sou · H5B321d2 · 2017-03-31 00:00:00 — 6www.socialstyrelsen.se/oppnajamforelser/aldreomsorgochhemsjukvard (hämtad ). Öppna jämförelser 2015. Vård och omsorg om äldre, jämförelser mellan kommuner och län. : , 2016. Öppna jämförelser 2015. Vård och omsorg om äldre, jämförelser mellan kommuner och län. : , 2016. mer forskning kring brukarundersökningen är det dock viktigt att vara försiktig med tolkningarna. För läkemedel finns det i Öppna jämförelser en rad mått på före- komst av tveksam läkemedelsbehandling, indikatorer som får anses väl beprövade. En central kvalitetsfaktor är möjligheten för äldre personer med stora och sammansatta behov att få insatserna från ett samlat team. I Öppna jämförelser belyses denna fråga, men det saknas som jag redovisat i kapitel 10 kunskap om hur det ser ut i olika kommuner och landsting. Det finns andra kvalitetsregister som inte är åldersbundna och som skulle kunna utgöra ett underlag för i vilken utsträckning äldre personer får del av vissa insatser som rekommenderas för specifika tillstånd. Sådana register kan vara t.ex. register för ECT-behandling9. Det finns få resultatmått. Inom vissa specifika områden kan det gå att direkt eller indirekt mäta resultat. kan ge data om förekomsten av trycksår, fallskador, blåsdysfunk- tion, undernäring och om munohälsan ökar eller minskar. Som en modul i erbjuds de verksamheter som är anslutna till att göra en punktmätning av förekomst av trycksår och fall. Uppgifterna ska i första hand användas för förbätt- ringsarbetet i den enskilda verksamheten men kan också användas på en övergripande nivå givet att registreringen är tillräckligt omfattande. Uppgifter om fallskador och höft- och lårbensfrakturer finns också i statistiken från hälso- och sjukvården. Den visar att det finns skillnader mellan kommunerna. Det är svårt att bedöma hur dessa skillnader kan kopplas till hur kommunernas förebyggande arbete är utformat. Brukarundersökningens frågor om t.ex. hur nöjd den äldre per- sonen är med maten och måltidssituationen (ställs ännu bara till de som bor i särskilt boende) kan ses som ett exempel på resultatmått. 9 ECT–elbehandling – elektrokonvulsiv behandling. En behandling som används vid framför allt djupa depressioner. Hur väl ADL-förmågan förbättrats genom rehabiliteringsinsatser efter stroke ett annat10. Som jag redovisat i kapitel 7 saknas de rättsliga förutsättningarna för att inom på individnivå sammanställa uppgifter om vilka behov som leder till visst beslut om insatser och vilka mål som finns för insatsen. Den individbaserade statistik som finns är enbart mängdstatistik (antal som har viss insats) och kan därmed inte användas för att mäta förändringar i vilka behov som finns och tillgodoses eller måluppfyllelse. Min bedömning: Kvalitetsregister har visat sig vara en för många verksamheter fungerande form för att arbeta systematiskt och kunskapsbaserat som underlag för ständiga förbättringar. De som används inom vården och om- sorgen om äldre behöver ett långsiktigt statligt stöd för att kunna utvecklas och utgöra ett stöd till verksamheten. Ett sådant stöd bör inkludera stöd till regionala FoU-miljöer för att de ska kunna stödja verksamheterna i förbättrings- och utvecklingsarbete utifrån kvalitetsregisterdata. Den överenskommelse som träffats mellan regeringen och Kommuner och Landsting (SKL) kan ses som ett viktigt steg mot ett sådant långsiktigt stöd. Kvalitetsregister har växt fram inom hälso- och sjukvården som ett verktyg för att öka kunskapen om effektiva metoder och underlätta förbättringsarbete inom hälso- och sjukvård. Ett nationellt kvalitets- register innehåller individbaserade uppgifter om ett visst problem, insatta åtgärder och resultat. Dessa kvalitetsregister granskas och är certifierade av den Nationella Styrgruppen för kvalitetsregister, vars kansli hör till Kommuner och Landsting (SKL). I enlighet med en överenskommelse mellan SKL och staten har staten gått in och landstingen med resterande som utvecklingsmedel –2016. Regeringen