sou · H5B338 · 2017-05-09 00:00:00 — Vårdutbudet ser olika ut i olika landsting vilket innebär att det kan finnas möjlighet att välja vård i ett lands- ting som t.ex. erbjuder behandlingsmetoder som inte tillhandahålls i det egna och därmed få en bättre vård än de som avstår från, eller inte har möjlighet, att söka vård i ett annat landsting. Detta kan bidra till att jämna ut skillnader över landet men kan innebära en större skillnad mellan patienter med samma diagnos från samma landsting. Möjligheten att välja vård i andra landsting kan påverkas av rent ekonomiska faktorer i patientens privatliv eftersom valet ofta är förenat med kostnader i samband med t.ex. resor. Reformen inne- bär också att privata aktörer får möjlighet att marknadsföra sig mot resursstarka patienter i landsting som man inte har något avtal med. Sammantaget finns en risk att socioekonomiska faktorer, både rent ekonomiska och möjligheten att ta till sig information och agera utifrån den, kan komma att spela en allt större roll för vårdens för- delning. Jämlikhet bör vara vägledande i utformningen av system inom hälso- och sjukvården. Enligt utredningens mening riskerar regler som inskränker huvudmännens möjlighet att ta ansvar för utform- ningen av systemen att påverka jämlikheten negativt. En ökad privat finansiering i vården medför ytterligare en risk för att jämlikheten i systemet urholkas. 9.4Att styra mot kvalitet I utredningens direktiv framhåller regeringen att kvalitet i de offent- ligt finansierade verksamheterna är avgörande för medborgares och brukares tillit till välfärdstjänsterna. Enligt regeringen behöver kvaliteten också kunna följas upp i efterhand. Det är lätt att in- stämma i regeringens slutsats. I praktiken finns det emellertid ofta betydande problem med att definiera och följa upp kvaliteten i offentlig tjänsteproduktion. Något som blir särskilt problematiskt 34 Patientlagen (2014:821), 8 kap. 3 § och 9 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Till skillnad mot mer tekniska verksamheter som t.ex. byggnation och sophämtning, där det viktiga är vad som görs, är det avgörande inom vård, skola och omsorg hur det görs. Det är därför komplext att definiera, följa upp och mäta alla aspek- ter av kvalitet i välfärden. Välfärdstjänsterna kännetecknas också av att de ofta kräver individuell anpassning. Många av välfärdens utmaningar uppstår inte på verksamhets- nivå och därför är välfungerande system och styrning avgörande för välfärdens kvalitet. Som beskrivs i avsnitt 5.1 är förutsättningarna för att styra mot kvalitet olika inom de olika välfärdsområdena. Staten har ett ansvar för kvalitetsutveckling och de offentliga huvudmän- nen är ytterst ansvariga för kvaliteten inom sina respektive ansvars- områden. Medarbetare med rätt kompetens är välfärdens viktigaste resurs och en förutsättning för en välfärd av god kvalitet. Inom de flesta välfärdsområden är det emellertid svårt att rekrytera personal med rätt utbildning. Det gäller kanske särskilt i socioekonomiskt utsatta områden och i glesbygd. Trots att det finns en relativt god tillgång på läkare och sjuk- sköterskor i har många landsting svårigheter att rekrytera rätt kompetens i tillräcklig utsträckning. Av det nationella plane- ringsstödet 2016 framgår att efterfrågan på hälso- och sjukvårds- personal ökar och överstiger tillgången på samtliga personalgrupper som omfattas av planeringsstödet.35 En stor utmaning inom social- tjänsten är bristen på biståndsbedömare och socialsekreterare,36 men också bristen på vård- och omsorgsutbildade på gymnasienivå.37 När det gäller skolväsendet så var mer än var femte lärare obehörig 2015.38 Rekryteringsproblematiken får effekter på kvaliteten i välfärden. I en rapport från Inspektionen för vård och omsorg () beskrivs t.ex. effekterna av bristfällig bemanning med otillräcklig kompetens 35Socialstyrelsen, Nationella planeringsstödet 2016 – Tillgång och efterfrågan på vissa personalgrupper inom hälso- och sjukvård samt tandvård. 