sou · H5B321 · 2017-03-31 00:00:00 — 57Socialstyrelsen: Personalens kompetens vid handläggning och uppföljning av ärenden som avser äldre personer. SOSFS 2007:17 (S) Allmänna råd. har övervägt att även utarbeta ett allmänt råd om enhetschefers kompetens, men något sådant råd har inte utarbetats. Vård- och omsorgsassistenters kvalifikationer I rapporten och omsorgsassistenters kvalifikationer58 redo- visade ett arbete, i dialog med berörda intressenter, för att precisera yrkeskraven för undersköterskor. Yrkeskraven delades in i generella förmågor och uppgiftsrelaterade förmågor, varvid den av rekommenderade termi- nologin i Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) användes. Generella förmågor beskrevs under följande rubriker: yrkes- mässig hållning, attityder och ideologier, samarbete, planera och utveckla arbetet, tekniker och produkter, miljöns betydelse samt system och policies. De uppgiftsrelaterade förmågorna beskrevs under dessa rubriker: stöd i personlig vård, stöd i hemliv, stödja brukarens/patientens hälsa och funktionsförmåga stödja bruka- rens/patientens relationer samt stödja brukarens/patientens del- aktighet. Man framhöll även att det är nödvändigt att vård- och omsorgsassistenten59 har förmåga att förstå, tala, läsa och skriva svenska språket. I den äldres tjänst – Äldreassistent ett framtidsyrke Regeringen gav 2007 (dir. 2007:155) en särskild utredare uppdraget att lämna förslag till en nationell strategi för kompetensförsörjning inom den kommunalt finansierade vården och omsorgen om äldre kvinnor och män. I uppdraget ingick att lämna förslag till utform- ning av enhetliga kriterier för yrkeskompetens, kompetensintyg Vård- och omsorgsassistenters kvalifikationer. : , 2006. 59I rapporten föreslogs att yrkesbeteckningen för undersköterskor borde vara vård- och omsorgsassistent. samt yrkesbenämningar för omsorgspersonal som arbetar inom kommunernas omsorg och vård för äldre. Utredaren föreslog bl.a. att ett nytt yrke borde skapas, äldre- assistent. En lägsta nivå på kompetens för personal som arbetar inom vård och omsorg om äldre borde läggas fast. Med utgångs- punkt i äldres behov formulerade utredaren elva nationella yrkes- krav inom följande kompetensområden: värdegrund, förhållnings- sätt och värderingsförmåga, kommunikation, lagar och regler, det friska (normala) åldrandet, åldrandets sjukdomar, funktions- bevarande omsorg, emotionell och social omsorg, kroppsnära om- sorg, måltid, kost och näring, omsorg och vård i livets slut samt sjukvård. Kompetenskraven föreslogs bli reglerade i en ny lag. I denna skulle en bestämmelse finnas om lägsta nivå på kompetens för per- sonal som arbetar inom kommunalt finansierad omsorg och vård om äldre. Den som inte hade sådan kompetens skulle inte få arbeta ensam. Lagen skulle inte omfatta serviceuppgifter. De som hade kompetens motsvarande yrkeskraven föreslogs få ett kompetensbevis och yrkestiteln äldreassistent. föreslogs precisera yrkeskraven i föreskrift. Utredaren föreslog även att nationella kriterier för specialistkompetens skulle utformas för fyra specialiseringar på eftergymnasial nivå. föreslogs precisera dessa närmare.60 Huvuddelen av remissvaren på betänkandet I den äldres tjänst. Äldreassistent – framtidsyrke var positiva till att lägga fast en lägsta kompetensnivå för undersköterskor, medan flertalet avstyrkte ytterligare lagreglering. Uppfattningarna om yrkestiteln äldre- assistent var splittrad och några förordade i stället omvårdnads- assistent eller omsorgsassistent. Merparten remissinstanser var tveksamma till de föreslagna behörighetskraven och förslaget om att omsorg skulle anses vara dominerande kunskapsbas möttes av blandade reaktioner. 