sou · H4B346 · 2017-01-01 00:00:00 — Svensk forskning kring CI och tvåspråkighet har funnit stora likheter mellan den skrivna svenskan hos barn med dövhet och svenskan hos barn med svenska som andraspråk. Flera studier har betonat att teckenspråk är nödvändigt även för barn med CI eftersom CI inte ger normal hörsel och därmed inte normal språk- och kommunikationsutveckling. En norsk studie visade att av skillnaderna i de språkliga förmågorna kunde för- av bland annat icke-språklig intelligens, kommunikationssätt, tid med CI och skolplacering. Resultaten visade även att de barn som fanns i en tvåspråkig skolmiljö hade bättre uppfattning av talat språk och snabbare utveckling av talperception. Internationell forskning har vidare pekat på att utnyttjande av hörselrester och användning av talat språk behövs för barn med CI för att de ska uppnå god talad kommunikation. Tvåspråkiga barn med hörsel- nedsättning har ett bättre talat språk än enspråkiga med hörsel- nedsättning. Individuella anpassningar av den språkliga miljön samt ökade kunskaper hos personal för att kunna bistå barnen i språkliga och kommunikativa situationer har påtalats som viktigt. Likaså har stödjande av barns berättarförmåga framhållits som viktigt i både nordisk och internationell forskning. Vid en jämförelse av arbetsminnet hos barn med hörselnedsättning, grav språkstörning och barn med typisk språkutveckling konstaterades att barn med hörselnedsättning presterade bättre än barn med grav språk- störning. För samtliga barn var dock arbetsminneskapaciteten den bästa prediktoren när det gäller att lära sig nya ord. När det gäller språkliga förmågor av annan art har det konstaterats att barn med hörselnedsättning i en studie hade grammatiska problem. En undersökning har även funnit teckenspråkig kommunikations- störning hos barn. När det gäller forskning kring språkanvändning och CI visar flera studier, såväl nordiska som internationella, att tidig implantation har betydelse för språkförståelse, ordinlärning, ordförråd med mera. Svenska studier har även visat att hur väl barn uppfattar talat språk har nära samband med samtalsförmåga generellt. Barn och unga med CI kan vara goda samtalspartners och anpassar sig till samtalet på liknande sätt som hörande. Forskning om läsning hos barn med dövhet eller hörselnedsättning har fokuserat på bland annat barnens förmågor, metoder för läs- och skrivinlärning och intervention för träning av specifika förmågor. Vid en jämförande studie fann forskare att elever med hörsel- nedsättning inte bara låg lågt i sin läsförmåga utan också hade lång- sammare utveckling av läsförmåga än elever med inlärnings- svårigheter (ej intellektuell funktionsnedsättning). Deras resultat var i paritet med resultatet hos elever med autism. En artikel visade på att läsflyt bara var en av flera faktorer som påverkade barnens läsförmåga. Även barnens skolprestation, deras läsvanor och hur ofta de mötte text påverkade läsförmågan. Flera internationella studier har visat att bristande ordförråd och ordförståelse har koppling till svag läsförmåga hos elever med dövhet eller hörsel- nedsättning. Slutsatsen i en italiensk studie var att barn med hörselnedsättning använde fonologi vid stavning, men att deras fonologiska förmåga var mindre robust än den hos fullt hörande. Nordisk forskning har visat att barn med CI i många fall presterat i paritet med hörande barn när det gäller läsförståelse och avkodning trots bristande fonologisk förmåga. Det har även konstaterats att barn med progredierande hörselnedsättning eller barn som fått CI först efter att språket, tecknat eller talat, utvecklats presterat bättre vid skriftliga berättelser än barn som saknat tidiga språkliga erfarenheter innan CI-implantation. Även för barn med CI förefaller fonologisk medvetenhet, ordförråd och tillgång till talat språk vara relaterat till läsförmåga hos barnen. Tidig implantation har ansetts viktig för utveckling av fonologisk förmåga, auditivt minne och både talat och