sou · H5B347 · 2017-06-02 00:00:00 — Skilda huvudmän och skilda verksamheter har skilda budgetar och skilda ekonomiska rutiner, och den inneboende logiken i detta kan ofta innebära högre kostnader för verksamheter som stödet till medborgarna blir sämre och mer splittrat än det kunde vara. Även i relation till privata aktörer av olika slag finns en påtaglig ekonomisk aspekt – det offentliga är en stor beställare och ekonomisk partner. Kommis- sionen vill lyfta fram två pågående processer som har potential att utveckla samverkan och främja en god och jämlik hälsa, nämligen finansiell samordning samt utnyttjande av offentlig upphandling som ett instrument för att främja mer jämlika villkor och möjligheter. finns lagen om finansiell samordning (2003:1210) som ger förutsättningar för att etablera samordningsförbund mellan fyra parter; , Arbetsförmedlingen, kommun och landsting för att uppnå en effektiv resursanvändning. Detta utgör därmed ett sätt att hantera givna resurser bättre för att hantera sociala problem i skärningspunkten mellan dessa parter, men är sam- tidigt också en verksamhet. Ett samordningsområde kan omfatta en eller flera kommuner eller stadsdelar i kommuner. finns drygt 80 samordningsförbund som omfattar cirka 240 kommuner.7 Förbunden definierar enskilt inriktning och beslutar om fördelning av medel och svarar för uppföljning och utvärdering. Finsam utgör en aktör för samordning av resurser och insatser, inte sällan med Mer strategisk styrning och uppföljning … fokus på de grupper som finns i utsatta situationer. Förutom de en- skilda projekt som förbunden prioriterar och utvärderar kan samord- ningsförbunden utgöra en arena för kunskapsutveckling kring pro- blembilder och insatser samt utveckling av samverkanskompetens inom och mellan organisationerna. Kommissionens bedömning är att finansiell samordning skulle kunna utgöra en modell för hur resurser kan användas över organi- sationsgränser, men också att samordningsförbunden fungerar olika väl och att det krävs en utveckling och samordning av dagens struk- turer (Rapport från /15: RFR13). System för uppskal- ning av lyckade projekt och samordning med andra utvecklingsstruk- turer och befintlig verksamhet kan utvecklas. Sannolikt behöver även formerna för ledning och styrning av samordningsförbunden ses över. Ett annat verktyg för att med givna finansiella medel arbeta mer aktivt mot sociala problem och styra mot en god och jämlik hälsa är att använda offentlig upphandling mer strategiskt. Den offent- liga sektorn upphandlar varor och tjänster för omkring 625 miljar- der kronor . De stora summor som den offentliga upphand- lingen omsätter innebär att en mer strategisk upphandling inte en- bart kan möjliggöra besparingar utan även andra positiva effekter för samhället. Målet för offentlig upphandling är att den ska vara effektiv, rättssäker och ta tillvara konkurrensen på marknaden och främja innovativa lösningar och ha miljömässiga och sociala hänsyn i beaktande. På så sätt kan den offentliga upphand- lingen idealt sett bidra till exempelvis sysselsättning och en hållbar utveckling (2016). Regeringen har utformat en nationell upphandlingsstrategi (2016). Målet är att få fler myndigheter att an- vända offentliga inköp som ett strategiskt verktyg i sin verksamhet. Den nationella upphandlingsstrategin är en del av regeringens arbete för att utveckla de offentliga upphandlingarna i . Syftet med strategin är att stimulera myndigheter och enheter att använda upphandling som ett verktyg för att åstadkomma posi- tiva effekter i den egna verksamheten och i samhället i stort. Den omfattar sju områden där det sjunde hanterar offentlig upphand- ling som bidrar till ett socialt hållbart samhälle. Den uttalade ambi- tionen är att utveckla förekomsten av social hänsyn i upphandlingar för att medverka till ökad sysselsättning, nå målgrupper som står Mer strategisk styrning och uppföljning … långt från arbetsmarknaden, men också nå andra mål som är ange- lägna ur ett jämlik-hälsa