sou · H5B392 · 2017-11-28 00:00:00 — I enkätundersökning uppgav en fjärdedel att de är nöjda med sin kroppsliga hälsa och lika många att de är missnöjda eller mycket missnöjda med den. Andelen med svåra besvär av värk var , och de flesta är yngre. Denna andel är något högre jämfört med befolkningen i all- mänhet där har svåra besvär av värk. En tredjedel av re- spondenterna angav att de har huvudvärk eller migrän, och har svår huvudvärk eller migrän. Svår huvudvärk eller migrän var van- ligast bland respondenter i åldersgruppen () (2015a). 5.7.3Sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) I följande avsnitt fokuseras på sexuell hälsa och reproduktiva rättig- heter och hälsa. Den könsbekräftande vården och SRHR-frågor kopplade till denna redogörs för i del 2 av betänkandet, och bemötan- de inom hälso- och sjukvården samt redogörs för i kapitel 8 i denna del. genomfördes en enkätstudie i regi av RFSL och RFSL Ungdom om transpersoners sexuella hälsa och hivpreventiva behov. Totalt 237 personer svarade på enkäten. Författarna slår där fast att en vanligt förekommande föreställning om transpersoner och gruppens sexualliv är att de inte är intresserade av att ha sex, eller att frågor som rör sex och sexualitet är opassande eller irrelevanta (Gäredal och 2011). Trots att kunskapen om transpersoner har ökat finns det fortfarande felaktiga föreställningar om vad det inne- bär att vara transperson och hur könsdysfori kan ta sig till uttryck, vilket kan försvåra transpersoners möjlighet att ha ömsesidiga sexuella kontakter och njuta av sina kroppar och sexualliv (Gäredal och 2011). Enligt (2015a) är genomsnittsåldern för sexuell debut . Totalt av respondenterna uppger att de aldrig haft sex medan har debuterat sexuellt med någon. Totalt anger att de inte har en pågående sexuell relation, har en pågående sexuell relation med en partner och har sexuella relationer med flera partners. hade respondenterna i genomsnitt haft tre sexuella partners. Medianen var en partner. Enligt Gäredal och (2011) är intresserade av att ha sexuella kontakter med någon annan och de flesta av respondenterna uppger att de ofta eller alltid upplever det som en positiv upplevelse att ha sex med andra. Det finns dock en skillnad mellan att uppleva det sexuella mötet som något positivt när mötet sker och att kunna leva helt eller i stort sett sexuellt på det sätt transpersoner själv önskar. Enligt (2015a) uppger att de i stort sett, eller helt kan leva sexuellt på det sätt de själva önskar, uppger däremot att de inte alls kan leva sexuellt som de själva önskar. genomförde en kvalitativ undersökning om transpersoners upplevelser och beskrivningar av hinder och möjligheter för sexuell hälsa. Totalt 20 individuella inter- vjuer med transpersoner genomfördes. Studiens resultat finns redo- visade i rapporten till hälsa – Hur normer och strukturer inverkar på transpersoners upplevelser av sexuell hälsa (Folkhälso- myndigheten 2016c). Syftet med rapporten, förutom att redovisa resultaten av studien, är att ge underlag för hälsofrämjande och sjuk- I studien beskriver respondenterna känslor av oro, otrygghet och rädsla i sexuella sammanhang. De uppger även att det finns normer och normativa förväntningar till sex, proble- matik kring kroppar i förändring samt brist på respekt i både infor- mella och formella relationer. Oro, osäkerhet, rädsla, relationer som kännetecknas av att inte få vara den man är, brist på respekt eller diskriminering hindrar upplevelsen av sexuell hälsa och sexuellt väl- befinnande vilket i sin tur kan leda till sexuellt risktagande (Folk- hälsomyndigheten 2016c). Att få vara en del av ett sammanhang eller en relation där man förutsättningslöst kan vara den man är kan i stället möjliggöra ökat välbefinnande och minska sexuellt risktagande. En central fråga för sexuellt välbefinnande är transpersoners relation till den egna kroppen, hur bekväm man känner sig i sin kropp, tillgång till önskad vård, respekt och respektfyllda relationer, trygghet