sou · H5B338 · 2017-05-09 00:00:00 — I en anges exempelvis kostnader för tillsyn och kontroll som en av förklaringarna till varför privatiser- ingar och konkurrensutsättning inte har gett något tydligt resultat i form av effektivitets- och kvalitetsförbättringar.32 Den omfattande granskningen har också, enligt forskningen, lett till att offentliga verksamheter allt tydligare utformas så att de blir granskningsbara. Det innebär bl.a. fler interna granskningar, ökad dokumentation och ett omfattande arbete med att ta fram indikatorer och resultat- mått.33 När det gäller att mäta det man vill mäta finns det betydande validitets- och reliabilitetsproblem.34 Föga förvånande är det en verksamhets kvalitet som är särskilt svår att mäta. Inte sällan väljer man därför att i stället mäta verksamhetens produktivitet. Det är exempelvis enklare att mäta hur många patienter en läkare träffar , men betydligt svårare att bedöma kvaliteten i patient- besöken. Svårigheterna att mäta det man vill mäta i offentlig verk- samhet är väl kända och utredningen återkommer också till dessa i kapitel 8. I likhet med managementstyrningen tenderar marknadsstyrningen med allt fler privata aktörer att leda till mer granskning. Kraven på tillsyn ökar när det finns vinstdrivande företag som driver fristå- ende skolor. Detsamma gäller för kraven på kontroll av privata utförare inom vård och omsorg. Särskilt valfrihetssystemen inom vård, skola och omsorg leder till ett ökat behov av uppföljning, kon- troll och tillsyn. Det är också förståeligt att kontrollinstrumentet tillgrips när ett nytt starkt incitament – vinsten – introduceras i den offentliga verksamheten. Vinstintresset kan bidra till att effektivi- sera verksamheten, men det är också ett kraftfullt instrument och kan om det inte regleras och kontrolleras leda till icke önskvärda konsekvenser och komma i konflikt med målen för verksamheten. 32Hartman, L., Slutsatser i: Harman, L., (red. ), Konkurrensens konsekvenser. Vad händer med svensk välfärd? 33Power, M., : Rituals of Verification, 1997, , K. & Eriksson- Zetterquist, U., Kollegialitet. En modern styrform, 2016. 34Validitet syftar på att man mäter det man vill mäta. Reliabilitet syftar på tillförlitligheten i en mätning. Förändrade förutsättningar för välfärdens utförare Tillitsbaserad styrning lyfts fram som ett alternativ Som ett svar på kritiken mot NPM har regeringen lyft fram en mer tillitsbaserad styrning. I regeringens mål för den statliga förvalt- ningen anges att nya styrmodeller ska ge sektorns medarbetare större frihet och att professionernas kunskap, kompetens, erfarenhet och yrkesetik ska bli mer vägledande.35 Vidare har regeringen gett Stats- kontoret i uppdrag att analysera hur statens styrning av offentlig sektor kan utvecklas. Statskontorets svar på det uppdraget har redo- visats i ett antal rapporter.36 Regeringen har också inrättat den så kallade Tillits- delegationen.37 Syftet med delegationen är att långsiktigt bidra till förbättrade förutsättningar för kommuner och landsting att vidare- utveckla en rättssäker och effektiv förvaltning. Delegationens arbete ska även bidra till att utveckla en verksamhetsanpassad och tillits- baserad styrning, som i sin tur bidrar till att de offentligt finansie- rade välfärdstjänsterna är behovsstyrda och håller god och likvärdig kvalitet och att de är jämlika, jämställda och tillgängliga. Vidare ska delegationen verka för ökat samarbete mellan statliga myndigheter och kommuner och landsting för att bidra till en effektivare, mer tillitsbaserad och mindre administrativt belastande styrning av väl- färdstjänsterna. Delegationen har även i uppgift att analysera den statliga tillsynens effekter på huvudmännens verksamhetsutveckling, identifiera eventuella hinder för genomförande av utvecklingsinsatser och om möjligt föreslå hur tillsynen över verksamhet kan bidra till verksamhetsutveckling. Slutligen ska delegationen analysera hur ersättningsmodellerna styr och undersöka om modellerna tydli- gare kan bidra till ökad kvalitetsutveckling och effektivitet. Uppdra- get om ersättningsmodellerna omfattar inte skolan, då Skolkom- missionen har ett motsvarande uppdrag.38 35Regeringens webbsida, . /regeringens-politik/statlig- forvaltning/mal-for-statlig-forvaltning/ 36Se främst Statskontoret 2016:26, Utvecklad styrning – om sammanhållning och tillit i för- valtningen, 2016:26 A, Tillitsbaserad styrning i statsförvaltningen. visa vägen?, 2016:26 B, Tillit på jobbet. 