sou · H5B34 · 2017-01-31 00:00:00 — WHO beskriver ”Health in All Policies” som ”ett tvärsektoriellt angreppssätt när det gäller officiella policyer som på ett systematiskt sätt beaktar hälsokonsekvenser av beslut, söker synergier och där skadliga hälsokonsekvenser undviks i syfte att förbättra befolkningens hälsa och jämlikhet i hälsa” (WHO 2013, egen översättning). Denna definition är relativt generell och Kommissionen bedömer därför att det kan vara värdefullt att jämföra med definitioner av integrering av ett perspektiv (”mainstreaming”) från något annat område. Ett av de områden där det har arbetats länge med integrering av ett perspektiv som strategi för att uppnå uppsatta mål är jämställdhetsområdet. Den definition som oftast används på jämställdhetsområdet av jämställdhetsintegrering, såväl i som internationellt, härstammar från . Enligt denna definition innebär jämställdhetsintegrering en ”(om)organisering, förbättring, utveckling och utvärdering av beslutsprocesser, så att ett jämställdhetsperspektiv införlivas i allt beslutsfattande, på alla nivåer och i alla steg av processen, av de aktörer som normalt sett deltar i beslutsfattandet” (SOU 2015:86, s. 66). Detta är en definition som bör kunna överföras och användas även på folkhälsoområdet. Innebörden av vad som i detta fall då är ett folkhälso-/jämlik hälsa-perspektiv bör anknytas till målet för folkhälsopolitiken. Detta skulle alltså innebära att analysen bör göras utifrån konsekvenser för målet om att skapa samhälleliga En politik för en god och jämlik hälsa förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen och för de delmål som Kommissionen föreslår tas fram på de åtta målområdena. Konkret kan ett sådant arbete innebära alltifrån ett aktivt arbete för att flytta fram positionerna när det gäller en god och jämlik hälsa i de gemensamma beredningarna av regeringsbeslut3 (ett steg i en sådan riktning skulle kunna vara att ta fram en strategi för integrering av folkhälsa/jämlik hälsa i i likhet med den som finns för jämställdhetsintegrering) till det föreslagna arbetet med att ta fram strategier för samtliga folkhälsopolitikens målområden. Ett annat exempel är den interdepartementala arbetsgrupp som föreslås i avsnitt 4.3.2. Självfallet bör detta angreppssätt tillämpas i arbetet med såväl nationella som internationella frågor. Att arbeta med integrering av tvärsektoriella perspektiv är ett vanligt angreppssätt och som har blivit mer och mer etablerat och erkänt. bör det i sammanhanget nämnas att det även har riktats viss kritik mot integrering som strategi eller angreppssätt. När det gäller ”Health in All Policies” har vissa kritiker menat att det är ett sätt att framhålla hälsa som ett viktigare värde än allt annat och att detta har resulterat i en form av ”hälsoimperialism”.4 Här vill Kommissionen framhålla en av våra främsta utgångspunkter, nämligen att i arbetet med de verksamheter som påverkar en god och jämlik hälsa utgå ifrån ojämlikhet i hälsa som ett resultat av ett dynamiskt samspel mellan olika centrala resurser i människors liv. Hälsa är en av dessa resurser, och är därmed både en förutsättning för och ett resultat av faktorer som t.ex. utbildning, arbete och boende – vilka skiljer sig påtagligt och systematiskt mellan människor i olika sociala positioner. Vi menar alltså inte att hälsa bör betraktas som 3Genom att den fattar sina beslut som kollektiv finns det ett krav på att regeringsbeslut ska beredas gemensamt i med samtliga departement och enheter vars frågor kan beröras av det aktuella beslutet. Denna procedur finns inte i många länder, men utgör en viktig resurs i arbetet med inte minst tvärsektoriella frågor. Den gemensamma beredningen som en central del av en löpande sektorsövergripande styrning av folkhälsoarbetet med utgångspunkt i fastlagda mål, och att frågor som berör folkhälsopolitikens målområden alltid ska beredas med ansvarig enhet på , beskrivs också i den folkhälsopolitiska propositionen . 