prop · H50340 · 2017-11-22 00:00:00 — Styrningen med kunskap ska enligt förordningen vara samordnad, effektiv och anpassad till de behov olika professioner inom hälso- och sjukvård och socialtjänst samt huvudmän har. Styrningen med kunskap ska även bidra till en ökad jämställdhet. För att möjliggöra en utvecklad samverkan med ett stort antal aktörer har två nya strategiska forum inrättats, Rådet för styrning med kunskap och Huvudmannagruppen. I Rådet för styrning med kunskap samverkar de statliga myndigheter som har i uppdrag att styra med kunskap eller som har centrala roller för att bidra till framtagandet av underlag för sådan styrning. I Huvudmannagruppen erbjuds representanter för huvudmännen att delta i ett rådgivande organ. Landsting i samverkan presenterar en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning fattade landstingen beslut om att gemensamt och långsiktigt delta i, stödja och finansiera en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning. Utgångspunkten för förändringsarbetet var att bästa möjliga kunskap ska finnas tillgänglig vid varje möte mellan vårdpersonal och patient. Det ska vara lätt att göra rätt och det ska finnas förutsättningar för lärande. Det gemensamma beslutet ledde till att landsting i samverkan presenterade Etableringen av en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning – hälso- och sjukvård, Med sikte mot ett gemensamt nationellt system. beslutade att ställa sig bakom förslaget och att rekommendera landsting och sjukvårdsregioner att etablera en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning i enlighet med detta. maj – förväntas varje landsting ta ställning till styrelsens rekommendation. En del av den nya kunskapsmodellen handlar om att landsting och sjukvårdsregioner, med stöd av SKL, ska etablera en gemensam organisations- och styrmodell för en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning. Det innefattar bl.a. att nationella programområden inrättas, med experter inom sjukdomsspecifika eller organisatoriska fält, samt att nationella samverkansgrupper tillsätts, liksom en strategisk styrgrupp för kunskapsstyrning (SKS). Strukturen bygger på en representativ modell, med representanter från landsting och regioner, med stark förankring på hemmaplan, som i samverkan utgör de olika grupperingarna och genomför arbete på samtliga nivåer i systemet. Det nationella programområdets uppdrag är enligt landstingens struktur att leda och samordna kunskapsstyrningen inom det aktuella fältet, exempelvis inom infektion, cancer eller endokrina sjukdomar. Programområdet ska enligt modellen bl.a. följa upp och analysera sitt område, göra behovsanalyser, identifiera när det saknas kunskapsstöd och bidra i arbetet med användning och utveckling av relevanta . Analyser inom fältet och förslag från enskilda programområden ska innehålla ekonomiska värderingar som underlag för prioriteringar. Nationella programområden tillsätts enligt kunskapsmodellen utifrån Prop. 2017/18:40 vad som bedöms ge förutsättningar för en effektiv kunskapsstyrning för hälso- och sjukvårdssystemet i sin helhet. Programområden bildas initialt på aggregerad nivå, dels med utgångspunkt i den internationella sjukdomsklassifikationen ICD-10-SE, dels utifrån ett antal områden av mer organisatorisk karaktär. Landstingen i samverkan beskriver att programområdet kan ha behov av att tillsätta undergrupper för genomförandet av sitt uppdrag, s.k. expert- eller projektgrupper, som bistår programområdet inom ett specifikt område eller i specifika frågor. ”Expert-/projektgrupper kan t.ex. bidra i framtagande av nationella vårdprogram, delta i arbete med nationell och regional nivåstrukturering samt bidra i diskussioner om kompetensförsörjning och e-hälsa.” Ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården lämnade Utredningen om ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården () sitt betänkande till regeringen – Kunskapsbaserad och jämlik vård – Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård (SOU 2017:48). har haft i uppdrag att överväga och lämna förslag till hur en ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården kan uppnås. Syftet har varit att säkerställa att den hälso- och sjukvård som erbjuds befolkningen är kunskapsbaserad och jämlik och ges på samma villkor till kvinnor och män. Utredningens förslag är omfattande och innefattar bl.a. förslag till lag om vårdkommittéer och förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen. Utredningens bedömning är att den statliga styrningen behöver utvecklas för att bättre stödja en kunskapsbaserad och jämlik vård. Staten bör bli mer övergripande i styrningen samt stärka uppföljning och utkräva ansvar av landsting och kommuner. Staten bör stödja en ökad nationell samverkan mellan landstingen och främja förutsättningar för professionernas deltagande på alla nivåer och ett ökat patientinflytande. Utredningen föreslår bl.a. förtydliganden i hälso- och sjukvårdslagen om att landstingen ska vara skyldiga att samverka nationellt om kunskapsstyrning samt att landstingen och kommunerna som ingår i ska vara skyldiga att samverka om kunskapsstyrning. Utredningen föreslår vidare att instruktion ändras för att förtydliga roll i kunskapsstödjande och kunskapsstyrande hänseende. Vissa bestämmelser om kunskapsstyrning i förordningen om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst överförs enligt utredningens förslag från denna förordning till instruktion. Utredningen konstaterar att en mindre detaljerad statlig styrning ligger i linje med den inriktning som regeringen angett i budgetpropositionen (prop. 2015/16:1). Regeringen framhåller i denna att den statliga styrningen ska utvecklas i en riktning som innebär att verksamhetsnära kunskap, erfarenhet och yrkesetik blir mer vägledande och att detaljstyrningen generellt bör minska till förmån för en mer strategisk styrning präglad av tillit och förtroende. 2017/18:40 förhåller sig till landstingens gemensamma förslag till struktur för kunskapsstyrning. Utredningens slutsats är att även om den nya landstingsgemensamma modellen i sig är ett stort och viktigt steg framåt, kommer en hel del arbete att krävas för att modellen och organisationen bakom ska bli den självklara aktören när det gäller landstingens arbete med kunskapsstyrning. Det handlar om hur huvudmännen arbetar med frågan och vilka resurser och mandat som ges de personer som ska vara involverade i arbetet, exempelvis representation från professioner och patientföreträdare, samt hur den kommunala hälso- och sjukvården behandlas. Det handlar också om samarbetet mellan staten och huvudmännen samt den övergripande statliga inriktningen för och uppföljningen av vården, samt effekterna av det nya arbetssättet. Europeiska referensnätverk () har personer som är bosatta i rätt att söka ersättning hos för vård i ett annat EES-land enligt lagen (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet. ningen följer av det så kallade patientrörlighetsdirektivet. hetsdirektivet syftar till att göra det lättare att få tillgång till säker gräns- överskridande hälso- och sjukvård av god kvalitet, samt till att upp- muntra till samarbete mellan medlemsstaterna på hälso- och sjukvårds- Med möjlighet till ökad patientrörlighet över gränserna öppnar patient- rörlighetsdirektivet även upp för ett ökat samarbete mellan medlems- staterna om högspecialiserad vård. Så kallade Europeiska referensnätverk () upprättas nu runt om i medlemsstaterna. Syftet med nätverken är att tillgängliggöra förbättrad och snabb diagnostik, möjliggöra ett effek- tivt resursutnyttjande genom en koncentration av kunskap och behand- ling, samt att underlätta experternas rörlighet, virtuellt eller i verkligheten och att sprida kunskap. Samarbetet vårdgivare emellan är helt frivilligt, men förväntas underlättas av medlemsstaterna. De första besluten om att skapa europeiska referensnätverk togs i Ett referensnätverk ska bestå av