sou · H4B355 · 2017-01-01 00:00:00 — Kommissionen uppmuntrar därför ett fördjupat samarbete mellan de nordiska länderna utifrån intentionen från . Vidare kommer Kommissionen att fördjupa kunskapen om den norska folkhälsolagstiftningen samt behovet av kunskapsstöd, såsom har utvecklats i och . Strategisk styrning och mer jämlika villkor 3.2.4Sverige – Lokala och regionala initiativ Efter att CSDH hade presenterat sin slutrapport översattes sammanfattningen till svenska av Folkhälsoinstitutetet . Behovet av en nationell svensk folkhälsokommission som adresserar jämlik hälsa lyftes i samband med detta fram genom flera motioner från olika riksdagspartier. Det togs dock inga samlade initiativ för att följa upp rekommendationerna i . och gemensamma post-Marmot-rapport uppfattades inte som tillräcklig vägledning för nya åtgärder (Melinder 2011). särskiljer sig från och då initiativ till att tillsätta lokala och regionala kommissioner kom före tillsättandet av Kommissionen för jämlik hälsa på nationell nivå. Det ger och föreliggande regeringsuppdrag en unik utgångspunkt och det är angeläget att beakta utkomsten av dessa initiativ. Nedan ges kortfattade beskrivningar av de tidiga initiativen som omsätts; med Kommission för ett socialt hållbart , med Samling för social hållbarhet för att minska skillnader i hälsa i , med för folkhälsa, och Kommuner och Landstings arbete med Samling för social hållbarhet – minska skillnader i hälsa, som inkluderade 20 kommuner och regioner/landsting. Det finns skillnader i tillvägagångssätt, på vilken nivå arbetet har bedrivits – lokal eller regional nivå – resurser, uppdragets omfattning, samspelet mellan forskning, politik och praktik samt hur arbetsprocessen har lagts upp. Det finns dock vissa gemensamma prioriteringar och erfarenheter kring förutsättningar för hållbara resultat. har flera ytterligare initiativ tagits på både och regional/landstingsnivå för att adressera jämlikhet i hälsa, bl.a. i , län, landsting och i . Andra, som t.ex. , har kartlagt rekommendationerna från ovan nämnda initiativ och sedan jämfört med antagna policies och budgetmål i kommunen för att utröna vad man kan göra mer och bättre. Vidare pågår diskussioner i flera andra kommuner och landsting/regioner om initiativ för jämlik hälsa. Att jämlik hälsa och social hållbarhet är en aktuell fråga för kommuner och landsting/regioner konstateras i en enkätundersökning som SKL Strategisk styrning och mer jämlika villkor Enkäten besvarades av 238 kommuner () och 18 landsting/regioner. Jämlik hälsa beskrivs som den största utmaningen inom folkhälsoarbetet för både kommuner och landsting/regioner följt av ledning och styrning (”health in all policies”). är det inte lika många som har mål formulerade för jämlik hälsa; 53 kommuner respektive sju landsting/regioner. Barn och ungas uppväxtvillkor och ANDT är de områden där flest har en struktur med målformuleringar och pågående arbeten på plats, vilket kan vara en spegling av hur det nationella stödet för folkhälsoarbete har sett ut (SKL 2014). har Kommissionen genomfört en enkätundersökning bland kommuner och landsting/regioner, vilken kommer att ge utökad kunskap om pågående arbeten. Vår avsikt är att beakta erfarenheter och identifiera möjliga hinder och förutsättningar för implementering, som underlag för Kommissionens förslag. Först ut med en lokal så kallad var som 2010 tillsatte en politiskt oberoende kommission; Kommissionen för ett socialt hållbart (). Uppdraget var att föreslå åtgärder för att minska den ojämlika hälsan i genom att göra de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa mer jämlika. Kommissionen avslutade sitt uppdrag 2013 med en slutrapport; Malmös väg mot en hållbar framtid, hälsa, välfärd och rättvisa (). Rapporten baseras på 32 vetenskapliga underlagsrapporter med analyser om hälsans fördelning, orsakssamband och rekommendationer. Förslagsdelen omfattar två övergripande rekommendationer; Etablera en social investeringspolitik som kan utjämna skillnaderna i levnadsvillkor och göra samhällssystem mer jämlika samt att förändra arbetssätt och metoder genom att skapa kunskapsallianser och demokratiserad styrning. 