samt frihet i sexuella sammanhang (2016c). Tillgång till önskad könsbekräftande behandling är en viktig förutsättning för upplevel- sen av sexuell hälsa och välbefinnande. Information om kropp, sex och samlevnad i samband med könsbekräftande behandling kan också få positiva konsekvenser för den sexuella hälsan (Gäredal och 2011). Sexologiskt stöd och sexualrådgivning Transpersoner har sämre tillgång till kompetent vård och informa- tion som rör sexualitet än andra grupper i samhället (Gäredal och 2011). Det finns ett stort behov av kunskap och information om sexuell hälsa, särskilt i de yngre åldersgrupperna. Det vanligaste kunskapsbehovet som respondenterna i studien hade var hur ens sexliv kan påverkas av hormonbehandling och kirurgi. Nästan hälft- en behövde mer kunskap om det. Andra kunskapsbehov var att in- leda och upprätthålla konstruktiva relationer samt kunskap om sex, hiv/STI och hur man kan kommunicera med sexpartners om sex. Kunskapsbehoven var mer utbredda i de yngre åldersgrupperna. Respondenterna fick också ta ställning till olika insatser och ange om de behövde dem eller inte. ville ha tillgång till en trans- kompetent urolog eller gynekolog, ansåg sig ha det . Samma siffor gällde tillgången på lättillgänglig mottagning för sexuell hälsa där personalen har transkompetens. Många (73 pro- cent) ville också ha tillgång till samtalskontakt om frågor som rör sexuell hälsa, ansåg sig ha tillgång till det i dags- läget. Många av respondenterna uttryckte en frustration över bristen på transkompetens inom den vanliga vården, såsom vårdcentraler, gynmottagningar och ungdomsmottagningar. Man vill också att det ska bli lättare att få hjälp med och att diskutera sex och sexualitet inom den könsbekräftande vården (Gäredal och 2011). Intervjupersonerna i kvalitative studie (2016c) uttrycker en önskan om och ett behov av likabehandling. Transpersoner utsätts ofta för oförståelse, okunskap och kränk- ningar i samspelet med både familj, vänner och hälso- och sjukvårds- personal och tvingas ofta undervisa andra kring, och rättfärdiga, sin könsidentitet. Återkommande upplevelser av oförståelse, ifrågasät- tande och diskriminering och kränkning utgör hinder och upplevs även påverka den sexuella hälsan negativt. Dessa hinder för sexuell hälsa framträder i nära relationer, men framför allt i bemötandet från personal inom hälso- och sjukvården. De kan ta sig uttryck i språk eller handlingar som visar på oförståelse. Detta påverkar transper- soners möjligheter att få den vård och det stöd de behöver vilket leder till ojämlikhet. Därför behövs en ökad transkunskap i samhället, och speciellt hos personer som möter transpersoner i sin yrkesroll. Normmedvetenhet och normkritiskt tänkande är centralt viktiga perspektiv för att åstadkomma framsteg. Kunskaps- och medvetan- dehöjande insatser om transpersoners livssituationer och sexuella hälsa behövs också om man vill möjliggöra likabehandling och förbättra bemötandet (2016c). För minderåriga som söker sig till den könsbekräftande vården kan det vara svårt att få transkompetent sexualupplysning och till exempel få svar på frågor om hur en eventuell transition påverkar sexualiteten och den reproduktiva förmågan. Detta framkommer i en av intervjuerna som utredningen genomfört med endokrinologer vid de olika teamen för könsutredning. Endokrinolog: Det är klart att det är en del frågor som kan vara kopp- lade till sexologi, men jag sköter inte sådant. Det är också vuxenmedicin. Det finns ingen struktur för det heller, för vi på barnsidan är inte kom- petenta just i sexologi, det är ingen barndisciplin på något sätt. Intervjuare: Och det är ju ändå jätterelevant för tonåringar. Endokrinolog: Jo, men det är inte riktigt på den nivån. Det är klart att skolkuratorn och skolsköterskan kan prata om preventivmedel och lite om hur anatomin ser ut, men det här är på en mer avancerad nivå. Det har hänt att jag har skickat patienter till vuxensexolog för att de har önskat det, mest [biologiska] pojkar. Och