sou · H5B315 · 2017-03-10 00:00:00 — Generellt sett är dock forskning om apotekens verksamhet inklusive effekten av farmaceutiska tjänster på läkemedelsanvändningen, eftersatt i många europeiska länder, inklusive Sverige.25 En kritik mot de studier som genomförts är att de ofta brister i en alltför svagt definierad tjänst, otillräckliga utfallsmått och brist- ande vetenskaplig stringens vilket gör att tolkningen av resultaten blir svår. Det bör också noteras att interventionerna i studier ofta är genomförda av farmaceuter med begränsad träning för uppgiften och utan samverkan med övrig hälso- och sjukvård. Dessutom är det få studier som jämför tjänster utförda av farmaceuter med mot- svarande tjänst utförd av annan hälso- och sjukvårdspersonal. lyfter fram ett antal internationella studier som visar positiva effekter av farmaceutiska tjänster såsom förbättrad följsamhet till ordination, minskade problem med använd- ningen av läkemedel samt minskad inläggning på sjukhus.26 Effekt på följsamhet i enstaka studier social utvärdering (SBU) genomförde på uppdrag av en internationell litteraturgenomgång av översikter och originalstudier som utvärderat effekten av läkemedelssamtal. Granskningen fokuserade på effekten 25Thony på uppdrag av , Farmaceutiska tjänster på apotek – hur ser utvecklingen ut i andra länder? En kunskapsöversikt, . 26Internationella studier som behandlat effekten av farmaceutiska tjänster på läkemedels- användningen: , RA, et al. Understanding and Appraising the in the NHS in . (029/0124). (2014) K et al.,(2014). Evaluation of the discharge medicines review service. , , Glyntaf Campus, Pontypridd,CF37 1DL ,P.,et al. (2013). Oppstart af ny behandling – hvordan sikres det, at medicinbrugeren kommer godt i gang. Hillerod, , Pharmakon Sorensen, L., et al. (2004). Medication review in the community: results of a randomized controlled effectiveness trial. Br J Clin Pharmacol 58 (6),648–664 Messerli, M., et al (2016).Impact of a community pharmacist-led medication review on medicines use in patients on polypharmacy – a prospective randomised controlled trial. BMC Health Serv Res 2016;16:145. Forskning, utveckling och farmaceutiska tjänster – nulägesbeskrivning avseende patienters följsamhet till ordinerad behandling eller på sjukdomstillståndet i sig. Sammantaget konstaterar SBU att effekt av farmaceutiska tjänster har visats i enskilda publicerade studier. av de systematiska översikterna har författarna dock svårt att dra gene- rella slutsatser kring effekten av interventionerna. Detta beror på att studiernas utformning ser mycket olika ut, till exempel vad av- ser kontext, utformning av intervention, patientgrupp och utfalls- mått.27 , , , och är exempel på länder där en tredjepart, det vill säga det offentliga eller försäkringsbolag, ersätter apoteken för att genomföra olika typer av farmaceutiska tjänster. Ersättning för tjänster utöver grunduppdraget Ersättningen ser olika ut beroende på hur ett lands apoteksverk- samhet är reglerad. Ersättningen avser dock alltid en tydligt defi- nierad tjänst som oftast kräver någon form av certifiering för den farmaceut som utför den. Tjänsterna som ersätts utförs efter strikt fastställda protokoll där till exempel kraven på dokumentation finns specificerade. Ersättningen är skild från ersättningen för apotekens grunduppdrag och kan komma från försäkringssystem eller från staten. Ersättningsmodellerna har ofta förhandlats fram mellan myndighet och apoteksbranschen.28 Strukturerade läkemedelssamtal på öppenvårdsapotek; inverkan på patientens följsamhet till läkemedelsordination. 28Thony på uppdrag av , Farmaceutiska tjänster på apotek – hur ser utvecklingen ut i andra länder? En kunskapsöversikt, . Forskning, utveckling och farmaceutiska tjänster – nulägesbeskrivning Certifierade farmaceuter är ofta ett krav För att utföra en farmaceutisk tjänst och vara berättigad till ersätt- ning för det krävs ofta att farmaceuten har en dokumenterad vidareutbildning eller certifiering. I finns till exempel krav på att apotekaren ska göra ett test enligt nationell fastställd standard. Det finns flera organisationer som tillhandahåller den vidareutbildning som krävs för att klara testet. Vissa fort- och ut- bildningsprogram som tillhandahålls av universiteten ger också certifiering för att genomföra tjänsten.29 Två olika tjänster i I väljer apotekskunder ett specifikt apotek där de alltid hämtar ut sina läkemedel. De har också en distriktsläkare som är övergripande ansvarig för vården. Det finns inga gemensamma receptregister som alla apotek har tillgång till.30 Det finns två olika typer av farmaceutiska tjänster som utförs på öppenvårdsapotek; () som infördes och () som infördes . Båda tjänsterna kräver särskild certifiering av farmaceuterna som utför dem. är en genomgång av patientens alla läkemedel med fokus på följsamhet till ordinerad behandling. initieras av farmaceut på apotek eller efter hänvisning från förskrivare. NMS innebär att , när en patient hämtar ett nyinsatt läkemedel, gör en genomgång av användningen av detta läkemedel med fokus på följsamhet. Därefter följs det initiala samtalet upp med ytter- ligare två samtal som kan ske på eller per telefon. NMS fokuserar endast på läkemedel som hämtas ut för diabetes typ 2, astma/KOL, högt blodtryck eller blodförtunnande behandling. Det finns inget enhetligt system för dokumentation av tjänsterna.31 29Thony på uppdrag av , Farmaceutiska tjänster på apotek – hur ser utvecklingen ut i andra länder? En kunskapsöversikt, . 30Läkemedelsverket, Kunskapsöversikt. Delrapport inom regeringsuppdrag att initiera och utvärdera en försöksverksamhet med strukturerade läkemedelssamtal på apotek. Dnr 1.1-2013- 021502. 31Läkemedelsverket, Kunskapsöversikt. Delrapport inom regeringsuppdrag att initiera och utvärdera en försöksverksamhet med strukturerade läkemedelssamtal på apotek. Dnr 1.1-2013- 021502. Forskning, utveckling och farmaceutiska tjänster – nulägesbeskrivning Apoteken rapporterar antalet utförda NMS- och MUR-samtal till PSNC (som är apotekens förhandlingsorganisation) för att få ersättning. PSNC har förhandlat kontrakt om ersättning för apoteken med NHS (). Återkoppling till förskrivare sker endast om farmaceuten anser att behov av det finns. En randomiserad kontrollerad studie publicerades där NMS jämfördes med standardservice på apotek. NMS ökade pati- enters följsamhet till den nyinsatta medicinen med och antalet identifierade och åtgärdade läkamedelsrelaterade pro- blem ökade. Studien visade även att de kostnader som staten har för tjänsterna kompenseras med minskade kostnader inom hälso- och sjukvården till följd av tjänsten, varför tjänsten bedöms som kostnadseffektiv. har studerats ur flera aspekter. Undersökningarna visar att patienterna är nöjda, får större kunskap om läkemedelsanvänd- ningen, får rådgivning och att läkemedelsrelaterade problem upp- täcks och åtgärdas.33 Farmaceuterna är positiva till även om de rapporterar svårigheter kring tid, resurser och vårdens inställ- ning.34 Förskrivare underrättas om resultatet av , men dialog och samverkan mellan professionerna om patienters läkemedelsan- vändning uteblir ofta.35 är inte lika väl studerad med avseende på effekt på följsamhet och kostnadseffektivitet som NMS är. 32Elliot, R. et al. Understanding and Appraising the in the NHS in : A randomised controlled trial and economic evaluation with qualitative appraisal comparing the effectiveness and cost effectiveness of the in community pharmacies in . 33Iqbal, S. et al. Exploring patient opinions of MURs. Int J Pharm Pract, 2010. 2: p. , S. et al. Do patients perceive any benefit from medicines use reviews offered to them in community pharmacies? Pharm J, 2010. 284(7589): p. 165–166. , M. et al. Evaluation of () service in a community pharmacy group. Int J Pharm Pract, 2011. 2: p. 63–64. 34Cowley, J. et al., Exploring community pharmacists' experience and opinions of services in , and . Int J Pharm Pract, 2010. 88–89. Brache, E. et al., A peer review of Medicine Use Reviews (MURs) conducted by community pharmacists in during the thirteen months after their inception. Int J Pharm Pract, 2011. 2: p. 66–67. 35Latif, A. et al. Medicines use review: a potential resource or lost opportunity for general practice? Pract., 2013;14, 57. Forskning, utveckling och farmaceutiska tjänster – nulägesbeskrivning I har öppenvårdsapotek vanligtvis en nära relation till den närliggande vårdcentralen. Ofta har apoteken en gemensam recept- databas med de lokala allmänläkarna. Kontakten mellan allmän- läkare och apotekare kan vara frekvent med veckovisa genomgångar av enskilda patienters läkemedelsanvändning och överenskommelse om åtgärder. remitterar allmänläkare patienten till apotekare för läkemedelsgenomgång med fokus på följsamhet, men vanligast är att apoteken genomför dem på eget initiativ. Särskild certifiering med utbildning i kommunikation och patientbemötande krävs för de farmaceuter som genomför läkemedelsgenomgångar. Återkopp- ling till förskrivaren är obligatoriskt.36 Patienter med en kronisk sjukdom och fem eller fler mediciner erbjuds en läkemedelsgenomgång. Tjänsten ersätts inom det privata försäkringssystem som alla patienter i omfattas av.37 Antalet genomförda läkemedelsgenomgångar har även utgjort en kvalitetsindikator för apoteken. Samarbetet mellan apotekare och förskrivare i läkemedelsgenomgångar har funnits vara centralt för resultatet.38 Patienter som är nyinsatta på inhalationsläkemedel inom astma och kol erbjuds i en tjänst, Tjek på inahalation, som innebär att farmaceuten går igenom hur inhalatorn ska användas korrekt. Tjänsten lanserades 2005. Den kan utföras av certifierade farma- ceuter eller så kallade farmakonomer på , i hemmet eller på boendet.39 Tjänsten innebär en genomgång och demonstration av hur inhalatorn ska användas, rengöras och förvaras, samt hur man 36Läkemedelsverket, Kunskapsöversikt. Delrapport inom regeringsuppdrag att initiera och utvärdera en försöksverksamhet med strukturerade läkemedelssamtal på apotek. Dnr 1.1-2013- 021502. 37Thony på uppdrag av , Farmaceutiska tjänster på apotek – hur ser utvecklingen ut i andra länder? En kunskapsöversikt, . 38Kwint, H.F. (2013). Improving appropriate medication use for older people in primary care. , , The . 39Farmakonomutbildningen är treårig eftergymnasial utbildning med farmaceutisk inrikt- ning, som ges vid Apotekerforeningens eget utbildningscenter Pharmakon. Utbildningen beskrivs som ett mellanting mellan den svenska apoteksteknikerutbildningen och receptarie- programmet. Forskning, utveckling och farmaceutiska tjänster – nulägesbeskrivning kan se när läkemedlet börjar ta slut. Förskrivare kan ange på receptet att skall utföra tjänsten. kan också erbjuda tjänsten om man upptäcker att en patient har en felaktig inhala- tionsteknik. Ersättningen är plus moms per vägledning. Baserat på erfarenheterna från infördes i en motsvarande inhalationsvägledningstjänst med statlig ersättning om per vägledning. Totalt räknar man med en kostnad på . Tjänsten, som är nationell och utförs av särskilt utbildade farmaceuter, ska ske på initiativ av patienten, eller läkare. En utvärdering sker under hösten 2016.40 Inspirerad av NMS i introducerade apoteken i tjänsten Medisinstart . Tjänsten riktar sig mot patienter som startat behandling med blodförtunnande, blodfetts- sänkande eller blodtrycksänkande läkemedel. Patienten erbjuds två uppföljningssamtal med en certifierad farmaceut. Det första samtalet sker 1–efter första uttaget av det nya läkemedlet och det andra efter 3–. Samtalen sker på apotek eller via telefon och varar cirka 15 respektive . Ett särskilt strukturerat frågeformulär används, som öppnar för dialog om läkemedelsanvändningen, följsamheten till ordinationen och eventuella biverkningar. Samtalen och överenskomna åtgärder dokumenteras och följs upp. En mindre pilotstudie visade positiva resultat vilket ledde till att Apokus som är Apotekens gemensam- ägda kompetens och utvecklingscenter (se också avsnitt 6.8.8) fick i uppdrag av Apotekforeningen41 att genomföra –2016 en randomiserad kontrollerad studie som omfattar 1 500 patienter på 63 apotek. Avsikten är att visa vilka effekter tjänsten Medisin- start har på följsamhet till ordination och därmed ge underlag för 40Farmaceutiska tjänster på apotek – hur ser utvecklingen ut i andra länder? En kunskaps- översikt sammanställd av leg. apotekare på uppdrag av , . 41Apotekforeningen är branschföreningen för apotek. Forskning, utveckling och farmaceutiska tjänster – nulägesbeskrivning att introducera tjänsten nationellt. Målsättningen från branschför- eningen är att apoteken ska få statlig ersättning för tjänsten. Preliminära resultat visar att det sammantaget observerades en signifikant förbättrad följsamhet hos de som fått rådgivningssam- talen jämfört med kontrollgruppen.42 6.7.4Sammanfattning av internationell utblick på farmaceutiska tjänster Farmaceutiska tjänster har utvecklats och studerats i ett flertal länder. Generellt gäller dock att forskning om apotekens verk- samhet eftersatt i många europeiska länder, inklusive . Läkemedelssamtal har i enskilda studier visat sig ha positiv effekt på patienters följsamhet eller på sjukdomen i sig. I flera länder finansieras farmaceutiska tjänster av det offentliga eller genom försäkringar. Dessa tjänster karaktäriseras av att de utförs av certifierade farmaceuter och styrs av strikt fastställda protokoll. 6.8Forskning och utveckling för apotek De farmaceutiska tjänster som erbjuds på svenska apotek följs inte upp med avseende på effekter för läkemedelsanvändningen. Apoteksaktörerna är inte involverade i någon forskning eller systematisk uppföljning av apotekens bidrag till god och kostnads- effektiv läkemedelsanvändning, med undantag för medverkan i landstings projekt . 6.8.1Apoteket tidigare roll för forskning bedrev forsknings- och utvecklingsarbete med stöd av regleringen i verksamhetsavtalet mellan staten och bolaget. 42 Presentationsmaterial från Per , . Forskning, utveckling och farmaceutiska tjänster – nulägesbeskrivning Verksamheten fokuserade främst på att utvärdera apotekens verksamhet och patienters läkemedelsanvändning ur ett brett sam- hällsperspektiv. Ambitionen var ofta att ta fram evidens för nya farmaceutiska insatser som bland annat syftar till att förbättra läke- medelsanvändningen. Verksamheten var dessutom ett nationellt stöd till forskningsområdena samhällsfarmaci och klinisk farmaci främst genom finansiering av doktorander och stöd till utbildnings- program. En forskningsfond för samhällsfarmaci och hälsoeko- nomi initierad av samordnades med bolagets forsk- ningsverksamhet. Personalen inom forskningsverksamhet, som kallades Stab FoU, bestod av ett tiotal disputerade forskare som bedrev egen forskning samt var handledare till doktorander och farmacistudenter som gjorde examensarbeten. Enheten samlade även förslag till examensarbeten inom bolaget. Inte sällan ledde dessa examensarbeten till vetenskapliga publikationer. Doktoranderna var anställda i och inskrivna vid ett universitet med avsatt tid för forskning. De hade ofta handled- ning från både och . Den årliga budgeten för Stab FoU och stödet till doktoranderna var . forsknings- och utvecklingsverksamhet resulterade mellan slutet av i ett femtontal vetenskapliga avhandlingar och cirka 200 vetenskapliga artiklar.43 I enlighet med förslag i propositionen Ökad kvalitet vid läke- medelsförskrivning överfördes delar av till Läkemedelsverket.44 Detta skedde i samband med att verksamhetsavtalet med staten upphörde att gälla och regeringen beslutade om ändring i instruk- tion. fick från i uppgift att bedriva utrednings- och utvecklingsverksamhet för att förbättra läkemedel- användningen samt verka för samordning och samverkan mellan de aktörer som är verksamma på området. 43Socialdepartementet, Bättre läkemedelsanvändning på en omreglerad apoteksmarknad. S2009/10294/HS . 