sou · H4B346 · 2017-01-01 00:00:00 — Resultaten visade goda psykometriska egenskaper hos testen även för barn med CI. När det gällde den fonologiska förmågan skattade de lägst när det gällde uppgifter på fonemnivå och högre på hela ord, rim och stavelser. Dessutom korrelerade fonologisk förmåga med tidig läsförmåga. Återigen fanns evidens för att test av fonologisk förmåga avsedda för hörande barn är användbara även för barn med CI. Studier av fonologisk förmåga som prediktor av läsutveckling hos barn med CI har gjorts av ett flertal forskare (, Bertoncini, Serniclaes & , 2011; , de , 2012; , 2010). I Bouton m.fl.s studie hade barnen fått tillgång till cued speech tidigt, , eller inte alls. Det visade sig, som i en tidigare refererad studie (m.fl., 2013), att cued speech verkade underlättande på både fonologisk medvetenhet och läsning. Ca 2/3 av barnen med hörselnedsättning och CI presterade som hörande barn vad gällde fonologisk medvetenhet (m.fl., 2012) och det tycktes som om ålder vid implantation var en viktig faktor (, 2010). Precis som när det gäller hörande barn tycktes fonologisk medvetenhet och också ordförråd vara relaterat till senare läsförmåga hos barn med CI (m.fl., 2012; , 2011; , Rajput, Brinton & Goswami, 2009; , 2010). I och Goswamis studie var dessutom minne, både auditivt och visuellt, och förståbarhet verksamma faktorer, samtliga relaterade till ålder vid implantation. Forskarna drog slutsatsen att tidig implantation är viktig för utveckling av fonologisk förmåga, auditivt minne och språk, både talat och skrivet. I samma anda menade , och (2009) att tidigt talat språk och mödrars sätt att uppmuntra till muntlig kommunikation vid högläsning för barnen inverkade positivt både på fonologisk medvetenhet och senare läsförmåga. 3.3.3 Läsundervisning och intervention, generellt Många barn med hörselnedsättning visar prov på både fonologisk förmåga, avkodning och läsförståelse även om det också finns forskningsresultat som pekar på motsatsen (se ovan). Studier av intervention och metoder för undervisning av läsning och skrivning har rört både träning av viktiga förutsättningar för läsning och skrivning såsom fonologisk förmåga och läsprocessen i sig. Svensk och övrig nordisk forskning Fonologisk bearbetningsförmåga påverkades i varierande grad hos en grupp barn med hörselnedsättning med CI eller hörapparat (m.fl., 2013). Interventionen bestod av datorbaserad träning i hemmet av grafem-fonem-korrespondens, per dag . av barnen med hörselnedsättning, samtliga med hörapparat varav ett barn med CI och hörapparat, presterade som de normalhörande kontrollbarnen. Barnen med CI hade svårigheter med fonologiskt arbetsminne medan barnen med hörapparat hade större svårigheter med bokstavskännedom. Samtliga förbättrades när det gällde grafem-fonemkorrespondens och också på utfallsmåtten bokstavskännedom, lexikal access och fonologisk bearbetningsförmåga. 18 barn varav 11 med CI visade specifik förbättring av sin fonologiska förmåga. Effekterna av interventionen var störst för de barn som var svagast vid mätning före intervention. Interventionsstudier som fokuserat på träning av fonologisk förmåga hos förskolebarn med hörselnedsättning har funnit att träning har haft effekt och att effekten kan kvarstå åtminstone upp i lågstadiet (, , , 2013). Interventionen sträckte sig och bestod bl.a. av träning i fonologisk medvetenhet, bildförståelse och grafem-fonemkorrspondens. Som stöd användes Visual Phonics, ett handbokstavsrelaterat system där ljuden i engelskan visualiseras. Det visade sig också att dessa barn hade åldersadekvat läsförmåga i lågstadiet. Vidare har träning av den alfabetiska principen via avkodning resulterat i förbättringar hos eleverna (, 2011; Trezek & Hancock, 2013). Många elever med hörselnedsättning har visat god läsförmåga trots brister i fonologisk medvetenhet (Crume, 2013). En möjlig förklaring skulle kunna vara lärarnas undervisning i teckenspråkig fonologisk medvetenhet. I en intervjustudie i en