sou · H5B348 · 2017-06-01 00:00:00 — Digitaliseringen har inneburit att en mängd nya besluts- och kun- skapsstöd utvecklats för vården. Flera av dessa stöd är framtagna av 18 , och – 2014. Skillnaderna kan också uttryckas på följande sätt: Ett kunskapsstöd kan sägas bestå av en kunskapskälla + gränssnitt. Ett beslutsstöd består av samma kunskapskälla + patientspecifik information + beslutsregler + gränssnitt. kommersiella aktörer och har stor spridning inom vården. Denna utveckling innebär att nya krav ställs på myndigheternas förhåll- ningssätt när det gäller hur man når ut till professionerna med sin kunskap. Det kan vara så att de kommersiella leverantörerna har bättre förutsättningar att ta fram användarvänliga stöd än vad myn- digheterna och huvudmännen har. En sådan utveckling innebär vidare att makten över vilka kun- skapsstöd som används och vilken kunskap som får genomslag, för- skjuts. Att kommersiella aktörer spelar en stor och viktig roll i hälso- och sjukvården är i sig ingenting nytt och också helt nödvändigt för hälso- och sjukvårdens utveckling. Marknaden för journalsystem och medicintekniska produkter domineras helt av kommersiella aktörer. Däremot spelar offentliga aktörer en viktig roll i den anpassning som krävs för att kunna möta vårdens behov. Exempelvis vad gäller val av journalsystem som kan integreras med andra system. De enkäter som utredningen har genomfört, visar också tydligt att professionerna ofta föredrar stöd framtagna av kommersiella leverantörer, bl.a. på grund av användarvänligheten. De moderna journalsystemen har också beslutsstöd inbyggda. Även denna mark- nad domineras av kommersiella aktörer. Digitaliseringen har också inneburit att kunskapsstöd framtagna av utländska leverantörer har fått ett brett genomslag. Här handlar det om rekommendationer som kan ha sitt ursprung i andra typer av hälso- och sjukvårds- system, vilket också kan utmana huvudmännens planering och arbete med behandlingsrekommendationer. Det är viktigt att beslutsstöd bygger på valid kunskap som vårdper- sonal och patienter kan lita på. Det finns fastslagna principer för hur offentligt framtagen information ska tillgängliggöras, och därmed kunna vidareutnyttjas exempelvis i beslutsstöd. Principerna finns bl.a. i regeringens e-delegations riktlinjer och i enlighet med principen ”öppna data”.19,20 Om offentligt framtagna och finansierade kunskaps- källor kan göras tillgängliga för vården, myndigheter, journalsystem- tillverkare, fristående kommersiella aktörer med flera på ett standardi- serat och strukturerat sätt skulle detta vara en stark stimulans för Vidareutnyttjande av offentlig information. En vägledning för myndigheter. /download/18.430f8b0b145ac911ed643836/1399451140249/Juridisk-vägledning-e- delegationen.pdf. Vidareutnyttjande av information. Om PSI och öppna data. dessa aktörer att utveckla beslutsstöd baserade på dessa kunskaps- källor direkt. Detta gör det möjligt för utvecklare av beslutsstöd att använda offentliga rekommendationer i form av behandlingsalgorit- mer med standardiserad nomenklatur och informationsstruktur till- sammans med offentligt förvaltade kunskapskällor och kunskapsstöd vid utveckling av beslutsstöd. I betänkandet redogörs för flera olika initiativ både när det gäller kunskapsstöd och mer avancerade beslutsstöd. Kartläggningen visar också att stöd inte tillgängliggörs på ett systematiskt sätt. tar ett landsting ett principbeslut om att tillgängliggöra ett beslutsstöd, ibland fattas beslutet på kliniknivå. Lösningar framtagna i ett lands- ting, som Janus-info, kan få nationell spridning som det finns väl fungerande lösningar som bara är lokala. 