sou · H5B356 · 2017-06-15 00:00:00 — Om alla andra delar i styrningen fungerar väl så kan sannolikt ingen ersättningsmodell stjälpa helt, oavsett hur (illa) den är utformad. Däremot så innebär det en kostnad att fortlöpande ägna sig åt att parera de negativa effekterna av en alltför detaljerad ersättningsmodell. På motsvarande sätt kan en ersättningsmodell, hur väl genomtänkt den än är, troligtvis aldrig rädda en i övrigt icke-fungerande styrning. Ersättningsmodeller kan komplettera, men de kan också ersättas av annan styrning. Vid införandet av en ersättningsmodell måste det övervägas vilka andra styrmedel som står till buds. Behöver huvudmannen t.ex. följa upp varje timma i ersättningsmodellen eller räcker det att uppföljningen sker en gång med andra metoder? 7.2Tillitsdelegatonens rekommendationer för en bra ersättningsmodell Håll ersättningsmodellen så enkel som möjligt! Det finns flera skäl att tillämpa kontrollerande och i vissa fall även detaljerad styrning, t.ex. för att trygga likvärdigheten, för att verksamheten ska ske i enlighet med demokratiskt fattade beslut och med de resurser som allokerats. Det kan också handla om institutionella förhållanden som att verksamheten utförs av en extern aktör eller att det finns betydande skillnader mellan politikernas och medarbetarnas syn på målen för verksamheten. Men styrningen genom ersättningsmodeller bör enligt vår bedömning inte vara mer detaljerad än vad nöden kräver. Möjligheterna att med hjälp av detaljerade ersättningsmodeller styra verksamheter i önskad riktning är begränsade eftersom sådana ersättningsmodeller ofta medför negativa sidoeffekter vid sidan av de avsedda effekterna. Detaljstyrande ersättningsmodeller innebär styrning med hjälp av yttre motivation, vilket kan tränga undan den inre motivationen hos medarbetarna. Detaljerade ersättningsmodeller medför att medarbetarnas handlingsutrymme och tiden för kärnverksamheten begränsas. De leder till att verksamheten inte fullt ut kan anpassas till brukarnas behov, att helhetsperspektivet går förlorat och att möjligheterna till samverkan försvagas. När det gäller ersättningsmodellens konstruktion kan detaljeringsgraden ha en avgörande betydelse för möjligheterna till innovation och verksamhetsutveckling eftersom en alltför detaljerad styrning begränsar flexibiliteten och innovativa arbetssätt. Det är därför viktigt att vid utformningen av ersättningsmodeller beakta att hög detaljeringsgrad kan bli begränsande och konserverande. Det som bör vara avgörande är i slutändan vilken den sammantagna effekten av ersättningsmodellen kan förväntas bli. Om detaljerad styrning anses motiverat, överväg vilka andra styrmedel som står till buds! Styrning genom ersättningsmodeller kan framstå som ett attraktivt sätt för politiker att styra verksamheten i önskad riktning. Tillitsdelegationen bedömer att ersättningsmodellernas möjligheter att styra verksamheter i önskad riktning inte ska överskattas relativt andra styrmedel. Därför bör andra möjliga styrmedel övervägas innan ersättningsmodellen används för att styra i en given riktning. Det kan handla om att undersöka om den önskade styrsignalen redan uppfylls av något annat styrmedel eller att överväga styrmedel som stör och hindrar verksamheten i mindre utsträckning än ersättningsmodellen. I slutändan är det den sammantagna styrningen som bör utformas så att den inte medför mer detaljstyrning än vad nöden kräver. Det innefattar valet av en rad olika styrmedel såsom reglering, tillsyn, uppföljning och utvärdering, ledarskap, men förstås även ersättningsmodeller. En detaljerad ersättningsmodell bör till exempel inte ersättas med en ännu mer detaljerad uppföljning. I den mån verksamheten bedömer att detaljerad styrning krävs, bör det styrmedel som har minst negativa effekter väljas. Vilka styrmedel som bör användas i första hand kräver en bredare diskussion än vad som ryms inom ramen för detta delbetänkande som primärt behandlar