sou · H5B348 · 2017-06-01 00:00:00 — Inom cancerområdet har tidigare tagit fram nationella riktlinjer inom områdena bröst-, prostata-, tjock- tarms- och ändtarmscancer. Eftersom RCC numera gör vårdpro- gram inom ett stort antal cancerdiagnoser har valt att inte ta fram nya nationella riktlinjer inom cancerområdet. I stället har myndigheten intagit en stödjande roll för att genom dialog och uppföljning stimulera arbetet inom RCC. Företrädare från både och uppger att dialogen fungerar väl och RCC har bett om stöd i frågor som de har haft svårt att hantera på egen hand. Det har främst rört sig om screeningfrågor. Utredningen bedömer att arbetet med att ta fram de nationella riktlinjerna i sig har varit värdeskapande och att framtagandet av riktlinjer på ett område har lett till att området har fått ökad upp- märksamhet. Processen för hur de nationella riktlinjerna tas fram har kritiserats för att vara omständlig och ta allt som den har fått beröm för att vara gedigen, transparent och för- troendeskapande. Många lärdomar har dragits av metod- utveckling av framtagandeprocessen och successivt har en större bredd av olika professioner samt patientföreträdare involverats. Utredningen bedömer att många delar i process för att ta fram de nationella riktlinjerna kan tjäna som förebild för huvudmännens arbete med att ta fram nationella vårdprogram. Social- styrelsen bör överväga vilka tjänster som myndigheten utifrån lång erfarenhet med framtagande av de nationella riktlinjerna kan erbjuda för att på bästa sätt stötta huvudmännen i deras arbete. Som exempel kan nämnas den anpassade Delphiprocess som används för att nå konsensus omkring beprövad erfarenhet. Övriga behov av stöd bör identifieras genom dialog med huvudmännen enligt exempel från dialogen mellan RCC och . Det kan röra sig om att i vissa fall är den mest lämpliga aktören att ta fram kunskapsstöd inom områden som av någon anledning inte täcks in av huvudmännens arbete eller annan relevant aktör. Utredningens bedömning är att flera vårdområden kommer att behöva ett mer vårdnära stöd . Riktlinjerna för levnadsvanor, demens, schizofreni och missbruk är exempel på om- råden med stora kvalitetsskillnader och där behovet av kunskapsstöd är stort. Huvudmännens strukturer kan komma att ha större utma- ningar när det gäller att ta fram kunskapsstöd på områden som dessa eftersom bristen på vetenskapligt stöd är stor, det finns oenigheter inom professionen om vilka åtgärder som ger bäst effekt och det råder brist på register och därmed också uppföljningsdata. Samma sak kan sägas om sällsynta diagnoser, där det redan finns ett etablerat arbetssätt och där kunskapsstödjande material tillhandahålls genom och Sahlgrenska Akademin. upparbetade konsensusprocess och oberoende ställning vad gäller det direkta utförandet av vården kan underlätta framtagandet av sådana kunskapsstöd. Det är troligt att sådana kunskapsstöd kommer att vara efterfrågade också framöver. Dessa områden saknar också i större uträckning andra kunskapsaktörer och där kan kunskapsstöd göra betydligt större skillnad än inom mer högspecialiserade områden som cancervården och hjärta/kärl. berörs inte av utredningen men områdena som nämns ovan är alla exempel på vård- och omsorgsområden som vänder sig till både hälso- och sjukvården och . En risk när det gäller renodling och utveckling av kunskapsstöd och riktlinjer inom hälso- och sjukvården är att utvecklingen vad gäller integrering mellan de båda aktörerna försvåras. Därför menar ut- redningen att dessa aspekter måste vägas in i förändringsarbetet. 