prop · H403106 · 2017-02-21 00:00:00 — Enheterna ska vid planeringen upprätta en individuell plan i enlighet med bestämmelserna i 16 kap. 4 § tredje och fjärde styckena nya hälso- och sjukvårdslagen och 2 kap. 7 § andra och tredje styckena socialtjänstlagen. Planen får upprättas om patienten samtycker till det. För patienter som behöver insatser i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård ska planeringen i stället genomföras enligt bestämmelserna om en samordnad vårdplan i 7 a § lagen om psykiatrisk tvångsvård och 12 a § lagen om rättspsykiatrisk vård. Utredningens förslag och bedömning: Överensstämmer delvis med regeringens förslag. Utredningens förslag innebär att planeringen ska ske om patienten behöver insatser från både hälso- och sjukvården och . Regeringen föreslår i stället att planering ska ske om patienten behöver insatser från både landsting och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst. Utredningen föreslår också att planeringen helt ska genomföras enligt bestämmelserna i 2 kap. 7 § socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, och 3 f § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Den senare bestämmelsen kommer att ersättas av 16 kap. 4 § i den nya hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) som kommer att träda i kraft . Regeringen föreslår att planeringen ska genomföras i enlighet med 2 kap. 7 § andra och tredje styckena SoL och 16 kap. 4 § tredje och fjärde styckena i nya hälso- och sjukvårdslagen. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inga invändningar mot förslaget. föreslår en annan formulering av lagtexten och menar att en hänvisning till att planeringen ska utföras i enlighet med bestämmelserna i 3 f § hälso- och sjukvårdslagen och 2 kap. 7 § SoL kan tolkas som att det utesluter hemsjukvård från att delta och kan i värsta fall leda till behov av dubbla planeringar. anger vidare att den föreslagna bestämmelsen i första meningen i första stycket innebär en inskränkning jämfört med bestämmelsen om vårdplan i 10 b § betalningsansvarslagen. Hälso- och sjukvårdens medverkan i planeringen har i utredningens förslag villkorats med att insatser behövs från och vice versa. läns landsting uppfattar att om nuvarande ordalydelse i betalningsansvarslagen försvinner, så försvinner även det lagstadgade kravet på gemensam planering mellan huvudmännen för patienter som saknar insatser från men är i behov av hälso- och sjukvårdsinsatser från båda huvudmännen. Västra anser att det kan tydliggöras att öppenvård inte bara är primärvård utan för en del patienter den specialiserade öppenvården. Detta är vanligt vid utskrivning från psykiatrisk heldygnsvård men även för andra patientgrupper. och lyfter frågan om hur samverkan ska ske när patienten inte vill medverka eller ge sitt samtycke till samordnad planering. läns landsting anser att närståendes delaktighet vid utskrivning och samordnad individuell planering bör lyftas fram. läns landsting påtalar vikten av att patientens samtycke till att få en samordnad individuell planering måste beaktas. kommun ställer bl.a. frågan vilket ansvar primärvården ska ta för vårdplaneringen om det bara finns behov av sociala insatser och inga hälso- och sjukvårdsinsatser. påpekar att om patienten endast har behov av insatser enligt SoL eller lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, bör kommunerna tillsammans med patient och anhöriga upprätta samordnad individuell planering på hemmaplan i direkt anslutning till hemgång alternativt på den slutna sjukhusvården om behoven är komplexa och planeringen behöver göras före hemgång för att säkra patientsäkerheten. Nationell samverkan för psykisk hälsa (NSPH) ställer sig bl.a. tveksamma till den skillnad som utredningen i sitt förslag gör mellan patienter som vårdas frivilligt och patienter som vårdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT. Handikappförbunden påpekar att den samordnade vårdplanen enligt 7 a § LPT saknar krav på en skyndsam handläggning, vilket innebär att patienter som vårdas med stöd av LPT får en sämre fungerande utskrivning. Skälen för regeringens förslag Behovet av gemensam planering för patientens bästa Arbete med individuella planer är ett effektivt sätt att hålla samman olika insatser och skapa en helhet när individen behöver hjälp från olika verksamheter. Det är således ett sätt att på individnivå minska effekterna av ”stuprörsproblematik”. Detta blir särskilt viktigt för patienter som har mångfacetterade behov och/eller har kognitiva funktionsnedsättningar. 