sou · H5B392 · 2017-11-28 00:00:00 — Intresse- organisationerna uttryckte under mötet oro för att omprioriteringar av resurser till vården, till exempel vid framtida regeringsskiften, ändå skulle kunna minska tillgången till vård vid könsdysfori. RFSL Ungdom påpekade att en flytt av diagnoskoderna skulle kunna få negativa konsekvenser för tillgången till könsbekräftande vård i andra länder, både för att den svenska vården ibland ses som ett föredöme och för att det skulle urholka den konsensus som finns kring förslaget till ICD-11. De internationella organisationerna har också rekommenderat att diagnoskoderna inte flyttas i nationella versioner av ICD-10 efter- som förslaget till ICD-11 då riskerar att urvattnas. RFSL, RFSL Ungdom, FPES och Transförsvaret förklarade sig vara eniga med de internationella organisationerna om att inta en försiktig hållning. Långsiktighet, med fokus på att värna om tillgången till och konti- nuiteten i den könsbekräftande vården, är att föredra framför en snabb utveckling där konsekvenser kan vara svåra att förutse. Parterna enades om att inte flytta eller i övrigt ändra något med könsdysforikoderna i ICD-10-SE. I stället avvaktas WHO:s beslut och att fortsatt ha dialog i frågan. Om WHO lägger ett förslag som bedömer inte är acceptabelt kommer man inte att införa detta i ICD-10-SE. Om WHO lägger ett förslag som inte accepterar, eller om WHO inte lägger något nytt förslag, finns det också möjlighet att införa nationella koder i kapitel 22/U, Koder för särskilda ändamål. Där kan nya, internatio- nella eller nationella, diagnoskoder föras in med kort varsel. Förutom ICD-10-SE används i klassifikationen DSM-5, Den ges ut av (), och den senaste upp- lagan av manualen, den femte i ordningen, gavs ut . I likhet med ICD används den över hela världen. Till skillnad från ICD klassifi- cerar DSM enbart psykiska sjukdomar och utvecklingsrelaterade tillstånd, och den innehåller längre beskrivningar av de olika sjuk- domarna och tillstånden än vad ICD gör. ICD och DSM brukar vara samstämmiga, men i och med den senaste versionen finns det numera stora skillnader mellan de båda klassifikationerna. I DSM-5 finns endast en diagnoskod för köns- dysfori, Gender dysphoria, med olika diagnoskriterier för barn och vuxna. Så här kommenterar (2015f, 2015i) könsdys- foridiagnoserna i DSM-V: ”En förändring i den femte versionen av Disorders (DSM) är att man i diagnosen för könsdysfori har frångått binära formuleringar baserade på tvåkönsnormen och ger utrymme för alternativa köns- tillhörigheter.” När ICD nu förnyas är ambitionen att systemen återigen ska bli i stora drag samstämmiga. Det underlättar för internationellt jäm- förbar statistik och vetenskaplig kunskapsutveckling. I TGEU:s enkätundersökning tillfrågades de svarande om sin uppfattning om terminologin i bland annat ICD. Tabell 15.21 Kan du berätta till vilken grad du håller med om följande påståenden? Procentandelar av alla enkätsvarande som tillhör en viss kategori (K,M,I) per påstående och svarsalternativ. eller håller inte med Könsinkongruens hos ungdomar och vuxna är en psykisk sjukdom Könsinkongruens hos barn (innan puberteten) är en psykisk sjukdom Att ha en psykiatrisk diagnos har generellt en stigmatiserande effekt på en person Att diagnosticeras med könsidentitetsstörning, trans- sexualism eller könsdysfori har en stigmatiserande effekt Att ha en psykiatrisk diagnos är mer stigmatiserande för barn än för vuxna Att ha en medicinsk snarare än en psykiatrisk diagnos skulle vara bättre för transpersoner Transpersoner har mer psykiska problem än personer som eller håller inte med Någon inom psykiatrin bör bestämma om en person är redo för hormonbehandling Någon inom psykiatrin bör bestämma om en person är redo för operation I kunskapsstöden för vård vid könsdysfori nämns att de ”berör ett område vars rättsliga och medicinska förutsättningar är i förändring”. Det vetenskapliga stödet för rekommendationerna är rent generellt svagt, men stödet från de