sou · H5B356 · 2017-06-15 00:00:00 — Jakten på den perfekta ersättningsmodellen – Vad händer med medarbetarnas handlingsutrymme? SOU och Ds kan köpas från kundservice. Beställningsadress: kundservice, 106 47 Ordertelefon: Webbplats: /offentligapublikationer För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Svara på remiss – hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på /remisser Layout: Kommittéservice, Tryck: , 2017 Regeringen beslutade vid sammanträde att tillsätta en delegation (Dir. 2016:51) med uppdrag att analysera och föreslå hur styrningen av välfärdstjänster i offentlig sektor, kommuner och landsting, kan utvecklas för att i större omfattning ta tillvara medarbetares kompetens och erfarenhet, för att därigenom bidra till större kvalitet för medborgare och företag. Uppdraget handlar också om att främja att utvecklingsarbete påbörjas i kommuner, landsting och hos berörda myndigheter. Delegationen har fått i uppdrag att analysera olika ersättningsmodellers styrande effekter och att undersöka på vilket sätt ersättningsmodeller tydligare kan främja en bred och allsidig kvalitetsutveckling och effektivitet samt om möjligt föreslå hur sådana modeller kan formas. Delegationen har tagit namnet Tillitsdelegationen. I detta delbetänkande fördjupar vi oss i frågan om ersättningsmodeller. I slutbetänkandet som ska redovisas kommer vi att se över den sammantagna styrningen av, och inom, kommuner och landsting och hur den bättre kan ta tillvara medarbetares kompetens för att skapa större värde för medborgare och företag. Arbetet med delbetänkandet har visat att det är svårt att fullt ut separera en analys av ersättningsmodeller, som endast är en del av den samlade styrningen, från andra delar. Vilka effekter ersättningsmodeller ger i verksamheterna är avhängigt den övriga styrningen, vilket också är en av våra centrala slutsatser i detta delbetänkande. Lagar och regler, prestationsstyrning och normstyrning i form av ledarskap, värdegrund och kultur ger styrsignaler som samverkar med ersättningsmodellen. Den analys som har påbörjats inom ramen för delbetänkandet kommer att utvecklas vidare i vårt slutbetänkande, då vi i det kommande arbetet har möjlighet att fördjupa oss mer i övriga delar av styrningen av välfärdstjänster. Inte minst kommer de försöksverksamheter som ingår i delegationens uppdrag, och som forskare följer fram , ge oss insikter om hur olika styrsignaler samverkar i praktiken. förordnades som ordförande för delegationen (docent i nationalekonomi). Som ledamöter i delegationen förordnades , generaldirektör vid för vård och omsorg () samt , tredje vice ordförande vid kommuner och landsting (SKL). Som huvudsekreterare för Tillitsdelegationen anställdes fr.o.m. . Som utredningssekreterare anställdes och fr.o.m. samt fr.o.m. . I det fortsatta arbetet har delegationens sekretariat utökats med en administrativ assistent fr.o.m. och en forskningsledare fr.o.m. . har till uppdrag att leda en forskargrupp som följer och utvärderar delegationens försöksverksamheter. I uppdraget ingår att hålla ett nära samarbete med forskarvärlden. Som vetenskapliga rådgivare har Tillitsdelegationen anlitat , docent och universitetslektor i statskunskap, , samt , ekonomie doktor och universitetslektor vid företagsekonomiska institutionen, . och har båda bidragit med texter till delbetänkandet. Regeringen har utsett en expertgrupp åt Tillitsdelegationen. Expertgruppen består av representanter från olika departement inom och myndigheter: , , , , , , kommuner och landsting (SKL), , , , Gymnasie- och vuxenutbildningsenheten, , , Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, , och sjukvård, , , , , Verket för innovationssystem (), , , , och sociala tjänster, , , , forskning och kapitalförsörjning, , , Skolenheten, Utbildnings- departementet, , och uppföljning av näringsliv och villkor, , , , , , , , , Inspektionen för vård och omsorg () och , Kommunenheten, . Tillitsdelegationen har arbetat