sou · H5B347 · 2017-06-02 00:00:00 — I kapitel 2 ger vi en kortfattad sammanfattning av de ställnings- taganden och förslag vi redovisat i våra två tidigare delbetänkanden, SOU 2016:55 Det handlar om jämlik hälsa – Utgångspunkter för Kommissionens vidare arbete respektive SOU 2017:4 För en god och jämlik hälsa – En utveckling av det folkhälsopolitiska ramverket. Vi redovisar där också en del kompletterande fakta om hur ojämlik- heten i hälsa ser ut i . Uppdraget och dess genomförande Då vi i hög grad utgår från existerande välfärdsinstitutioner i våra förslag till inriktning och åtgärder för en mer jämlik hälsa i kapitel 4 och 5 innehåller kapitel 3 en översiktlig bakgrundsdiskussion om väl- färdspolitikens förutsättningar och begränsningar. I kapitel 6 redogörs för de bedömningar vi gjort rörande konsekvenserna av våra förslag. I kapitel 7 lyfter vi avslutningsvis de mest centrala argumenten och slutsatserna från vårt arbete. I detta tredje och slutliga betänkande från Kommissionen för jäm- lik hälsa gör vi en samlad bedömning vilka steg som krävs för att ett långsiktigt och hållbart arbete för en god och jämlik hälsa ska kunna fortsätta. Vi diskuterar vilken inriktning arbetet bör ha och vilka åtgärder som kan krävas för att nå regeringens mål om att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation. Detta inbe- griper förslag om förhållnings- och arbetssätt för en mer jämlik hälsa, liksom förslag kring olika former av infrastruktur och mer konkreta åtgärder för att nå regeringens mål. Utgångspunkter och ställningstaganden som ligger till grund för de resonemang vi för i detta slutbetänkande återfinns i vårt första delbetänkande, Det handlar om jämlik hälsa – Utgångspunkter för Kom- missionens vidare arbete (SOU 2016:55). Där diskuterar vi utförligt kring hur den ojämlika ohälsan uppkommer, och tar ställning till vad som utgör avgörande steg i denna process. Detta beskrivs mer utför- ligt nedan, men kort kan här konstateras att ojämlikhet i hälsa upp- kommer genom ojämlikhet i resurser och handlingsutrymme, och att mängden resurser inom ett antal centrala livsområden är avgörande för en jämlik hälsa. Goda uppväxtvillkor, en bra utbildning och en god inkomst är några exempel på sådana resurser. Av detta följer naturligt att en mer jämlik hälsa endast kan åstadkommas genom en mer likvärdig tillgång till dessa resurser, vilket i sin tur kräver arbete och insatser över ett brett fält av samhällssektorer. En viktig utmaning är att bedriva ett uthålligt och långsiktigt arbete för att skapa mer jämlika villkor och förutsättningar inom detta breda fält. I Kommissionens andra delbetänkande, För en god och jämlik hälsa – En utveckling av det folkhälsopolitiska ramverket (SOU 2017:4), läggs därför ett antal förslag om hur ett sådant arbete kan byggas upp och organiseras. En bärande tanke i detta betänkande är att det krävs ett löpande arbete med att ta fram, genomföra och följa upp strategier inom de åtta nya målområden som Kommissionen pekar ut. Vi föreslår därför en rad åtgärder som vi ser som nödvändiga för att få till stånd ett system för ett sådant löpande arbete (se en mer utförlig beskrivning nedan). De resonemang och förslag som vi här lägger fram ska därför förstås mot bakgrund av våra tidigare redovisade utgångspunkter och förslag. Vi fullföljer här det som vi i de första två betänkandena lagt grunden till. Det innebär att de konkreta förslag rörande villkor och handlingsmöjligheter som vi presenterar inom ramen för respektive målområde ska betraktas som viktiga inspel till det löpande strategi- arbete som föreslagits. En viktig del i detta arbete är att skapa del- aktighet och samspel mellan viktiga aktörer inom respektive mål- område, vilket självfallet också innebär att dessa aktörer måste ha ett reellt inflytande på innehåll och mål i de strategier de bidrar till. är det förstås grundläggande att det samlade strategiarbetet utgår från vad som kan bidra till en mer jämlik hälsa. De förslag som vi