sou · H4B355 · 2017-01-01 00:00:00 — Det handlar om jämlik hälsa Utgångspunkter för Kommissionens vidare arbete Delbetänkande av Kommissionen för jämlik hälsa SOU och Ds kan köpas från kundservice. Beställningsadress: kundservice, 106 47 Ordertelefon: Webbplats: /offentligapublikationer För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Svara på remiss – hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på /remisser Layout: Kommittéservice, Tryck: , 2016 Regeringen beslutade vid sammanträde att tillsätta en kommitté – en kommission för jämlik hälsa – med uppdrag att lämna förslag som kan bidra till att hälsoklyftorna minskar (Dir. 2015:60). Till grund för kommitténs uppdrag ligger regeringens mål om att de påverkbara hälsoklyftorna ska slutas inom en generation. Kommittén har antagit namnet Kommissionen för jämlik hälsa. I detta delbetänkande diskuteras ett antal grundläggande utgångspunkter, fakta och ställningstaganden rörande jämlik hälsa som Kommissionens fortsatta arbete kommer att baseras på. Betänkandet är därmed ett viktigt led i arbetet med att formulera konkreta förslag för att minska hälsoklyftorna, medan sådana förslag på åtgärder kommer att presenteras först i ett senare skede. Delbetänkandet är även ett led i Kommissionens arbete med att föra en bred dialog kring jämlik hälsa med relevanta aktörer i samhället. Syftet är således att lägga en grund för slutbetänkandet som ska överlämnas till regeringen . Som ordförande i förordnades fr.o.m (professor i forskning om ojämlikhet i hälsa). Som ledamöter i Kommissionen förordnades fr.o.m. (professor i arbets- och miljömedicin), (professor i socialt arbete), (docent i nationalekonomi), (professor i socialmedicin och folkhälsovetenskap), (nationalekonom), Per (professor i pedagogik), (docent i nationalekonomi), (professor i medicinsk sociologi), (läkare, specialist i psykiatri) och (professor i socialmedicin). Som huvudsekreterare till Kommissionen anställdes fr.o.m. . Som sekreterare anställdes fr.o.m. , fr.o.m. , samt från . har praktiserat i sekretariatet fr.o.m. t.o.m. . Kommissionen har anlagt ett inkluderande och utåtriktat arbetssätt. Vi har tillsatt ett antal referensgrupper och nätverk, träffat olika organisationer och myndigheter, organiserat och planerat ett antal regionala konferenser och dialogseminarier samt lagt ut uppdrag till forskare och till . Kommissionen har även genomfört en enkätundersökning till samtliga kommuner och landsting. I tillägg till detta har vi medverkat vid ett stort antal konferenser och seminarier arrangerade av andra aktörer. Kommissionen överlämnar härmed delbetänkandet Det handlar om jämlik hälsa – Utgångspunkter för Kommissionens vidare arbete (SOU 2016:55). Varför jämlik hälsa? Ojämlikhet i hälsa som samhällsproblem .............................. Varför ojämlik hälsa är ett samhällsproblem – 1.1.2Varför ojämlik hälsa är ett samhällsproblem – Sammanfattning och slutsatser ............................... 1.2 Sociala bestämningsfaktorer och skillnader i hälsa ............... 1.2.1Vad är sociala skillnader i hälsa och åtgärdbara 1.2.2Sociala bestämningsfaktorer och uppkomst av sociala skillnader i hälsa........................................... 1.2.3Individer, strukturer och förutsättningar respektive ansvar för hälsan .................................... Vad menar vi med ”hälsa”? Delbetänkandets fortsatta struktur ....................................... Hälsans ojämlika fördelning........................................ Ojämlikhet i hälsa mellan olika utbildningsgrupper............. Medellivslängd bland inrikes födda ........................ Självskattad hälsa och tandhälsa ............................. Dödlighet och dödsorsaker..................................... 2.3 Barns hälsa och familjebakgrund 2.4Skillnader i hälsa mellan grupper i särskilt utsatta situationer och övriga befolkningen...................................... Strategisk styrning och mer jämlika villkor.................... Den svenska folkhälsopolitiken............................................. Rätt tänkt men ofullbordad? 