prop · H403194 · 2017-05-31 00:00:00 — Utifrån arbetet i NSK, och i syfte att främja en ökad följsamhet till och användning av nationella kunskapsstöd, har nationella programråd inrättats för tio områden sedan starten , b.la. kroniska sjukdomar och psykisk hälsa.102 Programråden ska fungera som komplement till de befintliga processerna för kunskapsstyrning. Råden ska bl.a. bidra till ökad kunskap, bättre dialog och samverkan inom och mellan lokal, regional och nationell nivå och utarbeta nationella vårdprogram, standardiserade vårdplaner och riktlinjer samt beslutsunderlag och indikatorer.103 Inom ramen för den nationella cancerstrategin har liknande strukturer byggts upp, med bl.a. regionala cancercentrum. Det finns en samstämmig bild att samarbetet mellan staten och SKL fungerar bra i programråden och i arbetet inom NSK, enligt våra intervjuer. Råden och NSK bedöms av flera chefer på ha en stor potential för en hållbar och långsiktig mottagarstruktur, men de bedömer inte att det är realistiskt att ha programråd för alla områden inom vården.104 Vikten av fungerande mottagarstrukturer för att nå ut med statligt kunskapsstöd betonas också.105 Ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården. 100Intervju vid , . 101Intervju vid kommuner och landsting, . 102https:///halsasjukvard/kunskapsstodvardochbehandling/kunskapsstyrningnationellaprogramrad. Ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården. 104Intervju vid , . R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N O C H S K L – E N S L U T R A P P O R T O M S T A T E N S S T Y R N I N G P Å V Å R D O M R Å D E T Regeringen har reglerat den statliga kunskapsstyrningen genom förordningen om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Ett syfte med förordningen är bl.a. att säkerställa att kunskapsstyrningen för vården är ett stöd för huvudmännen och utgår från deras behov. Representanter för huvudmännen ska därför erbjudas att delta i den s.k. Huvudmannagruppen. Ett syfte med gruppen är att de ska informera Rådet för styrning med kunskap om områden där huvudmännen har behov av statlig kunskapsstyrning.106 En bättre samordnad statlig kunskapsstyrning skulle underlätta för huvudmännen att bearbeta och omsätta kunskapsstöd i praktiken. Förordningen är ett försök att uppnå det. 3.1.6 Uppföljning och lärande i föreskriftsarbetet I granskningar har det framkommit att kan bli bättre på att förtydliga lagstiftningen genom föreskrifter och därigenom ge ett bättre stöd till vårdgivarna.107 En viktig fråga i det sammanhanget är också uppföljningen av efterlevnad av befintliga föreskrifter. Om en föreskrift inte efterlevs i vården, kan det bero på att det finns problem med utformningen och/eller ändamålsenligheten, och vem ansvarar för att identifiera respektive åtgärda sådana problem? jurister ser ett tydligt ansvar för den egna myndigheten i att följa upp föreskrifter.108 Förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning reglerar också att en myndighet som utfärdar föreskrifter och allmänna råd ska följa upp konsekvenserna av dessa.109 är dock beroende av att kunskaper som fåtts genom tillsyn föds in i processen med att följa upp föreskrifter. sker sådant kunskapsutbyte genom adhoc-lösningar, enligt företrädare för Socialstyrelsen.110 När tillsynen bröts ut från var ett syfte att skilja tillsyn och norme- ring åt. I propositionen som låg till grund för IVO:s bildande förutsatte regeringen dock att ett effektivt kunskapsutbyte mellan och kunde etableras. skulle bidra till vårdens löpande utveckling genom att med stöd av sina iakttagelser bidra till successivt lärande och samverka med i de fall där det fanns problem eller frågeställningar som hade betydelse för vårdens utveckling.111 106Se vidare avsnitt 3.2. 107Riksrevisionen (2011). Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg – samverkan utan verkan? (2012b). Statens insatser inom ambulansverksamheten, och (2015a). Pa- tientsäkerhet – har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? 108Intervju vid , och . 10910 § förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning. 110Intervju vid , . 2012/13:20. Inspektionen för vård och omsorg – en ny tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst, s. 95., bet. 2012/13:SoU5, rskr. 2012/13:116. 