sou · H5B348 · 2017-06-01 00:00:00 — Det märks inom kunskapsstyrnings- området liksom inom andra näraliggande områden såsom exempelvis e-hälsa och digitalisering. Utredningar om en ändrad organisation och ansvarsfördelning inom vården har genomförts men inte lett till någon grundläggande förändring av lagstiftningen. Mot ovan angivna bakgrund kan dock konstateras att det inte är en framkomlig väg att tvinga fram sådan nationell styrning. Stärkt nationell styrning upp- står inte heller genom att öka detaljstyrningen, eller genom att öka graden av obligatorium. Granskningar har visat att t.o.m. lagstiftning kan ha svårt att få genomslag, se bland annat uppföljningen av pa- tientlagen från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2017:2). Det som efterfrågas är statliga eller nationella stra- tegier, samordningsinsatser eller överenskommelser. Som utred- ningens kartläggning visar kan även sådana insatser leda till fortsatt fragmentisering och bristande genomslag. Utredningen menar att en viktig utgångspunkt är att kunskaps- styrningen sker hos och i förhållande till huvudmännen. Det är hu- vudmännen som de facto har beslutsrätten och ansvaret för vården. Alla andra aktörer, såsom exempelvis myndigheter eller Kommuner och Landsting (SKL), befinner sig längre från vårdens vardag och kan inte, vare sig praktiskt eller faktiskt, fatta de många beslut som avgör förutsättningarna för de vårdverksamheter som utförs. Kunskapsstödjande aktörer utanför vården är självfallet vik- tiga, men utredningen ser en avsaknad av ett direkt samråd mellan regeringen och huvudmännen. Behovet av samråd mellan staten och kommunerna kan sägas vara lika giltigt som behovet av samråd mellan staten och landstingen. Utredningen har dock valt att föreslå att samrådet etableras mellan staten och landstingen. Detta motiveras av flera skäl. Landstingen har redan påbörjat etableringen av en nationell samverkansstruktur för kunskapsstyrning. Det skapar förutsättningar för att relativt snart kunna etablera ett samråd med staten. Utredningen föreslår att hälso- och sjukvårdslagen kompletteras med en bestämmelse som anger att landstingen ska vara skyldiga att samverka nationellt om kunskapsstyrning. Detta förslag är en viktig förutsättning för att ett effektivt samråd mellan landstingen och staten ska kunna komma till stånd och vara långsiktigt hållbart. Kunskapsstödet till primärkommunerna är splittrat. Utredningen bedömer att kunskapsstödet till professionerna som verkar i vård behöver förstärkas. De förslag som utred- ningen lämnar ska ses som ett första steg för förstärkt kunskaps- styrning i vård. I takt med att den kommunala vården utvecklas framgent kommer också kunskapsstyrningen och for- merna för styrningen att behöva utvecklas. Vidare lämnar utredningen förslag till förtydligande av hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser om skyldighet för landsting och kom- muner att samverka (se avsnitt 16.3.5), vilket enligt utredningens bedömning kommer att förstärka samverkan med kommunerna. Utredningen lämnar förslag om förtydligad samverkansskyldighet för kommunerna samt inrättandet av vårdkommittéer som även ska stödja kommunerna och professionerna som verkar i kommunerna. Utredningen föreslår också förbättrad tillgång för bland annat vård- personal i kommunerna till kunskapsstöd i form av exempelvis ve- tenskapliga artiklar. Tillsammans bör dessa förslag, enligt utred- ningens bedömning, i tillräcklig utsträckning skapa förutsättningar för en förstärkt kunskapsbas i kommunerna. Utredningen ser dock fördelar med att samrådet mellan staten och landstingen vid behov erbjuder möjlighet för kommunala företrädare att delta, även om det naturligen bör bli ett urval av kommuner som då representeras. Staten har det övergripande ansvaret för hälso- och sjukvården, och är den som bör initiera ett ramverk för överenskommelser om hälso- och sjukvårdens utveckling. I detta kan, förutom det som faller inom kunskapsstyrningsområdet, ligga näraliggande