sou · H5B3104 · 2017-12-15 00:00:00 — När en innovativ metod skiljer sig signifikant från etablerade metoder samt om de potentiella riskerna för patienten med behand- lingen är oklara, eller om man inte vet om de potentiella fördelarna överväger de möjliga riskerna, så talar även detta starkt för att meto- den bör tillämpas inom ramen för en forskningsstudie. Detta så att även riskerna på lång sikt kan fångas in, vilket kan påverka säker- heten för framtida patienter. Den avgörande frågan utifrån ett etiskt perspektiv är dock inte om den aktuella innovativa metoden bör definieras som forskning eller innovativ behandling inom ramen för vård, utan att patienten vid behandling med innovativa metoder, oavsett vård eller forskning, ges samma rigorösa skydd, informerat samtycke inhämtas och risk- nytta analys utförs som vid traditionell behandling samt att någon form av oberoende bedömning förekommer. Enligt rådets mening bör en grundregel vara att behandlande läka- re alltid, i samråd med andra, ska ta ställning till om det är möjligt att utföra metoden som en forskningsstudie, med hänsyn till patientens tillstånd och övriga omständigheter. Om det är möjligt är detta att föredra, och ska metoden granskas av en etikprövningsnämnd. I de fall behandlande läkare är osäker på om en behandlingsmetod är att betrakta som en innovativ metod som kan användas inom ramen för vård och behandling eller om det bör sökas tillstånd hos etik- prövningsnämnden, bör etisk konsultation ske. Verksamhet i gränsområdet mellan klinisk forskning … Metoder som är något beprövade men saknar vetenskapligt stöd Det problemkomplex som beskrivs i rapporten är nära besläktat med en annan problematik som handlar om att behandlingsmetoder som är mer eller mindre beprövade men saknar vetenskapligt stöd ibland används i hälso- och sjukvården. I dessa fall är det alltså inte en helt ny innovativ behandling som prövas på en enstaka patient, utan en metod som har prövats inom enstaka forskningsstudier eller som har använts inom sjukvården utan att dess effekter har utvärderats systematiskt. En viktig fråga i sammanhanget är när en metod kan anses vara tillräckligt vetenskapligt prövad för att introduceras som en etable- rad behandlingsmetod i hälso- och sjukvården. finns inga tyd- liga regler eller riktlinjer för detta. Det finns enligt rapporten många exempel på behandlingsmetoder och tekniker som har introducerats i sjukvården utan att det har funnits vetenskaplig evidens. Rådet konstaterar att det ofta förespråkas att nya metoder ska införas i hälso- och sjukvården på ett systematiskt och ordnat sätt, vilket inkluderar en bedömning av effekt, säkerhet, organisation och ekonomi, men även etiska aspekter. Här har social utvärdering (SBU) samt regionala HTA- center en viktig roll. När det gäller nya diagnos- eller behandlingsmetoder som kan ha betydelse för människovärde och integritet finns även ett lagstadgat krav att vårdgivaren ska göra en etisk bedömning innan metoden tas i bruk (5 kap. 3 § hälso- och sjukvårdslagen). Om en metod behöver bli föremål för en fördjupad etisk analys eller av andra skäl behöver bedömas på nationell nivå bör frågan hänskjutas till Statens medi- cinsk-etiska råd. I rapporten betonas att frågan om etisk bedömning vid ett ordnat införande av nya metoder i vården inte ska förväxlas med den etiska granskning som bör göras inför användandet av en ny innovativ metod i ett enskilt patientfall. Det senare fallet avser en innovativ metod som utförs eller som har utförts någon enstaka gång tidigare. Däremot kan behovet av etisk kom- petens som behövs vid båda typerna av bedömningar eventuellt sam- ordnas inom hälso- och sjukvården. Verksamhet i gränsområdet mellan klinisk forskning … Efter analys av de grundläggande etiska värden som ska beaktas när det gäller användning av innovativa metoder inom sjukvården be- dömer rådet att innovativa metoder som huvudregel bör utföras och utvecklas som