sou · H5B392 · 2017-11-28 00:00:00 — I några fall är citeringen ur lagen så pass felaktig att det är svårt att läsa sig till vilka lagens krav egent- ligen är (beslut , , tre beslut daterade 2014-09- 30). I citaten ur avslagen har vi markerat avvikelserna från lagtexten med kursiv. ”Enligt 1 § lagen (1972:119) om fastställelse av könstill- hörighet i vissa fall ska en person efter egen ansökan få fastställt att han eller hon har en annan könstillhörighet än den som framgår av folkbokföringen om han eller hon tillhör det andra könet” (det sista är ett tillägg till lagtexten), ”2. uppträder i enlighet med det andra könet” (i lagtexten står det ”denna könsidentitet”, syftan- de till punkten 1 som Rättsliga rådet också i samtliga fall citerar) och ”3. måste antas att komma att leva i denna könstillhörighet även ” (lagtexten säger könsidentitet). Det kan argumenteras för att det här rör sig om smärre fel som saknar betydelse för besluten, men är avslagen myndighetsbeslut där det tydligt bör fram- gå för den sökande vad avslagen grundar sig på. Tillsammans med andra formaliafel (felaktig datering i ett flertal fall, felaktiga sidhän- visningar till förarbetet rådet åberopar som grund för beslut) kan detta tänkas minska sökandes förtroende för Rättliga rådet och för att beslutsprocessen skett korrekt. I några fall hänvisas även till förarbetena till nämnda lag, angivna som prop. 1972:6 eller endast som prop. 1972, inklusive sidhänvisning (s. 48). Hänvisningarna till prop. 1972:6 görs då rätts- liga råd anger skälet för avslag som att utredningstiden och/eller real life är för kort i det aktuella fallet. I förarbetena (prop 1972:6 och SOU 1968:28), som vi går igenom i följande avsnitt, kallas utredning också för observation, och ”observationstid” är det ord rådet an- vänder om utredning i dessa avslag. Det är möjligt att ordet observa- tion kan tolkas som real life av den som ansöker om fastställande, eftersom det är främst då man upplever det som att man blir obser- verad i att leva i enlighet med sin könstillhörighet. Den formulering som Rättsliga rådet återger vad gäller real life, ”Kortare tid än torde inte kunna godtas”, finns dock inte på den sida som Rättsliga rådet hänvisar till i sina avslag (s. 48; där nämns bara att man ska ha uppträtt i enlighet med sin könsidentitet ”sedan av- sevärd tid”), utan på sidan 57 i propositionen. I två fall hänvisas till ett ”nationellt vårdprogram för utredning inför eventuell fastställelse av ändrad könstillhörighet” som ett skäl till att rådet anser att utredningstiden i de båda fallen varit för kort. Båda hänvisningarna till vårdprogrammet görs efter det att Social- styrelsens kunskapsstöd för vård vid könsdysfori utgivits . I kunskapsstöden finns ingen sådan fast tidsgräns som Rättsliga rådet här hänvisar till (). Kunskapsstöden öppnar i stället för en mer individuellt anpassad utredningstid. Vilket vårdprogram rådet hänvisar till framgår inte för den som enbart tar del av avslags- beslutet, men utredningen har fått bekräftat att det är ett tidigare program från för transsexuell hälsa (SFTH). För- eningen betraktar detta vårdprogram som förlegat och säger att de numera följer kunskapsstöd. Det har inte varit möjligt för privatpersoner att ta del av SFTH:s vårdprogram, då detta legat på delar av SFTH:s hemsida som enbart varit åtkomliga för föreningens medlemmar. Se vidare följande avsnitt. I Rättsliga rådets egna rekommendationer till utredningsteamen (se följande avsnitt) nämns att det inte finns någon exakt tidsan- givelse för utredning eller real life-period. Rådet hänvisar till att kunskapsstöden framhåller ”vikten av en grundlig utredning och behovet av tillräcklig tid för att kunna göra en sådan utredning” och att resonemanget kring tidsaspekter för real life är detsamma som för utredning. I metodunderlaget och kunskapsbeskrivningen till kun- skapsstödet för vård av vuxna nämns att WPATH rekommenderar en real life-period , men även om i framtagandet av sina kunskapsstöd följt