sou · H5B356 · 2017-06-15 00:00:00 — behöver styrningen värna den demokratiska processen och säkerställa att offentligt finansierade verksamheter förvaltar gemensamma medel på ett effektivt sätt och producerar de tjänster med den kvalitet som medborgarna gett dem i uppdrag att utföra. Ett sätt att åstadkomma detta är att utforma ersättningsmodeller med mer kontrollerande inslag. Det är viktigt att komma ihåg att balansen mellan kontroll och möjliggörande styrning inte bara handlar om valet av olika styrmedel, utan även om hur styrmedlen utformas och implementeras i praktiken. Även styrning som syftar till kontroll kan utformas så att den inte upplevs som kontrollerande och vice versa. Det kan t.ex. handla om att göra medarbetarna delaktiga vid framtagandet av de indikatorer som ersättningen eller uppföljningen kopplas till eller att i högre grad förlita sig på dialog och kvalitativ uppföljning snarare än på kvantitativ sådan. Att verksamheter kontrakteras ut Styrning som kontrollerande och möjliggörande till privata aktörer anses ibland medföra ett större behov av en kontrollerande styrning än styrningen av verksamheter i egen regi, som det finns många gemensamma skäl för en mer kontrollerande styrning som gäller både privata och offentliga aktörer. Ersättningsmodeller kan utformas både kontrollerande och möjliggörande eller som en kombination av dessa, men i slutändan är det den sammantagna styrningen som består av mer än bara ersättningsmodellen som avgör i vilken utsträckning som styrningen upplevs som kontrollerande eller möjliggörande. I kapitel 5 återkommer vi till uppdelningen kontrollerande respektive möjliggörande. I det avsnittet beskriver vi vilka principer dagens ersättningssystem innehåller och dessa ersättningsprincipers styrande effekter utifrån de variabler som presenterats här: efterlevnad av de styrandes intentioner, kostnadskontroll, incitament till produktion och kvalitet, medarbetarnas handlingsutrymme, administrativ börda, innovation och verksamhetsutveckling samt samverkan. , i kapitel 4, beskriver vi vilken roll och betydelse ersättningsmodellerna har generellt i den sammantagna styrningen av välfärdstjänster. 4Ersättningsmodellernas roll i styrningen av hälso- och sjukvård och social omsorg Enligt vissa har ersättningsmodeller fått en ökad betydelse som styrmedel under . I Zarembas artikelserie ges många dramatiska exempel på hur detaljerade ersättningsmodeller inskränker medarbetares handlingsutrymme och möjligheter att använda sin kompetens i yrkesutövningen. Ersättningsmodellerna får, enligt Zaremba, också kraftiga konsekvenser för patientsäkerheten och tillgängligheten till god vård. Men är det verkligen ersättningsmodellerna som är boven i dramat? I detta kapitel beskriver vi först vilken roll ersättningsmodellerna har i styrningen (avsnitt 4.1). Därefter beskriver vi översiktligt hur styrningen inom samt hälso- och sjukvården är utformad utifrån de fyra styrformer som presenterades i avsnitt 2.2.2. Slutligen diskuteras vilken betydelse ersättningsmodellerna har från såväl utförarnas som beställarnas perspektiv (avsnitt 4.3). Beskrivningen utgår från tidigare litteratur och den intervjuundersökning som Tillitsdelegationen beställt från Health Navigator (se avsnitt 1.4 och bilaga 2). För en genomgång och fördjupad presentation av ersättningsprinciperna och deras funktion och syfte, se kapitel 5. 4.1Ersättningsmodellen endast en del av ett komplext styrsystem Ersättningsmodeller är endast ett av de medel som huvudmän kan använda för att styra verksamheter i önskad riktning. För att kunna förstå och tolka betydelsen av olika typer av styrsignaler är det Ersättningsmodellernas roll i styrningen av hälso- och sjukvård och social omsorg viktigt att betrakta alla styrsignaler som delar av ett styrsystem, där varje signal är beroende av de andra, men också miljön de verkar i. Utifrån ett systemperspektiv kan det uttryckas som att helheten inte är detsamma som summan av delarna. Det medför att varje