sou · H5B347 · 2017-06-02 00:00:00 — Som tidigare beskrivits är dessa lösningar ofta svåra för vissa grupper att använda. Därför är det angeläget att bevaka att nya it-lösningar och att välfärdsteknologi tillhandahålls på ett jämlikt sätt. Detta är ett ansvar för såväl stat som kommunsektor. Enligt samordnaren för en effektiv vård (SOU 2016:2) är en väl- fungerande primärvård den sannolikt enskilt viktigaste åtgärden som hälso- och sjukvården kan bidra med för att uppnå en mer Mer jämlika villkor och möjligheter Demografiska förändringar och befolkningens för- väntningar på vården innebär att fler och mer avancerade vårdbehov behöver kunna tillgodoses nära invånarna. Regeringen tillsatte en särskild utredare som utifrån förslagen i samordnarens betänkande (SOU 2016:2) ska stödja landstingen, berörda myndig- heter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården (dir. 2017:24). Kommissionen instämmer i att en välfungerande primärvård är särskilt viktig för att åstadkomma en jämlik hälsa. Personer med sämre socioekonomiska förutsättningar kontaktar också primär- vården i högre grad än befolkningen i övrigt (Vårdanalys 2016). I detta sammanhang vill Kommissionen peka på att det är angeläget att landsting och kommuner särskilt uppmärksammar de socialt och ekonomiskt utsatta bostadsområdenas tillgång till vård och omsorg. Dessa områden behöver också rustas med strukturer för uppsökande verksamhet och kompetens för att nå fram till och möta de komplexa behov som finns hos de mest utsatta grupperna. Vårdmöten som är hälsofrämjande och skapar förutsättningar för jämlika insatser och resultat –utveckla de nationella målen i grund- och specialistutbild- ningen samt fortbildning för vårdens professioner med tydli- gare kriterier för bemötandefrågor. Landsting och kommuner bör –öka kunskapen hos beslutsfattare och medarbetare om bety- delsen av bemötandet för vårdens insatser och resultat, –utveckla patient- och personcentrerade arbetssätt och arbeta systematiskt med utvecklingsarbete och lärande om bemö- tandets betydelse för en jämlik vård och hälsa, –utveckla vården och omsorgens organisering för att skapa kontinuitet för patienter och brukare. Mer jämlika villkor och möjligheter Kvaliteten i vårdmötet är av stor vikt för en jämlik vård. Det är i vård- mötet som läkaren ska förstå patientens problem, sätta rätt diagnos och i samråd med patienten erbjuda adekvat vård. Patienten ska i sin tur förstå vad som sägs och känna sig delaktig vilket ökar förutsätt- ningar för en följsamhet till överenskommen behandling och ett lyckosamt medicinskt resultat. Det som bör eftersträvas är därför en patientcentrerad vård. Begreppet patientcentrerad vård har funnits då det infördes i den då nya hälso- och sjukvårdslagen, HSL (SFS 1982:763). infördes en ny lag om patientmakt (SFS 2014:821). En rad bestämmelser som redan fanns i HSL infördes i patientlagen i syfte att samla alla bestämmelser av betydelse för patientens ställning, bland annat om att tillgodose patientens behov av trygghet, konti- nuitet säkerhet och samordning, fast vårdkontakt och möjligheten att välja en fast läkarkontakt inom primärvården. Målet är att stärka och tydliggöra patientens ställning samt främja patientens integritet, själv- bestämmande och delaktighet i sin vård. Personcentrerad vård kan ses som en utveckling av dessa tankar. Begreppet påminner om att de flesta patienter, också de som har kroniska sjukdomar, är patienter enbart . Per- soncentrerad vård (2014) tar sin utgångspunkt i varje persons unika förutsättningar och ser patienten som en person med resur- ser och förmåga att vara delaktig i sin egen vård och sin hälsa. Denna strävan uttrycks särskilt i konventioner om mänskliga rättigheter (MR) och rätten till hälsa som har ratificerat. MR- perspektivet innebär bl.a. att patienten blir en rättighetsbärare som har rätt till bästa uppnåeliga hälsa. Patientcentrerad vård är särskilt viktigt för grupper som upplever att de har ett lågt inflytande