sou · H5B348 · 2017-06-01 00:00:00 — Statskontoret har haft regeringens uppdrag att analysera och före- slå hur staten samlat, på en övergripande nivå, kan följa upp ut- vecklingen av den statliga styrningen av kommuner och landsting (Fi2016/00372/SFÖ). I delrapporten uppföljning av den statliga styrningen av kommuner och landsting, 2016, framhåller Statskontoret bl.a. att hälso- och sjukvården är svårare för staten att styra genom detaljerad reglering eftersom det i dessa fall är svårt för att staten att i detalj formulera innehållet i regleringen. Stats- kontoret anger även att den statliga styrningen behöver ha ett mot- tagarperspektiv, dvs. att styrningen analyseras utifrån hur kommu- nerna och landstingen uppfattar den samlade statliga styrningen. Satsningarna anses också svåra att följa upp och styrningen anses sällan ske genom en tydlig styrkedja från staten till den kommunala organisationen, utan riktar sig mot olika nivåer. Enligt Statskontoret finns det behov av att i högre grad följa upp och utvärdera den statliga styrningen av kommuner och landsting. Enligt Statskontoret kan behoven sammanfattas enligt följande: Öka samordningen av styrningen såväl inom som mellan områ- den, Tydliggöra kopplingen mellan styrmedel och uppföljningar eller utvärderingar, Öka kunskapen om konsekvenserna av den statliga styrningen av kommuner och landsting, Ta ett samlat grepp om den statliga styrningen inom ett verksam- hetsområde. om statens styrning på vårdområdet publicerade rapporten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, 2017:3. konstaterar att regeringen för- sökt komplettera ramlagstiftningen och den decentraliserade vård- organisationen med olika styrningsinsatser för att öka den nationella likvärdigheten. Styrformerna har i stor utsträckning involverat SKL. I rapporten konstaterar att SKL, som har nära till landstingens verksamhet, kan fungera som en viktig länk mellan sta- ten och landstingen. Ur regeringens perspektiv kan SKL därför upp- levas som en snabb och flexibel väg för att nå ut till vårdens huvud- män. Eftersom SKL inte är en myndighet lyder organisationen inte under förvaltningslagen eller regeringsformen. Möjligheterna till ansvarsutkrävande är inte heller samma som om SKL hade varit en myndighet enligt . Därmed kan varken regeringen, andra myndigheter eller medborgarna ställa samma krav på objektivi- tet och transparens på SKL som på exempelvis . konstaterar vidare att regeringen har en ambition att minska detaljstyrningen på vårdområdet men bedömer att ut- vecklingen går långsamt. Exempelvis konstateras att antalet över- enskommelser på vårdområdet inte förändrats. nen har regeringens val att ingå överenskommelser med SKL inne- burit att fått en mer undanskymd roll. Regeringen bör enligt i första hand använda den centrala för- valtningsmyndigheten för att förverkliga sin politik och att det ingår i att fungera som ett stöd till landstingen. rekommenderar därför att regeringen ytterligare tydliggör stödjande funktion mot huvudmännen, bl.a. genom förtydliganden i instruktionen. Enligt har staten inte i tillräcklig utsträckning undersökt vilket behov av kunskapsstöd som finns i vården. Där- utöver anses det finnas vissa brister i uppföljningen av den statliga kunskapsstyrningen vilket anses gälla såväl för föreskrifter som i arbetet med statliga kunskapsstöd. anser att Social- styrelsen i högre utsträckning måste undersöka varför föreskrifter och kunskapsstöd inte efterlevs. 