prop · H50365 · 2017-12-20 00:00:00 — Regeringens skrivelse 2017/18:65 tandvårdsstödet till följd av överbehandling Regeringen överlämnar denna skrivelse till . I skrivelsen redovisar regeringen sin bedömning av iakttagelser i rapporten tandvårdsstödet till följd av överbehandling (RiR 2017:19). Vidare redovisas regeringens åtgärder med anledning av iakttagelser i rapporten. I och med denna skrivelse anser regeringen att är slutbehandlad. Ärendet och dess beredning .............................................................. iakttagelser och slutsatser ....................................... Regeringens bedömning och åtgärder med anledning av iakttagelser och slutsatser ....................................... Överutnyttjande av tandvårdsstödet till följd Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde Ärendet och dess beredning har granskat överutnyttjandet till följd av överbehandling inom det statliga tandvårdsstödet. Syftet med granskningen har varit att studera förekomsten av överutnyttjande i det statliga tandvårdsstödet till följd av att vårdgivare ger mer omfattande och dyrare behandling än tandvårdsstödet medger. Resultatet av granskningen har redovisats i rapporten tandvårdsstödet till följd av överbehandling (RiR 2017:19), se bilagan. överlämnade till regeringen . 2Riksrevisionens iakttagelser och slutsatser utgår i sin granskning från frågan om huruvida tandläkare utför onödigt omfattande och dyra behandlingar. tar sin utgångspunkt i mandat att främja hushållning med statliga resurser, i det här fallet avsedda för det statliga tandvårdsstödet. menar att frågan är motiverad med utgångspunkt i den marknad för tandvård som finns i , samt i det informationsövertag tandläkaren har gentemot såväl patient som försäkringsgivare () vad gäller patientens behov av behandling och behandlingsalternativ. Utbudsstyrd efterfrågan kan uppstå på en marknad där patienten har svårt att bedöma vårdbehovet och hur ändamålsenliga olika behandlingsalternativ är, och där vårdgivaren förutom behandlingen också ansvarar för bedömningen av patientens vårdbehov. Detta, menar , stämmer väl in på beskrivningen av tandvårdsstödet. Syftet med granskning har varit att studera förekomsten av överutnyttjande i det statliga tandvårdsstödet till följd av att vårdgivare ger mer omfattande och dyrare behandling än vad tandvårdsstödet medger. Ett viktigt syfte med verksamhet inom effektivitetsrevision är att verka främjande i förändringsarbete som syftar till bättre hushållning och resursutnyttjande. Om överutnyttjande av det statliga tandvårdsstödet kan konstateras i granskningen, är ett annat viktigt syfte att föreslå vägar för att reducera problemet. Granskningens revisionsfrågor lydde således: Förekommer överutnyttjande i tandvårdsstödet orsakat av att vårdgivare ger mer omfattande och dyrare behandling än vad som tandvårdsstödet medger? Om så är fallet, kan regeringen och göra mer i syfte att reducera detta överutnyttjande? Ett förtydligande är att överbehandling kan vara svår att upptäcka, eftersom det kan vara svårt att definiera gränsen mellan vad som är att betrakta som nödvändig behandling, och vad som är vård utöver det. Överbehandling ska sålunda inte sammanblandas med det som i vardagligt tal benämns bedrägeri och renodlat fusk, som ligger utanför ramen för granskning. 2017/18:65 faktum att överbehandling kan vara svår att upptäcka, sannolikt innebär att det är den vanligaste källan till överutnyttjande av tandvårdsstödet. För att studera förekomsten av överbehandling analyserade ett fältexperiment som genomfördes , i samarbete mellan forskare vid nationalekonomiska institutionen vid och . I experimentet ingick 735 tandläkarmottagningar, varav 369 slumpvis utvalda mottagningar tog emot ett brev med information om att deras behandlingar med avseende på en viss åtgärd (åtgärd 801, dvs. permanent tandstödd krona, flera i samma käke) skulle komma att kontrolleras i efterhand. Informationen