sou · H5B392 · 2017-11-28 00:00:00 — Nationella sekretariatet för genusforskning har, genom , i uppdrag att stödja arbetet med jämställdhetsintegrer- ing i statliga myndigheter. Det senaste uppdraget fick sekretariatet 2015 och det löper till 2018 (Regeringsbeslut ). Inom ramen för uppdraget har sekretariatet publicerat ett antal handledningar för anställda på myndigheter som jobbar med jämställdhetsintegrering. publicerades en handledning med kunskap och för- slag på arbetssätt för att utveckla tillämpningen av jämställdhets- integreringen genom att inkludera ett hbtq-perspektiv, så att ”strate- gin utmanar heteronormen, snarare än cementerar den”, Så gör du: HBTQ-kompetent jämställdhetsarbete. En handledning för dig som arbetar med jämställdhetsintegrering på myndighet (Nationella sekre- tariatet för genusforskning 2017). I arbetet med att ta fram hand- ledningen har de fem av regeringen utsedda hbt-strategiska myndig- heterna, bidragit. De fem myndigheterna är Diskrimineringsom- budsmannen, , , Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor och . I handledningen konstateras att det finns begränsad kunskap om framgångsrika arbetssätt för att kombinera jämställdhetsintegrering med hbtq-perspektiv och att det därför finns ett stort behov av metodutveckling. Handledningen föreslår sedan ett antal arbetssätt för hur arbetet med jämställdhet kan kombineras med ett hbtq-per- spektiv, på områdena kvalitetssäkring, inkluderande kommunikation och könsuppdelad statistik. På området kvalitetssäkring nämner handledningen bland annat vikten av att säkerställa att de som jobbar med jämställdhetsarbetet också har hbtq-kompetens, och att fördjupa och förtydliga analyser av jämställdhetsproblem genom att anlägga ett hbtq-perspektiv på dem. I handledningen understryker också Nationella sekretariatet för genusforskning hur viktigt det är att myndigheter påtalar behov för regeringen. Detta för att säkerställa att regeringen får kunskap om jämställdhets- och hbtq-arbetet som görs vid myndigheterna och för att undvika att myndigheter får uppdrag utan jämställdhets- eller hbtq-perspektiv, i uppdrag då detta skulle vara lämpligt. Utredningen konstaterar också att det fortsatt är centralt att myndigheter får explicita skrivningar i regleringsbreven om vikten av hbtq-perspek- tiv i arbetet med uppdragen, för att säkerställa att detta alltid finns med när det är motiverat. Annars riskeras en situation där det är upp till enskilda särskilt engagerade medarbetare att se till att till exem- pel ett transperspektiv kommer med. Sekretariatet ger också tipset att undvika ”beköning” som strategi, särskilt i utåtriktade skrivelser. Sekretariatet konstaterar att det är ett vanligt tillvägagsångssätt när styrdokument ska jämställdhets- integreras att ”kvinnor och män” skrivs ut i stället för könsneutrala beskrivningar av målgruppen som till exempel ”invånare”. Sekreta- riatet konstaterar att detta kan vara en problematisk strategi som exkluderar individer, eftersom alla inte identifierar sig som kvinna eller man. I stället rekommenderas skrivningar som till exempel: ”Verk- samheten ska fungera likvärdigt och bra oavsett mottagarens kön.” På området inkluderande kommunikation rekommenderar sekre- tariatet att kön ska benämnas på ett inkluderande och tydligt sätt. De konstaterar att ”/d/en ständiga upprepningen av ’kvinnor, män, flickor och pojkar’ i jämställdhetsarbete osynliggör andra möjlig- heter.” Det är bättre att ”åtminstone bända något i de stela katego- rierna: Kvinnor, män och personer med annat kön.” Ett annat sätt kan vara att specificera vilken aspekt av kön som avses i ett visst sammanhang (biologiskt, juridiskt, könsuttryck, köns- identitet). Vilken aspekt som är intressant beror ju på myndighetens verksamhet. Språkbruket på myndigheten kan också göras mer in- kluderande, genom att till exempel använda ”hen” om hypotetiska personer, men alltid det pronomen som faktiska personer själva före- drar. Ett annat tips är att undvika