sou · H5B356 · 2017-06-15 00:00:00 — Ett undantag är skolan, där det finns en omfattande litteratur och ett stort intresse för prestationsbaserad lönesättning för lärare, men i viss mån också prestationsersättningar riktade till hela skolor (se t.ex. , 2009 och Svenskt näringsliv, 2013).4 Ersättningsmodellerna i vård och omsorg är i vissa fall utformade för att ersätta aktörer på en slags marknad. Deras utformning speglar då det faktum att välfärdstjänsterna organiserats för att likna en marknad, där brukarna gör ett val och där ersättningen följer detta val. Detta är grundprincipen i många av de ersättningsmodeller som används inom hälso- och sjukvården. Utöver denna grundprincip finns en stor variation i vad det är som ersätts, om ersättningen sker i förväg eller efterhand, om ersättningen till offentliga verksamheter är likadan som till privata aktörer osv. I många kommuner och landsting och i vissa verksamhetsområden, t.ex. slutenvård, organiseras och ersätts verksamheter på ett mer traditionellt sätt. De senaste två decennierna har det framför allt inom vården funnits en trend mot ersättningar som baseras på uppfyllelse av vissa uppsatta mål och värdet som vården skapar. Denna utveckling kan tolkas som att brukarnas val inte anses tillräckligt för att stimulera till en god kvalitet. har man på sina håll uppmärksammat problem med alltför komplicerade och i vissa fall snedvridande ersättningsmodeller. Ett exempel är utredningen vård (SOU 2016:2) som lyfter fram detaljstyrande ersättningsmodeller 4 Skolväsendet behandlas inte inom ramen för detta delbetänkande (se avsnitt 1.3). inom vården som något som inverkar negativt på yrkesprofessionernas autonomi, administrativa börda och möjligheter till samverkan och som skapar hinder för tillitsfulla relationer mellan beställare, utförare och medarbetare. Inom landstingen kan man också se tendenser till en begynnande trend tillbaka till mindre komplicerade ersättningsmodeller, t.ex. anslagsfinansiering. Ersättningsmodellerna anses också ibland skapa hinder för införandet och spridningen av innovationer inom vård och omsorg (2015). Utredningens betänkande inleds med en sammanfattning. Därefter följer kapitel 1 som beskriver bakgrunden till Tillitsdelegationens uppdrag och en bakgrund. Kapitel 2 beskriver vilka styrideal som historiskt varit dominerande inom offentliga verksamheter och hur ersättningsmodellerna har utvecklats . I slutet av kapitlet presenterar vi en första diskussion om vad tillitsbaserad styrning enligt forskningen handlar om. I kapitel 3 beskriver vi våra utgångspunkter gällande kvalitet och ersättningsmodeller. I kapitel 4 beskriver vi hur dagens ersättningsmodeller bidrar till styrningen inom hälso- och sjukvårdens och områden. I kapitel 5 beskriver vi vilka egenskaper som teoretiskt och i viss utsträckning empiriskt brukar tillskrivas olika ersättningsprinciper. I kapitel 6 diskuterar vi mer fördjupat hur ersättningsmodeller kan utformas för att i större utsträckning ta tillvara medarbetarnas kompetens, engagemang och förslag till förändring. I kapitel 7 presenterar vi Tillitsdelegationens slutsatser och rekommendationer kring ersättningsmodeller. Kapitel 8 innehåller en konsekvensanalys. – vad och varför? I detta kapitel beskriver vi vilka styrideal som historiskt varit dominerande inom offentliga verksamheter och hur behovet av en mer tillitsbaserad styrning har vuxit fram. Vi beskriver också utvecklingen av ersättningsmodellerna . Slutligen ger vi vår första sammanfattande bild av vad tillitsbaserad styrning handlar om. 2.1En ny förvaltningspolitik växer fram Välfärdsstatsbygget från efterkrigstiden och framåt innebar en expansion av den offentliga sektorn som saknar motsvarighet i vår historia. Denna expansion var följden av att de offentliga åtagandena blivit allt mer ambitiösa och därmed mer omfattande. Expansionen av den offentliga sektorn ledde också till att allt fler tjänster började organiseras