sou · H5B356 · 2017-06-15 00:00:00 — Det hämmar nya lösningar eftersom ersättningsmodellen blir konserverande av de aktiviteter som ersätts. Exempelvis uppger utförare som ersätts genom kapitering, som vi beskrivit som en i första hand möjliggörande ersättningsprincip: Vi kan utforma verksamheten som vi önskar och till exempel låta sjuksköterskor genomföra vissa typer av besök. – Utförare i intervjuundersökningen För det andra, hur aggregerad ersättningen är kan spela roll för incitamenten och möjligheterna att ägna sig åt innovation och verksamhetsutveckling. Dagens hälso- och sjukvård samt socialtjänst är Ersättningsmodeller som möjliggör medarbetarnas handlingsutrymme oftast uppbyggd så att varje vård- och omsorgsenhet har ett avgränsat ansvar och ersätts för att uppfylla detta. Det skapar ofta hinder för att samarbeta och minskar incitamenten att ägna sig åt innovation vars förtjänster uppstår inom andra verksamheter. För det tredje, så spelar även tidsperspektivet roll för innovationsklimatet. Om tidsperspektivet är mycket kortsiktigt är det svårt att implementera investeringar i innovation vars kostnadsbesparande effekter är mer långsiktiga. Det kan alltså vara svårt att göra investeringar som inte ger resultat inom budgetåret (se LHC, 2017 för en utförligare diskussion om detta). Slutligen kan de finansiella marginalerna spela roll. Innovation innebär alltid en viss risktagning och med en allt för snäv budget vågar man . Som diskuterades i avsnitt 5.3.7 kan det vara svårt att ägna sig åt innovation i en verksamhet som har stora finansiella svårigheter, men även i verksamheter med mycket stora finansiella marginaler riskerar innovationsklimatet begränsas på grund av svaga incitament till utveckling. 6.2.1Hur ska ersättningsmodellen utformas för att möjliggöra innovation och verksamhetsutveckling? Styrning som innehåller möjliggörande inslag anses skapa en god miljö för innovation och kreativitet (se t.ex. , 1995 och och , 2008). När det gäller valet av ersättningsprincip, så är det fasta ersättningar som innehåller starkast möjliggörande inslag, eftersom de är mindre detaljstyrande. De lämnar stort utrymme åt utförarna att själva välja hur uppdraget ska utföras, vilket möjliggör att man satsar både på att uppfylla det löpande uppdraget, men också kan ägna tid åt att förbättra arbetet på lite , genom innovation och verksamhetsutveckling. Även åtgärdsbaserade ersättningar, som dygnsersättning och besöksersättning, brukar anses ge incitament för innovation, men främst innovation som stimulerar ökad aktivitet och därmed ökade kostnader för beställaren. Den ökade aktiviteten kan, men behöver inte, medföra en högre kvalitet. När det gäller ersättningsmodellens konstruktion kan detaljeringsgraden ha en avgörande betydelse för möjligheterna till innovation och verksamhetsutveckling eftersom en alltför detaljerad styrning begränsar flexibiliteten och innovativa arbetssätt. Ersättningsmodeller som möjliggör medarbetarnas handlingsutrymme viktigt att vid utformningen av ersättningsmodeller beakta att hög detaljeringsgrad kan bli begränsande och konserverande. Även styrning via process- eller strukturmått kan ha denna effekt, medan mått som fokuserar på resultat lämnar större utrymme för verksamhetsutveckling och innovation. Även aggregeringsnivån kan ha betydelse för möjligheterna att stimulera innovation och verksamhetsutveckling. Ersättning till breda organisationer innebär mindre hinder för innovation genom att den möjliggör att både kostnaden och vinsten av innovationer som uppstår inom olika verksamhetsområden finns inom samma organisation. Det minskar trösklarna för att kanalisera resurserna dit de gör mest nytta på aggregerad nivå. För att främja innovation är det också önskvärt att ersättningsmodellens och budgetens tidsramar är tillräckligt vida för att kunna inbegripa kostnader och intäkter av innovation och verksamhetsutveckling. måste offentliga verksamheter förhålla sig till det kommunala