sou · H4B348 · 2017-01-01 00:00:00 — Landstingens ekonomiska situation visar inga tecken på att förbättras inom överskådlig tid. Den demografiska utvecklingen med en allt högre andel äldre gör att behovet av och kostnaderna för hälso- och sjukvård kommer att öka. Investeringarna kommer att vara på en fortsatt hög nivå på grund av ett stort behov av förbättrade hälso- och sjukvårdslokaler, kommunikationer och digitalisering. Många landsting har problem att uppnå lagstiftningens minimi- krav om en ekonomi i balans och kan inte anses ha en god ekonomisk hushållning. De senaste årens ekonomiska resultat är på en så svag nivå att generationsprincipen inte kan anses vara upp- fyllt, trots god skatteunderlagstillväxt och skattehöjningar. generation försämrar sålunda de framtida generationernas möjlig- heter att finansiera sin välfärd. Landstingen investerar omfattande belopp i byggnader, utrust- ning och kollektivtrafik. Investeringarna har mer än fördubblats och uppgår till , varav fastighets- och infrastrukturinvesteringar utgjorde hälften respektive en fjärdedel av landstingens totala investeringar. Ökningen bedöms fortsätta både inom hälso- och sjukvården och kollektivtrafiken. Detta kommer att leda till ökade avskrivningar och finansiella kostnader som kräver utrymme i driftbudgetarna. Vid stigande räntor kommer finansnettot att försämras (SKL 2015). 5.2.3Bättre möjligheter att klara ekonomiska utmaningar med större regioner De ökade behandlingsmöjligheterna genom nya medicintekniska produkter och läkemedel kräver stora investeringar och höga kostnader för det enskilda . Utredningen om högspecialiserad vård (SOU 2015:98) pekar på risken att patientunderlaget är alltför litet för ett optimalt resurs- utnyttjande, om inte landstingen samordnar sig kring investeringarna. Ett exempel på bristande samordning är inköpen av robotassisterad kirurgi. är ett avancerat instrument som kan ha fördelar och underlätta inlärningen av laparoskopisk teknik. Robotarna innebär en betydande investering i storleksklassen 15–förutom ökade driftkostnader. Trots detta var 18 operationsrobotar inköpta av landstingen i , vilket är en internationellt sett mycket hög andel robotar per invånare. Kapaciteten är betydligt större än utnyttjandegraden (SOU 2015:98). En mer resursstark region har större möjligheter att i en mer ändamålsenlig process genomföra investeringar som ger ökad specialisering och effektivisering. Investeringar i högspecialiserad vård kräver ett stort patient- underlag och sådana investeringar är avsevärt svårare för mindre landsting att genomföra enskilt eller i samverkan med långa och mer komplicerade beslutsprocesser. Ett landsting med ett stort befolkningsunderlag ger därför en större ekonomisk styrka för att kunna finansiera och effektivisera genom investeringsprojekt. Ett rimligt antagande är att det finns skalfördelar beträffande administrativa kostnader för landsting med större befolkning. Fler invånare delar på fasta omkostnader för exempelvis IT-system och administrativ personal samt bättre möjligheter till arbetsdelning och specialisering. Det är dock svårt att i ekonomiska termer uppskatta de kostnadsminskningar som kan relateras till sådana skalfördelar. Som en jämförelse kan man dock se på utvecklingen vid den danska kommunsammanslagningsreformen . Erfarenheterna visar att de sammanslagna kommunernas kostnader för central- administration minskade jämfört med kommunerna som inte slogs samman. Efter en initial kostnadsökning minskade kostnaderna och efter reformen hade kostnaderna minskat med vilket motsvarande per invånare (et al ). Totalkostnaderna för verksamheten har inte minskat, men utgifterna har överförts från administration till verksamhet. Därmed har den danska reformen lyckats infria förväntningen att ta bort överlappningar i byråkratin (2015). Det är inte möjligt att beräkna hur stora de administrativa besparingarna kommer att bli av en ny indelning i större län och landsting i eftersom det inte finns