sou · H5B338 · 2017-05-09 00:00:00 — 13Året efter att forskningsstudien genomförts beslutade om vitesförlägg- ande på för det enskilda boendet om inte brister i arbetsmiljön åtgärdades. Det gällde bl.a. att boendet måste se till att anpassa personalresurserna till kraven på verk- samheten. Att mäta det svårmätbara 8.5Att mäta det svårmätbara – en sammanfattande diskussion Att mäta kvalitet är svårt och särskilt svårt är det för välfärdstjänster. Tjänsterna är ofta komplexa och mätningar måste ske på olika sätt och på olika nivåer. Utredningen har i det här kapitlet pekat på ett antal svårigheter med att mäta kvaliteten i verksamheten. Svårigheterna leder ofta till missvisande eller mindre relevanta kvalitetsmått. Följden av att inte mäta rätt saker kan bli att mätningarna ger en felaktig bild av ut- vecklingen genom att den uppmätta ”kvaliteten” visar på förbätt- ringar, medan den verkliga kvaliteten i verksamheten kan ha för- sämrats.14 I kapitlet diskuteras främst problemen med att mäta kvaliteten i verksamhetens output, i dess resultat. Det finns dock andra mått på verksamhetens kvalitet än resultatmått. Utredningen gör en tredel- ning av kvalitetsmåtten i struktur-, process- och resultatmått (se avsnitt 8.3). De två förstnämnda har en mer indirekt koppling till kvalitet, men är å andra sidan oftast betydligt enklare att mäta. För välfärdstjänster, där det viktiga inte är vad som görs utan hur det görs, kan exempelvis ett strukturmått som personalens utbildnings- nivå vara ett viktigt kvalitetsmått. Det finns en mängd sådana strukturmått som kan ge en indirekt bild av verksamhetens kvalitet. Det kan t.ex. vara resurser och personal för brukarna, tid och resurser för kompetensutveckling, andel tillsvidareanställda och andel hel- tidsanställda. Processmått som kan ge en bild av verksamheten är exempelvis om det finns reglerat brukarinflytande och reglerade former för personalinflytande i verksamheten. Struktur- och processmått används redan för att kontrollera ut- kontrakterade verksamheter. Ett problem med att använda sådana mått i ännu större utsträckning är att de kan leda till att verksam- heten blir mer likformig och att innovation och förnyelse försvåras. Ett annat och möjligtvis större problem är att all denna mätning är resurskrävande både för upphandlare och för utövare. Utredningen har i kapitel 3 också pekat på hur marknadsstyrningen tenderar att leda till ett omfattande behov av uppföljning och kontroll. 14 (RiR) 2014:22. Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan? Kvalitet i välfärden har många dimensioner, något som kommer till uttryck i de mål som finns för välfärden, se kapitel 4. Förutom att t.ex. hålla en hög medicinsk kvalitet eller ge elever goda kunskaper ska välfärden också fördelas efter behov och uppfylla vissa samhälls- mål som att utjämna skillnader. Många av välfärdens kvaliteter, t.ex. hur väl insatser samordnats runt en person eller att grupper och per- soner har samma förutsättningar att få en välfärd av god kvalitet, går inte att mäta i en enskild verksamhet. De är beroende av hur organisering, regleringar, ersättningar och system för konkurrens, kontroll och ansvar utformas. har detalj- och ekonomistyrningen ökat inom välfärden. Det har införts kontrollsystem med mätning som skapar ökad administration och som riskerar att minska utrymmet för personalens egna bedömningar, se kapitel 8. Ett ökat fokus på mätning och jämförelser riskerar dessutom att medföra att viktiga aspekter av kvalitet som är mer svårmätbara får mindre utrymme eller nedprioriteras. Att kvaliteten inom de olika välfärdstjänsterna är god är ytterst ett ansvar för huvudmännen inom respektive område. Även staten har ett ansvar för utvecklingen av kvalitet, bl.a. genom kunskaps- utveckling men också genom t.ex. reglering och tillsyn. Många av utredningens slutsatser gäller för alla aktörer inom välfärden, både stat, huvudmän och utförare. Utredningen har