tvåspråkig skola fann Crume att lärarna tränade eleverna explicit i tecknens struktur för att förbättra elevernas språkliga förmågor, inklusive läsning. Eleverna fick t.ex. veckans handform som läxa. En koppling mellan resultaten i denna studie och resultat som visat ett positivt samband mellan god teckenspråksförmåga och läsförmåga talar för nyttan av träning i teckenspråklig fonologisk medvetenhet. Mer forskning behövs inom området (Crume, 2013). Olika försök har också gjorts att ingripa i läsprocessen som sådan. , och (2013) påpekade att många barn med hörselnedsättning tränas för litet när det gäller att läsa sammanhängande text och utvecklade därför ett webbaserat animerat träningsmaterial som baserades på berättelser och övningar i textförståelse. En ingrediens i programmet var dynamisk feedback som gavs direkt till eleverna. Visuellt stöd och förenklad text ökade barnens läsförståelse, vilket man menade kunde leda till bättre läsning. Också och (2011) testade effekten av en metod där animerat material var en komponent. De jämförde den s.k. Cornerstonesmetoden med typisk lästräning, dvs. lästräning såsom lärarna vanligtvis gjorde. Cornerstonesmetoden går ut på att arbeta med djupare förståelse av berättelser genom att fokusera på träning i att känna igen ord i text och deras betydelse samt på bakgrundskunskap. De fann effekter av Cornerstonesmetoden på ordidentifikation och i viss mån på läsförståelse, medan ordkunskap inte påverkades av läsmetod. Lärarna uttryckte också stor tillfredsställelse med att arbeta med den mer avancerade metoden. Läsundervisning som bygger på en kombination av utveckling av språket som helhet och träning av specifika komponenter har fått alltmer uppmärksamhet (Uzuner m.fl., 2011). I en aktionsforskningsstudie bland turkiska barn med hörselnedsättning fann forskarna goda effekter av att arbeta med för eleverna meningsfullt material. Uppgiften var att framställa en skoltidning. Som metod arbetade man liksom och med att bygga upp bakgrundskunskap och ordigenkänning men också med tyst- och högläsning, utveckling av ordförråd och med frågor som belyste strukturen i texten. Eleverna gjorde framsteg överlag även om individuella skillnader fanns. I en översiktsartikel av forskning med skrivprocessen som ämne hittade Strassman och Schirmer (2013) 16 studier och i dessa kunde de identifiera fyra huvudsakliga undervisningsstrategier. Fokus i strategierna var 1) på skrivprocessens delar: planering, komposition och revidering, 2) på kvaliteten i skrivandet, 3) på innehållet och 4) på feedback. I översiktsartikeln framstod ingen strategi som bättre än någon av de övriga, vilket pekar på behovet av forskning för att skaffa evidens för effektiva undervisningsmetoder. Även för undervisning av hörande barn när det gäller skrivande är det vetenskapliga underlaget bristfälligt (Strassman & Schirmer, 2013). 3.4.1 Kognition, generellt Svensk och övrig nordisk forskning Minneskapacitet har studerats bl.a. av m.fl. (2013). De fann likvärdig minneskapacitet hos döva och hörande, både vad gällde arbetsminne och korttidsminne. De menade att tidigare resultat som visat sämre korttidsminne hos döva kan ha orsakats av den fonologiska likheten i det material som använts i studierna. I m.fl.s studie användes enheter med låg fonologisk likhet. God arbetsminneskapacitet har också visat sig minska den negativa effekten av hörselnedsättningen på fonologisk medvetenhet (, , 2013). I två studier har Hintermair (2013) och Hintermair och Korneffel (2013) studerat sambandet mellan exekutiva funktioner (EF), kommunikativ kompetens och socioemotionellt fungerande hos skolbarn med hörselnedsättning. Eftersom alltfler barn inkluderas i den vanliga skolan blir det viktigt att kartlägga individuella förutsättningar för inkludering (Hintermair & Korneffel, 2013). I båda studierna, där 214 (Hintermair) resp. 69 (Hintermair & Korneffel) skolbarn från vanliga skolor och specialskolor deltog, skattade lärarna med hjälp av den tyska versionen