sou · H5B348 · 2017-06-01 00:00:00 — De beskriver nödvändiga undersökningar och behandlingar och hur det får gå mellan de olika delarna. De beskriver också hur patienter ska få information längs vägen och de mätpunkter som som ska möjliggöra mätning av om pakkeforloben fungerar. Det kliniska innehållet tas fram av multidisciplinära kliniska arbetsgrup- per där kliniker från de fem regionerna är representerade. De baseras på existerande och senast uppdaterade riktlinjer. finns fyra pakkeforløb för icke-akuta livshotande hjärtsjukdomar. De har senare omarbetats så att de stämmer över- ens med registreringsvägledningar från Institut, vil- ket skapar möjligheter för tätare monitorering.38 Inom cancervården finns också 24 databaser för multidisciplinära grupper som arbetar med cancervård. Syftet är att skapa en infra- struktur för forskning och att bidra med data som kontinuerligt kan leda till uppdatering av kliniska riktlinjer. För varje databas utvecklas kvalitetsindikatorer baserade på internationella standarder. Data- baserna ska bidra med kontinuerlig återkoppling på indikatorerna till varje deltagande sjukhus, samt ta fram och offentliggöra årliga resul- tatrappporter.39 Forløbsprogrammer för kroniska sjukdomar ger en precis beskriv- ning av uppdelning av uppgifter, samt koordinering och kommuni- kation mellan alla involverade parter i behandling av kroniskt sjuka. De beskriver bland annat tvärsektoriell och koordinering av insatser samt säkrar användning av evidensbaserad kunskap. 37OECD (2013). Reviews of Health Care Quality: 2013: Raising Standards. opfølgning på hjerteområdet. /da/sygdom-og-behandling/hjertesygdom/hjerteomraadet (hämtad ). 39OECD (2013). Reviews of Health Care Quality: 2013: Raising Standards. Internationella samarbeten och internationell utblick också hur kvalitetsmonitorering sker och utvärdering och revision av programmen.40 har genomfört ett antal stora reformer . Den danska kommunalreformen som trädde i kraft innebar att de dåvarande 14 regionerna, amten, ersattes av 5 regioner utan be- skattningsrätt. De 275 kommunerna blev 98 med ökat ansvar och bibehållen beskattningsrätt. Även staten fick ett ökat ansvar för sjukvården vad gäller ekonomi och uppföljning. Målet med den ökade centraliseringen var bland annat att skapa en ökad och jämn kvalitet i vården över hela landet, öka kvaliteten utan att öka kostna- derna, korta väntetiderna och minska byråkratin. Reformen anses bland annat ha lett till minskad byråkrati, bättre förutsättningar för ansvarsfördelning, kommunikation och samordning i vården sam- tidigt som sjukhusens produktivitet har ökat.41 enades den danska regeringen och parterna i den offent- liga sektorn – centrala företrädare för berörda fackföreningar och arbetsgivarorganisationer – om ett nytt avtal, den så kallade Tillits- reformen, ett nytt styrsystem för den offentliga sektorn. Avtalet syftar till minskad kontroll, och ökat ansvar och tilltro till medarbe- tarnas professionalitet och förmåga att leda sig själva.42 Tillitsrefor- men beskrivs också kortfattat i kapitel 11. I tas olika typer av nationella riktlinjer fram av det finska läkaresällskapet Duodecim och av dess icke-vinstdrivande bolag . Den första typen av riktlinjer, som heter Käypä hoito på finska och Current Care Guidelines på engelska, tas fram av arbetsgrupper och specialistföreningar som 40Sundhedsstyrelsen 2016 Forløbs-programmer for kronisk sygdom. /da/sygdom- og-behandling/kronisk-sygdom/forloebsprogrammer. (hämtad ). Strukturreformer i häls- och sjukvårdssystem – Erfarenheter från , , och . Tillitsreform ska minska detaljstyrningen. 