emellertid särskilt lyft fram förutsättningar för att styra och utveckla kvalitet när offentliga aktörer överlämnar verksamhet till privata aktörer. har person- eller individcentrering i välfärden diskuterats i allt större utsträckning. Diskussionen har gällt patient- centrering inom hälso- och sjukvården, men även individens per- spektiv då denne behöver både socialtjänst och hälso- och sjukvård eller har behov av insatser från t.ex. skolan, den specialiserade sjuk- vården och . Personcentrering är inget enhetligt begrepp men brukar ofta be- skrivas som att individen är medaktör i välfärden. Insatser ska ges med respekt för personens individuella behov, preferenser och vär- deringar och präglas av en helhetssyn på patienter, brukare eller elever som människor. Utgångspunkten är att den enskilda männi- skan är expert på sin egen situation med dess specifika bakgrund och historia. Människor definierar sig inte som ett missbruk, ett funktionshinder, ett socialt problem eller en sjukdom och de ser inte sina behov uppdelade i olika fackområden. En viktig aspekt av personcentrering är därför att insatser ska ges så att de säkerställer samordning och kontinuitet såväl inom hälso- och sjukvården som mellan vård och omsorg eller mellan skola, vård och omsorg. Patienten har historiskt sett haft en svag ställning gentemot hälso- och sjukvården och vårdprofessionerna.1 I en rapport från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) beskrivs något av en paradox i svensk hälso- och sjukvård. De svenska patienterna har i många avseenden sämre erfarenheter av vården än patienterna i övriga länder,2 som andra studier visar att har medicinska resultat som står sig mycket väl i en internationell jämförelse.3 En hög kvalitet förutsätter att vårdgiv- arna lyssnar, informerar och samtalar med patienten så att den vård som ges beaktar patientens individuella förutsättningar, preferenser och önskemål. infördes första patientlag (2014:821). Lagen syftar till att stärka och tydliggöra patientens ställning inom hälso- och sjukvårdsverksamhet samt till att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. 1SOU 2013:2, s. 65. 2Se t.ex. ’s 2016 International Health Policy Survey of Adults in 11countries (), 2016. 3Myndigheten för vård och omsorgsanalys, Vården ur befolkningens perspektiv – en jämför- else mellan och tio andra länder, 2016. ska bl.a. frigöra och utveckla enskildas egna resur- ser och verksamheten ska bygga på respekt för människornas själv- bestämmanderätt och integritet. Insatserna inom ska utformas utifrån de enskildas behov. Inom skolväsendet ska utbild- ning utformas så att hänsyn tas till barns och elevers olika behov. Barn och elever ska ges stöd och stimulans så att de utvecklas så långt som möjligt. Även inom skolväsendet kan man därmed diskutera personcentrering utifrån barns och elevers behov. Alla individer har inte samma förutsättningar eller samma vilja att aktivt vara delaktiga i den egna välfärden. En personcentrering innebär att även de som inte vill eller kan ta en aktiv roll ska få en välfärd av god kvalitet och att deras intressen tillvaratas på ett be- tryggande sätt. För sådana personer måste det vara möjligt att låta personalen fatta de avgörande besluten om utformningen av t.ex. insatser eller behandling. För merparten av alla brukare, elever, barn och patienter är trygghet, samordning och kontinuitet viktiga värden. Det gäller särskilt för dem som inte själva, eller tillsammans med anhöriga, kan samordna sina insatser och som inte själva kan säkerställa att de får de insatser som behövs. Samordning inom hälso- och sjukvården Kvalitet inom hälso- och sjukvården uppstår i ett komplext system där vårdkedjor och samverkan mellan utförare och olika huvudmän ofta är avgörande för mer långsiktiga resultat. Effekten av en frag- menterad vård och omsorg är, utöver mänskligt lidande och onödig ohälsa, ofta återkommande besök på akutmottagningar