sou · H5B34 · 2017-01-31 00:00:00 — Liksom till de nationella myndigheterna ställde Kommissionen i enkäten till länsstyrelserna frågan om vilka av ett antal aspekter rörande deras arbete som fungerar bra och vilka som skulle behöva utvecklas för att på bästa sätt ska kunna bidra till att uppfylla målen för folkhälsopolitiken och till en jämlik hälsa. Medan myndigheterna på nationell nivå tyckte att flera saker fungerar bra som det är svarade länsstyrelserna att de flesta aspekterna är i behov av utveckling (se Figur 3.3 nedan). Huruvida detta skulle vara ett tecken på att det finns ett större utvecklingsbehov bland länsstyrelserna än bland myndigheterna är det svårt att dra några slutsatser kring. En möjlighet är att behovet uppfattas som större då länsstyrelserna har ett uttalat folkhälsouppdrag och arbetar mer aktivt med frågan medan flera av de myndigheter som besvarade enkäten inte ser behovet av en tydligare koppling mellan folkhälsopolitiken och det egna området genom t.ex. regeringsuppdrag. Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling Bra som det är Ej relevant/vet ej Källa: Kommissionen för jämlik hälsa 2016. n=21. Bland de områden där länsstyrelserna menade att det finns ett stort behov av utveckling listades följande högst: a)Uppdrag från regeringen som rör folkhälsa och/eller jämlik hälsa. 16 av 21 länsstyrelser menade att det finns ett stort behov av utveckling och fyra att det finns ett visst behov. b)Stöd från och samarbete med vad gäller kunskap om folkhälsan, dess bestämningsfaktorer och om metoder och strategier på folkhälsoområdet. 15 länsstyrelser uppgav att det finns ett stort behov av utveckling och sex att det finns ett visst behov. c)Tillgång till resurser avseende ekonomi och personal. 14 länsstyrelser uppgav att det finns ett stort behov av utveckling och sju länsstyrelser att det finns ett visst behov av utveckling på dessa områden. Ingen av länsstyrelserna angav att dessa områden fungerar bra som de är, eller att de inte är relevanta. Vidare ansåg samtliga länsstyrelser att det finns stort eller visst behov av utveckling även inom följande områden: kunskap om jämlik hälsa, kunskap om Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling metoder och strategier på folkhälsoområdet, samt samverkan inom . Flera av länsstyrelserna lyfte även fram i sina fritextsvar att de med ett tydligare regeringsuppdrag skulle kunna uträtta mer på folkhälsoområdet, inte minst när det gäller jämlik hälsa. Här finns det alltså statliga aktörer i varje län med ett uttalat uppdrag att verka för att folkhälsopolitiken ska få genomslag, men vars praktiska arbete på folkhälsoområdet ser olika ut. Länsstyrelsernas stöd till och samarbete med kommuner, landsting och regioner 168 kommuner (av de svarande) uppgav i Kommissionens enkäter att de har fått stöd i folkhälsoarbetet från . Av dessa har 158 kommuner också beskrivit stödet i fritext. stöd till kommuner har framför allt rört ANDT. Vidare uppgav flera att de har fått stöd gällande arbetet med föräldrastöd, mot våld i nära relationer, jämställdhet och integration. Ett mindre antal uppgav att de har fått stöd även inom andra områden, såsom miljöer och produkter, samhällsplanering, suicidprevention, nationell samverkan med utifrån samt ekonomisk utsatthet bland barn. Överlag uttryckte kommunerna att de var nöjda med stödet inom ANDT- området och att stödet i hög utsträckning motsvarar förväntningarna. Konkret beskrevs att stödet har bestått av exempelvis kunskapsstöd, statistik, utbildning/fortbildning, samordning av kampanjer och aktiviteter samt visst ekonomiskt stöd. Vidare beskrevs att länsstyrelserna anordnar olika nätverk i länen, särskilt inom ANDT-området. Några har då lyft fram nätverkens betydelse, särskilt för mindre kommuner, som forum för kontakter och kunskaps- och erfarenhetsutbyte mellan tjänstemän (t.ex. ANDT- samordnare) som arbetar med samma frågor i olika kommuner, men ofta är ensamma med frågan i sin