24 mål och 73 åtgärder prioriterades inom sex områden; barn och ungas vardagsvillkor, boendemiljö och stadsplanering, utbildning, inkomst och arbete, hälso- och sjukvård och förändrade processer för socialt hållbar utveckling, vilket omfattar organisering, styrning och ledning. De övergripande rekommendationerna har prioriterats i stads budget och även 2016. görs en uppföljning av det fortsatta arbetet för ett socialt hållbart . Uppföljningarna visar att arbetet i stora drag nu är en del i kommunens ordinarie Strategisk styrning och mer jämlika villkor utvecklingsarbete som det kvarstår utmaningar, bland annat system för utvärdering (, ). startades ett utvecklingsarbete i under benämningen Samling för social hållbarhet för att minska skillnader i hälsa i . Syftet var att identifiera de mest centrala situationerna som påverkar skillnader i hälsa, formulera åtgärder för att minska skillnaderna och öka den sociala hållbarheten. Rekommendationerna utarbetades genom en bred dialog med politiker, tjänstemän, civilsamhälle, näringsliv m.fl. Arbetet resulterade i en handlingsplan med 44 åtgärder, vilka godkändes av 2013. Åtgärderna fokuserar på följande områden; trygga och goda uppväxtvillkor, ökat arbetsdeltagande, åldrande med livskvalitet och organisation och styrning, vilket omfattar åtgärder för implementering (). Arbetet med att implementera åtgärderna har drivits i tre huvudsakliga spår: att inkludera ”Samling för social hållbarhet” i de stora avtalsprocesserna mellan region och kommun, påverkans- och spridningsarbete genom en stor konferens per område, samt det egna utvecklingsarbetet där politiken har lyft fram vissa frågor som särskilt viktiga att prioritera. har och kommunalförbund enats om fem särskilt viktiga rekommendationer att tillsammans arbeta för, däribland fullföljda studier i både grund- och gymnasieskolan. ”Samling för social hållbarhet – Åtgärder för jämlik hälsa i ” såväl som ”Strategi för tillväxt och utveckling i ” ligger till grund för arbetet med fullföljda studier (, 2014 och ). På uppdrag av tillsattes för folkhälsa som arbetade . Arbetet utmynnade i rapporten för folkhälsa – slutrapport (2015). Rapporten preciserar fem samhällsarenor med mål och förslag till åtgärder för respektive arena. Arenorna är boende och närmiljö, fritid och kultur, skola och utbildning, arbete och försörjning och omsorg samt hälso- och sjukvård. Rapporten innehåller också konkreta exempel på hur rekommendationerna kan omsättas utgående från tidigare forskning (2015). Östsams fullmäktige ställde sig bakom rekommendationer och efter Strategisk styrning och mer jämlika villkor regionombildningen till Region lyftes jämlik hälsa in som ett prioriterat område i den strategiska treårsplanen 2016– 2018. Med utgångspunkt från har rekommendationer arbetats in i olika nämnders verksamhetsplaner , tillsammans med uppföljningsindikatorer. En framgångsfaktor för att rapportens rekommendationer nu omsätts är det interaktiva arbetssättet som präglande samt ett strategiskt förankringsarbete i nämnder och förvaltningar (2016, kommande publikation). Det fjärde initiativet kommer från Kommuner och Landsting (SKL). beslutade att initiera ett hälsofrämjande och förebyggande arbete för att utjämna hälsoskillnader tillsammans med medlemmarna. Under namnet Samling för social hållbarhet – minska skillnader i hälsa (Samlingen) utarbetade SKL tillsammans med 20 kommuner, landsting och regioner fem rekommendationer och 23 åtgärder. Rekommendationerna omfattar: 1) Integrera jämlikhet i hälsa i all politik och i ordinarie styrning och ledning; 2) Mät och analysera problemet och bedöm effekterna av olika åtgärder; 3) Ge alla barn och unga en bra start i livet; 4) Ge alla förutsättningar till egen försörjning; och, 5) Skapa hälsofrämjande och hållbara miljöer och samhällen (SKL 