sou · H5B347 · 2017-06-02 00:00:00 — Jämfört med personer med enbart förgymnasial utbildning är de med efter- gymnasial utbildning tre till fyra gånger så benägna att äta grönsaker (oftare än en gång per dag). För frukt ses liknande men inte lika stora skillnader. Att äta för mycket socker är skadligt för hälsan och enligt Livs- medelsverket bör särskilt drycker med tillsatt socker undvikas. Drycker med tillsatt socker leder inte till samma mättnadskänsla som fast mat, vilket ökar risken att få i sig för mycket. Ändå dricker av alla kvinnor och av alla män i sock- 74Rapporten sammanställer olika undersökningar med olika metoder för att mäta hälsosamma matvanor, till exempel beräknat intag av näringsämnen eller nivå av näringsämnen i blodet. Mer jämlika villkor och möjligheter rade drycker minst . Personer med högst förgym- nasial utbildning () dricker sockrade drycker oftare än personer med eftergymnasial utbildning () och det är van- ligare bland personer med arbetaryrken än bland tjänstemän. Stress kan beskrivas som en obalans mellan de krav som ställs på oss och vår förmåga att hantera dem. Stress och sömnstörningar har visat sig nära kopplade till en rad psykiska besvär och psykiatriska tillstånd som utmattningssyndrom och depression. Stress kan ge upphov till såväl nedsatt psykiskt välbefinnande som värk. Akut och kronisk stress brukar särskiljas där den senare är särskilt kopplad till sjuk- domsrisk. Låg socioekonomisk position är framför allt kopplad till kronisk stress, dels på grund av en mer utsatt livssituation och dels på grund av lägre tillgång till sociala och psykologiska resurser för att hantera stress av olika slag. Långvarig stress kan bland annat leda till försämrad prestationsförmåga, kronisk trötthet, olust, minnesstör- ningar och sömnproblem. Därtill är stress en oberoende riskfaktor för somatisk sjukdom och död, särskilt vad gäller att insjukna och dö i hjärtinfarkt (Steptoe och 2013). Stressrelaterade besvär har blivit vanligare och fler människor upplever sitt arbete som stressigt och psykiskt ansträngande. Stress är också den vanligaste orsaken till sjukskrivning (2016b). Allra störst risk att sjuk- skrivas för stress löper kvinnor som arbetar i kvinnodominerade yrken. En viktig orsak till kronisk stress är bristande återhämtning för vilket sömnen är en central faktor. Sömnstörningar är således nära kopplat till stress och drabbar en tredjedel av befolkningen. En ny- ligen publicerad forskningsöversikt visar att bristande sömn är betydligt vanligare bland dem med lägre socioekonomisk position och sannolikt en betydelsefull bidragande faktor till sociala skillnader i hälsa (et al. Mer jämlika villkor och möjligheter 4.6.2Inriktning för att främja jämlika förutsättningar att etablera hälsosamma levnadsvanor En god och jämlik hälsa inom området levnadsvanor uppnås genom främjande av människors handlingsutrymme och möjlig- heter till goda levnadsvanor. För att åstadkomma en god och jäm- lik hälsa bör arbetet inriktas på att stärka människors möjligheter att etablera hälsosamma levnadsvanor. Åtgärder bör så långt som möjligt ta hänsyn till hur olika sociala grupper påverkas av insatser på området. I annat fall riskerar åtgärder att befästa eller i värsta fall öka ojämlikheten. Kommissionen är positiv till att den nationella strategin på ANDT-området innehåller ett tydligt mål om att de påverkbara hälsoklyftorna ska slutas inom en generation. Ett strategiskt arbete på området levnadsvanor bör utgå från nedanstående punkter. Arbetet bör både syfta till att stärka män- niskors egna möjligheter att etablera hälsosamma levnadsvanor (första och andra punkten) och till att komplettera med resurser när dessa möjligheter är begränsade (sista punkten). Åtgärder bör vidtas för att: –begränsa tillgängligheten till hälsoskadliga produkter, –öka tillgängligheten till hälsofrämjande produkter, miljöer och aktiviteter och –stärka det hälsofrämjande och förebyggande arbetet med lev- nadsvanor i välfärdens organisationer, till