sou · H5B321d2 · 2017-03-31 00:00:00 — Bristerna i samverkan och samarbete mellan sjukvård och social- tjänst är ingalunda bara ett svenskt fenomen, utan är också ett stort och växande internationellt problem såväl för de äldre personerna som för vård- och omsorgsgivarna. I den internationella litteraturen används ofta begreppet ”integrated care” som ett paraplybegrepp för att uttrycka behovet av samordning av insatser för personer med stora behov av vård och omsorg. Integrated Care – med olika begrepp som ”case management”, ”shared care”, ”comprehensive care”, ”seamless care” och ”transmural care” – betecknar försök att hantera de splittrade vård- och omsorgssystemen.13 10.2Samverkan – vägen till sammanhållen vård och omsorg? Den enklaste och mest generella formen för att främja samverkan är att avtala om den. Samverkansavtal torde vara den vanligast före- kommande modellen för att hantera gränssnitten mellan huvud- männen. Enligt överenskommelsen mellan regeringen och Kom- muner och Landsting (SKL) om att förbättra för de mest sjuka äldre (2010–2014) skulle det finnas en struktur för ledning och 11Fernler, , , , , och , Hans. Ekonomi på tvären. Ersättningsmodeller för samverkan – en vägledning. : Leading Health Care rapport 1/2014. Styrningsdilemman i äldrevården. : EFI 2008. 13Øvretveit, och Brommels, . Review of research into comprehensive integrated care systems. Sammanhållen vård och omsorg styrning i samverkan i varje län. SKL initierade Ledningskraft14 som ett stöd för regioner, landsting och kommunförbund i sam- verkansarbetet. Statskontoret redovisade i sin utvärdering av regeringens stöd till vård och omsorg för de mest sjuka äldre att samtliga län byggt upp strukturer för samverkan mellan kommunerna och på en övergripande nivå. Vården och omsorgen hade inte blivit mer sammanhållen, och varaktigheten i de förbättringar som uppnåddes var inte säkrade.15 I intervjuer med lokala verksamhetsföreträdare som Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (i fortsättningen benämnd Vårdanalys) gjort framkommer ofta uppfattningen att samverkansavtalen visserligen gör ansvarsfördelningen tydligare, men att man i stället skapar gråzoner där ingen tar ansvar. Samverkansavtalen handlar enligt de intervjuade ofta mer om att dela upp ansvar än att samordna sig så att det faktiskt blir bättre för patienten och brukaren.16 Samverkansavtalens viktigaste funktion synes vara att de kan skapa ett ramverk för att personal från de båda huvudmännen ska mötas. Ur dessa möten kan en samverkansanda födas – förutsatt att det finns en kontinuitet så att man lär känna varandra. Det är ju en förutsättning för att få kunskap om och respekt för varandras roller, och ger arenor för att lösa samverkansproblem. Även med stora ambitioner och tydlighet i avtalet kan det dock vara svårt att få avtalet att landa hos de olika parter och många medarbetare som ska samverka.17 Det ligger en stor sanning i att samarbete inte är något man talar om – man gör det. Det är i det konkreta samarbetet i den äldre personens vardag som både svårigheterna och möjligheterna finns. I samarbetet kan också den äldre personen och hens anhöriga ingå 14Ledningskraft var ett chefsstöd som SKL introducerade för att chefer från kommuner och landsting ska kunna forma ett team för att genomföra den gemensamma handlingsplan som utarbetades i alla län inom ramen för Bättre liv för sjuka äldre. Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Utvärderingen av överenskommelsen mellan regeringen och SKL. : Statskontoret 2015:18. 16Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Samordnad vård och omsorg. En analys av sam- ordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem. : Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, PM 2016:1. 