2015:35, Höjd kunskapsnivå och ökad likvärdighet i svensk skola. Förändrade förutsättningar för välfärdens utförare Ett konkurrenssamhälle har växt fram Mycket kortfattat kan utvecklingen fram till uttryckas som att vi , till skillnad från till- baka i tiden, lever i ett samhälle där konkurrens anses utgöra grun- den för tillväxt och välstånd. Som medborgare förväntas vi välja mellan konkurrerande utförare inom en mängd olika verksamheter, från förskola till äldreomsorg. Den offentliga sektorns roll har därmed förändrats i vissa viktiga avseenden. Statens roll har alltmer inriktats mot att utveckla mark- naderna och konkurrensen. I den förvaltningspolitiska propositio- nen anger regeringen också att statens roll är att vårda och förbättra marknaderna och stärka konsumenternas ställning.39 Detta gör staten bl.a. genom att utforma nya lagar och inrätta nya myndigheter med uppgift att kontrollera aktörerna på marknaden.40 Kommuner och landsting har generellt sett blivit mer av upp- handlare och mindre av utförare. De utför mindre och kontrollerar mer. Generellt kan det vara svårare att styra och kontrollera verk- samhet som inte bedrivs i egen regi. För kommuner och landsting innebär exempelvis privata utförare i verksamheten att man måste bygga upp ny kompetens inom upphandling och kontroll. Särskilt för mindre kommuner och landsting kan det vara svårt att skaffa sådan kompetens. 2009/10:175. Illustrativt är också att har ett uppdrag kopplat till konkurrens på marknader. I myndighetens instruktion anges att den ska ansvara för att ”konsumenter har tillgång till information som ger dem möjlighet att göra aktiva val.” 1§ förordningen (2009:607) med instruktion för . 40Konkurrenslagstiftningen har exempelvis utvecklats genom ett nytt regelverk om upp- handling och lagen (2008:962) om valfrihetssystem. Myndigheter som , och har också fått en förändrad och stärkt roll. 4Kvalitet mäts i förhållande till målen Begreppet kvalitet används vanligen för att värdera något i positiv eller negativ mening. När vi säger att en tjänst eller en produkt har hög kvalitet menar vi att den uppfyller en viss funktion eller en mål- sättning väl.1 Om exempelvis målet med utbildning är att elevers kunskaper ökar har pedagogik som ökar elevernas kunskaper högre kvalitet än sådan pedagogik som inte ger sådana resultat. Beroende på vad som är målsättningen för en verksamhet kan olika kvalitets- bedömningar göras. Kvalitet och effektivitet har tydliga likheter, båda innebär att be- dömningar görs utifrån målen för verksamheten. En skillnad är dock att kvalitetsbedömningen normalt inte inrymmer en vägning mot de resurser som använts. En verksamhet kan hålla hög kvalitet men ha låg effektivitet om det är så att verksamheten fordrar stora resurser för att genomföras. Det innebär att effektivitets- och kvalitetsjämförelser tenderar att sammanfalla i situationer då resurserna för en verksamhet är givna. Det gäller exempelvis när man jämför olika verksamheter som agerar inom ett valfrihets- eller pengsystem där verksamheter, allt annat lika, ersätts med en given ersättning. Kvalitet är alltså något som värderas i förhållande till ett mål. Frågan är då vilka mål som är relevanta när man ska värdera väl- färdsverksamheters kvalitet. En tänkbar möjlighet är att utgå från kundens eller brukarnas perspektiv, dvs. om de som använder tjäns- ten är nöjda håller verksamheten en god kvalitet. 