16.1.3Bättre förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård genom tydlig och inkluderande nationell kunskapsstyrning Utredningens bedömning är att den statliga styrningen behö- ver utvecklas för att bättre stödja en kunskapsbaserad och jämlik vård. Staten bör bli mer övergripande i styrningen samt stärka uppföljning och utkräva ansvar av landsting och kommuner. Sta- ten bör stödja en ökad nationell samverkan mellan landstingen och kommunerna samt främja förutsättningar för professioner- nas deltagande på alla nivåer och ett ökat patientinflytande. Med nationell avses sådana åtgärder eller dylikt som sker i hela lan- det, dvs. en enhetlig tillämpning. De senaste årens utveckling har i hög grad inriktats mot att uppnå högre kvalitet och mer jämlik vård genom ökad centralisering. Ett stort antal snarlika insatser med nationell prägel har utförts av myn- digheter, landsting, olika professionsgrupper och andra aktörer såsom Kommuner och Landsting (SKL). Landsting och kommuner, som har ansvaret för driften av hälso- och sjukvården, har endast haft ett svagt eller indirekt deltagande och inflytande. Sammantaget har detta lett till en splittrad kunskapsstyrning. för allt har genomslaget av insatserna blivit alltför blygsamt, och vägen till ökad patientnytta har i uppföljningar i flera fall visat sig vara för lång. Utredningen konstaterar att oönskade skillnader över landet kvarstår och att viss del av vården behöver en mer centraliserad struktur. Men för att nå målen om en kunskapsbaserad och jämlik vård bedömer utredningen att huvudmännen själva måste äga de processer de sist och slutligen ändå är ansvariga för. En annan ord- ning förutsätter en ändrad ansvarsfördelning och en ändrad organi- sering av hälso- och sjukvården. Utredningen lämnar i och med detta betänkande förslag som bedöms realistiska att genomföra i närtid. För att förslagen ska kunna genomföras och leda till de önskade effekterna krävs en till- litsfull och effektiv samverkan mellan staten och huvudmännen, där professionerna och patientföreträdare ges stort utrymme att bidra. Om tillräckliga effekter av förslagen inte nås så bedömer utred- ningen att en ändrad ansvarsfördelning mellan staten och huvud- männen bör övervägas. öppna jämförelser av vårdens resultat i är den generella bilden att oönskade variationer inte minskat i den om- fattning som krävs mot bakgrund av de lagstadgade målsättningarna om god vård på lika villkor över hela landet (se bl.a. öppna jämförelser av jämlik vård). Utredningens bedömning är att det krävs en skärpt nationell styrning för att åstadkomma en kunskaps- baserad och jämlik vård. Med nationell avses sådana åtgärder eller dy- likt som sker i hela landet, dvs. en enhetlig tillämpning. Mot bakgrund av att utredningen inte har i uppdrag att ändra den grundläggande ansvarsfördelningen mellan staten och huvudmännen, eller föreslå ändringar i kommunallagen, lämnar utredningen förslag som syftar till att åstadkomma detta genom en kombination av utvecklad statlig styrning och förtydligade krav på att landsting och kommuner tar ett ökat ansvar för nationell kunskapsstyrning inom sitt lagstadgade upp- drag att svara för hälso- och sjukvården. Såväl forskning som praktiska erfarenheter i svensk hälso- och sjukvård pekar mot att de vårdsystem som lyckas bäst med att an- vända bästa kunskap inte är de som centralt tar fram kunskap för att sprida till vården, utan de som arbetar integrerat och inklude- rande. Detta innebär att den kunskap som skapas i det dagliga arbe- tet är en viktig del, men också att kulturen uppmuntrar till lärande och att verksamheten har tillgång till egna data. För att organisa- tionen och kulturen ska uppmuntra till utveckling, innovation och lärande är tillit en viktig komponent. Omfattande detaljstyrning riskerar att minska förmågan till innovation och anpassning till professionernas behov, vilket ytterst riskerar att drabba patienten. Mot den bakgrunden lämnar utredningen förslag som syftar till att förbättra förutsättningarna för professionerna att verka enligt ve- tenskap och beprövad erfarenhet, att få tillgång till nationella kun- skapsstöd och att involvera patienterna. Utredningen kan mot bakgrund av genomförd kartläggning konstatera följande: Det finns ett stort antal kunskapsstöd som riktar sig till många delar av vården. Det finns undantag, exempelvis inom områden där evidensen saknas. Vissa professionsgrupper