60 SOU 2008:126. Utredningen om yrkeskrav i äldreomsorg. I den äldres tjänst. – ett framtidsyrke. Allmänt råd om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i omsorg om äldre fick regeringens uppdrag att ta fram ett vägledande underlag om vilka kunskaper som kan behövas dels för grundläggande arbete, dels för specialiserade uppgifter inom äldre- omsorgen (S2010/3179/ST). Uppdraget resulterade dels i ett all- mänt råd om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i omsorg om äldre61, dels i en vägledning om kun- skapsområden för specialiserade arbetsuppgifter inom äldre- omsorgen.62 I det allmänna rådet beskrivs de grundläggande kunskaper och förmågor som personal som i sin yrkesutövning ger äldre personer stöd och hjälp efter beslut enligt 4 kap. 1 och 2 §§ SoL bör ha. Dessa beskrivs under följande rubriker: värdegrund, förhållnings- sätt och bedömningsförmåga, kommunikation, regelverk, det nor- mala åldrandet, åldrandets sjukdomar, funktionsbevarande omsorg m.m., social omsorg, kroppsnära omsorg, måltid, mat och näring, skötsel av hemmet, omsorg i livets slutskede samt hälso- och sjuk- vård m.m. De kunskaper och förmågor som personalen bedöms behöva för att arbeta med stöd och hjälp till äldre personer enligt det allmänna rådet bedöms personerna kunna tillägna sig genom 1 100 poäng i de programgemensamma kurserna samt 300 poäng i ämnet geronto- logi och geriatrik i vård- och omsorgsprogrammet i gymnasie- skolan eller genom motsvarande utbildning, dvs. sammanlagt 1 400 poäng i programgemensamma ämnen. Personalen bör även ha till- räckliga kunskaper i svenska för att uppnå förmågan att förstå, tala, läsa och skriva svenska i enlighet med de redovisade kunskaperna och färdigheterna. Dessa kunskaper bedömdes kunna inhämtas genom godkänd kurs i det gymnasiegemensamma ämnet svenska eller svenska som andraspråk i vård- och omsorgsprogrammet eller genom annan motsvarande utbildning. Grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i omsorg om äldre. SOSFS 2011:12 (S) Allmänna råd. Vägledning om kunskapsområden för specialiserade arbetsuppgifter inom äldreomsorgen. : , 2012. Personalen bör vid behov få fortbildning för att upprätthålla de kunskaper och förmågor som anges i råden, samt att följa kun- skapsutvecklingen inom området. Vägledning om specialiserade arbetsuppgifter inom äldreomsorgen har även beskrivit vilka kunskaper undersköterskor kan behöva ha för att utföra specialiserade arbetsuppgifter inom områdena: omsorg och vård vid livets slut måltid, mat och näring De kunskaper och förmågor som beskrivs kan inhämtas på efter- gymnasial nivå motsvarande yrkeshögskola eller högskola. Vägled- ningen avses vara ett stöd till arbetsgivare som planerar beställa eller upphandla vidareutbildningar, men även till utbildningsanord- nare. Den innehåller dels gemensamma moment för samtliga specialiseringar, dels specifika delar. Kravmärkt yrkesroll63 har utvecklats av några kommuner i . Där formuleras yrkeskrav som har utarbetats och prövats i praktiskt omsorgsarbete. Yrkeskraven beskriver baskun- skaper för att arbeta inom äldreomsorg och bedöms vara en stabil grund för professionalisering av yrkesområdet. För äldreomsorgen beskrivs yrkeskrav under följande områden: kontakt och samspel, 63 Kravmärkt yrkesroll är en medlemsägd ideell organisation där kommunerna , , , , samt i är medlemmar. Kravmärkt yrkesroll utvecklar kunskaper om hur lärande ska byggas upp på arbetsplatser, certifierar och förmedlar certifierade yrkesbedömare som utför validering mot föreningens yrkeskrav samt certifierar kompetenshandledare som bedömer arbetsplats- lärandet. aktivitets- och relationsskapande, servicegivande, hälsofrämjande, planering och administration, aktivt deltagande i utvecklingen av arbetsplatsen.64 Evidensbaserad vård och omsorg Evidensbaserad praktik innebär att den professionelle väger samman sin expertis med bästa tillgängliga kunskap, den enskildes situation, erfarenheter och önskemål vid beslut om insatser. Beslut om åtgärder ska grunda sig på ett så bra och tillförlitligt underlag som möjligt. Evidens kommer från vetenskapliga studier om in- satsers effekter. Eftersom det inte alltid finns vetenskaplig kunskap om insatser som används i socialt arbete får man i vissa fall stödja sig på andra källor som säger