2016/17:106 Regeringen föreslår därför att gemensam planering av insatser för den enskilde ska regleras i den nya lagen. En viktig distinktion måste göras mellan den egna planeringen av framtida insatser som varje berörd enhet ska göra enligt förslaget i avsnitt 5.7 och den gemensamma planeringen som syftar till att samordna de olika aktörernas insatser på ett för den enskilde tillfredställande sätt. Utredningen har föreslagit att den gemensamma planeringen ska genomföras om patienten behöver insatser från både hälso- och sjuk- har påpekat att detta innebär en inskränkning jämfört med bestämmelsen om vårdplan i 10 b § betalningsansvarslagen, på så sätt att insatser från hälso- och sjukvården har villkorats med att insatser behövs även från och vice Även läns landsting uppfattar att om nuvarande ordalydelse i betalningsansvarslagen försvinner, så försvinner även det lagstadgade kravet på gemensam planering mellan huvudmännen för patienter som saknar insatser från men är i behov av hälso- och sjuk- vårdsinsatser från båda huvudmännen. Regeringen har beaktat synpunkterna och föreslår att om patienten efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från både landsting och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst ska en gemensam planering genomföras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna. Enligt vad som följer av regeringens förslag i avsnitt 5.5 är den landstingsfinansierade öppna vården att anse som en berörd enhet och ska därmed medverka i planeringen om patienten behöver insatser från den kommunalt finansierad hälso- och sjukvård I likhet med utredningen anser regeringen att fokus inte primärt bör ligga på att upprätta en plan utan i stället att berörda parter anammar synsättet att individuell planering är en process som ska anpassas efter individens skiftande behov . Det kan i samman- hanget, såsom Västra påpekar, nämnas att landstingsfinansierad öppen vård inte uteslutande handlar om primär- Beroende på vilka behov av hälso- och sjukvårdsinsatser den enskilde har kan berörd enhet istället vara öppen psykiatrisk specialist- mottagning eller annan öppenvårdsverksamhet. ha behov av hälso- och sjukvård från hemsjukvård och primärvård och öppna specialiserade vård och en samordnad planering mellan dessa tre aktörer kan därmed vara av betydelse för patientens fortsatta vård. Förslaget förutsätter att det ska finnas behov av insatser från både landsting och kommun för att skyldigheten att planera gemensamt ska kommun ställer bl.a. frågan vilket ansvar primärvården ska ta för vårdplaneringen om det bara finns behov av sociala insatser och inga hälso- och sjukvårdsinsatser. påpekar att om patienten endast har behov av insatser enligt SoL eller lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, för- kortad LSS, bör kommunerna tillsammans med patient och anhöriga upp- rätta en individuell plan på hemmaplan i direkt anslutning till hemgång alternativt på den slutna sjukhusvården om behoven är komplexa och planeringen behöver göras före hemgång för att säkra patientsäkerheten. Enligt regeringens mening behöver den landstingsfinansierade öppna vården inte vara en aktör – vare sig reellt eller i planeringsskedet – om det inför utskrivning endast bedöms finnas behov av insatser från . De kommunala enheter som blir aktuella för insatser får, liksom påpekar, göra sin planering tillsammans med patienten och dennes närstående. Närmare om den samordnade individuella planeringen I befintlig lagstiftning finns flera bestämmelser som reglerar planeringsskyldighet. Förutom skyldigheten att genomföra en vårdplanering enligt betalningsansvarslagen finns det bl.a. bestämmelser om individuell planering enligt 2 kap. 7 § SoL och 3 f § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som ska tillämpas. Bestämmelsen i 3 f § hälso- och sjukvårdslagen kommer att ersättas av 16 kap. 4 § nya hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Utredningen har bedömt att redan existerande lagstiftning om skyldighet för berörda aktörer att upprätta en individuell plan är tillräcklig för att möta det behov av planering som uppstår när en patient ska skrivas ut från sluten vård. Utredningen har därför ansett att det är mest ändamålsenligt att inte närmare reglera planeringen i den nya lagen utan i stället hänvisa till redan befintliga bestämmelser. Utredningen föreslog även att de individuella planer som nämns i bestämmelserna i 3 f § hälso- och sjukvårdslagen och SoL skulle benämnas samordnad individuell plan. Bestämmelserna i 16 kap. 4 § nya hälso- och sjukvårdslagen och 2 kap. 7 § SoL reglerar planering mellan ett landsting som huvudman för hälso- och sjukvård och en kommun som huvudman för socialtjänst. Bestämmelserna medför inget eget planeringsansvar för den kommunala hälso- och sjukvården (prop. 2008/09:193 s. 22). En direkt hänvisning till att planeringen ska utföras i enlighet med de bestämmelserna kan därmed tolkas som att det utesluter den kommunala hälso- och sjukvården, inklusive