sou · H5B34 · 2017-01-31 00:00:00 — För en god och jämlik hälsa En utveckling av det folkhälsopolitiska ramverket Kommissionen för jämlik hälsa SOU och Ds kan köpas från kundservice. Beställningsadress: kundservice, 106 47 Ordertelefon: Webbplats: /offentligapublikationer För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Svara på remiss – hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på /remisser Layout: Kommittéservice, Tryck: , 2017 Regeringen beslutade vid sammanträde att tillsätta en kommitté – en kommission för jämlik hälsa – med uppdrag att lämna förslag som kan bidra till att hälsoklyftorna minskar. Kommissionen ska även föra en bred dialog med relevanta aktörer om jämlik hälsa (dir. 2015:60). Till grund för kommitténs uppdrag ligger regeringens mål om att de påverkbara hälsoklyftorna ska slutas inom en generation. Kommittén har antagit namnet Kommissionen för jämlik hälsa. överlämnade Kommissionen sitt första delbetänkande Det handlar om jämlik hälsa – Utgångspunkter för Kommissionens vidare arbete (SOU 2016:55). I delbetänkandet diskuteras ett antal grundläggande utgångpunkter, fakta och ställningstaganden rörande jämlik hälsa som Kommissionens fortsatta arbete kommer att baseras på. I detta andra delbetänkande diskuteras och anlyseras styrningen och uppföljningen av folkhälsopolitiken. Ett väl fungerande ramverk för folkhälsopolitiken är en viktig förutsättning för att ett brett och tvärsektoriellt arbete för en god och jämlik hälsa ska kunna bedrivas löpande, långsiktigt och dynamiskt i förhållande till ett föränderligt samhälle. Kommissionen lägger därför här en rad förslag för att förtydliga och utveckla det folkhälsopolitiska ramverket i syfte att förstärka arbetet med en god och jämlik hälsa. Som ordförande i förordnades fr.o.m. (professor i forskning om ojämlikhet i hälsa). Som ledamöter i Kommissionen förordnades fr.o.m. (professor i arbets- och miljömedicin), (professor i socialt arbete), (docent i nationalekonomi), (professor i socialmedicin och folkhälsovetenskap), (nationalekonom) t.o.m. , Per (professor i pedagogik), (docent i nationalekonomi), (professor i medicinsk sociologi), (läkare, specialist i psykiatri) och (professor i socialmedicin). Som huvudsekreterare i sekretariat anställdes fr.o.m. . Som sekreterare anställdes fr.o.m. , fr.o.m. , fr.o.m. och fr.o.m. . har praktiserat i sekretariatet fr.o.m. t.o.m. . Kommissionen överlämnar härmed delbetänkandet För en god och jämlik hälsa – En utveckling av det folkhälsopolitiska ramverket (SOU 2017:4). Varför en analys av frågor om styrning och uppföljning av folkhälsopolitiken? Syftet med detta delbetänkande och avgränsningar.............. 1.2Frågor om styrning och uppföljning har genomgående lyfts som viktiga i Kommissionens arbete Upplägg av delbetänkandet och underlag.............................. Dagens folkhälsopolitiska ramverk ............................... Folkhälsopolitiken växer fram ............................................... 2.2En sektorsövergripande målstruktur med ett övergripande mål och elva målområden ................................ 2.3Ett system för uppföljning av folkhälsan och dess 2.4Lagar och internationella överenskommelser inom 2.5Organiseringen av genomförandet av folkhälsopolitiken – en politik beroende av insatser på många områden av ett stort antal aktörer.............................................................. 2.5.3Kommunernas, landstingens och regionernas 2.5.4Andra offentliga aktörer på statlig och Det civila samhället och näringslivet...................... Budgeten för folkhälsopolitiken............................................ Det folkhälsopolitiska ramverket – rätt tänkt, men i behov av utveckling.................................................... 3.1Otydligheter i målstrukturen försvårar såväl styrning som uppföljning av folkhälsopolitiken.................................. 