sou · H5B360 · 2017-06-15 00:00:00 — har tidigare föreslagit någon form av stipendium för studier i samiska för att säkerställa att de vuxna samer som inte fått lära sig sitt språk ska få möjlighet att återta det. Tillgång till personal med språk- och kulturkompetens som motsvarar en ersättningsnivå liknande arbetslöshetsersättning, kan den som vill lära sig samiska ta tjänstledigt från sitt arbete samiska studier utan att själv tvingas finansiera detta. Minoritetsspråk bör också kunna ses som en merit vid löne- sättning på samma sätt som andra språkkunskaper eller färdigheter. Det är en efterfrågad kompetens som få personer har och som kom- muner är beroende av för att leva upp till sina skyldigheter enligt minoritetslagen. Som tidigare nämnts kan det innebära merarbete att exempelvis undervisa i minoritetsspråk, där det ofta dessutom saknas undervisningsmaterial. Den ökade arbetsbördan ska naturligtvis kompenseras. Ett exempel går att hitta på Sameskolstyrelsen där användningen av samiska tas upp vid varje lönesamtal och utveck- lingen av det samiska språket är meriterande vid lönesättning (, 2017, bilaga 2). 9De nationella minoriteternas behov inom hälso- och sjukvård Utredningen har i uppdrag att analysera de behov som finns när det gäller vård och omsorg för de nationella minoriteterna, både i de nationella minoriteternas och i vårdgivarnas perspektiv. Vad gäller hälso- och sjukvård finns inga ytterligare internatio- nella åtaganden utöver de som redovisas i kapitel 6 som behandlar äldreomsorg. I detta kapitel redogör utredningen för kunskapsläget när det gäller de nationella minoriteternas hälsa och diskuterar de behov som identifierats under utredningens arbete. Slutligen lämnas förslag till åtgärder för att stärka de nationella minoriteternas rättigheter inom hälso- och sjukvård. 9.1Kunskapsläget kring de nationella minoriteternas hälsa I den större undersökning som genomfördes konstaterade () att det finns en bristande kunskap såväl om de nationella minoriteternas historia och rättigheter som om deras hälsosituation (Statens folkhälso- institut, 2010a). 9.1.1Skillnader i hälsa jämfört med majoritetsbefolkningen Undersökningar om nationella minoriteters hälsa är behäftade med metodproblem eftersom det saknas folkhälsostatistik som inkluderar tillhörighet till nationell minoritetsgrupp som bakgrundsvariabel. De nationella minoriteternas behov inom hälso- och sjukvård Som påpekas i en studie från om våld mot kvinnor beror skillnader i hälsa och utsatthet inte uteslutande på minoritetstillhörighet utan ofta på många faktorer såsom vilket socialt nätverk man har, var i landet man bor och vilken ekonomisk situation man har (, 2010b). Detta behandlas också i ett delbetänkande av Kommissionen för jämlik hälsa som slår fast att det mellan människor i olika yrken, med olika lång utbildning eller med olika stor inkomst finns påtagliga skillnader i hälsa, sjuk- domsrisk och förväntad livslängd (SOU 2016:55).1 Däremot kan personer som tillhör en nationell minoritet, jämfört med personer i majoritetsbefolkningen i samma sociala eller ekonomiska position, vara mer utsatta både vad gäller faktorer som påverkar hälsan och bemötande i vården. Några försök har genomförts att kartlägga de skilda behov som de olika minoritetsgrupperna har på hälso- och sjukvårdsområdet. Den undersökning som gjordes av har på nacken men det pågår också forskning och metodutveckling på området. Bl.a. har ett uppdrag att utveckla långsiktiga former för dialog med de nationella minoriteterna för att på ett bättre sätt kunna följa och analysera hälsoutvecklingen för de nationella minoriteterna. Nedan redogörs för den senaste större undersökningen som gjordes 2010 samt kunskapssammanställningar om romers hälsa och samers psykosociala ohälsa. Utredningens egen webbenkät innehöll ett par frågor om hälsa och sjukvård. Undersökningen Hur mår nationella minoriteter? omfattar samtliga minoritetsgrupper. Bristen på kvalitativa data och svårigheter att hitta urval