prop · H403106 · 2017-02-21 00:00:00 — Hemsjukvården, som en del av hälso- och sjukvård, är en viktig aktör i processen vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Regeringen anser att detta speglas i lagförslaget och delar därför inte läns landstings, läns landstings och läns landstings uppfattning att den kommunala hemsjukvården har belysts för lite i förslaget. Överenskommelser om ansvar för andra patienter I betalningsansvarslagen finns en bestämmelse om att ett landsting och en kommun gemensamt kan bestämma att kommunen ska ha betalningsansvar även för andra patienter än de som avses i lagen och hur det ska regleras ekonomiskt (13 §). Regeringen finner inte att någon motsvarande bestämmelse behövs i den nya lagen, som ska gälla alla 2016/17:106 patienter som skrivs ut från en vårdinrättning där patienten är föremål för sluten vård och som kan komma att behöva insatser från kommunen (se även avsnitt 5.2.2). Huvudmännens möjligheter att komma överens om ansvarsfördelning mellan sig regleras i hälso- och sjukvårdslagen och i kommunallagen och behöver därför inte särskilt regleras i den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. I 16 § betalningsansvarslagen finns en bestämmelse om kostnadsutjämning mellan kommuner med anledning av att ett landsting har överlåtit verksamheter för vård av personer med psykisk störning till kommuner som ingår i landstingsområdet. Bestämmelsen trädde i kraft den som en följd av psykiatrireformen. Regeringen konstaterar, i likhet med utredningen, att mellankommunala kostnadsutjämningssystem avseende sådana verksamheter inte längre finns och att behovet av sådana har eliminerats i samband med att det nuvarande systemet för kommunalekonomisk utjämning infördes . Någon motsvarande bestämmelse behövs därför inte i den föreslagna lagen. Inga patientgrupper bör undantas från den nya Regeringens förslag: Den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård ska omfatta patienter som vårdas enligt lagen om rättspsykiatrisk vård. Utredningens förslag: Överensstämmer inte med regeringens bedöm- Utredningens förslag innebär att patienter som vårdas enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV, ska undantas från den nya lagen. Remissinstanserna: En majoritet tillstyrker eller har inga invänd- ningar mot förslaget. Kommuner och Landsting (SKL) och instämmer i förslaget att undanta patienter som skrivs ut från rättspsykiatrisk vård från den nya lagens tillämpning, men menar att staten borde överväga ett förtydligande i LRV kring kommu- nens ansvar att samverka vid upprättande av en samordnad vårdplan enligt den lagen. Handikappförbunden instämmer inte i förslaget om att undanta patienter som vårdas enligt LRV och anser att utredningen inte tagit hänsyn till dessa patienters rättigheter och behov. verkan för psykisk hälsa (NSPH) anser att förslaget bör utvidgas till att omfatta även patienter som vårdas med stöd av LRV. lämna patienter som vårdas rättspsykiatriskt utanför den nya lagen, som man avskaffar den tidigare betalningsansvarslagen, blir att en redan dåligt fungerande utskrivningsprocess ytterligare försämras. läns landsting och är tveksamma till att undanta patienter som vårdas enligt LRV och efterfrågar ett för- tydligande av kommunens ansvar att samverka vid upprättandet av samordnad individuell plan. läns landsting motsätter sig att helt undanta patienter som vårdas enligt LRV i den nya lagen. menar att det så långt möjligt ska vara samma regelverk för psykiatrisk och somatisk vård och att det även gäller rättspsykiatrisk vård. Skälen för regeringens förslag Patienter som vårdas enligt LRV är en utsatt och sårbar grupp. innan de har begått de brott som de har dömts för har en stor andel haft kontakt med den psykiatriska vården. Utöver den psykiatriska problema- tiken har de rättspsykiatriska patienterna ofta också ett missbruk. Behoven av insatser efter slutenvårdstiden hos denna målgrupp omgärdas av särskilda omständigheter. Utredningen om betalningsansvarslagen har därför föreslagit att lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård inte ska tillämpas i samband med utskrivning av patienter som vårdas enligt LRV (se SOU 2015:20, s. 187 f.). utredningens förslag är flera. Bland annat är vårdtiderna inom den rätts- psykiatriska vården betydligt längre jämfört med vård enligt hälso- och sjukvårdslagen eller lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, för- Förutsättningarna och tiden för att planera inför utskrivning för patienter som vårdas enligt LRV är annorlunda jämfört med andra Vidare menar utredningen att frågan om hur olika enheter ska samverka med varandra i planeringen av den enskildes fortsatta vård efter tiden i slutenvård redan är