3.2Tidigare initiativ för jämlik hälsa – internationellt, nationellt, regionalt och lokalt............................................... De nordiska länderna .............................................. – Lokala och regionala initiativ................ 3.3 Centrala områden för en mer jämlik hälsa .......................... Det tidiga livet....................................................... Kompetenser, kunskaper och utbildning ............ Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö ........ Inkomster och försörjningsmöjligheter .............. Boende och närmiljö ............................................. Kontroll, inflytande och delaktighet.................... 3.4 Styrning och uppföljning av åtgärder för jämlik hälsa ....... 3.4.1Varför en analys av frågor om styrning och 3.4.2Beskrivning och analys av systemet för styrning och uppföljning av folkhälsopolitiken .. 145 3.4.3Organisering och genomförande av 3.4.4Jämförelse med styrningen och uppföljningen av andra tvärsektoriella områden och med folkhälsopolitiken i andra länder.......................... 3.4.5Generella frågor om styrning och uppföljning som kan bidra till jämlik hälsa .............................. Politik för en god och jämlik hälsa ............................ 4.1Grundläggande ställningstaganden och vägval för det Jämlik hälsa – vad, hur och varför? Folkhälsopolitik eller politik för en god och Inriktning av arbetet med förslag......................................... Viktiga utmaningar, möjligheter och uppgifter .................. Bilaga 1 Kommittédirektiv ..................................2015:60 Kommissionen för jämlik hälsa har i uppdrag att föreslå åtgärder som kan bidra till att minska hälsoklyftorna i och att föra en bred dialog med relevanta aktörer om jämlik hälsa. I detta delbetänkande redogörs för ett antal grundläggande utgångspunkter, ställningstaganden och fakta som Kommissionens fortsatta arbete kommer att baseras på. Kommissionen lägger inte några förslag till åtgärder här. Delbetänkandet är i stället ett viktigt led i arbetet med att formulera konkreta förslag och ett underlag för Kommissionens fortsatta dialog med berörda aktörer om jämlik hälsa. Varför jämlik hälsa? Nästan alla människor i delar uppfattningen att hälsa är mycket viktigt. Att alla ska ha samma möjligheter till en god hälsa och ett långt liv uttrycks i svensk grundlag, i FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna, liksom i . I verkligheten har dock inte alla människor i samma möjligheter till en god hälsa och ett långt liv. Människor med olika lång utbildning, olika yrken eller olika stora inkomster skiljer sig också påtagligt åt i hälsa, sjukdomsrisk och livslängd. Kommissionen definierar ojämlikhet i hälsa som systematiska skillnader i hälsa mellan samhällsgrupper med olika social position. Kommissionens huvudsakliga fokus ligger på skillnader mellan socioekonomiska grupper samt mellan könen. Socioekonomisk position kan fångas på flera sätt, men oftast använder vi utbildningsnivå som indikator på människors sociala position. Ojämlikhet i hälsa uppkommer genom skillnader mellan sociala grupper i tillgången till ett antal sammankopplade och ömsesidigt förstärkande villkor och möjligheter (resurser), i ett samspel som sker över hela livet. Det handlar bl.a. om livsvillkor såsom utbildning, arbete, boende och om levnadsvanor. Hälsa är därmed både en förutsättning för och ett resultat av andra villkor och möjligheter, som utbildning, arbete, försörjning etc. menar vi att sociala skillnader i hälsa också måste förstås mot bakgrund av de reella möjligheter som människor har att göra och vara det de vill, samt de socialt påverkade handlingsmönster som delvis styr människors handlingar. Kommissionen ser därför ojämlikhet i hälsa som ett resultat