sou · H5B347 · 2017-06-02 00:00:00 — ning och vård, dvs. barn, unga och äldre, och den förvärvsarbetande befolkningen. När befolkningen blir allt äldre riskerar vi att få en situation där allt färre ska försörja allt fler. Detta skulle i sin tur kunna leda till sänkt ambitionsnivå i olika delar av vård- och om- sorgssystemen eller högre skatter. Prognoser av den så kallade försörjningskvoten, grovt sett hur många som arbetar i relation till hur många som inte gör det2, visar att befolkningssammansättningen sannolikt kommer att fortsätta förändras så att färre kommer att försörja fler . Dess- utom pekar prognoserna på att denna utveckling troligen kommer att gå allt snabbare (se t.ex. Anderstig 2012). är förstås kopplingen mellan andelen i förvärvsaktiva åldrar, eller mellan dem i och utanför sysselsättning, inget entydigt mått på kostnader för välfärdsåtaganden. I en åldrande befolkning där vård- och omsorgs- behov skjuts upp i åldrarna ökar inte nödvändigtvis kostnaderna för omsorg och sjukvård. En sådan utveckling sätter dock också fingret på arbetslivets längd, och de scenarier som framräknats varierar på- tagligt med antaganden om arbetslivets längd. En fråga som kan ses som såväl en utmaning som en möjlighet är migrationen. befolkning skulle vara betydligt mindre utan det inflöde av migranter vi har haft, men också ha en klart större andel äldre. Å andra sidan skulle försörjningskvoten ha varit densamma eftersom andelen 0 till är större än den hade varit utan migra- tion (2016). Migrationen ger oss alltså fler yngre, vilket är en förutsättning för att kunna försörja och vårda våra allt fler äldre. Detta bygger dock på att sysselsättningen inte enbart förlängs till högre åldrar, utan att den invandrade befolkningens sysselsättning blir högre. Sannolikt krävs då att denna grupps utbildningsnivå och kompetenser kan höjas och tas tillvara på ett bättre sätt än . Sammanfattningsvis handlar de externa utmaningarna något för- enklat om möjligheterna att finansiera en välfärdsstat med den ambitionsnivå vi vant oss vid. En åldrande befolkning riskerar att påverka försörjningskvoten negativt, och även om fler äldre är friska och arbetar längre upp i åldrarna kan behoven av vård, omsorg 2 Försörjningskvoten beräknas ofta enbart utifrån befolkningssammansättningen genom att antalet i åldrarna + 65- divideras med antalet i åldrarna . Mer rättvisande vore att relatera antalet som inte är sysselsatta med de sysselsatta, men det kräver antaganden om sysselsättningen, se Anderstig (2012). Generella utmaningar för att skapa mer jämlika villkor och försörjning komma att öka. försvårar skattebasernas ökade rörlighet sannolikt möjligheterna att skattevägen finansiera den ökning av kostnader denna utveckling skapar. Migrationen kan här bidra med ett välbehövligt tillskott av yngre arbetskraft, förutsatt att integration och arbetsmarknadsdeltagande kan bli bättre. Även om dessa utmaningar skapas av förhållanden utanför den svenska politikens direkta kontroll är det självfallet så att det finns olika sätt att hantera dem. Avgörandet hur dessa utmaningar bäst hanteras ligger ytterst i händerna på svenska väljare och politiker, även om de yttersta orsakerna inte gör det. Det finns inte enbart ett svar eller en väg framåt.3 Dessutom är omvärlden och de utma- ningar den skapar också föränderlig, och de hot och möjligheter som har knutits till den ökande internationaliseringen kan mycket väl ersättas av hoten från protektionism och nationalism. I tillägg till de externa utmaningar som den svenska välfärdsstaten har att hantera och som ofta har diskuterats finns det anledning att fästa uppmärksamhet på ett antal utmaningar eller funktionsproblem som i huvudsak kan sägas vara inhemskt skapade. Sådana utmaningar är interna i betydelsen av att de kan ses som en följd av hur policy och regelverk kopplade till olika välfärdssystem utvecklats. Dessa är för- stås inte helt frikopplade från de faktorer som vi ovan diskuterade som externa utmaningar, men