sou · H5B312 · 2017-03-10 00:00:00 — Ensamkommande barn berättade också att de hade försökt förklara för personal på ankomstboendena att de varit i behov av vård, men att personalen inte trott på dem eller inte kunnat eller velat hjälpa dem. ”Ja, med mig var det så att jag verkligen för- sökte insistera och säga till personalen att jag mår jättedåligt och behöver komma till doktorn, men de trodde mig inte förrän jag svimmade”, berättade ett barn. 36FN:s barnrättskommitté, Allmän kommentar nr 6, Behandlingen av ensamkommande barn och barn som skiljts från sina föräldrar utanför ursprungslandet, 2005, punkt 48. 37Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 13 om barnets rätt till frihet från våld, punkt 52. 38Enligt 5 § lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. ska ett landsting erbjuda asylsökande som inte har fyllt , vård i samma omfattning som den som är bosatt inom . Omfattningen av landstingens skyldighet framgår av 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:736) respektive 5 § tandvårdslagen (1985:125) där det framgår att varje landsting ska erbjuda en god hälso- och sjukvård respektive tandvård åt dem som är bosatta inom . 39Se 7 § lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Av ensamkommandes barns berättelser framgick att personal på ankomstboendena uppgett att de inte hade rätt till hälso- och sjukvård förrän de blivit anvisade till en kommun. ”De säger att det är först när man kommer till ett permanent boende som man får göra en hälsoundersökning eller komma till doktorn”, berättade en ungdom. Ett annat barn beskrev att han nekats tandvård: ”Jag hade haft ont i tanden i och de (personalen) sa ’Nej, du kan inte gå till tandläkaren här. Du måste vänta’.” Både ensamkommande barn och barn i familj beskrev att även personal inom hälso- och sjukvården nekat dem vård. Ett barn berättade: ”Jag var hos läkaren, det var på akutmottagningen, och jag blev undersökt där. Det var inte en riktig undersökning, utan man tog bara urinprov, för jag har njurproblem. Sen skrev han (läkaren) brev till mig, till en annan läkare, att jag skulle gå dit. Jag gick dit och visade brevet där, men de undersökte mig inte. De sa ’Du blir inte undersökt förrän du hamnar på det riktiga boendet’.” mötte också barn som hade haft kontakt med hälso- och sjukvården, men som vittnade om att de upplevt olika hinder på vägen till dit. Barn i familj beskrev att vägen till vård varit problematisk för dem, eftersom de och deras föräldrar saknat information om hur det svenska sjukvårdssystemet fungerar och hur man går till väga för att söka vård. De administrativa svårig- heterna gjorde det svårt för barnen och deras föräldrar att orientera sig inom hälso- och sjukvården, vilket ledde till att barnen fick vänta innan de fick vård. En flicka som kommit till- sammans med sin familj berättade: ”Det dåliga är att jag har fått problem med benen och det blir värre och värre . i har jag fortfarande inte fått gå till någon läkare. Jag har inte fått någon hjälp för det. En gång fick jag en kallelse, men tiden hade gått ut när jag fick brevet”. Andra barn berättade att de hade fått information om rätten till vård och var de ska vända sig om de behöver vård, men att informationen bara funnits på svenska. En pojke berättade hur de på det asylboende där han och hans familj bodde brukade göra när det kom en kallelse till läkare: ”[…] ibland kommer det brev om läkartid, då brukar folk googla och översätta via Google Translate.” Att språket är en faktor som kan skapa problem i kontakten med vården var ett återkommande tema i barns berättelser. Barn beskrev till exempel att de, på grund av att det inte funnits tillgång till tolk när de haft kontakt med vården, inte kunnat förmedla vad de behövt hjälp med. ”Man förstår inte varandra. Om man får ont i handen eller magen eller något annat, då kan man inte kom- municera”, berättade en pojke. En annan pojke sade så här: ”Om man träffar en läkare och man vet att det är svensk läkare, då vet man att det kan