2015;112:DPXC. /Aktuellt/Nyheter/2015/09/Tillitsreform-ska-minska-detaljstyrningen/. Internationella samarbeten och internationell utblick nomineras av Duodecim.43 Duodecims redaktörer har stöttat cirka 1 400 arbetsgrupper runt om i landet i att utveckla drygt hundra na- riktlinjer som riktar sig till läkare, vårdpersonal och medbor- gare.44 Arbetet med de nationella riktlinjerna granskas av och Välfärd (THL) och är offentligt finansierat. tillhandahåller en databas, (Evidence-Based Medicine Guidelines), som innehåller drygt 1 000 evidensbaserade riktlinjer för primärvård. Genom ett sökverk- tyg kan man hitta relevanta riktlinjer och i databasen publiceras också vetenskapliga underlag till riktlinjerna. En stor mängd (cirka 1 400) fotografier av bland annat hud- och ögonåkommor samt cirka 60-tal videor finns sökbara i databasen. De evidensbaserade medi- cinska riktlinjerna uppdateras kontinuerligt och publiceras på ett antal olika språk i kommersiellt syfte.45 Riktlinjerna tas vanligtvis fram av en expert och granskas därefter av en redaktionsstyrelse (editorial board) innan de publiceras.46 Syftet med dem är att de ska användas i vårdmötet och de är därför kortare än de nationella rikt- linjerna som beskrevs ovan. De två produkterna överensstämmer med varandra där överlapp finns. De experter som tar fram EBMG är ofta också med i en arbetsgrupp som tar fram nationella riktlinjer. utvecklar också ett besluts- stödssystem som heter EBMeDS (Evidence-Based Medicine elec- tronic Decision Support).47 Systemet bygger både på de nationella riktlinjerna och EBMG.48 EBMeDS tar emot strukturerade patientdata från elektroniska patientjournaler och skickar tillbaka påminnelser, terapiförslag och diagnosspecifika länkar till riktlinjer.49 Påminnelserna är på engelska men flera andra språk stöds: danska, holländska, ameri- kansk och brittisk engelska, estländska, finska, franska, tyska, ita- lienska, norska, spanska och svenska. EBMeDS analyserar patientdata genom så kallade beslutsstödsregler eller scripts. Scripts är små mini- 43E-postkontakt med Duodecim . God medicinsk praxis. /web/svenska/kaypa-hoito (hämtad ). 45Duodecim . Evidence-Based Medicine Guidelines. /dtk/ebmg/home (hämtad ). 46E-postkontakt med Duodecim . 47Duodecim . EBMeDS Clinical Decision Support. /web/guest/home? (hämtad ). 48E-postkontakt med Duodecim . 49Duodecim . EBMeDS Clinical Decision Support. /web/guest/home? (hämtad ). Internationella samarbeten och internationell utblick behandlingsriktlinjer som har översatts i ett format som datorn kan tolka. Varje script berör ett mycket specifikt kliniskt scenario, exem- pelvis rekommenderar script 16 metformin som förstahandsval vid typ 2-diabetes. Användare kan föreslå nya script eller förändringar i befintliga script. Scripten uppdateras löpande när nya medicinska rön kommer. EBMeDS kan integreras med vilket journalsystem som helst för- utsatt att patientinformationen i det är strukturerat och presenterat i maskinläsbart format exempelvis Snomed CT-kodat. Det är också möjligt att använda EBMeDS för analys och forskning så som popu- lationsdatautvinning (data mining).50 Duodecim står även för den så kallade Terveysportti ”Hälso- porten” som samlar ihop information som är nödvändig för det prak- tiska arbetet för yrkesutövare inom hälsovården.51 Där finns till exem- pel uppdaterade vårdrekommendationer, medicinsk information och otaliga tillämpningar som underlättar det praktiska arbetet. Tjänsten används inom hälsovården över hela och cirka 50 miljoner sökningar görs i den . I en rapport från betonas att utvecklingen av kunskapsstöd i kännetecknas av engagemang och deltagande från läkarprofessionen i att ta fram informationen och stöden. En viktig framgångsfaktor är att systemen och dess innehåll är relevant och väl förankrat hos professionen.52 EBMeDS används enligt upp- gift mycket inom primärvården53 och har även sålts till andra länder, exempelvis . Helsedirektoratet är enligt lag den enda institution i med mandat att utveckla nationella kliniska riktlinjer.54 Riktlinjer tas där- med fram centralt i men ofta i nära samarbete med represen- tanter från specialistföreningar och andra intressenter såsom patient- 50E-postkontakt med Duodecim . 