sou · H5B315 · 2017-03-10 00:00:00 — TLV:s uppgift att handlägga stödord- ningen kräver cirka en halv årsarbetskraft. Stödordningen är ekonomiskt hållbar för de allra närmaste åren Utredningen bedömer att stödordningen är ekonomiskt hållbar för de allra närmaste åren. stödet funnits har mindre än hälften förbrukats av de avsatta medlen på . Det finns enligt utredningen inget som talar för att det utbetalade stödet kommer att hamna nära detta belopp eller stiga dramatiskt från dagens nivå, under de allra närmaste åren. Såväl antalet bidragssökande som bi- dragsbeviljade apotek har varit relativt stabilt . Antalet sök- ande apotek har varierat mellan 35 och 38 , medan antalet beviljade apotek har varierat mellan 29 och 36. fanns det 126 apotek med till närmaste annat apotek, vilket är ett av kriterierna för att få stöd. Något som kan påverka det totala antalet stödberättigade apotek, 13 TLV, Redovisning av uppdrag att följa upp och utvärdera statsbidrag till apotek i glesbygd – regeringsuppdrag (S2013/9047/, nov. 2015), s. 29. Geografisk tillgänglighet – överväganden och förslag och därmed kostnaderna, är om det etableras eller stängs apotek som har långa avstånd till andra apotek. Om det etableras ett nytt apotek som har mer än 20 kilometer till ett annat apotek, är det berättigat till stöd (om det uppfyller övriga kriterier). Omvänt kan ett apotek som inte är berättigat till stöd få det, om ett närliggande apotek stängs och det i sin tur innebär att avståndet till det därefter närmaste blir mer än 20 kilometer. Det kan konstateras att det skett mycket små förändringar i dessa avseenden under sen- are år. –2016 har endast två apotek öppnats som legat mer än 6 kilometer från ett annat apotek, men inget av dem längre än från ett befintligt apotek.14 Vidare be- dömer utredningen att de relativt få apotek som stängts i landet , inte i något fall lett till att avståndet mellan två andra apotek blivit större än . Det bör framhållas att apotekens nu kraftigt ökande e-handel gör att det är svårt att bedöma hur e-handeln på kommer att påverka de ekonomiska förutsättningarna för fysiska apotek i glesbygd, och därmed hur många apotek som kan komma att ansöka om och få stödet. Utredningen menar dock att det inte finns något som talar för att stödet under de allra närmaste åren kommer att stiga dramatiskt från dagens nivå eller hamna nära regeringens avsatta belopp på . Stödordningen har en hög legitimitet hos apoteksbranschen Det är enligt utredningen viktigt att glesbygdsstödet, vid sidan av att uppfylla de krav som diskuterats ovan, också uppfattas som ändamålsenligt och konkurrensneutralt av marknadens aktörer. Utredningen bedömer att stödordningen har en hög legitimitet hos apoteksbranschen. har framhållit att stödet i stort sett fungerar bra och att det finns en samsyn mellan föreningen och TLV kring stödets ändamålenlighet i relation till andra tänkbara modeller. anser att stödet på ett förutse- bart sätt går dit det är tänkt och att det gäller generellt på mark- naden. I princip omöjliggörs inte heller nyetableringar av apotek, 14 TLV, uppföljning av apoteksmarknadens utveckling (), s. 19. Geografisk tillgänglighet – överväganden och förslag även om stödet betalas ut i efterskott. För en mindre och fristående aktör som vill etablera sig i glesbygden torde dock eftersläpningen alltjämt vara ett problem. Även om föreningen anser att stödet över- lag fungerar bra har den pekat på tre områden där det bör övervägas justeringar inom nuvarande system:15 Utformningen av kraven på öppethållande. Tröskeleffekten vid ökad omsättning kring . Marginaleffekter i hela systemet till följd av nya dyra läkemedel. Reglerna i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt (EUF- fördraget) om statligt stöd utgör en del av den reglering som ska säkerställa att konkurrensen inom den inre marknaden inte sned- vrids. Reglerna kring statsstöd finns i artiklarna 107–108 i EUF- fördraget. De har till syfte att förhindra att