sou · H4B348 · 2017-01-01 00:00:00 — Nationella e- hälsotjänster ger möjligheter till att olika vårdsystem kan arbeta tillsammans och utbyta information, men för en optimal informa- tionsförsörjning och processtöd är ett gemensamt vårdinforma- tionssystem en förutsättning. Nuvarande samverkan inom norra sjukvårdsregionen är en förutsättning för den regionaliserade läkarutbildningen samt för att den tillsammans med övriga vårdutbildningar ska kunna tillförsäkra norra regionen den kompetens som behövs inom vårdsektorn. Detta i sin tur är en grundförutsättning för att ytterligare kunna stärka det akademiska inflytandet i sjukvården och därmed stärka den kliniska forskningen. För att lyckas i konkurrensen krävs dock ett ökat samarbete inom hela det nya länet mellan universitet, kommuner, landsting och näringsliv för att kunna hävda regionen på ett framgångsrikt sätt nationellt och inter- nationellt trots att även efter bildandet av ett nytt län kommer att tillhöra ett av de mindre, med avseende på befolkning. En sammanslagning av de fyra länen har goda förutsättningar att för medborgarna innebära ökad kvalitet i hela vårdkedjan, större kompetens i den högspecialiserade vården men även förstärkning av primärvården. Många av dessa fördelar skulle kunna uppnås även med tre av de nuvarande länen i ett nytt län. Troligen tillräckligt för att man skulle kunna säga att även ett sådant län skulle få bestående fördelar. Detta skulle dock förutsätta att den nuvarande sjukvårds- regionen finns kvar i någon form. Det innebär fortsatta indirekta beslutsstrukturer, även om det skulle bli något bättre med två parter i stället för fyra. Det skulle dock, liksom på andra områden bli en stor obalans i samarbetet mellan ett stort landsting, där tre av de nuvarande lagts samman, och ett litet. Den föreslagna indelningen ska, enligt direktiven, ge stabila ekonomiska förhållanden i de nybildade landstingen. I det följande avsnittet beskrivs landstingens finansiella ställning utifrån fyra nyckeltal: skattesats, ekonomiskt resultat, soliditet och finansnetto. Därefter beskrivs effekter för utjämningssystemet. Slutligen bedömer vi de ekonomiska effekterna av en sammanslagning. Skattesatsen varierar mellan 10,80 () och 11,34 skatte- kronor (). Motsvarande siffra för är 11,20 och för 11,29 vilket kan jämföras med 11,35 i riket. Skattesatserna är dock inte helt jämförbar, eftersom huvudmanna- skapet skiljer sig åt. har övertagit ansvaret för kollektiv- trafiken, medan det ansvaret är gemensamt med kommunerna i de övriga tre länen. Det innebär att landstingen i , och måste höja sin skattesats om de har samma ansvar avseende kollektivtrafiken som i . Skattesatsen har höjts i flera av länen . höjde skatten med . har höjt med och med . har aviserat en skattehöjning med . I kommunallagen (1991:900) anges att kommuner och landsting ska ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet och i sådan verksamhet som bedrivs genom andra juridiska personer. Det innebär att varje kommun och landsting har ett ansvar för att ha en långsiktigt hållbar ekonomi. För att en god ekonomisk hushållning ska uppnås bör resultatet för varje enskilt landsting ligga på en nivå som realt sett konsoliderar ekonomin. har varit att varje generation ska stå för sina egna kostnader. Balanskravet enligt kommunallagen innebär att enskilda landsting som huvudregel ska besluta om en budget där intäkterna överstiger kostnaderna. Om resultatet ändå blir negativt måste det regleras . Det finns dock möjlighet, om synnerliga skäl föreligger, att inte reglera ett negativt resultat. Innan resultatet kan stämmas av mot balanskravet ska det bland annat justeras för realisationsvinster och realisationsförluster i en så kallad balans- kravsutredning. Balanskravsresultatet visar om respektive landsting har uppfyllt kommunallagens krav på att intäkterna ska överstiga kostnaderna. redovisade ett negativt balanskravsresultat på och på . Totalt har ett balanserat underskott på som ska återställas efter att