sou · H5B392 · 2017-11-28 00:00:00 — Då väntade jag på att få tid hos utredningsenhetens psykolog. När man får sin diagnos tänker man naivt att nu ska jag äntligen få vad jag behöver, vad jag har rätt till. Men nej mer väntande. Återigen har jag tur, jag får rådet att välja endokrinolog i istället för i . Väntetiden från remiss till tid i på Sahlgrenska är . Inga nya transpersoner tas emot där . I är väntetiden 2 månader. Jag hade turen att ha föräldrar som kunde betala min resa. Men om det inte gått hade jag fått vänta . Vilket hade antagligen lett till att jag börjat må så dåligt att jag fått självmordstankar igen. Jag var nära när jag väntade på min diagnos. har jag gått på hormoner . Jag har väntat på röstträning hos en logoped . Jag väntar också på borttagning av ansikts- behåring. Jag väntar på att kunna ansöka om att byta juridiskt kön, att få underlivskirurgi, att få bröstförstoring än (berättelse 116). Det negativa jag upplevt är den könsbekräftande vården på . Min hårborttagning har blivit avbruten, en gång för att maskinen gått sönder och även för att de saknar per- sonal. På grund av detta blir min vård framskjuten . Köerna för röstbehandlingen har dessutom varit olidligt lång där jag mer eller mindre väntat på att det ska börja från att remissen skickats. Vårdgarantin har jag nu insett inte fungerar som en garanti. Till följd känner jag mig maktlös, för jag har med enkelhet fått tillgång till vården, men ändå är det konkreta utförandet ur funktion. Så upplever jag det i alla fall. Och det är även i detta som någonting måste göras. Det spelar ingen roll hur bra bemött jag blir i vården om jag inte får vården jag behöver. Transvården måste prioriteras så att det inte tar över fyra måna- der för att få ett återbesök där tiden bestämd är , som det varit i mitt fall (berättelse 57). Hur olika liknande väntetider kan upplevas visar två berättelser som handlar om utredningsteamet i : När jag kommit till har jag alltid känt mig väl bemött och de är väldigt inlästa och förstående. Jag tycker att väntetiden i varit helt okej, oftast har det tagit 1–3 mån mellan varje mötena och till nästa. Men det har varit många möten och resor dit vilket tagit sin tid. Från första mötet till att jag fick hormonerna i kroppen tog det nära . Det är en bra tid av då jag var där på 9 möten under den tiden. Lite många möten kanske(berättelse 25). Jag bor för tillfället i och det är mitt utredningsteam också. När jag berättar det för andra transpersoner får jag ofta sympatiska leenden och suckar för att anses vara ett av de långsammaste teamen. hade jag inte något val, min psykolog på BUP i skick- ade remissen till dem. Långa handläggningstider har varit ett stort pro- blem för mig, som för många andra, så det var inte förrän efter jag bad min psykolog skicka en remiss till utredningsteamet som jag fick börja med hormoner. slussades jag mellan olika personer som skulle bestämma om jag var tillräckligt trans för att få till- gång till vård. Konsultteam, barnendokrinolog, läkare, kurator, psyko- log, läkare, gynekolog och endokrinologen som påbörjade min behandling, remisstid och väntetid mellan dessa var , flera möten som var bara 30–långa där jag mest bara för- klarade att jag var trans. har jag tagit testosteron och en stor del av min dys- fori har försvunnit och jag blir bemött som man i min vardag. Jag har fortfarande inte fått ändra mitt juridiska kön, det är 10 månader sedan jag hade kontakt med min läkare, och jag står på väntelista för över- Min historia blir ännu än av de som pratar om vården men saken är den att det endast är där jag har upplevt mig dåligt bemött som transperson (berättelse 77). Utredningsteamet i får en del negativ kritik gällande speci- fikt att kallelser och remisser inte skickas om vårdtagaren inte själv kontaktar vårdgivarna om det: ”Upplevde som en hemsk tid, tog , kallelser slarvades bort” (TGEU 2017b); /V/äldigt mot- sträviga, glömmer ständigt bort att skicka remisser de utlovat vilket gjort att jag senast