sou · H5B315 · 2017-03-10 00:00:00 — 106Skillnaderna mellan fysiska apotek och e-handeln är egentligen större än vad siffrorna visar eftersom kategorierna ”Fysiska apotek plus e-handel” inkluderar e-handeln. Möjliga förklaringar till att andelen receptförskrivna läkemedel är lägre i e-handeln Det kan enligt utredningen finnas flera möjliga förklaringar till att andelen receptförskrivna läkemedel är lägre i apotekens e-handel: Konsumenter som särskilt vill ha rådgivning och information om receptbelagda läkemedel kan tänkas i högre grad föredra ett direkt möte med en farmaceut på ett fysiskt apotek. Konsumenterna känner till att apoteksaktörerna har e-handel, men de vet inte att man via e-handeln även kan uträtta apoteks- ärenden som rör receptförskrivna läkemedel. Hanteringen av receptförskrivna läkemedel innefattar person- och integritetskänsliga uppgifter. Konsumenterna kan uppleva att de tekniska lösningarna i apotekens e-handel inte kan hantera detta på ett säkert sätt. Äldre konsumenter använder överlag mer receptbelagda läke- medel än yngre konsumenter. är äldre generellt sett mer ovana att e-handla och föredrar därför, i större utsträckning än yngre, att uträtta sina ärenden på fysiska apotek. Det förekommer olaglig försäljning via internet av läkemedel som varit farliga, förfalskade eller felaktiga. Detta har inneburit en negativ uppmärksamhet kring köp av läkemedel via internet, som kan ha gjort vissa konsumenter skeptiska även till apotekens lagliga och seriösa e-handel med läkemedel. Den sett till omsättning i e-handeln klart största apoteksaktören () har en förhållandevis låg andel receptförskrivna läkemedel i sin försäljning. Detta får stort genomslag även när man mäter apoteksbranschen som helhet. 3.7.4Vilken typ av läkemedel e-handlas vid apotek? Utredningen har med hjälp av TLV gjort en enkel analys av den försäljningsstatistik över receptförskrivna läkemedel som apoteken lämnat till – . Syftet är att identifiera eventuella skillnader i vilken typ av förskrivna läkemedel som säljs genom apotekens e- handel respektive vid fysiska apotek. Det bör framhållas att nedan redovisade uppgifter avseende apo- tekens e-handel, utgörs av den försäljning som sker vid apotek som hos klassificeras som ”distansapotek”. Detta innebär att e-handeln från bland andra Apoteksgruppen och Djur- farmacia inte ingår i redovisningen.107 Vidare kan det vara så att delar av försäljningen från ett distansapotek som här redovisas som e-handel, inte sker genom e-handel utan som tradi- tionell försäljning vid fysiskt apotek.108 Sammantaget kan det därför finnas en viss osäkerhet och felmarginal i redovisade uppgifter. Utredningen bedömer dock osäkerheten och felmarginalen som på det hela taget liten. Det bör också framhållas att utredningen i det följande väljer att endast beskriva några av de tydligaste iakt- tagelserna. Läkemedelsförsäljningen indelad i ATC-koder är relativt lika fördelad i apotekens e-handel och fysiska apotek Försäljningen av receptläkemedel indelad i de så kallade ATC-kod- erna är på övergripande nivå relativt lika fördelade i apotekens e- handel och fysiska apotek.109 Detta framgår av figur 3.7. 107Beträffande Apoteksgruppen kan det konstateras att e-handeln är liten, jämfört med för hela apoteksbranschens e-handel. Vidare kan det hävdas att Apoteksgruppens e-handel definitionsmässigt inte är distanshandel. Se avsnitt 12.4.2 för beskrivning av företagets e-handel. Beträffande Djurfarmacia kan det noteras företagets distanshandel i hög grad är inriktad mot läkemedel för djur. 108Detta beror på att ett apotek som bedriver distanshandel också kan bedriva vanlig apoteksverksamhet i en butik som konsumenterna kan besöka. Så vitt utredningen kan bedöma rör det sig om möjligtvis ett apotek där detta kan vara aktuellt, vars försäljning är liten i förhållande till branschens totala e-handel. 