sou · H5B338 · 2017-05-09 00:00:00 — Arbetet bör göras i samråd med , , , SKL och andra be- rörda aktörer. I detta arbete bör också övervägas vilken myndighet som är lämpad att fortsatt förvalta enhetsdefinitionerna. Förutsättningarna för enhetsredovisning bör utredas vidare När definitioner av vad som utgör enheter inom hälso- och sjuk- vården och har tagits fram, kan frågan om enhets- redovisning utredas vidare. Som utredningen berört ovan gjorde utredningen i sitt tidigare betänkande bedömningen att de admi- nistrativa nackdelarna övervägde fördelarna vad gällde enhetsredo- Förbättrade förutsättningar att säkerställa grundläggande kvalitet i välfärden När enhetsdefinitioner är på plats bör de administrativa kostnaderna bli betydligt lägre genom att det blir tydligt på vilken nivå redovisning ska ske. En enhetsredovisning kan leda till ökad transparens och ge ökade möjligheter att följa hur offentliga medel används i verksamheten. Fördelarna med en enhetsredovisning över- väger då tydligt nackdelarna. Den närmare utformningen behöver dock utredas. I ett sådant utredningsarbete bör beaktas förutsätt- ningarna för att dels följa intäkter och kostnader kopplade till respek- tive enhet, dels följa kostnader som uppstår i den del av verksam- heten som är offentligt finansierad. Förutom resultaträkning för enheten bör det analyseras om det är möjligt att redovisa relevanta nyckeltal såsom t.ex. andel av kostnaderna som härrör från offent- ligt finansierad verksamhet. Erfarenheter av ett eventuellt system för enhetsredovisning på skolans område (se ovan avsnitt 7.3.1) bör vidare beaktas26, liksom behovet av kvalitetssäkring, genom exem- pelvis krav på revisorsgranskning av en sådan redovisning. I detta sammanhang kan övervägas om det är möjligt och lämpligt att en sådan redovisning även omfattar förskolan och de särskilda utbild- ningsformerna, såsom vuxenutbildning, som inte om- fattas av förslag till enhetsredovisning enligt Skolkostnadsutred- ningens betänkande. För förskolan finns redan uppgifter om verksamheter på enhets- nivå, se avsnitt 7.1.1. Det kan dock tänkas behövas kompletterande information om verksamheterna för att det ska kunna vara möjligt att införa en enhetsredovisning. Uppgifterna behöver också vara hel- täckande.27 I en kommande utredning behöver därför även analyseras om det finns behov av att utveckla nuvarande undersökning för att säkerställa att det finns tillräckligt med uppgifter för att utgöra ett underlag för enhetsredovisning. 26Skolkostnadsutredningen föreslog i sitt betänkande SOU 2016:66 bl.a. att krav på jämför- bar ekonomisk redovisning på skolenhetsnivå ska införas för såväl kommunala som enskilda huvudmän. 27Enligt uppskattas av huvudmännen lämna in uppgifter. Förbättrade förutsättningar att säkerställa grundläggande kvalitet i välfärden 10.5.2Förutsättningarna för ett enhetsbaserat verksamhetsregister bör utredas Utredningens bedömning: Förutsättningarna för att inrätta ett verksamhetsregister över utförare inom hälso- och sjukvården och på enhetsnivå bör utredas närmare när defini- tioner av vad som utgör enheter tagits fram. Behov av verksamhetsregister i hälso- och sjukvård och socialtjänst När det gäller skolväsendet ansvarar för register över förskolan och skolan. Detta möjliggör ett samlat ansvar för register inom skolväsendet. Vad gäller hälso- och sjukvård och socialtjänst förs register, eller sammanställs underlag, över utförare inom hälso- och sjukvårdverksamhet och omsorgsverksamhet hos flera olika myndigheter och organisationer (se avsnitt 7.3.5). I många fall innebär det ett stort arbete att på respektive myndighet upp- rätta sådana register eller sammanställningar. Det saknas dock ett mer komplett register över utförare inom hälso- och sjukvården och på enhetsnivå. Ett sådant register bedömer utred- ningen är en förutsättning för enhetsredovisning. Det kan emeller- tid även vara en viktig utgångspunkt för gemensam statistikinsam- ling och uppföljning. Som beskrivs ovan har bl.a. SKL