sou · H5B321 · 2017-03-31 00:00:00 — Jag föreslår att regeringen ger i uppdrag till att närmare utforma, upphandla och följa upp utbildningen med de utgångspunkter jag redovisat. Arbetet bör genomföras i samverkan med parterna på arbetsmarknaden och berörda statliga myndig- heter. Regering bör vidare verka för att statens finansieringsansvar för utbildningen i en överenskommelse balanseras genom ansvar för arbetsgivarna att svara för de kostnader, som är förbundna med att personal genomgår utbildningen, så att det blir möjligt för alla be- rörda chefer att gå utbildningen på rimliga villkor. Utbildningen behöver ges en dimensionering och spridning i landet som ger alla enhetschefer, som inte tidigare genomgått ut- bildningen, möjlighet att få del av den inom rimlig tid. Även ny- tillträdda chefer måste kunna få del av den efter att hen tillträtt. fanns cirka 4 100 enhetschefer, varav drygt 900 redan genomgått den nationella ledarskapsutbildningen. Av de enhets- chefer som fanns i kommuner fanns kvar samma månad 2015, vilket innebär att av dem hade lämnat enhetschefsarbete inom området. Om man räknar bort de som inte lämnat branschen kan personalomsättningen skattas till cirka 20 procent.269 för den nationella kvalitetsplanen kommer vården och omsorgen om äldre att behöva byggas ut av demografiska skäl och fler enhetschefer behövas av detta skäl. Antalet chefer kommer även att behöva utökas för att minska antalet medarbetare per chef. Som jag beskrivit ovan hade 2015 enhetschefer i genomsnitt 60 medarbetare, medan en rimlig nivå ligger på hälften eller färre medarbetare. Sammantaget gör jag be- dömningen att den nationella ledarskapsutbildningen bör dimen- sioneras för att kunna ge cirka 2 000 enhetschefer möjlighet att påbörja sådan utbildning . 269 Enligt personliga uppgifter från SKL var av cheferna, totalt sett inom kom- munsektorn, 2015 helt föräldralediga, helt sjukskrivna eller lediga för studier . Till detta ska läggas avgångar till privata utförare. Omfattningen av dessa har inte kunna utredas. Om dessa antas vara kommer den andel enhetschefer som lämnar sina jobb inom branschen att vara , jämfört med genomsnittet för kommunala chefer om . Slutsatsen bör vara att den verkliga personalomsättningen, av relevans för dimensioneringen av ledarskapsutbildningen, låg någonstans mellan och av enhetscheferna. Jag har i avsnitt 8.9 kortfattat beskrivit det nationella- och EU- regelverket som rör personal inom och hälso- och sjukvården, samt reglerade yrken inom hälso- och sjukvården. I 5 § punkt 2 lagen (2016:145) om erkännande av yrkeskvali- fikationer framgår att med reglerat yrke avses yrkesverksamhet där det genom lag, förordning eller andra föreskrifter, direkt eller indi- rekt, krävs bestämda yrkeskvalifikationer för att få tillträde till eller utöva verksamheten eller någon form av denna eller använda en viss yrkestitel. I förarbetena anges om vad som omfattas av lagen bland annat följande: Den har tidigare haft en relativt restriktiv hållning i fråga om vad som är att betrakta som reglerade yrken i direktivets me- ning. De yrken som har anmält till är de som skulle kunna kallas traditionella yrken, exempelvis ett antal vår- dyrken, veterinär och lärare. Samtliga legitimationsyrken är anmälda, liksom de yrken där titlarna är skyddade. Därutöver har restriktivitet rått när det gäller vilka yrken som betraktas som reglerade. Utredningen om genomförande av det moderniserade yrkeskvalifi- kationsdirektivet har i sitt betänkande Yrkeskvalifikationsdirektivet – ett samlat genomförande (SOU 2014:19) bedömt att ett antal yrkes- verksamheter som inte har ansetts falla inom direktivets defi- nition bör utgöra reglerade yrkesverksamheter i direktivets mening.270 I nämnda betänkande anges beträffande dessa tillkommande yrken följande: Med utgångspunkt i yrkeskvalifikationsdirektivets definition av vad som utgör ett reglerat yrke har utredningen identifierat ett flertal till- kommande yrken som utifrån hur regleringen ser ut bedöms