sou · H5B353 · 2017-06-07 00:00:00 — Även tekniska lösningar som olika former av övervakning och monitorering på distans, liksom mobila team försedda med avancerad teknisk utrusning bör nämnas i detta sammanhang. Det finns internationella exempel på en sådan utveckling, exempelvis i form av begreppet ”Hospital at home”, en idé som också prövats i form av mindre pilotstudier i . Det finns alltså många och starka skäl för att en målbild som vill ta höjd för ett modernt sätt att organisera hälso- och sjukvården bör stödjas av en organisatorisk princip som möjliggör dygnet runt-vård på annan plats än på sjukhus, och därmed slutenvård på ett mer platsoberoende sätt. Som en konsekvens av detta synsätt förespråkas i Effektiv vård behovet av vidare utredning av begreppen sluten och öppen vård. Mot bakgrund av föreliggande utrednings direktiv, i utformningen av en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvårdens uppdrag blir behovet av en översyn av dessa definitioner angelägen. Kanske är det, i ett framtida sjukvårdssystem där majoriteten av all vård utförs nära patienten, ofta med mobila lösningar i direkt anslutning till patientens hemmiljö, inte ens ändamålsenligt att upprätthålla en sådan distinktion. Men, som också påpekas i Effektiv vård, hänger mycket annan lagstiftning, inte minst på läkemedelsområdet, ihop med definitionerna öppen och sluten vård. Utredningen är därför av uppfattningen att ytterligare analys behöver göras av konsekvenserna av att förändra eller avskaffa dessa definitioner till förmån för definitioner som säkerställer att de inte hindrar organiseringen av vården utifrån patientens behov. Definitioner där vårdmötet är mindre beroende av fysisk plats såsom byggnaden där det sker, och där erbjudandet är mer i form av ett nätverk av vårdtjänster utgående från patientens individuella behov och inneboende resurser, såväl till innehåll som till utformning. Utredningen kommer i sitt fortsatta arbete vidare analysera om det finns behov av förändrade definitioner och vilka konsekvenser det kan förväntas medföra. 4.2Målbild för god och nära vård Förslag: Det behövs en gemensam målbild för förflyttningen från dagens sjukhustunga system till en ny första-linjens hälso- och sjukvård. En hälso- och sjukvård med primärvården som bas, i samspel med sjukhus och kommunala insatser, och tydligt utgående från patientens behov. En målbild baserad på god och nära vård. Det behövs en gemensam målbild för arbetet med omställningen från dagens sjukvårdssystem, med dess fokusering på vård given på sjukhuset, till en nära vård; en ny första linjens hälso- och sjukvård med primärvårdens olika kompetenser som bas, men i samspel med sjukhusvård och kommunala insatser i ett nätverk utgående från patientens behov, skapande en fungerande helhet. Utredningens uppfattning är att den nya vårdstrukturen i huvudsak bör baseras på de tre styrande principer för vårdens organisering som diskuterats ovan. Målbilden behöver under utredningens arbete ytterligare fördjupas i samverkan med vårdens olika intressenter och aktörer. Målbilden baseras, förutom på de tre principerna för vårdens organisering, på två centrala begrepp; god och nära vård. God vård är en övergripande beskrivning av hur vården ska bedrivas för att uppfylla kraven i HSL.76 1.vara av god kvalitet med en god hygienisk standard 2.tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet 3.bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet 4.främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen och 5.vara lätt tillgänglig. 