sou · H5B338 · 2017-05-09 00:00:00 — Det kan finnas större möjligheter att utvärdera sådana värden genom forsk- ning eller annan typ av uppföljning och vara svårare att spegla det i jämförbara mått. I utvärderingen uppges att det kan vara mer realistiskt att för- vänta sig synliga effekter av Öppna jämförelser på vissa process- mått än på resultatindikatorer. Resultatmåtten speglar till viss del variationer i befolkningssammansättningen snarare än variationer i hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Det kan också ta innan effekterna av ett förbättringsarbete syns i resultat- mått. Det är inte möjligt att säkerställa om vårdens processer eller resultat påverkas av offentliggörande av data men i utvärderingen finns indikationer på att det kan vara så.29 Öppna jämförelser kan därmed i viss mån anses mäta och möjli- gen också påverka progressionsmått inom den specialiserade hälso- och sjukvården. 28Se t.ex. Kommuner och Landsting, Bättre liv för sjuka äldre, en kvalitativ uppföljning. 29Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Grönt ljus för Öppna jämförelser? Vårdanalys utvärdering av Öppna jämförelser inom hälso- och sjukvården, Rapport 2012:4. Att stimulera utveckling av kvalitet Mätningar av vårdepisoder kan också anses mäta en sorts pro- gression. Mätningen tar i de fallen in flera delar av en vårdkedja och mäter resultatet av en större helhet. Sådana mätningar görs enklast då diagnos och åtgärd är väl definierade och man t.ex. kan mäta an- talet reoperationer efter en viss operation. Det är emellertid svårare att mäta kvaliteten i en vårdkedja vid mer komplicerade sjukdomar som t.ex. psykisk ohälsa eller då en patient har flera olika diagnoser. Möjligheten att skapa progressionsmått inom bedöms som mer komplicerat. Inom är tydliga resultat- indikatorer ovanligare och det saknas i många fall sådan statistik som skulle vara en förutsättning för progressionsmått, även om det varierar mellan de olika områdena.30 Möjligheten att följa upp en stabil population över åren är också begränsad. Omsättningen på brukare på exempelvis hem för vård eller boende (HVB) gör det svårt att kontrollera för sådana mätfel. Likaså kan utgångspunkten och de bedömda behoven för individen variera vilket kan göra det svårt att hitta tillräckligt stora jämförbara grupper. Även om det alltså inte är möjligt vore det naturligtvis enligt utredningens bedömning önskvärt att sådana mått fanns. Utredningen anser att expertmyndigheterna på området, och Vårdanalys, bör överväga att närmare analysera vad som skulle krävas för sådana mått ska kunna utvecklas . En första förutsättning är dock att statistiken förbättras för att möjliggöra att progressions- mått utvecklas. Det behöver också analyseras hur individens utgångs- läge kan mätas på ett jämförbart sätt. Utvecklingsbehov av Öppna jämförelser inom I den handlingsplan som regeringen tagit fram för Öppna jämförel- ser 2015–2018 lyfts flera viktiga perspektiv fram, bl.a. betonas att Öppna jämförelsers relevans och användbarhet bör öka, att fler indikatorer som belyser resultat och effektivitet i insatser behövs, att presentationen av jämförelser behöver öka, samt 30 Inom äldreområdet finns t.ex. mer statistik att tillgå genom kvalitetsregister. Att stimulera utveckling av kvalitet att det krävs stärkt stöd för att Öppna jämförelser ska kunna tolkas, analyseras och användas. Dessa synpunkter har även varit återkom- mande då utredningen mött bl.a. företrädare för regionala stöd- strukturer och framgår även i den senaste utvärderingen av Öppna jämförelser inom socialtjänsten.31 För att så ska kunna ske krävs enligt utredningen förbättrad till- gång till uppgifter för området, se avsnitt 7.3.3. Här det viktigt att sträva efter att använda statistik som inte kräver särskild insam- ling.32 Om det finns bättre förutsättningar genom utvecklad stati- stik för att följa upp resultat bör också Öppna Jämförelser kunna bli ett bättre redskap för verksamhetsutveckling. Det är viktigt att data