prop · H403106 · 2017-02-21 00:00:00 — Bestämmelsen i 29 a § kommer inte att föras över till den nya lagen utan avsikten är i stället att föra in bestämmelsen i förordning eller myndighetsföreskift. En bestämmelse om fast vårdkontakt finns dock även i 6 kap. 2 § patientlagen (2014:821) där det anges en fast vårdkontakt ska utses för patienten om han eller hon begär det, eller om det är nödvändigt för att tillse hans eller hennes behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Regeringen menar att det vid tillämpningen av den nya lagen bör säkerställas att en fast vårdkontakt som huvudregel utses för den enskilde och föreslår att detta ska framgå direkt av den nya lagen. Ett tydligt syfte som utredningen har haft med sitt förslag är att skapa en större delaktighet från den landstingsfinansierade öppna vården – ofta primärvården – i den fortsatta planeringen för patienten. Regeringen delar utredningens ambition. I avsnitt 5.5 föreslår regeringen även att ett inskrivningsmeddelande ska sändas till den landstingsfinansierade öppna vården om den behandlande läkaren bedömer att en patient kan komma att behöva insatser från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården. , SPRF anser att primärvården behöver tillföras ökade resurser samt ökad geriatrisk kompetens med hänsyn till att antalet äldre ökar kraftigt åren framöver och ett par remissinstanser, bl.a. har lyft frågan om primärvården har tillräckliga resurser för att kunna vara en aktiv samarbetspartner. Hur fördelar resurser och specialister mellan den slutna och den öppna vården är inte en fråga som regeringen rår över. Regeringen konstaterar dock att om det finns en väl fungerande process vid utskrivning bör exempelvis onödiga återinläggningar i sluten vård kunna undvikas. Ett effektivt och samordnat arbetssätt kan således både skapa trygghet för den enskilde och frigöra resurser för . På samma sätt som i avsnitt 5.5.3 vill regeringen framhålla vikten av den enskilda patientens delaktighet och rätt till självbestämmande. Flera remissinstanser, däribland SKL, , läns landsting, och påpekar att det måste vara möjligt för patienten att avstå från fast vårdkontakt och att det är viktigt att klargöra hur samverkan kring vårdplaneringen då ska organiseras. SKL och anser att detta är en fråga som bör regleras i de lokala överenskommelserna mellan huvudmännen. Det är verksamhetschefens skyldighet att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Verksamhetschefen ska vara den person som patienter, anhöriga, personal och tillsynsmyndigheter kan vända sig till när det gäller frågor om verksamheten och som ansvarar för att det medicinska omhändertagandet av patienten uppfyller kraven på god vård, jfr prop. 2009/10:67 s. 80 f. Patientens delaktighet tillgodoses dels genom att patienten själv kan begära och få en fast vårdkontakt utsedd – även när verksamhetschefen inte bedömer att det finns något behov av det, dels genom att verksamhetschefen så långt det är möjligt ska samråda med och respektera patientens önskemål när den person som ska vara patientens fasta vårdkontakt utses (a prop. s. 61 f.) Att utse en fast vårdkontakt för en enskild bör därmed initialt få anses vara en rent administrativ åtgärd. Det är verksamhetschefens ansvar att säkerställa patientens behov av trygghet och samordning etc. Det är först när insatser för den enskilde ska utföras som samtycke ska inhämtas. Som det anges i förarbetena förutsätter samordning av insatser och förmedling av information med t.ex. andra myndigheter samtycke från patienten och att allmänna bestämmelser om sekretess beaktas (se a prop. s. 62). En eller flera fasta vårdkontakter? Regeringen har tidigare framfört att då vissa patienter har kontakter med flera olika delar av sjukvården, olika enheter, vårdgivare och och landstingskommunal hälso- och sjukvård kommer troligen vissa patienter att få mer än en fast vårdkontakt. De fasta vårdkontakterna ska då