bli missförstånd på grund av språk. Det är ännu mer stressande.” Stress, oro och traumatiska minnen I våra samtal berättade många barn om traumatiska minnen från sina hemländer och från flykten till . Barnen beskrev att detta var något som påverkade dem starkt och att minnena fanns ständigt närvarande i vardagen: ”[…]Jag har blivit misshandlad och det finns fortfarande ärr på ryggen och på kroppen. Och varenda gång jag ska byta kläder och ser de här skadorna, så får jag en väldigt konstig olustkänsla och tänker tillbaka på det. På grund av allt som har hänt med mig och allt det hemska, hemskheterna som jag har fått uppleva, så är det någonting som gör att jag plågas när jag ska lägga mig, det hindrar mig från att sova, jag klarar inte av att sova. Och ibland så kan jag återuppleva de här rösterna, de här ljuden som jag hör, i huvudet på mig. Och ibland så kommer det även i form drömmar”, berättade en ensamkommande pojke. De förmedlade också en bild av att deras mående påverkades av oro för familjen, både för dem de lämnat kvar i hemlandet eller skiljts från under flykten och dem som fanns med barnen här. ”Våra familjer har problem där nere och det är eländigt och krig där nere, händer det något, vi vet inte vad som händer och det är det som stör oss jättemycket”, berättade en ensamkommande pojke. En pojke som kommit till med sin familj sade så här: ”Det här, mitt mående, påverkas mycket av min familj, för de mår också så dåligt, och det här gör att jag också mår dåligt. den här oron och rädslan för att bli utvisad tillbaka till hemlandet, speciellt när jag tänker att pappa dog som martyr…” Barn berättade också om saknad efter familjen. ”Ja, det är jättesvårt, för att när man inte har föräldrar hos sig… när man ser andra med sina föräldrar, så känns det inte bra”, berättade en ensamkommande pojke och fortsatte: ”Alltså, jag hade ont i magen i början för att jag fick det på grund av stress. Jag mådde dåligt psykiskt på grund av min familj som jag förlorade…” Tankar på att skada sig själv Flera barn vi mötte beskrev att de hade tankar på att skada sig själva. Dessa tankar var för vissa barn kopplade till de påfrestningar det innebär att vara asylsökande och ny i ett land med de ut- maningar det för med sig. ”[…]Då kom tankarna om självmord till mig. Jag mådde väldigt dåligt. Tankarna kom också om allt som hade hänt under min vistelse i min första dag när jag vände mig till , en tolk och nya omgivningar. Ja, som sagt också, jag tänkte på självmord”, berättade en ensamkommande pojke. Barn berättade också att ovissheten kring asylprocessen och framtiden i var tung att bära. ”Vi får jättemycket tankar liksom, vi mår jättedåligt. jag tänker liksom, jag får själv- mordstankar till och med. Eftersom vi har varit här och vi vet inte vad som händer och det stör oss jättemycket”, berättade en pojke. En annan pojke sade så här: ”Vi vet inte vårt öde, var vi kommer att hamna, vad som kommer hända.” mötte också barn som mått så dåligt att de faktiskt hade skadat sig själva. En ensamkommande pojke berättade om en annan pojke som bodde på samma boende som honom, som mått väldigt dåligt: ”[…] Det var en kille som saknade sina föräldrar väldigt mycket. Han är väldigt ung också… Han skar sig i armen. […] Sen fick han träffa en psykolog och har han blivit lite lugnare”. Bristande stöd från vuxna i barnens omgivning Av barns berättelser framkom att väldigt få hade fått någon form av psykologiskt stöd och hjälp med de trauman de upplevt. ”Nej, jag har aldrig tagit upp det här med någon, det är första gången som jag pratar om det här, och det är med er”, berättade en pojke. Barn beskrev också att vuxna i deras omgivning, till exempel personalen på boendet, inte förstod att de var ledsna och mådde dåligt. En ensamkommande pojke berättade om sin första tid i : ”När jag kom hit hamnade jag på ett boende. var jag där. Jag var så trött och tänkte på min familj och satt i mitt rum och grät. Personalen kom in och frågade ’Varför gråter du?’ Jag svarade ’Jag längtar efter min familj, stör inte mig, gå ut ifrån rummet’. Hur jag än gjorde och bad om att de skulle lämna mig ensam, så gick de inte ut. jag blev så arg att jag slog huvudet i väggen. Då kallade de på polisen. […] De tog mig till psykiatrin där jag fick prata och fick tabletter.” En annan pojke sade så här när vi frågade hur personalen på ankomstboendet där han bodde kunde hjälpa någon som var ledsen eller mådde dåligt: ”De har ju sagt till oss att vi inte ska känna oss ledsna. De säger att ’det är ju det här vädret och det är lite dystert här och ni är ensamma och så, så det är klart att ni kan känna er ledsna. Men känn er inte ledsna. Försök att le’. är ju ingen som kan hjälpa oss, de bara säger att vi ska försöka vara glada.” Fördröjda hälsoundersökningar innebar bristande screening Ytterst få av de barn och unga vi mötte hade genomgått den grund- läggande hälsoundersökning som alla asylsökande ska erbjudas. Denna bild bekräftas av MSB som konstaterar att landstingen, med hänvisning till att många asylsökande hade ett dåligt hälsoläge, i många fall prioriterade att ge sjukvård framför att erbjuda hälso- undersökningar. Enligt MSB innebar detta att det endast var drygt hälften de asylsökande som genom- gick en hälsoundersökning.40 Även Forte resonerar kring fördröj- ningseffekter vad gäller landstingens möjlighet att erbjuda hälso- undersökningar.41 beslutade regeringen att vidta vissa åtgärder i syfte att öka andelen genomförda hälsoundersökningar. beviljades kommuner och landsting (SKL) medel för en förstudie som bland annat syftade till att samla in kunskap om hur landstingen kunde öka antalet hälsoundersökningar för asyl- sökande.42 beslutade regeringen att ge och i uppdrag att stödja landstingen i deras arbete med att erbjuda hälsoundersökningar till asylsökande. I upp- draget ingick att se över möjligheterna att förenkla och effek- tivisera hur hälsoundersökningar genomförs.43 Både SKL och konstaterar att den relativt låga genomförandegraden av hälsoundersökningar hade flera olika orsaker. Bland annat nämns utmaningar i samverkan mellan lands- tingen och andra aktörer som asylboenden och elevhälsan, kapacitets- utmaningar eftersom de sjuksköterskor som skulle genomföra hälso- undersökningarna i många fall lade en betydande del av sin arbetstid på administration, att undersökningar inte kunnat genomföras på grund av att det saknats tillgång till tolk samt att många besök ute- blivit beroende på att kallelser inte nått fram eller att syftet med hälsoundersökningen inte tydliggjorts för den asylsökande.44 Ytterligare en problematik som uppmärksammats som en av de viktigaste utmaningarna i arbetet med att genomföra hälsounder- sökningar var att undersökningarnas innehåll varierade mellan olika landsting.45 Flera aktörer har därutöver framhållit att det gjordes 40Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Rapportering avseende MSB:s uppdrag från regeringen avseende flyktingsituationen, 2016, s. 14. 41Forte, Nyanlända barn och den svenska mottagningsstrukturen – röster om och en kunskapsöversikt, 2016, s. 37. 42Socialdepartementet, Regeringsbeslut om medel till kommuner och landsting för genomförandet av förstudie om att möta ohälsan hos nyanlända och asylsökande (S2015/06414/FS). 43Socialdepartementet, Uppdrag om stöd till genomförandet av hälsoundersökningar (S2015/07981/FS). 44Sveriges kommuner och landsting, Slutrapport förstudie, Positiv hälsoutveckling för nyanlända och asylsökande, 2016, s. 18; , Delrapportering av regeringsuppdrag Stöd till genomförande av hälsoundersökningar, 2016, s. 3. 45Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvård och tandvård till asylsökande och nyanlända – Slut- rapport , s. 57; , Delrapportering av regeringsuppdrag Stöd till genomförande av hälsoundersökningar, 2016, s. 4. nedprioriteringar i fråga om screening för psykisk ohälsa liksom att de sjuksköterskor som skulle genomföra undersökningarna ibland inte hade kompetens att fullt ut fånga upp barn som var i behov av ytterligare stöd i form av till exempel barnpsykiatrisk vård.46 Enligt SKL föreligger behov av kompetenshöjande insatser riktade till vårdpersonal bland annat gällande symtom på psykisk ohälsa och att särskilt uppmärksamma hur graden av besvär kan bedömas och när remittering till specialist är motiverad samt kunskap om trauma, migrationsstress och behandling.47 Sammanfattningsvis bedömer SKL att kvaliteten beträffande psykisk hälsa i hälsoundersökningen behöver höjas genom strukturerad screening av psykisk ohälsa.48 Asylsökande barn är en mycket utsatt grupp när det kommer till deras hälsosituation, inte minst vad gäller den psykiska hälsan. konstaterar i en rapport att vårdbehovet hos denna grupp barn är större än hos andra barn i och att asylsökande barn i stor utsträckning bedöms vara i behov av extra riktade insatser, ibland även i samverkan med andra vårdgivare som barn- och ungdomspsykiatrin.49 Enligt handlar det psykia- triska vårdbehovet hos dessa barn främst om posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), självskadebeteenden och sömnsvårigheter, men även behov av bedömning och vård vid självmordsplaner och självmordsförsök förekommer.50 bedömer att tidiga och förebyggande insatser för dessa barn är nödvändiga för att möta vårdbehovet kring psykisk ohälsa som riskerar att öka med tiden.51 ser mycket allvarligt på den problematik som har identifierats i fråga om både tillgången till och kvaliteten på de hälsoundersökningar som tillhandahölls de barn och unga som kom till . Som påpekas i förarbetena till den lagstiftning som reglerar landstingens skyldighet att erbjuda 46Sveriges kommuner och landsting, Slutrapport förstudie, Positiv hälsoutveckling för nyanlända och asylsökande, 2016, s. 18 ff.;Forte, Nyanlända barn och den svenska mottagningsstrukturen – röster om och en kunskapsöversikt, 2016, s. 37; , Hälso- och sjukvård och tandvård till asylsökande och nyanlända – Slutrapport , 58. 47Sveriges kommuner och landsting, Slutrapport förstudie, Positiv hälsoutveckling för ny- anlända och asylsökande, 2016, s. 20. 48A.a., s. 18. 49Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvård och tandvård till asylsökande och nyanlända – Slut- rapport , s. 63. 50A.a., s. 29. 51A.a., s. 52. hälsoundersökningar till asylsökande, fyller dessa en särskilt viktig funktion vad gäller att tidigt uppmärksamma barns och andra särskilt utsatta gruppers hälsa.52 Att barn som var i behov av vård tvingades vänta innan de fick genomgå en grundläggande hälsoundersökning, att kvaliteten på och innehållet i undersök- ningarna varierade mellan olika delar av landet, liksom att personal som genomförde undersökningarna saknade kompetens för att fullt ut möta barnens behov, innebar med andra ord stora risker för barnens hälsa. Som konstaterats hade många av de barn som kom till också upplevt trauma i sina hem- länder och under flykten till och var därför i stort behov av psykiatriskt stöd och vård. Av barnens berättelser framgår därut- över att den pressade situationen på boendena tillsammans med den ovisshet som asylprocessen innebär hade stor inverkan på barnens mående och var en bidragande orsak till att det ibland uppstod kon- flikter på boendena. menar därför att den bristande screening för behov av psykiatrisk vård som den för- dröjda tillgången till hälsoundersökningar innebar också medförde att även andra barn utsattes för risker. Sammanfattningsvis menar att en viktig slutsats utifrån hur barn på flykt hanterades är att hälsoundersökningar måste ingå som en självklar del i det initiala mottagandet och att det måste finnas ett samordnat ansvar för genomförandet av detta. Hinder på vägen till vård Mot bakgrund av den problematik som identifierats i fråga om tillgång till en första hälsoundersökning för de barn och unga som kom till , menar vi att möjligheterna för barnen att på eget initiativ söka vård var särskilt viktiga. Av våra samtal med barn och unga framkom dock att många barn trots lagens tydliga skrivningar inte hade fått tillgång till sjukvård, inklusive tandvård