sou · H5B34 · 2017-01-31 00:00:00 — Ett för snävt och ensidigt fokus på ett begränsat antal av folkhälsopolitikens målområden inom såväl , som bland myndigheter, kommuner, landsting och regioner gör det svårt att uppnå en god och jämlik hälsa. Kommuner, landsting och regioner prioriterar jämlik hälsa i relativt hög utsträckning vilket är positivt. Det finns dock utvecklingsmöjligheter, exempelvis när det gäller möjligheterna att följa upp folkhälsan och dess bestämningsfaktorer utifrån ett socioekonomiskt perspektiv. Myndigheterna, särskilt länsstyrelserna, prioriterar jämlik hälsa i lägre utsträckning än kommuner, landsting och regioner. Uppdrag till myndigheter vad gäller folkhälsa och jämlik hälsa saknas eller är otydliga. Exempelvis har endast 2 av 40 myndigheter med verksamhet som kan bidra till en god och jämlik hälsa uttalade uppdrag kopplat till detta i sina instruktioner. Många kommuner, landsting och regioner arbetar aktivt med folkhälsa. förefaller alltför många inte bedriva ett samlat och strukturerat arbete för en god och jämlik hälsa. Kommuner, landsting och regioner uttalar i sina enkätsvar ett stort behov av ett utvecklat stöd för och samordning av arbetet, inte minst från den nationella nivån. Uppföljningssystemet för folkhälsopolitiken är under utveckling, men mer behöver göras inte minst för att möjliggöra analyser av ojämlikhet i hälsa. Det finns också behov av utvecklad utvärdering, forskning och forskningskompetens i frågor om god och jämlik hälsa. Folkhälsomyndighetens och länsstyrelsernas roll i folkhälsopolitiken behöver förtydligas bl.a. vad gäller stöd till relevanta aktörer och samordning. Bredden i uppdraget, med utgångspunkt i samtliga målområden i folkhälsopolitiken, bör understrykas. Om vi här återknyter till förutsättningar för en lyckad implementering av politiska beslut – dvs. Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling tjänstemän bör förstå, kunna och vilja genomföra besluten – som nämns i inledningen av detta kapitel kan några saker noteras. Det är främst myndigheterna som formellt sett har ansvaret för att genomföra den nationella folkhälsopolitiken. Här förefaller det bland myndigheterna på nationell nivå finnas problem när det gäller samtliga förutsättningar. Den roll som myndigheterna var tänkta att ha i enlighet med den folkhälsopolitiska propositionen har inte uttalats tydligt . Efter att de inledningsvis var mycket involverade har myndigheternas ”generella” ansvar för folkhälsopolitiken inte formaliserats på ett tydligt sätt, annat än genom vissa särskilda regeringsuppdrag. Endast 2 av 40 myndigheter, utöver och länsstyrelserna, har som ovan nämnts konkret formulerade uppdrag i sina instruktioner avseende hälsa eller folkhälsa. Det skulle därför vara mycket begärt att myndigheterna själva per automatik skulle se – förstå – (hela) sin roll i folkhälsopolitiken på det sätt som avsågs initialt, då det inte tydligt framgår av myndigheternas respektive styrande dokument. Hur en god och jämlik hälsa och dess bestämningsfaktorer hänger samman i dynamiska samspel mellan exempelvis hälsa, utbildning, arbete, boende osv. är inte nödvändigtvis kunskapsmässigt allmängods. Eftersom regeringen och och därmed inte heller har prioriterat arbete för kunskapsspridning, stöd och inkludering av relevanta aktörer kring hela bredden av folkhälsopolitiken har denna typ av kunskap inte heller spridits aktivt. Detta betyder dock naturligtvis inte att det inte finns myndigheter som ser sin roll på området eller arbetar med folkhälsofrågor. På ett generellt plan finns det dock ett klart behov av att förtydliga relevanta myndigheters uppdrag inom folkhälsopolitiken. När det gäller att kunna i termer av att ha resurser (tid, ekonomiska och inflytande), kunskap, information, handlingsförmåga är det svårare att värdera då detta bygger på att det finns ett tydligt politiskt beslut att genomföra. När Kommissionen ställde frågor om vad som är i störst behov av utveckling för att myndigheterna på bästa sätt ska kunna bidra till en god och jämlik hälsa angavs de tre främsta aspekterna vara relaterade till bättre kunskap. Avseende viljan att genomföra folkhälsopolitiken från myndigheternas sida har vi inget tydligt underlag utifrån vilken en sådan bedömning kan göras. Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling Även viljan är naturligtvis avhängig att det finns ett tydligt uppdrag och förståelse för sin roll i detta. Möjligen kan myndigheternas svar när det gäller utvecklingsbehov avseende uppdrag från regeringen ge en indikation. Där svarade att det finns ett stort behov av utveckling och att det finns ett visst behov av utveckling. Till skillnad från myndigheterna på nationell nivå har länsstyrelserna uttalade uppdrag avseende både folkhälsa generellt och samordning av ANDT-arbete. Länsstyrelserna uttrycker utvecklingsbehov på samtliga områden som togs upp i Kommissionens enkät för att bättre kunna arbeta för en god och jämlik hälsa. Trots uttalade uppdrag tyder länsstyrelsernas enkätsvar på brister i såväl att förstå som att kunna genomföra folkhälsopolitiken. Många av enkätsvaren pekar på att det folkhälsopolitiska uppdraget förstås främst i termer av ett uppdrag på ANDT-området, snarare än ett brett folkhälsopolitiskt uppdrag. För att kunna genomföra uppdraget på bästa sätt uttrycker länsstyrelserna ett stort behov av tydligare uppdrag från regeringen, mer stöd från samt mer ekonomiska och personella resurser. Såväl uttrycken kring utvecklingsbehov som önskemålen om en tydligare roll i folkhälsopolitiken antyder en klar vilja att bidra till att stärka genomförandet av politiken. Kommuner, landsting och regioner styrs som nämnts inte formellt av folkhälsopolitiken. Eftersom de har ansvar för och spelar en viktig roll i arbetet på de livsområden som är centrala för en god och jämlik hälsa uttalas dock en tydlig intention och förhoppning i nationella folkhälsopolitiska dokument att lokala och regionala aktörer ska spela en viktig roll i genomförandet av folkhälsopolitiken. Som har beskrivits ovan är det också kommuner, landsting och regioner som i högst utsträckning arbetar aktivt med folkhälsofrågor. Det beror sannolikt inte i första hand just på den nationella folkhälsopolitiken, utan på behov som har identifierats i den lokala och regionala kontexten. Häri ligger sannolikt delar av förklaringen till varför kommuner, landsting och regioner prioriterar folkhälsorelaterat arbete i större utsträckning än myndigheterna. För dessa aktörer får problem med bristande och ojämlik hälsa väsentligt mer direkta konsekvenser än för myndigheterna och blir därmed mer angelägna att hantera. som arbetet bedrivs efter lokala och regionala förutsättningar och behov framgår det att många tar stöd i Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling det nationella ramverket. I en majoritet av kommunerna, landstingen och regionerna förefaller det finnas förhållandevis god förståelse, gott kunnande och god vilja att verka för de nationella folkhälsopolitiska målen. När det gäller att kunna uttrycks dock nästan genomgående behov av ytterligare stöd, med kunskap snarare än ekonomiskt, från den nationella nivån och av samordning. Lokala och regionala företrädare uttrycker såväl i Kommissionens enkäter som i Kommissionens breda dialog att en av de främsta utmaningarna i deras arbete är stuprörstänkande och brist på samordning från den nationella nivån vilket bl.a. resulterar i att målkonflikter överlämnas till kommuner, landsting och regioner att lösa. En central utmaning är att få med de kommuner, landsting och regioner som inte förefaller bedriva ett aktivt organiserat folkhälsoarbete. Slutligen mot bakgrund av det som just har beskrivits och med anknytning till implementeringsforskningens resonemang kring ”government” och ”governance” (se vidare inledningen av detta kapitel) och den i folkhälsopolitiken uttalade ambitionen att involvera en bredd av aktörer på olika