konkurrensförhål- landena inom unionen förvanskas genom att medlemsstaterna eko- nomiskt gynnar vissa företag eller viss produktion. Statliga åtgärder ska inte ge vissa företag obefogade fördelar som sätter marknads- krafterna ur spel, vilket i sin tur minskar EU:s allmänna konkur- renskraft. När stödet är otillåtet enligt artikel 107 eller 108 kan det ändå vara förenligt med den inre marknaden enligt artikel 106. TLV föreslog i sin utvärderingsrapport av uppdrag att följa upp och utvärdera statsbidrag till apotek i glesbygd – regerings- uppdrag (S2013/9047/), att vissa justeringar i stödordningen skulle göras. Beredning av TLV:s rapport pågår i . Utredningen bedömer att de eventuella justeringar som kan krävas i stödordningen är frågor av sådan karaktär att de kan han- teras på förordningsnivå eller genom ändringar i TLV:s föreskrifter. Utredningen lägger därför inga förslag i denna del. För en uttömmande beskrivning av den EU-rättsliga regleringen av betydelse för stödet till apoteksservice i glesbygd, hänvisas till TLV:s rapport. 15 , Underlag från apoteksbranschen till den nya apoteksutredningen, s. 23. Geografisk tillgänglighet – överväganden och förslag 13.3.3Andra modeller för stöd till apotek i glesbygd Ovan har dagens stödordning för apotek i glesbygd analyserats utifrån flera olika aspekter. Utredningen ska även beakta de alter- ordningar för god läkemedelsförsörjning som TLV tidigare redovisat. Myndigheten analyserade tre alternativ: Upphandling av apoteksverksamhet i glesbygd genom tjänste- koncession. Enhetlig basersättning via handelsmarginalen. Utökat uppdrag till . TLV bedömde sammantaget att samtliga alternativ är mindre ända- målsenliga jämfört med dagens stödordning för att nå målet om en god läkemedelsförsörjning i hela landet. Alternativen bedömdes ge sämre effekt och kosta mer och var därför mindre önskvärda att genomföra, än att justera nuvarande stödordning.16 Med utgångspunkt från TLV:s redovisning av alternativen, berör utredningen i det följande kortfattat dessa tre alternativ.17 Upphandling av apoteksverksamhet genom tjänstekoncession Ett alternativ till dagens stödordning för att uppnå målet om en god läkemedelsförsörjning i hela landet, är att staten upphandlar apoteksverksamhet i glesbygd genom en tjänstekoncession. En tjänstekoncession är ett kontrakt som innebär att ersättningen för tjänsten helt eller delvis utgörs av en rätt att utnyttja tjänsten. Den avgörande skillnaden på en tjänstekoncession och ett vanligt tjänste- avtal är att i en koncession bär leverantören (koncessionshavaren) verksamhetsrisken. Ett exempel på en tjänstekoncession kan vara driften av en parkeringsplats, där utföraren är beroende av de avgifter den tar ut av användarna snarare än ersättning från den upphandlande myndigheten. 16TLV, Redovisning av uppdrag att följa upp och utvärdera statsbidrag till apotek i glesbygd – regeringsuppdrag (S2013/9047/, nov. 2015), s. 64. 17I det följande återges en förkortad version av TLV:s utvärdering av de olika alternativen. För en mer utförlig redogörelse hänvisas till kapitel 5 och 6 i rapporten av upp- drag att följa upp och utvärdera statsbidrag till apotek i glesbygd – regeringsuppdrag (S2013/9047/, nov. Geografisk tillgänglighet – överväganden och förslag TLV bedömer att ett upphandlingsförfarande uppfyller ställda EU-krav genom tillämpning av Altmark-kriterierna och att kom- pensationen för åtagandet faller utanför artikel 107.1 FEUF-för- draget. Däremot pekar TLV på en rad andra problem och risker med att upphandla apoteksverksamhet i glesbygd. Vid upphandling av apoteksverksamhet i glesbygd finns det en- ligt TLV en uppenbar risk för att apoteksservicen på orten uteblir om inte tillräcklig tid ges för omställning till en ny driftsleverantör av ett nedläggningshotat apotek. Från det att ett apotek läggs ner tar det uppskattningsvis ny drift kan vara igång efter en tjänstekoncession. Att upphandla drift av ett apotek är inte heller en garanti för att driften fortlöper