perspektiv. Detta ser Kommissionen som en positiv utveckling, förutsatt att dessa ambitioner också realiseras. Strategin riktar sig främst till myndigheter, men anger också att de målsättningar som satts upp också ska vara vägledande för arbetet med upphandling i kommuner och landsting. Det blir därför avgörande att de tjänstemän på olika nivåer som arbetar med upphandling, liksom de politiker som styr verksamheterna lokalt och regionalt, också ser möjligheterna med att använda upphandling som ett instrument också utöver att pressa priser. Den nationella som fått i uppdrag att arbeta för att strategin får genomslag har här en viktig funktion att fylla. Flera kommuner, landsting och regioner har redan modeller för utformning av sociala klausuler. Det handlar främst om sysselsättning och arbetsvillkor, exempelvis att skapa anställningar för ungdomar, utrikes födda och personer med funktionsnedsättning hos leveran- törerna. Detta förekommer också inom samhälls- och stadsplanering där t.ex. sociala klausuler använts vid markupplåtelser inför nybygg- nation, vilket innebär att upphandlad part förbinder sig att nå vissa specificerade sociala mål. Det kan omfatta att upphandlad part för- binder sig att anställa personer från ett område där nybyggnationen ska göras, att delar av byggnationen ska fylla en samhällsfunktion eller krav på hyresnivåer i nybyggnation av hyresrätter så att låginkomst- tagare ska kunna bli aktuella som hyresgäster (2015). Kommissionen bedömer att denna typ av sociala klausuler sannolikt kan användas i än högre grad, i synnerhet eftersom det har stöd i den nya upphandlingsstrategin. 5.4Ett stärkt kunskapsbaserat arbete För att stärka förutsättningarna för ett förebyggande och långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa bör kunskapen ökas om hur politiska beslut och olika verksamheter påverkar hälsan och dess bestämningsfaktorer i olika sociala grupper. Detta kräver i sin tur bättre kunskaper om de mekanismer och processer som bidrar till ojämlikhet i hälsa, samt en utvecklad uppföljning och Mer strategisk styrning och uppföljning … utvärdering av åtgärder som har konsekvenser för en god och jämlik hälsa. För att få detta till stånd behövs en kontinuerlig dialog och gemensam kunskapsutveckling, såväl mellan olika vetenskapliga fält som mellan forskning, praktik och politik inom olika samhällssektorer. Detta kräver vissa satsningar inom forsk- ningspolitiken, men Kommissionen ser också behov av att mer direkt stimulera dialog, forskning och utveckling. Mer konkret menar Kommissionen att det är nödvändigt med en mer utvecklad och sammanhållen infrastruktur för kunskapsuppbyggnad och evidensförsörjning inom välfärdsområdet, inte minst vad gäller verksamheters konsekvenser för en god och jämlik hälsa. –verka för bättre förutsättningar att bedöma vilka effekter politik, reformer och förändringar som görs inom välfärds- området får, inte minst för likvärdighet och jämlikhet. Detta bör ske genom att aktivt främja och undanröja eventuella laghinder för ett ökat användande av experimentell design inom välfärdsområdet, samt genom att utöka möjligheterna att via registerdata utvärdera reformer i efterhand, –inrätta ett Råd för en god och jämlik hälsa med uppgift att främja forskning, utvärdering och en tätare dialog mellan relevanta aktörer kring frågor om en god och jämlik hälsa. Rådet bör fungera som en oberoende rådgivare åt regeringen i frågor om en god och jämlik hälsa. I Kommissionens andra delbetänkande lades ett antal förslag för att förbättra uppföljningen av folkhälsopolitiken, både vad gäller upp- följningen av folkhälsoläget och av hälsans bestämningsfaktorer (SOU 2017:4, avsnitt 4.2). Kommissionen redogjorde där även för vilka förutsättningar som krävs för att få till stånd också ett mer kun- skapsbaserat arbete kring en god och jämlik hälsa i bred bemärkelse. Vi bedömer att det finns behov av att utveckla och förstärka såväl förutsättningarna för kunskapsuppbyggnad i mer grundläggande