sou · H5B353 · 2017-06-07 00:00:00 — 5.1.1Utformning av dagens vårdgaranti Väntetider i vården har diskuterats (se t.ex. avsnitt 2.3.1). Vårdgarantin infördes genom en överenskommelse mellan staten och dåvarande landstingsförbundet. Innehållet har varierat och den nuvarande utformningen har funnits . För att ytterligare stimulera landstingens arbete med ökad tillgänglighet beslutade staten om en särskild satsning, den s.k. ”kömiljarden” . Via en överenskommelse med SKL gavs prestationsbaserad ersättning till landsting som mötte de tidsgränser som satts upp för planerad specialiserad vård. Kömiljarden var alltså inte kopplad till primärvården. Den sista kömiljarden avsåg 2014. fördes vårdgarantin in i lag. Dessa regleringar återfinns i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30, HSL) 9 kap. 1 § samt patientlagen 2 kap. 3 §. Bestämmelsen anger att ska erbjuda vårdgaranti åt den som omfattas av ansvar enligt En förstärkt vårdgaranti i primärvården 8 kap. 1 eller 2 § HSL och att den garantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde får 1.kontakt med primärvården, 2.besöka läkare inom primärvården, 3.besöka den specialiserade vården, och Två av vårdgarantins fyra områden riktar sig alltså mot primärvården. Dels ska landstingen garantera en kontakt med primärvården. som patienten söker hjälp ska hen få kontakt med primärvården, den s.k. 0:an. Det kan ske via telefon eller genom besök. Dels ska landstingen garantera ett läkarbesök inom primärvården. Om vårdpersonalen bedömer att patienten behöver träffa en läkare vid den första kontakten ska hen få tid inom , till exempel på vårdcentralen eller hos familjeläkaren, den s.k. 7:an. Det finns också vissa situationer där vårdgarantin inte gäller: Om patienten tackar nej till ett erbjudande om vård hos en annan vårdenhet (om man senare ändrar sig kan man tacka ja till erbjudandet) om patienten av medicinska skäl bör vänta än garantins tidsgränser medicinsk service såsom laboratorie- och röntgenundersökning hjälpmedelsförsörjning med undantag av utprovning av hörapparater Det är viktigt att påpeka att vårdgarantin reglerar väntetider. I förarbetena framgår tydligt att vårdgarantin inte reglerar om vård ska ges eller vilken vård som kan komma i fråga. I stället är vårdgarantin i allt väsentligt en garanti som anger den tid som man längst ska behöva 78 SKL, Vårdgarantin, Väntetider i vården. En förstärkt vårdgaranti i primärvården vänta för att få kontakt, besök eller behandling. Vårdgarantin för varje enskilt fall vilar på beslut av den medicinska professionen.79 Dagens vårdgaranti utesluter inte att man träffar annan yrkesgrupp än läkare när man söker primärvården. Vem man får träffa avgörs vid den första kontakten. Om man efter en första kontakt med primärvården bokas in hos annan yrkesgrupp än läkare så är dock inte vårdgarantins tidsgräns tillämplig, och besöket kommer inte heller synas i den nationella statistiken hos väntetidsdatabasen. Det är därför svårt att säga något om hur tillgängligheten till dessa yrkesgrupper är och hur stor andel av nybesöken som sker hos dem. Däremot finns nationell statistik som visar på hur det totala antalet besök i primärvården fördelar sig mellan olika yrkesgrupper. Av den framgår t.ex. att av drygt 41 miljoner besök i primärvården var en dryg tredjedel läkarbesök. Cirka hälften av de 26,9 miljoner besöken hos andra professionsgrupper än läkare sker hos en sjuksköterska (13,6 miljoner).80 Data från Region visar bl.a. på att 2015 skedde cirka en tredjedel av besöken i primärvården i hos läkare, hos fysioterapeuter och hos psykologer (se figur 5.1). Källa: , 2015 (Vårdanalys 2017) 2009/10:67, Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 39–40. 