har också sämre tillgång till stöd. Men den generella bilden är att det finns ett stort utbud av kunskapsstöd, som inte sällan dubblerar och överlappar, och i vissa fall t.o.m. motsäger varandra. Många olika aktörer tar fram kunskapsstöd, t.ex. myndigheter och landsting. De olika professionsgruppernas förutsättningar att delta i utarbetandet av dessa kunskapsstöd är ojämna. Snarlika kunskapsstöd tas fram i flera olika sammanhang. Det finns många olika initiativ som syftar till att uppnå en bättre samordning av olika aktörer inom kunskapsstyrningen. Fokus ligger mer på produktion av kunskapsstöd än på uppföljning, analys och stöd till verksamhetsutveckling. Genomslaget för många kunskapsstöd är blygsamt. De oönskade variationerna har inte minskat i den utsträckning som krävs mot bakgrund av målsättningarna i hälso- och sjukvårdslagen om kun- skapsbaserad och jämlik vård. Problembeskrivningen har gjort det tydligt att det behövs en för- nyad ansats för att uppnå målen om en kunskapsbaserad och jämlik vård. Utredningens utgångspunkter kan sammanfattas enligt nedan. Den grundläggande ansvarsfördelningen mellan staten och hu- vudmännen gäller. Tillit till vårdprofessionernas arbete är av stor vikt för att uppnå en lärande organisation. Patienten är en viktig aktör i vården och behöver ges förutsätt- ningar att delta i kunskapsstyrningen. Utifrån dessa utgångspunkter görs följande bedömningar: Verksamhetsnära kunskap, erfarenhet och behov bör bli mer vägledande. Staten bör inte detaljstyra vården, utan utveckla en mer strategisk styrning präglad av tillit och förtroende. Det behövs en utvecklad struktur för den nationella kunskaps- styrningen där staten på ett mer effektivt sätt tar sitt övergri- pande ansvar för att, i samråd med huvudmännen, inom ett tyd- ligt ramverk nå en övergripande inriktning för hälso- och sjuk- vårdens utveckling. Grunderna för statens styrning som sattes redan i samband med hälso- och sjukvårdslagens ursprungliga ikraftträdande är goda utgångspunkter för detta. Tillförlitliga uppföljningar som förmår påvisa oönskade variatio- ner, och pekar ut både goda och mindre goda exempel, är centralt. Lika viktigt är vad som händer som en följd av vad upp- följningarna visar. Tendensen att hantera brister i vården genom fragmentiserade, ofta kortsiktiga, nationella uppdrag behöver vändas. Vidare behövs tydligare kommunikationsvägar för att sprida goda exempel. Landstingen har påbörjat etableringen av en landstingsgemen- sam nationell modell för kunskapsstyrning, bland annat med ut- gångspunkt i erfarenheterna från arbetet med regionala cancer- centrum. Utredningen bedömer att detta kan skapa nya och bättre förutsättningar för att nå målen om en kunskapsbaserad och jämlik vård, eftersom landstingen genom sitt lagstadgade ansvar för vården behöver ta ett större ansvar och vara mer del- aktiga i den nationella kunskapsstyrningen. Kunskapsstödet till kommunerna är splittrat. Utred- ningen bedömer att kunskapsstödet till professionerna som verkar i vård behöver förstärkas. De förslag som utredningen lämnar ska ses som ett första steg för förstärkt kunskapsstyrning i vård. I takt med att den kommunala vården utvecklas framgent kommer också kunskapsstyrningen och formerna för styrningen att behöva utvecklas. Utredningen vill framhålla vikten av att, utöver den statliga kun- skapsstyrningen, använda hela utrymmet av statliga styrmedel i syfte att främja nationell enhetlighet. Det som främst avses är att specialdestinerade statsbidrag villkoras med krav på följsam- het till nationella beslut eller ställningstaganden. Det kan exem- pelvis göras för att stimulera utveckling och användning av na- standarder eller gällande ersättningen till landstingen för kostnader inom läkemedelsförmånerna. Då detta avser styrning som faller utanför utredningens uppdrag utvecklas det inte när- mare i betänkandet. 