tillsammans kunna samverka och samordna insatser för en enskild patient (prop. 2009/10:67 s. 62). Några remissinstanser har ifrågasatt detta. t.ex. anser att det kan uppstå problem med att det finns flera fasta vårdkontakter och att detta delvis motverkar syftet med att ha en fast vårdkontakt, såsom samordning och kontinuitet. och menar att resonemanget om flera fasta vårdkontakter är otydligt. Regeringens uppfattning är emellertid att systemet, som innebär att fasta vårdkontakter kan utses hos de olika vårdenheter som patienten har kontakt med och att dessa tillsammans kan skapa ett samordnat vårdflöde för patienten, stöder syftet med funktionen. påpekar i remissvaret att en patient kan ha flera fasta vårdkontakter. För att göra bestämmelsen tydligare bör det anges att en fast vårdkontakt ska utses om patienten inte redan har en sådan inom den landstingsfinansierade öppna vården. Regeringen delar uppfattning. Det är emellertid möjligt att en patient redan har flera fasta vårdkontakter i den landstingsfinansierade öppna vården – t.ex. en i primärvården och en i den öppna specialiserade vården. Regeringen föreslår därmed att om patienten redan har en fast vårdkontakt vid den enhet som har tagit emot inskrivningsmeddelandet, ska denne fortsätta att vara patientens fasta vårdkontakt. Genom att ange att det handlar om att utse en fast vårdkontakt vid just den enheten tydliggörs dessutom att fasta vårdkontakter redan kan finnas inom andra enheter och i andra delar av vården, t.ex. inom kommunens hälso- och sjukvård. pekar på att det för många patienter är lämpligt att ha sin fasta vårdkontakt i den kommunala hälso- och sjukvården. Flera av de patienter som avses kan redan ha en fast vårdkontakt i den kommunala hälso- och sjukvården och det vore olyckligt om en redan fungerande relation bröts upp eller att begreppet blev otydligt. Regeringens förslag innebär inte att befintliga fasta vårdkontakter i exempelvis den kommunala hälso- och sjukvården skulle behöva brytas upp. Det är snarare en stor fördel för den enskilde om en sådan redan är utsedd då denna kan bidra till samordning med den landstingsfinansierade öppna vården. Ökad kännedom om funktionen fast vårdkontakt Ett problem i sammanhanget är enligt regeringen att reglerna om fast vårdkontakt ännu inte är tillräckligt kända i hälso- och sjukvårdens verksamheter. har haft regeringens uppdrag att följa upp bestämmelserna om fast vårdkontakt. Uppföljningen redovisades 2012 och visar bl.a. att majoriteten av de tillfrågade vårdcentralerna har uppgett att de inte har haft några patienter som tilldelats en fast vårdkontakt sedan lagändringen. Vidare hade enligt uppföljningen endast en av fem vårdcentraler tagit fram rutin eller modell för hur en fast vårdkontakt ska arbeta. Som ett resultat av uppföljningen publicerade 2012 ett meddelandeblad (Patientens rätt till fast vårdkontakt – verksamhetschefens ansvar för patientens trygghet, kontinuitet och samordning, nr 9/2012) som riktar sig till kommuner och landsting, verksamhetschefer m.fl. har också tagit fram handboken till säker vård, som främst riktar sig till patienter som får upprepad vård och behandling och som innehåller utförlig information om fast vårdkontakt. I syfte att ytterligare öka kunskapen och förståelsen kring hur en fast vårdkontakt kan arbeta gav regeringen i uppdrag att utarbeta vägledningar avseende organisation och 2016/17:106 arbetssätt när det gäller fast vårdkontakt. Uppdraget ska redovisas . Vem ska kunna utses som fast vårdkontakt? I förarbetena till 29 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) tydliggjorde regeringen att en bedömning av vem som bör utgöra en patients fasta vårdkontakt ska grundas på patientens medicinska och övriga behov och vilken kompetens som bäst kan tillgodose behovet. Därför skulle en fast vårdkontakt kunna vara någon ur hälso- och sjukvårdspersonalen, t.ex. en läkare, sjuksköterska eller psykolog, men det