behövt tjata på dem för väldigt enkla ärenden” (TGEU 2017b); ”Jag fick alltid ringa mina samtal och på- minna om att jag skulle få en bokad tid inom de närmsta tre månader- na, trodde jag att de skulle ringa upp men när jag ringde hade de ’tappat bort’ remissen från läkaren till psykologen”13. Vårdtagare vid samtliga utredningsteam berättar om att ha blivit dåligt bemötta på olika sätt. En vanlig upplevelse är att känna att man behöver ”bevisa” att man är transperson och att man blir ifrågasatt. I andra fall rör det sig om kränkningar som att inte få sitt namn och/eller pronomen respekterat, något som också strider mot Social- styrelsens rekommendationer för bemötande i hälso- och sjukvården. Kommentarerna från TGEU:s undersökning gällande teamet i handlar en hel del om dåligt bemötande och långa väntetider och en bristande känsla av stöd. Har träffat utredningsteamet i , blev dåligt bemött, avvisad och kränkt. är jag på gång och väntar av psykisk ohälsa, väntetiden är 14 månader, alldeles för långt. Mår mycket dåligt, får lite/ingen hjälp (TGEU 2017b). Har aldrig känt mig så marginaliserad, dumförklarad och ifrågasatt som jag gjorde hos dem, och detta till trots att jag har ett så gott som 100- procentig transmaskulin identitet (vill inte föreställa mig hur de är för de som är t.ex. icke-binära). Istället för att utredningen handlade om att bekräfta min identitet och hur jag behövde hjälp, spenderade jag 1½ år av mitt liv att försöka ”motbevisa” tesen att jag är en kvinna (vilket, f.ö., är omöjligt, eftersom att det inte finns några ”bevis” på ens könsiden- titet utom den egna utsagan, och jag kände aldrig att de litade på den). 13 Mejl till utredningen, Komm 2017/01073. Där var jag tvungen att sitta och lyssna på idioter som trodde de visste mer om hur det är att vara trans (trots deras egen cisidentitet) än vad jag själv gör! (TGEU 2017b) /Jag/ kan tyvärr inte säga mycket gott om dem. /En vårdgivare/ lämnade mig i tårar och resten av teamet är inte superbemötande heller, väldigt binära och man känner sig väldigt pressad att ”svara rätt” trots att de påpekar att det inte finns rätt eller fel svar under mötena. Men mest av allt är det /en vårdgivare, ej kirurg/ som är väldigt fetfobisk och hävdar att /hen/ vägrar behandla personer som ligger över ett visst , vilket så klart inte har något med något att göra. Är väldigt orolig och ångest- fylld över det faktum att /hen/ på riktigt kan neka vård på sådan basis (TGEU 2017b). Också om Lundströmmottagningen i finns fritextsvar från TGEU:s undersökning som handlar om att ha känt sig ifrågasatt, om transfobiskt bemötande/material och om integritetskränkande frågor. /…/ intrycket de gett är att de vill genomskåda lögner eller att jag skulle vara sjuk, de har även bemött mig med transfobiska frågor och uttalan- den där de uttrycker att jag inte är en riktig kvinna (2017b). Deras utredningssätt var väldigt inkompetent med bristfällig informa- tion samt med ”tester” och blanketter som var utforma- de på ett ganska ifrågasättande och/eller fobiskt vis. Jag var då väldigt ung och osäker och behövde ett betydligt större stöd och känsla av att jag fick hjälp än vad jag upplevde att jag fick där. Jag kände snarare att jag behövde ljuga, samt klä på mej en ”fasad”, för att få den hjälp jag behövde och att jag också behövde utbilda mina vårdgivare i frågor om transpersoner (TGEU 2017b). Ofta mycket integritetskränkande och obehagliga frågor. IQ-test och Rorschach-test kändes mycket kränkande och onödigt. Onödigt fokus på eventuell sexuell praktik. För mycket fokus på familjens reaktioner. Ofta kändes det som om deras jobb var att gaslighta mig till att sluta ”tro” att jag faktiskt är transperson. Det kändes förnedrande och otryggt, men ingen vågar säga ifrån eftersom de har nekat patienter behandling om de inte varit tillräckligt ”manliga/kvinnliga” + lydiga patienter (2017b). Flera berättar om att fel tilltalsnamn eller pronomen använts i jour- naler: ”/Vissa/ verkade ointresserade, dömande