falla inom direktivets tillämpningsområde. Gemensamt för dessa yrken är att det ställs krav på att yrkesutövarna ska inneha be- stämda yrkeskvalifikationer, i form av viss utbildning. Det är den in- hämtade kunskapen som är avgörande, inte i vad mån detta manifeste- rats i ett särskilt yrkesbevis eller dyl. Direktivet bör därför genomföras även för dessa yrken.271 270Proposition 2015/16:44. Genomförande av det moderniserade yrkeskvalifikationsdirektivet s. 36. Utredningen om genomförande av det moderniserade yrkeskvalifika- tionsdirektivet. Yrkeskvalifikationsdirektivet – ett samlat genomförande. Den bestämmelse som jag föreslår ska införas i socialtjänstförord- ningen innebär inte någon reglering av ett visst yrke, och det kommer att finnas olika möjligheter att uppnå förordningens krav på lämplig utbildning. Min bedömning är därför att bestämmelsen inte omfattas av lagen. Som framgått tidigare i detta avsnitt föreslår jag att regeringen ska ge i uppdrag ta fram vägledning för vad som är lämplig utbildning för enhetschefer. I detta uppdrag bör ingå att beakta lagstiftningen om erkännande av yrkeskvalifikationer. Färre medarbetare per chef Jag har lagt förslag som innebär att enhetschefernas förmåga att leda vården och omsorgen om äldre personer stärks. Men de måste också ha rimliga uppdrag. Enhetschefen har ansvaret för den dag- liga ledningen av verksamheten, för arbetsmiljöarbetet och för ut- vecklingen av vården och omsorgen. Det är angeläget att de ges goda förutsättningar att bedriva ett ledarskap som präglas av att de är närvarande för personal och äldre personer, att de har tillit till personalen och att de är engagerade i sitt uppdrag. har antalet medarbetare per enhetschef uppmärk- sammats och diskuterats. I flera kommuner har förbättringar ge- nomförts. Men som jag beskrivit har trots detta antalet medarbetare per chef genomsnittligt ökat från 2009 till 60 medarbetare per chef . Det innebär att alltför många enhets- chefer har betydligt fler medarbetare än som är rimligt för att klara sina åtaganden. Jämfört med andra verksamhetsområden inom vård och omsorg har cheferna inom äldreområdet betydligt fler medar- betare och jämfört med manligt dominerade yrkesområden är skill- naderna ännu större.272 Från ett jämställdhets- och kvalitets- perspektiv är dessa förhållanden inte acceptabla. Det är utförarnas ansvar att organisera sina verksamheter. Det finns olika förutsättningar geografiskt, organisatoriskt och kompe- tensmässigt. Ledaruppgifter kan fördelas på flera personer och ad- ministrativa stödresurser kan avlasta cheferna. Projektrapport – Inspektioner av kvinno- och mansdominerad kom- munal verksamhet, hemtjänst och teknisk förvaltning. : Arbets- mijöverket, 2014. För att skapa goda förutsättningar för ett väl fungerande ledar- skap anser jag att utförarna där enhetscheferna har många medar- betare bör överväga att begränsa antalet genom att inrätta fler chefstjänster. Lokala förhållanden måste avgöra lämpligt antal med- arbetare inom varje enskild verksamhet, men min bedömning är att ett nationellt mål bör ställas upp. Målet bör grundas i nuvarande kunskapsläge, som innebär att 30 medarbetare per enhetschef bör uppnås 2028. En indikator som beskriver antalet medarbetare per chef bör skapas och följas upp inom ramen för den handlingsplan som jag nu lägger fram.273 Min bedömning är alltså att huvudmän och privata utförare bör verka för att minska antalet medarbetare per enhetschef. Staten bör stödja denna utveckling genom att fortlöpande följa upp utveck- lingen på kommun respektive privat utförare och genom att sätta upp ett nationellt mål, som uttrycker ett målvärde, om t.ex. 30 medarbetare per chef, senast ett angivet år. Skälet till att välja högst 30 medarbetare per chef är att det enligt tillgängliga studier, som jag redovisat, är ett högsta antal för att klara de uppgifter som en enhetschef vanligtvis har. Med hänsyn till den relativt höga personalomsättningen och den låga genomsnittliga formella