sou · H5B356 · 2017-06-15 00:00:00 — Målrelaterade ersättningar kan t.ex. användas för att styra mot sådant som inte värderas eller kan observeras av brukarna men som är viktiga samhälleliga mål (t.ex. jämlikhet), eller sådant som värderas av brukarna men som kan få negativa konsekvenser på samhällelig nivå (t.ex. antibiotikaförskrivningar eller höga betyg för liten prestation). Viktning av ersättningen är ett sätt att korrigera för skillnader i resursbehov och kan därmed bidra till att minska undanträngning av de mest resurskrävande brukarna eller patienterna. Utredningen ”Effektiv vård” (SOU 2016:2) sammanfattar dessa två trender som: En strävan mot att ”rätt” sak eller beteende ska belönas och att ersättningen ska upplevas som mer ”rättvis” av både offentliga och privata leverantörer innebär ofta att (i egenskap av beställare) allt oftare justerar i systemet. Här presenteras en första sammanfattande bild av vad tillitsbaserad styrning kan handla om. Avsikten är inte att presentera en färdig styrningsmodell utan att beskriva vad som enligt ett flertal olika forskningskällor inom bland annat statsvetenskap, organisationsteori och psykologi kan känneteckna en mer tillitsbaserad styrning. Genom delegationens fortsatta arbete kommer beskrivningen och diskussionen att fördjupas och vidareutvecklas. 2.2.1Definition av tillitsbaserad styrning Regeringen har aviserat att den vill se en mer tillitsbaserad styrning bortom de negativa effekter som följt av de senaste decenniernas styrning med en kraftig mål- och resultatstyrning, granskning och uppföljning. Det finns bland forskare och representanter från olika verksamheter i offentlig sektor en samstämmighet kring att denna Tillitsbaserad styrning – vad och varför? styrning har bidragit till ett stort fokus på administration och dokumentation. Till de problem som lyfts fram är också överdriven detaljkontroll av medarbetare samt en bristande förmåga att ta tillvara deras kompetens, vilket riskerar att underminera förmågan att möta brukarnas behov på ett ändamålsenligt sätt. Detta har föranlett Tillitsdelegationens uppdrag att utveckla en styrning som i större omfattning baseras på tillit – en mer tillitsbaserad styrning. Innebörden av detta begrepp, men också tillitens gränser, styrformer och konkreta metoder för tillitsbaserad styrning diskuteras i detta avsnitt. Tillitsbaserad styrning är en styrning 1.med fokus på verksamhetens syfte och brukarens behov, där varje beslutsnivå aktivt verkar för att 2.stimulera samverkan och helhetsperspektiv, 3.bygga tillitsfulla relationer samt 4.säkerställa förmåga, integritet och välvilja. Detta är den teoretiska definition som Tillitsdelegationen har valt att arbeta utifrån. Denna definition är framför allt avsedd för forskningen om tillitsbaserad styrning och för fördjupade diskussioner kring exempelvis förutsättningar för tillit. De olika delarna i den teoretiska definitionen beskrivs nedan. För att kunna göra styrningen mer ändamålsenlig ser Tillitsdelegationen det dock som viktigt att man är öppen även för andra definitioner. Vi har därför tagit fram en mer praktisk definition som är enklare och har ett bredare användningsområde. Den praktiska definitionen lyder som följande: Tillitsbaserad styrning är en styrning som syftar till att minska onödig kontroll i offentligt finansierad verksamhet och att bättre ta tillvara medarbetarnas kompetens, för att på så vis skapa mer kvalitet i tjänsterna till medborgaren. Tillitsbaserad styrning – vad och varför? (1) Tillitsbaserad styrning ska ha fokus på verksamhetens syfte och brukarens behov Detta fokus kan exempelvis handla om att styra mot en gemensam förståelse för uppdraget och det övergripande målet med verksamheten, i stället för att bryta ned det i en lång rad olika delmål. Med många olika mål blir verksamheten lätt splittrad och drivs mot detaljstyrning som fokus flyttas bort från brukaren. Från vissa håll i välfärdssektorn kan man höra att fokus har flyttats från själva syftet