sou · H5B348 · 2017-06-01 00:00:00 — Den ideella föreningen är uppbyggd kring lokalföreningar och specialistföreningar samt ett dotterbolag med utbildningsenheten och webb- platsen . Genom ett nära samarbete mellan spe- cialistföreningarna ges utbildningar både regionalt och centralt i aktu- ella frågor inom hela läkemedelskedjan. Utbildningarna ges både i form av fysiska möten och i digital form.16 9.5Specialistläkarföreningars arbete med kunskapsstöd I finns ett stort antal föreningar som samlar olika speciali- teter inom läkaryrket. Dessa föreningar är ofta både en sektion inom och en specialistförening inom . Föreningarna tar fram kunskapsstöd för användning inom vården. Vanligen görs detta i samarbete med andra sektioner inom , andra professionsföreningar, myn- digheter eller via internationell samverkan. Kunskapsstöden tillhan- dahålls vanligtvis via föreningarnas hemsidor. Nationella kvalitets- register spelar ofta en stor roll i framtagandet. I sammanhanget kan nämnas som tillhandahåller besluts- stöden och kvalitetsregistren InfCare HIV och InfCare Hepatit. Dessa stöd kan också integreras i journalsystemen. Utredningen har genomfört en enkät ställd till sektioner. Av enkäten framgår bl.a. hur många kunskapsstöd som tas fram och av vilka sektioner. Enkäten redovisas i kapitel 13. Nedan presenteras två föreningar som arbetar aktivt med kun- skapsstöd och vars kunskapsstöd också används i stor utsträckning 16 Informationen kommer från ett möte som utredningen hade med representanter för . Kunskapsstöd från patientföreningar och professioner i den kliniska vardagen. Det finns ett stort antal ytterligare föreningar som också aktivt arbetar med att ta fram kunskapsstöd. 9.5.1Svensk och Gynekologi (SFOG) och Gynekologi (SFOG) är en spe- cialitetsförening inom och den äldsta sektionen av . Föreningen utgör en samman- slutning av svenska gynekologer-obstetriker och andra läkare med intresse för obstetrik och gynekologi. Föreningen utgör också den samordnande organisationen för landets regionala gynekologiska sällskap.17 Föreningen bevakar utbildningen inom obstetrik och gynekologi, står för arrangemang och samordning av ST-kurser, administrerar fortbildningskurser för färdiga specialister med mera. SFOG ingår tillsammans med specialitetsföreningarna i övriga nordiska länder i för Obstetrik och Gynekologi (NFOG).18 Arbe- tet inom NFOG beskrivs kort i kapitel 12. SFOG har ett stort antal arbets- och referensgrupper (ARG), som bevakar utvecklingen inom specialiteten. Arbetsgrupperna tar fram skrifter med senaste rön och rekommendationer, och kan författa nationella råd och riktlinjer inom sina områden. På SFOG:s hemsida finns ett stort utbud av information i form av rapporter, styrdoku- ment för diagnos- och åtgärdskoder, råd, riktlinjer och vägledningar med mera. De har också publikationer som tagits fram i samarbete med SKL och med andra specialistföreningar som och neonatalsektion.19 Föreningens kunskapsstöd anses också användas i stor utsträckning av medlem- marna (se kapitel 13). 17Herbst, , Ordförande . Välkommen till SFOG. /start/om-sfog/ (hämtad ). Informationen kommer från flera olika sidor på SFOG:s webbsida . Kunskapsstöd från patientföreningar och professioner 9.5.2Svensk och Intensivvård (SFAI) och Intensivvård (SFAI) är en speciali- tetsförening för läkare inom anestesiologi, intensivvårdsmedicin, anestesiologisk algologi, ambulanssjukvård (både yt- och luftburen) samt hyperbarmedicin. SFAI:s vision är att vara den naturliga mötes- platsen och ett samlande organ för alla narkosläkare. SFAI ingår som en specialitetsförening inom och utgör en sektion inom . SFAI har fyra ve- tenskapliga råd samt fyra nationella specialitetsgranskare inom ra- men för samarbete med Socialstyrelsen.20 Centrala arbetsuppgifter rör utbildnings- och fortbildningsfrågor, utbildningsarrangemang, specialitetsutveckling, riktlinjer och remiss- svar. Inom SFAI finns ett antal delföreningar med särskild inriktning såsom forskning