sou · H5B321d2 · 2017-03-31 00:00:00 — Det behövs en tydlig vilja hos ledning i landsting och kommun att behålla såväl kultur som aktiviteter och att finansiera samordnare.39 Ett fungerande samarbete mellan hälso- och sjukvården och social- tjänsten kan växa fram på många sätt, och främjas av om personalen finns under samma tak även om de inte hör till samma organisation. Det finns positiva erfarenheter av att samlokalisera vårdcentral med ett särskilt boende; att det medförde ett ökat samarbete mellan olika personalkategorier och dessutom ett bättre lokalutnyttjande.40 Ett annat exempel är Trygghetens hus i , där olika samhällsviktiga funktioner samlokaliserats. I en masteruppsats dras slutsatsen att samlokaliseringen gett möjlighet till vardagsumgänge, som i sin tur stärkt relationen mellan personal över organisations- gränser. Vardagsumgänget bidrog till att personalen för de sam- lokaliserade organisationerna gavs möjlighet, på ett helt annat sätt än om de inte varit samlokaliserade, att lära känna varandra och stärka sina relationer med personal från andra organisationer. För att skapa en vi-känsla behövs en känsla av tillhörighet och en kun- skap om dem man räknar in i sin egen grupp.41 10.4Samarbete som väg mot en mer sammanhållen vård och omsorg Med samarbete avser jag i detta avsnitt att man faktiskt arbetar till- sammans, och att det är ett multiprofessionellt samarbete. Struktur och organisatoriska former liksom målgrupper kan skifta. Det har genomförts många försök, varav vissa har blivit permanentade. Några av dem beskrivs i detta avsnitt. Utvärdering av sammanhållen vård för de mest sjuka äldre. : Stiftelsen 2014:6. Planeringsförutsättningar – Bostäder för äldre. : Region län, 2016. Samverkan genom samlokalisering. En sociologisk studie om samlokali- seringens påverkan på samverkan i vardagen. Masteruppsats, , 2012. Sammanhållen vård och omsorg Olika sätt har prövats för att få den helhet i vården och omsorgen som är optimal för personer med stora och sammansatta behov. Att koordinera fungerar bäst där olika insatser kan under- stödja varandra. Att integrera fungerar bäst där patienten eller brukaren har sammansatta behov, hög nivå av beroende, ofta för- ändrade behov, behov av många olika typer av stöd, behov av hjälp , långvariga behov, upplever svag egen kon- troll, har svårt att förflytta sig samt har försvagade sociala strukturer.42 Det är kriterier som utmärker gruppen äldre personer med komplexa hälsoproblem och stora omsorgsbehov. Ofta görs skillnad mellan ”horisontell integration”, att länka sam- man olika professioner, t.ex. i multidisciplinära team och ”vertikal integration”, samarbete mellan olika vårdnivåer eller utförare, t.ex. team bestående av både sjukvårds- och hemtjänstpersonal.43 Det finns olika modeller eller strukturer beskrivna i den inter- nationella forskningslitteraturen när det gäller att åstadkomma ”integrated care” för sjuka, äldre personer. Svensk geriatrisk förening har i samarbete med för allmänmedicin och Svensk internmedicinsk förening, utarbetat ett policydokument rörande multisjuka äldre personers vård och omsorg som publicerades . Policyn baserades på att varje multisjuk äldre person skulle ha en ”huvudansvarig vårdgivare”, krav på multi- disciplinärt och multiprofessionellt team och vid behov av sluten vård ska den multisjuke äldre personen ha en ”gräddfil”.44 Geriatrikern har påvisat positiva effekter av ett teambaserat arbetssätt enligt den så kallade CGA-modellen (Comprehensive geriatric assessment45). En randomiserad studie visade på längre levnadslängd för de som inkluderades än jäm- 42Nies, H. Managing effective partnerships in older people´s services. Health and Social Care in the Community, 14(5), 391–399, 2006. 43Åhgren, R., & , R. A decade of integration and collaboration: the development of integrated health care in –2010. , 17, 1–8. 44Eklund-Grönberg, A., , M., , ., , S., & , A. Bättre vård för multisjuka äldre. , 106(40), 2512–2513. 