16.5.4Förslag om Rådet för statlig styrning med kunskap Utredningen föreslår att Rådet för statlig styrning med kun- skap avseende hälso- och sjukvård samt socialtjänst koncentre- rar sitt arbete till frågor som rör socialtjänst och byter namn till Rådet för statlig styrning med kunskap avseende socialtjänst. Den nya myndigheten för familjerätt och föräldraskapsstöd föreslås ingå i rådet. Efter en reducering av antalet myndigheter med tre föreslås därmed att sju myndigheter ingår i Rådet. Huvudmannagruppen som är knuten till Rådet föreslås omfatta politisk representation från tio kommuner och fyra landsting, vilket innebär en minskning med två landsting. Rådet för statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård samt socialtjänst består av nio myndigheter: E-hälsomyndig- heten, , för hälsa, arbetsliv och välfärd, Inspektionen för vård och omsorg, , Myndigheten för delaktighet, , Statens beredning och medicinsk och social utvärdering samt Tandvårds- och läkemedels- förmånsverket. Rådet har bland annat till uppgift att verka för att den statliga kunskapsstyrningen är samordnad, behovsanpassad och effek- tiv. Till rådet finns en huvudmannagrupp knuten, bestående av poli- tiska representanter för tio kommuner och sex landsting. Utredningens förslag ovan om en ny process för hur nationella kunskapsstöd generellt bör tas fram, hur och andra myndigheter bör samverka när det gäller definitionen av kunskaps- stöd och att roll i kunskapsstyrningen generellt bör förstärkas, innebär konsekvenser för Rådet för statlig styrning med kunskap. Som framgått ovan föreslås att delar av förordningen om statlig styrning med kunskap, förs över till instruktion. I praktiken innebär detta att frågor som delvis varit tänkta att hante- ras inom Rådet nu blir ett tydligt ansvar för . Detta får konsekvenser för vilka frågor Rådet ska arbeta med. Enligt utredningen bör Rådet, som en konsekvens av ovanstående, renodlas till att omfatta område. Därmed föreslås an- talet deltagande myndigheter i rådet bli följande sju myndigheter: , för hälsa, arbetsliv och väl- färd, Inspektionen för vård och omsorg, Myndigheten för delaktig- het, och social utvärdering. Huvudmannagruppen som är knuten till Rådet föreslås omfatta politisk representation från tio kommuner och fyra lands- ting, vilket innebär en minskning med två landsting. Landstingens ansvar för socialtjänst rör främst LSS-området. Mot den bakgrunden är det rimligt att landstingens representation minskar något. Utredningens bedömning är att en renodling av Rådets arbete mot socialtjänst kommer att stärka arbetet med kunskapsstyrning inom . Det är förvisso angeläget att se vården ur ett helhets- perspektiv och hitta lösningar som både tar fokus på landstingens och kommunernas behov. ser förutsättningarna för samverkan mellan staten och kommunerna annorlunda ut jämfört med förut- sättningarna för samverkan mellan staten och landstingen. Utredningen ser exempelvis att arbetet med kunskapsstöd och evidens inom områden kommer få bättre förutsätt- ningar när Rådet enbart fokuserar på de frågorna, då de riskerar att stå tillbaka jämfört med hälso- och sjukvårdens områ- den där evidensen i jämförelse är god. 16.5.5Förslag om förändringar gällande SBU Utredningen föreslår att vårdens behov av vetenskapligt stöd tillgängliggörs mer effektivt och brett. SBU ska utveckla den nationella upplysningstjänsten och stödet till systematisk ut- bildning och handledning till de som gör kunskapsunderlag. social utvärdering (SBU) ut- värderar det vetenskapliga stödet för tillämpade och nya metoder i hälso- och sjukvården och i den verksamhet som bedrivs med stöd av socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade ur ett medicinskt perspektiv där så är tillämpligt, samt ur ett ekonomiskt, samhälleligt och etiskt perspektiv. SBU:s uppdrag breddades 2015 till att, utöver medicinsk utvär- dering, även omfatta område. Vidare fick myndig- heten det samlade ansvaret för att vetenskapligt utvärdera tilläm- pade och nya metoder i hälso- och sjukvården och för samlade arbete med kunskapsstyrning. Motivet för att samla ansvaret för de vetenskapliga systematiska kunskaps- översikterna på SBU, var att det enligt regeringens bedömning skedde dubbelarbete på och (budgetproposi- tionen ). Enligt regeringens bedömning innebar föränd- ringen en renodling av myndigheternas uppdrag. SBU:s uppgift är att ta fram de vetenskapliga systematiska