sou · H5B325 · 2017-04-05 00:00:00 — Behandlande läkare ska finna vägledning i uppgifter om i normal- fallet rimliga sjukskrivningstider för olika situationer. Försäkrings- kassans tjänstemän ska finna stöd i rekommendationerna när det gäller att förstå den bedömning läkaren angivit i det medicinska underlaget (läkarintyget). Rekommendationerna är vägledande, vilket betyder att de ska tolkas och användas utifrån de unika förutsätt- ningar som råder i varje situation där sjukskrivning är aktuell. Läkarnas bedömningar måste göras på ett sådant sätt att de är tyd- liga, transparenta, och begripliga för den enskilde. En ambition med beslutsstödet är att det ska ge bättre förutsebarhet för patienten. Enligt är det viktigt att rekommendationerna inte 6Införandet var en del av det uppdrag som och fick av regeringen (S2005/9201/SF). 7Uppdaterat beslutsstöd finns på /riktlinjer/ forsakringsmedicinsktbeslutsstod. Tryckt äldre version: 2012. Försäkringsmedi- cinskt beslutsstöd – vägledning för sjukskrivning – reviderad 2012. Överväganden rörande stöd för bedömning och beslut i ärenden om arbetsskada får uppfattas som nya styrande regler för hur sjukskrivningar ska bedömas. Varje enskilt fall ska fortfarande bedömas individuellt. Detta betyder att avsteg från rekommendationerna alltid kan göras. Beslutsstödet används av läkare och spridningen av sjukskriv- ningslängd för samma diagnoser har minskat efter införandet.8 Under de år som beslutsstödet har funnits har det fått stort genomslag även i handläggning av ärenden om sjukpenning. I vägledning 2015:1 om sjukpenning anförs följ- ande.9 Du som handläggare kan också få information i beslutsstödet om olika diagnosers behandlingsalternativ och förväntade sjukskrivningslängder. Informationen kan vara en bra utgångspunkt vid avstämningar och samtal. Du kan läsa mer om försäkringsmedicinskt beslutsstöd här. Förutsebarheten och likformigheten synes ha ökat i sjukskriv- ningsprocessen med hjälp av det försäkringsmedicinska besluts- stödet. Det finns emellertid också kritik mot hur beslutsstödet används. publicerades en rapport från marknads- och utbildningspolitisk utvärdering, IFAU,10 om hur begreppen arbete och arbetsmarknad tillämpas i sjukförsäkringen. Forskare i juridik respektive arbets- och miljömedicin har granskat hur begreppen arbete och arbetsmarknad i sjukförsäkringen har tillämpats vid bedömningen av rätt till sjukpenning i beslut från och efterföljande domar från förvaltningsrätter och kammarrätter. En av rapportens slutsatser är att det försäk- ringsmedicinska beslutsstödet har en mycket stor betydelse i tillämp- ning vid , och därmed indirekt i domstolarna. Vid granskningen framkom att det i samtliga journalanteckningar och i majoriteten av besluten fanns en hänvis- ning till det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Däremot fanns inte alltid hänvisningar till korrekt lagrum och sällan någon hänvis- ning till rättspraxis. har, enligt rapporten, kom- mit att använda det försäkringsmedicinska beslutsstödet på ett sätt 8Söderberg, (2011). Försäkringsmedicinskt beslutsstöd: en vägledning för sjukskriv- ning. Socialmedicinsk tidskrift 5/2011 s. 389–398. 9Försäkringskassans Vägledning 2015:1. Sjukpenning, rehabilitering och rehabili- teringsersättning s. 239. 10Ruth Mannelqvist, och 2016. Arbete och arbetsmarknad i sjukförsäkringen. : ningspolitisk forskning. Överväganden rörande stöd för bedömning och beslut i ärenden om arbetsskada som i många fall inte kan sägas vara rättssäkert. Dels har det rättsliga kravet på individuell bedömning (av både sjukdom och förmåga att utföra ett arbete) fått underordnad betydelse, dels har det i många fall inte skett en prövning av arbetsförmågan mot ett reellt arbete på arbetsmarknaden. Enligt rapporten brister det i legalitet och därmed rättssäkerhet när myndigheters interna normer får rättsligt genomslag och blir avgörande för bedömningen, i synner- het när det saknas uttryckligt lagstöd för de interna normernas innehåll. Även i de kontakter som utredningen har haft med bl.a. fackliga organisationer framkommer uppfattningen att det försäkringsmedi- cinska beslutsstödet har blivit för styrande och att utrymmet för att göra individuella bedömningar till följd härav har minskat. 