något om nyttan med insatserna. Det viktiga är att vara öppen med vilken kunskap som finns om in- satserna och att följa upp resultatet för de enskilda individerna.65 I betänkandet Evidensbaserad praktik inom – till nytta för brukaren (SOU 2008:18) konstaterades att arbete i för liten utsträckning baseras på kunskap om effekter av olika insatser, arbetssätt och metoder. Det långsiktiga målet före- slogs vara att utveckla en evidensbaserad praktik inom social- tjänsten och ett antal förslag till åtgärder lades fram. Som en följd av utredningens förslag har regeringen under en följd av år träffat överenskommelser med Kommuner och Landsting (SKL) om att gemensamt stödja genomförandet. I sin utvärdering av denna satsning konstaterar bl.a. att: överenskommelsen bidragit till verksamhetsutveckling inom , steget är långt till en mer systematiserad kunskaps- utveckling, det krävs ytterligare insatser för att de stödstrukturer för kun- skapsutveckling som har byggts upp i länen ska bestå.66 65www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/attarbetaevidensbaserat Evidensbaserad praktik inom . Utvärdering av överens- kommelsen mellan regeringen och SKL. : Statskontoret, 2014. Inom det medicinska området sker en snabb kunskapsutveckling. Även inom omvårdnadsområdet har under den forskningsbaserade kunskapen ökat. Och så är fallet även inom rehabiliteringsområdet. Inom område, och särskilt äldreomsorgen, är dock tillgången till handlingsrelevant kunskap till stöd för att utveckla en evidensbaserad praktik inte lika god. För att uppnå god kvalitet inom vård och omsorg om äldre krävs att vård- och omsorgspersonalen har en sådan kompetens (kunskaper, erfarenheter och motivation) att de är intresserade av nya kunskaper och ges förutsättningar att fortlöpande utveckla sitt arbete. Under har tre lektorer vid delat sin tid mellan och äldreomsorgen inom så kallade kombinationstjänster. Avsikten var att lektorerna tillsammans med yrkesföreträdare inom äldreomsorgen skulle ge- nomföra förändringsarbete med stöd av evidensbaserad kunskap. En utvärdering av satsningen visar att idén om evidensbaserad praktik ska kunna implementeras i äldreomsorgen behöver den först anpassas till verksamhetens förutsättningar och de som ar- betar där måste få mer kunskap om vad det innebär. En viktig faktor att ta hänsyn till är att av personalen inom äldreomsorgen är undersköterskor och vårdbiträden som inte har högskoleutbildning. Samtliga berörda yrkesgrupper visade sig ha dåliga förutsättningar för kunskapsutveckling och det fanns ingen struktur uppbyggd för att arbeta med evidensbaserad praktik. Dessutom saknas det evidensbaserade metoder inom den del av äldreomsorgen som inte utgörs av hälso- och sjukvård. Utvär- derarna anser att ”en befogad fråga verkar vara om det inte är dags att skapa en evidensmodell som bättre passar för äldreomsorg?”67 s.k. synlighetsundersökningar68 visar att bara en minoritet av cheferna inom ansåg att deras med- arbetare hade tillräckliga kunskaper för att kunna bedriva ett evi- densbaserat arbete. bedömde att personalen hade tillräckliga kunskaper härvidlag. Det område som hade minst 67www.fouvalfard.se/kunskapsstyrning-i-aldreomsorg-implementering-av-och-samarbete- kring-evidensbaserad-praktik Evidensbaserad praktik inom 2007, 2010 och 2013 – Kom- munala enhetschefer om evidensbaserad praktik och användning av evidensbaserade metoder inom . : , 2014. antal medarbetare med tillräckliga kunskaper var omsorgen om äldre och personer med funktionsnedsättning. För att kunna genomföra evidensbaserad praktik krävs tillgång till praktikrelevant kunskap, förmedlande strukturer, en arbets- organisation som stödjer lärande och utveckling samt personal som inom sitt yrkesområde har dels grundläggande yrkesutbildning, dels förmåga och motivation att hålla sig uppdaterad på kunskaps- utvecklingen och vara motiverad att delta i ständigt förbättrings- arbete. Brister i kvalitet relaterat till yrkeskompetens Stroke är en av våra