sou · H5B348 · 2017-06-01 00:00:00 — Därutöver föreslår utredningen att sjuk- vårdshuvudmännen generellt ska förbättra sin samverkan. Utredningens bedömning är därmed att förslagen har en positiv inverkan på de olika delarna av landets förutsättningar att vara en attraktiv arbetsplats för olika yrken inom vården. Utredningens be- dömning är också att vårdyrken i allmänhet blir mer attraktiva om vården i ökad utsträckning utvecklas mot en lärande organisation där alla professioner deltar i utvecklingsarbetet och följer upp och analy- serar sitt eget arbete. 17.3Konsekvenser med relevans för det svenska EU-medlemskapet Utredningen gör bedömningen att förslagen är i enlighet med det svenska medlemskapet i den europeiska unionen. börjar den nya dataskyddsförordningen tilläm- pas i och övriga EU. Den kommer då att ersätta register- lagstiftningar och personuppgiftslagen (PUL). Dessa lagar bedöms inte ha någon påverkan på utredningens förslag. Utredningen har gjort en miljörelevansbedömning. Utredningens bedömning är att förslagen inte kommer ha en inverkan på miljön. Förslagen har ingen direkt påverkan på förbrukningen eller hante- ringen av läkemedel eller andra miljöfarliga förbrukningsvaror inom vården. Förslaget har inte heller direkta konsekvenser för omfatt- ningen av resor för patienter eller anställda inom vården. 17.5Konsekvenser för jämställdhet och integration Utredningens förslag bedöms på olika sätt ha en positiv inverkan på frågor som rör jämställdhet och integration. Avsikten är att förslagen ska leda till en bättre tillgång till kun- skapsstöd som är anpassade för såväl professionernas som patienter- nas behov. När tillgången till olika kunskapsstöd blir mer jämn över landet bedöms också vården kunna bli mer jämlik. Det är viktigt att kunskapsstöden för exempelvis primärvården utformas så att samma symptom leder till att samma diagnos ställs och att samma behand- lingsalternativ presenteras eller samma remittering görs oavsett var invånarna bor. Detta kan göra att vården blir mer jämlik mellan män och kvinnor och att människor oavsett bakgrund erbjuds samma vård. Enligt utredningen är det däremot viktigt att producenterna av kunskapsstöd utformar dessa på ett sådant sätt att de tar hänsyn till skillnader i ålder, kön osv. där det är relevant för att vården ska hålla så hög kvalitet som möjligt. Stöden måste också kunna göras till- gängliga på ett sådant sätt att hänsyn tas till språk m.m. Utredningens förslag syftar även till en förbättrad nationell upp- följning av hälso- och sjukvården. Att följa upp vårdens resultat med fördjupad analys inklusive bakgrundsfaktorer för patienterna möjlig- gör bättre förutsättningar att följa upp hälso- och sjukvårdens resul- tat och återföra resultaten till den kliniska verksamheten. När ana- lyser görs med fokus på god och jämlik vård och utfallen eller processerna samkörs med bakgrundsfaktorer som patientens kön och socioekonomisk tillhörighet, öppnas förbättrade möjligheter att åtgärda eventuella ojämlikheter som uppkommer på grund av förut- fattade meningar om vilken typ av vård olika personer ska få. Utredningen ser också att förslagen kan ha en positiv inverkan på olika vårdyrkens attraktivitet. Den renodling som förslagen in- nebär av staten och huvudmännens roller i vården, medför bättre förutsättningar för att rätt kompetens används på rätt plats och att olika kompetenser ska utnyttjas på ett bättre sätt än . 