kunskapsöversikterna och faktaunderlagen. uppgift är att ge kunskapsstöd och rekommendationer utifrån helhetsbedömningar. Som grund för bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap används systematiska kunskapsöversikter eftersom dessa – när de är välgjorda – minimerar risken för att de resultat som redovisas är snedvridna. Om det saknas välgjorda och uppdaterade (genomförda) systematiska översikter för de frågeställningar som kunskapsstöden ska adressera kunde tidigare uppdatera eller göra egna systematiska kunskapsöversikter eller lägga ut uppdrag på förfrågan till SBU eller andra organisationer eller forskare. Inom ett stort antal områden saknas det välgjorda utvärderingar av insatser, metoder eller åtgärder. Men trots detta, eller kanske just därför, finns ett stort behov av stöd och vägledning till vården. Avsikten med den tydligare rollfördelningen mellan SBU och var framför allt att dubbelarbetet skulle upphöra och att stärka myndigheternas respektive roller. På det sättet skulle en hög legitimitet skapas för arbetet med evidensgraderingen och särskilja det från rekommendationsprocessen. Detta skulle medföra en mer välfungerande samverkan. Som beskrivits ovan har utredningen erfarit att det fortfarande finns oklarheter i ansvarsfördelningen mellan Social- styrelsen och SBU. Utredningen bedömer att arbetsprocessen har blivit mer komplex. och försöker göra proces- sen tydligare genom en avsiktsförklaring om samverkan mellan myndigheterna. Utredningen anser att det är av yttersta vikt att samarbetet mellan myndigheterna utvecklas så att de syften som regeringen angav i budgetpropositionen 2015 kan uppnås. Utredningen anser också SBU skulle kunna utveckla delar av sin verksamhet. Här kan bl.a. nämnas upplysningstjänsten och arbetet med kunskapsluckor som utredningen bedömer skulle kunna få mer kraft och kunna bidra till större nytta. Upplysningstjänsten bör kopplas till den föreslagna nationella kunskapstjänsten (se avsnitt 16.4). Andra områden är ar- betet med digitaliseringen och det utvecklingsarbete som bedrivs gällande ett verktyg för innehållshantering. Det verktyget är bl.a. tänkt att underlätta processen med framtagande av vetenskapliga underlag, minska dubbelarbetet och sårbarheten samt öka informat- ionssäkerheten. Ett sådant verktyg skulle med fördel också användas i framtagande av andra vetenskapliga underlag där slutprodukten inte är ett nationellt kunskapsstöd. Det finns således effektiviseringsvins- ter av att arbetet bedrivs på ett och samma sätt, även om det handlar om två myndigheter. Utredningens bedömning är att det annars finns en risk för att utvecklingen med digitalisering går åt olika håll. Detta gäller också utvecklingen med att lagra den kodade och struk- turerade informationen. En del av SBU:s verksamhet som skulle vinna på en närmare sam- ordning och tydligare rollfördelning gentemot huvudmännen, är upp- draget om att sammanställa utvärderingar på ett enkelt och lättfattligt sätt och sprida dem så att vårdgivare och andra berörda kan tillägna sig kunskapen. SBU har avsatt en stor del av sitt anslag för arbetet med spridningen av sina publikationer. uppgick SBU:s kost- nader för olika typer av kommunikations- och spridningsaktiviteter till nästan vilket utgjorde av myn- dighetens samlade kostnader. I SBU:s instruktion finns ett mer uttalat implementeringsupp- drag än i instruktion, trots att uppdrag är mer direkt riktat mot beslutsfattares pri- oriteringsarbete eller professionens kliniska arbete. Givet stärkta roll, bl.a. när det gäller utfärdande av rekommendationer till vården bör SBU:s informationsuppdrag revideras och anpassas. Enligt utredningen bör huvudregeln för de statliga myndigheterna vara att utarbeta och sprida kunskapsstöd via huvudmännen – inom ramen för landstingens nya nationella struktur – för att på så sätt minska fragmentiseringen i dagens kunskapsstyrning och förbättra förutsättningarna för att professionerna ska kunna tillägna sig kunskapen. Utredningen