51Duodecim . Evidence-Based Medicine Guidelines. /dtk/ebmg/home (hämtad ). Internationell kartläggning (slutrapport). Legido-Quigley et al. Metoder og verktøy. (hämtad ). SOU 2017:48 Internationella samarbeten och internationell utblick representanter och Legemiddelverket.55 fanns det cirka 400 nationella kliniska riktlinjer i Norge.56 Helsedirektoratet ansvarar också för att ta fram prioriteringsriktlinjer tillsammans med de fyra regionala hälsomyndigheterna. Dessa ska ge stöd till specialister vad gäller prioriteringar vid remittering till sjukhus. Andra riktlinjer tas fram av olika specialistavdelningar inom Den norske legeforening.57 Norska Helsetilsynet har på Helsedirektora- tets önskan, och tillsammans med Den norske legeforening, utvecklat riktlinjer för att utveckla riktlinjer. Helsedirektoratet har även i sam- arbete med Helsebibilioteket och Kunnskapssenteret tagit fram en referensbok om riktlinjeutveckling. Det finns få standarder och kliniska riktlinjer inom primärvården och de som finns har enligt också dålig följsamhet.58 På Helsebiblitoket.no finns en riktlinjedatabas så att all vårdperso- nal i får fri tillgång till informationen. Helsebiblioteket har gjort en kvalitetsutvärdering av de norska riktlinjerna med AGREE- verktyget. Vidare finns information om och länkar till många interna- aktörer såsom GRADE, och ADAPTE.59 Riktlinjerna är inte bindande. Om sjukvårdspersonal väljer lös- ningar som i väsentlig grad avviker från givna rekommendationer bör detta dokumenteras och de bör vara beredda att motivera valet i eventuella klagomål eller vid tillsyn.60 Vissa riktlinjer är integrerade i journalsystemen. motsvarighet till det svenska Kansliet för betonar att de norska nationella kvalitets- registren bland annat ger förutsättningar för att kunna följa upp om nationella riktlinjer följs.61 skriver att anses ha kommit relativt långt på kunskapsstödssidan med lösningar för bred tillgång till medi- cinsk evidens och även sammanfattande riktlinjer och guider.62 På verksamhetssidan har ett par system en stor marknadsandel men Legido-Quigley et al. 56OECD (2014). Reviews of Health Care Quality: 2014: Raising Standards. Legido-Quigley et al. 58OECD (2014). Reviews of Health Care Quality: 2014: Raising Standards. /om-oss (hämtad 2017- 05-02). Metoder og verktøy. 61Nasjonalt servicemiljø for medisinske kvalitetsregistre. Hva er medisinske kvalitetsregistre?. /om-medisinske-kvalitetsregistre (hämtad ). Internationell kartläggning (slutrapport). Internationella samarbeten och internationell utblick operationaliseringen av beslutsstöd anses inte ha kommit så långt, även om visst processtöd finns. Huvudsakligen har utvecklingen av lösningar i drivits av offentliga investeringar/beställningar men genomförts av privata aktörer. Upplägget har drivit utveckling av lösningar som efterfrågas av utförarna men anses inte ge marknaden möjligheten att arbeta långsiktigt med utveckling av exempelvis nya typer av lösningar, eftersom lösningen anpassas efter utförarnas behov. Kun- skapsstöden har byggts upp med direkta statliga investeringar, för att säkerställa oberoende och tillgänglighet för alla.63 har, liksom , genomgått stora strukturreformer . Den norska sjukhusreformen innebar framför allt en ökad grad av centraliserad styrning av hälso- och sjukvården, men i viss mån också en decentralisering. Staten övertog ägaransvaret för sjukhusen från den regionala nivån – fylkena. Sam- tidigt inrättades statligt ägda och regionalt förlagda hälsoföretag, helseforetak, med ansvaret att erbjuda specialiserad vård till sina respektive invånare. De norska kommunerna ansvarar för primär- vården, äldreomsorgen och övrig socialtjänst. Reformen syftade dels till att förtydliga ansvar men också till att bättra den medicinska kva- liteten, korta köerna och ökad geografisk jämlikhet i vården.64 trädde en ännu större sjukvårdsreform i kraft i , samhandlingsreformen. Fokus låg nu både på sjukhusen och kommunernas arbete och syftade till att uppnå en tydligare samord- ning, nedmontering av organisatoriska gränser och brukaranpassning mellan olika vårdnivåer. Tre utpekade huvudutmaningar att bemöta