det uppkom. –2013 uppvisade dock positiva balanskravsresultat. har redovisat negativa balanskravs- resultat . Underskotten uppgår till , , , och för . Det totala balanserade underskottet uppgick till bokslut. har redovisat positiva balanskravs- resultat . Resultatet uppgår till sammanlagt , varav avser . har således inget underskott att återställa. läns landstings balanskravsresultat var -och -. var balanskravsresultatet positivt. har ett balanskravsunderskott på att återställa. Soliditeten mäter det egna kapitalet i relation till de totala tillgångarna och är ett mått på långsiktigt finansiellt handlings- utrymme. Soliditeten kan mätas inklusive eller exklusive lands- tingets pensionsskuld som intjänats . har en soliditet på och en soliditet inklusive pensionsskuld intjänad på -. Motsvarande siffror för är 6 respektive -, för 26 respektive -och för på 35 respektive -. Riksgenomsnittet är för eget kapital i relation till tillgångar och -för eget kapital jämfört med tillgångar och pensionsskuld. Finansnettot är ett likviditetsmått som mäter finansiella intäkter minus finansiella kostnader. Landstingen i (), () och () hade ett positivt finansnetto, det vill säga högre finansiella intäkter än kostnader. läns landstings finansnetto uppgick till -. 11.5.5Effekter på det kommunalekonomiska utjämningssystemet I kapitel 10 redogör vi för generella effekter på det kommunal- ekonomiska utjämningssystemet. Där framgår att systemet enbart i liten utsträckning kommer att påverkas av de föreslagna indelningsändringarna. Vi föreslår också att det nya ska ha rätt till det sammanlagda strukturbidrag som de enskilda landstingen var för sig har i nuvarande system. Det innebär att får behålla de ingående landstingens nuvarande strukturbidrag på . De länsvisa skattesatserna i inkomstutjämningen varierar mellan för , , och . Dock skiljer sig huvudmannaskapet beträffande kollektivtrafiken mellan de fyra nuvarande landstingen, där har övertagit hela ansvaret, medan lands- ting och kommunkollektiv i de övriga tre länen fortfarande delar ansvaret för kollektivtrafiken. Detta ansvar måste harmoniseras, vilket kan ske genom att återgår till gemensamt ansvar med kommunerna för kollektivtrafiken eller att huvudmannaskapet överförs till landstingen i , och . Om man antar att kollektivtrafiken helt övergår till landstingen även i dessa tre län och att en skatteväxling sker på 35 skatteören för att kompensera för det ökade ansvaret, så blir den länsvisa skattesatsen vid inkomstutjäm- ningsbidrag och vid inkomstutjämningsavgift. En ändrad länsvis skattesats får, som nämnts ovan, konsekvenser för kommunerna i de fyra länen. Kommunkollektivet i nuvarande kommer givet antagandet att få sänkt länsvis skattesats med , medan övriga tre får höjda länsvisa skatte- satser till följd av landstingssammanslagningen. Effekten för kommunerna i blir minskade inkomstutjämnings- bidrag motsvarande mellan fem och tolv skatteören. De nuvarande Jämtlandskommunerna får intäktsökningar på 3–6 skatteören, i ökar intäkterna med 1–3 skatteören och i med 0–7 skatteören. 11.5.6Bedömning av effekter vid bildandet av nya län och landsting Huvudmannaskapet för kollektivtrafiken skiljer sig åt i de fyra nuvarande landstingen, varför en ny skattesats inte är möjlig att fastställa. Om man dock gör antagandet att kollektivtrafiken, liksom det redan har gjorts i , överförs till landstingen i , och med en skatteväxling på 0,35 skattekronor, så blir den nya landstingsskattesatsen 11,45 skattekronor. Den skattesatsen skulle innebära att det nya får samma skatteintäkter som de fyra nuvarande landstingen får var för sig . Det skulle innebära en skattehöjning med i och i . Landstingsskatten skulle minska med i och i . har dock aviserat att de ämnar höja skattesatsen med 0,50 kronor , vilket skulle öka det nya skattesats med till 11,60 skattekronor. De ingående landstingen har en svår ekonomisk situation. Det gäller särskilt , som både har en svag soliditet och ett underskott på att återställa . Även