och utveckling, gynekologi-obstetrik, intensivvård, neuroanestesi- och intensivvård, operationsledning, pediatrik, smär- ta, thoraxanestesi- och intensivvård, Ung i SFAI och öron-näsa-hals- plastik. Föreningen är också representerad i flera olika internationella föreningar. Föreningen har ett nationellt kvalitetsregister för intensivvård () och ett nationellt kvalitetsregister för anestesi (SPOR). På hemsidan presenteras ett stort antal riktlinjer. Riktlinjer och råd delas in i organisatoriska, medicinska och övriga. Föreningen låter också utgångna riktlinjer ligga kvar under en särskild flik. En del av de råd och riktlinjer som presenteras är framtagna av för- eningen, andra är framtagna av internationella paraplyföreningar.21 (hämtad ). (hämtad ). 10Digitala kunskaps- och beslutsstöd I detta kapitel redogörs för definitionen av kunskaps- och besluts- stöd. Vidare ges en översikt över de stöd som finns tillgängliga. En särskild redovisning görs även kring utvecklingen av moderna beslutsstöd. 10.1Genomgång av kunskaps- och beslutsstöd som används i Det framhävs ofta från professionernas perspektiv att olika stöd i vår- den behöver finnas lättillgängliga digitalt. Digitaliseringsutvecklingen går fort. Om fokus tidigare låg på att sätta olika kunskapsstöd i digi- tala format går utvecklingen nu mot att bygga in kunskapen i de olika stödsystem som professionerna har tillgång till i journalsystem m.m. Digitaliseringen ökar också förutsättningarna för att nå ut snabbt na- tionellt med ny kunskap då alla teoretiskt kan nå dem i samma ögon- blick de publiceras. Dessutom kan stöden enkelt uppdateras. De digitala stöden innebär att vårdens processer och arbetssätt behöver förändras. Det handlar inte bara om att digitalisera själva informationen utan även om att bygga nya infrastrukturer och imple- mentera teknik och arbetssätt anpassade till digitaliseringens möjlig- heter och förutsättningar. De olika it-systemen måste kunna kom- municera. Ett naturligt utvecklingssteg är att minska fokus på teknik och att i vården koncentrera arbetet mer på verksamhetsutveckling som skapar nytta för invånare, patienter och professionerna. Digitala kunskaps- och beslutsstöd 10.1.1Definition av kunskaps- och beslutsstöd Kunskapsstöd kan ses som ett samlingsbegrepp för flera olika produk- ter. Det kan handla om riktlinjer, rekommendationer och allmänna råd från myndigheter, huvudmän, professionsföreträdare patientorganisa- tioner osv. i digitalt eller analogt format. Det kan också handla om medicinsk forskningslitteratur, kunskapsöversikter, läroböcker och lokala vårdprogram. Vidare kan det vara frågan om internetbaserade system med mer eller mindre avancerade sökfunktioner rörande ex- empelvis specifika diagnoser. Även uppföljningsstöd som kvalitets- register och öppna jämförelser kan betraktas som kunskapsstöd. Det finns också avancerade beslutsstöd som använder sig av indi- viddata för att vägleda professionen rätt vid en behandlingsinsats. Ett journalsystem kan exempelvis betraktas som ett beslutsstöd om det innehåller olika avancerade stöd direkt riktade mot vårdprofessionen och som hanterar individdata. Avslutningsvis kan diskussion med kollegor framhållas som ett mycket viktigt stöd för professionerna i den kliniska vardagen. Lika- så är information från brukare och patienter en helt central kun- skapskälla för att kunna bedriva en effektiv och bra vård. I den svenska vården förekommer kunskaps- och beslutsstöd som är utvecklade av kommersiella aktörer och sådana som är utvecklade av offentliga aktörer, som myndigheter och landsting. Vissa av stöden är utvecklade på uppdrag av staten och vissa har utvecklats av lands- ting i samverkan eller enskilt. Professionsföreningarna utvecklar också kunskaps- och beslutsstöd. Några tjänster är kostnadsfria och några kräver abonnemang. Källorna som används för ett stöd kan ibland vara samma oavsett om det är ett kommersiellt system eller ett system utvecklat av exempelvis ett landsting. Nedan