sou · H5B338 · 2017-05-09 00:00:00 — Vidare ingår att kontrollera och följa upp att verksamhet som bedrivs av privata utförare följer de föreskrifter som finns på området samt de andra krav som följer av det avtal som slutits med den privata utföraren. Ansvaret för verk- samheten fullföljs genom att kommuner och landsting utformar upphandlingsdokument och avtal på ett sådant sätt att den privata utföraren ges en skyldighet att bedriva verksamheten i enlighet med mål, inriktning, omfattning och kvalitet som kommunen eller har bestämt. Ansvaret för att kontrollera och följa upp fullgörs genom ett strategiskt och aktivt uppföljningsarbete.9 Omfattningen av huvudmannaskapet är beroende av verksamhets- området. Om en kommun exempelvis upphandlar ett vårdboende kvarstår huvudmannaskapet för verksamheten. Köper kommunen enstaka platser har kommunen normalt inget inflytande över verk- samhetens övergripande utformning. Kommunen är då inte huvud- man för verksamheten, men har ett ansvar för de platser man köper.10 Huvudmannaskapet innebär alltså att kommuner och landsting har det övergripande ansvaret att utforma välfärdsverksamheterna utifrån lokala behov med beaktande av de övergripande skyldighet- erna som framgår av lagstiftningen på området. När det gäller primär- 1993/94:188 s. 40. 2013/14:118 s. 38. 10SOU 2013:53 s. 105 f. Rättsliga förutsättningar att ställa och följa upp kvalitetskrav vård så finns det emellertid särskilda regler som inskränker lands- tingens autonomi. är det tvingande för landstingen att erbjuda vårdvalssystem i primärvården enligt HSL. Det innebär att landstingen har en skyldighet att organisera primärvården så att alla som omfattas av deras ansvar för hälso- och sjukvård ska kunna välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster. får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom . Landstingen sätter upp ett antal kriterier och alla ut- förare som uppfyller kriterierna ska godkännas inom systemet. Att landstingen inte får begränsa den enskildes val till ett visst geogra- fiskt område inom har ansetts innebära att utförare får etablera sig var de vill inom vårdvalssystemet. Kravet innebär en begränsning av de offentliga huvudmännens möjlighet att fritt ut- forma och utveckla egna modeller för primärvården. Tillsynen har till syfte att granska både offentliga och privata utförare. har kommuner och landsting ett särskilt ansvar för sådan verksamhet för vilken de är huvudmän. Gränsdragningen mellan tillsynens roll och vad som kan sägas ingå i huvudmannaskapet dis- kuterades av utredningen kommunallag för framtiden i ett del- betänkande (SOU 2013:53) (UKF). UKF konstaterade att ansvaret var delvis överlappande. UKF ansåg dock att det saknades skäl att ändra de övergripande principerna för fördelning av ansvar. Kom- muner och landsting har ett ansvar att granska att privata utförare bedriver sin verksamhet i enlighet med lagar och föreskrifter, även om detta också är ett ansvar för tillsynsmyndigheterna.11 Tillsynens roll beskrivs närmare i avsnitt 5.4 nedan. Även om ansvaret är delvis överlappande är det viktigt att notera att huvudmannaansvaret även inkluderar aspekter som inte ingår i tillsynsmyndigheternas roll. Som huvudman har kommuner och landsting exempelvis ett ansvar att planera sin verksamhet så att alla medborgare får tillgång till skola, vård och omsorg. 