sou · H4B346d3 · 2017-01-01 00:00:00 — I flera studier har konstaterats att hos ungefär hälften av barn med hörselnedsättning är svårigheterna av sådan omfattning att de språkliga kriterierna för diagnosen specifik språkstörning uppfylls. Graden av språkliga svårigheter kan inte enkelt kopplas till graden av En allvarligare nedsättning av hörseln behöver alltså inte betyda större språkliga problem, utan den språkliga förmågan påverkas av flera samverkande faktorer, både inom individen (exempelvis minnesfunktioner och förmågan att planera och kontrollera sitt beteende och sin uppmärksamhet) och i omgivningen (exempelvis kvalitet och omfattning av de insatser och den språkliga stimulans som ges barnet). , , Löfqvist, Mäki-Torkko och Sahlén (2004) jämförde 9-12- åringar med hörselnedsättning, språkstörning och typisk språkutveckling på tester av ordinlärning, arbetsminneskapacitet, meningsförståelse och läsning. Deltagarna med hörselnedsättning klarade testerna signifikant bättre än eleverna med språkstörning, men en undergrupp av barn med hörselnedsättning hade svårigheter av motsvarande omfattning. Snarlika resultat har också presenterats i internationella studier. och (1995) undersökte också nyordsinlärning och fann att hälften av deltagarna, , klarade testerna i nivå med normalhörande jämnåriga, men att den andra hälften uppvisade svårigheter på flera språkliga tester, i nivå med jämnåriga med språkstörning. Resultaten har viktiga implikationer för omgivningens förhållningssätt till elever med hörselnedsättning. Förekomsten av hörselnedsättning ger inte tillräcklig information för att avgöra vilken typ av insatser som behövs. För en elev med hörselnedsättning och språkliga svårigheter behövs både språkliga insatser och hörselanpassning. För en elev med hörselnedsättning men god språklig förmåga kan ett felaktigt antagande om samtidiga språkliga svårigheter istället leda till sänkta förväntningar på elevens förmåga. Svårigheterna med ordinlärning som uppvisas av elever med hörselnedsättning kan troligen kopplas till nedsatt fonologisk bearbetningsförmåga, även om orsakssambandet inte är lika utrett som vid språkstörning (för en diskussion, se , 2013). Briscoe, Bishop och Norbury (2001) fann att barn med hörselnedsättning i de tidiga skolåren presterade sämre än normalhörande jämnåriga på fonologiska uppgifter (nonordsrepetition och olika aspekter av fonologisk medvetenhet) men bättre än barn med språkstörning. För vissa var prestationen dock i nivå med den för deltagarna med språkstörning. Samma bild framkom vid undersökning av grammatisk förmåga (Norbury, Bishop & Briscoe, 2001). Återigen presterade deltagarna med hörselnedsättning som grupp bättre än gruppen med språkstörning, även om individuella deltagares prestationer överlappade. Artikelförfattarna konstaterade att hörselnedsättning utgjorde en risk för försenad grammatisk utveckling. Varaktigheten i de språkliga svårigheterna hos ungdomar med hörselnedsättning studerades av Delage och Tuller (2007). Hos 11-15-åringar fanns kvarstående fonologiska och grammatiska svårigheter men författarna fann ingen påverkan på språkförståelse, ordförråd eller läs- och skrivförmåga. Även i denna studie fanns en undergrupp med språkliga svårigheter av samma omfattning som hos ungdomar med språkstörning (Delage & Tuller, 2007). Konsekvenser av hörselnedsättning på språkanvändning har studerats med uppgifter som ska efterlikna de som förekommer i skolarbetet. I sin avhandling fann Ibertsson (2009) att ungdomar med hörselnedsättning ställde fler frågor under en bildmatchningsuppgift än normalhörande jämnåriga, och att typen av frågor som ställdes var kopplad till individens arbetsminneskapacitet. Jämfört med normalhörande var deltagarna med hörselnedsättning mer benägna att be om bekräftelse på att de hade förstått rätt, vilket skedde med ja/nej-frågor. En större andel ögonkontakt med samtalspartnern under samma typ av uppgift, i synnerhet för de med sämre språklig förmåga, kan också tolkas som ett behov av att använda alla sinnesintryck för att kompensera för en nedsatt språklig förmåga (, 2013; , , van de Weijer, , 2013). 