ersättningsmodeller. Tillitsdelegationen avser att fördjupa denna analys i sitt huvudbetänkande. Om situationen är sådan att ersättningsmodellen bedöms vara det styrmedel som ska användas för att styra mer detaljerat, tänk då på följande: Ta hjälp av medarbetarna för att utforma modellen. Rikta ersättningsmodellen till rätt nivå. Komplettera med annan styrning, framför allt kommunikation, dialog och ledarskap. Tillitsdelegationen menar att ersättningsmodeller som främst är möjliggörande, dvs. som knappt märks i verksamheterna, i första hand ska övervägas. bedömer vi att ersättningsmodellen bör anpassas till sammanhanget och möjligheterna att använda andra styrmedel. I vissa situationer, t.ex. när det rör sig om ett mycket standardiserat och enkelt vårdförlopp som vissa knäoperationer, kan en mer detaljerad ersättningsmodell bedömas som lämplig. Även i sådana fall bedömer vi att det är viktigt att noggrant överväga ersättningsmodellens utformning med avseende på risken att den blir onödigt detaljstyrande eller snedvridande och att den får avsett genomslag. Om bedömningen är att ersättningsmodellen behöver innehålla element av kontroll, se till att kontrollen sker med relevanta och så få mål och mått som möjligt. För att uppnå detta bör medarbetarna, genom dialog och diskussion, involveras i processen för att skapa större verksamhetsanpassning och förankring av ersättningsmodellen. Det handlar även om att ta tillvara återkoppling från medarbetarna vid förändringar och anpassningar av ersättningsmodellen. Det är också relevant att vara lyhörd för hur ersättningsmodellen begränsar medarbetarna. I takt med att verksamheten förändras av innovation eller andra samhällstrender behöver ersättningsmodellen snabbt kunna anpassas till nya förutsättningar. En detaljerad ersättningsmodell skapar större hinder ju längre ut i verksamheten som den når. Ersättningsmodellen ska i första hand inte styra in i mötet mellan medarbetare och brukare, utan den bör i stället riktas till personer i ledande ställning som bör ta ansvar för att förmedla ersättningsmodellen på ett lämpligt sätt till medarbetare. Det är av avgörande betydelse att ersättningsmodellen kompletteras med annan styrning så att styrningen genom ersättningsmodellen får önskat genomslag. Det kan handla om att kommunicera vad som är syftet med en viss ersättning eller en viss konstruktion i modellen, eller att följa upp ersättningsmodellen med kompletterande styrsignaler så att de fördelade resurserna används som det är tänkt, t.ex. vid en ersättning som är viktad med avseende på förväntad vårdtyngd. Ett välfungerande ledarskap, som har verksamhetens syfte och brukarnas behov i centrum, är också avgörande för att ersättningsmodellens styrsignaler förmedlas på ett lämpligt sätt till medarbetarna. Dessa rekommendationer kan i mångt och mycket gälla flertalet andra styrmedel. Denna diskussion återkommer Tillitsdelegationen till i sitt slutbetänkande. I detta avsnitt redovisar vi konsekvenser av Tillitsdelegationens rekommendationer. Enligt Kommittéförordningen (SFS 1998:1474) 14–15 § ska kostnadskonsekvenser av förslag som påverkar kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner, landsting, företag eller andra enskilda beräknas och redovisas. Om förslagen innebär samhällsekonomiska konsekvenser i övrigt, ska dessa redovisas. När det gäller kostnadsökningar och intäktsminskningar för staten, kommuner eller landsting, ska kommittén föreslå en finansiering. Om förslagen i ett betänkande har betydelse för den kommunala självstyrelsen, ska konsekvenserna i det avseendet anges i betänkandet. Detsamma gäller förslagens eventuella betydelse för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företag, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. Om ett betänkande innehåller förslag till nya eller ändrade regler, ska förslagens kostnadsmässiga och andra konsekvenser anges i betänkandet. Utöver att redovisa förslagens konsekvenser i enlighet med