minst tio vårdgivare som är etablerade i minst åtta medlemsstater och ska avse ett specifikt Det finns inga begränsningar i vilka kompetens- områden som kan väljas. Emellertid pekas sällsynta eller sällan före- kommande komplexa sjukdomar eller tillstånd särskilt ut i både patient- rörlighetsdirektivet och efterföljande genomförande- och delegerade Medlemsstaterna ska godkänna vårdgivarnas deltagande i referensnätverken så att det överensstämmer med respektive medlems- stats nationella lagstiftning. bestående av medlemsstater ska godkänna eller avslå förslag till nätverk, medlemskap i dessa och upp- hörande av ett nätverk. I takt med att patienters rörlighet ökar både inom och utanför gränser, ökar konkurrensen mellan vårdgivarna. patienterna främst värdesätter kvaliteten på den hälso- och sjukvård som Kvaliteten kan därför tänkas vara avgörande i patientens val av vårdgivare. Arbetet med att öka patientvolymerna och uppnå en bättre kvalitet kan i sin tur öka vårdgivarnas incitament att koncentrera Prop. 2017/18:40 vårdresurser både på nationell och på europeisk nivå. 5Nationell styrning av den högspecialiserade vården 5.1Det behövs en ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården Regeringens förslag: En ny beslutsprocess införs för den högspecialiserade vården. Den ersätter den nationella samordningen av rikssjukvården och den nationella nivåstruktureringen av cancervården. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Utredningen lämnar ett annat förslag för regional högspecialiserad vård, som beskrivs i avsnitt 5.9. Remissinstanserna: Majoriteten av remissinstanserna är positiva till utredningens förslag till ny struktur och beslutsprocess för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården. Några remissinstanser uttrycker dock tvivel till förslaget på regional nivå. Det gäller till exempel Kommuner och Landsting (SKL) och i län, som inte anser att staten ska ha någon roll i koncentrationen på regional nivå (se avsnitt 5.9). SKL instämmer dock i att det finns anledning att se mer kritiskt på den nuvarande arbetsprocessen för rikssjukvård. måste ha krav på sig att skapa en effektiv nationell process i samverkan med huvudmännen, oavsett om det är dagens system som utvecklas vidare eller om ett nytt system införs, menar organisationen. Cancerfonden tillstyrker utredningens förslag att den nya strukturen för nationell nivåstrukturering ersätter rikssjukvården och nationell nivåstrukturering inom cancersjukvården, men förutsätter att det redan genomförda nivåstruktureringsarbetet och de framsteg det lett till inom cancervården tas tillvara. Cancerfonden vill vidare understryka betydelsen av att arbetsprocessen kring den nya föreslagna strukturen för koncentration av den högspecialiserade vården regleras även tidsmässigt. Skälen för regeringens förslag Patientens tillgång till en högspecialiserad vård av hög kvalitet är utgångspunkten för regeringens förslag. Den utgångspunkten ska gälla oberoende av var personen bor i landet. Utredningen om högspecialiserad vård visar att om patienterna fått bestämma hade en större andel av den högspecialiserade vården redan varit koncentrerad till färre vårdenheter än vad den är . Regeringens förslag syftar till en ökad nivåstrukturering och koncentration av den högspecialiserade vården. Högspecialiserad vård behöver koncentreras i ökad utsträckning – två system ersätts av ett gemensamt Högspecialiserad vård behöver koncentreras i ökad utsträckning, till färre sjukhus i landet och till färre utförare. Det skulle vara till nytta för patienten och leda till en bättre och mer jämlik hälso- och sjukvård om patientvolymerna ökade per sjukhus eller annan vårdenhet och per behandlare. Detta är själva kärnan i vad utredningen om högspecialiserad vård har kommit fram till och remissinstanserna instämmer i det. Trots införandet av rikssjukvårdssystemet 2007 har koncentrationen av den högspecialiserade vården i gått långsamt. Rikssjukvården har