sou · H5B338 · 2017-05-09 00:00:00 — Om utlämnade är möjligt på basen av huvudmannaansvaret skulle det innebära att möjligheten att ta del av uppgifter skulle vara större i förhållande till privata utförare än vad som gäller mellan nämnder inom samma organisation. Detta är enligt utredningens mening svårt att förena med utgångspunkten att tolkningen av begreppet obehörigt lämnade ska göras med utgångspunkt i sekretesslagstift- ningen. Inom hälso- och sjukvården finns numera sekretessbrytande be- stämmelser som innebär att sekretess inte gäller mellan exempelvis nämnder inom ett landsting. Innan dessa bestämmelser infördes 2006/07:129 s. 91. 2009/10:131 s. 47. 75Se exempelvis 6 kap. 7 b § SoL. Rättsliga förutsättningar att ställa och följa upp kvalitetskrav gällde sekretess även mellan nämnder på samma sätt som inom . Detta skapade enligt regeringen särskilda problem inom bl.a. hälso- och sjukvården såvitt gällde t.ex. verksamhets- uppföljning, i de fall en kommun eller ett landsting valt att dela upp hälso- och sjukvårdsverksamheten på flera nämnder.76 Patientdata- utredningens (SOU 2006:82) bedömning var också att sekretess- bestämmelserna innebar en begränsning av möjligheterna till gemen- sam och individbaserad uppföljning avseende en sjukvårdshuvud- mans totala produktion av hälso- och sjukvård.77 Regeringen före- slog därför att samma sekretessgränser skulle gälla inom hälso- och sjukvården oavsett hur en kommun eller ett landsting väljer att organisera denna verksamhet. Regeringen uttalade särskilt att något förtydligande i lag av vad som skulle gälla mellan hälso- och sjuk- vårdsmyndigheter i en kommun eller landsting och sådana kommu- nala hälso- eller sjukvårdsföretag i samma kommun eller landsting inte ansågs nödvändigt eftersom sådana företag anses jämställda med myndigheter vid tillämpning av sekretessbestämmelserna.78 Kommuner och landsting ska enligt 3 kap. 19 § KL kontrollera och följa upp verksamhet som överlåtits på privata utförare. I för- arbetena till denna bestämmelse anges att en ändamålsenligt utformad kontroll och uppföljning är ett viktigt verktyg för att säkerställa effektiva verksamheter som levererar tjänster med den kvalitet som huvudmannen avsett. framhålls sekretesslagstiftningen som en särskild fråga att beakta.79 Detta tyder också på det inte an- setts självklart att det finns möjlighet att ta del av uppgifter. Mot denna bakgrund gör utredningen bedömningen att det finns en tystnadspliktsgräns mellan en privat utförare och huvudmannen. Kommuner och landsting har därmed inte samma möjligheter som tillsynsmyndigheterna att ta del av individuppgifter från privata utförare. 2007/08:126 s. 164 ff. 77SOU 2006:82 s. 419. 2007/08:126 s. 164 ff. 2013/14:118 s. 48 f. 6Nationellt och regionalt stöd för kvalitetsutveckling I det här kapitlet redogör utredningen för de viktigaste aktörerna som arbetar med kvalitetsutveckling inom välfärdsområdet. Huvud- delen av kapitlet utgörs av en redovisning och diskussion av kun- skapsstyrning inom området. 6.1Myndigheter och andra aktörer på området På skolområdet är () och Statens skol- inspektion (Skolinspektionen) centrala myndigheter för att på nationell nivå ge stöd till kvalitetsutveckling hos huvudmännen. uppdrag är att främja alla barns och elevers tillgång till en likvärdig utbildning och annan verksamhet av god kvalitet i en trygg miljö. Myndigheten ska bidra till goda förutsättningar för barns utveckling och lärande. Skolinspektionen utövar tillsyn inom skolväsendet samt godkänner ansökan från enskilda som vill starta fristående skolor. Inspektionen för vård och omsorg () ansvarar för tillsyn av hälso- och sjukvård, hälso- och sjukvårdspersonal, socialtjänst och verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. I tillsynsuppdraget ingår handläggningen av anmälningar, t.ex. lex , lex och kommunernas skyldig- het att rapportera icke verkställda beslut. Myndigheten ansvarar också för viss tillståndsprövning för privata utförare, bl.a. för