sou · H5B356 · 2017-06-15 00:00:00 — Ett annat exempel på hur samma ersättningsmodell kan uppfattas på helt olika sätt kan hämtas från införandet av CNI-viktning av kapiteringsersättningen inom både och Region . Flera utförare och beställare uttrycker att införandet av CNI leder till en mer rättvis resursfördelning och att verksamheter numera ges mer ändamålsenliga förutsättningar att utforma sin verksamhet utifrån sina listade patienters socioekonomi och vårdbehov. Andra respondenter har istället pekat på att CNI är negativt korrelerat med vårdkonsumtion och att CNI- viktning därför bidrar till en orättvis resursfördelning. ”Inget system är helt rättvist, det är bra att man tagit in CNI nu för att göra det så schysst som möjligt” ”Införandet av CNI är inte bra – det korrelerar ju inte till vårdkonsumtion” Om den totala resursramen upplevs för begränsad påverkar det Fleraprofessionellautföraredrivkrafterhar uttrycktmerattändetvaldintersättningsmodellär själva ersättningsmodellen som i första hand påverkar deras professionella drivkrafter utan snarare att en alltför begränsad resursram ger sådan effekt. Inom till exempel primärvården upplever flera verksamheter att en alltför liten resursram leder till svårigheter att utforma verksamheten på önskvärt sätt vilket också påverkar de professionella drivkrafterna. Denna synpunkt kan observeras i både (med relativt stor andel besöksersättning i primärvården) och i Region (med till största del kapiteringsersättning). Inom i upplever utförarna ofta att den tid som är beviljad för en insats inte räcker till vilket bidrar till att personalen hos många utförare upplever att arbetsmiljön är stressig som de känner frustration när de inte kan hjälpa brukarna på det sätt de vill. ”Det ligger för stort fokus på ersättningsmodellerna. Resursramen är mycket viktigare än vilken modell man har.” - Utförare ”Primärvården behöver få en större del av hälso- och sjukvårdsbudgeten så att vi kan anställa fler. Vi hinner inte ta hand om patienterna på det sätt vi vill.” Utförare lyfter fram att resursramen inte upplevs som rättvis när den inte bedöms ge kostnadstäckning för den verksamhet som landsting eller kommun efterfrågar. Ett återkommande uttryck är ungefär; det spelar ingen roll hur pengarna fördelas(ersättningsmodellen) om vi ändå alltid får för lite resurser för att bedriva den efterfrågade verksamheten. En hemtjänstutförare hade till exempel via egna kalkyler räknat ut att den ersättning som de fick per utförd timme hade behövt höjas med för att ge faktisk kostnadstäckning i verksamheterna. Även de kostnader som ersättningsmodellen förväntasomfatta lyftsfrånverksamhetshåll fram som faktorer som har stor påverkan på verksamheten oaktat den ersättningsmodell de har. De typer av kostnader (och uteblivna intäkter) som utförarna upplever har stor påverkanpå verksamheterna är kostnader för läkemedel och medicinsk service samt uteblivna intäkter för till exempel avböjt besök inom . Strukturella utmaningar inom vård och omsorg (till exempel kompetensförsörjning) påverkar verksamheterna mer än vald Strukturellaersättningsmodellfaktorer inom hälso- och sjukvården och omsorgen påverkar verksamheterna i stor utsträckning. Verksamheterna upplever att strukturella utmaningar påverkar och ”styr” dem i större utsträckning än den medvetna styrningen från landstingen/kommunerna och kan därigenom vara mer begränsande för att bedriva en ändamålsenlig verksamhet än valet av ersättningsmodell. verksamheterna att strukturella utmaningar är tydligt koppladeuppfattartill den ekonomiska styrningen. Verksamheterna har lyft fram exempelvis kompetensförsörjning eller tekniska förutsättningar som delar av ersättningsmodellen som behöver utvecklas. Dessa strukturella faktorer behöver inte nödvändigtvis vara kopplade till ersättningsmodellen men uppfattas likafullt att vara det. I primärvården upplevs kompetensförsörjningen, speciellt tillgången till specialistläkare inom allmänmedicin, vara en