och Social- styrelsen framfört behovet av ett verksamhetsregister inom vård- och omsorgsområdet. Det är tydligt att det finns behov av ett sam- lat, komplett och aktuellt register över de utförarande enheter som bedriver verksamhet inom dessa områden. Ett sådant register, från vilket de olika myndigheterna och organisationerna skulle kunna hämta grundläggande information om verksamma utförare, skulle innebära stora vinster. En förutsättning för ett sådant register är emellertid, som kon- staterats, att det finns en samsyn kring definitioner och begrepp för att nödvändig information ska kunna användas av olika myndig- heter och andra aktörer. Utredningen anser därför att frågan om ett enhetsbaserat verksamhetsregister bör ses över när definitioner av enhetsbegreppet tagits fram och nödvändiga informationsmodeller genomförts. En fördel med att ett uppdaterat och komplett register förs av en ansvarig myndighet är naturligtvis att olika myndigheter Förbättrade förutsättningar att säkerställa grundläggande kvalitet i välfärden och organisationer inte behöver upprätta separata register, eller upprätta förteckningar över enheter. Det finns dessutom önskemål om att ett enhetsbaserat verksamhetsregister ska kunna innehålla olika typer av uppgifter och kunna användas för flera olika syften. Utredningen redogör nedan för vissa frågor som enligt utred- ningens bedömning är intressanta att beakta och som bör utredas närmare vid en sådan översyn. Vad bör ett verksamhetsregister på enhetsnivå användas till? Syftet med ett verksamhetsregister inom hälso- och sjukvård och socialtjänst bör vara att det ska kunna användas som utgångspunkt för ekonomisk uppföljning på enhetsnivå. Det bör vidare övervägas om registret kan ligga till grund för bl.a. tillsyn, uppföljning och kvalitetssäkring. Registret bör innehålla grundläggande information om enheten såsom adresser och verksamhet, men kan även tänkas innehålla ytterligare information om t.ex. antal platser, beviljade tillstånd och tillståndens varaktighet. Det kan även övervägas om privata utförare bör vara skyldiga att redovisa vilka offentliga aktörer de har avtal med till ansvarig myn- dighet, liksom intäkter i form av offentliga medel till följd av dessa avtal. En fördel med att ansvaret för sådan rapportering vilar på de privata utförarna är att rapportering underlättas om uppgifter till registret lämnas av en och samma aktör. Rapportering av sådana uppgifter kan med fördel vara en förutsättning för att finnas i registret. Om så sker kan det finnas skäl att överväga om det utförarregister som SCB för kan avvecklas för hälso- och sjuk- vårds- samt omsorgsområdet, eller utgå från uppgifter i verksamhets- registret. Vilken myndighet bör ansvara för registret? En annan fråga är vilken myndighet som bör ansvara för ett verk- samhetsregister inom hälso- och sjukvården och . De myndigheter som enligt utredningens mening främst är aktuella är SCB eller . för register över utförare inom aktuella verksam- hetsområden, genom bl.a. och . Förbättrade förutsättningar att säkerställa grundläggande kvalitet i välfärden Anmälan ska göras till i fråga om verksamhet som bedrivs, och – vad gäller – om förändringar av verksam- heten och om verksamhet läggs ned. Det är också som beslu- tar om tillstånd och som utövar tillsyn över verksamheterna. SCB ansvarar huvudsakligen för officiell statistik och annan statlig statistik och har stor erfarenhet av att föra register. SCB har upparbetade rutiner för att hålla sådana register uppdaterade, lik- som mångårig erfarenhet och gedigen kunskap av registerarbete. Som ovan redogjorts för (avsnitt 7.3.7) omfattas officiell statistik och även annan statistik som förs av myndigheter under vissa för- utsättningar av statistiksekretess, vilken som huvudregel är absolut. Det innebär att uppgifter som avser en enskilds personliga eller ekonomiska förhållanden och som kan hänföras till den enskilde inte får lämnas ut över huvud taget. SCB ansvarar emellertid även för uppgifter