sou · H5B376 · 2017-10-10 00:00:00 — har svarat att försäljningspriset förhandlas mellan apoteken och staten. anger att max-AUP regleras i lag. SOU 2017:76 Läkemedel utanför förmånerna – hur regleras det i andra länder? Vem beslutar om apotekens försäljningspriser på receptbelagda läkemedel utanför subventionssystemet? Statlig myndighet i förhandling med apotek* *Svarsalternativet fanns inte angivet i enkäten, utan framkom i fritextsvar. **har i fritext uppgett att apotekens handelsmarginal regleras i lag. anger att max-AUP regleras i lag. I 13 av de 20 jämförda länderna kan priset på ett och samma läkemedel variera mellan apoteken, medan priserna är enhetliga i sju länder. Vanligt att ”livsstilsläkemedel” och preventivmedel ligger utanför subventionssystemen I enkäten ställdes frågan om det finns vissa typer av läkemedel som oftare ligger utanför subventionssystemet. De länder som svarade ”ja” på frågan fick också, utifrån fasta svarsalternativ, ange vilken typ av läkemedel som oftare ligger utanför subventionssystemen. Det var då möjligt att ange flera svarsalternativ. Som framgår i tabell 4.6 är det vanligt att potensläkemedel, pre- ventivmedel och läkemedel med svag vetenskaplig evidens ligger utanför subventionssystemen och finansieras helt av privatpersoner i de länder som besvarat frågan. Läkemedel utanför förmånerna – hur regleras det i andra länder? Finns det vissa typer av läkemedel som oftare ligger utanför Livsstilsläkemedel (t.ex. sildenafil) Läkemedel med svag vetenskaplig evidens (t.ex. hostmedicin) Antal länder som besvarade enkätfrågan Utbyte av läkemedel utanför subventionssystemen är tillåtet i flertalet EU-länder En fråga med koppling till priser och prissättningssystem är vilka regler som gäller för utbyte av läkemedel med generisk konkurrens. Till skillnad från i är det i de flesta EU-länderna tillåtet med generiskt utbyte av läkemedel utanför subventionssystemen. I 15 av 19 länder som besvarade frågan är det tillåtet, medan fyra länder upp- gett att det inte är tillåtet. Utredningen sammanfattar här sina iakttagelser beträffande den internationella jämförelsen. Iakttagelserna utgör en utgångspunkt för utredningens fortsatta analyser och överväganden. Vanligt i andra europeiska länder med reglerad prissättning av receptförskrivna läkemedel utanför subventionssystemen Utredningen kan konstatera att det är vanligt, både ur ett nordiskt och ur ett europeiskt perspektiv, med en offentligt reglerad pris- sättning av receptbelagda läkemedel utanför subventionssystemen. Tio av tjugo jämförda länder har någon form av prisreglering på sådana läkemedel. Hur regleringen närmare är utformad varierar dock mellan länderna. Läkemedel utanför förmånerna – hur regleras det i andra länder? I kan ett läkemedel bara subventioneras om både staten och tillverkaren godkänner att preparatet ska ingå i förmånerna, vilket är ovanligt sett ur ett europeiskt perspektiv. Det är betydligt vanligare att enbart en statlig myndighet fattar beslut om ett läke- medel ska subventioneras eller inte. Ett sådant system innebär bland annat att det inte är möjligt för tillverkare att själva träda ut ur sub- ventionssystemet eller att inte ansöka om subvention. Vidare visar den europeiska jämförelsen att generiskt utbyte i regel är tillåtet även för receptbelagda läkemedel utanför subventions- systemen. 5Prisjämförelser på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna Apotekens prissättning på receptbelagda läkemedel utanför för- månerna är fri. Det innebär att försäljningspriset på ett och samma läkemedel kan variera mellan olika apotek och mellan fysiska apotek och apotekens e-handel. I detta kapitel beskrivs hur de praktiska förutsättningarna ser ut för patienterna att göra prisjämförelser. Kapitlet redovisar också en genomförd undersökning av apotekens faktiska priser på ett trettiotal receptbelagda läkemedel utanför förmånerna. Beskriv- ningarna speglar förhållandena och avser de sex största apoteksaktörerna , Apotek Hjärtat, , Apoteksgruppen, Kronas Apotek och LloydsApotek. Dessa aktörer äger av landets apotek och står för praktiskt taget all e- handel med receptbelagda läkemedel. 