17Se t.ex. , , , Dag, Bowin, och , . Äldreteam vision och verklighet. Uppföljning av samverkansavtal för multisjuka/multisviktande äldre mellan primär- vården, kommun och . : Stiftelsen Äldre- centrum 2010:7. Sammanhållen vård och omsorg och tillsammans med ”teamet” blir de medskapare av vården och omsorgen. Det kan också bidra till bättre samverkan då det blir tydligt vem som är central för samarbetet – den äldre personen själv. Tre principer för ersättning som främjar samverkan mellan enheter kan identifieras: Viktning av den målgrupp som har behov av samverkan. Aggregering av ersättningen till de verksamheter som ska sam- verka. Direkt ersättning för samverkansaktiviteter.18 De tre principerna är avsedda att hantera orsaker till bristande sam- verkan som traditionella ersättningsformer kan ge upphov till. Viktning ska uppmuntra utförare att prioritera personer med stort samverkansbehov. Högre besöksersättning för patienter med flera livslånga sjukdomar och högre ersättning för hembesök hos äldre personer är två exempel. Det kan i och för sig innebära att t.ex. en vårdcentral gärna tar emot äldre personer med stora och sammansatta behov, men behöver inte innebära att de därför är mer beredda att samverka med . Aggregering ska uppmuntra vård- och omsorgsgivare att arbeta mot gemensamma resultat. Ett problem med den ersättningsformen är att om inte alla de samverkande aktörerna svarar upp mot be- ställarnas krav så får inte heller de ”skötsamma” någon ersättning. En grundläggande princip i ersättningssystem brukar vara att en enskild verksamhet bara ska ersättas för det som den verksamheten har rådighet över. Det kan också vara svårt att mäta god samverkan. Direkt ersättning för samverkansaktiviteter är en tredje form. Ett exempel är särskild ersättning för att delta i samordnad indivi- duell vårdplanering. Det kan dock innebära att aktiviteten i sig 18 Fernler, , , , , och , Hans. Ekonomi på tvären. Ersättningsmodeller för samverkan – en vägledning. : Leading Health Care rapport 1/2014. Sammanhållen vård och omsorg prioriteras, inte syftet med den – att göra något för pengarnas skull blir inte av sig själv rätt. Alltför stort fokus på mätning och ersätt- ning av specifika aktiviteter kan leda till oengagerad konformitet snarare än produktivt engagemang och handling. Alltför detaljerade ersättningssystem kan försvåra samverkan i praktiken.19 I de fall då utfallet av insatserna kan mätas kan en gemensam ersättning vara värd att pröva. Det gäller främst i de fall där sam- verkan mellan olika aktörer är en förutsättning för goda resultat. Ett exempel är ADL-förmåga efter en stroke. 10.3Samordning – vägen till sammanhållen vård och omsorg? Samordning av olika aktörers vård- och omsorgsinsatser kan ske på olika sätt. Den i såväl hälso- och sjukvårdslag, som socialtjänstlag påbjudna samordnad individuell planering (SIP) är ett exempel, stadganden om fast vårdkontakt inom hälso- och sjukvården ett annat. Försöksverksamheter har genomförts med en individuell samordnare. Samhandlingsarenor/nätverk och samlokalisering kan ses som mer informella sätt att uppnå en ökad samordning. Samordnad individuell plan (SIP) Mitt förslag: Regeringen föreslås ge Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i uppdrag att, efter samråd med , genomföra en uppföljning och utvärdering av hur samordnad individuell plan (SIP) används, dess effekt för den äldre perso- nen och hur den bidrar till en mer samordnad vård och omsorg av äldre personer. 19 Fernler, , , , , och , Hans. Ekonomi på tvären. Ersättningsmodeller för samverkan – en vägledning. : Leading Health Care rapport 1/2014. Sammanhållen vård och omsorg Min bedömning: Intentionerna med en samordnad individuell plan (SIP) är goda. och Kommuner och Landsting (SKL) har tagit fram vägledningar för hälso- och sjukvårdens och personal. Det finns ingen kunskap om hur SIP används, eller om den har förutsättningar att vara det verktyg för att säkra samverkan och samarbete som den är tänkt att vara. Bestämmelsen om samordnad individuell plan (SIP) finns både i 2 kap. 7 § socialtjänstlagen (2001:453), SoL, och i 3 f § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. När någon behöver både