prop · H403166 · 2017-04-06 00:00:00 — Att ta hänsyn till en persons sociala funktion vid prioritering inom vården skulle vara helt oförenligt med principen om allas lika värde. Ansvarsförhållanden, ekonomiska förhållanden, ställning i samhället etc. ska därför inte utgöra grund för prioritering (prop. 1996/97:60 s. 26). Att patientens behov av sjukvård, inte dennes betalningsförmåga, ska avgöra vilken insats vården ska erbjuda och när patienten ska få denna vård innebär på ett individuellt plan att en person som har ett större vårdbehov alltid ska prioriteras före en person med ett mindre vårdbehov. Annars finns det en risk för att tanken om en tillgänglig vård av hög kvalitet till alla överges. Avvikelser från målet om en god vård efter behov och på lika villkor är inte bara allvarliga för de patienter som känner en oro för att de ska bli förfördelade. Långvariga och systematiska avsteg från detta mål undergräver även tilliten till och förtroendet för välfärdssystemet. Detta kan ta sig uttryck i en sjunkande tilltro till principen om den gemensamma finansieringen som en bas för hela systemet. Grundprincipen i svensk välfärd har länge varit – och är fortfarande – att den ska vara solidariskt finansierad via skatt. Det innebär t.ex. att medborgarna bidrar till sjukvårdens finansiering utifrån sin betalningsförmåga och att det inte finns någon koppling mellan hur mycket man betalar och vilken vård man får. Detta har generellt accepterats av medborgarna eftersom det har inneburit att de har fått tillgång till en mycket väl utbyggd hälso- och sjukvård. Allmänhetens generella förtroende för offentliga institutioner och leveransen av välfärdstjänster kan sägas ha betydelse för samhällets funktion som helhet. Att regleringen av välfärdssektorn utformas så att förtroendet för sektorn upprätthålls kan påverka viljan att betala skatt men det kan också påverka samhället i stort. Totalt har knappt 650 000 svenskar en privat sjukvårdsförsäkring (). En sjukvårdsförsäkring tecknas i regel för att försäkringstagaren snabbare ska få vård. Den vård som ges inom ramen för sjukvårdsförsäkringarna utförs av privata vårdgivare. Flera av dessa privata vårdgivare utför även offentligt finansierad hälso- och sjuk- Det sistnämnda sker genom avtal med som är huvudman för vården. Att genom en sjukvårdsförsäkring köpa sig till en bättre vårdkvalitet och tillgänglighet (t.ex. att gå före kön och snabbare få vård) inom ramen för den offentligt finansierade hälso- och sjukvården är inte förenligt med principen om vård efter behov och på lika villkor. Internationella studier och jämförelser visar sammantaget att en ökad privatfinansiering av hälso- och sjukvårdsinsatser ökar skillnaderna i hälsa i befolkningen. En sådan utveckling på hälso- och sjukvårdsområdet är inte acceptabel. Bland remissinstanserna finns ett brett stöd för att människovärdes- och behovs- och solidaritetsprinciperna inte får åsidosättas. Flera remissinstanser uttrycker dock att behovet av en reglering enligt promemorians förslag inte är tillräckligt klarlagt och att det saknas en analys av om förekomsten av privata försäkringspatienter inom offentligt finansierad vård verkligen åsidosätter principerna. Som tidigare nämnts har privata sjukvårdsförsäkringars betydelse i förhållande till det gemensamma hälso- och sjukvårdssystemet i mycket begränsad utsträckning varit föremål för djupare analys eller forskning. Därmed vet vi mycket lite om och i så fall hur förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar påverkar den offentliga hälso- och sjukvården, dvs. även huruvida innehavare av privata sjukvårdsförsäkringar får företräde framför de patienter som förlitar sig på den offentligt finansierade vården. Den internationella utblicken i avsnitt 8 visar dock på flera nackdelar med att offentligt finansierad vård hanterar privata sjukvårdsförsäkringspatienter, bl.a. påpekas en risk för att resursfördelningar och prioriteringar påverkas. Om en vårdgivare får högre ersättning från