över sin egen livssituation eller grupper med låg tillit till samhälle och myn- digheter. En studie av patientcentrering finner emellertid att vården i har olika brister i detta avseende (Vårdanalys 2012). I detta sammanhang vill Kommissionen lyfta upp vikten av att i vårdmötet med patienten stödja personens psykosociala resurser. Dessa omfattar 1) tilltro till sin egen förmåga att hantera sin situa- tion, 2) tillit till andra och 3) tillgång till socialt stöd och nätverk. Dessa psykosociala faktorer är grundläggande för att patienten ska kunna vara en aktiv samarbetspartner i sin vård och omsorg. Genom att även vid behov involvera patientens sociala nätverk, t.ex. anhöriga och vänner kan det ytterligare stödja patientens delaktighet och Mer jämlika villkor och möjligheter sammantaget ökar därmed förutsättningarna för mer jämlika resultat av vård och omsorg. Psykosociala faktorer har också en direkt betydelse för medicinska resultat av sjukvårdens insatser. finns forskning som visar hur tilltro till egen förmåga påverkar kroppens centrala skyddssystem såsom stress-hormonernas dynamik samt immunsystemets funktion och aktivitet vilka påverkar kroppens motståndskraft och läkeför- måga samt hur utfall av vårdens insatser också i form av sjukdoms- prognos och överlevnad påverkas av dessa faktorer (Vedhara 2012; Telles-Correia et al. Det hälsofrämjande förhållningssättet avser ett bemötande som stärker individens tilltro till egen förmåga att hantera sin situation. Detta handlar om att i den kliniska vardagens alla patientmöten, utveckla och stödja patienten. Det är särskilt viktigt i all omsorg och hälso- och sjukvård för dem som lever i en utsatt social situation (och 2013; et al. 2010; et al. Hur de psykosociala faktorerna hänger samman med en god och jäm- lik hälsa beskrivs mer utförligt i en av Kommissionens underlags- rapporter om betydelsen av psykosociala faktorer för en jämlik hälsa (2017a). Hälso- och sjukvården är, liksom det mesta i vårt samhälle, anpas- sad efter hur vi förväntar oss att andra människor fungerar. Proble- met är att förväntningarna grundar sig på en norm som inte stämmer med verkligheten. Därför är det viktigt att vårdpersonal i mötet med patienten reflekterar över hur den egna positionen och normer påverkar agerandet. Kärnan är att fundera över vad det är vi förmedlar, medvetet eller omedvetet, och utifrån detta utveckla ett beteende som utgår från ett icke-diskriminerande förhållningssätt. De sju diskrimineringsgrunderna är i detta sammanhang en viktig ut- gångspunkt; kön, sexuell läggning, könsidentitet eller könsuttryck, etnisk tillhörighet, religion, funktionsnedsättning och ålder samt socioekonomisk status. Grupper som därutöver särskilt bör upp- märksammas är de som har utländsk bakgrund, personer med psykisk ohälsa och personer med intellektuell funktionsnedsättning. En central del i vårdmötet är informationen och kommunikatio- nen mellan vårdpersonal och patienten. Vårdpersonalen och organi- sationen bör utveckla sin förmåga att kommunicera så att det är Mer jämlika villkor och möjligheter möjligt för alla patienter att förstå och värdera hälsoinformation.86 Aktuella studier visar att nästan varannan patient lämnar vården utan att ha förstått vad som sades (se t.ex. Sørensen et al. Studierna visar också att detta är vanligare bland personer med lägre socio- ekonomisk position eller som inte behärskar språket. Ojämlikheten i vårdens insatser och resultat kan därför till viss del förklaras av bristande kommunikation. Det finns strategier för att stärka förmå- gan att kommunicera så att hälsoinformation är möjlig att förstå t.ex. genom s.k. ”teach-back” som är en metod där patienten ombeds sam- manfatta och återberätta informationen. Grundläggande är också att det finns tillgång till blindskrift för blinda, teckenspråkstolk för döva och en professionell tolk för personer som inte kan svenska. En professionell tolk är viktig för att ge god vård till den som inte kan landets språk