skulle också i vissa fall kunna vara en mer administrativ funktion som koordinerar patientens vård. För patienter med vissa sjukdomstillstånd skulle dock en fast vårdkontakt behöva vara en läkare, t.ex. för att följa en kronikers sjukdomsförlopp . Utifrån detta resonemang avstod regeringen från att specificera den fasta vårdkontaktens profession i lagtexten (prop. 2009/10:67 s. 61 f.). Flera remissinstanser, bl.a. kommun, , kommun, RSMH och kommun/kommundel anser att den fasta vårdkontakten ska vara patientens ansvariga läkare. Regeringen kan konstatera att det utifrån målgruppens karaktär och tidigare förarbetsuttalanden i många fall kan finnas ett behov av att utse just en läkare som fast vårdkontakt men att det är patientens behov som ska få avgöra i det enskilda fallet. Regeringen ser därför ingen anledning att reglera vilken yrkeskategori som ska kunna utses som fast vårdkontakt i detta sammanhang. Planering av insatser inför patientens Regeringens förslag: När en berörd enhet inom , den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstings- finansierade öppna vården har fått ett inskrivningsmeddelande, ska enheten börja sin planering av de insatser som är nödvändiga för att patienten på ett tryggt och säkert sätt ska kunna lämna den slutna vården och efter utskrivningen få sina behov av socialtjänst eller hälso- och sjukvård tillgodosedda. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens I regeringens förslag förtydligas det att det är enheternas egna planering som avses i bestämmelsen. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inga invändningar mot förslaget. Fler remissinstanser, bl.a. Kommunerna i (KSL) framhåller att inte får inleda en utredning utan den enskildes samtycke och en ansökan. kommun menar också att ett inskrivningsmeddelande inte är tillräckligt för att ska kunna påbörja en utredning. anser att aktuellt rättsläge inte medger möjlighet att bevilja insatser utan individuell biståndsbedömning vilket inte gör det möjligt att fatta så kallade rambeslut. Kommunen finner det anmärk- ningsvärt att det saknas resonemang kring socialtjänstlagens grunder – nämligen den enskildes delaktighet och inflytande i planeringen samt att utgångspunkten för vilka insatser som ska beviljas och planeras efter utskrivning är den enskildes egen ansökan om bistånd. påtalar att en biståndsutredning är omfattande och tidskrävande – om förslaget ska kunna genomföras på ett smidigt och effektivt sätt för de målgrupper som har omfattande insatser från fordras förändringar. Med förkortade ledtider krävs därför en möjlighet till tillfälliga beslut som revideras efter fullständig utredning. kommun påpekar att det finns en risk för att målgruppen personer med psykiatrisk problematik, trots stora behov av samordnade insatser, exkluderas på grund av att de själva inte alltid anser att behov av samordning finns. Kommunen kan då lämnas med betalningsansvar samt eget ansvar att tillgodose den enskildes behov. kommun påpekar att det av förslaget framgår att och andra berörda enheter för sin del måste ha utrett, beslutat och planerat för verkställighet innan patienten lämnar den slutna vården. Det innebär att den samverkan mellan berörda enheter som behövs inför att patienten skrivs ut helt skjuts fram till den samordnade individuella planeringen som genomförs i ett skede. anser att man i förslaget tydligt bör skriva in när en samordnad individuell planering är en förutsättning för att patienten ska kunna skrivas ut. För flera patientgrupper menar kommunen att en sådan planering behöver påbörjas redan inom slutenvården. Skälen för regeringens förslag: I avsnitt 5.5 föreslås att den slutna vården ska skicka ett inskrivningsmeddelande till de enheter i kommunen och i den landstingsfinansierade öppna vården som patienten bedöms behöva insatser från efter utskrivning. Den landstingsfinansierade öppna vården ska få ett inskrivningsmeddelande när patienten bedöms ha ett