som är relevant för verksamheten återförs och enkelt tillgäng- liggörs. I viss mån är detta en uppgift för kommunerna, men det behöver finnas förutsättningar för att enkelt kunna få fram relevant information. Det är lämpligt att samverkar med SKL och andra aktörer på lokal nivå, t.ex. de regionala stödstrukturerna, för att hitta vägar för att åstadkomma detta. Det är även viktigt att sträva efter att hitta resultatmått som kan säga något om resultat för insatser på en aggregerad nivå (exempel på en så- dan indikator som i viss mån redan används är antal placerade barn som får gymnasiebehörighet). För att lyfta frågor som samverkan, jämlikhet och individfokus kan det vara viktigt att mer fokusera på resultat och arbetssätt som tillämpas än ren dokumentation av rutiner. Det är även viktigt att det finns förutsättningar att följa insatser och verksamhet för att kunna se utvecklingen på enskilda institutioner och inte en- bart jämföra med andra enheter eller kommuner. Sammanfattnings- vis bör intensifiera arbetet för att nå fram till Öppna jämförelser som används för verksamhetsutveckling och som får större betydelse som kunskapskälla än som enbart ett jämförelse- verktyg. 31Health Navigator, Öppna jämförelser av – på mottagarens villkor? 32Detta är relevant även för andra välfärdsområden. Att stimulera utveckling av kvalitet 11.4Definition av idéburna aktörer Utredningens bedömning: En utredning bör få i uppdrag att skapa ett rättssäkert system för att identifiera idéburna aktörer. Utredningen bör också överväga vilken kontroll som är lämplig när det gäller idéburna aktörer och om en sådan definition kan och bör ligga till grund för särskilda regler i syfte att underlätta för idéburna aktörer som vill bedriva välfärdsverksamhet. Utred- ningen bör också överväga om definitionen bör användas för att identifiera idéburna aktörer i befintliga register och i statistik. Utredningen beskriver i betänkandet Ordning och reda i välfärden (SOU 2016:78) varför det är positivt för välfärdsystemen med idé- burna organisationer som utförare av offentligt finansierad välfärd. Idéburna organsationer kan fungera som ett komplement både till den välfärd som utförs i offentlig regi och till sådan som drivs i vinst- syftande privat regi. Historiskt sett har idéburna organisationer exempelvis bedrivit pedagogisk verksamhet med alternativa meto- der eller riktat omsorgsverksamheter till grupper med specifika be- hov. Sådan mer nischinriktad verksamhet kan vara svår för det offent- liga att tillhandahålla och inte tillräckligt kommersiellt intressant för en vinstsyftande aktör att bedriva. De idéburna verksamheterna kan på detta vis öka mångfalden och valfriheten för brukarna. Idé- burna aktörer har historiskt sett även bidragit till innovation genom att tillhandahålla nya former av välfärdstjänster innan de kommit att i större skala utföras av offentliga aktörer. De idéburna har på så vis drivit på välfärdstatens utveckling. Utredningen för ett stärkt civilsamhälle (SOU 2016:13) konstaterar att idéburna organisatio- ners mindre känslighet för finansiella incitament även gör att vissa idéburna organisationer förefaller påverkas mindre av ekonomiska förändringar än andra aktörer. Utredningen menar också att dessa organisationer ofta tar ett större ansvar och gör mycket mer än det som efterfrågas i upphandlingsdokument.33 har idéburna aktörer framhållit att ök- ningen av regleringar och juridiska krav på utförarna har inverkat negativt på deras förutsättningar att bidra till välfärden. 