görs en genomgång av några digitala kunskaps- och besluts- stöd som regelbundet kommit upp i exempelvis de enkäter som utredningen har genomfört. Skillnaden mellan digitala kunskapsstöd och digitala beslutsstöd Ofta görs en åtskillnad mellan digitala kunskapsstöd och digitala beslutsstöd. Definitionerna av vad som utgör ett kunskapsstöd eller ett beslutsstöd skiftar. Skillnaderna är inte heller uppenbara för pro- fessionerna, vilket framgår av de enkäter som utredningen genom- Digitala kunskaps- och beslutsstöd fört tillsammans med , och (se mer i kapitel 13). Skillnaden mellan kunskapsstöd och beslutsstöd kan beskrivas på följande sätt: Ett kliniskt kunskapsstöd kan definieras som en datorbaserad kunskaps- källa som presenterar kunskap men utan någon direkt koppling till specifik patientinformation. Kunskapen rör ett kliniskt område och innehåller t.ex. vägledning, rekommendationer, termdefinitioner och förslag på indikatorer. Ett kliniskt beslutsstöd kan definieras som ett datorstött system som baserat på kunskapsstöd aktivt kan ge patientspecifika råd och rekom- mendationer kring prevention, prognos, diagnostik, behandling och uppföljning för läkare, annan hälso- och sjukvårdspersonal och patien- ter.1 Beslutsstöd kan också ha olika ”mognadsnivåer”, vilket utvecklas sist i detta kapitel. Ett beslutsstöd kan betraktas som en medicinteknisk produkt Det finns en mer legal definition av begreppet beslutsstöd eftersom stöden, om de innehåller viss funktionalitet, kan betraktas som medi- cintekniska produkter. Med en medicinteknisk produkt avses enligt lagen (1993:584) om medicintekniska produkter en produkt som enligt tillverkarens uppgift bl.a. ska användas för att påvisa, före- bygga, övervaka, behandla eller lindra en sjukdom, eller påvisa, över- vaka, behandla, lindra eller kompensera en skada eller en funktions- nedsättning. gör bl.a. följande definition av begreppet beslutsstöd: Medicinska beslutsstödssystem är en allmän benämning av ett stort antal olika system och avser här datorbaserade verktyg som används för att tillhandahålla sådan information åt hälso- och sjukvårdsper- sonalen som utgör stöd vid exempelvis diagnostik, prognos, över- 1 , och , 2014;111:C3HT, 2014. Skillnaderna kan också uttryckas på följande sätt: Ett kunskapsstöd kan sägas bestå av en kunskapskälla + gränssnitt. Ett beslutsstöd består av samma kunskapskälla + patientspecifik information + beslutsregler + gränssnitt. Digitala kunskaps- och beslutsstöd vakning och behandling av enskilda patienter eller patientgrupper. Beslutsstödssystemen använder sig av någon form av medicinsk kun- skapsbas, som t.ex. best practice, i kombination med inhämtad infor- mation kring en eller flera patienter. Vissa typer av beslutsstöds- system stödjer även bearbetning och presentation av beslutsstöd för en specifik patient med utgångspunkt i patientens egen medicinska information. Gränssnitt finns ofta för integrering mot journalsystem och webbapplikationer.2 Enligt kan ett beslutsstöd som innehåller bl.a. ovanstående funktioner betraktas som en medicinteknisk produkt. har tillsynsansvar för sådana produkter.3 En kartläggning som låtit göra av kunskaps- och beslutsstöd i , , , , och , visar att förekomsten av kunskapsstöd är större än av beslutsstöd. Det är enligt kartläggningen mer ovanligt med besluts- stöd som är integrerade i exempelvis journalsystem än att använda- ren har tillgång till olika kunskapsstöd genom olika närliggande informationssystem.4 I kartläggningen konstateras att system för läkemedelshantering är den vanligaste typen av beslutsstöd i hälso- och sjukvården i Sve- rige. En möjlig förklaring till detta, som fram- håller i sitt betänkande, skulle kunna vara den höga förekomsten av strukturerad data inom läkemedelsområdet och att det finns en na- tionell hantering av e-recept.5 Den nationella användningen av övriga beslutstöd är däremot begränsad enligt , även om det finns flera exempel på att enskilda landsting eller kliniker utvecklar egna beslutsstöd 2Läkemedelsverket, Medicinska informationssystem – vägledning för kvalificering och klassifi- cering av programvaror med medicinskt syfte, 2014. 