internationella riktlinjerna och rekommendationerna och beprövad erfarenhet/klinisk praxis är betydande. I sin uppföljning av kunskapsstöden konstaterar att tillgång till vård vid könsdysfori är ojämlik i landet i flera avseenden. Det som konstaterade i sin rapport och i kunskapsstöden kvarstår alltså 2017. Kännedomen om kunskapsstöden är hög bland utredningsteam- en. De faktorer som beskrivs som avgörande för att de ska kunna följa kunskapsstödens rekommendationer fullt ut, och för att kunna uppnå likvärdig vård i landet, är resurser och kunskapsspridning. De resurser som teamen tilldelas räcker inte till följd av det ökade patientinflödet. Utökade resurser är också en förutsättning för att kunna erbjuda de behandlingar patienter efterfrågar, till exempel feminiserande ansiktskirurgi, eller stöd utanför själva utredningen. Utredningsteamen står själva för en stor del av spridningen av kunskapsstöden till andra delar av hälso- och sjukvården, vilket tar mycket tid, och stöd från efterfrågas i den arbets- uppgiften. Både professionen, via bland annat SFTH:s skrivelse (SFTH 2016), och har konstaterat att det är viktigt att följa och analysera kunskapsutveckling och forskning på området vård vid könsdysfori, och att kunskapsstöden uppdateras. har aviserat att man kommer att utreda hur innehållet i ICD-11, som förväntas publiceras internationellt , förhåller sig till kun- skapsstöden (2017l). Det kvalitetsregister, könsdysforiregistret, som håller på att in- rättas kommer att ge mätbara indikatorer på vilka utrednings- och behandlingsmetoder som ger bäst resultat och nytta för patienterna och vilka metoder som inte bör användas . Sådana indikatorer är avgörande för framtida uppdatering av kunskapsstöden och för uppföljning av hur deras rekommendationer efterlevs. Socialstyrel- sen planerar att börja arbeta med uppdatering och uppföljning, i den mån sådana visar sig behövas, . Man kommer också att diskutera frågan om kunskapsspridning till övriga hälso- och sjuk- vården (2017e). 15.6.3Nytt initiativ för könsbekräftande vård Alldeles mot slutet av utredningens arbete kom det till vår kännedom att föreningen startats. Målet med föreningens verk- samhet är, enligt deras egen uppgift, att skapa en fast vårdklinik för transpersoner, med fast anställd personal främst bestående av trans- personer. Transhälsan beskriver planen för verksamheten på följande sätt: ”Kliniken ska främst erbjuda könsbekräftande vård i form av hor- monbehandling, stödsamtal för patienter och anhöriga och eftervård samt även annan vård som till exempel för könssjukdomar (STI) och gynekologisk cellprovtagning. Det ska även erbjudas remisser till andra instanser såsom kirurgi, psykiatri, logopedi och gynekologi. I sitt arbete ska klinikens personal följa och hålla sig uppdate- rade på nationella och internationella rekommendationer och aktuell forskning på området. Vårdgivare ska vara legitimerade för sitt yrke och alla besök journalföras. Vårdgivare ska i sin yrkesutövning utgå ifrån patientens behov som patienten själv är expert på. Vårdgivarens roll är vägledande, informerande och i sista hand beslutande i samråd31.” Liknande mottagningar finns också i andra länder. Ett exempel är GenderCare i , en privat klinik som existerar parallellt med och vid behov samarbetar med den statligt finansierade könsbe- kräftande vården. I Transgender Europes enkät fanns en fråga om bland annat vilka krav de svarande tyckte borde finnas vid byte av juridiskt kön. Fler av de aspekter som berördes i betänkandet Juridiskt kön och medi- cinsk könskorrigering (SOU 2014:91) finns med, bland annat frågan om åldergräns och krav på medicinska diagnoser för att få ändra juridiskt kön. 31 Mejl till utredningen, Komm 2017/01585 Bland de svarande syns ett starkt stöd för att såväl åldersgräns som krav på diagnos borde tas bort. Det finns även ett stöd för att införa ett tredje juridiskt kön, men det stödet varierar stort mellan de olika könsidentiteterna. De som identifierat sig som ickebinära