konstaterar att SBU:s arbete med det s.k. HTA- nätverket behöver ses över i ljuset av landstingens nationella struktur för kunskapsstyrning. I nätverket ingår representanter från huvud- männen men även och . Utöver det nationella nätverket finns regionala i fem sjukvårdsregioner. Medicinska utvärderingar görs på regional nivå inom ramen för HTA-samarbetet. Utredningen gör bedömningen att HTA-nät- verket i största möjliga utsträckning bör integreras och anpassas till landstingens nya nationella struktur. Den närmare anpassningen bör utformas i nära dialog med landstingen. SBU har genom och de myndighetsgemensamma utbildningarna i vetenskaplig utvärdering spridit och utvecklat meto- dologisk kunskap på HTA-området. Mot denna bakgrund bedömer utredningen att SBU:s uppdrag bör justeras på så sätt att den egna produktionen av systematiska översik- ter fasas ut. I takt med att huvudmännen själva producerar en stor del av kunskapsstöden behöver den metodologiska kunskapen ökas och fördjupas i den nya strukturen. SBU kan då ge stöd i fråge- ställningar som är särskilt komplicerade. En parallell utveckling handlar om att olika internationella aktö- rer också ökar sin produktion av översikter och HTA-rapporter och genomför dessa med högre kvalitet än tidigare, i takt med att den metodologiska kunskapen utvecklas och sprids. Det medför att SBU då ytterligare bör öka sin verksamhet med att kommentera redan framtagna översikter, där så är möjligt. Utredningen bedömer att en omställning av den egna produk- tionen till förmån för ett ökat fokus på utbildning, utveckling och metodstöd är ett mer kostnadseffektivt angreppssätt, genom att många fler på det sättet kan få tillgång både till SBU:s metodologiska stöd och expertis samt att dubbelarbetet och utmaningen med över- sikter som inte i tillräcklig grad svarar upp mot frågeställningarna, minskar. Det innebär sammantaget att den totala volymen av veten- skapliga underlag som är systematiskt framtagna och som kan ligga till grund för rekommendationer ökar, men att dessa kan vara bättre anpassade till behoven. Utredningens förslag till ändringar i förordningar med instruk- tioner till SBU framgår av kapitel 1. 16.5.6Förslag om förändringar gällande Utredningen föreslår att behandlingsrekom- mendationer upphör som separat kunskapsstödsprodukt och att blir ansvarig myndighet för rekommendationer kring läkemedelsbehandling. Utredningen föreslår att Läke- medelsverket vid behov bistår med de underlag som är erforderliga. Utredningen föreslår att ansvaret för utgivningen av Läkeme- delsboken flyttas till landstingen. En fråga som lyfts, bland annat i utredningens kartläggning, gäller behandlingsrekommendationer. Läkemedelsver- ket utarbetar rekommendationer för läkemedelsbehandling i samarbete med specialister från sjukvården. Dessa rekommendatio- ner innehåller ibland även rekommendationer kring behandlingar som inte inkluderar läkemedel. Behandlingsrekommendationerna är baserade på aktuell vetenskap och erfarenhet. Förfarandet beskrivs i kapitel 6. Främsta målgruppen för behandlingsrekommendationerna är förskrivare. Uppgiften att ta fram rekommendationerna finns inte tydligt uttryckt i myndighetens instruktion. har ett reger- ingsuppdrag legat till grund för arbetet med rekommendationerna. Cirka 60 rekommendationer finns publicerade på Läkemedels- verkets hemsida och omfattar bl.a. områden som depression hos vuxna och äldre, diabetes, KOL och MS.10 De uppräknade områdena 10 genomförde bl.a. följande expertmöten som resulterat i be- handlingsrekommendationer: ”Depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna”, ”Nya antikoagulantia vid förmaksflimmer”, ”Långvarig icke-cancerrelaterad smärta”. har ytterligare behandlingsrekommendationer publicerats, förutom de redan an- givna, ”Sjukhusförvärvad pneumoni”, ”Läkemedel vid adhd” och ”Läkemedelsbehandling av gikt”, ”Dosering av antibiotika till hund” samt ”Depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna”. Följande områden är planerade: Antikoagulantia vid förmaksflimmer, , Läkemedelshantering och barn, , Långvarig icke cancerrelaterad smärta är sådana där även tar fram nationella riktlinjer. Om- ständigheten att vissa av rekommendationerna sammanfaller med områden där det finns nationella riktlinjer från , ställer stora krav på samarbete för att myndigheterna ska vara samordnade i sina budskap. I budgetpropositionen 2015 framhåller regeringen att Rådet för statlig styrning med kunskap ger myndigheterna möjligheter att gemensamt diskutera strategiska frågor av betydelse för en effektiv och samstämd statlig kunskapsstyrning. Detta ansågs särskilt vik- tigt då flera myndigheter ger rekommendationer och kunskapsstöd som ibland riktar sig mot samma målgrupp och inom närliggande områden. Ett område som regeringen lyfter fram som ett särskilt exempel är samstämda rekommendationer gällande läkemedels- terapi och annan behandling inom hälso- och sjukvård. Denna fråga lyftes även särskilt fram i den departementspromemoria som före- gick förslagen i budgetpropositionen. I den rapport11 om myndigheternas olika kunskapsstödjande produkter som sammanställdes i Rådet , Förslag för utvecklad kunskapsstyrning, ifrågasätts marginalnyttan av att både Social- styrelsen och ger ut rekommendationer om läke- medelsbehandling inom samma områden. Enligt rapporten finns det en risk för att användarna sammanblandar olika produkter från myndigheterna. Enligt rapporten behövs en tydligare arbetsfördelning mellan myndigheterna inom läkemedelsområdet, t.ex. att Läkemedelsver- ket väljer områden där det inte finns några nationella riktlinjer eller att läkemedelsfrågorna exkluderas i de nationella riktlinjerna. Enligt rapporten skulle möjligen en tydligare distinktion mellan de tänkta målgrupperna (nationella riktlinjer riktar sig till beslutsfattare och behandlingsrekommendationer till professio- nen) vara ett annat sätt att göra produkterna mer kompletterande. Ett aktuellt exempel där det har funnits utmaningar att harmoni- sera och rekommendationer kring ett läkemedel är arbetet med att ta fram nationella riktlinjer för MS, hos barn och vuxna, , Diabetes typ 2, , Urinvägsinfektioner, , Vätskebehandling, 2018, Osteoporos, 2018. 11 Rådet för statlig styrning med kunskap. Förslag för utvecklad kunskapsstyrning – slutrap- portering från arbetsgruppen till Rådet. och då specifikt gällande ett läkemedel, rituximab. I de slutliga rikt- linjerna, som kom 2016, valde att inte värdera läke- medlet då det vetenskapliga underlaget bedömdes svagt. Ett annat exempel är rekommendationer kring läkemedelsbehandling av depression, ångestsyndrom och tvångssyn- drom hos barn och vuxna. I dessa återfinns bl.a. rekommendationer kring KBT och psykopedagogiska basbehandlingar. Exemplet visar på svårigheten att isolera läkemedelsbehandling från andra behandlings- insatser. En annan skillnad är att inte tar hänsyn till kost- nadseffektiviteten av ett läkemedel i sina behandlingsrekommendat- ioner, vilket gör. Därmed finns en risk för olika bud- skap när det gäller prioritering mellan läkemedelsbehandlingar. Ovanstående är enligt utredningen exempel på där myndig- heternas kunskapsstödjande arbete inte är tillräckligt effektivt. Ut- redningen föreslår därför att behandlings- rekommendationer upphör som separat kunskapsstödsprodukt och att blir ansvarig myndighet för rekommendationer kring läkemedelsbehandling. Utredningen föreslår att Läkemedels- verket vid behov bistår med de underlag som är erforderliga. Genom den föreslagna förändringen förväntas bud- skapen bli tydligare för målgrupperna. Utredningens förslag till ändringar i förordningar med instruk- tion till framgår av kapitel 1. utgivning av flyttas till landstingen (LB) har getts ut , först av och sedan omregleringen av apoteksmarknaden , av Läke- medelsverket. Syftet är att ge producentoberoende information om läkemedelsbehandling vid vanliga sjukdomstillstånd. Målgruppen är främst specialister i allmänmedicin, läkare under