sou · H5B353 · 2017-06-07 00:00:00 — Utredningens bedömning är att bättre förutsättningar nu finns för att genomföra den nödvändiga förflyttningen från en sjukhustung vård mot en nära vård. Det rör sig bl.a. om förutsättningar i form av statens tydliga vilja att ta ett starkare grepp för att stödja och säkerställa en samordnad utveckling och huvudmännens samt andras aktörers uttryckta vilja till samordning. Det handlar också om olika pågående initiativ med gemensam inriktning och inte minst om en medborgardriven förändring. Av stor betydelse är också insikten om resursernas begränsning och vikten av att i möjligaste mån effektivisera hälso- och sjukvårdens insatser. Om vi ska bibehålla och öka kvaliteten i hälso- och sjukvården, möta den demografiska utvecklingen och ha kontroll på kostnaderna i vården kan inte fortsätta att tillhandahålla vård och omsorg på samma sätt som . 2.3.2Olika aktörers roll och att förändra i små steg En av hälso- och sjukvårdssektorns styrkor, men också en av dess utmaningar, är det engagemang utformningen av hälso- och sjukvårdens organisation väcker. Alla är vi, eller kommer att vara, patienter. Alla är vi medarbetare, närstående, arbetskamrater eller grannar i vår relation till vården, vilket ger oss ett djupt engagemang i frågor som rör hälso- och sjukvårdens utformning. Det speglas i debatten kring styrningen av vården, där många aktörer, såsom stat, landsting, kommuner, andra myndigheter, patient- och brukarorganisationer, professionsföreningar deltar. Det medför att i frågor som rör den framtida utformningen av vården måste många vara involverade och känna att de föreslagna förändringarna är angelägna att implementera. Det är utredningens uppfattning att stor delaktighet från vårdens olika intressenter och aktörer är en avgörande framgångsfaktor för att åstadkomma de långtgående strukturförändringar som eftersträvas. Detta ställer i sin tur krav på en transparent och iterativ process när de förslag som ska ligga till grund för framtida beslut tas fram. Det innebär ett bejakande av den viktiga dynamiken och dialogen Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter mellan vårdens kärna, nämligen mötet mellan patienten och vårdens medarbetare, och behovet av styrning och stöd reglerad i överenskommelse, lag eller förordning för att säkerställa god vård ur ett befolkningsperspektiv. Det förhållningssättet påverkar såväl utredningens arbete som hela genomförandet av omställningen från den sjukhustunga vården till en ny nära vård utformad efter de behov och förväntningar som befolkningen har på hälso- och sjukvården. En vård där patienten är självklar medskapare i utformningen av sin individuella vård, men som fortfarande grundas på medicinska beslut utgående från vetenskap och beprövad erfarenhet. En vård med stöd till hälsa där helheten runt varje kvinna, man, flicka, pojke eller person med annan könsidentitet; deras livssituation, vilja till delaktighet, förväntan på och målsättning med vården, tas till vara som en resurs. Där vården möter och bidrar med sina olika kompetenser och sin professionella kunskap. Det stora antalet intressenter och aktörer inom vården och det förankringsarbete som därmed behövs för att alla ska känna tillit till och trygghet i de förändringar som görs medför lätt långa tidsspann innan nödvändiga förändringar kan genomföras. Det i sig riskerar att urholka förtroendet för förändringsarbetet. Förståelse måste också skapas för tidsaspekten i den demokratiska beslutsprocessen och sättet på vilket utredningsarbete i enlighet med formella regelverk ska bedrivas. Det är utredningens ambition att i den utsträckning det är möjligt kombinera hög delaktighet, stor transparens och kraften i det tydligt upplevda behovet av förändring med väl genomarbetade och konsekvensanalyserade förslag till förändring. För att uppfylla den målsättningen är det nödvändigt att skapa en förståelse för att omställningen av hälso- och sjukvården från det