sou · H4B394 · 2017-01-01 00:00:00 — En ytterligare studie som publicerats av visar att elev- hälsan framför allt fokuserar på elevers ohälsa på individnivå. Defi- nitioner om hälsofrämjande och förebyggande arbete finns, men i praktiken är arbetet i huvudsak åtgärdande, det vill säga inriktat på insatser när det uppstår problem. Ambitionen att stödja det friska överröstas av en elevhälsa som riktar sig till elever som mår dåligt.25 23Skolverket (2016). Redovisning av uppdrag om att genomföra insatser för en förstärkt elev- hälsa. 25Skolverket (2010), Törnsén. Rektor, elevhälsan och elevers lärande och utveckling. I en studie på hur elevhälsans professioner uppfattar sitt uppdrag visar resultaten på att det finns en föreställning om att arbetet ska bedrivas salutogent och generellt, men att det i praktiken ofta be- drivs patogent och individinriktat.26 I studien konstateras också att elevhälsans personal inte gjorde skillnad på hälsofrämjande respek- tive förebyggande arbete. 10.5Elevhälsans roll i det åtgärdande arbetet mot frånvaro Åtgärdande arbete innebär att hantera problem och situationer som uppstått i en organisation, hos en grupp eller hos en individ. Elevhälsan är en viktig part i samverkan kring elever med pro- blematisk frånvaro. En framgångsfaktor är att insatser görs . Insatserna måste baseras på en bedömning som utgår från individens situation. Här är de olika kompetenser som ingår i elevhälsan viktiga. I utredningens enkät ingick en fråga om hur ofta lärare kontak- tar elevhälsan på skolan med frågor om frånvaro. Syftet med frågan var att belysa omfattningen av elevhälsans engagemang i ärenden som gäller frånvaro. Behovet av kontakter mellan lärare och elev- hälsa är beroende av om det finns elever med långvarig eller omfatt- ande frånvaro på skolan. En av tio svarande uppger att lärare kontak- tar elevhälsan med frågor om frånvaro en eller . I sju av tio skolor kontaktar lärare elevhälsan en eller eller en eller per termin. 26 Guvå, G. (2009). Elevhälsans retorik och praktik. I närmare två av tio skolor kontaktar lärare sällan eller aldrig elev- hälsan med frågor som gäller frånvaro. Det förekommer en stor variation i hur ofta frånvaro diskuteras i elevhälsoteamet på skolorna. I av skolorna diskuteras frånvaro i elevhälsoteamet en eller , vilket fram- går av följande figur. Enligt en av tio svarande diskuteras frånvaro däremot mer sällan än en gång per termin eller aldrig. Andelen svarande som anger att frånvaro diskuteras i elevhälso- teamet en eller eller en eller i måna- den är lägre i grundsärskolan än i . Elevhälsans kunskap om frånvaro Nio av tio svarande anser att elevhälsan på skolan i ganska eller mycket stor utsträckning har kunskap om faktorer som utgör en risk för att utveckla frånvaro. Åtta av tio svarande bedömer att elevhälsan på skolan i ganska eller mycket stor utsträckning har kunskap som underlättar vid arbetet med omfattande frånvaro hos enskilda elever. Andelen som bedömer att elevhälsan i ganska eller mycket liten utsträckning har sådan kunskap är . På en fråga om i vilken utsträckning elevhälsan på skolan arbetar utifrån metoder som i forskning har stöd för att minska frånvaro svarar drygt hälften att man i ganska eller mycket stor utsträckning gör detta. Resultaten på frågan åskåd- liggörs i följande figur. I mycket stor utsträckning I ganska stor utsträckning I varken stor eller liten I ganska liten utsträckning I mycket liten utsträckning Andelen svarande som anger att man i ganska eller mycket liten utsträckning arbetar utifrån metoder som i forskning har stöd för att minska frånvaro är . Av de svarande har en relativt hög andel, , angivit svarsalternativet ”vet inte”, vilket vid sidan av att den svarande inte har kännedom om frågan också kan återspegla att elevhälsan på skolenheten inte har hanterat ärenden som gäller frånvaro. Utredningens slutsats om det åtgärdande arbetet mot frånvaro Utredningen visar på en variation som gäller både förekomsten och omfattningen