och har balanskravsunderskott på 358 respektive som ska återställas . Det är inte sannolikt att samtliga landsting har lyckats återställa hela balanskravsunderskottet för samman- slagningen. Det blir i så fall en fråga för i det nya att fastställa hur underskotten ska återställas eller om synnerliga skäl ska åberopas för att inte återställa de negativa resultaten. Även soliditeten är svag. De nuvarande landstingen som föreslås ingå i hade en soliditet inklusive pensionsskuld på -, vilket kan jämföras med -för riket. Landstingen kommer, oavsett indelningsförändringar, att behöva göra betydande effektiviseringar . Som framgår av ekonomiavsnittet i kapitel 5 gjorde de danska kommuner som slogs samman besparingar på på den centrala administrationen. Det är rimligt att tro att liknande besparingar kan göras vid ett bildande av . Det handlar sannolikt exempelvis om besparingar på IT-system och administrativ personal, som uppgick till 3 500 anställda (exklusive läkarsekreterare) i de fyra nuvarande landstingen. En rationalisering på av den administrativa personalen skulle innebära minskade personalkostnader på (givet medellönen på /månad i landstingssektorn). Därutöver tillkommer andra besparingar kopplade till anställ- ningen. Det nya ekonomi kommer att bli större och omsluta mer pengar än respektive gammalt landsting. Detta för en större motståndskraft mot tillfälliga svängningar. Landstingen står inför stora investeringar i bland annat ny medicinsk teknik. I ett större landsting kan dessa investeringar bäras av fler. De gemen- samma investeringarna blir därmed inte lika stora räknat per invånare. En effektiv organisering och nivåstrukturering kan hålla verksamhetens kostnader nere genom att specialisera vissa funktioner till vissa platser och undvika suboptimeringar. Sammantaget gör vi bedömningen att en sammanslagning till ger bättre möjligheter att komma till rätta med de ekonomiska problem som de nuvarande landstingen har och uppnå stabila ekonomiska förutsättningar. Detta skulle kunna uppnås även med tre av de nuvarande länen. När det gäller exempelvis soliditet och balanskravsresultat skulle förutsätt- ningarna för att komma till rätta med de ekonomiska problemen bli bättre för de tre som skulle läggas samman. På är dock en sammanläggning av alla fyra det klart bästa alternativet när det gäller landstingens ekonomi. Den föreslagna indelningen med ett betydligt större län och lands- ting kommer att påverka förutsättningarna för demokratin och det politiska systemet i . Fler beslut kommer att fattas av direktvalda politiker i fullmäktige eller i nämnder och färre verksamheter styrs genom avtal eller indirekt valda samverkans- organ. En särskild utmaning för ett nytt län i norra är att de förtroendevalda ska representera människor i ett väldigt stort område och kunna fullgöra sina uppdrag trots stora geografiska avstånd. Självklart finns det ett värde i att beslut fattas så nära de människor det berör som möjligt. Det är också en bärande princip för den kommunala självstyrelsen och en viktig förutsättning för människors tillit, delaktighet och ansvarstagande i samhällslivet. Närhet kan avse fysisk närhet men också närhet när det gäller på vilken nivå besluten fattas. En sammanslagning av fyra län till ett stort kan uppfattas som en reform som försämrar demokratin, genom att öka de geografiska avstånden mellan den enskilde medborgaren och beslutsfattarna. Man kan dock inte sätta likhetstecken mellan större regioner och ökade avstånd. En sammanslagning av landsting innebär inte nödvändigtvis att människor får längre till den samhällsservice de är beroende av. Tvärtom kan en större huvudman ta ett mer samlat grepp för hantering och fördelning av de samlade resurserna på ett effektivare sätt. På så sätt kan man få ut det mesta möjliga av olika samhällsfunktioner som vård, kollektivtrafik, infrastruktur, kultur, kompetensförsörjning och andra regionala samhällsuppgifter. Ett nytt större län innebär att får bättre förutsättningar att