sou · H5B356 · 2017-06-15 00:00:00 — ning av arbetsuppgifter som kan vara viktiga för en välfungerande sjukvård men som inte har uttryckts i målen, samt svårigheten i att fastställa, definiera och slutligen följa upp målen. Av dessa anledningar rekommenderas ofta en blandning av ersättningsprinciper för att på så sätt minska de negativa, men också utnyttja de positiva, sidorna med en enskild ersättningsprincip. I detta avsnitt beskriver vi de vanligast förekommande ersättningsprinciperna i utifrån de variabler som presenterades i kapitel 3 och det ramverk som presenterats ovan (se även tabell 5.1). Till att börja med beskrivs anslagsfinansiering, vilket följs av kapitering, ersättning per plats och ersättning per beslutad insats/tid. Eftersom effekterna av dessa ersättningsprinciper påminner mycket om varandra beskrivs anslagsfinansiering mest utförligt. Anslagsfinansiering innebär att ersättningen baseras på en i förväg bestämd budget. Anslagets storlek baseras vanligen på historiska kostnader, t.ex. kostnaderna från föregående år, men kan justeras utifrån förväntade trender eller sparbeting (, 2014). Anslag utgör basen i ersättningen till specialistvården och är också en vanlig ersättningsform när det gäller kommunala verksamheter i egen regi, t.ex. omsorgen om äldre och personer med funktionshinder. Ofta utgör en kostnadsbudget underlag för äskanden om medel för att täcka det kommande årets resursbehov. Eftersom ersättning genom anslag utgör en klumpsumma för verksamheterna att förvalta är det i sig en förhållandevis möjlig- Ersättningsprinciper och deras styrande effekter görande ersättningsform som innebär en låg administrativ börda. Ersättningsmodellen styr inte mot specifika uppgifter, utan detta måste i stället ske genom andra styrsignaler.2 Handlingsutrymmet som anslag medför anses ibland föra med sig en lägre effektivitet och tillgänglighet. Hur stor skillnaden är beror på hur den övriga styrningen är utformad. I teorin är ersättningen med anslag fast och varierar därmed inte med aktivitetsnivån i verksamheten. Modellen innebär att huvudmannen beslutar om en budget som verksamheterna får förhålla sig till, vilket i praktiken innebär att det är huvudmannen som avgör en miniminivå för hur stor mängd tjänster som ska utföras. En av fördelarna med anslagsfinansiering är därmed en god kostnadskontroll från finansiärens sida. I praktiken kan anslaget kompletteras med extra medel om kostnaderna överskrider budgeten. Detta beskrivs ibland som att verksamhetens budgetrestriktion är mjuk från huvudmannens sida (se t.ex. Kornai m.fl., 2003) för en diskussion om mjuka budgetrestriktioner). Trots detta anses anslag ge en relativt god kostnadskontroll (och , 2008 och , 2014). Incitament till produktion och kvalitet Teoretiskt anses anslag inte medföra några ekonomiska incitament att hålla en hög produktionsnivå och hög kvalitet eftersom ersättningen inte är kopplad till insatsen. Snarare kan en låg produktion skapa ett ökat behov av utförarens tjänster (t.ex. köer) och därmed leda till högre anslag följande år. Detta resonemang knyter an till resonemanget om diskrepansen mellan politikernas och tjänstemännens prioriteringar i kapitel 3. Enligt detta resonemang tenderar ibland medarbetarnas preferenser om verksamhetens omfattning (t.ex. avseende budgetens storlek) överstiga politikernas prioriteringar. Många verksamheter vittnar till exempel om att budget- 2 Som tidigare beskrivits är det den sammantagna styrningen som avgör detaljeringsgraden. Om huvudmännen bedömer att anslagsfinansieringen behöver kompletteras av annan detaljstyrning behöver inte den sammantagna effekten av styrningen innebära låg administrativ börda och stort handlingsutrymme. Ersättningsprinciper och deras styrande effekter reglerna medför att medlen framför allt inte används för långsiktiga investeringar i verksamheten. Anslag anses därför kunna bidra till en låg produktivitet och låg kvalitet (och , 2009). Empiriska studier har visat att jämfört med