kommittéförordningen (1998:1474) ska delegationen särskilt beräkna och redovisa förslagens offentligfinansiella och samhällsekonomiska konsekvenser. Syftet med delbetänkandet är att kartlägga och analysera ersättningsmodellernas styrande effekter samt att undersöka på vilket sätt ersättningsmodeller tydligare kan koppla den ekonomiska ersättningen till en bred och allsidig kvalitetsutveckling, ändamålsenlighet, samhällsekonomisk effektivitet och främjande av innovation och verksamhetsutveckling. Avsikten är att identifiera ändamålsenliga ersättningsmodeller, som skapar större handlingsutrymme för medarbetare och som bidrar till mindre detaljstyrning och administrativ börda. Uppdragets karaktär är att föreslå åtgärder som ska leda till långsiktiga förändringar i ett senare led vilket gör att det är svårt att säga med någon exakthet vad som kommer att ske eller hur stora effektiviseringar som genereras genom att kommuner och landsting börjar tillämpa ändamålsenliga ersättningsmodeller, något som våra rekommendationer förhoppningsvis kan bidra till att lägga en grund för. Här ges därför en grov och översiktlig uppskattning av möjliga effekter som följer av våra rekommendationer som vi lämnar till kommuner och landsting. Vår uppfattning är att ersättningsmodeller måste ses som en integrerad del av styrsystemet som helhet. Detta medför att slutsatser och rekommendationer som rör ersättningsmodeller i jämförelse med andra styrmedel i viss utsträckning lämnas till huvudbetänkandet. Avsnitten i konsekvensanalysen utgår från kraven i kommittéförordningen och från kommittédirektivet. Givet att kommuner och landsting börjar använda sig av mer ändamålsenliga ersättningsmodeller, som skapar större handlingsutrymme för medarbetare och som bidrar till mindre detaljstyrning och administrativ börda skulle de samhällsekonomiska konsekvenserna kunna bli betydande. Det skulle få såväl direkta som indirekta effekter. En direkt effekt skulle kunna vara en effektivitetvinst i att ersättningsmodellerna i högre grad bidrar till att resurserna används för skapa värde för brukarna inom hälso- och sjukvården samt . Ett exempel på en indirekt effekt skulle kunna vara att ändamålsenliga ersättningsmodeller skapar en bättre arbetsmiljö vilket i sin tur skulle kunna innebära lägre sjukskrivningstal i hälso- och sjukvård samt socialtjänst. 8.1.1Konsekvenser för medarbetare inom den offentliga sektorn Tillitsdelegationens rekommendationer är att ersättningsmodellerna i första hand ska utformas för att vara möjliggörande. Med det avses att styrningen i främst bör ske via andra styrsignaler än ekonomiska incitament, men också att styrningen via ersättningsmodeller ska bidra till att skapa handlingsutrymme för medarbetarna att göra professionella bedömningar och bidra till innovation och verksam- hetsutveckling genom att använda sin kompetens och sitt engagemang. Det handlar om att minska den administrativa bördan och att minska de snedvridande effekterna av alltför stark detaljstyrning kopplad till ekonomiska incitament. Exakt hur styrningen ska utformas bör beslutas inom ramen för respektive verksamhetsområde, kommun, landsting osv. eftersom styrning, både genom ersättningsmodeller och generellt, kräver situationsanpassning. I den mån mer detaljerad styrning via ersättningsmodellerna bedöms vara lämpligt bör de negativa bieffekterna som ersättningsmodellerna kan ha minimeras i så stor uträckning som möjligt. Tillitsdelegationens rekommendationer syftar till att skapa en mer ändamålsenlig styrning genom ersättningsmodellerna. Detta bedöms påverka medarbetarna positivt genom exempelvis förbättrad arbetsmiljö och större handlingsutrymme att utöva sitt yrke utifrån sin kompetens och sitt engagemang. Detta bör medföra att det blir enklare att rekrytera personal till offentlig sektor. En risk är att detaljstyrningen vid förändringar i ersättningsmodellen flyttar till andra styrmedel som t.ex. detaljerade verksamhetsprocesser som i sin tur skapar större negativa bieffekter. För att undvika den typen av konsekvenser krävs att den sammantagna styrningen utformas på ett ändamålsenligt sätt. Detta resonemang och fördjupade konsekvenser av den sammantagna styrningen avser Tillitsdelegationen återkomma till i sitt huvudbetänkande. 