balanskravet, vilket begränsar utrymmet för att investera i innovation som potentiellt ger vinster på . En vanlig lösning för att kringgå detta problem är projektmedel av olika slag. Ett ytterligare verktyg för att främja innovation i den kommunala sektorn som har aktualiserats är sociala investeringsfonder. Många kommuner har intresserat sig för att finansiera och organisera sociala investeringar inom områdena skola, socialtjänst och arbetsmarknad. exempel att inrätta en social investeringsfond är det som har fått störst genomslagskraft och som inspirerat många andra kommuner till liknande initiativ. Inriktning på fonderna och hur kommunerna valt att organisera sig varierar över landet. Investeringsfonderna har huvudsakligt fokus på preventiva insatser och kan vara ett sätt att komplettera den ordinarie ekonomistyrningen för att stimulera innovationsverksamhet som ger effekter på och utanför den egna förvaltningen, den avser att motverka kortsiktigt stuprörstänkande eller suboptimering (, 2015). Innovationer blir inte alltid av utan stimulans. hörs röster för att specifika ersättningar för t.ex. videobesök, besök hos sjuksköterska (eller att det ska generera samma ersättning som läkarbesök) skulle kunna stimulera en utveckling mot nya arbetsmetoder. Detta tolkas ibland som att den detaljerade styrningen har fått fäste i organisationskulturen och gjort medarbetare och andra verksamhets- Ersättningsmodeller som möjliggör medarbetarnas handlingsutrymme företrädare osäkra och mindre benägna att prova nya saker på eget initiativ. Det kan dock finnas problem med att ”uppifrån” avgöra vilka innovationer som är de mest prioriterade och för alla verksamheter. Dels finns det ofta ett kunskapsövertag från verksamheterna när det gäller att välja och prioritera områden för innovation och verksamhetsutveckling och dels finns det ofta en stor variation i vad som behövs i varje given verksamhet. Detta kan jämföras med statens specialdestinerade statsbidrag till kommuner och landsting. Flera kommuner menar att statsbidragen inte alltid stämmer överens med kommunernas behov och möjligheter, vilket ibland leder till att bidragen inte används alls (Statskontoret, 2016a). Vår bedömning är att det är viktigt att ersättningsmodellerna lämnar utrymme för innovation och verksamhetsutveckling. Det bör övervägas om direkt främjande av innovation och verksamhetsutveckling främst kan drivas med hjälp av andra styrmedel, t.ex. stöd till kommuner/ landsting och verksamheter. Till detta avser vi återkomma i huvudbetänkandet. Fasta ersättningar kan innebära incitament att undvika investeringar som innebär minskade kostnader på , eftersom det riskerar att medföra lägre ersättning på . Ett alternativ är att anta att det sker en viss utveckling , och att beställaren därmed löpande justerar ned ersättningen enligt ett index. Detta alternativ medför dock att den finansiella risken för produktivitetsutveckling ligger hos utföraren, dvs. om inga kostnadsbesparande innovationer sker så kommer ersättningen ändå minska. Med åtgärdsbaserade ersättningar och ersättning per produktgrupp finns en risk för att utföraren levererar ”för mycket” vård eller omsorg, som inte bidrar till större kvalitet för patienten/brukaren eller samhällets mål. är detaljstyrning ofta starkt förknippad med denna typ av ersättningsprinciper, och de riskerar därför även verka hämmande för verksamhetsutveckling och innovation. Hur detaljstyrningen är utformad och vilka konsekvenser den får beror givetvis på den exakta utformningen av ersättningen: hur detaljerat är insatserna definierade, till vilken nivå i styrkedjan riktas styrningen, vilken typ av mått används etc. Bredare organisationer som mottar Ersättningsmodeller som möjliggör medarbetarnas handlingsutrymme ersättningen kan innebära sänkta trösklar för innovation, men kan även ha bredare implikationer vars effekter måste bedömas sammantaget. Eftersom fokus för delbetänkandet endast är ersättningsmodeller återkommer vi till