sou · H5B39 · 2017-02-24 00:00:00 — •samhandling (co-operation) – professionerna kommunicerar med varandra och arbetar tillsammans med en individ. Samverkan upptar arbetstid och medför även andra direkta och indirekta kostnader. Den initiala nyttan i förhållande till kostnaden är ofta hög men den kan sedan snabbt avta för att därefter kosta lika mycket som det värde den skapar och kan till slut kosta mer än den nytta den skapar.6 Det finns mycket skrivet om vad som krävs för att samverkan ska fungera, och minst lika mycket om hinder för samverkan. Förutsättningar som ofta nämns är parternas kontextförståelse inklusive kunskap om varandras uppdrag, gemensamma mål, gemensamt ansvar, en prioritering av samverkan från ledningsnivå, tillit mellan parterna och processer för att omhänderta lärande samt möjligheter för experimenterande.7 har i rapporten review and identification of best practices on integrated social service delivery sammanfattat erfarenheter av samverkan i form av samordnat stöd till individer med komplexa behov.8 I rapporten anges att erfarenheterna visar att det krävs: • tydliga och harmoniserade mål 6Forss, K. (2007). Utvärdering som hantverk – bortom mallar och manualer. 7Ramböll (2015). Familjecentrum – utvärdering och kartläggning och (2016). Samverkansmodellen.– en modell för att leda samverkan strategiskt. 8European Commission (2015). Literature review and identification of best practices on integrated social service delivery. •tydlig ansvarsfördelning mellan samarbetsparterna om vem som är ansvarig för vad •finansiella eller administrativa incitament för samarbete •resultatindikatorer som mäter gemensamma ansträngningar för att motverka konkurrens mellan parterna (gäller särskilt horisontell samverkan) •kapacitetsuppbyggnad (lokalt, vid ökad självständighet och nya uppgifter) i planering, utvärdering och ärendehantering. Att skapa förutsättningar för utvecklat samordnat stöd handlar inte enbart om att skapa tekniska eller organisatoriska lösningar för att hantera det ömsesidiga beroendet mellan olika uppgifter eller tjänster. Forskning visar att det är nödvändigt att också beakta det ömsesidiga beroendet mellan människor som ska hantera de gemensamma uppgifterna. Kommunikationen och relationerna mellan deltagarna är därför också viktiga förutsättningar för framgång.9 Olika faktorer kan således verka främjande eller hindrande för samverkan. Dessa är ofta varandras spegelbilder. Utvärderingar visar att det är svårt med samverkan och lätt att misslyckas. Inte sällan handlar det om väldigt grundläggande frågor som att parterna inte har diskuterat hur långtgående samverkan ska vara (exempelvis enligt samverkanstrappan) eller känner till varandras uppdrag, mandat och handlingsutrymme. Andra större faktorer som omorganisationer, personalomsättning, regelverk eller förändrade politiska prioriteringar kan också förklara brister eller svårigheter att få tillstånd långsiktiga och hållbara samverkanslösningar. För just samordnat stöd visar erfarenheter att det behöver vara följsamt med utveckling/förändringar i de generella stödsystemen, samt att komplexa styrningsstrukturer (governance) och olika professioners kompetens och anställningsformer kan vara hinder för implementering. Vidare är erfarenheten att implementeringen av ett samordnat stödsystem på kort sikt kräver stora finansiella investeringar samt organistoriska och strukturella förändringar när det gäller finansiering, styrning och praktik. Det kan också finnas svårigheter 9 Hoffer Gittell, J. (2016). Transforming Relationships for High Performance – The Coordination. med att besluta hur målgruppen ska identifieras men också risker för stigmatisering när stödet sedan ska ges.10 6.1.4Kunskapen om effekter är begränsad Samverkan är inte ett mål i sig utan ett medel för att uppnå vissa önskvärda effekter. En avgörande fråga är därför om samverkan leder till dessa. Enligt sammanställning visar erfarenheterna från såväl vertikalt som horisontellt