assi- stansanordnare och hem för vård eller boende (HVB) för barn och ungdomar. är förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet, tandvård, socialtjänst, stöd och service till vissa funktionshindrade samt frågor Nationellt och regionalt stöd för kvalitetsutveckling om alkohol och missbruksmedel. ska bl.a. genom kunskapsstöd och föreskrifter bidra till att hälso- och sjukvården och bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfaren- het, ansvara för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling, följa forsknings- och utvecklingsarbete samt följa, analysera och rappor- tera om hälso- och sjukvård. ska också skapa och tillhandahålla enhetliga begrepp, termer och klassifikationer samt skapa, beskriva och tillhandahålla en ändamålsenlig informations- struktur inom sitt verksamhetsområde.1 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) har till uppgift att ur ett patient-, brukar- och medborgarperspektiv följa upp och analysera verksamheter och förhållanden inom bl.a. hälso- och sjukvård och omsorg. Myndigheten ska följa upp och analysera vårdens funktionssätt samt bistå regeringen med underlag och re- kommendationer för effektivisering av statlig verksamhet och styr- ning. Myndigheten har även till uppgift att kontinuerligt utvärdera sådan information om vården och omsorgen som lämnas till den enskilde, bistå med utvärderingar och uppföljningar av beslutade eller genomförda statliga reformer och andra statliga initiativ samt bedriva omvärldsbevakning och genomföra internationella jäm- förelser.2 social utvärdering (SBU) utvärderar etablerade och nya metoder som används i hälso- och sjukvården samt i den verksamhet som bedrivs med stöd av social- tjänstlagen (2001:453). Myndigheten har i uppdrag att sprida utvär- deringarna så att dessa tillämpas i praktiken och leder till önskade förändringar inom hälso- och sjukvården och . Utöver dessa aktörer tar och Folkhälsomyndig- heten fram kunskapsunderlag till bl.a. kommuner, landsting och andra berörda samhällssektorer. Som medlemsorganisation för kommuner och landsting spelar Kommuner och Landsting (SKL) en betydelsefull roll för att bidra med kunskap och för att sprida olika former av stöd till sina medlemmar. antog 2012 ett positionspapper om evidensbaserad praktik i socialtjänst och hälso- och sjukvård. I doku- mentet framför förbundet bl.a. att tillvaratagande av kunskaps- 1Förordning (2015:284) med instruktion för . 2Förordning (2010:1385) med instruktion för Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Nationellt och regionalt stöd för kvalitetsutveckling utveckling förutsätter att huvudmännen utvecklar, vidmakthåller och ständigt förbättrar sina system för att fånga upp, värdera, an- passa och införa ny kunskap. I positionspappret tydliggörs också samspelet mellan nationell och lokal nivå i processen för att åstad- komma en evidensbaserad praktik, där nationell styrning och stöd innefattar att systematiserad kunskap presenteras och omsätts, ibland i form av riktlinjer. De nationella aktörerna försöker på olika sätt bidra med underlag för att en kunskapsstyrning av välfärdsområdet ska vara möjlig. Skolinspektionen använder sig av en modell med s.k. kvalitets- granskningar för att mer ingående granska olika delar av skolornas arbete. Granskningarna utgår från nationella mål och riktlinjer som i sin tur utgår från forskningsresultat och beprövad erfarenhet. Granskningar kan t.ex. avse undervisningens innehåll och form i olika skolämnen, arbetet med uppföljning och bedömning av elev- ernas kunskaper, eller rektorernas roll som pedagogiska ledare. I granskningarna samlar inspektörerna in skriftlig dokumentation samt besöker skolorna, observerar lektioner och intervjuar personal och elever. Kvalitetsgranskningarna ska enligt Skolinspektionen fokusera på de områden där åtgärder är mest angelägna att sätta in. Syftet är således inte att ge en representativ, nationell bild av läget i landets skolor. Myndigheten