sou · H5B348 · 2017-06-01 00:00:00 — HAS analyserar riktlinjer framtagna av andra aktörer med AGREE-metoden. HAS tar även fram rekommendationer som kallas Accelerated Developed samt verktyg för att de enklare ska kunna användas. Syftet är att ge vårdpersonal och patienter information om bästa praxis med målet att öka vårdens kva- litet och säkerhet. Accelerated Developed Guidelines tas fram och publiceras som korta pamfletter. De utgår från två kriterier: att det finns aktuell evidens, till exempel i form av Clinical Practice Guidelines, och att det råder avsaknad av signifikant ämneskontrovers. I första hand används samma metod som vid fram- tagande av Clinical Practice Guidelines vid framtagande av Best Practice Guidelines. Men vid avsaknad av stark evidens eller om det finns kontrovers kring ämnet, används i stället Formell Konsensus- metod.86 Ett annat verktyg som stödjer vårdpersonal och patienter att fatta rätt beslut vad gäller kroniska sjukdomar är så kallade ALD-guides 84OECD (2015). Reviews of Health Care Quality: 2015: Raising Standards. Legido-Quigley et al. Methodology for Guideline Development. /portail/jcms/c_2040454/ fr/sbpp2-methodologie-d-elaboration-des-recommandations (hämtad ). Internationella samarbeten och internationell utblick (affectations de longue durée). Syftet är att skydda personer med långsiktig sjukdom från ekonomiska svårigheter. ALD-guiden för- klarar den optimala vården av en patient som ingår i ALD-guiden. Guiderna skickas ut i både patient- och professionsversion till pri- märvårdsläkare och sjukhus. Patienters sjukvårdsförsäkringar upp- muntrar patienter att gå med och bjuder in primärvårdsläkare att följa upp med patienten. Läkarna får också betalt per patient och år.87 I utvecklas riktlinjer centralt av () som är en del av () och svarar under Health Ministry strategic committee.88 Riktlinjerna tas fram i samarbete med universitet, vetenskapliga organisationer, professionsföreningar, regionala myndigheter och hälsodepartemen- tet. Riktlinjer tas även fram av specialitetssammanslutningar och vetenskapliga multispecialitetskommitteer genom att internationella riktlinjer anpassas till lokala sammanhang. Slutligen tar regionala myndigheter också fram lokala riktlinjer. De nationella riktlinjerna riktar sig till vårdpersonal, patienter och lokala beslutsfattare. Riktlinjerna beskriver för olika sjukdomar alla befintliga alternativ och framgångsmöjligheter, vilket ger vård- professioner möjlighet att välja mellan vetenskaplig information som patienter kan uttrycka vad de föredrar och administ- ratörer kan göra rationella val i relation till lokala mål och priorite- ringar. En del av riktlinjerna publiceras även på engelska.90 På SNLG:s hemsida samlas alla nationella riktlinjer, regionala riktlinjer och även internationella.91 Det finns även en jämförelse- databas ”Comparative Database” som underlättar sökning efter internationella riktlinjer och ger en första bild av deras reliabilitet och möjlighet till överföring. Databasen riktar sig till vårdpersonal och beslutsfattare. Guideline ClearinghouseTM’s (NGC) har varit utgångspunkt för den italienska databasen. Legido-Quigley et al. 88SNLG & ISS. National (SNLG). /cms/files/brochureSNLG_L.pdf (hämtad ). Legido-Quigley et al. 90SNLG & ISS. National (SNLG). Internationella samarbeten och internationell utblick riktlinjer som ingår i databasen har utvärderats vad gäller metod och rekommendationernas innehåll och implikationer. De har sökts fram manuellt, bland annat hos internationella organisationer och andra länders myndigheters webbsidor. Flera kriterier har funnits när data- basen byggdes upp, exempelvis använder de bara riktlinjer på ita- lienska eller engelska, de får inte vara mer än och de måste uppfylla vissa kvalitetskrav.92 Det är inte obligatoriskt att använda riktlinjer och det finns inga direkta ekonomiska incitament för att implementera dem. Enskilda sjukhus och regionala sjukvårdsinstitutioner kan ta