prop · H40394 · 2017-02-07 00:00:00 — ombudsmän () påpekar att uppföljningssamtal är något som ofta sker, men att det är bra att det regleras i lag. JO anser också att er- bjudandet och genomförandet av samtalen ska dokumenteras i patientens journal varför det i det fortsatta lagstiftningsarbetet bör överägas om ett dokumentationskrav avseende dessa uppgifter ska föras in i förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. medicinalverket (RMV) påpekar att åtgärden i sig inte innebär en ökning av rättssäkerhet eller mer delaktighet utan snarare en rimlig uppföljning av en för patienten ofta dramatisk och obehaglig situation. mannen, som ställt sig positiv till förslaget, framför dock skarp kritik mot att promemorian inte gör tydligare skillnad på tvångsåtgärder mot barn och unga gentemot mot vuxna. ”individuellt anpassad information” ska ersättas med ”individuellt anpassade åtgärder”. Skälen för regeringens förslag redogjorde i sitt betänkande Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällsskyddför (SOU 2012:17) bl.a. för hur utvecklingen kännetecknats av en strävan att göra den enskilda patienten allt mer delaktig i sin egen vård och ge honom eller henne ett ökat inflytande även i den psykiatriska tvångs- Utredningen hänvisade bl.a. till Kommuner och Lands- tings delrapport , Bättre vård mindre tvång, av vilken det bl.a. framgår vilka insatser som gjorts och vilka resultat som upp- Bland annat hade flera arbetslag med framgång infört en rutin som innebär att patienten får ett återkopplingssamtal inom efter en vidtagen tvångsåtgärd. Vid samtalet ges patienten möjlighet att t.ex. redogöra för hur han eller hon upplevde åtgärden. framåtblickande i den meningen att patienten ges möjlighet att tala om hur han eller hon uppfattar att åtgärden hade kunnat undvikas. att uppgifterna från dessa samtal ska medverka till att tvångsåtgärder inte ska behöva tillgripas om en liknande situation uppträder. övervägde lagstadgade skyldigheter för vård- givare att erbjuda patienter uppföljningssamtal efter tvångsåtgärder. Eftersom det inte fanns full evidens för att det är en åtgärd som kan bidra till att användningen av tvång kan minska föreslogs ingen sådan skyl- Utredningen ansåg dock att frågan är av sådan betydelse att den 2016/17:94 bör följas noggrant och att det finns skäl att på nytt överväga frågan efter att ytterligare studier har lagts till de redan befintliga på området. Flera remissinstanser ansåg emellertid att en sådan skyldighet skulle införas. ansåg att den som utsätts för en tvångsåtgärd har rätt att göra sin röst hörd och att bli lyssnad på. Lagstiftningen bör skydda denna rätt. Erbjudandet och samtalet ska dokumenteras på ett sådant sätt att det kan bidra till den fortsatta vården av den som utsatts för tvångsåtgärden. Det är också viktigt att personalen tillsammans går igenom en vidtagen tvångsåtgärd, för att bearbeta det som hänt och för att få tillfälle att diskutera hur man kan arbeta för att minska behovet av tvångsåtgärder i liknande situationer. konstaterade bl.a. att patient-, brukar- och anhöriginflytandet i tvångsvård var dåligt utvecklat i och att patienter utgör en av de mest maktlösa grupperna i samhället med få eller inga möjligheter att påverka sin vård och delaktighet. Det vore därför särskilt önskvärt att just denna vårdform erbjöds reella möjligheter till patient- och anhöriginflytande. såg återkopplingssamtal som ett betydelsefullt inslag i en god vård och föreslår således att återkopplingssamtal bör vara ett krav vid tvångsvårdande insatser. Med uppföljningssamtal avses sådana samtal som förs mellan en patient som varit föremål för en tvångsåtgärd och vårdpersonal. Samtalen genomförs som regel efter det att tvångsåtgärden avslutats. Inte sällan deltar personal som varit med om att utföra tvångsåtgärden i dessa samtal. Genom samtalen får den som utsatts för en tvångsåtgärd bl.a. möjlighet att bli lyssnad till och att ställa frågor. Att en patient som varit