prop · H403194 · 2017-05-31 00:00:00 — Enligt är stöd från SKL i många fall en förutsättning för att effektivt nå ut till huvudmännen.153 I arbetet med överenskommelser är SKL således både förhandlingspart till regeringen och utförare av myndighetsliknande arbete. I utvecklingsarbete avseende överenskommelser framkom också synpunkter från enskilda tjänstemän om att SKL hade fått myndighetsliknande uppgifter och blivit en stor maktfaktor som möjligheter till insyn var begränsade.154 Det fanns också reflektioner kring att om regeringen hade gett liknande uppgifter till en statlig myndighet så hade andra möjligheter till insyn och löpande styrning funnits. Det har framkommit i flera intervjuer att SKL har stor initiativmakt när det gäller statens styrning av vården. Enligt såväl före detta som den nuva- rande generaldirektören har regeringen ett nära samarbete med SKL: ”Regeringen beslutar, men [SKL] har stor möjlighet att föreslå. Detta bidrar också till finansiering från staten i många fall.”155 I intervjuer med både SKL och dåvarande socialministern har det framkommit att överenskommelser ibland uppstått på initiativ från SKL och ibland från regeringen. SKL är involverade både i att generera ämnen för överenskommelser och innehåll, t.ex. indikatorer. 3.4 Rollfördelning mellan och Det finns inte någon given, generell ansvarsfördelning mellan SKL och . I grunden har organisationerna helt olika roller och uppdrag; arbetar på uppdrag av regeringen medan SKL representerar sina medlemmar. Det gör att har ett statligt perspektiv på vården medan SKL i första hand har ett landstingsperspektiv. Detta påverkar rimligen hur organisationerna ser på problem och lösningar på vårdområdet. 153E-post från , . 154Internt arbetsmaterial hos : Nulägesanalys 2015−08−25 och Resultat och samlad bild , . 155Intervju vid , . R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N O C H S K L – E N S L U T R A P P O R T O M S T A T E N S S T Y R N I N G P Å V Å R D O M R Å D E T När det gäller kunskapsstyrning har SKL och delvis samma uppgifter men olika uppdrag och syften. har endast funnit ett fall där rollerna har förtydligats. I handlingsplanen för arbetet med öppna jämförelser beskriver vad respektive SKL ska göra.156 Vid flera intervjuer med respektive SKL har vi fått en bild av att samarbetet, trots det, fungerar väl. I en del intervjuer har det dock lyfts fram att gränsdragningen mellan aktörerna behöver förtydligas. I Vård- och omsorgsutredningen uppmärksammades att SKL fått en framträdande roll i och med regeringens användning av strategier, överenskommelser och nationella samordnare. Utredningen betonade att SKL inte är en statlig myndighet, men att organisationen genom regeringens sätt att styra knutits till regeringen.157 Både Myndigheten för vård- och omsorgsanalys och Statskontoret har kritiserat begränsade involvering i arbetet med att ta fram överenskommelser. I intervjuer på har det framkommit att myndigheten endast undantagsvis är involverad i utformandet av överenskommelser. Ett exempel när så ändå har skett är den s.k. sjukskrivningsmiljarden. Det är vidare ovanligt att ges möjlighet att påverka indikatorerna i överenskommelsen. Däremot är det vanligt att myndigheten får information i förväg och får uppdrag kopplade till överenskommelsen, t.ex. att ansvara för uppföljningen. Detta har lett till att har fått en undanskymd och otydlig roll i arbetet, medan SKL:s roll ofta blivit helt central - nästan myndighetslik. Även den nationella samordnaren för ett effektivt resursutnyttjande i vården har uppmärksammat att SKL ibland uppfattas som en myndighet.158 Enligt den före detta generaldirektören för påtalade myndigheten för departementet att den ville delta i arbetet med att utforma mål och indikatorer i överenskommelser.159 Det sågs som en förutsättning att delta i framtagandet av indikatorer för att sedan kunna bedöma huvudmännens resultat utifrån dem. Det har framkommit en viss skepsis i våra intervjuer med medarbetare och chefer på till att först sitta vid förhandlingsbordet och sedan bedöma vilka huvudmän som uppfyller kraven för att få bidrag.160 Här finns således olika uppfattningar bland anställda på om vilka arbetsuppgifter som är förenliga med myndighetens roll. I utvecklingsarbetet avseende överenskommelser framkom att det fanns olika bilder på departementet av hur arbetar med överenskommelser; en del menade att myndigheten varit aktiv i arbetet medan andra 156Socialdepartementet (2014). Öppna jämförelser inom hälso- och sjukvården – handlingsplan –2015. Gör det enklare! 