sou · H5B392 · 2017-11-28 00:00:00 — I syfte att förstärka samordningen av ANDT- politiken har regeringen även inrättat ett ANDT-råd som har en central roll i spridningen av mål och inriktningen i regeringens ANDT-strategi. I rådet sitter myndighetschefer, och landsting, forskare samt idéburna organisationer. handlägger statsbidrag i form av projekt- medel på området och syftet är att stödja utvecklingen av ett lång- siktigt hållbart kunskapsbaserat preventivt ANDT-arbete. Enligt ANDT-strategin kan medlen användas för att stödja tillämpning av redan kända och verkningsfulla metoder och arbetssätt som behöver spridas geografiskt eller till fler grupper, för utveckling av nya meto- der och arbetssätt, för att generera ny kunskap samt sprida erfaren- heter av framgångsrikt och väl dokumenterat arbete. fördelade myndigheten bidrag till 24 ANDT-förebyg- gande projekt där projekten beviljades mellan 500 000 och 3,2 miljo- ner vardera. Enligt förordning 2017:811 fördelar Folkhälsomyndig- heten även statsbidrag till telefon- och webbaserade stödinsatser inom områdena alkohol, tobak och spel om pengar. Inga insatser med särskilt fokus på hbt-gruppen har beviljats bidrag förutom ett mindre projekt i regi av RFSL som genomfördes –2013 (se vidare under rubriken ”Insatser med Hbtq-fokus”). är förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör hälso- och sjukvården, annan medicinsk verksamhet och i frågor som rör alkohol och missbruksmedel. ska också bistå re- geringen med underlag och expertkunskap inom sitt verksamhets- område. Länsstyrelsernas roll och andra myndigheters ansvar Enligt ANDT-strategin ligger ansvaret för den regionala samord- ningen av ANDT-politiken på länsstyrelserna – de så kallade ANDT- samordnarna. Länsstyrelserna ska enligt instruktion se till att de nationella målen för ANDT-politiken genomförs lokalt och regio- nalt. Länsstyrelserna spelar en viktig roll i att kunna sammanställa och väga samman nationell kunskap med lokala och regionala förut- sättningar. En välfungerande samverkan mellan den regionala sam- ordningen och tillsynen är också av stor betydelse för genomföran- det av ANDT-strategin. I övrigt räknas sammanlagt 14 myndigheter som ansvariga inom ANDT-området Det handlar till exempel om brottsförebyggande, brottsbekämpande, tillsyn, trafiksäkerhet, hälso- och sjukvård, socialtjänst, kriminalvård och hälsofrämjande bland barn och unga. Kommunerna har enligt socialtjänstlagen (2001:453) ett generellt an- svar för att främja människornas ekonomiska och sociala trygghet samt jämlikhet i levnadsvillkor. ska arbeta för att före- bygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendefram- kallande medel. ska genom information till myndig- heter, grupper och enskilda och genom uppsökande verksamhet sprida kunskap om skadeverkningar av missbruk och om de hjälp- möjligheter som finns. I fråga om barn och unga ska socialnämnden aktivt arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol- haltiga drycker, andra berusningsmedel eller beroendeframkallande medel samt dopningsmedel. Exempel på åtgärder som behöver ut- föras på lokal nivå är att systematiskt uppmärksamma risk- och miss- bruksproblem inom olika verksamheter. Förebyggande arbete kan även bedrivas i samarbete med föreningar och som en del av för- eningsstödet (till exempel i form av policykrav för att få medel) samt förebyggande arbete i skolan. Kommunerna fyller en viktig roll när det gäller att förebygga hälsomässiga och sociala skador på grund av missbruk. Kommunerna har ett ansvar för att främja goda uppväxtvillkor, utbildning, ekono- misk trygghet och socialt deltagande i samhället, det vill säga faktorer som påverkar risken för missbruk. Med hänsyn till kommunernas allmänna ansvar för kommuninvånarna är frågor kopplade till proble- matik kring riskbruk, missbruk och beroende inte enbart ett ansvar för . Ett preventivt synsätt bör även beaktas när så är lämpligt i