samordnat stöd att vinsterna främst avser kostnadseffektivitet, tillgänglighet och kvalitet för såväl mottagare som för dem som tillhandahåller stödet. För personer som ofta är i kontakt med hälso- och sjukvården kan de exempelvis göra besparingar i form av tid, resekostnader, förlorad arbetsinkomst med mera om de kan gå till en och samma plats i stället för till flera. Genom att använda en lotsfunktion (case management) för att stödja individer med flera olika behov kan dessa kostnader minska ytterligare. Att erbjuda ett samordnat stöd från början kan även ge mer träffsäkra och sammanhållna insatser som kan motverka senare serviceanvändning. Ett samordnat stöd bidrar också till ökad tillgänglighet för användarna. Vidare kan det underlätta informations- och erfarenhetsutbyte mellan olika professioner, ge förhöjd kvalitet i insatser och bättre prestationer och ökad nöjdhet bland användarna.11 refererar i sin rapport till liknande resultat, som visar att samordnat stöd bland annat kan ge skräddarsydda, flexibla och behovsanpassade insatser. Stödet kan även medföra ökad kostnadseffektivitet och effektivitet genom att de parter som samarbetar delar kunskap, expertis och resurser, liksom kapacitetsuppbyggnad och innovation.12 I båda rapporterna anges dock att det är tydligt att det inte finns en modell för samordnat stöd som passar alla. När det gäller samordnat stöd finns också argument mot detta. Exempelvis att det finns en osäkerhet om utfall, administrativa och finansiella svårigheter, problem med informationsdelning eller pro- 10OECD (2015). for – Bridging Sectors for Delivery. 12European Commission (2015). Literature review and identification of best practices on integrated social service delivery. blem för olika professioner att arbeta tillsammans mot bakgrund av olika kultur, kompetens eller liknande.13 Enligt saknas fördjupad kunskap om effekter och kostnadseffektivitet. Detta har också konstaterats i andra rapporter. rekommenderar att nya initiativ om samordnat stöd inkluderar utvärderingar som omfattar effekter, kostnadseffektivetet samt de långsiktiga vinsterna för individerna. 6.2Att styra mot samverkan För att lösa samhällsfrågor och utveckla välfärden har olika former av samarbeten initierats. Det kan vara mellan offentliga aktörer eller mellan offentlig sektor och ideell eller privat sektor. Samordnaren har under sitt första år kommit i kontakt med såväl lokala som regionala och nationella modeller för samverkan i arbetet med unga som varken arbetar eller studerar. 6.2.1Modeller för samverkan och samordnat stöd En del av de modeller som Samordnaren har tagit del av har utvärderats, av andra pågår eller planeras utvärdering och ibland saknas det. Det är inte möjligt att här nämna alla de modeller eller former för samverkan och samordnat stöd som finns. Några modeller har kort beskrivits i avsnitt 3.1.3 såsom Dua som genom sina överenskommelser ska bidra till bättre samverkan mellan Arbetsförmedling och kommun för att lösa ungdomsarbetslösheten. Även samordningsförbunden är exempel, där och Arbetsförmedlingen har fått i uppdrag att arbeta för att samordningsförbunden prioriterar att finansiera insatser för långtidsjukskrivna, unga med funktionsnedsättning och unga som har aktivitetsersättning.14 Ökade medel till samordningsförbundens verksamhet är också en del av regeringens strategi Vägar framåt. MUCF har tagit fram kunskap om samverkan kring unga som varken arbetar eller studerar med 13OECD (2015). for – Bridging Sectors for Delivery. 14Regeringsbeslut (2016/07776/RS (delvis). 