hemsjukvården, från att delta, vilket också påpekar. Mot denna bakgrund föreslår regeringen inte heller någon ändring av lagtexten i 16 kap. 4 § nya hälso- och sjukvårdslagen eller 2 kap. 7 § SoL. läns landsting anser att närståendes delaktighet vid utskrivning och samordnad individuell planering bör lyftas fram och Regeringen instämmer i betydelsen av närståendes delaktighet. I 16 kap. 4 § tredje stycket nya hälso- och sjukvårdslagen och 2 kap. 7 § andra stycket SoL anges att den individuella planen när det är möjligt ska upprättas tillsammans med den enskilde. Vidare anges att närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. I efterföljande stycken i ovan nämnda bestämmelser anges närmare vad som ska framgå av planen. Regeringen föreslår att det i bestämmelsen ska anges att berörda enheter vid planeringen ska upprätta en individuell plan i enlighet med bestämmelserna i 16 kap. 4 § tredje och fjärde styckena nya hälso- och sjukvårdslagen och 2 kap. 7 § SoL andra och tredje styckena. läns landsting påpekar vikten av att patientens samtycke till att få en samordnad individuell planering måste beaktas. Regeringen delar remissinstansens uppfattning och föreslår att det av den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård ska framgå, i likhet med vad som anges i 16 kap. 4 § nya hälso- och sjukvårdslagen 2016/17:106 och i 2 kap. 7 § socialtjänstlagen, att planen bara får upprättas om den enskilde samtycker till det. Som anges i förarbetena till nämnda bestämmelser, innebär detta att i de fall den enskildes tillstånd medför att han eller hon inte kan lämna samtycke bör kontakt tas med närstående för att få en uppfattning om den enskildes inställning. Av förarbetena framgår även att begreppet närstående här ska ges en vid innebörd och förutom familj och släktingar även omfatta andra som den enskilde har en nära personlig relation till (prop. 2008/09:193 s. 30). Någon ändring i sekretessbestämmelserna avseende planeringen av samordnad individuell planering föreslås inte, varför gällande sekretessbestämmelser måste iakttas i kontakten mellan olika myndigheter. och lyfter frågan om hur samverkan ska ske när patienten inte vill medverka eller ge sitt samtycke till samordnad planering. Som regeringen har påpekat tidigare ska lagstiftningen vila på respekt för den enskilde. Om en patient inte vill ta emot insatser från kommunen eller öppna vård efter utskrivning eller motsätter sig att en plan upprättas, ska patientens inställning accepteras. Självklart är det viktigt att patienten får klart för sig dels vad den gemensamma planeringen innebär, dels vad ett beslut om att inte lämna sitt samtycke kan betyda för hans eller hennes fortsatta vård och omsorg. Att en patient motsätter sig en gemensam planering betyder dock inte med nödvändighet att han eller hon motsätter sig själva insatserna från berörda enheter. Varje enhet ska enligt vad som har föreslagits i avsnitt 5.7 planera för de insatser som den enheten ansvarar för. Dessa insatser bör kunna genomföras som planerat även om den gemensamma planeringen inte kan fullföljas. Patienter som vårdas i sluten psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård Enligt 7 och 7 a §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, ska en samordnad vårdplan upprättas och bifogas till ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård. Detsamma ska enligt 12 a § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV, gälla vid ansökan om öppen rättspsykiatrisk vård. En samordnad vårdplan beskriver patientens behov av insatser från hälso- och sjukvård och socialtjänst. Vårdformen öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård får bedrivas utanför sjukvårdsinrättningen och förutsätter bl.a. att patienten behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård. Vårdformen ska kunna anpassas till varje patients individuella behov av vård och insatser och förutsätter ett nära samarbete mellan hälso- och sjukvården och . Chefsöverläkaren får ansöka om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård när han eller hon anser att patienten bör ges sådan vård. Beslut fattas av allmän förvaltningsdomstol. Till chefsöverläkarens ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård respektive öppen rättspsykiatrisk vård ska fogas en samordnad vårdplan, av vilken det bl.a. ska framgå patientens behov av insatser från hälso- och sjukvården respektive samt vilken enhet vid , kommunen eller annan huvudman som ansvarar för de insatser som planeras. även framgå vilka beslut kommunen har fattat för att tillgodose Prop. 2016/17:106 patientens behov. Chefsöverläkaren ansvarar för att en samordnad vård- Vid ansökan om fortsatt öppen psykiatrisk tvångsvård respektive fortsatt öppen rättspsykiatrisk vård ska en uppföljning av