prop · H403106 · 2017-02-21 00:00:00 — 2016/17:106 genom att skriva ”Ifall patienten även behöver insatser från den landstingsfinansierade öppna vården ska också berörda enheter i den öppna vården få ett inskrivningsmeddelande”. Kommunerna menar att om den behandlande läkaren bedömer att en patient kan komma att behöva insatser från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården så innebär det insatser från den landstingsfinansierade öppna vården, varför inskrivningsmeddelandet alltid ska gå till båda parter. anför att förslaget om att det i första hand är kommunala enheter som ska få ett inskrivningsmeddelande och att det först om patienten även kan komma att behöva insatser från den landstingsfinansierade öppna vården blir aktuellt att också denna får ett inskrivningsmeddelande, innebär en inskränkning av tillämpningsområdet jämfört med den nuvarande lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (betalningsansvarslagen). Reglerna om t.ex. inskrivningsmeddelande och utskrivningsmeddelande i 10 a och 10 e §§ betalningsansvarslagen gäller för patienter som kan komma att behöva kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. Betänkandet berör inte varför denna förändring föreslås och kan inte se att förändringen är motiverad. Även om samordnad individuell planering och kommunalt betalningsansvar inte behöver bli aktuellt är det av värde för en trygg och effektiv utskrivning från sluten vård att öppna vård får kännedom om patientens slutenvård och bra möjligheter att planera kommande insatser även i de fall insatser från en kommun inte är aktuella. Kommuner och Landsting (SKL) påpekar att eftersom öppna vård ska kalla till planering är det viktigt att de får ett inskrivningsmeddelande. läns landsting, och menar att administrativa uppgifter såsom att skicka inskrivningsmeddelanden inte bör åläggas ansvarig läkare utan att andra yrkeskategorier kan utföra Skälen för regeringens förslag Den nya lagen syftar bl.a. till att patienter ska kunna skrivas ut från sluten vård efter det att den behandlande läkaren bedömt att patienten är utskrivningsklar. Detta kräver att alla berörda enheter i kommunen och öppna vård snabbt informeras om att patienten skrivs in i sluten vård. Utredningen om betalningsansvarslagen har föreslagit att om behand- lande läkare bedömer att en patient efter utskrivning kan komma att behöva insatser från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller ska läkaren underrätta berörda enheter genom ett Ifall patienten även behöver insatser från den landstingsfinansierade öppna vården föreslår utredningen att även berörda enheter i den öppna vården ska få ett inskrivningsmeddelande. I vilka fall ska öppna vård få ett inskrivningsmeddelande? Utredningens förslag innebär att inskrivningsmeddelandet ska skickas till enheter i kommunen – endast i de fall behandlande läkare bedömer att patienten utöver insatser från kommunen behöver insatser även från öppna vård ska inskrivningsmeddelande skickas dit. Det innebär att ett inskrivningsmeddelande inte skickas om patienten endast bedöms behöva insatser från öppna vård. Detta skiljer sig från motsvarande bestämmelse i betalningsansvarslagen enligt vilken ett inskrivningsmeddelande ska skickas till berörda enheter om patienten efter utskrivning kan komma att behöva kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. och kommun påpekar att detta skapar otydlighet och menar att om den behandlande läkaren bedömer att en patient kan komma att behöva insatser från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården så innebär det insatser från den landstingsfinansierade öppna vården, varför inskrivningsmeddelandet alltid ska gå till båda parter. anför att förslaget om att det i första hand är kommunala enheter som ska få ett inskrivningsmeddelande och att det först om patienten även kan komma att behöva insatser från den landstingsfinansierade öppna vården blir aktuellt att också denna