sou · H5B348 · 2017-06-01 00:00:00 — Klinikläkemedelsuppdra- get är en permanent del av TLV:s uppdrag. TLV har ett regeringsuppdrag att som en försöks- verksamhet göra hälsoekonomiska bedömningar av medicintekniska produkter. TLV fattar inte några beslut om produkterna ska köpas in av hälso- och sjukvården. Avsikten med de hälsoekonomiska utvärderingarna är att lands- tingen ska få ett bättre underlag för sina beslut. De hälsoekonomiska underlagen kan också tjäna som underlag till andra myndigheter, t.ex. vad gäller arbete med rekommendationer för screening eller som underlag till andra kunskapsstöd som efterfrågas av landstingens nationella struktur. för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte) för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte) bidrar till statens styrning med kunskap genom att finansiera och utvärdera forskning inom hälso- sjukvård och socialtjänst. Resultaten av Forte- finansierad forskning ska ligga till grund behovs- och problem- analyser kunskapssammanställning och beslutsunderlag. Forte stöd- jer implementering och användning av forskning i praktik. Inspektionen för vård och omsorg Inspektionen för vård och omsorg () beskrivs i avsnitt 16.5.8, där utredningen bland annat redovisar hur erfarenheterna från till- synen bör tillvaratas i syfte att nå en utvecklad kunskapsstyrning. 16.5.8Förslag om förbättrad nationell uppföljning Utredningen föreslår en förstärkt nationell uppföljning av kun- skapsbaserad och jämlik vård. Syftet är att stimulera till förbätt- ring, öka vårdens transparens nationellt samt att ge regeringen förutsättningar att identifiera goda exempel som bör spridas vi- dare samt att se när jämlikhet och kvalitet brister och lägga detta till grund för ansvarsutkrävande och dialog om möjliga förbätt- ringsåtgärder inom ramen för föreslaget samråd med lands- tingen. och Myndigheten för vård- och omsorgs- analys (Vårdanalys) ges utifrån sina respektive roller i uppdrag att ansvara för nationella och återkommande uppföljningar där frågan om kunskapsbaserad och jämlik vård blir föremål för djupgående analyser. Fokus ligger på nationella jämförelser. Pa- tienter och professioner ska ha en integrerad roll i arbetet, både vad gäller urval av data och analys av densamma. Det är väsent- ligt att myndigheternas uppdrag inkluderar den kommunala hälso- och sjukvården. Utredningens bedömning är att resultat och erfarenheter från IVO:s tillsyn i ökad utsträckning bör användas i arbetet med att identifiera förbättringsområden inom kunskapsstyrningen och läggas till grund för regeringens och landstingens samråd och gemensamma satsningar. underlag om folkhälsans utveckling utgör också ett viktigt bidrag. Jämlik vård följs upp genom fördjupad analys Hälso- och sjukvårdslagen stadgar att målet för hälso- och sjuk- vården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolk- ningen. I finns många datakällor och även bra nationella sammanställningar genom Öppna jämförelser och Vården i siffror. Utredningen ser ett behov av att utveckla den nationella uppfölj- ningen till en fördjupad analys som har potential att visa på mer relevanta skillnader. De nationella uppföljningar som finns saknar i vissa fall en djupanalytisk skärpa för att visa vilka skillnader som faktiskt har sin grund i en ojämlik vård. Öppna jämförelser har varit ett viktigt steg i rätt riktning men ett problem har varit att analyserna ibland lett tanken fel och pekat ut olikheter som i själva verket är naturliga variationer eller beror på bristfällig kvalitet i inrapporteringen. tolkas olikheter i utfall som att vården är ojämlik men i verkligheten beror utfallet på att data bygger på ett för litet antal observationer eller att bakgrundsvariabler som spelar större roll för utfallet än själva vårdens insatser inte syns i jämförel- sen. Utredningen bedömer att aktörerna i den svenska hälso- och sjukvården behöver ta ett nytt steg för att fortsätta den ut- veckling som Öppna jämförelser har