sou · H5B353 · 2017-06-07 00:00:00 — Likaså förs ett resonemang kring att ”Hälso- och sjukvårdens vårdansvar bör i princip begränsas till att omfatta sådana vårdbehov som bedöms kräva insatser av medicinskt utbildad personal eller av sådan personal i samarbete med personal med administrativ, teknisk, farmaceutisk, psykologisk eller social kompetens. Med medicinskt utbildad personal avser jag även personal, 1996/97:60, s. 40. En förstärkt vårdgaranti i primärvården vars utbildning inriktas på patientomvårdnad och rehabilitering (utredningens kommentar: med ”jag” avses ansvarigt statsråd).”87. Det bör noteras att en patient får flera bedömningar i samband med kontakten med vårdcentralen. En typ av bedömning sker i samband med den första kontakten, den s.k. 0:an i vårdgarantin. Där sker bedömningen av om patientens tillstånd är sådant att vidare kontakt med vårdcentralen är befogad, dvs. att garantin till besök i primärvården aktiveras. Den medicinska bedömning som avses i förslaget i Effektiv vård syftar dock inte på denna första kontakt utan på den medicinska bedömning som görs av den yrkesgrupp man därefter möter inom ramen för vårdgarantin. Det ligger i yrkesutövningen hos varje vårdprofession att vid kontakt med en patient meddela en slutsats i form av bedömning; en diagnos, ett vårdbehov eller annan konkret åtgärd. Genom att betona den medicinska bedömningen poängteras dock det kvalitetsmässiga innehållet ur patientperspektiv jämfört med det mer passiva begreppet besök. Genom att gå från en besökstill en bedömningsgaranti görs vårdgarantin behovsstyrd även till sin förmedlingsform. Precis som när det gäller vilken yrkeskategori patienten träffar är det inte likgiltigt vilken förmedlingsform vårdcentralen använder. Beroende på den enskildes situation, behov och inneboende resurser, kan det spela stor roll hur bedömningen kommuniceras. På samma sätt som den förändrade vårdgarantin syftar till att låta patienten träffa den profession som är mest relevant utifrån patientens vårdbehov, ska bedömningen ges via den förmedlingsform som ger patienten störst värde. Om det är ändamålsenligt kan inhämtande av information och i vissa fall t.o.m. undersökning ske på distans genom någon form av teknisk lösning och bedömningen om diagnos och/eller vårdbehov kan på samma sätt förmedlas på distans om det är lämpligt. I de flesta fall får man dock räkna med att det är det fysiska besöket som i närtid kommer att vara det vanligaste valet och även den form av kontakt som många patienter föredrar. 1981/82:97, s. 44. En förstärkt vårdgaranti i primärvården Det avgörande är en strävan till att kommunikationen sker alltmer på patientens villkor och inte bara utifrån vad som av tradition varit mest praktiskt eller effektivt för vårdinrättningen. Den tredje föreslagna förändringen gäller vilken tidsgräns garantin ska omfatta. Dagens ses i Effektiv vård som , en bild som bekräftas av i princip samtliga aktörer i vår analys. Det finns en stor samstämmighet om att den bortre tidsgränsen i vårdgarantin måste kortas, och att detta är avgörande för medborgarnas förtroende för primärvården och därmed för viljan att vända sig till dit, och inte till en sjukhusansluten akutmottagning, med sina besvär. Förslaget i Effektiv vård är att minska denna bortre gräns . Som ett alternativ har vi tittat på ett mellanalternativ motsvarande . Som framgår av avsnitt 5.1.2 går det att utifrån dagens uppföljning av vårdgarantin avläsa hur många patienter som får träffa en läkare inom . Resultaten och kan vid en första anblick betraktas som relativt goda värden, vilket för att en vårdgaranti som omfattar fler kompetenser inom primärvården har goda förutsättningar att i än högre grad nå måluppfyllelse. Det finns inte motsvarande statistik för övriga yrkesgrupper vilket gör det svårt att uttala sig om vilka förutsättningar som skulle finnas för andra kategorier än läkare att leva upp till olika tidsgränser. Under arbetet med analysen har vi mött