4I det underlagsdokument som WHO lät producera inför det Nordisk-Baltiska högnivåmötet rörande implementering av Hälsa 2020-ramverket sägs bl.a. att ”… hälsosektorn riskerar att bli kritiserad för ”hälso-imperialism” för sina ansträngningar att inkorporera hälsa och jämlik hälsa generellt i alla sektorer och policy-områden” (2016). En politik för en god och jämlik hälsa det allra viktigaste i alla lägen, utan snarare att en god och jämlik hälsa kan vara både ett mål i sig och ett medel för att nå målen inom t.ex. utbildnings- eller arbetsmarknadspolitiken. En annan kritik som har riktats mot integrering som angreppssätt, i detta fall jämställdhetsintegrering men det kan sannolikt även tillämpas på andra tvärsektoriella frågor, är att det finns en risk att det i första hand blir en ”teknisk övning” på tjänstemannanivå. Detta innebär att fokus hamnar på olika verktyg för att integrera perspektivet såsom checklistor, hemsidor och goda exempel snarare än på den kvalitativa delen av analysen (för en diskussion om detta se t.ex. Callerstig 2014). Inte minst mot bakgrund av att det ofta finns flera olika perspektiv, ibland t.o.m. motstridiga sådana (det som ibland brukar benämnas perspektivträngsel), att beakta är det en reell utmaning att processen inte bara kommer att handla om ”kryss i rutor” i olika checklistor. En viktig förutsättning för att på ett genuint sätt kunna integrera ett folkhälso-/jämlik hälsa-perspektiv är därför goda kunskaper om de mekanismer som orsakar ojämlikhet i hälsa, vilket flera andra av Kommissionens förslag har bäring på. Även om det alltså kan finnas vissa invändningar mot integrering som strategi har den också många goda effekter. Det är också svårt att hitta bättre alternativ. Om en god och jämlik hälsa ska uppnås bedömer Kommissionen att det tvärsektoriella samordnande och stödjande arbetet i måste ges väsentligt högre prioritet än . I detta sammanhang kan det vara värt att understryka att ansvaret för varje berört sakområde att integrera ett folk- hälso-/jämlik hälsa-perspektiv och att vidta lämpliga åtgärder alltjämt ligger på respektive sakområde, men samordningen och samarbetet med och stödet till dessa behöver utvecklas. Ett annat förtydligande som bör göras är att detta stärkta arbete naturligtvis behöver ske parallellt med arbetet med de frågor som ligger inom folkhälsopolitikens egna mandat och budget och med riktade insatser på andra områden med god och jämlik hälsa som huvudsakligt mål. Slutligen vill vi mycket översiktligt beröra anslagen för folkhälsopolitiken i regeringens budget. Kommissionen avser inte att uttala sig om dem i detalj, men en logisk konsekvens av ett breddat arbete med samtliga målområden vore att detta återspeglades i vissa förändringar eller omprioriteringar inom budgeten för folkhälsopolitiken och den för närliggande områden såsom exempelvis de En politik för en god och jämlik hälsa medel som finns under anslag 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård och anslag 1:8 Bidrag till psykiatri (prop. 2016/17:1, utgiftsområde 9). Vi återkommer till detta i kapitel 5. 4.3.2Nätverket i för jämlik hälsa bör omvandlas till en formell interdepartemental arbetsgrupp Det nätverk för jämlik hälsa i som har inrättats bl.a. som ett stöd i Kommissionens arbete bör formaliseras och institutionaliseras genom att det omvandlas till en interdepartemental arbetsgrupp (en s.k. IDA-grupp). Detta innebär i praktiken att deltagarna utses mer formellt, vilket ger deltagarna ett tydligare uppdrag, och att de ersätts om någon lämnar sin tjänst. Arbetsgruppen skulle utgöra en samordnande funktion på tjänstemannanivå i det generella folkhälsoarbetet och spela en viktig roll för arbetet med att ta fram strategier på samtliga målområden. 