prop · H40385 · 2017-02-15 00:00:00 — (SiS) ställer sig positiv till promemorians förslag för att motverka spelmissbruk om pengar och minska de skadliga effekterna av ett överdrivet spelande om pengar. Arbetet med att motverka spelmissbruk kan effektiviseras om socialnämnden ges ett utvidgat ansvar. Budget- och skuldrådgivare möter ofta personer med spelproblematik och deras arbete kan underlättas om de kan hänvisa till för stöd och behandlingsinsatser. är positiv till förslagen som ska stärka samhällets insatser till barn och unga med spelmissbruk eller för barn och unga som har föräldrar eller anhöriga med spelmissbruk. ser positivt på att information, stöd och behandling för spelproblem utvecklas och blir tillgänglig på flera olika sätt för de drabbade och deras anhöriga och på att ansvarsgränserna blir desamma som för andra typer av missbruk men anser att ansvaret bör ses över mellan kommuner och landsting. ser föreslagen som positiva, spelberoende och spelmissbruk kräver insatser från samhällets aktörer men kommunen anser det oklart var gränsen går mellan den vård och behandling som och hälso- och sjukvården ska bli skyldiga att bedriva. En annan oklarhet avser hur lagförslaget förhåller sig till LVU och LVM. kommun är i huvudsak positiv till förslagen men ser behov av en nationell vägledning för hur ansvaret för stöd och behandling ska fördelas mellan kommuner och landsting. kommun instämmer inte i förslaget, det är inte lämpligt att i dagens läge utöka det kommunala uppdraget. kommun är tveksam, små kommuner kommer att ha svårt att klara uppdraget. ställer sig tveksam till att ålägga kommunerna ett ansvar för vård och behandling av spelberoende. I första hand bör landstingens befintliga regler på området säkerställas. tillstyrker och ser goda skäl till att fördela ansvaret på det sätt som föreslås, detta med tanke på de likheter och samband som finns mellan spelberoende och de former av beroendeproblematik som ingår i kommunens ansvar. Flera landsting stödjer förslagen. och stödjer att ges ett utökat uppdrag för spelmissbruk. ställer sig positivt sammanfattningsvis men menar att lagändring inte bör ske förrän ansvarsgränsen 2016/17:85 mellan huvudmännen analyserats. Det behövs hållbara lösningar för ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting. Kommuner och Landsting (SKL) ser det som mycket angeläget att hitta hållbara lösningar för ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting. SKL anser att promemorian inte bör ligga till grund för lagändringar och att ansvarsfördelningen behöver analyseras innan det går att ta ställning till förslagen. är positivt till förslagen i sin helhet. Föreningen () avstyrker förslaget. Ansvarsgränserna mellan huvudmännen behöver analyseras och förtydligas innan det kan vidtas någon förändring av regelverken. Föreningen pekar också på risken att kommunerna och får kompensera för hälso- och sjukvårdens krympande resurser inom den psykiatriska vården. välkomnar förslaget och Mental Hälsa (RSMH) anser att promemorian på ett förtjänstfullt sätt illustrerar den problembild som organisationen är bekant med men frågar sig om förslagen går tillräckligt långt, det är olyckligt att perspektivet begränsas till beroenden av spel om pengar. Skälen för regeringens förslag: Spelproblem och i synnerhet spelmissbruk i betydelsen missbruk av spel om pengar är – enligt – ett folkhälsoproblem och omfattar ett stort antal kvinnor och män och deras anhöriga. Spelmissbruk kan också ses som ett samhällsproblem som leder till kostnader för det offentliga som de personliga konsekvenserna och konsekvenserna för anhöriga kan bli mycket kännbara. Regeringens förslag avser med spelmissbruk personer som utvecklat ett missbruk eller beroende av spel om pengar, vilket är en snävare definition än att ha spelproblem, se avsnitt 4.1.1. Definitionen betyder att förslagen inte avser annan spelproblematik. För att få vård och stöd enligt regeringens förslag till ändring i socialtjänstlagen