11 SOU 2013:53 s. 16 f. Rättsliga förutsättningar att ställa och följa upp kvalitetskrav 5.2Samverkan mellan kommunala huvudmän En förutsättning för att kommuner och landsting ska kunna han- tera sitt ansvar som huvudmän är ofta att det finns möjlighet att samverka. Små kommuner och mindre landsting kan behöva sam- ordna sina resurser för att hantera utmaningar. I KL finns flera sam- verkansformer. Kommuner och landsting kan inrätta kommunal- förbund och överlämna vården av en angelägenhet, 3 kap. 20–28 §§ kan antingen inrättas med en direktion eller fullmäktige. I en förbundsordning regleras de närmare formerna för samverkan. Det finns exempelvis kommunal- förbund som ansvarar för gymnasieskolor åt flera kommuner. Vidare kan gemensamma nämnder inrättas, 3 kap. 3 a–c §§ KL. En gemensam nämnd inrättas hos en värdkommun och har leda- möter från de ingående kommunerna. De ingående kommunerna eller landstingen får överenskomma om de närmare formerna för arbetet. En gemensam nämnd får samverka om alla kommunala upp- gifter som kan anförtros en nämnd. Eftersom landstingsuppgifter inte får anförtros en kommun och vice versa har en särskild lag, lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgs- området, införts. Enligt denna lag kan kommuner och landsting bilda gemensamma nämnder för att bl.a. hantera kommuners och landstings uppgifter enligt SoL och HSL. I speciallagstiftning finns också vissa bestämmelser om samver- kan. Enligt 2 kap. 7 § SoL ska, om en enskild har behov, landsting och kommuner upprätta en individuell plan tillsammans. Av planen ska framgå vilka insatser som behövs, vilken huvudman som ansvarar för vad, vilka åtgärder som ska vidtas av någon annan än huvudman- nen och vem av huvudmännen som har det övergripande ansvaret. I 5 kap. 8 § SoL anges vidare att kommunen ska planera sina in- satser för människor med fysiska och psykiska funktionshinder, och i planeringen samverka med samt andra samhälls- organ och organisationer. Enligt 5 kap. 8 a § och 9 a § SoL ska kommuner ingå överenskom- melser med landsting om samarbete för personer med olika former av missbruksproblem samt psykisk funktionsnedsättning. Enligt 5 kap. 9 § HSL får landsting träffa överenskommelser med kommuner, och Arbetsförmedlingen om att inom ramen för uppgifter samverka i syfte att upp- nå en effektivare användning av tillgängliga resurser. Rättsliga förutsättningar att ställa och följa upp kvalitetskrav bidra till finansieringen av sådan verksamhet som bedrivs i samver- kan. Enligt lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabili- teringsinsatser får delta i finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet. Förutsättningarna att samverka kan påverkas av sekretessregler- ingen. Inom såväl hälso- och sjukvården som om- fattas uppgifter om enskildas hälsotillstånd eller personliga förhållan- den av sekretess, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men, 25 kap. 1 § och 26 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL. Även inom det offentliga skolväsendet gäller i många fall motsva- rande sekretess för uppgifter om enskilds personliga förhållanden, 23 kap. OSL. För dessa verksamheter blir – när inga undantag från sekretess finns i lag eller förordning12 – ett uppgiftslämnande mellan myndigheterna inom respektive verksamhet i princip beroende av den enskildes samtycke. För verksamhet inom hälso- och sjukvården får uppgifter föras mellan olika nämnder inom ett landsting och mellan nämnder som hanterar hälso- och sjukvård i en kommun, 25 kap. 11 § 1 och 2 OSL. Det går dock i regel inte att föra uppgifter från ett landsting till i en kommun om inte den enskilde samtycker. Det finns emellertid ett undantag som ger möjlighet att lämna upp- gifter om den enskilde på grund av sitt hälsotillstånd eller av andra skäl inte kan samtycka till att en uppgift lämnas ut, 25 kap. 13 § OSL.13 Motsvarande möjlighet att lämna uppgifter mellan nämnder saknas inom . Sekretessbrytande bestämmelser mellan myndig- heter inom , som motsvarar vad som gäller inom hälso- och sjukvården, har dock föreslagits av tidigare utredningar.14 12Uppgifter som omfattas av om sekretess inom utbildningsverksamhet m.m. får exempelvis enligt 10 kap. 27 § OSL lämnas till en myndighet, om det är uppenbart att intresset av att uppgiften lämnas har företräde framför det intresse sekretessen ska skydda. 