får ett inskrivningsmeddelande, innebär en inskränkning av tillämpningsområdet jämfört med betalningsansvarslagen. Reglerna om t.ex. inskrivningsmeddelande och utskrivningsmeddelande i 10 a och 10 e §§ betalningsansvarslagen gäller för patienter som kan komma att behöva kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. Betänkandet berör inte varför denna förändring föreslås och kan inte se att förändringen är motiverad. Även om samordnad individuell planering och kommunalt betalningsansvar inte behöver bli aktuellt är det av värde för en trygg och effektiv utskrivning från sluten vård att öppna vård får kännedom om patientens slutna vård och bra möjligheter att planera kommande insatser även i de fall insatser från en kommun inte är aktuella. SKL anger också att om den landstingsfinansierade öppna vården ska kalla till planeringsmöte är det viktigt att de får inskrivningsmeddelandet. Regeringen instämmer med remissinstanserna och föreslår att om den behandlande läkaren bedömer att en patient kan komma att behöva insatser från , den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården efter utskrivning, ska den slutna vården underrätta de berörda enheterna om denna bedömning genom ett inskrivningsmeddelande. När det gäller frågan om i vilka situationer den landstingsfinansierade öppna vården ska få ett inskrivningsmeddelande kan regeringen konstatera att detta ska ske såväl när den landstingsfinansierade öppna vården uttryckligen har ett eget ansvar för patientens insatser som när insatserna huvudsakligen ska genomföras inom den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården. Som anges i avsnitt 5.2.1 om kommunens hälso- och sjukvård omfattar inte den kommunala hälso- och sjukvården läkarinsatser. Med beaktande av att detta i normalfallet betyder att läkare i öppna hälso- och sjukvård har ett medicinskt ansvar för patienten, t.ex. när det gäller ordinationer av läkemedel, menar regeringen att det är relevant att säkerställa att även dessa instanser får kännedom om patientens slutna vård och deltar i samarbetet kring den enskilde. Som anges i avsnitt 5.2.1 så är syftet med lagen att samverkan mellan landsting och kommun ska fungera så att patienter får en trygg utskrivning. Om endast mindre vård- eller omsorgsinsatser bedöms behövas efter utskrivningen lär någon planering av dessa insatser inte behöva göras av berörda enheter. Ett exempel är då en patient efter sluten vård kan behöva ta bort stygn vid en vårdcental. Enligt nu föreslagna lag kan en kommun bli betalningsansvarig för sluten vård som ges för utskrivningsklara patienter under förutsättning att den slutna vården bland annat har skickat ett inskrivningsmeddelande. Om något inskrivningsmeddelande inte skickas kommer en kommuns betalningsansvar inte att inträda i enlighet med vad som föreslås i avsnitt 5.12. En kommun blir inte heller betalningsansvar om de insatser som kan behövas efter utskrivningen endast ska utföras av den landstingsfinansierade öppna vården. Därmed behöver den slutna vården inte påbörja processen i enlighet med lagen. Den behandlande läkaren eller den slutna vården får därmed göra en bedömning av om de insatser som kan komma att behövas är av en sådan omfattning att åtgärder enligt föreslagen lag ska vidtas. Vem ska skicka inskrivningsmeddelandet? Utredningen föreslår att det ska vara behandlande läkare som ska ansvara för att underrätta berörda enheter genom ett inskrivningsmeddelande. läns landsting, och menar att administrativa uppgifter såsom att skicka inskrivningsmeddelanden inte bör åläggas ansvarig läkare utan att andra yrkeskategorier kan utföra uppgiften. föreslår därför i sitt remissyttrande att ansvaret för administrativa uppgifter som denna ska läggas på den slutna vården. Det blir då upp till vårdgivaren att ta ställning till hur arbetsuppgiften ska fördelas, eller till landstingen och kommunerna att fastställa i gemensamma riktlinjer. läns landsting anser