34 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Enligt behöver kunskapsutbytet av tillsynens iakttagelser mellan och bli mer systematiskt för att bidra till ett sådant lärande. Generaldirektörerna för bägge myndigheter pekar på att Rådet för styrning med kunskap kan vara ett forum för den typen av samverkan.112 Det finns en medvetenhet hos såväl som att kunskapsutbytet mellan myndigheterna behöver förbättras. Enligt uppgifter från och i faktagranskningen av denna rapport är även ett mer strukturerat samarbete mellan myndigheterna under uppbyggnad.113 Det finns skäl att få till former för utbytet på flera nivåer, inte minst för att få med iakttagelser från tillsynen i arbete med kunskapsstyrning och uppföljning av föreskrifter. har framfört synpunkter till på vissa föreskrifter, där det handlat om bestämmelser som blivit problematiska i vård- och omsorgsverksamheterna. anger dock att det inte alltid är möjligt att identifiera sådana mönster.114 har utvecklat processen för uppföljning av föreskrifter genom att införa s.k. förvaltningsplaner.115 Det innebär att för varje författning fastställs en tidpunkt när en uppföljning ska göras. Ansvariga förvaltare utses för varje föreskriftsområde och myndigheten har ett system för att samla in synpunkter som kommer efter hand. Däremot kvarstår ett arbete med att fastställa hur uppföljningen ska genomföras vid uppföljningstidpunkten. Ingen föreskrift har ännu blivit aktuell för uppföljning enligt förvaltningsplanen. 3.2Bristande samordning har lett till en ny organisatorisk funktion Vård- och omsorgsutredningen pekade på ett antal problem i vården: kunskapsstödet på vårdområdet var splittrat, tillsynen för svag, riktlinjer hade inte tillräcklig genomslagskraft och det fanns behov av vidareutvecklad styrning.116 Utredningens problemanalys fick starkt stöd av remissinstanserna.117 Regeringen konstaterade att styrningen av myndigheternas kunskapsstyrningsarbete genom instruktioner, regleringsbrev och särskilda uppdrag inte hade varit tillräcklig för att få till stånd en välfungerande samverkan inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten.118 Problembilden 112Intervjuer vid , och , . 113E-post från , och från , . 114Intervju vid , och e-post från , . 115Intervju vid , . Gör det enklare! En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och socialtjänst. En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och socialtjänst, s. 89. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N O C H S K L – E N S L U T R A P P O R T O M S T A T E N S S T Y R N I N G P Å V Å R D O M R Å D E T var att det fanns många myndigheter, överlappande arbete och alltför många signaler, och den styrning som fanns i regelverket ansågs inte tillräcklig.119 Regeringen beslutade därför 2015 i en förordning att de statliga myndigheter som har i uppdrag att styra med kunskap ska samverka i ett rådgivande organ: Rådet för statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst.120 De myndigheter som ingår i rådet ska också ge ut sina föreskrifter i en gemensam författningssamling.121 Inför bildandet av rådet fanns ett behov av att lyfta fram ett nav i samordningen, och blev därför ordförande i rådet.122 Kunskapsstyrningsförordningen anger att de berörda myndigheterna ska samverka i rådet. Hur denna samverkan skiljer sig från reguljärt myndighetssamarbete framgår inte i förordningen.123 Enligt regeringen går den nya ordningen för samverkan längre än så genom att de frågor som myndigheterna ska samverka om preciseras.124 Genom att tydliggöra myndighetschefernas ansvar för att kunskapsstyrningen är effektiv, samordnad och behovsanpassad bedömde regeringen att det ges förutsättningar för uppföljning och ansvarsutkrävande. Det innebär också att myndigheternas samverkan formaliseras.125 Regleringen innebär att såväl myndighetsinstruktionen som förordningen om kunskapsstyrning styr myndigheternas verksamhet utan att någon förordning har företräde framför den andra. Rådets inrättande i sig markerar att det är något mer än ordinarie myndighetssamverkan, anser en av ledamöterna i för styrning med kunskap.126 Enligt generaldirektör är det en samordning som är skarpare än de samordningskrav som generellt finns i staten, eftersom det också innehåller ett styrningsmoment, vilket bl.a. handlar om samplanering och gemensam resurssättning. Myndigheterna har också t.ex. gjort en gemensam omvärldsanalys.127 har inte granskat rådets arbete men våra intervjuer visar att det finns höga förväntningar på vad rådet ska åstadkomma. 119Intervju vid , . 120Förordning (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. 121Rådet för styrning med kunskap består av myndighetscheferna för , , för hälsa, arbetsliv och välfärd, Inspektionen för vård och omsorg, Lä- kemedelsverket, Myndigheten för delaktighet, , social utvärdering och . 122Intervju vid , . 1236 § myndighetsförordning (2007:515). En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och socialtjänst, s. 95. 126Intervju med företrädare för (S2015:07), . 127Intervju vid , . 