sou · H5B356 · 2017-06-15 00:00:00 — Hospital Sectors”, Scandinavian Political Studies, Vol. Jegers M, Kesteloot K, De Graeve D (2002): ”A typology for provider payment systems in health care”. Health Policy, 2002, Vol. 60, Nr. 3, s. 255–273. Jonnergård K Funck K & (red.) (2008): När den professionella autonomin blir ett problem. KEFU (2015): Bidrar CNI-ersättning till BVC till ett förändrat vårdutbud som skapar förutsättningar för en mer jämlik hälsa? (2017): ”Managerial strategies to make incentives meaningful and motivating”. 31, Nr. 2, s. 126–141. Kornai, J, Maskin E och (2003): ”Understanding the Soft Budget Constraint”, . 41, s. 1095–1136. Leading Healthcare (2012): På väg mot en värdefull styrning. Ersättningssystem för en sammanhållen vård och omsorg om äldre. Leading Health Care rapport . Leading Healthcare (2014): Ekonomi på tvären. Ersättningsmodeller för samverkan – en vägledning. Leading Health Care rapport . Leading Healthcare (2017): Ekonomi för förändring. Ersättningsmodeller för innovation – en vägledning. LHC Report Nr. (2014): Ersättning i sjukvården – modeller, effekter, rekommendationer. (2008) Privatization of Credence Goods: Theory and an Application to Residential Youth Care. IFN Working Paper No. Lipsky M (1980): Street-level bureaucracy: Dilemmas of individuals in public service. (1992): Förvaltning, stat och samhälle. (1993): Ämbetsman eller direktör? Förvaltningschefen i demokratin. (1998): Demokratins väktare: Ämbetsmannen och vårt offentliga etos. (2008): ”Management control systems as a package – Opportunities, challenges and research direction”. 287–300. Maycraft Kall W (2010): The Governance Gap: Central–Local Steering & Mental Health Reform in and . Skrifter utgivna av i , 178. Acta Universitatis Upsaliensis, . , & Schoorman F D (1995): ”An integrative model of organizational trust”. Academy of , Vol. 20, Nr. 3, s. 709–734. Mazzocato P, Savage C, Brommels M (2016): Forskningsbaserad utveckling och implementering av ett nytt ersättningssystem för primärvården. Mellstrom C & (2008): ”Crowding out in blood donation: Was Titmuss right?”, , Nr. 4, s. 845–863. Mizala A & Romaguera P (2005): ”Teachers’ Salary Structure and Incentives in ” i E. Vegas (red.) Incentives to Improve Teaching: Lessons from Latin , , , D.C., s. 103–150. (2017): Dags för omprövning – En om styrning av offentlig verksamhet. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2012): Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård – en extern utvärdering och sex rekommendationer för förbättring. Myndigheten för vårdanalys (2014). Låt den rätte komma in. Hur har tillgängligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden? Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2015): Vårdval och jämlik vård inom primärvården. (2009): Evaluating and Rewarding the Quality of Teachers. Pink D (2009): Drive: The Surprising Truth About What Motivates Us. Riverhead Books, . Pollitt C & Bouckaert G (2011): Public management reform: a comparative analysis: new public management, governance, and the neo-Weberian state. , M (1997): : Rituals of Verification. Premfors R (1998): ”Den komplexa staten” i , (red.) Stater som organisationer. : Nerenius & Santérus förlag. Premfors R , Haldén E & (2009): Demokrati och byråkrati. (2014): Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan? SCB (2009): Inför vårdval 2010, Care – ett socioekonomiskt behovsindex, Nr 4 09. Schoorman F D, & (2007): ”An integrative model of organizational trust: Past, present, and future”. Academy of , Vol. 32, Nr. 2, s. 344–354. (1995): Levers of Control. to Drive Strategic Renewal. Socialdemokratiska partiet (1989): 90-talsprogrammet – en debattbok om arbetarrörelsens viktigaste frågor . & Kommuner och Landsting (2015): Tillgänglighet och samordning för en mer patientcentrerad vård. Insatser inom hälso- och sjukvården. Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting 2015. (2011): Vad är DRG? (2016): Individ- och familjeomsorg. Statskontoret (2016a): Statens styrning av kommunerna 2016:24, Statskontoret, . Statskontoret (2016b): Mer tid till kärnverksamheten, : Statskontoret. Svenskt näringsliv (2013): Kvalitetspremie till skolan. Svenskt näringsliv (2015): Värde i välfärden – Ersättningssystem som främjar kvalitet och effektivitet inom äldreomsorgens särskilda boenden. kommuner och landsting (2009): Val av ersättningsmodell och beräkning av ersättningsnivå. Hemtjänst och särskilt boende. kommuner och landsting (2012): Vårdval i primärvården. Jämförelse av uppdrag, ersättningsprinciper och kostnadsansvar. kommuner och landsting (2017): Valfrihetssystem enligt LOV i landsting och regioner – beslutsläge . Tarschys D (1983): Den offentliga revolutionen. 2. uppl. Tarschys D (2006) ”Mål utan mening? Om ordstyrning i landet där allt är prioriterat” i , (red. ), Förvaltningens byggstenar, Statskontoret småskrifter 2006:1. Tyrefors Hinnerich, B & Vlachos J (2013): Systematiska skillnader mellan interna och externa bedömningar av nationella prov – en uppföljningsrapport. Swedish Schools Inspectorate. (2015): Ersättningssystem för innovation. En studie av åtta projekt som utvecklas nya ersättningsmodeller inom vård och omsorg. Zaremba M (2013): Patientens pris: ett reportage om den svenska sjukvården och marknaden, , . (2014): ”Kvalitet sätts på spel med vist i välfärden”, Dagens Samhälle, ”Toppstyrning och kontroll underminerar välfärden”, , ordförande , , ordförande och , ordförande , . , ”Våra yrken har kidnappats av ekonomernas modeller”, , ordförande , , ordförande och , ordförande , . Styrningen av förvaltningen har kännetecknats av decentralisering och ett delegerat ansvar för genomförande, budget och organisation. Fokus har legat på mål- och resultatstyrning och uppföljning. Verksamhetsstyrningen kan dock i vissa fall ha bidragit till att den offentliga förvaltningen har brister när det gäller att styra verksamheten utifrån dess förutsättningar och medborgarnas behov och med tillit till medarbetares kompetens och förmåga. Det finns ett behov av att vidareutveckla en tillitsfull styrning av välfärdstjänsterna som bygger på ett ömsesidigt förtroende mellan berörda aktörer. Den aktör som ansvarar för verksamheten måste ha utrymme att utveckla den och den aktör som styr måste kunna lita på att verksamheten utvecklas på ett rättssäkert, behovsstyrt, ändamålsenligt, samhällsekonomiskt effektivt sätt och i enlighet med uppsatta mål och att välfärdstjänster av god kvalitet levereras till medborgarna. En delegation inrättas för att inom ramen för de befintliga regelverken genomföra dels projekt som främjar idé- och verksamhetsutveckling när det gäller verksamhet, dels projekt som omfattar hela styrkedjan dvs. styrning från den nationella nivån till genomförandet i kommuner och landsting. Avsikten är att Kommuner och Landsting (SKL) ska få en framträdande roll i detta arbete. Syftet med projekten ska vara att långsiktigt bidra till förbättrade förutsättningar för kommuner och landsting att vidareutveckla en rättsäker och effektiv förvaltning. bidra till en tydlig, verksamhetsanpassad och tillitsbaserad styrning som bidrar till att de offentligt finansierade välfärdstjänsterna är behovsstyrda och håller god och likvärdig kvalitet och att de är jämlika, jämställda och tillgängliga. För att möjliggöra ett kritiskt perspektiv på förändrings- och utvecklingsprocesser inom ramen för projekten ska dessa följas av ett antal forskare. Delegationen ska vidare verka för att samarbete mellan statliga myndigheter och kommuner och landsting byggs i syfte att åstadkomma en effektivare, mer tillitsbaserad och mindre administrativt belastande styrning avseende välfärdstjänsterna. Delegationen ska därför tillsammans med berörda myndigheter, kommuner och landsting analysera den statliga tillsynens effekter på kommunernas och landstingens verksamhetsutveckling, identifiera eventuella hinder för genomförande av utvecklingsinsatser och om möjligt föreslå