under hela avtalsperioden. I det fall den vinnande leverantören inte klarar att få tillräckliga intäkter för att täcka kostnader, finns det en risk för att driften läggs ner . TLV bedömer risken som hög att inga anbud lämnas vid en upphandling, alternativt att det endast lämnas anbud med höga riskpremier. I den mån lägger ett anbud som är lägre än övriga leverantörer, kan vidare frågan uppkomma om bolaget har andra förutsättningar att hålla en lägre vinstmarginal än övriga leverantörer. En farhåga kring upphandlingsalternativet är därmed att övriga leverantörer anser att det inte föreligger en likabehand- ling av leverantörerna och därigenom överprövar tilldelningen. Detta är något som enligt TLV behöver beaktas när upphandlings- underlagen tas fram. Statens intresse är kopplat till tillhandahållandet av läkemedel och rådgivning om läkemedel i glesbygd. Det är enligt TLV svårt att ur totala ekonomi bryta ut den ekonomiska påverkan som enbart är hänförlig till hanteringen av läkemedel och apoteks- service (inklusive en lämplig andel av de gemensamma kostnaderna för till exempel hyra och IT). TLV pekar på att risken är stor att staten, genom koncessionsersättningen, även finansierar delar av övriga tjänster inom , så som försäljningen av handelsvaror. Detta kan medföra att det ekonomiska åtagandet från statens sida blir avsevärt större än med nuvarande stödordning, där intäkter för övriga tjänster och övrig försäljning minskar statsstödets storlek. TLV framhåller också att upphandling av apoteksverksamhet kräver att beställarmyndigheten har en erfaren och väl bemannad upphandlingsorganisation. Det behöver finnas personalmässigt Geografisk tillgänglighet – överväganden och förslag utrymme att snabbt initiera en upphandling om behovet uppkom- mer för att inte ytterligare förlänga tiden där en ort står utan apo- teksservice. kan arbetsbelastningen vara mycket ojämn i omfattning, vilket försvårar ett resurseffektivt utnyttjande av per- sonella resurser. De administrativa kostnaderna för att upphandla bedömer TLV vida överstiger kostnaderna för att administrera dagens glesbygdsbidrag. Utredningen delar i huvudsak TLV:s problembeskrivning och analys och anser att de risker med upphandling som myndigheten beskrivit är relevanta och måste beaktas vid en jämförelse med dagens stödordning. Det kan också konstateras att flera av de argument som utredningen anför mot upphandling av tjänsten apoteksombud (se avsnitt 13.5.8), är giltiga även i detta fall. Utred- ningen instämmer även i den synpunkt som Apoteksför- ening framfört, att etablering av apotek i glesbygd är förenad med svårigheter att rekrytera och behålla personal. Detta innebär en sär- skild utmaning vid upphandling. Utredningen bedömer samman- taget att upphandling av apoteksverksamhet i glesbygd genom tjänstekoncession, är en mindre ändamålsenlig modell för att uppnå en god läkemedelsförsörjning i hela landet än dagens stödordning. Enhetlig basersättning via handelsmarginalen Ett annat alternativ som TLV analyserat är att införa en särskild basersättning via handelsmarginalen och på så vis förbättra förut- sättningarna för mindre apotek. TLV bedömer sammantaget att en basersättning via handelsmarginalen inte på ett effektivt sätt säker- ställer tillgång till läkemedel och rådgivning i hela landet. Med basersättning menas en fast ersättning som är oberoende av vilken omsättning det enskilda har. En basersättning skulle kunna vara ett komplement till den ersättning som apoteken får via handelsmarginalen. Syftet med en sådan ersättning är att kompensera apotek för att de fasta kostnaderna behöver slås ut på färre sålda varor, jämfört med apotek med större försäljningsvolym. TLV pekar på att införandet av en basersättning skulle ge apotek med låg omsättning generellt bättre förutsättningar jämfört med . Det skulle även kunna bidra till att det öppnar fler och mindre apotek. Det finns dock inget som tyder på att dessa skulle lokali- Geografisk tillgänglighet – överväganden och förslag seras till glesbygdsområden. Trenden på marknaden är att apotek i hög utsträckning etableras nära ett befintligt apotek och i områden med större potentiell kundkrets. TLV bedömer att basersättningen behöver komma upp i en alltför hög nivå för att kunna lyfta majoriteten av de apotek som får statsbidrag till samma (eller högre) lönsamhetsnivå. Detta medför en risk för att apotek överkompenseras. Förutsatt att inför- andet finansieras inom systemet och att majoriteten av de apotek som får bidrag för ska nå ett nollresultat, skulle det innebära en omfördelning av av han- delsmarginalen. Detta motsvarar av den totala handels- marginalen. För att medianapoteket ska nå i rörelse- marginal krävs en omfördelning av , motsvar- ande av den totala handelsmarginalen. TLV framhåller vidare att ett införande av en basersättning som gynnar mindre apotek riskerar att påverka större apotek på ett negativt sätt eftersom det sker en omfördelning från större till mindre apotek. En basersättningsmodell riskerar även att få en negativ effekt på konsumenternas tillgänglighet till läkemedel om det får till följd att apoteken i genomsnitt blir mindre. Det förklaras enligt TLV av att sannolikheten att få ett läkemedel expedierat vid första besöket är lägre på apotek som expedierar färre läkemedel. Utredningen delar i huvudsak TLV:s problembeskrivning och analys. En basersättning är ett alltför trubbigt verktyg för att hantera de utmaningar som apotek i glesbygd möter i form minsk- ande kundunderlag och farmaceutbrist. Oaktat detta skulle det vidare sannolikt krävas en särskild analys av modellens förenlighet med , innan den implementeras. Utredningen bedömer sammantaget att en baserersättning via handelsmarginalen är en mindre ändamålsenlig modell för att uppnå en god läke- medelsförsörjning i hela landet, än dagens stödordning. TLV har även utvärderat alternativet att ge det statligt ägda bolaget ett tydligare ansvar för att säkerställa apoteksservice i glesbygd. TLV pekar på att staten genom sitt ägande kan precisera Geografisk tillgänglighet – överväganden och förslag hur bolagets verksamhet ska utvecklas genom att ange detta i bo- lagsordning och ägaranvisningar. TLV bedömer att ett utökat uppdrag för gällande apotek i glesbygd ur en principiell synvinkel ligger i linje med bo- lagets nuvarande uppdrag, men att det kan finnas utmaningar att förena dessa uppdrag i praktiken. Det som avgör möjligheten att hantera dessa utmaningar beror på hur uppdraget är utformat. Ett utökat uppdrag till förutsätter vidare att konkur- rensen på marknaden inte hindras eller snedvrids. TLV framhåller att förutsättningarna för att driva verksamhet ska vara desamma oavsett vilken aktör som driver verksamheten, för att konkurrensen på marknaden inte ska äventyras. Om ges en särskild roll på marknaden ställer det krav på ökad grad av transparens för att säkerställa jämlika förutsättningar att driva verksamhet. Detta för att inte riskera att sund och affärsmässig företagsamhet sätts ur spel, exempelvis avseende avkastningskrav. Om valet av att låta en aktör ansvara och få kompensation för ett uppdrag görs utan att detta föregåtts av ett anbudsförande eller annat öppet förfarande, finns vidare en risk för att EU-reglerna om offentlig upphandling överträds. TLV har inte utrett om de så kal- lade in house-undantaget i 2 kap. 10 a § lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, kan tillämpas vad avser . TLV:s bedömer sammantaget att ett eventuellt utökat uppdrag till förutsätter en fördjupad analys av hur uppdraget ska utformas och följas upp. Det behöver bland annat föregås av en dialog mellan företrädare för apoteksbranschen och staten. Det är enligt myndigheten inte heller utrett om detta alternativ är i enlig- het med upphandlingsrättsliga regler. TLV pekar också på att framhållit att ett glesbygdsstöd måste vara konkurrensneutralt med i förväg kända kriterier som gäller hela marknaden. Ett ändrat uppdrag för vore