av- seenden som de institutionella formerna för kunskapsöverföring och dialog mellan politiker, profession och akademi. Vi ser ett behov av att skapa system där aktuella samhällsproblem som identifierats av Mer strategisk styrning och uppföljning … politiken och inom olika verksamheter på ett mer systematiskt sätt 1) kan formuleras till relevanta forskningsfrågor, där forskningens resultat mer systematiskt kan finnas med i underlaget till politiska bedömningar och beslut, och 2) där politiska beslut och reformer mer systematiskt kan läggas upp och implementeras så att de går att följa upp och utvärderas. 5.4.1Förutsättningarna för kunskapsuppbyggnad inom välfärdsområdet bör stärkas De behov vi identifierar relaterar till begreppet kunskapsstyrning, även om en entydig definition egentligen saknas av vad detta egentligen avser (se exempelvis 2015; 2016; SOU 2007:10; SOU 2008:18). På en övergripande nivå kan kunskapsstyrning be- skrivas som en successiv process där resultat följs upp, kunskap sprids och ny kunskap sedan skapas med stöd av uppföljningen. Med kun- skapsstyrning avses därmed ett system som syftar till att i ökad utsträckning åstadkomma en evidensbaserad praktik så att kvali- tetssäkrad kunskap sprids och används inom olika verksamheter som icke evidensbaserade eller skadliga metoder rensas ut (SOU 2012:33; Ds 2014:9). bör det skiljas på system och strukturer för sammanställning och överföring av information å ena sidan och olika åtgärder för att påverka förutsättningarna på verksamhetsnivå att ta till sig information å den andra (och 1999). Om någon egentlig styrning ska uppnås bör rimligen båda dessa delar vara på plats. Därtill behövs strukturer som främjar själva kunskapsuppbyggnaden via försöksverksamhet och effektut- värdering. Den omfattande diskussionen om kunskapsstyrning som finns inte minst inom sjukvårdsområdet rör således i hög grad hur verk- samheters arbete och insatser mer systematiskt ska baseras på aktuell kunskap om vad som fungerar bäst.8 En utgångspunkt för diskussio- nen om kunskapsstyrning som evidensbaserad praktik är att det finns åtgärder och metoder som är att föredra men som trots detta inte fått genomslag. Det är därmed en fråga om spridning och implementering 8 Jämför begreppet Evidensbaserad praktik, SOU 2008:18, vilket har sina rötter i den evidens- baserade medicinen (Sackett et al. Mer strategisk styrning och uppföljning … av bästa tillgängliga praktik, vilken i sin tur bygger på utprovade meto- der baserade på kunskaper om samband och mekanismer. Våra observationer och synpunkter rör i första hand vilka underlag som bör finnas för diskussion och beslut rörande väsentliga sam- hällsfrågor, i synnerhet då sådana som har bäring på en god och jäm- lik hälsa. På det breda område av åtgärder som har bäring på jämlik hälsa handlar det nämligen oftast om att översätta samhällsveten- skaplig forskning om samband och processer till åtgärder, vilka i nästa steg kan utprovas och utvärderas vetenskapligt, snarare än att imple- mentera redan utprovade åtgärder. För detta menar vi att en evidens- försörjningsstrategi behöver utvecklas, vilken inbegriper såväl ett mer systematiskt förhållningssätt genom hela styrkedjan som en infra- struktur för dialog och systematiskt kunskapsinhämtande. Som nämndes ovan har kunskapsstyrning och evidensbaserad praktik sitt ursprung inom medicinen, där det finns såväl traditio- ner som författningsmässigt stöd för att professionen ska arbeta med krav på vetenskap och beprövad erfarenhet. Den medicinska professionen har också en stark autonomi i det medicinska besluts- fattandet. har den gränsdragning som traditionellt gjorts mellan medicinsk forskning och sjukvård, liksom de regelverk och etiska gränsdragningsproblem kring hur utvecklingen och intro- duktionen av nya behandlingar och metoder får gå till, hamnat i fokus i samband med . Där pågår nu också en översyn av dessa gränsdragnings- och regelfrågor (Dir. 2016:45). Inom andra välfärdsområden kan såväl traditioner