3.2Varierande genomslag för folkhälsopolitiken hos 3.3Ett för snävt och ensidigt fokus på ett antal Från ett sektorsövergripande arbete i till arbete på ett begränsat 3.3.2Prioriteringarna för myndigheter, kommuner och landsting speglar i hög grad de nationella 3.4Genomslaget för jämlik hälsa som mål och prioritering 3.5Bristande eller otydliga uppdrag och behov av mer stöd till relevanta aktörer................................................................ 3.5.1Endast 2 av 40 myndigheter med betydelse för en god och jämlik hälsa har uttalade uppdrag om detta i sina instruktioner .................................. Länsstyrelsernas roll i folkhälsopolitiken är inte tillräckligt tydlig .............................................. 3.5.3Många kommuner, landsting och regioner arbetar aktivt med folkhälsa, men fler behöver involveras och det behövs mer stöd i arbetet ........ 3.6Folkhälsomyndighetens uppdrag behöver förtydligas och stärkas när det gäller stöd och samordning ................... 3.7Uppföljningssystemet matchar inte det långsiktiga målet om att sluta hälsoklyftorna .......................................... 3.8 Utvecklad utvärdering och forskning.................................... 3.9Sammanfattande diskussion om behovet av utveckling av folkhälsopolitikens ramverk .............................................. En politik för en god och jämlik hälsa – förslag till utveckling av det folkhälsopolitiska ramverket .............. 4.1En förtydligad målstruktur med ett förstärkt fokus på 4.1.1Ett övergripande mål med stärkt fokus på Dagens elva målområden blir åtta......................... Strategier tas fram för alla målområden ............... 4.2Ett utvecklat uppföljningssystem som möjliggör en analys av ojämlikhet i hälsa................................................... 4.2.1Folkhälsomyndigheten ges i uppdrag att ytterligare utveckla uppföljningen av folkhälsopolitiken med förstärkt 4.2.2Folkhälsomyndigheten bör ansvara för en regelbunden och strukturerad uppföljning av ojämlikhet i hälsa bland grupper i särskilt 4.2.3Folkhälsomyndigheten bör ha tillgång till 4.2.4Folkhälsomyndigheten bör arbeta för ökad spridning av resultaten av uppföljningen ............. 4.2.5Ett tillägg i förordningen om officiell statistik för att förbättra möjligheterna att analysera ojämlikhet i hälsa ................................................... 4.3En stärkt tvärsektoriell struktur för arbetet för en god och jämlik hälsa i .................................... 4.3.1Samordningen av folkhälsopolitiken i 4.3.2Nätverket i för jämlik hälsa bör omvandlas till en formell 4.3.3Möjligheterna att utveckla jämlikhets-/jämlik hälsa-budgetering bör prövas ............................... 4.3.4En nationell GD-grupp för en god och jämlik hälsa bör tillsättas .................................................. 4.3.5Det bör övervägas att inrätta ett Råd för en god och jämlik hälsa.............................................. 4.4Folkhälsomyndighetens samordnande och stödjande roll bör förtydligas och stärkas ............................................ 4.4.1Folkhälsomyndigheten bör verka för att målen inom folkhälsopolitiken uppnås........................... 4.4.2Folkhälsomyndigheten bör verka för att ett folkhälso-/jämlik hälsa-perspektiv integreras i relevanta statliga myndigheters verksamheter, samverkan och samordning .................................. 4.4.3Folkhälsomyndigheten bör stödja kommuner, landsting och regioner i deras arbete för en god och jämlik hälsa.............................................. 4.4.4Folkhälsomyndigheteten bör stödja länsstyrelserna i deras folkhälsopolitiska 4.4.5Regeringen bör tillse att har nödvändiga resurser för att inrätta en organisation som motsvarar detta förtydligade uppdrag.................. 4.5Länsstyrelsernas uppdrag inom folkhälsopolitiken bör 4.6Relevanta myndigheter bör ges i uppdrag att bidra i arbetet med en god och jämlik hälsa ................................... 