80SKL, statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling , Tabellbilaga, tabell 17.1. En förstärkt vårdgaranti i primärvården 5.1.2Uppföljning av dagens vårdgaranti Av HSL framgår att landstingen ska rapportera in uppgifter om väntetider till en nationell databas. Denna rapporteringsskyldighet ska enligt hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) 6 kap. 3 § fullgöras genom att landstingen lämnar uppgifter om väntetider till den nationella väntetidsdatabas som förs av SKL (). Varje landsting ansvarar för att uppgifter lämnas enligt de instruktioner och fastställda definitioner som tillhandahålls av SKL och är ansvarigt för att uppgifter som lämnas till databasen är aktuella, tillförlitliga och kvalitetssäkrade. utser ansvarig väntetidssamordnare som är kontaktperson i . I väntetidsdatabasen finns information om andel patienter som fick ett besök hos allmänläkare på vårdcentraler . Väntetiden presenteras i form av måluppfyllelse i procent uppdelat på tidsintervall och kan också sorteras utifrån kön, vårdcentralens driftsform (offentlig eller privat), antal läkare och bokningssystem (hur långt framåt i tiden patienter kan bokas in för ett läkarbesök). Mätningen omfattar patienter som bedömts vara i behov av ett första besök för ett nytt hälsoproblem eller för en kraftig försämring av ett tidigare känt hälsoproblem. Patienter som själva valt att vänta än ingår inte i redovisningen. Mätningen genomförs respektive hösten. Det har tidigare riktats kritik mot den metod som använts för inrapportering av väntetider. Kritiken har framför allt gällt tillförlitligheten och hur representativ mätningen är mot bakgrund att det varit känt när i tiden mätningarna skulle ske. På så sätt har vårdcentralerna haft möjlighet att planera sin verksamhet för att öka tillgängligheten under de specifika mätperioderna. har det skett en utveckling och bedöms tillförlitligheten vara högre . redovisar 16 landsting tillgängligheten månatligen via automatiserade överföringar. SKL gör därefter uttagen av resultaten för de som SKL beslutat att mätningarna ska gälla. Fem landsting: , , , och rapporterar fortfarande in data för de aktuella veckorna ”manuellt”. Information om vilka veckor som är aktuella lämnas för att undvika att vårdcentralerna planerar verksamheten på ett sätt som påverkar resultaten. En förstärkt vårdgaranti i primärvården Målet är att samtliga landsting ska redovisa tillgängligheten till allmänläkarbesök via automatiserade överföringar. Av de cirka 14,6 miljoner läkarbesök som genomförs i primärvården är det utifrån beräkningar på data som rapporterats till väntetidsdatabasen cirka 6 miljoner som faller inom ramen för vårdgarantin. Uppföljningen av dagens vårdgaranti visar att av patienterna fick träffa en läkare vid vårmätningen 2017 (se figur 5.2) I de landsting som presterar sämst får träffa en läkare inom den garanterade tiden och i de som presterar bäst är måluppfyllelsen . 5.1.3Utmaningar med dagens vårdgaranti inom primärvården Det har framförts synpunkter på att uppföljningen av dagens vårdgaranti inte är utformad på sådant sätt att det går att dra några säkra slutsatser kring tillgängligheten. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) har i studier t.ex. visat på att den patientupplevda tillgängligheten är sämre än vad inrapporteringen till väntetidsdata- En förstärkt vårdgaranti i primärvården Ett sätt att mäta den patientupplevda tillgängligheten är genom Nationell . I enkäten uppgav att de fått besöka en vårdcentral inom rimlig tid (att jämföra med de som enligt väntetidsdatabasen fick träffa en läkare )81. Möjliga förklaringar till att resultaten skiljer sig kan t.ex. vara att patienternas uppfattning om vad som är en rimlig väntetid inte stämmer överens med den lagstadgade vårdgarantin. Som Vårdanalys konstaterar kan det också finnas svårigheter att i efterhand minnas väntetider och svar kan även påverkas av det allmänna förtroendet för och förväntningarna på hälso- och sjukvården.82 Skillnaden visar oavsett på behovet av att utveckla uppföljningen och få en bättre bild av tillgängligheten. Samt att förstå vilka dimensioner av tillgänglighet som är viktiga för olika patienter. Behoven kan se olika ut för olika personer. Att få ändamålsenlig