som författ- ningsstöd och andra möjligheter till kunskapsutveckling av verk- samheterna vara mer begränsade. Inom exempelvis har professionen andra förutsättningar då besluten som fattas ofta är förvaltningsbeslut som kan överklagas, förtroendevalda har en operativ roll och tar beslut på förslag av professionen, och i stället för 20 landsting (indelade i sex sjukvårdsregioner) finns 290 kom- muner med sinsemellan olika förutsättningar (Ds 2014:9). Liknande eller andra hinder och svårigheter att bedriva verksamheter på veten- skaplig grund och med utgångspunkt i beprövad erfarenhet finns också inom andra välfärdsområden, som krav på att så ska ske också tillkommit (exempelvis inom skolväsendet, se 1 kap. 5 § skollagen, SFS 2010:800). Snävt tolkat skulle detta kunna innebära hinder för verksamhetsutveckling eftersom det inte i för- hand säkert kan sägas om nya metoder och arbetssätt fungerar. Mer strategisk styrning och uppföljning … Inom skolväsendet, socialtjänst och andra välfärdsområden finns enligt vår mening också ett behov av en närmare koppling mellan praktiknära forskning och utvecklingen av den praktiska verksam- heten. Förutsättningarna är naturligtvis annorlunda inom skolväsen- det, socialtjänst och arbetsförmedling än när det gäller att pröva ut nya medicinska behandlingar. Möjligheterna att genomföra kontrol- lerade försök i laboratorier eller på djur innan behandlingar prövas på människor finns förstås inte. I stället måste försök som regel genomföras i skarpt läge som en del av ordinarie verksamhet eller inom en avgränsad försöksverksamhet. De som deltar kommer att påverkas, på gott eller ont. Kommissionen menar dock att det grund- läggande behovet av att göra utprovningar på ett systematiskt sätt som leder till successivt lärande är detsamma på olika välfärdsom- råden som inom sjukvården. Förändringsarbete och utvärdering av effekter – vad är problemet? Självfallet är utgångspunkten för det förändringsarbete som bedrivs inom välfärdsområdet att förändringarna på olika sätt kommer att förbättra verksamheten för någon inblandad aktör. Ofta finns dessutom en välgrundad övertygelse om att förändringarna i för- längningen är av godo för elever, klienter och brukare. Men även välgrundade förändringar och reformer bör underkastas effekt- utvärdering med fokus på vilket resultat de faktiskt ger för de med- borgare som berörs direkt eller indirekt, och då även i termer av effekter på jämlikhet. En grundläggande anledning till varför reformer och förändringar inom välfärdsområdena inte alltid får de effekter som avses är att människors handlingar och agerande påverkar insatsernas resultat. Människors agerande och samspel med de olika systemen innebär att såväl brukare som potentiella brukare och andra medborgare i någon mening blir medskapare av de effekter (och avsaknad av effekter) som uppkommer ur verksamheten. Detsamma gäller därför när verksam- heter förändras. Detta innebär att utöver de mycket reella placebo- effekter som kan ses också i medicinska försök9 kommer effekterna 9 Placebo innebär att även de i en kontrollgrupp som inte får exempelvis den medicin som testas utan i stället får sockerpiller (i samma form och färg) också får positiva effekter av Mer strategisk styrning och uppföljning … av förändringar inom t.ex. skolväsendet att påverkas också av för- äldrars, elevers och lärares medvetna val och handlingar10. Därför utgör heller inte randomiserade försök nödvändigtvis den ”gyllene standard” inom välfärdsområdena som de är inom medicinen. Att det därmed på flera sätt är svårare att organisera och genomföra ut- värderingar av olika reformers effekter inom välfärdsområdet minskar dock inte behovet av att på ett mer aktivt och systematiskt sätt än vad som är fallet verka för att så sker. Tvärtom behövs här möjligheter att vidareutveckla såväl design som metoder för utvärdering. Ran- domiserade försök utgör här en viktig ansats men också andra sätt att studera avsedda likväl som icke avsedda effekter av