här presenterar skulle tagna tillsammans bidra till en mer jämlik hälsa, och bör därför vara centrala utgångspunkter för det föreslagna strategiarbetet. Vi lägger här också förslag av mer övergripande karaktär, inte minst rörande generella förutsättningar för en mer jämlik hälsa. Dessa inkluderar frågor om infrastruktur liksom styr- och uppföljnings- frågor som inte kan hanteras inom ramen för det föreslagna strategi- arbetet. I tillägg till detta har vi under vårt arbete kunnat konstatera flera olika gemensamma drag som förenar de problem och utmaningar som olika samhällssektorer och aktörer brottas med. Dessa är i viss mån kopplade till faktorer och processer utanför den nationella politikens direkta kontroll, men i många fall också sprungna ur hur vi i förhåller oss till och hanterar våra gemensamma frågor. Vi ser det som angeläget att ta upp och diskutera dessa övergripande sam- hällsutmaningar, inte minst för att därmed få en fördjupad diskussion kring vad som är angelägna värden och förhållningssätt som det allmänna måste fokusera på och värna om. I det följande kommer vi i detta inledningskapitel att lyfta fram vad det är vi sammantaget vill åstadkomma för att regeringens mål om att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation ska kunna bli verklighet. Vi redogör också mer ingående för de utgångs- punkter och centrala ställningstaganden som gjordes i vårt första delbetänkande, samt rekapitulerar de viktigaste analyserna och för- slagen för ett välfungerande ramverk för god och jämlik hälsa som lades fram i vårt andra delbetänkande. Vi kommer även att ge ytter- ligare några illustrationer av hur den ojämlika hälsan manifesteras i dödlighet och livslängd i dagens . 2.1Vad vill vi åstadkomma? Hälsoläget i är generellt sett gott. Det finns ändå flera oros- moment som måste uppmärksammas. Olika former av psykisk ohälsa har exempelvis ökat och är nu mycket vanligt, inte minst (2016a). Det finns också tyd- liga sociala skillnader i hälsa och dödlighet. Även om de med kort utbildning eller låg inkomst i har bättre hälsa än motsvarande grupper i andra länder (van Raalte et al. 2012; Mackenbach et al. 2015) har ojämlikheten i livslängd inte minskat utan är fortsatt stor mellan olika sociala grupper. Utöver att den genomsnittliga livslängden är kortare i lägre sociala skikt är också den individuella variationen inom dessa grupper större (SOU 2016:55, s. 56–60). Hur länge man lever men också hur man mår medan man lever är således socialt skiktat, men just därför också påverkbart genom olika insatser. Avgörande för att nå regeringens långsiktiga mål att sluta de på- verkbara hälsogapen är en förståelse för hur dessa uppkommer och vidmakthålls. Grundläggande i Kommissionens förklaringsmodell är ojämlikhet i resurser inom ett antal centrala livsområden, samt det dynamiska samspel som sker mellan dessa över livet. Att bryta negativa spiraler och förstärka det positiva är därmed en nyckel för att kunna minska hälsoklyftorna. Detta är lätt att säga men svårare att åstadkomma i praktiken. Den ojämlika hälsan är ytterst en återspegling av ojämlika livsvillkor och handlingsmöjligheter som är djupt rotade i samhällsstrukturen, och därmed heller inget som snabbt kan åtgärdas. Därför menar vi att en utveckling mot en mer jämlik hälsa kräver ett ihärdigt och lång- siktigt arbete, med fokus på stegvisa förändringar. Kommissionen vill åstadkomma en större förståelse för behovet av ett sådant mer ut- hålligt förhållningssätt till mer jämlika villkor och förutsättningar för hälsa. Vi ser också behovet av ett brett engagemang kring mer jämlika villkor och förutsättningar för hälsa. Forskningen pekar på ett brett spektrum av livsområden som är viktiga för hälsa, och det är där- med en stor bredd av samhällsaktörer och sektorer som kan påverka vilka resurser människor i olika samhällsskikt har tillgång till. För att alla dessa sektorer och aktörer ska kunna bidra krävs dock delaktighet och gemensamt ägarskap. Detta, menar