sou · H5B325 · 2017-04-05 00:00:00 — Men det finns även en jämställdhetsaspekt i detta eftersom den befintliga kunskapen till större delen kommer från arbetsmiljöforskning som har bedrivits på mansdominerade arbets- platser.22 Genom att lyfta fram kunskap där det finns en hög grad av samstämmighet bland experter men där det saknas stark veten- skaplig evidens skapas förutsättningar för att fler kvinnor kan be- viljas arbetsskadeersättning. Detta var också ett syfte med reform av arbetsskadeförsäkringen. En viktig uppgift för blir att generalisera den kunskap som har vunnits från forskning utförd på män till att kunna användas för bedömning även av kvinnors arbetsskador. I de litteraturöversikter SBU har publicerat framgår att det inte finns någon skillnad mellan kvinnor och män i hur de reagerar på en viss exponering. De forskningsresultat som kommit från studier utförda på män bör därför, om det inte finns skäl som talar emot, kunna användas för att bedöma även kvinnors arbetsskador. Denna utrednings förslag kan jämföras med en tidigare utred- nings förslag om att skapa en kunskapsbank med vetenskapligt under- byggd kunskap om samband,23 som beskrivs ovan under 7.3.2. För- slaget liknade denna utrednings förslag i det att kunskapsbanken skulle bestå av generell kunskap om samband mellan arbete och skada, men med den skillnaden att förslaget om att inrätta en kun- skapsbank innebar högre krav på belagd vetenskaplig evidens. Efter- som den sortens kunskapssammanställningar tar stora resurser i anspråk att sammanställa kan de inte heller uppdateras särskilt ofta. De riskerar därför att bli inaktuella och inte täcka all ny relevant kunskap inom området. De skulle inte heller omfatta viss kunskap som är relevant för handläggningen även om den inte når höga krav på vetenskaplighet. Konsensusdokumentet ska även innehålla en referenslista till de referenser på vilka konsensusuttalandet grundas. med konsensusdokument bör tillföras en introduktion till terminologi i 22ISF 2011:15 Beslut om arbetsskada ur ett jämställdhetsperspektiv s. 55. 23SOU 2003:1 Att samla och sprida kunskap om skadlig inverkan och framgångsrik rehabili- tering. behov av tillgång till kunskap Introduktionen bör exempelvis förklara sta- tistiska begrepp och beskriva styrkor och svagheter i olika slags studier, såsom kohortstudier och tvärsnittsstudier. Syftet med intro- duktionen är att göra det möjligt för de som arbetar med arbets- skadebedömningar och andra intressenter, såsom de försäkrade och deras ombud att ta till sig innehållet i konsensusdokumentet. Konsensusdokumentens funktion ska vara att utgöra ett stöd i den försäkringsmedicinska bedömningen som är del i utredarens helhets- bedömning. Därtill syftar konsensusdokumenten till att tillgänglig- göra vilken kunskap som är utgångspunkt i och de allmänna förvaltningsdomstolarnas bedömning. Detta innebär dock inte att konsensusdokumenten ska vara styrande för Försäk- ringskassans handläggning, utan principen om fri bevisvärdering ska fortsatt gälla. Det finns alltså inget som hindrar att Försäkrings- kassan använder annat underlag i sin bedömning än det som fram- går av konsensusdokumenten. En jämförelse kan göras med landrapporterna från Lifos, och landanalys inom migrationsområdet, som är expertorgan med uppgift att samla in, analysera och upprätthålla kunskap om länder och regioner från vilka människor söker sig till . Lifos landrapporter är tänkta att fungera som stöd för prövningen i ärenden,24 dvs. de har samma funktion i att samla underlag som behövs för att tillämpa lagstiftningen som konsensusdokumenten är tänkta att ha. Utredningens bedömning är att ett konsensusdokument enligt föreslagen modell kommer att förbättra förutsebarheten och transpa- rensen i arbetsskadeförsäkringen, och är i linje med de förslag om förbättrad kunskapssammanställning som LO, TCO, och har lagt fram. Utredningen bedömer att risken minskar för de problem som ISF har pekat på, som handlar om att FMR:s benägenhet och förmåga