109ATC-koder (classification system) är ett system för klas- sificering av läkemedel. ATC-systemet består av 14 huvudgrupper där läkemedlen placeras utifrån deras huvudindikation. Figur 3.7 Fördelning apotekens försäljning av receptförskrivna läkemedel indelat i ATC-koder, e-handel respektive fysiska apotek (jan–, räknat i antal förpackningar) B Blod/blodbildande organ C Hjärta och kretslopp Urin‐ och könsorg./könshorm. medel, syst. Tumörer/rubbn. Antiparas./insektsdöd./repell. S Ögon och öron Bearbetning av utredningen och TLV. Två exempel på stor skillnad mellan apotekens e-handel och för- säljningen på fysiska apotek gäller läkemedel med ATC-kod ”L Tumörer och rubbningar i immunsystemet” där andelen av för- säljningen räknat i antal förpackningar är betydligt större i e-han- deln, samt ATC-kod ”J Antiinfektiva medel för systematiska bruk” där andelen är påtagligt lägre i e-handeln. Antiinfektiva läkemedel är exempelvis antibiotika, läkemedel vid svamp- och virusinfektioner samt vissa vacciner. En möjlig tolkning av detta är att konsument- erna hanterar mer akuta insjuknanden genom att besöka fysiska apotek. Dyrare läkemedel har en relativt sett högre försäljningsandel i e-handeln än på fysiska apotek Som beskrivits är apotekens inköps- respektive försäljningspris reglerade på läkemedel och varor inom läkemedelsförmånerna. Detta innebär att det är samma inköps- och försäljningspriser på fysiska apotek som i apotekens e-handel, för varje givet läkemedel. Utredningens analys visar att dyrare läkemedel har en relativt sett högre försäljningsandel i e-handeln än på fysiska apotek. Genom- snittspriset per såld läkemedelsförpackning är mer än dubbelt så högt i e-handeln jämfört med på fysiska apotek. Detta framgår av figur 3.8. Aggregerat genomsnittspris per läkemedelsförpackning, e-handel och fysiska apotek januari–(kronor) Bearbetning av utredningen och TLV. Detta framkommer också om man studerar försäljningen fördelat utifrån läkemedlens priser, inom apotekens e-handel respektive på fysiska apotek. Se figur 3.9. SOU 2017:15 Utvecklingen på apoteksmarknaden Försäljningen fördelat utifrån läkemedlens priser, e-handel och fysiska apotek januari– Bearbetning av utredningen och TLV. Det är endast i kategorin med läkemedel som kostar , som andelen är större på fysiska apotek än i apotekens e- handel. För övriga kategorier är andelen högre i e-handeln. Om man gör samma typ av analys på enbart läkemedel med ATC-kod ”J Antiinfektiva medel för systematiska bruk” (som är en av ATC-koderna där det skiljer sig mest mellan e-handel och fysiska apotek), kan vissa intressanta iakttagelser göras. Då fram- kommer att av sålda läkemedel i denna kategori, kostar på fysiska apotek. Motsvarande siffra i e-handeln är . Detta förklaras av att fysiska apotek i högre ut- sträckning säljer antibiotika för akuta behov. Dessa läkemedel är oftast relativt billiga. Däremot har apotekens e-handel för samma kategori en betydligt högre andel dyra läkemedel.111 Detta handlar i stor utsträckning om dyra smittskyddsläkemedel. 110Exempel på hur uppgifterna ska tolkas: På fysiska apotek är det av de sålda läke- medlen som kostar 0–, medan det i apotekens e-handel endast är av läke- medlen som kostar 0–. 111Runt av försäljningen av läkemedel med ATC-kod J i e-handeln, kostar mer än . Motsvarande siffra för fysiska är . Det är viktigt att framhålla att iakttagelserna ovan inte betyder att priserna för ett givet läkemedel är högre i e-handeln än på fysiska apotek. Priserna är i enlighet med regleringen desamma. Skillnaderna speglar vilka typer av läkemedel som konsumenterna väljer att in- handla på fysiska apotek respektive i e-handeln. Utifrån statistiken kan ytterligare några övergripande intressanta iakttagelser göras. Det finns inte några stora skillnader mellan apotekens e-handel och försäljningen vid fysiska apotek, med hänsyn till läkemedel inom respektive utanför läkemedelsförmånerna. I e-handeln ut- gjordes av försäljningen av läkemedel och varor inom förmånerna medan motsvarande siffra för fysiska apotek var . Andelen ej utbytbara läkemedel och varor utgör en