leverera efterfrågad välfärd av hög kvalitet. Denna kapacitet innebär att medborgarnas behov kan tillgodoses, vilket kan leda till att legitimiteten för verksamheten och de regionala politiska institutionerna består eller förstärks. Den positiva utveckling för länet som den mer ändamålsenliga regionala samhällsorganisationen (som beskrivs i kapitel 7) kan innebära bör också kunna bidra till att legitimiteten stärks. Antalet folkvalda politiker i landstingen räknat per invånare kan komma att minska när fyra fullmäktigeförsamlingar ska ersättas med en. Det skulle kunna innebära att kontaktytan till med- borgarna krymper. Detta beror dock på hur stort fullmäktige man väljer att ha. Kommunallagen anger en nedre gräns för antalet ledamöter. I landsting med fler än 300 000 invånare ska det finnas minst 101 ledamöter. I har man valt att ha 149 ledamöter. Politikernas kontakter med medborgarna beror dessutom på en rad andra faktorer och inte bara på antalet politiker per invånare. Som konstaterats i tidigare kapitel kan en aktiv demokratipolitik också bidra till att vitalisera demokratin. Det är sannolikt en förklaring till varför medborgare i blivit allt mer positiva till regionen och dess politiker. För att upprätthålla och stärka den demokratiska legitimiteten kan det också krävas en utveckling av kommunikationen i de demokratiska processerna. En modell kan vara att mer direkt arbeta med medborgar- och brukardialoger, exempelvis i samband med förnyelsearbete. Det kan också vara betydelsefullt för att synliggöra beslut för medborgarna och skapa transparens i de politiska processerna. En del i att stärka demokrati och legitimitet är att utveckla samspelet med intresseorganisationer och civilsamhälle. Genom civilsamhällets organisationer ges medborgarna möjlighet att påverka politikens innehåll och utformningen av offentliga beslut, eller delta i ett löpande samtal mellan organisationerna och Det sker genom civilsamhällets roll som röstbärare och opinionsbildare. Utveckling av elektroniska tjänster liksom digitala media kan skapa nya möjligheter och stärka möjligheten till service liksom dialog med folkvalda politiker. Nya arbetsformer bör också övervägas för sammanträden i så geografiskt stora län som det i norr. tillbaks ger kommunallagen möjligheter för ledamöter att fullt ut kunna medverka vid sammanträden på distans. Det får ske efter det att fullmäktige har beslutat det och att det sker genom ljud- och bildöverföring i realtid samt på ett sådant sätt att samtliga deltagare kan se och höra varandra och delta på lika villkor. Problemen med avstånd och minskade kontaktytor är reella och behöver hanteras på lite olika sätt. Det stora flertalet medborgare känner dock sina förtroendevalda landstingspolitiker som de känner till rikspolitiker, främst genom massmedia. Forsk- ningens bild är att medborgarnas intresse för landstingspolitik är relativt lågt jämfört med andra nivåer i det politiska systemet. Landstingspolitiker beskrivs i typfallet som anonyma för väljarna. Detta beror delvis på att sjukvården uppfattas som en begränsad typ av verksamhet. Det är vår bedömning att ett landsting som är tillräckligt stort, med god kapacitet att axla ett sammanhållet ansvar för hälso- och sjukvården, regional utveckling, kollektivtrafik och kultur kan ge det nya ett nytt innehåll och på så sätt engagera fler. Att länet får bättre förutsättningar att påverka nationell nivå och EU och kan tala med en röst för hela kan även innebära en ökad tydlighet i politiken vilket skulle kunna underlätta kommunikationen med medborgarna. Vi tror att det är viktigt att geografiskt mycket stora län har stöd i alla delar av sitt vidsträckta territorium. Det förutsätter bland annat en inomregional balans, såväl vad gäller beslutsfattande som verksamheter. Exemplen från och visar att det tar tid att skapa legitimitet för och delaktighet i den regionala demokratin, men att det är fullt möjligt och kan ge stor kraft åt regionens utvecklingsarbete. Nya samarbeten och