sou · H5B34 · 2017-01-31 00:00:00 — utsättningar för att åstadkomma ett aktivt ägarskap av alla berörda aktörer. Här skulle de processer som föreslås i avsnitt 4.1.3 med att utarbeta nationella strategier för god och jämlik hälsa som täcker samtliga prioriterade målområden kunna utgöra en inspiration för kommuner, landsting och regioner. Ett helhetsperspektiv med fokus på både den sociala gradienten och grupper i utsatta eller marginaliserade positioner är en annan viktig aspekt. Vidare är kunskap om befolkningens hälsa och hur den är fördelad på den kommunala och regionala nivån utifrån faktorer som socioekonomi, kön och geografi en viktig utgångspunkt för att kunna prioritera åtgärder för en god och jämlik hälsa. Ett system för uppföljning och utvärdering inom alla prioriterade områden som möjliggör analys av ojämlikhet i hälsa är därför centralt. Här utgör landstingens och regionernas kunskap och epidemiologiska bevakning av folkhälsan i respektive region ett viktigt underlag dels för arbetet med en jämlik hälso- och sjukvård och regional utveckling, dels som underlag för kommunernas arbete. De åtgärder som vidtas för att främja en god och jämlik hälsa bör också utvärderas för att möjliggöra policyutveckling. När det gäller uppföljning och utvärdering har vi sett i svaren på Kommissionens enkäter att det finns ett stort utvecklingsbehov, se vidare avsnitt 3.7. Sist, men inte minst, är en tydlig politisk prioritering av frågorna avgörande. Detta i sig är inte något som Kommissionen kan lägga förslag om varken riktade till nationell, lokal eller regional nivå, men vi menar att denna komponent måste lyftas fram som en avgörande faktor för ett framgångsrikt arbete för en god och jämlik hälsa. Lämpligen kan politiska prioriteringar manifesteras och läggas fast i lokala och regionala policyer eller strategier, som antas av kommunfullmäktige respektive landstings- eller regionfullmäktige, vilket bör kunna ge förutsättningar för ett aktivt och långsiktigt förändringsarbete (jämför med det föreslagna strategiarbetet på nationell nivå). 4.7.2Kommuner, landsting och regioner bör ges ett adekvat stöd från den statliga nivån Kommuner, landsting och regioner bör ges ett adekvat stöd från den statliga nivån i arbetet för en god och jämlik hälsa. Något som har framträtt tydligt och genomgående i såväl våra enkätundersökningar En politik för en god och jämlik hälsa som i Kommissionens dialog med kommuner, landsting och regioner i olika forum är efterfrågan av stöd från den nationella nivån i arbetet för en god och jämlik hälsa. Det handlar bl.a. om stöd med kunskap om folkhälsa generellt och om jämlik hälsa, med statistik och data, om metoder och strategier och underlag för prioriteringar i arbetet och om samordning av statliga insatser. SKL har jämlik hälsa som en prioriterad fråga och bedriver ett aktivt arbete i förhållande till sina medlemmar. Samarbete mellan statliga aktörer och SKL är därför viktigt. I detta sammanhang kan nämnas att det samarbete som SKL och driver i form av ”Mötesplats för social hållbarhet”8 har lyfts fram i vissa av svaren på Kommissionens enkäter som ett gott exempel på stöd. är unikt i ett internationellt perspektiv där flera initiativ har tagits på och regional nivå med tillsättande av Kommissioner eller andra former av aktivt och organiserat arbete för jämlik hälsa och social hållbarhet. Inte sällan har detta gjorts i nära samarbete med forskning i utarbetande av analyser och prioritering och utvärdering av insatser. Denna kunskap och det arbete som pågår är viktig att ta till vara och vidareutveckla i arbetet med utformning av statligt stöd till kommuner, landsting och regioner. Kommissionens konkreta förslag kring hur det statliga stödet till kommuner, landsting och regioner kan utvecklas och stärkas behandlas i första hand i avsnitt 4.4 och 4.5. 