sou · H5B338 · 2017-05-09 00:00:00 — I budgetpropositionen anges att målet för hälso- och sjukvårds- politiken är att befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet och att en sådan vård ska vara jämlik, jämställd och tillgänglig. En behovsanpassad hälso- och sjukvård innebär, enligt propositionen, att vården ska ges med hänsyn till den enskilda patientens behov, och att behovens storlek ska styra vårdens prioriteringar. Vården ska vara samordnad och Kvalitet mäts i förhållande till målen tillgodose patientens behov av kontinuitet. Patienten ska också kunna delta i beslut om vård och behandling. En effektiv hälso- och sjukvård innebär att tillgängliga resurser används på bästa sätt för att kunna erbjuda bästa möjliga hälso- och sjukvård till befolkningen. Hälso- och sjukvården ska baseras på bästa tillgängliga kunskap i alla delar av landet och ska vara jämlik. En jämlik vård innebär att alla ska erbjudas vård utifrån behov, på lika villkor och med gott be- mötande, oavsett kön, könsidentitet, könsuttryck, sexuell läggning, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktions- nedsättning, ålder, bostadsort, utbildning och ekonomi. I 1 kap. 1 § SoL anges de grundläggande målen för . Samhällets socialtjänst ska på demokratins och solidaritetens grund främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor, samt aktiva deltagande i samhällslivet. ska under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten ska bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet. I 3 kap. 3 § SoL anges vidare att insatser inom ska vara av god kvalitet, att det för utförande av socialnämndens upp- gifter ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet, samt att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. Vid sidan av de övergripande målsättningarna finns det under- ordnade mål för bl.a. vissa grupper. I 5 kap. SoL anges särskilda bestämmelser för följande målgrupper: äldre människor och deras anhörigvårdare människor med funktionshinder och deras anhörigvårdare Kvalitet mäts i förhållande till målen Regeringen har ytterligare utvecklat de nationella målen och social- tjänstens ansvar för vissa målgrupper i ett antal nationella hand- lingsplaner. Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, är en rättighetslag som ska garantera personer med omfattande och varaktiga funktionshinder goda levnadsvillkor, att de får den hjälp de behöver i det dagliga livet och full delaktighet i samhällslivet, 5 § LSS. Målen för verksamheten är enligt 6 § LSS att den ska vara av god kvalitet och bedrivas i samarbete med andra berörda samhällsorgan och myndigheter, samt vara grundad på respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet. Den enskilde ska i största möjliga utsträckning ges inflytande och medbestämmande över in- satser som ges. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fort- löpande utvecklas och säkras. Den personal ska finnas som behövs för att ge ett gott stöd och en god service och omvårdnad. När åtgär- der rör barn ska barnets bästa särskilt beaktas, 7 § LSS. Vad gäller mål för socialtjänst anges olika mål och resultatindikatorer för olika delar av i budgetpropositionen.7 I budgetpropositionen anges att målen för omsorg om äldre är att de ska kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag. Vidare ska de kunna åldras i trygghet och med bi- behållet oberoende, bemötas med respekt, samt ha tillgång till god vård och omsorg. 2016/17:1, utgiftsområde 9. Kvalitet mäts i förhållande till målen Målet för individ- och familjeomsorgen är att stärka förmågan och möjligheten till social delaktighet för människor i ekonomiskt och socialt utsatta situationer, och att stärka skyddet för utsatta barn. De mål som anges i budgetpropositionen för personer med funk- tionsnedsättning är en målsättning för funktionshinders- politiken som helhet och inte endast för den del som rör social- tjänstens insatser. Funktionshinderspolitiken är tvärsektoriell och målen ska påverka arbetet inom flera politikområden såsom arbets- marknadspolitiken och utbildningspolitiken. I budgetpropositionen anges att målen är en samhällsgemenskap med mångfald som grund att samhället utformas så att människor med funktionsnedsätt- ning i alla åldrar blir fullt delaktiga i samhällslivet jämlikhet i levnadsvillkor för flickor och pojkar, kvinnor och män med funktionsnedsättning. 