1 , , Kvalitet, värde och livskvalitet, i Strannegård, , (red) Den omätbara kvaliteten, 2014. Kvalitet mäts i förhållande till målen när kvaliteten inom privat finansierad verksamhet bedöms och innebär att kundens, dvs. den som köper tjänsten eller varan, mål eller värderingar ligger till grund för att bedöma om en verksamhet är effektiv eller håller hög kvalitet. Utredningen anser dock att ett så- dant synsätt är för begränsat inom den offentligt finansierade väl- färden där det ofta finns flera olika samhällsmål med verksamheten. Beroende på vilka mål man utgår från kan man komma till olika bedömningar om en verksamhet är effektiv eller håller hög kvalitet. Om exempelvis en läkare gör bedömningen att en patient inte be- höver sjukhusvård kan patienten vara missnöjd med bedömningen. Det innebär inte att vårdinsatsen håller en låg kvalitet, om den ut- ifrån ett medicinskt perspektiv är korrekt. Att utgå från ett kundperspektiv är därmed svårt inom offentlig verksamhet eftersom ”kunden” inte alltid sammanfaller med slutkon- sumenten av en vara eller tjänst. Kunden kan vara såväl brukarna av välfärdstjänster, de offentliga huvudmännen och medborgarna i stort. Enligt utredningens mening bör man för att värdera kvalitet utgå från de mål som anges i lagstiftning och andra nationella, regionala och lokala mål. Det sistnämnda kan exempelvis avse kvalitetskrav som kommuner och landsting ställer i upphandlingar. På nationell nivå finns mål uttryckta i lagstiftning, förordningar och i myndighet- ernas föreskrifter. Detta ligger även i linje med hur och i olika sammanhang valt att definiera begreppet kvalitet.2 Det förhållandet att utredningen menar att det i första hand är mål i föreskrifter som bör vara utgångpunkt för kvalitetsbedömningar innebär inte att utredningen anser att enskilda brukares uppfattning inte är av intresse för att bedöma kvalitet. I många fall är det nödvändigt att mäta brukarnas uppfattning för att kontrollera att målen i lagstiftningen är uppfyllda. Nedan redovisas mål som finns uttryckta i skollagen (2010:800), hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, och socialtjänstlagen (2001:453), SoL . En del av målen är uttryckta som krav och utred- ningen har därför inkluderat dessa i framställningen.3 22 kap. 1 § föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2011:9 och Skolinspektionen, för Skolinspektionens kvalitetsgranskningar, 2010, s. 36. 3Denna beskrivning bygger på 1 kap. 4 § skollagen, 5 kap. 1 § HSL och 1 kap. 1 § SoL. Även lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade innehåller syftesbestäm- melser. Dessa har dock ett liknande innehåll som motsvarande bestämmelser i , varför utredningen inte här redogör för dem närmare. Kvalitet mäts i förhållande till målen Målen och kraven kan delas in i tre huvudtyper. ge sådant som ökade kunskaper, god hälsa eller ekonomisk trygg- het bedrivas på ett visst sätt, exempelvis med respekt för individen och människors lika värde utjämna skillnader och/eller fördelas efter behov. Den första typen av mål och krav innebär att verksamheten ska upp- nå vissa resultat, exempelvis att utbildningen inom skolväsendet ska utveckla barns och elevers kunskaper och värden, demokratiska värderingar, personliga utveckling m.m. Hälso- och sjukvården syftar till god hälsa hos befolkningen och ska främja människors ekonomiska och sociala trygghet, aktiva deltagande i samhällslivet samt frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Den andra typen av mål och krav handlar om att verksamheterna ska bedrivas eller utformas på ett visst sätt. Lagarna ställer med andra ord krav på att vissa arbetssätt tillämpas eller att processkrav är uppfyllda. Denna typ av mål och krav uttrycks särskilt tydligt i HSL där det anges att hälso- och sjukvård ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Med god vård avses bl.a. en vård som bedrivs med god kvalitet och