45Geriatrisk helhetsbedömning fysiskt, psykiskt, socialt, existentiellt och funktionellt, ”geriatriskt helhetsomhändertagande” (i Äldre i Centrum 4/2013). Sammanhållen vård och omsorg förelsegruppen och färre slutenvårdsdagar, efter att de äldre personerna inkluderades i studien.46 TioHundra – ett exempel på kommunnivå är namnet på en samordning av hälso- och sjukvård och socialtjänst mellan och kommun. De båda huvudmännen har gått samman om en gemensam beställarnämnd och ett gemensamt vårdbolag, . Ett av målen från starten är att få en mer samordnad och trygg vård och omsorg om äldre personer med stora och samman- satta behov. Den gemensamma nämnden ger möjligheter att forma lösningar över de traditionella huvudmannaskapsgränserna. Ett exempel är utformningen av kundvalet. Utföraren ska kunna erbjuda både hemtjänst, hemsjukvård och hemrehabilitering. Delar av den vårdfläta som i många andra kommuner är uppdelad på olika aktörer ligger här hos samma. Dock har den gemensamma nämnden inte tagit steget att också inkludera läkare – läkaren är kvar i primärvården och har inte integrerats i den samordnade hem- tjänsten-hemsjukvården (inkl. hemrehabiliteringen) i beställningen till utförarna. Ett annat exempel är den förstärkning som skett av geriatriken och rehabiliteringen. Geriatriken har fått en tydligare roll i hälso- och sjukvården utanför sjukhuset, vilket skapar förutsättningar för nära samverkan mellan korttidsrehabilitering, dagrehabilitering och hemrehabilitering. I en utvärdering som genomfördes noterades värdet av ”TioHundraandan” Den gav en potential att forma arenor där engagerad personal kan mötas över professions- och utförargränser, för att fortsätta att utveckla vården och omsorgen, se möjligheter och identifiera brister. Forma nätverk mellan personal oavsett utförare.47 46Ekdahl, et.al. Long-Term Evaluation of the Ambulatory Geriatric Assessment: A (Age-FIT): Clinical Outcomes and Total Costs after 36 Months. J Am Med Dir Assoc. mars 1;17 (3): 263-8. Forskningsstudien var en av de 19 försöks- verksamheter som redovisats ovan, beskrivning se , , Utvärdering av sam- manhållen vård för de mest sjuka äldre. : Stiftelsen 2014:6. 47Schön, , , och , . Kan två bli en? effekter på vård och omsorg för målgruppen de mest sjuka äldre. : Stiftelsen 2012:1. Sammanhållen vård och omsorg Närvård – samarbete som permanentats består av de sex kommunerna , , , , och . Närvård västra startade med syfte att stärka samverkan mellan primärvård, sjukhusvård och den kommunala vården och omsorgen för att tillförsäkra den äldre personen en god och säker vård. Sättet att organisera har vuxit fram ur en fungerande samverkanskultur, som föddes ur ett samverkansprojekt. Projektet har en politisk samverkansorganisation som möts . Ledningsgruppen består av beslutsfattande chefer från de sex kommunerna, Sjukhuset i , regionens Primärvård och en verksamhetschef från de privata vård- centralerna. Närsjukvården har en gemensam budget för omkost- nader för ledningsgruppen, utbildningar, information och utvärder- ingar. Arbetet bedrivs i olika nätverk. Samverkan har bl.a. lett till olika verksamheter som syftar till att ge äldre personer med sammansatta behov en mer samordnad vård och omsorg. Ett exempel är närsjukvårdsteam för hemsjukvård för de mest sjuka äldre. Teamet vänder sig till patienter med komplexa behov av medicinsk vård och omsorg, där vården kräver en samver- kan mellan kommun, primärvård och slutenvård. Arbetssättet är situationsorienterat i stället för diagnosorienterat. Ett annat exem- pel är det palliativa teamet. Dessa verksamheter har utvärderats på uppdrag av SKL. Utvär- deringen visar på ett positivt samarbetsklimat, en arbetskultur som anses vara en av de grundläggande förutsättningarna för att När- vård västra blivit så framgångsrik. En annan viktig faktor är den samsyn och förtroende som finns i den gemensamma led- ningsgruppen. De två teamen (närsjukvård och palliativa) komplette- rat med den mobila hemsjukvårdsläkaren ses som nyckelfunktio- ner, och målgrupperna är