sou · H5B338 · 2017-05-09 00:00:00 — 3 Senaste lydelse 2012:957. fara för patientsäkerheten eller säkerheten för andra, ska inspektionen förelägga vårdgivaren eller enheten att fullgöra sina skyldigheter om det inte är uppenbart obehövligt. Ett beslut om föreläggande får förenas med vite. Detta gäller även verksamhet som avses i 2 § om verksamheten medför fara för patientsäkerheten. Inspektionen för vård och om- sorg får även förelägga den som inte fullgjort sin skyldighet enligt 2 kap. 1 och 2 §§ att anmäla verk- samheten. Ett beslut om förelägg- ande får förenas med vite. Denna lag träder i kraft . 2Utredningens uppdrag och arbete Regeringen beslutade vid regeringssammanträdet att tillkalla en särskild utredare för att utreda förutsättningarna för och föreslå hur den offentliga finansieringen av privat utförda väl- färdstjänster bör regleras. utsågs f.d. kommunalrådet till särskild utredare. Syftet med utredningen är en- ligt direktiven att säkerställa dels att offentliga medel används till just den verksamhet de är avsedda för och på ett sådant sätt att de kommer brukarna till godo, dels att eventuella överskott som huvud- regel ska återföras till den verksamhet där de uppstått. Utredningen ska föreslå hur offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster kan utformas så att den säkrar likvärdighet, kvalitet, samhällsekono- misk effektivitet, behovsstyrning och öppenhet. De nya reglerna ska omfatta verksamhet inom skolväsendet och äldreomsorgen samt sådan hälso- och sjukvård som omfattas av hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763). Vidare ska hem för vård eller boende (HVB) och all verksamhet inom som bedrivs i privat regi om- fattas, även sådan verksamhet som en kommun eller ett landsting genom avtal har lämnat över till en enskild aktör att utföra, liksom all verksamhet som är kopplad till insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Vad gäller person- lig assistans som bedrivs i privat regi inkluderas sådan assistans som bedrivs med stöd av assistansersättning. De regler som tas fram ska beakta den enskilda brukarens behov, självbestämmande och rättig- heter. Utredningen ska också enligt direktiven utreda hur aktörer utan vinstintresse ska kunna utvecklas och få en mer framskjuten roll som utförare inom välfärden. Det finns behov av att hitta ytterligare Utredningens uppdrag och arbete former för hur det offentliga kan samverka med idéburna aktörer, t.ex. genom att utveckla möjligheterna för det offentliga och icke vinstdrivande aktörer att ingå partnerskap. I ett delbetänkande skulle utredningen analysera och redovisa möjligheterna att använda tillståndssystem eller andra alternativ till upphandling när privata aktörer ska anförtros att utföra välfärds- tjänster, utreda vilka välfärdstjänster sådana alternativa system är lämpliga för och föreslå hur dessa system bör utformas. Utredningen skulle också klarlägga hur valfrihetssystem enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, bör klassificeras rättsligt och bedöma om det finns behov av justeringar av LOV utifrån den rättsliga klassificeringen. Vidare skulle utredningen föreslå hur regleringen skulle ändras så att landstingen inte skulle vara skyldiga att ha vård- valsystem i primärvården. I ett tilläggsdirektiv till utredningen be- slöt regeringen att återkalla utredningens uppdrag att föreslå ett av- skaffande av det obligatoriska kravet på vårdval i primärvården. Utredningen fick också ett vidgat uppdrag. Utredningen ska utreda behov av tillståndsplikt gällande t.ex. boendestöd och avlösarservice och vad som ingår i begreppet hemtjänst. Vidare ska utredningen vidareutveckla förslag om krav på eko- nomisk långsiktighet, insikt, erfarenhet och lämplighet genom att förtydliga dessa begrepp och föreslå de ändringar av Ägarprövnings- utredningens författningsförslag som utredaren anser är nödvän- diga. Utredningen ska även bedöma om en motsvarande prövning i någon