hälso- och sjukvård och stöd från , ska och kom- munen tillsammans upprätta en samordnad individuell plan. Om personen själv begär det ska hen som regel få en samordnad indivi- duell plan. Personal från såväl kommun som landsting liksom andra aktörer kan ta initiativ till SIP, givet att personen själv samtycker. Regeringen lyfter i en lagrådsremiss om samverkan vid utskriv- ning från sluten hälso- och sjukvård vikten av SIP: ”Om patienten efter utskrivningen bedöms behöva insatser från både landsting och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst, ska en samordnad individuell planering genomföras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna … Planen får upprättas om patienten samtycker till det”.20 En SIP ska innehålla det totala behovet av insatser från hälso- och sjukvården och samt insatser som utförs av andra aktörer. Den ska innehålla vem som ska ha det övergripande ansva- ret för planen. Situationen och personens behov ska styra vilka som ska delta i att upprätta planen. Kommuner och Landsting (SKL) har tagit fram en handledning.21 I kommuner med många utförare inom kundvalets och vård- valets ram kan SIP vara ett sätt att hantera problemen att samarbeta med många andra aktörer. Även om man som distriktssköterska kan ha 20 hemtjänstutförare att samverka med, och flera olika husläkarmottagningar, så har den äldre personen bara Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Regeringen , s. 70. 21Sveriges Kommuner och Landsting. Samordnad individuell plan för äldre (SIP). När det behövs samordning. : SKL 2016. Sammanhållen vård och omsorg valt en husläkarmottagning och en hemtjänstenhet.22 Då blir sam- verkan mer möjlig. Ännu har bara drygt hälften av kommunerna utarbetat rutiner inom äldreomsorgen för att informera om rätten till samordnad individuell plan.23 I en rapport från Vårdanalys görs bedömningen att vårdplaner vid utskrivning från sjukhus och samordnade individuella planer (SIP) inte är fungerande planer för samverkan. De samordnade individuella planerna tenderar enligt Vårdanalys att ses som en pappersprodukt snarare än en fungerande plan för samordning, och det är vanligt att viktiga aktörer inte deltar när den samordnade planen ska upprättas.24 beslutade att följa upp och utvärdera bestämmelsen om SIP. Studien ska enligt beslutet inrikta sig på äldre multisjuka samt barn med funktionsnedsättning.25 Kunskapsunderlaget är svagt vad gäller om SIP överhuvudtaget används i någon nämnvärd omfattning inom vård och omsorg om äldre personer, och om den gör det, om den svarar mot sitt syfte att stärka samarbetet. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys bör ges i uppdrag att, efter samråd med , följa upp hur SIP fungerar och vilka utvecklingsbehov som kan finnas. Inom ramen för en sådan uppföljning bör särskilt följas om SIP stärker den äldre personens möjlighet till reellt inflytande och vad som kan krävas av vård- och omsorgsgivare för att SIP ska fungera som den är tänkt. infördes en ny bestämmelse i 29 a § HSL att en verksamhetschef ska utse en fast vårdkontakt för patienten om det är nödvändigt och patienten själv begär det. Enligt patientlagen (2014:821), PL ska patienten få information om bl.a. fast läkar- 22En person kan ha insatser från flera hemtjänstutförare beroende av när och veckan insatserna ska ges, men det är i många fall en hemtjänstenhet som har huvudansvaret. 23www.socialstyrelsen.se/oppnajamforelser/aldreomsorgochhemsjukvard (hämtad ). 24Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Samordnad vård och omsorg. En analys av sam- ordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem. : Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, PM 2016:1. 