sou · H5B348 · 2017-06-01 00:00:00 — Detta innebär exempelvis att utredningen har förhållit sig till rådande förutsättningar vad gäller kompetensförsörjningen inom vården. Då vi inte kan förutspå hur snabbt utvecklingen går vad gäller digitaliseringen, vilken har stor inverkan på vården, förhåller vi oss till dagens läge. Det betyder inte att hänsyn inte har tagits till dessa delar. Utredningen är medveten om att dessa faktorer är mycket viktiga för vårdens framtid. Utredningen har arbetat utifrån antagandet om att kunskapsstöd i vården kan bidra till en mer jämlik vård. med en förståelse för att tilltron till vad kunskapsstöd kan åstadkomma måste vara realistisk. Om vi vill att hälsoutfallet ska vara helt jämlikt behöver större frågor lösas, såsom biologiska och psykiska bakgrundsfakto- rer, socioekonomiska faktorer, sjukdomens svårighetsgrad och andra aktörers insatser såsom närståendes och . Fokus i detta betänkande ligger på den ökade jämlikhet som kan uppnås genom att rätt aktörer gör rätt saker i kunskapsstyrningen, och vilka förutsätt- ningar som krävs för att bästa tillgängliga kunskap ska finnas i vård- mötet. Utredningen har under arbetets gång kunnat konstatera att begrepps- användningen inom området är oklar. Utöver de vanligaste begreppen kunskapsstöd och kunskapsstyr- ning används ofta orden beslutsstöd, rekommendationer och rikt- linjer. Förbättringsarbete används också inom området och utan när- mare definition. Samma ord används med olika betydelse, olika ord används med snarlik betydelse. Med begreppet nationell avses i detta betänkande sådana åtgärder eller dylikt som sker i hela landet, dvs. en enhetlig tillämpning. Ex- empelvis föreslår utredningen att landstingen ska vara skyldiga att samverka i syfte att nå nationell kunskapsstyrning vilket förutsätter att alla landsting samverkar i detta arbete. Vidare föreslår utredningen skapande av vårdkommittéer i varje landsting och som ska verka för en nationell kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården. Staten lik- som landstingen och kommunerna kan verka för nationella åtgärder eller nationell enhetlighet. Med begreppet statlig avses de åtgärder som staten (dvs. riksdag och regeringen samt de statliga förvaltningsmyndigheterna) vidtar. Statens åtgärder är som regel alltid nationella. Med kunskapsstyrning avses i detta betänkande att utveckla, sprida och använda bästa kunskap. Målet är att bästa kunskap ska finnas tillgänglig och användas i varje patientmöte. I kunskapsstyr- ningen ingår kunskapsstöd, stöd till uppföljning och analys samt stöd till verksamhetsutveckling och till ledarskapet. Kunskapsstyr- ningen bidrar till att utveckla ett lärande system. Som huvudregel avses inte med kunskapsstyrning den tillämpning av lag som myndighet gör med stöd av specialförfattning och som leder till överklagningsbara beslut riktad mot enskild. En del av kunskapsstyrningen är att tillhandahålla kunskapsstöd. Kunskapsstöd kan vara dokument (t.ex. riktlinjer och rekommenda- tioner) men också tillgång till data, register, sökmöjligheter, metod- kompetens, it-stöd osv. Med landsting avses landsting och regioner, dvs. Med kommuner avses primärkommuner. Med hälso- och sjukvård avses verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), tandvårdslagen (1985:125), smittskyddslagen (2004:168) och annan liknande verksamhet som syftar till att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. I 2 kap. 2 § HSL anges att med huvudman avses det landsting eller den kommun som enligt lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård. Inom en huvudmans geografiska område kan en eller flera vårdgivare bedriva verksamhet. I 2 kap. 3 § HSL anges att med vårdgivare avses statlig myndighet, landsting, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet. Det finns ett antal författningar som är centrala för hälso- och sjuk- vårdens kunskapsstyrning. Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), för- kortad HSL och patientlagen (2014:821) innehåller grundläggande och övergripande bestämmelser på hälso- och sjukvårdsområdet. I fråga om tandvård finns särskilda bestämmelser i till exempel tand- vårdslagen (1985:125). Patientsäkerhetslagen (2010:659) är ett annat exempel på lagstiftning av övervägande generell karaktär. Lagstiftningen på hälso- och sjukvårdsområdet omfattar dessutom lagar som reglerar särskilda områden. Några exempel är läkemedels- lagen (2015:315) och lagen (2002:687) om läkemedelsförmåner m.m. I övrigt omfattar det hälso- och sjukvårdsrättsliga regelverket åtskil- liga förordningar samt olika statliga myndigheters föreskrifter. I detta avsnitt ges en översiktlig redogörelse för de viktigaste reg- lerna på området som särskilt berör de frågeställningar