sou · H5B356 · 2017-06-15 00:00:00 — Inom den sociala barn- och ungdomsvården samt missbruks- och beroendevården utgör ersättningar för vård utanför hemmet den största kostnaden, främst HVB och familjehem (, 2016). För dessa verksamheter är ersättning per plats den vanligaste ersättningsprincipen och det vanligaste är att ersättningen utgår per vårddygn. Utöver detta finns öppenvårdsinsatser som primärt finansieras genom anslag. Det förekommer även att kommunerna upphandlar öppenvård och ersättningen ges då oftast , beviljad eller utförd. Exempel på öppenvårdsinsatser är strukturerade öppenvårdsprogram, personligt stöd, kontaktfamilj och kontaktperson. Familjehemsvård sker i enskilda hem, antingen ett hem i barnets eget nätverk, eller ett hem som barnet inte har någon relation . Familjehemmen kan rekryteras av kommunen eller av privata aktörer som agerar på kommunens uppdrag. Ersättningen till de privata aktörer (främst företag) inkluderar både ersättningen till familjen som tillhandahåller familjehemmet och ersättning för stöd och handledning till den rekryterande aktören. Inom omsorgen av personer med funktionsnedsättning förekommer insatser enligt både SoL och LSS. Insatser enligt SoL omfattar hemtjänst och särskilt boende för personer med funktionsnedsättning och ersättningsmodellerna som används där liknar de som används inom äldreomsorgen. Flera av insatserna utgörs av insatser utanför hemmet (boende för barn och vuxna, daglig verksamhet, korttidsvistelse och korttidstillsyn) och i likhet med särskilda boenden för äldre består ersättningen ofta av anslagsfinansiering, dygnsersättning eller ersättning per plats. Det finns exempel på kommuner som tillämpar valfrihetssystem enligt LOV inom omsorgen för personer med funktionsnedsättning, främst för daglig verksamhet och Ersättningsmodellernas roll i styrningen av hälso- och sjukvård och social omsorg Eftersom det finns många privata aktörer som erbjuder vissa insatser, t.ex. korttidsvistelse och boende, så är det ofta biståndsbedömarna som ska avgöra om de ska bevilja ett privat alternativ eller hänvisa till kommunens egen regi. Personlig assistans och ibland ledsagarservice ersätts och utgör därmed en åtgärdsbaserad ersättning. Vi har ovan beskrivit arbetet med att åstadkomma en evidensbaserad praktik i . Här är normstyrning centralt – genom att skapa ökad förståelse för värdet av ett systematiskt arbete med kvalitetsutveckling utifrån forskning och erfarenhet. Precis som i hälso- och sjukvården finns det i regel ett starkt engagemang i medborgaren från medarbetarnas sida och i båda dessa sektorer arbetar man mycket med att ge mer utrymme för brukarperspektivet. En metod för normstyrning är de nationella inriktningsdokument där regeringen uttrycker sina ambitioner inom ett verksamhetsområde. Genom dessa påverkar regeringen utvecklingen inom ett område på övergripande nivå. Modellen med nationella samordnare på socialtjänstområdet är också ett sätt att påverka normer. Dessa nationella samordnare arbetar även med att knyta samman kommuner, landsting och andra aktörer och se till att de samverkar på ett ändamålsenligt sätt som bidrar till att regeringen når det mål den eftersträvar inom det verksamhetsområde som kan vara aktuellt. Tillsynen av sköts av Inspektionen för vård och omsorg (). granskar kommunens handläggning och styrning såväl som själva utförandet av insatser inom (oavsett om de är i privat eller offentlig regi). Ersättningsmodellernas roll i styrningen av hälso- och sjukvård och social omsorg 4.3Vilken betydelse har ersättningsmodellerna för styrningen? i detta kapitel lyfte vi fram att varje enskilt styrmedel endast är en del av ett större system. Slutsatsen var att inget enskilt styrmedel sannolikt kan avgöra resultatet av styrningen, inte heller ersättningsmodellerna. Hur upplevs ersättningsmodellerna ute i verksamheterna? I nedanstående avsnitt diskuterar vi deras betydelse utifrån utförarnas och beställarnas perspektiv. 