prop · H40385 · 2017-02-15 00:00:00 — Regeringens proposition 2016/17:85 Samverkan om vård, stöd och behandling mot Regeringen överlämnar denna proposition till . I propositionen föreslås ändringar i socialtjänstlagen (2001:453) och den nya hälso- och sjukvårdslagen avseende spelmissbruk. Ytterligare ett förslag är att utvidga hälso- och sjukvårdens ansvar för att beakta ett barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor med är missbrukare, så att det även gäller vid spelmissbruk. De föreslagna ändringarna innebär att socialnämndens ansvar för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra substanser utvidgas till att även omfatta spel om pengar. får också ett utvidgat ansvar för att aktivt arbeta för att motverka missbruk av spel om pengar bland barn och unga. Kravet på överenskommelse om ett samarbete mellan kommun och landsting om personer som missbrukar substanser ska även omfatta personer som missbrukar spel om pengar. Lagförslagen föreslås träda i kraft . Förslag till riksdagsbeslut ................................................................. Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) .......................................................................... Förslag till lag om ändring i hälso - och sjukvårdslagen (2017:000) 3 Ärendet ..............................................................och dess beredning Spelmissbruk – bakgrund och problembild Missbruks - och beroendevården – samverkan och Förslag ..............................................................och överväganden ges utökat ansvar för att förebygga Utökad samverkan genom överenskommelser om Hälso - och sjukvårdens ansvar för information, råd Ikraftträdande ........................................- och genomförandefrågor Konsekvenser för kommunerna och den kommunala Ekonomiska konsekvenser för kommunerna Ekonomiska konsekvenser för staten Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen Förslaget till lag om ändring i hälso - och sjukvårdslagen (2017:000) Sammanfattning av promemorian Förebyggande och behandling av spelmissbruk (Ds 2015:48) Lagförslag i promemorian Förebyggande och behandling av spelmissbruk (Ds 2015:48) Förslag till lag om ändring i hälso - och sjukvårdslagen (1982:763) Förteckning över remissinstanser promemorian (Ds 2015:48) Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde ..... 2016/17:85 1 Regeringen föreslår att antar regeringens förslag till 1.lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453), 2.lag om ändring i hälso-och sjukvårdslagen (2017:000). Regeringen har följande förslag till lagtext. 2.1Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) Härigenom föreskrivs att 3 kap. 7 §, 5 kap. 1 och 9 a §§ socialtjänstlagen (2001:453) ska ha följande lydelse. skall arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. ska arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. ska även arbeta för att förebygga och motverka missbruk av spel om pengar. skall genom information till myndigheter, grupper och enskilda och genom uppsökande verksamhet sprida kunskap om skadeverkningar av missbruk och om de hjälpmöjligheter som finns. ska genom information till myndigheter, grupper och enskilda och genom uppsökande verksamhet sprida kunskap om skadeverkningar av missbruk och om de hjälpmöjligheter som finns. –verka för att barn och unga växer upp under trygga och goda förhållanden, –i nära samarbete med hemmen främja en allsidig personlighetsutveckling och en gynnsam fysisk och social utveckling hos barn och unga, –bedriva uppsökande verksamhet och annat förebyggande arbete för att förhindra att barn och unga far illa, –aktivt arbeta för att förebygga 1. verka för att barn och unga växer upp under trygga och goda förhållanden, 2. i nära samarbete med hemmen främja en allsidig personlighetsutveckling och en gynnsam fysisk och social utveckling hos barn och unga, 3. bedriva uppsökande verksamhet och annat förebyggande arbete för att förhindra att barn och unga far illa, 4. aktivt arbeta för att förebygga 1 Senaste lydelse 2015:982. 