sou · H5B3104 · 2017-12-15 00:00:00 — När det gäller patientens delaktighet anges det i lagens femte kapitel att hälso- och sjukvården så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten. En patients medverkan i hälso- och sjukvården genom att han eller hon själv utför vissa vård- eller behandlingsåtgärder ska utgå från patientens önskemål och indivi- duella förutsättningar. Patientens närstående ska få möjlighet att medverka vid utformningen och genomförandet av vården, om det är lämpligt och om bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt inte utgör hinder. 3.3.5Fast vårdkontakt, individuell planering samt val av behandlingsalternativ Patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet ska enligt 6 kap. 1 § patientlagen tillgodoses. Olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. En fast vårdkontakt ska utses för patienten om han eller hon begär det, eller om det är nödvändigt för att tillgodose hans eller hennes behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet (6 kap. 2 § patientlagen). I patientlagen regleras också möjligheten att under vissa förut- sättningar få välja behandlingsalternativ och att få en ny medicinsk bedömning. När det finns flera behandlingsalternativ som står i över- ensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska patienten enligt 7 kap. 1 § patientlagen få möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Patienten ska få den valda behandlingen, om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kost- naderna för behandlingen framstår som befogat. Av 8 kap. 1 § pati- entlagen följer att en patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada ska få möjlighet att inom eller utom det egna få en ny medicinsk bedömning. Patienten ska erbjudas den behandling som den nya bedömningen kan ge anledning till om behandlingen står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, och det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat. En patient som omfattas av ett landstings ansvar för hälso- och sjuk- vård ska inom eller utom detta landsting få möjlighet att välja utfö- rare av offentligt finansierad öppen vård (9 kap. 1 § patientlagen). Inom hälso- och sjukvårdsverksamhet ska personuppgifter utformas och i övrigt behandlas så att patientens och övriga registrerades integritet respekteras (10 kap. 1 § patientlagen). Närmare bestäm- melser om patientens rätt att ta del av journalhandlingar och andra uppgifter och att motsätta sig behandling av personuppgifter samt andra bestämmelser om behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvårdsverksamhet finns i patientdatalagen (2008:355). 3.3.7Synpunkter, klagomål och patientsäkerhet Patientlagens elfte kapitel innehåller bestämmelser om synpunkter, klagomål och patientsäkerhet. Patientnämnderna ska tillhandahålla eller hjälpa patienter att få den information patienterna behöver för att kunna ta till vara sina intressen, främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal och hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet. Patientnämndernas verksamhet regleras i lagen (1998:1656) om patientnämndsverk- samhet m.m.8 I varje landsting och kommun ska det finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen som bedrivs av landsting och kommuner. Nämnderna ska utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitets- utveckling och hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. 8 Lagen upphör att gälla , då lagen (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården träder i kraft. derna ska uppmärksamma Inspektionen för vård och omsorg, , på förhållanden som omfattas av myndighetens tillsyn och lämna en redogörelse över patientnämndsverksamheten under före- gående år till och . En patient som har drabbats av en vårdskada ska infor- meras om att det har inträffat en händelse som medfört en vårdskada och om vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en lik- nande händelse inte ska inträffa igen. Patienten ska också informeras om möjligheten att anmäla klagomål till och om att han eller hon kan begära ersättning enligt patientskadelagen (1996:799) eller från läkemedelsförsäkringen samt patientnämndernas verksamhet (11 kap. 2 § patientlagen). ska, i enlighet med bestämmelserna i 7 kap. 10–18 §§ patientsäkerhetslagen pröva klagomål från patienter som gäller verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård och hälso- och sjukvårdspersonal. IVO:s verksamhet beskrivs närmare i avsnitt 8.4.1 och 8.6.2. Patientsäkerhetslagen (2010:659) trädde i kraft . Lagens syfte är