sou · H5B35d2 · 2017-02-01 00:00:00 — Uppdelningen i bosatta, respektive de som har rätt till vårdförmån utan att vara bosatta, har lett till otyd- ligheter om vad som gäller för den grupp som inte anses bosatta i enligt folkbokföringen, men som ska anses vara bosatta här enligt samordningsbestämmelserna. Som beskrivits ovan har detta lösts genom att utfärdar ett intyg om tillgång till vård för dessa personer. Intyget baseras på nuvarande 3 § HSL, vilket innebär att det baseras på rätten till sjukvård för personer som är bosatta i och inte på nuvarande 3 c § HSL som hänvisar till förordning 883/2004. Jag anser att detta blir en olycklig samman- blandning av vilka som ska erbjudas hälso- och sjukvård som en följd av samordningsbestämmelserna, och vilka som ska erbjudas hälso- och sjukvård som en följd av enbart den nationella lagstiftningen. Hälso- och sjukvårdslagen är vidare en skyldighetslagstiftning för landstingen. Det innebär att det är viktigt att det i HSL framgår vilket landsting som är skyldigt att erbjuda vården, inte enbart vilka personer som ska erbjudas den. Jag anser att det behöver tyd- liggöras i lagstiftningen vilket landsting som ska erbjuda hälso- och sjukvården i en sådan gränsöverskridande situation, och lägger där- för ett sådant förslag. Förslaget innebär att hela den personkrets som har rätt till vårdförmån i , på något sätt grundad i sam- ordningsbestämmelserna, återfinns i samma paragraf. Där framgår även vilket landsting som är skyldigt att erbjuda hälso- och sjuk- vård för dessa personer. En gränsöverskridande situation definieras här, enligt min mening, i om förordningen kan åberopas. Tillgång till svensk hälso- och sjukvård i gränsöverskridande situationer inom EU/EES Förslaget syftar även till att tydliggöra kostnadsansvaret för vissa gränsöverskridande situationer när en person bor och är folkbokförd i , men arbetar i ett annat EU/EES-land. Intresset för att åberopa förordningen ligger här egentligen inte hos den enskilde, eftersom den har tillgång till hälso- och sjukvård även enligt 8 kap. 1 § HSL. Intresset för att åberopa en gränsöverskridande situation ligger i stället hos den vars betalningsansvar skulle kunna undvikas genom att åberopa förordningen, det vill säga vårdgivaren/lands- tinget och i förlängningen staten. Detta eftersom kostnadsansvaret enligt samordningsbestämmelserna ska ligga hos den behöriga staten, vilket i dessa fall inte är . Jag har uppmärksammats på att det finns administrativa svårigheter gällande debitering för vissa personer som har erhållit vård i , men som har en annan behörig stat. Mina förslag till förändringar i HSL syftar också till att för landstingen och vårdgivarna förtydliga personkretsen som är i en gränsöverskridande situation och där landstingen därmed kan åberopa förordningen vad gäller kostnadsansvaret. Förslaget innebär vidare att personer som har rätt till vårdför- måner enligt förordning 883/2004, måste kunna visa sin rätt till vårdförmån för att ska vara skyldigt att erbjuda dem vård. Denna skyldighet gäller även familjemedlemmar till sådana personer, förutsatt att familjemedlemmen också befinner sig i en gränsöverskridande situation. Den enskilde ska alltså kunna visa upp ett myndighetsbeslut, till exempel i form av ett intyg, för att landstingen ska ha skyldighet att erbjuda dem icke nödvändig eller subventionerad vård. Detta syftar bland annat till att tydliggöra skyldigheter för vårdgivare såväl som vårdtagare, samt säkerställa att endast de som bör erbjudas hälso- och sjukvård genom dessa bestämmelser, ges tillgång till sådan vård. finns möjlighet för personer som inte är folkbokförda i , men som omfattas av svensk lagstiftning enligt samordningsbestämmelserna, att ansöka om ett intyg från . Intyget ger tillgång till sjukvård, läkemedel och sådan tandvård som landstingen ansvarar för inom det allmänna sjukvårdssystemet (till