sou · H5B325 · 2017-04-05 00:00:00 — I sam- band med att en försäkrad beviljades tidsbegränsad sjukersättning informerade också på ett mer aktivt sätt än om möjligheten att ansöka om livränta. Okunskapen om regel- verket skapar stor osäkerhet om när det är en lämplig tidpunkt att söka livränta. Den generella kunskapen om att arbetsskadeförsäk- ringen finns synes också vara låg vilket bidrar till att en del för- säkrade inte är medvetna om att de skulle kunna få ersättning om de tvingas byta till ett lägre betalt arbete p.g.a. en skada som de har ådragit sig på arbetet. Med rättsförlust avses i detta sammanhang att försäkrade kan gå miste om ersättning vid arbetsskada därför att de inte ansöker om ersättning som de skulle kunna ha rätt till. Den andra situationen där rättsförluster kan uppstå är när för- säkrade ansöker om livränta men får avslag på ansökan med moti- veringen att de inte uppfyller grundkraven för livränta. Det får till konsekvens att det inte blir någon prövning av om den anmälda Prövning av rätt till livränta skadan beror på arbetet eller ej. Andelen sökande som får avslag av denna anledning har ökat högst väsentligt . Bland avslagsbesluten är det som motiveras med att den försäkrade inte uppfyller något av eller båda grundkraven för att kunna beviljas livränta. Som framgår av ISF:s rapport om var- aktighetskravet för arbetsskadelivränta, vilken redovisas i avsnitt 11.3.1, är det svårt för de försäkrade att uppfylla grundkraven. I en del fall utreder inte heller frågan om varaktighet och prognos om förvärvsförmågans utveckling tillräckligt väl. Med rätts- förlust avser utredningen i detta sammanhang att försäkrade på grund av nämnda svårigheter kan gå miste om ersättning därför att de inte får någon prövning av om besvären utgör en arbetsskada eller inte. Utredningens bedömning är att risken för att rättsförluster ska uppstå är störst för arbetssjukdomarna. Vid arbetsskada i form av olycksfall kan den kollektivavtalsbaserade trygghetsförsäkringen vid arbetsskada, TFA, lämna ersättning till den försäkrade direkt när skadan har uppkommit oberoende av hand- läggning.10 Vilken ersättning som kan lämnas vid arbetssjukdomar skiljer sig åt beroende på avtalsområde. För arbetssjukdomar inom kommuner och landsting, TFA-KL, gäller att de måste ha kvarstått från visandedagen och finnas upptagna på ILO-listan för att TFA ska kunna lämna ersättning. Då kan ersättning lämnas för både inkomstförlust och ideell skada. Övriga arbetssjukdomar måste först vara godkända av innan de kan prövas av TFA-KL. De sjukdomar som vanligen anmäls som arbetsskada, psykiska besvär respektive besvär i rörelseorganen, omfattas inte av ILO-listan. Dessa sjukdomar anmäls oftare av kvinnor som arbets- skador. För privat sektor gäller att arbetssjukdomen utöver vad som gäller för TFA-KL även måste vara godkänd av all slags ersättning ska kunna utgå. prövar om arbetsgivaren kan anses vållande till skadan eller inte. 10 I avsnitt 4.8 finns en närmare redogörelse för trygghetsförsäkringen vid arbetsskada. Prövning av rätt till livränta I TFA finns i försäkringsvillkoren för samtliga avtalsområden in- skrivet ett taleförbud. Det betyder att det inte är tillåtet för en arbetstagare att stämma en arbetsgivare för att få ut ersättning från försäkringen. Taleförbudet tillkom därför att full skadeståndsrätts- lig ersättning skulle lämnas inom ramen för försäkringarna. Vid sådant förhållande behövde arbetstagare inte längre stämma arbets- givare för att få ut full ersättning. Mot den bakgrunden avsade sig arbetstagarkollektivet rätten att stämma arbetsgivare för att kunna få ut skadestånd vid arbetsskador. Taleförbudets legitimitet kan alltså sägas bestå i att skadeståndsbaserad ersättning lämnas vid arbets- skador. Om ersättning i många fall inte lämnas alls eller enbart lämnas i begränsad omfattning riskerar taleförbudet att ifrågasättas. Det finns en diskussion om huruvida principen om att full ersättning ska lämnas för ekonomisk