och onödig slutenvård. Grupper som behöver insatser från flera olika aktörer, de mest sjuka äldre och personer med psykiska funktionsnedsätt- ningar, hamnar mellan stolarna när olika aktörer inte håller samman den vård och omsorg de behöver.4 En utvärdering som Vårdanalys gjort påvisar svaga resultat för i internationella jämförelser rörande samordning och konti- nuitet.5 Inom ramen för den internationella studien 5Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård – En extern utvärdering och sex rekommendationer för förbättring, 2012. Health Policy Survey har läkares inställning till primärvården följts upp . Resultaten visar att inte alla läkare i anser sig ha den tid, det mandat eller de kommunikationskanaler som krävs för att samordna vården. Både svenska patienter och svenska allmän- läkare anser i högre grad än i andra jämförbara länder att det finns brister i koordineringen mellan primärvård och övrig specialistvård.6 Eftersom vården blir allt mer komplex, med fler vårdgivare in- blandade och med ständigt nya kunskaper, behövs en samlad infor- mation om patienter respektive kunskapsstöd i form av kliniska riktlinjer och överenskommelser om roller och ansvar i vårdkedjan. Både efterfrågan och effekterna av kontinuitet är större för patienter med kronisk sjukdom som besöker vården ofta.7 I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) anförs att en orsak till bristen på konti- nuitet är att särskilt primärvården förmedlas med en besökslogik som inte främjar kontinuitet. Utredningen lyfter också att den ökade valfriheten och det ökade antalet utförare inom hälso- och sjukvår- den tillsammans med ökad specialisering har bidragit till en frag- mentisering som försvårat ”teamkontinuitet” över vårdgivar- och huvudmannagränser.8 Utredningen lämnar bl.a. förslag till riktad primärvård som ska fullgöra primärvårdsuppdraget för äldre med omfattande behov gemensamt med kommuner i syfte att erbjuda patienten/brukaren en sammanhållen hälso- och sjukvård och social- tjänst. Utredningen föreslår också en förändrad vårdgaranti, bättre verksamhetstöd och rekommenderar att kontinuitet blir en av de vägledande principerna för att ändra arbetssätten i vården.9 Reger- ingen har ingått flera överenskommelser med Kommuner och Landsting (SKL) i syfte att stärka samordningen och kontinui- teten i vården.10 Att vården samordnas runt den enskilda patienten är en förut- sättning för en hälso- och sjukvård av god kvalitet. 6Anders , Rapport till utredningen nationell samordnare för effektivare resurs- utnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:4), Ekonomihögskolan, , , s. 14. 7Anders , Rapport till utredningen nationell samordnare för effektivare resurs- utnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:4), Ekonomihögskolan, , s. 35. 8SOU 2016:2, s. 542. 2016/17:1, utgiftsområde 9, s. 30. För många individer med insatser inom finns ett stort behov av samverkan med hälso- och sjukvården. Det finns också många barn och elever som har behov av samordnade insatser från skola, socialtjänst och hälso- och sjukvård. Exempel på individer som kan ha särskilt stort behov av samordnade insatser är personer med omfattande funktionsnedsättning, multisjuka äldre, ungdomar i utsatta situationer och personer med missbruksproblem. Det kan även finnas grupper som behöver socialtjänstinsatser som samord- nas med statliga myndigheter. I rapporten vård och omsorg lyfter Vårdanalys fram att bristande samordning ofta leder till en försämrad upplevelse för patienter och brukare samt i vissa fall till en kvalitativt sämre vård eller omsorg. Bristerna kan, enligt myndigheten, även medföra ökade kostnader till följd av att behandlingar eller undersökningar behöver upprepas i onödan. I rapporten visas att cirka en miljon patienter och brukare har komplexa samordningsbehov som de har små förutsättningar att vara delaktiga i samordningen av sin vård och omsorg.11 Det finns vissa lagreglerade krav på samverkan mellan kommun och landsting.12 Det finns också modeller för t.ex. samverkan mellan hem, socialtjänst och skola runt elever som placeras på särskilda ungdomshem.13 Utredningen anser att välfärden måste kunna säkerställa en vård, skola och omsorg av god kvalitet till individer med olika förutsätt- ningar. De enskilda bör kunna lita på att insatserna runt dem sam- ordnas och att det inte uppstår organisatoriska mellanrum som på- verkar kvaliteten. Detta gäller även då flera olika huvudmän, eller utförare ansvarar för insatser runt den enskilde. 