patientavgift). Landstingen får ersättning av för hälso- och sjukvård som ges med stöd av intyget. Intygsförfarandet kan anses ha bidragit till en ökad rättsäkerhet samt administrativ tydlighet genom att ansvaret för bedömningen av SOU 2017:05 Tillgång till svensk hälso- och sjukvård i gränsöverskridande situationer inom EU/EES huruvida en person har tillgång till svensk subventionerad vård ut- ifrån samordningsbestämmelserna har förlagts till Försäkrings- kassan, som har specialkompetens på området att bedöma tillämplig lagstiftning och bosättning enligt samordningsförordningen. Försäk- ringskassan gör även liknande bedömningar inom ramen för social- försäkringsområdet. Denna utveckling är särskilt viktig för personer vars bosättningsstat ska bedömas utifrån det EU-rättsliga bosätt- ningsbegreppet. kunde det vara upp till den enskilda vård- givaren att bedöma dessa personers tillgång till svensk subventio- nerad hälso- och sjukvård, vilket sannolikt skapade tolknings- och tillämpningsproblem för vårdgivaren samt en rättsosäker situation för den enskilde. Jag anser att även fortsättningsvis ska bedö- ma huruvida en person har tillgång till svensk subventionerad vård utifrån samordningsbestämmelserna. är behörig institution i och det åligger myndigheten att fastställa om svensk lag är tillämplig lagstiftning utifrån förordning 883/2004. Intyg om tillgång till svensk subventionerad vård utifrån samord- ningsbestämmelserna bör kunna utfärdas med stöd av artikel 19 i förordning 987/2009. finns inga ytterligare förmånsvillkor för tillgång till hälso- och sjukvård, vilket betyder att en adekvat och välavvägd bedöm- ning är helt central för en rättsäker tillämpning för den grupp som föreslås omfattas av de bestämmelser i , TvL och läkemedels- förmånslagen som läggs förslag om. Mitt förslag syftar därför till att ge ett tydligt författningsstöd för hela den grupp som har rätt till vårdförmån i enligt förordning 883/2004, inklusive den grupp som av kan få ett intyg om tillgång till vård i utifrån förordning 883/2004. Det är vidare centralt att säkerställa att de som bör ha tillgång till hälso- och sjukvård genom dessa bestämmelser, ges tillgång till sådan vård. Den grupp som åläggs att visa sin rätt till vårdförmån omfattar personer som inte är folkbokförda i och därför inte har något personnummer. De omfattas därför inte av gängse administrativt förfarande inom hälso- och sjukvården (som utgår från person- nummer, se nedan). Inte heller nuvarande EU-gemensamma intyg är tillämpliga för tillgång till vård i den behöriga staten för hela denna Tillgång till svensk hälso- och sjukvård i gränsöverskridande situationer inom EU/EES grupp (S125, S226, S327, DA128 samt europeiska sjukförsäkrings- kortet29). Eventuellt skulle det vara möjligt att använda sig av systemet för samordningsnummer för delar av denna grupp, vilket skulle möjliggöra bättre uppföljning och kontroll, och också en samman- hållen journalföring.30 I samband med att de berörda personerna vänder sig till för att ansöka om ett bevis på sin rätt till vårdförmån från myndigheten skulle dessa personer kunna tilldelas ett samordningsnummer (om de inte redan har ett sådant, eller har ett personnummer). En person som inte är eller har varit folkbokförd i , och inte har ett svenskt personnummer kan tilldelas ett samordnings- nummer. Ett samordningsnummer är en identifikationsbeteckning för att undvika personförväxling eller för att underlätta att mellan myndigheter eller organisationer utbyta information om en person. Samordningsnummer kan endast begäras av myndigheter och inte av den enskilde själv.31 För en person som har ett samordningsnummer, men som senare blir folkbokförd, ersätts samordningsnumret med ett svenskt personnummer. Samtliga tilldelade samordningsnummer ingår i folkbokföringsdatabasen. Uppgifterna tas inte bort eller gallras, vilket ger möjligheter att kontrollera om personen