som utred- ningen har att ta ställning till. Det allmänna ska enligt regeringsformen (RF) verka för goda förut- sättningar för hälsa. Den kommunala självstyrelsen utgör en grund för det svenska samhällssystemet. Kommuner och landsting får en- ligt kommunallagen (1991:900) själva ha hand om angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till området eller invånarna och som inte åligger någon annan. Kommunallagen anger vidare att det på vissa områden finns särskilda föreskrifter om kommunernas och landstingens befogenheter och skyldigheter. Hälso- och sjukvården är ett sådant område. I regeringsformen finns regler för hur normgivningsmakt kan för- delas mellan och regeringen. Regeringsformen medger även att normgivningsmakt i vissa fall kan överlåtas åt kommuner. Den kommunala självstyrelsen innebär att det ska finnas en själv- ständig och, inom vissa ramar, fri bestämmanderätt för kommuner och landsting. Grunden för kommunernas och landstingens existens, ställning, organisation och verksamhet är reglerad i regeringsformen och i kommunallagen (1991:900). I kommunallagen (1991:900; KL) regleras bl.a. kommunernas och landstingens kompetens, befogenheter och organisation. I KL anges att kommunen själva får ha hand om sådana angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommunens område eller dess medlemmar. Regeringen har överlämnat propositionen 2016/17:171 En ny kommunallag till . Propositionen är föremål för behandling. Förslaget till ny lag bygger till stor del på den nuvarande kommu- nallagen men med bl.a. en ny struktur och ett enhetligt språk. Ikraft- trädandet för den nya kommunallagen föreslås till . Det svenska hälso- och sjukvårdsrättsliga regelverket är omfattande. Regelverket består av mer än 250 författningar: lagar, förordningar och föreskrifter av olika omfattning. Den svenska hälso- och sjuk- vårdslagstiftningen är utformad som en skyldighetslagstiftning till skillnad från en rättighetslagstiftning. Det innebär att tillhandahål- landet av nödvändig hälso- och sjukvård är en skyldighet för sam- hället. Hälso- och sjukvård hanteras således inte som en rättighet som den enskilde kan utkräva på juridisk väg (prop. 2016/17:43 s. 71). Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30, HSL), är den centrala lagen för hälso- och sjukvården. Lagen trädde i kraft och ersatte då den tidigare hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Syftet med den nya hälso- och sjukvårdslagen är att göra regelverket över- skådligare, tydligare och mer lättillgängligt samt mer i enlighet med intentionen om en målinriktad ramlag. Den nya hälso- och sjukvårds- lagen har en ny struktur och uppbyggnad i form av fem avdelningar och kapitel med löpande paragrafnumrering inom varje kapitel. tan alla bestämmelser i den tidigare hälso- och sjukvårdslagen har förts över till den nya hälso- och sjukvårdslagen. De flesta av paragra- ferna är utformade helt i överensstämmelse med motsvarande be- stämmelser i den äldre lagen, eller skiljer sig från dessa bestämmelser enbart i språkligt eller redaktionellt hänseende. Ett mindre antal för- tydliganden och ändringar i sak i förhållande till tidigare lag har skett. Ett fåtal nya bestämmelser har tillkommit (prop. 2016/17:43 s. 1). Landstingen har det övergripande ansvaret för att befolkningen erbjuds en god hälso- och sjukvård. Viss hälso- och sjukvård är dock kommunernas ansvar. De har ansvar för hälso- och sjukvård för per- soner som bor i vissa boendeformer och för dem som vistas i viss dag- verksamhet. När det finns flera behandlingsalternativ som står i över- ensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon före- drar. Landstingen ska ge patienten den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostna- derna för behandlingen framstår som befogat. I HSL finns bestämmelser för ledning och kvalitetssäkring av hälso- och sjukvården. Av dessa framkommer bl.a. att ledningen av hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den främjar kost- nadseffektivitet. Det ska finnas en verksamhetschef, som är ansvarig för verksamheten. Det framkommer vidare att kvaliteten i verksam- heten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. All hälso- och sjukvård ska ha den personal, de lokaler och den utrust- ning som behövs för att kunna ge patienterna god vård. Med hälso- och sjukvård avses främst åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla männi- skors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Hälso- och sjukvården ska enligt HSL bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Detta innebär att hälso- och sjukvård särskilt ska vara av god kvalitet med god hygienisk standard och tillgodose patien- tens behov av trygghet, koninuitet och