2016/07778/RS, 2016/07779/RS (delvis)) Regleringsbrev för avseende . psykisk ohälsa, och ska som en del av regeringens strategi sprida kunskap om det 2016–2018.15 Andra exempel är Samordnaren för den sociala barn- och ungdomsvården respektive Samordnaren för psykisk hälsa som tillsatts för att bidra till bättre samverkan inom de sakområden de ansvarar för. Inom ramen för flera av de stora ESF-finansierade projekten har den regionala nivån fått en samordnande funktion för kommunerna och andra aktörer. Det finns även flera andra exempel på hur aktörer som tillhör olika nivåer eller sektorer har etablerat rutiner för att hålla varandra informerade, stämma av eller agera tillsammans. Några exempel refereras i avsnitt 7.2, såsom arbete kring unga med aktivitetsersättning i övergången mellan skola och arbete samt samverkan kring frånvaro i skolan. Det finns även flera exempel på etablerad samverkan mellan offentliga aktörer, civila samhällets organisationer och näringslivet i exempelvis socioekonomiskt utsatta områden, men också mer utforskande samverkanslösningar exempelvis genom så kallade social impact bonds (samhällsobligationer). Hur ett samordnat stöd skulle se ut i en svensk kontext enligt OECDs kategorisering i horisontellt och vertikalt stöd åskådliggörs i figur 6.3. 15 (2015). Vägar framåt – strategi för unga som varken arbetar eller studerar och Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor (2015). Modell för stöd till unga med psykisk ohälsa som varken arbetar eller studerar. Figur 6.3 Vertikalt och horisontellt samordnat stöd Källa: (2015). Bearbetad av Samordnaren. För arbetet kring unga som varken arbetar eller studerar har Samordnaren identifierat några olika modeller. En modell är att verksamheterna är samlokaliserade och aktörerna är samlade på en och samma fysiska plats och erbjuder huvuddelen av stödet till unga på plats. Sådana verksamheter finns exempelvis i och . En annan modell är att ha en lotsfunktion där personalen har en koordinerande roll och utreder, lotsar och stöttar individen till de verksamheter denne har behov av. Sådan verksamhet finns exempelvis i . MUCF har som en del av regeringens strategi Vägar framåt i uppdrag att fördela bidrag till kommuner och utveckla ”en väg in”-verksamheter och uppsökande arbete för unga som varken arbetar eller studerar. Liknande bidrag har tidigare fördelats till kommuner och ideella aktörer för att bilda navigatorcentrum för unga. Samordnaren har anordnat och deltagit i flera möten för att diskutera samverkan. Förutom möten med samarbetskommunerna och projektledare för stora pågående projekt har Samordnaren diskuterat samverkan mellan det offentliga och det privata liksom mellan det offentliga och civila samhällets organisationer i olika möten. Syftet har både varit att föra samman olika verksamheter och aktörer och att diskutera hinder och möjligheter för samverkan. Många av de aktörer som Samordnaren har träffat har återkommit till att samverkan är beroende av enskilda engagerade personer med god kunskap om och relationer till sin omvärld och att det finns behov av att formalisera detta. I de enskilda möten som Samordnaren genomfört med de tio samarbetskommunerna har fokus varit på inomkommunal samverkan mellan i huvudsak social-, utbildnings- (grund- och gymnasieskola) och arbetsmarknadsförvaltningar. En anledning till det är att villkoren och möjligheterna för unga som varken arbetar eller studerar påverkas av insatser som omfattar flera politikområden och förvaltningar. Olika sektorer kommer in i barn och ungas liv under olika perioder, och en hypotes har varit att de kommunala förvaltningarna inte samverkar i den utsträckning som skulle behövas kring barn och unga, vare sig med varandra eller med landsting eller olika statliga myndigheter. Ambitionen var att även landstingen skulle inkluderas i kommunmötena då de för många unga har en central roll i stödet. Flertalet kommuner hade emellertid svårigheter att få representanter från landstingen att delta. Vid kommunmötena uttryckte många att det var första gången de träffades med alla sektorer representerade för att diskutera barn och unga utifrån kommunens gemensamma ansvar. Flera uttryckte behovet av och intresset för att skapa liknande möjligheter att träffas för att lära känna varandra och diskutera gemensamma utmaningar och lösningar för barn och unga utifrån ett helhetsperspektiv. De identifierade såväl