sou · H5B338 · 2017-05-09 00:00:00 — Att inom den korta tid utredningen har till sitt förfogande kunna göra någon utförlig analys av alla ersättningssystemens utformning har inte varit möjligt. Frågan om hur olika aspekter på ersättnings- system ska utformas är en fråga som också ska behandlas av Tillits- delegationen i ett kommande betänkande. Under arbetet har dock ett antal risker kopplade till utformningen av systemen framkommit. Inom de områden där huvudmännen har ett begränsat inflytande på etableringar och fördelning kan exempelvis en fördelning på andra grunder än behov uppstå. Även då huvudmännen själva utformar systemet för konkurrensutsättningen, riskerar behovs- och jämlik- hetsaspekter att påverkas negativt om t.ex. ersättningssystemen inte tar hänsyn till detta. När konkurrens- och ersättningssystem utfor- mas bör, enligt utredningen, därför jämlikhets- och fördelnings- aspekter beaktas. Att stimulera utveckling av kvalitet Privat finansiering inom välfärden Den ökade förekomsten av privata försäkringar riskerar att påverka förutsättningarna för jämlik vård. Regeringen har propositionen i Privata sjukvårdsförsäkringar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård14 ansett att genom en sjukvårdsförsäkring köpa sig till en bättre vårdkvalitet och tillgänglighet (t.ex. att gå före kön och snabbare få vård) inom ramen för den offentligt finansierade hälso- och sjukvården inte är förenligt med principen om vård efter behov och på lika villkor. Regeringen har därför föreslagit att det ska för- tydligas i HSL att inom offentligt finansierad hälso- och sjukvårds- verksamhet får hälso- och sjukvård bara ges inom ramen för en privat sjukvårdsförsäkring om människovärdes-, behovs- och solida- ritetsprinciperna inte åsidosätts. Regeringen föreslår också att när ett landsting överlåter åt någon annan att utföra uppgifter som lands- tinget ansvarar för enligt HSL ska avtalet innehålla villkor om detta. Utredningen anser att ett sådant förtydligande är en förutsätt- ning för att den offentligt finansierade hälso- och sjukvården även fortsatt ska kunna bedrivas jämlikt och fördelas efter behov. Utred- ningen anser därför att det är mycket angeläget att förslaget genom- förs. En förutsättning för att landstingen ska kunna följa upp att kra- ven på att människovärdes-, behovs- och solidaritetsprinciperna inte åsidosätts hos privata utförare till vilka man överlämnat verk- samhet, genom t.ex. att privata försäkringspatienter med mindre behov prioriteras framför offentligt finansierade patienter med större behov, är att de kan följa patienternas väg hos vårdgivaren. I propo- sitionen anger regeringen att krav bör ställas inom ramen för upp- handlingar.15 För att kunna följa upp sådana krav i upphandlingarna kan be- hövas t.ex. tillgång till information om väntetider men även sådan information som finns i patientjournalerna som diagnos och medi- cinsk bedömning. Utredningen föreslår i avsnitt 10.2.3 en tystnads- pliktsbrytande uppgiftsskyldighet för privata vårdgivare att lämna ut sådana uppgifter som den offentliga huvudman som ansvarar för hälso- och sjukvården enligt HSL behöver för vissa angivna ända- 2016/17:166. 2016/17:166 s. 26. Att stimulera utveckling av kvalitet Förslaget underlättar huvudmannens insyn i den hälso- och sjukvård finansierar men ger inte huvudmännen möjlig- het att granska journaler som rör patienter som finansierats av andra, t.ex. privata försäkringsbolag. Även om förslaget skulle genomföras kan det därför finnas svårigheter för att följa upp hur deras patienter prioriteras i förhållande till de andra patienter som tagits emot inom vårdgivarens verksamhet. Regeringen har aviserat ett uppdrag till att bedriva ett utvecklingsarbete för att stödja landstingen i deras uppföljningsarbete av de nya bestäm- melserna.16 Utredningen föreslog i sitt betänkande Ordning och reda i väl- färden (SOU 2016:78) att verksamhet som omfattas av krav på till- stånd att motta offentlig finansiering