sou · H5B356 · 2017-06-15 00:00:00 — Och för det tredje, komplettera den mer detaljerade ersättningsmodellen med annan styrning, framför allt kommunikation, dialog och ledarskap. Arbetet med delbetänkandet har visat att det är svårt att fullt ut separera en analys av ersättningsmodeller, som endast är en del av den samlade styrningen, från andra delar. Vilka effekter som ersättningsmodeller ger i verksamheterna är avhängigt den övriga styrningen, vilket också är en av våra centrala slutsatser i detta delbetänkande. I Tillitsdelegationens slutbetänkande som redovisas kommer vi att se över den sammantagna styrningen av, och inom, kommuner och landsting och hur den bättre kan ta tillvara medarbetares kompetens för att skapa större värde för medborgare och företag. 1.1Debatten om ersättningsmodeller tar fart Diagnosen var cancer. Men det var inte tumören som tog hans liv. publicerades en artikelserie i av författaren och journalisten . Rubriken var: ”Vad var det som dödade ?”. I artiklarna beskriver Zaremba hur problem med vårdens styrning och organisering bidrog till problem för vårdpersonalen att möta patienternas behov. Zaremba skildrar hur de ekonomiska incitamenten inom vården styr medarbetarna och vilka omfattande konsekvenser de medför för patienterna. Zaremba menar att ersättningsmodellernas ekonomiska incitament innebär att vårdpersonalen inte får möjlighet att utföra det arbete som de har utbildat sig till, har kunskap om och som de brinner för. Han beskriver ersättningsmodeller med komplicerade prislistor som ger effekter som att patienter blir mer eller mindre lönsamma och att fokus hamnar på fel saker; patienter får hjälp med enklare behandlingar medan de svårast sjuka hamnar på undantag. Zaremba menar att de snedvridande incitamenten till och med kan leda till att vården helt ger upp behandling av sjuka som riskerar att bli olönsamma. Ersättningsmodellerna bidrar också till att skapa hinder för samverkan mellan olika aktörer, t.ex. primärvård, akutsjukvård och psykiatri, menar . Den bristande samverkan kan i värsta fall leda till så felaktiga behandlingar av patienter att resultatet blir dödsfall. En sådan situation beskrivs i fallet med i den ovan nämnda artikeln. Samverkan mellan intensivvård och psykiatri, organiserade på samma sjukhus, brast, vilket resulterade i en så kraftig felbehandling att det kostade livet. I artikeln belyses också ansvarsfrågan: vem kan krävas på ansvar i dessa fall? Enligt Zaremba så är det i stort sett omöjligt att utkräva ansvar för felaktiga behandlingar, ingen blir ansvarig för de felaktigheter som I fall var det 82 läkare som under hans på sjukhuset medverkade till hans vård. Zaremba skriver: ”Men när felet består i en struktur som gör det omöjligt med patientansvar, finner de ingenting att granska.” I Zarembas artikelserie tränger de detaljerade ersättningsmodellerna undan professionella normer och lockar, i värsta fall, till oetiska prioriteringar, felbehandlingar och fusk. Medborgarnas förtroende för vården har enligt Zaremba minskat och ett misstroende har spridit sig. Detta visar sig bland annat i ökat antal anmälningar och klagomål. talade i artikelserien om ett ”dolt systemskifte” och introducerade därmed begreppet för den breda allmänheten i Sverige.1 Zarembas artikelserie blev startskottet för en omfattande offentlig debatt och diskussion där forskare och praktiskt verksamma i förvaltningen vittnade om hur medarbetare utsattes för en detaljstyrning som förlamade förvaltningen. Det är också den debatten som ledde till regeringens tillsättning av Tillitsdelegationen, och det är i den debatten som vår analys av ersättningsmodellers betydelse tar sin utgångspunkt. Kan de verkligen tillskrivas en så stor betydelse som Zaremba antyder? Vittnesmålen från såväl forskare som verksamheter visar att många medarbetare i offentlig sektor upplever sin arbetssituation som besvärlig. Trots att de vill göra ett gott arbete för att möta medborgarnas krav och behov, är