sou · H5B348 · 2017-06-01 00:00:00 — Kunskapsbaserad och jämlik vård Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård Betänkande av Utredningen om ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården SOU och Ds kan köpas från kundservice. Beställningsadress: kundservice, 106 47 Ordertelefon: Webbplats: /offentligapublikationer För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Svara på remiss – hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på /remisser Layout: Kommittéservice, Tryck: , 2017 Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att överväga och lämna förslag till hur en ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården kan uppnås. Syftet med uppdraget är att säkerställa att den hälso- och sjukvård som erbjuds befolkningen är kunskapsbaserad och jämlik och ges på samma villkor till kvinnor och män (dir. 2015:127). Tilläggs- direktiv beslutades av regeringen (dir. 2017:11). Utredningen har antagit namnet . Generaldirektören förordnades att vara särskild utredare. Som sakkunnig i utredningen förordnades kansliråd . förordnades förbundsordförande , i , förbundsombudsman , , samordnare , Kommuner och Landsting, förbundsordförande , och utredare , , som experter i utredningen. förordnades professor , Lunds univer- sitet, och hälso- och sjukvårdsdirektör , , som experter i utredningen. Kansliråd entledigades från sitt uppdrag som sakkunnig . förordnades ämnesråd som sakkunnig i utredningen. Medicine doktor anställdes som sekreterare i utred- ningen . Stabs- chef anställdes som sekreterare , stats- vetare anställdes som sekreterare och enhetschef anställdes som sekreterare . Docent har från och varit senior rådgivare. chefsjuristen har deltagit i arbetet med författningsför- slagen. svarar ensam för innehållet i betänkandet. Exper- terna har dock deltagit i arbetet i sådan utsträckning att det är be- fogat att använda vi-form i betänkandet. I och med detta betänkande är uppdraget avslutat. Förslag till lag om vårdkommittéer ....................................... 1.2Förslag till lag om ändring i lagen (1996:1156) 1.3Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ................................................................................. 1.4Förslag till förordning om ändring i förordningen (2007:1205) med instruktion för ............ 1.5Förslag till förordning om ändring i förordningen (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och 1.6Förslag till förordning om ändring i förordningen (2007:1233) med instruktion för Statens beredning för medicinsk och social utvärdering ..................................... 1.7Förslag till förordning om ändring i förordning (2007:1431) med instruktion för för hälsa, arbetsliv och välfärd................................................ 1.8Förslag till förordning om ändring i förordning (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg................................................................ 1.9Förslag till förordning om ändring i förordning (2013:1020) med instruktion för 1.10 Förslag till förordning om ändring i förordning (2013:1031) med instruktion för ....... 1.11Förslag till förordning om ändring i förordning (2014:134) med instruktion för Myndigheten 1.12Förslag till förordning om ändring i förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst ...................................... 1.13 Förslag till förordning om ändring i förordningen (2015:284) med instruktion för ................... 1.14Förslag till förordning om ändring i förordningen (2017:292) med instruktion för Myndigheten för familjerätt och föräldraskapsstöd .......................................... Utredningsuppdrag och tillvägagångssätt...................... Utgångspunkter och begrepp ...................................... Regeringsformen och kommunallagen ................................. Hälso- och sjukvårdslagen ..................................................... Lagen om läkemedelskommittéer .......................................... Kunskapsstöd ur patienternas och professionernas Värdet skapas i vårdmötet ...................................................... Tankar kring patientens och närståendes perspektiv............ Tankar kring professionernas perspektiv .............................. Beslutsfattandet är inte alltid rationellt.................. Kunskapsstöd utgår ofta från diagnoser ................ Olika behov i olika typer av verksamheter ............ Tankar kring den lärande organisationen............... Tankar kring forsknings- och utvecklingsperspektivet ........ Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet................... Olika former av styrning ........................................................ 