därför inte önsk- värt utifrån föreningens perspektiv, eftersom det skulle snedvrida konkurrensen och inte ha den förutsebarhet och långsiktighet som är viktigt i detta sammanhang. Utredningen delar i stora drag TLV:s problembeskrivning och analys. Även i detta fall skulle det sannolikt även krävas en särskild analys av modellens förenlighet med , innan den implementeras. Utredningen bedömer sammantaget att ett utökat uppdrag till är en mindre ändamålsenlig modell för Geografisk tillgänglighet – överväganden och förslag att uppnå en god läkemedelsförsörjning i hela landet, än dagens stödordning. Myndigheten Vårdanalys har i rapporten den rätte komma in framhållit att tillgängligheten till fysiska apotek direkt påverkas av handelsmarginalens utformning. Dagens handelsmarginal är enhet- ligt utformad där ersättningen till apoteken är densamma i hela landet, vilket innebär att det inte finns några särskilda incitament att etablera apotek i glesbygd.18 I Vårdanalys rapport anges också att det kan finnas skäl att överväga en mer sofistikerad modell för att bestämma apotekens ersättning där den, till skillnad från , differentieras geografiskt. En sådan modell skulle kunna ge högre ersättning för expedieringar i glesbygd än i tätort och lägre ersättning i tätorter om det finns närliggande apotek. En geografisk differentiering kräver dock att handelsmarginalens konstruktion ändras i grunden, bland annat måste apotekens ersättning frikopplas från AIP och AUP eftersom dessa ska vara desamma i hela landet.19 Utredningen konstaterar liksom Vårdanalys att en geografiskt differentierad handelsmarginal inte bara skulle innebära att dagens stödordning för apotek i glesbygd överges, utan att hela ersätt- ningsmodellen till apotek i grunden skulle förändras. Det ligger enligt utredningens tolkning utanför uppdraget att utreda en sådan förändring. 18Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Låt den rätta komma in – Hur har tillgäng- ligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden? (rapport 2014:3), s. 11. 19Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Låt den rätta komma in – Hur har tillgäng- ligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden? (rapport 2014:3), s. 60. Geografisk tillgänglighet – överväganden och förslag Stödmodellerna i , och Utredningen har i avsnitt 12.3.3 beskrivit de system för stöd till apotek i glesbygd som finns i , och . Vid en jämförelse mellan de nordiska länderna är det viktigt att vara medveten om att apotekssystemen i grunden ser mycket olika ut. Ett bland flera viktiga exempel på detta är att det råder fri eta- bleringsrätt för apotek i och , medan det i och finns strikta geografiska och långtgående ägarmässiga etableringsbegränsningar. Ett annat exempel är att modellerna skiljer sig för hur apoteken ersätts av staten och i övrigt får sina intäkter. Även de geografiska förhållandena ser olika ut, i synnerhet när man jämför med övriga länder. En övergripande iakttagelse är just att stödmodellerna i , och är anpassade efter de övriga förutsättningar som gäller för apoteksbranschen i respektive länder. Ett exempel på detta är att stödet i utgörs av två kompletterande delar som är riktade till apoteksbolag respektive apoteksfilialer. I finns ingen motsvarighet till apoteksfilialer. I hanteras stödet genom en omfördelning inom apoteksbranschen utifrån att handelsmarginalen, till skillnad från i , är konstruerad så att små apotek ska kunna uppnå lönsamhet även där kundunderlaget är litet. Ytterligare ett exempel är att apoteken i , vid sidan av driftsstöd till apotek i glesbygd, kan få en särskild ersättning från staten för fraktkostnader för läkemedel med hänsyn till bland annat geografiska förhållanden. Det finns vissa likheter i konstruktionen mellan dagens svenska stödordning och det norska driftsstödet. I båda länderna finns krav på minimiavstånd mellan stödberättigat apotek och andra apotek samt tak för omsättning, för att få stödet. En tydlig skillnad är