att följa den medicinska forskningen och att ta till sig och vidareförmedla relevanta nyheter är det som styr utvecklingen inom försäkringsområdet. behov av tillgång till kunskap Inga yttranden i enskilda ärenden Utredningen bedömer att expertgrupperna inte ska kunna yttra sig i enskilda ärenden såsom den parlamentariska socialförsäkrings- utredningen föreslog att ett arbetsmedicinskt råd skulle kunna göra. Enligt den utredningens förslag om arbetsmedicinskt råd skulle rådet på begäran av kunna yttra sig om fall där det på goda medicinska grunder finns skäl att anta att sjukdomen uppkommit till följd av skadlig inverkan i arbetet. Dessa yttranden skulle därmed utgöra vad som är en väl utbredd uppfattning bland läkare med relevanta specialistkunskaper. Enligt den parlamentariska socialförsäkringsutredningen innebär den brist på systematisk och institutionaliserad kunskapsuppbyggnad när det gäller vad som är en väl utbredd uppfattning bland läkare en risk för att Försäkrings- kassan inte fäster tillräcklig vikt vid kunskapen. SBU och Forte ansåg i sina remissvar att rådet inte bör yttra sig i enskilda ärenden. Denna utrednings bedömning är att det konsensusdokument som görs för varje besvärsområde ska täcka både den kunskap om risk för samband som är säkerställd och den som vilar på svagare grund, och bör därmed kunna täcka det som i förarbetena beskrivs som en väl utbredd uppfattning bland läkare som har specialistkunskaper. Utredningen anser att expertgrupperna inte bör yttra sig om enskilda fall, eftersom det skulle kunna leda till en felaktig generalisering av en bedömning som har gjorts utifrån en enskild försäkrads befint- liga skick, individuella exponering och konkurrerande eller samverk- ande skadefaktorer. Expertgrupperna kommer dessutom att vara till- fälligt sammansatta organ som sammanträder ett konsensusdokument arbetas fram eller revideras. Behov av nya kunskapssammanställningar Utredningen föreslår att även ska identifiera områ- den där nya kunskapssammanställningar behövs och redovisa dessa. SBU, som har i uppdrag att sammanställa kunskapsöversikter om arbetsmiljöns betydelse för uppkomst av sjukdom,25 ska sam- råda med inom ramen för uppdraget. Som hand- läggande myndighet har förstås god kunskap om 25 Regleringsbrev för SBU . behov av tillgång till kunskap vilka nya kunskapsöversikter som behövs med hänsyn till hand- läggningen av arbetsskadeförsäkringen. Men även som får till uppgift att sammanställa befintlig kunskap utifrån för- säkringens behov bör få en god uppfattning om inom vilka områ- den som nya systematiska kunskapssammanställningar behövs. En sådan redovisning kan komma till nytta inte bara för SBU:s priori- teringar utan även för andra producenter av kunskapssammanställ- ningar. För varje besvärsområde utser en expertgrupp bestå- ende av medicinskt kunniga experter samt en expert kunnig i för- säkringsjuridik. Ett par av de medicinskt kunniga ledamöterna bör vara arbetsmedicinare, därtill kan det, beroende på vilket besvärs- område som behandlas i expertgruppen, vara lämpligt med kompe- tens från ortopedi och psykiatri. I remissvaren till den parlamen- tariska socialförsäkringsutredningen ansåg att kompetens om sociala och organisatoriska riskfaktorer borde finnas i det arbetsmedicinska råd som där föreslogs, och TCO betonade vikten av psykiatrisk expertis. Vidare bör det lämpligen, enligt denna utrednings mening, bland de medicinskt kunniga ledamöterna finnas både de som är experter på sjukdomar och de som är experter på exponering. Expertgruppens uppgift består i att kunna bedöma medicinska vetenskapliga arbeten och sammanställa dem så att kunskapen kan komma handläggningen av arbetsskadeförsäkringen till del. Det är därför lämpligt att gruppen huvudsakligen består av medicinskt kunniga personer med vetenskaplig erfarenhet. Genom att ha en leda- mot med kunskap om försäkringsjuridik säkras att konsensusdoku- menten utformas på ett sätt som är användbart för tillämpningen av försäkringen. Utredningen