har man kommit tillbaka i ett antal fall och varit, jag ska inte säga chockade, men ändå påverkade av att det här var väldigt vuxenfokuserat. Det kan vara att man till exempel ville mäta erektion med olika instrument. Hiv och sexuellt överförbara infektioner (STI19) Transpersoner lyfts av , för hiv och aidsfrågor, som en viktig preventionsgrupp avseende hiv och STI. Risken för att få hiv, särskilt bland transkvinnor, anses globalt vara nästan 50 gång- er högre än för den generella befolkningen (2015a, 2014). Detta kan bero på såväl biologiska och struk- turella faktorer, där de biologiska riskfaktorerna anses vara desamma som för cismän som har sex med cismän i samband med oskyddat mottagande analt samlag, om den sexuella praktiken är liknande. För de transpersoner som inte har en sexuell praktik som liknar cismän som har sex med cismän finns naturligtvis inte denna riskfaktor (2015a). Strukturella riskfaktorer är relatera- de till marginalisering och diskriminering samt utsatthet för drogmiss- bruk. Sådana riskfaktorer är även relaterade till sexuellt riskbeteende, sex i utbyte mot ersättning, begränsad tillgång till hälso- och sjuk- vård och riktade hiv-förebyggande insatser så som information om hiv och överföringsrisker (2015a). finns det inte statistiskt underlag för att säga att före- komsten av hiv bland transpersoner i är jämförbar med situa- tionen för transpersoner i andra länder. De strukturella riskfaktor- erna skiljer sig kraftigt från land till land. Vi redogör för resultaten av några enkätundersökningar nedan där de svarande själva svarat på frågan om sin hivstatus. Dessa tyder inte på att förekomsten i skulle vara lika hög som den är på vissa andra platser i världen. Exakt hur förekomsten ser ut är dock ännu inte känt. Däremot finns det viss forskning som ger oss indikationer på transpersoners utsatthet 19 STI står för sexually transmitted infections. för hiv-överföring utifrån den kunskap vi har om testningsbenä- genhet, transpersoners kunskap om hiv, andra STI och överförings- risker, kondomanvändning, och tillgång till transinkluderande mottag- ningar där man kan testa sig för hiv och andra sexuellt överförbara infektioner. Internationellt sett så finns det gott om studier som handlar om pre- valens av hiv och STI bland transpersoner som tilldelades manligt kön vid födseln. Det saknas däremot studier om prevalens av hiv och STI bland transpersoner som tilldelades kvinnligt kön vid födseln. Även studier om fertilitet och graviditet saknas (Reisner et al., 2016). Det framkommer inte i (2015a) studie hur många av respondenterna som uppger att de lever med hiv, men bland de av respondenterna som uppger att de har testat sig för hiv uppger att de inte har hiv och känner inte till sin hiv-status. En person (0,) svarade att den lever med hiv. Det framkommer inte i (2015a) vad övriga har svarat. Bland de som svarade på TGEU:s enkätundersökning (2017b) uppgav att de inte känner till sin hiv-status. En person (0,) av respondenterna uppgav att den känner till att den lever med hiv. Totalt av (2015a) respondenter uppgav att de aldrig hade hivtestat sig, hade hivtestat sig , har testat sig för 1–och gjorde ett hivtest . Bland trans- personer i var de vanligaste anledningarna till att inte testa sig för hiv att man lever i ett monogamt förhållande med en person som inte har hiv eller att man aldrig haft samlag eller oskyddat samlag (2015a). I TGEU:s enkätundersökning uppger att de aldrig testat sig, har hivtestat sig , att de testat sig för 1 till och gjorde ett hivtest (TGEU 2017b). det även att har testat sig . Bland respondenterna i TGEU:s undersökning (2017b) svarade att de aldrig har oskyddat sex, att de är i monogam rela- tion med en hiv-negativ person, att de inte vet var de kan testa sig. svarade att sjukvården inte låtit personen ta ett test när den velat, att de är oroliga för att bli illa behand- lade, att de inte litar på att resultatet är sekretessbelagt. svarade att de är rädda för att bli igenkända