sou · H4B348 · 2017-01-01 00:00:00 — Det medför skillnader i vilken vård med- borgarna får och vilka förutsättningar länen har för en positiv regional utveckling. Genom att bilda mer jämnstarka län och landsting ökar möjligheterna att skapa likvärdiga förutsättningar i alla delar av landet. Vidare skulle jämnstarka län och landsting skapa en styrkemässig balans som kan underlätta både samverkan mellan landsting och samverkan med staten. Mer jämnstarka län ger även statliga myndigheter bättre förutsättningar att arbeta med decentraliserat i sin regionala struktur. Analyser visar att de stora länen har haft en klar fördel genom att de är stora nog att härbärgera en mångfald av resurser som god tillgång till forskningsresurser och kommersiell service. Förmågan att ta fram underlag för planerings är bättre hos de län och landsting som har stora kunskapsorganisationer. Det finns också en möjlighet att förbättra den inomregionala planeringen genom att få till stånd en mer anpassad administrativ struktur. kan man med visst fog anse att vissa län, i kraft i sin befolkningsstorlek, är starkare än övriga. Genom att skapa mer Utgångspunkter för indelning i nya län jämnstarka län och landsting läggs en god grund för regional utveckling och tillväxt i hela landet. 8.2.2Kapacitet att bygga strukturer för regional utveckling Det finns ett ömsesidigt samband mellan ett konkurrenskraftigt och växande näringsliv och en positiv utveckling av välfärden. De privata företagens utveckling är dock beroende av lokala och regionala förutsättningar. De är beroende av stora funktionella regioner med tillgång till rätt arbetskraft, en fungerande infrastrukturer, forskning och högre utbildning liksom fungerande samhällsinstitutioner. De regionala aktörerna, såväl statliga som kommunala, har ett stort ansvar för att i bästa möjliga mån skapa sådana förut- sättningar. Deras framgångar i detta arbete är dock beroende av att ha rätt verktyg och tillräckliga resurser för att göra nödvändiga satsningar liksom att det finns fungerande och ändamålsenliga strukturer. I det avseendet är skillnaderna stora mellan tre storstadslän och resterande län. I dessa tre finns stora resurser och administrativ kapacitet som är nödvändiga för att kunna driva frågor på ett framgångsrikt sätt. I övriga län, där befolknings- underlaget är begränsat är förutsättningarna inte de samma. För hållbar tillväxt i ett hela krävs starka funktionella regioner i alla delar av Genom mer resursstarka landsting kan de ges förutsättningar för ett mer aktivt och kraftfullt agerande i syfte att understödja framväxten av funktionella regioner. Genom bildandet av större och starkare landsting får de en bättre planerings- och förhandlingskapacitet. De får förutsättningar att bättre koordinera insatser i syfte att undvika suboptimeringar. De får också bättre möjligheter att nå framgång i förhandlingar eller medverka i omfattande samfinansierade projekt. varierar planeringskapaciteten kraftigt mellan länen. Administrativt starka aktörer kan därför i kraft av sin kapacitet ta fram genomarbetade underlag som är väl anpassade till de planeringsprocesser som olika myndigheter driver. Mindre län har inte samma förutsättningar. En ny indelning i större län och landsting lägger därmed grunden för en nödvändig struktur för arbetet för tillväxt och utveckling. Utgångspunkter för indelning i nya län skapar förutsättningar för byggande av funktionella regioner i hela . 