16.2Professionernas och patienternas förutsättningar Tillitsdelegationens definition av tillitsfull styrning i praktiken lyder: ”Tillitsbaserad styrning är styrmodeller som syftar till att minska onödig kontroll i offentligt finansierad verksamhet och bättre ta tillvara medarbetarnas kompetens, för att på så vis skapa bättre kvali- tet i tjänsterna till medborgaren.”1 Centralt är alltså att kvaliteten antas bli bättre om välfärden styrs med tillit. De betonar vidare att tilliten är villkorad, den förutsätter att lagar, regler, förordningar och politiska beslut följs. Att beslutsfattare som landstingsledningar och regeringen vill ha transparens och inblick i verksamheternas resultat är rimligt. Verk- samheter som till så stor del finansieras med skattemedel måste erbjuda inblick. Att det finns goda möjligheter till inblick är också en förutsättning för patienters involvering i vården. Ett exempel som utredningen vill lyfta fram är arbetet med regio- nala cancercentrum (RCC). RCC arbetar tillsammans med landsting och regioner för en mer kunskapsstyrd cancervård. RCC tar fram nationella vårdprogram och stödjer regional och lokal implemente- ring av dem och annat kunskapsstöd inom cancervården. samarbete med professionerna. De som deltar i arbetet med att ta fram vårdprogram förväntas vara engagerade både i kvalitetsregister och processarbete. Utredningens enkäter till professioner i vården visar att det van- ligaste kunskapsstödet som faktiskt används i vården är att fråga en annan kollega om råd. Utifrån de resurser som läggs på att ta fram kunskapsstöd i skriven form kan det framstå förvånande, men utifrån ett perspektiv om att en lärande organisation är något efter- strävansvärt är det något positivt. Tillitsdelegationen betonar vik- ten av löpande kunskapsutveckling och intern kunskapsöverföring. En modell som lyfts fram är just det kollegiala beslutsfattandet, där yrkesverksamma utbyter erfarenhet och i dialog utvecklar den pro- fessionella kunskapsbasen. För att detta ska ske behöver organisa- tionen bidra med arenor där professionerna kan mötas och disku- tera erfarenhet samt även kanaler för att ta in ny forskning på området.2 Av bland annat samma anledningar är det viktigt att patienten finns integrerad i arbetet och att det finns tid att samtala med och lyssna på patienten samt verktyg för att mäta patientrapporterade mått. Patienten är den som ytterst har mest kunskap om sin hälsa. Utredningen anser att den grundläggande lagstiftningen kring att vården ska bedrivas i enlighet med vetenskap och beprövad erfa- renhet behöver kompletteras och tydliggöras. säger lagstift- ningen att hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet (6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen). Att den enskilde yrkesutövarens ansvar i frågan är tydligt är bra. Utredningen ser dock att det finns ytter- ligare två nivåer som bör ha ett tydligt ansvar för att vården bedrivs i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. I av- snitt 16.2.1 lämnar utredningen ett förslag om att införa en ytter- ligare aspekt av god vård så att det anges att vården ska utövas av hälso- och sjukvårdspersonal som har goda förutsättningar att ut- föra arbetet i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfa- renhet. Om personalen inte har goda förutsättningar att utöva sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet är hu- vudmannens och vårdgivarens skyldighet att bedriva en god vård således inte uppfylld. Därefter lämnas ett förslag i avsnitt 16.2.2 om att förtydliga verksamhetschefens ansvar att vården bedrivs över- ensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Med dessa lagändringar blir det tre tydliga nivåer där den enskilde yrkesutöva- rens ansvar kvarstår men att det ansvaret kompletteras med ett förtydligat ansvar från huvudmannens och vårdgivarens sida samt från verksamhetschefens sida. 16.2.1Förslag om professionernas förutsättningar att utföra sitt arbete Utredningen föreslår att det i hälso- och sjukvårdslagen