4.5Olika sätt att mäta kvalitet Givet att målen för verksamheten är kända behövs också en metod för att mäta att verksamheten uppfyller målen. Vid sidan om resultat- eller utfallsmått används ofta s.k. struktur- och processmått för att bedöma kvalitet. Det är mått som avspeglar egenskaper som antas leda till goda resultat och därför bedöms avspegla kvalitetsegen- skaper. Ett skäl till att man använder sådana mått är att det ofta är svårt att mäta resultaten i offentlig verksamhet. För den egna orga- nisationen kan det även vara intressant att mäta sådana egenskaper för att bättre förstå vad som leder till goda resultat i verksamheten. Med de olika måtten avses vanligen följande: Strukturmått är sådana mått som speglar förutsättningarna för verksamheten, det kan vara ekonomiska resurser, personaltäthet, personalkompetens, lokal- och gruppstorlekar. Kvalitet mäts i förhållande till målen Processmått är sådant som speglar vad som faktiskt görs, det kan vara genomförda riskbedömningar och upprättande av planer och bemötande av brukare. Resultatmått är mått som avspeglar resultat som är relaterade till målen för verksamheten, det kan vara elevers betyg i skolan.8 Det är viktigt att notera att olika mått bara kan vara en indikation på god kvalitet. Det ger aldrig det totala svaret på hur kvaliteten i verksamheten är. Utredningen diskuterar i kapitel 8 problemen med att avgöra vilka mått som är relevanta för att fånga kvalitetsaspekter i välfär- den och problemen med att mäta dem. I de följande redovisas vilka mått som framgår av föreskrifter eller anges i budgetpropositionen. Vad gäller strukturmått i skolan och förskolan finns tydliga formella krav vad gäller personalens kompetens genom kraven på lärar- och förskollärarlegitimation och krav på rektors, eller förskolechefs kompetens och utbildning. Vad gäller lokaler och liknande finns uttryckliga krav på tillgång till skolbibliotek. I övrigt krävs endast att lokaler ska finnas för att bedriva en ändamålsenlig utbildning, 2 kap. 35 och 36 §§ skollagen. Vad gäller processmått finns formella krav på timantal för olika ämnen. I ska exempelvis en elev ha rätt till minst engelska. Vidare finns krav på att upprätta åtgärdsplaner för elever för särskilda behov. Vad gäller undervisningsformer finns formella krav på att exempelvis elever ska ges möjligheter att utöva inflytande på utbildningen.9 Mycket av formerna för hur undervis- ningen ska bedrivas är dock oreglerat och en fråga för professionen. 8Beskrivningen bygger på SOU 2005:110, s. 61, och Kommuner och landsting, Modell för utveckling av kvalitetsindikatorer, 2005, s. 10 och och Kommuner och landsting, Modell för utveckling av kvalitetsindikatorer inom social- tjänsten, 2007, s. 21. Att använda struktur- process- och resultatmått för att mäta kvalitet är ursprungligen utvecklat av Donabedian, Avedis, Evaluating the Quality of Care 1966. har vid sidan av dessa tre mått även effektivitetsmått och produktivitets- mått i sin indikatorbank. /indikatorer/sokiindikatorbiblioteket, . 