formuleringar som till exempel ”båda könen”, som signalerar att det bara finns två kön. Det sista området som berörs i handledningen är könsuppdelad statistik (se även kapitel 13 i detta betänkande). Sekretariatet rekom- menderar att myndigheter som producerar egna enkäter för in ett tredje könsalternativ, med till exempel benämningen ”annat/inget”. Om myndigheten baserar sin statistik på personnummerbaserade re- gisterutdrag så är det de två juridiska könen som kommer att synas i statistiken, vilket kan vara viktigt att tydliggöra i analysen. Sådan statistik kan också gärna kompletteras med till exempel egna under- sökningar. Sekretariatet konstaterar också att om arbetet med hbtq-rättig- heter ska bli framgångsrikt krävs att resurser avsätts för arbetet. Efter- som ”/d/en myndighet som väljer att på ett mer systematiskt sätt kombinera perspektiven är bland de första att göra det”, så finns inga belägg för att till exempel en viss metod fungerar (Nationella sekre- tariatet för genusforskning 2017). Det kan också kosta mer att utveckla nya arbetssätt än att implementera befintliga. Arbetet med jämställdhetsintegrering har haft mer resurser än arbetet för hbtq-rättigheter i svensk offentlig sektor, konstaterar sekretariatet. Därför har det arbetet bland annat resulterat i mer syste- matiska arbetssätt, så som integrering av förändrade arbetssätt i be- fintlig verksamhet. Arbetet för hbtq-rättigheter har oftast större betoning på utbildning som ska förändra attityder, vilket ska leda till förändrade arbetssätt. Men, konstaterar sekretariatet, denna kedja har visat sig vara svag i praktiskt jämställdhetsarbete – det krävs mer, som mätbara mål, aktivt ägarskap från ledning, förändrade styrdoku- ment och annat för att förändra en verksamhet. Avslutningsvis konstaterar sekretariatet bland annat att ett lägsta krav på jämställdhetspolitiken måste vara att den inte reproducerar normer som inskränker rättigheter och möjligheter avseende andra maktförhållanden. 4.5.3En feministisk jämställdhetspolitik och en ny myndighet I budgetpropositionen och i skrivelsen Makt, mål och myn- dighet – feministisk politik för en jämställd framtid (skr. 2016/17:10) presenterades regeringens jämställdhetspolitik. Regeringen slår fast att de jämställdhetspolitiska målen formuleras utifrån grupperna kvin- nor respektive män, men reflekterar kort kring behovet av inter- sektionella analyser i genomförande och uppföljning av jämställd- hetspolitiken för att öka genomslaget och träffsäkerheten. Däremot anser inte regeringen att en inkludering av alla maktordningar som är relevanta för jämställdhetspolitiken i målformuleringar skulle bidra till tydlighet och genomförbarhet. Regeringen lyfter också fram problematiseringen av en binär syn på kön, som såväl , som ett antal remiss- instanser betonat, men skriver ändå att ”könsuppdelad statistik, kart- läggning och jämställdhetsanalyser med utgångspunkt i grupperna kvinnor och män” är en författningsstyrd grundförutsättning för jämställdhetsarbetet. Regeringen klargjorde också skälen för bildandet av den nya jäm- ställdhetsmyndigheten. Den nya myndigheten ska bidra till strategisk, sammanhållen och hållbar styrning och effektivt genomförande av Myndigheten ska också ansvara för uppfölj- ning, analys, samordning och stöd utifrån de jämställdhetspolitiska målen. Myndigheten ska också samordna och genomföra uppdrag som rör flera departement och myndigheter, och i sitt uppdrag utgå från hur andra maktordningar i relation till kön påverkar genom- förandet av jämställdhetspolitiken. Dessutom ska myndigheten stödja arbetet med jämställdhetsintegrering vid myndigheter, landsting, re- gioner och kommuner och även arbeta med att fördela bidrag till kvinnors organisering och jämställdhetsprojekt. Myndigheten ska också bistå regeringen i bland annat det internationella samarbetet på jämställdhetsområdet, samt överta en del uppdrag som ligger på till exempel länsstyrelser. Några av skälen för bildande av myndigheten är att det