väl definierade. Det mobila arbetet där insatser ges i hemmet är viktig för teamens målgrupper. Utvärde- rarna bedömde de båda teamen som kostnadseffektiva, och akut- besök och slutenvård hade minskat påtagligt för de patienter som skrivits in i de båda teamen.48 Närvården i västra . Utvärdering och ekonomisk analys av Närsjukvårdsteamet, Mobila palliativa teamet och Mobil hemsjukvårdsläkare. Slutrapport till Kommuner och Landsting. Sammanhållen vård och omsorg Hälsostaden startade som ett treårigt utvecklings- projekt.49 Hälsostaden har cirka 600 anställda, varav 540 kommer från , 25 från primärvården och 35 från kommuns korttidsboende. De arbetar i Hälsostaden tillsammans i en samlad organisation. Verksamheten består av två verksamhetsområden, Medicin- och akutmottagning, som integre- rar verksamhet med ett korttidsboende med 17 platser, sjuksköterskor i ett mobilt team samt PROM (Primärvård, Rehabi- litering och Omsorg samt SpecialistMinnesmottagning) med bl.a. ett närsjukvårdsteam. I båda teamen finns geriatrisk specialist- kompetens. Sjuksköterskan i närsjukvårdsteamet har rätt att vid akuta behov på socialnämndens uppdrag besluta om utökade hem- tjänstinsatser enligt socialtjänstlagen. Övergripande målsättningar för projektet har varit att öka till- gängligheten, möjligheten att erbjuda vård och omsorg på rätt nivå och förbättra patientflöden mellan sjukhus, primärvård och kommun. I en översyn av projektet som genomfört redo- visas att förutsättningar för det innovativa klimat som de som genomfört översynen anser präglar Hälsostaden är småskalighet och till viss del självständighet. Det mobila akutteamet har enligt översynen möjliggjort att 14 vårdplatser på sjukhuset kunnat användas för andra patient- grupper. En utvärdering som omfattar teamets första 20 inskrivna patienter visar att besök på akutmottagning nästan upphört, och att inläggningar i slutenvård kraftigt kunnat minskas.50 I en utvärdering av CASE51 vid har intervjuer gjorts med ett strategiskt urval äldre personer. Det som de äldre personerna tog upp i intervjuerna var kontakterna med det mobila akutteamet och närsjukvårdsteamet, som de flesta hade positiva erfarenheter av. En person som fått hjälp av närsjukvårdsteamet ut- tryckte det som att ”när jag kommit in på sjukhus så handlar det om 49Projektet beskrivs t.ex. i . Översyn av Projekt . : , 2016 och i , Lessons from transforming health services delivery: compendium om initiatives in the WHO European Region, s. 267–272. : WHO, 2016. Översyn av Projekt . : , 2016. 51CASE () är ett nationellt forsknings- institut hos . Sammanhållen vård och omsorg kanske 2–som jag är där men kan jag få hjälpen här hemma”. Informanterna hade dock inte upplevt andra delar av vården och omsorgen som mer samordnade. ”Ja det är ju så rörigt … hem- tjänsten är här , men jag ska inte prata med dem om blöjor, utan då måste jag träffa husläkaren på vårdcentralen. Jag lär mig aldrig hur det hela fungerar … det är så komplicerat allt det här med , distriktssjuksköterskan och allt det här” (patient som vårdats på sjukhuset). Utvärderarnas bedömning är att det mobila akutteamet och när- sjukvårdsteamet tycks fylla viktiga roller. Patienter som fått vård via det mobila akutteamet eller närsjukvårdsteamet uppskattade kontinuiteten som teamen gav. De uttryckte känslor av lugn och trygghet som grundade sig i att de kände till personalen som arbe- tade i dessa team och att personalen hade kännedom om patientens situation och medicinering. Patienterna värdesatte också möjlig- heten att vid behov kunna tillkalla hjälp via trygghetslarmet för att komma i kontakt med något av teamen. De anhöriga upplevde att närsjukvårdsteamet innebar en avlastning och ökad trygghet. Personalen pekade bl.a. på värdet av att samarbetet mellan olika professioner möjliggör kompetensöverföring i vardagssituationer.52 Ett av målen i regeringens och Kommuner och Landstings (SKL:s) gemensamma arbete för ”Bättre liv för sjuka äldre” var att undvika onödiga sjukhusvistelser