var patientens behov av samordnad hälso- och sjukvård, förbättra de sjukdomsförebyggande insatserna och att säkra samhällsekonomisk stabilitet genom att möta demografiska trender och dagens sjuk- domsbild.65 Strukturreformer i hälso- och sjukvårdssystem – Erfarenheter från , , och . Internationella samarbeten och internationell utblick I tas olika typer av vägledningar och stöd för sjukvårdsper- sonal fram av (). arbete drivs med offentliga medel men regleras som oberoende enligt the Health and Social Care Act. pro- dukter tas fram för men de har avtal som gör att vissa pro- dukter kan tas fram för , och också. De lokala administrationerna arbetar sedan självständigt med hur väg- ledningen används. De är också ofta involverade och konsulterade i framtagandet av vägledningar.66 har uppdraget från att ta fram vägledning för beslut i bland annat hälso- och sjukvården67 och de tar fram flera olika produkter inom detta uppdrag.68 Utöver riktlinjer tar de fram vägledning för att värdera teknik, vägledningar för interven- tionsprocedurer, vägledning för medicinteknik, vägledning för dia- gnostik, vägledning för högspecialiserad teknik och program för utvärdering av medicinteknik.69 riktlinjer beskrivs som evidensbaserade rekommendationer för vård och omsorg i . De riktar sig till NHS, lokala myn- digheter samt lokala och nationella organisationer i privata och frivil- liga sektorerna. På hemsida står det ”We expect you to take our guidance into account.”, vilket sedan följs av information om att pati- enter har rätt att vara delaktiga i sin vård och beslut som rör den.70 I de fall riktlinjerekommendationer inte följs förväntas sjukvårdsper- sonal dokumentera orsaken till detta.71 Detta görs med förståelsen att riktlinjer inte alltid ska följas. På hemsida betonas särskilt att tre andra saker ska övervägas: relevanta professionella riktlinjer, standarder och lagar, personcentrerad vård och att skydda barn och sårbara vuxna. Rekommendationer där evidensens nytta är stark Who we are. /about/who-we-are (hämtad ). Legido-Quigley et al. Who we are. /about/who-we-are (hämtad ). /About/What-we-do/Our-programmes/NICE- guidance (hämtad ). Making decisions using guidelines. /about/what-we-do/our- programmes/nice-guidance/nice-guidelines/making-decisions-using-nice-guidelines (hämtad ). Legido-Quigley et al. Internationella samarbeten och internationell utblick formuleras som ”erbjuda” medan rekommendationer där evidensens nytta är mindre stark formuleras som ”överväga”.72 Möjliga områden för riktlinjer kan komma från departementet el- ler från sjukvårdspersonal, akademi, industri etc. i det fall det råder osäkerhet eller förvirring kring ett läkemedel, produkt, behandling eller procedurs värde. Dessa intressenter konsulteras också under processens gång.73 Rekommendationerna tas fram i samverkan mel- lan experter, brukare och vårdgivare. På hemsida finns annon- ser för såväl vårdpersonal som patienter och allmänhet att anmäla sig för att bidra.74 skriver att är en internationellt erkänd ”pionjär” inom både HTA och spridning av riktlinjer. Det som pekas ut som utmaningar är att stödja patienter och vårdgivare i att utveckla part- nerskap kring riktlinjer och standarder i vården. Som positivt ses att de kliniska riktlinjerna alltmer fokuserar på hela vårdkedjan (path- way) och ger rekommendationer från diagnos till behandling.75 I utvecklades riktlinjer tidigare av flera olika aktörer, men riktlinjerna hade en mycket begränsad spridning. , i samband med The Policy of Evidence Based Medicine, skapades en statligt koordinerad och finansierad paraplyorganisation för evidensbaserad medicin, EBMPracticeNET. stödjer utveck- ling och spridning av riktlinjer och med inloggning kan man nå runt 1 100 riktlinjer på EBMPracticeNET:s hemsida. Riktlinjerna är för primärvård och cirka 1 000 av dem har man köpt från DUODECIM, det finska läkarsällskapet, tillsammans med beslutsstödsapplika- tionen The Evidence-Based Medicine electronic Decision Support (EBMeDS). betalade för grundpaketet. De finska riktlinjerna har anpassats till belgiska förhållanden. Rikt- linjerna och EBMeDS finns integrerade i journalsystemen och kopp- lar informationen i riktlinjerna till patientens data. I takt med att Making decisions using guidelines. Legido-Quigley et al. Developing guidelines: how to get involved. /process/pmg22/ chapter/introduction (hämtad ). 