fram direktiv som är obligatoriska att följa. Utvärdering av följsamhet till riktlinjer är lagstadgat och detta sköts av AGENAS.93 Italien- rapport skriver att riktlinjerarbetet i har saknat en strategi för implementering. Implementeringsansvaret ligger på de 21 regionerna. De skriver vidare att det finns ett behov av att ut- veckla riktlinjer som tar sig an mer komplexa behov, exempelvis för äldre, multisjuka och patienter med särskilda samordningsbehov.94 I tas riktlinjer fram antingen av sjukvårdsorganisationerna själva eller av specialitetsföreningar. Detta leder till att det finns väldigt många olika riktlinjer med varierande kvalitet, vilket gör det svårt för sjukvårdsorganisationerna och professionerna att avgöra vilka som är de mest aktuella och pålitliga. För att göra det möjligt att utveckla riktlinjer av god kvalitet har () tagit fram standarder för att utveckla tillförlitliga riktlinjer. Den amerikanska sjukvårdsorganisationen utvecklar egna organisationsövergripande riktlinjer och har ett tydligt fokus på kun- skapsstyrning och kvalitetsstyrning genom organisationsövergripande vårdprogram och riktlinjer, samt uppföljning. 92SNLG & ISS. How a comparative database is created. /en_cdb_how_is_created (hämtad ). Legido-Quigley et al. 94OECD (2015). Reviews of Health Care Quality: 2014: Raising Standards. Internationella samarbeten och internationell utblick Intermountain Healthcare (Intermountain) är ett hälso- och sjuk- vårdssystem i , som både är finansiär (försäkringsorganisation) och vårdgivare. Sjukvårdssystemet täcker cirka hälften av invånarna i och omfattar 22 sjukhus och 185 kliniker. Intermountain är en icke-vinstdrivande organisation som styrs av en oavlönad styrelse. Med amerikanska mått mätt anses Intermountain prestera goda medicinska resultat och rankas i olika undersökningar som ett av de bästa sjukvårdssystemen i . Jämförelser mellan och medicinska resultat är svåra att göra, bl.a. på grund av att indikatorerna skiljer sig åt. Intermountain är känt för sitt systematiska förbättringsarbete för att utveckla kvaliteten och minska kostnaderna. De strävar mot att integrera forskningsevidens i det kliniska arbetet, som lärande från vårdens vardagspraktik tillvaratas och tillåts påverka kunskapsstöden och arbetssätten. Att Intermountain är både utförare och finansiär i samma organi- sation har lett till en mycket tät koppling mellan kunskapsstyrning och ekonomistyrning. En slogan som upprepas är att ”Inga ekono- miska besluts tas utan att professionerna är med i rummet”. Mätning och målstyrning av både vårdresultat och ekonomiska resultat fram- hålls som centrala framgångsfaktorer och ett finansiellt incitament- system för chefer och ett stort antal av medarbetarna är kopplat till måluppfyllnaden för vårdresultaten. Utmärkande för Intermountain är också att de anses vara bra på patientcentrering och kontinuitet. Organisationen är planerad kring patientens väg genom vården i så kallade kliniska huvudprocesser som leds och utvecklas av tvärprofessionella team. Processerna följs upp på kvalitet och ekonomi med återkoppling till vårdpersonal och chefer eller . Ett programråd är kopplat till varje klinisk huvudprocess. Programrådet består av kliniska ledare och administrativ personal från bland annat it och ekonomi. De träffas regelbundet för att diskutera vårdresultat, ekonomiska resultat, för- bättringsmål och utvecklingsområden och har en skyldighet att både föra ut information till organisationens medarbetare och att inhämta synpunkter. Behandlingsriktlinjer och arbetsflödesbeskrivningar tas fram i den egna organisationen genom så kallade Care Process Models (CPMs). Internationella samarbeten och internationell utblick Dessa leds av särskilda utvecklingsteam kopplade till programråden och innefattar ett aktivt införande av behandlingsriktlinjerna i vården. Ett kliniskt informationssystem som identifierar och spårar medi- cinska resultat tillsammans med ekonomiska resultat är ett