som är lätt tillgänglig och tillgodo- ser patientens behov av kontinuitet och säkerhet. Vad som avses med ”god kvalitet” utvecklas inte närmare. För alla välfärdsverksam- heterna gäller även att de ska bedrivas utifrån vissa grundläggande värderingar. Hälso- och sjukvård ska ges med respekt för alla männi- skors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Utbild- ning inom skolväsendet ska utformas i överensstämmelse med grund- läggande demokratiska värderingar och de mänskliga rättigheterna och verksamheten inom ska bygga på respekt för män- niskornas självbestämmanderätt och integritet. Vid åtgärder som rör barn ska barnets bästa särskilt beaktas. Den tredje typen av mål och krav handlar om att verksamhet- erna ska utjämna skillnader och/eller fördelas efter behov. Enligt skollagen ska hänsyn tas till barns och elevers olika behov. Barn och elever ska även ges stöd och stimulans så att de utvecklas så långt som möjligt. Skolan ska vidare sträva efter att uppväga skillnader i Kvalitet mäts i förhållande till målen barnens och elevernas förutsättningar att tillgodogöra sig utbild- ningen. Skollagen ställer även krav på att utbildningen inom skol- väsendet ska vara likvärdig inom varje skolform och inom fritids- hemmet oavsett var i landet den anordnas. I skollagen ställs vidare krav på att alla, oberoende av geografisk hemvist och sociala och ekonomiska förhållanden, ska ha lika tillgång till utbildning. Hälso- och sjukvård ska ges på lika villkor för hela befolkningen och den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. På område ska verksamheten på demo- kratins och solidaritetens grund främja människornas jämlikhet i levnadsvillkor. Det övergripande målet för skolväsendet anges i 1 kap. 4 § skol- lagen: Utbildningen inom skolväsendet syftar till att barn och elever ska in- hämta och utveckla kunskaper och värden. Den ska främja alla barns och elevers utveckling och lärande samt en livslång lust att lära. Utbild- ningen ska också förmedla och förankra respekt för de mänskliga rättig- heterna och de grundläggande demokratiska värderingar som det svenska samhället vilar på. I utbildningen ska hänsyn tas till barns och elevers olika behov. Barn och elever ska ges stöd och stimulans så att de utvecklas så långt som möjligt. En strävan ska vara att uppväga skillnader i barnens och elev- ernas förutsättningar att tillgodogöra sig utbildningen. Utbildningen syftar också till att i samarbete med hemmen främja barns och elevers allsidiga personliga utveckling till aktiva, kreativa, kompetenta och ansvarskännande individer och medborgare. Därutöver anges bl.a. i 1 kap. 8 och 9 §§ skollagen att utbildningen ska vara likvärdig och att alla, oberoende av geografisk hemvist och sociala och ekonomiska förhållanden, ska ha lika tillgång till utbild- ning i skolväsendet om inte annat följer av särskilda bestämmelser i skollagen. De övergripande målen kompletteras med skolformsspecifika mål. Vad gäller exempelvis anges i 10 kap. 2 § skollagen att ska ge eleverna kunskaper och värden och utveckla elevernas förmåga att tillägna sig dessa. Kvalitet mäts i förhållande till målen så att den bidrar till personlig utveckling samt förbereder eleverna för aktiva livsval och ligger till grund för fortsatt utbildning. Utbild- ningen ska också främja allsidiga kontakter och social gemenskap och ge en god grund för ett aktivt deltagande i samhällslivet. Några krav reglerade i föreskrifter på ekonomiska resurser, lärar- täthet och liknande finns inte. Tvärtom kan konstateras att de resurser som avsätts för utbildning varierar kraftigt mellan olika kommuner. Även om kostnaderna varierar finns dock riktade stats- bidrag för bl.a. minskade barngrupper i förskolan.4 Fristående skolor har genom reglering i skollagen givits en rätt till resurser som mot- svarar resurserna i de offentliga skolorna i kommunen. I budgetpropositionen anges regeringens övergripande mål för