reglerad i LRV. Ett annat skäl är enligt utredningen att patienter som vårdas med stöd av LRV har en mer komplicerad utskrivningsprocess än patienter som vårdas med stöd av hälso- och sjukvårdslagen eller LPT. påföljd efter ett brott. Omständigheterna runt dessa patienter gör därför att det så gott som alltid måste tas särskilda hänsyn med tanke på det brott som föranlett tvångsvården och med hänsyn till eventuella risker för återfall i brott. För kommunerna innebär detta ett omfattande planerings- arbete med ofta grannlaga överväganden där även säkerhetsfrågor Utskrivningsprocessen är därför betydligt mer komplicerad än för andra patienter och kräver en samsyn mellan vården och de kommunala enheterna som bygger på tillit och förtroende. ligare tidspress som ett betalningsansvar skulle innebära skulle därmed kunna bli en betydande nackdel i processen. En majoritet av patienterna som vårdas med stöd av LRV har även så kallad särskild utskrivnings- Det innebär att vården inte kan upphöra eller omvandlas till öppenvård annat än genom domstolsbeslut. I praktiken innebär detta att verksamheterna inte själva äger beslutet om när patienten är utskriv- ningsklar, vilket komplicerar utskrivningssituationen ytterligare särskilt för de kommunala berörda enheterna. Kommuner och Landsting (SKL) och instämmer i förslaget att undanta patienter som skrivs ut från rätts- psykiatrisk vård från den nya lagens tillämpning, men menar att staten borde överväga ett förtydligande i LRV kring kommunens ansvar att samverka vid upprättande av en samordnad vårdplan enligt den lagen. Handikappförbunden instämmer däremot inte och anser att utredningens förslag inte tar hänsyn till dessa patienters rättigheter och behov. nell samverkan för psykisk hälsa (NSPH) anser att förslaget bör utvidgas till att omfatta även patienter som vårdas med stöd av LRV. Resultatet av att lämna patienter som vårdas rättspsykiatriskt utanför lagförslaget, som man avskaffar den tidigare betalningsansvarslagen, blir att en redan dåligt fungerande utskrivningsprocess ytterligare försämras. Enligt NSPH innebär utredningens förslag en påtaglig försämring för patienter som vårdas med stöd av lagen om rättspsykiatrisk vård. läns landsting och är tveksamma till att undanta patienter som vårdas enligt LRV och läns landsting motsätter sig att undanta patientgruppen. Individuella planer och samordnade vårdplaner Kommunen har enligt 2 kap. 7 § socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, en skyldighet att tillsammans med upprätta en individuell plan när den enskilde har behov av insatser från såväl som hälso- och sjukvården. Planen ska upprättas om kommunen eller bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Motsvarande skyldighet för regleras i 16 kap. 4 § nya hälso- och sjukvårdslagen (3 f § hälso- och sjukvårdslagen [1982:763]). Bestämmelserna om individuell plan i SoL och hälso- och sjukvårdslagen ska enligt förarbeten inte tillämpas av den kommunala hälso- och sjukvården (prop. 2008/09:193 s. 22). Av 12 a § LRV framgår att vid en ansökan om öppen rättspsykiatrisk vård ska 7 § fjärde stycket och 7 a § LPT tillämpas. Enligt dessa bestämmelser ska en samordnad vårdplan fogas till ansökan. En sådan vårdplan ska enligt 7 a § LPT bl.a. innehålla uppgifter om det bedömda behovet av insatser från hälso- och sjukvård och kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, beslut om insatser samt vilken enhet vid eller kommunen som ansvarar för vilken insats. Vårdplanen ska utformas i samarbete mellan de enheter vid kommunen eller som svarar för insatserna. Reglerna om samordnad vårdplan i LPT och LRV går utöver vad som gäller i SoL och hälso- och sjukvårdslagen då även enheter och insatser från den kommunala hälso- och sjukvården omfattas av planeringen, men de har i stort sett samma syfte – att för den enskildes fortsatta vård och stöd lista de insatser som är planerade och tydliggöra vilka instanser som ska utföra dem. Planeringen enligt de olika regelverken kan med fördel samordnas i den mån det är möjligt. För den enskilde finns det inget egenvärde i att ha flera planer upprättade med samma innehåll. Inga undantag från lagens tillämpningsområde Enligt vad regeringen har erfarit under lagstiftningsarbetet finns det en oro över att samarbetet mellan huvudmännen skulle påverkas negativt om patientgruppen undantas. Regeringen instämmer delvis i de skäl som utredningen anför för att undanta patientgruppen, men har efter noga övervägande valt att inte göra några undantag från lagens tillämpningsområde. Patientgruppen omfattas av bestämmelserna i betalningsansvarslagen och regeringen befarar att det finns en risk för att ett uttryckligt undantagande av patientgruppen kan medföra