sou · H5B315 · 2017-03-10 00:00:00 — av befolkningen har mindre än tjugo minuters bilresa till ett apo- tek, och har . Det finns inget som tyder på att nyetableringarna av fysiska apotek kommer att ske i områden i landet där tillgängligheten till apotek är begränsad. De nya apotek som etableras kommer därför inte ha någon större påverkan på den geografiska tillgängligheten till apotek. Det finns inget som tyder på omfattande avvecklingar av be- fintliga fysiska apotek de allra närmaste åren, i områden i landet där tillgängligheten är begränsad. Denna bedömning bygger på att det även fortsättningsvis finns ett ekonomiskt stöd till apotek i glesbygd. De största potentiella hoten mot en god tillgänglighet till fysiska apotek i hela landet på är brist på farmaceuter, minskande befolkningsunderlag och apotekens växande distans- handel med läkemedel genom e-handel. Geografisk tillgänglighet – överväganden och förslag I detta avsnitt analyserar utredningen närmare hur den geografiska tillgängligheten till fysiska apotek ser ut samt bedömer hur tillgängligheten kan komma att utvecklas . 13.2.1Skillnader mellan fysiska apotek och andra kanaler för läkemedelsförsörjningen Fysiska öppenvårdsapotek har kvaliteter och egenskaper som andra kanaler för läkemedelsförsörjningen – apotekens distanshandel med läkemedel genom e-handel, apoteksombud och försäljning av läkemedel utanför apotek – saknar. Fysiska apotek erbjuder: Receptbelagda läkemedel i lager för direktexpediering. Möjlighet till lagerhållning, expediering och utlämning av vissa läkemedel som är särskilt svåra att hantera via andra kanaler, till exempel kylförvarade läkemedel. Möjlighet till personligt fysiskt möte med farmaceut och annan utbildad personal. Stort utbud av receptfria läkemedel i lager för direktförsäljning. Tillgång till kompletterande hälsorelaterade tjänster som endast kan erbjudas i en fysisk lokal, till exempel blodtrycksmätning och vaccination. Även om apotekens distanshandel med läkemedel genom e-handel nu utvecklas snabbt, visar punkterna ovan att tillgången till fysiska apotek även fortsättningsvis utgör en grundläggande funktion för en god läkemedelsförsörjning. Detta understryker vikten av att tillgängligheten till fysiska apotek är god i hela landet. 13.2.2Geografisk tillgänglighet till apotek I avsnitt 12.2 har utredningen kartlagt och redovisat hur den geo- grafiska tillgängligheten till fysiska apotek ser ut och hur den har förändrats sedan omregleringen 2009. De viktigaste iakttagel- serna sett ur ett geografiskt tillgänglighetsperspektiv är att: Geografisk tillgänglighet – överväganden och förslag av befolkningen har mindre än 20 minuters bilresa till närmaste apotek, och har . Samtliga län har fler apotek 2016 än före omregleringen, men ökningen varierar stort mellan länen. Antalet apotek per in- vånare är högre i samtliga län 2016. Flertalet av de nya apoteken sedan omregleringen har etablerats på orter där det fanns apotek . av dem har etablerats inom från ett befintligt apotek. Antalet apotek i områden med liten tillgänglighet till tätorter är nästan oförändrat sedan omregleringen. Antalet är oförändrat i glesbygdskommuner. Fyra apotek på den så kallade glesbygdslistan har stängts sedan omregleringen. Tillgängligheten till fysiska apotek har antingen förbättrats eller varit oförändrad sedan apoteksomregleringen Kartläggningen visar att den geografiska tillgängligheten till fysiska apotek på en nationell nivå har förbättrats betydligt då apoteksmarknaden omreglerades till 2016. Även Tillväxtanalys har tidigare kommit fram till tillgängligheten, mätt som närhet till närmaste apotek, har förbättrats i ett nationellt perspektiv sedan omregleringen.1 Sett på länsnivå har tillgängligheten antingen för- bättrats eller varit i det närmaste oförändrad. Detta gäller oavsett om man mäter tillgängligheten i termer av antalet apotek per in- vånare bland länen (se tabell 12.3), antalet apotek per tillgänglig- hetsklass (tabell 12.4), antalet apotek per kommungrupp (tabell 12.5) eller konsumenternas närhet till apotek med bilresa.2 Det är tydligt att det stora antalet nya apotek som tillkommit –2016 har etablerats geografiskt ojämnt i landet. har haft den största procentuella ökningen 1Tillväxtanalys, Tillgänglighet till kommersiell service och offentlig service 2014 – Analys av utvecklingen i landets olika regioner (rapport 2015:04), s. 58. 