form bör göras av anställda i offentlig verksamhet som be- finner sig i ledande ställning. Vidare ska utredningen analysera och utvärdera för- och nack- delar med att redovisa ekonomisk information för välfärdstjänster på enhetsnivå, och endast föreslå bestämmelser om sådan redovis- ning om fördelarna bedöms väga över. Om utredningens bedöm- ning är att redovisning på enhetsnivå är att rekommendera ska utre- daren även överväga om det är möjligt och lämpligt att en sådan redovisning även omfattar verksamhet i offentlig regi, och i så fall presentera förslag på hur motsvarande krav för verksamhet i offentlig regi ska utformas. Utredaren ska beakta de särskilda förutsättningar som gäller för verksamhet i offentlig regi. Utredningens uppdrag och arbete Utredaren ska vidare analysera hur olika kvalitetsmått kan använ- das på ett strategiskt sätt vid exempelvis upphandling av välfärds- tjänster och uppföljning av utförda välfärdstjänster. I syfte att skapa bättre förutsättningar för tillsyn ska utredaren analysera vilka möjligheter som finns att förbättra de register som Inspektionen för vård och omsorg för över verksamhet inom social- tjänsten och hälso- och sjukvården samt efterlevnaden av anmäl- ningsplikten för sådan verksamhet. Som ett tillägg till uppdraget om tillstånds- och auktorisations- system och andra alternativ till upphandling fick utredaren också i uppdrag att, inom ramen för utredningens bedömning av hur valfri- hetssystem enligt LOV bör klassificeras rättsligt, utreda behovet av utökade möjligheter att utesluta utförare i valfrihetssystemen. Utre- daren ska även föreslå de ändringar i LOV som i övrigt bedöms vara motiverade och möjliga med hänsyn till den rättsliga klassificeringen. Utredaren ska föreslå de författningsändringar som utredaren ut- ifrån sitt uppdrag anser vara befogade. Utredningen redovisade i sitt betänkande Ordning och reda i välfärden (SOU 2016:78) förslag avseende huvudelen av de uppdrag som ingick i direktiven. I detta betänkande redovisar utredningen de frågor som återstår i direktiven. Det rör hur bättre kvalitetskrav och system för uppföljning kan utformas för välfärdstjänster. Vid- are rör det hur Inspektionen för vård och omsorgs register kan för- bättras samt vissa andra statistikfrågor. 2.2Utredningens arbete och avgränsningsar Utredningen har antagit namnet . Utöver utred- ningens sekretariat har en expertgrupp och två referensgrupper del- tagit i utredningsarbetet. tillsattes en expertgrupp med representanter från berörda departement, myndigheter och organisa- tioner. Till gruppen förordnades experter från , , , , , och Utbildningsdeparte- mentet. Därutöver förordnades experter från Kommuner och Landsting, Inspektionen för vård och omsorg, Statens skol- inspektion, och . Utredningens uppdrag och arbete Efter att utredningens betänkande Ordning och reda i välfärden (SOU 2016:78) överlämnats entledigandes ett antal experter från , , , , , , , , Inspektionen för vård och omsorg samt . Nya experter förordnades från Finansdeparte- mentet, , , Social- styrelsen, , Inspektionen för vård och omsorg, , och . Två referensgrupper har varit knutna till utredningen. I referens- gruppen för utbildningsområdet har ingått representanter från Fri- skolornas , , , Idéburna skolors riksförbund, Företagarna, i (LO), och Tjänstemännens centralorga- nisation. I referensgruppen för vård och omsorg har ingått repre- sentanter från Famna, Föreningen , Handi- kappförbundens samarbetsorgan, , , Svensk Vård, Vårdföretagarna , (SPF Seniorerna), Intresse- gruppen för Assistansberättigade, Privata Assistansanordnares Riks- organisation , Forum: Idéburna organisationer med social inriktning, Företagarna, i (LO), , akademikers centralorganisation, och fackförbundet . En beskrivning av vilka organisationer och utredningar utred- ningen haft kontakt med under arbetet med delbetänkandet finns beskrivet i utredningens tidigare betänkande. Inför arbetet med