några kostnadsdata för landstingens administration. En fingervisning är dock att lands- tingens administration sysselsätter 34 000 anställda (exklusive läkarsekreterare), varav 11 000 är sysselsatta inom ledningsarbete, 14 000 handläggare och 9 000 administratörer. En tioprocentig minskning av dessa grupper skulle innebära en lägre kostnad på , enbart i direkta lönekostnader (givet landstingens medellön /månad). Samhället står inför utmaningar som politiken och den offentliga förvaltningen ska hantera. I detta kapitel har vi beskrivit ett antal sådana utmaningar för samhällsorganisationen. Vi konstaterar att den demografiska utvecklingen sätter stor press på välfärds- producerande enheter och huvudmän. Det finns ett behov av att skapa bättre förutsättningar för landstingen att möta denna utveckling. Vidare konstaterar vi att platsens betydelse ökar i takt med globaliseringen, inte minst inom näringslivet. Detta innebär att lokala och regionala politiska aktörer behöver arbeta mer aktivt för att skapa gynnsamma förutsättningar för företag. De behöver verktyg och resurser för att göra det. Hälso- och sjukvårdens utmaningar är bland annat relaterade till den demografiska förändringen men också till växande krav från invånarna och en snabb medicinsk och teknisk utveckling. Detta kommer att ställa stora krav på landstingen. Utgångspunkten i detta kapitel är att det i finns flera små och ekonomiskt resurssvaga landsting som inte står rustade för framtidens utmaningar. De är inte resursstarka nog för att kunna vidta nödvändiga åtgärder eller stora nog för att utveckla möjligheterna till nivåstrukturering. Vi konstaterar också att människors vardag spänner över allt större geografier, utanför hemkommunen och det län man bor i. Möjlig- heterna att påverka de demokratiska processerna är huvudsakligen kopplade till den plats där enskilda bor, inte där de lever och verkar. I den andra delen av kapitlet kan vi också konstatera att landstingens ekonomiska utmaningar är ett problem. Många landsting har svårt att ha en ekonomi i balans och kan inte anses ha en god ekonomisk hushållning. Erfarenheterna från kommunsammanslagningarna i visar att det finns möjligheter att uppnå skalfördelar genom sammanslagningar och att kostnadsminskningar därför borde vara möjliga i landstingens administrativa verksamheter. Den sammantagna bilden är att de utmaningar som vi står inför kräver en rad olika insatser av flera olika aktörer, såväl kommunala som statliga. 6Hur kan större län bidra till tillväxt och utveckling? Bildandet av större län har huvudsakligen setts som en lösning för att skapa administrativt starka enheter. som hälso- och sjukvården är ett dominerande område för landstingen så är det regionala utvecklingsansvaret en viktig och betydelsefull uppgift för länets utveckling. Frågan är hur bildandet av större län kan förbättra förutsättningarna för tillväxt och regional utveckling, och hur detta hänger samman med välfärdens utveckling och finansiering? I detta kapitel ska vi försöka att besvara dessa frågor. Inledningsvis beskrivs det ömsesidiga sambandet mellan ett konkurrenskraftigt och växande näringsliv och en fortsatt positiv utveckling av välfärden. Sedan diskuterar vi kortfattat vad som behövs för att nå global konkurrenskraft. Slutligen kommer vi in på frågan om hur en ny indelning i större län kan bidra till att utveckla starka funktionella arbetsmarknader, i hela . Vår slutsats är att det behövs en samhällsorganisation som är mer ändamålsenlig och som ger de nya länen och utvecklings- ansvariga organen bättre förutsättningar, en regional planerings- makt och organisatoriska förutsättningar att överbrygga nationella planeringsstuprör. 6.1Ett konkurrenskraftigt globalt näringsliv och en positiv utveckling av välfärden Svensk ekonomi bygger i hög grad på de resurser som skapas av framgångsrika företag i globala produktionssystem. Dessa framgångar är beroende på en rad faktorer, såsom tillgången till välutbildad arbetskraft, excellent forskning och effektiv offentlig infrastruktur. Hur kan större län bidra till tillväxt och utveckling? Den inhemska utvecklingen är sammanflätad med den globala utvecklingen och sambanden är mycket starka. Svenska multi- nationella koncerner har cirka en halv miljon anställda i . 