forskningsstudier, i enlighet med det regelverk som gäller för forskning. För metoder som kan betraktas som utveckling på vetenskaplig grund gäller etikprövningslagen med dess krav på granskning av etikprövningsnämnd. Enligt rådet bör innovativa metoder även kunna erbjudas inom hälso- och sjukvården utanför ett forskningsprojekt och då under vissa snävt definierade villkor. En grundläggande utgångspunkt är att patienten alltid ska behandlas som ett mål i sig och inte som ett medel för andra syften. Syftet ska vara att hjälpa en enskild patient med svårt lidande eller uttalad nedsättning av livskvaliteten. Rådet menar att en solid etisk värdegrund med tydliga riktlinjer skapar trygghet för patient och behandlande läkare och kan hjälpa till att bevara förtroendet för hälso- och sjukvården. Rådet föreslår därför villkor inom sju områden vilka bör vara uppfyllda för att innovativa metoder ska kunna tillämpas i hälso- och sjukvården. Innovativa metoder får endast användas i undantagsfall när patienten har svårt lidande eller uttalad nedsättning av livskvaliteten och det saknas effektiva beprövade metoder. Den innovativa behandlingen ska utifrån ett vetenskapligt resonemang ha potential att vara effek- tiv. Den förväntade nyttan för patienten måste stå i proportion mot riskerna. Vidare ska det finnas krav på teoretisk vetenskaplig grund, djurstudier och/eller andra humanstudier. En ändamålsenlig skriftlig plan ska upprättas i journalen. Där ska den planerade åtgärden beskrivas, vilka alternativ som finns, förväntade effekter och risker och andra viktiga aspekter. Planen bör också beskriva det nuvarande kunskapsläget samt innefatta beredskap att hantera komplikationer, inklusive psykologiska komplikationer, lik- som långtidsuppföljningar. Verksamhet i gränsområdet mellan klinisk forskning … Om man planerar att använda en innovativ metod ska verksamhets- chefen ha informerats och godkänt användningen. Inför användning av en innovativ behandling bör oberoende grans- kare värdera metoden med avseende på möjliga hälsovinster , potentiella risker och andra etiska aspekter. Grans- karna bör ha etisk och juridisk kompetens samt medicinsk specialist- kompetens från annat sjukhus eller annan sjukvårdsinrättning. Vid en översyn av området bör det övervägas om en nationell aktör ska få i uppdrag att inrätta ett centralt system för översyn och samord- ning av etisk granskning av innovativa metoder. I akuta eller brådskande situationer när en etikgranskning enligt ovan kan innebära fördröjningar som riskerar att försämra patientens tillstånd bör den innovativa metoden kunna utföras utan föregående extern granskning. Även i akuta fall bör en etisk bedömning och en risk-nyttaavvägning göras och dokumenteras. Den ansvarige läkaren bör rådgöra med verksamhetschefen och andra personer med adekvat kompetens som finns till hands. Detta förfarande ska dock bara tillgripas i extremsituationer. I de allra flesta fall finns tid för en extern etikgranskning inför användandet av en innovativ metod och akutbeteckningen får inte missbrukas som ett skäl att förbigå detta. Inför användandet av en klinisk innovation är det särskilt viktigt att säkerställa att informerat samtycke finns från patienten. Patienten måste vara införstådd med de kunskapsluckor som finns kring effek- ter och risker samt vilka behandlingsalternativ som finns. Det bör övervägas om patientens samtycke till en innovativ metod som en grundregel bör vara skriftligt. Verksamhet i gränsområdet mellan klinisk forskning … Resultaten från användandet av den innovativa metoden bör rappor- teras, exempelvis genom en publikation i en vetenskaplig tidskrift. Det är även angeläget att mindre lyckade resultat rapporteras. Om en innovativ metod utförs vid flera sjukhus, bör dessa skapa ett gemen- samt kvalitetsregister. 