sou · H5B348 · 2017-06-01 00:00:00 — Ett av Programråd Stramas mål är att via en aktiv och uppdaterad hemsida publicera behandlingsrekom- mendationer från bland annat , Folkhälsomyndig- heten, , , och . Det finns även länkar till lands- tingens lokala rekommendationer inom antibiotikaområdet och sta- tistik på antibiotikaförsäljning och resistens. Programråd Strama samordnar de lokala stramagrupperna och det är här som arbetet i stor utsträckning utförs. De lokala grupperna är sammansatta av kompetens från alla berörda områden och bedöms av programrådet behöva en basresurs av läkare och apotekare med finansierad arbets- tid för att kunna genomföra arbetet. Några metoder som används inom arbetet är fortbildning av läkare och sjuksköterskor, sympo- sier och möten, årlig återkoppling av individuella förskrivningsdata till läkare samt kunskapsspridning till allmänheten.21 7.2.4Landstingens samverkansmodell för vissa läkemedelsfrågor Alla landsting har anslutit sig till en samverkansmodell, där man ar- betar gemensamt med prissättning, introduktion och uppföljning av läkemedel. Målsättningen är en jämlik och kostnadseffektiv läke- 21 Strama, Programråd Strama, 2016. Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer … medelsanvändning för alla patienter i hela landet. Tanken är att vär- defulla läkemedel ska nå patienterna utan onödigt dröjsmål samt att landstingen kan uppträda gemensamt som köpare och kravställare. Samverkansmodellen samfinansieras av alla landsting och bemannas huvudsakligen av de fyra största landstingen. Modellen ska göra att sjukvårdshuvudmännen kan fatta välgrundade och snabba beslut om användning av nya och mer kostsamma läkemedel.22 Ordnat införande av nya läkemedel En integrerad del av landstingens samverkansmodell för läkemedel är ”Ordnat införande av nya läkemedel” (Ordnat införande). Ordnat införande är en nationell process där alla landsting, ett flertal myn- digheter och läkemedelsföretag samarbetar för att uppnå en jämlik, kostnadseffektiv och ändamålsenlig användning av nya läkemedel. Alla nya läkemedel omfattas inte av nationellt ordnat införande. Den gemensamma processen går ut på att identifiera och arbeta med läke- medel där det finns ett behov av att landsting samverkar för att läke- medelsanvändningen ska bli jämlik, kostnadseffektiv och ändamåls- enlig. Ordnat införande av nya läkemedel kan ske på tre nivåer. Nivåerna avspeglar vikten av att landstingen samverkar vid införan- det. Att ett läkemedel inte omfattas av nationellt ordnat införande innebär därför inte att det inte anses betydelsefullt. Den nationella ordnat införandeprocessen inleds med så kallad horisontspaning på nya läkemedel och indikationer. Målet med hori- sontspaningen är att ge landstingen bättre framförhållning i arbetet med att förbereda vården för introduktion av nya läkemedel. Resul- taten från horisontspaningen presenteras i en så kallad tidig bedöm- ningsrapport. Med utgångspunkt i denna bedömer sedan (Nya terapier-rådet) om det aktuella läkemedlet ska vara föremål för nationellt ordnat införande och på vilken nivå. Även landstingen har möjlighet att inkomma till med sina önskemål. Om NT- rådet bedömer att det är mycket angeläget att landstingen samverkar kring införandet av läkemedlet (samverkansnivå 1) tas ett införande- och uppföljningsprotokoll fram. Framtagandet av protokollet startar om när den europeiska läkemedelsmyndighetens (EMA:s) vetenskap- 22 SKL, Samverkansmodell för läkemedel, 2016. Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer … liga kommitté (CHMP) ger ett positivt utlåtande för godkännande av läkemedlet. Alla läkemedel som omfattas av nationellt ordnat införande ska genomgå en hälsoekonomisk värdering. Det är () som genomför den hälsoekono- miska värderingen. Efter detta inleds ofta förhandling och eventuell upphandling av läkemedlet. Om läkemedlet hanteras inom sluten- vården agerar landstingen gemensamt för att ta fram villkor, inklu- sive prissättning, för läkemedel som är aktuella för nationellt ordnat införande. För läkemedel som förskrivs och hanteras genom för- månsansökan, finns möjlighet till så kallad trepartsöverläggning mellan landsting, företag och TLV för att skapa sidoöverenskom- melser som bidrar till bättre kostnadskontroll för landstingen. Landstingens gemensamma Marknadsfunktion är en viktig resurs i detta arbete, till exempel genom strategisk marknadsbevakning, analys och gemensamma avtalsmallar. Baserat på den etiska platt- formen och den hälsoekonomiska värderingen av läkemedlet eller indikationen fattar sedan beslut om rekommendation om användning av läkemedlet. Efter rekommendation, alter- nativt efter förmånsbeslut, hanteras läkemedlet vidare i respektive landstings lokala rutiner och enligt införandeprotokoll eller rekom- mendation. Uppföljningen av användandet av läkemedlet planeras parallellt med införandet och ska följa ett specifikt uppföljningsprotokoll. I uppföljningsprotokollet beskrivs vilken nivå av uppföljning som måste göras i alla landsting och vilka parametrar som kan följas upp i mån av resurser. Syftet med nationell uppföljning av ett nytt läke- medel är att klargöra om läkemedlet använts enligt rekommenda- tionerna, till rätt patientgrupp (indikationer, kontraindikationer) och på rätt sätt (dos, dosintensitet). följs också säkerhet och effekt. I protokollet beskrivs hur länge läkemedlet ska följas upp, innan resultaten sammanställs på nationell nivå. Uppföljningsresulta- ten förmedlas till landstingen och . Tanken är att baserat på resultaten ska fatta beslut om ifall uppfölj- ningen är tillräcklig, eller om en ny version av uppföljningsprotokol- let ska göras och om uppföljningen behöver fortsätta för att man ska veta tillräckligt för att kunna infoga läkemedlet i rutinsjukvården. Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer … RCC:s nationella arbetsgrupp för cancerläkemedel är rådgivande till vid bedömning av cancerläkemedel.23 Förstudie om ordnat införande av medicintekniska produkter TLV utvecklar hälsoekonomiska kunskapsunderlag för vissa medicintekniska produkter som ska tjäna som beslutsstöd till landstingen. Hälso- och sjukvårdsdirektörsnätverket har utöver detta uttryckt önskemål om att införande av nya medicintekniska produkter och metoder ska ske på likartat sätt som för läkemedel. SKL genom- förde därför enligt en överenskommelse med staten en förstudie kring ordnat införande av medicintekniska produkter. En rapport om ordnat införande av medicintekniska produkter togs fram av SKL 2017. I rapporten finns en kartläggning av lands- tingens behov av och möjligheter att samverka kring ordnat infö- rande av medicintekniska produkter och metoder. Förslag finns också på former för landstingen att samarbeta kring ordnat infö- rande av medicintekniska produkter och metoder, som kan möta landstingens behov. Dessutom kartlägger förstudien landstingens behov av hälsoekonomiska kunskapsunderlag samt på vilket sätt landstingen kommer att använda dessa i införandeprocessen av medicintekniska produkter. I ett andra steg kan sedan förslag på gemensamma processer och samverkansformer utvecklas.24 7.2.5Nationell samverkan kring patientsäkerhet –2014 ingick SKL överenskommelser med staten om att förbättra patientsäkerheten. Överenskommelserna har omfattat sammanlagt och innehöll presta- tionsbaserade ersättningar till landstingen (se kapitel 6). Landstingen samverkar fortsatt inom patientsäkerhetsområdet och SKL har till- sammans med kontaktpersoner inom patientsäkerhet från landsting och kommuner, tagit initiativet till att ta fram ett nationellt ramverk för patientsäkerhet.25 Syftet med ramverket är att skapa en helhetsbild 23Janusinfo, Så fungerar ordnat införande, 2016. 24SKL, Samordnat införande av medicinteknik – en förstudie om behov av samverkan kring ett ordnat införande av medicintekniska produkter och metoder, 2017. 25SKL, Nationellt ramverk för patientsäkerhet, 2016. Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer … över och en struktur för patientsäkerhetsarbetet. specifi- cerar tre viktiga perspektiv för en säker vård, nämligen att den behö- ver vara patientfokuserad, kunskapsbaserad och organiserad för att skapa förutsättningar för en säker vård. betonar att för att patientsäkerhetsarbetet ska bli framgångsrikt krävs insatser inom de tre perspektiven på såväl mikro-, som meso- och makronivån i hälso- och sjukvården. innehåller förslag till åtgärder verksamma inom respektive perspektiv och nivå som stöd för det egna förbätt- ringsarbetet. För ett antal av de föreslagna åtgärderna finns metoder och verktyg som är framtagna specifikt för att förebygga vårdskador. För vårdpersonal som arbetar med patientsäkerhet finns ett an- tal verktyg att tillgå. Exempel på handböcker och vägledningar är mäta patientsäkerhetskulturen, SBAR – ett verk- tyg för strukturerad kommunikation, baserad verksamhetsutveckling och Vägledning för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Det finns också evidensbaserade kunskaps- underlag i form av åtgärdspaket som innehåller rekommendationer om förebyggande åtgärder inom olika områden så som infektioner vid centrala venösa infarter, vårdrelaterade urinvägsinfektioner, läke- medelsfel i vårdens övergångar, läkemedelsrelaterade problem, fall, trycksår, undernäring och munhälsa. Kopplat till de rekommende- rade åtgärderna finns verktyg för uppföljning och egenkontroll exempelvis nationella databaser för uppföljning av vårdrelaterade infektioner och trycksår. Rutinkollen är ett webbaserat verktyg i flera versioner som stödjer verksamheter i sin egenkontroll av hur väl den egna verksamheten följer de rekommenderade åtgärderna.26 Infektionsverktyget är ett nationellt it-stöd som förvaltas av och är till för att dokumentera, lagra och återkoppla information om vårdrelaterade infektioner och antibiotikaanvändning. Syftet med Infektionsverktyget är att förebygga vårdrelaterade infektioner, för- bättra följsamhet till behandlingsrekommendationer samt att minska bruket av bredspektrumantibiotika. Via Infektionsverktygets rapport- verktyg går det att ta fram rapporter över vårdrelaterade infektioner, antibiotikaordinationer, koppling till riskfaktorer etc. inom enskilda organisationer. Denna återkoppling hjälper verksamheten att själva 26 SKL, Nationellt ramverk för patientsäkerhet, 2015. Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer … identifiera problem, och ger ett underlag som kan användas i det lokala förbättringsarbetet. I korthet bygger Infektionsverktyget på att en ordinatör (förskri- vare), i samband med antibiotikaordination i journalsystemet, anger orsaken till ordinationen. Denna information förs sedan över till Infektionsverktygets rapportverktyg tillsammans med annan relevant information givet att vårdsystemet är kopplat via ett tjänstekontrakt till Tjänsteplattformen.27 Från Infektionsverktygets rapportverktyg kan sedan ansvarig vårdpersonal skapa olika typer av rapporter, som kan ge viktig återkoppling till vårdenheten.28 Samtliga landsting är anslutna till Infektionsverktyget men alla landsting skickar inte över data . Landstingen betalar tillsammans för användande av Infektionsverktyget.29 7.2.6Nationellt kliniskt kunskapsstöd för primärvården under utveckling SKL undersökte hur diagnos- och behandlingsrekom- mendationer riktade till primärvården skulle kunna tas fram och för- valtas nationellt samt hur ett sådant arbete långsiktigt kan finansieras av landstingen. Tanken är att landstingen på detta sätt ska kunna samutnyttja expertkompetenser, resurser och en modern it-teknisk struktur i stället för att man på flera olika håll ska ta fram egna kun- skapsstöd. Uppdraget initierades inom överenskommelsen mellan staten och SKL: Insatser för kunskapsstöd och uppföljning inom hälso- och sjukvård 2015.30 Kunskapsstödet ska främja god och jämlik vård i hela och patienten ska kunna känna sig trygg med att vårdpersonalen utgår från samma kunskap oavsett vilken vårdcentral patienten valt. De texter som ingår i kunskapsstödet ska vara kortfattade, aktuella och praktiskt inriktade så att de kan fungera som ett kliniskt stöd i det patientnära vardagsarbetet. Texterna är tänkta att skrivas och revide- ras av författare i så kallade ämnesgrupper runt om i landet, med representation från såväl primärvård som organspecialistvård. 