att uppgiften måste kunna utföras av någon annan än av behandlande läkare. Läkartid är en begränsad resurs. Patientkontakt och direkt vårdarbete måste därför prioriteras framför administrativa uppgifter. Regeringen instämmer och föreslår liksom att ansvaret för den administrativa uppgiften ska läggas på den slutna vården. Det är emellertid behandlande läkare som enligt regeringens förslag ska göra bedömningen av om patienten efter utskrivning behöver insatser från andra instanser. Vilka är de berörda enheterna? Regeringens förslag innebär att ett inskrivningsmeddelande ska skickas till berörda enheter i kommunen och . Detta är också i överensstämmelse med 10 a § betalningsansvarslagen. Berörda enheter är de enheter i kommunen eller i den landstingsfinansierade öppna vården som förväntas tillhandahålla den socialtjänst eller hälso- och sjukvård som patienten efter utskrivning bedöms behöva. Inte sällan är det redan klarlagt vilka dessa enheter är vid inskrivning i sluten vård eftersom patienter som omfattas av den nya lagen ofta har pågående insatser från hemtjänst, hemsjukvård och läkare i primärvård. Det är inte heller fråga om att skicka uppgifterna till en stor mängd mottagare. Regeringen bedömer att det i normalfallet kan handla om cirka två eller Prop. 2016/17:106 tre enheter. Utredningen om betalningsansvarslagen har inte uppfattat att det generellt sett är några större problem med att identifiera vilka de berörda enheterna är. Utredningen menar att huvudmännen har goda rutiner för att identifiera berörda enheter, även i de fall patienten är listad på en annan öppenvårdsenhet än inom det geografiska område patienten tillhör eller då det av andra skäl finns omständigheter i det enskilda fallet att ta hänsyn till. Regeringen instämmer i detta, men vill åter peka på vikten av att den landstingsfinansierade öppna vården får ett inskrivningsmeddelande när patienten bedöms ha ett fortsatt behov av insatser från hälso- och sjukvården, även när dessa huvudsakligen kommer att ges inom den kommunala hälso- och sjukvården. Regeringen föreslår därför att det av lagtexten ska framgå att om insatser bedöms behövas från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården ska inskrivningsmeddelandet även skickas till den landstingsfinansierade öppna vården. I dessa fall är den landstingsfinansierade öppna vården att anse som berörd enhet i denna lag. Även privata utförare med finansiering från landsting eller kommun kan vara berörda enheter. Såsom framhåller är det för patienter som kan komma att ha behov av socialtjänstinsatser efter utskrivning angeläget att inskrivningsmeddelandet skickas till den kommunala nämnd som kan fatta beslut om sådana insatser. Även andra berörda enheter ska förstås få ett inskrivningsmeddelande men det är bara den behöriga nämnden som kan inleda en planering av om det behövs ett nytt beslut om socialtjänstinsatser. 5.5.2När inskrivningsmeddelandet ska skickas Regeringens förslag: Inskrivningsmeddelandet ska skickas timmar efter det att patienten har skrivits in i sluten vård. Om den behandlande läkaren först senare under vårdförloppet bedömer att en patient kan komma att behöva insatser, ska den slutna vården skicka inskrivningsmeddelandet till berörda enheter timmar efter det att den bedömningen gjordes. Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens förslag. Regeringen tydliggör även när ett inskrivningsmeddelande ska skickas i de fall en bedömning av patientens behov av insatser efter utskrivning görs senare än efter inskrivning. Remissinstanserna: Flera remissinstanser, bland andra SKL, läns landsting och , föreslår att det ska framgå av bestämmelsen att den föreslagna 24-timmarsregeln även ska gälla när behov av insatser uppstår först senare i vårdförloppet. Skälen för regeringens förslag: För att landsting och kommuner ska kunna erbjuda god hälso- och sjukvård samt socialtjänst av god kvalitet är det viktigt att säkerställa att