för denna grupp äldre. Både att undvika inläggningar på sjukhus men också att försöka minska besöken på akutmottagningen. Mot denna bakgrund ansökte kommun och i län gemensamt om stimulansmedel för att starta en försöksverksamhet med ett Mobilt hembesöksteam (MHT). De sjuka äldre personerna skulle snabbt få kontakt med läkare för ett hembesök. När fortsatt vård i hemmet inte var möjligt skulle inskrivning i slutenvård kunna ske direkt till 52 , , , , , och , . Patient- processer inom projektet . Erfarenheter från multisjuka äldre, närstående och personal. : CASE vid 2016. Sammanhållen vård och omsorg vårdavdelning och inte via akuten. Teamet skulle också kunna fungera som stöd till den kommunala sjuksköterskan. kompletterades projektet med att en sjuksköterska vardagar fanns på . och vårdvetenskap, , genomförde den lokala utvärderingen av det mobila hembesöksteamet. Utvärderingen visade bland annat att: De äldre personerna ansåg att de hade fått en snabb diagnos, att teamet gjorde en kvalificerad bedömning och gav adekvat be- handling i hemmet samt att teamets personal upplevdes som kompetenta och trevliga. Deras insatser gjorde att de äldre per- sonerna kände sig trygga. Sjuksköterskorna i den kommunala hemsjukvården var mycket nöjda med samarbetet och bedömde att vårdens kvalitet höjdes i och med samarbetet med det mobila hembesöksteamet. De intervjuer som genomfördes med 20 sjuksköterskor i hem- sjukvården visade att de upplevde en stor trygghet att ha tillgång till MHT, de ansåg att teamet var lätt att nå och att MHT besökte patienten snabbt (oftast ). Detta kan ses mot bakgrund av sjuksköterskornas erfarenhet av att det vanligtvis var mycket svårt att komma i kontakt med patientens husläkare. Ambulanssjuksköterskorna ansåg att vårdens kvalitet höjdes i och med samarbetet med MHT. Teamets insatser mildrade patientens lidande i form av stress och obehag och patienterna var tacksamma för att slippa åka ambulans till sjukhuset.53 Projektet hemma i kommun finansierades likaså med statliga stimulansmedel till försöksverksamheter åren 2011–2013. Det riktade in sig på målgruppen äldre personer som efter en ut- skrivning från sluten vård inte klarar av att hantera sin situation hemma utan snart åter riskerar att hamna på sjukhus. 53 Pöder, och , . Utvärdering av mobilt hembesöksteam. , , Vårdvetenskap, . Sammanhållen vård och omsorg försöksverksamheten var att ge extra stöd, vård och omsorg för att göra det möjligt för den äldre personen att kunna återvända hem. Hälso- och sjukvårdsinsatserna gavs från ett nyskapat team med läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut och sjuksköterska, statione- rade vid den geriatriska kliniken i Handen. När den äldre personen återvände hem fanns teamet på plats till- sammans med biståndshandläggare och för ett vård- planeringsmöte. Ett ytterligare vårdplaneringsmöte med samma personal genomfördes . Vid detta möte tog man tillsammans med den äldre personen fram en genomförande- plan och beskrev där mål för vården och omsorgen som den äldre skulle vara inskriven i Trygg i . Teamet samord- nade hälso- och sjukvårdens insatser, och genom denna samord- ning underlättades samarbetet med . De äldre personer som intervjuades i en uppföljning upplevde att de fått vara delaktiga i processen kring mål och planering av insatserna och själva kunnat påverka utifrån sina behov. När de skrivits ut från Trygg i hade de flesta kommit över den första svåra tiden och den oro som kan uppstå vid hemgång efter en sjukhusvistelse eller ett korttidsboende.54 I en utvärdering av en liknande modell i , Trygg hem- gång, konstaterades att den gav en ökad trygghet för de äldre personerna och deras anhöriga. Återinläggningar och akutmottag- ningsbesök var enligt utvärdarna betydligt lägre än för andra jäm- förbara patientsituationer. Insatsen korttidsboende försvann nästan helt. Vårdplanering och samverkan mellan biståndshandläggare och primärvård beskrevs som en kritisk faktor. De brister som fanns kunde leda till problem när den äldre personen skulle skrivas ut från trygg hemgångs-teamet.55 Utvärdering av sammanhållen vård för de mest sjuka äldre. : Stiftelsen 2014:6. 