olika uppfattningar om vad kortare tidsgräns skulle innebära. Ett resonemang utgår från det faktum att en stor andel av patienterna får träffa läkare . Att korta den bortre tidsgränsen för bedömning till fem, eller tre, dagar borde därför inte medföra alltför stor ökad resursåtgång, särskilt inte om även andra yrkesgrupper omfattas av garantin. Andra framhåller i stället en oro för att det just gällande tillkommande yrkesgrupper kommer att vara svårt att leva upp till tidsgränserna, oavsett fem eller . Att säkerställa dagens behov av att få en bedömning av till exempel fysioterapeuter, psykologer och arbetsterapeuter bedöms som problematisk. Skulle efterfrågan på dessa kompetenser dessutom öka, viket är ett rimligt an- En förstärkt vårdgaranti i primärvården tagande, framstår redan dagens sjudagarsgräns som svår. På finns naturligtvis möjligheter – genom ökningar av utbildningsplatser m.m. – att balansera antalet yrkesutövare inom de olika professionerna så att de bättre motsvarar behoven från patienterna. I det korta perspektivet bedöms dock tillgängligheten till flera av de ”tillkommande” yrkesgrupperna som en reell utmaning för vissa verksamheter. 5.2.3Uppföljning av en förstärkt vårdgaranti I förhållande till dagens uppföljning skulle en förändring enligt Effektiv vårds och denna utrednings förslag (se avsnitt 5.3) innebära att det främst är två uppgifter som behöver kompletteras. För det första handlar det om vem patienten möter. är det endast läkare som omfattas av vårdgarantin inom primärvården. Med den förstärkta vårdgarantin behövs det information om ett större antal professioner. För det andra behövs information om att det skett en medicinsk bedömning, i stället för som då det endast handlar om ett fysiskt besök. På samma sätt som tidigare krävs information om datum och klockslag för startpunkten (”0:an”) och datum och klockslag för när en bedömning har skett samt information om det är ett nybesök eller ett återbesök. Vår bedömning är att det skulle vara möjligt att följa upp en förändrad vårdgaranti enligt utredningens förslag. Utgångspunkten bör vara följande: Tidpunkt för kontakt och för bedömning. Denna uppgift rapporteras . Nybesök eller återbesök. Denna uppgift rapporteras för läkarbesök. Yrkeskategorier finns generellt i verksamhetssystemen, exempelvis genom att uppgifter hämtas i katalogtjänsten HSA vilken exempelvis styr behörigheter. I samband med en initial kontakt där bedömning görs om vilken yrkesgrupp som patienten bör träffa, upprättas någon form av bokningsunderlag. Här framgår vilken person/resurs som patienten kommer att träffa och vilken yrkesgrupp som är aktuell. En förstärkt vårdgaranti i primärvården Uppgift om att en bedömning har skett rapporteras genom journalanteckning om diagnos och/eller åtgärd. Vissa av dessa frågor behöver utvecklas vidare i samband med genomförandet. Att det skett en bedömning föreslås följas upp genom uppgiften att det i journalen finns en åtgärd- eller diagnoskod. Bestämmelser om journalföring finns i Patientdatalagen (SFS 2008:355) och i föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2016:40). Den som för patientjournal ansvarar för de uppgifter hen har fört in i journalen. Skyldigheten att föra journal gäller alla som har legitimation eller särskilt förordnande och den som jobbar som kurator i den allmänna hälso- och sjukvården. Även den som inom den enskilda hälso- och sjukvården biträder en legitimerad yrkesutövare har denna skyldighet. Enligt 6 § tredje punkten i Patientdatalagen ska journalen bl.a. innehålla uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder. Ytterligare utvecklingsområden för uppföljning I samband med utvecklandet av ett nationellt uppdrag och en vårdgaranti som matchar den kan det också finnas anledning att överväga att se över möjligheten att följa upp ytterligare aspekter. Till dem hör möjligheten att kunna följa upp: Vilka grupper av patienter (ålder, kön, utbildningsgrad, födelseland, och