detta betänkande har utredningen utöver dessa aktörer bl.a. haft möten med Tillitsdelegationen (Fi 2017:02) och samverkansnämnden i . Utredningen tolkar sina direktiv som att uppdraget främst gäller hur bättre kvalitetskrav kan utformas när kommuner och landsting lämnar över verksamhet som de är huvudmän för till privata aktörer samt hur staten kan bidra till kvalitetsutveckling inom ramen för de statliga tillsynsmyndigheternas uppdrag. Många av de bedömningar Utredningens uppdrag och arbete och förslag som utredningen lämnar är dock även relevanta för kvalitetsutveckling, kravställande och uppföljning av sådan verk- samhet som kommuner och landsting ansvar för i den egna regin. 3Förändrade förutsättningar för välfärdens utförare I detta kapitel beskrivs översiktligt ett antal omvärldsförändringar som på olika sätt har påverkat den offentliga verksamheten. Dessa förändringar har i ett 25- till 30-årsperspektiv varit dramatiska och förändrat såväl de ekonomiska som de politiska förutsättningarna för att bedriva välfärdsverksamhet. Syftet med kapitlet är att sätta in utredningens analyser och för- slag i ett bredare samhälleligt sammanhang. 3.1Ideologiskt skifte och ekonomisk kris Ideologisk och ekonomisk vindkantring För att ge en bakgrund till, och en förståelse för, hur dagens välfärds- tjänster organiseras och styrs kan det vara lämpligt att ta avstamp i de ekonomiska och ideologiska förändringar som i västvärlden huvud- sakligen skedde . Vid den här tidpunkten fanns det, inte minst i , en växande kritik mot den offentliga sektorn. Den kritiserades för att vara ineffektiv och dyr och allt för dålig på att möta brukares, elevers och patienters önskemål.1 Det fanns så- ledes en grogrund för de förändringar som skulle komma. Inom ekonomisk teori hade den så kallade Chicagoskolan, där var en central gestalt, fått stor spridning . Enligt den teoribildningen skulle staten i största möjliga utsträck- ning avhålla sig från att intervenera på marknaden. Staten skulle vara liten och effektiv och främst inrikta sig på att skydda äganderätt 1 Se t.ex. , Å., Värden i välfärden. Om styrning och organisering efter , Arena idé, 2014. Förändrade förutsättningar för välfärdens utförare Staten skulle också föra en fast penningpolitik med stabila och långsiktiga mål, bl.a. avseende inflation och statsskuld.2 och leddes av två ideologiskt starkt profilerade ledare – och – vars regeringar förde en politik tydligt influerad av Chicagoskolan. Den politiken fick också stort genomslag i många andra västländer, inklusive . och början föll sedan planekonomierna i samman och marknadsekono- min stärkte sin ställning runt om i världen. De ekonomiska teorierna påverkade den offentliga sektorns styr- ning och organisering. Ett mer marknadsorienterat sätt att styra och organisera den offentliga förvaltningen utgör något förenklat en av huvudkomponenterna i det ”styrningspaket” som brukar samman- fattats under begreppet (). Den andra huvudkomponenten i NPM utgörs av olika managementidéer, även dessa huvudsakligen inspirerade från den privata sektorn.3 NPM lanserades dock inte som ett reformpaket för den offentliga sektorn. Den brittiska förvaltningsforskaren , som anses vara upphovsman till begreppet, sammanfattade bara ett antal reformer och reformidéer för den offentliga förvaltningen häm- tade från det privata näringslivet. Reformer som genomfördes eller diskuterades i huvudsakligen de anglosaxiska länderna.4 Managementkomponenterna inom NPM handlar om hur man mest effektivt leder den offentliga förvaltningen inom rådande system. Fokus på ledarskap, mål och resultat är några kännetecken för dessa idéer. Idémässigt bygger NPM i denna del på att ansvar och ledning ska delegeras nedåt i organisationen, som efterkontroll och återrapportering stärks genom bl.a. kvantifierade standarder och prestationsmål. En ursprunglig tanke i styrmodellen 2Andersson, C., , M. & , G., Marknadsstaten i: Alla dessa marknader (, J., Fjaestad, B. & , S. ), 2014/15, 2014, s. 38. 3Begreppet management kan närmast översättas med organisationsledning och verksamhets- styrning. Begreppet har ursprungligen främst syftat på organisering och ledning av privat verksamhet, men management är etablerat även inom offentlig verksamhet. 4Se , C., A for all Seasons? i: , vol. 69, 1991, , C., The ”new public management” in the 1980s: Variation on a theme i: , vol. 20, nr. 2/3, 1995. Förändrade förutsättningar för välfärdens utförare var också att genom färre och tydligare mål och en mer utvecklad resultatuppföljning kunna reducera antalet regler och processkrav.5 Managementstyrningen har i praktiken inneburit att effektivitet och produktivitet blivit överordnade värden i den offentliga verk- samheten, medan andra grundläggande värden som demokrati och rättssäkerhet inte sällan har fått stå tillbaka.6 Management som ett sätt att styra offentliga verksamheter har under spridit sig mycket snabbt över stora delar av världen. Det gäller modeller för internprissättning, interna styr- och kontrollsystem, kvalitetssäkringsmodeller (t.ex. ISO- certifiering),7 ledarskapskurser, policyer, mål- och resultatstyrning m.m.8 Den globala spridningen av management har av forskare för- klarats med att offentliga organisationer, i likhet med andra organi- sationer, följer moden. De väljer ofta att införa modeller som är populära för tillfället och som används av andra organisationer. Spridningen får också hjälp av en mängd konsulter, internationella experter och media.9 Marknadsideologin inom NPM handlar om att införa marknads- styrning som ett system för organiseringen av offentlig förvaltning. Marknadsstyrningen konkretiseras genom upprättandet av kontrakts- relationer, både inom den offentliga sektorn och mellan den offent- liga sektorn och privata utförare. Beställar-utförarmodeller, liksom upphandling, bolagiseringar och privatiseringar, är kännetecken för dessa idéer.10 Särskilt inom verksamhet fick beställar- utförarmodeller, bolagiseringar och privatiseringar ett betydande genomslag under 1990-talet.11 5Statskontoret, Forskning i praktiken. Om praktikrelevant forskning och praktiknära forsk- ningsmiljöer, 2016. 6Se t.ex. , Å., Värden i välfärden. Om styrning och organisering efter , Arena idé, 2014. 7ISO är en ledningssystemstandard för kvalitetsprocesserna i en organisation. 8Sahlin, K. & Eriksson-Zetterquist, U., Kollegialitet. En modern styrform, 2016. 9Sahlin, K. & Eriksson-Zetterquist, U., Kollegialitet. En modern styrform, 2016. 10Ivarsson , A., och den offentliga sektorn i: , A., , Y. & , K. ), Det långa . När förändrades, 2014 s. 93 f. 11Införandet av beställar-utförarmodeller underlättades av den nya kommunallag (1991:900) som beslutade om 1991. Kommunallagen gjorde det möjligt för kommuner och landsting att friare bestämma sin organisation. Se SOU 2016:78 s. 132. Förändrade förutsättningar för välfärdens utförare Reformidéerna inom NPM lanserades i många sammanhang som en universallösning på existerande eller tänkta problem inom offentlig sektor, utan hänsyn till den stora variation av tjänster som ryms inom de offentliga verksamheterna.12 Ekonomisk kris och ideologiskt skifte i drabbades , i likhet med flertalet andra länder, av en djup ekonomisk kris. I krisens spår genomfördes mycket stora nedskärningar i statsbudgeten, bl.a. genom sänkta ersättningsnivåer och införandet av egenavgifter i sjukförsäkringen, minskad pension och höjning av pensionsåldern, minskade bostads- subventioner och minskat bistånd. Även kommunerna genomförde stora nedskärningar i samband med krisen. I samband med krisen beslutades också att skulle ansöka om medlemskap i (sedermera EU) och att arbetslöshetsbekämp- ning inte längre skulle vara det överordnade målet för den ekono- miska politiken, i stället skulle låg inflation prioriteras. redovisade den så kallade sina förslag. Ett genomgående tema i kommissionens över hundra för- slag var avregleringar och privatiseringar av offentlig verksamhet.13 har synen på konkurrensens värde varierat. Stads- och skråekonomin kom att ersättas av den ekonomiska liberalismen, med fri konkurrens som ledord. första hälft var det i stället protektionism och kartell- ekonomi som dominerade. Kartellbildningar har beskrivits som ett sätt för näringslivet att hantera osäkerhet i med stora kon- junktursvängningar, kriser och krig. Kartellerna kan ses som en form av privat reglering innan staten tog på sig den rollen.14 12Ahlbäck , S. & Widmalm, S., Att göra rätt – även när ingen ser på i: Statsvetenskaplig 2016/1. 14Statskontoret, Att göra eller köpa? Om outsourcing av statlig kärnverksamhet, 2015 s. 26. Se även , T., Konkurrensvisionens framväxt. Konkurrenspolitik, intressen och politisk kultur, 2003, s. 12 ff. Förändrade förutsättningar för välfärdens utförare Det var först efter slut som en mer kritisk syn på konkurrensbegränsningar, t.ex. karteller, på allvar växte fram och även fick politiska konsekvenser.15 har den synen dominerat.16 Redan innan 1990-talskrisen slog till, , inleddes en omreglering och marknadsanpassning av den ekonomiska politiken. En ambition med politiken var att öka konkurrensen i de delar av ekonomin där denna betraktades som otillräcklig.17 Den offentliga sektorn var ett område där ökad kon- kurrens genom privata entreprenörer ansågs kunna höja effektiviteten. –1994 togs sedan ett antal beslut som möjliggjorde konkurrensutsättning och privata entreprenörer på nivå inom vård, skola och omsorg.18 Förändringarna genomfördes och ibland utan att de utretts i sedvanlig ordning.19 I en aktuell anförs att flera av de NPM-inspirerade reformerna har haft liten anknytning till de fak- tiska problemen inom det aktuella verksamhetsområdet och att kon- sekvensanalyserna före reformbeslut ibland har varit otillräckliga.20 beslutades också om en ny konkurrens- lagstiftning.21 I propositionen till den nya lagen framhöll regeringen att den offentliga sektorn i större utsträckning måste utsättas för konkurrens. Ett sätt som detta skulle kunna uppnås på var att lägga ut verksamhet på entreprenad.22 Den första lagen om offentlig upphandling trädde också i kraft (). Bakgrunden till lagen var anslutning till det Europeiska ekonomiska samarbetsområ- det (EES) och från till EU. valde dock att införa mer långtgående krav på upphandling än de som följde av 15Lundqvist, T., Konkurrensvisionens framväxt. Konkurrenspolitik, intressen och politisk kultur, 2003, s. 12 ff. 16Under 1970-talskriserna skedde dock ett avbrott i trenden genom de prisregleringar som användes för att bromsa prisökningarna. Se , 2003, s. 61. 17Lundqvist, 2003, s. 84. Illustrativt var att Statens pris- och kartellnämnd döptes om till Statens pris- och konkurrensverk. 18Se bl.a. prop.1991/92:95, prop. 1992/93:43 och prop. 1992/93:230. 19Det gällde särskilt de beslut som rörde skolväsendet. Se utredningens betänkande, SOU 2016:78, s. 135. 20Molander, P, Dags för omprövning – en om styrning av offentlig verksamhet, 2017:1, s. 12. 21Konkurrenslagen (1993:20) trädde i kraft . Lagen upphävdes från den 1november 2008 då konkurrenslagen (2008:579) trädde i kraft. 1992/93:56, s. 6. Förändrade förutsättningar för välfärdens utförare Exempelvis krävs i att regelverket tillämpas på upphandlingar under de beloppsgränser som följer av EU-rätten.23 Sammanfattningsvis har det skett en utveckling som har inneburit en betoning av konkurrens och ekonomisk effektivitet. Valfrihetsreformer har lett till en ökning av privata utförare inom välfärdsområdet.24 3.2Var står vi ? I sina huvuddrag kvarstår de förändringar som beskrivs ovan. Reformerna som genomfördes i spåren av 1990-talskrisen har inte rivits upp. Likaså kvarstår huvuddragen inom NPM, inklusive öpp- ningen för privata utförare inom välfärdsområdet. Efter EU-inträdet har också utvecklingen mot en offentlig sektor alltmer samman- länkad med en europeisk och global omvärld accelererat. Stat och kommun följer i ökad utsträckning regler och förvaltningspolitiska trender som skapas utanför landets gränser. Inte minst har inter- nationella rangordningar och jämförelser påverkat styrningen.25 Även om förändringarna i praktiken kvarstår har NPM-reformerna kommit att utsättas för en växande kritik. Det gäller såväl marknads- som managementkomponenterna inom NPM.26 Utredningens ursprungliga uppdrag kan ses i ljuset av den kritiken. Kritiken mot managementkomponenterna kommer ofta inifrån verksamheten; från praktikerna som har att hantera styrmodellen.27 23 Utredningen har i vårt tidigare betänkande föreslagit att tillämpningen av regelverket vad gäller sociala tjänster ska begränsas till den nivå som följer av , SOU 2016:78 s. 501 ff. 24Se kap. 3 i utredningens tidigare betänkande, SOU 2016:78. 25Se bl.a. , B. & , G., Från hemvävd till invävd. Europeiseringen av svensk förvaltning och politik, 2006 och , B., Fotnoter till förvaltningspolitiken. Lärande, styrning and all that jazz …, 2015. 26Se t.ex. , P, Dags för omprövning – en om styrning av offentlig verksamhet, 2017:1. 27Exempelvis , Våra yrken har kidnappats av ekonomernas modeller. Gemensam debattartikel av ordförandena i , och . Förändrade förutsättningar för välfärdens utförare Även inom den förvaltningspolitiska forskningen och utrednings- väsendet har det redovisats en mängd studier och rapporter som lyfter fram problem inom managementdelen av NPM.28 En åter- kommande synpunkt är att systemet med målhierarkier och detalje- rade återrapporteringskrav inte är anpassat till en demokratiskt styrd verksamhet. En del av kritiken mot NPM uttrycks i termer som ”gransknings- samhället” och ”administrationssamhället”.29 Kritiken har flera kom- ponenter. För det första riktas kritik mot att NPM har inneburit att styrningen har kommit att domineras av modeller och metoder hämtade från den privata sektorn. För det andra riktas kritik mot den växande mängden granskning, i form av uppföljning, utvärder- ing, tillsyn, revision m.m. Vidare lyfter kritiker fram svårigheterna att mäta det man vill mäta. En kritik som har riktats mot de företagsekonomiska styrmodell- ernas dominans inom den offentliga verksamheten är att dessa modeller genom sitt ensidiga fokus på ekonomisk styrning och ekonomiska resultat tenderar att tränga undan andra värden och andra sätt att styra verksamheterna. Det finns därmed en risk för att aspekter av verksamheterna som inte enkelt låter sig tolkas i ekonomiska termer, som exempelvis mötet mellan omsorgsgivare och brukare, inte heller kommer att uppmärksammas. Inom forskningen finns också en förhållandevis stor enighet om att NPM har inneburit ökat administrativt arbete och en ökad styr- ning genom olika former av efterkontroll, vilket i sin tur har lett till att offentliganställdas utrymme för att självständigt utöva sin yrkes- roll begränsats.30 Exempelvis framhåller den nationella samordnaren för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården att den ekonomiska styrningen kan påverka patientmötet menligt och innebära en inskränkning av de professionellas autonomi samt att den är ett uttryck för bristande tillit till professionernas förmåga att skapa värde för patienten.31 28Se t.ex. , G., Stat på villovägar, 2003, Statsvetenskaplig tidskrift, Tema: Att göra rätt – även när ingen ser på, 2016:1, SOU 1997:57 och SOU 2007:75. 29Se t.ex. , A. & , A., Administrationssamhället, 2014, , S. & Widmalm, S., Att göra rätt – även när ingen ser på i: Statsvetenskaplig 2016/1. 30Statskontoret, Forskning i praktiken. Om praktikrelevant forskning och praktiknära forsk- ningsmiljöer, 2016. 31SOU 2016:2, s. 579. Förändrade förutsättningar för välfärdens utförare När det gäller mängden granskning har det påpekats att gransk- ningarna riskerar att motverka sitt eget mål, att åstadkomma en effektivare verksamhet, genom den tid och de kostnader som gransk- ningen medför.