55Bowin, och , Dag. Trygg hemgång i . Utvärdering och ekonomisk analys av ett tjänstekoncept. Slutrapport till Kommuner och Landsting. : , 2014. Sammanhållen vård och omsorg Mitt förslag: Regeringen föreslås ge Forte i uppdrag att, inom ramen för sitt uppdrag om forskning om välfärdens kvalitet, organisation och processer, initiera forskning om effekter av olika modeller för att främja samordning och samarbete i vården och omsorgen om äldre personer med stora och sammansatta behov. Min bedömning: Det saknas i stor utsträckning utvärderingar av hur samarbetet kan stärkas mellan huvudmännen, mellan olika verksamheter inom samma huvudman och mellan olika professioner. Det behövs en bättre kunskap på nationell nivå om vilka modeller och arbetsformer som har störst effekt. Det har under startat många försök med olika former av teambaserat arbete, för en viss målgrupp (t.ex. strokepatienter), för (t.ex. efter utskrivning från sluten vård) eller för att hantera en del av gränssnittsproblemen (t.ex. vid akut uppkommen hälsosvikt). Några försök har varit inriktade på att bygga upp team som ska kunna ge en samordnad vård och omsorg så länge personen bor kvar i sitt ordinära boende. Långt ifrån alla är utvärderade, och få har visat sig så livskraftiga att de lever kvar så som närvårdssamverkan i är ett exempel på. social utvärdering (SBU) har konstaterat att det efter en stroke liksom efter en höftfraktur är bra att snabbt komma hem från sjukhuset och få fortsatt samord- nad rehabilitering av ett och samma interdisciplinära team.56 En forskargrupp har i en randomiserad studie studerat sam- arbetet mellan ett sjukhus och ett multiprofessionellt team för vård, omsorg och rehabilitering i en kommun. De som fick del av 56 och social utvärdering. Tidig koordinerad utskrivning och fortsatt rehabilitering i hemmiljö efter stroke och Rehabilitering av äldre personer med höft- fraktur – interdisciplinära team. : social utvärdering . Sammanhållen vård och omsorg teamets insatser hade högre chans att förbättra sin ADL förmåga än de som lottades till en jämförelsegrupp.57 En annan studie från samma forskningsprojekt belyser värdet av insatser i form av en individuell samordnare, vårdplaneringar i hem- met och interprofessionellt samarbete. Slutsatserna var att detta arbetssätt är värdefullt för äldre personer vad gäller till exempel ADL-förmåga, psykisk hälsa och tillfredsställelse med sitt liv. En förklaring till förbättringar av förmågan att klara sin vardag själv anges av forskargruppen vara att rehabiliteringspersonal ingick i det multiprofessionella teamet i kommunen.58 Det saknas dock i stor utsträckning utvärderingar av olika former av team som har ett bredare uppdrag, som t.ex. mobila team, demensteam och andra teambaserade arbetssätt. Inom ramen för sitt uppdrag om forskning om välfärdens kvalitet, organisation och processer bör Forte få i uppdrag att initiera forskning om effekter av olika modeller för att främja samordning och samarbete i vården och omsorgen om äldre personer med stora och sammansatta behov. publicerade 2011 en kartläggning av systematiska översikter med avseende på hur vården och omsorgen om äldre personer kan organiseras. Slutsatserna var, trots att man fann ett 15-tal aktuella översikter av god kvalitet, att evidensstyrkan var svag vad gäller om metoderna gav bättre resultat än att ”göra som vanligt”. Endera var resultaten inte statistiskt säkerställda, beskrev kortvariga effekter eller byggde på mycket små patientunderlag. Som alltid kan också möjligheterna att överföra slutsatserna till svenska förhållanden ifrågasättas, eftersom en majoritet av primär- studierna hade sitt ursprung utanför , framför allt från USA.59 57Eklund, , , , , , och , . One-year outcome of frailty indicators and activities of daily living following the randomised controlled trial; “Continuum of care for frail older people”. 