sou · H5B392 · 2017-11-28 00:00:00 — Den som utsätts för våld i famil- jen kan därför börja uppfatta våldet som normalt. Barn har inte heller alltid insyn i hur andra familjer har det och kan därför inte jämföra sin familj med någon annans. Barn som faller offer för våldet kan lägga skulden på sig själva, att våldet är deras fel och inte föräldrarnas (SOU 2014:91). Ett faktum som gör vård av unga – såväl vård rent generellt som vård vid könsdysfori – mer komplicerad än vård av vuxna är att omyn- digas rättliga ställning inom hälso- och sjukvården inte är entydig. Två grundprinciper för vård vägs i fall med omyndiga vårdtagare mot varandra: vårdnadshavares ansvar för att barns behov blir tillgodo- sedda, och att vårdgivare ska söka vårdnadshavares samtycke till in- satser som rör barn, visavi patientens självbestämmande och hälso- och sjukvårdens skyldighet att ge individuellt anpassad information och att genomföra vården i samråd med patienten. Enligt både hälso- och sjukvårdsstiftning och (1949:381) ska man i takt med barnets stigande ålder och mognad ta alltmer hänsyn till det barnet själv vill. Vad gäller vård ska barnets in- ställning till vården eller behandlingen klarläggas så långt det är möj- ligt, och tillmätas betydelse i förhållande till ålder och mognad. (2015i) Därför är individuella mognadsbedömningar, som också ställs i relation till vilken typ av insats det rör sig om (olika mognadsgrad kan krävas för olika typer av beslut) viktiga. Dessa görs av den som är ansvarig för barnets vård. Kunskapsstödet lägger också stor vikt vid att information ska ”anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar” i enlighet med patientlagen. Unga bör också ha till- gång till en fast vårdkontakt eller utsedd kontaktperson som ko- ordinerar utrednings- och behandlingsinsatserna. Några exempel på hur barns ålder kan spela in i andra samman- hang är att man från det att ett barn fyllt tar alltmer hänsyn till barnets vilja vad gäller sådant som boende (om vårdnadshavare separerat och har skilda boenden), att vårdnadshavare till barn som vänder sig till kurator i allmänhet kan begära att få veta vad barnet pratat med kuratorn om, och att man får rösta i kyrkoval. var också den nedre åldersgräns som tidigare beslutat om som den då barnet – med samtliga vårdnadshavares samtycke – kunde ansöka om byte av juridiskt namn, däribland till ”könskonträra” namn. Som geografiskt närliggande exempel på hur barns beslutskompetens kan bedömas kan och nämnas. I kan personer som fyllt 6 men inte byta juridiskt kön med vårdnadshavares medgivande. Personer som fyllt kan självständigt ansöka om byte av juri- diskt kön och också på egen begäran byta juridiskt namn. I kan personer som fyllt ge informerat samtycke till könsbe- kräftande vård självständigt gentemot vårdnadshavare (2015; Sundheds- og 2017, hämtad 2017- 09-26). Enligt (2015i) kan unga bedömas som mogna att förstå medicinska och sociala konsekvenser av könsbekräftande hormonbehandling (”könskonträr hormonbehandling”) när de är . i gick dock ut med nya re- kommendationer som anger att det finns skäl att överväga att sätta in behandling med könskonträra hormoner (Hembree et al ). Några situationer som (2015i) särskilt tar upp är då vårdnadshavare till ett barn är oense om en vårdinsats till barnet, och då samtliga vårdnadshavare vägrar insatsen. Det senare omnämns som en särskilt svår situation. I de ovan nämnda situationerna kan det bli aktuellt med insatser enligt socialtjänstlagen (2001:453). Detta gäller endast då det rör sig om vissa vårdåtgärder, som psykiatriska och psykologiska utredningar och behandlingar som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen, dit utredning och behandling av köns- dysfori kan räknas, respektive lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU 1990:52). LVU kan tillämpas också i fall då barn behöver skydd från sin/sina vårdnadshavare, som det här kan röra sig om. Barn med könsuttryck som faller utanför