sou · H5B392 · 2017-11-28 00:00:00 — I kapitel 7 redogjorde vi för en del av det som är känt om transper- soners psykiska hälsa. I kapitel 4 finns en kortare redogörelse för folkhälsopolitiken utifrån ett transperspektiv. Här lämnar vi våra förslag till förbättringar. 14.3.1Kunskapshöjande insatser och ett mer riktat arbete Förslag: ges i uppdrag att genomföra kun- skapshöjande insatser riktade mot personer med strategiskt ansvar för folkhälsoarbete. ges i uppdrag att fokusera på trans- personers utsatthet och särskilda behov i sitt arbete med suicid- prevention. Detta ska bland annat ske genom att det inrättade anslaget på området för stöd till civila samhällets orga- nisationer permanentas och höjs. ges i uppdrag att kartlägga förekomst- en av ätstörningar bland transpersoner i samt ta fram förslag på möjliga åtgärder och identifiera utvecklingsbehov. ges i uppdrag att ta fram ny kunskap samt utveckla ett stödmaterial om hbtq-personer och ANDT- problematik. Stöd till peer-to-peer-insatser och metodutveckling ska tillgängliggöras i syfte att möjliggöra för mindre organisa- tioner som representerar särskilt utsatta grupper att söka bidrag. Den befintliga ANDT-strategin ska uppdateras på så sätt att det finns tydliga förslag kring hur särskilt utsatta grupper ska nås. I överenskommelsen för psykisk hälsa mellan staten och SKL skrivs in att kommunerna i sina länsvisa handlingsplaner ska redo- göra för hur de planerar att arbeta med att främja den psykiska hälsan och förebygga psykisk ohälsa hos transpersoner. Som framgår av redogörelsen i kapitel 4 är folkhälsopolitiken bred och omfattar en hel del politikområden. I diskussionen om det folk- hälsopolitiska ramverket och folkhälsopolitikens elva målområden har vi visat på hur transpersoners utsatthet kan inkluderas inom varje målområde. Det är utredningens slutsats att samtliga målområden kan an- vändas i syfte att förbättra transpersoners folkhälsa, men vi kon- staterar att en stor utmaning är just folkhälsopolitikens bredd och övergripande ansatser som leder till att särskilda insatser som riktar sig mot mindre grupper riskerar att falla bort. Utredningen instämmer därför med Kommissionen för jämlik hälsa som i sitt slutbetänkande (SOU 2017:47) påpekar att det folk- hälsopolitiska ramverket skulle behöva reformeras och ansvarsför- delningen mellan de olika aktörerna förtydligas så att mindre grupper med särskilda behov inte faller mellan stolarna. Det är utanför ut- redningens mandat att föreslå förändringar i det folkhälsopolitiska ramverket, men vi vill ändå poängtera att det kan vara både lämpligt och positivt för folkhälsoarbetet om de reformförslag (till exempel en folkhälsolag) som till exempel Kommissionen för jämlik hälsa har föreslagit genomförs. Utredningen menar också att det är beklagligt att det i arbetet med att genomföra Agenda 2030 inte finns tydliga insatser för hur avser arbeta för att nå agendamålet om att ”säkerställa hälso- samma liv och främja välbefinnande för alla i alla åldrar”. Ett argument för varför målet inte finns med som ett prioriterat område för agenda-åtaganden kan vara att regeringen menar att det redan arbetas med målet. Problemet är dock att, som vi diskuterar ovan, att det folkhälsopolitiska ramverket skulle behöva reformeras i syfte att nå mindre och särskilt utsatta grupper. En sådan refor- mering kunde gjorts i samband med implementering av Agenda 2030-målen. Folkhälsopolitiken och implementeringen av Agenda 2030 präg- las av ett klassiskt dilemma mellan att å ena sidan nå ut brett genom övergripande mål och insatser och att å andra sidan rikta insatser mot mindre grupper där behoven är som störst. Ofta framställs det som att det finns ett motsatsförhållande mellan breda övergripande insatser och riktade insatser. Utredningen menar att detta inte borde behöva vara fallet, men att detta kräver en annan sorts styrning. Ett exempel på detta kan vara de argument utredningen framför om den nationella ANDT-strategin i kapitel 7. Där