är mest effektivt och ger störst genomslag på politiken att bilda en myndig- het, att en myndighet stärker jämställdhetsarbetet i ordinarie struktur och att det ger en kontinuitet och en sammanhållen organisation. gav regeringen en särskild utredare i uppdrag att förbereda och genomföra bildandet så att myndigheten ska kunna inleda verksamheten (dir. 2016:108 ). överlämnade utredaren ett första förslag på verksamhetsplan för myndigheten (Komm2017/00201) och redogjorde där bland annat för ett förslag att myndigheten ska arbeta med att analy- sera effekter av jämställdhetsintegrering som metod och också bygga upp en systematisk form för analys och utveckling inom de sex delmålen. Vad gäller uppdraget att ge stöd till myndigheter, landsting, regioner och kommuner i genomförandet av jämställdhetspolitiken betonade utredaren att detta arbete ska ha som utgångspunkt att också andra maktordningar, som till exempel könsidentitet och könsuttryck, i relation till kön påverkar genomförandet av jämställdhetspolitiken. Folkhälsa handlar om att arbeta med utveckling och hållbarhet där folkhälsan lägger grunden för befolkningens välmående (SKL 2017a, hämtad ). Det är därför en skillnad mellan att arbeta med hälsa å ena sidan och folkhälsa å andra. () definierar hälsa som fysiskt, psykiskt och socialt välbefin- nande och inte bara frånvaron av sjukdom och funktionsnedsätt- ning. Det betonas att god hälsa ska ses som en resurs för samhället och dess individer och inte som ett mål i sig (SKL 2017a, hämtad ). Folkhälsa är i motsättning till WHO:s definition av hälsa inte individfokuserat, däremot syftar folkhälsa på hela befolkningens sam- lade hälsa där det tas hänsyn till både nivå och fördelning, och där en god folkhälsa innebär att hälsan är så god och jämlikt fördelad som möjligt bland olika grupper i samhället (SKL 2017a, hämtad ). Folkhälsopolitikens bredd och de insatser som görs lokalt, regionalt och nationellt berör ett flertal politikområden som på olika sätt påverkar transpersoners levnadsvillkor, välbefinnande och livssituation. Vi kommer därför att nu presentera folkhälspolitikens mål, organisering och diskutera folkhälsopolitikens elva målområd- en i relation till transpersoners särskilda utsatthet för ohälsa som diskuteras i denna utredning. 4.6.1Folkhälsopolitikens övergripande mål och målområden I Mål för folkhälsan (prop. 2002/03:35) föreslog regeringen ett övergripande nationellt mål och en sektorsövergripande målstruktur för det samlade folkhälsoarbetet med elva målområden. Målsättningarna berör ett stort antal politikområden och det över- gripande nationella målet för folkhälsoarbetet är ”att skapa samhälle- liga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolk- ningen” (prop. 2002/03:35). I propositionen framhålls även vikten av att det sker regelbundna och samlade folkhälsorapporteringar som gör det möjligt att analysera och bedöma effekterna av insatserna som sker inom de olika målområdena. har det tagits fram ett fler- tal folkhälsorapporter som ger en statusrapport om befolkningens folkhälsa. Hbt-personer diskuteras i varierande grad i dessa rapporter. I En förnyad folkhälsopolitik (prop. 2007/08:110) ligger grund- strukturen för folkhälsoarbetet fast med samma övergripande mål som definierats i prop. 2002/03:35 och ett flertal målområden. Efter några mindre justeringar i målområdenas rubriker beslutas de att vara: 1) Delaktighet och inflytande i samhället, 2) Ekonomiska och sociala förutsättningar 3) Barns och ungas uppväxtvillkor, 4) Hälsa i arbetslivet, 5) Miljöer och produkter, 6) Hälsofrämjande hälso- och sjukvård, 7) Skydd mot smittspridning, 8) Sexualitet och reproduk- tiv hälsa, 9) Fysisk aktivitet, 10) Matvanor och livsmedel, 11) Tobak, alkohol, narkotika, dopning samt spel. Utanförskapet – det stora hotet mot folkhälsan Regeringen skriver i prop. 2007/08:110 att folkhälsoarbetet bör ha människans behov av integritet och valfrihet som grund och bygga på relationen mellan hälsans villkor och