och ibland rakt ut otrevliga. Min journal är full av dödnamn och fel pronomen” (TGEU 2017b); ”När jag hade fått diagnosen begärde jag ut min journal. […] /En av vårdgivarna/ felkönar mig t.o.m vid diagnossättningen. /En annan vårdgivare/ kallar mig för ”han” och mitt gamla namn genom ungefär första halvan av den delen av utredningen” (berät- telse 74). Många av fritextsvaren och berättelserna tar upp de förväntningar man upplever att vårdgivare har på hur man ”ska” vara om man har en viss könsidentitet. Från vårdtagare vid samtliga utredningsteam finns berättelser om att vårdgivare förväntar sig att man ska presentera ”manlighet” respektive ”kvinnlighet” på könsbinära, stereotypa sätt – med klädsel, smink/inget smink, hår, kroppsspråk och så vidare. Generella beskrivningar av förväntningar om binära könsuttryck finns i avsnitt 15.2.1. Men det finns också exempel på att ha fått möjlig- het att utforska sin könsidentitet på ett förutsättningslöst sätt: Bemötandet jag fått har varit bra. Jag har upplevt att jag kan vara öppen med att jag är helt säker på om jag mest identifierar mig som transmaskulin eller icke-binär och jag har, framförallt i möte med psy- kologen, fått möjlighet att prata om mina känslor kring detta på ett givande sätt (TGEU 2017b, gäller TS-mottagning i ). Av särskilt intresse för det här avsnittet är könsutredningsteamet i . Det har haft olika namn och de som hört av sig om sina upplevelser därifrån har angett såväl (titetsutredningar, det äldsta namnet), som CASM (och sexualmedicin, där utredningarna av ickebinära tidi- gare gjordes) och det nuvarande namnet Anova. Anova är kända av många för forskningsprojektet om ickebinära som funnits och det är förmodligen en av anledningarna till att många av kom- mentarerna om Anova berör just bemötande av ickebinära. Det har alltså varit känt tillbaka än i fråga om flera andra team att Anova tar emot och utreder ickebinära, och förväntningarna från ickebinära på bra bemötande på Anova är också sannolikt högre. Många uttrycker att upplevelsen av vården vid mottagningen varit acceptabel, men att det funnits ett binärt tänkande, det vill säga att förståelsen för ickebinära inte funnits där: ”Träffat – helt okej upplevelse. Inte alltid så open minded, ofta binärt tankesätt och ibland åt det transfobiska/transstereotypa hållet” (TGEU 2017b). Några berättar om att vården överträffat deras (låga/mycket låga) förväntningar, men inte varit helt bra: Jag fick, av väntan, komma till ANOVA på för utredning. Utan att bli långrandig på hur vi måste genomgå psyko- logiska utredningar för att få den vård vi behöver för att överleva; jag har haft en bättre upplevelse av transvården än jag var beredd på. Jag hade förberett mig på det värsta och blev glatt överraskad. Om jag inte gjort det hade jag nog inte varit så nöjd. Väntetiderna är inte rimliga, men det är inte vårdens fel. Det jag inte kan släppa är att under varje möte med varje person jag mött på ANOVA så har jag fått höra att det är vanligt att ickebinära drar sig åt ett binärt håll till slut. ”Så du är beredd på att du kanske känner så”. En gång hade kanske varit okej. Men något en tröttnar på riktigt snabbt som ickebinär är att andra, framförallt folk som inte är ickebinära, försöker peta in en i olika fack. Försöker få en att petas in i binära fack för att tillfredsställa deras världsbild (be- rättelse 63). Några personer har mer negativa erfarenheter kopplat till att vara ickebinär och brist på förståelse: Otroligt svartvita i sitt tänk. Jag har erfarenhet av både den binära och icke-binära utredningen. Först hamnade jag i den binära utredningen för min remiss tog mig dit. Där sågs jag inte som transsexuell nog så jag bytte och i den ickebinära utredningen, där jag är , kommer jag eventuellt inte kunna få penisprotes pga ”ickebinära personer har inte det problemet” (TGEU 2017b). ANOVA visar ju med ganska stor tydlighet att de inte gör en utred- ning utan en bedömning redan från scratch där de kategoriserar och