cisnormen löper en förhöjd risk att utsättas för psykiska och fysiska övergrepp från vårdnadshavare. Hälso- och sjukvårdspersonal måste genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får veta något som kan innebära att socialnämn- den behöver ingripa till ett barns skydd, i enlighet med 14 kap. 1 § första stycket punkt 2 socialtjänstlagen (2001:453) (2015i). Insatser enligt såväl SoL som LVU görs av den kommunala social- tjänsten. Det kan antas att den enskilda kunskap om transfrågor och/eller könsdysfori kan spela in när sådana här ären- den ska handläggas. Konkret tillgång till könsbekräftande vård Vården för barn och ungdomar med könsdysfori är ojämlik i än högre grad än vården för vuxna med könsdysfori. för trans- sexuell hälsa, SFTH, konstaterar i en skrivelse att ”/e/tt grund- läggande problem är att det helt eller delvis saknas team för utredning och vård av barn och ungdomar med könsdysfori” (SFTH 2016). I nationella kunskapsstöd ”God vård av barn och ung- domar med könsdysfori” fastslår myndigheten att barn och ungdomar med tecken på könsdysfori, eller som uttrycker önskemål om specialist- kontakt, utan fördröjning ska remitteras till specialistteam för utredning. har det bara funnits en enda mottagning i hela landet, på i , där man har tagit emot barn och ungdomar i alla åldrar. Några av landets vuxenmottagningar väl- komnar ungdomar men barnpsykiatrisk kompetens och kapa- citet saknas. har man på flera orter påbörjat arbetet med att bilda barn-och ungdomsteam men dessa har tilldelats otillräckliga resurser för att kunna ta emot det antal sökande som antas behöva ut- redning och vård. Detta medför långa väntetider och som följd stort lidande för både individen och dess familj (2016). delar i sin uppföljning (2017e) av hur kunskapsstöden tillämpas denna bild. Enligt vad utredningen har erfarit är det två av utrednings- teamen, utöver , som tar emot barn och ungdomar i alla åldrar: och Lundströmmottagning- en i . En grupp som kan beskrivas som särskilt utsatt i förhållande till den könsbekräftande vården är unga ickebinära personer. Dessa har en än mer skiftande tillgång till vården än barn och ungdomar överlag. Av en artikel i (et al ) fram- går att gör en binär tolkning av köns- dysfori i jämförelse med kunskapsstöd och en mer binär tolkning än i diagnoskriterierna för könsdysfori hos barn i DSM-5. Enligt artikelförfattarna, som arbetar på Teamet för köns- identitetsutredningar av unga vid , de- finieras könsdysfori som dels en uttalad könsinkongruens (att det tilldelade könet inte stämmer överens med könsidentiteten), dels ”en stark önskan att leva och bli accepterad som det motsatta könet”. I definition av könsdysfori finns ingen specifi- cerad könsidentitet med, utan könsdysfori definieras som ”ett psy- kiskt lidande eller en försämrad förmåga att fungera i vardagen” till följd av könsinkongruens. I diagnoskriterierna som citeras i anslut- ning till artikeln finns också en (delvis) bredare tolkning av vilka könsidentiteter som kan omfattas av könsdysfori: det första diagnos- kriteriet, som måste vara uppfyllt för att kunna ställa diagnosen, är att man har en ”/s/tark önskan att tillhöra det motsatta könet eller insisterar på att faktiskt tillhöra det motsatta könet (eller annan köns- tillhörighet som skiljer sig från den tilldelade)” (2015i). Även de övriga diagnoskriterierna (varav ett antal, men inte alla, be- höver vara uppfyllda) ger utrymme för en mer ickebinär tolkning. tar, enligt uppgift till utredningen, inte emot uttalat ickebinära personer. kan per- sonen överföras till ett utredningsteam för vuxna, som kan erbjuda utredning och behandling, men enligt de berättelser utredningen fått in tycks även vuxenutredningsteamens inställning till och behand- ling av ickebinära personer variera. Barnendokrinolog på uppger för utredningen att detta moti- veras med brist på vetenskap och beprövad erfarenhet och med medi- cinska skäl: ”Ja, vi har de patienterna, och det är ett litet