individens förutsättningar. Regeringen lyfter i propositionen fram utanförskapet som det största hotet mot folkhälsan och poängterar att för att må bra har män- niskor behov av att känna delaktighet och möjlighet att kunna på- verka sina egna liv. Det är i gemenskap som präglas av omtanke, an- svarstagande och solidaritet människan utvecklas och mår som bäst (prop. 2007/08:110). Utanförskap diskuteras i propositionen ur särskilt två perspek- tiv: 1) Behovet av sociala nätverk: Hälsan i befolkningen påverkas av hur sociala relationer ser ut på samhällsnivå, organisationsnivå och mellan människor. Sociala nätverk är, enligt propositionen, en skydds- faktor av psykosocial natur som förstärker identitets- och själv- känslan. Vänner, familjen och övriga släkten lyfts som särskilt bety- delsefulla. 2) Vikten av att ha arbete och vara en del av yrkeslivet: Det andra området som regeringen lyfter är betydelsen yrkeslivet har på välbefinnandet och för folkhälsan. Arbete ger människor inkomst och försörjning, vi blir delaktiga i samhällets aktiviteter, lär oss nya saker och kommer i kontakt med människor. Det framhävs att arbets- löshet kan leda till stress och sociala problem, psykisk ohälsa, och i vissa fall även risk- eller missbruk. Som särskilda angelägna grupper lyfts barn, unga och deras för- äldrar samt äldre fram. Insatserna riktade mot barn och unga bör ta sikte på att öka förutsättningarna för goda relationer, framför allt mellan barn och deras föräldrar, men även med andra barn och vuxna. Regeringen skriver vidare att en trygg anknytning till föräldrarna är en avgörande förutsättning för god psykisk hälsa senare i livet. Andra viktiga insatsområden för barn och ungas hälsa är miljön i hemmet, i bostadsområdet, i förskoleverksamheten, skolbarnsomsorgen och skolan, samt andra förhållanden som berör deras levnadsvanor och utvecklingsmöjligheter. Det konstateras att människor i lever vilket är positivt, men det ställer krav på samhällets insatser och den fysiska tillgängligheten i samhället. Regeringen pekar på att förändrade lev- nadsvanor kan ge positiva hälsoeffekter högt upp i åldrarna och att hälsofrämjande och förebyggande insatser riktade till äldre kan skjuta upp funktionsnedsättning och hjälpberoende. Det poängteras även här att insatser som bidrar till att äldre mår bättre och har en bättre hälsa kommer ge samhällsekonomiska vinster då fler äldre kan arbeta. 2002/03:35 lyfts relationen mellan sexuell läggning och hälsa, och ett avsnitt ägnades åt homo- och bisexuellas hälsa. I proposition- en hänvisas det till forskning som visar på sämre hälsa bland homo- och bisexuella i jämförelse med befolkningen i övrigt, men att det behövs ytterligare kunskap om hur gruppens levnadsvillkor påverkar hälsan. Transpersoners levnadsvillkor diskuteras inte i propositionen . 2007/08:110 skriver regeringen att det finns skillnader i den självupplevda hälsan mellan utrikes och inrikes födda, mellan personer med funktionshinder och övriga befolkningen samt bland homo- och bisexuella i jämförelse med heterosexuella. Trots att hälsan i befolkningen har förbättrats har de relativa skillnaderna i hälsan mellan olika grupper i samhället förblivit oför- ändrade och i några fall ökat. Regeringen skriver vidare att homo- och bisexuella samt transpersoner har en sämre självrapporterad hälsa än befolkningen i övrigt. Regeringen avser dock att särskilt uppmärk- samma frågan om hur hbt-personer bemöts i hälso- och sjukvården. Folkhälsopolitikens grundstruktur bygger på politikens övergripan- de mål och de elva olika målområdena som diskuteras i avsnitt 4.6.1 ovan. De elva målområdena grupperar hälsans bestämningsfaktorer och ger uttryck för vilka faktorer som har störst betydelse för män- niskors livsvillkor. Enligt regeringen är det mer effektivt att inrikta folkhälsoarbetet på särskilda bestämningsfaktorer där det finns veten- skapligt stöd för att avsaknaden av insatser kan leda till ohälsa. stämningsfaktorerna kan både främja hälsa och leda