25www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/utskottens-protokoll/protokoll- utskottssammantrade-20161717_H4A1SoU17p (hämtad ). Sammanhållen vård och omsorg kontakt (3 kap. 2 § moment 1 PL). lagstiftning talade om patientansvarig läkare (). Syftet är att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. I likhet med SIP har det tagit tid att etablera denna nya samord- ningsform. Dess värde är osäkert. Av en uppföljning Socialstyrel- sen gjorde året efter det att lagen trätt i kraft hade av kommunerna och en femtedel av landstingen tagit fram rutiner för hur en fast vårdkontakt ska arbeta. Få landsting hade då informa- tion om fast vårdkontakt på landstingens informationswebbplats 1177.26 I en artikel i redovisas en enkät som gjort 2016. Två av tre läkare anser att bestämmelsen om fast vårdkontakt haft liten betydelse för att öka läkarkontinuiteten. En betydande del av läkarkåren () uppger att de har låg eller ingen kännedom om bestämmelsen och närmare två av tre anser att de fått för liten information om den.27 I slutbetänkandet Effektiv vård från den Nationella samordnaren för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården görs bedömningen att fast vårdkontakt varken haft betydelse för sam- verkan eller kontinuitet. Samordningsansvaret kan inte bara ligga på läkaren utan på hela teamet, och för att uppnå personkontinuitet krävs en organisation som tar hänsyn till det.28 I lagrådsremissen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård föreslår regeringen att en fast vårdkontakt ska utses av den enhet inom den öppna hälso- och sjukvården som tar emot ett inskrivningsmeddelande, om patienten inte redan har en fast vårdkontakt.29 26www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18864/2012-10-21.pdf (hämtad ). Fast vårdkontakt liten effekt på kontinuiteten. , 21/2016. En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Sammanhållen vård och omsorg Underlätta samordning med digital teknik Vård på distans blir alltmer vanligt i glesbygd, och möjliggör ett virtuellt teamarbete. I , för att nämna ett exempel, har det möjliggjort multidisciplinära konferenser, konsultationer, distansmottagningar, vårdmöten inom psykiatrin och något som kallas virtuella hälsorum. Det första hälsorummet invigdes i byn mellan och . En del i detta är ett videokonferenssystem som möjliggör möten med läkare, sjuksköterska, logoped eller sjukgymnast. Detta virtuella hälsorum är också en mötesplats för andra yrkes- och patientgrupper. har beslutat att hälsorum ska etableras i 20 kommuner. Det finns ännu ingen vetenskaplig utvärdering varken av denna arbetsform eller av annan vård på distans. I intervjuer i gjort med personal framkommer olika bedömningar av hur de äldre patienterna ser på virtuell vård.30 Samordnad vårdplanering via videokonferens används numera inte bara i glesbygd utan även i storstad. Som ett exempel kan nämnas att vid en av de geriatriska klinikerna i sker hälften av vårdplaneringarna med videoteknik. Mina bedömningar: En individuell samordnare kan underlätta t.ex. att en samordnad individuell plan (SIP) kommer till stånd, och att den äldres behov blir lyssnade på. Det finns dock ännu inte tillräckligt kunskapsstöd för att rekommendera en sådan funktion. En utsedd samordnare på kommunnivå kan verka för att det finns fungerande rutiner och strukturer för samarbete mellan huvudmännen och olika vårdgivare. 30 Molén, och , . Kartläggning av vård på distans i . Analys av nuläge, förutsättningar och förbättringsområden. läns lands- ting och Glesbygdsmedicinskt centrum, 2016. Sammanhållen vård och omsorg Koordinator, internationellt sett ofta benämnd Case Manager och i individuell samordnare, är inte så vanlig inom äldrevård och äldreomsorg. Modellen är i vanligare inom psykiatrin. En kunskapsöversikt från rörande värdet av individuell samordnare av vård- och omsorgsinsatser för de mest sjuka äldre visar att det vetenskapliga stödet för effekterna av detta arbetssätt är begränsade eller otillräckliga.31 Vissa yrkesfunktioner har en samordnande roll. En (inom hälso- och sjukvården) är den ovan beskrivna fast vårdkontakt, en annan (inom ) är biståndshandläggaren, liksom den äldre personens kontaktman32 i eller det särskilda boendet. Dessa funktioners begränsning är dock