reformer inom välfärdsområdet bör prövas och utvecklas. En utveckling åt detta håll har också skett. Exempelvis innebar tillkomsten 1998 av politisk utvärdering (IFAU) att fokus på effektutvärdering inom arbetsmarknadspolitiken blev mycket tydligt. Lärdomarna är också att arbetsmarknadsprogram, trots goda avsikter inte alltid fungerar som tänkt. En annan lärdom är att det trots god tillgång till data inte alltid är lätt att identifiera effekter av program och att hur reformer imple- menteras är avgörande (Hemström och 2002). Samman- taget är dock kunskaperna om arbetsmarknadspolitikens effekter betydligt större än . Se t.ex. och (2011). Utvecklingen inom skolväsendet har präg- lats av ett löpande reformarbete där förändringar av organisation, regelverk och arbetssätt både nationellt och lokalt bedrivits, allt med goda avsikter. Resultatet, vet vi i efterhand, har som helhet varit nedslående. Vi vet betydligt mindre om varför, då möjligheterna att utvärdera effekter av enskilda förändringar och dra lärdomar av vad som har fungerat och inte dessvärre är ytterst begränsade (se t.ex. et al. Detta beror dels på brist på trovärdiga kun- Sådana effektera kan således inte komma från de verksamma substanserna i medicinen, utan kopplas i stället till att inlärning och undermedveten förväntan skapar neuro- biologiska reaktioner som ger faktiska förbättringar av sjukdomstillståndet (se exempelvis Finnissa och Benedetti 2005; Benedetti och Amanzio 2013; Colagiuri et al. 10 Det går att argumentera för att randomiserade försök fokuserar på effekterna av en given orsak (behandlingen) och därmed lämnar litet eller inget utrymme för mänskligt handlande (se Goldthorpe 2001), som de allra flesta interventioner och åtgärder inom väl- färdsområdena involverar just mänskligt handlande, både som en del av förutsättningarna och som en del av innehållet i interventionen. Mer strategisk styrning och uppföljning … skapsmått, dels på bristande kunskap om och data på lokala arbets- sätt, men även på avsaknaden av kontrollerad försöksverksamhet med en design där jämförelser kan göras mellan försöksgrupp och kon- trollgrupp. Ju större inslag av frivillighet och självbestämmande i deltagan- det eller införandet av förändringar, desto svårare är det i efterhand uppfylla förutsättningarna för trovärdig utvärdering. Detta efter- som frivilligt deltagande försvårar möjligheterna att identifiera en kontrollgrupp av individer, skolor, kommuner, socialkontor etc. vilkas resultatutveckling på ett trovärdigt sätt beskriver hur utvecklingen hade sett ut om förändringar i arbetssätt eller liknande inte hade skett. Ett exempel på ett försök som införs på frivillig väg är det av beslutade försöket med betygssättning från årskurs 4. Frivilligheten gör det svårt att hitta en jämförbar kontrollgrupp bland skolor som inte deltar. I denna situation skulle det dock kunna göra en jämförelse bland frivilliga skolor om randomisering kunde ske bland dessa. Det är ännu inte klart hur försöket kommer att gå till, men det är ett bra exempel på en situation där lärdomar om betygseffekter skulle kunna dras om försöket genomfördes på ett kontrollerat sätt, men där det i annat fall riskerar att utsätta barn för potentiellt skadlig behandling utan att några lärdomar kan dras. Förändringsarbete och utvärdering av effekter – vad kan göras bättre? Mot bakgrund av detta menar Kommissionen att bättre förutsätt- ningar bör skapas för att bedöma om reformer och förändringar som görs inom välfärdsområdet får den effekt de är tänkta att ha, och kanske framför allt för att kunna avgöra i vilken grad refor- merna får effekter på likvärdighet och jämlikhet. Detta skulle enligt vår bedömning även bidra till ett mer systematiskt lärande rent generellt. Här finns åtminstone tre områden där förbättringar och förstärkningar behöver göras. För det första krävs en vidare insikt och förståelse för behovet av sådana utvärderingar, från lagstiftaren ner till enskilda förvaltningar, verksamheter och medarbetare. Vi