sjukhustunga system vi har till den moderna nära vården måste ske i många små steg och . De stegen utgår med självklarhet från förslagen i Effektiv vård, där somliga förslag efter mindre, andra efter mer omfattande, konsekvensanalys kan genomföras. Men även förslag och arbete från andra aktörer i systemet utgör viktiga delar av omställningsarbetet. Patientföreningar, professionsorganisationer och inte minst vårdens huvudmän arbetar alla aktivt med att ta fram förslag, ofta utgående från Effektiv vård, som går i den riktning som den av utredningen föreslagna målbilden för omställningen kräver (se avsnitt 4.2). Utredningens uppfattning är att ska denna omfattande och nödvändiga förändring kunna genomföras Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter är just engagemanget och uthålligheten från samtliga aktörer i systemet helt avgörande. För att säkra denna uthållighet måste tidigt en gemensam målbild etableras, en målbild som vårdens olika intressenter och aktörer principiellt kan stå bakom. Utredningens förhoppning, och övertygelse, är att med en tydlig gemensam målbild kan de många olika agendor som finns hos alla de som är intresserade av hälso- och sjukvårdens framtida utformning något få stå tillbaka för en gemensam agenda – att tillsammans förflytta oss mot målbilden; en god och nära vård för landets alla medborgare. Detta resonemang utvecklar vi i kapitel 4. 3Nulägesbild: vad har hänt sedan Effektiv vård? För vårt uppdrag att stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård ska denna utredning i enlighet med direktiven ta avstamp i förslagen från betänkandet Effektiv vård. Betänkandets många förslag tar sikte på ett antal olika aspekter och riktar sig också till en rad olika aktörer och nivåer i hälso- och sjukvården, inte bara den statliga nivån. Till sin natur är förslagen därför också olika. Vissa tar sikte på ändringar i lagar och andra regelverk, andra uppmanar till ökad samverkan (i olika utsträckning reglerad) och åter andra har snarare ett signalvärde i att tydliggöra centrala principer som olika aktörer bör utgå ifrån och införliva i sin egen verksamhet. Förslagen berör också allt ifrån specifika problem till övergripande styrande principer för svensk hälso- och sjukvård. Ut- redningen konstaterar i detta sammanhang att förslag som kan förefalla ta sikte på marginella frågor utifrån ett helhetsperspektiv ändå kan ha stor betydelse för den dagliga verksamheten (t.ex. rutiner för intygskrivande). Sedan Effektiv vård överlämnades till regeringen har olika administrativa nivåer, organisationer och verksamheter runtom i också arbetat vidare i linje med analysen och förslagen i Effektiv vård. I detta kapitel vill vi därför ge en kortfattad överblick av arbeten som direkt eller indirekt knyter an till förslagen i Effektiv vård och vårt uppdrag. Översikten är inte exklusiv och av praktiska skäl begränsas översikten i detta skede framför allt till arbete på nationell nivå. Inför detta första betänkande har det inte varit möjligt att göra en bredare inventering av initiativ och arbete på olika nivåer i landet men vi kommer som en del av vårt arbete, och i Nulägesbild: vad har hänt sedan Effektiv vård? enlighet med våra direktiv, kontinuerligt att samla in och försöka bidra till att lyfta olika exempel på organisering som gett gott resultat. 3.1Förslag från betänkandet Effektiv vård som tagits vidare i olika processer Effektiv vård föreslog att de formella möjligheterna att delegera arbetsuppgifter som avser läkemedelshantering till undersköterskor inom sluten vård behövde utvidgas och att föreskrifter om läkemedels hantering i sjukvården (SOFS 2000:1) därför borde ändras (se vidare i SOU 2016:2, avsnitt 11.4). beslutade om en ny föreskrift om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården. De nya föreskrifterna förtydligar vårdgivarens ansvar, inför gemensamma regler för öppen- och slutenvården, vilket innebär att delegation kan ske även inom slutenvården, och