utbildningsområdet.5 I det följande redovisas målen som de anges för de delar av utbildningsområdet som omfattas av utredningens uppdrag. Målet för verksamhetsområdet är en förskole- och grundskoleutbild- ning av hög och likvärdig kvalitet. Alla ska ges förutsättningar att uppnå de nationella målen och utveckla sina kunskaper, färdigheter och kompetenser så långt som möjligt oberoende av kön. Målet har förändrats i budgetpropositionen för genom att det särskilt anges att målet ska uppnås oberoende av kön. Svensk gymnasieutbildning ska vara av hög och likvärdig kvalitet. Alla unga kvinnor och män i gymnasieskolan ska ges förutsättningar att uppnå de nationella målen och utveckla sina kunskaper, färdig- heter och kompetenser så långt som möjligt utifrån sina förutsätt- 4Förordning (2015:404) om statsbidrag för mindre barngrupper i förskolan. 2016/17:1 utgiftsområde 16. Kvalitet mäts i förhållande till målen Gymnasieskolan ska ge unga kvinnor och män en god grund för yrkesverksamhet eller för vidare studier. Regeringens mål för verksamhetsområdet sammanfaller i huvud- sak med syftet med utbildning inom skolväsendet som det uttrycks i skollagen. I budgetpropositionen hänvisas till, utöver vad som anges i skol- lagen till målen som har fastslagit för vuxnas lärande.6 Målen är att alla vuxna ska ges möjlighet att utvidga sina kunskaper och utveckla sin kompetens i syfte att främja personlig utveckling, demokrati, jämställdhet, ekonomisk tillväxt och sysselsättning samt en rättvis fördelning. EU:s statschefer antog 2010 en strategi för var EU bör befinna sig 2020. De övergripande målen är bl.a. att förbättra utbildningsnivån, särskilt genom att sträva efter att minska antalet elever som avbryter sin skolgång till och genom att öka den andel 30–34-åringar som har avslutat en eftergymnasial utbild- ning eller motsvarande utbildning till . har antagit nationella mål som anges i budgetpropositionen för att uppnå strategin. Bland annat anges att andelen 18–24-åringar som inte har gymnasiestudier och som inte studerar ska vara 2020 och att andelen 30–34-åringar som har minst en tvåårig eftergymnasial utbildning ska uppgå till 45–2020. 4.2.3Skolkommissionens förslag till mål för utbildning skolkommission har haft i uppdrag att analysera skäl till de fallande skolresultaten och föreslå nationella målsättningar. I ett del- betänkande (SOU 2016:38) har utredningen analyserat och före- slagit sådana mål. De nationella målsättningarna utgår från skolans 2000/01:72, bet. 2000/01:UbU15, rskr. 2000/01:229. Kvalitet mäts i förhållande till målen Dessa utgörs av skollagen, läroplaner, andra för- ordningar samt föreskrifter och allmänna råd. I skollagen stadgas att utbildningen inom skolväsendet ska vara likvärdig. Lagen anger också vissa skolformsspecifika mål, t.ex. att utbildningen i grund- skolan ska främja allsidiga kontakter och social gemenskap och ge en god grund för ett aktivt deltagande i samhällslivet. I läroplanerna och i kurs- och ämnesplanerna anges kunskapsmål och andra nationella mål för de olika skolformerna. Även andra förordningar, t.ex. skol- förordningen (2011:185) och gymnasieförordningen (2010:2039), innehåller till viss del nationella mål. Nationella mål anges alltså på olika nivåer bland styrdokumenten. I engelskspråkiga länder skiljer man ibland mellan ”objectives” eller ”goals” som termer för de långsiktiga nationella målen å ena sidan, och ”targets” för kortsiktiga förbättringsmål å den andra. Svenskans ”mål” å ena sidan och ”målsättningar” å den andra innebär inte samma distinktion. ser de nationella målsätt- ningarna som ambitioner till förbättringar i strävan efter att upp- fylla målen i styrdokumenten. Nationella målsättningar inom skolområdet, i meningen stegvisa förbättringsambitioner, är sällsynta i svenska statliga dokument som t.ex. propositioner, motioner och utvecklingsplaner. Däremot redovisar kommissionen att sådana mål är vanliga i andra