8.2 Språkliga svårigheter vid autismspektrumstörning Med autismspektrumstörning avses ett brett spektrum av tillstånd med en sammanlagd förekomst på . Högfungerande autismtillstånd kännetecknas av strukturellt välfungerande språkförmåga men stora svårigheter med kommunikation och social förståelse. Lågfungerande autismtillstånd innebär utvecklingsstörning och avsaknad av expressivt språk. Centralt för problematiken är en nedsatt ömsesidighet i social interaktion. Utmärkande är en bristande förståelse för samtalspartnerns perspektiv, vilket tros vara orsakat av en nedsatt mentaliseringsförmåga. Hos barn och ungdomar med högfungerande autismtillstånd märks få eller endast lättare avvikelser gällande fonologi, grammatik och semantik men vanligen stora avvikelser gällande pragmatisk förmåga. Svårigheterna att inta samtalspartnerns perspektiv kan göra kommunikationen oflexibel och instrumentell, och brott mot samtalskonventioner (turtagning, ögonkontakt, mimik, ordval m.m.) är vanligt förekommande. Vidare märks stora svårigheter med såväl användning som förståelse av språkliga konstruktioner med annan innebörd än den bokstavliga, exempelvis ironi, ordspråk och liknelser (, 2008). och (2008) undersökte 8-14-åriga barn med autismspektrumstörning avseende referentiell kommunikation, en uppgift som kräver att talaren kan inta lyssnarens perspektiv för att göra en muntlig beskrivning utförlig utan att vara övertydlig. Denna förmåga kräver samspel mellan alla språkliga delförmågor och samverkan med minne och högre kognitiva processer och är förmågan inte fullt utvecklad förrän . I jämförelse med en typisk grupp matchad för språklig förmåga och mental ålder, konstaterades betydande svårigheter för deltagarna med autismspektrumstörning att förmedla den relevanta informationen i sina språkliga beskrivningar. Jämförelsegruppen använde mer effektiva beskrivningar, med högre andel relevant information, vilket visar att de förstod uppgiftens syfte och kunde sätta sig in i vilken information som var nödvändig att förmedla (, 2008). (2009) fann i sin avhandling förståelsesvårigheter på samtalsnivå vid autismspektrumstörning, och i mindre utsträckning vid ADHD. I ett av delarbetena studerade (2010) 10-16-åriga ungdomars förståelse av såväl berättelser som enskilda ord och grammatiska konstruktioner. Artikelförfattaren kunde konstatera särskilda svårigheter med förståelse av berättelser, jämfört med jämnåriga med typisk utveckling, men ingen skillnad gällande förståelse av ord eller grammatik. (2010) konstaterar att pedagogiska insatser bör inriktas specifikt på dessa elevers förståelse för berättelser och presenterar i en senare studie positiva effekter av en pedagogisk modell för träning av dessa aspekter i skolmiljö (, 2010). (2012) utvärderade effekten av intensivträning av pragmatisk förmåga hos 6-11-åriga skolbarn med pragmatiska svårigheter till följd av språkstörning eller autismspektrumstörning. Under ledning av logoped tränades semantik, pragmatik, social förmåga och tolkning av sociala signaler under regelbundna entimmes möten i skolmiljö. Efter avslutad behandling utvärderades effekten med standardiserade tester samt skattning av barnets förmåga från föräldrar och lärare. På de standardiserade testerna märktes ingen signifikant effekt av behandlingen, men såväl föräldrar som lärare rapporterade att barnets pragmatiska svårigheter hade minskat i omfattning (et al., 2012). 