med verksamheten, till andra aspekter, såsom organisationens inre angelägenheter och problem. Uppdraget har hamnat i skymundan och detsamma händer med brukarens behov. Det här riskerar framför allt att drabba samhällets svagaste grupper, som är mest beroende av stöd. Därför är det särskilt allvarligt. Energin ska vara riktad mot uppdraget och brukaren och hur nytta kan tillföras i dessa dimensioner. (2) Tillitsbaserad styrning ska utgå från ett systemperspektiv Den tillitsbaserade styrningen är inriktad på samverkan och utgår från ett helhetsperspektiv. Med en mer kontrollbaserad styrning fokuserar varje del av styrkedjan enbart på sitt eget uppdrag. Då lyckas man sällan möta brukare med komplexa behov på ett bra sätt, eftersom det kräver att välfärdssektorns olika verksamheter måste samverka. Vi utgår ifrån ett systemperspektiv (se kapitel 1) för att främja en styrning som erbjuder större variation av insatser utifrån olika individers och målgruppers behov. Med ett sådant perspektiv är samverkan en avgörande faktor. Denna samverkan är särskilt viktig med tanke på att den offentliga sektorn rymmer en mångfald olika utförare. Privat sektor, offentlig sektor och idéburen sektor måste finna vägar för att samarbeta. Också statlig, och landstingskommunal verksamhet behöver visa att de kan samverka för att möta brukarens behov. För att åstadkomma samverkan krävs ett helhetsperspektiv på styrkedjan och på det övergripande syftet med verksamheten i relation till brukaren. Detta helhetsperspektiv, eller systemperspektiv, innebär också att medarbetare i välfärdssektorn förväntas ta ansvar bortom det lokala, personliga ansvaret. På så vis kan man bidra till det offent- Tillitsbaserad styrning – vad och varför? liga ethos som bland annat innebär att brukarens eller medborgarens behov och intressen sätts i centrum (, 1998). (3) Bygga tillitsfulla relationer Att varje beslutsnivå ska verka för att bygga tillitsfulla relationer handlar om att öka benägenheten att lita på andra aktörer. I forskningen kallas detta för ”trust propensity”. Olika individer har olika benägenhet att visa tillit. Man kan tänka sig att tidigare erfarenhet och aktuell kultur kan ha betydelse för denna benägenhet, men man kan också tänka sig att olika individer har olika personlighetsmässiga förutsättningar i detta hänseende. Då blir attityden svårare att förändra. Benägenhet att visa tillit ligger begreppsmässigt nära benägenhet att ta risk, men den förstnämnda egenskapen är mer stabil än den sistnämnda, då risken måste bedömas från fall till fall (, , och Schoorman, 1995). Under punkt 2.2.4 beskriver vi fyra olika relationer för tillit. (4) Upplevd förmåga, integritet och välvilja Varje beslutsnivå behöver slutligen verka för att säkerställa förmåga, integritet och välvilja. Detta är tre centrala delar av denna tillitsdefinition. Kategorierna är hämtade från en ofta citerad artikel, skriven av , och (1995), som har blivit något av en klassiker i organisationsforskningen om tillit.1 I artikeln menar , och att tillit inte bör tolkas i första hand som ett emotionellt tillstånd eller en benägenhet, utan att den har en mer komplex underbyggnad. I centrum ställer de den upplevelse som den litande parten har av den andra parten. Tilliten uppstår inte ur tomma intet, utan den bygger på bedömning. 1 Den följdes upp av en ny artikel av samma forskare , där man ytterligare utvecklar sina tankar kring tillit, som man exempelvis visar skiljer sig från förtroende (Schoorman, och , 2007). Tillitsbaserad styrning – vad och varför? Förmåga är de kunskaper, färdigheter och karaktärsdrag som gör att en person eller aktör kan ha inflytande på ett specifikt område. Olika förmågor är viktiga i olika sammanhang. Integritet är en konsekvent hållning i relation till ett antal principer och värderingar som accepteras av motparten. Det behöver finnas en konsistens i denna bemärkelse och en överensstämmelse mellan påstådda principer och verkligt agerande. Välvilja (benevolence) avser