i offentlig regi i stället för att ske i hushåll, företag eller ideell regi där de hade utförts tidigare. Väljarnas förväntningar på det allmänna var stora. Med aktiv politik skulle medborgarna ges tillgång till utbildning, sjukvård, omsorg, bostäder, sysselsättning, infrastruktur m.m., och för socialdemokratin – som innehade regeringsmakten – utgjorde den offentliga sektorn ett nödvändigt verktyg för att kunna realisera dessa politiska mål. Under tillväxtåren byggdes således den skattefinansierade offentliga sektorn ut med ökad komplexitet som följd (Premfors, 1998, Premfors m.fl., 2009, och , 2016). Men hamnade den offentliga sektorn i vanrykte hos många. En vanlig uppfattning var att den blivit alltför byråkratisk, stelbent och rent av maktfullkomlig (, 2014). I den allmänna debatten formulerades krav på att medborgarnas möjlighet till inflytande och insyn skulle säkerställas (, 1985, Tillitsbaserad styrning – vad och varför? , 1986). Även andra synpunkter fördes fram i debatten som gick ut på att den offentliga sektorn i allt för hög grad begränsade medborgares och företagares möjligheter att förverkliga sina livsprojekt (Pollitt och Bouckaert, 2011). Den goda ekonomiska utveckling som präglade bröts . Ökat budgetunderskott och stegrad inflation gjorde att förvaltningens omfattning och effektivitet hamnade i fokus. Från att tidigare ha setts som lösningen på politiska och sociala problem kom den offentliga sektorn nu snarare att ses som upphovet till dessa problem. (Premfors m.fl., 2009, och , 2016). Denna kritik av den offentliga sektorn måste också ses i ljuset av att det statsfinansiella läget försämrades och framåt, vilket satte de offentliga utgifterna under lupp. Givet växande inflation och budgetunderskott fanns det goda skäl att eftersträva större effektivitet i den offentliga verksamheten. Vid tillfället handlade det om en anslagsstyrd verksamhet där myndigheter ansökte om offentliga medel för sin verksamhet, men där någon återkoppling om vad som faktiskt åstadkommits var ovanlig. Någon regelmässig resultatrapportering var det inte frågan om, trots att ganska omfattande och ihållande försöksverksamheter med resultatrapportering pågick. Effektivitetsfrågan ska också kopplas till den större frågan om den offentliga sektorns legitimitet. Om inte medborgarna var nöjda med den offentliga verksamheten, hur länge skulle de då vara villiga att betala höga skatter för att upprätthålla verksamheten? Det är mot denna bakgrund som man ska förstå dåtidens politikers och tjänstemäns mottaglighet för att införa lösningar hämtade från det privata näringslivet i den offentliga verksamheten (och , 2016). drog den socialdemokratiska regeringen igång ett program med avsikt att förnya den offentliga sektorn. I det formulerades att regeringen önskade mer politiska reformer för pengarna, och medlet för detta var decentralisering, delegering, mål- och resultatstyrning, utvärderingar, valmöjligheter och en stärkt ställning för brukarnas intressen (prop. 1987/88:150). Arbetet skulle inriktas mot omprövning av verksamheter, nya finansieringsformer och ökad konkurrens. Innan dessa reformidéer beskrivs i närmare detalj nedan ska framhållas att kritiken mot den offentliga sektorn i kom både från höger och vänster. Kritiken från socialdemokratiskt håll handlade om en besvikelse över att staten, trots den Tillitsbaserad styrning – vad och varför? starka expansionen, inte lyckats utjämna klasskillnader och uppnå eftertraktade jämlikhetsmål. Här fann man ett behov av att utöka den demokratiska kontrollen av förvaltningen, och att också skapa möjligheter för medborgarna att inte vara låsta till enskilda alternativ. Från borgerligt håll var kritiken formulerad på annat sätt. Den offentliga sektorn var för stor (”den ofantliga sektorn”) och ineffektiv, verksamheten sågs som svårstyrd, rigid, kostsam och brukarovänlig (Tarschys, 1983). Kritiken från dessa båda politiska läger innebar att bred