2013, 13:76. 58Berglund, , , , och , . Effects of a continuum of care intervention on frail older persons life satisfaction: a randomized controlled study, 2015, , (24), 7–8, 1079–1090. Organisering av vård och omsorg för de mest sjuka – en kartläggning av över- sikter. Sammanhållen vård och omsorg Några slutsatser från en nationell utvärdering av försöksverksamheter I en nationell utvärdering av 19 försöksverksamheter och tio nät- verk60 (några av dem beskrivna ovan) konstaterade utvärderarna att ingen av de 19 försöksverksamheterna sökte, än mindre fann, någon modell där organisation och arbetssätt stöder samarbete och inte skapar nya gränssnitt. Det mobila teamet i kom till för att råda bot på problemet med en primärvård som inte klarade av att vara tillräckligt flexibel och tillgänglig. ”Trygg hemma i ” liksom liknande projekt i en rad andra kommuner behövs därför att det ofta inte finns någon tillräckligt kompetent och sammanhållen vård och omsorg i det ordinära boendet som kan klara av de om- fattande behov hen kan ha när hen kommer hem efter en sjukhus- vistelse. Äldrelotsen i kan beskrivas som systembevarande, eller snarare systemstödjande. Givet den organisation av vård och om- sorg vi har, gäller det att minska de problem för äldre personer med komplexa och sammansatta behov som en fragmentiserad vård/om- sorg som ständigt brottas med tidsknapphet kan skapa. Nätverken har här kommit längre med att utforma samarbets- modeller – informella som på småländska Höglandet eller formaliserade som TioHundra i med gemensam nämnd. borde ha unika möjligheter med sin gemensamma nämnd. Erfarenheten visar dock att det tar tid att använda sig av denna möjlighet. Det finns många hinder, inte minst kulturskillnader mellan olika professioner. Lämpligheten med en uppdelning av vården och omsorgen om äldre personer på två lagar, socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårds- lagen, har ifrågasatts. I slutbetänkande konstaterades att det finns ett behov av att samordna vissa Utvärdering av sammanhållen vård för de mest sjuka äldre. : Stiftelsen 2014:6. Sammanhållen vård och omsorg regler i de båda lagarna för att få en tydligare samlad lagreglering av omsorger för äldre och funktionshindrade. Utredaren konstaterade dock att frågan om en eventuell vård- och omsorgslag, i syfte att få en samlad reglering av sociala och medicinska insatser, är så kom- plex att den fordrar en särskild översyn.61 behandlade frågan i en slut- rapport från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning. I den föreslogs en ny vård- och omsorgslag som skulle ersätta hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. Motiveringen var att det i många avseenden är svårt att dra en gräns mellan insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen respektive socialtjänstlagen. Dessa gräns- dragningsproblem får konsekvenser för flera intressenter: den äldre personen, personal och ledning.62 (S 1999:05) tog upp frågan om gemen- sam dokumentation. Tillgång till information sågs som en grund- läggande förutsättning för att samverkan ska fungera vilket enligt utredningen skulle tala för att ha samma dokumentationssystem. Utredningen såg lagtekniska problem för en gemensam dokumen- tation över huvudmannaskapsgränserna. Däremot såg utredningen det som önskvärt med att kunna ha en gemensam dokumentation hos samma huvudman i den form av integrerad verksamhet som ett särskilt boende är. Utredningen avstod dock, med hänsyn till frågans komplexitet, från att lägga fram något lagförslag om gemensam dokumentation.63 Förslag om en ny vård- och omsorgslag har inte utretts ytterli- gare . Frågan om gemensam dokumentation bereds i , se avsnitt 10.6. efter Ädelreformen tillsatte regeringen en särskild utre- dare för att göra en översyn av hur vården och omsorgen för äldre personer utvecklats efter (dir 2003:04). Socialtjänst i utveckling. Äldres vård och omsorg inför 2000-talet. Svenska Kommunförbundets Äldreberedning, 1999.