styrsignal inte kan optimeras var för sig utan utifrån ett helhetsperspektiv där hänsyn tas till kontexten. Argumentet formaliseras i en artikel av och (2008). Enligt artikelförfattarna bör alla styrsignaler beskrivas som delar av ett ”paket” eftersom det är tre faktorer som avgör slutresultatet av alla delar i styrsystemet. För det första avgör sammanhanget hur styrningen fungerar. Det kan handla om egenskaper hos de anställda, arbetsuppgifternas karaktär, organisatoriska och institutionella faktorer och brukarnas ställning. Man kan säga att styrningen inte existerar i ett isolerat vakuum, utan kräver anpassning till förutsättningarna. Ett exempel på detta, som beskrivits i kapitel 3, är hur stark detaljstyrning kan få negativa sidoeffekter i en miljö med starka professionella normer. För det andra kan vissa styrsignaler i paketet fungera olika bra beroende på hur övriga delar av styrsystemet fungerar. Om en enskild del inte förmår skicka tydliga eller korrekta styrsignaler kan det drabba även andra styrsignaler. Ett exempel på detta är ersättningsmodeller som inte kommuniceras tillräckligt tydligt. Om avsikterna med ersättningsmodellen inte kommuniceras genom normstyrning (t.ex. genom dialog om värdegrund och förväntad måluppfyllelse) riskerar ersättningsmodellen att få annan verkan än den avsedda. avgör även samspelet mellan de olika styrsignalerna hur styrsystemet fungerar. De enskilda delarna kompletterar och ersätter, men kan också motverka varandra. Ett exempel på hur styrning kan vara kompletterande är ersättning som villkoras på vissa mål, som redan kommunicerats till, men inte fullt ut anammats, av verksamheterna. Omfattande och tidskrävande insamling av uppgifter, som inte upplevs komma till praktisk nytta, kan motverka målet om en god service, något som förutsätter tid. Det uppstår således målkonflikter. I andra fall kan viss styrning vara onödig, eftersom andra styrsignaler redan gett den önskade effekten i rätt riktning. Ersättningssystemen kan således förstås som ett sätt att komplettera och förstärka den övriga styrningen och för att precisera styrningen mot givna mål. Ersättningsmodellerna kan utformas så att de rymmer mer eller mindre styrning mot målen. Medan ersättning genom anslag i sig själv inte rymmer några starka styrsignaler kring Ersättningsmodellernas roll i styrningen av hälso- och sjukvård och social omsorg vilka mål som ska prioriteras rymmer exempelvis prestationsersättningar tydligare förväntningar på verksamheten, t.ex. att få fler brukare att vända sig till verksamheten eller att vissa mål ska prioriteras. Sammanfattningsvis kan man alltså säga att ersättningsprincipen kan rymma mer eller mindre detaljerade och direkta styrsignaler, men hur starkt verksamheten styrs beror på kombinationen av styrsignaler. En anslagsfinansierad verksamhet som kompletterats med mycket detaljerade regleringar kan därmed vara hårdare styrd än en åtgärdsfinansierad verksamhet som är styrd av mer övergripande regleringar. 4.2Styrningen av hälso- och sjukvården och Baserat på de styrformer som presenteras i kapitel 2, beskrivs i detta avsnitt översiktligt de viktigaste styrsignalerna i hälso- och sjukvården samt och hur ersättningsmodellerna inordnas i dessa komplexa system. Framställningen är organiserad utifrån de fyra styrformer vi har introducerat: regelstyrning, prestationsstyrning (kvalitet), ekonomistyrning samt normstyrning (kultur). Eftersom tillsynen går in i samtliga styrformer (se avsnitt 2.2.2) beskrivs tillsynen på respektive område under en separat rubrik. Landstingen ansvarar tillsammans med kommunerna för hälso- och sjukvården, som främst regleras i hälso- och sjukvårdslagen (HSL 1982:763). Hälso- och sjukvårdslagen är utformad som en ramlag, vilket betyder att den innehåller allmänna mål och riktlinjer; den fastställer ramarna för verksamheterna. Hur lagens bestämmelser ska tillämpas avgörs i stor utsträckning utifrån lokala förutsättningar. I hälso- och sjukvårdslagen står det att har en skyldighet