1,3 miljoner av de anställda är verksamma i verksamheter utomlands, en andel som i det närmaste fördubblats . Det globala inflytandet är också tydligt – utländska företag i har mer än en halv miljoner anställda. Även här har det skett en kraftig ökning under . Detta betyder att den svenska ekonomin domineras av gräns- överskridande företag, med verksamhet utomlands och hemma och som direkt påverkas av villkor och verksamheter här och i andra länder. Tabell 6.1 listar ett antal företag som ofta uppfattas som svenska, men som har den dominerade tyngdpunkten utanför gränser. Det svenska näringslivets framtid, och därmed grunden för den svenska välfärden, avgörs i multinationella koncernledningar. Konkret och på kort sikt, innan nyetablerade företag hunnit ersätta gamla, handlar det om beslut i ett 100-tal stora företag som svarar för merparten av all företagsförlagd forskning och en betydande del av sysselsättningen. Dessa företag är dessutom också ofta ledande i globala värdekedjor och kan agera draglok för svenska mindre och medelstora företag. Det här betyder att när företag överväger nya investeringar ställs alltid frågan: ska nästa investering göras i eller i någon av företagets anläggningar i andra länder? Är svenska förhållanden globalt konkurrenskraftiga? Svaren på dessa frågor avgör förut- sättningarna för en svensk hållbar tillväxt och välfärd. Hur kan större län bidra till tillväxt och utveckling? 6.2Funktionella arbetsmarknader som grund för global konkurrenskraft och inhemsk välfärd En makroekonomisk stabilitet och en fungerande finans- och penningpolitik ger nödvändiga men inte tillräckliga förutsättningar för en god ekonomisk utveckling. Därutöver krävs goda villkor på funktionella arbetsmarknader. Bra lokala och regionala förhållanden är avgörande för företagens vardag och påverkar investeringsbesluten. Det finns flera studier där företagsledare fått svara på frågor om vad som utgör de viktigaste faktorerna bakom fortsatt tillväxt (Tillväxtanalys 2011). Det vanligaste svaret är tillgången till kvalificerad arbetskraft. Därutöver anger företagsledarna att tillgång till forskning, en fungerande infrastruktur och ett gott företagsklimat är andra avgörande faktorer som alltid övervägs i samband med beslut om investeringar och nyanställningar. Statistiken visar dock att sådana förhållanden varierar och är ojämnt fördelade över landet. Det är i stort sett endast de stora regionerna som fullt ut kunnat erbjuda dessa goda villkor. Bilden är slående, studier visar att de är de tre svenska storstadsregionerna som svarat för nästan hela befolkningsökningen i . Vissa mellanstora regioner har kunnat öka sin befolkning, medan de små regionerna, med några få undantag, fortsätter att tappa i befolkning. Trenden tycks också vara långvarig. Prognoser från bland annat ger samma bild av fortsatta befolkningsminskningar (SOU 2015:101). Det räcker inte med tillväxten i storstadsområdena. För att ta vara på hela landets naturresurser – , skog, malm, energi, dricksvatten och unika vildmarks, rekreations- och fritidsområden – behövs starka funktionella arbetsmarknader på flera platser i . Enligt (2010) behöver dessa vara stora för att attrahera investerare, besökare och inflyttare. sammanfattar varför storleken är viktig: Många företag tjänar på att dela på kostnaderna för olika offentliga tjänster och kollektiva varor, som exempelvis forsk- ningsresurser och inkubatorer. Hur kan större län bidra till tillväxt och utveckling? Kommersiella tjänsteföretag når på stora marknader skalfördelar och kan utveckla en specialisering som ger lägre kostnader för köparna. Företagen som investerar på stora arbetsmarknader blir inte lika dominerande som på små