samhällsnivåer och från olika fält får det nog sägas att denna ”governance-ansats” inte helt har lyckats. Kommissionens bedömning är därför att det finns behov av mekanismer som bidrar till att stärka ägarskapet för frågor om en god och jämlik hälsa inom alla de sektorer som berörs. I nästa kapitel utvecklar Kommissionen förslag kring hur det folkhälsopolitiska ramverket kan utvecklas för att stärka möjligheterna att uppnå en god och jämlik hälsa. Förslagen tar sin utgångspunkt i att samtliga berörda aktörer på alla samhällsnivåer ska involveras och förstå sin roll i folkhälsopolitiken, ha kunskaper och resurser för att kunna integrera ett folkhälso-/jämlik hälsaperspektiv och vidta lämpliga åtgärder på sina respektive områden, känna ägarskap kring frågan om en god och jämlik hälsa samt ges adekvat stöd i detta arbete. 4En politik för en god och jämlik hälsa – förslag till utveckling av det folkhälsopolitiska ramverket I det föregående kapitlet analyserades hur det folkhälsopolitiska arbetet i , bland myndigheter, länsstyrelser, kommuner, landsting och regioner ser ut i förhållande till intentionerna i det folkhälsopolitiska ramverket. I analysen identifierades ett antal utvecklingsområden och problem som Kommissionen bedömer som viktiga att hantera genom en utveckling av det folkhälsopolitiska ramverket. Utifrån analysen framträder ett behov av ett ramverk som säkerställer: Tydligare mål och ett tydligare fokus på jämlikhet. Ett bredare angreppssätt som inkluderar alla målområden. Att alla relevanta aktörer och sektorer på nationell, lokal och regional nivå involveras på ett sätt som främjar ägarskap genom tydligare uppdrag och adekvat kunskapsstöd. Stärkt samordning av folkhälsopolitiken. En utvecklad uppföljning som möjliggör jämförelser och mellan kommuner, regioner och nationell samt internationell nivå och som möjliggör analys av ojämlikhet. Även utvärderingen av och forskning kring jämlik hälsa behöver utvecklas. Kommissionens utgångspunkt är att ramverket ska utgöra den infrastruktur som är nödvändig för ett strategiskt och brett tvärsektoriellt arbete med folkhälsopolitiken. behöver fungera löpande, långsiktigt och dynamiskt i förhållande till ett föränderligt samhälle. Det finns många förtjänster i hur det folkhälsopolitiska ramverket En politik för en god och jämlik hälsa utformades initialt, men Kommissionen bedömer att det behöver reformeras och vitaliseras. I det följande presenterar Kommissionen förslag kring hur det folkhälsopolitiska ramverket kan utvecklas för att möta de behov som beskrivs ovan. I Kommissionens första delbetänkande identifierades tre principiellt olika typer av åtgärder för att åstadkomma en god och mer jämlik hälsa; a) att stärka människors egna möjligheter att agera och generera resurser, b) att göra mer av sådant som fungerar samt c) att göra bättre eller annorlunda (SOU 2016:55). Detta resonemang kan i viss mån även tillämpas på hur arbetet med frågor om folkhälsa och jämlik hälsa organiseras och bedrivs. Eftersom Kommissionen menar att mycket i dagens ramverk var väl uttänkt från början, men att ramverkets intentioner inte har kommit att infrias, handlar vissa förslag om att göra mer respektive återuppta sådant som redan från början var tänkt skulle göras. Merparten av förslagen inriktas dock snarare på att göra saker bättre eller annorlunda. Eftersom vi är en statlig kommission och med beaktande av den kommunala självstyrelsen ligger tyngdpunkten i denna förslagsdel på förslag riktade till aktörer på statlig nivå. En stor andel av förslagen har dock bäring på att bidra till bästa möjliga förutsättningar för kommuner, landsting och regioner, som centrala aktörer, att arbeta för en god och jämlik hälsa. Ett antal förslag riktar sig också direkt till dessa. Som nämndes inledningsvis är ett fungerande ramverk för folkhälsopolitiken naturligtvis i sig inte en garanti för konkreta förbättringar av enskilda människors och familjers vardag som kan leda till en god