föreslår att bör tillföras medel för ett sekretariat om inledningsvis tre heltidsanställda personer. behov av tillgång till kunskap Inledningsvis behöver en indelning i besvärsområden göras för att planera arbetet med att ta fram konsensusdokument. Ett exempel på hur en sådan indelning kan göras kan hämtas från Försäkrings- kassans metodstöd,26 som har samlat diagnoserna i tretton olika besvärsområden, som enligt myndigheten täcker handläggningens behov. En del av det inledande arbetet blir även att strukturera arbetet så att expertgruppernas arbete blir likformigt i relevanta delar, t.ex. vad gäller terminologi och konsensusdokumentens disposition. Utredningen bedömer att inledningsvis bör ges resurser för att sammanställa konsensusdokument för alla besvärs- områden . Med exempelvis 12–15 besvärs- områden innebär det att man behandlar 3–4 konsensusdokument . Det innebär att alla expertgruppernas ledamöter inte behöver tillsättas omgående, utan kan utses efterhand. Det finns förstås möjlighet att dra nytta av det arbete som Social- styrelsen redan har utfört med det försäkringsmedicinska besluts- stödet. Det bör dock noteras att det försäkringsmedicinska besluts- stödet är till för att ge stöd till läkare och till om sjukskrivningarnas längd för en viss diagnos, och berör en annan förmån än arbetsskadeförsäkringen. I förarbetena till arbetsskade- försäkringen anges att det ska finnas ett visst krav på medicinsk kunskap för att en faktor i arbetsmiljön ska kunna anses skadlig medan det i sjukförsäkringen inte ställs upp något motsvarande krav. Kontakter med externa parter Inom ramen för uppgiften att ta fram konsensusdokument behöver ha kontakt med för att få insyn i hur handläggningen av försäkringen fungerar i praktiken. Social- styrelsen behöver även ta del av den kunskap som arbetsmark- nadens parter besitter för att få ett sammanhang och stöd i sina överväganden. Arbetsmarknadens parter besitter en unik kompe- tens om arbetslivets villkor och de förhållanden på arbetsmarknaden som har bäring på arbetsskadeförsäkringen. De fackliga organisa- tionerna har också en viktig funktion i att fånga upp förändringar 26 : Vägledning 2003:4 Förmåner vid arbetsskada Version 13 s. 282. behov av tillgång till kunskap på arbetsmarknaden som kan ha konsekvenser för arbetsskade- försäkringen. I remissvaren till den parlamentariska socialförsäk- ringsutredningen27 ansåg , , TCO samt LO- TCO Rättsskydd att arbetsmarknadens parter bör vara represen- terade i det arbetsmedicinska råd som där föreslogs. I den utred- ningens förslag ingick att det arbetsmedicinska rådet skulle ansvara även för det bedömningsstöd som den utredningen föreslog, som var av mer styrande karaktär än de konsensusdokument som före- slås i denna utredning. Därtill skulle det arbetsmedicinska rådet kunna avge yttrande i enskilda ärenden. Denna utrednings bedöm- ning är dock att de konsensusdokument som här föreslås bör tas fram av en grupp med främst medicinsk expertis, eftersom uppgift- erna huvudsakligen består i att bedöma vilka medicinska vetenskap- liga arbeten som är relevanta, men även försäkringsjuridisk expertis för att säkra användbarheten i tillämpningen. Utredningen bedömer att representanter från arbetsmarknadens parter inte naturligen har kompetens för att bedöma vilken forskning som är relevant. Social- styrelsen ska däremot regelbundet samråda med arbetstagar- och arbetsgivarorganisationerna. Överväganden om ansvarigt organ Utredningen föreslår att bör ges i uppgift att ta fram och förvalta konsensusdokumenten. Utredningen bedömer att det är viktigt för konsensusdokumentens legitimitet att uppgiften ges till ett annat organ än . Vikten av legitimitet och förtroende har också betonats av , , LO och LO-TCO Rättsskydd i remissvaren till den parlamentariska social- försäkringsutredningen.28 I bedömningen av hur uppgiften att ta fram konsensusdokument ska organiseras bör det övervägas att antingen ge den som en ny uppgift till en myndighet, eller låta uppgiften hanteras av ett sär- skilt organ inom en myndighet. Myndigheters uppgifter regleras i deras respektive instruktion. När det gäller särskilda organ inom myndigheter kan de vara av två slag, rådgivande eller beslutande.29 27Remissammanställning av SOU 2015:21 Mer trygghet och bättre försäkring (dnr S2015/01554/SF). 