inkluderande och utåtriktat. Vi har träffat olika organisationer, myndigheter, forskare och andra experter. Vi har även organiserat en rad större mötestillfällen samt medverkat vid ett stort antal konferenser och seminarier arrangerade av andra. Till stöd för vårt arbete har vi utsett en bred referensgrupp med representanter från fackliga organisationer, arbetsgivarorganisationer, branschorganisationer, intresseorganisationer och representanter från forskarsamhället. Vi har också haft avstämningar och diskussioner om delbetänkandets innehåll, analys och slutsatser tillsammans med ett antal experter inom olika sakområden. Såväl expertgruppen, referensgruppen och övriga experter har bidragit med mycket värdefulla synpunkter på förslag och överväganden i delbetänkandet. Tillitsdelegationen svarar dock enligt kommittéförordningen (1998:1474) själv för det slutgiltiga innehållet i betänkandet. Tillitsdelegationen överlämnar härmed delbetänkandet ”Jakten på den perfekta ersättningsmodellen – Vad händer med medarbetarnas handlingsutrymme?”. Återstående frågor som ingår i Tillitsdelegationens uppdrag kommer att behandlas i slutbetänkandet som ska lämnas . Debatten .............................om ersättningsmodeller tar fart Uppdraget ..............................................och delbetänkandet Offentlig sektor behöver bli bättre på att lösa Ett systemperspektiv på styrning Tillitsbaserad styrning – vad och varför?....................... En ny förvaltningspolitik växer fram ..................................... Kritik av professionalism ........................................ Ideal och praktik...................................................... Definition av tillitsbaserad styrning ....................... Metoder för tillitsbaserad styrning......................... Relationer för tillit................................................... Styrning som kontrollerande och möjliggörande ............ Styrningens mål: välfärdstjänster av hög kvalitet ................. 3.2Hur bör styrningen utformas – en mer komplex fråga än man kan tro ........................................................................ 3.3Avvägningen mellan kontrollerande och möjliggörande 3.3.1Styrningen behöver ta tillvara medarbetarnas kreativitet och förmåga … ...................................... … men den behöver också vara kontrollerande .... Ersättningsmodellernas roll i styrningen av hälso- och sjukvård och social omsorg ................................... 4.1Ersättningsmodellen endast en del av ett komplext 4.2 Styrningen av hälso- och sjukvården och ...... Hälso- och sjukvård ................................................ 4.3Vilken betydelse har ersättningsmodellerna för 4.3.1Ersättningsmodellerna får ofta klä skott för andra faktorer .................................................... 4.3.2Bär ersättningsmodeller skulden för 4.3.3Ersättningsmodeller har tydliga effekter, men inte nödvändigtvis de avsedda ........................ Ersättningsprinciper och deras styrande effekter ........... Ersättning per plats ............................................... Ersättning för beviljad åtgärd/tid ......................... Ersättning per utförd åtgärd/tid ........................... Ersättning per produktgrupp................................ 5.3Utöver valet av ersättningsprincip styr modellens Viktning efter skillnader i resursbehov ................ Process-, struktur- eller resultatmått?.................. Hur stora är de finansiella marginalerna?............. Hur kombineras ersättningsprinciperna till en Ersättningsmodeller som möjliggör medarbetarnas och administrativa börda ...................................................... handlingsutrymme och administrativa börda ...... Hur ska ersättningsmodellen utformas för att öka medarbetarnas handlingsutrymme och minska den administrativa bördan?............... 6.2 Innovation och verksamhetsutveckling............................... 