36Se t.ex. Arbetsförmedlingens yrkesprognoser. 37SCB, Risk för kraftig personalbrist inom vården, Välfärd nr 1/2015. 38Skolverket, Behöriga förskollärare och lärare i skola och vuxenutbildning /15. inom hälso- och sjukvården. I rapporten redovisas flera lex-Maria- ärenden som direkt går att relatera till hög arbetsbelastning som en effekt av den bristfälliga bemanningen.39 När det gäller socialtjänst har konstaterat att tillsynen av nämndernas barnavårdsären- den visade på allvarliga brister i såväl förhandsbedömning som utredning av anmälningar som rör barn och unga.40 I rapporten lyfter fram bl.a. ökade ärendemängder, bristfällig kompetens och ansträngd personalsituation samt tidsbrist och stress i arbetet som förklaringar till de identifierade bristerna. Inom stora delar av välfärden förväntas dessutom efterfrågan på personal inom olika kategorier öka under de kommande åren.41 En viktig fråga för välfärdens kvalitet är därför behovet av att öka de olika välfärdsyrkenas attraktivitet. Förutsättningarna att locka personal är naturligtvis olika för olika typer av professioner inom välfärden. För vissa yrkeskategorier kan lönen vara den avgö- rande faktorn. Inom flera välfärdsområden har emellertid arbets- miljöfrågor bedömts avgörande för att öka arbetsplatsernas attrak- tivitet. En ökande andel visstidsanställningar inom vissa yrkeskate- gorier är en sådan fråga,42 liksom hur förutsättningarna för att ut- föra ett arbete av god kvalitet påverkas negativt av den ökade ande- len administration på bekostnad av de faktiska välfärdsuppgifterna. Att skapa förutsättningar för en bättre kompetensförsörjning är ett gemensamt ansvar mellan stat, huvudmän och utförare inom alla välfärdens områden. En privat aktör kan emellertid avstå från att bedriva verksamhet i en viss kommun eller ett visst landsting om de exempelvis bedömer att det inte går att rekrytera personal med rätt kompetens. Kommuner och landsting har ett lagstadgat ansvar att tillhandahålla viss service till sina medborgare oavsett tillgång på personal. Regeringen har tagit initiativ till en nationell samling för hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning med dialogmöten med de mest centrala aktörerna. Regeringen har också avsatt medel för utbyggnad av utbildningarna till sjuksköterska, specialistsjuk- 39Inspektionen för vård och omsorg, Hur står det till med våra akutmottagningar? – tillsyn av patientsäkerheten vid akutmottagningar i /sjukvårdsregion, 2015. s. 71. 40Inspektionen för vård och omsorg, Tar sitt ansvar för barn och unga? – Hantering av anmälningar och genomförande av utredningar, , s. 18. 41SCB, Trender och Prognoser 2014. 42Kommunal, Visstid på livstid? sköterska och barnmorska och för att öka antalet platser på yrkes- inriktade kurser.43 Ett liknande initiativ har tagits för att stärka lärar- yrkets status och attraktivitet för att kunna säkra tillgången till kom- petenta lärare på . Den nationella samlingen har från regeringens sida ett tydligt fokus på att öka attraktiviteten i lärar- yrket, bl.a. genom statliga insatser för en höjning av lärares löner, kvalitetssatsningar på lärarutbildningarna, kompetensutveckling för lärare, investeringar i mer personal i och andra åtgärder som ger läraren bättre förutsättningar att ge varje elev en undervis- ning av god kvalitet.44 I betänkandet Effektiv vård föreslås en stående kommitté för samverkan mellan regeringen och huvudmännen avse- ende kompetensförsörjning och effektivt utnyttjande av befintlig kompetens inom hälso- och sjukvården.45 Det pågår därmed nationella initiativ för att bemöta problemen med kompetensförsörjning. Denna typ av initiativ är enligt utred- ningen nödvändiga för att framtidens välfärd ska kunna bedrivas med god kvalitet. 