behov av utbyte av information som av mer långtgående samverkan. Kommunföreträdarna tog även upp en del hinder som de upplevde försvårade såväl intern som extern samverkan. En utmaning som redan på förhand hade lyfts var samverkan med landstingen. En dialog förts med ett 15-tal företag utifrån arbetsgivarnas betydelse för ungas etablering och Samordnarens uppdrag att bidra till samverkan mellan olika aktörer. Denna dialog resulterade i en övergripande sammanställning av faktorer som gynnar respektive hindrar framgångsrikt arbete, med exempel på verksamheter som lyckats samt idéer på hur företagens arbete kan utvecklas och vilket stöd som de skulle behöva. Ett önskemål som företagen framförde var att de vill ses igen och utbyta erfarenheter men också diskutera en utvecklad samverkan med det offentliga. Några uttryckte intresse för att pröva att utveckla en samverkansmodell för kompetensförsörjning tillsammans med andra relevanta parter. För företagen är det ofta samma arbetssätt och stöd som krävs för att ta emot personer som står långt ifrån arbetsmarknaden, oavsett målgrupp. Erfarenheten är att samarbetet mellan företagen och andra relevanta parter behöver vara enkelt, tydligt och långsiktigt för att lyckas. När det gäller styrning mot samverkan har Statskontoret pekat på att regeringens styrning behöver utvecklas så att mötet med förvaltningen blir tydligt för medborgare och företag. De menar att regeringen bör överväga att styra myndigheterna så att de driver på att lokal service sker i samverkan för att medborgarna även fysiskt ska kunna möta en sammanhållen förvaltning. För att förbättra förutsättningar för myndigheternas samverkan kan regeringen behöva undanröja hinder såsom oklarheter gällande finansiering och regelverk.16 Det pågår ett utvecklingsarbete när det gäller samordnat stöd kring individen som är relevant för Samordnaren att följa. Att unga själva digitalt skulle äga sin kartläggning och plan är en idé som kommit upp i samtal. Det skulle betyda att ungdomen själv enkelt kan dela med sig av innehållet till olika aktörer och att dessa snarare kan komplettera den kartläggning eller plan som redan tagits fram. Att det är en utmaning både för individen, närstående och verksamheterna med många kartläggningar och individuella planer är välkänt och har också bekräftats av såväl unga själva som av verksamhetsföreträdare som Samordnaren träffat. I kommer ett utvecklingsarbete att påbörjas för att göra det möjligt för invånarna att själva digitalt äga sin kartläggning inom verksamheten . Inom ramen för Uppdrag psykisk hälsa pågår ett liknande utvecklingsarbete där SKL tillsammans med ett antal andra aktörer tar fram en prototyp för en digitalt samordnad individuell plan där 16 Statskontoret (2016). Utvecklad styrning – om sammanhållning och tillit i förvaltningen. det är tänkt att aktörerna och den enskilde själv ska kunna se sin plan och kommunicera med aktörerna17. Inom hälso- och sjukvården håller så kallad sammanhållen journalföring på att utvecklas. Det innebär att genom att ett landsting använder samma digitala journalsystem kan patienter ta del av sin vårdhistorik och slippa återberätta den som en läkare kan få överblick över vad som tidigare skett.18 Steg för att förbättra förutsättningarna för en gemensam digital utveckling har tagits genom regeringens och SKLs gemensamma handlingsplan på e-hälsoområdet för perioden –2019. Den innehåller bland annat en ny nationell samverkans- och samordningsstruktur. Strukturen ska främja bättre samordning och en tydligare ansvarsfördelning mellan berörda parter inom e-hälsofrågorna i syfte att bättre kunna ta tillvara digitaliseringens möjligheter i berörda sektorer.19 Ett annat utvecklingsarbete som är intressant att följa upp med bäring på samordnat stöd är utvärderingen av Supported Employment. Ett annat är den så kallade sjukskrivningsmiljarden där regeringen ger stimulansmedel till landstingen för koordinatorsfunktioner som samordnar insatser både internt i hälso- och sjukvården och externt med arbetsgivare och . En pågående utvärdering indikerar att koordinatorsfunktionens insatser bidrar till minskad sjukskrivning, återgång i arbete och ökad livskvalitet för berörda patienter. Regeringen avser se över förutsättningarna för att införa permanenta funktioner för rehabiliteringskoordinering inom hälso- och sjukvården.20 Det finnas ett tydligt behov av att samverka kring unga som varken arbetar eller studerar, inte minst då ansvar för stödet är fördelat mellan många olika aktörer och olika politikområden. 