6.2.1Hur ska ersättningsmodellen utformas för att möjliggöra innovation och 6.3.1Hur ska ersättningsmodellerna utformas för att främja samverkan? Slutsatser och rekommendationer.............................. 7.2Tillitsdelegatonens rekommendationer för en bra Konsekvenser för medarbetare inom den offentliga sektorn........................................... 8.1.2Konsekvenser för innovation och Konsekvenser för samverkan ................................ Konsekvenser för medborgare ............................. Konsekvenser för jämställdhet mellan män och kvinnor... Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen............... Konsekvenser för företag och idéburna organisationer ..... Ersättningsmodellers ......................styrande effekter Försöksverksamheter .................i Tillitsdelegationen Det finns inte en entydig bild om vad administration är och det är dessutom olika för verksamheter och specialiteter. Men administrativ börda är när kraven på dokumentation, mätning och uppföljning tar för mycket tid och kraft från verksamhetens centrala uppgifter. Anslagsfinansiering innebär att ersättningen baseras på en i förväg bestämd budget. Anslagets storlek baseras vanligen på historiska kostnader, t.ex. kostnaderna från föregående år, men kan justeras utifrån förväntade trender eller sparbeting. I detta sammanhang avser brukare de individer som använder eller kan förväntas använda en viss välfärdstjänst. I begreppet samlas i detta fall såväl brukare, patienter, elever m.m. En metafor för ett beteende hos producenter av offentlig verksamhet. Det beskriver ett agerande som leder till ojämlik fördelning av tjänster mellan medborgare med liknande behov. Producenten av den offentliga verksamheten agerar för att bedriva sin verksamhet riktad mot vissa medborgare snarare än andra och väljer dessa medborgare utifrån lönsamhet snarare än behov. Producenten, som kan vara en vårdcentral, skola eller en förskola, kan på detta vis hand- plocka de medborgare som där det blir enklast att skapa en vinst för producenten. Ett diagnosklassificeringssystem som delar in vårdtillfällen i grupper efter förväntad resursåtgång. Ersättning per DRG innebär att ersättningen baseras på antalet producerade DRG-poäng. Vi använder begreppet i likhet med (SOU 2013:40): ”förmågan att framgångsrikt ta fram och införa nya processer, tjänster och metoder som resulterar i betydande förbättringar av kvalitet, effektivitet eller ändamålsenlighet. I offentlig sektor handlar detta främst om att hitta nya perspektiv på redan existerande problem i samhället, att försöka omdefiniera syftet eller målet i en verksamhet för att nå ett bättre resultat för slutanvändare eller att förändra hur leverans av tjänster och produkter genomförs”. En ersättning där det utgår per capitaersättning (peng per person). Den kan till exempel baseras på aktivt och passivt listade patienter vilkas tillhörighet administreras av ett listningssystem. Det klassificeringssystemet som i första hand används i och har tagits fram av Nordisk medicinalstatistisk kommitté (NOMESKO). Systemet innefattar cirka 580 grupper inom slutenvården och cirka 380 grupper inom öppenvård/dagkirurgi. Registrering av DRG sker inom slutenvården och specialistvården, och behöver inte vara kopplad till ersättningen. Medarbetare definieras i detta delbetänkande som en individ som arbetar inom offentligt finansierad verksamhet, oavsett om individen är anställd i privat/fristående verksamhet eller i egen regi. Med medborgare avser vi de som har tillgång till välfärdstjänster i . Det är en något bredare grupp än den gängse definitionen av medborgare. En ersättningsform som premierar uppnådda mål/resultat, eller som sanktionerar bristfällig resultatuppfyllelse med indragen ersättning. Lag (2016:1145) om offentlig upphandling. Lag (2008:962) om valfrihetssystem. Ersättning för en utförd aktivitet eller resultat. Ett mått som mäter hur resurserna används i arbetsprocessen, t.ex. antalet förskrivna recept på fysisk aktivitet