av Behavior Rating Inventory of Executive Functions (BRIEF-D) samt kommunikativ kompetens och beteendeproblem med den tyska versionen av the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ-D). Resultaten visade att eleverna hade stora problem med EF (Hintermair & Korneffel), mindre så hos elever i vanliga skolor än hos dem i specialskolor för barn med hörselnedsättning (Hintermair). Resultatet på BRIEF visade sig också predicera socioemotionella problem (Hintermair & Korneffel). Även kommunikativ förmåga hade betydelse för beteendeproblem (Hintermair). Slutsatsen forskarna drog var att fokus behöver läggas på att stärka elevernas upplevda egna förmåga (self-efficacy), självkontroll och på språklig förmåga. Även Sipal och Bayhan (2010) studerade EF i relation till beteendeproblem med ett speciellt fokus på skillnader mellan barn som fått specialundervisning och de som inte fått sådan. De fann att bland de 82 turkiska barnen i studien, ålder , visade sig tidig specialundervisning ha haft en positiv inverkan på utvecklingen av EF (mätt med Sorting Test, dvs. mått på bl.a. planering och flexibilitet) men den tycktes inte ha haft någon betydelse för utveckling av social kompetens och för minskad aggressivitet. Stiles, McGregor och Bentler (2012) studerade relationen mellan impressivt ordförråd och arbetsminne hos 6-9-åringar med hörselnedsättning. Som i den tidigare relaterade svenska studien fann man god arbetsminneskapacitet, både auditivt och visuospatialt. Ordförråd var relaterat till arbetsminneskapacitet hos både hörande barn och barn med hörselnedsättning. 3.4.2 Kognition, cochleaimplantat Som i de ovan refererade studierna är det i första hand arbetsminnet och dess relation till språkliga faktorer som tilldragit sig forskarnas intresse. I m.fl.s (2008) studie visade sig barn med CI ha likvärdig visuospatial minneskapacitet som hörande barn, (19 barn i åldern 7 mån-13 år 4 mån), men lägre resultat på övriga test, såsom mått på fonologiska förmågor och tillgång till mentalt lexikon. Vissa barn med CI presterade dock i nivå med barnen i jämförelsegruppen. De största problemen hade barnen på uppgifter som mätte fonologiskt arbetsminne. Svensk och övrig nordisk forskning I forskning om livskvalitet, självbild, socioemotionell utveckling och theory of mind (mentaliseringsförmåga) fann t.ex. Mejstad, och (2009) att barn med hörselnedsättning som grupp uppnådde samma resultat som hörande barn i . 111 barn ingick i studien, ungefär lika fördelade på skolor för döva/hörselskadade resp. inkluderade i . De instrument som användes var ”Jag tycker jag är”, som ger en uppfattning om barnets självbild, samt the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ), avsett att mäta barns och ungdomars psykiska hälsa. Inom gruppen barn med hörselnedsättning hade barn i skolor för barn med hörselnedsättning och inkluderade barn bättre psykiska hälsa än barn i skolor för döva. Dammeyer (2010) gjorde en liknande studie i och inkluderade också mått på teckenspråk, talat språk och hörselförmåga. 334 barn ingick i studien. Barn med hörselnedsättning hade 3,7 gånger så många psykosociala problem som hörande barn. Mängden problem var än mer accentuerad bland barn med ytterligare funktionsnedsättningar. Mängden problem var dock beroende av språklig förmåga, tecknad eller muntlig, i så måtto att barn med god språklig förmåga skattade som hörande barn, vilket understryker behovet av god kommunikation för välbefinnandet (Dammeyer, 2010). och medarbetare (2008 a,b) fann att barn med CI skattade lika eller t.o.m. högre vad gällde välbefinnande än normalhörande barn. I den ena studien ingick 164 danska barn och i den andra 167. De kunde beskrivas som trygga, oberoende, sociala och lyckliga. De hade lika gott självförtroende och lika många vänner som normalhörande (m.fl., 2008a). Den faktor som var viktigast för deras välbefinnande var kommunikativ förmåga i termer av talförståelse, talproduktion och ordförråd. De barn som mötte talat språk hade