sou · H4B355 · 2017-01-01 00:00:00 — Utifrån hälsans allmänna värde för alla människor och olika rättviseteoretiska argument kan man alltså hävda att skillnader i hälsa är orättfärdiga och utgör ett problem som kräver insatser på samhällsnivå, eftersom orsakerna till skillnaderna inte kan reduceras till slump och otur eller olyckliga och felaktiga val. Lagstiftning och mänskliga rättigheter Samhällets, eller närmare bestämt det allmännas åtaganden gentemot medborgare och invånare regleras i svensk lagstiftning. Detta görs redan i själva spelreglerna för den politiskt styrda allmänna verksamheten, dvs. grundlagarna, och då specifikt i Regeringsformen (SFS 1974:152, § 2) där det anges att Den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd ska vara grundläggande mål för den offentliga verksamheten. Särskilt ska det allmänna trygga rätten till arbete, bostad och utbildning samt verka för social omsorg och trygghet och för goda förutsättningar för hälsa. Det är således inte enbart de formella fri- och rättigheterna i form av rösträtt, mötesfrihet, tryckfrihet och organisationsfrihet som regleras, utan även det allmännas yttersta ansvar och uppgifter. Där ingår även goda förutsättningar för hälsa. Eftersom det gäller lika för alla innebär detta ett åtagande att utjämna skillnaderna i sådana förutsättningar för god hälsa. Utöver denna grundlagsstadgade skyldighet för det allmänna att arbeta med hälsans förutsättningar finns förstås ett stort antal lagar som reglerar de olika verksamheter som det allmänna bedriver, grovt sett vård, skola och omsorg, som har en stor roll att spela för möjligheterna att skapa mer likartade 2 I original: ”Handicaps, such as age or disability or illness, reduce one’s ability to earn an income. But they also make it to convert income into capability, since an older, or more disabled or seriously ill person may need more income (for assistance, for prosthetics, for treatment) to achieve the same functionings.” Varför jämlik hälsa? villkor för god hälsa. Tydliga exempel utgörs av Skollagen, Socialtjänstlagen, Lagen om särskilt stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS), Lagen om assistansersättning (), Hälso- och sjukvårdslagen och Lagen om allmän försäkring, för att nämna några. Att den ojämlika ohälsan med utgångspunkt i gällande lagstiftning utgör ett samhällsproblem är därmed uppenbart, men också i en vidare mening kan samhällets roll kopplas till ett rättighetsperspektiv. Den övergripande tanken med de mänskliga rättigheterna är att alla människor föds fria och har samma värde. Detta utgår från FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna antagna , där rätten till liv och levnadsstandard tillräcklig för hälsa och välbefinnande är inskrivna (artikel 3 och 25 i FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna). har förbundit sig att följa den allmänna förklaringen samt ett antal internationella konventioner som stadgar såväl grundläggande medborgerliga och politiska rättigheter, som ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter, liksom särskilda gruppers rättigheter. Vad som stadgas i Regeringsformen och andra svenska lagar, och som pekar på att ojämlikhet är ett problem som det allmänna bör och ska engagera sig i och försöka minska, ingår därför även i ett större sammanhang av internationella överenskommelser och åtaganden. 1.1.2Varför ojämlik hälsa är ett samhällsproblem – samhällsperspektivet Det finns flera anledningar till att ojämlikhet i hälsa bör ses som ett viktigt samhällsproblem utifrån medborgarnas intresse och rättigheter. Därutöver finns det argument som berör samhället som helhet. Dessa handlar dels om behovet att skapa förutsättningar för en socialt, ekonomiskt och miljömässigt hållbar samhällsutveckling, dels om behovet att använda det allmännas samlade resurser på bästa sätt. Varför jämlik hälsa? Flera av de tidigare kommissioner som arbetat med jämlik hälsa har observerat och pekat på behovet av att koppla denna fråga till