av åtgärdande arbete mot frånvaro. Det här kan en- dera bero på att skolan inte upplever problem med långvarig eller omfattande frånvaro, eller på att elevhälsan inte engageras i dessa frågor. Utredningen anser att elevhälsan behöver vara väl integrerad i skolan och ha en närhet till lärare och till elever. Det finns skolor som systematiskt arbetar med att elevhälsan ska vara nära lärarna för att fånga upp risker för frånvaro . Här har man fått en positiv effekt på närvaro, liksom måluppfyllelse. Utredningen be- dömer att det är nödvändigt att elevhälsans arbete utformas så att det utgör en naturlig del i skolans arbete med elevernas lärande. Utredningen anser att frågan om förebygga frånvaro behöver vara en stående punkt på möten i elevhälsoteamet. Elevhälsoteamet behöver ha kännedom om omfattningen av frånvaro på skolan och kunna inrikta sitt arbete utifrån detta. I många enkätsvar lyfts betydelsen av tidigt uppmärksammande av frånvaro: Som sagt, vi har inte någon problematisk frånvaro på vår skola och ändå är det en stående punkt på våra veckovisa personalkonferenser och våra regelbundna möten med elevhälsoteamet, där vi bevakar och följer upp all ev. elevfrånvaro som skulle kunna uppstå som problematisk. Utredningen bedömer att det som en naturlig del av elevhälsans arbete bör ingå att bevaka och tidigt agera på frånvaro. 10.6En varierande organisation av elevhälsan Elevhälsan kan vara organiserad på olika sätt. Kommunala och en- skilda huvudmän avviker från varandra när det gäller placeringen av elevhälsan. När det gäller fristående skolor är elevhälsan oftast place- rad på skolan och i fristående grundskolor gäller detta i nio fall av tio. I närmare sex av tio kommunala skolor är elevhälsan placerad på skolan, men en placering på skola i kombination med centralt/på förvaltning är också vanligt förekommande och förekommer i cirka fyra av tio skolor. En placering enbart centralt/på förvaltning före- kommer i av de kommunala skolorna. I närmare nio av tio skolor med enskild huvudman och drygt sju av tio skolor med huvudman är rektor chef för elev- hälsan. Det finns argument för såväl en centralt placerad som en skol- placerad elevhälsa: ”betonas rektors ansvar för elevhälsan, den lokala tillgängligheten och att den underlättas av en decentralise- rad organisation. På annat håll pläderar man för att hålla elevhälsan samlad centralt för att uppnå lika tillgång till resurserna. Skolinspektionen har kritiserat skolor som köpt in elevhälsans kompetenser vid behov. Det har då handlat om att skolan inte kunnat leva upp till kravet på ett förebyggande och hälsofrämjande arbete. Enligt Skolinspektionen kan en tänkbar risk med en centra- liserad elevhälsa och en elevhälsa som upphandlas vid behov vara att elevhälsan då saknar den närhet och förankring som är nödvändig för att bedriva ett mer långsiktigt förebyggande och hälsofrämjande arbete.27 Utredningen anser att en ytterligare tänkbar nackdel med en centralt placerad elevhälsa kan vara att det kan vara svårt att uppnå ett enhetligt arbetssätt, då olika skolor och elevhälsoteam har olika arbetssätt. När personalomsättningen på många håll dessutom är stor, kan det vara svårt att få till ett främjande och förebyggande arbete, vilket resultaten i utredningens enkät också tyder på. 10.7Eleverna behöver en tillgänglig elevhälsa Elevhälsans medicinska insatser utförs av skolsköterska och skol- läkare.28 Elever i , grundsärskolan och specialskolan ska erbjudas minst tre och elever i sameskolan minst två hälsobesök som innefattar allmänna hälsokontroller. Besöken ska vara jämnt fördelade under skoltiden.29 Eleverna får vid behov också anlita elevhälsans medicinska insatser för enklare sjukvårdsinsatser.30 Elevhälsans psykologiska insatser utförs av skolpsykologen. Skol- psykologernas uppdrag är att hjälpa skolan som organisation att se både problem och möjligheter ur elevens perspektiv. Elevhälsans psykosociala insatser utförs vanligen av skolkuratorer. Skolkuratorerna