prestationsersättningar som besöksersättning och ersättning per produktgrupp sker färre antal besök vid fasta ersättningar som anslagsfinansiering och kapitering (, 2010 och Gosden, 2006). Eftersom besöksersättning även kan ge incitament till att onödiga läkarbesök görs (t.ex. genom fler men kortare besök), går det dock inte att utifrån dessa studier säkert säga hur stor skillnaden i antalet medicinskt motiverade läkarbesök är vid anslagsfinansiering än besöksersättning. Om det däremot finns konkurrens genom kundvalssystem kan konkurrensen skapa incitament för att hålla en hög kvalitet, t.ex. en god tillgänglighet, för att attrahera flera brukare, även om inte ersättningsprincipen i sig gör det. Anledningen är att antalet listade i sådana fall utgör ett underlag för anslagets storlek. Förutsatt att konkurrensen fungerar kan den alltså bidra till att stärka incitamenten för produktion och kvalitet. Ett ytterligare sätt att skapa incitament för en högre produktionsnivå är att komplettera anslaget med ett produktionskrav, med någon sanktionsmöjlighet om det inte uppfylls (och , 2009). Efterlevnad av politikens intentioner och likvärdighet Anslag innebär att den ekonomiska styrningen begränsas till att vara främst möjliggörande för verksamheten. Den ekonomiska styrningen innebär därmed inga direkta ekonomiska stimulanser för att utföra vissa uppgifter, hur uppgifterna bör prioriteras och i vilken takt arbetet sker (m.fl., 1995). Det medför att den ekonomiska styrningen lämnar stor frihet till verksamheterna att avgöra vilka som ska få ta del av tjänsterna, i vilken omfattning och när. Ersättningsprincipen skulle därför kunna anses vara sämre på att garantera de styrandes mål än ersättningsprinciper som tydligare styr mot produktion och som i större utsträckning förstärker annan styrning, t.ex. ett biståndsbeslut. Hur stort medarbetarnas handlingsutrymme och risken för låg produktion i realiteten är beror naturligtvis också på hur den övriga styrningen är utformad. Inom sjukhusvården, som Ersättningsprinciper och deras styrande effekter ofta ersätts med anslag, används andra styrmedel som dialog och uppföljning för att säkerställa att sjukhusen fyller sitt syfte. I de samtal som Tillitsdelegationen haft med anslagsfinansierade aktörer inom specialistvården framgår att styrning genom uppföljning och dialog i större utsträckning fångar relevanta mått på prestation än t.ex. DRG-systemet. I en av Tillitsdelegationens försöksverksamheter undersöks konsekvenserna av en övergång från DRG-baserad ersättning till anslagsfinansiering närmare (se Tillitsdelegationens hemsida, , för mer information). Anslagsfinansiering anses kunna skapa incitament för att undvika komplicerade fall, dvs. det finns risk för att patienter, brukare etc. vältras över till andra verksamheter, t.ex. att patienter i primärvården remitteras till specialistvården (, 2014). Medarbetarnas handlingsutrymme och administrativa börda Anslagsfinansiering innebär få direkta styrsignaler via den ekonomiska styrningen. Anslagen är i sig möjliggörande och kan inte kopplas till detaljerande instruktioner och innebär därför att den ekonomiska styrningen lämnar stort utrymme för medarbetarnas egna bedömningar och möjligheterna att vara flexibel för brukarnas behov. Den administrativa bördan som ersättningsprincipen ger upphov till är generellt låg. Anslagsfinansiering är främst en möjliggörande ersättningsform, och innebär ett stort mått av frihet hos verksamheterna att själva avgöra hur uppdraget ska utföras, inom vissa finansiella ramar, och innebär därför inget hinder för innovation och verksamhetsutveckling (, 2014). Som beskrivits ovan, innebär anslag att den finansiella risken främst ligger på utföraren. Detta talar för att innovationer som innebär att resursanvändningen förbättras införs. kan minskade kostnader leda till minskade framtida anslag, vilket skulle kunna ha en motverkande effekt på innovationer som ökar effektiviteten eftersom verksamheterna inte får