kommun. När kommunerna har uttryckt behov av utveckling gällde det främst mer övergripande stöd inom folkhälsoområdet. En del kommuner uttryckte en önskan om att skulle stödja och samordna ett bredare folkhälsoarbete i länet, med ett mer intersektoriellt perspektiv. Andra exempel på önskemål var upprättande av lokala nätverk för folkhälsofrågor och stöd i att lyfta Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling folkhälsofrågorna på den kommunala agendan. Det har också lyfts som önskvärt att blir en naturlig samarbetspartner på fler av folkhälsopolitikens målområden. Några har också påpekat att stödet från hade behövt kompletteras med stöd från andra regionala aktörer, t.ex. . Bland landstingen och regionerna uppgav 15 i sina enkätsvar att de har fått stöd av i arbetet med folkhälsa. I likhet med kommunerna har stöd till landsting och regioner främst rört ANDT och föräldrastöd, samt i några fall integration, våld i nära relationer och jämställdhet. Stödet beskrivs oftast ha bestått i att samordnar arbetet inom dessa områden, ordnar utbildningar och nätverk, och tillhandahåller ekonomiskt stöd. Flera landsting och regioner nämner också samarbete kring exempelvis länsgemensamma strategier – främst på ANDT-området. De fem landsting och regioner som uttryckte något i frågan svarade alla att stödet har motsvarat behovet inom dessa områden. Ett landsting påpekade dock att ”kommer och går” i det samlade folkhälsoarbetet. Sammanfattningsvis bedömer Kommissionen mot denna bakgrund det som viktigt att klargöra länsstyrelsernas roll inom ramen för folkhälsopolitiken och att länsstyrelserna ges adekvat stöd i sitt arbete. En viktig aspekt är att klargöra länsstyrelsernas ansvar för att arbeta med alla målområden inom folkhälsopolitiken. Vidare menar vi att det är viktigt att klargöra hur länsstyrelsernas roll bör förhålla sig både till den nationella nivån och i förhållande till kommunerna, landstingens och regionernas ansvar och uppdrag. 3.5.3Många kommuner, landsting och regioner arbetar aktivt med folkhälsa, men fler behöver involveras och det behövs mer stöd i arbetet Många bedriver ett aktivt arbete med stöd i den nationella folkhälsopolitiken Kommuner, landsting och regioner har ansvar för ett stort antal av de verksamheter som påverkar de livsområden som Kommissionen har pekat ut som särskilt viktiga för en god och jämlik hälsa. Många bedriver också ett aktivt folkhälsoarbete utifrån lokala förutsättningar, behov och prioriteringar. I en medlemsundersökning genomförd av SKL svarade 193 av de 238 deltagande Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling kommunerna bland samtliga 290, att de hade en folkhälsopolicy/strategi eller motsvarande. Bland landstingen och regionerna svarade 15 av 18 landsting och regioner av samtliga 20 att de hade en folkhälsopolicy/strategi eller motsvarande (SKL 2015). Ett antal kommuner och regioner har redan innan det tillsattes en nationell kommission för jämlik hälsa tagit initiativ till egna lokala och regionala kommissioner (se vidare SOU 2016:55). Som har redovisats ovan uppgav ungefär två tredjedelar av de kommuner, landsting och regioner som har svarat på Kommissionens enkäter att de har varit hjälpta av den nationella folkhälsopolitiken och att de i sitt arbete relaterar till det övergripande målet för folkhälsopolitiken. Trots att den nationella folkhälsopolitiken inte är direkt styrande för det lokala och regionala folkhälsoarbetet används den alltså i relativt hög utsträckning som ett stöd i kommuner, landsting och regioner och jämlik hälsa prioriteras i av relativt många. Som har diskuterats tidigare är ett tvärsektoriellt arbete på en bredd av områden med fokus på jämlikhet en viktig förutsättning för att nå framgång i folkhälsoarbetet. (drygt 170 kommuner) har i Kommissionens enkäter svarat att de i mycket eller ganska stor utsträckning arbetar tvärsektoriellt, samt beskrivit arbetet i fritextsvar. Stora variationer förekommer