föremål för en tvångsåtgärd i efterhand får tillfälle att ge uttryck för sin upplevelse av situationen är givetvis mycket viktigt ur ett patientperspektiv. Ett av syftena med dessa samtal är således att främja patientens delaktighet i vården. Uppföljningssamtalen är dock viktiga även av andra skäl. Uppföljningssamtal har visat sig spela stor roll när det gäller att utifrån patientens erfarenheter identifiera vad i personalens agerande och vårdmiljön i stort som kan bidra till att tvångsåtgärder inte behöver vidtas. Erfarenheter som framkommer i uppföljningssamtalen kan användas i vården av den enskilda patienten och vara en del av underlaget för det löpande kvalitetsarbetet. konstaterar i sin utvärdering av överenskommelsen om att förbättra den psykiatriska heldygnsvården (Bättre vård – mindre tvång?, , rapport ) bl.a. att med mer kunskaper om hur patienterna upplever tvångsvård kan tvångsåtgärderna minska . Av utvärderingen framgår vidare att det vanligaste var att teamen arbetat med att införa strukturerade samtal som en rutin efter en tvångsåtgärd, för både patienter och personal och att cirka 80 team hade infört en sådan rutin och att det i några få fall inneburit att rutinen spridits till närliggande avdelningar (Bättre vård – mindre tvång?, , rapport s. 39). Åtgärden kan också följas upp med hjälp av uppgifter i patientregistret (PAR). Svenska psykiatriska föreningen rekommenderar också i sina riktlinjer uppföljningssamtal (Svenska psykiatriska förening- Prop. 2016/17:94 en, psykiatrisk tvångsvård, kliniska riktlinjer för vård och behandling). Även om uppföljningssamtal praktiseras brett och är rutin på många kliniker visade tidigare nämnda utvärdering Bättre vård – Mindre tvång? att mycket få uppföljningssamtal hade genomförts och att detta är ett område som behöver få fortsatt fokus. Av vad som tidigare redovisats framgår att det redan i gällande rätt finns olika bestämmelser avsedda att begränsa användningen av tvångsåtgärder och att främja patientens delaktighet i vården. Några bestämmelser om uppföljningssamtal vid tvångsvård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV, finns dock inte i lag. För att ytterligare förbättra förutsättningarna för patientens delaktighet och inflytande över vården och för en utveckling av den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården som innebär minskat tvång, är det enligt regeringen viktigt att säkerställa att patienter som varit föremål för en tvångsåtgärd, så snart patientens tillstånd tillåter det, erbjuds ett uppföljningssamtal. Det bör ankomma på chefsöverläkaren att se till att patienten erbjuds sådana samtal. Det bör understrykas att det rör sig om ett erbjudande om samtal och inte något som ytterligare ska påtvingas patienten. Regeringen föreslår att det införs en lagbestämmelse med denna innebörd. Bestämmelsen ska gälla vid vård enligt LPT och vid vård enligt LRV. Regeringens förslag innebär att det införs en ny paragraf, 18 a §, i LPT. Den nya paragrafen kommer i tillämpliga delar även att gälla vid rättspsykiatrisk vård (se 8 § första stycket lagen [1991:1129] om rättspsykiatrisk vård). Utöver vad som ovan anförts anser regeringen i likhet med vad som föreslagits i promemorian och med ombudsmän (), att erbjudandet och genomförandet av uppföljningssamtal bör dokumenteras i patientens journal. Sådana dokumentationskrav bör dock inte anges i lag. Regeringen bedömer, i linje med vad JO anfört, att sådana krav lämpligen bör införas i förordning. 