4.7.3Det bör tillsättas en statlig utredning för att analysera om lagstödet för arbete för en god och jämlik hälsa kan utvecklas Det bör tillsättas en statlig utredning med uppgift att se över om lagstödet för arbetet för en god och jämlik hälsa kan utvecklas. Utredningen bör analysera det eventuella behovet av en folkhälsolag och om det finns behov av att utveckla existerande lagstiftning i syfte att den på ett bättre sätt ska kunna bidra till måluppfyllelse i en politik för en god och jämlik hälsa. Utredningen bör också analysera styrning med ekonomiska incitament som alternativ till ny eller existerande lagstiftning. En politik för en god och jämlik hälsa Som tidigare berörts föreslog en folkhälsolag som aldrig kom att bli verklighet. I stället beslutades i den folkhälsopolitiska propositionen att en utredning liknande den som föreslås här skulle tillsättas. Den föreslagna utredningen blev dock aldrig av. Det är nu propositionen presenterades. Som Kommissionen konstaterat i föregående kapitel finns det brister i den nuvarande infrastrukturen för och genomförandet av folkhälsopolitiken på alla samhällsnivåer. Mot bakgrund av detta och att ojämlikheten i hälsa snarare ökat än minskat krävs förändring på såväl lokal och regional som nationell nivå för att nå målet om att sluta hälsogapen inom en generation. I avsnitt 2.4.1 görs en översiktlig genomgång av lagstiftning som har bäring på en god och jämlik hälsa. Även om ett antal lagar inkluderar hälso- och jämlikhetsaspekter har ingen av dem tillkommit med det specifika syftet att uppnå en god och jämlik hälsa. Kommissionen menar att ambitionen bör vara att alla kommuner, landsting och regioner har bästa möjliga förutsättningar att verka för en god och jämlik hälsa. För det behövs mandat och prioritering, ägarskap, resurser, kunskap och data om hälsa och ojämlikhet i hälsa. skiljer sig dessa aspekter mellan olika kommuner, landsting och regioner. Mot bakgrund av den komplexitet som präglar arbetet med en god och jämlik hälsa förutsätts agerande av många och samverkan mellan aktörer. Ett ytterligare motiv till en särskild folkhälsolag är därför att tydliggöra ansvarsfördelning mellan stat, landsting, regioner och kommuner. Om inte olika aktörers ansvar är tydligt finns det risk att arbetet ”faller mellan stolar”. Det blir så att säga ”allas uppdrag och ingens ansvar”. Detta är också en slutsats som dras i den nordiska studien – the Scandinavian Experience (et al ). I antogs en folkhälsolag 2012. Den norska lagen anger att ansvaret för folkhälsoarbete ligger på kommunerna. Kommunerna ska göra översikter av hälsotillståndet och påverkansfaktorer för hälsa, fastlägga mål och strategier för arbete för mer jämlik hälsa och praktiskt arbeta för att möta lokala utmaningar. Statliga och regionala myndigheter ska ge stöd till lokal planering och tydliggöra hur dessa planer ska utgöra en del av regionala planer. I en studie som har utvärderat effekterna av den norska folkhälsolagen har jämförelser gjorts av aktiviteter på kommunnivån 2011 En politik för en god och jämlik hälsa jämfört med (Fosse 2016). Studien visar på en positiv utveckling av aktivitetsnivån men pekar på att det, för att påverka den sociala gradienten, krävs förändringar inom politikområden som kommunerna inte råder över. Det rör sig exempelvis om skattepolitik, bostadspolitik, arbetsmarknadspolitik och utbildningspolitik, vilka kräver nationella satsningar. En utredning om utveckling av lagstödet för god och jämlik hälsa bör ta hänsyn till erfarenheter från de nordiska länderna där både och har folkhälsolagar med olika utformning. De argument för en folkhälsolag som Kommissionen har mött i dialogen med relevanta aktörer och som har tagits upp av vissa kommuner, landsting och regioner i deras enkätsvar är ungefär desamma som nämns ovan. I korthet rör det sig om en förtydligad ansvarsfördelning – att se till att det finns mandat och resurser och prioritering för arbetet för god och jämlik hälsa på lokal och regional nivå och adekvat stöd från den nationella nivån. Flera