4.6.1Relevanta myndigheter bör få uppdrag i sina instruktioner att integrera ett folkhälso- /jämlik hälsa-perspektiv........................................ Relevanta myndigheter bör få i uppdrag att medverka i arbetet med strategier för samtliga 4.7Kommuner, landsting och regioner bör prioritera ett långsiktigt tvärsektoriellt arbete för en god och jämlik hälsa och ges stöd i detta arbete ........................................... Kommuner, landsting och regioner bör prioritera ett långsiktigt tvärsektoriellt arbete för en god och jämlik hälsa ................................... 4.7.2Kommuner, landsting och regioner bör ges ett adekvat stöd från den statliga nivån ..................... 4.7.3Det bör tillsättas en statlig utredning för att analysera om lagstödet för arbete för en god och jämlik hälsa kan utvecklas .............................. 4.8Samarbetet för en god och jämlik hälsa med det civila samhället och näringslivet bör stärkas ................................. 4.8.1Ett dialogforum mellan regeringen och det civila samhället med fokus på frågor om god och jämlik hälsa bör inrättas ................................. 4.9Avslutande diskussion – utmaningar, möjligheter och Kostnadsberäkningar och konsekvensanalys ............... Myndigheter med särskild relevans för arbetet med en god och jämlik hälsa ................................................ Kommissionen för jämlik hälsa har i uppdrag att föreslå åtgärder som kan bidra till att minska hälsoklyftorna i och att föra en bred dialog med relevanta aktörer om jämlik hälsa. Enligt direktiven ska Kommissionen även överväga ändamålsenligheten av den sektorsövergripande strukturen för uppföljning av folkhälsopolitiken i förhållande till målet att sluta hälsoklyftorna inom en generation. Vid en analys av denna del av uppdraget tedde sig dock avgränsningen till att endast överväga uppföljningen för snäv. Kommissionen har därför valt att diskutera och analysera såväl styrning som uppföljning av folkhälsopolitiken och lägger fram en rad förslag med syfte att utveckla och förtydliga det folkhälsopolitiska ramverket för en god och jämlik hälsa. Vad behöver uppnås? Styrningen och uppföljningen inom ramen för det nuvarande folkhälsopolitiska ramverket fungerar inte som avsett. Kommissionens bedömning är att den befintliga folkhälsopolitiken i grunden är rätt tänkt men i behov av utveckling. I synnerhet gäller detta den del av ramverket som syftar till ett brett sektorsövergripande arbete av alla relevanta aktörer för en god och jämlik hälsa och samordningen av detta arbete. En väl fungerande styrning såväl som uppföljning är en viktig förutsättning för att nå målet om att sluta hälsoklyftorna inom en generation och därmed för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen. För att uppnå detta krävs för det första ökat fokus på jämlikhet och tydligare mål. För det andra att arbetet organiseras så att det bedrivs brett, löpande, långsiktigt och dynamiskt i förhållande till ett föränderligt samhälle. För det tredje krävs ökat ägarskap från alla be- rörda aktörer och sektorer. Detta förutsätter i sin tur bättre stöd och samordning. För det fjärde krävs en mer utvecklad uppföljning som möjliggör jämförelser och mellan olika samhällsnivåer samt en analys av drivkrafter bakom ojämlik hälsa. Kommissionen har identifierat ett antal utvecklingsområden som behöver hanteras. Det finns otydligheter i målstrukturen som försvårar såväl styrning som uppföljning av folkhälsopolitiken. Exempelvis saknas delmål och statusen för målet om jämlik hälsa är oklar. Vidare varierar genomslaget för folkhälsopolitiken som helhet, liksom för målet om jämlik hälsa, bland relevanta aktörer. Genomslaget är bättre på lokal och regional än statlig nivå, även om det finns en variation mellan kommuner och regioner. Ytterligare ett problem är att ett allt för snävt och ensidigt fokus har lagts på ett begränsat antal målområden inom folkhälsopolitiken, vilket gör det svårt att nå målet om en god och jämlik hälsa. Som en