vi bedömer att de problem och ut- maningar som vi diskuterar nedan på ett helt annat sätt är orsakade av beslut (och avsaknad av beslut) i , och därmed också på ett helt annat sätt kan åtgärdas inom ramen för den nationella politiken. Gemensamt för många av dessa utmaningar är, enligt Kommis- sionens bedömning, att de rör brister i välfärdssystemens förmåga att fullt ut utgöra den välfärdsresurs som de är avsedda att vara. 3 Det finns även anledning att minnas hur tidigare utmaningar och kriser har kunnat hanteras, delvis på tvärs mot dåtidens prediktioner. Glennerster (2010) lyfter fram ett antal ”undergångsprofeter” som förutspådde avgörande hållbarhetspro- blem för västvärldens välfärdsstater, och då inte minst problem med att finansiera välfärds- institutionerna. Dessa prediktioner kom av olika skäl på skam, och snarare än att minska ökade de sociala utgifterna påtagligt i många välfärdsstater utan att större svårigheter till finansiering uppträdde. Generella utmaningar för att skapa mer jämlika villkor kan i sin tur sägas sammanhänga med såväl innehåll som organisering av dessa system. Dessa två dimensioner, vad välfärdssystemen å ena sidan ska leverera i form av såväl tjänsternas tillgänglighet och kvalitet som i bemötande av medborgare och brukare hänger rimligen samman med hur de å andra sidan organiseras och styrs. Dessutom samman- hänger välfärdsinstitutionernas funktion med samhällets funktion i stort. Detta har lyfts av (2011, s. 128–129), som menar att en fungerande välfärdsstat bygger på tillit, och grundläggande i detta är medborgarnas tillit till att välfärdssystemen levererar det som är utlovat samt att de fungerar transparent och rättvist. Men dessutom bidrar välfärdsinstitutionerna till att skapa och upprätt- hålla tillit, i synnerhet om de bidrar till jämlikhet (2011, s. 148–156). Erfarenheterna av välfärdssystemen påverkar således tilliten till systemet (Kumlin och Haugsgjerd 2017), vilket i sin tur är viktigt för villigheten att bidra till systemen via skattsedeln. Även här ser vi alltså ett dynamiskt samspel. Om innehållet i det som välfärdssystemen ska leverera (kvalitet, tillgänglighet, bemötande) försämras riskerar således tilliten och stödet för välfärdssystemen, liksom till politiken i stort, att urhol- kas. Det är inte ens nödvändigt att den faktiska kvaliteten av inne- hållet försämras, utan sannolikt påverkas tilliten till systemen av den allmänna uppfattningen av skolans, sjukvårdens och socialför- säkringarnas kvalitet och innehåll. tycks dock förtroendet för dessa institutioner hålla sig stabilt (och 2015). Men om medborgarna i sina direkta möten med t.ex. förskola, grundskola, hälso- och sjukvård och äldreomsorg börjar tvivla på att de kan få välfärdstjänster av god kvalitet och ett värdigt bemötande uppstår problem som går långt utöver varje sådan negativ erfarenhet. Detsamma gäller förstås även tilliten till hur väl de eko- nomiska transfereringarna via socialförsäkringssystemet förmår att hantera perioder av bristande försörjningsförmåga. I har socialförsäkringssystemet länge vilat på principen om universalism, dvs. att ersättningarna gäller alla inom ramen för en inkomstbort- fallsprincip. Innebörden är att ersättning utgår som en procentuell andel av inkomsterna, i stället för ett fixerat (ofta lågt) grundbelopp. Generellt sett verkar system baserade på inkomstbortfallsprincipen mer omfördelande än system baserade på låga grundbelopp ( Generella utmaningar för att skapa mer jämlika villkor har dock det allmänna socialför- säkringssystemet blivit allt mindre generellt, i och med att andelen med inkomster överstigande 7,5 prisbasbelopp (motsvarande en in- komst före skatt om ) blivit allt fler (2016). Detta leder dels till att systemen inte på samma sätt levererar det som medborgarna sannolikt förväntar sig, men också till att olika särlösningar i form av avtalade förmåner till- kommer vid sidan av det allmänna systemet. Detta riskerar i sig att förstärka den minskade graden av