som inte omfattas av statistiksekretessen. Ett exempel är det allmänna företagsregistret, där uppgifter får lämnas ut på mikronivå, dvs. data om enskilda objekt som ligger till grund för statistik. Detta register regleras genom förordningen (1984:692) om det allmänna företagsregistret. Ett annat exempel är den särskilda databas för vilken SCB ansva- rar enligt lagen (2014:484) om en databas för övervakning av och tillsyn över finansmarknaderna. Denna databas ska användas i Riks- bankens och tillsyns- och övervakningsverk- samhet och anses därmed inte röra statistikverksamhet. Databasen förutsätts också vara en särskild verksamhetsgren hos SCB. Därför blir statistiksekretessen inte tillämplig. I förarbetena till denna lag angavs att och enligt regeringen borde få använda SCB för att samla in uppgifter som behövdes för övervakning och tillsyn, men det framhölls att en utveckling i rikt- ning mot en situation där SCB samlar in uppgifter åt ytterligare myndigheter för deras tillsynsverksamheter inte är önskvärd. Sam- arbetet med och motiverades också av särskilda skäl.28 Vilken myndighet som bör ansvara för registret beror naturligt- vis på vad syftet med detta kommer att vara och vilka uppgifter som ska hanteras i registret. Om syftet med registret är att det, ut- över att utgöra grund för ekonomisk redovisning på enhetsnivå, ska 2013/14:161 s. 44 ff. Förbättrade förutsättningar att säkerställa grundläggande kvalitet i välfärden ligga till grund för tillsyn, uppföljning och kvalitetssäkring är det mest naturliga alternativet enligt utredningens mening att ansvarar för detta register. är dessutom sannolikt den främsta källan till information om utförare inom hälso- och sjukvård samt omsorg oavsett vilken myndighet som ansvarar för registret. Som regeringen tidigare uttalat är det dessutom inte önskvärt att SCB samlar in uppgifter åt myndigheter för deras tillsynsverksamheter. Utredningen föreslår ovan att ska få utökade möjligheter att säkerställa registrering, vilket kan bidra till mer kompletta och aktu- ella uppgifter. Sammantaget talar enligt utredningen mycket för att är lämplig myndighet att ansvara för ett verksamhetsregister. Detta kan då lämpligen ske genom en utveckling av nuvarande register. IVO:s register är allmänt tillgängliga och utgångs- punkten bör enligt utredningens mening vara att registren alltjämt bör vara offentliga. 10.6Bättre möjligheter att följa idéburna aktörer Utredningens förslag: och ska i sin statistik redovisa idéburen sektor särskilt. Statistiska central- byrån ska bistå myndigheterna i detta arbete. Utredningens bedömning: bör göra en kvalitetssäkring av statistiken över idéburen sektor i samverkan med berörda aktörer. På bör övervägas om klassifi- ceringen av organisationer som idéburna ska framgå av det all- männa företagsregistret. För att synliggöra idéburen och ideell sektor, det som enligt SCB:s terminologi utgör det civila samhället, i befintlig statistik behöver förutsättningarna för att redovisa statistik uppdelat på idéburen sektor respektive vinstsyftande företag förbättras. sam- las organisationsnummer in för en stor del av statistiken vilket skulle kunna möjliggöra att befintlig uppföljning och statistik kan redo- visas uppdelat för idéburen sektor. Det som krävs är framför allt att det finns en etablerad definition av idéburen sektor som kan vara utgångspunkt för klassificering i befintlig statistik. Riksorganisa- tionen för idéburen vård och omsorg (Famna) har i en rapport till Förbättrade förutsättningar att säkerställa grundläggande kvalitet i välfärden utredningen föreslagit en metod för att klassificera idéburen sektor utifrån juridisk definition (se avsnitt 7.3.2). Famna föreslår att rele- vanta statistikförande myndigheter utgår från viss juridisk form med uppgift om koncernmoder i sina register för att kunna presentera statistik nedbruten på idéburna organisationer. Famna föreslår att även andra aktörer som t.ex. SKL bör utgå från samma definition. Utredningen delar Famnas