sou · H5B321d2 · 2017-03-31 00:00:00 — 61 /hv/forskargrupper/aktivt_och_haelsosamt_aaldrande/forskning/avslutade _projekt/innovage (hämtad ). 14Flexibla former för handläggning och beslut om insatser till äldre personer Av utredningens direktiv1 framgår att många kommuner vill kunna erbjuda tjänster inom äldreomsorgen genom en handläggnings- procedur som upplevs som mindre krånglig eller kontrollerande. Skälen för kommunerna är bland annat önskan att minska det administrativa arbetet och att öka självbestämmandet och delaktig- heten för äldre personer. Flera kommuner tillämpar någon form av så kallad för- enklad handläggning eller biståndsbedömning. Den kartläggning Myndigheten för vårdanalys har gjort visar dock att det finns stora skillnader mellan kommunernas sätt att arbeta för att förenkla möjligheterna att få hjälp i hemmet samt i fråga om vilken flexi- bilitet och möjlighet till inflytande för den äldre personen som erbjuds vad gäller tjänsternas innehåll och utformning. Vidare är det enligt direktiven många kommuner som uppfattar rättsläget som osäkert och som därför har avstått från att tillämpa liknande arbetssätt. Utredaren ska om det bedöms lämp- ligt lämna förslag som innebär att kommunerna kan besluta om omsorg och annan service till äldre på ett enklare och mer flexibelt sätt än . En förutsättning är att rättssäkerheten för den enskilde inte ska försämras. 1 Dir 2015:72 Nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen. Flexibla former för handläggning och beslut om insatser till äldre personer 14.2Vilka behov finns av förenkling av biståndsprövningen? Synpunkter på behov av lagändring och exempel på tillämpning av förenklad handläggning Nedan följer en sammanfattning av frågeställningar som i olika sammanhang har lyfts fram av enskilda, kommuner, pensionärs- organisationer, fackliga organisationer och yrkesföreningar samt Kommuner och Landsting (SKL). Sammanställningen innehåller dels synpunkter om behov av förändringar i lagstift- ningen, dels exempel på tillämpning . Flera kommuner vill kunna tillhandahålla (vissa) insatser inom äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen (2001:453), SoL, utan före- gående behovsprövning eller efter en förenklad behovsprövning. Vissa kommuner vill att dessa regler ska utgå ifrån ålder, så att personer över en viss ålder har rätt till en viss insats med en viss frekvens, utan behovsprövning eller efter en förenklad behovs- prövning. Kommunernas biståndsbeslut är mycket olika utformade och därmed varierar också ”beställningen” till de verksamheter som ska verkställa och genomföra beslutet. Det kan vara mycket detaljerade beslut och beställningar på detaljnivå, men det kan även vara över- gripande beslut avseende insatser och ett visst antal timmar, som den äldre personen och utföraren gör närmare planering för i en genomförandeplan. En del äldre personer vill få tillgång till insatser inom äldre- omsorgen på ett enkelt sätt utan föregående utredning eller med en begränsad behovsprövning. Äldre personer upplever ibland hand- läggning och beslut som ett ifrågasättande av hens förmåga att avgöra om hen har behov av hjälp. Det kan också vara svårt att snabbt få ett nytt/ändrat beslut om insatser vid ändrade behov. En del kommuner vill minska tiden för handläggning och beslut i ärenden, som ändå i mycket stor utsträckning bifalls, till förmån för uppföljning av beslut och genomförande av beviljade insatser. Handläggarna kan i större utsträckning arbeta med information och stöd till enskilda om handläggningen förenklas. Andra har lyft fram att den äldre personens inflytande och delaktighet ökar om behovsbedömningen görs av den som utför insatsen, eftersom det är den personen som är närmast den äldre Flexibla former för handläggning och beslut om insatser till äldre personer Det har även framförts att träffsäkerheten när det gäller bedömningen av behov blir större om bedömningen görs så nära den äldre personen som möjligt. Undersköterskor upplever sig ibland