av anställda eller andra patienter, att de inte vill veta om sin status, 4 pro- cent att de är rädda för resultatet. uppger annan anled- ning som sitt svar(TGEU 2017b). Jag blev smittad med könssjukdomar ibland (gonorré och klamydia och dussintals extrema urinvägsinfektioner) men var rädd att söka vård eftersom jag var väldigt ung och eftersom jag fått ett inkompetent, ifrågasättande och ibland till och med förnedrande bemötande då jag tidigare sökt vård (på grund av trans). Än vet jag inte vilka sjuk- domar jag bär på eftersom jag hellre väntar än att söka vård ”för ingen- ting” och få transfobi på köpet (Berättelse 88). (2015a) enkätundersökning visar att det vanligaste svaret om kondomanvändning var att kondom inte behövs för den typ av sex de svarande har. Svaret var särskilt vanligt bland de av respondenterna som har pågående sexuell relation med en partner, men även bland de respondenter som hade fler partners (2015a). Ett annat vanligt förekommande svar på varför respondenterna inte använder kondom var att de kän- ner till partnerns hivstatus (2015a). 26 pro- cent av respondenterna som har pågående relation med en partner angav de känner till partnerns hivstatus liksom av respon- denterna som har pågående sexuell relation med flera partner. Att alltid använda kondom vid vaginalt eller analt samlag var vanligare () bland respondenterna med flera partner (2015a). Kunskap om sexuellt överförbara infektioner och tillgång till information om säkrare sex Totalt anser att de fått tillräcklig information för att veta hur man kan skydda sig själv och sin partner mot hiv och anser att de fått tillräcklig information om andra sexuellt överförbara infektioner för att veta hur man kan skydda sig (Folkhälsomyndig- heten 2015a). TGEU (2017b) frågade i sin undersökning responden- terna om de har mottagit någon form av information riktad specifikt till transpersoner om sexuellt överförbara infektioner, uppger att de fått sådan information från sjukvården, uppger att de fått sådan information från hbt-organisationer, 26 pro- cent att de kollade upp det eller fick information från vänner och uppger att de inte fått någon sådan information och inte behöver det heller uppger dock att de inte fått någon sådan information, men skulle vilja ha transspecifik information om säkrare sex (TGEU 2017b). Tillgång till mottagningar där man kan testa sig mot sexuellt överförbara infektioner I nationella kunskapsstöd för vård vid könsdysfori (2015h) rekommenderas hälso- och sjukvården, däribland den trans- specifika vården, att erbjuda individanpassad sexologisk och sexual- medicinsk rådgivning och behandling till personer med könsdysfori. Totalt av (2015a) respondenter känner till någon mottagning där man kan testa sig för hiv eller andra sexuellt överförbara infektioner medan resterande inte känner till en sådan mottagning. Den nationella hiv- och STI politiken De insatser som riktar sig specifikt till transpersoner inom hivpreventionen är ytterst begränsade. Där insatser sker, genom- förs dessa främst av civilsamhällets organisationer och insatserna görs oftast inom ramen för det hiv- och STI förebyggande arbete som riktar sig till män som har sex med män. I underlag till regeringen ”Översyn och uppdatering av den nationella strategin mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar” slår myndigheten fast att det saknas heltäck- ande data över antalet transpersoner som lever med hiv i (2017a). Det konstateras även att den höga förekomsten av hiv som dokumenteras av studier från andra delar av världen inte går att belägga i . Men, det poängteras att studier i visar att nästan hälften av transpersonerna aldrig testat sig för hiv, och en tredjedel svarar att de inte känner till någon mot- tagning som har kompetensen att testa dem för hiv eller annan STI. Förutom dessa konstateranden framkommer det i underlaget inga förslag på konkreta insatser för att förebygga hiv och STI bland transpersoner. De reproduktiva möjligheterna för transpersoner