10.11Behov av översyn av regelverket i gränsområdet mellan hälso- och sjukvård och klinisk forskning Av utredningsdirektiven framgår att företrädare för Statens medi- cinsk-etiska råd, och i en skrivelse till regeringen har framfört att det finns ett behov av att definiera gränsområdet mellan hälso- och sjukvård och klinisk forsk- ning (U2015/04618/F). Enligt direktiven finns det ett behov av att se över hur befintligt regelverk är tillämpligt på detta gränsområde och bedöma om regelverket i något avseende bör förtydligas. En utgångspunkt bör vara att regelverket både ska tillgodose patientens behov av skydd i vården och möjlighet att på rimliga grunder få tillgång till nya behandlingsmetoder som är under utprövning. Även vid utredningens kontakter med representanter för hälso- och sjukvården och forskningen har det framkommit ett behov av att definiera gränsområdet mellan hälso- och sjukvård och klinisk forsk- ning. Många menar att det i vissa fall kan vara svårt att bedöma var gränsen mellan hälso- och sjukvård och klinisk forskning går. Det har framförts att det finns olika uppfattningar i frågan om det enligt svensk lagstiftning finns något utrymme för användning av obeprövade metoder på svårt sjuka patienter. Vissa menar att det inte finns något utrymme alls, andra att det finns vissa begränsade möjligheter för denna typ av behandling. En hållning i denna fråga är att om det rör sig om behandling av en enstaka väldigt sjuk patient för vilken det saknas etablerade behandlingsmetoder rör det sig om sjukvård och inte om forskning. Verksamhet i gränsområdet mellan klinisk forskning … I sådana fall krävs inte etikprövning. Det kan emellertid hända att det uppkommer fler likande fall och att den obeprövade metoden kan behöva användas på flera patienter. Det har anförts att det i den- na situation kan uppkomma gränsdragningsproblem. Hur många patienter kan behandlas med en obeprövad behandlingsmetod innan vården är att bedöma som forskningsverksamhet? I detta sammanhang har det framförts att det avgörande inte är antalet patienter som behandlas med en obeprövad metod. I de fall det rör sig om en behandling som inte är i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet anses det av vissa förespråkare att verksam- heten ska betraktas som forskning och att etikprövning således krävs. Det har anförts att tidsaspekten är ett problem. krävs inno- vativa metoder för att i en akut situation rädda en patients liv. Det kan t.ex. hända att det uppstår oförutsebara situationer under en på- gående operation. Då måste vårdpersonalen kunna agera för att hålla patienten vid liv. Det finns tillfällen då behovet av insatser är så akut att det inte finns tid för etikprövning före ett ingrepp. Om man då använder sig av en ny metod och det fungerar bra på den patienten, får man då använda sig av samma metod om samma situation uppstår igen? Vissa menar att denna fråga inte har något tydligt svar för när- varande. Det är oklart hur många ytterligare fall man får behandla med denna nya metod innan ett forskningsprojekt måste inledas. Fråga har också uppkommit om vad som gäller för fallstudier och pilotstudier. Med fallstudie avses i detta sammanhang beskrivningar av en enskild patient avseende symptom, behandling och resultat. Med pilotstudie menas en mindre förstudie som genomförs i syfte att kontrollera att en planerad studies olika delar fungerar som det är tänkt. Det har framförts att det kan vara svårt att bedöma huruvida fallstudier och pilotstudier är att bedöma som forskning eller hälso- och sjukvård. Fråga har också uppkommit vilken betydelse publiceringen av resultatet ska ha för bedömningen av om en verksamhet ska utgöra forskning eller inte. Enligt Centrala etikprövningsnämndens praxis är syfte att publicera resultatet i en vetenskaplig tidskrift en omstän- dighet som talar för att en verksamhet är att bedöma som forskning. Det har framförts att det utifrån denna praxis kan vara svårt att bedö- ma om fallrapporter ska etikprövas. Inom det kliniska arbetet kan fallrapporter vara till stort stöd, framför