2013). Samlingen avslutade sitt uppdrag 2013 och ersattes av en stödjande Mötesplats för social hållbarhet som är ett samarbete mellan och . Slutsatser och erfarenheter från de lokala och regionala initiativen Sammanfattningsvis kan konstateras att rekommendationerna på lokal nivå är mer konkreta och fokuserar på det som kommunen har ansvar för. De regionala är mer av övergripande karaktär för att sedan anpassas till lokala, kommunala förutsättningar. Social hållbarhet och jämlika livsvillkor används som begrepp för att adressera ojämlik hälsa inom flera av initiativen. Det beskrivs i uppföljningar som att det har genererat bättre förutsättningar för att få andra aktörer än folkhälso- och hälsoaktörer att ta ett aktivt ägarskap. Man menar att detta har gett bättre förutsättningar för ett s.k. ”health in all policies-perspektiv” (Ramböll 2015; Balkfors 2014 och 2015). Strategisk styrning och mer jämlika villkor Proportionell universalism återkommer även som begrepp, dvs. generella åtgärder men mer där behoven är som störst. Till exempel att säkerställa att information om mammografiscreening når ut till dem som inte nyttjar erbjudandet eller att säkerställa att det finns kompetent förskolepersonal i särskilt utsatta områden. Initiativen fokuserar på sociala bestämningsfaktorer som rör livsvillkor, organisering, styrning och ledning, uppföljning och behov av kunskapsutveckling. Nedan följer en sammanfattning av rekommendationer som återfinns i de olika rapporterna. Ett prioriterat område är barn och ungas uppväxtvillkor. Det omfattas av åtgärder för barns inflytande och delaktighet, barnfamiljers ekonomiska villkor, barns fysiska och psykosociala uppväxtmiljö och bostadsförhållanden. Vidare prioriteras utbildning och åtgärderna omfattar förutsättningar för en likvärdig skola och dess kvalitet. Alla utbildningsnivåer berörs i ett eller flera av initiativen såsom förskola, grundskola, gymnasieskola, vuxenutbildning, liksom även fritidshemmens betydelse för barns utveckling, lärande och hälsa. Den fysiska och psykosociala skolmiljöns koppling till jämlik hälsa och elevhälsans funktion behandlas också. Hur skolsegregation kan överbryggas och rekommendationer för arbete med nyanlända barn och ungdomar finns också beskrivna. Inkomstojämlikhet och förutsättningar för försörjning är ett prioriterat område med förslag på rekommendationer som också rör den statliga nivån, exempelvis att se över nivån för försörjningsstöd. Sambandet mellan arbete, arbetslöshet och jämlik hälsa för olika grupper diskuteras och även aspekter av ”det dolda arbetet” som omfattar arbete i hemmet och vård av anhöriga. Förslag till utveckling av socialt företagande och sociala innovationer för att nå personer långt från arbetsmarknaden diskuteras. Arbetsmiljö, både fysisk och psykosocial, adresseras men också arbetsvillkor såsom att hantera ofrivilliga deltidstjänster. Boendemiljö och stadsplanering är ytterligare ett prioriterat område och det omfattar bostadsförsörjning, att minska hemlöshet och trångboddhet, men också hur man kan överbrygga fysiska barriärer och hantera boendesegregation. Stadsplaneringens roll för social hållbarhet diskuteras med förslag på t.ex. socioekonomiska analyser i stadsplanering. Mötesplatser, tillgänglighet och hur man kan bygga in tillit i stadsplanering berörs också. Strategisk styrning och mer jämlika villkor Hälso- och sjukvård är ett prioriterat område i och , däremot inte i SKL:s och arbeten, även om man har ansvar för hälso- och sjukvården på regional/landstingsnivå. Rekommendationerna omfattar åtgärder under invånarnas livscykel med mödrahälsovård, barnhälsovård, primärvård, specialistvård, äldreomsorg, samt insatser kring bemötande, förebyggande, likvärdighet och tillgänglighet. Samverkankansstrukturer mellan kommun och region/landsting föreslås för att adressera de hinder som finns mellan olika funktioner inom hälso- och sjukvårdssystemet. Fritid och kultur är ett eget område inom , men finns beskrivet inom andra områden