i varierar beroende på bland annat vilka ingrepp personen genomgått. Den nuvarande lagstiftningen begränsar vissa möjligheter, men för många transpersoner finns möjligheten att bli föräldrar. Transkvinnor och andra med spermier som genomgått könsbekräftande kirurgi, men sparat spermier kan bli föräldrar om de har en partner som kan genomgå insemination eller IVF med transkvinnans sperma. Trans- män och andra med livmoder och ägg kan bli gravida genom samlag med en person som har spermier, insemination eller IVF om de har livskraftiga ägg och livmoder eller blir gravida innan de börjar behand- ling med testosteron. Det är också möjligt för många att bli gravida genom att ta en paus i testosteronbehandlingen. Möjligheten att bli gravid efter en paus i hormonbehandling är individuell och att det saknas kunskap om vilka konsekvenser långvarig hormonbehand- ling har på den fertila förmågan hos transmän. Det finns inga svenska studier som har undersökt trans- personers graviditet, barnafödande och upplevelse av reproduktiv hälsa, men utredningen har information om ett pågående doktorand- projekt vid av om transmän och graviditet. Det finns dock vissa amerikanska studier på området som visar att gravida och barnafödande transmän har särskilda behov som behöver uppmärksammas, i synnerhet inom vården. Slutsatserna från studierna kan summeras på följande sätt: •Ihållande känsla av ensamhet och isolering är vanligt förekom- mande (et al., 2015) •Det finns en brist på positiva, tydliga, välintegrerade förebilder för gravida transpersoner (et al., 2015) •Att navigera i samhället som gravid och med ett könsuttryck som inte förknippas med graviditet kan leda till ökad grad av köns- dysfori (et al., 2015: Obedin-Maliver & Makadon 2015) •Många upplever att hälso- och sjukvården, och i synnerhet gravi- ditetsvården, har bristfälliga kunskaper om transpersoner (Light, Obedin-Maliver, and Kerns 2014: et al., 2015: Obedin-Maliver & Makadon 2015) Det finns inga studier i som har undersökt erfarenheter från anställda inom hälso- och sjukvården med att jobba med gravida transmän. Det finns dock, som framkommer i kapitel 8 om bemö- tande inom hälso- och sjukvården, stor okunskap om transpersoners särskilda behov, vilket i sin tur kan påverka den vård som ges. Det är även tydligt för utredningen att det behövs mer forskning på området, särskilt avseende transmäns erfarenheter av graviditet och barnafödande, hur graviditet påverkar könsdysfori samt hälso- och sjukvårdens stöd vid graviditet. Som framgått av detta avsnitt saknas det kunskap om en hel del frå- gor avseende transpersoners sexuella och reproduktiva hälsa. – har i kontakt med utredning- en (Dnr Komm2017/01216-1) identifierat ytterligare ett antal om- råden där organisationen anser att kunskap borde inhämtas. Detta rör områden som: •Hur könsorganen påverkas av hormonbehandling och vilka blir konsekvenserna av livslång hormonbehandling. •Frågor om lubrikation, överföringsrisk för hiv och andra sexuellt överförbara infektioner, intimvård, dilatoranvändande, sexuella praktiker, klimakteriepåverkan och vulvasmärtor hos personer som genomgått vaginoplastik. •Vilka problem finns kopplade till penisplastik. •Vilka behov som finns gällande cellprovstagning och vilka rutiner som borde finnas avseende cellprovstagning hos målgruppen. Inom det svenska biståndsarbetet finns tydliga mål för de insatser avser att genomföra på SRHR-området i utvecklingsländer. Däremot finns det inga särskilda nationella styrdokument för SRHR- insatser inom . överlämnade och Folk- hälsomyndigheten till nationell strategi för sexuell och repro- duktiv hälsa och rättigheter till regeringen. I underlaget poängteras vikten av att SRHR-arbetet tar utgångspunkt i normkritiska metoder och perspektiv då ett genomtänkt normkritiskt förhållningssätt inne- bär möjligheter att utjämna skillnader i hälsan och få fler att upp- leva bra och respektfullt bemötande. Det slås även fast i underlaget att det behövs kunskapsutveck- ling