samhällsutvecklingen i stort (CSDH 2008; Kommission för ett socialt hållbart 2013; Review of Social Determinants and the Health Divide in the WHO European region 2014). På den globala nivån har FN antagit 17 mål för utvecklingen (Agenda 2030). Dessa globala mål ersätter de tidigare Milleniemålen, men är mer omfattande. Till skillnad från Millenniemålen, som i praktiken blev relevanta enbart för låg- och medelinkomstländer, är Agenda 2030 också menad att appliceras i alla världens länder. Flera av dessa mål är nära kopplade till jämlik hälsa och de sociala bestämningsfaktorerna. Detta inkluderar förstås mål 3 (Hälsa och välbefinnande), mål 5 (Jämställdhet) och mål 10 (Minskad ojämlikhet). Därutöver är mål 1 och 2 kopplade till inkomster och försörjning, mål 4 behandlar utbildning, mål 8 och i viss mån mål 9 behandlar arbete och arbetsmiljö, och mål 11 inbegriper boende och närmiljö. Många av de mest centrala bestämningsfaktorerna till jämlik hälsa är således representerade i de globala målen, och arbetet med dessa mål är därmed kopplat till arbetet för en mer jämlik hälsa. Varför jämlik hälsa? I Agenda 2030 lyfts inte enbart olika aspekter av de globala klimatproblemen, utan också ekonomiska, sociala och hälsomässiga frågor. Kopplingar görs mellan dessa utmaningar, och behovet av att hantera dem i ett gemensamt sammanhang pekas ut. Också i påverkas samhällen, städer, kommuner, landsting och regioner av den globala utvecklingen. Förhållanden och villkor som är centrala i människors liv och hälsa, och därmed för samhällets ekonomiska, sociala och miljömässiga utveckling, är på olika sätt kopplade till den nationella, internationella och globala utvecklingen. De förhållanden och villkor som på detta sätt är länkade till såväl den ojämlika hälsan i som till den globala utvecklingen, inkluderar tillgång till och skillnader i utbildning, arbete, försörjning, boende, inflytande och hälsa. En otillräcklig tillgång och ojämlik fördelning av sådana centrala resurser riskerar att bidra till ekonomisk och social instabilitet, globalt men även lokalt i . är de globala frågorna om klimatmässig, ekonomisk och social utveckling, liksom den påverkan dessa processer har på människors liv och hälsa här i , både stora och svåra att få grepp om. Det är lätt att dessa frågors vidd och komplexitet leder till resignation och handlingsförlamning, som i sig själv kan utgöra Varför jämlik hälsa? Kommissionens uppfattning är att det är centralt att uppmärksamma och utnyttja de möjligheter till synergier och draghjälp som finns mellan arbetet för jämlik hälsa och det nationella, regionala och lokala arbetet med Agenda 2030. är det också centralt att jämlik hälsa, och målet att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation, inte enbart blir en del av Agenda 2030. Det allmännas användning av resurser är ofta en central fråga i samhällsdebatten. Får vi ut ett bra värde av de skattemedel vi betalar in, eller kunde resurserna användas bättre? Ofta handlar denna diskussion dock om kostnader och hur offentlig verksamhet kan göras billigare. Detta argument har även anförts kring ojämlikhet, och inte minst ojämlikhet i hälsa. Att ojämlikhet i hälsa kostar är också lätt att inse. Den ohälsa och förtida död som ojämlikheten mellan exempelvis olika utbildningsgrupper representerar handlar inte enbart om mänskligt lidande och förlorade levnadsår utan även om direkta kostnader kopplade till ohälsan i form av produktionsbortfall, sjukvård och sjukskrivning. Därtill kommer de kostnader som är förknippade med ohälsans sociala bestämningsfaktorer, exempelvis för arbetslöshetsersättning. Försök har gjorts att beräkna kostnaderna för ojämlikhet i hälsa. Mackenbach m.fl. (2011) gör en analys för ett antal EU-länder där det ekonomiska värdet av produktionsbortfall, sjukvård och förtida död m.m. som ojämlikhet i hälsa skapar ges ett ekonomiskt värde. De redovisar mycket stora direkta och indirekta kostnader förknippade med ojämlikhet i hälsa. Skillnaderna i sjukdom