försäkringsgivare för att vårda försäkringspatienter än från för att vårda övriga patienter, skapas starka incitament att prioritera de förstnämnda. Att det finns sådana risker stöds också av flera remissinstanser. Det ökade antalet sjukvårdsförsäkringar, som till stor del tecknas för att försäkringstagaren ska få snabbare vård, hotar att bryta den prioriteringsordning efter behov som gäller för hälso- och sjukvården. Lagrådet tillstyrker inte förslaget. Lagrådet menar i sitt yttrande att det i lagrådsremissen uppges att det finns en risk för att försäkringspatienter ska prioriteras, men att det inte visats att det på grund av försäkringarna görs avsteg från de åberopade principerna eller från principen att det är patientens behov och inte hans eller hennes betalningsförmåga som ska styra vårdinsatsen. Det har alltså inte visats att lagstiftningen behövs. Lagrådet uttrycker vidare att det inte klarlagts att lagstiftningen skulle få konsekvenser som gynnar de patienter som riskerar att missgynnas på grund av privata sjukvårdsförsäkringar. Lagrådet ifrågasätter också om en uppföljning kan genomföras på ett sådant sätt att den kan användas som underlag för en utvärdering av en lagändring som bara avser de privata sjukvårdsförsäkringarna. Regeringen konstaterar i likhet med Lagrådet att det är oklart om innehavare av privata sjukvårdsförsäkringar verkligen ges företräde framför patienter som får offentligt finansierad vård. Regeringen anser dock att en reglering behövs för att motverka risken att det utvecklas ett parallellt sjukvårdssystem som innebär att patienter vars vård är offentligt finansierad missgynnas i förhållande till patienter med en sjukvårdsför- 2016/17:166 säkring. En reglering är även angelägen för att kunna bevara tilliten till och förtroendet för hälso- och sjukvården och välfärdssystemet i övrigt. Regeringen medger att möjligheterna att följa upp om de grundläggande principerna i HSL följs är förenade med vissa svårigheter. Den omständigheten utgör dock enligt regeringens mening inte något hinder mot att genomföra förslagen. Konsekvenserna för patienter som får offentligt finansierad vård diskuteras i avsnitt 11.1. Uppföljningen av förslaget beskrivs närmare i avsnitt 9.3. Nya bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen Mot bakgrund av det anförda anser regeringen att det i lagstiftningen bör införas en ny bestämmelse med innebörd att hälso- och sjukvård inom ramen för en privat sjukvårdsförsäkring får ges inom offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet enbart om människovärdes- och behovs- och solidaritetsprinciperna inte åsidosätts. Bestämmelsen bör införas i den nya hälso- och sjukvårdslagen. De nämnda principerna uttrycks även i den nya lagen på så sätt att vård ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet samt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården (3 kap. 1 § andra stycket). Den nya bestämmelsen bör införas som en ny paragraf i samma kapitel (3 kap. 3 §). Vissa remissinstanser anför att det i bestämmelsen bör anges att den gäller inom offentligt finansierad privat hälso- och sjukvårdsverksamhet. Ett sådant tillägg skulle dock kunna tolkas som att det inom landstingsdriven verksamhet skulle vara tillåtet att ge vård till försäkringspatienter i strid med människovärdes- och behovs- och solidaritetsprinciperna. Några remissinstanser efterlyser ett förtydligande om att den offentligt drivna vården inte kan ta emot försäkringspatienter som omfattas av skyldighet enligt HSL att erbjuda vård till dem som är bosatta i . Något sådant uttryckligt förbud finns inte. I praktiken är det dock enbart privata vårdgivare som utför vård inom ramen för sjukvårdsförsäkringarna. Därför föreslås även ett tillägg i 15 kap. 1 § HSL om att de avtal om överlämnande av uppgifter som sluter med andra vårdgivare ska innehålla villkor om att hälso- och sjukvård inom ramen för en sjukvårdsförsäkring får ges enbart om principerna i 3 kap. 1 § andra stycket samma lag inte åsidosätts. På