sou · H5B321d2 · 2017-03-31 00:00:00 — Samverkan – om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet, m.m. Sammanhållen vård och omsorg rade att det alltjämt fanns tydliga brister i samverkan mellan huvud- männen vilket drabbade den äldre personen. Gränsdragningarna mellan landstingens respektive kommunernas hemsjukvård bedöm- des som oklara och brister i läkarmedverkan i den kommunala hemsjukvården såg utredaren som ett av de allvarligaste problemen. Utredaren föreslog att hemsjukvården skulle bli ett helt kom- munalt ansvar. Läkaren skulle vara kvar i , men det skulle ställas krav att kommuner och landsting skulle komma över- ens om omfattning och former för läkarinsatserna i den kom- munala hemsjukvården i ordinärt och särskilt boende. Landsting och kommuner skulle få en lagstadgad skyldighet att samverka kring vården av äldre personer med sammansatta vård- behov, vilka behöver integrerade insatser från specialistsjukvården, landstingens primärvård och kommunernas hemvård. Förslaget innebar bl.a. att specialistsjukvården skulle vara en resurs för hem- vården och att kommuner och landsting skulle samverka om reha- bilitering och hjälpmedel. I avsikt att stimulera landsting och kommuner att utforma fastare former för samverkan föreslog utredningen att landsting och kommuner ges befogenhet att med- verka i varandras verksamheter under förutsättning att var och en står för sin del av kostnaderna.64 Delar av förslagen, bl.a. vad gäller läkarmedverkan, har genom- förts. Förslaget om att kommunerna skulle ta över ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende har inte genomförts. Rätt information på rätt plats Utredningen information i vård och omsorg (dir. 2011:111) hade som en av sina utgångspunkter att hälso- och sjukvården och är två av de mest informationsintensiva och kom- plexa sektorerna i samhället. För den person som är beroende av stöd och insatser från såväl landsting och kommun som privata vårdgivare och/eller privata utförare av socialtjänst är det angeläget att alla vård- och omsorgsgivare har rätt information, vid rätt tid. Om detta inte fungerar ökar risken för bl.a. bristande besluts- underlag, felbehandlingar och allvarliga interaktioner mellan läke- 64 SOU 2004:68. Sammanhållen vård och omsorg Personalen behöver såväl ta del av som dokumentera upp- gifter för att kunna utföra sitt arbete på ett ändamålsenligt och säkert sätt. Så är det inte menade utredningen. Dagens organisations- inriktade lagstiftning motverkar det nödvändiga informations- utbytet. Om vi, för att endast ta ett exempel, tänker oss att vi skulle starta en verksamhet för äldre personer med omfattande behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst … Vi är inte övertygade om att vi skulle sträva efter att bygga upp en verksamhet med inbyggda sekretessgränser och olika hinder för att utbyta information med hjälp av modern teknik eller hinder genom att krav på att informationen ska dokumenteras på olika ställen.65 Regelverket ska i större utsträckning utgå från individen och indivi- dens behov i stället för från organisations- och verksamhetsgränser. Personalen arbetar, ”oavsett organisatorisk tillhörighet, med den enskildes totala hälso- och livssituation” konstaterade utredningen. Det ska inte spela någon roll om man valt en landstingsdriven eller privat vårdcentral, inte heller om man valt en eller privat driven hemtjänst.66 För att säkra en ömsesidig tillgång till information över vård- givar-, utförar- och huvudmannaskapsgränser föreslog utredningen två alternativa möjligheter, med möjlighet att välja den som lokalt bedöms mest ändamålsenlig. En förutsättning är att den äldre per- sonen har behov av både hälso- och sjukvård och socialtjänst, och att uppgifterna behövs för att kunna genomföra insatserna. Den ena modellen är direktåtkomst, den andra en gemensam vård- och omsorgsjournal. Om de berörda utförarna väljer direkt- åtkomst ansvarar de som för den egna