hos övriga kommissioner, bland annat under barn och ungas uppväxtvillkor. Området omfattar rekommendationer om tillgänglighet, både att ha råd att delta i kultur och fritidsaktiviteter och att det finns utbud som är tillgängligt. Vidare behandlas kulturens centrala roll för arbete med demokrati, tillit och delaktighet. Åldrande med livskvalitet omfattar rekommendationer för att motverka ofrivillig ensamhet, främjande av tillgänglighet och förutsättningar för ett aktivt åldrande. Demokrati och delaktighet, makt och inflytande är områden som anges som målsättningar och viktiga förutsättningar för jämlik hälsa. Rekommendationer för att åstadkomma ökad makt och ökat inflytande finns inkluderade i rekommendationer för bland annat arbetsmarknad, utbildning och även i stadsplanering. Alla initiativ hanterar utmaningar med implementering, organisering och styrning. Jämlik hälsa berör alla politikområden och verksamhetsområden och förslag på hur arbetet ska integreras i ordinarie styrning och ledning diskuteras. Ledarskap definieras som centralt för att nå prioritet för jämlik hälsa, både politiskt ledarskap och över förvaltnings- och verksamhetsgränser. Delaktighet och utveckling av ett mer demokratiserat styrsystem där de som berörs involveras framhävs som viktigt. Det konstateras att detta förutsätter agerande från olika samhällsaktörer, inte minst från civilsamhälle och näringsliv. Socialt investeringsperspektiv diskuteras i rapporterna. Att betrakta investeringar i sociala livsvillkor som investeringar i stället för kostnader framhålls som viktigt. Vidare diskuteras att tidiga insatser lönar sig, men också behov av att mäta och följa upp Strategisk styrning och mer jämlika villkor effekter av sociala insatser, samt hinder för långsiktighet på grund av ettåriga budgetprocesser. Resultat av de lokala och regionala initiativen Har det skett någon förändring avseende hälsans fördelning i de kommuner och regioner som har tillsatt kommissioner? Det är för tidigt att bedöma effekter på hälsoutfall, men analyser har gjorts i form av processutvärderingar i och följeforskning i (och 2016; Kastberg 2014). På uppdrag av SKL och har Ramböll gjort en processutvärdering av , och arbete samt för social hållbarhet med syfte att ge andra kommuner och landsting/regioner stöd i policyprocesser för jämlik hälsa (Ramböll, 2015). Det som framkommer tydligt i rapporten är hur viktiga själva arbetsformerna för respektive kommission har varit. Att precis som i det globala arbetet med CSDH involvera beslutsfattare, verksamhetsföreträdare och aktörer brett under arbetets gång för att förankra motiv, målsättningar och rekommendationer beskrivs som en central framgångsfaktor för det fortsatta arbetet. I rapporten presenteras fem framgångsfaktorer som förutsättningar för hållbara resultat, vilka baseras på forskning (2013) om hållbart förändringsarbete. Den första är ett aktivt ägarskap och krävande finansiärer som sätter ramar för arbetet, följer utvecklingen och resultaten. Ett aktivt ägarskap bygger bland annat på att ägaren, dvs. politikerna i dessa fall ständigt håller sig informerade om utvecklingen inom området och att som krävande finansiärer aktivt ställer krav på att hälsa/jämlik hälsa sätts i första rummet. Hur detta har varit centralt i omsättningen av kommissionsrapporterna framgår tydligt av uppföljningar gjorda av och (2016, kommande publikation). Den andra komponenten är att säkerställa professionell styrning som handlar om att ta strategiska beslut i samspel med ägarna, dvs. att relationen mellan politiska beslut och förvaltning fungerar för omsättning av rekommendationer. I detta ingår även den tredje och fjärde komponenten; en kompetent ledning som också förmår att engagera deltagare, exempelvis förvalt- Strategisk styrning och mer jämlika villkor ningar och samverkansaktörer såsom civilsamhälle och näringsliv. Den femte komponenten för att omsätta rekommendationer och få till stånd ett hållbart förändringsarbete är att målgruppen