusläkarkåren med olika organspecialiteteter. Även då var väntetiderna långa, och läkarna hade en högt uppdriven arbetstakt, men detta till trots hyste allmänheten förtroende för vårdformen och den moderna utrustning som fanns vid sjukhusen och sökte sig i allt högre grad dit. Detta förtroende har bestått och tycks fortsatt i hög grad vara knutet till de fysiska sjukhusen. Kompetensförsörjning och köer: ständiga utmaningar kom provinsialläkarsystemet i kris, med många vakanser, bristande fortbildning och svårigheter att locka nya läkare. Detta berodde i hög grad på att arbetet var isolerat och mycket bundet då de flesta jobbade ensamma. De många vakanserna, inte minst i glesbygd, ledde till än mer arbete för befintliga läkare. P.g.a. ensamarbetet och bristen på fortbildning blev kunskaper snabbt föråldrade och medan specialistutbildningarna steg i status minskade provinsialläkaryrkets dragningskraft alltmer. Trots att allmänläkarna kom att arbeta vid större enheter och de kontinuerliga utfästelser vi ovan sett om behovet av att stärka primärvården har denna obalans i både status och faktisk kompetensförsörjning i hög grad bestått över åren. var andelen allmänläkare av samtliga läkare med specialistkompetens. Man led också av stora avhopp både under utbildning och från tjänster. Liksom var det svårt att rekrytera, inte minst i glesbygden och cirka en tredjedel av de befintliga tjänsterna var vakanta eller tillfälligt tillsatta.16 2014 utgjorde allmänläkare av samtliga läkare med specialistkompetens .17 17Vårdanalys, En primär angelägenhet, s. 93. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter Källa: för Nationella planeringsstödet (NPS) 1995 –2014 (Vårdanalys 2017) Det är dock inte bara allmänläkare som länge varit en bristkategori i vården. beskrev 1958 även hur bristande tillgång på sjuksköterskor (som då visserligen berodde på att många slutade arbeta efter giftemål) ledde till problem i form av ”att sjukavdelningar inte alltid kan nyttjas , gör det svårt att förbättra den personliga vården av patienterna och att ge den knappa och dyra läkarkraften all den avlastning som skulle vara erforderlig”.18 Samma betänkande lyfter också bristen på psykologer, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och kuratorer. Vidare konstateras att bristen på personal och andra resurser på många håll bidrar till köbildning och väntetider. Detta visade sig också i det att började rapportera långa väntetider till vården. 1981 var långa väntetider enligt en rapport den vanligaste orsaken till klagomål. började också väntetider att få ett större utrymme i den offentliga debatten.19 18SOU 1958:15, s. 24. 19SKL, Väntetider och vårdgarantier s. 6. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter Gränssnitt mellan olika huvudmän Att överbrygga gränssnitten mellan landstingens och kommunernas olika huvudmannaansvar inom hälso- och sjukvården, och skapa sammanhållna vårdprocesser, är också en utmaning som såväl administrationer som medarbetare på olika sätt och olika nivåer länge försökt övervinna. I ett betänkande som låg till grund för Socialtjänstlagen (1980:620) identifierades t.ex. följande problem vad gällde samverkan: splittrat huvudmannaskap, konflikter om kostnader, prioriteringar, brist på initiativ, ansvarstvister, avsaknad av väl fungerande administrativa och politiska former för samordning av verksamhets- och resursplanering, olika referensramar och allmänna förutsättningar för berörda organ – organisation, lagstiftning; utbildning och arbetssätt, otillräckliga kunskaper om övriga samarbetspartners arbetsområden, orealistiska förväntningar, dubbelarbete, samt otillräckligt utvecklade arbetsformer för problembearbetning och samarbete kring enskilda individer och grupper.20 Innan och låg vanligtvis hjälpbehovets omfattning och karaktär till grund för ansvarsfördelningen. Landstingens ansvar omfattade då all hjälp som gavs till långtidssjuka, även om det var primärkommunen som de facto utförde vården, hemma eller på ålderdomshem. Praktiskt fungerade det så att landstingen köpte tjänster som kommunernas personal utförde. Köpen föregicks dock inte sällan av långa diskussioner kring om individen i fråga var långtidssjuk eller inte, och vems ansvar hen därmed egentligen föll under. Behovet av samverkan förstärktes i takt med att primärvården byggdes ut och att det gavs bättre förutsättningar för sjukvård i hemmet. Flera initiativ togs för en stärkt samordning, bl.a. projektet ”primärvård-äldreomsorg-samverkan”. I dess rapporter, som 1978 publicerades gemensamt av , , och Spri (, avvecklades 1990), bereddes marken för den s.k. kompetensprincipen vilken började tillämpas . Principen innebar att landstingen ansvarade för de åtgärder som krävde medicinskt utbildad personal och kommunen för de åtgärder som krävde socialt utbildad personal.21 Genom överenskommelser 20SOU 1974:39 s. 424. 21SOU 2000:114, s. 52. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter övertog landstingen ansvaret för de läkare och sjuksköterskor som fram till det funnits i den kommunala äldreomsorgen. Även det gränssnittet led dock av problem vad gällde samverkan, och Äldreberedningen förslog i sitt betänkande SOU 1987:21 att kommunerna skulle ansvara för social service och omvårdnad inklusive enklare uppgifter av sjukvårdskaraktär och landstingen för övriga sjukvårdande uppgifter. Genom den s.k. Ädelreformen tog kommunerna 1992 över huvudmannaskapet för somatisk långtidssjukvård liksom ansvaret för medicinska insatser i särskilda boendeformer och i dagverksamheter. Vidare gavs kommunerna en befogenhet att erbjuda hälso- och sjukvård i ordinärt boende. De fick även möjlighet att efter överenskommelse med överta huvudmannaskapet för sådan vård. Läkarinsatserna förblev dock ett ansvar för landstingen.22 Lagmässigt finns det i förvaltningslagens (1986:223) 6 § en generell skyldighet för myndigheter att samverka med varandra. Därutöver har flera olika författningar rörande hälso- och sjukvården ytterligare specificerat denna skyldighet. Dessa har tillkommit i olika omgångar men finns i den nya hälso- och sjukvårdslagen samlade i 16 kap. Där finns bl.a. bestämmelser om att landstingen till kommunerna inom ska avsätta de läkarresurser som krävs för att enskilda ska kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård i särskilt boende och dagverksamhet samt hemsjukvård (om kommunen ansvarar för vården) (1 §), att ska ingå en överenskommelse med kommun om ett samarbete i fråga om personer med psykisk funktionsnedsättning, personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopingmedel, samt barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet (3 §) och att när den enskilde har behov av insatser från både hälso- och sjukvården och från ska tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan (4 §).23 22SOU 2000:114, s. 53. 232017:30, 16 kap. Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter De ovan nämnda satsningarna på nationell nivå för att stärka primärvården kom alltså aldrig att få något större genomslag. Av förklarliga skäl kan man därför ställa sig frågan ”varför skulle det gå ”?