sou · H5B338 · 2017-05-09 00:00:00 — Det faktum att alla typer av sanktioner som viten eller avslutande av samarbetet måste utgå från att den privata utföraren brutit mot avtalet riskerar också att medföra att utgångspunkten för huvud- männens uppföljning, och därmed deras redskap för att ta sitt ansvar för verksamheten, fokuseras på den kvalitet som beskrivs i avtalet. Mer komplexa kvaliteter som samordning och personcentrering är svåra att följa upp och ännu svårare att använda som utgångspunkt för viten eller uppsägning av kontrakt. Det kan t.ex. vara svårt att visa att en bristande samordning berott på en specifik utförare. Det är inte heller tillåtet att ställa krav som inte är möjliga att följa upp. Som tidigare beskrivits i kapitel 8 finns det betydande problem med att beskriva och bedöma vad som är kvalitet i offentlig tjänste- produktion och särskilt när det gäller välfärdstjänster. 58 Jfr SOU 2013:12 s. 119 ff. Ett grundläggande antagande är att om kvalitetskraven i den upp- handlade verksamheten är tydligt angivna och mätbara kommer risken för någon form av sanktion för ett eventuellt kontraktsbrott att vara relativt liten.59 Många upphandlande myndigheter strävar därför efter att detaljerat ange kvalitetskrav vid upphandlingen. Det finns emellertid ett antal problem med ett sådant förfarande. För det första kräver detaljerade kvalitetskrav också detaljerad kunskap om vilket som är det bästa sättet att utföra en tjänst på. Något som en upphandlande myndighet inte alltid har. För det andra minskar detaljerade krav utrymmet för leverantö- ren att använda alternativa och kanske mer innovativa och effektiva sätt att leverera tjänsten. För det tredje är det kostsamt att följa upp en upphandling med många detaljerade krav. Om utföraren av tjänsten noterar att upp- handlaren inte gör en detaljerad uppföljning finns det också en risk att den förstnämnda struntar i att leva upp till kraven i kontraktet.60 För det fjärde anges så gott som alltid i detaljerade kontrakt ett antal mätbara indikatorer för leverantörens prestationer. Här finns en i forskningen väl dokumenterad risk att tjänsten eller verksam- heten koncentreras till det som mäts, vilket kan ske på bekostnad av det som inte mäts.61 Inom exempelvis primärvården, med en stor bredd av sjukdomar och hälsoproblem, är det svårt att mäta vård- kvalitet och effekter av insatta åtgärder. Den kvalitet som mäts är vanligtvis patienternas egna bedömningar samt tillgänglighet och väntetider på vårdcentraler; i mindre utsträckning mäts den medi- Att göra eller köpa? Om outsourcing av statlig kärnverksamhet. Jfr , P. The Impact of Uncertainty, Incentives and Transaction Costs on Contractual Relationships, 2014:8. , E. Institutionsvård, incitament och information – en om placering av ungdomar med sociala problem. 60Arbetsförmedlingen, med kompletterande aktörer. Arbetsförmedlingens erfaren- heter och utmaningar. Utdrag från PM, Rapport om fördjupad granskning av komplette- rande aktörer, 2013. 61Se t.ex. 2014:5. Konkurrens, kontrakt och kvalitet – hälso- och sjukvård i privat regi och , L. ), Konkurrensens konsekvenser. Vad händer med svensk välfärd?, 2011. Konkurrens, kontrakt och kvalitet – hälso- och sjukvård i privat regi. Även mindre detaljerade kvalitetskrav kan utgöra problem Om en upphandlande myndighet i stället för att försöka styra detalje- rat väljer att styra utföraren genom mindre detaljerade kvalitetskrav får utföraren större möjligheter att själv välja det bästa sättet att utforma tjänsten. Detta kan bidra till mer innovativa och effektiva sätt att bedriva tjänsten. Det finns dock en risk att utföraren väljer att utforma verksamheten på ett sätt som inte ligger i linje med upp- handlarens intentioner. Om upphandlingen styr mot resultat i stället för att ställa detaljkrav finns också en risk att utföraren väljer att fokusera på delar i avtalet som ger snabbare resultat och undviker mer resurskrävande uppgifter (cream-skimming).63 Detta gäller sär- skilt