ska bedrivas i en separat juri- disk person. Förslaget innebär att verksamhet som inte finansieras med offentliga medel inte går att driva inom juridiska personer som bedriver offentligt finansierad välfärdsverksamhet. Syftet var att de krav som ställs på dem som tar emot offentlig finansiering skulle gå att kontrollera och följa upp. I betänkandet angavs att en möjlighet att bedriva annan typ av verksamhet inom ramen för samma juri- diska person skulle medföra en risk för sammanblandning av medel mellan olika typer av verksamhet. Syftet var också att undvika att skattemedel subventionerar annan verksamhet och att den juridiska personen skulle kunna använda sina offentliga kontrakt som en bas för att sälja in andra, kommersiella tjänster som den juridiska per- sonen utför. I betänkandet anfördes att det måste vara tydligt vilka tjänster som finansieras via skattemedel och vilka krav som ställs på sådan verksamhet. Det bör också gå att följa upp och tillsyna den offent- ligt finansierade verksamheten för sig. Det är därför angeläget att de kommande ändringar i HSL kompletteras med utredningens förslag om uppgiftsskyldighet samt kravet på att verksamheten be- drivs i en separat juridisk person. En sådan samlad reglering skulle utgöra en bra grund för att på ett ännu bättre sätt kunna följa upp att människovärdes-, behovs- och solidaritetsprinciperna inte åsidosätts hos privata utförare. För att ytterligare förbättra möjligheterna av att följa upp verksamhet föreslår utredningen att ett utvecklings- 2016/17:166 s. 28. Att stimulera utveckling av kvalitet arbete ska initieras för att göra det möjligt för att de juridiska personerna ska redovisa bl.a. ekonomi på enhetsnivå, se avsnitt 10.5. Även inom , och kanske framför allt äldreomsorgen, ökar den privata finansieringen och det blir i ökande utsträckning möjligt att köpa till tjänster av företag som finansieras huvudsak- ligen med skattemedel. I förskolan finns exempel på att företag kombinerar förskoleverksamhet med att sälja barnpassning som finansieras med RUT-avdrag.17 Utredningen ser det som angeläget att det blir möjligt att följa vad offentliga medel används till och att följderna av en ökande privat finansiering följs upp även på det området. Huvudmännens styrning av hälso- och sjukvården HSL ställer krav på att landstingen ska tillhandahålla en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Landstingen har därmed det yttersta ansvaret för all hälso- och sjukvård inom sitt område. Som huvudmän måste landstingen kunna organisera vården på det sätt som bäst uppfyller kraven i HSL. Kravet på vårdvalssystem i primär- vården är ur denna synvinkel problematiskt eftersom det innebär en inskränkning i huvudmännens möjlighet att organisera sin hälso- och sjukvård. kan det finnas behov av att organisera hälso- och sjukvården på andra sätt än i vårdvalsystem för kunna uppnå målet om en god vård på lika villkor. Enligt utredningens mening riskerar regler som inskränker huvudmännens möjlighet att ta ansvar för utformningen av systemen att påverka t.ex. fördelning och jäm- likhet negativt, se avsnitt 9.3.3. Ett avskaffande av det obligatoriska kravet på att organisera primärvården i vårdvalsystem skulle inne- bära att landstingen bättre kunde anpassa sitt primärvårdsutbud till befolkningens behov. Eftersom frågan om att ta ställning till obliga- torisk vårdval inte ingår i utredningens uppdrag avstår utredningen från att vidare utreda frågan. 