andra kommunala verksamheter som skol-, fritids-, kultur- och hälsoskyddsverksamheter. Tillsynen är en viktig del i det preven- tiva arbetet. Kommunen har en stor del av ansvaret för att den omedelbara tillsynen över att tobakslagen och föreskrifter följs. När det gäller handel, till exempel regler om åldersgräns, har kommunen och Polis- myndigheten ett gemensamt ansvar. Kommunen och Polismyndig- heten har också ett gemensamt ansvar för tillsyn över bestämmelser om servering av alkoholdrycker samt över detaljhandeln med folköl. Kommunen utfärdar även serveringstillstånd som krävs för att kunna servera alkoholdrycker. Med hälso- och sjukvård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjuk- domar och skador. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Hälso- och sjuk- vården ska arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården ska när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada enligt 3 kap. 1 § 8 patientlagen (2014:821). Varje landsting ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . ska även i övrigt verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vissa hälsofrämjande insatser kräver en sektorsövergripande samverkan. Hälso- och sjukvården ska särskilt beakta ett barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med har en psykisk störning eller en psykisk funktions- nedsättning, har en allvarlig fysisk sjukdom eller skada eller är miss- brukare av alkohol eller något annat beroendeframkallande medel. Detsamma gäller om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med oväntat avlider. Personer med missbruksproblematik har ofta behov av insatser från både social- tjänst och hälso- och sjukvård. För att stärka samverkan mellan landsting och kommuner och bättre tillgodose målgruppens behov är huvudmännen skyldiga att ingå en överenskommelse om sam- verkan. Landstingens verksamhet för att förebygga och behandla skador till följd av ANDT-bruk finns till exempel inom ramen för verksamheter som arbetar med att stödja beteendeförändringar, såsom primärvård, missbruks- och beroendevård, psykiatri eller livs- stilsmottagningar. Aktörer med ansvar för preventionsarbete inom flera områden På lokal och regional nivå är det i stor utsträckning samma aktörer som är ansvariga för preventionsarbete inom flera olika områden som psykisk ohälsa, brotts- och våldsprevention, föräldraskapsstöd och ANDT. Folkhälsosamordnare och motsvarande professioner har en viktig roll, liksom personal inom arenor där barn och unga vistas. Socialtjänst, primärvård, mödra- och barnhälsovård, förskola, skola, elevhälsa, fritids- och föreningsverksamhet, näringsliv, polis och tillsyn är några av de verksamheter som kan behöva samverka. Många av landets kommuner tar ett helhetsgrepp kring dessa frågor och har en gemensam funktion för exempelvis ANDT-arbete och folkhälsa, eller för ANDT-arbete och brottsförebyggande arbete. Enligt den nationella strategin för ANDT-politiken har det civila sam- hällets organisationer stor betydelse för ANDT-området. Organi- sationerna anses vara en viktig och unik resurs i genomförandet av ANDT-strategin då de i ett tidigt skede kan fånga upp personer med risk- eller missbruksproblematik samt att förebygga att dessa problem uppstår. I strategin nämns i idrottsrörelsen, ungdoms- och invan- drarorganisationer tillsammans med andra ideella organisationer, sociala mötesplatser och arenor där inte minst barn och unga befin- ner sig. 2011–2013 fick RFSL bidrag från dåvarande genomföra en studie om hbt-kvinnors alkoholkonsumtion. Rapporten, Alkohol spelar roll – En studie i hbt-kvinnors alkoholbruk (2014) visar på ett flertal utmaningar. Många av infor- manterna använder alkohol som ett sätt att underlätta situationer som ragg, flirt och annat kontakttagande på ett allmänt plan. Nor- mer kring kön och möjligheten att röra sig utanför dessa under alko- holpåverkan spelar in som faktorer. En del personer uppger