andan i WPATH:s Standards of Care har man valt att inte ge någon motsvarande tidsangivelse i sina rekommendationer. Trots att det inte finns några tidsangivelser i kunskapsstöden, och Rättsliga rådet i senare versioner av sina rekommendationer inte längre hänvisar till Standards of Care, finns det alltså flera exempel på att sökande som har en kortare sammanlagd utredningstid än (varav i real life) fått avslag med hänvisning till utrednings- tiden. ställde överläkare vid utrednings- teamet Anova en skriftlig fråga till Rättsliga rådet om hur rådets rekommendationer om utredningstid och real life-tid ska tolkas. I sitt svar (rättsliga råd 2017c) skriver Rättsliga rådet: ”Rekommendationerna ska ses som riktlinjer. Utgångspunk- ten är för utredning och för real life. Bedömningen görs dock individuellt vilket innebär att tillräcklig tid kan vara längre eller kortare i det enskilda fallet.” Av detta följer att utredningen får anta att Rättsliga rådet 2017 fortfarande följer SFTH:s vårdprogram, som är av äldre datum än kunskapsstöd och som SFTH själva betraktar som förlegat, trots att man inte längre i sina avslagsbeslut hänvisar till detta eller nämner det i sina rekommen- dationer. I vårdprogrammet står det att ”/u/tredningstiden bör vara , inom ramen för detta ska så kallad real life ha pågått under ”. I ett fall hänvisas i skälet för avslag till ”gängse praxis” (för ut- redning), även här utan att det framgår för mottagaren vilken denna praxis är. Skälen för avslag kan löst grupperas i tre kategorier, Formalia, Utredningen uppfyller inte vissa kriterier och Den sökande upp- fyller inte vissa kriterier. Den andra och tredje kategorin överlappar varandra delvis, inte minst med tanke på bevisbördan (se nedan), men vi har valt att se hänvisningar till brister i utredningen som en fråga om utredaren snarare än om den person som blivit utredd. I 14 fall anges skäl till avslaget vara att den sökande inte åberopat något till stöd för sin ansökan, eller inte åberopat någon medicinsk och psykiatrisk utredning. Detta har stöd i förarbetena (SOU 1968:28 och prop. 1972:6), som dock öppnar för att utredningsförfarandet kan komma att ändras. En möjlig tolkning är att man ansökt om fastställande utan att ha genomgått någon utred- ning, alternativt inte avslutat en utredning. Ytterligare ett avslag anger specifikt att det krävs att den sökande genomgått en könsutredning för att få fastställande, och att ansökan avslås eftersom sökanden inte genomgått sådan utredning. Vi har tagit emot en berättelse från en person som genomgått könsutredning utanför ett utredningsteam och därför fått avslag på sin ansökan. Sökte hjälp efter att ha valt att inte ta mitt liv, genom att försöka få all- mänläkare att skicka in remiss till Könsidentitetsmottagningen i /svensk stad/ , och fick det till slut efter att ha bytt läkare när jag väntat månader när det visade sig att den första läkaren ”missat” att skriva min remiss ringde sedan Könsidentitetsmottagningen äntligen upp mig och berättade att kön till ett första möte var , jag visste att jag inte skulle orka vänta. Så jag fick kontakt med en läkare som varit huvudläkare på kliniken och som arbetade med egen klinik. och bara tre möten räddade hen mitt liv genom att vidare remittera mig till endokrinolog, för hormoner, skäggborttagning och logoped. Jag utreddes och behandlades under tills jag och min (extremt väl kvalificerade för könsutredning) läkare skickade ansökan till rättsliga rådet för juridiskt byte av kön i personnummer och ”bort- tagande av könskörtlar”. vägrade tyvärr RR att godkänna min ansökan med anmärkningen att jag inte genomgått utredning. Det står ingenstans i lagen att ”utredning” måste ske vid utvalda center som RR godkänt, det står heller ingenstans lagstadgat exakt HUR en ”utredning” måste gå till, så RR borde inte fördröjt min transition på grund av detta. Följden blev att min utredning tog , att jag drabbades av djup depression och sjukskrevs, då Könsidentitetsmottagningen havere- rade