17 , Skilda världar – en jämförelse mellan kommunalt driven, ideellt driven och bolagsdriven barnomsorg, 2014, s. 47 f. Att stimulera utveckling av kvalitet Utredningens förslag: Statskontoret bör ges i uppdrag att följa upp huvudmännens uppföljning och kontroll av privata utförare i välfärden. Utredningens bedömning: Vid kvalitetsmätningar och uppfölj- ningar bör även faktorer som samverkan och hur väl insatserna hållits ihop runt de enskilda personerna utvärderas. De kvalitets- mätningar och uppföljningar som görs inom välfärden bör i större utsträckning avspegla och följa upp jämlikhet. Att de offentliga huvudmännen följer upp sin egen verksamhet och den verksamhet de överlämnat till privata aktörer är fundamentalt för välfärdens kvalitet. När kommun och landsting överlämnar verksamhet till en privat utförare ska de även säkerställa att det finns möjlighet att kon- trollera och följa upp verksamhet som har lagts ut, samt att det finns information som gör det möjligt för allmänheten att få insyn i hur verksamheten bedrivs, 3 kap. 19 och 19 a §§ kommunallagen (1991:900), KL. De kommunala nämnderna har det övergripande ansvaret att följa upp verksamheten enligt 6 kap. 7 § KL. Av denna bestämmelse följer att nämnderna generellt ska kontrollera att verksamheten bedrivs enligt de mål och riktlinjer som fullmäktige bestämt och de föreskrifter som gäller för verksamheten samt att den interna kontrollen är tillräcklig. finns ett krav i 3 kap. 19 b § KL som innebär att kommuner och landsting ska anta ett program för uppföljning av sådana kommunala angelägenheter som utförs av privata utförare. I programmet ska det också anges hur fullmäktiges mål och rikt- linjer samt övriga föreskrifter på området ska följas upp och hur all- mänhetens insyn ska tillgodoses. Bakgrunden till att kravet infördes var att Utredningen om en kommunallag för framtiden i sitt del- betänkande Privata utförare – kontroll och insyn (SOU 2013:53) konstaterat att det fanns brister vad gällde uppföljningen och kon- trollen av privata utförare från kommuners och landstings sida. Att stimulera utveckling av kvalitet Att fullmäktige ska anta mål innebär att varje kommun och landsting ska formulera tydliga mål för sina privata utförare utifrån exempelvis effektivitets- och kvalitetssynpunkt. Om det finns andra krav som t.ex. miljö-, jämställdhets- eller integrationskrav kan dessa anges. I kravet att anta riktlinjer ligger att ange tydliga kriterier för hur uppgiften ska utföras för att uppnå de mål som fullmäktige an- givit. En fråga som kan uppmärksammas i kriterierna är om verksam- heten ska upphandlas eller om ett valfrihetssystem ska inrättas.18 Alla kommuner och landsting har alltså en obligatorisk skyldighet att anta program. SKL har tagit fram vägledningar för hur programmen ska utformas och exempel på program. Vissa kommu- ner och landsting arbetar också mycket ambitiöst med olika typer av uppföljning. I t.ex. kommuns program anges att varje nämnd ska med fullmäktiges program som grund utarbeta en plan som ses över för när och på vilket sätt avtal och verk- samhet ska följas upp. Planen ska omfatta samtliga utförare oavsett driftsform, dvs. även verksamhet i regi i tillämpliga delar. Planen ska redovisas som en del i nämndens verksamhetsplan/intern- budget och följs upp och redovisas i samband med delårsrapporter- ing och årsredovisning.19 i beslutar om en kvalitets- uppföljningsplan, där fördjupad granskning görs av olika avtal ut- ifrån bl.a. tips och tidigare uppföljningar eller att det var länge sedan uppföljning genomfördes på enheten.20 Kravet på att ta fram ett program är ett typiskt processkrav. Syftet med kravet är att få kommuner och landsting att överväga om nuvarande krav och uppföljning av privata utförare har brister och kan utvecklas. Vissa kommuner har mycket ambitiösa program och system för uppföljning. Andra har mindre omfattande ambitio- ner. Det finns enligt utredningens mening anledning att utvärdera hur kommunerna följer upp kvaliteten i de välfärdstjänster de läm- nar över till privata utförare och särskilt om kravet på ett program för uppföljning har haft önskvärt genomslag. Statskontoret bör därför ges i uppdrag att utvärdera kommunernas uppföljning av väl- färdsverksamhet. 2013/14:118 s. 95. 19Linköpings kommun program för uppföljning av privata utförare. 