2Detta gäller inte för de fåtal konsumenter i landet som fått en försämrad tillgänglighet till apotek till följd av att vissa enskilda apotek stängts, t.ex. i , , och . Geografisk tillgänglighet – överväganden och förslag , medan haft den minsta ökningen med 2 nya apotek vilket motsvarar en ökning . Resultaten torde spegla en förändrad marknadslogik efter omregleringen, där nyetableringar i större utsträckning än tidigare sker utifrån potenti- ell efterfrågan grundat på bland annat befintligt invånarantal och apotekstäthet. Tillgängligheten till fysiska apotek i hela landet är överlag god men den varierar mellan olika delar av landet Utredningen service i glesbygd har framhållit att tillgång till bland annat apoteksservice är att anse som grundläggande kommersiell service. En grundläggande nivå av kommersiell service kan anses vara uppnådd när servicen är så tillgänglig att vardagen fungerar på ett tillfredsställande sätt för människor och företagande.3 Utred- ningen ställde sig också frågan om det var möjligt att ange ett längsta godtagbart geografiskt avstånd, för att en grundläggande nivå av service ska anses vara tillgodosedd. Detta avstånd skulle då kunna användas som ett mål att stämma av utvecklingen mot. Utred- ningen pekade på att ett sådant tänkbart mål skulle kunna relateras till avståndet 20 kilometers bilresa. Utredningen bedömde dock sammantaget att det inte är ändamålsenligt med ett kvantitativt mål för att mäta utvecklingen av kommersiell service.4 Även om Utredningen service i glesbygd valde att inte utforma ett kvantitativt mål för att kunna mäta utvecklingen, noterar Nya apoteksmarknadsutredningen att den ändå övervägde just avståndet 20 kilometers bilresa, som godtagbart geografiskt avstånd för att en grundläggande nivå av service. Som framgår av avsnitt 12.2.1 utgår även mycket av Tillväxtanalys redovisning av närhet till apotek från avståndet 20 kilometes bilresa. Utredningen anser att detta avstånd är relevant att utgå från när man bedömer hur god den geografiska tillgängligheten till apotek kan anses vara. har av befolkningen mindre än 20 minuters bilresa till närmaste apotek, och har . Med utgångspunkt från detta anser utred- ningen sammantaget att den geografiska tillgängligheten till fysiska 3Utredningen service i glesbygd, Service i glesbygd (SOU 2015:35), s. 12. 4Utredningen service i glesbygd, Service i glesbygd (SOU 2015:35), s. 159. Geografisk tillgänglighet – överväganden och förslag apotek i hela landet överlag är god. Även Tandvårds- och läke- medelsförmånsverket (TLV) har bedömt att tillgänglig- heten till apoteksservice är god.5 Det bör framhållas att detta inte innebär att närheten till ett apotek är lika i hela landet, för respektive landsdels genomsnittliga konsument. Den genom- snittliga konsumenten i områden med låg tillgänglighet till tätorter har en längre bilresa till ett fysiskt öppenvårdsapotek, än genom- snittskonsumenten i områden med hög tillgänglighet till tätorter.6 Vidare varierar sårbarheten ur ett tillgänglighetsperspektiv mellan olika delar av . I stora delar av landet är det långt till det näst närmaste . Enligt Tillväxtanalys skulle restiden i delar av landet öka markant för många människor om det närmaste lades ned.7 13.2.3Geografisk tillgänglighet till apotek Utvecklingen av antalet apotek i glesbygdskommuner eller i om- råden där tillgängligheten till apotek är begränsad, har varit i det närmaste oförändrad . –2016 har endast 2 apotek etablerats som ligger längre än från ett annat apotek. Antalet apotek har i landet som helhet ökat med . De närmaste årens nyetableringar av apotek bedöms inte ha någon större påverkan på den geografiska tillgängligheten Utifrån redovisade uppgifter av utvecklingen av nya apotek , uttalanden från apoteksaktörerna samt prognoser om förändring i folkmängden, bedömer utredningen att antalet apotek kommer att fortsätta att öka även under de närmaste åren.8 Den nu 5TLV, uppföljning av apoteksmarknadens utveckling (), s. 6. 