viktigt stöd i detta. Det finns också verktyg för beslutsstöd som vanligen är integrerat i journalen. På Intermountain är datadriven analys grunden för all systematisk utveckling. Man jobbar löpande med att förbättra it-systemen och det finns en tydlig infrastruktur med statistiker och analytiker som gör det möjligt att kontinuerligt samla och återkoppla information. Det poängteras ofta att det systematiska förbättringsarbetet ge- nomsyrar hela Intermountains organisation. En svensk rapport framhåller emellertid att man bör vara medveten om att inte alla arbetssätt får ett fullständigt genomslag i hela systemet och att all hantering på Intermountain inte är digitaliserad. Rapporten menar att det inte löser problem att kopiera de övergripande struk- turerna i Intermountains system, utan att det snarare handlar om att dra viktiga lärdomar av hur evidens och kunskap som genereras i vården, integreras och används i patientmötet. Rapporten framhåller också att detta sker mycket tack vare it-systemet.95 Intermountain Healthcare har etablerat ett institut som stödjer vårdsystemet med kunskap om kvalitetsutveckling och kostnads- effektivitet. På institutet erbjuds metodstöd samt bedrivs utbildning och forskning. Samtliga chefer på ska genomgå ett Advanced Training Program (ATP) för att få en bred och djup kun- skap om systematiska förbättringsmetoder och att leda förändring.96 Intermountain Healthcare – Styrning för kvalitet i ett högpresterande system. 96Informationen om Intermountain kommer från en studieresa som utredningen gjorde till Intermountain . 13Vilka kunskapsstöd används i vårdens kliniska vardag? I detta kapitel görs en genomgång av olika rapporter som syftar till att ge en bild av hur hälso- och sjukvårdspersonalen söker informa- tion, vilken information de söker och anser vara viktig samt vilken typ av information eller kunskapsstöd som de ser ett ökat behov av. I kapitlet återfinns även en redovisning av de enkäter som utred- ningen genomförde tillsammans med , läkar- förbund, och Fysioterapeuterna för att få en bild av hur professionsföreträdare gör för att hålla sig uppdaterade gällande den kunskapsutveckling som äger rum inom vården. Frågor ställdes också kring vilka kunskapsstöd som används i det dagliga arbetet och i vilken utsträckning befintliga stöd upplev- des som tillgängliga. En redovisning görs också av exempel på kunskaps- och besluts- stöd som används på apotek respektive inom tandvården. Kapitlet avslutas med en sammanvägd bedömning av resultaten i rapporterna samt enkäterna. 13.1Studie från SBU om hur professionerna söker information För att få bättre kunskap om vårdprofessionernas tankar och åsikter kring kunskapsstöd, genomförde SBU 2012 en fokusgruppsunder- sökning med representanter för sex prioriterade målgrupper. Grupp- erna definierades som allmänläkare, specialister, verksamhetschefer, sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Med specialis- ter avsågs i studien läkare specialiserade inom diabetes, reumatologi (privat), anestesi, psykiatri och kirurgi. Undersökningen gjordes inom ramen för SBU:s förstudie om ett nationellt hälsobibliotek (se Vilka kunskapsstöd används i vårdens kliniska vardag? kapitel 6).1 Resultatet visade på vissa olikheter i behov och sök- beteenden bland de olika yrkesgrupperna. Av undersökningen framgår att internet var en viktig informa- tionskälla för hälso- och sjukvårdspersonal i de undersökta målgrup- perna. De lokala intranäten ansågs också vara en viktig informa- tionskälla, förutsatt att information var anpassad efter den egna verksamheten. Tryckta medier, som böcker, användes också som informationskälla av målgrupperna men i mer begränsad omfattning. Läkarna i undersökningen använde internet i princip i sitt arbete medan sjukgymnaster, arbetsterapeuter och sjuksköterskor använde sig av internet . Undersökningen pe- kade på att läkarna gjorde sökningar för arbetsrelaterad information främst från sin arbetsplats, eftersom