höjer kraven på kunskap och uppföljning. Föreskriften träder i kraft . Då ska också ge ut en handbok som ska vara ett stöd för hälso- och sjukvårdspersonal som kommer i kontakt med föreskriften. kommer att följa upp efterlevnaden av de nya reglerna.24 för att fördela arbetsuppgifter i vården Effektiv vård föreslog att regeringen skulle ge i uppdrag att i samverkan med huvudmännen och andra aktörer intensifiera informations- och vägledningsinsatser när det gäller möjligheterna till ändamålsenlig arbetsfördelning (se vidare i SOU 2016:2, avsnitt 11.5). Regeringen gav 2016 i uppdrag att uppdatera och sprida den tidigare utgivna handboken om vem som får 24 , Tydligare regler ska ge säkrare läkemedelshantering i vården. Nulägesbild: vad har hänt sedan Effektiv vård? göra vad.25 publicerades den uppdaterade och digitaliserade handboken, omgjord till en webbsida.26 I avrapportering av uppdraget klargörs att webbplatsen både ska stödja hälso- och sjukvårdspersonal i deras dagliga arbete och underlätta för tjänstemäns och beslutsfattares planering och fördelning av arbetsuppgifter inom verksamheter. Likaså presenteras hur myndigheten avser nå ut med informationen på alla nivåer i hälso- och sjukvården och tandvården. Målsättningen är att nå ut till målgrupperna så verksamhetsnära som möjligt, bl.a. genom lokala intranät, på sjukhus eller vårdinrättningar och genom att erbjuda verksamhetschefer och fackliga organisationer ett diskussionsunderlag kring frågorna.27 Beläggning/bemanning vid sjukhusen Effektiv vård rekommenderade att huvudmännen i ökad utsträckning borde planera utifrån en genomsnittlig beläggningsgrad på 85–på klinik-/enhetsnivå avseende akutsjukhusvård (se vidare i SOU 2016:2, avsnitt 12.2.1). En åtgärd som i betänkandet lyfts fram för att komma till rätta med överbeläggningar är samverkan i anslutning till utskrivning från sluten vård. Detta område behandlades i SOU 2015:20, Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård, vilken överlämnades till regeringen . Dess förslag syftade till att åstadkomma en god vård, där ledtiderna mellan sluten vård på sjukhus och vård och omsorg i det egna hemmet eller i särskilt boende kan hållas så korta som möjligt och att onödig vistelse på sjukhus därmed så långt möjligt kan undvikas för utskrivningsklara patienter. Betänkandet har remissbehandlats och därefter har proposition 2016/17:10 lagts fram till . I propositionen anförs att en ny lag, lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, införs och träder i kraft . upphävs lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar 25Socialdepartementet, Uppdrag till att komplettera och sprida information om vem som får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården. 26Socialstyrelsen, Vem får göra vad i hälso- och sjuk vården och tandvården. 27Socialstyrelsen, Redovisning av regeringsuppdrag Komplettera och sprida information om vem som får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården. Nulägesbild: vad har hänt sedan Effektiv vård? för viss hälso- och sjukvård. Beslut om proposition 2016/17:106 väntas . Syftet med den nya lagen är att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för enskilda som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från , den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården. Lagförslaget tydliggör att verksamheter inom socialtjänst och öppen hälso- och sjukvård tidigt måste börja planera inför patientens utskrivning från sluten vård och att den slutna vården därför i vissa fall ska underrätta berörda enheter om inskrivningen från det att patienten skrivits in i sluten vård. Lagen innehåller även bestämmelser om samverkan mellan landsting och kommun28. Fortsatt översyn av kunskapsstyrningen Effektiv vård bedömde bl.a. att statens roll i förhållande till andra aktörer när det gäller kunskapsstöd i hälso- och sjukvården samt förutsättningarna att samordna kunskapsstöd från olika aktörer borde utredas (se vidare i