exempel skola och hälso- och sjukvård, för att utjämna sociala skillnader i hälsa. I kapitlets inledande resonemang kring olika typer av insatser pekade vi på två huvudtyper av åtgärder, nämligen sådana som inriktas på att stärka människors egna möjligheter att agera och generera resurser, och sådana som är inriktade på att komplettera och addera resurser där människors egna inte räcker till. När det gäller att minska ojäm- likhet i hälsa genom att minska de negativa effekterna av olika lev- nadsvanor och förstärka de positiva kan båda dessa typer av åtgärder användas. När det gäller att stödja människors eget handlande för att främja goda levnadsvanor och förebygga sådant som är sämre för häl- Mer jämlika villkor och möjligheter san ligger ett starkt fokus på tillgänglighet av olika slag för att under- lätta hälsosamma beteenden. Att begränsa tillgängligheten till hälsoskadliga produkter är en före- byggande åtgärd. Bestämmelser för hur, när och till vem varor såsom alkohol och tobak får säljas är ett klassiskt sätt att skapa samhälleliga förutsättningar för att minska bruk, och i synnerhet riskbruk. Ett annat beprövat instrument för att styra människors handlande mot att konsumera mindre alkohol och tobak är prissättningen, dvs. att med punktskatter få upp priset. Detta har i olika internationella stu- dier visats vara det som i första hand påverkar socioekonomiska skillnader i bruk. Ett tredje sätt är att reglera var och när man får bruka alkohol och tobak. kan samhälleliga förutsättningar för goda levnadsvanor också främjas genom att öka tillgängligheten till hälsofrämjande pro- dukter, miljöer och aktiviteter. Även här handlar det om både fysisk och ekonomisk tillgänglighet. Grönområden, idrottsanläggningar och matserveringar kan påverkas via stadsplanering, och konsumtionen av hälsosamma matvaror som frukt och grönsaker kan ökas med riktade subventioner. Att komplettera eller addera resurser genom att stärka samhällets välfärdstjänster kan handla om såväl främjande som förebyggande insatser. Exempel på hälsofrämjande arbete inkluderar bl.a. kvali- teten på maten och måltidens roll som en del av arbetet inom skol- väsendet och hälso- och sjukvården, men även att arbeta med rörelse och fysisk aktivitet inom dessa verksamheter. Exempel på mer förebyggande arbete är screening för riskkonsumtion bland blivande mödrar och småbarnsföräldrar inom mödra- och barn- hälsovården. Flera av de förslag som rör levnadsvanor och riktar sig mot samhällets välfärdstjänster finns presenterade i andra avsnitt (se särskilt avsnitt 4.1, 4.2 och 4.8). Inom alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobaksområdet (ANDT) finns en strategi för regeringens arbete där målet är ett samhälle fritt från narkotika och dopning, minskade medicinska och sociala skador orsakade av alkohol och ett minskat tobaksbruk (skr. 2015/16:86). I korthet bygger strategin på ambitionen att jämlikhets- och jämställdhetsperspektiven ska genomsyra ANDT- arbetet mot bakgrund av regeringens mål om att sluta de påverk- bara hälsoklyftorna inom en generation. Strategin innehåller sex mål som tillsammans ska bidra till att uppnå det övergripande målet. Mer jämlika villkor och möjligheter Målen handlar om att 1) minska tillgången, 2) reducera antalet som utvecklar skadligt bruk bland unga och äldre, 3) mer individ- anpassat stöd till dem som utvecklat beroende, 4) minska antalet dödsfall samt, 5) att verka för en folkhälsobaserad syn på ANDT inom EU och internationellt. Strategin tar tydligt utgångspunkt i hälsans bestämningsfaktorer och betonar att ett strukturerat, långsiktigt, målinriktat, tvärprofes- sionellt och sektorsövergripande arbete på samhällets alla nivåer krävs för att nå målet. Inom ramen för arbetet med ANDT-stra- tegin har regeringen även ställt sig bakom målet om ett Rökfritt 2025, ett opinionsbildningsprojekt som syftar till att kraftigt minska rökningen till 2025. Kommissionen är positiv till det arbete som bedrivs inom ramen för strategin och