6.2.2Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) ................................................... Inspektionen för vård och omsorg ()........... (TLV) ..................................................................... 6.2.8Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte) ................................................ Myndigheten för delaktighet ................................ Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ......... 6.4Regeringens initiativ till att renodla och samla Rådet för statlig styrning med kunskap............... 6.5Kunskapsstödjande dokument utgivna av 6.5.1Kartläggning inom ramen för Rådet för statlig styrning med kunskap............... Överenskommelser mellan regeringen och SKL ................ Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer för kunskapsstyrning ................................. En landstingsgemensam struktur för kunskapsstyrning.... kunskapsstyrning (NSK)...................................... (NSK-S)................................................................. för vissa läkemedelsfrågor .................................... Nationell samverkan kring patientsäkerhet......... 7.2.6Nationellt kliniskt kunskapsstöd för primärvården under utveckling ............................ 7.2.8Nationella insatser till stöd för utvecklat förbättringsarbete lokalt och regionalt ................ (Löf) ............ Regionala cancercentrum (RCC) i samverkan ................... RCC:s nationella vårdprogram på Kunskapsstyrning inom psykiatrin ..................................... 7.9Övriga nationella kunskapsstöd från landsting Landstingens strukturer för kunskapsstyrning ............. Landstingen och sjukvårdsregionerna ................................. 9 Kunskapsstöd från patientföreningar och professioner ... 215 9.1 Kunskapsstöd framtagna av patientföreningar ................... sjuksköterskor och läkare ..................................... Fysioterapeuternas arbete med kunskapsstöd .................... arbete med kunskapsstöd ................. Specialistläkarföreningars arbete med kunskapsstöd ......... Gynekologi (SFOG)............................................. Intensivvård (SFAI).............................................. Digitala kunskaps- och beslutsstöd ............................ Genomgång av kunskaps- och beslutsstöd som används i ........................................................... Definition av kunskaps- och beslutsstöd ............ Översikt över kommersiella digitala kunskapsstöd............ Översikt över beslutsstöd .................................................... Utvecklingen går mot en högre användning Beslutsstöd har olika mognadsnivåer................... Uppföljning som ett verktyg för lärande Uppföljning i vården – flera aktörer och olika syften ........ Kritik mot styrning med fokus på mål 11.1.2 Statlig resultatstyrning i vården ............................ 11.1.3Huvudmännens styrning och ledning med fokus på vårdens innehåll ...................................... Datakällor inom hälso- och sjukvården............................... Mätning av patientupplevelser .............................. Initiativ för att tillgängliggöra data ...................................... Internationella samarbeten och internationell utblick .. Internationella aktörer och samarbeten............................... 12.2.1 riktlinjemodell jämfört med nationella riktlinjer i andra länder......................... 12.2.2 Riktlinjer i andra länder......................................... Vilka kunskapsstöd används i vårdens kliniska vardag?....................................................... Studie från SBU om hur professionerna Kunskapsstöd och informationssökning i primärvården ... 13.2.1Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad? – rapport från SKL................................................. om sökvanor i primärvården ................................. 13.3 Utredningens enkätundersökningar om olika professioners erfarenheter av kunskapsstöd i arbetet......... 13.3.1 Enkät ställd till medlemmar ...... 13.3.2 Enkät ställd till medlemmar ..... 13.3.3 Enkät ställd till Fysioterapeuternas 13.3.4 Enkät ställd till sektioner ........ Användningen av kunskapsstöd bland farmaceuter, tandläkare och tandhygienister............................................ 13.4.1 Farmaceuters användning av kunskaps- och beslutsstöd på apotek och i vården ............... 13.4.2 Vad använder professionerna i tandvården? Sammanfattande bedömning av resultaten i enkäterna Genomslag, implementering eller nyttiggörande av ny kunskap ......................................................... Från eminensbaserad till evidensbaserad medicin .............. Policyimplementering i offentlig förvaltning ..................... Nyttiggörande av ny kunskap studeras inom en rad forskningsfält och traditioner................................... 