9.4.2En mer tillitsbaserad styrning Som utredningen har konstaterat utgör mätning, uppfölj- ning och kontroll i många fall en belastning på välfärdens verksam- het och professioner. Det är därför långt ifrån alltid som det är rimligt att kontrollera i detalj. Att kontrollera färre detaljer och lita mer på personalen i verksamheten kan bidra till ökad effektivitet och ge ett större utrymme för professionerna. Forskning visar att i verksamheter med hög tillit i arbetsgruppen är både kvaliteten och produktiviteten högre än i motsvarande verk- samheter där tilliten är lägre.46 Ett exempel kan hämtas från hem- tjänsten i Skönsmon i . I Skönsmon har man gått ifrån den tidigare traditionella detaljstyrningen av vad personalen ska göra. I stället planerar personalen själva sitt arbete, tillsammans med bru- karna. Personalen kan på så sätt arbeta flexibelt över veckan, efter 2016/17:1, utgiftsområde 9, s. 38. 2016/17:1, utgiftsområde 16, s. 72. 45SOU 2016:2 s. 589 ff. 46Statskontoret, Forskning i praktiken. Om praktikrelevant forskning och praktiknära forsk- ningsmiljöer, 2016. varierande läge och behov av hjälp. Förändringen har lett till för- bättrad omsorgskvalitet, mindre stressad personal, mer nöjda bru- kare och en mer kostnadseffektiv verksamhet. Kvaliteten i verksam- heten har bl.a. förbättrats genom att brukarna inte behöver träffa så mycket personal som tidigare, cirka tio personer jämfört med när- mare fyrtio tidigare.47 Ett mer tillitsbaserat sätt att styra prövas också på största arbetsplats – – . styrdes exempelvis de 8 000 medarbetarna i hemtjänst av detaljerade checklistor och av tidur som registrerade när de kom och gick. sker i stället ett mer flexibelt besök, där samtal med brukaren avgör vad som behöver göras . Erfarenheterna av reformen har varit positiva både för brukare och för personal.48 Forskning visar också att om man ökar medarbetarnas möjlighet att delta i planeringen av arbetet ökar ansvarskänslan och engage- manget i verksamheten. Särskilt viktigt tycks det vara att medarbe- tarna har förståelse för den nödvändiga kontrollen av verksamheten. Om de som ska kontrolleras inte förstår meningen med kontrollen finns en risk att motivationen dalar, tilliten undergrävs och det upp- står motstånd och tröghet i implementeringen av kontrollsystemet. Störst acceptans får kontrollen om medarbetarna själva är med och utvecklar den.49 Kontrollinstrument som utvecklas på detta sätt kan också bättre anpassas till det dagliga praktiska arbetet, än sådan kontroll som konstrueras utifrån en mer teoretisk och ideologisk modell. I en studie av hälso- och sjukvården hävdas exempelvis att om professionerna får ansvar för att bestämma hur kvalitet ska defi- nieras, mätas och belönas kommer det att främja vårdens kvalitet.50 47Daneryd, P. Skönsmons hemtjänst i – Ett framgångsexempel, , Å. Värden i välfärden. Om styrning och organisering efter . Utvecklad styrning – om sammanhållning och tillit i förvaltningen, , Å. Värden i välfärden. Om styrning och organisering efter . 49Øllgaard , T. Tillidsbasered styringo g ledelse i offentlige organisationer – i springet fra ambition til praksis. Jfr Statskontoret 2016:26. Utvecklad styrning – om sammanhållning och tillit i förvaltningen. 50 Wynia, M. : How Pay-for-performance Could Threaten, or Bolster, Professionalism, i , 24(7). En modell där medarbetarna ges ett större ansvar för sin egen kontroll ställer dock högre krav på personalen än vad en mer detalje- rad kontrollstyrning gör. En mer tillitsbaserad styrning bör därför kombineras med en kunskapsuppbyggnad bland medarbetarna. Att bedriva systematisk och aktiv kompetensutveckling blir således om möjligt ännu viktigare i en modell med tillitsbaserad styrning. Ofta beskrivs också verksamhetens resultat och kvalitet bäst av medarbetarna själva i kvalitativa termer. Problemet är dock att så- dan information kan vara svår att förmedla uppåt i organisationen eftersom förväntningarna är att måtten ska vara kvantitativa. Tillitsdelegationen (Fi 2016:03) har i uppdrag att föreslå hur en mer tillitsfull styrning kan utvecklas där ett fokus är att stärka pro- fessionernas roll. Utredningen anser att en sådan utveckling är önsk- värd och att en ökad handlingsfrihet för professionerna kan påverka kvaliteten i välfärden positivt. 