innebar att vårdgivarna redan på förhand hade kännedom om att användningen av åtgärden skulle granskas för att se om den överensstämde med reglerna i tandvårdsstödet. menar att om förhandsinformationen leder till en förändring av behandlingsmönstret i form av en minskning av den kontrollerade åtgärden så ska det tolkas som att överbehandling förekommer. Som jämförelse fungerade behandlingsmönstret hos resterande 366 kontrollmottagningar som inte tog emot denna förhandsinformation. granskning visar att överutnyttjande i form av överbehandling förekommer främst bland de som utgörs av de största privata tandvårdsmottagningarna. Bland dessa minskade användningen av den kontrollerade åtgärden (åtgärd 801) med . ökade användningen av ett mindre omfattande, och för vårdgivaren mindre lönsamt, alternativ till den kontrollerade åtgärden. Effekterna motsvarar en kostnad för överbehandling på och mottagning för den aktuella åtgärden. Kostnaden fördelas ungefärligen lika mellan patienterna och staten via tandvårdsstödet. 3 Regeringens bedömning och åtgärder med anledning av iakttagelser och slutsatser Regeringen välkomnar intresse för tandvårdsgivare som Det är av största vikt att de regelsystem som finns följs för att säkerställa såväl en god hushållning av skattemedel som tandvårds- administrerar det statliga tandvårdsstödet och betalar ut ersättning till tandvårdsgivare. Stödet, som i sin nuvarande form infördes , syftar till att bibehålla en god tandhälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov samt till att individer med stora tandvårdsbehov ska kunna få behandling till rimliga kostnader. betalar drygt fem miljarder i statligt tand- För att säkerställa att rätt ersättning har betalats ut görs kon- troller av alla ärenden i it-systemet. är i huvudsak automatiserad och sker i elektroniska Mindre än en procent av den totala ärendevolymen kräver Vårdgivaren rapporterar in utförd vård till För- säkringskassans elektroniska system och får därefter ersättning. systemet gör automatiska kontroller av uppgifterna som rapporteras in för att säkerställa att patienten har rätt till ersättning samt att de inrappor- terade åtgärderna och tillstånden är korrekta och får kombineras. äkringskassan har strävat efter att i hög utsträckning genomföra regel- verket från () i en regel- motor som innehåller ca 75 000 regler. Eftersom TLV:s föreskrifter upp- dateras har en nära dialog med TLV inför kommande förändringar av regelverket så att dessa kan genomföras i Regelmotorn ger ett stöd till vårdgivaren på så sätt att denne direkt får återkoppling om vilken vård som medges utifrån patientens tillstånd och vilken ersättning som kan betalas ut. inte stämmer kan vårdgivaren överhuvudtaget inte skicka in underlaget och därmed inte heller få ersättning. Automatiska kontroller kan inte helt förhindra en felaktig tillämpning Därför behövs även efterhandskontroller. övergripande syftet med efterhandskontrollerna är regeluppföljning. handlar sålunda om att ska säkerställa att de har betalat ut rätt ersättning utifrån reglerna om statligt tandvårdsstöd. görs genom att bl.a. kontrollera patientens försäkringstillhörighet, att den rapporterade vården stämmer med tillgänglig dokumentation, att vården är ersättningsberättigande och att patientens tillstånd, som är grund för den ersättningsberättigande åtgärden, var korrekt angiven. kontaktas patienten för att kontrollera att inrapporterad vård verkligen har sedan det statliga tandvårdsstödet infördes för genomfört en betydande mängd efterhandskontroller av den inrapporterade tandvården. För att få en uppfattning om hur stora volymer det handlar om kan det nämnas att drygt 15 000 utförare av tandvård registrerade in knappt 10,1 miljoner patientbesök, vilket motsvarade knappt 17,1 miljoner olika slags åtgärder. fördes cirka 18 000 efterhandskontroller, vilket motsvarade drygt 112 000 patientbesök. Regeringen har uppmärksammats på att det finns