sou · H5B348 · 2017-06-01 00:00:00 — För ett effektivt genomförande av de statliga delarna av för- slagen, som både tar hänsyn till de formella processerna kring upp- drag m.m. och förankringsprocesser med huvudmännen, anser ut- redningen att arbetet fortsatt bör ske samlat och koncentrerat. Ett organiserat genomförande är också viktigt för att underlätta lands- tingens arbete med att etablera sin nya organisation. arbete gynnas av att staten tar ansvar för genomförandet av de delar som den har det primära ansvaret för, bl.a. myndigheternas organi- sation. Utredningens förslag är därför att en särskild genom- förandekommitté tillsätts som får i uppgift att förbereda och, i takt med att formella beslut fattas, genomföra de insatser som är nöd- vändiga. Intryck kan här tas av arbetet med framtagandet av den nationella cancerstrategin där en viktig del i framgången var dels att tid avsattes för förankring, dels att det i ett tidigt skede gjordes tydligt vad som skulle uppnås och vem som skulle göra vad. 16.7Finansiering av utredningens förslag Utredningen föreslår att totalt avsätts för åren 2017–2019 för genomförandekommitténs arbete. För det nationella kansliet föreslås att av- sätts . Utredningens förslag om att skapa vårdkommittéerna utgår från den nu gällande lagstiftningen om läkemedelskommittéer. Läkemedels- kommittéerna har varit reglerad i lag och därutöver exi- sterat på frivillig basis i landstingen . Landstingen har finansierat dessa verksamheter med egna medel. Utredningens förslag innebär en breddning av de existerande läkemedelskommitté- ernas arbete men ska även leda till en effektivisering av det kunskaps- stödjande arbete som landstingen bedriver. Kommittéer- nas arbete ska därför även fortsatt finansieras fullt ut av landstingen och ska inte totalt sett medföra några ökade kostnader för hälso- och sjukvårdens huvudmän. Däremot kan det bli nödvändigt för lands- tingen att omfördela men framför allt tydliggöra att medel avsätts för ändamålet. För landstingen kan det handla om att rationalisera bland sina olika grupperingar och därigenom använda medlen mer effektivt. Utredningens bedömning är att det finns separata grupper som skulle kunna läggas ihop (HTA-grupper, FoU-grupper, kun- skapsstyrningsgrupper m.m.). Liksom dagens läkemedelskommittéer, ska landstingen ha frihet att själva organisera kommittéerna utifrån de förutsättningar som bäst passar det enskilda men även de kommuner som lands- tingen samverkar med. Utredningen anser dock att det är önskvärt att kommittéerna är organiserade efter vissa gemensamma grundprinciper för att uppnå en grundläggande likformighet över landet där bl.a. en fungerande samverkan med kommunerna är en nyckelfaktor. Utredningen anser därför att genomförandekommittén tillsam- mans med företrädare för huvudmännen och berörda myndigheter, främst , bör ta fram vägledande kriterier för hur vård- kommittéerna skulle kunna organisera sig. Kriterier som skulle kunna vara aktuella är multiprofessionella sammansättningar, analyskompe- tens (statistik), kompetens i evidensbaserad förbättringskunskap. Andra kriterier skulle kunna vara att kommittéerna bl.a. ska arbeta lokalt med uppsökande verksamhet och återkoppling av förskriv- ningsmönster och medicinska resultat. Andra kriterier kan vara me- toder för att stötta verksamheterna i förbättringsarbete och använd- ning av nationellt framtagna kunskapsstöd. Vidare bör kommittéerna ha en ordning för hur de ska samordna sig nationellt, naturligen knu- tet till landstingens nationella struktur för kunskapsstyrning. Utredningen föreslår förändringar i HSL som innebär vissa förtydli- ganden av verksamhetschefernas ansvar. Förändringarna innebär en precisering av ansvaret men inte en utökning av arbetsbördan eller ökad administrativ belastning. Utredningen bedömer därför inte att förslaget medför några nya kostnader för huvudmän eller vårdgivare. preciserade uppdrag och kostnader för övriga myndigheter Förtydligandet av roll som kunskapsstyrande