159Intervju med f.d. generaldirektör för , . 160Intervju vid , . 44 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N ansåg att myndigheten till och med tagit avstånd från att delta i framtagandet av överenskommelser.161 I och med att regeringen har involverat SKL i styrningen av vården har det uppstått något som kan liknas vid en konkurrenssituation mellan den centrala förvaltningsmyndigheten och huvudmännens medlemsorganisation. Båda organisationerna arbetar med kunskapsstöd till kommuner och landsting. Vidare arbetar både SKL och med att ta fram kunskap om hur vården fungerar. arbetar alltid på uppdrag av regeringen, och SKL på uppdrag av medlemmarna. Inom ramen för överenskommelserna agerar SKL även som genomförare av regeringens politik. Det är svårt att dra gränsen för vad som är SKL:s respektive roll eftersom uppgifterna överlappar varandra. Vidare har det framkommit i våra intervjuer, även med SKL, att det är vanligt att SKL uppfattas som en myndighet. Den här bilden bekräftas också av tidigare utredningar.162 För huvudmännen kan det vara otydligt vem kunskapsstöden kommer från och därmed kan det även vara oklart vilken status kunskapsstöden har. Ett exempel på otydliga roller är de öppna jämförelser som både SKL och arbetar med. I intervjuer bekräftar både SKL och att Social- styrelsens öppna jämförelser genomgår mer kvalitetssäkring än SKL:s. Enligt upp- gift från SKL finns ingen formaliserad kvalitetssäkringsprocess för den produkten.163 Både och uppger i intervjuer att det är olika synsätt på vilken data som kan användas för jämförelser, där ställer högre krav på datans kvalitet.164 SKL håller med om den bilden men uppger att de prioriterat att datan ska vara aktuell och därmed mer användbar för förbättringsarbete i vården.165 Tillgången till kunskap om vården är uppdelad mellan SKL och . När det gäller databaser tycks en skillnad vara att har individdata medan SKL framförallt har verksamhetsdata såsom KPP (kostnad per patient) och KPB (kostnad per brukare). förvaltar t.ex. patientregistret men har få patientrapporterade utfallsmått och saknar data om primärvården.166 För kvalitetsregistren sköts registerservice av och kansliet finns på SKL. Flera företrädare för har framfört att myndigheten själv behöver ha den information som finns i dessa databaser för att få en nationell överblick över utvecklingen i vården. Vissa företrädare bedömer att det finns mycket 161Internt arbetsmaterial hos : Nulägesanalys 2015−08−25 och Resultat och samlad bild , . Gör det enklare! och SOU 2016:2. 163Intervju vid kommuner och landsting, . 164Intervjuer vid , (I) och (II) samt intervju vid kommuner och landsting, . 165E-post från kommuner och landsting, . 166Intervju vid , . R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N O C H S K L – E N S L U T R A P P O R T O M S T A T E N S S T Y R N I N G P Å V Å R D O M R Å D E T verksamhetsstatistik på SKL som inte behöver. Enligt generaldirektör är myndigheten dock beroende av data från KPP och kvalitetsregister. En samstämmig bild i våra intervjuer är att samarbetet mellan SKL och fungerar bra när det gäller information och data. bedömer att SKL är öppen med den information som finns i databaserna. Det tycks dock finnas en viss spänning. En chef på beskrev det som ”maktbalans” och menade ”vilket tryck blir det om de inte är beroende av data från oss?”