sou · H5B321 · 2017-03-31 00:00:00 — Mer rehabilitering och förebyggande arbete Jag redovisar i kapitel 9 vilka åtgärder som bör genomföras för att utöka det förebyggande arbetet, samt rehabilitering och funktions- bevarande arbete. Den utökade samverkan med det civila samhället och även med andra förvaltningar inom kommunerna som jag föreslår ställer krav på personalens förmåga att arbeta strukturinriktat och använda ändamålsenliga metoder i sin samverkan med civilsamhällets orga- nisationer. Olika former av screening, hälsosamtal och uppsökande verk- samhet kommer att behöva få större spridning. Det kräver metod- kunskaper som inkluderar sociala och pedagogiska delar samt hälso- och sjukvårdskunskaper. För att ett rehabiliterande och funktionsbevarande förhållnings- sätt ska kunna tillämpas inom vård och omsorg krävs att det blir en del i alla yrkesgruppers kompetensprofiler, inte minst under- sköterskornas. Därtill behövs god tillgång till yrkesgrupper som har specialiserade kunskaper om rehabilitering av äldre personer efter olika akuta sjukdomstillstånd. Antalet personer bland dem som får vård och omsorg som har ut- ländsk bakgrund kommer att öka framöver. har även andelen av personalen som har utländsk bakgrund ökat. Denna utveckling kommer sannolikt att fortsätta. Det under- stryker betydelsen av att kvalifikationer bör inkludera språk- och kulturkompetens. Ofta lyfts behovet av kulturkompetens fram och jämställs med etnicitet. Begreppet kultur kan ha många innebörder, men kan be- skrivas som sammansatt av erfarenheter, tro, moralbegrepp, rätts- föreställningar, seder, färdigheter och vanor som en person tillägnat sig som samhällsmedlem.82 I alla samhällen finns kulturella skillna- der i befolkningen, relaterat till bl.a. socioekonomiska förhållanden och kön. Inom vård och omsorg om äldre personer är kulturkompetens ofta efterfrågad. I regel menas då kunskaper om andra etniska gruppers vanor, traditioner och språk. Ofta riktas intresset mot mat och högtider. Det omvända lyfts när medarbetare har olika etniska eller språkliga tillhörigheter och deras behov av kulturkom- petens kring ”svenska” traditioner, vanor och språk. Detta är inte oväsentliga aspekter av kulturkompetens, men riskerar att ge en alltför smal och begränsad syn på vad den är. En utgångspunkt bör vara att människor i grunden är mer lika än olika. De stora skillnaderna är inte alltid mellan språk och länder utan mellan stad och landsbygd, mellan män och kvinnor samt mellan personer med olika yrkesbakgrund. I vården och omsorgen om äldre personer och där ett personcentrerat arbetssätt med den äldres bästa i centrum är rådande behöver personal ha kompetens om den äldre personens kultur när det gäller vanor, traditioner och föreställningar. För att uppnå det behövs också en kompetens om den egna kulturen. Det ger en ökad uppmärksamhet och förståelse för andras kultur. Språk är en viktig del och ett område där kulturkompetens kommer till uttryck och även ger möjlighet att skapa förståelse. I en personalgrupp är det viktigt att det gemensamma arbets- språket, svenska, är tryggat. Det behövs för att personal ska känna sig säkra och trygga i sitt arbete och framför allt kunna möta den äldre personens behov utan att riskera missförstånd som i sin för- längning kan leda till allvarliga konsekvenser. Det är också nödvän- digt för att personalen ska kunna kommunicera med anhöriga och med varandra inom personalgruppen. Goda kunskaper i svenska språket krävs även för att anställda inom vård och omsorg om äldre personer ska kunna medverka i kvalitetsarbete och för att utveckla sin egen yrkeskompetens. Motsvarande och omvända behov finns hos den äldre personen som inte har svenska som modersmål eller vars använda språk inte är svenska – t.ex. något av de nationella minoritetsspråken där många kan ha två eller flera modersmål. Teckenspråk och dövkultur är också exempel på behov av språk- och kulturkompetens. Vid en demenssjukdom finns en stor risk att