sou · H5B321d2 · 2017-03-31 00:00:00 — Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har att följa upp vård och omsorg ur ett patient-, brukar- och medborgarperspektiv. Myn- digheten bildades och har även hela i sitt uppdrag. Arbetet sker inom tre huvudområden: utvärdering av nationella reformer och satsningar, problembaserad analys och gransk- ning samt strukturerade jämförelser mellan exempelvis olika länder. Ett exempel på studie som myndigheten har föreslagit reger- ingen är att analysera omotiverade skillnader inom (i första hand äldreomsorgen och ekonomiskt bistånd).55 54Inspektionen för vård och omsorg. 55Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Omotiverade skillnader i . En förstudie : Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 15.9Effektiv vård och omsorg Min bedömning: Att väga måluppfyllelse, olika kvalitetsmått och kostnader i förhållande till varandra är en angelägen del i arbetet för att uppnå målet för en effektiv vård och omsorg om äldre personer. För att det ska vara möjligt att göra jämförelser mellan kommuner, och följa på nationell nivå, krävs ett utvecklingsarbete såväl av Räkenskapssammandraget som av mått på kvalitet. är min bedömning att det inte är möjligt att göra säkra effektivitets- analyser. I kapitel 6 har jag berört vikten av att kontinuerligt och på alla nivåer följa effektiviteten – dvs. hur väl vården och omsorgen om äldre personer uppnår sina mål med tillgängliga resurser. Används de be- gränsade resurserna på bästa sätt? Det finns en risk att enkla och lätt mätbara variabler får väga för tungt när effektiviteten ska analyseras. Det finns också en risk att i allt för hög grad fokusera på hur mycket en kommun eller ett lands- ting får ut av varje satsad krona. Detta kan leda till en endimensionell syn på effektivitet. När effektiviteten ska värderas behöver även mer kvalitativa mål om vård- och omsorgskvalitet tas med.56 Det är svårt men inte omöjligt. Följa effektivitet med indikatorer Mitt förslag: Regeringen föreslås ge Forte i uppdrag att, inom ramen för pågående uppdrag med satsning på forskning om välfärdens kvalitet, organisation och processer, stödja forskning om hur kvalitet och effektivitet i vården och omsorgen om äldre personer kan följas på nationell nivå. Rättvisa och effektivitet – en idéanalys. Rapport till expertgruppen för studier i offentlig ekonomi 2001. Min bedömning: Det behövs en mer säker kunskap om hur väl indikatorer kan spegla om vården och omsorgen för äldre per- soner är säker, bra och om resurserna används på ett klokt sätt. Om indikatorer på kvalitet ska användas som ett styrmedel i uppföljning eller ersättningssystem och vara basen för effektivitets- mätningar finns det en risk att verksamheten fokuserar på just dessa indikatorer. En sådan styrning kan, om den inte är väl- grundad, innebära att verksamheterna fokuserar på områden som är förhållandevis enkla att mäta men som enbart täcker en liten del av relevanta kvalitetsfaktorer – och kanske inte ens de viktigaste. ”Det som mäts kanske blir gjort, men det är också det enda som blir gjort”. Andra risker är att det som mäts blir viktigare än den professionella kunskapen hos omsorgspersonalen och att verksamheten därmed avprofessionaliseras och personalen känner sig ständigt övervakad.57 Om fokus ligger helt på vissa isolerade kvalitetsfaktorer kan det i sämsta fall leda till att den sammanlagda kvaliteten av blir sämre för den äldre. En klar begränsning är att det ännu i alltför hög utsträckning saknas forskning där de indikatorer som används i t.ex. Äldre- guiden och Öppna jämförelser testats och validerats – mäter de det man tror och hur tillförlitligt är det man mäter? En indikator förväntas vara relevant, mäta vad den är avsedd att belysa, vara veder- tagen, påverkbar för huvudmännen och mätbar58 – men frågan är alltså om de indikatorer som används uppfyller alla dessa kriterier. Nyckeltal kan vara mer allmänna och behöver inte som indika- torn ange riktningen mot en önskad utveckling. Men också ett nyckeltal ska självfallet vara valid och relevant. Syftet med kvalitetsindikatorer, och sammanställningar som Öppna jämförelser är att styra och utveckla äldreomsorgen mot högre kvalitet och effektivitet. Om Öppna jämförelser har denna förmåga vet vi dock inte särskilt mycket om.59 57Lindgren, , , och , . Öppna jämförelser, ett styrmedel i tiden eller ”Hur kunde det bli så här?” : FoU i Väst rapport 2:2012, 2012. av indikatorer för god vård och omsorg. : , 2014. 