som är tillräckligt representativa gjorde att undersökningen bygger på en rad olika metoder som inte kan anses vara jämförbara i någon större utsträckning. När det gäller sverige- utgår urvalet till exempel från individer födda i som fyllt i den nationella folkhälsoundersökningen. När det gäller romer 1 Se även årliga lägesrapport och utvecklingen inom hälso- och sjukvård (art. nr. De nationella minoriteternas behov inom hälso- och sjukvård har ett urval av ett fåtal romska aktivister utgjort populationen och blivit erbjudna att delta i fokusgrupper eller enskilda intervjuer. konstaterar att bristen på kunskap både kring de nationella minoriteternas hälsosituation och deras kultur utgör utmaningar för en förbättrad folkhälsa hos dessa grupper. Det ska dock sägas att rapporten fick kritik när den publicerades av organi- sationer inom samtliga minoriteter, bl.a. för bristande inflytande och delaktighet i processen och avgörande metodologiska problem. Även andra undersökningar och sammanställningar av hälso- situationen hos olika minoriteter bekräftar bilden av stora skillnader mellan, och även inom, minoritetsgrupperna. Den samiska gruppen visar till exempel i vissa fall indikationer på bättre fysisk hälsa än majoritetsbefolkningen men däremot högre nivåer av psykisk ohälsa. Detta går att härleda till både arbetsrelaterad stress och till en press på att dels upprätthålla det samiska språket och den samiska kulturen, dels känna sig tvungen att försvara sin kultur mot ständigt ifrågasättande från majoritetssamhället (se också Omma 2013; , , 2011). Den romska befolkningen har sämre fysisk hälsa än majoritets- befolkningen med bl.a. mer frekvent förekommande rökning, låg fysisk aktivitet, diabetes, hög användning av receptfria läkemedel och utsatthet för våld. Det är vanligare att romer upplever dåligt bemötande och diskriminering vid kontakter med hälso- och sjukvården. För- troendet för vården är generellt lägre än hos majoritetsbefolkningen (i ; ). Flera informanter i de studier som gjorts inom ramen för romsk inkludering lyfter fram diskriminering och utsatthet på bl.a. arbets- marknaden och bostadsmarknaden som hinder för förbättrad hälsa. Tornedalingar definierades i undersökning som ”boende i ”, det vill säga i , , , och . Urvalet kritiserades av minoritets- företrädare, då det inte avgränsar tornedalingar från övriga boende i det geografiska området och dessutom exkluderar de tornedalingar som flyttat till andra kommuner. Resultatet från undersökningen visade att kvinnor i generellt uppvisade högre andel långvarig sjukdom och svår värk medan det bland män i var vanligare med högt blodtryck jämfört med resten av befolk- ningen. Förtroendet för sjukvården var också lägre i jäm- fört med resten av landet (, 2010a). De nationella minoriteternas behov inom hälso- och sjukvård med att urvalet utgick från samtliga boende (födda i ) i är det svårt att säga vilken betydelse andra faktorer har i sammanhanget, exempelvis förhållanden specifika för glesbygd. I undersökning tillfrågades ett urval av medlemmarna i de judiska församlingarna om sin hälsa. Resultaten visade på högre självskattad hälsa, mindre otrygghet och större förtroende för sjukvården jämfört med befolkningen i övrigt. Rapporten för också ett resonemang kring de cirka 1 500 över- levande från förintelsen som bor i och deras närmaste anhöriga. I denna grupp är oro, ångest och rädsla mer vanligt före- kommande. Inom den finlandsfödda befolkningen boende i fanns stora skillnader mellan könen när det gäller självskattad hälsa. Kvinnor födda i uppgav i större utsträckning att de hade en god hälsa medan män födda i uppvisade högre nivåer av psykisk ohälsa. Eftersom endast svar från personer födda i beaktades saknas uppgifter från denna undersökning vad gäller andra och tredje gene- rationens sverigefinländare. Utredningen genomförde en webb- enkät som riktades till de nationella minoriteterna.2 Enkätens fokus var minoritetsspråk och minoritetsrättigheter. En fråga