sou · H5B347 · 2017-06-02 00:00:00 — 77 Enligt en undersökning gjord av anser 8 av 10 att offentliga entréer bör göras rökfria enligt lag och 6 av 10 anser att samma förbud bör gälla på uteserveringar. En fjärdedel av personer med hemmavarande barn upplever att det är svårt att skydda sina barn från miljötobaksrök utomhus (SOU 2016:14). Mer jämlika villkor och möjligheter alkoholkonsumtion som minskar sin konsumtion vid prishöjningar. Trots att alkoholskatten höjts sjönk realpriset på alkoholhaltiga drycker . Kommissionen be- dömer att en indexering av alkoholskatten efter KPI ligger väl i linje med svensk alkoholpolitik och motverkar en realprissänkning av alkohol . Indexering av alkoholskatten utesluter inte ytterligare engångshöjningar. Den ojämlika fördelningen av alkoholens skadeverkningar måste ses i ett större sammanhang och svensk alkoholpolitik påverkas i stor utsträckning av omvärlden, kanske allra främst av EU. Europa- regionen har högst alkoholrelaterad dödlighet och skadeverkningar av alkohol i världen (WHO 2014). Eftersom Svensk alkoholpolitik påverkas av omvärlden bör arbetet inom gränser komplet- teras med ett initiativ till en europeisk diskussion, i första hand genom WHO:s europaregion och EU, kring en ramverkskonvention för kontroll av alkoholens skadeverkningar. Fysisk aktivitet och matvanor –verka för att öka den fysiska aktiviteten i skolan genom att införa fler timmar idrott och hälsa, –överväga att utforma en punktskatt på sockrade drycker. –utforma utomhusmiljöer på ett sådant sätt att fysisk aktivitet stimuleras. Detta innebär t.ex. att underlätta för cyklister och gångtrafikanter samt säkerställa tillgång till grönområden och idrottsanläggningar. –verka för att i sina skolenheter införa regelbundna fysiska övningar för att bryta stillasittandet och fler pulshöjande aktiviteter under skoldagen. Mer jämlika villkor och möjligheter och (2017) har på reger- ingens uppdrag tagit fram ett underlag och förslag till åtgärder för att främja hälsa som är relaterad till matvanor och fysisk aktivitet vilket de redovisade . Myndigheterna pekar på vikten av att in- satserna behöver vara långsiktiga och riktas både till individer och till deras sociala och fysiska miljö. Från berörda aktörer har det under arbetets gång framförts behov av ett sammanhållet nationellt arbete. Regeringen har därmed fått ett omfattande underlag att ta ställning till. Kommissionen väljer också att lyfta några åtgärder inom detta område. Fler lektioner i idrott och hälsa är den bästa garanten för att ökad rörelse i skolan kommer alla elever till del. Det är också främst under lektioner i idrott och hälsa som aktiviteten är av nöd- vändig intensitet för att bidra till att elever uppnår allmänna rekom- mendationer om daglig fysisk aktivitet (et al. Det är angeläget att utveckla kunskapen ytterligare om hur undervisningen kan utformas så att den verkligen når de med störst behov. Skolämnet idrott och hälsa syftar bland annat till att eleverna ska ”ges förutsättningar att utveckla goda levnadsvanor samt ges kun- skaper om hur fysisk aktivitet förhåller sig till psykiskt och fysiskt välbefinnande” (2011b). Att införa fler timmar av idrott och hälsa utesluter inte att stimulera till mer rörelse i skolan även på andra sätt. Lärare och skolledning kan med relativt små medel införa mindre rörelseelement som regelbundet bryter stillasittandet i under- visningen. Vidare menar Kommissionen att det finns behov av fler pulshöjande aktiviteter under skoldagen. Sådana aktiviteter kan be- höva läggas in i schemat för att säkerställa att de kommer alla elever till del men behöver inte vara föremål för bedömning eller betygs- grundande.78 Mot bakgrund av WHO:s slutsatser som presenteras i avsnitt 4.6.2 (WHO 2014; WHO 2015b) är Kommissionens bedömning att en sockerskatt skulle ha positiva effekter för en god och jämlik hälsa. Sannolikt är en punktskatt på sockrade drycker mest effektivt. 