stoppar in människor i fack efter eget huvud och binära stereotypa föreställningar om kön, där de bara ger hjälp till dem som redan från början visar ett motsatt binärt könsuttryck som deras biokropp (berät- telse 54). I en utvärdering som Anova själva skickat ut till personer som utretts på mottagningen cirka 2014–2016 (svar inkomna till Anova januari– , 34 personer svarade på utvärderingen) får Anova höga betyg vad gäller utredning och bemötande. På en skala mellan 1 och 4, där 4 betydde ”mycket nöjd” och 1 betydde ”mycket missnöjd”, var medelvärdet 3,4 för ”nöjdhet avseende bemötande av teamet som helhet”. Medelvärdet för nöjdhet med teamets kompetens och med olika delar av utredningen (läkarutredning, psykologutredning, social utredning) var också högt (>3). svarande att de hade fått tillräckligt stöd före diagnos och hade fått tillräckligt stöd efter diagnos. ansåg att utredningen behövs. Drygt hälften, , tyckte att utredningen varit för lång, och knappt hälften () menade att den varit lagom lång14. 15.2.4Ungas erfarenheter och behov Siffror från (2017i, hämtad ; 2017n, hämtad ) och från (et al ; Läkartidning- en 2017; 2017, hämtad ; Lagerblad 2017, hämtad ) visar att könsdysfori hos unga, eller åtminstone antalet unga som söker vård för könsdysfori, har ökat kraftigt . Antalet remisser till utredningsteamet på har ökat med under 2010- talet, och 2016 tog teamet emot 197 remisser, jämfört med 2015 och 4 remisser . Enligt är könsdysfori vanli- gast i åldersgruppen 18–. Utredningen har mottagit berättelser från ett litet antal yngre personer via vår webbplats. Här redogör vi för några av dessa, samt resultat från bland annat tidigare rapporter. Ungdomar och unga vuxna skattar på gruppnivå sin hälsa som sämre än vad äldre gör. Det gäller både i befolkningen som helhet, i gruppen hbtq-personer och i gruppen transpersoner. Unga transpersoner mår också sämre än unga homo- och bisexuella personer (Ungdomsstyrel- sen 2010). Unga personer som inte vill kategorisera sig utifrån kön, varav en del får antas vara ickebinära transpersoner – gruppen per- soner som inte vill definiera sig utifrån kön sammanfaller delvis med gruppen transpersoner – rapporterar en sämre hälsa och större ut- satthet på ett flertal områden jämfört med unga som definierar sig som man eller kvinna – bara drygt hälften av de som inte ville kate- gorisera sig utifrån kön uppgav att deras hälsa var mycket bra eller bra (2017c). 14 Mejl till utredningen Dnr: Komm2017/01499. Unga transpersoner vittnar dessutom om en hög grad av utsatthet för våld (fysiskt och psykiskt våld är vanligast i gruppen 15–, medan utsatthet för sexuellt våld är vanligare i äldre åldersgrupper), kränkningar, trakasserier och diskriminering och om otrygghet. Unga undviker i större utsträckning än äldre personer situationer där man är orolig för att bli utsatt för att man är transperson. De situationer man oftast undviker är att gå på gym/gå och träna, att gå ut i sociala evenemang och ragga eller flörta (2015a). RFSL Ungdom har berättat för utredningen att de i sitt arbete med unga transpersoner, bland annat i form av individuellt stöd via mejl, identifierat positiva kroppsupplevelser, tillgång till tryggare sociala sammanhang och nära relationer som viktiga må bra-faktorer (frisk- faktorer). Som exempel på unga transpersoners mående kan nämnas att av 15–19-åringarna ofta eller alltid känt sig olyckliga och nedstämda , att av 15–19-åring- arna minst en gång allvarligt övervägt att ta sitt liv och att av åldersgruppen svarade att försökt att ta sitt liv (2015a). Det finns få uppgifter om hur transpersoner mår. De svenska siffror som finns rörande unga transpersoners hälsa rör per- soner (2015a; är den åldersgräns som enligt lag gäller för att personer självständigt ska kunna samtycka till att delta i forskning, utan att vårdnadshavares samtycke krävs) och personer (Ungdomssty- relsen 2010, 2015a). Det är dock rimligt att anta att dålig hälsa hos transpersoner grundläggs tidigare än vid , och att tidiga insatser krävs för att kunna förebygga den stora om- fattningen av ohälsan hos personer . De studier som finns tyder på att stöd från närstående är mycket viktigt för hälsan hos yngre transpersoner och för en god hälsa i vuxen ålder (t.ex. et al ; de Vries et al ). Det är för- klarligt – socialt stöd räknas överlag som en viktig faktor för trans- personer, medan brist på socialt stöd associeras med lägre nivåer av nöjdhet med könsbekräftande behandling och förknippas med ånger- fall (t.ex. 2017; et al ; et al ; et al ), och vilket stöd man har kartläggs också under en könsutredning – också med tanke på att unga är beroende av närstående, inte minst vårdnadshavare, för att få sina rättigheter tillgodosedda vad gäller sådant som tillgång till könsbekräftande vård och information om andra transrelaterade frågor. Här kan man göra jämförelser med utsatthet hos andra grupper, som de personer med funktionsnedsättningar som är beroende av närstående och/eller till exempel personlig assistans för stöd. Transpersoner kan sägas befinna sig i en dubbelt utsatt situation, då de bryter mot samhällets normer för kön/köns- identitet och dessutom som omyndiga inte har sitt fulla självbe- stämmande eller patientinflytande, och på grund av sin ålder kanske inte tillmäts trovärdighet eller bedöms vara den primära källan till information om sitt eget mående, sin situation och sina behov. Om man har könsdysfori och är beroende av den könsbekräftande vården för att få ändra på sin kropp kan detta ytterligare öka känslan av att vara utsatt och bli omyndigförklarad också vad gäller ens transiden- titet. (Se vidare bland annat avsnitt 15.2.5 om transpersoner med funktionsnedsättning/ar; och 15.2.1 om erfarenheter av den köns- bekräftande vården.) Många unga identifierar sig också som icke- binära, vilket kan göra det ännu svårare att bli tagen på allvar som transperson och att få tillgång till könsbekräftande vård, vilket vi bland annat berörde i avsnitt 15.1.2, om tillämpningen av kunskaps- stöden. som vi vet att stöd från närstående är viktigt finns det forskning som visar att transpersoner får mindre socialt stöd från familj än sina cissyskon och att transpersoner i hög grad blir av- visade av sina uppväxtfamiljer (et al ). Av rapporten Hon hen han framgår det att transpersoner i högre utsträckning än ungdomar överlag upplevt negativt bemötande från familj och vänner: har upplevt mest negativa reaktioner rörande sin könsidentitet eller sexuella läggning (, 2010). Så här sammanfattar utredningen kön och medicinsk könskorrigering (SOU 2014:91) det: ”De som har fått negativa reak- tioner från familjen har generellt en högre ohälsa och känner sig otrygga och rädda i större utsträckning. Unga hbt-personer löper också större risk att utsättas för våld i familjen.” Mer allmänna iakt- tagelser om situationen för unga transpersoner finns också i kapitel 6 i detta betänkande. I kunskapsstödet för vård av vuxna med könsdysfori (Social- styrelsen 2015f) nämns minderåriga personer överlag som en särskilt utsatt grupp vad gäller tillgången till könsbekräftande vård. skapsstödet för vård av barn och ungdomar (2015i) fördjupas detta resonemang (se avsnitt 15.1.1 och 15.1.2 i detta be- tänkande). Unga som vistas i utan tillstånd nämns också som en särskilt utsatt grupp.15 Även kunskapsstödet för vård av barn och ungdomar tar upp vikten av stöd från närstående, i detta fall vårdnadshavare. Unga med könsdysfori är generellt en sårbar grupp. De möts ofta av okunskap och oförståelse ute i samhället. Trakasserier i skolan är van- liga. Den fysiska, psykiska och sociala hälsan är sämre hos ungdomar med könsdysfori jämfört med andra ungdomar. Det är under sådana förutsättningar extra viktigt att unga känner sig accepterade och har stöd hemifrån. Stöd från vårdnadshavare har visat sig ha stor betydelse för den psykiska hälsan för ungdomar med könsdysfori, både och i vuxen ålder. är det ofta omvälvande för vårdnadshavare att förstå att deras barn lider av