4.3.1Ersättningsmodellerna får ofta klä skott för andra faktorer Från en av intervjuerna som genomfördes av Health Navigator på uppdrag av Tillitsdelegationen finns följande citat: Ersättningsmodellen är som ett skarpslipat svärd och måste hanteras med försiktighet för att modellen ska få avsedda konsekvenser. I relation till övriga styrsignaler framkommer det i intervjuundersökningen att den finansiella styrningen ofta uppfattas vara det som påverkar verksamheterna i störst utsträckning (se bilaga 2). Borrar man djupare i frågorna i intervjuundersökningen visar det sig att ersättningsmodellerna ofta får klä skott för annat än själva fördelningsmetoden. Det som framför allt många utförare upplever har störst styrande effekt är resursramen. Resursernas omfattning anses av många hindra dem från att forma verksamheten i enlighet med uppdraget och på ett sätt som överensstämmer med de professionella normerna. I intervjuerna lyfts även kompetensförsörjning och tekniska förutsättningar fram som problem kopplade till ersättningsmodellen. Omfattningen av resurser, men kanske i viss mån även andra faktorer, upplevs med andra ord vara kopplade till ersättningsmodellen, vilket tycks bidra till att förklara att ersättningsmodellen uppfattas som central. Ersättningsmodellernas roll i styrningen av hälso- och sjukvård och social omsorg 4.3.2Bär ersättningsmodeller skulden för all detaljstyrning? Många respondenter i intervjuundersökningen, som genomförts i primärvården och inom Region , , och , uppger att ersättningsmodellen är en källa till detaljstyrning. I ljuset av att ersättningsmodellen ofta tycks klä skott för andra faktorer är det intressant hur sammansättningen av den totala styrningen påverkar när det gäller detaljstyrningen genom ersättningsmodellen. Som beskrivits ovan beror genomslaget för en enskild styrsignal på tre faktorer: sammanhanget den verkar inom, hur övriga styrsignaler fungerar och hur styrsignalerna samspelar. Sammanhanget är ett mycket brett område, men vi, liksom många andra aktörer (se till exempel SOU 2016:2 och LHC, 2014), har konstaterat att detaljerad styrning, ofta genom ersättningsmodeller, kan krocka med de professionella normerna och den höga graden av motivation och engagemang som många medarbetare inom välfärdstjänstesektorn styrs av: Vi behöver ändra ersättningsmodellen för att gå ifrån produktion av ’pinnar’. – Utförare i Health Navigators intervjuer Antalet indikatorer att rapportera tenderar att öka genom att nya införs utan att gamla tas bort. Detta ger en mångfald av styrsignaler som skapar osäkerhet om vad som är prioriterat och minskar utrymmet för professionernas egna bedömningar (s.k. professionell autonomi). Företrädare för vårdcentraler som utredningen träffat uttrycker detta som att huvudmännens ersättningssystem styr rakt in i mötet med patienten. – Effektiv vård (SOU 2016:2) Hur övriga styrsignaler fungerar spelar också stor roll. Intervjuundersökningen visar att det är tolkningen av ersättningsmodellen som styr. Hur ersättningsmodellen kompletteras av kommunikation, dvs. normstyrning, har därför en avgörande betydelse för hur utfallet kan bli. I vissa fall har utförarna inte en fullständig bild av vad ersättningsmodellen innebär. Det förekommer att medarbetare i landsting utan besöksersättning upplever att ersättningen är kopplad till antalet besök och ibland anses ersättningsmodellen kanske vara mer hindrande än den faktiskt är: Ersättningsmodellernas roll i styrningen av hälso- och sjukvård och social omsorg Ersättningssystemet möjliggör inte för oss att arbeta på bästa sätt – den premierar inte hur vi arbetar med videobesök. – Utförare med mycket kapitering2 I många fall är det inte ersättningssystemet som skapar administration och en känsla av detaljstyrning, men det kan ändå upplevas så. Ett exempel på detta är den upplevda detaljstyrningen i ersättningsmodellen för i . I detta fall baseras ersättningen , dvs. medarbetarna registrerar tiden de spenderar hos varje