9.3.3Vilka är behoven av stöd i arbetsskadebedömningen? Behov av stöd i skadlighetsbedömningen Frågan vid vilken kvantitet och intensitet som en exponerings- faktor orsakar skada är av central betydelse vid bedömningen i arbetsskadeärenden. Ur systematiska kunskapssammanställningar kan man utläsa en sammantagen evidensgrad. SBU:s systematiska kunskapssamman- ställningar (se avsnitt 7.2.2) visar för de områden som dessa samman- ställningar behandlat hög vetenskaplig evidens för samband mellan exponeringsfaktorer och skada på populationsnivå. SBU har dock valt att i sina kunskapssammanställningar inte ange vilka kvanti- tativa krav, i bemärkelsen måttangivelser på hur mycket, hur ofta och hur intensivt, som en viss exponering bör uppfylla för att den ska kunna anses vara skadlig. Anledningen till detta är att det inte går att göra en evidensbaserad analys av sådana mått enligt de krav som ställs enligt GRADE-systemet, eftersom enskilda studier an- vänder olika analysmetodik och/eller olika mått för att mäta utfall. Utredningen uppmärksammar dock att detta inte innebär att man inom forskning om orsaker till arbetsrelaterade skador inte alls använder sig av kvantitativa mått. T.ex. i frågan om exponering av ett specifikt ämne orsakar skada används kvantitativa data som exempelvis kan läggas till grund för gränsvärden i arbetsmiljöarbete. Överväganden rörande stöd för bedömning och beslut i ärenden om arbetsskada Bedömningar i arbetsskadeärendena är dock individuella, medan forskningsresultat beskriver risk för skada på gruppnivå. Det är därför inte möjligt att utifrån vetenskapen exakt kunna få svar på frågan om vilken grad av exponering som krävs i ett visst enskilt fall för att en skada ska kunna godkännas som en arbetsskada. Det finns alltså ett glapp mellan vad som är vetenskapligt möj- ligt att visa om exponeringsgrad och skadlighet i förhållande till den enskilde försäkrade och skadlighetsbedömningen inom ramen för arbetsskadebedömningen. Det är här som ett vägledande stöd i skadlighetsbedömningen behövs. Stöd i den rättsliga sambandsbedömningen Behovet av rättsligt stöd till handläggare på , inte enbart för arbetsskadeförsäkringen har påtalats av ISF, bl.a. i rappor- ten 2016:8 utvecklingsarbete – utveckling av stöd till handläggningsverksamheten.11 Behovet ska ses i ljuset av Försäk- ringskassans pågående arbete med att ge myndighetens handläggare rättsligt stöd i syfte att de själva utifrån olika rättskällor ska reso- nera sig fram till ett beslut. Inte minst mot denna bakgrund anser utredningen att det är angeläget att se över hur det rättsliga stödet till handläggarna som arbetar med ärenden om arbetsskada kan för- stärkas. Regelverket i arbetsskadeförsäkringen är komplicerat och en handläggning av god kvalitet kräver hög kompetens hos de som handlägger och fattar beslut. Den samlade kompetens som utgör grunden för rättssäkra bedömningar i arbetsskadebedömningar och beslut spänner över flera områden. Den juridiska kompetensen är dock central vid bedömning och beslut i arbetsskadeärenden. Utöver kännedom om regelverket krävs kunskap om hur tillämp- ningen av försäkringen ser ut för att bedömningarna ska bli så transparanta och förutsebara som möjligt. Behov av stöd för att göra bedömningar gör sig särskilt gällande i arbetsskadeärenden där de omständigheter och orsakssamband som ska bedömas är kom- plexa och inslaget av individuell bedömning är stort. 11 Inspektionen för socialförsäkringen 2016. utvecklingsarbete – utveckling av stöd till handläggningsverksamheten Rapport 2016:8. : Inspektionen för social- försäkringen. Överväganden rörande stöd för bedömning och beslut i ärenden om arbetsskada ligt att rättsliga bedömningar skiljer sig åt. Målsättningen är dock att de bedömningar som görs ska vara så rättssäkra som möjligt. 