6Detta kan utläsas ur Tillväxtanalys rapport till kommersiell och offentlig service 2014 – Analys av utvecklingen i landets olika regioner (2015:04), s. 59. 7Tillväxtanalys, Tillgänglighet till kommersiell och offentlig service 2014 – Analys av utveck- lingen i landets olika regioner (2015:04), s. 60-61. 8Folkmängden (antalet folkbokförda personer) i förväntas öka med . Det prognosticeras bo 739 000 fler personer i än 2016. I åldersklassasen prognosticeras det finnas över 100 000 fler personer jämfört med . (SCB, framtida befolkning 2016–2060, BE 18.) Geografisk tillgänglighet – överväganden och förslag snabba utvecklingen av apotekens e-handel har dock en viss mot- verkande effekt, varför utredningen bedömer att ökningstakten av fysiska apotek kommer att vara lägre . Det finns emellertid enligt utredningen inget som tyder på att det kommer att ske betydande etableringar av fysiska apotek i områden i landet där tillgängligheten till apotek är begränsad. Den utveckling som skett sedan omregleringen, med ”utjämning” i apotekstäthet mellan länen (se tabell 12.3), lär fortsätta. De nya apotek som etableras bedöms därför inte ha någon större påverkan på den geografiska tillgängligheten. Det bedöms inte ske några omfattande avvecklingar av apotek i glesbygd de allra närmaste åren Det finns enligt utredningen inget som heller tyder på omfattande avvecklingar av befintliga apotek , i områden och delar av landet där tillgängligheten är begränsad. har endast fyra apotek på den så kallade glesbygdslistan stängts, i tre av fyra fall efter att den lokala vårdcentralen stängts. Antalet apotek hos de 20 kommuner som kommuner och lands- ting (SKL) definierar som glesbygdskommun, har varit oförändrat netto –2016 (se tabell 12.5). Utredningens bedömning om att det inte kommer ske några omfattande avvecklingar av apotek i glesbygd de allra närmaste åren, bygger på att det även fortsättningsvis finns ett ekonomiskt stöd till apotek i glesbygd. Som beskrivits var hälften av de 38 apo- tek som fick glesbygdsbidrag för , lokali- serade i och . Vidare hade hälften av dessa 38 ett negativt resultat innan bidraget, medan endast tre apotek hade ett negativt resultat efter bidraget. Utredningen bedömer inte heller att eventuella framtida för- ändringar av antalet apoteksombud nämnvärt kommer att påverka vare sig nyetableringen av apotek, eller förutsättningarna för befintliga apotek, i glesbygd. Vi utvecklar detta i avsnitt 13.5.6. Geografisk tillgänglighet – överväganden och förslag Potentiella hot mot fysiska apotek på Utredningen bedömer att de största potentiella hoten mot en god tillgänglighet till fysiska apotek i hela landet på är brist på farmaceuter, minskande befolkningsunderlag och apotekens växande e-handel med läkemedel. Som beskrivits i avsnitt 4.3 förväntas efterfrågan på apotekare och receptarier öka . Det beror bland annat på att befolkningen och antalet äldre ökar, vilket leder till ökat behov av läkemedel. Enligt går branschen stora utmaningar till mötes vad gäller att säkerställa farmaceutisk kompetens på apoteken. På några enskilda platser i landet har bristen på arbetskraft lett till att apotek har tvingats att stänga eller förkorta öppettiden för att det inte har funnits personal till verksamheten. Utredningen service i glesbygd har pekat på att befolknings- utvecklingen skapar utmaningar när det gäller förutsättningarna för kommersiell service i alla delar av landet. Under periodens – 2014 har folkmängden ökat i alla län utom , Väster- , och . till SKL:s kommuntyper har folkmängden minskat i bland annat glesbygds- kommuner och kommuner i glesbefolkad