indikationer på att det statliga tandvårdsstödet missbrukas av vissa vård- Det rör sig både om opportunister, dvs. vårdgivare som tar till- fället i akt att ”överrapportera” när kombinationen av ekonomisk och bristande eller outnyttjade kontrollmöjligheter/sanktioner skapar incitament att kunna få extra ersättning från systemet, och aktörer som systematiskt missbrukar stödet, aktörer som dessutom i vissa fall bedöms ha kopplingar till organiserad brottslighet. säkringskassan resultatet av en översyn i samband med sitt arbete med att motverka överutnyttjande och bedrägeri av det statliga tandvårdsstödet. rapporten presenterar också skärpta åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar. Regeringen instämmer med bedömning att Försäk- ringskassan bör ges möjligheter till förstärkta kontroll- och sanktions- Regeringen föreslog i propositionen Det statliga tandvårds- stödet – förbättrad information, kontroll och uppföljning (prop. 2016/17:153) en förstärkning av sanktionsmöjligheterna föreläggande om förhandsprövning samt innehållande av ersättning, mot vårdgivare som inte fullgör sina skyldigheter enligt lagen. gör förhandskontroll av vårdgivaren innan utbetalning Förstärkningen av dessa sanktionsmöjligheter innebär att Försäk- ringskassan nu kan begränsa sina förhandskontroller så att kontrollerna inte behöver gälla en vårdgivares alla ärenden/patientbesök utan kan begränsa sig till den vårdgivare som misskött sig, t.ex. en viss behand- lande tandläkare eller tandhygienist eller en viss mottagning. större flexibilitet i sitt kontrollarbete vilket i sin tur skapar förutsättningar för större effektivitet i arbetet med att stoppa Lagändringarna trädde i kraft . Regeringen har också skärpt de krav som gäller för att en vårdgivare ska få ansluta sig till elektroniska system för det stat- gäller att vårdgivaren ska vara legitimerad tandläkare eller tandhygienist eller, genom anställning eller på annat sätt, anlita sådan personal, samt vara godkänd för F-skatt. Tillägget i förordningen om statligt tandvårdsstöd (2008:193) gör nu gällande att vårdgivaren även ska lämna uppgift om följande personer: 1. i aktiebolag och ekonomiska föreningar den verkställande direk- tören, om det finns en sådan, samtliga styrelseledamöter och styrelsesuppleanter samt andra som genom ledande ställning eller på annat sätt har ett bestämmande inflytande över verksamheten, 2. i aktiebolag och ekonomiska föreningar som är fåmansföretag enligt 56 kap. 2 § inkomstskattelagen (1999:1229) samtliga del- 3. i kommanditbolag och andra handelsbolag samtliga bolagsmän och andra som genom ledande ställning eller på annat sätt har ett bestämmande inflytande över verksamheten, 4. i enskild näringsverksamhet den enskilde näringsidkaren, 5. verksamhetschefen, och 6. samtliga behandlande tandläkare eller tandhygienister om det finns tio eller färre sådana hos vårdgivaren. Vårdgivaren ska även ange om någon av de ovan angivna personerna har varit vårdgivare eller verksamma hos en vårdgivare som varit ansluten till elektroniska system för statligt tand- får bland annat neka en vårdgivare anslutning till det elektroniska systemet för statligt tandvårdsstöd om någon av de per- soner (se ovan) som vårdgivaren lämnat uppgift om har varit vårdgivare eller verksam hos en vårdgivare som varit ansluten till elektroniska system för statligt tandvårdsstöd och den vårdgivaren allvarligt har åsidosatt bestämmelserna i lagen om stat- ligt tandvårdsstöd eller i föreskrifter som meddelats med stöd av lagen och som avser vårdgivarens skyldigheter eller förutsättningar för ersätt- Förordningsändringen trädde i kraft . Frågan om möjligheten att avansluta tandvårdsgivare från det elektro- niska systemet på grund av misskötsamhet diskuterades i propositionen Statligt tandvårdsstöd (prop. 2007/08:49 s. 107). Regeringen valde då att inte föreslå några förändringar utan att noga följa efterlevnaden av de kontroll- och sanktionsmöjligheter