av samspelet mellan individ och samhälle, där såväl individ som samhälle har ett ansvar. Resurser centrala för hälsa genereras av individer själva och deras familjer, men olika välfärdsstatliga institutioner är också betydelsefulla genom att tillhandahålla vad vi kallar kollektiva resurser. De kollektiva resursernas tillgänglighet och kvalitet blir särskilt viktiga för de grupper som har mindre av resurser och handlingsutrymme. Det finns olika argument för att det är viktigt att arbeta för jämlik hälsa. Det finns moraliska och rättviseteoretiska argument, och rätten till hälsa fastslås i svensk lag samt i flera internationella konventioner om de mänskliga rättigheterna. Andra argument är kopplade till bättre utnyttjande av det allmännas resurser samt hållbar utveckling. Dessa argument kompletterar varandra och ger sammantaget ett brett underlag för att uppmärksamma och verka för minskade sociala skillnader i hälsa. Medellivslängd och dödlighet skiljer sig mellan olika sociala grupper i samhället i . Personer med kort utbildning har kortare medellivslängd och högre dödlighet än personer med lång utbildning. Kvinnor lever fortfarande i genomsnitt längre än män, men har i många avseenden en sämre hälsa. Barns hälsa påverkas av familjebakgrund och det tidiga livet har en på många sätt avgörande effekt för utveckling och hälsa senare i livet. Det finns även geografiska skillnader i hälsa. Medellivslängden skiljer sig exempelvis mellan norra och och mellan stad och landsbygd. finns det stora skillnader inom större och medelstora städer där befolkningssammansättningen skiljer sig mellan städernas olika delar. det hälsoskillnader mellan personer i särskilt utsatta situationer och den övriga befolkningen. Särskilt tydliga är dessa skillnader för personer med funktionsnedsättning, hbtq-personer och vissa nationella minoriteter. Strategisk styrning och jämlika villkor Kommissionens arbete tar sin utgångspunkt i forskningen om jämlik hälsa och i arbetet av tidigare kommissioner för jämlik hälsa på såväl internationell nivå, som på lokal och regional nivå i . Den nationella folkhälsopolitiken utgör också ett viktigt ramverk för Kommissionens uppdrag och arbete. Utifrån detta, samt den dialog Kommissionen kontinuerligt för med relevanta aktörer, har två huvudsakliga inriktningar för förslag på hur hälsoskillnaderna i ska kunna minskas identifierats: 1) förslag med syfte att skapa mer jämlika livsvillkor inom sju områden som är centrala för en jämlik hälsa och 2) förslag med syfte att främja en mer strategisk styrning och uppföljning av insatser för jämlik hälsa. När det gäller förslag för att skapa mer jämlika livsvillkor har Kommissionen identifierat följande områden där olika former av resursbrister kan vara mest avgörande för jämlik hälsa: 1) Det tidiga livet; 2) Kunskaper, kompetenser och utbildning; 3) Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö; 4) Inkomst och försörjningsmöjligheter; 5) Boende och närmiljö; 6) Levnadsvanor; samt 7) Kontroll, inflytande och delaktighet. När det gäller förslag för att främja en mer strategisk styrning och uppföljning av insatser för en jämlik hälsa kommer Kommissionen att formulera förslag som handlar om en mer strategisk, långsiktig och sektorsövergripande styrning, organisering och uppföljning av folkhälsopolitiken och av andra verksamheter som påverkar jämlik hälsa. Politik för en god och jämlik hälsa De sju områden som Kommissionen har identifierat som särskilt avgörande för jämlik hälsa motsvaras av en mängd samhällsinstitutioner och aktörer. Dessa inkluderar exempelvis olika välfärdstjänster som mödra- och barnahälsovård, förskola, skola, hälso- och sjukvård, handikapp- och äldreomsorg, samt olika socialförsäkrings- och transfereringssystem som föräldrapenning, barnbidrag, sjukpenning, arbetslöshetsersättning och pensioner. Att dessa och folkhälsopolitiken som sådan fungerar på ett sätt som främjar jämlik hälsa är