har slutit en överenskommelse med Kommuner och Landsting om fort- 10 De uppgifterna finns i Riksstroke. satt stöd, med . görs ett gemensamt arbete med en översyn av kvalitetsregiste- systemet. Syftet är att få fram en stabil och långsiktigt hållbar organi- sation för kvalitetsregistren från 2018 och framåt.11 Det finns 96 inom hälso- och sjukvården, varav främst fyra är aktuella för den kommunala vården och omsorgen – , (Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symptom vid demens), SveDem () och . Inom ramen för regeringens satsning på de mest sjuka äldre åren 2010–2014 har statliga stimulansmedel getts för att öka använd- ningen av dessa fyra kvalitetsregister. Inom den kommunala hälso- och sjukvården är det fler kvalitetsregister som kan vara använd- bara, som Riks-stroke, Rikshöft, , Riks- Sår och RiksSvikt (hjärtsvikt). Det utlovade statliga stödet är nödvändigt för att kvalitets- registren ska kunna vidareutvecklas. Stödet måste enligt min bed- ömning vara långsiktigt. Enbart har till mig redovisat att det långsiktiga finansieringsbehovet ligger runt 5–. Därutöver finns behov av resurser för att utveckla fler moduler som rehabilitering och psykisk ohälsa. har en relativt god täckningsgrad, av de äldre personer som bodde i särskilt boende hade det året riskbedömts i , med variation från i till i Västmanland.13 12Register för att bedöma, förebygga och följa upp risk för fall, trycksår, undernäring, ohälsa i munnen och blås- och tarmdysfunktion; utvecklingsarbete pågår om vårdrelaterade infektioner och psykisk ohälsa. Jämförelser mellan och hälsodataregister. : , 2017. Stöd för användarna av registren Det är likaså nödvändigt att på såväl nationell som lokal nivå ha tillräckliga resurser för att kunna ge pedagogiskt stöd till verksam- heterna. Det finns annars en risk att dessa bara registrerar utan att kunna använda sig av registren för sin uppföljning och utveckling. Erfarenheter från bl.a. tyder på det. I en uppfölj- ning kunde konstateras att en majoritet av de särskilda boendena registrerade i men bara i en minoritet an- vände personalen detta för att gemensamt ta fram åtgärder och göra gemensamma uppföljningar.14 Om en hemtjänstenhet eller särskilt boende inte förmår se nyttan med registreringen kommer den förstås att upphöra att använda kvalitetsregistret. Det behövs ett externt kunskapsstöd för att registren ska bli använda för kvalitetssäkring och utveckling. Goda former för det utvecklades inom ramen för regeringens och SKL:s gemensamma arbete Bättre liv för sjuka äldre. Att registren kan bidra till verksamhetsutveckling framgår av en avhandling om . Den visade att deltagande i palliativregistret samvarierade med kvalitetsförbättringar av vård i livets slutskede.15 Det är också önskvärt att tillgodose de utvecklingsbehov som påtalats i olika sammanhang; bl.a. i en gemensam rapport från och . Den rapporten pekade bl.a. på den dubbelregistrering det innebär att skriva in liknande uppgifter både i journal och i kvalitetsregister är tungrott för vård- personalen. Ett annat problem är att många register har sina egna IT-lösningar och att den nationella samordningen är bristfällig.16 Problemen kvarstår. Det finns också rättsliga hinder för att sammanställa infor- mation från kvalitetsregister inom . Det försvårar att inom använda kvalitetsregister för att säkerställa Nyttan med kvalitetsregister? och palliativregistrets på- verkan på arbetet vid vård- och omsorgsboenden i . : Stiftelsen , rapport 2015:3. Quality improvement in palliative care – the role of a national quality register and perceptions of information during palliative chemotherapy. Diss, , 2015. 