78 Att bryta stillasittandet kan innebära allt från att införa moment där klassen helt enkelt ställer sig upp till gemensamma kortare promenader under längre lektioner. Pulshöjande aktiviteter syftar till att öka inslag av mer intensiv fysisk aktivitet utöver fler timmar av idrott och hälsa. Gemensamma schemalagda inslag av rörelse sänker trösklarna för elever att röra sig i vardagen. Mer jämlika villkor och möjligheter En utomhusmiljö som underlättar fysisk aktivitet måste komma alla medborgare till del. Åtgärder som förbättrar stadsplaneringen i detta hänseende bör verka för att utjämna skillnader mellan olika boendeområden och individer med olika fysiska förutsättningar såsom t.ex. personer med funktionsnedsättning och äldre. I avsnitt 4.5 disku- teras vikten av boende och en god närmiljö för jämlik hälsa. Mer jämlika villkor och möjligheter 4.7Kontroll, inflytande och delaktighet Kontroll, inflytande och delaktighet är ett av Kommissionens före- slagna målområden för att uppnå en god och jämlik hälsa (SOU 2017:4). Området föreslås dels som ett eget målområde, men frågor om kontroll, inflytande och delaktighet bör vara ett perspektiv som även ska genomsyra övriga målområden. I Kommissionens första delbetänkande (SOU 2016:55) beskrivs hur kontroll över sitt eget liv, tillit till andra, inflytande och del- aktighet i samhället är faktorer som samverkar med villkor och möj- ligheter inom andra centrala områden med konsekvenser för hälsan. En högre grad av kontroll i livet kan uppnås med bättre ekonomiska möjligheter som ger fler handlingsalternativ i olika situationer. Kon- troll eller makten att påverka sitt liv i den riktning man önskar är centralt inom välfärdsforskning liksom enligt Sen (2009).79 Graden av kontroll kan i sin tur påverka hälsan genom att de faktiska livs- villkoren kan hanteras bättre, men också för att slippa oro och stress över t.ex. en oväntad större utgift.80 Men även i arbetslivet kan en högre grad av kontroll över hur arbetet genomförs och läggs upp vara avgörande (Karasek och 1990). Inflytande och delaktighet handlar om att ingå i olika sociala sam- manhang, men också om möjligheten att göra sin röst hörd och på- verka dessa. Att i mer formella sammanhang i samhället, på arbets- platsen eller skolan ha kanaler och möjligheter att hävda sin åsikt och sina intressen är viktigt, även om det inte leder till att de beslut som tas blir som önskat. Formella och informella möjligheter att påverka 79Resurser med vars hjälp individen kan styra sitt eget liv är som tidigare nämnts utgångspunkten för svensk välfärdsforskning, och Sen talar om att individen ska ha möjlighet att leva det liv man har anledning att värdera. Ju fler reella valmöjligheter (eller capabilities) desto större frihet, enligt Sen (2009). 80Tänk en person utan ekonomiska marginaler som använder cykel för att komma till sitt arbete, men får cykeln stulen. Den var inte försäkrad, personen har inte råd att köpa en ny och måste åka buss i stället. Men bussen kostar pengar och tar , så den här personen måste dra in på andra utgifter. Dessutom går mer tid åt för resor så barnet får vara på förskolan . För en annan person i samma livssituation men med god ekonomi är utgiften för en ny cykel irriterande men överkomlig. Denna person överväger att ta bussen, men föredrar att köpa en ny cykel. Den faktiska utgiften för den nya cykeln blev också lägre eftersom försäkringen täckte mer än halva kostnaden. Negativa effekter på hälsan uppkommer för den första personen genom längre dagar och indrag på annan viktig konsumtion, men också genom att bristen på reella möjligheter att kontrollera och påverka sitt liv (se 2017a). Mer jämlika villkor och möjligheter ger i sig fler val- och handlingsalternativ, vilket både har ett egenvärde och bidrar positivt till hälsa och välbefinnande. Detsamma gäller att vara delaktig i olika sociala sammanhang, i arbetslivet, i civilsamhället liksom i samhället i stort. Forskning visar också att det finns tydliga kopplingar mellan dessa faktorer och social