9.3.4Sammanfattande bedömning – ett stöd bör införas Sammanfattningsvis bedömer utredningen att det mot bakgrund av vad som anförts i avsnitt 9.3.3 ovan om behov av stödfunktioner i handläggningen är motiverat att införa ett stöd för bedömning och beslut i ärenden om arbetsskada i syfte att öka rättssäkerheten. De övergripande fördelarna med att införa ett sådant stöd överväger de nackdelar som kan finnas. Utredningen bedömer att frågan om nackdelar med ett stöd, särskilt farhågorna om att ett stöd skulle styra tillämpningen alltför mycket, nära hänger samman med frågan om hur ett stöd utformas. 9.4Hur bör ett stöd utformas? 9.4.1Ett icke normerande kunskapsbaserat stöd Aktuell kunskap dels om arbetsmiljöfaktorers skadlighet, dels om samband mellan viss skadlig inverkan och uppkommen skada ska ligga till grund för arbetsskadebedömningarna. Kunskapen ska appli- ceras på omständigheterna i det enskilda fallet och mynna ut i den individuella slutliga bedömningen om skadan ska godkännas som en arbetsskada för den försäkrade. Utredningen menar att ett för- bättrat kunskapsunderlag i relevanta avseenden i sig utgör ett stöd för bedömning och beslut i arbetsskadeärenden. Utredningen be- dömer därför att det stöd för bedömning och beslut vid arbets- skadebedömningar som införs bör utformas som ett kunskaps- baserat icke normerande stöd. Den parlamentariska socialförsäkringsutredningen12 väckte i sitt slutbetänkande frågan om ett stöd för bedömning och beslut för att tydliggöra vilka sjukdomar som berättigar till ersättning från försäkringen borde införas. Denna utrednings direktiv ställer frågan om ett stöd bör införas och ger exempel på tänkbar utformning av 12 SOU 2015:21 Mer trygghet och bättre försäkring. Överväganden rörande stöd för bedömning och beslut i ärenden om arbetsskada stöd i form av en förteckning med diagnoser som i normalfallet ska ses som en arbetsskada. Vi anser att det finns en samstämmighet om behovet av stöd för bedömning och beslut i arbetsskadeärendena bland Försäkrings- kassan, arbetsmarknadens parter och övriga berörda myndigheter. Den diskussion som förts har i allt väsentligt rört frågan om hur ett sådant stöd lämpligen kan utformas, framför allt om det ska vara bindande eller inte. Utredningens bedömning är att det inom ramen för den svenska arbetsskadeförsäkringen med dess generella arbets- skadebegrepp och individuella bedömning inte är möjligt att införa ett stöd med rättsligt normerande regler kring vad som utgör en arbetsskada i enskilda fall. En sådan reglering skulle innebära en inskränkning av det generella arbetsskadebegreppet (se vidare resone- mang i avsnitt om alternativa lösningar 9.4.2). Utredningen konstaterar vidare att den handläggare som gör arbetsskadebedömningar måste ha kompetens inom flera olika sak- områden. Bedömningarna i arbetsskadeärenden är bland de mest komplicerade inom socialförsäkringssystemet och ställer höga krav på de som arbetar med ärendeslaget. Ett stöd för bedömning och beslut i ärenden om arbetsskada bör tillhandahålla förutsättningar för kompetenta och kvalitativa bedömningar i det konkreta arbetsskadeärendet. Likaså är det vik- tigt med hänsyn till förutsebarhet och transparens att de bedöm- ningar som görs går att relatera till det kunskapsunderlag som finns tillgängligt. Utredningen bedömer att delar av den upplevda oförutsebar- heten i försäkringen hänger samman med otydlighet kring vilken kunskap som ligger till grund för arbetsskadebedömningen. Utred- ningen bedömer därför att ett stöd för bedömning och beslut bör utformas på ett sätt som tillhandahåller en gemensam tydliggjord kunskapsbas vilken kan tjäna som referens och utgångspunkt för bedömningarna i ärenden om arbetsskada. Fördelarna som uppnås genom att införa ett sådant stöd är ökad transparens och i möj- ligaste mån bättre förutsebarhet. Mot bakgrund av en tydligare kun- skapsbas ges möjlighet till en så sammanhållen tillämpning av arbets- skadeförsäkringen som