kontaktorsak/vårdbehov, etc.) som inte får vård inom angiven tidsgräns. Detta är viktigt ur jämlikhets- och jämställdhetssynpunkt. kan patientdata i väntetidsdataasen enbart sorteras på kön och ålder. Om patientens vårdbehov bedömts av lämplig kompetens. Patientgrupper som riskerar undanträngningseffekter. Det gäller de besök som ligger utanför vårdgarantin som t.ex. återbesöken och besök hos andra personalkategorier än läkare. Fördelningen mellan medicinska bedömningar som ges vid fysiska möten och medicinska bedömningar som ges via annan förmedlingslogik. En förstärkt vårdgaranti i primärvården 5.3Utredningens förslag till förstärkt vårdgaranti i primärvården Förslag: Landstingens skyldighet att erbjuda vårdgaranti inom primärvården ska ändras så att den enskilde inom får en medicinsk bedömning inom primärvården. Vårdgarantin inom primärvården ska utöver läkare omfatta även andra legitimerade yrkesgrupper. Tidsfristen ska anges , om vårdgivaren har bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk bedömning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt med primärvården 5.3.1Vårdgarantin ska vara behovsstyrd Utgångspunkter för utredningens förslag Som föregående avsnitt har visat så leder analysen av förslagen från Effektiv vård snabbt in på angränsande aspekter av dagens vårdgaranti och pekar på de oklarheter som finns kring såväl dess utformning som dess uppföljning i de delar som avser primärvården. Det är frågor som i mångt och mycket sammanfaller med generella utmaningar för primärvården och den svenska hälso- och sjukvården i stort. Utredningen konstaterar att vårt uppdrag för detta betänkande varit att göra en analys av förslagen i Effektiv vård om den nationella vårdgarantin, inte att utreda hela konstruktionen av vårdgarantin inom primärvården. Våra förslag i detta betänkande utgår därför från dagens konstruktion av vårdgarantin, som de innebär att vi tar principiellt viktiga steg i riktning mot vår målbild av god och nära vård. I samband med utredningens fortsatta arbete kring utformandet av ett nationellt uppdrag för primärvården ser vi dock ett fortsatt behov av att vidare analysera utformningen och uppföljningen av vårdgarantin. Vid behov kan vi därmed i senare betänkande komma att lägga ytterligare förslag i syfte att säkerställa att vårdgarantin understödjer det nationella primärvårduppdraget. En förstärkt vårdgaranti i primärvården En förstärkt vårdgaranti i primärvården Som ett led i arbetet med att utforma vårdprocessen utifrån patientens behov förstärks vårdgarantin genom att göra den behovsstyrd. Detta görs i två avseenden: 1.Vårdgarantin inom primärvården utökas till att – utöver läkare – även omfatta annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården. 2.Besöksgarantin ersätts av en bedömningsgaranti. Härigenom förtydligas möjligheten att använda andra förmedlingslogiker än det fysiska besöket och det kvalitativa innehållet i mötet betonas. Utredningen delar bedömningen från Effektiv vård att det är ologiskt att läkarkompetensen specifikt har knutits till vårdgarantin när den svenska primärvården i internationell jämförelse är bred och multiprofessionell. kan det vara mer motiverat för patienten att träffa t.ex. en sjuksköterska, fysioterapeut eller psykolog. Det är patientens behov som ska styra vilken yrkeskategori patienten träffar. Liksom för dagens vårdgaranti reglerar inte den föreslagna ändringen av vårdgarantin om vård ska ges eller vilken vård som kan komma i fråga. De besluten vilar på avgöranden av de medicinska professionerna. Avgörandet vem patienten bör träffa bör ligga på verksamhetsnivå eftersom bedömningen i första hand måste bero på patientens aktuella behov. Dessutom måste man ta hänsyn till vilken kompetens som de facto finns att tillgå och hur arbetssätten är utformade i den aktuella verksamheten. Detta ger triageringsfunktionen en central roll och ställer krav på fungerande beslutsstöd, samråd och handledning. Den medicinska bedömning som