också att alkohol kan spela en roll för att de ska våga ha sex eller prova nya sexuella praktiker. kan alkohol ha en negativ inverkan vad gäller oönskade sexuella inviter och kontakter. RFSL och RFSL driver hemsidan , om alkohol, sex och relationer (Alkoholsmart 2017) som främst finan- sierats av statsbidraget som går till hivprevention. Som diskuterats ovan fokuserar ANDT-strategins skrivningar i huvudsak på insatser med utgångspunkt i socioekonomiska, och sociodemografiska skillnader. I och med att statsbidragen syftar till genomförande av ANDT-strategin i sin nuvarande form är en följd av detta att insatser inte riktas specifikt mot mindre, särskilda mål- grupper där risk- eller missbruksproblematiken är stor. Det framgår exempelvis på att myndigheten gärna ser projektansökningar med fokus på att utvärdera effekterna av hälsofrämjande och förebyggande insatser med hänsyn till socio- ekonomiska skillnader. RFSL som arbetar med hbtq-gruppen har kritiserat regeringen för att särskilt utsatta grupper inte skrivits in som ett särskilt perspek- tiv inom ANDT-strategin för –2015 och inte heller i den gällande ANDT-strategin för perioden –2020 (RFSL 2016b). De har befarat att en konsekvens av ANDT-strategin i sin nuva- rande form är att fokus kommer riktas in mot större grupper utifrån sociodemografiska eller socioekonomiska variabler och att detta försvårar för organisationer som riktar sig mot mindre grupper. Ett inkluderande av särskilt utsatta grupper kan å andra sidan sägas ingå i utmaningar relaterade till sociodemografi eller socioekonomi. Det är dock RFSL:s uppfattning att en sådan generalisering gör att mindre grupper faller utanför och att specifika insatser och stöd till aktörer som vill genomföra projekt inte prioriteras. 8Bemötande inom hälso- och sjukvården samt social omsorg I utredningens direktiv står att vi, med utgångspunkt i tidigare genom- förda studier, ska kartlägga hur bemötandet ser ut för transpersoner inom hälso- och sjukvården. Utredningen ska också medverka till att sprida kunskap om transpersoners levnadsvillkor till yrkesper- soner inom hälso- och sjukvården och andra relevanta verksamheter. Målet för hälso- och sjukvården är, enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 3 kap. 1 §, en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. () konstaterar i sin rapport Rätten till sjukvård på lika villkor (2012) att svensk sjukvård generellt håller hög kvalitet, men den är inte jämlik och det finns problem med diskriminering. Vissa grupper av patienter upplever att de får ett sämre bemötande än andra. Det finns också grupper som har betydligt svårare än andra att få till- gång till rätt vård. Sjukvårdens bemötande av vårdsökande ger även konsekvenser för människors benägenhet att söka vård. I rapporten lyfts också det saknas kunskap om transdiagnoser inom den all- männa hälso- och sjukvården samt att bristen på kunskap om kön, könsidentitet och könsuttryck leder till att transidentifierade patienter upplever sämre bemötande och tillgång till sjukvård jämfört med andra patienter (2012). Alla har rätt att bli bemötta på ett professionellt och värdigt sätt. Det gäller både patienter och närstående. I lika hög grad gäller det Bemötande inom hälso- och sjukvården samt social omsorg omvända att patienter och närstående visar vårdpersonalen respekt (, hämtad ). Brister i bemötandet mellan patient och personal kan leda till brister i kommunikationen och informationen. Det kan i sin tur leda till patientsäkerhetsrisker. Brister i bemötandet kan även leda till att patienten inte följer ordinationer och behandlingsrekommendation- er, att patienten inte återkommer trots att dennes tillstånd kräver det samt att patienten eller personalen inte uppfattar väsentlig in- formation (2017b). Rapporter från och visar att det finns stora skillnader i hälsa mellan olika grupper i befolkningen och att bemötandet och den vård som erbjuds skiljer sig åt beroende bland annat på faktorer som kön, könsidentitet eller könsuttryck, etnisk tillhörighet, funk- tionsnedsättning, sexuell läggning och ålder. Rapporterna visar att dessa faktorer samverkar med de socioekonomiska faktorerna och missgynnar människor med exempelvis låg utbildning, låg yrkesstatus, låg lön, ingen eller liten kontantmarginal och annat födelseland än . Detta sker trots att alla har rätt till en vård på lika villkor (2015c). 8.1.1Transpersoners upplevelser av bemötande inom hälso- och sjukvården Ett flertal rapporter visar att transpersoner upplever ett dåligt eller bristfälligt bemötande inom vården och andra hälsofrämjande och behandlande verksamheter, till exempel socialtjänst. Till utredningen har framför allt berättelser om negativa erfarenheter inkommit, vilket inte är överraskande eftersom personer med dessa erfarenheter har större skäl att kontakta utredningen samt att vårt övergripande fokus i arbetet varit att identifiera hinder för transpersoner att leva i enlighet med sin könsidentitet. I enkätundersökning anger mer än var fjärde att man blivit dåligt bemött inom sjukvården på grund av sin transerfarenhet. har dessutom vägrats vård på grund av samma skäl. Oro inför att bli dåligt bemött och/eller tidigare erfarenheter av dåligt bemötande gör att många undviker att söka vård. Totalt har skjutit upp att söka vård på grund av oro för dåligt bemötande, och var fjärde respondent () gjorde det på grund av tidigare erfarenheter av dåligt bemötande. Bemötande inom hälso- och sjukvården samt social omsorg Ungefär en tredjedel uppgav att sjukvårdspersonalen har velat hjälpa till men att de saknade nödvändig kunskap om transfrågor. Nästan lika många rapporterade att de behövde utbilda sjukvårdspersonalen om sin transerfarenhet för att kunna få rätt hjälp. Respondenterna angav dessutom att sjukvårdspersonalen inte velat använda respon- denternas rätta eller egenvalda namn respektive pronomen (13 pro- cent respektive ) (2015a). Liknande resultat presenteras i Transgender Europes rapport Overdiagnosed but Under Served. Trans Health Care in , , , and : Trans Health Survey (TGEU2017a). Andelen av de svenska respondenterna i deras enkät- undersökning som uppgett att de skjutit upp ett besök till den allmänna hälso- och sjukvården är (TGEU 2017a). Resultaten från enkäten till svenska respondenter visar att trans- män () undvek besök till allmänna hälso- och sjukvården i större utsträckning än transkvinnor () och ickebinära (). Totalt av respondenterna angav att de hade upplevt diskriminering inom hälso- och sjukvården . Bland dessa var det betydligt vanligare att skjuta på besök till den allmänna hälso- och sjukvården (), än bland de som inte upplevt diskriminering (). Den allmänna hälso- och sjukvården behöver ökad transkompetens, både vad gäller be- mötande men även för att kunna ge transpersoner adekvat vård, menade de svarande i TGEU:s enkätundersökning. Totalt 91 pro- cent anser att den allmänna hälso- och sjukvården skulle bli mer tillgänglig om personalen genomgick obligatorisk och regelbunden utbildning om transfrågor. Totalt ser gärna hbtq- eller transspecifika vårdinrättningar och anser att en lista på transkompetenta läkare och mottagningar skulle göra vården mer tillgänglig för transpersoner. Det var av de trans- personerna i som kände till en transvänlig allmän vårdinrätt- ning. var det enda andra landet i studien som hade en lägre andel som angav detta. I var det som kände till en transvänlig allmän vårdinrättning (TGEU 2017a). för grundläggande rättigheters (FRA) enkätundersök- ning LGBT Survey 2012 visar liknande resultat för . Totalt av transpersonerna i den undersökningen har upplevt att de blivit diskriminerade av vårdpersonal på grund av att de är trans- personer. har upplevt opassande nyfikenhet hos sjukvårds- Bemötande inom hälso- och sjukvården samt social omsorg har fått byta läkare på grund av negativa reaktioner. Problematiska möten med vården påverkar även andra områden i livet eftersom de bidrar till oro och ångest som bland annat begrän- sar individens tid, ork och lust att initiera meningsfulla fritidsakti- viteter (2012). genomförde RFSL en kunskaps- och attitydmätning bland hbtq-personer. Totalt 5000 personer svarade på undersökning- en, av dessa definierade sig 361 personer som transperson alternativt hade tidigare definierat sig som transperson. Resultaten redovisas i rapporten stärka. Om hbtq-personers förtroende för olika samhällsinstanser och vad som behöver förändras. (RFSL 2017b) I rapporten konstaterar RFSL att av transper- sonerna känner misstro inför att vården har ett professionellt be- mötande av homo-, bisexuella och transpersoner som utsatts för våld, hot och trakasserier. Andelen är högre än bland hbtq-personer generellt där motsvarande andel är . Hur normer och strukturer inverkar på transpersoners upplevelser av sexuell hälsa. bekräftar bilden av problem med bemötande inom vården. 20 djupintervjuer med transpersoner ligger till grund för rapporten (2016c). Flera beskriver det som påfrestande att behöva komma ut , vid varje möte med en ny person, och att de upplever att de tilldelas en roll som uppslagsverk. An- svaret läggs på individen att informera vårdpersonalen om vad det innebär att vara transperson. Många har också erfarenheter av att hälso- och sjukvårdspersonal tar tillfället i akt att lära sig mer om trans och till exempel har bett att få se kroppsdelar som inte varit av primärt intresse för vårdbesöket. Detta har även skett på mottag- ningar där personalen genomgått någon form av hbtq-utbildning. Erfarenheter av dåligt bemötande kan leda till att personer undviker eller skjuter på att söka vård. Det har även hänt att personer nekats stöd från hälso- och sjukvården med motiveringen att ”valet att vara transperson” inte var förenligt med den yrkesverksammas etiska principer och den därför inte kunde behandla en patient som var transperson. Ickebinära vittnar också om att de upplevt att de inte blivit tagna på allvar och att deras identiteter betraktas som politiska (2016c). Bemötande inom hälso- och sjukvården samt social omsorg Ytterligare ett problem som kan uppstå i kontakt med vården är att personalen inte använder patientens önskade namn och/eller pronomen. Till exempel DO-anmälde (ANM 2014/3551) rättighetscenter mot diskriminering för diskriminering 2014 efter att en psykolog vägrat kalla en patient för ”hen” eller ”han”. Därefter hade den psykiatriska mottagningen nekat personen fortsatt vård hos annan psykolog med hänvisning till att de inte har hbtq-kompetens. En annan person berättade att den blivit frågad av vårdpersonal vad den hette tidigare, något som den upplevt som onödigt och förnedrande. I vissa landsting måste transpersoner som vill påbörja en köns- utredning söka sig till primärvården eller psykiatrin för att få remiss till könsutredningsteam. Många av de transpersoner som varit i kontakt med utredningen beskriver dessa möten som problematiska. En person har träffat flera psykologer som alla sagt att de inte anser att personen är trans och att den skulle må bättre om den skärpte sig och betedde sig som sitt ”riktiga” kön. En annan beskriver att primärvården först vägrat remittera den och att den själv fått ”ligga på väldigt hårt för att få dem att skicka remiss”. I TGEU:s enkät- undersökning har det funnits öppnasvarsalternativ på vissa frågor, där respondenterna kunnat lämna fritextsvar. Där han en person, som vänt sig till en psykiatrisk mottagning för att få en remiss till köns- utredning, berättat: Psykiatrin i /svenskt landsting/ har i bästa fall varit ohjälpsamma, men ofta otrevliga och oförstående. Framförallt så har de först vägrat skriva remiss, sen skrivit en felaktig remiss och till slut – av tjatande – skrev de en komplett remiss som gjorde att jag kallades till utred- ningsteamet (TGEU 2017b). Problematiken med svårigheter att komma till teamen för den köns- bekräftande vården beskrivs mer utförligt i kapitel 15 i detta betän- kande. Det finns också berättelser om problem med tillgänglighet inom vården. Dessa problem uppstår som följd av att har könskodade personnummer och berör journalsystem för juridiska män som blir gravida och föder barn (se avsnitt 8.4 i detta kapitel), men även kallelse till screening för olika cancerformer och möjlighet 1 DO avslutade ärendet . Skäl för beslut: Efter att ha gått igenom uppgifterna i din anmälan har DO beslutat att inte starta en utredning, utan vi avslutar ditt ärende. Vi har inte tagit ställning till om du har blivit diskriminerad. Bemötande inom hälso- och sjukvården samt social omsorg att beställa klamydiatest online som berörs i kapitel 11 om admi- nistrativa problem för personer som ändrat juridiskt kön. 8.1.2Brister i bemötande påverkar teamen för den könsbekräftande vården Bristande bemötande och transkompetens inom den allmänna hälso- och sjukvården påverkar inte bara patienterna utan även de anställda vid könsutredningsteamen. Det framkommer i de intervjuer som ut- redningen gjort med fem endokrinologer vid dessa team. En endo- krinolog beskriver hur varierad kunskapsnivån är inom den allmänna hälso- och sjukvården samt vilka konsekvenser det kan få när kunskapen saknas och bemötandet brister: Det behövs ständigt mer information och utbildning. Jag har/patienter/ som råkar rätt tråkigt ut när de gör akutbesök, till exempel. Jag hade en transkvinna som sökte på grund av buksmärtor och så trodde man att det var en cysta som hade snurrat. Och så skulle man skicka i väg patienten på en gynekologundersökning, och då berättade den här per- sonen om transitionen, och den doktorn sa någon otroligt trist kom- mentar, som sårade enormt mycket. Där har jag fått använda jätte- mycket psykologkontakt för att /patienten ska/ hamna på banan igen. Jag ringde kirurgkliniken och bråkade som tusan över bemötandet och fick dem att officiellt be personen i fråga om ursäkt. Så man kan råka väldigt illa ut i vården. På kan folk säga, men du ska inte ha den här medicinen, den är ju för män. Och så står det tre personer bakom i kön. Då blir jag också helt vansinnigt arg. Och jag kan ju inte hålla på och arga runt, utan man skulle behöva göra någon sådan här allmän in- formation, tycker jag. Och samma, nu har jag en transman som ska föda barn, och då måste jag höra av mig till förlossningsvården och prata med dem, förbereda dem, liksom bädda för den här patienten, så att /vårdpersonalen/ uppför sig som folk. Så det skulle jag önska att det bara flöt på. Att det var en självklarhet. [---] Det bottnar ofta i en brist på kunskap faktiskt. Folk som har kunskap beter sig ofta bättre. I intervjuer med endokrinologerna framkommer också att de huvud- sakliga områden där det finns behov av eftervård för personer som står på långvarig könskonträr hormonbehandling är psykiska, sociala och frågor som rör sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter. Det behöver finnas beredskap inom den allmänna hälso- och sjukvården att tillhandahålla denna eftervård. Bemötande inom hälso- och sjukvården samt social omsorg Utredningen har tagit del av flera berättelser från personer som fått ett negativt bemötande på vårdcentraler. Några exempel på vad trans- personer råkat ut för på vårdcentraler är att fokus under besöket blir personens transidentitet trots att den söker vård för något där detta är irrelevant, till exempel ont i halsen, att personalen använder fel namn och pronomen eller att patienter får utbilda sina läkare om trans under pågående besök. En person beskriver ett besök på en vård- inrättning för att lämna blodprover. Hon blev både felkönad och ignorerad av personalen – som i stället pratade om ”honom” med hennes fru: Jag är nålrädd och tar med min fru om jag ska lämna blodprov. Sköter- skorna som ska ta blodet pratar inte ens med mig.