14.3.1 Forskning om genomslag och implementering... 14.3.2 Låter sig kunskap spridas enligt en modell? 14.3.3 Att leda kunskapsbaserad utveckling i komplexa system................................................. 14.3.4 Förändringsarbete och förbättringskunskap....... Utvärderingar av och forskning kring En lärande och kunskapsbaserad hälso- och sjukvård för jämlika vårdutfall ............................................................ 15.1.1 Svensk kunskapsstyrning behöver ta ett nytt 15.1.2 Styra mot jämlik vård i ett komplext system....... Värdet uppstår i vårdens vardag........................................... 15.3.1 Perspektivet måste utgå från patienten och Nationell kunskapsstyrning av regionaliserad vård ............ Behov av utvecklad samverkan och styrning....................... 15.5.1 Utvecklad myndighetsstyrning ............................ 15.5.2 Myndigheternas arbete behöver stödja vården .... 15.5.3 Former för att åtgärda brister i jämlik vård ......... Digitalisering driver utvecklingsbehov ................................ Betydelsen av ekonomiska resurser ..................................... Överväganden och förslag ......................................... Ansvarsfördelning mellan stat och sjukvårdshuvudmän .... 16.1.1 Grunder för den statliga styrningen ..................... 16.1.2 Andra utredningars bedömningar kring 16.1.3 Bättre förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård genom tydlig och inkluderande Professionernas och patienternas förutsättningar .............. 16.2.1 Förslag om professionernas förutsättningar att utföra sitt arbete............................................... 16.2.2 Förslag om verksamhetschefens ansvar ............... 16.2.3 Patienten som medskapare av kunskapsbaserad och jämlik vård ......................... Utvecklad styrning för kunskapsbaserad och jämlik vård ...................................................................... 16.3.1 En bred tolkning av kunskapsstöd 16.3.2 Nationella riktlinjer bör vara vägledande, 16.3.3 Förslag om samråd kring vårdens övergripande resultat och framtida inriktning..... 440 16.3.4Förslag om nationell process för särskilda 16.3.5Förslag om förtydligad samverkansskyldighet 16.3.6 Förslag om att inrätta vårdkommittéer ................ 16.3.7 Rekommendationer till landstingen..................... 16.3.8 Förslag om ett nationellt kansli............................ Förslag om en nationell digital kunskapstjänst .................. En mer samordnad och effektiv myndighetstyrning.......... 16.5.1 Förslag om en utvecklad roll för 16.5.2 Förslag om bättre förutsättningar att utveckla och använda kunskapsstöd ................................... 16.5.3 Förslag om nationella 16.5.4 Förslag om Rådet för statlig styrning 16.5.5 Förslag om förändringar gällande SBU ............... 16.5.6 Förslag om förändringar gällande 16.5.7 Förslag om ändringar gällande övriga berörda 16.5.8 Förslag om förbättrad nationell uppföljning....... Förslag om en genomförandekommitté.............................. Finansiering av utredningens förslag................................... Konsekvenser med regionala perspektiv ............................. Konsekvenser med relevans för det svenska Konsekvenser för miljön...................................................... Konsekvenser för jämställdhet och integration.................. Konsekvenser för de berörda myndigheterna..................... Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Konsekvenser för företag..................................................... Konsekvenser för samhällsekonomin .................................. Konsekvenser för de offentliga finanserna.......................... Förslaget till lag om vårdkommittéer .................................. Förslaget till ändring i lagen (1996:1156) Förslaget till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ............................................................................... Förslaget till förordning med ändring i förordningen (2007:1205) med instruktion för .......... 18.5Förslaget till förordning med ändring i förordningen (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och 18.6Förslaget till förordning med ändring i förordningen (2007:1233) med instruktion för Statens beredning för medicinsk och social utvärdering ......................................... 18.7Förslaget till förordning med ändring i förordning (2007:1431) med instruktion för för hälsa, arbetsliv och välfärd .................................................... 