27Inera, 2016. 28Inera, Infektionsverktyget, 2016. 30Överenskommelse mellan SKL och staten, Insatser för kunskapsstöd och uppföljning inom hälso- och sjukvård 2015, 2015. Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer … sjukvårdsregionerna har, på uppdrag av NSK-regiongrupp, tilldelats ansvar för tre till fem ämnesgrupper vardera till vilka de själva utser deltagarna. En nationell funktion stödjer och kvalitetssäkrar arbets- processen genom att samproducera de nationella texterna. Lokala redaktioner i respektive landsting och region gör lokala tillägg uti- från identifierat behov. Det kan handla om att ange vårdansvar, remissrutiner etc. Målsättningen är att texterna ska uppdateras när det kommer nya riktlinjer, medicinska rön eller senast . En utgångspunkt för projektet har varit att dra lärdomar från er- farenheter samt upparbetade strukturer och arbetsprocesser från bland annat Region – allmänmedicinsk kliniskt kunskapsstöd och landstings VISS.nu (se kapitel 8). Den tekniska infrastrukturen som används för det kliniska kun- skapsstödet är generell och testas även inom andra områden. Den utgörs av en lagringslösning separerad från visningsvyn i syfte att möjliggöra att kunskapstexter kan hämtas från databas och presente- ras i vilket system som helst via öppna data. Den primära utgångs- punkten är att landstingen själva skapar egna lokala visningsytor för att presentera texterna, exempelvis på webbplatser eller i journal- system, men att projektet även tar fram en nationell webbplats för landsting som önskat detta. Den tekniska infrastrukturen är byggd för att kunna utvecklas till att innehålla alltmer strukturerade data i beslutsstödsalgoritmer som kan integreras i andra system, exempel- vis direkt i vårddokumentationssystem. fortskred projektet med utveckling och tester för att realisera förslaget till modell som utformades . Projektet finansierades genom en överenskommelse mellan reger- ingen och SKL.31 I uppdraget ingår att föreslå en långsiktig finan- siering och förvaltning. är avsikten att verksamheten ska vara i gång och finansieras självständigt av landstingen. har haft två angränsande upp- drag, dels att anpassa nationella riktlinjer för primärvård, dels att presentera nationella riktlinjer i digitala format. SKL uppger i sin del- rapport att man i hög grad samverkat med i syfte att samordna insatserna mellan projekten.32 Man har också samarbetat 31Överenskommelse mellan SKL och staten, ”Insatser för att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar m.m.”, 2016. 32Delrapport : Kunskapsstöd för primärvården – Förslag till nationellt system för diagnos – och behandlingsrekommendationer, SKL, 2025. Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer … med RCC i samverkan, vilket innebär att det kommer att finnas primärvårdsversioner av standardiserade vårdförlopp som en del av innehållet i Nationellt kliniskt kunskapsstöd för primärvården. 7.2.7Pilotprojekt om kunskapsstöd för barnsjukvård har ett pilotprojekt inom barnmedicin för den specialiserade vården startats upp med utgångspunkt att testa om infrastruktur och arbetsprocesser som byggts upp inom Natio- nellt kliniskt kunskapsstöd kan samutnyttjas för fler kunskapsstöds- innehåll. fortgår enligt planering till och med och drivs av landstingen, men samordnas och stöds av SKL i samverkan med projektet kliniskt kunskapsstöd. 