enighet fanns om reformbehovet av den offentliga sektorn. Det var under dessa förhållanden som de styrningsidéer som svepte över västvärlden – hämtade från och – kunde få starkt fotfäste på . Motiven skiljde sig visserligen åt, vänsterns drivkraft var att demokratisera förvaltningen medan högern eftersökte en nedskärning och effektivisering, men lösningen på dessa olika problemformuleringar blev intressant nog densamma. hade en grundläggande uppsättning av sammanhängande idéer kommit att formuleras så tydligt att de nu kom att beskrivas med en enhetlig term: (). Det var den engelske statsvetaren som tidigt gav reformvågen namnet , är ett paraplybegrepp under vilket man har samlat många olika utvecklingstendenser inom offentlig sektor (, 1991). Gemensamt för dessa reformidéer är att de har inspirerats från det privata näringslivet och de går i korthet ut på ett utpräglat marknadstänkande, där stor uppmärksamhet ägnas åt kostnadskontroll och finansiell genomskinlighet, överföringen av marknadsmekanismer till den offentliga verksamheten, decentralisering samt bolagisering och privatisering av offentlig verksamhet (och , 2016). I detta reformpaket ingår också idén om behovet av ett starkt och professionellt ledarskap – ett ledarskap som hämtat inspiration från privat företagsledning (managerialism). Idealbilden av chefsrollen inom offentlig sektor ändrades därmed från ämbetsman till direktör (, 1993). Man kan urskilja olika reformkomponenter inom samlingsbegreppet NPM. Vi kan dels finna företagsefterliknande komponenter (management), dels sådant som mer kretsar kring att skapa förhållanden som är marknadsliknande (marknadisering) (, 2012). Management-delen handlar inte bara om att ledningen ska styras av Tillitsbaserad styrning – vad och varför? ”professionella chefer”, utan det kom i stor utsträckning även att handla om hur den offentliga sektorns myndigheter m.m. skulle organiseras internt. Verksamheter skulle delas in i resultatenheter, interndebiteringssystem infördes och ett starkt resultatfokus utvecklades genom införandet av mål- och resultatstyrning. Marknadiseringen å andra sidan innebar främst att statens monopolverksamheter inom sektorer som t.ex. el, tåg, post, telekommunikation, men senare även välfärdstjänster som skola, vård och omsorg, skulle konkurrensutsättas och lämna utrymme för privata utförare. hade det offentliga både styrt och producerat offentliga tjänster men enligt marknadsstyrningslogiken skulle det offentligas roll ändras till att i huvudsak ”styra, inte ro” (och , 1992). Förhoppningen har varit att konkurrens ska tvinga producenter av offentlig service att minska sina kostnader och därmed öka effektiviteten, dvs. att offentlig verksamhet som konkurrensutsätts producerar betydligt mer till lägre kostnader jämfört med andra verksamheter som inte konkurrensutsätts. Den del av NPM som handlar om marknadisering är den del som huvudsakligen varit uppe till politisk diskussion i den allmänna debatten (upphandling, avreglering, konkurrensutsättning, privatisering, valfrihet). Däremot har management-delen, som ofta realiserats internt inom myndigheter – skett mer i det tysta utan större politisk diskussion (, 2012). Pollitt och Bouckaert som har studerat styrningsreformer i ett jämförande perspektiv menar att centrala komponenter för NPM:s utbredning i utgörs framför allt av införandet av mål- och resultatstyrning och inriktningen mot alltmer av uppföljning och granskning (Pollitt och Bouckaert, 2011). De nya styrformerna syftade till att rationalisera och effektivisera den offentliga sektorn, inte minst genom att införa några av näringslivets granskningsmetoder. sammanfattar den nya förvaltningspolitiska logiken i följande punkter (, 2014): ”All offentlig verksamhet ska vara målrationell och effektiv och därför exklusivt inriktad på resultaten av verksamheten. Verksamhetens resultat (kvalitet och effektivitet) värderas bäst genom att översättas till