viljan att hjälpa eller stödja den som visar tilliten, även om det innebär att personliga intressen måste åsidosättas och även då det inte följer någon belöning. Det finns många olika sätt att dela in formella styrformer. Vi har valt att utgå från följande fyra former för att visa på olika delar av den sammantagna styrningen av offentliga verksamheter. Vi återkommer till dessa styrformer i den senare diskussionen och analysen av olika ersättningsmodeller: Lagstiftning, förordningar, kollektivavtal andra regelverk Bemötande och kvalitet vid produktionen av tjänster (resultat, utan hänsyn till ekonomi) Ekonomisk budgetering och uppföljning Kultur, ledarskap, värdegrund Till detta kan man lägga kontextuella förutsättningar, som ligger utanför huvudmannens och organisationens mer omedelbara kontroll. Till dessa förutsättningar hör exempelvis attityder i det omgivande samhället, den nationella myndighetsstrukturen, arbetssätt i omgivande organisationer och allmänt agerande från intresseorganisationer. De kontextuella förutsättningarna är ytterst svåra att förändra, så de kan knappast förstås som ett verktyg i den formella styrningen. Dessa förutsättningar kan dock utgöra en restriktion för styrningen eller en möjliggörande faktor vid styrning. Tillitsbaserad styrning – vad och varför? Mål- och resultatstyrning handlar om att sammanlänka prestationsstyrning och ekonomistyrning. Den tillitsbaserade styrningen tar sikte på samtliga styrformer. Behov av förändringar av gällande lagstiftning och andra regelverk kan framkomma genom dialog mellan olika aktörer i styrkedjan t.ex. mellan stat och kommun eller mellan medarbetare i välfärdssektorn och politiska beslutsfattare. De fyra styrformerna kan kompletteras med en tidsdimension enligt figur 2.1. Här skiljer vi mellan proaktiva insatser (input), insatser under pågående implementering samt reaktiva insatser. På så vis tydliggörs bl.a. tillsynens roll i styrningen. Tilliten förutsätter respekt för lagar och förordningar, en respekt som helst ska ha sin grund i en förståelse för de förarbeten som ligger till grund för lagstiftningen och som förklarar lagstiftarens intentioner. Inte sällan finns det möjlighet för förvaltningen att välja Tillitsbaserad styrning – vad och varför? att tolka lagar på olika sätt. Här krävs ett reflekterande förhållningssätt, där intentionerna står i centrum. Det får inte bli en rutinmässig regelefterlevnad eller en attityd där rädsla och felfinnarkultur gör att medarbetare inte vågar ta en diskussion om intentionen med lagstiftningen och hur den ska översättas i myndighetsbeslut. För att främja en mer tillitsbaserad styrning kan lagstiftning och regelverk dessutom behöva ändras. är många regelverk viktiga för att skydda medborgare. I såväl forskning som populärdebatt finns det ibland en tendens att betrakta alla typer av regler som onödiga och negativa för verksamheten. Här behövs därför en fördjupad förståelse, då olika typer av regler påverkar medarbetare och verksamhet på olika sätt, menar allt fler forskare (, , och Mohr, 2014). Andra typer av politiskt fattade beslut än de som handlar om lagstiftningen ska också följas. Implementeringen av politiskt fattade beslut är dock sällan helt enkel. Det kan uppstå målkonflikter och tolkningsproblem, som måste hanteras av de medarbetare som arbetar i välfärdssektorns frontlinje. Om detta finns det en hel del forskning i litteraturen om närbyråkrater, också kallade street-level bureaucrats (se exempelvis och , 2014 och Lipsky, 1980). När politiskt fattade beslut inte följs kan man tala om tjänstemannavälde eller ämbetsmannavälde. Detta innebär att demokratin försvagas och förvaltningen riskerar att förlora en del av sin legitimitet. Det man måste söka är därför en god dialog mellan politiker och tjänstemän, där tjänstemännens kompetens respekteras, men också politikernas mandat. Avsikten med den svenska modellen med fristående myndigheter är att politiker inte ska engagera sig i detaljbeslut i