sou · H5B34 · 2017-01-31 00:00:00 — I gruppen ingick cheferna för 16 myndigheter vars arbete bedömdes ha stor betydelse för att kunna nå det övergripande målet för folkhälsoarbetet. Även och , senare Kommuner och Landsting (SKL), var representerade. Inrättandet av gruppen beskrevs som ett steg i processen att integrera folkhälsoperspektivet i andra politikområden. Ledningsgruppen hade inte någon beslutande funktion utan skulle vara en förstärkande och samordnande länk mellan den politiska riksnivån och myndigheter på nationell, regional och lokal nivå. Gruppen träffades regelbundet för att gå igenom målområde för målområde. Samtliga deltagande myndigheter fick i uppgift att i förväg definiera sin egen roll; hur de utifrån sina verksamhetsområden kunde arbeta för att nå det övergripande målet för folkhälsopolitiken. Gruppen sammanträdde sammanlagt tolv gånger –2008. Gruppens arbete avstannade därefter utan uttryckligt beslut om nedläggning (dnr. S2003/8876/FS). Som ett led i arbetet med regeringens ANDT-strategi 2011– 2015 inrättades ett nationellt råd för ANDT-frågor. Rådet som hade en rådgivande funktion i förhållande till regeringen samlade 20 ledamöter från bl.a. myndigheter, kommunsektorn, forskarvärlden och det civila samhället. Rådet leddes av statsrådet eller statssekreteraren med ansvar för folkhälsofrågor. I nuvarande ANDT-strategi för perioden –2020 har regeringen aviserat sin avsikt att inrätta ett råd även för den aktuella strategiperioden (skr. 2015/16:86). Ett snävare fokus efter 2008 Det sektorsövergripande arbetet, som inkluderade samtliga elva målområden inom folkhälsopolitiken, inom och arbetet riktat mot myndigheterna kom att tonas ner i och med att fokus för folkhälsopolitiken delvis förändrades i samband med propositionen En förnyad folkhälsopolitik (prop. 2007/08:110, bet. 2007/08:Sou11, rskr. 2007/08:226). Under de nästan tio åren som har gått har insatser främst gjorts på de målområden Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling som ligger inom folkhälsopolitikens egna mandat och budget (främst ANDT- och hiv-/aidsfrågor, samt föräldrastöd – för dessa områden finns som ovan nämnt även specifika nationella strategier, samt smittskydd och hälsoskydd). har även insatser för kunskapsuppbyggnad initierats på områdena kost och fysisk aktivitet samt sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (dnr. S2016/03245/FS och dnr. S2016/04991/FS). Behovet av en bredare ansats för att åstadkomma jämlikhet Det faktum att det görs fokuseringar på vissa målområden är naturligtvis inget problem i sig utan en viktig och nödvändig del av styrningen och uppföljningen av vilket politiskt område som helst. Det omfattande och viktiga arbete som har skett på t.ex. ANDT-området i enlighet med regeringens två ANDT- strategier har också på många sätt varit framgångsrikt, vilket bl.a. visades i en utvärdering av den första strategin för perioden – 2015 (Statskontoret 2015).2 Ur ett jämlik hälsa-perspektiv och för att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation är ett alltför snävt och ensidigt fokus på de områden som ligger inom folkhälsopolitikens egna mandat dock problematiskt. En god och jämlik hälsa är beroende av insatser på en bredd av områden. Av de livsområden som Kommissionen har identifierat som särskilt viktiga för jämlik hälsa har alltför lite uppmärksamhet inom folkhälsopolitiken ägnats åt de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa. Det vill säga det som handlar om kompetenser, kunskaper och utbildning, arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö, inkomster och försörjningsmöjligheter samt boende och närmiljö (motsvarande de nuvarande målområdena 2, 4 och 5 i folkhälsopolitiken). Även om alkohol- och tobaksrelaterad ohälsa utgör en viktig del av den totala ojämlikheten i hälsa i , och ANDT-frågor därför är en central komponent i en politik för god och jämlik 2 Den nämnda utvärderingen fokuserade på strategin som sådan och det konstaterades bl. a. att den är utformad på ett ändamålsenligt sätt. Statskontoret konstaterade dock att det inte gick att säga så mycket om effekter, bl. a. på grund av att åtgärder inte hade pågått för att kunna bedöma effekter och att det var svårt att isolera om eventuella effekter berodde på ANDT-strategin eller andra faktorer som kan tänkas påverka vanor. Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling hälsa, kan inte ANDT-arbetet ersätta en bred folkhälsopolitik. Detta beror delvis på att ojämlikhet i hälsa inte börjar i bruket av alkohol och tobak m.m., men även på att många andra faktorer också är betydelsefulla. I linje med det analytiska ramverk som Kommissionen har ställt upp – där skillnader i resurser inom centrala livsområden är kopplade till skillnader i hälsa via skillnader i utsatthet för hälsorisker, skillnader i sårbarhet samt skillnader i handlingsutrymme – menar vi dessutom att ANDT-politik tagen ur sitt större folkhälsopolitiska sammanhang blir otillräcklig också för att hantera ANDT-frågor. De instrument som traditionellt sett har använts på detta område, begränsad tillgänglighet, begränsade möjligheter till bruk, information och individuellt stöd och vård, skulle enligt vår bedömning sannolikt få större effekt på den ojämlika hälsan som följer av ANDT-bruk om de skulle stödjas av åtgärder inom andra livsområden. Ett alltför snävt och ensidigt fokus på ett begränsat antal målområden är problematiskt även ur det breda folkhälsopolitiska perspektiv som slagits fast i den folkhälsopolitiska propositionen , liksom i efterföljande propositioner och skrivelser på området. För att uppnå en god och jämlik hälsa måste arbete komma till stånd på alla folkhälsopolitikens målområden. I ett sådant tvärsektoriellt arbete ägs inte alla frågor och instrument av de som ansvarar specifikt för folkhälsopolitiken. I stället handlar det om att de som ansvarar för samordningen av folkhälsopolitiken måste bedriva ett aktivt arbete för att relevanta aktörer på t.ex. utbildnings-, arbetsmarknads- eller bostadsområdet involveras i arbetet och tar ett aktivt ägarskap för att integrera ett folkhälso/jämlik hälsa-perspektiv och vidtar lämpliga åtgärder. Ett breddat arbete för en god och jämlik hälsa I samband med att Kommissionen inledde sitt arbete inrättades ett nätverk med ett tjugotal enheter från nästan samtliga departement i . Syftet var att skapa ett forum för dialog mellan enheten med ansvar för folkhälsofrågor på , andra enheter i med ansvar för frågor med bäring på jämlik hälsa och Kommissionen. Vid möten med nätverket har flera deltagare konstaterat att kunskapen om folkhälsopolitiken Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling och dess mål och målområden är begränsad. Flera har uppgett att deras respektive enheter på olika sätt arbetar med frågor som har bäring på och kan bidra till en god och jämlik hälsa även om detta kanske inte uttalas så tydligt. En deltagare har beskrivit det som att ”folkhälsopolitiken har lägre profil än andra sektorsövergripande perspektiv i ” och inte är lika synlig. Flera av nätverkets deltagare har efterlyst bättre kunskap och samarbete om frågor om en god och jämlik hälsa. Det nystartade nätverket har lyfts av några som ett bra forum för detta. Kommissionen ser tillskapandet av nätverket som ett (av flera tänkbara) steg i arbetet med att återuppta och utveckla ett mer aktivt sektorsövergripande arbete i kring en god och jämlik hälsa. Sammanfattningsvis, för att nå en god och jämlik hälsa är det avgörande att ha ett brett angreppssätt som omfattar alla folkhälsopolitikens målområden. Detta förutsätter i att alla departement och enheter där så är relevant integrerar ett folk- hälso-/jämlik hälsa-perspektiv i sitt arbete, vidtar lämpliga åtgärder och känner ägarskap för frågorna. Detta förutsätter i sin tur ett löpande och långsiktigt arbete från den för folkhälsopolitiken samordnande enheten på med samordning, samarbete (i exempelvis det nämnda nätverket och processen för gemensam beredning i ) och vid behov stöd med kunskap. Kommissionen menar att detta är centralt för att arbetet med en god och jämlik hälsa i ska kunna fungera och att det därför måste ges högsta prioritet. 