och dödlighet mellan dem med låg respektive hög utbildning representerar enligt deras beräkningar ett värde om totalt av den samlade bruttonationalprodukten. har dessa beräkningar kritiserats för att vara statiska (Rodríguez och López-Valcárcel 2011). Det är exempelvis inte sannolikt att de av sjukvårdskostnaderna som man beräknar hänförs till ojämlikhet i hälsa egentligen kan bli en besparing, eftersom detta skulle kräva att sjukvårdspersonal måste sägas upp. Snarare pekar denna typ av beräkningar på att man skulle kunna få mer vård för pengarna om den i någon mening Varför jämlik hälsa? förebyggbara ohälsan som ojämlikheten i hälsa utgör kunde undvikas. En komplett ekonomisk analys bör rimligen även inkludera kostnaden för att uppnå denna ”besparing” eller förbättrade resursutnyttjande (se t.ex. och 2013). Detta är dock ytterst svårt, dels då insatsernas kostnader inte alltid kan beräknas, dels därför att tiden mellan insats och förväntad effekt i flera fall kan vara mycket lång. Frågan är dock inte främst om ojämlikhet i hälsa utgör en samhällsekonomisk kostnad som kan sparas in, utan om de resurser som det allmänna förfogar över används på bästa sätt. Det finns tungt vägande argument för att insatser som motverkar ojämlikhet tidigt i livet genom att stärka kognitiv och social utveckling för alla barn är effektivt (se exempelvis Heckman 2000). Tidiga investeringar i humankapital är ett bra sätt att använda samhälleliga resurser. Att i betydligt större utsträckning se insatser tidigt i livet, i utbildningsystemet, arbetsmarknads- och socialpolitiken som investeringar i humankapital har starkt stöd i ekonomisk teori (Heckman 2006; 2007). Mycket talar för att tillgängliga resurser kan användas bättre även i andra sammanhang, inte minst om samhällsinvånarnas liv och hälsa sätts främst. Mycket av det allmännas resurser används för att kompensera och reparera i efterhand snarare än att förebygga. Stora delar av socialpolitiken syftar till att minska den ekonomiska skada som uppkommer till följd av sjukdom och nedsatt arbetsförmåga. De utgör ett skydd mot fattigdom till följd av sjukdom, inte i första hand ett skydd mot sjukdom. Detta är högst rimligt, och begränsar också ojämlikheten i konsekvenserna av sjukdom. kan man resa frågan om det finns någon möjlighet att använda de stora resurser som används för sjukförsäkring så att sjukfall i stället kunde förebyggas. Om detta vore möjligt vore det rimligen en påtaglig vinst inte minst för de som är mest utsatta för sjukdom och nedsatt arbetsförmåga och för deras familjer. Motsvarande fråga kan ställas för sjukvården och andra kostnader kopplade till ohälsa. Detta resonemang kan appliceras på ett antal olika sociala problem, där samhällets kostnader för att hantera och reparera de skador som redan uppkommit minst sagt är betydande (för ett exempel se et al. Varför jämlik hälsa? Det finns således anledning att anta att det allmännas resurser skulle kunna användas till bättre gagn för medborgarna genom att lägga betydligt större vikt vid främjande, förebyggande och tidiga insatser än vad som är fallet, även om detta inte nödvändigtvis leder till att de totala kostnaderna minskar. Sammantaget finns således argument för att sociala skillnader i hälsa bör uppmärksammas som ett problem också för samhället som helhet, dels utifrån ett perspektiv kring en socialt hållbar utveckling, dels utifrån ett bättre utnyttjande av allmänna resurser. Sociala skillnader i hälsa utgörs i hög grad av hälsoproblem som är åtgärdbara, dvs. det finns kunskap och tekniker för att förebygga och bota i betydligt större utsträckning än vad som faktiskt sker. Det finns därför också starka argument för varför samhället i stort, och inte minst det allmänna i form av stat, kommun och landsting, bör betrakta ojämlikhet i hälsa och livslängd som ett samhällsproblem som bör uppmärksammas och åtgärdas. Alla människor har ett starkt intresse av en god hälsa, men alla har även lagstadgade och internationellt