2016/17:85 och motverka missbruk bland barn och unga av alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel eller beroendeframkallande medel samt dopningsmedel, –tillsammans med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs, uppmärksamma och verka för att barn och unga inte vistas i miljöer som är skadliga för dem, –med särskild uppmärksamhet följa utvecklingen hos barn och unga som har visat tecken till en ogynnsam utveckling, –i nära samarbete med hemmen sörja för att barn och unga som riskerar att utvecklas ogynnsamt får det skydd och stöd som de behöver och, om barnets eller den unges bästa motiverar det, vård och fostran utanför det egna hemmet, –i sin omsorg om barn och unga tillgodose det särskilda behov av stöd och hjälp som kan finnas sedan ett mål eller ärende om vårdnad, boende, umgänge eller adoption har avgjorts, –i sin omsorg om barn och unga tillgodose det särskilda behov av stöd och hjälp som kan finnas sedan vård och fostran utanför det egna hemmet upphört eller sedan verkställighet av sluten ungdomsvård enligt lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård upphört. och motverka missbruk bland barn och unga av alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel eller beroendeframkallande medel samt dopningsmedel, 5.aktivt arbeta för att förebygga och motverka missbruk av spel om pengar bland barn och unga, 6.tillsammans med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs, uppmärksamma och verka för att barn och unga inte vistas i miljöer som är skadliga för dem, 7.med särskild uppmärksamhet följa utvecklingen hos barn och unga som har visat tecken till en ogynnsam utveckling, 8.i nära samarbete med hemmen sörja för att barn och unga som riskerar att utvecklas ogynnsamt får det skydd och stöd som de behöver och, om barnets eller den unges bästa motiverar det, vård och fostran utanför det egna hemmet, 9.i sin omsorg om barn och unga tillgodose det särskilda behov av stöd och hjälp som kan finnas sedan ett mål eller ärende om vårdnad, boende, umgänge eller adoption har avgjorts, och 10.i sin omsorg om barn och unga tillgodose det särskilda behov av stöd och hjälp som kan finnas sedan vård och fostran utanför det egna hemmet upphört eller sedan verkställighet av sluten ungdomsvård enligt lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård upphört. Kommunen ska ingå en överenskommelse med om ett samarbete i fråga om personer som missbrukar alkohol, narkotika, an- Kommunen ska ingå en överenskommelse med om ett samarbete i fråga om personer som missbrukar alkohol, narkotika, an- 2 Senaste lydelse 2013:303. dra beroendeframkallande medel, medel, Prop. läkemedel eller dopningsmedel. Om det är möjligt bör organisa- spel om pengar. tioner som företräder dessa per- Om det är möjligt bör organisa- soner eller deras närstående ges tioner som företräder dessa perso- möjlighet att lämna synpunkter på ner eller deras närstående ges innehållet i överenskommelsen. möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen. Denna lag träder i kraft . 2.2Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:000) Härigenom föreskrivs att 5 kap. 7 § och 16 kap. 3 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:000) ska ha följande lydelse. Lydelse enligt prop. Ett barns behov av information, råd och stöd ska särskilt beaktas om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med 1.har en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsättning, 2.har en allvarlig fysisk sjukdom eller skada, eller 3. är missbrukare av alkohol 3. har ett missbruk av alkohol, eller något annat beroendefram- eller spel om pengar. Detsamma gäller om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med oväntat avlider. Lydelse enligt prop. 2016/17:59 Föreslagen lydelse ska ingå en överenskommelse med kommunen om ett samarbete i fråga om 1. personer med psykisk funktionsnedsättning, kohol, narkotika, andra beroende- kohol, narkotika, andra beroende- medel, läkemedel, eller dopningsmedel, och dopningsmedel eller spel om pen- 3. barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet. Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen. Denna lag träder i kraft . Ärendet och dess beredning Ett utredningsarbete påbörjades inom , med inriktning på att analysera frågor om förebyggande och behandling av spelmissbruk när det gäller spel om pengar. Arbetet resulterade i en promemoria, Förebyggande och behandling av spelmissbruk (Ds 2015:48). Promemorian innehöll förslag till författningsändringar i socialtjänstlagen (2001:453) och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Promemorian skickades på remiss med sista svarsdatum . En sammanfattning av promemorian finns i bilaga 1, promemorians författningsförslag finns i bilaga 2. En förteckning över remissinstanserna finns i bilaga 3. En sammanställning av remissyttrandena finns tillgänglig i (dnr S2015/06746/FST). Regeringen beslutade att inhämta Lagrådets yttrande över de lagförslag som finns i bilaga 4. Lagrådets yttrande finns i bilaga 5. Lagrådet har lämnat förslagen utan erinran. I förhållande till förslagen i lagrådsremissen har vissa redaktionella ändringar gjorts av lagtexten. Spelproblem, inklusive spelmissbruk, är ett folkhälsoproblem i . Ett kriterium på ett folkhälsoproblem är, enligt , att det är vanligt förekommande (minst en procent av befolkningen ska vara drabbad), att det ger allvarliga konsekvenser för hälsan, ekonomin och det sociala livet, bidrar till ojämlikheter i hälsa samt är möjligt att förebygga3. Spelproblem uppfyller alla dessa kriterier då eller 135 000 personer av den vuxna befolkningen (i åldersgruppen 16–) uppgett att de har förhöjd risk för eller spelproblem4. Av dessa dominerar männen. De utgör cirka 100 000 personer eller medan kvinnorna uppgår till cirka 35 av befolkningen. Regeringen ser allvarligt på de följder spelmissbruk, som är en allvarligare form av spelproblem, kan få för individen, för anhöriga och på de samhällsproblem som kan följa av ett missbruk. finns det risk för att personer med spelmissbruk inte får del av vård och stöd utifrån sina behov. Spelmissbruk omfattas inte av de krav på samverkan mellan huvudmännen som är fallet vid andra typer av missbruk och socialnämnden i kommunerna har inte ett uttalat ansvar att förebygga och motverka spelmissbruk. 3Spel om pengar – ett folkhälsoproblem, , 2014. 4Tabellsammanställning för Swelogs prevalensstudie , , 2016 2016/17:85 De förslag som läggs fram avser missbruk som rör spel om pengar och syftar till att personer med ett sådant missbruk ska ges bättre förutsättningar att få vård och hjälp för sitt missbruk kombinerat med stöd och behandlingsinsatser för att kunna komma ur problemen. Ett annat syfte med förslagen är att genom förebyggande insatser minska riskerna för att individen utvecklar ett spelmissbruk. Förslagen bygger på rådande ansvarsfördelning och samverkanslösningar mellan de två huvudmännen landsting respektive kommuner när det gäller vård och stöd vid missbruk och beroende. Förslagen syftar inte till någon förändring av denna ansvarsfördelning huvudmännen emellan men ska förbättra förutsättningarna för samverkan kring patienter och klienter med spelmissbruk vilka ofta kan behöva insatser av såväl medicinsk som social natur. Förslagen betonar också vikten av att barn som har en förälder eller närstående med spelmissbruk ges stödinsatser inom hälso- och sjukvården. 