3Utöver lagstiftningen om medicintekniska produkter utfärdar föreskrifter i anslutning till lagen. Det svenska regelverket är baserat på gemensamma säkerhets- och funk- tionskrav som publicerats i olika EU-direktiv. Som ett tecken på att en medicinteknisk produkt överensstämmer med regelverkets krav, ska den vara CE-märkt. tillsyns- ansvar gällande medicintekniska produkter innebär att myndigheten ska kontrollera att de produkter som släpps ut på marknaden uppfyller lagstiftningen. ansvarar för föreskrifter om användning av medicintekniska produkter inom hälso- och sjukvården och utövar tillsyn över hur medicintekniska produkter används inom hälso- och sjukvården. TLV har regeringens uppdrag att göra hälsoekonomiska bedömningar av medicintekniska produkter. 4Internationell utblick, , 2015. 5Nästa fas i E-hälsoarbetet, SOU 2015:32, s. 121. Digitala kunskaps- och beslutsstöd anpassade till den egna verksamheten.6 Enligt den internationella kartläggningen från har inte kommit lika långt i hanteringen av patientdata, i jämförelse med exempelvis och . Besluts- och processtöd för behandlingspro- cesserna på sjukhusen anses heller inte lika väl utvecklade jämfört med som vad som kan förekomma i olika system i exempelvis . 10.2Översikt över kommersiella digitala kunskapsstöd Det finns flera kommersiella leverantörer av webbaserade kunskaps- stöd. En del av dem är helt eller delvis kostnadsfria för användarna och kan vara reklamfinansierade. Andra stöd blir tillgängliga genom att en prenumeration tecknas av enskilda individer, kliniker, sjukhus eller ett landsting. En del av stöden utgör en integrerad funktion i ett journalsystem och ingår som en del i en mer omfattande tjänst som ett landsting har upphandlat. De kostnadsfria kunskapsstöden är tillgängliga för alla med in- ternetuppkoppling. Länkar till kommersiella och kostnadsfria stöd görs ibland direkt i sökverktyg framtagna av landstingen och SKL (se exempelvis , som är en tjänst framtagen av lands- tingens sjukhusbibliotek där användaren länkas till Internetmedi- när denne söker efter vårdprogram). Tillgängligheten till de stöd som kräver en prenumeration bygger på vilken policy den enskilde yrkesutövarens arbetsgivare har. Det medför att tillgången till kommersiella kunskapsstöd kan se olika ut mellan de enskilda landstingen men även inom ett och samma lands- ting eftersom beslut om prenumerationer kan fattas långt ner i orga- nisationen. Därutöver kan det också finnas en skillnad mellan privat- driven men offentligt finansierad verksamhet och landstingsdriven verksamhet, beroende på vilka stöd och journalsystem som den pri- vata vårdgivaren väljer att tillhandahålla eller får tillgång till. Det finns också skillnader mellan de privata aktörerna. I det följande avsnittet görs en genomgång av några av de stöd som professionerna har refererat till i de rapporter och enkäter som utred- 6 Internationell utblick, . Digitala kunskaps- och beslutsstöd ningen tagit del av rörande kunskapsstöd. I uppräkningen återfinns inte de olika stöd som utvecklats och tillhandahålls av landstingen. Medibas ägs av och och finansieras genom abonnemangsavgifter från användarna. Annonser förekommer inte i Medibas. Verktyget bygger på Norsk Elektronisk , , och har utvecklats främst med fokus på läkare inom primärvården. Även om den primära målgrup- pen är primärvårdsläkare uppges att stödet ska kunna fungera som en bred kunskapsdatabas för hela sjukvården och riktar sig även till andra specialiteter och yrkesgrupper. uppges Medibas ha cirka 6 000 användare varav cirka 3 500 är läkare och 900 sjuksköterskor. I övrigt anges att användarna främst består av fysioterapeuter, undersköterskor och psykologer. Även och 1177 Vårdguiden uppges använda Medibas. En prenumeration på Medibas kan tecknas av enskilda användare. Det