upplevelsen att de organisatoriska förutsättningarna inte finns. I stället för att fokusera på sitt uppdrag tvingas de lägga betydande tid på arbete med rapportering, dokumentation och annan form av administration. Efter att debatten drog igång visade det sig snart att som begrepp inte var tillräckligt för att kunna förstå problemen fullt ut. Exempelvis har det påtalats att det också finns ökade krav på rättssäkerhet och transparens i förvaltningen , något som också bidrar till att de yrkesprofessionella i förvaltningen måste ägna mer tid åt dokumentation. Därför behövdes en fördjupad förståelse för problematiken, förslag på alternativa lösningar samt en allmänt ökad medvetenhet om riskerna med den kontrollkultur som så många vittnade om. Mot denna bakgrund valde att 1 I forskningen lanserades begreppet , i en artikel av forskaren (1991). 2016 lansera en Tillitsreform som syftar till att skapa en mer effektiv offentlig verksamhet genom att utveckla en styrning som ska ta tillvara medarbetarnas kompetens till nytta för medborgare och företag (Regeringsförklaringen, ). Reformen inleddes med en serie kunskapsseminarier vid lärosäten runt om i . Syftet var att tydliggöra problembilden och det bästa sättet att organisera arbetet med reformen. Regeringen lade också ett antal utredningsuppdrag till Statskontoret och tillsattes slutligen Tillitsdelegationen, som har sitt fokus på välfärdstjänster i kommuner och landsting. Styrningen av offentliga verksamheter är komplex och består av många olika styrsignaler. En del är den ekonomiska styrningen. För att förstå medarbetarnas situation och problematiken i styrningen behöver man därför förstå konsekvenserna av dagens ersättningsmodeller. Ersättningsmodellerna kan potentiellt ha stor betydelse för människors beteenden och prioriteringar. som dessa modeller ofta är komplexa finns det dock ofta en ganska begränsad förståelse för hur de fungerar och vilka effekter de får. I delbetänkande ger vi en mer fördjupad analys av ersättningsmodellers betydelse. Är den så stor som många har hävdat? Detta är Tillitsdelegationens första av två betänkanden, och detta betänkande har fokus på ersättningsmodeller i offentligt finansierad verksamhet. Regeringen har gett Tillitsdelegationen i uppdrag att se över styrningen av offentligt finansierad verksamhet, med avseende på hur den bäst kan bidra till nytta för medborgarna och vara kostnadseffektiv. Utgångspunkten är att det finns ett behov av att utveckla en styrning som i större omfattning baseras på tillit. Tillitsfull styrning bygger på ett ömsesidigt förtroende mellan berörda aktörer. Det gäller statens styrning av kommuner och landsting men också den inre styrningen hos kommuner, landsting och berörda myndigheter. Målet är en ändamålsenlig styrning som ger välfärdstjänster med hög kvalitet och som motsvarar medborgarnas behov. I Tillitsdelegationens direktiv framkommer att delegationen ska genomföra projekt eller försöksverksamheter som främjar idé- och verksamhetsutveckling i verksamheter i kommuner och landsting. Försöksverksamheterna ska omfatta hela styrkedjan dvs. styrning från staten till kommuner och/eller landsting samt styrningen inom kommuner och landsting. Försöksverksamheterna ska bidra till förbättrade förutsättningar för kommuner och landsting att vidareutveckla en rättssäker och effektiv förvaltning. De ska också bidra till en verksamhetsanpassad och tillitsbaserad styrning som ger välfärdstjänster som med god och likvärdig kvalitet utgår ifrån medborgarnas behov och är jämlika, jämställda och tillgängliga. I delegationens uppdrag ingår också att bidra till en mer lärande tillsyn. Tillitsdelegationen ska analysera och redovisa hur den statliga tillsynen påverkar verksamhetsutveckling och redovisa vilka eventuella hinder som finns för detta. Om möjligt ska delegationen föreslå hur tillsynen kan bidra till verksamhetsutveckling. Att utreda hur tillsynen kan bli mer samordnad är ytterligare en del av uppdraget. I