planeringsarbetet kommer igång tidigt i processen. Regeringen föreslår därför att ett inskrivningsmeddelande ska skickas till berörda enheter efter det att patienten skrivits in i sluten vård. SKL, läns landsting och 2016/17:106 har föreslagit att det ska framgå av bestämmelsen att den föreslagna 24- timmarsregeln även ska gälla när behov av insatser uppstår först senare i vårdförloppet. Regeringen instämmer med remissinstanserna och föreslår att det av lagen ska framgå att om det först senare i vårdförloppet står klart att patienten kommer att ha ett behov av insatser efter utskrivning ska ett inskrivningsmeddelande skickas från det att behovet har identifierats. Graden av detaljreglering i detta avseende är enligt regeringens mening inte så hög att den skulle medföra några olägenheter eller konsekvenser för vårdgivarna. Det kan i stället vara en fördel att lagen ger så tydliga besked om förfarandet som det är möjligt. Regeringens förslag: Inskrivningsmeddelandet ska innehålla upplysningar om patientens namn, personnummer, folkbokföringsadress och beräknad tidpunkt för utskrivning. Om den beräknade tidpunkten för utskrivning ändras efter det att inskrivningsmeddelandet har skickats, ska den slutna vården så snart det är möjligt underrätta de berörda enheterna om den nya beräknade tidpunkten för utskrivning. Utredningens förslag: Utredningens förslag innebär att inskrivningsmeddelandet ska innehålla uppgifter om namn, personnummer, folkbokföringsadress, beräknad tidpunkt för utskrivning och inskrivningsorsak. Regeringen föreslår inte att inskrivningsmeddelandet ska innehålla uppgift om inskrivningsorsak. Regeringen föreslår vad som ska gälla om beräknad tidpunkt för utskrivning ändras efter det att inskrivningsmeddelandet är skickat. Remissinstanserna: Åre kommun bedömer att inskrivningsorsak inte alltid visar på den enskildes behov av insatser efter utskrivning. Vidare anser kommunen att ett inskrivningsmeddelande med orsak kan upplevas integritetskränkande. Kommunen föreslår därför att inskrivningsorsak inte ska finnas med i inskrivningsmeddelandet. Handikappförbunden och anser att det inte är realistiskt att redan vid inskrivningen, , göra en prognos för utskrivningstidpunkt. För den enskilda patienten kan det också vara svårt att ta ställning till behov av hjälp i ett tidigt skede. delar utredningens bedömning om att det är viktigt att berörda enheter underrättas om bedömningen av när patienten kan skrivas ut behöver revideras efter det att inskrivningsmeddelandet har skickats och föreslår att detta ska framgå av den nya lagen. Skälen för regeringens förslag: För att ett inskrivningsmeddelande ska få skickas krävs som huvudregel patientens samtycke. Emellertid kan vissa uppgifter skickas utan patientens samtycke men då krävs det författningsstöd och sekretessbrytande regler. I detta avsnitt diskuteras vilka uppgifter som enligt lag ska skickas och i nästa avsnitt tas frågan om sekretessbrytande bestämmelse upp. Det ska dock redan här framhållas att i den mån det är möjligt bör patienten göras delaktig i alla delar av vården. När det gäller den aktuella frågan om inskrivningsmeddelandet kan det t.ex. handla om att rådgöra med patienten om vilka enheter i kommunen och den landstings- finansierade öppna vården som denne redan har en relation till och som bör få ett inskrivningsmeddelande. Enligt nu gällande lagstiftning får ett inskrivningsmeddelande med uppgifter om namn, personnummer och folkbokföringsadress skickas utan hinder av sekretess. Detta framgår av 15 § betalningsansvarslagen. I propositionen Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet (prop. 2002/03:20 s. 34 f.) framförde regeringen att det är motiverat att den behandlande läkaren i samband med inskrivningen underrättar de enheter som kan bli aktuella för hjälpinsatser efter utskrivningen och att vissa uppgifter utan hinder av sekretess får överlämnas till kommunen. Utredningen om betalningsansvarslagen