36 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N 3.3 SKL har fått en central roll i styrningen av vården SKL är en arbetsgivar- och intresseorganisation för alla kommuner, landsting och regioner i landet. granskningar visar att regeringen har ett nära och utbyggt samarbete med SKL på vårdområdet. Vi har inte funnit något annat område där samarbetet är så utbyggt och intensivt som inom vården. Om man jämför med exempelvis skolan finns det inget liknande samarbete mellan aktörerna. Statsbidragen riktade till hälso- och sjukvården har, utöver de medel som fördelats till landstingen, även blivit en viktig inkomstkälla för SKL centralt. En stor del av bidragen är knutna till överenskommelserna mellan regeringen och SKL.128 Visserligen tar SKL egna beslut om hur man vill delta i den statliga styrningen av hälso- och sjukvården. bild är dock att det är svårt för SKL att avstå från att ingå överenskommelser eftersom de innebär potentiella pengar till nytta för medlemmarna. Nyttan för medlemmarna kan uppstå genom medel som fördelas direkt till kommuner och landsting eller mer indirekt genom medel som används centralt på SKL till t.ex. nationell samordning eller utvecklingsarbete.129 I granskning 2014 av regeringens styrning genom överenskommelser framkom att det av samma skäl som för SKL varit svårt även för enskilda landsting att avstå från att delta i arbetet med överenskommelser; det är helt enkelt svårt att avstå från ett möjligt statsbidrag. När genomförde granskningen hade antalet överenskommelser − och därtill kopplade statsbidrag − ökat , vilket i sin tur lett till att de statliga medlen till SKL hade ökat.130 Sedan granskning 2014 har inte antalet överenskommelser på vårdområdet förändrats. Statens utbetalningar till SKL på vårdområdet har däremot ökat. uppgår de medel som regeringen har betalat ut till SKL centralt (dvs. medel som inte behöver fördelas vidare) enbart för hälso- och sjukvård till ca . I beloppet kan det enligt uppgift från finnas medel som SKL själva valt att betala vidare till kommuner och landsting. Hur mycket pengar det kan vara har departementet ingen uppgift om. Totalt för perioden 2009−2016 har staten utbetalt till SKL centralt för hälso- och sjukvård. Dessa medel har bl.a. finansierat utvecklingsarbete, 128Riksrevisionen (2014a). Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej. 129Fortsättningsvis använder vi begreppet ”SKL centralt” för de medel som utbetalas till SKL och som inte behöver fördelas vidare. 130Riksrevisionen (2014a). Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N O C H S K L – E N S L U T R A P P O R T O M S T A T E N S S T Y R N I N G P Å V Å R D O M R Å D E T nationell samordning och uppföljning av landstingens arbete.131 SKL har därmed kunnat bygga upp betydande kompetens och förvaltning med hjälp av de statliga medlen. Enligt kan SKL:s arbete konkret handla om it-stöd, metod- och implementeringsstöd, kommunikationsinsatser, resurser för samordning centralt, regionalt och lokalt etc.132 Därutöver har SKL fått ca att fördela till landstingen för hälso- och sjukvård. Totalt har SKL fått ca inom ramen för överenskommelser, varav avser satsningen på psykisk ohälsa. SKL ska redogöra för den verksamhet som har bedrivits med stöd av de statliga medlen som betalats ut inom ramen för överenskommelserna.133 Medlen till SKL centralt har ökat och var som högst 2016 (även om 2012 års belopp var i ungefär samma storleksordning), se diagram 2. har bett om förklaringar till ökningen . Enligt finns det en stark koppling mellan de totala medlen för olika satsningar och medlen till SKL centralt, eftersom SKL ofta får medel för att genomföra åtgärder kopplade till satsningarna. Det finns också satsningar där delar av medlen betalas ut enbart till SKL centralt, medan de delar som rör landstingen utbetalas av Kammarkollegiet direkt till respektive landsting.134 Den främsta förklaringen till att beloppet 2016 är högre än 2015 är enligt att regeringens budgetförslag röstades ner i och anslagen på hälso- och sjukvårdsområdet 2015 därmed minskades med jämfört med förslaget som regeringen lämnat. tillförde regeringen medel för nya satsningar inom vilka SKL tilldelades medel för eget arbete, såsom satsningen på kvinnors hälsa och den s.k. professionsmiljarden.135 131Riksrevisionen (2014a). Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej, s.38. 132E-post från , . 133E-post från , . Enligt är detta en rutin som används i de beslut som rör medel till SKL. I besluten ska det också regleras att oförbrukade medel ska betalas tillbaka. 134Satsningar där medlen till landstingen betalats ut via Kammarkollegiet är bl.a. patientsäkerhetssatsningen och professionsmiljarden. 