förvaltningen, utan lämna dessa till chefer och yrkesprofessionella, men praxis skiljer sig mellan olika miljöer. Prestationsstyrning kan baseras på kvantitativa eller kvalitativa metoder och bedömningar. Ofta arbetar man med trubbiga mått på prestationer, som fokuserar på process eller struktur, snarare än resultat. Det kan därför behövas bättre kvantitativa mått och framför allt mer fokus på kvalitativa sätt att följa upp prestationer. Tillitsbaserad styrning – vad och varför? samarbete med medarbetarna i välfärdssektorns frontlinje viktigt. Denna återkoppling är ofta en svag länk i styrkedjan. Den ekonomiska styrningen handlar om att tillföra eller minska de ekonomiska resurserna som verksamheterna har till förfogande men också om allokeringen av medel inom verksamheten. Genom att anslå medel till vissa verksamheter eller aktiviteter förmedlar politikerna vilka områden som prioriteras. Den ekonomiska styrningen rymmer ofta incitament till följsamhet gentemot de styrandes mål. Den ekonomiska styrningen kan också vara instrumentell, dvs. möjliggörande av annan politik eller andra politiska instrument såsom konkurrens (Maycraft Kall, 2010). Den ekonomiska styrningen kan baseras på mer eller mindre tillit och här kan vi se tecken på att det ibland finns en onödig detaljstyrning. Med normstyrning avses försök att påverka attityder, beteenden och normer i en verksamhet. Ledarskapet är centralt i normstyrningen och många arbetar med värdegrund som en del i arbetet med att påverka normer. Med ledarskapet signalerar man vad organisationen ska prioritera och vilka beteenden som är önskvärda. Därför behöver chefer inte bara ta ansvar för den formella styrningen, utan även för normstyrningen, som till sin karaktär är mer informell. Ett problem med normstyrningen är att det är lätt att tro att den rör sig enbart i riktning uppifrån och ned. I realiteten är dialogen i motsatt riktning lika viktig och det kommer handla mer om dialog kring vilka värden och beteenden som är lämpliga. Man kan inte diktera fram en samsyn eller gemensam värdegrund. Därför finns det också risk att försök att styra verksamheter med värdeord uppfattas som enbart en kuliss, så kallad skyltfönsterverksamhet, där medarbetarnas synpunkter i praktiken inte tas tillvara och där verkligheten ser helt annorlunda ut än vad som annonseras i ”skyltfönstret”. Detta kan påverka medarbetares vilja att engagera sig i verksamheten negativt. Tillitsbaserad styrning – vad och varför? 2.2.3Metoder för tillitsbaserad styrning Den tillitsbaserade styrningen kommer att utformas på olika sätt i olika verksamheter. Ett antal metoder för tillitsbaserad styrning kan emellertid redan nu identifieras. Varianter av dessa återfinns i många av de verksamheter som har arbetat aktivt med att öka tilliten i styrningen. De knyter också nära an till det ramverk som har presenterats ovan samt föreslagen definition av tillitsbaserad styrning. (i) Minskad detaljstyrning Med omfattande detaljstyrning av lägre beslutsnivåer minskas förmågan till innovation och anpassning till brukarens behov. Motivationen minskar i regel, som tidspressen ökar, vilket leder till dålig psykosocial arbetsmiljö. Med mer självledarskap och utrymme för att fatta beslut på de områden där medarbetaren har sin kunskapsbas kan beslutskvaliteten öka, som arbetsmiljön förbättras. (ii) Väl utvecklade strukturer för att främja kunskapsutveckling inom verksamheten Förmåga är en av tre delar i vår definition av tillit och kunskap är en central del av denna upplevda förmåga. Tillit utvecklas inte i relation till en part som inte anses ha kompetens att sköta sitt arbete på ett bra sätt. Utvecklade strukturer för god kunskapsförsörjning (rekrytering) är därför av grundläggande betydelse vid tillitsbaserad styrning. Det handlar dock även om strukturer för lärande i verksamheten. Inom sjukvården kan man exempelvis behöva regelbundna möten för att diskutera svåra medicinska fall och hur dessa ska lösas eller har kunnat lösas. Här finns