föreslår att utöver uppgifter om namn, personnummer och folkbokföringsadress ska inskrivningsmeddelandet även innehålla upplysningar om inskrivningsorsak och beräknad tidpunkt för utskrivning. Utredningen gör bedömningen att det är viktigt att berörda enheter snabbt får kännedom om denna information för att kunna förbereda verksamheterna att ta emot patienten efter utskrivning. Utredningen finner att den utvidgning av uppgifter som ska lämnas inte nämnvärt utvidgar det intrång i den personliga integriteten som är tillåten enligt gällande lagstiftning. Frågan är dock om uppgifter om beräknad tidpunkt för utskrivning och inskrivningsorsak bör ingå bland de uppgifter som ska kunna lämnas till berörda enheter i ett inskrivningsmeddelande. Uppgift om beräknad tidpunkt för utskrivning I propositionen Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet påpekade regeringen att informationsöverföring endast får ske i de fall det är nödvändigt med hänsyn till vårdbehovet och att informationsöverföringen mellan huvudmännen måste ske med respekt för patienten. Regeringen anförde vidare att med ett synsätt som präglas av att den enskilde sätts i centrum kan individens rätt till integritet säkerställas utan att den informationsöverföring som krävs för att kunna erbjuda en väl anpassad vård och omsorg omöjliggörs (prop. 2002/03:20 s. 34 f.). som då vill regeringen framföra vikten av att den enskilde görs delaktig i alla beslut om vård och behandling – och att detta givetvis inbegriper överföring av personuppgifter. Emellertid kan de patienter som bedöms behöva insatser efter utskrivningen vara i ett sådant tillstånd vid inskrivningstillfället att de inte kan ta till sig information och samtycka till informationsöverföringen. För att säkerställa vård- och omsorgsplaneringen anser regeringen att beräknad tidpunkt för utskrivning bör anges i inskrivningsmeddelandet utan hinder av sekretess. Som ovan anges ska ett inskrivningsmeddelande enligt nuvarande reglering innehålla patientens namn, personnummer och folkbokföringsadress. Som utredningen angav kan man redan av den informationen dra slutsatsen att det är en person som ges vård och som kan komma att behöva fortsatt vård eller omsorg. Frågan är då när denna vård eller omsorg behöver tillhandahållas. En bedömning om när vård inte längre kommer att behövas inom sluten vård bör i sammanhanget inte vara av så integritetskänslig natur att inskriv- 2016/17:106 ningsmeddelandet inte ska innehålla den uppgiften. Därtill kommer att verksamheter inom hälso- och sjukvården och omfattas av stark sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen. Dessutom är det en uppgift av vikt för planeringen av den fortsatta vården och omsorgen. Några remissinstanser, däribland Handikappförbunden och anser att det inte är realistiskt att redan vid inskrivningen, , göra en prognos för utskrivningstidpunkt. För den enskilda patienten kan det också vara svårt att ta ställning till behov av hjälp i ett tidigt skede. Regeringen har förståelse för att bedömningen i vissa fall kan vara svår att göra och delar bedömning om att bestämmelsen bör kompletteras så att det tydliggörs att om den beräknade tidpunkten för utskrivning ändras ska berörda enheter informeras . Regeringen finner sammantaget att det för att bättre möjliggöra för mottagande berörda enheter att planera för den enskildes utskrivning finns fördelar med att inskrivningsmeddelandet innehåller en bedömning om när patienten kan skrivas ut. När det gäller uppgift om inskrivningsorsak har utredningen bedömt att en sådan kan vara viktig att snabbt få ta del av för berörda enheter. Ett exempel kan vara uppgifter om att den enskilde ramlat och skadat sig, vilket gör att berörda verksamheter på ett tidigt stadium får möjlighet att förbereda sådan rehabilitering, hjälpmedel och eventuella anpassningsåtgärder som i normalfallet behövs. Åre kommun bedömer att inskrivningsorsak inte ska finnas med i