stödjer förslaget om ett tredje alternativ i högre utsträckning än trans- män och transkvinnor. Tabell 15.22 Kan du berätta till vilken grad du håller med om följande påståenden? Procentandelar av alla enkätsvarande som tillhör en viss kategori (K, M, I) per påstående och svarsalternativ. Sterilisering bör inte vara ett krav för att få ändra Det skulle vara bra att ha ett tredje juridiskt kön i vårt Personer bör kunna ändra juridiskt kön Det bör vara möjligt att ändra juridiskt kön utan några medicinska (diagnos/hormoner/operationer) krav Bara de med transdiagnos bör kunna ändra sitt Alla personer bör ha rätt att välja sitt juridiska kön, Källa: TGEU 2017b I SOU 2014:91 föreslogs bland annat att könstillhörighetslagen (1972:119) skulle upphävas och ersättas av två nya lagar, en lag om ändring av juridiskt kön och en lag om tillståndsprövning av ingrepp i könsorganen och avlägsnandet av könskörtlarna. Utredningen ba- serade förslagen på en iakttagelse om att den juridiska delen och den medicinska delen i processen att ändra juridiskt kön hade fortsatt att vara tätt sammankopplade, trots att tvångssteriliseringarna hade avskaffats. Lagen om ändring av juridiskt kön skulle reglera förutsättning- arna för en ändring av en persons juridiska kön i folkbokföringen, som innebär att en person tilldelas ett nytt personnummer, förslog utredningen, och betonade att utgångspunkten var att den som önskar ska ha möjlighet att ändra sitt juridiska kön. Det skulle alltså inte krävas någon diagnos eller liknande. Utredningens bedömning var också att unga som har fyllt själva skulle kunna ansöka om ändring av juridiskt kön. Utredningen föreslog också att ett krav för att en ung person ska ges tillstånd till ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av köns- körtlarna är att personen har fyllt , att ingreppet bedöms vara förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet, att vårdnadshavar- en samtycker och att den unga personen själv har tillräcklig mognad för att samtycka till ingreppet. Tillstånd skulle krävas från Social- styrelsen. Utredningen föreslog också, med anledning av förslaget om en sänkt åldersgräns för byte av juridiskt kön, och att detta skulle kunna göras utan vårdnadshavares samtycke, tillägg till socialtjänstlagen: 5 kap. Unga transpersoner ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållanden i kommunen för unga transpersoner och planera sina insatser för dem. I planeringen ska kommunen samverka med andra samhällsorgan och organisationer. ska sörja för att den unge kan erbjudas stöd i sin iden- titetsutveckling, särskilt i frågor som rör könsidentitet, könsuttryck eller juridiskt kön. ska sörja för att den unge och vårdnadshavaren kan erbjudas stöd i syfte att bearbeta konflikter som är relaterade till frågor om den unges könsidentitet, könsuttryck eller juridiskt kön. När socialnämnden får information från om att en person som har fyllt men inte har ansökt om ändring av juridiskt kön enligt 2 § lag om ändring av juridiskt kön och vårdnadshavarens inställning skiljer sig från den unges, eller inte framgår av den unges ansökan, ska socialnämnden genast kontakta den unge i syfte att göra en bedömning av om den unge är i behov av skydd. En sådan bedömning ska dokumenteras. Beslut att inleda eller inte inleda utredning ska, om det inte finns syn- nerliga skäl, fattas från det att den unge kontakta- des. Ett sådant beslut behöver dock inte fattas om det redan pågår en utredning om den unge. Lagförslaget betonar alltså såväl vikten av erforderlig kunskap hos den enskilda som ansvar för unga trans- personer, och upplyser om att unga transpersoner kan behöva skydd från vårdnadshavare. Till denna utredning har framförts från bland andra RFSL Ung- dom att de starkt förordar att detta förslag blir verklighet. Flera andra organisationer, bland andra RFSL och FPES, har också framfört till utredningen att de förordar att förslaget från SOU 2014:91 om att helt separera den medicinska behandlingen och den