76 HSL, 5 kap. 1 §. Begreppet god vård, i nuvarande och tidigare form, är väl inarbetat i sjukvårdens ledningssystem för kvalitet, reglerat i ”Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete” (SOSFS 2011:9) och ligger till grund för arbete med bl.a. nationella indikatorer för God vård. Nära vård är en term som används såväl i Effektiv vård (”närvård”) som i arbetet hos flera av vårdens huvudmän, och som beskriver hur vården i allt större utsträckning förflyttas från byggnaden ”sjukhuset” och ut i andra vårdformer; till vårdcentral, hälsocentral, andra former av externt belägna specialistmottagningar, sjukstuga, tillgänglig via mobila team, digitala lösningar, till patientens hem, prehospitalt. I de tidigare resonemangen om vårdens styrande principer framgår att nära, omfattar såväl tillgänglighet som geografisk närhet; den goda vården ska finnas tillgänglig när och där patienten behöver den. En gemensam definition av begreppet nära vård, utgående från en framtida utredning av det nationella uppdraget för primärvården, kommer att behöva göras inom ramen för utredningens uppdrag i enlighet med direktiven. 4.3Färdplan för en samordnad omställning av svensk hälso- och sjukvård Förslag: En färdplan för den samordnade omställningen av hälso- och sjukvården till en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvården behöver tas fram. Färdplanen har sin utgångspunkt i den svenska hälso- och sjukvårdens historia och tar sikte på målbilden. Såväl statliga initiativ som initiativ av andra aktörer i hälso- och sjukvården kan omfattas. Färdplanen bör omfatta såväl utredningstiden som det fortsatta arbetet med omställningen utifrån utredningens kommande förslag. En prioriterad del i omställningen bör vara utformandet av ett Nationellt Uppdrag för primärvården (Primärvård NU). 4.3.1Så ska förslagen från Effektiv vård tas vidare Det finns en stor enighet om att genomgripande förändringar i hälso- och sjukvårdens struktur är nödvändiga. Synen på vilka förändringar som är mest brådskande, eller på vilket sätt förändringar borde genomföras kan däremot variera. I slutbetänkandet Effektiv vård presenteras ett stort antal förslag till förändringar, som också omfattar olika nivåer av sjukvårdssystemet; staten, landstingen, kommunerna och inte minst samverkan dem emellan. Positivt är att så många av remissinstanserna, och även många andra aktörer, välkomnar de flesta av förslagen i Effektiv vård. En utmaning är att många av förslagen uppfattas som brådskande, eller till och med mycket brådskande, och att det i vissa delar återstår att analysera och konsekvensanalysera dem för att de ska vara möjliga att besluta och genomföra. Att göra detta är i enlighet med direktiven utredningens huvuduppdrag. Många av förslagen i Effektiv vård kommer alltså att analyseras vidare på det sätt som är nödvändigt för att förändringar ska kunna beslutas och komma till stånd. Ordningen i vilken förslagen ska hanteras styrs delvis av utredningens direktiv. Följande förslag ska i enlighet med direktiven prioriteras: –förändring av grundläggande styrande principer för vårdens organisering –att sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning –ett nationellt utformat uppdrag för primärvården –ett tydligare akutuppdrag för primärvården –en professionsneutral vårdgaranti och ändrad tidsfrist för en medicinsk bedömning –resursöverföring från sjukhusvård till primärvård. När det gäller vilka och i vilken tidsföljd övriga förslag i slutbetänkandet Effektiv vård ska hanteras behövs samråd med vårdens aktörer på olika nivåer. Ett huvudskäl till det är att det finns ett stort antal pågående initiativ, ofta utgående från förslagen i Effektiv vård, hos huvudmännen, patientföreningar, professionsföreningar och andra aktörer, som bör beaktas och få möjlighet att påverka arbetet mot den gemensamma målbilden. Utredningen väljer därför att beskriva sitt fortsatta arbete och den önskade omställningen av hälso- och sjukvården i form av en färdplan. Under genomförandet av färdplanen kan de olika förslagen från slutbetänkandet Effektiv vård, men också förslag från andra aktörer i vården, analyseras och konsekvensanalyseras fram till överlämnande till formella beslutsprocesser. För vissa förslag kommer det starkaste verktyget för styrning, lagstiftning, att behöva tillämpas. Andra förslag kan och bör resultera i överenskommelser mellan olika aktörer, ibland med stöd av ett förändrat regelverk på