skrivet språk. Tillgång till cued speech, handtecken i kombination med munrörelser, från tidig ålder har även visat sig påverka läsförmågan positivt. Flera studier har fokuserat på träning av fonologisk förmåga. Resultaten visar att träning har effekt på läsförmågan. En studie har även visat på att visuellt stöd och förenklad text ökat barnens läsförmåga, vilket kunde leda till bättre läsning. Vid en studie av minneskapacitet fann forskare likvärdig minnes- kapacitet hos barn med dövhet och barn med full hörsel, både vad gäller arbetsminne och korttidsminne. God arbetsminneskapacitet har även visat sig minska hörselnedsättningens negativa effekter på fonologisk medvetenhet. Bland barn med hörselnedsättning har även problem med exekutiva funktioner varit mer vanligt före- kommande i specialskolor än i vanliga skolor. De exekutiva funktionerna har även visat sig förutsäga socioemotionella problem. Även kommunikativ förmåga hade betydelse för beteendeproblem. En turkisk studie visade att specialundervisning haft positiv inverkan på utvecklingen av exekutiva funktioner, men saknat betydelse för minskad aggressivitet och för utvecklingen av social kompetens. I studier som undersökt livskvalitet, självbild och psykisk hälsa har kommunikativ förmåga visat sig vara viktigt för barnens väl- befinnande. Barn med hörselnedsättning som antingen gått i skolor för barn med hörselnedsättning eller integrerat har uppvisat bättre psykisk hälsa än barn i skolor för elever med dövhet. Så var fallet även för ungdomar med CI i en studie, där resultaten också relaterade till sämre hörselstatus. Barn med hörselnedsättning har även uppvisat högre grad av psykosociala problem än barn som är fullt hörande. I studier från har resultat som pekar åt helt olika håll framkommit när det gäller psykisk hälsa och två- språkighet. En studie visade att ungdomar som bara använde talat språk hade sämre psykisk hälsa än de som använde både tecken och tal. Det motsatta framkom i en annan studie. I en israelisk studie har den sociala kompetensen skattats högre hos individinkluderade förskolebarn än hos gruppinkluderade förskolebarn. Så var också fallet i en studie av barn med CI där man konstaterade att barn med CI hade färre så kallade copingstrategier för att hantera känslor än hörande barn. En amerikansk studie som undersökte elva skolor visade att mobbning var 2–3 gånger vanligare bland barn med hörselnedsättning. God kommunikativ förmåga tycks också vara avgörande för social tillhörighet och kamratskap i vanliga klasser. Forskare har även dragit slutsatsen att ungdomar kan uppleva problem med identitet och kompisskap trots att de klarade skolarbetet bra. 27.1.5Miljöaspekter och tekniska frågor En studie som inkluderade såväl elever med hörapparat som elever med CI konstaterade att fler mikrofoner i ett klassrum med hör- teknik har positiva effekter för såväl elever med hörselnedsättning som klasskamrater och lärare. Eleverna hörde bättre och kommunikationen gick snabbare. Samtliga elever blev mer del- aktiga, turtagningen förbättrades och ljudnivån sjönk. I svenska undersökningar har graden av hörselnedsättning varit kopplad till hur ansträngande eleverna upplevde lyssnandet. Elever uppgav även att tekniska hörsystem ökade hörbarheten, men medförde att de kände sig avskurna från omgivningen. Ju bättre självkänsla eleverna har desto mer positiva har de varit till tekniken. En studie har även funnit att deltagare med hörselnedsättning var mer beroende än hörande av information utöver den auditiva och av att behärska kompensatoriska strategier, framför allt vid bakgrundsbrus. 