för aktörer vars överordnade syfte är att maximera sin vinst. Den kvalitet som inte definieras i kontrakt utvärderas inte Tillväxtanalys framhåller i en rapport att ett problem med många av de utvärderingar som gjorts av kvaliteten i upphandlade offentliga tjänster är att de mått som har utvärderats är de som sammanfaller med de mått som skrivits in i kontrakten. Eftersom det är svårt att i kontrakten definiera kvalitet missar utvärderingarna de kvalitets- dimensioner som inte ingår i kontrakten. är det ofta i dessa dimensioner som kvalitetsproblem uppstår.64 Verksamhet som drivs av kommuner och landsting i egen regi om- fattas av offentlighetsprincipen. Detta innebär att allmänheten har rätt att ta del av allmänna handlingar i verksamheten. När verksam- heten överlämnas till privata utförare finns emellertid inte samma rätt till insyn i verksamheten. har ett antal förslag lämnats som syftar till en ökad insyn i de privata aktörernas verksamhet, se avsnitt 5.3. Utredningen anser att det är en självklar 63Statskontoret, Att göra eller köpa? Om outsourcing av statlig kärnverksamhet, 2015. Se även Arbetsförmedlingen, med kompletterande aktörer. Arbetsförmedlingens erfaren- heter och utmaningar. Utdrag från PM rapport om fördjupad granskning av kompletterande aktörer, 2013. Hinder och drivkrafter för tjänsteinnovation i offentlig sektor. Outsourcing av offentligt finansierade tjänster. Working paper/PM. utgångspunkt att det ska vara möjligt för allmänheten att få samma insyn verksamhet som utförs av privata aktörer som den som utförs i egen regi. 9.6Metoder för att ställa krav på privata aktörer 9.6.1Att ställa krav inom upphandling Utredningen har i avsnitt 5.5.2 beskrivit förutsättningarna för att ställa krav i en offentlig upphandling. Lagen (2016:1145) om offent- lig upphandling, , är i första hand en förfarandelag som styr processen hur man ska upphandla. vilar på den grundläggande utgångspunkten att alla upp- handlingskrav ska formuleras i upphandlingsdokument och urvalet ska ske på ett objektivt och transparent sätt. Kraven måste vara for- mulerade på ett mycket entydigt sätt och den upphandlade myn- digheten måste i förväg tala om hur viktning mellan olika kriterier kommer att göras när leverantörer väljs ut. Detta är givetvis goda principer för att undvika korruption och andra missförhållanden men medför också problem när det gäller välfärdstjänster. Som be- rörs ovan, saknas på flera områden en entydig definition på vad som är kvalitet i verksamheten. Om den upphandlade myndighetens upphandlingskriterier inte är mycket tydliga kan förlorande leverantörer begära att tilldelnings- beslutet överprövas och domstol kan då bl.a. besluta att upphand- lingen ska göras om. Svårigheten att formulera mångdimensionella och svårfångade kvaliteter i entydiga krav i en upphandling gör att många kommuner och landsting riskerar att dra sig för att ställa upp sådana krav. Det finns en risk att upphandlingar då begärs överprövade och att det dröjer länge innan verksamheten kan överlämnas. Det finns också en risk för att huvudmännen väljer att fokusera alltför mycket på pris i sina upphandlingar, dels av budgetskäl, men även för att det minskar risken för överprövningar. Förutom att det teoretiskt ofta är svårt att formulera entydiga krav i en upphandling krävs också att det finns beställarkompetens. Större kommuner och landsting har ofta stora upphandlingsavdel- ningar som har bred kompetens, men mindre kommuner har mer begränsade resurser att prioritera god inköpskompetens. delar av alla kommuner i ingår exempelvis i ett nätverk för kommuner med ensam upphandlare. En sådan person ska då för- utom att bistå med kompetens om hur upphandlingskrav ska formu- leras även bistå med kompetens om hur uppföljning och kontroll får ske. 9.6.2Att ställa krav i valfrihetssystem enligt LOV Grundtanken i lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, är att alla leverantörer som uppfyller de krav som de upphandlade myndig- heterna