3.3.2Prioriteringarna för myndigheter, kommuner och landsting speglar i hög grad de nationella prioriteringarna Kommissionens enkäter visar i likhet med tidigare undersökningar (t.ex. 2013) att folkhälsoarbetet, på såväl nationell, som lokal och regional nivå, i huvudsak har kommit att fokuseras till ett begränsat antal av de elva målområdena. Länsstyrelserna, som har ett särskilt folkhälsopolitiskt uppdrag, inklusive ANDT-samordning på regional nivå, har fokuserat allra Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling mest just på ANDT-arbetet3. I Kommissionens enkät svarade samtliga länsstyrelser att de i ”mycket eller ganska stor utsträckning” hade arbetat med ANDT-frågor. Andra frågor som länsstyrelserna svarade att de hade arbetat i ”ganska eller mycket stor utsträckning” med var delaktighet och inflytande i samhället, det övergripande målet, miljöer och produkter samt barn och ungas uppväxtvillkor. Allra minst har länsstyrelserna arbetat med hälsofrämjande hälso- och sjukvård, hälsa i arbetslivet och det långsiktiga målet att sluta hälsoklyftorna inom en generation. Myndigheterna på nationell nivå använder i relativt låg utsträckning det övergripande målet och de elva målområdena i folkhälsopolitiken i planeringen och uppföljningen av sitt arbete. När det gäller kommunerna, landstingen och regionerna och vilka av de elva målområdena de prioriterar i sitt arbete ställdes ingen fråga om det i Kommissionens enkäter. Det gjordes dock i Statens folkhälsoinstituts ovan nämnda undersökning. Av den framgår att kommunerna –2013 särskilt prioriterade barn och ungas uppväxtvillkor, delaktighet och inflytande i samhället, fysisk aktivitet, matvanor och livsmedel samt förebyggande arbete med alkohol och tobak. För landstingens del prioriterades barn och ungas uppväxtvillkor, hälsofrämjande hälso- och sjukvård, fysisk aktivitet, sexualitet och reproduktiv hälsa samt förebyggande arbete med narkotika och tobak (2013). Att de nationella prioriteringarna återspeglas på den regionala och lokala nivån är positivt utifrån ett nationellt perspektiv. Inte minst eftersom den nationella folkhälsopolitiken inte är direkt styrande för kommuner, landsting och regioner. Av samma skäl som anges i avsnitt 3.3.1 blir det dock problematiskt såväl ur ett mer generellt folkhälsopolitiskt, som ur ett jämlik-hälsa perspektiv med ett för snävt och ensidigt fokus endast på ett begränsat antal av folkhälsopolitikens målområden. 3 I de frågor som ställdes om folkhälsopolitikens målområden i enkätundersökningarna, specificeras målområde 11 som ”Alkohol, narkotika, dopning, tobak och spel”. Av fritextsvaren framgår att insatser och stöd inom målområde 11 främst rör alkohol och tobak, i någon mån även narkotika. Dopning och spel ingår formellt i målområdet men vi har inte kunnat se något större fokus på aktiviteter inom dessa områden. Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling 3.4Genomslaget för jämlik hälsa som mål och prioritering varierar Mot bakgrund av att nuvarande regering i regeringsförklaringen aviserade som långsiktigt mål att de påverkbara hälsoklyftorna ska slutas inom en generation ställde Kommissionen en fråga i sina enkäter om jämlik hälsa är en prioriterad fråga. Även här varierar genomslaget för det aktuella målet bland relevanta aktörer. Bland myndigheterna angav 5 av 40 myndigheter att jämlik hälsa i ”mycket stor utsträckning” är ett mål i myndighetens interna styrdokument, 9 myndigheter uppgav i ”ganska stor utsträckning” och 12 myndigheter i ”ganska liten utsträckning”. 11 myndigheter svarade ”inte alls” eller ”vet ej”. 