13Det finns därutöver möjlighet att i vissa särskilda fall lämna uppgifter utan hinder av sekre- tess, se bl.a. 25 kap. 12 § OSL. 14Se exempelvis SOU 2009:32 och SOU 2014:23. Rättsliga förutsättningar att ställa och följa upp kvalitetskrav Sammanhållen journalföring innebär att vårdgivare, privata som offentliga, kommun- som landstingsfinansierade och helt privata, kan dela med sig av sin vårddokumentation till varandra. Med vård- givare avses enligt 1 kap. 3 § patientdatalagen (2008:355) statlig myndighet, landsting och kommun (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård (privat vårdgivare). Hälso- och sjukvårdssekretessen kan dock innebära ett problem när uppgifter ska föras mellan olika vårdgivare. I 25 kap. 11 § 3 OSL finns därför en bestämmelse som innebär ett undantag från sekretessen. Bestämmelsen i patientdata- lagen ställer dock upp ett antal villkor för att uppgifter ska få föras mellan vårdgivare. Innan uppgifter om en patient görs tillgängliga för andra vårdgivare genom sammanhållen journalföring ska patien- ten informeras om vad den sammanhållna journalföringen innebär. Patienten ska också få information om att han eller hon kan neka till att uppgifterna blir tillgängliga på det sättet. För att en vårdgiv- are sedan, i en enskild vårdsituation, ska få använda uppgifter som en annan vårdgivare gjort tillgängliga genom den sammanhållna journalföringen krävs dessutom enligt 6 kap. 3 § patientdatalagen att 1) uppgifterna rör en patient som vårdgivaren har en aktuell patientrelation med, 2) uppgifterna kan antas ha betydelse för att förebygga, utreda eller behandla sjukdomar och skador hos patien- ten inom hälso- och sjukvården, och 3) patienten samtycker till att vårdgivaren behandlar uppgifterna. Någon möjlighet att använda sammanhållen journalföring inom eller mellan hälso- och sjukvården och finns inte. Sekretess kan försvåra samverkan Bestämmelserna om sekretess kan alltså medföra svårigheter vad gäller samverkan mellan huvudmän. Regeringen har föreslagit vissa lättnader i informationsöver- föring mellan vårdgivare och socialtjänst, när det gäller utskrivning från sluten hälso- och sjukvård.15 Bestämmelserna syftar till att 2016/17:106. Rättsliga förutsättningar att ställa och följa upp kvalitetskrav främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för enskilda som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från social- tjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården. Problem som rör informationsöverföring mellan olika parter inom hälso- och sjukvård och socialtjänst har också varit föremål för en utredning, Utredningen om rätt information i vård och omsorg. Betänkandet Rätt information på rätt plats i rätt tid (SOU 2014:23) innehåller förslag till en ny hälso- och sjukvårdsdatalag och social- tjänstdatalag som sammantaget syftar till att förbättra informa- tionsöverföringen mellan olika aktörer. Betänkandet bereds inom . Utredningen och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20) bedömde att dessa för- slag skulle, om de genomfördes, underlätta för effektivare informa- tionsöverföring i samband med utskrivning av patienter från sluten- vård. Sammanfattningsvis kan konstateras att sekretessreglering kan innebära problem vad gäller samverkan mellan kommuner och lands- ting. Om förslagen i ovan nämnda utredning genomförs kommer dock möjligheterna att samverka underlättas. 5.3Insynen skiljer sig åt Verksamhet som drivs av kommuner och landsting i egen regi om- fattas av offentlighetsprincipen. Detta innebär att allmänheten har rätt att ta del av allmänna handlingar i verksamheten, dock inte så- dana uppgifter som är sekretessbelagda. Anställda har meddelarfrihet vilket ger rätt att lämna uppgifter, även sekretessbelagda, för offent- liggörande i olika former av media.16 En av skillnaderna mellan verksamhet som utförs i offentlig regi och verksamhet som utförs av privata aktörer är allmänhetens rätt till insyn i verksamheten. I privat verksamhet gäller inte offentlig- hetsprincipen eller meddelarfriheten. Meddelarfrihet kommer dock införas från efter förslag i