problem. Det har dykt upp allt fler sådana patienter, och där finns det ingen beprövad erfarenhet i den meningen att vi vet hur vi ska han- tera det. Många av dem vill ju ha stopphormoner men de vill inte ha något annat, och det är inte bra för hälsan att stå på stopphormoner utan att få antingen manliga hormoner eller kvinnliga hormoner. Så att det är inte lätt att hantera det här ur patientsäker- hetssynpunkt.” BUP i tar emot transsexuella ungdomar, men vare sig utreder eller behandlar ickebinära. Vid Lundströmmottagningen i tas unga ickebinära emot för såväl utredning som behandling; där kan alltså en produktion av beprövad erfarenhet väntas ske. I övrigt saknar vi uppgifter om huruvida utredningsteamen utreder och/eller behandlar ickebinära barn och ungdomar. Utredningen vill här tillägga att det inte är ovanligt att upplevelse av kön ändras eller klarnar under en könsutredning, och att det är problematiskt att bli vägrad utredning på sin initiala uppfattning av identitet och vårdbehov. kunskapsstöd öppnar också för att alla typer av könsbekräftande behandling som inte regleras i lag (byte av juridiskt kön, könsbekräftande underlivskirurgi, bort- tagande av könskörtlar) kan vara aktuell för personer med köns- dysfori oavsett könsidentitet, såväl för ungdomar som för vuxna. Utredningen har tagit emot ett litet antal berättelser från personer som antingen är eller som påbörjat utredning . En av dem berättar om det glapp som uppstått när kön till köns- utredning på barn-/ungdomsteam är för lång för att kunna påbörja utredning före 18-årsdagen och att det resulterat i att inte höra till något team: Jag är en 17-årig transkille som varken har fått hormonbehandling eller operationer. Jag kom ut till mina föräldrar , de tog det väldigt bra och är väldigt stöttande i min transformering, och ändrade mitt namn socialt (inte i folkbokföring och pass osv. men i alla sociala sammanhang där jag kan påverka det) . pratade jag med min skola och min skolsköterska om att jag var trans, de var också väldigt stöttande och mejlade alla mina lärare och bytte ut min skolmejladress. Jag fick då hjälp av min skolsköterska att ta kontakt med umo [ungdomsmottagning, utredningens anmärkning] för att få hjälp att få en utredning. På mottagningen blev jag väldigt bra mött, och en läkare hjälpte mig att ta kontakt med (eftersom jag är under 18). Sjukhuset sa att jag inte skulle hinna börja min utredning på barnsjukhuset innan jag blev 18 eftersom att kön till en utredning är ungefär lång. Min läkare tog då kon- takt med Anova (vet inte om det stavas så, men det är där de över 18 går sin utredning) och där kunde de inte ta emot mig för att de inte tar emot remisser från människor som är och 9 månader. Så jag har fått vänta utan att min remiss ens står i någon form av kö. Jag tycker att det är ett dumt system som kan (utan att mena det) stänga ute människor som behöver hjälp och stöd. Jag personligen har stöd omkring mig, men tycker ändå att det är segt och dumt, så jag kan bara tänka mig hur det är för en 17-åring som inte har stöd hemifrån eller från någon annan stans (berättelse 82). En annan person berättar om glappet mellan att vara klar med sin utredning och den juridiska möjligheten till fastställande från Rätts- liga rådet, och att också på andra sätt anpassa sig till Rättsliga rådets krav. Personen vittnar också om hur utredningen kan påverkas av olika faktorer och bli ojämlik beroende på personliga förutsättning- ar. Personen beskriver, i tillägg till nedanstående citat, om att ha sett till att klä sig ”väldigt könsnormativt de dagarna jag skulle på utred- ningen” och ha ljugit om att inte önska fertilitetsbevarande åtgärder för att kunna få sin diagnos. Jag tänkte berätta om några olika erfarenheter. Jag är , och påbörjade min utredning när jag var . Jag blev klar med min utredning året jag skulle fylla . Då hade jag fått diagnosen transsexualism, och gått på hormonbehandling , bytt alla förnamn och ingenting i