och individanpassad information, få träffa rätt kompetens eller ha tillgång till flexibel tidsbokning kan beroende på situation och person vara lika viktigt som själva tidsgränserna. En annan svårighet vad gäller uppföljningen rör den s.k. patientvalda väntan. patienter som frivilligt avstår från vård inom den garanterade tidsramen Här har frågor rests om på vilka grunder patienten har valt att vänta. har t.ex. pekat på att besök registrerades som patientvald väntan när man inte kunde erbjuda tider. Vårdanalys noterar de betydande skillnader av hantering och rapportering som föreligger mellan olika landsting.83 Problem finns även vad gäller uppföljningen av den s.k. 0:an, dvs. startpunkten för vårdgarantitiden, när patienten tar kontakt första gången. Här görs en bedömning om patienten behöver träffa en läkare. Det finns dock patienter som aldrig kommer fram till denna startpunkt. Det kan t.ex. bero på att man inte kommer fram på telefon. Enligt tillgänglighetsgarantin ska alla som ringer få kontakt med vårdcentralen för rådgivning och/eller tidsbokning . var måluppfyllelsen enligt väntetidsdatabasen . Dessa uppgifter hämtas dock endast från vårdcentraler med återuppringnings- eller datoriserade telefonisystem. 81Vårdanalys, En primär angelägenhet, s. 122. 82Vårdanalys, varierande väntan på vård, s. 64–65. 83Riksrevisionen, Primärvårdens styrningefter behov eller efterfrågan s. 32, Vårdanalys Varierande väntan på vård, s. 36–37. En förstärkt vårdgaranti i primärvården Uppföljningsstatistiken visar även att av patienterna som omfattas av garantin inte får möjlighet att träffa en läkare . Det saknas kunskap om vilka dessa patienter är. Det kan därför inte uteslutas att de utgörs av en grupp patienter med en specifik problematik vars behov i lägre utsträckning tillgodoses. Under de intervjuer som genomförts för den fördjupade analysen (se bilaga 3) samt från utredningens referensgrupper har också frågan om vårdgarantins tillämplighet inom hemsjukvården lyfts fram. Patienter inskrivna i hemsjukvården omfattas rimligen av dagens garanti om läkarbesök inom primärvården. Många patienter som har hemsjukvård har komplexa vårdbehov. Läkarbesök har sannolikt ofta karaktären av återbesök men dessa patienter har troligen också behov av läkarbesök som täcks av vårdgarantin såsom för nya hälsoproblem eller oväntade eller kraftiga förändringar av tidigare kända hälsoproblem. Av statistik från framgår att hemsjukvårdsbesök som genomförs av läkare utgör av det totala antalet läkarbesök i primärvården84. Det förefaller alltså som om denna grupp i relativt liten utsträckning kan nyttja vårdgarantin. Detta är en fråga som utredningen avser analysera närmare i samband med arbetet att ta fram ett nationellt uppdrag för primärvården. HSL är en skyldighetslagstiftning, till skillnad från en rättighetslagstiftning. Detta innebär att det inte riktas några sanktioner till landstingen om vårdgarantin inte uppfylls. kan ett landsting avstå från att vidta åtgärder även om den garanterade maximala väntetiden inte hålls. Den enskilda patienten har möjlighet att vända sig till patientnämnden om man är missnöjd. 84 SKL, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling , tabell 21. En förstärkt vårdgaranti i primärvården 5.2Att förstärka vårdgarantin i primärvården 5.2.1Förslagen i Effektiv vård Effektiv vård föreslog att landstingens skyldighet att erbjuda vårdgaranti skulle ändras på så sätt att den enskilde får en medicinsk bedömning inom primärvården. Tidsfristen föreslogs om en bedömning inte kan göras när den enskilde först söker kontakt med primärvården (se SOU 2016:2 avsnitt 11.2). Förslaget kan delas upp i tre olika beståndsdelar: Vem: Betänkandet föreslår att lagstiftningen ändras så att vårdgarantin inte längre omfattar enbart en profession inom primärvården, läkare. I stället ska garantin omfatta även andra yrkesgrupper inom primärvården så att patienten redan vid första kontakten kan styras mot den kompetens som är