prop · H403106 · 2017-02-21 00:00:00 — Även anser att huvudmännen måste ges god tid till både utvecklingsarbete och att förhandla för att skapa förutsättningar för korrekt utformade och väl förankrade överenskommelser Vidare påpekar bl.a. , , läns landsting och Åre kommun att ett ikraftträdande mitt är mindre lämpligt då det infaller mitt i semesterperioden då många vikarier är i tjänst. Regeringen instämmer i vad som framförs och föreslår därmed att den nya lagen bör träda i kraft och att lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård ska upphävas . Även ändringarna i socialtjänstlagen (2001:453), offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), patientlagen (2014:821) och den nya hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska träda ikraft . Emellertid har flera remissinstanser angett den särskilda utmaning som det föreslagna regelverket kan medföra för verksamheter inom psykiatrin. anser att det finns en risk för att patienter i psykiatrisk vård inte får den vård och omsorg som de behöver efter utskrivning från sluten vård om fristdagarna minskas från trettio till tre med så kort varsel. Myndigheten föreslår därför att den nya lagens ikraftträdande senareläggs för denna grupp patienter. Även läns landsting och m.fl. föreslår att det bör skapas övergångsbestämmelser som möjliggör ett successivt införande gällande de skärpta fristdagarna. Regeringen instämmer och anser att den då upphävda lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård ska fortsätta att gälla fram till och med för patienter som vårdas i sluten psykiatrisk vård. Därmed avses patienter som vårdas inom hälso- och sjukvårdens slutna psykiatriska enheter samt de personer som vårdas i sluten psykiatrisk tvångsvård och sluten rättspsykiatrisk tvångsvård i enlighet med lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård respektive lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Mot bakgrund av att målgruppen för den nya lagen omfattar personer med stora behov av stöd och vård samt att utskrivningsprocessen är viktig för dessa personers trygghet och välmående har regeringen för avsikt att noga följa genomförandet av de nya reglerna. Regeringens bedömning: Förslaget om en ny lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård medför inga direkta kostnadsökningar för den kommunala sektorn eller för staten. Förslagen medför inte några nya administrativa uppgifter för lands- ting och kommuner, men vissa uppgifter flyttas från en verksamhet till Den kommunala självstyrelsen påverkas inte av förslagen och inte heller jämställdheten mellan kvinnor och män. Utredningens bedömning: Överensstämmer huvudsakligen med Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser instämmer eller har valt att inte yttra sig över utredningens bedömning. Landsting (SKL) menar att utredningens förslag inte kan ses som en förändrad ambitionsnivå i förhållande till staten. SKL menar också att huvudspåret måste vara lokala överenskommelser där även dessa frågor regleras utifrån lokala förutsättningar. SKL anser vidare att utredningen inte på ett tillfredställande sätt bedömt konsekvenserna för kvinnor och är enigt med utredningen om att kostnaderna generellt sett inte ökar och att finansieringsprincipen inte är anser att finansieringsprincipen ska Handikappförbunden anser bl.a. att förslagets konsekvenser för den administrativa belastningen måste gås igenom. endast användas för de moment i processen som de oundgängligen landsting instämmer i att administrationen totalt sett knappast ökar men konstaterar att omfördelningen internt inom av ansvar för koordinering av den samordnade planeringen ställer krav på översyn av de ekonomiska förutsättningarna för den öppna Flera kommuner, däribland , kommun, , och påtalar att förslagen förutsätter att bemanningen förändras och då specifikt över helgdagar, vilket kan komma att medföra en ökning av bl.a. personal- läns landsting ser att modellen med fast vårdkontakt i öppenvården samt mer frekvent användning av samordnade individuella planer kommer bli tidskrävande uppgifter för öppenvården. förbundet räknar med att lagförslaget kommer att innebära betydande kostnadsökningar för kommunen och anser att förslaget innebär en ambitionshöjning som medför ökade kostnader för personal- anser att det ur ett patient- perspektiv är positivt att ansvaret för vårdplaneringen lyfts över till den öppna hälso- och sjukvården och kan med fördel genomföras utanför sjukhuset till exempel i patientens hem, men att detta inte kan ske inom befintliga ramar utan att resurstillskott tillförs. bl.a. att och andra storstadsregioners särskilda förutsätt- ningar inte är tillräckligt belysta. Bristen på bostäder påverkar i hög grad möjligheter att bistå brukare i deras behov och