27.2Behov av och förslag på ny forskning om dövhet eller hörselnedsättning Utredningens förslag: Med utgångspunkt i forsknings- och kunskapsöversikten Utbildning för elever inom specialskolans målgrupp som är döva eller hörselskadade bör ny forskning särskilt fokusera på: 1.Goda exempel på vad som fungerar 4.Barns sociala och psykologiska fungerande konstaterar i sin översikt att det förekommer brister i den aktuella forskningen. Många studier är fallstudier eller studier med mycket få deltagare. Slutsatser dras från forskning där kontrollgruppsdata, normdata eller data från jämförelsegrupper saknas. I många stycken saknas helt enkelt evidens. Vidare saknas i stor utsträckning svensk och nordisk specialpedagogisk forskning. Genomgången av forskningen i översikten visar på att fortsatt och förbättrad forskning är angeläget. Forskningsområden för svenska förhållanden Forskningsöversikten ger stöd för fortsatt forskning kring svenska förhållanden inom flera områden. Goda exempel (1) är ett sådant område. Är det möjligt att identifiera de faktorer i undervisningen som underlättar inlärningen hos eleverna med hörselnedsättning? Vad är det som gör vissa elever till goda läsare till exempel? Ett annat område är elevernas sociala och psykologiska fungerande i ett långstidsperspektiv (4). Det finns relativt lite forskat kring hur grupperna själva upplever det. Det behövs även mer forskning om effekten av tvåspråkighet (5), teckenspråk – svenska. Hur påverkas språkutvecklingen? Vilka är effekterna av tidig språklig intervention? Vilken inverkan har tvåspråkigheten på läsförmågan? behövs beskrivande och kartläggande forskning (6) om bland annat elevernas förmågor. Studierna bör inkludera elever med annat modersmål samt elever med ytterligare funktions- nedsättning. Hur skolmiljön ser ut både pedagogiskt och tekniskt bör även beforskas ytterligare och belysa betydelsen av dessa faktorer. Slutligen behövs ytterligare forskning som rör specifika under- visningsämnen (7), såsom naturvetenskap och matematik. Forskningsområden med ett eventuellt nordiskt samarbete Förutom forskning för svenska förhållanden finns ett behov av studier med vetenskapligt goda metoder som behöver inkludera många deltagare. Det kan därför finnas behov av nordiskt sam- arbete kring ett antal forskningsområden. Longitudinella studier (2) behövs för att undersöka långsiktiga effekter. Behovet av interventionsstudier (3) är stort. De skulle till exempel kunna handla om minnesfunktion och insatser för att förbättra läsförmågan hos elever med hörselnedsättning. Enligt finns det även ett behov av experimentellt upplagda studier med god kontroll, adekvata statistiska analyser och tvärvetenskaplig forskning. Eftersom elevernas livs- situation är påverkad av medicinska, sociokulturella, psykologiska och pedagogiska frågor som interagerar är det viktigt att de ses i sitt sammanhang. pekar även på behovet av forskning om utbildning och kompetensutveckling för logopeder, audiologer, specialpedagoger och andra stödfunktioner. Likaså behövs forsk- ning kring det stöd från experter som lärare behöver i sin under- visning. Slutligen framhåller behovet av del- tagarstyrd forskning som inkluderar personal i projekten utan att för den sakens skull nödvändigtvis vara aktionsforskning. 27.3Forskning om grav språkstörning – en sammanfattning Diagnosdefinitionen av generell språkstörning i ICD-10 har kritiserats för att såväl begränsa möjligheterna till insatser för de med störst behov, som att inte tillräckligt tydligt avgränsa den kliniska populationen. efterlyses internationell konsensus kring diagnosdefinitionen som tillgodoser såväl kliniska som forskningsrelaterade syften. En uttömmande förklaring av orsaken till språkstörning hos barn saknas, men råder allt större samstämmighet om att språkstörning orsakas av samverkan mellan genetiska och miljö- mässiga faktorer. Förekomsten av språkstörning hos barn varierar beroende på var gränsen dras för språkstörning, barnets ålder och undersöknings- metod, med högre prevalens för yngre barn och i studier av kliniska urvalsgrupper. 