införs en ytterligare aspekt av begreppet god vård genom en bestäm- melse om att vården ska utövas av hälso- och sjukvårdspersonal som har goda förutsättningar att utföra arbetet i överensstäm- melse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det är huvudmännen och vårdgivarna som enligt HSL har ett grundläggande ansvar för att bidra till uppfyllelsen av målet för hälso- och sjukvården. Huvudmannen har alltid kvar det yttersta ansvaret för hälso- och sjukvården inom sitt geografiska område. Med huvudman avses i HSL det landsting eller den kommun som enligt HSL ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård, såle- des inte t.ex. staten som sjukvårdshuvudman eller kommunen som skolhuvudman och därmed ansvarig för elevhälsan (2 kap. 2 §). Med vårdgivare avses i HSL statlig myndighet, landsting, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet (2 kap. 3 §). Regeringen uttalade följande angående avdelning II (prop. 2016/17:43 s. 92). Regeringen finner att detta upplägg, som ligger närmare den nuvarande lagstiftningen, tydligare avspeglar att landstingens och kommunernas huvudmannaansvar är sammankopplat med vårdgivarens ansvar, trots huvudmannens och vårdgivarens åtskilda roller. Det är i vissa fall svårt att hävda att ett ansvar endast åligger antingen huvudman eller vård- givare. I de fall där huvudman och vårdgivare är samma aktör medför utredningens förslag i praktiken inte några tillämpningssvårigheter. Om vårdgivare och huvudman å andra sidan är olika aktörer, riskerar utredningens förslag eventuellt att tolkas som att huvudmannen t.ex. inte skulle behöva ta ansvar för vissa grundläggande aspekter på en god vård, vilket varken är utredningens eller regeringens avsikt. Till följd av ovanstående finns vissa bestämmelser i avdelning II i regeringens lag- förslag, i stället för i avdelning I som i utredningens förslag. Det gäller t.ex. bestämmelserna om målet med hälso- och sjukvården (3 kap. 1 §) och särskilda skyldigheter i fråga om barn (5 kap. 6–8 §§). Avdelning II innehåller även paragrafen om god vård (5 kap. 1 §) som är ett annat exempel på en bestämmelse vars efterlevnad förutsätter samspel mellan vårdgivare och huvudmän utifrån deras respektive ansvar. Vidare uttalade regeringen att: … hälso- och sjukvårdshuvudmännen och vårdgivarna har ett grund- läggande ansvar för att bidra till uppfyllelsen av målet för hälso- och sjukvården. Det förutsätter bl.a. god ledning, planering och samverkan samt att kvaliteten i verksamheten systematiskt utvecklas och säkras, vilket återspeglas i lagförslaget (t.ex. 5 kap., 7 kap. och 11 kap.). Reger- ingen vill även peka på vikten av att hälso- och sjukvårdspersonalen ges goda förutsättningar att bidra till en hälso- och sjukvård enligt lagstift- ningens målbild. 2016/17:43 s. 93). I 5 kap. 1 § HSL anges att hälso- och sjukvårdsverksamheten ska be- drivas så att kraven på en god vård uppfylls. Bestämmelsen innehåller också exempel på centrala aspekter på en god vård. För att huvud- männen och vårdgivarna ska kunna uppnå de målen som anges i hälso- och sjukvårdslagen krävs bl.a. att kvaliteten i verksamheten systema- tiskt utvecklas och säkras, vilket också återspeglas i lagstiftningen. Utredningen bedömer att det inte finns tillfred- ställande förutsättningar för hälso- och sjukvårdspersonalen att verka enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Vilka förutsätt- ningar som brister kan variera från situation till situation, men uti- från ett kunskapsstyrningsperspektiv kan det handla om att man inte har tillgång till relevanta kunskapsstöd eller sökmöjligheter. Det kan också handla om att man inte har tillgång till sina egna patienters samlade utfallsdata på ett lättöverskådligt sätt, eller att man inte har tid att analysera och beakta dem. Det kan vidare handla om att man inte har tillgång till metodstöd för, och möjlig- het att delta i, förbättringsarbete. Utredningen föreslår att det uttryckligen