genererar ser att en konsekvens av lagen kan bli att en del kommuner väljer att istället för att anställa fler bistånd- shandläggare hellre betalar enligt betalningsansvaret då detta kan komma 2016/17:106 att bli ett billigare alternativ. Vidare anser kommunen att utredningen belyst konsekvenserna för psykiatrin väldigt lite, en mer djupgående analys behövs. påtalar att de genom skatteväxling har överfört resurser från den landstingsfinansierade öppna hälso- och sjukvården till den kommunala hälso- och sjukvården. Detta gör att dessa resurser inte längre finns inom den landstingsfinansierade öppna vården. befarar därför att det kan uppstå problem med resurser inom den landstingsfinansierade öppna vården för det fall den nya lagstiftningen införs. De resurser som genom skatteväxling överförts från den landstingsfinansierade öppna hälso- och sjukvården till den kommunala hälso- och sjukvården måste i sådana fall återgå till lands- Skälen för regeringens bedömning Såsom har angetts under avsnitt 4.1 bedömer regeringen att dagens situation som bl.a. innebär att patienter i onödan tillbringar tid i sluten vård visar på ineffektiva processer som inte tillgodoser patienternas behov av trygghet och av god vård och omsorg. att lyfta huvudmännens ansvar för att tillgodose den enskildes behov vid och efter utskrivning från sluten vård skapa bättre förutsättningar för en trygg och effektiv process. Vidare vill regeringen med den nya lagen betona vikten av samverkan mellan huvudmännen för att få processerna lokalt anpassade och för att skapa en bättre samsyn kring patientgruppens Ett alternativ till att genomföra de förslag som regeringen lägger fram, hade självfallet varit att fortsättningsvis låta lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, härefter betalningsansvarslagen, reglera vad som ska gälla vid utskrivning från Regeringen har dock vid kontakter med företrädare för såväl landsting som kommuner förstått att huvudmännen inte heller är nöjda med rådande situation och regelverk. Det framgår också av remiss- yttrandena till utredningens förslag att det finns en förväntan hos huvud- männen om en bättre och tydligare lagstiftning. bedömningen att det förslag som föreligger är den bästa lösningen. Aktörer som berörs av lagförslagen är förutom landsting och kom- muner, verksamheter som bedrivs i privat regi men med offentlig finansiering samt i viss mån staten. Ekonomiska konsekvenser för huvudmännen Ansvaret för utskrivningsklara patienter övergick från landsting till kommunerna i samband med Ädelreformen 1992 (för såväl äldre som personer med funktionsnedsättningar) respektive psykiatri- reformen 1995 och huvudmännen skatteväxlade för att kompensera kommunerna denna ansvarsförflyttning. Regeringens förslag tillför inte något nytt kostnadsansvar för kommunerna eller flyttar ansvar från en huvudman till en annan. Regeringens förslag innebär inte heller att några nya patientgrupper tillkommer i lagstiftningen om betalningsansvar. Liksom utredningen om betalningsansvarslagen gör regeringen bedöm- ningen att inga nämnbara nya skyldigheter tillkommer för någondera Vissa uppgifter, såsom att kalla till samordnad individuell planering, flyttas från en del av hälso- och sjukvård till en annan, men överflyttas inte till annan huvudman. Utredningen föreslår att landsting och kommuner ska vara skyldiga att överenskomma om tidsfrister, belopp och tvistlösning. Regeringens förslag innebär inte någon ny skyldighet för huvudmännen utan att dessa istället får överenskomma om tidsfrister, belopp och annat såsom tvistlösning. Regeringen anger dock att det är att föredra att huvudmännen tar hänsyn till lokala och regionala förutsättningar genom överenskommelser. delar utredningens bedömning om att kostnaderna generellt sett inte ökar och att finansieringsprincipen inte är tillämplig. anser å andra sidan att finansieringsprincipen ska tillämpas och anser att förslaget innebär en ambitionshöjning som medför ökade kostnader för personalresurser. Regeringen bedömer, liksom SKL, att förslaget inte kan ses som en förändrad ambitionsnivå i förhållande till staten. Några nya uppgifter har inte tillförts sektorn och inte heller påverkar förslagen landstings eller kommuners möjlighet att ta ut avgifter. Regeringen delar därför utredningens och läns landstings bedömning om att den kommunala finansieringsprincipen inte är tillämplig i detta fall. Förslagen har dessutom ingen påverkan på förhållandet mellan staten och kommunsektorn utan endast relationen mellan landsting och kommun. SKL påtalar också att huvudspåret måste vara lokala överenskommelser där frågor om fristdagar m.m. regleras utifrån lokala förutsättningar. Som regeringen har angett i avsnitt 5.13 bör landsting och kommuner såsom huvudmän ha ett ansvar