eller andel telefonsamtal som besvarats . Moderna professioner är ”yrken vars praktik består av interventioner baserade på och legitimerade av vetenskaplig kunskap”(, Med professionerna brukar det följa en särskild yrkesetik och även betydande utrymme för att använda det professionella omdömet, dvs. självbestämmande i yrkesutövandet (Freidson, 2001). Prospektiv ersättning innebär att ersättningen bestäms i förväg. Det behöver inte vara ersättning per genomförd åtgärd, utan även t.ex. storleken på anslag kan bestämmas i förväg. Ett mått som mäter effekter och resultat, det vill säga själva slutprodukten till exempel täckningsgrad, undvikbar slutenvård, en specifik insats som ett medicinskt värde. Ett mått som mäter vilka resurser som utföraren har, t.ex. personaltäthet och kunskapsnivå hos personalen. Med uppföljning avses en kontinuerlig granskning. Uppföljningen svarar på frågor som: Genomförs det som planerats? Behöver planeringen revideras? Finns andra och eventuellt bättre åtgärder? Uppföljningen tjänar till att ge en översiktlig bild av verksamhetens utveckling och tjäna som en signal för avvikelser som bör beaktas. Med utvärdering avses analys och värdering av kvalitet, effektivitet och resultat av en verksamhet i förhållande till de mål som bestäms En utvärdering ska ha kausala ansatser. Svarar på frågor som: Har reformen fått önskade effekter? Ett kontinuerligt utvecklingsarbete med ständiga förbättringar i syfte att bibehålla och utveckla organisationen och skapa förutsättning för innovationer. Ersättning baserad på en period av vård för något speciellt medicinskt problem eller sjukdomstillstånd. Den kan vara kontinuerlig eller uppdelad i intervall. utkom artikelserie ”Patientens pris”. Zaremba skildrar hur de ekonomiska incitamenten inom vården styr medarbetarna och vilka omfattande konsekvenser de får för patienterna. Zaremba menar att ersättningsmodellernas ekonomiska incitament skapar en situation där vårdpersonalen inte får möjlighet att utföra det arbete som de har utbildat sig till, har kunskap om och som de brinner för. Han beskriver ersättningsmodeller med komplicerade prislistor, som ger effekter som att patienter blir mer eller mindre lönsamma och att fokus hamnar på fel saker; patienter får hjälp med enklare behandlingar medan de svårast sjuka hamnar på undantag. Hade Zaremba rätt? Vår slutsats är både ja och nej. Ja, därför att det finns en utbredd känsla av detaljstyrning och att medarbetares kompetens inte tas tillvara i välfärdsstatens verksamheter. Dessutom vittnar många om bristande samverkan mellan, och inom, välfärdens olika organisationer. Nej, därför att i verksamheter där denna upplevelse och dessa problem finns, beror de ofta på en rad andra faktorer än just ersättningsmodellerna. I detta delbetänkande kartlägger Tillitsdelegationen ersättningsmodellernas styrande effekter i hälso- och sjukvård samt socialtjänst. Vi presenterar de ersättningsmodeller som är mest aktuella i och diskuterar sedan deras betydelse för möjligheten att tillvarata medarbetarnas kompetens och förmåga och därigenom bidra till en ändamålsenlig, kostnadseffektiv och innovativ välfärd av hög kvalitet. Delbetänkandet syftar till att vidga diskussionen om ersättningsmodellerna, bortom de ekonomiska incitamenten som vanligtvis är huvudfokus, för att skapa en bredare förståelse för ersättningsmodellernas effekter. Särskilt belyser vi medarbetarnas handlingsutrymme, administrativa börda, möjlighet till samverkan och utrymmet för inno- vation och verksamhetsutveckling. Dessa aspekter är viktiga för att nå målet om en ändamålsenlig styrning som ger välfärdstjänster med hög kvalitet och som uppfyller medborgarnas behov. Ersättningsmodeller utgör en del i ett större styrsystem En styrning som möjliggör för verksamheterna och medarbetarna att möta enskildas olika behov utifrån syftet med verksamheten är särskilt viktig där behoven är av mer komplex natur. Detta gäller styrning med hjälp av