uppdragets samtliga delar ska delegationen ha ett nära samarbete med forskare och experter. Förutom ett analysuppdrag har Tillitsdelegationen också ett främjandeuppdrag. Delegationen ska genom särskilda forum och kommunikationsinsatser sprida kunskap och erfarenheter och därigenom bidra med inspiration bland berörda aktörer dvs. kommuner, landsting och berörda myndigheter. Arbetet avslutas i och med att slutbetänkandet lämnas till regeringen . Enligt direktiven ska delegationen lämna ett delbetänkande som fokuserar på ersättningsmodeller. Uppdraget är att kartlägga och analysera ersättningsmodellernas styrande effekter och att undersöka på vilket sätt ersättningsmodeller tydligare kan koppla den ekonomiska ersättningen till en bred och allsidig kvalitetsutveckling, ändamålsenlighet, samhällsekonomisk effektivitet och främjande av innovation. Även hur ersättningsmodellerna påverkar fördelningen av och tillgången på välfärdstjänster utifrån ett geografiskt och socioekonomiskt perspektiv ska beaktas (se direktiven i bilaga 1). I detta delbetänkande redovisas en kartläggning av de styrande effekterna hos olika ersättningsmodeller. Vi analyserar särskilt hur ersättningsmodellerna tydligare kan främja kvalitet och utveckling av verksamheterna med stöd av medarbetarnas kunskap och kompetens samt hur ersättningsmodellerna kan bidra till att medarbetarnas förslag till kvalitetsförbättringar tas till vara. Tillitsdelegationen bidrar till den gängse diskussionen om ersättningsmodeller genom att vidga diskussionen bortom hälso- och sjukvården till att även omfatta den omsorg som sker inom ramen för socialtjänsten.2 Vårt arbete syftar även till att vidga analysen av ersättningsmodellerna bortom de ekonomiska incitamenten för att skapa en bredare förståelse för ersättningsmodellernas effekter. Särskilt vill vi belysa medarbetarnas handlingsutrymme, administrativa börda, möjlighet till samverkan och utrymmet för innovation och verksamhetsutveckling. Dessa aspekter är viktiga för att nå målet om en ändamålsenlig styrning som ger välfärdstjänster med hög kvalitet och som uppfyller medborgarnas behov. Arbetet med delbetänkandet har tidigt visat att ersättningsmodeller måste ses som en integrerad del av styrsystemet som helhet. Detta medför att slutsatser och rekommendationer som rör ersättningsmodeller i samverkan och i jämförelse med andra styrmedel i viss utsträckning lämnas till huvudbetänkandet. De verksamhetsområden som behandlas i delbetänkandet är hälso- och sjukvården samt . Tillitsdelegationen ska enligt direktiven utelämna skolväsendet, som förutom grund- och gymnasieskola innefattar t.ex. förskola, vuxenutbildning och fritidshem, från delbetänkandet.3 Fokus för delbetänkandet är de ersättningsmodeller som tillämpas av kommuner och landsting. Ett ytterligare område som exkluderats är tandvården. Vi menar att tandvården skiljer sig mycket från övriga verksamhetsområden som behandlas i delbetänkandet, då andelen egenfinansiering och statlig direktfinansiering för tandvården är betydligt högre än för övriga verksamhetsområden. Detta skapar behov av en annan typ av analys än den som varit möjlig att genomföra inom ramen för uppdraget. Delbetänkandet avgränsas också till att omfatta ersättningsmodeller för välfärdstjänster inom de aktuella verksamhetsområdena. 2Skolväsendet omfattas inte av delegationens uppdrag enligt direktiven (dir. 2016:51). Se även avsnitt 1.3. 