dock att stödet i finansieras av apoteksaktörerna själva genom en särskild avgift. Oaktat detta är den samlade bilden enligt utred- ningen att stödmodellerna i de nordiska länderna i hög grad är ut- formade efter de skilda regelverken och förutsättningarna på apoteksområdet i respektive land. Geografisk tillgänglighet – överväganden och förslag Utredningen har ovan analyserat ändamålsenligheten i dagens stödordning för statsbidrag till apotek i glesbygd utifrån relevanta aspekter samt relaterat modellen till andra tänkbara stödmodeller och stöd till apotek i , och Finland.20 Dagens stödordning för apotek i glesbygd bör behållas Utredningens samlade slutsats är att dagens stödordning för apotek i glesbygd bör behållas. Utredningen bedömer att stödordningen är kopplad till målet för stödet, konkurrensneutral, överlag transparent och förutsebar, kostnadseffektiv, ekonomiskt hållbar för de allra närmaste åren samt att den har en hög legitimitet i apoteksbranschen. Stödord- ningen är i grunden förenlig med regelverk kring stats- stöd, även om det kan finnas behov av några mindre formella justeringar på förordnings- eller föreskriftsnivå. Beredning kring sådana eventuella justeringar pågår i . Stödordningen är en bättre och mer ändamålsenlig modell för en god läkemedelsförsörjning och apotekstäckning än upphandling, basersättning via handelsmarginalen och utökat uppdrag till Apo- teket AB. Inte heller utgör stödmodellerna i , och mer ändamålsenliga alternativ då de är utformade efter andra förhållanden på apoteksområdet än de som gäller i . Stödordningens konstruktion innebär att det är staten som finansierar stöd till apotekstäckningen i glesbygd genom ett särskilt statsbidrag till enskilda apotek. Konstruktionen skiljer sig därmed från övriga nordiska länder där det i huvudsak är apoteksbranschen som själv finansierar motsvarande stöd. Det är enligt utredningen viktigt att framhålla att frågan om huruvida staten eller branschen ska finansiera stödet, inte kan analyseras separat från andra princip- iella och grundläggande aspekter kring apoteksmarknaden. En sådan analys måste även inbegripa den övergripande frågan om hur apoteken generellt ersätts av staten och i övrigt får sina intäkter. 20 Det vill säga förordning (2013:80) om bidrag till öppenvårdsapoteksservice av allmänt eko- nomiskt intresse och TLV:s föreskrifter (2013:4) om bidrag till öppenvårdsapoteksservice av allmänt ekonomiskt intresse. Geografisk tillgänglighet – överväganden och förslag Även principfrågan om den närmare innebörden av den nu gällande fria etableringsrätten på apoteksområdet, skulle sannolikt komma att behöva diskuteras. Utredningen konstaterar att det ligger ut- anför direktivets uppdrag att göra en sådan grundläggande utred- ning och analys. Behov av att göra en översyn av vissa aspekter av kriterierna Utredningen har framhållit att apotek till följd av stödordningens konstruktion i enskilda fall kan drabbas av mer eller mindre oförut- sedda negativa tröskeleffekter, till exempel när ett apotek har en för- säljning av läkemedel runt . Även mycket små variationer i årsomsättningen, precis över eller strax under 10-mil- jonersnivån, kan få stora effekter i enskilda fall. TLV har i sin utvärdering av glesbygdsstödet identifierat ett be- hov av och föreslagit att det ska göras en översyn av hur vissa delar av dagens kriterier för att få stödet, kan behöva uppdateras. TLV har beskrivit att detta innefattar att se över avståndskriteriet, analys- era tröskeleffekter kopplat till omsättning och öppethållande samt utreda vad som är en rimlig vinst för att bestämma nivån på tak för rörelseresultat. En sådan översyn skulle följaktligen täcka in både utredningens synpunkt och de områden som anser bör justeras inom nuvarande system. Även om utredningens slutsats är att dagens stödordning i grunden är ändamålsenlig och bör behållas, delar utredningen analys att det finns ett behov av att se över vissa aspekter av kriteriernas närmare utformning.