kommit att utgöra en begränsad del av den högspecialiserade vården. Endast en liten del av den högspecialiserade vården har därför koncentrerats. För att fler vårdområden och verksamheter ska bli föremål för koncentration krävs en välfungerande och effektiv utredningsprocess som leder fram till beslut, utan alltför begränsande regler. Det är också viktigt att fler verksamheter utreds om de borde utgöra högspecialiserad vård. Här har rikssjukvårdssystemet uppvisat brister. Ett grundläggande problem är att den högspecialiserade vården nivåstruktureras genom två system, dels genom systemet för rikssjukvård och beslut av , dels genom samordningen av cancervården och beslut av sjukvårdshuvudmännen. Det gör att helhetsperspektivet saknas. Regeringen anser att det sammantaget finns starka skäl för att införa en ny gemensam struktur för att nivåstrukturera den högspecialiserade vården. En sådan skulle ge bättre förutsättningar för en ökad koncentration av vården och därmed även för en bättre och mer jämlik hälso- och sjukvård. Rikssjukvårdsprocessen tar tid och är ineffektiv… Berednings- och beslutsprocessen för dagens rikssjukvård är tidskrävande och ineffektiv i förhållande till antalet beslutade tillstånd. I sin helhet tar utredning, beredning och beslut mellan tre och ett halvt och per område. som rikssjukvården har funnits i sin nuvarande form, har som ovan redovisats, endast 15 områden definierats som rikssjukvård. För tolv av dessa är verksamheterna i gång. Kostnaderna för rikssjukvårdsverksamheten vid har varierat mellan 5–beroende på intensiteten i arbetet. Uppgift om vad ansökande verksamheter eller sjukhus lagt ned och kostnader för att fylla i de omfattande ansökningshandlingarna saknas. Ineffektiviteten beror till stor del på val som har gjort. val att begränsa omfattningen av rikssjukvården till verksamhet som bedrivs på som mest två sjukhus i landet har exempelvis påverkat rikssjukvården till att omfatta åtgärder med relativt låga patientvolymer. Vidare har val av arbetsprocess, med fyra nästintill självständiga delprocesser, lett till långa och omständliga berednings- och beslutsprocesser. Även beslutet att inrätta en rådgivande grupp samt en referensgrupp och de beredningsprocesser som därmed följer, har ökat längden på beslutsprocessen. Antalet utredningar, och därmed omfattningen av rikssjukvården, har även påverkats av hur valt ut områden för utredning (nomineringsförfarandet): hade och sjukvårdshuvudmännen ensamrätt på att föreslå områden lämpliga för koncentration, vilket ledde till att få och kanske inte alltid de mest prioriterade områdena ur ett samhälls- och patientperspektiv utreddes. Genom att begränsa antalet områden för utredning, begränsas också omfattningen av koncentrationen. har reglerna luckrats upp så att fler intressenter kan nominera lämpliga områden för rikssjukvård. Detta är ett steg i rätt riktning, men ger ändå inte det önskade helhetsperspektivet. Den uppstyckade processen och valet av smala områden för koncentration har begränsat överblickbarheten och möjligheten att göra korrekta konsekvensbedömningar avseende patienternas behov av en sammanhållen vård, av akutuppdraget och av forskning och utbildning m.m. … och nivåstruktureringen av cancervården saknar en gemensam beslutsplattform Vad gäller nivåstrukturering av viss cancervård så är det huvudsakliga problemet med dagens system att det saknas en landstingsgemensam beslutsplattform, dvs. ett enhetligt nationellt beslutsorgan för beslut om koncentration. Det innebär att alla beslut måste förankras och beslutas i samtliga landsting. Sjukvårdsregionerna är inte enhetliga och det varierar i vilken utsträckning beslut kan fattas regionalt. Vid starten av arbetet saknades ett gemensamt arbetssätt för att utreda åtgärder för nivåstrukturering. Detta har sammantaget lett till en trögrörlig process. (2011−2015) efter att överenskommelsen slöts mellan regeringen och SKL om nationell nivåstrukturering för sällsynta och särskilt