organisationer inom länet kan ge möjligheter till en nystart och nytänkande där nuvarande hinder kan raseras. Vår bedömning är att den nya indelningen kan innebära såväl fördelar som nackdelar ur ett demokratiperspektiv. De studier som genomförts ger motsvarande bild. Det finns negativa aspekter som bör beaktas men de positiva överväger dessa. Dessutom beror utfallet på hur företrädarna för det nya väljer att organisera det politiska arbetet, hur man förmår engagera samhällets medborgare liksom företag i olika regionala frågor. Vi föreslår alltså en sammanläggning av de fyra nordligaste länen och landstingen i dessa län. Därmed uppnås en tillräcklig styrka för att ansvara för sjukvården i och resurser för ett effektivt regionalt utvecklingsarbete. Länen är relativt glest befolkade och för att få tillräcklig kraft i det nya länet blir det med nödvändighet ett stort geografiskt område. Vi bedömer att även ett alternativ där tre av länen läggs samman skulle uppnå bestående fördelar. Ett tredje alternativ hade varit att dela detta område i två, men det skulle inte resultera i län och landsting med ekonomiskt tillräckligt stabila förutsättningar. Här har således avvägningar gjorts mellan å ena sidan resursstyrka och å andra sidan geografisk storlek. Den största invändningen mot att lägga samman de fyra länen är att det blir ett till ytan mycket stort län. Landarealen kommer att vara drygt halva yta. Detta kommer naturligtvis att innebära stora utmaningar när det gäller demokratiaspekter och lokalkännedom vid beslutsfattande. Det hade varit önskvärt om det hade funnits en lösning som innebar ett nytt län med tillräcklig robusthet och styrka men inte fullt så stora avstånd. Med tanke på de utmaningar samhället står inför när det gäller hälso- och sjukvård och möjligheterna till tillväxt och utveckling i hela landet på lite har vi dock kommit fram till att det krävs en stark skattebas för att kunna hantera dessa. För att få ett nytt län med en tillräckligt stark röst som kan hävda sig och få ett ökat inflytande för regionens intressen både nationellt och inter- nationellt krävs tillräckliga resurser. Den samlade skattekraften ger större möjligheter till att kunna kraftsamla, prioritera och genom- föra mer omfattande insatser. Även för att klara hälso- och sjukvårdens behov är det nödvändigt att skapa organisationer som är bättre rustade att klara av framtida utmaningar och investeringsbehov. För att kunna göra effektiva investeringar och bedriva forskning och högspecialiserad sjukvård kommer det att krävas ett tillräckligt befolkningsunderlag. Landstingens olika storlekar ger ojämlika förutsättningar att garantera tillgång till en likvärdig vård. I avvägningen mellan ett tillräckligt befolkningsunderlag och de problem som de stora avstånden kan komma att innebära har vi kommit fram till att en tillräckligt stor befolkning väger tyngst. Det nya länet i norra kommer trots sin stora yta ändå att vara det befolkningsmässigt minsta länet när en ny indelning har genomförts i hela landet. Vårt förslag är att det nya länet benämns . Genom den nya länsindelningen skapas en administrativ indelning som har en ny namnstruktur. En aspekt av namngivningen är att de nya namnen ska vara enkla att använda i olika sammanhang, upplevas som enhetliga och vara enkla att använda på andra språk, främst på våra nationella minoritetsspråk. Varje enskild medborgare kommer att omfattas av denna reform och för att namnen ska accepteras och användas bör de uppfattas som naturliga och logiska. Det mest ändamålsenliga är att i en modifierad form utgå från landsdelsindelningen, det vill säga från , och , vilket är en indelning som de flesta människor känner till och använder. Många av de befintliga samarbeten som finns mellan dessa fyra län har i namnet, till exempel en mängd samarbeten på kulturområdet men även universitets- sjukhus. De äldsta beläggen på namnet i skrift är : Norland ca 1450. – Förleden är väderstrecksbeteck- ningen norr. Också det därmed samhöriga