75OECD (2016). Reviews of Health Care Quality: 2016: Raising Standards. Internationella samarbeten och internationell utblick egna riktlinjer utvecklas, byts de finska riktlinjerna ut. En priori- teringsgrupp avgör vilka riktlinjer som ska göras om. Det tar från framtagande av en riktlinje eller rekommendation till att den finns i journalsystemet. En av de organisationer som tar fram riktlinjer är KCE (). Rikt- linjerna är riktade till kliniskt praktiserande läkare och är inte kopp- lade till ekonomiska överväganden. KCE gör även Health Techno- logy Assessments (HTA) som väger in ekonomiska aspekter och som är riktade till beslutsfattare. De kan exempelvis beskriva hur en stegvis introduktion av en dyr behandling bör ske. finns även cirka 200 patientinformationsblad framtagna på flamländska (men de är ännu inte översatta till franska). Hur stor användningen av be- slutsstödet är, och därigenom riktlinjerna, har ännu inte följts upp men en stor enkätstudie om kännedom och rapporterad användning pågår just . För tillfället undersöker även möjligheter att köpa in riktlinjer för sjuksköterskor. Flera olika aktörer såsom universitet, professionsföreningar, sjuk- hus, vetenskapliga föreningar, statliga enheter etc. är involverade i att ta fram medicinska riktlinjer i . Någon central samordning görs inte. Vissa riktlinjer är omarbetningar av internationella riktlinjer men det finns även internationella riktlinjer som används rakt av.76 De nationella riktlinjerna i syftar till att stödja klinisk praxis. Riktlinjernas målgrupp är vårdpersonal men de används också som grund för inspektion och tillsyn av sjukvården samt fungerar som en evidensbas för det försäkringsbaserade ersättningssystemet. I finns flera tusen riktlinjer, men i den officiella rikt- linjedatabasen finns 500 stycken varav 250 är evidensbaserade och framtagna med patientinvolvering. () och () står gemensamt för riktlinjedatabasen. Riktlinjerna skrivs av de professionella organisationerna, vanligt- vis i multiprofessionella konstellationer. Det finns också riktlinjer 76 Informationen om kommer från ett studiebesök som utredningen gjorde till Neder- länderna . Utredningen träffade då bland andra det belgiska centrumet Belgian Health Care Knowledge Center (KCE). Internationella samarbeten och internationell utblick som är framtagna av patienter och de kallas då för standarder. När de för riktlinjen relevanta professionella organisationerna godkänt rikt- linjen får den status som en nationell riktlinje och publiceras i rikt- linjedatabasen. I några fall har professionen inte kunnat komma överens och då går frågan till () som tar över produktionen av riktlinjen eller avgör vilken version som ska gälla. Flera institut och privata företag har specialiserat sig på att stötta professionsorganisationerna i framtagandet av rikt- linjerna. I de nederländska riktlinjerna finns en implementeringsplan med tidsgränser för implementering av olika delar av riktlinjen. har inlett ett arbete med att stötta implementering av riktlinjer. En viss del av alla specialistläkares lön är öronmärkta för kvalitets- arbete (per arbetad timme). Pengarna går till en fond som finansierar () som stöttar processen med att ta fram riktlinjer, implementering samt kvalitetsutveckling av verksamheter. Av lagstiftningen följer att man ska ge god vård och att god vård definieras av riktlinjerna. Rikt- linjerna är uppdelade i två delar. Den kortare delen anger vad som är minimistandarder, cirka tio standarder per område. Den neder- ländska inspektionen för vård och omsorg inspekterar denna del av riktlinjerna. Ett exempel