till ohälsa. Inom varje målområde finns bestämningsfaktorer som totalt är 42 styck- en. Bestämningsfaktorerna mäts via 36 huvudindikatorer och 47 del- indikatorer. Kommuner, landsting och länsstyrelser innehar nyckel- positioner i folkhälsoarbetet och har ansvar för strategiskt viktiga verksamheter för folkhälsan och dess utveckling. Folkhälsomyndig- heten ansvarar för sektorsövergripande uppföljning och utvärder- ingar av insatser inom folkhälsoområdet. Ett transperspektiv på de folkhälsopolitiska målen Bredden och omfattningen av politiken ger utrymme för en hel del insatser å ena sidan, men omfattningen och de övergripande ansats- erna som präglar politiken riskerar att försvåra styrningen och möjlig- heten att rikta insatser mot mindre och särskilt utsatta grupper å andra. I syfte att synliggöra på vilket sätt folkhälsopolitiken kan an- vändas för att påverka transpersoners levnadsvillkor kommer vi att kortfattat exemplifiera, utifrån övriga kapitel i denna utredning, vilka insatsområden som finns och på vilket sätt de kan relateras till de elva folkhälsopolitiska målområdena. Det är viktigt att understryka att exemplen nedan inte är en heltäckande bild av samtliga insatser som kan eller borde genomföras, utan exempel som syftar till att visa vilka möjligheter som finns att inom ramen för folkhälsoarbetet på- verka transpersoners levnadsvillkor. Delaktighet och inflytande i samhället Regeringen skriver att i demokratiska samhällen tillerkänns människor lika värde med jämlika möjligheter att vara delaktiga och ha inflytan- de. Rätten till delaktighet och inflytande gäller oavsett kön, etnisk eller religiös tillhörighet, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder (prop. 2007/08:110). Som diskuteras i kapitel 5 om transper- soners levnadsvillkor och i kapitel 7 om psykisk hälsa i detta betän- kande visar (2015a) studie att transpersoner är en grupp som i hög utsträckning är utsatt för diskriminering, tra- kasserier och våld, och många känner rädsla för att gå ut ensamma. Enligt myndigheten har många transpersoner särskilda strategier för att hantera vissa situationer som exempelvis att avstå från att delta sociala sammanhang och vardagliga aktiviteter på grund av rädsla för att bli trakasserad, diskriminerad, eller i värsta fall utsatt för våld (2015a). Detta begränsar transper- soners möjlighet till delaktighet och inflytande i samhället. Ekonomiska och sociala förutsättningar Regeringen skriver att ekonomisk och social trygghet är en av de mest grundläggande förutsättningarna för en god och jämlik folkhälsa. En hög sysselsättningsnivå som möjliggör för människor att försörja sig genom eget arbete är grundläggande för ett välfärdssamhälle. Som utredningen påpekar i kapitel 10 om transpersoners situation på arbetsmarknaden är kunskapen låg på detta område. I Folkhälso- myndighetens enkätundersökning (2015a) konstateras det att fler- talet av respondenterna arbetar eller studerar, men cirka en fjärdedel svarade att de är arbetslösa, får sjukersättning/sjukpenning eller för- sörjningsstöd. Andelen arbetslösa bland respondenterna är högre än i befolkningen i sin helhet, jämfört (Folk- hälsomyndigheten 2015a). Siffrorna visar på att det finns en utsatt- het inom gruppen avseende ekonomiska och sociala förutsättningar. Barns och ungas uppväxtvillkor 2007/08:110 är trygga och goda uppväxtvillkor avgöran- de för barns och ungas hälsa. Som framgår i diskussionen i kapitel 7 om psykisk hälsa är det sociala stödet, särskilt från föräldrarna och nära familj till transpersoner en viktig bestämningsfaktor för psykiskt välbefinnande. En trygg och stabil psykosocial livssituation med goda uppväxtvillkor är centralt för unga transpersoners välmående och därigenom en skyddande faktor mot ohälsa. Regeringen skriver i prop. 2007/08:110 att arbetsmiljö är en viktig fråga både för den enskildes hälsa och välbefinnande, för verksam- heternas utveckling och därmed även för förutsättningar för tillväxt och konkurrens. Regeringen