krävs dock inte att personen som söker hjälp i kommunen har diagnostiserats som spelberoende (hasardspelsyndrom). Behandlingen av personer med den kliniska diagnosen hasardspelsyndrom ligger i huvudsak inom hälso- och sjukvårdslagens ansvarsområde. Frågan om ansvar när det gäller vuxna missbrukare av beroendeframkallande substanser behandlades av regeringsrätten redan 200523. Regeringsrätten, numera , gjorde bedömningen att ansvar sträcker sig längre än till att ge bistånd till den som begär det och också omfattar skyldigheten att bedriva förebyggande verksamhet. I nu gällande socialtjänstlag tas endast sikte på missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel, men det hindrar enligt regeringsrättens yttrande inte att rätt till bistånd enligt 4 kap. 1 § SoL i vissa fall kan komma i fråga även när det gäller behandling för spelmissbruk (jfr prop. 2000/01:80 s. 93). Rätten till bistånd är generell till sin karaktär och inte begränsad till vissa insatser eller ändamål. Andelen som söker hjälp mot sitt spelmissbruk är endast 23 Regeringsrätten (, , , , , ) yttrade: RÅ 2005 ref. 51 och det finns en betydande risk för att de personer som behöver vård och stöd inte får den hjälp de behöver. Regeringen ser, mot den bakgrunden, behov av att utnyttja det stöd och den kompetens som finns inom såväl hälso- och sjukvård som inom kommunernas socialtjänst på ett effektivare sätt för att kunna förebygga spelmissbruk och för att nå personer som redan hamnat i missbruk av spel om pengar. Med dagens regelverk är det oklart om socialnämnden med stöd av lagen har ansvar för att ge förebyggande och motverkande insatser till dessa personer även om uppdraget kan sägas ligga nära socialnämndens ansvar enligt socialtjänstlagen där kommunerna ges ett ansvar för att främja goda uppväxtvillkor, utbildning, ekonomi och socialt deltagande i samhället. Dessa är bestämningsfaktorer som också kan påverka risken för att utveckla ett spelmissbruk. Regeringen ser detta som olyckligt och att det är viktigt att kommunens och särskilt socialnämndens unika kontaktytor med personer som exempelvis söker hjälp för skuldsanering eller försörjningsstöd också ska kunna mötas av möjligheter att kunna få stöd och behandlingsinsatser mot det som kanske utgör det egentliga ekonomiska problemet – ett utvecklat spelmissbruk. Regeringen anser att det finns betydande fördelar med att även kunna utnyttja kommunens kompetens och kontaktytor för personer med sådan övrig beroendeproblematik eller psykosocial problematik som kan riskera leda till ett missbruk av spel om pengar. Det innebär att regeringen delar promemorians förslag om att utvidga och förtydliga socialnämndens ansvar till att även omfatta att förebygga och motverka spelmissbruk. Regleringen av spelmissbruk blir genom förslaget likställd med andra former av missbruk. Spelmissbruk integreras härigenom i lagstiftningen bland andra missbruk som substansmissbruk av alkohol, narkotika, dopning och tobak. Regeringens intention är att får fler verktyg i förhållande till en målgrupp som redan finns. Kommunerna har ett ansvar för att förebygga substansberoenden, vilka har många likheter med spelberoende. Olika missbruk kan fungera som riskfaktorer för varandra – om det ena ökar så ökar det risken för andra. Det finns stora likheter mellan tobak, narkotika och spel när det gäller socioekonomiska förhållanden och vilka befolkningsgrupper som drabbas. Det finns även likheter när det gäller metoder och arenor för förebyggande insatser. Förekomst av psykisk och annan ohälsa är hög bland personer med spelmissbruk såväl som bland personer med andra missbruk. Även samsjuklighet i form av spelmissbruk och andra missbruk är vanlig. får ofta hantera konsekvenser av spelproblem, t.ex. problem som rör ekonomi, relationer och psykisk hälsa som socialnämnden redan arbetar med, ibland tillsammans med andra delar av kommunens verksamhet såsom exempelvis med skolan och föreningslivet. Det är inte osannolikt att personer med