överenskomna rättigheter till en god hälsa. Det finns rättviseteoretiska liksom moraliska skäl varför skillnader i just hälsa är allvarliga och angelägna att åtgärda. Det offentliga har ett starkt intresse av en god hushållning med resurser genom att ge alla invånare likvärdiga möjligheter till utveckling. Det är även angeläget att använda de skattemedel man samlar in på ett sätt som ger bästa möjliga värde för medborgarna, vilket är ett starkt argument för att lägga resurser primärt på att förebygga ohälsa och dess bestämningsfaktorer snarare än på att reparera skador när de väl uppkommit. Utifrån ett sådant förebyggande- och investeringsperspektiv utgör sociala skillnader en tydlig ingång för åtgärder. Det finns även ett samhällsintresse av att främja en socialt, ekonomisk och miljömässigt hållbar utveckling. Såväl sociala skillnader i hälsans bestämningsfaktorer som i hälsa och livslängd utgör viktiga problem som bör åtgärdas om en sådan utveckling ska nås. var för sig är alla dessa argument starka, om än inte invändningsfria. Vi menar dock att det inte finns någon anledning att Varför jämlik hälsa? ställa argumenten mot varandra. De olika argument vi har tagit upp är heller inte ömsesidigt uteslutande, utan kompletterar varandra. tillsammans ger de ett brett underlag för behovet att uppmärksamma sociala skillnader i hälsa och verka för en minskning av dem. 1.2Sociala bestämningsfaktorer och skillnader i hälsa Kommissionen definierar ojämlikhet i hälsa som Systematiska skillnader i hälsa mellan samhällsgrupper med olika social position. Vårt huvudsakliga fokus ligger i enlighet med direktiven på skillnader mellan socioekonomiska grupper samt mellan könen. Sådana skillnader är i princip påverkbara . Vi refererar till dessa skillnader som sociala skillnader, därför att de ytterst sammanhänger med hur hälsan hos olika grupper är kopplad till den sociala fördelningen av olika slags hälsorisker. Kommissionen menar att det är centralt att se den sociala kontextens betydelse för individers hälsa, men att detta vare sig innebär att individer saknar ansvar för sin hälsa eller att åtgärder enbart ska vara generella. Tvärtom pekar vi på behovet av en mer sammansatt förståelse av hälsoskillnader och hur de kan åtgärdas. Det är viktigt att se samspelet mellan individ och samhälle, där alla individer har ett ansvar för sin egen hälsa inom ramen för det beslutsutrymme man har, medan det allmänna har ett ansvar för att människor får ett rimligt beslutsutrymme men även ge stöd till enskilda beslut. De åtgärder som bör sättas in för att nå en mer jämlik hälsa blir därför rimligen såväl universella som riktade mot specifika problem, grupper eller individer. För att kunna diskutera och ge förslag på åtgärder som på kort, medellång eller lång sikt kan minska de påverkabara hälsoklyftorna finns det ett antal frågor att reda ut och ta ställning till. En sådan central fråga är vad ojämlikhet i hälsa egentligen är, samt vilken del av denna ojämlikhet som kan vara påverkbar. I detta avsnitt ska denna fråga diskuteras i olika steg. I ett första steg definierar vi vad vi avser med ojämlikhet och sociala skillnader i hälsa, samt vad som kan vara påverkbara skillnader. I ett andra steg redogör vi för olika sätt att se på vad som är hälsa, samt Kommissionens ståndpunkt. Varför jämlik hälsa? ett sista steg diskuteras vad som utgör sociala bestämningsfaktorer, samt hur dessa är kopplade till varandra och hälsan över livsloppet. 