handlade om de nationella minoriteternas hälsosituation. Deltagarna fick dels besvara frågan om de upplever att det finns hälsoproblem som är specifika för den egna minoritetsgruppen, dels uppge vilka problem det i så fall rör sig om. Antalet svarande var ojämnt fördelade mellan grupperna och enkäten spreds via bl.a. föreningar, sociala medier och . Mot bakgrund av detta är inte resultaten att betrakta som representativa för minoritetsgrupperna som helhet. Materialet kan dock utgöra en indikation på vilka behov av hälso- och sjukvård som trots allt finns inom grupperna. Enkäten är helt anonym och det gick därför i praktiken att besvara den . Antal svarande och de svar som inkommit tyder dock inte på att denna funktion missbrukats i nämnvärd omfattning. 2 Totalt svarade drygt 2 600 personer på enkäten. De nationella minoriteternas behov inom hälso- och sjukvård En dryg tiondel av de tornedalingar och meänkielitalande som svarade på enkäten uppfattar att det finns hälsoproblem som är specifika för dem. Hälsoproblemen tar sig enligt svaren ofta uttryck i psykiska besvär, bl.a. depressioner och i några fall självmordsförsök, samt hjärt-/kärlsjukdomar och andra sjukdomstillstånd förknippade med en ohälsosam livsstil. Många av de svarande ser en direkt kopp- ling mellan det historiska förtryck som gruppen utsatts för, en känsla av att vara mindre värd och en oförmåga att känna stolthet över sin identitet och sitt ursprung. Språksvårigheter och misstro mot sjukvården lyfts av flera svarande fram som en bidragande faktor till tornedalingars sämre möjligheter att få adekvat vård. En majoritet av de svarande samerna uppfattar att det finns hälso- problem som är specifika för samer. Det absolut vanligaste svaret är att den psykiska ohälsan är utbredd, att det i sin tur kan leda till alkoholproblematik och att självmordsstatistiken bland samer är oproportionerligt hög. Många ser också det förtryck som samer utsatts för historiskt, och fortfarande utsätts för, som en starkt bidragande orsak till detta. Många vittnar om en känsla av att vara mindre värd, att ständigt ifrågasättas och att oroa sig över ren- skötselns och språkets överlevnad. Flera svarande anser också att förslitningsskador till följd av hårt arbete inom de traditionella näringarna är vanligare bland samer. Språksvårigheter och misstro mot sjukvården leder också till sämre tillgång till jämlik vård. Många av de judar som svarat på enkäten nämner olika sjukdomar som enligt uppgift oftare drabbar judar än andra grupper, bl.a. vissa cancerformer och andra ärftliga sjukdomar. Post-traumatisk stress eller andra former av psykisk ohälsa framhålls som en hälsofaktor för de som överlevt förintelsen och i vissa fall även deras barn och barnbarn. Den säkerhetssituation som den judiska befolkningen lever med och det hot om antisemitiska hatbrott som många upp- lever som mycket närvarande uppges också bidra till ökad otrygghet och psykisk ohälsa. Antalet personer som svarade på enkäten om chib och de romska gruppernas situation var lågt. Ungefär 120 svar inkom. Av dessa ansåg drygt hälften att det finns hälsoproblem kopplade till de romska grupperna. Framför allt beskrivs livsstilsrelaterade sjuk- domar som övervikt, diabetes samt hjärt- och kärlsjukdomar. Även psykisk ohälsa med missbruksproblematik tas upp och många ser De nationella minoriteternas behov inom hälso- och sjukvård sambandet mellan utanförskap, diskriminering och sämre hälsa i grupperna. Bland de som svarat på enkäten om det finska språket reagerar några på frågan om sverigefinnars hälsosituation, som uppfattas som kränkande. Man ser ingen skillnad på den sverigefinska befolkningen och majoritetsbefolkningen och förstår inte varför frågan finns med. av de svarande anser dock att det finns skillnader i hälsoförhållanden hos den sverigefinska gruppen jämfört med majori- tetssamhället. Av de som svarat uppger många att socialt utanförskap och en känsla av att vara mindre värd har lett till depressioner och andra psykiska