8.1.2Konsekvenser för innovation och verksamhetsutveckling Ersättningsmodeller som ger medarbetare större handlingsutrymme och som är anpassade till verksamheternas behov skapar bättre förutsättningar för innovation och verksamhetsutveckling eftersom de innebär större frihet att arbeta utifrån de nya behov och förutsättningar som uppstår. Genom att tillämpa rekommendationer som ges i detta delbetänkande finns det god potential att öka utrymmet för innovationer och verksamhetsutveckling i hälso- och sjukvården och inom . Alltför komplicerade ersättningsmodeller eller ersättningsmodeller som fokuserar hårt på produktionen på specifika enheter riskerar att skapa hinder för samverkan och istället skapa ett ”stuprörstänk”. Om kommuner och landsting vid utformningen av ersättningsmodellen beaktar sådana hinder kan det leda till större möjligheter för samverkan både inom kommunen och inom landstingen men även mellan dessa och andra aktörer som till exempel statliga myndigheter och ideella organisationer. Ersättningsmodeller som är möjliggörande och som är väl anpassade till verksamhetens förutsättningar skapar större möjligheter för medarbetarna i hälso- och sjukvården och inom att i högre grad utforma verksamheten utifrån brukarnas behov. Givet att kommuner och landsting börjar använda ersättningsmodeller som tar större hänsyn medarbetarnas möjligheter att anpassa tjänsterna utifrån brukarnas behov, inom ramen för sitt handlingsutrymme, kan konsekvenserna för brukarna bli relativt stora. Ett skifte till mer ändamålsenliga ersättningsmodeller skulle för enskilda medborgare exempelvis kunna leda till större kontinuitet i vården eller ett mer holistiskt stöd av . Om kommuner och landsting börjar tillämpa ersättningsmodeller som premierar helhetssyn och samverkan, och undviker ersättningsmodeller som bidrar till ”stuprörstänk” och hinder för samverkan, så skulle det leda till en mer sammanhållen vård och omsorg som utgår ifrån individens behov i stället för den enskilda resultatenhetens målsättningar. kan det finnas en risk för att ersättningsmodeller som i lägre grad styr mot produktion och explicita målsättningar innebär att verksamheterna i lägre utsträckning uppfyller politikens intentioner om t.ex. hög tillgänglighet och jämlikhet. För att undvika den typen av konsekvenser krävs att den sammantagna styrningen utformas på ett ändamålsenligt sätt. Detta resonemang avser Tillitsdelegationen återkomma till i sitt huvudbetänkande. 8.2Konsekvenser för jämställdhet mellan män och kvinnor Utredningens rekommendationer syftar till att stärka kvaliteten i hälso- och sjukvården och , och att skapa större utrymme för medarbetare i dessa sektorer att arbeta utifrån sin kompetens, kunskap och engagemang. Börjar ersättningsmodeller användas på ett sätt som ger större utrymme åt medarbetarna skulle det kunna få en specifik positiv inverkan på arbetsmiljön för dem som arbetar inom hälso- och sjukvården och . Majoriteten av de sysselsatta i dessa branscher är kvinnor (se t.ex. Registerbaserad arbetsmarknadsstatistik, SCB). En förbättrad arbetsmiljö kan därmed komma att påverka kvinnor i högre utsträckning än män. Kvinnor inom offentlig sektor och kvinnor som arbetar inom vård och omsorg är grupper som ligger högst i samhället när det gäller sjukskrivningar och psykisk ohälsa (2012 och 2015). 8.3Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Tillitsdelegationens rekommendationer innebär inte en inskränkning av den kommunala självstyrelsen. Inget av de rekommendationer som ges påverkar den kommunala självstyrelsen, då all medverkan från kommuner och landsting föreslås ske på frivillig basis och varken lagar, åtaganden eller finansiell styrning föreslås förändras på ett sätt som påverkar självstyrelsen. 