svårbemästrade cancersjukdomar fattades endast ett gemensamt beslut om nationell nivåstrukturering. Den berednings- och beslutsprocess som ledde fram till beslutet tog . Därefter tog det innan beslutet kunde träda i kraft. har dock takten i berednings- och beslutsprocessen ökat. Kriterier för nationell nivåstrukturering är framtagna och fler beslut om nivåstrukturering har fattats. RCC i samverkan har börjat fatta beslut om rekommendationer kring nivåstrukturering för ett flertal cancerdiagnoser . Ett sådant samlat rekommendationsförfarande kan innebära fördelar, bl.a. i form av att arbetet med konsekvensanalyser av nivåstruktureringen förenklas. För att underlätta den regionala nivåstruktureringen har RCC i samverkan även börjat ge rekommendationer för den regionala nivån. Totalt har tio åtgärder inom cancerområdet beslutats för nationell nivåstrukturering. De nationella vårduppdragen är fördelade till landets samtliga sju universitetssjukhus. Starka skäl för en ny kunskaps- och beslutsstruktur Regeringens förslag om en ny kunskaps- och beslutsstruktur för den högspecialiserade vården innebär en inledande gemensam process, med en översyn av samtliga sjukdomsområden, följt av beslut av 2017/18:40 om vilka områden som behöver koncentreras. Detaljerna i strukturen utvecklas i kommande avsnitt. Genom att metodiskt se över samtliga sjukdomsområden ges landstingen bättre förutsättningar att säkerställa sammanhållna vårdkedjor för patienterna och genomföra nödvändiga organisationsförändringar. Det är en stor skillnad jämfört med dagens system, i vilket vårdområden lämpliga för rikssjukvård initieras (nomineras) i en särskild process. I en andra delprocess, definitionsprocessen, säkerställs sedan att verksamheten är av högspecialiserad rikskarakär och de skäl som talar för att en koncentration innebär ökad vårdkvalitet och förbättrat resursutnyttjande tydliggörs (se avsnitt 4.3). Mot regeringens förslag till ny beslutsstruktur kan invändas att förbättringar har skett inom befintliga system. Nomineringsprocessen inom rikssjukvården har utvidgats och takten i beredningsprocessen har ökat. När betänkandet Träning ger färdighet – Koncentrera vården för patientens bästa (SOU 2015:98) lämnades till regeringen hade rikssjukvården funnits i sin nuvarande form under . hade tolv områden definierats som rikssjukvård, vilka omfattade ca 1 400 patienter . har ytterligare tre områden blivit rikssjukvård, vilket tyder på en ökad takt i berednings- och beslutsprocessen. Särskilt inom nivåstruktureringen av cancervården gäller att fler områden utreds och nivåstruktureras än . Det löser dock inte grundläggande problem som bristande helhetsperspektiv, begränsande regler inom rikssjukvården respektive avsaknad av nationellt beslutsorgan för nivåstrukturering inom cancervården. För att komma till rätta med dessa och ovan beskrivna brister krävs en ny, gemensam beslutsstruktur för högspecialiserad vård. Regeringens bedömning är att en helhetsöversyn i stället för enskilda nomineringar, i kombination med en statlig samordning av bedömningen om vilken hälso- och sjukvård som behöver koncentreras bl.a. ger större möjligheter till överblickbarhet, helhetsperspektiv och trovärdighet, samt till oberoende av regionalpolitiska hänsyn. Förslag till beslut om vad som utgör nationell högspecialiserad vård kommer att remitteras brett, bl.a. till sjukvårdshuvudmännen. Den föreslagna beslutsordningen innebär även att sjukvårdshuvudmännen får ett avgörande inflytande i beslut om lokalisering av den nationella högspecialiserade vården genom sitt deltagande i den föreslagna nya vård (se avsnitt 5.4). Det blir svårt att uppnå en önskvärd samordning och styrning av den högspecialiserade vården med två parallella strukturer. Den struktur som regeringen föreslår ska därför ersätta både rikssjukvårdssystemet och den nationella nivåstruktureringen av cancervården. Det är regeringens avsikt, att som Cancerfonden förutsätter, ta till vara det redan genomförda nivåstruktureringsarbetet och de framsteg det lett till inom cancervården. Ansvariga aktörer bör också kunna dra nytta av de utredningar som gjorts av rikssjukvården. Det är slutligen regeringens avsikt att den kunskapsstyrningsmodell med nationella programområden som landsting i samverkan nu utvecklar ska beaktas i det kommande arbetet med nivåstrukturering. 