prop · H50340 · 2017-11-22 00:00:00 — menar att framförallt hur den regionala högspecialiserade vården utformas kommer att påverka akutsjukvården. tillstyrker att akutsjukvårdens organisation och transportsystem bör utredas särskilt, men anser dessutom att primärvårdens tillgångar och organisation som led i vårdkedjan också måste beaktas i samband med detta. stödjer väsentligen utredarens förslag, och anser att Nasjonal kompetansetjeneste for traumatologi i kan utgöra modell för den framtida utformningen av traumavården i . Sjukhuset anser dock inte att det behövs någon särskild utredning för att se över akutsjukvården, utan menar att kunskapsläget redan är tillfredsställande för att kunna implementera den norska modellen i . och anser båda att en nivåstrukturering av den högspecialiserade vården inte kan göras utan att konsekvenserna för akutuppdraget först utreds. RCC i samverkan lyfter fram att akutsjukvårdens organisation har betydelse för regional nivåstrukturering. En översyn av akutsjukvårdens struktur är därför grundläggande vid genomförandet av regional nivåstrukturering. , , SPF seniorerna, , Handikappförbunden (numera Funktionsrätt ), Svensk kirurgisk förening, Svenska akutkirurgiska nätverket och för övre abdominell kirurgi instämmer i utredningens bedömning att akutsjukvården bör utredas i särskild ordning. Effekterna av koncentration av högspecialiserad vård på akutsjukvården rör som framkommit ovan i första hand koncentration av vård på regional nivå. Den vården lämnas till sjukvårdsregionerna att besluta om. Några av remissinstanserna ovan, som landstingen i norra sjukvårdsregionen, RCC i samverkan, och , lyfter också att det är koncentration av den regionala högspecialiserade vården som påverkan på akutsjukvården gäller. Regeringen bedömer därför att eventuella utredningar av akutsjukvården, där bl. a. perspektivet för totalförsvaret beaktas, bör genomföras på regional och lokal nivå, av huvudmännen själva. Regeringen anser att det är relevant att inkludera effekterna på akutsjukvården i sakkunniggruppernas analyser, inte minst eftersom det på förhand inte går att veta vilken vård som kommer att definieras som nationell högspecialiserad vård. Regeringen konstaterar att det av redovisningen av regeringsuppdraget till (S2017/00506/FS) framgår att planerar att inkludera konsekvenser för akutsjukvården i den konsekvensanalys som sakkunniggrupperna ska genomföra. Konsekvenser för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet Regeringen bedömer, liksom utredningen om högspecialiserad vård, att förslagen om en ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården kan få regionalpolitiska konsekvenser vad gäller sysselsättning och offentlig service. konstaterar regeringen att hälso- och sjukvårdens främsta uppgift är att ge jämlik hälso- och sjukvård av god kvalitet till patienterna. En ökad koncentration innebär att den högspecialiserade vården kommer att bedrivas på färre antal vårdenheter än . Regeringen bedömer därför att förslagen om en ny beslutsprocess för att nivåstrukturera den nationella högspecialiserade vården kan få konsekvenser för både sysselsättningen och offentlig service i olika delar av landet. Detta påverkar både patienterna som bor i närområdet och personalen på det lokala sjukhuset. Tillgången till den högspecialiserade vården på lokal nivå begränsas något vid en koncentration av den högspecialiserade vården. Detta gäller dock inte tillgången totalt i landet. Det kan medföra att patienterna måste resa inom eller utanför sitt hemlandsting för att få tillgång till exempelvis viss diagnostik eller behandling. Övrig vård som exempelvis rehabilitering och annan eftervård och omvårdnad ska kunna utföras lokalt, så nära hemmet som möjligt, om den inte är av mycket specialiserad karaktär. Med hjälp av telemedicinska verktyg kan både diagnostik och behandling genomföras i realtid under ledning av eller med bistånd från specialister, utan att patienten behöver resa till kliniken där specialisterna har sin