marknader och kan därför lättare anpassa sin verksamhet till olika efterfrågenivåer, vilket ger en lägre affärsrisk vid stora konjunktursvängningar. Parterna på stora arbetsmarknader kan lättare få en perfekt matchning, arbetstagaren får ett passande arbete och arbets- givaren får lämpliga medarbetare vilket ger ökad produktivitet. Dessa fördelar avspeglas också i statistiken. Tillväxtanalys (2015) har visat att endast ett fåtal svenska funktionella arbetsmarknader med färre än 100 000 invånare har kunnat öka sin befolkning. De allra flesta små arbetsmarknader möter således en minskande befolkning. För att trygga tillväxten i hela landet, och därmed också skapa förutsättningar för en levande landsbygd, krävs en ändamålsenlig samhällsorganisation som i ökad omfattning möjliggör en positiv utveckling även utanför storstadsområdena; något som av EU benämnts sekundära städer. Hur ska detta åstadkommas? 6.3Stora län för funktionella arbetsmarknader och global konkurrenskraft på flera platser i landet Funktionella arbetsmarknader med dynamiska företag utgör grundstenar i globalt konkurrenskraftiga ekonomier. Flera utred- ningar har pekat på att måste forma en samhällsorganisa- tion som kan öka förutsättningarna för att behålla och utveckla globalt konkurrenskraftiga arbetsmarknader, inte bara i de tre storstäderna utan på flera platser i landet. Detta är den stora tillväxtutmaningen. Hur kan större län bidra till tillväxt och utveckling? 6.3.1Stort behov av en ändamålsenlig samhällsorganisation En förutsättning för att klara uppgiften är att den offentliga sektorn, liksom företagen, kan navigera i en global och lokal verklighet. Företagens utvecklingsförutsättningar avgörs lokalt av entreprenörer och medarbetare verksamma lokalt. står det klart att vissa resurser endast kan genereras i ett nationellt perspektiv, på ett fåtal platser i landet. Inom forskningen finns flera exempel. Inför den forsknings- politiska propositionen som planeras har det rests krav på mer stora nationella satsningar. I en gemensam skrivelse till regeringen från , , Formas, Forte, Energi- myndigheten och Rymdstyrelsen lyfter man fram behovet av nationell samling för globalt slagkraftiga prioriteringar. Miljömålsberedningen (dir. 2010:04) ska i sitt arbete anlägga både globala och lokala perspektiv och arbeta med att utveckla prioriteringar för nationella satsningar för att på detta sätt bidra till att nå en miljömässigt hållbar produktion inom delar av basindustrin liksom satsningar som är förankrade i konkreta utvecklingsmiljöer ute i företagen. När det gäller infrastruktur så som vägar, järnvägar, flygplatser, hamnar och digital grundstruktur görs alltid avvägningar och prioriteringar där besluten måste ses både i ett globalt konkurrens- perspektiv och i ljuset av behov på funktionella arbetsmarknader och i lokala miljöer. Slutsatsen är att allt fler prioriteringsbeslut kräver detta dubbla perspektiv, att beakta det globala och det lokala . och (2010) pekade på att saknar organisatoriska förutsättningar för att härbärgera detta dubbla perspektiv i praktiska regionala planeringsprocesser. vill därför se en mer ändamålsenlig regional samhälls- organisation som kan lägga en stabil grund för en kontinuerlig reformprocess och en samverkan med tydliga roller, att skapa förutsättningar för goda processer. (2010) för ett liknande resonemang och menar att den svenska samhällsorganisationen hämmas av en smal, timglasformad regional midja som försvårar framväxten av sådana goda processer. Det ger ett snävt utrymme för de planeringsformer som dagens globaliserade ekonomi kräver. Hur kan större län bidra till tillväxt och utveckling? Hur ska detta utrymme kunna skapas på flera platser i ? Fokus bör vara på en indelning i stora län som möjliggör planerings- processer för att forma starka arbetsmarknader på flera platser i landet, även utanför , och . Det handlar om att skapa förutsättningar för ökad planeringsmakt, bättre villkor för inomregional planering samt