har inflytande över policyarbetet och förändringsarbete. Dessa fem framgångsfaktorer är särskilt påtagliga i de uppföljningar som har gjorts av och . Det som de lokala och regionala kommissionerna vittnar om är att komplexiteten bakom ojämlikhet i hälsa förutsätter andra angreppssätt än den linjära implementeringsprocessen från analys, policy och implementering till uppföljning. Det förutsätter en mer iterativ policyprocess, där forskning/utvärdering involveras i utvecklingsarbetet. Kommissionen för ett socialt hållbart är ett exempel på detta. Till skillnad från tidigare kommissioner ska arbeta nära/inom stadens verksamheter för att påskynda förändring och kontinuerligt ge förslag på åtgärder. Forskningsbaserade kunskapsunderlag utarbetas löpande som underlag till rekommendationer, vilka kontinuerligt förs in i befintliga beslutsprocesser såsom översiktsplan och budgetarbete (). Utifrån genomgången av internationella, nationella, regionala och lokala initiativ drar Kommissionen ett antal slutsatser. För det första kännetecknas alla tidigare rapporter såväl internationellt och nationellt som regionalt och lokalt av att de tar sin utgångspunkt i en deskriptiv beskrivning av hur hälsosituationen ser ut i relation till socioekonomiska faktorer och olika bestämningsfaktorer. En viktig förutsättning för att formulera strategier är en tillförlitlig epidemiologisk bevakning på en geografiskt nedbruten nivå så att nationella, lokala och regionala politiker och verksamheter tydligt kan följa sina respektive ansvarsområden. Tillgången till relevant data är angeläget för den lokala och regionala nivån. För det andra finns en efterfrågan på kunskap om policyutveckling och implementeringskunskap. De lokala och regionala initiativen lyfter fram implementeringshinder som skulle kunna överbryggas. Erfarenheter och forskning om implementering, policy och omsättningsbara evidensbaserade metoder som påverkar Strategisk styrning och mer jämlika villkor hälsoojämlikhet har ökat sedan the gap in a generation presenterades, men är eftersatt. Kommissionen har för avsikt att fortsätta föra dialog med myndigheter, lokala och regionala företrädare och andra samhällsaktörer om hinder och förutsättningar för implementering som behöver överbryggas. För det tredje vittnar de tidigare arbetena om att själva tillvägagångssättet, policyprocessen för att utarbeta strategier och handlingsplaner är avgörande för hur planerna sedan omsätts och integreras i ordinarie verksamhet. Det handlar om att involvera aktörer och ett starkt ägarskap på statlig, regional och lokal nivå. För det fjärde lyfts behov av ett tvärsektoriellt arbete, där alla politikområden är berörda, vilket dels utmanar styrning, ledning och uppföljningsstrukturer, dels kan innebära målkonflikter. Frågans komplexitet förutsätter olika aktörers agerande och samverkan mellan aktörer utan att riskera att frågorna faller mellan stolarna ”allas uppdrag och ingens ansvar”. En slutsats som dras i den nordiska studien – the Scandinavian Experience (2015) är att den norska folkhälsolagen bland annat har tydliggjort ansvarsfördelning mellan samhällssektorer på ett tydligare sätt. Kommissionen ser över förutsättningar för ett tvärsektoriellt arbete på statlig, regional och nivå. För den femte betonas att det är viktigt med strategier som påverkar både den sociala gradienten och grupper i utsatta situationer. Ett angrepssätt som definierats som proportionell universalism, dvs. universella åtgärder så som en likvärdig förskola av hög kvalitet, men att tidigt ge stöd och insatser för barn med särskilda behov som annars riskerar att hamna efter i skolan. För det sjätte framträder ett antal bestämningsfaktorer som återkommer i alla rapporter som centrala för människors livsvillkor och ojämlikhet i hälsa. Ovan nämnda slutsatser från tidigare initiativ har utgjort ett viktigt underlag för Kommissionens beslut att fokusera på två huvudinriktningar för Kommissionens förslag. Dels på sju centrala områden för