1.2.1Vad är sociala skillnader i hälsa och åtgärdbara hälsoklyftor? I litteraturen finns en diskussion som har pågått länge kring hur ojämlikhet i hälsa ska definieras och vilka termer som ska användas. Helt kort och ganska förenklat kan denna internationella diskussion sammanfattas med att man särskiljer skillnader, ojämlikheter och orättfärdiga ojämlikheter3 (se exempelvis ; 2007; Kawachi, Subramanian och Almeida-Filho 2002; Braveman och Gruskin 2003). Skillnaden mellan ”rättfärdiga” och ”orättfärdiga” ojämlikheter är svårbegriplig på svenska, och vi kommer att hålla oss till jämlik/ojämlik hälsa (se och 2006, s. 4 för en liknande argumentation). Gemensamt för alla dessa definitioner är dock ett fokus på skillnader i hälsa mellan olika grupper med olika social position. har detta förståtts som breda socioekonomiska grupper, exempelvis yrkesgrupper, utbildningsgrupper eller inkomstskikt. Men i litteraturen om ojämlikhet i hälsa finns därutöver ett starkt fokus på mer avgränsade grupper. Dessa utgörs ofta av grupper i mer utsatta, mer marginaliserade eller diskriminerade situationer, exempelvis långtidsarbetslösa, ensamstående mödrar eller romer. En annan gemensam men inte alltid särskilt uttalad del av dessa definitioner är att hälsoskillnaderna mellan dessa grupper ska vara systematiska och likartade för de flesta hälsoutfall. Det har även funnits röster som anfört att skillnader mellan grupper är ointressant, och att den stora ojämlikheten finns mellan de som är sjuka och de som inte är det (, och 1999). Det kan på sitt sätt vara sant när ohälsan väl har uppstått, men det finns åtminstone två stora fördelar med att använda skillnader mellan grupper snarare än individer för att definiera ojämlikhet i hälsa. För det första innebär det att vi lättare 3 På engelska ”variations” eller ”differences”, ”inequalities” respektive ”inequities”. Skillnaden mellan ”inequalities” och ”inequities” är svår att återge på svenska, och heller inte självklar på engelska. anses den handla om att ”inequities” representerar mer oönskade skillnader, och därmed är ett mer normativt begrepp. Se för en kort diskussion. Inom WHO-systemet har ”health equity” blivit det vedertagna begreppet. Varför jämlik hälsa? kan identifiera och lägga fokus på de sociala (och påverkbara) faktorer som gör att vissa grupper har högre risk än andra att bli (och sedan fortsätta att vara) sjuka. Ett mer traditionellt fokus på de redan sjuka är förstås också relevant, men är mer inriktat på frågan hur man kan bota än på frågan vad som orsakar sjukdom och ohälsa. För det andra kan vi vara ganska säkra på att systematiska skillnader mellan grupper ytterst är socialt orsakade, medan skillnader mellan individer kan bero på otur eller genetik. För det tredje formuleras politiska mål och åtgärder ofta i relation till olika gruppers situation eller som svar på sådana gruppers krav (Vågerö 1995). Kommissionen ansluter sig därför till den etablerade ståndpunkten att ojämlikhet i hälsa handlar om skillnader i hälsa mellan grupper i samhället. Mer precist väljer vi att definiera sådan ojämlikhet som systematiska skillnader i hälsa mellan samhällsgrupper med olika social position. Med samhällsgrupper avser vi då i första hand breda socioekonomiska grupperingar, dvs. yrkesgrupper, utbildningsgrupper och inkomstskikt. Av praktiska skäl kommer vi i huvudsak att använda utbildningsnivå som grund för socioekonomisk gruppering. Det finns för- och nackdelar med detta, men utbildningsnivå är en god indikator på social position.4 Den ojämlika hälsan handlar dock även om skillnader mellan män och kvinnor, mellan människor med olika ursprung eller etnisk tillhörighet, mellan åldersgrupper och mellan människor i olika delar av landet. Sociala skillnader i hälsa mellan sådana bredare grupper formar ofta en gradient, dvs. en gradvis skillnad så som den i Figur 1.1 ovan. Ojämlikhet i hälsa handlar därutöver också om skillnader i hälsa mellan mer specifika grupper, som nämndes ovan. Dessa kan dels utgöras av olika kombinationer av de kategorier vi nämnde tidigare, t.ex. kvinnor av utländsk härkomst med låg utbildning. Det kan även röra sig om grupper som kännetecknas av att befinna sig i en särskilt utsatt eller sårbar eller marginaliserad situation/position, exempelvis att vara beroende av ekonomiskt bistånd, långtidsarbetslös, ha ofullständiga grundskolebetyg, eller ha ett funktionshinder. Sådana mer eller mindre marginaliserade eller sårbara 4 Det bör noteras att vi här använder utbildningsnivå enbart som ett sätt