alltför styrda av detaljerade beslut, som dels inskränker den äldre personens möjlighet att påverka vilka insatser som genomförs, dels påverkar genom- förandet så att medarbetarnas möjligheter att utföra insatsen på ett professionellt sätt försämras. Det uppstår ibland komplicerade situationer när behov förändras och det behöver göras en ny utredning och fattas ett nytt beslut. Möjlighet, skyldighet eller rättighet? Vidare har synpunkter lyfts om förenklad handläggning ska vara en möjlighet för kommunen, en skyldighet för kommunen eller en rättighet för den äldre personen att få sin ansökan prövad genom förenklad handläggning. Detta sammanfattas ibland i att kom- munen får förenkla handläggningen, kommunen ska förenkla hand- läggningen eller den äldre personen har rätt till en förenklad handläggning. Beroende på vilket ställningstagande man gör får det mycket stora konsekvenser för såväl kommunen, som den äldre personen. Äldre personers upplevelse av biståndshandläggning Det finns mycket begränsad kunskap om äldre personers erfaren- het och upplevelse av biståndshandläggning. De allra flesta studier om biståndshandläggning utgår ifrån andra än den äldre personen. Det finns två avhandlingar i som främst har fokus på den äldre personens erfarenhet och upplevelse av bistånds- handläggning. Båda är små kvalitativa studier och den ena utgår från behovsbedömning i samband med utskrivning från sjukhus. Detta innebär att kunskapen om äldre personers erfarenheter och upplevelser av biståndshandläggning är mycket begränsad. Kun- skaper saknas t.ex. om det finns skillnader beroende på kön, socio- ekonomisk tillhörighet, etnisk bakgrund och sexuell läggning. undersökte i sin avhandling äldre personers upplevelse av att vara i behov av vård och omsorg, deras Flexibla former för handläggning och beslut om insatser till äldre personer upplevelse av delaktighet och möjlighet att ha inflytande i bistånds- bedömning, tillvägagångssätt och beslut om vård och omsorg. Studien som bygger på en liten kvalitativ studie med inter- vjuer av 28 personer i åldern 75–, visar att behovsbedöm- ningen har en djupare innebörd för de äldre personerna, än att få hjälp. Den övergripande innebörden för de äldre var att uppleva en brist på sammanhang i livet – ”nedräkningen har börjat”. De äldre personerna var upptagna av tankar och känslor relaterade till sina upplevelser av att behöva be om hjälp i hemmet och inte så mycket om själva biståndsbedömningen.2 Flera av de äldre personerna hade svårt att förstå hur bistånds- bedömningen gick till och upplevde att de inte hade något faktiskt inflytande över beslutet. De hade svårigheter med att förstå vilka rättigheter de hade att få hjälp och uppfattade att det var kom- munens riktlinjer som bestämde vilken hjälp de kunde få. Studien visade också att de äldre personerna inte kände delaktighet i behovsbedömningen och att det försvårades av deras hälsotillstånd. Framför allt var det svårt för personer med kognitiv nedsättning och personer med nedsatt hälsotillstånd att vara delaktiga i biståndsbedömningen.3 IngBritt Rydeman intervjuade totalt 26 äldre personer indivi- duellt eller i grupp i samband med utskrivning från sjukhus. Resultatet visar att utskrivningsprocessen har stor inverkan på de äldre personerna och deras liv. De känner sig utsatta och sårbara beroende på sjukdom, kroppslig skörhet, osäker livssituation samt att man befinner sig i en sjukhusmiljö, som man är mer eller mindre bekant med. De äldre personerna kan lätt hamna i ett ”mellanrum”, vilket utmärker de svårigheter sjukdom och utskrivningsprocessen medför. Hälsa och välbefinnande innebär att bli sedd som den individ man är, i sin existens och i sitt livssammanhang.4 Participation in needs assessment of older people to public home help. Older person’s, their family member’s and assessing home help officer’s experiences. Diss., , 2006. 