men också som ett stöd för att kunna värdera och använda sig av hälsoinformation. Exempelvis kan hälsoinformatörer med språklig och kulturell kunskap utgöra en dubbelriktad kontakt- länk mellan vården och personer som inte kan det svenska språket. Även, utbildade förlossningsstödjare, s.k. doulor, har visat sig vara viktiga i mödrahälsovården som brobyggare mellan kulturer. Det är angeläget att utveckla organisering av vården så att det är samma person eller personer i ett team som träffar patienten. Med kontinuitet i vården skapas tillit, trygghet, kunskap och en god och säker vård. har, i internationella jämförelser, brister vad gäller kontinuiteten. Kontinuitet är särskilt viktigt för den som har en utsatt social situation, bristande tillit till systemet, har språksvårig- heter eller av andra skäl behöver stöd i att bygga en förtroendefull relation med läkaren. Särskilt angeläget är kontinuiteten för långtids- eller kroniskt sjuka personer med stora vårdbehov liksom de med sammansatta sociala och medicinska behov. Vården av multisjuka äldre ställer exempelvis särskilda krav på kontinuitet i vårdkedjan. För att det ska fungera tillfredställande krävs ett väl utvecklat samarbete mellan professioner i multiprofessionella team, men också mellan verksamheter och organisationer dvs. landsting och kommun – sjuk- husvården, primärvården och den kommunala vården och omsorgen (et al. 2011, 2012; et al. 86 Begreppet hälsolitteracitet används för en persons förmåga att få tag på, förstå, kommunicera, värdera och använda sig av hälsoinformation. används allt oftare begreppet hälsolitterat organisation för att tydliggöra ansvaret hos den som förmedlar information. Mer jämlika villkor och möjligheter Mot bakgrund av bemötandets betydelse för en jämlik hälso- och sjukvård är Kommissionens bedömning att det på alla samhälls- nivåer bör vidtas åtgärder för att öka kunskapen om vad bemö- tandet, i denna breda bemärkelse, innebär för vårdens resultat och verka för att sträva efter att alla delar som här redogjorts för nås. Kommissionen vill särskilt peka på behovet av att lyfta in denna bredare aspekt på bemötandefrågor i grund- och specialistutbild- ningar på vårdutbildningarna. Det finns nationella mål kring bemötande för samtliga vårdutbildningar och arbete pågår i olika grad i olika delar av landet. Detta arbete innefattar emellertid endast i begränsad utsträckning kunskaper om t.ex. ett icke-diskriminerande arbetssätt och förståelsen för bemötandets betydelse för jämlik vård och hälsa. För att stärka detta behöver de nationella målen i utbild- ningen för vårdens professioner utvecklas i detta avseende. Denna kompetens behöver också stärkas genom löpande fortbildnings- insatser för dem som är verksamma i vården, men också för dem som planerar och beslutar om verksamheten hos vårdgivarna. Det pågår också flera olika arbeten i landstingen kring bemötande och patientcentrerat arbetssätt, vilket vi belyser med några exempel. Inom ramen för överenskommelsen mellan staten och SKL om insatser för att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar har SKL i ett projekt utvecklat nya patientcentrerade arbetssätt och metoder inom primärvården. Utgångspunkten är att utforma tjänster som utgår från olika patientgruppers behov och förutsättningar. har SKL övergått till att främst stödja landstingen i deras utvecklingsarbete hos sina egna vårdcentraler.87 I ett annat projekt () har och tagit fram ett utbildningsmaterial som syftar till att stödja personal i hälso- och sjukvården att arbeta systematiskt med bemötande och jämlik vård. Tanken är att inkludera bemötandet och de icke-diskriminerande arbetssätten i lednings- systemet och arbeta systematiskt med tillgänglighet, individanpass- ning, delaktighet, patientsäkerhet, närståendestöd, kommunikation och information samt med att sätta patientens behov i centrum (och 2015). 