säkerhet, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet främja goda kontakter mellan patienten och personalen samt vara lätt tillgänglig. Patientlagen (2014:821), innehåller bestämmelser som syftar till att stärka och tydliggöra patientens ställning samt främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Patientlagen innehåller bestämmelser som rör patientens möjlighet till inflytande i hälso- och sjukvården eller som har direkt betydelse för vårdens ut- formning. Vid införandet av patientlagen framhölls bl.a. att det är angeläget att stärka och tydliggöra patientens ställning i hälso- och sjukvården samt främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet (prop. 2013/14:106 s. 1). I lagen framhålls också att patienten ska få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet och som står i överenstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. I lagen har informationsplikten gentemot patienten utvidgats och förtydligats (kap. 3). Det klargörs även att hälso- och sjukvård som huvudregel inte får ges utan patientens samtycke (kap. 4). Det har införts möjligheter för en patient att i vissa fall få en ny medicinsk bedömning (kap. 8) och patienten ges i lagen möjlighet att välja utfö- rare av offentligt finansierad primärvård och öppen specialiserad vård i hela landet (kap. 9). Patientsäkerhetslagen (2010:659) syftar till att främja hög patient- säkerhet inom hälso- och sjukvården och därmed jämförlig verksam- het. I lagen finns bl.a. bestämmelser om anmälan av verksamhet, vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhets- arbete, skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl., tillsynen av Inspektionen för vård och omsorg (), hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd samt straffbestämmelser och överklagande. Med hälso- och sjukvårdspersonal avses i patientsäkerhetslagen bl.a. den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvår- den samt apotekspersonal som tillverkar eller expedierar läkemedel eller lämnar råd och upplysningar. Lagen innehåller bestämmelser som reglerar ansvaret för vårdgivaren men även personal i hälso- och sjukvården. är behörig myndighet att besluta om legi- timation m.m. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överens- stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet samt ge patienten sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Den som har ansvar för hälso- och sjukvården ska bl.a. se till att patienten får upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behand- lingsmetoder som finns. Hälso- och sjukvårdspersonal bär själv an- svaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Yrkes- ansvaret innebär bl.a. att om uppgifter delegeras till en enskild utför han eller hon dessa under eget yrkesansvar. Vårdgivarna har en skyldighet att bedriva ett systematiskt patient- säkerhetsarbete. Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verk- samheten så att kravet på god vård upprätthålls. Vårdgivaren ska se till att personalens kompetens tillgodoser kravet på god vård. Det innebär bl.a. att vårdgivaren ska arbeta förebyggande för att minska risken att patienter drabbas av vårdskador samt utreda och vidta en rad åtgärder i samband med vårdskador. I patientsäkerhetslagen beskrivs vidare vilka åtgärder som kan vid- tas mot hälso- och sjukvårdspersonal och vårdgivare som inte fullgör sina skyldigheter eller bryter mot bestämmelser som gäller verksam- heten. För den som har en legitimation att utöva sitt yrke kan det bli aktuellt med en prövotid eller återkallelse av legitimation. Vård- givarna står under tillsyn av som i sin tillsyn kan besluta om föreläggande (även vid vite) att fullgöra sina skyldigheter. kan besluta om förbud att bedriva verksamheten. Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av . Av patientsäkerhetslagen framgår att med hälso- och sjukvård enligt lagen avses verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30), tandvårdslagen (1985:125), lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar samt verksamhet inom detaljhandel med läke- medel enligt lagen (2009:366) om handel med läkemedel. Patient- säkerhetslagen gäller således för verksamhet som omfattas av bl.a. hälso- och sjukvårdslagen eller tandvårdslagen (1985:125). I patientsäkerhetslagen definieras vidare tillsynen bl.a. som gransk- ning av att hälso- och sjukvårdsverksamhet och dess personal upp- fyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Det innebär att de krav- och målbestämmelser som lagstiftningen innehåller, exem- pelvis de som framgår av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), om- fattas av IVO:s tillsyn. IVO:s tillsyn ska främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter att bedriva ett