den samordnade vårdplanen lämnas in. Regeringens förslag innebär att den samordnade planering som behöver göras för denna patientgrupp inför beslut om öppen vård ska göras enligt bestämmelserna i och LRV. Nationell samverkan för psykisk hälsa (NSPH) ställer sig tveksamma till den skillnad som utredningen i sitt förslag gör mellan patienter som vårdas frivilligt och patienter som vårdas med stöd av LPT. Handikappförbunden påpekar att den samordnade vårdplanen enligt 7 a § LPT saknar krav på en skyndsam handläggning, vilket innebär att patienter som vårdas med stöd av LPT får en sämre fungerande utskrivning. Enligt regeringens mening är det i sammanhanget viktigt att betona den skillnad som finns mellan de olika regelverken. Förslaget till reglering i den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård förutsätter inte att en plan ska vara upprättad innan patienten kan lämna sjukhuset. Tvärtom kan det finnas fördelar med att genomföra planeringen först efter det att patienten har lämnat sjukhuset, se även avsnitt 5.11. Såväl LPT som LRV förutsätter dock att en samordnad vårdplan ska vara upprättad vid själva ansökan om öppen tvångsvård. Det innebär att den flexibilitet som regeringen anser ska kunna gälla vid utskrivning från övrig sluten vård inte är möjlig i dessa fall. Vidare föreslår regeringen i avsnitt 5.12.2 att en förutsättning för att kommunalt betalningsansvar ska inträda bl.a. är att den samordnade vårdplanen enligt 7 a § LPT har upprättats. Detta bör medföra en viss press på medverkande aktörer att skyndsamt se till att planeringen genomförs. För patienter som skrivs ut från sluten psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård direkt till öppen hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen ska en gemensam plan upprättas enligt den nya lagen på samma sätt som vid utskrivning från övrig sluten vård. 5.11.2Kallelse till samordnad individuell planering Regeringens förslag: Om patienten behöver insatser från hälso- och sjukvården efter utskrivningen från sluten vård, ska patientens fasta vårdkontakt i den landstingsfinansierade öppna vården kalla till samordnad individuell planering. Kallelsen ska skickas senast efter det att den slutna vården underrättat berörda enheter om att patienten är utskrivningsklar. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inga invändningar mot förslaget. Kommuner och Landsting, SKL, menar att det saknas tydliga incitament för att kallelse till planering ska skickas från den öppna vården eftersom det är slutenvården som drabbas om det brister i öppenvården. 2016/17:106 Skälen för regeringens förslag Regeringens uppfattning är att patienter inom lagens målgrupp har sammansatta behov av vård och omsorg och därmed så gott som alltid ett behov av kontakt med primärvård eller öppenvård efter vistelsen i sluten vård. Förslaget innebär därför att den fasta vårdkontakten i den landstingsfinansierade öppna vården ska ha ett särskilt ansvar att kalla till den samordnade individuella planeringen i de fall patienten har ett behov av hälso- och sjukvårdsinsatser efter utskrivningen. Det gäller även i de fall den fortsatta hälso- och sjukvården i huvudsak förväntas tillhandahållas av kommunens enheter, se även avsnitt 5.5. Genom att tidigt engagera den landstingsfinansierade öppna vården, dvs. primärvård eller öppen specialiserad vård, och reglera det särskilda ansvar som denna har för kontinuitet i vården är det regeringens bedömning att patienten kan uppleva större trygghet och säkerhet och att behovet av återinskrivning i sluten vård kan minskas. För patienter som redan har en fast vårdkontakt i den landstingsfinansierade öppna vården är det denne som har kallelseansvaret, se även avsnitt 5.6. För patienter som har två eller flera fasta vårdkontakter vid olika enheter i den landstingsfinansierade öppna vården får dessa sinsemellan avgöra vem som ska ha kallelseansvaret utifrån en bedömning av vad som är mest adekvat med hänsyn till patientens fortsatta vårdbehov efter slutenvårdstiden och med hänsyn tagen till patientens uppfattning. Om patienten har flera fasta vårdkontakter är det lämpligt att de deltar i det gemensamma planeringsarbetet även om själva kallelseansvaret endast kan åvila en fast vårdkontakt. För att säkerställa ett skyndsamt förlopp föreslår regeringen att det ska finnas en tidsgräns inom vilken kallelse till samordnad individuell planering ska skickas. Om kallelsen dröjer kan det vara till men för patienten men även för de verksamheter som behöver koordinera sig runt den enskilde. Regeringen föreslår därför att kallelse till samordnad individuell planering ska skickas till berörda enheter senast efter det att underrättelse har skickats om att patienten är utskrivningsklar. Om patienten motsätter sig