vanligaste uppges vara att Medibas köps in till en vårdcentral och att betalning utgår per användare. Landstingen i och har köpt in Medibas till hela primärvården. Enligt innehåller Medibas över 5 000 översikter över symptom, diagno- ser och behandlingar. De källor som används i Medibas är svenska och internationella vetenskapliga medicinska tidskrifter. Enligt in- formation från uppdateras texterna regelbundet, bl.a. när det kommer nya nationella riktlinjer och rekommendationer från rele- vanta myndigheter. Alla artiklar för professionerna uppges ha veten- skapliga referenser till bl.a. nationella riktlinjer och rekommenda- tioner, SBU-rapporter, systematiska översikter från exempelvis Cochrane Library m.m. Artiklarna granskas av sakkunniga. Cirka 200 sakkunniga är kopplade till Medibas med uppdrag att revi- dera texterna. Sakkunniga har knutits till Medibas bl.a. genom läkar- nas specialistföreningar. Allmänmedicin är en annan svensk webbaserad tjänst som finansieras genom prenumerationer. startades och drivs av . Liksom Medibas är målgruppen läkare inom primärvården. Arbetet med drivs av en redaktion på Student- litteratur. Innehåll och funktioner på webbplatsen uppges dock dis- Digitala kunskaps- och beslutsstöd kuteras fortlöpande med ett externt redaktionellt råd bestående av yrkesverksamma läkare. Genom kan användarna söka i medicinsk littera- tur och på olika svenska och internationella webbplatser. Användarna har tillgång till diagnoskoder, länkar, de vanligaste blanketterna, pa- tientinformation och beslutsstöd för sjukskrivning. På webbsidan uttalas att informationen som finns ska vara stödjande för den en- skilde yrkesutövarens kompetens och erfarenhet. På hemsidan listas en lång rad av titlar från som användarna har tillgång till. Användarna har också tillgång till sidor som Cochrane reviews, Dermis Diabeteshandboken, , Janusinfo, Läkartid- ningens artikelarkiv, , , Praktisk medicin, , (), SBU, information om ovanliga diagnoser, VISS, Vårdriktlinjer, osv. Flertalet av källorna är sådana som vård- personal har tillgång till utan att gå genom . Sök- ningarna sker genom en inbyggd anpassad Google-sökmotor. Överst i resultatlistan vid en sökning hänvisas även till 1177 Vårdguiden och kunskapsstödjande dokument hos . Sökmotorn i sig är tillgänglig även för användare som inte har en prenumeration. Via länken hamnar användaren på respektive webb- plats med färdiga sökresultat baserade på sökordet. Internetmedicin är en svensk kostnadsfri tjänst som uppges vara rik- tad mot läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt. Tjänsten lanserades och finansieras av annonsintäkter. På hemsidan framhålls att annonsörerna inte har något inflytande över och inte kan påverka innehållet i kunskapsdatabasen. Internetmedicin inne- håller översikter för diagnostik och behandling av sjukdomstillstånd. På hemsidan länkas även till information som exempelvis finns på , , enskilda universitetssjukhus, nationella vårdprogram m.m. Enligt Internetmedicin författas materialet av svenska experter inom respektive specialitet och uppdateras konti- nuerligt. Till Internetmedicin har knutits ett vetenskapligt råd (cirka 45 personer) bestående av medicinska experter som granskar inne- hållet inom respektive ämnesområde. Enligt Google Analytics har Internetmedicin cirka 1 000 000 besök och cirka 2 000 000 sidvisningar . Enligt kia- har Internetmedicin mellan 35 000 och 40 000 besök från Digitala kunskaps- och beslutsstöd unika webbläsare per vardag. I gruppen Internetmedicin ingår även ett antal andra webbplatser som , , , och . NetdoktorPro är en kostnadsfri tjänst som främst är riktad mot läkare eller läkarstuderande. Genom ett kostnadsfritt medlemskap ges användaren tillgång till allt innehåll på hemsidan. NetdoktorPro är i huvudsak finansierad genom annonsintäkter. På hemsidan ges användaren tillgång till cirka 130 medicinska översikter, behandlingsriktlinjer, medicinska bilder, instruktionsfil- mer, blanketter osv. inom 23 