kom- petensnivån bland medarbetarna är det mycket som talar för att det kan vara lämpligt att ha färre än 30 medarbetare per chef. Till detta bidrar även enhetschefernas ansvar för den psykosociala arbets- miljön, där brister bidrar till de höga sjuktalen inom verksam- heten. Målvärdet om 30 medarbetare per chef bör kunna användas , men behöver övervägas på nytt när det genom- snittliga antalet medarbetare per chef minskat. Regeringen har identifierat sju områden som behöver utvecklas och där åtgärder behöver vidtas för att öka hälsan i samhället, bryta den negativa utvecklingen och stabilisera sjukfrånvaron. Det är avgörande att alla berörda aktörer ger sjuk- frånvaron den prioritet frågan både kräver och förtjänar.274 Hit hör bl.a. ökad jämställdhet och bättre arbetsmiljö. Som ett led i detta 273Med enhetschef avses anställda som tillhör kategorin 1532 i SSYK2012, Enhetschefer inom äldreomsorg, nivå 2. Det är verksamhetsnära chefer underställd mellanchef eller chef för förvaltning. De planlägger och leder den dagliga verksamheten samt ansvarar för personal. Ofta har de även ett ekonomiskt resultatansvar. Med medarbetare bör all underställd personal oberoende av anställningsform eller sysselsättningsgrad tas med. 274www.regeringen.se/rapporter/2015/09/atgardsprogram-for-okad-halsa-och-minskad- sjukfranvaro/ arbete har regeringen haft överläggningar med parterna på arbets- marknaden. Parterna i kommun- och landstingssektorn har mot denna bak- grund träffat en avsiktsförklaring om åtgärder för friskare arbets- platser i kommuner och landsting. En punkt i denna avsiktsförkla- ring är att parterna har ett gemensamt ansvar att förbättra styrning och ledning för hållbar hälsa och minskad sjukfrånvaro. Inrikt- ningen är att chefer i verksamheterna måste få rätt förutsättningar att utöva ett närvarande, tillitsfullt och engagerande ledarskap och kunna ta det operativa ansvaret för arbetsmiljöarbetet i dess helhet. I detta ingår bl.a. frågor om antalet medarbetare per chef, sett i förhållande till verksamhetens art och uppdrag. Konkret har par- terna åtagit sig att ”sprida forskning och verksamhetsexempel på hur man kan förbättra chefers organisatoriska förutsättningar och utöva sitt ledarskap, bl.a. om vad som är ett rimligt antal medar- betare och att det finns en rimlig balans för medarbetarna mellan krav, resurser och stöd i arbetet.275 Parternas avsiktsförklaring ligger helt i linje med mina bedöm- ningar om vad som behöver göras. Min förhoppning är därför att statens åtgärder ska bidra till att förstärka parternas fortsatta arbete för att skapa goda förutsättningar för enhetschefernas arbete. 8.13Nationell utbildning på högskolenivå för biståndshandläggare inom äldreomsorgen Mitt förslag: Regeringen föreslås ge i uppdrag att utforma och upphandla en nationell utbildning på hög- skolenivå för biståndshandläggare inom äldreomsorgen. Utbild- ningen ska ha fokus på äldre personers rättigheter, ålders- diskriminering, jämställdhet, jämlikhet och bemötande samt behovsbedömning vid komplexa och sammansatta behov vid handläggning av ärenden inom äldreomsorgen enligt social- tjänstlagen. Uppdraget bör genomföras i samarbete med berörda intressenter. 275 6rklaring+om+%C3%A5tg%C3%A4rder+f%C3%B6r+friskare+arbetsplatser+i+komm uner+och+landsting+19+augusti+2016.pdf Biståndshandläggarna inom äldreomsorgen har en mycket viktig och central roll när de har kontakt med enskilda äldre personer och deras anhöriga och, på socialnämndens uppdrag, handlägger och fattar beslut i ärenden rörande bistånd enligt socialtjänstlagen. Det är ett kvalificerat arbete som är av stor betydelse för den äldres rättssäkerhet och för socialnämndens ansvar för att fullgöra nämn- dens skyldigheter enligt socialtjänstlagen och övrig lagstiftning inom området. I avsnitt 8.11 har jag redovisat socionomutbildningens ut- formning och innehåll i förhållande till äldreomsorgens nuvarande och framtida krav på yrkeskompetens. I kapitlen 13 om boende för äldre personer och