så sätt stärks landstingens möjligheter att agera gentemot vårdgivare som inte iakttar människovärdes- och behovs- och solidaritetsprinciperna. Det förekommer att hälso- och sjukvårdsverksamhet är finansierad både av allmänna medel och av privata medel. Det är endast den offentligt finansierade delen av verksamheten som omfattas av förslaget. Enligt regeringens mening bör det vara vårdgivarens ansvar att organisera sin verksamhet på ett sådant sätt att det blir tydligt vilka delar av den som helt eller delvis är offentligt finansierade. Ett par remissinstanser önskar förtydliganden kring förslagens tillämplighet på de landstingsägda bolagens tjänsteexport och på verksamhet enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för fysioterapi. I den mån de landstingsägda bolagen bedriver hälso- och sjuk- vårdsverksamhet som är helt eller delvis offentligt finansierad gäller kraven i 3 kap. 3 § HSL även där. Om sluter avtal med ett Prop. 2016/17:166 egenägt bolag om att utföra de uppgifter som ansvarar för, blir även tillägget i 15 kap. 1 § HSL tillämpligt. Verksamhet enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för fysioterapi är offentligt finansierad och omfattas därmed också av den föreslagna 3 kap. 3 § HSL. Rätten till ersättning enligt de nämnda lagarna grundar sig dock inte på sådana avtal som avses i 15 kap. 1 § utan som regel på s.k. samverkansavtal med . För sådana avtal gäller inte det föreslagna kravet om att avtal ska innehålla villkor om människovärdes- och behovs- och solidaritetsprinciperna. Några remissinstanser betonar de privata sjukvårdsförsäkringarnas roll som komplement till den offentligt finansierade sjukvården och deras betydelse för samhälle, företag och individ. Som tidigare nämnts (avsnitt 8) kan dock de goda effekterna av privata sjukvårdsförsäkringar inte klarläggas för individer som söker hälso- och sjukvård inom ramen för det offentliga åtagandet. Regeringen vill dessutom betona att avsikten med förslaget inte är att förbjuda privata sjukvårdsförsäkringar utan endast att förtydliga att tidigare fastställda principer inte får åsidosättas. Vid sidan av förslagen i denna proposition har (se även avsnitt 4) haft i uppdrag att utreda förutsättningarna för och föreslå hur den offentliga finansieringen av privat utförda välfärdstjänster bör regleras. Syftet med utredningen är bl.a. att säkerställa att offentliga medel används till just den verksamhet de är avsedda för och att de används på ett sådant sätt att de kommer patienterna och brukarna till godo. Enligt direktiven ska utredningen föreslå hur offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster kan utformas så att den säkrar likvärdighet, kvalitet, samhällsekonomisk effektivitet, behovsstyrning och öppenhet. redovisade uppdraget i denna del i delbetänkandet Ordning och reda i välfärden (SOU 2016:78) som har remissbehandlats. Utredningen ska slutredovisa sitt uppdrag . Förslagens förenlighet med unionsrätten Regeringens bedömning: Förslagen bedöms förenliga med unions- Promemorians bedömning överensstämmer med regeringens bedöm- Remissinstanserna: gör bedömningen att de föreslagna kraven inte tar hänsyn till att de villkor som ställs i en upp- handling ska vara kopplade till kontraktets utförande, utan de föreslagna kraven tycks omfatta all verksamhet hos leverantören. och har liknande synpunkter. Skälen för regeringens bedömning: Av artikel 168.7 i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt (EUF-fördraget) följer att när unionen vidtar åtgärder ska den respektera medlemsstaternas ansvar för att besluta 2016/17:166 om sin hälso- och sjukvårdspolitik samt för att organisera och ge hälso- En grundläggande utgångspunkt för den svenska hälso- och sjukvården är att vården ska ges på lika villkor och efter behov, styras demokratiskt och vara solidariskt finansierad. första hand fördelas till de områden där behoven är störst. bestämmelserna i denna proposition tydliggör att principerna om människovärdes- och behovs- och