har till- delats ett samordningsnummer. Det minskar risken för dubbla iden- titeter. Innan samordningsnummer tilldelas en person kontrollerar att personen inte genom tidigare bosättning i landet eller av annan anledning redan tilldelats ett personnummer eller samordningsnummer.32 De flesta landsting kan hantera samordningsnummer. En person med samordningsnummer som söker vård hanteras administrativt 25Intyg om tillgång till vård för personer som bor i ett annat land än där de är försäkrade. Detta gäller till exempel utsända, gränsarbetare, pensionär eller statligt anställd och deras familjemedlemmar. 26Detta intyg gäller planerad vård. 27Detta intyg gäller vård för före detta gränsarbetare i den stat där de arbetade. 28Detta intyg gäller tillgång till vård för personer som omfattas av arbetsskadeförsäkring. 29Kortet ger tillgång till medicinskt nödvändig, offentlig sjukvård under en tillfällig vistelse i något av de 28 EU-länderna, , , och , enligt samma villkor och till samma kostnad som de som är försäkrade i det landet. 30Ett elektroniskt system, som gör det möjligt för en vårdgivare att ge eller få direktåtkomst till personuppgifter hos en annan vårdgivare. Sammanhållen journalföring regleras i Patient- datalagen (2008:355). 3118 a § folkbokföringslagen och 5 § folkbokföringsförordningen (1991:749). 32Skatteverkets PM om samordningsnummer och utländska fastighetsägare – en översyn. SOU 2017:05 Tillgång till svensk hälso- och sjukvård i gränsöverskridande situationer inom EU/EES på samma sätt som en person som har personnummer. Om lands- tingen inte kan hantera samordningsnummer får personen i dessa fall ett reservnummer av när denne söker vård. Reserv- numret är för en specifik vårdsituation och inte ett identitetsnum- mer som följer personen i dess vårdkontakter.33 Det finns sammantaget, enligt min bedömning, ett behov av att utreda och se över de organisatoriska systemen för hälso- och sjuk- vård utifrån ett vård- och uppföljningsperspektiv såväl som ett kostnadsperspektiv. Det senare är viktigt för debitering av kostnader i gränsöverskridande situationer både inom och utom landet. Detta bedömer jag dock är utanför denna utrednings uppdrag. Ett pappersbaserat intyg är inte optimalt utifrån ett uppfölj- nings- och kontrollperspektiv. Men mot bakgrund av att det är oklart gällande alla enskilda vårdgivares möjligheter att använda sig av samordningsnummer, bedömer jag att det finns ett fortsatt behov av ett intygsförfarande för icke folkbokförda personer som är i gränsöverskridande situationer och där är behörig stat enligt förordning 883/2004, för att tydliggöra tillgång till svensk hälso- och sjukvård för såväl vårdtagare som vårdgivare. Mot bakgrund av mina ställningstaganden ovan samt de före- slagna förändrade bestämmelserna i , TvL och läkemedels- förmånslagen bör dock nuvarande intygsförfarandet ses över. Detta gäller även 4 § punkt 4 i förordning (2013:711) om ersättningar för vissa vårdkostnader i internationella förhållanden. Förordningen reglerar bestämmelser om ersättningar för vissa vårdkostnader i internationella förhållanden. Även om de situationer som intygen rör är gränsöverskridande situationer i och med att förordningen åberopas för att berörda personer ska få tillgång till vårdförmåner i (utan att vara folkbokförda), kan de förhållandena som reglerar vårdkostnaderna ses som nationella med anledning av att det rör sig om kostnader för tillgång till vård i för personer som har som behörig stat. Intygens utformning och innehåll är upp till den behöriga myn- digheten att besluta om. Dock anser jag att det även fortsättnings- vis är viktigt att ha en tydlig giltighetstid för dessa intyg för att säkerställa att endast de som bör ha tillgång till svensk vård har det. Vidare ska det tydligt framgå att om den enskildes omständigheter 33 SOU 2008:60. Tillgång till svensk hälso- och sjukvård i gränsöverskridande