argumenterar vi för att en konsekvens av strategins generella skrivningar och över- gripande ansatser leder till att bidragsgivningen bara riktar sig mot större organisationer som har verksamhet som omfattar breda delar av befolkningen, och därigenom faller mindre grupper utanför och inga insatser genomförs. Detta behöver enligt utredningen förändras. Utredningens direktiv på området psykisk hälsa innehöll flera olika uppdrag, som alla kan sägas utgå ifrån en analys av ett behov av mer riktade insatser mot gruppen transpersoner. Utredningen skulle i korthet identifiera hur insatser för att öka den psykiska hälsan i allmänhet, suicidpreventiva insatser och ANDT-arbetet kan få ett tydligare transperspektiv. Utredningen lägger av dessa skäl fram flera detaljerade förslag, som enligt vår uppfattning svarar mot direktivens specifika frågor. Vi föreslår bland annat att ges i uppdrag att genomföra en kunskapshöjande insats riktad mot personer med stra- tegiskt ansvar för folkhälsoarbete om transpersoners och personer med intersexvariations särskilda situation. I gruppen ingår personer med sådant ansvar inom stat, kommun, landsting och civilsamhälle, som bland annat tjänstepersoner med ansvar för suicidprevention, ANDT-handläggare på Länsstyrelserna och ANDT-samordnare på kommuner. Utredningen har noterat att varken den nationella suicidhand- lingsplanen (2016a) eller ANDT-strategin (skr. 2015/16:86) har något transperspektiv, eller hbtqi-perspektiv generellt. Vi har tolkat vårt uppdrag på detta område som att det delvis går ut på att kompensera för denna brist och vi föreslår därför att ges specifika uppdrag just i syfte att nå gruppen transpersoner. På vissa områden, som när det gäller utsatt- heten för psykisk ohälsa och risk för suicid, finns redan en hel del kunskap om just transpersoners utsatthet, på andra områden, som när det gäller missbruk, är kunskapen mindre. Det viktiga, menar utredningen, är att de åtgärder som vidtas är riktade mot rätt grupper och baseras på kunskap om utsatthet. arbetar med att regelbundet följa hälsan i gruppen transpersoner. Utredningen vill lyfta vikten av att på olika sätt i arbetet med suicidprevention fokusera på transpersoners situa- tion. Bland annat finns ett behov av att få fram ny kunskap om vilka minoritetsstressorer eller andra stressorer som särskilt påverkar trans- personers psykiska välbefinnande samt huruvida några av stressor- erna kan leda till självmordsförsök eller tankar om självmord inom målgruppen. Den nya kunskapen skulle bland annat kunna leda till att ett kunskapsstöd utvecklas, eller någon annan form av metod- stödmaterial för arbetet med suicidprevention och förbättrad psy- kisk hälsa. En sammanställning med goda exempel från till exempel kommuners arbete kan också ingå. När arbetet med att ta fram en ny ANDT-strategi påbörjas menar utredningen att särskilt utsatta grupper ska lyftas och inklu- deras som grupper dit riktade insatser behövs i det förebyggande arbetet. I väntan på en ny strategi är det utredningens mening att ett stödmaterial behövs. Detta ska rikta sig till aktörer som jobbar med förebyggande insatser och aktörer som jobbar med stöd och behandling av personer med risk- eller missbruksproblematik. På grund av bristen på transperspektiv, eller hbtqi-perspektiv, i gällande styrdokument, menar vi också att möjligheterna för civila samhället att göra insatser på området borde stärkas. Det är också tydligt att regeringen värderar civilsamhällets insatser på området, då anslag utlystes (S2017/05586/FS (delvis)) för just civila samhällets insatser på området suicidprevention riktad mot trans- personer. Det är utredningens uppfattning att sådana satsningar ska permanentas och också utlysas med längre framförhållning för att möjliggöra så effektiv och hållbar användning av resurserna som möjligt. Som framkommit i kapitlet om transpersoners psykiska hälsa finns anledning att uppmärksamma situationen med ätstörningar i gruppen. En alternativ eller kompletterande