solidaritetsprinciperna gäller även i förhållande till försäkringspatienter. Hälso- och sjukvårdstjänster kan under vissa omständigheter omfattas av EUF-fördragets regler om fri rör- lighet för tjänster och etableringar. Enligt regeringens mening är för- slaget inte diskriminerande, motiveras av ett behov att skydda folkhälsan och kan inte anses gå utöver vad som är nödvändigt för att uppnå det De aktuella principerna om människovärde, behov och solidaritet utgör därmed en motiverad inskränkning av de nämnda friheterna. När ett landsting ska överlämna vården av en angelägenhet till en privat aktör är normalt lagen (2016:1145) om offentlig upphand- ling, förkortad , tillämplig. Genom lagen genomförs bl.a. Europa- parlamentets och rådets direktiv /24/EU av om offentlig upphandling och om upphävande av direktiv /18/EG (LOU-direktivet). Hälsovårdstjänster omfattas av ett enklare upphandlingssystem för sociala tjänster och andra särskilda tjänster och är i stor utsträckning undantagna från det nämnda upphandlingsdirektivet. gäller endast i begränsad omfattning. ska dock de grundläggande unionsrättsliga principerna som kommer till uttryck i EUF-fördraget (principerna om icke-diskriminering, lika- behandling, transparens och öppenhet, proportionalitet samt ömsesidigt erkännande) tillämpas även vid upphandling som inte omfattas av direk- tiven, om de har ett samband med den gemensamma inre marknaden, när det finns ett gränsöverskridande intresse. Utöver regler om upphandling i finns bestämmelser om valfri- hetssystem i lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV. Enligt 7 kap. 3 § HSL är det obligatoriskt för landstingen att ha vårdvalssystem inom primärvården. När ett landsting beslutat att införa ett vårdvalssystem ska LOV tillämpas. Landstingen kan även vid konkurrensutsättning av annan vård än primärvården välja att tillämpa De grundläggande EU-rättsliga principerna gäller även i ett valfri- Enligt 17 kap. 1 § får en upphandlande myndighet ställa särskilda miljömässiga, sociala, arbetsrättsliga och andra villkor för hur ett kon- trakt ska fullgöras. Särskilda villkor för fullgörande av kontrakt ska ha anknytning till det som anskaffas. Sådan anknytning ska anses finnas om villkoren i något avseende hänför sig till exempelvis den tjänst som ska anför att de krav som enligt för- slaget ska ställas upp i en upphandling inte synes ha någon sådan kopp- ling till kontraktets utförande utan tycks omfatta all verksamhet hos De villkor som ska ställas upp i upphandlingen går ut på att leverantören inte får ge vård inom ramen för en privat sjukvårdsför- säkring om det innebär att patienter med större behov av vård trängs Regeringen utgår därmed från att villkoren kan formuleras på ett sådant sätt att de får anses ha anknytning till de tjänster som omfattas av upphandlingen, dvs. hälso- och sjukvårdstjänster som ska erbjudas Prop. 2016/17:166 patienter som omfattas av ansvar enligt HSL. Villkoren ska anges i annonsen om upphandling eller i förfrågningsunderlaget. Motsvarande bestämmelser gäller för valfrihetssystem (1 kap. 2 § LOV). En annan förutsättning för att få ställa sådana villkor är att kraven på hur kontraktet ska fullgöras är förenliga med unionsrätten. Regeringen bedömer att förslagen i denna proposition är förenliga med de allmänna rättsprinciperna om likabehandling, icke-diskriminering, öppenhet, ömsesidigt erkännande och proportionalitet. Behov av uppföljning och kontroll Regeringens bedömning: bör få i uppdrag att följa upp konsekvenserna av förslagen. Promemorians bedömning överensstämmer delvis med regeringens Remissinstanserna: Statskontoret anför att det blir svårt för vård- givarna att bedöma huruvida behovs- och solidaritets- och människo- värdesprinciperna har åsidosatts. Myndigheten för vård- och omsorgs- analys (Vårdanalys) menar att det är svårt att följa upp vårdprioriteringar oavsett finansieringsform eftersom det saknas behovsindikatorer för patienter på väntelistor. anser att det behöver specificeras