SOU 2016:2, avsnitt 12.2.2). Regeringen beslutade att en särskild utredare skulle överväga och lämna förslag till hur en ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården kan uppnås. Syftet med uppdraget är att säkerställa att den hälso- och sjukvård som erbjuds befolkningen är kunskapsbaserad och jämlik och ges på samma villkor till kvinnor och män. Utredningen, som har tagit namnet (S 2015:07) lämnar sitt slutbetänkande den 1 juni 2017.29 beslutade att rekommendera landsting och regioner att etablera en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning.30 Denna omfattar den verksamhet som landstingen ansvarar för men arbete pågår med att hitta former för kopplingen även till det gemensamma arbetet med kommunerna. 2016/17:106, Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. 30SKL, Bättre kunskap ska ge en mer jämlik vård. Nulägesbild: vad har hänt sedan Effektiv vård? att landsting och regioner i samverkan arbetar utifrån den gemensamma visionen: Vår framgång räknas i liv och jämlik hälsa. Tillsammans gör vi varandra framgångsrika. att landsting och regioner samarbetar inom den gemensamma strukturen för kunskapsstyrning. att landsting och regioner anpassar sin regionala och lokala kunskapsorganisation till den nationella programområdes- och samverkansstrukturen med syfte att få styrka genom hela systemet. att landsting och regioner långsiktigt säkrar en regional och lokal kunskapsorganisation i enlighet med den nationella strukturen. att landsting och regioner avsätter resurser regionalt i form av att ta på sig värdskap för ett antal programområden, tillsätter ordförande och processledare för aktuella programområden samt avsätter tid för experter att delta i programområden och samverkansgrupper. att landsting och regioner, med stöd av SKL, etablerar en gemensam organisations- och styrmodell för en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning genom att: –inrätta nationella programområden med experter inom sjukdomsspecifika eller organisatoriska fält. Primärvårdsperspektivet ska särskilt beaktas och patientinvolvering ska alltid övervägas i de konkreta arbeten programområdena och dess expertgrupper initierar –tillsätta nationella samverkansgrupper med experter inom tvärgående områden så som; uppföljning och analys, läkemedel och medicinsk teknik, patientsäkerhet etc. –tillsätta en strategisk styrgrupp – styrgrupp för kunskapsstyrning i samverkan (SKS) –tillsätta en beredningsgrupp som bereder ärenden inför ställningstagande och beslut i SKS –inrätta en nationell stödfunktion, som utgår från och i första hand bemannas från SKL. Nulägesbild: vad har hänt sedan Effektiv vård? att landsting och regioner följer och gör de förändringar som krävs regionalt och lokalt utifrån beslut tagna av SKS i frågor rörande den nationella strukturen. att landsting och regioner tar politiskt inriktningsbeslut om SKS uppdrag, mandat och den finansiella ram som SKS råder över för det gemensamma arbetet och att sjukvårdshuvudmannens politiska ledning utser landstings-/regiondirektören till ombud för hantering av frågan framåt.31 Effektiv vård rekommenderade att kontinuiteten som bärande princip behöver genomsyra styrning, organisation och arbetssätt (se vidare i SOU 2016:2, avsnitt 13.1). Betänkandet framhöll också att personlig kontinuitet är särskilt viktigt för vårdens storkonsumenter. Vidare betonades att flera av utredningens förslag i andra delar av betänkandet än just detta avsnitt också innebar stärkta förutsättningar för kontinuitet. Effektiv vård konstaterade också att trots att kontinuitet länge varit ett honnörsord för primärvården så finns det få konkreta exempel på att huvudmännens sätt att styra vården, eller sättet att organisera den, stödjer kontinuitet. Regeringen aviserade en pilotverksamhet med patientkontrakt, vilken nu kommer genomföras i tre landsting . Patientkontraktet är en sammanhållen plan över inplanerade vårdinsatser. Kontraktet ska bidra till trygghet