8.2.3Förmåga att ansvara för det regionala hälso- och sjukvårdssystemet inklusive regionsjukvården Sjukvården kommer även framgent att vara en mycket stor del av landstingens verksamhet. Vår utgångspunkt är att varje landsting ska ha förmåga att själva ansvara för hälso- och sjukvårdsystemet inklusive regionsjukvården. Den struktur i vilken vården tillhanda- håller sina insatser behöver successivt förändras i takt med den medicinska utvecklingen, detta sker till del . Risken är dock stor att förändringar genomförs men att de inte resulterar i en nationellt sett effektiv helhet när de sker inom ramen för många små landsting. Inom mer resursstarka landsting är förutsätt- ningarna bättre för att skapa effektiva och hållbara enheter som bättre kan hantera geografiska och socioekonomiska påfrestningar. Färre och mer resursstarka landsting som har ett samlat ansvar för hela hälso- och sjukvården ger bättre förutsättningar för ledning och styrning av verksamheterna. Det sker en omfattande samordning mellan landstingen inom ramen för de sex sjukvårdsregionerna. Denna samordning är dock till del en relativt långdragen och ineffektiv process som måste ske i två steg, eftersom vart och ett av landstingen måste fatta beslut för egen del. Med färre landsting, som själva ansvarar för den absoluta majoriteten av sjukvårdssystemet, skulle denna process underlättas. Utredningen om högspecialiserad vård (SOU 2015:98) bedömde att den vård, som med våra förslag som presenteras längre fram skulle av varje landsting, omfattar 95–av den totala vården. Detta ger en organisation med ansvar för helheten som kan agera effektivt. Samarbete mellan de nya landstingen kommer även fortsättningsvis att vara nödvändigt då viss högspecialiserad vård kräver ytterligare koncentration nationellt eller internationellt för att kunna bedrivas. Med färre sjukvårdshuvudmän förbättras även förutsättningarna för en effektiv samverkan mellan huvudmännen och med staten. Det blir då lättare att skapa mer enhetliga strukturer som underlättar patientrörligheten. Regionsjukhusen är viktiga som nav i en regionalt högspecialiserad vård. De är av mycket stor vikt för kunskapsspridningen och Utgångspunkter för indelning i nya län kunskapsbildningen inom hälso- och sjukvården och har i den rollen stor betydelse för hela hälso- och sjukvårdssystemet och underlättas om har ett sammanhållet ansvar för detta. Om samtliga landsting har förmågan att ansvara för det regionala hälso- och sjukvårdssystemet skapar det också goda förutsättningar för statens styrning. Staten genomför en stor mängd insatser i syfte att förbättra vården och tillförsäkra invånarna en likvärdig vård i hela landet. Det är dock ofta svårt att få genomslag i verksam- heterna. Landstingen tar emot insatserna på olika sätt och har olika kapacitet att ta om hand insatserna och utveckla dessa. Staten ser sig ofta nödgad att vidta åtgärder i form av överenskommelser och specialdestinerade statsbidrag för att utveckla specifika delar av vården. Detta kan ge upphov till en splittrad styrning, ökad administration och undanträngningseffekter. En indelning med färre och starkare landsting skapar förutsättningar för att statens styrning blir mer strategisk och anpassad. 8.2.4Utgå ifrån befintliga samverkansmönster föreslog att län och regionkommuner så långt som möjligt avgränsas så att medborgarna kan känna anknytning dit. pekade på att befolkningens regionala identitet allmänt sett är relativt svag. Identiteten är oftare kopplad till orten eller stadsdelen man bor i eller till de historiska landskapen än till administrativa indelningar. Vi menar, i likhet med , att det är väl så fruktbart att se till de samverkansmönster som vuxit fram inom olika samhällsområden. Även om dessa samarbetskonstellationer inte bygger på en gemensam identitet så har de ofta en stor betydelse för möjligheterna att samlas kring en gemensam agenda och mobilisera utvecklingskraft och resurser. Dessa samarbetsmönster är ofta förankrade i befolk- ningen och kan därmed skapa legitimitet för en ny länsindelning och för såväl politisk organisation som förvaltning. Gemensamma kulturverksamheter kan också främja en gemensam identitet. Dessa samverkansmönster kan också i många fall finnas inom näringslivet, i fackliga organisationer och i föreningslivet. Utgångspunkter för indelning i nya län Många frågor hanteras genom samverkan mellan landsting och mellan kommuner. Över tid kan vi konstatera att inslaget av samverkan har ökat i den kommunala sektorn (SOU 2007:72). Det kan handla om