8.3 Språkliga svårigheter vid ADHD Även vid uppmärksamhets- och/eller hyperaktivitetsstörning (ADHD), drabbar , dominerar pragmatiska svårigheter, men även andra språkliga domäner är påverkade, och symptombilden skiljer sig från den vid autismspektrumstörning. De språkliga svårigheterna avspeglar kärnproblematiken vid ADHD – brister i uppmärksamhet och impulskontroll. Bristande impulskontroll kan leda till oreflekterat och impulsivt språkanvändande, som i samtal kan yttra sig i att barnet avbryter andra talare, talar oavbrutet och utan att låta andra delta i samtalet, gör opassande kommentarer eller har svårigheter att exempelvis göra beskrivningar av företeelser och skeenden sammanhängande och förståeliga för lyssnaren. Missuppfattningar till följd av den bristande impulskontrollen är vanliga och tros bero på svårigheter att utnyttja språkets möjlighet för tysta tankeoperationer och slutledningar. Nedsatt minnesförmåga och uppmärksamhet kan också påverka själva inlärningen av språk, exempelvis hur ordförrådet organiseras, vilket kan göra framplockningen av ord långsam och ineffektiv, med konsekvenser för talflyt och berättande (, 2008). , och (2006) lät föräldrarna till 76 11-åringar med ADHD skatta barnens språkliga och kognitiva förmåga och kompletterade skattningen med neurologisk, motorisk och kognitiv bedömning. Artikelförfattarna valde föräldraskattning framför individuell testning eftersom testsituation kan ge missvisande låga resultat för barn och ungdomar med ADHD. Av deltagarna hade 2/3 svårigheter med språkförståelse och kommunikation. Dessa svårigheter var vanligare än expressiva språkliga svårigheter. Resultatet på föräldraformulärets frågor om barnets språkförmåga var starkt förknippat med övriga kognitiva och social förmågor, vilket visar på språkförmågans viktiga roll för övrigt komplext beteende och inlärning. Artikelförfattarna betonar vikten av tvärprofessionellt samarbete vid bedömning och planering av insatser för barn och ungdomar med ADHD (et al., 2006). Helland, Helland och (2012) jämförde skattningar av pragmatisk förmåga som gjorts av föräldrar till barn med ADHD och språkstörning. Syftet var att undersöka om grupperna kunde skiljas åt utifrån språklig och kommunikativ förmåga. Resultaten visade att grupperna inte kunde separeras utifrån övergripande språklig förmåga. I bägge grupper rapporterades av deltagarna ha språkliga svårigheter, och bägge grupper bedömdes av föräldrarna uppvisa pragmatiska svårigheter. Skillnader mellan grupperna blev emellertid tydliga när hänsyn togs till fördelningen av de språkliga svårigheterna. Vid denna analys konstaterades att av gruppen med ADHD uppvisade oproportionerligt låg pragmatisk förmåga utifrån sin generella språkliga nivå, att jämföra med i gruppen med språkstörning. I jämförelse med normeringsgruppen med typisk språkutveckling presterade deltagarna med språkstörning signifikant sämre på delskalor som mätte uttal och syntax. På dessa delskalor uppmättes ingen signifikant skillnad mot jämförelsegruppen för deltagarna med ADHD. Resultaten visar att pragmatiska svårigheter förekommer hos barn och ungdomar med både ADHD och språkstörning, men att svårigheter med språkets strukturella aspekter som fonologi och grammatik riskerar att dölja pragmatiska svårigheter hos gruppen med språkstörning (Helland, Helland et al., 2012). I en parallell undersökning studerade Helland, Biringer, Helland och (2012) om barn och ungdomar med ADHD respektive autismspektrumstörning, närmare bestämt Aspergers syndrom, kunde särskiljas utifrån svaren på samma skattningsformulär. Av resultaten framkom att grupperna skilde sig åt endast på delskalorna som mätte stereotypt språk och icke-verbalt beteende, där gruppen med Aspergers syndrom uppvisade större svårigheter. Dessa delskalor tros fånga typiska aspekter av det språkliga beteendet hos individer med Aspergers syndrom där stereotypt språkbruk, exempelvis övertydligt uttal och överanvändning av specifika uttryck, och avvikelser i icke-verbalt beteende, exempelvis ögonkontakt och mimik, är vanligt förekommande. Sammantaget bekräftar Helland et al. :s båda studier (Helland, Biringer et al., 2012; Helland, Helland et al., 2012) förekomsten av pragmatiska svårigheter hos alla studerade grupper och visar att svårigheterna är störst vid autismspektrumstörning följt av ADHD och språkstörning. aspekter av språkets struktur (fonologi, grammatik, semantik) är ordningsföljden den omvända, med störst svårigheter för gruppen med språkstörning. Pragmatisk träning för barn med ADHD undersöktes av Cordier, , Wilkes- Gillan och Docking (2012) som utarbetade ett lekbaserat träningsprogram där barnet med ADHD tillsammans med en jämnårig kamrat tränades att reflektera över sin språkanvändning med hjälp av videoexempel och instruktioner. Positiv effekt av träningen bekräftades av standardiserade skalor för skattning av pragmatiskt beteende och artikelförfattarna rekommenderar en mer storskalig utvärdering av metoden (Cordier et al., 2012). 