9Se exempelvis Läroplan för gymnasieskolan, SKOLFS 2011:144. Kvalitet mäts i förhållande till målen Betyg är ett tydligt exempel på resultatmått. Betygskalan regleras i nationella föreskrifter. utarbetar kriterier för olika betygsnivåer. Nationella prov arrangeras i ett antal årskurser i olika ämnen. Utfall i andel elever som uppnår exempelvis godkänt betyg följs upp och mäts. I budgetpropositionen redovisas ett antal kvalitetsindikatorer. Vad gäller förskolan och redovisas bl.a. följande mått: Deltagande i förskola. Andelen barn i åldern 3–som är in- skrivna i förskola. Andelen elever som uppnått kunskapskraven i samtliga grund- skolans ämnen i årskurs 9. Genomsnittligt meritvärde i årskurs 9. Andelen elever i årskurs 9 som uppnått behörighet till gymnasie- skolans nationella program. Resultat i internationella studier avseende grundskola som , TIMSS och PIRLS i de fall någon ny studie presenterats sedan föregående års budgetproposition. Elevers trygghet i . Lärarbehörighet och personalens utbildning. Det kan konstateras att flertalet mått är resultatmått: betyg, andel behöriga elever och resultat på olika former av prov och studier. Elevers trygghet kan också ses som ett resultatmått. Att elever ska vara trygga i skolan är ett mål som framgår av skollagen. Genom att mäta andelen som känner sig trygga kan detta ses som resultat på om lagens krav är uppfyllt. Det kan diskuteras hur en del indikato- rer relaterar till målen i lagen. En indikator är deltagande i förskola. Skollagen anger enbart att den ska erbjudas alla som önskar. Det är därför lite oklart varför antalet deltagare ses som en kvalitetsindika- tor i sig. Även om resultatmått dominerar finns också strukturmått som lärarbehörighet och personalens utbildning. Kvalitet mäts i förhållande till målen Vad gäller strukturmått finns exempelvis formella krav på utbild- ning och legitimering. Det finns också krav på att ha verksamhets- chefer och på att vården ska ha en hög hygienisk standard. När det gäller processmått finns exempelvis krav på att vården ska vara tillgänglig och tillgodose patienternas behov av kontinuitet och säkerhet. har också utfärdat krav på ledningssystem och styrning.10 När det gäller resultatmått är detta inte möjligt att läsa ut från formella krav i lagstiftning och andra föreskrifter. Genom andra mått som redovisas i exempelvis Öppna jämförelser och kvali- tetsregister finns dock mått på exempelvis femårsöverlevnad i cancer som är en form av resultatmått. Vad gäller måluppfyllelsen inom hälso- och sjukvårdspolitiken an- ges i budgetpropositionen att den bedöms utifrån bl.a. följande indikatorer: Undvikbara slutenvårdstillfällen och sjukvårdsrelaterade åtgärd- bara dödsfall. Dödlighet efter diagnos i några av de stora sjukdomsgrupperna. Omdömen avseende centrala aspekter inom hälso- och sjukvården. Väntetider inom hälso- och sjukvården. Det kan konstateras att indikatorerna främst tar sikte på resultat. Att dödlighet i en viss sjukdomsgrupp går ned kan ses som ett tydligt resultatmått. Inom finns strukturmått inom delar av området, så- som formella krav vad gäller personalens kompetens i myndighets- utövning för de ärenden som rör barn. De utgörs framför allt av krav på utbildningsnivå/relevant examen. Det finns även vissa krav 10 Se SOSFS 2011:09. Kvalitet mäts i förhållande till målen på tillgång till personal dygnet runt (dvs. även ) på särskilda boenden för äldre i socialtjänstförordningen (2001:937). Vad gäller processmått finns det flertalet mått som inriktar sig på dokumentation, rutiner och planer. Exempelvis finns det i Öppna jämförelser indikatorer som aktuell genomförandeplan inom äldre- omsorgen, användning av standardiserade bedömningsmetoder vid våld i nära relationer, m.m.11 Inom saknas i huvudsak resultatmått. Det kan bero på tjänsternas natur som ofta handlar om att påverka en individ och att resultaten i viss eller stor utsträckning kan vara beroende av individens motivation. Bristen på resultatmått kan också bero på att det finns brister i statistiken, se vidare avsnitt 7.3.3. Resultatmått som finns är dels rena brukarundersökningar som beskriver uppfattad kvalitet utifrån t.ex. bemötande, trygghet, m.m. Därutöver finns det framför allt indikatorer inom äldreomsorgen som är kopplade till prevention och vård såsom antal fallskador, höftledsfrakturer och förändring av självskattad hälsa för personer i . I de fall måtten är mer resultatbaserade är de oftast, men inte ute- slutande, kopplade till en vårdinsats. Detta beror sannolikt på att arbetet med kvalitetsregister inom vården är mycket mer omfatt- ande och att många direkta resultat hämtas från sådana register. De mer ”rena” socialtjänstmåtten är ofta kopplade till process- eller strukturmått såsom rutiner och dokumenterade arbetsmetoder, indi- viduella planer, eller bemanning, utbildningsnivå och användande av strukturerad utrednings- eller bedömningsmall. Det finns ett relativt stort antal resultatindikatorer12 i budget- propositionen för socialtjänstområdet och LSS, bl.a. anges följande: Återstående medellivslängd vid . Andel av befolkning/antal personer med offent- ligt finansierad omsorg. 11Klassificering som processmått enligt indikatorbibliotek. 12Med resultatindikator avses i detta fall vad som anges som resultatindikator i budget- propositionen. Det är således inte detsamma som resultatmått enligt uppdelning: struktur – process – resultat. Kvalitet mäts i förhållande till målen Andel/antal personer med insats hemtjänst. Bemötande, förtroende och trygghet i . Riskförebyggande åtgärder i särskilt boende. Fallskador bland personer . Olämpliga läkemedel personer (i insats). Andel placerade i hem för vård eller boende (HVB) eller familje- hem under årskurs nio med gymnasiebehörighet. Antal handläggare med socionomexamen och minst ett/tre/erfarenhet av barnutredningar. Antal mottagare och utbetalningar av ekonomiskt bistånd. Tillgänglighet till missbruks- och beroendevård utifrån vänte- tider. Antal personer med insatser enligt LSS och kostnader för detta. Antal anmälningar enligt SoL och LSS.13 Antal personer och beviljade timmar med assistansersättning och kostnader för assistansersättning. Det kan konstateras att många av måtten är struktur- eller process- mått. Detta beror på att det är svårt att fånga resultat på området. Svårigheten med att fånga resultat kan bero på brist på data, men dessutom på att det inte alltid är enkelt att veta vad som är ett gott resultat, t.ex. kan ett stort antal biståndsmottagare vara ett tecken på att en kommun når människor i behov av bistånd, men även på att statliga eller kommunala insatser för ökad egenförsörjning varit mindre framgångsrika. Motsvarande gäller för funktionshinder- området där ett stort antal personer med insatser enligt LSS eller assistansersättning kan tyda på att de personer som har rätt till in- satser också fått dessa, men även skulle kunna innebära att samhället inte uppnått en hög grad av tillgänglighet och att personer med funktionsnedsättning därför behöver kompensatoriska insatser. 13 I budgetpropositionen specificeras inte vad som avses med anmälningar, men uppföljning av resultatindikatorn synes avse klagomål. 5Rättsliga förutsättningar att ställa och följa upp kvalitetskrav 5.1Huvudmannaskapet ser olika ut Vad gäller möjligheterna att ställa och följa upp kvalitetskrav inom välfärden finns skillnader för verksamhet som kommuner och lands- ting är huvudmän för och verksamhet för vilken det finns enskilda huvudmän. Möjligheten att ställa krav på verksamhet som utförs i egen regi skiljer sig också från vad som gäller för verksamhet som överlåtits till privata utförare, där krav behöver formuleras i avtal. Skollagen (2010:800) bygger på att det finns både enskilda och offent- liga huvudmän. Kommuner är inte huvudmän för de fristående skolorna och har inte någon möjlighet att ställa några egna kvalitets- krav på annan verksamhet än sådan de själva ansvarar för. Alla for- mer av kvalitetskrav, utöver vad som följer av lagstiftningen, är alltså en fråga för respektive huvudman att ta ställning till. Den grundläggande tanken i skollagen och andra föreskrifter är att samma reglering ska gälla för offentliga och fristående skolor. Tillsyn utövas av (Skolinspektionen) över både offentliga och enskilda huvudmän utifrån i huvudsak samma