oönskade effekter för enskilda och en mer komplicerad planeringsprocess. ningen har inte föreslagit att patienter som vårdas enligt LPT ska undan- Prop. 2016/17:106 tas från lagens tillämpning. Processen vid utskrivning från vård enligt LPT och LRV är emellertid mycket snarlika och regleras i huvudsak genom samma bestämmelser i lag. Att då undanta den ena men inte den andra patientgruppen ser regeringen som olämpligt. Regeringen konstaterar också att huvudmännen har möjlighet att närmare överenskomma om fristdagar och belopp för betalningsansvar, se avsnitt 5.13. Regeringens förslag: Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård ska syfta till att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för enskilda som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från , den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade Lagen ska särskilt främja att en patient med behov av insatser skrivs ut från den slutna vården efter det att den behandlande läkaren bedömt att patienten är utskrivningsklar. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens Utredningen föreslår att lagen ska syfta till att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för enskilda som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från den kommunalt finansierade social- tjänsten eller hälso- och sjukvården och som också kan ha behov av insatser från den landstingsfinansierade öppna vården. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inga invändningar mot förslaget. ningens förslag är en inskränkning i jämförelse med den nuvarande lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (betalningsansvarslagen) på så sätt att den föreslagna lagen endast ska avse patienter som efter utskrivningen har behov av insatser från en kommun i form av socialtjänst eller hälso- och sjukvård. ningsansvarslagen omfattar patienter som bedöms behöva sådana insatser eller insatser från öppna vård. förslag till ändrad formulering av lagtexten. att lagens syfte om trygg och effektiv utskrivning från sluten vård är svårt att uppfylla inom socialpsykiatrins område när antalet fristdagar minskar från trettio till tre. Skälen för regeringens förslag: Regeringens mål med den föreslagna regleringen är att den ska leda till en trygg och säker utskrivningsprocess och att så långt möjligt bidra till att den enskilde inte i onödan ska behöva tillbringa tid på sjukhus. Detta bör framgå tydligt av själva lagen. Så som anges i avsnitt 4 kan vård i sjukhusmiljö vara förknippat med risker för de patientgrupper som omfattas av förslagen. ringens ambition att genom detta lagstiftningsarbete bidra till en säkrare och för patienterna tryggare förflyttning från vård på sjukhus till vård och omsorg i eget eller särskilt boende. Det tydliggörs att en förbättrad utskrivningsprocess framför allt möjliggörs av att de olika verksam- heterna och huvudmännen var och en ger en god hälso- och sjukvård respektive en socialtjänst av god kvalitet. Som regeringen redogör för i 2016/17:106 föregående avsnitt är det i annan lagstiftning som det huvudsakliga ansvaret och de skyldigheter som verksamheter och huvudmän har är reglerat. Den föreslagna lagen ska således bidra till att främja att så ska ske – med fokus på den enskildes bästa. framför att lagens syfte om trygg och effektiv utskrivning från sluten vård är svårt att uppfylla inom socialpsykiatrins område när antalet fristdagar minskar från trettio till tre. Regeringen återkommer i sak till dessa bestämmelser i avsnitt 5.14.1 men vill återigen klargöra att såväl utredningens som regeringens ambition är att åstadkomma en ökad samverkan och gemensamt ansvarstagande för processen. Gemensamma överenskommelser ska kunna återspegla lokala förutsättningar och möjligheter på ett sätt som nationell lagstiftning inte förmår göra. anför, i likhet med vad som anges i avsnitt 5.2, att utredningens förslag är en inskränkning i jämförelse med den nuvarande betalningsansvarslagen på så sätt att den föreslagna lagen endast ska avse patienter som efter utskrivningen har behov av insatser från en kommun i form av socialtjänst eller hälso- och sjukvård. Betalningsansvarslagen omfattar patienter som bedöms behöva sådana insatser eller insatser från öppna vård. föreslår att lagtexten i stället formuleras så att lagen ska främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för enskilda som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från den kommunalt finansierade eller hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården. I likhet med anser regeringen att det är av värde för en trygg och effektiv utskrivning från sluten vård att öppna vård får kännedom om patientens slutenvård och bra möjligheter att planera kommande