sou · H5B321d2 · 2017-03-31 00:00:00 — kritik mot bristerna i kunskap om anhörigstödet66 är enligt min bedömning klart berättigad och kvar- står. Det kan noteras att senaste mer omfattande kartläggning gjordes 2012. 64www.anhoriga.se/anhorigomraden/anhoriga-till-aldre/intressanta-exempel-pa- anhorigstod/e-tjanster-och-ny-teknik-for-anhoriga/gapet/ (hämtad ). Stöd till personer som vårdar och stödjer närstående. : , 2014. Stödet till anhöriga omsorgsgivare. : RIR 2014:9. I sin slutrapport från uppföljningen av lagstiftningsändringen föreslog att den offentliga statistiken inkluderar vårdens insatser till anhöriga, att stödet till anhöriga genom utveckling av klassifikations- systemet för vård- och omsorgsinsatser kan inkluderas i hälso- och sjukvårdens och dokumentation, att kvalitetsregister prövar möjligheten att ta med anhörigstöd, att hämta in uppgifter om stöd till anhöriga i kommun- och enhetsundersökning, att göra återkommande befolkningsstudier.67 Mot bakgrund av detta föreslår jag att ska få i upp- drag att regelbundet följa hur stödet till anhöriga som vårdar när- stående fungerar. En möjlighet som också bör prövas är, som jag föreslår i kapitel 15, att får i uppdrag att utveckla en form för regelbundna undersökningar riktade till anhöriga om vården och omsorgens kvalitet ur ett anhörigperspektiv. Hur kön samverkar med klass, etnicitet och migrationsstatus vad gäller konsekvenserna av att ha vård- och omsorgsbehövande anhöriga är en angelägen forskningsuppgift skriver i sin avhandling.68 I det kunskapsunderlag som tagits fram av Nka för min utred- ning framhålls att merparten av de studier som gjorts avser äldre personer som bor i särskilt boende. Det finns behov av mer kun- skap om kvalitet inom vård och omsorg ur ett anhörigperspektiv avseende hemtjänst, hemsjukvård och övrig hälso- och sjukvård. Rapportförfattarna påpekar också att merparten av alla studier Stöd till personer som vårdar och stödjer närstående. : , 2014. Omsorgens pris i åtstramningstid. Anhörigomsorg för äldre ur ett köns- perspektiv. Diss., , 2015. avser kartläggningar av anhörigas uppfattningar och inte de när- ståendes egna uppfattningar.69 Det finns inte heller några studier som belyser hur träffsäker och effektiv kommunernas uppsökande verksamhet till anhöriga är, och hur väl kommunerna lyckas med sitt preventiva uppdrag – att ge insatser redan när det börjar bli aktuellt för de anhöriga att få ett vård- och omsorgsansvar för sin närstående. Det är mot den bakgrunden jag föreslår att regel- bundet ska följa upp hur kommunernas anhörigstöd fungerar, och då särskilt beakta om det finns skillnader mellan t.ex. män och kvinnor, låg- och högutbildade och anhöriga födda i – födda i andra länder. 69 , L., , , , A., Ilett, R., Sennemark, E., Barbabella, F. & Gough, R. Kvalitet i äldreomsorg ur ett anhörigperspektiv. (2016). Nationellt anhöriga (Nka). Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S 2015:03). /wp- content/uploads/2015/10/Underlagsrapport-S201503_web.pdf (hämtad ). Enligt direktiven till utredningen ska ”Utredaren … lämna förslag på hur välfärdsteknologi kan användas för en ökad kvalitet och effektivitet. Förslagen ska i analys vägas mot risker som bristande tillförlitlighet och säkerhet samt risker för isolering som en följd av att teknik kan ersätta mänsklig kontakt.”1 Mina utgångspunkter är dels hur välfärdsteknik kan bidra till äldre personers möjlighet att vara självständiga och att underlätta kommunikation med såväl anhöriga som vård- och omsorgs- personal, dels hur den kan öka äldre personers trygghet och del- aktighet. Används välfärdsteknik ska det vara för den äldre perso- nens bästa, och det krävs noggranna analyser och överväganden om den kan inkräkta på äldre personens rätt till integritet och värdig- het.2 Dessa utgångspunkter menar jag är av betydelse för att alla be- rörda ska kunna ha tillit till att teknikanvändning är till nytta för den som är användare. Välfärdstekniken kan leda till en ökad resurseffektivitet genom att personalen kan få tid till annat, men det får inte vara den primära drivkraften. Det finns osäkerhet om de rättsliga förutsättningar och det är angeläget att på olika sätt klargöra förutsättningarna och ge huvudmännen det stöd som krävs beträffande användning av välfärdsteknologi. Nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen. 2Det är enligt min mening inte motsats till en effektiv användning av resurser eller effekti- vare arbetssätt. Dessa möjligheter ska även de ytterst handla om äldre personers behov av en god vård och omsorg. 12.2De som ska använda tekniken Vi lever i ett alltmer digitaliserat samhälle. Användningen av ny teknik förändrar förutsättningar och villkor för företag och offent- lig sektor likaväl som för enskilda – i alla åldrar.3 Den äldre personen är utgångspunkten Jag har fokuserat på och främst uppmärksammat den del av väl- färdstekniken som direkt berör den äldre personen själv och även hens anhöriga. Det handlar dels om teknik som inte kräver någon aktiv insats av den äldre personen, som sensorer i en matta eller trygghetskamera, dels om teknik där hen aktivt påkallar uppmärk- samhet, som t.ex. aktiva larm. Även applikationer (appar) och likn- ande kan räknas hit om de används för personens kommunikation med omgivningen. Välfärdstekniken kan också användas för att underlätta perso- nalens arbete, vilket är önskvärt om arbetet kan utföras mer effek- tivt och med en högre kvalitet för den äldre personen och med bi- behållen rättssäkerhet. Vad tycker den äldre personen själv? Min bedömning: Det behövs mer kunskap rörande äldre perso- ners uppfattning om och erfarenhet av olika tekniska lösningar och då inte minst om motiven för de äldre personer som tackar nej till erbjudanden om välfärdsteknik. Detta kan ses som ett angeläget forskningsområde. I har Velferdsteknologi i Sentrum genomfört en kvantitativ och kvalitativ studie i användare av välfärds- teknik som intervjuats inom ramen för denna studie hade upplevt Digitaliseringens transformerande kraft – vägval för framtiden. 4Tre olika former av vad som i ingår i välfärdsteknik användes – elektronisk påmin- nare att ta medicin och signal till sjuksköterskan om man missar, mobilt trygghetslarm och hälsocheck (blodsocker, spirometer, blodtryck, temperatur, vikt, frågor). Vanligast var medicinpåminnaren och mätning vikt. ökad trygghet och minskad stress tack vare välfärdstekniken – givet att tekniken fungerar som det är tänkt, annars kan resultatet bli det motsatta.5 Eftersom välfärdsteknik har en bredare definition i än i är inte resultatet av denna brukarundersökning fullt tillämplig på svenska förhållanden. I studien ingår även lös- ningar som enligt definition kan räknas som tele- medicin. I , och genomfördes projektet ”Natt- frid” inom ramen för projekt ”Teknik för äldre”. Sammanlagt fick 23 personer prova tillsyn via kamera. Samtliga behövde någon som tittade till dem . Några hade behov av fysisk hjälp och valde kameran som ett komplement till hembesöken. Vidare hade några haft personlig tillsyn tidigare och valde bort den därför att man inte var nöjd med den formen av till- syn. Projektet utvärderades av FoU i Väst och FoU nu i län.6 Av rapporten framgår att en majoritet var positiva till tillsyn via webbkamera. De flesta av de anhöriga som intervjuades kände sig trygga och nöjda med denna tillsyn. Även nattpersonal och biståndshandläggare bedömde att webbkamera är bra, särskilt för de som stördes av personliga hembesök på natten.7 kommun har deltagit i Innocare, ett EU-finansierat pro- gram där kommun har samarbetat med tre kommuner i och . Målet med projektet var att förbättra livskvaliteten och öka tryggheten och säkerheten för äldre personer som bor kvar i sina hem genom att använda innovativ teknik i . De produkter som ingick var fyra olika former av larm och tillsyn via kamera. De flesta som fått använda något eller flera av dem ansåg att de fått bättre livsvillkor tack vare dem. Personalen hade från början varit orolig för att tillsynskameran skulle bli integritetskränkande, men upplevde att det inte blivit så.8 5Velferdsteknologi i Sentrum. Införing av velferdsteknologi i sentrumsbydelene i . En kartläggning av effekten. : VIS, 2015. 6FoU nu ägs av samt de sju kommunerna , , , , stad, och . FoU i Väst ägs av . 7Abrahamson , och , . Om tillsyn för äldre personer med hemtjänst. : , 2012. Innocare – test av teknikprodukter i kommun. Erfarenheterna från stad visar likaså att de som använder digital nattillsyn är positiva till att inte bli störda av natt- patrullen vid deras hembesök, och att det kan upplevas som ett mindre intrång i den personliga integriteten att tillsynen görs via en kamera än via ett hembesök.9 I en studie om anhörigas nytta av informations- och kom- munikationsteknik hos anhörigvårdare i glesbygd jämfördes en grupp som fick stöd genom informations- och kommunikations- teknik (IKT) med en kontrollgrupp som erhöll traditionellt an- hörigstöd. Undersökningsgruppen var mer nöjd med stödet de erhöll i jämförelse med kontrollgruppen. Deltagarna i undersök- ningsgruppen betonade värdet av att e-hälsostödet alltid var flexi- belt och tillgängligt när behov av stöd uppstod.10 Äldre personer är en heterogen grupp, även när det gäller in- ställning till och användning av ny digital teknik. Ålder i sig innebär inte att hen är negativ eller känner sig främmande för tekniken. Tvärtom kan hen uppleva den erfarenhet och kunskap som hen fått under livet som en stor tillgång även vid användning av IKT.11 Den snabba teknikutvecklingen kan vara en källa till oro och risk att hamna utanför det digitala samhället.12 Även om de studier som genomförts tyder på att flertalet av de som använt välfärdsteknik och deras anhöriga ser positivt på det, vet vi allt för lite om hur äldre personer, beroende på utbild- ning, dataerfarenhet och hälsosituation m.m. ser på välfärdsteknik. Det behövs mer omfattande studier rörande användarnas syn på de tekniska lösningarna Särskild uppmärksamhet bör riktas till de äldre personer som tackar nej till erbjudande om välfärdsteknik. Forskningen har till stor del handlat om dem som är positiva till tekniska lösningar. kommer att genom- föra ett sådant arbete. 9Skriftlig rapport från stad till utredningen, daterad . E-Health and Information- and () as for Older Family Caregivers in Rural Areas. Diss., Mittuniversitet, 2014. 11Kania-Lundholm, och Torres, . The divide within: Older users position themselves against different ’Others’. 35 (2015) 26–36. 12Kania-Lundholm, och Torres, . up with society: a critical perspective on older users’ understandings and engagement with ICTs. (Paper presented at ’s Conference, 9–12 in , , (2016). Det är också önskvärt att på lämpliga sätt bedöma hur äldre personer med nedsatt beslutsförmåga upplever olika former av stöd genom välfärdsteknik. Båda dessa områden kan ses som angelägna forskningsområden, vilket bör beaktas av t.ex. Forte. Digital teknik blir i ökande utsträckning en del av vår vardag. När och introducerade det ”smarta hemmet” var de lite för tidigt ute. finns det bra och billig teknik och många har bredband av hög kvalitet En vanlig an- vändning är fjärrövervakning och fjärrkontroll av hemmet.13 Det blir allt vanligare att ha både dator, surfplatta och smart mobiltelefon. Nio hushåll av tio har en dator, åtta av tio har en mobiltelefon och nästan två tredjedelar en surfplatta. Bland äldre personer är användningen ovanligare. Hälften av de som fyllt är icke-användare. Trenden är dock att andelen användare av denna form av teknik ökar. var en tredjedel i ålders- gruppen 66–icke-användare, nu är den andelen nere i 14 pro- cent.14 Merparten av morgondagens äldre personer kommer förmodli- gen att se digital teknik som en självklarhet när de behöver vård och omsorg. Bland dagens äldre personer är kunskap, erfarenheter och inställning sannolikt blandad. Det finns emellertid inget som tyder på att det finns ett motstånd kopplat till ålder i sig. Det kan också finnas olika uppfattningar hos den personal som ska använda de digitala tjänsterna både om nyttan med tekniken och hur de äldre personer de arbetar hos kan tänkas uppleva den. Från silo till samverkan – välfärdstjänster i det smarta hemmet. I 2016:2 Det sociala kontraktet i en digital tid, , 2016. 14Arvidsson, och , . Svenskarna och Internet 2016, undersökning om svenskarnas Internetvanor. : i , 2016. Vad avses med välfärdsteknik? Med välfärdsteknologi avses kunskap om välfärdsteknik. Det kan t.ex. avse hur det digitala samhället kan underlätta för personer med olika funktionsnedsättningar att enklare kunna hantera sin vardag, eller att få tillsyn och omsorg på ett smidigt sätt. Med väl- färdsteknik avses själva tjänsterna och produkterna, insatta i sin kontext, när en viss teknisk lösning används i vård och omsorg. Begreppet välfärdsteknologi myntades 2007 av den danska folketingsledamoten . I stället för att använda ordet ambient assisted living (det engelska ordet för väl- färdsteknologi) satte hon samman välfärd och teknologi och skap- ade därmed ordet välfärdsteknologi. Även detta begrepp har dock saknat en entydig definition, och tolkats olika beroende av sam- manhang. anger i sin termbank följande definition av väl- färdsteknik: Digital teknik som syftar till att bibehålla eller öka trygghet, aktivitet, delaktighet eller självständighet för en person som har eller löper för- höjd risk att få en funktionsnedsättning. Exempel på välfärdsteknik är digitala trygghetslarm, tillsyn via ka- mera och sensorer för påminnelser. Välfärdsteknik kan användas av personen själv, en närstående15, personal eller någon annan i personens närhet. Kan ges som bistånd, förskrivas som hjälpmedel för det dagliga livet eller köpas på konsumentmarknaden. Ett mål med användningen av välfärdsteknik är högre kvalitet och effektivitet i vård och omsorg på samhällsnivå.16 En beskrivning av välfärdsteknologi från Välfärdscenter anger att det är en brukarorienterad teknologi som ska stödja och förstärka trygghet, säkerhet, dagliga göromål och rörlighet för äldre personer, personer med kroniska sjukdomar och personer med funktionsnedsättningar. Den ska också vara ett viktigt redskap för anhöriga och personal.17 15Begreppet närstående ska här, med den nyare terminologin, ersättas med anhörig. 16http://termbank.socialstyrelsen.se/showterm.php?fTid=798 (hämtad ). 17www.nordicwelfare.org/Om-oss/Valfardsteknologi/ (hämtad ). Ökande användning i kommunerna gjorde 2012 en kartläggning av användningen av Välfärdsteknologi inom äldreomsorgen i landets alla kommuner. I rapporten anges att det finns ett stort intresse från kommunerna. Ansträngd ekonomi och bristande kompetens är det som framförs som hinder. Teknikstöd som kameratillsyn och bildportstelefon var vanligare i större kommuner (> 75 000 inv.) än i mindre kom- muner. I övrigt fanns det inga tydliga skillnader mellan kommun- typer.18 genomförde 2016 en kart- läggning gällande utvecklingen av e-hälsa i kommunerna. är första året då välfärdsteknik inkluderats. I rapporten konstateras att utvecklingen av e-tjänster i kommunerna är svag. Mindre kom- muner har inte resurser och kompetens att själva utveckla tjänster. Tjänster utvecklade av externa leverantörer har ofta inte fungerat på grund av att applikationer inte samspelar med kommunens verk- samhetssystem eller med andra e-tjänster. Leverantörerna har hit- tills visat ett begränsat intresse för att utveckla e-tjänster kopplade till verksamhetssystemen. Ingen absolut gräns mellan hjälpmedel och välfärdsteknik Min bedömning: Det nära sambandet mellan välfärdsteknik och hjälpmedel ställer krav på samverkan mellan kommunens och hjälpmedelsverksamhet samt med ansvariga för välfärdsteknik. Personal med kunskap om välfärdsteknik bör mot den bakgrunden ingå i kommunernas och landstingens hjälpmedelsverksamhet. Definitioner får inte hindra flexibilitet och anpassning till teknikutvecklingen. Välfärdsteknologi inom äldreomsorgen. En kartläggning av samtliga kommuner. : , 2012. Välfärdsteknik och hjälpmedel har många beröringspunkter. Det finns ingen tydlig gräns mellan välfärdsteknik och hjälpmedel. Enligt definition är hjälpmedel för det dagliga livet en Individuellt utprovad produkt som syftar till att bibehålla eller öka ak- tivitet, delaktighet eller självständighet genom att kompensera en funktionsnedsättning.19 I termbanken anger följande kommentarer till definitionen: •Exempel på sådana hjälpmedel är rollatorer, griptänger, hör- apparater, förstoringssystem och appar för påminnelser. •Förskrivs eller köps på konsumentmarknaden efter rådgivning av behörig hälso- och sjukvårdspersonal. •De flesta hjälpmedel för det dagliga livet är medicintekniska pro- dukter.20 Välfärdsteknik enligt den svenska definitionen omfattar uteslutande digital teknik, vilket inte gäller för hjälpmedel. Vidare framgår av definitionen att hjälpmedel ska kompensera för en funktions- nedsättning medan definitionen av välfärdsteknik lyfter fram att den ska öka eller bibehålla trygghet, självständighet och delaktighet. Hjälpmedel för det dagliga livet är alltid individuellt utprovade vilket inte välfärdsteknik behöver vara. De flesta hjälpmedel som förskrivs är medicinsk-tekniska produkter och omfattas därmed av särskilda krav, vilket sällan är fallet med välfärdstekniska lösningar. När hjälpmedel som förskrivs inte är medicinsk-teknisk produkt är patienten oförsäkrad. Det samma gäller om en välfärdsteknisk pro- dukt förskrivs och den inte är en medicinsk-teknisk produkt.21 I både och ingår såväl hjälpmedel, e-hälsa och telemedicin i begreppet välfärdsteknologi, vilket alltså är en vidare definition än den valt. Det är i praktiken inte meningsfullt att dra en tydlig gräns mellan hjälpmedel och välfärdsteknik. Ett GPS-larm är välfärds- 19http://termbank.socialstyrelsen.se/showterm.php?fTid=799 (hämtad ). 20http://termbank.socialstyrelsen.se/showterm.php?fTid=799 (hämtad ). 21Blomquist, och , Manólis. Konsumentprodukter som hjälpmedel. En och sjukvården. : (nu på webbplats), 2014. teknik som kan förskrivas som hjälpmedel, men också kan till- handahållas som en del av omsorgen. Det går också att köpa på öppna marknaden och är då en helt privat angelägenhet. Inkonti- nensskydd är ett hjälpmedel med individuell utprovning. Men ge- nom informationen från sensorer blir det lättare att anpassa in- kontinensskydden utifrån den enskildes behov. Välfärdsteknik som en integrerad del i hjälpmedlet. Det viktiga för mig är att teknik är relevant utifrån äldre perso- ners behov av en god vård och omsorg. Otydlighet i ansvarsgränser mellan hälso- och sjukvård och riskerar att begränsa utveckling och användning av såväl välfärdsteknik som hjälpmedel. Det är därför nödvändigt med samverkan mellan kommunerna och när det gäller den fortsatta utvecklingen. En fråga som behöver utredas vidare är om det behövs ett förtydligande i lagstiftningen när det gäller samverkan rörande välfärdsteknik och hjälpmedel, se avsnitt 12.5. Detta gäller inte minst frågan om det medicinska expertstödet bör finnas samlat inom och hur detta i så fall kan tillgängliggöras för kommunerna i de fall stödet behövs i frågor som ligger inom ramen för kommunens ansvar. Några exempel på välfärdsteknik Den vanligaste formen för välfärdsteknik är digitala trygghetslarm. Det område där digitaliseringen ökat mest är trygghetslarm. fanns det 207 000 trygghetslarm, varav var digitala, resten analoga. Motsvarande andel digitala larm var knappt 27 pro- cent år . erbjöd av kommunerna enbart digitala larm. Det är en ökning jämfört med då enbart erbjöd digitala larm, och 2014 då andelen var nio.22 Den näst vanligaste formen av välfärdsteknik inom äldre- omsorgen är olika former av passiva larm, som larmmattor, dörr- larm, rörelselarm och andra sensorer. Av landets kommuner kan E-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna. Redovisning av nyckeltal för utveckling av e-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna. : , 