4Rydeman, IngBritt. Discharged from hospital and in need of home care nursing – experience of older persons, their relatives and care professionals. Diss, , 2013. Flexibla former för handläggning och beslut om insatser till äldre personer I en rapport från Stiftelsen Äldrecentrum5 sammanfattas olika mindre studier av äldres upplevelser av biståndshandläggning på följande sätt. Många äldre som varit med om en biståndsbedömning anser att de har fått ett bra bemötande och värdefull information. En del upplevde också att de har fått stöd av sin biståndshandläggare.6 Kommunernas tillämpning av förenklad handläggning inom äldreomsorgen I nedanstående redovisning av rapporter och studier angående förenklad handläggning framgår hur kommunerna tillämpar för- enklad handläggning . Myndigheten för vårdanalys kartläggning Myndigheten för vårdanalys (i det följande benämnd Vårdanalys) genomförde en kartläggning av kommunernas arbete med förenklad hantering och ökad flexibilitet i som redo- visades i en promemoria som publicerades 2013.7 Kartläggningen genomfördes genom semistrukturerade intervjuer med företrädare för samtliga 290 kommuner. I promemorian konstateras att flera kommuner har utvecklat modeller vid sidan av den traditionella bistånds- bedömningen. Modellerna kallas exempelvis ”förenklad bistånds- bedömning”, ”förenklad handläggning” eller ”förenklad ansökan”. I Vårdanalys promemoria används samlingsbegreppet ”förenklad hantering” för dessa modeller. Vissa kommuner arbetar också med modeller för att möjliggöra ökat inflytande och ökad flexibilitet för brukarna vid utformningen av innehållet i tjänsterna. Exempel på detta är så kallade ”flexibla timmar” eller ”rambeslut”. Vem ska bestämma vad i ? : Stiftelsen Rapport 2014:2. Vem ska bestämma vad i ? : Stiftelsen Rapport 2014:2 s. 29–30. 7Myndigheten för vårdanalys. Kartläggning av kommunernas arbetssätt för förenklad hantering och ökad flexibilitet i . PM, 2013. : Myndigheten för vårdanalys, 2013. Flexibla former för handläggning och beslut om insatser till äldre personer används samlingsbegreppet ”flexibla timmar” för dessa nya modeller. Sammantaget visar kartläggningen att det fanns stora skillnader i hur olika kommuner valt att arbeta med modeller för att förenkla möjligheterna att få hjälp i hemmet samt vilken flexibilitet och möjlighet till inflytande för den äldre personen som erbjuds vad gäller tjänsternas innehåll och utformning. Variationerna i arbetssätt var stora och benämningarna skiljde sig åt. Två olika lagar – socialtjänstlagen och den s.k. befogenhetslagen8 – tilläm- pades för delvis samma tjänster, och det var inte alltid tydligt vilken lag som tillämpades. Enbart traditionell biståndsbedömning var fortfarande vanligast och cirka 150 kommuner tillämpade enbart denna beslutsprocess. Cirka 110 kommuner erbjöd den äldre personen möjligheten att ansöka om vissa tjänster genom någon form av förenklad hantering. Vilka personer som hade rätt till förenklad hantering varierade mellan kommunerna beroende på exempelvis den sökandes ålder och förmåga hos, som det anges i rapporten, ”make/maka”. Här- utöver fanns stora skillnader i vilka insatser som erbjöds – från trygghetslarm till listor med service- och omvårdnadsinsatser. Det fanns också betydande skillnader gällande de äldre perso- nernas möjligheter till inflytande över utformningen av hem- tjänstinsatserna genom så kallade flexibla timmar. Bland kommuner som infört en förenklad hantering uppgav det stora flertalet att kostnaderna inte påverkats eller att de inte visste hur kostnaderna hade påverkats. Det får dock understrykas att det var få kommuner som hade utvärderat kostnaderna. Kommunerna framförde huvudsakligen följande tre huvud- syften för den förenklade hanteringen; administrativ förenkling för att frigöra tid för biståndshandläggarna, förenkling för den äldre personen och ökat inflytande för den äldre personen. De vanligaste skälen till att kommuner avvaktade med att införa en förenklad modell var oro för ökade kostnader, att det inte var realistiskt i små kommuner, att det inte funnits resurser att utreda möjligheterna för nya arbetssätt och att rättsläget kändes osäkert. 