pekade i sitt andra del- betänkande (SOU 2017:4) på just ANDT-strategin som förebild i vårt förslag att ta fram liknande strategier även på övriga av Kom- missionen utpekade målområden. Begränsa tillgängligheten till hälsoskadliga produkter Att begränsa tillgängligheten till hälsoskadliga produkter som alko- hol, tobak och livsmedel med hög sockerhalt kan åstadkommas på olika sätt. Prishöjningar är ett instrument som visat sig framgångsrikt för att minska hälsoklyftorna. Forskning tyder på att prisförändringar är särskilt effektivt på grupper med sämre socioekonomiska förutsätt- ningar (Blakely et al. 2015; ; Pisinger et al. Att begränsa tillgången till skadliga produkter genom pris- ökning bedöms därför som särskilt effektivt för att utjämna ojäm- likhet i hälsa. En prishöjning på hälsoskadliga varor måste givetvis kompletteras med stödjande åtgärder för rökavvänjning eller behand- ling av alkoholberoende för individer som trots viljan har svårt att sluta på egen hand. Sådana åtgärder handlar om att komplettera med resurser när individers egna inte räcker. omräknas skatten på tobak med konsumentprisindex (KPI) i syfte att realvärdesäkra skattesatserna.75 höjdes skatten på tobak utöver den årliga omräkningen för cigaretter, cigaril- 75 justerades punktskatten på alkohol och tobak med KPI-utveck- lingen. justeras återigen punktskatten på samtliga tobaksprodukter med KPI- utvecklingen. Mer jämlika villkor och möjligheter ler och röktobak (2014). Kom- missionen ställer sig positiv till den reala prisökning som det innebar. Ökad smuggling framförs ibland som en oönskad konsekvens av höjda tobaksskatter, ett samband som det finns få belägg för (2010b). Kommissionen ställer sig i allt väsentligt bakom de åtgärder mot smuggling som presenteras i Tobaksutred- ningen (SOU 2016:14) och bedömer risken att måttligt höjd tobaks- skatt påverkar smugglingen som låg. Till skillnad från tobaksområdet omräknas inte skatterna på alko- hol med KPI. indexerades punktskatten med förändringen med KPI men togs därefter bort. Därefter har punktskatten på alkohol höjts vid fyra tillfällen (2008, 2014, 2015 och 2016). Den senaste höjningen trädde i kraft och innebar en ökning på på sprit och på öl och vin. Alkoholskatten utgör ett viktigt alkoholpolitiskt instrument och Kommissionen är positiv till användandet av höjd punktskatt för att minska alkoholkonsumtionen. Alkoholpolitik, skattenivåer och konsumtionsmönster i påverkas av omvärldens sätt att hantera alkoholfrågan. Undersök- ningar tyder på att är den del av världen där alkoholbruket leder till den största sjukdomsbördan och flest antal dödsfall (WHO 2014; 2004). WHO:s ramkonvention för tobaksförebyg- gande åtgärder kan tjäna som inspiration för ett motsvarande euro- peiskt arbete inom alkoholområdet. Att använda prissättningen för att begränsa tillgängligheten till vissa hälsoskadliga livsmedel skulle sannolikt också motverka ojäm- likheten i hälsa. I en rapport från WHO:s europaregion (WHO 2014) bedöms att skatteförändringar på ohälsosamma livsmedel är effektiva och har gynnsamma effekter på jämlik hälsa. I en rapport utifrån en global kontext pekar WHO (2015b) specifikt på att det finns klara bevis för att en skatt på sockrade drycker leder till minskad konsumtion. Även här påpekas att prisförändringar särskilt påverkar konsumtionen (och därmed hälsan) hos socioekonomiskt svaga grupper. Tillgängligheten till ohälsosamma livsmedel kan också begränsas fysiskt. I detta sammanhang vill Kommissionen peka på vikten av att samarbeta med civilsamhället. Exempelvis kan konsument- organisationer, patientföreningar och föräldraorganisationer i sam- verkan med kommunala aktörer ta initiativ till att lyfta frågor om Mer jämlika villkor och möjligheter t.ex. överexponering vid utgångskassor. Kampanjer mot att placera godishyllor vid kassorna i livsmedelsbutiker är ett bra exempel på liknande samverkan som underlättar för individen att göra hälso- samma val. Även exponeringen av tobaksprodukter kan begränsas