16Socialdepartementet och Kommuner och Landsting. Översyn av de nationella kvalitetsregistren. Guldgruvan i hälso- och sjukvården. Förslag till gemensam satsning 2011–2015. : Kommuner och Landsting, 2010. insatsernas kvalitet och att utveckla en evidensbaserad praktik. Det är en komplex fråga, som min utredning varken har haft i uppdrag enligt direktivet eller har haft tidsmässig möjlighet att analysera. Uppföljning med hjälp av kvalitetsregister Kvalitetsregistren bör i första hand användas för att säkra den egna verksamheten och dess uppföljning. Registren ger kunskap som på aggregerad nivå kan användas för forskning liksom styrning på , läns- och nationell nivå. De bör däremot inte ingå i öppna jämförelser eller kommunernas webbplatser med jämförelser över olika utförare i kommunen, eftersom det riskerar att stimulera en tillrättalagd registrering och det kan vara svårtolkat att veta vad som är kvalitet och vad som inte är det. Som huvudman för vården och omsorgen om äldre personer har kommunernas socialnämnder ett ansvar för att följa upp att den bedrivs enligt lagstiftning, föreskrifter och kommunens egna mål. Detta oavsett om verksamheten utförs i kommunens egen regi eller av en privat aktör. Uppföljningen sker både på verksamhets- och individnivå. Uppföljningen bör ske med både kvalitativa och kvantita- tiva metoder. Varje form har sina fördelar och sina begränsningar. Kvalitativa arbetsformer kan vara att ute i verksamheten observera hur den bedrivs och samtala med de äldre personerna, deras an- höriga och personal. Arbetsformer som kräver en genomtänkt metodik och god professionell kunskap om vård och omsorg. Ska man fånga omsorgens ”själ”, som jag i kapitel 6 om kvalitet beskrivit med den norska forskaren som omsorgs- rationalitet, så är det svårt att hitta någon bättre modell. Arbetssättet tar dock tid. Det inbegriper vanligen både att vara på plats vid olika tider och för att få en bild av hur vården och omsorgen utförs, och att samtala med de som får omsorgen, deras anhöriga och personal. Iakttagelserna som görs kan stämmas av mot vad som finns i journaler och den sociala dokumentationen. Det finns få uppföljningar av detta arbetssätt. I en FoU-studie av metoden i och stadsdelsförvalt- ning konstaterades att den information som erhålls vid deltagande observation skulle vara svårt att ersätta med andra metoder. Den ger en mångfacetterad bild av verksamheten. Även om metoden tar tid menar rapportförfattarna att det inte finns några genvägar om man har för avsikt att få kunskap om vad som sker i mötet mellan den äldre personen och vård- och omsorgsgivaren17. I Uppföljningsguiden finns en flik om observa- tioner.18 I biståndshandläggarnas arbetsuppgifter ligger att följa upp hur de beviljade insatserna utförs. Den uppföljningen kan användas också på en aggregerad nivå. Modellen ÄBIC/IBIC bör kunna underlätta en mer systematisk uppföljning av hur målen i bistånds- beslutet tillgodoses.19 Av kommunundersökning framgår att det inte är vanligt med strukturerad uppföljning inom äldreomsorgen, varken på individnivå eller att sammanställa de individuppföljningar som görs för att få en uppfattning av kvaliteten på verksamhetsnivå. I var femte kommun används någon form av strukturerat arbetssätt vid utredningar och uppföljningar. Det är ovanligt att göra samman- ställningar på gruppnivå från individuppföljningar, och sällsynt (av kommunerna) att använda sig av sådana sammanställ- ningar.20 Personalen kan bidra med den professionella bedömningen av hur vården och omsorgen fungerar utifrån olika aspekter. Perso- nalen torde vara de som bäst kan bedöma om de har tillräckliga förutsättningar att ge en god vård och omsorg, vilka hinder som finns och vad som behöver förstärkas. De kan också identifiera områden där det kan finnas säkerhetsbrister, samverkansproblem Metoder för uppföljning av äldreomsorgen. : Stiftelsen , rapport 2001:8. 18http://processen.uppfoljningsguiden.se/2-samla-in-information/observationer/ (hämtad ). Individens behov i centrum. Behovsinriktat och systematiskt arbetssätt med dokumentation av individens behov utifrån ICF. : , 2016. 