skada vid arbetsskada upp- rätthålls. Några omständigheter som brukar lyftas fram som exempel på att principen inte tillämpas fullt ut är: •Att det är svårt att komma in i arbetsskadeförsäkringen och uppfylla grundkraven kan leda till att personer med anmälda arbetsskador gör inkomstförlust utan att få någon prövning av sambandet mellan arbete och skada. •Att det inte längre betalas ut arbetsskadesjukpenning kan leda till inkomstförlust under sjukskrivningstid för dem med poten- tiella arbetssjukdomar. •Att så få arbetssjukdomar sambandsprövas hos leder till att anmälda arbetssjukdomar missgynnas i förhållande till arbetsolycksfallen då de inte ersätts av TFA. Ersättningssystemet vid arbetsskada är uppbyggt som ett bland- system där delar av ersättningen vid arbetsskada kommer från den allmänna socialförsäkringen och delar kommer från den kollektiv- avtalade försäkringen. Utredningen har därför valt att illustera möjliga svårigheter för de försäkrade genom att ovan hänvisa till exempel från båda försäkringsdelarna. Utredningen har inte några synpunkter på de kollektivavtalsbaserade försäkringarna då de helt och hållet är en fråga för arbetsmarknadens parter. Vi måste dock förhålla oss till båda systemen i de förslag som vi lägger. I det kommande avser Prövning av rätt till livränta utredningen att lägga fram förslag som dels syftar till att få till stånd fler prövningar av samband hos , dels till att öka kunskapen och kännedomen om arbetsskadeförsäkringen. För myndigheter gäller att de i enlighet med officialprincipen har en vidsträckt utredningsskyldighet. För finns utredningsskyldigheten specialreglerad i 110 kap. 13 § SFB. Försäk- ringskassan ska enligt bestämmelsen se till att ärenden blir utredda i den omfattning som deras beskaffenhet kräver. Det innebär att utredningen ska anpassas både efter ärendets karaktär och efter de förutsättningar den enskilde har att bevaka sina intressen. Av förarbetena till bestämmelsen framgår bl.a. följande. Även om den s.k. officialprincipen gällde hos ansåg regeringen vid införandet av bestämmelsen att det var av värde att principen kom till direkt uttryck i lagtexten. Reger- ingen anförde att detta inte förändrade service- skyldighet. Bestämmelsen innebär att ska leda utredningen i ärendet och se till att nödvändigt material kommer in. Den innebär däremot inte att i varje ärende själv måste sköta utredningen. Även den enskilde har ett ansvar för utredningen. Trots denna uppdelning av utredningsansvaret är det dock naturligt att anse att har en vidsträckt utredningsskyldighet. Särskilt i ärenden som initierats av Försäk- ringskassan själv är det uppenbart att har huvud- ansvaret för att behövlig utredning kommer in. Även i ansöknings- ärenden har ett ansvar för att ärendet blir till- räckligt utrett. Är det särskilt föreskrivet att den enskilde ska svara för viss utredning, t.ex. att lämna in ett läkarintyg, har denne visser- ligen ett förstahandsansvar i detta hänseende. Det är uppenbarligen svårt att generellt ange utredningsskyldighetens omfattning, efter- som ärendena kan vara av varierande slag och förhållandena inom samma ärendekategori kan skifta från fall till fall. Det anses exem- pelvis att en försäkrad som söker en förmån i princip ska visa att han eller hon uppfyller förutsättningarna för att erhålla denna. kan i ett sådant fall fullgöra sin utrednings- skyldighet genom att anvisa den enskilde hur denne bäst kan styrka Prövning av rätt till livränta utredningsskyldighet blir väsent- ligt mera omfattande om överväger att meddela ett för den försäkrade betungande beslut, t.ex. ett beslut om åter- krav, indragning eller nedsättning av ersättning.11 Enligt 110 kap. 13 § andra stycket SFB är den enskilde skyldig att lämna de uppgifter som har betydelse för bedömningen av frågan om ersättning eller i övrigt för tillämpningen av socialför- säkringsbalken. En ytterligare bestämmelse som reglerar ut- redningsskyldighet är 110 kap. 14 § SFB där det framgår