4.1Spelmissbruk – bakgrund och problembild Begrepp och definitioner – vad är spelmissbruk? Det finns flera liknande begrepp men ingen gemensam definition av de begrepp som används av de olika aktörerna inom spelberoendeområdet. Begrepp som till exempel ”spelberoende”, ”spelproblem” och ”spelmissbruk” har fått något olika betydelser beroende på sammanhang. Nedanstående redovisning baseras i huvudsak på och användning av begreppen. Någon allmänt accepterad definition av begreppet spelproblem finns inte. Spelproblem är en term som ofta används i forskningssammanhang för att beteckna när spelaren har bristande kontroll över sitt spelande och när spelandet ger upphov till påtagliga negativa konsekvenser för spelaren, andra berörda eller samhället. Spelproblem är ingen psykiatrisk diagnos utan gruppen med spelproblem kan antas innefatta både de personer som uppfyller kriterierna för en sådan diagnos och dem med mindre omfattande problem. har upprättat en lista med negativa konsekvenser och skadeverkningar som ingår när myndigheten gör sina uppskattningar av andelen personer i som bedöms ha spelproblem. Begreppet inkluderar skadeverkningar på hälsa, det sociala livet och den personliga ekonomin. Detta gäller till exempel när problemen påverkar arbetet, skolgången och familjen eller orsakar känslomässiga eller fysiska hälsoproblem. I mäts spelproblem i den longitudinella befolkningsstudien och med hjälp av mätinstrumentet (Problem Gambling Severity Index). Instrumentet utgörs av en enkät med ett antal frågor om problematiskt spelbeteende och negativa konsekvenser av spelandet. Totalpoängen placerar sedan svarspersonen i olika kategorier, Allt från kategorin ”ej spelproblem” via viss respektive förhöjd risk till Prop. 2016/17:85 kategorin ”spelproblem” 5. Missbruk är ett begrepp som mer tar fasta på drogbrukets sociala konsekvenser än dess effekter på hälsan. har därför användningen av begreppet missbruk ifrågasatts inom delar av hälso- och sjukvården eftersom verksamma inom vården anser att den saknar medicinskt innehåll. Missbruk och missbrukare är dock fortfarande begrepp som används i socialtjänstlagen (2001:453) utan att det finns någon fastställd definition av dessa begrepp. En förklaring är, att , till skillnad mot hälso-och sjukvården, inte har till uppgift att göra några diagnostiska överväganden. Begreppen missbruk och även missbrukare används därför fortfarande inom socialsektorn även om det numera även inom den sociala sektorn blivit allt vanligare att undvika begreppet missbrukare för att i stället tala om personer med missbruks- eller beroendeproblem. I dagligt tal har begreppet missbruk ofta betytt en lindrigare form av problem än begreppet beroende, se nedan. Spelberoende och den nya diagnosen ”hasardspelsyndrom” Spelberoende är en allvarlig form av spelproblem. Alla som har spelproblem är inte spelberoende. Spelberoende kategoriseras som ett beroende av samma slag som alkohol- och narkotikaberoende eftersom det befunnits påverka hjärnans belöningssystem på ett likartat sätt. Inom hälso- och sjukvården används i hög grad WHO:s klassifikationssystem ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) för att klassificera och koda tillstånd och sjukdomar. I ICD-10 finns diagnosen spelberoende. Det är en diagnos som i första hand tar fasta på spelets effekter på hälsan. Koderna i ICD- 10 används när en diagnos ska registreras i . Hasardspelsyndrom är den kliniska diagnosen i den psykiatriska diagnosmanualen Disorders 5th Edition (DSM-5) som publicerades och avser i allmänhet den grupp som har allra störst problem på grund av sitt spelande. Hasardspelsyndrom ingår i kapitlet i DSM-5 om substansbrukssyndrom och består av nio diagnoskriterier, varav fyra måste vara uppfyllda för att det ska vara fråga om ett hasardspelsyndrom, se tabell 1. Ofta används termerna spelberoende eller patologiskt spelande synonymt med hasardspelsyndrom. I den tidigare versionen (DSM-IV) kallades motsvarande diagnos spelmani och ingick i kategorin impulskontrollstörningar. Diagnosen bestod då av tio kriterier, varav fem behövde vara uppfyllda för att erhålla en diagnos 5 Swelogs är en förkortning av Swedish Longitudinal Gamling Study som är en befolkningsstudie som genomförs av . I den senaste undersökningen gjordes intervjuer med 9 420 personer i åldrarna 16 – . Resultaten jämförs med tidigare studier. Svarsfrekvensen