generellt tillämpbara kvantifierbara indikatorer. Såväl organisationer som individer ska bedömas utifrån mätbara prestationer, vilket betyder att granskande myndig- Tillitsbaserad styrning – vad och varför? heter utvecklar kriterier och modeller för resultatmätning och rangordning. Mätning, bedömning och utvärdering av arbete och resultat förutsätter att organisationer och individer är eller förmås vara transparenta, självdokumenterande och återkopplande. Genom socialisering (utbildning, kurser) och sanktionssystem ’disciplineras’ aktörer att anpassa sig till de nya kraven. För att de nya principerna ska kunna integreras med arbetet krävs kontrollerande instanser med befogenhet att reglera och sanktionera verksamheterna.” fortsätter genom att klargöra att ovanstående synsätt förutsätter att fler antaganden uppfylls. Till att börja med förutsätter det att enkla och tydliga mål kan sättas för all offentligt finansierad verksamhet. Ett annat antagande utgörs av att det är möjligt att översätta kvalitativa mål och metoder – t.ex. en ”god vård” eller en ”god undervisning” – till kvantitativa mått utan att validitetsproblem uppstår. Ett tredje antagande som omnämns är att individer är formbara och kan omvandlas till att naturligen vara just de självdisciplinerande subjekt systemet önskar. Ett fjärde antagande som den nya förvaltningspolitiska logiken vilar på är att ökad kontroll och detaljstyrning ovanifrån inte ger icke-avsedda effekter som till exempel misstro och bristande entusiasm (, 2014). Genom forskning och andra rapporter vet vi att ovanstående antaganden vilar på skakig grund. Vad gäller att sätta tydliga mål för verksamheter kan konstateras att målkonflikter inom och mellan politikområden är vanliga. konstaterar också efter en egen genomgång att i den svenska statsförvaltningen tenderar alla mål prioriteras på samma gång, vilket inte leder till den enkla och tydliga styrning som teorin föreskriver (Tarschys, 2006). Problemen gällande måtten som användes är också omdiskuterade. Ek konstaterar i sin avhandling att gemensamt för målen inom både äldreomsorg och skola är att de är svåra att mäta (Ek, 2012). Kritik föreligger även vad gäller validiteten i måtten (se t.ex. , 2011 och m.fl., 2016), men också vad gäller den maktpolitiska aspekten om vem i detta system som har rätt att – via måtten – definiera vad som utgör väl utfört arbete (m.fl., 2016). Här har förekommit en omfattande debatt där Tillitsbaserad styrning – vad och varför? olika yrkeskårer protesterat mot vad de upplever som aktörer utan ingående kunskap om verksamheternas företrädesrätt att formulera måttstockarna för vad som representerar ett gott arbete (se t.ex. ”Våra yrken har kidnappats av ekonomernas modeller” på DN Debatt och ”Toppstyrning och kontroll underminerar välfärden” i Dagens Samhälle samt Zaremba, 2013). Till detta kommer de snedvridande effekter som mätandet kan få, vilket i den svenska diskussionen kanske illustreras bäst av resultatstyrningen av den svenska polisen (exemplet med utandningsprov där antalet insamlade utandningsprov blir överordnat det trafikpolitiska syftet med dessa prov) (, 2014). I sin klassiska bok : Ritual of Verification lyfter fram de problem som han menar följer av det han kallar granskningssamhället: att kontrollen av den offentligt finansierade verksamheten koncentrerar sig på det som går att mäta (även han påpekar validitetsproblemen), och de som granskas anpassar sig till hur de granskas, dvs. granskningen i sig blir en organiserande princip för verksamheten – och kan därmed tränga ut professionella normer hos verksamhetens företrädare (, 1997 och Ek, 2012). Införandet av nya styr- och ledningsformer för offentligt finansierad verksamhet innehöll ett tydligt mått av professionskritik (och Stenlås, 2010 och m.fl., 2016). Olika yrkeskårer inom den offentliga sektorn uppfattades av styrande politiker och ledande byråkrater som svårstyrda och kostnadsdrivande, och de