5.1Förutsättningarna att göra prisjämförelser En grundförutsättning för att göra en prisjämförelse är att patienten överhuvudtaget känner till att priserna kan variera mellan apotek på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna. En annan förutsätt- ning är att patienten har tid och förmåga att själv eller med hjälp av annan göra jämförelsen. Utredningen vidareutvecklar dessa aspekter i kapitel 6. I det följande beskrivs hur det rent praktiskt går till att göra en prisjämförelse mellan olika apotek och apoteksaktörer, givet att patienten har tid och förmåga till det. Prisjämförelser på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna Det finns ingen samlad information om apotekens priser på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna Läkemedel som ingår i läkemedelsförmånerna har ett enhetligt för- säljningspris som har fastställts av Tandvårds- och läkemedels- förmånsverket (TLV). Dessa fastställda priser gäller på samtliga apotek i hela landet och i apotekens e-handel. Priserna är offentliga och finns tillgängliga på exempelvis webbplatsen , TLV:s webbplats, och hos genom tjänsten ”sök i VARA”. De finns också tillgängliga i vårdens förskrivarstöd. När det gäller receptbelagda läkemedel utanför förmånerna saknas dessa möjligheter att söka information om priser. Det finns således inte någon samlad information om apotekens priser på dessa läke- medel. Respektive apoteksaktör tillämpar enhetliga priser på samtliga sina apotek eller har ett rekommenderat enhetligt pris En grundläggande aspekt när det gäller prisuppgifter om läkemedel och möjligheten att göra prisjämförelser mellan apotek, är huruvida apoteksaktörerna för varje givet läkemedel tillämpar en enhetlig pris- sättning på sina egna apotek och i sin e-handel. Ju högre grad av enhetlighet inom en apotekskedja, desto lättare blir det rent prak- tiskt för en patient att ta reda på priset. När det gäller receptbelagda läkemedel utanför förmånerna tillämpar Apotek Hjärtat, , Kronans Apotek och LloydsApotek samma pris för varje givet läkemedel, på samtliga sina respektive apotek. De tillämpar också samma priser i e-handeln som på de fysiska apoteken.1 Inom småföretagarkedjan finns det centralt rekommenderade priser för receptbelagda läkemedel utanför för- månerna, riktade till kedjans samtliga apotek.2 Det är frivilligt för de enskilda entreprenörerna att följa dem. Detta innebär att patienter behöver kontakta enskilda apotek inom för att göra en helt tillförlitlig prisjämförelse. 1Uppgifterna enligt apoteksaktörerna själva. 2Skälet till detta är att Apoteksgruppen bedömt att det av konkurrensrättsliga skäl inte är möjligt för företaget att centralt styra de enskilda entreprenörernas prissättning. Prisjämförelser på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna Apoteksaktören har inte några fysiska apotek utan bedriver enbart apoteksverksamhet genom e-handel. Flertalet av apoteksaktörerna anger priserna på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna på sina webbplatser Flertalet, men inte samtliga, av de stora apoteksaktörerna anger priserna på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna på sina egna öppna webbplatser. Det gäller Apotek Hjärtat, och Kronans Apotek. Konsumenterna behöver inte e-handla eller på annat sätt logga in på webbplatserna för att kunna ta del av pris- informationen. Däremot anser utredningen att det inte tydligt fram- går på webbplatserna att det är möjligt att söka prisinformation. Det finns inga tydliga funktioner eller länkar på startsidan om detta, på det sätt som aktörerna har beträffande sökning av närmaste apotek.3 Vidare finns priserna tillgängliga för konsumenter som har fått läkemedel förskrivna genom e-recept och som loggar in på aktörernas e-handel. Även Apoteksgruppen har prisinformation om receptbelagda läkemedel utanför förmånerna på den centrala gemensamma öppna webbplatsen. Liksom hos övriga aktörer är