att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i upptagningsområdet samt akut vård till dem som tillfälligt befinner sig där. Här ingår även att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, något som regleras i patientsäkerhetslagen (PSL 3020:659). Det kommunala ansvaret omfattar hälso- och Ersättningsmodellernas roll i styrningen av hälso- och sjukvård och social omsorg sjukvård för personer som bor i äldreboende, hemsjukvård och de som har beslut om stöd enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS 1993:387). Kommunens huvudmannaskap omfattar dock aldrig läkarinsatser utan dessa ingår alltid i landstingens ansvar. I praktiken styr etableringen av vårdgivare genom att bestämma vilka villkor som gäller för att vårdgivare ska få del av offentlig ersättning. Rent formellt krävs det dock inget tillstånd för vårdgivare att etablera sig förutom i några få undantag (exempelvis psykiatrisk tvångsvård och rikssjukvård). Inom valfrihetssystemen enligt LOV (LOV är obligatoriskt inom primärvården och har kommit att bli allt vanligare i specialiserad vård) gäller att både privata och offentliga utförare måste uppfylla vissa kvalificeringskrav för att få sluta avtal eller vårdöverenskommelser med (som är huvudman) och ta del av den offentliga ersättningen. I hälso- och sjukvårdslagen står det att har en skyldighet att utforma valfrihetssystemet så att privata och offentliga utförare behandlas lika. Vanliga krav i primärvården är att man innehar ett elektroniskt journalsystem, ekonomisk stabilitet, öppettider och tillgång till allmänläkare samt annan medicinsk kompetens på plats. Inte heller inom specialistvård krävs det något tillstånd för att etablera sig som utförare men utförare måste anmäla sig till en månad innan verksamhetens ska påbörjas. Man kan säga att landstingens kvalificeringskrav enligt LOV utgör en tillståndsgivning för offentlig ersättning. Eftersom det råder kommunalt självstyre finns det många olika modeller för uppföljning av vårdgivare avseende hur väl de lever upp till kvalificeringskraven. I de flesta fall följer huvudmännen upp hur väl vårdgivare uppfyller ställda krav samt använder tilldelade resurser genom en kombination av prestationsmätning och annan registerdata och regelbundna dialogmöten (, kommande). Styrningen i hälso- och sjukvården ska vara kunskapsbaserad. Det innebär att vetenskap och beprövad erfarenhet ska styra utformningen av vården. Arbetet ska utformas för att möta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt samt vara i linje med de över- Ersättningsmodellernas roll i styrningen av hälso- och sjukvård och social omsorg gripande målen för hälso- och sjukvården i respektive landsting. Riktlinjer och kunskapsstöd till vårdens aktörer tas fram på såväl nationell nivå av exempelvis eller enskilda sjukvårdshuvudmän. Nationella riktlinjer ska tas fram utifrån aktuell forskning och beprövad erfarenhet och visa på nyttan och riskerna med olika åtgärder. Nationella riktlinjer kan bidra till en jämlik och likvärdig hälso- och sjukvård, men den kan också ses som ett sätt att begränsa den enskilde yrkesutövarens handlingsutrymme (m.fl., 2014). Det finns också en lång tradition av kunskapsutveckling på de yrkesprofessionellas initiativ, i form av kvalitetsregister. Dessa register används för information och uppföljning av indikatorer för kliniskt förbättringsarbete. finns det närmare 100 . Registren har byggts upp av de yrkesgrupper som själva ska ha nytta av dem i sitt arbete. I takt med att informationen blivit allmänt tillgänglig har den också använts som underlag för styrning och extern ansvarsutkrävning. Ytterligare ett exempel på hur prestationer kan förbättras genom kunskap är systemet med öppna jämförelser. Detta initiativ uppstod som en del av arbetet med de nationella kvalitetsregistren och genom ett samarbete mellan SKL och . gav de ut särskilda rapporter, men sker löpande uppdateringar på Internet (). I vissa fall är indikatorers utfall sammankopplade