tjänst. Vad gäller hälso- och sjukvårdspersonalen bedömer regeringen att effekten av koncentrationen av den högspecialiserade vården blir en ökad rörlighet mellan sjukhusen. De mindre sjukhusen kommer ännu mer behöva fokusera på att säkerställa remitteringskompetensen och möjligheten att tillhandahålla rehabilitering och annan eftervård. Även om viss högspecialiserad vård inte erbjuds lokalt, behöver patienterna kunna identifieras och remitteras till någon av de nationella enheterna för vård och behandling och sedan kunna ges eftervård och omvårdnad lokalt, nära hemmet, när patienten är åter. 8.5Jämställdhet mellan kvinnor och män och effekterna för företag Regeringen bedömer att förslagen inte medför några konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män. Förslagen syftar till att förbättra den högspecialiserade vården för alla patienter, oberoende av kön. Förslagen medför inte heller några nämnvärda konsekvenser för små företag att verka inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Precis som kommer privata vårdgivare som har avtal med ansvarigt landsting att kunna bedriva högspecialiserad vård. 8.6Konsekvenser för forskning, utbildning och kompetensutveckling Forskning, utbildning och kompetensutveckling kräver tillräckliga patientvolymer för att kunna bedrivas effektivt och med hög kvalitet. Verksamheterna inom dessa områden gynnas därför av att patientvolymerna för högspecialiserad vård ökar genom koncentration. Liksom flera av remissinstanserna påpekar kommer dock nivåstrukturering och koncentration att påverka förutsättningarna att bedriva forskning, utbildning och kompetensutveckling. Alla beslut om koncentration bör därför inkludera konsekvensbeskrivningar och åtgärdsplaner för en aktiv forskning och goda utbildningsförutsättningar. Flera av remissinstanserna, framför allt landsting och intresse- och yrkesföreningar, uttrycker oro för hur kompetensförsörjningen påverkas av ökad koncentration av högspecialiserad vård. Ett fåtal remissinstanser lyfter i stället fram positiva effekter för kompetensutvecklingen. Vad gäller hur förutsättningarna för utbildning påverkas av ökad koncentration så är remissutfallet blandat. En övervägande majoritet av de som har yttrat sig ser positiva konsekvenser för den kliniska forskningen av en koncentration av högspecialiserad vård. Samtliga remissinstanser som har yttrat sig instämmer i bedömningen att alla beslut om koncentration bör inkludera konsekvensbeskrivningar och åtgärdsplaner. Några remissinstanser lyfter fram aspekter som de anser saknas i utredningen. Forskning gynnas av ökad koncentration och högre patientvolymer En välfungerande forskning kopplad till den högspecialiserade vården är en förutsättning för en god hälso- och sjukvård av hög kvalitet. Nya läkemedel, förbättrade metoder för diagnostik och behandling, förstärkt infrastruktur och kompetent och kunnig personal bidrar till att ständigt förbättra all hälso- och sjukvård. Universitetssjukhusen, med sina tre huvuduppgifter – sjukvård, forskning och utbildning – spelar en viktig roll för den medicinska forskningen inom den högspecialiserade vården. En stark forskning kräver tillräckligt stora patientunderlag. Forskning kopplad till högspecialiserad vård utgör en liten del av all vårdforskning och missgynnas av att sjukdomsområden med låga volymer behandlas decentraliserat. Det behövs också en kritisk massa av forskningsintresserad sjukvårdspersonal för att skapa en stimulerande forskningsmiljö, liksom biostatistiker och andra forskningskompetenser som inte alltid finns på mindre sjukhus. En ökad koncentration av högspecialiserad vård med små patientvolymer skulle innebära en större bas för en bred och kraftfull forskning om såväl behandlingsinsatser som läkemedelsutveckling samt patientrapporterade mått kopplade till hälsoutfall och kvalitet. Högspecialiserad vård bedrivs både på universitetssjukhus och på länssjukhus, varför forskningen bör vara stark även lokalt. Det är av stor vikt att universitetssjukhusen och