prop · H50340 · 2017-11-22 00:00:00 — Undantaget är Kommuner och Landsting (SKL), samt några av landstingen, som inte vill inrätta sakkunniggrupper i en särskild struktur. Bland övriga instanser är det flera som kommenterar vilka som bör ingå i grupperna, samt vilken struktur grupperna ska inrättas i. ser positivt på sin föreslagna roll i arbetet med nivå- struktureringen av den högspecialiserade vården. styrker också förslaget om att tillsätta sakkunniggrupper med patient- och professionsföreträdare med vissa påpekanden, bl.a. om indelningen av och antalet grupper. slagna beslutsprocessen, men ser vissa risker kopplade till sakkunnig- gruppernas sammansättning och uppdrag. att en grovsortering av diagnosgrupper och åtgärder görs av Social- styrelsen, innan uppdragen överlämnas till sakkunniggrupperna. delar inte utredarens bedömning att sakkunniggrupperna ska bevara de strukturer som etablerats genom riks- sjukvårdsarbetet och den nationella nivåstruktureringen av cancervården. Sjukhuset menar att sakkunniggruppernas uppdrag bör vara att ta ett hel- hetsgrepp kring det aktuella området utifrån ett tydligt patientperspektiv – då är det olämpligt att låsa in arbetet vid tidigare beslut som fattats på anser dock att det är rimligt att sakkunniggrupperna strävar efter att bevara de existerande strukturer som bedöms vara välfungerande. tvärdisciplinära sakkunniggrupper som utgår från sjukdomsområden, samt förslaget på sammanhållna vårdkedjor och regelbunden utvärdering. ser ett flertal aspekter som behöver analyseras djupare angående sakkunniggruppernas uppdrag och sammansättning. ser sig som en given samarbetspartner i , i län och Öster- götlands läns landsting anser att sakkunniggrupper bör bygga på befint- liga sakkunnigstrukturer och betonar vikten av att parallella system bör anser att ny struktur i form av sak- kunniggrupper inte ska skapas. Detta tänkta arbete med nivåstrukturering ska ske inom befintliga strukturer. SKL uttrycker sig liknande och anser att någon ny särskild sakkunnigstruktur inte ska byggas upp för ända- målet att föreslå vad som bör vara högspecialiserad vård dels av resurs- skäl, dels för att det inte säkrar ett helhetsperspektiv. befintliga grupperingar ska användas och att eventuella nya grupper ska tillsättas på huvudmännens uppdrag och då ha som en av flera uppgifter att bistå med underlag för koncentration, liknande nuvarande modell läns landsting anser att det är bra att det utvecklas former för att än mer involvera patienter och professioner i att definiera pro- cesser och vilka vårdprocesser som är viktiga att samla som nationellt organiserad högspecialiserad vård. län och anser att det är viktigt att sak- kunniggrupperna har representation från olika delar av landet. Cancercentrum i Samverkan stödjer utredningens förslag att det i sak- kunniggrupperna bör finnas representation från t.ex. länssjukhusnivån. Regionala Cancercentrum i Samverkan delar dock inte utredningens syn på att sakkunniggrupper bör tillsättas utifrån sjukdomsgrupper på Prop. 2017/18:40 aggregerad nivå. , Svensk kirurgisk förening och Svensk plastikkirurgisk förening betonar vikten av en stark representation från professioner i sakkunniggrupperna. i län och lyfter fram vikten av att patienter och medborgare ingår i sakkunniggrupperna, utöver patientföreningars representanter. Handikappförbunden (numera Funktionsrätt ) och betonar vikten av att patientföreträdare ges rimliga förutsättningar i form av tid, underlag och ersättning för den tid man lägger ned. lyfter fram att utredningen inte nämner någonting om ersättning till patientföreträdarna i sakkunniggrupperna. läns landsting och förutsätter att det i sakkunniggrupperna även ingår representanter från universiteten. Landstingen i sjukvårdsregion anser att den föreslagna beslutsordningen måste förändras så att sjukvårdshuvudmännen tillförsäkras ett avgörande inflytande och får ett tydligt och större mandat att påverka de nationella besluten i processen om innehåll och geografisk