det enligt utredningen inte tydligt angivet på startsidan att det är möjligt att söka infor- mationen. Vidare är de angivna priserna, vilket påpekas på Apoteks- gruppens webbplats, rekommenderade priser där lokala avvikelser kan förekomma. Utredningens erfarenhet är dock att det inte alltid är enkelt och självklart att via telefon till enskilda apotek få besked om lokala prisuppgifter. Apoteksgruppens faktiska priser finns också tillgängliga för konsumenter som fått läkemedel förskrivna genom e-recept och som loggar in på aktörens e-handel. LloydsApotek anger inte priserna på sin öppna webbplats. LloydsApotek har för utredningen pekat på att det på webbplatsen finns telefonnummer till företagets apotek, dit konsumenterna kan vända sig för frågor om priser. Priserna finns även tillgängliga för konsumenter som fått läkemedel förskrivna genom e-recept och som loggar in på aktörens e-handel. 3 När det gäller sökning av apotek har aktörerna på sina förstasidor tydliga rubriker/länkar med texten ”Hitta apotek” eller ”Apotek och öppettider”. Prisjämförelser på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna Inte heller anger priserna på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna på sin öppna webbplats, men väl för konsumenter som fått läkemedel förskrivna genom e-recept och som loggar in på aktörens e-handel. är en digital prisjämförelsetjänst som funnits och som jämför priserna hos apotek på, enligt egen uppgift, 11 800 receptbelagda och receptfria läkemedel inklusive recept- belagda läkemedel utanför förmånerna. ägs och drivs av , och beskriver sig som ett från apoteksaktörerna oberoende företag som hämtar in och samman- ställer de priser apoteken själva visar på sina webbplatser. Alla apoteksaktörers priser visas inte på . visas priserna hos , Apotek Hjärtat, och Kronans Apotek. Priserna hos och LloydsApotek visas inte, men enligt aktörerna kan detta komma att förändras . På kan konsumenten få information om aktu- ella priser för läkemedel genom att söka på läkemedelsnamn eller substansnamn. Sökningen kan också göras mer detaljerad genom att specificera läkemedlets förpackningsstorlek, styrka eller varu- nummer. Resultatet av en sökning visar respektive apoteksaktörs priser på såväl de fysiska apoteken som i deras e-handel. Sökningen visar även övergripande uppgifter om lagerstatus för det läkemedel sökningen avser, men för att få information om lagerstatusen på ett specifikt apotek hos en enskild apoteksaktör behövs ytterligare en sökning göras på eller via aktörernas webbplatser. I sammanhanget kan nämnas att erfarenheterna från utredningens egen prisjämförelse (se avsnitt 5.2), visar att det vid en sökning på inte alltid anges prisuppgifter från alla fyra ovan nämnda apoteksaktörer. Ofta visade sökningarna uppgifter från endast två eller tre aktörer, trots att det fanns prisuppgifter om aktuellt läkemedel på fler av aktörernas respektive webbplatser. Prisjämförelser på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna En fullständig prisjämförelse kräver flera olika kontroller för varje läkemedel I tabell 5.1 ges en översiktlig sammanställning av hur patienterna kan få uppgifter om priser på receptbelagda läkemedel utanför för- månerna hos respektive apoteksaktör. Tabell 5.1 Kanaler för prisuppgifter på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna hos apoteksaktörerna () Källa: Uppgifter från apoteksaktörerna. * Avser centralt rekommenderade priser. Det finns ingen samlad information om apotekens priser på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna. En fullständig prisjäm- förelse avseende alla stora apoteksaktörer kräver – för varje givet läkemedel – åtminstone tre olika priskontroller: •Kontroll av rekommenderat pris på webbplatsen hos en aktör. •Telefonsamtal till ett apotek hos en aktör. För patienter som inte kan välja mellan att besöka flera olika apotek blir arbetsinsatsen med nödvändighet mindre omfattande, men även dessa måste själva aktivt ta reda på priset på något av ovan be- skrivna tillvägagångssätt. En