17.6Konsekvenser för de berörda myndigheterna Utredningens förslag innebär att rollfördelningen mellan de statliga myndigheterna förtydligas liksom myndigheternas uppdrag i relation till sjukvårdshuvudmännen. För handlar det främst om att utredningen föreslår att det av myndighetens instruktion ska framgå att bl.a. ska samordna övriga myndigheters kunskapsstöd så att landstingens och kommunernas behov tillgodo- ses effektivt. Förslaget får enligt utredningen även anses ligga i linje med regeringens uttalande i budgetpropositionen att stärka stabsliknande roll och tydliggöra uppgiften att vara ett nav i kunskapsstyrningen. De myndigheter som berörs främst av utredningens förslag, utö- ver är , SBU och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys eftersom utredningen i kapitel 16 lämnar förslag på nya uppgifter, men även förslag om att myndigheterna ska ställa om delar av kunskapsstödsarbetet. Därutöver berörs på olika sätt samtliga övriga myndigheter som ingår i Rådet för statlig styrning med kunskap (, Myndig- heten för delaktighet, , Forte, Folkhälsomyn- digheten och TLV). En konkret förändring är att exempelvis TLV, och inte ska ingå i rådet efter det att arbetsuppgifterna begränsas till att gälla . En del av utredningens förslag bedöms, om de genomförs, ha en inverkan på myndigheternas arbetssätt på kort sikt, andra förslag har en in- verkan mer på lång sikt. Utredningens förslag medför inte att nivån på anslagen till myn- digheterna totalt sett bör förändras. Vidare kan det handla om att myndigheterna, som exempelvis , ska gå från ett arbetssätt där verksamheten är inrik- tad på att hantera regeringsuppdrag till ett mer proaktivt arbetssätt där myndigheterna mer tydligt ska bistå med uppföljning och analys för att regeringen ska kunna genomföra effektiva samråd med lands- tingen och peka ut den övergripande inriktningen för hälso- och sjukvården. Förslagen innebär även att myndigheternas kunskaps- stödjande arbete effektiviseras och ges en mer övergripande inrikt- ning. ges, som nämnts ovan, en särställning när det gäller att samordna statens kunskapsstöd i enlighet med de behov som hälso- och sjukvården ger uttryck för. Utredningen har lämnat förslag om ändringar i respektive myn- dighets instruktion endast på de punkter som rör kunskapsstyrning- ens område. Utredningens kan emellertid se att det finns behov av att se över respektive myndighets instruktion mer grundligt utöver de förändringar som utredningen föreslår. Vidare bör en översyn göras av myndigheternas regleringsbrev och regeringsuppdrag så att dessa korresponderar med nya och tydligare myndighetsinstruktio- ner. Ett skäl till att en översyn är nödvändig är att befintliga instruk- tioner enligt utredningen är olika till sin struktur, vilket bl.a. är en följd av att de har tillkommit . Olikheter kan vara motiverat i vissa fall, men riskerar i andra fall leda till otydlighet om vad som avses. Instruktionerna ger heller inte alltid uttryckligt stöd för de uppgifter som myndigheterna de facto ägnar sig åt. I vissa fall betonas i instruktionerna saker som utredningen bedömer inte är relevanta för en effektiv kunskapsstyrning. Ett exempel är betoningen i SBU:s instruktion på spridningen av vetenskapliga utvärderingar. I sammanhanget kan påminnas om att regeringen i budgetpropositionen bl.a. framhöll behovet av instruktions- ändringar hos myndigheterna för att säkerställa att kunskapsstyr- ningen förändras enligt regeringens intentioner. I det korta perspektivet anser utredningen att några förändringar i myndigheternas anslagstilldelning eller övergripande kompetens- försörjning inte är nödvändiga. En översyn enligt ovan kan dock komma att tydliggöra eventuella behov av sådana förändringar. Utredningens förslag om förbättrad uppföljning kan ses som en delvis ny uppgift för Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Denna uppgift skulle kunna medföra att ytterligare medel behöver tillföras vilket redogörs för i kapitel 16. För och handlar det främst om att befintlig information används eller presen- teras på ett sätt som främjar en förbättrad uppföljning. 17.7Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen och finansieringsprincipen Utredningens förslag ryms inom ramarna för den grundläggande ansvarsfördelningen mellan staten och huvudmännen och innebär inte några nya ålägganden för huvudmännen. Däremot medför ut- redningens förslag förtydliganden av vad som redan får anses inne- bära skyldigheter för huvudmännen. Mot den bakgrunden bedömer utredningen att finansieringsprincipen inte blir tillämplig. Förändringar i hälso- och sjukvårdslagen Utredningen föreslår att en ny bestämmelse införs i hälso- och sjuk- vårdslagen (HSL) som förtydligar att huvudmännen är skyldiga att samverka i syfte att skapa nationell kunskapsstyrning i hälso- och sjukvården. Detta gäller såväl landstingens inbördes samverkan, kommunernas inbördes samverkan som samverkan mellan landsting och kommuner. Därutöver föreslår utredningen att det i HSL även införs en pre- cisering av vad som ska omfattas i begreppet god vård. Detta sker genom en tilläggsbestämmelse om att där det bedrivs hälso- och sjukvård, ska personalen ha goda förutsättningar att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vidare föreslås att det i HSL införs en bestämmelse om att verksamhets- chefen, där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet, ska säker- ställa att personalen har goda förutsättningar att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. De föreslagna förändringarna i HSL innebär enligt utredningens bedömning ett förtydligande av lagstiftningen. innebär inte lagförslagen att sjukvårdshuvudmännen åläggs några väsentliga nya åtaganden. Att bedriva vård enligt vetenskap och beprövad erfa- renhet är krav som redan ställs på huvudmännen i patientsäkerhets- lagen och patientlagen m.m. och får även underförstått anses innefat- tas i de krav på god vård som finns i 5 kap. 1 § HSL. När det gäller landstingens skyldighet att samverka, finns vidare en generell be- stämmelse om samverkan i 7 kap. 8 § HSL. Bestämmelser om kom- munernas samverkan finns i 11 kap. 3 § HSL. Begrepp som god vård och samverkan har funnits i HSL sedan lagen ursprungligen trädde i kraft och det är väl beskrivit i förarbetsuttalanden vad som förväntas av landstingen (prop. 1981/82:97). I likhet med de förändringar som gjordes i den hälso- och sjuk- vårdslag som gäller från , innebär de nu aktuella för- slagen att lagstiftningen blir tydligare och mer lättillgänglig och inga väsentliga nya åtaganden för vare sig staten eller sjuk- vårdshuvudmännen.3 Däremot är det enligt utredningen frågan om viktiga och centrala förtydliganden i frågor där lagstiftaren alltid har förutsatt en samverkan. Förslag om inrättande av vårdkommittéer Utredningen föreslår att läkemedelskommittéernas arbete utvidgas till att omfatta även annat kunskapsstödjande arbete inom hälso- och sjukvården. Förslaget innebär att den nuvarande lagen (1996:1157) upphävs och ersätts av den nu föreslagna lagen om vårdkommittéer. Den nya lagen utgår i allt väsentligt från lagen om läkemedels- kommittéer. Förändringarna medför att läkemedelskommittéerna byter namn till vårdkommittéer. Vårdkommittéerna får ett utökat uppdrag och en förändrad kompetensmässig sammansättning jäm- fört med de nuvarande läkemedelskommittéerna. Uppdraget innebär att kommittéerna ska stödja hälso- och sjukvårdspersonalen inom sjukvård, omvårdnad, rehabilitering och prevention, utöver läke- medelsfrågor. Kommittéernas uppgift ska även vara att bidra till na- tionell enhetlighet och de ska bidra till att kommunerna, ges kun- skapsstöd såvitt avser sjukvård. Förslaget utgår från den organisation rörande läkemedelskommit- téer som har varit reglerad i lag och därutöver existerat på frivillig basis i landstingen . Den föreslagna regle- ringen lämnar, liksom dagens lagstiftning, till landstingen att organi- sera kommittéerna. Landstingen kan, liksom görs , välja att or- ganisera vårdkommittéerna också på en storregional nivå där flera landsting väljer att samordna sitt kommittéarbete i en gemensam struktur. Befintlig lagstiftning ställer krav på landstingen att organisera och planera verksamheten så att bästa tillgängliga kun- skap kommer ut och används i hälso- och sjukvårdsverksamheten och kommer till nytta för patienterna. Uppbyggnaden av nya kommittéer handlar enligt utredningen om att befintliga resurser inom ett landsting ska användas på ett mer 3 Se prop. 2016/17:43, s. 126, där regeringen bedömde att förslagen till ändringar i HSL inte medförde några väsentliga ekonomiska konsekvenser eller väsentliga konsekvenser för den kommunala självstyrelsen bl.a. eftersom förslagen inte innebar några väsentliga nya åtaganden för vare sig staten eller sjukvårdshuvudmännen. Det är således frågan om att landstingen ska ändra ett arbetssätt och inte ett merarbete. Att inte använda bästa tillgängliga kunskap kan i sig leda till merkostnader och effektivitets- förluster. Därutöver har utredningen erfarit att det finns exempel på läkemedelskommittéer som arbetar på ett sådant sätt som i delar ligger i linje med utredningens förslag om vårdkommit- téer. Landstingen har också i den nationella strukturen för kunskaps- styrning, som landstingen ska finansiera med egna medel, framhållit behovet av organisationer som kan säkerställa att exempelvis natio- nella kunskapsstöd anpassas efter lokala förutsättningar så att de når hela vägen ut till patientmötet. Sammanfattningsvis anser utredningen att de föreslagna författ- ningsändringarna inte medför några nya åtaganden för landstingen och som innebär ett utökat ansvar i relation till staten. Utredningen anser heller inte, vilket redogörs för i kapitel 16, att förslagen kom- mer att medföra några långsiktiga merkostnader för sjukvårds- huvudmännen. Förslagen handlar snarare om en effektivisering av landstingens kunskapsstödjande arbete, som i sig kommer att leda till minskade kostnader för hälso- och sjukvården och i förlängningen besparingar för samhället. Utredningens förslag innebär ett ökat fokus på att bästa tillgängliga kunskap ska användas i hälso- och sjukvården. Utredningen föreslår ändringar i HSL som innebär att där det be- drivs hälso- och sjukvård, ska personalen ska ha goda förutsättningar att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och be- prövad erfarenhet samt att verksamhetschefen, där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet, ska säkerställa att personalen har goda förutsättningar att utföra sitt arbete i överensstämmelse med veten- skap och beprövad erfarenhet. Dessa bestämmelser gäller alla vård- givare, oavsett huvudman. Privata vårdgivare lyder under bl.a. HSL och patient- säkerhetslagen när det gäller att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Därutöver ska privata vårdgivare i den offentligt finan- sierade vården utföra uppdraget i enlighet med de mål och krav som huvudmännen fastställer, vilket exempelvis sker i de vårdavtal som tecknas med vårdgivarna. Utredningens bedömning är att förslagen möjligen kan medföra en mer enhetlig och tydligare kravställning från sjukvårdshuvudmän- nen på privata vårdgivare. Däremot anser inte utredningen att för- slagen kommer ha en negativ inverkan på privata utförares möjlighet att verka inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Utredningens förslag syftar till att invånarna ska erbjudas den bästa tillgängliga hälso- och sjukvården vilket också bör medföra bättre behandlingsresultat, färre vårdskador och mer effektiv läkemedels- användning. Förändringarna ska åstadkommas främst genom ett för- ändrat förhållningssätt och arbetssätt i vården snarare än att nya resurser tillförs. Därutöver syftar förslagen till att de statliga myndigheterna och sjukvårdshuvudmännen ska arbeta effektivare och mer samordnat när det gäller styrningen av hälso- och sjukvården. Det handlar bl.a. om att dubbelarbete ska undvikas och att icke verksamma behand- lingsmetoder ska utmönstras. Sammantaget bedömer utredningen att förslagen kommer att ha en positiv effekt på samhällsekonomin. 17.10 Konsekvenser för de offentliga finanserna Utredningens förslag syftar till en ändrad och tydligare rollfördel- ning mellan myndigheterna. Utredningens bedömning är att detta inte ska medföra ökade kostnader för myndigheterna utöver even- tuella initiala omställningskostnader. Utredningen lämnar förslag om en effektivare och mer precis uppföljning av vården. Förslagen i dessa delar kan dock innebära en utökning av uppdragen för myndigheterna och främst då, Myndig- heten för vård- och omsorgsanalys. Mot detta ska ställas olika reger- ingsuppdrag som ställs till myndigheterna med medföljande finansie- ring. Utredningens uppfattning är att regeringen bör vara mer restriktiv med sådana tillfälliga uppdrag och omfördela medlen till mer precisa och långsiktiga uppdrag, vilket förslaget om en förstärkt nationella uppföljning är ett exempel på. Sammanfattningsvis anser utredningen att förslagen inte medför en merkostnad för staten. Därutöver anser utredningen att en genomgång generellt behöver göras av olika tjänster som myndigheterna erbjuder huvudmän- nen men där behovet och användningsnivån kan diskuteras. Detta gäller exempelvis vissa mer avancerade kunskaps- och beslutsstöd. Har vården inget eller ringa behov av tjänsterna, ska de heller inte fortsätta att förvaltas eller utvecklas av myndigheterna. En sådan utmönstring av tjänster kan innebära en besparing för staten. Utredningen lämnar också förslag till inrättandet av en genomfö- randekommitté samt ett nationellt kansli. Dessa organ ska primärt finansieras genom utredningsmedel. Om inte nya medel tillförs får en omprioritering göras av befintliga medel. Vid bemanning och tillskap- ande av genomförandekommittén respektive ett kansli, skulle även resurser från myndigheterna kunna tas i anspråk i viss utsträckning. 18.1Förslaget till lag om vårdkommittéer Utredningens förslag innebär att kommittéernas arbete utvidgas till att avse all hälso- och sjukvård, dvs. inte vara begränsad till läke- medelsanvändningen. Läkemedelskommittéerna byter namn till vård- kommittéer. Vårdkommittéerna ska verka för en nationell kunskaps- styrning av hälso- och sjukvården och stödja vården i arbetet med nationell kunskapsstyrning. Bestämmelserna i den nya lagen är i allt väsentligt desamma som i lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer men utredningen före- slår ändringar i flertalet av bestämmelserna. De ändringar som krävs är av sådan karaktär och omfattning att utredningen finner det lämp- ligast att upphäva den nuvarande lagen och ersätta den med en ny lag. Flertalet av de uttalanden som finns i den proposition som före- gick lagen om läkemedelskommittéer är dock alltjämt relevanta (se prop. 1996/97:27). För tydlighetens skull har utredningen valt att nedan upprepa vissa uttalanden som bedöms vara relevanta även för förslaget om att inrätta vårdkommittéer. Förslaget till ny lag behandlas i avsnitt 16.3.6. Enligt nuvarande lagstiftning är det ett obligatoriskt krav på varje landsting att inrätta en eller flera läkemedelskommittéer. Denna skyldighet utvidgas nu till att inrätta en eller flera vårdkommittéer, se första stycket. Läkemedelskommittéernas verksamhet ska dock inte upphöra utan det arbete som bedrivs av läkemedelskommit- téerna ska fortsätta utifrån de nya vårdkommittéernas uppdrag och i relevanta delar bli en del av de nya vårdkommittéernas arbete. kommittéerna ska dock inte längre utfärda egna rekommendationer om det finns nationella rekommendationer eller ställningstaganden. Det är landstingen som har det fulla ansvaret för finansieringen av kommittéernas arbete. I förarbetena till lagen om läkemedelskommittéer (prop. 1996/97:27 s. 128) uttalade regeringen att ordet ”” avser, liksom i kommunallagen, både som juridisk person och som geografiskt område. Bestämmelserna i lagen om läkemedelskommittéer tar alltså sikte på såväl egen hälso- och sjukvård som övrig hälso- och sjukvård inom landstings- området. Motsvarande gäller enligt den nya lagen. arbete avser således all hälso- och sjukvård som bedrivs i . Även kommuner bedriver viss hälso- och sjukvård, se 12 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Vårdkommittéernas arbete avser där- för även den kommunala hälso- och sjukvården. I likhet med den tidigare regleringen om läkemedelskommittéer lämnas det öppet för landstingen att själva avgöra om en kommitté är tillräcklig eller om det bör finnas flera i samma landsting liksom hur flera kommittéer ska förhålla sig till varandra. Vidare kan lands- tingen, som , välja att samordna arbetet med andra landsting. Av första stycket följer därför att bestämmer hur många vård- kommittéer som ska finnas. får också, i likhet med vad som gäller för läkemedelskommittéerna, själv bestämma vilket organ som ska tillsätta vårdkommittéerna. Detsamma gäller antalet leda- möter, mandatperioden för dessa, om ersättare ska finnas och vem som ska vara ordförande. Många hithörande frågor bör kunna lösas i det reglemente som enligt 6 § ska finnas för varje kommitté. Enligt andra stycket gäller lagens bestämmelser om landsting också de landstingsfria kommunerna. Kommuner som ingår i lands- ting är inte skyldiga att ha egna läkemedelskommittéer. I tredje stycket återfinns en definition av begreppet hälso- och sjukvård. Den överensstämmer med den definition som finns i för- ordning (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Utredningen föreslår ändringar i denna förordning. I förarbetena till motsvarande bestämmelse i lagen om läkemedels- kommittéer uttalade regeringen (prop. 1996/97:27 s. 127) ”att läke- medelskommittéerna ska arbeta öppet och företrädare för profes- sionen – både från offentlig och privat vård – ska ges möjlighet att medverka”. Vidare uttalade regeringen att denna paragraf utgör en erinran om att det är av stor betydelse att även annan farmaceutisk och medicinsk expertis än den som normalt finns företrädd bland ledamöterna kan delta i kommittéerna, t.ex. vid viktigare principiella ställningstaganden och att det kan bli aktuellt att kommunala repre- sentanter deltar. Dessa uttalanden gäller självklart även för vård- kommittéerna. I och med att kommittéernas arbete inte längre ska vara begränsat till läkemedelsanvändning kommer sammansättningen i kommit- téerna troligtvis behöva förändras. Eftersom även den hälso- och sjukvård som kommunerna ansvarar för, omfattas av vårdkommitté- ernas uppdrag, kan det vara lämpligt att expertis inom t.ex. områdena omvårdnad, rehabilitering eller habilitering deltar. Kommittéerna bör sträva efter multiprofessionell sammansätt- ning. Deltagare kan t.ex. vara personal verksam inom den kommunala hälso- och sjukvården, såsom legitimerade sjuksköterskor, arbets- terapeuter och fysioterapeuter. Uttrycket ”expertis” har inte definie- rats i lagen eller förarbetena, men det kommer i praktiken att avse dem som kommittén anser ha den nödvändiga sakkunskapen. I paragrafen regleras kommitténs centrala uppgifter. I likhet med vad som uttalades om läkemedelskommittén innehåller inte den nya la- gen detaljföreskrifter som begränsar landstingens handlingsfrihet i fråga om kommitténs inre arbete. verksamhet ska inte vara begränsad till läke- medelsanvändning utan det kunskapsstödjandet arbetet ska avse all hälso- och sjukvård. En definition av hälso- och sjukvård återfinns i 1 § tredje stycket denna lag. Vårdkommittéens arbete omfattar både den vård som landstingen ansvarar för och hälso- och sjukvård. Att kommunen ansvarar för viss hälso- och sjukvård följer av 12 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30, HSL). ska verka för, dvs. arbetet ska syfta till, en natio- nell enhetlighet beträffande kunskapsstyrningen av hälso- och sjuk- vården i och i de kommuner som är belägna i , första stycket. Såsom beskrivs i författningskommentaren till 1 § avser begreppet både som juridisk person och som geografiskt område. Skrivningen i 3 § om att vårdkommitténs arbete även avser den kommunala hälso- och sjukvården är således endast ett förtydligande. Med nationell avses sådana åtgärder eller dylikt som sker i hela landet, dvs. en enhetlig tillämpning. Med kunskapsstyrning avses åt- gärder som vidtas för att patientmötet ska vara grundat på bästa kun- skap. Målet med kommitténs arbete är alltså att skapa en enhetlighet i landet beträffande kunskapsstyrningen.