med ekonomiska belöningar eller sanktioner, till exempel i form av målbaserad ersättning till primärvård och sjukhus eller prestationsbaserade statsbidrag inom vissa områden (såsom insatser till multisjuka äldre, se Ekonomisk styrning) (2014, . Den ekonomiska styrningen sker från landsting och kommuner med undantag för statsbidrag. Inom hälso- och sjukvården omfattar den ekonomiska styrningen hela spektrumet av ersättningsmodeller. Ersättningsmodellerna som används av landstingen växte i mångt och mycket fram efter vårdvalets införande (se faktaruta nedan). De ersättningsprinciper som används inom hälso- och sjukvården varierar mellan olika verksamhetsområden (för en Ersättningsmodellernas roll i styrningen av hälso- och sjukvård och social omsorg genomgång och fördjupad beskrivning av samtliga ersättningsprinciper, se kapitel 5). Det finns således skillnader i ersättningsform mellan primär- och specialistvård men även mellan olika landsting. Inom primärvården är kapitering, dvs. ersättning per person, den dominerande ersättningsformen. Kapitering kompletteras ofta av besöksersättning och/eller målbaserad ersättning. Samtliga landsting och regioner tillämpar någon form av kombination mellan fast ersättning per listad individ (kapitering), rörlig ersättning kopplat till besök samt målrelaterad ersättning baserat på indikatorer som återspeglar kvalitet och effektivitet. Syftet med mixade modeller är att ta tillvara goda egenskaper från olika renodlade ersättningsprinciper. Kapitering är den viktigaste delen av ersättningen och utgör mer än hälften av den totala ersättningen, i vissa fall av den totala ersättningen. Den fasta ersättningen justeras baserat på förväntade vårdkostnader bland listade individer. Grunden för denna justering varierar. Den vanligaste utgångspunkten är åldern på de listade. I mer än hälften av landstingen sker också en justering utifrån en klassificering av diagnoser genom ACG samt en justering utifrån socioekonomiska förutsättningar, vanligen baserat på CNI (se avsnitt 5.3.2 för en beskrivning av ACG och CNI). I syfte att främja kvalitet använder samtliga landsting utom ett () någon form av målbaserad ersättning kopplat till olika kvalitetsindikatorer. Dessa kvalitetsindikatorer hämtas från , nationella väntetidsundersökningar, nationella patientenkäter samt lokala register med indikatorer kring särskilt prioriterade områden och produktion av tjänster (m.fl., 2012, , 2015, , , Jordahl, 2016). Inom specialistvården utgör anslag vanligtvis ett grundinslag i finansiering, men kompletteras ofta av olika typer av rörliga ersättningar (, 2014). Anslag utgör grunden (vanligen omkring två tredjedelar av den totala ersättningen), kompletterat med rörlig ersättning för insatser (ofta kopplat till DRG) och en liten andel målrelaterad ersättning kopplat till kvalitetsindikatorer (, 2017). Ersättningsmodellernas roll i styrningen av hälso- och sjukvård och social omsorg Vårdval är ett patientvalsystem som innebär att patienten själv väljer vårdenhet. Patienten behöver till exempel inte välja den närmaste vårdinrättningen, även om många patienter i praktiken gör så. I vårdvalsystemet är grundprincipen att ersättningen ska följa patientens val av vårdgivare. Kapiteringsersättning kopplad till valet av vårdgivare är exempel på en sådan ersättningsprincip. Ersättningen kan dock viktas med avseende på den förväntade vårdtyngden, t.ex. utifrån ålder eller andra mått (se avsnitt 5.3.2). Det står landstingen fritt att själva bestämma vilken modell de vill använda för att ersätta vårdgivarna inom vårdvalssystemen under förbehållet att ersättningen ska följa patienten. Huvuddelen av ersättningsmodellerna i primärvårdens valfrihetssystem utgörs av kapitering men det finns stora skillnader i viktning, kostnadsansvar mm. mellan landstingen vilket gör att de olika vårdvalen i praktiken kan se väldigt olika ut (, 2014). Men grundtanken är densamma – om patienten är missnöjd med sin vårdinrättning kan hen byta till en annan som