11Myndigheten för vård och omsorgsanalys, Samordnad vård och omsorg, 2016. 12Se t.ex. 2 kap. 7 §, 5 kap. 8 a § och 9 a § socialtjänstlagen (2001:453). Inom alla välfärdssektorerna finns uttryckliga krav på att välfärden ska ges jämlikt eller fördelas efter behov. En av utredningens utgångs- punkter är att jämlikhet är en viktig aspekt av kvalitet. Både huvud- männen och staten bör beakta jämlikhetsaspekter i utformningen av välfärdssystem och vid uppföljning av verksamhet. Jämlikhets- aspekter bör också vara vägledande vid överväganden inför eventu- ella konkurrensutsättningar av välfärdsverksamhet. Inom skolväsendet ska utbildning utformas så att hänsyn tas till barns och elevers olika behov. En strävan ska vara att uppväga skill- nader i barnens och elevernas förutsättningar att tillgodogöra sig utbildningen. Man brukar i detta sammanhang tala om skolans kompensatoriska uppdrag. Detta kan gälla att kompensera för olika uppväxtmiljöer, socioekonomiska faktorer eller särskilda behov. Resultaten i bl.a. den senaste PISA-undersökningen tyder på att skolan lyckas sämre med sitt kompensatoriska uppdrag och enligt Skolinspektionen pekar forskning på att det finns grupper som inte får det särskilda stöd som de är i behov av.14 I forskningen kan konstateras att fristående skolor tenderar att dra till sig ett socioekonomiskt urval av elever som kräver mindre resurser.15 Kommunala skolor är också segregerade bl.a. på grund av kravet på att tillämpa närhetsprincipen i . utvärdering (IFAU) menar att boendesegregationen är den främsta orsaken till ökade skillnader mellan skolor när det gäller elevsammansättning, men att även skolvalet påverkar segregation.16 Östh konstaterar i en studie att elever med svensk bakgrund, med högutbildade föräldrar och som kommer från hem som inte är beroende av ekonomiskt bistånd, 14Skolinspektionen, Tematisk analys över rätten till stöd, 2016, , 2015 – 15-åringars kunskaper i naturvetenskap, läsförståelse och matematik, 2016. 15Gustafsson m.fl., Policyidéer för svensk skola, 2016 s. 50 ff. 16IFAU, Decentralisering, skolval och fristående skolor: resultat och likvärdighet i svensk skola, 2015, rapport 2014:5 s. 184. är de som mest ökat sitt pendlingsavstånd till skolor.17 har undersökt de skolor där av eleverna i års- kurs 9 inte uppnår behörighet till gymnasieskolan. Han finner be- lägg för en ”white flight” där elever med svensk bakgrund väljer bort dessa skolor när minoriteter ökar sin närvaro.18 Både inom grund- och gymnasieskolan är lärartätheten i fristå- ende skolor i genomsnitt lägre än i de kommunala skolorna. Det finns också skillnader när det gäller lärarnas utbildningsnivå. I kom- munala skolenheter hade av lärarna en pedagogisk högskoleexamen /15. Motsvarande andel i fristående skolenheter var drygt 73 procent.19 En lägre lärartäthet medför främst försämringar i resultat för barn till låginkomsttagare.20 En hög lärar- täthet är därmed särskilt viktig för barn från familjer med sämre förutsättningar och kan spela en stor roll för skolans möjligheter att uppfylla sitt kompensatoriska uppdrag. Utbildning inom vuxenutbildning är ofta viktigt för att möjliggöra för dem som saknar grundläggande utbildning i olika avseenden att kunna komplettera sina studier. gäller en utökad rätt att delta i vuxenutbildning på gym- nasial nivå i syfte att uppnå grundläggande och särskild