kapitel 14 om Flexibla former för handläggning och beslut tar jag upp biståndshandläggarnas arbetsformer och metoder i arbetet. Vilka är biståndshandläggarna? fanns det 3 368 biståndshandläggare med månadslön inom äldreomsorgen. Av dessa var kvinnor och män. Antalet årsarbetare var 2 900, och det är fler män än kvinnor som arbetar heltid. av biståndshandläggarna är i åldern 30–, i åldern 50–och i åldern 18–29 år.276 Det finns ingen nationell statistik tillgänglig som redovisar vilken utbildning biståndshandläggare har. Se vidare avsnitt 8.12.3 Biståndshandläggarnas grundutbildning. I kommunundersökningen 2014 ställde frågor om hur stor andel av de heltidsarbetande biståndshandläggare inom äldreomsorgen som arbetat högst respektive eller längre . Enligt svaren som redovisade i Öppna Jämförelser 2014 hade på riksnivå av bistånds- handläggarna arbetat högst och arbetat eller mer.277 276Sveriges Kommuner och Landsting: bearbetning av personalstatistik på utredningens uppdrag. Öppna Jämförelser Vård och omsorg om äldre 2014. : , 2015. I samma kommunundersökning ställde även en fråga om hur stor andel av biståndshandläggarna inom äldreomsor- gen som slutat . Resultatet på nationell nivå var 9 procent.278 allmänna råd om kompetens för biståndshandläggare inom äldreomsorgen beslutade om allmänna råd om perso- nalens kompetens vid handläggning och uppföljning av ärenden som avser äldre personer (SOSFS 2007:17). I det allmänna rådet ges rekommendationer till stöd för tillämpningen av bestämmelsen om lämplig utbildning och erfarenhet enligt 3 kap. 3 § andra stycket socialtjänstlagen (2001:453), SoL. rekommenderar att personal som arbetar med handläggning och uppföljning av ärenden som avser äldre personer bör ha socionomexamen eller social omsorgsexamen enligt tidigare studieordning. Vidare rekommenderar att den personal som saknar erfarenhet av arbete med handläggning och uppföljning av ärenden som avser äldre personer av bör få planerad introduktion, planerat stöd samt suc- cessivt få ta ansvar för ärenden. I de allmänna råden redovisas sju kunskapsområden som bi- ståndshandläggaren behöver ha teoretiska kunskaper och praktiska färdigheter inom. Det är följande områden: uppföljning och utvärdering. Öppna Jämförelser Vård och omsorg om äldre 2014. , Social- styrelsen, 2015. Vidare framgår av allmänna råd att biståndshand- läggaren bör ha ett professionellt förhållningssätt för att bl.a. kunna sätta den äldre personens behov i fokus och säkerställa den äldre personens delaktighet och inflytande. I allmänna råden framhåller att biståndshandläg- garna bör få kontinuerligt stöd och tillgång till handledning. Perso- nalen bör genom vidareutbildning på avancerad nivå fördjupa eller bredda sina kunskaper på sakområdet. har inom ramen för Öppna Jämförelser inom vård och omsorg om äldre , , ställt en fråga om biståndshandläggarnas utbildning. Frågan är utformad så att kommunen ska ange hur stor andel av biståndshandläggarna inom äldreomsorgen som hade adekvat utbild- ning, vilket definieras i enlighet med allmänna råd (SOSFS 2007:17). Enligt de svar som fick in och redovisade i Öppna Jämförelser 2013 hade av handläggarna socio- nomexamen eller social omsorgsexamen enligt tidigare studieord- ning. Bortfallet på frågan är dock ganska omfattande och avser såväl små kommuner, som stora stadsdelsförvaltningar i och Göteborg.279 Det finns flera skäl till att nämnda resultat bör tolkas med för- siktighet. Det relativt stora bortfallet är ett skäl. Metoden med att kommunerna själva rapporterar in svaret och att det inte är klarlagt hur kommuner kvalitetssäkrar svaren genom kontroll mot betyg och examensbevis är ett annat skäl. Vidare omfattar Social- styrelsens allmänna råd socionomexamen eller social omsorgs- examen enligt tidigare studieordning. Det sistnämnda kan då avse flera utbildningar enligt olika studieordningar och framåt. Mot bakgrund av åldersfördelningen inom gruppen bi- ståndshandläggare kan antas att det finns medarbetare vars