har också lyft att det, i lägen då prioriteringar måste göras, i första hand är obligatoriska lagstadgade uppgifter som sätts främst och att arbete för en god och jämlik hälsa då riskerar att prioriteras bort. De argument mot en folkhälsolag som togs upp då en sådan diskuterades i samband med den folkhälsopolitiska propositionen 2003 är i viss utsträckning fortfarande relevanta. Som konstateras i avsnitt 3.5.3 har dock arbetet inte överallt utvecklats på det sätt som förutsågs i propositionen. Det finns exempelvis fortfarande alltför många kommuner och ett antal landsting och regioner som inte förefaller bedriva ett aktivt och organiserat folkhälsoarbete. Det finns även brister i det stöd som kommuner, landsting och regioner får från den statliga nivån. Ett ytterligare argument som kan anföras mot en folkhälsolag kan vara ekonomiskt då nya uppgifter för kommuner, landsting och regioner skulle medföra behov av att de ersätts för dessa. Här bör utredningen bedöma kostnaderna för detta i förhållande till vilka samhällsekonomiska vinster som skulle kunna göras om en folkhälsolag infördes. En folkhälsolag, eller förändring i befintlig lagstiftning kommer inte enskilt att kunna förbättra förutsättningarna för ett aktivt arbete för en god och jämlik hälsa i hela landet. Med eller utan lag krävs det insatser både avseende stöd i form av kunskap och metodutveckling, liksom förändringar på den statliga nivån, vilket Kommissionen föreslagit former för i föregående kapitel. En politik för en god och jämlik hälsa Slutligen bör utredningen även överväga styrning med ekonomiska incitament som alternativ till ny eller reviderad lagstiftning. Det skulle kunna innebära att det inrättas ett tidsbegränsat statligt bidrag till kommuner, landsting och regioner som tar fram planer för att åstadkomma jämlik hälsa. Innehållet i planen skulle t.ex. kunna bestå av krav på sektorsövergripande samarbete med alla relevanta aktörer, att åtgärder ska integreras i den ordinarie verksamheten och krav på uppföljning och utvärdering. Bidraget skulle kunna fördelas av som också skulle följa upp resultatet av åtgärderna och på så sätt också få bred kunskap om vad som händer i kommuner, landsting och regioner. 4.8Samarbetet för en god och jämlik hälsa med det civila samhället och näringslivet bör stärkas Kommissionens förslag: Regeringen bör utveckla former för en stärkt dialog med företrädare för civilsamhället och näringslivet. 4.8.1Ett dialogforum mellan regeringen och det civila samhället med fokus på frågor om god och jämlik hälsa bör inrättas Det bör inrättas ett dialogforum där regeringen löpande samråder med företrädare för civilsamhället om frågor kring en god och jämlik hälsa. Som konstaterades redan i den folkhälsopolitiska propositionen är det nödvändigt att involvera en stor mängd aktörer från olika sektorer i folkhälsoarbetet för att nå uppsatta mål. Det civila samhället spelar en viktig roll i arbetet med att främja en god och jämlik hälsa. Förutom det direkta folkhälsoarbete som bedrivs inom en stor mängd civilsamhällesorganisationer har forskning pekat på ett positivt samband mellan engagemang i det civila samhället och hälsa. Det civila samhällets organisationer bedriver ett viktigt arbete på samtliga åtta målområden som Kommissionen föreslår. Kommissionens utgångspunkt är att det civila samhället utgör en viktig kraft i detta arbete i rollen såväl som röstbärare, En politik för en god och jämlik hälsa demokratiskola, gemenskap, serviceproducent/utförare av samhällstjänster, liksom som motvikt till staten och näringslivet.9 Vid det dialogseminarium om det civila samhällets roll i arbetet med jämlik hälsa som Kommissionen arrangerade 201610 lyfte organisationerna bl.a. att det är viktigt att det offentliga tar tillvara den kunskap och erfarenhet som finns i civilsamhället och att det behöver utvecklas former för detta och för samverkan i stort. Flera deltagare pekade också på att