den som har ett annat mo- dersmål än svenska glömmer det senast förvärvade språket. Framtida yrkessammansättning inom kommunernas vård och omsorg om äldre Som jag tidigare visat arbetar nästan en kvarts miljon personer inom kommunernas vård och omsorg om äldre. Undersköterska är den största yrkesgruppen i landet. De utgör av personalen i den kommunala vården och omsorgen. Det är behoven bland äldre personer som ska styra vilken kom- petens som behövs hos personalen. Kommunerna och privata utfö- rare har ansvaret att bemanna sin vård och omsorg med personal som har sådan kunskap och erfarenhet att man kan ge god kvalitet i tjänsterna. Inom landstingens hälso- och sjukvård förs en dis- kussion om att skifta kompetenser. Bedömningen är att antalet personer med gymnasial kompetens, främst undersköterskor, be- gränsats alltför mycket. Det administrativa stödet har också skurits ned för mycket. Effekten av detta har blivit att personal med högre utbildning, främst läkare, i alltför hög utsträckning gör uppgifter som inte kräver deras kompetens.83 refererar till studier som visar att mellan av ar- betskraften i landet bedöms ha ett arbete som de är alltför kvalifi- cerade för.84 Även bland undersköterskor inom kommunernas vård och omsorg uttrycks ibland att de inte får använda sin yrkeskom- petens i tillräcklig utsträckning i sitt arbete. Som jag redovisat i föregående avsnitt anser jag att den genom- snittliga kompetensnivån bland personal inom kommunernas vård och omsorg riskerar att leda till kvalitetsbrister. Med de om- världsförändringar jag beskrivit och de utvecklingsbehov jag lyft fram i detta betänkande kommer behovet av god yrkeskompetens bland personalen att öka ytterligare. Indikationerna på överutbild- ning gäller således inte kommunernas vård och omsorg om äldre, snarare tvärtom. Skälet till detta är sannolikt en djupt rotad histo- risk barlast som verksamheten har. Arbetet har inte värderats efter sin verkliga svårighetsgrad, utan förringats som följd av nedvärde- ring av traditionellt kvinnliga arbetsuppgifter, liksom av åldrandet och äldre personer. Det finns en tendens att yrkesverksamma personer med hög- skoleutbildning inom vård och omsorg inte aktivt deltar i den di- En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Demografins regionala utmaningar. Bilaga 7 till . rekta vården och omsorgen om äldre i kommunerna. En begränsad andel av biståndsbedömarnas och enhetschefernas tid utgörs av direkt relation till de äldre personerna. Sjuksköterskorna arbetar i många kommuner som s.k. konsultsjuksköterskor, dvs. på distans från det dagliga arbetet. Arbetsterapeuter och fysioterapeuter handleder undersköterskor, men har inte tillräckliga möjligheter att arbeta i direktkontakt med de enskilda. I stället är det under- sköterskorna som svarar för så gott som all vård och omsorg visavi de äldre personerna. Det kan finnas arbetsorganisatoriska skäl till detta och en låg bemanning i förhållande till behoven kan fram- tvinga detta. Min bedömning är att det framöver behövs en yrkesmässig om- strukturering inom vården och omsorgen om äldre. Andelen bland yrkesverksamma som har högskoleutbildning behöver utökas. De behöver också i ökad utsträckning delta i vård- och omsorgs- arbetet. Det är inte statens uppgift att lägga fast någon kompe- tensmix för framtidens personal. I stället vill jag redovisa mina be- dömningar, som underlag för huvudmännens och privata utförares bemanningsplanering, samt som underlag för utbildningsplanering. Jag har tidigare visat att antalet sjuksköterskor i förhållande till antalet bostäder i särskilt boende varierar kraftigt. Antalet sjuk- sköterskor med vidareutbildning i äldrevård har ökat , men från en mycket låg nivå. Min bedömning är att det krävs utökad närvaro i vårdarbetet av sjuksköterskor framöver. Deras deltagande krävs för att utföra specifika omvårdnadsuppgifter, men också för att ge fortlöpande stöd, råd och handledning till under- sköterskor i den allmänna