uppfattning att ett bra sätt att fånga idéburna aktörer i offentlig statistik är att utgå från juridisk form. SCB klassificerar det civila samhället utifrån juridisk form men kompletterar även med vissa andra parametrar. SCB har tagit fram en s.k. rampopulation för det civila samhället. Överväg- ningar kring vilka aktörer som ska ingå i denna kan dock kräva komplicerade avvägningar. Utredningen delar Famnas åsikt att det kan behövas extern kvalitetsäkring av SCB:s arbete. Enligt utred- ningens mening bör SCB överväga behovet av att knyta extern forskningskompetens till sig på ett sätt som är förenligt med sekre- tesslagstiftningen för att försäkra sig om kvaliteten i arbetet. Det är enligt utredningens mening viktigt att synliggöra de idé- burna organisationernas bidrag till välfärden och därför måste de också lyftas fram i den offentliga statistiken. Enligt utredningens mening bör därför och särskilt redovisa de idéburna i sin statistik. Myndigheterna bör inventera befintlig statistik för att bedöma vilken som är möjlig och relevant att redo- visa uppdelat för idéburen sektor.29 Att varje enskild myndighet, såsom Famna föreslår, själva skulle införa denna klassificering i sina respektive register bedömer utred- ningen kan bli kostsamt och vissa fall vara svårt att göra med kva- litet. Enligt utredningens mening är det lämpligt att SCB fortsatt gör en klassificering som sedan kan utnyttjas av andra myndigheter. SCB bör dessutom ha bättre förutsättningar att utveckla definitionen samt klassificeringen av företag. Därför bedömer utredningen att det är mer effektivt att initialt föreslå att relevant statistik ska redo- visas sektorsindelat i samarbete med SCB. Myndigheten har förut- sättningar att bistå övriga myndigheter med en uppdelning utifrån organisationsnummer. bör däremot övervägas om SCB:s klassificering ska framgå av det allmänna företagsregistret så att 29 För statistik kan viss statistik vara möjlig att redovisa uppdelat för idé- buren sektor först efter en enhetsdefinition tagits fram. Förbättrade förutsättningar att säkerställa grundläggande kvalitet i välfärden övriga myndigheter själva kan genomföra relevant uppdelning. Det skulle troligen även stärka kvaliteten i klassificeringen av företag då övriga myndigheter bör ha relevant information om t.ex. ekono- misk aktivitet. För att det ska finnas förutsättningar för att andra myndigheter ska kunna använda informationen, samt att SCB ska kunna få återkoppling av relevant information, bör arbetet samordnas med EHM:s arbete med informationsmodell, GIMVO. Då klassificeringen tillgängliggörs bör det finnas förut- sättningar för t.ex. SKL, kommuner och landsting att redovisa stati- stik och uppföljning uppdelat för idéburen sektor. 11Att stimulera utveckling av kvalitet Välfärdsverksamhet ska givetvis uppfylla grundläggande krav på kvalitet i lagstiftning. Det är emellertid även viktigt att välfärdens aktörer strävar efter att uppnå en högre kvalitet. Utredningen ser anledning att lyfta fram ett antal principer och utgångspunkter som bör vara vägledande för att stimulera högre kvalitet. Enligt utred- ningens mening krävs en fokusförflyttning där fördelning och indivi- dens perspektiv får ett större utrymme vid utformningen av system. Det är också viktigt att det tas fram arbetssätt och metoder för att utveckla och mäta jämlikhet och likvärdighet i systemen. Samord- ningen mellan huvudmän behöver stärkas för att de allra mest sköra personerna inom välfärden ska få bra insatser. Vidare är en ökad transparens enligt utredningen viktig för att stimulera kvalitets- utveckling. Förutsättningarna för att ställa bra krav påverkas av att förut- sättningarna för styrning ser olika ut mellan olika välfärdsområden. På utbildningsområdet kan inte kommuner ställa kvalitetskrav på fristående skolor, utan bara på de egna skolorna. På hälso- och sjuk- vårdens område och inom socialtjänst där verksamheten upphandlas enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, , eller över- lämnas