organisationerna ofta har ”örat närmare marken” än det offentliga och att de därför i vissa avseenden snabbare kan identifiera nya utmaningar och även nya lösningar på problem i nära dialog med organisationernas målgrupper. Kommissionen föreslår mot denna bakgrund att regeringen inrättar ett dialogforum för en bredd av civilsamhällesorganisationer om god och jämlik hälsa. Civilsamhällesorganisationer var representerade bl.a. i –2016, men det har inte funnits något mer permanent forum för en bred dialog om folkhälsopolitiken. Liknande dialogforum mellan regeringen och civilsamhället finns på flera områden, t.ex. inom ungdomspolitiken och jämställdhetspolitiken. Dialogforumet, som bör ledas av folkhälsoministern, bör fungera som ett forum för samråd i planering, genomförande och uppföljning av det folkhälsopolitiska arbetet, t.ex. i förhållande till det strategiarbete som föreslås i avsnitt 4.1.3. I detta sammanhang kan det nämnas att det civilsamhälleliga engagemanget, liksom hälsan, är ojämnt fördelat i befolkningen. Grupper i mer socioekonomiskt utsatta situationer engagerar sig generellt i föreningslivet i mindre utsträckning och har sämre hälsa än personer som är mer resursstarka. Detta är en fråga som bör beaktas i dialogen. I dialogforumet bör det även kunna diskuteras om en ”överenskommelse för god och jämlik hälsa” skulle kunna slutas mellan regeringen, civilsamhället och SKL. 9För en beskrivning av civilsamhällets olika roller, se exempelvis rapporten , underlagsrapport 3 till av . 10Seminariet arrangerades i . Cirka 60 olika civilsamhällesorganisationer deltog. En politik för en god och jämlik hälsa mellan regeringen, civilsamhället och SKL finns t.ex. på det sociala området och integrationsområdet.11 Även former för en löpande dialog med näringslivet bör utvecklas i samarbete med relevanta aktörer. 4.9Avslutande diskussion – utmaningar, möjligheter och uppgifter I detta delbetänkande har vi fokuserat på det folkhälsopolitiska ramverket och hur det kan utvecklas så att det blir en ändamålsenlig och sektorsövergripande infrastruktur för det fortsatta arbetet för en god och jämlik hälsa. Ett uppdaterat och utvecklat ramverk av detta slag kommer inte i sig att ge människor mer jämlika och likvärdiga förutsättningar och villkor, men det är en viktig förutsättning för att ett kontinuerligt och långsiktigt arbete ska komma till stånd. En bärande tanke i detta betänkande är just att det uppdaterade ramverk vi här föreslår ska fungera långsiktigt och dynamiskt i förhållande till en föränderlig omvärld. Att förslagen om ett utvecklat folkhälsopolitiskt ramverk, liksom de förslag Kommissionen avser att lägga i slutbetänkandet, inte existerar i ett vakuum utan är en del av en föränderlig omvärld är naturligt. är det en del av en komplexitet som måste hanteras. För att arbetet med en god och jämlik hälsa ska kunna lyckas måste vi exempelvis förhålla oss till andra breda processer som Agenda 2030, som har många beröringspunkter med Kommissionens arbete, liksom till det långsiktiga reformprogram som regeringen har aviserat mot segregation –2025.12 I tillägg till detta finns det flera pågående utredningar på i princip alla områden som Kom- 11Överenskommelsen mellan regeringen, de idéburna organisationerna inom det sociala området och Kommuner och Landsting bygger på sex principer om samverkan: självständighet och oberoende, dialog, kvalitet, långsiktighet, öppenhet och insyn samt mångfald. Samverkan utvecklas utifrån parternas egna och gemensamma åtaganden och åtgärder, vilket sker inom en gemensam arbetsgrupp och med stöd av ett kansli. Det viktigaste målet med Överenskommelsen är att stärka de idéburna organisationernas självständiga och oberoende roll som röstbärare och opinionsbildare. Syftet är också att utveckla en större mångfald av utförare och leverantörer av hälso- och sjukvård samt omsorg. Överenskommelsen beslutades av regeringen , efter en dialog med ett 90-tal inbjudna organisationer. 