33 SOU 2016:13 s. 355 f. Att stimulera utveckling av kvalitet efterlyst undantag från vissa regler och lyft fram att idéburna aktö- rers särart osynliggörs. En viktig anledning till att det varit svårt att undanta idéburna organisationer när nya regler införts är att idéburna aktörer inte så lätt går att identifiera. De idéburna är en väldigt mångfacetterad skara. En del aktörer är stora och gamla medan andra är nya och små. Vissa har stora ekonomiska resurser och helt andra inkomster än de som kommer från offentlig sektor medan andra är helt bero- ende av ett enda offentligt kontrakt. Idéburna aktörer i be- driver också sin verksamhet i olika juridiska former och i vissa fall i komplicerade koncernliknande strukturer och det är därför svårt att hitta ett rättssäkert sätt att avgöra vilka aktörer som är idéburna. Det finns t.ex. aktiebolag som ägs av stiftelser eller som har inskrivet i bolagsordningen att alla medel ska återinvesteras i verksamheten. Det finns dessutom ett antal föräldrakooperativ som investerar alla medel i verksamheten men som bedrivs som ekonomiska föreningar. FN:s satelliträkenskaper för icke-vinstdrivande organisationer i nationalräkenskaperna utgår från att ett antal kriterier ska uppfyllas för att en institutionell enhet ska ses som en icke-vinstdrivande organisation.34 I rekommendationerna för arbetet med satelliträken- skaper har man med hjälp av fem punkter ställt upp en operationell definition av vad en ideell eller idéburen organisation är, i syfte att avgränsa den ideella sektorn från andra samhällssektorer. Den ideella sektorn består i denna definition av institutionella enheter som är: Formella organisationer, åtminstone till viss grad institutionali- serade även om de inte i strikt juridisk mening är organisationer. Icke vinstutdelande, eventuellt ekonomiskt överskott ska inte ges tillbaka till någon form av ägare eller huvudman. Privata, institutionellt skilda från staten och den övriga offent- liga sektorn. Självstyrande, det vill säga att enheten är förmögen att själv kon- trollera den egna verksamheten. Icke tvångsmässig, medlemskap och deltagande i form av tid eller pengar är inte tvingande genom lagstiftning eller liknande. 34 I satelliträkenskaperna används begreppet icke-vinstdrivande, vilket överensstämmer med vad utredningen menar med idéburen, jfr ovan avsnitt 7.3.2. Att stimulera utveckling av kvalitet () fick i uppdrag av regeringen att ta fram statistik om det civila samhället i enlighet med FNs statistiksystem för satelliträkenskaper om icke vinstdri- vande organisationer. Det bedrivs därför ett arbete för att urskilja sådana organisationer i statistiken inom SCB. Utredningen redogör för det arbetet i avsnitt 10.6. Även Famna har lyft värdet av FNs definition. I en rapport från Famna anförs att detta system skiljer sig från vad som är möjligt t.ex. genom att en organisation som kanaliserar överskott genom högre löner till ledning och styrelse inte ska ses som icke-vinstdrivande även om den är en ideell förening eller stiftelse som inte kan dela ut direkt vinst till ägare eller huvud- män. Systemet fångar också in t.ex. ekonomiska föreningar och aktiebolag som genom stadgar, bolagsordning eller annat förhind- ras att betala ut vinst.35 Det förefaller därmed finnas en ganska bred enighet om att FN:s kriterier har ett värde även inom en svensk kontext. Utredningen anser att det är angeläget att utarbeta en tydlig och rättssäker definition av idéburna aktörer. En viktig utgångspunkt för en sådan definition kan vara de kriterier som FN ställt upp. Det är viktigt ur statistiksynvinkel vilket utredningen berört i avsnitt 10.6. Det är också viktigt för att möjliggöra undantag från andra regel- verk. I en rapport från Famna till utredningen anförs att det even- tuellt krävs ytterligare överväganden om man vill hitta sätt att urskilja idéburna aktörer för andra syften än att följa utvecklingen i offentlig statistik.36 En definition som tar hänsyn till fler aspekter än juridisk form och som syftar till att placera in olika utförare under olika regelverk måste utformas så att den är rättssäker. I Famnas rapport anförs att det förmodligen är lämpligt med en lösning base- rad på registrering eller tillståndsgivning vilket ger bättre förutsätt- ningar för att begära in och kontrollera de uppgifter som kategori- seringen bygger på.37 Utredningen instämmer i slutsatsen att om idéburna aktörer ska undantas från vissa regler eller krav så måste det göras utifrån tyd- 35Famna, Sektorbaserad statistik på välfärdsområdet, Rapport till , s. 12 f. och s. 22. 