denna fråga i huvudbetänkandet. Som vi lyfte fram redan i kapitel 1 är behovet av samverkan mellan systemets olika delar en viktig del ur ett systemperspektiv. Ersättningsmodellerna kan i många fall bidra till stuprören i vård och omsorg. Stuprören skapar framför allt utmaningar i situationer när insatser från flera olika aktörer behöver samordnas för att tillfredsställa behoven för en brukare. Behovet av samverkan är särskilt stort när det gäller t.ex. personer med ett komplext vård- och omsorgsbehov såsom patienter med flera diagnoser eller personer med funktionsnedsättning i behov av stöd från såväl socialtjänst, primärvård och psykiatri. Dessa människor behöver ofta ett stort antal vård- och omsorgskontakter samt tjänster för att få sina behov tillgodosedda. Ju fler och starkare gränserna mellan olika organisationer och kompetenser är, desto svårare blir det att skapa sammanhållna insatser. Ersättningsmodellerna bidrar till att skapa gränser eftersom de sällan skapar incitament till, eller t.o.m. hindrar, samverkan mellan olika parter. Ett svenskt exempel där man har försökt öka aggregering och komma bort från ”stuprörstänket” är vårdbolaget i , som vi också diskuterat i kapitel 5. Där har kommunala och landstingskommunala verksamheter organiserats i ett och samma bolag, vilket möjliggör att resurserna kan utnyttjas där de får bäst effekt. Eftersom kommunen och inte längre har en hård budgetrestriktion emellan sig ökar möjligheten för ett helhetstänk runt patienten. En investering för att minska fallolyckor på ett äldreboende (kommunens budget) kan på så vis legitimeras med att det minskar belastningen på akutsjukhuset (budget). 4 Detta avsnitt baserar sig i stor utsträckning på Leading Healthcares (2014) rapport ”Ekonomi på tvären”. Ersättningsmodeller som möjliggör medarbetarnas handlingsutrymme 6.3.1Hur ska ersättningsmodellerna utformas för att främja samverkan? Som konstaterats i kapitel 5 är det ingen ersättningsprincip som i sitt grundutförande ger direkta incitament till samverkan. Snarare är det i konstruktionen av modellen som möjligheterna till att främja samverkan finns. Stiftelsen (2014) identifierar tre principer för att genom ersättningsmodellen främja samverkan: viktning, aggregering och direkt ersättning. Genom att vikta ersättningen på ett sätt som gynnar individer med större samverkansbehov skapas utrymme för verksamheterna att fylla deras behov av samverkan. Aggregering handlar om att ersätta på en mer övergripande nivå, vilket kan röja undan vissa hinder för samverkan. Direkta ersättningar kan också användas för att sätta fokus på samverkansproblemen. För att viktning och aggregering ska fungera krävs att de kompletteras med andra styrmedel. Större finansiellt utrymme att hantera individer med större resursbehov innebär inte nödvändigtvis att medlen kommer dessa till del. Aggregering och viktning kräver sannolikt annan styrning för att nå hela vägen ned till verksamhetsgolvet. Direkt ersättning är ett rättframt verktyg för att främja samverkan. Genom att betala för att vårdgivare ska ägna sig åt samverkansverksamhet säkerställer man i princip att ersättningen används till det och inget annat. Vår bedömning är att en blandning mellan styrning genom ersättningsmodeller och annan styrning krävs för att åstadkomma samverkan. Hur kombinationen av styrning ska se ut behöver avgöras från fall till fall. Detta är ett område som kräver ett vidare perspektiv än endast styrning genom ersättningsmodellen. Därför avser vi återkomma till frågan i huvudbetänkandet. En god målsättning är att så långt som möjligt undvika ersättningsmodeller som hindrar samverkan för att lämna utrymme åt andra styrsignaler som uppmuntrar samverkan, t.ex. professionella normer. Det kan konkret handla om att undvika snävt definierade prestationsersättningar som inte lämnar ersättning för åtgärder som involverar samverkan. Ersättningsmodeller som möjliggör medarbetarnas handlingsutrymme Det kan finnas vissa risker med