fortsatt behov av insatser i form av hälso- och sjukvård, även när dessa huvudsakligen utförs inom den kommunala hälso- och sjukvården. Detta meddelande bör enligt regeringen och i enlighet med utredningens förslag kunna utgöra en signal till de olika enheterna om att inleda utredning och planering för den enskilde. Det föreslås att det i den nya lagen införs en bestämmelse om att en berörd enhet inom , den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården som har fått ett inskrivningsmeddelande, ska inleda planeringen av de insatser som är nödvändiga för att patienten på ett tryggt och säkert sätt ska kunna lämna den vårdinrättning där patienten ges sluten vård och efter utskrivningen få sina behov av socialtjänst eller hälso- och sjukvård tillgodosedda. Planeringen ska påbörjas redan när enheten får ett inskrivningsmeddelande avseende en viss patient. Det innebär att en enhet i vissa fall då patienten vistas i sluten vård får god tid att förbereda inför de insatser som patienten har behov av, i andra fall får enheten en mer begränsad tid att planera. Planeringen enligt nu aktuella bestämmelse avser planering av den egna enhetens insatser. Först i samband med utskrivning aktualiseras den samordnade planeringen med övriga enheter enligt bestämmelsen om samordnad individuell planering, se avsnitt 5.11. Flera remissinstanser, däribland kommun och samt Kommunerna i (KSL) har lyft vikten av 2016/17:106 den enskildes ansökan om bistånd samt ifrågasatt hur kommunen ska kunna påbörja planering innan den har fått en sådan ansökan. kommun menar också att ett inskrivningsmeddelande inte kan initiera en påtalar att en bistånds- utredning är omfattande och tidskrävande – om förslaget ska kunna genomföras på ett smidigt och effektivt sätt för de målgrupper som har omfattande insatser från fordras förändringar. kortade ledtider krävs därför enligt kommunen en möjlighet till tillfälliga beslut som revideras efter fullständig utredning. anser att aktuellt rättsläge inte medger möjlighet att bevilja insatser utan individuell biståndsbedömning vilket inte gör det möjligt att fatta så Enligt 11 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, ska socialnämnden utan dröjsmål inleda utredning av vad som genom an- sökan, anmälan eller på annat sätt har kommit till nämndens kännedom och som kan föranleda någon åtgärd av nämnden. överensstämmer med 50 § tidigare gällande socialtjänstlag (1980:620). förarbetena till den bestämmelsen erinrades det om kommunens yttersta ansvar för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som Det gäller oberoende av från vem initiativet kommer. det känt att någon kan vara i behov av stöd eller hjälp, är alltså socialnämnden skyldig att också utreda hur behovet ska kunna avhjälpas 1979/80:1 s. 562). Det anfördes också att en viktig bedömning som alltid bör göras innan utredningen sätts igång, är huruvida de sak- förhållanden som har påkallat utredningen kan leda till någon åtgärd av Utredningen ska ges den omfattningen att den kan leda till ett sakligt korrekt beslut. Utredningen om betalningsansvarslagen påpekar i betänkandet att den föreslagna bestämmelsen inte är en ny planeringsbestämmelse utan att den utgör en påminnelse till berörda enheter om att de ska inleda plane- ringen av de insatser som är nödvändiga inför patientens utskrivning – ansvaret för att planera dessa insatser följer dock av annan lagstiftning. Det framgår av 11 kap. 1 § SoL att ett ärende kan aktualiseras på flera sätt än genom anmälan eller ansökan. Regeringen har tidigare påtalat att i de fall nämndens bistånd påkallas av någon annan än den hjälpsökande själv, måste den första utredningsåtgärden som regel bli att kontakta den som har uppgetts behöva hjälp (prop. 1979/80:1 s. 400). Om andra, till exempel anhöriga eller hälso- och sjukvården, påtalar ett hjälpbehov är det en anmälan som ska leda till att den enskilde själv tillfrågas om han eller hon vill ansöka