behövde helt enkelt tämjas med bl.a. starkare ledning och av mer av kontroll. Ett illustrativt uttryck för detta kan bl.a. hittas i regeringens proposition om skolans utveckling och styrning där lärarkårens frihet explicit problematiseras (prop. 1988/89:4): Lika litet som på andra arbetsplatser kan därför i skolan gälla att den enskilde anställde har en obegränsad frihet att avgöra inriktning och välja metoder. Även om läraryrket också måste vara ett yrke med stor frihet, med därmed åtföljande ansvar, är det enligt min Tillitsbaserad styrning – vad och varför? uppfattning önskvärt att det klarare markeras att målen för skolan sätter gränser för hur stor denna frihet kan vara. I detta syfte kommer jag att föreslå att skolledningen skall få en tydligare ledningsroll i förhållande till undervisningen och den enskilde läraren. (2014) påpekar att arbetsplatser där professionella normer har kontrollerat verksamheten i högre utsträckning än administrativa system, t.ex. sjukhus, har genom NPM fått en organisatorisk identitet, organisatorisk rationalitet och enhetlig hierarki. Det vill säga att marknadslogik och byråkratisk logik har genom NPM fått allt större genomslag i professionella verksamheter som vård, skola och omsorg: ”De nya reformerna har skapat förutsättningar för en byråkratisk kontroll snarare än professionell autonomi, och ett maktskifte till förmån för management snarare än yrkesprofession” (Jonnergård, Funck och , 2008). Sammanfattningsvis kan påpekas att olika yrkeskårers skönsmässiga arbete, som bygger på bedömningar och beslut baserade på kunskaper och erfarenheter, ifrågasattes bl.a. på grund av bristande transparens. Man kan se detta som en kritik av den kvalitativa bedömningen, som upplevdes som subjektiv, där den ökande resultatorienteringen och detaljstyrningen med hjälp av nyckeltal och resultatindikatorer var ett sätt att försöka göra kvalitetsutvärderingen av verksamheten mer ”objektiv”. De protester mot marknadsstyrning och NPM som olika yrkesgrupper formulerat i den offentliga debatten ska förstås i detta ljus. Till detta kommer också att ständiga krav från överordnade nivåer på redogörelser för vad man gör inte vittnar om förtroende för dem i verksamheten. I kritiken av de idéer som går att sortera in under NPM bör man skilja mellan ideal och praktik. I teorin bygger NPM på en idé om decentralisering, en önskan om att ge allt större utrymme för de yrkesprofessionella att använda sin kompetens i verksamheten utifrån tydliga övergripande mål för verksamheten men i praktiken blev det i många fall precis tvärtom. I många offentliga verksamheter har vi sett en centralisering bakvägen genom resultatstyrning med återrapporteringskrav formulerade centralt. Tillitsbaserad styrning – vad och varför? Ambitionen med NPM-reformerna var att effektivisera den offentligt finansierade verksamheten. Den del av NPM som handlar om marknadisering har dock inte kunnat visa på några entydiga effektivitetsvinster av konkurrensutsättning (se t.ex. , 2011 och , 2017). Effekterna av den förändrade styrningen har i praktiken resulterat i betydande administrativa bördor för yrkesutövarna samt en ökad byråkratisering och detaljstyrning. Genom att leva upp till kraven på resultatrapportering och självdokumentation ägnar t.ex. lärare och läkare – men även många andra yrkesgrupper – en stor andel av sin tid åt att berätta vad man har gjort i stället för att ägna sig åt själva kärnverksamheten (och , 2015, jfr Statskontoret, 2016b). De administrativa bördorna innebär således en effektivitetsförlust för medarbetarna inom offentlig sektor. Den andra sidan av detta är att betydande administrativa apparater byggs upp för att administrera planer, uppföljningar, resultatrapporteringar m.m. Den tänkta avbyråkratiseringen – som bottnade i en omfattande kritik mot byråkratin – resulterade i en, som kallar det, managementbyråkrati (, 2012). är det viktigt att påpeka att denna process exponerat