ersättningsmodeller som ger ett stort utrymme åt samverkan. En svårighet med viktning ligger i att definiera rimliga patientgrupper och då riskerar man både att grupper som inte är i behov av samverkan definieras in i gruppen som berättigar till extra ersättning, och att grupper som har ett stort behov av samverkan men som av någon anledning, till exempel fel ålder, inte uppfyller de fastställda kriterierna. Eftersom ersättningsprincipen inte garanterar att de extra resurserna används för att åstadkomma samverkan kan det även behövas uppföljningar som kontrollerar hur resurserna används, vilket i sig gör styrningen mer komplex. Aggregering är en ersättningsprincip som potentiellt sett kan se stora incitament till ökad samverkan (se tidigare exempel med vårdbolaget , avsnitt 6.3) eftersom verksamheterna kan bli gränsöverskridande. En betydande utmaning med att utforma ändamålsenlig aggregering är dock att den lätt kommer i konflikt med påverkansprincipen, eftersom den ersättning vårdgivaren får inte enbart beror på det egna agerandet utan också på andras. För att aggregering ska fungera är det viktigt att de som är involverade i verksamheten har ett likvärdigt engagemang och vilja att göra sin del av samverkansarbetet. Ju mer aggregerad en ersättning är desto större blir flexibiliteten för varje vårdgivare. finns en risk att incitamenten för samverkan inte når ned till verksamheten, speciellt om medarbetare är vana med en mindre aggregerad styrning. Aggregering behöver således kompletteras med tydliga uppdragsbeskrivningar och ett aktivt ledningsarbete för att samverkan verkligen ska bli verklighet. En risk med direkt ersättning är att verksamheterna som ska samverka behåller sina tidigare strukturer utan att förändra samverkan långsiktigt, särskilt eftersom direkta ersättningar ofta används i tidsavgränsade projekt. Att ersätta för samverkansaktiviteter garanterar inte de egenskaperna hos de olika verksamheterna. Snarare kan alltför stort fokus på mätning och ersättning av specifika aktiviteter leda till oengagerad konformitet snarare än produktivt engagemang och handling. Med andra ord riskerar direkta ersättningar att öka detaljstyrningen. Ersättningsmodeller som möjliggör medarbetarnas handlingsutrymme I detta kapitel har vi diskuterat hur ersättningsmodeller kan bidra till att skapa större möjligheter att öka medarbetarnas handlingsutrymme, att minska den administrativa bördan och att öka möjligheterna till innovation och samverkan. Vi har gett exempel på ersättningsprinciper som skapar förutsättningar för dessa aspekter samt även diskuterat olika risker med ersättningsmodeller som ger medarbetare ett större handlingsutrymme och som är möjliggörande för innovation, verksamhetsutveckling och samverkan. Tillitsdelegationen bedömer att ersättningsmodeller som bygger på fasta ersättningar eller rörliga ersättningar med få detaljer är att föredra när det gäller att hålla nere den administrativa bördan och ge medarbetarna handlingsutrymme, givet att de inte kompletteras med ännu mer detaljerad styrning genom andra styrmedel. Samma princip gäller i avseendet att möjliggöra innovation och verksamhetsutveckling. Vi identifierar ersättningsmodellerna som en bidragande faktor till stuprören i vård och omsorg. Dessa stuprör skapar utmaningar i situationer när insatser från flera olika aktörer behöver samordnas för att tillfredsställa behoven för en brukare. Det finns ingen ersättningsmodell som i sitt grundutförande ger incitament till samverkan. Snarare är det i konstruktionen av modellen som möjligheterna till att främja samverkan finns. En god målsättning är att så långt som möjligt undvika att utforma ersättningsmodellen på ett sätt som hindrar samverkan för att lämna utrymme åt andra styrsignaler som uppmuntrar samverkan. I nästa kapitel redovisar vi de slutsatser och rekommendationer som arbetet med ersättningsmodeller har resulterat i. Är det möjligt att hitta en perfekt ersättningsmodell och vad händer