allt vid diagnostisering och Verksamhet i gränsområdet mellan klinisk forskning … behandling av ovanliga sjukdomar. Om det visar sig att den behand- ling som beskrivs i rapporten kunde bota eller lindra är det natur- ligtvis viktigt att denna kunskap förmedlas vidare till andra. Om behandlingen inte fungerade är det viktigt att rapportera det till andra så inte de behöver göra samma misstag. Det har gjorts gällande att i de fall det rör sig om en rapport med redogörelse för ett enstaka patientfall ska det inte bedömas som forskning, även om syftet är att publicera rapporten i en vetenskaplig tidskrift. Om det däremot rör sig om obeprövad behandling av flera patienter bör man strukturera verksamheten som ett forskningsprojekt som ska etikprövas. 10.12 Överväganden och förslag Utredningens förslag: En forskningsåtgärd som avses i 3–5 §§ etikprövningslagen får utföras trots att den inte har etikprövats, om den har samband med hälso- och sjukvård och om det skulle allvarligt hota patientens liv eller hälsa att avvakta en etikpröv- ning. I sådana fall ska etikprövning ske i efterhand. Om etikpröv- ning inte redan har sökts, ska det ske skyndsamt efter det att åtgärden har vidtagits. Bestämmelserna i 13–22 §§ etikprövningslagen ska gälla även vid forskningsåtgärder som etikprövas i efterhand, om det inte på grund av åtgärdens akuta karaktär eller av något annat skäl finns hinder mot det. Möjligheten till efterhandsprövning ska inte gälla vid klinisk läkemedelsprövning. Brådskande forskningsåtgärder i samband med hälso- och sjuk- vård undantas från kravet på etikgodkännande i förväg enligt 6 § etikprövningslagen. På så sätt förtydligas att dessa åtgärder är undantagna från straffansvar enligt 38 § etikprövningslagen. Verksamhet i gränsområdet mellan klinisk forskning … Utredningens bedömning: Användandet av en obeprövad metod inom hälso- och sjukvården ska ske inom ramen för ett forsk- ningsprojekt som ska etikprövas innan det påbörjas. 10.12.1 Behov av nationell vägledning Utredningen har i det föregående beskrivit vilken lagstiftning som gäller för verksamhet inom hälso- och sjukvård och för verksamhet som utgör forskning, inklusive klinisk forskning. Enkelt uttryckt är huvudregeln att hälso- och sjukvård ska bedrivas i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det enda lagstadgade undan- taget från denna princip är nödrätten som regleras i . Det är emellertid oklart i vilken utsträckning den är tillämplig på hälso- och sjukvårdens område. Principen om att verksamheten ska bedrivas med stöd av vetenskap och beprövad erfarenhet gäller inte för klinisk forskning. Sådan forskning får utföras endast om den har godkänts vid en etikprövning. Det kan således konstateras att det i strikt juridisk bemärkelse inte finns någon ”gråzon” mellan hälso- och sjukvård och klinisk forskning. I de fall en behandling, metod eller annan åtgärd som inte har stöd i vetenskap eller beprövad erfarenhet utförs eller vidtas inom hälso- och sjukvården kan det, om verksamheten uppfyller de krav som anges i etikprövningslagen, utgöra forskning i den lagens bemärkelse. För sådan verksamhet be- hövs i så fall bland annat godkännande av en etikprövningsnämnd innan verksamheten påbörjas. Av det föregående framgår dock att bedömningen i realiteten inte alltid är så lätt att göra. Den fråga som ofta uppkommer i detta sammanhang är vilket utrymme det finns att använda vetenskapligt baserade metoder som ännu inte är beprövade i syfte att bota eller lindra sjukdom hos enstaka allvarligt sjuka patienter utanför ett forskningsprojekt. har det framkommit att dessa gränsdrag- ningsproblem leder till svårigheter i praktiken och att de som ska tillämpa lagstiftningen behöver vägledning i dessa frågor. Behovet av riktlinjer framgår också av de rapporter som framställts av och samt . Även har sammanställt en rapport i ämnet (Rapport Om begreppet vitalindikation och riktlinjer för användning av obeprövade metoder