18.8Förslaget till förordning med ändring i förordning (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård 18.9Förslaget till förordning med ändring i förordning (2013:1020) med instruktion för Förslaget till förordning med ändring i förordning (2013:1031) med instruktion för ...... Förslaget till förordning med ändring i förordning (2014:134) med instruktion för Myndigheten för Förslaget till ändring i förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende socialtjänst ........... Förslaget till ändring i förordningen (2015:284) med Förslaget till förordning om ändring i förordningen (2017:292) med instruktion för Myndigheten för familjerätt och föräldraskapsstöd ........................................ Uppföljning ur några olika perspektiv och för Utredningens uppdrag är att överväga och lämna förslag till hur en ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården kan uppnås. Syftet med uppdraget är att säkerställa att den hälso- och sjukvård som ges befolkningen är kunskapsbaserad och jämlik och ges på samma villkor till kvinnor och män. En bred tolkning av kunskapsstyrning och kunskapsstöd Utredningen menar att kunskapsstyrning och kunskapsstöd behö- ver tolkas brett, och innefatta alla de aktiviteter som behövs på alla nivåer för att varje patientmöte ska vara grundat på bästa kunskap. Det räcker inte att ta fram kunskapsstöd, exempelvis i form av na- riktlinjer eller vårdprogram, utan det behövs insatser för att förbättra förutsättningarna för användningen av bästa kunskap. I kunskapsstyrningen ingår kunskapsstöd, stöd till uppföljning och analys samt stöd till verksamhetsutveckling och till ledarskapet. Kunskapsstyrningen bidrar till att utveckla ett lärande system. De senaste årens utveckling har i hög grad inriktats mot att uppnå högre kvalitet och mer jämlik vård genom ökad centralisering. Ett stort antal snarlika insatser med nationell prägel har utförts av myn- digheter, landsting, olika professionsgrupper och andra aktörer såsom Kommuner och Landsting (SKL). Landsting och kommuner, som har ansvaret för driften av hälso- och sjukvården, har endast haft ett svagt eller indirekt deltagande och inflytande. detta lett till en splittrad kunskapsstyrning. Framför allt har genom- slaget av insatserna blivit alltför blygsamt, och vägen till ökad patient- nytta har i uppföljningar i flera fall visat sig vara för lång. Utredningen konstaterar att oönskade skillnader över landet kvar- står och att viss del av vården behöver en mer centraliserad struktur. Men för att nå målen om en kunskapsbaserad och jämlik vård bedö- mer utredningen att huvudmännen själva måste äga de processer de sist och slutligen ändå är ansvariga för. En annan ordning förutsätter en ändrad ansvarsfördelning och en ändrad organisering av hälso- och sjukvården. Utredningen lämnar i och med detta betänkande förslag som be- döms realistiska att genomföra i närtid. För att förslagen ska kunna genomföras och leda till de önskade effekterna krävs en tillitsfull och effektiv samverkan mellan staten och huvudmännen, där professio- nerna och patientföreträdare ges stort utrymme att bidra. Om tillräck- liga effekter av förslagen inte nås så bedömer utredningen att en änd- rad ansvarsfördelning mellan staten och huvudmännen bör övervägas. Bättre förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård öppna jämförelser av vårdens resultat i är den generella bilden att oönskade variationer inte minskat i den om- fattning som krävs mot bakgrund av de lagstadgade målsättningarna om god vård på lika villkor över hela landet. Utredningens bedömning är att det krävs en skärpt nationell styrning för att åstadkomma en kunskapsbaserad och jämlik vård. Med nationell avses sådana åtgärder eller dylikt som sker i hela landet, dvs. en enhetlig tillämpning. Mot bakgrund av att utredningen inte har i uppdrag att ändra den grund- läggande ansvarsfördelningen mellan staten och huvudmännen, eller föreslå ändringar i kommunallagen, lämnar utredningen förslag som syftar till att åstadkomma detta genom en kombination av utvecklad statlig styrning och förtydligade krav på att landsting och kommuner tar ett ökat ansvar för nationell kunskapsstyrning inom sitt lag- stadgade uppdrag att svara för hälso- och sjukvården. Såväl forskning som praktiska erfarenheter i svensk hälso- och sjukvård pekar mot att de vårdsystem som lyckas bäst med att an- vända bästa kunskap inte är de som centralt tar fram kunskap för att sprida till vården, utan de som arbetar integrerat och inkluderande. Detta innebär att den kunskap som skapas i det dagliga arbetet är en viktig del, men också att kulturen uppmuntrar till lärande och att verksamheten har tillgång till egna data. För att organisationen och kulturen ska uppmuntra till utveckling, innovation och lärande är tillit en viktig komponent. Omfattande detaljstyrning riskerar att minska förmågan till innovation och anpassning till professionernas behov, vilket ytterst riskerar