omvårdnaden. Sjuksköterskors specifika kompetens i geriatrisk omvårdnad kommer att efterfrågas allt mer, såväl i det särskilda boendet som i en alltmer avancerad hemsjuk- vård. Därför behövs fler sjuksköterskor med specialistutbildning i äldrevård. De är även viktiga i förbättringsarbete samt i forsknings- och utvecklingsarbete knutet till vården och omsorgen om äldre. Socionomernas traditionella yrkesroller inom vård och omsorg om äldre i kommunerna är enhetschef och biståndshandläggare. Med ökad verksamhetsvolym framöver kommer fler sådana att behövas. hade biståndshandläggare i genomsnitt 134 ärenden, med en variation mellan 290 och 46 mellan den kommun eller kommun- del som hade flest ärenden respektive minst antal ärenden.85 Ett stort antal ärenden kan göra det svårt att utreda och följa upp på ett sådant sätt som lagen föreskriver. har antalet bi- ståndshandläggare ökat. Det finns skäl att räkna med en fortsatt ökning av de nämnda skälen. Enhetschefer har genomsnittligt knappt 60 medarbetare. Det finns stora variationer inom och mellan kommuner och privata utförare härvidlag. En strävan att minska antalet medarbetare per chef samt demografiskt betingad ökning i verksamhetsvolymen förväntas leda till behov av fler enhetschefer. Socionomer har även funktioner som innefattar utredning, ut- veckling, upphandling, uppföljning och kvalitetsutveckling på verk- samhetsnivå. Med växande krav på kvalitetsuppföljning kan även dessa funktioner väntas öka i viss mån. I dessa funktioner finns även andra högskoleutbildade, såsom samhällsvetare, sjukskö- terskor och beteendevetare. I begränsad omfattning finns även socionomer som arbetar som kurator och metodutvecklare, dvs. i utförandet av vården och om- sorgen. Dessa delar kan behöva utvecklas i nya former av geronto- logiskt socialt arbete.86 Det kan handla om psykosocialt stöd och råd till äldre personer för att förbättra deras förmåga att hantera svårigheter i livssituationen. Det kan handla om våld i nära rela- tioner, krishändelser eller sjukdom och förlust. Andra yrkesroller som kan komma att efterfrågas är koordinerande roller inom vården och omsorgen. Ytterligare en annan är olika former av stöd till äldre personer, där även frivilligarbetare finns med som aktörer.87 Vård och omsorg om äldre. Jämförelser mellan kommuner och län. : , 2015. Socialt arbete bland äldre. Forskning, utbildning, praktik – en pilotstudie. : , 2007. 87Jönson, H. och Harnett, T. Socialt arbete med äldre. : Natur & Kultur, 2015. Fysioterapeuter, arbetsterapeuter och logopeder Jag har tidigare visat att det finns brister i rehabilitering av äldre personer med stroke. Såvitt känt finns ingen motsvarande utvärde- ring av rehabilitering efter höftledsfraktur och andra akuta till- stånd. Antalet fysioterapeuter och arbetsterapeuter i förhållande till den äldre befolkningen i kommunerna är väldigt olika. Logopeder förekommer inte alls i kommunernas vård och omsorg om äldre . Den utökade satsning som jag föreslår på rehabilitering och på funktionsbevarande vård och omsorg, samt den demografiskt be- tingade ökade verksamhetsvolymen, förutsätter enligt min bedöm- ning fler fysioterapeuter och arbetsterapeuter i kommunerna. De bör ges förutsättningar att i högre grad än arbeta direkt med äldre personer, vid sidan av stöd och utbildning till under- sköterskor. Logopeder arbetar med rehabilitering av äldre patienter inom den specialiserade hälso- och sjukvården. När dessa patienter i ökad utsträckning får hälso- och sjukvård utanför sjukhus upp- kommer också ett behov av medverkan från logopeder i kommu- nernas vård och omsorg av äldre. Logopeder arbetar med personer med kommunikations- och/eller ät- och sväljsvårigheter till följd av neurologisk skada. Sådana skador kan ha uppkommit som en följd av stroke, Parkinsons sjukdom, demens eller sjukdomar som Multipel Skleros (MS) och Amyotrofisk lateralskleros (). Många äldre personer drabbas också av sväljsvårigheter till följd av normalt åldrande. Logopedernas