20www.socialstyrelsen.se/oppnajamforelser/aldreomsorgochhemsjukvard (hämtad ). och andra kvalitetsbrister som kan behöva åtgärdas på kommun- nivå. På utförarnivå tas nog vanligen personalens kunskap till vara, medan det kan vara mer ovanligt att huvudmannen, kommunen, tar del av personalens erfarenheter. Former för det bör kunna utformas lokalt i dialogen mellan kommunen som beställare och utförarna av insatserna. Det finns ett stort utvecklingsområde i att inkludera de äldre personerna och deras anhöriga i arbetet med att följa upp vården och omsorgen om äldre. Ett vanligt sätt att inhämta synpunkter och värderingar av de som har vård och omsorg är enkäter. Enkäter har fördelen att den kan sändas/ges till alla som har vård och omsorg. Jag vill dock före- språka intervjuer, med reservation för att även intervjuer har sina fallgropar, som ger en mer fördjupad bild. I intervjun kan den som intervjuas mer fritt få utveckla sina erfarenheter än i en enkät. Totalt sett behöver den tid uppföljning med intervjuer tar inte vara mycket mer omfattande än tiden för att genomföra uppföljningen med enkäter. Intervjuer kräver dock tid för reflektion så att inter- vjuaren blir varse till exempel sin egen förförståelse. Kvalitetsregistren kan på en aggregerad nivå ge kommunerna värdefull kunskap om hur väl kommunernas insatser inom vård och omsorg för äldre personer fungerar och utvecklas på de områden som kvalitetsregistren följer. Det kan t.ex. gälla rehabilitering (Riks- stroke ettårsuppföljningen), förebygga risker () och vård i livets slutskede (). Avvikelserapporteringar är ett av verktygen för kvalitetsförbättringar på verksamhetsnivå. Avvikelser som behöver följas upp på kommun- nivå är exempelvis avvikelser mot god samverkan mellan huvud- männen och vårdgrannar. Kommunerna som huvudmän får information om alla lex Sarah- anmälningar inom socialtjänstområdet och lex Maria-anmälningar inom den hälso- och sjukvård kommunerna svarar för. Syftet med anmälningarna är primärt att förebygga att liknande fel sker . I betänkandet Sedd, hörd och respekterad (SOU 2015:14) före- slås ett nytt klagomålssystem. I patientsäkerhetslagen och i patient- lagen föreslås att bestämmelser införs som anger att vårdgivaren ska ge patienten en förklaring av vad som hänt och varför det in- träffat. Vårdgivaren ska också informera om vilka åtgärder vård- givaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen och ge patienten möjlighet att lämna synpunkter på för- bättringar. Genom att tydliggöra att det är vårdgivaren som har an- svaret för att hantera klagomålet ökar vårdgivarens möjligheter att lära sig av patienternas erfarenheter.21 Enligt föreskrifter om systematiskt kvalitets- arbete ska vårdgivare och de som bedriver socialtjänst sammanställa inkomna rapporter, klagomål och synpunkter för att kunna se om det finns mönster eller trender som tyder på kvalitetsbrister (5 kap. 6 § SOSFS 2011:9). Jag menar att klagomål och avvikelser även kan vara ett för- bättringsverktyg på huvudmannaskapsnivå. Kommunerna bör ha enkla och för allmänheten väl kända kanaler för att ta emot klago- mål, och systematiskt sammanställa dessa, såväl vad avser den kom- munala hälso- och sjukvården som . De nationella registren, och då särskilt Öppna jämförelser, som jag beskriver i avsnitt 15.7 används sannolikt i de allra flesta kom- muner som ett verktyg för jämförelser med andra kommuner. Jäm- förelser som, som jag redovisar i avsnitten 15.5 och 15.7, bör göras med försiktighet. Avtalsuppföljningar har nog tidigare främst genomförts med privata utförare som kommunerna träffat avtal med inom ramen för lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, eller efter upphandling enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, . 