myn- dighet innebär främst en precisering av uppdraget men inte en ut- ökning av verksamheten i sig. Även här kan det handla om initiala merkostnader för att effektivisera myndigheten och ändra inrikt- ningen på myndighetens kompetens, bland annat i omställningen med minskad produktion av nationella kunskapsstöd och ökad tyngdpunkt på djupanalyser av kunskapsbaserad och jämlik vård i den föreslagna förstärkta uppföljningen. Utredningens bedömning är att förslagen totalt sett inte bör in- nebära ökade merkostnader för berörda myndigheter. Däremot kan det bli aktuellt att se över hur medlen fördelas till respektive myn- dighet. Upphörandet av utfärdande av behand- lingsrekommendationer medför exempelvis att vissa arbetsuppgifter inte behöver utföras på myndigheten. Samma sak gäller framtagandet av som föreslås överföras, efter utvärdering, till landstingen. Utredningen föreslår att , och Vårdanalys får i uppdrag att ansvara för en förstärkt nationell uppföljning av vår- den. Uppföljningen ska resultera i årliga rapporter som ges till re- geringen för att kunna användas som planeringsunderlag i samrådet med landstingen. Rapporterna ska även kunna användas brett av huvudmän, professioner, patienter, brukare och anhöriga. För att kunna fullgöra det nya uppdraget är utredningens bedöm- ning att det kan bli aktuellt med att tillföra myndigheterna nya me- del eller att andra uppgifter nedprioriteras. Utredningens bedömning är att nya resurser främst skulle kunna vara aktuella att tillföra Vård- analys, som är en relativt liten myndighet i sammanhanget. Utred- ningen väljer att inte lämna någon uppskattning av vilka medel som skulle kunna vara aktuella. I samband med att instruktionerna för de olika myndigheterna revideras bör också en genomgång göras av de resurser som är nöd- vändiga för att myndigheterna ska kunna utföra sina uppdrag. Ut- redningens bedömning är att en omfördelning av anslagen kan komma att behöva övervägas. Kostnader för bildandet av en genomförandekommitté samt ett nationellt kansli för kunskapsbaserad och jämlik vård För att utredningens förslag ska genomföras på ett effektivt och strukturerat sätt föreslår utredningen att det sammanhållande ansva- ret ges till en särskild genomförandekommitté. En sådan kommitté bör finansieras genom utredningsbudget. Utred- ningens bedömning är att kommitténs budget bör vara 2 miljoner kronor för , och 2 miljoner kro- nor . Beloppen avser kostnader för en grundbemanning samt vissa andra kostnader för resor, möten m.m. Genomförandekommit- tén kommer att behöva arbeta nära , berörda myn- digheter och sjukvårdshuvudmännen. Det kan ibland handla om hjälp med en fördjupande studie, möjligheter att diskutera strate- giska frågor m.m. Utredningens bedömning är att utgångspunkten är att arbete med att bistå kommittén i regel får anses ingå i de nämnda verksamheternas egen budget. Några särskilda medel för genom- förandet behöver därför inte avsättas. Utredningen föreslår att genomförandekommittén senare övergår i ett nationellt kansli i . Bildandet av ett nationellt kansli innebär en ny kostnad som kommer att bestå . Kansliet föreslås omfatta 3–4 årsarbetskrafter och utred- ningen bedömer den årliga budgeten till . Finan- sieringen sker genom utredningsbudget. För att kunna finansiera utredningens förslag om en genomförandekom- mitté respektive ett nationellt kansli, kan omprioriteringar behöva göras i vilka utredningar som påbörjas. Utredningen föreslår att kansliets arbete ska påbörjas , varför kostnaderna för staten uppstår . Även kansliet kommer att behöva arbeta nära , berörda myndigheter samt sjukvårdshu- vudmännen. Även här är grundprincipen att dessa organisationer får bära sina egna kostnader inom ramen för befintliga anslag. En alternativ finansiering är att myndigheterna finansierar kans- liet genom sitt anslag eller genom ett anslag och att kansliet verkar inom en befintlig myndighet, som . Utredningen bedömer dock att kansliet bör arbeta så nära som