att de inte har mandat att vara huvudmannaskapsöverskridande. Äldrelots i – ett exempel på individuell samordnare I bedrev och kommunerna –2013 gemensamt en försöksverksamhet med vad som benämndes ”äldre- lots”. Den finansierades med statliga stimulansmedel, och var orga- nisatoriskt placerad på . Inspiration hade hämtats såväl lokalt (demenssjuksköterskor) som internation- ellt (Case Manager). Lotsen skulle ha två uppdrag; att stödja den äldre personen i att få sina behov identifierade och tillgodosedda, och att översätta det lotsen sett på individnivå till organisations- nivå; identifiera brister i vården och omsorgen, och vad som saknas i befintligt utbud. Samtalet var grunden i lotsarnas arbete, att lyssna på den äldres berättelse, bygga upp en tillit.33 En erfarenhet var att det först är när personal får tiden att lyssna på den äldre personen som behoven blir synliggjorda. När rela- tionen byggts upp kunde det komma fram andra behov, som inte var så tydliga från början. Effekter av individuell samordning/samordnare av vård och omsorg för de mest sjuka äldre – en systematisk översikt. 32En kontaktman i eller i särskilt boende ansvarar för att tillsammans med den äldre personen planera för hur och när olika omsorgsinsatser ska genomföras, ha kontakt med anhöriga m.m. Case management for older persons with multi-morbidity. Experiences of an intervention from the perspectives of older persons, family members, case managers and health and social care staff members. Sammanhållen vård och omsorg Målgruppen var från början den snävaste definitionen av de mest sjuka äldre (se kapitel 7), mycket stora behov av både vård och om- sorg. Det visade sig inte möjligt att göra den avgränsningen efter- som det inte är förenligt med nuvarande lagstiftning att samköra och kommunernas register. Därmed kunde inte mål- gruppen identifieras utan andra sätt att nå ut med erbjudandet om äldrelots prövades. Utvärderarna från kunde urskilja och kategorisera tre grupper av användare av en äldrelots; ”Nykomlingen”, som har ett uttalat behov av stöd och hjälp att orientera sig i kontakter med vård- och omsorg. Äldrelotsen kan fungera som /coach och informera och stödja den äldre personen och, i förekommande fall, också hens anhöriga att klara sig på egen hand. ”Den rutinerade”, äldre personen som inte lika ofta använder äldrelotsen men som kan uppskatta värdet av en samtalspart vid behov. ”Den ömtålige” äldre personen, som kan sakna förmåga att själv agera. Lotsen kan bidra med direkt stöd i form av att koordinera insatser eller att ta kontakt med olika aktörer för den äldres räkning.34 En fråga är om rollen som lots kan tas av personal som redan finns nära den äldre personen, som distriktssköterskan och bistånds- handläggaren? Båda har en sådan funktion i sin yrkesroll och i intervjuer med personer som på olika sätt ingått i projektet åter- kom ofta funderingen att så här arbetade väl distriktssköterskorna tidigare? Fördelen för den äldre personen om rollen som lots ligger på någon som redan har kontakt med denne är att hen inte behöver möta ännu fler olika personer. I en nationell utvärdering där äldrelots i ingick angavs att fördelen med en lots som inte hör till någon av huvudmännen eller till en viss arbetsenhet är att hen kan röra sig fritt i systemet och är neutral. Det är då lättare att få förtroende både hos den äldre 34 Lengstedt, och , . En brobyggare för delaktighet och trygghet bland de mest sjuka äldre. : Kompetens- centrum rapport 2015:4. Sammanhållen vård och omsorg personen och hos vårdens och omsorgens aktörer. Det är också lättare att se den äldre personens önskningar och möjligheter, att vara behovs- och inte insatsstyrd. En fristående lots har inte de be- gränsningar som t.ex. distriktssköterskan, husläkaren och bistånds- handläggaren som bara har en del av helheten och inte har mandat att agera ”gränsöverskridande”.35 Att äldrelotsarna inte tillhörde någon del av eller kommunen främjade tilliten hos de äldre