dock. Många kommuner har folkhälsoråd, men sammansättningen i dessa skiljer sig. Hos flera är kommunledning och tjänstemän i chefsposition med i rådet och det finns mandat att ta beslut om insatser och budget. Andra beskriver att arbetsgrupper finns men att dessa saknar mandat och resurser. Vissa har framför allt hälso- och sjukvårdsfokus, medan andra beskriver ett utåtriktat arbete av t.ex. folkhälsostrateger som informerar, genomför kampanjer etc. gentemot externa aktörer. En majoritet arbetar på ett samlat sätt med uppföljning, men analys av ojämlikhet behöver möjliggöras I Kommissionens enkäter ställdes frågor till kommuner, landsting och regioner om de följer upp folkhälsan och dess bestämningsfaktorer på ett samlat sätt med indikatorer. Till dem som svarade att de gjorde det i någon utsträckning ställdes frågan om indikatorerna kunde brytas ner efter t.ex. kön eller socioekonomiska faktorer. Svaren redovisas i figur 3.4 och 3.5. Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling Källa: Kommissionen för jämlik hälsa 2016. Länsstyrelser n=21, landsting/regioner n=21, kommuner n=252. I ganska Inte alls Källa: Kommissionen för jämlik hälsa 2016. Länsstyrelser n=21, landsting/regioner n=21, kommuner n=222. Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling Av figur 3.4 framgår att landsting och regioner är de som i högst grad uppger att de följer upp folkhälsoläget på ett samlat sätt med indikatorer. , motsvarande 17 stycken gör det i mycket stor eller ganska stor utsträckning. Motsvarande andel bland kommunerna är och bland länsstyrelserna (fem stycken). Bland de kommuner, landsting och regioner samt länsstyrelser som uppgav att de i någon utsträckning följer upp folkhälsoläget på ett samlat sätt, kan de indikatorer som används också brytas ned efter t.ex. kön eller socioekonomiska faktorer i mycket stor eller ganska stor utsträckning hos av landstingen och regionerna, hos av kommunerna och hos av länsstyrelserna (se Figur 3.5. Fler kommuner, landsting och regioner behöver bedriva ett aktivt och organiserat arbete för en god och jämlik hälsa En majoritet av kommunerna, landstingen och regionerna bedriver enligt Kommissionens enkätundersökningar och SKL:s ovan nämnda undersökning ett aktivt folkhälsoarbete som anknyter till den nationella folkhälsopolitiken. bör det uppmärksammas att 45 kommuner i SKL:s undersökning uppgav att de saknar folkhälsoplan/folkhälsopolicy och att 52 kommuner inte besvarade densamma. Av de 253 kommuner som har besvarat Kommissionens enkät uppgav 81 att de i ganska liten utsträckning eller inte alls varit hjälpta av den nationella folkhälsopolitiken, eller att de saknar kännedom i frågan. 37 kommuner besvarade inte Kommissionens enkät. Bland dessa svarade flera när de kontaktades av Kommissionen att det saknas en funktion med folkhälsoansvar. Detta betyder naturligtvis inte per se att det i dessa kommuner inte bedrivs ett aktivt folkhälsoarbete, men det faktum att det exempelvis saknas funktion med folkhälsoansvar och folkhälsoplaner eller policyer i flera kommuner bidrar sannolikt till att frågor om god och jämlik hälsa inte prioriteras och att genomslaget för den nationella politiken begränsas. När det gäller landstingen och regionerna saknade tre en folkhälsopolicy/strategi eller motsvarande enligt SKL:s undersökning, medan tre inte besvarat densamma. I Kommissionens enkät uppgav Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling sex landsting och regioner att den nationella folkhälsopolitiken har underlättat deras folkhälsoarbete i ganska liten utsträckning. Kommissionen bedömer att det är av största vikt att alla relevanta aktörer på såväl nationell som regional och lokal nivå tar ett ansvar för arbetet med en god och jämlik hälsa. Ett sätt att förtydliga kommuner, landsting och regioners ansvar på området som har diskuterats tidigare är en folkhälsolag. Som nämns i avsnitt 2.4.1 lade den ett förslag om att kommunernas och landstingens