12Satsningen görs mot bakgrund av en ökad segregation mellan olika områden i en och samma kommun när det gäller brottslighet och upplevd trygghet, arbetslöshet, skolresultat, trångboddhet, samhällsservice och delaktighet. En statlig delegation ska tillsättas för samverkan med kommuner, civilsamhälle, myndigheter och forskare kring dessa frågor. En politik för en god och jämlik hälsa missionen föreslår som målområden för folkhälsopolitiken. Arbetet för en god och jämlik hälsa är också sammankopplat med andra sektorsövergripande områdens arbete med integrering av sina olika perspektiv (jämställdhet, mänskliga rättigheter, miljö, barn, ungdomar, funktionsnedsättning osv.). Det är enligt vår mening avgörande att alla aktörer aktivt arbetar för att skapa synergier mellan dessa perspektiv snarare än att bli konkurrenter, särskilt som de flesta perspektiv i grunden handlar om mer jämlika villkor och förutsättningar. Det breda arbetet med frågor som kan bidra till god och jämlik hälsa ska således samsas med flera andra mer eller mindre överlappande processer och initiativ. Den komplexitet som då uppstår är något som genomgående har kommit upp som en utmaning i såväl Kommissionens interna diskussioner som i den breda dialog som vi har fört med bl.a. företrädare för kommuner, landsting, regioner, myndigheter och civilsamhället. I dialogen har det lyfts att det är önskvärt med en ökad samordning mellan olika områden och processer från nationell nivå så att olika målkonflikter och perspektivträngsel inte förs vidare till myndigheter och den regionala och lokala nivån. Att skapa förutsättningar för ett långsiktigt och förebyggande arbete är ytterligare en återkommande fråga. Vi gör inte anspråk på att kunna lösa alla dessa frågor, men det är viktiga frågor som vi kommer att ta med oss i det fortsatta arbetet med Kommissionens slutbetänkande. Redan här kan vi dock konstatera att allt det arbete som pågår med stora och mer eller mindre överlappande frågor av sektorsövergripande slag måste bringas i fas med varandra. Detta kan i någon mån skötas via samordning och kommunikation mellan olika aktörer, men kräver framför allt en bred samsyn kring vad det allmännas uppdrag egentligen är och hur detta bäst genomförs. För det första vill vi understryka att alla offentliga verksamheter och institutioner redan har ett gemensamt, och grundlagsstadgat, ansvar och syfte: ”Den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd ska vara grundläggande mål för den offentliga verksamheten. Särskilt ska det allmänna trygga rätten till arbete, bostad och utbildning samt verka för social omsorg och trygghet och för goda förutsättningar för hälsa.” (Regeringsformen, SFS 2011:109, 1 kap., § 2). Detta är det grundläggande mål som alla offentliga system och organisationer ska verka för och vägas mot, oavsett inom vilken sektor eller nivå av det allmänna man verkar. För det andra är det avgörande att En politik för en god och jämlik hälsa se att de olika verksamheter och system som byggts upp är medel för att stärka människors välfärd och utjämna skillnader i villkor och möjligheter över livets olika faser liksom mellan grupper i samhället, och inte mål i sig. Olika former av ojämlikhet utgör centrala utmaningar i dagens och ojämlikheten är en gemensam nämnare för de flesta stora samhällsfrågorna. Detta gäller inte minst ojämlikhet i hälsa och livslängd, som utgör en ojämlikhet i livschanser bokstavligt talat. Om dessa hälsoklyftor ska kunna slutas måste också de olika perspektiv och processer som i grunden handlar om att utjämna ojämlika villkor och möjligheter fås att förstärka och berika varandra. Enligt Kommittéförordningen (SFS 1998:1474) 14–15 § ska kostnadskonsekvenser av förslag som påverkar kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner, landsting, företag eller andra enskilda beräknas och redovisas. Om förslagen innebär samhällsekonomiska konsekvenser i övrigt, ska dessa