har här försökt argumentera för detta och hoppas att vi därigenom i någon mån kan bidra till en förändrad syn kring detta. För det andra krävs bättre möjligheter att designa, planera och organisera implementeringen av reformer på Mer strategisk styrning och uppföljning … ett sätt som skapar möjligheter för utvärdering. För det tredje be- hövs också förstärkta och förenklade möjligheter att använda befintliga registerdata för utvärdering och uppföljning, samt en uppbyggnad av nationella register där sådana saknas. För att öka möjligheterna att utveckla kunskaper om hur verk- samheter ska organiseras för att ha avsedd effekt är det önskvärt med ett ökat användande av experimentell design i försöksverksam- heter och införandet av ny politik på välfärdsområdet. Den skepsis som finns mot randomisering, bl.a. till följd av att alla explicit inte behandlas lika, bör ställas emot det faktum att implementering av politik i praktiken ändå oftast sker på ett sätt som gör att alla inte behandlas lika. Skäl till detta är ofta begränsade resurser som får som följd att alla inte får allt eller att implementeringen sker på frivillig basis, vilket kan innebära att den ”behandling” olika medborgare får beror på var de bor. Sådana skillnader kan användas för att utvärdera insatser då det uppstår en försöks- och en kontrollgrupp, men värdet minskas då dessa grupper är svåra att jämföra med varandra då de tillkommit på ett genom kontrollerad design. Därför finns det ett stort kunskapsvärde i att gå mot en situa- tion där försöks- och kontrollgrupper uppstår på ett kontrollerat sätt. Detta sätt behöver inte vara genom randomisering även om någon form av randomisering ofta är möjlig. Randomisering är dock inte en lösning i alla situationer och det är som nämnts ovan heller inte alltid självklart att randomisering skapar det bästa under- laget för effektutvärdering inom välfärdsområdet. Det centrala, menar vi, är att det krävs en genomtänkt design för att skapa förut- sättningar för sådana utvärderingar av resultat och jämlikhet. Även om införandet av en förändring eller reform inte medvetet görs på ett för utvärderingar optimalt sätt är det ibland trots allt möjligt att utvärdera effekter på dem som verksamheten finns till för, elever, arbetssökande m.fl. Resursrestriktioner och decentraliserade beslutsprocesser medför ibland att implementering sker gradvis. Med god tillgång på information om utvecklingen i utfall före, under och efter reformerna och med kunskap om vilka faktorer som styrt imple- menteringen går det att utnyttja att en kvasi-experimentell situation har uppstått och trovärdigt utvärdera effekter av förändringen. Några exempel på sådana förändringar är genomförandet av grundskolereformen (Meghir och 2005), försöksverksamhet Mer strategisk styrning och uppföljning … med treåriga gymnasieprogram (2009, 2013) och införandet av riskbruksprojektet i mödravården (2016). Andra situa- tioner, där utvärdering är möjlig är när regelverk och lagföränd- ringar innebär att det uppstår skarpa geografiska gränser, datum- gränser eller tvära förändringar av regelverk som innebär att personer födda före och efter ett visst datum, eller som uppnått en viss ålder, eller som bor på ena eller andra sidan om en geografisk gräns på- verkats på ett sätt medan andra, snarlika personer på andra sidan datumet eller gränsen inte påverkats. Nystartsjobbens införande är ett exempel (och 2013), ändrade regelverk i föräldra- försäkringen, som t.ex. reservering av månader för ena föräldern, är ett annat exempel (et al. 2013; och 2016). De flesta av dessa exempel är dock exempel på kraften i och värdet av svenska registerdata. Genom möjligheter att länka rutindata från olika register underlättas och möjliggörs också upp- följning, utvärdering och analys på ett avgörande sätt. Här finns dock två typer av hinder och svårigheter som måste hanteras för att skapa bättre möjligheter för en väl fungerande uppföljning och ut- värderingsverksamhet inom välfärdsområdet.