8.4 Sammanfattning språkstörning vid andra tillstånd Forskningsöversikten visar att hörselnedsättning kan medföra betydande språkliga svårigheter, hos vissa lika omfattande som vid språkstörning. Svårigheterna drabbar emellertid inte alla med hörselnedsättning vilket belyser det nära och svårutredda samspelet mellan faktorer inom individen (språk, kognition, hörsel) och i omgivningen (hörselanpassning, språkliga insatser, anpassad pedagogik) under barnets utveckling. Jämfört med barn och ungdomar med språkstörning noteras mindre påverkan på språkförståelse och större möjlighet till förbättring under skolåren. Vid både autismspektrumstörning och ADHD dominerar pragmatiska svårigheter. Vid autismspektrumstörning påverkas det språkliga samspelet av en nedsatt anpassningsbarhet till samtalspartnern och situationen. Svårigheter med samtalets outtalade regelverk, både vad gäller ämnesval och icke-verbala aspekter, är vanliga. Även vid ADHD, som kännetecknas av bristande impulskontroll, är det vanligt med brott mot samtalets regler. Vid både autismspektrumstörning och ADHD förekommer strukturella språkliga svårigheter, men i mindre omfattning än vid språkstörning, där svårigheterna med språkets form istället kan maskera eventuella pragmatiska svårigheter. Forskare och praktiker reagerar ofta på den höga samförekomsten mellan språkstörning och andra neuropsykiatriska och neurokognitiva tillstånd. Svårigheter med språk eller språkanvändning förekommer som symptom vid alla neuropsykiatriska tillstånd och vid tidig identifiering av språkliga svårigheter kan den svårt att avgöra vilken diagnos som i skolåldern kommer att vara mest passande (för vidare diskussion om samförekomst, se , 2007). I läroplan (Lgr 11; , 2011) presenteras övergripande och ämnesspecifika mål som eleverna, med hjälp av undervisningen, ska uppnå. Svanelid (2011), senare vidareutvecklat i Svanelid (2014), presenterade en sammanställning av de förmågor som krävs för att uppnå målen, och som är de samma oavsett ämne eller årskurs. Svanelid (2011) identifierade fem övergripande förmågor: (1) analysförmåga, (2) kommunikativ förmåga, (3) metakognitiv förmåga, (4) förmåga att hantera information, och (5) begreppslig förmåga. För att uppvisa analysförmåga ska eleven bland annat kunna beskriva orsaker och konsekvenser, föreslå lösningar och förklara samband. Den kommunikativa förmågan sätts på prov då eleven muntligt och skriftligt ska argumentera, motivera och diskutera. Metakognitiv förmåga innebär att eleven kan tolka, värdera och presentera lösningar utifrån skiftande syften och krav. För att uppvisa förmåga att hantera information krävs att eleven kan söka, samla och strukturera information. Begreppslig förmåga, slutligen, uppvisas när eleven förstår innebörden av de begrepp som används i skolarbetet och kan relatera begreppen till andra och använda dem korrekt i nya situationer (Svanelid, 2011). Vid analys av Svanelids (2011) sammanställning, och med utgångspunkt i den forskningsöversikt som har presenterats ovan, framstår den språkliga förmågan som avgörande för att inhämta de kunskaper och färdigheter som läroplanen beskriver. Följaktligen blir konsekvenserna på skolsituation och inlärning omfattande för elever med språkstörning. För dessa elever påverkas analysförmågan av svårigheter att beskriva orsaker och skeenden. Ordförrådsbrister, nedsatt språkförståelse och skrivsvårigheter drabbar den