specialistutbild- ning eller allmäntjänstgöring samt medicine och farmacie stude- rande, men också läkare som behöver råd vid medicinska problem utanför den egna specialiteten. Merparten av innehållet i Läke- medelsboken utgörs av terapikapitel som beskriver olika sjukdoms- tillstånd, diagnostik och behandling, dvs. mycket mer information än endast sådan som är läkemedelsrelaterad. Den har karaktären av lärobok med omfattande bakgrundsinformation och faktarutor. finns den tillgänglig i form av en applikation och som öppen data. Utredningens bedömning är att utgivningen av inte är en uppgift som nödvändigtvis måste utföras av Läkemedels- verket, utan snarare överlappar det arbete som pågår vad gäller kli- niska behandlingsriktlinjer till primärvården och som bedrivs av SKL och huvudmännen. skulle i stället kunna infogas i det arbetet och på det sättet frigöra resurser för myndig- heten. Innan uppgiften överförs måste en analys göras av vårdens behov av och vilka krav och utvecklings- behov som finns. 16.5.7Förslag om ändringar gällande övriga berörda myndigheter Utredningens förslag om utvecklad roll för samt förslagen om Rådet för statlig styrning med kunskap leder till för- ändringar för berörda myndigheter. Utredningens förslag till änd- ringar i förordningar med instruktioner till respektive myndighet framgår av kapitel 1. I det följande beskrivs översiktligt respektive myndighets uppdrag. arbetar hälsofrämjande och sjukdomsföre- byggande samt följer hälsoläget i befolkningen och de faktorer som påverkar detta genom att ta fram och utveckla statistik, föreskrifter och regler, kunskap och stöd. Uppdragen inom bl.a. smittskydd, alkohol och tobak samt miljöhälsa baseras huvudsakligen på upp- drag i specialförfattning. uppgift är bl.a. att ta fram och sprida kunskap som bidrar till att uppnå en god och jämlik hälsa. Myndig- heten ska utveckla och stödja samhällets arbete med att främja hälsa, förebygga ohälsa och skydda mot olika former av hälsohot. Inom vissa områden, t.ex. smittskydd har myndigheten hela kun- skaps(styrnings)uppdraget. I andra delas uppdraget med andra myndigheter. Exempel på utgivna publikationer med nära koppling till bland annat nationella riktlinjer är Fysisk träning kan minska depression bland äldre, Förebyggande insatser till barn i familjer med missbruk, psykisk sjukdom och våld, Barn i familjer med missbruk, psykisk ohälsa eller våld, Att utreda självmord bland barn och unga genom händelseanalyser. ska till skillnad från stödja det hälsofrämjande arbetet med framför allt samhällsinriktade insatser medan fokus handlar om det sjukdomsförebyggande med fokus på indi- vidnära insatser. I praktiken är det dock omöjligt att dra en kniv- skarp gräns mellan dessa perspektiv och i risken finns därför att myndigheternas kunskapsstöd överlappar varandra. Myndigheten för delaktighet (MFD) ska främja ett systematiskt och effektivt genomförande av funktionshinderspolitiken på alla nivåer i samhället. MFD bidrar på så sätt även till statens styrning med kunskap inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. MFD ar- betar med att ta fram kunskapsstöd, riktlinjer och genom att följa och initiera forskning inom sitt verksamhetsområde, MFD arbetar även med innovationer och standardisering som rör områdena del- aktighet, tillgänglighet, universell utformning, välfärdsteknologi, miljö, levnadsvillkor och rättigheter för personer med funktions- nedsättning. Myndigheten arbetar också med att följa upp, utvär- dera och analysera utvecklingen inom funktionshinderspolitiken. () beslutar om pris och subvention för öppenvårdsläkemedel enligt lagen om läke- medelsförmåner. TLV beslutar även handelsmarginalen till öppen- vårdsapoteken, bidrag till apotek i glesbygd samt referenspriser och ersättningsregler inom ramen för det statliga tandvårdsstödet. TLV bidrar till att ge sjukvårdshuvudmännen bättre beslutsunderlag vid inköp av klinikläkemedel samt medicintekniska produkter, genom att göra hälsoekonomiska utvärderingar.