20Verksamhetsuppföljning , dnr. Att stimulera utveckling av kvalitet Kvalificerade utvärderingar som komplement till kvantitativt kvalitetsmätande Att genomföra kvalificerade utvärderingar med relativt långa tids- intervaller är ett sätt att komplettera den löpande styrningen av väl- färdsverksamheterna. Genom kvalificerade utvärderingar, där också själva styrningen omfattas av granskningen, minskar behovet av löpande detaljstyrning. Utvärderingar av den här typen kan genom- föras med hjälp av en mix av kvantitativa och kvalitativa metoder, som enkäter, kvantitativa indikatorer, intervjuer och observationer m.m. Kvalificerade utvärderingar ger också bättre möjligheter att greppa välfärdstjänsternas komplexitet. Något som inte låter sig göras genom kvantitativa kvalitetsmått. De problem med kvantitativa kvalitetsmått som vi redogjort för tidigare blir mer hanterbara i en kvalificerad utvärdering, där också kvalitativa metoder ingår. De kvantitativa måtten kommer då att inrymmas i en vidare kontext och inte redovisas lösryckt i en löp- ande styrning. Större utvärderingar som genomförs med längre tidsintervaller stör inte heller verksamheten som detaljerade och tätt återkommande kvantitativa detaljrapporteringar gör. Samverkan bör utvärderas i mätning och uppföljning Många av de mätningar som görs mäter de insatser som ges inom en verksamhet eller av en huvudman. När verksamheter följs upp finns också en risk att uppföljningen stannar vid den verksamhet som bedrivs inom den enskilda enheten. Utredningen ser det som angeläget att även faktorer som samverkan och hur väl insatserna hållits ihop runt de enskilda personerna utvärderas vid kvalitets- mätningar och uppföljningar. Jämlikhets- och fördelningsaspekter bör följas upp Den senaste PISA-undersökningen visade att skolväsendet lyckas sämre än tidigare med sitt kompensatoriska uppdrag.21 skolkommission pekar på att utvecklingen i denna del är oroande. 21 , 2015 – 15-åringars kunskaper i naturvetenskap, läsförståelse och mate- matik, 2016. Att stimulera utveckling av kvalitet menar i ett delbetänkande att det behövs ett mål om att grundskolorna ska ha en jämnare elevsammansättning baserad på bakgrund.22 I sitt slutbetänkande föreslår skolkommissionen ett mål om att huvudmannen ska verka för en allsidig social sammansättning av sina skolenheter och föreslår vissa justeringar av antagningsreglerna. Det finns alltså redan förslag som syftar till att bidra till allsidig social sammansättning. Enligt utredningens mening är det dock vik- tigt att det finns indikatorer som kontinuerligt mäter utvecklingen så att ytterligare åtgärder kan vidtas om det finns behov av det. I sänktes exempelvis ersättningen till friskolor en period för att allt för många elever sökte sig till friskolor. Att vården fördelas jämlikt är en aspekt av hälso- och sjukvår- dens kvalitet. Det är därför viktigt att de kvalitetsmätningar och uppföljningar som görs även mäter jämlikhet. Mycket fokus när det gäller jämlik vård har varit på den geografiska ojämlikhet som bl.a. beror på olika förutsättningar i olika delar av landet och på den kom- munala självstyrelsen. Det är emellertid viktigt att även följa upp jämlikheten när det gäller andra faktorer som socioekonomi eller kön i de mätningar som görs. Vid utformningen av upphandlings- dokument bör också beaktas vilka följder olika krav och ersättningar får för jämlikheten och fördelning efter behov, se avsnitt 11.3.2. Vårdanalys har gjort en förstudie om omotiverade skillnader i socialtjänsten.23 Som beskrivits i avsnitt 7 och vidare nedan bedö- mer myndigheten att bristerna i datatillgången i på nationell nivå försvårar utvärdering av omotiverade skillnader i . Det saknas därmed förutsättningar att följa i vilken utsträckning socialtjänstinsatser kan bedömas ges på jämlika vill- kor. Ett första steg måste därför vara att utveckla statistiken så att det är möjligt att följa upp omotiverade skillnader i . För de områden där det redan bedöms finnas tillräcklig data för att följa upp insatser bör dock se över förutsättningarna för att mer kontinuerligt följa vissa aspekter av jämlikhet, t.ex. insatser i relation till målgrupp. Det bör också fort- satt göras större utvärderingar för att följa omotiverade skillnader i 22SOU 2016:38 s. 97. 23Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Omotiverade skillnader i – en förstudie, PM 2016:2. Att stimulera utveckling av kvalitet Förutsättningarna för att bättre följa jämlikhet i social- tjänstens insatser bör också vägas in vid fortsatt statistikutveckling. Utredningens bedömning: Det pågående arbetet med progres- sionsmått på skolområdet bör fortsätta. Ett arbete med ta fram progressionsmått inom bör övervägas. bör fortsatt utveckla Öppna jämförelser inom . Statistik som inte kräver särskild insamling bör i större grad kunna användas för att redovisa utveckling och in- satsernas kvalitet. Det är viktigt att Öppna jämförelser återför kunskap till verksamheterna som är relevant och användbar för att stimulera till verksamhetsutveckling. Därför bör Socialstyrel- sen säkerställa att kopplingen mellan strukturmått och resultat förtydligas. Som utredningen berör ovan är det svårt att formulera goda mått för att mäta kvalitet i välfärden. Det finns en risk att verksamheten styrs mot sådant som går att mäta snararare än det som verkligen är kvalitet i verksamheten. Mätningar riskerar också att ta resurser från välfärdsverksamheten och professionerna. Det är därför viktigt att de mätningar som görs avspeglar kvalitet på ett så heltäckande sätt som möjligt. I propositionen Villkor för fristående skolor m.m.24 angavs att bör ges i uppdrag att bygga upp och administrera ett nationellt informationssystem för alla skolor som gör det möj- ligt att jämföra olika skolor. En del av detta arbete var att utveckla progressionsmått (value added-mått), där utvecklingen av elevernas kunskapsresultat (förädlingsvärde) skulle anges. Måttet av utveck- lingen av elevernas kunskapsresultat bygger på tillgänglig informa- tion om betyg och resultat från nationella prov. 2013/14:112. Att stimulera utveckling av kvalitet Enligt finns svårigheter med att utveckla sådana mått. pekar bl.a. att det behövs tätare prov om de ska vara möjligt att få fram data. Vidare finns problem med dels att lärare sätter betygen och därmed kan påverka förädlings- värdet, dels att betygen har en takeffekt som medför att skolor som tar in högpresterande elever aldrig kan få ett högre värde än att be- hålla betygen på samma nivå. Inom forskningsvärlden finns olika uppfattningar om möjlig- heten eller önskvärdheten att skapa förädlingsbaserade mått på kvalitet. Jordahl och Heller-Sahlgren menar att sådana mått är möj- liga och bör skapas, även om det inte är enkelt.25 De beskriver olika slags mått på förädlingsvärde, bl.a. mått på skolnivå och på elevnivå. Ett problem i internationella försök med förädlingsmått är att måtten varit instabila. Författarna menar därför att måtten måste beräknas vid fler provtillfällen för att ge mer stabila mått. Den amerikanska forskaren diskuterar i en artikel an- vändningen av förädlingsvärdemått kopplade till lärares insatser. Haertel menar att mått på förädlingsvärde kan vara värdefulla men måste tolkas med försiktighet. Flera förutsättningar måste vara upp- fyllda för att dra rimliga slutsatser, bl.a. att provresultat som mät- ningarna utgår från måste utgå från rättvisande mått. Jämförelser kan bara göras av lärare som arbetar under lika förhållanden. Haertel menar att resultaten kan vara svårtolkade och att det är olämpligt att lärarna själva eller arbetsgivare tolkar mätningarna.26 En förutsättning för att göra mätningar av förädlingsvärde är att de mått som används mäter kunskap på ett bra sätt. Det behöver därför göras förändringar i hur de nationella proven hanteras om dessa ska kunna ligga till grund för mätningar av förädlingsvärde. Utredningen om nationella prov (SOU 2016:25) har föreslagit ett nytt nationellt system för kunskapsbedömning. Systemet ska innehålla nationella prov, nationella bedömningsstöd och nationell kunskapsutvärdering. Utredningen föreslår att syftet ska vara att stödja betygssättningen och att stärka en likvärdig betygssättning och elevernas rättssäkerhet. Detta ska ske genom att de nationella proven blir mer stabila och länkade till varandra med hjälp av upp- 25Jordahl, och Heller-Sahlgren, , Information – ett verktyg för bättre skol- system, 2016. 