missbruk av spel redan har eller söker kontakt med kommunens socialtjänst för andra frågor än problem kopplade till spelmissbruk. Genom att förtydliga att kommunerna har ett ansvar enligt socialtjänstlagen för att arbeta med förebyggande insatser mot spelmissbruk bör förutsättningarna öka för ett mer kunskapsbaserat och strukturerat arbetssätt. För ett väl fungerande förebyggande arbete behöver kommunen finnas med på flera arenor där förebyggande arbete bedrivs, inom ANDT- såväl 2016/17:85 som inom spelområdet. Exempel på åtgärder som kan underlättas av lagförslaget är att på lokal nivå mer systematiskt ges incitament för att tidigt uppmärksamma spelproblem av olika grad i verksamheter som möter grupper med ökad risk för att ha eller utveckla spelmissbruk, t.ex. via förebyggande arbete i samarbete med föreningar och som en del av föreningsstödet (till exempel i form av policykrav för att få medel) samt förebyggande arbete inom skolan. En ytterligare fråga som har aktualiserat behovet av ett förtydligande av både socialnämndens och hälso-och sjukvårdens ansvarsområden är de förändringar som genomförts i den kliniska diagnosen i den psykiatriska diagnosmanualen DSM-5 av () som publicerades och avser den grupp som har allra störst problem på grund av sitt spelande. Det nya begreppet hasardspelsyndrom definieras som ett ihållande och återkommande problematiskt spelbeteende som leder till en signifikant stress eller nedsatt hälsa för personen som spelar. För att få diagnosen hasardspelsyndrom ska en person numera uppfylla fyra utav nio diagnoskriterier (se även avsnitt 4). Övergången från att ses som en impulskontrollstörning till ett allvarligt problembeteende med konsekvenser för hälsan kommer att få betydelse för hur man ser på spelberoende och för den framtida utformningen av det förebyggande arbetet, för arbete med spelmissbruk och för vård och behandling av spelberoende (hasardspelsyndrom) inom hälso- och sjukvården. Samverkan krävs mellan landsting och kommuner ansvar utökas och förtydligas Regeringen anser i likhet med promemorian och flertalet remissinstanser att socialnämndens ansvar för att förebygga och motverka missbruk i 3 kap. 7 § socialtjänstlagen ska utvidgas till att även omfatta missbruk av spel om pengar. I likhet med vad som gäller för missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel (substansmissbruk) ska socialnämnden bistå med insatser eller försöka motivera spelmissbrukare som behöver stöd, vård och behandlingsinsatser att söka hjälp för att komma till rätta med sina problem. Även när det gäller barn och unga ska socialnämnden aktivt arbeta för att förebygga och motverka missbruk av spel om pengar. Ändringar föreslås därför i 5 kap. 1 § socialtjänstlagen. Kommunen har ett förebyggande och motverkande ansvar för andra former av missbruk och det finns konstaterade likheter och samband mellan spelmissbruk och andra former av missbruk som talar för att även personer med missbruk av spel om pengar bör integreras i regleringen, se nedan. Det är särskilt angeläget att kommunerna arbetar aktivt för att förebygga och motverka spelmissbruk bland barn och unga och för att stödja barn och unga som växer upp i familjer där spelmissbruk förekommer. Spelproblem bland unga följs också av en förhöjd risk för högre förekomst av negativa sociala relationer, försämrade skolresultat, kriminali- tet, depressioner och hög alkoholkonsumtion24. Mot bakgrund av detta är Prop. 2016/17:85 det motiverat att ändra 5 kap. 1 § SoL, så att socialnämndens ansvar för att förebygga och motverka missbruk bland barn och unga även omfattar spel om pengar. Förslaget föranleder inga andra ändringar i socialtjänstlagen (2001:453) och inga ändringar i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, förkortad (LVM). Kommunerna är en av de viktigaste aktörerna inom det förebyggande området. De kan därför även fylla en viktig roll när det gäller att förebygga hälsomässiga, sociala och ekonomiska skador av spel på liknande