konsekvens av ett allt för snävt fokus har relevanta aktörer bristande eller otydliga uppdrag och saknar i stor utsträckning det stöd de anser sig behöva i arbetet. Fler behöver involveras i arbetet och känna ett aktivt ägarskap för en god och jämlik hälsa. och länsstyrelsernas roll i folkhälsopolitiken behöver förtydligas. Slutligen är uppföljningssystemet inte ändamålsenligt för att följa upp utvecklingen i förhållande till målet om att sluta hälsoklyftorna inom en generation. Våra förslag syftar till att sammantaget etablera ett uppdaterat ramverk för den breda folkhälsopolitiken med ett tydligare fokus på en god och jämlik hälsa. De olika delarna utgör därmed en helhet som är avsedd att både lösa de olika problem vi identifierat och lägga grunden för ett långsiktigt hållbart tvärsektoriellt arbete. Ett övergripande mål med stärkt fokus på jämlik hälsa Det övergripande folkhälsopolitiska målet bör på ett tydligare sätt adressera den ojämlika hälsan. Kommissionen föreslår därför att jämlikhetsaspekten tydliggörs. Ambitionen att en god och jämlik hälsa i hela befolkningen ska uppnås inom en generation bör uttryckas i anslutning till det omformulerade målet. Vi föreslår därför att det övergripande målet för folkhälsopolitiken ändras till: Att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen. Färre målområden med stärkt fokus på jämlikhet Det behövs en större tyngdpunkt på de breda livsområden som Kommissionen har pekat ut som avgörande för en god och jämlik hälsa. Kommissionen föreslår därför att dagens elva målområden omvandlas till åtta prioriterade målområden för en god och jämlik hälsa: 1.Det tidiga livets villkor 2.Kompetenser, kunskaper och utbildning 3.Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö 7.Kontroll, inflytande och delaktighet 8.En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård Strategier som täcker alla målområden ska säkra ett löpande arbete med tydliga mål och ägarskap av berörda aktörer Kommissionen föreslår att strategier tas fram som omfattar alla målområden. På så vis skapas en slags motor som är tänkt att löpande driva det folkhälsopolitiska arbetet på nationell nivå. I strategierna formuleras konkreta och uppföljningsbara delmål och etappmål för arbetet. Strategierna bör tas fram i ett brett samarbete mellan relevanta aktörer och förankras i . De bör omfatta 3–och utvärderas efter strategiperioden. Samtliga målområden bör vara täckta . Ny övergripande struktur på nationell nivå För att stärka samordningen av folkhälsopolitiken i föreslår Kommissionen att det inrättas en interdepartemental arbetsgrupp samt en nationell GD-grupp för god och jämlik hälsa. Dessa bör ges en aktiv roll i strategiarbetet. Mer fokus bör läggas på arbete för att ett folkhälso-/jämlik hälsa-perspektiv integreras i alla relevanta departement och myndigheters arbete. Regeringen bör också pröva möjligheterna att integrera jämlik hälsa i budgetarbetet. bör ytterligare utveckla sitt arbete med uppföljningen av folkhälsopolitiken i samarbete med relevanta aktörer. Uppföljningen bör byggas kring en kärna av indikatorer som går att följa på nationell, regional och lokal nivå och som i möjligaste mån kopplar till EU- och internationell nivå. Indikatorerna bör möjliggöra en analys av socioekonomiska skillnader. bör vidare arbeta för ökad spridning av resultaten av uppföljningen, samt ansvara för en regelbunden och strukturerad uppföljning av hälsan bland grupper i särskilt utsatta situationer. För detta arbete behöver myndigheten tillgång till relevanta mikrodata. Ett tillägg bör även göras i förordningen om officiell statistik (SFS 2001:100) som innebär att all individbaserad officiell statistik, om det inte finns särskilda skäl mot detta, bör vara uppdelad efter någon socioekonomisk bakgrundsfaktor. Myndigheters roll görs tydligare Kommissionen menar att roll som samordnande aktör för folkhälsopolitiken bör förtydligas och stärkas. Nödvändiga resurser som motsvarar detta