att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjuk- vård och därmed jämförlig verksamhet. Lagen innehåller bl.a. bestäm- melser om anmälan av verksamhet, vårdgivares skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och sjukvårdspersonalens skyldigheter i yrkesutövningen. I lagen regleras även den tillsyn In- spektionen för vård och omsorg bedriver över hälso- och sjukvården och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds verksamhet. Första kapitlet innehåller definitioner av vissa centrala begrepp. Med hälso- och sjukvård avses verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen (1985:125), lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar samt verksamhet inom detaljhandel med läke- medel enligt lagen (2009:366) om handel med läkemedel. Med vårdgivare avses i lagen statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk per- son eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård. Med hälso- och sjukvårdspersonal avses inte bara den som har legi- timation för ett yrke inom hälso- och sjukvården, utan även annan personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter samt den som i annat fall vid hälso- och sjukvård av patienter biträder en legitimerad yrkesutövare. Till denna kategori hör även apotekspersonal, personal vid Giftinformationscentralen som lämnar råd och upplysningar samt personal vid larmcentral och sjukvårdsrådgivning som förmedlar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande. Vid tillämpningen jämställs med legitimerad yrkesutövare den som enligt särskilt förordnande har motsvarande behörighet. I lagen definieras vårdskada som lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Allvarlig vårdskada är en vårdskada som är bestående och inte ringa, eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Med patientsäkerhet avses skydd mot vård- skada. Andra kapitlet innehåller bestämmelser om anmälan av verksamhet. Den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av IVO:s tillsyn ska göra en anmälan till inspektionen senast en månad innan verk- samheten påbörjas. ska föra ett register över den anmälda verksamheten. Patientsäkerhetslagens tredje kapitel innehåller bestämmelser om vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäker- hetsarbete. Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som gör att kravet på god vård upprätthålls. bestämmelsen anförs att det för att leda komplexa verksamheter som hälso- och sjukvård och tandvård, så att de uppfyller kravet på god vård, krävs systematisk planering, ledning och kontroll av att verk- samheten bedrivs på avsett sätt (prop. 2009/10:210 s. 85 och 86). Att vårdgivaren regelbundet följer upp verksamhetens planering, utfö- rande, resultat och förbättringsåtgärder är av stor betydelse, men inte tillräckligt. Vårdgivaren måste, enligt förarbetena, därutöver fort- löpande undersöka vilka risker som finns i verksamheten samt vidta de åtgärder som är nödvändiga för att undanröja riskerna eller, om det inte går, hålla dem under kontroll. Detta ställer krav på ett system för insamling av iakttagelser och information om risker. Hur vårdgivaren ska organisera detta system bör ankomma på vårdgiva- ren själv att avgöra. Att vårdgivaren enbart förlitar sig på information om avvikelser som hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldiga att rapportera är inte tillräckligt för att vårdgivare ska anses ha fullgjort det åliggande som följer av bestämmelserna i patientsäkerhetslagen. Det finns många andra sätt att inhämta information med betydelse för patientsäkerhetsarbetet, exempelvis intervjuer med eller enkäter till patienter och regelbundna observationer av vårdverksamheten för att t.ex. mäta följsamhet till fastställda rutiner. Även ärenden som behandlats i patientnämnder, hos och av , , bör beaktas för att överväga om liknande händelser skulle kunna inträffa i den egna verksamheten. Vid bedömning av huruvida vårdgivare uppfyller kraven bör hänsyn tas till verksamhetens karaktär. Vårdgivare i riskfyllda verksamheter bör enligt förarbetena ha ett mer aktivt patientsäkerhetsarbete än i verk- samheter där riskerna är få och konsekvenserna av negativa händelser är mindre allvarliga. Kan vårdgivaren visa att det finns ett väl funge- rande system för att inhämta såväl intern som extern information om risker i den typ av verksamhet som vårdgivaren bedriver och att infor- mationen används systematiskt och fortlöpande i patientsäkerhets- arbetet, bör kravet anses vara uppfyllt. Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. När det gäller vårdgivarens ansvar för patientsäkerhetshöjande åtgärder ska det enligt förarbetena finnas utrymme för en rimlighetsbedömning (prop. 2009/10:210 s. 87). Har exempelvis en risk identifierats och vårdgivaren vid efterföljande analys drar slutsatsen att sannolikheten för att risken ska leda till vårdskada är liten och konsekvensen obetydlig, kan det inte krävas att vårdgivaren ska ha vidtagit omfattande åtgärder för att eliminera eller kontrollera risken. Visar det sig däremot i efterhand att vårdgivaren har gjort en bristfällig analys eller att fel slutsatser har dragits beträf- fande riskens allvarlighet bör detta kunna leda till ett ifrågasättande av om vårdgivaren har uppfyllt lagens krav. Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har med- fört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som har påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra. Dessa utredningar kan i vissa fall synliggöra behov av snabba åtgärder. I övrigt bör de läggas till grund för det systematiska patientsäkerhetsarbetet (prop. 2009/10:210 s. 88–90). Utgångspunkten för lagstiftningen är enligt förarbetena att det är vårdgivarna som efter genomförd risk- och händelseanalys har ansvaret för att de åtgärder som analysen kan ge anledning till genomförs i verksamheten. Lagstiftningen vilar på tanken att utred- ningen av tillbud och negativa händelser inte primärt ska fokusera på vem som har gjort vad utan på vad som kan göras för att det inträf- fade inte ska upprepas. Skulle en utredning emellertid visa att orsaken eller en av orsakerna till det inträffade är att någon i verksamheten inte har fullgjort sina skyldigheter ankommer det på vårdgivaren att ta ställning till vilken form av reaktion detta bör föranleda. Har ett brott begåtts bör en polisanmälan göras. Har exempelvis interna regler inte följts bör i första hand ett tillrättavisande ske eller, om det inte bedöms vara verkningsfullt, arbetsrättsliga åtgärder övervägas. Det är således vårdgivarens ansvar att vidta de åtgärder som behövs för säkerställande av patientsäkerheten. Detta innefattar även en skyldighet att tillse att de som arbetar i verksamheten har rätt kompetens för sina arbetsuppgifter och att de i övrigt fullgör sina åligganden på ett korrekt sätt. I detta ligger också ett ansvar för att se till att eventuella brister i kunskap eller kompetens hos personalen åtgärdas genom lämplig fortbildning. Händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska anmälas till . ska göras av vårdgivaren eller den som utan att bedriva hälso- och sjuk- vård tar emot uppdrag från hälso- och sjukvården avseende prov- tagning, analys eller annan utredning enligt 7 kap. 2 § patientsäker- Anmälan ska göras efter det att händelsen har inträffat. Vårdgivaren ska med anmälan eller där- efter ge in sin egen utredning av händelsen. En anmälan till ska också göras om någon har drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av annan allvarlig skada än vård- sakada till följd av säkerhetsbrister i sjukvårdsinrättningar där det får ges vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Vidare ska en anmälan göras om det finns skälig anledning att befara att en person, som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården och som är verksam eller har varit verksam hos vårdgivaren, kan utgöra en fara för patientsäkerheten. Vårdgivaren ska informera en patient som har drabbats av en vårdskada om att det inträffat en händelse som har medfört en vårdskada och vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen. Patienten ska också få infor- mation om möjligheten att anmäla klagomål till , möjligheten att begära ersättning enligt patientskadelagen (1996:799) eller från läke- medelsförsäkringen samt om patientnämndernas verksamhet. Om patienten begär det eller inte själv kan ta del av informationen ska den lämnas till en närstående till patienten. Uppgift om den information som har lämnats ska antecknas i patientens journal. Vårdgivaren har vidare en dokumentationsskyldighet och ska dokumentera hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerheten i verksamheten är fördelat. Vårdgivaren ska upprätta en patient- säkerhetsberättelse som ska innehålla uppgift om hur patientsäker- hetsarbetet har bedrivits , vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som har uppnåtts. Det fjärde kapitlet rör behörighetsfrågor. Kapitlet innehåller bland annat regler för legitimation för yrkesgrupper inom vård- och om- sorg, skyddade yrkestitlar och specialistkompetens. Av femte kapitlet framgår att det endast är hälso- och sjukvårdspersonal som yrkesmäs- sigt får undersöka eller behandla någon annan för sjukdom eller där- med jämförligt tillstånd genom att vidta vissa i lagen angivna åtgärder. 