finns inom systemet. Med patientens fria val är tanken att alla vårdenheter, såväl privata som landstingsdrivna, ska utsättas för kvalitetskonkurrens. För att säkra att patienten får den vård som motsvarar behovet och att vården har hög kvalitet sätter landstingen upp krav som varje vårdenhet ska uppfylla för att få etablera sig. Valfrihetssystem inom primärvården är obligatoriskt (HSL § 5) och finns därför i samtliga landsting och regioner. Införande av vårdval utöver primärvård är frivilligt och har därför införts i olika omfattning. Flest införda vårdval finns i och i län. Tillsammans står de för ungefär vårdvalen inom öppen specialiserad vård. fanns det totalt 104 olika vårdval i (SKL 2017). I hälso- och sjukvården är det i slutändan enskilda legitimerade yrkesutövare som tillsammans med den enskilde brukaren fattar beslut om vilken vård och behandling som ska sättas in. Här spelar värdegrund, kultur och ledarskap en central roll. Det finns normer som hör till vårdens professioner och man talar ofta Ersättningsmodellernas roll i styrningen av hälso- och sjukvård och social omsorg om en särskild läkaretik. Det finns emellertid även andra normer i verksamheten och kulturen kan skilja sig åt ganska väsentligt mellan kliniker och sjukhus. I Läns Landsting bedriver man ett förändringsarbete under rubriken ”lite bättre”. Detta program är ett exempel på hur man inom hälso- och sjukvården arbetar systematiskt med normstyrningen och skapa bättre prestationer i verksamheten genom att bygga arbetsglädje och engagemang. Tillsynen av hälso- och sjukvården sköts av Inspektionen för vård och omsorg (). IVO:s granskning syftar främst till att säkerställa att vårdgivare fullföljer sitt ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete (PSL kap. 7). Till skillnad från andra välfärdstjänster, skiljer sig hälso- och sjukvården åt då tillsyn och tillståndsgivning riktar sig lika mycket mot de enskilda yrkesutövarna som mot själva organisationen som utför tjänsten (Hagbjer, 2014). Enligt PSL (kap. 6) har personal i hälso- och sjukvården ett personligt ansvar för att fullgöra sina uppgifter. Vidare står det i PSL (kap. 3) att vårdgivaren har en skyldighet att planera, leda och kontrollera verksamheten så att kravet på en god hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen uppfylls. Tillsynen av hälso- och sjukvård riktar sig därmed också i första hand mot vårdgivare och inte mot landsting och kommuner som huvudmän. Detta gäller oavsett ifall vården drivs i privat eller offentlig regi. Lagar, förordningar och tillsyn präglar arbetet inom . Socialtjänstlagen (SoL), hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och lagen om särskild service till vissa funktionshindrade (LSS) utgör den viktigaste regleringen på området, men även andra lagar som exempelvis lagen om assistansersättning () samt arbetsmiljölagstiftning påverkar verksamheterna. Ersättningsmodellernas roll i styrningen av hälso- och sjukvård och social omsorg Socialtjänstlagen är en ramlag som lämnar en relativt stor frihet åt kommunerna att själva avgöra hur målen för lagen ska uppfyllas. ”Varje kommun svarar för inom sitt område, och har det yttersta ansvaret för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta innebär ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän.” (SoL 2 kap. § 1). måste kommunerna förhålla sig till förvaltningsrättsliga domar och utfästelser från olika myndighetsföreskrifter från till exempel . Styrningen i ska, precis som hälso- och sjukvården, vara kunskapsbaserad, i bemärkelsen att vetenskap och beprövad erfarenhet ska styra arbetet. Inom har det dock inte funnits samma tradition av forskningsbaserad kunskapsutveckling eller uppföljning med indikatorer som inom hälso- och sjukvården. Det är generellt sett svårare att använda sig av prestationsstyrning inom eftersom det saknas statistik som kan mäta relevanta utfall. Prestationsstyrningen inom har emellertid fått bättre förutsättningar genom att den information som skapas