i så fall med medarbetares handlingsutrymme? I samhällsdebatten får ersättningsmodeller ofta klä skott för många av de problem som finns inom olika välfärdstjänster. Vi inledde detta betänkande med att lista de problem som Zaremba, i sin artikelserie i 2013, lyfte fram som konsekvenser av ersättningsmodeller: detaljerade ersättningsmodeller med komplicerade prislistor som tränger undan professionella normer och som i värsta fall lockar till oetiska prioriteringar, felbehandlingar och fusk. Ersättningssystem som skapar hinder för samverkan mellan olika aktörer och leder till felaktiga behandlingar. Är det verkligen så illa som Zaremba beskriver? Har ersättningsmodellerna verkligen en så betydande roll för utförandet av välfärdstjänster? Vårt svar är både ja och nej. Ja, därför att det finns en utbredd känsla av detaljstyrning och att medarbetares kompetens inte tas tillvara ute i välfärdsstatens verksamheter. Dessutom vittnar många om bristande samverkan mellan, och inom, välfärdens olika organisationer. Nej, därför att i verksamheter där denna upplevelse och dessa problem finns, beror de ofta på en rad andra faktorer än just ersättningsmodellerna. Baserat på den kartläggning av befintliga ersättningsprinciper som vi presenterat och den analys vi gjort av studier på området, presenterar vi i detta avsnitt våra slutsatser om ersättningsmodellers styrande effekter. Vilken är ersättningsmodellernas betydelse för möjligheten att ta tillvara medarbetarnas kompetens och förmåga, och därigenom åstadkomma en ändamålsenlig, kostnadseffektiv och innovativ välfärd av hög kvalitet? I kapitel 2 beskrev vi metoder för att skapa en mer tillitsbaserad styrning. Av dessa har vi identifierat två som särskilt viktiga för att utforma ersättningsmodeller som genom att bättre tillvarata med- arbetarnas kompetens och förmåga bidrar till god kvalitet och möjligheter till innovation: dels en minskad detaljstyrning och en låg administrativ börda, dels en mer ändamålsenlig uppföljning och en kontroll som är förankrad i verksamheten. Vår analys mynnar ut i ett antal slutsatser som vi hoppas ska kunna vara vägledande för kommuner och landsting vid utformningen av ersättningsmodeller. Vår bedömning, som får stöd av forskningen och de samtal som vi har haft med verksamhetsrepresentanter och övriga sakkunniga med under arbetets gång, är att all styrning av offentlig sektor måste beaktas som en helhet och att ersättningsmodeller endast utgör en avgränsad del av denna. Ersättningsmodellers betydelse bör inte överdrivas, men heller inte underskattas. I arbetet med Tillitsdelegationens slutbetänkande kommer vi att se över den sammantagna styrningen av, och inom, kommuner och landsting och analysera hur den bättre kan ta tillvara medarbetares kompetens för att skapa större värde för medborgare och företag. I delbetänkandet har vi inte haft möjlighet att beakta och fördjupa oss i samtliga delar av styrningen och inte heller hunnit bilda oss en övergripande uppfattning av hur alla väsentliga aspekter av styrningen samspelar. Det handlar t.ex. om normstyrningen med ledarskap, värdegrund och kultur och regelstyrningen med lagar, regler och förordningar. Det gör att det i vissa fall är svårt att i slutsatserna och rekommendationer förhålla sig till den styrning som sker utöver ersättningsmodellerna. Till dessa frågor återkommer vi i vårt huvudbetänkande. Det finns ingen perfekt ersättningsmodell. Alla ersättningsmodeller har för- och nackdelar, de kommer med ett ”pris” och det är den samlade effekten som måste beaktas. Ersättningsmodellerna riktar sig mot den yttre motivationen, dvs. motivation som stimuleras av yttre faktorer som belöningar, hos medarbetarna. Det kan medföra att även om ersättningsmodellen bidrar till att de politiska ambitionerna uppnås, kan den få en rad oavsiktliga effekter såsom lägre inre motivation och sämre möjligheter att ta tillvara medarbetarnas kompetens och engagemang för att anpassa tjänsterna till medborgarnas behov