åtgärd till uppdraget till kan vara att projektbidrag görs tillgäng- ligt för organisationer för metodutveckling och projektverksamhet som syftar till att motverka ätstörningsproblematik bland transper- soner. Det är utredningens bedömning att det är nödvändigt med ett stärkt stöd från statligt håll för att förbättra arbetet med att för- bättra den psykiska hälsan. Som vi föreslog i avsnitt 14.1.1 ovan menar utredningen att den nya ska vara ett stöd i kommuners arbete med att ta fram handlingsplaner på området och detta skulle vara bra även på detta område. Vi menar också att utbildningar av centrala aktörer är nödvändigt. SKL har en viktig roll att fylla i arbetet med att förbättra den psykiska hälsan. I syfte att säkerställa att ett transperspektiv finns med i arbetet i kommuner och landsting, menar utredningen att detta ska skrivas in i överenskommelsen om arbetet med psykisk hälsa mellan staten och SKL. I överenskommelsen finns redan skrivningar om olika variabler som kan påverka den psykiska hälsan inom olika grupper. Utredningen anser att liknande skrivningar kan göras och spetsas till i syfte att säkerställa en inkludering av transpersoner i arbetet. 14.4Bemötande inom hälso- och sjukvård samt social omsorg I kapitel 8 i detta betänkande redogjorde vi för erfarenheter av be- mötande inom hälso- och sjukvård, samt olika aktörer inom social omsorg. Baserat på detta lämnar vi här förslag till förbättringar på området. 14.4.1Ökad kunskap om en tryggare vård Förslag: ges i uppdrag att göra en förstudie om vilka utbildningsinsatser för befintlig vårdpersonal som behövs. ges i uppdrag att kartlägga om de journal- system som används i för graviditetsrelaterad vård, för- lossningsvård och fosterövervakning är anpassade för individer med manligt personnummer. Landsting och regioner bör säkerställa att journalsystem som köps in inte har spärrar mot vissa personnummer. och ges i uppdrag att uppdatera Vägledning för elevhälsan med kunskap om unga transpersoners levnadsvillkor. I sitt slutbetänkande Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – Förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa (SOU 2017:47) föreslår Kommissionen för jämlik hälsa att rege- ringen bör utveckla de nationella målen i grund- och specialistut- bildningen samt fortbildning för vårdens professioner med tydli- gare kriterier för bemötandefrågor. I betänkandet påpekar kom- missionen att kvaliteten i vårdmötet är av stor vikt för en jämlik vård. Det är i vårdmötet som läkaren ska förstå patientens problem, sätta rätt diagnos och i samråd med patienten erbjuda adekvat vård. Patienten ska i sin tur förstå vad som sägs och känna sig delaktig vilket ökar förutsättningarna för en följsamhet till överenskommen behandling och ett lyckosamt medicinskt resultat. I vårdmötet är det viktigt att kunna stödja patientens tilltro till sin egen förmåga att hantera sin situation, tillit till andra och tillgång till socialt stöd och nätverk. Dessa psykosociala faktorer är grundläggande för att patienten ska kunna vara en aktiv samarbetspartner i sin vård och omsorg. Hälso- och sjukvården är, menar Kommissionen för jämlik hälsa, anpassad efter hur vi förväntar oss att andra människor fungerar. Problemet är att förväntningarna grundar sig på en norm som inte stämmer med verkligheten. Därför är det viktigt att vårdpersonal i mötet med patienten reflekterar över hur den egna positionen och normer påverkar agerandet. Kärnan är att fundera över vad det är vi förmedlar, medvetet eller omedvetet, och utifrån detta utveckla ett beteende som utgår från ett icke-diskriminerande förhållningssätt (SOU 2017:47). Vi delar kommissionens bedömning. Det är viktigt att vård- personal får verktyg att kunna ge ett bemötande fritt från diskrimi- nering. Frågan om att ge transpersoner och personer med intersex- variationer adekvat vård handlar dock inte uteslutande om bemö- tande utan också om kunskap om de särskilda villkor som individer i dessa grupper lever med. En del i att