9.4.3Statens ansvar för kvalitet De statliga myndigheterna ansvarar bl.a. för tillståndsgivning och tillsyn inom flera välfärdsområden, men det finns också myndig- heter som ansvarar för kunskaps- och kvalitetsutveckling samt stöd till huvudmän och andra aktörer, se kapitel 6 och 7. Staten styr också genom sin fördelning av medel till både myndigheter och huvudmän. Utöver detta styr staten verksamheten genom lagstift- ning, förordningar och uppdrag till olika myndigheter. Utredningens utgångspunkter och slutsatser om samordning, personcentrering, jämlikhet och vilka överväganden som bör göras vid utformningen av system och mätningar avser både huvudmän och staten om inget annat anges. 9.5Överlämnande av verksamhet till privata aktörer Det finns principiella skillnader mellan verksamhet som bedrivs i regi, dvs. av kommuner eller landsting, jämfört med verk- samhet som bedrivs i privat regi. Kommuner och landsting är demokratiska arenor där de folkvalda som utses i allmänna val för- verkligar de politiska mål som de blivit valda för. Medborgarna ut- kräver ansvar av de folkvalda i allmänna val. verksamheten uppvisar brister är det alltså folket som i första hand kan utkräva ansvar genom att rösta bort de förtroendevalda och ersätta dem med andra. Någon motsvarighet för medborgarna att ställa privata aktörer direkt till ansvar om verksamheten inte håller en godtagbar kvalitet finns inte. Medborgarnas möjlighet att styra sådan verksamhet är mer indirekt och vilar på kommunen eller lands- tingets förmåga att ställa bra kvalitetskrav i upphandlingar eller vid införandet av valfrihetssystem, eller på statens möjlighet att formu- lera kvalitet i lagstiftning och styrningssystem. För att tillgodose medborgarnas berättigade krav på att verksamheten håller viss kvalitet har landsting och kommuner vanligtvis ett ansvar för att ställa krav på de privata aktörerna inom ramen för upphandlingar eller valfrihetssystem. När det gäller t.ex. fristående skolor och för- skolor är emellertid de enskilda själva huvudmän för verksamheten. Att det inte finns någon offentlig huvudman medför att staten får anses ha ett särskilt ansvar för att verksamheten bedrivs i enlighet med lagens krav. Ingen offentlig instans kan emellertid kräva att skolorna håller en högre kvalitet än den lagstadgade. När verksamhet bedrivs i egen regi kan kommuner och landsting direkt styra verksamheten genom att formulera mål och bestämma hur dessa ska uppnås. När verksamhet överlåts på privata utförare är styrmedlen annorlunda och mer begränsade då de utgår från vad som avtalats i kontrakt. Förutsättningarna för hur verksamheten ska bedrivas och på vilket sätt tjänsterna ska utföras måste då fastställas i de dokument som upprättas i en upphandling eller ett valfrihets- system, dvs. i upphandlingsdokumenten, och i avtalen. Styrningen blir därmed mer indirekt eftersom mål och andra politiska vilje- yttringar måste omformuleras till krav och villkor. Även möjlig- heterna till uppföljning och insyn i verksamheten måste regleras avtalsmässigt. Att justera villkor eller ersättning efter förändrade förhållanden eller behov är inte möjligt om detta inte särskilt regle- ras i avtalet varför det till skillnad från verksamhet i egen regi kan vara svårare att löpande förändra pågående verksamhet. När verksamhet överlämnas till privata aktörer med ett vinst- intresse riskerar det att leda till behov av ökad kontroll. Vinstdriv- kraften är mycket stark och den kräver en detaljerad kontroll för att inte överordnas andra mål i verksamheterna. En del av denna kontroll innebär att i kontrakt försöka reglera kvaliteten i den ut- kontrakterade verksamheten. Valet mellan styrning genom marknads- mekanismer eller styrning genom politiska processer bestämmer vilka drivkrafter som sätts i rörelse. Det bestämmer också relatio- nen mellan olika utförare och mellan de anställda i verksamheten och brukarna. 