att en gemensam plan upprättas ska givetvis ingen kallelse till planeringsmöte skickas ut. Huruvida detta kan påverka förutsättningarna för kommunens betalningsansvar redogörs för i avsnitt 5.12. Om patienten avböjer insatser från kommunens socialtjänst och hälso- och sjukvård, kan en samordnad individuell planering inte heller genomföras. Inte heller kan kommunen bli betalningsskyldig för patienten eftersom den enskildes samtycke är en förutsättning för att kommunen ska kunna ge insatser. SKL menar att det saknas tydliga incitament för att kallelse till planering ska skickas från den öppna vården eftersom det är den slutna vården som drabbas om det brister i öppenvården. Enligt regeringens uppfattning är det viktigt att som huvudman för såväl sluten vård som öppen vård ställer tydliga krav på bägge verksamheterna. Regeringen förutsätter att sjukvårdshuvudmännen och verksamheterna följer den lagstiftning som så uppenbart syftar till att göra vården och omhändertagandet av enskilda så bra som möjligt. När ska planeringen ske? Regeringens förslag: Arbetet med den individuella planen ska påbörjas utan dröjsmål. Utredningens förslag: Överensstämmer i sak med regeringens. Utredningen har föreslagit att den samordnade individuella planeringen ska genomföras i enlighet med i 2 kap. 7 § socialtjänstlagen (2001:453) och 3 f § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Den senare bestämmelsen kommer att ersättas av 16 kap. 4 § i den nya hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) som träder i kraft . Att arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål framgår av första styckena i dessa bestämmelser. Remissinstanserna: betonar att många av de patienter som tillhör någon av utredningens målgrupper redan har en fast vårdkontakt och en samordnad individuell plan när de läggs in på sjukhus och kan skrivas ut med oförändrade behov. Med ett proaktivt förhållningssätt ska den samordnade planeringen inte betraktas som en punktinsats utan en process som startar tidigare i vårdkedjan. , och påpekar att individuell samordnad planering under vissa omständligheter bör göras redan före utskrivning från den slutna vården. menar att det behöver tydliggöras när, var och hur en samordnad planering ska genomföras, men påpekar att detta kan avtalas lokalt. Kommunerna i (KSL) önskar att det skrivs in i förslaget i vilka fall en samordnad planering är en förutsättning för att patienten ska kunna skrivas ut – samt att kommunens övertagande av betalningsansvar för dessa patienter villkoras av att planeringen är genomförd. Flera remissinstanser, bl.a. Kommuner och Landsting (SKL), kommun och Inspektionen för vård och omsorg () påpekar att förslaget gör det möjligt att patienten kan skickas hem till eget boende trots att han eller hon är i behov att hjälp både från hälso- och sjukvård och . Detta framstår inte som tryggt och patientsäkert. för allmän medicin, SFAM påpekar att det är viktigt att det, när patienten lämnar sjukhuset, finns en plan för vilket stöd individen ska få den hemma, innan en samordnad individuell plan hunnit tas fram. I planen ska det framgå vem som tar över ansvaret och vilka individen kan kontakta vid behov och kontaktuppgifter till dessa personer. Den fasta vårdkontakten ska vara en av dessa. läns landsting påpekar att det är av stor vikt för patientens vårdkvalitet att den medicinska överrapporteringen fungerar, annars fungerar inte vårdplaneringen i övrigt. Skälen för regeringens förslag Regeringens uppfattning är att den nya lagstiftningen inte bör styra mot när vårdplanering ska genomföras. Lagen bör istället möjliggöra en anpassning till den enskilda individens situation så att planering genomförs när det är mest optimalt för den enskilde. betonar att många av de patienter som tillhör någon av utredningens målgrupper redan har en fast vårdkontakt 2016/17:106 och en samordnad individuell plan när de läggs in på sjukhus och många gånger kan skrivas ut med oförändrade behov. ett proaktivt förhållningssätt ska den samordnade planeringen inte betraktas som en punktinsats utan en process som startar tidigare i Regeringen instämmer i detta. Individuell planering bör vara en process som ska anpassas efter individens skiftande behov . Den samordnade individuella planeringen som process innebär att berörda enheter har ett löpande samarbete med varandra i såväl ett kortsiktigt som långsiktigt perspektiv. Det innebär t.ex. att man under- rättar varandra om sådant som kan ha betydelse för den andra partens arbete och som påverkar det gemensamma arbetet för den enskilde. utskrivningssituationen kan det innebära planering av patientens omedel- bara insatser efter utskrivning likväl som en mer långsiktigt hållbar planering när den enskildes hälsotillstånd och behov på lite