större sannolikhet att känna tillfredsställelse än barn som mötte bara teckenspråk eller en blandning av tecken och tal (m.fl., 2008b). Äldre universitetsstuderande ungdomar och unga vuxna deltog i en studie av Danermark, och (1996). Här fann man t.ex. att de 26 studenterna ofta kom från familjer med högre socioekonomisk status än deras hörande kamrater, de hade oftare medicinska småkrämpor, angav mer ofta känslor av ensamhet och depression och hade något svagare social nätverk. skattade de högre vad gällde tillfredsställelse med det akademiska livet. Ungefär studerade Järvelin, Mäki-Torkko, Sorri och Rantakallio (1997) situationen i för 395 unga vuxna med hörselnedsättning. Grad av hörselförmåga var relaterat till tillgång till högre utbildning och till godkänt avgångsbetyg från utbildningen. Dessutom var arbetslöshetssiffran för dem med kliniskt signifikant hörselnedsättning jämfört för hörande. Grad av hörselnedsättning tycktes alltså påverka både utbildning och arbetsmöjligheter (Järvelin m.fl., 1997). Något motstridiga resultat har framkommit i internationella studier om livskvalitet och psykiska hälsa. Så fann t.ex. Kushalnagar, Topolski, Schick, , och (2011) i att ungdomar som bara använde talat språk hade sämre psykiska hälsa än de som använde både tecken och tal, jämför motsatt resultat hos m.fl. (2008b) ovan. 230 barn, genomsnittsålder , ingick i studien. Forskarna fann också att ungdomarnas bedömning av hur väl de förstod föräldrarnas kommunikation var relaterat till bättre livskvalitet och färre symtom på depression. Andra faktorer som undersökts är skolplacering. I studerade Most, Ingber och Heled-Ariam och (2012) social kompetens och känsla av ensamhet hos förskolebarn som var grupp- resp. individinkluderade. 64 barn ingick i studien, 22 individ- och 42 gruppinkluderade. Förskollärarna skattade barnens sociala kompetens, upplevda känsla av ensamhet och förståbarhet. fann att den sociala kompetensen skattades högre hos de individinkluderade barnen. Då förståbarhet visade sig relaterat till social kompetens och till känsla av ensamhet poängterade forskarna vikten av att träna detta för en bättre inkludering. Most och (2012) studerade vidare förskolebarns förmåga att uppfatta känslor. En skådespelare uttryckte olika känslor som hon yttrade en nonsensmening. Barnen med hörselnedsättning hade svårare att känna igen känslorna än de hörande barnen i alla modaliteter; auditivt, visuellt och en kombination av båda. Det fanns ingen skillnad mellan barn med resp. utan CI. Forskarna bedömde ändå barnens förmåga att identifiera känslor som relativt god, vilket tillskrevs en intensiv träning som fokuserat på paralingvistiska aspekter i verbal kommunikation. En annan förmåga som är relaterad till detta och som är viktig för interaktion med omgivningen är s.k. theory of mind, dvs. barnets förmåga att förstå andras tankar och känslor. Tolv 10-åriga franska barn testades i en studie av Levrez, Bourdin, Le Driant, D'Arc och Vandromme (2012) med en icke-språklig uppgift avsedd att mäta theory of mind. Vidare bedömdes barnens språkliga förmåga. På theory of mind-uppgiften presterade barnen med hörselnedsättning i nivå med 6-åriga barn med typisk utveckling. Till skillnad från gruppen barn med typisk utveckling var deras resultat relaterat till den språkliga förmågan, och den lexikala och morfosyntaktiska nivån. I en studie av Remmel och (2009) visade barn med CI, i åldern , ingen eller mycket liten försening när det gällde att lösa en theory of mind-uppgift. Detsamma gällde språkliga mått. Resultatet på theory of mind-uppgiften var relaterat till syntaktisk förmåga och tid efter implantation. Forskarna menade att CI kan främja språkutvecklingen, vilket i sin tur främjar förmågan till theory of mind genom att öka tillgången till mentala verb. I en studie där 812 elever i elva skolor i ingick visade sig mobbing 2-3 gånger vanligare bland barn med hörselnedsättning (, , 2013). God kommunikativ förmåga ökar möjligheten att delta