ansvar och uppgifter på folkhälsoområdet skulle regleras i en särskild folkhälsolag. Förslaget tog sin utgångspunkt i dessa aktörers centrala roll för att påverka förutsättningarna för en god och jämlik hälsa. Förslaget innebar att kommuner och landsting skulle ha ansvar för att främja folkhälsan, samt att varje kommun och landsting skulle utarbeta en folkhälsoplan med planerade åtaganden för att uppnå en bättre folkhälsa. Folkhälsoplanerna skulle beslutas av kommunfullmäktige respektive . Förslaget inkluderade också ett uppföljningsförfarande där kommuner och landsting på begäran av myndighet skulle lämna uppgifter om fullgörandet av kommunens och uppgifter enligt lagen (SOU 2000:91). I den folkhälsopolitiska propositionen gjorde regeringen bedömningen att det fanns starka skäl både för och emot en folkhälsolag, men att de skäl som talade emot en folkhälsolag vägde tyngre. Skälen som angavs var att lagfästa krav på folkhälsoplaner skulle kunna äventyra den önskvärda inriktningen mot att folkhälsoarbetet integreras i reguljär verksamhet. För det andra hänvisades det till att kommuner och landsting redan bedrev ett förtjänstfullt folkhälsoarbete och att de skulle fortsätta att utveckla detta. Det angavs även att , tillsammans med berörda aktörer, hade i uppdrag att fungera som stöd för forskning, metodutveckling, erfarenhetsspridning och utvärdering. Vidare hänvisades till att lagstiftningsarbete på folkhälsoområdet i första hand borde gälla lagstiftning som mer direkt syftar till att främja hälsa och förebygga skador och sjukdomar. Därför föreslogs i stället en utredning med uppdrag att se över befintlig lagstiftning samt att överväga om det fanns behov av lagstöd för att reglera redovisningen till nationell nivå av folkhälsoarbetet som bedrivs lokalt och regionalt. Denna utredning kom dock aldrig till stånd. Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling som flera av dessa argument mot en folkhälsolag i viss utsträckning kan anses som relevanta även konstaterar vi att arbetet inte överallt har utvecklats på det sätt som förutsågs i propositionen 2003. Som ovan nämnt finns det exempelvis fortfarande ett flertal kommuner och även vissa landsting och regioner som inte förefaller bedriva ett aktivt och organiserat folkhälsoarbete och det finns behov av mer stöd från . Stöd till kommuner, landsting och regioner i folkhälsoarbetet När det gäller stöd i folkhälsoarbetet har kommuner, landsting och regioner fått frågor om stöd från , länsstyrelserna och för kommunernas del även från landstingen. Stöd uppges i enkätsvaren ha erhållits enligt följande: Källa: Kommissionen för jämlik hälsa 2016. Landsting/regioner n=21, kommuner n=252. Områdesmässigt har stöd från samtliga aktörer varit vanligast när det gäller ANDT, barns och ungas uppväxtvillkor och det övergripande folkhälsomålet samt det långsiktiga målet om jämlik hälsa. En avvikelse från detta är att det viktigaste stödet från till landstingen och regionerna har gått till sexualitet och reproduktiv hälsa samt skydd mot smittspridning. Stödet till kommuner, landsting och regioner från respektive behandlas vidare under avsnitt 3.6 respektive 2.5.2. Kommunerna har även fått frågor om stödet från eller regionen. Många kommuner uppgav i sina enkätsvar att de har fått stöd från landsting och regioner i genomförande, bearbetning och analys av olika enkätundersökningar om befolkningens hälsa (t.ex. Hälsa på lika villkor, CAN:s undersökningar och ungdomsenkäten ). Detta stöd beskrevs som mycket uppskattat. Flera kommuner har beskrivit att de saknar egna statistiker och att analys- och Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling metodstödet därför är en förutsättning för detta arbete ska kunna bedrivas. I många landsting och regioner finns länsgemensamma folkhälsoplaner och folkhälsoavtal där landstingen eller regionerna ofta finansierar hela eller delar av tjänster som folkhälsostrateger/samordnare i kommunerna samt även