personerna. Men det var inte alltid som deras ord fick tillräcklig tyngd i deras kommuni- kation med annan personal inom hälso- och sjukvården och äldre- omsorgen.36 Om lotsen ska bli lyssnad på av de olika aktörerna inom vården och omsorgen krävs dock att funktionen respekteras, den har ju inget stöd i någon lagstiftning. Nätverk för att främja arenor för samverkan Nätverk är exempel på hur arenor kan skapas för att underlätta för- ståelse för och kunskap om varandra. Platser där personal från sluten- och öppen vård och kan mötas, lära känna varandra och varandras roller och arbetssituation. Det kan vara i form av gemensamma utbildningar, temamöten och möten med specifika uppdrag att med den äldre personen i centrum identifiera vad som behöver ändras eller förbättras. I en utvärdering av närvårdssamverkan i konsta- teras att ”lära känna varandra [är] en förutsättning för en ömsesidig samverkan, men också för att få till stånd en bättre sjukvård och omsorg”. Man måste få möjlighet att mötas, personliga relationer är viktigare än en formaliserad samverkan och rutiner. Det är inte givet, menar rapportförfattarna, att den hierarkiska modell som valts i fungerar, kanske skulle en nätverksstyrning fungera bättre.37 Utvärdering av sammanhållen vård för de mest sjuka äldre. : Stiftelsen , rapport 2014:6. Case management for older persons with multi-morbidity. Experiences of an intervention from the perspectives of older persons, family members, case managers and health and social care staff members. 37Carlén, , , och , . Utvärdering av närvårds- samverkan . : FoU Välfärd, 2014. Sammanhållen vård och omsorg Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ser som en förklaring till brister i samverkan och samarbete att den involverade persona- len inte har forum eller kontaktytor för att dela med sig av erfaren- heter och perspektiv. Olika organisationer har olika språk, värder- ingar och synsätt, och man kan ha svårt att förstå varandra och var- andras uppdrag.38 Ett nätverk låter sig inte inordnas i traditionella styr- och led- ningssystem. Inom nätverkets ram kan olika förändringsverktyg användas, som utbildning, genombrottsmetodik, framtidsverkstad etcetera. Men nätverket är inte ett verktyg som kan tas fram . Nätverk är snarare en kultur som behöver genomsyra såväl ledning som utförare. Utgångspunkten är att kunskapen finns nära den äldre personen, hos de som möter hen. Genom att konse- kvent ha den äldre personen i fokus ska personalen kunna lyfta sig från ett personal- och organisationsperspektiv. Kulturen bör därför vara tillåtande – att få utforma lokala lösningar och att ha beslu- tanderätt långt ut i organisationen. – ett exempel på nätverk En inspiratör för flera nätverk inom vården och omsorgen om äldre personer är på Småländska höglandet. Dess mål- sättning är sedan starten att ”genom samverkan i ett hållbart och handlingskraftigt nätverk kan uppleva trygghet och oberoende”. Nätverket har haft många olika arbetsformer, som utbildning av Esther-coacher, projektgrupper för att lösa problem som uppmärksammats inom olika områden och gemensamma strategidagar. Nätverket har tillhandahållit olika arenor för möten, som strategidagar, tvärprofessionella utbildningar och möten i kaféform med olika teman etc. En erfarenhet från detta nätverk och dess ”systrar” på flera håll i landet är att ett samverkansnätverk inte är ett fritt valt arbete, utan en modell som berörda förvaltningsledningar behöver ge ett tydligt mandat. Nödvändigt för överlevnaden är bland annat att det finns en eller flera samordnare, att det på arbetsplatserna finns lokala ombud 38 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Samordnad vård och omsorg. En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem. : Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, PM 2016:1. Sammanhållen vård och omsorg som får utbildning, till exempel i förändringsarbete, och att det finns olika former av arenor där olika professioner och vårdgivare möts.