sou · H5B34 · 2017-01-31 00:00:00 — SKL verkar bl.a. för att underlätta och öka samverkan mellan kommuner och landsting och andra aktörer. En prioritering för SKL –2019 är att verka för att kommunerna, landstingen och regionerna arbetar hälsofrämjande och förebyggande för att stärka social hållbarhet och minska skillnader i hälsa. SKL verkar också för att kommuner, landsting och regioner arbetar för att uppnå målet om att sluta folkhälsoklyftan inom en generation (SKL 2016). 2.5.4Andra offentliga aktörer på statlig och nivå Andra aktörer på statlig nivå som inte har sitt uppdrag från folkhälsopolitiken, men som kan nämnas i detta sammanhang är Rådet för styrning med kunskap och den nationella samordnaren för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa. Rådet för styrning med kunskap styrs av Förordning (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Rådets arbete samordnas av och består av myndighetscheferna för , , för hälsa, arbetsliv och välfärd, Inspektionen för vård och omsorg, , Myndigheten för delaktighet, , social utvärdering och . Styrning med kunskap relaterar till de icke bindande kunskapsstöd och föreskrifter som syftar till att bidra till att hälso- och sjukvård och socialtjänst bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Tanken är att styrningen med kun- skap ska vara samordnad, effektiv och anpassad till de behov som olika professioner inom hälso- och sjukvård och socialtjänst samt huvudmän har. Styrningen med kunskap ska även bidra till en ökad jämställdhet. Den nationella samordnaren för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa ska stödja det arbete som utförs av myndigheter, kommuner, landsting och organisationer inom området psykisk hälsa samt verka för att arbetet samordnas på nationell nivå. Samordnaren ska a) identifiera utvecklingsbehov inom området psykisk hälsa och redovisa dessa till regeringen med förslag till åtgärder, b) följa upp de insatser som görs inom ramen för samarbetet med Kommuner och Landsting (SKL), med fokus på effekter för folkhälsan, patienter, brukare och anhöriga, samt och c) föreslå hur utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa långsiktigt kan integreras i ordinarie myndighetsstruktur (dir. 2015:138). Det bedrivs också ett arbete på SKL inom området psykisk hälsa, Uppdrag Psykisk Hälsa, vilket är ett resultat av en överenskommelse mellan regeringen och SKL 2016. finansierar arbetet som har sin organisatoriska placering på SKL. Det övergripande syftet med överenskommelsen är att öka tillgängligheten till stöd och behandling av god kvalitet och att förebygga och motverka psykisk ohälsa. En central utgångspunkt är att förstärka kommuners och landstings kapacitet och möjligheter att göra analyser av behov och utmaningar, lokalt och regionalt, på området psykisk hälsa (och 2016). 2.5.5Det civila samhället och näringslivet Att det civila samhället och näringslivet kan spela en viktig roll i 2007/08:110. samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen kräver insatser på flera samhällsnivåer och från olika aktörer inom den offentliga, privata och ideella sektorn (prop. 2002/03:35). Dessutom uttrycks att ”ett verkligt effektivt folkhälsoarbete bygger på ett gemensamt ansvarstagande mellan det offentliga, den ideella sektorn och den enskilda människan. de offentliga krafterna samverkar med ideella och privata aktörer ökar möjligheterna att se och synliggöra den enskildes och olika gruppers behov. Likaså ökar möjligheterna att utveckla bättre och fler metoder för att förstå och påverka det egna hälsotillståndet samt att utveckla fler hälsofrämjande arenor där dessa metoder kan tillämpas” (prop. 2007/08:110, s. 6–7). fördelar statsbidrag till civilsamhällesorganisationer för bl.a. tobaksförebyggande arbete, ANDT-arbete, hiv/STI-preventivt arbete och för verksamhet mot överdrivet spelande. , , har till uppgift att sprida information om alkohol och andra droger. CAN är en ideell förening med 47 medlemsorganisationer. CAN:s verksamhet finansieras i stor utsträckning av ett årligt statsbidrag () och regeringen utser ordförande. Flera statliga myndigheter (Forte, , och ) utser också ledamöter i (CAN 2016). Statens budget består av 27 utgiftsområden, vilka alla inrymmer ett eller flera områden (sammanlagt drygt 80 områden). Folkhälsopolitiken är ett område under utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. Inom området Folkhälsopolitik i budgetpropositionen redovisas huvudsakligen de åtgärder inom folkhälsoområdet som finansieras från utgiftsområde 9. Folkhälsopolitiken är sektorsövergripande varför flera insatser på området primärt redovisas inom andra berörda utgiftsområden. Området omfattar anslag för , insatser för vaccinberedskap, insatser mot hiv/aids och andra smittsamma sjukdomar samt bidrag till () och WHO:s ramkonvention om tobakskontroll. Vidare finansieras verksamhet och bidrag till frivilligorganisationer och till alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiska insatser samt insatser mot spelberoende. 1 Inklusive beslut om ändringar i statens budget 2016 och förslag till ändringar i samband med denna proposition. Källa: Regeringens budgetproposition (prop. 2016/17:1, utgiftsområde 9, tabell 5.1). har ett särskilt ansvar inom folkhälsoområdet, men även bidrar till genomförandet av regeringens folkhälsopolitik. Anslaget för behandlas under utgiftsområde 9, avsnitt 4 Hälso- och sjukvårdspolitik i budgetpropositionen. Vissa insatser inom folkhälsoområdet finansieras även av anslag som behandlas under det avsnittet, t.ex. anslag 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård och anslag 1:8 Bidrag till psykiatri (prop. 2016/17:1). 3Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling I det föregående kapitlet redogjordes för hur det folkhälsopolitiska ramverket ser ut, hur det har utvecklats och hur det var tänkt att fungera. Som Kommissionen konstaterade i sitt delbetänkande (SOU 2016:55) bedömer vi att detta ramverk i många avseenden är väl genomtänkt och upplagt, men i behov av utveckling. I detta kapitel fördjupar vi oss i orsakerna till att folkhälsopolitiken inte har fått avsett genomslag. Redan i det första delbetänkandet (kap. 3.4) identifierade Kommissionen flera faktorer inom det folkhälsopolitiska ramverket kopplade till såväl folkhälsopolitikens struktur som till dess genomförande och som sannolikt har bidragit till detta. Här presenterar vi en mer detaljerad och fördjupad analys av hur det folkhälsopolitiska ramverket fungerar i praktiken . Analysen baseras i första hand på Kommissionens egna empiriska material bestående av de enkätundersökningar som Kommissionen genomförde . Enkätundersökningarna gjordes bland samtliga kommuner, landsting och regioner, samtliga länsstyrelser samt 40 myndigheter (se vidare avsnitt 1.3 om enkäterna). I analysen utgår vi även från tidigare rapporter med bäring på styrning och uppföljning av folkhälsopolitiken från bl.a. Statskontoret (2013), SKL (2015) och (2013), styrdokument för myndigheter (i första hand deras instruktioner) samt dokumentation från andra kommissioner på internationell, nationell, regional och lokal nivå. Vi har också fått med oss viktigt underlag från Kommissionens breda dialog med relevanta aktörer. Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling tillämpliga delar har vi slutligen gjort jämförelser med andra tvärsektoriella politikområden och i viss mån andra länders folkhälsopolitik, främst de nordiska ländernas. I analysen kring ett bristande genomslag för folkhälsopolitiken anknyter vi i viss utsträckning till resonemang från implementeringsforskningen. Implementeringsforskningen har i hög grad fokuserat på implementering av specifika reformer och åtgärder på ett sakområde eller av arbetssätt och metoder. Eftersom vi här analyserar genomförandet av en sektorsövergripande politik på en mer övergripande policynivå går det inte alltid att dra paralleller till den forskning som finns. En inom implementeringsforskningen ofta citerad utgångspunkt för analys, som vi bedömer är användbar i sammanhanget, är teori om att det krävs tre villkor på aktörsplanet för en lyckad implementering av politiska beslut (1987). Dessa fokuserar på de tjänstemän som ska genomföra ett beslut och de villkor de arbetar under. Tjänstemännen måste enligt förstå, vilja och kunna genomföra fattade beslut. Tjänstemännen måste förstå de fattade besluten i form av t.ex. relevant lagstiftning eller uppsatta mål. De måste vidare vilja implementera fattade beslut såsom politikerna avsett. Slutligen måste tjänstemännen kunna implementera fattade beslut. Detta innebär att de måste ha resurser (tid, ekonomiska, och inflytande), kunskap, information, handlingsförmåga och legitimerande resurser (resonemang om detta utvecklas bl.a. i och 2012, samt 2012). Ytterligare en diskussion inom implementeringsforskningen som är intressant utifrån en analys av genomförandet av folkhälsopolitiken handlar om vad som beskrivs som en rörelse från centralstyrning (”government”) till en mer interaktiv och nätverksbaserad samhällsstyrning (”governance”). ”Government” representerar en vertikal styrning där en stat eller en kommun fattar besluten och styr genom hierarkisk ordergivning. I styrning präglad av ”governance” både fattas och genomförs beslut i stället i nätverk bestående av både offentliga och andra samhällsaktörer såsom organisationer i det civila samhället (utvecklas t.ex. i och 2012). beskriver att skiftet från ”government” till ”governance” (om nu något sådant har skett, mycket tyder på att de existerar sida vid sida tillsammans med marknadsstyrning, resonerar ) antas innebära att politikens möjlighet att på Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling egen hand styra samhällsutvecklingen har minskat. lyfter särskilt fram att styrningen inom komplexa politikområden såsom miljöpolitik och folkhälsopolitik kan centralstyra fram en önskvärd händelseutveckling. Att det därmed krävs samverkan av ett antal olika aktörer är också en mycket tydlig utgångspunkt i den folkhälsopolitiska propositionen och även i propositionen /08 och efterföljande skrivelser på området. Huruvida denna medvetenhet om behovet av agerande av en bredd av aktörer har blivit verklighet vad gäller folkhälsopolitiken är dock en öppen fråga som vi här söker svaret på. följer det av resonemang att aktörer inom komplexa politikområden behöver ha en gemensam målbild om deras sammantagna agerande ska få en riktning, och i vilken mån det finns en sådan målbild eller inte blir därmed också en viktig fråga för Kommissionen. 3.1Otydligheter i målstrukturen försvårar såväl styrning som uppföljning av folkhälsopolitiken Som beskrevs i föregående kapitel styrs folkhälsopolitiken av det övergripande målet att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Vidare kopplades initialt existerande mål på en stor mängd berörda politikområden till folkhälsopolitikens elva målområden. Dessa mål skulle vara vägledande för folkhälsoarbetet. Dessutom beslutade att regeringen kunde fatta beslut om mer specifika delmål. Några delmål beslutades dock aldrig. De elva målområden som beslutades av 2003 innehöll i vissa fall värdeord som ”goda”, ”trygga” och ”sunda”, samt ord som indikerade en riktning såsom ”ökad” och ”minskad”. Efterhand uppmärksammades regeringen av regionala och kommunala folkhälsoaktörer samt civilsamhällesorganisationer på att rubriceringen av målområdena var missvisande på så sätt att de riskerade att uppfattas som mål i sig. För att tydliggöra att så inte var fallet bedömde regeringen att ord som indikerade en värdering eller en inriktning skulle tas bort. Detta gjordes i samband med propositionen En förnyad folkhälsopolitik 2007/08. Regeringen bedömde att denna ändring skulle göra det tydligt att de elva målområdena Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling SOU 2017:4 är en ”gruppering av mål inom andra politikområden” 2007/08:110, bet. 2007/08Sou11, rskr. 2007/08:226, s. 24). därefter, 2008, upphörde dock organiseringen av verksamhet i s.k. politikområden och därmed försvann den uttalade kopplingen till andra områdens mål. De elva målområdena har alltså aldrig haft någon direkt styrande funktion i sig. I och med att kopplingen till andra områdens mål upphörde utgör målområdena inte heller längre någon gruppering av mål. Det ”glapp” som har uppstått i målsystemet menar Kommissionen är ett problem. Vidare menar vi även att själva ordet ”målområden” kan uppfattas som att det rör sig om någon typ av mål, vilket kan bli missvisande såsom politiken är formulerad . Den utveckling som beskrivs ovan innebär att det i praktiken endast är det övergripande målet som är formellt styrande av de mål som fördes fram i den folkhälsopolitiska propositionen 2003. Detta behöver inte nödvändigtvis i sig vara ett problem, men på ett sektorsövergripande område som folkhälsopolitiken blir styrsignalen till relevanta aktörer väl allmän med endast den typen av mycket övergripande och visionära mål. Avsaknaden av delmål har lyfts fram som en brist även av Statskontoret i deras utvärdering av uppföljningssystemet för folkhälsopolitiken 2013. Statskontoret menade att avsaknaden av delmål försvårar uppföljningen av politiken. Kommissionen instämmer i Statskontorets bedömning och vill understryka att avsaknaden av delmål även försvårar styrningen av politiken. Statskontoret föreslog att regeringen bör anta delmål. Kommissionen delar uppfattningen att detta skulle kunna stärka och tydliggöra såväl styrningen som uppföljningen av folkhälsopolitiken. Ytterligare en aspekt som bidrar till otydlighet i målstrukturen för folkhälsopolitiken är tillägget av regeringens långsiktiga mål att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation. Detta beskrivs som ett långsiktigt mål bl.a. i budgetpropositionerna , men har inte såsom är fallet med det övergripande målet och målområdena beslutats av . Därmed finns det vissa oklarheter kring hur detta mål förhåller sig till den formella målstrukturen, något som även framkommit i Kommissionens dialog med berörda aktörer. Kommissionens enkätundersökningar bland kommuner, landsting, myndigheter och länsstyrelser visar vidare Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling att genomslaget för det långsiktiga målet om jämlik hälsa varierar, vilket beskrivs mer i detalj nedan. Sammanfattningsvis anser Kommissionen att målstrukturen skulle behöva kompletteras med delmål och att det långsiktiga målets förhållande till det av beslutade målsystemet behöver tydliggöras. 3.2Varierande genomslag för folkhälsopolitiken hos relevanta aktörer Att målet och målområdena för folkhälsopolitiken är kända, uppfattas som relevanta och används av berörda aktörer är av stor vikt för folkhälsopolitikens genomslag och måluppfyllelse. Samtliga berörda aktörer på alla samhällsnivåer behöver också känna till och förstå sitt ansvar och uppdrag inom området. När det gäller genomslaget av det övergripande folkhälsopolitiska målet och de elva målområdena bland berörda aktörer visar våra enkätundersökningar samma tendens som tidigare undersökningar – att det övergripande målet och målområdena används i högre utsträckning av kommuner, landsting och regioner än av de statliga myndigheterna (2013 och Kommissionen för jämlik hälsa 2016). De kommunala och regionala aktörerna anger också i betydligt högre utsträckning än de nationella myndigheterna att den nationella folkhälsopolitiken har underlättat deras arbete med folkhälsorelaterade frågor. Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling Källa: Kommissionen för jämlik hälsa 2016. Myndigheter n=37, landsting/regioner n=21, kommuner n=253. Figur 3.1 visar att av kommunerna och av landstingen och regionerna i Kommissionens enkät angav att den nationella folkhälsopolitiken har underlättat det kommunala respektive regionala folkhälsoarbetet i mycket eller ganska stor utsträckning. Här kan vissa skillnader ses mellan olika regioner. I vissa regioner svarade mindre än hälften av kommunerna att de har varit hjälpta av den nationella folkhälsopolitiken, medan siffran ligger på eller mer i andra regioner. Bland de statliga myndigheterna var motsvarande i siffra , vilket innebär att 8 av 37 svarande myndigheter ansåg att folkhälsopolitiken har underlättat deras folkhälsorelaterade arbete i mycket eller ganska stor utsträckning. Det bör även noteras att endast en myndighet svarade att den nationella folkhälsopolitiken har underlättat för myndigheten att arbeta med folkhälsorelaterade frågor i mycket stor utsträckning. Av kommunerna angav att de använder det övergripande målet i planeringen av sin verksamhet i ”mycket eller ganska stor utsträckning”. Motsvarande siffra för landstingen och regionerna var Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling , och för myndigheterna (ingen av de senare svarade dock i ”mycket hög utsträckning”). Vad gäller det användandet av det övergripande målet i uppföljningen av folkhälsoarbetet angav av kommunerna och av landstingen och regionerna att de använder det i ”mycket eller ganska stor utsträckning”. Motsvarande siffra för myndigheterna var (inte heller på denna fråga svarade någon myndighet i ”mycket hög utsträckning”). Landsting och regioner använder alltså folkhälsopolitikens övergripande mål i ungefär lika stor utsträckning som kommuner i planeringen, men i betydligt lägre utsträckning i uppföljningen. Myndigheternas siffror ligger väsentligt lägre när det gäller användande av det övergripande målet i såväl planering som uppföljning. Avseende de elva målområdena uppgav av kommunerna och av landstingen och regionerna att de används i ”mycket eller ganska stor utsträckning” i planeringen av folkhälsoarbetet. Av kommunerna angav av kommunerna och av landstingen och regionerna att de använder målområdena i ”mycket eller ganska stor utsträckning” i uppföljningen. Motsvarande siffror för myndigheterna var (ingen av myndigheterna använde de 11 målområdena i mycket stor utsträckning i uppföljningen). Att målområdena inte används i samma utsträckning av landsting och myndigheter är möjligen en naturlig konsekvens av att de har mer avgränsade uppdrag än kommunerna i relation till hälsans bestämningsfaktorer. samtliga länsstyrelser har i uppdrag att arbeta med folkhälsa, inklusive samordning kring ANDT-frågor. I och med detta har länsstyrelserna ett uttalat uppdrag att verka för att regeringens mål får genomslag i regionen. Enkätfrågorna till dem har därför formulerats på ett delvis annat sätt än frågorna till kommuner, landsting, regioner och nationella myndigheter. Till länsstyrelserna ställdes bl.a. frågan i vilken utsträckning de –2016 har arbetat med dels det övergripande målet för folkhälsopolitiken och det långsiktiga målet att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation, dels de elva målområdena. Det område länsstyrelserna angav att de hade arbetat med i allra störst utsträckning var ANDT-frågorna där samtliga länsstyrelser svarade att de hade arbetat med området i ”mycket eller ganska stor utsträckning”. Vidare svarade att de Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling hade arbetat i ”mycket eller ganska stor utsträckning” med delaktighet och inflytande i samhället, med det övergripande målet, medan uppgav att de i ”mycket eller ganska stor utsträckning” hade arbetat med miljöer och produkter respektive barn och ungas uppväxtvillkor. Sammanfattningsvis har folkhälsopolitikens mål och elva målområden fått ett förhållandevis stort genomslag bland kommuner, landsting och regioner. En klar majoritet uppger i sina enkätsvar att de upplever att folkhälsopolitiken har varit till hjälp i arbetet. Målet och målområdena används i planeringen