8 2 kap. 7–8 §§ lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter, den. s.k. befogenhets- lagen. Flexibla former för handläggning och beslut om insatser till äldre personer Vårdanalys konstaterade att kommunernas beslut om att intro- ducera, avveckla och avvakta införande av nya modeller i många fall tycktes vara bristfälligt analyserade och att endast ett fåtal kom- muner hade utvärderat de modeller de hade infört. Det saknades också kunskap om effekterna av olika modeller ur ett individ- perspektiv. Det sistnämnda innebär att det inte finns någon kunskap om vilka effekter olika modeller får för faktorer som t.ex. kön, ålder, socioekonomisk tillhörighet, etnisk bakgrund och funktionsned- sättning i livet. Rapporten ”Socialtjänst utan biståndsbedömning – en rapport om öppna sociala tjänster” publicerades rapporten utan bistånds- bedömning – rapport om öppna sociala tjänster.9 Rapporten är fram- tagen i ett samarbete mellan , () vid och . I en av artiklarna i rapporten redovisas en nationell kartläggning av öppna sociala tjänster inom äldreomsorgen. Svar på äldre- omsorgsenkäten lämnades från 156 av landets 290 kommuner. Enkäten avser ”öppna sociala tjänster”, vilket i följebrevet definieras som servicetjänster i form av städning, tvätt och inköp samt tjänster utan föregående biståndsutredning eller bistånds- beslut. Tjänsterna kan tillhandahållas av kommunen eller av en annan utförare enligt kommunala regler/riktlinjer, t.ex. med vissa kriterier om målgrupp, ålder, etc. samt med begränsad volym, t.ex. antal timmar. Resultatet av enkäten visar att 55 av de 156 kommunerna som svarat på enkäten har någon form av modell för förenklad bistånds- hantering. I mellanstora kommuner – med 20 000–100 000 invånare – har av de svarande kommunerna någon form av förenklad biståndshantering. 9 , , FoU , omsorg och socialt arbete i och vid Socialtjänst utan biståndsbedömning – rapport om öppna sociala tjänster. : , rapport . Flexibla former för handläggning och beslut om insatser till äldre personer Det som är gemensamt för de kommuner som har förenklad biståndshantering är att förenklad hantering sker för en viss ålders- grupp, t.ex. . Den enskilde får själv, på en blankett, beskriva sitt behov och vad hen önskar hjälp med. Ofta finns de insatser och omfattning av insatsen som kan erhållas genom förenklad hantering angiven på blanketten. Ansökan leder till direkt beslut av en handläggare, normalt utan kompletterande utredningsinsatser, av vilka insatser som den äldre personen får rätt till. Förenklad biståndsbedömning tillämpas ofta för hjälp med ett begränsat antal timmar med det som i rapporten benämns ”enklare sysslor”. Det handlar t.ex. om städning, inköp eller andra ärenden, tvätt och klädvård, trygghetslarm, matdistribution, snöskottning eller hjälp med att komma ut på promenad. I enkäten frågas om vilka av tio uppräknande sociala insatser för äldre som kommunen erbjuder brukare inom äldreomsorgen utan biståndsprövning. Av de svarande kommunerna är det drygt 115 som erbjuder Stöd till anhöriga. Den näst mest frekventa insatsen är s.k. Fixartjänst. Den tredje vanligaste tjänsten är Råd och stöd och därefter Dagverksamhet. Av de svarande kommunerna är det 32 som erbjuder Trygghetslarm utan biståndsbedömning. Korttidsboende samt , tvätt och inköp ett visst antal timmar respektive Matdistribution erbjuds av 25–50 av de svarande kommunerna. Av de svarande kommunerna är det sex (6) som anger att de erbjuder Personlig omvårdnad utan föregående biståndsprövning. Det är lika många kommuner – sex (6) – som svarar att de erbjuder Teknikstöd i hemmet utan föregående biståndsprövning. Det är 35 kommuner – av de svarande kommunerna – som anger att de erbjuder Annan tjänst utan biståndsprövning. Som exempel anges träffpunkter, mötesplats, ledsagning, avlösning, fotvård, snöröjning och väntjänst. Flera av de svarande kommunerna anger att deras utbud av socialtjänst utan