kompetens är viktig såväl i rehabi- litering som i funktionsbevarande arbete. Genom statens satsningar på stimulansmedel för att utveckla äldre- omsorgen under första decenniet av anställde en hel del kommuner dietister. I ett fåtal kommuner finns nu anställda die- tister, medan andra kommuner valde att avsluta sina satsningar inom området med dietister när stimulansmedlen upphörde. I många fall köper kommunerna dietistkompetens av landstingen. Min bedömning att tillgång till dietistkompetens behövs i alla landets kommuner. Psykologer, pedagoger, tekniker och kulturvetare m.fl. finns ett fåtal geropsykologer verksamma i kommunernas vård och omsorg om äldre. Äldrepedagoger, som utbildats vid , är verksamma i några kommuner. Jag har i avsnittet om socionomer beskrivit behov av yrkeskompetens inom det psykosociala området, här kan även psy- kologer bidra. Det kan gälla handledning, metodutveckling eller utveckling av anhörigstöd, med den inriktning som jag beskriver i kapitel 11. Vård och omsorg behöver utvecklas mot att ha stödjande och rådgivande inslag. I dessa delar behövs även personal med pedago- gisk kompetens. Ökad teknikanvändning kommer också att föra med sig behov av teknisk kompetens. har kulturarbetare och bibliotekarier medverkat i vården och omsorgen om äldre. Det kan även komma att behövas kulturvetare för att stödja utvecklingen av en kulturmedveten vård och omsorg. Många yrkesgrupper – kunskaper om åldrande och äldre Min genomgång av yrkesgrupper med högskoleutbildning som kan behövas för att ge god vård och omsorg gör inte på något sätt anspråk på att vara fullständig. Avsikten har varit att väcka tankar om att nya kompetenser kan bidra till att utveckla verksamheten. Men också att framtida kvalitetskrav sannolikt kommer att kräva ökad tillgång till de högskoleutbildade yrkes- grupper som finns företrädda i vården och omsorgen. Min bedömning är att alla yrkesgrupper med högskoleutbild- ning som kan komma att bli verksamma inom vård och omsorg, behöver ett visst mått av gerontologi och geriatrik i sin grund- examen. Möjligheter till vidareutbildning och specialistutbildning, liksom stöd till livslångt lärande inom dessa kunskapsområden be- höver också utvecklas. Jag återkommer längre fram till dessa frågor. I många små och medelstora kommuner finns sannolikt inte underlag för egen heltidstjänst för några av de yrkesgrupper och kompetenser som jag beskrivit. Det bör dock inte vara ett hinder för att få tillgång till sådan kompetens. Två vanliga vägar att tillgodose behoven är samverkan med andra kommuner och sam- verkan eller tjänsteköp mellan kommun och landsting. Avgörande är att identifiera kompetensbehoven – lösningarna för att tillgodose behoven kan skifta beroende på de lokala förut- sättningarna. Jag återkommer längre fram till behovet av kompe- tensanalyser och utbildningsplanering på läns-/regionnivå. Undersköterskor som genomgått en specialistutbildning inom yr- keshögskolan är en viktig yrkeskompetens i framtidens vård och omsorg. De kan bidra med fördjupad yrkeskunskap inom flera om- råden: demens, palliativ vård och omsorg samt nutrition/kost etc. Det finns flera fördelar med dessa kompetensprofiler. Det finns en stor rekryteringsbas bland befintlig personal i verksamheterna, utbildningen ger utvecklingsmöjligheter för undersköterskor och, inte minst, det ger ett viktigt kompetenstillskott i det löpande vård- och omsorgsarbetet. Specialistutbildade undersköterskor kan ha uppdrag som hand- ledare, ansvariga för att följa kunskapsutvecklingen, delta i speciali- serade team, medverka i utvecklingsarbete och arbeta i speciali- serade verksamheter m.m. Min bedömning är att nationella specia- liseringar bör läggas fast och att volymen i dessa behöver utökas. Jag återkommer längre fram till denna fråga. Även om andelen av personalen inom kommunernas vård och om- sorg om äldre som har eftergymnasial utbildning bör och kommer att öka, så kommer merparten av personalen även