juridiska processen ska bli verklighet. Också sänkningen av ålders- gränsen har stöd bland organisationerna, även om flera helst skulle se att åldersgränsen helt togs bort. En sänkning är dock att föredra framför att ingenting alls händer, menar de. Bland remissinstanserna till utredningen var synpunkterna vari- erade. Under denna utrednings arbete har arbete pågått på med att ytterligare komplettera förslagen från SOU 2014:91. Det är inte , , känt för utredningen vad dessa kompletteringar kommer att innehålla. Situationen för svenska medborgare folkbokförda i andra länder Utredningen har under vårt arbete uppmärksammats på en del pro- blem vad gäller ändring av juridiskt kön. Förutom dem som rör rättsliga råd i allmänhet, har vi också fått informa- tion om särskilda svårigheter för svenska medborgare som är folkbok- förda i andra länder. Vi redogör här kortfattat för dessa iakttagelser. Utredningen har via ett mejl uppmärksammats på att svenska medborgare som är bosatta i andra länder har stött på svårigheter med att ändra juridiskt kön sedan den senaste förändringen av köns- tillhörighetslagen (1972:119) 2013, då den tidigare skrivningen om att endast svenska medborgare kan ändra juridiskt kön ändrades till att endast personer folkbokförda i kan ändra juridiskt kön. En person som arbetar på RFSL har för utredningen uppgett föl- jande: Just nu har jag kontakt med flera personer som är svenska medborgare men som är bosatta i andra länder än . Personerna har genom- gått könsbekräftande vård och behandling i dessa länder samt i vissa fall även ändrat sitt juridiska kön i detta land. Då uppstår problem med svenska myndigheter. vägrar ändra juridiskt kön i den svenska folkbokföringen utan menar att det måste gå via rättsliga rådet, alternativt godkänner inte ID-handlingar från landet personen bor i just . MEN: eftersom det finns ett krav på att vara folkbokförd i för att få nytt juridiskt kön måste personerna ha kvar sitt gamla kön i sina svenska pass. Detta leder till stora besvär för personer och medför ohälsa och stress. [---] Nuvarande praxis leder till att transpersoner hindras från att göra karriär eller leva sitt liv fullt ut. Det har en enorm påverkan på de enskilda personernas hälsa och livssituation. Personer ska inte behöva säga upp sig från ett jobb och bosätta sig i 6 månader för att kunna få rätt juridiskt kön även i sitt svenska pass. Det rör sig såklart om ett fåtal personer men icke desto mindre viktigt32. har framfört till utredningen att de har en , gällande folkbokföringsärenden. Där finns följande text: En lagakraftvunnen utländsk dom eller beslut om att en person har ändrat kön gäller här i och kan registreras i folkbokföringen utan prövning av . En förutsättning är att personen var med- borgare i det andra landet eller bodde där när domen eller beslutet meddelades. Av detta följer att även en svensk medborgare, som under bosättning i utlandet ändrat kön genom en dom eller ett beslut, kan få avgörandet registrerat i folkbokföringen utan prövning av Socialstyrel- 32 Mejl till utredningen, Komm2017/01149 Det kan exempelvis ha betydelse för utfärdande av svenskt pass med den nya könstillhörigheten. Ändringen kan ske även för den som är utvandrad. 3 a § lag (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall I många länder saknas en rättslig reglering avseende könsbyte. I vissa av dessa länder kan ett s.k. de facto-erkännande av könsbyte ske genom att ett pass utfärdas i den nya köntillhörigheten eller ändring sker i ett utländskt folkbokföringsregister eller motsvarande. Ett sådant s.k. de facto-erkännande får räknas som ett utländskt beslut om könsbyte som kan registreras i folkbokföringen utan prövning av om det klart framgår att myndigheterna i det andra landet har erkänt könsbytet, se prop. 2011/12:142, sid. 49. En ytterligare förutsättning är att personen i fråga var medborgare i det aktuella landet eller bosatt där för könsbytet. Ändringen kan ske även för den som är utvandrad. Att könsbytet är godkänt