sou · H5B356 · 2017-06-15 00:00:00 — Vår genomgång visar att t.ex. prestationsersättningar riskerar att ta stora administrativa resurser i anspråk och rikta uppmärksamheten mot ett ensidigt fokus. används ibland dessa typer av ersättningar just för att folkvalda politiker önskar tydliggöra sina prioriteringar genom att rikta ljuset mot ett visst område eller för att de önskar ha stor kontroll över att resurserna används till rätt saker. Eftersom ingen ersättningsprincip kan fylla alla behov blir ofta lösningen att kombinera flera ersättningsprinciper i en ersättningsmodell, för att svara upp mot olika målsättningar. Vår bedömning är att ersättningsmodellernas förmåga att på egen hand (genom ekonomiska incitament) styra mot högre kvalitet är relativt begränsad. Till exempel visar den empiriska forskningen kring målrelaterad ersättning, som är den ersättningsprincip som teoretiskt har störst potential att skapa ekonomiska incitament för de mål som beställaren vill uppnå, att effekterna är relativt små. En aspekt som ofta förbises är de hinder som ersättningsmodellerna i många fall skapar i verksamheterna. Det handlar om negativa sidoeffekter när det gäller medarbetarnas möjligheter att göra egna bedömningar utifrån brukarens behov, tiden för kärnverksamheten och för möjligheterna till samverkan, innovation och verksamhetsutveckling. I nästa avsnitt diskuterar vi hur ersättningsmodeller kan utformas för att i större utsträckning ta hänsyn till dessa faktorer, men även vilka risker det kan medföra och hur dessa risker kan hanteras. 6Ersättningsmodeller som möjliggör medarbetarnas handlingsutrymme I det föregående kapitlet har vi beskrivit vilka egenskaper som teoretiskt och i viss utsträckning empiriskt brukar tillskrivas olika ersättningsprinciper. I detta avsnitt beskriver vi mer fördjupat hur ersättningsmodeller kan utformas för att i större utsträckning ta tillvara medarbetarnas kompetens, engagemang och förslag till förändring. Utgångspunkten för vårt arbete, som också anges i direktiven till delegationen, är att det kommer att bidra till högre kvalitet och större möjligheter till innovation och verksamhetshetsutveckling i välfärden. Bland de metoder för en tillitsbaserad styrning som beskrivits i avsnitt 2.2 är minskad detaljsstyrning och administrativ börda samt förankring av uppföljning och kontroll hos medarbetare särskilt relevanta att beakta när det gäller ersättningsmodeller. Vi belyser därför hur man, med mindre detaljstyrande ersättningsmodeller och genom att involvera medarbetarna i utvecklingen av ersättningsmodellen, kan bidra till att öka medarbetarnas handlingsutrymme, att minska den administrativa bördan och att öka möjligheterna till innovation och samverkan. Dessutom diskuterar vi vilka risker det kan medföra. Diskussionen utgår ifrån hur ersättningsmodellerna allt annat lika påverkar styrningen. I slutändan är det kombinationen av ersättningsprinciper och kombinationen av styrsignaler som avgör vad resultatet blir. Ersättningsmodellernas roll kan mycket väl vara av underordnad betydelse i sammanhanget. Vi gör inte anspråk på att uttala oss om exakt storlek på de effekter som olika ersättningsmodeller ger. Med tanke på samspelet med övriga styrsignaler går det inte ens med säkerhet att säga åt vilket håll den sammantagna effekten går. Givet dessa omständigheter blir Ersättningsmodeller som möjliggör medarbetarnas handlingsutrymme bidraget med delbetänkandet och detta kapitel att utifrån tidigare forskning och våra undersökningar föra resonemang som kan vara vägledande vid utformningen av ersättningsmodeller. 