27.3.1Grav språkstörning i skolåldern Longitudinella studier visar att språkliga svårigheter i förskole- åldern kvarstår under skolåren, men att språkstörningen ändrar karaktär under barnets utveckling. Barn med lättare uttalsavvikelser löper mindre risk för bestående språkliga svårigheter, medan av de barn som i förskoleåldern hade påverkan på språkförståelse, ordförråd och grammatisk förmåga uppvisar motsvarande problematik även i skolåldern. I skolåldern framstår ordförråd, språkförståelse och läs- och skrivförmåga som särskilt drabbade språkliga områden. I flera studier konstateras fall av generell utvecklingsförsening och autismspektrumstörning bland elever med språkstörning. När det gäller språkstörningens effekter på språkets olika domäner framträder svårigheter med förståelse och användning av mer komplex fonologi och grammatik. Dessutom noteras svårig- heter att organisera ordförrådet. Dessa språkstrukturella svårigheter leder till problem med språkanvändning, särskilt i krävande situationer med högre språklig belastning som till exempel i skolan. De leder också till betydande svårigheter med läs- och skrivinlärning. Internationellt etablerade kliniska och pedagogiska tränings- program behöver i många fall utvärderas i svenska förhållanden. I forskningsöversikten framträder en samstämmig bild av varaktiga konsekvenser av språkstörning under skolåren. Elever med generell språkstörning har särskilda svårigheter att nå skolans mål, men även förskolebarn med endast lättare språkliga problem presterar under den förväntade nivån i skolan. Läs- och skrivförmåga och komplex språkförståelse förefaller vara av stor betydelse för skol- prestationen. Det krävs individuell anpassning av skolans insatser med anledning av den stora spridningen i förmåga hos elever med språkstörning. konstaterar i forsknings- och kunskapsöversikten att det saknas forskning för att entydigt kunna rekommendera skol- placering och undervisningstyp för elever med grav språkstörning. De få undersökningar som ändå genomförts indikerar en viss fördel för de elever som undervisats integrerat i stället för segregerat. Såväl svenska som internationella kvalitativa undersökningar indikerar dock att mindre elevgrupper med anpassad undervisning ger lärare möjlighet att skapa en gynnsam inlärningsmiljö och goda utvecklingsmöjligheter för eleverna. Komplexiteten i frågan och avsaknad av forskning gör att valet av undervisningstyp bör göras individuellt utifrån elevens förutsättningar och skolans möjlighet att ge lämpligt pedagogiskt stöd. Trots att variationen inom gruppen är stor löper elever med språkstörning som grupp en förhöjd risk för inåt- och utåtagerande beteende samt svårigheter med sociala relationer . Detta kan i sin tur leda till problem med att bland annat skapa och upprätthålla kamratrelationer. Det är sällan som kopplingen till elevernas språkstörning uppmärksammas vilket kan leda till att svårigheterna lämnas utan åtgärd. 27.3.5Grav språkstörning och flerspråkighet Språkstörning förekommer hos flerspråkiga elever i samma utsträckning som hos enspråkiga elever. Den varken försvåras eller orsakas av flerspråkigheten. Det förekommer både under- och överdiagnostisering av gruppens språkliga svårigheter, vilket delvis kan förklaras av bristen på bedömningsmaterial som är anpassat för flerspråkiga elever. Insatser på elevens båda språk leder till större utveckling. Avgörande för hur respektive språk utvecklas är även elevens användning av sina språk och språkens ställning i samhället. 27.3.6Grav språkstörning vid andra tillstånd Hörselnedsättning kan medföra betydande språkliga svårigheter, ibland lika omfattande som vid språkstörning. Svårigheterna drabbar dock inte alla med hörselnedsättning. Jämfört med barn och ungdomar med språkstörning noteras mindre påverkan på språkförståelse och större möjlighet till förbättring . Pragmatiska svårigheter dominerar vid både autismspektrum- störning och ADHD. Vid autismspektrumstörning påverkas det språkliga samspelet av en nedsatt anpassningsbarhet till samtals- partnern och situationen. Även vid ADHD är det vanligt med brott mot samtalets regler. Vid båda funktionsnedsättningarna före- kommer strukturella svårigheter där problem med språkets form kan maskera pragmatiska svårigheter. Den höga samförekomsten mellan språkstörning och andra neuro- psykiatriska och neurokognitiva tillstånd har lett till diskussion inom forskning och klinisk verksamhet. Eftersom svårigheter med språk eller språkanvändning förekommer som symptom vid alla neuropsykiatriska tillstånd kan det vid tidig identifiering av språk- liga svårigheter vara svårt att avgöra vilken diagnos som kommer att vara mest passande i skolåldern. 