adjektivet norra uppträder som förled i vissa äldre skrivningar. Efterleden är pluralis av land med innebörden landskap, ibland i bestämd form, till exempel (i) Norrelanden . Namnet har först åsyftat de norra delarna av och tillsammans, vilket framgår av latiniseringen (in) Østernorlandia 1329 avskr., avseende i . uppfattas omfatta landskapen , , , , , , , och . Av detta område kommer nuvarande inte att höra till . Ett annat alternativ som förts fram är en namnkonstruktion som Norra län. En sådan gör dock att man inte förstår att det är ett län, det skulle lika gärna kunna vara ”de län som ligger i norra ”. Den blir även språkligt osäker – det är inte tydligt att det verkligen handlar om ett namn på ett län. Konstruktionen avviker från gängse namngivningsprinciper på ett sätt som inte är lämpligt. Den har mer karaktären av en fras eller beskrivning. Ett namn ska vara enkelt att förstå och uppfatta, och då blir en sådan konstruktion svår. Det blir också en klumpig och svårhanterlig konstruktion rent språkligt när man ska använda namnet i vardagliga situationer. Sammanfattningsvis anser vi därför att det nya länet ska heta . Kommitténs bedömning: , , eller bör vara residensstad i . De nuvarande residensstäderna i de fyra länen är , , och . Vår bedömning är att det är någon av dessa som bör vara residensstad i det nya länet. Som vi redogjort för i kapitel 15 om länsstyrelserna i de föreslagna länen är vår bedömning att det bör finnas flera verksamhetsorter i varje län för de sammanslagna länsstyrelserna. Någon stad i det föreslagna ska dock utses till residensstad och därmed säte för . Viss verksamhet bör av effektivitetsskäl utföras på endast en eller två platser i länet, dock är det inte givet att det måste vara samma plats som den plats där myndighetens ledning är lokaliserad. Vissa andra verksamheter kan det dock vara rationellt att centralisera till samma ort som myndighetens ledning. Vi har redogjort för olika aspekter som bör beaktas vid valet av residensstad. Beträffande de nuvarande residensstäderna i detta föreslagna län finns det olika omständig- heter som talar för de olika alternativen. är residensstad i och därmed säte för i detta län. i är den största av länsstyrelserna i dagens fyra län. Den är också den länsstyrelse som har ansvar för det största geografiska området, utgör en fjärdedel av yta. Den är en av två länsstyrelser som ansvarar för ett antal ärendeslag även för andra län enligt den koncentration som gjorts av viss länsstyrelse- verksamhet. Vidare har man förutom i ett kontor i vilket innebär att man har viss erfarenhet av att hantera flera verksamhetsorter. Man har här således en vana, erfarenhet och uppbyggd kompetens kring att hantera en stor länsstyrelse- organisation. har även en av landets största hamnar. är residensstad i . är den mest befolkningsrika kommunen i det nya länet. Den ligger strategiskt placerad geografiskt och det finns goda kommunika- tioner hit från stora delar av det nya länet. har även det största i det nya länet, vilket torde garantera goda möjligheter att rekrytera personal med rätt kompetens till läns- styrelsen. är residensstad i . Liksom i ansvarar i för ett antal ärendeslag även för andra län enligt den koncentration som gjorts av viss länsstyrelseverksamhet. är en utpräglad förvaltningsstad med lång regional administrativ erfarenhet, gott rekryteringsunderlag och stora möjligheter till karriärmöjligheter för kvalificerad personal. är en del av största sammanhängande lokala arbets- och bostadsmarknad, //. är residensstad i . är en förvaltningsstad, har ett antal statliga myndigheter lokaliserats i staden. och Myndigheten för tillväxtpolitiska utvärderingar och analyser har sina säten i . Trafikanalys och har också kontor här. Även har en del av sin verksamhet förlagd till . Sammanfattningsvis anser vi att samtliga dessa fyra skulle vara lämpliga som residensstäder i det nya länet. Kommitténs förslag: , , , län, och län ska läggas samman till ett län. Det nya länet ska benämnas .