samverkan kring hälso- och sjukvården inom ramen för sjukvårdsregionerna eller om regionala utvecklingsfrågor inom strukturfondsområden. Men det kan också handla om satsningar på till exempel infrastruktur, kollektivtrafik eller forskning. Omfatt- ningen av dessa samverkanskonstellationer är ett uttryck för att de nuvarande länen och landstingen är för små för att på ett ändamålsenligt sätt klara uppgifterna på egen hand. Problemet med dessa former av samverkan är att besluts- processerna blir komplicerade, ofta ineffektiva och bygger på kompromisser och om kompromissviljan är låg eller åsikterna är för olika så blir det ingen gemensam lösning – hur angelägen den än kan vara. En orsak till att det kan vara komplicerade förhandlings- processer är att vid dessa förhandlingar företräder representanterna enbart medborgarna i det egna länet. Det finns ingen vid förhandlingsbordet som företräder helheten. Dessa numera omfattande samverkanskonstellationer är problematiska också i ett demokratiperspektiv så till vida att beslut flyttas från folkvalda församlingar till förhandlingar mellan indirekt valda personer. Även om förhandlingsöverenskommelserna mellan landstingen som regel konfirmeras genom fullmäktige- eller styrelse- beslut är det svårt för enskilda medborgare att värdera de förtroende- agerande jämfört med om besluten fattas inom . Beslutsprocesserna är med andra ord inte transparanta jämfört med om såväl berednings- som beslutsprocess sker i det egna lands- tinget, i direktvalda församlingar. Till detta ska läggas att indirekta förhandlings- eller beslutsorgan innebär att det blir en begränsning av hur många politiska partiers företrädare som kan ges möjlighet att delta. Generellt sett sker därför samarbete i indirekt valda organ ofta på bekostnad av representation från de politiska partier som har få mandat i fullmäktigeförsamlingarna. Det är ett grundläggande krav på ett demokratiskt styrelseskick att det ska vara överskådligt så att medborgarna har möjlighet att förstå var beslut fattas, möjlighet att påverka processen samt möjlighet att utkräva ansvar av de valda representanterna. Utgångspunkter för indelning i nya län svårbegripligt och svårgenomträngligt system kan därför försvaga legitimiteten för den regionala demokratin. Att samla verksam- heterna och uppgifterna i ett större landsting, som är ett direktvalt organ, innebär därför en förstärkning av demokratin. Motivet för att skapa mer resursstarka landsting är att öka deras effektivitet och institutionella kapacitet, både vad gäller hälso- och sjukvården och det regionala utvecklingsansvaret. Såväl kapacitet som effektivitet har också en demokratiaspekt. Man kan med fog hävda att de allmänna valen och den demokratiska beslutsprocessen är av begränsat värde om de politiska besluten inte kan genomföras. De offentliga organen måste ha förmåga att förverkliga folkviljan. Det måste finnas en institutionell kapacitet att genomföra politiken och leverera de välfärdstjänster väljarna förväntar sig. För att det ska vara möjligt behövs resurser, en kapacitet som skapar hand- lingsutrymme. Färre län och landsting i betyder med nödvändighet också geografiskt större län och landsting vilket innebär att den regionala demokratins institutioner förändras. Större län kan innebära färre politiker i . Flera landstingsfullmäktigeförsamlingar ska slås samman till en. Det totala antalet politiska uppdrag är dock inte givet och inte . Antalet ledamöter i fullmäktige och nämndorganisationen bestäms av . Kommunallagen anger endast en nedre gräns för antalet ledamöter i fullmäktige. i , respektive består exempelvis av 149 ledamöter trots att den nedre gränsen för dessa församlingar är 101 ledamöter. Större län kan dock innebära avsevärt längre avstånd för de valda politikerna då de ska fullgöra sina uppdrag. Om restiderna ökar kan det bli svårare för en fritidspolitiker att kombinera sitt uppdrag med arbete och familjeliv. För att möjliggöra för alla valda att delta SOU 2016:48 