teorin skulle kunna hindra mig från att vara den jag är. Utom att jag behövde vänta på att få remiss till Rättsliga rådet, och sen vänta ytterligare på att få träffa dem pga väntetid. Jag väntade i onödan bara på grund av en onödig åldersgräns, trots att mina vårdnadshavare, jag, och två läkare, en psy- kolog och en kurator var helt överens om min könsidentitet och mitt behov att få nytt juridiskt kön. Jag fick också gå på flera onödiga läkartider under min utredning när jag egentligen inte hade de vårdbehoven, t.ex träffa kirurger två gånger för att kunna säga till Rättsliga rådet att jag ”funderar på” att genomgå underlivskirurgi, eftersom min utredare sa att de kommer tro mer på mig om jag kan visa att jag träffat kirurgerna och säger att jag ”kanske är intresserad av underlivskirurgi när metoderna förbättrats”. [---] Jag upplevde att jag fick många fördelar under min utredning på grund av att jag presterade bra på de psykologiska testerna. Mina ut- redare sa det rakt ut, att på grund av att jag visade på hög intelligens kunde de skynda på min utredning. Jag tycker att det är otroligt dåligt att de inte skyndar på pga könsdysfori och behov, utan för att jag presterade bra på något himla låtsastest som tydligen visade att jag är intelligent. (testen bestod bl.a av att jag fick göra lite huvudräkning samt på tid få rita ett kryss över alla djur på papper med bilder på massor av olika saker, + Rorschach-tester.) Mina utredare sa också att de kunde skynda på min utredning eftersom att båda mina föräldrar var medgör- liga genom att de kom på utredningsmötena och sa att de också trodde att jag är trans. Jag tänker på de som presterade sämre på de psykolo- giska testerna och inte har lika stöttande föräldrar som mig, men kanske har ännu större vårdbehov än mig. […] I brevet från den utredaren till Rättsliga rådet skrev han: ”X var tidigare bisexuell men ser sig själv numera som en heterosexuell ung kille.” Det är ord som aldrig kommit ur min mun och jag förstod inte varför Rättsliga rådet behövde veta det för att anse att jag är kille nog för att få rätt juridiskt kön, men jag kommenterade inte på det efter- som jag inte ville äventyra något (berättelse 83). En mamma till en 10-årig transtjej berättar om oro för att dottern inte ska få den behandling hon behöver : Vi har även kontakt med BUP i /ort där det finns ett utredningsteam för vuxna/, där de har ett relativt nytt team som jobbar med transbarn. Det märks tydligt att de inte har så mycket erfarenhet. Det känns ofta som att jag vet mer, vilket känns konstigt. Jag vill ju fråga dem om be- handlingar och hur det kan bli . Jag känner också att det finns en risk att min dotter får behandling för sent för att det “ska vara” vid en viss ålder en ska få behandling. Exem- pelvis att en ska vara för att få östrogen. Jag tycker ju att är sent att komma in i puberteten och särskilt som tjej. Jag har dock väldigt bra känsla för vår endokrinläkare, /namn/. Det har känts väldigt bra när vi pratat med honom. Han lyssnade verkligen på vår oro. Han har också sett till att vi får komma en gång var sjätte månad för att undersöka hur långt puberteten har kommit (berättelse 109). Utredningen har också fått in en berättelse per mejl från en förälder till en ung transkvinna som utretts vid samma BUP-mottagning som i citatet ovan. Den unga kvinnan och hennes förälder har inte haft positiva upplevelser av vården där. Många frågor ställdes och attityden mot mitt barn, som INTE valt att vara en femme-tjej, var något nedvärderande. En tid efter besöket kom ett brev. I detta stod att mitt barn skulle utredas på BUP /…/ istället. De hade ett nystartat team och mitt barn kom att bli deras försöks- kanin. Läkare, kurator och psykolog gav mitt barn diagnosen ”köns- dysfori”. // fick hon påbörja användandet av stopp- hormoner. Sedan hon kom ut och vi sökte hjälp hade det då gått , vilket resulterat i /bland annat en längd och skostorlek som inte så många kvinnor har/. En dröm för