brukare och ersättningen ges utifrån den registrerade tiden. Utförarna får också ta del av biståndshandläggarnas underlag för att beräkna tidsåtgången hos varje brukare. Vid biståndsbedömningen är det aktiviteter som beviljas, och utifrån listan på beviljade aktiviteter och tidschabloner för aktiviteterna räknas den totala beviljade tiden hos brukaren fram. Detta underlag tolkas dock av många utförare som att ersättningen är kopplad till att de uppskattade tidsschablonerna genomförs, t.ex. matlagning och hygienbehov i stället för matlagning och hygienbehov. Lösningen som utförare efterfrågar i intervjuerna är ramtid: Vi vill ha en pott med tid till varje brukare och tillsammans med dem bestämma när de ska få hjälpen. Många av oss efterlyser ramtid. Ramtid har sedan undersökningen genomfördes också införts. I praktiken handlar det dock om att inte delge utförarna tidsschablonerna som används för att räkna ihop aktiviteterna till en totalsumma för tiden och att tydligare kommunicera hur ersättningen fungerar: Eftersom verksamheterna fokuserar på att göra det som står i regelboken skapas ibland en uppfattning om att inget annat än det som står där får utföras. Så är inte alltid fallet och där kan vi bli bättre på att kommunicera våra intentioner. Förankringsarbetet är viktigt. Om vi ska göra förändringar är nyckeln att prata, prata, prata. 2 Kapitering är en förhållandevis bred och möjliggörande ersättningsprincip. Se avsnitt 5.2.2. Ersättningsmodellernas roll i styrningen av hälso- och sjukvård och social omsorg Den tredje faktorn som avgör vilken betydelse ersättningsmodellen har är samspelet med övriga styrsignaler. Styrsignaler kan komplettera och förstärka varandra, men de kan också vara överlappande. Från intervjuerna i ser vi att besöksersättning kan upplevas som mycket styrande mot hög produktion. delar medarbetare i , där besöksersättning inte finns, denna uppfattning. I är det inte besöksersättningen som upplevs stimulera en hög produktion, utan kapitering i kombination med vårdval. Oron för att de som valt en vårdcentral ska lista om sig kan alltså ha samma typ av styrande effekter som besöksersättning. Besöksersättningen kan vara ett sätt att förstärka styrningen genom kapitering (som utgör en del av ersättningen även i ) kombinerat med vårdval. De kan också vara överlappande styrsignaler. Om någon eller några av de övriga styrsignalerna innehåller kontrollerande element måste inte nödvändigtvis ersättningen också göra det, utan det kan räcka att den främst är möjliggörande för verksamheten. Ett exempel där det kan ifrågasättas om den detaljerade styrningen genom ersättningsmodellen är motiverad är styrningen av i jämfört med . I kräver ersättningssystemet att den utförda tiden registreras och följs upp månatligen. I å andra sidan sker ersättningen för den beviljade tiden. För att säkerställa att utförarna följer biståndsbesluten sker dock en årlig uppföljning av tiden hos brukaren (se bilaga 2).3 4.3.3Ersättningsmodeller har tydliga effekter, men inte nödvändigtvis de avsedda Intervjuerna visar också att sättet medlen fördelas på spelar roll. Ett syfte med ersättningsmodeller är att styra mot specifika mål, som ofta står högt på den politiska dagordningen, genom att skapa ekonomiska incitament för utförare. bidrar styrningen till att avsedda resultat uppnås. Ett exempel på detta är besöksersättningen i som vissa respondenter upplever stimulerar en hög tillgänglighet: 3 Inom i registreras besöken automatiskt i ett system. Ersättningsmodellernas roll i styrningen av hälso- och sjukvård och social omsorg Det är bra med kapiteringsersättning men vi behöver behålla besöksersättningen för att hålla uppe tillgängligheten. En risk som ofta påtalas är att ersättningsmodellerna kan ha oavsiktliga sidoeffekter. Ersättningsmodeller som starkt styr mot produktion, t.ex. besöksersättning, uppfattas av många medarbetare som detaljstyrande och som att de påverkar motivationen och utrymmet för självständiga