möjligt. Det är ofrånkomligt att det inte går att åstadkomma fullständig förutsebarhet i fråga om vad som utgör en arbetsskada eller inte. Varje enskilt ärende innehåller ett just för det ärendet unikt besluts- Överväganden rörande stöd för bedömning och beslut i ärenden om arbetsskada Mot denna bakgrund är det inte heller lämpligt att ut- forma ett stöd för bedömningar och beslut inom arbetsskadeför- säkringen som är materiellt handlingsdirigerande i form av rekom- mendationer eller handgriplig vägledning, alltså inte heller normeran- de på myndighetsnivå. Utredningen vill framhålla att bedömningen är att ett lämpligt stöd för arbetsskadebedömningarna inte i sig bör vara styrande eller handlingsdirigerande i det enskilda ärendet på sådant sätt som en diagnosförteckning för arbetsskador, försäkrings- medicinska beslutsstöd med rekommendationer eller andra typer av vägledningar som publiceras av myndigheter vilka i många fall inne- håller tydligt handlingsdirigerande moment. Kunskapen i sig är inte styrande för vad som godkänns som arbetsskada eller inte. Av- sikten med ett kunskapsbaserat stöd är att det ska vara till hjälp vid de självständiga bedömningar som varje handläggare eller besluts- fattare har att göra efter bästa förmåga och förutsättningar inom ramen för arbetsskadebedömningen. Som ett led i arbetet med att ta fram ett förslag som uppfyller det uppdrag som ges i direktiven har utredningen analyserat och över- vägt alternativa utformningar av ett stöd för bedömning och beslut i arbetsskadeärenden för att slutligen stanna vid den bedömning som redovisas i avsnitt 9.5 och 9.6. De alternativ som utredningen har tittat på, för- och nackdelar med alternativen samt varför utred- ningen har valt att inte gå vidare med dessa presenteras i det följande. Alternativt stöd – förteckning med diagnoser enligt dansk förlaga Utredningens direktiv och den parlamentariska socialförsäkrings- utrednigen har lyft fram stöd i form av en lista över diagnoser som i normalfallet utgör en arbetsskada som ett alternativ till hur ett stöd för bedömning och beslut i ärenden om arbetsskada kan utformas. Utredningen har i avsnitt 8.7.1 redogjort för den danska modellen Överväganden rörande stöd för bedömning och beslut i ärenden om arbetsskada med en s.k. sjukdomslista i kombination med en generell regel. I har Arbetskadekommissionen13 fört fram idén om att införa en liknande konstruktion i . Den stora fördelen med en lista som anger vilka diagnoser som utgör en arbetsskada vid en viss exponering är att en sådan lista medför en mer lätthanterlig och förutsebar skadereglering av de sjukdomar som finns upptagna på listan. Med en lista lyfts en del av bevisbördan från den sökande som handläggare på får ett tydligt stöd i handläggningen. Ökad tydlighet leder till ökad rättssäkerhet. När utredningen har övervägt ett stöd i form av en förteckning med diagnoser liknande den danska modellen har utgångspunkten varit en sjukdomslista med presumtion för arbetsskada vid en viss diagnos och viss exponeringsfaktor i kombination med en icke- bindande vägledning med ytterligare anvisningar för tillämpningen. I dessa anvisningar skulle finnas angivet vilken grad av exponering av den aktuella exponeringsfaktorn som skulle krävas för att få arbets- skada godkänd i form av kvantitativa mått. Dessa kvantitativa mått skulle utgå från medicinsk kunskap.14 Listan skulle revideras kon- tinuerligt. Sjukdomar inte upptagna på listan skulle godkännas en- ligt nu gällande regler. Dansk modell i förhållande till det svenska nuvarande systemet Utredningen har funnit att det finns svårigheter med att överföra denna modell till den svenska arbetsskadeförsäkringen eftersom de grundläggande försäkringssystemen i och skiljer sig åt. Utredningen har uppmärksammat följande. Med ett arbetsskadebegrepp som utgår från en lista är utgångs- punkten att enbart det som finns på listan kan godkännas. Man kan som i , ha en kompletterande regel enligt vilken skador som inte finns upptagna på listan kan godkännas. I måste beslut om att godkänna arbetsskada för diagnoser, exponeringar Förslag till en reformerad arbetsskadeförsäkring. En rapport från . 