36Famna, Sektorbaserad statistik på välfärdsområdet, Rapport till s. 21. 37Famna, Sektorbaserad statistik på välfärdsområdet, Rapport till , s. 21. Att stimulera utveckling av kvalitet liga kriterier och en rättssäker bedömning. En definition som an- vänds i statistiska sammanhang är då inte självklart så precis som krävs, utan det kan behövas ytterligare överväganden. En definition av vilka som ska undantas kan göras på olika sätt. Antingen kan man kräva att alla som vill undantas från vissa regler bedriver sin verk- samhet i en viss juridisk form (t.ex. SVB-bolag) som i sig har ett antal begränsningar som säkerställer att kraven är uppfyllda. Att aktörerna uppfyller kraven kontrolleras då av bl.a. bolagets reviso- rer. Det skulle också vara möjligt att skapa en ny juridisk form som utformas enbart för idéburna aktörer och som är avsedd att säker- ställa att FN:s kriterier för icke-vinstsyftande aktörer uppfylls. Alla som bedriver sin verksamhet i en sådan juridisk form kan sedan undantas från vissa krav. Ett alternativ skulle kunna vara att tillsynsmyndigheterna kon- trollerar om verksamheterna uppfyller kraven för att vara en idé- buren aktör i en tillståndsprövning och vid tillsyn. Då skulle idé- burna aktörer t.ex. kunna ansöka om att undantas från vissa krav och i samband med ansökan lämna in de handlingar som krävs för att visa att de har en verksamhet som uppfyller FN-kriterierna. Det blir då upp till tillsynsmyndigheten att i slutändan avgöra vilka som ska anses vara idéburna. Ytterligare en möjlighet skulle vara att låta verksamhet som bedrivs i ett antal olika juridiska former, t.ex. stif- telser, ideella föreningar, samfälligheter, registrerade trossamfund, ömsesidiga försäkringsbolag och SVB helt undantas från prövning. Det finns emellertid en uppenbar risk för att ett sådant vitt undan- tag utan någon kontroll kan utnyttjas av oseriösa aktörer. Utifrån en rättssäker bedömning av vilka aktörer som är idéburna kan avsteg göras från de regler som anses lämpliga. Det skulle t.ex. kunna vara vissa delar i en ägar- och ledningsprövning eller krav på viss ekonomisk stabilitet. Att avgöra hur idéburna aktörer bör av- gränsas och kontrolleras och vilka undantag från gällande och före- slagna regler som bör göras för idéburna aktörer kräver ett antal olika överväganden som inte varit möjliga att göra inom denna utred- nings uppdrag. Utredningen gör därför bedömningen att det bör utredas i särskild ordning hur idéburna aktörer bör definieras och kontrolleras och vilka undantag från gällande och föreslagna regler som bör göras för sådana aktörer. En sådan utredning bör också över- väga om en definition kan och bör ligga till grund för andra sär- skilda regler i syfte att underlätta för idéburna aktörer som vill be- Att stimulera utveckling av kvalitet driva välfärdsverksamhet och om definitionen bör användas för att identifiera icke-vinstdrivande aktörer i befintliga register och i statistik. 12 Konsekvenser av förslagen Enligt 14–15 a §§ kommittéförordningen (1998:1474) ska en utred- ning redovisa vilka konsekvenser som utredningens förslag får för staten, kommuner, landsting, företag eller andra enskilda. I de följ- ande redovisas dessa konsekvenser. 12.1Konsekvenser för företag och idéburna organisationer Utredningen föreslår att bestämmelser om uppgiftsskyldighet ska införas för privata vårdgivare och enskilda verksamheter inom social- tjänsten, för sådana uppgifter som den offentliga huvudmannen behöver i vissa angivna syften, se avsnitt 10.2.3. Bestämmelserna medför förbättrade möjligheter för kommuner och landsting att fullgöra sitt ansvar för sådan hälso- och sjukvård och socialtjänst som de är huvudmän för. Syftet med bestämmelserna är att säker- ställa att huvudmän kan få uppgifter som är nödvändiga för bl.a. kvalitetssäkring, uppföljning och utvärdering av sådan verksamhet som utförs av privata vård- och