region. Utredningen hän- visar till SCB:s prognoser om framtida utveckling som tyder på att befolkningen på kommer att öka i alla kom- muntyper utom i glesbygdskommuner. I dessa ökar i stället andelen äldre som antalet invånare i arbetsförålder minskar.9 Det är enligt utredningen svårt att bedöma på vilket sätt apo- tekens e-handel kommer att påverka tillgängligheten till fysiska apotek i hela landet. Rimligtvis finns de ett visst samband mellan en ökande e-handel och en sämre intjäningsförmåga för de fysiska apoteken. kommer befolkningen enligt SCB att öka i samtliga kommuntyper utom i glesbygdskommuner. Vidare bör det framhållas att fysiska apotek som beskrivits har särskilda kvaliteter som e-handeln saknar eller inte kan erbjuda på samma sätt. I det längre perspektivet kommer konsumenternas preferenser och val mellan att besöka ett fysiskt apotek eller att utföra sina apo- 9 Utredningen service i glesbygd, Service i glesbygd (SOU 2015:35), s. 35–39. Geografisk tillgänglighet – överväganden och förslag teksärenden genom e-handel, att påverka omfattningen och före- komsten av fysiska apotek. Fortsatt behov av ekonomiskt stöd till apotek i glesbygd Som beskrivits ovan bedömer utredningen att tillgängligheten till fysiska apotek i hela landet är överlag god och att det inte kommer att ske några omfattande avvecklingar av apotek i glesbygd de allra närmaste åren. Sammantaget finns det därför enligt utred- ningens bedömning inget behov av att lämna förslag på ytterligare åtgärder för att säkerställa en god tillgänglighet till fysiska apotek. Denna bedömning bygger på att det även fortsätt- ningsvis finns ett ekonomiskt stöd till apotek i glesbygd. Bedöm- ningen bygger också på att det finns tillgång till andra kompletter- ande kanaler och verktyg för tillgängligheten till läkemedel, så som apotekens distanshandel med läkemedel genom e-handel samt apo- teksombud. Statligt bidrag till apotek i glesbygd, e-handel med läkemedel samt apoteksombud diskuteras var för sig i de följande avsnitten. Utredningen noterar också att TLV har bedömt att det finns förutsättningar för en fortsatt god tillgänglighet till och kvalificerad rådgivning om läkemedel. Myndigheten har även ut- tryckt att den har för avsikt att fortsättningsvis en gång genomföra en uppföljning av bland annat tillgänglighet, service och lönsamhet på apoteksmarknaden. Ett fördjupningsområde som TLV bedömer vara intressant att analysera särskilt framöver, är e- handelns framväxt och påverkan på geografisk tillgänglighet.10 Mot bakgrund av vikten av en god tillgänglighet till apotek och läke- medel i hela landet och de potentiella hot som finns kring detta på , ser utredningen mycket positivt på detta. 10 TLV, uppföljning av apoteksmarknadens utveckling (), s. 7. Geografisk tillgänglighet – överväganden och förslag 13.3Statligt bidrag till öppenvårdsapoteksservice Utredningens bedömning: Dagens stödordning för statsbidrag till apotek i glesbygd är kopplad till målet för bidraget, konkur- rensneutral, överlag transparent och förutsebar, kostnadseffek- tiv, ekonomiskt hållbar för de allra närmaste åren samt har en hög legitimitet hos apoteksbranschen. Stödordningen är i grunden förenlig med regler kring statsstöd. Behovet av eventuella justeringar i regelverket har utretts av . Bered- ning av den rapporten pågår i . Stödordningen är en bättre och mer ändamålsenlig modell för att upprätthålla en god läkemedelsförsörjning och apoteks- täckning i hela landet, än upphandling, basersättning via han- delsmarginalen och utökat uppdrag till . Dagens stödordning bör behållas, men det finns ett behov av att se över vissa aspekter av stödkriteriernas närmare utformning. Som beskrivits i avsnitt 12.3 finns det en särskild stöd- ordning för statsbidrag till öppenvårdsapotek i glesbygd. Målet med bidraget är att upprätthålla en god läkemedelsförsörjning i hela landet. Regeringen tillför för detta. Utredningen ska följa upp de insatser som vidtagits i syfte att garantera en fortsatt