17 myndigheter uppgav att de i någon utsträckning har gjort särskilda satsningar på jämlik hälsa –2016 (här inkluderas alltså även de som satsat i liten utsträckning). Några myndigheter beskrev satsningar med mer generell koppling till folkhälsopolitiken eller något av dess målområden, men utan tydligt fokus på jämlik hälsa. Andra exempel som togs upp var satsningar med fokus på jämlik vård, arbete med frågor om tillgänglighet och delaktighet, hälsa för grupper i utsatta positioner och att myndigheten gör analyser med socioekonomiskt perspektiv. Några myndigheter uppgav att deras respektive verksamheter syftar till eller har jämlik hälsa som en utgångspunkt i målformuleringar i interna styrdokument. Bland länsstyrelserna uppgav endast 1 av 21 länsstyrelser att jämlik hälsa är ett mål i deras interna dokument i ”mycket stor utsträckning” och 3 länsstyrelser att jämlik hälsa är ett mål i ”ganska stor utsträckning”. 15 länsstyrelser svarade att jämlik hälsa är ett mål i ”ganska liten utsträckning” samt 2 ”vet ej”. 13 länsstyrelser angav att de har gjort särskilda satsningar med fokus på jämlik hälsa –2016. I de fritextsvar där vissa av länsstyrelserna beskriver vad dessa satsningar har fokuserat på beskrivs Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling dock i många fall mer generella satsningar med koppling till folkhälsa och folkhälsans målområden, snarare än insatser med huvudfokus på jämlik hälsa. Kommuner, landsting och regioner Kommuner, landsting och regioner fick en mer generell fråga om jämlik hälsa är ett mål eller en prioriterad fråga i kommunen respektive i eller regionen och om några strategiska satsningar på jämlik hälsa har gjorts på övergripande eller policynivå. Bland kommunerna uppgav att jämlik hälsa i någon utsträckning är ett mål eller en prioriterad fråga (i ”mycket stor”, ”ganska stor” eller ”ganska liten utsträckning”). Av dessa kommuner uppgav att de har gjort strategiska satsningar på jämlik hälsa på övergripande eller policynivå. Som exempel på strategiska satsningar beskrev många kommuner att de har kommunövergripande strategier eller handlingsplaner för folkhälsa och hållbarhet. Några nämnde att de arbetar med någon form av sociala investeringsfonder. Hos flera kommuner finns jämlik hälsa med som mål eller prioriterat område i kommunens folkhälsopolicy. Bland de exempel som kommunerna gav fanns även specifika satsningar inom vissa områden (främst ANDT, barns och ungas uppväxtvillkor och psykisk ohälsa hos unga), samt satsningar riktade till grupper i särskilt utsatta positioner. Samtliga landsting och regioner uppgav att jämlik hälsa i någon utsträckning är ett mål eller en prioriterad fråga. Vidare uppgav att de har gjort strategiska satsningar på jämlik hälsa på mer övergripande eller policynivå. Som exempel på strategiska satsningar nämnde flera landsting att minskade skillnader i hälsa eller jämlik hälsa är mål eller prioritering i deras folkhälsopolitiska strategi, regionala utvecklingsstrategi eller motsvarande. I några fall angavs att det finns en länsgemensam folkhälsopolicy framtagen tillsammans med kommuner och andra regionala aktörer samt samverkansavtal med länets kommuner kring folkhälsa. Specifika insatser som tas upp är bl.a. satsningar på jämställd och jämlik vård, hälsosamtal samt annat hälsofrämjande arbete med inriktning mot t.ex. levnadsvanor och psykisk hälsa. Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling Sammanfattningsvis ser vi samma mönster i svaren kring frågorna om jämlik hälsa som kring det övergripande folkhälsopolitiska målet och målområdena. Kommuner och landsting och regioner, i synnerhet de senare, uppger att de prioriterar jämlik hälsa i relativt stor utsträckning, medan de nationella myndigheterna och länsstyrelserna gör det i betydligt lägre grad. Att länsstyrelserna lyfter frågan om jämlik hälsa i så pass liten utsträckning är särskilt anmärkningsvärt eftersom de, till skillnad från merparten av myndigheterna på nationell nivå, har ett uttalat uppdrag att arbeta med folkhälsa och därmed med regeringens prioritering av jämlik hälsa. Om målet att sluta hälsoskillnaderna inom en generation ska kunna nås är det helt centralt att jämlik hälsa blir en fråga som prioriteras högre och av fler aktörer än . 