4.3.3Möjligheterna att utveckla jämlikhets-/jämlik hälsa-budgetering bör prövas Som ett förslag på något menar Kommissionen att möjligheterna att införa jämlikhetsalternativt jämlik hälsa-budgetering bör prövas. Just nu pågår ett arbete inom med att införa jämställdhetsbudgetering. Jämställdhetsbudgetering innebär enligt regeringens presenterade skrivelse på jämställdhetsområdet ”en utvärdering av budgetpolitikens jämställdhetseffekter, integrering av jämställdhetsperspektivet på alla nivåer i budgetförfarandet, samt en omfördelning av inkomster och utgifter, i syfte att främja jämställdheten. En budget som främjar jämställdhet behöver utgå från jämställdhetsanalyser av förslag och reformer, så att vägval, prioriteringar och resurstilldelning återspeglar regeringens ambitioner för jämställdhet. Jämställdhetsbudgetering ska bidra till att göra konkret skillnad i människors vardag.” (skr. 2016/17:10, s. 88). Då detta initiativ är relativt nytt bör det utvärderas innan det skulle kunna vara aktuellt att bygga vidare på och integrera antingen ett jämlikhetsperspektiv generellt, eller ett folkhälsa/jämlik hälsaperspektiv i den statliga budgetprocessen. Sannolikt är även en En politik för en god och jämlik hälsa utveckling av den officiella statistiken så att socioekonomiska bakgrundsfaktorer synliggörs i högre utsträckning än (i enlighet med Kommissionens förslag i avsnitt 4.2.5) en förutsättning för att kunna utveckla det aktuella förslaget. Då Kommissionen enligt direktiven har möjlighet att lägga förslag på såväl kort, som medellång och lång sikt vill vi lyfta denna idé som ett förslag på medellång sikt. 4.3.4En nationell GD-grupp för en god och jämlik hälsa bör tillsättas En nationell generaldirektörsgrupp för en god och jämlik hälsa bör tillsättas. Gruppen bör ledas av folkhälsoministern och samla generaldirektörer från de myndigheter som har närmast bäring på det övergripande målet för folkhälsopolitiken och de prioriterade målområdena, samt företrädare för Kommuner och Landsting (SKL). Gruppen skulle ha en samordnande och rådgivande roll på övergripande policynivå i utvecklingen av folkhälsopolitiken, med huvudsaklig uppgift att delta i arbetet med såväl utarbetande som genomförande och uppföljning av de strategier för de åtta målområden som föreslås i avsnitt 4.1.3. Utöver de samordnande uppgifterna skulle gruppen vid mötena ges uppdaterad information om folkhälsoläget och jämlik hälsa (om utveckling, forskning samt arbete på statlig, regional och lokal nivå på området) och deltagarna skulle få möjlighet att dela information om insatser som görs av varje myndighet med bäring på god och jämlik hälsa. Som har berörts har Kommissionen identifierat 40 myndigheter , utöver och länsstyrelserna, som särskilt relevanta i arbetet för en god och jämlik hälsa. En del av dessa myndigheters kärnuppdrag ligger dock närmare arbetet med en god och jämlik hälsa än andras och det bör i första hand vara dessa myndigheters chefer som utses som ledamöter i den aktuella gruppen. Kommissionen bedömer att åtminstone följande myndigheter bör vara representerade: Arbetsförmedlingen, , , , , , , , , Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor, SCB, , samt en representant för Länsstyrelserna. Mot bakgrund av kommuner, landsting och regioners viktiga roll i arbetet för en god och jämlik hälsa bör även SKL vara representerade i En politik för en god och jämlik hälsa Även andra myndigheter bör kunna bjudas in efter behov vid särskilda tillfällen. Liknande grupper har, som beskrivits i avsnitt 3.3.1, funnits tidigare. –2008 fanns en Nationell ledningsgrupp för folkhälsofrågor och –2015 fanns ett nationellt råd för ANDT-frågor. Den Nationella ledningsgruppen hade en ambitiös agenda, men det framgår av dokumentationen av gruppens arbete att deltagandet på mötena efterhand blev allt mindre och gruppen slutade att samlas utan något formellt beslut om detta. Detta framgår inte av dokumentationen kring gruppens arbete men möjligen var ambitionen alltför hög med att ses relativt ofta och där inte alla alltid var berörda av temana för mötena. Även om olika myndigheter till olika möten hade särskilda uppdrag att rapportera hur deras verksamhet berördes av och skulle kunna bidra till att