8 Övriga förslag i promemorian 8.1Systematiskt kvalitetsarbete för minskat behov av tvångsåtgärder I promemorian lämnas förslag som innebär att det i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, och i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV, ska införas en bestämmelse som innebär att vårdgivarens systematiska kvalitetssäkringsarbete som avses i 31 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, även ska om- fatta åtgärder som syftar till att minska behovet av tvångsåtgärder. Regeringen kontstaterar att det i 1 § LPT anges att föreskrifterna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och patientlagen (2014:821) gäller all psykiatrisk vård och att det kvalitetssäkringsarbete som avses i 31 § HSL redan omfattar åtgärder som syftar till att minska behovet av 2016/17:94 tvångsåtgärder. Regeringen finner därför inte skäl att gå vidare med detta förslag. I promemorian lämnas ett antal lagförslag som rör tvångsåtgärder (fastspänning med bälte och avskiljning). I promemorian finns också förslag som är direkt kopplade till förstnämnda förslag, exempelvis bestämmelser om överklagande (avsnitt 4.3 i promemorian). Av rättssäkerhetsskäl måste bestämmelser om tvångsåtgärder utformas så att det står helt klart hur de ska tillämpas. Enligt regeringens bedömning skulle ett genomförande av de förslag i promemorian som avser tvångsåtgärder medföra olika tillämpningsproblem. En del av dessa problem har också uppmärksammats av bl.a. ombudsmän () som påtalar att det inte föreslås någon begränsning av hur många förlängningsbeslut som får fattas om vad som gäller vanlig avskiljning. Det är utifrån nuvarande beredningsunderlag inte möjligt att lösa de olika tillämpningsproblemen. Regeringen kommer mot denna bakgrund inte att gå vidare med de ovan nämnda förslagen i promemorian. 8.3Barn i psykiatrisk tvångsvård I promemorian lämnas förslag som innebär att det ska införas en ny bestämmelse i LPT som slår fast att tvångsåtgärder när det gäller barn endast får vidtas när det är förenligt med barnets bästa. Bestämmelsen avses genom hänvisning även bli tillämplig vid vård enligt LRV (avsnitt 4.4 i promemorian). Flera remissinstanser, däribland menar att barns rättigheter såsom det uttrycks i bör genomsyra den föreslagna lagen i större omfattning. Många barn och unga som vårdas i psykiatrin har särskilt små möjligheter att påverka sin situation. Detta gör dem beroende av att samhället tar sitt ansvar för att tillförsäkra dem deras mänskliga rättigheter. Rädda barnen anser att det för att göra en bedömning av barnets bästa krävs en analys av tvångsåtgärdens konsekvens för barnet. Vidare menar de att man bör se över tänkbara alternativ till tvångsinsatsen. Regeringen anser att en närmare reglering om särskilda åligganden vid vård av barn enligt LPT och LRV eller barns rättigheter i övrigt vid sådan vård, bör göras utifrån en bredare ansats. Dessutom finns det skäl att avvakta med sådana förslag till dess att förslagen i betänkandet blir lag (SOU 2016:19) färdigbehandlats. Det bör vidare nämnas att regeringen har lämnat tilläggsdirektiv till den nationella samordnaren för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa där regeringen ger samordnaren i uppdrag att göra en översyn av tvångsåtgärder mot barn och unga enligt LPT. Även detta uppdrag innebär att promemorians förslag inte nu bedöms aktuellt att genomföra. Mot bakgrund av det ovan anförda kommer regeringen inte att gå vidare med promemorians förslag. Enligt promemorians bedömning bör en myndighet få i uppdrag att utreda behovet av och förutsättningarna för en nationell beslutsjournal för tvångsåtgärder. Regeringen har uppdragit åt att i enlighet med promemorians förslag vidta vissa åtgärder i syfte att förbättra möjligheterna till uppföljning av tvångsvård. I uppdraget ingår att utreda behovet av samt förutsättningarna för en ordning som ligger i linje med promemorians bedömning. Uppdraget ska genomföras i samråd med Kommuner och Landsting, och Inspektionen för vård och omsorg. Uppdraget avser vård enligt LPT och vård enligt LRV. S2016/05822/FS (delvis). Regeringen prioriterar ökad kunskapsstyrning ges ramarna för den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården i LPT och LRV, medan vårdens medicinska innehåll bestäms utifrån vad som anges i hälso- och sjukvårdslagen. Den sistnämnda lagen anger endast i allmänna termer sjukvårdshuvudmännens ansvar. Därför krävs andra former av styrning av