för att skapa mer likvärdig rådgivning inom sexuell och repro- duktiv hälsa, inte bara till kvinnor, men även till transpersoner och män. I underlaget föreslås nationella mål och insatser, indikatorer, samt ett uppföljningssystem. Utredningen konstaterar att regeringen fortfarande inte har föreslagit något nationellt styrdokument för SRHR-politiken. Det finns få studier som handlar specifikt om attityder till trans- personer i . , , publi- cerade 2016 resultaten av en attitydundersökning som genomförts i 23 länder, däribland . Resultaten som redovisas här avser de svenska respondenternas svar. Var tionde person uppgav att de hade en familjemedlem eller en vän som är transperson. Omkring 80 pro- cent ansåg att transpersoner har rätt till könsbekräftande vård och behandling samt att transpersoner ska tillåtas att byta juridiskt kön, skyddas i diskrimineringslagstiftning och ha rätt att gifta sig. något mindre andel ansåg att transpersoner borde få adoptera barn () eller föda egna barn () och använda den toa- lett som överensstämmer med personens könsidentitet (). ansåg att transpersoner lider av en psykisk sjukdom. De som uppgav att de hade en familjemedlem eller vän som är trans- person stöttade också i större utsträckning transpersoners rättigheter. Yngre personer uttryckte också stöd i större utsträckning än äldre, liksom kvinnor uttryckte större stöd än män och de med högre in- komst uttryckte stöd än de med lägre inkomstnivåer (, 2016). Transfobin och homofobin har flera överlappande karaktärs- drag. ökar antalet hatbrott mot homosexuella, bisexuella och transpersoner i och gärningsmännen har ofta kopplingar till rasistiska organisationer (Forum för levande historia 2017, hämtad ). Forum för levande historia publicerade rapporten 2014. I den presenteras resultaten av en enkätundersökning om svenska skolelevers attityder. I rapporten konstateras också att nega- tiva attityder mot olika grupper hänger ihop. Individer som uppvisar höga nivåer av det rapporten benämner som främlingsfientlighet ten- derar också att vara homofoba och vice versa. I undersökningen har myndigheten mätt ungdomarnas inställning till invandrare, muslimer, judar, romer och hbt-personer. De svagaste sambanden uppmäts mellan inställningen till hbt-personer och inställningen till respek- tive av de övriga grupperna. Detta indikerar att homo-, bi- och trans- fobi befinner sig i en delvis annorlunda attityddimension. Förklar- ingen kan ligga i att fientlighet mot hbt-personer får näring av bland annat chauvinistiska och patriarkala strukturer snarare än rädslan inför det som är etniskt, religiöst eller kulturellt främmande. Hbt- personer är också den grupp som flest unga är positiva till, men det är också den grupp där inställningen skiljer sig mest mellan pojkar och flickor samt skiljer sig mest mellan högstadie- och gymnasie- elever (för levande historia 2014). Som ett led i sin undersökning om svenska kommuners hbtq- vänlighet uppdrog RFSL åt researchföretaget att undersöka befolkningens attityd till hbtq-personer. En av frågorna som ställdes var hur ofta som den svarande hört någon i sin geografiska närhet säga något nedsättande om någon på grund av dennes könsidentitet eller könsuttryck. Frågan delades upp i fyra delar och respondenten fick ta ställning till om den hört något ned- sättande sägas med anledning av manlig könsidentitet, kvinnlig köns- identitet, transidentitet eller annan könsidentitet. I det län där högst antal svarat att de aldrig hört något nedsät- tande om någon med anledning av transidentitet hade uppgett detta. I det län där lägst antal svarat att de aldrig hört något nedsättande om någon med anledning av transidentitet hade uppgett detta. Undersökningen visar att attityden till hbtq-personer är ungefär likartad över landet. Atti- tyden var bättre i och /län (sam- manslagna) än i övriga landet och den var något sämre i och län (RFSL 2015a). 5.8.1Hbt-personers upplevelser av förekomsten av negativa yttringar gentemot transpersoner