och jämlik hälsa. Däremot skapar det de nödvändiga förutsättningarna för att sådana förbättringar ska kunna komma till stånd. I detta betänkande läggs därmed en grund för de förslag som Kommissionen avser att presentera i sitt slutbetänkande för att skapa mer likvärdiga villkor, möjligheter och miljöer för kvinnor och män, flickor och pojkar, i olika sociala grupper och kring mer generella frågor om styrning och uppföljning av verksamheter för en god och jämlik hälsa. En politik för en god och jämlik hälsa 4.1En förtydligad målstruktur med ett förstärkt fokus på jämlik hälsa –Det övergripande målet för folkhälsopolitiken bör ändras till: ”Att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen”. Ambitionen bör vara att målet ska nås inom en generation. –Dagens elva målområden inom folkhälsopolitiken bör omvandlas till åtta prioriterade målområden för en god och jämlik hälsa. –Det bör tas fram strategier för alla målområden för en period om 3–. Strategier för samtliga målområden bör finnas på plats . I strategierna bör konkreta och uppföljningsbara delmål och etappmål för arbetet formuleras. Strategierna bör tas fram i ett brett samarbete mellan alla relevanta aktörer och utvärderas . 4.1.1Ett övergripande mål med stärkt fokus på jämlik hälsa Den nuvarande lydelsen av det övergripande målet för folkhälsopolitiken, som beslutades av i och med antagandet av propositionen Mål för folkhälsan (prop. 2002/03:35, bet. 2002/03:SoU7, rskr. 2002/03:145), är: ”Att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen”. Kommissionen föreslår att målet ändras till: ”Att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen”. Ambitionen bör vara att målet ska nås inom en generation. Kommissionen anser att det är centralt att behålla den del av målformuleringen som handlar om att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa. Kommissionen menar att detta sätter fokus på hälsans bestämningsfaktorer, eller de livsområden som Kommissionen pekar ut som centrala för en god och jämlik hälsa. Detta är en viktig utgångspunkt för den svenska folkhälsopolitiken som bör bevaras. En politik för en god och jämlik hälsa Även om dagens mål innehåller en jämlikhetskomponent menar Kommissionen att denna kan förtydligas. Kommissionen bedömer vidare att det långsiktiga målet om att sluta hälsoklyftorna inom en generation bör integreras i den formella målstrukturen. En ändring i enlighet med den ovan föreslagna skulle innebära att detta gjordes genom att tydligare uttala fokus på jämlik hälsa, utan att förlora fokus även på nivån på hälsan i hela befolkningen. Vidare bör ambitionen att målet ska nås inom en generation anges i anslutning till målformuleringen. Ytterligare ett skäl till den föreslagna ändringen är att målets nuvarande lydelse fokuserar främst på lika förutsättningar/villkor för en god folkhälsa. I en strikt tolkning av lika villkor skulle detta kunna likställas med att har ratificerat ett antal konventioner om mänskliga rättigheter som säkrar såväl rätten till bästa uppnåeliga hälsa som rätten till hälsans bestämningsfaktorer såsom utbildning, arbete, inflytande osv. Lika rättigheter är också grundläggande i svensk lagstiftning, bl.a. i övergripande lagar som diskrimineringslagen (SFS 2008: 567), kommunallagen (SFS 1991: 900) m.fl. (se vidare avsnitt 2.4). Den föreslagna nya lydelsen skulle i stället fokusera främst på lika utfall och därmed enligt vår bedömning innebära ett starkare åtagande kring en god och jämlik hälsa. En jämförelse kan här göras med exempelvis målformuleringen inom jämställdhetspolitiken: ”Kvinnor och män ska ha samma makt att forma samhället och sina egna liv”, som fokuserar på lika utfall för kvinnor och män. Det tydliggörs att det övergripande målet tar sikte på att beskriva de resultat som ska nås genom att kvinnor har samma rättigheter, möjligheter och skyldigheter som män att forma samhället och sina egna liv (prop. 2005/06:155, bet. 2005/06:AU11, rskr. 2005/06:257). Detta