7.2.8Nationella insatser till stöd för utvecklat förbättringsarbete lokalt och regionalt SKL och landstingen genomför olika insatser på nationell nivå som syftar till att åstadkomma kunskapsstöd för lokalt och regionalt för- bättringsarbete. En del av detta är att stödja utvecklat ledarskap och olika former av lärandearbete. Bland annat har SKL samordnat insat- ser för ett webbaserat kunskapsstöd ”Att leda för bästa möjliga vård”. Kunskapsstödet är till för att stödja huvudmännen i utveckl- ing av ledarskapets roll inom kunskapsstyrningsområdet. Det riktar sig till första och andra linjens ledningsgrupper för att stärka kompe- att leda och driva utveckling för bättre kliniska resultat inom hälso- och sjukvården. Att leda för bästa möjliga vård är utformad så att ledningsgrupper ska kunna arbeta med att förbättra vårdens kli- niska resultat tillsammans på ordinarie ledningsgruppstid.33 Det pågår också ett arbete med att sprida goda exempel och att medverka till att skapa plattformar för erfarenhetsutbyte kring arbe- tet med kunskapsstyrning. Inspiration ges med hjälp av webbinarier och filmer med patientberättelser.34 Kopplingar finns till den natio- nella plattformen för förbättringskunskap på Qulturum (se kapi- tel 8). Den nationella plattformen för förbättringskunskap är en 33SKL, Att leda för bästa möjliga vård, 2016. 34SKL, Olika forum för lärande kring kunskapsstyrning, 2016. Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer … mötesplats för att etablera förbättringskunskap som ämne på vård- utbildningarna och att sprida och utveckla kunskap om ämnet på ett nationellt, regionalt samt lokalt plan.35 7.3Landstingens Ömsesidiga (Löf) (Löf) är ett rikstäckande försäkringsbolag som har till huvuduppgift att försäkra de vårdgivare som finansieras av landstingen. Löf ägs av landstingen. Försäkrings- bolaget utreder anmälda ärenden och lämnar ersättning till patienter som skadas i vården. Löf har även till uppgift att bidra till att antalet skador i vården minskar. Detta gör man genom att stödja sina ägare, landsting, samt professionella organisationer i deras pågående pati- entsäkerhetsarbete. Löf har i samarbete med olika yrkesorganisat- ioner startat flera patientsäkerhetsprojekt i sjukvården för att stötta patientsäkerhetsarbetet samt sprida goda exempel och best practice. Löfs roll är att stödja projekten administrativt och ekonomiskt me- dan yrkesorganisationerna står för det medicinska innehållet. Grundmetoden i projekten är icke-normerande självvärdering åtföljd av extern revision eller peer review, åtgärds-överenskommelse samt uppföljning. Exempel på projekt är Säker förlossningsvård, Säker läkemedelsanvändning i primärvård och PRISS – ProtesRelaterade Infektioner Ska Stoppas.36 7.4Regionala cancercentrum (RCC) i samverkan I finns sex regionala cancercentrum (RCC). RCC:s uppdrag utgår från de tio kriterier som ska utmärka ett regio- nalt cancercentrum samt från målen i den nationella cancerstrategin (SOU 2009:11). RCC verkar för en mer kunskapsbaserad, patient- fokuserad, tillgänglig och jämlik cancervård. För mer information om upprinnelsen till RCC-arbetet, se kapitel 6. RCC utgör lands- tingens kunskapsorganisation inom cancerområdet och ska ha en samordnande roll när det gäller sjukvårdsregionens kunskapsstyr- ning inom cancerområdet. 35Qulturum, Den nationella plattformen för förbättringskunskap, 2016. 36Landstingens Ömsesidiga , En patientförsäkring för alla, 2016. Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer … De regionala cancercentrumen samverkar på uppdrag av lands- tingsdirektörsnätverket i gruppen ”RCC i samverkan”. Gruppen består av cheferna för de sex regionala cancercentrumen med ersät- tare plus ordförande som har utsetts av landstingsdirektörsnätver- ket. Samordnande kommunikatör är adjungerad men får inte rösta. Alla beslut tas i konsensus, dvs. om ledamöterna inte är överens så tas inget beslut.37 Utredningen om en nationell cancerstrategi (SOU 2009:11) såg ett tydligt behov av en förstärkning av kunskapsutveckling och kun- skapsstyrning på cancerområdet. fanns en struktur med regionala onkologiska centrum (ROC) som tog fram regionala och lokala vårdprogram och även regionala kvalitetsregister. Därtill fanns så kallade nationella riktlinjer framtagna av professionen, inom exempelvis hematologi och