behovsbedömning har påverkats av osäkerhet kring lagligheten när det gäller sådana tjänster. Några kommuner anger att de har eller är på väg att ta bort tjänster (t.ex. trygg- hetslarm och avlösning) på grund av osäkerheten om rättsläget. Flexibla former för handläggning och beslut om insatser till äldre personer I en kommentar till kartläggningen anges att vissa av svaren kan avse insatser som tillhandahålls enligt såväl socialtjänstlagen som befogenhetslagen. Vidare konstateras att några av de nämnda insatserna inte kan anses som individuellt inriktade insatser utan är allmänt inriktade insatser.10 Enkät till kommunerna om förenklad handläggning har Kommuner och Landsting (SKL) och min utredning (Utredningen kvalitetsplan för äldreomsorgen [S 2015:03]) tillsammans genomfört en enkät om flexibla former för handläggning och beslut om insatser till äldre personer som har skickats till landets samtliga kommuner.11 Enkäten besvarades av 226 av landets 290 kommuner (85 pro- cent). I enkäten ställdes inledningsvis frågor om fyra olika modeller för flexibla former för handläggning och beslut inom äldre- omsorgen. Kommunernas svar visar att det är relativt få kommuner som tillhandahåller individuellt inriktade insatser utan behovs- bedömning och utan biståndsbeslut (29) och att det är något fler kommuner (40) som tillhandahåller insatser utan en individuell behovsbedömning, men med biståndsbeslut av biståndshand- läggare. Det är ungefär samma antal kommuner (39) som svarat att de tillhandahåller insatser efter en individuell behovsbedömning och där biståndshandläggaren fattar ett s.k. rambeslut om insat- serna. Avlösning och dagverksamhet var de vanligaste insatserna som ges utan biståndsbeslut. De vanligaste insatserna som ges med biståndsbeslut, men utan en individuell behovsbedömning, var trygg- hetslarm, matdistribution och hemtjänst i form av serviceinsatser. Den fjärde frågan gäller om den äldre personen kan vända sig direkt till en av kommunen godkänd utförare för att få insatserna utförda. Det innebär att det vare sig görs en individuell behovs- bedömning eller fattas ett beslut av biståndshandläggaren utan den äldre personen kan vända sig direkt till en utförare och ”beställa” 10Angående allmänt inriktade insatser och individuellt inriktade insatser, se 14.3. 11Resultatet från enkäten om flexibla former för handläggning, behovsbedömning och beslut inom äldreomsorgen redovisas i bilaga 9. Flexibla former för handläggning och beslut om insatser till äldre personer Det är fem kommuner som svarat att man har en sådan modell. I enkäten svarade vidare 64 kommuner att de hade tillhandahållit förenklad handläggning till äldre personer men avbrutit förfarandet. De vanligaste orsakerna till att kommunerna har avbrutit förfarandet var ”oklar lagstiftning” och att det hade varit ”kostnadsdrivande”. De kommuner som har lämnat kommentarer i enkätsvaren, lyfter fram olika aspekter på ”rättssäkerhet och rättsosäkerhet”, problem relaterade till doku- mentation och uppföljning samt att modellen ”sänker ribban för hemtjänstinsatser och kostnaden per brukare blir låg men volymen hög”. På frågan om kommunen övervägt men avstått från att till- handahålla individuellt inriktade insatser till äldre, enligt någon modell för förenklad handläggning har 15 av de 122 kommuner som besvarat frågan svarat ja. Av de 15 kommunerna angav 13 ”oklar lagstiftning” som orsak till att de hade valt att avstå. ”Kostnadsdrivande” och ”rättsosäkerhet” är två andra orsaker till att kommunen avstått från att införa någon modell för flexibel handläggning och beslut. Kartläggning av kommunernas egen webbinformation om förenklad handläggning samlade utredningen in information om kom- munernas riktlinjer för äldreomsorg från samtliga kommuners (290) webbplatser.12 Resultatet visar att det är (91) av kommunerna som tillhandahåller en eller flera insatser inom hem- tjänsten med ålder som grund. Den insats som är vanligast att kom- munerna tillhandahåller med ålder som grund