bedömningar. Det kan också leda till felprioriteringar om väsentliga insatser inte berättigar ersättning medan mindre viktiga saker gör det. Ersättningsmodeller som utformats för att kunna bidra till att t.ex. förhindra fusk eller att ge starka incitament att leverera enligt beslut, riskerar också att innebära negativa effekter i termer av medarbetarnas inre motivation. Ofta tar detaljerade ersättningsmodeller också mycket tid till administration i anspråk. Vi brukar prata om vårt arbete som minutjakten. I önskan om att bemöta det fusk som förekommer bland oseriösa aktörer tror jag att vi ibland tappar effektivitet och engagemang hos de seriösa aktörerna. Även delar av ersättningsmodellerna som motsvarar en liten andel av ersättningen kan få stor uppmärksamhet och därmed påverka verksamheten på ett påtagligt sätt. Ett argument som lyfts fram kring denna effekt är att den stora delen av ersättningen är svår att kortsiktigt påverka (till exempel kapiteringsersättning) och att det då blir enklare att anpassa verksamheten mot sådan ersättning som är möjlig att påverka för att få snabbare effekt. Till exempel uttrycker en respondent att man lägger ett stort arbete på att hålla sin telefontillgänglighet för att undgå vite på per listad patient. Styrningens utformning beror på vad man vill prioritera, vilka målkonflikter som finns, men också hur sammanhanget som styrningen riktar sig till ser ut. Ersättningsmodellerna är en del av det ”paket” som styrningen utgör. De tillskrivs ofta en stor betydelse ute i verk- Ersättningsmodellernas roll i styrningen av hälso- och sjukvård och social omsorg samheterna, men borrar man djupare i dessa svar visar det sig att effekterna som tillskrivs ersättningsmodellen åtminstone delvis härstammar från andra styrsignaler. Ersättningsmodellen är endast ett av många styrmedel och andra faktorer som påverkar verksamheten. Beroende på sammanhanget och den övriga styrningen kan samma ersättningsmodell sannolikt få helt olika effekter. Om styrningen i övrigt är väl fungerande, kulturen på arbetsplatsen god etc. kan sannolikt inte ersättningsmodellen stjälpa verksamheten helt. Dialog, gemensam förståelse för uppdraget och att involvera medarbetarna i processen förefaller ha stor betydelse. Tvärtom finns det ingen perfekt ersättningsmodell som kan rädda en verksamhet med andra brister i styrningen. Även om ersättningsmodellernas betydelse inte ska överdrivas har alla ersättningsmodeller styrande effekter, oavsett valet av ersättningsmodell och motivet till att just den har valts. En reell risk är att ersättningsmodellerna får oavsiktliga sidoeffekter. Det är den sammantagna ”nettoeffekten” av de avsiktliga och oavsiktliga konsekvenserna av ersättningsmodellen som avgör hur väl de tillgodoser brukarnas behov och samhälleliga mål, dvs. den övergripande kvaliteten och kostnadseffektiviteten i tjänsterna. Ersättningsmodeller som exempelvis styr starkt mot produktion kan påverka motivationen och utrymmet för självständiga bedömningar hos medarbetarna. Det finns med andra ord inget sätt att fördela finansiella medel till verksamheter som inte har effekter, medvetna eller omedvetna. I nästa kapitel diskuterar vi dessa effekter mer utförligt. 5Ersättningsprinciper och deras styrande effekter Detta avsnitt innehåller en beskrivning av ersättningsprincipernas styrande effekter. Med styrande effekter menar vi det sätt som ersättningsmodellerna genom sin utformning påverkar de variabler som har identifierats i avsnitt 3 och som handlar om efterlevnad av politikens intentioner, kostnadskontroll, incitament till produktion och kvalitet, medarbetarnas handlingsutrymme, administrativ börda, innovation och verksamhetsutveckling samt samverkan. Ersättningsmodellens effekter på dessa variabler sammantaget avgör hur kvaliteten påverkas av ersättningsmodellen som valts. Ofta beskrivs fördelarna och nackdelarna med olika ersättningsmodeller endast i termer av vilka ekonomiska incitament som de ger upphov