grundförutsättning för att kunna göra prisjämförelser är vidare att patienten känner till läkemedlets namn, styrka och förpackningsstorlek. Det räcker inte att patienten vet att denne fått exempelvis Viagra (sildenafil) förskrivet eller ett generiskt alternativ till Viagra. Det krävs mer exakta uppgifter om produkten än så för att göra en korrekt och relevant prisjämförelse. Prisjämförelser på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna substansen sildenafil finns det över fyrtio olika produkter med vari- erande namn, styrkor och förpackningsstorlekar. utgörs av alla förskrivna recept av e-recept. Det innebär att patienten normalt inte får med sig någon uppgift om vilken substans, styrka eller förpackningsstorlek som är för- skriven. Även om det är fullt möjligt för förskrivaren att även vid e- recept lämna skriftliga uppgifter till patienten om till exempel läke- medlets namn, styrka och förpackningsstorlek, är det ovanligt att så sker per automatik utan att patienten ber om det. Det är möjligt för patienten att i efterhand ta reda på nödvändiga uppgifter om förskrivna läkemedel, även om det innebär ytterligare ett moment i prisjämförelsen. Patienten kan exempelvis logga in på den så kallade Läkemedelskollen hos eller hos en apoteks- aktör för att se vilken produkt, styrka och förpackningsstorlek som hen fått förskriven. 5.2Hur mycket varierar priserna mellan apoteken? För att få en uppfattning om de faktiska prisskillnaderna mellan apoteken har utredningen gjort en prisjämförelse på 28 läkemedel utanför förmånerna hos de sex största apoteksaktörerna. Utredningens jämförelse är ett stickprov av ett begränsat antal läkemedel, vilket innebär att resultaten inte nödvändigtvis är giltiga för hela sortimentet receptbelagda läkemedel utanför förmånerna. Utredningen har dock valt ut produkter med en stor försäljning, antingen räknat i antal sålda förpackningar eller i försäljningsvärde. De läkemedel som ingår i jämförelsen berör därmed många patienter. Vidare är läkemedlen såväl privat som offentligt finansierade. I jäm- förelsen ingår läkemedel med både lågt och högt försäljningspris. Läkemedel i det högre prisspannet finansieras i normalfallet av lands- tingen, vilket markeras i tabell 5.2 nedan. I jämförelsen finns läkemedel med varierande indikationer (använd- ningsområden) och som används av olika patientgrupper. Prisjäm- förelsen genomfördes genom sökning på , apoteks- Prisjämförelser på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna aktörernas egna webbplatser samt genom telefonsamtal och e-post till aktörerna. I de flesta fall fanns uppgifter om pris från två eller tre av apoteksaktörerna via . Eftersom priserna kan variera mellan olika apotek inom Apo- teksgruppen har utredningen ringt tre enskilda apotek och bett om prisuppgifter.4 Två av apoteken valde dock att inte fullt ut med- verka i undersökningen.5 Till LloydsApotek skickades en förfrågan om prisuppgifter per e-post, eftersom företagets priser inte finns tillgängliga via eller på den egna öppna webbplatsen. Telefon- samtal till övriga aktörer gjordes också i några enskilda fall, då priset för läkemedlet inte gick att hitta på eller på apo- tekens webbplatser. Priserna varierade mellan apoteken Samtliga 28 läkemedel som ingår i jämförelsen varierade i pris. Priserna varierade mellan apoteken. På över hälften av de produkter som jämförts (16 av 28 produkter), vari- erade priset med mellan det apotek med högst respektive lägst pris på produkterna. På knappt en fjärdedel av pro- dukterna varierade priset med . Den genomsnitt- liga prisspridningen var . Prisjämförelsen redovisas i tabell 5.2. För en heltäckande redo- visning av jämförelsen, med bland annat varunummer, hänvisas till bilaga 6. 4Vid telefonsamtalen till apoteken bad vi om prisuppgifter för 6–8 läkemedel per tillfälle. Om apotekspersonalen hade frågor om varifrån vi ringde, presenterade vi oss och berättade om syftet med undersökningen. 