olika projekt. Exempel på projekt som nämndes har i allmänhet fokus på levnadsvanor – ANDT, matvanor och fysisk aktivitet. Andra områden har varit sexuell hälsa, att förebygga psykisk ohälsa, förbättra skolresultat och föräldrastöd. Vidare beskrevs också hur kommuner och landsting samverkar i folkhälsoråd. Nätverk för verksamma inom folkhälsa (politiker och tjänstemän), konferenser, utbildning och kunskapsstöd nämndes som andra uppskattade delar i stödet. Överlag vittnar många kommuner om ett gott samarbete med landstingen och regionerna, och att stödet från den regionala nivån är en förutsättning för det lokala folkhälsoarbetet. Några har efterlyst ett bättre samarbete mellan olika aktörer på regional nivå (region, landsting, länsstyrelse) och saknar en tydligt integrerad folkhälsostrategi i regionen. Projektbaserat arbete har beskrivits kunna leda till bristande kontinuitet och kortsiktighet när finansiering av projekt eller tjänster upphör. Några har uttryckt missnöje med redan genomförda nedskärningar av detta slag, där finansiering av tjänster och nätverk dragits in. Behov av ytterligare stöd Kommuner, landsting och regioner har genomgående i såväl Kommissionens enkätundersökningar som i den breda dialog som vi har fört med relevanta aktörer uttryckt behov av ytterligare stöd i sitt arbete. I enkäterna där de svarande gavs möjlighet att ge allmänna medskick till Kommissionen finns det ett antal frågor som har tagits upp av flera svarande. Det uttrycks att det finns behov av: Samordning av insatser från myndigheter/den nationella nivån och att denna roll borde tas av . Vidare sägs att tvärsektoriellt arbete mellan departement bör främjas och att stuprörstänkande bör undvikas. Att samla kunskapsstöd centralt, som inkluderar ett lokalt och regionalt perspektiv (kring statistik, metoder, riktlinjer, mallar för uppföljning m.m.) och att göra goda exempel tillgängliga. Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling gäller både folkhälsoarbete generellt och med fokus på jämlik hälsa. Det finns även ett behov av material som kan kommuniceras till och användas av kommunala tjänstemän och politiker som inte har ansvar eller utbildning specifikt inom folkhälsa. Nationella riktlinjer och stöd för hur folkhälsoarbetet bör bedrivas i kommuner och för uppföljning som möjliggör jämförelser och mellan kommuner. Det behövs ett helhetsgrepp för att identifiera verksamhetsnära och nedbrytbara indikatorer och data som gör det möjligt att följa jämlik hälsa i kommuner. Kunskapsbaserat stöd inom alla målområden för att bedriva praktiskt folkhälsoarbete på lokal och regional nivå. Särskilt stöd till mindre kommuner; stöd anpassat till det kommunala uppdraget och som tar hänsyn till att olika förutsättningar råder i olika kommuner och att behoven varierar. Råd om vad som bör prioriteras när resurserna är små. Det bör i sammanhanget nämnas att behovet av stöd i folkhälsoarbetet på den lokala och regionala nivån inte är en ny fråga utan har uppmärksammats . Liknande behov av stöd har framförts t.ex. när det gäller nationellt samlade data som beskriver bestämningsfaktorernas utveckling på lokal nivå, tydligare mål för folkhälsoarbetet och bättre styr- och ledningssystem på olika nivåer (2013). Går vi ännu längre tillbaka i tiden finner vi liknande beskrivningar vad gäller behov av stöd i de folkhälsopolitiska rapporterna respektive 2010 (2005 resp. 2010). Sammanfattningsvis ser Kommissionen mycket positivt på det arbete för en god och jämlik hälsa som bedrivs i många kommuner, landsting och regioner och att den nationella folkhälsopolitiken används i så hög utsträckning som ett stöd i det lokala och regionala folkhälsoarbetet. Vi har i vårt arbete sett flera goda exempel på ett strategiskt och långsiktig arbete. Kommissionens enkäter ger dock inte underlag för att bedöma kvaliteteten i eller resultatet av arbetet. När det gäller utvecklingsområden på och regional nivå finns det naturligtvis flera