vilka ut- redningsåtgärder som myndigheten kan vidta. Av bestämmelsen framgår att , när det behövs för bedömningen av frågan om ersättning eller i övrigt för tillämpningen av denna balk får 1.göra förfrågan hos den försäkrades arbetsgivare, läkare, anord- nare av personlig assistans eller någon annan som kan antas kunna lämna behövliga uppgifter, 2.besöka den försäkrade, 3.begära ett särskilt läkarutlåtande eller ett utlåtande av viss läkare eller någon annan sakkunnig, samt 4.begära att den försäkrade genomgår undersökning av viss läkare eller någon annan utredning eller deltar i ett avstämningsmöte för bedömning av den försäkrades medicinska tillstånd och arbets- förmåga, behov av hjälp i den dagliga livsföringen samt behovet av och möjligheterna till rehabilitering. Införandet av 110 kap. 14 § SFB medförde en utvidgad och för hela socialförsäkringsområdet tillämplig reglering av den handläggande myndighetens utredningsbefogenheter.12 För arbetsskadeförsäkringen fanns tidigare inte några motsvarande regler men sedan bestäm- melsen togs in i SFB har nu rätt att t.ex. begära särskilt läkarutlåtande i livränteärenden. 2008/09:200 s. 554 f. 12Karl-Ingvar , Lagkommentar till 110 kap. 14 § SFB, Lexino, Karnov. Prövning av rätt till livränta Av praxis framgår att det är ärendets art som avgör hur långt utredningsskyldighet sträcker sig. I RÅ 2010 ref. 120 har HFD tagit ställning till frågan hur långt Försäkrings- kassans utredningsskyldighet sträcker sig i ett sjukpenningärende. Den försäkrade hade ansökt om sjukpenning för , men ansåg att det intyg han hade sänt in var otillräckligt för att avgöra frågan om hans arbetsförmåga var ned- satt. HFD uttalade att det krav på utredning som kan ställas på i sjukpenningärenden varierar beroende på bl.a. ärendets karaktär och de förutsättningar den enskilde har att be- vaka sina intressen. Det aktuella fallet var komplicerat och det underlag som fanns tillgängligt för Försäkrings- kassans beslut gav inte någon säker bild av den försäkrades tillstånd och arbetsförmåga. I den situation som förelåg fanns enligt HFD särskild anledning för att försöka få del av den behandlande läkarens uppfattning i den aktuella frågan. Såvitt fram- gick hade något sådant försök inte gjorts och det framgick inte heller att saken hade diskuterats med den försäkrade. Det hade vidare inte framkommit att kompletterat utred- ningen inför omprövningsbeslutet, t.ex. genom att inhämta upp- gifter från den sjukskrivande läkaren. Mot denna bakgrund fann HFD att inte hade uppfyllt utredningsskyldig- heten. 11.6Handläggningsbestämmelse 13 § FASP Utöver bestämmelsen i SFB om utrednings- skyldighet finns det handläggningsbestämmelser för arbetsskade- försäkringen i förordningen (1977:284) om arbetsskadeförsäkring och statligt personskadeskydd, FASP. möjlig- het att begära ett särskilt utlåtande om arbetsskada regleras i 13 §. Nuvarande lydelse av 13 § innebär att ska hämta in läkarutlåtande när en arbetsskada har anmälts om det behövs för bedömningen av rätten till ersättning från arbetsskadeförsäkringen enligt 38–42 och 86–88 kap. SFB. Det är som avgör när det är behövligt att hämta in läkarutlåtande i ett livränteärende. Prövning av rätt till livränta Bestämmelsen om läkarutlåtande vid arbetsskada har förändrats vid ett flertal tillfällen. Nuvarande lydelse är en uppmjukning jäm- fört med vad som har gällt för 13 § FASP. Enligt tidigare lydelser som gällde –var Försäk- ringskassan skyldig att inhämta läkarutlåtande om anmäld arbets- skada innan prövningen. 