i klassrumsaktiviteter och , vilket tycks avgörande för social tillhörighet och kamratskap i vanliga klasser (, , Luckner, Kreimeyer & , 2011). Livskvalitet, psykiska hälsa och social kompetens har också studerats hos barn med CI i några studier med specifikt fokus på barnens upplevda identitet som hörande eller döva. Hos en grupp förskolebarn i , ålder 1.5-5 år, undersöktes uttryck för känslor, copingstrategier vad gällde känslor samt socialt fungerande och relationen mellan dessa faktorer (Wiefferink, Rieffe, Ketelaar & Frijns, 2012). Föräldrar besvarade frågor om detta skriftligt och också frågor om barnens språkliga förmågor. Dessutom fick barnen utföra vissa uppgifter i syfte att observera deras svar på frustrerande händelser. Barnen med CI hade färre copingstrategier för att hantera sina känslor än de hörande barnen i en jämförelsegrupp. De bedömdes också som mindre socialt kompetenta. Bättre språklig förmåga var relaterat till högre social kompetens och mindre hyperaktivitet och färre beteendeproblem. Forskarna poängterade att barnen fått sina CI före studien och menade att barnen kunde utvecklas i positiv riktning. föreslog longitudinella studier för att få en bättre uppfattning om social kompetens hos barn med CI. Flera studier har fokuserat på barn och unga i tonåren och deras eventuella identitetsproblem, så t.ex. , , och (2013) i . I ett omfattande frågeformulär fick tolv tonåringar () besvara frågor om kompisskap, skolframgång och upplevd identitet som hörande eller döva. Resultatet visade stor heterogenitet. När det gällde skolan uttryckte alla vissa svårigheter, särskilt i situationer där många talade , medan några ändå tyckte att de klarade sig bra. Åsikterna var också delade när det gällde kamrater. Några föredrog hörande medan andra föredrog döva. Endast en av ungdomarna såg sig som döv, åtta beskrev sig som hörselskadade och två som hörande. Forskarna drog slutsatsen att ungdomarna kunde uppleva problem trots att de klarade skolarbete bra och menade att föräldrar och lärare behöver uppmärksamma ungdomarnas psykiska välbefinnande. Även Punch och (2011) poängterade att tonårstiden kunde vara problematisk för ungdomar med CI eftersom de söker sin identitet som hörande eller döva. Bland de 29 ungdomarna som var representerade i intervjustudien var kontakten med andra döva sparsam, även om de satte lika stort värde på döva som på hörande. Ungdomarna själva men också föräldrar och lärare, menade att ungdomarna var nöjda med sin situation men att de hade vissa problem med kommunikation i större grupper. För att effekten av CI ska bli så positiv som möjligt menade även denna forskargrupp att föräldrar och lärare behöver vara vaksamma på ungdomarnas delaktighet och utveckling av sociala kontakter. Andra resultat har visat små skillnader mellan ungdomar med CI och hörande ungdomar (Huber & Kipman, 2011). Föräldrar och lärare skattade med hjälp av the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) psykiska hälsa hos 32 ungdomar med CI i . Vissa skillnader fanns i lärarnas skattningar av problem med kamrater. Högre poäng indikerade fler beteende-, emotionella och sociala problem hos de ungdomar med CI som gick i specialskola än hos dem med CI som var inkluderade i vanliga klasser. Resultaten var också relaterade till sämre hörselstatus. Trots allt var skillnaderna små och forskarna menade att den psykiska hälsan hos ungdomar med CI var jämförbar med den hos hörande ungdomar. 