behörighet till högskoleutbildning. Det hittillsvarande kravet på att den vuxne ska ha en examen från ett yrkesprogram i gymnasieskolan för att det ska finnas en rätt till vuxenutbildning på gymnasial nivå har tagits bort.21 De förbättrade möjligheterna att kunna komplettera studier på vuxenutbildning kan bidra positivt till skolans möjlighet att uppfylla sitt kompensatoriska uppdrag. föreslår ett nytt krav på att huvudmannen aktivt ska verka för en allsidig social sammansättning och att lottning 17Östh, , Travel- to- schooldistansces in –2006: Changing school geography with equality implications, 23, s. 35 ff. 18Bäckström, , Hur påverkar förändrad elevsammansättning skolors resultat?, Utbild- ning och demokrati 2015, s. 55 ff. 19Skolverket, Pedagogisk personal i skola och vuxenutbildning /15, s. 8–9. Enligt uppgift från () har en hög andel lärare med utländsk examen (). Dessa räknas inte in i statistik över lärare med behörig examen. Eftersom en ganska stor andel av eleverna i fristående skolor går i skolor som tillhör () kan en del av skillnaderna mellan fristående och kommunala skolor vad gäller pedagogisk examen förklaras av detta. 20Molander, Per Dags för omprövning – en om styrning av offentlig verksam- het, 2017, s. 101 ff. 2016/17:5. ska kunna användas vid antagning till fristående skolor för att mot- verka segregation.22 Utredningen ser det som angeläget att dessa för- slag genomförs. ska främja jämlikhet i levnadsvillkor. Insatserna enligt socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade ska utformas efter individens specifika behov. Att insatserna ser olika ut för olika individer är därmed inte ett utryck för ojämlikhet. För att bedöma hur jämlika insatserna inom är blir det därför viktigt att bedöma om det finns omotiverade skillnader, dvs. skillnader som inte är hänförliga till olika individers behov. följer utifrån ett jämlikhetsperspek- tiv, bl.a. utifrån målgrupp, ålder och bostadsort.23 Myndigheten har även publicerat ett antal rapporter som t.ex. tar upp jämställdhet i och levnadsvillkor för personer med funktionsned- sättning.24 konstaterar bl.a. att män och kvinnor får olika insatser som inte synes motiverade av olika behov, samt att män synes få mer insatser från trots att det inte finns belägg för att fler män har funktionsnedsättning. följer även upp frågan om jämlik socialtjänst inom ramen för Öppna jämförelser. Det är viktigt att jämlikhetsaspekter beaktas vid utformning av system och i uppföljning av hur uppfyller sitt uppdrag. Av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, framgår att målet för hälso- och sjukvården är en vård på lika villkor för hela befolkningen och att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Detta är huvudprinciperna för hur resurs- 22SOU 2017:35 s. 27 ff. 23www.socialstyrelsen.se/jamlikhalsa-vardochomsorg/jamliksocialtjanst 24Socialstyrelsen, Mot en mer jämställd vård och socialtjänst – Uppföljning av jämställdheten i hälso- och sjukvård och socialtjänst, , , Alltjämt ojämlikt! – Levnadsförhållanden för vissa personer med funktionsnedsättning, . erna i svensk sjukvård ska fördelas mellan medborgarna liksom all- männa utgångspunkter för prioriteringar inom hälso- och sjukvår- den. har i olika rapporter belyst ojämlikhet i hälso- och sjukvård.25 konstaterar att det bl.a. finns omoti- verade skillnader i dödlighet, vård och behandling. beslutade om riktlinjer för prioriteringar i vår- den.26 Prioriteringarna ska vägledas av en etisk plattform för priori- teringsbeslut som syftar till att förstärka och fördjupa målen i HSL. Riktlinjerna och plattformen ska vara vägledande för beslutsfattare både på politisk och på administrativ nivå samt i den kliniska var- dagen inom vården. Prioriteringarna ska bygga på tre principer: Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Behovs- och solidaritetsprincipen. Resurserna bör fördelas efter behov. Vid val mellan olika