i hemlandet eller i bosättningslandet kan exem- pelvis styrkas genom att visa upp ett hemlandspass eller ett civilregi- sterutdrag där det framgår. Kontoret bör samråda med rättsavdelningen i dessa ärenden33. Utredningens intryck är att hanteringen varierar och att det inte alltid görs bedömningar på samma sätt vad gäller vilka id-handlingar eller bevis på den fastställda könstillhörigheten som godkän- ner. Att inte kunna ändra könstillhörighet leder till stora besvär för personer som inte kan ansöka om nytt pass med rätt kön, och med- för ohälsa och stress. Det vittnar en berättelse som kommit in till utredningen från den RFSL-anställda om: –Flyttade till för att jobba där. Genomgick könsbekräft- ande vård och ändrade juridiskt kön i . –: Ansökte om namnbyte i . – Ansökte om byte av juridiskt kön till rättsliga rådet. Fick avslag eftersom det är krav på att den ansökande är folkbokförd i . 33 Mejl till utredningen, Komm 2017/01545 – Frågade svenska ambassaden i [storstad i ] hur jag ska göra. De undersökte saken och sa att jag kan skriva direkt till folkbokföringen, och bifoga dokument som visar att jag gjort motsvarande ändring här. – Skickade det enda dokument jag har, ett läkarintyg, eftersom det är allt som behövs här. Fick avslag, läkarintyget dög inte. – Gick till domstol i [storstad i ] för att få ett domstolsbeslut som intygar att jag bytt juridiskt kön, och skickade det. Fick avslag igen, domstolsbeslut räcker inte. De sa att jag måste visa upp ett ID, utfärdat av myndighet, som visar änd- ringen, eller ett utdrag ur någon slags myndighetsdatabas, typ folkbok- föringsregistret. – Det finns ingen motsvarighet till folkbokföringen här [i ], men jag försökte ändå hos , eftersom de god- tog mina andra dokument och uppdaterade namnet på mitt social security card, och kön i deras databas (som tyvärr inte syns på kortet.) Det var alltså inget de kunde hjälpa mig med. – Gick till [myndighet i som utfärdar körkort] för att istället för- söka skaffa ett nytt körkort, och skicka en kopia av det till . De accepterade inte mina dokument ang. namnbytet. –Gick till domstol igen, för att få ett beslut om namn som duger för [myndighet i som utfärdar körkort] –Tog domstolsbeslutet till [myndighet i som utfärdar körkort], och ansökte om nytt körkort. –hade jag fortfarande inget körkort, [myndighet i som utfärdar körkort] kunde inte säga hur det kommer att ta. –Mailade till personen på skatteverket som jag hade haft kontakt med, och frågade om mitt tillfälliga körkort duger som intyg. Han skulle återkomma, men har inte gjort det. – Mitt pass går ut , och jag vet inte hur jag ska bära mig åt för att få skatteverket att fixa detta så jag kan ansöka om nytt pass. behöver jag resa till ett annat land och jag kom- mer behöva göra det med fel kön i passet. Jag har redan stött på stora problem när jag flugit med mitt nuvarande pass eftersom mitt kön där inte matchar det jag uppfattas som. Någon månad senare fick utredningen kännedom om att just denna person nu fått ändra juridiskt kön. Händelsen tyder dock på ett behov av att klargöra vad som gäller. Utredningen har inte känne- dom om någon situation där en svensk medborgare genomgått köns- bekräftande behandling utomlands och är bosatt i ett land där föränd- ring av den juridiska könstillhörigheten inte alls är möjlig, men det är sannolikt att det i en sådan situation skulle uppstå svårigheter vid önskemål om att kunna ändra det juridiska könet i , för att kunna få ut ett nytt pass som bättre passar personens könsidentitet och könsuttryck. 