3.6 Miljöaspekter och tekniska frågor Svensk och övrig nordisk forskning Ett aktivt forskningsområde inom hörselnedsättningar och det psykologiska fältet är Cognitive Hearing Science. Det är ett tvärvetenskapligt område som beforskar sambandet mellan kognition och hörande (, Lunner, Lyxell & Pichora- Fuller, 2009). En bärande tanke är att fler discipliner behöver arbeta tillsammans för att kartlägga och förstå mänskligt beteende och komma tillrätta med de tillkortakommanden som drabbar personer med funktionsnedsättning jämfört med personer med typisk utveckling. Tillika behövs tvärvetenskapligt samarbete för att utveckla teknologier som kan minska effekten av en funktionsnedsättning. Tre huvudområden kan skönjas i forskningen: 1) processande av språk under försvårande ljudförhållanden, 2) användning av teknik inom hörsel- och synområdet för att förbättra prestationen, 3) förändring av prestationen som effekt av utveckling, åldrande och träning (m.fl., 2009). och (2008) beskrev i sin slutrapport från projektet för elever med hörselnedsättningar i praktiken att trots att synpunkter förts fram till skolor om nödvändiga förbättringar i den akustiska miljön hade mycket litet gjorts vid uppföljning. De lyfte fram frågor som: Är skolbyggnaderna arkitekttoniskt utformade så att de fyller högt ställda krav på pedagogisk verksamhet? Finns det en allmän medvetenhet om akustikens generella betydelse vid förmedling av kunskap? Hur hanterar man de elever som är särskilt utsatta i relation till ljudmiljön? (, 2008, sid. 5). Åtgärder som visat god effekt rapporterade och om i sin utvärdering av projektet mikrofoner i klassrummet (2009). I projektet deltog tolv barn med hörapparat och sex med CI. Både elever och lärare besvarade en enkät som handlade om hur elevernas kommunikation i klassrummet hade förändrats i och med projektet. Resultatet visade att både lärare och elever var nöjda med fler mikrofoner i klassrummet. Eleverna menade att de hörde alla bättre och att kommunikationen gick snabbare. Lärarna tyckte också att samtliga elever blivit mer delaktiga, att man fått bättre turtagning i samtalen och att ljudnivån sjunkit. undersökte i en licentiatuppsats 2007 och i en doktorsavhandling vid tekniska högskola effekten av tekniska hjälpmedel på kommunikation. I hans studier bestod hjälpmedlet av ett system med en mikrofon som skickar ljudet direkt till elevens hörapparat. Mikrofonen kan vara placerad antingen vid munnen eller centralt och eleven kan med en enkel kontakt växla mellan signal från hörapparaten eller från det tekniska systemet. Mikrofonen kan användas av flera . framhöll kommunikationskvalitet som en viktig ingrediens för att möjliggöra elevens delaktighet och interaktion med kamrater, en upplevd dimension, medan han beskrev ljudkvalitet som mer kopplat till ett kognitivt perspektiv på lärande. De 25 eleverna i hans studie kunde använda hörapparat med m-läge, dvs. hörapparat som tar upp allt ljud, tal och bakgrundsljud, eller t-läge, hörsel via teleslinga, som tar upp enbart tal. Eleverna, som var i åldern , skattade själva sin hörsel och kommunikation med hjälp av ett frågeformulär, the Speech, Spatial and Qualities of Hearing Scale (SSQ). Skattningarna visade att de föredrog sin vanliga hörapparat framför studiens hörseltekniska hjälpmedel. De tyckte också att akustiken i rummet var viktig. Hur ansträngande eleverna upplevde lyssnandet var mer relaterat till grad av hörselnedsättning än till tekniska hjälpmedel. När eleverna använde t-läge ökade hörbarheten medan deras medvetenhet om ljuden i omgivningen ökade vid m-läge. De kunde då lättare lokalisera och separera ljuden. Bäst tycktes en kombination av m- och t-läge vara, vilket resulterade i en kompromiss mellan hörbarhet och medvetenhet om ljuden. Eleverna deltog också mer effektivt vid samtal med andra när det tekniska systemet inte användes. De uppgav att användande av det tekniska systemet ökade hörbarheten men medförde att de kände sig avskurna från omgivningen. Sammanfattningsvis kunde resultaten från de olika delstudierna i avhandlingarna visa att eleverna var mycket medvetna om för- och nackdelar när det gällde sätt att utnyttja teknik, vilket talade för behov av individualisering med möjlighet att kombinera olika typer av hjälpmedel (, 2007, 2010; , 2010). Viktiga variabler för eleverna var upplevd ansträngning i lyssnandet, förståbarhet i tal och tydlighet i ljud och ljudmedvetenhet. Dessa variabler är samtliga sådana som behöver värderas vid val av tekniskt hörselhjälpmedel (, 2007, 2010).