vårdens innehåll. En viktig styrform är så kallad kunskapsstyrning. Med kunskapsstyrning menas ett system eller processer som syftar till att åstadkomma en evidensbaserad praktik där kvalitetssäkrad kunskap sprids och används som icke evidensbaserade eller skadliga metoder rensas ut. Regeringen bedömer att det finns tydliga möjligheter att stärka kunskapsstyrningen inom svensk rättspsykiatri och psykiatrisk tvångsvård. Uppdraget till är en viktig del i en förbättrad kunskapsstyrning. I betänkande Rapport från Bergwallkom- missionen (SOU 2015:52) beskrivs ett ökat behov av styrning med kunskap inom rättspsykiatrin. Med styrning med kunskap menas ett sy- stem eller processer som syftar till att åstadkomma en evidensbaserad praktik där kvalitetssäkrad kunskap sprids och används som icke evidensbaserade eller skadliga metoder rensas ut. stärka evidensen inom den rättspsykiatriska vården har regeringen gett ett uppdrag till och ett till SBU. Regeringen har gett i uppdrag att genomföra en kart- läggning av rättspsykiatrisk forskning (U2016/04441/F). ska innefatta en beskrivning av den forskning som bedrivs i inom området, identifierade kunskapsluckor och en sammanfattning av natio- nella och internationella forskningsresultat. För att lägga grunden för en evidensbaserad praktik krävs både kunskap om forskningsresultat inom rättspsykiatrin och utvärdering av behandlingsmetoder. SBU har fått i 2016/17:94 uppdrag av regeringen att ta fram systematiska kunskapsöversikter inom rättspsykiatrin (S2016/05823/FS). I det uppdraget ingår också att först ta fram en behovsinventering som visar inom vilka områden det finns behov av kunskap. Regeringen anser att en kartläggning av internationella forskningsresultat och av pågående forskning inom området i på ett värdefullt sätt kommer att bidra till en övergripande bild av kunskapsläget. beslutade om ett tillkännagivande, bet. 2005/06:SoU6, punkt 13, rskr. 2005/06:144 om det ekonomiska ansvaret för den rättspsykiatriska vården: Med utgångspunkt i den nationella psykiatrisamordnarens betänkande (SOU 2006:100) har regeringen beslutat om ett flertal satsningar på psykiatrins område. gav regeringen dessutom en utredare (2008:09) i uppdrag att göra en översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (dir. 2008:93). Utgångspunkten skulle dels vara förslagen från i betänkandet Psykisk störning, brott och ansvar (SOU 2002:3), dels att det ekonomiska ansvaret skulle förändras i olika avseenden. överlämnade betänkandet Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd (SOU 2012:17). Med utgångspunkt från betänkande har propositionerna Elektronisk kommunikation och andra säkerhetsåtgärder vid psykiatrisk tvångsvård (prop. 2013/14:119) och Ordning och säkerhet vid rättspsykiatriska undersökningsenheter (prop. 2013/14:222) lämnats av regeringen och antagits av . utarbetades inom departementspromemorian Delaktighet och rättssäkerhet vid psykiatrisk tvångsvård (Ds 2014:28). De förslag som tas upp i denna proposition bygger huvudsakligen på nämnda promemoria. Regeringen anser att propositionens förslag och bedömningar behandlar de frågor som tas upp i tillkännagivandet. tillkännagivanden bör därför kunna slutbehandlas i samband med att propositionen lämnas till . 12 Konsekvenser av förslagen Sammantaget bedöms förslagen endast ge upphov till försumbara kostnader för kommuner och landsting. Någon kompensation i enlighet med den kommunala finansieringsprincipen bedöms därmed inte vara aktuell. Förslagen om att involvera patienten mer i vårdplaneringen bedöms få Prop. 2016/17:94 följande ekonomiska konsekvenser. Kravet att den samordnade vårdplan som ska upprättas av chefsöverläkaren vid ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård ska ske, om det inte är olämpligt, i samråd med patienten har tidigare framgått av förarbeten och av föreskrifter som meddelat, men blir nu ett uttryckligt åtagande som följer av lag. Detta medför inte några merkostnader för landstingen. Det