större andel av försäljningen i e-handeln () än på fysiska apotek (). Andelen så kallade farmaceutkryss är lägre i e-handeln än på fysiska apotek, medan andelen förskrivarkryss och patientkryss är högre i e-handeln.112 Vilka konsumenter är det som e-handlar läkemedel vid apotek? Det finns ingen utförlig statistik som beskriver vad som eventuellt skiljer den gensomsnittliga eller typiska konsumenten som e- handlar läkemedel från apotek, från den typiska konsumenten vid fysiska apotek. Det har dock framkommit vissa bedömningar och uppfattningar om detta vid utredningens många kontakter med intressenter och aktörer på apoteks- och läkemedelsområdena. Dessa återges kortfattat i det följande. Konsumenter som e-handlar läkemedel vid apotek är i genom- snitt yngre än konsumenter som inhandlar läkemedel på fysiska 112 Se avsnitt 4.2.7 för närmare beskrivning av farmaceut-, förskrivar- och patientkryss. Detta torde enligt utredningen spegla ett allmänt mönster i samhället, där yngre har en större datorvana och generellt oftare e- handlar produkter i stället för att besöka fysiska butiker. Detta bekräftas av undersökningar från i som undersöker svenskarnas internetvanor. I åldersgruppen är det som använder internet och i gruppen 66–är det . Motsvarande för yngre åldersgrupper ligger mellan . Bland de som använder internet i ålders- gruppen , är det som använt internet för att köpa varor eller tjänster. Motsvarande för ålders- gruppen 66–är och för yngre grupper mellan 85 och 99 procent.113 Konsumenter i storstadsområden e-handlar läkemedel i högre grad än konsumenter i gles- och landsbygd. Detta skulle enligt ut- redningen till viss del kunna förklaras av att apoteksaktörernas leverans- och utlämningstjänster avseende e-handlade läkemedel och varor, är mer utbyggd i storstadsområden än i gles- befolkade områden. Apotekens leverans- och utlämningsservice i e- handeln beskrivs detaljerat i avsnitt 12.4.2. Konsumenter som använder samma läkemedel över (ofta benämnda kroniker), är överrepresenterade i apotekens e-handel och underrepresenterade i försäljningen på fysiska apotek. En möjlig delförklaring till detta skulle kunna vara att dessa konsumenter är vana apotekskunder som är väl insatta i sina läkemedel och råd- givningen kring dem, och därför inte har ett behov av ett personligt fysiskt möte med en farmaceut. Ännu för tidigt att dra slutsatser om e-handeln med läkemedel Det är viktigt att framhålla att apoteksaktörernas e-handel med läkemedel ännu utgör en liten – om än starkt växande – andel av apotekens totala försäljning av läkemedel. Flera av aktörerna har först överhuvudtaget börjat bedriva sådan verksamhet. Vidare bedöms en av aktörerna () ensam stå för av apotekens samlade e-handel . 113 i , Svenskarna och internet 2016 - Undersökning om svenskarnas internetvanor (), s. 11 och 69. mer sannolikt att förändras framöver när e-handeln med läkemedel växer och när aktörernas sätt att organisera och bedriva e-handels- verksamheten utvecklas. Man ska därför enligt utredningen vara försiktig med att dra för långtgående slutsatser av ovan beskrivna iakttagelser. De bör be- traktas som just preliminära eller initiala iakttagelser och inte fast- lagda slutsatser. Kunskapen om och förståelsen för apotekens e- handel och konsumenterna beteende i anslutning till detta samt eventuella effekter på läkemedelsanvändningen, behöver fortsatt studeras vidare på ett fördjupat och systematiskt sätt. 3.8Analys av utvecklingen på apoteksmarknaden sedan omregleringen Utifrån ovan redovisade beskrivningar och iakttagelser analyserar utredningen i detta avsnitt apoteksmarknaden som sådan och hur den har utvecklats sedan omregleringen, med beaktande av bland annat de aspekter som lyfts fram i direktivet. I början på 2017 har det gått apo- teksmarknaden omreglerades . Som beskrivits har mycket hänt . Parallellt med att apoteken löp- ande utvecklat sina verksamheter har flera aktörer etablerat sig på och lämnat marknaden, inte minst till följd av de stora förvärv som genomfördes –2015. ägs inte längre någon av apo- tekskedjorna av investment- eller riskkapitalbolag, utan av svenska staten, industriella apoteksaktörer, en etablerad detaljhandelsaktör och av enskilda entreprenörer som i många fall själva är farmaceuter eller har en bakgrund i branschen. till perioden –2016 finns det cirka 460 fler apotek, trots att runt 100 apotek av olika skäl har stängt under samma period.114 Ägarförändringar och att enskilda apotek öppnas och stängs är enligt utredningen att betrakta som ett naturligt och icke 114 Varav fyra apotek på den så kallade glesbygdslistan. Mer om detta i avsnitt 12.2. oväntat inslag på den konkurrensutsatta apoteksmarknaden. Mark- naden skiljer sig i detta avseende inte från andra marknader. Även om det fortfarande etableras nya fysiska apotek är etabler- ingstakten betydligt lägre än efter om- regleringen. Vidare bedriver samtliga sex stora aktörer fullskalig e-handel med läkemedel på nationell nivå, även om omfattningen av och formerna för detta skiljer sig mellan dem.115 Även myndigheterna på apoteks- och läkemedelsområdena har löpande anpassat och utvecklat sina verksamheter utifrån en helt förändrad marknadssituation och i många avseenden nya regelverk. Utredningen vill framhålla att myndigheterna har en mycket viktig roll för en fungerande apoteksmarknad. Av ovan anförda skäl menar utredningen att den svenska apo- teksmarknaden i början på 2017 kan beskrivas som en marknad som i många avseenden har mognat. Detta sker efter den första tidens omregleringsfas (2009–2013) med fokus på att starta, bygga upp och organisera helt nya apoteksverksamheter, följt av en kon- solideringsfas (2013–2016) med fokus på ägarförändringar, varu- märkesbyggande och etablering av e-handel med läkemedel. Att marknaden nu gått in i en, vad utredningen beskriver som, mognadsfas ska inte tolkas som en bedömning att den inte kommer att fortsätta att förändras. Apotekens e-handel befinner sig endast i början av en förväntad stark tillväxt. Inte heller kan ytterligare ägarförändringar uteslutas. Här kan emellertid konkurrensreglerna innebära vissa begränsningar för förvärv där en stor apoteksaktör vill köpa en annan stor apoteksaktör. En företagskoncentration som antas leda till påtagligt skadliga effekter på konkurrensen kan, i enlighet med konkurrensreglerna, komma att förbjudas. har inte längre en särställning på marknaden Ännu bedömde Statskontoret och att den före detta monopolisten hade en ”särställning” på apoteksmarknaden, bland annat till följd av dess storlek och diversifierade verksamheter med väl utvecklad distanshandel, dos- 115 Detta beskrivs närmare i avsnitt 12.4. tillverkning och läkemedelsförsörjning till slutenvården.116 har samtliga stora konkurrerande aktörer utvecklat egen distanshandel med läkemedel genom e-handel som Apo- tekets storlek i förhållande till flera konkurrenter har minskat betydligt. upphörde bolagets begränsning för nyetab- lering av apotek. När det gäller konkurrensen på apoteksmarknaden är enligt utredningen att betrakta som en apoteksaktör bland övriga. Utredningen anser därför att inte längre har en sär- ställning på marknaden. Oaktat detta är det ofrånkomligt att det statliga ägandet i sig kan innebära såväl särskilda utmaningar som möjligheter. Ägaren kan genom särskilda ägaranvisningar styra bolaget i frågor som är viktiga för ägaren. Så sker genom exempelvis anvisningar som rör apoteksombud. Det har skett en branschglidning sedan omregleringen Utredningen ska bedöma branschglidningen på apoteksmarknaden. Direktivet preciserar inte närmare vad som avses med detta. Statskontoret beskrev i sin utvärdering att det fanns tecken på en branschglidning på apoteksmarknaden. Branschglidning beskrevs som när ”… apotek utökar verksamheten inom områden med bättre lönsamhet [än receptförskrivna läkemedel], till exempel genom att bredda utbud och sortiment av handelsvaror och egen- vård.”