länssjukhusen har fungerande forskningssamverkan för den högspecialiserade vården. Kompetensförsörjning och utbildning kan utmanas Kompetensförsörjning är en viktig och angelägen fråga för all hälso- och sjukvård. Kunniga medarbetare ger bättre vård, nöjdare patienter och friskare medborgare. Hälso- och sjukvården är en kunskapsintensiv verksamhet, där nya kunskaper om sjukdomar och behandlingsmetoder utvecklas, vilket innebär ökade krav på kostnadseffektiv fortbildning av personalen och effektiv spridning av och tillgång till evidensbaserad kunskap. Kvalitetssäkrade utbildningar som bygger på evidensbaserad kunskap är en viktig del i arbetet med att uppnå en god och säker vård. Detta är en särskild utmaning för den högspecialiserade vården, då antalet personer med rätt kompetens är betydligt färre än inom annan hälso- och sjukvård. Utredningen om högspecialiserad vård konstaterar att det är och kommer att vara en särskild utmaning att rekrytera, behålla och utbilda personal inom den högspecialiserade vården. Dels utifrån att den kommer att bli allt mer specialiserad och koncentreras till ett begränsat antal enheter i landet, dels därför att antalet individer med nödvändig kompetens kommer att vara begränsad. Det är därför viktigt att den högspecialiserade vården ligger nära kopplad till annan specialiserad verksamhet inom samma sjukdomsområde så att det kan ske ett visst personalutbyte. Som framgår av tidigare avsnitt väntas den föreslagna beslutsprocessen få regionalpolitiska konsekvenser. Vid en ökad koncentration är det förutom specialistkunskapen således även centralt att säkerställa den regionala kompetensförsörjningen, såsom remitteringskompetens samt möjlighet att tillhandahålla kvalificerad omvårdnad, rehabilitering och palliation på läns- och länsdelssjukhus. Vad gäller förutsättningarna för utbildning så gäller även här att de förbättras av ökade patientvolymer. En ändrad organisation och arbetsfördelning kan dock påverka strukturen för exempelvis specialistläkarutbildningen. Detta påpekar bl.a. landstingen i sjukvårdsregion i sitt remissvar. Koncentration av viss vård kan t.ex. innebära att det blir allt vanligare att läkarnas specialiseringstjänstgöring (ST) kommer att behöva förläggas till flera olika enheter för att ST-läkaren ska kunna nå de krav som ställs för att bli specialist inom ett visst vårdområde. Den enskilde specialistläkaren kan behöva flytta på sig för att uppnå de mål som krävs för att få specialistkompetens. Det är då viktigt att förutsättningar avseende anställning, ersättning för eventuella resor, restid och eventuellt dubbelt boende etc. är goda. 2 kap. 7 § Med nationell högspecialiserad vård avses i denna lag offentligt finansierad hälso- och sjukvård som behöver koncentreras till en eller flera enheter men inte till varje sjukvårdsregion för att kvaliteten, patientsäkerheten och kunskaps- utvecklingen ska kunna upprätthållas och ett effektivt användande av hälso- och sjukvårdens resurser ska kunna uppnås. Paragrafen behandlas i avsnitt 5.2. I paragrafen definieras begreppet ”nationell högspecialiserad vård”. Uttrycket ”rikssjukvård” tas bort och ersätts av nationell högspecialiserad vård. Paragrafen har utformats huvudsakligen i enlighet med Lagrådets förslag. Med ”offentligt finansierad hälso- och sjukvård” avses vård som är finansierad av allmänna medel. Nationell högspecialiserad vård behöver koncentreras för att öka förutsättningarna för att förbättra kvaliteten, patientsäkerheten och kunskapsutvecklingen inom området som ett mer effektivt användande av hälso- och sjukvårdens resurser uppnås. Koncentration av vården uppnås genom att den förläggs till en eller flera enheter i landet men inte till varje sjukvårdsregion. Med sjukvårdsregion avses de regioner som regeringen enligt 6 kap. 1 § 1 hälso- och sjukvårdslagen får meddela föreskrifter om att landet ska delas in i, för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting (jfr 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförordningen). Med uttrycket ”enheter” avses vårdenheter. Med ett ”effektivt användande av hälso- och sjukvårdens resurser” avses att verksamheterna där vården samordnas bör vara effektiva ur flera avseenden, bl.a. genom högre vårdkvalitet, stärkta förutsättningar för forskning och kunskapsutveckling och mer effektiv användning av personal, utrustning och lokaler. 