sou · H5B356 · 2017-06-15 00:00:00 — En hypotes är att ersättningssystemet kan bidra till att höja andelen, men att samma effekt kan uppnås med andra typer av styrmedel. Efterlevnad av politikens intentioner och likvärdighet Ersättning per åtgärd medför i regel en större vårdkonsumtion än andra ersättningsprinciper, eftersom den stimulerar en god tillgänglighet och att möta brukarnas behov, så länge de insatser som behövs omfattas av ersättningen. Detta eftersom alla kostnader täcks i efterskott och det därmed inte finns några vinster med att undvika vissa åtgärder eller brukare. Inom omsorgen kan ersättning per åtgärd också ses som ett sätt att garantera att biståndsbesluten verkligen genomförs (SKL, 2009). Ur detta perspektiv kan ersättningsprincipen sägas medföra god följsamhet till politikens intentioner och likvärdighet. är det svårt att i förväg definiera alla insatser som ska ersättas. De insatser som inte definieras i ersättningssystemet riskerar att väljas bort eftersom de inte genererar någon ersättning (och , 2009). Om vissa grupper oftare är i behov av de insatser som inte belönas riskerar selektion att uppstå. Den låga kostnadskontrollen som ersättningsprincipen ger i hälso- och sjukvården kan också innebära problem i termer av ansvarsutkrävning och av att användningen av gemensamma medel inte sker som avsett. Inom den biståndsbedömda omsorgen finns inte problemen med kostnadskontroll i samma utsträckning som i hälso- och sjukvården (även om aktörer genom sitt informations- Ersättningsprinciper och deras styrande effekter övertag kan bidra till att öka insatsernas omfattning genom att påverka biståndsbeslutet). Medarbetarnas handlingsutrymme och administrativa börda Åtgärdsbaserade ersättningar styr starkt mot produktion, dvs. ett så stort antal utförda åtgärder som möjligt. Beroende på detaljeringsgraden riskerar den att begränsa medarbetarnas möjligheter att göra situationsanpassade bedömningar (SKL, 2009, Mazzocato m.fl., 2016). Det kan därmed finnas en målkonflikt när det gäller antalet insatser gentemot djupet i insatsen och möjligheterna att kunna anpassa insatsen efter brukarens eller patientens individuella förutsättningar och behov. Ersättning per åtgärd kan innebära en hög administration eftersom det förutsätter att varje insats dokumenteras, rapporteras in och följs upp. Inom omsorgen är syftet med aktivitetsbaserad ersättning ofta att garantera att de aktiviteter som beviljats en person verkligen utförs. För att detta syfte ska uppnås krävs att det sker en regelbunden uppföljning av de inrapporterade aktiviteterna. Inom hälso- och sjukvården dokumenteras besök alltid oavsett ersättningsmodell pga. journalföringen, vilket innebär att det inte alltid är ersättningsmodellen som skapar administrationen för verksamhetens medarbetare. ställer det krav på att någon sammanställer och granskar informationen. Det förekommer också att underlag för ersättning och journalföringen ska rapporteras i separata system eller med olika mycket detaljering, vilket naturligtvis innebär att ersättningssystemet kan bidra till den administrativa bördan. Åtgärdsbaserade ersättningar innehåller svaga incitament till innovationer som innebär kostnadsbesparingar eftersom innovationer som minskar antalet aktiviteter påverkar den totala ersättningens storlek. Däremot innebär ersättningen incitament att ta fram nya insatser inom ramen för den egna verksamheten, t.ex. nya behandlingsmetoder, eftersom dessa medför fler besök och därmed större intäkter (, 2014). Den ökade produktionen leder då till ökade kostnader för beställaren, som bär den finansiella risken då Ersättningsprinciper och deras styrande effekter ersättningen är rörlig. Den ökade produktionen leder till bättre utfall för patienter och brukare, men kan även utgöra vård som inte är nödvändig eller kostnadsmässigt motiverad (LHC, 2017). Eftersom åtgärdsbaserad ersättning baseras på hur stor produktionen är innebär det att den tid som spenderas