alla tjejer, eller hur? Sedan startade vår jakt på kvinnliga hormoner. Ny läkare på BUP vägra- de om och om igen att påbörja hormonbehandling, trots att mitt barn skrek och grät och upprepande sa att hon ville dö. Läkaren menade att mitt barn eventuellt hade AST [autismspektrumtillstånd, utredningens anmärkning], till stor del grundat på att hon ej ville vistas bland folk. Att mitt barn vid upprepade tillfällen sa att hon ej ville gå ut och ej ville umgås pga hur hon såg ut och uppfattades av andra lyssnades det inte på. Jag kontaktade /som annat utredningsteam/ som i sin tur kontaktade BUP /…/ och då valde BUP att överlämna mitt barn till vuxenteamet, där vi började ... /…/ fyllde mitt barn och har gått sedan hon kom ut. har hon utretts, svarat på samma frågor om och om igen och i sin längtan efter att få se ut som hon vill utvecklat ångest och social fobi. Hon uttrycker själv att hon hatar sig själv och att hon inte har någon tilltro alls till vården. Hon tror inte längre själv att varken hormoner eller könskorrigerande behandlingar kommer att ske16. Enligt kunskapsstöd har insättning av könsbekräft- ande hormonbehandling samband med bedömning av individuell mognad, men det finns ingen fast åldersgräns: ”Ungdomen ska ha mognat tillräckligt för att förstå vilka förändringar som kan förvän- tas av en könskonträr behandling och vilka medicinska och sociala konsekvenser behandlingen kan medföra. Ofta bedöms detta ske , men det kan ske tidigare eller .” Som avslutning kan nämnas att unga personer också kan få ett mindre gott bemötande i skärningspunkten mellan den icke trans- specifika vården och den könsbekräftande vården. I RFSL Ungdoms ? (2015) berättar en 18-åring, som definierar sig som queer, trans och intergender, om hur det faktum att hen mådde bra gjorde att hen blev misstrodd på ungdomsmot- tagningen. Jag fick flera olika tider till olika människor på samma mottagning efter- som ingen verkade veta vad som skulle göras för mig. När jag kom till psykiatrikern på mottagningen talade han om mig som någon som “vill bli en pojke”, kallade mig för fel pronomen, var skeptisk över att jag inte hade någon journal från tidigare besök hos psykologer/kuratorer och sa att han visserligen kunde remittera mig, men att han inte trodde att de skulle ta mig på allvar eftersom “transpersoner brukar må dåligt och bli mobbade”, så faktumet att jag mådde bra i övrigt verkade bli till min nackdel. Även om ohälsotalen bland unga transpersoner är höga skattar drygt 4 av 10 i åldersgruppen 15–sitt allmänna hälsotillstånd som ”någorlunda” och knappt 4 av 10 tillståndet som ”bra hälsa”. 15.2.5Erfarenheter från personer med funktionsnedsättningar Det är vanligt att transpersoner har någon typ av funktionsnedsätt- ning. Det finns inga samlade siffror för hur vanligt det är i en svensk kontext att transidentitet och någon form av funktionsnedsättning samvarierar, men utredningen har kännedom om att en studie från i ämnet är under framtagande. 16 Mejl till utredningen, Komm 2017/01072 från svensk forskning redovisas senare i detta avsnitt. Vi inleder med några definitioner av funktionsnedsättningar och några siffror som visar förekomsten i befolkningen i stort. Källorna är valda för att visa på bredden i hur funktionsnedsättningar kan definieras. Definitioner och statistik befolkningen i stort Olika aktörer har olika definitioner av vad som utgör en funktions- nedsättning, och delar in funktionsnedsättningar på olika sätt. Exem- pelvis gör dåvarande i rapporten och välfärd hos barn och unga med funktionsnedsättning (Statens folk- hälsoinstitut ) en indelning i huvudsakligen fysiska funktions- nedsättningar, huvudsakligen neuropsykiatriska funktionsnedsätt- ningar och enbart allergisjukdomar. Till de neuropsykiatriska funktionsnedsättningarna räknades; för- utom adhd, autismspektrumtillstånd och vissa språkstörningar, som ofta ingår i definitioner av neuropsykiatriska funktionsnedsättning- ar (NPF:er), både psykiska och