i form av kommuner och landsting uppställt ska godkännas i ett valfrihetsystem. Att använda valfrihetsystem har både för- och nackdelar jämfört med upphandling enligt eller att bedriva verksamhet i egen regi. I motsats till gäller godkännande en längre tid.65 Förut- sättningar för att brukare ska kunna få en kontinuitet i utförandet är därmed större än vid en upphandling där leverantören kan komma att bytas ut efter en förnyad upphandling. Genom att alla leverantörer som uppfyller kraven godkänns kan också en mängd olika utförare med olika inriktning komma in i systemet och ge en mångfald i utbudet. Det kan dock ifrågasättas om så blivit fallet. Vårdanalys konstaterar t.ex. i en utvärdering att införande av obligatoriskt vårdval innebar att den fysiska tillgäng- ligheten ökade, men fann inte något belägg för att kravet nämnvärt har ändrat organisations- och arbetssätt inom primärvården. Refor- men tycks inte heller ha inneburit några större innovationer av ut- budet. Patienternas omdömen om bemötande och helhetsintryck visar inte heller på några förändringar vare sig i positiv eller i nega- tiv riktning.66 Det finns ingen helhetsundersökning av hur vårdvalet påverkat tillgängligheten till olika personalgrupper inom primär- vården. Att antalet vårdcentraler ökat innebär emellertid inte med automatik att tillgängligheten till rätt kompetens ökat i samma ut- sträckning. Valfrihetssystem enligt LOV kan medföra att det etablerar sig väldigt många utförare. I fanns 199 utförare 65Som utredningen beskriver i vår betänkande kan dock avtal med utförare inte gälla tills vidare utan måste ha ett slut. 66Inspektionen för vård- och omsorgsanalys, Låt den rätte komma in, 2014 s. 161. av hemtjänst att välja mellan 2017.67 Även om antalet i många kom- muner är avsevärt färre så kan det ändå vara svårt för den enskilde att få en överblick för att kunna göra ett informerat val. framhåller i en rapport att LOV innebär att beställar- och utförar- rollen renodlas. Kommuner strävar efter att vara konkurrens- neutrala och inte exempelvis ge råd till de äldre som ska välja utförare. Enligt riskerar detta leda till ett misstroende och för- sämra förutsättningarna för en god vård. Det finns också en risk att kommunerna ser ersättningssystemet som det enda sättet att åstad- komma styrning och att de därför styr genom mycket detaljerade biståndsbeslut.68 Det stora antalet utförare som funnits på vissa platser och inom vissa områden har också medfört att det varit svårt för huvudmän att avsätta erforderliga resurser för att följa upp alla aktörer i till- räcklig utsträckning. I vissa fall har rent kriminella aktörer kommit in i systemet. Arbetsförmedlingen valde t.ex. att avsluta valfrihet- systemet med etableringslotsar av denna anledning.69 I har kommunen valt att avskaffa LOV i av samma skäl. 9.6.3Att följa upp privat verksamhet Kommuner och landsting är skyldiga att kontrollera att den verk- samhet som de överlåtit på privata utförare bedrivs i överensstäm- melse med de krav som uppställts i upphandlingsdokument och avtal. Det är dock inte alltid att så är fallet. I en äldre undersökning från analyserades hemtjänst och primärvård.70 Vad gäller uppföljning och kontroll anfördes att man bör skilja på kontrollsystem (att utförarna uppfyllde vissa formella krav) och upp- följningssystem (uppföljning av pris- och kvalitetspåverkan). Vad gällde kontrollen av privata utförare hos kommuner konstaterades stora brister i flera undersökta kommuner. Många kommuner angav själva att kontrollen var begränsad. I vissa fall förekom inte något 67Se hemsidan för . //Jamfor/?enhetstyp= 66a16d253cb149c3b2729f56908f5b85&slumpfro=-332332267, . 68Kommunal, Plats för proffsen – ett alternativ till i , 2015 s. 41. 69Systemet med etableringslotsar har därefter avskaffats helt i lagstiftningen. 