vi Verksamhet i gränsområdet mellan klinisk forskning … Utredningen gör bedömningen att det krävs vägledning på nationell nivå av användningen av obeprö- vade metoder i syfte att bota och lindra sjukdom hos enstaka allvar- ligt sjuka patienter. Om dessa frågor hanteras regionalt är risken att variationen mellan olika landsting blir alltför stor. 10.12.2Gränsdragning mellan hälso- och sjukvård och klinisk forskning Det har framkommit att det av många uppfat- tas som svårt att i vissa fall bedöma var gränsen mellan hälso- och sjukvård och forskning går. Utredningen har i det föregående redo- gjort för i vilka typer av situationer gränsdragningsproblematiken vanligtvis uppstår. Gränsdragningen är avgörande för vilken lagstift- ning som blir tillämplig. Åtgärder och behandling som inte är i en- lighet med vetenskap och beprövad erfarenhet får förekomma i hälso- och sjukvården inom ramen för ett forskningsprojekt som har godkänts i en etikprövning. Som framgår av rapporten från har syftet med en klinisk åtgärd använts som en grund för att avgöra om åtgärden eller behandlingen ska betraktas och utföras som sjukvård eller som forskning; om syftet är att erhålla ny kun- skap bör det betraktas som forskning men om syftet är att hjälpa en patient är det sjukvård. Detta har ansetts vara en tumregel som vis- serligen gäller i de flesta fall, men principen kan också innebära risker om den används på fel sätt. Det kan inte uteslutas att en klinisk behandlare använder innovativa metoder inom sjukvården under förevändningen att syftet är att hjälpa patienten, trots att åtgärden egentligen borde och skulle kunna utföras som en forskningsstudie. Att klarlägga vad som ytterst har varit syftet är knappast möjligt i sådana fall. Utredningen gör bedömningen att syftet med åtgärden inte bör användas som enda utgångspunkt i bedömningen om åtgär- den ska utföras som forskningsstudie eller inte. Utredningen anser att man här bör se till motiven bakom regler- ingen på hälso- och sjukvårdsområdet såväl som etikprövningslagen. Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som Verksamhet i gränsområdet mellan klinisk forskning … uppfyller dessa krav. Åtgärder eller behandlingar inom hälso- och sjukvård som inte är förenliga med vetenskap och beprövad erfaren- het kan i stället utgöra forskning. För forskning som avser männi- skor krävs, om verksamheten faller inom etikprövningslagens till- lämpningsområde, godkännande av en etikprövningsnämnd. I detta sammanhang bör intresset att skydda den enskilda människan och respekten för människovärdet vid forskning lyftas fram. Människors välfärd ska ges företräde framför samhällets och vetenskapens behov. För att få till stånd ett heltäckande system bör således skyddet för den enskildes hälsa och integritet vara utgångspunkten. Utredningen gör bedömningen att gränsen för vad som är hälso- och sjukvård och vad som är forskning går vid vad som kan bedömas utgöra vetenskap och beprövad erfarenhet. Så fort man vidtar en åtgärd som ligger utanför detta område ska den bedömas som forskning, och etikpröv- ningslagens bestämmelser blir tillämpliga. På detta sätt garanteras den enskildes hälsa och integritet på bästa sätt. Om det rör sig om en behandling som ännu inte är beprövad bör en etikprövning genom- föras för att garantera den enskildes säkerhet. Forskning får enligt etikprövningslagen godkännas endast om de risker som den kan medföra för forskningspersoners hälsa, säkerhet och personliga integritet uppvägs av dess vetenskapliga värde. Människors välfärd ska ges företräde framför samhällets och vetenskapens behov. Utredningens slutsats i denna del får till följd att antalet patienter som den obeprövade metoden används på inte kan användas som ut- gångspunkt vid bedömningen av vilken verksamhet som utgör hälso- och sjukvård eller forskning. Som framgått av det föregående ska behandling inom hälso- och sjukvården ha stöd i vetenskap och be- prövad