bäst lämpad utifrån patientens behov. Det kan vara exempelvis en sjuksköterska eller fysioterapeut. Garantin blir således, med formuleringen i förslaget från Effektiv vård, ”professionsneutral”. Hur: Betänkandet föreslår vidare att lagstiftningen inte ska styra mot besök utan menar att teknikutvecklingen gör att konsultationer både kan och bör ske även på andra sätt, exempelvis via videomöten eller andra digitala lösningar. Garantin bör därför tillförsäkra patienten en medicinsk bedömning, inte ett (fysiskt) besök. Garantin ska på så sätt förändras från en besöksgaranti till en bedömningsgaranti. När: Slutligen föreslår Effektiv vård att en bedömning ska erbjudas snabbare än vad som krävs enligt dagens vårdgaranti. Garantin om en medicinsk bedömning ska avse , att jämföras med dagens . Den nuvarande tidsramen anses i betänkandet vara onödigt lång och är längre än t.ex. i våra grannländer. Betänkandet pekar på att det är som får ett besök hos läkare och att man med förslaget kommer att nyttja fler kompetenser och professioner för att uppfylla vårdgarantin. En förstärkt vårdgaranti i primärvården 5.2.2Utredningens fördjupade analys av förslagen i Effektiv vård Varför omfatta även andra yrkesgrupper inom primärvården än läkare? Den mest genomgripande förändringen i förslaget från Effektiv vård är just att garantin ska bli ”professionsneutral” och inkludera även andra yrkesgrupper i hälso- och sjukvården än läkare. Vid dialog med denna utrednings referensgrupper har det lyfts fram att begreppet professionsneutral vårdgaranti kan leda tanken till att det är neutralt vilken profession som möter patientens behov. Så är inte fallet. Patienten ska möta den hälso- och sjukvårdspersonal som har rätt kompetens för dennes behov i varje enskilt fall. Utredningen väljer därför att i det fortsatta arbetet använda begreppet ”behovsstyrd”, vilket föreslagits av en av våra referensgrupper. Inom primärvården finns det ett antal yrkesgrupper med annan specifik yrkeskompetens, till exempel sjuksköterskor, fysioterapeuter eller psykologer. I dagens system träffar patienten ofta dessa yrkesgrupper efter att först ha träffat läkare på vårdcentralen. Patienter med behov som passar dessa kompetenser kan snabbare få hjälp om de får möta dem direkt. Det finns också flera exempel på verksamheter som jobbar enligt denna logik runtom i landet , med positiva resultat. Ett exempel som ofta lyfts fram är Brahemodellen, vilken innebär att första besök vid besvär från rörelse/stödjeorganen styrs till fysioterapeut. Detta har inneburit att patienter fått möjlighet till snabbare hjälp och därmed även snabbare positiva effekter och minskade sjukskrivningstider. Det framhålls också att arbetssättet har fördjupat samarbetet mellan läkare sjuksköterskor och fysioterapeuter. Dessutom har det lett till ett minskat antal onödiga besök och även att trycket på vårdcentralens läkartider har sjunkit.85 85 SOU 2016:2, s. 503 En förstärkt vårdgaranti i primärvården bedriver ett omfattande förändringsarbete i primärvården utifrån principen om bästa effektiva omhändertagandenivå (BEON). Bakgrunden är en situation där det råder brist på läkarresurser som gör att kostnader för hyrläkare ökar, där gör bedömningen att många patienter får bättre vård om de träffar andra yrkesgrupper än läkare, där det finns en insikt i att det krävs reellt förändrade arbetssätt snarare än justeringar på marginalen och där det är angeläget att lyfta fram också andra yrkesprofessioner – inte minst för att förbli en attraktiv arbetsgivare och säkra kompetensförsörjning framåt. Det övergripande syftet med BEON är att: uppnå bättre medicinsk kvalité skapa en bättre arbetsmiljö Målet är att skapa förutsättningar för ett jämlikt, behovsstyrt och kostnadseffektivt arbetssätt ur interprofessionellt teamarbete. Man understryker vidare att det krävs ett övergripande kulturarbete som omfattar ett sömlöst tänkande utan revirgränser för att uppnå detta. Efter en förstudie identifierades sju områden