59–64. 14Viktigt att beakta är att vad som tas upp på den danska listan är ett uttryck för vad som ostridigt omfattas av det danska arbetsskadeskyddet, varför dess omfattning ytterst är för- säkringsmässig och inte medicinsk. Överväganden rörande stöd för bedömning och beslut i ärenden om arbetsskada eller exponeringsgrader15 som inte finns på listan tas i en särskild beslutsordning, eftersom varje sådan godkänd arbetsskada är ett avsteg från listan. Inom det nuvarande svenska arbetsskadebegreppet är utgångspunkten att alla slags sjukdomar kan godkännas som arbetsskada och att hänsyn ska tas till befintligt skick hos den för- säkrade. Redan från början finns det fulla bedömningsutrymmet för vilka sjukdomar som kan godkännas som arbetsskador, vilka expo- neringsfaktorer som kan vara skadliga och vilka kvantitativa krav som kan ställas på exponeringen för att den ska anses vara skadlig vid en individuell bedömning. Ett införande av en normerande lista för s.k. enklare fall inom ramen för nuvarande arbetsskadebegrepp skulle innebära ett extra regelverk att förhålla sig till. Det är inte otänkbart att det skulle riskera att mera komplicera än förenkla handläggningen och administrationen inom arbetsskadeförsäkringen. En modell enligt dansk förlaga kräver en tydlig praxisbildning för att listan ska kunna revideras i den mån det inte ska vara fråga om en lista som utgår enbart från hög medicinsk evidens rörande en arbetsmiljöfaktors skadliga inverkan. Det är bland annat en tyd- lig praxisbildning som kan leda till att en sjukdom tas upp på en lista. I finns ett centraliserat och sammanhållet system för praxisbildning. Ankestyrelsen hanterar samtliga över- klaganden i arbetsskadeärenden och myndighetens avgöranden är bindande för underinstansen AES. Ankestyrelsens praxisbildning följer i förekommande fall domstolsprejudikat. I och med detta kan en tydlig praxis utvecklas och hållas samman. En tillräckligt tydlig och sammanhållen praxisbildning för arbetsskadebedömningarna är svårt att åstadkomma i utan inrättande av ett beslutsfatt- ande organ med rätt att besluta med bindande verkan för lägre instans på motsvarande sätt som Ankestyrelsen. Ett sådant organ skulle närmast få karaktär av en specialdomstol. Arbetsskadebedömningen är till syvende och sist en försäkringsjuridisk bedömning. Utred- ningen uppmärksammar i sammanhanget att det tidigare funnits en specialdomstol för socialförsäkringsområdet, men att denna lagts ned. Praxisbildningen för socialförsäkringsområdet, inklusive arbets- skadeförsäkringen, sker i allmän förvaltningsdomstol. Det bedöms därför som olämpligt att inrätta ett nytt beslutande organ med praxis- 15 I fall där exponeringen av den skadliga inverkan understiger de kvantitativa mått som anges i den danska vägledningen måste ärendet föreläggas udvalget. Överväganden rörande stöd för bedömning och beslut i ärenden om arbetsskada bildande funktion parallellt med förvaltningsrätterna som är första överklagandeinstans. Även ett organ som kan lämna rådgiv- ande yttranden i enskilda ärenden bedöms som icke ändamålsenligt, inte minst ur administrativ synvinkel. Reglering enligt dansk modell skulle vidare medföra att en ny presumtionsregel för arbetsskada skulle införas. Inom dagens arbets- skadeförsäkring finns som mest fyra olika nivåer av bevisregler att hantera – YFL:s bevisregel, bevisregel, bevisregel och bevisregel. Övergångsreglerna för de olika författ- ningarna som reglerat yrkes- och arbetsskador ger uttryck för grundprincipen att det är skadans s.k. visandedag som styr vilka bestämmelser som ska tillämpas.16 Frågan om att ha olika bevis- regler inom ramen för arbetsskadeförsäkringen har varit föremål för överväganden. I SOU 1992:39 Begreppet arbetsskada föreslogs att presumtionsregel alltjämt skulle gälla för arbets- olycksfall och för arbetssjukdomar som