redovisas. När det gäller kostnadsökningar och intäktsminskningar för staten, kommuner eller landsting, ska kommittén föreslå en finansiering. Om förslagen i ett betänkande har betydelse för den kommunala självstyrelsen, ska konsekvenserna i det avseendet anges i betänkandet. Detsamma gäller förslagens eventuella betydelse för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företag, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. Om ett betänkande innehåller förslag till nya eller ändrade regler, ska förslagens kostnadsmässiga och andra konsekvenser anges i betänkandet. Förslagen i detta delbetänkande handlar om det folkhälsopolitiska ramverket och hur det kan utvecklas för att på bästa sätt kunna utgöra en infrastruktur för arbetet med en god och jämlik hälsa. Förslagen handlar inte om konkreta och specifika åtgärder på de livsområden som är centrala för att främja en god och jämlik hälsa (sådana förslag kommer att presenteras i Kommissionens slutbetänkande). Förslagen handlar i stället om utvecklade och förändrade arbetssätt och metoder i , för myndigheter, kommuner, landsting och regioner. Förslagen förväntas inte påverka de totala kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner, landsting, företag eller andra enskilda då de föreslagna förändringarna bedöms kunna göras genom omfördelningar inom ramen för existerande anslag för folkhälsopolitiken. När det gäller förslaget om ett stärkt arbete med samordning av arbetet för en god och jämlik hälsa i (se avsnitt 4.3.1) bedömer Kommissionen att , motsvarande fem heltidstjänster bör avsättas i tillägg till de resurser som finns för samordning av folkhälsopolitiken och ANDT- frågor. Avseende de förslag som rör ett utvecklat och förtydligat uppdrag för , inklusive arbete med utveckling av uppföljningssystemet för folkhälsopolitiken, (se avsnitt 4.2 och 4.4) bedömer Kommissionen att medel om , motsvarande cirka 15 heltidstjänster, bör tillföras myndighetens förvaltningsanslag.2 Avseende ett förtydligat uppdrag för länsstyrelserna att arbeta med hela bredden av målområden inom folkhälsopolitiken (se avsnitt 4.5) bör en diskussion föras mellan regeringen och länsstyrelserna om huruvida detta bör innebära en ökad medelstilldelning till länsstyrelserna. Detta mot bakgrund av att det formellt sett rör sig om ett förtydligat snarare än förändrat uppdrag. Kommissionens preliminära bedömning är dock att det i praktiken skulle innebära en ambitionshöjning för vilken varje länsstyrelse bör tillföras medel motsvarande en heltidstjänst , vilket motsvarar . Slutligen bedömer Kommissionen att , motsvarande cirka 2 heltidstjänster under , bör avsättas –2018 för förslaget i avsnitt 4.7.3 att tillsätta en 1Detta skulle lägga antalet personer, inkl. de som arbetar med ANDT-frågor och samordning av folkhälsopolitiken, på en liknande nivå som jämförbara enheter som t.ex. Jämställdhetsenheten, Miljömålsenheten och och folkbildning som har cirka 11–16 personer anställda. 2De tänkta nya uppgifterna handlar i huvudsak om stöd och samordning, men även om analys av mikrodata. Delar av dessa uppgifter bör kunna genomföras inom ramen för existerande resurser. Därutöver bedömer Kommissionen att det är nödvändigt att tillföra dessa ytterligare medel. Här är jämförelser med andra motsvarande myndigheter svårare att göra. Som exempel kan dock nämnas att Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor enligt sin årsredovisning hade 24 personer anställda vid för samverkan och stöd (MUCF 2016). Den planerade som kommer att ha liknande uppgifter som vad gäller stöd, samordning och uppföljning kommer enligt uppgifter på regeringens hemsida att ha 75 medarbetare (/pressmeddelanden/2016/12/jamstalldhetsmyndigheten-placeras-i- /). utredning för att analysera om lagstödet för arbetet för en god och jämlik hälsa kan utvecklas. Den totala uppskattade kostnaden för förslagen är . Därutöver tillkommer totalt –2018 för utredningen om lagstöd.