5Vid det första telefonsamtalet till apoteken lämnades priser ut per telefon. Vid det andra samtalet till apoteken hänvisade ett av apoteken till ägaren vid frågor om priser. Det andra hänvisade till tidsbrist inför kommande semestrar. Prisjämförelser på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna SOU 2017:76 Prisjämförelse receptförskrivna läkemedel utanför förmånerna (avrundat till hela kronor och hela procenttal) (kr.) Källor: , , , , , e-post från LloydsApotek, telefonsamtal med ett apotek inom . * Läkemedel som i normalfallet finansieras av . Prisjämförelser på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna Små procentuella prisskillnader kan innebära stora belopp Även vid mindre procentuella prisvariationer kan skillnaden räknat i kronor vara betydande för dyrare läkemedel. Ett exempel är Kalydeco, som är ett särläkemedel som förskrivs till patienter med cystisk fibros. Kalydeco kostar runt , det läkemedel med lägst prisvariation i procent. Priset varierade med endast 2 pro- cent mellan de två apotek som kunde redovisa priset. Skillnaden i värde är dock . Detta kan jämföras med Ranitidin som är det läkemedel där den procentuella skillnaden var som störst – . I detta fall är skillnaden endast mellan det apotek där läkemedlet hade lägst respektive högst pris. Större procentuell prisvariation på billiga läkemedel Utredningens prisjämförelse visar att läkemedel med ett lågt för- säljningspris varierar mer i pris procentuellt sett än läkemedel med högt pris. De 8 läkemedel i undersökningen som har ett försälj- ningspris varierar med mellan . Detta kan jämföras med de 6 läkemedel som kostade över 1 000 kro- nor per förpackning, där prisvariationen mellan apoteken var mellan 4 och 11 procent.6 Apoteken kunde i några fall inte uppge ett pris I några fall kunde apoteken inte uppge ett pris för en eller flera läkemedel som ingick i jämförelsen. Elaprase (läkemedel för be- handling av syndrom) och Kuvan (läkemedel för att be- handla fenylketonuri) saknade pris hos en apoteksaktör. Priset på Kalydeco, det läkemedel med högst försäljningspris i jämförelsen, kunde bara uppges av två apoteksaktörer. genomförde hälso- och sjukvårdsförvaltningen i en prisundersökning på Kalydeco genom rundringning till sex olika apoteksaktörer. Prisskillnaden i den undersökningen var per förpackning mellan det 6 Det ska dock påpekas det skulle behövas en större prisjämförelse med fler läkemedel för att kunna dra generella slutsatser om detta förhållande. Utredningens iakttagelse ska därmed tolkas med viss försiktighet. Prisjämförelser på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna dyraste och billigaste apoteket.7 Det innebar att en årsbehandling varierade med per patient vid tiden för jäm- förelsen. Eftersom utredningen inte har tillgång till aktuella priser från fler än två aktörer på detta läkemedel, är det inte möjligt att bedöma om prisskillnaderna i denna storleksordning kvarstår . För produkter med generisk konkurrens kan prisskillnaderna vara betydligt större Prisjämförelsen visar hur prisskillnaderna mellan apoteken ser ut för ett antal produkter. En del produkter i prisjämförelsen har dock generiska alternativ. Ett sådant exempel är Viagra vars aktiva sub- stans är sildenafil. För läkemedel med generisk konkurrens är det även intressant att jämföra skillnader mellan utbytbara produkter, särskilt med tanke på att generiskt utbyte inte är tillåtet på recept- belagda läkemedel utanför förmånerna. Prisskillnaden mellan generiska läkemedel som innehåller substansen sildenafil är därför lika rele- vant som prisskillnaden mellan apoteken.8 I tabell 5.3 framkommer hur priserna för originalläkemedlet Viagra samt de generiska läkemedel som innehåller sildenafil varierade för en viss styrka och förpackningsstorlek (, 12 tabletter) i juli 2017.9 8Prostatacancerförbundet genomförde en prisjämförelse som visade på stora skill- nader i pris både mellan utbytbara produkter och mellan apoteken. Sexlivet kan bli billigare, Prostatanytt (). Utredningen upprepade jämförelsen för att få aktuella uppgifter. 