till. Den typen av sammanställningar avser dock hur ersättningsmodellerna ger incitament till kvalitet, inte den sammantagna effekten på kvaliteten. Vi anser att man därför bör tala om en nettoeffekt, som består av summan av de positiva och negativa effekterna. Effekterna kan bestå både av direkta effekter, som fler läkarbesök, men även av sidoeffekter som mer administration. Vid utformningen av en ersättningsmodell bör därför för- och nackdelarna belysas och övervägas noggrant. En förändring i ersättningssystemet kan vid första anblick tyckas motiverat ur kvalitetshänseende. Incitamenten till den målsättning som ska åstadkommas, t.ex. ökad kvalitet i ett visst specifikt hänseende, bör dock alltid ställas mot andra aspekter. Exempelvis kan en avancerad ersättningsmodell innebära att så pass mycket måste läggas på administration att nettoeffekten på hur brukarnas behov kan tillgodoses blir negativ. I slutändan riskerar alltså den övergripande kvaliteten för brukaren att försämras av en förändring vars syfte var att öka kvaliteten. Ett exempel som kan illustrera hur incitamenten att prioritera en hög Ersättningsprinciper och deras styrande effekter kvalitet inte behöver medföra en högre kvalitet generellt är effekterna av målrelaterad ersättning. Många studier beskriver att målrelaterad ersättning medför starka incitament till hög kvalitet, givet att ersättningen är kopplad till indikatorer som faktiskt uttrycker något om kvaliteten. Flera studier tar också upp att det kan finnas risk för undanträngning av andra mål eller värden. Däremot bortser man ofta från att den målrelaterade ersättningen dessutom kan verka demotiverande för personalen, och att insamlingen och rapporteringen av de indikatorer som ligger till grund för ersättningen tar tid och resurser i anspråk. Detta avsnitt beskriver ersättningsprincipernas teoretiska och empiriska effekter utan att ta hänsyn till den övriga styrningen. Med andra ord, vi beskriver vilken effekt en ändring i ersättningsmodellen kan förväntas få givet att den övriga styrningen hålls . I praktiken beror dock effekterna av varje styrsignal styrningen sammantaget liksom på miljön som styrningen sker i (se kapitel 4). Utifrån tidigare forskning och litteratur kan tre centrala faktorer identifierats som avgör vilka effekter ersättningsmodellen kan få om den utvärderas i sin egen rätt. 1.Vilken/vilka ersättningsprinciper som tillämpas. Den tidigare litteraturen fokuserar i hög grad på vilka typer av ekonomiska incitament som olika ersättningsprinciper medför. Tillitsdelegationens ambition är att vidga resonemangen kring ersättningsmodellernas styrande effekter till att omfatta fler dimensioner än de ekonomiska incitamenten. T.ex. beaktar vi hur ersättningsmodellernas utformning påverkar medarbetarnas handlingsutrymme och den administrativa bördan. Syftet med denna analys är att visa på ett bredare spektrum av effekter som olika typer av ersättningsprinciper kan ha. Beskrivningen redovisas i avsnitt 5.2. 2.Hur ersättningsmodellen är konstruerad, givet ersättningsprincip. Utöver valet av ersättningsprincip, dvs. vilken eller vilka metoder för att fördela finansiella medel till verksamheterna som används, har det visat sig att egenskaperna hos ersättningsmodellen dvs. den kombination av ersättningsprinciper som tillämpas, kan spela roll för hur styrningen blir. Det kan t.ex. handla om att dämpa beställarens finansiella risk genom att komplettera ersättning per Ersättningsprinciper och deras styrande effekter åtgärd med ett produktionstak eller att vidga antalet aktörer som kan ta emot en ersättning för att främja samverkan. Dessa aspekter redovisas i avsnitt 5.3. 