var och undersökningen genomfördes till . Ihållande och återkommande problematiskt spelbeteende som leder till kliniskt signifikant lidande eller funktionsnedsättning som tar sig uttryck på fyra (eller fler) av följande sätt under en Tänker ständigt på spel, till exempel är upptagen av att tänka på tidigare spelupplevelser, av att planera nästa speltillfälle eller av att fundera över hur man kan skaffa pengar att spela med. Behöver spela med allt större summor för att uppnå den önskade Har misslyckats med att kontrollera, begränsa eller sluta upp med sitt spelande. Blir rastlös eller irriterad vid försök att begränsa eller sluta upp med sitt spelande. Spelar för att slippa tänka på sina problem eller för att söka lättnad från nedstämdhet, till exempel hjälplöshetskänslor, skuld, ångest, depression. Återvänder en annan dag för att vinna tillbaka bortspelade Ljuger för anhöriga, terapeuter eller andra personer för att dölja vidden av sitt spelande. Har äventyrat eller förlorat någon viktig personlig relation, anställning, utbildnings- eller karriärmöjlighet på grund av sitt Förlitar sig på att andra kan ordna fram pengar för att lösa en ekonomisk krissituation som uppstått på grund av spelandet. Spelbeteendet förklaras inte bättre av en manisk episod. Disorders 5th Edition (DSM-5) [1] Begreppet problemspelande används ofta i rapporter som baserar sig på befolkningsstudier från . Begreppet problemspelare avser både spelare som har spelproblem och de som har en förhöjd risk för spelproblem. Begreppet riskspelande används för att beteckna spelbeteende som ibland lett till negativa konsekvenser och som kan komma att ge upphov till mer förekommande och fler negativa konsekvenser och spelproblem. Omfattning av spelmissbruk m.m. samlas den löpande informationen om omfattningen av spelproblemen i huvudsak in via Swelogs prevalensstudier och longitudinella studier. Underlaget till detta avsnitt har främst baserats på prevalensstudien /2009 där ett urval av 15 000 personer erhöll enkäten och den uppföljande studien då 21 000 personer fick en likalydande enkät. Svarsfrekvensen 2008/2009 var och 2015 var svars- Resultatet års studie6 visar att andelen i befolkningen med Prop. 2016/17:85 förhöjd risk och spelproblem beräknas till (135 000 per- Det är i stort sett en oförändrad nivå jämfört med /2009. Andelen med allvarliga spelproblem beräknas till (31 000 personer) och cirka 171 000 personer uppskattas leva med någon närstående som har ett problemspelande. Av dessa 171 000 personer var 82 000 barn. Andelen personer som uppgav att de spelar om pengar var vilket är en minskning /2009 då andelen var . Det är dock svårt att dra några definitiva slutsatser om minskningen då bortfallet är relativt stort, särskilt i gruppen med spelproblem. Problemspelande är vanligare bland män än bland kvinnor. Av de ca 135 000 personer som bedömts ha ett problemspelande är cirka 100 000 män. Befolkningsstudierna visar också att det är relativt stora könsskillnader mellan olika åldersgrupper. Jämfört med 2008/2009 har problemen ökat bland medelålders kvinnor (45–) och bland män (25– ) men minskat bland unga män (18–24). Särskilt stor är minskningen inom gruppen minderåriga som spelar om pengar. Bland ungdomar i åldersgruppen 16–var andelen så kallade problemspelande en procent. I gruppen som uppger att de har spelat om pengar är andelen med förhöjd risk eller spelproblem högre än i övriga grupper (cirka 4,7 procent7). Vidare blir internetspelande allt vanligare. Andelen internetspelare har ökat generellt från till . Andelen problemspelare varierar även mellan de olika spelformerna. Bland dem som uppger att de spelar poker, kasinospel och med spelautomater eller mer uppskattas andelen problemspelare till ( se tabell 4.2). En annan viktig förändring i studien jämfört med den tidigare är att gruppen med de allvarligaste problemen ökar något medan alla andra grupper minskar. 6Swelogs prevalensstudie , Tabellsammanställning, , 2016. 