ersättningsmodeller såväl som annan styrning. har en offentlig förvaltning som på många områden fungerar väl, men vi är framför allt framgångsrika när det handlar om att effektivisera och standardisera processer inom väl avgränsade områden och att där åstadkomma goda resultat. När det handlar om att möta enskildas behov och hantera komplexa problem såsom patienter med flera diagnoser eller elever i behov av stöd från såväl skola, socialtjänst och psykiatri, verkar de flesta vara överens om att styrningen kan utvecklas och bidra till bättre resultat. En styrning som bättre tar hänsyn till och hanterar variation i människors behov och förutsättningar är därför viktigt för att utveckla den offentliga sektorns förmåga att lösa människors komplexa problem. Tillitsdelegationens ambition är att utveckla styrningen av offentligt finansierad verksamhet, inte bara med hänsyn till, utan i möjligaste mån även med utgångspunkt i denna komplexitet. Vi utgår därför ifrån ett systemperspektiv. För att utveckla styrningen i riktning mot att vara mer tillitsbaserad är det viktigt att ha ett helhetsperspektiv på styrning. Ersättningsmodeller utgör endast en avgränsad del av den sammantagna styrningen av offentligt finansierad verksamhet. Med den sammantagna styrningen utöver ersättningsmodeller och ekonomisk styrning avser vi regelstyrning med lagar, regler och förordningar, prestationsstyrning med kontroll av kvalitet, effektivitet och måluppfyllelse samt normativ styrning med t.ex. värdegrund, ledarskap och kultur. Varken ersättningsmodeller eller andra styrmedel kan optimeras var för sig, utan måste hanteras och kombineras utifrån dess samlade effekt på det verksamheten ska åstadkomma. av ersättningsmodellen beror också på den omgivande styrningen och sammanhanget som den verkar inom. Ersättningsmodellerna har blivit mer komplicerade Ersättningsmodellerna har blivit allt fler och alltmer komplicerade . utfördes den offentligt finansierade serviceproduktionen så gott som uteslutande i offentlig regi. Framför allt användes anslag för att finansiera de verksamheter som organisatoriskt befann sig inom ramen för den egna förvaltningen. Dagens ersättningssystem hänger starkt ihop med de organisatoriska förändringar som introduktionen av ökad marknadsstyrning medfört. För att t.ex. möjliggöra konkurrens ställs nya krav på ersättningsmodellerna: ersättningen ska följa brukarens val och verksamheter ska ersättas på ett likvärdigt sätt oavsett om de är privata eller offentliga. tycks detaljrikedomen i ersättningsmodellerna ha ökat ytterligare. En trend som har bidragit till detta är ersättningar som premierar värde och utfall, som exempelvis målrelaterad ersättning. En parallell trend är att viktning av ersättningen utifrån förväntat resursbehov blivit vanligare. En möjlig förklaring till den ökade detaljrikedomen är strävan efter att rätta till sådant som inte fungerar och att motverka marknadsmisslyckanden som uppstått längs vägen, t.ex. då brukarnas val inte anses skapa tillräcklig kvalitetskonkurrens. Ersättningsmodellernas betydelse i styrningen ska inte överdrivas I många verksamheter finns en känsla av att styrningen genom ersättningsmodeller påverkar det dagliga arbetet i stor utsträckning. Det är inte ovanligt med negativa sidoeffekter som uppkommer på grund av en ersättningsmodell. Det kan handla om att ersättningsmodellen försvårar för medarbetarna att fokusera på att tillgodose brukarnas behov och att ägna sig åt innovation och verksamhetsutveckling. I förlängningen riskerar det även att leda till en känsla av maktlöshet och bristande förtroende för styrningen hos medarbetarna. Det krävs ett aktivt ledarskap, dialog och förankring för att motverka detta. Ersättningsmodellernas betydelse ska därför inte underskattas. är det viktigt att se till helheten; alla problem härstämmar inte från ersättningsmodellerna. Inget enskilt styrmedel kan avgöra resultatet av styrningen. Om alla andra delar i styrningen fungerar väl så kan sannolikt ingen ersättningsmodell stjälpa helt, oavsett hur (illa) den är utformad. Däremot innebär det en kostnad att fortlöpande ägna sig åt att parera de negativa effekterna av en alltför detaljerad ersättningsmodell. På motsvarande sätt kan en ersättningsmodell, hur väl genomtänkt den än är, troligtvis aldrig rädda en i övrigt icke-fungerande styrning. Det finns ingen perfekt ersättningsmodell Alla ersättningsmodeller kommer med ett ”pris” och det är den samlade effekten av för- och nackdelarna med en ersättningsmodell som måste beaktas. Ersättningsmodellerna riktar sig till den yttre motivationen, dvs. motivation som stimuleras av yttre faktorer som t.ex. belöningar. Det kan medföra att även om ersättningsmodellen bidrar till att de politiska ambitionerna uppnås, kan den få en rad oavsiktliga effekter såsom lägre inre motivation och sämre möjligheter att ta tillvara medarbetarnas kompetens och engagemang för att anpassa tjänsterna till medborgarnas behov och för att bidra till innovation. Styrning genom ersättningsmodeller får inte alltid de avsedda effekterna. försöker man hantera de negativa sidoeffekterna som uppstår genom att introducera nya komponenter i modellen. Detta leder i sin tur till ökad detaljeringsgrad och större komplexitet i modellen. Det har visat sig svårt att justera ersättningsmodellen så att den ensam svarar upp till alla mål, och parerar alla sidoeffekter, som uppstått längs vägen. Det finns med andra ord ingen perfekt ersättningsprincip eller ersättningsmodell som kan svara upp mot alla önskemål. Utgångspunkter för en ändamålsenlig ersättningsmodell Utmaningen med all styrning är att skapa förutsättningar både för en förutsägbar produktion av tjänster med kvalitet och möjligheter till kreativitet och innovation. Ersättningsmodeller kan utformas för att vara i första hand möjliggörande med ambitionen att skapa en styrning som värnar medarbetarnas handlingsutrymme, tid för kärnverksamheten och möjligheter till innovation och verksamhetsutveckling. behöver styrningen värna den demokratiska processen och säkerställa att offentligt finansierade verksamheter förvaltar gemensamma medel på ett effektivt sätt och producerar de tjänster med den kvalitet som medborgarna gett dem i uppdrag att utföra. Ett sätt att åstadkomma detta är att utforma ersättningsmodeller med mer kontrollerande inslag. Håll ersättningsmodellen så enkel som möjligt De kontrollerande inslagen behöver anpassas utifrån situationen, men vår övregripande rekommendation är att ersättningsmodellen bör hållas så enkel som möjligt. Den ska så långt som möjligt fungera som ett neutralt sätt att fördela resurser. I de fall styrningen tydligare behöver riktas mot vissa mål rekommenderar vi att andra styrmedel övervägs. Anledningen är att ersättningsprinciperna som ämnar styra verksamheter mot ökad kvalitet ofta har oavsiktliga konsekvenser för verksamheterna. Det kan handla om en ökad administrativ börda, minskade möjligheter för medarbetarna att göra egna bedömningar utifrån brukarens behov och för möjligheterna till samverkan, innovation och verksamhetsutveckling. Det är förstås möjligt att även andra styrmedel innebär liknande negativa sidoeffekter. Dessa behöver också beaktas i valet av styrmedel. Tänk igenom ersättningsmodellen noggrant Om man trots allt anser att även ersättningsmodellen ska innehålla mer kontrollerande inslag, pekar vi ut några hållpunkter: för det första, ta hjälp av medarbetarna för att utforma modellen. Involvera verksamheterna i processen för att skapa större verksamhetsanpassning och förankring av ersättningsmodellen. För det andra, rikta ersättningsmodellen till rätt nivå. Det betyder oftast att det är högre upp i ledningen som ersättningsmodellen bör riktas, snarare än långt ut i verksamheterna. Ersättningsmodellen bör således inte riktas till att påverka agerandet hos enskilda medarbetare utan snarare högre upp i organisationen där ett mer övergripande perspektiv finns.