stora folksjukdomar som kräver insatser från både kommun och landsting. Resultatet som rör insatserna till per- soner som haft stroke ger en signal om kvaliteten i den samman- tagna vården och omsorgen. genomförde 2011 en nationell utvärdering av strokevården med utgångspunkt i gällande nationella riktlinjer. I en studie av kommunernas insatser69 konstaterade myndig- heten att flera kommuner inte erbjuder rehabilitering efter stroke, trots att de enligt lag är skyldiga att göra det. Även samverkan mellan kommuner och landsting är otillfredsställande när det gäller rehabilitering efter stroke. av de kommuner som besvarat enkäten uppger att de har rutiner för att samordna rehabi- litering för personer med stroke tillsammans med landstingen. Detta trots den föreskrift som finns om att de gemensamt ska ut- forma rutiner för samordning av rehabiliteringen för personer med stora och långvariga behov av insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst. I Öppna jämförelser70 redovisas två mått, dels tillgodosedda rehabiliteringsbehov efter insjuknandet, dels funk- tionsförmåga 12 månader efter insjuknande. Uppgifter som avser 2015 visar att av de äldre är nöjda med den rehabili- tering de fått. Men mellan kommunerna finns stora variationer i Delrapport kommunernas insatser. : , 2011. 70Socialstyrelsen och Kommuner och Landsting: Öppna jämförelser 2015: vård och omsorg om äldre. : , 2015. denna andel, mellan . Inga påtagliga könsskillna- der finns dock. För indikatorn funktionsförmåga 12 månader efter stroke visar indikatorn förbättringar . Andelen som var oberoende av hjälp ökade . Mellan kommunerna varierade redovisning ande- larna som lever självständigt mellan och . Som jag redovisat i föregående avsnitt finns det mycket stora variationer mellan landets kommuner i bemanning, bland annat för fysioterapeuter och arbetsterapeuter, som flera kommu- ner inte alls erbjuder rehabilitering och att resultaten mätt som funktionstillstånd för strokedrabbade äldre mellan kommunerna skiljer sig åt avsevärt.71 utvärdering av de nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom visade förbättringar relate- rade till personalens kompetens. Förekomsten av demensteam hade ökat , då av kommunerna hade ett sådant till 2008. I tre av fyra kommuner fanns en eller flera demenssjuksköterskor. I av kommunerna fanns 2008 specialiserad hemtjänstpersonal, som enbart hade i uppdrag att arbeta med personer med demenssjukdom, jämfört 2002. Vidare framkom att drygt hälften av landets demensboenden hade minst en personal med en längre påbyggnadsutbildning med inriktning mot demens. Vid av tillfrågade demens- boenden hade samtliga i personalgruppen eller 2013 genomgått webbutbildningen Demens ABC, och vid ytterli- gare av enheterna mer än hälften av personalen. Vid vart fjärde demensboende fick personalen regelbunden handledning. De redovisade resultaten visar att sammanställning av bästa till- gängliga kunskap i nationella riktlinjer och ett omfattande genom- förandestöd kan ge positiva effekter för personalens kompetens, arbetsformer och härigenom kvaliteten i verksamheten. Fortsatt förbättringsarbete behövs dock, enligt utvärderingen. Det gäller bl.a.: 71 Strokedrabbade är en grupp av flera som behöver vård och omsorg både från kommun och landsting. Valet av denna grupp beror på tillgång till data om resultat. Andra grupper kunde också ha valts. fortsatt utveckling av personcentrerat arbetssätt, att fler behöver handledning och att den bör ges oftare, fortsatt utveckling av ett teambaserat arbetssätt och samord- ningsfunktioner, samt att behoven hos äldre personer med utländsk bakgrund behöver uppmärksammas.72 Hur är det i grannländerna? Jag har i föregående avsnitt beskrivit tillgången till sjuksköterskor och undersköterskor i förhållande till personer i några . Här redovisar jag ytterligare några uppgifter från europeiska länder. I och i är den utbildning som motsvarar vård- och omsorgsprogrammet i och i , som i . I samtliga tre grannländer