fördelning av den högspecialiserade vården. Sjukvårdshuvudmännen måste även ges en reell påverkansmöjlighet när exempelvis representanter i sakkunniggrupperna ska tillsättas, anser landstingen. Skälen för regeringens bedömning får ansvar för ökad samordning och styrning Det behövs en ökad samordning och styrning av den högspecialiserade För att uppnå det är nationella beslut om vad som ska utgöra högspecialiserad vård en grundläggande faktor. Det kräver i sin tur en nationell plattform och en samordnande och drivande kraft med besluts- Denna uppgift kan och bör axlas av en ansvarig myndighet Regeringen anser att den myndigheten bör vara Socialstyrel- Beslut om lokalisering av den nationella högspecialiserade vården kommer att fattas av en särskild nämnd med representanter från sjuk- vårdsregionerna (se avsnitt 5.4). är den centrala förvaltningsmyndigheten på hälso- och Det gör att det finns en infrastruktur och upparbetad kunskap vid myndigheten. har också dragit lärdomar från arbetet med exempelvis nationella riktlinjer, med tillhörande nationella utvärderingar och öppna jämförelser. Det är relevant eftersom nivåstruk- tureringen av hälso- och sjukvården bör ses som en central del i arbetet med att styra med kunskap. har ansvaret för att samordna och driva arbetet med rikssjukvården. Som konstaterat ovan har dock rikssjuk- vården kommit att utgöra en alltför begränsad del av den högspeciali- serade vården och effekterna av koncentrationen går ännu inte att utläsa. Myndighetens val av definition och process har bidragit till denna ut- Regeringen anser ändå att ska leda arbetet med att nivåstrukturera den nationella högspecialiserade vården. goda förutsättningar för att bedriva ett gott arbete, om ansvaret för den högspecialiserade vården kombineras med förändringar i 2017/18:40 strukturer och processer i enlighet med vad som beskrivs nedan. Det är av vikt att kontinuerligt håller sig uppdaterad om och beaktar den programområdesstruktur som växer fram på landstingens initiativ. Ett statligt ansvar och de alternativ som finns Regeringens förslag till ny beslutsstruktur innebär att får ansvar både för beredningen av förslagen och för beslut om vilken vård som behöver koncentreras. Myndigheten beslutar även om på hur många enheter den nationella högspecialiserade vården ska bedrivas. Det föreslås även att besluten om tillstånd för att bedriva den högspecialiserade vården ska fattas av ett nytt särskilt beslutsorgan vid , vård, som är sammansatt av en representant från respektive sjukvårdsregion. Den föreslagna beslutsordningen innebär därmed att sjukvårdshuvudmännen får ett avgörande inflytande i delar av processen. I den struktur som regeringen föreslår sker en kombination av statlig och regional styrning av var den högspecialiserade vården ska bedrivas. Landstingen får ansöka om att bedriva den nationella högspecialiserade vården och fattar beslut om vilka vårdgivare som ska få bedriva den. Koncentration av vård på regional nivå vilar dock helt på landstingen (se avsnitt 5.9). I utredningen om högspecialiserad vård analyseras alternativa strukturer till den här föreslagna. Utredningen analyserar för- och nackdelar med olika alternativ efter dialog med bl.a. politiker, sjukhusledningar och företrädare för professioner och patienter i samtliga sjukvårdsregioner. Ett alternativ till att får ett samordnande, nationellt ansvar är att ansvaret i stället axlas av landstingen, även vad gäller nationell högspecialiserad vård. En sådan struktur skulle kunna gynna och utveckla den regionala samverkan. Det regionala ansvaret skulle också öka möjligheterna för en lokal förståelse och förankring innan beslut fattas och skulle därigenom kunna öka följsamheten till fattade beslut. När alternativet om en sådan regional struktur lades fram av utredningen möttes det dock av tveksamhet av de flesta landstings-, professions- och patientrepresentanter. Den huvudsakliga invändningen handlar om att ett sådant alternativ inte skulle ha tillräcklig beslutskraft. Utredningen