27.4Behov av och förslag på ny forskning om grav språkstörning Utredningens förslag: Med utgångspunkt i forsknings- och kunskapsöversikten Utbildning för elever med grav språkstörning – en forsknings- och kunskapsöversikt bör ny forskning särskilt fokusera på: 1.Anpassning av tester och bedömningsmaterial till svenska förhållanden I sin forsknings- och kunskapsöversikt konstaterar att den språkliga förmågan framstår som avgörande för att inhämta de kunskaper och färdigheter som läroplanen beskriver. Följaktligen blir konsekvenserna på skolsituation och inlärning omfattande för elever med grav språkstörning. Av forskningsöversikten framkommer att långvariga insatser och anpassningar är nödvändiga för elever med grav språkstörning och menar att det krävs samarbete mellan professioner för att skapa goda möjligheter för eleverna att utvecklas i skol- situationen. Stora vinster skulle göras om samarbetet omfattade planeringen av insatserna, genomförandet i klassrummet såväl som utvärdering av insatserna. För att säkerställa kvaliteten på de insatser som görs för elever med grav språkstörning är det angeläget att ytterligare forskning bedrivs inom flera områden. I engelskspråkiga länder finns mycket utredningsmaterial som är väl utprovat. I däremot finns endast ett fåtal språktester med god kvalitet. Många engelsk- språkiga tester och bedömningsmaterial bör därför översättas och anpassas till svenska förhållanden (1). De bör även normeras för en svensk testgrupp. Detta skulle leda till att utredningsresultat blir mer tillförlitliga och jämförbara. Det saknas även tillräckliga utvärderingar av de insatser som görs för elever med grav språkstörning. Det finns därför behov av behandlingsstudier (2), som jämför effekten av olika insatser. Studierna bör jämföra olika skolplaceringars effekter på språk- utvecklingen och relatera måluppfyllelse till psykosocialt mående. Detta skulle enligt belysa tidigare outforskade aspekter av samspelet mellan kraven som ställs i undervisningen och elevernas välbefinnande. Studierna skulle enligt utredningen även svara mot behovet av forskning för att entydigt kunna rekommendera skol- placering och undervisningstyp för elever med grav språkstörning. När det gäller longitudinella studier (3) är de flesta som omnämns i forsknings- och kunskapsöversikten gjorda med engelskspråkiga deltagare. Longitudinella studier behöver därför genomföras utifrån svenska förhållanden eftersom både rutiner för diagnostisering och föreslagna åtgärder skiljer sig åt mellan länder. Språklig och icke-språklig förmåga, psykosocial situation, mål- uppfyllelse och framtidsutsikter bör därför studeras genom välkontrollerade undersökningar. Lärares och logopeders hantering av språkstörning i skolåren bör studeras i eftersom utbildningen av de yrkeskategorier som arbetar med grav språk- störning skiljer sig åt mellan länder vilket försvårar generalisering av forskningsresultat till svenska förhållanden. Enligt saknas även svenska epidemiologiska undersökningar (4) i , där förekomsten av svårigheter i ett oselekterat befolkningsutsnitt studeras. Sådana studier kan ge säkrare besked om förekomsten av språkliga svårigheter i befolkningen än kliniska studier, som undersöker exempelvis hur många som har diagnostiserats. Utredningen menar att även denna typ av studier kan behövas. 