totalt i sin hantering av deras ”utredning” av mig. De tre extra åren som trans”vården” tog från mig får jag aldrig tillbaka. Så, sjukskriven, inkomstberövad, skuldsatt och extremt utsatt tog jag mig till slut igenom min transition (berättelse 26). I flera avslag anges att den som ansöker om fastställande själv måste ”styrka att han eller hon når upp till de i lagen angivna kriterierna”, alltså att sökanden har bevisbördan. Vidare avslås ansökan i ett antal fall då utredningen inte uppfyller vissa kriterier, se särskild rubrik nedan. I ett fall saknas patientunder- skrift, se ovan. I ett annat fall har den sökande inte infunnit sig på kallelse till Rättsliga rådet sammanträde, varför rådet anser sig sakna tillräckligt underlag för bedömning av ”frågan om könsbyte”. Det framgår inte av avslaget vilka möjligheter den sökande haft att delta på detta sam- manträde, eller om den sökande erbjudits olika möjliga datum. I ett fall är den sökande registrerad partner, vilket är ett hinder för bifall enligt 3 § könstillhörighetslagen. Tre sökande som fått avslag är inte folkbokförda i , vilket även det är ett hinder för bifall enligt 3 § könstillhörighetslagen. Det framgår inte av besluten huru- vida de sökande informerats om detta och getts möjlighet att kom- plettera sin ansökan, eller fått information om förutsättningar för en ny ansökan. Överlag framgår det inte av besluten i vilken mån Rättsliga rådet lever upp till den serviceskyldighet som åligger myn- digheter enligt 4 § förvaltningslagen (1986:223). Utredningen uppfyller inte vissa kriterier De angivna skälen för avslag är följande: Det saknas tillräcklig utred- ning. Utredningen ger inte underlag för bedömning av huruvida den sökande uppfyller könstillhörighetslagens 1 §, någon eller några av punkterna 1–3. Utredningstiden är för kort. Real life är för kort. ”/F/ormell psykisk utvärdering enligt DSM- och ICD-systemen” är inte fullständig, bland annat saknas bedöm- ning av psykisk ohälsa hos den sökande. Differentialdiagnostiska metoder har inte använts för att utesluta att den sökande huvud- sakligen lider av något annat än könsdysfori, eller åtminstone har sådan bedömning inte redovisats av vården. Utredningstiden är för kort, särskilt givet den sökandes psykiatriska anamnes. Patientjournal eller läkarintyg har åberopats i stället för utredning. Ingen utredning ”enligt gängse praxis” har gjorts (denna sökande överklagade till för- valtningsrätten, som upphävde Rättsliga rådets beslut och skickade tillbaka fallet till Rättsliga rådet för prövning enligt de villkor som framkommer av lagtexten, lag (1972:119) om fastställande av köns- tillhörighet i vissa fall.) Sammanfattande utlåtande och bedömning av den sökande saknas. Det framgår inte av besluten huruvida Rättsliga rådet efterfrågat detta underlag av den sökandes behandlande läkare eller annan per- son i utredningsteam. Detsamma gäller det fall där den sökande åberopat läkarintyg men inte utredning som stöd för sin ansökan. Enligt förarbetena kan man emellertid inte räkna med att ansökningshandlingarna alltid blir fullstän- diga och inte heller med att sökanden kan efterkomma ett föreläggan- de från nämnden [rådet] om införskaffande av ytterligare bevisning. En långtgående skyldighet för sökanden att även i komplicerade fall själv framlägga och bekosta bevisningen innebär enligt utredningens mening inte någon lämplig lösning. Med hänsyn till att det här i allmänhet rör sig om ömmande fall och till att det allmänna får anses ha ett intresse av att könstillhörighetsfrågorna blir tillfredsställande lösta har utred- ningen funnit det rimligt, att samhället i viss omfattning tar på sig dessa kostnader. Förslaget bygger därför på tanken, att nämnden [rådet] skall kunna självmant införskaffa kompletterande utredning och att denna i princip bör bekostas av det allmänna (SOU 1968:28, jfr prop. Den sökande uppfyller inte vissa kriterier I ett avslag skriver rådet att det av den dokumentation som åberopats till stöd för ansökan