9.5.1Huvudmannens förutsättningar att ställa krav Som utredningen konstaterar i avsnitt 5.1 medför de olika regler- ingarna att möjligheterna att ställa kvalitetskrav på privata aktörer ser olika ut inom de olika välfärdsområdena. När det gäller hälso- och sjukvård, merparten av och vuxen- utbildning så är kommuner och landsting huvudmän och ansvarar för verksamheten även då den överlämnats till en privat utförare. Huvudmännen kan därmed själva välja om de vill sluta avtal med en privat utförare för en viss uppgift som annars skulle ha utförts i egen regi. Inom merparten av skolsektorn är, som tidigare nämnts, de enskilda själva huvudmän för verksamheten och den kommun där en fristående skola eller förskola etablerat sig har därmed inte möjlighet att ställa kvalitetskrav på verksamheten trots att man finansierar den.51 Även när det gäller personlig assistans är kommu- nernas möjlighet att ta ansvar för verksamheten begränsad på grund av lagstiftningen på området. Således finns det välfärdsinsatser för vilka det inte finns offentliga huvudmän. I dessa fall får staten en viktig roll för att upprätthålla kontroll som kan tillförsäkra med- borgarna tjänster av god kvalitet. Att styra fördelning, ställa krav som utvecklar kvalitet m.m. inom system där det inte finns någon offentlig huvudman är emellertid svårt. För att de offentliga huvudmännen ska kunna ta sitt ansvar för verksamheten är det, enligt utredningens mening, viktigt att de har befogenhet att styra och fatta beslut om huruvida de vill överlämna verksamhet till andra eller utföra den i egen regi. Inom hälso- och sjukvården finns vissa inskränkningar i huvudmännens möjlighet att fatta beslut om överlämnande av verksamhet som skyldigheten att organisera primärvården i vårdvalssystem. De privata utförarna inom valfrihetssystem väljer var de etablerar sig utan att behöva ta 51 Det är kommunen som prövar ansökan om godkännande och tillsynar fristående förskolor. Kommunen kan emellertid inte ställa några egna kvalitetskrav. hänsyn till att hälso- och sjukvårdssystemet ska utformas efter med- borgarnas behov. För landstingen kan det vara komplicerat att skapa system där ersättningen avspeglar den roll som en enhet fyller i sjukvårdssystemet och det krävs särskilda modeller för att ersätta utförare som t.ex. etablerar sig i glesbygd eller socioekonomiskt ut- satta områden. Inskränkningen kan därmed påverka huvudmännens möjligheter att styra vårdens fördelning. Landstingen har trots det ett ansvar för att ställa krav och följa upp verksamheten och har det slutliga ansvaret för att invånarna får en god vård. Vilka möjligheter som finns att ta ansvar för den offentligt finan- sierade privata verksamheten varierar därmed mellan olika välfärds- områden. Utredningen anser att det är viktigt att beakta huvudmän- nens möjlighet att även fortsatt ta ansvar för medborgarnas välfärd vid utformningen av system och vid lagstiftning för etablering och överlämnande av utförande till privata aktörer. När en offentlig huvudman väljer att lämna över verksamhet till en privat utförare måste huvudmannen avsätta tillräckliga resurser för att kunna ta fram krav som styr mot kvalitet och för att följa upp de privata utförarnas verksamhet på ett sätt som säkrar kvaliteten i verksamheten. 9.5.2Att formulera kvalitet i avtal Som utredningen redogör för i avsnitt 9.4 behövs en styrning som i ökad utsträckning ger professionerna utrymme att agera. En sådan styrning är emellertid inte okomplicerad när verksamhet överlämnas till privata utförare. Möjligheten att teckna kontrakt om kvalitet anses inom nationalekonomisk forskning vara av avgörande bety- delse för utfallet av privatiseringar av offentliga tjänster. Det blir därför också av största betydelse att kvaliteten i den utkontrakte- rade verksamheten kan följas upp och mätas.52 Den ökade före- komsten av privata företag inom välfärden har därmed lett till ett ökat fokus på mätning och krav som går att följa upp. Forskningen har visat att marknadsstyrning genom privata utfö- rare