28 Konsekvenser av förslagen Utredningen lämnar i avsnitt 18.2, Utredningens förslag om regionala nav, förslag som syftar till att öka samordningen mellan statliga, landstingsanknutna och kommunala aktörer för elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning. Utredningens förslag innebär bland annat att det inom Special- pedagogiska skolmyndigheten, SPSM, ska finnas 10–15 regionala samordnare för elever med dövhet, hörselnedsättning och grav språkstörning, med tillhörande kansli och målgruppsspecifik kompetens. På nationell nivå bör det även finnas resurser för webbredaktionära uppgifter. Vi har i nedanstående beräkningar utgått från det högsta antalet nav, 15 stycken. Som framgår av tabell 28.1 nedan uppgår den sammanlagda kostnaden för navorganisationen till 27 250 tkr . Frågan om finansiering av de regionala samordnarna har diskuterats med SPSM och det är utredningens uppfattning den kan ske genom interna omfördelningar av myndighetens befintliga anslag. Den kvarstående kostnaden om 19 750 tkr finansieras genom de medel som frigörs från specialskolan i och med utredningens förslag om avveckling av och koncentration av regionskolorna. Enligt utredningens beräkningar i avsnitt 28.1.2 nedan kommer det att frigöras 7 352 tkr från specialskolan . År två frigörs 22 056 tkr. Konsekvenser av förslagen SOU 2016:46 Tabell 28.1 Statens kostnader för naven , tkr Samordnare (regional) Målgruppsspecifik kompetens (regional) Administration (regional) Webbredaktion (nationell) För att möjliggöra arbetet i nav föreslår utredningen en nationell vägledande överenskommelse mellan regeringen och Kommuner och Landsting, SKL. Kostnaderna för att ta fram denna ryms enligt utredningens bedömning inom ramen för berörda parters nuvarande anslag. Likaså menar utredningen att kostnaden för ett nationellt råd som bör bestå av SPSM, , , , och Idéburna skolors riksförbund ryms inom ramen för respektive parts nuvarande anslag eller verksamhet. De insatser som SPSM ska bidra med inom ramen för nav- samverkan kring enskilda elever utgör i sig inga nya arbetsuppgifter utan faller inom ramen för myndighetens uppdrag att ge råd och stöd. Dessa medför således inga ökade kostnader för vare sig myndigheten eller staten. Sammanfattningsvis innebär utredningens förslag om inrättandet av en navorganisation ökade kostnader för staten om högst 19 750 tkr . Dessa ökade kostnader finansieras emellertid med hjälp av de minskade statliga kostnaderna för specialskolan som är resultatet av utredningens övriga förslag. uppgår de minskade statliga kostnaderna till 7 352 tkr (halvårseffekt). År två uppgår de minskade statliga kostnaderna till 22 056 tkr. Kostnader för kommuner och landsting Syftet med utredningens förslag om samverkan genom nav är, för att citera nationalekonom , att motverka att varje aktör går in med sitt insatspaket utan att ta reda på vad mottagaren behöver. har både kommuner och landsting ansvar för elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning. För kommunens del handlar det bland annat om ansvaret för utbild- ningen. Landstingen å sin sida ansvarar för bland annat habiliter- ande insatser och logopedi. Ansvaret tas i stor utsträckning utan att andra berörda parter är involverade. Det får som konsekvens att stat, landsting och kommun kan vidta åtgärder som i viss mån är överlappande eftersom kommunikationen mellan aktörerna inte fungerar, se avsnitt 18.2 Utredningens förslag om regionala nav. innebär att aktörerna tar ett gemensamt ansvar och samordnar insatserna. I stället för att tre aktörer vidtar åtgärder oberoende av varandra kan samordningen medföra att endast en eller kanske två aktörer behöver vidta åtgärder. Förslaget medför därför ingen ökad kostnad för kommuner och landsting eftersom dubbelarbete undviks. Snarare borde samverkan genom nav kunna leda till kostnadsbesparande effektiviseringar. Storleken på dessa är emellertid svåra att uppskatta. 28.1.2Inrättandet av SAK-miljöer m.m. I kapitel 20, Ökad flexibilitet och rätten till utbildning, föreslår utredningen bland annat att skolhuvudmän ges rätt att inom sin organisation inrätta särskilt anpassade kommunikativa miljöer för elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning, SAK-miljöer.