3.4.6Skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal Det sjätte kapitlet innehåller bestämmelser om hälso- och sjukvårds- personalens skyldigheter. Hälso- och sjukvårdspersonal ska utföra sitt arbete i överens- stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt. Principen att vårdpersonal ska utföra sitt arbete i överensstäm- melse med vetenskap och beprövad erfarenhet är fast förankrad inom hälso- och sjukvården. Begreppet beskrivs närmare i avsnitt 10.5.3. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonal bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Detta innebär dock ingen inskränkning i vårdgivarens ansvar enligt patientsäkerhetslagen eller annan författning. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonal får delegera en arbetsuppgift till någon annan endast när det är för- enligt med kravet på en god och säker vård. Den som delegerar en arbetsuppgift till någon annan, ansvarar för att denne har förutsätt- ningar att fullgöra uppgiften. Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls och ska i detta syfte rapportera till vårdgivaren om det finns risk för vårdskada och händelser som har medfört eller hade kunnat medföra vårdskada. Detta gäller inte enbart allvarliga vårdskador utan även lindrigare sådana. Sjätte kapitlet innehåller vidare särskilda regler för perso- nalens ansvar för barn, t.ex. barn som far illa eller riskerar att fara illa. Den som är ansvarig för sjukvården av en patient är vidare skyldig att se till att patienten fått föreskriven information, möjlighet att välja behandlingsalternativ och ny medicinsk bedömning. Sjätte kapitlet innehåller också bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens tystnadsplikt och skyldighet att lämna ut uppgifter. 3.4.7Inspektionen för vård och omsorg Inspektionen för vård och omsorg, , har ansvar för tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal. Myndigheten har även till- syn över den som, utan att bedriva hälso- och sjukvård, tar emot uppdrag från hälso- och sjukvården avseende provtagning, analys eller annan utredning och säkerheten vid sjukvårds inrättningar där det får ges vård enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård och lagen om rätts- psykiatrisk vård. (7 kap. 1 §). IVO:s verksamhet beskrivs närmare i avsnitt 8.4.1 och 8.6.2. 3.4.8Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd Bestämmelser om finns i kapitel 9 patientsäkerhetslagen. Nämnden prövar på anmälan från bland annat frågor som rör prövotid, återkallelse av legiti- mation eller annan behörighet att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården, indragning eller begränsning av förskrivningsrätt och ny legitimation eller annan behörighet. Prövning kan också ske efter ansökan av den yrkesutövare som saken gäller eller efter anmälan av ombudsmän () eller Justitiekanslern. Nämnden består av en ordförande och åtta andra ledamöter. De utses av regeringen . Ordföranden ska ha varit ordinarie domare och ordförandens ersättare ska vara eller ha varit ordinarie domare. Övriga ledamöter och deras ersättare ska ha särskild insikt i hälso- och sjukvård. sköter handläggning och admi- nistration åt nämnden, bland annat genom att personal som är an- ställd av förbereder de ärenden som beslutar om. Om hälso- och sjukvårdspersonal är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått ett brott för vilket fängelse är föreskrivet, ska nämnden göra en anmälan till åtal, om inte redan har anmält saken till åtal. 3.4.9Prövotid, återkallelse av legitimation och andra åtgärder I patientsäkerhetslagens åttonde kapitel regleras vilka åtgärder kan vidta mot hälso- och sjukvårds- personal som inte uppfyller lagens krav. Nämnden kan besluta om prövotid för den som har legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvård och till exempel har varit oskicklig vid utövningen av sitt yrke och oskickligheten kan befaras få betydelse för patientsäker- heten, i eller i samband med yrkesutövningen har gjort sig skyldig till brott som är ägnat att påverka förtroendet för honom eller henne eller uppsåtligen eller av oaktsamhet har brutit mot någon föreskrift som är av väsentlig betydelse för patientsäkerheten. Nämnden har möjlighet att besluta om återkallelse av legitimation om den legitimerade har varit grovt oskicklig i utövandet av sitt yrke, har gjort sig skyldig till allvarligt brott eller på annat sätt har visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket. Även