sätt som kommunen gör för övriga beroenden. Kommunen har t.ex. en möjlighet att arbeta förebyggande genom föreningsbidrag till idrottsrörelsen och övrigt föreningsliv och praxis avseende serveringstillstånd. Flera remissinstanser tar upp att kommunernas möjligheter att arbeta förebyggande är i hög grad beroende av att det finns en ansvarsfull reglering på spelområdet. Regeringen delar den uppfattningen och erinrar om att regeringen tillsatte en utredning med uppdrag att lämna förslag till en ny spelreglering som ska syfta till att skapa en spelmarknad som präglas av ett högt konsumentskydd. Detta förutsätter en reglering som tar sociala hänsyn med krav på bl.a. måttfull marknadsföring. En utgångspunkt för utredningen är att negativa konsekvenser av spelandet ska begränsas. Utredningen ska redovisa sina förslag . Kommuner och landsting har ett gemensamt ansvar Regeringen ser det som naturligt att ansvaret för spelmissbruk följer den ansvarsfördelning som slogs fast i propositionen God kvalitet och ökad tillgänglighet inom missbruks- och beroendevården (prop. 2012/13:77). Det betyder att kommuner och landsting har ett gemensamt ansvar för missbruks- och beroendevården inklusive krav på samverkan i strukturerade former genom överenskommelser, se nedan avsnitt 5.2. Kommuner och landsting har olika formella möjligheter att erbjuda eller ge bistånd till vård och behandling och båda huvudmännen kan enligt gällande lagstiftning erbjuda psykosocial behandling. Denna behandlingsform kan ingå i båda huvudmännens ”verktygslåda” även om det främst är som tillhandahåller denna typ av behandling (prop. 2012/13:77, s. 13 f.). Regeringen ser det som värdefullt att kunskapsbas och kompetens vad gäller utredning, rådgivning och psykosocial behandling även kan användas för att förebygga och motverka spelmissbruk. Exempel på tänkbara åtgärder kan vara allt från generella insatser till kommunens invånare till individuellt anpassade insatser syftande till återfallsprevention, motivation och strukturerade program. har även möjlighet att erbjuda kombinationer av sociala stödinsatser som boendestöd och ett långsiktigt motivationsarbete för att upprätthålla en 24 Skolelevers drogvanor 2014, CAN, rapport 146, 2014 samt The Incidence of Problem Gambling in a Representative Cohort of Swedish Female and 16-24 Years-Olds by Socio-demographic Characteristics, in Comparison with 25-44 Year-Olds, , 2014. Den kommunala sociala barn- och ungdomsvården ger stöd och behandlingsinriktade insatser riktade mot barn eller anhöriga som kan inkludera riktat stöd till barn som har spelmissbruk eller som växer upp i familjer där någon närstående har spelproblem eller Regeringen erinrar också om arbetet mot en evidens- baserad socialtjänst och sker en ökad användning av evidens- baserade bedömningsinstrument som ASI (Addiction Severity Index) som är ett instrument för systematiserad utredning och planering inom missbruks- och beroendevården generellt. Av några remissvar, exempelvis Kommuner och Landstings remissvar, framgår att promemorians förslag har uppfattats som mer långtgående än avsett och att den tidigare, av den dåvarande regeringen fastlagda ansvarsfördelningen på missbruks- och beroendevårdens område skulle ändras till följd av förslagen eller att förslagen i promemo- rian inte tydliggör ansvaret. Mot den bakgrunden ser regeringen det som viktigt att nu klargöra att den tidigare fastslagna ansvarsfördelningen ligger fast och att den föreslagna regleringen i socialtjänstlagen inte ändrar på denna grundläggande ansvarsfördelning. exempelvis Föreningen () remissvar, andas en viss oro för att regeringens förslag ska leda till att kommunerna – till följd av förändringen – skulle åläggas ett vidare ansvar för behandling av personer med spelberoende också för de fall där behandling enligt hälso- och sjukvårdslagen är tillämplig. Mot denna bakgrund vill regeringen särskilt nämna att hälso-och sjukvården har ett ansvar för att behandla spelberoende, precis