behålla ”vinsterna” av innovationen (, 2014, LHC, 2017). Videobesök är ett exempel på Ersättningsprinciper och deras styrande effekter en innovation som sannolikt skulle kunna innebära att resurserna som behövs för att driva en vårdcentral kan begränsas med bibehållen kvalitet och kan därför leda till lägre anslag framöver. Ett sätt att stimulera innovation och verksamhetsutveckling inom ramen för ersättningsmodellen anslagsfinansiering är att skriva ned anslagets storlek enligt ett index för att på ett mer tvingande sätt främja innovation och produktivitetsutveckling (, 2014). Anslagsfinansiering i sig varken stimulerar eller hindrar samverkan mellan olika aktörer i systemet t.ex. kommunen och hälso- och sjukvården. För att stimulera samverkan krävs i regel andra typer av åtgärder. Ett alternativ för att stimulera samverkan genom ersättningen är att rikta särskilda anslag för samverkansaktiviteter. Det finns flera exempel på denna lösning för att aktivt främja samverkan, t.ex. regeringens satsning på de mest sjuka äldre som syftade till att stärka och intensifiera samverkansarbetet mellan landets kommuner och landsting. Ett annat exempel är de vårdcoacher som finns i vissa landsting för att främja samverkan kring individer med stora vårdbehov (LHC, 2014). Fördelen med denna typ av lösningar är att parterna tvingas att beakta samverkan för att kunna ta del av de medel som finns avsatta för det. På så sätt ges incitament som främjar förmågan att möta komplexa behov. Ett problem är dock att det finns risk för att samverkan, som är detaljstyrd på detta sätt, sker mekaniskt och utan adekvat innehåll och engagemang. En ytterligare risk är att satsningar av detta slag ofta är tillfälliga. Tillfälliga projekt kan visserligen bidra till att belysa behovet av samverkan och skapa nya strukturer för det. kan tillfälligheten leda till att samverkan ebbar ut efter projektet slut (LHC, 2014). Ersättningsprinciper och deras styrande effekter Vid kapitering är en leverantör ansvarig för en viss befolkning och får betalt för befolkningens storlek3, och ibland även utifrån dess egenskaper. Befolkningen kan antingen vara de som bor i ett visst upptagningsområde eller de individer som valt att lista sig vid t.ex. en vårdcentral. Kapitering är en ersättning som främst används inom primärvården. Den finns inom alla landsting, men kompletteras vanligen av olika typer av prestationsersättning, som besöksersättning och målbaserad ersättning. Om ersättningen baseras på upptagningsområde är ersättningen mycket lik anslagsfinansiering, nämligen en fast och prospektiv ersättning. Om kapitering kombineras med ett valfrihetssystem liknar kapitering mer en prestationsbaserad ersättning än anslag, eftersom ersättningen varierar med hur väl en utförare lyckas knyta till sig brukare. Detta gäller i viss mån även anslagsfinansierade verksamheter, men förändringar i antalet brukare som är knutna till verksamheten påverkas sannolikt snabbare vid kapitering. Ersättningen per brukare kan viktas på olika sätt för att ta hänsyn till att individer ur olika grupper i genomsnitt kan förväntas ha olika behov. Ersättningen kan t.ex. viktas utifrån den listade befolkningens ålder, kön eller olika index som är avsedda att fånga skillnader i resursbehov, t.ex. ACG och CNI (se mer om ACG, CNI och viktning i avsnitt 5.3.2). Incitamenten som skapas av kapitering liknar dem för anslag. Incitamenten för en hög produktion är svaga (och , 2009 och m.fl.,1995). Liksom anslag anses inte kapitering ge några starkare incitament till produktivitetsförbättringar eftersom det kan vara gynnsamt med köer och eftersom att effektivitetsåtgärder inte lönar sig på . Även för kvalitet är incitamenten svaga. Liksom vid anslagsfinansiering kan kapitering skapa incitament till övervältring av vårdtunga patienter och långa väntetider genom att det lönar sig att lista så många brukare som möjligt men att främst behandla de lättaste fallen (, 2014). Vid konkurrensutsättning och fri etablering