2016. erbjuda passiva larm i ordinärt boende och i särskilt boende.23 Digital nattillsyn är en form för tillsyn där en kamera ersätter ett eller flera fysiska besök . Av kartläggning 2016 framgår att 356 personer i 55 kommuner hade digital nattill- syn. Kameratillsyn har förutsättningar att frigöra arbetstid till annat. Eftersom personen sover under tillsynen minskar kameratill- synen inte tid för personlig kontakt, och den som valt denna form av tillsyn kan tycka att det är skönt att inte bli väckt, som det finns risk för vid annan form av tillsyn. En förutsättning är enligt gäl- lande lagstiftning, (se avsnitt 12.6) att den enskilde har beslutsför- måga, och själv vill ha dessa former av tillsyn, larm etc. För trygg- hetskänslan är det också viktigt att kunna vara säker på att den som övervakar via kameran har tillräcklig utbildning för att bedöma att inget har hänt den som får tillsyn. Sensorer kan vara ett alternativ till kameratillsyn. Sensorer kan känna av om personen fallit, är på väg ut från lägenheten, har låg puls och liknande, och det kan av den enskilde upplevas mindre integritetskränkande att inte bli sedd genom en kamera. En sensor som mäter olika viktiga hälsodata kan också vara till hjälp i hemsjukvården. Det kan t.ex. ge läkaren och sjuksköterskan bättre förutsättningar att arbeta proaktivt, genom att snabbare få uppgift om risk för undernäring, vätskebrist, yrsel, för högt eller lågt blodtryck etc. En allt större andel av befolkningen har teknisk utrustning med GPS-funktion dygnet runt, t.ex. i mobilen. Det möjliggör att deras rörelser kan följas i realtid.24 För dem som bor i ordinärt boende har av landets kommuner beviljat enskilda personer mobila trygghetslarm, där det med hjälp av GPS ska gå att lokali- sera var personen är.25 Hälsorobotar är ett exempel på hur teknik kan göra en person med funktionsnedsättningar mindre beroende av andra för att klara E-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna. Redovisning av nyckeltal för utveckling av e-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna. : , 2016. 24 Jebari, . Digitaliseringen och välfärden: nya möjligheter och utmaningar. I 2016:2 Det sociala kontraktet i en digital tid, , 2016. Redovisning av nyckeltal för utveckling av e-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna. : , 2016. Ett exempel är ätrobotar.26 Ett annat är robotar som kan underlätta kommunikation med andra.27 Roboten kan också vara ett gånghjälpmedel för äldre personer med synnedsättning. Hälsorobotar kan hjälpa personer med funktionsnedsättning och äldre personer till ett mer självständigt liv. De kan också vara en del i en framtida lösning inom vård och omsorg. Utvecklingen av robottekniken är på snabb frammarsch.28 Digitala minneshjälpmedel kan vara ett stöd för personer med nedsatt kognition, t.ex. personer med demenssjukdom. Även teknik som redan finns i hemmet kan användas, som mobiltelefo- nens möjlighet att påminna.29 Smarta hem/hus är ett samlingsbegrepp för olika sätt att nyttja den digitala tekniken. Det är en marknadsbeteckning, men används också t.ex. i visningslägenheter där den digitala teknikens möjlig- heter visas.30 Det kan t.ex. handla om att bli påmind om man glömt spisplattan på eller att dörren är stängd eller att kunna fjärrstyra olika funktioner som man har svårt att klara själv. väl be- prövad teknik, men det är ännu sällsynt att nya hus utrustas med denna teknik vid byggnationen. kan ses som något som ligger i gränslandet mellan e-hälsa och välfärdsteknik. Som jag beskrivit i kapitel 10 om samordnad vård och omsorg används den bl.a. för att kunna ge- nomföra vårdplaneringar på ett mer rationellt sätt.31 Videotekniken kan också underlätta kontakt för den äldre personen med anhöriga liksom med vårdpersonal. Att delta i aktiviteter via nätet kan främja den äldre personens upplevelse av delaktighet.32 Surfplattor är ett annat exempel på hur det 26Oftast används en så kallad ätrobot av en person som har svårt att flytta sina armar.