avses i förlaget ska göras av någon med tillräcklig kompetens för att bedöma patientens tillstånd och behov av hälso- och sjukvård. Till skillnad från Effektiv vård har utredningen gjort bedömningen att möjligheten att ge en medicinsk bedömning under vårdgarantin bör avgränsas till läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Detta baserats på behovet av att skapa tydlighet kring erbjudandet till medborgarna samt att understödja förtroendet för primärvården. Den medicinska bedömningen kommer även fortsatt att ofta göras av läkare men kan många gånga göras av annan hälso- och sjukvårdspersonal, oftast en sjuksköterska. För det mesta görs en medi- En förstärkt vårdgaranti i primärvården cinsk bedömning vid ett fysiskt möte men en sådan kan också göras via annan säker förmedlingsform, t.ex. med hjälp av olika tekniska lösningar. Både vad gäller vilken yrkeskategori och förmedlingslogik är det omständigheterna såsom frågans komplexitet, patientens behov och inneboende resurser, frågan om patienten tidigare är känd eller inte etc. som avgör vad som i varje enskilt fall är lämpligt och förenligt med kraven på en god vård enligt 5 kap. 1 § denna lag. En medicinsk bedömning ska alltid journalföras i enlighet med bestämmelserna i 3 kap. 6 § Patientdatalagen (2008:355). I samband med införandet av den behovsstyrda vårdgarantin kortas också tiden inom vilken den medicinska bedömningen ska tillhandahållas . Det saknas data för att med säkerhet kunna säga hur tillgången till andra legitimerade yrkesgrupper än läkare i primärvården ser ut och därmed också dra säkra slutsatser kring hur de föreslagna ändringarna kan förväntas påverka patientflödena eller möjligheterna för de ”nya” yrkesgrupperna att leva upp till olika tidsgränser. Antagandet är dock att detta ska vara en rimlig målsättning, utifrån dels avgränsningen att ansvaret gäller att erbjuda patienter de kompetenser respektive vårdgivare har inom den egna verksamheten, dels den majoritet av läkarbesök som uppnås inom denna tidsgräns och dels en tydligare styrning mot att fullt ut nyttja den breda kompetensen inom primärvården. Utredningen vill också framhålla vikten av att vårdgarantin kontinuerligt följs upp och utvärderas för att sedan, på basis av bättre kunskap, kunna ta nya steg för att ytterligare stärka tillgängligheten och förbättra uppföljningen. Den utökade omfattningen av vårdgarantin kommer att ge förbättrade möjligheter till detta genom att även tillgången av övriga legitimerade yrkesgrupper inom primärvården rapporteras kontinuerligt, då uppföljningen via väntetidsdatabasen också kommer att inkludera dem. Ekonomiska konsekvenser för vårdgivare, huvudmän och samhället Att införa en förstärkt vårdgaranti enligt förslag ovan bör enligt simuleringar kunna medföra en effektiviseringspotential för hälso- och sjukvårdens huvudmän och vårdgivare. För att uppnå den potentialen En förstärkt vårdgaranti i primärvården bedöms det dock finnas ett behov av initial resurstillförsel. Detta beskrivs vidare i det följande: Triageringen av patienterna till rätt profession begränsas till de kompetenser respektive verksamhet har tillgång till. De simuleringar gjort inom ramen för sitt utvecklingsarbete i primärvården (se faktaruta på s. 96) visar också på möjligheter till mer effektivt resursutnyttjande. Resultat från en förstudie som genomfördes på fem vårdcentraler indikerar att ett stort antal läkarbesök kan ersättas av besök hos exempelvis fysioterapeut, psykolog/ kurator eller sjuksköterska. Totalt skulle per kalenderår kunna frigöras (en besparing på ) genom detta. Kostnaderna för besöken hos fysioterapeuter m.fl. uppgår uppskattningsvis till vilket ger en nettobesparing på per kalenderår. Om man ser till samtliga offentligt drivna vårdcentraler i är motsvarande besparingspotential per kalenderår.88 Å andra sidan skulle en möjlig effekt av behovsstyrd vårdgaranti vara att arbetsväxlingen kan leda till nya bristsituationer för vissa professionsgrupper. Det