universalism som den långsiktiga urholkningen representerar. Brister i välfärdssystemens innehåll kan sammanhänga med fak- torer som generell resursbrist i relation till givet uppdrag. Men det finns också indikationer på att andra faktorer spelar roll, som hur verksamheterna organiseras och styrs. Den offentliga verksamheten i är ambitiös och komplex. Den organiseras i olika sektorer, liksom i statlig, landstingskommunal och primärkommunal nivå. Sektorsindelningen är en nödvändig förutsättning för att det offent- liga ska kunna arbeta effektivt. riskerar en alltför långt driven specialisering att skapa fler gränser och bidra till kommunika- tionsproblem och effektivitetsförluster. På motsvarande sätt kan an- svarsfördelningen mellan olika samhällsnivåer (nationell, regional och lokal nivå) skapa friktion. I Kommissionens dialogarbete framkom ofta en frustration från människor som arbetar inom olika välfärds- sektorer med olika problem som kopplas till vad som ofta kallas stuprörstänkande, mellan sektorer, aktörer och samhällsnivåer. Hur den komplexa offentliga verksamhet ska organiseras och styras är förstås i sig en utmaning, där det inte finns någon optimal lösning. Flera tidigare utredningar pekar dock på problem, och mycket talar för att det finns behov av att hitta nya styr- och organi- sationsformer. I synnerhet gäller detta om de tvärsektoriella utma- ningarna, som jämlikhet, jämställdhet och miljöfrågor representerar, ska kunna lösas. 3.2Slutsatser – behov av ett medborgarperspektiv Dessa resonemang pekar på såväl externa som interna utmaningar för välfärdssystemens funktion, vilka måste hanteras om de ska kunna lösa sina primära uppgifter, i synnerhet vad gäller likvärdighet och Generella utmaningar för att skapa mer jämlika villkor insatser efter behov, och därigenom också bidra till minskade hälso- skillnader. För att åstadkomma större effekt i ett utvecklat och kom- plext samhällssystem som det svenska krävs rimligen en verksam- hetsutveckling som även inkluderar att arbeta annorlunda gentemot förut. Om välfärdssystemen i ännu högre grad än ska bidra till likvärdiga villkor och möjligheter för människor krävs sannolikt re- former av såväl vad som görs som hur det görs. leder de resonemang vi ovan för också till slutsatsen att välfärdssystemens förmåga att bidra till människors liv och möj- ligheter också är själva nyckeln till de utmaningar vi står för. Om samhällets institutioner förmår bidra till människors liv med god ut- bildning, sjukvård, omsorg och inkomstskydd under livets olika ske- den skapas inte bara bättre villkor och möjligheter för dem som berörs, utan bidrar detta även en hög grad av samhällelig tillit. Detta ger i sin tur bättre förutsättningar för välfärdssystemen att lyckas med sina uppdrag. Enligt Kommissionens bedömning är det avgörande för om väl- färdspolitiken ska kunna klara detta att vi förmår att tydligt skilja mellan mål och medel. Budgetdisciplin och goda offentliga finanser är avgörande för välfärdspolitiken, men utgör i ett vidare perspektiv enbart politikens medel. En välfärdspolitik med ambitioner att skapa goda förutsättningar för alla människor i att utvecklas och leva goda och produktiva liv kan rimligen inte ha som övergripande mål att budgeten ska hållas. Resonemanget kan appliceras även på välfärdsinstitutionerna; de är medel för att skapa bättre och mer likvärdiga förutsättningar, mellan olika grupper och över livets olika faser. Institutionerna i sig, liksom de olika verksamheter och system som byggts upp, är redska- pen för att stärka människors välfärd och utjämna skillnader i villkor och möjligheter över livets olika faser liksom mellan grupper i sam- hället, och inte mål i sig. Detsamma gäller samverkan och samarbete dessa aktörer emellan. Sådan samverkan och samarbete är förstås avgörande för möjligheterna att lösa tvärsektoriella frågor, men är egentligen bara av värde om den verkligen ger ett sådant mervärde för medborgarna. Om vi drar detta resonemang till sin