hur tillsynen över verksamhet kan bidra till verksamhetsutveckling. Delegationen ska även analysera olika ersättningsmodellers styrande effekter och undersöka på vilket sätt ersättningsmodeller tydligare kan främja en bred och allsidig kvalitetsutveckling och effektivitet. Delegationen ska beakta hur ersättningsmodellerna påverkar fördelningen av och tillgången på välfärdstjänster utifrån ett geografiskt och socioekonomiskt perspektiv. Om delegationen anser att det är lämpligt ska den föreslå hur sådana modeller kan utformas. De delar av uppdraget som avser ersättningsmodeller omfattar inte skolväsendet eftersom frågor om ersättning inom skolväsendet redan utreds av (U 2014:14) och skolkommission (U 2015:03). De delar av uppdraget som avser andra ersättningsmodeller än inom skolväsendet ska redovisas . Uppdraget i övrigt ska redovisas i en slutrapport . Den offentliga förvaltningen har en central roll i utvecklingen av . En rättssäker och effektiv förvaltning stärker demokratin. En prioriterad fråga för regeringen är att förbättra styrningen i den offentliga sektorn i syfte att skapa mer effektiva verksamheter och större nytta för medborgarna. I budgetpropositionen (prop. 2015/16:1) anför regeringen att det behövs utvecklade former för styrning och uppföljning som balanserar behovet av kontroll med förtroende för professionernas verksamhetsnära kunskap och erfarenhet. Regeringen aviserar också att den avser att initiera ett arbete med att stimulera metodutveckling samt utveckla styrning och uppföljning. Angreppssättet kommer att vara brett. Arbetet ska bedrivas i nära samverkan med myndigheter, kommuner och landsting, välfärdsmedarbetare, brukare och forskarsamhället. Rättssäkerhet och medborgarperspektiv är viktiga utgångspunkter för arbetet (se utg.omr. 2 avsnitt 4.4). Mot bakgrund av regeringens aviserade ambitioner att utveckla den statliga styrningen har Statskontoret fått i uppdrag att kartlägga, analysera och i vissa delar lämna förslag avseende statens styrning av statlig respektive verksamhet (Fi2016/00372/SFÖ). Som ett led i arbetet inrättar regeringen nu också denna delegation. Styrningen i den offentliga förvaltningen Statens styrning av kommuner och landsting Regeringsformen slår fast att den svenska folkstyrelsen förverkligas bl.a. genom den kommunala självstyrelsen. Den kommunala självstyrelsen innebär att kommuner och landsting, genom politiska beslut och prioriteringar, avgör hur man med hänsyn till lokala och regionala förutsättningar ska uppnå de nationella mål som lagt fast. Detta innebär att staten i sin styrning av kommuner och landsting måste ge dem handlingsutrymme för egna prioriteringar. Det kommunala uppdraget har ökat i omfattning och komplexitet vilket har lett till att även behovet av vägledning har ökat. I detta sammanhang kan också konstateras att och dess genomförande nationellt påverkar kommuner och landsting i mycket hög utsträckning. En tydlig tendens är att den statliga styrningen har ökat i omfattning och blivit alltmer detaljerad. Detta gäller för såväl lagstiftning som de statliga myndigheternas föreskrifter. genomfördes omfattande förändringar i de statliga bidragssystemen till kommunerna. Den största förändringen var att flertalet av de specialdestinerade statsbidragen ersattes med ett generellt genomfördes förändringar som bl.a. innebar att även landstingen kom att omfattas av systemet. Ytterligare en stor förändring av systemet gjordes 2005. Syftet med det generella bidragssystemet är att skapa likvärdiga ekonomiska förutsättningar för alla kommuner och landsting att kunna ge sina invånare likvärdig service oberoende av inkomster och andra strukturella förhållanden. Det sker främst genom utjämning för skillnader i skattekraft (inkomstutjämning) och strukturella kostnadsskillnader (kostnadsutjämning). Det generella statsbidraget utgör också ett medel för staten att påverka kommunsektorns samhällsekonomiska utrymme. Som skäl för införandet av det nya utjämningsbidraget