utmaning. Ett flertal respondenter från primärvårdens utförarsida lyfter även fram att primärvårdens uppdrag har utökats och att de tar hand om patienter vars behov tidigare kunde omhändertas på andra vårdnivåer. Inomhemtjänsten framhåller såväl beställare som utförare att har blivit mer komplex och att dagens hemtjänst tar hand om individer som har ett större vårdbehov . Flera respondenter efterlyser mer vård- och omsorgsutbildad personal till , särskilt undersköterskor är en kompetens som det finns en stor efterfrågan på. ”För att kunna hantera vårt uppdrag måste vi bli fler läkare på vårdcentralerna” ”Vi upplever att det trycks ned mer och mer vård till primärvården och att vi ska ta hand om fler patienter med samma resurser som tidigare” ”var av personalen vård- och omsorgsutbildad, har vi ett mål om att ska vara utbildad” - Beställare Även tekniska förutsättningar har återkommande lyfts fram av verksamheterna som viktiga påverkansfaktorer. Flera offentliga utförare i Stockholmsstad upplever att inrapporteringssystemet försvårar arbetet då det kräver omfattande manuellt arbete vid registrering av utförda insatser samt att de telefoner som används vid inrapportering har bristande internetuppkoppling vilket gör att nödvändiga uppdateringar av telefonerna ibland måste utföras hemma hos personalen. I Region beskriver utförare att journalsystemet inte är ändamålsenligt då det tar så att starta systemet att verksamheten varit tvungen att förkorta telefontiderna med en kvart . 3.2Hur uppfattar medarbetare i landsting och kommun utformningen av ersättningsmodeller och i vilken utsträckning uppfattas de tillvarata medarbetares kompetens och förslag till förändring? Uppfattningenomhurersättningsmodellerbörutformasochhurdeolika komponenternaiersättningsmodellerstyrvarierar.Enalltfördetaljerad styrningupplevsdockbegränsamedarbetaresprofessionelladrivkrafter. Ersättningsmodellersutformning och dess styrande effekter kan uppfattas på olika sätt – större skillnader mellan beställare och utförare än mellan olika Utifråndr tsformerintervjuerna framträder en bild av att en ersättningsmodell och framförallt dess styreffekter kan upplevas på olika sätt mellan olika målgrupper inom samma landsting eller kommun. Generellt upplever respondenterna att de har god kännedom om hur ersättningsmodellen är utformad. Även i de fall som ersättningsmodellens komponenter i någon utsträckning har ”missuppfattats” av respondenten har likväl en tydlig om ersättningsmodellen och dess implikationer framförts.uppfattningExempelvis har respondenter i Region gett uttryck för att ”det är synd att ersättningsmodellenäveni så storom denutsträckningaktuella ersättningenp emierar läkarbesöktill störstaframfördel är baseradsjuksköterspå kapiteringsersättningebesök” . En annan respondent i samma region har en lika tydlig upplevelse. ”det är synd att vår verksamhet inte ersätts för de besök som utförs” Vi har inte kunnat observera några tydliga skillnader i uppfattning om befintlig ersättningsmodell mellan utförare i olika driftsformer. Däremot framträder bilden av att det finns skillnader i uppfattning av ersättningsmodellen mellan beställare och utförare. Exempelvis uppfattar beställarna i flera landsting och kommuner att ersättningsmodellen ger verksamheterna stor handlingsfrihet i hur de utformar sin verksamhet. upplever utförarna i samma landsting eller kommun att ersättningsmodellerna möjliggör sådan verksamhetsanpassning. När respondenterna tillfrågasinteom vad de tror orsakar dessa skillnader lyfter de bland annat fram begränsningar i resurser, otydlig kommunikation mellan beställare och utförare kring vad som är möjligt/inte möjligt utifrån modellen och missuppfattningar kring förväntningar på uppdraget. Majoriteteninskad produktionsbaseradav respondenternaersättninghar uttrycktoch minskadatt ersättningsmodellerdetaljstyrningföredrassom inte är produktionsbaserade eller har mindre produktionsbaserade inslag är att föredra. Här kan vi dock observera en viss skillnad mellan primärvården och . Inom diskuterar respondenterna kring minskad produktionsbaserad ersättning i termer av hur ersättningen på bästa sätt kan utformas utifrån varje enskild brukares behov utan att bli för detaljstyrande i enskilda aktiviteter. Inom primärvården finns däremot mer erfarenhet av att ersätta utifrån befolkningens samlade vårdbehov genom kapiteringsersättning varför det finns en tydligare önskan om att gå ifrån produktionsbaserad ersättning (”besöksersättning”) och mot ersättning som inte kopplar till faktisk produktion. Det går inte att dra någon entydig slutsats kring vilken kombination av ersättningskomponenter som respondenterna uppfattar som optimal. I Region , vars ersättning inom primärvården utgörs till övervägande majoritet av kapiteringsersättning, tycker en majoritet av respondenterna att kapiteringsersättning är att föredra framför en produktionsbaserad ersättningsmodell. Upplevelsen är att det är lättare att behålla patientfokus i en modell som inte är produktionsbaserad. förekommer uppfattningen bland utförare i Region att det vore bra med inslag av besöksersättning i ersättningsmodellen för att det i högre utsträckning ersätter verksamheterna för det arbete som utförs. ”Det är bra att vi har listningsersättning och att det inte är produktionsstyrt. Produktionen kan dra iväg och då tappar man fokus på patienten.” - Utförare ”Jag tror att det vore bra om vi hade en del besöksersättning och inte bara kapitering så att man premieras för det man gör” I har ersättningen förändrats till att av ersättningen utgår från besöksersättning (tidigare ) och frånkapiteringsersättning (tidigare ). Flera respondenter i lyfter fram att de tror att det är viktigt att behålla en viss del av ersättningen som besöksersättning för att främja hög tillgänglighet. har en bred majoritet av respondenterna lyft fram att förändringen från kapitering till har varit positiv och önskvärd. ”Det är bra med kapiteringsersättning men vi behöver behålla besöksersättningen för att hålla uppe tillgängligheten” ”Vi behöver ändra ersättningsmodellen för att gå ifrån produktion av ’pinnar’” Ett liknande mönster ses även i där majoriteten av respondenterna i uttrycker att ersättning enligt biståndsbedömd tid är att föredra framför ersättning enligt utförd tid. Respondenter i resonerar kring att ersättning enligt utförd tid hade inneburit mindre fasta tidsramar att förhålla sig till jämfört med nuvarande system, något de anser hade kunnat bidra till en bättre arbetsmiljö. Bilden att ersättning enligt utförd tid leder till en friare tidsram att förhålla sig till och skulle skapa en bättre arbetsmiljö delas i en mycket liten utsträckning av utförarna i som har ersättning för utförd tid. De upplever istället att deras arbete är hårt styrt och att tidsramarna saknar flexibilitet. ”Många kunder vill ha så lite hjälp som möjligt. Vår modell med beviljad tid är bättre än utförd tid eftersom den inte pressar oss att vara ute hos kund” ”Vi brukar prata om vårt arbete som ’Minutjakten’” Inom framhåller utförare i både Stockholmsstad och att beställningarna är väldigt detaljerade och att de ger liten frihet åt utförarna att tillsammans med brukaren utforma verksamheten på det sätt de tycker är bäst. Respondenterna i uttrycker nästan uteslutande att de vill gå ifrån den nuvarande modellen med ersättning enligt utförd tid och istället införa ramtid. Uppfattningen är att en sådan förändring skulle göra att utförarna får större möjlighet att påverka utformningen av sin verksamhet. ”Vi vill ha en pott med tid till varje brukare och tillsammans med dem bestämma när de ska få hjälpen” ”Många av oss efterlyser ersättning utifrån ramtid” - Utförare Beställare ser värdet av minskad detaljstyrning men upplever ett Beställarevis behovharav deti intervjuerna framfört att de önskar och ser värdet av en mindre detaljerad styrning av verksamheterna. Beställarna har en ambition om att minska graden av detaljstyrning för att på så sätt ge utförarna större utrymme att tillsammans med patienten/brukaren utforma verksamheten på bästa sätt. I har respondenterna från beställarsidan uttryckt en önskan om att förändra ersättningssystemet och börja använda sig av ramtid, så att utförarna på ett friare sätt kan förfoga över en beställd mängd tid och tillsammans med brukaren komma fram till när insatserna behövs. På liknande sätt har beställare i ambitionen att gå mot mindre detaljerade beställningar för att ge utförarna mer frihet att disponera tiden inom ett beställt insatsområde. Med mindre detaljerade beställningar är det även beställarnas förhoppning att den administrativa bördan ska minska för utförarna. Parallellt med ambitionen om en mindre detaljerad styrning upplever beställarna inom att det fortfarande finns ett behov av en viss mängd detaljstyrande ersättning då de tidigare upplevt att utförare sagt att de utfört insatser som de inte utfört eller att de varit hos brukare som de inte besökt. En rädsla för att ett system med stor frihet skulle kunna leda till ett ineffektivt resursanvändande och eventuellt otillbörligt resursuttag uppger respondenterna är realiteter som de behöver ta hänsyn till. uppger andra att omfattningen av, och risken för, det ”fusk” som diskuterats kan vara något överdriven. ”Vi vill göra modellen mindre detaljerad för att minska den administrativa bördan och minska ’kringtiden’ för utförarna” ”I önskan om att bemöta det fusk som förekommer bland oseriösa aktörer tror jag vi ibland tappar effektivitet och engagemang hos de seriösa aktörerna” I primärvården ger beställarna till viss del uttryck för liknande uppfattningar kring minskad detaljstyrning. Exempelvis skulle beställare inom gärna se att detaljerade ersättningskomponenter som åtgärdsersättning helt eller delvis togs bort och att resurserna i ännu större utsträckning användes till att ge verksamheterna möjlighet att ta ett helhetsansvar för patienterna. upplever samma beställare att det alltid finns några verksamheter som gör begränsat med insatser om de inte får betalt. Det blir därför en balansgång mellan att ge utförarna friheten att utforma sin verksamhet och att se till att alla följer det uppdrag som tilldelats. ”Ideologiskt vill vi kunna ge vårdgivare betalt på ett sätt som gör att de kan ta ett helhetsansvar för patienterna. vet vi att det alltid finns några som inte gör lika mycket om de inte får betalt per besök” - Beställare RespondenternaSmå delar av ersättningsmodellerhar återkommandekan ge storreflekterastyreffektert över delar av ersättningsmodellerna som utgör en mycket liten andel av den totala ersättningen. Detta tyder på att även små ekonomiska incitament och styrmedel har stor upplevd effekt på verksamheterna. Ett argument som lyfts fram kring denna effekt är att den stora delen av ersättningen är svår att kortsiktigt påverka (till exempel kapiteringsersättningen) och att det då blir enklare att anpassa verksamheten mot sådan ersättning som är möjlig att påverka för att få snabbare effekt. Inom primärvården har intervjuerna visat på att även små delar av ersättningsmodellen kan ge stor styreffekt. I Region medför avvikelser från den genomsnittliga täckningsgraden (d.v.s. den andel av alla öppenvårdsbesök som görs i primärvård) tillägg eller avdrag per procentuell avvikelse från genomsnittet. En återkommande kommentar från utförarna att en nackdel med ersättningsmodellen är att täckningsgraden är svår att påverka eller att den inte premierar vissa typer av besök, exempelvis telefonbesök. ”Täckningsgraden är svår att påverka, det handlar så mycket om vilken typ av patienter man har och vilken vård de behöver” Även utförare inom upplever att små delar i ersättningsmodellen påverkar verksamhetens utformning i stor utsträckning. Exempelvis uttrycker en utförare att de gör ett stort arbete för att hålla sin telefontillgänglighet och på så vis undgå ett vite på per listad patient. Vitessumman kan jämföras med kapiteringsersättningen om 647 – per listad patient4. 