för att se till hela processen vid utskrivning från sluten vård och därigenom även ta den andra huvudmannens förutsättningar och möjligheter i beaktande. I annat fall riskerar patienten i slutänden att drabbas negativt. Om det utifrån lokala förutsättningar bedöms nödvändigt att överenskomma om fler fristdagar bör det därför vara möjligt att överenskomma om detta. Ett antal remissinstanser, däribland , , kommun, och påtalar att förslagen förutsätter att bemanningen förändras och då specifikt över helgdagar, vilket kan komma att medföra en ökning av bl.a. personalkostnader. ser dessutom att en konsekvens av lagen kan bli att en del kommuner väljer att istället för att anställa fler biståndshandläggare hellre betalar enligt betalningsansvaret då detta kan komma att bli billigare än att anställa fler biståndshandläggare. Regeringen vill här, liksom utredningen om betalningsansvarslagen gör, framhålla att det är fullt möjligt att korta planeringstiden på det sätt som den s.k. backup-lösningen innebär utan att kostnaderna för överträdelse av fristdagar kommer att öka för kommunerna. Inte heller bör en förkortning av antal fristdagar generellt leda till högre kostnader för insatser till målgruppen – denna liksom behoven är desamma som . Utredningen har i betänkandet beskrivit att många kommuner arbetar effektivt och att de har banat väg för ett nytt sätt att tänka och visat att förändring är fullt möjlig, se SOU 2015:20 avsnitt 9. Regeringens uppfattning är att såväl landsting som kommuner har den enskildes bästa för ögonen. Risken för att vissa kommuner hellre skulle betala för patienter i sluten vård än ta hem dem 2016/17:106 och ge dem de insatser som de har behov av bedömer regeringen därför som liten. Regeringens förslag innebär att det i första hand är huvudmännen själva som ska ta ansvar för fristdagar och belopp – med beaktande av målgruppens behov av en trygg utskrivning från sluten vård och bägge huvudmäns förutsättningar. Först om detta inte har kunnat ske ska reglerna i 5 kap. i den nya lagen tillämpas. läns landsting och framhåller att såväl användandet av fast vårdkontakt i öppenvård som flytt av ansvar för samordnad planering från sluten vård till öppen vård kommer att bli tidskrävande och förutsätter resurstillskott. Även landsting befarar att det kan uppstå problem med resurser inom den landstingsfinansierade öppna vården för det fall den nya lagstiftningen införs. påtalar att de genom skatteväxling har överfört resurser från den landstingsfinansierade öppna hälso- och sjukvården till den kommunala hälso- och sjukvården. Detta gör att dessa resurser inte längre finns inom den landstingsfinansierade öppna vården. De resurser som genom skatteväxling överförts från den landstingsfinansierade öppna hälso- och sjukvården till den kommunala hälso- och sjukvården måste i sådana fall återgå till . Regeringens förslag innebär, som anges ovan, inga för huvudmännen nya skyldigheter och heller ingen förflyttning av ansvar mellan huvudmännen. Någon skatteväxling mellan huvudmännen bör därmed inte bli aktuell. Skyldigheten för verksamhetschef att utse en fast vårdkontakt för patienter är lagreglerad och är därmed ingen nyhet. Regeringen anser dessutom att de patienter som omfattas av lagen typiskt sett redan borde ha en fast vårdkontakt utsedd för sig, då detta ska ske när det är nödvändigt för att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården. Vidare innebär förslaget att ansvaret för att kalla till samordnad planering flyttas från den slutna vården till den öppna landstingsfinansierade vården. Regeringen framhåller att förslaget inte medför att några nya uppgifter för uppkommer utan att ansvaret för att kalla till samordnad planering får hanteras inom ramen för övergripande ansvar för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatt inom . Sammanfattningsvis delar regeringen utredningens slutsats om att förslagen inte medför några kostnadsökningar för den kommunala sektorn som skulle föranleda kompensation enligt finansieringsprincipen. Administrativa konsekvenser för huvudmännen och för verksamheterna Regeringens förslag till ny lag tillför som angetts ovan inga nya uppgifter eller skyldigheter för huvudmännen. Däremot innebär förslagen bl.a. att kallelse till samordnad individuell plan ska skickas från den landstingsfinansierade öppna vården – och inte som från den slutna vården och att en fast vårdkontakt, i de fall patienten har ett fortsatt behov av insatser från hälso- och sjukvården, ska utses i den landstingsfinansierade öppna vården. Dessa skyldigheter åligger således verksamheterna. landsting instämmer i att administrationen totalt sett knappast ökar men konstaterar att omfördelningen internt inom lands- tinget av ansvar för koordinering av den samordnade