5.2Definition och lokalisering av den högspecialiserade vården Regeringens förslag: Med nationell högspecialiserad vård avses offentligt finansierad hälso- och sjukvård som behöver koncentreras till en eller flera enheter men inte till varje sjukvårdsregion för att kvaliteten, patientsäkerheten och kunskapsutvecklingen ska kunna upprätthållas och ett effektivt användande av hälso- och sjukvårdens resurser ska kunna uppnås. Den myndighet som regeringen bestämmer beslutar vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra nationell högspecialiserad vård och på hur många enheter sådan vård ska bedrivas. Vid bedömningen av om en åtgärd ska utgöra nationell högspecialiserad vård ska hänsyn särskilt tas till om vården är komplex eller sällan förekommande och om den kräver en viss volym, multidisciplinär kompetens eller stora investeringar eller medför höga kostnader. Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens förslag. Utredningen föreslår bestämmelser som anger att den högspecialiserade vården delas in i nationell och regional högspecialiserad vård och att dessa ska vara en del av definitionen. Regeringens förslag avviker från utredningens förslag i denna del eftersom regeringens förslag endast reglerar nationell högspecialiserad vård. Utredningen föreslår vidare att en del av definitionen av den högspecialiserade vården ska vara att den ”bedrivs av landsting”. Regeringen föreslår att det ledet tas bort. Regeringen föreslår däremot att det av definitionen ska framgå att det är fråga om ”offentligt finansierad” hälso- och sjukvård. Vidare är den redaktionella utformningen av förslaget omarbetad i förhållande till utredningens förslag. Remissinstanserna: Samtliga landsting och myndigheter som yttrat sig över definitionen av begreppet högspecialiserad vård stödjer utredningens förslag. Det gör även en övervägande majoritet av de arbets- tagar-, patient- och intresseorganisationer samt privata och alternativa vårdgivare som yttrat sig i frågan. Vårdföretagarna och instämmer inte i delar av förslaget. Flera remissinstanser kommenterar och har synpunkter kring sambandet mellan volym och kvalitet. delar utredningens uppfattning om vikten av en enhetlig definition av begreppet högspecialiserad vård, men lämnar förslag på hur den kan göras enklare och tydligare. Myndigheten tillstyrker vidare utredningens förslag om uppdelningen i nationell och regional högspecialiserad vård, med förbehållet att det behöver finnas en fungerande regional beslutsprocess på plats i samtliga hälso- och sjukvårdsregioner för att detta ska vara funktionellt. Kommuner och Landsting (SKL) yttrar sig inte specifikt över den föreslagna definitionen men anser att inte bör invänta eventuella lagstiftningsförändringar utan bör ändra definitionen som gör att rikssjukvård enbart kan utföras på två sjukhus i landet. Ett antal landsting, däribland landstingen i norra sjukvårdsregionen, är positiva till indelningen av definitionen i nationell respektive regional högspecialiserad vård, men anser bl.a. att slutsatsen att nationell högspecialiserad vård inte ska bedrivas i varje 2017/18:40 sjukvårdsregion är alltför kategorisk och att en konsekvensbeskrivning av universitetssjukvårdens förutsättningar att med bästa kvalitet utveckla de tre uppdragen vård, forskning och utbildning saknas. tillstyrker förslaget till definition av högspecialiserad vård men föreslår att begreppet multidisciplinär kompetens ersätts med multiprofessionell kompetens eftersom föreningen menar att begreppet ”multidisciplinär” inte inkluderar olika professioner som krävs för patientens vård.