specialistområden. NetdoktorPro erbjuder även webbaserade utbildningar inom olika sjukdomstillstånd. På webbplatsen finns också möjlighet för vårdper- sonal att i forum och genom expertchattar kommunicera med Net- doktors experter. NetdoktorPro uppges ha över 90 000 besök och antalet medlemmar uppgår till 2 300. Utöver NetdoktorPro finns även tjänsten från samma leverantör, som är en hälsoportal riktad mot allmänheten. Sidan uppges ha över 1 000 000 besökare . Netdoktor- Pro/Netdoktor ägs helt och hållet av Media, dvs. samma ägare som till Medibas. Praktisk Medicin är en tjänst som vänder sig till läkare och sjukvårds- personal inom primärvården. Innehållet ska fungera som en ”kom ihåg”-lista, dvs. ett kompendium med utredningar, differential- diagnoser och behandlingsförslag, som ska vara relevanta för öppen- vården. Sidan finansieras genom annonser samt användarnas köp av bokpaket, som ger tillgång till uppdaterat innehåll på webbsidan. Ett antal företag anges som ”medverkande” i boken och på nätet. Hänvisning görs till ett antal läkare som medverkat i framställningen av materialet på hemsidan. Privatpersoner hänvisas till webbsidan , som har samma leverantör som Praktisk Medicin. har tillhandahållits av , , . ska innehålla samlad och kvalitetssäkrad lättillgänglig läke- medelsinformation och har funnits i bokform. har informationen framför allt gjorts tillgänglig genom en digital databas. Digitala kunskaps- och beslutsstöd Databasen är tillgänglig för vårdpersonal, veterinärer och allmänheten via . i bokform upphörde –2016. Läkemedelsinformationen omfattar bl.a. grundläggande informa- tion om läkemedel, Fass-texter, produktresuméer och bipacksedlar. All grundläggande information om läkemedel hämtas från NPL (för läkemedel) vilket byttes ut mot E-hälsomyndig- hetens register LiiV (Leverantörernas information i VARA). Mer än 200 läkemedelsföretag deltar i framtagandet av . Före- tagen ansvarar för att publicera och redigera all information om respektive läkemedel. Alla företag som deltar i skriver avtal med LIF. När godkänner ny information om produk- ter ska informationen vara ute på arbetsdagar efter godkännandet. Utöver regulatoriskt godkänd information om läkemedel finns bland annat bilder på tabletter och kapslar, information om tabletten kan krossas eller delas, information om utbytbarhet, ATC-register, substansregister, sjukdomsinformation via samarbete med 1177 Vård- guiden m.m. Användare av kan nå informationen på bl.a. följande sätt: (via direkttrafik, sökmotorer eller länkning från andra system, t.ex. journalsystem, apotekens receptsystem, journal på nätet). Mobilversionen av – mobil.fass.se. Via journalsystem som hämtat Fass-information genom SIL (Svenska informationstjänster för läkemedel). Via andra leverantörer som hämtat information från webb- tjänster, (exempelvis och Apoteket.se). Via app (som även fungerar offline). uppges av LIF ha cirka 4 miljoner besök och mer än 8 miljoner unika besökare . Användningen är uppdelad på privatpersoner, vårdpersonal och mellan 1–besök relaterade till djurläkemedel. Digitala kunskaps- och beslutsstöd Utöver kunskapsstöd framtagna av svenska leverantörer finns ett antal stöd med internationell spridning och som tagits fram av ut- ländska kommersiella leverantörer. Ett sådant kunskapsstöd är UpToDate, som främst är riktat mot läkare. Enligt uppgifter från UpToDate används tjänsten i över 180 länder och av mer än 1,1 miljon kliniker. Täckningsgraden på kli- niker i uppges exempelvis till . UpToDate har mer än 26 miljoner besök . Tjänsten, som finns på flera olika språk (dock inte svenska), kräver en prenumeration. UpToDate uppges vara oberoende från läkemedelsföretag eller andra företag i hälso- och sjukvårdssektorn. UpToDate har funnits och ägs av den globala koncernen . Cirka 6 300 läkare anges vara kopplade till UpToDate för att ta fram medicinska artiklar och kvalitetsgranska material och 24 olika specialiteter omfattas. Innehållet uppdateras varje eller .