som föreslogs och återkomma till frågan om det skulle visa sig nödvändigt. får Försäkrings- Skr. 2017/18:65 kassan enligt 19 § förordningen om statligt tandvårdsstöd besluta att anslutning till det elektroniska systemet för statligt tandvårdsstöd ska upphöra om vårdgivaren skriftligen begär att anslutningen ska upphöra, har upphört att bedriva tandvård eller inte har påbörjat verksamheten senast efter det att meddelat beslut om anslutning. får också besluta om att anslutning ska upphöra om vårdgivaren inte längre uppfyller kraven på att ha anställd eller på annat sätt anlitad legitimerad personal eller är godkänd för F-skatt. Med anledning av de indikationer regeringen fått på att det statliga tandvårdsstödet missbrukas av vissa vårdgivare så utreder regeringen nu förutsättningarna för att ge utökad möjlighet att kunna avansluta tandvårdsgivare som missköter sig från ersättningssystemet. Enligt slutsatser visar resultaten av studien att det förekommer överutnyttjande av tandvårdsstödet i form av överbehandling, främst bland de som utgörs av de största privata tandvårdsmottagningarna. Det bör noteras i sammanhanget att slutsatser av granskningen har rönt visst ifrågasättande av olika intressenter berörda av tandvårdsstödet. Bland annat har TLV påpekat att den centrala delen av den metod som använt i analysen bygger på att kronåtgärderna 800 och 801 är utbytbara mot varandra. TLV framhåller att även om båda åtgärderna omfattar permanent tandstödd krona är de inte utbytbara med varandra. Åtgärd 800 tillämpas om patienten endast får en krona i en käke. Om patienten däremot får i samma käke vid samma tillfälle kan endast 801 per tand tillämpas. TLV menar vidare att detta alltså inte har något att göra med mer eller mindre lönsamma alternativ utan handlar om hur regelverket ska tillämpas. Även Privattandläkarna noterar samma problematik med utbytbarheten vad gäller åtgärderna 800 och 801. TLV och Privattandläkarna noterar även att i sin granskning utgår från ett regelverk som upphävdes 2008, samt att den skattade samhällskostnaden för eventuell överbehandling är kraftigt överdriven. Regeringen har uppmärksammat den kritik som framförts avseende metodbrister i granskning. Som alltid, är det viktigt att analysera granskningsresultat i relation till framförd kritik. I anges att företrädare för och har fått tillfälle att faktagranska och i övrigt lämna synpunkter på ett utkast till rapporten. Regeringen noterar att de synpunkter som lämnades på rapporten avseende metodbrister inte har omhändertagits. framför inte heller i sin rapport att företrädare för regeringen och inte delade kriterier för att bedöma granskningens resultat. Regeringen anser i och med detta att är slutbehandlad. Överutnyttjande av tandvårdsstödet till följd av överbehandling är en myndighet under med uppgift att granska den verksamhet som bedrivs av staten. Vårt uppdrag är att genom oberoende revision skapa demokratisk insyn, medverka till god resursanvändning och effektiv förvaltning i staten. bedriver både årlig revision och effektivitetsrevision. Denna rapport har tagits fram inom effektivitetsrevisionen, vars uppgift är att granska hur effektiv den statliga verksamheten är. Effektivitetsgranskningar rapporteras direkt till . isbn 978-91-7086-448-3 rir 2017:19 omslagets originalfoto: blackday – stock.adobe.com tryck: interntryckeri, 2017 E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N T I L L R I K S D A G E N D A T U M : 2 0 1 7 - 0 9 - 2 6 D N R : 3 . 