systematiskt patientsäkerhets- arbete. Tillsynen ska främst syfta till att förebygga skador och elimi- nera risker i hälso- och sjukvården samt stödja och granska verksam- heten och hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder. ska inom ramen för sin tillsyn bl.a. lämna råd och ge vägledning men kan även besluta om föreläggande och förbud. Det anges inga begränsningar när det gäller vem som får anmäla klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal till . får utreda och pröva omständigheter som inte åberopats i en anmä- lan, vilket medför att myndigheten inte är bunden av vad anmälaren anfört. Vårdgivaren och i vissa situationer även hälso- och sjukvårds- personal, har emellertid enligt patientsäkerhetslagen en skyldighet att i visa fall göra anmälan till . I patientsäkerhetslagen finns vidare bestämmelser om samman- sättningen av och handläggningen i Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd (). prövar bl.a. frågor om prövotid och åter- kallelse av legitimation eller begränsning av förskrivningsrätt. I lagen ges även bestämmelser om möjligheten att överklaga beslut av , och . I tandvårdslagen (1985:125) och tandvårdsförordningen (1998:1338) regleras hur tandvården ska utföras samt landstingens ansvar för tand- vården. I tandvårdslagen definieras målet för och kraven på en god tand- vård. Tandvården ska bedrivas så att den uppfyller kravet på god tand- vård på lika villkor för hela befolkningen. Detta innebär att det ska läggas särskild vikt vid förebyggande åtgärder, att den ska vara till- gänglig och av god kvalitet. En god tandvård innebär också att vård- givare tillgodoser patientens behov av trygghet i vården och behand- lingen, att vården bygger på respekt för patientens självbestämmande och integritet, samt att vården främjar goda kontakter mellan patien- ten och tandvårdspersonalen. Vårdgivaren ska så långt som möjligt, utforma samt genomföra vården och behandlingen i samråd med pati- enten. Vårdgivaren ska också upplysa patienten om hans eller hennes tandhälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som finns. vårdgivare börjar en behandlingsperiod ska patienten upplysas om vad behandlingen kan komma att kosta. Av tandvårdslagen framgår att varje landsting ska erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom . Landstingen ska även erbjuda en god tandvård till dem som, utan att vara bosatta i , har rätt till vårdförmåner i vid sjukdom enligt vad som följer av förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpning av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familje- medlemmar flyttar inom gemenskapen. Landstingen ansvarar också för tandvårdsstödet till äldre och funktionshindrade som har ett stort omsorgsbehov. Denna vård omfattar bland annat en avgiftsfri munhälsobedömning och individuell rådgivning. För personer som behöver tandvård som ett led i sjukdomsbehandling och som behö- ver oralkirurgi har landstingen också ansvaret. Landstingen ansvarar även för den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Genom lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer infördes ett obligatoriskt krav på en eller flera läkemedelskommittéer i varje lands- ting med uppgift att genom rekommendationer till hälso- och sjuk- vårdspersonalen eller på annat lämpligt sätt verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning inom . Rekommen- dationerna ska vara grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet. Om kommittén finner att det förekommer brister i läkemedels- användningen inom verksamhetsområdet ska kommittén göra de på- pekanden som behövs och vid behov erbjuda hälso- och sjukvårds- personalen utbildning för att avhjälpa bristerna. Avslutningsvis anger lagen att varje läkemedelskommitté i den omfattning som behövs, ska samverka med andra läkemedelskommittéer samt med berörda myn- digheter, universitet och högskolor. Av lagstiftningen följer att det är upp till varje landsting att be- stämma hur många kommittéer som ska finnas och vilket organ inom som ska tillsätta en kommitté. bestämmer också antalet ledamöter i varje kommitté och mandattiden för leda- möterna. Lagen om läkemedelskommittéer tillkom som kostnads- ansvaret för läkemedelsförmånen överfördes från staten till lands- tingen. Läkemedelskommittéverksamheten var tidigare frivillig för landstingen. 