rapporterar resultatet av granskningarna till varje granskad skola eller verksamhet och publicerar dessutom en rapport med iakttagelser och slutsatser från samtliga granskade skolor. I de fall Skolinspektionen finner brister beskrivs utvecklings- behoven och krav ställs på att skolan vidtar åtgärder inom en given tidsram. Om Skolinspektionen identifierat viktiga utvecklings- områden följer myndigheten upp om verksam- Nationellt och regionalt stöd för kvalitetsutveckling heterna genomfört eller planerat för de åtgärder som behövs. Upp- följning kan även ske senare inom ramen för Skolinspektionens regelbundna tillsyn. Resultat av Skolinspektionens granskningar Skolinspektionen redovisar sina erfarenheter i en årsrapport. I årsrapporten redovisas erfarenheter från tillsynen under en hel ”tillsynscykel” (2009–2013), där alla huvudmän och skolor som fanns ingår. genom- fördes 1 000 tillsyner av kommunernas olika verksamheter och tillsyn av 1 000 enskilda huvudmän. Skolinspektionen genomförde även 70 kvalitetsgranskningar.3 I årsrapporten fokuserar Skolinspektionen på de största bris- terna och utvecklingsområdena på huvudmannanivå och för olika delar av skolväsendet. De brister som iakttagits varierar något mellan olika områden men de vanligast förekommande avser det systema- tiska kvalitetsarbetet, likvärdig utbildning, särskilt stöd samt före- byggande arbete mot kränkande behandling. Exempelvis påtalades brister i det systematiska kvalitetsarbetet för av de kom- munala huvudmännen.4 Skolinspektionen har i årsrapporten även jämfört kommunala och enskilda huvudmän. Resultatet av denna jämförelse redovisades i tidigare betänkande.5 Skolinspektionen lyfter i årsrapporten fram faktorer som myndig- heten bedömer leder till goda skolresultat. Enligt myndigheten är det graden av huvudmännens och enheternas fokus på undervisning som avgör om skolan lyckas med sitt uppdrag. Rektorn har i detta perspektiv en avgörande roll för att leda och utveckla skolverksam- heten och huvudmannen måste, enligt Skolinspektionen, ge rekto- rerna förutsättningar att fokusera på att leda det pedagogiska arbetet på skolorna. Myndigheten anser även att huvudmän och rektorer inte har tagit det kompensatoriska uppdraget på tillräckligt allvar. Skolan ska anpassa, utveckla, förbättra och förändra undervisningen 3Skolinspektionen, Från huvudman till klassrummet – tät styrkedja viktigt för förbättrade kunskapsresultat, 2014, s. 7. 4Skolinspektionen, Från huvudman till klassrummet – tät styrkedja viktigt för förbättrade kunskapsresultat, 2014, s. 46 ff. 5SOU 2016:78, s. 261. Nationellt och regionalt stöd för kvalitetsutveckling kontinuerligt så att eleverna ges bästa möjliga förutsättningar att lära och utvecklas. I sin rapport betonar Skolinspektionen också vikten av en funge- rande styrkedja på lokal nivå för att nå de nationella målen. Sammanfattningsvis är ett huvudbudskap i Skolinspektionens granskningar att det finns brister i huvudmännens systematiska kvalitetsarbete. erbjuder stöd till huvudmän, skolor och förskolor genom ett antal nationella skolutvecklingsprogram som syftar till att för- bättra undervisningen och den pedagogiska verksamheten. Program- men ska bidra till goda förutsättningar för barns utveckling och lär- ande samt förbättrade kunskapsresultat för eleverna. har t.ex. program för styrning och ledning där det ingår olika utbildningsinsatser för lärare och rektorer. Vidare finns ett program för systematiskt kvalitetsarbete, där i syfte att stödja det arbetet har utvecklat ett verktyg för självskattning av kvaliteten i samtliga skolformer. Självskattningen görs med hjälp av indikatorer och kriterier som är framtagna med utgångspunkt i de nationella styrdokumenten. Ytterligare ett exempel på en utvecklingsinsats som bedriver är matematiklyftet, som syftat till att utveckla kvaliteten i matematikundervisningen. Öppna jämförelser i skolan publicerar SKL Öppna jämförelser för skolområdet. Jämförelserna utgår från och statistik för både grundskola och gymnasieskola. I den senast publicerade rapporten görs bl.a. jämförelser mellan kommunerna baserat på ett antal indi- katorer där skillnader i socioekonomisk bakgrund vägs in. Vidare redovisas i rapporten elevenkät och resultat av SKL:s arbete för verksamhetsutveckling.7 6Skolinspektionen, Från huvudman till klassrummet – tät styrkedja viktigt för förbättrade kunskapsresultat, 2014, s. 33. 