omsorgsgivare. Uppgifter om en- skildas hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden omfattas hos privata utförare av tystnadsplikt. Det är inte möjligt att inskränka tystnadsplikten genom avtal. Bestämmelser som bryter tystnads- plikten är därför nödvändiga för att en offentlig huvudman ska kunna begära individuppgifter från den privata utföraren. Bestäm- melserna berör dels kommuner och landsting, som genom bestäm- melserna ges möjlighet att ta del av individuppgifter (se avsnitt 12.6), dels privata vårdgivare samt enskilda verksamheter inom social- tjänsten, som genom bestämmelserna är skyldiga att lämna ut så- dana uppgifter som huvudmannen behöver. De sektorer som påverkas av förslaget är hälso- och sjukvård och omsorg. Inom dessa sektorer påverkas dock inte alla företag, framför allt kommer företag som endast har privat finansiering inte omfattas. De företag som bedriver assistansverksamhet kommer endast omfattas i den utsträckning de utför assistans enligt avtal med kommunen. I tabell 12.1 samt 12.2 nedan redovisas antalet företag i hälso- och sjukvårdssektorn samt omsorgssektorn enligt () undersökning Företagens ekonomi.1 Den omfattar både företag med offentlig huvudman och företag som saknar offentlig huvudman. Således skulle antalet företag som berörs av förslaget troligen vara lägre.2 Enligt Inspektionen för vård och omsorgs () register uppgick antalet assistansföretag 2015 till cirka 1 000 stycken. En del av dessa bedriver dock troligen annan verksamhet förutom assistans eller assistans på uppdrag av enskilda. Källa: SCB. Källa: SCB. 1Finansiärer och utförare inom vård, skola och omsorg 2014, SCB, . 2SCB exkluderar dock företag som saknar godkänd balans- och resultaträkning, samt företag med omsättning lägre än . har huvudmännen ansvar för att följa upp och kvalitets- säkra verksamheten och huvudmannen kan ställa krav i avtal på att information lämnas. Sådan information måste dock i regel avidenti- fieras, vilket kan medföra ytterligare arbete. Alltså kan förslaget medföra ett förenklat överlämnande av dokumentation. Bestäm- melsen bör därmed inte medföra några ökade administrationskost- nader för de privata utförarna. Utredningen bedömer också det som rimligt att huvudmannen får samma förutsättningar för bl.a. kvalitets- säkring, uppföljning och utvärdering oavsett om verksamheten be- drivs i offentlig eller privat regi. Utredningen om rätt information i vård och omsorg redogör i sitt betänkande (SOU 2014:23) för ekonomiska konsekvenser av förslag om uppgiftsskyldighet. Utredningen konstaterar i detta be- tänkande att det i praktiken redan synes förekomma ett förhållande- vis omfattande utbyte av uppgifter t.ex. inom ramen för reglering av de ekonomiska förhållandena mellan beställare och utförare, samt att många huvudmän har tekniska möjligheter att inhämta aktuella upp- gifter på ett sätt som inte föranleder någon nämnvärt ökad admi- nistration, varken för kommun och landsting eller för den privata verksamheten. Förslagen i denna utredning var dessutom mer om- fattande än förslagen om uppgiftsskyldighet i detta betänkande. Mot bakgrund av vad som beskrivs ovan bedömer Välfärds- utredningen sammanfattningsvis att de ekonomiska konsekven- serna av förslaget om uppgiftsskyldighet inte bör vara särskilt om- fattande. Bättre möjligheter att följa idéburna aktörer Förslaget om att statistik inom välfärdsområdet i högre grad ska redovisas uppdelat för idéburen sektor bedöms inte leda till ökade kostnader för företag och organisationer då det inte medför ytterli- gare upplysningskrav för dessa, se vidare avsnitt 10.6. Däremot bör det vara positivt för idéburen sektor att i högre grad kunna ta del av statistik och uppföljning för företag och organisationer som sär- redovisas för sektorn, då det bör ge bättre förutsättningar att följa sektorns utveckling och resultat jämfört med andra aktörer. Förbättrade sanktionsmöjligheter för Inspektionen för vård- och omsorg () och frekvenstillsyn Krav på att vårdgivare ska