att fånga en social skiktning. Det finns dock även goda skäl att se utbildning som en social determinant i sig, dvs. att högre utbildning förutom att ge en inträdesbiljett till bättre jobb och högre inkomster också har ett egenvärde för hälsa (se Mirowsky och 2003, 2006). Varför jämlik hälsa? situationer är också centrala att hantera i ett hälsoperspektiv. Vi menar då inte ohälsan bland människor i marginaliserade positioner nödvändigtvis drivs av andra mekanismer eller bestämningsfaktorer än de som orsaker hälsogradienten. Däremot är det i många fall så att åtgärderna kan behöva delvis olika utformning. Vårt arbete med att beskriva, analysera och ge förslag på åtgärder för att minska den ojämlika hälsan bör därför inbegripa såväl hälsogradienten över de breda socioekonomiska grupperna som hälsan för människor i mer eller mindre marginaliserade positioner. En central utgångspunkt för hela detta resonemang är en enkel men viktig observation. Även om ohälsa och sjukdom rent konkret uppkommer biologiskt, exempelvis via en bakterie eller virus eller via en förändring i cellers sätt att fungera som leder till cancer, så är risken att utsättas för detta oftast socialt fördelad. Hälsan i allmänhet lika väl som specifika åkommor och sjukdomar påverkas av de förhållanden och villkor som människor lever i och egenskaper i de miljöer de vistas i. Dessa förhållanden, villkor och miljöer skiljer sig påtagligt åt för människor i olika sociala grupper. Detta handlar inte enbart om vilka bakterier och virus människor utsätts för utan lika mycket om huruvida den mat man äter innehåller för mycket eller för lite av olika näringsämnen, om det finns ohälsosamt mycket buller, damm, fukt och gifter där man bor och arbetar, och hur mycket ekonomiska och sociala resurser man har för att skapa sig ett gott liv och hantera det man möter och exponeras för. De flesta av dessa miljöfaktorer är socialt skiktade, dvs. de som är högre upp på samhällsstegen är i lägre grad utsatta för problem och hälsorisker och i högre grad utrustade med resurser att hantera sina liv. Det är med andra ord inte enbart hälsorisker som varierar med social ställning, utan även hur mottagliga för eller motståndskraftiga mot olika hälsorisker som människor är (et al. Ojämlikhet i hälsa handlar om skillnader mellan grupper (gradient samt marginal), men hur kan vi avgöra vilken del av de skillnader vi observerar som är påverkbar? Som antytts ovan är ett synsätt på detta att hela den uppmätta skillnaden är påverkbar just därför att vi intresserar oss för systematiska skillnader mellan grupper med olika social position. Den hälsa och livslängd som de med forskarutbildning har (se Figur 1.1) är bevisligen möjliga att uppnå. Varför jämlik hälsa? I praktiken är det dock knappast möjligt att helt utjämna skillnader i hälsa. Alla kan inte ha forskarutbildning, och skillnader i olika former av resurser kommer sannolikt alltid att finnas. Som Per elegant har sammanfattat det kommer de som har fler kulor när spelet startar också ha större chans att vinna spelet. Med andra ord kommer skillnader i resurser att vara självförstärkande, även om storleken på dessa skillnader går att påverka med fördelningspolitik (, 2014). En mer pragmatisk bedömning av vad som är påverkbara hälsoskillnader är därför att en del av de skillnader vi ser är möjliga att åtgärda. Hur stor del av rådande skillnader i hälsa som kan påverkas är däremot inte möjligt att säga med säkerhet. Kommissionens uppfattning är dock att frågan om hur stor del av de rådande sociala skillnaderna i hälsa som är påverkbar inte bör skymma vårt huvuduppdrag, nämligen beskrivning, analys och förslag till åtgärder för en mer jämlik hälsa. Givet områdets komplexitet och de svårigheter som finns att förutse effekter med många och sammansatta sambandskedjor är utmaningen att hitta åtgärder som med en rimlig grad av sannolikhet kan bidra till en mer jämlik hälsa. 1.2.2Sociala bestämningsfaktorer och uppkomst av sociala skillnader i hälsa