sou · H5B347 · 2017-06-02 00:00:00 — Det handlar bl.a. om sexuella rättigheter som innebär att människor oberoende av kön, etnisk tillhörighet, funktionsförmåga, könsidentitet, sexualitet och ålder har rätt att bestämma över sin kropp och sin sexualitet utan att bli utsatta för diskriminering, kränk- ningar och våld. Andra aspekter handlar om möjligheten att få tillgång till sexualupplysning och utbildning. har enligt myndighetens instruktion i uppdrag att verka för kunskapsuppbyggnad och nationell samordning inom området sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter samt följa upp utvecklingen inom området. Myndigheten har även i uppdrag att ha ett samlat ansvar för att inom sitt verksamhetsområde främja lika rättigheter och möjligheter oavsett sexuell läggning, könsidentitet och könsuttryck. Som beskrivs i Kommissionens andra delbetän- kande (SOU 2017:4), saknas dock en regelbunden och strukturerad uppföljning av hälsan bland bl.a. hbtq-personer. Den kunskap som finns visar exempelvis på problem med psykisk ohälsa i gruppen och utsatthet för diskriminering. Mot denna bakgrund föreslår Kommis- sionen att bör ges i uppdrag att ansvara för en regelbunden och strukturerad uppföljning av ojämlikhet i hälsa bland grupper i särskilt utsattas situationer, däribland hbtq-personer (SOU 2017:4, avsnitt 4.2.2). Kommissionen ser ett behov av att ett icke-diskriminerande arbets- och förhållningssätt används i vård, skola, omsorg och andra relevanta offentliga verksamheter. Personal som har direktkontakt med med- borgare, elever, patienter, brukare osv. bör utbildas och fortbildas i ett sådant förhållningssätt. Frågor om kön, könsidentitet och sexuali- tet är några av de aspekter som är viktiga att beakta i detta arbete. Mer jämlika villkor och möjligheter Ungdomsmottagningar spelar en viktig roll i många avseenden, inte minst vad gäller frågor om sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter. I många kommuner och landsting finns en eller flera ungdomsmottagningar. SKL har gjort en kartläggning av ung- domsmottagningar i (Uppdrag psykisk hälsa 2016b). Samt- liga 267 mottagningar som identifierades i samband med kartlägg- ningen arbetar med insatser för ungas sexuella och reproduktiva hälsa. I rapporten konstateras bl.a. att det inte finns någon officiell definition av vad en ungdomsmottagning är och inga ramar för vad en verksamhet måste bestå av för att få kallas ungdomsmottagning. Vidare saknas en nationell vägledning kring ungdomsmottagningars uppdrag. Detta bidrar sammantaget till en variation mellan olika mottag- ningar när det gäller vilka insatser som finns tillgängliga (Uppdrag psykisk hälsa 2016b). Bland annat mot denna bakgrund avsattes i överenskommelsen mellan regeringen och SKL om psykisk hälsa för stöd till ungdomsmottagningarnas arbete. Medlen kunde gå till utökade öppettider, förstärkt kompe- tens, ökad delaktighet, eller att starta upp nya mottagningar. Mot bakgrund av den viktiga roll som ungdomsmottagningarna kan spela för sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter och psykisk hälsa menar Kommissionen att ungdomsmottagningar bör ingå i en sam- manhållen barn-, elev- och ungdomshälsa. Kommissionens förslag kring detta presenteras närmare i avsnitt 4.1. är ungdomsmot- tagningarnas verksamhet inte reglerad och därmed ges olika typer av vård. Kommissionen anser det viktigt att verksamheten får långsiktiga och stabila förutsättningar för att kunna ge en jämlik vård. Skolan har en viktig roll i att förmedla kunskap till barn och ung- domar om sexuella och reproduktiva rättigheter och hälsa i undervis- ningen om sex och samlevnad. Regeringen gav reglerings- brev för Skolinspektionen ett uppdrag till myndigheten att granska sex- och samlevnadsundervisningen i , grundsärskolan, gymnasieskolan och gymnasiesärskolan. Skolinspektionen ska sam- manfatta och analysera resultatet av sin granskning och redogöra för konstaterade utvecklingsområden. Uppdraget ska redovisas . Kommissionen ser positivt på detta uppdrag och understryker vikten av att utifrån granskningens resultat vidta lämpliga åtgärder för att stärka sex- och samlevnadsundervisningen i skolan. Mer jämlika villkor och möjligheter 4.8En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård är ett av Kommis- sionens föreslagna målområden för att uppnå en god och jämlik hälsa (SOU 2017:4). Detta motiveras av att hälso- och sjukvården har en särskild roll som direkt påverkar hälsa och överlevnad genom före- byggande, behandlande och rehabiliterande insatser. Det är viktigt att dess tjänster och insatser görs jämlikt, jämställt och hälsofrämjande. i hälso- och sjukvårdens insatser och resultat Jämlik vård innebär att hälso- och sjukvård, dvs. vård, behandling, omsorg och prevention, ska erbjudas och ges på lika villkor till alla oavsett bakgrund såsom bostadsort, ålder, kön, funktionsnedsättning, utbildning, social ställning, födelseland, etnisk och religiös tillhörig- het, juridisk ställning eller sexuell läggning. I hälso- och sjukvårds- lagens 2 § står att ”Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen”(SFS 1982:763). Hälso- och sjukvårdslagens intentioner om vård på lika villkor efter behov innebär både en horisontell jämlikhet (att personer med lika behov av vård ska erbjudas lika vård) och en vertikal jämlikhet (att personer med större behov ska prioriteras framför dem med mindre behov och få en vård som anpassas efter deras behov). Vård på lika villkor innebär således inte att alla ska ha samma vård. Även bland personer med samma sjukdom eller hälsotillstånd kan behoven av vård vara mycket olika. Det finns därför en åtskill- nad mellan motiverade skillnader i vården, som beror på olika be- hov, och omotiverade skillnader där inga sådana förklaringar finns (2011c; Vårdanalys 2014). , SKL och Vårdanalys har genomfört flera viktiga kartläggningar av vårdens jämlikhet. I dessa kartläggningar redovisas geografiska skillnader och skillnader mellan befolkningsgrupper. Geografiska skillnader kan avse skillnader mellan landsting och mellan vårdenheter eller sjukhus inom ett landsting. Skillnader mellan befolkningsgrupper kan t.ex. avse skillnader mellan Mer jämlika villkor och möjligheter män och kvinnor, socioekonomiska grupper (utbildning, yrke, in- komst), personer som är födda i olika länder och patienter med och utan psykisk sjukdom. Studierna visar att det finns betydligt mer information om geografiska skillnader än om skillnader mellan be- folkningsgrupper. Analyser av både hälso- och sjukvårdens och omsorgens insatser och resultat påvisar emellertid en rad omotiverade skillnader. De visar, därtill, större skillnader mellan socioekonomiska grupper än mellan regioner (vårdgivare). Bland annat finns det för olika utbild- ningsgrupper skillnader i överlevnad efter vård vid behandling av t.ex. hjärt- och kärlsjukdom, de flesta cancersjukdomar och KOL. Även vid alkoholrelaterad dödlighet och självmord finns socioeko- nomiska skillnader (2011c). Skillnader ses också för komplikationer såsom att risken för för- lossningsskador85 är högre () bland förstföderskor födda utanför i jämförelse med förstföderskor födda inom (2015d). som det finns skillnader i vårdens resultat finns det även skillnader i behandling. Lågutbildade får i lägre utsträckning avance- rade och livräddande ingrepp vid hotande hjärtinfarkt (i form av operation för att vidga kranskärlen). Lågutbildade får, liksom äldre kvinnor och patienter som är födda utanför EU, ofta sämre kvalitet i sin läkemedelsbehandling t.ex. vad gäller psykofarmaka eller läke- medel vid stroke jämfört med välutbildade och yngre patienter som är födda i (2011c). En av de mest utsatta grup- perna vad gäller ojämlik vård är patienter med ångest- eller depres- sionsdiagnos och psykosdiagnos som i lägre utsträckning får ta del av avancerade och livräddande ingrepp vid hotande hjärtinfarkt. De får inte heller i samma utsträckning som andra ta del av förebyggande insatser såsom råd avseende levnadsvanor (2014b). Myndigheten för Vårdanalys konstaterar i en rapport (2014) att de geografiska skillnaderna mellan vårdgivare oftare kan härledas till organisatoriska orsaker medan skillnader mellan befolkningsgrupper inom en vårdgivare oftare beror på vad som sker i vårdmötet. Av denna anledning är det är viktigt att den jämlika vården särskilt uppmärksammar behov hos grupper i särskilt utsatta positioner. Detta gäller både sjukvård samt förebyggande och hälsofrämjande, 85 Allvarliga bristningar såsom pernialbristningar av grad III och IV. Mer jämlika villkor och möjligheter stärkande och stödjande, insatser. Grupper i utsatta positioner inne- fattar personer med sammansatta medicinska och sociala vårdbehov, ofta med missbruksproblematik och psykisk ohälsa samt personer med funktionsnedsättning. Flyktingar har i många fall varit med om svåra traumatiska upp- levelser både innan de flyr men också under flykten. I väntar av ovisshet under bland annat asylprocessen för dessa personer. Detta leder till ökad risk för psykisk ohälsa såsom depres- sion, ångest och posttraumatisk stress. En kartläggning av hälsoläget bland nyanlända flyktingar (Zdravkovic et al. 2016) visar att var femte har hälsoproblem som hindrar ett aktivt jobbsökande. Otillfreds- ställda vårdbehov eller bristfällig kunskap om vården är dessutom vanligt förekommande och att läsa och förstå skriftlig hälsoinfor- mation kan vara problematiskt för många nyanlända. Detta riskerar att skapa en ond cirkel där ohälsa förhindrar etablering i samhället och på arbetsmarknaden vilket i sin tur är en grogrund för ohälsa. Socioekonomiska faktorer har också stor betydelse för tandhälsan hos såväl vuxna som hos barn. En bra indikator på tandhälsan är före- komsten av tanduttagningar. Denna har minskat kraftigt under perio- den till 2014 som ett resultat av den förbättrade tandhälsan i befolkningen. ses stora skillnader mellan vuxna personer (30 till74 år) med olika utbildningsbakgrund. fick personer med högst grundskoleutbildning 10,3 tänder borttagna per 100 in- vånare och de med eftergymnasial utbildning 4,9 tänder per 100 in- vånare, alltså mindre än hälften (2016b). Att ersätta en förlorad tand med implantat eller annan protetisk ersättning är ofta förenat med höga kostnader. Utgångspunkter för en jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård Svensk hälso- och sjukvård fungerar i många avseenden, väl. Vid en internationell jämförelse har vi goda resultat relativt de resurser vi lägger på hälso- och sjukvården. Huvudmännen för hälso- och sjukvård står emellertid inför flera utmaningar. Det handlar om demografiska förändringar med allt fler äldre och multisjuka, ett ändrat sjukdomspanorama med fler långvarigt och kroniskt sjuka, nya krav från brukarna som det sker en medicinteknisk utveck- ling och digitalisering som ständigt skapar nya förutsättningar för Mer jämlika villkor och möjligheter både vården och för patienterna. En av de stora utmaningarna för hälso- och sjukvården är brist på rätt kompetens t.ex. sjuksköterskor och läkare med allmänspecialistkompetens i primärvården. Att ha tillgång till personal är en viktig förutsättning för att kunna ge en jämlik vård. Det krävs flera åtgärder för att komma till rätta med kompetensförsörjningen både rätt dimensionering av utbildnings- platser men också en bra arbetsmiljö som personalen vill arbeta i av- snitt 4.4 tas frågor om arbetsmiljö upp. För att skapa förutsättningar för en likvärdig vård bidrar staten till att utjämna de ekonomiska förutsättningarna mellan landstingen genom det kommunala utjämningssystemet. I övrigt har staten relativt få styrmedel att stödja en likvärdig vård. Annan ekonomisk styrning från statens sida i form av t.ex. stimulansbidrag ger ofta kortsiktiga effekter. En annan form av styrning är kunskapsstyrning där t.ex. nationella riktlinjer ger stöd vid prioriteringar och val av behandlingar och metoder. Nationella riktlinjer och kvalitets- register är ett betydelsefullt stöd i att utveckla en vård som har sam- ma kvalitet oavsett vårdgivare men ytterst behöver varje beslut ske utifrån den enskilde individens behov. Som nämnts tidigare beror skillnader i insatser mellan olika befolkningsgrupper inom en vård- givare ofta på vad som händer i vårdmötet. En mer detaljerad styrning passar därför inte när det gäller att avgöra vårdens innehåll, det bör avgöras i själva vårdmötet. De senaste decenniernas samhällsutmaningar med stora behov och begränsade resurser har ställt nya krav på hälso- och sjukvården. En av lösningarna är en tydligare inriktning av verksamheten, mot bättre hälsa för patienter och befolkningen. Det var bl.a. mot bakgrund av denna utveckling som nuvarande målområde, En hälsofrämjande hälso- och sjukvård, infördes i folkhälsopolitiken (prop. 2002/03:35). Denna reorientering, innebär en utveckling av hälso- och sjukvårdens arbete med hälsofrämjande insatser för patienterna, bland annat genom att utveckla vårdens bemötande men också en tydligare proaktiv ansats i form av starkare förebyggande insatser för patienter och befolkning. Dessa insatser är också av betydelse för en jämlik vård. Hälsofrämjande åtgärder är särskilt viktiga för de som har en kronisk sjukdom. De flesta kroniska sjukdomar är möjliga att före- bygga genom att påverka levnadsvanor. Det förebyggande arbetet kan ske både före och efter insjuk- nande. Begreppet primär prevention innebär insatser som avser att Mer jämlika villkor och möjligheter förhindra att sjukdom uppkommer, medan sekundär prevention avser insatser för att förhindra återinsjuknande men också tidig upptäckt av sjukdom. En effektiv prevention och ett hälsofrämjande förhållningssätt kan innebära ekonomiska besparingar för individen, för hälso- och sjukvården och för samhället men också i ökat väl- befinnande hos individen. Det finns emellertid stora skillnader i hur hälso- och sjukvården arbetar med att minska hälsoklyftor i sitt förebyggande arbete. Detta gäller både hur landstingen styr och hur hälso- och sjukvården prioriterar frågan. 4.8.2Inriktning för att åstadkomma en jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård Trots intentioner om vård på lika villkor förekommer, för de flesta diagnoser, omotiverade skillnader i vårdens insatser och resultat mellan olika sociala grupper. För att åstadkomma en god och jämlik hälsa bör arbetet inriktas på att vården verkar förebyggande och hälsofrämjande och att behandling utgår från patientens behov och möjligheter. Ett arbete för en jämlik vård och en hälsofrämjande hälso- och sjukvård kännetecknas av en vård som har ett systematiskt jämlikhetsfokus och inriktas mot: –en förbättrad tillgänglighet för att motsvara olika behov, –vårdmöten som är hälsofrämjande och skapar förutsättningar för jämlika insatser och resultat, –en förstärkning av hälso- och sjukvårdens förebyggande arbete för patienter och befolkning, –en tandvård som ses som en del av hälso- och sjukvården, –att landsting leder, styr och organiserar sin verksamhet i syfte att ge förutsättningar för en jämlik vård. Kommissionen anser att en jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård har en viktig roll i arbetet för att minska hälsoklyftorna. Därför är det viktigt att ha ett systematiskt jämlikhetsfokus i all hälso- och sjukvård. Inriktningen syftar till att peka ut angelägna Mer jämlika villkor och möjligheter insatsområden för att nå en jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Enlig Kommissionens bedömning är det centralt för en god och jämlik hälsa att vården är tillgänglig för alla som behöver hälso- och sjukvård. Detta gäller för all vård såsom förebyggande, behandlan- de och rehabiliterande insatser. I anser ungefär en av fyra att de inte har tillgång till den vård de behöver, och en av fem avstår från att söka vård fast de upplever att de behöver (2011c). Andelen som avstår från att söka vård trots upplevda behov är högre hos dem med enbart grundskoleutbildning, hos utrikes födda och hos arbetare jämfört med tjänstemän. Andelen skiljer sig också påtagligt utifrån arbetssituation, bland arbetslösa, hos långtidssjukskrivna och bland dem som har arbete (et al. Att personer inte har råd, långa väntetider, geografiska avstånd och oklara rutiner för tidsbokning hos vårdgivare är några skäl för att inte efterfråga vård. En annan, sannolikt grundläggande, orsak är bristande tillit till välfärdsinstitutionerna (Wollebæk et al. 2012; Fugelli 2006;). Låg tillit till välfärdsinstitutionerna är vanligare hos människor med låg socioekonomisk position (Östsam 2014). Tillit är också kopplad till ålder, kön och andra diskrimineringsorsaker t.ex. utländsk bakgrund (Wollebæk et al. Kommissionens bedömning är att vårdmötet är grundläggande för att skapa jämlika insatser och resultat. Ett hälsofrämjande vårdmöte som bidrar till jämlik vård och hälsa bör kännetecknas av 1) patient- och personcentrering, 2) ett stödjande av personens psykosociala resurser, 3) ett icke-diskriminerande förhållningssätt, 4) information och kommunikation som patienten förstår, samt 5)kontinuitet i vård- kontakten. Dessa punkter är avgörande för att förstå patientens problem, sätta rätt diagnos och därmed erbjuda rätt vård som är anpassad utifrån varje patients behov men också för att patienten ska förstå och följa överenskommen behandling. Kommissionen vill särskilt peka på vikten av att i vårdmötet stärka personers tilltro till sin förmåga att hantera sin sjukdom och att skapa en tillit till vården. Om tidigare vårdmöten gett upplevelser av brust- na förväntningar, negativa erfarenheter av bemötande, diskriminering och misstro är risken att patienter trots behov inte söker vård eller att vissa söker för sent för att få optimal behandling. Mer jämlika villkor och möjligheter Vikten av själva vårdmötet lyfts också i utredningen vård (SOU 2016:2). Utredaren menar att värdet av hälso- och sjuk- vården uppstår i själva mötet eller interaktionen mellan patienten och vården. Förbättrad effektivitet inom hälso- och sjukvården kan endast åstadkommas genom åtgärder som påverkar förutsättningarna för mötet eller interaktionen. Kommissionen anser att hälso- och sjukvården bör stärka sitt förebyggande arbete för patienter och befolkning. domineras sjukdomsbilden av kroniska sjukdomar som hjärt- och kärlsjukdom, cancer, lungsjukdom, ledsjukdom och psykiska sjukdomar. Det finns omfattande kunskap om att dessa sjukdomar kan förebyggas med goda levnadsvanor. Att tidigt upptäcka sjukdomar är en annan viktig förebyggande åtgärd som ökar sannolikheten för en framgångsrik behandling. Den svenska hälso- och sjukvårdens struktur är emeller- tid fortfarande till stor del uppbyggd med fokus på sjukdomsbehand- ling och mindre på prevention. Effektiv prevention kan innebära stora besparingar för individen, för hälso- och sjukvården och för sam- hället. Med en effektiv hälso- och sjukvård menas att åstadkomma en vård som ger bästa hälsoresultat med befintliga resurser. Det inne- bär att vården är tillgänglig efter behov, att patienten erbjuds före- byggande, behandlande och rehabiliterande insatser med så hög medicinsk kvalitet som möjligt och att patienterna erbjuds delaktig- het och kontinuitet. Vården ska helt enkelt vara organiserad och bedrivas på ett sätt som passar patienternas behov (SOU 2016:2). Det är Kommissionens mening att denna syn på effektivitet sam- manfaller med att arbeta med inriktningen att nå en jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Ekonomiska skäl att avstå från vård är särskilt tydliga för tandvård. Tandvården har den högsta avgiftsandelen, där patienternas egen- avgifter står för av totalkostnaderna. Mot bakgrund av att det finns kunskap om betydelsen av tandhälsan för hälsan generellt, dålig tandhälsa är t.ex. en riskfaktor för folksjukdomar som kärlkramp, hjärtinfarkt och stroke, anser Kommissionen att det är angeläget att se tandvård som en del av hälso- och sjukvården. Tand- vård är också en viktig resurs för det förebyggande arbetet och den bör vid behov vara lika tillgänglig som hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdens organisering är avgörande för att skapa förutsättningar för en jämlik vård vad gäller både tillgång till vård och Mer jämlika villkor och möjligheter kvalitet i behandlande, främjande och förebyggande insatser så att dessa anpassas utifrån proportionell universalism, dvs. är tillgänglig för alla men anpassade utifrån olika gruppers särskilda behov. Orga- nisering innefattar också ledning och styrning men även uppdrag och uppföljning. Av denna anledning är det viktigt att sätta upp mål, analysera konsekvenser vid reform- och utvecklingsarbete och syste- matiskt analysera skillnader i vårdens insatser och resultat för att följa verksamhetens påverkan på jämlik hälsa. 4.8.3Förslag för att åstadkomma en jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård Utöver inriktning föreslår Kommissionen ett antal mer konkreta förslag. Förslagen är inte att betrakta som heltäckande utan utgör ett urval av åtgärder som Kommissionen bedömer skulle kunna bidra till en god och jämlik hälsa. Förslagen tar utgångspunkt i lägesbeskriv- ningen och bedömningarna. Flera av förslagen presenteras även i en av Kommissionens underlagsrapporter om hälso- och sjukvårdens roll för en jämlik hälsa (2017b). En förbättrad tillgänglighet för att motsvara olika behov –öka hälso- och sjukvårdens tillgänglighet för att motsvara patienters olika behov såväl fysiskt, kognitivt och kommu- nikativt, –särskilt uppmärksamma hälso- och sjukvårdens tillgänglighet i socialt och ekonomiskt utsatta bostadsområden. En god och jämlik hälsa förutsätter att vården är tillgänglig för alla som behöver hälso- och sjukvård. Detta gäller för all vård. Ett skäl att avstå från vård är att personer inte har råd. Det är främst ensam- stående med barn (upp till ), där är kvinnor, och personer i hushåll med ekonomiskt bistånd som avstår från vård eller att hämta ut läkemedel på grund av ekonomiska skäl. Mer jämlika villkor och möjligheter med funktionsnedsättning avstår dessutom från vård och läkemedel av ekonomiska orsaker oftare än befolkningen som hel- het (2011c). Långa väntetider, geografiska avstånd eller att personer inte har möjlighet att ta ledigt från sitt arbete är exempel på andra hinder för att besöka vårdgivare. Geografisk närhet, öppettider eller möjlighet till telefonkontakt är därför viktiga delar i tillgängligheten. Otyd- lighet i hur det går till att söka vård kan bidra till ojämlikhet. Erfaren- heter från invandrartäta områden visar bland annat att många inte känner till rutiner eller vet hur de använder de nya systemen för telefonkontakt (med telefonsvarare t.ex. teleQ). Vården bör därtill vara tillgänglig utifrån de skiftande behov som finns också för personer med funktionsnedsättning eller begräns- ningar i funktion, fysiskt, sensoriskt (syn, hörsel) och kognitivt eller som har bristande språkkunskaper. Telefonkontakt fungerar t.ex. bara för den som har telefon och telefonsvararfunktion kräver inte sällan viss sensorisk förmåga. Exempel på insatser som kan förbättra tillgängligheten är möjlighet att boka tid ”över disk”, öppna mot- tagningar, möjlighet att få göra besök på kvällstid, men även för- ändrade patientavgifter kan vara avgörande för personer med knappa ekonomiska marginaler. Olika delar av vården har olika avgiftssystem och dessa är inte harmoniserade med varandra. Ett förslag som fram- förts i detta sammanhang är att införa ett samlat högkostnadsskydd för de olika avgiftssystemen (2011c). Mobila team för hemlösa och s.k. lågtröskelmottagningar som är gratis och utan tids- bokning är andra exempel för att nå grupper som annars inte själva söker upp vården (och 2014). När landstingen organiserar hälso- och sjukvården är det således viktigt att ta hänsyn till personers skiftande behov och möjligheter. Tillgängligheten behöver utformas utifrån personers olika fysiska, kognitiva och kommunikativa förutsättningar. Ett utvecklingsområde för att öka tillgängligheten till vårdens skilda tjänster är olika former av tekniska lösningar.