med annat än direkt produktion inte ersätts. Åtgärdsbaserade ersättningar ger därmed incitament för att ägna tiden åt de åtgärder som ersättningen baseras på, vilket skulle kunna tränga undan tid för innovation. I projektet , som gick ut på att prova en ny ersättningsmodell med lägre andel besöksersättning i , framkom att många medarbetare inom primärvården upplevde den tidigare ersättningsmodellen som ett hinder för förbättringsarbete och innovationer eftersom den fokuserade på många läkarbesök (Mazzocato m.fl., 2016). Åtgärdsbaserad ersättning riskerar också att cementera gamla arbetssätt eftersom den är mer detaljstyrande än t.ex. fasta ersättningsmodeller. Till exempel kan ersättning per läkarbesök hindra att åtgärder fördelas till andra yrkesgrupper, som t.ex. sjuksköterskor, trots att det skulle vara tillräckligt (LHC, 2017). Åtgärdsbaserad ersättning kan också vara ett verktyg för att styra mot användningen av vissa innovationer, eftersom det är möjligt att införa ersättningar som är specifikt kopplade till användningen av innovationen, t.ex. ersättning för videobesök. För att stimulera utnyttjandet av innovationerna föreslås ibland att ersättningen ska vara lika hög som för den traditionella åtgärden, t.ex. ett videobesök eller besök hos en sjuksköterska ska ge samma ersättning som ett videobesök (LHC, 2017). Problemet är att innovationen då inte blir kostnadsbesparande (som kanske varit avsett), i alla fall inte på kort sikt. Åtgärdsbaserade ersättningar kan användas för att stimulera samverkan genom att en särskild ersättning ges för prestationer där flera aktörer medverkar (LHC, 2014). Ett exempel på en sådan ersättning är ersättning för gemensam vårdplanering mellan olika aktörer i landsting och kommun eller olika former av samverkansmöten. Denna typ av ersättningar är ganska vanligt förekommande Ersättningsprinciper och deras styrande effekter i landstingen (LHC, 2014). Liksom för fasta ersättningar för samverkan finns risken att samverkan kan bli en ”pinnjakt”, i stället för att anpassas till brukarens behov. Om inte samverkansinsatserna uttryckligen belönas, snarare hindrar än stimulerar ersättning per åtgärd samverkansinsatser eftersom det tar tid och resurser från produktion som genererar intäkter. Ersättning per produktgrupp är en prospektiv och rörlig ersättningsform som innebär att priset på givna insatser är fastställt i förväg. I finns två former av ersättning per produktgrupp inom hälso- och sjukvården: ersättning baserad på diagnosrelaterade grupper (DRG) och vårdepisodsersättning. Värdebaserad ersättning är en variant på vårdepisodsersättning, men innefattar oftast en målrelaterad komponent och utgör därför egentligen en mixad modell. DRG är ett diagnosklassificeringssystem som delar in vårdtillfällen i grupper efter resursåtgång. Grupperingen baseras förutom på huvuddiagnos, på bidiagnoser, genomförda åtgärder, ålder, kön, komplikationsgrad och utskrivningssätt för det aktuella vårdtillfället (om patienten flyttar till annan avdelning, får åka hem etc.). I används i första hand klassificeringssystemet NordDRG som tagits fram av Nordisk medicinalstatistisk kommitté (NOMESKO). Systemet förvaltas av och innefattar cirka 580 grupper inom slutenvården och cirka 380 grupper inom öppenvård/dagkirurgi. Registrering av DRG sker inom slutenvården och specialistvården, men behöver inte alltid vara kopplad till ersättningen. I det fall DRG är kopplad till ersättningen tenderar dock antalet diagnossatta besök eller åtgärder vara fler och mer utförligt rapporterade. Ersättning per DRG innebär att ersättningen baseras på antalet producerade DRG-poäng. Vilket pris en grupp betingar baseras i vissa fall på den nationella snittkostnaden eller ibland lokala prislistor (, 2014 och , 2011). Vårdepisodersättning innebär att ersättningen oftast avser ett vidare omfång av vårdinsatser än DRG-ersättning. Vårdepisoden kan vara en sjukhusinläggning, ett läkarbesök eller en behandling som sker , med flera besök eller insatser. Ersättningsprinciper och deras styrande effekter episoden kan omfatta flera olika vård- och omsorgsgivare, men det är en aktör som har huvudansvaret och som koordinerar vårdkedjan. I är det dock i regel endast en klinik som omfattas i vårdepisoden. Vårdepisodersättning är en ovanlig ersättningsform i , men förekommer t.ex. för höft- och knäprotesoperationer i . Vårdepisodersättning är också grunden för värdebaserad ersättning, som ibland beskrivs som en egen ersättningsprincip, men som snarare handlar om en mixad modell. En värdebaserad ersättningsmodell bör inkludera att ersättningen baseras på patientrelevanta hälsoutfall, paketpris snarare än ersättning för specifika aktiviteter i vårdkedjan, en komplikationsgaranti som gör att kostnader inte ska kunna vältras över på andra aktörer och att vårdgivaren kompenseras utifrån patientens förutsättningar (2014). Jämfört med åtgärdsbaserad ersättning är kostnadskontrollen vid ersättning per produktgrupp god eftersom det oftast finns ett volymtak för antalet insatser. Syftet med volymtak är just att kontrollera kostnaderna. Utan produktionstak blir kostnadskontrollen sämre än vad som gäller för t.ex. anslagsfinansiering. Vid vårdepisodsersättning kan flera aktörer omfattas av ersättningen, vilket uppmuntrar till att saker utförs där de är billigast inom ramen för vårdkedjan. Vid vårdepisodsersättning förekommer ibland komplikationsansvar, vilket innebär att den finansiella risken delas mellan beställare och utförare. Incitament till produktion och kvalitet Eftersom ersättningen är rörlig har vårdgivaren incitament att behandla så många patienter/vårdtagare/brukare som möjligt, men att använda så lite resurser som möjligt vid ett givet tillfälle. Detta innebär att ersättningen stimulerar en hög produktion, men inte en hög kvalitet vid varje givet vårdtillfälle. finns det en begränsning i antalet åtgärder som kan ges på t.ex. en klinik , och ersättningen blir då mer lik en fast ersättning. För att skapa incitament till högre kvalitet vid varje vårdtillfälle används ibland Ersättningsprinciper och deras styrande effekter inom vården en komplikationsgaranti som medför att vårdgivaren hålls finansiellt ansvarig för komplikationer som uppstått, även om de behandlas av någon annan än den behandlande enheten som orsakade komplikationen (, 2014). Även om ersättning per produktgrupp teoretiskt anses stimulera en hög produktion jämfört med fasta ersättningar har detta inte kunnat beläggas empiriskt (, 2007, , 2014). Efterlevnad av politikens intentioner och likvärdighet Eftersom ersättning per produktgrupp stimulerar en hög produktion och eftersom ersättningen tar hänsyn till skillnader mellan patienter och hur komplicerade deras tillstånd är borde ersättning per produktgrupp innebära att tillgången till vård blir förhållandevis hög och rättvis. Det kan dock förekomma patientselektion inom respektive produktgrupp, eftersom det lönar sig att överproducera vård till mindre komplicerade patienter och undvika mer komplicerade fall eller patienter (, 2014). Det skulle alltså kunna innebära att om ersättningen t.ex. inte tar hänsyn till övervikt, skulle det vara mer lönsamt att behandla patienter med hjärtproblem utan övervikt framför dem med övervikt. Den empiriska forskningen ger blandat stöd för detta teoretiska resonemang (, 2014). Hur stor risken för urvalseffekter av detta slag är beror naturligtvis på hur smalt definierade grupperna är. Medarbetarnas handlingsutrymme och administrativa börda Precis som ersättning per åtgärd kan ersättning per produktgrupp vara mycket detaljerad då den styr starkt mot ett så stort antal utförda åtgärder som möjligt. Det kan därmed finnas en målkonflikt när det gäller antalet insatser gentemot djupet i insatsen och möjligheterna att kunna anpassa insatsen efter brukarens eller patientens behov. Ett exempel på detta är DRG-relaterade ersättningar. Diagnoser registreras oavsett ersättningen, men i de diskussioner Tillitsdelegationen har haft med olika aktörer inom hälso- och sjukvårdsområdet har framkommit att då ersättningen kopplas till DRG-systemet ökar kraven på en mer omfattande och noggrann registrering. Ersättningsprinciper och deras styrande effekter Inom vårdepisodersättning har vårdgivaren incitament att ge medarbetare handlingsfrihet när det gäller ansvar och innovation. Vårdepisodersättning är dock en relativt komplex ersättningsmodell vilket medför att det kan leda till mer administration än mindre komplicerade ersättningsmodeller (, 2014). DRG-baserad ersättning har ett starkt fokus på produktion, vilket kan innebära att tiden och energin som läggs på innovation och verksamhetsutveckling riskerar att bli begränsad. Eftersom ersättningsnivån för varje åtgärd baseras på tidigare års resursförbrukning finns det i ersättningen inte täckning för innovationsinvesteringar (, 2014). Dessutom innebär de historiskt framräknade vikterna att incitamenten till kostnadsbesparande innovationer begränsas. De empiriska resultaten när det gäller kopplingen mellan innovationer och DRG är dock blandade. Vissa studier tyder på att innovationer spreds snabbare på sjukhus med DRG-baserad ersättning än anslagsfinansierade sjukhus och andra studier visar att DRG-finan- siering är associerad med lägre investeringar i teknisk utrustning (, 2014). Vårdepisodersättning kan användas för att skapa tydliga incitament för vårdgivare att vara innovativa i vården som ges till patienter. När det gäller patienter som exempelvis genomgått en höftoperation är det inte ovanligt att det uppstår komplikationer efter operationen. Om vårdgivaren får mer ersättning om komplikationer undviks har vårdgivaren ett tydligt incitament att hitta innovationer för som minskar att komplikationer uppstår (, 2014). Vårdepisodersättningens betydelse för innovation och verksamhetsutveckling har ännu inte undersökts i någon större utsträckning. Produktgruppsbaserade ersättningar kan, i likhet med åtgärdsbaserade ersättningar, användas för att stimulera samverkan genom att en särskild ersättning ges för prestationer där flera aktörer medverkar (LCH, 2014). Ersättningsprinciper och deras styrande effekter Vårdepisodsersättning har goda möjligheter att främja samverkan när det gäller förhållandevis tydliga och avgränsade episoder. När det handlar om mer kontinuerlig samverkan kring patienter med mer komplexa vård- och omsorgsbehov, t.ex. multisjuka äldre, är det svårare att skapa sådana tydligt definierade episoder (LHC, 2014). Målbaserad ersättning är en ersättningsform som premierar uppnådda resultat (eller sanktionerar bristfällig resultatuppfyllelse med indragen ersättning). Till skillnad från prestationsersättningar som belönar resursinsatser eller prestationer, som besök eller vårdtillfällen, syftar målbaserade ersättningar till att skapa incitament att leverera slutmålet för verksamheten (, 2010). Den målrelaterade ersättningen är alltid ett komplement till någon eller några av de övriga ersättningsprinciperna. Målbaserade ersättningar kan betraktas som ett sätt att ytterligare förstärka incitamenten till hög kvalitet, vid sidan om de incitament som förväntas uppstå pga. brukarnas val av utförare kombinerat med ersättning kopplat till brukarnas val (, 2010). I mixade modeller används ofta resultatbaserad ersättning för att kompensera riskerna för undermålig kvalitet när det gäller vissa faktorer som finns med andra ersättningsprinciper, t.ex. bristande förebyggande arbete eller hög antibiotikaförskrivning. Målbaserade ersättningar förekommer i främst inom hälso- och sjukvården.6 Inom social omsorg och äldreomsorg förekommer målrelaterade ersättningar i princip inte alls. Inom dessa verksamheter finns inte statistik som kan fånga utfallen på samma sätt som inom t.ex. sjukvården, vilket innebär att resultatbaserade ersättningssystem är svåra att implementera. Ett undantag är, som beskrivits ovan, kommunen som 20167 införde en målrelaterad ersättning till en utförare inom äldreomsorgen. 6I vissa andra länder förekommer målbaserad ersättning också inom t.ex. utbildningsväsendet. Vanligast är att lärare som är särskilt skickliga eller som uppnår vissa resultat belönas med ett lönepåslag. Det finns även exempel på målrelaterade ersättningar till skolor. Ett sådant exempel är ett bonussystem i , som innebar att skolor som uppnådde goda resultat med avseende på bl.a. testresultat, nya initiativ, lika möjligheter och arbetsmiljö jämfört med skolor med liknande förutsättningar fick en ekonomisk bonus (Mizala och Romaguera, 2005). 7Det första året som den nya ersättningen betalades ut var 2017, utifrån bedömning av arbete. Ersättningsprinciper och deras styrande effekter ska uppnås för att erhålla den målrelaterade ersättningen är att andelen brukare som i enkätundersökning ”Vad tycker de äldre om äldreomsorgen?” uppger att de är nöjda med sitt äldreboende är högre än riksgenomsnittet. För att ersättningen ska utbetalas krävs också att andelen nöjda brukare inte är lägre än genomsnittet i kommunen. Om andelen i stället är högre än kommungenomsnittet betalas i stället en extra ersättning ut. Den målrelaterade ersättningen motsvarar i detta fall maximalt av den totala dygnsersättningen. Ett annat undantag är ett försök med en målrelaterad ersättning kopplad till måluppfyllelse avseende förbättring eller bibehållande av den enskilde brukarens funktionstillstånd i i tre kommuner: , och . Ersättningen utgick antingen som en procentuell premienivå utöver ordinarie ersättning (och ) eller som ett fast belopp () baserat på måluppfyllelse avseende faktorer som är värdeskapande för brukaren. Måtten hämtades från ÄBIC (Äldres behov i centrum) (se LHC, 2015). Om målbaserade ersättningar innebär en god kostnadskontroll eller inte beror på utformningen av ersättningen. Om ersättningen som verksamheterna kan ta del av utgörs av en på förhand fastställd summa innebär ersättningen en god kostnadskontroll. En ersättning som tillåts variera i storlek innebär däremot en sämre kostnadskontroll. Incitament till produktion och kvalitet Målbaserad ersättning är rörlig och bestämd i förväg och stimulerar därmed goda resultat avseende de mål som premieras. Det är också den enda ersättningsprincipen som skapar ekonomiska incitament till hög kvalitet inom de områden som ersättningen omfattar. Målbaserad ersättning kan potentiellt bidra till högre kvalitet om målen verkligen fångar kvalitet. Svårigheterna att mäta kvalitet och i synnerhet det slutgiltiga målet för verksamheten, inom hälso- och sjukvården god hälsa hos befolkningen, medför att kvaliteten för aktiviteter som inte omfattas av den resultatbaserade ersätt- Ersättningsprinciper och deras styrande effekter ningen prioriteras ned till förmån för det som ersätts. Det finns alltså risk för att målersättningen tränger undan kvalitet inom de områden som inte omfattas av ersättningen (, 2010). Målrelaterade ersättningar kan vara kopplade till olika typer av mått. I första hand tänker man sig ofta att ersättningen ska kopplas till utfallet när det gäller kvalitet, dvs. resultaten av verksamheten. Det förekommer även att ersättningen kopplas till struktur- eller processmått (se diskussion om olika typer av mått i avsnitt 5.3.3). För att de målrelaterade ersättningarna ska få genomslag måste ersättningen vara tillräckligt stor (, 2010). För att stimulera kvalitetsutveckling är det också nödvändigt att målen är utformade så att de är möjliga att nå. Mizala och Romaguera (2005) visar att den målrelaterade ersättningen till lärare i som beskrivits ovan hade positiva effekter på elevernas utbildningsresultat. Effekterna var dock begränsade till de skolor som hade möjlighet, men inte självklart skulle få ta del av bonusen. För övriga skolor, de som aldrig eller alltid kvalificerade sig, fanns inga effekter. Det finns litet empiriskt stöd för att ersättningen haft några större effekter på vårdens