är trygghetslarm. Andra insatser som erbjuds med ålder som grund är städning, tvätt, inköp och mat(distribution). I några få kommuner erbjuds ”socialt umgänge”, promenader och personlig omvårdnad. Nämnda kartläggning av information om riktlinjer för äldre- omsorg på kommunernas webbplatser kompletterades med en stickprovsundersökning där ett trettiotal kommuner har 12 Se bilaga 8 Kartläggning av information om förenklad handläggning på kommunernas egna webbsidor. Flexibla former för handläggning och beslut om insatser till äldre personer intervjuats på telefon om hur kommunen informerade äldre personer om kommunens riktlinjer för äldreomsorg. Syftet med intervjuerna med kommunerna var att ta reda på hur äldre människor får information om möjligheten att få vissa insatser inom med ålder som grund/efter en förenklad handläggning. För att äldre människor ska kunna ta del av insatser som kommunen tillhandahåller på ett förenklat sätt behöver hen ha information om möjligheten. I synnerhet då denna möjlighet förväntas bidra till att äldre personer på ett enkelt sätt ska få sina behov tillgodosedda. Det kräver att det finns information som är lätt tillgänglig. Generellt vet jag att den som inte är resursstark, t.ex. har kognitiva svårigheter, annan språktillhörighet, nedsatt hälsa eller saknar tillgång till stöd av anhöriga, har svårt/svårare att ta del av insatser som visserligen erbjuds, men som det krävs egen aktivitet för att få ta del av. Frågorna vid intervjuerna handlar om hur kommunen infor- merar om vilka möjligheter det finns för äldre personer att få stöd och om de insatser som kommunerna tillhandahåller med ålder som grund. Alla intervjuade kommuner har informationen på sin webbplats. Det är inte någon av de intervjuade kommunerna som gör utskick av information till äldre människor om att personer över en viss ålder kan få vissa insatser inom äldreomsorgen inom ramen för förenklad handläggning. Den enskilde eller anhöriga måste själv ta kontakt med kommunen för att få insatser och information om vilka insatser som ingår. Jag ser det som en brist när en kommun bara informerar via webben, eftersom många äldre personer inte har tillgång till dator, eller inte är tillräckligt vana vid att söka information via webben. Flexibla former för handläggning och beslut om insatser till äldre personer Resultatet av de fem undersökningarna visar på ett liknande resul- tat. Det är ungefär en tredjedel av kommunerna som har någon form av förenklad handläggning och det är vanligast i större kommuner. Skillnaderna är stora mellan länen. Det finns län där flertalet kommuner har någon form av förenklad handläggning och det finns län där ingen kommun har förenklad handläggning. Det är inga större förändringar mellan undersökningarna som har genom- förts –2016. Av enkäten som SKL och min utredning genomförde framkommer att domarna i målen som rör kom- mun inte har bidragit till klarhet i om var gränsen går för vad som är lagligt. Det är flera kommuner som har avvecklat modeller av för- enklad handläggning eller är tveksamma till att ha modellen/model- lerna kvar, bl.a. för att de är osäkra om rättsläget och möjligheterna att tillämpa förenklad handläggning. De kompletterande telefonintervjuerna visar att ingen av de intervjuade kommunerna aktivt informerar äldre människor om kommunens regler för förenklad handläggning. Det är den äldre personen eller en anhörig som behöver ta kontakt med kommunen för att få information. Bristen på vetenskapliga uppföljningar och utvärderingar eller tillräcklig forskning om förenklad handläggning, gör det svårt att med säkerhet kunna uttala sig om vilka fördelar som konkret finns för den äldre personen, inte minst utifrån ett jämlikhets- och jäm- ställdhetsperspektiv. Det är därför viktigt att det nu sker upp- följning av hur den förenklade handläggningen fungerar, om det medför förbättringar för äldre personer och om det bidrar positivt till förbättrad kvalitet och ökad effektivitet inom äldreomsorgen .