om insatsen (förhandsbedömning). anser det därmed klarlagt att ett inskrivningsmeddelande bör kunna initiera ett ärende och förutsätter att har rutiner för att följa upp med den enskilde vilka specifika insatser som han eller hon kommer att behöva efter utskrivning. Om den enskilde nekar till att ta emot hjälp, kan någon utredning inte bli aktuell. När det gäller frågan om tillfälliga beslut och s.k. rambeslut konsta- terade utredningen att formkraven för biståndsbedömning inom social- tjänsten i viss utsträckning är juridiskt oklara. Det gäller framför allt modeller med förenklade biståndsbeslut och så kallade rambeslut som inte närmare preciserar exakt vad som ingår i insatsen. menade att möjliggörande av flexibilitet i handläggnings- och beslutspro- cesserna skulle kunna vara en åtgärd som i viss mån kan bidra till att förkorta väntetider. Av effektivitetskäl ansåg utredningen därför att det skulle vara önskvärt att lagstiftningen möjliggör en viss flexibilitet i beslutsfattandet. Regeringen kan i viss mån sympatisera med önskemål om förenklade processer och ”flexibel” handläggning men vill ändå framhålla att utredningens förslag inte förutsätter en sådan förändring utan kan genomföras utan sådana ändringar. Regeringen beslutade att tillsätta en utredning, Nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (dir. 2015:72), som har i uppdrag att ta fram förslag till en nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen. Utredaren ska bl.a. föreslå åtgärder som syftar till högre kvalitet och ökad effektivitet samt flexibla former för beslut om äldreomsorg. Utredaren ska om det bedöms lämpligt lämna förslag som innebär att kommunerna kan besluta om omsorg och annan service till äldre på ett enklare och mer flexibelt sätt än . En förutsättning är att rättssäkerheten för den enskilde inte ska försämras. Uppdraget ska redovisas . har också i ett meddelandeblad (Handläggning av ärenden om hemtjänstinsatser av servicekaraktär, nr 4/2013) konstaterat att uttrycken ”förenklad handläggning” eller ”förenklad utredning” varken finns i socialtjänstlagstiftningen eller i någon annan lagstiftning. Det går därmed inte generellt att säga om en viss modell för ”förenklad handläggning” eller ”förenklad utredning” är förenlig med eller uppfyller de krav som finns i lagar, förordningar och föreskrifter som gäller för handläggningen av vissa typer av hemtjänstinsatser. Det avgörande är om de olika momenten som ingår i handläggningen tillgodoser de krav som finns i lagstiftningen, främst SoL och förvaltningslagen (1986:223). kommun påpekar att det finns en risk för att målgruppen personer med psykiatrisk problematik, trots stora behov av samordnade insatser, exkluderas på grund av att de själva inte alltid anser att behov av samordning finns. Kommunen kan då lämnas med betalningsansvar samt eget ansvar att tillgodose den enskildes behov. Regeringen instämmer i att det finns en risk för att vissa personer inte själva kan se vilka behov de har efter utskrivning från sluten vård. De kan därför neka till att ta emot insatser från exempelvis primärvården eller psykiatrisk öppen vård. Detta är ett dilemma och någon universallösning i form av lagstiftning är dessvärre inte möjlig. Att respektera den enskildes självbestämmande som det i vissa fall är uppenbart att det finns behov av fortsatt vård är svårt. Det framgår redan av regeringsformen att hälso- och sjukvård inte får ges mot någons vilja om detta inte särskilt framgår av lag. Tvångsvård får under vissa förutsättningar ske och då huvudsakligen med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. Om dessa förutsättningar i det enskilda fallet inte är uppfyllda får inblandade aktörer på bästa sätt söka förmå den enskilde att ändå acceptera hjälp. Regeringens förslag innebär att berörda enheter som har fått ett inskrivningsmeddelande när det gäller en patient, ska påbörja planering av de insatser som den enskilde kan komma