135E-post från , . Satsningen på kvinnors hälsa inleddes men inga medel utbetalades under . 38 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Diagram 2 Statens medel till SKL (vård) 2009-2016 Källa: Sammanställning från , e-post . Siffrorna avser de statliga medel som regeringen har betalat ut till SKL för arbete med hälso- och sjukvård och som inte behöver fördelas vidare. De medel staten betalade ut till SKL centralt för arbete inom hälso- och sjukvården uppgick till ca . I diagram 3 gör vi en jämförelse mellan medlen som tilldelats SKL centralt och de statliga vårdmyndigheternas förvaltningsanslag.136 Beloppen för , samt Vård- och omsorgsanalys innehåller dock medel för både vård och omsorg, till skillnad från beloppet för SKL som endast avser vård. I diagrammet har sakanslag för tillfälliga satsningar inte inkluderats, eftersom dessa medel innehåller både sådant som fördelas vidare och medel som används på myndigheten. Syftet med jämförelsen är att få en uppfattning om storleken på medlen till SKL. Som en jämförelse uppgår förvaltningsanslaget för till och för Myndigheten för vård- och omsorgsanalys till . Beloppsmässigt skulle medlen till SKL placera sig efter den tredje största vårdmyndigheten. 136Läkemedelsverket och har inte inkluderats i jämförelsen eftersom verksamheterna till stor del är avgiftsfinansierade. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N O C H S K L – E N S L U T R A P P O R T O M S T A T E N S S T Y R N I N G P Å V Å R D O M R Å D E T Diagram 3 Statens medel* till aktörer på vårdområdet 2016 Källa: Sammanställning från , e-post samt budgetpropositionen . * För de statliga myndigheterna avses förvaltningsanslaget. ** Beloppet avser de statliga medel som regeringen har betalat ut till SKL för arbete med hälso- och sjukvård och som inte behöver fördelas vidare. Som en del av utvecklingsarbete när det gäller överenskommelser, vilket bedrevs , hölls ett antal intervjuer och workshops. En synpunkt som framkom var behovet av en helhetsbild över medelsfördelningen till SKL, liksom någon slags princip vid beslut om medelsfördelning till SKL.137 Som ett resultat av utvecklingsarbetet togs en vägledning fram. Vägledningen är ett informellt stöd som belyser de olika delarna i arbetet med överenskommelser.138 Uppgifter om statens utbetalningar till SKL centralt redovisas inte i budgetpropositionen, vilket innebär att inte informeras om omfattningen eller utvecklingen. När efterfrågade en sammanställning över utbetalningar till SKL framkom att någon samlad sådan inte fanns. Ovanstående siffror bygger på en sammanställning som gjort efter förfrågan från . har i faktagranskningen av denna rapport framfört att departementet löpande tar fram olika typer av interna sammanställningar som visar medelstilldelningen till SKL. Helhetsbilder, som även visat medel som tilldelats SKL centralt, har tagits fram för vissa år.139 En sammanställning över 137Internt arbetsmaterial hos : Nulägesanalys 2015−08−25 och Resultat och samlad bild , . 138Internt arbetsmaterial hos : Nulägesanalys 2015−08−25 och Resultat och samlad bild , . 139E-post från , 2017−01−19. 40 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N departementets samlade medelstilldelning till och via SKL, under de år som efterfrågat, har inte tagits fram tidigare.140 I de överenskommelser som har slutits mellan SKL och regeringen har den framtida förvaltningen och ägarskapet, efter att överenskommelsen löpt ut, inte reglerats för databaser och den kunskap som tas fram med statlig finansiering. Staten har finansierat uppbyggnaden av olika strukturer men den statliga finansieringen upphör när respektive överenskommelse löper ut. Det är ovanligt att överenskommelserna innehåller nedtrappningsplaner där det står beskrivet hur det statliga stödet ska fasas ut.141 är ambitionen, när regeringen ingår nya överenskommelser, att även planera för framtida förvaltning efter att överenskommelsen har upphört.142 Vårdgarantin var en överenskommelse mellan regeringen och landstingen. infördes ett lagstadgat krav på att landstingen ska erbjuda en vårdgaranti, dvs. en försäkran om att den enskilde får en åtgärd inom vården.143 Som en följd av vårdgarantin infördes en skyldighet för landstingen att lämna uppgifter om väntetider till en nationell databas.144 Regeringen har i författningar reglerat att landstingen ska lämna uppgifterna ”till den nationella väntetidsdatabas som förs av kommuner och landsting”.145 Databasen förvaltas av SKL men har finansierats av staten. Att databasen hanteras av en intresseorganisation är en ovanlig lösning. har endast funnit ett delvis liknande exempel inom svensk förvaltning: ett jaktregister som tidigare fördes av , och som hanteras av . I regeringens utredning Jaktens villkor konstaterades att förvaltningsuppgifter på jaktens och viltvårdens område som innebär myndighetsutövning inte annat än i undantagsfall borde fullgöras av intresseorganisationer. Såväl in- formations-, rättssäkerhets-, som konkurrenssynpunkter talade för att en myndighet skulle ta över ansvaret för registret.146 En internationell jämförelse med , , , och visar att är det enda land där ansvaret för datainsamling och registrering av 140Enligt uppgift kommer att säkerställa att uppföljningen uppfyller de behov som finns på departementet. 