vi, kräver också en delad förståelse för det allmännas ansvar och uppgift. Det övergripande målet för det allmännas verksamhet är redan uttalat i Regeringsformen: ”Den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd ska vara grundläggande mål för den offentliga verk- samheten. Särskilt ska det allmänna trygga rätten till arbete, bostad och utbildning samt verka för social omsorg och trygghet och för goda förut- sättningar för hälsa.” (Regeringsformen, SFS 2011:109, 1 kap., § 2). Detta är således det grundläggande mål som alla offentliga system och organisationer ska verka för och vägas mot, oavsett inom vilken sektor eller nivå av det allmänna de verkar. Sammantaget vill Kommissionen peka ut vilken riktning arbetet för att minska hälsoklyftorna bör ta, men understryka att en avgörande förutsättning för att åstadkomma en mer jämlik hälsa är att arbetet bedrivs uthålligt, långsiktigt och systematiskt. Dess- utom vill vi bidra till en bättre förståelse för hur den ojämlika hälsan uppkommer och hur den kan minskas. 2.2Vilka är våra grundläggande utgångspunkter? I vårt delbetänkande Det handlar om jämlik hälsa (SOU 2016:55) behandlades en rad frågor rörande den ojämlika hälsan och dess driv- krafter. Kommissionen landade på basis av dessa resonemang och överväganden i ett antal ställningstaganden av vikt för arbetet med förslag som kan bidra till att sluta hälsoklyftorna i . Kommissionens framhåller att hälsan och dess bestämningsfak- torer ingår i ett pågående samspel. Hälsa är ett viktigt värde i sig, och den formas av de villkor och möjligheter människor lever under. Men hälsan är en avgörande förutsättning för att upprätthålla och utveckla dessa livsvillkor. Detta är ett synsätt som har en av- görande betydelse för policy och förslag – det gäller att identifiera hur vi bäst kan främja det positiva samspelet mellan exempelvis arbete, inkomst och hälsa och motverka motsvarande negativa samspel. Ojämlikhet i hälsa utgörs av systematiska skillnader i hälsa mellan sociala grupper, och dessa tar sig två delvis olika uttryck – dels som en gradient som löper genom hela samhället, dels som hälsopro- blem i grupper i särskilt utsatta situationer eller positioner. Dessa båda former av ojämlikhet i hälsa är inte väsensskilda, men kräver olika former av åtgärder av mer eller mindre riktat slag. Vi slår fast att ojämlikhet i hälsa generellt sett uppkommer som ett resultat av ojämlikhet i tillgång till resurser – förhållanden, vill- kor och möjligheter – mellan olika sociala grupper. Skillnader i resurser inom centrala livsområden leder till ojämlikhet i hälsa via 1) skillnader i risker, 2) skillnader i sårbarhet/mottaglighet och 3) skillnader i de sociala och ekonomiska konsekvenserna av ohälsa. Den ojämlika hälsan drivs dessutom av skillnader i handlingsutrym- me och socialt bestämda handlingsmönster, vilka i sin tur kan på- verkas negativt av resursbrist. Av detta följer att vi ska försöka hitta åtgärder som påverkar såväl resurser som handlingsutrymme. Att skillnader i resurser och handlingsmönster påverkar hälsan på flera olika sätt är en viktig poäng, dvs. att det både handlar om skilda grader av utsatthet för hälsorisker, men också skilda grader av sårbarhet eller mottaglighet för en given hälsorisk. Det hela för- stärks av att konsekvenserna av ohälsa också skiljer sig mellan sociala grupper. Detta leder oss till att försöka hitta åtgärder som kan före- bygga negativa spiraler, men även hitta bättre sätt att bryta negativa spiraler som pågår (och möjligen förstärka positiva dito). Vi identifierade i vårt första delbetänkande resurser inom sju cen- trala livsområden där resursbrister och sårbarheter är särskilt avgörande för jämlik hälsa. Dessa inkluderar 1) det tidiga livet, 2) kunskaper, kompetenser och utbildning, 3) arbete, arbetsförhållanden och arbets- miljö, 4) inkomster och försörjningsmöjligheter, 5) boende och när- miljö, 6) levnadsvanor samt 7) kontroll, inflytande och delaktighet. Resurser inom