planeringen ställer krav på översyn av de ekonomiska förutsättningarna för den öppna vården. En ambition som utredningen har haft med sina förslag och som regeringen delar är att säkerställa den landstingsfinansierade öppna vårdens engagemang i den fortsatta vården av patienter som skrivs ut från sjukhus. Detta är också något som många av remissinstanserna önskar. Förslagen betonar vikten av att patienter som omfattas av lagen får en fast vårdkontakt utsedd för sig. En fast vårdkontakt ska enligt nu gällande regelverk bl.a. kunna bistå patienten i att samordna vårdens insatser, förmedla kontakter med andra relevanta personer inom hälso- och sjukvården och vara kontaktperson för andra delar av hälso- och sjukvården och för (se prop. 2009/10:67 s. 60 ff.). Att ansvaret att skicka kallelse till samordnad individuell planering läggs på den fast vårdkontakten får mot den bakgrunden anses vara naturligt. Regeringen instämmer i vad Handikappförbunden framför om att förslagets konsekvenser för den administrativa belastningen måste gås igenom. Läkarna bör endast användas för de moment i processen som de oundgängligen behövs för. I den mån det har varit möjligt har regeringen vinnlagt sig om att göra förslagen professionsneutrala. I de delar förslagen innebär en administrativ uppgift som att t.ex. skicka inskrivningsmeddelande, skicka underrättelse om att en patient är utskrivningsklar samt säkerställa informationsöverföring till andra enheter och till patienten har regeringen övervägt och funnit att dessa uppgifter lämpligen bör läggas på den slutna vården istället för den behandlande läkaren. Landstingsfinansierad öppen vård som bedrivs i privat regi påverkas på samma sätt som offentliga verksamheter. Regeringens bedömning är som angetts ovan att i den mån förslagen upplevs medföra ytterligare administration eller uppgifter för verksamheterna är dessa uppgifter inte nya utan borde belasta den öppna vården i högre grad än vad som sker. Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen En inskränkning i den kommunala självstyrelsen bör enligt 14 kap. 3 § regeringsformen inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den. Vid en inskränkning av det kommunala självstyret ska en proportionalitetsbedömning genomföras. Regeringen gör bedömningen att förslaget till ny lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård inte påverkar det kommunala självstyret. Förslaget innehåller inte några förändringar avseende ansvarsförhållanden huvudmännen emellan eller i förhållande till staten. Huvudmännen åläggs inga nya skyldigheter eller uppgifter. Utredningen har föreslagit en ny skyldighet för huvudmännen att ingå överenskommelser om fristdagar och belopp för betalningsansvar. Regeringen föreslår istället att detta ska vara frivilligt men förutsätter att huvudmännen själva ska se så många fördelar med att själva få råda över dessa frågor att en majoritet av dem kommer att ingå sådana överenskommelser. Den nya lagen förtydligar hur målgruppens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet ska hanteras samt när en samordnad planering ska göras när patienten inte längre har behov av den slutna vårdens insatser. En skyldighet att utse fast vårdkontakt för patienter finns och likaså en skyldighet att upprätta en vårdplan för patienter som efter att ha skrivits ut från slutna vård bedöms behöva kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård (10 b § betalningsansvarslagen). Utifrån denna bakgrund anser inte regeringen att någon proportionalitetsbedömning kan göras. Förslaget till ny lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård innebär att staten ska ha i uppgift att fastställa ett belopp motsvarande genomsnittskostnaden för ett vårddygn. Motsvarande uppgift har staten genom regleringen i betalningsansvarslagen och förordningen (1991:1278) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Utredningen har utöver förslaget till ny lag och process för samverkan vid utskrivning från sluten vård även föreslagit att staten genom olika insatser ska stödja genomförandet och huvudmännen i sitt arbete. Dessa förslag och vilka eventuella kostnader de medför för staten hanteras i annan ordning och kommenteras inte i propositionen. Konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män Förslagen i propositionen träffar alla kvinnor, män, flickor och pojkar som efter att de skrivits ut från sluten vård kan komma att behöva insatser från , den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården. Utredningen om betalningsansvarslagen gör bedömningen att fler kvinnor än män sannolikt berörs av förslagen och att förslagen inte har någon påverkan på jämställdheten mellan kvinnor och män. SKL anser att utredningen inte på ett tillfredställande sätt bedömt konsekvenserna