principer. Kommuner utövar tillsyn över de fristående förskolorna. Det har dock inte varit möjligt att fullt ut jämställa offentliga och enskilda huvudmän i lagstiftningen. Att kommunen har det yttersta ansvaret för att erbjuda plats i skolan och förskolan, liksom tillgång till gymnasieutbildning, och att se till att alla barn har möjlighet att fullgöra sin skolplikt i särskiljer kommunerna från en- skilda huvudmän. Detta medför att det inte är möjligt att ha exakt Rättsliga förutsättningar att ställa och följa upp kvalitetskrav samma sanktionssystem.1 Möjlighet att dra in tillstånd för en skola gäller exempelvis bara enskilda huvudmän. När det gäller kommu- nala skolor har tillsynsmyndigheten i stället möjlighet att vidta statliga åtgärder för rättelse och får ytterst förbjuda huvudmannen att driva verksamheten vidare. Vid antagning till grundskolorna är kommuner i första hand skyldiga att tillämpa närhetsprincipen. Vad gäller fristående grund- skolor får enligt 10 kap. 36 § skollagen urval göras på de grunder som Skolinspektionen godkänner. Skolinspektionen har i första hand accepterat följande urvalsgrunder: förtur för de elever som går i skolans tillhörande förskoleklass verksamhetsmässiga samband: organisatoriskt samband (t.ex. att en fristående förskola samutnyttjar lokaler och/eller personal med den aktuella skolan) eller pedagogiskt samband (t.ex. speci- ella pedagogiska inriktningar som Waldorf och ). Den fristående skolan behöver inte använda alla grunderna, utan kan välja en eller flera av dem. Skolan måste dock vara tydlig med vilka urvalsgrunder som används och i vilken ordning de tillämpas. I praktiken har urvalsgrunderna medfört att skolor ofta har väl- digt olika socioekonomiskt urval. I den kommunala medför boendesegregation ofta att elever med viss socioekonomisk bakgrund, på grund av närhetsprincipen, samlas på vissa skolor.2 I fristående skolor har krav på kötid lett till en selektering av elever med en viss socioekonomisk bakgrund eftersom vissa föräldra- grupper ställer sina barn i köer till fristående skolor i så god tid att de får plats på den önskade skolan.3 Vad gäller resurser är antalet lärare per elev i genomsnitt är lägre i fristående skolor. Mot bakgrund av att det inte finns några natio- 2009/10:165 s. 546. 2För antagning till gymnasieskolan gäller inte närhetsprincipen. Socioekonomiska skillnader mellan skolor finns även här. Skillnader påverkas bl.a. av vilka utbildningar som skolorna erbjuder. 3Gustafsson, , m.fl., Policyidéer för svensk skola, 2016, s. 61. Rättsliga förutsättningar att ställa och följa upp kvalitetskrav nella mål eller någon reglering kring detta, är det i sig inte i strid med någon reglering. Det faktum att fördelningen av elever inom en kommun inte får utgöra en bedömningsgrund i t.ex. prövning av godkännande, med- för att det är svårt att påverka segregationen med nuvarande system. Generellt när det gäller kvalitetsindikatorer och uppföljning har en strävan varit att följa upp liknande indikatorer hos både enskilda och offentliga huvudmän. Efter förslag i propositionen Villkor för fristående skolor m.m. har flera olika åtgärder införts eller utveck- lats för att mäta kvalitetsindikatorer i både offentliga och fristående skolor.4 () har bl.a. fått i uppdrag att ta fram ett nationellt register och ett nationellt informationssystem för alla skolor som gör det möjligt att jämföra olika skolor. Systemet ska innehålla information om skolors organisation, resultat och utbild- ningsutbud, upplevd kvalitet, ekonomisk information samt eventu- ella förelägganden från Skolinspektionen. Vad gäller den ekono- miska informationen har (SOU 2016:66) föreslagit hur denna ska utvecklas på lokal nivå. Kommunernas skyl- dighet att informera om alla skolor, både enskilda och offentliga, i kommunen har också förtydligats. Viss utbildning är möjlig att upphandla på entreprenad. Med entre- prenad avses att en kommun, ett landsting