för patienten i att veta vilka vårdinsatser som är inplanerade och att de kommer att genomföras inom rimlig tid. Hälso- och sjukvården ska bistå patienten med att samordna samtliga vårdkontakter inom primärvård och specialiserad vård och ska säkerställa att den sammanlagda tiden för vård och behandling blir så kort som möjligt samt att patienten blir delaktig i sin vård och kan vara med att utföra planeringen. Genom samverkan mellan vårdgivare och mellan landsting och kommun ska vårdens övergångar samordnas och säkras.32 31SKL, Etableringen av en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning – hälso- och sjukvård Med sikte mot ett gemensamt nationellt system, s. 3. 32Regeringskansliet, Patientkontrakt. Nulägesbild: vad har hänt sedan Effektiv vård? Effektiv vård bedömde bl.a. att en effektiv informationshantering i hälso- och sjukvården krävde samlade insatser av regeringen och huvudmännen samt att staten behövde ta ett samlat ansvar för infrastruktur, regelverk mm (se vidare i SOU 2016:2, avsnitt 14). har i sin instruktion (4 §, punkt 8 och 9) regeringens uppdrag att skapa och tillhandahålla enhetliga begrepp, termer och klassifikationer samt en ändamålsenlig informationsstruktur inom sitt verksamhetsområde. I regleringsbrev gavs också ett specifikt uppdrag till , om att se över formerna för de insatser som myndigheten gör inom ramen för ”gemensam informationsstruktur”33 och att analysera ändamålsenlighet och användbarhet hos de produkter och tjänster som myndigheten tillhandahåller, inom gemensam informationsstruktur. Arbetet avrapproterades genom rapporten ”Långsiktig utveckling av strukturerad dokumentation” (S2016/05653/FS). Rapporten föreslår strategier för det fortsatta arbetet med fokus på samordning, kunskapsöverföring och utveckling. stödjer också uttryckligen förslaget från Effektiv vård, och andra utredningar, om att införa kompetenscentra för informatikfrågor. Rapporten bereds inom . beslutade regeringen om en överenskommelse med Kommuner och Landsting om ”Vision e-hälsa 2025”. Den övergripande visionen är att ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och e-hälsans möjligheter i syfte att underlätta för människor att uppnå en god och jämlik hälsa och välfärd samt utveckla och stärka egna resurser för ökad självständighet och delaktighet i samhällslivet. En ökad digitalisering ska stödja brukarnas, klienternas och patienternas situation samt ge mer ändamålsenliga stöd för medarbetarna. Visionen klargör den grundläggande ansvarsfördelningen mellan parterna och fastslår även tre insatsområden: regelverk, enhetligare begreppsanvändning och standardiseringsfrå- antogs en handlingsplan, kopplad till 33Gemensam informationsstruktur innefattar den nationella informationsstrukturen (NI), som är beskrivningar av vård- och omsorgsprocessen på en övergripande nivå och den information som ska hanteras i processen, samt olika delar i det nationella fackspråket; hälsorelaterade klassifikationer, termbank och det internationella begreppssystemet Snomed CT (se vidare på: ). 34Överenskommelse om ”Vision e-hälsa 2025”. Nulägesbild: vad har hänt sedan Effektiv vård? visionen, för perioden –19. Handlingsplanen sätter upp en struktur för en gemensam styr- och samverkansorganisation och fastslår inriktning för arbetet kopplat till de tre insatsområdena.35 Under visionen för e-hälsa har åtgärder gjorts och regeringsuppdrag givits som kopplar till förslagen i Effektiv vård. Fördelat på insatsområdena kan framför allt följande noteras: Den trädde föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården i kraft (HSLF-FS 2016:40). Föreskriften ersatte föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Den överlämnades Departementskrivelse om Nationell läkemedelslista (DS 2016:44). Promemorian föreslår en ny lag, lagen om nationell läkemedelslista. Den nya lagen föreslås ersätta lagen (1996:1156) om receptregister och lagen (2005:258) om läkemedelsförteckning. Förslag lämnas också