dessa livsområden genereras dels av individer själva, inom utbildningssystemet, på arbetsmarknaden, i familjen och till- sammans med andra inom civilsamhällets olika sammanslutningar, dels via välfärdsstatens olika institutioner och verksamheter. Av detta följer dels en strategisk inriktning av förslag mot dessa sju livsom- råden, dels att vi bör identifiera förslag som stärker såväl individers egen förmåga som samhällsinstitutionernas roll som resurs för med- Denna distinktion kan konkretiseras som å ena sidan in- satser för att förebygga problem och å andra sidan insatser för att hantera existerande problem. Förebyggande insatser stärker kunska- per och kompetenser, samt underlättar individuella val i en mer hälso- sam riktning (genom skatter, regelverk, information osv.). Genom vård, omsorg, socialförsäkringar m.m. hanteras ojämlikhet och problem som redan uppkommit. Vi bedömer också att förslag som är inriktade på att minska den förtida dödligheten och sjukligheten bland dem med kortare utbild- ning, och därmed minska variationen inom denna grupp, är ett viktigt steg mot mer jämlik hälsa. Variation i ohälsa inom utbildningsgrupper (i alla fall gäller detta dödlighet) är en viktig faktor bakom skillna- derna mellan grupperna. Med högre utbildning följer längre genoms- nittlig livslängd, men också en betydligt mindre variation kring detta högre medelvärde. Det som utmärker dem med kortare utbildning är att dödlighetsrisken är systematiskt förhöjd i åldrarna . Utöver åtgärder direkt riktade mot dessa sju identifierade livs- områden av vikt för hälsan menar vi att åtgärder för en mer strategisk styrning och uppföljning torde vara ett sätt att åstadkomma mer jämlik hälsa. Ytterst handlar förstås också detta om att åstadkomma mer nytta för medborgarna, men fokus ligger på hur olika föränd- ringar i sättet som verksamheter styrs, fungerar och följs upp kan skapa bättre kvalitet och högre tillgänglighet. Detta bidrar i sin tur till förbättrade livsvillkor, möjligheter och hälsa för dem som behöver stöd och insatser från de olika välfärdssystemen. Framför allt handlar detta om att välfärdstjänsterna i högre grad än vad som är fallet kan bidra till likvärdiga villkor för mer jämlika utfall. Dessa centrala överväganden och ställningstaganden ger flera viktiga ingångar till arbetet med förslag. Bland de viktigaste hör för det första förebyggande åtgärder och tidiga insatser, inte minst för att stärka människors egna kompetenser och handlingsförmåga. Sam- tidigt pågår samspelet mellan hälsan och dess olika bestämnings- faktorer över hela livet, och därför kan inte insatser enbart vara före- byggande eller stärkande. För det andra bör åtgärder inriktas mot att stärka de resurser och det handlingsutrymme som människors har att tillgå. För det tredje bör åtgärder inriktas på såväl de faktorer som bidrar till skillnader mellan sociala grupper som de som bidrar till variationen inom dessa grupper. För det fjärde utgör existerande institutioner och strukturer en viktig ingång för förslag. är det viktigt att påpeka att det inte bara kan handla om att göra mer av samma sak, utan att det i många fall rimligen måste gå att göra bättre och annorlunda för att åstadkomma det som är välfärdsinstitutio- nernas yttersta syfte – att tjäna som en resurs för medborgarna när och där de egna resurserna inte räcker till. 2.3Ett förnyat ramverk för god och jämlik hälsa Kommissionen har i sitt arbete identifierat ett antal utvecklings- områden inom det existerande folkhälsopolitiska ramverket som etablerades i och med att antog propositionen Mål för folkhälsan (prop. 2002/03:35). Dessa behandlas utförligt i vårt del- betänkande För en god och jämlik hälsa – En utveckling av det folk- hälsopolitiska ramverket (SOU 2017:4). Kommissionens bedömning är att den befintliga folkhälsopolitiken i grunden är rätt tänkt men i behov av utveckling och förnyelse för att fungera enligt intentionerna. I synnerhet gäller detta den del av ramverket som syftar