. En chef på bedömer när det gäller tillgången till kvalitetsregister att myndigheten får komma med ”mössan i hand”. Staten äger inte kvalitetsregistren men har i hög utsträckning bidragit med finansiering inom ramen för kvalitetsregisteröverenskommelsen.167 Enligt överenskommelsen står staten för och landstingen för av den nationella finansieringen.168 Att det inte finns någon tydlig rollfördelning visar sig i våra intervjuer, varken företrädare för eller för kan beskriva vilken typ av uppgifter regeringen ger till respektive aktör. bekräftar att det inte finns någon principiell ansvarsfördelning mellan och förutom den fördelning som beskrivits i handlingsplan för öppna jämförelser.169 SKL:s uppgifter har ofta tillkommit genom enskilda överenskommelser vars avslut och förvaltning inte varit planerade. Ett exempel är Väntetidsdatabasen som togs fram med statlig finansiering via Dagmaröverenskommelsen. Det har framkommit i våra intervjuer att skälet till att Väntetidsdatabasen togs fram på SKL var att den kompetensen råkade finnas på SKL. Eftersom ägandet inte reglerades i överenskommelsen har databasen kommit att ligga kvar på SKL. När regeringen i ett senare skede beslutade om en vårdgaranti reglerades SKL:s ansvar för databasen i en för- ordning.170 noterar att regeringen i det här fallet har hanterat SKL som en myndighet. SKL uppfattas bevaka det kommunala självstyret, och chefer på uppger att de inte alltid vet om det är sakskäl eller ekonomiska skäl som ligger bakom SKL:s bedömningar. Intervjuade på upplever ibland att SKL ”hållit emot” när tagit fram kostnadsdrivande rekommendationer vilket lett till att myndigheten behövt argumentera för sin syn. Enligt SKL är det viktigt att motiverar sina rekommendationer eftersom det kan komma att kräva omprioriteringar i verksamheterna.171 SKL betraktas även som en aktör som har ett 167Riksrevisionen (2013b). Statens satsningar på – Leder de i rätt riktning? 168Socialdepartementet (2011). Överenskommelse mellan kommuner och landsting (SKL) och staten – om utvecklingen och finansieringen av för vård och omsorg . 169Intervju vid , och . 170E-post från , . 171E-post från kommuner och landsting, . 46 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N naturligt intresse av att marknadsföra goda resultat. påpekar många av de intervjuade på såväl SKL som att samarbetet mellan de två organisationerna fungerar bra. Flera företrädare för lyfter t.ex. fram att det är positivt att kunna använda SKL:s olika nätverk med landstingsföreträdare i sin verksamhet. En intervjuad chef på anser vidare att det är bra att staten stödjer en motpart till . Vård- och omsorgsutredningen pekade på att regeringens samarbete med SKL kan uppfattas som ett underkännande av vårdmyndigheternas funktionssätt: ”Regeringens direkta samarbete med SKL uppfattas ibland som ett uttryck för att man inte tror att myndigheterna har förmåga att bidra till utveckling. Den oklara tilltron till den statliga myndighetsstrukturen försvårar därmed för myndigheterna att bidra i arbetet på bästa sätt.”172 I samtliga intervjuer med chefer och medarbetare på har det framkommit att man betraktar SKL som en stark aktör. I flera intervjuer har chefer och utredare på beskrivit att de upplever att myndigheten urholkats eller ”hamnat i bakvattnet” i jämförelse med SKL. Företrädare för har i våra intervjuer varit noga med att betona att deras roll är att ta till vara medlemmarnas intressen och att SKL inte kan bestämma över landstingen. har chefer på gett uttryck för att organisationen kan och bör vara något mer än en intresseorgani- sation: ”Utan att vara en formell myndighet kan vi i vissa stycken ha en funktion som stödjer och utvecklar t.ex. kunskapsstyrning genom vårt arbete.”173 När det gäller statens roll har företrädare för uttryckt en uppfattning om att staten inte ska vara inne i det verksamhetsnära och att statens uppgift är att göra det som ”ingen annan kan”.174 Gör det enklare! 173Intervju vid kommuner och landsting, . 