11.6.1Skäl för att mildra kravet på läkarutlåtande vid arbetsskada Dåvarande () föreslog 200113 att det gene- rella kravet på särskilt läkarutlåtande i 13 § FASP skulle tas bort och att endast när det kunde anses nödvändigt för bedömningen av rätten till ersättning skulle inhämta utlåtande från läkare. RFV förde fram att det förekom att behandlande läkare ansåg att det låg utanför deras kompetens att göra en arbetsskade- bedömning och att detta ledde till att underlagen ofta var brist- fälliga. Det var också så att kravet att inhämta det särskilda utlåt- andet inte alltid följdes enligt RFV vilket ibland medförde att dom- stolen, av formella skäl, återförvisade målet till . RFV:s förslag fick genomslag i Utredningen om handläggning av arbetsskador som i sitt betänkande14 föreslog att kravet på särskilda läkarutlåtanden om arbetsskada borde slopas. Som skäl för bedöm- ningen anförde utredaren bl.a. följande: Jag delar uppfattning att det generella kravet på särskilt läkarutlåtande i 13 § FASP bör tas bort och föreslår att den bestämmelsen upphör. Jag grundar min uppfattning på att det inte sällan, särskilt om den försäkrade varit aktuell för arbetslivsinriktad rehabilitering eller pensionsprövning, finns ett omfattande medicinskt underlag tillgängligt, t.ex. ovan nämnda läkarutlåtande om hälsotillstånd. Handläggarna inom arbetsskadeenheterna förutsätts kunna driva en utredning utan att behöva tillgripa särskilt fastställda blanketter där kanske endast några få frågor är av intresse i det skede utredningen befinner sig. är det viktigt att inte belasta vårdgivarna med krav om mer uppgifter än vad som är nödvändigt. Jag förutsätter att kompetensen hos arbetsskadeenheternas utredare kommer att vara så- dan att de genom att ställa strukturerade frågor som tar sikte på infor- mationsbehovet i det enskilda ärendet, eller genom att t.ex. begära 13RFV Anser 2001:3 Arbetsskadeförsäkringen – ändamål och funktion, s. 94 f. och 116 f. 14SOU 2002:80 Koncentrerad arbetsskadehandläggning – för likformighet och rättvisa. Prövning av rätt till livränta journalkopior, får in det underlag som är nödvändigt för att beslut ska kunna fattas. Som har nämnts ovan togs kravet på att alltid skulle inhämta läkarutlåtande i arbetsskadeärenden bort genom en förändring i FASP 2006. Arbetsskadeutredarna använder i hög grad vägledning 2003:4 om förmåner vid arbetsskada15 som stöd i sitt arbete. I vägledningen finns det beskrivet hur utredaren bör gå till väga vid utredningen av ett arbetsskadeärende. Avseende medicinska underlag står det följande i vägledningen: För att du ska kunna bedöma inkomstförmåga behöver du ha den be- handlande läkarens sammanfattande beskrivning av på vilket sätt den försäkrades sjukdom eller besvär påverkar arbetsförmågan. Det inne- bär att du som regel behöver ett aktuellt läkarutlåtande. Det finns ofta redan medicinska underlag och ställningstaganden om arbetsförmågan i ärenden om sjukpenning, sjukersättning eller aktivitetersättning. Du behöver inte göra en ny bedömning, om redan har gjort en bedömning av i vilken omfattning eller för hur arbets- förmågan är nedsatt. Det gäller under förutsättning att det handlar om samma sjukdom eller besvär som arbetsskadan. Saknar du ett aktuellt läkarutlåtande för att kunna bedöma rätten till livränta kan du begära det från den behandlande läkaren (13 § FASP). Det kan också finnas tillräckliga uppgifter i läkarintyg för att kunna bedöma arbetsför- mågan, men läkarintygen innehåller bara de uppgifter som behövs för att kunna ta ställning till rätten till sjukpenning. Det innebär att den behandlande läkaren gör sina bedömningar utifrån den försäkrades arbete eller utifrån arbeten som normalt förekommer på arbetsmarknaden om den försäkrade är arbetslös. För att kunna bedöma om den försäkrade klarar ett annat specifikt arbete kan du behöva be läkaren om en komplet- terande beskrivning. Det framgår av vägledningen att kan behöva komplettera genom att kontakta behandlande läkaren eller genom att ta in andra uppgifter. Möjligheten att begära ett läkarutlåtande nämns också. Det sker dock mycket sällan i praktiken, om över huvud taget, att begär in något läkarutlåtande. 