framgår att sökanden uppträder i enlighet med sin könsidentitet i begränsad omfattning. Sökanden uppfyller således inte kriteriet i könstillhörighetslagen 1 § punkt 2, även om rådet slår fast att den sökande uppfyller kriteriet i 1 § punkt 1. Lagen föreskriver dock inte att uppträdandet i enlighet med könsidentiteten måste vara konsekvent. Enligt förarbetena finns det också exempel på att man är medveten om att det inte alltid är möjligt att leva i enlighet med sin könsidentitet i alla sammanhang: Långt ifrån alla transsexuella uppträder konsekvent i motsatta könets klädedräkt. Det är viktigt att slå fast, att detta klädbyte ej kan tillmätas något avgörande diagnostiskt värde. Många transsexuella kan på grund av den sociala situationen tvingas avstå från att uppträda i motsatta könets kläder, trots att de i övrigt uppvisar samtliga kardinalsymptom (SOU 1968:28, liknande i prop. Förarbetena slår fast att det inte är tillräckligt att leva i enlighet med sin könsidentitet enbart , men innehåller inte heller något krav på att uppträdandet i enlighet med könsidentiteten ska vara konsekvent. Se vidare följande avsnitt. finns fyra ärenden där ansökan avslås med hänvisning till att real life-perioden är för kort, att det inte framgår när eller om real life börjat eller att den sökande inte lever i enlighet med sin köns- identitet i alla sammanhang: ”I utredningen finns motstridiga upp- gifter gällande hur länge sökanden har uppträtt som …. Det fram- går att sökanden så sent som … inte uppträdde som … fullt ut i alla sammanhang. Det är därför inte visat att … uppträder som …”; ”Av utredningen i ärendet framgår att det finns en osäkerhet kring hur och hur länge sökanden uppträtt som …”, ”Av utredningen framgår inte att sökanden har uppträtt i den nya könstillhörigheten”; ”Av utredningen i ärendet framgår inte att … uppträder som … i det dagliga livet”. I avslaget som det sista citatet är hämtat från görs en koppling mellan ”tillräckligt lång” real life-period och könstillhörighetslagens tredje krav för fastställande: ”Därmed går det inte heller att göra an- taganden kring om … kommer att leva i denna könsidentitet även . Med hänsyn till detta är det inte visat att förutsättning- arna är uppfyllda.” Tre andra avslag hänvisar till denna punkt med liknande formuleringar. Det är alltså möjligt att fler av- slag kan ha att göra med real life än där det uttryckligen anges som skäl för avslaget. Som tidigare nämnts finns det ingen exakt tidsan- givelse för real life-period i det dokument (2015f) som Rättsliga rådet enligt sina egna rekommendationer utgår från. Ett fall som sticker ut är det där den sökande sägs ha ”uttryckt ambivalens i frågan om könsbyte. Även om NN numera förnekar detta (vår kursivering) ger den samlade bilden av utredningen i ärendet inte tillräckligt underlag för att konstatera att NN har en sådan fast, grundad och varaktig upplevelse av att tillhöra det andra könet som krävs för att könstillhörigheten ska kunna ändras.” Det förefaller här som att rådet inte tagit med i beräkningen att tankar om och upplevelse av det egna könet, liksom tankar om och upp- fattning om vårdbehov eller tillgängliga behandlingsmetoder, kan änd- ras , till exempel under könsutredning då man kan få stöd i att utforska sin könsidentitet och information om könsbekräftande vård. Den sökande överklagade beslutet till Förvaltningsrätten, som godkände personens ansökan. Även har en person överklagat rådets beslut till Förvaltningsrätten och fått ansökan om juridiskt kön beviljad (RFSL 2017e, 2017f). Den sökande har, ”mot vad som vanligtvis är fallet vid transsexu- alism, inte någon längre bakgrundshistoria av att ha upplevt köns- dysfori”. Här tycks det som om Rättsliga rådet ifrågasätter den diagnos som ställts av sökandens ansvariga utredare. Den sökande har inte haft någon kontakt med plastikkirurg inför ansökan om tillstånd till ingrepp i könsorganen och borttagande av könskörtlarna, se ovan. I två beslut anges den sökandes ”instabila psykiska