är mot bakgrund av ovanstående resonemang om såväl möjlighet till effektivisering som risk för brist på vissa yrkesgrupper inte möjligt att uppskatta eventuellt tillkommande kostnader gällande bemanning. Initialt kan behovet av ändrade arbetssätt som förberedelse för införandet av en förstärkt vårdgaranti utgöra en puckelkostnad. Det kan handla såväl om att få digitala lösningar på plats som exempelvis ändrade arbetssätt för att åstadkomma en ändamålsenlig triagering vid första kontakt med verksamheten. Även andra interna arbetssätt och flöden inom verksamheten kan behöva förändras för att möta den förstärkta vårdgarantin. En förstärkt vårdgaranti i primärvården Genomförandet av förslaget ställer krav på vissa förändringar vad gäller inrapportering av data och utveckling av väntetidsdatabasen i förhållande till de föreslagna förändringarna. Även här kan initiala kostnader förekomma, särskilt med tanke på behovet av att i största möjliga utsträckning genomföra automatisk och inte inrapportering av data (se även under administrativa konsekvenser). Så långt ekonomisk konsekvensanalys utifrån begränsade data är möjlig bedöms förändringen således inte medföra någon omfattande belastning på samhällets resurser, även om det på kort sikt finns kostnader förknippade med införandet (ändrade arbetssätt och hantering av data), och på förknippade med förändrat behov av specifika yrkeskompetenser (bemanning). Konsekvenser för en jämlik vård Utifrån befintlig besöksstatistik kan inga undanträngningseffekter av svagare grupper påvisas i primärvården. Generellt sett har personer med lägre inkomst eller utbildning större sannolikhet att ha gjort minst ett besök i primärvården , än de som har högre inkomst och utbildning. När det gäller väntetider så har väntetidsdatabasen enbart uppgifter om kön och ålder, vilket begränsar möjligheterna att undersöka eventuella skillnader mellan olika grupper. Det kan dock konstateras att barn är den grupp som i störst utsträckning får vård både och inom 7-dagarsgränsen för läkarbesök inom primärvården. Patienter mellan är de som i lägst utsträckning får besök både och inom 7-dagarsgränsen.89 Det finns inget som tyder på att en förstärkt vårdgaranti enligt ovan förslag får konsekvenser som skulle innebära ökade skillnader i väntetider och tillgänglighet till primärvården mellan olika grupper. Förslaget till förstärkt vårdgaranti utgår från dagens modell där landstingen har en stor frihet när det gäller utformningen av sina res- 89 Vårdanalys, En primär angelägenhet, s. 124. En förstärkt vårdgaranti i primärvården pektive vårdvalssystem för primärvården. Detta innebär att uppsättningen av olika kompetenser kommer att variera över landet. I vissa landsting kan man därmed komma att garanteras en bedömning av t.ex. en psykolog , medan psykologkompetensen inte nödvändigtvis ingår i vårdgarantin i andra landsting. Denna fråga uppmärksammades även i Effektiv vård där man dock menade att man behöver ta hänsyn till vilken kompetens som de facto finns tillgänglig. Som anförts i inledningen till detta kapitel utgår våra förslag i detta betänkande från dagens konstruktion av vårdgarantin. Vi sällar oss därför till bedömningen från Effektiv vård i detta avseende. Som också aviserats kommer vi dock som ett nästa led i vårt arbete att utforma ett nationellt uppdrag för primärvården. I detta ingår att analysera om vissa yrkesgrupper specifikt bör knytas till ett sådant uppdrag. En förstärkt vårdgaranti i primärvården Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Förslaget till förstärkt vårdgaranti utgår från dagens modell där landstingen har en stor frihet när det gäller utformningen av sina respektive vårdvalssystem för primärvården. Förslaget bedöms därmed inte leda till några inskränkningar i det kommunala självstyret. Konsekvenser för jämställdheten mellan könen uppföljningar av vårdgarantin har inte visat på några större skillnader i väntetider mellan kvinnor och män. Enligt