konstaterar att det saknas en naturlig beslutsplattform för landstingen på nationell nivå. Landstingen skulle därför inte inom rimlig tid kunna fatta svåra koncentrationsbeslut som avser vård på färre än sex platser i landet. I stället för bästa medicinska kvalitet och patientsäkerhet, skulle regionalpolitiska hänsyn i allt för hög grad riskera att styra prioriteringarna och fördelningen av vård mellan olika sjukhus och sjukvårdsregioner. Det fanns enligt utredningen även en viss misstro bland flera regionföreträdare mot den egna förmågan att nivåstrukturera den regionala högspecialiserade vården inom sin egen sjukvårdsregion. En regionalt styrd process skulle dessutom riskera att bli mindre transparent än en centralt placerad statlig sådan. Utan en ansvarig myndighet skulle den nationella helhetssynen kunna gå förlorad, vilket i sin tur skulle riskera likvärdigheten i vården, samt hänsynen till forskning och Vikten av att tänka på hela vårdkedjan och att ha helhets- Prop. 2017/18:40 perspektivet med var något som betonades av flera remissinstanser. Sammantaget finns det starka skäl för ett statligt ansvar för samordningen av den nationella högspecialiserade vården och för att ges i uppdrag att axla det ansvaret. Att sjukvårdshuvudmännen får ett avgörande inflytande i delar av beslutsprocessen är ett viktigt inslag i den nya strukturen. Genomlysningar av sakkunniggrupper av central betydelse Utredningen om högspecialiserad vård identifierade initieringsfasen, när vårdområden som är lämpliga som rikssjukvård initieras, som avgörande för en ändamålsenlig nivåstruktureringsprocess. Flera av bristerna med dagens rikssjukvårdssystem har, som beskrivits ovan, att göra med den del av processen som styr nomineringsförfarandet. Regeringen föreslår att all högspecialiserad vård ska analyseras i ett samlat sammanhang av s.k. sakkunniggrupper. Förslaget innebär att initierings- och nomineringsfaserna i dagens system ersätts med sakkunniggruppernas genomlysningar. får en nyckelroll i att leda och driva på arbetet i sakkunniggrupperna genom sin roll som ansvarig myndighet. Myndigheten styr bl.a. genom att ta fram en arbetsprocess för hela beslutsprocessen, tillsätta deltagarna i sakkunniggrupperna och ta fram uppdragsbeskrivningar och tidsplan för dessa grupper. Sakkunniggruppernas huvuduppgift blir att utreda och lämna förslag på vad som ska utgöra högspecialiserad vård inom respektive sjukdomsområde. Sakkunniggruppernas inventering ligger sedan till grund för beslut om vilken vård som behöver koncentreras och till hur många enheter. Genom att metodiskt se över samtliga sjukdomsområden möjliggör sakkunniggruppernas arbete en bred och nödvändig förankring. En omfattande genomgång ökar inte minst möjligheterna för att fler områden blir aktuella för koncentration. Erfarenheter från både nivåstruktureringen av cancervården och inom rikssjukvårdssystemet indikerar att det är lättare att fatta beslut om koncentration om fler åtgärder är aktuella vid samma beslutstillfälle. Detta skapar goda förutsättningar att göra samlade bedömningar och underlättar en fördelning av vården över landet. Både i och i samt inom ramen för den nationella processen för koncentration av cancervård, har tillsättandet av sakkunniggrupper varit en central del i avgörandet av vilken vård som behöver koncentreras. Det är viktigt att sakkunniggruppernas genomlysningar görs utifrån både det nationella och det regionala perspektivet. Det går inte att i förväg särskilja en nivå från en annan när nivåstrukturering ska göras inom ett visst sjukdomsområde. Det är också angeläget att hela vårdkedjan beaktas i genomgången. Sakkunniggrupperna bör i sina analyser beskriva i vilken utsträckning koncentrationen av en viss åtgärd påverkar möjligheterna att bedriva annan vård. Nivåstrukturering är en del av arbetet med att styra med kunskap Strukturen för och ägarskapet av sakkunniggrupperna har väckt vissa synpunkter i remissbehandlingen av utredningen. SKL anser inte att någon ny, särskild sakkunnigstruktur ska byggas upp för ändamålet att föreslå vad som bör vara högspecialiserad vård. I stället anser organisationen att befintliga grupperingar ska användas. Några landsting uttrycker sig i liknande termer. Sedan utredningen om högspecialiserad vård lämnades till regeringen har som tidigare nämnts landsting i samverkan tagit fram en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning, som inkluderar nivåstrukturering av vård. I den framtagna strukturen ansvarar huvudmännen för nationella programområden, samt för de expert-/projektgrupper som enligt strukturen kan tillsättas för att bistå i bl.a. arbetet med nivåstrukturering. Detta går i linje med SKL:s remissvar, i vilket SKL beskriver att eventuella nya grupper ska tillsättas på huvudmännens uppdrag. Regeringen anser emellertid, p.g.a. skäl som angetts ovan, att ansvaret för såväl beredning av som beslut om koncentration av nationell högspecialiserad vård, bör ligga på statlig nivå. Nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården bör ses som en del av arbetet med att styra med kunskap. Det ingick därför i det uppdrag som regeringen gav , om nivåstrukturering av högspecialiserad vård (S2017/00506/FS), att myndigheten bör beakta den nya kunskapsstyrningsstrukturen i utförandet av sitt uppdrag. Det ingick även i uppdraget att inventera vilka delar i strukturer för styrning med kunskap som kan användas helt eller delvis i nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården. En annan del av uppdraget var att inventera befintliga grupperingar och i vilken mån dessa kan utnyttjas i tillsättningen av sakkunniggrupper. Regeringen konstaterar att i de fall en gruppering av företrädare för patienter och professioner för en viss sjukdomsgrupp redan förekommer genom landstingens strukturer bör förhålla sig till den grupperingen för att undvika dubbelarbete. Av redovisning av uppdraget, Att nivåstrukturera nationell högspecialiserad vård – förslag till arbetsprocess (), framgår att kommer att vända sig till huvudmännens nationella programområden med tillhörande arbetsgrupper för att få hjälp att genomlysa vårdområden (ovan kallat sjukdomsområde eller sjukdomsgrupp). avser även att samråda med huvudmännens programområdesstruktur när sakkunniggrupperna bildas. Av förslag framgår att myndigheten räknar med att det behövs flera sakkunniggrupper inom varje vårdområde. konstaterar att huvudmännens struktur är under uppbyggnad. I de fall som ett nationellt programområde inte har hunnit skapas av huvudmännen kommer i stället att ta initiativ till att en sådan gruppering bildas, beskriver myndigheten. lyfter i sitt förslag till arbetsprocess fram att sakkunniggrupperna utför sitt arbete på uppdrag av och att deltagarna i sakkunniggrupperna kommer att ha avtal med om uppdragets förutsättningar, innehåll och ersättning. männens nationella programområden med tillhörande nationella arbetsgrupper ska ingå som en del i nivåstruktureringsarbetet behöver även dessa uppfylla kraven, konstaterar . Viktigt med kravbeskrivningar på förhand Utgångspunkten för sakkunniggruppernas arbete är främst den definition av nationell högspecialiserad vård som beskrivs i avsnitt 5.2, men även kriterierna volym, multidisciplinär kompetens samt stora investeringar eller höga kostnader ska vara styrande. De generella krav som avser alla som bedriver nationell högspecialiserad vård bör i tillämpliga delar anges i föreskrifter. Sakkunniggrupperna kompletterar därefter i en standardiserad struktur med förslag på preciseringar av kriterierna för respektive sjukdomsgrupp och dess eventuella undergrupper, inklusive lämpliga riktmärken för volym. Dessa kravbeskrivningar ligger sedan till grund för beslut om vilken nationell högspecialiserad vård som ska koncentreras och därefter för nämndens beslut om vilka enheter som ska få tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård. Nationella uppdrags- och kravbeskrivningar kan vara ett sätt att styra mot vad som anges i 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen om en vård på lika villkor för hela befolkningen. Att det finns tydliga kravbeskrivningar redan på förhand är en viktig skillnad mot dagens system för rikssjukvård, där man inte i ett tidigt skede tagit fram vilka krav som ska gälla för ett visst rikssjukvårdstillstånd. De vårdgivare som har visat intresse för att bedriva rikssjukvård har därför inte haft någon tydlig kravbeskrivning att utgå från då de ansökt om att få bedriva den specifika vården. De har i stället fått beskriva sin verksamhet utifrån sin förmåga att utöka verksamheten till att omfatta hela landet, sin förmåga till god vård, kompetens och forskning, samt genom att redovisa en sårbarhetsanalys. Att i ett tidigt skede skapa tydliga kravbeskrivningar ökar transparensen och förutsägbarheten i processen, inte minst för de vårdgivare som ska ansöka om att få bedriva nationell högspecialiserad vård. föreslår en generisk modell som arbetsprocess I vilken omfattning regeringens förslag till beslutsstruktur lyckas koncentrera den högspecialiserade vården är mycket beroende av den inventering och de förslag till koncentration som sakkunniggrupperna ska komma fram till. Det är därför angeläget att sakkunniggrupperna får goda förutsättningar att bedriva sitt arbete på ett effektivt sätt och att det inom en rimlig tid leder fram till konkreta förslag till nivåstrukturering. Det var i linje med detta resonemang som fick i uppdrag att ta fram en arbetsprocess för att nivåstrukturera den högspecialiserade vården och för att fasa ut dagens system för rikssjukvård. I uppdraget ingick, utöver vad som ovan nämnts, att ta fram mallar för de kravbeskrivningar som ska uppfyllas av verksamheter som bedriver nationell högspecialiserad vård och en tidsplan för tillsättande av sakkunniggrupper, samt för gruppernas arbete. I redovisningen av uppdraget () presenterar ett förslag till arbetsprocess för att nivåstrukturera den högspecialiserade vården som består av fyra steg. De fyra stegen sträcker sig från det att 2017/18:40 förslag tas fram om vårdområden och åtgärder som ska genomlysas till det att beslut om vilka åtgärder som är aktuella för nationell högspecialiserad vård, samt beslut om hur många enheter i landet som ska utföra uppdraget, fattas. Arbetsprocessen beskrivs som en generisk modell, dvs. att den kan tillämpas i olika sammanhang och under olika förutsättningar. Den är således inte beroende av andra pågående initiativ och förslag inom hälso- och sjukvården, menar . Mallarna för kravbeskrivningarna ska ge stöd och vara vägledande för arbetet i sakkunniggrupperna. Sakkunniggrupperna ska utifrån mallarna ta fram kunskapsunderlag till beslut för vad som ska bli nationell högspecialiserad vård och på hur många vårdenheter vården ska bedrivas. konstaterar i redovisningen av uppdraget att nuvarande rikssjukvårdsprocess är uppdelad i delprocesser och därför har olika mallar för varje del. I den nivåstruktureringsprocess för nationell högspecialiserad vård som föreslår är stödet för kunskapsunderlaget i stället integrerat i samma mall, med tre olika rubriker: verksamhetsbeskrivning, konsekvensanalys och sammanvägd bedömning. Verksamhetsbeskrivningen ska leda till att den del av vårdområdet som kan bli nivåstrukturerat, avgränsas och identifieras. Under denna rubrik ska sakkunniggrupperna beskriva hur vård och behandling ser ut och vad som är önskvärt . Konsekvensanalysen ska belysa hur ett beslut kan komma att påverka bl.a. vårdkvalitet, utbildning, forskning och kompetensförsörjning samt resursutnyttjandet för patienter och vårdgivare. Den sammanvägda bedömningen, slutligen, är det underlag som ska lämnas vidare för beslut. I bedömningen ska en sammanfattande beskrivning med motiveringar ingå för vad (tillstånd och åtgärd) som ska koncentreras till nationell högspecialiserad vård och till hur många enheter. I bedömningen ska också ingå vad som behövs för att bedriva nationell högspecialiserad vård, inklusive ekonomisk värdering. Indikatorer för varje område ska utvecklas och beskrivas (t.ex. patientvolym, remitteringsmönster, tillståndens och åtgärdernas komplexitet). En plan för hur verksamheterna ska utvärderas ska också ingå, beskriver . Sjukdomsgrupper att genomlysa och tidsplan för tillsättande av sakkunniggrupper I förslag till arbetsprocess lämnar myndigheten förslag på vilka sjukdomsgrupper som ska genomlysas och i vilken ordning. Myndigheten har i denna del utgått från huvudmännens förslag till nationella programområden. Utifrån det förslaget presenteras 17 vårdområden för genomlysning. Två vårdområden föreslås som pilotområden för att pröva den nya arbetsprocessen – nervsystemets sjukdomar och kvinnosjukdomar, inklusive förlossning. beskriver hur myndigheten i samråd med huvudmännen har valt två till sin karaktär olika vårdområden för att utveckla arbetsprocessen. Dessa områden bedöms vara relativt stora och har en vårdkedja som inte bara omfattar kirurgiska ingrepp utan även diagnostik, medicinsk behandling och rehabilitering. Även de senare är områden som kan bli aktuella för genomlysning, konstaterar . Myndigheten föreslår att arbetsprocessen prövas inom de två vårdområdena , med fortsätt- gav rege- Prop. 2017/18:40 ringen därför i uppdrag att pröva förslag till arbetsprocess för nivåstrukturering av högspecialiserad vård inom ett begränsat antal vårdområden (S2017/05457/FS). Utöver arbetet i pilotområdena föreslår en sekventiell start av arbetet med nivåstrukturering av ytterligare vårdområden: Arbetet inom tre nya vårdområden med tillsättande av totalt 15–18 sakkunniggrupper påbörjas enligt förslaget . Nästa omgång av ytterligare tre vårdområden påbörjas , följt av tre nya vårdområden varje halvår, dvs. lyfter fram att det sekventiella arbetssättet är nödvändigt av flera skäl: Det innebär en möjlighet för att förbättra myndighetens process samt att utveckla och förbättra kriterier och mallar utifrån de erfarenheter som kontinuerligt görs. Det innebär även att det inte behöver skapas sakkunniggrupper i alla sjukdomsområden utan det kan vara fokus på några områden åt gången. För innebär det också att den interna organisation som krävs för att processleda arbetet och för att säkerställa en jämn nivå på beslutsunderlagen för nationell högspecialiserad vård inom olika områden blir mindre än om alla områden skulle påbörjas . Den tidsplan som presenterar för tillsättande av samtliga sakkunniggrupper samt för gruppernas arbete innebär att nivåstrukturering på nationell nivå av all hälso- och sjukvård skulle vara gjord efter att pilotområdena har genomarbetats, dvs. konstaterar att en förutsättning för att tidsplanen ska hållas är att det finns en god samverkan mellan , landstingen och regionerna samt med de experter vars kunskap är nödvändig för genomförandet av arbetet. Tidsplanen bygger även på antagandet att alla vårdområden genomlyses inom samma tidsram, även om det är sannolikt att några mindre områden kan gå snabbare och att andra kommer att ta mer tid. Totalt uppskattar att arbetet kommer att omfatta 15–20 vårdområden och ca 80–100 sakkunniggrupper. Sakkunniggrupper med patient- och professionsföreträdare Utredningen om högspecialiserad vård konstaterar att det är patient- och professionsföreträdare som har bäst möjlighet att bedöma vilken specialiserad hälso- och sjukvård som behöver koncentreras och som därmed är av högspecialiserad karaktär. Regeringens bedömning är därför att sakkunniggrupperna framför allt bör bestå av företrädare för patienter och professioner. Generellt är gensvaret positivt bland remissinstanserna till att ha patient- och professionsföreträdare i sakkunniggrupperna. Några lyfter fram vikten av att sakkunniggrupperna har representation från olika delar av landet eller att det bör finnas representation från t.ex. länssjukhusnivån. Regeringen konstaterar att det av förslag till arbetsprocess, som redovisades , framgår att myndigheten eftersträvar att sakkunniggrupperna ska ha representation från hela 2017/18:40 landet, dvs. från alla sjukvårdsregioner.