de där hade tillgång till bl.a. avgiftsbelagda databaser och digitala tidskrifter m.m. Nästan alla läkare hade en egen dator. Sjuksköterskor, sjukgym- naster och arbetsterapeuter hade enligt studien en mer begränsad tillgång till dator. I vilka situationer söker man – och vad? Enligt studien sökte allmänläkarna och sjuksköterskorna huvudsak- ligen information med koppling till aktuella patientfall. De som enligt studiens definition kategoriserades som specialister eller sjukgymnas- ter, sökte information både för förkovran och för patientmötet. Verk- samhetscheferna i gruppen sökte främst i rollen som läkare, inte som chef. Överhuvudtaget ansågs det finnas tydliga skillnader mellan mål- grupperna när det gällde vad man sökte efter och var man sökte. Allmänläkarna i undersökningen, liksom sjuksköterskorna, sökte främst på svenska kliniskt inriktade sajter, medan de tillfrågade specialisterna (specialister i allmänmedicin exkluderat) sökte mer på internationella och vetenskapligt inriktade sajter. Specialisterna sökte bredare på internet och ansågs ha mer vana och erfarenhet av att söka i medicinska databaser och dessutom på engelska. SBU:s bedömning var att behovet av samlad medicinsk information på webben föreföll vara allra störst inom primärvården. Allmänläkarna framhölls som en 1 Förutsättningar för ett nationellt hälsobibliotek – förstudie – SBU, 2013. Regeringen be- slutade att uppdra åt SBU att förbereda inrättandet av ett webbaserat natio- nellt hälsobibliotek. Förstudien utgör SBU:s avrapportering av uppdraget. Vilka kunskapsstöd används i vårdens kliniska vardag? grupp med särskilda behov av samlad information. Flera anledningar till detta angavs: allmänläkarna träffar patienter med många typer av sjukdomar, de är relativt ensamma i sin roll som läkare och har begränsad möjlighet att rådfråga kollegor, och de arbetar ofta under tidspress med tillgänglig per patient. angavs att allmänläkarna var vana vid att söka på internet i samband med patientmötet och att tillgången till datorer var god. Bedöm- ningen var därför att en tjänst som samlar kunskap på ett ställe skulle ha goda möjligheter att få genomslag i den gruppen. Enligt studien arbetar specialister utanför primärvården på ett annat sätt än primärvårdsläkarna. Dessa specialistläkare arbetar oftare i team med andra läkare och annan vårdpersonal. Därmed ansågs de ha bättre möjligheter att diskutera exempelvis behandlingar med kol- legor. Internet användes ofta i denna grupp men jämfört med allmän- läkarna fanns bland de tillfrågade specialisterna större behov av möjlig- heter att exempelvis söka efter tidskrifter och behandlingsprogram. 13.2Kunskapsstöd och informationssökning i primärvården 13.2.1Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad? – rapport från SKL Kommuner och Landsting (SKL) publicerade 2015 en rap- port om den evidensbaserade primärvården – Hur vill primärvården blir mer evidensbaserad?2 Syftet med rapporten var att belysa förut- sättningarna för att i primärvården ha ett omhändertagande av pa- tienter med kronisk sjukdom som är kunskapsbaserat och i linje med rekommendationer i nationella riktlinjer. I rapporten beskrevs även framgångsfaktorer och hinder för etablerandet av ett strukturerat arbetssätt. Rapporten byggde på intervjuer med professioner som arbetar med vård av patienter med kronisk sjukdom. Enligt rapporten har landstingen i olika utsträckning själva utveck- lat kliniska kunskapsstöd till primärvården genom anpassning av nationella riktlinjer och andra källor till systematiserad kunskap. 