ur tillämpningssynpunkt var helt oproblematiska. För övriga sjukdomar föreslog utredningen den bevisregel som sedan kom att gälla vid alla skadefall enligt LAF, nämligen krav på övervägande skäl som talar för samband. De sjukdomar som var aktuella för en presumtionsregel var s.k. klassiska arbetssjukdomar som kunde särskiljas genom sin diagnos eller genom den typ av skadlig inverkan som den skadade varit utsatt för. Ut- redningen anförde följande.17 Kännetecknande för dessa sjukdomar är att det sällan aktualiseras några konkurrerande orsaksförklaringar utanför påfrestningarna i arbetet. Det finns dessutom, ofta , en omfattande medi- cinsk kunskap om dessa sjukdomar och deras uppkomst och utveck- ling. Rättstillämpningen är stabil och tydlig. Det saknas därför anled- ning att beträffande dessa sjukdomar föreslå en ändring av nuvarande bevisregel. Förslaget om skilda bevisregler för olika typer av arbetsskador avstyrktes av flertalet remissinstanser. Remissinstanserna påpekade att förslaget kunde leda till tvister om vilken diagnos en viss skada skulle åsättas och till andra gränsdragningsproblem vid val av bevis- regel, som förslaget skulle försvåra handläggningen. 16Se t.ex. övergångsbestämmelserna till lag (1976:380) om arbetsskadeförsäkring, LAF, där det föreskrevs om tillämpning av lagen (1954:243) om yrkesskadeförsäkring, YFL, dock med visst undantag, i fråga om skada som inträffat före ikraftträdandet . 17SOU 1992:39 s. 102. Överväganden rörande stöd för bedömning och beslut i ärenden om arbetsskada påpekades vidare att förslaget om avgränsning av klassiska arbets- sjukdomar kunde ifrågasättas ur vetenskaplig synpunkt. är det så att flera olika bevisregler kan tillämpas för en och samma försäkrad. Det faktum att det finns flera lager av bevisregler att förhålla sig till bidrar till att de försäkrade upplever försäkringen som svår att förstå. Denna utredning instämmer där- utöver i de överväganden om införande av en presumtionsregel för s.k. klassiska arbetssjukdomar som anfördes i SOU 1992:39. Dansk modell i förhållande till jämställdhet och rättssäkerhet När det gäller frågan om ett stöd enligt dansk förlaga uppfyller syftet med utredningens uppdrag att åstadkomma en mer jämställd och rättssäker arbetsskadeförsäkring har vi uppmärksammat följ- ande. En lista som tydligt anger vad som utgör en arbetsskada i normal- fallet kommer att innehålla fall som är oproblematiska ur tillämp- ningssynpunkt. Med detta avses fall där vare sig skadligheten (vare sig avseende generell kunskap om skadlighet eller faktisk expo- nering) hos den faktor som den försäkrade exponerats för eller sambandet mellan exponering och uppkommen skada är tveksamt. Det är inte i första hand denna typ av skador som prövas inom ramen för arbetsskadeförsäkringen. Det är inte heller vid bedömningen av dessa skador där störst behov finns av stöd i hand- läggningen. Det är därför svårt att se att en lista av angivet slag skulle effektivisera handläggningen hos . Dansk statistik visar att även den danska arbetsskadeförsäk- ringen har ett ojämställt utfall.18 har på många sätt en arbetsmarknad som liknar den svenska, med en stark könssegre- gering. Som utredningen har utvecklat i avsnitt 5.3.4 är det bakom- liggande strukturella faktorer som har störst påverkan på beviljande- graden för kvinnors ansökningar om livränta. Vid en jämförelse med det danska systemet kan således inte visas att systemet med lista i kombination med en förändrad bevisregel är ett effektivt sätt att uppnå ett mer könsneutralt utfall i arbetsskadeförsäkringen. 18 Forskelle på mænds og kvinders anmeldelser, anerkendelsesprocenter og erstatninger, forskellepaamaendogkvindersanmeldelser2010pdf.ashx Överväganden rörande stöd för bedömning och beslut i ärenden om arbetsskada Sjukdomar som uppkommit till följd av skadlig inverkan som inte lätt kan kvantifieras utan där en individuell bedömning alltid måste göras, t.ex. psykiska besvär, är inte lämpade för att tas upp på en lista enligt dansk modell.