förtydligade uppdrag bör säkerställas. Länsstyrelserna liksom andra relevanta myndigheter bör också få tydligare instruktioner om sin roll i det breda arbetet med god och jämlik hälsa. Kommuner, landsting och regioner har en central roll Många kommuner, landsting och regioner arbetar aktivt inom de livsområden som är centrala för en god och jämlik hälsa. Fler kommuner, landsting och regioner bör dock prioritera ett långsiktigt och tvärsektoriellt arbete på området. För detta krävs att de ges adekvat stöd, inte minst från den nationella nivån. Det är viktigt att alla kommuner, landsting och regioner ges bästa möjliga förutsättningar för att arbeta för en god och jämlik hälsa och ansvarsfördelningen mellan olika aktörer och nivåer behöver klargöras. En statlig utredning bör därför se över detta och bedöma om existerande lagstiftning är tillräcklig eller om en särskild folkhälsolag skulle bidra till bättre möjligheter att nå målet om en god och jämlik hälsa. Utredningen bör även analysera ekonomiska styrmedel som en kompletterande eller alternativ styrform. Det civila samhällets och näringslivets roll Kommissionen menar att samarbetet för en god och jämlik hälsa mellan det allmänna, det civila samhällets olika aktörer samt näringslivet bör stärkas. Kommissionen föreslår därför att inrätta ett dialogforum där regeringen löpande kan föra en bred dialog med civilsamhället. I detta delbetänkande fokuserar Kommissionen på det folkhälsopolitiska ramverket och hur det kan utvecklas så att det blir en ändamålsenlig och sektorsövergripande infrastruktur för det fortsatta arbetet för en god och jämlik hälsa. Ett uppdaterat och utvecklat ramverk av detta slag kommer inte i sig att ge människor mer jämlika och likvärdiga förutsättningar och villkor och en mer jämlik hälsa, men det är en viktig förutsättning för att ett kontinuerligt och långsiktigt arbete ska komma till stånd. I en avslutande del diskuteras att det finns flera andra pågående processer som också spänner över många sektorer och i stor utsträckning relaterar till varandra. I detta sammanhang framhåller Kommissionen att det är avgörande att alla aktörer aktivt arbetar för att skapa synergier snarare än att bli kon- Som utgångspunkt för att skapa synergier framhålls att alla offentliga verksamheter och institutioner redan har ett gemensamt och grundlagsstadgat, ansvar och syfte: Den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd ska vara grundläggande mål för den offentliga verksamheten. Särskilt ska det allmänna trygga rätten till arbete, bostad och utbildning samt verka för social omsorg och trygghet och för goda förutsättningar för hälsa. (Regeringsformen, SFS 2011:109, 1 kap., 2 §). Kommissionen har i arbetet med delbetänkandet i huvudsak utgått från de enkätundersökningar som vi har genomfört bland samtliga kommuner, landsting, regioner och länsstyrelser samt 40 myndigheter med verksamhet av betydelse för en god och jämlik hälsa. Vidare har resultaten av Kommissionens dialog med centrala aktörer inom folkhälsoområdet utgjort ett viktigt underlag, liksom rapporter och utvärderingar med bäring på frågor om styrning och uppföljning av folkhälsopolitiken. I relevanta delar har vi slutligen gjort jämförelser med andra tvärsektoriella politikområden. 1Varför en analys av frågor om styrning och uppföljning av folkhälsopolitiken? 1.1Syftet med detta delbetänkande och avgränsningar I det första delbetänkandet från Kommissionen för jämlik hälsa Det handlar om jämlik hälsa – Utgångspunkter för Kommissionens vidare arbete (SOU 2016:55) identifierades två huvudsakliga inriktningar för förslag på hur hälsoskillnaderna i ska kunna minska. Förslagen bör syfta till att: 1.Skapa mer jämlika förutsättningar på ett antal livsområden som är särskilt viktiga för att uppnå en god och jämlik hälsa. 