5Kunskapsstöd ur patienternas och professionernas perspektiv Med ökande kunskapsmassa ökar komplexiteten i vården, vilket ställer krav på nya arbetssätt innebärande bl.a. mer teaminriktade arbetssätt. Vid ett och samma tillfälle kan patienten möta flera olika företrädare för olika professioner eller specialiteter inom samma profession. Detta bör i sin tur påverka lämplig utformning av fram- tida kunskapsstöd. Mötet är således ett komplext samspel mellan inblandade aktörer. I kapitlet beskrivs olika aspekter relaterade till kunskapsstöd som är viktiga att ta hänsyn till ur patienters och professioners perspektiv. Kapitlet bygger i delar vidare på resonemang i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) och avslutas med några reflektioner kring forsk- ningens betydelse för utvecklingen av vården. 5.1Värdet skapas i vårdmötet Värdet som vården åstadkommer skapas i mötet mellan patienten och vårdens professioner. I mötet tas beslut om utredning och be- handling, vilket innebär att det är i mötet förutsättningar skapas för en kunskapsbaserad och mer jämlik vård. Beslut som tas i mötet är indirekt också ekonomiska beslut. Värdeskapande möten kan se ut på många olika sätt. Det första man tänker på är kanske traditionella mottagningsbesök på en vårdinrättning, men det kan också vara olika typer av möten i samband med sluten vård, exempelvis ronder, vilka i sin tur kan utformas på många olika sätt. Det kan också handla om möten i patientens hem eller under transport till vårdinrättning. Digitaliseringen medför i ökande utsträckning möten i annan form än fysiska möten, till exempel skriftlig informationsutväxling via e- post eller liknande. har den virtuella vårdcentralen in- Kunskapsstöd ur patienternas och professionernas perspektiv troducerats där man kommunicerar över videokonferens med över- föring av rörliga bilder. Konsultationer på distans över telefon har däremot förekommit . 5.2Tankar kring patientens och närståendes perspektiv Patientperspektivet har förändrats . betonas patientinflytande och patientmakt på ett annat sätt än . Även lagstiftningen har förändrats i denna riktning, bl.a. genom tillkomsten av patientlagen (2014:821) som samlat beskriver patientens ställning i vården. Den ökade utbildningsnivån i samhället liksom tillgången till information via internet har ändrat förutsätt- ningarna för verklig delaktighet. Patienterna har helt andra möj- ligheter att på ett mer jämlikt sätt möta professionerna, vars tidigare informationsövertag har reducerats. I de situationer där patienten inte kan föra sin talan – det kan bero på kognitivt nedsatt förmåga eller under exempelvis sövning – kan anhöriga i viss utsträckning överta delar av patientens eller brukarens roll i mötena med vården och om- sorgen. Den välinformerade patienten innebär i många avseenden en utmaning för vårdens personal. Utvecklingen ställer krav på andra sätt att möta patienten. Den ställer med andra ord krav på föränd- rade arbetssätt eller på en kulturförändring i mötet. Det är väl känt att kulturförändringar och förändrade arbetssätt är långsamma pro- cesser, avsevärt långsammare än till exempel den tekniska utveck- lingen. Det moderna mötet kan sägas innebära en maktförskjut- ning. Maktförskjutningar är inga lätta processer eftersom makt ger status och är en form av belöning. Kunskaps- och beslutsstöd som är tillgängliga för patienten eller brukaren är viktiga för en jämlik och effektiv vård.1 Stöd som bidrar till att medborgarna kan bedriva egenvård har stor betydelse för vår- dens effektivitet. Ett exempel på ett viktigt beslutsstöd är stöd för beslutet om man ska uppsöka vården eller inte. Vi kan förvänta oss 1 I kap. 10 i betänkandet görs en närmare redogörelse för skillnaderna i begreppen kunskaps- respektive beslutsstöd. Förenklat kan ett kunskapsstöd sägas bestå av en kunskapskälla + gränssnitt. Ett beslutsstöd består av samma kunskapskälla + patientspecifik information + beslutsregler + gränssnitt. Kunskapsstöd ur patienternas och professionernas perspektiv en snabb utveckling där denna form av beslutsstöd sker med hjälp av it, antingen som stöd till personalen eller serverat direkt av datorn till patienten. Medborgaren fyller i symptom med mera och en dator tar ställning till preliminär diagnos och eventuellt behov att uppsöka vården. Denna form av beslutsstöd kan ses som första delen i vård- kedjan och har stor betydelse för effektiviteten. Delar av denna typ av beslutsstöd kan utformas utifrån ett nationellt perspektiv för att därefter kompletteras med lokalt anpassad information. I takt med ökande och snabb tillgång till lättillgänglig informa- tion via internet har det också uppstått ett problem med förekomst av desinformation inom hälso- och sjukvården. Vi lever i ett till- tagande lättillgängligt informationsöverflöd. En sökning på en viss sjukdom ger inte bara adekvat information utan även infor- mation som ligger långt från vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienter är i ökande utsträckning pålästa och förberedda. Alltmer tid i mötet med vården ägnas åt att förklara vilken information som är pålitlig och kvalitetssäkrad.