problem, ibland med missbruksproblematik som följd. Många tar också upp sviterna efter hårt arbete som framför allt härleds till de som kom till under arbetskraftsinvandringen . Ett vanligt svar är också att svårigheter med det svenska språket leder till felbehandling. Särskilt stor verkar risken och oron för att utsättas för detta vara inom vården som rör psykisk ohälsa. I enkäten återfanns också en fråga om behovet av tillgång till hälso- och sjukvård på minoritetsspråk i den egna kommunen. Av de som angav att det var viktigt återfanns flest svarande inom den samisk-, meänkieli- och finsktalande gruppen. Utifrån svaren på denna fråga verkar det som att behovet är något lägre när det gäller chib och jiddisch. Detta skulle emellertid också kunna bero på en mängd faktorer, inte minst på den ojämna svarsfrekvensen och vilka förväntningar de svarande har på sina kommuner. De personer som bor i ett förvaltningsområde kan antas ha högre förväntningar på kommunen i och med de utökade skyldigheter kommunen åtagit sig. Studier inom regeringens strategi för romsk inkludering Inom ramen för regeringens strategi för romsk inkludering gjordes en större undersökning på områden som utbild- ning, arbete, bostad, social omsorg och hälsa. Syftet var att kartlägga situationen för romer i vid strategins införande för att kunna mäta och följa utvecklingen (i , 2014). I undersökningen framkommer att många romer upplever diskri- minering och dåligt bemötande inom sjukvården, något som riskerar att leda till att man söker sjukvård i lägre utsträckning. De nationella minoriteternas behov inom hälso- och sjukvård tjänstemän som intervjuades höll med om att det förekommer för- domar och bristande reflektion kring bemötandet av romer inom vården. Det finns en brist på kunskap kring romers rättigheter och behov när det gäller hälsofrämjande åtgärder. Det finns även en ömsesidig förtroendeklyfta som behöver överbryggas. Som ett led i detta arbete föreslås att romska brobyggare anställs på hälsoområdet. Studien drar slutsatsen att romers hälsosituation påverkas av strukturella faktorer såsom brist på delaktighet, utanförskap och fattigdom, som behöver motverkas för att förbättra hälsosituationen. Dessutom efterfrågas insatser för att stötta initiativ som syftar till att etablera mer hälsofrämjande levnadsvanor. Kunskapssammanställning om samers psykosociala ohälsa presenterade 2016 en rapport om samers psykosociala ohälsa som utgör en kunskapssammanställning på områden som suicidalitet, alkoholvanor, psykisk ohälsa, diskriminering och vård- kontakter (Stoor, 2016). Rapporten konstaterar bl.a. att studier visat att samiska ungdomars psykiska hälsa är sämre än befolkningens i övrigt redan i skolåldern. De renskötande samerna verkar vara mest utsatta för psykisk ohälsa och det verkar finnas en högre själv- mordsrisk inom denna grupp. Rapporten behandlar utifrån norska studier också problematiken med att samisk språk- och kultur- kompetens saknas inom stora delar av vården. Författaren påpekar följande (Stoor, 2016, s. 7): … språk- och kultur i vårdmöten är komplexa fenomen, och att samiska patienter kan kommunicera sina behov på ett indirekt och kulturellt kodat sätt som vårdpersonal utan kulturkompetens inte enkelt klarar att ”läsa av”. Devisen om vård på lika villkor kan därför dölja ett krav på samiska patienter att anpassa sig till vårdgivarens behov, genom att t.ex. framställa sig som ”perfekta patienter” (som bara söker vård när de har tydliga symtom och är säkra på att de behöver vården), eller att täcka sina vård- behov genom att söka stöd på annat håll, såsom genom familj, släkt, behandling från traditionella hjälpare, eller att ta naturen och tiden till hjälp. och rapportförfattaren anser att kunskapsluckorna om samers psykosociala ohälsa behöver fyllas i, att kunskapsspridningen behöver öka och att samers inflytande i denna process behöver garan- teras. De nationella minoriteternas behov inom hälso- och sjukvård 9.1.2Brist på kunskap riskerar