en modell med bakjour, som innebär att juniora läkare alltid ska ha en senior kollega att vända sig vid när det är svårt att göra en bedömning. I andra typer av organisationer har man system med mentorer, för att stimulera kunskapsutveckling och lärande. Vidare blir det allt vanligare med samverkan med akademin, för att på detta vis säkerställa att man arbetar på ett evidensbaserat sätt, där det är möjligt. Begreppet kunskapsstyrning har också blivit allt vanligare. Det finns ingen entydig definition av detta, men en vanlig tolkning är att Tillitsbaserad styrning – vad och varför? kunskapsstyrning är ett system som syftar till att i ökad utsträckning åstadkomma just en evidensbaserad praktik så att kvalitetssäkrad kunskap sprids och används inom olika verksamheter. rensas icke evidensbaserade och skadliga metoder ut. Kunskapsstyrning kan ske i flera olika former och den kan i högre eller lägre grad engagera yrkesprofessionella. Den tar sin utgångspunkt i olika logiker inom hälso- och sjukvård, jämfört med skola eller social omsorg. Kunskapsstyrning kan såväl nationellt som på lokal nivå påverka en verksamhets organisation och inriktning. En förutsättning för att kunna styra med kunskap är satsningar på forskning, uppföljning och utvärdering, systematisering av befintlig kunskap samt statistikproduktion. Det förutsätter både långsiktighet och resurser. (iii) Värdegrundsarbete Genom att medvetet verka för en kultur av integritet och välvilja kan tilliten stärkas. En del av detta är också behovet av en gemensam värdegrund. Kultur, identitet, ledarskap och chefskap är viktiga delar av detta arbete. Den tonvikt vid verksamhetens uppdrag som hör till grundpelarna i den tillitsbaserade styrningen måste också finnas med som en självklar del av värdegrunden. Det är värt att betona att varje verksamhet inte behöver ha en särskild värdegrund, utan tanken med den tillitsbaserade styrningen är att förvaltningen ska förenas av de värden som stipuleras i bland annat den statliga värdegrunden, men också brukarfokus, helhetssyn och en gemensam orientering mot verksamhetens yttersta uppdrag. (iv) Involvering av yrkesprofessionella på lägre beslutsnivåer i beslut Återkopplingen från medarbetare i frontlinjen till beslutsfattare på högsta nivå brukar vara en svag länk i styrkedjan. Genom att hämta in synpunkter och förslag från de medarbetare som möter medborgare i sin vardag kan beslut på högre nivå emellertid kvalitetssäkras, som man stimulerar innovation och skapar en motiverande arbetsmiljö, där medarbetare känner sig betrodda och bemyndigade (se t.ex. litteraturen om empowerment). I stället för att koncentrera olika typer av beslut till olika nivåer kan tillit skapas genom att man Tillitsbaserad styrning – vad och varför? öppnar upp kommunikationen med lägre nivåer och bjuder in till dialog. Då yrkesprofessionella involveras i beslutsfattande på högre nivåer i delegationsordningen ska det vara tydligt att inflytandet är reellt och inte enbart används som en kuliss. Använder man strukturer för inflytande som en kuliss (även kallat skyltfönster), medan medarbetare i praktiken inte får påverka besluten, riskerar man att det tvärtemot intentionen leder till mindre tillit. Det är särskilt allvarligt eftersom förlorad tillit tenderar att vara svår att återskapa (se beskrivningen av integritet ovan – konsistens är grundläggande). (v) Förankring hos medarbetare av metoder för uppföljning och kontroll Det finns många utvecklade metoder för uppföljning och kontroll som skapar felaktiga incitament och suboptimering. De mätningar som ingår i uppföljningen ska vara ändamålsenliga och medarbetare bör involveras i utformningen. På så vis kan också utvärderingen användas för att stimulera kunskapsutveckling och lärande från praktiken till högre beslutsnivåer. Även kontroll i form av tillsyn och revision kan i många fall utformas på ett sätt som minimerar felaktiga incitament, som upplevs som stöd och som bidrar till lärande. (vi) Organisatoriska, juridiska