som vid andra psykiatriska sjukdomstill- stånd som ingår i klassifikationssystemet ICD-10 och den psykiatriska Regeringen avser också att följa upp hur den ändrade lagstiftningen kommer att tillämpas. Det finns också remissinstanser som menar att ansvarsfördelningen på missbruks- och beroendevårdens område behöver ses över, exempelvis och Kommuner och Landsting (SKL). I den tidigare regeringens proposition argumenterar regeringen för att både landsting och kommuner fortsatt bör ha ansvar för miss- bruks- och beroendevården och att båda huvudmännen med laglig grund kan ge psykosocial behandling enligt olika regelverk. Förslaget om att nu regleringsmässigt likställa spelmissbruk med substansmissbruk utgör inte en grund för att i denna proposition ompröva tidigare beslut om ansvars- fördelningen mellan huvudmännen inom missbruks- och beroende- Andra remissinstanser, exempelvis , påtalar att det finns problem när den nuvarande lagstiftningen ska tolkas i praktiken. Mot den bakgrunden vill regeringen göra några klargöranden. ändring som regeringen föreslår i socialtjänstlagen innebär en viss utök- ning av ansvaret för socialnämnden vad gäller förebyggande och mot- verkande arbete för personer med missbruk av spel om pengar. verk som tillämpas vad gäller krav på handläggning och myndig- hetsutövning enligt socialtjänstlagen kommer med lagförslaget att gälla ärenden om spelmissbruk på samma sätt som för övriga ärenden som gäller andra typer av missbruk. Regeringen är dock medveten om att det kan finnas en risk för att kommunernas ansvar kan uppfattas som mer omfattande än lagändringen medför och kommer därför att ge Social- styrelsen i uppdrag att noga följa utvecklingen. Detta är särskilt viktigt, inte minst mot bakgrund av den ansträngda situationen som och socialsekreterare haft . Regeringen gör vidare bedömningen att tvångsvård i enlighet med lagen (1988:870) om vård av missbruk i vissa fall inte blir tillämplig vad gäller ärenden avseende spelmissbruk. Se även dom Förvaltningsrätten i , mål nr 3122-15 avseende formella krav på handläggning av ärenden. Prövningstillstånd i Kammarrätten har beviljats . Även om det finns likheter mellan spelmissbruk och olika former av substansmissbruk så finns det också skillnader avseende metodik, och kontaktytorna som aktualiseras vid spelmissbruk kan se annorlunda ut jämfört med substansmissbruk. Flera remissinstanser, exempelvis , har också lyft frågan om kunskapsstöd och kompetensutveckling som behövs om spelmissbruk integreras i lagstiftningen. Regeringen delar bedömningen om att det behövs kunskapsstöd och stöd i genomförandet för att på ett framgångsrikt sätt inkludera missbruk om spel om pengar i socialnämndens ansvar att förebygga och motverka missbruk. Sådana initiativ att utveckla kunskapsstödet har också regeringen tidigare tagit. och har getts i uppdrag att ta fram kunskapsstöd i fråga om spelmissbruk och har ett kunskapsstödjande uppdrag när det gäller förebyggande insatser. Det är också viktigt att peka på länsstyrelsernas samordnande roll vad gäller ANDT-strategin. I den remitterade promemorian föreslogs att länsstyrelserna borde ges ett särskilt stödjande uppdrag för att samordna och stödja genomförandet av lagändringarna. Regeringen ser positivt på länsstyrelsernas möjligheter att utgöra en stödjande kraft regionalt och lokalt och avser att återkomma i frågan. 5.2Utökad samverkan genom överenskommelser om spelmissbruk Regeringens förslag: Kravet på överenskommelse om ett samarbete mellan kommun och landsting om personer som missbrukar substanser ska även omfatta personer som missbrukar spel om pengar. Promemorians förslag: Överensstämmer i sak med regeringens förslag. Remissinstanserna: Förslaget får stöd av flertalet remissinstanser men även i denna del finns det remissinstanser som tar upp frågan om nuvarande ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting på missbruks- och beroendevårdens område och pekar på behovet av att se över ansvarsfördelningen. Andra remissinstanser vill ha nationell vägledning om var skiljelinjen går mellan kommuners och landstings ansvar. för fram att överenskommelser är av yttersta vikt eftersom många av de individer som har spelproblem har samsjuklighetsproblematik och behöver insatser från båda huvudmännen. 