1 - 2 0 1 6 - 0 9 1 5 R I R 2 0 1 7 : 1 9 Härmed överlämnas enligt 9 § lagen (2002:1022) om revision av statlig verksamhet m.m. följande granskningsrapport: Överutnyttjande av tandvårdsstödet till följd av överbehandling har granskat överutnyttjande till följd av överbehandling inom det statliga tandvårdsstödet. Resultatet av granskningen redovisas i denna granskningsrapport. Den innehåller slutsatser och rekommendationer som avser regeringen och . Företrädare för och har fått tillfälle att faktagranska och i övrigt lämna synpunkter på ett utkast till rapporten. Förutom projektledare , har Per medverkat i projektarbetet. vill tacka referenspersonerna , , samt för synpunkter. Riksrevisor har beslutat i detta ärende. Revisionsdirektör har varit föredragande. Tillförordnad enhetschef har medverkat i den slutliga handläggningen. R I K S R E V I S I O N E N Ö V E R U T N Y T T J A N D E A V T A N D V Å R D S S T Ö D E T T I L L F Ö L J D A V Ö V E R B E H A N D L I N G R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Beskrivning av mottagningarna och deras behandlingar Beskrivning av mottagningar i brev- och kontrollgrupp Intäkten/kostnaden för en åtgärd 801 Effekter av information om efterhandskontroller Betydelsen av mottagningens storlek I stället för åtgärd 801 Kostnad för överbehandling med åtgärd 801 R I K S R E V I S I O N E N Ö V E R U T N Y T T J A N D E A V T A N D V Å R D S S T Ö D E T T I L L F Ö L J D A V Ö V E R B E H A N D L I N G R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Utför tandläkare onödigt omfattande och dyra behandlingar? tar sin utgångspunkt i mandat att främja hushållning med statliga resurser, i det här fallet avsedda för det statliga tandvårdsstödet. Frågan är motiverad med utgångspunkt i den marknad för tandvård som finns i , samt i det informationsövertag tandläkaren har gentemot såväl patient som försäkringsgivare () vad gäller patientens behov av behandling och behandlingsalternativ. Utbudsstyrd efterfrågan kan uppstå på en marknad där patienten har svårt att bedöma vårdbehovet och hur ändamålsenlig olika behandlingsalternativ är, och där vårdgivaren förutom behandlingen också ansvarar för bedömningen av patientens vårdbehov. Detta stämmer väl in på beskrivningen av tandvårdsstödet. Syftet med granskningen är att studera förekomsten av överutnyttjande i det statliga tandvårdsstödet till följd av att vårdgivare ger mer omfattande och dyrare behandling än vad som tandvårdsstödet medger. Ett viktigt syfte med verksamhet inom effektivitetsrevision är att verka främjande i förändringsarbete som syftar till bättre hushållning och resursutnyttjande.1 Om överutnyttjande av det statliga tandvårdsstödet kan konstateras i granskningen, är ett annat viktigt syfte att föreslå vägar för att reducera problemet. Granskningens revisionsfrågor lyder således: Förekommer överutnyttjande i tandvårdsstödet orsakat av att vårdgivare ger mer omfattande och dyrare behandling än vad som tandvårdsstödet medger? Om så är fallet, kan regeringen och göra mer i syfte att reducera detta överutnyttjande? Ett förtydligande är att överbehandling kan vara svår att upptäcka, eftersom gränsen mellan vad som är att betrakta som nödvändig behandling, och vad som är vård utöver det, kan vara svår att definiera. Den ska sålunda inte sammanblandas med det som i vardagligt tal benämns bedrägeri och renodlat fusk, som ligger utanför ramen för denna granskning. Emellertid innebär det faktum att överbehandling kan vara svår att upptäcka, att det sannolikt är den vanligaste källan till överutnyttjande av tandvårdsstödet. Därför är den också extra intressant att studera. För att studera förekomsten av överbehandling analyseras ett fältexperiment som genomfördes , i samarbete mellan forskare vid nationalekonomiska institutionen vid och . I experimentet ingick 735 tandläkarmottagningar, varav 369 slumpvis utvalda mottagningar mottog ett brev med information om att deras behandlingar med avseende på en viss åtgärd (åtgärd 801, dvs. permanent tandstödd krona, flera i samma käke) 1 Uppföljning av Riksrevisionsreformen II, utredningar från riksdagsförvaltningen 2008/09 URF 3, s. 51. R I K S R E V I S I O N E N Ö V E R U T N Y T T J A N D E A V T A N D V Å R D S S T Ö D E T T I L L F Ö L J D A V Ö V E R B E H A N D L I N G skulle komma att efterhandkontrolleras. Informationen innebar att vårdgivarna redan på förhand hade