21 SOU 2015:14. Sedd, hörd och respekterad. Ett ändamålsenligt klago- målssystem i hälso- och sjukvården. finns inga uppgifter om hur många kommuner som an- vänder samma arbetssätt för uppföljning oavsett regiform och även om det avser egen regi som inte har avtal. Avtalsuppföljningen sker av naturliga skäl mot vilka mål och krav som ställts i förfrågnings- underlag och avtal. Flertalet av de metoder jag beskrivit ovan kan vara lämpliga. Min bedömning: Det är viktigt att ta tillvara all den erfarenhet som finns hos de som får vård och omsorg. Det är också önskvärt att samverka med pensionärsorganisationerna på olika sätt i uppföljningen av vården och omsorgen om äldre personer. Brukarråd och/eller anhörigråd kan vara en värdefull informations- källa för förbättringar på verksamhets- och enhetsnivå. Det kan finnas skäl för kommunen att ta del av synpunkter och förslag som är generaliserbara och inte specifikt hör ihop med det boende, den dagverksamhet eller hemtjänst där rådet finns. Brukarrevisioner är en annan form. Syftet är att ta tillvara brukarnas erfarenheter och kunskaper om verksamheten och att dessa används i utvecklingsarbete för bättre vård och omsorg. Ett exempel är det Allmänna arvsfonden-finansierade projektet som drivs av . Brukarkraft är ett resurscentrum för brukar- inflytande inom missbrukarvården. De genomför brukarstyrda brukarrevisioner där de som är berörda av insatserna får uttrycka vad de tycker om den och vilka förbättringar de önskar.23 Modellen bör kunna överföras till vården och omsorgen om äldre personer. Flertalet kommuner har en formaliserad samverkan med pen- sionärsorganisationerna i kommunala pensionärsråd (KPR), och med handikapporganisationer i handikappråd eller råd för funktionshin- derfrågor. På en mer övergripande nivå kan KPR bidra till dialogen om hur en bra vård och omsorg om äldre personer kan utformas. Handikapporganisationerna har vanligen på samma sätt möjlighet att 22I detta avsnitt används begreppet brukare eftersom innehållet speglar metoder och projekt där begreppet används. 23www.verdandi.se/brukarkraft/ (hämtad ). föra fram sina erfarenheter och kunskap i kommunala handikapp- råd eller motsvarande. En samverkan som har prövats är syneförrättningar, där med- lemmar i pensionärsorganisationerna besöker särskilda boenden och då har hjälp av en checklista vad de kan behöva uppmärksamma. PRO genomförde 1998 en landsomfattande syneförrättning. Nästan alla landets då cirka 4 000 särskilda boenden fick besök. Det är en in- tressant form för samverkan med civilsamhället. Inom den psykiatriska hälso- och sjukvården samt kommunala insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning har olika former av dialog med de som har eller har haft insatser på grund av psykisk ohälsa eller funktionsnedsättning bidragit till verksamhets- utveckling.24 Vanligt är att någon (några i större kommuner, där ofta i en stabs- funktion), har ett särskilt ansvar för att uppföljningen sker på ett systematiskt sätt och att kunskapen sammanställs. I detta arbete ingår ofta den medicinskt ansvariga sjuksköterskan () och i den mån funktionerna finns medicinskt ansvarig för rehabilitering () och ansvarig för det sociala arbetet (socialt ansvarig sam- ordnare, SAS).25 I MAS- och MAR-rollen ingår även att följa hur den kom- munala hälso- och sjukvården följer nationella riktlinjer från Social- styrelsen. ADL-träning i hemmet (prioritet 1 enligt de nationella strokeriktlinjerna26), stöd till fysisk aktivitet för personer med typ 2-diabetes (prioritet 1 i diabetesriktlinjerna27) och att personalen får ”långsiktig och kontinuerlig utbildning kombinerad med praktisk träning och handledning i personcentrerad vård och omsorg” (priori- tet 1 enligt demensriktlinjerna28) för att nu ta tre konkreta exempel. 24www.nsph.se/projekt/. Kartläggning av medicinskt ansvarig sjuksköterska och andra kvalitets- säkrande funktioner. : , 2014. 26www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforstrokesjukvard/sokiriktlinjerna/ strokemedkvarstaendenedsattning (hämtad ). Nationella riktlinjer för diabetesvård – stöd för styrning och ledning, preliminär version. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demens – stöd för styrning, remissversion. Vid tillämpningen av de nationella riktlinjerna ska hänsyn tas till äldre personer med komplexa sjukdomar och omsorgsbehov29. Det finns inte någon motsvarande lagreglerad funktion som och inom socialtjänstområdet. Det finns ingen kunskap på nationell nivå om hur kommunerna organiserat och bemannat uppföljningen av äldreomsorgen. De regionala och lokala FoU-miljöerna bör kunna vara ett stöd för kommunerna att utveckla sitt systematiska uppföljningsarbete. 