Utgångspunkter för indelning i nya län i arbetet är det därför viktigt att landstingen utformar sina arbetsformer på ett sätt som underlättar detta. Stora avstånd i betydelsen att människor får längre till den samhällsservice de är beroende av, är inte något som följer av att det geografiska området som har ansvar för blir större. Snarare tvärtom eftersom landstingens kapacitet ökar och kan därmed säkra att alla medborgare inom området får den samhälls- service man har behov av. En större huvudman, med bättre resurser, kan ta ett mer samlat grepp för hantering och fördelning av de samlade resurserna så att de används på ett mer optimalt sätt. Storlek kan därmed ha en positiv betydelse för demokratin. Alltför små och resurssvaga enheter kan ha svårt att genomföra politiska beslut och utveckla verksamheter så att de motsvarar medborgarnas önskemål. Detta påverkar demokratin på ett negativt sätt. I rapporten och regionstorlek undersöker Kommuner och Landsting hur en regionreform med större län kan skapa positiva förutsättningar och stärka demokratin (SKL 2016a). I rapporten konstateras att det finns stora demokrati- utmaningar i landstingen. Detta kommer till uttryck i medborgares värderingar av den regionala nivån. Vanligen framställs den som svag eller sämre i relation till de andra politiska nivåerna. Det finns flera förklaringar till detta. En har att göra med att landstingen uppfattas ha endast en funktion – att producera hälso- och sjukvård. Det kan också förklaras av att landstingens geografi delvis redan är överspelad i och med det samarbete som sker inom ramen för sjukvårdsregionerna. Dessutom saknar landstingen kommunernas närhet och möjligheten till direktkontakt med medborgare. Många frågor är också mycket komplexa. Sammantaget leder det till att landstingen uppfattas som mer osynliga än andra nivåer i det politiska systemet. En av rapportens huvudpoänger är att demokrativinster är möjliga genom bildandet av större landsting med ansvar för det regionala utvecklingsarbetet. Det kan bland annat bidra till: Utgångspunkter för indelning i nya län Förbättrade möjligheter till insyn och ansvarsutkrävande såväl i beredningsprocesser som formella beslut när dessa ligger direkt under . Större landsting får en större kapacitet att förverkliga folkviljan och utveckla offentligt finansierad välfärd. Större landsting med ett vidgat uppdrag leder till ett ökat intresse och engagemang hos medborgarna. Precis som andra har konstaterat pekar man på att en indelnings- reform innebär stora utmaningar för den regionala demokratin. understryker man att det inte finns några enkla samband mellan storlek och demokrati. Det förefaller snarare handla om hur man väljer att förvalta och utveckla det demokratiska kapitalet för att på bästa möjliga sätt stärka demokratin. Den måste ständigt erövras och utvecklas, alldeles oberoende av storlek. Medborgare och politikers uppfattningar Det finns en hel del forskning som på ett eller annat sätt har behandlat regionfrågan. Några har gjort det mer explicit, i andra fall är det frågor som kan relateras till den regionala nivåns betydelse för demokratin eller för tillväxten. Andra studier undersöker de län som redan varit föremål för landstingssammanslagningar. vid genomför löpande olika undersökningar av medborgarattityder. har man genomfört studier av och dess kranskommuner och omfattas hela . Dessa undersökningar genomförs regelbundet och man kan därmed följa utvecklingen av medborgarnas attityder i en rad olika frågor. Bland annat deras förtroende för politiker och politiska institutioner liksom deras nöjdhet med demokrati och service inom olika områden. Det har dessutom funnits ett särskilt program med namnet Uppföljning och utvärdering av där forskare vid studerat olika aspekter på hur fullgör sina uppgifter. Detta program omfattade perioden –2008. Utgångspunkter för indelning i nya län Detta innebär att vi kan se hur medborgares attityder i har utvecklats under . Exempelvis är det möjligt att se