i samma syfte. Exponeringsförbud av tobaksrelaterade produkter är ett av (SOU 2016:14) förslag för att minska konsum- tionen. Kommissionen bedömer att ett exponeringsförbud är ett effektivt sätt att begränsa tillgången och underlätta för människor att göra mer hälsosamma val. Slutligen är begränsningar i var det är tillåtet att bruka till exem- pel alkohol och tobak ytterligare en metod för att minska använd- ningen och dess skadeverkningar. finns flera begränsningar för var tobaksrökning och konsumtion av alkohol är tillåtet och i föreslås ytterligare rökförbud på gemensamma utrymmen (SOU 2016:14). När förbud mot tobaksrökning inför- des på till exempel restauranger visade det på positiva hälsoeffekter för bl.a. personalen (se t.ex. Bharadwaj et al. Utökade begräns- ningar av alkoholkonsumtion på platser och tillfällen (till exempel på idrottsevenemang) skulle sannolikt minska risken för alkohol- relaterade skador och ha en positiv effekt på folkhälsan. Öka tillgängligheten till hälsofrämjande produkter, miljöer och aktiviteter Utöver att begränsa tillgången till hälsoskadliga produkter finns det ett behov att öka tillgängligheten till hälsofrämjande produkter, mil- jöer och aktiviteter för att främja ökad fysisk aktivitet och hälsosam- ma kostvanor. Även detta kan ske med både ekonomiska medel och fysisk planering. WHO har framhållit att sänkt skatt på frukt och grönsaker skulle bidra till att öka konsumtionen och att det, på samma sätt som med en punktskatt på socker, har störst inverkan på socioekonomiskt mindre gynnade grupper (WHO 2015b). Tillgänglighet till promenadstråk, cykelvägar och grönområden kan sänka trösklarna till fysisk aktivitet i vardagen. Tillgången till fysisk aktivitet behöver även bli mer jämlik. Detta gäller till exempel föreningsidrott, där det finns en socioekonomisk skillnad i vilka barn och unga som idrottar . Eftersom det statliga lokala aktivi- tetsstödet och många andra föreningsbidrag fördelas efter antalet Mer jämlika villkor och möjligheter deltagare förstärks dessa skillnader ytterligare. forskning (2015) har visat att bidragen till största del tillfaller socioekonomiskt starka områden. Kommissionen vill därför fram- hålla vikten av en jämlik fördelning av resurserna för att utjämna hälsoskillnaderna. har här en central roll att bredda rekryteringen till den frivilliga idrotten och nå grupper av unga där nivån av fysisk inaktivitet är hög. I vissa fall är antalet platser till en idrottsverksamhet begränsat vilket leder till antagningssystem som riskerar att missgynna barn och unga med svag socioekonomisk position. Anmälningssystem som bygger på såväl kötid som prin- cipen först till kvarn är beroende av föräldrars resurser och förstärker ojämlikheten i tillgång till fritidsaktiviteter. I avsnitt 4.7 diskuteras ett mer jämlikt deltagande i civilsamhällets organisationer. Stärk välfärdens hälsofrämjande och förebyggande arbete med levnadsvanor för att utjämna sociala skillnader i hälsa. När människors egna resurser att göra hälsosamma val inte räcker till är det välfärdens uppgift att kompensera för skillnader i handlings- utrymme och möjligheter bland befolkningen. Eftersom levnads- vanor baseras på inlärda beteenden som ofta grundas vill Kommissionen särskilt lyfta välfärdstjänster som riktar sig mot barn och unga. Här spelar till exempel skolväsendet och barn- och ungdomshälsovården stor roll. Av samma anledning är även mödra- hälsovård och stöd till föräldrar viktiga insatser för att minska ojäm- likhet i hälsa. I avsnitt 4.1 föreslås att en utredning tillsätts för att utforma en sammanhängande barn-, elev- och ungdomshälsovård för att underlätta både främjande och förebyggande arbete. Kommissionen vill särskilt betona skolans viktiga roll. I och med att alla barn går i skolan har skolan stora möjligheter att minska sociala skillnader i resurser och handlingsutrymme. Nedan beskrivs skolans roll för att främja just hälsosamma levnadsvanor. Skolans betydelse som arena för en mer jämlik hälsa