3.Hur den övriga styrningen är utformad och hur sammanhanget ser ut. Detta behandlades i kapitel 4 och temat återkommer även i kapitel 6. En mer omfattande analys av samtliga styrsignaler och dess samspel lämnar vi till slutbetänkandet. Framställningen är baserad på tidigare litteratur och den intervjuundersökning som Tillitsdelegationen låtit utföra för att få en fördjupad förståelse av ersättningsmodellernas styrande effekter.1 För att kunna kategorisera ersättningsprinciper (framför allt de som används inom vården) presenteras i detta avsnitt ett ramverk för olika ersättningsprinciper. Begreppsparen fast respektive rörlig (aktivitetsgrad) och prospektiv respektive retrospektiv (tidsperspektiv) kan användas för att övergripande beskriva olika ersättningsmodeller. Med en fast ersättning menas att ersättningen inte innehåller några rörliga delar. Därmed är ersättningen inte beroende av hur mycket som produceras. Tidsperspektivet handlar om när i tiden ersättningens omfattning fastställs. Den kan fastställas i förhand (prospektiv) eller i efterhand (retrospektiv). En fast ersättning är alltid prospektiv medan en rörlig ersättning kan vara både prospektiv och retrospektiv (Jegers m.fl., 2002). Den princip som huvudmän använder för att fördela resurser till utförare medför att den finansiella risken ligger hos utförare respektive huvudmän i olika stor utsträckning (Jegers m.fl., 2002). En fördelning av resurser som bygger på faktiska kostnader, där ersättningen är helt rörlig och bestäms i efterhand (retrospektiv) medför minst risk för utförare. Här kompenseras utföraren både för volym och kostnader för de tjänster de producerar. 1 Intervjuundersökningen återfinns i bilaga 2. Ersättningsprinciper och deras styrande effekter ytterligheten är en fördelning som är helt fast och bestäms av finansiären på förhand (prospektiv), där den finansiella risken för utförare är stor. Här tilldelas utförare inte mer resurser än vad som är på förhand bestämt oavsett om de producerar fler eller dyrare tjänster än vad som är avtalat. Exempel på ersättningsprinciper med en hög grad av fast ersättning är traditionellt anslag (budget) och kapitering (dvs. ersättning för antalet listade) på gruppnivå, och lön på individnivå. Med en rörlig ersättning finns det ett direkt samband mellan ersättningsnivån och produktionsmängden eller de resultat som uppnås. Exempel på ersättningsprinciper som har en hög grad av rörlighet, är olika former av prestationsbaserade principer såsom ersättning per vårddag och resultat/målrelaterad ersättning. En tredje parameter, utöver aktivitetsgrad och tidsperspektivet, som ofta används för att övergripande beskriva olika ersättningsmodeller är objekt, det vill säga vad det är som ersätts. Objekt delas ofta in i fyra grupper: period, individ, åtgärd eller resultat (, 2007). Ett exempel på ersättningsprincip som baseras på period är den traditionella anslagsbudgeten, och ett exempel på en individbaserad ersättningsprincip är kapitering som används i primärvården. Åtgärd som ersättningsobjekt återfinns i prestationsbaserade ersättningssystem där ofta processen står i fokus, som vid styckpris- och diagnosrelaterade ersättningar. Med en sådan ersättningsprincip vill beställaren premiera utförandet av en process eller arbetsuppgift då denna anses leda till ett önskvärt mål. Slutligen återfinns målrelaterad ersättning inom ramen för resultatbaserad ersättning. Med en sådan ersättningsprincip är ofta målet överordnat processen, eftersom det är slutmålet som premieras. Alla ersättningsprinciper har fördelar och nackdelar. Exempelvis anses anslag och kapiteringsersättning bidra till en god kostnadskontroll medan den främsta nackdelen med prestationsbaserade ersättningar, som ersättning kopplad till DRG (diagnosrelaterade grupper) och styckersättning i sitt grundutförande, är avsaknaden av kontroll över kostnader. En nackdel med fast och prospektiv ersättning är risken för så kallad ”cream skimming” dvs. att endast patienter med lättare åkommor kommer att behandlas, medan svåra fall skickas vidare till någon annan vårdgivare, eftersom ersättning endast utgår för en genomsnittlig patient. De främsta nackdelarna med ett målrelaterat ersättningssystem är risken för undanträng- Ersättningsprinciper och deras styrande effekter