att leda till felbehandling och otrygghet Kunskapsbristen inom hälso- och sjukvården utgörs av två huvud- sakliga spår: brist på språkkunskap och brist på kulturkompetens. Många deltagare i utredningens webbenkät lyfter som tidigare nämnts fram språksvårigheter som ett hinder för jämlik hälsa för de nationella minoriteterna. Den som saknar möjlighet att kunna ut- trycka sig och förklara sin situation utsätts för en ökad risk för fel- behandling och ett otryggt möte med hälso- och sjukvården. Detta verkar också, enligt utredningens enkät, kunna leda till att man avstår från att söka vård. Behovet att få tala sitt eget språk lyfts särskilt fram när det gäller behandling av psykisk ohälsa. Vikten av att få tala sitt eget språk i kontakter med sjukvård och andra institutioner lyfts också fram av svarande i en studie av våldsutsatta kvinnor som tillhör någon av de nationella minoriteterna (, 2010b). Utredningen erfar också att barn kan drabbas hårdare än vuxna av brist på personal som behärskar minoritetsspråk inom hälso- och sjukvården. Om barnet är starkare på sitt minoritetsspråk och går på ett besök på barnavårdscentralen som genomförs av en sjuksköterska som inte kan språket, kan det innebära att barnets språk- och tal- utveckling bedöms felaktigt, att eventuella avvikelser inte upptäcks eller att barnet inte kan bedömas alls. Ytterligare ett problem som har påpekats för utredningen i kon- takter med nationella minoriteter är bristen på kulturkompetens, dvs. kunskap om och förståelse för de nationella minoriteternas kultur och situation. Utredningen konstaterar att fördomar och okunskap om minoriteternas livssituation eller om kulturella skillnader i förhållande till majoritetssamhället kan leda både till exotifierande behandling och felaktigt ställda diagnoser. Rädsla för att bli bemött på ett fördoms- fullt eller otryggt vis kan vara hinder för att söka sig till sjukvården, vilket flera svarande i utredningens webbenkät också vittnar om. Intersektionella perspektiv på minoriteters hälsosituation saknas i stor utsträckning På grund av de kunskapsluckor som finns om de nationella minori- teternas hälsa saknas också intersektionella undersökningar. Sådana undersökningar fokuserar på fler perspektiv än just tillhörigheten till De nationella minoriteternas behov inom hälso- och sjukvård en nationell minoritet, exempelvis sexuell läggning, könsidentitet eller funktionsförmåga. Vissa studier har genomförts inom den samiska befolkningen. Bl.a. tar den tidigare nämnda undersökningen om samers psykosociala ohälsa upp hbtq-samer (Stoor, 2016) och en undersökning beställd av Nordiskt välfärdscentrum fokuserar på samer med funktionsvariationer (och , 2016). Den senare undersökningen fokuserar inte främst på hälsositua- tionen men visar att samma kunskapsluckor återfinns även inom och andra institutioner som personer med funktions- variationer kommer i kontakt med. 9.1.3Vissa skillnader mellan kvinnors och mäns hälsa Det har gjorts ett fåtal studier som behandlar skillnaden mellan kvinnors och mäns hälsa, bl.a. av (dåvarande ). I undersökningen Hur mår nationella minoriteter? noterades vissa skillnader mellan kvinnor och män tillhörande de nationella minoriteterna. Bl.a. uppgav finlandsfödda män att de hade färre dagar med god psykisk hälsa jämfört med resten av befolkningen och en högre andel av kvinnorna uppgav att de röker jämfört med resten av befolkningen. I gruppen boende i (observera att det inte framgår hur många av de svarande som faktiskt identifierar sig som torne- dalingar) uppgav en högre andel kvinnor att de hade nedsatt psykiskt välbefinnande och dessutom högre andel med långvarig sjukdom än resten av befolkningen. Judiska kvinnor uppvisade på nästan samtliga områden något sämre hälsa än judiska män, men i de flesta fall var skillnaden liten. Den största skillnaden fanns när det gäller otrygghet och psykisk ohälsa, där kvinnorna kände sig både mer otrygga och uppgav att de hade mer problem med psykisk ohälsa. Nästan