mer jämlika villkor och dels på mer strategisk styrning och uppföljning av verksamheter för jämlik hälsa, vilket utvecklas i följande kapitel. Strategisk styrning och mer jämlika villkor 3.3Centrala områden för en mer jämlik hälsa Kommissionen ska enligt direktiven ta utgångspunkt i ”Det breda välfärdspolitiska perspektiv för folkhälsoarbetet, som beskrivs i propositionen Mål för folkhälsan (Prop. 2002/03:35), samt ”…beakta relevanta resultat och erfarenheter från liknande initiativ på lokal och regional nivå i , i andra länder samt i EU-arbetet och övrigt internationellt samarbete” (Dir. 2015:60, s. 6). Som framgått har såväl den befintliga svenska folkhälsopolitiken som tidigare kommissioner och forskningsgenomgångar internationellt ett antal gemensamma nämnare. En av dessa är fokus på sociala bestämningsfaktorer, olika slags livsvillkor och möjligheter, samt hur dessa fördelas mellan människor i olika sociala grupper. En annan är att samtliga anlägger ett livsförloppsperspektiv. Kommissionen vill särskilt betona det samspel och ömsesidiga inflytande som finns mellan hälsan och dess bestämningsfaktorer, och att detta samspel blir särskilt tydligt i ett livsförloppsperspektiv. Människors hälsa och funktionsförmåga är både en förutsättning för arbete, försörjning och ett gott liv, och ett resultat av vilken sorts arbete, vilka försörjningsmöjligheter och vilket slags liv människor i olika samhällsskikt har och kan leva. Denna breda ansats utgör dock i sig en utmaning, inte minst om man även vill närma sig frågan om vad som är mest angeläget att göra för att påbörja en process mot minskande hälsoklyftor. Kommissionen väljer därför att i första hand lyfta fram sju centrala områden där mer jämlika villkor och möjligheter skulle bidra till mer jämlik hälsa. Dessa är: 1. Det tidiga livet; 2. Kunskaper, kompetenser och utbildning; 3. Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö; 4. Inkomster och försörjningsmöjligheter; 5. Boende och närmiljö; 6. Levnadsvanor; samt 7. Kontroll, inflytande och delaktighet. I följande avsnitt ges översiktliga beskrivningar av det vetenskapliga stödet för att dessa områden är viktiga för en mer jämlik hälsa, med fokus på den svenska kontexten. Strategisk styrning och mer jämlika villkor Det tidiga livet är centralt område för att uppnå jämlik hälsa. Att alla barn får en bra start i livet med goda uppväxtvillkor som stimulerar deras tidiga utveckling, inlärning och hälsa är centralt för att uppnå jämlik hälsa som barn och som vuxen. Forskning har visat att barn som haft möjlighet att utveckla de grundläggande förmågorna tidigt i barndomen har fått en mer stabil grund att stå på och i förlängningen bättre hälsa. Särskilt barn som växer upp i ekonomisk utsatthet får oftare som vuxna sämre hälsa. läggs grunden för barnens fysiska, sociala, psykiska och kognitiva utveckling (Barker 1989, 1992, och 2009).2 Tidiga miljöinflytanden, t.ex. näringstillgång , interagerar med genetiska faktorer och påverkar därigenom barns utveckling redan i moderlivet, från att befruktningen sker. Processen beskrevs tidigt som ”biologisk programmering” och ansågs avgörande för de hälsorisker som en vuxen individ senare löper. Barker insåg dock tidigt att den biologiska processen påverkas av olika socioekonomiska förutsättningar och menade i en studie (1991) att de var grundläggande för ojämlikhet i hälsa bland vuxna. dominerar en bredare syn bland hälsoforskare. Fokus ligger på att det är flera faktorer som spelar roll, inte bara utan även under resten av barndomen, vilka påverkar barns utveckling och framtida hälsa. För tidig födsel och låg födelsevikt kan vara indikatorer på framtida hälsoproblem men vet man att dessa förhållanden samverkar med förhållanden under vuxenlivet. De senare är, allmänt sett, lika viktiga som fosterlivets hälsodeterminanter (Ben- och 1991). är det viktigt att de tidigaste grundläggande färdigheterna byggs upp annars kommer barnen att få det svårt att ta till sig andra färdigheter.