3.5Bristande eller otydliga uppdrag och behov av mer stöd till relevanta aktörer Kommissionens bedömning är att det snäva fokus på ett begränsat antal målområden, som insatser i praktiken har kommit att utgå från, har bidragit till att många relevanta aktörer på såväl nationell, som lokal och regional nivå inte har en uttalad roll, eller ser sin roll, i arbetet gentemot det övergripande folkhälsopolitiska målet. Allt för få myndigheter har i sin instruktion – eller anser sig själva ha – en tydlig roll i relation till det folkhälsopolitiska målet och dess målområden. Även andra aktörer saknar tydliga uppdrag att arbeta med folkhälsa och jämlik hälsa och det råder brist på strukturer för samverkan mellan olika sektorer och mellan den nationella, lokala och regionala nivån. 3.5.1Endast 2 av 40 myndigheter med betydelse för en god och jämlik hälsa har uttalade uppdrag om detta i sina instruktioner I den folkhälsopolitiska propositionen identifierades cirka 50 myndigheter som särskilt relevanta för folkhälsopolitiken. Kommissionen har identifierat 40 myndigheter, utöver Folkhälso- Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling myndigheten och länsstyrelserna4, som särskilt relevanta utifrån att de har verksamhet med påverkan på hälsans bestämningsfaktorer inom de livsområden som vi har identifierat som centrala för en god och jämlik hälsa. –2006 hade 22 myndigheter och samtliga länsstyrelser i uppdrag att redovisa kopplingen mellan den egna verksamheten och folkhälsoarbetet. Myndigheterna skulle identifiera sin roll inom folkhälsoområdet och redogöra för nuvarande och planerade insatser för att nå det övergripande målet för folkhälsoarbetet och inom de 11 målområdena. De hade även i uppdrag att ange hur uppföljningen av insatserna skulle se ut (skr. 2005/06:205). I den aktuella skrivelsen konstaterades att ”Regeringens bedömning är att metoden att involvera en bred grupp av myndigheter i arbetet med folkhälsofrågor bör utvecklas vidare” (Ibid., s. 192). Skrivelsen drogs dock tillbaka av den regering som tillträdde 2006, innan den hade behandlats av , och detta arbete med myndigheterna kom aldrig att tas vidare. I samband med framtagandet av den folkhälsopolitiska rapporten hade ett antal myndigheter särskilda uppdrag att rapportera in underlag till . Den aktiva medverkan av en bredd av myndigheter har gradvis kommit att minska . Det främsta styrinstrumentet för myndigheter är, utöver myndighetsförordningen (SFS 2007:515) som gäller alla myndigheter, deras instruktion. Vid en genomgång av de 40 myndigheternas instruktioner var det endast två myndigheter, utöver och länsstyrelserna, som hade en skrivning relaterad uttryckligen till hälsa eller folkhälsa.5 Som jämförelse kan här nämnas att 88 av 199, dvs. av alla myndigheter har skrivningar om ett jämställdhetsperspektiv i sina instruktioner (SOU 2015:86). I Kommissionens enkät uppgav 14 av 37 svarande myndigheter att de har haft regeringsuppdrag inom folkhälsopolitiken –2016. I de fall uppdragen beskrivs kan det dock i 4Flera av de 50 myndigheter som pekades ut i propositionen 2003 har slagits ihop. För en lista över de myndigheter vars verksamhet Kommissionen har bedömt som särskilt relevanta för en god och jämlik hälsa, se bilaga 2. 5I instruktion nämns inte folkhälsa eller hälsa uttryckligen men att myndigheten ska verka för att miljöarbetets generationsmål nås (och i generationsmålet finns strecksatser om hälsa). Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling flera fall konstateras att uppdragen förvisso har bäring på folkhälsa, men att de inte har getts inom ramen för folkhälsopolitiken. En fråga ställdes också om vilka av ett antal aspekter rörande myndighetens arbete som fungerar bra och vilka som skulle behöva utvecklas för att myndigheten på bästa sätt ska kunna bidra till att uppfylla målet för folkhälsopolitiken och bidra till en god och jämlik hälsa, se Figur 3.2 nedan. Bra som det är Källa: Kommissionen för jämlik hälsa 2016. n=37. De områden som flest myndigheter ansåg vara i behov av utveckling var: a)Kunskap om folkhälsan och dess bestämningsfaktorer och hur myndighetens arbete relaterar till dessa. Fem myndigheter uppgav att det fanns ett stort behov av utveckling och 23 att det fanns ett visst behov av utveckling. b) Kunskap om metoder och strategier på folkhälsoområdet. Sju myndigheter ansåg att det fanns ett stort behov av utveckling och 20 att det fanns ett visst behov av utveckling. c)Kunskap om jämlik hälsa. Fem myndigheter uppgav att det fanns ett stort behov av utveckling och 22 att det fanns ett visst behov av utveckling. Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling De områden som flest myndigheter (11 av 37) uppgav fungerar bra var tillgång till resurser samt samverkan inom den egna myndigheten. 10 av 37 myndigheter ansåg att regeringsuppdrag inom folkhälsa/jämlik hälsa, prioritering hos chefer och samverkan mellan myndigheter är områden som fungerar bra. Sammanfattningsvis tyder den samlade analysen av myndigheterna på ett stort behov av ett ”omtag” vad gäller klargörandet av varje relevant myndighets ansvar och roll i förhållande till folkhälsopolitiken. Det behövs såväl konkreta uppdrag som kunskaper om folkhälsa och jämlik hälsa. Enligt Kommissionens bedömning står det helt klart att ett arbete med att ge varje relevant myndighet uttalade uppdrag att, där så är relevant, bidra till en god och jämlik hälsa är centralt för att kunna nå det övergripande målet för folkhälsopolitiken. Detta kan innefatta uppdrag att integrera ett folkhälso-/jämlik hälsa-perspektiv i myndigheternas arbete, liksom uppdrag kring konkreta insatser inom respektive myndighets område, samt även att bidra till statistikutveckling och uppföljning. I tillägg till tydliga uppdrag är det viktigt att myndigheterna får stöd i arbetet. Här bör kunna spela en mer aktiv och samordnande roll än . 3.5.2Länsstyrelsernas roll i folkhälsopolitiken är inte tillräckligt tydlig Fokus främst på ANDT När det gäller länsstyrelsernas folkhälsoarbete har, som beskrivits ovan, mest fokus lagts på arbetet med ANDT-frågor, för vilket de även har ett särskilt samordningsansvar (se vidare avsnitt 2.5.2). Föräldrastödsfrågor är ett annat område som länsstyrelserna har arbetat med. På ANDT-området finns det en särskild samordningsfunktion, vilket det i många fall enligt länsstyrelsernas enkätsvar inte finns för folkhälsofrågor mer generellt. Ansvaret för folkhälsa beskrivs ibland ligga på ANDT-samordningsfunktionen och ibland tillsammans med ansvaret för andra tvärsektoriella frågor såsom jämställdhet, integration och mänskliga rättigheter. Flera länsstyrelser anger att det är svårt att uppskatta omfattningen av folkhälsoarbetet. Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling Länsstyrelserna beskrev i sina enkätsvar att deras arbete på folkhälsoområdet (då alltså i första hand med ANDT-frågor) består av bl.a. stöd till kommuner, landsting och regioner genom olika typer av samordningsinsatser, strategi- och planarbete, utbildnings- och kompetensutvecklingsinsatser, ekonomiska bidrag och kunskaps- och erfarenhetsutbyten m.m. Många har också beskrivit ett internt arbete med att integrera ett folkhälsoperspektiv i länsstyrelsernas andra verksamheter i enlighet med instruktionen (5 § art. 6). Länsstyrelsernas uppgav att deras främsta samarbetspartners är landsting och regioner samt länets kommuner. Flera uppgav också att de samarbetar med olika civilsamhällesorganisationer. Andra samarbetspartners är universitet, högskolor och näringsliv samt vissa myndigheter, som t.ex. Polisen. Vilken aktör som enligt länsstyrelserna har en ledande roll i arbetet med folkhälsa i respektive län skiljer sig åt mellan olika län. I några fall är det och i andra fall eller regionen. Utvecklingsbehov enligt länsstyrelserna själva