dokumentationen. Den görs, givet den äldre personens samtycke, tillgänglig för de andra aktörerna som ska ha direktåtkomst till personuppgifterna. Det ska vara tillåtet att lämna ut uppgifter avseende vuxna med nedsatt beslutsförmåga.67 Utredningen om rätt information i vård och omsorg. Rätt information på rätt plats i rätt tid. Utredningen om rätt information i vård och omsorg. Rätt information på rätt plats i rätt tid. Utredningen om rätt information i vård och omsorg. Rätt information på rätt plats i rätt tid. Sammanhållen vård och omsorg I verksamheter som arbetar tätt integrerat räknar utredningen med att en gemensam vård- och omsorgsjournal är mer funktionell. Utredningen tar särskilda boenden som exempel.68 Ett annat exem- pel är de multiprofessionella team jag förordar senare i detta kapitel. ”En vård- och omsorgsjournal ersätter i verksamheten det som betraktas som en patientjournal och det som betraktas som en social journal och dokumentation.” Den ska kunna användas på mot- svarande sätt och för samma ändamål som gäller för när doku- mentationen förs var för sig.69 Bestämmelserna som medger detta ska finnas i hälso- och sjuk- vårdsdatalagen respektive socialtjänstdatalagen som föreslås i betän- kandet. Det ska vara möjligt att utbyta information för aktörer utan- för den integrerade verksamheten genom sammanhållen journal- föring. Det kan t.ex. gälla med slutenvården, eller med läkare om läkaren inte deltar i samarbetet.70 Beredning av detta betänkande pågår inom . Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård Som en del av Ädel-reformen infördes ett betalningsansvar för kommunerna för så kallat utskrivningsklara (från början benämnda medicinskt färdigbehandlade) patienter om de blev kvar i sluten- vården. Regeringen tillsatte 2014 en särskild utredare med uppgift att göra en översyn av lagen (1990:1404)om kommunernas betal- ningsansvar för viss hälso- och sjukvård, den s.k. betalnings- ansvarslagen. Utredningens uppdrag berör en av de svåraste delarna av vården och omsorgen om äldre personer med komplexa behov – hur ska primärvården och kommunerna snabbt kunna erbjuda äldre personer med kvarvarande medicinska och rehabiliteringsbehov en trygg och god vård i hemmet? Utredningen konstaterade att det var stora skillnader mellan olika landsting och kommuner i hur länge en patient kan bli kvar på sjukhuset trots att hen är utskrivningsklar. För patienten är detta Utredningen om rätt information i vård och omsorg. Rätt information på rätt plats i rätt tid. Utredningen om rätt information i vård och omsorg. Rätt information på rätt plats i rätt tid. Utredningen om rätt information i vård och omsorg. Rätt information på rätt plats i rätt tid. Sammanhållen vård och omsorg ett kvalitetsproblem eftersom slutenvården är dåligt anpassad för dessa patienters behov. För sjukhusen är detta enligt utredningen en bidragande orsak till överbeläggningsproblematik. Det behöver inte bli så många dagar som utskrivningsklar menade utredningen, efter att ha tagit del av hur de kommuner arbetade som hade få ”ut- skrivningsklaradagar”. Utredningen uppmärksammade också att lagen stimulerar till vårdplanering på sjukhuset trots att den adekvata vårdplaneringen vanligen bör ske när den äldre personen kommit hem. ”Planeringen blir inte det effektiva sätt att hålla samman den enskildes insatser som skulle behövas” konstaterade utredaren. Utredningen föreslog att den nuvarande lagstiftningen ersätts med en ny lag – lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Skyldigheten att upprätta en vårdplan ersätts med krav att tillämpa den redan befintliga bestämmelsen om sam- ordnad individuell plan (SIP). Vidare föreslog utredningen att be- stämmelsen om fast vårdkontakt i hälso- och sjukvårdslagen länkas samman med bestämmelser om utskrivningsprocessen. Den fasta vårdkontakten föreslogs få ansvar för att kalla berörda enheter till samordnad individuell planering. I första hand ska huvudmännen tillsammans få utforma riktlinjerna så att de blir anpassade till lokala förhållanden och arbetssätt.71 Regeringen har överlämnat en proposition till . I propositionen föreslås att en ny lag, lagen om sam- verkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, införs. Sam- tidigt upphävs lagen (1990:1404) om kommunernas betalnings- ansvar för viss hälso- och sjukvård. Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård ska syfta till att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för enskilda som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från , den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården.72 Om patienten efter utskrivningen bedöms behöva insatser från både landsting och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst, ska en samordnad individuell planering genomföras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna. Om insatser behövs från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården, ska även den Utredningen om betalningsansvarslagen. Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård. 72Proposition 2016/17:106. Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Sammanhållen vård och omsorg landstingsfinansierade öppna vården medverka i den samordnade individuella planeringen. Enheterna ska vid planeringen upprätta en individuell plan i enlighet med bestämmelserna i 16 kap. 4 § tredje och fjärde styckena nya hälso- och sjukvårdslagen och 2 kap. 7 § andra och tredje styckena socialtjänstlagen. Planen får upprättas om patienten samtycker till det.73 Regeringen tillsatte 2013 en nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:14). I sam- ordnarens slutbetänkande Effektiv vård konstateras att hälso- och sjukvården och omsorgen behöver fokusera på de största utma- ningarna, till exempel att tillgodose behoven för vårdens stor- konsumenter på ett klokt sätt. Vilket samordnaren bedömde att vården och omsorgen inte gör. ”Grupper som har komplexa behov och därmed behov av insatser från flera aktörer möter i regel en fragmenterad vård, omsorg och stödorganisation och för många finns inte heller någon aktör som ansvarar för att de olika delarna bildar en helhet” konstaterade den nationelle samordnaren.74 De problem den nationella samordnaren pekade på var såväl administrativa – t.ex. olika regelverk, legala – t.ex. hinder för sammanhållen journalföring som kulturskillnader. Det tar tid att skapa tillit mellan olika aktörer, ”veta var man har varandra”. Det handlar om relationsbygge och kommunikation. Det finns ingen part som kan göra de prioriteringar som krävs för att stärka sam- verkan, eller bibehålla vad som uppnåtts i olika samverkansprojekt. Tvärtom är månandet av den egna budgeten ett stort hinder. Den nationella samordnaren pekade också på att valfrihetssystemen för- svårar att få kontinuitet och kan omöjliggöra att utveckla teamsam- arbete. Samverkan synes finnas bara där det finns eldsjälar konsta- terade samordnaren. De samverkansavtal utredningen tog del av var i stor utsträck- ning vad samordnaren benämnde som gränsdragningsdokument. Det är fortfarande ”vi och dom”. 73Proposition 2016/17:106. Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Sammanhållen vård och omsorg De avtal om läkarmedverkan som växt fram i enlighet med inten- tionerna i betänkandet Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68) bedömde samordnaren vara alltför mekaniska. De tar inte i till- räcklig utsträckning sin utgångspunkt i betydelsen av att patient och läkare känner varandra, att det finns kontinuitet, närhet och flexibilitet. Utredningens uppfattning var att det är kontraproduktivt att låsa fast ansvarsgränser mellan professioner. Kraven på att upprätta samverkansavtal leder inte till målet, att få till stånd verkligt sam- arbete. Mot denna rätt dystra bakgrund föreslår samordnaren bl.a. en ny juridisk ram: I socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen införs tre likalydande