eller en enskild huvud- man med bibehållet huvudmannaskap uppdrar åt en enskild fysisk eller juridisk person att för kommunens, eller den en- skilda huvudmannens räkning utföra uppgifter inom utbildning, 23 kap. 1 § skollagen. Vad gäller förskola och vuxen- utbildning kan hela verksamheten överlämnas på entreprenad. Inom grund- och gymnasieskolan är det endast vissa inslag inom utbild- ningen som får överlämnas på entreprenad, exempelvis modersmåls- undervisning. Utredningen möjligheter till fjärrundervisning och under- visning på entreprenad (U 2015:09) ska utreda hur skolhuvudmän ska ges ökade möjligheter att ingå avtal med andra skolhuvudmän 2013/14:112. Rättsliga förutsättningar att ställa och följa upp kvalitetskrav om att utföra undervisning. Utredningen ska enligt ett tilläggsdirek- tiv5 också ta ställning till om lagen (2016:1145) om offentlig upp- handling och förslag tillsammans med andra samarbetsformer är tillräckligt flexibla och effektiva för att huvud- männen ska kunna tillhandahålla eleverna lika tillgång till utbild- ning av god kvalitet. Då frågor som rör entreprenadverksamhet inom skolväsendet utreds i särskild ordning kommer detta inte beröras närmare i detta sammanhang. Hälso- och sjukvården och För hälso- och sjukvården och är kommuner och landsting alltid huvudmän. Som huvudmän har kommunerna och landstingen ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvården och inom sina respektive områden och ansvar för att ut- veckla kvaliteten i verksamheten, 2 kap. 1 § och 3 kap. 3 § social- tjänstlagen (2001:453), SoL, 6 § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, och 3 kap. 1 § och 5 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Detta ansvar som huvudman innebär inte att eller kommunen alltid själv måste bedriva verksamheten. Kommuner och landsting får genom avtal lämna över uppgifter till privata utförare6 om inte annat är särskilt stadgat.7 Myndighetsutövning får dock inte överlämnas om det inte finns särskilt lagstöd för det, 3 kap. 16 § kommunallagen (1991:900), KL. Även om de övergripande lagreglerna är desamma för kommunala och privata utförare finns skillnader. För flera LSS-insatser, liksom för hem för vård eller boende (HVB), stödboende och vissa andra insatser som bedrivs enligt SoL krävs enligt 23 § LSS respektive 7 kap. 1 § SoL tillstånd. Tillståndskravet gäller endast för privata utförare. Kommuner och landsting har i stället anmälningsplikt när 6Med privata utförare avses enligt 3 kap. 18 c § kommunallagen (1991:900) juridiska personer eller enskilda individer, dock inte sådana som kommuner eller landsting äger helt eller delvis. 7Om verksamhet enligt lag ska bedrivas av en nämnd får verksamheten inte lämnas över. I bl.a. SoL anges att verksamheten ska bedrivas av en nämnd. Genom särskilt stadgande i SoL har dock klarlagts att verksamhet får överlämnas på entreprenad, se 2 kap. 5 § SoL. 1 § HSL. Rättsliga förutsättningar att ställa och följa upp kvalitetskrav de driver motsvarande verksamhet. Att bedriva en sådan tillstånds- pliktig verksamhet utan tillstånd är olagligt och kan leda till åtal. Inspektionen för vård och omsorg () kan helt eller delvis åter- kalla tillstånd för verksamhet. För verksamhet i eller landstingens regi som är anmälningspliktig kan i stället besluta att helt eller delvis förbjuda fortsatt verksamhet enligt 13 kap. 9 § SoL, respektive § LSS. När kommuner och landsting lämnar över verksamhet till privata utförare kvarstår huvudmannaskapet för verksamheten och kommu- nen eller har därigenom också kvar det yttersta ansvaret och ska se till att den anlitade entreprenören uppfyller de bestäm- melser som gäller för verksamheten.8 Att kommunen eller lands- tinget ska kontrollera och följa upp verksamhet som överlämnats till en privat utförare följer också uttryckligen av 3 kap. 19 § KL. I huvudmännens ansvar ingår att bestämma verksamhetens mål, inriktning, omfattning och kvalitet.