lagt grunden för. Geografiska jämförelser är viktiga, men för att kunna dra rätt slutsatser och bidra till lämpliga policyförbättringar behöver jämförelserna också kunna peka på vad som beror på utförandet i vården och vad som beror på andra bakomliggande orsaker. Fokus måste ligga på reella och oönskade variationer som faktiskt har sin förklaring i hur vår- den utförs. Uppföljningen måste också kunna bidra med konstruk- tiva förslag på hur prioriteringar bör göras för att vården ska ut- vecklas. kan en förbättrad nationell uppföljning också bidra till att identifiera goda exempel och förbättra förutsättning- arna för att dessa synliggörs och sprids. Mer djupgående, analytiska och lättillgängliga uppföljningar kan ge alla inblandade aktörer en möjlighet att se var reella och relevanta skillnader i utfall finns samt synliggöra normer som kan vara när- varande i vårdmötet. Analyserna kan också ge huvudmännen en bas att fortsätta analysera sina egna resultatdata. Syftet med underlagen är att ge regeringen skarpa verktyg att jobba utifrån men förhopp- ningen är att denna typ av analyser, i likhet med Öppna jämförelser, ska ge bättre förutsättningar för och stimulera lands- tingen och kommunerna till att arbeta med att utveckla och förbättra sina verksamheter. Fokus ligger på nationella resultat och uppfölj- ningarna ska finnas öppet tillgängliga för alla och vara presenterade så att medborgare och patienter också kan ta till sig innehållet. och Vårdanalys tar fram olika uppföljningar utifrån sina specifika förutsättningar Utredningen föreslår att och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) får varsitt uppdrag att ta fram fördjupade nationella uppföljningar av nuläget i hälso- och sjuk- vården med fokus på kunskapsbaserad och jämlik vård. Utform- ningen av respektive uppdrag görs utifrån den roll respektive myn- dighet fyller och hur de därmed bäst bidrar. De samlade nationella uppföljningarna levereras till regeringen. Därutöver bör löpande analyser och underlag göras tillgängliga och som kan ut- göra viktiga bidrag till utvecklingsprojekt m.m. uppdrag går ut på att göra datadriven analys med fokus på fördjupade analyser utifrån de olika datakällor som finns i landet samt göra prioriteringar av lämpliga insatser m.m. Vårdanalys uppdrag innebär att med ett patient- och brukarperspektiv samman- ställa en övergripande uppföljning som pekar ut styrkor och svag- heter och ger förbättringsförslag. föra en gemensam dialog om urval av data och hur denna ska analys- eras. och Vårdanalys bör genom befintliga strukturer samråda med berörda aktörer, exempelvis sjukvårdshuvudmän, regis- terhållare för kvalitetsregister, registercentrum, patientföreträdare och professionsföreträdare för att säkra att olika perspektiv tas in, att uppföljningen inte leder till dubbelarbete för professionerna och patienterna och att den kompetens som finns tas tillvara. Myndig- heterna bör också föra dialog om resultaten. gör en datadriven nationell uppföljning genomför fördjupade statistiska analyser och levere- rar en resultatanalys till regeringen. Utredningens bedömning är att detta kommer att kräva hög kompetens inom datadriven analys, epidemiologisk design och statistik. framtagande av indikatorer för uppföljning, lik- som beskrivningar och avgränsningar av indikatorerna, görs i nära samverkan med representanter från professionerna, patienter och huvudmännen. I detta arbete bör beaktas vilka bakomliggande faktorer som myndigheten bör ta hänsyn till vid analysen av resul- tat baserade på indikatorerna. Utöver de hälsodataregister som själv förvaltar ser utredningen att kommer även fortsättningsvis att behöva tillgång till kvalitetsregister, inklusive patientrapporterade data, och befolkningsregister hos (). SCB:s kompetens kan även bli relevant för att bidra med produkter som exempelvis Care (CNI). deltar även i kvalitetsregisterindikatorprojekt för internationella jäm- förelser av vårdens kvalitet och resultat. Dessutom