och psykologiskt stöd, som de var i behov av. 2007/08:105, s. 33. För barn i familj är barnets vårdnadshavare ansvariga för att hjälpa barnet att söka vård som det är i behov av. Detta innebär att det ställs stora krav på att vårdnadshavarna känner till hur det svenska hälso- och sjukvårdssystemet fungerar och var de ska vända sig för att få hjälp. Som dock påpekats tidigare och som barn och unga vittnade om i våra samtal, fanns det stora brister i tillgången till information för barn i familj. Som nämnts pekar Forte till exempel på att man vid vissa av Migrations- verkets enheter prioriterade bort ansökningssamtalen med barn i familj till förmån för att hinna med att registrera asylansökningar. Ansökningssamtalen utgör ett viktigt tillfälle för de asylsökande att få information om och möjlighet att ställa frågor om bland annat sin rätt till hälso- och sjukvård. I och med att dessa samtal priori- terades bort fick föräldrar i stället information i grupp på respek- tive språk, medan barnen inte fick träffa handläggare på mottag- ningsenheterna över huvud taget.53 Enligt mening är det därför tydligt att de administrativa svårigheter som bristen på information innebar för barnen och deras föräldrar gjorde det svårt för dem att orientera sig inom hälso- och sjukvården, vilket ledde till att barnen fick vänta innan de fick vård. För ensamkommande barn som saknar vårdnadshavare i är det i stället den gode mannen som har ett stort ansvar för att barnet kommer i kontakt med hälso- och sjukvården och får den vård som han eller hon behöver. Som tidigare påpekats dröjde det för många av de barn som kom till dock innan de kunde förordnas en god man. Följden blev att boendepersonalen, som barnen inte hade någon god man, i många fall var de enda vuxna i deras vardag som kunde hjälpa dem att tillvarata sina rätt till hälso- och sjukvård. I detta avseende noterar dock med oro att många barn vittnade om att personalen på boendena och andra vuxna som de mött, till exempel personal inom hälso- och sjukvården, sagt att de inte hade rätt att söka vård förrän de blivit flyttade till sin anvisningskom- mun. Vår slutsats är att detta till stor del berodde på att personalen saknade kunskap om barnens rättigheter. 53 Forte, Nyanlända barn och den svenska mottagningsstrukturen – röster om och en kunskapsöversikt, 2016, s. 17. När det gäller ensamkommande barn vittnar deras berättelser om att en del av problematiken kring att de inte fick den vård de var i behov i bottnade i att boendepersonalen saknade kompetens både att se och förstå deras behov. Barn som varit i behov av akut somatisk sjukvård hade på olika sätt signalerat till personal att de inte mådde bra, men personalen hade av olika anledningar inte förmått hjälpa dem. Andra barn berättade att boendepersonal inte förstått att barn som mått psykiskt dåligt varit i behov av stöd och professionell hjälp. Både barn i familj och ensamkommande barn vittnade också om att den bristande tillgången till tolkar var ytterligare ett hinder på vägen till vård. Till exempel beskrev de att de inte hade kunnat förmedla till personal på ankomstboendena att de varit i behov av vård. På samma sätt berättade barn som hade varit i kontakt med hälso- och sjukvården att de inte fått den vård de var i behov av eftersom de på grund av språket inte kunnat förklara vad de behövt hjälp med. Utifrån den problematik som uppdagades kring vårdtillgången för de barn och unga som kommit till , kallade representanter från , Social- styrelsen, , och till ett dialogmöte . Syftet med mötet var att diskutera situationen kring asylsökande barns rätt till hälso- och sjukvård. En slutsats från mötet var att ett övergripande problem i fråga om barnens tillgång till hälso- och sjukvård handlade om att följden av att många nya boenden öppnat , funnits mycket nyanställd personal som inte alltid hade kunskap om lagstiftning eller kom- petens att se och förstå barnens behov, som kommit in i de verk- samheter som möter asylsökande barn.54 Frågan om kompetensen