situationer inom EU/EES förändras så kan det innebära att intyget är giltigt samt att individen i sådana fall ska kontakta för en eventuellt ny bedömning. En svaghet med mitt förslag är att personer som är folkbokförda i , men vars rätt till hälso- och sjukvård också kommer enligt förordningen, till exempel gränsarbetare som är bosatta här men som arbetar i en annan stat, visserligen omfattas av mitt förslag men på grund av vårdgivarnas och landstingens administrativa rutiner kommer denna grupp fortfarande troligtvis ges vård på grund av sin folk- bokföring snarare än sin rätt till vårdförmåner enligt förordningen. Detta innebär inte att någon i denna grupp riskerar att inte erbjudas vård, däremot innebär det att vårdgivarna och landstingen även fortsättningsvis kommer att ha svårigheter att identifiera denna grupp och kommer därmed att ha svårigheter att debitera den behöriga staten för denna vård. har med de andra nordiska länderna ingått avtal om att till stora delar avstå från återbetalning vad gäller förmåner vid sjukdom, moderskaps- och faderskapsförmåner.34 Den debitering av vård som vi därmed har svårigheter att genomföra gäller därför främst personer som är folkbokförda i men där en stat utanför är behörig stat. Det är utan tillförlitlig statistik svårt att uppskatta hur stor denna grupp är, eller hur stor den ute- blivna intäkten är. är det också möjligt att landstingen och vårdgivarna kommer att kunna utveckla sin administration för att kunna hantera personer som är folkbokförda men vars rätt till vård följer av förordning 883/2004, eller annan internationell överens- kommelse. Jag menar därför att fördelarna med att i lagstiftningen tydliggöra relationen mellan när landstingen och vårdgivarna är skyldiga att erbjuda hälso- och sjukvård baserat på nationell lagstift- ning, och när landstingen och vårdgivarna är skyldiga att erbjuda hälso- och sjukvård enligt förordningen, överväger. 34 Lag (2013:134) om nordisk konvention om social trygghet, artikel 15. SOU 2017:05 Tillgång till svensk hälso- och sjukvård i gränsöverskridande situationer inom EU/EES 25.5.2Behov av förbättrad statistik Bedömning: Det behöver föras bättre statistik över kost- nader för vård i andra stater enligt förordningen som debiterats , samt kostnader för vård som utgivits i som debite- rats andra stater. Skälen för bedömningen: Utöver att tydliggöra kravet på att kunna visa sin rätt till vårdförmån för tillgång till hälso- och sjukvård för denna grupp, syftar mina föreslagna förändringar till att ge en bättre framtida översikt av hur stort antal personer det gäller där är behörig stat, respektive inte behörig stat, och rätt till vård- förmåner i landet föreligger enligt samordningsbestämmelserna. är det svårt att veta omfattningen av åtaganden enligt förordningen, vad gäller hälso- och sjukvård. En uppgift om antalet personer det gäller skulle även ge en bättre grund för att bedöma om det är motiverat att använda sig av samordningsnummer eller på annat sätt utveckla det administrativa förfarandet inom ramen för hälso- och sjukvården för denna grupp. I takt med tilltagande gränsöverskridande rörelse är det också önskvärt att långsiktigt utveckla ett övergripande system för personer som vistas i , men som inte är folkbokförda i landet, bland annat för att styrka tillgång till social trygghet i , men också för att få en tydlig översikt av vilka kostnader som ska debiteras till behörig stat. Jag har blivit uppmärksammad på att det kan vara svårt för att ge en samlad bild av vilka sjukvårdskostnader i som debiteras samt behörig stat. Det framstår också som att det eventuellt sker en viss underdebitering av vårdkostnader för vård som utgivits till personer som är folk- bokförda i landet, men som har en annan stat som behörig stat och där kostnaderna för vården skulle kunna debiterats den behöriga staten. Detta går dock inte att åtgärda