angavs att det skulle öka kommunernas handlingsfrihet genom att minska den statliga regleringen och skapa mer likvärdiga ekonomiska förutsättningar (prop. 1991/92:150). Genom det nya systemet skulle kommunerna ges ett ökat ansvar för sin verksamhet och ökad handlingsfrihet när det gäller verksamheters utformning och prioriteringar mellan olika verksamheter samt bättre möjligheter till lokal anpassning och lokalt ansvar. En förändring som påverkat kommunernas och landstingens styrning av verksamheten är att antalet riktade statsbidrag har ökat i antal sedan det generella kommunalekonomiska utjämningssystemet infördes. Anledningen är att staten har ansett att det funnits behov av att öka styrningen av verksamheterna för att nå de nationella målen. Kommuners och landstings styrning av verksamheten pågick inom kommuner och landsting ett förnyelsearbete när det gäller styrningen av den kommunala verksamheten. Bland annat genomfördes en försöksverksamhet med en friare nämndorganisation. Försöksverksamheten ledde fram till en ny kommunallag (1991:900) som trädde i kraft . Ett av syftena med kommunallagsreformen var att skapa utrymme för en ökad målstyrning. Utgångspunkter för förändringen var att de förtroendevalda skulle få bättre möjligheter att styra och organisera sin verksamhet. Medborgarna skulle också garanteras goda möjligheter till inflytande och insyn. Genom ökad organisationsfrihet skulle kommuner och landsting ges förutsättningar att göra verksamheten effektivare. Sedan införandet av kommunallagen 1992 har det skett omfattande omvärldsförändringar som bl.a. har lett till att kommuner och landsting har reformerat sina organisationer. Av den forskningsöversikt som finns i betänkandet En kommunallag för framtiden (SOU 2015:24) framgår att reformerna har motiverats både av ideologiska skäl och av en upplevd brist på resurser. En mångfald av organisatoriska lösningar och metoder för styrning av verksamhet har testats. Mycket inspiration till detta förändringsarbete har hämtats från den idériktning som går under den samlande engelska benämningen och som handlar om att skapa förbättrad ekonomisk effektivitet med förebilder från privata företag och användning av marknadslösningar. Andra reformer har haft sin utgångspunkt i t.ex. ökat demokratiskt inflytande, där inspiration har hämtats från de idériktningar som lanserats som motkrafter till (t.ex. det som går under den engelska benämningen Public Governance). Stärkt innovationsförmåga i offentlig verksamhet ingick Verket för innovationssystem () och SKL en överenskommelse om stärkt innovationsförmåga i offentlig verksamhet. Överenskommelsen avser 2015–2017. Syftet med överenskommelsen är att stärka innovationsförmågan i den verksamhet som kommuner och landsting ansvarar för. Målet är att bidra till ökad kvalitet och bättre service i de tjänster och uppdrag som kommuner och landsting erbjuder medborgare, näringsliv och civilsamhälle. Överenskommelsen syftar också till att främja innovationsledning eftersom en omställning mot mer innovativa organisationer kräver kunskap om innovationsledning. Därutöver ska SKL och tillsammans medverka till att välfärdsteknologi utvecklas, sprids och genomföras i hela landet, att användarperspektivet främjas och att brukarens roll som medskapare betonas. har SKL, med finansiering från , genomfört projektet radikalt. Förutom metodutveckling och idéarbete har målet med projektet varit att identifiera hur nya arbets- och förhållningssätt påverkar ledarskap och medarbetarskap i de medverkande kommunerna. SKL pekar i sin rapport för projektet, e-boken radikalt – gör annorlunda, billigare och bättre, på att det finns ett ökande intresse, inte enbart när det gäller nya tekniska lösningar utan även för helt andra och nya sätt att utföra tjänster på. SKL pekar också på att internationella erfarenheter visar att radikala förändringar i verksamheterna har lett till att brukarnyttan ökat som kostnaderna minskat. Dessutom har