15 Vägledning 2003:4 Förmåner vid arbetsskada Version 13. Prövning av rätt till livränta Enligt vad utredningen erfar är ett skäl för det att arbetsskade- utredarena inte har något lämpligt utlåtande att använda, som ger svar på de frågor utredarna behöver ställa. har tagit bort det läkarutlåtande vid arbetsskada som fanns eftersom det inte bedömdes fungera. I utlåtandet fanns frågor som var svåra att besvara på ett korrekt sätt för behandlande läkare med tanke på att bedömningen ska vara grundad på det veten- skapliga forskningsläget för att kunna användas. Det kunde i utlåt- andet förekomma vetenskapligt ogrundade svar som inte var använd- bara i handläggningen. arbetssätt är att snarare att kontakta behandlare läkare för att be om kompletterande uppgifter om varaktigheten av förvärvsförmågans nedsättning och vilka rehabili- teringsåtgärder som har genomförts eller planeras i de fall där detta saknas i underlaget. ska enligt uppgift till utred- ningen fråga om sådant som utredarna tror behandlande läkare kan svara på så att utredarna ska få uppgifter om ifall varaktigheten är uppfylld och vilken förmåga den försäkrade har att skaffa inkomst. Efter ISF:s rapport 2015:14 har tagit fram ett frågebatteri som stöd till utredarna när de behöver fler uppgifter från behandlande läkare. Detta för att stötta utredarna i att få in tillräckligt underlag för att kunna pröva grundkriterierna för liv- ränta. Innan denna insats fick utredarna själva komma på vilka kompletterande frågor de ville ha svar på och då kunde de i varje enskilt ärende ta stöd av beslutsfattare, försäkringsspecialist och försäkringsmedicinsk rådgivare. 11.7Överväganden och förslag om förbättrad utredning Utredningens förslag: 13 § FASP ges en ny lydelse. För att stärka beslutsunderlaget ska hämta in läkarutlåtande om grundkraven i 41 kap. 2 § SFB vid bedöm- ningen av rätt till livränta om det inte är obehövligt. Vid be- dömningen av rätten till ersättning från arbetsskadeförsäkringen i övrigt ska hämta in läkarutlåtande om det behövs. Prövning av rätt till livränta 11.7.1Skälen för utredningens förslag Utredningsunderlaget i ärenden om arbetsskada behöver förbättras, särskilt utredningen av om den försäkrade uppfyller det s.k. var- aktighetskravet. Utredningen har i avsnitt 11.3.1 redogjort för ISF:s rapport som visar att varaktighetskravet inte är uppfyllt är den vanligaste avslagsgrunden för ansökningar om livränta . Detta förhållande framgår även av aktuell statistik från Försäkringskassan.16 Det har visat sig vara svårt att uppfylla kravet på att förvärvs- förmågan ska kunna antas vara nedsatt under . Den framåtsyftande prognosen är svår att göra medicinskt och det ställer höga krav på utredning. Utredningens uppfatt- ning är att arbetsskadeförsäkringens konstruktion medför att det är svårt för den försäkrade att uppfylla varaktighetskravet. Med detta avses dels att varaktighetskravet är ett annat än det som uppställs för sjukförsäkringsförmånerna sjukpenning och sjukersättning, dels att de frågor som ställs i läkarintyg om sjukpenning och sjuk- ersättning inte fullt ut speglar de frågeställningar som är relevanta för att utreda rätten till livränta från arbetsskadeförsäkringen. Resultat från ISF:s granskning av hur utreder varaktighetskravet har visat att intyg om sjukskrivning i vissa fall är det enda medicinska underlaget i ärendet, att utredningen i vissa fall är otillräcklig och att utredarna i arbetsskadeärenden sällan konsulterar försäkringsmedicinsk rådgivare vid bedömningen av om varaktigheten är uppfylld. Mot denna bakgrund bedömer utred- ningen att utredningsunderlaget i ärenden om arbetsskada behöver förbättras. Detta särskilt med avseende på om den försäkrade upp- fyller varaktighetskravet. En noggrann utredning i detta hänseende framstår som än mer angeläget än tidigare, eftersom varaktig- hetskraven för förmånerna sjukersättning och livränta skiljer sig åt, se avsnitt 11.2.3. 