propositionen Stärkt med- delarskydd för privatanställda i offentligt finansierad verksamhet.17 16Vissa typer av sekretessbelagda uppgifter omfattas dock inte av meddelarfriheten. I OSL anges dessa specifikt, se exempelvis 21 kap. 8 § nämnda lag. 2016/17:31. Rättsliga förutsättningar att ställa och följa upp kvalitetskrav Möjligheten till ökad insyn har uppmärk- sammats allt mer och ett antal förändringar har genomförts eller föreslagits. Av 3 kap. 19 a § KL framgår att när en kom- mun eller ett landsting sluter avtal med en privat utförare, ska kom- munen respektive genom avtalet tillförsäkra sig informa- tion som gör det möjligt att ge allmänheten insyn i den verksamhet som lämnas över. Kommuner har vidare insynsrätt i de fristående skolorna för att kunna tillgodose sina skyldigheter enligt skollagen och tillgodose allmänhetens behov av insyn.18 Insynsrätten för kom- munen ger dock inte någon rätt att ta del av t.ex. de ekonomiska förhållandena hos den fristående skolan. I betänkandet Offentlighetsprincipen i fristående skolor (SOU 2015:82) föreslås att en ny bestämmelse införs i OSL som innebär att vad som föreskrivs i tryckfrihetsförordningen, TF, om rätt att ta del av allmänna handlingar hos myndigheter i tillämpliga delar ska gälla också handlingar hos huvudmän för fristående skolor. Samt- liga huvudmän för fristående skolor ska omfattas. Huvudmännen ska vid tillämpningen av OSL jämställas med myndigheter. Några materiella ändringar i OSL bedöms inte vara nödvändiga. Det inne- bär bl.a. att elever i fristående skolor kommer att omfattas av samma sekretessbestämmelser i som elever i kommunala skolor. Införandet av handlingsoffentlighet i de fristående skolorna för med sig ett antal nya krav på huvudmännen. De ska bl.a. vara skyl- diga att registrera sina allmänna handlingar enligt samma principer som gäller för myndigheter. Bestämmelserna i och OSL om till- handahållande av allmänna handlingar och om tillgänglighet blir tillämpliga på de enskilda huvudmännen. I betänkandet görs bedöm- ningen att några mer detaljerade bestämmelser om tillgänglighet inte bör införas. I betänkandet Ökad insyn i välfärden (SOU 2016:62) föreslås att offentlighetsprincipen ska införas på motsvarande sätt i annan offentligt finansierad, privat utförd välfärdsverksamhet. Enskilda juridiska personer som driver sådan verksamhet ska jämställas med myndigheter vid tillämpningen av OSL. Förslaget medför att enskilda juridiska personer ska iaktta reglerna i OSL om hanteringen av all- männa handlingar. Insynen ska också tillämpas i sådan utbildnings- verksamhet som upphandlas från kommuner och landsting. 2013/14:112. Rättsliga förutsättningar att ställa och följa upp kvalitetskrav Arbetsmarknadens parter inom vård- och omsorgssektorn har ut- vecklat en gemensam överenskommelse som syftar till att öka in- synen i offentligt finansierad vård och omsorg. Bakom Välfärds- insyn står Kommuner och Landsting (SKL), , Arbetsgivaralliansen, Vårdföretagarna, samt fack- förbunden Vision, , , Naturvetarna, , , , , , , och Farmaceuter. Arbetet syftar till att skapa en webbsida, , genom vilken allmänheten ska kunna få insyn i offentligt finansierade vård- och omsorgsverksamheter. Webbplatsen är tänkt att skapa förutsättningar för att allmänhet, politiker, medier och brukare ska kunna bilda sig en uppfattning om de utförare som är verksamma inom vård- och omvårdnadssektorn. Verksamheter ska redovisas på ett enhetligt sätt för att kunna jämföras. Detta ska skapa insyn, öppenhet och transparens, som i förlängningen avser att leda till bättre kvalitet och resursutnyttjande. Webbplatsen ska innehålla information på enhetsnivå. Den in- formation som ska redovisas är vem som äger eller driver en viss verksamhet, ekonomiska basfakta, kvalitetsmätningar, personalens anställningsvillkor och personaltäthet. Alla utförare av välfärds- tjänster, privata såväl som offentliga och idéburna verksamheter, som vill bidra till insyn och