annan behörighet att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården än legitimation som meddelats enligt 4 kap. patientsäkerhetslagen kan återkallas. Om en läkare eller tandläkare har missbrukat sin behörighet att förskriva narkotiska läkemedel, andra särskilda läkemedel, alkohol- haltiga läkemedel eller teknisk sprit, ska denna behörighet dras in eller begränsas. Behörigheten ska också dras in eller begränsas om läkaren eller tandläkaren själv begär det. I lagens tionde kapitel finns bestämmelser om straff vid brott mot lagen, till exempel påföljd för den som underlåter att göra anmälan enligt 2 kap. patientsäkerhetslagen, obehörigen och mot ersättning utövar läkaryrket (10 kap.) eller obehörigen använder sig av en skyd- dad yrkestitel (4 kap.) Kapitlet innehåller också bestämmelser om vitesföreläggande, överklagande av Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnds, IVO:s och beslut samt bestämmelser om handläggning i förvaltningsdomstol. 3.5.1Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete föreskrifter (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete gäller från . Föreskrif- terna ska tillämpas i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i sådan verksamhet som omfattas av bland annat 5 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen och i det systema- tiska patientsäkerhetsarbetet som vårdgivare ska bedriva enligt 3 kap. patientsäkerhetslagen. Med ledningssystem avses system för att fast- ställa principer för ledning av verksamheten. för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Lednings- systemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. I föreskrifter och allmänna råd om vårdgivares syste- matiska patientsäkerhetsarbete (HSLF 2017:40) finns kompletteran- de föreskrifter och allmänna råd till bestämmelserna i 3 kap. patient- säkerhetslagen om en vårdgivares skyldighet att bedriva ett systema- tiskt patientsäkerhetsarbete. 3.5.3Anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada Inspektionen för vård och omsorg har meddelat föreskrifter om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex ) (HSLF 2017:41). Föreskrifterna kom- pletterar bestämmelserna i 3 kap. 5 § patientsäkerhetslagen om skyl- digheten för vårdgivare och dem inom verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen, lagen om omskärelse av pojkar och i verksamheter inom detaljhandel med läkemedel enligt lagen om handel med läkemedel att till inspektionen anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Patientskadelagen (1996:799) innehåller bestämmelser om rätt till patientskadeersättning och om skyldighet för vårdgivare att ha en försäkring som täcker sådan ersättning (patientförsäkring). Med patient jämställs i lagen den som frivilligt deltar som försöksperson i medicinsk forskning eller som donerar organ eller annat biologiskt material för transplantation eller annat medicinskt ändamål. I lagen avses med hälso- och sjukvård sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), tandvårdslagen (1985:125) eller lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar, annan liknande medicinsk verksamhet samt verksamhet inom detaljhandeln med läkemedel, allt under förutsättning att det är fråga om verksamhet som utövas av personal som omfattas av 1 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659). I förarbetena till patientskadelagen konstateras att en förutsätt- ning för att ersättning ska lämnas är att en person har skadats i sin egenskap av patient (prop. 1995/96:187 s. 79). Begreppet patient bör ges samma innebörd som i dåvarande lagen (1994:953) om åliggan- den för personal inom hälso- och sjukvården och lagen (1994:954) om disciplinpåföljd på hälso- och sjukvårdens område m.m. Med patient avses alla som etablerat en kontakt med hälso- och sjukvårds- personalen om sitt eget hälsotillstånd. Det spelar ingen roll om kon- takten etableras efter den enskildes eget initiativ eller om det sker på annat sätt. När någon ges vård eller behandling eller genomgår en undersökning ska han eller hon, oavsett anledningen till åtgärden, betraktas som patient (prop.1993/94:149 s. 77). I förarbetena till patientskadelagen konstateras att en betydande del av den medicinska forskningen sker genom kliniska prövningar på människor. Sådana prov kan företas såväl på dem som redan är patienter som på friska personer som frivilligt ställt sig till förfo- gande. Även då åtgärder vidtas i forskningssyfte kan skador uppstå och motivet för att ersätta sådana skador är lika starkt som för ska- dor som drabbar patienter i vanlig mening.