könsdysfori. I början saknar de ofta kunskap om vad det innebär. Oro för omgivningens reaktioner och för att barnet ska bli trakasserat eller skadat är vanligt. Det är viktigt att hälso- och sjuk- vården kan tillhandahålla information, rådgivning och stöd till de vård- nadshavare som är i behov av det (2015i). I utredningen av personer med könsdysfori ingår att, om möjligt, hjälpa vårdnadshavare att ha en accepterande och stöttande inställning som bidrar till att barnet eller ungdomen får utvecklas med en god självkänsla. Vårdnadshavare bör stöttas i att hantera osäkerheten kring barnets framtida könsiden- titet /kunskapsstödet slår också fast att ”Barnets framtida könsiden- titet är osäker”, mer om detta nedan/ och i att hjälpa barnet eller ung- domen att utforska den egna könsidentiteten. Utforskandet behöver få vara förutsättningslöst och utan antaganden om att barnet upplever sig ha en specifik könstillhörighet (2015i). I arbetet med närstående lägger vården vikt vid respekt för ”barnets önskan om att utforska sin könsidentitet” (2015i), att underlätta för barnet i vardagen och att uppmuntra vårdnadshavare till prepubertala barn med könsdysfori att återuppta kontakten med utredningsteamet då barnet närmar sig puberteten. Juridiskt kön och medicinsk könskorrigering (SOU 2014:91) tar, i likhet med kunskapsstödet, upp den utsatthet unga transpersoner kan 15 Asylsökande och papperslösa personer får könsbekräftande vård på samma vill- kor som jämnåriga personer som är folkbokförda i , se vidare 15.2.6. erfara i relation till sin familj och den närmaste omgivningen. Vikten av att ha stöd från föräldrar och eventuella syskon betonas återigen. Barn och unga kan inte välja vilken familj de föds in i eller tillhör. Om föräldrar eller vårdnadshavare är de som kränker och hotar barnen skapar det en mycket utsatt situation. Barn och unga som utsätts för psykiskt och fysiskt våld av sina föräldrar räknas till de som riskerar att fara mest illa i samhället. Föräldrars attityder, värderingar och beteenden i relation till sina barn är grundläggande för unga personers psykiska hälsa. Ett utanförskap på grund av homosexualitet, bisexualitet eller könsidentitet som man upplever i sin egen familj kan bekräftas och förstärkas av ett hetero- normativt samhälle. Många unga upplever att det är komplicerat att berätta för sina för- äldrar att de inte är heterosexuella eller att de har en annan könsidentitet än den de tilldelats. Olika former av avståndstagande från hbtq-personer kan förekomma i familjemiljön. Föräldrar kan uttrycka sitt avstånds- tagande eller aggression då de blir medvetna om sitt barns identitet. Föräldrars negativa attityder till homosexualitet, bisexualitet och uttryck som bryter mot tvåköns- och cisnormer påverkar barn och unga. Det kan leda till att unga inte vågar berätta för föräldrarna om sin sexuella läggning eller könsidentitet, att de inte känner sig älskade, att de känner sig utanför, att de lever dubbelliv – faktorer som påverkar deras psy- kiska hälsa och därmed deras självkänsla samt ökar risken för utanför- skap och utsatthet (SOU 2014:91). Juridiskt kön och medicinsk könskorrigering SOU 2014:91 tar också upp att barns tillit kan påverkas av att befinna sig i en utsatt situation gentemot dem som borde utgöra den grundläggande tryggheten. Vi vet att transpersoner överlag har bristande tillit till vård och olika former av socialt stöd, vilket kan påverka såväl benägenheten att söka vård/stöd som hur insatser upplevs om man väl söker vård eller stöd. Om barn och unga utsätts för psykiskt och fysiskt våld inom familjen, formar det personligheten på ett genomgripande sätt. Barn som utsätts för våld måste hitta sätt att bevara sitt förtroende för människor som inte går att lita på, trygghet i en otrygg situation, kontroll i en situation som inte går att kontrollera, makt i situationer där de oftast är maktlösa. Barn kompenserar ofta på egen hand för bristen på vuxen omsorg och deras personlighet påverkas i grunden.