utveckla de nationella målen i utbildningarna måste därför vara att kunskap om transpersoner och personer med intersexvariation görs till en obligatorisk del av ut- bildningen. Ett förslag om detta presenteras i avsnittet 14.1. Utredningen anser att det även finns ett behov av att höja kun- skapen om levnadsvillkor för transpersoner och personer med in- tersexvariation inom den befintliga hälso- och sjukvården. För att åstadkomma detta förslår utredningen att får i upp- drag att göra en förstudie om vilka utbildningsinsatser som behöver genomföras. I arbetet med detta betänkande har vi kunnat konsta- tera att det förvisso behövs en kunskapshöjning i hela vårdkedjan, men att vissa grupper av vård- och omsorgspersonal bör prioriteras. Det gäller personal inom allmän vård (vårdcentraler), akutsjukvår- den, vuxenpsykiatrin, barn- och ungdomspsykiatrin, LSS-verksam- heter, äldreomsorg, mödravård, barnavård, förlossningsvård, samt verksamma gynekologer, androloger och endokrinologer och an- ställda på BUP. är den myndighet som är bäst läm- pad att komma med förslag kring vilken typ av utbildningsinsatser respektive yrkesgrupp behöver, vilken typ av utbildningsmaterial som är bäst lämpat samt vem som bör genomföra dessa. Detta bör ingå i deras uppdrag, liksom att föreslå hur utbildningsinsatserna kan följas upp och utvärderas. Det är önskvärt att uppdraget även inkluderar att föreslå utbildningsinsatser till anställda vid patient- nämnden. Utredningen konstaterar att gravida personer med manligt per- sonnummer och deras barn riskerar att utsättas för allvarliga risker inom vården om inte befintliga journalsystem som utestänger dem från att kunna kodas som gravida ändras. Därför vill vi att reger- ingen uppdrar åt att kartlägga om de journalsystem som används inom graviditetsrelaterad vård är anpassade för indivi- der med manligt personnummer. Utredningen menar också att det är rimligt att nya journal- system som tas fram redan från början ska vara möjliga att använda för alla personnummer. Vi vill därför uppmana landsting och re- gioner att beakta denna aspekt i framtida upphandlingar av journal- system. I utredningens direktiv, liksom i kapitel 8 i detta betänkande, kon- stateras att många unga transpersoner upplever ett otillfredsställande bemötande hos skol- och vårdpersonal. Mot den bakgrunden är det relevant att utredningen belyser vikten av ett bra bemötande inom relaterade hälsofrämjande verksamheter, till exempel elevhälsan. Under sitt arbete har utredningen kunnat identifiera elevhälsan som en särskilt viktig yrkesgrupp, som både kan stödja och stärka enskilda elever men även stödja annan skolpersonal i arbetet med att synlig- göra hbtq-frågor på skolan. Mot den bakgrunden föreslår vi att och ges i uppdrag att uppdatera materialet Vägledning för elevhälsan. Det är vår bedömning att materialet bör omarbetas så att det genomsyras av ett intersektionellt perspektiv samt att kunskap om unga transpersoners särskilda villkor lyfts in i materialet. Det ingick också i utredningens uppdrag att föreslå insatser för att förbättra transpersoners förutsättningar att tryggt kunna delta i olika typer av fritidsaktiviteter, samt föreslå åtgärder för att för- bättra transpersoners möjligheter att delta i träning och idrott. Vi redogjorde för våra resultat i kapitel 9. Våra förslag är inriktade på egenorganisering och trygga mötesplatser, samt tillgång till träning och idrott. 