att drabba patienten. Mot den bakgrun- den lämnar utredningen förslag som syftar till att förbättra förut- sättningarna för professionerna att verka enligt vetenskap och be- prövad erfarenhet, att få tillgång till nationella kunskapsstöd och att involvera patienterna. Utredningen har haft i uppdrag att kartlägga de olika initiativ och samarbeten kring ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd som pågår på olika nivåer inom hälso- och sjukvården. Kartläggningen visar på ett stort antal aktörer inom kunskapsstyrningen och att en stor mängd aktiviteter och initiativ pågår. Kartläggningen visar hur komplex kunskapsstyrningen är och på behovet av förenkling. Kartläggningen visar att staten är mycket aktiv inom kunskaps- styrningen och svarar för en mängd olika initiativ. Regeringen och SKL har tecknat ett flertal överenskommelser med olika inslag av kunskapsstyrning. För att öka samordningen mellan berörda myn- digheter har regeringen inrättat Rådet för statlig styrning med kun- skap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Rådets genom- gång av myndigheternas arbete visar på en stor mängd kunskapsstöd med skiftande karaktär. Regeringen har uttalat att detaljstyrningen generellt bör minska till förmån för en mer strategisk styrning präg- lad av tillit och förtroende. Landstingen genomför även de en stor mängd aktiviteter gällande kunskapsstyrning. Alla landsting har olika organisatoriska enheter som ansvarar för utarbetande av och stöd till användning av kun- skapsstöd m.m. Dessutom samarbetar landstingen om olika delar av kunskapsstyrning inom ramen för de sex sjukvårdsregionerna. Ett exempel som bedöms framgångsrikt är satsningen på regio- nala cancercentrum (RCC). med datadrivet och lokalt förankrat förbättringsarbete inom läke- medelsområdet. Professionerna och patienterna är de som har mest kunskap om sjukdomar, symptom, behandlingar och hur det påverkar hälsan och livskvaliteten. Flera professionsföreningar tar fram kunskaps- stöd i egen regi. Även patientföreningar är aktiva inom kunskaps- styrningen och tar fram olika typer av stöd. Uppföljning är en avgörande komponent i kunskapsstyrningen och har en lång tradition av registerverksamhet. Inom hälso- och sjukvården finns ett hundratal kvalitetsregister och flera natio- nella hälsodataregister. Uppföljning kan användas för olika syften, såsom förbättringsarbete eller kontroll. Bristande tillgång till data är ofta ett problem, både på nationell och lokal nivå. Den ökade digitaliseringen ändrar förutsättningarna på ett bety- dande sätt vad gäller kunskapsstyrning; generering av ny kunskap, tillgängliggörande av kunskap samt uppföljning och utvärdering. Digitaliseringen kräver och möjliggör också nya arbetssätt, både vad gäller nya arbetsformer och nya metoder på process- och struktur- nivå. Digitaliseringen ger patienten bättre förutsättningar att bli en del av vårdteamet. Detta sammantaget har en avgörande betydelse för vårdens och kunskapsstyrningens utveckling. Utredningens internationella utblick visar att nationella riktlinjer som regel riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, men sällan är obligatoriska. nationella riktlinjer särskiljer sig i ett internationellt perspektiv genom att de riktar sig till beslutsfattare, inte kliniskt verksam personal, och genom att de innehåller priori- teringar. I de enkäter som utredningen genomförde tillsam- mans med , , och framkommer att de kunskapsstöd som används mest är kommersiella webbstöd eller att fråga en kollega. Nationella riktlinjer används, men inte främst i det dagliga arbetet, utan mer sällan. It-baserade beslutsstöd förekommer i begränsad ut- sträckning. Vissa grupper uttryckte brist på tillgång till kunskapsstöd, till exempel sjuksköterskor och fysioterapeuter i verk- samhet. Det finns en omfattande forskning om hur en policy går från be- slut till implementering. Forskningen ger inga enkla svar på hur en kunskapsbaserad och jämlik vård ska nås, men tydligt är att samman- ställning och spridning av skriftligt material, t.ex. en nationell rikt- linje, inte är tillräckligt för att påverka praxis. Nationella riktlinjer bör vara vägledande, inte bindande Utredningens bedömning är att nationella riktlinjer bör vara väg- ledande, inte obligatoriska eller mer bindande. I utredningens upp- drag ingår att särskilt beakta nationella riktlinjer, men bedömningen är giltig även för andra riktlinjer. Det är, enligt utredningens mening, andra faktorer än ett obligatorium som är betydelsefulla för att nå kunskapsbaserad och jämlik vård. Därutöver finns det flera andra skäl som talar emot att göra nationella rikt- linjer obligatoriska. Ett centralt skäl som talar emot obligatoriska riktlinjer är det fak- tum att patienten inte är standardiserbar.