2016/17:85 Skälen för regeringens förslag: Personer med spelmissbruk eller spelberoende har ofta behov av insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård. Problematiken är ofta sammansatt och insatser behöver samordnas för att de ska bli effektiva och möta och bidra till att lösa individens hela situation. Insatserna kan handla om stöd och råd vid ekonomiska svårigheter, psykosocial behandling eller specialiserade insatser vid samsjuklighet i form av substansberoende och psykisk ohälsa. Att utgå från en helhetssyn på personens livssituation och att tillämpa personcentrerad vård är viktiga utgångspunkter. Både och hälso- och sjukvården har viktiga uppgifter som ska värderas likvärdigt och samordnas i ett välfungerande vård- och stödsystem som utgår från individernas olika behov och önskemål. Ett konstaterat problem är att personer som söker hjälp för sitt spelmissbruk riskerar att hänvisas mellan huvudmännens verksamheter utan att få stöd eller behandling av någon av dem trots att, som tidigare nämnts, behov finns av insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvård och socialtjänst har länge haft ambitionen att utgå från individens behov ur ett helhetsperspektiv och inte från hur olika huvudmäns verksamheter fungerar. Bättre fungerande samverkan mellan huvudmännen har tagits upp i flera utredningar och varit föremål för överenskommelser, utvecklingsarbeten och diskussioner. Behovet av fungerande samverkan mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst är centralt även för att personer med spelmissbruk eller spelberoende ska kunna erbjudas effektiva insatser. Regeringen ser att det krävs en väl fungerande samverkan mellan olika kompetenser och huvudmän för att kunna möta dessa patienter eller klienter utifrån deras varierande behov. Behovet av samarbete mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård finns inte enbart när det gäller personer med spelmissbruk, utan även när det gäller andra former av missbruk och beroendetillstånd. För att stärka en sådan samverkan mellan landsting och kommuner och förtydliga att kommun och landsting är jämställda parter i arbetet för att bättre tillgodose behovet av vård, stöd och behandling för den målgruppen infördes krav på överenskommelser om samverkan mellan huvudmännen. Lagstiftningen anger inte i detalj hur ansvaret ska fördelas mellan huvudmännen eller vilka verksamheter som ska bedrivas (prop. 2012/13:77). Den tidigare regeringen förde i propositionen en diskussion om behovet av att i lag tydliggöra krav på samverkan och avvägningen mot den kommunala självstyrelsen och kom fram till att behovet av samverkan var så stort att det vägde tyngre än den kommunala självstyrelsen. I samma proposition redovisade också regeringen överväganden om att i lagstiftning tydliggöra respektive huvudmans ansvar med detaljreglering men kom fram till att detta inte var en lämplig väg25. Skälen var att både hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen är ramlagar som inte i detalj reglerar specifika åtgärder, utan ger huvudmännen möjligheter att anpassa sin verksamhet utifrån lokala behov. 25 Ibid., s. 15 f. bedömde att båda huvudmännen själva är bäst lämpade att utifrån sina Prop. 2016/17:85 lokala behov gemensamt avgöra hur verksamheten ska dimensioneras, uppgifter fördelas och samverkan säkerställas. Regeringen ser nu inga skäl till att ändra den synen, tvärtom så överensstämmer den med regeringens principer för styrning där vikten av att inte detaljreglera betonas. Regeringen ser det som viktigt att i stället visa tillit för huvudmännens förmåga att utifrån lokala och regionala perspektiv göra överenskommelser som stämmer med deras identifierade behov.