87 Insatser för att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar m.m. – Över- enskommelse mellan staten och SKL 2017. Mer jämlika villkor och möjligheter Det nationella hälso- och sjukvård (HFS), arbetar systematiskt med att utveckla, sam- manställa och sprida aktuella kunskaper och metoder om det person- centrerade och hälsofrämjande mötet med målet att stärka patientens tilltro till sin förmåga. Nätverket har tagit fram ett webbaserat läro- material88 som avser att genom diskussion väcka eftertanke och ge uppslag till utveckling. Detta arbete sker bl.a. i samverkan med för personcentrerad vård vilket bedriver forsk- ning, metodutveckling och undervisning om personcentrerad hälso- och sjukvård. Inom ramen för Nationella självskadeprojektet som på uppdrag av regeringen och SKL utvecklat och samordnat kunskap kring själv- skadebeteende har det arbetats fram rekommendationer för insatser vid självskadebeteende.89 Dessa rekommendationer tydliggör behov av rätt bemötande och den första rekommendationen är att patienten ska bemötas med medkänsla, respekt och värdighet. All personal, inom både vård och administration, ska ha specifika kunskaper för att i sitt uppträdande kunna förmedla detta. Projektet har också tagit fram ett antal olika utbildningskoncept som syftar till att hjälpa verksamheter som vill förbättra sin kompetens och förmåga att möta personer med självskadebeteende. Det finns också exempel på metoder som syftar till att stärka patientens inflytande och delaktighet i vården. I de nationella rikt- linjerna för psykosociala insatser vid schizofreni och liknande till- stånd lyfts en speciell metodik fram som kallas delat beslutsfattande (shared decision making), som förbereder och ger patienten strategier för att fatta välgrundade beslut om sin egen vård. Kommissionens bedömning är att det angeläget att det sker ett långsiktigt och systematiskt arbete kring bemötandefrågor och att det frigörs arbetstid för diskussion, reflektion och utbildning. Det är därmed viktigt att öka kunskapen hos beslutsfattare och med- arbetare och medvetandegöra betydelsen av bemötandet för vårdens jämlika och hälsofrämjande insatser och resultat. Mer jämlika villkor och möjligheter En förstärkning av hälso- och sjukvårdens förebyggande arbete för patienter och befolkning –utveckla de nationella målen i grund- och specialistutbild- ningen samt fortbildning för vårdens professioner så att de ger tydligare kriterier vad gäller kunskap om förebyggande arbete, om hälso- och sjukvårdens roll samt vikten av att det bedrivs jämlikt. –samla och tillämpa erfarenheter av åtgärder för att nå de per- soner som inte kommer på screeninginsatser och vidta åtgärder för att de ska komma, –stärka förutsättningarna för hälso- och sjukvårdens förebyg- gande arbete dels vad gäller rådgivning till patienter om levnads- vanor, dels vad gäller uppsökande insatser till vuxna befolk- ningsgrupper i vissa åldersgrupper, –ge primärvården ett tydligt primärpreventivt uppdrag, med ansvar för att arbeta förebyggande både genom individuella insatser och i samarbetet med andra aktörer, –organisera hälsoundersökningar som når många av de nyan- lända och flyktingar och som också omfattar psykisk hälsa och tandhälsa. Kommissionen anser att det är viktigt att hälso- och sjukvården stär- ker sitt förebyggande arbete för enskilda och för hela befolkningen. Det förebyggande arbetet avser att förhindra att sjukdom upp- kommer men också att förhindra återinsjuknande och tidig upptäckt av sjukdom. Detta arbete bör bedrivas utifrån ett jämlik-hälsa per- spektiv. bör staten stötta denna utveckling genom att stödja forskning men också ge lämpliga kunskapsmyndigheter i upp- drag att sammanställa och tillhandahålla kunskap om effektiva meto- der för det förebyggande arbetet. Staten kan också ge förutsättningar för denna utveckling genom att utveckla kunskapsmål i såväl grund- som vidareutbildningen av vårdens professioner om det förebyggande Mer jämlika villkor och möjligheter arbetet, om hälso- och sjukvårdens roll samt vikten av att det bedrivs jämlikt. Det är