är oftast socionomer. Skolkurator är sakkunnig inom skolan gällande socialt arbete och sociallagstiftning.31 Elevhälsans specialpedagogiska insatser kan utföras av till exempel speciallärare, specialpedagoger eller en rektor med särskilt ansvar för specialpedagogiska insatser på skolan. I utredningens enkät framkommer att det är relativt vanligt att huvudmän utifrån lokala behov anställer ytterligare yrkesgrupper inom elevhälsan som inte är reglerade i skollagen. Sådana yrkesgrupper kan t.ex. vara talpedagoger och logopeder. Därutöver förekommer att studie- och yrkesvägledare ingår i elevhälsoteamet. 27Skolinspektionen (2014). Kunskapsöversikt för kvalitetsgranskning av elevhälsans arbete. 28Medicinska insatser kan i vissa fall också utföras av annan hälso- och sjukvårdspersonal, till exempel en sjukgymnast. 292 kap. 27 § skollagen. 302 kap. 28 § skollagen. 31Sveriges (2015). En vägledning för skolkuratorn. Elevernas tillgång till yrkesgrupper I utredningens enkät ingick en fråga om hur många personalresur- ser eleverna på skolan har tillgång till. Frågan gällde antal personal i yrkesgrupperna skolläkare, skolsköterska, kurator, psykolog, special- pedagog, speciallärare, studie- och yrkesvägledare samt annan yrkes- grupp. Studie- och yrkesvägledare ingår inte i elevhälsans utpekade yrkeskategorier enligt skollagen, men då utredningen anser att funk- tionen är viktig för att främja närvaro och förebygga frånvaro har även dessa uppgifter efterfrågats. Studie och yrkesvägledning be- handlas ytterligare i kapitel 11. Enligt instruktionen skulle föräldra- och tjänstlediga inte rapporteras. Frågan särredovisas enligt fördelningen grundskola och grund- särskola, eftersom tillgången till yrkesgrupperna avviker något mellan skolformerna. När det gäller antal personal ser den rapporterade fördelningen av tillgången per grundskola i medeltal ut enligt följande: De yrkesgrupper som eleverna i störst utsträckning har tillgång till enligt de medeltal som räknats fram är skolsköterska, kurator och specialpedagog. Tillgången varierar dock enligt skola. Tillgången varierar också beroende på typ av huvudman. När det gäller skolläkare och studie- och yrkesvägledare är den rapporte- rade tillgången större i fristående än i kommunala skolor. När det gäller specialpedagoger, speciallärare och andra yrkesgrupper rappor- teras däremot en större tillgång i kommunala än i fristående grund- skolor. Elevernas tillgång till psykologer och skolsköterskor före- faller vara likartad på fristående och kommunala grundskolor. Tillgången till personalresurser är relativt likartad när man jäm- för med grundsärskolan. Skillnaden mellan grund- skolan och grundsärskolan är störst när man jämför förekomsten av ”annan yrkesgrupp”, där tillgången till sådana yrkesgrupper är större i grundsärskolan, vilket åskådliggörs i följande figur. Tillgången till specialpedagoger och studie- och yrkesvägledare är också större i grundsärskolan än i . På grund av att antalet fristående grundsärskolor är litet presen- teras fördelningen av yrkesgrupper inte skilt för och en- skild huvudman. Utredningens enkätsvar visar även att specialpedagog och special- lärare är de yrkesgrupper där den största andelen arbetar heltid på en skola, i medeltal av dessa är heltids- arbetande. Skolläkare och psykologer är yrkesgrupper som i liten utsträckning arbetar heltid på en skola. Studie- och yrkesvägledarna arbetar också endast i liten utsträckning heltid på en skola. Många yrkesgrupper kan följaktligen behöva arbeta i flera olika verksam- heter för att nå upp till en heltidstjänst. Kraven på vilka kompetenser det ska finnas tillgång till inom elevhälsan är tydliga i skollagen, men enligt en enkätundersökning av Kommuner och Landssting som vände sig till ansvariga för elevhälsa på förvaltningsnivå med svarsfrekvensen varierar kommunernas förutsättningar att rekrytera alla de yrkesgrupper de behöver. En majoritet av kommunerna uppger att de enbart har kortvariga