inskrivningsmeddelandet då dessa uppgifter inte alltid visar på den enskildes behov av insatser efter utskrivning. I små kommuner där ”alla känner alla” kan ett inskrivningsmeddelande med orsak upplevas integritetskränkande, till exempel om patienten inte samtyckt och senare inte vill ha insatser från kommunen eller den öppna hälso- och sjukvården. Regeringens uppfattning är att inskrivningsorsak – dvs. uppgifter om diagnos, status och annan medicinsk information – typiskt sett innefattar känsliga personuppgifter och att ett utlämnande utan patientens samtycke utgör ett betydande integritetsintrång för denne. Utredningen om betalningsansvarslagen ansåg att vid en bedömning av den integritetskränkning som kan uppstå vid uppgiftsöverlämnandet och jämfört med möjligheterna att kunna erbjuda en bättre och effektivare vård och omsorg till dessa patienter, så överstiger värdet av en bättre och effektivare vårdprocess vida förslagets påverkan på den enskildes personliga integritet. Regeringen sympatiserar med utredningens önskan om att säkerställa att vården och omsorgen blir så trygg och processen så effektiv som möjligt, men menar att en sådan önskan inte nödvändigtvis kan sanktionera sådana ingrepp och intrång i den personliga sfären. Den utveckling som regeringen önskar se går i stället mot en större delaktighet för patienten och ska vila på respekt för den enskilde. Det är dessutom så att efter det att inskrivningsmeddelandet skickats kan de enheter som bedöms vara berörda komma att ändras. Ingenting hindrar den slutna vården från att med stöd av samtycke från patienten ändå skicka information om inskrivningsorsak redan vid inskrivningen. Regeringens förslag innebär därför att inskrivningsmeddelandet inte Prop. 2016/17:106 ska innehålla uppgift om inskrivningsorsak. Som utredningen påtalar är uppgift om inskrivningsorsak dessutom något som de berörda enheterna i kommunen och ändå kommer att få ta del av under planeringen av den omsorg som kan komma att erbjudas efter utskrivning. 5.5.4 Personuppgifter, sekretess och sammanhållen journal Regeringens förslag: I offentlighets- och sekretsslagen ska en sekretessbrytande bestämmelse införas om att sekretess enligt 25 kap. 1 § nämnda lag inte hindrar att en uppgift lämnas till en enskild enligt vad som föreskrivs i den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård om inskrivningsmeddelandet och ny beräknad tidpunkt för utskrivning. Utredningens förslag: Regeringens förslag innebär att en sekretessbrytande bestämmelse införs i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) till skillnad från utredningens förslag som innebär att en sekretessbrytande regel införs i den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Remissinstanserna: Flera remissinstanser, däribland Kommuner och Landsting (SKL) och läns landsting menar att om sekretesslättnaden endast ska avse inskrivningsmeddelandet ska detta framgå av lagtexten. SKL pekar även på att med nuvarande lagstiftning på området får privata enheter inte hantera och utbyta uppgifter med de offentligt drivna verksamheterna på samma sätt som de senare får göra sinsemellan. Datainspektionen avstyrker förslaget till sekretessbrytande bestämmelse eftersom utredningen inte redovisat några skäl för en generellt sekretessbrytande bestämmelse och de skäl som redovisas gällande patienter som vid inskrivningen inte kan lämna samtycke inte kan anses motivera det intrång i den enskildes personliga integritet som införandet av en sådan bestämmelse skulle innebära. Datainspektionen pekar även på att flera förutsättningar måste vara uppfyllda för att informationsöverföring ska kunna ske genom sammanhållen journalföring. Det framgår inte av förslagen hur utredningen resonerat kring huruvida dessa förutsättningar kan anses uppfyllda eller inte. Enligt gällande lagstiftning måste en bedömning av om förutsättningarna för direktåtkomst enligt patientdatalagen är uppfyllda ske i varje enskilt fall.