position. Personer med lägre socioekonomisk position erfar oftare sämre kontroll och inflytande över sina egna livs- villkor, över utvecklingen av samhället i stort samt upplever oftare mindre gemenskap och delaktighet. Dessa samband beror både på materiella faktorer som att ha ett arbete eller kunna leva på sin in- komst och på olika psykosociala faktorer. Hur dessa faktorer hänger samman med en god och jämlik hälsa beskrivs mer utförligt i Kom- missionens underlagsrapport om betydelsen av psykosociala faktorer för en jämlik hälsa (2017a). Kommissionen utgår således från att kontroll, inflytande och del- aktighet utgör centrala resurser för en god och jämlik hälsa och att detta har sin grund i individers handlingsutrymme. Sambandet går även åt det andra hållet; en god och jämlik hälsa kan bidra till ökad och mer jämlik kontroll, inflytande och delaktighet och ett ökat hand- lingsutrymme. Dessa centrala skyddsfaktorer kan påverkas på olika nivåer i samhället. Det kan handla om inflytande och delaktighet i samhället; i demo- kratiska processer som val och i det civila samhället. Vidare kan det handla om kontroll, inflytande och delaktighet i det dagliga livet i t.ex. skolan, på arbetsplatsen, i bostadsområdet och i rollen som bru- kare av olika offentliga tjänster, som t.ex. hälso- och sjukvården. Det kan vidare handla om gemenskap i sociala nätverk och relationer i privat- och vardagsliv.81 Resurser i form av kontroll, inflytande och delaktighet samt hand- lingsutrymme kan – utöver att det skiljer sig åt på grund av socio- ekonomiska faktorer – också begränsas av diskriminering, våld, hot och andra typer av kränkningar av individer och grupper. De kan också begränsas av personliga faktorer som kognitiva förmågor och funktionsförmåga. Insatser krävs därmed både för att främja kontroll, inflytande och delaktighet och för att motverka faktorer som inverkar 81 Det befintliga målområdet i dagens folkhälsopolitik med bäring på dessa frågor benämns ”Delaktighet och inflytande i samhället”, vilket antyder ett något snävare fokus än det som Kommissionen föreslår. Faktorer som t.ex. tillit och sociala nätverk och dess betydelse har dock behandlats även tidigare. Mer jämlika villkor och möjligheter negativt på kvinnor och mäns, flickor och pojkars, möjligheter att påverka sina egna liv och samhället i stort. i kontroll, inflytande och delaktighet Som angetts ovan är kontroll över sitt eget liv, med tilltro till sin egen förmåga, tillit till andra, inflytande, gemenskap och delaktighet i sam- hället centrala områden för att uppnå jämlik hälsa och det finns tyd- liga kopplingar mellan dessa faktorer och individer och gruppers hälsoutveckling. Sannolikheten är större bland personer med lägre socioekonomisk position att uppleva sämre kontroll och inflytande över sina egna livsvillkor och utvecklingen av samhället i stort, samt mindre gemenskap och delaktighet. Dessa skillnader i kontroll, in- flytande och delaktighet mellan olika grupper är påtagliga i . Detta belyser vi nedan med ett urval av indikatorer som brukar an- vändas för att mäta kontroll, inflytande och delaktighet. Deltagande i demokratiska processer Demokratiutredning konstateras att demokratin i är djupt förankrad, men att det politiska inflytandet inte är jämnt för- delat. Utredningen pekar också på att klyftan mellan de som deltar och de som inte deltar har vidgats. De som är aktivt engagerade i civilsamhällesorganisationer och politiska partier är i huvudsak väl- utbildade och socioekonomiskt resursstarka personer. Vidare är till- tron till demokratin betydligt starkare bland de resursstarka, dvs. personer med hög utbildning och inkomst, än bland resurssvaga. Det konstateras även att valdeltagandet skiljer sig åt mellan olika socio- ekonomiska grupper. I exempelvis riksdagsvalet skilde sig valdel- tagande mellan hög- och lågutbildade med . Det fanns också betydande skillnader i valdeltagandet mellan inrikes och utrikes födda (SOU 2016:5). beskriver att