7Swelogs prevalensstudie , Tabellsammanställning, , 2016 Andel i procent med olika grad av spelproblem Enligt PGSI i befolkningen (16–) 2015 bland dem som spelat i relation till 2.Fichers exakta test mellan grupperna ”Inte spelat i denna spelform/Någon ” vs ”eller mer” Swelogs prevalensstudie , Tabellsammanställning, , 2016. Könsskillnader bland personer med spelproblem Män har spelproblem i större omfattning än kvinnor vilket är en trolig följd av att män generellt spelar oftare, för högre insatser, i fler och mer riskfyllda spelformer än kvinnor. Kvinnor och män tycks dock utveckla spelproblem i lika stor utsträckning om de har samma spelbeteende. Kvinnor tycks utveckla spelproblem senare i livet8. Enligt en rapport från om förändringar av spelproblem mellan åren 2008/09 och 2009/10 fanns dock den största andelen nya problemspelare bland kvinnor med grundskola som högsta utbildning. Dessa kvinnor fanns framför allt i åldersgrupperna 16–och 45–64 år9. Spelproblem är vanligare hos utsatta grupper Spelproblem finns i hela befolkningen men de är vanligare i redan utsatta grupper, som t.ex. bland män som är födda utanför (10, 8FAS, Forskning i korthet, Spelberoende, 2013. 9Spel om pengar och spelproblem i /2010, Resultat från Swelogs ettårsuppföljning, R2012:04, s. 63. 2016/17:85 jämfört bland män födda i ) bland personer med riskkonsumtion av alkohol (4,jämfört med 1,4 procent11) och bland låginkomsttagare12. Unga personer och ensamstående spelar för mindre summor än andra grupper, men får mer problem. Generellt kan man säga att förekomsten av spelproblem är vanligare bland personer som inte har stabila och trygga levnadsförhållanden. Det finns samvariation mellan riskabla spelvanor, låg socioekonomisk status, att tillhöra en etnisk minoritet och föräldrarnas spelvanor13. Personer med akademisk utbildning rapporterar i mindre utsträckning spelproblem än personer med grundskola eller gymnasieskola som högsta utbildningsnivå14. Forskningen visar att personer med spelproblem i större utsträckning konsumerar alkohol, tobak och narkotika och även omvänt att personer som konsumerar alkohol, tobak och narkotika löper större risk att ha spelproblem. Det finns även ett samband mellan spelproblem och depression, ångest och självmordstankar enligt Folkhälsomyndigheten15. Ungefär en fjärdedel av befolkningen i åldrarna 16–spelar om pengar eller oftare. Av de som spelat spelar i åldrarna 16–spel med låg riskpotential och spelar också på spel med medelhög riskpotential. Gruppen som spelar på spel med hög riskpotential minst en gång utgör av dem som spelat (). Det finns fler personer med spelproblem i gruppen som spelar spel med hög riskpotential och en större andel i denna grupp utvecklar ett problemspelande visar Swelogs i sin longitudinella del (Faktablad om Swelogs).” Det finns en stor rörlighet hos personer som ingår i gruppen med spelproblem men andelen med spelproblem i befolkningen är oförändrad. Det innebär att räknat i antal personer som haft spelproblem blir antalet högre än de ca 135 000 som beräknas ha spelproblem under ett och (2015). Detta ska förstås som att relativt många av dem som drabbas av spelproblem ”spontanläker” men att återfall ibland sker och att nya problemspelare tillkommer . Till exempel hade ungefär 80 000 av de 100 000 nya problemspelare som identifierades i befolkningsundersökningen 2008/09 inte haft problem med sitt spelande tidigare. Ca 20 000 av dessa hade haft spelproblem tidigare i livet och var alltså återfall. Bland de nya problemspelarna 2008/2009 var nära hälften kvinnor (ca 40 000 personer)16. Man kan jämföra dessa siffror med omfattningen av andra former av risk, missbruk eller beroende. 10Swelogs prevalensstudie , Tabellsammanställning, , 2016 11Swelogs prevalensstudie , Tabellsammanställning, , 2016 12FAS, Forskning i korthet, Spelberoende, 2013. 13Överdrivet spelande och hälsa, En systematisk litteraturöversikt, R2012:06, , s. 27, 39-40.