28Remissammanställning av SOU 2015:21 Mer trygghet och bättre försäkring (dnr S2015/01554/SF). 29Regeringskansliet 2011: Handledning för myndigheternas instruktioner. behov av tillgång till kunskap Rådgivande organ inrättas normalt inte av regeringen utan regleras i myndighetens arbetsordning. Om regeringen bestämt att det ska finnas ett särskilt beslutsorgan vid en myndighet ska det regleras i myndighetens instruktion. I de fall regeringen inrättar ett särskilt beslutsorgan inom myndigheten blir ansvarsförhållandena komplexa, då regeringen har bestämt att organet ska finnas för att svara för vissa uppgifter, medan organet är en del av myndighetens verksam- het.30 Utredningen bedömer att bör få en ny uppgift i sin instruktion om att ta fram konsensusdokument för arbets- skadeförsäkringen. Det finns ingen särskild vinst i att lägga uppgiften på ett råd inom myndigheten vad gäller att vinna legitimitet och förtroende för uppgiften, utan det viktiga i det hänseendet är att uppgiften ligger utanför . Ett rådgivande eller sär- skilt beslutsorgan innebär därtill en extra administrativ påbyggnad som kan försvåra arbetet. Genom att uppgiften ges direkt till Social- styrelsen förenklas styrningen av verksamheten, det blir kortare vägar till stödfunktioner och enklare att dra nytta av befintlig kompetens inom , t.ex. från det försäkringsmedicinska besluts- stödet. Utredningen bedömer även att det är viktigt att ge uppgiften till en existerande myndighet som har erfarenhet av liknande verksam- het, eftersom det kommer att underlätta för att verksamheten ska kunna etableras utan fördröjning. har även tidigare erfarenhet av att hantera uppgifter som berör verksamhetsområde då myndigheten ansvarar för det försäkrings- medicinska beslutsstödet som används som stöd för läkarnas be- dömning vid sjukskrivning. Den nya uppgiften ska regleras genom instruktion.31 Utredningen har även övervägt andra möjliga myndigheter att ge uppgiften att ta fram konsensusdokument. Exempelvis finns en utredning om nationellt centrum för kunskap om och utvärdering av arbetsmiljö, som ska lämna förslag om placering och utformning av en sådan verksamhet.32 Utredningens bedömning är att det inte är lämpligt att ge uppgiften till ett sådant centrum, eftersom orga- nisationens utformning ännu bereds och det kan dröja innan verk- 30Regeringskansliet 2011: Handledning för myndigheternas instruktioner. 31Förordning (2015:248) med instruktion för . behov av tillgång till kunskap Om det framkommer, efter att centrumet har inrättats, att det är mer lämpligt för att ansvara för en sådan upp- gift, kan det i så fall övervägas att flytta uppgiften dit. Alternativet att ge uppgiften till bedöms som nämnts inte lämpligt av legitimitetsskäl, helt enkelt eftersom så många aktörer som yttrat sig i frågan, inklusive , anser att det bör ligga externt från . Med den utformning som föreslås här bedömer också utredningen att expertgrupperna bör ha tillräcklig förståelse för arbetsskadeförsäkringens behov för att kunna sammanställa konsensusdokument som kan vara ett hjälpmedel för tillämpningen. Utredningen har även övervägt om uppgiften bör ges till , men bedömt att det i jämförelse med är en mer renodlad inspektionsmyndighet utan mot- svarande erfarenhet av att införliva den här sortens uppgifter i sin verksamhet. Utredningen har även övervägt att ge uppgiften till något arbetsmiljömedicinskt centrum, men bedömer att styrningen skulle försvåras av den relativt självständiga roll som universiteten har. Med detta sagt kan det vara lämpligt att även ange ett andra- handsalternativ. Som utredningen betonat är det av vikt att kon- sensusdokumentens uttalanden ska motsvara