hur kontrollen och uppföljningen ska gå till. Flertalet landsting uttrycker att det är svårt att säkerställa att privata vårdgivare uppfyller behovsprinciperna i hälso- och sjukvårdslagen, eftersom verktygen för detta är bristfälliga. anser att det är svårt att förutse vad som kan vara skäl för sanktion mot vårdgivaren eftersom lagförslaget är otydligt. Bland annat anser att de rättsliga möjligheterna att begära journalhandlingar inte har klarlagts. Vårdföretagarna framhåller att inte har någon möjlighet att begära ut enskildas patientjournaler för granskning av privata utförares Kommuner och Landsting (SKL) anför att det finns en tystnadspliktsgräns mellan den privata vårdgivaren och som sätter hinder i vägen för uppföljningen. Statskontoret menar att om det blir aktuellt att genomföra förslagen är myndigheten positiv till att får i uppgift att följa upp kon- sekvenserna av dem. Statskontoret anför att det är Inspektionen för vård och omsorg (), inte , som har i uppgift att granska efterlevnaden av regleringar. ningarna för uppföljningsuppdraget inte är tydligt angivna, exempelvis avseende gränsdragningen mellan uppdrag och IVO:s Skälen för regeringens bedömning: Patienterna ska kunna förutsätta att de tjänster som landstingen ansvarar för att erbjuda håller en likvärdig kvalitet oavsett om de utförs i egen regi eller av en privat utförare. Om har överlämnat en viss uppgift som annars skulle ha ut- förts i egen regi åt någon annan har kvar huvudmannaskapet 2016/17:166 och det övergripande ansvaret för verksamheten. Att huvudmannaskapet ligger kvar hos är en viktig princip för att garantera demokratisk kontroll, god kvalitet och regelefterlevnad i den kommunala verksamheten. Huvudmannaskapet innebär en skyldighet att utforma förfrågningsunderlag och avtal på så sätt att verksamheten hos de privata vårdgivarna kvalitetsmässigt bedrivs på den av önskade nivån. Landstingen har således ett ansvar för att ställa tillräckliga och relevanta krav i avtalen med de privata vårdgivarna. Det är alltså inte möjligt att friskriva sig från ansvar genom att hänvisa till ofullständigt eller bristfälligt utformade avtal. För att fullgöra det ansvar som följer av huvudmannaskapet måste landstingen, enligt kommunallagen, även kontrollera och följa upp att verksamhet som utförs av privata vårdgivare följer de föreskrifter och bestämmelser som finns på området samt de andra krav som uppställts i avtal med den privata vårdgivaren. ska genom avtalet tillförsäkra sig information som gör det möjligt att ge allmänheten insyn i den verksamhet som lämnas över. ansvarar således för att kontrollera och följa upp att de vårdgivare som tar emot försäkringspatienter inte åsidosätter människovärdes- och behovs- och solidaritetsprinciperna, i enlighet med den föreslagna 3 kap. 3 § HSL. Det innebär att , genom sina avtal, behöver säkerställa att de får tillgång till den information de behöver från de privata utförarna för att kunna göra denna uppföljning. Relativt många remissinstanser, både sådana som är positiva och de som är negativa till förslagen som helhet, påtalar svårigheter för landstingen att följa upp och kontrollera om privata vårdgivare följer människovärdes- och behovs- och solidaritetsprinciperna, bl.a. till följd av bestämmelser om tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen. Regeringen bedömer att samma problematik dock finns . Enligt vad regeringen erfarit finns det allmänt en osäkerhet i fråga om kommuners och landstings möjligheter att inhämta uppgifter från privata vårdgivare i syfte att granska den privata utförarens verksamhet. Det bör i sammanhanget nämnas att det i två betänkanden har lagts fram förslag som syftar till att öka insynen hos bl.a. privata vårdgivare. I betänkandet Rätt information på rätt plats i rätt tid (SOU 2014:23) föreslås exempelvis en för vissa ändamål tystnadspliktsbrytande uppgiftsskyldighet för privata vårdgivare i förhållande till huvudmannen. I betänkandet Ökad insyn i välfärden (SOU 2016:62) föreslås