där såg stora möjligheter att överföra en del av dagens läkarbesök till andra yrkeskategorier vid differentierade mottagningar: Astma/Kol, Diabetes, Hjärtsvikt, Infektion, Muskuloskeletal, Psykisk ohälsa samt Högt blodtryck. har uppdrag getts till sju arbetsgrupper att skapa såväl styrdokument som triageringsinstrument för specialiserade mottagningar. I instruktionerna framgår att vid framtagande av riktlinjer ska hänsyn tas till såväl de aktuella behoven som de framåtsyftande så att kan stå bättre rustade inför framtida utmaningar. En förstärkt vårdgaranti i primärvården Källa: (Vårdanalys 2017) Syftet med den behovsstyrda garantin är således inte enbart att använda alla tillgängliga kompetenser på vårdcentralen för att säkerställa ett optimalt resursutnyttjande. Det handlar främst om att öka kvaliteten i vården genom att styra kompetensutnyttjandet efter den enskilda patientens vårdbehov. Fördelarna med att styra patientens tidiga bedömning till den kompetens som har bäst förutsättningar att bedöma patientens tillstånd och vårdbehov är uppenbara. Detta uttrycks också i de huvudsakligen positiva remissvaren till förslaget om professionsneutral vårdgaranti i Effektiv vård. Utredningens kontakter med våra referensgrupper, särskilt från patienthåll men också företrädare för olika yrkesgrupper, pekar också på att patienten har mycket att vinna på att så snabbt som möjligt få kontakt med den mest lämpade kompetensen. finns det även utmaningar för ett införande av en behovsstyrd vårdgaranti som bör uppmärksammas. En sådan är behovet av att säkerställa en lokal struktur för hur patientens behov styrs till rätt vårdkompetens. För att det ska ske rätt koppling mellan patientens vårdbehov och den mest relevanta professionen behöver den funktion som sköter den s.k. triageringen ha ett tillräckligt besluts- En förstärkt vårdgaranti i primärvården Det kan innebära, att en erfaren sjuksköterska eller distriktssköterska sköter triageringen, något som sker på många håll . Eller att den som sköter inkommande ärenden har goda möjligheter att samråda med olika kompetenser på plats vid behov. En annan risk är det faktum att tillgängliga resurser ibland är mindre än efterfrågan på en specifik kompetens och enskilda patienters behov måste då vägas mot varandra. I en sådan situation måste man vara uppmärksam på risken att den enskilda patientens behov i praktiken styrs mot en tillgänglig profession snarare än mot den optimala kompetensen för patientens behov. En tredje riskfaktor rör medborgarnas förtroende för primärvårdens tjänster. Som bland annat Vårdanalys pekar på i sitt remissvar till Effektiv vård kan garanti om besök hos just läkare ha en betydelse för förtroendet för primärvården, kanske särkskilt hos dem som inte så ofta har behov av sjukvård och därmed begränsad kunskap om olika yrkesgruppers kompetens. Även diskuterar i sitt remissvar betydelsen av garanti just till läkare. Man tillstyrker en vårdgaranti med en medicinsk bedömning förutsatt att möjligheten till att träffa en läkare kvarstår om bedömningen är att det finns ett sådant behov. I detta sammanhang uppkommer även frågan om en behovsstyrd vårdgaranti, som omfattar fler yrkesgrupper än läkare, även skulle vara tillämpbar i den kommunalt finansierade hemsjukvården. Givet att vårdgarantin i HSL återfinns i det avsnitt som rör landstingens ansvar som huvudman, och att motsvarande bestämmelse inte finns för kommunerna som huvudman, så kommer en förändrad lydelse i denna del inte att lägga något ytterligare ansvar på kommunerna jämfört med . Vilka yrkesgrupper bör omfattas? Det finns en rad yrkeskompetenser inom primärvården. Av de 21 legitimationsyrkena inom vården återfinns ungefär hälften inom den första linjens vård. Det finns å andra sidan flera yrkesgrupper verksamma inom primärvård som inte omfattas av legitimering, så som t ex undersköterska. Det finns tillfällen när en patients behov väl kan mötas av en undersköterskas kompetens, En förstärkt vårdgaranti