utan att förändra de admi- nistrativa rutinerna hos vårdgivarna. Jag menar att behöver föra bättre statistik över de kostnader och intäkter för hälso- och sjukvård enligt förord- ning 883/2004 som vi har. Jag väljer att inte lägga något författ- ningsförslag gällande insamling av sådan statistik, då jag anser att Tillgång till svensk hälso- och sjukvård i gränsöverskridande situationer inom EU/EES detaljerna i ett sådant förslag är en fråga som bör lösas mellan myn- digheten och regeringen. Ett sådant statistikunderlag skulle kunna tjäna regeringen som beslutsunderlag vad gäller utvecklingen av svensk hälso- och sjukvård. 26 Överväganden om socialavgifter Av utredningens direktiv framgår att det i uppdraget ingår att analy- sera hur relevanta regler på det sociala trygghetsområdet i internatio- nella situationer samspelar med andra nationella regelverk, exempelvis socialavgiftslagstiftningen.1 En grundläggande fråga vid utredningens analys har varit de pro- blem som klassificeringen av socialavgifterna ibland ger upphov till då olika staters sociala trygghetssystem och finansieringen av dem ser mycket olika ut samt om det kan finnas anledning att ändra klassificeringen av socialavgifterna och därmed den administrativa hanteringen av dem. Exempelvis är det som i administreras som socialavgifter och samordnas enligt och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av om samord- ning av de sociala trygghetssystemen (förordning 883/2004)2 i Dan- mark inkomstskatter som därmed omfattas av skatteavtal, däribland det multilaterala nordiska skatteavtalet. Till följd av stor gränspend- ling mellan länderna har detta lett till vissa mer omfattande problem, vilka fått lösas genom ett särskilt bilateralt avtal mellan och , ett sidoavtal till det multilaterala nordiska skatteavtalet, den så kallade Öresundsöverenskommelsen.3 I kapitlet Finansieringen av den sociala tryggheten har det för denna utredning relevanta svenska och EU-rättsliga regelverket be- skrivits med avseende på finansieringen av de sociala trygghets- systemen. Även de konventioner som har med andra länder har kort beskrivits. I detta kapitel redogörs för mina överväganden och bedömningar. 2EUT L 166, 30.4.2004, s. 1. 3Se vidare avsnitt 26.2.1. 26.1Samordningen av socialavgifter – avgift eller skatt? Frågan vad som är socialavgift respektive skatt har betydelse för socialavgifternas hantering eftersom avgifter för att finansiera de sociala trygghetssystemen faller under tillämpningsområdet för för- ordning 883/2004 medan skatter förhandlas och ingår i skatteavtal. Socialavgifter är i enligt socialavgiftslagen () avgifter för finansiering av systemen för social trygghet.4 I vissa ekonomiska sammanhang ses de dock som skatter.5 I exempelvis Finansdeparte- mentets beräkningskonvention, vilken syftar till att ge en öppen och konsistent beräkning och redovisning av olika offentligfinansiella effekter, anges att socialavgifterna i ekonomisk mening är avgifter och skatter på lön eller annan ersättning för utfört arbete. Det som tas ut på den del av den enskildes inkomst som ligger över förmåns- taken och inte är förmånsgrundande betraktas som skatt och det som ligger under förmånstaken är socialavgift. Vidare används termen ”indirekt beskattning” av förvärvsinkomster och socialavgifterna han- teras som socialavgifter med ett visst eller ett betydande inslag av skatt.6 Det finns uttalanden i förarbeten, praxis och doktrin som pekar på att socialavgifter i vissa sammanhang ansetts som skatter, åtminstone till viss del.7 För en närmare beskrivning av , lagen om fördelning av socialavgifter och verkställandet av fördelningen mellan olika avgiftsändamål, se kapitlet Finansiering av den sociala tryggheten. Hur socialavgifterna betecknas nationellt har betydelse i gräns- överskridande situationer eftersom socialavgifter faller under till- lämpningsområdet för förordning 883/2004 och samordnas utifrån detta regelverk medan skatter i stället förhandlas med andra stater och blir föremål för internationella skatteavtal. Finansierings- strukturen och de nationella beteckningarna av socialavgifter samt skatter skiljer sig mycket åt mellan medlemsstaterna. 