fortsättningsvis att vara grundutbildade undersköterskor. Jag har i tidigare avsnitt visat att sex av tio undersköterskor har yrkesutbildning för Jag har valt att använda undersköterska som en sam- lingsbeteckning för personal med gymnasial yrkesutbildning. Men skillnaderna i andel som har sådan utbildning är mycket stor mellan de som i yrkesstatistiken förs till kategorin undersköterska, jämfört med dem som räknas till kategorin vårdbiträden. Denna uppdelning har historiska rötter. Flera decennier tillbaka var undersköterskan en personalgrupp inom hälso- och sjukvården, medan vårdbiträdet var verksam inom . fanns gymnasiala yrkesförberedande utbildningar för båda yrkesgrupperna, vårdlinjen och sociala service- linjen. Men när omvårdnadsprogrammet infördes i gymnasie- skolan slogs dessa utbildningar ihop. Det fanns även avkortade utbildningar för vårdbiträden utan föregående yrkeserfarenhet () och med föregående yrkeserfarenhet (). I arbetsorganisationer i kommuner och hos privata utförare har emellertid de båda yrkesbenämningarna på många håll dröjt sig kvar. De finns också fortfarande kvar i den officiella klassifika- tionen av yrken.88 Allteftersom har uppdelningen, i de arbets- organisationer som tillämpar den, kommit att uttrycka i vilken mån den anställde har adekvat yrkesutbildning för sitt arbete (1 400 poäng i yrkesämnen) (undersköterska) eller inte (vårdbiträde). Flera av de senare kan ändå ha olika former av äldre vårdbiträdes- utbildning eller ofullständig undersköterskeutbildning. Men i en del arbetsorganisationer används inte dessa yrkesbeteckningar och denna uppdelning alls. De olika yrkesbeteckningarna och kompe- tenskraven bidrar i hög grad till oklarheter om vad som krävs för att få arbete inom området. Det bidrar till rekryteringsproblem och skapar hinder för rörlighet inom landet och mellan olika länder. Standard för svensk yrkesklassificering 2012, SSYK 2012. Jag har i avsnitt 8.2 beskrivit hur och Yrkeskravs- utredningen beskrivit och på olika sätt sökt normera en lägsta nivå för yrkeskompetens för undersköterskor. Även föreningen märkt yrkesroll har bidragit. Med stöd av allmänna råd reviderades gymnasieskolans vård- och omsorgsprogram och Omvårdnadslyftet89 bidrog med stimulansmedel för att ge fler personer yrkeskompetens upp till den nivå som rekommenderas i det allmänna rådet. Detta har förvisso bidragit till ett bättre kom- petensförsörjningsläge än om de inte genomförts. Men jag måste nu konstatera att det inte har räckt till. saknar fyra av tio anställda undersköterskor den yrkeskompetens som det all- männa rådet från ger uttryck för. Undersköterska – ett kvalificerat yrke Med utgångspunkt i nationella mål och kvalitetskrav och den för- ändring av verksamhet och omvärld som jag tecknat är det min bedömning att all personal, som inte har annan yrkesutbildning inom vård och omsorg, bör ha undersköterskekompetens. föreslog att den nationella regleringen av yrkeskrav borde begränsas till personal som självständigt utför omvårdnadsuppgifter och inte borde avse serviceuppgifter. Jag har övervägt denna uppdelning mellan service- och omvårdnadsupp- gifter, men kommit fram till att den inte bör tillämpas. Skälen för detta är följande: Andelen äldre som enbart får serviceuppgifter från kommunerna minskar och alltfler behöver både hjälp med dessa uppgifter och personlig omvårdnad. De äldre som enbart får hjälp med serviceuppgifter har ofta på- tagliga nedsättningar i sitt funktionstillstånd redan när de får in- satser och allteftersom försämras deras tillstånd. 