nå folkhälsopolitikens mål knöts inte detta till några konkreta åtgärder i övrigt. I och med den prioritering som gjordes på ett begränsat antal målområden efter den folkhälsopolitiska propositionen 2007/2008 blev en grupp med en så bred sammansättning sannolikt inte heller lika relevant. I stället inrättades ett särskilt ANDT-råd. Regeringen har i den nu gällande ANDT-strategin aviserat intentionen att återinrätta ett ANDT-råd. Kommissionen menar att den föreslagna GD-gruppen bör ersätta detta tänkta råd och ansvara för samtliga områden inom folkhälsopolitiken, i enlighet med det Kommissionen i övrigt föreslår om ett förstärkt tvärsektoriellt arbete med alla målområden. Till skillnad från Nationella ledningsgruppens relativt generella uppdrag skulle GD-gruppen ha ett mycket konkret huvudsakligt uppdrag i att fungera samordnande och rådgivande i det föreslagna strategiarbetet. Ett tänkbart alternativ skulle vara att förtydliga/utöka uppdraget för och sammansättningen av Rådet för styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst (se avsnitt 2.5.4) till att också inkludera frågor om en god och jämlik hälsa. Folkhälsa har också lyfts fram som en prioriterad fråga av den s.k. Huvudmannagruppen som representerar kommuner och landsting (Statskontoret 2016). Kommissionen bedömer detta som positivt, men ser ändå den föreslagna GD-gruppen för god och jämlik hälsa som ett bättre alternativ. Dels för att uppdraget skulle vara bredare än att arbeta En politik för en god och jämlik hälsa med kunskapsstyrning, dels för att folkhälsopolitikens bredd förutsätter en delvis annan sammansättning av gruppen. Det är dock viktigt att det finns en kommunikation mellan en eventuell GD- grupp enligt detta förslag och Rådet för styrning med kunskap. 4.3.5Det bör övervägas att inrätta ett Råd för en god och jämlik hälsa Kommissionen menar att inrättande av ett Råd för god och jämlik hälsa bör övervägas. Vi avser att i vårt slutbetänkande återkomma med ett fullständigt förslag till ett sådant råd, men vill redan här peka på vikten av att en ny aktör ges uppgiften att på ett övergripande plan främja den dialog, forskning och utvärdering som behövs för ett kontinuerligt arbete för en god och jämlik hälsa. Som beskrivs i avsnitt 3.8 bedömer Kommissionen att det finns flera slags kapaciteter som behöver utvecklas. En sådan är att etablera en infrastruktur för dialog mellan forskning, politik och verksamhetsföreträdare kring de breda samhällsfrågor som berörs av en politik för god och jämlik hälsa. För detta krävs satsningar på tvärvetenskaplig forskning och forskarkompetens, men även en utveckling av utvärdering på såväl policysom insatsnivå. Kommissionens bedömning är att ett Råd för god och jämlik hälsa skulle vara en viktig del av en sådan infrastruktur. Detta råd skulle utgöra en plattform för dialog mellan politik, forskning och verksamheter, där de samhällsutmaningar och potentiella lösningar som politiken har att hantera kan bli belysta, granskade och diskuterade i vetenskapligt ljus. Värdet av ett särskilt forum för möten mellan forskning och politik där en hög grad av oberoende förenas med närhet till beslutsfattande har lyfts fram inom bl.a. den ekonomiska politiken.5 Inom en tvärsektoriell politik för god och jämlik hälsa är behovet och värdet av ett sådant forum eller en sådan plattform minst lika stort, om inte större. 5 Se direktiven för Expertgruppen för studier av offentlig ekonomi (dir. 2007:46): ”Regeringen lägger stor vikt vid analys och forskning som grund för den framtida ekonomiska politikens utformning. Det finns också ett behov av oberoende underlag för prövning av existerande verksamheter. Erfarenheterna av såväl som ESS visar på värdet av att det finns ett särskilt forum för möten mellan forskning och politik där en hög grad av oberoende förenas med närhet till beslutsfattande. Expertgruppens övergripande uppdrag skall vara att bidra till att bredda och fördjupa underlaget för framtida finanspolitiska och