8.4Konsekvenser för företag och idéburna organisationer I den mån kommuner och landsting tar till sig Tillitsdelegationens rekommendationer kan förutsättningarna för företag och idébruna organisationer som är verksamma inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården samt påverkas. De exakta konsekvenserna för dessa aktörer kan inte bedömas utan att ta hänsyn till hur styrningen överlag förändras. Om kommuner och landsting i högre grad använder sig av enkla ersättningsmodeller som kräver mindre administration kan det leda till lägre overheadkostnader för företag. Detta borde vara bra för samtliga företag men påverka små företag särskilt positivt då overheadkostnader generellt utgör en större andel av deras totala kostnader. Utredningens rekommendationer bedöms inte ha några konsekvenser för de skyldigheter som följer av anslutning till Europeiska unionen, möjligheten att nå de integrationspolitiska målen, sysselsättningen, brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, miljön eller offentlig service i olika delar av landet. Vi bedömer inte att rekommendationerna i detta delbetänkande har konsekvenser för kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner, landsting, företag eller andra enskilda. Denna konsekvensanalys har beaktat de konsekvenser som förväntas uppstå genom de långsiktiga förändringar som mer ändamålsenliga ersättningsmodeller skulle kunna bidra till. I Tillitsdelegationens slutbetänkande som redovisas kommer vi att se över den sammantagna styrningen av, och inom, kommuner och landsting och hur den bättre kan ta tillvara medarbetares kompetens för att skapa större värde för medborgare och företag. Arbetet med delbetänkandet har visat att det är svårt att fullt ut separera en analys av ersättningsmodeller, som endast är en del av den samlade styrningen, från andra delar. Vilka effekter som ersättningsmodeller ger i verksamheterna är avhängigt den övriga styrningen, vilket också är en av våra centrala slutsatser i detta delbetänkande. Lagar och regler, prestationsstyrning och normstyrningen i form av ledarskap, värdegrund och kultur ger styrsignaler som samverkar med ersättningsmodellen. Den analys som har påbörjats inom ramen för delbetänkandet kommer att utvecklas vidare i vårt slutbetänkande. I samband med detta kommer delegationen att presentera en fördjupad konsekvensanalys som belyser risker och konsekvenser med en tillitsbaserad styrning som tar hänsyn till den sammantagna styrningen av och inom kommuner och landsting. Ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården. Regeringens skrivelse 1984/85:202 om den offentliga sektorns förnyelse. Regeringens proposition 1986/87:99 om ledningen av den statliga förvaltningen. Regeringens proposition 1987/88:150 med förslag till slutlig reglering av statsbudgeten för /89, m.m. (kompletteringsproposition). Regeringens proposition 1988/89:4 om skolans utveckling och styrning. Regeringens proposition 1989/90:100 med förslag till statsbudget för budgetåret. SOU 2013:40: Att tänka nytt för att göra nytta – om perspektivskiften i offentlig verksamhet. SOU 2016:2: Effektiv vård – Slutbetänkande av En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. SOU 2016:78: Ordning och reda i välfärden. SOU 2017:9: Det handlar om oss – unga som varken arbetar eller studerar. Slutbetänkande av samordnaren för unga som varken arbetar eller studerar. SOU 2017:38: Kvalitet i välfärden – bättre upphandling och uppföljning. Aghion P & Tirole J (1997): Formal and Real Authority in , vol. 105, no. & Widmalm S (2016): Att göra rätt – även när ingen ser på. 118, Nr. 1, s. 9–19. (1985): Den irriterade medborgaren: en undersökning om erfarenheter och upplevelser av byråkrati. Arbetsrapport från projektet ”Byråkrati och makt i krångelsverige”. , Janlöv F & (2014): Konkurrens, kontrakt och kvalitet – hälso- och sjukvård i privat