59Lindgren, , , och , . Öppna jämförelser, ett styrmedel i tiden eller ”Hur kunde det bli så här?” : FoU i Väst rapport 2:2012, 2012. Om med god vård och omsorg om äldre personer förstås att den ska bidra till välbefinnande och trygghet så kan måluppfyllelsen inte bara mätas via olika indikatorer. Hur målen uppnås behöver huvudmannen ta reda på i dialog med äldre personer och gärna de anhöriga. Att följa upp hur en enskild verksamhet klarar att arbeta personcentrerat, uppnå mål om trygghet och välbefinnande, är svårt på såväl som nationell nivå – men nödvändigt. Jag ser detta som angelägna och omfattande forskningsområden. Nuvarande satsning på forskning om välfärdens kvalitet, organisa- tion och processer hos Forte bör kunna inkludera forskning av- seende kvalitet och kvalitetssäkring i vård och omsorg om äldre personer. I Öppna jämförelser för vård och omsorg om äldre personer redo- visas bl.a. kostnad per invånare och kostnader per brukare för hemtjänst resp. särskilt boende. redovisas stora differenser, för lägst , högst per genomsnittlig omsorgsmottagare. I särskilt boende är skillnaden ännu större, lägst , högst 1 645 790 kronor.60 De stora skillnaderna kan indikera såväl att kostnaden är för låg i vissa kom- muner (dvs. att det med de beloppen inte går att ha en värdig äldre- omsorg), att de är för höga (dvs. att det bör gå att sänka kostnaden) och att det avser helt olika typer av boende (t.ex. ett specialiserat särskilt boende med mycket hög personaltäthet och ett med låg). Skillnaderna kan också tyda på kvarstående brister i det underlag som rapporteras in till Räkenskapssammandraget. I Öppna jämförelser redovisas också hur en viss kommuns kost- nad förhåller sig till den förväntade om kommunen hade haft en för landet genomsnittlig befolkningsstruktur och kostnader (avvikelse mot standardkostnad). I Öppna jämförelser 2016 görs ett försök att föra ihop kostnad med utfall, där valt att exemplifiera resultatet med andel personer som i brukarundersökningen uppger att de känner Öppna jämförelser 2015. Vård och omsorg om äldre, jämförelser mellan kommuner och län. : , 2016. sig mycket trygga i sitt särskilda boende. Som jag redovisat i kapitel 4 och 6 är detta inte en invändningsfri indikator. Trygghet är ett mångdimensionellt begrepp, och hur trygg den äldre per- sonen upplever sig beror inte bara eller ens främst på hur vården och omsorgen är utformad utan mer på sådant som personlighet, tidigare livserfarenheter och aktuell social- och hälsosituation – faktorer som personalen på äldreboendet måste förhålla sig till men knappast kan påverka i någon stor utsträckning. Göra som de mest kostnadseffektiva kommunerna? Det hävdas ibland att eftersom vissa kommuner har mycket lägre kostnader per omsorgsmottagare än andra så finns det en bety- dande besparingspotential åtminstone i de kommuner som har höga kostnader i förhållande till andra. Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi () har i en studie granskat den kommunala effektiviteten och utvecklat en modell där man tar ett steg till i att matcha kostnader och resultat.61 Utredarna har valt att använda frågan i brukar- undersökning hur nöjd man är generellt med sin hemtjänst respektive särskilda boende. Med hänsyn till den låga svarsfrekvensen och tveksamheterna med den här typen av frågeformulering kan den dock knappast användas på det sätt som utredarna gör. I rapporten noterar utredarna att en kostnadsminskning av den kommunala äldreomsorgen om en procent motsvarar . Utredarna har standardiserat för skillnader i struk- turen i olika kommuner, de har dock inte valt samma modell som i skatteutjämningssystemet. Nettokostnaden per innevånare (standardiserat enligt utredarnas modell) visar på betydande skillnader, standard- avvikelsen är vilket är av medelvärdet (). Vid en jämförelse visar det sig att kommunerna i huvudsak behåller sin plats när kom- munerna ordnas efter standardiserad kostnad. 61 Arnek, , , och , . Mer än tur i struktur – en om effektivitet. , Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi 2016:6. detta som skillnader i effektivitet som är bestående , och de menar att det antyder viss brist på förändringsberedskap.62 Det utredarna fått fram vid sina analyser är dock snarare mått på produktivitet än effektivitet. Problemet med att fånga effektivi- teten är, som författarna till också påpekar, bristen på mått som mäter kvaliteten. Sammantaget kan därför konstateras att det ännu inte är möjligt att göra effektivitetsjämförelser mellan kommuner. Här finns ett viktigt utvecklingsområde, för att kunna göra effektivitetsbedöm- ningar där resultat, mätt på ett trovärdigt sätt, och kostnader jäm- förs mellan kommunerna. har arbetat fram en handbok om effektivitetsanalyser63 för beslutsfattare och verksamhetsutvecklare. ska ge en vägledning vid produktivitets- och effektivitetsanalyser. I handboken påtalas vikten av att välja perspektiv, och den framhåller bl.a. att ett renodlat verksamhetsperspektiv kan vara för begränsat och komma i konflikt med ett samhällsekonomiskt perspektiv, t.ex. att en sjukhusklinik börjar skriva ut patienter snabbare, vilket då ger kostnader för andra verksamheter. tidsperspektivet är viktigt – t.ex. vid bedömningen av före- byggande insatser, där resultaten uppstår senare än när resurs- erna används. effektiviteten kan analyseras utifrån hur målen för verksamheten uppnås en verksamhet som vill jämföra sig med någon annan verksam- het kan beräkna en kvot genom att dividera resursanvändningen med resultatmått, i handboken ges exemplet resultat inom rehabilitering efter stroke. 62Arnek, , , och , . Mer än tur i struktur – en om effektivitet. , Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi 2016:6. För god vård och omsorg. : , 2014. slår fast att om man inte har effektresultat går det inte att analysera effektivitet, man får då nöja sig med att följa pro- duktiviteten. 15.10 Följa upp den nationella kvalitetsplanen Mitt förslag: föreslås få i uppdrag att, i sam- verkan med berörda parter, utveckla modeller för att beskriva status för vården och omsorgen om äldre personer, som bas för en kontinuerlig uppföljning av den nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer. Min bedömning: För att en nationell kvalitetsplan ska få genomslag krävs att den följs upp. Det behöver vara möjligt att på såväl nationell, regional som nivå kunna följa att utvecklingen går åt det önskade hållet och uppfyller uppsatta mål. Därför behövs en samlad bild och ingångsvärden i syfte att skapa en plattform för en beskrivning av läget när den nationella kvalitetsplanen beslutas. Denna beskrivning bör sedan ligga till grund för en uppföljning vid början av varje mandatperiod som kvalitetsplanen omfattar. För att kunna bedöma om de åtgärder som föreslås i den Nationella kvalitetsplanen ger önskvärda effekter krävs att nuläget beskrivs. Det bör enligt min bedömning bli ett uppdrag till att utveckla en sådan uppföljning. Eftersom det inte går att med enkla mått på nationell nivå fånga kvaliteten i vården och omsorgen om äldre personer får nuläges- beskrivningen koncentrera sig på några delområden. Att kombinera kvantitativa mått med kvalitativa uppföljningar är ett viktigt om- råde som gärna kan utvecklas i samverkan med forskare. Hänsyn behöver också tas till andra viktiga planer inom vård och omsorg om äldre personer, som t.ex. den kommande demens- planen som arbetar med, liksom olika statliga sats- ningar inom utbildning, arbetsmarknadspolitik, bostadspolitik etc. Hur samverkar och stöder olika statliga satsningar och nationella planer varandra, och finns det en risk att de krockar eller till och med motverkar varandra? Uppdraget behöver samordnas med de regelbundna uppfölj- ningar redan gör, som t.ex. lägesrapporterna Vård och omsorg om äldre. Det finns inte en färdig form som direkt kan användas för att ge en nulägesbeskrivning av hur vården och omsorgen fungerar för äldre personer. Jag redovisar här exempel på indikatorer som sannolikt bör kunna användas. bör ges i uppdrag att utveckla formerna för att ge en nulägesbeskrivning och kunna följa vilket genomslag intentioner och förslag i den nationella kvalitetsplanen har. Denna ”baseline” bör sedan följas upp för att kunna presenteras i början av varje ny mandatperiod som vägledning för prioriteringar och eventuella förändringar av planen. Utbud och tillgänglighet till äldreomsorg och hemsjukvård I Öppna jämförelser finns, som jag nämnt, bl.a. uppgifter om andel äldre med hemtjänst och hemsjukvård i ordinärt boende resp. vård och omsorg i särskilt boende av alla som är , vilket är grova men dock mått på täckningsgrad, dock inte alls kopplade till vilka behov som finns i kommunen. De bör dock för att bli an- vändbara kompletteras med att standardisera för befolkningssam- mansättningen utifrån bl.a. åldersgrupper och inkomst (som mått på socioekonomiska skillnader). torde de variabler som finns i skatteutjämningssystemet vara de som enklast går att använda. Ett mått som bör utvecklas är andel personer som har hemtjänst respektive bor i ett särskilt boende med inriktning på personer med demenssjukdom av totala antalet som kan antas ha en demens- sjukdom (skattad med ledning av prevalens och befolkningsstatistik). Ett annat mått som bör utvecklas är möjligheten att få hem- tjänst på sitt modersmål om man själv önskar det. Det samma gäller urfolk och nationella minoriteter, liksom teckenspråkstalande. Be- fintliga indikatorer kan göras mer tydliga. Utbudet av annan specialiserad hemtjänst, dagverksamhet och särskilt boende för t.ex. personer med långvarig psykisk sjukdom bör samlas in. Kommunernas stöd till anhöriga och kommunernas uppsökande verksamhet, liksom förekomst av sociala dagverksamheter och träff- punkter och annan form av förebyggande arbete bör synliggöras, lämpligen i den statistikinsamling ansvarar för. Det är också önskvärt att få en nationell statistik över utbudet av trygghetsbostäder och andra bostäder som riktar sig till äldre personer som är ännu mer heltäckande än den som kan redovisa. Exempel på indikatorer vid uppföljning av den nationella kvalitetsplanen Följande indikatorer bör övervägas, utvecklas och – om de visar sig funktionella och möjliga – användas: Antal årsarbetare (alla yrkeskategorier i utförarledet) i särskilt boende dividerat med antal boende. Antal årsarbetare (alla yrkeskategorier i utförarledet) i hem- tjänsten dividerat med det totalt utförda antalet timmar. Andelen av personalen som har eftergymnasial utbildning. Antal medarbetare per enhetschef. Andel undersköterskor som har yrkesutbildning för sitt arbete. Sysselsättningsgraden för undersköterskor. Andel visstidsanställda undersköterskor. Sjuktalet för undersköterskor. Andelen män bland anställda i samtliga yrkesgrupper. I kapitel 8 redovisar jag mer utförligt lämpliga strukturmått för personal. Följande indikatorer bör övervägas, utvecklas och om de visar sig funktionella och möjliga användas: Andel personer som är beviljade hemtjänst och/eller har hem- sjukvård som får den från ett multiprofessionellt team som kan ge samordnade insatser (hälso- och sjukvård, omvårdnad, rehabili- tering och omsorg). I kapitel 10 har jag redovisat vad jag avser med ett multiprofes- sionellt team. De frågor som finns om maten och måltidssituationen för personer som bor i särskilt boende bör också ställas till de som har hemtjänst där beredning av mat eller leverans av mat ingår. Uppgifter om andel av de som bedömts ha risk för undernäring som får någon form av insats kan på aggregerad nivå hämtas från . Hur måltidssituationen utformas är en naturlig del i deltagande observationer, och det skulle kunna möjliggöra att vissa uppgifter sammanställs på ett strukturerat sätt. har tagit fram indikatorer för rehabilitering. Social- styrelsen har därvid identifierat ett antal utvecklingsområden för indikatorer om äldres rehabilitering. Bland dessa kan nämnas pro- aktiv och tillgänglig vård och sammanhållen vård och omsorg – den sistnämnda utifrån kunskapen om värdet av teambaserat rehabili- teringsarbete.64 En indikator på hur strukturerat kommunernas vård och om- sorg om äldre personer arbetar med prevention kan vara i hur hög Utveckling av indikatorer för äldres rehabilitering. : Social- styrelsen, 2014. utsträckning kvalitetsregistret används för uppföljning och verksamhetsutveckling. Ett mått där insatser från såväl som kommunernas hälso- och sjukvård mäts är förbättringar i ADL-förmåga efter stroke. Det saknas indikatorer inom området välfärdsteknik. För att ge en ökad kunskap om förekomst kan följande indikator övervägas: Utbudet av och tillgängligheten till välfärdsteknik i kommunen. Antal och andel personer som genom kommunens försorg har sådana tekniska lösningar. De indikatorerna speglar dock bara förekomst och inte om väl- färdstekniken är bra för den äldre person som använder den. Den typen av mått behöver utvecklas i det fortsatta arbete jag föreslår att ska genomföra. Uppföljning och systematiskt arbetssätt Följande indikatorer bör övervägas, utvecklas och om de visar sig funktionella och möjliga användas: Är kommunen med i en regional FoU-miljö (ja/nej) Andel särskilda boenden resp. hemtjänst- och hemsjukvårds- enheter i kommunen som använder kvalitetsregistren , , och SveDem. Andel biståndsbeslut som följs upp med systematiska metoder (t.ex. IBIC), och om uppgifter från den individuella uppfölj- ningen aggregeras på kommunnivå (ja/nej). Andel hemtjänstenheter, dagverksamheter och särskilda boenden som haft deltagande observation av personal från kommunen . 15.11Utvecklingsområden för den nationella uppföljningen Äldreguiden och Öppna jämförelser Den årliga nationella uppföljningen behöver, som jag redovisat ovan, utvecklas. Det saknas bra resultatmått. Det krävs ett fortsatt utvecklingsarbete med indikatorer och nyckeltal. De bör kunna belysa de olika dimensioner av kvalitet som tagit fram och som jag redovisat i kapitel 6. arbetar utifrån den ovan nämnda handlingsplanen för öppna jämförelser, där det som övergripande målsättning framhålls vikten av att ta fram indikatorer med utgångspunkt i aktuell forskning och beprövad erfarenhet65. I det arbetet görs en åtskillnad mellan myndighetsuppdraget (kom- munnivå) och utföraruppdraget (hemtjänstverksamheter och särskilda boenden). I en rapport konstaterar bland annat att det finns behov av kunskapsunderlag inom äldreområdet66. I den kommunala hälso- och sjukvården beskrivs kunskapen genom olika kvalitets- register, men även här skulle kunskapsunderlag, helst med rekom- mendationer, kunna tjäna som stöd för utveckling av indikatorer och verksamheternas uppföljningar. prioriterar , enligt den ovan nämnda handlingsplanen, arbetet med att utveckla resultatindika- torer, där så är möjligt och oavsett förekomst av datakällor.67 På alla nivåer – enheten, kommunen, nationellt – krävs att man använder sig av olika sätt att fånga hur kvaliteten i vården och om- sorgen om äldre är och utvecklas. Det är därför nödvändigt att an- vända både kvalitativa metoder, som observationer och intervjuer, och på nationell nivå kvantitativa som enkäter till omsorgsmot- tagare, kommuner/landsting och utförare. Särskilt angeläget ser jag det att utveckla former för den kvalitativa uppföljningen, med metoder som observation och samtal/intervjuer, och hur erfarenheter från dessa former av uppföljning kan användas på utförar- och kommunnivå, och vad i dessa som kan tillföra den Öppna jämförelser inom och hemsjuk- vården. Handlingsplan 2015–2018. behov av kunskapsunderlag. : , 2015. 