olika sådana. De ser också olika ut mellan kommuner, landsting och regioner, men två övergripande punkter som Kommissionen bedömer bör lyftas fram är: Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling Behovet att involvera de kommuner och landsting som inte förefaller så aktiva i folkhälsoarbetet. Ett aktivt och strategiskt arbete i alla kommuner, landsting och regioner är en förutsättning för att kunna uppnå en god och jämlik hälsa. Kommissionen menar därför att det bör vara en prioriterad fråga att hitta sätt att få alla kommuner, landsting och regioner mer aktiva i arbetet. Ytterligare behov av stöd, inte minst från den nationella nivån, framför allt med kunskap av olika slag och samordning. Detta är något som Kommissionen menar bör utvecklas utifrån de behov som kommuner, landsting och regioner uttrycker. 3.6Folkhälsomyndighetens uppdrag behöver förtydligas och stärkas när det gäller stöd och samordning huvuduppgift är enligt myndighetens instruktion att verka för god folkhälsa, utvärdera effekterna av metoder och strategier på folkhälsoområdet, följa hälsoläget i befolkningen och faktorer som påverkar detta samt genom kunskapsuppbyggnad och kunskapsspridning främja hälsa och förebygga sjukdomar och skador. Utöver detta har omfattande författningsmässiga uppgifter vilka följer av bl.a. smitt- skydds-, alkohol- och tobakslagen. Myndigheten som den ser ut bildades då och slogs samman. Regeringens syfte med sammanslagningen var att förbättra förutsättningarna för ett mer effektivt kunskapsbaserat arbete inom folkhälsoområdet. Förändringen var tänkt att ge ökade förutsättningar att angripa folkhälsofrågorna samlat och integrerat och utveckla formerna för ett kunskapsstöd som leder till att effektiva och verksamhetsnära metoder får praktiskt genomslag hos ansvariga huvudmän (prop. 2012/13:116, bet. 2012/13:SoU27, rskr. 2012/13:280). Såväl många enkätsvar som den dialog Kommissionen har haft med ett stort antal aktörer antyder att dessa ambitioner i olika avseenden inte uppnåtts. Många beskriver att främst fokuserar på smittskyddsarbetet, och i betydligt lägre Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling utsträckning på folkhälsoarbete i övrigt. Många företrädare för kommuner, landsting, regioner och länsstyrelser uttalar ett behov av stöd utifrån det som ingår i generella uppdrag som de inte anser sig få i den utsträckning de behöver. Den breda ansatsen inom folkhälsopolitiken såsom den var tänkt ursprungligen är inte tydlig i instruktion. uttalas t.ex. inte kopplingen till själva folkhälsopolitiken och dess övergripande mål i myndighetens instruktion. Den inledande paragrafen, i myndighetens instruktion (SFS 2013:1020), lägger i stället fast att ”ska verka för god folkhälsa…”. Den breda folkhälsopolitiken berörs, såväl i instruktionen som i praktiken, främst i myndighetens arbete med uppföljning där det föreskrivs att uppföljning ska göras av folkhälsan och folkhälsans bestämningsfaktorer med utgångspunkt i folkhälsopolitikens målområden. Här finns också en särskild enhet för folkhälsorapportering. I samtal med företrädare för konstateras också att en majoritet av myndighetens resurser läggs på smittskyddsarbetet. Bakgrunden till detta är det omfattande statliga åtagandet på smittskyddsområdet som följer av smittskyddslagen. Myndigheten har dessutom sedan den bildades övertagit nya uppgifter och resurser inom smittskyddsområdet från . Bland övriga målområden för folkhälsopolitiken ägnas mest resurser åt ANDT-arbete. Detta är i linje med de uppdrag myndigheten har fått och anslagstilldelningen för dessa, vilket även återspeglas i myndighetens organisationsstruktur (se Figur 3.6). Det kan exempelvis noteras att det utöver den enhet som arbetar med en sektorsövergripande folkhälsorapportering, varken finns någon övergripande avdelning eller enhet med fokus på folkhälsopolitiken som helhet eller enheter med fokus på de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa.