sou · H5B348 · 2017-06-01 00:00:00 — Som beskrivs i föregående avsnitt krävs ett samarbete mellan huvudmännen, vårdgivarna och verksamhetschefen för att hälso- och sjukvårdslagens krav om god vård ska kunna uppfyllas. För att betona verksamhetschefens ansvar föreslår utredningen att det ska anges att verksamhetschefen inom sitt ansvarsområde ska se till att hälso- och sjukvårdspersonalen har goda förutsättningar att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfa- renhet. För att verksamhetschefen ska kunna ta ansvaret för arbetet be- hövs kontinuerligt tillgång till medicinska utfallsdata. För att dessa data ska kunna omsättas i verksamhetsutveckling krävs tillgång till metodstöd och fortbildning vad gäller att åstadkomma och vidmakt- hålla förbättringar i verksamheten. Härvidlag kan de föreslagna vårdkommittéerna (se avsnitt 16.3.6) fylla en viktig funktion genom att sammanställa och presentera resultat samt bistå i förbättrings- arbetet. Verksamhetschefen är också i behov av ändamålsenliga och kvalitetssäkrade kunskaps- och beslutsstöd så att verksamheten kan ges tillgång till bästa tillgängliga kunskap och därigenom erbjuda patienterna en jämlik och kunskapsbaserad vård. Även här är en nära samverkan och dialog med de vårdkommittéer som utredningen föreslår nödvändig. Ledningsansvaret i hälso- och sjukvården När det gäller verksamhetschefer i hälso- och sjukvården är det inte reglerat vilken professionsgrupp som kan utöva ledningsansvaret. Undantaget gäller ledningsuppgifter i fråga om psykiatrisk tvångs- vård och isolering enligt smittskyddslagen, där ledningsansvaret som huvudregel utövas av en chefsöverläkare med specialistkompe- tens (4 kap. 3 § HSL). Ansvaret för verksamhetschefen är emellertid delvis tydliggjort i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80). Av 4 kap. 4 § framgår att verksamhetschefen får bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har till- räcklig kompetens och erfarenhet för detta. Av 5 § samma kapitel följer vidare att verksamhetschefen får uppdra åt sådana befatt- ningshavare inom verksamheten som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att fullgöra enskilda ledningsuppgifter. Bestämmelserna innebär att stor frihet lämnas till vårdgivarna och verksamhetscheferna att organisera hälso- och sjukvården och hur ansvaret ska fördelas på exempelvis en klinik. I grunden anser utredningen att detta är positivt, eftersom det är professionerna i vården tillsammans vårdgivarna som ansvar för vården, som bäst kan avgöra vilka behov som finns på enskilda kliniker osv. Sam- tidigt förutsätts att verksamhetscheferna har det stöd som krävs för att rätt kunna bedöma vad som exempelvis ska delegeras och till vem. Här ställs krav bl.a. på nationella kunskapsstöd och att rätt organisatoriska förutsättningar finns. Det ställer också krav på att professionerna ges möjlighet till nödvändig fortbildning. Utred- ningens förslag om bildandet av vårdkommittéer samt landstingens initiativ till att stärka den nationella kunskapsstyrningen i vården, men även renodlingen av myndigheternas olika roller, kommer att bidra till att stärka verksamhetschefernas möjligheter att verka och utveckla ledarskapet inom hälso- och sjukvården. 16.2.3Patienten som medskapare av kunskapsbaserad och jämlik vård Utredningen ser att det är av största vikt för att förslagen ska få effekt, att patienter och närstående, är involverade i alla delar av arbetet. Detta betonas i utredningens förslag, men utredningen ser också att det finns lärdomar för involverade aktörer att dra av tidi- gare rapporter och studier i ämnet. Patientlagen brister i genomslag Vårdanalys konstaterar i sin utvärdering av patientlagen (2014:821) att lagen samt olika genomförda insatser sammantaget inte har stärkt patientens ställning tillräckligt utan att det behövs ytterligare åtgärder för att uppnå syftet. Man konstaterar vidare att föränd- ringen inte kommer av sig själv. Endast har gått sedan lagen infördes men många av skyldigheterna fanns i annan lagstiftning som hälso- och sjukvårdslagen och patientsäkerhets- lagen. Vårdanalys konstaterar i rapporten att vården behöver möta förväntningarna för att stärka förtroendet och att det finns en up- penbar risk för ojämlikhet vid osystematiskt genomslag. Digitali- sering kan enligt Vårdanalys leda till starkare ställning för vissa patienter men inte för samtliga utan redan nu missgynnade grupper riskerar att ytterligare halka efter vad gäller hälsa och vård- resultat. Den stora andelen patienter med kroniska sjukdomar un- derstryker behovet av digitala stöd eftersom nyttopotentialen i att stärka och tillvarata patientens förmåga och vilja att ta ansvar är stor. Slutligen konstaterar att starkare ställning för pa- tienten inte är en ”kostnad” utan en del av lösningen på vårdens utmaningar. Utredningen delar i stort de rekommendationer som Vårdanalys lämnar i sin rapport till de olika aktörerna. Många åtgärder behöver vidtas på samtliga nivåer för att stärka patientens ställning. tydliggöra skyldigheterna och ansvaret samt att stärka vårdgivares egenkontroll när det gäller patientens ställning är centralt. Andra viktiga åtgärder är utvecklad uppföljning av patientens ställning och implementering samt utveckling och spridning av kunskapsstöd och konkreta verktyg. beskriver i rapporten ”Om vård- och omsorgs- tagares delaktighet” bl.a. olika metoder för att stärka patienternas inflytande i olika vårdsituationer. Delat beslutsfattande är exempel på en evidensbaserad metod som vården borde använda sig av mer sys- tematiskt. Studier visar att metoden ökar följsamheten till behand- lingen och minskar risken för behandlingsavbrott. Som hjälp för att kunna fatta informerade beslut kan det behövas olika former av stöd, något som t.ex. den brittiska organisationen satsat mycket på att utveckla, men som inte är lika väl utvecklat i svensk vård. Vårdanalys rapport ”Sjukt engagerad” visar att myndigheter och landsting i allt högre grad efterfrågar patient- och funktionshinder- rörelsens erfarenheter och kunskaper. Däremot saknas i många fall tydliga strategier och rutiner för samverkan. Rapporten lyfter fram några centrala slutsatser om patient- och funktionshinderrörelsen. För det första så fyller dessa flera viktiga roller, men med begrän- sade resurser behöver de prioritera mellan dessa. En ökad efterfrå- gan gör att föreningarna kan ha svårt att möta upp mot behoven. Både organisationerna och den offentliga sektorn kan vid behov behöva utbilda företrädare, men också bli tydligare i prioriteringar. Vidare är det bra att fler grupper blir representerade, Antalet pa- tient- och funktionshinderorganisationer har ökat kraftigt men efterfrågar den offentliga sektorn ofta ett brett patientperspektiv, till exempel i frågor som rör e-hälsa, jämlik vård och patientsäkerhet. Det är en utmaning för organisationerna, som företräder vissa diagnoser och funktionsnedsättningar, att också kunna stå samlade i mer övergripande frågor. Rapporten lämnar även två rekommendationer till regering, myndigheter och landsting: Regering, myndigheter och landsting bör utveckla tydliga stra- tegier och rutiner för samverkan med rörelsen. renheter och kunskaper är viktiga för att utforma hälso- och sjukvården på ett ändamålsenligt sätt. Samverkan med patient- och funktionshinderorganisationer fyller flera syften. kan myndigheter och landsting också behöva kunskap direkt från patienter, till exempel genom enkäter och fokusgrupper. Myn- digheter och landsting behöver se över sina strategier och ruti- ner för att säkerställa att syftet med samverkan stämmer överens med vem som bjuds in. De behöver också förhålla sig till att alla grupper inte är lika starkt organiserade. Patientinvolvering bör vara en naturlig del av förbättringsarbetet och i utvärderingarna av produktionen av olika kunskapsstöd har patient- och brukarinvolveringen främst handlat om att in- kludera patient- och brukarrepresentanter i avgränsningsarbetet, i framtagandet av rekommendationer och vid implementeringen av kunskapsstöden. I arbetet med t.ex. nationella riktlinjer är patient- representanter delaktiga främst vid dessa steg av processen. Ett antal kvalitetsregister har också kommit långt när det gäller att utveckla och fånga patientrelaterade utfallsmått. handlar ut- vecklingen främst om att säkra att för patienten betydelsefulla upp- gifter, kan inhämtas inom samtliga sjukdomsområden och också användas i förbättringsarbetet. Utredningen anser att det är bety- delsefullt att identifiera på vilket sätt och i vilken mån patienter är involverade i det regionala/lokala utvecklingsarbetet. Den lokala och regionala uppföljningen av kunskapsstöd och deras effekt på vårdkvalitet bör omfatta såväl struktur-, volyms- och processmått som utfallsdata inkluderande patientrapporterade erfarenheter och upplevelser (/PROM). Det är viktigt att både patienter och vårdgivare tar del av data, tillsammans identifierar behov av förbätt- ring och samverkar i att presentera data på ett sätt som leder in i ett förbättringsarbete. En ambition bör vara att involvera patienterna allt mer och utveckla fler arenor för patientsamverkan. Patientgenererad information och digitalisering När det gäller möjligheterna att ta tillvara patientgenererad infor- mation är de tekniska möjligheterna stora men erfarenheterna och anpassade arbetssätt tämligen begränsade. tens läns landsting (VLL) finns många goda exempel på hur man arbetat med att se patienten som en del i teamet, alltså en förskjut- ning från det mer traditionella synsättet patientcentrerad vård till att jämställa patienten med hälso- och sjukvårdspersonalen som en förutsättning för ökad digitalisering. VLL har kartlagt och utvärde- rat sina olika digitaliserade verksamheter som summerar till ett 40- tal tillämpningar uppdelade i sex kategorier: Multidisciplinära konferenser och ronder med distansmedver- kan (t.ex. strålbehandlings- och njurtransplantationsrond) Behandling i och nära hemmet (t.ex. KBT, logopedibehandling och handrehabilitering) Distansmottagningar (t.ex. reumatologisk mottagning och hjärt- ultraljud med robotteknik) Provtagning och egenmätning (t.ex. blodtrycks-, koagulations- och glukosmätning) Nätverk, samarbeten och övriga distansstöd (t.ex. stöd inom BUP, habilitering och samordnad vårdplanering). Slutsatserna av kartläggningen och utvärderingen är att det i många fall saknas evidens och att systematiska utvärderingar och fortsatt forskning inom digitaliseringen behöver därför stimuleras. Etable- ring och spridning av rutiner och ersättningsmodeller är andra delar som behöver stimuleras. Att systematiskt kunna koda och journal- föra den här typen av aktiviteter i journalsystemen är en nödvändig förutsättning för att kunna mäta effekter och nytta (kostnadseffek- tivitet av digitalisering jämfört med traditionella arbetssätt). Ut- bildning av patienter och personal samt teknik och fysiska miljöer är ytterligare förutsättningar för fortsatt utveckling och spridning. Positiva attityder och värderingar i verksamheterna är avgörande faktorer för att öka digitalisering. Bättre information om effekter och nytta för patienterna och mer lättanvända tekniska lösningar, rutiner och ledningens stöd i detta är faktorer som kan bidra till en positiv syn på e-hälsa. Utredningen delar de slutsatser och förslag till utveckling som VLL konstaterar i sin rapport. Den digitala tekniken kommer att förändra förutsättningarna för informationsöverföringen Av den redogörelse som gjorts av tillgängliga kunskapsstöd och beslutsstöd framgår att utvecklingen går mot att kunskapsstöden, journaler och kvalitetsregister integreras med varandra. Utveck- lingen går fort och flera avancerade lösningar används inom vården. De avancerade journalsystemen definieras som medicintekniska produkter och individdata används för att ge pro- fessionen rekommendationer på behandlingsåtgärder. Fokus kommer framöver att ligga på hur myndigheternas, huvud- männens, professionens men även patienternas informationsmäng- der kan tillgängliggöras i de system som utvecklas. I detta samman- hang är det viktigt att framhålla betydelsen av enhetliga standarder för beslutsstöd. Som bl.a. framgår av kapitel 10 måste all information vara strukturerad med entydiga termer och begrepp för att kunna återanvändas i beslutsstöd. Det är viktigt att framhålla att det också finns fastslagna principer för hur offentlig information ska tillgängliggöras och därmed kan vidareutnyttjas.4 Utredningen bedömer att utvecklingen mot ökad användning av beslutsstöd i sig är mycket positiv. Det kommer dock ta tid för be- slutsstöd nå ut fullt i vården. Utvecklingen kommer också att kräva nya arbetssätt och förhållningssätt. Utredningen gör därför bedöm- ningen att det parallellt med pågående utveckling, finns skäl att vidta vissa åtgärder för att samla den information som finns och göra den tillgänglig på det sätt som professionerna efterfrågar. Det handlar också om förändringar som är realistiska att genomföra i närtid. Olika initiativ pågår inom när det gäller att tillgängliggöra in- formation som finns i mer traditionella kunskapsstöd. Ett är pro- jektet Nationellt kliniskt kunskapsstöd, där SKL, tillsammans med landsting och regioner, samordnar ett arbete för att ta fram gemen- samma nationella kliniska kunskapsstöd – innefattande diagnos- och behandlingsrekommendationer. Projektet beskrivs närmare i kapitel 7. Inom ramen för arbetet har en teknisk infrastruktur ta- gits fram som ska möjliggöra att kunskapstexter hämtas och inte- greras för att kunna presenteras i vilket system som helst via öppna data. har besläktade initiativ diskuterats inom Rådet för Vidareutnyttjande av offentlig information – En vägledning för myndigheter. statlig styrning med kunskap. Här kan bl.a. nämnas den ovan nämnda modellen för metadatamärkning av myndigheternas olika kunskapsstöd (en modell som även kan användas av andra aktörer) samt arbete med gemensam informationsstruktur, SBU:s omarbetning av sin webb för att koppla alla myndigheters öppna data och ett förslag från som handlar om digitalt stöd för en effektiv kunskapsstyrning. Även om det är uttalat i respektive projekt att samverkan ska ske mellan myndigheter och huvudmän, anser utredningen att sam- verkan här behöver ske ännu närmare. Den föreslagna förstärk- ningen av roll, tillsammans med landstingens natio- nella struktur för kunskapsstyrning, kan utgöra en grund för en effektivare samverkan. Syftet är detsamma, att få ut information till verksamheterna för att öka genomslaget för nationella kunskaps- stöd och därmed ge bättre förutsättningar för jämlik vård. 16.3Utvecklad styrning för kunskapsbaserad och jämlik vård 16.3.1En bred tolkning av kunskapsstöd och kunskapsstyrning Utredningens bedömning: Kunskapsstyrning innebär att ut- veckla, sprida och använda bästa kunskap. Målet är att bästa kun- skap ska finnas tillgänglig och användas i varje patientmöte. I kunskapsstyrningen ingår kunskapsstöd, stöd till uppföljning och analys samt stöd till verksamhetsutveckling och till ledarskapet. Kunskapsstyrningen bidrar till att utveckla ett lärande system. Utredningens användning av begreppen kunskapsstyrning och kunskapsstöd omfattar inte myndigheternas tillämpning av lag som sker med stöd av specialförfattning och som leder till överklagningsbara beslut riktat mot enskild. I en del av slutbetänkandet från Kommittén om hälso- och sjuk- vårdens finansiering och organisation – HSU 2000 – återfinns ett resonemang kring begreppet kunskapsstyrning.5 Där anges att det kan slås fast att kunskap inte kan överföras ”förpackad” för att användas. Man styr alltså inte genom någon form av färdig eller given kunskap som överförs till en mottagare. Däremot kan man påverka mottagaren i dennes kunskapsbildningsprocess. Med be- greppet kunskapsstyrning avses enligt författarna en planerad över- föring av relevant information och systematiska förändringar av verksamhetens villkor så att kunskapsbildningen underlättas. Enligt författarna bör den som önskar att påverka eller styra ha en uppfattning om vad som ska förändras. Styrning genom infor- mation som syftar till kunskapsbildning, vilken resulterar i ett för- ändrat beteende innebär vidare att den styrande kan behöva påverka mottagarens referensramar, och förutsättningarna att tillgodogöra sig information, t.ex. genom överföring av resurser eller föränd- ringar i mottagarens omgivning. I resonemanget anges även att den mottagande organisationen kan behöva tid på sig för att anpassa sig till nya förutsättningar och att utveckla sin organisation så att denna förmår reagera i önskvärd riktning. Utredningen ställer sig bakom detta resonemang och anser att begreppet kunskapsstyrning både måste inkludera tillgängliggöran- det av exempelvis riktlinjer och rekommendationer m.m. samt ett systematiskt arbete på lokal, regional och nationell nivå som bl.a. handlar om huvudmännens sätt att organisera och leda verksam- heten. Det sistnämnda är avgörande för att professionerna ska kunna ta till sig men även kunna generera kunskap. Enligt utredningen finns det dock en tendens att frågan om kun- skapsstyrning koncentreras till satsningar och diskussioner kring framtagandet och tillgängliggörandet av kunskapsstöd. Detta kom- mer till uttryck bl.a. i förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst, där det i 2 § anges att styrningen med kunskap sker genom de icke bindande kunskapsstöd och föreskrifter som syftar till att bidra till att hälso- och sjukvård och socialtjänst bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. 5 SOU 1999:66 God vård på lika villkor – underlag till slutbetänkande, bilaga 6 ”Mot bättre vetande – Statens roll vid kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården”. De övriga komponenter som, enligt utredningen, krävs för en effektiv kunskapsstyrning, exempelvis organisations-, lednings- och implementeringsfrågor, omfattas inte av denna bestämmelse. Görs en mer snäv definition av begreppet kunskapsstyrning, kan det framstå som logiskt att exempelvis bindande riktlinjer skulle göra kunskapsstyrningen än skarpare och effektivare. Tar man hänsyn till alla andra komponenter som krävs för en effektiv kunskapsstyrning, blir det emellertid, enligt utredningen, tydligt att obligatorium och bindande inte är en framkomlig väg för att nå en ökad måluppfyl- lelse. Argumenten utvecklas nedan. 16.3.2Nationella riktlinjer bör vara vägledande, inte bindande Utredningens bedömning är att nationella riktlinjer bör vara väg- ledande, inte obligatoriska eller bindande. Enligt utredningens direktiv ska utredningen utreda förutsättningarna för samt behovet och lämpligheten av att göra nationella riktlinjer inom vården i någon form obligatoriska eller mer bindande. I utred- ningens uppdrag ingår att särskilt beakta nationella riktlinjer, men bedömningen är giltig även för andra riktlinjer. Utredningens bedömning är att nationella riktlinjer bör vara vägledande, inte obligatoriska eller mer bindande. Det är, enligt utredningens mening, andra faktorer än obligatoriska riktlinjer som är betydelsefulla för att nå kunskapsbaserad och jämlik vård. Där- utöver finns det flera andra skäl som talar emot att göra nationella riktlinjer obligatoriska. Ett centralt skäl som talar emot obligatoriska riktlinjer är det fak- tum att patienten inte är standardiserbar. Riktlinjer skrivs på grupp- nivå medan alla bedömningar måste ske utifrån den enskilda indivi- den. Många patienter har flera sjukdomar, medan riktlinjer ofta är diagnosspecifika. Multisjuklighet omöjliggör i princip krav på följ- samhet till riktlinjer för varje enskilt tillstånd. Att införa obligato- riska riktlinjer bidrar vidare till minskad professionell autonomi och riskerar sända en signal om brist på tillit till vårdens professioner. För en stor del av den vård som utförs är evidensen svag eller saknas. Riktlinjer kan aldrig bli heltäckande, och det bedöms orim- ligt att ha obligatoriska riktlinjer endast på vissa delar av vården, mot bakgrund av målsättningen om att nå en jämlik vård. Komplexiteten och det snabba tempot i kunskapsutvecklingen riskerar att göra na- riktlinjer inaktuella, om de inte uppdateras tillräckligt ofta. Riktlinjer är sällan obligatoriska i andra länder. De exempel på obligatoriska riktlinjer som utredningen identifierat innehåller hu- vudsakligen regler kring patientsäkerhet, vilket inte går att jämföra med nationella riktlinjer. Avslutningsvis finns legala skäl som talar emot obligatoriska riktlinjer. Att staten skulle reglera vården genom obligatoriska rikt- linjer är ett ingrepp i självstyret och ologiskt utifrån nuvarande organisation av hälso- och sjukvården samt de principer för styr- ningen av hälso- och sjukvården som varit gällande sedan införan- det av den målinriktade ramlagstiftningen i form av hälso- och sjukvårdslagen. Bindande riktlinjer kan utlösa finansieringsprinci- pen. Det är lämpligt att den som har betalningsansvaret också har rådighet över kunskapsstyrningen. Däremot kan staten med fördel skapa incitament för sjukvårdshuvudmännen att nå ökad nationell enhetlighet genom att villkora specialdestinerade statsbidrag med följsamhet till nationella beslut eller ställningstaganden. En lagstiftning om bindande riktlinjer skulle kräva tydlighet om hur professionerna ska agera inom områden där det saknas riktlin- jer, eller i situationer där ny forskning eller internationella riktlinjer visar att de nationella riktlinjerna i praktiken innebär sämre vård. Detta bedöms lagstiftningstekniskt komplicerat, och kräver en lång rad undantag och dispenser, vilket riskerar urholka effekten när det gäller att åstadkomma en mer kunskapsbaserad och jämlik vård. 16.3.3Förslag om samråd kring vårdens övergripande resultat och framtida inriktning Utredningen föreslår att regeringen och landstingen inrättar ett nära och regelbundet samråd. Inom samrådet bör regeringen och landstingen utifrån en gemensam målbild för hälso- och sjukvårdens utveckling bland annat överenskomma om insatser till följd av identifierade brister vad gäller kunskapsbaserad och jämlik vård. Samrådet förutsätter att landstingen har en nationell samverkansstruktur samt att det finns tillgång till en väl utveck- lad uppföljning. Samrådet förutsätter vidare att landstingen sam- verkar med kommunerna i respektive landsting. Inom ramen för samrådet bör dialoger föras med professionsföreträdare samt företrädare för patienter och brukare. Som beskrivits ovan konstaterar utredningen att lagstiftningen på området är oförändrad och att de grundläggande principerna för ansvarsfördelningen mellan staten och landstingen samt kommu- nerna gäller. I utredningens uppdrag ingår inte att lägga förslag som i grunden ändrar ansvarsfördelningen mellan stat och sjukvårds- huvudmännen. Lagstiftningen ger ett stort handlingsutrymme till sjukvårds- huvudmännen att utforma vården, och staten har ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvården. Utredningen konstaterar att flera utredningar har pekat på behovet av att den statliga styr- ningen blir mer strategisk och mottagarorienterad, att den skapar bättre förutsättningar för professionernas involvering samt att den lyfter patienternas perspektiv. Detta följer även av regeringens in- riktning (prop. 2015/16:1) om statens styrning. För att statens kunskapsstyrning ska kunna bli mer övergri- pande behöver den relatera till landstingen och kommunerna på rätt nivå. Utredningen menar att de grunder som pekades ut i för- arbetena till hälso- och sjukvårdslagen 1983 är goda utgångspunk- ter för en utvecklad kunskapsstyrning. Där föreslås ett nära och regelbundet samråd mellan regeringen och landstingen. Samrådet ska mynna ut i överenskommelser om inriktningen för hur hälso- och sjukvården ska utvecklas. Behovet av stärkt nationell styrning är en genomgående fråga som lyfts i många sammanhang.