öppenhet ska kunna ansluta sig till sajten. Noteras bör att överenskommelsen gjordes 2013 och att den senaste informationen på hemsidan är att sajten kan bli offentlig . har ett lokalt test genomförts med utförare inom äldreomsorg. För att kontrollera att verksamheter uppfyller krav i föreskrifter utövar samt Skolinspektionen tillsyn över hälso- och sjukvår- den, och utbildningsområdet. Skolinspektionen skiljer på regelbunden tillsyn, riktad tillsyn och kvalitetsgranskning. Rättsliga förutsättningar att ställa och följa upp kvalitetskrav Skolinspektionen genomför regelbunden tillsyn av bl.a. förskola, förskoleklass, grundskola, gymnasieskola, grund- och gymnasie- särskola, vuxenutbildning, fritidshem och annan pedagogisk verk- samhet. Kommuner utövar tillsyn över bl.a. fristående förskolor. Skolinspektionen har, inom ramen för den regelbundna tillsy- nen, tidigare granskat alla huvudmän, alltså alla kommuner, utbild- ningsföretag och andra organisationer som driver skolverksamhet. Tillsynen har genomförts över en flerårig tidscykel. All skolverk- samhet har ingått i tillsynen. tillämpar Skolinspektionen en modell för regelbunden tillsyn som innebär en starkare inriktning av tillsy- nen mot de skolor, både fristående och kommunala, där myndig- heten bedömer att många elever riskerar att inte få den utbildning de har rätt till. Dessa skolor får en mer omfattande tillsyn än övriga. Den nya modellen lägger också större fokus på de processer som be- höver fungera för att skolor och andra verksamheter ska klara av sitt uppdrag och på att bedöma helheten snarare än enskilda faktorer.19 Den nya modellen för regelbunden tillsyn innebär att Skolinspek- tionen inte längre besöker samtliga skolor i landet. Erfarenheterna från den regelbundna tillsynen kan därmed inte heller samman- ställas till en övergripande lägesbild av landets skolor och heller inte läsas som en beskrivning av svensk skola i stort. I den regelbundna tillsynen bedömer Skolinspektionen om, och i sådana fall på vilket sätt, den granskade verksamheten inte upp- fyller de regler som gäller. Myndighetens granskning utgår bl.a. från skollagen, förordningar och läroplaner. Skolinspektionen tillsynar både huvudmännen och verksamhet- erna vid skolenheterna. För vissa delar av skolväsendet är det huvud- männen som omfattas av tillsyn. Det gäller särskilt förskolan där kommunen är tillsynsmyndighet. Vad som ingår i tillsynen framgår av de bedömningsunderlag myndigheten tagit fram och varierar något beroende på vilken del av skolväsendet som bedöms och om det är fråga om en eller enskild huvudman. 19 Skolinspektionen, Ökat fokus på skolor med större utmaningar – Skolinspektionens erfarenheter och resultat 2015, 2016. Rättsliga förutsättningar att ställa och följa upp kvalitetskrav När det gäller tillsynen av huvudmännen bedöms hur huvud- mannen ser till att bl.a. rektor eller förskolechef eller motsvarande som anställs har pedagogisk insikt, att skolenheter har tillgång till elevhälsa, skolbibliotek m.m. Skolinspektionen bedömer även hur huvudmannen arbetar för att kontinuerligt och långsiktigt utveckla och förbättra utbildningen. Exempelvis bedöms inriktningen på huvudmannens kvalitetsarbete och att huvudmannen följer upp resultaten inom utbildningen.20 När det gäller tillsynen av skolenheter bedöms bl.a. om under- visningen utgår ifrån och omfattar målen i läroplaner, kursplaner, examensmål, ämnesplaner m.m. Skolinspektionen bedömer även hur skolan arbetar med särskilt stöd, bedömning och betygsättning, trygghet och studiero, styrning och utveckling av verksamheten, m.m. När det gäller Skolinspektionens tillsyn av huvudmännen för vuxenutbildningen ingår bl.a. en bedömning av om hemkommunen aktivt verkar för att informera och motivera att de som har rätt till sådan utbildning får delta i utbildningen. I den riktade tillsynen tittar Skolinspektionen på ett avgränsat om- råde som undersöks på ett urval av skolor eller