44Ökad kvalitet vid läkemedelsförskrivning, prop 2009/10:138. Forskning, utveckling och farmaceutiska tjänster – nulägesbeskrivning också att myndigheten ska ha ett rådgivande organ, Rådet för bättre läkemedelsanvändning. Rådets uppgift är att bistå myndig- heten i frågor som gäller förbättrad läkemedelsanvändning.45 Verksamhet och medel överfördes till fick överta verksamhet från i sam- band med omregleringen. hade inget anslag utan fick 2010 rekvirera totalt från till följande ändamål: för driften av Giftinformationscentralen. för producentoberoende läkemedelsinforma- tion. för produktion av . för arbete med den så kallade apotekssymbolen. för att verket ska bedriva utrednings- och utvecklingsverksamhet för att förbättra läkemedels-använd- ningen samt verka för samordning och samverkan mellan de aktörer som är verksamma på området. för utbetalning till följande av åtagande enligt avtal med högskolan i . Totalt fick för verk- samhet som kan härledas till medelsverket fick 2011 dispositionsrätt till ett anslag som uppgick till . Enligt villkoren för anslaget fick medlen bland annat användas till verkets ökade ansvarsområden efter apoteksomregleringen. Det angavs ingen närmare precisering per verksamhet.47 har uppgett till utredningen att 45Förordning (2010:417) om ändring i förordningen (2007:1205) med instruktion för Läke- medelsverket. 46Regleringsbrev för avseende , dnr S2009/5138/HS och S2010/4306/SK, beslutad . 47Regleringsbrev för avseende , S2010/9174/SK (delvis), beslutat . Forskning, utveckling och farmaceutiska tjänster – nulägesbeskrivning de tolkade utbetalningen som en öronmärkt engångsutbetal- ning. Det har inte funnits en anvisad summa som respektive verk- samhet får ta i anspråk. Myndigheten anger att anslaget används på ett sådant sätt att de lever upp till krav i enlighet med myndig- hetens instruktion. uppger till utredningen att de forskare som övergick från till myndigheten i samband med om- regleringen hade ett antal pågående forskningsprojekt som suc- cessivt avslutades. Initialt placerades medarbetarna i en grupp inom verksamhetsområdet och vetenskaplig information. Sedan omregleringen har omorganiserats . är det främst enheten Läkemedsanvändning som arbetar med uppgifterna. Enheten arbetar bland annat med kunskapsstöd till hälso- och sjukvården, behandlingsrekommendationer och regerings- uppdrag. Flera av de medarbetare som övergick från har gått i pension. uppger att de arbetat till stor del med de uppdrag som genererats ur Nationella läkemedelsstrategin, exempelvis utvärdering av dostjänsten och funktioner i EES (elektroniskt expertstöd), insatser för att förbättra patientsäker- heten vid generiskt utbyte, apoteksindikatorer och strukturerade läkemedelssamtal. För dessa uppdrag har även fått särskild finansiering. Ett större projekt som finansierats via myndighetens anslag är projektet användning av receptfria läkemedel. uppger dock till utredningen att ut- redning- och utvecklingsverksamhet för bättre läkemedelanvänd- ning utifrån apotekens arbetssätt, metoder och tjänster endast ut- gör en mindre del av nationella läkemedelsstrategin. 6.8.3Negativ trend för forskning och utveckling för apotek Det systematiska forsknings- och utvecklingsarbetet som var ett av samhällsuppdrag har redu- cerats efter omregleringen. När verksamheten flyttades till Läke- medelsverket blev det en del av en bredare utrednings- och ut- vecklingsverksamhet. Det fokus som tidigare fanns på verksam- hetsnära forskning och utveckling för apotekens bidrag till bättre läkemedelsanvändning, har därmed fått mindre utrymme. Forskning, utveckling och farmaceutiska tjänster – nulägesbeskrivning tionen har även uppmärkssammats av Farmaceuter som i samarbete med tagit initiativ till en diskussion om hur apoteksforskningen kan utvecklas i och vilka åtgärder som krävs för en sådan utveckling.48 6.8.4Vetenskapsrådet fördelar medel för forskning inom farmaci Den renodlade forskningsverksamheten som fanns inom avvecklades inom bolaget, men som kompensation tilldelades