6.1Medarbetarnas handlingsutrymme och administrativa börda 6.1.1Detaljstyrning påverkar medarbetarnas handlingsutrymme och administrativa börda Ersättningsmodellerna anses ofta bidra till en alltför omfattande detaljstyrning och administrativ börda. Det snäva utrymmet för medarbetarnas kunskap och bedömningar, men också den knappa tiden för arbete i kärnverksamheten, innebär i sin tur att det blir svårare att anpassa verksamheten efter brukarnas behov. Nedan beskriver vi några av de sätt som ersättningsmodellerna genom detaljstyrning kan påverka medarbetarnas handlingsutrymme och administrativa börda. Undanträngning av arbete som inte omfattas av detaljstyrningen Detaljerade ersättningsmodeller handlar oftast om att ersätta enligt specifika insatser och mått, snarare än om att nå de övergripande målen för verksamheten. Det kan medföra att det innehåll i tjänsterna som faller utanför det som specificeras i ersättningsmodellen, men som skulle bidra till en högre sammantagen kvalitet, prioriteras ned. Detta riskerar t.ex. att förhindra ett flexibelt arbetssätt som utgår från brukarens behov till förmån för utförandet av processer eller annan ”pinnjakt”. Forskning har visat att ersättning som kopplas till t.ex. utfall på enskilda indikatorer innebär undanträngning av det som inte mäts eller sådant som inte kopplas till ersättningen (, 2010). I uppföljningen av Kömiljarden fanns t.ex. indikationer på att äldre och kroniskt sjuka trängdes undan i förhållande till starkare patientgrupper, eftersom måluppfyllelsen var kopplad till nybesök i första hand (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2014). En styrning med fokus på detaljer riskerar därmed att rikta fokus på de mått som ersättningen baserar sig på i stället för på ett bredare perspektiv på kvalitet. Ersättningsmodeller som möjliggör medarbetarnas handlingsutrymme Utredningen ”Effektiv vård” (SOU 2016:2) studerar styrning i hälso- och sjukvården i stort. Utredningen beskriver att medarbetare ofta uppger att: … den detaljerade styrningen leder till en diskussion om ifall rätt indikatorer har valts i stället för att huvudmännen och privata och offentliga leverantörer diskuterar kvalitet i vården. På detta sätt hamnar fokus på detaljer i stället för systemfel och behov av verksamhetsutveckling på en mer övergripande nivå. Tillitsdelegationen bedömer att denna problematik också förekommer när det gäller ersättningsmodellerna. Fokus hamnar ofta på ersättningsmodellen och detaljerna i denna när det gäller att hitta lösningar på problem med kvalitet och fördelningen av tjänster. Trots den ökande detaljrikedomen tycks det dock ofta vara svårt att hitta en modell som fyller alla behov. Detta kan illustreras av två citat intervjuundersökningen (se bilaga 2): Inget system är helt rättvist, det är bra att man tagit in CNI nu för att göra det så schysst som möjligt. Införandet av CNI är inte bra – det korrelerar ju inte till vårdkonsumtion. Citaten visar att det bland utförarna finns skilda uppfattningar om hur väl viktning utifrån förväntad vårdtyngd fungerar. Tanken med viktningen är att kanalisera resurser till de vårdcentraler som har en högre andel patienter med större vårdtyngd, men eftersom CNI ibland upplevs som ett relativt trubbigt mått på vårdtyngd har det varit svårt att få legitimitet för måttet hos alla aktörer. Försöken att göra ersättningsmodellen mer rättvis ur ett vårdgivarperspektiv tycks alltså skapa nya problem och därmed förväntningar på att modellen ska lösa dessa problem, problem som kanske i första hand borde åtgärdas genom annan typ av styrning. Detaljstyrning tränger undan inre motivation Styrning som i hög grad fokuserar på enskilda detaljer kan leda till större risk för konflikter gentemot professionella uppfattningar, som att vården ska styras av vetenskap och beprövad erfarenhet och prio- Ersättningsmodeller som möjliggör medarbetarnas handlingsutrymme ritering av de mest sjuka, än styrning mot mer övergripande mål. Med detaljstyrande ersättningsmodeller kan medarbetare uppleva sig som ekonomiskt beroende av att arbeta på ett visst sätt, även om det går emot den professionella uppfattningen. Detaljstyrande ersättningsmodeller syftar med andra ord till att genom yttre motivation styra medarbetarna i en viss riktning, men som beskrivits i kapitel 3, kan det ske på bekostnad av den inre motivationen hos medarbetarna. Detaljerade