vad medborgarna i anser om demokratin i , i och den egna hemkommunen. Utvecklingen indikerar att medborgarnas nöjdhet med demokratin i ökat sedan regionen bildades och att skillnaderna mellan kommunen och regionen minskat (2015:10). Det finns även mätningar av medborgarnas uppfattningar om hur kommunstyrelsen respektive sköter sitt arbete. Här kan vi konstatera att det finns trendmässiga likheter och fram- för allt att skillnaderna mellan kommunen och regionen minskat . En annan undersökning som har gjorts vid ett antal tillfällen är Kommun- och landstingsfullmäktigeundersökningen (KoLFU) som genomförs av forskare vid . Det är en enkätundersökningar riktad till samtliga folkvalda politiker i samtliga kommuner och landsting. Totalt omfattas cirka 13 500 politiker av studien. Av undersökningarna kan man få svar på en rad olika frågor som kan relateras till den regionala nivån, till landstingen och demokratin. Utgångspunkter för indelning i nya län Av dessa undersökningar framkommer bland annat att stödet för en indelningsreform är relativt svagt, framför allt en reform som genomförs centralt så att länen och landstingen blir ungefär lika stora och ändamålsenliga i ett nationellt perspektiv. och skriver dock att en rimlig tes är att en reform som skapar förutsättningar för en mer ändamålsenlig regional organisa- tion kan uppnå en högre legitimitet. Denna tes stärks av att stödet för den regionala nivån är betydligt starkare i och än i andra län i landet. Dessutom är även region- kritiska partier här något mindre negativa. Detta resultat, plus det faktum att man i just dessa län är särskilt positiva till att ytterligare stärka den regionala nivån på statens bekostnad, talar för att en storregionlösning långsiktigt främjar tilltron till samhällsnivåns existensberättigande både bland kritiker och vänner av regioner (2014). I en ny rapport från understryks att med- borgare sällan varit särskilt intresserade av indelningsfrågor och att det heller inte fanns något omfattande folkligt stöd för indelnings- ändringarna i och . så finns det ett starkt samband mellan medborgarnas nöjdhet med servicen och nöjdhet med demokratin, enligt rapporten. Denna nöjdhet är delvis beroende av förmågan att leverera hälso- och sjukvård. Detta understryker behoven av att de politiska organen klarar välfärdsuppgifterna. Det antas ha stor betydelse för medborgarnas långsiktiga förtroende för de regionala politiska institutionerna. Detta förutsätter en ekonomi i balans vilket i sin tur är kopplat till hur framgångsrik regionen är när det gäller den andra huvuduppgiften, exempelvis utvecklingsfrågorna (2016). Ett aktivt arbete med demokratifrågor I anslutning till arbete gavs i uppdrag att studera effekter på demokratin i och . Det konstaterades att försöksverksamheten med ändrad regional ansvarsfördelning i och län hade lett till en delvis ny inriktning i arbetet med den regionala Utgångspunkter för indelning i nya län utvecklingspolitiken och att arbetet hade mötts med stort intresse och stöd från näringsliv och organisationsintressen (). Dessutom hade det utvecklats en delvis nyskapande diskussion om demokratins innebörd och betydelse på den regionala nivån. Bland annat genom IT-projekt och olika studiesatsningar försökte man skapa möjligheter till dialog med medborgarna. Även de politiska partierna arbetade aktivt med att lyfta fram de regionala frågorna i dialogen med medborgarna. En av slutsatserna var därför att regionförsöket hade placerat fokus på demokrati och detta tog sitt uttryck i högt ställda ambitioner vad gäller olika demokrativärden. konstaterades att medborgarnas intresse för och kunskaper om regionala frågor generellt var förhållandevis begränsade. Detta antogs bland annat bero på att den regionala försöks- verksamheten i huvudsak engagerade en begränsad grupp politiker, tjänstemän och organisationsföreträdare. En annan iakttagelse som gjordes i utvärderingen var att de regionala självstyrelseorganen hade lyckats skapa positiva