bl.a. att enskilda juridiska personer som driver offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet ska jämställas med myndigheter vid tillämpningen av offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Båda betänkandena är under beredning i . Regeringen avser att ge i uppdrag att följa upp konsekvenserna av förslagen. Enligt regeringens mening är landstingens möjligheter till uppföljning en väsentlig fråga. Regeringen bedömer att det är möjligt att utveckla formerna för denna uppföljning. I uppdraget till bör det därför också ingå ett utvecklingsarbete för att stödja landstingen i att bättre kunna följa att ovan nämnda principer uppfylls. bör samverka med bl.a. , Kommuner och Prop. 2016/17:166 Landsting (SKL) och landstingen. Lagrådet ifrågasätter i sitt yttrande om en uppföljning kan genomföras på ett sådant sätt att den kan användas som underlag för en utvärdering av en lagändring som avser bara de privata sjukvårdsförsäkringarna. Detta med anledning av att åtskilliga remissinstanser påpekar att en sådan uppföljning är förenad med stora rättsliga och praktiska svårigheter. Bland annat mot denna bakgrund kan Lagrådet inte tillstyrka att förslaget genomförs. Lagrådets synpunkter behandlas i avsnitt 9.1. Regeringens förslag: Lagändringarna ska träda i kraft Bestämmelsen om att det inom offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet får ges vård inom ramen för en privat sjukvårds- försäkring enbart om människovärdes- och behovs- och solidaritets- principerna inte åsidosätts ska även tillämpas för avtal om hälso- och sjukvårdstjänster som har ingåtts före ikraftträdandet. Bestämmelsen om att avtal om överlämnande av uppgifter ska inne- hålla villkor om att inte åsidosätta de nämnda principerna ska inte gälla avtal som har ingåtts före lagens ikraftträdande. avtal förlängs efter ikraftträdandet, ska bestämmelsen däremot gälla. Promemorians förslag överensstämmer i allt väsentligt med rege- I promemorian föreslås att lagändringarna ska träda i Remissinstanserna: Endast ett fåtal remissinstanser har kommenterat förslaget i denna del. landsting avstyrker att bestämmelsen om att hälso- och sjukvård får ges inom ramen för en privat sjukvårdsförsäkring enbart om människo- värdes- och behovs- och solidaritetsprinciperna inte åsidosätts ska ha efterlyser en bedömning av behovet av Skälen för regeringens förslag: Det är angeläget att förslagen börjar snart som möjligt. Förslagen bör därför träda i kraft den Den föreslagna 3 kap. 3 § HSL gäller exempelvis när hälso- och sjukvård ges enligt avtal med ett landsting. En huvudprincip i svensk lag- stiftning är att ny lag bara bör tillämpas på avtal som ingåtts efter lagens Regeringen ställer sig dock bakom bedömningen i pro- memorian att den nya bestämmelsen bör gälla även för avtal som har in- gåtts före ikraftträdandet. Detta avsteg från den nämnda huvudprincipen får anses godtagbart med hänsyn till att bestämmelsen enbart utgör ett förtydligande av vad som gäller , dvs. och behovs- och solidaritetsprinciperna i 3 kap. 1 § andra stycket HSL 2016/17:166 även gäller i förhållande till patienter med privata sjukvårdsförsäkringar. En övergångsbestämmelse med innebörd att den nya 3 kap. 3 § får retroaktiv verkan föreslås i propositionen. I enlighet med principen om att ny lag enbart tillämpas på avtal ingångna efter lagens ikraftträdande bör den föreslagna bestämmelsen i 15 kap. 1 § HSL inte gälla för sådana avtal om överlämnande av uppgifter som landstingen ingått före ikraftträdandet. Det saknas däremot skäl att undanta den nya bestämmelsen från att gälla när ett sådant tidigare ingånget avtal ska förlängas efter ikraftträdandet, oavsett om förlängningen inte innebär att ett nytt avtal ingås. En förlängning bör således inte få ske utan att den nya bestämmelsen beaktas. Övergångsbestämmelser med denna innebörd föreslås i propositionen. Några särskilda informationsinsatser med anledning av lagändringarna bedöms inte nödvändiga. Allmänt om förslagets konsekvenser samt