och för att bidra till innovation. Styrning genom ersättningsmodeller får inte alltid avsedda effekter. försöker man hantera negativa sidoeffekter genom att introducera nya komponenter i modellen. Detta leder i sin tur till ökad detaljeringsgrad och större komplexitet i modellen. Det har visat sig svårt att justera ersättningsmodellen så att den ensam svarar upp till alla mål och parerar alla sidoeffekter som uppstått längs vägen. Vilka effekter ersättningsmodellerna får beror på sammanhanget och den övriga styrningen. Utmaningen med all styrning är att skapa förutsättningar både för en förutsägbar produktion av tjänster med kvalitet och möjligheter till kreativitet och innovation. I praktiken innebär det att styrningen behöver vara både möjliggörande och kontrollerande. Ersättningsmodeller kan utformas för att vara i första hand möjliggörande, vilket då bidrar till en styrning som värnar medarbetarnas handlingsutrymme, tid för kärnverksamheten och möjligheter till innovation och verksamhetsutveckling. behöver styrningen värna politikens intentioner så att dessa får genomslag, t.ex. en socioekonomiskt och geografiskt jämlik fördelning av tjänster. Den måste också säkerställa att offentligt finansierade verksamheter förvaltar gemensamma medel på ett effektivt sätt och producerar tjänster av god kvalitet. används ersättningsmodeller med mer kontrollerande inslag som ett sätt att åstadkomma detta, t.ex. målbaserade ersättningar. I praktiken är det i den sammantagna styrningen som möjliggörande och kontrollerande inslag måste balanseras och här är ersättningsmodellen endast en del. Hur balansen ska se ut beror på vad man prioriterar, dvs. vilken vikt som ges till värden som följsamhet till de politiska intentionerna, jämlikhet, handlingsutrymme och innovationsklimat. Också sammanhanget som styrningen finns inom spelar roll, som exempel kan nämnas personalstyrkans sammansättning och hur organisationen är uppbyggd. I en miljö med starka professionella normer och starkt engagemang kan en mycket kontrollerande detaljstyrning få mer negativa konsekvenser än i en miljö där dessa är svagare. I ett sammanhang där det mellan politiker och chefer och medarbetare i verksamheten finns stora skillnader i uppfattningen om verksamhetens syfte och mål kan det finnas behov av mer kontroll. Det kan t.ex. handla om skillnader mellan politikernas och verksamheternas prioriteringar eller att verksamheten även har som syfte att göra vinst. Samspelet mellan styrsignalerna avgör hur styrsystemet fungerar. Styrsignalerna är beroende av varandra, kommunikation och ledarskap påverkar exempelvis huruvida ersättningsmodellen får avsedd verkan. Viktning av ersättningen utifrån förväntad vårdtyngd är ett redskap som kan användas för att skapa större jämlikhet i primärvården men det har visat sig att det finansiella utrymmet inte alltid omsätts i praktik. Därför behöver kanske den viktade ersättningsmodellen kompletteras med annan styrning, för att t.ex. tydliggöra förväntningar och uppmuntra till nya metoder för att nå de grupper som ges högre vikt i ersättningen. Ersättningsmodellernas betydelse i styrningen ska inte överdrivas. I många verksamheter finns en känsla av att styrningen genom ersättningsmodeller påverkar det dagliga arbetet i stor utstäckning. Det är inte ovanligt med negativa sidoeffekter som uppkommer på grund av en ersättningsmodell. Det kan handla om att ersättningsmodellen försvårar för medarbetarna att fokusera på att tillgodose brukarnas behov och att ägna sig åt innovation och verksamhetsutveckling. I förlängningen riskerar det även att leda till en känsla av maktlöshet och bristande förtroende för styrningen hos medarbetarna. Det krävs ett aktivt ledarskap, dialog och förankring för att motverka detta. Ersättningsmodellernas betydelse ska därför inte underskattas. är det viktigt att se till helheten; alla problem härstammar inte från ersättningsmodellerna. Inget enskilt styrmedel kan avgöra resultatet av styrningen.