att behöva. Först vid utskrivning aktualiseras den samordnade planeringen som genomförs av flera berörda enheter från kommunen och . kommun påpekar att det av förslaget framgår att och andra 2016/17:106 berörda enheter för sin del måste ha utrett, beslutat och planerat för verkställighet innan patienten lämnar slutenvården. Det innebär att den samverkan mellan berörda enheter som behövs inför att patienten skrivs ut helt skjuts fram till den samordnade individuella planeringen som genomförs i ett skede. anser att en samordnad individuell planering kan behöva påbörjas redan inom slutenvården för flera patientgrupper. Dagens lagstiftning innehåller inget direkt krav på att den gemensamma planeringen – vårdplaneringen – måste göras på sjukhus. Enligt utredningen är det inte ovanligt att sådan planering görs först efter det att patienten har lämnat den slutna vården. För att kommunens betalningsansvar ska kunna inträffa måste dock vårdplanen vara upprättad (11 § betalningsansvarslagen). Utredningens uppfattning är att dagens lagstiftning innebär att de ekonomiska incitamenten styr mot att vårdplanen upprättas under sjukhusvistelsen och därmed minskad flexibilitet och att det kan finnas fördelar med att den gemensamma planeringen sker först efter det att patienten har skrivits ut från sjukhuset, när det tydligare kan uppfattas vilka behov patienten har. Regeringen är av samma mening. Enligt regeringens uppfattning finns det emellertid ingenting i förslaget som hindrar att en samordnad individuell planering genomförs redan inom ramen för slutenvårdstiden om det är lämpligast i den aktuella situationen. Som exempel kan anges att om det av patientsäkerhetsskäl krävs att den samordnade planeringen görs innan patienten har lämnat den vårdinrättning där han eller hon har fått sluten vård så ska detta givetvis ske, se mer om den samordnade planeringen i avsnitt 5.11. 5.8Underrättelse om att en patient är utskrivningsklar Regeringens förslag: När den behandlande läkaren har bedömt att en patient är utskrivningsklar, ska den slutna vården underrätta berörda enheter om denna bedömning, om bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt inte hindrar det. En underrättelse i enlighet med 7 a § lagen om psykiatrisk tvångsvård motsvarar en sådan underrättelse. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Utredningens förslag innebär att det är den behandlande läkaren som ska underrätta berörda enheter om att patienten är utskrivningsklar. I utredningens förslag angavs inte att underrättelse skulle ske om bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt inte hindrar det. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inga invändningar mot förslaget. Några remissinstanser, bl.a. , och har efterfrågat ett tydliggörande av vem som tar över, alternativt när den öppna vården tar över det medicinska ansvaret för patienten. och påpekar att utskrivning från sluten vård borde vara en bedömning av patientens medicinska tillstånd. Men i vilket medi- cinskt och funktionellt skick slutenvården väljer att skriva ut en patient påverkas i hög grad av den utskrivande verksamhetens uppfattning om vilka resurser den mottagande verksamheten förfogar över. När kommunerna inte erbjuder korttidsplatser vid utskrivning utan förutsätter utskrivning till den ordinarie bostaden (då personen bor i sådan) blir vårdtiden i sluten vård längre. ifrågasätter om det är rimligt, eller rent av försvarbart, att en ensam profession, läkaren, avgör om en patient är utskrivningsklar. Kommunen anser att fler professioner ska vara delaktiga i beslutet om huruvida en patient är utskrivningsklar. Även om patienter är utskrivningsklara finns ofta ett kvarstående behov av hälso- och sjukvård som inte kan tillgodoses i hemmet. Kommunen befarar därför att behovet av korttidsplatser ökar i kommunen och att kostnaden för hälso- och sjukvården därmed fortsätter att förskjutas från en huvudman till en annan.