7 kap. 5 § Den myndighet som regeringen bestämmer beslutar vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra nationell högspecialiserad vård och på hur många enheter sådan vård ska bedrivas. Vid bedömningen av om en åtgärd ska utgöra nationell högspecialiserad vård ska hänsyn särskilt tas till om vården är komplex eller sällan förekommande och om den kräver en viss volym, multidisciplinär kompetens eller stora investeringar eller medför höga kostnader. Beslut enligt första stycket får inte överklagas. Paragrafen har en delvis ny lydelse och behandlas i avsnitten 5.2 och 5.6. Paragrafen har i allt väsentligt utformats i enlighet med Lagrådets förslag. Första stycket första meningen motsvarar delvis 5 § första stycket i dess nuvarande lydelse. Uttrycket rikssjukvård byts ut mot nationell högspecialiserad vård. Den myndighet som regeringen bestämmer beslutar, utifrån underlag som tagits fram av sakkunniggrupper, vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra nationell högspecialiserad vård. Myndighetens beslut ska också ange på hur många enheter den aktuella vården ska bedrivas. Med uttrycket ”enheter” avses vårdenheter. Första stycket andra meningen är ny och anger de kriterier som den beslutande myndigheten särskilt ska beakta vid bedömningen av vilka åtgärder som ska utgöra nationell högspecialiserad vård. Åtgärderna kan omfatta såväl kirurgiska, diagnostiska och rehabiliterande åtgärder som andra behandlande åtgärder. Gemensamt för den högspecialiserade vården är att den avser komplex eller sällan förekommande hälso- och sjukvård som behöver koncen- treras i syfte att öka förutsättningarna för att förbättra kvaliteten, patient- säkerheten och kunskapsutvecklingen inom ett vårdområde som hälso- och sjukvårdens resurser används mer effektivt. Kraven på viss volym och multidisciplinär kompetens bör alltid vara uppfyllda för att vården ska betraktas som högspecialiserad. Därutöver kan det i vissa fall vara så att vården kräver stora investeringar eller medför höga kostnader, och i dessa fall kan detta vara ytterligare ett skäl som gör att vården bör koncentreras och betraktas som högspecialiserad vård. Kriteriet volym kan avse hur många åtgärder en enskild behandlare eller ett team gör eller hur många åtgärder som utförs totalt på en vårdenhet. Vilket krav på volym som ställs upp inom varje enskild sjukdomsgrupp får avgöras från fall till fall utifrån flera olika aspekter, t.ex. sjukdomens förekomst och befolkningsstruktur. Med begreppet ”multidisciplinär kompetens” avses vårdpersonal med olika professioner och olika specialistkompetenser inom en specifik profession. Andra stycket motsvarar delvis nuvarande 5 § tredje stycket. Bestämmelsen anger att myndighetens beslut enligt första stycket, dvs. beslut om vad som utgör nationell högspecialiserad vård, inte får överklagas. 7 kap. 5 a § För att få bedriva nationell högspecialiserad vård krävs det tillstånd. Den myndighet som regeringen bestämmer får efter ansökan från ett landsting besluta om ett sådant tillstånd. Tillståndet ska gälla tills vidare och vara förenat med villkor. Ett tillstånd får återkallas om villkoren för det är uppfyllda, om förutsättningarna för tillståndet har ändrats eller om tillståndshavaren begär det. Beslut enligt första och andra styckena får inte överklagas. Paragrafen är ny och behandlas i avsnitten 5.4–5.6. Paragrafen har i huvudsak utformats i enlighet med Lagrådets förslag. Första stycket motsvarar delvis nuvarande 5 § andra stycket. Uttrycket rikssjukvård byts ut mot nationell högspecialiserad vård. Av bestämmelsen framgår att det enbart är landsting som – hos den myndighet som regeringen bestämmer – får ansöka