mildras dessa effekter eftersom patienterna kan vända sig till en annan aktör 3 Justeringen sker lite olika i olika landsting. Vanligt är att justeringen sker varje eller baserat på information om ålder, ACG och CNI. Ersättningsprinciper och deras styrande effekter (och , 2009). Att konkurrensen som vårdvalet innebär påverkar arbetssättet framgår tydligt i Tillitsdelegationens intervjuer. Flera utförare uppger att en hög tillgänglighet är viktigt för att få fler listade patienter (se intervjuundersökningen i bilaga 2). Både utförare i landsting som tillämpar kapitering och utförare i landsting med stor andel besöksersättning uttrycker att ersättningsmodellen stimulerar en hög tillgänglighet. Kapitering i kombination med vårdval och besöksersättning kombinerat med kapitering och vårdval tycks alltså kunna innebära likartade incitament. Det går dock inte att från intervjuerna uttala sig om incitamenten skapar lika stora effekter i de båda fallen. Vissa empiriska studier indikerar att kapitering och anslag är kopplade till färre besök än besöksersättning, vilket skulle kunna tala för högre tillgänglighet när det gäller besöksersättning. kan besöksersättning medföra fler onödiga besök, vilket gör det svårt att veta hur den ”medicinskt motiverade” tillgängligheten påverkas. Liksom anslagsfinansiering möjliggör kapitering ett stort utrymme för verksamheterna och medarbetarna att utforma sitt arbete och innebär en förhållandevis låg administrativ börda. Själva tanken med kapitering (i kombination med ett omfattande kostnadsansvar) i primärvården är att vårdgivare ska vara fria att utforma sin verksamhet på bästa sätt, vilket ska främja innovativa arbetssätt och organisationsformer. Friheten illustreras av följande citat från Tillitsdelegationens intervjuer: Vi kan utforma verksamheten som vi önskar och till exempel låta sjuksköterskor genomföra vissa typer av besök. – Utförare med mycket kapitering Med kapiteringsersättning kan också t.ex. innovationer som videobesök användas utan att det på ett direkt sätt påverkar ersättningen. Precis som för anslag innebär inte kapitering något direkt hinder för att innovationer som innebär kostnadsbesparingar införs, men risken för lägre framtida (gemensam) ersättningsnivå kan motverka. I likhet med anslag är det dock möjligt att låta ersättningsnivån minska enligt ett index för att stimulera i första hand kostnadsbesparande innovation (, 2014). Kapitering har också fördelen att den kan ge incitament till prevention, i alla fall så länge den är kostnadseffektiv för den egna verksamheten. Detta beror på att vårdgivaren har ett ansvar för primärvård för en viss befolkning. Det kan alltså löna sig för vård- Ersättningsprinciper och deras styrande effekter givaren att ägna sig åt preventivt arbete, t.ex. att uppmana till rökstopp, för att undvika högre kostnader längre fram, t.ex. i form av KOL-behandling. Däremot medför den inte några direkta incitament till innovationer som ger besparingar hos andra aktörer. Liksom anslagsfinansiering varken stimulerar eller hindrar kapiteringsersättning samverkan mellan olika aktörer eller instanser. Inom det sociala omsorgsområdet förekommer ersättning per plats inom olika typer av boendeinsatser, t.ex. särskilda boenden inom äldreomsorgen. Ersättning per plats är en fast ersättning eftersom den inte är kopplad till produktionsnivån (hur många brukare som vårdas ) eller resultat, men beror ändå på produktionskapaciteten. Det förekommer att man har denna ersättningsmodell som en grund och som kompletteras med en rörlig ersättning för brukare utöver en viss garantinivå (Svenskt näringsliv, 2015). Precis som övriga fasta ersättningar ger ersättning per plats god kostnadskontroll. är det en ersättning som inte ger några starkare incitament till hög produktion och inte heller till att investera i kvalitet. Valfrihetssystem och fri etableringsrätt kan dock bidra till att ge incitament till kvalitet eftersom det innebär att verksamheterna behöver attrahera brukare för att få finnas kvar. Jämfört med ersättning per vårddygn, som är en annan vanlig form av ersättning när det gäller boendeinsatser, är den främsta skillnaden att ersättning per plats innebär en mindre osäkerhet för utföraren, som därmed inte behöver ha lika stor flexibilitet med resurserna för verksamheten. Skillnaderna i medarbetarnas handlingsfrihet och den administrativa bördan är sannolikt inte lika stora som när det gäller t.ex. kapitering jämfört med besöksersättning eftersom den ersatta enheten (vårddygn) i detta fall är betydligt bredare än besök. 