15.7Internationella erfarenheter och goda exempel Både och har skiljt mellan medicinsk könsbekräft- ande behandling och juridiskt bekräftande av rätt kön, på så sätt att det i båda länderna är möjligt att ansöka om nytt juridiskt kön utan föregående utredning och utan diagnos, läkarintyg eller krav på in- grepp (i och 2016 i ). flyttades diagnoskoderna för könsdysfori i från kapitel F (det som i den svenska versionen av ICD-10 heter ”Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar” till Z- kapitlet (i ICD-10-SE ”Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälso- och sjukvården”) som ett led i en avpato- logisering av transkønnede (transkönade) (LGBT 2016)34. I båda länderna är vård vid könsdysfori centraliserad, som i , men till en mottagning i vardera landet (, 34 i har, efter samråd med svenska trans- och hbtq-organisationer, be- slutat att inte flytta könsdysforidiagnoserna till Z-kapitlet, utan att fortsatt avvakta vidare revideringar av ICD-10 och den nya ICD-11. Detta beskrevs närmare i avsnittet om revi- deringen av ICD. Både den norska och den danska statliga transvården har blivit mycket kritiserad av transpersoner för att vara otillgänglig, svårtillgänglig och kränkande. I finns också vissa möjlighet att få könsbekräftande behandling, som hormon- behandling, i privat vård och i icke transspecifik vård. Helsedirektoratet i publicerade en utredning, Rett til rett kjønn (Helsedirektoratet 2015), om villkoren för att byta juridiskt kön och hur vården för personer med könsinkongruens och könsdysfori är organiserad. Utredningens uppdrag, och flera av dess rekommendationer, är motsvarande de som gällde för och fram- fördes av svenska utredning . Den norska utred- ningen rekommenderade bland annat att byte av juridiskt kön skulle frikopplas från krav på viss vård (vid tiden för utredningen krävdes fortfarande diagnos och sterilisering för att få beviljat byte av juri- diskt kön; detta ändrades , utredningens anmärkning). Den föreslog många åtgärder för den könsbekräftande vården, bland annat att fler personer bör erbjudas könsbekräftande vård än vad som är fallet (personer som får någon av diagnoserna transsexualism eller F64.2, kjønnsidentitetsforstyrrelse i barndommen), att Helse- direktoratet bör utarbeta nationella riktlinjer för vård vid köns- dysfori och att vissa delar av sådan vård bör decentraliseras. Utred- ningen föreslog också att frågan om att införa ett tredje juridiskt kön ska utredas närmare. Sedan utredningen publicerades har två processer inletts. Dels ut- reder en grupp bestående av vårdpersonal från regionen där ingår och frivilligorganisationer, däribland FRI – Foreningen for kjønns- og seksualitetsmangfold, bland annat var det finns kompetensluckor och vem som ska ha ansvar för olika delas av vården, dels ska Helsedirektoratet ta fram nationella riktlinjer för könsbekräftande vård (FRI är även involverade i detta arbete). Den könsbekräftande vården har också förbättrats något i fråga om kompetens35. Från danska Sundheds- og kom nya riktlinjer, Vejledning om sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold (Sundheds- og 2017, hämtad ). Riktlinjerna betonar likabehandling och gott bemötan- de i alla delar av hälso- och sjukvården, vikten av att vården ger in- 35 Mejl till utredningen, Komm 2017/01455 formation, att vårdtagaren själv är den bästa källan till information om den egna situationen och att vården och vårdtagaren tillsammans ska sätta upp mål för utredningen och behandlingen. Vårdtagarens informerade samtycke tas upp under en egen rubrik: Ved sundhedsfaglig hjælp til afklaring og udvikling af kønsidentitet samt til afhjælpning af kønsligt ubehag med stophormoner eller køns- modificerende behandling, gælder de generelle regler om information og samtykke. Det følger bl.a. heraf, at en behandling ikke må indledes eller fortsættes uden, at den pågældende har givet sit informerede sam- tykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i hen- hold til lov. Samtykkekravet understreger den enkeltes selvbestem- melsesret, og et samtykke til behandling er således personens frivillige accept af at ville modtage en bestemt tilbudt behandling. Samtykket skal være baseret på fyldestgørende information og kræver derfor, at den enkelte forud for sin stillingtagen har modtaget den nød- vendige og tilstrækkelige information om behandlingsmuligheder, risici m.v., og er i stand til at overskue konsekvenserne af sit samtykke.