ersättningsmodeller orsakar en hög administrativ börda Detaljerade ersättningsmodeller bidrar i större utsträckning till den administrativa bördan än mindre detaljerade ersättningsmodeller. Det beror på att detaljerade ersättningsmodeller ofta innebär krav på att samla in och rapportera information. Det kan exempelvis handla om underlag för indikatorer när det gäller målrelaterade ersättningar, diagnoser och bidiagnoser när det gäller DRG-baserade ersättningar eller tiden som en medarbetare använt åt en viss aktivitet när det gäller ersättning för utförd tid. Om den insamlade informationen dessutom saknar andra användningsområden än att ersättningen är kopplad till dem, bär ersättningsmodellen ett än större ansvar för den sammantagna administrativa bördan. Den direkta effekten av en hög administrativ börda är att tiden för kärnverksamheten begränsas. En hög administrativ börda riskerar dessutom att medföra indirekta effekter, eftersom mindre tid till kärnuppdraget riskerar att leda till prioriteringar som krockar med professionella normer och den inre motivationen hos medarbetarna. Detta gäller i synnerhet om administrationen avser sådant som inte uppfattas som relevant inom verksamheterna. Ett exempel är registrering av diagnoser eller genomförda aktiviteter som enligt det professionella kunnandet inte tillför något till verksamheten, eller om det handlar om att registrera sådant som uppfattas som självklarheter. Enligt utredningen ”Effektiv vård” (SOU 2016:2) innebär de höga kraven på dokumentation för uppföljning (ekonomisk och annan) inom vården att medarbetarna upplever sig kontrollerade och i vissa fall ifrågasatta, dvs. de upplever brister i tilliten till sin yrkeskunskap och sitt yrkesansvar från beställarens sida. Det kan vara negativt för känslan av arbetstillfredställelsen och i slutändan kan det leda till svårigheter att rekrytera och behålla personal. Ersättningsmodeller som möjliggör medarbetarnas handlingsutrymme vits ovan drabbar i slutändan de patienter och brukare som verksamheterna finns till för och försvårar för medarbetarna att använda sin kunskap och erfarenhet för att situationsanpassa insatser. 6.1.2Hur ska ersättningsmodellen utformas för att öka medarbetarnas handlingsutrymme och minska den administrativa bördan? När det gäller valet av ersättningsmodell innebär vissa ersättningsmodeller mer detaljstyrning än andra. Anslag, kapitering och ersättning för beviljad tid ger t.ex. större handlingsutrymme åt verksamheter och medarbetare än åtgärdsbaserade ersättningar som i detalj ersätter en viss typ av prestation. Även ersättningsprinciper som belönar resultat, som målrelaterad ersättning, kan vara mer detaljstyrande än de fasta ersättningarna. Tillitsdelegationen bedömer att ju mindre detaljeringsnivån är, desto mindre är risken för att medarbetarna upplever att deras handlingsutrymme och möjligheter till professionella bedömningar inskränks. Desto mindre är också risken för undanträngning av vissa arbetsuppgifter. Eftersom medarbetarnas handlingsutrymme, möjligheter till egna bedömningar och fokus på kärnverksamheten är avgörande för en god kvalitet är vår bedömning att ersättningsmodeller vars främsta syfte är att fördela finansiella medel är att föredra i första hand. upplever många politiker att detaljstyrningen fyller ett viktigt syfte i och med att den att tydliggör de politiska prioriteringarna. Givet att en mer detaljerad styrning i vissa fall anses motiverad finns det en rad åtgärder som kan vidtas för att minimera de negativa effekterna som denna styrning kan innebära för t.ex. medarbetarnas handlingsutrymme. För det första, en vanlig kritik mot detaljstyrning är att den riktar in sig på faktorer som saknar adekvat koppling till verksamhetens syfte och mål, att den krockar med professionella normer och att den kräver stora administrativa resurser. Genom att fokusera på färre och mer genomtänka mått är vår bedömning att de negativa effekterna av detaljstyrning kan mildras. Även utredningen ”Effektiv