70Konkurrensverket, Konkurrensutsättning inom hemtjänst och primärvård, 2009. egentligt kontrollsystem utan man förlitade sig på klagomål från brukarna. Det fanns dock även kommuner med mer omfattande kontroll- verksamhet. Med omfattande kontrollverksamhet avsågs i utvärder- ingen en årlig större kontroll av ekonomi, att man begärde in verk- samhetsberättelser, tertialvis inhämtade information om verksam- heten, genomförde planerade platsbesök och brukarundersökningar samt höll uppföljningsmöten. I de kommuner som själva angav att de hade eftersatt kontrollverksamhet var möten en viktigare be- ståndsdel än formell återrapportering. Uppföljning av kostnads- och kvalitetspåverkan skedde sällan eller aldrig i de undersökta kommunerna. Få av kommunerna kunde uppskatta hur stora resur- ser som avsattes för uppföljning av systemet. Mot bakgrund av bl.a. denna rapport har i kommunallagen (1991:900), KL, efter förslag från Utredningen om en kommunal- lag för framtiden införts skärpningar i regelverket vad gäller upp- följningen av privata utförare. Kommuner och landsting ska bl.a. anta ett program varje mandatperiod för uppföljning av verksamhet som överlämnas till privata utförare. SKL har en särskild uppföljningsguide där man presenterar goda exempel på hur man följer upp verksamhet. Upphandlingsmyndig- heten beskriver också i en vägledning hur uppföljning kan ske på olika nivåer.71 Uppföljning kan ske på systemnivå, för att kontroll- era i vilken utsträckning de politiska målen uppfylls och att skatte- medlen använts på bästa sätt. Genom uppföljning av verksamhets- områden kan verksamheter med samma typ av uppdrag jämföras. Denna uppföljning kan emellertid inte ligga till grund för t.ex. upp- sägning av ett kontrakt. Vidare ska uppföljning ske genom avtals- uppföljning, där kraven på leverantörerna och deras tjänster följs upp. Syftet är i dessa fall att följa upp vad leverantören har åtagit sig att göra i enlighet med avtalsvillkoren. Hur avtalsuppföljningen ska genomföras ska regleras i upphandlingsdokumenten eller avtalet. Slutligen kan uppföljning ske på individnivå, dvs. genom kontroll av om den enskildes behov tillgodosetts.72 71Upphandlingsmyndigheten, Avtalsuppföljning av vård och omsorg, Vägledning nr. 2, 2017. 72Upphandlingsmyndighetens vägledning Avtalsuppföljning av vård och omsorg, Vägledning nr. 2, 2017, s. 9 ff. Huvudmännens uppföljning är grundläggande för att det ska gå att säkerställa att utförarna håller en god kvalitet. Inom vissa områden finns emellertid t.ex. sekretessregler som gör det svårt för huvud- männen att följa upp kvaliteten hos de privata utförare som man överlämnat verksamhet till. Utredningen ser det som angeläget att de offentliga huvudmännen får de redskap de behöver för att följa upp all verksamhet som de ansvarar för. Mycket arbete sker för att utveckla formerna för uppföljning. Det finns dock behov av mera arbete kring detta och kring huvud- männens konkreta förutsättningar att följa upp verksamhet. För att utveckla kvalitet i verksamheter kan ofta mer mjuka red- skap än mätningar av givna indikatorer leda till goda resultat och påverka kvaliteten i en positiv riktning. Det kan t.ex. handla om inomprofessionellt lärande, uppföljning i dialog och möten mellan olika aktörer. I många fall kan det också vara relevant att involvera representanter för brukare, patienter och elever i utformningen av kvalitetsarbeten och mätningar. Inom flera välfärdssektorer finns på lokal eller regional nivå olika arbeten med kollegiala granskningar, revisioner eller liknande. Arbetsgruppen En Värdefull Vård inom har föresla- git att ett system med professionell granskning och klinisk revision utarbetas, implementeras och drivs av professionerna inom hälso- och sjukvården.73 Enligt utredningen kan en sådan inomprofessio- nell granskning utgöra ett värdefullt komplement till de mer for- mella uppföljningar och den tillsyn som myndigheter och huvud- män ska genomföra. Den statliga tillsynen har en viktig roll att fylla för att säkerställa kvaliteten i verksamheterna. Detta gäller kanske särskilt de verk- samheter för vilka det inte finns något offentligt huvudmannaskap. Utredningen ser det som angeläget att tillsynsmyndigheterna får bra förutsättningar för att kunna bedriva en riskbaserad tillsyn av alla aktörer som finanseras med offentliga medel. För att en sådan till- syn ska vara möjlig krävs enligt utredningen bl.a. välfungerande register, tillräckliga resurser och en reglering som möjliggör en risk- baserad tillsyn, se kapitel 10. 