och ekonomiska förutsättningar För att utveckla tillit behövs vidare, som nämns i definitionen av tillitsbaserad styrning i detta kapitel, att man bedömer att motparten har förmåga att leverera enligt förväntningarna. Till denna förmåga hör inte enbart individrelaterade aspekter såsom kompetens och omdöme, utan även ekonomiska, juridiska och organisatoriska förutsättningar. Verksamheten måste exempelvis ha en finansiering som är tillräcklig för att den ska kunna sköta sitt uppdrag och för att tillit ska kunna utvecklas från den som är beroende av denna finansiering. Organisatoriska förutsättningar för tillit kan handla om modeller för samverkan mellan organisationer och sektorer. Ett exempel är gränssnittet mellan psykiatrisk sjukvård i landstingsregi, omsorg (t.ex. LSS) och fristående skola. Tillitsbaserad styrning – vad och varför? (vii) Administrativa uppgifter i administrativa funktioner Många yrkesprofessionella i offentligt finansierad verksamhet upplever att de inte får fokusera på de uppgifter som de är anställda och utbildade för, detta diskuterade vi även i samband med att definitionen för en tillitsbaserad styrning presenterades i avsnitt 2.2.1. I stället måste de sköta många administrativa uppgifter, som lätt hade kunnat hanteras av en person med en annan kompetensprofil och i en särskild administrativ funktion i organisationen. I definitionen av tillitsbaserad styrning lyfte vi upp att varje beslutsnivå ska verka för tillitsfulla relationer. En styrning som baseras på tillit styrningen bör omfatta hela styrkedjan, från staten till kommunen, och regionen, från den politiska huvudmannen till medarbetaren som möter brukaren. På så vis kommer den att genomsyra hela verksamheten. Man kan också välja att skilja mellan olika relationer, för att analysera hur styrningen ser ut i var och en av dessa. Fyra centrala relationer är följande: a)Tillit mellan den politiska huvudmannen och verksamheterna b)Tillit mellan beslutsnivåer inom verksamheten c)Tillit mellan relaterade verksamheter d)Tillit mellan granskande och granskad verksamhet Relationerna illustreras i figur 2.2. Tillitsbaserad styrning – vad och varför? (a) Tillit mellan den politiska huvudmannen och verksamheten Tilliten mellan den politiska huvudmannen och utförarna kan exempelvis ta sig uttryck i en begränsning av antalet prestationsmått som verksamheten utvärderas på. Det kan också handla om formen för dialog, där fokus kan ligga på förslag från den styrda verksamheten till huvudmannen, exempelvis vad gäller regelförenklingar och andra insatser som skulle kunna underlätta för verksamheten. (b) Tillit mellan beslutsnivåer inom verksamheten Tilliten mellan beslutsnivåer inom verksamheten handlar om alla nivåer från ledningen till medarbetarna i organisationens bas. Denna tillit bör helst finnas mellan ledningen och nivån under den, för att sedan kunna sippra ned i delegationsordningen. Tillitsbaserad styrning – vad och varför? (c) Tillit mellan relaterade verksamheter Tillit handlar även om en helhetssyn på brukaren, patienten och eleven, där olika aktörer samverkar för dennes bästa (se diskussion om systemperspektivet i kapitel 1). Det kan exempelvis handla om LSS-omsorg i samarbete med sjukvården och berörda statliga myndigheter. Det kan även handla om samverkan mellan privata och offentliga utförare eller mellan offentliga utförare och idéburen verksamhet (idéburet offentligt partnerskap). (d) Tillit mellan granskande och granskad verksamhet Tillsyn, revision, utvärdering och andra former av granskning är en viktig del av styrningen. Delegationen kommer att återkomma och mer fördjupat diskutera denna relation i slutbetänkandet. expanderar välfärdsstaten som en följd av att de offentliga åtagandena blivit allt ambitiösare och därmed mer omfattande. Verksamheterna styrdes huvudsakligen genom anslagsposter och regler men trots detta hade yrkeskårerna inom den offentliga förvaltningen i praktiken omfattande inflytande över verksamheterna.