sou · H5B348 · 2017-06-01 00:00:00 — Exempelvis arbetar de med en screenings- tjänst för reumatisk sjukdom där personer med oro och besvär, som kan vara möjliga symptom, tidigare ska söka och få rätt vård. Ett femte delprojekt berör informationssystem och fokus ligger på förenklad informationsöverföring där information från journaler, e-hälso- konton, kvalitetsregister och biobanker länkas samman.46 Janusinfo är en webbplats riktad till sjukvårdspersonal, tillhandahål- len av landstings hälso- och sjukvårdsförvaltning. Sidan tillhandahåller kommersiellt obunden läkemedelsinformation och är även informationskanal för läkemedelskom- mitté. Både enkla beslutsstöd att använda vid patientmötet och in- formation för fördjupning och fortbildning erbjuds. Målsättningen är att samla så mycket relevant information inom läkemedelsområdet som möjligt, på ett och samma ställe. På Janusinfo publiceras konti- nuerligt läkemedelsnyheter, såväl medicinska som allmänna. En annan viktig del av webbplatsen är evidensbaserade behandlingsrikt- linjer, aktuella studiekommentarer och värderingar av nya läkemedel från läkemedelskommitténs expertråd. Andra behandlingsriktlinjer på sajten kommer till exempel från Strama . Det går att prenumerera på per e-post. Janusinfo tillhandahåller även en utökad version av Kloka Listan (rekommenderade läkemedel för basal öppen- och slutenvård i Stock- 46 Vårdgivarguiden SLL. Program 4D – fyra diagnoser. /utbildningutveckling/Projekt/Program-4D/ (hämtad ). Landstingens strukturer för kunskapsstyrning I webbversionen finns motiveringar till valen av preparat samt länkar till referenser och behandlingsriktlinjer. Sajten erbjuder fler beslutsstöd som är avsedda att kunna använ- das direkt vid mötet med patienten: 47 Interaktionstjänsten Sfinx – Swedish Finnish Interaction X- referencing – är ett samarbete mellan avdelningen för klinisk far- makologi vid i , läns landsting och . i Åbo, . Läkemedel och fosterpåverkan ger vägledning vid riskbedömning av läkemedelsexponering under tidig graviditet. Läkemedel och amning produceras i samarbete mellan avdel- ningen för klinisk farmakologi, universitetssjuk- huset, och Janusredaktionen. Kön, genus och läke- medel innehåller information om köns- och genusaspekter på läkemedelsbehandling. Tjänsten är framtagen genom ett sam- arbete mellan , läkemedelskommitté och dess expertråd och på . Viss.nu är en webbplats med samlad medicinsk och administrativ information med fokus på samverkan mellan olika vårdnivåer och som primärt riktar sig till primärvården i . Webbplatsen innehåller bland annat över 290 aktuella vårdprogram (handläggningsprogram), nummer till telefonkonsulter och länkar till regionala och nationella vårdprogram m.m. Sidan har funnits och har cirka 95 000 besök . Syftet med Viss.nu är att fungera som ett kunskapsstöd (be- slutsstöd) vid handläggning av patienter. Informationen kring vårdnivå eller remiss och handläggningsrekommendationer gäller för vårdgivare med vårdöverenskommelse eller avtal med läns landsting. Vårdprogrammen produceras av eller via Spesamgrupper (specialister i samverkan) och granskas av represen- 47 Janusinfo SLL. /Om-oss1/Om-Janusinfo/ (hämtad ). Landstingens strukturer för kunskapsstyrning tanter för respektive specialitetsråd inom medicinska råd (SMR) och läkemedelskommittés expertråd.48 Vårdgivarguiden är en webbplats med information och tjänster till vårdgivare i . Här samlas information och stöd kring både administrativa frågor och patientmötet. Den samlade informationen kommer från tidigare webbplatser: Upp- dragsguiden, E-tjänster läkemedel, e-Tjänstekort, Produktionssam- ordning, Smittskydd , Vårdhygien, , Barn- hälsovården och Vårdinformatik.49 De tio mest besökta sidorna var e-frikort, barnmorske- mottagning, beställningssystem för läkemedel på rekvisition, smitt- skydd, vårdhygien, vårdhygien e-utbildning, väntetider, avtal och upp- drag samt e-tjänstekort.50 Inom Region finns en regional samverkans- och stödstruk- tur. Deras uppdrag är att vara dialogpartner och länk mellan nationell, regional och lokal nivå så att initiativ fångas från såväl verksamheter som nationella institutioner och att skapa förutsättningar för en sam- ordnad och effektiv kunskapsstyrning. I kunskapsstyrningsarbetet ska de prioritera gemensamma utvecklingsområden, samordna pro- cesser och lösa komplexa, gränsöverskridande uppgifter med bruka- rens bästa för ögonen, erbjuda långsiktigt stöd för samordnad kun- skapsutveckling, ansvara för implementering av riktlinjer och ny kunskap samt uppföljning och utvärdering, kommunicera beslut, kunskap och resultat samt skapa underlag för politiska beslut.51 tar också fram lokala vårdprogram för den gotländska hälso- och sjukvården. Dessa finns för exempelvis demens, diabetes Information om Viss. /Om-Vissnu/Om-Viss/ (hämtad ). /om-vardgivarguiden/ (hämtad ). 51Information kommer från e-postkontakt med representanter från Region . Landstingens strukturer för kunskapsstyrning typ 2 och kronisk hjärtsvikt. Vårdprogrammet för demens utgår ifrån nationella riktlinjer. Hälso- och sjukvården på har strukturer för samverkan med SLL inom området kun- skapsstyrning, HTA, nationella riktlinjer, läkemedelsområdet med mera. I viss utsträckning finns även lokala vårdprogram framtagna.52 Sydöstra sjukvårdsregionen består av Region , Region och i län. En regionsjukvårds- nämnd har inrättats med placering i Region linje- organisation och med representanter från övriga medlemslandsting. är organisatoriskt placerad i Region men med representation från samtliga huvud- män. Tjänstemannastödet till utgörs av region- sjukvårdsledningen som dels har en beredande funktion för nämn- den, dels en koordinerande funktion för regionala centrumråd och medicinska programgrupper som närmare beskrivs nedan. Inom sydöstra sjukvårdsregionen finns fyra regionala centrumråd inom områdena Hjärtsjukvård (inklusive medicinsk diagnostik), Hälsa psykiatri, barnsjukvård, och kvinnosjukvård och primärvård, Kirurgi, ortopedi och cancersjukvård samt Rekonstruktiv kirurgisk sjukvård. Centrumråden är primärt ett övergripande samarbetsforum för de ingående specialitetsområdena. Centrumråden är uppdrags- givare för de regionala medicinska programgrupperna (RMPG). De har till uppgift att ta fram förslag på resurstilldelning, produktion och ekonomisk ersättning för regiongemensam vård inom sina re- spektive verksamhetsområden. De ska följa upp produktion, eko- nomi och kvalitet samt ansvara för att koordinera arbetet med regiongemensamma vårdprogram och riktlinjer. De ska också vara ett samarbetsforum. Centrumråden samlar in data från de regionala medicinska programgrupperna (RMPG) som rapporterar till dem. Centrumråden utser ordförande till RMPG, fastställer regionala vårdprogram och vårdriktlinjer. Centrumråden kan även initiera regionala utvecklingsprojekt och FoU-projekt. /34177 (hämtad ). Landstingens strukturer för kunskapsstyrning representanter från i och de tre landstingen. I de regionala medicinska programgrupperna (RMPG) sker sam- arbete inom respektive specialitet. Grupperna har flera olika upp- drag. Några exempel är bevakning av utvecklingen inom sitt område, att understödja samarbetet i regionen samt att sammanställa regio- nala vårdriktlinjer. I varje grupp ska representation finnas från de nio sjukhusen i regionen.53 På sjukvårdsregionens webbsida publiceras pågående arbete kring nationella riktlinjer och vilka RMPG de berör. Rikt- linjerna benämns som ett stöd vid prioriteringar och som vägledning om vilka behandlingar och metoder som verksamheterna inom vår- den och omsorgen bör satsa resurser på.54 Sydöstra sjukvårdsregio- nen tar också fram Regionala vårdriktlinjer som ska fungera som beslutsstöd i det grundläggande medicinska arbetet. De ska även utgöra konsensusdokument kring uppdragsfördelning mellan specia- liserad och högspecialiserad vård. Varje RMPG ansvarar för vilka dokument som ska tas fram inom respektive område och de ansvarar också för spridning, information och implementering. Dokumenten tas fram av multiprofessionella grupper och med representation från hela regionens specialistvård.55 Inom Region arbetas det med kunskapsfrågor på flera olika sätt, däribland genom kunskapsstöd och expertgrupper samt i centrumbildningar och behovsstyrningsprocesser. På intranät finns Vårdportalen som innehåller sty- rande dokument, vårdprogram, klinikindelade vårdprocessprogram, administrativa riktlinjer samt riktlinjer för läkemedel. Där finns även externa länkar till bl.a. Regionalt Cancercentrum Sydöst, Social- styrelsens nationella riktlinjer, SBU, Viss.nu och Fakta – Region . 53Information kommer från e-postkontakt med representanter från Sydöstra sjukvårdsregio- nen . Nationella riktlinjer (NR), sydöstra sjukvårdsregionen (hämtad ). Vad är Regionala vårdriktlinjer? (hämtad ). Landstingens strukturer för kunskapsstyrning Östgöta-FAKTA är ett allmänt kliniskt kunskapsstöd som ägs och förvaltas av Region . Faktadokumenten utgör ett regionövergripande beslutsstöd i det grundläggande medicinska arbetet och innehåller ibland länkar till omvårdnads- och rehabilite- ringskunskap samt andra värdefulla kunskapskällor. Läkemedelsrelaterade frågor hanteras av som rekommenderar vilka läkemedel som främst bör användas. uppdateras den så kallade REK-listan som trycks och skickas ut till alla förskrivare. I regionens journalsystem, Cosmic, markeras rekommenderat preparat för att styra ordinationen till exempel till det mest beprövade och kostnadseffektiva preparatet. En särskild samverkansgrupp för tandvård finns för utveckling och uppföljning av tandvårdsfrågor ur beställarperspektiv. I gruppen diskuteras såväl odontologiska som administrativa frågor kring tand- vård. Samverkansgruppen för tandvård leds av Tandvårdsenheten och i gruppen ingår representanter för Folktandvården och privat- tandvården.56 Centrumets uppdrag är att leverera expertkunskap i form av service, stöd och uppföljning. och vårdutveckling (CHV) stöttar såväl vårdverksamhet, övriga stödcentrum samt regionled- ningen och den politiska ledningen. Inom CHV finns flera enheter som, enligt sina uppdrag och verksamhetsplaner, arbetar med under- lag för kunskapsstyrning på olika sätt. Clinicums arbete fokuserar på kunskapsförmedling för medarbe- tare och lyfter här fram aktuell medicinsk kunskap. Enheten bidrar även till utformning av olika utbildningsinsatser såväl på lokal, natio- nell som internationell nivå. Enheten Verksamhetsutveckling Vård och Hälsa (VVH) har i uppdrag att bidra med kunskap kring folk- hälsa samt hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete för en mer jämlik hälsa. I uppdraget ingår också att arbeta med att utveckla och initiera nya metoder och verktyg inom hälso- och sjukvården. CHV:s uppdrag kan även handla om att utarbeta nya riktlinjer eller 56 Information kommer från e-postkontakt med representanter från Region . Landstingens strukturer för kunskapsstyrning processer och kan innebära ett ansvar för delar av eller hela kedjan från att ta fram underlag till implementering. startade medicinska fakulteten vid en kurs i implementering i samverkan med CHV.57 () tar fram ett antal be- hovsanalyser som belyser läget inom en sjukdoms- eller behovs- grupp.58 Behovsanalyserna fungerar som ett kunskapsunderlag vilka ger politikerna ökad förståelse inför politiska beslut. Behovsanalysen innehåller bland annat följande: Allmän information av relevans – demografi, genus, ålder och socioekonomi Information om sjukdomsgruppen – utbredning, förekomst och folkhälsa Kunskapsunderlag – nationella riktlinjer, aktuell forskning, vård- program etc. Verksamhetens organisation och samverkan Vårdprocess – förebyggande, hälsofrämjande, diagnostik, behand- ling och rehabilitering Vårdproduktion – vårdtillfällen, väntetider m.m. Brukarnas erfarenheter och behov. Brukarperspektivet, snarare än verksamhetens perspektiv eller par- tipolitiska perspektiv, ska vara vägledande för analysen. Ett sätt att få med patientrepresentation i behovsanalysarbetet, är via brukar- dialoger. Brukardialogen syftar till att ta del av erfarenheter, syn- punkter, förväntningar och behov hos en specifik behovsgrupp. När en behovsanalys avslutats, ska de utvecklingsområden som identifierats analyseras av avtalsansvariga. I dialoger mellan avtals- /Demokrati-och-insyn/ Politisk-styrning/Halso--och-sjukvardsnamnden/Behovsanalyser/ (hämtad ). Landstingens strukturer för kunskapsstyrning ansvariga och verksamheten förändras sedan avtal (privata utförare) och överenskommelser (egen regi) med utgångspunkt i utvecklings- områdena. Detta sker genom att nya uppdrag ges. Uppdragen form- uleras i termer av patientlöften. Uppdragen specificeras sedan ytter- ligare genom en kravspecifikation, som innehåller ska-satser. De nya avtalen eller överenskommelserna ska sedan förankras.59 arbete med kvalitetsfrågor bedrivs både inom och inom sjukvårdsregionen. Respektive ledningsfunktion och enskilda verksamhetsledare har till ansvar att arbeta med resultatåterkoppling inklusive återkoppling på nationella indikatorer som exempelvis Öppna jämförelser. Kvalitetsregister och webbaserade datarapporter från Vården i siffror används som stöd för resultatåterkoppling. För att dra nytta av specifika kompetenser på person- och gruppnivå finns bland annat så kallat indikatoransvariga med uppdrag att analysera enskilda resultat vidare. återkommande aktiviteter via så kallade förbättringsprogram samt det systematiska processarbetet är andra sätt att tillvarata befintlig kompetens. Vissa processer bedrivs också länsövergripande, vilket innebär att även kommunernas hälso- och sjukvårdspersonal är involverade. Till varje klinisk process finns en tvärprofessionell grupp som leds av utsedd processledare. Kunskapsstöd som tas fram under dessa processer visualiseras på webbplatsen . Webbplatsen är ett av flera stöd i kunskapsstyrningens implementering och där man genom att visualisera styr- och kunskapsdokument som fastslagits öppet delger hur en jämlik och god vård för länets befolkning ska vara. Kunskapsdokumenten utgör länsövergripande beslutsstöd i det grundläggande medicinska arbetet och innehåller länkar till omvård- nads- och rehabiliteringskunskap samt andra värdefulla kunskaps- källor. Begreppet kunskapsstyrning blev en politisk strategi 2007 och organisation har utvecklats steg för steg . I takt med att de nationella samverkansytorna och den gemensamma 59 Information kommer från e-postkontakt med representanter från Region . Landstingens strukturer för kunskapsstyrning satsningen via Kommuner och Landsting (SKL) Nationell Samverkan Kunskapsstyrning har utvecklats, förbättras förutsätt- ningar för arbete. bevakar utvecklingen med målet att strukturellt och organisatoriskt skapa en kunskaps- organisation som stödjer alla vårdnivåer internt och externt så att kunskapsstyrningen blir en naturlig del av verksamheternas faktiska stöd i att ge god vård. Sjukvårdsledningen i är den närmaste ledningen un- der landstingsdirektören och efterfrågar rapporter från samtliga områden inom den interna kunskapsstyrningen. Rapporter med direkt uppdrag från landstingsplanen återkopplas även till den poli- tiska ledningen.60 Landstingsledningen har ansvar för att skapa förutsättningar för den enskilde medarbetaren att kunna hantera kunskapsstyrning i prakti- ken. arbetar med detta via tre kliniska träningscentrum: ett landstingsgemensamt kliniskt träningscentrum (KTC) på Läns- sjukhuset i och två lokala kliniska träningscentrum i Oskars- hamn respektive . De kliniska träningscentrumen erbjuder all vårdpersonal samt studerande vid läkar-, sjuksköterske-, under- sköterske-, sjukgymnast- samt arbetsterapeututbildningen en möj- lighet att praktiskt öva teoretiskt inhämtade kunskaper inför möten med patienter. På KTC kan medarbetare och studerande, enskilt eller i grupp, i lugn och ro träna olika medicintekniska och kliniska färdigheter.61 Forskningsenheten är en länsövergripande enhet belägen vid läns- sjukhuset i . Uppbyggnaden av enheten ligger i linje med strävan mot att alla medarbetare ska ha egen erfarenhet av forskning och utvecklingsarbete. Detta med tanken att insikt om 60Information kommer från e-postkontakt med representanter från i . Landstingens strukturer för kunskapsstyrning hur forskningsresultat växer fram och används är viktigt. Något som i slutändan kommer patienten till del genom bättre kvalitet och en säkrare hälso- och sjukvård. Forskningsenheten ska ge stöd till medarbetare som vill börja forska eller som redan bedriver forskningsarbete. På forskningsenhe- ten arbetar forskningschef, forskningshandledare, sta- tistiker och administrativ personal. Där finns också arbetsplatser som doktorander och forskare har möjlighet att disponera.62 I Region finns medicinska programgrupper med ansvar för utveckling inom de olika specialiteterna. Högsta led- ningen under regiondirektören efterfrågar rapporter och träffar pro- gramgrupperna för en utvecklingsdialog. Vid dessa möten presenterar de medicinska programgrupperna sina utveck- lingsområden och utifrån detta startas utvecklingsarbeten och vid behov omorganisationer.63 Inom primärvården finns en FoU-enhet i regionen som åker ut till vårdcentraler och presenterar deras data för olika utfallspara- metrar. Vårdcentralcheferna kontaktar FoU-enheten för stöd vad gäller uppföljning och förbättringsarbete. Även Qulturum kan stå för förbättringskompetens (se nedan).64 På länkas till information från engelska , Norsk helseinformatikk, UpToDate och Sydöstra sjukvårds- regionens regionala vårdriktlinjer. Inom Region har de även utvecklat ett kliniskt kunskapsstöd, Fakta, samt Qulturum, Futurum och . Dessa presenteras kortfattat nedan.65 63Information från ett möte med representanter från Region som utredningen hade . (hämtad ). Landstingens strukturer för kunskapsstyrning Fakta – Allmänt Kliniskt kunskapsstöd Fakta – Allmänt Kliniskt kunskapsstöd, ägs och förvaltas av, samt riktar sig till, Region . Faktadokumenten är kortfattade, praktiskt inriktade och uppbyggda kring fasta rubriker. De utgör ett länsövergripande beslutsstöd i det grundläggande medicinska arbetet med länkar till omvårdnads- och rehabiliteringskunskap samt andra värdefulla kunskapskällor.66 Faktadokumenten utformas ämnesvis med hjälp av multiprofes- sionellt sammansatta Faktagrupper med representation från öppen och sluten vård. På uppdrag av respektive medicinsk programgrupp ansvarar Faktagruppen för vilka dokument som ska produceras inom ämnesområdet samt för spridning, information och implementering. terapigrupper är inte- grerade i Faktagrupperna. arbete är därför numera än mer inriktat mot slutenvården. Fakta tar också fram övergripande policydokument, kallade rikt- linjer, behandlingsriktlinjer och medicinsk diagnostik. De rör exem- pelvis fördelning av patienter som söker akut sjukvård, primär- vårdens jourverksamhet, rådgivande läkemedelslista och röntgen.67 Qulturum är ett centrum för utveckling och förbättringsarbete inom hälso- och sjukvård och tandvård. De vill vara en mötesplats för alla som vill vara med och utveckla och förbättra svensk sjukvård. De erbjuder stöd och hjälp i att förändra system, kompetensförnyelse med mera. De arbetar med ledarskapsutveckling, verksamhetsutveck- ling, utveckling av arbetssätt med mera.68 Inom Qulturum finns enheten Metodikum som erbjuder med- arbetare i regionen möjligheten att träna olika kliniska aktiviteter som exempelvis att sätta nålar eller träna arbetssituationer som Fakta – allmänt kliniskt kunskapsstöd. (hämtad ). Riktlinjer för Region . (hämtad ). (hämtad ). Landstingens strukturer för kunskapsstyrning olika team kan komma att hamna i. De har simulatorer och appara- ter till hjälp i träningen.69 Region kallas Futurum och erbjuder stöd till klinisk forskning och samordning av verksamhetsförlagd ut- bildning inom olika utbildningar.70 , Region och de 13 kommu- nerna i samverkar kring . De riktar sig till besluts- fattare och medarbetare inom vård och omsorg samt forskare och studenter. tar fram och nyttiggör kunskap om förbättring och ledarskap inom vård och omsorg med syftet att främja hälsa och välfärd. De utgör ett nationellt och internationellt forum för forskning och utbildning.71 I Västra sjukvårdsregionen ingår samt norra delen av . Parterna samverkar inom bland annat kun- skapsstyrning, medicinska sektorsråd och RCC. Kunskapsstyrning ses som ett regionalt utvecklingsområde. Det är ett systematiskt arbete för att vården ska bedrivas enligt bästa tillgängliga kunskap. Genom medicinska sektorsråd sker ett strukturerat informationsutbyte.72 Futurum är Region läns forsknings- och utbildnings- enhet. (hämtad ). (hämtad ). Samverkansavtal för Västra sjukvårdsregionen. Landstingens strukturer för kunskapsstyrning politiska beslutsstruktur utgörs av ett ägar-, beställar- och utförarsystem. Regionens ledningssystem för kunskapsstyrning omfattar berednings- och beslutsprocesser för ett ordnat införande av nya läkemedel, medicinteknik, metoder, patientprocesser och riktlinjer. Processerna drivs i beredningen från Koncernstabens avdelning för kunskapsstöd. En omfattande sakkunnigorganisation administreras härifrån och inräknar knappt trettio specialistråd och ett tjugotal läkemedelsterapigrupper varav de senare är samordnade av den lokala läkemedelskommittén. Ärenden som rör ordnat införande eller utmönstring nomineras till ett Program- och prioriteringsråd för beredning och horisontell prioritering enligt den etiska plattformen och enligt hälso- och sjuk- vårdslagen. Till stöd för beredningen tillsätts särskilda arbetsgrupper och regionens HTA-enhet stödjer med evidensvalidering enligt GRADE-systemet (mer om GRADE i kapitel 12). Därefter fattar beslut om vad som ska införas respek- tive utmönstras och hur detta ska finansieras. Beslutet knyts till en budgetpost för två eller introduktionsfinansiering. Implemen- teringen av det ordnade införandet följs upp av koncernstaben. Upp- följningen äger rum hos utförarförvaltningen, vilken erhåller intro- duktionsmedlen först efter avrop och uppvisad prestation. Inom varje förvaltning har verksamhetsområdena resultatansvar där t.ex. förskrivning av läkemedel knyts till enhetens budgetansvar. På detta sätt knyter ledningssystemet ihop processen för kunskapsstöd till ledning, styrning och ansvarsutkrävande på enhetsnivå. har en transparent och tydlig process för framtagande och beslut av styrande riktlinjer så kallade regio- nala medicinska riktlinjer (RMR). De tas fram av sakkunniga, granskas och förordas av Program- och prioriteringsrådet och be- slutas av hälso- och sjukvårdsdirektören på delegation av hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Terapiriktlinjer för läkemedel tas fram av Tera- pigrupper. De granskas och förordas av läkemedelskommittén in- nan de beslutas av hälso- och sjukvårdsdirektören på delegation av hälso- och sjukvårdsstyrelsen. och är sakkunniggrupper som består av företrädare från berörda professioner och med representation från delregionerna. De har framgångsrikt arbetat med att implementera Landstingens strukturer för kunskapsstyrning nationella riktlinjer med metoder liknande genombrottsmodellen. Råden arbetar långsiktigt och uthålligt. psykisk hälsa arbetar med att ta fram regionala medicinska riktlinjer inom psykiatrin för att öka tillgång till en jämlik och evidensbaserad psy- kiatrisk vård. De ansvarar också för fortbildning inom området. Inom koncernstab hälso- och sjuk- vård finns även andra enheter som på olika sätt arbetar med kun- skapsfrågor. Enheten för Jämlik vård (KJV) har till uppdrag att förbättra hälso- och sjukvårdens innehåll och kvalitet genom att arbeta för en jämlik vård för att alla invånare i regionen. Regionen har också ett och en s.k. Strama- enhet som båda arbetar på ett likartat vis.73 Mequal, tidigare , är ett produktionssystem för kardi- ologisk verksamhet. Det kan integreras med verksamhetens huvud- sakliga journalsystem så att information registrerad i Mequal auto- matiskt förs över.