vård” (SOU 2016:2) bedömer att ett viktigt led för målsättningen att uppnå en mindre detaljerad styrning av hälso- och sjukvården är att landstingen konstruerar ersättningssystem med färre och mer samlade mått. Kontroll av verksamheter kan vara nödvändiga av olika skäl, Ersättningsmodeller som möjliggör medarbetarnas handlingsutrymme men kontrollen bör utformas på ett sätt som innebär att den inte skapar onödiga hinder för verksamheterna eller så att den går ut över medarbetarnas handlingsutrymme och engagemang. I den mån ersättningsmodellen trots allt ska vara detaljstyrande bör dess utformning anpassas till verksamheten och gärna vara framtagen i samförstånd med medarbetarna och brukarna för att undvika att den blir snedvridande. Genom att konstruera styrning som belönar den yttre motivationen utifrån värden som är viktiga ur medarbetarnas perspektiv, kan negativa effekter såsom undanträngning av den inre motivationen undvikas (m.fl. 2017). Ett exempel på hur medarbetarna kan involveras i framtagandet av ersättningsmodell är projektet i , som också diskuterades i kapitel 5. I projektet testades en ny ersättningsmodell i delar av primärvården. Ett förslag på modell togs fram utifrån tidigare litteratur och erfarenheter, men även utifrån en undersökning av vilka problem primärvårdsaktörerna i själva identifierade. Den slutliga utformningen av modellen fastställdes i arbetsmöten där representanter för både beställare och utförare deltog (Mazzocato m.fl., 2016). För det andra har det betydelse vilken nivå i verksamhetens styrkedja det är som mottar styrsignalen. En målbaserad eller en åtgärdsbaserad ersättning kan få helt olika konsekvenser beroende på vem som tar emot styrsignalen. Olika typer av prestationsersättningar kan användas för att stimulera personer i ledande position att vidta åtgärder för att på organisationsnivå genomföra systemförändringar som gynnar målen. Men riktas samma prestationsersättning längre ut i organisationen, till enhets- eller medarbetarnivå kan den bli kontraproduktiv då den kan kollidera med professionella normer och minska handlingsutrymmet. Detta oavsett om det är huvudmannen som designar ersättningsmodellen så att den riktas långt ut i organisationen, eller om det är den ledande nivån som ”för den vidare”. Tillitsdelegationens bedömning är att de bästa förutsättningarna för att uppnå önskad effekt av en prestationsbaserad ersättning, i de fall den anses nödvändig, är att den riktas till ledningen. Därför bör såväl huvudmannen som ledningen sträva efter att utforma den inomorganisatoriska styrningen så att prestationsersättningen inte styr rakt in i mötet mellan brukare och medarbetare. En viktig länk för att skapa goda förutsättningar för medarbetarna är därför ledarskapet. Forskning visar att den närmaste chefens förmåga att förmedla Ersättningsmodeller som möjliggör medarbetarnas handlingsutrymme ersättningsmodellen är viktig för att den ekonomiska styrningen ska få det avsedda genomslaget utan att få alltför stora negativa sidoeffekter. m.fl. (2017) visar att många chefer inom hälso- och sjukvården t.o.m. är villiga att ta finansiella risker i syfte att minska risken för undanträngning av medarbetarnas inre motivation. För det tredje: de negativa effekterna av detaljerade ersättningsmodeller förstärks om ersättningsmodellen ändras ofta. Detaljerad styrning innebär i sig att det blir svårare att överblicka alla styrsignaler. Många ändringar skapar ännu sämre förutsättningar för en god överblick. Ofta tenderar dessutom antalet styrsignaler och prioriteringar att öka genom att nya införs utan att gamla tas bort. Detta skapar en osäkerhet om vad som ska prioriteras och minskar ytterligare utrymmet för medarbetarnas egna bedömningar (SOU 2016:2). Därför bör man undvika alltför frekventa ändringar i ersättningsmodellen och på så vis skapa förutsättningar för ersättningsmodellen att ”sätta sig” i verksamheten. Slutligen, att hålla administrationen på en rimlig nivå är naturligtvis viktigt