4 Variationen i ersättning beror på den listade personens ålder. Summorna är exklusive den ersättning som betalas ut beroende på CNI- och ACG-vikt. Ersättning kopplad till måluppfyllnad upplevs positivt men utmanande - belönande och premierande ersättningsmodeller efterfrågas framför avdrag Ersättningoch viten som tydligare kopplar till måluppfyllnad av på förhand definierade mål är något som beställare och utförare i generella ordalag lyfter fram som ett tilltalande sätt att ersätta vård och omsorg utifrån. ser såväl beställare som utförare stora utmaningar, och har negativa erfarenheter från, att definiera relevanta mål som också är relevanta och möjliga att följa upp utan att skapa en allt för stor administrativ pålaga. Vissa är positivt inställda till så kallad målrelaterad ersättning för att skapa ytterligare incitament att arbeta med prioriterade områden eller för att premiera hög kvalitet. Andra är mer skeptiska till målrelaterad ersättning och menar att det är svårt att hitta rätt kvalitetsindikatorer som ska ligga till grund för den målrelaterade ersättningen samt att en målrelaterad ersättning kan få alltför stort fokus och leda till ökad stress för medarbetarna. Målrelaterad ersättning som styrmedel framstår som mer aktuellt i primärvården än i då det bland hemtjänstutförarna och -beställarna finns en gemensam upplevelse om svårigheter att utveckla kvalitetsindikatorer som visar på verklig kvalitet inom . Respondenterna lyfter fram att brukarrapporterad kvalitet riskerar att bli snedvriden om brukaren inte har beviljatsde insatser eller den tid de anser sig behöva. En aspekt kring målrelaterad ersättning som framkommit bland utförare i både landsting och kommuner är att möjlighet till ekonomisk bonus är mer stimulerande än risk för ett avdrag om vissa kvalitetsparametrar inte skulle vara uppfyllda. Detta gäller även om det inte finns någon fördel med bonusen gentemot avdraget rent ekonomiskt. ”Att lägga på en pengasumma för att jobba med vissa prioriterade områden tror jag är bra. Morot är bättre än piska.” - Utförare 3.3Hur kompletteras ersättningsmodeller av andra styrsignaler och vilka effekter har dessa? Kompletterandestyrsignalersom dialog,uppföljning,rapporteringoch regelstyrning upplevs ha stor påverkan på utförarnas upplevda handlingsfrihetoch kan påverkatilliten mellan beställareoch utförare bådepositivtochnegativt. Värdet och behovet av dialog mellan beslutsfattare, beställareoch utförare är centralt för att komplettera den finansiella styrningen och uppnå en mer Samtligatillitsbaseradintervjurespondenterstyrning upplever att dialog mellan beslutsfattare, beställare och utförare är centralt för att komplettera den finansiella styrningen och uppnå en mer tillitsbaserad styrning. Beställare lyfter fram att dialog med utförarna och förankring av ersättningsmodellen är en viktig del i att få ersättningssystemet att fungera och uppnå önskade styreffekter. Upplevelsen är att en fungerande dialog ger bättre möjligheter att förklara och diskutera ersättningsmodellens syften tillsammans med utförarna. Till exempel upplever beställare inom att det ofta är bristande dialog med utförarna och ”dålig marknadsföring” som ligger till grund för missuppfattningar kring, och kritik mot, ersättningssystemet. Inom framhåller beställare att förankringsarbete och dialog med verksamheterna är viktigt om förändringar i ersättningsmodellen ska kunna genomföras i ett så stort län. ”Dialogen är viktigare än själva systemet” ”Förankringsarbetet är viktigt, om vi ska göra förändringar är nyckeln att prata, prata, prata” ”Eftersom verksamheterna fokuserar på att göra det som står i regelboken skapas ibland en uppfattning om att inget annat än det som står där får utföras. Så är inte alltid fallet och där kan vi bli bättre på att kommunicera våra intentioner.” Inom upplever utförarna att dialogen med biståndshandläggarna är mycket viktig för att handläggarna ska kunna göra