medarbetarnas arbetsglädje och självförtroende ökat. SKL har pekat på behovet av ett för innovation i offentlig verksamhet i publikationen ”Positionspapper – En innovationsvänlig offentlig verksamhet” och har i sitt inspel till regeringen inför forsknings- och innovationspropositionen 2016 lyft detta som ett förslag. har i sitt underlag till regeringens politik för forskning, innovation och högre utbildning –2027, Innovation för ett attraktivare (dnr N2015/07590), pekat på behovet av nationell samordning och kunskapsspridning mellan pågående innovationsinsatser inom offentlig sektor. genomför ett antal insatser riktade mot offentlig sektor, t.ex. FRÖN – För ökad innovation i offentligt finansierad sektor. har även fått regeringens uppdrag (dnr N2014/2618/FIN) att utveckla ett innovationsledarlyft för ökad förmåga att bedriva innovationsarbete och att efterfråga innovation i offentlig verksamhet. Enligt 3 kap. 16 § kommunallagen får kommuner och landsting, efter beslut i fullmäktige, lämna över vården av en angelägenhet till en juridisk person eller en individ. Detta innebär att kommuner och landsting kan välja att antingen bedriva verksamheten i egen regi eller anlita en privat utförare. I de fall en kommun eller ett landsting överlämnar vården av en angelägenhet till en privat utförare är kommunen eller fortfarande huvudman för den kommunala angelägenheten. Andelen privata utförare varierar såväl mellan olika kommuner och landsting som mellan de olika verksamheterna. Enligt 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är det obligatoriskt för landstingen att erbjuda vårdvalssystem i primärvården. innebär att landstingen har en skyldighet att se till att primärvården organiseras så att alla som omfattas av deras ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster och få tillgång till en fast läkarkontakt (vårdvalssystem) som den enskilde väljer själv. Alla utförare ska behandlas lika, men landstingen har rätt att utforma regelverk och de närmare villkor som ska gälla för godkända utförare. I valet av ersättningsmodell för sådan verksamhet som lämnas över till privata utförare ska kommuner och landsting beakta att de privata utförarna ges rimliga ekonomiska förutsättningar att utföra verksamheten. De måste beakta förutsättningarna för den verksamhet som de bedriver i egen regi och sin ekonomi generellt. Ersättningssystemen är oftast prestationsbaserade och ersättningsnivåerna kopplas till antalet utförda prestationer eller aktiviteter. Det kan förekomma skillnader i ersättningsnivåerna. Kommunerna baserar oftast ersättningen på en analys av vad den egna verksamheten kostar men kan också ta hänsyn till hur andra satt pris i regionen, marknadssituationen, effektiviseringskrav och politiska prioriteringar. Skillnad i ersättning mellan privata och kommunala utförare beror ibland på att de kommunala utförarna, till skillnad från de privata, måste vara verksamma i hela kommunen. har haft regeringens uppdrag att genomföra en satsning för att utveckla och stärka innovationer i offentlig sektor, med tonvikt på vård och omsorgsområdet. Uppdraget redovisas i av regeringsuppdrag att utveckla innovationskraften i offentlig verksamhet med tonvikt på vård och omsorg (dnr S2015/04614). I rapporten identifieras ersättningsmodeller som ett hinder som behöver ses över för att öka införandet och spridningstakten av innovationer inom vård och omsorg. Inom ramen för regeringsuppdraget har ett antal projekt rörande ersättningsmodeller genomförts. Syftet med projekten har varit att utveckla och ge förutsättningar för att etablera nya ersättningsmodeller som stärker möjligheterna att på ett tidigt stadium använda innovativa produkter och tjänster i verksamheten så att de kommer vården, omsorgen och inte minst patienterna och brukarna till godo. De genomförda projekten redovisas i rapporten för innovation i vård och omsorg – en studie av åtta projekt som utvecklar nya ersättningsmodeller (, ). Av regleringsbrevet för