god apotekstäckning i hela landet. I detta in- går att beakta de bedömningar och alternativa ordningar för en god läkemedelsförsörjning som TLV redovisat i sin utvärdering av gles- bygdsbidraget. I detta avsnitt analyseras bland annat stödordning- ens ändamålsenlighet och alternativa modeller för stöd till apotek i glesbygd, med utgångspunkt från bland annat TLV:s utvärdering. Stödordningen för statsbidrag till apotek i glesbygd utgörs av för- ordning (2013:80) om bidrag till öppenvårdsapoteksservice av all- mänt ekonomiskt intresse och TLV:s föreskrifter (2013:4) om bi- drag till öppenvårdsapoteksservice av allmänt ekonomiskt intresse. Geografisk tillgänglighet – överväganden och förslag Stödordningen är kopplad till målet med stödet Utredningen anser att stödordningen genom sin konstruktion har en tydlig koppling till målet med statsbidraget. Förordningen om bidrag till öppenvårdsapoteksservice av all- mänt ekonomiskt intresse, anger att målet med bidraget är att upp- rätthålla en god läkemedelsförsörjning i hela landet. De närmare kriterierna för att få stödet (se avsnitt 12.3.1) är enligt utredningen utformade på ett sådant sätt att det kopplar till detta mål. Detta gäller inte minst kravet på att ett stödberättigade apotek ska vara beläget mer än tjugo kilometer från ett annat apotek och att det huvudsakligen är försäljningsintäkterna från receptbelagda läke- medel som ligger till grund för bedömningen och beräkningen av stödet. Vidare kan apotek i hela landet få stödet så länge de upp- fyller grundkriterierna. Det är inte begränsat till enbart vissa geo- grafiska områden (till exempel specifikt utpekade län) eller om- rådestyper (till exempel glesbygdskommuner). Utredningen finner det också logiskt och i enlighet med stödets syfte att närliggande apoteksombud och utlämningsställen för e- handlade läkemedel, inte negativt påverkar möjligheten för apotek att få det. Som beskrivits i avsnitt 12.4 och 12.5 kan apotekens e- handel och apoteksombud inte fullt ut erbjuda konsumenterna den service som ett fysiskt apotek kan, till exempel att direkt expediera och tillhandahålla receptbelagda läkemedel. Utredningen bedömer att stödordningen är konkurrensneutral. TLV och har tidigare gjort likartade be- dömningar.11 De närmare kriterierna för att få stödet är enligt utredningen utformade på ett sådant sätt så att de gäller lika för alla typer av apoteksaktörer, oberoende av deras storlek eller ägarförhållanden. Detta gör att stödet i sin grundkonstruktion är konkurrensneutralt. Vidare finns det inbyggda begränsningar med avseende på omsätt- 11 TLV, Redovisning av uppdrag att följa upp och utvärdera statsbidrag till apotek i glesbygd – regeringsuppdrag (S2013/9047/, nov. 2015), s. 29 samt , Under- lag från apoteksbranschen till den nya apoteksutredningen () s. 23. Geografisk tillgänglighet – överväganden och förslag ning och lönsamhet som reglerar hur mycket stöd apoteken kan få. Det ställs även vissa krav på miniminivåer för öppethållande för att överhuvudtaget få stödet. Dessa omständigheter bidrar till att minska risken för att apotek överkompenseras eller erhåller stöd utan krav på motprestation vilket, om begränsningarna och kraven inte funnits, hade påverkat konkurrenssituationen negativt. Utredningen har inte heller funnit något som tyder på att tillämpningen av stödet genom TLV:s beslut gynnar eller missgynnar någon enskild aktör. Stödordningen är överlag transparent och förutsebar Utredningen anser att stödordningen överlag är transparent och förutsebar. Det finns dock en viss oförutsebarhet genom att apotek i enskilda fall kan drabbas av oförutsedda tröskeleffekter som negativt påverkar möjligheten att få stöd. Förordningen och TLV:s föreskrifter beskriver tillsammans ut- förligt stödordningens mål, förutsättningar för att få och beräkna bidraget samt hur ansökan om bidrag ska ske. Vidare har TLV på sin webbplats sammanställt information om bidraget, med länkar till aktuella dokument och kontaktuppgifter till tjänstemän