anmäla verksamhet, liksom ändringar i eller flytt av verksamheten och när verksamheten läggs ned, före- ligger enligt nuvarande regelverk, se avsnitt 10.3. Utredningens för- slag innebär att får förelägga den vårdgivare som inte fullgjort sin anmälningsskyldighet att anmäla verksamheten. Ett förelägg- ande får förenas med vite. Nuvarande ordning som innebär att vård- givaren kan anmälas till åtal föreslås upphöra att gälla. Förslaget syftar till att ge effektivare sanktionsmöjligheter för för att på så sätt säkerställa att är komplett och korrekt. Utebliven anmälan kan förvisso medföra att företag och organisationer får viten, men detta är något som de kan påverka själva. Således bedöms inte förslaget medföra någon ökad regelbörda eller kostnader för vårdgivarna jämfört med . Förslaget om att kravet på frekvenstillsyn ska upphöra att gälla syftar inte till att minska antal inspektioner totalt då resurserna främst bör gå till mer egeninitierad tillsyn. kommer få fler inspektioner, andra färre. Således bedöms det inte medföra några konsekvenser totalt för företag och organisationer inom välfärds- området. Bestämmelser om uppgiftsskyldighet och skyddet för den enskildes integritet Utredningen föreslår bestämmelser om uppgiftsskyldighet för pri- vata vårdgivare och enskilda verksamheter inom , i för- hållande till den offentliga huvudmannen. Bestämmelserna innebär att uppgifter om enskildas hälsotillstånd eller andra personliga för- hållanden kan lämnas till huvudmannen utan hinder av tystnads- plikten enligt patientsäkerhetslagen (2010:659), socialtjänstlagen (2001:453), SoL, eller lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Uppgiftsskyldigheten gäller sådana upp- gifter som huvudmannen behöver för vissa angivna ändamål. Huvudmannen har det yttersta ansvaret för verksamhet som överlämnas till privata utförare och ska se till att de bestämmelser som gäller för verksamheten uppfylls. För att kommuner och lands- ting ska kunna fullgöra sitt ansvar för sådan hälso- och sjukvård och socialtjänst som de är huvudmän för kan det i vissa fall vara nödvändigt att ta del av uppgifter om enskilda, även identifierbara sådana. De föreslagna bestämmelserna är nödvändiga för att detta ska vara möjligt. Syftet med bestämmelserna är att säkerställa att huvudmän kan få uppgifter som krävs för bl.a. kvalitetssäkring och uppföljning av sådan verksamhet som utförs av privata vård- och omsorgsgivare. Bestämmelserna medför att känsliga individuppgifter som före- kommer hos privata vårdgivare och enskilda verksamheter kan komma att behandlas av kommuner och landsting, utan samtycke av den enskilde. Skyddet för den enskildes integritet är grundlags- fäst och begränsningar av detta skydd får göras endast för att till- godose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle och får inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till ändamålet, 2 kap. 6 § andra stycket, 20 och 21 §§ regeringsformen. Vid en vägning av skyddet för den enskildes integritet mot vär- det av en effektiv uppföljning, kan konstateras att de föreslagna bestämmelserna syftar till att möjliggöra för kommuner och lands- ting att fullgöra det ansvar för hälso- och sjukvårds- och omsorgs- verksamhet som de har i egenskap av huvudmän. Bestämmelserna ger inte huvudmannen generell tillgång till den privata utförarens register, utan innebär endast att sådana uppgifter som behövs i vissa angivna syften ska lämnas ut. De uppgifter som huvudmannen genom bestämmelserna får ta del av omfattas dessutom hos lands- tingen och kommunerna av hälso- och sjukvårdssekretessen re- spektive socialtjänstsekretessen i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL. Vid all personuppgiftsbehandling gäller dessutom att inte fler personuppgifter än vad som är nödvändigt med hänsyn till ändamålet får behandlas. Huvudmännen måste därmed bedöma för vilka ändamål personuppgifter behöver samlas in och tydliggöra vilka uppgifter som behövs med hänsyn till de ändamål som görs gällande.