2 Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad? – En kartläggning av primärvårdens använd- ning av och uppfattning om evidensbaserad praktik vid kronisk sjukdom, SKL/Health Navi- gator, 2015. Vilka kunskapsstöd används i vårdens kliniska vardag? I intervjuerna framkom att kliniskt verksamma i primärvården ansåg att landstingens stöd inte i tillräcklig utsträckning var anpassade till typiska patienter i primärvården. Utöver de stöd som togs fram av landstingen konstaterades att det fanns andra källor tillgängliga, som rekommendationer utfärdade av specialistföreningar och kommer- siella aktörer. I rapporten anges att två tredjedelar av de tillfrågade kliniskt verk- samma använde landstingens kunskapsstöd. Även andra källor be- skrevs som viktiga. När intervjupersonerna ombads att uppge de tre viktigaste kunskapskällorna som de använde i sitt dagliga arbete ham- nade landstingens kunskapsstöd högst på listan. Kommersiella kun- skapsstöd angavs som det näst viktigaste kunskapsstödet och lyftes fram som en av de tre viktigaste källorna av nästan hälften av de till- frågade (se tabell 13.1). Källa: SKL (2015) – Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad? av de svarande ansåg att landstingens kunskapsstöd var en av de tre viktigaste källorna vid sökningen efter information. En tredjedel ansåg dock att landstingen stöd inte var bland de viktig- aste informationskällorna. Den dominerande anledningen till detta var enligt rapporten att de svarande upplevde det som krångligt och tidsödande att hitta informationen i landstingens kunskapsstöd. Sex av tio upplevde att det var svårt att hitta information i sitt landstings kliniska kunskapsstöd. Enligt rapporten förekom att de intervjuade Vilka kunskapsstöd används i vårdens kliniska vardag? använde andra landstings kunskapsstöd om dessa ansågs vara mer lättanvända än det egna kunskapsstöd. Hälften av de intervjuade kliniskt verksamma angav att de såg kommersiella kliniska kunskapsstöd, tillgängliga på internet, som vik- tiga tjänster. De vanligast angivna tjänsterna bland dessa var Inter- , Praktisk Medicin och Medibas. Tjänsterna upplevdes som värdefulla i det kliniska arbetet eftersom informationen presen- terades ”snabbt, enkelt och koncist”. Praktisk Medicin och Medibas uppger dessutom att de specifikt är utformade för att användas i pri- märvården.3 I intervjuerna framkom att flera upplevde att informa- tionen i vissa av de kommersiella tjänsterna inte alltid överensstämde med nationella riktlinjer eller att de var otillräckligt uppdaterade. I intervjuer med såväl kliniskt verksamma, som verksamhets- chefer och tjänstemän, betonades att det fanns risker med att ett stort antal olika kunskapskällor användes i primärvården. Svårig- heterna att hitta information ansågs också kunna leda till skillnader i praxis som skulle kunna resultera i försämrade möjligheter att er- bjuda en jämlik och kunskapsbaserad vård. Vidare framhölls den stora förbättringspotentialen som finns när det gäller tillgänglighet och format. Det beskrevs även som tidsödande för personalen att leta information på flera olika ställen. Flera av de intervjuade ansåg att det fanns ett stort behov av ett nationellt kunskapsstöd med nationella diagnostik- och behandlings- rekommendationer för primärvården. Detta för att förbättra förut- sättningarna för en jämlik och kunskapsbaserad vård. Förutsättningarna för fortbildning och utveckling av praxis ansågs vara varierande. Många av de kliniskt verksamma i studien beskrev att de inte hade tillräckliga möjligheter att ta del av och ta till sig nya rekommendationer och riktlinjer. Endast en tredjedel upplevde sig ha tillräckliga förutsättningar att hålla sig uppdaterade. 3 Information från hemsidorna för Praktisk Medicin och Medibas. Vilka kunskapsstöd används i vårdens kliniska vardag? 