intellektuella funktionsnedsättning- ar. Såväl långvariga sjukdomar (hit hör bland annat allergisk snuva, eksem, astma och mag- och tarmbesvär) som funktionsnedsättningar räknas här alltså som funktionsnedsättningar. Rapporten baserade sig på en enkät som riktade sig brett till för- äldrar till barn och som endast i en tredjedel av fallen fylldes i av barn och föräldrar tillsammans. Resultaten är alltså endast delvis självskattning av personen med långvarig sjukdom eller funk- tionsnedsättning. Andelen barn och unga med funktionsnedsätt- ningar uppgick enligt rapporten till mellan . Om barn och unga med lindriga sjukdomar och lindriga funktionsned- sättningar uteslöts blev andelen . En nationell totalunder- sökning i årskurserna 6 och 9 kom 2009 fram till en liknande siffra, men i den undersökningen var en del av de sjukdomar och tillstånd som räknades som funktionsnedsättningar i rap- port inte med (2012; den undersökning som refereras är Hälsan hos barn och unga med funktionsnedsättning, 2011). konstaterar också att barn med funktionsned- sättningar har sämre hälsa än barn i allmänhet: oavsett svårighetsgrad på funktionsnedsättningen har de till exempel oftare ont i magen, ont i huvudet och svårt att sova. Liknande resultat framkommer i rapporter om unga hbtq-personers hälsa (till exempel Folkhälso- myndigheten 2015a). RFSL och RFSL projekt räknar till begreppet funktionsnedsättningar psykiska (inklusive neuropsyki- atriska), kognitiva och fysiska funktionsnedsättningar. Att i stället tala om funktionsvariationer är ett sätt att synliggöra att alla män- niskor förhåller sig till funktionsnormen (förväntningen att män- niskor inte har någon funktionsnedsättning) och hur de som bryter mot denna norm påverkas negativt, men begreppet är inte synonymt med funktionsnedsättningar. Funka, ett konsultbolag som arbetar med tillgänglighetsfrågor, skriver i sin sammanställning av statistik (Funka 2017, hämtad 2017- 09-31) att mellan av befolkningen i västvärlden har någon form av funktionsnedsättning. Till funktionsnedsättningar räknar Funka rörelsenedsättningar, svårigheter att läsa och skriva, kognitiva funktionsnedsättningar, syn- och hörselnedsättningar, tal- svårigheter, svårigheter med koncentration och minne (till exempel demens, adhd), psykisk ohälsa, astma och allergi samt olika slags över- känslighet. Som ett exempel kan nämnas att mellan 20 och 40 pro- cent av befolkningen i uppger att de lider av psykisk ohälsa. Psykisk ohälsa bland transpersoner och andra Det är vanligt med psykisk och psykosocial ohälsa i gruppen trans- personer (se till exempel 2017; et al , Folkhälso- myndigheten 2015a, 2016c). Som vi skrivit om i bland annat kapitel 7 om psykisk hälsa i detta betänkande, finns flera olika förklaringar till detta, som bland annat handlar om utsatthet. I TGEU:s enkätunder- sökning uppgav att de ansåg att de hade en funktions- nedsättning (TGEU 2017a). De flesta som genomgår könsbekräftande behandling rapporterar att hälsan förbättras och livskvaliteten blir högre efter genomgång- en behandling. Denna grupp transpersoner har dock fortfarande en sämre psykisk hälsa, förhöjd risk att dö och förhöjd risk för suicid jämfört med befolkningen som helhet (2017). Detta kan hänga samman med sådant som ohälsa som samvarierar med könsdysforin – till exempel psykisk ohälsa som inte är relaterad till könsdysforin och därför inte behandlas med könsbekräftande vård – och med allmän utsatthet. Många hälsoproblem hänger direkt och indirekt ihop med utsatthet för fördomar, diskriminering och våld. Vi har berört detta också i kapitel 5 om transpersoners lev- nadsvillkor i detta betänkande. undersökning Hälsan och hälsans bestäm- ningsfaktorer för transpersoner (2015a) ställde frågor om hälsa till transpersoner oavsett om dessa genomgått köns- bekräftande behandling eller inte. En hög andel av respondenterna, , angav att de hade en fysisk eller psykisk sjukdom som medförde nedsatt arbetsförmåga eller hinder i vardagen.