diskuteras mer utförligt i av- snitt 4.2. Mer jämlika villkor och möjligheter Vi har tidigare beskrivit hur fysisk aktivitet skiljer sig mellan sociala grupper. Utöver detta visar en genomförd undersök- ning att svenska barn rör sig mindre än i övriga nordiska länder, av barn i åldrarna är inaktiva i (Matthiessen et al. visar tydligt vilka posi- tiva effekter fler timmar i idrott och hälsa kan medföra. I projektet fick en studiegrupp av elever (födda ) 45 minuters fysisk daglig aktivitet från det att de började till och med årskurs 9. Elevernas utveckling följdes och jämfördes med en kon- trollgrupp som fått idrottsundervisning . Resultaten visade att daglig idrott inte bara förbättrade barnens motorik utan också deras skolprestationer (och 2012). Ytterligare studier visar att ökad fysisk aktivitet har en positiv effekt på ungdomars självkänsla (t.ex. et al. gav regeringen i uppdrag att ”se över behovet av mer rörelse under skoldagen och lämna förslag som syftar till mer rörelse under skoldagen för alla elever i , grund- särskolan, specialskolan och sameskolan” (U 2016/04956/S). Upp- draget innefattar att: 1) redovisa relevant forskning på området, 2) beskriva i vilken omfattning kommuner erbjuder daglig fysisk aktivitet under skoldagen och 3) analysera vilka åtgärder som behövs för att alla elever ska erbjudas mer rörelse under skoldagen och komma med förslag som syftar till detta. Förändringar i eller tillägg i läroplan och andra förordningar, som avser ett ansvar för skolan att i utbildningen inkludera inslag som leder till ökad rörelse bland eleverna, ska övervägas. Skolan har även en viktig roll när det gäller främjande av goda kostvanor. lyfter till exempel upp fördelarna med schema- lagda luncher. Stressen kring måltiden minskar när den inte är kopp- lad till en rast. Skollunchen är betydelsefull för elevernas möjligheter att ta till sig undervisningen och skolledningen har ett ansvar för att skapa hälsosamma attityder kring måltiden (se även avsnitt 4.2). I det förebyggande arbetet har hälso- och sjukvården en viktig roll i mötet med patienter som behöver stöd i sina levnadsvanor. Det framgår inte minst i nationella riktlinjer för sjuk- Mer jämlika villkor och möjligheter domsförebyggande metoder där samtal om mat, rökning, riskbruk av alkohol och otillräcklig fysisk aktivitet är viktiga delar. Socialsty- relsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder ger god kunskap i effektiva samtalsmetoder för vården (2011b). Hälso- och sjukvårdens förebyggande insatser vad gäller levnadsvanor bör dock stärkas ytterligare (se vidare avsnitt 4.8). Barn påverkas i stor utsträckning av sina föräldrars levnadsvanor. På kort sikt utsätts många barn för till exempel miljötobaksrök och alkoholens skadliga effekter. På lång sikt är föräldrars levnadsvanor avgörande för vilka attityder och vanor barnet själv utvecklar. Att vara nybliven förälder innebär för många en öppenhet mot att för- ändra sina levnadsvanor. Insatser från välfärdens organisationer för att förebygga ohälsosamma levnadsvanor riktas därför med fördel mot föräldrar. I avsnitt 4.1 beskrivs hur mödrahälsovårdens alkohol- screening och motiverande samtal riktat mot gravida kvinnor har gett goda resultat för barnens hälsa. 4.6.3Förslag för att främja jämlika förutsättningar att etablera hälsosamma levnadsvanor för hela befolkningen Levnadsvanor har koppling till många av de andra målområden som Kommissionen föreslår. Utöver förslagen som följer i detta avsnitt föreslås i övriga avsnitt flera åtgärder som syftar till att ge människor jämlika förutsättningar att etablera hälsosamma levnadsvanor. Dessa presenteras i tabellen nedan. Mer jämlika villkor och möjligheter Förslagen i tabellen motiveras och utvecklas i respektive avsnitt. I det följande presenteras ett antal åtgärder inom målområdet levnadsvanor. Dessa är framtagna mot bakgrund av lägesbeskrivningen och inom ramen för den ovan föreslagna inriktningen men är på intet sätt heltäckande. Kommissionen har