grund- utbildning är föregångaren till sociala omsorgslinjen – sociala ser- Öppna Jämförelser Vård och omsorg om äldre 2013. : Social- styrelsen, 2013. vicelinjen på högskolenivå. Dessa medarbetare kan självklart ha genomgått vidareutbildningar och fortbildningar under de de har varit yrkesverksamma. En försiktig slutsats är att en stor andel av biståndshandläg- garna inom äldreomsorgen har någon form av högskoleutbildning. De vanligaste grundutbildningarna bland biståndshandläggare inom äldreomsorgen är den tidigare sociala omsorgsutbildningen och socionomprogrammet. Det finns också biståndshandläggare inom äldreomsorgen som har examen från sjuksköterskeprogram- met eller arbetsterapeutprogrammet eller tidigare studieordningar från dessa utbildningar som grundutbildning. Nationell högskoleutbildning för LSS-handläggare –2016 har staten gjort en satsning för att stärka kvalitet, säkerhet och likvärdighet i verksamheter inom lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Satsningen omfattade bl.a. en utbildning för handläggare som prövar ansökningar om LSS-insatser.280 I regleringsbrevet fick i uppdrag att upphandla en utbildning för LSS-handläggare som skulle genom- föras –2016. Uppdraget avser en utbildning på hög- skolenivå som ska bygga på högskoleutbildning på grundnivå och utbildningen ska omfatta 7,5 högskolepoäng. Utbildningen skulle genomföras under en termin, dvs. på kvartsfart och kostnaden fick uppgå till högst per plats. Utgångspunkten för ut- bildningen är den allmänna inriktningen i LSS samt FN:s konven- tion om mänskliga rättigheter för personer med funktionsnedsätt- ning. Uppdraget skulle genomföras i samråd med organisationen och Landsting (SKL) samt berörda brukar- organisationer. arbetade fram ett underlag för utbildningen och efter upphandling har den tillhandahållits vid tre lärosäten. Ut- gångspunkten för omfattningen var att det fanns cirka 800 LSS- handläggare. Målgrupp för utbildningen var handläggare som prövar ansökningar om insatser enligt LSS. 280 Proposition 2013/14:1. Budgetpropositionen Utgiftsområde 9 s. 191 chefer fick delta i kursen. Utbildningen vände sig både till handläg- gare som genomgått utbildningen och till de som arbetat . Utbildningen ska ge kunskaper om rättigheter för perso- ner med funktionsnedsättning och hur handläggaren kan tillämpa metoder och arbetssätt för utredning och behovsbedömning enligt principerna för en evidensbaserad praktik. I det ingår bland annat kunskap om olika funktionsnedsättningar och konsekvenserna av dessa för den enskilde i vardagen, samt olika typer av kommuni- kation för att möjliggöra för den enskilde att vara delaktig i utred- ningen. Utbildningen har genomförts i fyra omgångar. De två första omgångarna avslutade 251 handläggare utbildningen med betyg avseende poäng eller intyg om genomgången utbildning. Motsva- rande siffror för omgång tre och fyra är 227 handläggare. I regleringsbrevet till 2016 fick ett fortsatt upp- drag att handla upp och administrera utbildningar för LSS-handläg- garna. Utbildningen är tidsbegränsad och ska genomföras –2018. I uppdraget hänvisas till de förutsättningarna för utbildningen som fanns i regleringsbrevet till . Det som betonas tydligare är att utbildningen ska vara en påbyggnadsutbildning. har tagit fram underlag för en ny nationell på- byggnadsutbildning för LSS-handläggare på magisternivå. Kursen kommer att ges vid fyra tillfällen –2018 vid tre lä- rosäten. Utbildningen kommer att omfatta motsvarande områden som utbildningen –2016. En skillnad är dock att man betonar att det är fördjupade kunskaper och att innehållet ska utgå från handläggarnas yrkesmässiga verklighet och ge möjlighet att omsätta fördjupad kunskap i praktiken. Då den nya utbildningen är på magisternivå kan även de som gått utbildningen –2016 genomgå den nya utbild- ningen. Det finns inga uppgifter på nationell nivå om hur stor andel av LSS-handläggarna som har genomgått utbildningen och hur stor andel som återstår. Enligt uppgift från är det