länder. I exempelvis anges att ”Folkeskolen skal udfordre alle elever, så de bliver så dygtige, de kan”. Målsättningen följs upp med preciseringen att av eleverna ska ha goda resultat i att läsa och räkna i de nationella proven (dagens nivå anges till 70 pro- cent) och att andelen av de högst presterande eleverna i danska och matematik ska öka år . Vidare finns målsättningen att ”Folke- skolen skal mindske betydningen av social baggrund i forhold til faglige resultater.” Målsättningen följs upp med preciseringen att andelen elever med svaga resultat i de nationella proven i läsning och matematik ska minska år . För den svenska , där det råder skolplikt, är utgångs- punkten att alla elever ska kunna nå kraven för godkänt i alla ämnen. konstaterar dock att man inte kan förvänta sig att alla elever når målen på samma sätt och , dvs. just när de avslutar årskurs 9. Enligt kan detta uppfattas som kontroversiellt. Det är emellertid inte meningsfullt att inför det krävande förbättringsarbete som svensk skola står inför enbart Kvalitet mäts i förhållande till målen formulera en målsättning som redan fastställts som ett nationellt mål, t.ex. att alla elever i ska nå alla kunskapskrav för godkänt. menar att det är viktigt att ha konkreta och tidssatta mätpunkter för att förbättringsstegen ska kunna följas upp. I valet av målsättningar har vägletts av rele- vans, dvs. betydelse för individ och samhälle, uppföljningsbarhet och kommunicerbarhet. Kraven på uppföljningsbarhet innebär att förbättringsstegen bör vara mätbara eller på annat sätt bedömnings- bara med tillgängliga uppgiftsinsamlingar. Kommunicerbarhet inne- bär tydlighet och möjlighet att skapa bred acceptans och uppslut- ning. Ett exempel på en målsättning är följande. uppdrag är att ge alla elever möjlighet att nå kunskaps- målen och att stödja och stimulera dem att utveckla sina förmågor så långt som möjligt. Elever i behov av stöd ska upptäckas tidigt och få tillräcklig och adekvat hjälp så att fler får en god kunskapsgrund . Kunskapsresultaten ska förbättras i alla elevgrupper, såväl låg- som högpresterande, och i alla årskurser. 1.Andelen elever med svaga kunskaper ska minska. 2.Andelen elever med goda kunskaper ska öka. 3.Andelen elever i årskurs 9 med godkända betyg i alla ämnen ska öka. 4.Andelen elever i årskurs 9 med behörighet till gymnasieskolans natio- nella program ska öka. 4.3Mål för hälso- och sjukvården I HSL anges att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den särskilt ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen Kvalitet mäts i förhållande till målen bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjuk- vårdspersonalen tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Lagstiftningen ger ingen närmare definition av vad god kvalitet innebär. I 5 kap. 4 § HSL anges endast att kvaliteten i verksamheten fortlöpande ska följas upp och säkras. Enligt är en god vård kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, individanpassad, effektiv, jämlik och tillgänglig. och Kvalitetsrevision definierar kvalitet som i vilken utsträckning vården uppfyller gällande kriterier och krav. Det finns vissa strukturkrav i lagstiftningen. Inom hälso- och sjukvård ska det t.ex. finnas en verksamhetschef som ansvarar för verksamheten, 4 kap. 2 § HSL. Verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. I hälso- och sjukvård ska det finnas en sjuksköterska som har det medicinska ansvaret i verksamheten, 11 kap. 4 § HSL. I patientsäkerhetslagen (2010:659) finns krav på personal inom hälso- och sjukvården. Det finns 21 reglerade yrken för vilka det krävs legitimation. Att yrket omfattas av ett legitimationskrav inne- bär att man kan ha ensamrätt till yrket, eller att yrkestiteln eller specialistbeteckningen är skyddad. I patientsäkerhetslagen beskrivs kraven för att meddelas legitimation. Utöver utbildning fordras för vissa yrken också fullgjord praktisk tjänstgöring.