organisatoriska förutsätt- ningar för att överbrygga nationella planeringsstuprör. Den svenska regionala samhällsorganisationen är i obalans. , och ställs mot 18 mindre län som har betydande svårigheter att mobilisera utvecklingsresurser som svarar mot företagens behov på globalt konkurrensutsatta arbets- marknader. En indelning i större län skulle ge de nya länen en bättre förhandlingsposition i nationella prioriteringsdiskussioner vilket underlättar när det gäller att kraftsamla kring utbildning, forskning, och inte minst planeringsunderlag för nödvändig infra- struktur. Dagens obalans i kapacitet kan illustreras av ett exempel från . Man skriver i en sammanställning av erfaren- heterna från bildandet av större län och landsting bland annat att: Storlek medför alltså dels att en ökad specialisering inom regionen kan göras som regionen är tillräckligt stor för att vara en sam- arbetspart i nationella satsningar och samarbetsprojekt. Västsvenska paketet samt samarbetet inom 3R6 med framtidens vårdinformations- miljö är exempel på projekt som varit svåra att genomföra ifall varit mindre (). Men det handlar inte enbart om den geografiska storleken. Det är befolkningsunderlagets storlek bakom kraven som är avgörande. Ännu viktigare är att storleken också ger ökade administrativa resurser och en stabil kunskapsmässigt plattform vid planering och förhandling med statsmakten. Detta kan återigen illustreras med ett exempel. läns landsting har en avdelning för Regional utveckling med cirka 120 anställda medan det på motsvarande avdelningar i de små länen endast arbetar en handfull personer. De administrativt starka landstingen kan därför i kraft av sin planeringskapacitet ta fram genomarbetade underlag som är väl Hur kan större län bidra till tillväxt och utveckling? anpassade till de planeringsprocesser som och andra myndigheter driver. Genom en god lokal och regional kännedom och ett faktamässigt övertag vid förhandlingar kring byggandet av exempelvis vägar och järnvägar, kan en stark aktör övertygande och proaktivt göra analyser som illustrerar varför de egna förslagen skulle vara samhällsekonomiskt mest lämpliga och lönsamma. Och resultatet blir inte sällan att utvecklingsprojekten, som kunde ha varit rimliga i även i andra delar av landet, genomförs i storstäderna. Det kan också finnas en storleksmässig obalans när det gäller fördelningen av nationella forskningspengar samt projektmedel från EU. En rapport (Kontigo 2015) har visat att forskningsmedlen från , EU:s ramprogram, och Energimyndig- heten som är fördelade i konkurrens till gått till storstadslänen och forskningsmiljöer i och . fördelades i övriga ; där och dominerar. Det är de redan starka länen som drar det längsta strået. Ett skäl är att det där finns stor kompetens och starka resurser. Men det kan också vara en följd av att dagens län med förhållandevis begränsade administrativa resurser inte förmår artikulera och synlig- göra de betydande möjligheter som kan finnas inom andra områden. Olikheter i storlek och kapacitet, en asymmetrisk samhälls- organisation är inte bara ett problem för de enskilda länen. Den lägger också hinder i vägen för en decentralisering av fler samhälls- uppgifter. och har pekat på att en mer symmetrisk storregional indelning med någorlunda jämnstora län skulle kunna härbärgera fler samhällsuppgifter, som exempelvis mer av arbetsmarknadspolitiken, forskningsfinansieringen och ansvaret för infrastrukturen. Allt detta skulle ytterligare stärka förutsättningarna för de regionala aktörerna och kunna stärka sammanlagda till- växtförmåga liksom bidra till en förbättrad nationell samman- hållning. Hur kan större län bidra till tillväxt och utveckling? 