41 kap. 1 § socialavgiftslagen (2000:980). 5Erhag, T (2002). Fri rörlighet och finansiering av social trygghet, s. 110, (1995) Economic Survey of , s. 67, samt beräkningskonventioner 2016, s. 145. 6Finansdepartementets beräkningskonventioner 2016, s. 145. 7RÅ 1996 ref 5, se även prop. 1973:90 s. 213, Erhag , T (2002). Fri rörlighet och finansiering av social trygghet, s. 100 f. och Edebalk P G (1999), Beveridgeplanen – En klassiker, s. 27 ff. medlemsstaternas olika system, och samordningen enligt förord- ning 883/2004 samt bilaterala avtal, är att socialavgifterna koordi- neras enligt principen om lex loci (arbetslandets lag) medan skattelagstiftningarna i medlemsstaterna i regel även tillämpar prin- cipen om lex domicili (bosättningslandets lag). Olikheterna i finansieringsstruktur mellan medlemsstaterna leder till olika effekter när det gäller fördelning av förmåner och kostnader för arbetskraft. Rätten att uppbära socialavgifter bestäms av vilken stat som enligt förordning 883/2004 anses behörig medan skattskyl- digheten följer nationell lag och tillämpliga skatteavtal. Som nämnts ovan finns det ofta en skillnad mellan principerna för uttag av social- avgifter och skattskyldighet på inkomstskatteområdet. Det har bety- delse för de personer som betalar inkomstskatt i en medlemsstat och socialavgifter i en annan. Skillnaderna mellan staterna kan innebära ett hinder för arbetskraftens fria rörlighet8 men kan som jag ser det i vissa fall även vara ett incitament för rörlighet. De juridiska argumenten för att socialavgifterna är skatter är bl.a. att de inte är försäkringsmässiga då de inte speglar någon risk (för t.ex. sjukdom) på individnivå utan snarare speglar en kollektiv risk samt att kopplingen mellan avgift och förmån eller ersättning är svag på individnivå. Socialavgifterna speglar inte heller den fram- tida kostnaden utan kostnaderna för försäkringen vilket också talar för att de bör ses som skatter.9 Detta är dock en snäv definition av vad som är en försäkring. Socialförsäkringar syftar till att hantera sociala risker. har det i ingått i statens uppgift att stå för försäkringar mot risken för försörjningsproblem på grund av sjukdom, arbets- skada, funktionsnedsättning eller arbetslöshet. Det beror på att denna modell har visat sig överlägsen anda lösningar.10 Genom att göra socialförsäkringarna obligatoriska genom lag undanröjs behovet av individuella riskbedömningar. Detta har avgö- rande betydelse för att även personer med höga sociala risker ska få ett försäkringsskydd. Obligatoriska socialförsäkringar kan dessutom innebära en inkomstomfördelning från personer med höga inkoms- ter till personer med lägre inkomster då de sociala riskerna är större 8Erhag, T (2002). Fri rörlighet och finansiering av social trygghet, s. 108 ff. 9Erhag, T (2002). Fri rörlighet och finansiering av social trygghet, s. 100 f., Edebalk P G (1999). Beveridgeplanen – En klassiker, s. 27 ff. 10SOU 2015:21, s. 249. för de sistnämnda. Obligatoriska socialförsäkringar ger således ett ekonomiskt utfall som andra försäkringslösningar inte kan ge. Offentlig finansiering av socialförsäkringar möjliggör vidare att det är möjligt att löpande finansiera utgifterna från försäkringen, till skillnad mot andra försäkringslösningar där hela kostnaden för en skada avsätts vid skadetillfället. De speciella egenskaper som finns för obligatoriska offentligt finansierade socialförsäkringar innebär således inte att de är mindre försäkringsmässiga. jämfört med privata eller lösningar via arbetsmarknadens parter I EU-förordningarna finns inte någon definition av begreppet socialavgifter.