bestämmelser som innebär att en kommun och landsting ska organi- sera den riktade primärvården, kommunernas hälso- och sjukvård och för äldre med omfattande behov så att den utförs gemen- samt. Den gemensamma verksamheten ska syfta till att ge individen en sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst.75 Utredningen motiverade detta med att en författningsreglerad skyldighet att utföra verksamheterna gemensamt gör att huvud- männen kan välja bort ett nära samarbete och en inte- gration av sina ansvarsområden. Den gemensamma verksamheten ska bilda en organisatorisk helhet oavsett hur huvudmännen väljer att i juridisk mening driva den gemensamma verksamheten. Det måste finnas möjlighet till lokal anpassning. Målgruppen är äldre personer med omfattande behov. Utredaren avstod från att definiera den närmare än så. Utredaren konstaterade att teamarbetet skulle underlättas om förslagen om sammanhållen journalföring förverkligas, men att utredningens förslag bör och kan genomföras även om så inte blir fallet.76 Nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjuk- vården. En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Sammanhållen vård och omsorg 10.7Förslag om multiprofessionella team Fördelar med ett teambaserat arbetssätt Min bedömning: Det teambaserade arbetssättet bör inte bara avse avgränsade delar av vården och omsorgen eller vissa delar i vårdkedjan (t.ex. efter sluten vård), utan vara ett permanent erbjudande till äldre personer med stora och sammansatta behov och innefatta såväl läkarinsatser, omvårdnad, rehabilitering som omsorg. Fokus i de försöksverksamheter som beskrivits ovan är på en begränsad del av den äldre personens vandring genom vården. Men det innebär nya gränsdragningar och övergångar. En bedömning denna utredning gjort är att ett team med både hälso- och sjuk- vårdspersonal och omsorgspersonal ger bäst förutsättningar att ge en kompetent och sammanhållen vård och omsorg. Ett team har möjlighet att kunna tillhandahålla ”vårdflätan”, och minskar där- med behovet av ”vårdkedja” med sårbara övergångar mellan olika aktörer inom vården och omsorgen. Teamet ska kunna erbjuda mobila och flexibla insatser i den äldres hem, och svara för konti- nuiteten. Den äldre personen ska inte skrivas ut från teamet om hen inte själv begär det. I teamet bör det finnas enhetschef och undersköterskor med huvudansvaret för hemtjänstinsatserna, äldresjuksköterskor, fysio- terapeut, arbetsterapeut, och endera i teamet eller knutet till det läkare – helst geriatriker. Olika specialister som farmaceut, dietist och kurator bör finnas tillgängliga för teamet. Tydliga samverkans- former med slutenvården är en nödvändighet. Inom ramen för teamet kommer det att krävas kunskaper om t.ex. demenssjuk- domar, psykisk ohälsa, rehabilitering efter stroke och smärtlind- ring. Det utmärkande för teamet är också en öppenhet för att ta in de kompetenser som den äldre personen har behov av. Kommuner och landsting i har olika förutsättningar att ordna multiprofessionella team. I glesbygdskommuner kan kom- munen och ha svårigheter att organisera och bemanna ett helt team. Det kan krävas individuella lösningar och användande av tekniska lösningar som möjliggör att multiprofessionell kompe- tens finns. Sammanhållen vård och omsorg Ett multiprofessionellt team som är flexibelt nog innebär att rätt profession kan komma i rätt tid när hälsan sviktar akut – i stället för att den äldre personen ska behöva åka till akutsjukhuset. Ett team som har kapacitet och kunskap nog att kunna ge den omvård- nad, rehabilitering och omsorg som krävs efter en sjukhusvistelse. Ett team som har kompetenta undersköterskor som kan ge omsorg även till den som har en långt gången demenssjukdom. Ett team som – kanske genom samverkan med den avancerade hemsjuk- vården eller geriatriken – finns tillgängligt dygnet runt. Och, som jag tidigare beskrivit det, ordnat det på ett sätt som är möjligt med hänsyn till kommunens