genom exempelvis kvalitetsregister har blivit alltmer tillgänglig. Dessa kan användas som underlag för prestationsstyrning. präglas av en ambition att åstadkomma en mer evidensbaserad praktik. Det är ett arbete som i hög grad bedrivs genom överenskommelser mellan staten och SKL. Regelstyrningen (SoL och HSL) kompletteras med prestationsstyrning med hjälp av beslutsstöd och vägledningar. Staten har utsett nationella samordnare inom prioriterade områden som till exempel våld i nära relationer, psykisk ohälsa och den sociala barn- och ungdomsvården. Uppgiften är att ha dialog, arrangera utbildningar och driva på utvecklingsarbetet i kommunerna. Kommuner kan styra verksamheterna genom tillståndsgivning och avtal. Upprättade kontrakt innehåller de villkor som utförare har åtagit att förhålla sig till. Kontrakten är därmed kommunernas möjlighet att ange vilka omsorgsinsatser som individerna ska tillhandahållas och vilka krav som ställs på varje enskild tjänst och verksamhet. Ersättningsmodellernas roll i styrningen av hälso- och sjukvård och social omsorg finansieras i huvudsak på nivå men en viss utjämning sker genom utjämningssystem mellan kommunerna avseende LSS. Det finns delmodeller i den kommunala kostnadsutjämningen för individ- och familjeomsorg samt för äldreomsorg. Dessutom finns ett separat utjämningssystem för kommunernas verksamhet enligt LSS och som är uppbyggt på liknande vis. Verksamheterna inom har främst varit anslagsfinansierade, men i takt med ökad privatisering och införande av valfrihetssystem har ersättningsmodeller liknande dem som finns i hälso- och sjukvården införts i många kommuner. Målbaserade ersättningar förekommer dock i princip inte alls i kommunala verksamheter. Ett undantag är som införde en målrelaterad ersättning för ett särskilt boende 2016. Vilken ersättningsprincip som är vanligast varierar mellan olika typer av verksamheter. Inom äldreomsorgens särskilda boenden är anslagsfinansiering fortfarande vanligast för boenden i egen regi (, 2015). Inom de kommuner (16 st.)1 som har infört valfrihetssystem för särskilda boenden ersätts kommunala verksamheter på samma sätt som de privata, vilket i praktiken utesluter anslagsfinansiering. De utförare som agerar inom valfrihetssystem enligt LOV har alltid rörlig ersättning som följer brukarnas val, medan kommunala och privata boenden som är upphandlade enligt kan ha såväl rörlig som fast ersättning, eller en kombination av dessa. specificerar inte hur ersättningssystemet ska utformas, utan detta fastställs av kommunen som upphandlar tjänsten. Inom förekommer främst två ersättningsprinciper: anslagsfinansiering av verksamheter i egen regi och ersättning per åtgärd. Andra ersättningsprinciper än anslagsfinansiering är vanligare inom än för särskilda boenden, vilket sannolikt är kopplat till att valfrihetssystem är vanligare inom . Ersättning per åtgärd förekommer i två utföranden: ersättning per beviljad timme eller aktivitet och ersättning per utförd timme eller utförd aktivitet. Utöver denna grova indelning finns en flora av detaljer i konstruktionen av ersättningsprincipen som tillämpas och variationen mellan kommunerna är stor. Exempelvis förekommer det att kom- 1 Uppgifter från SKL , . Ersättningsmodellernas roll i styrningen av hälso- och sjukvård och social omsorg muner tillämpar olika timersättningar för att ta hänsyn till kostnadsskillnader mellan glesbygd och stad, privata och offentliga aktörer (exempelvis p.g.a. att overheadkostnader ingår för verksamheter i egen regi och momskompensation till privata aktörer) och olika nivåer i ersättningen beroende på tjänsternas innehåll (service eller omsorgstjänster). När det gäller ersättning per beviljad tid finns en svagare koppling mellan vad utföraren levererar och ersättningen, medan ersättning per utförd tid innebär att ersättningen varierar med hur många timmar omsorg som tillgodosetts. Ersättning för utförd tid för med sig krav på att tiden för omsorg rapporteras in manuellt eller elektroniskt.