leder utbildningen till ett tyd- ligt yrke med skyddad yrkestitel och i och även legitimation. Det senare gäller även i 18 av 32 länder inom EU/EES, företrädesvis flertalet av de stora västeuropeiska länderna. Detta innebär inte nödvändigtvis en ensamrätt för dessa att utföra vissa vård- och omsorgsuppgifter, däremot knyts en specifik yrkes- utbildning till ett yrke där ansvar och befogenheter är reglerade i lag. Det kan även ses som ett uttryck för ett bedömt kompetens- behov för att utföra vård- och omsorgsarbete bland äldre personer i respektive land. En verksamhet värd att jämföras i bemanningshänseende med äldreomsorgen är förskolan. var av personalen förskollärare, som är en högskoleutbildning, hade barnskötarutbildning, som är en gymnasial utbildning, och Nationell utvärdering – Vård och omsorg vid demenssjukdom 2014. Indikatorer och underlag för bedömningar. : , 2014. saknade utbildning för arbete med barn. har inte andelen förskollärare ökat, medan andelen barnskötare minskat något och andelen som saknar utbildning ökat.73 I ett längre historiskt perspektiv utgjorde dock barnskötarna en större andel av personalen och i samband med att barnomsorgen fördes över från till utbildningssektorn och fick nationella styrdokument som tydliggjorde verksamhetens mål och innehåll omvandlades en del barnskötartjänster varigenom andelen förskollärare ökade. Uppgiften om att av personalen har högskoleutbild- ning inom förskolan ska jämföras inom kommu- nernas vård och omsorg om äldre. Andelen barnskötare på 22 pro- cent ska jämföras yrkesutbildade undersköterskor och icke yrkesutbildad74 personal inom förskolan och inom vården och omsorgen om äldre. En sammanfattande bedömning – stolt men inte nöjd! I mitt uppdrag ingår att bedöma om det finns bris- ter i personalens kompetens. Jag har redovisat olika perspektiv och fakta för att bedöma denna frågeställning. Här redovisar jag min bedömning. Det är svårt att göra rättvisande jämförelser mellan olika länder ifråga om tillgång till yrkeskompetent personal. De försök som gjorts visar ändå att har förhållandevis många undersköterskor inom vården och omsorgen. Det är dock vanligt i många jämförbara länder att andelen sjuksköterskor i personalen är betydligt högre än i Sverige.75 Det finns skäl att vara stolt över att vi har relativt mycket personal, men frågan är om de har tillräcklig yrkeskompetens. Trygga famnar är inte utbytbara. Ge yrkesutbildade barnskötare fasta jobb i förskolan. : , 2015. 74Med icke yrkesutbildad avses här att de inte har samtliga yrkesämnen från vård- och omsorgsprogrammet och dess tidigare motsvarigheter eller examen från vård- och omsorgs- programmet eller dess föregångare. 75Här bör dock beaktas att sjuksköterskors utbildning och yrkespraktik inte är densamma i jämförda länder. Svenska sjuksköterskor utför vissa uppgifter som i andra länder utförs av läkare. I vissa länder utför sjuksköterskor uppgifter som i utförs av undersköterskor. Räcker kompetensen för att uppnå nationella mål? Den mest centrala frågeställningen är om vi har tillräckligt med yrkeskompetent personal för att erbjuda medborgarna en vård och omsorg som lever upp till nationella mål. Det finns tydligt kun- skapsstöd för att både bemanningsnivån (antalet årsarbeten per person som får vård och omsorg) och den yrkeskompetens med- arbetarna har (deras yrkesutbildning och yrkeserfarenhet) är relate- rad till kvaliteten i tjänsterna (se avsnitt 8.2). För att kunna ge bra kvalitet i vård och omsorg måste alltså verksamheten ha en god bemanning och god yrkeskompetens hos medarbetarna. Som jag redovisat gör den nationella tillsynsmyndigheten för vård och omsorg () bedömningen att det finns påtagliga kvalitetsbrister i den vård och omsorg som kan knytas till brister i personalens yrkeskompetens. Det gäller kom- munernas vård och omsorg, men även landstingens vård. Jämförel- sen med förskolan är anslående. När den verksamheten bytte sektor från socialtjänst till skola och fick ett mer strukturerat