erfarenhet. Hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls, bland annat ska vården tillgodose patientens behov av trygghet och säkerhet. Så fort det rör sig om en metod eller behandling som ligger utanför det redan beprövade ska fallet behandlas som ett forskningsprojekt, dvs. organiseras som en vetenskaplig studie som kan etikprövas i förväg. Detta gäller även vid användning av obeprövade metoder i syfte att bota och lindra sjuk- dom hos enstaka allvarligt sjuka patienter. Som konstateras ovan bör inte enbart syftet vara avgörande för om en verksamhet ska anses utgöra hälso- och sjukvård eller forsk- ning. Enligt etikprövningslagens definition är forskning arbete för att hämta in ny kunskap. Det bör dock noteras att den omstän- Verksamhet i gränsområdet mellan klinisk forskning … digheten att en verksamhet har till syfte att hämta in ny kunskap inte hindrar att syftet med en åtgärd också är att hjälpa en patient. Tvärt- om torde den främsta anledningen att använda sig av en behandling eller metod inom hälso- och sjukvården som inte är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet vara att bota eller lindra sjukdom hos en patient för vilken det saknas etablerad behandling. När det gäller bedömningen av om fallstudier och pilotstudier utgör forskningsverksamhet ska således bedömningen utgå från om det rör sig om verksamhet som faller utanför vetenskap och beprövad erfarenhet. När det gäller pilotstudier, som faller inom etikpröv- ningslagens tillämpningsområde enligt 3–5 §§ etikprövningslagen, framgår redan av den nuvarande lagstiftningen att etikprövning krävs innan pilotstudien påbörjas. Av vad som framgått utgör en fallstudie oftast en beskrivning av en eller flera ovanliga fall, hur patienten har behandlats och vilket resultat som uppnåtts. Om behandlingen inte är i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet ska studien, med utredningens utgångspunkt, läggas upp som ett forskningspro- jekt som ska prövas av en etikprövningsnämnd. Vidare torde det vara vanligt att känsliga personuppgifter behandlas inom sådana projekt, vilket också kräver etikprövning. Av utredningens slutsats avseende gränsdragningen mellan hälso- och sjukvård och forskning följer att frågan om resultatet av projek- tet ska publiceras i en vetenskaplig tidskrift inte är avgörande för om en verksamhet ska utgöra forskning eller inte. Följden av utredningens bedömning är att i fall då man inom hälso- och sjukvården använder metoder som ännu inte är beprövade i syfte att bota eller lindra sjukdom hos en enstaka patient ska fallet i princip behandlas som ett forskningsprojekt och det krävs etikgod- kännande om etikprövningslagen är tillämplig. Det har framförts att en sådan reglering kan komma att medföra onödig byråkrati och att det i förlängningen kan komma att medföra att viktig utveckling inom hälso- och sjukvård inte kommer till stånd. Utredningen gör dock bedömningen att ett sådant system ger det bästa skyddet för den enskilde och i största möjliga utsträckning tillgodoser hans eller hennes intresse av hälsa och integritet. Verksamhet i gränsområdet mellan klinisk forskning … 10.12.3 Etikprövning i efterhand Utredningens utgångspunkt är alltså att tillämpning av metoder eller behandlingar inom hälso- och sjukvård som inte är beprövade ska ske inom ramen för ett forskningsprojekt. Av 6 § etikprövningslagen följer att forskning som avses i 3–5 §§ får utföras bara om den har godkänts vid en etikprövning. Etikprövning ska ske innan ett forsk- ningsprojekt påbörjas. Syftet med etikprövningslagen är att skydda den enskilda människan och respekten för människovärdet vid forskning. Detta syfte upprätthålls genom att etikprövning, med stöd av de principer som anges i 7–11 a §§ etikprövningslagen, sker innan forskningen påbörjas. I etikprövningslagen finns också, till skydd för den enskilde, särskilda krav på samtycke och information som ska vara uppfyllda innan forskningen påbörjas.