67Underhandsinformation från , . nationella nivån en mer fördjupad kunskap om vården och omsorgen om äldre personer. Utmaningen är att kombinera kvalitativa och kvantitativa metoder, så att inte de mer lättbeskrivna indikatorerna och nyckeltalen tillåts dominera på den kvalitativa kunskapens bekostnad. Detta är ett viktigt utvecklingsområde för all socialtjänst. För att få ett bättre grepp om vilka insatser de äldre personerna får, bör den nuvarande nationella statistiken kunna kompletteras med uppgifter som hämtas från kommunernas registrering av biståndsbeslut enligt ÄBIC/IBIC. Detta är ett utvecklingsområde som arbetar med. Jag ser det som glädjande med det omfattande arbete, som jag redovisat ovan, som sker på dessa områden. Jag välkomnar ett stöd via forskningen för att ge en ännu säkrare kunskap om vilka former och metoder som är mest relevanta för att säkra kvaliteten. Det är bl.a. nödvändigt att forskningsmässigt utvärdera hur brukar- undersökningen och enhetsundersökningen är vad gäller att kunna använda dem för kvalitetsuppföljning, jämförelser och utvecklings- arbete. Ett långsiktigt systematiskt arbete kan också säkerställa möjligheten att uppnå en jämlik och jämställd vård och om- sorg om äldre personer. Behov av underlag och analys Det är angeläget med statistik som belyser olika aspekter, som ut- bildning, ekonomi, etnicitet för att kunna se om det finns strukturella skillnader i hur vården och omsorgen ges. Det är en viktig del i att kunna säkerställa en jämlik vård och omsorg. Jag kan konstatera att statistik och forskning avseende vård- och omsorg om äldre sällan är uppdelad på kön, utbildningsbakgrund och liknande. Det ökar svårigheterna att göra analyser som underlag för att rikta insatserna så att de kan bidra till en ökad jämställdhet. I uppdraget till den särskilde utredare som ska förbereda och genomföra bildandet av den nya jämställdhetsmyndigheten anges att myndighetens arbete ska vara långsiktigt och fokusera på att minska ojämlikheten mellan könen. Den kommande myndigheten ska bl.a. svara för analys och uppföljning av utvecklingen mot jämställdhet, och vara ett stöd till myndigheter, landsting, regioner och kommuner i genomförandet av jämställdhetspolitiken. Den bör då kunna bli en resurs för att främja en jämställd vård och omsorg om äldre personer. 16Översyn av socialtjänstlagen m.m. I mitt arbete med att ta fram förslag till en Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer har jag på flera områden fått synpunkter som, enligt min mening, är centrala för kvaliteten på insatser inom äldreomsorgen. Synpunkterna rör grunderna för och hur äldreomsorgen regleras i socialtjänst- lagen (2001:453), SoL, och berör därmed övriga verksamhetsom- råden som regleras i socialtjänstlagen. Min bedömning är att dessa frågor är av sådan principiell art att de inte bör hanteras enbart för äldreomsorgen utan inom ramen för en översyn av socialtjänst- lagen. I en nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer med målet att uppnå en jämlik och jämställd vård och omsorg i hela landet måste principiella och äldrepolitiskt viktiga frågor beaktas. Den generella välfärden och övergripande äldrepolitiska ställnings- taganden ligger klart och tydligt utanför min utrednings direktiv. Men jag vill ändå i detta kapitel belysa ett antal frågor av principiell karaktär för en jämlik och jämställd vård och omsorg. Skillnader i ekonomiska förhållanden för äldre personer har betydelse för förutsättningarna för hur de äldre personerna kan ordna sin tillvaro. De som har låg pension och begränsade tillgångar har sämre förutsättningar för att göra vissa val som att ordna en bra bostad att åldras i, inköp av mat eller av matlåda som tillhandahålls av kommunen och delta i sociala och kulturella aktiviteter för att ta några exempel. För dem är det särskilt viktigt med en väl fungerande vård och omsorg, och att den tillhandahålls solidariskt och med Översyn av socialtjänstlagen m.m.