insatser, exempelvis det nu aktuella initiativet om en förstärkt primärvård som förutsätter en systematisk ansats för att skapa grund för kun- skapsbaserad vård. Vidare kan satsningar mot exempelvis ökat upp- tag av innovativa produkter eller metoder omfattas. Landstingens nationella struktur för kunskapsstyrning skapar därvid nya och klart bättre förutsättningar för ett effektivt genomförande, även om utredningens bedömning är att det kommer krävas utvecklings- insatser . Utredningen föreslår mot denna bakgrund att regeringen och landstingen inrättar ett samråd som bygger på uppföljning av vårdens resultat i förhållande till lagkraven om kunskapsbaserad och jämlik vård. Samrådet, som pekas ut i förarbetena till den ursprungliga hälso- och sjukvårdslagen, syftar till att ge bättre förutsättningar för staten att ta sitt övergripande ansvar för hälso- och sjukvården och skapa bättre förutsättningar för landstingen att kunna svara upp emot de övergripande målsättningarna. Utredningen föreslår att samrådet äger rum på politisk nivå, med stöd av ledande tjänstemän från Social- departementet och landstingsledningarna samt det nationella kansli som utredningen föreslår inrättas som en del av (se avsnitt 16.3.8). Inom ramen för samrådet anser utredningen att dialo- ger även bör föras med företrädare för professionerna respektive företrädare för patienter och brukare. Regeringen bör i ökad ut- sträckning nyttja berörda myndigheter för att bidra i arbetet med det föreslagna samrådet, främst i form av , som genom sin stabsliknande roll kan komplettera samrådet med insatser tillsammans med företrädare för huvudmännen. Resultat från uppföljning och samråd behöver föras tillbaka till landsting och kommuner. styrelsen har erfarenhet av dialogmöten av liknande slag, exempelvis vid uppföljning av nationella rikssjukvårdsuppdrag och uppföljning av statliga satsningar inom cancervården. Fokus vid sådana dialoger kan bland annat vara att utifrån resultaten föreslå förbättringsområden. Ett effektivt samråd förutsätter att det finns tillgång till en väl ut- vecklad uppföljning. Utredningen lämnar förslag i avsnitt 16.5 om att och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ska ges i uppdrag att utarbeta utvecklade uppföljningsunderlag. Vi- dare pekar utredningen på att iakttagelser från tillsynen av Inspek- tionen för vård och omsorg () samt underlag från Folkhälso- myndigheten om hälsan i befolkningen bör utgöra viktiga underlag för samrådet. Det är viktigt att uppföljningen och analyserna är till- räckligt robusta. Det handlar om att identifiera oönskade variationer i vården och att kunna peka ut möjliga insatser för förbättrings- och utvecklingsarbete. Nyckeln är att komma åt på vilket sätt arbetet bedrivs, snarare än att ställa krav på att vissa resultat ska uppnås. Samrådet bör kunna mynna ut i överenskommelser mellan staten och landstingen om genomförandet av särskilda satsningar. Utred- ningen föreslår att en särskild process slås fast för sådana satsningar. Avslutningsvis lämnar utredningen förslag om att nationella riktlinjer bör renodlas till horisontella planerings- och prioriteringsunderlag riktade till politiker och andra ledande besluts- fattare i landsting och kommuner. Dessa planerings- och priorite- ringsunderlag bör vara en komponent som också lyfts i samrådet. Förslag om överenskommelser om hur identifierade brister tas om hand Trots uttalat lagkrav och stark politisk prioritering om att vården ska vara kunskapsbaserad och jämlik får, enligt utredningens be- dömning, upprepade brister inte tillräckliga konsekvenser. Uppgif- ter om att vården är ojämlik eller inte kunskapsbaserad har ofta lett till att regeringen ger myndigheter i uppdrag eller träffar överens- kommelser med Kommuner och Landsting (SKL) om att samordna eller utarbeta ytterligare kunskapsstöd. Detta har inte skapat bästa möjliga förutsättningar för vården att vidta systema- tiska förbättringsåtgärder. Ytterst kan en bristande användning av nationella kunskapsstöd drabba patienten, genom att det riskerar att varje patientmöte inte grundas på bästa kunskap. Staten har att driva ansvarsutkrävande gentemot landstingen och kommunerna med grund i det krav om jämlik vård som stadgas i hälso- och sjukvårdslagen. Om den övergripande inriktningen samt ansvarsutkrävandet ska ge resultat behöver parterna gemensamt definiera en process för hur det ska gå till och för hur brister tas om hand. Kunskapsstödet till primärkommunerna är splittrat. Utredningen bedömer att kunskapsstödet till professio- nerna som verkar i vård behöver förstärkas. De förslag som utredningen lämnar ska ses som ett första steg för förstärkt kunskapsstyrning i vård. I takt med att den kommunala vården utvecklas framgent kommer också kunskapsstyrningen och formerna för styrningen att behöva utvecklas. Vidare menar utred- ningen att de övriga förslag som utredningen lämnar såvitt avser bättre förutsättningar för den kommunala vården att vara kun- skapsbaserad och jämlik är betydelsefulla för att nå en högre måluppfyllelse. Att hitta en nationell och gemensam väg för staten och landstingen att agera när kunskapsbas och jämlikhet brister bör vara av hög prioritet för alla parter. Om verklig förändring ska kunna ske krävs en nationell och systematisk ansats. Brister bör som regel tas om hand genom arbetet i landstingens gemensamma struktur för kunskapsstyrning samt genom lokala och regionala förbättringsåtgärder. Åtgärderna kan även kombineras med exempelvis nationella satsningar och att särskilda fokussatsningar pe- kas ut. De renodlade nationella riktlinjer som utredningen föreslår att ska ge ut som planerings- och prioriteringsunderlag till politiker och andra ledande beslutsfattare i landsting och kommuner är också ett viktigt stöd (se avsnitt 16.5). Utredningen anser att invol- verade parter ska komma överens om detaljerna i processen för an- svarsutkrävande. Utredningen ser att detta ökar förutsättningarna för genomslag då det lämnar utrymme för ett tillitsfullt utformat ansvars- utkrävande där alla berörda parter är delaktiga ifrån start. 16.3.4Förslag om nationell process för särskilda satsningar Utredningen föreslår att en nationell process för särskilda sats- ningar fastställs inom ramen för samrådet av regeringen, lands- tingen och när relevant också kommunerna. De områden som väljs ut ska vara tydligt fokuserade för största möjlighet att uppnå resultat. Strukturerade former för val av fokuserade gemensamma satsningar För att uppnå ett större genomslag för nationella kunskapsstöd och en effektivare kunskapsstyrning krävs åtgärder på flera olika områ- den och nivåer inom hälso- och sjukvården. Den genomgång som görs i detta betänkande avseende olika statliga initiativ, överens- kommelser mellan regeringen och SKL samt initiativ på huvudman- nanivån visar på en omfattande mängd aktiviteter, men också en spretighet. Varje enskild överenskommelse och varje enskilt initiativ har i sig en god avsikt men det finns en uppenbar risk för dubbel- arbete och överlappande initiativ. Sammantaget gynnar detta inte förutsättningarna för vården att ta till sig, lokalt anpassa och genom- föra de olika rekommendationerna. Fragmentiseringen är ett hinder för genomslag. Bristen på koppling mellan de olika kompo- nenterna i kunskapsstyrningen, exempelvis nationella riktlinjer och kvalitetsregister, är också ett hinder. Utredningen anser mot denna bakgrund att regeringen och landstingen bör koncentrera satsningar och initiativ gällande kun- skapsstyrning till färre, väl avvägda och underbyggda fokusområ- den. Samrådsförfarandet som beskrivs ovan syftar till att ange den övergripande inriktningen för hälso- och sjukvårdens utveckling samt överenskomma om insatser till följd av identifierade brister i vården. Genom samrådsförfarandet skapas förutsättningar för att ta fram mer övergripande och långsiktiga överenskommelser. Fokussatsningar finns och har funnits tidigare. Förslaget går här ut på att peka ut forum för att välja ut områden, att inblandade aktö- rer enas inom ramen för samrådet och att områdena i sig ska vara rejält fokuserade och ha stor förbättringspotential. Det finns flera fördelar med att arbeta fokuserat med ett eller ett par områden åt När försök görs att åtgärda alla brister på en gång riskerar det att leda till allt för små effekter. Möjligheten till framgång blir sannolikt större om man koncentrerar energin och åtgärderna till ett fåtal områden. Ett positivt exempel som utredningen kan nämna i sammanhanget är när antibiotikaförbrukningen blev föremål för en nationell kampanj. Ett nationellt åtgärdsprogram togs på sta- tens initiativ fram i samverkan mellan myndigheter, SKL och hu- vudmännen. Det innefattade ett flertal olika åtgärder och började förbrukningen sjunka. Att så skedde har säkerligen multi- faktoriella orsaker, men en viktig framgångsfaktor var sannolikt de kampanjer som riktade sig mot allmänheten och den uppmärksam- het som media ägnade problematiken. En annan framgångsfaktor kan ha varit att målet var enkelt att kommunicera via en enkel indika- tor, antalet antibiotikarecept i förhållande till folkmängden. Lär- domar från antibiotikaprojektet är viss långsiktighet och betydelsen av att involvera medborgarna, vars inställning och förväntningar i mötet med vården har stor betydelse. Berörda myndigheter, främst , liksom det nationella kansliet, som redogörs för nedan, bör löpande bevaka och vid behov identifiera förslag till regeringen om särskilda områden som bör bli föremål för särskilda satsningar. Urvalet sker i dialog med huvud- männen och med de fördjupade uppföljningsrapporterna som under- lag. Förslagen kan genomföras efter gemensamt ställningstagande från regeringen och huvudmännen. Förslagen kan vid behov föreläg- gas regeringen, för bedömning och eventuella åtgärder i form av reger- ingsuppdrag till myndigheter eller finansiellt stöd. Regeringen och landstingen kan naturligtvis direkt ta egna initiativ till fokussatsningar men en strukturerad ordning är, enligt utredningen, en viktig grund. Satsningens utformning och längd beror på respektive område. Huvudsyftet är att skapa ökad kunskap bland såväl vårdprofessioner som patienter och medborgare och därigenom möjliggöra bättre hälsa för fler patienter och en mer kunskapsbaserad och jämlik vård. 16.3.5Förslag om förtydligad samverkansskyldighet för huvudmännen Utredningen föreslår att nya bestämmelser införs i hälso- och sjukvårdslagen där det framgår att landstingen är skyldiga att samverka med andra landsting och kommuner i frågor om natio- nell kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården. Motsvarande bestämmelser föreslås för kommunerna. I 7 kap. hälso- och sjukvårdslagen (HSL) regleras landstingens or- ganisation, planering och samverkan. I 7 kap. 7 § HSL anges att i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska lands- tinget samverka med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare. Motsvarande bestämmelse för kommunerna återfinns i 11 kap. 3 § HSL. Med samhällsorgan avses bl.a. kommuner. 1990/91:14 uttalas bl.a. att ”Med hänsyn till det kommunala hälso- och sjuk- vårdsansvaret är samverkan med kommunerna av särskild vikt för landstingens planering. Att kommunerna i planeringen och utveck- lingen av sin hälso- och sjukvård ska samverka med framgår av den föreslagna 21 §. Det ankommer på såväl som kommunerna i landstingsområdet att ta initiativet till samver- kan i planeringen. Vad som gäller för landstingens planering av sin hälso- och sjukvård ska alltså även gälla för kommunerna.” Av 7 kap. 8 § HSL följer att landstingen ska samverka med andra landsting i frågor om hälso- och sjukvård som berör flera landsting. Det är inte närmare specificerat i vilka frågor landstingen ska samverka utan samverkan ska ske i frågor som berör flera landsting. Bestämmelsen om att landstingen ska samverka är inte ny. Bestämmelser med samma innebörd fanns i 9 § i den förra hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och i 37 § sjuk- vårdslagen (1962:242). I förarbetena till den ursprungliga hälso- och sjukvårdslagen (prop. 1981/82:97 s. 72) framhölls bl.a. att formerna för samverkan inte enbart ska avse sluten och öppen vård utan även medicinsk ser- vice, rådgivning, konsultationer och utarbetande av gemensamma vårdprogram m.m., samt vissa frågor rörande utbildning, forsknings- och utvecklingsarbete. Utredningen gör bedömningen att kraven på landstingens för- måga att samverka kring nationella hälso- och sjukvårdsfrågor fortsatt kommer att öka i betydelse. Ett exempel är de aviserade förslagen från regeringen om vad som ska definieras som högspecialiserad vård och var den ska bedrivas. Den högspecialiserade vården utgör en cen- tral del av kunskapsstyrningen och landstingen måste då ha en be- slutsstruktur som har förmåga att hantera kvalificerade samverkans- frågor som dessutom har en stor nationell påverkan. har fått i uppdrag av regeringen att ta fram en arbetsprocess för att nivåstrukturera den högspecialiserade vården (dnr: S2017/00506/FS). I uppdraget, som ska redovisas , följer bl.a. att ska inventera vilka delar i strukturer för kunskaps- styrning som kan användas helt eller delvis i nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården. ska bl.a. beakta den nu aktuella programområdesstrukturen för kunskapsstyrning som är under utarbetande. Ett förtydligande om landstingens skyldighet att samverka om kunskapsstyrning förs in i hälso- och sjukvårdslagen De frågor för samverkan som lyfts fram i den nationella struktur som landstingen har påbörjat etableringen utav, är sådana som enligt utred- ningen också har åsyftats av lagstiftaren. Behovet av samverkan kring kunskapsstyrning (även om begreppet inte användes tidigare) har alltså varit identifierat och en bestämmelse om samverkan har länge funnits i hälso- och sjukvårdslagen och dess före- gångare. Trots detta har landstingen ännu inte av egen kraft etablerat långsiktiga samverkansstrukturer som ser till vården ur ett nationellt helhetsperspektiv. Däremot har frågan om behovet av samverkan för att effektivisera hälso- och sjukvården kommit upp i ett flertal olika utredningar. Nämnas här kan bl.a. HSU 2000, och utredningen vården för patientens bästa (SOU 2015:98) m.fl. Förbättrad samverkan har varit ett av argumenten för bl.a. en regionalisering av vården och ett minskat antal landsting. I betänkan- det Effektiv vård SOU 2016:2 föreslogs att följande bestämmelse skulle föras in i hälso- och sjukvårdslagen: ”När det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl ska samtliga landsting gemensamt pla- nera och utföra en uppgift.” Remissinstanserna var delade i sina syn- punkter även om förslaget tillstyrktes av en majoritet. Som utredningens kartläggning har visat, har insatser rörande samverkan gjorts inom vissa avgränsade områden, som satsningen på regionala cancercentrum (RCC). Många av dessa insatser har också gällt för en begränsad tid. SKL har spelat en roll som samordnande aktör. SKL är dock ingen sjukvårdshuvudman, utan en medlemsorganisation. Den gemensamma kunskapsstödsstruktur som landstingen i form av har fattat beslut om är ett konkret exempel på ett nytt samverkansinitiativ. Ini- tiativet är betydelsefullt, inte minst för att det är landstingen till- sammans som tagit initiativet och avser att driva samverkan. Samti- digt är utredningens bedömning att det kommer att ta tid för landstingen att få en fullt fungerande organisation och att kravet på nationell samverkan måste vara tydligt från statens sida oavsett vil- ken arbetsform som landstingen väljer att ställa sig bakom. För att de mål som ställs upp i hälso- och sjukvårdslagstift- ningen om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolk- ningen ska kunna uppnås, krävs att huvudmännen samverkar i frå- gor som rör kunskapsstyrning. För att inskärpa vikten av denna samverkan, anser utredningen att hälso- och sjukvårdslagens be- stämmelse om samverkan i 7 kap. 8 § behöver kompletteras. En ny bestämmelse föreslås därför införas, 7 kap. 8 a §, av vilken det ska framgå att landstingen är skyldiga att samverka i syfte att skapa nationell kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården. I likhet med vad som gäller enligt 7 kap. 7 och 8 §§ ankommer det på landstingen och kommunerna själva att bestämma hur sam- verkan ska organiseras och genomföras. Det föreslås inte heller några närmare definitioner eller beskrivningar av t.ex. omfattningen av samverkan. I avsnitt 16.3.7 beskrivs landstingens gemensamma arbete med att ta fram en samverkansstruktur för kunskapsstyr- ning. Utredningen stödjer detta arbete och lagförslaget är avsett att harmoniera med det arbetet. Denna samverkansstruktur är således ett exempel på hur landstingen kan samverka i frågor som rör na- tionell kunskapsstyrning. Samverkan mellan kommuner samt mellan kommuner och landsting i frågor rörande kunskapsstyrning I 11 kap. HSL regleras kommunernas organisation, planering och samverkan av hälso- och sjukvården. I detta kapitel finns inte någon motsvarande bestämmelse som den som gäller för landstingen om att kommunerna sinsemellan ska samverka i frågor som rör flera kom- Däremot anges i 11 kap. 2 § att kommunerna i sin planering ska beakta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare. Av 11 kap 3 § följer vidare att kommunerna i planeringen och ut- vecklingen av hälso- och sjukvården ska samverka med samhälls- organ, dvs. Bestämmelserna i visar på skyldigheten för huvudmännen att samverka när det gäller hela hälso- och sjukvårdskedjan, oavsett om det är eller kommunen som är huvudman. Detta är naturligtvis viktigt ur ett effektivitets- och kvalitetsperspektiv. Än viktigare är det ur ett patient- och brukarperspektiv eftersom den enskilde individen inte ska behöva hamna i en situation där vård- insatsens kvalitet avgörs av huvudmännens förmåga att samarbeta. Som en konsekvens av det föreslagna förtydligandet om att landstingen ska samverka gällande kunskapsstyrning, föreslår ut- redningen även att en ny bestämmelse införs i 11 kap. HSL, som dels förtydligar kommunernas skyldighet att samverka sinsemellan, dels med landstingen gällande kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården. En sådan samverkan är betydelsefull för att skapa bättre förutsättningar för en effektivare kunskapsstyrning lokalt. En helhetssyn gällande kunskapsstyrningen som går över huvud- mannagränserna, gynnar också landstingens initiativ om att bygga upp en struktur för kunskapsstyrning. Samverkan med landstingen är också betydelsefull eftersom det ger kommuner möjlighet att få stöd i frågor om hälso- och sjukvård, där de själva på grund av bl.a. sin storlek, inte har egen kapacitet att bygga upp kunskapsstöds- strukturer för alla relevanta frågor. Att landstingen och kommunerna ska samverka i frågor som rör kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården återspeglas även av utredningens förslag till vårdkommittéer då kommittéernas arbete ska avse all hälso- och sjukvård, dvs. hälso- och sjukvård som be- drivs av både och kommunerna. När det gäller samverkan mellan kommunerna, bedömer utred- ningen att samverkan kan se väldigt olika ut i olika kommuner. För- utsättningar skiljer sig åt när det gäller resurser och behov. Sprid- ningen när det gäller invånarantal, resurser osv. är mycket större mellan kommunerna än mellan landstingen generellt. 16.3.6Förslag om att inrätta vårdkommittéer Utredningen föreslår att lagen om läkemedelskommittéer upp- hävs och ersätts av den nya lagen om vårdkommittéer. Sär- behandlingen av läkemedelsområdet upphör därmed och läke- medelskommittéernas uppdrag vidgas till att omfatta all vård. Läkemedelskommittéerna byter namn till vårdkommittéer. Vårdkommittéernas uppdrag ska vara att verka för en nationell kunskapsstyrning i och i de kommuner som är be- lägna i . Vårdkommittéerna ska verka för att natio- nella kunskapsstöd används och att vårdens resultat följs upp samt på annat sätt stödja hälso- och sjukvården i arbetet med att nå en kunskapsbaserad och jämlik vård.