skiljelinjen mellan de demokratiskt aktiva och de demokratiskt passiva i stor utsträckning sammanfaller med andra sociala och ekonomiska klyftor i samhället. De som inte deltar i demokratins processer har lägre utbildning, lägre inkomst och en betydligt svagare förankring på arbetsmarknaden. Utredningen gör också kopplingen mellan jämlik Mer jämlika villkor och möjligheter delaktighet och en god och jämlik hälsa och redogör för att vissa undersökningar visar att gruppen passiva lider av ohälsa i större utsträckning än den demokratiskt aktiva gruppen (SOU 2016:5). Utöver deltagande i de formella demokratiska processer som valen utgör och i civilsamhället, kan deltagande ske genom olika typer av medborgardialog. beskriver bl.a. att med- borgardialogerna kan bidra till förankring och legitimitet för politiska beslut. När enskilda ges möjligheter att delta i de politiska beslutspro- cesserna kan beslutsfattarna få ett bättre underlag inför beslut och en ökad förståelse för olika gruppers behov och intressen (SOU 2016:5). Det saknas en systematisk forskning av vilken effekt medborgar- dialoger har på demokratin. menar dock att det generellt sett finns flera tecken på att medborgarna har fått en starkare röst i den lokala demokratin. Även när det gäller medborgar- dialoger finns det potentiella jämlikhetsproblem. Medborgardialogen som process är svår att överblicka och det blir oklart vilka röster som får komma fram och hur de kan göra avtryck. Det finns därför en risk att medborgardialoger leder till ökad politisk ojämlikhet. Forskning visar också att det oftast är personer från resursstarka grupper som deltar i medborgardialoger (Tahvilzadeh 2015). När det gäller tillit till andra människor visar en undersökning från (et al. 2016) att människor i i mycket hög grad uppfattar att andra människor i allmänhet är att lita på. konstaterar att alla tillgängliga undersökningar visar att den mellanmänskliga tilliten i är bland den högsta i hela världen. I vilken utsträckning människor känner tillit varierar dock. Enligt undersökningen, gjord 2015, känner kvinnor något mer tillit till andra människor än män, (känner hög tillit), personer med hög utbildning mer än de med låg (), personer i högre tjänstemannahem mer än de i arbetarhem () och personer som förvärvs- arbetar mer än de som är arbetslösa (). Sam- mantaget är skillnaderna i nivå av tillit till andra människor relativt stora mellan grupper i olika socioekonomisk position. Det finns också skillnader mellan kvinnor och män, men de är mindre. Mer jämlika villkor och möjligheter detta även hänger ihop med skillnader i hälsa visas också i under- sökningen där skillnaden i tillit är stor mellan personer med olika självupplevd hälsa; av de som bedömer sin hälsa som bra känner hög tillit jämfört med av de som uppfattar sin hälsa som dålig (et al. har även analyserat skillnader när det gäller mellanmänsklig tillit (och 2015). Här konstateras stabila eller ökande gruppskillnader . För flera av grupperna i en mer utsatt situation kan en ökad skillnad i förhållande till mer etablerade grupper iakttas. Detta beror i de flesta fall på att grupperna i utsatta positioner, exempelvis arbetslösa, personer med dålig hälsa och personer med sjuk- och aktivitetsersättning, har för- lorat i mellanmänsklig tillit. Det gäller däremot inte utrikes födda. En annan aspekt när det gäller tillit som Kommissionen bedömer som viktig, handlar om tillit till institutioner, inte minst till välfärds- institutioner. I de flesta länder där institutionerna är lagstyrda (där ”rule of law” råder) och där korruptionen är förhållandevis under kontroll är förtroendet för offentliga institutioner högt. Det finns också ett samband mellan förtroende för offentliga institutioner och generell tillit mellan människor, vilket är starkast i de nordiska län- derna och (Trägårdh et al. I den samhällsvetenskapliga forskningen är det till viss del om- debatterat i vilken utsträckning pålitliga offentliga institutioner bidrar