5.2.4Ersättning för beviljad åtgärd/tid Ersättningar till verksamheter som levererar tjänster som beviljats genom myndighetsutövning såsom t.ex. biståndsbedömning benämns här som ersättning för beviljad åtgärd eller tid. Ersättningsprinciper och deras styrande effekter beslutet kan t.ex. handla om antalet timmar hemtjänst eller daglig verksamhet som en individ har beviljats av en socialsekreterare. Ersättningens storlek beror på mängden tjänster som beviljats, men varierar inte med mängden tjänster som utföraren verkligen utför. Ersättning för beviljad åtgärd/tid liknar därför de fasta ersättningar som har beskrivits ovan. Eftersom utföraren endast levererar tjänster i den omfattning som har beslutats är inte ersättningsprincipen kopplad till kostnadsutvecklingen i sig. Precis som anslagsfinansierade verksamheter, ger ersättning för beslutad åtgärd eller tid svaga incitament till en hög produktionsnivå och kvalitet. Däremot innebär ersättningen i sig att medarbetarnas får ett relativt stort handlingsutrymme och låg administrativ börda i förhållande till exempelvis ersättning för beviljad tid. Även resonemangen kring efterlevnad av politikens intentioner, likvärdighet, innovation och verksamhetsutveckling samt samverkan är liknande som för anslagsfinansiering. Hur den kompletterande styrningen utformas är dock av central betydelse. T.ex. tillgodoser i följsamheten till biståndsbesluten genom uppföljning av tiden hos brukaren utan att koppla ersättningen till den (se intervjuundersökningen i bilaga 2). 5.2.5Ersättning per utförd åtgärd/tid Ersättning per åtgärd är en rörlig ersättning som varierar med volymen vård och omsorg som utföraren producerar. Vad som utgör en åtgärd kan variera. Inom sjukvården kan det vara ett besök, en operation eller en provtagning. Inom omsorgen kan det vara en aktivitet som utförs inom (t.ex. en dusch), men också en hemtjänsttimme, en dags vistelse på en daglig verksamhet eller en månads boende på ett särskilt boende. Till skillnad från modellens grundutförande i sjukvården finns inom omsorgen ett biståndsbeslut som utgör ett produktionstak. Ersättningsprinciper och deras styrande effekter Ersättning per utförd åtgärd anses ge en låg kostnadskontroll från finansiärens sida eftersom ersättningens totala storlek beror på hur mycket tjänster som produceras och ersättningen avgörs i efterhand. Dessutom riskerar åtgärdsbaserad ersättning leda till att åtgärder som inte är nödvändiga genomförs, vilket leder till ett överutnyttjande av resurser. Det kan t.ex. handla om mer omfattande behandlingar än nödvändigt eller fler vårdtillfällen än nödvändigt för rehabilitering.4 Som extremfall talas i litteraturen om s.k. supplier induced demand (leverantörsstyrd efterfrågan). Problemet förstärks i vårdsystem där det inte är patienten eller brukaren som står för kostnaden. En möjlighet för att inom ett åtgärdsbaserat ersättningssystem åstadkomma bättre kostnadskontroll är att tillämpa ett produktionstak, som innebär att ersättningen för åtgärder över ett visst tak ersätts med ingen eller lägre ersättning (, 2014). Modellen liknar då ersättningarna som ges för bedömd tid. Incitament till produktion och kvalitet Ersättning per åtgärd anses stimulera en hög produktion, eftersom utförarna får mer betalt ju mer tjänster de levererar. Den internationella och svenska forskning som har jämfört åtgärdsbaserad ersättning med anslag och kapitering har ofta visat att det leder till högre produktivitet i specialistvården, men till priset av högre kostnader (, 2014). Inom primärvården finns det indikationer på att åtgärdsbaserad ersättning medför ett större antal besök, men sambandet är inte helt etablerat (, 2014). Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2015) konstaterar att läkarbesöken ökade i i och med vårdvalet. Det är dock oklart i vilken mån detta drevs av den ökade konkurrensen och tillgängligheten som fler aktörer innebar, och i vilken utsträckning ersättningsmodellen bidrog. Det är som alltid vid denna typ av jämförelser svårt att avgöra i vilken utsträckning en ökad rapportering av besök och fler icke medicinskt motiverade besök bidrar till resul- 4 Naturligtvis är det svårt att veta var gränsen går. Säkerligen finns det stor oenighet om t.ex. behandling för skador som ska hjälpa en person att fortsätta med en elitidrott ska omfattas av den gemensamt finansierade sjukvården. Ersättningsprinciper och deras styrande effekter (2014) konstaterade till exempel att antalet läkarbesök stigit mest i de landsting som hade störst andel besöksersättning sedan vårdvalet, men också att medveten felrapportering kan vara en bidragande orsak.5 Inom omsorgen finns inga studier som bekräftar en sådan hypotes, men det är en vanlig uppfattning att ersättning för utförd tid inom t.ex. medför mer tid hos brukaren. Denna ersättningsprincip medför inga incitament att hålla en låg kvalitet, men ger den inga incitament till en hög kvalitet heller (, 2014 och och , 2009). Om utföraren får betalt för alla åtgärder finns inga incitament att undvika aktiviteter, vilket innebär att det inte finns någon risk för lägre kvalitet genom att vissa insatser inte ges. riskerar åtgärdsbaserad ersättning premiera många besök, vilket kan leda till kortare besök och att patienten därmed får besöka vårdgivaren än nödvändigt. Principen ger även incitament för god tillgänglighet genom att det stimulerar antalet besök. Inom omsorgen förekommer ersättning per utförd åtgärd eller period liksom i hälso- och sjukvården, men föregås då i regel av ett biståndsbeslut. Incitamenten blir i detta fall liknande dem då en åtgärdsersättning i hälso- och sjukvården kompletteras med ett produktionstak, dvs. att det blir lönsamt för utföraren att maximera antalet åtgärder upp till taket. Vid åtgärdsbaserad ersättning får utföraren också incitament att, om möjligt, påverka den tilldelande/beslutande instansen att bevilja en större mängd insatser, givet att kostnaden att producera tjänsten understiger ersättningen. Ett exempel på detta fenomen är tillfälliga boendeinsatser som HVB och personlig assistans. Utföraren, som har större information om vårdbehovet och vårdens effekter än de som beslutar om insatsen, bidrar ofta med underlag till bedömning om fortsatt vård. I grunden är denna typ av dialog självklart något positivt, men om ersättningen är åtgärdsbaserad finns det ett ekonomiskt incitament att framhäva behoven. (2008) visar till exempel att privata aktörer inom HVB, som kan antas ha ett större intresse av att ha sina platser fullbelagda, har längre vårdtider än offentliga. 5 Läkare i fokusgrupper som anordnat menar att man varit tvungen att öka antalet läkarbesök som en konsekvens av att nivån på besöksersättningen inte justerats upp sedan den infördes i samband med vårdvalet. Ersättningsprinciper och deras styrande effekter Inom i medförde dock inte en övergång till ersättning per utförd tid från ersättning per beviljad tid någon större ökning i den utförda tiden, från . En tolkning är att andra former av styrning bidrog till den höga andelen utförd tid redan innan ersättningssystemet ändrades. Enligt de diskussioner som Tillitsdelegationen har haft med experter inom området äldreomsorg är ungefär den högsta genomsnittliga tiden som går att uppnå. Inom andra kommuner som ersätter enligt beviljad tid förekommer det att andelen utförd tid är så låg som och att tiden ofta ökar om ersättning för utförd tid införs.