hos de yrkesgrupper som mötte de asylsökande barnen har uppmärksammats även på annat håll av aktörer som på olika sätt var involverade i flyktingmottagandet. konstaterar i en rapport att personal på asylboenden i många fall har bristande kunskaper om vården och att landstingen 54 nyhetsarkiv, Lagen är tydlig – ensamkommande i transit har rätt till hälso- och sjukvård, . Läs mer här: /barnombudsmannen/i-media/nyheter/20151/lagen-ar-tydlig-- ensamkommande-i-transit-har-ratt-till-halso--och-sjukvard/ ser en utmaning i att sprida information till boendepersonal.55 Enligt SKL innebar den kraftiga ökningen av antalet asylsökande att många nya personalgrupper mötte asylsökande och nyanlända i större utsträckning . SKL pekar på ett övergripande utvecklingsbehov gällande att all personal som möter asylsökande och nyanlända bör ha grundläggande kunskaper om migration och psykisk ohälsa. Enligt SKL bör detta innefatta kunskap om symtom på psykisk ohälsa och att uppmärksamma hur dessa kan ta sig uttryck hos barn och vuxna från olika kulturer. Andra viktiga delar är exempelvis basal kunskap om hur vården är organiserad, vilka skyldigheter har att erbjuda vård, var information på olika språk finns samt vilka hjälpmedel och utbildningar som finns.56 Även lyfter fram vikten av att personalen vid olika former av boenden har grundläggande kunskap om hälso- och sjukvården och kan ge råd till de asylsökande i dessa frågor.57 känner, mot bakgrund av de risker för barnens hälsosituation som det konstaterats att de fördröjda hälso- undersökningarna innebar, stor oro inför de hinder på vägen till vård som mötte de barn och unga som kom till . En viktig slutsats är enligt vår mening att flera av ovanstående hinder hade kunnat åtgärdas med ett tydligare samordnat, statligt ansvars- tagande i det initiala mottagandet. Därigenom hade det varit möjligt för ansvariga aktörer att närmare följa situationen och snabbare svara upp med nödvändiga åtgärder, såsom informationsspridning både till barnen och till personal på boenden och inom vården. Boendemiljö, vardag och fritid Som nämnts är , i enlighet med artikel 22 i , skyldiga att vidta alla lämpliga åtgärder för att säkerställa att barn på flykt som kommer till erhåller skydd. 55Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvård och tandvård till asylsökande och nyanlända – Slut- rapport , s. 46. 56Sveriges kommuner och landsting, Slutrapport förstudie, Positiv hälsoutveckling för ny- anlända och asylsökande, 2016, s. 19. 57Folkhälsomyndigheten, Delrapportering av regeringsuppdrag Stöd till genomförande av hälsoundersökningar, 2016, s. 7. skriver att ett barn som berövats sin familjemiljö ska ha rätt till särskilt skydd och bistånd från statens sida. Av artikel 27 framgår att ska erkänna rätten för varje barn till den levnadsstandard som krävs för barnets fysiska, psykiska, andliga, moraliska och sociala utveckling. Enligt artikel 3 ska barnets bästa komma i främsta rummet vid alla beslut som rör barn, till exempel i fråga om boende- och omvårdnadsarrangemang. Av artikel 2 följer att rättig- heterna enligt konventionen på lika villkor ska tillförsäkras varje barn som befinner sig i , utan åtskillnad. När det gäller svensk lagstiftning som reglerar fördelning av roller och ansvar i samband med mottagande av asylsökande barn och unga hänvisas till avsnittet ”Det första mottagandet och myndighets- kontakter”. Barns och ungas röster Av samtal med ensamkommande framkom att många av dem hade vistats på ankomstboenden , vilket barnen beskrev som frustrerande. ”Ja, från början sade de till mig att ’det här är ett sånt där tillfälligt boende, och du kommer att vara här ’. Men jag har ju varit här i en månad”, berättade en pojke. Barn i familj vittnade om att de inte hade behövt vänta som ensamkommande barn innan de fick flytta från ankomst- boendena, men att de i stället upplevt andra problem kopplade till boendesituationen. mötte till exempel barn som beskrev att familjen splittrats och tvingats bo på olika asyl- boenden.