15.7Betydelsen av ekonomiska resurser Ett grundantagande som utredningen arbetar utifrån är att vården kan bli mer jämlik och uppnå en högre kvalitet om evidens och beprövad erfarenhet präglar vårdmötet. Ett problem som kräver andra lösningar utgörs av att nya behandlingar medför nya kostna- der, vilket kan stå i vägen för införandet oavsett hur väl riggat syste- met är i övrigt för att senaste och bästa kunskap ska kunna finnas närvarande i vårdmötet. Kunskapen i sig tar oss inte hela vägen om behandlingen ifråga kostar så mycket att huvudmännen inte kan hantera kostnaden. Den medicinska utvecklingen går framåt i snabb hastighet och nya läkemedel och behandlingar medför ofta högre kostnader. Det finns potentiella samhällsekonomiska vinster att göra om kostnadseffektiviteten av nya behandlingar utvärderas och om de därefter både införs och utmönstras under ordnade former. Med den snabba utveckling som sker på det medicinska området är denna aspekt viktig att ha med när vi arbetar för att evidens och kunskap ska nå fram till vårdmötet. Frågan är inte ny. Staten subventionerar vissa läkemedel för att alla ska ha tillgång till effektiva behandlingar. Innan ett läkemedel subventioneras genomgår det hälsoekonomisk utvärdering för att effekten ska värderas gentemot kostnaden och alternativa behand- lingar. Inom ramen för den nationella processen Ordnat införande av nya läkemedel (Ordnat införande) samarbetar alla landsting, flera statliga myndigheter och läkemedelsföretag för att uppnå en jämlik, kostnadseffektiv och ändamålsenlig användning av nya läkemedel. Den nationella ordnat-införandeprocessen inleds med så kallad hori- sontspaning på nya läkemedel och indikationer. Målet med horisont- spaningen är att ge landstingen bättre framförhållning i arbetet med att förbereda vården för introduktion av nya läkemedel. Områdets relevans tycks bli mer och mer tydlig och arbetssättet sprider sig. Dessa metoder har delvis kunnat utvecklas inom just läkemedel tack vare att det finns goda möjligheter till uppföljning på området. Det har också varit angeläget eftersom nya innovativa läkemedel ofta har ett högt pris. Liknande processer för ordnat införande har spridits till klinikläkemedel och för medicintekniska produkter är de under utveckling. När nya behandlingsalternativ införs finns ofta gamla arbetssätt som ska utmönstras. Med en begränsad budget för sjukvård måste mindre effektiva rutiner mönstras ut för att ge plats åt bättre alter- nativ. Även här spelar möjligheten till uppföljning en viktig roll då nyare metoders effektivitet kan bekräftas jämfört med gamla. Det är lätt att anta att utmönstring av gamla arbetssätt ska ske av sig själv, men utvärdering visar att så inte är fallet. Exempelvis ger Social- styrelsens nationella riktlinjer både rekommendationer om vad som bör göras och vad som inte bör göras alls, så kallat ”icke-göra”, men utvärdering av riktlinjernas genomslag visar att ”icke-göra” fortsätter att göras. Utmönstring av behandlingar eller metoder under ordnade former är viktigt inte minst därför att människor kan ha svårt att förändra vanor och rutiner. Det är därför viktigt att fokusera på vad som ska göras i stället, när en etablerad metod ska mönstras ut. Även vissa ersättningssystem har effekten att utförande av en viss behandling belönas jämfört med att en annan utförs. Staten har till- sammans med SKL arbetat med prestationsbaserad ersättning i flera olika satsningar vilket har gett kraftfulla effekter men med risken att oväntade sidoeffekter uppstår eller att beteenden förändras på ett oönskat sätt. Med de snabba framsteg som görs inom hälso- och sjukvården är det tydligt att införande och utmönstring av behandlingar är och kommer fortsätta vara en mycket viktig fråga. Olika system för att göra detta under ordnade former kan ge lärdomar för att göra pro- cesserna mer kostnadseffektiva. Om vi vill att senaste och bästa kun- skap ska prägla varje vårdmöte kommer detta vara en nyckelfråga. Utredningens direktiv grundar sig på en tydlig politisk ambition att ska ha en jämlik vård och antagandet att de nationella kun- skapsstöden inte har det genomslag man skulle kunna önska sig. Direktivet bygger också på antagandet att nationella kunskapsstöd, om de används, kan bidra till att vården blir