passar bäst för tjänster som är enkla, lätta att specificera och , E. Institutionsvård, incitament och information – en om placering av ungdomar med sociala problem. mäta.53 För välfärdstjänster har det emellertid visat sig komplicerat att i kontrakt formulera uppföljningsbara mål och krav som upp- rätthåller kvaliteten, särskilt som viktiga kvalitetsaspekter av dessa tjänster är svåra att mäta.54 Den strikta regleringen av hur huvudmän får överlämna verk- samhet och det faktum att hela styrningen måste formuleras i avtal utgör ofta en utmaning för huvudmännen. Det medför också risker för en utveckling där kvalitet formuleras alltför juridiskt och byrå- kratiskt. Vissa struktur- och processkrav, vad gäller exempelvis personal- ens formella kompetens och krav på olika former av rutiner, är givetvis möjliga att ställa. Många andra kvalitetsaspekter är dock svårare att fånga, se t.ex. avsnitt 9.2.1 om samordning mellan vård- givare och huvudmän. Vad som kan anses vara god kvalitet i väl- färden kan dessutom förändras . Att kvalitet i välfärden inte är statisk medför att fasta kontraktsvillkor riskerar att konservera kvaliteten i verksamheterna. Szebehly menar att omsorgsforskning visar att en god kvalitet i verksamheten beror på att tillräckligt med tid läggs i mötet mellan omsorgsgivare och brukare och att konti- nuitet är viktigt.55 Även inom de andra välfärdsområdena skapas mycket av kvaliteten i mötet mellan professioner och elever, barn och patienter, se avsnitt 8.4. Att formulera sådana kvalitetskrav i ett kontrakt är inte enkelt. Välfärdstjänster tillhör den typ av tjänster som nationalekono- mer brukar benämna trovärdighetsvaror eller trovärdighetstjänster (”credence goods”).56 Sådana tjänster kännetecknas av att endast utföraren har full kännedom om tjänstens kvalitet. Inom national- ekonomisk teori brukar man i det här fallet tala om asymmetrisk information.57 Professionerna inom t.ex. sjukvården vet normalt mer om den enskilda patientens behov än vad ansvariga politiker, upphandlande tjänstemän eller patienterna själva vet. Konkurrens, kontrakt och kvalitet – hälso- och sjukvård i privat regi. 54Bergman, M. Upphandling och kundval i välfärdstjänster – en teoribakgrund. 55Szehebly, M, Vinstsyftet i äldreomsorgen i: , J., Fjaerstad, B. och , S, (red) Alla dessa marknader, 2015 s. 138. , E. Institutionsvård, incitament och information – en om placering av ungdomar med sociala problem, Henrekson, M. & Jordahl, H, Vinster och privatiseringar i landet Lagom. IFN Policy Paper nr. Jfr , M. Motivation och finansiella incitament. En litteraturöversikt över de komplexa drivkrafterna inom vård och omsorg. Forum för Health Policy. hetstjänster kan det även i efterhand vara svårt att mäta kvaliteten i t.ex. den utbildning eller den behandling som levererades. Att formulera välfärdskvalitet i kontrakt kompliceras också av att tjänsterna ofta syftar till att tillgodose enskilda personers behov. Vid t.ex. upphandling av driften av ett äldreboende kan det kon- trakt som tecknas mellan en kommun och ett företag innebära till- handahållandet av en komplex tjänst till ett stort antal enskilda individer. Det kan i ett sådant fall vara svårt för den upphandlande myndigheten att specificera tjänsten på ett sådant sätt att alla äldre får ett bra boende och bra omsorg, eftersom olika individer kan ha skilda behov och önskemål. Vilka brukare som är i verksamheten och vilka behov brukarna har kan dessutom variera över avtalsperioden. Att uppnå en god kvalitetsnivå och tillgodose olika behov är exem- pel på svårigheter som den upphandlande myndigheten i dessa fall ställs inför.58 När ett kontrakt tecknats så är huvudmannens möjlighet att styra verksamheten genom att t.ex. justera ersättningen eller upp- draget begränsad till vad som framgår av avtalet. Huvudmannen kan därmed inte styra verksamheten utöver vad som framgår av avtalet . Det är endast om den privata utföra- ren brutit mot något villkor i avtalet som huvudmannen kan agera.