174Intervju vid kommuner och landsting, . R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N O C H S K L – E N S L U T R A P P O R T O M S T A T E N S S T Y R N I N G P Å V Å R D O M R Å D E T Bakgrunden till den här rapporten är att har noterat att regeringen allt oftare använt otraditionella styrmedel och allt mer involverat SKL i den statliga styrningen av vården. I det här avslutande kapitlet diskuterar vi varför den här styrningen har utvecklats på vårdområdet, vilka konsekvenser det får och slutligen hur regeringens styrning skulle kunna förbättras. 4.1 Styrning mot nationell likvärdighet Det är en svår uppgift för en regering att ta ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvården på ett sätt som uppfattas som legitimt. Det kommunala självstyret är en utgångspunkt i det svenska systemet. Hälso- och sjukvårdslagens utformning som en ramlag är dessutom tänkt att ge stort utrymme för landstingen att utforma vården efter lokala behov. är likvärdigheten en portalparagraf i hälso- och sjukvårdslagen. Det finns en naturlig spänning mellan dessa principer som minskar regeringens handlingsalternativ. har beslutat om normativa principer för hur staten ska styra kommuner och landsting. Tanken är att de åtaganden som kommuner och landsting har ska regleras i lag. Vidare ska de ekonomiska bidrag som staten tillför vården huvudsakligen fördelas genom det kommunala utjämningssystemet. Syftet med dessa principer är att åstadkomma en tydlig ansvarsfördelning och långsiktighet. som granskat vården har regeringen ingått flera överenskommelser med SKL och beslutat om ett stort antal andra riktade statsbidrag. Regeringen har därmed inte följt principen om att statsbidrag i första hand ska ges i form av generella bidrag. Istället har det stora antalet riktade statsbidrag, både inom och utanför överenskommelser, kommit att utgöra mer än bara undantag från huvudprincipen. När det gäller principen att åtaganden ska regleras i lag har regeringens satsningar syftat till att höja ambitionsnivån i vården, men bedömer att satsningarna inte har inneburit nya åtaganden för kommuner och landsting. Sådana ambitionshöjningar kan ändå ha medfört nya arbetsuppgifter i vården. En förklaring till att nya styrformer införts är att det funnits ett starkt tryck på nationella politiker att kunna visa på resultat för en verksamhet som de inte är operativt ansvariga för. Som beskrivits i kapitel 2 har trycket på likvärdighet ökat . är ansvarsförhållandena mellan staten och kommuner och landsting i stort oförändrade. Visserligen finns det tidigare exempel på otraditionell styrning men det var först som den typen av styrning började öka på vårdområdet. Den styrning som då började växa fram var mer detaljerad än tidigare och ofta kopplad till ekonomiska incitament. Styrningen utgick från att variationerna mellan landsting var för stora. Uppfattningen var att staten behövde driva på utvecklingen, och för att 48 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N få till en förändring ansåg sig regeringen tvungen att använda andra styrformer . Lagstiftning ansågs helt enkelt inte ändamålsenligt för detta syfte. Det här talar för att en förklaring till den förändrade styrningen är att det fanns ett nytt synsätt hos den politiska ledningen på . kan konstatera att regeringen försökt komplettera ramlagstiftningen och den decentraliserade vårdorganisationen med olika styrningsinsatser för att öka den nationella likvärdigheten. Det är naturligt; kommuner och landsting kan inte förväntas ha den överblick som krävs för att ta ett sådant ansvar. Givet den ansvarsfördelning som finns mellan staten och vårdens huvudmän kommer det alltid att behövas nationell styrning mot ökad likvärdighet, vilket skapar ett utrymme för och en förväntan på regeringen att agera. Regeringens satsningar har dock i hög grad varit tidsbegränsade vilket har försvårat strävan efter långsiktighet. Det är regeringens ansvar att tillgodose likvärdighet i vården, men de vägar som har valts för detta ändamål har enligt bedömning resulterat i en styrning som är alltför kortsiktig. 