tre fjärdedelar av samtliga svarande upplever att antisemitismen ökat vilket antas vara en bidragande orsak till otryggheten bland judiska kvinnor. De nationella minoriteternas behov inom hälso- och sjukvård Kvinnor som tillhör nationella minoriteter och utsätts för våld i nära relationer är särskilt utsatta genomförde 2010 en studie om våld mot kvinnor som tillhör nationella minoriteter. Rapporten konstaterar att det finns stora skillnader när det gäller utsatthet för våld i nära relationer och bemötande vid anmälningar, både inom och mellan minoritetsgrupperna. I institutets undersökning beskrev flera svarande, framför allt inom samiska och romska grupper, att det kan finnas ett motstånd mot att prata om våld i nära relationer av rädsla för skvaller eller utsatthet inom den egna gruppen. Detta gällde framför allt i mindre samhällen där det är svårare att dölja sin minoritetsidentitet (, 2010b, s. 48). Flera kvinnor talade också om en vilja att beskydda den egna familjens anseende och en kultur där man inte får prata om våld och dess konsekvenser. Ett upprop från den samiska föreningen , undertecknat , tar upp problematiken med just våld i nära relationer och sexuella övergrepp inom det samiska samhället.3 Skrivelsen tar upp den tystnadskultur som kan råda inom en minori- tetsgrupp och att steget till att anmäla våld och övergrepp kan vara större i ett samhälle där alla känner alla. När det gäller just våld mot samiska kvinnor pågår ett forsknings- projekt på . presenterade också det norska nationella kunskapscentret om våld och traumatisk stress en rapport om våld i nära relationer i samiska samhällen, Om du tør å spørre, tør folk å svare (Om du vågar fråga, vågar folk svara, Øverli, , 2017). Rapporten drar bl.a. slutsatsen att språk- och kulturkompetens inom polis och andra samhällsfunktioner som våldsutsatta kvinnor kommer i kontakt med kan vara viktigt för att öka förtroendet. Dessutom påpekas även i denna rapport att känsliga frågor som våld i nära relationer tenderar att hållas inom familjen i mindre samhällen som det samiska där alla känner alla. I små lokalsamhällen kan det också förekomma att även de som arbetar med frågorna från det allmännas sida, inom sjukvård, socialtjänst eller polis, själva påverkas av denna tystnadskultur. De nationella minoriteternas behov inom hälso- och sjukvård Företrädare för finska kvinnojouren i , Piilopirtti, har i en tidigare studie påpekat att våldet mot sverigefinska kvinnor kan vara sammankopplat med en missbruksproblematik. Det finns dock mycket få studier av våld eller våldets effekter på sverigefinska kvinnor (, 2010b, s. 20). Att studier och kunskap saknas kring våld mot kvinnor som tillhör en nationell minoritet har lyfts även i den utredning som föregick regeringens Nationella strategi mot mäns våld mot kvinnor och heders- relaterat våld och förtryck där de nationella minoriteterna beskrivs som en grupp som ofta förbises i forskningen (SOU 2015:55, s. 83). I den slutliga strategin nämns inte nationella minoriteter över huvud taget (Skr. 2016/17:10, kap. 5). Insatser för romska flickors och kvinnors hälsa inom ramen för regeringens strategi för romsk inkludering Inom ramen för regeringens strategi för romsk inkludering har vissa särskilda satsningar gjorts på romska flickors och kvinnors hälso- situation. Bl.a. genomfördes en hälsostudie som visade på stora skillnader mellan romska flickors och kvinnors situation jämfört med den övriga befolkningens (, 2015). De som svarat på enkäten upplever sämre hälsa än majoritetsbefolk- ningen samt att de oftare är drabbade av sjukdomar och olika former av fysiska och psykiska besvär. Skillnaderna mellan de romska kvinnor som har högre respektive lägre socioekonomisk status är märkbara, men fortfarande lägre än i jämförbara grupper i majoritets- samhället. Romska flickor och kvinnor uppges också ha en lägre ställning i samhället, vara utsatta för våld i större utsträckning, och ha sämre levnadsvanor än jämförbara grupper i samhället.