för att frigöra tid till kärnverksamheten, men också för att värna medarbetarnas motivation och engagemang. Det är därför viktigt att de administrativa konsekvenserna av förändringar i ersättningsmodellen noggrant belyses innan de introduceras. Tillitsdelegationen bedömer att ersättningsmodeller som bygger på fasta ersättningar eller rörliga ersättningar med få detaljer är att föredra när det gäller att hålla nere den administrativa bördan, givet att de inte kompletteras med ännu mer detaljerad styrning genom andra styrmedel. I den mån som mer detaljerade ersättningsmodeller bedöms vara nödvändiga, finns det goda möjligheter att hålla nere den administrativa bördan. Det kan handla om att koppla ersättningen till mått som redan rapporteras in, undvika dubbelregistreringar, använda välfungerande digitala hjälpmedel och att skapa förståelse för den administration som finns genom att involvera medarbetarna och återkoppla. Flera av de medarbetare som Tillitsdelegationen talat med under arbetets gång uppger att insamling av data som har upplevts vara utan nytta i själva verksamheten, kan upplevas som motiverad om det sker en dialog kring syftet med datainsamlingen samt om återkoppling ges gällande hur informationen använts eller kommer att användas. Ersättningsmodeller som möjliggör medarbetarnas handlingsutrymme Ett argument som talar för en mer kontrollerande styrning, t.ex. genom detaljerade ersättningsmodeller, är att den tydligt kan förmedla vad de styrande anser ska vägleda verksamheten, i synnerhet om detta kan antas avvika från vad verksamheternas medarbetare anser är viktigt att åstadkomma eller prioritera. Ett annat relaterat argument är att säkerställa att medborgarna de facto får ta del av de insatser de har rätt till enligt lag och/eller biståndsbeslut. Fasta ersättningsprinciper, som ovan har beskrivits lämna stort utrymme åt medarbetarna, anses i grundutförandet innebära svaga incitament till produktion, jämfört med rörliga ersättningar som besöksersättning, ersättning för utförd tid eller DRG-baserad ersättning (se kapitel 5).1 De svaga incitamenten för produktion riskerar också leda till att brukare och patienter inte får ta del av de insatser de har rätt till. Prestationsersättning kan då upplevas som ett attraktivt alternativ för att t.ex. stimulera fler insatser, tillgänglighet eller att skapa större överrensstämmelse mellan beslut och faktiskt utfall. För att hantera de risker som kan uppstå med fasta ersättningar menar vi att andra styrmedel än prestationsbaserade ersättningar bör övervägas. Vid valet av vilket styrmedel som är mest lämpligt är det viktigt att beakta samtliga för- och nackdelar med respektive styrmedel. T.ex. kan en prestationsersättning styra starkt mot ett prioriterat mål, men ha många oavsiktliga effekter. Då kan det finnas andra styrmedel som har liknande avsiktliga effekter, men med färre eller svagare oavsiktliga effekter. Ett exempel på detta är uppföljningen och dialogen i som både beställare och utförare upplever täcker behoven av kontroll (se kapitel 4). Fördelen med den typen av uppföljning var att den inte skedde lika ofta som vid ersättning per besök. Därmed kan den antas ”störa” verksamheten i mindre grad eftersom detaljsstyrningen inte blir lika närvarande och tidskrävande. En annan risk med framför allt anslagsfinansiering är att fördelningen av medel ”cementeras” då ersättningen baseras på de histo- 1 I sjukvården är det vanligt att ett tak tillämpas för rörliga ersättningar för att skapa bättre kostnadskontroll (Svenskt näringsliv, 2014). Om ett sådant tak i regel är bindande, är incitamenten lika svaga att producera över den nivån som under anslagsfinansiering och skillnaden mellan dessa typer av ersättningar mindre. Inom utgör vanligtvis biståndsbeslutet ett sådant tak. Ersättningsmodeller som möjliggör medarbetarnas handlingsutrymme Anslagsfinansiering kan därmed kräva större insatser i termer av uppföljning av produktivitet och resultat, vilken i sin tur kan vara