skriver vidare att arbetsmiljön ska vara utformad på så sätt att arbetet inte innebär risk för att den anställde skadas eller drabbas av ohälsa. För att säkerställa att detta inte är fallet för transpersoner i arbetslivet behövs mer kunskap. Regeringen skriver i prop. 2007/08:110 att det på lång sikt finns ett sammanhang mellan en god folkhälsa och en bra yttre miljö. Fokus i målområdet är främst miljöfrågor, men utredningen vill poängtera att en del av insatsområdena inom målområdet är relevanta för trans- personers folkhälsa. Detta rör exempelvis inomhusmiljöer, samt utomhusmiljöer som parker eller andra offentliga områden där män- niskor vistas. Fokus i propositionen är främst hur byggnader och anläggningar kan byggas med miljövänlig standard, men utredningen vill lyfta ett par andra perspektiv som kan påverka transpersoners folkhälsa. Det första perspektivet rör inomhusmiljön. Som utredningen dis- kuterar i kapitel 9 om transpersoners fritid finns det ett stort behov av könsneutrala toaletter och omklädningsrum. Rutiner och bygg- normer för detta borde ses över då det har en koppling till transper- soners välbefinnande och därigenom folkhälsa. Det andra perspek- tivet som borde kunna lyftas inom detta målområde och som disku- teras i kapitel 5 om transpersoners levnadsvillkor, är hur man väljer att utforma offentliga områden där människor vistas. Byggnormer och rutiner för hur man kan skapa offentliga områden (till exempel tunnelbanestationer) som ökar människors säkerhet och därigenom försvårar möjligheten för personer att utöva våld eller sexuellt våld är centralt för särskilt utsatta grupper som till exempel transperson- er. Ändrade byggnormer kan därmed bidra till att reducera antalet brott. Hälsofrämjande hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvården bör ha hög tillgänglighet och god kvalitet samt erbjuda valfrihet för den enskilde (prop. 2007/08:110). Som utredningen diskuterar i kapitel 15 om den könsbekräftande vården, finns det en förbättringspotential inom den könsbekräftande vård- en. Samma behov av förbättring finns inom den övriga hälso- och sjukvården också, vilket vi belyser i kapitel 8 om bemötande inom hälso- och sjukvården, samt . För att nå framgång i det förebyggande arbetet mot hiv/aids och andra sexuellt överförbara sjukdomar är det viktigt att stimulera in- satser på lokal och regional nivå och att arbetet bedrivs med ett brett perspektiv på sexuell hälsa (prop. 2007/08:110). Som utredningen diskuterar i kapitel 5 om transpersoners levnadsvillkor så finns det en hel del utmaningar relaterat till skydd mot sexuellt överförbara infektioner bland transpersoner. Förekomsten av hiv bland transper- soner i verkar vara låg, men det är även dokumenterat i Folk- hälsomyndighetens (2015a) enkätundersökning att det är få transper- soner som testat sig. Utredningen lyfter därför behovet av insatser som syftar till att öka kunskapen om hiv och andra sexuellt överför- bara infektioner inom gruppen samt öka testningsbenägenheten. Sexualitet och reproduktiv hälsa Sexualiteten är en viktig faktor i människors liv för lust och livsglädje och enligt prop. 2007/08:110 formas människors syn på sexualitet i samspel med andra och efter det samhälle där man växer upp och lever. Som diskuteras i kapitlet om levnadsvillkor, framkommer i enkätundersökning (2015a) att många trans- personer känner att de inte kan leva sexuellt som de själva önskar. Kunskapen om transpersoners reproduktiva hälsa är mycket låg och insatser behöver göras inom vården i syfte att exempelvis öka kun- skapen om transmän och graviditet. Det behövs vidare insatser för att transpersoner ska kunna få fertilitetsbevarande åtgärder. Fysisk aktivitet och matvanor och livsmedel Osunda matvanor och fysisk inaktivitet bidrar till ökad dödlighet och flera vanligt förekommande sjukdomar (prop. 2007/08:110). Som framgår av utredningens kapitel 5 om transpersoners levnadsvillkor är det många transpersoner som inte idrottar eller deltar i fysisk