till privata utförare enligt lagen (2008:962) om valfrihets- system, LOV, är möjligheterna att ställa krav på privata aktörer större. Även de systemen har emellertid stora utmaningar eftersom kvalitet i välfärden är svår att definiera och följa upp. Att stimulera utveckling av kvalitet 11.2Olika förutsättningar för att ställa högre kvalitetskrav inom de olika områdena Att styra och stimulera kvalitet i välfärden är som beskrivs i kapitel 8 och 9 komplext. Detta gäller både när kommuner och landsting bedriver verksamhet i egen regi och när verksamhet överlämnas till privata aktörer. Tillsynsmyndigheterna har ett ansvar för att kon- trollera att ingen verksamhet håller lägre kvalitet än den som framgår av lagar och andra föreskrifter. Systemen inom välfärden bör emeller- tid skapa förutsättningar för och stimulera en högre kvalitet än den lagstadgade. Staten arbetar, genom sina myndigheter, med kvalitets- utveckling, se kapitel 6. När det gäller verksamhet som bedrivs i egen regi så har huvudmännen möjlighet att styra mot en högre kvalitet direkt genom politiska beslut, personalförflyttningar och justeringar av resurser. Förutsättningarna för att ställa kvalitetskrav som är högre än de lagstadgade kraven när det gäller privata aktörer varie- rar emellertid mellan de olika välfärdsområdena beroende på hur dessa regleras. Inom skolväsendet har huvudmannen ansvaret för att utbildningen vid en skola genomförs i enlighet med de bestämmelser som staten beslutat. (Skolinspektionen) ska lämna god- kännande till alla enskilda huvudmän som har förutsättningar att följa de föreskrifter som gäller för utbildningen om utbildningen inte innebär påtagliga negativa följder på lång sikt för eleverna eller för den del av skolväsendet som anordnas av det allmänna i den kommun där utbildningen ska bedrivas.1 När det gäller förskolor och vissa fritidshem är det emellertid kommunen som prövar ansö- kan om godkännande. Skolinspektionen eller, när det gäller för- skolor, kommunen kan inte utforma och ställa andra krav, t.ex. högre kvalitetskrav än de som framgår av föreskrifterna, utan ska lämna godkännande till alla som uppfyller kraven i skollagen. Kommunerna är skyldiga att lämna bidrag till de enskilda huvud- män som godkänts av Skolinspektionen (eller kommunen när det 1 Om godkännandet avser gymnasieskola eller gymnasiesärskola ska följderna för det kom- munala skolväsendet i närliggande kommuner också beaktas. Att stimulera utveckling av kvalitet gäller förskolor) och som getts rätt att etablera sig inom kommu- nen. Bidraget ska i princip motsvara kommunens egna kostnader. Kommunen har emellertid ingen egen avtalsrelation med den fristå- ende skolan eller förskolan och kan inte ställa särskilda kvalitets- krav på verksamheten. Kommunen kan därmed inte anpassa bidra- get efter de kostnader eller den kvalitet den fristående skolan har. Utformningen av systemet har medfört att eventuella effektivi- tetsvinster som de privata aktörerna kan tillgodogöra sig inte leder till minskade kostnader för kommuner. Det finns inte heller någon mekanism för att säkerställa att en ökning av bidrag till de fristå- ende skolorna leder till en ökad kvalitet i verksamheten. Kommu- nen kan vara skyldig att betala ett bidrag som i den kommunala skolan syftar till att åstadkomma en högre kvalitet än den som följer av lagar och andra regler men kan trots det inte kräva att den fristå- ende skolan håller en högre kvalitet än andra skolor. Den fristående skolan kan t.ex. välja att ta ut ökade bidrag i vinst. Eventuella effektivitetsvinster eller kvalitetssatsningar riskerar därför att inte återinvesteras i kvalitet utan i stället leda till att mer pengar lämnar välfärdsverksamheten.2 (SOU 2016:66) har föreslagit vissa förändringar vad gäller ersättningssystemet till fristående skolor. föreslår också att förändringar i ersättnings- systemen till både offentliga och enskilda huvudmän ska utredas.3 Eftersom översyn av ersättningssystemen pågår i särskild ordning, avstår utredningen från att ytterligare beröra frågan. Vid sidan av de fristående skolorna och förskolorna kan viss verk- samhet inom skolväsendet upphandlas, det gäller t.ex. vuxenutbildning (komvux) och särskild utbildning för vuxna (sär- vux). Vidare finns möjlighet att upphandla bl.a. modersmålsundervis- ning, samt undervisning i karaktärsämnen som har en yrkesinriktad eller estetisk profil i gymnasieskolan. Sådan verksamhet kan endast ha offentliga huvudmän. Förutsättningarna att ställa kvalitetskrav inom ramen för upphandlingar diskuteras nedan. 