89 Omvårdnadslyftet är en statlig satsning –2014, då ett prestations- baserat statsbidrag lämnades till kommuner i syfte att stimulera kompetenshöjning bland personal inom vården och omsorgen om äldre samt omsorgen om personer med funktions- nedsättning. därför ha förmåga att bedöma individens hälso- och funktions- tillstånd och vid behov av förändringar i hjälpen initiera sådan. En påtaglig kvalitetsbrist i många kommuners vård och omsorg är att alltför många personer deltar i vården och omsorgen – personkontinuiteten brister. En uppdelning i personal som utför service- och omvårdnadsuppgifter riskerar att försämra personkontinuiteten. Den andra distinktionen som föreslog var ”självständigt arbete”. En sådan avgränsning är enligt min bedöm- ning rimlig. Med de stora rekryteringsbehov som finns framöver kommer det att fortsatt vara viktigt att ta emot elever från olika utbildningar – på grundskolenivå (prao) och gymnasial nivå. Det finns goda skäl att i ökad utsträckning bedriva arbetsplatsförlagt lärande och lärlingsutbildning. Detta förutsätter att elever som är under utbildning kommer att finnas på arbetsplatser och utföra vissa uppgifter under handledning. Mot denna bakgrund är det rimligt att de nationella yrkeskrav som ska avse självständigt ut- förande av vård- och omsorgsuppgifter ska gälla såväl för service- som omvårdnadsuppgifter. Ger dagens yrkesinriktade utbildningar inom vård och omsorg eleverna rätt yrkeskvalifikationer? En grundläggande fråga i överväganden om framtidens kompetens- försörjning är om dagens utbildningar på gymnasial- och efter- gymnasial nivå ger elever och studenter de yrkeskvalifikationer som krävs för att ge äldre personer en god vård och omsorg. Jag har tidigare förordat att all personal som arbetar med vård och omsorg om äldre bör ha yrkesutbildning för sitt arbete och att andelen i personalen som har eftergymnasial yrkesinriktad utbildning bör öka. Frågan om vilken yrkeskompetens personer som examineras från dagens utbildningar har är komplex och svår att bedöma. Jag har inom mitt uppdrag inte haft möjlighet att genomföra någon systematisk granskning, som skulle krävas för att besvara frågan. Däremot vill jag redovisa några kvalifikationskrav som jag anser bör gälla för personal inom hälso- och sjukvård och socialtjänst som arbetar med äldre personer. Yrkeskvalifikationer för personal inom hälso- och sjukvård och socialt arbete som vänder sig till personer i alla åldrar Jag har tidigare i detta betänkande framhållit vikten av att äldre personer ska få del av specialiserad hälso- och sjukvård och social- tjänstens insatser på samma villkor som personer i andra åldrar. Jag har också visat att det inte alltid är så när det gäller den speci- aliserade psykiatriska vården eller beroende-/missbruksvården. Äldre personer har i ökad utsträckning fått del av specialiserad hälso- och sjukvård, men den är ofta inte fullt ut anpassad till dessa personers förutsättningar. Detsamma gäller primärvården. Min bedömning är att all hälso- och sjukvårdspersonal som ar- betar i verksamheter som vänder sig till vuxna personer behöver yrkeskompetens inom geriatrik och gerontologi. Det gäller läkare, sjuksköterskor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter, undersköterskor, dietister, kuratorer, skötare och logopeder. Det gäller personal som är verksamma såväl inom somatisk hälso- och sjukvård – primär- vård såväl som specialiserad vård – och inom psykiatrisk vård. Inom flera av dessa verksamheter utgör personer i höga åldrar en bety- dande andel , som t.ex. inom internmedicin, ortopedi och allmän kirurgi. Inom dessa och även där äldre personer ännu inte är så allmänt förekommande, som t.ex. inom den psykiatriska vården, kommer de att öka påtagligt de kommande decennierna. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska självfallet huvudsakligen behandla äldre patienter utifrån sin generella yrkeskompetens. Men härutöver behövs den tilläggskompetens det innebär att kunna be- akta de specifika förutsättningar och behov som personer i hög ålder har. Det gäller såväl det normala åldrandet som åldrandets sjukdomar. Motsvarande behov finns hos personal i kommunerna som ar- betar med missbruksvård. Denna har nästan helt förbisett behoven bland äldre personer. En bidragande orsak till detta kan vara av- saknad av kunskaper om riskbruk och missbruk bland äldre perso- ner och om dessas livsvillkor och sjuklighet.