valt att fokusera på tobaks- rökning, alkoholkonsumtion, fysisk aktivitet och matvanor eftersom dessa levnadsvanor tillsammans anses ligga bakom av alla hjärtsjukdomar och stroke, såväl som av alla cancerfall (2011b). Åtgärdsförslag gällande dessa fyra lev- nadsvanor är en viktig startpunkt i det strategiska arbetet, men åt- gärdsinriktningen är inte begränsad till dessa. Mer jämlika villkor och möjligheter –höja skatten på tobak regelbundet utöver justeringen för kon- sumentprisindex (KPI), –införa exponeringsförbud av tobaksrelaterade produkter lik- som ett utvidgat rökförbud på vissa allmänna platser i enlig- het med förslag i SOU 2016:14. Det enskilt mest effektiva sättet att förebygga tobaksrökning är sannolikt att höja skatten på tobaksrelaterade produkter. Vi har tidigare visat att en ökning av priset bedöms som särskilt effektivt för att motverka rökning hos grupper med lägre socioekonomisk posi- tion. Genom att höja skatten utöver den årliga justeringen säkerställs en gradvis realprishöjning, en åtgärd som rekommenderats av WHO (2003) med flera (se t.ex. 2010). Regeringen har tagit flera viktiga steg i arbetet för att minska tobaksbruket. antog en ändring av tobakslagen (SFS 2016:353). Ändringen innebär ett genomförande av EU:s tobaksdirektiv (dir. 2014/40/EU). Direktivet reviderades med anled- ning av WHO:s ramkonvention för tobaksförebyggande åtgärder och syftar till att effektivisera det tobaksförebyggande arbetet. Den nya lagen innehåller bland annat regleringar kring försäljning av cigaretter och andra tobaksrelaterade produkter, med krav på hälsovarningar och rapporteringsskyldighet för tobaksindustrin. Lagändringen baserades på delbetänkande (SOU 2015:6). I sam- ma utrednings slutbetänkande (SOU 2016:14) föreslås ytterligare åt- gärder för att minska användningen av och illegal handel med tobak.76 Mot bakgrund av den ovan presenterade åtgärdsinriktningen vill Kommissionen särskilt lyfta utredningens förslag om exponerings- förbud och utvidgat rökförbud på vissa allmänna platser som viktiga för att minska tobaksrökning (SOU 2016:14). Exponeringsförbudet innebär att det ska vara förbjudet att för- vara tobaksvaror och deras förpackningar synliga för kunder på försäljningsställen. Utredningen hänvisar till ett flertal studier som 76 Slutbetänkandet remitterades . Mer jämlika villkor och möjligheter visar att exponering av tobaksprodukter har liknande effekter som marknadsföring. Exponering av tobaksprodukter ökar tobaksrök- ningen, både vad gäller antalet individer som röker och hur mycket de röker. I länder där exponeringsförbud införts syns en minskning i rökningen. Framför allt för unga minskar ett exponeringsförbud risken att börja röka. förslag till ett utvidgat rökförbud på vissa allmänna platser omfattar uteserveringar, entréer till lokaler och andra allmänna utrymmen, t.ex. utomhusområden som är avsedda för den som reser med färdmedel i inrikes kollektivtrafik, inhägnade platser utomhus huvudsakligen avsedda för idrottsutövning samt lekplatser som allmänheten har tillträde till. Den omedelbara tillsynen föreslås utövas av kommunen. finns möjlighet att avvisa en person som trots tillsägelse röker på en plats där rökning inte är tillåten. Denna möjlighet föreslås utvigdas även till de allmänna platser som ingår i det utvidgade rökförbudet. Att utöka rökförbudet motiveras främst av att ingen ofrivilligt ska behöva utsättas för passiv rökning (miljö- tobaksrök). Det finns enligt en undersökning gjord av Folkhälso- myndigheten ett starkt stöd bland allmänheten för ett utökat förbud i vissa avseenden.77 –överväga att återinföra årlig indexering av punktskatten på alkohol kopplat till konsumentprisindex (KPI), –ta initiativ till ett europeiskt arbete för en ramkonvention för att begränsa alkoholens skadeverkningar. Utifrån det resonemang som förts tidigare bedöms prisverktyget som effektivt för att komma åt ojämlikhet i hälsa. Flertalet studier visar att det främst är grupper med låg socioekonomisk position och hög