på en minimistandard för högriskopera- tioner kan vara att en klinik måste genomföra 20 operationer av en viss sort för att få fortsätta att göra dem. Inspektoratet publi- cerar checklistor på sin hemsida om vilka riktlinjer, eller aspekter de inspekterar på.77 har introducerat flera strukturella reformer och kvalitets- höjande initiativ med syfte att höja effektiviteten och uppnå bättre vårdkvalitet. Reformerna anses ha visat vissa goda resultat men utmaningar kvarstår också, däribland att säkra följsam- 77 Informationen om kommer från en studieresa som utredningen gjorde . Utredningen träffade då bland annat Zorginstituut Nederland (), Richtlijnen Database och Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Internationella samarbeten och internationell utblick het till kliniska riktlinjer och standarder.78 Den finansiella krisen gjorde att nationella riktlinjer gavs prioritet och utvecklades mer intensivt. undertecknade en avsiktsförklaring med den så kallade Troikan bestående av Europeiska Kommissionen, och (), vilken fastslog att skulle fortsätta utveckla riktlinjer samt få på plats ett system för revidering av deras implementering.79 Fram- tagandet av riktlinjer ökade betydligt mellan 2011 och 2013.80 I ansvarar Hälsodepartementet och Ordem dos Medicos – en portugisisk professionsförening för alla medicinska profes- sioner – för framtagande och implementering av riktlinjer.81 De ska även utvärdera deras användbarhet och vilket genomslag de får. Riktlinjerna fokuserar främst på läkemedel och teknik, men detta kompletteras delvis av så kallade Integrated Care Pathways (ICP), som stödjer olika professioner och sjukvårdsenheter i att arbeta integrerat kring en patient samt identifiering av patienter med kro- niska sjukdomar m.m. Arbetet med ICP hade ännu inte utvärderats när skrev sin rapport men förväntade utfall var för- bättrade processer för patientcentrering, bättre vårdsamordning och bättre synergier mellan finansiering, klinisk praktik, kvalitet och säkerhet.82 På hälsoministeriets och Ordem dos Medicos ansvar ligger också att utbilda kliniska revisorer och att utföra klinisk revision.83 Man arbetar på att ta fram ett uppföljningsverktyg för dålig följsamhet. Ett förslag är offentligt erkännande för god följsamhet och eko- nomiska straff för dålig följsamhet. Detta förslag bedöms svårt att implementera. betonar att inte brukar an- vända negativa sanktioner för dålig följsamhet till riktlinjer samt att det vore komplext att implementera. Det konstateras vidare att ett sundare tillvägagångssätt vore att fokusera på positiva incitament i form av informationsspridning i första hand och möjligen offentlig 78OECD (2015). Reviews of Health Care Quality: 2015: Raising Standards. Legido-Quigley et al. 80OECD (2015). Reviews of Health Care Quality: 2015: Raising Standards. Ambulatory care sensitive conditions in . WHO Regional Office for Europe. 82OECD (2015). Reviews of Health Care Quality: 2015: Raising Standards. Ambulatory care sensitive conditions in . Internationella samarbeten och internationell utblick SOU 2017:48 rapportering av följsamhetssiffror och ekonomiska incitament i andra hand.84 Haute Autorité de Santé (HAS) är en oberoende och vetenskaplig myndighet som bland annat arbetar med att främja god praxis inom det franska hälso- och sjukvårdssystemet. Riktlinjer (Clinical Practice Guidelines) tas fram, finansieras och publiceras centralt av HAS. HAS metod går ut på att riktlinjeutvecklingsgrupper bestående av 15 till 20 specialister med relation till ämnet men från olika discipliner samt patientrepresentanter, arbetar med riktlinjerna. Rekommenda- tionerna utvärderas sedan av en grupp med liknande sammansättning bestående av 30 till 50 personer. Efter återkoppling uppdateras re- kommendationerna. I det fall riktlinjer tas fram i samarbete med pro- fessionsföreningar och medicinska föreningar, koordinerar HAS ar- betet i enlighet med deras metod för utveckling av kliniska riktlinjer, men de finansierar inte.