141Riksrevisionen (2014a). Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej. 142Internt arbetsmaterial hos : Nulägesanalys 2015−08−25 och Resultat och samlad bild , . § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. 1443 i § HSL. 1454 § förordningen (2010:349) om vårdgaranti. 1999/2000:73. Jaktens villkor, bet. 1999/2000:MJU17, rskr. 1999/2000:253. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N O C H S K L – E N S L U T R A P P O R T O M S T A T E N S S T Y R N I N G P Å V Å R D O M R Å D E T uppgifter ligger på ett icke-offentligrättsligt organ.147 I övriga studerade länder är det en nationell myndighet som har ansvaret för att samla in och bearbeta väntetidsstatistik. och skiljer sig från de övriga länderna genom att väntetider inte rapporteras på individnivå. Den nationella väntetidsdatabasen innebär inte myndighetsutövning, och databasen innehåller inte heller individdata eller andra känsliga personuppgifter. I regeringens proposition konstateras att den data som rapporteras är avidentifierad, och regeringen bedömde därför att det inte fanns några integritetsaspekter att ta hänsyn till.148 Enligt var det troligen det faktum att det redan fanns en databas när vårdgarantin lagreglerades 2010 som gjorde att regeringen beslutade i författning att landstingen skulle fortsätta att rapportera in uppgifter till databasen, och att SKL skulle hantera den. Enligt uppgift från tjänstemän på är det både ovanligt och olämpligt att reglera detta med annan aktör än en statlig myndighet.149 finns det inga planer på att flytta över databasen till någon statlig myndighet. Väntetidsdatabasen illustrerar det faktum att det saknas reglering av den framtida förvaltningen i relationen mellan staten och SKL, såväl för databaser som för annat arbete som har byggts upp. I granskningen av patientsäkerhet framkom t.ex. att det i landstingen fanns önskemål om att de databaser som tagits fram inom ramen för överenskommelsen skulle hållas tillgängliga även efter överenskommelsens slut. noterar att regeringen inte fattat något principiellt beslut om hur SKL ska hantera det som staten har finansierat inom ramen för överenskommelser, efter det att överenskommelsen har löpt ut. uppger dock att vikten av tillgänglighet och fortsatt förvaltning av system, databaser och strukturer m.m. som byggts upp med hjälp av statliga medel betonas i de diskussioner som förs med SKL inför varje enskild överenskommelse.150 noterar att det saknas reglering av bl.a. insyn, tillgång till uppgifter, kontroll, uppdateringar av databaser och arkivering för sådant som staten har finansierat inom ramen för överenskommelser. Medan överenskommelsen löper redovisar SKL resultat av genomfört arbete och användningen av medel.151 Regeringen har reglerat hanteringen av bidrag till icke-offentliga organisationer, bl.a. genom redovisningskrav och återbetalning av medel samt prövning av bidrag mot upphandlings- och statsstödsregler.152 147Socialstyrelsen (2012). Patientens väg genom vården − system för uppföljning av väntetider i vården, s.24-25. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten - vårdgaranti, fast vårdkontrakt och förnyad medicinsk bedömning, bet. 2009/10:SoU7, rskr. 2009/10:212. 149Intervju vid enheten för folkhälsa och sjukvård, , samt e-post, . 150E-post från , . 151E-post från , . 152E-post från , . 42 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N SKL bevakar landstingens intressen och driver frågor som handlar om att förvalta och utveckla vården. har SKL dessutom blivit en länk i den statliga styrningen av vården. SKL har träffat flera överenskommelser om vården med regeringen, lämnat synpunkter på föreskrifter, bedömt landstingens prestationer och förvaltat väntetidsdatabasen. Överenskommelserna har i flera fall utformats på ett sådant sätt att SKL fått agera såväl beställare som utförare, och ibland även bedömare av resultat, när det handlat om att fördela statsbidrag till sina egna medlemmar.