7SKL, Öppna jämförelser – Grundskola 2016 (läsår 2015/2016). Nationellt och regionalt stöd för kvalitetsutveckling 6.2.2Kunskapsstyrning av hälso- och sjukvård och socialtjänst Enligt förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst ska den styrning som statliga myndigheter ansvarar för vara ett stöd för landsting, kom- muner och professioner. Styrningen med kunskap ska bidra till att målen i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och socialtjänstlagen uppfylls. Kunskapsstyrningen ska också bidra till en ökad jämställd- het. Styrningen sker genom icke bindande kunskapsstöd. Nationella riktlinjer i socialtjänst och hälso- och sjukvård tar fram olika kunskapsstöd riktade till hälso- och sjukvården och , bland dem nationella riktlinjer. Rikt- linjerna är framtagna tillsammans med experter utifrån aktuell forskning och beprövad erfarenhet och visar på nyttan och riskerna med olika åtgärder. Det finns riktlinjer inom cirka 15 områden och ett arbete med att identifiera områden för nya rikt- linjer pågår. Riktlinjerna är till skillnad mot föreskrifter inte bind- ande, utan är i första hand tänkta som ett stöd för beslutsfattare in- för resursfördelning, planering och organisering av verksamheten. Riktlinjerna utgör också underlag för regionala och lokala vård- program. Enligt kan de nationella riktlinjerna även användas som stöd för individuella beslut i mötet med patienter och brukare. I arbetet med nationella riktlinjer ingår även uppföljningsarbete. tar fram indikatorer och målnivåer för att ge huvud- männen tydliga och mätbara mål för arbetet med att implementera riktlinjerna. De mätbara målen kan utgöras av centrala åtgärder, övergripande indikatorer och, när datakällor saknas, utvecklings- indikatorer. Det är framför allt tillgängliga registerdata som är ut- gångspunkt för dessa indikatorer. Flertalet indikatorer används även i Öppna jämförelser, vilket gör att huvudmännen kan följa utveck- lingen. Vårdanalys har haft i uppdrag att granska nationella riktlinjer ur ett patientperspektiv. Vårdanalys föreslår i en rapport att en strategi Nationellt och regionalt stöd för kvalitetsutveckling för ett ändamålsenligt kunskapsstöd till hälso- och sjukvården ut- vecklas.8 En av utgångspunkterna för en sådan strategi skulle vara att utveckla en kunskapsstödskedja där arbetet på nationell, regio- nal och lokal nivå hänger ihop på ett mer systematiskt sätt än . Vårdanalys anser också att ett kunskapsstöd bör vara ändamålsenligt för vårdens professioner och för patienterna och bör ha mekanismer för uppföljning på lokal, regional och nationell nivå samt stödja för- bättringsarbetet. Regeringen har konstaterat det finns brister i följsamhet till de nationella riktlinjerna. (S 2015:07) har därför getts i uppdrag utreda frågor om ökad följsamhet till nation- ella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården. Utredningen ska bl.a. kartlägga de olika initiativ och samarbeten kring ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd som pågår på olika nivåer inom hälso- och sjukvården, analysera bakomliggande orsaker till bristande följ- samhet till nationella riktlinjer och utreda förutsättningarna, beho- vet och lämpligheten av att göra nationella riktlinjer inom hälso- och sjukvård obligatoriska eller mer bindande.9 När det gäller konstateras i en utvärdering att det finns behov av att förtydliga kopplingen till nationella riktlinjer.10 Detta som ett led i en mer evidensbaserad praktik och för att modellen med öppna jämförelser ska kunna ingå i den samlade kunskaps- styrningen. Arbetet