peda- gogiskt innehåll förändrades personalens yrkes- och utbildnings- sammansättning påtagligt. Till detta bidrog sannolikt även att skol- sektorn har en tradition av starkare statlig styrning än vad som är fallet inom vård och omsorg. Även inom vården och omsorgen om äldre har verksamhetens förutsättningar och inriktning förändrats, genom Ädelreformen och tillkomsten av nationella riktlinjer och kvalitetsregister men yrkessammansättningen hos personalen har inte förändrats lika påtagligt som inom förskolan. För att kunna erbjuda en jämlik och likvärdig vård och omsorg för befolkningen oavsett i vilken kommun den enskilda äldre personen bor krävs en god bemanning med tillräckligt yrkes- kompetent personal i alla kommuner. De jämförelser som finns om hur många sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysioterapeuter som finns i olika kommuners vård och omsorg om äldre är anmärk- ningsvärda. Det har inte undersökts om de skillnader som Social- styrelsens utvärderingar visar i resultat inom t.ex. strokevården mellan kommunerna har samband med skillnaderna i tillgång till fysioterapeuter och arbetsterapeuter i kommunerna. Men det finns skäl att misstänka att det finns en koppling mellan dessa förhållan- den, även om också andra faktorer som samarbetsförmåga mellan huvudmännen har betydelse för resultaten. har, enligt min bedömning, de nationella riktlinjerna för vård och omsorg om personer med demenssjukdom och det genomförande- stöd som staten erbjöd till huvudmännen, inte minst webbutbild- ningen Demens ABC, kraftigt bidragit till bättre kvalitet i vården och omsorgen om personer med demenssjukdom. Andra faktorer som bidragit är utvecklingen av demenssjuksköterskor i kommu- nerna och vidareutbildning av undersköterskor inom demens- området på . Ett viktigt inslag i den nationella styrningen har varit att stödja utvecklingen mot en mer kunskapsbaserad verk- samhet. Den satsning som genomförts inom har varit värdefull, men det är uppenbart att mycket återstår att göra. har personalen sällan tillräckligt goda förutsättningar för att kunna arbeta evidensbaserat. Hindren för detta ligger både i bristande yrkeskompetens hos medarbetare, avsaknad av stöd från ledningen, organiseringen av arbetet samt bristfälligt kunskapsstöd och för- medlande strukturer. Förbättringar inom detta område skulle bidra till en bättre kvalitet i verksamheterna, men också till bättre ar- betstillfredsställelse bland personalen. Ökade krav på yrkeskompetens Vid bedömningen av om dagens personal har tillräcklig kompetens måste även utvecklingen inom verksamheterna beaktas. En växande andel av den samlade vården och omsorgen sker utanför sjukhus och slutenvårdtiderna vid sjukhus har kortats ned. En ökad andel av den specialiserade hälso- och sjukvården sker i öppenvård. Sam- tidigt har det kommit att krävas allt större hjälpbehov för att komma ifråga för kommunens insatser. Detta tillsammans med ökad överlevnad bland äldre i svåra och komplexa sjukdomar har inneburit att hälsa och funktionstillstånd bland de äldre som perso- nalen arbetar med i kommunernas vård och omsorg har blivit allt- mer omfattande och komplexa. En ökad andel har kognitiva ned- sättningar, psykisk ohälsa och har flera sjukdomstillstånd. som denna förändring skett har en ökad andel av de äldre som får vård och omsorg kommit att bo i ordinärt boende. I hemtjänst och hemsjukvård som ges i ordinärt boende arbetar oftast undersköterskan ensam. Det skapar både ett starkt beroende från den äldre personens sida av undersköterskans närvaro och hens omsorg. Men också en stark utsatthet för undersköterskan i hens arbete. Arbetet har kommit att bli allt mer kvalificerat och krävande. Otillräcklig nationell styrning? Som jag redovisat har utarbetat allmänna råd om vilka förmågor som biståndshandläggare och undersköterskor bör ha. De senare råden har också använts vid utformningen av styr- dokumenten i den senaste revideringen av gymnasieskolans vård- och omsorgsprogram (GY11).