2SOU 2016:78 s. 324. 3SOU 2017:35 s. 20. Att stimulera utveckling av kvalitet Utredningens förslag: får ett resurs- tillskott på för att förstärka arbetet med väg- ledningar och annat stöd på välfärdsområdet. Arbetet på området bör ske i samverkan med andra berörda myndigheter och rele- vanta organisationer. Utredningens bedömning: Det krävs mer utvecklingsarbete för att stärka möjligheten att ställa bra kvalitetskrav i upphandlingar av välfärdstjänster. Hälso- och sjukvård, socialtjänst och viss utbildning kan upphand- las enligt . Den kommun eller det landsting som överlämnar verksamheten är då ansvarig för att ställa kvalitetskrav och följa upp dem. Utredningen kan konstatera att upphandlingsregelverket formellt ger möjligheter att upphandla välfärdstjänster utifrån kva- litetsaspekter. Det är emellertid svårt att formulera mångdimensio- nella kvalitetskrav i tydliga upphandlingskriterier. Att säkra en god kvalitet i upphandlad verksamhet ställer också krav på en ambitiös uppföljning, vilket kräver resurser. Det behövs stöd och vägledning Mot bakgrund av de stora utmaningar upphandling av välfärds- tjänster innebär, är det enligt utredningens bedömning centralt att det finns välfungerande nationella stödstrukturer. Det pågår mycket arbetet i syfte att utveckla kvalitet och upp- följning i offentlig upphandling. Vikten av detta arbete uppmärk- sammas inte minst genom Nationella upphandlingsstrategin (se av- snitt 5.5.2). Kommuner och Landsting (SKL) initierade ett större projekt, Kvalitetssäkrad välfärd, som bl.a. resulterat i ett antal skrifter av vägledningskaraktär. En rad vägled- ningar har också tagits fram, inledningsvis av Upphandlingsstödet vid Kammarkollegiet och därefter av som över- tog verksamheten . är upphandlingsstödet vid . Arbetet med att ta fram vägled- Att stimulera utveckling av kvalitet ningar sker i samråd med representanter från andra myndigheter och branschorganisationer. Enligt utredningens mening är det prioriterat att Upphandlings- myndigheten tar fram bra vägledningar och annat stöd för att främja utvecklingen när det gäller kvalitetskrav och uppföljning av välfärds- tjänster. har i uppdrag att bidra med väg- ledningar på ett stort antal olika områden, varav vård- och omsorgs- området är ett. Det finns inte någon omfattande organisation för området utan endast en handläggare som har huvudansvaret för frågorna med bistånd från andra handläggare på myndigheten. Enligt utredningens mening är detta allt för begränsade resurser för att tillgodose behovet av vägledningar och stöd för välfärdsektorn. Mot bakgrund av att valfrihetssystem och upphandling av välfärds- tjänster omsätter mångmiljardbelopp menar utredningen att det krävs resursförstärkningar för detta arbete. Det behövs väg- ledningar och stöd både för upphandlingar och vid utformande av valfrihetssystem samt för en välfungerande uppföljning. Upp- handlingsmyndigheten bör därför få förstärkta resurser för arbetet med olika former av stöd inom välfärdsområdet. Utredningen anser att myndigheten bör få en anslagshöjning med . I vad mån resurserna används för att anställa mer personal eller få in kompetens på annat sätt är en fråga för att ta ställning till. Det är dock viktigt att myndigheten arbetar med vägledningar och annat stöd på området i samverkan med expert- myndigheterna på området, såsom , och andra relevanta myndigheter samt branschorganisationer, så att expertkunskap på området tas till vara.