kännedom om att användningen av åtgärden skulle granskas för att se om den överensstämde med reglerna i tandvårdsstödet. Om förhandsinformationen leder till en förändring av behandlingsmönstret i form av en minskning av den kontrollerade åtgärden, ska det tolkas som att överbehandling förekommer. Som jämförelse fungerade behandlingsmönstret hos resterande 366 kontrollmottagningar som inte mottog denna förhandsinformation. Resultaten visar att överutnyttjande i form av överbehandling förekommer främst bland de största privata tandvårdsmottagningarna. Bland dessa minskade användningen av den kontrollerade åtgärden (åtgärd 801) med . ökade användningen av ett mindre omfattande, och för vårdgivaren mindre lönsamt, alternativ till den kontrollerade åtgärden. Effekterna motsvarar en kostnad för överbehandling på och mottagning för den aktuella åtgärden. Kostnaden fördelas ungefärligen lika mellan patienterna och staten via tandvårdsstödet. Omständigheter i det genomförda experimentet talar för att förekomsten av överbehandling sannolikt underskattats i analysen. Att effekter endast återfinns bland de största privata vårdgivarna ska därför tolkas som att överbehandling sannolikt är som störst i denna kategori, och inte som att överbehandling inte kan förekomma även bland andra vårdgivare. Vad den totala kostnaden för överbehandling inom tandvården uppgår till kan inte besvaras utifrån föreliggande granskning. Den studerade åtgärden (åtgärd 801) är inte representativ för samtliga åtgärder inom tandvården. Emellertid tyder resultaten på att kostnaderna för överbehandling med största sannolikhet överstiger dem som nämnts gällande slarv och bedrägeri i tandvårdsstödet, dvs. 104–per år.2 Slutsatserna i granskningen ska ses i ljuset av att få tidigare studier på ett övertygande sätt lyckats påvisa förekomsten av överbehandling bland vårdgivare. Orsaken är dels svårigheterna i att definiera vad överbehandling är, dels de metodologiska svårigheter som finns förknippade med att särskilja patienter med olika behov av vård. I föreliggande granskning har båda dessa problem lösts med en experimentell design. Resultaten utgör således ett viktigt underlag, inte bara i syfte att förbättra förutsättningarna för ett mer effektivt resursutnyttjande inom det statliga tandvårdsstödet i , utan också i ett större perspektiv, för andra länder och för annan hälsoproduktion. (2017). R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Med anledning av det som framkommit i granskningen rekommenderar att förbättra arbetet med att kontrollera vårdgivarnas rätt till ersättning från tandvårdsstödet. För att kontrollarbetet ska vara verkningsfullt fordras emellertid att upptäckta felaktigheter får konsekvenser för vårdgivarna. Därför bör regeringen överväga skärpningar av möjligheten att sanktionera vårdgivare som använder tandvårdsstödet felaktigt. delar också regeringens bedömning att det finns ett behov av en prisjämförelsetjänst för tandvård, där allmänheten kan jämföra prisnivåerna mellan vårdgivare. Regeringen har tagit beslut om att ge i uppdrag att etablera en prisjämförelsetjänst för tandvård.3 Förbättra kontrollen i tandvårdsstödet Forskning inom arbetslöshetsförsäkringen och andra socialförsäkringar som t.ex. sjukförsäkringen och föräldraförsäkringen, har visat att kontroll av rätten till ersättning har en dämpande inverkan på användningen av försäkringen.4 Bakom denna effekt finns två mekanismer: dels minskar användningen som en direkt följd av att fler nekas ersättning, dels har kontroller en norm- och beteendemässig påverkan på så vis att försäkringstagarna kommer att öka ansträngningarna att undvika felaktig användning av försäkringen. Resultaten i denna granskning är exempel på det sistnämnda. Mycket tyder på att arbete med att upptäcka och beivra felaktig användning av tandvårdsstödet kan förbättras. Det finns tecken som pekar mot att underskattar det potentiella problemet med överutnyttjande.