3Enligt skollagen (2010:800 1 kap, 1 §) innefattas följande verksamhetsområden i skolväsendet: förskola, förskoleklass, grundskola, grundsärskola, specialskola, sameskola, gymnasieskola, gymnasiesärskola, vuxenutbildning, särskild utbildning för vuxna, utbildning i svenska för invandrare samt fritidshem. varor som förbrukningsmaterial och läkemedel utelämnas, liksom tjänster som inte kan karakteriseras som välfärdstjänster, t.ex. städtjänster. Endast ersättningar för tjänster som inte har någon tydlig alternativ marknad omfattas, vilket innebär att t.ex. asylboenden, där ersättningen behöver vara marknadsmässig, inte omfattas. Landsting och kommuner ska ses som finansiärer, men även staten delar ut medel till landsting och kommuner. Utredningen ska dock enligt direktiven inte analysera statsbidragen till kommuner och landsting i delbetänkandet om ersättningsmodeller. Tillitsdelegationens arbete har, i enlighet med direktivet, inneburit såväl ett främjande utåtriktat dialogarbete som ett arbete av utredande karaktär. Vi har inhämtat information och kunskap ifrån tidigare litteratur men också genom dialog med forskare, experter och verksamhetsrepresentanter. Delegationen har bjudit in referensgrupper och expertgrupp till möten för att diskutera frågor om ersättningsmodellers styrande effekter. Ett större seminarium på samma tema har arrangerats, Forum Tillit. Ett sextiotal representanter (företrädesvis kommun- och landstingsdirektörer samt förvaltningschefer från kommuner och landsting) deltog vid Forum Tillit om ersättningsmodeller och bidrog där med synpunkter och reflektioner. Därutöver har Tillitsdelegationen deltagit vid ett stort antal möten med olika intressenter och experter inom ämnesområden som är aktuella för arbetet, såsom fackliga organisationer, arbetsgivarorganisationer, branschorganisationer, , SKL och Myndigheten för Vårdanalys. Möten med olika utredningar, kommittéer och delegationer har också genomförts, bland annat med och . I Tillitsdelegationens direktiv framkommer, som nämnts ovan, att delegationen ska genomföra projekt som främjar idé- och verksamhetsutveckling i verksamheter i kommuner och landsting. offentliggjordes 12 försöksverksamheter inom vård, skola och omsorg. Försöksverksamheterna tar utgångspunkt i frågor om ledarskap, tillsyn, uppföljning, innovation, samverkan och ersättningsmodeller. Försöksverksamheterna kommer att följas av välmeriterade forskare som sammanställer resultat och analys i underlagsrapporter till Tillitsdelegationens arbete med slutbetänkandet. Utöver dessa underlagsrapporter kommer forskarnas analys av arbetet att resultera i en forskningsantologi om tillitsbaserad styrning. Lärdomarna från försöksverksamheterna kommer att utgöra en viktig del av det fortsatta arbetet och bidrar successivt med goda och belysande exempel på utvecklings- och förändringsarbete i kommuner, landsting och hos tillsynsmyndigheter (se sammanställning av försöksverksamheterna i bilaga 3). Försöksverksamheterna startade upp sitt arbete och resultaten kommer att presenteras för Tillitsdelegationen under . Delbetänkandet om ersättningsmodeller ska lämnas till regeringen . Det innebär att vi, i delbetänkandet, inte har möjlighet att använda de erfarenheter och resultat som framkommer i från arbetet i försöksverksamheterna. För att hämta in kunskap från olika verksamheter, och medarbetare och chefer i dessa, har vi gett Health Navigator i uppdrag att genomföra en intervjustudie i två kommuner och två landsting. Syftet har varit att analysera olika ersättningsmodellers styrande effekter i primärvård respektive äldreomsorg. I intervjustudien har delegationen utgått ifrån tre övergripande frågeställningar: 1.Vilken roll uppfattas ersättningsmodeller fylla i styrsystemen och hur styr de verksamhetens inriktning? 2.Hur uppfattar medarbetare i landsting och kommun utformningen av ersättningsmodeller och i vilken utsträckning uppfattas de tillvarata medarbetares kompetens och förslag till förändring? 3.Hur kompletteras ersättningsmodeller av andra styrsignaler och vilka effekter har dessa? Intervjustudiens respondenter har varit beställare och utförare av primärvård och hemtjänst inom region , , och . Intervjuer har också genomförts med företrädare för lokala avdelningar av fackförbunden , och . Resultaten från intervjustudien presenteras löpande i kapitel 3–5. Intervjustudien presenteras i sin helhet i bilaga 2. 