gör Socialstyrel- sen regelbundet enkätundersökningar till kommunernas socialtjänst och kommunala hälso- och sjukvård, inklusive hemtjänst. Därmed har myndigheten tillgång till ytterligare underlag från både interna- tionell och nivå som kan ingå i resultat- analys. bör undersöka möjligheten att använda lokala och regionala data där nationella datakällor saknas. Vårdanalys analyserar och granskar utifrån ett patient- och brukarperspektiv Vårdanalys tar fram en uppföljning, inklusive bedömningar och rekommendationer, i enlighet med sin roll som oberoende grans- kare av vården utifrån ett patientperspektiv. Det patient- och bru- karråd som är knutet till myndigheten ges här en särskild ställning i att peka ut vilka områden som är mest relevanta, vilka brister som är mest allvarliga och vilka åtgärder som är mest nödvändiga att åtgärda och hur. Uppföljningen ska vara lösningsorienterad och också bidra med goda exempel för nationell spridning. I detta ar- bete bedömer utredningen att resultatanalys är ett viktigt och aktuellt bidrag, men också andra underlag ska användas så som internationella jämförelsedata. Detta kan exempelvis vara International Health Policy Survey där den svenska delen utförs av Vårdanalys men också jämförelser som utförs av EU eller , som visar hur står sig internationellt. Vårdanalys kan vidare ta in samlade resultat från övriga utvärderingar myndigheten bedriver för att bidra till en helhetsbild av vården. Patienter, brukare, anhöriga och professioner behöver involveras i arbetet med uppföljning Patienter, brukare, anhöriga (patienter) och professioner är cen- trala aktörer i uppföljningsarbetet. De spelar en central roll i ut- veckling av variabler, i inrapportering av data och i analys av data. Den uppföljning som här föreslås tillför ett nationellt perspektiv men grunden i arbetet med uppföljning måste ta sitt avstamp i de perspektiv som patienter och professioner ger. Befintliga data får ökad användning och den administrativa bördan för vårdens professioner ska inte öka Uppdraget med att ta fram uppföljningarna ska inte vara beroende av att nya data tas fram utan ska utgå ifrån de data som finns . I finns flera olika datakällor med information om vårdens kvalitet och innan datakällor utökas eller nya datakällor initieras behöver befintliga data nyttjas fullt ut. Flera av de nationella ini- tiativ som tagits har enligt Vårdanalys bidragit till en ökad administration för huvudmännen. Detta innefattar exempelvis satsningarna på mest sjuka äldre, kömiljarden, patientsäkerhets- satsningen, tillgänglighetsöverenskommelsen, uppföljning av lev- nadsvanor kopplade till de nationella riktlinjerna för sjukdoms- förebyggande metoder och strukturerad journalgranskning. Som en principiell utgångspunkt bör nationella aktörer se som sin skyldig- het att säkra att befintliga data inom ett område nyttjas till sin fulla potential innan nya krav införs. För detta behövs strukturerade processer för användning, analys och redovisning av befintliga data. Den föreslagna uppföljningen bidrar med ett nytt sätt att använda data och hur den presenteras. Uppföljningen ska ses som en del i ett informationsflöde mellan huvudmän och stat. rapporterar huvudmän och professioner in data till regeringen och statliga myn- digheter men får lite i utbyte. Uppföljningen – och eventuellt urval av datavariabler – behöver bli bättre på lokal nivå också, men det är en fråga för huvudmännen, professionerna och patienterna. Staten bör använda de data som vården själv har valt ut som mest relevant, och därefter nyttja dess potential för djupanalys med fokus på makro- nivån. Uppföljningsarbetet på de olika nivåerna måste hänga ihop och utgå från samma grunddata. Generellt ska de indikatorer som används i första hand utgå ifrån de data som verksamheterna och huvudmän- nen valt ut att samla in för sitt förbättringsarbete. Annars finns en risk att det uppstår en separation av arbetet med att rapportera in data