14.5.1Tryggare mötesplatser och stärkt egenorganisering Förslag: MUCF ges i uppdrag att fördela projektstöd till aktö- rer som möjliggör mötesplatser och verksamheter för transper- soner och personer med intersexvariationer samt möjlighet till organisering för anhöriga till dessa. Statsbidraget till hbtq-organisationer bör höjas. MUCF ges i uppdrag att kartlägga hur transpersoner upplever sina möjligheter att vara delaktiga i civilsamhället. MUCF tilldelas särskilda medel i syfte att uppdatera utbild- ningsmaterial och stärka transperspektivet i sitt arbete med att stödja den öppna fritidsverksamheten. Många transpersoner har beskrivit kontakten med andra transper- soner och verksamheter som underlättar och skapar förutsättningar för en sådan kontakt som livsviktig. För många är det i transspecifika eller hbtq-specifika sammanhang de hämtar kraft. Många beskriver också att det är viktigt att träffa andra transpersoner för att själv förstå sin egen könsidentitet. Utredningen föreslår en särskild sats- ning för att skapa verksamheter och aktiviteter för transpersoner och deras anhöriga samt till personer med intersexvariation och deras anhöriga. Syftet är att stärka möjligheterna till en trygg fritid. Medlen bör kunna sökas av civilsamhällesaktörer så väl som offent- liga aktörer. I uppdraget bör ingå att möjliggöra erfarenhetsutbyte mellan dessa aktörer. Om transpersoners ställning ska kunna stärkas i samhället är det avgörande att gruppens möjlighet till egenorganisering stärks. Vi föreslår därför även en höjning av statsbidraget till hbtq-organisa- tioner. Antalet organisationer som kvalificerar sig för detta bidrag har ökat och de små transspecifika organisationerna konkurrerar till exempel med de större partipolitiska hbt-organisa- tionerna. Ett alternativ till att höja statsbidraget skulle kunna vara att se över lagen (1994:243) om Allmänna arvsfonden. står det i lagen att Allmänna Arvsfonden har till ändamål att främja verksamhet av ideell karaktär till förmån för barn, ungdomar och personer med funktionshinder. Här skulle till exempel gruppen trans- personer kunna inkluderas. Utredningen vill också påpeka vikten av att mindre organisationer som till exempel organiserar grupper inom gruppen transpersoner, till exempel transpersoner med funktions- nedsättning eller transpersoner med erfarenhet av att rasifieras, också ska kunna kvalificera sig för bidrag. som det är viktigt att resurser läggs på att skapa dessa riktade verksamheter och stärka möjligheterna till egenorganisering är det också viktigt att insatser görs för att transpersoner ska kunna vara delaktiga inom alla delar av civilsamhället. Utredningen kan konstatera att transpersoner inte har samma möjligheter som be- folkningen i stort att delta i föreningsidrott, men det saknas kun- skap om transpersoners villkor inom civilsamhället i stort. Vi före- slår därför att MUCF eller annan lämpligt myndighet även ges i uppdrag att undersöka hur transpersoner upplever sina möjligheter att delta i civilsamhället. I uppdraget ska ingå att lyfta fram goda exempel samt att föreslå fortsatta insatser. MUCF har tidigare haft regeringsuppdrag att utbilda personal som arbetar inom fritidsverksamheter för unga i syfte att öka deras kompetens att skapa öppna och fördomsfria miljöer för unga hbt- personer. För att kunna fortsätta arbeta med att stärka unga hbtq- personer i fritidsverksamheter inom ramen för sitt ordinarie upp- drag att fungera som stöd för den öppna fritidsverksamheten och erbjuda fortbildning och kunskapshöjande insatser så föreslår vi att myndigheten tilldelas medel för att uppdatera sitt utbildningsmaterial samt att materialet förstärks ur ett transperspektiv. Nationella ung- domsenkäten visar att transpersoner och unga som är osäkra på sin könsidentitet i större utsträckning än cisungdomar besöker fritids- gårdar. Det är därför angeläget att personalen som möter dem får ta del av den kunskap som finns om transungdomars villkor. Förslag: ges i uppdrag att identifiera or- saker till transpersoners stillasittande samt föreslå åtgärder för att få transpersoner i rörelse. Regeringen bör inleda en dialog med om transpersoners situation inom idrotten. Regeringen bör utforma anslagen, anslagsposterna och anslags- villkoren på ett sådant sätt att endast barn- och ungdomsidrott som bedrivs med beaktande av barnrättsperspektivet får bidrag. ) ges i uppdrag att ut- veckla indikatorer så att statens stöd till idrotten kan följas upp ur ett barnrättsperspektiv. Som framkommer i kapitel 9 tränar transpersoner i mindre ut- sträckning