samhällsekonomiska avgöranden.” En politik för en god och jämlik hälsa Det finns flera konkreta skäl till detta. För det första behöver de frågor som politiken har att lösa ofta aktivt föras in i forskningsdiskussionen, helt enkelt därför att de frågor som är inomvetenskapligt viktiga oftast lyfts fram av helt andra orsaker. För det andra skapar en mer permanent plattform av det slag vi avser både en efterfrågan på och stimulans av bredare teman och frågeställningar. På detta sätt kan således en plattform för dialog mellan politik och forskning i sig bli en motor för såväl utvärderings- och forskningsinsatser, offentlig debatt och för en bredare forskningsbas för politiska förslag och debatter. För att uppnå detta fullt ut behöver sannolikt expertis från olika välfärdsverksamheter också vara företrädda i rådet. Kommissionen avser som nämnts att återkomma i sitt slutbetänkande med en vidare diskussion och mer konkreta förslag avseende denna plattform, i form av ett Råd för god och jämlik hälsa. Preliminärt bedömer vi att huvuduppdraget för det tänkta rådet skulle vara att fungera som en oberoende rådgivare åt regeringen i frågor om en god och jämlik hälsa. Detta skulle innebära 1) att ha en löpande dialog med berörda departement, 2) att beställa och presentera forskningsrapporter om jämlik hälsa som berör de åtta föreslagna målområdena för folkhälsopolitiken, samt 3) att initiera och stödja utvärderingar av olika åtgärder och reformer i förhållande till uppsatta mål i folkhälsopolitiken. Det senare kan röra sig om både åtgärder och reformer med god och jämlik hälsa som huvudsakligt mål och om mer generella åtgärder och reformer och dess effekter när det gäller en god och jämlik hälsa. Huvudmottagaren av de rapporter och utvärderingar gruppen tar fram skulle vara regeringen, men kunskapen bör sedan spridas vidare till andra relevanta aktörer. Gruppen bör även kunna ha en expertroll i framtagandet av de strategier som Kommissionen föreslår i avsnitt 4.1.3. Den kunskap som skulle tas fram av rådet skulle komplettera den kunskap som tas fram av i uppföljningssystemet för folkhälsopolitiken. När det gäller uppdrag att utvärdera insatser och metoder inom folkhälsoarbetet bör innebörden av detta och huruvida det borde ligga kvar på myndigheten (se diskussion om detta i avsnitt 3.7) diskuteras i ljuset av det eventuella inrättandet av ett Råd för god och jämlik hälsa. Om ett råd skulle inrättas är det generellt viktigt att ansvarsfördelningen En politik för en god och jämlik hälsa mellan rådet och är tydlig för att undvika dubbelarbete och rollkonflikter. Förlagor för ett råd av detta slag saknas inte. Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (dir. 2007:46) har redan nämnts, men även Sociala rådet (dir. 2007:161)6 och Expertgruppen för biståndsanalys (dir. 2016:71)7 skapades för att hantera liknande frågor. De funktioner vi menar borde läggas på ett nytt råd innebär att även i viss mån kan stå som modell (SFS 2011:446). Den del av det här skisserade Rådet för god och jämlik hälsa som avviker från flera av nämnda förlagor är en möjlig roll som ”kunskaps-/policylabb” som skulle stödja och bistå med utvärderingar av nya insatser och metoder inom de verksamheter som påverkar jämlik hälsa på såväl nationell, som regional och lokal nivå. Detta i syfte att kunna lyfta nya och intressanta exempel och föra dessa vidare i en bredare kontext. Det är ett behov som har lyfts i såväl Kommissionens enkäter som i dialog med olika aktörer. och stödjande roll bör förtydligas och stärkas Kommissionens förslag: uppdrag bör förtydligas och stärkas. Det bör av myndighetens instruktion framgå att har ansvar för att: – Verka för att målen inom folkhälsopolitiken uppnås. 