bland relativt många, men i betydligt lägre utsträckning i uppföljningen. Bland myndigheterna på nationell nivå är genomslaget väsentligt sämre. Genomslaget hos länsstyrelserna har vi inte mätt på samma sätt då de har ett uttalat uppdrag inom folkhälsopolitiken, men det bör i sammanhanget nämnas att länsstyrelserna i sina enkätsvar uttrycker ett stort behov av utveckling när det gäller det folkhälsopolitiska arbetet. Att genomslaget för folkhälsopolitiken inte är starkare bland myndigheter kan ses som en paradox. Detta eftersom den nationella folkhälsopolitiken är direkt styrande för de statliga myndigheterna medan den i enlighet med den kommunala självstyrelsen endast är vägledande för kommuner, landsting och regioner. Här kan det dock konstateras att det sannolikt inte är den nationella folkhälsopolitiken i sig som gör att många kommuner och landsting bedriver ett aktivt folkhälsoarbete utan att det är lokala och regionala behov som driver arbetet, även om den nationella politiken används som ett stöd. Vi återkommer till detta . I den folkhälsopolitiska propositionen konstateras att en förutsättning för måluppfyllelse är att de myndigheter som har uppgifter eller verksamhet som direkt påverkar folkhälsan också ska beakta dess effekter på folkhälsan, samt aktivt arbeta för att den egna verksamheten eller ansvarsområdet bidrar till en positiv hälsoutveckling. Att denna förutsättning inte uppfyllts i någon större omfattning beror sannolikt delvis på att: 1) den direkta kopplingen mellan folkhälsopolitikens övergripande mål och mål på andra områden inte längre finns, samt; 2) brist på uttalade uppdrag för myndigheterna på nationell nivå att arbeta för de folkhälsopolitiska målen och stöd i ett sådant arbete. Bristen på uttalade uppdrag hänger i sin tur samman med att fokus i folkhälsopolitiken har legat på ett Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling begränsat antal målområden. Detta gäller såväl på nationell, som på lokal och regional nivå. Detta utvecklas vidare i avsnitt 3.3. Att fler myndigheter, kommuner, landsting och regioner finner stöd i och använder sig av folkhälsopolitiken och hela bredden av målområden är avgörande om en god och jämlik hälsa ska kunna uppnås. 3.3Ett för snävt och ensidigt fokus på ett antal målområden 3.3.1Från ett sektorsövergripande arbete i till arbete på ett begränsat antal målområden En sektorsövergripande satsning initialt Efter den folkhälsopolitiska propositionen 2003 gjorde den ansvariga enheten på (då ) en bred sektorsövergripande satsning för att samordna arbetet med att nå det folkhälsopolitiska målet och uppföljningen inom de elva målområdena. En prioriterad fråga var en väl fungerande samordning inom och en fungerande styrning av myndigheterna i enlighet med den nationella folkhälsopolitiken. En- heten för folkhälsa kom att organiseras i enlighet med målområdesstrukturen och en person fick ansvar för att arbeta med samordning och integrering av folkhälsopolitiken på nationell nivå. Denna samordnande tjänstperson genomförde olika kommunikationsinsatser och utvecklade verktyg för och andra myndigheter med syfte att underlätta integrering av folkhälsopolitiken i den egna verksamheten. Exempel på insatser var en föreläsningsserie, informationsmaterial och en webbplats på interna hemsida med information om vilka målområden som berörde vilka politikområden samt exempel på åtgärder inom respektive politikområde som har betydelse för folkhälsan. En tryckt version av denna fanns tillgänglig för övriga myndigheter. Femton politikområden med tillhörande myndigheter prioriterades särskilt och inom dessa områden utsågs kontaktpersoner som regelbundet sammankallades av samordnaren.1 1 Enligt uppgift från ansvarig tjänsteperson på . Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling Regeringen inrättade också en nationell ledningsgrupp för folkhälsofrågor under ledning av folkhälso- och socialtjänstministern.