den offentliga verksamheten till allmänhetens insyn och skapat möjligheter för att närmare undersöka vad som sker i offentlig verksamhet. Det ökade kravet på att mäta prestation har i sig lett till att bättre data för utvärdering och därigenom möjlighet för forskning och kunskapsutveckling har skapats. NPM uppstod delvis som en konsekvens av problemen med att finansiera välfärdsåtaganden som syftet var att öka medborgarnas inflytande, rättssäkerhet och flexibilitet. Man kan således se NPM som en lösning som lanserades för att nå en ökad ambitionsgrad i förvaltningen. Med några decenniers erfarenhet går det att konstatera att NPM generellt sett inte har infriat de högt ställda förväntningarna. Det finns dock anledning att nyansera dess betydelse för dagens förvaltningspolitik. Det finns beståndsdelar som härstammar från NPM som är relativt okontroversiella och där det har etablerats en konsensus kring att behålla dessa. Att återgå till den detaljerade regelstyrning som rådde innan är det få som förespråkar. Det har också pågått andra förvaltningspolitiska trender parallellt med NPM (och som till viss grad har hamnat i skuggan av debatten kring NPM). Ett sådant exempel är det ökade intresset för granskning och styrning av de yrkesprofessionellas Tillitsbaserad styrning – vad och varför? Denna trend är inte enbart ett resultat av NPM, utan den kan också ses som ett uttryck för en höjd ambitionsgrad i förvaltningen, när det gäller rättssäkerhet och kvalitet i myndighetsutövningen. Det är ett centralt inslag i den klassiska weberianska, eller nyweberianska, byråkratin, med syfte att just säkerställa att medborgarna får det stöd som de har rätt till (Bringselius, 2015). Hur offentlig verksamhet varit organiserad har, som beskrivits ovan, förändrats genom årens lopp. Detta gäller även ersättningsmodellerna, vars utformning speglar den generella utvecklingen. utfördes den offentligt finansierade serviceproduktionen så gott som uteslutande i offentlig regi. Framför allt användes anslag för att finansiera verksamheterna, som organisatoriskt befann sig inom ramen för den egna förvaltningen. Dagens ersättningssystem hänger starkt ihop med de organisatoriska förändringar som den ovan beskrivna introduktionen av ökad marknadsstyrning medfört (och , 2000). Dessa förändringar är, förutom en mer prestationsbetonad finansiering, separation mellan utförare och beställare, kontraktsförfarande, konkurrens, privatisering och valfrihet för brukare. Tanken är att utförare av offentligt finansierade tjänster genom marknadsmekanismer ska sporras att förbättra sig genom att tävla om beställarens kontrakt (vid upphandling) eller brukarnas val (vid valfrihetssystem) och genom en ersättning som följer beställarens eller brukarens val. Separationen mellan utförare och beställare innebär att utföraren är mer fristående från direkt politisk styrning än i ett sammanhållet system. Utvecklingen av en mer direkt ekonomisk styrning, liksom styrning genom uppföljning och jämförelser kan ses som alternativ till den mer direkta politiska styrningen. Även kontraktsförfarandet har medfört ett större behov av att följa upp på indikatorer. Detta kan i sin tur, men behöver inte, kopplas till ersättningen. För att möjliggöra konkurrens ställs nya krav på ersättningsmodellerna, t.ex. att ersättningen ska följa brukarens val och att privata och offentliga verksamheter ska ersättas på ett likvärdigt sätt. tycks detaljrikedomen i ersättningsmodellerna ha ökat (se t.ex. , 2010 och och , 2009). Tillitsbaserad styrning – vad och varför? En trend som har bidragit till detta är ersättningar som premierar värde och utfall, som målrelaterad och värdebaserad ersättning. En parallell trend är att viktning och andra justeringar i ersättningsmodellen blivit vanligare. Ett sätt att förstå den ökade detaljrikedomen är att syftet är att försöka rätta till sådant som inte fungerar och att motverka marknadsmisslyckanden som uppstått.