till en ny förordning om nationell läkemedelslista som ska ersätta förordningen (2009:625) om receptregister och förordningen (2009:626) om läkemedelsförteckning. Därutöver föreslås även följdändringar i andra författningar. Förslaget syftar till att tillgodose patientens och hälso- och sjukvårdspersonalens behov av information om en patients läkemedelsbehandling och tillgodose det behov av integritetsskydd som patienten har. Det övergripande målet med den föreslagna nationella läkemedelslistan är att skapa en samlad bild av en patients läkemedelsbehandling, oavsett var i landet patienten har ordinerats eller hämtat ut sina läkemedel. Förslaget har remitterats och regeringen avser lämna en lagrådsremiss under innevarande år. 35 Staten och SKL, Överenskommelse om handlingsplan för samverkan vid genomförande av Vision e-hälsa 2025. Nulägesbild: vad har hänt sedan Effektiv vård? Uppdrag till eHälsomyndigheten att göra en förstudie inför den nationella läkemedelslistan (2016/07779/RS). I förstudien undersöks bland annat vilka insatser som krävs för den tekniska plattformen, årliga kostnader för drift och förvaltning samt när olika insatser kan ske. Uppdraget ska redovisas . Den beslutade regeringen att ge eHälsomyndigheten och i uppdrag att utveckla och tillgängliggöra ett digitalt pedagogiskt stöd för förändrings- och utvecklingsarbete med hjälp av e-hälsolösningar utifrån gällande lagstiftning (S2017/02466/FS). Stödet ska utgå ifrån analysen som gjordes i Utredningen om rätt information i vård och omsorg (SOU 2014:23), bilaga 4 och det ska främst rikta sig till beslutsfattare och personal med journalföringsplikt inom vård och omsorg. Uppdraget ska redovisas . Den gav () , i samverkan eHälsomyndigheten, i uppdrag att fortsätta arbetet med att utveckla ramverk för öppna standarder (N2016/04455/IF). En plan för hur ramverket kan förvaltas långsiktigt ska tas fram. Arbetet ska redovisas senast den 30 mars 2018.36 Effektiv vård föreslog bl.a. att regeringen skulle besluta om en stående kommitté för samverkan mellan staten och huvudmännen i fråga om kompetensförsörjning (se vidare i SOU 2016:2, avsnitt 16.1). gav regeringen ett uppdrag om att ge stöd till landstingens planering av kompetensförsörjning. Mer specifikt uppdrogs åt myndigheten att: 36 eHälsomyndigheten, Gemensamma standarder. Nulägesbild: vad har hänt sedan Effektiv vård? Föreslå hur det nationella planeringsstödet (NPS) kan breddas till fler yrkesgrupper samt hur stödet kan ge största möjliga nytta för huvudmän och andra vårdgivare i planeringen av sin kompetensförsörjning. Bedöma om informationen om tillgång och efterfrågan på legitimerade läkare som genomgår specialiseringsutbildning (ST-läkare) kan utvecklas inom ramen för NPS. Överväga om NPS löpande kan kompletteras med ytterligare fördjupningar kring olika yrkeskategoriers förutsättningar och stabilitet, samt genomföra en sådan fördjupning om specialistsjuksköterskor. Bidra till att inom ramen för NPS skapa en mötesplats för huvudmän och andra organisationer att gemensamt diskutera planering av kompetensförsörjning ur ett nationellt perspektiv (S2015/7804/FS (delvis)).37 gav regeringen och () ett uppdrag att tillsammans analysera och föreslå hur samverkansarenor på nationell och regional nivå mellan aktörer med ansvar för kompetensförsörjningen inom hälso- och sjukvården kan utvecklas långsiktigt. Myndigheterna ska även så långt det är möjligt säkerställa en förbättrad tillgång till statistik och prognoser över det totala kompetensbehovet i hälso- och sjukvården, oavsett driftsform eller huvudman. ska samordna sin del av uppdraget med uppdraget om att ge stöd till landstingens planering av kompetensförsörjning. och ska till (och ) redovisa vidtagna åtgärder och aktiviteter. ska myndigheterna rapportera sin analys av hur den nationella samverkan kan fortgå ur ett långsiktigt perspektiv.38 37Regeringen (), Uppdrag till om stöd till landstingens planering av kompetensförsörjning.