spets menar vi att möjlig- heterna att bedriva en politik för jämlik hälsa, kanske rent av möj- ligheterna att över huvud taget bedriva en politik som vidareutvecklar den svenska välfärden, är beroende av alla inblandade aktörers för- Generella utmaningar för att skapa mer jämlika villkor måga att skilja politikens medel från de övergripande målen. I linje med de ovan förda resonemangen ser vi två centrala aspekter som är avgörande för systemens förmåga att leverera resurser och upp- rätthålla tilliten, nämligen 1) i vilken grad systemen som helhet för- mår att skapa medborgarnytta i kvalitet, tillgänglighet och process, samt 2) i vilken grad insatserna leder till ökad likvärdighet. En viktig del av detta, att sätta medborgarna i centrum och an- vända medborgarnytta som en kompass för hela välfärdssystemet, är som vi också tidigare framhållit, klart fastlagda i grundlagen. Alla offentliga verksamheter och institutioner ges i Regeringsformen ett gemensamt ansvar och syfte: Den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd ska vara grundläggande mål för den offentliga verksamheten. Särskilt ska det allmänna trygga rätten till arbete, bostad och utbildning samt verka för social omsorg och trygghet och för goda förutsättningar för hälsa.” (Regeringsformen, SFS 2011:109, 1 kap., § 2). Detta är det grundläggande mål som alla offentliga system och orga- nisationer ska verka för och vägas mot, oavsett vilken sektor eller nivå av det allmänna det handlar om. Att alla aktörer håller dessa grundläggande mål för den offentliga verksamheten levande och aktuella, och chefer och medarbetare på alla nivåer har de enskilda medborgarnas välfärd som kompass för verksamheten är en av- görande utgångspunkt för en utvecklad välfärdspolitik, enligt vår bedömning. I tillägg till detta vill dock Kommissionen understryka behovet av ett fokus på jämlikhet och likvärdighet. (2011) lyfter i sitt resonemang kring kopplingarna mellan jämlikhet, tillit och samhälls- styrningens kvalitet främst ekonomisk jämlikhet och jämlikhet i livs- chanser som grundläggande. Detta kopplar tydligt till de sju livsom- råden som vi har lyft fram som centrala för jämlik hälsa. Jämlikhet i livschanser handlar om likvärdiga villkor för social, emotionell, kogni- tiv och fysisk utveckling, om likvärdighetsfrämjande insatser i skolan, om ett arbetsliv som inte diskriminerar och mycket annat. Jämlikhet i ekonomiskt hänseende handlar om allt detta, men även socialför- säkringar, arbetsmarknadspolitik och annat. Mer jämlika villkor och möjligheter, inklusive mer jämlik hälsa och dess dynamiska samspel med andra centrala aspekter av livet, är och bör därför vara viktiga mål för den offentliga verksamheten. Detta inte bara för att de bidrar till Generella utmaningar för att skapa mer jämlika villkor bättre villkor och möjligheter för människor med små egna resurser utan också för att det sannolikt stärker samhällssystemen i stort. För att åstadkomma detta behövs en förmåga att arbeta i väl- färdsstatens olika delar men också förstå helheten. Detta kan göras genom att anamma ett tvärsektoriellt perspektiv eller systemsynsätt. I tidigare skeden av välfärdsstatens utveckling kunde påtagliga förbättringar av människors villkor uppnås genom sats- ningar och utveckling inom varje sektor för sig. Arbetsmarknads- politik, bostadspolitik, utbildningspolitik och socialpolitik har var för sig utvecklats och bidragit till välfärdsbygget. Men människors liv hänger samman, och de olika delarna av välfärdspolitiken bör därför också göra det på ett tydligare sätt. Det krävs därför betydligt mer av tvärsektoriellt tänkande och agerande för att ta nästa steg i välfärds- utvecklingen.4 För detta behövs ett sektorsövergripande tankesätt och ett perspektiv som förenar de olika väletablerade samhällssek- torerna på ett förståeligt sätt. Vi menar att jämlik hälsa utgör ett sådant perspektiv. finns flera andra pågående processer som också vill ta ett brett grepp över många sektorer. Arbetet