än andra, uttrycker många att de skulle vilja träna mer än de gör. Frågan om hur samhället kan förändras så att fler transpersoner kommer i rörelse och börjar utöva fysisk träning I den här utredningen har vi lyft fram ett antal faktorer som transpersoner själva upplever som begränsande och hindrande när det gäller träning samt möjligheten att delta i föreningsidrott. Ett sådant hinder för att delta i träning som många transpersoner framfört till utredningen är bristen på ombytesmöjligheter på grund av könsuppdelade omklädningsrum. En alldeles särskild problema- tik finns när det gäller simhallar då det oftast inte är möjligt att ens komma in i simhallen utan att gå igenom ett könsuppdelat omkläd- ningsrum. Utredningens bedömning är att så kallade flexombytes- rum, i tillägg till befintliga dam- och herromklädningsrum, behöver finnas på fler anläggningar. Förslag för hur detta kan förbättras har presenterats under rubrik 14.1.7 om tillgängliga toaletter och om- klädningsrum. Utredningens anser att det är angeläget att arbetet med att iden- tifiera de faktorer som ligger bakom transpersoners stillasittande livsstil fortsätter och föreslår därför att får i uppdrag att göra det. I uppdraget bör ingå att föreslå åtgärder för få transpersoner i alla åldrar i rörelse. Föreningsidrotten är en del av civilsamhället som har en särställ- ning i på grund av att en stor del av befolkningen del- tar i idrotten i livet. Idrotten har också i många fall tävlingsregler som exkluderar transpersoner. Fysisk aktivitet har stor påverkan på kroppens biologi och fysiologi samt kognitiva funk- tioner. Ur ett folkhälsoperspektiv är det positivt att personer motio- nerar, oavsett motionsform. Att delta i föreningsidrott för med sig ytterligare positiva aspekter: demokratisk delaktighet och social gemenskap. Hur idrotten ska inkludera transpersoner och personer med in- tersexvariationer är en omfattande fråga, inte minst på grund av att olika idrotters tävlingsregler skiljer sig åt sinsemellan. Regeringen bör inleda en dialog med gällande transperson- er och personer med intersexvariationers situation inom idrotten. I – en uppföljning med inriktning på barn och ungdomar menar kulturutskottets uppföljnings- och utvärderingsgrupp att statens stöd till idrotten behöver ses över samt att regeringen behöver säkerställa att stöd som går till barn- och ungdomsidrott villkoras genom att endast aktiviteter som be- drivs med beaktande av barnrättsperspektivet får bidrag. Utred- ningen delar denna bedömning och vill även understryka vikten av att detta barnrättsperspektiv inkluderar transbarn och barn med intersexvariation. uppföljnings- och utvärderings- grupp bedömning är också att styrningen av statens stöd till idrott- en och villkoren för statsbidragen behöver ses över. Gruppen på- pekar att även om idrotten är fri och självständig så är inte staten förhindrad att ställa villkor för de statliga medlens användning. I rapporten föreslås även ett sätt att genomföra detta: att utforma anslagen, anslagsposterna och anslagsvillkoren på ett sådant sätt att man säkerställer att endast barn- och ungdomsidrott som bedrivs ur ett barnrättsperspektiv får bidrag. Ett sätt att skapa bättre förutsätt- ningar för att följa upp det statliga stödet är att tydliggöra anslags- villkoren. Utredningen delar denna bedömning och föreslår därför att regeringen ska genomföra en sådan ändring av anslagens, an- slagsposterna och anslagsvillkorens utformning. I arbetet med detta ska säkerställas att barnrättsperspektivet inkluderar ett trans- och intersexperspektiv. Att delta i barn- och ungdomsidrott lägger grunden för att per- soner vidhåller en aktiv livsstil som vuxna. Att barn- och ungdoms- idrotten är inkluderande och tilltalar så många som möjligt är vik- tigt ur folkhälsosynpunkt. Vi anser att staten bör agera för att barn i större utsträckning ska ha möjlighet att idrotta i köns- blandade lag och att träna tillsammans och tävla mot varandra i individuella sporter.