17Sveriges Kommuner och Landsting webbsida (2017). /sip/ pilotprojekt-it-stod-och-sip/ 18Se exempelvis webbsida (2017). /Om-ditt-besok/Patient/ Din-journal/ 19Regeringsbeslut (S2017/00379/FS (delvis)). Bemyndigande att underteckna en överenskommelse om handlingsplan för samverkan vid genomförande av Vision e-hälsa 2025. 2016/17:1 Budgetpropositionen . Förslag till statens budget , finansplan och skattefrågor. alltid att finnas situationer när någon annan profession eller verksamhet behöver konsulteras, eller ett mellanrum i ansvar mellan verksamheter där parterna behöver samverka. Samverkan är ofta en viktig komponent för att unga ska få det stöd de har rätt till. Samverkan är inte något som kan väljas eller väljas bort utan något som ingår i de ansvarigas uppdrag. Samordnaren bedömer att det snarare är synsätt och arbetssätt än en viss modell som kan bidra till att individen får det stöd den har behov av. Graden av samverkan på olika nivåer behöver anpassas till vad situationen kräver då det kan innebära alltifrån informationsutbyte till samhandling. Samverkan är inte ett mål i sig utan ett medel för att uppnå önskvärda resultat för individen. Det är centralt att ta del av den kunskap som finns om vilka förutsättningar som krävs för att lyckas med samverkan och att skapa dessa förutsättningar. Likaså att ta del av och bygga vidare på den specifika kunskap som finns kring samordnat stöd kring olika grupper av individer med flera olika behov. Incitament för samverkan är viktiga liksom uppföljning av densamma. Samverkan behöver kontinuerligt utvecklas och värderas. Samordnaren kommer att fortsätta utveckla arbetet kring samverkan och samordnat stöd utifrån tidigare framtagen kunskap. De synpunkter på samverkan, utmaningar, hinder, framgångsfaktorer samt de idéer på möjlig utveckling som framkommit kommer att utgöra underlag för Samordnarens fortsatta prioriteringar. En särskild utmaning som kommer beaktas är behovet av samverkan med landstingen. I det fortsatta arbetet ingår även att ta del av pågående utvecklingsarbete för att förenkla för individen och verksamheterna att åstadkomma ett samordnat stöd. Vidare ingår att i högre grad beakta arbetsgivarnas behov och önskemål avseende samverkan för att ta emot personer som står långt ifrån arbetsmarknaden för att skapa bättre förutsättningar för alla ungas etablering. 7Strategisk styrning – behov av ett systemsynsätt Styrningen av arbetet för barn och unga och specifikt för unga som varken arbetar eller studerar behöver utvecklas och bli mer strategisk. Den fjärde av Samordnarens strategier är därför att bidra till ett ökat systemsynsätt i styrning, analys och verksamhetsutveckling. Med ett systemsynsätt tydliggörs hur olika delar av offentlig verksamhet hänger ihop och skapar en helhet eller ett system. I detta kapitel beskrivs vad som avses med ett systemsynsätt samt de analyser och diskussioner som Samordnaren haft kring detta. Slutligen preciseras vad som avses med ett systemsynsätt i arbetet kring unga som varken arbetar eller studerar. 