till att skapa generell tillit mellan människor eller om det är samhällen med en hög grad av generell tillit människor emellan som lyckas skapa pålitliga offentliga institutioner (och 2011; 2003). I jämförelser mellan olika länder går det att finna ett samband mellan graden av ”rule of law” samt förmågan att bekämpa korruption och generell tillit. Men det kvarstår en skillnad mellan länder i generell tillit som inte enbart kan förklaras med hjälp av hur pass väl de offentliga institutionerna fungerar. På individnivå går det att i svenska data finna ett samband mellan förtroende för olika offentliga institutioner och generell tillit. Detta samband kvar- står även om det kontrolleras för utbildningsnivå, ålder och kön. Tillit till välfärdsinstitutionerna har även koppling till hur väl dessa fungerar som en resurs i människors vardag. beskri- ver detta väl i sitt slutbetänkande och konstaterar att samhällsinsti- tutionerna inte alltid fungerar optimalt i detta avseende: Mer jämlika villkor och möjligheter Det offentliga är inte i första hand organiserat för att möta behov i människors liv och i företags verksamheter, utan snarare utifrån histo- riskt betingade regelverk anpassade efter det offentligas behov. Omställ- ningsarbetet att göra offentlig verksamhet mer inriktad på att möta dem verksamheten är till för har pågått men fortfarande upplever alltför många att det är komplicerat att vara i kontakt med det offentliga. Det kan vara en bidragande orsak till det vikande förtroendet för vissa samhällsinstitutioner. Värdet av offentlig verksamhet för den enskilde skapas inte genom att blanketter är lätta att fylla i, att webbtjänster fungerar bra eller att perso- nalen är kompetent, även om var och en av dessa är viktiga komponen- ter. Värdet för den enskilde skapas när dennes mål eller delmål har upp- nåtts, t.ex. när man tillfrisknat efter operationen, när alla tillstånd är klara och företaget är startat, när man fått ett jobb eller när produktions- anläggningen har byggts ut. (SOU 2013:40, s. 13) resonemang ansluter till Kommissionens bedöm- ning att tillit till institutioner sammanhänger med vilka resultat de levererar för medborgarna (se kapitel 3 och 5). Detta innebär att de olika förslag till utveckling av olika välfärdstjänster och institutioner som vi lägger inom andra målområden också potentiellt påverkar mål- området Kontroll, inflytande och delaktighet. Social gemenskap: emotionellt och praktiskt stöd I den årliga nationella folkhälsoenkäten – Hälsa på lika villkor82 ingår bl.a. frågor om emotionellt och praktiskt stöd som indikatorer på området delaktighet. Frågan i den nationella folkhälsoenkäten om emotionellt stöd lyder: Har du någon du kan dela dina innersta käns- lor med och anförtro dig åt? och frågan om praktiskt stöd lyder: Kan du få hjälp av någon/några personer om du behöver praktisk hjälp eller är sjuk? T.ex. få råd, låna saker, få hjälp med matinköp, repara- tioner etc.? Totalt har andelen som uppger att de saknar emotionellt stöd kon- stant varit . Generellt är andelen som saknar emotionellt stöd högre bland män (14 pro- cent) än bland kvinnor () . Avsaknad av emotionellt stöd varierar i olika socioekonomiska grupper. Var fjärde arbetslös uppger 2016 att de saknar emotionellt stöd, medan motsvarande 82 Resultaten från folkhälsoenkäterna finns tillgängliga på Mer jämlika villkor och möjligheter andel bland yrkesarbetande är . Andelen är mer än dubbelt så hög bland låginkomsttagare () som bland höginkomst- tagare (). Vidare finns skillnader mellan utrikes respektive inrikes födda personer. För personer födda utanför var an- delen som 2016 uppgav att de saknar emotionellt stöd och för personer födda i . Generellt gäller att an- delen män är högre än andelen kvinnor i alla grupper. Även andelen som uppger att de saknar praktiskt stöd har varit . Män och kvinnor uppger i ungefär lika hög utsträckning att de saknar praktiskt stöd, medan det finns vissa skillnader i tillgången till praktiskt