kommunikativa förmågan. Pragmatiska svårigheter kan påverka den metakognitiva förmåga som krävs för att anpassa sitt tänkande och beteende utifrån situationens krav. Språkförståelsebrister, både för talat och skrivet språk, kan leda till problem att korrekt värdera och strukturera information som behövs för skolarbetet. Slutligen leder svårigheter med begreppslig förmåga till problem att organisera begrepp och snabbt plocka fram rätt begrepp i nya situationer. Av forskningsöversikten framkommer att långvariga insatser och anpassningar är nödvändiga för elever med språkstörning. För att skapa goda möjligheter för eleverna att utvecklas i skolsituationen krävs samarbete över professionsgränser, vilket ibland medför att organisatoriska indelningar måste ifrågasättas och utmanas. Framgångsrika exempel för hur åtgärderna bör utformas finns, både inom landet och internationellt. I språk-/kommunikationsklasser leder dagligt samarbete mellan lärare och logoped till ökad kännedom om språkstörningens verkningar på skolarbetet, och mer individualiserade insatser möjliggörs genom återkoppling om konkreta verkningar av språkstörningen på skolaktiviteterna. Samarbetet kräver anpassning av arbetssättet från både lärare och logoped och förutsätter ömsesidig förståelse och respekt för varandras kompetenser. Lärare kan vara ovana vid att andra har synpunkter på hur deras undervisning bör utformas, och logopeder kan genom bristande kännedom om skolans organisation och arbetssätt ha svårt att göra resultaten av sina språkliga utredningar lättolkade och omsättbara i skolan. Stora vinster görs om samarbetet inte enbart omfattar planeringen av insatserna för elever med språkstörning utan utökas till att omfatta även genomförandet i klassrummet och senare utvärdering av insatserna (Tollerfield, 2003). För att förhindra att samarbetet upplevs som ett hot mot den egna yrkesrollen är det viktigt att en multidisciplinär kultur uppmuntras inom skolan (Hartas, 2004). 9.1 Angelägna svenska forskningsområden Jämfört med andra utvecklingsrelaterade tillstånd med påverkan på inlärningsförmåga och skolsituation är forskningen om språkstörning kraftigt underfinansierad. I en sammanställning i den vetenskapliga tidskriften jämfördes anslagstilldelningen till forskning om ADHD, autismspektrumstörning, dyskalkyli, dyslexi och språkstörning. Trots att språkstörning är sju gånger vanligare var tilldelningen av forskningsmedel endast en trettiondedel av anslagen som gavs till forskning om autismspektrumstörning. Tilldelningen till forskning om ADHD, med hälften så hög förekomst, var tjugo gånger högre (Butterworth & , 2013). Med lägre tilldelning blir språkstörning mindre synlig i den vetenskapliga litteraturen och kännedomen hos allmänheten sämre. Lägre tilldelning riskerar också leda till bristfällig vetenskaplig utvärdering av de utredningsmaterial och insatser som används i arbetet med barn och ungdomar med språkstörning. För att säkerställa kvaliteten på de insatser som görs för barn och ungdomar med språkstörning måste såväl utredningsmaterial som behandlingsprogram och pedagogiska insatser utvärderas vetenskapligt. Medan mycket av det utredningsmaterial som används i engelskspråkiga länder är väl utprovat finns endast ett fåtal svenska språktester med god psykometrisk kvalitet. Särskilt stor är bristen på material att använda vid utredning av flerspråkiga barn och ungdomar med språkstörning. Många engelskspråkiga tester och bedömningsmaterial, exempelvis skattningsformulär, bör översättas, anpassas till svenska förhållanden och normeras för en svensk testgrupp. Detta hade gjort utredningsresultat mer jämförbara och tillförlitliga. Även många av de insatser som görs då språkstörning har konstaterats är otillräckligt utvärderade och väl genomförda behandlingsstudier som jämför effekten av olika insatser behövs. Dessa bör jämföra effekten av olika skolplaceringar på språkutvecklingen och relatera måluppfyllelse till psykosocialt mående. Detta skulle belysa tidigare