detaljstyrande. Det gäller därför att se till att den kompletterande styrningen utformas på ett sätt som inte medför en än mer detaljerad styrning.2 En ytterligare risk som ofta anförs när det gäller fasta ersättningar är en förhöjd risk för undanträngning av vårdtunga och socioekonomiskt utsatta brukare och patienter eller boende i glesbygd (s.k. cream-skimming). Denna risk pekas ofta ut som större om det råder etableringsfrihet, eller om utföraren är en extern aktör. Ett vanligt sätt att hantera detta är att vikta ersättningen för individer med olika resursbehov, t.ex. brukare med eller utan demens på ett äldreboende. Cream-skimming kan förekomma vid alla typer av ersättningsmodeller, men problemen blir mindre ju snävare ersättningen är definierad. Vi menar att det ofta kan vara nödvändigt att anpassa ersättningsmodeller efter brukarnas eller patienternas sammansättning för att skapa förutsättningar för en jämlik fördelning av hälso- och sjukvård och insatser inom . Även om en viktad ersättning minskar verksamheternas risker för att vårda eller ge omsorg åt mer resursbehövande grupper, är det inte säkert att tillgången till välfärdstjänsterna ökar för dessa grupper. Viktningen behöver även ofta kompletteras av annan styrning för att få avsedd effekt.3 Det kan t.ex. handla om styrning av var vårdcentraler etableras geografiskt eller inflytandet som respektive verksamhet tillåts utöva över vilka brukare eller patienter som man tar emot. Det kan krävas att beställarna tydligt kommunicerar eller på andra sätt styr hur medlen ska användas. Det är också viktigt att vikterna upplevs som legitima och tar hänsyn till de faktorer som avsetts (m.fl., 2014). Inom alla organisationer innebär framtagandet och introduktionen av innovationer en ekonomisk osäkerhet. Ett mindre uppmärksammat problem är att styrsystemen inte är anpassade för att ta tillvara 2Tillitsdelegationen avser återkomma till denna diskussion i sitt huvudbetänkande. 3Ett aktuellt exempel på en sådan policymix är förslag om en mer kompensatorisk resursfördelning i kombination med ändrade urvalskriterier i . Ersättningsmodeller som möjliggör medarbetarnas handlingsutrymme innovationer på ett bra sätt, eller att de t.o.m. hindrar utvecklingen och introduktionen av innovationer (, 2015). Detta gäller i hög grad ersättningsmodellernas utformning, eftersom de tydligt kan skapa förutsättningar men också avgränsa utrymmet att ta fram och tillägna sig innovationer. Man kan tänka sig flera mekanismer till hur ersättningsmodellernas utformning påverkar möjligheterna till innovation och verksamhetsutveckling. För det första, hur detaljerad ersättningsmodellen är bidrar till hur stort utrymmet för innovation och verksamhetsutveckling är i verksamheten. Detaljstyrning riskerar att hämma innovation och verksamhetsutveckling genom att styra mot ett ensidigt fokus. Det kan handla om att ersättningsmodellen ensidigt styr mot produktion, som t.ex. åtgärdsbaserade ersättningar eller DRG-baserad ersättning. Den lämnar då mindre utrymme för medarbetarna att arbeta nytänkande utifrån sin kompetens och kunskap om brukarens behov av olika insatser eller behandlingar. Detaljsstyrning riskerar dessutom att tränga undan tid för innovation och verksamhetsutveckling genom att det innebär att mycket tid går till administration och till att bevaka att det arbete som ger ersättning utförs. Detta kan gälla för både medarbetare och chefer. Ju snävare ersättningen är definierad, desto större hinder för innovation och verksamhetsutveckling riskerar den att skapa jämfört med om prestationerna som ersättningen baseras på är bredare formulerade. Det finns till exempel olika sätt att definiera en insats, det kan vara allt från timmar av utförda hemtjänstinsatser , ett hemtjänstbesök eller dusch under ett hemtjänstbesök. Andra exempel är när landstingen genom ersättningen styr mot att patienten bör träffa en specifik personalkategori, t.ex. läkare, eller att åtgärderna måste ha en viss form, t.ex. fysiska besök.