15.5Intresse- och arbetsgivarorganisationernas uppföljning Kommunernas kvalitet i korthet (KKiK) Kommuner och Landsting sammanställer data i en rapport kvalitet i korthet, med förtroendevalda som primär målgrupp30. I denna finns en del mått som avser äldreom- sorgen, bl.a. väntetid i snitt för att få plats på särskilt boende, hur många olika personal som besöker en äldre person med hemtjänst (hämtade från Kolada31, se nedan), exem- pel på serviceutbud inom och vissa kvalitetsaspekter inom särskilt boende (merparten egenrapporterade från kommunen). Flertalet av måtten finns också i öppna jämförelser. Arbetsmarknadens parter arbetar med att utveckla en webbplats för kvalitet, Välfärdsinsyn. Ett syfte är att ge med- borgarna insyn i hur vården och omsorgen fungerar, och därmed hur skattepengarna används. Mest sjuka äldre och nationella riktlinjer. Hur riktlinjerna kan anpassas till mest sjuka äldres särskilda förutsättningar och behov. /SiteCollectionDocuments/nr-bilaga-mest-sjuka-aldre-och- nationella-riktlinjer.pdf 30Sveriges Kommuner och Landsting. Kommunens Kvalitet i Korthet, 2015. : Kommuner och Landsting, 2016. 31Kommun- och landstingsdatabasen (), med cirka 3 500 nyckeltal som berör många delar av landstingens och kommunernas ansvarsområden. Fullt utbyggd är förhoppningen att webbplatsen ska omfatta cirka 10 000 offentliga, privata och idéburna verksamheter. Avsikten är att vård- och omsorgsaktörer ska rapportera vissa kvalitetsmått, upp- gifter om ekonomi, ägande och anställningsvillor. Det ska t.ex. gå att se hur personaltätheten är på ett visst äldreboende. Arbetet bedrivs i samverkan mellan (), Arbetsgivaralliansen, och Vårdföretagarna och de fackliga organisationerna. Socialde- partementet svarar för hälften av finansieringen. Ambitionen är att webbplatsen ska kunna tas i bruk våren 2017.32 för de privata vård- och omsorgsföre- tagen, Vårdföretagarna, överlämnade i ett förslag till regeringen om hur ett nationellt utvärderingsprogram för vård- och omsorg kunde tas fram. Vårdföretagarnas fortsatta arbete har bl.a. resulterat i en modell för uppföljning och redovisning av kvalitet inom äldreomsorgen. Modellen bygger på indikatorer som avses spegla såväl struktur som process och resultat. All information som presenteras ska avse relationen mellan den äldre personen och utföraren, och det som mäts ska vara påverkbart för utföraren. De datakällor som används är de ovan beskrivna nationella undersökningarna samt kvalitets- register. De mått som föreslås för särskilt boende avser förekomst av olika rutiner, några personalmått avseende utbildning och en samman- vägning av svar i brukarenkäten. För föreslås liknande mått. Måttet personalkontinuitet redovisas som ett utvecklings- område. Vårdföretagarnas ambition var att detta system ska ägas och för- valtas av en oberoende och gentemot alla typer av utförare neutral part.33 32www.valfardsinsyn.se/media/valfardsinsyn_produktbeskrivning_a4.pdf (hämtad ). Vårdföretagarnas modell för uppföljning och redovisning av kvalitet inom äldreomsorg. : Vårdföretagarna, . Famna är riksorganisationen för idéburen vård och social omsorg. Famnas syfte är bl.a. att bistå medlemsorganisationerna i syste- matiskt kvalitetsarbete och att verka på nationell nivå för kvalitets- utveckling inom vård och omsorg. I denna dubbla roll kan Famna beskrivas som en intermediär som förbättrar policyrelevans och policyimplementering.34 Under Bättre liv för sjuka äldre har Famna t.ex. utvecklat ett program för systematiskt kvalitetsarbete och ledarskap som kom att kallas Värdeforum35 där verksamheter från offentliga, privata och idéburna utförare deltog. I Värdeforum tränar verksamhetsteam att utveckla vården och omsorgen med utgångspunkt i behoven hos de man finns till för.