relationer till kommunerna och det hade utvecklats ett starkt stöd för själv- styrelseorganen bland kommunföreträdare. Det hade generellt sett utvecklats ett positivt samarbetsklimat mellan olika regionala aktörer. Detta kunde man bland annat se i arbetet med att ta fram de regionala utvecklingsstrategierna. En möjlig förklaring till denna utveckling var enligt rapporten det omfattande arbete som hade gjorts för att skapa strukturer för diskussion och förhandling mellan länets kommuner liksom andra aktörer, såväl offentliga som privata. Genom civilsamhällets organisationer kan människor påverka politikens innehåll och utformningen av offentliga beslut, eller delta i ett löpande samtal mellan organisationerna å ena sidan och offentlig sektor å andra sidan. Det sker genom civilsamhällets roll som röstbärare och opinionsbildare. Civilsamhällets organisationer kan i olika frågor samla medlemmarnas synpunkter, bearbeta dem internt i organisationen och därefter föra fram dem i olika samman- hang. Syftet kan vara att lyfta nya frågor till allmänhetens känne- Utgångspunkter för indelning i nya län dom och samhällsdebatten, men också att bidra med synpunkter och argument som höjer kompetensnivån hos det offentliga och samhället i stort. Civilsamhällets organisationer kan på detta sätt bland annat bidra till ökad kunskap och bättre beslutsunderlag (SOU 2016:13). 8.4Avvägningar mellan olika perspektiv Av direktivet framgår att de bestående fördelar som ska åstad- kommas med en ny indelning bland annat ska innebära en bättre anpassning till demografiska och näringsgeografiska förhållanden, stabila ekonomiska förhållanden i de nybildade landstingen, bättre överenstämmelse med medborgarnas behov av insyn och möjlighet till inflytande i lokala och regionala beslutsprocesser samt till ansvarsutkrävande. Enligt direktivet ska också hänsyn tas till geografiska samband, medborgares och näringslivets behov av kommunikation, transporter, arbetsmarknad, hälso- och sjukvård, utbildning, kultur och en god miljö. Indelningen ska dessutom leda till effektivare organisationer och verksamheter. Detta motsvarar i stor utsträckning vad som anges i förarbetena till indelningslagen, se kapitel 3. Det är med andra ord en rad olika perspektiv som ska beaktas vid indelningen. I princip bär var och ett av dessa på sin egen logik. Det innebär att en indelning som följer en viss logik ofta inte ser ut som en indelning baserad på en annan. Det innebär i sin tur att det inte är möjligt att finna en indelning som är optimal utifrån varje enskild logik utan avvägningar mellan olika perspektiv måste göras. En indelning utifrån till exempel ett renodlat näringspolitiskt perspektiv med arbetsmarknadsregionerna som enda utgångspunkt skulle innebära en indelning som utökade de redan växande storstäderna. Det skulle i sin tur innebära att vissa län skulle bli mycket stora medan andra skulle bli mycket små och befolknings- mässigt glesa. Några skulle ha stark tillväxt medan andra skulle kännetecknas av stagnation eller en begränsad tillväxt . Den tillväxt som då skulle skapas skulle troligen fördelas mycket ojämnt i . Flera län skulle bli helt beroende av utvecklingen i tillväxtregionerna. Sannolikt skulle en sådan utveckling ytterligare förstärka inflyttningen till storstäderna. Utgångspunkter för indelning i nya län Med enbart hälso- och sjukvården i fokus skulle indelningen huvudsakligen fokusera på tydlig ansvarsfördelning, att skapa effektivitet och skalfördelar. Sjukvårdsregionernas existens är ett uttryck för att de nuvarande landstingen är för små för att klara av att tillhandahålla den vård befolkningen behöver och efterfrågar och den kunskapsspridning som krävs inom hälso- och sjukvården. Det finns berättigade krav på en likvärdig hälso- och sjukvård i hela landet. Det är således många olika hänsyn som ska tas när ska delas in i län. Centralt är medborgarnas behov av en samhälls- organisation som tillgodoser demokratiska värden liksom service av hög kvalitet.