4.2 SKL har blivit en viktig aktör i regeringens styrning Regeringen har använt sig av otraditionell styrning som i stor utsträckning involverat SKL, vilket gjort SKL till en central aktör i styrningen. bedömning är att detta skett utan att regeringen aktivt tagit ställning till vilken roll SKL ska ha i styrningen av vården. Att SKL fått stort inflytande kan snarare ses som ett resultat av att regeringen allt oftare valt att ingå överenskommelser som vid varje enskilt tillfälle gett SKL lite mer att säga till om. Att SKL påverkar villkoren för kommuner och landsting är naturligt. I granskningar har det dock framkommit att SKL kommit att få ett stort inflytande även över den statliga styrningen av vården. bedömer att förekomsten av överenskommelser med SKL är unik för område. Framväxten av detta styrmedel kan bero på att vissa personer varit drivande, såväl på SKL som på . Överenskommelsen om kömiljarden upplevdes dessutom som framgångsrik och ledde därför till att fler överenskommelser slöts. Det utvecklades successivt en styrningskultur på där överenskommelser var en viktig del. Givet de begränsningar som finns för regeringen att direkt styra vården är det begripligt att regeringen valt att använda sig av SKL. Mycket talar för att regeringen helt enkelt ansåg att det inte var möjligt att få samma effekt med hjälp av de statliga myndigheterna på vårdområdet. I praktiken har det emellertid inneburit att regeringen har gett SKL en myndighetsliknande roll. kan konstatera att det saknas normativa principer för när, och i så fall hur, regeringen kan använda icke-offentliga aktörer för att genomföra sin politik. Det finns fördelar men också nackdelar med att använda SKL i styrningen av vården. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N O C H S K L – E N S L U T R A P P O R T O M S T A T E N S S T Y R N I N G P Å V Å R D O M R Å D E T bedömning att regeringen inte i tillräcklig utsträckning har tagit hänsyn till konsekvenserna av att använda en intresseorganisation som en del av förvaltningen. SKL har naturligt närmare till landstingens verksamhet och kan därmed fungera som en viktig länk mellan staten och landstingen. Det har också framkommit att det ur regeringens perspektiv kan upplevas som en snabb och flexibel väg för att nå ut till vårdens huvudmän. Eftersom SKL inte är en myndighet lyder organisationen inte under förvaltningslagen eller regeringsformen. Möjligheterna till ansvarsutkrävande är inte heller samma som om SKL hade varit en myndighet. SKL företräder offentliga organ, men är i sig själv inte ett sådant. Därmed kan varken regeringen, andra myndigheter eller medborgarna ställa samma krav på objektivitet och transparens på SKL som på . är en organisation som ska bevaka sina medlemmars intressen och det är därför naturligt för SKL att slå vakt om det kommunala självstyret. Det gör att man inte kan förvänta sig samma objektivitet från SKL som från en statlig myndighet. SKL kan dessutom ha ett intresse av att hålla nere kostnader för sina medlemmar. Det är bedömning att det i praktiken är oklart vem som egentligen äger den kunskap och de databaser som tas fram inom ramen för överenskommelserna. Regeringen har därmed inte säkrat tillgången till den kompetens som byggts upp med statliga medel. kan konstatera att det inte finns någon diskussion inom om att överföra databaser från SKL till . Att regeringen inte tagit ställning i ägarskapsfrågan innebär i praktiken att det som tagits fram på SKL stannar på SKL. Det är uppfattning att regeringen behöver utvärdera samarbetet med SKL för att på ett principiellt plan ta ställning till formerna för samverkan. Regeringen har en ambition att minska detaljstyrningen på vårdområdet, men utvecklingen går långsamt. Regeringen har uttryckt att antalet överenskommelser ska minska. Trots detta har antalet överenskommelser på vårdområdet inte förändrats, och den ordning som