för kvinnor och män. SKL påpekar att det inte framgår om det finns skillnader eller likhet i vårdplanering och hänvisningar till olika vård- och boendeformer. Könsuppdelad statistik och analys av olika åtgärder saknas varför det enligt SKL ter sig omöjligt att dra slutsatsen att förslaget inte har någon påverkan på jämställdhet mellan kvinnor och män. Av utredningens betänkande framkommer bl.a. att vid en inventering av utskrivningsklara patienter 2007 var av de utskrivningsklara patienterna kvinnor. Det innebär att en något större del av lagens målgrupp utgörs av kvinnor. Regeringen instämmer dock med vad SKL framför och ser inte att det underlag som utredningen presenterat i sig kan leda till slutsatsen att förslagen inte har någon påverkan på jämställdheten mellan kvinnor och män. Regeringens förslag utgår emellertid från att det är den enskilda kvinnans eller mannens behov av insatser efter slutenvårdstiden som ska styra processen i det enskilda fallet. Vilka dessa insatser är eller hur de utformas utifrån enskildas förutsättningar, behov och önskemål kan säkert påverkas av kön men regeringen menar att detta ligger utanför den föreslagna lagens tillämpningsområde. Lagen handlar uteslutande om vilka de olika stegen inför utskrivning ska vara på systemnivå – dvs. det som måste ske på individnivå ska landsting och kommuner ansvara för att planera, bedöma och utföra. Regeringen gör därför liksom utredning ändå bedömningen att förslagen i sig själva inte påverkar jämställdheten mellan kvinnor och män, vare sig positivt eller negativt. Utöver de konsekvenser som har redogjorts för ovan har ett par remissinstanser lämnat ytterligare kommentarer. anser bl.a. att och andra storstadsregioners särskilda förutsättningar inte är tillräckligt belysta. Bristen på bostäder påverkar i hög grad möjligheter att bistå brukare i deras behov och genererar stora kostnader. Regeringen har förståelse för att situationen skiljer sig mellan olika kommuner och mellan landstingen men vill här erinra om att de enskilda brukarnas behov av stöd och insatser kommer att vara desamma som vid den nya lagens ikraftträdande – dvs. några nya behov som just skulle försvåra för storstadsregionerna uppkommer inte som en följd av lagen. Regeringen vill också påminna om att förslagen bl.a. innebär att berörda enheter i kommunen och ska påbörja sin planering inför patientens utskrivning redan vid mottagandet av ett inskrivningsmeddelande. Om planering av insatser och stöd påbörjas först när patienten är utskrivningsklar och är i behov av sluten vård skulle patientens möjlighet att tryggt och snabbt skrivas ut till insatser från kommunen och öppna vård riskera att försenas. Kostnader för utskrivningsklara patienter skatteväxlades redan i samband med 1990-talets reformer. Att acceptera att patienter i onödan vistas i sjukhusmiljö i veckor, eller till och , utan att kommunen behöver ta ett ekonomiskt ansvar för dem är inte patientsäkert och inte heller kostnadseffektivt. Förutom det lidande som onödig vistelse i sluten vård kan medföra för den enskilde skulle en snabbare process möjliggöra kortare väntetider till sluten vård för andra patienter. Slutligen är det regeringens uppfattning att lokala förutsättningar bäst tillvaras genom att landsting och kommuner fastställer gemensamma rutiner för samverkan och tecknar gemensamma överenskommelser om fristdagar och belopp. anser att utredningen har belyst konsekvenserna för psykiatrin väldigt lite och att en mer djupgående analys behövs. På samma sätt som ovan vill regeringen anföra att behoven av fortsatt stöd och vård hos patienter som vårdats inom sluten psykiatrisk vård, inklusive psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård inte i sig förändras i och med den nya lagen. Vidare vill regeringen, liksom utredningen gör, påminna om att såväl regeringen som andra aktörer har varslat om att fristdagarna måste harmonieras och att det inte är motiverat med den åtskillnad som görs. Med anledning av att många remissinstanser, detta till trots, tycks helt oförberedda på det förslag som utredningen lämnat har regeringen valt att skjuta på ikraftträdandet av den nya lagen för patienter som vårdas i sluten psykiatrisk vård. Detta bör möjliggöra för både kommunerna och landstingen att se över sina arbetssätt och processer samt i dialog med varandra finna bästa möjliga lösningar för patienterna. Regeringen har i avsnitt 5.13 angett att det finns ett ansvar för båda huvudmännen att se, inte bara till egna utan även den andra, huvudmannens förutsättningar och förhållanden. I annat fall riskerar patienten i slutänden att drabbas 2016/17:106 negativt. Om det utifrån lokala förutsättningar bedöms nödvändigt att överenskomma om fler fristdagar bör det vara möjligt att göra det.