rekryteringsbehov, men fyra av tio kom- muner svarar att de har vakanser. Bland vakanserna är behoven av specialpedagoger och skolpsykologer störst. Vakanser är också rela- tivt vanliga när det gäller speciallärare, skolsköterskor, skolkura- torer och läkare.32 Vidare konstaterar SKL att det i små kommuner, glesbygd eller i vissa kommundelar och kommuner som ligger långt från utbildningsorter eller större kommuner kan vara svårt att rekry- tera de yrkesgrupper som skollagen kräver.33 Den här bilden stöds av redovisning av regeringsupp- draget om att genomföra insatser för en förstärkt elevhälsa 2012–2015, där myndigheten konstaterar att huvudmän som velat ta del av stats- bidraget i vissa fall stött på problem som handlar om svårigheter att rekrytera rätt personal. Bidrag till personalförstärkningar ställer krav på att det finns personal att rekrytera och att den personalen har rätt kompetens.34 kvalitativa intervjuundersökning till verksamhetsansvariga för elevhälsan visade att små huvud- män ofta har svårt att rekrytera vissa personalkategorier på deltid, främst skolläkare.35 –2017 genomför Skolinspektionen en priorite- rad tillsyn, vilken innebär en mer omfattande granskning på ett ur- val skolor där man bedömer att det är störst risk att eleverna inte når målen –2017. Efter halva tillsynsperioden konstate- rar Skolinspektionen att det finns oroväckande resultat kring elev- 32SKL (2015). Nuläge och utmaningar i elevhälsan. 34Skolverkets enkät till huvudmän . 35Skolverket (2013). Kvalitativ intervjuundersökning till verksamhetsansvariga för elevhälsan. Prioriterad tillsyn har genomförts på mer än 600 grund- och gymnasieskolor. Mer än var tredje grundskola som har haft tillsyn får påpekanden om brister som gäller elevhälsan. Vanliga problem är att psykologtid endast köps in vid behov, vilket innebär att psyko- logen inte deltar aktivt i det förebyggande arbetet. Det förekom- mer också att elevhälsans kompetenser, exempelvis skolläkare eller specialpedagoger, inte finns tillgängliga i den dagliga verksamheten. Enligt Skolinspektionen har drygt var fjärde huvudman inte säker- ställt att det finns tillgång till elevhälsa i den mån att den kan stödja elevernas utveckling mot målen. Enligt Skolinspektionen är det av största vikt att skolan utvecklar en elevhälsa som är integrerad, och kan bidra till elevers lärande i en bra, stimulerande och hälso- sam skolmiljö.36 Enligt Skolinspektionens kvalitetsgranskning 2015 med inrikt- ning mot elevhälsans arbete i 25 skolor i årskurs 6–9 fanns det om- fattande variationer i tillgången till elevhälsans professioner. Det skiljde sig stort både mellan skolor och mellan yrkesgrupper i vil- ken omfattning elevhälsans personal arbetade inom skolverksam- heten, om de befann sig i skolans lokaler, om de var där och om de hade möjlighet att initiera, bedriva eller medverka i elev- hälsoarbetet. Också pekar på stora risker med svenska skolors elev- hälsoarbete. Förekomsten av skolsköterskor, skolläkare och skol- psykologer finner uppseendeväckande låg.37 En elevhälsa utifrån elevernas behov Elevhälsans organisation och tillgången till elevhälsans resurser kan ur ett elev- och föräldraperspektiv se mycket olika ut. Elever kan ha olika tillgång till elevhälsan beroende på vilken skola de går på – även i en och samma kommun. Variationen är stor, vilket belyses i följande citat: Varannan tisdag eller torsdag så brukar vi träffas och snacka lite. Så det är rätt så enkelt att bara gå upp och knacka på och prata med henne. Om det som händer.38 36www.skolinspektionen.se/sv/Nyheter---samlade/gd-kronikan/efter-halva- tillsynsperioden--orovackande-resultat-kring-elevhalsan/, 20161014. 37OECD (2013). Mental Health and work: . 38Simon i (2015). Välkommen till verkligheten. Ja vi har … kurator vet jag inte, jag tror det, men jag vet inte var han är, och skolsystern hon vet jag inte heller var hon är riktigt.39 Elevernas tillgång till elevhälsa i vardagen är beroende av de pro- fessioner som är placerade och tillgängliga på den lokala skolan. Skolinspektionen konstaterar att det ur ett elevperspektiv är viktigt att elevhälsans kompetenser är synliga och tillgängliga. Eleverna ska veta var och när de kan söka upp skolsköterskan, skolpsykologen, kuratorn eller skolläkaren.40 I Skolinspektionens kvalitetsgranskning i 25 skolor med inrikt- ning mot elevhälsans arbete i årskurs 6–9 berättade många elever att de fått reda på vad elevhälsan var först i samband med att de svarade på granskningens enkät, eller då de tillfrågades om att vara med i granskningens intervjuer. I Skolinspektionens enkät till elever i skolorna som ingick i kvalitetsgranskningen upp- ger drygt en tredjedel att de inte fått, eller inte vet om de fått, in- formation om att det finns elevhälsa på skolan.41 Utgående från sin kvalitetsgranskning konstaterar Skolinspektionen att tillgången till elevhälsa ofta var otillräcklig i de granskade skolorna. Att elevhälsan finns tillgänglig på skolan i den bemärkelsen att eleverna vet vart de ska vända sig och kan boka tid utgör heller inte alltid en tillräcklig förutsättning för att elevhälsan ska upplevas som tillgänglig i praktiken. Eleverna behöver kunna söka och få hjälp på ett sätt som inte blir utpekande för dem. Det här kan betyda att elev- hälsan behöver bli tillgänglig via de kanaler som eleverna använder. Det här kan exempelvis innebära en tillgänglighet utanför kontors- tid och via Internet. Det skulle väl vara kuratorn då, ifall man fick mer information om att, och mer tillgänglighet. Till att kunna komma, man ska liksom inte be- höva boka tid, och sånt, utan man ska liksom kunna komma till någon.42 39Jack i (2015). Välkommen till verkligheten. 40Skolinspektionen (2014). Kunskapsöversikt för kvalitetsgranskning av elevhälsans arbete. 41Skolinspektionen (2015). Elevers behov och skolans insatser. Enkäten besvarades av 2 945 elever i åk 6–9, vilket gav en svarsfrekvens på i de 42Sara i (2015). Välkommen till verkligheten. Jag tycker inte att man ska ha en skolkurator egentligen. Att gå dit och prata, då blir man utpekad av alla ändå. Man känner sig att nu får jag gå ifrån lektionen, eller nu får jag gå ifrån lunchrasten så att jag ska gå och prata med någon här. Det kan jag göra istället.43 Grejen är den ... jag har inte ... det finns ju kurator, men när har man tid att gå till henne?44 När det gäller elever med svårigheter är ett relationsskapande arbete från skolans sida av största vikt. Att berätta om personliga och ibland känsliga saker för en främling är för många elever svårt, om inte rent omöjligt. Det kändes fel att berätta det till henne, jag kände inte ens henne. Jag tänkte, jag kan inte prata med någon som jag inte känner. Och speci- ellt, ibland berättar jag saker som jag var ledsen över och så märkte jag direkt, hon hjälper inte.45 Problematisk frånvaro ska ses som ett tecken på problem som tyder på att eleven behöver hjälp. Skolans åtgärder måste baseras på en utredning av orsakerna till frånvaron. En sådan utredning förutsätter ett relationsskapande arbete från skolans sida. Den förutsätter också kunskap och kompetens. I många fall finns sådan kunskap och kom- petens i elevhälsan. Utredningen anser att elevhälsan behöver vara tillgänglig ur ett elevperspektiv för att kunna skapa bra relationer till elever och bidra med sin kunskap och kompetens. En sådan till- gänglighet förutsätter att eleverna vet vad elevhälsan gör, hur man kan nå den och att man kan nå den på ett icke-utpekande sätt. Det i sin tur förutsätter att elevhälsan har tid, resurser, kunskap och kom- petens att bemöta elever och det förutsätter att elevhälsan samver- kar utifrån elevens bästa. Utredningens slutsats om tillgången till elevhälsa Eleverna har en varierande tillgång till elevhälsa beroende på vilken skola de går på. Alla elever har inte tillgång till de lagstad- gade professionerna i elevhälsan, vilket kan bero på att huvudmän har svårigheter att rekrytera personal. Det här innebär att skollagens 43Viktor i (2014). 44En flicka i (2015). Citatet har inte tidigare publicerats. 45En flicka till (2015). Citatet har inte tidigare publicerats. krav inte uppfylls när det gäller tillgång till elevhälsans specificerade yrkesgrupper. Tillgången till yrkesgrupperna varierar både bero- ende på skola, typ av huvudman och skolform. Den varierande tillgången till elevhälsa kan vara ett resultat av att organisationen av elevhälsan ser olika ut hos olika huvudmän och att både resurser och yrkesgrupper i elevhälsan varierar bero- ende på huvudman. Elevhälsan har i uppdrag att stödja skolans personal i arbetet för att främja närvaro och att förebygga och åtgärda frånvaro. Det här arbetet försvåras då yrkesgrupper som har kunskap om frånvaro arbetar deltid eller ett visst antal timmar på en skola. Det försvåras ytterligare av om det förekommer en stor personalomsättning. När det gäller elever med problematisk frånvaro är möjligheten att skapa en förtroendefull och stabil relation med någon vuxen på skolan av stor betydelse. Här behöver elevhälsans kunskap och kom- petens komplettera den pedagogiska personalens. 10.8Utredningens bedömning om elevhälsans arbete Utredningens bedömning: Regeringen bör tillsätta en särskild utredare som ska föreslå hur elevhälsans främjande, förebygg- ande samt åtgärdande arbete kan konkretiseras. Elevhälsans upp- gifter bör konkretiseras närmare i lagstiftning. Skälen för utredningens bedömning Elevhälsan ska medverka till att skolan utformas så att den främjar elevens hälsa och lärande och förebygger ohälsa och hinder för lär- ande. Skolnärvaro är av avgörande betydelse för att eleverna ska nå målen och uppnå behörighet till gymnasieskolan. Elevhälsan har en viktig roll i skolans kompensatoriska uppdrag att ge hjälp till elever som har sämre förutsättningar än andra att nå målen. Skolinspektionen, Inspektionen för vård och omsorg och Rädda Barnen46 har pekat på brister i elevhälsan. En allvarlig brist är att majoriteten av landets skolor inte har en elev- hälsa som arbetar primärt förebyggande och hälsofrämjande. Det här gäller också arbetet med att främja närvaro och förebygga frånvaro. Utredningen ser ett behov av en närmare reglering av elevhäls- ans förebyggande och hälsofrämjande arbete. Syftet med en sådan reglering är att stärka elevhälsans kompensatoriska roll och främja likvärdigheten för eleverna. Utredningen anser att den brist på tyd- lighet och riktlinjer som finns när det gäller det främjande och förebyggande arbetet gör att elevers rätt till en likvärdig utbildning inte uppfylls. Regeringen har tillsatt flera statliga utredningar för att samhället behöver bli bättre på att förebygga respektive möta barn och ungas behov av stöd. Utredningarna ska genom att lägga förslag eller på andra sätt bland annat bidra till att: –höja kunskapsresultaten, kvaliteten i undervisningen och lik- värdigheten i förskoleklassen, och gymnasieskolan (U 2015:03, ) –förbättra , grundsärskolans, specialskolans och sameskolans arbete med att främja närvaro och att vidta åtgärder vid frånvaro (U 2015:11, Att vända frånvaro till närvaro – en ut- redning om problematisk elevfrånvaro) –alla ungdomar ska påbörja och fullfölja en gymnasieutbildning (U 2015:01, ) –ge en trygg och säker vård för barn och unga (Nationell samord- nare för den sociala barn- och ungdomsvården S2014/6314/FST [delvis]) –stödja det arbete som utförs inom området psykisk hälsa och verka för att arbetet samordnas på nationell nivå samt identifiera utvecklingsbehov inom området psykisk hälsa (S 2015:09, Utred- ningen om nationell samordnare för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa) 46 Skolinspektionen (2015). Elevers behov och skolans insatser. (2015). Tillsyn av elevhälsans medicinska och hälsofrämjande roll i sju län. Rädda barnen (2015). Hur mår elevhälsan? Röster från barn och professionella – ett underlag för diskussion. –bidra till att hälsoklyftorna i samhället minskar (S 2015:02, Kom- missionen för jämlik hälsa)