med riktlinjer kan även ge förutsättningar för en fördjupad diskussion om vad som kan anses utgöra en evidens- baserad praktik på lokal nivå. För att detta ska fungera krävs dock att det tas fram nationella riktlinjer inom många olika områden inom och hälso- och sjukvården. För område finns i detta fall en utmaning, då det i många fall saknas forskning att utgå från och de nationella riktlinjerna som tar fram har ett bredare perspektiv än rena omsorgsinsatser. Det finns dock ett antal riktlinjer som även omfattar områden som berör social- tjänsten, såsom nationella riktlinjer för schizofreni och nationella riktlinjer för demens (remissversion). 8Myndigheten för vård och omsorgsanalys, 2015:7, Lång väg till patientnytta – en uppfölj- ning av nationella riktlinjers inverkan på vården i ett decentraliserat system. 2015:127, Ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården. 10Health , Öppna jämförelser av – på mottagarens villkor? Utvärdering av öppna jämförelser av , 2014. Nationellt och regionalt stöd för kvalitetsutveckling ska regelbundet analysera, sammanställa och återföra iakttagel- serna från tillsynen, vilket huvudsakligen sker genom den årliga till- synsrapporten.11 På så vis kan iakttagelser i tillsynen utgöra grund för åtgärder och verksamhetsutveckling på ett mer övergripande plan. Inom ramen för tillsynen arbetar också för att vid sidan om rena kontrollerande insatser främja verksamhetsutveckling och bidra till att stärka kvaliteten och säkerheten i vården och omsorgen. Resultatet av tillsynen återförs till verksamheterna, så att brister och missförhållanden inte upprepas. Även goda exempel från till- synen återförs till verksamheten. Rådet för styrning med kunskap Rådet för styrning med kunskap inrättades och ska bl.a. bidra till att styrningen med kunskap inom hälso- och sjukvård och socialtjänst är samordnad, effektiv och anpassad till olika pro- fessioners och huvudmäns behov.12 I rådet ingår myndighetschef- erna för , , Folkhälsomyndig- heten, för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte), , , Myndigheten för delaktighet, SBU samt . Rådet har bl.a. inlett ett arbete med att kartlägga myndigheternas styrning med kunskap och med att ta fram förslag till förbättringar, påbörjat samarbeten inom området e-hälsa samt genomfört en förstudie om psykisk ohälsa hos äldre kvinnor och män. Parallellt med Rådet för styrning med kunskap har Huvudmanna- gruppen för behovsanpassad styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst bildats. Gruppen består av företrädare för kommuner och landsting och ska informera rådet om områden där huvudmännen har behov av statlig styrning med kunskap samt hur styrningen bör utformas och kommuniceras. 11IVO, Tillsynsrapport . De viktigaste iakttagelserna inom IVO:s tillsyn och tillstånds- prövning för , 2017. 12Förordning (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Nationellt och regionalt stöd för kvalitetsutveckling Öppna jämförelser i hälso- och sjukvård och socialtjänst Öppna jämförelser inom hälso- och sjukvård och socialtjänst är nationella jämförelser som syftar till att visa kvalitet, kostnader, m.m. inom socialtjänst och hälso- och sjukvård. Syftet med Öppna jämförelser är att stimulera landsting och kommuner att analysera sin verksamhet, lära av varandra, förbättra kvaliteten och effektivi- sera verksamheten. Öppna jämförelser syftar också till att öka in- synen i välfärdsverksamheterna. Öppna jämförelser inom hälso- och sjukvården och socialtjäns- ten är ett samarbete mellan och . Arbetet med Öppna jämförelser har till stora delar finansierats av staten i sam- band med överenskommelser med SKL (t.ex. Dagmaröverenskom- melsen, överenskommelsen om evidensbaserad socialtjänst m.fl.). Den första rapporten med Öppna jämförelser publicerades och avsåg hälso- och sjukvården. och bedriver ett utvecklingsarbete för att ytterligare tillgängliggöra och främja användningen av Öppna jäm- förelser bland patienterna, professionerna