26Haertel, , Reliability and validity of inferences about teachers based on student test scores, , 2013. Att stimulera utveckling av kvalitet gifter som återkommer . Proven kommer även att del- vis bedömas externt. Utredningen om nationella prov menar att förslaget om det genomförs i viss utsträckning skapar förutsättningar för value added- mått, men pekar på att svårigheter fortfarande kvarstår exempelvis genom att det inte är lätt att avgöra vad skolan har bidragit med i en value added-mätning. En elevs utveckling påverkas av t.ex. hem- förhållanden, fritidsaktiviteter och annat. Utvecklingen är därmed svår att koppla enbart till skolans kvalitet. De pekar även på att den treårscykel som föreslås kan bli en att utföra mät- ningen på. I detta sammanhang kan nämnas att utredningen före- slår ett minskat antal nationella prov. Det finns alltså en del problem förknippade med sådana här mått. finns tydliga fördelar om de kan introduceras. På detta sätt kan tydligare mätas hur skolorna lyckas med sitt kom- pensatoriska uppdrag.27 Utredningen ser det därför som angeläget att arbetet med mätningar av progression inom skolområdet fort- sätter att bedrivas. Inom hälso- och sjukvården redovisas ett antal olika resultatmått som i viss mån kan användas för att mäta utfall . Vissa av de mått som används inom den specialiserade hälso- och sjukvården avspeglar i sig progression, patienten kommer in med en diagnos och lämnar verksamheten efter en behandling som lett till ett visst resultat. Jämförelser av sådana mått görs inom Öppna jämförelser som därmed i delar kan anses avspegla skillnader i progression mellan olika verksamheter. Syftet med Öppna jämförelser är att stimulera landsting och kommuner att analysera sin verksamhet, lära av var- andra, förbättra kvaliteten och effektivisera verksamheten. Enligt en utvärdering som Vårdanalys gjorde av Öppna jämför- elser 2012 har jämförelserna inom hälso- och sjukvården skapat 27 Internationella Engelska skolan har mätt progressionen hos sina elever och menar att de statistiskt belagt progression bland eleverna. De jämför samma grupp elever som gjort natio- nella prov i årskurs sex och nio och mäter differensen på resultaten. Detta resultat jämförs sedan med de kommunala skolorna. Enligt går det se en tydlig progression hos eleverna hos jämfört med de kommunala skolorna. Att stimulera utveckling av kvalitet bättre möjligheter för uppföljning och jämförelser av resultat. För landstingsledningar, och i viss utsträckning verksamhetschefer inom vården, utgör också Öppna jämförelser ett underlag för strategiska beslut om vilka förbättringsområden som bör prioriteras. Jämförel- serna har också medfört ett ökat fokus på kvalitet och sjukvårdens utfall för patienterna, inte bara på ekonomi och resurser. Utvärder- ingen visade emellertid att jämförelserna i sig är otillräckliga för att användas i det löpande verksamhetsnära förbättringsarbetet. Inom Öppna jämförelser saknas mått och indikatorer på kvalitet och resultat för mer komplexa processer, t.ex. arbetet med multi- sjuka patienter. De patienter och brukare som har särskilt omfatt- ande och sammansatta behov är relativt få sett till antalet individer men står för en stor del av den totala vård- och omsorgskonsum- tionen.28 En förbättrad vård- och omsorg för dessa individer har därför en stor effekt både på resurser och kvalitet inom hälso- och sjukvården. Att komplexa processer är svåra att belysa inom Öppna jämförelser är därmed en brist. Det innebär också att det är en rela- tivt liten andel av hälso- och sjukvårdens kvalitet som avspeglas i jämförelserna. Utredningen ser det som angeläget att det utarbetas metoder för att utvärdera helheten i de insatser som ges.