2.Främja en mer strategisk styrning och uppföljning av insatser för jämlik hälsa. När det gäller att skapa mer jämlika förutsättningar för alla – oavsett kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning, ålder, socioekonomisk bakgrund eller geografisk hemvist – pekar Kommissionen på att detta är grundläggande för en god och jämlik hälsa. Enligt Kommissionens direktiv (dir. 2015:60) ska Kommissionens huvudsakliga fokus ligga på hälsoskillnader mellan olika socioekonomiska grupper i samhället och mellan kvinnor och män. För att skapa mer jämlika förutsättningar för alla krävs insatser som direkt kan påverka människors vardagliga liv, deras villkor, möjligheter och miljöer. Dessa insatser måste göras över ett brett spektrum av livsområden som omfattar det tidiga livets villkor, kunskaper och kompetenser, arbete, försörjning, boende, levnads- Varför en analys av frågor om styrning och uppföljning av folkhälsopolitiken? vanor samt människors kontroll, inflytande och delaktighet i samhället. Förslag på hur mer jämlika villkor på dessa områden kan skapas kommer att presenteras i Kommissionens slutbetänkande. När det gäller frågor om en väl fungerande styrning och uppföljning av verksamheter som påverkar en god och jämlik hälsa pekar Kommissionen i sitt första delbetänkande på att det är en viktig förutsättning för att nå uppsatta mål inom folkhälsopolitiken. Detta kan betraktas som en kompletterande och mer indirekt väg att främja en god och jämlik hälsa. Det handlar dels om att utveckla styrningen och uppföljningen av den redan existerande folkhälsopolitiken, dels om hur offentliga verksamheter generellt kan styras och organiseras på ett sätt som ger bättre förutsättningar att verka för mer jämlika livsvillkor på de livsområden som Kommissionen har identifierat som centrala. I detta delbetänkande läggs fokus på det folkhälsopolitiska ramverket såsom det formulerades i samband med propositionen Mål för folkhälsan (prop. 2002/03:35, bet. 2002/03:SoU7, rskr. 2002/03:145) och efterföljande propositioner och skrivelser. En viktig utgångspunkt i detta ramverk är att en god och jämlik hälsa är beroende av en kombination av olika faktorer såsom en persons utbildning, situation på arbetsmarknaden, boende och närmiljö, möjligheter till inflytande och levnadsvanor. Mot denna bakgrund är folkhälsopolitiken formulerad som en tvärsektoriell politik. Detta innebär att möjligheterna att nå det övergripande målet för folkhälsopolitiken att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen är avhängiga insatser på ett stort antal områden. Syftet är med förslagen i detta delbetänkande är att få på plats ett folkhälsopolitiskt ramverk – den infrastruktur som är nödvändig – för ett strategiskt och tvärsektoriellt arbete för en god och jämlik hälsa. behöver fungera löpande, långsiktigt och dynamiskt i förhållande till ett föränderligt samhälle och säkerställa delaktighet bland relevanta aktörer på nationell, lokal och regional nivå. I Kommissionens första delbetänkande (SOU 2016:55) konstateras att det finns många förtjänster i hur det folkhälsopolitiska ramverket utformades initialt. konstaterade Kommissionen att det finns vissa utvecklingsbehov och att ramverket i vissa avseenden behöver reformeras och vitaliseras. Varför en analys av frågor om styrning och uppföljning av folkhälsopolitiken? Med det folkhälsopolitiska ramverket avses här mål och inriktning för samt organisering, genomförande, uppföljning och utvärdering av politiken, inklusive hur lärande från uppföljning och utvärdering tas tillvara i formulering av ny politik samt nya åtgärder och arbetssätt. Analysen inbegriper styrning av såväl myndigheter som av kommuner, landsting och regioner. Även andra aktörer såsom civilsamhällesorganisationer1, professionerna, akademin och näringslivet har betydelse för möjligheterna att nå de folkhälsopolitiska målen och även involverandet av dessa berörs. Vi behandlar här styrning som alltifrån styrning med mål, regelgivning (lagar och förordningar), ekonomiska medel, kunskap, organisationsstyrning samt genom uppföljning och utvärdering.2