prop · H403194 · 2017-05-31 00:00:00 — har också regeringens många och detaljerade uppdrag försvårat för att arbeta strategiskt utifrån uppgifterna i myndighetens instruktion, men det finns nu tecken på att myndigheten har fått större utrymme att arbeta enligt instruktionen. I samband med att regeringen återupprättar som central förvaltningsmyndighet är det också rimligt att se över om myndigheten har den data som behövs för att följa och stödja vården. 4.4 Styrning vid sidan av ordinarie förvaltning När ordinarie förvaltning på vårdområdet inte har fungerat som önskat har regeringen byggt upp särskilda strukturer. Utöver överenskommelserna med SKL gäller det även arbetet i nationella samverkansgruppen för kunskapsstyrning (NSK), programråden och Rådet för styrning med kunskap. Beslutet om att inrätta Rådet för styrning med kunskap innebär möjligheter till en bättre samordnad statlig kunskapsstyrning. Rådet kan ses som en organisatorisk överbyggnad där So- cialstyrelsen är ordförande men saknar beslutsmandat. Det gör att det blir oklart vilket mervärde rådet tillför i förhållande till ordinarie myndighetssamverkan. Med den lösning som regeringen har valt styrs myndigheterna med dubbla förordningar: såväl genom myndighetens instruktion som genom förordningen om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Båda förordningarna styr myndigheternas verksamhet men ingen är överordnad. Genom att i stället förtydliga ansvaret för en samordnad kunskapsstyrning i instruktionerna för de berörda myndigheterna hade regeringen kunnat ge samma styrsignal och undvikit denna otydlighet. 4.5 Staten behöver utveckla sin kunskapsstyrning Ett sätt för regeringen att förbättra vården i kommuner och landsting och öka likvärdigheten är att ta fram nationella kunskapsstöd. Det finns vissa brister i hur väl kommuner och landsting följer nationella kunskapsstöd. har det i granskningen framkommit att staten inte i tillräcklig utsträckning undersökt vilket behov av kunskapsstöd som finns i vården. Enligt bedömning vore sådana undersökningar en viktig åtgärd för att öka följsamheten till kunskapsstöden. Regeringen har − i förordningen om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst − ställt krav på vårdmyndigheterna att anpassa kunskapsstyrningen efter behov. kan också konstatera att det finns brister i uppföljningen av den statliga kunskapsstyrningen, vilket försvårar lärandet i vården. Det gäller såväl för föreskrifter som i arbetet med statliga kunskapsstöd. I de fall där följsamheten inte fungerar anser att i högre utsträckning måste undersöka 52 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N varför föreskrifter och kunskapsstöd inte efterlevs. I arbetet med kunskapsstöd har det endast gjorts i marginell utsträckning. För föreskrifter har inlett ett arbete med att förbättra uppföljningen men det är avgörande att och fortsätter att utveckla kunskapsutbytet mellan myndigheterna för att ta tillvara tillsynens iakttagelser och använda dem i uppföljningen. För att få till ett sådant utbyte är det viktigt att har system för att fånga upp iakttagelser från handläggarnivå. Sammanfattningsvis kan konstatera att och i grunden har olika roller men att regeringens styrning har gjort att det inte är tydligt vem som gör vad: roller och arbetsuppgifter har kommit att sammanblandas. Riks- revisionen anser att regeringen i första hand bör använda den centrala förvaltningsmyndigheten för att förverkliga sin politik. Om regeringen väljer att fortsätta att använda SKL i styrningen av vården rekommenderar att regeringen a) tydliggör roll i förhållande till SKL, b) utvärderar samarbetet med SKL för att på ett principiellt plan ta ställning till formerna för samverkan, c) reglerar insyn, förvaltning och ägande under och efter satsningar där SKL används och d) till redovisar omfattning och utveckling av medel som tilldelas SKL. bedömer att det ingår i roll som central förvaltningsmyndighet att fungera som ett stöd till landstingen. När det gäller hur aktiv ska vara i det avseendet finns det inga självklara svar utan här finns utrymme för olika tolkningar av myndighetens uppdrag. rekommenderar därför att regeringen ytterligare tydliggör stödjande funktion mot huvudmännen, och ett led i det är att förtydliga myndighetens stödjande uppgift i instruktionen. Utifrån hälso- och sjukvårdslagens mål om vård på lika villkor anser att de omotiverade skillnaderna i den svenska vården är problematiska. Den här rapporten visar att syftet bakom regeringens åtgärder ofta är att öka den nationella likvärdigheten. har staten intresserat sig för lite för varför kunskapsstöd inte följs. Kunskapsstöden är ett styrmedel som kan öka likvärdigheten utan att utmana det kommunala självstyret, som det sättet att styra är mer långsiktigt än överenskommelser. ser positivt på att regeringen tillsatt en utredning med uppdrag att utreda hur ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården kan uppnås. Enligt behöver regeringen och dess myndigheter dock kontinuerligt arbeta med att undersöka orsaker till att såväl föreskrifter som kunskapsstöd inte efterlevs. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N O C H S K L – E N S L U T R A P P O R T O M S T A T E N S S T Y R N I N G P Å V Å R D O M R Å D E T Ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården. En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och socialtjänst. (2015). redovisning av regeringsuppdraget om en översyn av den finansiella styrningen av , PM (3.1-1034/2015). , m.fl. (2016). Översättning av riktlinjer − Fallstudier av sjukdomsförebyg- gande metoders genomslag, HELIX Rapport 16:003, . (2016). Svar 2016/17:99 på skriftlig fråga 2015/16:993 av Pa- trik (S) Statlig styrning av myndigheter, dnr Fi2016/01093/K. , (2012). Between equity and local autonomy – A governance dilemma in Swedish healthcare. Diss., . Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2015). Lång väg till patientnytta – en uppföljning av nationella riktlinjers inverkan på vården i ett decentraliserat system. Montin, (2016). Bilaga 2 i Statskontoret (2016), Statens styrning av kommunerna. 1981/82:97om hälso- och sjukvårdslag, mm., bet. SoU 1981/82:51, rskr. 1981/82:381. 1991/92:150 med förslag om slutlig reglering av statsbudgeten för budgetåret 1992/93, m.m., bet. 1991/92:FiU29, rskr. 1991/92:345. 1999/2000:73. Jaktens villkor, bet. 1999/2000:MJU17, rskr. 1999/2000:253. 2003/04:105. God ekonomisk hushållning i kommuner och landsting, bet. 2004/05:FiU8, rskr. 2004/05:14. 2009/10:175. Offentlig förvaltning för demokrati, delaktighet och tillväxt, bet. 2009/10:FiU38, rskr. 2009/10:315. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten - vårdgaranti, fast vårdkontrakt och förnyad medicinsk bedömning, bet. 2009/10:SoU7, rskr. 2009/10:212. 2012/13:20. Inspektionen för vård och omsorg – en ny tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst, bet. 2012/13:SoU5, rskr. 2012/13:116. 2015/16:1, utg.omr. 9, bet. 2015/16:SoU1, rskr. 2015/16:102. 2016/17:43. En ny hälso- och sjukvårdslag. (2011). Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg – samverkan utan verkan? (2012a). Tandvårdsreformen 2008 – når den alla? (2012b). Statens insatser inom ambulansverksamheten. (2013a). Mer patientperspektiv i vården – är nationella riktlinjer en metod? 54 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N (2013b). Statens satsningar på – Leder de i rätt riktning? (2014a). Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej. (2014b). Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan? (2015). Patientsäkerhet – har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? (2016a). Säkra och effektiva läkemedel – hur hanterar staten läkemedelsindustrins inflytande? (2016b). Statens styrning genom riktade statsbidrag. (2016c). Nationella samordnare som statligt styrmedel. 2014/15:52. om överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården, bet. 2014/15:SoU13, rskr. 2014/15:214. (2011). Överenskommelse mellan kommuner och landsting (SKL) och staten – om utvecklingen och finansieringen av för vård och omsorg . (2014). Öppna jämförelser inom hälso- och sjukvården – handlingsplan –2015, S2014.008. (2016). Överenskommelser 2016, PM . (2006). Lagstiftningen inom vården och omsorgen om äldre. Likheter och skillnader mellan socialtjänst- och hälso- och sjukvårdslagstiftningen. (2012). Patientens väg genom vården − system för uppföljning av vänte- tider i Vården, (art.nr. (2016). Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård samt tandvård, lägesrapport , s. 42, art.nr 2016-3-16. Den kommunala självstyrelsens grundlagsskydd. Gör det enklare! Slutbetänkande av Statens vård- och omsorgsutredning. Effektiv vård – Slutbetänkande av En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Statskontoret (2011). Statskontoret (2014). Nationella samordnare – Statlig styrning i otraditionella former? Statskontoret (2015). kommuner och landsting (2016). Färre och mer effektiva riktade statsbidrag till kommuner, landsting och regioner, skrivelse till , . SKL: 16/02375. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N O C H S K L – E N S L U T R A P P O R T O M S T A T E N S S T Y R N I N G P Å V Å R D O M R Å D E T genomförde intervjuer med företrädare för , och . Som ett komplement till dessa genomfördes också intervjuer med representanter för respektive . Totalt har 21 intervjuer med 48 personer genomförts inom ramen för slutrapporten. För att hitta rätt personer att intervjua har vi för , och beskrivit vårt syfte och intresse för regeringens, Socialstyrel- sens och SKL:s roller och relationer på vårdområdet. Respektive organisation har hjälpt oss att, givet vårt syfte, göra en bedömning av vilka medarbetare som vore lämpliga att intervjua. Vi har även intervjuat ansvariga chefer i respektive organisation. Det finns alltid en risk med ett sådant tillvägagångssätt eftersom det kan finnas ett intresse från organisationers sida av att i sådana sammanhang inte föreslå de mest kritiska medarbetarna. Vår bedömning har dock varit att det vore mer problematiskt om vi själva skulle välja ut personer och därmed riskera att välja mindre erfarna personer. Tillvägagångssättet har dessutom varit tidsbesparande. Vid har vi valt att intervjua avdelningscheferna för kunskapsstyrning, regler och behörighet, utvärdering och analys och statistik och jämförelser samt berörda enhetschefer inom dessa avdelningar. Vi har även intervjuat handläggare som arbetat på myndigheten . Intervjuerna med handläggare har skett i form av gruppintervjuer och intervjuer med enhetschefer har skett såväl enskilt som i grupp, beroende på hur många enhetschefer som har varit berörda. Vid har vi valt att intervjua gruppchef och handläggare vid enheten för folkhälsa och sjukvård samt f.d. enhetschef och handläggare vid enheten för samordning och stöd. Intervjuerna har skett i form av två olika gruppintervjuer. Vid SKL har vi valt att intervjua ansvarig sektionschef respektive avdelningschef för avdelningen för vård och omsorg samt erfarna handläggare. Handläggarna intervjuades i grupp. För att komma åt möjliga historiska förklaringar till utvecklingen på vårdområdet har vi även genomfört intervjuer med som var socialminister och ansvarig för hälso- och sjukvårdsfrågorna 2006-2014, , generaldirektör för 2008-2015 samt , nuvarande generaldirektör för . Huvudsyftet med intervjuerna har varit att hitta förklaringar till utvecklingen av styrningen av vården. Intervjuerna har därför genomgående varit semistrukturerade och oftast haft karaktären av ett samtal där vi som intervjuare deltagit med följdfrågor och påståenden som intervjupersonerna fått kommentera. Intervjupersonerna har i förväg fått en rad frågor som vi har velat diskutera med dem för att hinna reflektera. Ett annat syfte med intervjuerna har varit att undersöka huruvida 56 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N de iakttagelser som gjort i tidigare granskningar fortfarande stämmer. Intervjuerna spelades in och varade mellan 1-1,. I intervjuerna har intervjupersonerna bidragit med olika möjliga förklaringar till utvecklingen. har därefter gjort en egen bedömning av vilka som är de viktigaste förklaringarna till utvecklingen av styrningen av vården. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N O C H S K L – E N S L U T R A P P O R T O M S T A T E N S S T Y R N I N G P Å V Å R D O M R Å D E T Regeringens uppdrag till 2006−2015 Källa: Sammanställning från , e-post . 58 R I K S R E V I S I O N E N STATEN OCH SKL – EN SLUTRAPPORT OM STATENS STYRNING PÅ VÅRDOMRÅDET Det här är en slutrapport för granskningsstrategin Staten och vården. Rapporten fokuserar på statens styrning av vården och bygger vidare på iakttagelser som framkommit i de granskningar som genomförts inom ramen för strategin. I rapporten framkommer att regeringen har använt sig av styrformer som gjort SKL till en central aktör i styrningen av vården. Den här utvecklingen har inneburit att som central förvaltningsmyndighet fått en mer undanskymd roll. anser att regeringen inte i tillräcklig utsträckning tagit hänsyn till konsekvenserna av att använda en intresseorganisation som en del av förvaltningen. Enligt behöver regeringen därför bland annat utvärdera samarbetet med SKL och reglera insyn, förvaltning och ägande när SKL används. Vad gäller ser positivt på att regeringen vidtagit åtgärder för att återupprätta myndighetens roll, men anser att regeringen ytterligare kan förtydliga stödjande uppgift mot landstingen. Det finns vissa brister i uppföljningen av den statliga kunskapsstyrningen, vilket försvårar lärandet i vården. anser att regeringen och dess myndigheter i högre utsträckning måste undersöka varför föreskrifter och olika former av statliga kunskapsstöd inte efterlevs. nybrogatan 55, 114 90 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde Närvarande: statsminister , ordförande, och statsråden , Y , M , Baylan, Bucht, , , , , , Bah Kuhnke, Strandhäll, , , , , Regeringen beslutar skrivelse om statens styrning på vårdområdet