mer jämlik genom att den i större utsträckning baseras på en gemensam kunskapsbas. Utredningen delar dessa antaganden och har också kunnat konsta- tera att genomslaget av de nationella kunskapsstöden är otillräckligt, och kanske framför allt varierande. har lösningen på ett identifierat problem varit att ta fram ett nytt kunskapsstöd. Hur kunskapsstödet i praktiken ska leda till en lösning på problemet eller vems behov kunskapsstödet fyller har inte varit lika prioriterat att överväga. En annan lösning på ett identi- fierat problem kan vara att ingå en överenskommelse mellan reger- ingen och SKL eller att ge ett uppdrag till en myndighet. Detta har resulterat i ett antal separata överenskommelser och ett stort antal spridda regeringsuppdrag till olika myndigheter, som samtliga har inslag av kunskapsstyrningsaktiviteter. Utredningen ser att den statliga kunskapsstyrningen framöver behöver bli mer övergripande och utgå från statens övergripande ansvar. Detaljstyrningen behöver minska och myndigheterna bör stödja med de specifika underlag som den landstingsgemensamma strukturen för kunskapsstyrning uttrycker behov av. I detta ser ut- redningen stora likheter med det framgångsrika samarbetet som bedrivs inom cancerområdet och RCC. En central uppgift för staten bör vara att följa upp om vården är kunskapsbaserad och jämlik över landet. Utredningen anser att en bra grund för detta finns i arbetet med Öppna Jämförelser (ÖJ). Utredningen bedömer dock att den nationella uppföljningen i ÖJ inte alltid har förmått att identifiera vad som är verkliga skillnader i vårdkvalitet. Det som har sett ut som skillnader i vårdkvalitet har i själva verket kunnat bero på att man haft tillgång till ett för litet patientunderlag i vissa landsting, att sammanställningarna har saknat bakgrundsvariabler eller på att patientsammansättningen skiljt sig åt. En viss variation kan också vara önskvärd och bero på nödvändig individanpassning av vården. Det är viktigt att den nationella upp- följningen förmår kontrollera för den typen av omständigheter så att presenterade skillnader faktiskt också är verkliga skillnader. Upp- följningen behöver också ta ytterligare steg för att få en bild av om det finns acceptabla förklaringsfaktorer till identifierade skillnader. Avslutningsvis behöver uppföljningen leda till att reella förbätt- ringsåtgärder i vården vidtas och att goda exempel sprids. 16 Överväganden och förslag I detta kapitel presenterar utredningen sina överväganden och för- slag. Inledningsvis berörs frågan om ansvarsfördelningen mellan staten och huvudmännen. Utgångspunkterna för utredningens förslag beskrivs. Därefter följer förslag om förutsättningarna för professioner och patienter samt förslag om utvecklad styrning för kunskapsbaserad och jämlik vård. Förslagen omfattar bland annat en förtydligad skyldighet för landsting och kommuner att sam- verka om nationell kunskapsstyrning samt förslag om inrättandet av vårdkommittéer. En nationell kunskapstjänst för effektiva digi- tala kunskapsstöd föreslås. Därefter presenteras förslag som syftar till att uppnå en mer effektiv myndighetsstyrning. Kapitlet avslutas med förslag gällande genomförande samt en redovisning av eko- nomiska konsekvenser. 16.1Ansvarsfördelning mellan stat och sjukvårdshuvudmän 16.1.1Grunder för den statliga styrningen Vid tillkomsten av hälso- och sjukvårdslagen 1983 angavs behovet av en process för statlig planering och samordning mellan stat och landsting. För att genomföra samordningen föreslogs ett nära och kontinuerligt samråd i planerings- och samordningsfrågor mellan regeringen och landstingen. För att nå effekt angavs att det krävs ett systematiskt långsiktigt handlande som bygger på tillförlitliga beslutsunderlag som bl.a. tagits fram med stöd av en enhetlig och samordnad statistik. Därutöver framhölls vikten av ett nära och kontinuerligt samråd med professionerna. Utredningens bedömning är att grunderna för den statliga styr- ningen av vården som beskrevs i förarbetena till hälso- och sjuk- vårdslagen 1983 är goda utgångspunkter för en utvecklad kun- skapsstyrning. Av 3 kap. 1 § i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) följer att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vidare följer av 5 kap. 1 § att hälso- och sjuk- vårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär bl.a. att vården ska vara av god kvalitet och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Detta är några av de övergripande mål som sjukvårdens huvudmän, dvs. främst landstingen och kommunerna, har att nå. De övergripande målen för hälso- och sjukvården har, mer eller mindre ordagrant, varit gällande sedan den ursprungliga hälso- och sjukvårdslagen trädde i kraft . Den hälso- och sjukvårdslag som började gälla 1983 innebar att en detaljerad sjukvårdslagstiftning ersattes av en målinriktad ram- lag. Genom hälso- och sjukvårdslagen gavs ett stort utrymme för landstingen att utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar, som den nya lagen syftade till att stärka patienternas ställning i hälso- och sjukvården. I propositionen som låg till grund för den nya lagen (prop. 1981/82:97 s. 2) framhölls att staten har ansvaret för den centrala och övergripande planeringen och samordningen av hälso- och sjukvården. Landstingens skyldig- het att samordna sin verksamhet med kommuner, andra vårdgivare samt närliggande landsting i syfte att åstadkomma ett samlat och rationellt utbud av vård, framhölls också. Den grundläggande ansvarsfördelningen mellan staten och lands- tingen avseende utförandet av vården, gäller än . Visserligen har flera justeringar gjorts av HSL tillkomst 1983, men grundprinciperna för ansvarsfördelningen är desamma. Utöver juste- ringarna i HSL har kommunernas roll som sjukvårdshuvudmän vuxit, regeringens styrning av myndigheterna har ändrats och olika överenskommelser mellan regeringen och Kommuner och Landsting (SKL) tecknats, i syfte att påverka utvecklingen av hälso- och sjukvården. Dessa initiativ har dock inte förändrat den grund- läggande ansvarsfördelningen mellan staten och huvudmännen. En ändring av den grundläggande ansvarsfördelningen mellan staten och huvudmännen hade krävt väsentliga förändringar av kommunallagen, liksom annan relevant lagstiftning. I utredningens uppdrag ingår inte att lägga förslag som i grunden ändrar ansvarsfördelningen mellan stat och huvudmännen. Utgångs- punkten för utredningens förslag är därför de grundläggande prin- ciper som har gällt . Samråd mellan stat och landsting Vid tillkomsten av hälso- och sjukvårdslagen 1983 var en av grund- bultarna en process för statlig planering och samordning mellan stat och landsting. I propositionen framhölls att det fanns ett behov av övergripande planering och samordning på central nivå av utveck- lingen inom hälso- och sjukvårdssektorn men också att det var ut- omordentligt viktigt med tillgång till ett tillförlitligt beslutsunderlag vid behandling av sådana frågor (prop. 1981/82:97 s. 98 f.). Bl.a. framhölls vikten av en enhetlig och samordnad hälso- och sjukvårds- statistik, som skulle kunna användas såväl för landstingens planering som för centrala bedömningar och överväganden. För att kunna genomföra samordningen föreslogs ett nära och kontinuerligt samråd i planerings- och samordningsfrågor mellan regeringen och landstingen. Ett upplägg som föreslogs var att sta- ten utarbetade förslag till ramar för hälso- och sjukvårdens utveck- ling som kunde uttryckas i olika alternativ, bl.a. grundade i den samhällsekonomiska utvecklingen och målen för hälso- och sjuk- vården och de övergripande prioriteringarna. Samrådet borde där- efter syfta till en överenskommelse som skulle kunna utgöra ut- gångspunkt för landstingens långsiktiga planering. Enligt proposi- tionen skulle en sådan planering och samordning på central nivå kunna stimulera landstingen och staten till ett mer systematiskt långsiktigt handlande utan att någon principiell förändring av an- svarsfördelningen gjordes. Utredningen anser att flera av de grundkomponenter för en effek- tiv styrning av vården som lyfts fram i prop. 1981/82:97 kan appli- ceras på de diskussioner kring styrning av vården som diskuteras , inte minst vad avser kunskapsstyrningen. För att nå effekt anges i propositionen att det krävs ett systematiskt långsiktigt hand- lande som bygger på tillförlitliga beslutsunderlag som bl.a. tagits fram med stöd av en enhetlig och samordnad statistik. Därutöver framhålls ett nära och kontinuerligt samråd med professionerna. 16.1.2Andra utredningars bedömningar kring statens styrning HSU 2000 ansåg att utvecklingen av vården borde ske med lång- siktighet och bred medverkan av berörd personal. Personalen måste ha tid för reflektion för att utveckla sin kompetens. Ett utökat samarbete mellan huvudmännen ansågs vara avgörande. Statens roll blir att sätta upp mål, följa och att värdera att ut- vecklingen sker i enlighet med dessa. Av vikt är att staten följer vårdens utveckling på det nationella planet och innefattar olika aktörers, främst patienters, perspektiv. ansåg att den statliga styrningen borde ren- odlas mot normering, och att antalet styrformer därför borde begränsas, särskilt styrformer med oklar status. Staten skulle ges ett tydligare ansvar för nationell uppföljning och utvärdering. Ett ramverk skulle inrättas där bl.a. myndigheternas arbete sam- ordnades för att öka tydlighet gentemot kommuner och lands- ting. Statskontoret lyfter att hälso- och sjukvården är svår för staten att styra genom detaljerad reglering eftersom det är svårt för staten att i detalj formulera innehållet i regleringen. Statskon- toret anger även att den statliga styrningen behöver ha ett mot- tagarperspektiv, dvs. att styrningen analyseras utifrån hur kom- muner och landstingen uppfattar statens styrning. konstaterar att regeringens arbete med att minska detaljstyrningen på vårdområdet går långsamt och att Social- styrelsen har fått en mer undanskymd roll. Efter det att hälso- och sjukvårdslagen trädde i kraft har det genomförts flera utredningar som handlat om hur hälso- och sjuk- vården bäst bör styras och organiseras. Utredningarna har på olika sätt berört frågor om kunskapsstyrning, även om det begreppet inte alltid har använts. Utredningen är medveten om att det finns många initiativ och insatser, men väljer att lyfta fram slutbetänkandet God vård på lika villkor (SOU 1999:66) som lades fram av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) samt slutbetänkande Hållbar sam- hällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10). Betänkan- dena får anses ge en bild av tillståndet i vården och en bild av situationen . I båda dessa utred- ningar återfinns några av de grundprinciper som beskrivs i proposi- tionen till hälso- och sjukvårdslagen 1983. Återkommande frågor är renodlingen av statens roll, långsiktighet i satsningar som görs, samt vikten av verktyg för att följa utvecklingen av vården. Den allt vikti- gare roll som patienterna fyller och deras delaktighet, lyfts också. Avslutningsvis redogörs för iakttagelser från Statskontoret (2016) och (2017). Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation tillsattes den parlamentariska kommittén Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000). Kommittén hade dels i uppdrag att analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram , dels överväga hur hälso- och sjukvården borde finansieras och organiseras på den övergripande samhällsnivån. I slutbetänkandet , God vård på lika villkor (SOU 1999:66), konstateras att ett stort antal refor- mer och organisationsförändringar hade genomförts under 1990- talet, såväl nationellt som hos sjukvårdshuvudmännen. Att så många förändringar hade gjorts , och på olika plan, innebar enligt kommittén att det varit svårt att skilja de olika förändringarnas effekter från varandra. Inte minst utvärderingarna av de olika reformerna och styrmodellerna ansågs påvisa detta. En- ligt kommittén hade det också funnits svårigheter i samarbetet mellan de olika sjukvårdshuvudmännen. Kommittén konstaterade dock att en positiv utveckling hade va- rit att patientperspektivet hade stärkts . Patientens valfrihet och rätt till god service och delaktighet i vården osv. hade enligt kommittén varit motiv för flera förändringar både i samband med reformerna och även på annat sätt. Enligt kommittén kunde man tala om en förändrad värdering från vårdens sida. konstaterade att de anhörigas situation och medverkan betonats på liknande sätt. Kommittén ansåg att utvecklingen av vården borde ske med långsiktighet och bred medverkan av berörd personal. Personalen måste ha tid för reflektion för att utveckla sin kompetens. Enligt kommittén borde utvecklingen av vården framöver ske med en långsiktig strategi och med en bred medverkan och delaktighet av vårdens alla personalkategorier. Om organisation och arbetsme- toder hindrar att nya medicinska rön kan tas tillvara och praktiskt omsättas på ett effektivt sätt så krävs att förändringar genomförs för att undanröja sådana hinder. Kommittén menade vidare att för- ändringar behöver förankras hos medborgarna. Enligt kommittén borde de stora landsövergripande reformerna inom vårdens område följas av olika, lokalt anpassade, modeller för organisering av hälso- och sjukvård. Ett utökat samarbete mellan de olika huvudmännen samt mellan vårdgivare ansågs vara avgörande för att hälso- och sjukvården ska vara effektiv och ha möjlighet att se patienters och medborgares hela situation, både vad gäller hälsa och sjukdom. Avslutningsvis konstaterade kommittén att statens roll blir att sätta upp mål, följa och att värdera att utvecklingen sker i enlighet med dessa. Kommittén framhöll särskilt att det var viktigt att sta- ten kontinuerligt följer vårdens utveckling på det nationella planet, och att denna innefattar olika aktörers, framför allt patienters, per- spektiv. Det ansågs också angeläget att detta genomfördes av före- trädare för olika forskningsämnen och traditioner samt att resulta- ten återfördes till verksamheten. hade i uppdrag att analysera samhällsorganisa- tionen och bedöma om det krävdes förändringar av uppgiftsfördel- ning och struktur för att klara de utmaningar som de offentliga verksamheterna kommer att ställas inför. Frågor rö- rande hälso- och sjukvårdens organisation utgjorde en stor del av utredningens förslag. I slutbetänkandet Hållbar samhällsorganisa- tion med utvecklingskraft (SOU 2007:10) var en av utgångspunk- terna att landstingens uppgifter inom hälso- och sjukvården skulle övertas av väsentligt färre och mer jämnstora regionkommuner. Bortsett från denna grundläggande förändring ansågs att den statliga styrningen av hälso- och sjukvården borde renodlas mot normering. ansåg därför att antalet styrformer borde begränsas och särskilt styrformer med oklar status. Styr- ningen borde enligt dessutom inriktas mer på medborgarens rätt till likvärdig hälso- och sjukvård. ansåg att kunskapsstyrningen av hälso- och sjukvården borde stärkas genom inrättandet av ett ramverk där bl.a. myndigheternas arbete med kunskapsutveckling och kunskapsför- medling samordnades för att öka tydligheten gentemot kommuner och landsting. föreslog också att Regionala kun- skapscentrum, reglerade i hälso- och sjukvårdslagen, skulle skapas. Dessa skulle svara för kunskapsbildning och kunskapsspridning och samspela med den nationella nivån. En viktig komponent var vidare att staten gavs ett tydligare ansvar för nationell uppföljning och ut- värdering. ansåg att patienternas ställning borde lyftas ytterligare, bl.a. genom skapandet av en särskild patientlag. Enligt borde den statliga styrningen inne- bära att huvudmännen ges ett väldefinierat ansvar, som även ger dem handlingsfrihet, vilket enligt skulle främja samverkan mellan hälso- och sjukvården och andra aktörer, som skola och socialtjänst. Statskontorets rapporter om statlig styrning 2016