6.3.3Bättre förutsättningar för inomregional planering Med ökat befolkningsunderlag följer inte bara en ökad förhand- lingsmakt utan också stärkt administrativ planeringskapacitet, för att utveckla starka arbetsmarknader med funktionella samband till en levande landsbygd. Det är uppenbart att det inte räcker med att slå ihop flera län. Med en indelning i större län får de folkvalda landstingen bättre förutsättningar att inom sitt territorium forma de goda processer som skriver om. Det skulle ge administrativa möjligheter att förändra och förtäta den rådande strukturen för att skapa stora funktionella arbetsmarknader; med hänsyn tagen till de globala konkurrensförutsättningarna och de egna lokala resurserna. Denna ambition, att skapa så kallade regionala stödjepunkter, diskuterades (SOU 1963:58). Men frågan är fortfarande aktuell då man inom EU talar om att planera för sekundära städer, städer som då kan uppnå en skala som är tillräcklig stor för att åstadkomma global konkurrenskraft och långsiktigt hållbar utveckling. Denna storregionala planeringslogik bygger på samma principer som flertalet Sverigetäckande privata företag och offentliga verk- samheter följer, nämligen att län är så olika och har så skilda utvecklingsförutsättningar att en ensidigt nationell styrning inte kan anses vara ändamålsenlig. Därför bedriver organisationer som , , och Polisen sina verksam- heter i sammanhållna regionala organisatoriska strukturer, ofta utformade i fem till åtta regioner med ett mer eller mindre långtgående regionalt ansvar. Denna indelning har valts för att ge verksamheterna en förmåga att se och hantera olikheter. När man organiserar enligt funktionella principer är länen för små och hela landet för stort för en ändamålsenlig planering. Behovet av regionala förtätningar gäller också storstads- områdena. Erfarenheter från och visar att den inomregionala planeringen och förtätningen varit en central framgångsfaktor i det regionala arbetet. Detta skulle naturligtvis även gälla för och arbetet med regionala utvecklings- planer. Där är en av huvudstrategierna att skapa en regional fler- kärnighet som effektiviserar kommunikationer, underlättar pendling SOU 2016:48 Hur kan större län bidra till tillväxt och utveckling? och formar en balanserad region. Allt för att ytterligare stärka konkurrenskraften. Allt kan inte finnas överallt. Därför har man inom länen enats om geografiska och funktionella prioriteringar. Några exempel på det återfinns i (2016). Ett sammanhängande system av Science Parks som en resurs för hela länet. Länsövergripande nätverk för att den spetskompetens som finns inom bland annat akademin, forskningsinstitut och Science Parks som blir tillgänglig för företag i hela , till exempel genom . Strategiska forskningssamarbeten mellan universitet och hög- skolor i för att skapa mer forskningsintensiva miljöer genom att förena lärosätenas styrkor. Samverkan för ökad tillgänglighet till kulturinstitutioner, som samverkan mellan till exempel Göteborgssymfonikerna och samt Operan och musikteater. För få maximal nytta av alla satsningar som sker regionalt behövs koordinering och ett regionalt perspektiv på flera platser i landet. Det kan bidra till att växla upp kompetens och resurser för global konkurrenskraft. Starka arbetsmarknader på flera platser i landet ger också bättre förutsättningar för att stärka landsbygden. I praktiken har det visat sig att även de mindre kommunerna fått ett större inflytande inom ramen för en sammanhållen regional struktur. Detta stöds av erfarenheter och uppföljningar från bland annat , som entydigt visar att företrädare för de små kommunerna upplever att de fått ett större inflytande genom regionaliseringen. 6.4Organisatoriska förutsättningar för att överbrygga nationella planeringsstuprör Attraktiva regioner och funktionella arbetsmarknader som kan behålla, utveckla och dra till sig investeringar kräver planering i ett helhetsperspektiv. (2015) lyfter fram att ett sådant brett Hur kan större län bidra till tillväxt och utveckling? perspektiv som nödvändigt för att attrahera talanger och kapital. Även i studier från Tillväxtanalys lyfts frågor om tillgången till kompetent arbetskraft fram, tillsammans med frågor som rör infrastruktur i vid mening; boende, service och kultur.