16 Se vidare avsnitt 6.3.1. Prövning av rätt till livränta 11.7.2Ny lydelse av 13 § FASP – tydligare reglering om komplettering av utredningsunderlaget i ärenden om arbetsskada Som framgår av föregående avsnitt ställs de försäkrade inför svårigheter när det gäller att uppfylla varaktighetskravet. Den om- ständigheten att utredningen av grundkraven har så stor betydelse för möjligheten att komma in i försäkringen, både i den allmänna försäkringen och i trygghetsförsäkringen för arbetsskada medför att det är rimligt att ställa förhållandevis höga krav på Försäk- ringskassan att uppfylla myndighetens utredningsskyldighet på ett sådant sätt att den enskildes rättigheter tillgodoses. Vad som framkommit i om bristande utredningar hos talar för att nuvarande ordning inte är till- räcklig. Utredningen anser därför att det vid sidan av Försäkrings- kassans allmänna utrednings- och serviceskyldighet behövs tydligare reglering för när ska inhämta ett läkarintyg i ärenden om arbetsskada. Bestämmelsen i 110 kap. 14 § SFB som ger rätt att inhämta läkarutlåtande tillämpas som regel inte i arbetsskadeärendena. Utredningen har inte för avsikt att föreslå någon ändring av denna bestämmelse då den gäller samtliga förmåner vilka regleras i SFB. Utredningens bedömning är att det är frågan om medicinskt underlag för bedömningen av grundkraven i 41 kap. 2 § SFB som behöver regleras särskilt. Vi anser därför att det bör ske en förändring av handläggningsbestämmelserna i . För att säkerställa att begär in nödvändiga komplet- terande medicinska uppgifter bedömer utredningen att skyldig- heten att ta in läkarutlåtande bör regleras i FASP. Utredningen anser att det finns skäl att på nytt ställa högre krav på när För- säkringskassan ska inhämta läkarutlåtande liknande de som gällde . De skäl som framfördes för att mildra kravet att ta in läkar- utlåtande vid införandet av nuvarande lydelse av 13 § FASP är inte aktuella på samma sätt nu som 2002. har den tids- begränsade sjukersättningen avskaffats vilket har haft avgörande betydelse för arbetsskadeförsäkringen, dels i form av svårigheter för de försäkrade att kunna uppfylla varaktighetskravet, dels i form av minskat inflöde av ärenden. Det är inte heller längre på det viset att de försäkrade för ansökan om livränta redan har varit aktuella för pensionsprövning eller att det finns ett omfatt- Prövning av rätt till livränta ande medicinskt underlag tillgängligt. har antalet försäkrade som nybeviljas sjukersättning och ansöker om livränta minskat väsentligt. Särskilt läkarutlåtande om hälsotillstånd förekommer förhållandevis sällan i arbetsskadeärenden . Den enskilde har dessutom begränsade möjligheter att begära ett läkarutlåtande angå- ende förvärvsförmågans sannolika utveckling eftersom de blanketter som tillhandahålls av inte innehåller frågor om detta för läkaren att besvara. I SOU 2002:80 hänvisades också till att genom att ställa frågor och ta in journalanteckningar kunde få in nödvän- digt underlag. Sedan denna SOU skrevs har emellertid andelen ärenden som avslås därför att varaktigheten inte är uppfylld stigit kraftigt. har vidare i sin vägledning 2003:4 skrivit att journalanteckningar inte är ett tillräckligt underlag för att be- döma förvärvsförmågan. De skäl som framfördes i SOU 2002:80 för att luckra upp kravet i FASP på att inhämta läkarutlåtande framstår således inte som hållbara i dagens kontext. När det gäller de uppgifter som läkarutlåtande om arbetsskada ska innehålla framförde RFV 2001 att behandlande läkare kunde ha svårt att göra bedömningen av om sjukdomsbesvären hade sam- band med arbetet.17 Att göra en sådan bedömning är en kompli- cerad uppgift som förutsätter god kunskap om såväl det aktuella forskningsläget för samband mellan exponering och sjukdom som kännedom om omständigheterna i det enskilda ärendet. Utred- ningen anser därför inte att det är lämpligt att behandlande läkare i läkarutlåtandet ska uttala sig om sambandet mellan den försäkrades sjukdomsbesvär och hens arbete utan enbart göra en sådan prognos av förvärvsförmågan som krävs för att ska kunna bedöma om rätt till livränta kan föreligga. Genom att göra det till huvudregel att ska begära läkarutlåtande om varaktighetskravet blir det mer enhetligt vilka uppgifter som efterfrågas.