har uppstått där SKL har en mycket central roll i regeringens styrning av vården tycks vara svår för regeringen att ta sig ur. Om det nära samarbetet med SKL, i form av t.ex. överenskommelser, ska fortsätta behöver regeringen säkra tillgången till det som tas fram med statliga medel. Det kan t.ex. handla om att reglera insyn och förvaltning under och efter en satsning. bedömning är att regeringen har låtit samarbetet med SKL − och därmed SKL:s inflytande över styrningen av vården – växa i alltför stor omfattning. Granskningen visar att de medel som tilldelas SKL utan krav på att fördelas vidare till landstingen beloppsmässigt kan jämföras med förvaltningsanslagen till de större vårdmyndigheterna. Departementet har inte heller haft en samlad bild av hur de medel som har gått till SKL centralt har utvecklats . noterar att medlen till SKL ökar. har inte informerats om omfattningen och utvecklingen av dessa medel. Enligt mening vore det rimligt att informerades om medlen till SKL. Anledningen är att de medel som 50 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N tilldelats SKL centralt är i nivå med förvaltningsanslagen på vårdområdet som beslutar om, som SKL är en intresseorganisation. Den omfattande styrningen genom SKL har också lett till att rollfördelningen mellan SKL och uppfattas som otydlig. Varken företrädare för , SKL eller kan beskriva vilken typ av uppgifter regeringen ger till respektive aktör. bedömer att en förklaring till detta är att det inte har funnits någon sådan logik i styrningen. 4.3 har haft en undanskymd roll Regeringens val att ingå överenskommelser med SKL har inneburit att – som central förvaltningsmyndighet − har fått en undanskymd roll. Rege- ringen har också valt att endast i begränsad utsträckning involvera i det praktiska överenskommelsearbetet. Det är bedömning att detta kan ses som ett tecken på att regeringen bedömt att det inte hade varit möjligt att få samma genomslag för sin politik genom att använda . ville inte ge alltför långtgående stöd till huvudmännen i implementeringsfrågor med hänvisning till myndighetens dåvarande tillsynsverksamhet. lyfts också det kommunala självstyret fram som en begränsning för hur aktiv kan vara i förhållande till kommuner och landsting. har ibland pekat på att myndigheten inte kan ge konkreta råd i enskilda fall. Det yttersta ansvaret för implementering är alltid huvudmännens, men det finns exempel på konkreta råd och stöd som inte innebär att myndigheten behöver tar ställning i enskilda fall eller som inskränker det kommunala självstyret. Det kan t.ex. handla om standardisering i form av journalföring eller gemensamma begrepp. När det gäller hur aktiv ska vara som rådgivare till kommuner och landsting finns det inga självklara svar utan här finns utrymme för olika tolkningar av myndighetens uppdrag. bedömer att har gjort en väl restriktiv tolkning av sitt uppdrag. Det är vidare uppfattning att den restriktiva hållningen har varit en av orsakerna till att SKL och inte fått en central roll i arbetet med att stödja huvudmännen i implementeringsfrågor. Enligt mening bör regeringen i första hand använda den centrala förvaltningsmyndigheten för att förverkliga sin politik. ser därför positivt på att regeringen vidtagit flera åtgärder för att återupprätta roll som förvaltningsmyndighet; det har bl.a. handlat om att lyfta fram det stödjande uppdraget gentemot både regeringen och huvudmännen. Det stödjande uppdraget gentemot huvudmännen finns inte tydligt formulerat i instruktion, utan det regleras i stället i kunskapsstyrningsförordningen. Utifrån principen att myndigheters uppgifter ska finnas samlade i instruktionen, och att den stödjande R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N O C H S K L – E N S L U T R A P P O R T O M S T A T E N S S T Y R N I N G P Å V Å R D O M R Å D E T rollen borde omfatta mer än bara kunskapsstyrning, bedömer att regeringen bör förtydliga den stödjande uppgiften gentemot huvudmännen i instruktionen.