möjligt, vilket underlättas om kansliet tillhör samma organisation. Skapandet av en nationell kunskapstjänst Förslaget om att utveckla en gemensam portal/tjänst för samlade kunskapsstödjande publikationer innebär att en ny tjänst tillgänglig- görs för professionen och huvudmännen. Som beskrivits ovan lägger det offentliga ned resurser på att tillgängliggöra kunskap samt prenumerationer på olika tjänster. Utredningens bedömning är att en ny tjänst naturligtvis kommer att innebära kostnader för ut- veckling och förvaltning. Bedömningen är att denna tjänst i stor utsträckning bör finansieras genom att medel som används för samma eller motsvarande ändamål styrs mot ett gemensamt mål. Tjänsten bör mot den bakgrunden finansieras av staten och huvud- männen tillsammans. Landstingens nya nationella struktur I beslutet om landstingens nationella struktur för kunskapsstyrning som fattade , framhålls att landstingen ska stå för den långsiktiga finansieringen av verksamheten och de funktioner som de vill samordna. beslutade samverkans- strukturer ska integreras i den nya strukturen. Strukturer som avses är bl.a. samverkansmodell för ordnat införande inom läkemedels- området, en gemensam stödstruktur för Nationell och den nationella programrådsstrukturen. Enligt underlaget ger detta förutsättningar för en helhetssyn, att stödet och tjänsterna tillhanda- hålls på ett effektivt, sammanhållet och ändamålsenligt sätt samt att ledningen och styrningen blir tydlig. I beslutet framhålls vidare att finansieringen för de nationella delarna inom strukturen ska ske genom de landstingsgemensamt avsatta medlen som finns beslutade, med eventuella tillägg av stat- liga medel via överenskommelser mellan SKL och staten. Lands- tingen fattade 2016 beslut om att avsätta för arbetet med den nationella strukturen. Enligt utredningen medför förslagen om den nya strukturen inte några nya kostnader för staten. Uppbyggnaden av den nya strukturen handlar enligt utred- ningen dessutom om att befintliga resurser inom ett landsting ska användas på ett mer ändamålsenligt sätt. Det är således frågan om att ändra ett arbetssätt snarare än en merkostnad. Därutöver kan landstingen ha vissa initiala kostnader för att ställa om etablerade arbetssätt med anledning av det arbete som bedrivs i den nya strukturen, men som långsiktigt inte ska medföra merkost- Detta är sådant som får betraktas som naturliga kostnader för att utveckla organisationen och som landstingen får ansvara för. Utgångspunkten är att landstingen själva ska finansiera kostnader- na för uppbyggnaden av den nya strukturen för kunskapsstyrning. Utredningens förslag syftar till att förbättra förutsättningarna för att alla patienter ska erbjudas en kunskapsbaserad och jämlik vård, men också kunna göras mer delaktiga i vårdens utveckling. Professionerna ska genom förslagen ges bättre förutsättningar att ta del av och använda den bästa kunskapen samt ges möjligheter att verka i en lärande miljö som söker bästa kunskap och följer upp resul- taten av gjorda insatser. Utredningen gör bedömningen att profes- sionerna behöver ges ökat utrymme att delta i utarbetandet av natio- nella kunskapsstöd, men också i det övriga arbete som krävs för en framgångsrik kunskapsstyrning, exempelvis genom uppföljningar av vårdens resultat på alla nivåer, identifiera förbättringsåtgärder samt i insatser för att utveckla ett lärande klimat och ge goda förutsättningar för hälso- och sjukvårdspersonalen att använda bästa kunskap. För att uppnå detta lämnar utredningen ett flertal förslag. För- slagen är bland annat inriktade på att förtydliga ansvar och roller: mellan staten och sjukvårdshuvudmännen, mellan sjukvårdshuvud- männen, inom vården samt mellan de berörda myndigheterna inom staten. En viktig del i dessa förslag är en precisering av lagar och förordningar som reglerar vården. En förtydligad roll och ansvarsfördelning Utredningen har inte i uppdrag att ändra den grundläggande ansvars- fördelningen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. För att åstadkomma en utvecklad nationell kunskapsstyrning lämnar utred- ningen därför förslag som förtydligar hur staten kan ta sitt övergri- pande ansvar på ett sätt som i större utsträckning än leder till en kunskapsbaserad och jämlik vård. En övergripande konsekvens av utredningens förslag är att den statliga styrningen blir mer övergripande och mindre detaljerad. En sådan utveckling ligger i linje med uttalanden från regeringen (bland annat i budgetpropositionen ) och bedömningar från andra utredningar, exempelvis Statskontorets rapport om upp- följning av den statliga styrningen av kommuner och landsting.1 En följd av detta är att regeringen/ges större utrymme att direkt föra dialoger med landstingen. Utredningen be- dömer att detta är en viktig komponent för att utveckla den statliga styrningen i önskad riktning och skapa bättre förutsättningar för måluppfyllelse. Dels genom att det blir ett tydligare nationellt ram- verk där staten och landstingen kommer överens om en övergri- pande inriktning för vårdens utveckling. Dels genom att regeringen för diskussioner direkt med de 21 landstingen, diskuterar uppfölj- ningar av vårdens resultat och träffar överenskommelser om natio- nella satsningar. Kommuner och Landsting (SKL) ges i ut- redningens förslag inget mandat att företräda landstingen, utan det är upp till landsting och kommuner att forma SKL:s roll som stöd- jande aktör. Detta är enligt utredningen även en naturlig konsekvens av att det är landstingen som har det legala ansvaret för hälso- och sjukvårdens utförande och finansiering. Utredningen ser vidare detta som ett led i att landstingen tar ett större ansvar för nationell enhet- lighet och för att genomföra erforderliga insatser på hemmaplan. Förslagen om regeringens styrning av myndigheterna följer samma linje, och innebär en minskad tyngdpunkt på sådana insatser som landstingen själva utför eller borde utföra givet sitt ansvar och en ökad tyngdpunkt på efterfrågeanpassade tjänster och andra kun- skapsstöd. Utredningen menar att en sådan utveckling också stöd- jer en ökad måluppfyllelse. Genom att fokusera mindre på detalj- styrning inom vissa områden och mer på uppföljning av oönskade variationer över landet kan statens roll i att främja kunskapsbaserad och jämlik vård bli starkare. Vidare kan myndigheterna fokusera mer på att skapa incitament för landstingen att utveckla och im- plementera nationella standarder och annan nationell infrastruktur som är av avgörande betydelse för effektiv kunskapsdelning och informationsöverföring. 1 Samlad uppföljning av den statliga styrningen av kommuner och landsting, Statskontoret, 2016. Nationell samverkan resulterar i bättre kunskapsstyrning Utredningen bedömer att landstingens nationella struktur för kun- skapsstyrning bör bli huvudsaklig aktör för att ta fram nat- ionella kunskapsstöd (exempelvis i form av nationella vårdprogram). Utredningen bedömer att detta innebär en effektivisering, då lands- tingen , liksom vissa professionsgrupper, utarbetar en stor mängd kunskapsstöd. Med den nationella samverkansstrukturen kan landstingen upphöra med regionala och lokala insatser avseende så- dant som bäst görs tillsammans, och i stället gemensamt arbeta i den nationella strukturen. Myndigheterna kan också upphöra med insat- ser som är överlappande och snarlika, och i stället arbeta med insat- ser där landstingen behöver stöd, exempelvis inom områden där evi- densen är svag eller saknas helt. Vad gäller nationell kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvård i kommunerna kan konstateras att det förekommer rela- tivt lite, eller till och med helt saknas, insatser från myndigheternas sida. Främst avses insatser som leder till att kunskapsstöden an- vänds i den kommunala vårdens vardag. Utredningen konstaterar att kommunernas förutsättningar skiljer sig kraftigt åt, beroende exempelvis på kommunens demografi, ekonomiska förutsättningar eller möjligheter att få tag på kompetens. Många kommuner saknar, bl.a. på grund av sin storlek förutsättningar att, likt landstingen, ta fram egna kunskapsstöd, varför samverkan är helt nödvändig. De förslag som utredningen lämnar ska ses som ett första steg för förstärkt kunskapsstyrning i vård. I takt med att den kommunala vården utvecklas framgent kommer också kunskaps- styrningen och formerna för styrningen att behöva utvecklas. Utredningens förslag leder till att myndigheternas samverkan om kunskapsstyrning avseende hälso- och sjukvård regleras på ett annat sätt än samverkan avseende socialtjänst. ges en sär- ställning avseende myndigheternas kunskapsstöd gällande hälso- och sjukvård. Det nuvarande Rådet för statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst ändras i sin utformning och begränsas till socialtjänst. Utredningen bedömer att detta bör leda till att samverkan om kunskapsstyrning avseende socialtjänst Förutsättningarna för och behoven av kunskapsstöd inom socialtjänstområdet skiljer sig åt jämfört med hälso- och sjuk- vårdsområdet. Genom att socialtjänstområdet ges eget utrymme för samverkan kan områdets specifika förutsättningar få påverka kun- skapsstyrningens utformning i större utsträckning än . Utred- ningen vill dock påminna om att den grundläggande skyldigheten för myndigheterna att samverka i frågor som har beröringspunkter med varandra är oförändrad. Utredningens förslag om Rådet ska därmed inte ses som en anledning till minskat fokus på de frågor där social- tjänst och hälso- och sjukvård behöver högre grad av integration. Mer fokuserade satsningar men inte ett ökat resursbehov Förslagen om en utvecklad kunskapsstyrning bygger på de grund- läggande principer som slogs fast redan när hälso- och sjukvårds- lagen trädde i kraft , bl.a. kring det statliga ansvaret för att peka ut en övergripande inriktning för hälso- och sjukvården och att sam- råda med landstingen utifrån tillförlitliga uppföljningar om vårdens resultat. Utredningens förslag utgår från vad utredningen bedömer vara möjligt att göra utan att förändra den grundläggande ansvars- fördelningen. Utredningens kartläggning visar på en splittrad bild där lika eller snarlika frågor hanteras i ett flertal överenskommelser och myndig- hetsuppdrag. För varje överenskommelse eller uppdrag byggs van- ligen separata strukturer upp, ibland inom Kommuner och Landsting (SKL), ibland inom landstingen eller myndigheterna. Sam- tidigt kan konstateras att flera av överenskommelserna i sig belyser frågor om kunskapsstyrning som utredningen anser vara relevanta. Det är således mindre en fråga om att identifiera viktiga områden och mer en fråga om att kunna samordna och vara långsiktig i de sats- ningar som görs. Det handlar också om betydande medel som satsas på överenskommelserna. Staten betalar överenskommelser med SKL ut , varav flera insatser handlar om kunskapsstöd, utvecklad uppföljning och förbättringsarbete. Knappt gick 2017 ut centralt till SKL för arbete relaterat till överenskommelserna, varav en del medel gått vidare till huvudmännen.2 Utredningen anser inte att en ökad medelstilldelning kommer att öka genomslaget för de kunskapsstyrande satsningarna. Snarare finns det enligt utredningen en risk för att allt för väl tilltagna ekonomiska medel minskar fokuseringen på att göra satsningarna precisa och avgränsade, vilket i sin tur minskar genomslaget. Sam- manfattningsvis har utredningen svårt att se att genomslaget i form av mer kunskapsbaserad och jämlik vård står i proportion till de bety- dande insatser som läggs ner på de olika satsningarna. Övergripande konsekvenser för staten En mer övergripande statlig styrning och minskad detaljstyrning bör leda till bättre förutsättningar för kunskapsbaserad och jämlik vård. Konsekvenser av förslagen är att regeringen () behöver utveckla sin roll som högsta företrädare för staten i det före- slagna samrådet. behöver rikta fokus mot att ut- veckla en sammanhållen styrning och i samråd med landstingen ange ett ramverk och målbild för utvecklingen av hälso- och sjukvården. Vidare behöver bli mer systematisk i uppföljning och ansvarsutkrävande gentemot landstingen. Dessa förändringar kan innebära ökade krav på när det gäller styrning- ens utförande, främst mot bakgrund av förslaget att regeringen inrät- tar ett samråd med landstingen. Komplexiteten i styrningen är dock redan betydande. bör satsningar som är mer fokuse- rade och långsiktiga bidra till effektivare och enklare uppföljning och utvärdering av gjorda satsningar. Konsekvenserna av utredningens förslag är därför inte ökade resursbehov hos och myndigheterna, det är användningen av befintliga resurser som påverkas. En konsekvens kan vara krav på ökat informations- och erfarenhetsutbyte över enhets- och departementsgränser. För- slaget om att inrätta ett nationellt kansli inom är mot denna bakgrund viktigt, i syfte att säkerställa långsiktighet i stödet till regeringen. ges med utredningens förslag en särställning. Utredningen bedömer att i ökad ut- sträckning också bör kunna fungera som ett förstärkt stöd till Rege- 2 Uppgifter från , e-post, , Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:3, , 2017, s. 39. ringskansliet, exempelvis inom ramen för det föreslagna samrådet. Detta ligger i linje med regeringens uttalanden om stabsliknande roll. Utredningens förslag utgår från vikten av att använda kompeten- sen hos vårdens professioner för att ta fram nationella kunskapsstöd. Det leder till flera konsekvenser för den statliga kunskapsstyrningen på myndighetsnivå, främst att myndigheterna kan minska en del insatser för att producera kunskapsstöd och öka insatserna kring förbättrad nationell uppföljning och analys. Förslagen leder till ökade krav på berörda myndigheter att ut- veckla sina arbetssätt. Inriktningen är dock densamma som redan pekats ut av regeringen, bl.a. genom redan definierade krav på en mer samordnad, effektiv och behovsanpassad statlig kunskapsstyrning. Till detta kommer också regeringens inriktning om att den statliga styrningen i högre utsträckning ska bygga på tillit. Konsekvenserna av förslagen bör därför vara rimliga att hantera inom befintliga ramar och strukturer. Staten bör använda alla styrmedel Som framgår av betänkandet bedömer utredningen att nationella rikt- linjer inte ska vara obligatoriska eller mer bindande. Utredningen vill dock framhålla vikten av att använda hela utrymmet av statliga styr- medel i syfte att främja nationell enhetlighet, utöver den statliga kun- skapsstyrningen. Exempel på sådan styrning som utredningen lyfter är att villkora specialdestinerade statsbidrag med följsamhet till nat- ionella beslut och ställningstaganden, exempelvis ersättningen till landstingen för kostnader inom läkemedelsförmånerna. Då detta avser styrning som faller utanför utredningens uppdrag fördjupas inte detta närmare i betänkandet. Utredningens förslag ryms inom ramarna för den grundläggande ansvarsfördelningen mellan staten och huvudmännen och innebär inte några nya ålägganden för huvudmännen. Däremot medför ut- redningens förslag förtydliganden av vad som redan får anses inne- bära skyldigheter för huvudmännen. Därmed bedömer utredningen att finansieringsprincipen inte blir tillämplig. 17.2Konsekvenser med regionala perspektiv Hälso- och sjukvården är en sektor med många anställda och med stark förankring och närvaro i hela landet. Vården ger därför goda förutsättningar att upprätthålla hela riket som en attraktiv arbets- plats. Utredningens förslag understödjer bl.a. sjukvårdshuvudmän- nens initiativ att arbeta med kunskapsstyrning av vården genom den struktur som huvudmännen själva tagit initiativ till. kom- mer statliga aktörer att efter hand behöva ta en annan roll när det gäller att ge ut rekommendationer och riktlinjer, den inbördes sam- verkan men även när det gäller uppföljning av vårdens resultat. Arbe- tet med rekommendationer och riktlinjer bör enligt utredningens förslag exempelvis i större utsträckning ske ute hos sjukvårdsmän- nen, utspritt över landet.