särskilda medel motsvarande att fördela till forskning inom farmaci. Flera remissinstanser, bland annat , påpekade att inte skulle motsvara samma omfattning av forskning som vid . Uttag för indirekta kostnader skulle tillkomma när medlen fördelades som bidrag, därför skulle nettobeloppet tillgänglig för forskning bli lägre än det vid . lyfte i sitt remissvar också fram att anslaget borde avgränsas till forskning inom samhällsfarmaci och klinisk farmaci. har beviljat totalt 20 bidrag från det särskilda anslaget Farmaci, men inte något av dessa forskningsprojekt har haft koppling till apoteksverksamhet. Samhällsfarmaci är en vetenskaplig disciplin som behandlar läke- medlens roll för individer, populationer, organisationer och sam- hälle. Samhällsfarmaceutisk forskning och utbildning har som mål att bidra till en rationell läkemedelsanvändning, ur såväl användar- nas som samhällets perspektiv.49 Samhällsfarmaci är en mångveten- skaplig disciplin och forskningen utnyttjar verktyg bland annat från epidemiologi, hälsoekonomi, psykologi, filosofi, sociologi och 48Svensk Farmaci, Konstruktivt möte om forskning. 49Rationell läkemedelsanvändning definieras enligt WHO som ”rätt läkemedel ges till rätt patient i individuellt avpassad dos och behandlingstid och till lägsta möjliga kostnad för patienter och samhälle”. The rational use of drugs. Report on the conference of experts, . , , 1987. Forskning, utveckling och farmaceutiska tjänster – nulägesbeskrivning Forskningen identifierar olika aktörers perspektiv: indi- vid, population, organisation och samhälle. Ansatserna är både kvantitativa och kvalitativa och forskningen rör sig från deskriptiva studier via utvärderingar till mer framtidsinriktad. Samhällsfarma- ceutisk forskning omfattar följande delområden: Förskrivning och användning av läkemedel. Effekter av läkemedel i användning. Strategier för att förbättra läkemedelsanvändningen i samhället: läkemedelspolicys och regelverk samt farmaceutiska interven- tioner på apotek och i hälso- och sjukvård. De farmaceutiska professionerna, det professionella yrkesut- övandet och samverkan med andra hälso- och sjukvårdsutövare. Utveckling av forskningsmetoder inom området.50 Samhällsfarmaceutisk forskning har minskat i omfattning Forskning inom ämnet samhällsfarmaci har minskat i . Detta gäller i synnerhet forskning som handlar om att studera öppenvårdapotekens roll för läkemedelsanvändningen. disputerade ett 10-tal doktorander inom ämnet samhällsfarmaci, varav flera avhandlingar behandlade öppenvårdsapotekens verksamhet och farmaceuternas roll för läke- medelsanvändningen. bedrivs forskning i samhällsfarmaci av tre mindre forskargrupper (totalt sex seniora forskare och tre doktorander) vid och universitet.51 Även vid Linnéuniversitetet och vid bedrivs viss forskning med koppling till apotek av enskilda forskare. 50Apotekarsocieteten: Intressegruppen (SIG) för samhällsfarmaci. 51Vid finns dels en forskargrupp inom Pharmacy Practice and Policy och en forskargrupp inom Pharmacoepidemiology and Pharmacoeconomics. Forskning, utveckling och farmaceutiska tjänster – nulägesbeskrivning 6.8.6Apotekarsocieteten vill synliggöra behov av forskning inom läkemedelsområdet är en oberoende ideell förening vars första stadgar är daterade till 1778. Föreningen är en mötesplats för pro- fessioner i hela läkemedelskedjan från forskning och utveckling till användning, och verkar för en för individ och samhälle gynnsam utveckling och användning av läkemedel. inrättades vetenskapliga råd. Syftet är att bidra till att får en starkare vetenskaplig profil. Det ska uppnås genom en ökad nationell syn- lighet för frågor med anknytning till framtidens forskning inom läkemedelsområdet. Det vetenskapliga rådet ska också bidra till att forskning kring prioriterade områden inom läkemedelsområdet belyses, kommuniceras och synliggörs för politiker och beslutsfat- tare. På så vis vill öka kunskapen om nyttan av en stark nationell forskning inom läkemedelsområdet.