1.5.1Offentlig sektor behöver bli bättre på att lösa komplexa problem Styrningen av offentlig sektor behöver utvecklas för att bättre möta medborgares och företags behov. Om detta inte sker kommer förtroendet för offentlig förvaltning att sjunka. En styrning som möjliggör för verksamheterna och medarbetarna att möta enskildas olika behov utifrån syftet med verksamheten är särskilt viktig där behoven är av mer komplex natur. Detta gäller styrning med hjälp av ersättningsmodeller såväl som annan styrning. har en offentlig förvaltning som på många områden fungerar väl, men vi är framför allt framgångsrika när det handlar om att effektivisera och standardisera processer inom väl avgränsade områden och där åstadkomma goda resultat. När det handlar om att möta enskildas behov och hantera komplexa problem såsom patienter med flera diagnoser eller elever i behov av stöd från såväl skola, socialtjänst och psykiatri, verkar de flesta vara överens om att styrningen kan utvecklas för att bättre bidra till goda resultat. Här råder en annan logik än där problemlösningen underlättas av standardisering. I stället för att standardisera en process och effektivisera den genom att minska variationen i insats, som t.ex. är möjligt vid knäledsoperationer, handlar det här om att variera insatsen för att åstadkomma mindre variation i utfall. Olika elever behöver olika typer av stöd för att nå en hög kunskapsnivå eller för att bli goda samhällsmedborgare och människor i behov av omsorg kan behöva väldigt olika insatser för att kunna leva ett gott liv. En styrning som bättre tar hänsyn till och hanterar variation i människors behov och förutsättningar är därför viktigt för att utveckla den offentliga sektorns förmåga att lösa människors komplexa problem. Vår ambition är att utveckla styrningen inte bara med hänsyn till utan i möjligaste mån även med utgångspunkt i denna komplexitet. 1.5.2Ett systemperspektiv på styrning För att utveckla styrningen i riktning mot att vara mer tillitsbaserad är det viktigt att ha ett helhetsperspektiv på styrning. Olika styrmedel kan inte optimeras var för sig, utan måste hanteras och kombineras utifrån dess samlade effekt på det verksamheten ska åstadkomma. , som lämnade sitt slutbetänkande , har förtjänstfullt bidragit med kunskap om hur vi kan utgå ifrån ett helhetsperspektiv, eller så kallat systemperspektiv, för att utveckla verksamheter så att de bättre uppnår sina syften. efterlyser i sitt slutbetänkande ett par ”tydliga perspektivförskjutningar” i offentlig verksamhet. En första perspektivförskjutning handlar om offentliga verksamheters förmåga att möta människors (ofta komplexa) behov och skapa värde. Värdet av offentlig verksamhet för den enskilde skapas inte genom att blanketter är lätta att fylla i, att webbtjänster fungerar bra eller att personalen är kompetent, även om var och en av dessa är viktiga komponenter. Värdet för den enskilde skapas när dennes mål eller delmål har uppnåtts, t.ex. när man tillfrisknat efter operationen, när alla tillstånd är klara och företaget startat, när man fått ett jobb eller när produktionsanläggningen har byggts ut. – (SOU 2013:40) Ett exempel på ett sådant perspektivskifte är diskussionen om en patientcentrerad eller personcentrerad hälso- och sjukvård (se t.ex. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2012, och Kommuner och Landsting, 2015 och , 2016). Här innebär organiseringen i olika enheter (primärvård respektive sjukhusvård samt sjukhusvårdens indelning i specialiteter) ett ökat behov av att utgå ifrån individen, i detta fall patienten. Nära sammankopplat med systemperspektivet är också samverkan mellan systemets olika delar. Flera utredningar belyser betydelsen av samverkan för att bättre möta behovet hos dem verksamheterna finns till för (se t.ex. SOU 2017:9 eller SOU 2016:2). Den andra perspektivförskjutningen som efterfrågar gäller behovet av en annan syn på samhällsstyrningen. Rådet ansluter sig till de som menar att hierarkisk styrning håller på att ersättas av mer nätverksliknande styrformer. Samhällsstyrningen har, liksom samhället i stort, blivit