verksamheter. Syftet är att kontrollera att de granskade verksamheterna följer lagar och regler. Varje riktad tillsyn utformas utifrån det område som grans- kas och syftet med tillsynen. Granskningen kan göras exempelvis i form av dokumentstudier, besök och intervjuer med rektorer, lärare, elever och andra berörda. Efter tillsynen fattar Skolinspektionen ett beslut för varje skola, verksamhet eller huvudman som har granskats. Besluten riktas till den ansvarige huvudmannen. Om tillsynen visar på brister ställer Skolinspektionen krav på åtgärder i beslutet. Om tillsynen avser ett speciellt område eller en specifik sakfråga och flera verksamheter ingår i tillsynen sammanställs resultaten av en riktad tillsyn i en över- gripande rapport. 20 Skolinspektionen, Regelbunden tillsyn av enskild huvudman, 2014. Rättsliga förutsättningar att ställa och följa upp kvalitetskrav Vid sidan av tillsynen studerar Skolinspektionen med hjälp av kvali- tetsgranskningarna olika delar av skolornas arbete mer ingående. Granskningarna utgår från nationella mål och riktlinjer med stöd av forskningsresultat och beprövad erfarenhet och inriktas mot olika kvalitetsaspekter. I årsrapporter redovisar Skolinspektionen sina resultat av både tillsynen och kvalitetsgranskningen. Detta beskrivs närmare i kapitel 6 nedan. Diskussion om Skolinspektionens tillsyn Skolinspektionens tillsyn har blivit föremål för en del kritik. Kritiken riktas kanske framför allt mot att tillsynen gett upphov till administ- rativa kostnader och är alltför inriktad på att verksamheterna följer formella regelverk. menar exempelvis att inspektionen bör skifta fokus från administrativ kontroll till att mer fokusera på att lyfta fram tydliga exempel på hur skolan kan utvecklas.21 Forskaren menar i en nyligen publicerad studie att den vetenskapliga grund som Skolinspektionens tillsyn vilar på är svag. Den bygger på tolkningar och sammanfattningar av delvis helt motstridiga forskningsresultat. Han menar även att skol- inspektion tar tid, kraft och resurser från den löpande skolverksam- heten och att skolans komplexa verklighet reduceras till kortfattade presentationer och måldokument. Han menar att inget av detta ger mätbara positiva effekter på verksamheten i klassrummet och före- slår att Skolinspektionens verksamhet vrids mer mot skolutveck- ling och främjande granskning.22 Skolinspektionen bedömer dock att tillsynen ger en samlad och genomgripande analys av verksamheten och att den skapar ett tryck på skolor och huvudmän att utveckla verksamheten. Myndigheten anger även att av de rektorer som besvarat en enkät anser att tillsynen kommer att bidra till förbättringsarbetet på skolan i mycket hög eller i ganska hög grad. 21OECD, Improving Schools in – An perspective, 2015, s. 172. 22Ivarsson , , På vetenskaplig grund – Program och teknologi inom skol- inspektionen, 2016. Rättsliga förutsättningar att ställa och följa upp kvalitetskrav även att tillsynen i mycket eller ganska hög grad bidragit till för- bättring av den pedagogiska verksamheten.23 5.4.2Inspektionen för vård och omsorg ansvarade länsstyrelserna för tillsynen inom och för hälso- och sjukvården, men efter 2010 sam- ordnades tillsyn för hälso- och sjukvård med och fördes över till . Verksamheten har därefter förts över från till en särskild tillsynsmyndighet; Inspektionen för vård och omsorg (). Syftet med en särskild tillsynsmyndighet var att stärka tillsynen då det ansågs viktigt att kvaliteten i verksamheterna följs noga och att eventuella problem kunde åtgärdas effektivt.24 Genom att skapa en självständig tillsyns- myndighet var avsikten att tillsynsarbetet skulle kunna stå själv- ständigt från normering och kunskapsutveckling som fortsatt är uppdrag. Tillsynen är det grundläggande verktyget i statens kontroll av vårdens och omsorgens kvalitet och säkerhet.25 Syftet med IVO:s tillsyn är att granska att befolkningen får vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter.