prop · H403166 · 2017-04-06 00:00:00 — Av HSL följer att en sjukvård som strävar efter att uppnå en god hälsa och vård på lika villkor ska prioritera dem som har störst behov av vård. Jämlik vård har direkt koppling till den etiska plattformen och de tre principer som slagits fast av i syfte att vara vägledande för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Trots goda förutsättningar i ett internationellt perspektiv har utvärderingar av hälso- och sjukvården i visat på relativt betydande regionala såväl som olika typer av sociala skillnader i både hälsa och vård. I vilken utsträckning hälso- och sjukvården uppnår målet om en jämlik vård följs på nationell nivå genom olika rapporteringar. publiceras s.k. öppna jämförelser av resultat och kvalitet mellan landstingen och mellan olika grupper i samhället. Därutöver publicerar flera myndigheter, t.ex. och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, rapporter med koppling till jämlik vård. Dessa rapporteringar har visat på skillnader i vården, t.ex. regionala variationer och socioekonomiska skillnader. Att det finns vissa typer av skillnader i vården är naturligt för att åstadkomma en utveckling av effektivitet, kvalitet och resultat. Det är när skillnaderna är omotiverade eller har funnits över omotiverat som det är angeläget att vidta åtgärder för att vården ska bli mer jämlik. () lyfter fram följande övergripande faktorer inom hälso- och sjukvårdssystemen som viktiga för att åstadkomma en jämlik vård: –solidariskt finansierad vård med hög tillgänglighet för alla medborgare –uppmärksammande av särskilda behov hos utsatta grupper –ökad betoning på en sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande hälso- och sjukvård. 2016/17:166 Tillgänglighet till hälso- och sjukvård och uppmärksammande av behov hos utsatta grupper förutsätter att vården organiseras och planeras på ett ändamålsenligt sätt. Att komma till rätta med ojämna villkor för hälsa och sjukvård är en prioriterad fråga för regeringen. Ett antal initiativ har tagits när det gäller att uppnå en mer jämlik och jämställd hälso- och sjukvård. Som exempel kan arbetet som utförs på områdena cancer, psykisk ohälsa och kroniska sjukdomar nämnas, liksom insatser för att utveckla kunskapsstöd och styrning med kunskap. 7 Hälso- och sjukvårdens finansiering 7.1Allmänt om sjukvårdens finansiering Den svenska hälso- och sjukvårdsmodellen kännetecknas av att vården innefattar hela befolkningen och är offentligt finansierad genom allmänna skatter. Hälso- och sjukvården finansieras främst genom landstingsskatten (), men också via generella och specialdestinerade statsbidrag till landstingen (). Taxor och avgifter står för av landstingens intäkter. Landstingen har stor frihet i hur de ska finansiera vården inom respektive landsting. Viss vård finansieras av stat eller kommun men det är landstingen som enligt HSL eller annan reglering, t.ex. lagen om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl., är skyldiga att erbjuda vården. En liten del av vårdtjänsterna finansieras genom sjukvårdsförsäkringar, vilket beräknas utgöra knappt en procent av de totala vårdkostnaderna (Vård- och omsorgssystemens utformning och finansiering – en internationell utblick, Svensk försäkring 2013). Privata vårdgivare i får, med några få undantag, sina huvudsakliga inkomster från offentliga medel. Privata aktörer kan bedriva följande slags hälso- och sjukvårdsverksamhet på uppdrag av ett landsting: –primärvård eller öppen specialistvård inom ramen för lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV –verksamhet som upphandlats enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, förkortad –verksamhet som privatpraktiserande läkare eller fysioterapeut enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning respektive lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi. Vid en upphandling () och inom valfrihetssystem (LOV) följer vårdgivarens ersättning av avtalet. Läkarvårdsersättning och ersättning för fysioterapi utges däremot enligt nationella taxor. Inom ett vårdvalssystem följer ersättningen patientens val av utförare. Avgifter inom hälso- och sjukvården Landstingen får ta ut avgifter för de tjänster och nyttigheter som de tillhandahåller. För tjänster eller nyttigheter som landstingen är skyldiga att tillhandahålla får de ta ut avgifter bara om det är särskilt föreskrivet. Landstingen får inte ta ut högre avgifter än motsvarande kostnaderna för tjänsterna eller nyttigheterna (8 kap. 3 b och 3 c §§ kommunallagen). Landstingen ska behandla sina medborgare lika, om det inte finns sakliga skäl för något annat (2 kap. 2 § kommunallagen). Patientavgifter förekommer inom en rad områden i hälso- och sjukvården och varierar mellan olika delar av vården, t.ex. tandvård, läkemedel och öppenvård. Den rättsliga grunden för att ta ut vårdavgifter finns i 17 kap. 1 § HSL. Vårdavgifter och avgifter med anledning av att patienter uteblir från avtalade besök får tas ut av patienter enligt grunder som eller kommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Huvudregeln är att verksamhetens kostnader ska täckas av landstingsskatten. För vårdavgifter som avser öppen hälso- och sjukvård och vissa andra avgifter som tar ut gäller enligt 17 kap. 6 § HSL ett högkostnadsskydd. Detta innebär att en patient betalar högst ett belopp som motsvarar 0,025 prisbasbelopp enligt 2 kap. 6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken, avrundat nedåt till närmaste femtiotal kronor (2017), eller det lägre belopp som bestämts av . Man brukar urskilja följande syften med avgifter i hälso- och sjukvården: –att inom den öppna hälso- och sjukvården styra patienterna till rätt vårdnivå, –att öka kostnadsmedvetandet hos befolkningen, –att begränsa vårdefterfrågan och därmed kostnaderna, och –att bidra till finansieringen av vårdkostnaderna. I , liksom i andra jämförbara länder, spelar avgifterna generellt sett en relativt begränsad roll som finansieringskälla. Enligt Svensk Försäkring erbjuder ett tiotal försäkringsföretag sjukvårdsförsäkringar . En privat sjukvårdsförsäkring är en försäkring som den enskilde eller dennes arbetsgivare tecknar hos ett försäkringsbolag och som täcker kostnaden för olika vårdinsatser. Sjukvårdsförsäkringen ger tillgång till privat sjukvård vid sidan av den offentligt finansierade sjukvården. Försäkringen kan även ersätta kostnader uppkomna i samband med vård inom den offentligt finansierade vården, t.ex. patientavgifter. Motivet för dessa försäkringar är framför allt att få snabb tillgång till vård. De fungerar i första hand som ett komplement till den offentliga hälso- och sjukvården. Den gemensamma affärsidén, enligt Svensk Försäkring, är att erbjuda de försäkrade en snabb tillgång till planerad vård 2016/17:166 för att dels undvika långa väntetider, dels minska risken för långa sjukskrivningar. Variationerna i försäkringarnas utformning är stor. Samtliga försäkringar har dock en gemensam grundstruktur som består av tre grundläggande serviceåtaganden: –tillgång till sjuksköterskebemannad telefonrådgivning och vårdplanering (dygnet runt eller med vissa begränsningar av öppethållandet) –planerade besök för utredning och behandling samt vissa planerade operationer hos privata vårdgivare –rehabilitering, t.ex. genom behandling av fysioterapeut, kiropraktor eller naprapat. Flera sjukdomar, skador och tillstånd samt viss vård och behandling undantas vanligtvis i försäkringarna, t.ex. akutvård, dialysbehandling, graviditet och förlossning samt smärttillstånd i rygg, leder och muskler som saknar objektiva fynd. Detta framgår av Kommuner och Landstings (SKL) rapport sjukvårdsförsäkringar i – omfattning och utveckling, 2012. I samma rapport anges att försäkringarna vanligtvis är begränsade till patienter i vad som brukar betecknas som arbetsför ålder (16–). Vissa bolag erbjuder möjligheter att förlänga försäkringen till , eller utan övre åldersgräns som premien ökar med stigande ålder. Vård inom ramen för sjukvårdsförsäkringarna utförs av privata vårdgivare. Försäkringsgivarna förfogar över ett nätverk av privata vårdgivare som kan utföra den vård som ingår i försäkringen och tecknar samarbetsavtal med privat drivna kliniker, utifrån expertis, kapacitet, pris och kvalitet. fanns det cirka 100 000 privata sjukvårdsförsäkringar i . hade 648 000 personer en privat sjukvårdsförsäkring. Den genomsnittliga årliga ökningen är . har sjukvårdsförsäkringarna ökat . av sjukvårdsförsäkringarna betalas av arbetsgivarna. Av antalet sysselsatta personer i åldern 15–har var tionde person en sjukvårdsförsäkring som betalas av arbetsgivaren. har av alla personer i en privat hälso- och sjukvårdsförsäkring. Någon samlad statistik över vilka företag eller individer som omfattas av privata sjukvårdsförsäkringar finns inte. Statistik uppdelad på kön saknas. Enligt den ovannämnda rapporten från antas de privata försäkringarna inte svara för mer än knappt en procent av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna i . Omfattande och dyra vårdinsatser finansieras av det offentliga. Landstingen vidtar olika åtgärder som syftar till att avgränsa den skattefinansierade hälso- och sjukvården. Hit hör utbudsbegränsningar och begränsningar i fråga om vilka behandlingar som ska anses medicinskt motiverade. Genom utbudsbegränsningar av olika slag får patienterna bära en större del av kostnaderna. Det är t.ex. vanligt inom Åtgärder som inte anses vara medicinskt motive- Prop. 2016/17:166 rade och således inte anses som en del av den offentligt finansierade hälso- och sjukvården får patienterna bekosta själva. Det handlar t.ex. om kosmetiska ingrepp, vissa typer av hälsoundersökningar, vaccinationer och intyg. Det bör påpekas att det inte finns några enhetliga principer för landstingens utbudsbegränsningar och begränsningar i fråga om icke medicinskt motiverade åtgärder. () beslutade att tillåta landstingsägda bolag som bedriver hälso- och sjukvård att under vissa förutsättningar ta emot patienter som omfattas av annat än offentlig finansiering. En sådan verksamhet får dock inte inskränka uppdraget som vårdgivaren har från SLL eller försvåra uppfyllandet av vårdgarantin. Verksamheten får även bara utgöra en mindre del i förhållande till huvuduppdraget från SLL i enlighet med kommunallagen. Flera landstingsägda bolag erbjuder svensk sjukvårdsexpertis och medicinska tjänster till internationella patienter, t.ex. och . Sådan tjänsteexport bedrivs med stöd av 5 kap. 1 § lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter. Verksamheterna omfattar planerad vård till patienter, utbildning för vårdpersonal och konsulttjänster för att utveckla kliniker, sjukhus och sjukvård. Syftet med verksamheten är att bidra till en bättre hälso- och sjukvård för både svenska och utländska patienter, ge ett ekonomiskt tillskott till och bidra till regional utveckling. infördes bestämmelser i gamla HSL som bl.a. innebar att uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård vid ett regionsjukhus eller en regionklinik inte fick överlämnas till någon annan. Överlämnade driften av hälso- och sjukvård vid övriga sjukhus till någon annan, skulle avtalet innehålla villkor om att verksamheten skulle drivas utan syfte att ge vinst åt ägare eller motsvarande intressent och med uteslutande offentlig finansiering och vårdavgifter (Driftsformer för offentligt finansierade sjukhus, prop. 2004/05:145, bet. 2004/05:SoU18, rskr. 2004/05:300). Bestämmelserna innebar således bl.a. att en entreprenör som drev ett sjukhus för räkning förhindrades att erbjuda vård åt patienter vars hälso- och sjukvård finansierades av en privat sjukvårdsförsäkring. Bestämmelserna upphävdes av den dåvarande regeringen (Driftsformer för sjukhus, prop. 2006/07:52, bet. 2006/07:SoU11, rskr. 2006/07:152). 7.6Allmänhetens betalningsvilja för välfärdstjänster genomförde marknadsundersökningsföretaget på SKL:s uppdrag en opinionsundersökning om allmänhetens betalningsvilja för välfärdstjänster. En klar majoritet kan tänka sig att dels betala extra i avgift för att själv få bättre service eller kvalitet inom kärnverk- 2016/17:166 samheterna, dels betala mer i skatt för att alla ska få en bättre service och kvalitet för dessa tjänster. Betalningsviljan är hög oavsett om betalningen sker via högre skatt eller högre avgift. Detta gäller särskilt för hälso- och sjukvården, äldreomsorgen och skolan. Nästan hälften av de tillfrågade motsätter sig möjligheten att kunna få vård snabbare genom en försäkring. Den uppfattningen gäller oavsett ålder, kön, yrke etc. Undersökningen ger en indikation på att välfärdstjänsterna värderas högt av befolkningen. 8 De privata sjukvårdsförsäkringarnas påverkan på hälso- och sjukvårdssystemet Mot bakgrund av den snabba ökningen av privata sjukvårdsförsäkringar i har SKL låtit göra en kartläggning av de privata sjukvårdsför- säkringarnas omfattning och utveckling, som publicerades I rapporten konstateras att de privata sjukvårdsförsäkringarnas påverkan på och konsekvenser för det gemensamma sjukvårdssystemet är en fråga som diskuteras i många länder. I en rapport från , som granskat privata sjukvårdsförsäkringar i olika länder (in Countries: The Benefits and Costs for Individuals and ; 2004), konstateras att privata sjukvårdsförsäkringar är förenade med såväl försom nack- I länder där försäkringarna har en mer framträdande roll har de bidragit till att tillföra hälso- och sjukvården mer resurser och medfört större valfrihet för konsumenterna. Emellertid har de också medfört utmaningar för principen om vård på lika villkor och också inneburit ökade sjukvårdskostnader i flertalet av dessa länder. Enligt tenderar privata sjukvårdsförsäkringar att generera en ökad total vårdefterfrågan snarare än en avlastning av den Effekten kan bli fler besök hos specialistläkare eller att slutsats är att privata sjukvårds- försäkringar ger vården mer resurser och förbättrar tillgängligheten för dem som är försäkrade, men de medför inte kortare köer för dem som är Det innebär att vården inte blir jämlik. I ett diskussionsunderlag från SKL om hälso- och sjukvårdens framtida finansiering (Kommer vi att ha råd med sjukvården, 2005) framgår att en invändning mot att ökad försäkringsfinansiering skulle ge mer vård är att sådana kompletterande system mer eller mindre alltid konkurrerar om samma knappa resurser. Om det finns brist på t.ex. läkare, försvåras läget om en försäkringsfinansierad aktör bygger upp en vårdkapacitet. om det inte råder akut brist blir i vart fall kostnaden för den offentliga vården högre om lönerna drivs upp. Avgörande är vad det är som sätter gränsen för vårdens expansion – den offentliga budgeten eller tillgången Om vårdgivarna har kapacitet att producera mer vård än vad det offentliga har råd att köpa, ger försäkringar ett finansiellt tillskott och mer vård. Om det i stället är brist på personal som sätter gränser för hur mycket vård som kan produceras, kan dock inte kompletterande försäkringsfinansiering ge något bidrag. När det offentliga systemet och försäkringsbolagen använder samma vårdgivare uppfattas detta lätt som ett dubbelt system där försäkringspatienter får en ”gräddfil” till den offentligt finansierade vården. Det finns således en risk för att resursfördelningar och prioriteringar påverkas, t.ex. om ett sjukhus får högre ersättning för en försäkringspatient än för en vanlig patient kan detta eventuellt leda till längre väntetider för de . Science (LSE) har på uppdrag av kartlagt de privata sjukvårdsförsäkringarnas omfattning och den roll de spelar i förhållande till de offentligt finansierade eller reglerade sjukvårdssystemen inom EU. I en rapport från LSE (Private health insurance in Union, 2009) framhålls att de privata sjukvårdsförsäkringarnas betydelse i förhållande till de gemensamma hälso- och sjukvårdssystemen i mycket begränsad utsträckning varit föremål för djupare analys eller forskning. Följande bedömningar och slutsatser redovisas dock i rapporten. –När gränsen mellan offentlig och privat vård inte är klart definierad finns det viss evidens för att offentliga resurser kan användas för att subventionera snabbare tillgång till vård för personer med privata sjukvårdsförsäkringar, vilka enligt rapporten tenderar att tillhöra högre inkomstgrupper. –Sammantaget saknas evidens för argumentet att privata sjukvårdsförsäkringar skulle bidra till finansiell uthållighet genom att lindra trycket på den offentliga finansieringen. –Vissa analytiker hävdar att det offentliga systemets funktionsförmåga – särskilt patientnöjdheten – är av avgörande betydelse för efterfrågan på privata sjukvårdsförsäkringar. Ofta åberopas hur efterfrågan på försäkringarna påverkas av beslut om att begränsa det offentliga åtagandet liksom den tidsmässiga tillgången på vård. I , där sambandet mellan väntetider och efterfrågan på sjukvårdsförsäkringar har varit föremål för omfattande studier, har det dock varit svårt att hitta något tydligt sådant samband. –Att exempelvis tillåta vårdgivare att debitera högre avgifter för privatfinansierade patienter skapar starka incitament att prioritera dessa på bekostnad av patienter som betalas av det offentliga. (Smer) har publicerat rapporten och egenfinansiering i vården – etiska aspekter (Smer 2014:1). Här tangeras frågan om privata sjukvårdsförsäkringar, som definieras som en typ av egenfinansiering. Förutsättningarna för med- och egenfinansiering är enligt Smers bedömning en komplex fråga som handlar om den offentliga sjukvårdens uppdrag och hur detta uppdrag och dess avgränsningar påverkar den enskilda patienten. I rådets genomgång och diskussion har man funnit att det inte alltid är tydligt varför och på vilka grunder en hälso- och sjukvårdsinsats erbjuds till egenfinansiering. Egenfinansiering bedöms i princip vara oproblematiskt, förutom när patientnyttan är stor och väldokumenterad och/eller det leder till undanträngningseffekter så att andra patienter drabbas negativt. 2016/17:166 9 9.1Vård efter behov och på lika villkor Regeringens förslag: I hälso- och sjukvårdslagen förtydligas att det inom offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet får ges hälso- och sjukvård inom ramen för en privat sjukvårdsförsäkring enbart om människovärdes- och behovs- och solidaritetsprinciperna inte åsidosätts. När ett landsting överlåter åt någon annan att utföra uppgifter som ansvarar för enligt lagen, ska avtalet innehålla villkor om dessa krav. Promemorians (Ds 2016:29) förslag: Överensstämmer i sak med regeringens förslag. I promemorian görs dock de föreslagna ändringarna i den gamla hälso- och sjukvårdslagen. Remissinstanserna: De allra flesta av remissinstanserna ger uttryckligen sitt stöd för att de grundläggande principerna i hälso- och sjukvårdslagen inte får åsidosättas. av dem som svarar tillstyrker eller har inga synpunkter. Av de 20 landsting som lämnat synpunkter tillstyrks förslaget helt eller med vissa synpunkter av tolv stycken, däribland läns landsting och landsting. Fem landsting avstyrker förslaget, däribland och . Kommuner och Landsting (SKL) är positiva till förslaget, men anser att den föreslagna 2 j § gamla HSL behöver förtydligas samt att landstingens uppföljningsmöjligheter bör förbättras. /, , och har inga invändningar alternativt välkomnar förslaget. (Smer) är positivt till de föreslagna lagändringarna. Smer menar att en utveckling mot en sammanblandning av den offentligt finansierade vården med tjänster som tillhandahålls genom privata sjukvårdsförsäkringar är olycklig och kan komma att drabba den enskilda patienten samt påverka förtroendet för den offentligt finansierade vården menligt. Handikappförbunden, , , TCO m.fl. remissinstanser stöder förslaget. Vissa remissinstanser, däribland en del landsting, anser att det inte finns något behov av förslagen eftersom de grundläggande principerna i lagen ska följas också och avstyrker därmed förslaget. Statskontoret, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) och anser att underlaget brister avseende analys av det faktiska behovet av de föreslagna regleringarna. , Vårdföretagarna och Svensk Försäkring menar att motiveringarna är bristande och delvis baseras på hypotetiska resonemang. Exempelvis och läns landsting uttrycker att det saknas data som stöder att offentligt finansierade patienter faktiskt trängs undan. uttrycker läns landsting och att om det finns en risk att patienter med en försäkring kan gynnas på bekostnad av andra patienter behövs en tydligare reglering. uttrycker att det finns en risk att de patienter som förlitar sig på den offentligt finansierade vården inte blir prioriterade om vårdgivaren får en högre ersättning från försäkringsgivaren att vårda aktuella försäkringspatienter än de får från landsting/regioner för att vårda övriga patienter. () instämmer i farhågorna att en ökad andel privata sjukvårdsförsäkringar riskerar att åsidosätta principen om att den med störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde till förmån för den som har en privat sjukvårdsförsäkring. lyfter fram en ökad risk för att utbildningsuppdraget på alla nivåer inom ramen för universitetssjukvård kan bli lidande med en ökad grad av vård relaterad till privata försäkringsformer. menar att det ekonomiska incitamentet för att ta emot studenter eller utbildningsläkare alltid riskerar att vara mindre än den inkomst som försäkrade patienter bidrar med, således ytterligare en undanträngningseffekt med konsekvenser för framtida vårdkvalitet för alla medborgare. , akademikers centralorganisation (), , , Vårdföretagarna och Svensk Försäkring påpekar att fokus bör ligga på vad som orsakar den ökade efterfrågan av privata sjukvårdsförsäkringar, exempelvis bristande tillgänglighet i vården. Bland annat Vårdföretagarna och menar att privata resurser kan hjälpa den offentligt finansierade sjukvården med detta. En del remissinstanser betonar också de privata sjukvårdsförsäkringarnas roll som komplement till den offentligt finansierade sjukvården och deras betydelse för samhälle, företag och individ. Arbetsgivarens ansvar för sjukskrivningskostnader och rehabiliteringsansvar är en drivande faktor bakom att arbetsgivaren står för en stor del av de privata sjukvårdsförsäkringarna, menar t.ex. . Några remissinstanser, däribland SKL, anser att ”privat” i förtydligande syfte bör läggas till framför ”hälso- och sjukvårdsverksamhet” i promemorians förslag till 2 j § gamla HSL. önskar ett förtydligande av om det fortfarande ska vara tillåtet för att ge vård som finansieras av utländska privata sjukvårdsförsäkringar. Även anser det oklart om tjänsteexport omfattas av förslaget. anser också att det bör klargöras om ”offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet” avses innefatta verksamhet enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi. har liknande synpunkter. och efterlyser vidare ett förtydligande av vad som avses med ”hälso- och sjukvårdsverksamhet”. Remissinstanserna undrar om en vårdgivare som vill bedriva helt privat verksamhet måste lägga denna i en särskild juridisk person för att det ska vara tillåtet enligt regelverket. Skälen för regeringens förslag Patientens behov ska styra Grundprincipen i svensk hälso- och sjukvård är att vården ska ges efter behov och på lika villkor för hela befolkningen. Det är den enskildes hälsotillstånd som ska avgöra vårdinsatsen, aldrig den enskildes betalningsförmåga. Under generationer har hälso- och sjukvården byggts upp enligt principerna om vård efter behov och solidarisk finansiering. Svensk vård framhålls som ett föredöme i världen och många länder försöker tillämpa den svenska vårdmodellen. I den proposition om prioriteringar inom hälso- och sjukvården som ställt sig bakom anges att det finns en risk att en patients vilja och förmåga att själv direkt bekosta sin vård kan hamna i konflikt med människovärdesprincipen samt behovs- och solidaritetsprincipen. I princip bör en patients betalningsförmåga inte få påverka väntetidens längd eller vårdens grundläggande kvalitet inom ramen för den helt eller delvis offentligt finansierade vården.