73 Svenska arbetsgrupp En Värdefull Vård, En Värdefull Vård – en hälso- och sjukvård med människan i centrum, 2015, s. 121 ff. 9.6.4Kundval kan inte ensamt garantera en god kvalitet Inom flera välfärdsverksamheter styrs fördelningen av resurser till privata aktörer genom valfrihetssystem. Det gäller bl.a. för social- tjänst och hälso- och sjukvård som överlämnas genom valfrihets- system enligt LOV, för personlig assistans och för de fristående skolorna och förskolorna. Till utredningen har i ett antal samman- hang framförts att kundernas val inom ramen för sådana valfrihets- system medför att verksamheter med dålig kvalitet slås ut och att kundvalen därmed säkerställer att alla aktörer håller en god kvalitet. Valfrihetssystem kännetecknas av en fortlöpande konkurrens- situation. Det är denna konkurrens som i teorin utgör ett huvud- instrument för att säkra kvaliteten i verksamheten. Det förutsätts att brukare, barn, elever och patienter väljer bort aktörer som inte håller en god kvalitet och att individer som är missnöjda med en verksamhet byter skola eller verksamhet. Utförare med sämre kva- litet förväntas ersättas av de som kan erbjuda högre kvalitet alterna- tivt förbättra kvaliteten i verksamheten. Av flera skäl är detta inte enkelt att åstadkomma. Teoretiskt gör individer i valfrihetssystem rationella val för att maximera sin egen nytta. För att kunna göra detta förutsätts att personen har god information om de olika alternativ som finns att välja mellan och att hen kan ta till sig informationen och väga för- och nackdelar mot varandra. En enskild individ har emellertid ofta ett informationsmässigt underläge. Även om information om olika aktörer finns tillgänglig på hemsidor och i andra sammanhang är det inte självklart att alla kan ta till sig exempelvis information om medicinsk kvalitet. Inom vissa områden har många individer dess- utom ofta bara erfarenhet av en aktör. Det är då inte enkelt att veta om kvaliteten är bättre hos en annan. Ett antal faktorer avgör hur väl en person klarar av att göra väl- informerade val inom valfrihetssystemen. Faktorer som brukar framhållas är sociala resurser, utbildning och fysiska förutsättningar, liksom komplexiteten i den tjänst som valet avser.74 Möjligheter att ta till sig information påverkas dessutom av den situation som indi- viden befinner sig i vid själva valtillfället. 74 Se t.ex. (RiR) 2014:14. Etableringslotsar – fungerar länken mellan individen och arbetsmarknaden? Valfrihetssystem inom Arbetsförmedlingen. Såväl svensk som internationell forskning om valfrihetssystem visar att just möjligheten för brukarna att göra välinformerade val är ett betydande problem inom systemen. Forskningen visar även att många problem med valfrihetssystemen är kopplade till incita- menten. Om inte systemen är konstruerade så att brukarna av tjänsten har incitament att aktivt välja kvalitet, eller om utförarna av tjänsten inte har incitament att satsa på sådan kvalitet som till- godoser brukarnas behov, fungerar inte systemen.75 Från flera av välfärdsområdena vet vi att val och omval används i liten utsträckning.76 Inom t.ex. hälso- och sjukvård finns en tydlig social variation i valbeteendet hos brukare: de med lägre utbildning, lägre inkomst och högre ålder, väljer t.ex. vårdgivare i mindre ut- sträckning än övriga.77 På skolans område är det elever med en star- kare socioekonomisk bakgrund som väljer fristående skolor, se av- snitt 9.3.1. Det kan finnas starka skäl för brukare, patienter, barn och elever att inte byta trots att andra verksamheter erbjuder bättre kvalitet. Sådana skäl kan vara t.ex. att verksamheten