bedöms inte innebära någon betydande administrativ börda eftersom det kan ske genom de återkommande samtal som chefsöverläkaren eller annan vårdpersonal normalt ska ha med patienten under ett vårdtillfälle. Inte heller förslaget att patientens inställning till insatserna i den samordnade vårdplanen och till de särskilda villkor som rätten bör föreskriva, så långt möjligt, ska anges i samtliga ansökningar om öppen psykiatrisk tvångsvård och i samtliga ansökningar eller anmälningar om öppen rättspsykiatrisk vård bedöms innebära någon administrativ börda av betydelse. Även om det är att betrakta som ett nytt åtagande för landstingen innebär det inte någon ny dokumentationsplikt utan patientens inställning antecknas i ansökan eller anmälan om tvångsvårdens fortsättning samt i journalen, liksom övriga omständigheter som är av vikt för vården eller för domstolens bedömning av om tvångsvården ska fortgå. Att inhämta och dokumentera patientens inställning kan göras inom ramen för det ordinarie vårdarbetet och innebär inga nya kostnader för landstingen. Den nya bestämmelsen som föreslås och som innebär att chefsöverläkaren ska se till att en patient, mot vilken en tvångsåtgärd genomförts, ska erbjudas ett uppföljningssamtal efter åtgärden är ett nytt åtagande men bedöms inte medföra några kostnader för landstingen. Eftersom samtal mellan vårdpersonal och patienter är normalt förekommande på en psykiatrisk vårdavdelning bedöms inte det nya kravet ta andra resurser i anspråk än de som redan finns . Regeringen föreslår även ändringar i de bestämmelser som reglerar chefsöverläkarens rätt att besluta om behandlingen utan patientens samtycke. Bestämmelsen understryker att samtycke från patienten är en huvudregel och syftar till öka patientens delaktighet i behandlingen. Detta kan ställa krav på utvecklade arbetssätt, t.ex. genom att mer tid avsätts för att informera och samtala med patienten. Vissa ökade kostnader kan följa av detta men dessa bedöms som försumbara eftersom det inte är fråga om några preciserade nya åtaganden, utan verksamheterna kan själva välja på vilket sätt och i vilka former förändringarna i bemötandet av patienterna sker. Man kan också anta att en ökad delaktighet för patienten kan minska kostnaderna på eftersom det är visat genom att delaktighet i behandlingen kan minska risken för återinläggning i slutenvård. 12.2Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Förslagen om att ge patienten en starkare ställning i vårdplaneringen bedöms ge följande konsekvenser för den kommunala självstyrelsen. Av 3 kap. 9 § föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:18) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård framgår att patientens delaktighet i och inflytande över vården ska tillgodoses i den Om det inte är möjligt att upprätta den samordnade vårdplanen i samråd med patienten, ska orsaken till detta anges i planen. I allmänna råd anges att upprättandet av den samordnade vårdplanen bör göras i samråd med patientens närstående, om det inte Vidare uttalas i förarbetena när det gäller insatser från under öppen psykiatrisk tvångsvård att det är en förutsätt- ning att patienten är villig att medverka i insatserna och själv ansöker om Förslaget om att den samordnade vårdplanen ska upprättas i samråd med patienten är därför inget nytt åtagande för och medför inte heller någon inskränkning i den kommunala självstyrelsen. är det ett nytt åtagande för landstingen att planen ska upprättas i samråd med patientens närstående om det inte är olämpligt. I en process där patienten slussas ut från slutenvården spelar närstående ofta en viktig roll när det gäller att ge stöd till patienten och bidra till att han eller hon får möjlighet till ett aktivt och socialt liv. Att närstående kan påverka hur vården planeras och få större insyn i de avvägningar som har gjorts ökar förutsättningarna för att den rollen kan utövas på ett konstruktivt sätt. Inskränkningen i den kommunala självstyrelsen