.117 Utredningen har noterat att det förekommer likartade beskrivningar av begreppet även i andra sammanhang.118 Utredningen menar liksom Statskontoret att det har skett en branschglidning på apoteksmarknaden sedan omregleringen.119 De tecken på detta som Statskontoret pekade på har snarare förstärkts . Branschglidningen har tagit sig uttryck på flera sätt. Apotekens försäljning av handelsvaror har ökat från till 6,1 miljarder, –2016. 116Statskontoret, En omreglerad apoteksmarknad – Slutrapport (2013:7), s. 227. 117Statskontoret, En omreglerad apoteksmarknad – Slutrapport (2013:7), s. 216 och 226. 118Nationalencyklopedin beskriver branschglidning som ”Att man inom en del grenar av näringslivet, t.ex. banker och försäkringsföretag, börjar marknadsföra vissa av varandras tjänster.” 119Detta har även beskrivits av apoteksaktören Apoteksgruppen i Din lokala hälsopartner – Verksamhetsberättelse 2015, s. 7. Värt att notera är att handelsvarorna har ökat även som andel av apotekens försäljning. Det finns också ett betydligt bredare utbud av handelsvaror som fanns redan före omregleringen (till exempel hudvårdsprodukter) samt nya typer av handelsvaror (till exempel kontaktlinser). Även andelen egna märkesvaror har ökat. Utredningen menar också att aktörernas arbete med förändrade butikskoncept och att utveckla tjänsteutbudet på apoteken (se avsnitt 3.6.3), i vissa delar kan ses som en del av denna branschglidning. Tillhandahållande, information och rådgivning om receptför- skrivna och receptfria läkemedel är, branschglidningen till trots, fortfarande apotekens kärnverksamhet. Räknat i omsättning utgör detta av verksamheten, varav förskrivna läkemedel är . Det bör också framhållas att apotekens utökning av handelsvaror och tjänster inte strider mot några lagar och regler. Redan åren före omregleringen gjordes satsningar hos i denna riktning, exempelvis genom försäljning av nya pro- dukter, framtagande av egna märkesvaror samt etablering av butiks- konceptet . Apoteken är sedan omregleringen fria att satsa på och utveckla sådana verksamheter så länge de uppfyller de regelverk som gäller för apoteksverksamhet. menar att en förklaring till apotekens ökade försäljning av handelsvaror, är en låg handelsmarginal på för- skrivna läkemedel som inte täcker apotekens kostnader för hanter- ingen av varor inom förmånerna. Det finns enligt föreningen en tendens att apoteken försöker kompensera en låg marginal med bland annat försäljning av handelsvaror.120 Utredningen lämnar inga förslag om att begränsa försäljningen av handelsvaror, då det inte framkommit något som tydligt föran- leder åtgärder kring detta. Utredningen fokuserar i stället på åtgärder och förslag som stärker och förtydligar apotekens kärnverksamhet. Detta beskrivs utförligt i kapitel 4 och 5. Vidare torde det finnas en medvetenhet hos apoteksaktörerna om vikten av att vårda sina varumärken och apotekens trovärdighet. Det utgör enligt utred- ningen en viss motvikt mot att alltför avvikande utbud av handels- varor. Det finns exempel på produkter som börjat säljas på apotek, men kort därefter tagits bort efter omfattande kritik. 120 , Branschrapport , s. 14–17. Distanshandeln med läkemedel genom e-handel får en allt större påverkan på apoteksmarknaden Utredningen ska bedöma vilken påverkan en ökad distanshandel med läkemedel kan komma att få på apoteksmarknaden. Omfattningen av apotekens distanshandel med läkemedel genom e-handel, var ännu i början på 2017 liten i förhållande till den totala omsättningen på öppenvårdsapoteksmarknaden. omsatte e-handeln inkluderat försäljningen av receptförskrivna läkemedel, receptfria läkemedel och handelsvaror. Det utgjorde av den totala omsättningen. Sett utifrån detta perspektiv har e-handeln fortfarande en relativt liten påverkan på marknaden som helhet. talar mycket för att apotekens e-handel befinner sig i början på en period av betydande tillväxt. Bara ökade omsättningen med . Detta var första helåret där de sex stora apoteksaktörerna bedrev sådan handel. Aktörernas sätt att bedriva och organisera e-handeln kommer att vidareutvecklas, sam- tidigt som konsumenternas kännedom om verksamheten ökar. Utredningen konstaterar vidare att åtminstone de stora apo- teksaktörerna själva lyfter fram e-handeln med läkemedel som ett viktigt konkurrensmedel på marknaden och som något positivt för konsumenterna. Utredningen har också frågat aktörerna om vilka eventuella flaskhalsar eller begränsningar de menar finns för e- handeln. Noterbart är att branschen överlag inte ser några avgör- ande regleringsmässiga hinder, vid sidan av vissa generella flask- halsar avseende till exempel farmaceutbrist. Däremot ser utred- ningen vissa utmaningar med betydelse för och påverkan på mark- naden, bland annat avseende rådgivningen vid e-handel med läke- medel. Detta diskuteras närmare i avsnitt 4.5.4 och 5.4.7. Det är svårt att närmare bedöma hur snabbt e-handeln kommer att växa . Utifrån kontakter med olika företrädare för branschen gör utredningen en grov uppskattning om att öppen- vårdsapotekens totala distanshandel genom e-handel (receptför- skrivna och receptfria läkemedel samt handelsvaror) gentemot kon- sumenter, utgör 8–av apotekens totala omsätt- ning. Om denna bedömning stämmer kommer omfattningen av e- handeln att öka två till gånger jämfört med . Detta betyder också att apotekens e-handel successivt får en allt större generell påverkan på apoteksmarknaden. Det är därför viktigt att berörda myndigheter särskilt följer utvecklingen på detta område. Utred- ningen återkommer till roll i detta i kapitel 5. Det är vidare positivt att TLV uttryckt att ett fördjupningsområde som bedöms vara intressant att analysera närmare framöver, är just e-handelns framväxt och dess påverkan på den geografiska tillgäng- ligheten till läkemedel.121 Tjänster på apotek är ännu ett relativt outvecklat område Ett av målen för omregleringen var att åstadkomma bättre service och tjänsteutbud på öppenvårdsapotek. Apoteken skulle stimuleras att utveckla tjänster och kundkoncept som leder till en bättre läke- medelsanvändning och ökad patientsäkerhet. Statskontoret bedömde 2013 att målet hade uppfyllts endast till viss del. Det förekommer många olika former av tjänster vid apo- teken; farmaceutiska tjänster med farmaceutiskt utbildad personal, hälsotjänster med koppling till hälsa och vård samt tjänster som kan förbättra tillgängligheten för konsumenterna. Utredningen kon- staterar att tjänster är mer vanligt förekommande än 2013. Den totala omfattningen är dock fortfarande liten. Apotekens samlade årliga intäkter från tjänster bedöms vara i storleksordningen 10 miljoner, vilket kan jämföras med den totala omsättningen på . Vidare erbjuds flertalet av de tjänster som före- kommer endast på ett begränsat antal apotek, med en stor variation mellan olika aktörer och mellan enskilda apotek inom kedjorna. Farmaceutiska tjänster som innebär personlig läkemedelsrådgivning, erbjuds dock på ett stort antal apotek. Mer om det i avsnitt 6.3. Utredningen bedömer att omregleringen i någon mån skapat in- citament för apoteken att utveckla tjänster. Tjänster kan generera kundströmmar till och merförsäljning på apoteken i den dagliga konkurrensen, samt bidra till ett långsiktigt varumärkesbyggande. Det finns också ett uttalat intresse hos branschen att utveckla och tillhandahålla tjänster, inte minst sådana som kräver farmaceutisk kompetens. förefaller konsumenternas betalningsvilja för detta vara låg. 121 TLV, uppföljning av apoteksmarknadens utveckling (), s. 7. Utredningens bedömning är att tjänster på apotek i början på 2017 ännu är ett relativt outvecklat område. Icke desto mindre är apoteken en resurs i arbetet för en bättre läkemedelsanvändning. Utredningen lämnar därför i avsnitt 7.3 ett förslag som rör detta. Antalet små apoteksaktörer ökar I samband med omregleringen uttalade den dåvarande regeringen att den omreglerade marknaden skulle skapa goda förutsättningar för både små och stora aktörer att verka på likvärdiga villkor.