kvalitet och patientnyttan. Till viss del handlar det om att de målbaserade ersättningarna utformats på ett sätt som gör att de inte kan förväntas få särskilt stora effekter, t.ex. genom att de flesta som får ersättningen uppnådde målen redan innan. Störst är effekterna där målrelaterade ersättningar kopplas till process- och strukturmått, t.ex. riktlinjer om att inrätta särskilda diabetesmottagningar (, 2010). Detta säger dock ingen om hur patientnyttan påverkades sammantaget. Efterlevnad av politikens intentioner och likvärdighet Målbaserad ersättning kan vara ett sätt att förstärka regelstyrningen eller normstyrningen och bidrar därmed till att tydliggöra politiska prioriteringar (, 2010). Den har därmed potential att styra mot gemensamt uppsatta mål i de fall som det finns skillnader i synen på målen för verksamheten mellan politiker och utförare. I den mån den målbaserade ersättningen lyckas styra mot dessa mål bidrar den till att verksamheterna agerar i linje med de folkvaldas beslut. Målbaserad ersättning kan innebära en risk att vårdgivare väljer bort patienter som gör det svårare att nå målen (, 2010). Ersättningsprinciper och deras styrande effekter ligt (2014) finns det erfarenheter som tyder på ett sådant beteende hos vårdgivare. Exempelvis finns forskning som visar att vårdgivare valde att främst lista patienter med mer lättbehandlade fall av diabetes då en målrelaterad ersättning infördes i primärvården i . I ett exempel från medförde en målrelaterad ersättning att andelen patienter med svårare missbruksproblematik minskade i den aktuella verksamheten. Det finns också en risk att vårdgivare manipulerar systemet, vilket kan vara svårt att upptäcka på grund av informationsasymmetrier mellan utförare och finansiär (, 2010). Medarbetarnas handlingsutrymme och administrativa börda Målrelaterade ersättningar leder ofta till s.k. ”box-ticking”, eller ”pinnjakt”. Det innebär att verksamheterna främst ägnar sig åt sådant som belönas i stället för att se till helheten och agera enligt sina egna bedömningar (, 2010). Syftet kan just vara att styra verksamheterna mot ett specifikt mål, t.ex. genomföra hälsosamtal med patienterna i primärvården, men detta sätt att styra kan även få negativa konsekvenser. Om målen står i direkt konflikt med professionella normer och det som medarbetarna utifrån sin kompetens anser är viktigt riskerar detaljerad styrning mot specifika mål påverka medarbetarnas engagemang och motivation negativt. Som diskuterades i kapitel 3 kan ibland även styrning mot adekvata mått innebära att den inre motivationen trängs undan. Hur mycket målrelaterade ersättningar påverkar medarbetarnas handlingsutrymme och administrativa börda samt flexibiliteten i verksamheten beror också på utformningen av måtten som ersättningen är kopplad till. Man brukar vanligen skilja på struktur-, process- och resultatmått (se , 2012). Struktur- och resultatmått skapar mindre utrymme för flexibilitet och handlar om att mäta följsamhet till t.ex. riktlinjer och metoder. Uppföljningen av denna typ av mått syftar till att förbättra kvaliteten, men ger mindre handlingsutrymme för medarbetarna att bedöma hur kvaliteten bäst uppnås. Resultatmått premierar medarbetarnas handlingsutrymme och innovationer i större utsträckning, men kan trots det skapa undanträngning genom att detaljstyrningen i sig påverkar motivationen negativt. Ersättningsprinciper och deras styrande effekter En nackdel som lyfts fram gällande målbaserade ersättningar är att det är svårt att definiera adekvata mål och indikatorer som mäter måluppfyllelsen på ett meningsfullt sätt. En ytterligare nackdel är att administrationen av datainsamling och bearbetning av den målbaserade ersättningen kan medföra så höga kostnader att kostnaden överstiger nyttan (, 2010). Till skillnad från fasta och rörliga ersättningar, är tanken med målrelaterade ersättningar att de ska variera med kvaliteten, eller uppfyllelsen av de mål som beställaren formulerat.