regi. En rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi och Myndigheten för vårdanalys. (2010): Värden i vården: en om målbaserad ersättning i hälso- och sjukvården. , Nylinder P & (2012): Vårdval i primärvården: jämförelse av uppdrag, ersättningsprinciper och kostnadsansvar. Kommuner och Landsting, . (2014): Styrning i vården genom uppföljning av indikatorer på kvalitet och effektivitet. , & Jordahl H (2016): Att styra och leda en vårdcentral. Hur går det till och vad kan förbättras? Arrow K J (1986): ”Agency and the market” i Arrow K J & Intriligator M D, (red), Handbook of Mathematical Economics 3, s. 1183–1195. , Kutzin J & Saxenian H (1995): ”Incentives and provider payment methods”, The international journal of Health planning and Management Vol. 10, Nr. 23–45. och (2013): Changes in health care utilisation following a reform involving choice and privatisation in Swedish primary care: a five-year follow-up of GP visits, 2013. , B & Klefsjö, B (2002): Kvalitet i alla led. (2000): Välfärdsstatens nya ansikte, Agora, . (2014): Den professionella logiken: Hur vetenskap och praktik förenas i det moderna kunskapssamhället. Bringselius L (2014): ”The dissemination of results from Supreme Audit Institutions: Independent partners with the media?”, Financial Accountability and Management, Vol. 30, Nr.1, s. 75–94. Bringselius L (2015): – ett enkelt penseldrag som förklarar det mesta? 1, s. 75–94. , Duggan M, Kuziemko I & Woolston W (2014): ”How Does Risk Relection Respond to Risk Adjustment? Evidence from the Medicare Advantage Program”. 104, Nr. 3335–64. S & Mohr Z (2014): ”tape and job satisfaction: Can organizational rules make employees happy?” 25, Nr. 3, s. 849–876. Ek (2012): De granskade: om hur offentliga verksamheter görs granskningsbara. (2014): Administrationssamhället. Vlassopoulos M (2008): ”Pro-Social Motivation and Delivery of ”, CESifo Economic Studies 54 Issue 1 s. 22–54. (2014): ”Recentralizing healthcare through evidence-based guidelines – striving for national equity in ”. 14, Nr. Freidson E (2001): Professionalism: The third logic: Blackwell Publishers. (2012): Sjukskrivningar i olika yrken . (2015): Yrke och sjukfall. Korta analyser 2015:1. Gailmard S (2010): ”Politics, principal-agent problems, and public service motivation”, , Vol.13, Nr.1, s. 35–45. (kommande): ”2016”. I Mossialos E, , , Sarnak D (eds.) International profiles of health care systems, 2016. (2015): Primärvården efter vårdvalsreformen: Valfrihet, effektivitet och produktivitet. Gosden T, Forland F, , M, Leese B, Giuffrida A, Sergison M, (2006): ”Capitation, salary, fee-for- service and mixed systems of payment: effects on the behaviour of primary care physicians” The Cochrane Library 2006, Issue 3. (1986): Uppror i byråkratin – om dålig arbetsmiljö i den offentliga sektorn under . Vlachos J (2016): Policyidéer för svensk skola. (2012): Managementbyråkrati – organisationspolitisk makt i svensk offentlig förvaltning. (red.) 2011: Konkurrensens konsekvenser: vad händer med svensk välfärd? A & Vishny RW (1997): ”The proper scope of government: theory and an application to prisons” , Vol. 112, Nr. 4, s. 1126–61. Stenlås N (2010): ”Professionernas uttåg ur kunskapssamhället” Tvärsnitt Nr.4, s. 40–43. Hupe P (2014): Implementing public policy. An introduction to the study of operational governance (3 ed.). (2014): Polisens trafiksäkerhetsarbete. utvärderingsfunktion, Rapport 2014:1. Holmstrom B & Tirole J (1989): ”The theory of the firm” i R. Schmalensee R och Willig R D (red) Handbook of , Vol. (1991): ”A Seasons?” 69, Nr: Spring. (2015): Att utvärdera sociala investeringar. (2007): Monetära ersättningsprinciper i hälso- och sjukvård, CMT-Rapport 2007:2. (2008): Utveckling av ersättningssystem inom hälso- och sjukvård – En översikt av tillämpning, erfarenheter och utvecklingslinjer. kommuner och landsting (SKL), . (2009) ”The Effects of : Activitybased Reimbursement and Efficiency in the Scandinavian