och nyttan av att ha den, som riskerar leda till problem med sämre data- kvalitet. När data kommer till användning kan det också medföra att datakvaliteten förbättras, i de fall de som rapporterar ser resultatet av arbetet med inrapportering. Staten kan fortfarande övervaka om det finns områden som är helt utan möjlighet till uppföljning och genom erbjuda stöd i arbetet med att utveckla indikatorer. Tillsynens roll i en förbättrad kunskapsstyrning Enligt myndighetsinstruktionen12 för Inspektionen för vård om- sorg () är en av myndighetens främsta uppgifter att svara för tillsyn inom hälso- och sjukvård, socialtjänst samt verksamhet en- 12 Förordning (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg. ligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Syftet med tillsynen är att granska att befolkningen får vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter. ska lämna en särskild rapport till regeringen med en sammanfattande analys av bland annat arbetet med tillsyn under det gångna verksamhetsåret. Rapporten ska innehålla de viktigaste iakttagelserna och de åtgärder som myndigheten vidtagit med an- ledning av uppmärksammade brister och slutsatser av tillsynen. IVO:s tillsyn omfattar exempelvis såväl HSL som patientsäker- hetslagen. Detta innebär att tillsynen således omfattar följsamheten till HSL:s allmänna bestämmelser om att hälso- och sjukvårdsverk- samheten ska bedrivas så att kraven på en god vård säkerställs, vil- ket bland annat innefattar att vården ska vara av god kvalitet, till- godose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, samt vara lätt tillgänglig. I den tillsynspolicy13 som har beslu- tat om framgår också att tillsynen ska bidra till en säker vård och omsorg av god kvalitet och arbeta på ett sådant sätt som bäst gag- nar vård- och omsorgstagarna. Viktiga kännetecken på en god vård och omsorg är att den är säker, har en fungerande styrning och ledning samt att man följer upp insatserna. Tillsynens resultat, som också kan inbegripa goda exempel, ska återföras till verksamheterna för att åstadkomma ett lärande så att brister och missförhållanden inte upprepas. På det viset blir till- synen enligt ett bidrag till utvecklingen av kvalitet och säker- het i vården och omsorgen. har olika verktyg för sin tillsyn. Till att börja med finns verktyg som är mer kontrollerande. Dessa används främst när lagar och andra föreskrifter innehåller bindande krav och dessa är väsent- liga för utfallet av vården och omsorgen för patienter och brukare och det kan finnas fara för patientsäkerheten. Exempel på kontrol- lerande verktyg är föreläggande förenat med vite att vidta vissa åtgärder och förbud att driva verksamheten vidare. Vidare kan använda verktyg som är av mer främjande karak- tär, vilket innefattar dialog och rekommendationer. En främjande tillsyn kan användas när lagar och andra föreskrifter inte innehåller bindande föreskrifter utan det i stället handlar om att myndigheten i 13 Inspektionen för vård och omsorgs (IVO:s) policy för tillsyn, dnr. 1.3–6505/2015. tillsynen utgår från exempelvis målparagrafer som de ovan nämnda bestämmelserna i . Ett exempel på en främjande åtgärd som genomfört är en omfattande systemanalys av ett helt landsting. Systemanalysen byggde på myndighetens samlade iakttagelser under från egeninitierade tillsynsinsatser samt beslut i lex Ma- ria- och klagomålsärenden. I analysen ingick även granskning av andra kunskapskällor och kvalitetsindikatorer, till exempel och Öppna jämförelser. Rapporten14 från system- analysen utgjorde utgångspunkten för ett dialogmöte mellan och den högsta politiska ledningen och tjänstemannaledningen i . De rekommendationer myndigheten lämnade till led- ningen var på en mer övergripande nivå.15 När det gäller utvecklingen av verksamheten framöver skriver i sitt senaste budgetunderlag16 till regeringen att myndigheten, för att i större utsträckning kunna medverka till att göra vården och omsorgen säkrare och