om tillstånd att få bedriva nationell högspecialiserad vård. Ett tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård ska gälla tills vidare men ska kunna återkallas under de förutsättningar som anges i andra stycket. Tillståndet ska vara förenat med villkor. Sådana villkor kan vara både generella krav som gäller för alla verksamheter som bedriver nationell högspecialiserad vård och specifika krav som är relaterade till det aktuella sjukdomsområdet. När myndighetens beslut att ge ett eller flera landsting tillstånd att bedriva viss nationell högspecialiserad vård träder i kraft, är det inte längre tillåtet för andra landsting att bedriva sådan vård. Andra stycket är nytt i förhållande till nuvarande hälso- och sjukvårdslagen. I bestämmelsen anges under vilka förutsättningar som den ansvariga myndigheten kan besluta om att återkalla ett tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård. 2017/18:40 Myndigheten bör regelbundet följa upp att villkoren för meddelade tillstånd uppfylls. Om villkoren inte är uppfyllda kan myndigheten återkalla tillståndet. Det kan exempelvis bli aktuellt när tillståndshavaren förlorar personal så att kompetenskravet inte kan upprätthållas eller när tillståndshavaren inte kan ta emot de patientvolymer som anges i tillståndet så att patienterna drabbas av mycket långa väntetider. Myndigheten ska följa utvecklingen inom respektive sjukdomsområde och vid behov utvärdera om det finns skäl att omdefiniera vad som ska anses utgöra nationell högspecialiserad vård. En sådan utvärdering kan få till följd att myndigheten beslutar att återkalla befintliga tillstånd och erbjuda landstingen att ansöka på nytt om tillstånd av ändrad omfattning. Det skulle kunna bli fallet om det utvecklas nya behandlingsmetoder som gör att behandlingen inte längre blir komplicerad eller att utrustning som tidigare krävt stora investeringar sjunker i pris väsentligt. Tillståndshavare kan också själva begära att tillståndet ska upphöra genom att det återkallas. Tredje stycket motsvarar delvis nuvarande 5 § tredje stycket. Bestämmelsen anger att myndighetens beslut enligt första och andra styckena, dvs. beslut om tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård och beslut om återkallelse av ett sådant tillstånd inte får överklagas. 7 kap. 5 b § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om de villkor som ska gälla för tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård och om återkallelse av ett sådant tillstånd. Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 5.5. Paragrafen har utformats i enlighet med Lagrådets förslag. I paragrafen ges ett bemyndigande till regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om de villkor som ska gälla för ett tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård och om återkallelse av ett sådant tillstånd. 8 kap. 5 § får också i andra fall erbjuda hälso- och sjukvård åt den som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård, om 1.landstingen kommer överens om det, eller 2.det är fråga om nationell högspecialiserad vård. I paragrafen byts uttrycket rikssjukvård ut mot nationell högspecialiserad vård. Paragrafen har utformats i enlighet med Lagrådets förslag. 1.Denna lag träder i kraft . 2.För tillstånd som gäller för ikraftträdandet och som har beslutats enligt 9 b § den upphävda hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller enligt 7 kap. 5 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) i dess lydelse före , gäller vad som föreskrivs för nationell högspecialiserad vård i de nya bestämmelserna och i föreskrifter som meddelats i anslutning till lagen. Sådana tillstånd ska fortsätta att gälla även om tiden för tillståndet har gått ut. Bestämmelserna behandlas i avsnitten 6.1 och 6.2. Av punkt 1 följer att lagändringarna föreslås träda i kraft . I punkt 2 regleras hanteringen av de tillstånd att bedriva rikssjukvård som gäller för ikraftträdandet och som har beslutats enligt 9 b § i den upphävda hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller enligt 7 kap. 5 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) i dess lydelse fram till . tillståndsbeslut är tidsbegränsade. Genom denna övergångsbestämmelse kan de tillstånd att bedriva rikssjukvård som gäller för ikraftträdandet och som har beslutats enligt det äldre regelverket hanteras på samma sätt som tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård enligt det nya regelverket. Det innebär bl.a. att tillstånden kommer att gälla tills vidare och att de kan bli föremål för återkallelse på de grunder som anges i 7 kap. 5 a §. Sammanfattning av betänkandet Träning ger färdighet – Koncentrera vården för patientens bästa (SOU 2015:98) Utredningen om högspecialiserad vård har i uppdrag att föreslå hur den högspecialiserade vården kan utvecklas för att patienterna ska få tillgång till en bättre och mer jämlik hälso- och sjukvård. Vi föreslår hur detta kan möjliggöras genom en ökad nationell styrning. I detta betänkande presenterar vi också ny statistik som visar på att hundratals liv kan räddas om den högspecialiserade vården koncentreras. Patientens bästa är utgångspunkten Patientens rätt till en högspecialiserad vård av hög kvalitet oberoende av var personen bor i landet är utgångspunkten för vårt utredningsarbete och våra förslag. Om patienterna fick bestämma hade en mycket större andel av den högspecialiserade vården redan varit koncentrerad till färre vårdenheter än vad som gäller . Patienterna betonar dock att hela vårdkedjan måste beaktas. De anser att en koncentration är nödvändig för att kvaliteten, patientsäkerheten och likvärdigheten i hälso- och sjukvården ska kunna upprätthållas. Detta framgår av både enkätundersökningar och de möten som utredningen haft med patientföreträdare. Vi ser inget motsatsförhållande mellan att nivåstrukturera den högspecialiserade vården med nationella och regionala enheter och att samordna vårdkedjan där så mycket som möjligt av vården ges lokalt nära hemmet. Bristen på helhetsansvar för patienterna är en akilleshäl inom svensk hälso- och sjukvård. Nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården kan skapa goda förutsättningar för framtagande av nationella vårdprogram och standardiserade vårdförlopp. Telemedicinska verktyg så som diagnostik och behandling på distans samt fast vårdkontakt och multidisciplinära konferenser är ytterligare verktyg som bör användas i högre utsträckning än för att förenkla patientens väg genom vården. Ökad koncentration leder till ökad kvalitet och säkerhet för patienterna Utvecklingen går långsamt, trots att det finns konsensus på generell nivå om fördelarna med och behovet av en mer omfattande nivåstrukturering av den högspecialiserade vården. Utredningens egna analyser visar att högspecialiserad vård har koncentrerats i liten omfattning . Som ett exempel gjordes av komplicerade operationer på sjukhus som gjorde färre än 20 operationer av dessa ingrepp. var motsvarande andel . Statistiken visar därmed att ungefär lika många sjukhus som utför ett fåtal mycket komplicerade operationer. Vi har dock uppfattat att det hos landstingen finns en önskan om goda argument för en ökad koncentration och hjälp med att prioritera och styra i denna riktning. Utredningen vill framföra följande skäl till varför den högspecialiserade vården behöver nivåstruktureras ytterligare. Kvaliteten och patientsäkerheten i hälso- och sjukvården förbättras med ökade patientvolymer per vårdenhet och per behandlare. framgår av samtliga systematiska översikter av den vetenskapliga litteraturen och våra egna analyser av svenska hälso- och sjuk- Träning ger färdighet och läkare och andra professioner behöver upp- rätthålla sin kompetens för bästa möjliga resultat för patienten. Detta förutsätter högre patientvolymer än vad som är möjligt i dagens svenska sjukvårdsorganisation. Den vetenskapliga litteraturen och våra egna beräkningar pekar på att cirka 500 dödsfall skulle kunna undvikas , antal komplika- tioner minskas och vårdtider kortas om patientvolymerna skulle öka