av HSL ska framgå att vården särskilt ska utövas av hälso- och sjukvårdspersonal som har goda förutsättningar att utföra arbetet i överensstämmelse med ve- tenskap och beprövad erfarenhet. Utredningen anser att en sådan bestämmelse ska infogas i 5 kap. 1 § HSL som är en central bestäm- melse och där en uppräkning görs av vad som innefattas i begreppet god vård. Genom den föreslagna ändringen i HSL tydliggörs vikten av att vårdgivarna ger personalen nödvändiga förutsättningar att kunna bedriva ett kvalificerat arbete. Utredningens förslag innebär således att vårdgivare och huvud- män är skyldiga att se till att personalen har de förutsättningar som krävs för att personalen ska kunna uppfylla det lagstadgade kravet att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Om personalen inte har goda förutsättningar att utöva sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet är det vårdgivares och huvudmäns skyldighet att bedriva en god vård så- ledes inte uppfylld. I likhet med vad som gäller för övriga delar i bestämmelsen om god vård förutsätter den föreslagna bestämmelsen ett samspel mel- lan vårdgivare och huvudmän utifrån deras respektive ansvar. För att betona att även verksamhetschefen har ett ansvar för att säker- ställa att personalen har goda förutsättningar att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, föreslår utredningen en sådan bestämmelse. Det individuella ansvaret som legitimerad personal har att ut- föra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet anges bl.a. i 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen. Av 6 kap. 2 § följer att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen själv bär ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter, vilket dock inte innebär någon inskränkning i vårdgivarens ansvar enligt lagen eller annan författning.3 Det är vårdgivarna som enligt HSL har ett grundläggande ansvar för att bidra till uppfyllelsen av målet för hälso- och sjukvården. Den absoluta merparten av den vård som bedrivs i , utförs av kommunerna och landstingen. Det är dessa som är sjukvårds- huvudmän enligt HSL definition. Huvudmännen har alltid kvar det yttersta ansvaret för hälso- och sjukvården inom sitt geografiska område. I likhet med vad som redan gäller förutsätter den före- slagna bestämmelsen ett samspel mellan vårdgivare och huvudmän utifrån deras respektive ansvar. Detta innebär exempelvis att huvud- 3 Med vårdgivare avses i patientsäkerhetslagen statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård, vilket är samma definition av begreppet som återfinns i 2 kap. 3 § HSL. mannen har ett ansvar även om vårdgivaren utgörs av ett privat vård- bolag, med vilket huvudmannen har ett avtal. Av 15 kap. 1 § HSL följer att när ett landsting eller en kommun sluter avtal med någon annan om att utföra uppgifter som ansvarar för, ska det av avtalet framgå de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. Huvudmännen har således möjligheter att i avtalen med privata utfö- rare definiera olika kvalitetskrav eller andra krav. 16.2.2Förslag om verksamhetschefens ansvar Utredningen föreslår att det av hälso- och sjukvårdslagen ska framgå att verksamhetschefen ska säkerställa att hälso- och sjuk- vårdspersonalen har goda förutsättningar att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Utredningen föreslår, som framgår av föregående avsnitt, att det i definitionen av god vård i 5 kap. 1 § HSL även ska finnas en be- stämmelse om att om att vården särskilt ska utövas av hälso- och sjukvårdspersonal som har goda förutsättningar att utföra arbetet i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta gäller oavsett vem som bedriver vården. Av 4 kap. 2 § HSL följer att där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas någon som svarar för verksam- heten, dvs. Föreskrifter om ansvar och uppgif- ter för verksamhetschefen återfinns framför allt i hälso- och sjuk- vårdsförordningen (2017:80).