lagstiftande nivå. Åter andra kan vara i formen av rekommendationer som vårdens aktörer själva på olika sätt införlivar i sina respektive verksamheter. En första version av färdplan presenteras i det följande, men liksom gällande målbilden för vårdens framtida organisering behöver färdplanen i en fortsatt process och tillsammans med vårdens olika aktörer fördjupas i kommande delbetänkande och utredningens slutbetänkande. En del av färdplanen kommer att omfattas av den tid utredningen har till sitt förfogande, men det kommer också att återstå förslag, behov av vidare utredning och genomförande efter det att utredningen lämnat sitt slutbetänkande. Färdplanen sträcker sig därför över än den utredningen har till sitt förfogande. 4.3.2En färdplan från akutsjukhus till nära vård: omfattning och tidsintervall Färdplanen omfattar såväl tiden för utredningens uppdrag, som det därpå följande treårsintervallet 2019–2022 för behov av ytterligare utredning, genomförande och stöd till genomförande, och ett femårsintervall 2022–2027 för förändringar som kräver än mer genomgripande och tidskrävande åtgärder. På detta sätt vill vi beskriva den strukturförändring den svenska hälso- och sjukvården behöver genomgå som omfattande en tioårsperiod, 2017–2027. Utredningens uppfattning är att en så omfattande omställning som det här är fråga om, om den ska uppfattas och vara realistisk, kräver ett sådant tidsspann. Utredningens uppfattning är också att, givet den stora önskan till förändring och det stora behov av förändring som såväl patienter som inte minst många av vårdens medarbetare vittnar om, är än ett tioårigt perspektiv inte rimligt att omfatta i färdplanen. Det finns ett stort behov av att se målbilden och kunna ha förtroende för att det pågår ett förändringsarbete som inom rimlig tid kommer att ge önskat resultat. Det är avgörande för att som aktör någonstans i hälso- och sjukvårdssystemet kunna motivera sig att delta i förändringsprocessen. Exempel på frågor som ska hanteras i närtid är de i direktiven särskilt prioriterade förslagen, där ett nationellt uppdrag för primärvården är det främst prioriterade. Denna del av utredningen bör också omfatta de förslag som berör den dagliga arbetsmiljön för många av vårdens medarbetare gällande minskad administration; exempelvis förslagen i slutbetänkandet Effektiv vård gällande intygsskrivning och signeringskrav. I valet av i vilken ordning förändringar ska analyseras, föreslås och genomföras behöver olika perspektiv värderas och ibland vägas mot varandra. Ett förenklat, men kanske belysande, sätt att illustrera detta är att utgå från begrepp ofta använda i verksamhetsstyrning för att visa på behovet av att ta hänsyn till fler dimensoner än en; patient, medarbetare, process, utveckling och forskning samt ekonomi. I arbetet med att utforma den nya vårdens organisation är patientper- spektivet i de allra flesta fall överordnat, och därmed prioriterat även när det gäller ordningen i vilken förslagen i slutbetänkandet Effektiv vård bereds. I debatten om hälso- och sjukvården uppkommer ofta diskussioner och meningsskiljaktigheter just till följd av målkonflikter, eller förväntade målkonflikter, mellan olika perspektiv. Genom att diskutera och analysera förslagen med medvetenhet om detta, och med målsättningen att så långt möjligt ha patientperspektivet som överordnat perspektiv, kan sannolikt större samsyn om, eller åtminstone förståelse för, valda lösningar åstadkommas. Vi måste alla som aktörer i hälso- och sjukvårdssystemet alltid ställa oss frågan: På vilket sätt blir det här bättre för patienterna? 4.3.3Utredningens arbete i förhållande till färdplanen En första övergripande beskrivning av färdplanen och dess innehåll presenteras i det följande: Mars 2017–, delbetänkande 1: En första målbild tas fram. En färdplan presenteras. Förslag om förändring av vårdens styrande principer, och motsvarande förslag till förändring av HSL. Förslag om införande av förstärkt och behovsstyrd vårdgaranti. –, delbetänkande 2: Förslag om utformning av ett nationellt uppdrag för primärvården(Primärvård NU); ett uppdrag anpassat till dagens ohälsoutmaningar, väl förankrat i en gemensam nationell kunskapsstyrning. Förtydligande av ansvarig nivå för regleringen av primärvårdsuppdraget. Minskad administration; intygsskrivning och signeringskrav. Likaså inkluderas vilka digitala tjänster och stöd, exempelvis utifrån handlingsplanen för Vision e-hälsa 2015 eller instruktionsenliga uppdrag, som bör om- fattas av primärvårdens nationella uppdrag. Primärvårdens gränssnitt mot såväl egenvård som samverkan med kommunala aktörer belyses. Forskning- och utbildningsperspektiven belyses. Förslag på hur överföring av olika typer av resurser (kompetens, ekonomiska etc.) från sjukhusen till primärvården ska ske tas fram i anslutning till förslaget om det nationella uppdraget, liksom också hur uppföljning av omfördelningen av ekonomiska resurser ska ske. En konsekvensanalys av förslaget om ändrade definitioner för öppenvård och slutenvård presenteras. –, slutbetänkande: En beskrivning av det under utredningens gång genomförda arbetet. Kvarstående behov av genomförande och stöd till genomförande beskrivs. Färdplanens fortsättning; initiativ, utredningar, analyser och åtgärder som behöver genomföras i tidsspannet 2019–2022 och det längre tidsspannet 2022–2027 för att målbilden ska uppfyllas presenteras. Ett av de förslag från Effektiv vård som utredningen särskilt ska beakta är resursöverföring från sjukhusvård till primärvård. Detta kommer inte vara ändamålsenligt att beskriva enbart i termer av ekonomiska resurser, utan minst lika mycket i form av överföring av kompetens för verksamhet, utbildning och forskning. Det kan bl.a. omfatta förändringar i regelverk t.ex. gällande möjligheten att arbeta hos flera olika vårdgivare, digitala lösningar för kompetensöverföring, översyn av utbildningar till innehåll och volym, och hur möjligheten till forskning ska följa förändrade patientflöden. en strukturförändring medför och hur en sådan överföring av resurser ska gå till kommer utredningen i ett första steg att närmare analysera i anslutning till arbetet med ett nationellt utformat uppdrag för primärvården. Det är avgörande att ett sådant nytt uppdrag, till såväl innehåll som omfattning, också medföljs av en förflyttning av resurser som ger förutsättningar att klara de olika dimensionerna i uppdraget. Redan på kortare sikt kommer omställningen från dagens system till en sjukvård med primärvården som tydligare bas att innebära ”puckel-kostnader”; att utarbeta och implementera nya arbetssätt och tekniska lösningar kommer att behöva resurssättas. Hos huvudmän pågår det arbetet, och ett sätt att påskynda och ge fortsatt incitament för att stimulera förflyttningar mot den gemensamma målbilden är via statligt tillskjutna medel. Formen för detta kan vara en snar överenskommelse mellan staten och SKL. Det finns områden som ur medborgar- och patientperspektiv är särskilt viktiga att förändra, och som utredningen därför anser att en sådan överenskommelse bör inriktas mot. Det är avgörande för det fortsatta förtroendet för primärvården att tillgängligheten kan ökas. Utredningen lägger förslag på en förstärkt behovsstyrd vårdgaranti, där fler yrkesgrupper än läkare ingår i garantin och där tidsgränsen för medicinsk bedömning sänks (se kapitel 5). För att förbereda ikraftträdandet av en sådan förändring behöver huvudmännen, och ytterst vårdgivarna, utifrån sina regionala och lokala förutsättningar vidta förändringar av arbetssätt och rutiner. Det finns också ett behov av att förändra rutiner och utöka systemen för datahantering till att omfatta fler variabler till följd av förslagets innehåll. I enlighet med strävan mot att effektivisera vården och minimera den administrativa bördan för vårdens medarbetare är exempelvis arbetet med att säkerställa automatisk inrapportering av data gällande vårdgarantins olika delar av största vikt för att förbereda ikraftträdandet. I utformningen av en sådan överenskommelse är det viktigt att minnas att vilka förändringar som behöver göras för att stimulera omställningen från sjukhustung vård till en nära vård delvis är gemensamt för huvudmännen, men i stora delar behöver förändringarna utformas utifrån dagens situation i den regionala och lokala kontex- Det gäller även förberedelserna för ökad tillgänglighet i form av förstärkt vårdgaranti, där vissa delar är gemensamma för huvudmännen, men andra delar beror på hur man organiserat sig utifrån dagens vårdgaranti. För att ge ett stöd för förändring behöver en sådan överenskommelse därför möjliggöra för huvudmännen att utifrån egna förutsättningar och pågående förändringsarbeten använda resurser på det sätt som bäst gynnar förflyttningen mot den gemensamma målbilden. Det finns exempel i närtid på liknande satsningar, den s.k. ”Professionsmiljarden”, som syftar till att förbättra förutsättningarna för hälso- och sjukvårdens medarbetare att öka andelen tid för patientnära arbete och stärka landstingens planering av sina respektive kompetensbehov. Kopplat till professionsmiljarden har en överenskommelse slutits mellan staten och SKL (Överenskommelse om stöd till bättre resursutnyttjande i hälso- och sjukvården) och inom ramen för denna får huvudmännen ett stöd för att, utifrån sin egen kontext, utveckla sin verksamhet mot nationellt satta gemensamma mål. Av uppföljning av satsningen framgår att satsningens utformning är övervägande positiv för att arbeta mot ett bättre resursutnyttjande.77 Att genomföra betydande förändringar i hälso- och sjukvårdssystemet kommer förstås att medföra förändringar för de olika grupper som är aktörer i systemet. Samt för de enskilda kvinnor och män, flickor och pojkar eller personer med annan könsidentitet, som på olika sätt och vid olika tillfällen rör sig i systemet. För medborgarna handlar det om att sjukvårdens organiseras på ett nytt sätt, där mer vård bedrivs utanför sjukhus i stället för som traditionellt inom akutsjukhusets väggar. Den nya vården måste också hantera gränssnittet mot egenvård och förebyggande insatser på ett annat och bättre sätt än vad som är fallet. För den som är patient innebär ändrad struktur och nya arbetssätt en förflyttning från dagens system, utgående från hur 77 , Bättre resursutnyttjande i hälso- och sjukvården- Uppdrag att följa överenskommelsen om stöd till bättre resursutnyttjande i hälso- och sjukvården. vården valt att organisera sig, till en vård utgående från patientens individuella behov och inneboende resurser, med patienten som en självklar aktör i utformningen av den egna vården. För vårdens medarbetare innebär de kommande förändringarna och överföringen av kompetens från sjukhus till nära vård ändrade arbetssätt, och kanske arbete på en annan plats eller inom annan organisation . bör framhållas att de ändrade arbetssätten och nya digitala lösningar innebär att kompetens kan tillgängliggöras på så många fler sätt . Sammantaget betyder detta att de förändringar hälso- och sjukvården står inför kommer att påverka många, och även ha en påverkan på individnivå. Detta är något som kommer att behöva belysas fortlöpande under utredningens gång. Risken är annars att föreslagna förändringar kommer att ifrågasättas av olika aktörer och grupper, kanske med hänvisning till gällande lagutrymme, författning eller praxis, när det kanske handlar om en oro för förändringar som påverkar den egna situationen. Detta är naturligt i ett förändringsarbete, och något som måste tas på stort allvar. Utredningen har för avsikt, och har redan inledningsvis strävat efter, stor transparens och nära dialog med vårdens olika intressenter och aktörer. Något som sannolikt kommer att vara en framgångsfaktor i det fortsatta arbetet. utredningen haft till sitt förfogande är en iakttagelse att det finns en brist på tillit mellan olika aktörer i hälso- och sjukvårdsystemet, som ibland är påtaglig. En viktig fråga för den fortsatta möjligheten att samordna en större förändring är därför hur tilltron mellan aktörer kan stärkas. Den brist på tilltro som kan observeras kan förenklat sammanfattas som en trötthet och uppgivenhet efter tidigare försök till förändringar i styrning av verksamheten eller direkt i verksamheten, som man uppfattat som kortsiktiga och inte tillräckligt verkningsfulla. Den bottnar ofta i en känsla av att inte vara lyssnad på, eller att i tillräcklig utsträckning ha fått vara delaktig i en dialog om utformning av lösningar för den egna verksamheten, egentligen oberoende av på vilken nivå i systemet man verkar. Den bristen på tilltro riskerar att påverka möjligheten till konstruktiv och förtroendefull dialog. Utredningen ser utifrån detta fram emot Tillitsdelegationens (Fi 2016:03) fortsatta arbete och den slutrapport som lämnas av delegationen . Tillit till vården bör förstås också belysas ur medborgar- och patientperspektiv. komnar det initiativ som tas av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, som planerar en fördjupad studie om förtroendet för hälso- och sjukvården. De preliminära frågeställningarna för projektet är följande: Vad innebär medborgerligt förtroende för hälso- och sjukvården och varför är det viktigt med ett högt förtroende? Hur har förtroendet för hälso- och sjukvården utvecklats och hur varierar förtroendet mellan olika grupper, regioner och sektorer? Hur kan man på policynivå arbeta för ett hållbart förtroende för hälso- och sjukvården? En särskild utmaning i utredningens arbete är de (flertal) förslag i betänkandet Effektiv vård som gäller samverkan mellan huvudmän; landsting och kommun. I vissa fall saknas en struktur för samverkan på olika beslutande nivåer för dessa frågor, och det blir en utmaning för utredningen att bidra till att etablera en sådan samverkan där den saknas. Flera områden som berör utformningen av den nya nära vården, utgående från befolkningens aktuella ohälsoproblem, involverar med nödvändighet huvudmän såväl på landstingssom kommunsidan; det självklara exemplet är äldre med omfattande behov, men det gäller även psykisk ohälsa, särskilt psykisk ohälsa hos barn och unga, delar av beroendevården, mödrahälsovården. Samtliga dessa frågor accentuerar behovet av möjlighet till nära och strukturerad samverkan redan i beredningen av utredningens kommande förslag. några ord om det som ofta, och med rätta, framhålls som den största utmaningen i det framtida sjukvårdssystemet; bemanning och kompetensförsörjning. Många av de förslag som finns i Effektiv vård och som vidare ska analyseras i utredningens arbete kommer att leda fram till omfattande förändringar i hälso- och sjukvårdens struktur; förändringar som är förutsättningar för att kunna upprätthålla en god arbetsmiljö. Enskilda medarbetare i vården kan inte i stunden förväntas lösa strukturella problem som till exempel omfattande behov hos en äldre människa där insatser från både landsting och kommun behöver samordnas strukturellt och hållbart , eller brist på vårdplatser till följd av otillräcklig samverkan mellan huvudmän. Därför är många av de förändringar som presenteras i Effektiv vård, och som tas vidare av denna utredning, nödvändiga för att ge för- utsättningar för en god arbetsmiljö och för att även kunna rekrytera och behålla medarbetare i vården. Detta synsätt utesluter förstås inte vikten av fortsatt intensiva specifika åtgärder hos stat och huvudmän med sikte på att säkerställa framtida bemanning och kompetensförsörjning. 5En förstärkt vårdgaranti i primärvården Enligt direktiven ska utredningen i samband med det första delbetänkandet lämna en analys inklusive konsekvensanalys av förslagen i Effektiv vård om den nationella vårdgarantin. Detta kapitel inleds med en genomgång av dagens vårdgaranti, därefter följer en fördjupad analys av förslagen från Effektiv vård. Avslutningsvis lämnas förslag på utformning av en förstärkt vårdgaranti, som syftar till en utformning mer styrd av patientens behov än och en ökad tillgänglighet till primärvården.