alltmer komplicerad och de tydliga, linjära sambanden mellan politiskt beslutade mål och vad som faktiskt sker i samhället verkar inte existera. Föreställningen att man i ettåriga cykler kan kontrollera, utvärdera och återrapportera sig fram till önskade resultat, i en allt mer komplex tillvaro och i frågor som tar att förändra, leder fel. Backspeglarna blir så stora att de skymmer sikten framåt. Styrsystem, administrativa rutiner, rädslan att göra fel och en offentlig organisering i tusentals mer eller mindre separerade enheter på olika nivåer hindrar skickliga medarbetare att tillgodose behov i samhället utifrån politikens syfte. – (SOU 2013:40) vill därför se styrsystem utvecklade utifrån ett systemsynsätt som fokuserar mer på verklig samhällspåverkan och mindre på detaljer och enskilda prestationer eller aktörer. Rådet sammanfattar i en tabell den balansförskjutning som man anser behövs för att främja förnyelse i offentlig verksamhet. Källa: SOU 2013:40. En viktig utgångspunkt för vårt arbete är att det inte handlar om att gå från en styrning till en helt annan, utan om att just hitta en bättre balans mellan olika värden. Där vi gått långt i en riktning kan vi behöva ta några steg i en annan riktning. När det gäller värdena ”kontroll” kontra ”tillit”, handlar det dock inte om att gå från det ena till det andra. Här handlar det snarare om att i större grad utöva kontrollen på ett sätt som uppfattas som ett stöd i verksamheten. Tillit mellan den part som kontrollerar och den som kontrolleras utgör med detta synsätt en god grund för, snarare än en motsats till, kontroll. Tillitsdelegationen delar syn på behovet av perspektivförskjutningar i styrningen. På övergripande nivå bör styrningens faktiska påverkan på samhället vara vägledande när vi väljer och utformar styrmedel, inte på hur vi utifrån en viss idé eller förhoppning anser att det bör falla ut. Empirisk forskning, försöksverksamheter och löpande dialog med de som påverkas av styrningen blir ur detta perspektiv viktigt. Det handlar också om att kunna variera styrningen, att använda olika verktyg beroende på hur respektive styrmedel fungerar i olika situationer, och vilka resultat de ger. Alla styrmedel har både för- och nackdelar som behöver beaktas. Vi menar att ersättningsmodeller som styrmedel kan bidra till att uppnå syftet med och god kvalitet i verksamheterna, men att de också kan ha negativa sidoeffekter. Att skapa sig en bild av vilka samlade effekter dvs. både avsiktliga och oavsiktliga effekter en ersättningsmodell har, är ett steg mot att skapa en styrning av välfärden som ger en så hög nytta för befolkningen som möjligt. Ersättning för utförandet av välfärdstjänster kan ske enligt flera olika principer, t.ex. ersättning per åtgärd, ersättning per individ och ersättning som är kopplad till olika mål för verksamheten, s.k. målrelaterade ersättningar. I praktiken kombineras ofta dessa principer, och man talar då om ersättningsmodeller, eller ersättningssystem (LHC, 2014). Ersättningsmodellernas funktion är att fördela finansiella medel från en finansierande enhet/myndighet till en verksamhet som utför välfärdstjänster, en produktionsenhet, t.ex. en vårdinrättning eller ett hemtjänstföretag (, 2009). Ersättningsmodellernas utformning kan dessutom ses som ett sätt att styra verksamheterna mot de mål som politiken anser ska vägleda verksamheten. Inom hälso- och sjukvården finns en livaktig och pågående diskussion och forskning om hur ersättningssystemen ska utformas för att uppnå bästa möjliga resultat. Detta tyder på att ersättningsmodellerna betraktas som ett viktigt styrmedel i hälso- och sjukvården. Inom andra välfärdstjänster, som äldreomsorg och individ- och familjeomsorgen, har de ekonomiska incitamentens betydelse både diskuterats och beforskats i betydligt mindre grad. De skrifter som finns handlar ofta om hur ersättningssystemen ska riggas för att de ska kunna hantera t.ex. introduktionen av valfrihetssystem (se t.ex. SKL, 2009).