utvecklas också i slutbetänkande där det konstateras ”att arbetet för jämställdhet ska verka för ett samhälle som inte enbart är formellt utan även reellt jämställt. Det innebär såväl juridiskt lika individuella rättigheter för kvinnor och män som jämställdhet i resultat.” (SOU 2015:86, s. 448 f.). Tanken med Kommissionens föreslagna ändring av det övergripande målet för folkhälsopolitiken är alltså den motsvarande, att lika rättigheter och förutsättningar inte är nog, utan att fokus också bör läggas på mer lika utfall när det gäller hälsa. Detta innebär att åtgärder för att påverka den sociala gradienten i hälsa bör vara såväl universella som riktade, så att nivån och intensiteten i En politik för en god och jämlik hälsa stödet motsvarar nivån på utsatthet, jämför med vad som brukar kallas ”proportionell universalism” (Marmot et al. En invändning mot förslaget att revidera det övergripande målet kan vara att det nuvarande målet är känt och använt bland många relevanta aktörer. Som diskuterats i det föregående kapitlet varierar dock genomslaget för det övergripande målet mellan olika aktörer. Detsamma gäller genomslaget för målet om jämlik hälsa. Avsikten med Kommissionens ändringsförslag är att tydliggöra jämlikhetsperspektivet och detta behöver stärkas hos alla aktörer. Ytterligare en tänkbar invändning mot att ändra det övergripande målet är att det har legat fast och under regeringar av olika färg. Kommissionen vill i detta sammanhang tydliggöra att den föreslagna förändringen inte utgör en förändring i sak, utan ett förtydligande och förstärkande av jämlikhetsaspekterna i målet. Allt detta sammantaget bedömer Kommissionen talar för en något ändrad målformulering. 4.1.2Dagens elva målområden blir åtta Dagens elva målområden inom folkhälsopolitiken bör omvandlas till åtta prioriterade målområden för en god och jämlik hälsa. Dessa områden motsvarar de sju områden som Kommissionen presenterar i sitt första delbetänkande (SOU 2016:55) som särskilt viktiga för en god och jämlik hälsa. Därtill läggs det tidigare målområdet 6; En hälsofrämjande hälso- och sjukvård, nu med benämningen en jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård. De föreslagna åtta målområdena är: 1.Det tidiga livets villkor 2.Kompetenser, kunskaper och utbildning 3.Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö 7.Kontroll, inflytande och delaktighet 8.En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård En politik för en god och jämlik hälsa Skälen till att Kommissionen föreslår detta är flera. För det första bedömer vi att detta skulle förstärka fokus på jämlik hälsa i folkhälsopolitiken. Kommissionen stödjer den grundansats som de tidigare målområdena bygger på och som, då målområdena presenterades, var unik i att ta sin utgångspunkt i bestämningsfaktorer för hälsa. Kommissionen vill dock utveckla denna ansats genom en viss omstrukturering av målstrukturen för att genom detta förstärka fokus på jämlik hälsa. Hur de första sju områdena utgör livsområden som omfattar viktiga resurser som hänger samman med en god och jämlik hälsa och hur dessa motsvaras av viktiga samhällsinstitutioner och arenor där åtgärder kan vidtas för att främja en god och jämlik hälsa beskrivs utförligt i Kommissionens första delbetänkande (SOU 2016:55). Tillägget av ett prioriterat målområde om en jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård bygger på samma grundargument som de för det nuvarande målområdet 6 (2004). Den fortsatta relevansen av dessa argument samt behovet av en komplettering med begreppet jämlik utvecklas nedan. För det andra menar Kommissionen att det faktum att dagens elva målområden har haft ett så varierande genomslag hos olika aktörer är ett problem som behöver åtgärdas. En möjlig förklaring är att dagens målområden inte är kopplade till tydliga delmål och därför är svåra att följa upp. Att peka ut dessa åtta områden som prioriterade målområden som kopplas till strategier med konkreta delmål och etappmål (se förslag om detta i nästa avsnitt) skulle enligt vår mening förtydliga politikens inriktning och därmed underlätta såväl styrningen som uppföljningen av folkhälsopolitiken. En tänkbar invändning mot Kommissionens förslag är att det kan tolkas som att vissa områden nedprioriteras. Kommissionen vill understryka att förslaget inte på något sätt innebär att vi menar att innehållet i de existerande målområdena och det viktiga arbete som har gjorts och görs inom dessa inte är relevant och viktigt. Tvärtom är tanken att samtliga av dagens målområden ryms inom de åtta målområden för en god och jämlik hälsa som Kommissionen föreslår. Som har diskuterats ovan har dock arbetet kommit att fokuseras i första hand på ett begränsat antal av dagens målområden och Kommissionen menar att arbetet bör breddas. Kommissionen ser också att det finns tydliga synergieffekter att vinna med en breddad ansats i arbetet (se avsnitt 3.3). Därmed betonas ett antal aspekter– i En politik för en god och jämlik hälsa huvudsak ekonomiska och sociala villkor – ytterligare i Kommissionens förslag. I tabellen nedan görs en schematisk beskrivning av hur dagens målområden i huvudsak förhåller sig till de målområden Kommissionen föreslår. Det bör noteras att beskrivningen här fokuserar på hur dagens målområden föreslås ”gå in i” Kommissionens föreslagna åtta prioriterade målområden. Liksom i nuvarande indelning av målområdena hänger de flesta områdena ihop på olika sätt och det finns – och bör inte heller finnas – några vattentäta skott dem emellan. Hur Kommissionen ser på innehållet i de föreslagna åtta målområdena kommer att utvecklas ytterligare i slutbetänkandet: Liksom i den existerande målområdesstrukturen har Kommissionen valt att inkludera en av välfärdsstatens institutioner och aktörer som ett eget målområde, nämligen en jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Det är inte självklart att hälso- och sjukvården till skillnad från andra centrala välfärdsinstitutioner av betydelse för en mer jämlik En politik för en god och jämlik hälsa hälsa ges ett eget målområde. Kommissionen har dock gjort bedömningen att det finns fler och tyngre argument för än emot detta. Skälet till detta är att hälso- och sjukvården intar en särställning bland de olika välfärdsinstitutioner som är viktiga för att nå en mer jämlik hälsa, då den genom förebyggande, behandlande och rehabiliterande insatser påverkar människors hälsa direkt. Detta är avgörande för vår bedömning. Kommissionen menar att det självfallet är centralt att alla de välfärdsinstitutioner och verksamheter som har betydelse för mer jämlika förhållanden, villkor och miljöer för flickor, pojkar, kvinnor och män i olika åldrar blir engagerade som aktörer inom ramen för en tvärsektoriell politik för god och jämlik hälsa. Hälso- och sjukvårdens roll som den aktör som direkt påverkar hälsa och överlevnad motiverar dock ett eget målområde som innebär att dess tjänster och insatser görs jämlikt, jämställt och hälsofrämjande. Utifrån Kommissionens perspektiv kan vi konstatera att hälso- och sjukvården behöver arbeta mer likvärdigt än . Trots att de farmakologiska och kirurgiska landvinningar som gjorts sannolikt har bidragit till förbättrade överlevnadschanser och bättre funktion för människor i alla sociala skikt bidrar vårdens verksamhet ofta till ökade snarare än minskade hälsoklyftor (Myndigheten för vårdanalys 2014). Vi vet att det finns omotiverade skillnader i vårdens insatser. Vi vet exempelvis att lågutbildade i mindre utsträckning får evidensbaserad medicinsk behandling efter stroke, att kvinnor i socioekonomiskt utsatta grupper i mindre utsträckning deltar i cellprovskontroller och att låginkomsttagare i högre grad avstår från vård av ekonomiska skäl (, kommande). Det är därför centralt att hälso- och sjukvårdens verksamhet blir bättre på att möta de skillnader som finns mellan sociala grupper vad gäller insjuknande, behandling och konsekvenser av sjukdom och ohälsa.