insatser även i de fall insatser från en kommun inte är aktuella. Regeringen föreslår därmed att syftet med lagen ska vara att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för enskilda som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från , den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården. Därutöver ska lagen särskilt främja att en patient med behov av insatser skrivs ut från sluten vård efter det att den behandlande läkaren bedömt att patienten är utskrivningsklar. Såsom anförs i avsnitt 5.2.1 så är omfattningen av de insatser som bedöms kunna behövas efter utskrivningen av visst intresse. Om dessa insatser endast av mindre omfattning kan den behandlande läkaren göra bedömningen att inte tillämpa lagstiftningen. En definition av begreppet utskrivningsklar behandlas i avsnitt 5.4. Regeringens förslag: I den nya lagen definieras följande centrala begrepp: hälso- och sjukvård, socialtjänst, sluten vård, öppen vård och Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens för- Regeringens förslag till definition av begreppen hälso- och sjukvård och sluten vård skiljer sig från utredningens. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inga invändningar mot förslagen. Flera remissinstanser, däribland SPF Seniorerna, , kommun och kommun, anser att begreppet ”utskrivningsklar” är otydligt definierat. läns landsting, kommun, kommun, och saknar definition av ”rehabilitering”. Kommuner och Landsting (SKL) påpekar att utredningens definition av begreppet ”hälso- och sjukvård” inte överensstämmer med bl.a. hälso- och sjukvårdslagens. har lämnat synpunkter på förslaget till definition av begreppen öppen och sluten vård. och har synpunkter på den föreslagna definitionen av ”sluten vård”. Skälen för regeringens förslag I syfte att främja tillämpningen och förståelsen av den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård föreslår regeringen att en särskild bestämmelse ska innehålla definitioner av några i lagen förekommande och centrala uttryck. Dessa är hälso- och sjukvård, socialtjänst, sluten vård, öppen vård och utskrivningsklar. Några remissinstanser, däribland och saknar en definition av begreppet ”rehabilitering”. Instanserna påpekar att det är först när rehabilitering är klar som patienten kan betraktas som utskrivningsklar. Många författningar innehåller uttryck som är centrala för förståelsen av olika bestämmelser. För att det inte ska råda någon tveksamhet om vad avses med ett uttryck har detta därför särskilt definierats i författningen. I det förslag till lagtext som utredningen har överlämnat förekommer inte ordet rehabilitering. Det finns därför enligt regeringens mening ingen anledning att närmare definiera det uttrycket i den nya lagen. Som regeringen har påpekat tidigare är det inte i den nya lagen, utan i annan lagstiftning som landstingens och kommunernas respektive ansvar för hälso- och sjukvård och andra insatser regleras. I detta sammanhang kan nämnas att hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) kommer att ersättas av en ny hälso- och sjukvårdslag (2017:30) som träder i kraft (jfr prop. 2016/17:43). Nästan alla bestämmelser i nuvarande hälso- och sjukvårdslag förs över till den nya hälso- och sjukvårdslagen. De flesta av paragraferna i den nya hälso- och sjukvårdslagen är utformade helt i överensstämmelse med motsvarande bestämmelser i gällande hälso- och sjukvårdslag, eller så skiljer sig dessa bestämmelser enbart i språkligt eller redaktionellt hänseende. Definitionen av hälso- och sjukvård bör enligt regeringens mening överensstämma innehållsmässigt med motsvarande definition i patientlagen (2014:821) som lyder ”Med hälso- och sjukvård avses i denna lag dels åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, dels sjuktransporter”. Till skillnad från definitionen av hälso- och sjukvård i hälso- och sjukvårdslagen (jfr 2 kap. 1 § nya hälso- och sjukvårdslagen [2017:30] och 1 § hälso- och sjukvårdslagen [1982:763]), omfattar definitionen i nu aktuella lag inte omhändertagande av avlidna. SKL påpekar att utredningens förslag till definition av begreppet ”hälso- och sjukvård” inte överensstämmer med bl.a. hälso- och sjukvårdslagen och att det i den föreslagna definitionen saknas ordet ”medicinskt” vilket förbundet ser som en brist. Regeringen instämmer i vad SKL anför och föreslår således att ordet ”medicinskt” ska ingå i definitionen. Socialtjänst ska enligt regeringens förslag definieras som insatser för en enskild enligt författningarna om socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade samt insatser enligt de särskilda författningarna om vård utan samtycke av unga eller av missbrukare. Definitionen hänvisar således till socialtjänstlagen (2001:453), lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall samt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga. Definitionen utgår från den definition av socialtjänst som används i 26 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Sluten vård och öppen vård Enligt 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska hälso- och sjukvård som ges under intagning benämnas sluten vård. Annan hälso- och sjukvård ska benämnas öppen vård. I 2 kap. 4 och 5 §§ nya hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) definieras sluten vård som hälso- och sjukvård som ges till en patient som är intagen vid en vårdinrättning och med öppen vård avses annan hälso- och sjukvård än sluten vård. , och har synpunkter på utredningens förslag till definitioner och påpekar att definitionen av sluten vård i högre grad bör överensstämma med hälso- och sjukvårdslagens lydelse. Regeringen instämmer med remissinstanserna och föreslår att begreppen ska ha samma definitioner som de i den nya hälso- och sjukvårdslagen. Regeringen föreslår att begreppet utskrivningsklar ska definieras på samma sätt som i den nu gällande betalningsansvarslagen. Med utskrivningsklar ska således avses att en patients hälsotillstånd är sådant att den behandlande läkaren har bedömt att patienten inte längre behöver vård vid en enhet inom den slutna vården. Bedömningen av om en patient är utskrivningsklar är en professionell bedömning som den behandlande läkaren ska göra utifrån sitt yrkesansvar. Läkaren avgör med hänsyn tagen till patientens tillstånd samt till vetenskap och beprövad erfarenhet när en patient är utskrivningsklar, det vill säga när patienten är i behov av sluten vård. För en patient som tvångsvårdas enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård måste den behandlande läkarens bedömning om att patienten är utskrivningsklar i vissa fall föregås av ett beslut av domstolen att tvångsvården ska upphöra. Det innebär att den behandlande läkarens egna medicinska bedömning måste i dessa fall föregås av ett Prop. 2016/17:106 beslut av domstolen att tvångsvården ska upphöra, för att patienten ska anses vara utskrivningsklar. Flera remissinstanser, däribland SPF Seniorerna, , kommun och kommun, anser att begreppet ”utskrivningsklar” är otydligt definierat. SPF Seniorerna påpekar bl.a. att bedömningen av om en patient är utskrivningsklar fortsättningsvis är ett ensidigt beslut av landstingssjukvården trots att båda huvudmännen enligt lag har ett likvärdigt sjukvårdsansvar. Regeringen instämmer i utredningens bedömning att det vore olämpligt att i lag detaljreglera exakt vilka moment som ska vara genomförda för att en patient ska anses vara utskrivningsklar. Konflikter mellan huvudmännen om bedömningen av när en patient ska anses vara utskrivningsklar kan ofta förklaras av bristande samverkan mellan parterna. Regeringen anser därför att i den mån huvudmännen har behov av att tydligare definiera vilka villkor som ska vara uppfyllda för att en patient ska bedömas som utskrivningsklar så kan detta göras i de gemensamma riktlinjer som ska upprättas mellan huvudmännen, se avsnitt 5.13. 5.5Inskrivningsmeddelandet initierar planeringen inför patientens utskrivning Regeringens förslag: Om den behandlande läkaren, när en patient skrivs in i den slutna vården, bedömer att patienten kan komma att behöva insatser från , den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården efter det att patienten har skrivits ut, ska den slutna vården underrätta de berörda enheterna om denna bedömning genom ett inskrivnings- Om insatser bedöms behövas från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården, ska inskrivningsmeddelandet även skickas till den landstingsfinansierade öppna vården. Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens för- Utredningen föreslår att i de fall patienten, utöver socialtjänst eller kommunalt finansierad hälso- och sjukvård, behöver insatser från den landstingsfinansierade öppna vården ska den öppna vården få ett inskriv- Regeringens förslag innebär också att det tydliggörs i den nya lagen att den landstingsfinansierade öppna vården även ska anses vara berörd enhet om patienten bedöms ha behov av insatser från hälso- och sjukvård. Regeringen föreslår också att det ska vara den slutna vården som skickar inskrivningsmeddelande, inte den behandlande läkaren som utredningen föreslår. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inga invändningar mot förslagen. kommun menar att lagtexten skapar otydlighet kring när den landstings- finansierade öppna vården ska få inskrivningsmeddelanden. skiljer man på när den kommunala hälso- och sjukvården och den landstingsfinansierade öppna vården ska få inskrivningsmeddelanden