stor omsättning på LSS-handläggare.281 281 Uppgift i e-postmeddelande från Utbildning på högskolenivå för biståndhandläggare inom äldreomsorgen Mot bakgrund av de uppgifter som finns om biståndshandläggarnas grundutbildning kan slutsatsen dras att en stor majoritet har en högskoleutbildning. De vanligaste utbildningarna är socionompro- grammet eller sociala omsorgsprogrammet enligt äldre studieord- ning. Socionomprogrammet är en generalistutbildning och enligt vad som har redovisats i avsnitt 8.11 så saknar flertalet socionomutbildningar kurser om gerontologi och geriatrik. För biståndshandläggare med utbildningar enligt äldre studieordningar ingick gerontologi och geriatrik i grundutbildningen. Beroende på hur länge sedan det är biståndshandläggaren slutförde grund- utbildningen och genomförda fortbildningar och vidare- utbildningar finns behov av en utbildning på högskolenivå för anställda biståndshandläggare inom äldreomsorgen. Fokus i den nationella utbildningen på högskolenivå bör ligga mänskliga rättigheter för äldre personer och ålders- diskriminering delaktighet och inflytande för den äldre personen jämställd och jämlik vård och omsorg om äldre behovsbedömning vid komplexa och sammansatta behov vid handläggning av ärenden inom äldreomsorgen enligt social- tjänstlagen. Regeringen föreslås ge i uppdrag att utforma och upphandla samt administrera en utbildning på högskolenivå för biståndshandläggare inom äldreomsorgen. Utbildningen ska bygga på högskoleutbildning på grundnivå och omfatta 7,5 högskole- poäng. Kostnaden för utbildningen får uppgå till högst per plats och utbildningen bör genomföras under en termin, dvs. Utbildningen genomförs som uppdrags- utbildning och upphandling av sådana regleras i förordning (2002:760) om uppdragsutbildning vid universitet och högskolor. ska ta fram underlaget för utbildningen tillsam- mans med berörda intressenter som t.ex. organisationen och Landsting (SKL), berörda fackliga organisationer och yrkesföreningar samt företrädare för pensionärsorganisatio- nerna. Statens ansvar är att tillhandahålla utbildningen på högskolenivå för biståndshandläggare inom äldreomsorgen utan kostnad. Kom- munerna förväntas möjliggöra för medarbetare att gå utbildningen. För att det praktiskt ska vara möjligt att genomföra utbild- ningen behöver den ordnas . Förslaget bygger på att det är 4 500 biståndshandläggare som ska kunna gå utbildning och att perioden omfattar . Förslaget att tillhandahålla en nationell utbildning på högskole- nivå för biståndshandläggare inom äldreomsorgen innebär en kost- nad för staten om sammanlagt –2027. 8.14Utökad högre utbildning i geriatrik och gerontologi Mina förslag: Regeringen föreslås ändra i examensmålen för socionomexamen genom att lägga till ”äldre personer” så att lydelsen blir ”studenten ska visa kunskap om och förståelse för barns och äldre personers behov och sådana samhälls- och familjeförhållanden som påverkar kvinnors och mäns levnads- villkor”. Regeringen föreslås uppdra åt att genomföra en kartläggning av förekomsten av kurser i gerontologi och geriatrik i grundutbildningar på vård- och omsorgsområdet, samt att myndigheten fortlöpande följer upp utvecklingen i detta avseende. Vidare föreslås regeringen ge och i uppdrag att lämna förslag till åtgärder för att främja specialist- och vidareutbildning inom geriatrik och gerontologi för yrkesverksamma, samt att följa upp utvecklingen efter att den kvalitetsplan jag lägger fram har trätt i kraft. Mina bedömningar: Regeringen bör överväga att genomföra liknande förändringar i examensmålen för övriga vård- och omsorgsutbildningar, som jag föreslagit för socionomexamen, om den kartläggning som föreslås genomföra visar brister i förekomst av kurser i gerontologi och geriatrik. bör vid nästa översyn av sina föreskrifter och allmänna råd om målbeskrivningar för specialistutbildning av läkare särskilt beakta behovet av kunskapsmoment om geriatrik och gerontologi inom specialiteter där äldre personer ofta får vård.