tillstånd” respektive sökandens ”psykiska ohälsa” som avslagsskäl. I det första fallet är detta det enda som nämns som skäl för avslag: ”Med hänsyn till vad som kommit fram om sökandens instabila psykiska tillstånd anser inte att det är visat att det föreligger sådana förutsättningar enligt lagen som krävs för att bifalla ansökan.” I det andra är det ohälsan i kombination med osäkerhet kring hur och hur länge den sökande uppträtt i enlighet med sin köns- identitet som anges som skäl: Med hänsyn till detta och vad som fram- kommit om sökandens psykiska ohälsa anser inte att det är visat att förutsättningarna enligt p. 2 och 3 är uppfyllda.” Enligt Zeluf et al (2016) skattar transpersoner som har/haft be- hov av att byta juridiskt kön sin hälsa som sämre och sin livskvalitet som lägre jämfört med transpersoner som inte bytt och inte har be- hov av att byta juridiskt kön. Det gäller både personer som bytt juri- diskt kön (av respondenterna), personer som behöver byta juridiskt kön (över en tredjedel) och personer som inte kan byta juridiskt kön eftersom det juridiska kön som passar dem bäst inte finns i (en fjärdedel). Även personer som bytt juridiskt kön rapporterar alltså om dålig hälsa, men i mindre utsträckning än de båda andra grupperna. ”This finding suggests that quality of life among trans people is likely to approve with legal gender recognition”, konstaterar författarna (et al ). I förarbetena till könstillhörighetslagen finns också exempel på förståelse för att personer som behöver byta juridiskt kön har dålig hälsa. Man ser det som angeläget att underlätta för individen att delta i samhället genom att personens ”egen uppfattning om sin köns- identitet så långt det är möjligt får en klar bekräftelse utåt” och att det finns ett humanitärt värde med en lagstiftning på området. ”Resul- tatet”, skriver utredarna, av att inte ha det juridiska kön som stäm- mer överens med könsidentiteten/könsuttrycket …blir ej sällan långdragna depressiva reaktioner, ibland avslutade med allvarliga självmordsförsök som en sista desperat lösning på en ohållbar situation. Drag av misstänksamhet mot läkare och samhället kommer emellanåt in i bilden, vilket ytterligare förstärker känslan av ensamhet och isolering. Det är viktigt att se de senare symtomens utveckling som en i de flesta fall adekvat reaktion på grundproblemet och ej tvärtom. Dessa personer kan annars lätt klassificeras som psykiskt sjuka i ett eller annat avseende (SOU 1968:28, liknande i prop. Utredningen vill avslutningsvis tillägga att det inte är otänkbart att avslag på ansökan om fastställande kan påverka den psykiska hälsan hos sökande negativt, i enlighet med vad den forskning vi redogjort för ovan visar och i enlighet med de berättelser vi har fått in. 15.5.6Riktlinjer och liknande som har inverkan på besluten från Rättsliga rådet Förarbetena till lag (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall är Kungl. Maj:ts proposition med förslag till lag om fast- ställande av könstillhörighet i vissa fall, m.m.; given (prop. 1972:6) som i sin tur hänvisar till SOU 1968:28, Intersexuellas könstillhörighet. Förslag till lag om fastställan- de av könstillhörighet i vissa fall. Detta betänkande avgavs av en grupp särskilda sakkunniga, däribland läkaren och professorn , som i behandlat flera transsexuella personer (Everhag 2012), och biträdande överläkaren och docenten som var en av dem i som tidigt studerade transsexualism27. Lagen om fastställande av könstillhörighet i vissa fall trädde i kraft . Den reglerar byte av juridiskt kön för dem vi med dagens språkbruk kallar personer med intersexvariationer respektive binära transpersoner. har lagen ändrats i flera omgångar. Rätts- liga rådet hänvisar dock i sina beslut till lag. I såväl förslagen till lagtext i förarbetena som i själva utredning- en och propositionen används flera begrepp som syftar på dels iden- tifikation med eller upplevelse av könstillhörighet, dels uppträdande i enlighet med denna identifikation eller upplevelse. 