13.2.2Enkät genomförd i om sökvanor i primärvården genomförde en enkät kring nät- baserade vårdgivarstöd (kunskapsstöd). Enkäten besvarades av 117 färdiga specialister och 140 ST-läkare i allmänmedicin.4 Resultaten av enkäten är liknande de som SBU fann i sin studie liksom resultaten i SKL:s rapport. Spridningen på upplevelsen av och åsikterna om till- gängliga kunskapsstöd och hur dessa bör se ut, bedömdes vara stor. Drygt 8 av 10 av de som besvarade enkäten sökte efter information på internet om frågor som rörde handläggningen av en specifik pa- tient. Bland yngre läkare var andelen ännu högre. Undersökningen visade även att information som var ett resultat av sökningar gjorda på internet, var den främsta källan till medicinsk information för läkare i primärvården. Internet var det verktyg läkarna helst ville använda när det gällde att söka efter information, vilket även gällde när läkarna ville fördjupa sig kunskapsmässigt inom ett medicinskt område. Här var dock användningsgraden för bokbunden litteratur, riktlinjer i häften och dylikt högre än när det handlade om att få tag i information i samband med ett patientmöte. Knappt 1 av 10 enkätdeltagare använde kunskapsstöd (regionala riktlinjer m.m.) i pappersformat som det främsta stödet när det fanns behov av handläggningsinformation. I enkäten ombads läkarna ange vilka hemsidor de helst använde vid informationsinhämtning. De fem mest frekventa svaren var: 2.Västra intranät med PM, medicinska rikt- linjer, REK-lista, vårdgivarstöd osv. 4.Janusinfo/Viss.nu (SLL) 4 , riktade mot distriktsläkare och ST-läkare i allmän- medicin, 2014. Vilka kunskapsstöd används i vårdens kliniska vardag? Ett funktionellt nätbaserat vårdgivarstöd (kunskapsstöd) för primär- vården ansågs enligt rapporten kräva bland annat följande: användarvänlighet och igenkännbarhet för användaren tydlig presentation av vad hemsidan innehåller tillräcklig information för att uppfylla behovet, så att inte använ- daren ändå tvingas söka efterfrågad information på annan plats regelbunden och tillförlitlig uppdatering av den presenterade in- formationen att det rent tekniska fungerar och att sidan inte ”hänger sig” vid exempelvis hög trafik möjlighet att hemsidan ska kunna införlivas antingen i ett journalsystem, eller kunna på ett säkert sätt härbärgera sekretess- belagd information (även om detta inte är ett krav inledningsvis) att eventuella ändringar, uppdateringar, vidareutvecklingar av hem- sidan sker i samråd med professionen tydlig förankring i sektorsrådet för allmänmedicin. 13.3Utredningens enkätundersökningar om olika professioners erfarenheter av kunskapsstöd i arbetet I detta avsnitt beskrivs olika professioners användning och erfarenhet av kunskapsstöd i vårdens vardag. Utredningen valde att undersöka detta genom att skicka ut enkäter till några professionsföreningars medlemmar. Varje enkät utformades i samarbete med respektive pro- fessionsförening och har anpassats till målgruppen. Enkäterna som gick ut till medlemmarna var därför olika för de olika professionerna. Enkäter gick ut till medlemmar i , läkar- förbund och Fysioterapeuterna. En enkät specifikt om kunskaps- och beslutsstöd gick ut till . Vilka kunskapsstöd används i vårdens kliniska vardag? 13.3.1Enkät ställd till medlemmar genomförde enkäten bland sina medlemmar . Drygt 1 500 personer svarade på enkäten, vilket mot- svarar en svarsfrekvens på . Gruppen utgjordes av barn- morskor, biomedicinska analytiker, röntgensjuksköterskor, sjuk- sköterskor och specialistsjuksköterskor. av de svarande var verksamma inom den lands- tingsdrivna vården. var anställda inom verksamhet och inom privat verksamhet. Av de som arbe- tade inom landstingen verkade de flesta inom den öppna eller slutna sjukhusvården. arbetade inom primärvården. Förutsättningar för kontinuerligt lärande av de svarande ansåg att kulturen på arbetsplatsen i hög eller mycket hög grad uppmuntrade till kontinuerligt lärande. höll inte alls med om detta. Lite drygt hälften ansåg att de hade tillfredställande eller mycket tillfredsställande möjligheter till att upprätthålla sin kompetens. Även här var det som inte höll med. De svarande fick specificera genom vilka aktiviteter de kunde hålla sig à jour med kunskapsutvecklingen inom det egna yrkesområdet. Resultatet pekar på att många anser att möjligheterna är begränsade, framför allt när det gäller litteraturinläsning på arbetstid samt studie- besök (graderade möjligheterna till 1–2 på en femgradig skala där 1 = inte alls och 5 = i mycket hög grad).