ligger nära hemmet eller att en person har vant sig vid personalen i verksam- heten. Viss välfärdskonsumtion är också mer eller mindre oåter- kallelig. En patient som fått komplikationer till följd av en vårdinsats, t.ex. en operation, kan exempelvis inte i efterhand välja en bättre insats. Detsamma gäller en elev som fått en otillräcklig utbildning i . Förhållandet att kontinuitet i konsumtionen av välfärdstjänster ofta värderas högt gör att även sämre fungerande verksamheter kan finnas kvar. När kostnaden för att byta utförare är hög kan indivi- der komma att undvika att göra omval även om en verksamhet håller låg kvalitet. Utträde från välfärdsmarknader fungerar därför ofta inte i praktiken, vilket i sin tur försvagar dessa marknaders funktionssätt. Även i de fall då mekanismer som antas skapa goda effekter på andra marknader fungerar, t.ex. att de som inte erbjuder en tillräckligt attraktiv tjänst går i konkurs eller avvecklar verksam- 75Se bl.a. , L. (red.). Vad händer med svensk väl- färd?, 2011. , K. Kvalitetshöjande konkurrens i valfrihets- system – vad krävs? 76Stiftelsen 2013:01, Valfrihetens LOV — en studie om vad Lagen om valfrihet betyder för den som har hemtjänst, för kommunen och för utförarna, s. 1 f. 77Konkurrensverket, Kvalitetshöjande konkurrens i valfrihetssystem – vad krävs?, Uppdrags- forskningsrapport 2012:3, s. 49. het som inte är tillräckligt lönsam, kan detta inom välfärden drabba brukare, elever, barn och patienter. För att valfrihet ska kunna driva kvalitet krävs dessutom att det finns ett överutbud så att medborgarna kan välja bort alternativ som visar sämre kvalitet och söka sig till alternativ med bättre kva- litet. Inom de flesta välfärdsområden är det emellertid kostsamt med lediga platser. Inom vissa av välfärdsområdena råder en brist- situation, t.ex. gäller det i delar av landet för särskilda boenden och förskolor. Ett reellt val kan då bara göras av de anhöriga eller vård- nadshavare som har råd att stanna hemma till den verksamhet man föredrar. När det gäller vissa skolor så är köerna så långa att barn vars vårdnadshavare inte haft många års framför- hållning inte har möjlighet att komma in. När det gäller möjlig- heten att välja vård i andra landsting än det egna så begränsas den av att det kan vara svårt för patienter att avsätta den tid och de resurser som krävs för att åka till den del av landet där man uppfattar att den bästa vården ges. När valfriheten på detta sätt i realiteten begränsas för stora grupper så innebär det att aktörer som erbjuder mindre bra kvalitet kan ha lika många brukare som verksamheter som har en mycket god kvalitet. Att det ofta finns begränsning av utbudet inom väl- färden medför därmed att valfrihetens potential att fungera som system för att styra resurser och därmed säkerställa att aktörer som erbjuder lägre kvalitet försvinner riskerar att fungera sämre än på en teoretiskt perfekt marknad med välfungerande konkurrens. Valfrihetssystemen bygger således på att brukaren ska välja mellan olika aktörer. Däremot erbjuder systemen inte någon självklar möjlig- het att påverka själva tjänsten. Något som för brukaren vanligtvis är viktigare än vem som utför tjänsten. äldreombuds- man noterar exempelvis att äldre som för fram klagomål får förslag att byta hemtjänstenhet eller vård- och omsorgsboende, utan att fel eller brister åtgärdas.78 En enskild brukare som är missnöjd med det utbud som finns har också svårt att själv stimulera framkomsten av nya alternativ. Det krävs en stor efterfrågan för att ett nytt alternativ ska etableras. Vissa viktiga aspekter av individernas vilja kan osynliggöras genom en alltför stor tilltro till möjligheten att välja aktör. och barn kan t.ex. önska att den mest närliggande skolan hade en högre kvalitet. Om kvaliteten brister kan de känna sig tvungna att söka en annan skola trots att deras förstahandsval skulle vara den närmsta skolan. Detsamma gäller för t.ex. husläkarmottagningar, särskilda boenden och förskolor.