bättre, behöver öka sin förmåga och kapacitet att bedriva en lärande tillsyn som bidrar till verksamhets- utveckling. Denna utveckling får anses ligga i linje med den rikt- ning som regeringen pekar ut för den statliga tillsynen generellt i uppdraget till Tillitsdelegationen.17 Av IVO:s instruktion följer att myndigheten ska samverka med andra berörda myndigheter i syfte att uppnå ett effektivt kunskaps- och erfarenhetsutbyte i arbetet med tillsyn, styrning med kunskap och regelgivning. IVO:s roll i kunskapsstyrningen har exempelvis betonats genom att myndigheten är en av de myndigheter som ingår i Rådet för statlig styrning med kunskap. I den departements- promemoria (Ds 2014:9) som föregick bildandet av rådet anfördes att det är av vikt att de iakttagelser inspektionen gjort i samband med tillsynen kan återföras in i kunskapsstyrningsarbetet och att en process för det saknas . 14IVO (2014) Systemanalys. 15IVO ansåg till exempel att ledningen bör utveckla patientcentreringen, särskilt för de patien- ter som rör sig mellan hemsjukvård, primärvård och slutenvård. Vidare rekommenderade att bör utveckla den övergripande ledningen, styrningen och uppföljningen för snabbare hantering av uppkomna bristområden. 16IVO (2017) Budgetunderlag 2018–2020. 17Enligt direktiven ska delegationen tillsammans med berörda myndigheter, kommuner och landsting analysera och redovisa hur den statliga tillsynen påverkar verksamhets- utveckling och identifiera och redovisa eventuella hinder för genomförande av utvecklings- insatser inom kommuner och landsting, samt utreda och om möjligt föreslå hur den statliga tillsynen över verksamhet kan bidra till verksamhetsutveckling. Utöver de fördjupade analyser som och Vård- analys föreslås få i uppdrag att genomföra, anser utredningen att IVO:s iakttagelser från tillsynen utgör viktiga komplement. IVO:s befintliga och årliga tillsynsrapport kan exempelvis redan som den ser ut både bredda och fördjupa bilden av tillståndet i hälso- och sjukvården. I tillsynsrapporten behandlar frågor om vårdens ojämlikhet. Resultaten från tillsynen visar bl.a. att geografin kan utgöra en grund för bristande jämlikhet. Inom missbruks- och be- roendevården noteras exempelvis att tillgången till avgiftning, sub- stitutionsbehandlingar och beroendemottagningar är begränsat på många mindre orter. Denna ojämlikhet bedöms ur vissa avseenden vara svår att komma åt – landstingen, kommunerna och verksam- heterna ser olika ut vad gäller exempelvis ekonomi, bemanning, organisering och kultur. Detta leder till geografiska skillnader i den vård och omsorg som erbjuds invånarna. Problemet med de geogra- fiska skillnaderna är att grundtanken med den svenska vården och omsorgen, det vill säga att vården och omsorgen ska ges på lika villkor för hela befolkningen, riskerar att undermineras om skillna- derna blir allt för stora. I sammanhanget kan nämnas att i den planerade egeninitierade tillsynen kommer att fokusera delar av tillsynen på att vissa patientgrupper ges sämre förutsätt- ningarna för jämlik vård, som exempelvis personer med funktions- nedsättning. Enligt utredningens bedömning kan IVO:s tillsynsrapport ut- vecklas ytterligare för att stödja syftet med den av utredningen före- slagna förstärkta uppföljningen av vården. Iakttagelserna från till- synen kan inte ersätta uppföljningarna från och Vårdanalys. Data från tillsynen baseras per definition inte på ett sta- tistiskt representativt urval eftersom tillsynsobjekt väljs utifrån en riskbedömning. gör en analys av var problemen är som störst för patienterna och styr myndighetens resurser dit. Eftersom det är relativt kostsamt att göra inspektioner i verksamheterna som det finns ett mycket stort antal tillsynsobjekt, är det inte möj- ligt för att göra annat än mer eller mindre omfattande stick- provskontroller. Till skillnad från och Vårdanalys har emellertid varit ute i verksamheterna i vården och det gör att iakttagelserna från IVO:s inspektionsverksamhet