9Utredningen valde att jämföra samma produkter som gjorde i sin prisjämförelse. SOU 2017:76 Prisjämförelser på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna Prisjämförelse sildenafil (, 12 tabletter) (%)** (kr.) *Avser Apoteksgruppens rekommenderade priser. **Avser den procentuella skillnaden mellan det lägsta och högsta priset, avrundat till hela procent. Prisskillnad mellan den dyraste och billigaste produkten Originalet Viagra kostade för jämförelsen hos den apoteksaktör som hade lägst pris på denna produkt, medan den överlag billigaste generikan Sildenafil kostade 172 kro- nor hos den aktör som hade lägst pris. Det är en skillnad på 1 021 kro- nor. Om Sildenafil på det billigaste jämförs med originalet Viagra på det dyraste , blir prisskillnaden än större. För patienten har det därmed stor betydelse vilken produkt som förskrivs eftersom det inte är tillåtet med utbyte på . Prisjämförelser på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna Prisskillnader på mellan apoteken Prisjämförelsen på sildenafil visar att apotekens prissättning för en given sildenafil-produkt varierar mellan olika apotek. Detta kan jämföras med den prisspridning på för de originalläkemedel som utredningen har under- sökt, se tabell 5.2. Hur mycket priserna varierade mellan apoteken skiljer sig också stort mellan olika sildenafil-produkter, från 9 pro- cent för Viagra för Sildenafil . Utred- ningen noterar i sammanhanget att de priser som fanns tillgängliga i hög grad överensstämmer med en prisjämförelse som genomförde i mars samma år.10 I detta avsnitt sammanställer utredningen sina övergripande iakt- tagelser beträffande prisjämförelser på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna. Iakttagelserna utgör en utgångspunkt för utred- ningens fortsatta analyser och överväganden. Krångligt att jämföra apotekens priser Beskrivningen i avsnitt 5.1 visar enligt utredningen att det är krångligt för patienter att på förhand jämföra apotekens priser på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna. Som beskrivits finns det ingen samlad information om priserna på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna. En fullständig prisjämförelse avseende alla stora apoteksaktörer kräver – för varje givet läkemedel – åtminstone tre olika typer av kontroller. 10 , Sexlivet kan bli billigare, Prostatanytt (). Prisjämförelser på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna Apoteksaktörernas prissättningspolicy med enhetliga priser inom den egna kedjan kan förändras Det bör framhållas att apoteksaktörernas prissättningspolicy, med enhetliga priser inom den egna kedjan, beskriver situationen . Detta kan förändras , till exempel genom att aktör- erna inför differentierade priser mellan sina egna apotek och/eller genom att tillämpa olika prissättning mellan fysiska apotek och e- handeln. Det skulle i sådant fall riskera att ytterligare försvåra för patienterna att rent praktiskt göra fullständiga prisjämförelser. Det är tillbaka enligt utredningen tydligt att flera apoteks- aktörer i sin e-handel numera bedriver priskonkurrens avseende receptfria läkemedel, där priserna i e-handeln är lägre än på de fysiska apoteken. Utredningen har i arbetet också fått signaler från åtminstone en apoteksaktör om att denna överväger att differentiera priserna mellan de egna apoteken och mellan fysiska apotek och e-handeln, även på receptbelagda läkemedel utanför förmånerna. Betydande prisskillnader mellan apoteken Utredningens prisjämförelse visar att priserna de facto skiljer sig mellan apoteksaktörerna, och att skillnaderna kan vara betydande räknat både i kronor och procent. Priserna för en och samma pro- dukt varierade mellan apoteken. När utredningen jämförde de generiskt utbytbara produkterna som innehåller sildenafil var prisskillnaderna mellan apoteken ännu högre – . Valet av apotek och vilken generisk produkt som förskrivs har därmed mycket stor betydelse för vilket pris patienten får betala. För patienter som behandlas med flera läke- medel utanför förmånerna kan de olika läkemedlen dessutom ha lägst pris på olika apotek.