rimliga bedömningar av hur mycket tid som ska beviljas till en brukare och för att utförarna ska få rätt ersättning. Även när det behöver göras justeringar gällande vilka insatser som en brukare beviljats upplever utförarna att det är viktigt att det finns en fungerande dialog med biståndshandläggarna och att utförarnas inspel om brukarnas behov tas omhand. Utförarnas uppfattning är att dialogen ofta är bättre med mer erfarna biståndshandläggare då mindre erfarna handläggare inte upplevs vara lika flexibla i sina bedömningar. Utförarna i är nästan uteslutande positiva till hur dialogen fungerar med handläggarna och upplever att den är ett bra verktyg för att hitta rätt i beställd tid och beviljade insatser samt skapar tillit mellan beställare och utförare. ”Dialogen mellan oss och beställarna fungerar bra och det är viktigt för att hitta rätt nivå på den beviljade tiden” I efterlyser flera utförare mer och bättre fungerande dialog med handläggarna just för att handläggare och utförare gemensamt ska komma fram till rätt beställning för brukaren. Några utförare upplever att biståndshandläggarna inte hörsammar deras inspel i tillfredsställande omfattning och att detta påverkar tilliten till handläggarna negativt. ”Biståndshandläggarna lyssnar inte på oss, de borde lita på vår bild av hur det fungerar hos en brukare” Inom primärvården framhåller verksamheter i både Region och i att de upplever att förändringar i ersättningsmodellerna inte i tillräcklig utsträckning föregås av dialog och diskussion för att tillvarata verksamheternas erfarenheter från mötet med patienterna. Flera utförare efterfrågar även mer dialog och information förändringar i ersättningsmodellen för att det ska bli tydligt vilka implikationerefter som förändringarna haft. ”Professionen måste få vara med och påverka när förändringar i ersättningsmodellen ska göras eftersom det är visom är ute och möter patienterna” Utförarna uppfattar att en alltför omfattande administration, uppföljning Iochbåderapprimärvårdortering begränsaroch hemtjänsthandlingsfrihetenuppfattar utförarnaoch minskarattillitenen omfattande administration och rapportering av resultat tar alltför mycket tid och resurser i anspråk och begränsar handlingsfriheten. Upplevelsen är att en stor administrativ börda leder till att den patientnära tiden minskar och bidrar till att verksamheten inte kan utformas på det sätt som utförarna vill och att arbetsmiljön blir stressig. I intervjuerna har detta varit mest påtagligt bland de offentliga utförarna inom i Stockholmsstad. Utförarna har uttryckt en frustration kring att de är tvungna att registrera de utförda minuterna för varje insats manuellt i inrapporteringssystemet medan de är ute hos brukaren vilket tar fokus från brukaren och den insats som ska genomföras. ”Att tiden är så styrd leder till mycket extra arbete, det går åt så mycket tid till administration för att ens få utföra tiden” Utförarna upplever också att en alltför detaljerad uppföljning av verksamheterna är ett tecken på bristande tillit från beställarna. En utförare i uttrycker att en omfattande uppföljning känns som en kontroll av att rätt saker görs och att det ger en känsla av att beställaren inte litar på att utföraren ska göra rätt. ”Omfattande dokumentation av att man gör rätt saker skapar inte tillit och det tar av tiden man kan lägga hos kund” I Region uttrycker flera utförare att det är positivt att regionen börjat arbeta med en ny uppföljningsmodell inom primärvården där en medicinsk revisor besöker verksamheterna och för dialog om utvalda områden. Utförarna menar att detta har minskat den administrativa bördan då mindre tid behöver läggas på att skriva rapporter. ”Det dialogbaserade revisionsförfarandet är bra. Vi behöver lägga mindre tid på att skriva rapporter och det har minskat vår administrativa börda.” Oavsett landsting eller kommun är verksamheterna överens om att eventuella förändringar i ersättningsmodellen inte ska leda till ökad administration.