arbetsskadeförsäk- ringens behov, och utformas utifrån de krav om vetenskapligt för- ankrad medicinsk grund för bedömningen om skadlighet i arbetet som formuleras i förarbetena. När en uppgift läggs på ett externt organ finns dock alltid möjligheten att det externa organet använ- der sina traditionella metoder som har utarbetats för annat syfte, och inte utformar den nya verksamheten efter dess egentliga syfte. Om konsensusuttalandena t.ex. skulle göras utifrån höga krav på evidens som motsvarar ”full vetenskaplig bevisning” så kommer viss relevant kunskap att saknas. Eller om konsensusuttalandena i stället skulle bygga på den metodik som använder för konsensusuttalanden om sjukskrivningslängd riskeras att kun- skap av alltför låg evidens används. Om det skulle bedömas inte vara möjligt för att utforma verksamheten så att konsensusuttalandena kan vara ett stöd i den medicinska bedöm- ningen som är en del i arbetsskadebedömningen, bedömer utred- ningen att ett andra alternativ för vilket organ som ska hantera uppgiften bör övervägas. En annan faktor som behöver övervägas i sammanhanget är hur denna nya uppgift passar in i nuvarande ansvars- behov av tillgång till kunskap områden, som huvudsakligen är hälso- och sjukvård och socialtjänst. har en uppgift som angränsar till socialförsäkringens område i och med det försäkringsmedicinska beslutsstödet, men uppgiften att ta fram konsensusdokument skulle innebära att ny verk- samhet ska byggas upp. Utredningen bedömer att ett andra alternativ är att ge uppgiften till . Utredningen har tidigare motiverat att För- säkringskassan inte bör ges uppgiften av legitimitetsskäl. Utred- ningen anser dock att måste bedömas vara det bästa andrahandsalternativet, eftersom konsensusdokument framtagna utifrån en bristande förståelse om deras syfte skulle vara av så lågt värde att en sådan verksamhet inte kan anses vara motiverad. Utvärdering av konsensusdokumentens funktion Utredningens förslag om att ta fram konsensusdokument handlar om att hantera problemet att det inte finns någon lätt till- gänglig sammanställning av den kunskap som kan vara relevant för handläggningen av arbetsskadeförsäkringen. Huruvida konsensus- dokumenten kommer att utgöra det stöd som här avses går inte att uttala sig om förrän verksamheten har etablerats. Utredningen före- slår att den nya uppgiften ska utvärderas efter etable- ringen, förslagsvis ungefär , eftersom konsensusdokument för de flesta besvärsområden bör ha producerats . En sådan utvärdering kan exempelvis utföras av Inspektionen för social- försäkringen. Om utvärderingen visar att konsensusdokumenten inte tillför något utöver det metodstöd som redan har , bör regeringen överväga att ta bort uppgiften från Social- styrelsens instruktion. behov av tillgång till kunskap 7.4.2Uppgift till SBU om kunskapssammanställningar Utredningens förslag: social utvärdering ges i uppgift att systematiskt sammanställa kunskap om arbetsmiljöns betydelse för uppkomst av sjukdom. De medel som tillförts förvaltningsanslaget bör fortsättningsvis ges i nivå. Skälen för utredningens förslag: Det uppdrag som Statens bered- ning för medicinsk och social utvärdering, SBU, haft om att systematiskt sammanställa kunskap om arbetsmiljöns bety- delse för uppkomst av sjukdom har regeringen gett på årsbasis, då både uppdraget och särskilda medel för detta inledningsvis gavs i myndighetens regleringsbrev. Myndighetens förvaltningsanslag höjdes sedan för perioden –2020 för denna verksamhet. Uppdraget ges fortsatt i regleringsbrevet. SBU har publicerat fem litteratur- översikter med de medel som har getts . har uppgett att de försäkringsmedicinska be- dömningarna vilar på en säkrare grund inom de områden där SBU har tagit fram kunskapsunderlag, och påpekar att Försäkrings- kassan har ett fortsatt behov av kunskapsöversikter. Så länge det generella arbetsskadebegreppet gäller anser att de har ett stort behov av kontinuerlig påfyllnad av kunskap.33 Utredningen bedömer att behovet av de kunskapssammanställ- ningar som SBU producerar fortsatt kommer att finnas. Med den nivå på medel som har tillförts, , så räcker det för att sammanställa kunskap inom de besvärsområden där samman- ställningar saknas, och sedan efterhand uppdatera kunskapen. Ut- redningen föreslår därför att SBU:s uppdrag bör permanentas genom att det anges som uppgift i instruktionen, och att medel bör till- föras i nivå. 33 2015: Kunskapsöversikter beträffande arbetsmiljöns betydelse för uppkomst av sjukdom. (dnr ). 