också viktigt att huvudmännen efterfrågar denna kompetens vid anställning av både medarbetare och chefer. En åtgärd för tidig upptäckt av vissa cancersjukdomar och annan sjukdom är hälso- och sjukvårdens screeningverksamhet som inne- fattar t.ex. mammografi för att upptäcka tidiga stadier av bröstcancer och gynekologisk cellprovtagning för tidig upptäckt av livmoder- halscancer. Detta erbjuds alla kvinnor i vissa åldersgrupper och anses ha bidragit till lägre dödlighet i dessa sjukdomar. Låg socioekonomisk position är förenat med ett lägre deltagande i mammografiscreening liksom deltagande i cellprovstagning. Även utrikesfödda kvinnor har lägre deltagande (). Viktiga faktorer för högre del- tagande är låg eller ingen avgift för undersökning, tillgänglighet samt påminnelser vid uteblivet deltagande. Lågt deltagande kan också bero på att mottagaren inte kan läsa eller förstår inbjudan. Det kan också bero på kulturella orsaker att man vänder sig till vården först vid sjukdom. Det är angeläget att alla deltar i de screeninginsatser som erbjuds. Kommissionen föreslår därför att landstingen aktivt analyserar vilka som inte kommer på screeninginsatser och utvecklar åtgärder för att nå dessa. Landstingen bör i detta sammanhang ta till vara på erfaren- heter från de delar av landet som utvecklat arbetsmetoder som kraft- fullt höjt deltagandet. De flesta kroniska sjukdomar är möjliga att förebygga genom att påverka de fyra levnadsvanorna låg fysisk aktivitet, ohälsosamma matvanor, tobaksbruk och riskbruk av alkohol som, enligt samstäm- miga analyser anses ligga bakom av alla hjärtsjuk- domar och stroke, liksom av all cancer. Effektiva insatser som främjar goda levnadsvanor är därför grunden i preventionen av våra stora folksjukdomar och våra levnadsvanor har också betydelse för patientens sjukdomsprognos. Eftersom sämre levnadsvanor kon- sekvent är vanligare bland personer med låg socioekonomisk situa- tion, är hälso- och sjukvårdens insatser för att förebygga sjukdomar genom att främja goda levnadsvanor särskilt angelägna i dessa grup- per. Det finns god evidens för effekter av sjukvårdens sjuk- domsförebyggande insatser genom rådgivande samtal med patienter om tobak, riskbruk av alkohol, fysisk aktivitet och ohälsosamma mat- vanor (2011a). Rådgivande samtal är grunden för nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande in- Mer jämlika villkor och möjligheter satser i hälso- och sjukvården. Utgångspunkten för riktlinjerna är att ett möte som sker i dialog och som utforskar individens värder- ingar och motivation har störst möjligheter att bidra till en för- ändring av en levnadsvana. Den strukturerade uppsökande verksamheten i landet som avser alla gravida inom mödrahälsovården och för alla barn inom barn- hälsovården anses vara en central orsak till den låga dödligheten i vid förlossningar och till svenska barns goda hälsa. Tanken är att alla ska ges samma insatser men mer och anpassade insatser ska ges till dem som behöver det, s.k. proportionell universalism. Vissa studier visar att denna ansats behöver stärkas (se t.ex. Wallby och Hjern 2011). Det är viktigt att värna, stärka och utveckla insat- serna så att de både fortsätter att vara generella men också anpassas för att motsvara olika behov. Kommissionen diskuterar detta även i avsnitt 4.1 och föreslår att regeringen bör utreda förutsättningarna för en sammanhållen barn-, elev- och ungdomshälsovård i syfte att kunna följa barnen under uppväxten och vid behov bättre kunna anpassa insatser. Den form av systematiskt, befolkningsinriktat förebyggande arbete som sker för barnen sker fortfarande i mycket begränsad utsträck- ning i den vuxna befolkningen. av de som får en hjärtinfarkt dör innan de kommer till sjukhus och andelen är högst bland de med en lägre socioekonomisk position (et al. Därför är förebyggande insatser innan sjukdom brutit ut angelägna. Riktade hälsoundersökningar, som är kopplade till ett hälsosam- tal, i form av en dialog utifrån deltagarens