och verksamheterna. I det arbetet ingår att SKL ska stödja landstingens och sjukvårdens verksamheter, så att uppgifterna kan omsättas i lokalt förbättrings- arbete. Enligt regeringen bidrar Öppna jämförelser till att ledningar och personal sätter fokus på kvalitet och resultat. Öppna jämförelser skapar också förutsättningar för förbättringsarbete och prioriter- ingar och för att analysera om vården är jämlik och jämställd.13 Svårare att skapa Öppna jämförelser i Öppna jämförelser inom har försvårats av att det till stor del saknas gemensam terminologi och data.14 I en handlingsplan för Öppna jämförelser inom och hemsjukvården –2018 poängteras att Öppna jämförelser bör bli mer relevant och användbart. Detta ska uppnås genom fler indikatorer för insatsernas resultat och effektivitet, förenklade och 2016/17:1, utgiftsområde 9, s. 36. 14Se , Öppna jämförelser av – på mottagarens villkor? Utvärdering av öppna jämförelser av , 2014 s. 15, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Omotiverade skillnader i – en förstudie, PM 2016:02, s. 7. Nationellt och regionalt stöd för kvalitetsutveckling målgruppsanpassade presentationer samt stärkt stöd för att lokalt använda, tolka och analysera jämförelserna. I en utvärdering konstateras att Öppna jämförelser inom fyller en central uppgift och uppskattas av kom- munerna; av kommunerna uppger att de använt under- laget och nästan hälften anser att Öppna jämför- elser har medfört stor eller ganska stor nytta. konstateras i utvärderingen att det finns tydliga förbättringsmöjligheter. Det som huvudsakligen lyfts fram är avsaknaden av indikatorer som speglar insatsernas resultat och brukarens upplevelser, vilket gör att jämförelserna till viss del blir trubbiga. Eftersom över 400 indikato- rer ingick i jämförelserna för hela socialtjänstområdet kan materialet också uppfattas som otillgängligt och dess användbarhet ifråga- sättas, enligt utvärderingen. För att förbättra användbarheten be- hövs verktyg som gör det enkelt att ta fram relevant information och rapporter.16 För att Öppna jämförelser ska kunna fungera som en del i en samlad kunskapsstyrning rekommenderar utvärderingen att det tas fram fler resultatmått, att brukarnas upplevelse i större utsträckning bör inkluderas, särskilt då det saknas hårda utfallsmått, att man bör pröva alternativa metoder för att spegla kvalitet såsom observations- studier samt att kopplingen till nationella riktlinjer förtydligas. Vid- are föreslår man färre indikatorer och tydligare styrning av hur underliggande enkäter ska tolkas, att samordning med andra kvalitets- verktyg (t.ex. Kolada) ökas samt att det ska göras enklare att pre- sentera jämförelserna. har i enlighet med den inriktning som presente- rades i handlingsplan för Öppna jämförelser inom socialtjänst och hemsjukvård 2015–2018 gjort en översyn av indikatorerna inom socialtjänstområdet.17 Detta har lett till att antalet indikatorer reduce- rats och synkroniserats inom de olika socialtjänstområdena. I dags- läget finns det kvar runt 30 indikatorer per område som belyser myndighetsutövning. Utöver det har arbetat till- 15Regeringskansliet, , Öppna jämförelser inom och hem- sjukvården, Handlingsplan 2015–2018, s. 2 och 13. 16Health , Öppna jämförelser av – på mottagarens villkor? Utvärdering av öppna jämförelser av , 2014. 17Öppna jämförelser socialtjänst och hemsjukvård – Delrapportering handlingsplan –2018, , , s. 2–3. Nationellt och regionalt stöd för kvalitetsutveckling sammans med SKL för att vidareutveckla indikatorer för brukar- inflytande, samt indikatorer som baseras på register.18 Flertalet av indikatorerna har tidigare baserats på myndighetsenkäter. Huvudmännen inom hälso- och sjukvård samt socialtjänst har eta- blerat en nationell struktur med programråd för att gemensamt ut- arbeta nationella vårdprogram, kunskapsstöd och att samverka för en jämlik vård. Nationella programråd finns bl.a. för primärvård, strokevård, astma- och KOL-vård, diabetesvård och för ADHD.