27 Se t.ex. , , Transsexualism. Definition, prevalence and sex distribution, 1968. ett av den i SOU:n föreslagna lagtextens krav för fastställande för transpersoner att individen ”sedan ungdomen upplever sig såsom till- hörande det motsatta könet och sedan avsevärd tid uppträder i en- lighet därmed samt måste antagas även leva i sådan köns- roll”. För fastställande för personer med intersexvariationer står det i samma lagförslag att fastställande kan erhållas om det är ”förenligt med utvecklingen av könsrollen”. Begreppet könsroll tycks alltså kunna beteckna både den individuella upplevelsen av könstillhörig- het, det vi kallar könsidentitet, och socialt kön, även kallat könsuttryck. I propositionen finns också exempel på att ”könsroll” betecknar det juridiska könet. Begreppet könstillhörighet tycks om- växlande syfta på upplevelsen av att tillhöra ett visst kön och på det juridiska könet. Vidare används i förarbetena begrepp som det psykosociala könet (som enligt propositionen är detsamma som könsrollen), det psy- kiska könet, det sociala könet, det psykosexuella könet, den psyko- sexuella inriktningen eller inställningen, könsmedvetande, könsiden- tifiering och könsidentitet (det sistnämnda såväl i dagens betydelse som i betydelsen juridisk könstillhörighet). För enkelhets skull väljer vi att i det följande, där det inte är frågan om direkta citat, använda begreppen könsidentitet (i dagens bety- delse), könsuttryck och juridiskt kön. I SOU:n görs en indelning av intersexuella i två huvudgrupper: somatiskt (kroppsligt) och icke-somatiskt intersexuella. En kort de- finition av intersexualitet i utredningen är individer som ”företer både manliga och kvinnliga drag”, antingen rent kroppsligt eller genom att det somatiska könet inte stämmer överens med könsidentiteten. Till den första huvudgruppen hör de vilkas intersexualitet yttrar sig i de inre eller/och de yttre könsorganen. Tillstånd som till exem- pel Klinefelters och syndrom är inte inräknade. Ändring av juridiskt kön är inte aktuellt vid dessa senare typer av intersexualitet, menar SOU:n. Gruppen icke-somatiskt intersexuella är de transsexuella. Dessa delas i sin tur in i två grupper. Dels den ”typiska” eller ”verkliga” transsexualismen, de ”rena och klassiskt” eller ”genuint” transsexuella, som har en ”fast övertygelse om att tillhöra motsatt kön” eller en ”helt bestämd”, ”mycket fast grundad” eller ”utpräglad” psykosexuell in- riktning. Dels en ”randgrupp”, de ”potentiellt transsexuella”, vilkas könsidentitet är eller kan vara ”vacklande”. hörighet kan, menar de sakkunniga, endast kunna komma i fråga för de typiska transsexuella. Den föreslagna lagens grundprincip kan för båda huvudgrupper- na sägas vara att könsidentiteten bör vara ledande då man fastställer juridiskt kön, i de fall könsidentiteten har tillräckligt fast form. I dessa fall är det somatiska tillståndet av underordnad betydelse. Det somatiska tillståndet är vägledande när man ska fastställa det juri- diska könet för en person med intersexvariation, men fastställandet får inte ske på tvärs mot en utvecklad könsidentitet. Registreringen av en persons könstillhörighet, det vill säga det juridiska könet, bestod vid tiden för förarbetena av anteckning om kön i kyrkobokföringen, födelsenummer (den siffra i personnum- ret som visar juridiskt kön) och förnamn. Bakgrunden till SOU:n var att åtskilliga personer anhållit om att få byta förnamn ”mot så- dant namn som brukar användas av det motsatta könet” och om att få ändrad könsanteckning. Många hade också fått beviljat byte av förnamn. För en del hade det gjorts motsvarande ändring av köns- anteckning och födelsenummer. I direktiven för SOU:n anförde att det är angeläget att de officiella uttrycken för könstillhörigheten korrespon- derar och att utredningen bör försöka ”åstadkomma sådana regler att en övergång till en ny könsroll så långt det är möjligt underlättas genom att förnamn, födelsenummer och anteckning om kön blir överensstämmande”.