8Stöd för bedömning och beslut i ärenden om arbetsskada Den svenska försäkringen vid arbetsskada bygger på ett generellt arbetsskadebegrepp. Denna princip bör, enligt utredningens direk- tiv, gälla även fortsättningsvis. Frågan har dock väckts om det gene- rella arbetsskadebegreppet bör kompletteras med ett stöd för be- dömning och beslut av en typ som är vanlig inom andra länders försäkring. I detta kapitel redogörs först för var i arbetsskadebedömning- arna det uppstår bedömningsutrymme och där frågan om stöd för bedömning och beslut aktualiseras, vilka stödfunktioner som finns samt intressenternas inställning i frågan om stöd för bedöm- ning och beslut i arbetsskadeärenden. Därefter följer en redogörelse för de tidigare utredningsarbeten och publikationer som berört frågan om en förteckning med diagnoser. En kort beskrivning görs av de internationella s.k. sjukdomslistor som finns. Systemen i de nordiska länderna berörs också, särskilt den danska arbetsskadeförsäkringen med en lista i kombination med en generell bestämmelse. 8.2.1Övergripande om arbetsskadebegreppet och bedömningsutrymmet Den svenska arbetsskadeförsäkringen bygger sedan införandet av lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring, LAF, på ett generellt arbetsskadebegrepp. Utgångspunkten är att alla typer av skador kan Stöd för bedömning och beslut i ärenden om arbetsskada godkännas som arbetsskada under förutsättning att samband finns mellan skadan och olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet.1 Ett generellt arbetsskadebegrepp måste för att kunna fånga alla potentiella arbetsskador ha en bred definition som enbart lägger fast den övergripande principen för vad som kan godkännas som arbets- skada. Det är även den generella utformningen av arbetsskade- begreppet i 39 kap. 3 § socialförsäkringsbalken, SFB, som möjliggör att individuella hänsyn kan tas vid arbetsskadebedömningen. Arbetsskadebegreppets konstruktion enligt ovan medför att det inte är möjligt att avgöra om en skada utgör en arbetsskada enbart utifrån lagtext. Utfallet i det enskilda fallet är beroende av den bedömning som görs i det specifika ärendet – det finns ett be- dömningsutrymme.2 Bedömningsutrymmet medför att i ett enskilt ärende kan såväl beslut om en icke godkänd arbetsskada som beslut om en godkänd arbetsskada vara förenligt med gällande rätt. Enligt nu rådande arbetsskadebegrepp ska en helhetsbedömning göras av om övervägande skäl talar för att en skada ska godkännas som arbetsskada. Av rättsfallet RÅ 2010 ref. 101 synes framgå att beviskravet övervägande skäl omfattar såväl skadeorsaken som orsaks- sambandet. Utredningen konstaterar att det finns bedömningsutrymme i många av de enskilda led som ingår i arbetsskadebedömningen, se avsnitt 4.5, 8.2.2 och 8.2.3. Bedömningsutrymmet finns både i de rent rättsliga bedömningarna, exempelvis avgränsningsfrågor i för- hållande till arbetsskadeskyddets räckvidd och i värderingen av om- ständigheterna i det enskilda ärendet om arbetsskada i förhållande till försäkringens beviskrav. Arbetsskadebedömningen och den efter- följande handläggningen av arbetsskadelivränteärendet där även följd- erna av skadan är av betydelse innehåller således i realiteten fler bedömningsfrågor än de som berörs nedan. Ett metodstöd är avsett att vara till hjälp i handläggningen att hantera bedömningsutrymmen. Utredningen redogör i det följande mer detaljerat för de led av arbetsskadebedömningen som är av störst intresse för utredningens uppdrag att se över frågan om det