avgörande. Utifrån de resonemang som redovisas i delbetänkandet har Kommissionen identifierat tre principiellt olika typer av åtgärder för att åstadkomma en mer jämlik hälsa. För det första åtgärder som handlar om att stärka människors egna möjligheter att agera och generera resurser. För det andra åtgärder som innebär att göra mer av sådant som verkar fungera. Här kan kommande diskussioner exempelvis komma att handla frågor som täckningsgrad och ersättningsnivåer i socialförsäkringar eller andel barn inskrivna i förskolan. För det tredje åtgärder som innebär att göra saker bättre eller annorlunda för att på så sätt få ut mer nytta för brukare av olika välfärdstjänster. Här kan mer strategisk styrning, ledning och uppföljning vara centrala element. Detta sammantaget utgör utgångspunkterna för Kommissionens fortsatta arbete med att ta fram förslag på hur hälsoskillnaderna i kan minska. 1 Varför jämlik hälsa? Hälsa är bland de högst värderade aspekterna av livet. Hälsa i betydelsen att vara vid liv är synonymt med vår själva existens och grundläggande för allt annat vi värderar. Men en god hälsa är avgörande i en vidare bemärkelse än att bara vara vid liv. Att vara frisk, fri från sjukdomar, hälsoproblem och lidande är ett centralt mål och viktigt värde för människor. Till detta kommer att en god hälsa också är en viktig förutsättning och resurs för att kunna göra det man vill i livet. Detta gäller inte minst möjligheten att utbilda sig, arbeta och försörja sig, liksom att delta i samhällslivet i övrigt. Nästan alla människor i delar uppfattningen att hälsa är mycket viktigt, och de värderingar som uttrycks i svensk grundlag, i FN:s förklaring om mänskliga rättigheter liksom i uttrycker samma sak. Alla ska ha samma möjligheter till en god hälsa och ett långt liv. I verkligheten har dock inte alla människor i samma möjligheter till en god hälsa och ett långt liv. Mellan människor i olika yrken, med olika lång utbildning eller med olika stor inkomst finns påtagliga skillnader i hälsa, sjukdomsrisk och förväntad livslängd. Detta är den ojämlika ohälsan. Redan tidigt i livet och finns och uppstår skillnader i förhållanden och villkor som påverkar människors hälsa och livschanser. Barn med olika familjebakgrund får därför olika förutsättningar, liksom deras föräldrar och andra vuxna har olika villkor och möjligheter till god hälsa. Mycket av detta borde gå att motverka, men verkligheten i dagens är att vi trots en god levnadsstandard och utbyggda trygghetssystem har påtagliga skillnader i hälsa och dödlighet. Dessa skillnader har bland vuxna tenderat att öka snarare än minska , både i och i övriga nordiska länder (se bl.a. Shkolnikov et al. Det handlar i stor utsträckning om Varför jämlik hälsa? gradvisa skillnader i hälsa och dödlighet mellan breda sociala grupper, dvs. en så kallad gradient eller hierarki av ohälsa som skär tvärs igenom samhället. finns det grupper i särskilt utsatta positioner där även hälsoproblemen är stora. Men sammantaget är den ojämlika hälsan en fråga som skär tvärs igenom samhället och berör alla. En första och tydlig illustration av detta presenteras i Figur 1.1 nedan. Här visas dödlighetsrisker mellan människor med olika hög utbildningsnivå, från de med förgymnasial utbildning kortare än till de med forskarutbildning, uppdelat på kvinnor och män. Källa: Torssander, J. och , R. (2016), underlag producerat för Kommissionen. I figuren är dödligheten i olika grupper satt i relation till dödligheten bland män med forskarutbildning. Vid högre dödlighet än bland dessa män får vi därmed värden större än 1, medan lägre dödlighet ger värden under 1. Flera viktiga observationer kan göras från denna figur. För det första framträder en påtaglig social gradient eller hierarki i dödlighet som löper genom hela utbildningsfördelningen. De med kortast utbildning har den högsta dödligheten, och med högre utbildning följer också lägre risk att avlida . Denna