egen hälsoprofil som genomförs inom ramen för VIP-program (Väster- botten Intervention Programme) och har till skill- nad från allmänna hälsokontroller visats vara ett kostnadseffektivt sätt att minska insjuknande och död, men också i att minska sociala skillnader i hälsa (Blomstedt et al. 2015; Lingfors et al. Kommissionen gör bedömningen att landstingen behöver stärka förutsättningar för hälso- och sjukvårdens förebyggande arbete i den vuxna befolkningen dels när det gäller rådgivning om levnads- vanor för patienter men också genom uppsökande insatser. Kom- missionen anser att det bör ske på ett liknande sätt som skett i i syfte att förebygga de stora folksjukdomarna. Mer jämlika villkor och möjligheter Effekterna av förebyggande insatser riktade till både individer och befolkningen kan stärkas genom att hälso- och sjukvården samarbetar med andra aktörer i samhället, som t.ex. skolan och civil- samhället. I har en försöksverksamhet be- drivits vid sex vårdcentraler i socialt och ekonomiskt utsatta bostads- områden, med extra stöd till befolkningsinriktade förebyggande och hälsofrämjande insatser. Aktiviteter har bl.a. inkluderat samverkan med lokala organisationer, utåtriktade s.k. hälsodagar med gratis mätning av blodtryck och blodsocker, promenadgrupper och samtals- grupper för personer med hälsoproblem som står utanför arbets- marknaden. De utåtriktade aktiviteterna har visat sig vara ett sätt att nå perso- ner som annars inte söker vård (et al. I detta sam- manhang kan också nämnas som organiserade öppen spirometri på torget i , vilket visade att av besökarna hade indikationer på lungsjukdomen KOL utan att veta om det. Forskning visar att störst effekt av hälsoarbetet ger en kombina- tion av individinriktade primärpreventiva insatser inom primär- vården med samhällsinriktade åtgärder i samverkan med andra aktörer (Lingfors et al. En förutsättning för att det ska ske i större skala är att det finns uppdrag och resurser för detta. Kom- missionen föreslår därför att primärvården bör ges ett tydligt primär- preventivt uppdrag, som innefattar ett uppdrag att arbeta primärt förebyggande både genom individuella insatser mot vissa grupper i befolkningen (på befolkningsnivå) såsom med hälsosamtal men också på samhällsnivå genom att kombinera detta med insatser i lokalsamhället i samarbete med andra aktörer t.ex. skolan. Förut- sättningar för att fylla detta uppdrag behöver ges, vad gäller kom- petens, personal och ekonomi. Som tidigare nämnts stödjer Kom- missionen den föreslagna inriktningen att stärka primärvårdens resurser och bedömer att det inom ramen för denna förstärkning bör skapas ett tydligt utrymme för primärvården att kunna fylla detta uppdrag. En ny lag från första ger papperslösa utökad rätt till vård och anger också att alla asylsökande vuxna och barn, efter ankomsten till , ska erbjudas en kostnads- fri hälsoundersökning (SFS 2013:407). Det som orsakar mest om- fattande lidande i dessa grupper är den psykiska ohälsan. Mer jämlika villkor och möjligheter sionen menar att det är viktigt att fånga upp flyktingars ohälsa . Det är därför avgörande att vårdpersonal får strukturerade instrument och adekvata metoder för att identifiera riskfaktorer för psykisk ohälsa och tidigt kunna ge insatser för att förebygga ohälsa. Därtill behövs fungerande vårdkedjor för traumastöd. Kommissionen anser att hälsoundersökningarna för nyanlända och flyktingar bör nå fler. Hälsoundersökningarna bör vara av god kvalitet och också omfatta psykisk ohälsa och tandhälsa. En tandvård som ses som en del av hälso- och sjukvården Regeringen bör utreda förutsättningarna för minskade patient- avgifter inom tandvården. Kommissionen menar att tandvården bör ses som en del av hälso- och sjukvården. Andelen som av ekonomiska skäl avstår från att besöka tandvården, trots behov, är betydligt större inom tandvården jämfört med hälso- och sjukvården. Den vanligaste orsaken till att avstå tandvård är av ekonomiska skäl (SOU 2015:76).