kan bidra med en aspekt som registerdata eller enkätundersökningar inte speglar på Utredningen anser exempelvis att kan bidra med resonemang kring vilka som är de bakomliggande orsakerna till ex- empelvis brister i jämlikheten. kan på ett annat sätt än Social- styrelsen och Vårdanalys uttala sig om de problem som identifieras beror på hur vården styrs, leds eller organiseras. Denna ytterligare aspekt som tillsynens iakttagelser kompletterar med, bör vara särskilt viktig när en diskussion förs om vilka förbättringsåtgärder som ska sättas in på lokal, regional eller nationell nivå. ger underlag om folkhälsans utveckling rapporter om folkhälsans utveckling är avsedda att ge en bred bild av utvecklingen av hälsan och dess be- stämningsfaktorer och ge underlag för planering inom många sam- hällssektorer. Då hälso- och sjukvården i många avseenden är cen- tral för hälsoutvecklingen är givetvis dessa rapporter av stort värde för planering, prioritering och särskilda insatser och således, på ett övergripande plans, en viktig del av kunskapsstyrningen av sektorn. 16.6Förslag om en genomförandekommitté Utredningen föreslår att en genomförandekommitté tillsätts för att möjliggöra ett effektivt genomförande av utredningens förslag och i samverkan med landstingen genomföra erforderliga insatser. I utvärderingen av satsningen på regionala cancercentrum (RCC) konstaterar att en av framgångsfaktorerna med satsningen är att den vilar på gedigen grund, helhetssyn och ett omsorgsfullt genomförande. En annan viktig förutsättning har enligt varit dialogen och tydligheten i vad som ska åstadkommas och uppföljningen av det arbete som genomförs. Tidigt i processen gjordes en tydlig fördelning mellan , samt SKL/sjukvårdshuvudmännen av de olika ansvarsområdena för genomförandet av satsningen. Utredningen kan konstatera att det har gått från det att beslut fattades av regeringen om att tillsätta utredningen om en nationell cancerstrategi till att nå den etablerade RCC-struktur som finns . Den nationella struktur för kunskapsstyrning som landstingen nu etablerar, tillsammans med de förslag som lämnas i detta betänkande, har många likheter med satsningen på RCC. Detta då förändringen tar ett brett grepp, omfattar organisationsförändringar samt kommer att involvera patienter, professionerna och sjukvårdshuvudmännen. Förändringen kommer vidare, liksom RCC-satsningen, att påverka arbetssättet för staten och myndigheterna. Den nya strukturen om- fattar dock all hälso- och sjukvård, och inte som RCC-arbetet endast ett terapiområde. Arbetet med att realisera och etablera ett funge- rande arbetssätt mellan staten och landstingen kommer därför att vara än mer komplext. Att förändringsarbetet hålls ihop och bedrivs systematiskt, är helt avgörande för att förslagen ska få ett genomslag. Även om landstingen kommer att ta ett stort ansvar för att etablera sin organisation, krävs ett nära samarbete med staten för ett fram- gångsrikt genomförande. För flera av förslagen har staten det fulla genomförandeansvaret. Utredningens förslag medför dels författningsändringar, främst i hälso- och sjukvårdslagen men även ändringar i myndigheternas instruktioner och andra förordningar. Dels innebär förslagen nya uppdrag till olika myndigheter och då främst . Myn- digheterna behöver därutöver även effektivisera och utveckla sin samverkan. Centralt för att förslagen ska få effekt i hälso- och sjuk- vården krävs också, vilket utredningen föreslår, förändringar hos huvudmännen när det gäller att skapa nya organisationer och struk- turer för det kunskapsstyrande arbetet. Varje förslag i utredningen kan ses som en del i en helhet där ett genomförande i alla delar ger bäst genomslag. Några av förslagen kan relativt omgående omsättas i regeringsuppdrag m.m. Några kräver ett fortsatt beredningsförfarande men också ett förankringsarbete hos huvudmännen, professionerna och patientgrupper. Hänsyn måste också tas till huvudmännens besluts- och budgetprocesser.