skillnad finns också inom den del av befolkningen som har akademisk Varför jämlik hälsa? utbildning, om än tydligare bland män. Den sociala gradienten i hälsa löper således genom hela samhället, och berör oss alla även om de med kortast utbildning är mest utsatta i termer av ökad dödlighet. För det andra finns denna sociala gradient bland såväl kvinnor som män, men bland kvinnor är den något mindre uttalad. För det tredje har kvinnor i alla utbildningsgrupper lägre dödlighet än män på samma nivå, vilket innebär att det finns en påtaglig skillnad mellan könen i risken för tidig död. Men också denna könsskillnad varierar i storlek mellan olika utbildningsgrupper, och är som störst bland dem med kortast utbildning. Vi kommer i kapitel 2 att närmare gå in på hur den ojämlika hälsan ser ut för olika grupper och hur den utvecklats . Redan här kan vi konstatera att de skillnader i hälsa och överlevnad som finns i är påtagliga. Mycket tyder på att dessa skillnader bland vuxna inte minskat utan snarare ökat under de senaste tre till fyra decennierna (se exempelvis SCB 2016a). är det allra viktigast att konstatera att det i finns en påtaglig ojämlikhet i hälsa. Trots de övergripande mål om goda villkor för hälsa för alla som uttrycks i FN:s förklaring om de mänskliga rättigheterna, i , i den svenska grundlagen, och inte minst i det av antagna målet för folkhälsopolitiken, och trots det stora värde som människor sätter på en god hälsa, är det fortfarande långt kvar till en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Varför jämlik hälsa? 1.1Ojämlikhet i hälsa som samhällsproblem Kommissionen ser ojämlikhet i hälsa som ett problem som bör uppmärksammas och hanteras av olika aktörer i samhället. Denna ståndpunkt kan motiveras med flera olika argument, från ett individperspektiv likväl som ett samhällsperspektiv. En central utgångspunkt från ett individperspektiv är det starka värde som människor anser att hälsa har, vilket leder till moraliska och rättviseteoretiska argument. Därutöver finns lagstadgade och överenskomna rättigheter till hälsa och dess bestämningsfaktorer, som utbildning, arbete, bostad etc. Utifrån ett samhällsperspektiv finns argument för ett bättre utnyttjande av tillgängliga resurser samt hållbar utveckling. Dessa olika argument på individ och samhällsnivå kompletterar varandra. Det ger sammantaget ett brett underlag för behovet att uppmärksamma sociala skillnader i hälsa och verka för en minskning av dem. Utgångspunkten för Kommissionens arbete är att sociala skillnader i hälsa är ett samhällsproblem som kräver uppmärksamhet och åtgärder. Att dessa skillnader i hälsa mellan människor i olika sociala positioner utgör ett samhällsproblem kan motiveras på flera olika sätt. Dessa är delvis överlappande men kompletterar också varandra. Argumentationen kan föras utifrån de enskilda människor och grupper som är berörda och samhällets ansvar för dem, men även ur ett mer övergripande perspektiv på vad som är viktigt för samhället som helhet. 1.1.1Varför ojämlik hälsa är ett samhällsproblem – individperspektivet Hälsans betydelse avspeglas i människors uppfattningar om vad som är viktigt. I de återkommande SOM-undersökningarna1 anger att hälsa är mycket viktigt, och hälsans betydelse har legat stabilt högt (och 2015). Det senaste rapporterade värdet är (bland återstående anger i stort sett samtliga att 11 SOM står för Samhälle, Opinion, Media. Varför jämlik hälsa? hälsan är ganska viktig). Som en jämförelse kan nämnas att ansåg att kärlek är mycket viktigt, medan motsvarande andel för lycka var och rikedom (och 2015). Att hälsa har en sådan särställning som livsvärde är också fullt rimligt. Hälsa handlar ytterst om liv och död, och bara om vi är vid liv har andra värden, tillgångar och resurser något som helst värde. Men även med nedsatt eller riktigt dålig hälsa blir många andra värden och tillgångar i livet mindre viktiga eller svåra att använda. Hälsa är