verksam- heter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas. Kostnadseffektivitetsprincipen är underordnad de andra principerna. Strävan efter en kostnadseffektiv verksamhet får alltså inte innebära att sjukvården nekar vård till, eller försämrar kvaliteten av, vården av de mest behövande.27 I propositionen som föregick beslutet om riktlinjer anges att patientens ekonomiska ställning inte ska få spela roll för huruvida patienten kommer i åtnjutande av vård och om- sorg eller inte. Det finns en risk att en patients vilja och förmåga att själv direkt bekosta sin vård kan hamna i konflikt med människo- värdesprincipen samt behovs- och solidaritetsprincipen. Patientens förmåga att kunna betala för den egna vården bör i princip, enligt regeringen, inte få ha något inflytande på väntetidens längd eller vårdens grundläggande kvalitet inom ramen för den helt eller delvis offentligt finansierade vården.28 25Socialstyrelsen, Jämlikhetsperspektiv på hälso- och sjukvården, 2011, , Till- ståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst, 2015. 1996/97:60; bet. 1996/97:SoU14; rskr. 1996/97:186. 1996/97:60. 1996/97:60. Trots detta växer andelen människor i som har en privat sjukvårdsförsäkring och har cirka 650 000 personer i sådana försäkringar.29 En sjukvårdsförsäkring tecknas i regel för att försäkringstagaren snabbare ska få vård. Den vård som ges inom ramen för sjukvårdsförsäkringarna utförs av privata vårdgivare.30 Flera av dessa privata vårdgivare utför även offentligt finansierad hälso- och sjukvård.31 Fördelningen av vård till patienter med för- säkringar riskerar leda till att principen om att vård ska ges efter behov åsidosätts till förmån för en rangordning som tar hänsyn till patientens försäkringsöverenskommelse. Det finns därmed en risk för att vården fördelas efter efterfrågan i stället för efter behov. Risken förstärks av att det råder brist på hälso- och sjukvårds- personal inom viktiga områden, se avsnitt 9.4.1. Det finns frågetecken kring vilka fördelningseffekter det obliga- toriska kravet på vårdval i primärvården har haft.32 Enligt flera undersökningar har kravet lett till ökade klyftor vad gäller tillgäng- lighet till primärvård. Boende i tätbefolkade områden har t.ex. fått en bättre tillgänglighet till skillnad från boende i glesbygd. Förbätt- ringarna förefaller ha kommit höginkomsttagare till del i större ut- sträckning än andra grupper. Det finns också indikationer på att de som tjänat mest på vårdval i primärvården är befolkningen i allmän- het, snarare än vårdtunga patienter.33 Hur vårdvalet i övrigt påverkat vårdens fördelning och tillgänglighet är omstritt och beror delvis på hur väl landstingen klarat av att utforma system som kompenserar för de privata aktörernas etableringsmönster. När det gäller de relativt införda bestämmelserna som medför en rätt att välja både primärvård och annan öppen speciali- 29Svensk försäkring, Sjukvårdsförsäkringsstatistik 2016. 2016/17:166 s. 15 f. 2016/17:166 s. 22 f. 32Anell, A, Primärvårdens funktion, organisation och ekonomi – en litteraturöversikt. Rapport till utredningen nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:4), , Ekonomihögskolan, , Myndigheten för vårdanalys, Låt den rätte komma in, rapport 2014:3, , Etablering och kon- kurrens bland vårdcentraler – om kvalitetsdriven konkurrens och ekonomiska villkor, rapport 2014:2, /, Changes in health care utilisation following a reform involving choice and privatisation in Swedish primary care: a five-year follow-up of GP-visits, 2013, , med vårdvalet i , 2014, , Primär- vårdens styrning – efter behov eller efterfrågan?, RiR 2014:22, , Valfrihets- system ur ett befolknings- och patientperspektiv, 2012. 33Vårdanalys 2013, , 2015. serad vård över landstingsgränserna34 så finns det ingen uppföljning av hur dessa påverkat jämlikheten i vården. Möjligheten att välja specialiserad vård i andra landsting kan emellertid komma att på- verka vårdens fördelning.