på myndig- heten. Regeringen har fram till avsatt för bidraget. Det kan hävdas finnas en viss osäkerhet för apoteken genom att stöd, i enlighet med förordningen, endast lämnas i mån av tillgängliga medel. Utredningen konstaterar dock att det funnits en relativt stor marginal mellan beloppet som avsatts och det totalt utbetalade bidraget som legat på 8–. Alla apotek som ansökt om bidrag och som uppfyllt kraven, har det funnits också fått så stort stöd som de enligt regelverket är berättigade till. Det bör också framhållas att TLV:s föreskrifter uttryckligen anger att om det sammanlagda beräknade bidraget för berättigade apotek överstiger avsatta medel, så görs samma procentuella avdrag för alla bidragsberättigades bidrag. Detta bidrar enligt utredningen i sig till ökad transparens och för- utsebarhet i stödordningen. Något som möjligtvis bekräftar utredningens uppfattning att stödordningen överlag är transparent och förutsebar, är att det är ett relativt litet antal apotek som söker det. Geografisk tillgänglighet – överväganden och förslag mellan 35 och 38 apotek . Vidare har andelen sökande apotek som också beviljats stödet legat på en generellt hög och ökande nivå. fick av apoteken bifall, jämfört med 83 pro- cent 2013. Om stödordningen varit otydlig och oförutsebar är det tänkbart att fler apotek ansökt om stöd och att andelen av sökande apotek som beviljats det hade varit lägre än vad som är fallet. Tröskeleffekter skapar viss oförutsebarhet i enskilda fall En omständighet som dock negativt påverkar förutsebarheten är att apotek till följd av stödordningens konstruktion i enskilda fall kan drabbas av mer eller mindre oförutsedda negativa så kallade tröskel- effekter, kopplat till omsättning och öppethållande. Som beskrivits ges inget stöd alls till apotek som har försäljningsintäkter som över- stiger , medan en försäljning som precis under- stiger detta belopp kan ge ett stöd på . Även mycket små variationer i årsomsättningen, precis över eller strax under 10-miljonersnivån, kan därmed få stora effekter. Detta kan vara svårt att förutse eller påverka för enskilda apotek som har en årlig försäljning runt denna nivå. Vidare kan ett apoteks faktiska öppethållande i enskilda fall påverkas av faktorer som kan vara svåra att förutsäga, till exempel längre sjukfrånvaro eller personal- brist. Utredningen bedömer att stödordningen är kostnadseffektiv. TLV har i sin tidigare utvärdering bedömt att stödet är ändamålsenligt utifrån ett samhällsekonomiskt perspektiv och att kostnaderna för stödet är rimliga i förhållande till nyttan.12 Stödet har utbetalats , avseende verksamhetsåren 2013, 2014 och 2015. utbetalades till 36 apotek. Motsvarande uppgifter 2014 var till 29 apotek, och 8,8 miljoner till 31 apotek 2013. 12 TLV, Redovisning av uppdrag att följa upp och utvärdera statsbidrag till apotek i glesbygd – regeringsuppdrag (S2013/9047/, nov. 2015), s. 6. Geografisk tillgänglighet – överväganden och förslag att betalats ut stödet fun- nits. Varje enskilt år har det varit mellan av samt- liga befintliga apotek som fått stöd, vilket enligt utredningen är att betrakta som en liten andel. Stödet är i grunden utformat för att underlätta drift av apotek i just glesbygd (till exempel kravet att ett stödberättigat apotek ska vara beläget mer än 20 kilometer från annat apotek), men utan att vara en absolut garanti för fortsatt drift. Det är företagen som äger apoteken som står för den ekonomiska risken. Genom bidraget gick mer än hälften av de apotek som 2014 fick stödet (15 av 29 apotek) från ett negativt till ett positivt rörelseresultat. Ut- formningen av stödet innehåller även en övre gräns för apotekens rörelsemarginal som begränsar hur stort stödet kan bli. Dessa fakt- orer bidrar till stödordningens kostnadseffektivitet och träffsäker- het. Vidare bedömer TLV att den administrativa bördan som upp- kommer vid en ansökan är hanterbar för såväl enskilda apotek, apotekskedjor som för myndigheten själv.13 Detta bekräftas även av .