med en god och jäm- lik hälsa har många beröringspunkter med Agenda 2030, liksom det långsiktiga reformprogram som regeringen har aviserat mot segre- gation . Båda dessa processer bygger i grunden på samma typ av synsätt rörande dynamiska samband mellan olika delar av samhället och av människors liv. Därutöver finns ett antal andra sektorsövergripande områdens arbete med integrering av sina olika perspektiv, som även de ytterst handlar om ojämlika villkor och möjligheter (t.ex. jämställdhet, mänskliga rättigheter, liksom rättigheter för specifika grupper som barn eller personer med funk- tionsnedsättning). Det är enligt vår mening avgörande att alla aktörer aktivt arbetar för att skapa synergier mellan dessa tvärsektoriella perspektiv och processer snarare än att bli konkurrenter, särskilt som de flesta per- spektiv i grunden handlar om mer jämlika villkor och förutsätt- ningar. Om hälsoklyftorna ska kunna slutas måste också de olika 4 hade samma uppfattning: ”Politiken möter nya frågor som den sektoriserade och alltmer specialiserade samhällsorganisationen har svårt att hantera. Den viktigaste av dessa rör den långsiktiga hushållningen med miljö och naturresurser. Men av samma art är ett antal andra frågor och flera av dem har strukturell karaktär. Det handlar om jämställdhet och integration men också folkhälsa” (SOU 2007:10, s. 70). Generella utmaningar för att skapa mer jämlika villkor perspektiv och processer som ytterst handlar om att utjämna ojäm- lika villkor och möjligheter fås att förstärka och berika varandra. 4Mer jämlika villkor och möjligheter Ett av Kommissionens två huvudsakliga uppdrag är att lämna förslag som kan bidra till att hälsoklyftorna i samhället minskar (dir. 2015:60). I detta kapitel lägger vi förslag avsedda att ge mer jämlika villkor och möjligheter inom de åtta målområden som vi tidigare pekat ut (SOU 2017:4, s. 103–106).1 Det finns inledningsvis anledning att lyfta några mer övergripande frågor rörande hur Kommissionen resonerat kring formulerandet av förslag, hur de passar in i den modell för kon- tinuerligt arbete för en mer jämlik hälsa som vi föreslagit i vårt andra delbetänkande (SOU 2017:4, s. 106–108), samt några generella egen- skaper och principer bakom de förslag som läggs. En viktig slutsats av vårt arbete är att en vidare förståelse för hur ojämlikhet i hälsa uppkommer måste åstadkommas, både mer gene- rellt i samhället liksom inom olika samhällssektorer och verksamheter (hälsosektorn inbegripen). Även om levnadsvanor och sjukvårdsin- satser är viktiga måste arbetet för en mer jämlik hälsa bedrivas med en betydligt bredare ansats än så om hälsoklyftorna ska minskas. De sju livsområden som pekats ut i vårt första delbetänkande är alla viktiga för jämlik hälsa. Utan insatser för mer likvärdiga villkor och möjlig- heter under det tidiga livet, i skolan, på arbetsmarknaden osv. kommer möjligheterna att åstadkomma en mer jämlik hälsa vara begränsade. Hälsoklyftorna börjar inte med levnadsvanorna, och kan inte åtgärdas enbart av sjukvården, även om både levnadsvanor och sjukvård är viktiga pusselbitar som också måste ingå i ett samlat arbete för god och jämlik hälsa. 1 Dessa utgörs av de sju livsområden, enligt vårt första delbetänkande (SOU 2016:55), som är centrala för uppkomst av ojämlikhet i hälsa, samt en jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård, vilket tillkom då vi i vårt andra delbetänkande (SOU 2017:4) lade förslag på revide- rade målområden för folkhälsopolitiken. Mer jämlika villkor och möjligheter Att ojämlikhet i hälsa bör förstås utifrån ett brett välfärdsper- spektiv kan tillämpas generellt för alla människor. Goda villkor tidigt i livet, en utbildning som ger generell förståelse likväl som kompe- tenser för arbetsmarknaden, ett arbete som ger rimlig försörjning, en god boendemiljö osv. är lika viktigt för hälsan för kvinnor som för män, för flickor som för pojkar, och för alla människor oavsett köns- identitet och könsuttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan tros- uppfattning, funktionsförmåga, sexuell läggning, bostadsort, ålder eller socioekonomisk position. Det som skiljer olika grupper åt är vilket stöd och hjälp som kan krävas för att uppnå likvärdiga villkor och därmed i förlängningen mer jämlika utfall. Givet vårt breda perspektiv på vad som är viktigt för en mer jämlik hälsa uppstår dock ett avvägningsproblem när det gäller detaljerings- graden på de förslag vi lägger. Om vi lägger oss på en övergripande och generell nivå är det lättare att peka på forskningsstöd och argu- mentera för behovet av åtgärder, men det är en påtaglig risk att förslagen blir svåra att använda som underlag för konkreta förslag att lägga på bord. Det är exempelvis helt klart att mer lik- värdiga uppväxtvillkor skulle bidra till mer jämlika förutsätt- ningar för god hälsa, knäckfrågan är i stället hur vi mer exakt ska kun- na uppnå mer likvärdiga villkor för barn. Om förslagen i stället går på djupet med hur de förändringar som krävs för att uppnå en god och jämlik hälsa ska kunna uppnås och genomföras blir det inte möjligt att inom givna tidsramar täcka hela välfärdspolitikens bredd. Ett sådant utredningsarbete inkluderar näm- ligen inte bara att peka ut önskvärda effekter och åtgärder som skulle kunna ge dessa effekter, utan även att identifiera varför dessa åtgärder inte redan finns, om de finns varför de inte fungerar, samt föreslå nya åtgärder eller undanröjande av olika hinder för existerande åtgärder (se t.ex. 2013). Vi har gjort det strategiska valet att här täcka in hela den välfärds- politiska bredd som vår egen analys i tidigare betänkanden pekar ut som viktig, men därmed också fått acceptera att vi inte har möjlig- heter att i detalj utreda alla tänkbara förslag i hela denna bredd. Detta val stärks av vår övertygelse att ett arbete för att sluta de påverkbara Mer jämlika villkor och möjligheter hälsoklyftorna inom en generation måste vara långsiktigt, systematiskt och dynamiskt i relation till ett föränderligt samhälle, samt bedrivas på ett sätt som skapar delägarskap bland berörda aktörer.2 Det finns helt enkelt inga snabba lösningar för att minska hälsoklyftorna. Det som krävs är i stället många steg i en och samma riktning, utarbetade i en process där ägarskap från berörda sektorer skapas, om hälso- klyftorna ska kunna slutas. En palett med några få väldigt konkreta förslag inom ett fåtal områden från Kommissionen är inte i linje med detta resonemang. Resurser, handlingsutrymme och välfärdens institutioner I utformandet av inriktningar och förslag har vi tagit avstamp i de teoretiska resonemang kring hur ojämlikhet skapas och upprätthålls. Vi argumenterade för att det krävs resurser för ett gott liv och en god hälsa (; Marmot 2010; Phelan et al. 2010), men också en förmåga och inte minst möjlighet att omvandla dessa resurser till en ”uppsättning av förmågor” (engelska capabilities) att leva det liv man önskar (Sen 2009; Robeyns 2005). Då livet också utformas genom val mellan de olika alternativ som i princip finns att tillgå3 spe- lar även dessa val en viktig roll. Det viktiga i vårt sammanhang är att ojämlikhet i villkor och möjligheter, och därmed i hälsa, skapas i alla dessa steg. Det sker i den sociala fördelningen av resurser, genom socialt betingade skillnader i förmågan eller möjligheten att omvandla dessa resurser till ”förmågor”, liksom genom att socialt bestämda handlingsmönster påverkar de val människor gör utifrån den uppsätt- ning av ”förmågor” de har. Dessa val påverkas dessutom av tillgången på resurser (et al. 2012; et al. 2013), vilket således bidrar till en ytterligare förstärkning av den ojämlikhetsskapande processen. Våra resonemang utmynnar i tre delvis olika sätt att minska ojäm- likhet i hälsa, nämligen: 2Därför lade vi också stor vikt vid att utreda problemen med det befintliga folkhälsopoli- tiska ramverket och föreslå en modell för hur detta arbete borde organiseras för att fungera tvärsektoriellt och långsiktigt (SOU 2017:4).