stöd efter ekonomisk situation och sysselsättning. Andelen som 2016 uppger att de saknar praktiskt stöd är fem gånger högre () hos dem som har låg inkomst jämfört med dem som har hög inkomst (). Bland arbetslösa () och sjukskrivna (16 pro- cent) är andelen som uppger att de saknar praktiskt stöd tre respek- tive fyra gånger högre än bland yrkesarbetande (). Personer födda utanför uppger i högre utsträckning än inrikes födda att de saknar praktiskt stöd. Andelen är allra högst för personer födda utanför , av vilka uppger att de saknar prak- tiskt stöd, jämfört bland inrikes födda. Utsatthet för kränkande behandling/bemötande, våld eller hot om våld Andelen personer i olika grupper som i den nationella folkhälso- enkäten uppger att de utsatts för kränkande behandling, fysiskt våld eller hot om våld har legat på ungefär samma nivåer . För samtliga tre variabler observeras en koppling mellan att ha varit utsatt för något av detta och att vara i ekonomisk sår- barhet eller arbetslöshet. Omkring var femte person uppger att de har utsatts för kränkande bemötande eller behandling. Andelen är högre bland kvinnor () än bland män (16 pro- cent) och denna skillnad har varit relativt . Bland personer i ekonomisk kris är andelen som upp- ger att de utsatts för kränkande behandling/bemötande , jämfört bland övriga. Även bland personer som saknar kontantmarginal är andelen betydligt Mer jämlika villkor och möjligheter högre () än bland övriga (). Yngre personer uppger i högre utsträckning än äldre att de utsatts för kränkande behandling, i gruppen 16 till är andelen , jämfört bland 30- till 44-åringar, bland 45- till 64- åringar och bland 65- till 84-åringar. Andelen utsatta är något högre bland personer med eftergymnasial utbildning (22 pro- cent) än bland dem med förgymnasial nivå (). Bland per- soner födda utanför uppger att de utsatts för kränkande behandling, jämfört bland inrikes födda. Totalt uppger () att de har utsatts för fysiskt våld. Andelen är något högre bland män än bland kvinnor, högre bland yngre än bland äldre, (bland 16- till 29-åringar och bland 65- till 84- åringar). Andelen bland arbetslösa som uppger att de utsatts för fysiskt våld () är betydligt högre än bland yrkesarbetande (). Vidare uppger en högre andel () bland personer i ekonomisk kris än bland övriga () att de utsatts för våld. uppger att de utsatts för hot om våld. Andelen är något högre bland kvinnor än bland män, och högre bland yngre än bland äldre. Inga större skillna- der observeras mellan personer med olika utbildningsnivå. Liksom för utsatthet för fysiskt våld är det vanligare bland arbetslösa att ha utsatts för hot om våld () jämfört med yrkesarbetande () och bland personer i ekonomisk kris uppger att de utsatts för hot om våld jämfört bland övriga. Till skillnad från utsatthet för våld tycks det finnas en liten skillnad i utsatthet för hot om våld mellan människor födda utanför () och människor födda i (). Våld i nära relationer och mäns våld mot kvinnor Våld generellt och våld i nära relationer är, som anges i Kommissio- nens första delbetänkande (SOU 2016:55), i hög grad en folkhälso- fråga. En befolkningsundersökning om våld och hälsa genomförd av Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK 2014) visar att utsatthet för sexuellt, fysiskt eller psykiskt våld kan bidra till ökad risk för olika former av psykisk och fysisk ohälsa, på kort och på lång sikt. Exem- pelvis är riskbruk av alkohol dubbelt så vanligt bland kvinnor och Mer jämlika villkor och möjligheter män som har varit utsatta för allvarligt sexuellt eller fysiskt våld som vuxen än bland dem som inte varit utsatta. Även risken för själv- skadebeteende och symtom på posttraumatisk stress ökar markant. Undersökningen visar att våldet är utbrett och att utsattheten skil- jer sig åt mellan kvinnor och män. Kvinnor uppvisar betydligt högre andel utsatthet för allvarligt sexuellt och psykiskt våld, medan männen rapporterade högre utsatthet för allvarligt fysiskt våld.