7.1Vad är ett systemsynsätt utredning om unga som varken arbetar eller studerar lyfts bristande samordning och helhetssyn som ett av de avgörande problemområdena. I regeringens strategi för unga som varken arbetar eller studerar, Vägar framåt, motiveras behovet av ökad samverkan med risken att unga annars hamnar i en situation där det är oklart vem som har ansvar för att ge stöd och insatser. Regeringen konstaterar att det saknas ett helhetsperspektiv på insatser till unga som varken arbetar eller studerar. Mot denna bakgrund är ett av Samordnarens huvuduppdrag att bidra till förbättrad samverkan mellan aktörer och samhällsnivåer. I det ingår samverkan inom och mellan delar av den offentliga sektorn liksom med näringslivet och det civila samhället. En av Samordnarens hypoteser är att styrningen inte är tillräckligt strategisk samt att den inte utgår från ett helhetsperspektiv utifrån individens behov i den utsträckning som är nödvändig. Strategisk styrning – behov av ett systemsynsätt Systemsynsätt handlar om att se hur olika delar av offentlig verksamhet hänger ihop och skapar en helhet eller ett system. Förenklat kan de system som beskrivs på detta sätt antingen avse hur offentliga aktörer organiserar sig i en sakfråga eller processer som omfattar flera parter.1 Ett exempel på det förra är hälso- och sjukvården som organisatoriskt är uppdelad i primärvård och sjukhusvård men som tillsammans utgör hälso- och sjukvårdsystemet. Ett annat är organiseringen och fördelningen av ansvar för att minska ungdomsarbetslösheten och som omfattar den nationella och kommunala nivån. Ett exempel på en process är rättskedjan som förenklat består av polisanmälan, förundersökning, åtal, rättegång, dom och påföljd eller frikännande och omfattar aktörerna polis, åklagare, domstol och kriminalvården. Samverkan och systemsynsätt är tätt sammankopplade. Genom ett systemsynsätt kan behovet av samverkan mellan aktörer och nivåer synliggöras liksom systemets förmåga att säkerställa att individen får insatser och stöd utifrån sina behov. Statskontoret beskriver det som att genom att betrakta offentlig verksamhet som system, i stället för att ensidigt se och hantera enskilda områden, flyttas uppmärksamheten till helheten och relationen mellan systemets olika delar samt till möjliga orsakssamband.2 Enligt den tidigare utredningen är systemsynsätt motsatsen till att endast fokusera på egna prestationer, den egna organisationens uppdrag eller till den egna budgeten.3 De har sammanfattat hur ett systemsynsätt skiljer sig från traditionell organisering (se figur 7.1).4 I det förra är fokus på helheten och har en tydlig koppling till samverkan. Målgruppens behov är det centrala snarare än aktörernas. I korthet innebär ett systemsynsätt ett skifte av perspektiv till ett fokus på dem verksamheter ytterst är till för. 1Statskontoret (2014). Systemrelaterade effektiviseringspotentialer i statlig kärnverksamhet. Dnr 2013/273-5. 3SOU 2013:40 Att tänka nytt för att göra nytta – om perspektivskiften i offentlig verksamhet. Strategisk styrning – behov av ett systemsynsätt Figur 7.1 Skillnaden mellan traditionell organisering och organisering utifrån ett systemsynsätt Källa: SOU 2013:40. Behovet av ett förändrat synsätt för att öka det offentligas förmåga att möta individer med mer komplexa behov, eller mer komplexa samhällsfrågor, bekräftas av flera. Utredningen nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården har konstaterat att det är uppenbart att samverkan och samarbete mellan huvudmännen och integrationen av tjänster behöver styras och stärkas utifrån en systemförståelse när det gäller personer med en sammansatt problematik.5 Ett ökat fokus på de personer verksamheten är till för diskuteras generellt inom hälso- och sjukvården. Det talas om en utveckling 5 SOU 2016:2 Effektiv vård. Strategisk styrning – behov av ett systemsynsätt av en patientcentrerad eller personcentrerad hälso- och sjukvård.6 Motsvarande diskussion förs också inom exempelvis den sociala barn- och ungdomsvården, i verksamheter för personer med funktionsnedsättning samt inom olika myndigheter7 såsom och Arbetsförmedlingen. Även regeringen identifierar ett behov av att offentlig verksamhet bättre ska motsvara medborgarnas och företagens behov.8 Att på olika sätt synliggöra det system individen möter ger ett underlag för utveckling av verksamheter.