avseende Myndigheten för vård- och omsorgsanalys framgår att myndigheten ska göra en ur ett patient- och medborgarperspektiv fördjupad analys av förutsättningarna för en jämlik och patientcentrerad primärvård. Primärvårdens förutsättningar att erbjuda en god vård efter behov ska analyseras. Bland de förutsättningar som berör primärvårdens uppdrag nämns bland annat ersättningssystem. När det gäller kvalitetsarbete pågår det ett arbete med att utveckla olika typer av modeller för exempelvis uppföljning och förbättrade möjligheter till jämförelser för brukare inom flera områden. Som exempel kan nämnas Etisk plattform för öppenhet och insyn i vård och omsorg (mellan arbetsgivar-, fack- och branschorganisationer), 1177 Vårdguiden, Uppföljningsguiden (SKL) och Äldreguiden (). Utveckla styrningen i hela styrkedjan i den offentliga förvaltningen Staten står som garant för den enskildes rättssäkerhet och skyddet för liv, personlig säkerhet och hälsa. En utgångspunkt för regeringens arbete är medborgarnas förväntningar på att de offentligt finansierade välfärdstjänsterna håller god kvalitet och att de är jämlika, rättssäkra, jämställda och tillgängliga. Medborgarperspektivet är därför en naturlig utgångspunkt vid bedömningen av om verksamheterna når målet för samhällsuppdraget. En viktig del i arbetet med en strategisk styrning utifrån ett medborgarperspektiv är en väl genomtänkt statlig styrning när det gäller nationella mål och de verksamheter som kommuner och landsting är huvudmän för. Styrningen av förvaltningen har kännetecknats av decentralisering och ett delegerat ansvar för genomförande, budget och organisation. Fokus har legat på mål- och resultatstyrning och uppföljning. Målstyrningen har gett upphov till en mer aktiv uppföljning av resultatet och produktiviteten i verksamheten. Mål- och resultatstyrningen har dock medfört att det finns risk för att nationella mål och övergripande målsättningar i lagstiftningen inte följs, dvs. att fördelningen av välfärdstjänster och annan offentlig service ska vara likvärdig, ändamålsenlig och behovsstyrd. kommer att t.ex. vård fördelas efter efterfrågan i stället för efter behov (se bl.a styrning – efter behov eller efterfrågan? [RiR 2014:22]). Genom att mål och resultat, på de olika nivåerna i styrkedjan, i vissa fall har fragmentiserats har tillämpningen av styrningen även lett till en del negativa effekter. Om mål- och resultatstyrning bryts ned på en alltför detaljerad nivå ökar risken för suboptimering och bristande helhetssyn. Utöver att detta i vissa fall har bidragit till en icke ändamålsenlig ökning av administrationen, riskerar det också att leda till att de gemensamma resurserna inte används effektivt. Det har också, i vissa fall, lett till en styrning som minskat utrymmet för medarbetarna att, baserat på yrkeskunnande och erfarenhet, organisera sitt arbete på det sätt som bäst gagnar verksamheten och medborgarna. Delegeringen av ansvar för genomförande, budget och organisation samt behovet av kontroll och uppföljning har haft positiva effekter för den offentliga förvaltningen. Det sätt som kontrollen och uppföljningen har utförts på har dock bidragit till en ökad och i vissa fall onödig administration samt även vissa snedvridande incitament. Inom kommuner och landsting pågår kontinuerligt ett omfattande arbete med att utveckla styrningen av de kommunala verksamheterna, både för att höja kvaliteten och för att utveckla den kommunala servicen. Möjligheten att utveckla styrningen varierar emellertid mellan olika kommuner och landsting. I en kartläggning som SKL genomförde 2014 anger knappt en av tio kommuner att de har strukturer och arbetsformer som understödjer idéutveckling och utprovning av nya lösningar. Av skrivelsen Utvecklingen inom den kommunala sektorn 2014 (skr. 2014/15:102) framgår att ökningen av antalet årsarbetare i kommuner, landsting och kommunalförbund 2013 till stor del skedde i de personalkategorier som arbetar med administrativa uppgifter.