således ett centralt värde för människor. Detta innebär också att skillnaderna i hälsans värde mellan olika sociala grupper är små. Hälsa är ett viktigt värde oavsett en människas kön, etniska tillhörighet, födelseland, yrke, utbildning, grad av rikedom eller sexuell läggning. Att detta centrala värde i livet, en god hälsa, i verkligheten inte bara är ett resultat av slump och tur eller lyckosamma individuella val, utan tvärtom påtagligt och systematiskt socialt strukturerat, blir därmed ett moraliskt och etiskt problem. Det är en grundläggande orättvisa i detta att hälsan och livslängden är socialt skiktad, den yttersta orättvisan om man så vill. Filosofen lanserade tankeexperimentet att om upplysta människor fick bestämma hur världen skulle organiseras och hur resurser skulle fördelas, men göra detta bakom en ”slöja av okunskap” där de inte visste var i samhället de själva skulle komma att hamna, skulle de välja en fördelning där de sämst lottade ändå hade ett anständigt liv (Rawls 1971). Om vi tillämpar detta tankeexperiment på hälsoojämlikhet, och givet hur viktigt människor anser att hälsa är, kan vi dra slutsatsen att ett samhälle med små sociala skillnader i hälsa skulle föredras av de flesta. Att vi ändå har påtagliga sociala skillnader, med såväl en social gradient som specifika grupper i särskilt utsatta positioner, framstår därmed som ett problem vilket inte bara berör de drabbade utan också utgör ett moraliskt eller etiskt problem som bör hanteras av samhället. Utifrån dessa resonemang kan man också, liksom den globala Commission on Social Determinants of Health (CSDH 2008), hävda att det Varför jämlik hälsa? finns en moralisk skyldighet att minska sociala skillnader i hälsa om vi har kunskaper om hur det kan göras. En god hälsa är inte enbart ett viktigt värde i sig för människor, utan också en betydelsefull resurs för andra centrala aktiviteter. Många av de som har sämre hälsa och kortare livslängd (t.ex. människor med yrken) är oftast också mer beroende av en god hälsa för att kunna utföra sina arbeten och klara sin försörjning, vilket adderar till orättvisan. Hälsan är alltså både en viktig resurs för ett gott liv inom olika livsdomäner eller områden (och inte minst för arbete och försörjning) och ett viktigt utfall av levnadsförhållandena inom just dessa livsdomäner. Detta är i sig ett gott skäl för att minimera ojämlikhet i hälsa. Hälsans dubbla roll som central resurs och centralt livsmål kopplar till den filosofiska litteraturen kring ”förmågor” (”capabilities” på engelska, se bl.a. Sen 2009; 2000; Robeyns 2005; Venkatapuram 2011). Detta rättviseteoretiska ramverk lyfter fram hälsans roller som resurs och utfall. består i sin enklaste form av resurser som via individuella omvandlingsfaktorer (Conversion factors) blir till en uppsättning förmågor eller reella möjligheter (Capabilities), från vilka individens olika val skapar en uppsättning uppnådda funktioner (Achieved functionings). Hälsa kan här utgöra en viktig resurs, tillsammans med ekonomiska och andra resurser, liksom en funktion som individer strävar efter att uppnå. Dessutom kan hälsa och funktionsförmåga utgöra centrala omvandlingsfaktorer, som påverkar i vilken utsträckning andra resurser verkligen kan bli till förmågor. Sen (2009), formulerar detta så här: Handikapp, så som ålder, funktionshinder eller sjukdom, reducerar en persons förmåga att ha en inkomst. Men de gör det också svårare att omvandla inkomst till möjligheter, eftersom en äldre, mer funktionshindrad eller allvarligt sjuk person kan behöva mer inkomst (för Varför jämlik hälsa? assistans, för proteser, för behandling) för att uppnå samma funktionsförmåga (Sen 2009, s. 256, egen översättning2). Detta samspel mellan hälsa, andra resurser och möjligheten att leva det liv man har skäl att värdera är ytterligare en anledning till att ojämlikhet i hälsa är ett samhällsproblem, och inte enbart något som berör de som drabbas.