outforskade aspekter av samspelet mellan kraven som ställs i undervisningen och elevernas välbefinnande. Flertalet av de longitudinella studier av språkstörning och dess effekter som har sammanfattats i forskningsöversikten är utförda med engelska eller amerikanska deltagare. Dessa studier behöver replikeras i eftersom rutinerna för diagnostisering av språkstörning och åtgärderna som föreslås varierar mellan länder, vilket kan leda till att svårigheterna uttrycks något annorlunda hos svenska barn och ungdomar. I välkontrollerade undersökningar bör språklig och icke-språklig förmåga, psykosocial situation, måluppfyllelse och framtidsutsikter studeras hos elever med språkstörning. Även utbildningen av de yrkeskategorier som arbetar med språkstörning skiljer sig åt, vilket kan försvåra generalisering av forskningsresultaten till svenska förhållanden. Således bör även svenska studier av lärares och logopeders hantering av språkstörning i skolåren utföras. Epidemiologiska undersökningar, där förekomsten av svårigheter i ett oselekterat befolkningsutsnitt studeras, saknas i . Dessa studier kan ge säkrare besked om förekomsten av språkliga svårigheter i befolkningen än kliniska studier, som undersöker exempelvis hur många som har diagnostiserats. Genom epidemiologiska studier kan utvecklingen studeras också för de barn och ungdomar som inte uppfyller diagnoskriterierna, och därför inte alltid ges tillgång till samma typer av insatser. Genom att koppla denna information till dokumenterade specialpedagogiska insatser, exempelvis åtgärdsprogram, skulle information om utvecklingsgången och samförekomst av olika skolrelaterade svårigheter tydliggöras. Med grund i epidemiologiska data skapas också förutsättningar för folkhälsobaserade insatser (, , 2013). Med ett folkhälsobaserat arbetssätt – som i framgångsrikt har implementerats inom andra områden – skulle förebyggande språkliga insatser ges åt alla barn genom att kunskapen om språkstimulerande pedagogik och aktiviteter, samt om vanliga tecken på avvikande språkutveckling, förbättras hos de yrkesgrupper som arbetar med barn och hos allmänheten. Barn med en förhöjd risk för språkstörning, exempelvis barn som började tala sent eller som har ärftlighet för språkliga svårigheter, ges förstärkt stöd med riktade insatser. För barn och ungdomar med konstaterad språkstörning fokuseras insatserna på att minska språkstörningens konsekvenser och stärka barnets möjligheter att delta på lika villkor i skolarbete och fritidsaktiviteter. Med ett folkhälsobaserat perspektiv skulle således andelen barn och ungdomar i behov av specialistinsatser minska vilket skapar förutsättning för att logopedisk kompetens i större utsträckning kan användas för förebyggande insatser i förskola och skola. , C., Lockton, E., , J., , J., , G., McBean, K. & , J. (2012). The social communication intervention project: A randomized controlled trial of the effectiveness of speech and language therapy for school-age children who have pragmatic and social communication problems with or without autism spectrum disorder. , 47(3), 233-244. doi: 10.1111/j.1460- 6984.2011.00146.x , M., , S. & , E. (2015). Utveckling av skriftlig narrativ förmåga hos elever med språkstörning i ordinarie och särskild undervisningsgrupp. Magisteruppsats logopedi, Avdelningen för logopedi, foniatri och audiologi, . DSM-5 Task Force. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5 (5th ed.). Ax, A. & , E. (2013). Kommunlogopedi 2013 - Kartläggning av arbetsuppgifter, arbetsmarknad och framtidsutsikter. Magisteruppsats logopedi, Avdelningen för logopedi, foniatri och audiologi, . Bedore, L. & Peña, E. (2008). Assessment of bilingual children for identification of language impairment: Current findings and implications for practice. and Bilingualism, 11(1), 1-29. doi: 10.2167/beb392.0 Beitchman, J. H., , R., , M. & Patel, P. (1986). Prevalence of speech and language disorders in 5-year-old kindergarten children in the region. Disorders, 51(2), 98-110.