till ett brett sektorsövergripande arbete av alla relevanta aktörer för en god och jämlik hälsa och samordningen av detta arbete. En väl fungerande tvärsektoriell styrning och uppföljning är en viktig förut- sättning för att nå målet om att sluta hälsoklyftorna inom en gene- ration och därmed en god och jämlik hälsa i hela befolkningen. Mer konkret identifieras fem problem som behöver åtgärdas för att åstadkomma ett policyramverk för god och jämlik hälsa. För det första finns det otydligheter i målstrukturen som försvårar såväl styr- ning som uppföljning av folkhälsopolitiken. Exempelvis saknas del- mål och statusen för målet om att sluta hälsoklyftorna behöver klar- göras. För det andra varierar genomslaget för folkhälsopolitiken som helhet, liksom för målet om jämlik hälsa bland relevanta aktörer. Genomslaget är bättre på lokal och regional än statlig nivå, även om det finns en variation mellan olika kommuner och regioner. För det tredje har det varit ett allt för snävt och ensidigt fokus på ett begränsat antal målområden, vilket gör det svårt att nå målet om en god och jämlik hälsa. För det fjärde har relevanta aktörer bristande eller otydliga uppdrag och de saknar i stor utsträckning det stöd de anser sig behöva i arbetet. Fler behöver involveras och känna ett aktivt ägarskap för arbetet med en god och jämlik hälsa. myndighetens och länsstyrelsernas roll i folkhälsopolitiken behöver förtydligas. För det femte är uppföljningssystemet inte ändamålsenligt för att följa upp utvecklingen i förhållande till målet om att sluta hälsoklyftorna inom en generation. För att hantera dessa problem krävs ett ökat fokus på jämlikhet och en tydligare målstruktur; att arbetet organiseras så att det be- drivs brett, löpande, långsiktigt och dynamiskt i förhållande till ett föränderligt samhälle; ett ökat ägarskap från alla berörda aktörer och sektorer, vilket förutsätter ett bättre stöd och en mer väl- fungerande samordning; samt inte minst en mer utvecklad uppfölj- ning som möjliggör jämförelser , mellan olika samhällsnivåer och en analys av drivkrafter bakom ojämlik hälsa. Kommissionen lägger därför ett antal förslag i delbetänkandet vilka sammantaget syftar till att komma till rätta med de brister och problem som vi identifierat. Våra förslag syftar till att skapa ett upp- daterat ramverk för den breda folkhälsopolitiken med ett tydligare fokus på en god och jämlik hälsa. De olika delarna utgör därmed en helhet som är avsedd att både lösa de olika problem vi identifierat och lägga grunden för ett långsiktigt hållbart tvärsektoriellt arbete. För- slagen inkluderar: ett modifierat övergripande mål; färre målområden med större fokus på det som driver ojämlikhet i hälsa; ett arbete med strategier som täcker alla målområden som sätt att säkra ett löpande arbete med tydliga mål samt ett aktivt ägarskap av berörda aktörer; en ny övergripande struktur för arbetet på nationell nivå; ett utvecklat uppföljningssystem; samt att olika aktörers roller behöver förtydligas. Det övergripande folkhälsopolitiska målet bör på ett tydligare sätt adressera den ojämlika hälsan. Kommissionen föreslår därför att jämlikhetsaspekten tydliggörs. Ambitionen att en god och jäm- lik hälsa i hela befolkningen ska nås inom en generation bör ut- tryckas i anslutning till det omformulerade målet. Vi föreslår därför att det övergripande målet för folkhälsopolitiken ändras till: Att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen (SOU 2017:4, s. 101). Vi föreslår även att det i anslut- ning till denna målformulering ska anges att Ambitionen bör vara att målet ska uppnås inom en generation. Det behövs en större tyngdpunkt på de breda livsområden som Kommissionen pekat ut som avgörande för en god och jämlik hälsa. Kommissionen föreslår därför att dagens elva målområden omvandlas till åtta prioriterade målområden för en god och jämlik hälsa: 1.Det tidiga livets villkor 2.Kunskaper, kompetenser och utbildning 3.Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö 7.Kontroll, inflytande och delaktighet 8.En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård Kommissionen föreslår att strategier tas fram som omfattar alla målområden. På så vis skapas en slags motor som är tänkt att löp- ande driva det folkhälsopolitiska arbetet på nationell nivå. I stra- tegierna formuleras konkreta och uppföljningsbara delmål och etappmål för arbetet. Strategierna bör tas fram i ett brett samarbete mellan relevanta aktörer och förankras i . De bör omfatta 3 till och samtliga målområden bör vara täckta . För att få detta arbete att fungera menar Kommissionen att det behövs en ny övergripande struktur för arbetet. Det inkluderar att stärka resurserna för samordning av folkhälsopolitiken i , och att inrätta en interdepartemental arbetsgrupp samt en nationell GD-grupp för god och jämlik hälsa. Dessa ges en aktiv roll i strategiarbetet. Regeringen bör också pröva möjligheterna att integ- rera jämlik hälsa i budgetarbetet. Mer fokus bör läggas på arbete för att ett folkhälso/jämlik-hälsa perspektiv integreras i alla relevanta departement och myndigheters arbete. Vidare bör ytterligare utveckla sitt arbete med uppföljningen av folkhälsopolitiken i samarbete med relevanta aktörer. Uppföljningen bör byggas kring en kärna av indikatorer som går att följa på nationell, regional och lokal nivå och som i möjligaste mån kopplar till EU- och internationell nivå. Indikatorerna bör också möjliggöra en analys av socioekonomiska skillnader. Folkhälsomyn- digheten bör vidare arbeta för ökad spridning av resultaten, samt an- svara för en regelbunden och strukturerad uppföljning av hälsan bland grupper i särskilt utsatta situationer. För detta arbete behöver myndigheten tillgång till relevanta mikrodata. Ett tillägg bör därför göras i förordningen om officiell statistik (SFS 2001:100) som inne- bär att all individbaserad officiell statistik, om det inte finns särskilda skäl mot detta, bör vara uppdelad efter någon socioekonomisk bak- grundsfaktor. När det gäller olika viktiga aktörers ansvar menar Kommissionen att roll som samordnande aktör för folk- hälsopolitiken bör förtydligas och stärkas. Länsstyrelserna liksom andra relevanta myndigheter bör också få tydligare instruktioner om sin roll i det breda arbetet med god och jämlik hälsa. Många kommuner, landsting och regioner arbetar redan aktivt inom de livs- områden som är centrala för en god och jämlik hälsa. Fler kommuner, landsting och regioner bör dock prioritera ett långsiktigt och tvär- sektoriellt arbete på detta område. För detta krävs att de ges adekvat stöd, inte minst från den nationella nivån. Vidare är det viktigt att alla kommuner, landsting och regioner ges bästa möjliga förutsättningar för att arbeta för en god och jäm- lik hälsa. För det behöver ansvarsfördelningen mellan olika aktörer och nivåer klargöras. En statlig utredning bör därför se över detta och bedöma om existerande lagstiftning som reglerar kommunala ansvarsområden är tillräcklig eller om en särskild folkhälsolag skulle bidra till bättre möjligheter att nå målet om en god och jämlik hälsa. Utredningen bör även analysera ekonomiska styrmedel som en kom- pletterande eller alternativ styrform. Kommissionen menar att samarbetet för en god och jämlik hälsa mellan det allmänna, det civila samhällets olika aktörer samt närings- livet bör stärkas. Kommissionen föreslår därför att inrätta ett dialog- forum där regeringen löpande kan föra en bred dialog med civilsam- hället. 2.4Ojämlikhet i hälsa – en mer detaljerad uppdatering Utgångspunkten för Kommissionens uppdrag är att det fortfarande finns en ojämlikhet i hälsa och överlevnad mellan olika grupper i . Som redovisades i vårt första delbetänkande finns också på- tagliga skillnader just nu i , såväl i form av en gradient mellan bredare socioekonomiska grupper som mellan grupper i utsatta eller sårbara positioner och befolkningen i övrigt. Detta illustrerades bl.a. av skillnader i återstående medellivslängd , där socio-