6För att på ett mer effektivt sätt än ta till vara aktuell kunskap, såsom nya forskningsrön på det sociala området, och främja utbytet mellan forskning och politik ska ett råd med välmeriterade forskare tillsättas av regeringen. Utöver dessa adjungeras generaldirektörerna för och till rådet. Rådets uppgift är att bidra till att bredda och fördjupa underlaget för framtida socialpolitiska avgöranden. Rådets verksamhet delas in i två huvudområden: –Att vara rådgivare till regeringen i frågor inom det sociala området. –Att förse regeringen med relevant kunskap för utformning av välfärdspolitiken inom områden. (dir. 2007:16). 7Expertgruppen ska kontinuerligt utvärdera och analysera internationella bistånd, och därigenom bidra till kunskap som grund för regeringens utveckling och styrning av biståndet. Expertgruppen ska beställa eller genomföra samt kommunicera utvärderingar, analyser och studier av hög kvalitet avseende biståndets genomförande, resultat och effektivitet. Expertgruppen ska ha en oberoende ställning i relation till det som den granskar och ska självständigt svara för val av studier och för kvalitet (dir. 2016:71). En politik för en god och jämlik hälsa –Verka för att ett folkhälso-/jämlik hälsa-perspektiv utifrån folkhälsopolitikens mål och målområden integreras i relevanta statliga myndigheters verksamhet samt att bidra till samverkan kring och samordning av statliga insatser för att främja en god och jämlik hälsa. –Stödja kommuner, landsting och regioner i deras arbete med utveckling och uppföljning en kunskapsbaserad sektorsövergripande politik för en god och jämlik hälsa. –Stödja länsstyrelserna i deras folkhälsopolitiska uppdrag. Kommissionens förslag: Som en konsekvens av förslagen ovan bör regeringen tillse att har nödvändiga resurser för att inrätta en organisation som motsvarar detta förtydligade uppdrag. 4.4.1Folkhälsomyndigheten bör verka för att målen inom folkhälsopolitiken uppnås uttalas inte kopplingen till själva folkhälsopolitiken och dess övergripande mål i instruktion. Den inledande paragrafen lägger i stället fast att ”ska verka för god folkhälsa …” (SFS 2013:1020). Här görs alltså ingen uttalad koppling till varken det övergripande målet om att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen eller till jämlik hälsa. Detta är särskilt problematiskt eftersom målformuleringen också omfattar utgångspunkten för hela folkhälsopolitiken, nämligen om att det handlar om att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Ur Kommissionens perspektiv är det också viktigt att tydliggöra fokus på jämlik hälsa i instruktionen. I instruktionerna för andra tvärsektoriella myndigheter, t.ex. Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor, MUCF (SFS 2015:49, 2 §), (SFS 2012:989, 1 §) och Myndigheten för delaktighet (SFS 2014:34, 4 §) framgår det tydligt att myndigheterna ska verka för att målen för respektive politikområde uppnås. Kommissionen menar att så även bör vara fallet i instruktionen för . En politik för en god och jämlik hälsa Att tydligt uttala uppgiften att verka för att folkhälsopolitiska mål uppnås är också viktigt utifrån det som har konstaterats tidigare om att fokus för arbetet på såväl nationell, som på lokal och regional nivå har kommit att hamna mycket på de områden som ligger inom folkhälsopolitikens egna mandat och budget. För del har detta inneburit ett starkt fokus på smittskydd (sedan sammanslagningen av och ), ANDT och hiv/aids. Om en god och jämlik hälsa ska uppnås behövs ett bredare angreppssätt. fokus i första hand på nämnda frågor har också lyfts som ett problem av länsstyrelser, kommuner, landsting och regioner i deras svar på Kommissionens enkäter. 4.4.2Folkhälsomyndigheten bör verka för att ett folkhälso- /jämlik hälsa-perspektiv integreras i relevanta statliga myndigheters verksamheter, samverkan och samordning För att nå målet om att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa är det avgörande att relevanta myndigheter har tydliga uppdrag i förhållande till folkhälsopolitiken och integrerar ett folkhälso-/jämlik hälsa-perspektiv i sitt arbete. Detta var intentionen i den folkhälsopolitiska propositionen , men kopplingen mellan relevanta myndigheter och folkhälsopolitiken har försvagats avsevärt .