den senaste mätningen fanns på nationell nivå inga skillnader mellan män och kvinnor vad gäller tillgänglighet till läkarbesök inom primärvården . I Vårdanalys uppföljning av utfall –2014 framgår att män i genomsnitt får sitt läkarbesök i primärvården något oftare än kvinnor men att skillnaderna är små. De stora skillnaderna är inte mellan kön utan mellan landsting. Dock noterar Vårdanalys att det inom vissa landsting förefaller finnas något större skillnader mellan män och kvinnor.90 Det finns inget som tyder på att en förstärkt vårdgaranti enligt ovan förslag får konsekvenser som skulle innebära ökade skillnaderna i väntetider och tillgänglighet till primärvården mellan män och kvinnor respektive flickor och pojkar. I sammanhanget bör också framhållas att en majoritet av hälso- och sjukvårdens personal är kvinnor91 och förslagen kan även få betydelse för jämställdheten mellan män och kvinnor genom påverkan på deras arbetsmiljö. har det t.ex. rapporterats om ökande sjukskrivningar p.g.a. utmattningssyndrom bland exempelvis unga kvinnliga läkare92 och höga sjukskrivningstal generellt inom vård- och omsorgsyrken.93 Som utvecklingsprojektet i (se faktaruta s. 96) ger uttryck för ses förändrade arbetssätt, inklusive att lyfta fram även andra yrkesgrupper än läkare och att arbeta interprofessionellt, som en central del i att kunna tillhandahålla en modern och välfungerande arbetsmiljö, och därmed kunna säkra kompetensförsörjning framåt. Den omläggning av primärvården som den be- 90Vårdanalys, Varierande väntan på vård, s 41-42. 91Socialstyrelsen, Nationella planeringsstödet. 92Dagens medicin, Fler unga kvinnliga läkare utmattade. 93Försäkringskassan, störst antal sjukfall inom vård- och omsorg. En förstärkt vårdgaranti i primärvården hovsstyrda vårdgarantin utgör ett första steg i bedöms vara centralt för att kunna skapa sunda, stimulerande och välfungerande arbetsmiljöer för de kvinnor och män som arbetar inom hälso-och sjukvården, och därmed säkra framtidens kompetensförsörjning. Givet det höga tryck som primärvårdens medarbetare jobbar under är det dock centralt att det ges möjligheter till ett ändamålsenligt planerat och resurssatt förberedelsearbete för införandet av den förstärkta vårdgarantin i primärvården. Det kommer att krävas ett arbete för att definiera vilka data som ska hämtas och hur dessa ska levereras till Väntetidsdatabasen. Detta är dock ett arbete av engångskaraktär. Bedömningen är att det är möjligt att hämta relevanta data från landstingens olika journalsystem, men det kan på olika håll krävas ett tillkommande arbete av engångskaraktär för att hämtningar ska kunna göras automatiskt. Vi menar att målsättningen måste vara att den administrativa bördan för att följa upp en förändrad vårdgaranti inte ska öka. Vår bedömning utifrån den genomförda analysen är att konsekvenserna av en utökad rapportering är möjliga att hantera på ett sådant sätt. Det utvecklingsarbete av uppföljningsinformation som SKL bedrivit är av särskilt intresse (se även avsnitt 3.2.4. )94 Denna modell är produktionssatt och följs bland annat data som skulle behöva fångas om vårdgarantin förändras (än så länge är det bara region som levererar data automatiskt men flera landsting förbereder sig för att kunna använda modellen). Modellen har prövats i Region där det finns data gällande: Redovisning sker av om det är nybesök eller återbesök. Yrkeskategori anges för varje kontakt. Här sker redovisningen med koder som baseras på klassifikation av vårdåtgärder, s.k. KVÅ- koder. 94 SKL, Slutrapport: Tillgänglighet i primärvård – för ökad kunskap och stöd för verksamhetsutveckling. En förstärkt vårdgaranti i primärvården Tidpunkt: datum och klockslag för de aktiviteter som startar respektive avslutar uppföljningen. Diagnos anges med diagnoskod (ICD-10-SE eller KSH97). Samtliga diagnoser som haft klinisk relevant för kontakten. Åtgärd anges med åtgärdskod (KVÅ). Speglar vilka vårdinsatser som gavs vid besöket eller kontakten.