är därför proportionerlig Förslaget som innebär att patientens inställning till insatserna i den samordnade vårdplanen och till de särskilda villkor som rätten bör före- skriva, så långt möjligt, ska anges i samtliga ansökningar om öppen psykiatrisk tvångsvård och i samtliga ansökningar eller anmälningar om öppen rättspsykiatrisk vård innebär ett utvidgat åtagande för landstingen och därmed en inskränkning i den kommunala självstyrelsen. emellertid uppgifter som naturligen ingår i bedömningen när vårdplanen upprättas och när villkoren ställs. Att det, för ett fullständigare besluts- underlag, uttryckligen redovisas i ansökan till förvaltningsrätten är av sådan vikt att inskränkningen får anses proportionerlig och därmed god- Förslagen kan inte anses innebära en ökad administrativ börda eftersom bedömningarna kan redovisas i dokument som ändå måste upp- Förslaget att chefsöverläkaren ska se till att patienten erbjuds ett upp- följningssamtal efter genomförd tvångsåtgärd innebär ett nytt åliggande för landstingen och därmed en inskränkning i den kommunala själv- Det är dock en åtgärd som har visat sig ha betydelse för att patienten ska uppleva delaktighet i vårdprocessen och för att vård- personalen ska kunna utforma vården på ett sätt som gör att tvångs- åtgärder så långt det är möjligt kan undvikas. föra uppföljningssamtalen på olika sätt och några formkrav är inte upp- Exempelvis är det möjligt att erbjuda uppföljningssamtalen vid en tidpunkt när det passar verksamheten med hänsyn till bemanningen. Bedömningen är sålunda att den inskränkning som förslaget innebär i den kommunala självstyrelsen får anses proportionerlig och godtagbar. Förslaget att det uttryckligen ska framgå av lagen att chefsöverläkaren om det är nödvändigt kan besluta om att ge behandling mot patientens vilja inskränker i någon mån sjukvårdshuvudmannens nuvarande hand- Rätten att inte utsättas för påtvingat kroppsligt ingrepp följer Prop. 2016/17:94 av RF andra kapitlet där det även framgår att undantag från den rätten endast kan göras genom lag. Det bedöms mot den bakgrunden proportionerligt och godtagbart att göra denna inskränkning. 12.3Konsekvenser för jämställdhet mellan kvinnor och män, samt konsekvenser för barn Jämställdhet mellan män och kvinnor var en av de aspekter som enligt sina direktiv (dir. 2008:93) hade att ta ställning till och belysa i en särskild konsekvensanalys. Enligt nämnda utrednings bedömning kunde några särskilda konsekvenser i fråga om jämställdhet mellan kvinnor och män inte antas bli följden av de förslag som lämnades (Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd, SOU 2012:17, s. 925). Regeringen delar utredningens bedömning och anser att förslagen inte väsentligen medför konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män. De lagförslag som tas upp i denna proposition emanerar huvudsakligen från nämnda utredning. Det uppdrag som regeringen lämnat till som beskrivs i avsnittet ”Dokumentation och uppföljning” som handlar om att vidta vissa åtgärder i syfte att förbättra möjligheterna till uppföljning av tvångsvård kommer avsevärt att förbättra möjligheterna att genomföra djupgående analyser av tvångsvården där skillnader mellan män och kvinnor utgör en viktig aspekt. Förslagen i propositionen om ökad patientmedverkan berör patienter oavsett ålder. Enligt har barnet rätt att höras i alla beslut som berör dem. Förslagen bedöms mot den bakgrunden ligga i linje med anda och intentioner. Regeringens förslag: De föreslagna ändringarna i lagen om psykia- trisk tvångsvård och lagen om rättspsykiatrisk vård ska träda ikraft Regeringens bedömning: Det krävs inte några särskilda övergångs- bestämmelser till de föreslagna lagändringarna. Promemorians förslag: Enligt promemorians förslag ska lagänd- ringarna träda ikraft . I promemorian finns inga förslag till Remissinstanserna: Ingen remissinstans har yttrat sig i fråga om lag- förslagens ikraftträdande eller om övergångsbestämmelser.