sou · H5B321 · 2017-03-31 00:00:00 — Ett grundproblem är emellertid att alldeles för få under- sköterskor slutför yrkesutbildning motsvarande de yrkeskrav som rekommenderat. Jag återkommer till denna fråga längre fram. Antalet sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjuksköterskor och bi- ståndshandläggare har ökat kraftigt . Det gäller även antalet årsarbeten som dessa utför. Men även antalet under- sköterskor har ökat kraftigt. Det innebär att andelen av personalen som har sådana tjänster där det vanligtvis krävs högskoleutbildning endast har ökat med . Detta trots att denna andel, , är mycket låg jämfört med t.ex. förskolan och i än högre grad jämfört med lands- tingens hälso- och sjukvård. Till detta kommer att endast av anställda undersköterskor har sådan yrkesutbildning som både staten och många kommuner och privata utförare sagt sig eftersträva. Sådana ambitioner har funnits . redovisade nationella uppgifter om denna andel har också varit högre och alltså visat en bättre situation i detta avseende än den jag redovisar.76 76 Det kan finnas flera skäl till skillnaderna. Ett är att mina beräkningar bygger på officiell statistik, medan tidigare uppgifter byggde på självrapporterade enkäter från huvudmän och privata utförare. Jag har även valt att ta med alla undersköterskor oberoende av anställ- ningsform och sysselsättningsgrad. Ytterligare en skillnad är att mina uppgifter avser andelen av undersköterskorna som har slutfört studier i samtliga programgemensamma ämnen i vård- och omsorgsprogrammet, samt tidigare motsvarande gymnasiala program, medan tidigare uppgifter avsett hur stor andel som studerat 1000 poäng. Jag har valt 1 400 poäng då det överensstämmer med allmänna råd inom området. Yrkessammansättningen har inte anpassats saknade av den svenska befolkningen i arbetsför ålder gymnasieutbildning. hade däremot i dessa åldrar högskoleutbildning.77 Det har alltså skett en utbildningsmässig revolution . Det har förstås inneburit att tillgången till högskoleutbildad personal inom vård och omsorg har ökat kraftigt. Detsamma gäller även gymnasialt utbildad arbetskraft, dock inte med vård- och omsorgsinriktning. Som jag ser det finns det två huvudproblem. Det första är att i den utbildningsexpansion som skett har inte utbildningar som för- bereder elever specifikt för arbete inom vård och omsorg om äldre fått tillräcklig omfattning. Orsaken till detta är sammansatt – natio- nella styrsystem, elevers val och medborgarnas värdering av olika yrken och arbetsplatser samverkar till att vi fått denna effekt. Det andra problemet är att verksamhetsansvariga och arbets- givare inte i tillräcklig omfattning förändrat yrkessammansätt- ningen bland medarbetarna och inte i tillräcklig grad anställt yrkes- utbildade undersköterskor. Dessa båda problem förstärker varandra. Skälen till detta kan både vara otillräcklig tillgång till per- soner med undersköterskeutbildning och brister i rekryterings- processen. Ytterligare en faktor som påverkat utvecklingen är att speciali- serad vårdpersonal som traditionellt varit knutna till sjukhus, eller andra specialiserade funktioner inom landstingens hälso- och sjuk- vård, inte i tillräcklig omfattning följt patienterna till öppen vård och omsorg när vården omstrukturerats. Detta har medfört risker för kvalitetsbrister i vård- och omsorgsprocesser som omfattar både öppen och sluten hälso- och sjukvård och socialtjänst. 77 SOU 2015:101. Demografins regionala utmaningar. Bilaga 7 till . Det finns kvalitetsbrister i kommunernas vård och omsorg som beror på bristande yrkeskompetens hos personalen. Utbildningar på gymnasial- och högskolenivå har inte skapat tillräcklig tillgång till yrkesutbildade personal med inriktning mot vård och omsorg om äldre. Kommunernas vård och omsorg om äldre behöver utveckla sin förmåga att bedriva en evidensbaserad praktik. Orsakerna till bristerna finns både hos huvudmännen och hos staten. Det har inte saknats förslag och vissa åtgärder har vidtagits för att förbättra utvecklingen. Men det är uppenbart att de inte varit till- räckligt kraftfulla. Jag vill slutligen understryka att min bedömning är att vi jämfört med andra länder har en bra vård och omsorg om äldre. Vi har mycket personal och medarbetarna gör ett gott arbete, trots bristfälliga förutsättningar. Många huvudmän och privata utförare har också gjort insatser för att utveckla sin kompetens- försörjning. Min bedömning är dock att staten, huvudmännen och privata utförare tillsammans behöver lägga fast långsiktiga strate- gier och vidta åtgärder inom flera områden för att förbättra kom- petensförsörjningen. Det är särskilt viktigt med hänsyn till de stora behov av utbyggnad som vården och omsorgen står inför, samt växande krav på god kvalitet i verksamheterna. 8.4Framtida krav på yrkeskompetens Mitt förslag: Regeringen föreslås ge i uppdrag att se över befintliga allmänna råd (SOSFS 2011:12) om grund- läggande kunskaper hos personal som arbetar i omsorg om äldre så att de svarar mot framtida krav på yrkeskompetens och legitimation av undersköterskor. Mina bedömningar: Inom vuxenutbildning bör samma regler om kvalitetssystem gälla för privata utförare som gäller för kommuner. Kraven på god yrkeskompetens hos personal inom vård och omsorg om äldre personer förväntas öka, när nya grupper äldre personer behöver vård och omsorg. All personal inom kommunernas vård och omsorg om äldre personer bör minst ha yrkesutbildning på gymnasial nivå och en ökad andel bör ha högskoleutbildning. Det behövs också fler yrkesgrupper med andra kompetenser. All personal inom vård och omsorg – i kommuner och landsting och hos privata utförare – som arbetar med vuxna personer bör i sin yrkesutbildning ha moment av gerontologi och geriatrik. Dagens utbildningar på gymnasial och eftergymnasial nivå förbereder inte alltid elever och studenter tillräckligt väl för att möta de framtida yrkeskraven och svarar inte tillräckligt väl mot framtida äldre personers behov av vård och omsorg av god kva- litet. Därför behövs förändringar i utbildningarnas innehåll. Vem och vad avgör yrkeskompetensen? I föregående avsnitt har jag visat att det finns kompetensbrister hos personalen inom vården och omsorgen om äldre personer, trots att den allmänna utbildningsnivån i samhället höjts påtagligt. Denna situation har uppkommit trots att under de senaste två de- cennierna inte haft någon särskilt kraftig ökning av antalet äldre i befolkningen. ökade antalet personer i befolkningen som var med knappt 87 000 personer, eller . Därmed har inte heller anspråken på utökad vård och omsorg och personal varit så stora. De kommande 20 åren står vi inför en helt annan demografisk utveckling. förväntas antalet personer öka med nästan 883 000 personer eller , dvs. med en ökningstakt som är mellan 3 och 4 gånger så stor som den senaste . Om lika stora andelar i olika ålders- grupper ska få vård och omsorg behöver verksamhetens omfattning, och därmed personalens antal, öka mycket kraftigt. Innan jag redovisar hur jag ser på behovet av yrkeskompetens hos personalen framöver vill jag ge min syn på varför det blivit som det blivit. Det är en fördel att veta varför man är där man är när man ska orientera sig framåt. Många huvudmän har ambitiösa mål och riktlinjer för sin personal- politik. Man eftersträvar att endast anställa yrkeskompetent perso- nal. Som regel är rekryteringen av personal decentraliserad till ut- förande enheter. Vid korttidsfrånvaro används i hög grad tim- avlönad personal. Rekryteringen sker inte sällan i tidsnöd, infor- mellt genom den befintliga personalens personkontakter. Alltför ofta läggs inte tillräcklig vikt vid personalens, i synnerhet formella, yrkeskompetens i dessa situationer. Genom företrädesreglerna i lagen (1982:80) om anställningsskydd (LAS) får personer som ar- betat företrädesrätt till tillsvidareanställning när sådana möjligheter öppnas. På detta sätt riskerar kommungemen- samma mål och policies att åsidosättas. Många små beslut i utfö- rarledet gör sammantaget att vård- och omsorgsgivarna inte når de mål som man själv satt upp. I sina upphandlingar av privata utförare och de kommuner som använder lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, i sin vård och omsorg om äldre uttrycks ofta krav på personalens antal och yrkeskompetens. Kommunerna har ansvaret för att ha personal med den utbild- ning och erfarenhet som krävs för att ge vård och omsorg av god kvalitet. Detta gäller även privata utförare. Kommunerna har även ansvaret för gymnasieskolan och den kommunala vuxenutbild- ningen. Härigenom har kommunerna ansvar, befogenheter och resurser för att klara sin kompetensförsörjning när det gäller yrkes- utbildad personal på gymnasial nivå. Resursbrist kan självfallet be- gränsa möjligheterna att erbjuda tillräckligt många den utbildning som behövs och efterfrågas. Antalet sökande elever till vård- och omsorgsprogrammet, samt dess föregångare, har också varit alldeles för lågt för att ge ett tillräckligt tillskott av undersköterskor till arbetskraften. Till detta har också bidragit att en del elever som påbörjat utbild- ningen inte examineras från programmet. En del kommuner och privata utförare har egna långsiktiga strategier för sin kompetensförsörjning, men det finns också exempel på att kommuner och privata utförare avvaktar nästa stat- liga satsning på stimulansbidrag till kompetensutveckling. Ett så- dant agerande finns inte anledning att förvåna sig över. Staten har återkommande lämnat stöd av olika slag till kom- munerna och till privata utförare för utbildningsaktiviteter. Häri- genom har staten genom, ofta kortsiktiga, satsningar avlastat dem deras ansvar. Det kan självfallet ha bidragit till anpassnings- beteenden. Andra skäl till svårigheterna att rekrytera och behålla yrkes- kompetent personal kan vara bristfälliga förutsättningar för perso- ner i vuxen ålder att skaffa sig yrkesutbildning, när man sedan tidi- gare har en gymnasial utbildning. För en del personer kan det också vara svårt eller omöjligt att finansiera sådana studier, utan stöd från Arbetsförmedlingen. Ytterligare ett skäl är svårigheterna att ut- veckla ett arbetsplatsförlagt lärande. I andra länder som , och finns väl utvecklade sådana former för lä- rande inom vård och omsorg. Men i har dessa former hit- tills haft svårt att utvecklas. De ersättningar som lämnas till ut- förare inkluderar som regel inte heller tid för läraktiviteter, vilket torde krävas om dessa ska få det utrymme som krävs. En allt större andel av personer som arbetar som undersköterska inom vård och omsorg om äldre har utländsk bakgrund. För att personer som är nyanlända ska kunna tillägna sig yrkesutbildning och få den språkkompetens som krävs behöver dessa studieformer förenas och knytas till arbetsplatserna i högre grad än för när- varande. Det finns också statligt stöd inom ramen för yrkesvux för denna form, liksom till lärlingsvux, men dessa former har ännu inte fått tillräcklig omfattning. När det gäller högskoleutbildad personal är ett problem att alla vård- och omsorgsutbildningar är generalistutbildningar, som inte ger studenterna en sådan specifik kompetens som krävs för arbete inom vården och omsorgen om äldre. Arbetsgivarna måste själv- fallet svara för introduktion av nyanställda. Men bristande tillgång till högre utbildning i gerontologi och geriatrik är ett problem i kompetensförsörjningen. Min erfarenhet är också att det är ovanligt att kommunerna gör systematiska analyser av vilka kompetenser hos personalen som krävs för att kunna erbjuda en vård och omsorg av god kvalitet. I stället tycks den befattningsstruktur som funnits historiskt åter- skapas fortlöpande genom att inrättade tjänster återbesätts. Inom ramen för äldrepolitiken har staten preciserat yrkeskrav för några personalgrupper och genom vägledning och öppna jäm- förelser gett vägledning och stöd till kommunerna. Staten har också avsatt betydande medel för att stimulera yrkesutbildning för under- sköterskor. Inom utbildningspolitikens område har också stora satsningar genomförts för att finansiera yrkesutbildning för bl.a. under- sköterskor. Dessa satsningar har ofta varit samordnade med ar- betsmarknadspolitiska åtgärder. Härigenom har grupper som står långt från arbetsmarknaden prioriterats för utbildning och anställ- ningsstöd. Jag har erfarit att en del kommuner bedömt att de per- soner som genomgått arbetsmarknadsutbildning och som anvisas från arbetsförmedlingen med olika former av anställningsstöd ibland inte bedöms vara anställningsbara. Detta är självfallet olyck- ligt. Samordningen mellan myndigheter har inte alltid varit tillräck- ligt väl utvecklad. Min uppfattning är att vården och omsorgen om äldre ska ta samma ansvar som andra branscher för att erbjuda personer som står långt från arbetsmarknaden möjligheter till praktik och arbete. Däremot är det inte rimligt att vården och omsorgen om äldre ska ta ett större ansvar än andra. Arbete inom vård och omsorg om äldre kräver kvalificerad yrkeskompetens. Genom svårigheter att rekrytera och behålla tillräckligt med personal uppkommer ett be- roende av arbetsmarknadspolitiska åtgärder. Det riskerar att bidra till en ond cirkel av låg status, dåliga arbetsvillkor och att fortsatta rekryteringsproblem upprätthålls. Det är uppenbart att det krävs en sammanhållen och långsiktig nationell strategi för att klara kompetensförsörjningen inom vården och omsorgen om äldre för de kommande decennierna. Den måste grundas i det vi vet, mer eller mindre säkert, om samhällsför- ändringar framöver, men också i de nationella mål som finns och den inriktning som verksamheten bör ha. Staten bör agera långsiktigt och samordnat mellan olika politik- områden. Kommunerna bör ges förutsättningar att utveckla det ansvar man har enligt gällande regelverk. Det krävs åtgärder från båda parter. En defensiv hållning riskerar att förvärra och perma- nenta dagens läge med rekryteringsproblem och kompetensbrister. Min ambition är att dels lägga fram förslag till vissa förändringar i de statliga åtgärderna, dels att i den nationella handlingsplanen för vård och omsorg om äldre personer ta med kompetensförsörj- ningen som en viktig del. Genom några centrala indikatorer på måluppfyllelse bör staten fortlöpande följa upp måluppfyllelsen i planen. Det är också angeläget att den tradition av överenskommel- ser mellan parterna på arbetsmarknaden som finns i landet också används inom detta område för att förverkliga nationella ambi- tioner. Med denna allmänna deklaration som bakgrund vill jag beskriva några förhållanden som påverkar behovet av yrkeskompetens hos framtidens personal inom vård och omsorg om äldre. Mina bedöm- ningar bygger på följande tre delar: Dagsläget, som jag beskrivit i avsnitt 8.2. Bedömda kompetensbehov knutna till de utvecklingsbehov som jag bedömer finns i vård och omsorg om äldre. Personalen och dess kompetens är den kraft som skapar vården och omsorgen. Jag vill redovisa några yttre förhållanden som sannolikt kommer att påverka utvecklingen. När det materiella välståndet ökar växer befolkningens krav på god kvalitet på varor och tjänster. gör be- dömningen att i grunden är ett land med goda förutsätt- ningar att möta framtidens utmaningar. visar scena- rier som utredningen använder att det materiella välståndet i termer av bruttonationalprodukt (BNP) per capita mer än fördubblas.78 Med ökat välstånd växer andelen tjänster i ekonomin. De offentligt finansierade välfärdstjänsterna har också historiskt vuxit mer i omfattning än vad som kan förklaras av demografiska förändringar. Hälso- och sjukvårdens andel av BNP tenderar även att stiga med växande inkomster, i de flesta länder.79 Skälen till denna utveckling kan vara flera. Utöver den nämnda ökningen av andelen tjänster i ekonomin är sannolikt växande förväntningar om god kvalitet i offentliga tjänster en orsak. Till detta bidrar bättre tillgång till in- formation och kunskaper i befolkningen. En ökande privat kon- sumtion kan också förväntas öka befolkningens förväntningar på kvalitet på offentliga tjänster. Under de kommande decennierna förväntas också andelen bland äldre personer med vård och omsorg som har längre utbildning öka. Den historiska utvecklingen har varit mycket kraftig. ökade andelen bland personer i åldrarna i landet som hade eftergymnasial utbildning från till 27 procent.80 Med en fortsatt ökad andel bland äldre personer i höga åldrar som har lång utbildning förväntas kraven på kvalitet i vård och omsorg att accentueras. Skälen till detta är att dessa har god tillgång till information, har relativt höga förväntningar, är vana att artikulera sina behov samt har goda sociala nätverk. 79Ibid s. 272. 80Statistiska Centralbyrån (SCB): /pxweb/sv/ssd/STARTUFUF0506/Utbildning/?rxid=64 59916a-5364-41ad-acdf-3c363be359d1 /pxweb/sv/ssd/STARTBEBE0101BE0101A/Befolknin gR1860/table/tableViewLayout1/?rxid=11ff02a3-550a-4b07-8ae2-ad1dae510660 2016 En förväntad effekt av växande kvalitetskrav på vården och om- sorgen från medborgarna är att tjänsterna ska utgå från de förut- sättningar, behov och önskemål som varje enskild individ har. De måste vara individuella och allteftersom anpassas till individens växlande behov och önskemål. Växande krav kan också förväntas om att vården och omsorgen ska bygga på bästa tillgängliga kun- skap om vad som bör göras och hur hjälpen bör ges. Alternativa sätt att ge hjälpen bör kunna erbjudas och övervägas tillsammans med den äldre personen. En sådan utveckling förutsätter att personalen har befogenheter och ansvar att tillsammans med den äldre personen fortlöpande anpassa insatserna. Det förutsätter även att yrkesarbetaren har en etisk kod för sitt arbete och har förmåga att följa den. Utveck- lingen förväntas också ställa nya krav på arbetsorganisation och ledning. Den måste ge personalen reella förutsättningar att arbeta självständigt utifrån uppställda mål och riktlinjer. Arbetsorgani- sationen måste också ge utrymme för lärande och utveckling för att medarbetarna ska kunna upprätthålla sin yrkeskompetens och att bedriva en god kunskapsbaserad vård och omsorg. De anställda förväntas också själva vara motiverade och vinnlägga sig om att fortlöpande uppdatera sina yrkeskunskaper. Ökade krav på inflytande, delaktighet och samordning Med växande välstånd och en äldre befolkning med hög utbildning och ett arbetsliv bakom sig där många haft hög grad av självbe- stämmande förväntas också kraven på individuellt självbestäm- mande, inflytande och delaktighet för äldre personer i vården och omsorgen öka. Det ställer krav på personalens förmåga att så långt möjligt tillgodose dessa önskemål. kan dessa förväntningar komma i konflikt med anhörigas eller andra personers önskemål. De kan ibland också vara svåra att tillgodose med hänsyn till de generella rekommendationer som finns, grundade i bästa tillgäng- liga kunskap. Dessa situationer finns förvisso , men kan för- väntas bli vanligare. Medborgarna förväntas också utgå från att vårdens och omsor- gens olika aktörer är samordnade, att personalen samverkar bra och att de har tillgång till den information som krävs för att ge en sammanhållen vård och omsorg. För att leva upp till denna för- väntan ställs stora krav på ledning och organisering av den samlade verksamheten. Men det ställer även krav på personalens yrkeskom- petens. De måste ha god kommunikativ- och samarbetsförmåga. Personalen behöver ha förmågan att sätta sitt eget yrkeshandlande i förhållande till andra yrkesgruppers, förstå gränserna för sin egen professionalitet och värdet av andra yrkesgruppers kompetens. De behöver även ha en sådan yrkesmässig etik att de förmår att i sitt handlande utgå från den enskilda äldre personens situation. Perso- nalen måste också kunna förstå sina egna behov och drivkrafter så att de kan agera yrkesmässigt i sitt arbete. Fler äldre personer med utländsk bakgrund I kapitel 7 har jag beskrivit den förväntade utvecklingen av antalet äldre personer med utländsk bakgrund. förväntas en viss ökning av andelen bland personer i som har utländsk bak- grund, från 2030. I absoluta tal in- nebär detta dock en kraftig ökning, från 56 300 till 106 500, dvs. Det är en mycket heterogen grupp. Ök- ningen är kraftigast för personer från länder utanför . Fortsatt ökad andel äldre personer med kognitiva nedsättningar Även om det finns en viss osäkerhet i bedömningarna om före- komsten av demenssjukdomar i befolkningen finns det skäl att utgå från fortsatt ökad förekomst81 av kognitiva nedsättningar bland äldre personer som får vård och omsorg. Det ställer särskilda krav på personalens yrkeskunnande, liksom på arbetets organisering – utifrån de nationella riktlinjer som finns. 81 Här avses antal personer i befolkningen och andel av dem som får vård och omsorg. Ökad förekomst av personer med sammansatt sjuklighet Den ökning vi sett i överlevnad i hjärt-kärl- sjuklighet och cancer innebär att fler äldre i höga åldrar drabbas av andra sjukdomar. Med nuvarande kunskapsläge finns det skäl att utgå från att denna utveckling kommer att fortsätta. Allt fler äldre personer kommer att ha flera sjukdomar som ger nedsättningar i funktionstillståndet och som leder till hjälpbehov. För att ge dessa en optimal vård och omsorg krävs medverkan från flera olika specialister från olika yrkesgrupper och en god förmåga att sam- ordna den dagliga vården och omsorgen. God vårdplanering, team- samarbete, flexibilitet i insatserna och en personcentrerad vård och omsorg, som följs upp fortlöpande, ställer stora krav på yrkeskom- petens. Nya läkemedel och behandlingsmöjligheter kommer att ställa krav på fortlöpande kompetensutveckling. Allt mer vård utanför sjukhus Den utveckling mot att en allt större del av vården ges i öppna former kommer sannolikt att fortsätta. Med utvecklad medicin- teknisk utrustning, stöd genom e-hälsa och välfärdsteknik samt läkemedel ökar möjligheterna att ge vården och omsorgen i hemmet. Begränsningen ligger i möjligheterna att ge den trygghet och säkerhet som enskilda personer behöver och förväntar sig. Detta innebär att vi kan förvänta oss en utökad hemsjukvård och att denna kommer att bli allt mer avancerad. Avancerad på så sätt att den kommer att bestå av flera yrkeskompetenser, att den måste vara flexibel och tillgänglig dygnet runt. Sannolikt kommer också en fortsatt ökad andel äldre personer att få vård i livets slut utanför sjukhus. har den pallia- tiva vården ofta högre kvalitet utanför sjukhus, men för att ytterli- gare förbättra kvaliteten krävs god tillgång till yrkeskompetent personal, samverkan mellan yrkesgrupper och hög flexibilitet. Samhället utvecklas mot allt fler tillämpningar av digital teknik (se vidare kapitel 12). Det gäller alla samhällsområden: kommunika- tion, transporter, utbildning, bostäder samt vård och omsorg. Denna utveckling förväntas påverka vården och omsorgen på flera sätt: Ökad tillämpning av välfärdsteknik inom verksamheterna inne- bär att nya kompetenser krävs hos personalen. På ett eller annat sätt berör det sannolikt alla anställda och även nya yrkesgrupper kan behövas. Information och kompetensutveckling som personalen behöver för att kunna bedriva sitt arbete kommer att bli allt mer flexibel och tillgänglig. Det kommer att underlätta ett evidensbaserat arbete. Tillgången till arbetskraft kommer sannolikt att förbättras ge- nom att andra branscher genomgår teknikskiften, med minskad efterfrågan på arbetskraft inom vissa yrken. Jag återkommer till denna fråga längre fram. Kompetensbehov knutna till behov av verksamhetsutveckling Ökad uppmärksamhet på psykisk ohälsa och riskbruk Jag har i kapitel 7 beskrivit förekomsten av psykisk ohälsa bland äldre personer, liksom förekomsten av riskbruk av alkohol. Det är min bedömning att förekomsten av dessa problem kommer att öka och framför allt att nya åtgärder behöver vidtas för att på ett bättre sätt möta de behov som äldre med psykisk ohälsa och riskbruk har. Det ställer nya krav på yrkeskompetens bland flera yrkesgrupper inom olika delar av vården och omsorgen.