bröstcancer, och natio- nella riktlinjer inom bröst, prostata-, tjocktarms- och ändtarms- cancer samt inom lungcancerområdet.38 Ett av de tio uppdrag som RCC fick vid bildandet var att tillsam- mans med landstingen arbeta för en mer kunskapsstyrd cancervård. RCC tar fram nationella vårdprogram och stödjer regional och lokal implementering av dem och annat kunskapsstöd inom cancervården. Detta görs i samarbete med professionen. De som arbetar med att ta fram vårdprogram förväntas vara engagerade både i kvalitetsregister och processarbete för att undvika stuprörstänk. RCC stödjer även forskning, är registercentrum för de nationella kvalitetsregistren inom cancerområdet och arbetar för att kvalitetsregistren ska använ- das för cancervårdens verksamhetsutveckling. RCC finansieras främst av landstingen med ett visst tillskott från staten.39 7.4.1RCC:s nationella vårdprogram på cancerområdet finns totalt 42 nationella vårdprogram som tagits fram eller är under utveckling inom ramen för RCC. Innehållet i dem ses över . Vårdprogrammen publiceras endast elektro- niskt samt i en mobil applikation för att undvika att inaktuella vari- anter i tryckt form finns i omlopp. 37SKL, Regionala cancercentrum i samverkan, 2016. 38SOU 2009:11, En nationell cancerstrategi för framtiden, 2009. 39RCC i samverkan, Regionala cancercentrum i samverkan, 2016. Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer … Ett nationellt vårdprogram tas fram av vårdprogramgrupp som består av en ordförande, sex regionala representanter, en patologi- representant, experter från olika professioner, och en eller flera patientrepresentanter. Det är ett krav från RCC att varje vårdpro- gramgrupp har en koppling till aktuellt kvalitetsregisters styrgrupp. Det finns en nationell samordnare för vårdprogramsarbetet och alla vårdprogram får stöd med exempelvis språkgranskning, referens- hantering, generiska texter och layout. Dessutom utses ett regionalt RCC att stå för administrativt stöd till varje arbetsgrupp. Vård- programmen skrivs i en gemensam mall för att främja en enhetlig struktur. Vårdprogrammen ska innehålla referenser och gradering av evidensen ska följa det så kallade GRADE-systemets tänk. RCC ska vårdprogrammen mer ha karaktär av en ”kokbok” än en ”lärobok” och målet är att de inte ska vara längre än 70 sidor. Hälso- ekonomiska bedömningar ingår inte i vårdprogrammen även om hänvisningar till (Nya Terapier rådet) rekommendationer förekommer. Vårdprogrammen skickas ut på två remissrundor. Den första rundan berör rent medicinska frågor och går exempelvis till andra vårdprogramgrupper, patientföreningar och professionsföreningar. Remissrunda två går till landstingens linjeorganisationer och berör ekonomiska och organisatoriska konsekvenser. Vissa landsting gör då konsekvensanalyser av införandet av vårdprogrammet. Efter remissrunda två fastställer ”RCC i samverkan” vårdprogrammet. Vid större revisioner ska nya remissrundor genomföras. Det före- kommer att landsting lokalanpassar vårdprogrammet för organisa- toriska aspekter och eventuella andra avvikelser.40 Ett nytt vårdprogram kostar att ta fram och en uppdatering kostar . Totalt får varje RCC cirka 3 miljoner i stöd från staten för vårdprograms- arbetet vilket täcker exempelvis resekostnader, möteskostnader och den nationella samordnarens lön. Landstingen står i sin tur för arbetsgruppens lönekostnader.41 De professionsföreningar som tidigare tog fram egna nationella riktlinjer, som till exempel inom hematologi, har enligt RCC-före- trädare sett fördelar med att gå in i RCC:s vårdprogramsarbete som 40RCC i samverkan, Framtagande av nya nationella vårdprogram, 2006. 41Intervju med RCC:s företrädare. Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer … de menar ger dokumentet en större tyngd. Det samma gäller pato- logernas tidigare så kallade Kvastdokument.42 De nationella vårdprogrammen är skrivna för hela vårdprocessen men primärvården har önskat att få kortare versioner som beskriver primärvårdens delar.