storlek och andra förutsättningar hos t.ex. . Att ordna ett multiprofessionellt team kan synas dyrt. Men alternativet, att inte kunna erbjuda en sammanhållen vård och om- sorg genom ett multiprofessionellt team, är nog dyrare. Det inne- bär framför allt en försämrad kvalitet i vård och omsorg för den äldre personen. Detta med hänsyn till att sannolikheten då är högre för att personen åker till akuten med de följder som det medför. Vidare kan det innebära att personen känner sig otrygg, vilket i sig kan leda till en för tidig flytt till särskilt boende. Det finns egentligen inga legala hinder för ett privat företag eller en idéburen organisation att inom kundvalets ram erbjuda hem- tjänst och inom vårdvalet erbjuda primärvård. Dock har det inte kommit till utredningens kännedom att det finns någon sådan aktör . Det kan finnas många hinder. Ett är att landsting- ens och kommunernas förfrågningsunderlag visserligen är utformade så att de anger att utförarna ska samverka med vårdgrannarna, men de är inte utformade för ett sammanhållet team. Inte heller ersätt- ningssystemen är utformade så att de stimulerar till det. Det kan snarare vara tvärtom, att det kan vara svårt att få ekonomi i en verksamhet vars primära målgrupp skulle vara de mest sjuka äldre. Det krävs större möjligheter än att specialisera sig på och profilera sig mot vissa grupper, exempelvis svårt sjuka äldre eller äldre personer med demenssjukdom. Det kan också kräva rätt för Sammanhållen vård och omsorg vårdgivare att bara acceptera patienter som har kvalificerat sig för att få en sådan helhetslösning.77 I många av kommuner finns inte ett befolkningsunder- lag för att sådana lösningar skulle växa fram på en marknad. Inte heller i de stora städerna är det självklart att det finns tillräckligt kompetenta och resursstarka aktörer. Det kan krävas tydligare upp- drag till de båda huvudmännen. Fördelar med teambaserat arbetssätt är t.ex. att det ger förutsättningar för ett enkelt och informellt samarbete i det dagliga arbetet mellan olika personalgrupper, den äldre personen och dennes anhöriga – planering, erfarenhetsutbyte, journalföring (givet lagstöd) m.m. underlättas om alla sitter under samma tak, helst med samma arbetsgivare, ger förutsättningar för ett kontinuerligt lärande genom att olika yrkesgrupper arbetar nära ihop, interpersonellt lärande, underlättar ett förebyggande arbetssätt, att inte vara reaktiv, kan bidra till en mer kunskapsbaserad vård och omsorg, kan bidra till en ökad trygghet för den äldre personen och dennes anhöriga, kan underlätta/möjliggöra kvarboende. Reglera skyldigheten att erbjuda ett multiprofessionellt team Mitt förslag: Jag föreslår att regeringen tillsätter en utredning för att lämna förslag på rättslig reglering som tydliggör huvud- männens skyldighet att kunna erbjuda äldre personer med stora och sammansatta behov en förstärkt valfrihet genom att kunna välja en sammanhållen vård och omsorg genom ett multi- professionellt team. I förslaget ska särskild hänsyn tas så att den rättsliga regleringen blir möjlig att uppfylla oavsett kommunens storlek och andra förutsättningar hos t.ex. . 77 Fernler, , , , , och , Hans. Ekonomi på tvären. Ersättningsmodeller för samverkan – en vägledning. : Leading Health Care rapport 1/2014. Sammanhållen vård och omsorg Mina bedömningar: En rättslig reglering av att kommuner och landsting gemensamt ska kunna erbjuda äldre personer med stora och sammansatta behov insatser från ett multiprofession- ellt team ska ses som en utökning av den äldre personens valfri- het, och inte inskränka på den valfrihet som ges genom lagen om valfrihetssystem, LOV. Om en sådan rättslig reglering genomförs bör Social- styrelsens ges i uppdrag att följa den för att ge kunskaps- underlag för fortsatt utvecklingsarbete. Om den rättsliga regleringen genomförs bör statliga medel ställas till förfogande till stöd för planering och genomförande givet att en sådan reform