i primärvården som dessa behov kanske oftare innefattar en åtgärd snarare än en bedömning. I våra intervjuer, och även i referensgrupper, har flera framhållit att i en första förändring till breddad vårdgaranti är det rimligt att omfatta legitimationsyrkena. Det har bl.a. lyfts att detta kan vara av betydelse för förtroendet för vården, genom att de har ett yrkesansvar som prövas på ett annat sätt än för dem som inte är legitimerade. Utredningen bedömer att i ett senare steg, och då kopplat till förslag om primärvårdens nationella uppdrag, kan en ytterligare behovsanpassning av primärvårdens utbud i förhållande till patienternas behov göra att även andra yrkesgrupper bör omfattas. Tillgång till olika kompetenser Syftet med en behovsstyrd vårdgaranti är att använda så mycket som möjligt av den kompetens som finns inom primärvården, för att på bästa sätt kunna svara mot patienternas behov. I praktiken finns dock faktorer som kan försvåra införandet av en utökad vårdgaranti. En sådan är att vårdcentralerna runt om i landet är utformade på olika sätt utifrån varje huvudmans uppdragsbeskrivning, men också andra lokala faktorer. Detta innebär att, liksom , kommer triageringsfunktionen på respektive vårdcentral att vara begränsad till att erbjuda patienter de kompetenser man har inom den egna verksamheten. Ett av utredningens kommande uppdrag är att analysera möjligheten till ett nationellt utformat uppdrag för primärvården. Innan ett sådant nationellt uppdrag är utrett och infört kommer en behovsstyrd vårdgaranti därför att omfatta olika erbjudande till patienten beroende på hur primärvårdsuppdraget är beskrivet regionalt och lokalt. Värt att lyfta är också tillgången till olika yrkesgrupper inom primärvården. I övergången till en behovsstyrd vårdgaranti ligger en förväntan om att en större andel patienter än kommer att hänvisas till andra kompetenser än läkare. Fördelen med detta är dels att patienten snabbare får träffa den kompetens man har störst behov av, men också att frigöra läkartid för de patienter som har just det specifika behovet När en sådan förändring genomförs är det dock viktigt att minnas att tillgången på olika yrkesgrupper varierar över landet, och i intervjuer har framkommit att det regionalt En förstärkt vårdgaranti i primärvården finns svårigheter att säkerställa bemanningen gällande till exempel arbetsterapeuter, psykologer och fysioterapeuter. Den andra föreslagna förändringen av vårdgarantin innebär bland annat att tydligare öppna upp för andra förmedlingslogiker än det fysiska besöket, något som i Effektiv vård uttrycks som en garanti om medicinsk bedömning. Effektiv vård lyfter fram denna förändring utifrån en syn på att primärvården ska kunna ha en mer teknikneutral ansats i sin kommunikation med patienterna. I de intervjuer och diskussioner som förts inom ramen för denna utrednings analys har många dock tolkat förändringen gällande begreppet (medicinsk) bedömning vidare och mer betydelsebärande än så, vad gäller att betona det kvalitativa innehållet i mötet. Begreppet ”medicinsk bedömning” återfinns i 2 kap. 2 § patientlagen (2014:821), och tidigare fanns samma skrivning i HSL. Av förarbetena till patientlagen framgår uppfattningen att en så tidig bedömning som möjligt är grundläggande för det framtida behandlingsresultatet samt att den första bedömningen bör göras av väl kvalificerad personal med hög kompetens.86 Utredningen vill i detta sammanhang framhålla att en medicinsk bedömning inte är något som enbart kan göras av läkare. Det avgörande är att bedömningen görs av någon med tillräcklig kompetens för att bedöma patientens tillstånd och behov av hälso- och sjukvård. Det är patientens behov som ska styra vilken yrkeskategori patienten träffar. Går man tillbaka i förarbetena till hälso- och sjukvårdslag så framgår det även att det medicinska yrkesansvaret innebär att var och en som arbetar inom vården har ett ansvar för sina egna bedömningar, beslut och åtgärder inom yrkesutövningen.