genomförs. Det finns goda skäl för att ge huvudmännen i uppdrag att utifrån lokala förutsättningar forma ett team, där alla professioner, även läkaren, ingår. Det är nog dags att summera arbete med sam- verkansavtal och tro på alla aktörers goda vilja – vilken definitivt finns – med att detta inte räcker. Det krävs att det finns en tydlig juridisk och organisatorisk ram för det samarbete som är nöd- vändigt för att få en kvalitativt god vård och omsorg om äldre per- soner med stora och sammansatta behov. Ett genomförande av en rättsligt reglerad skyldighet för lands- ting och kommuner att erbjuda ett multiprofessionellt team är ett ingrepp i den kommunala självstyrelsen. Jag bedömer dock att detta kan vara befogat. Jag gör det mot bakgrund av att behovet av att kunna erbjuda äldre personer med stora och sammansatta behov en sammanhållen vård och omsorg har uppmärksammats av statliga utredningar och att multiprofessionella team har förutsättningar att främja patientsäkerheten och ge en bättre kvalitet i vård och om- sorg om äldre personer. Min bedömning är, i likhet med den som redovisas i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2), att ett lagstöd behövs för att äldre personer ska få valfriheten att kunna välja ett sådant team. Det är självklart olika förutsättningar att förverkliga det i och jämfört med eller . Förslaget om skyldighet att erbjuda ett integrerat team kan vara lättare att genomföra i tätort än på landsbygden och i glesbygd. Det finns dock positiva erfarenheter även från kommuner i glesbygd där en integrering av verksamheter och professioner kunnat upp- nås. Sammanhållen vård och omsorg Det är enklare mellan ett landsting och en kommun där det redan finns en bra samverkanskultur och fungerande samverkans- former, än där samverkansavtalen enbart tjänar till att markera gränserna mellan var och ens ansvar. Teamen måste få byggas utifrån de lokala förutsättningarna och möjligheterna, där man också kan ta vara på vad som redan är gjort och vilka befintliga verksamheter som det går att anknyta till. Upp- draget däremot måste vara tydligt, och då är ett lagstöd med all sannolikhet det mest verkningsfulla för att nå målen om en sam- ordnad, kompetent och flexibel vård och omsorg. Därför ser jag det som angeläget att vissa av de lagändringar som föreslås i betän- kandet Effektiv vård genomförs. Ett multiprofessionellt team, flexibelt och behovsstyrt både vad gäller vilka insatser som kan ges och när de ges, kan enligt min bedömning erbjudas utan att förändra primärvårdens generella uppdrag eller ändra i lagen om valfrihet. Erbjudandet om en hel- hetslösning genom ett multiprofessionellt team ska för den äldre personen vara ett erbjudande, och utöka valfriheten, inte inskränka den. För huvudmännen ska det däremot vara en skyldighet att i den form som är lämplig lokalt kunna erbjuda en sammanhållen vård och omsorg. Strukturella och organisatoriska former kan inte bara ge stöd till en förbättrad samverkan utan även bidra till ökade möjligheter till gemensamt arbete och kontakt som motverkar uppfattningar om ”den andre”, ett verkligt samarbete. När man arbetar i ett team finns det ju inte ”den andre” utan bara ett vi. En eventuell rättslig reglering om skyldighet för landsting och kommuner att gemensamt erbjuda äldre personer med stora och sammansatta behov ett multiprofessionellt team kan synas kost- nadsdrivande. Teamet ska ha hög kompetens, vara mobilt och ha god tillgänglighet. Den högre kompetensen och att ännu fler sjuka personer tas om hand i sitt hem kan kosta mer för den kommunala hemsjukvården och . Behovet av mobilitet, flexibilitet och tillgänglighet kan öka kostnaden för den landstingsfinansierade primärvården. I linje med den konsekvensbedömning som görs i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) är min bedömning dock att införandet av integrerade team ger effektivitetsvinster för såväl landstingen som kommunerna. Sammanhållen vård och omsorg