prop · H403106 · 2017-02-21 00:00:00 — föreslår att administrativa uppgifter, såsom att skicka underrättelse om att en patient är utskrivningsbar, lämpligen bör läggas på den slutna vården i stället för på behandlande läkare. anser att i fråga om sekretess borde det framgå av lagen om patientens samtycke till informationsöverföring vid utskrivning behövs. Datainspektionen pekar på att flera förutsättningar måste vara uppfyllda för att informationsöverföring ska kunna ske genom sammanhållen journalföring. Det framgår inte av förslagen hur utredningen resonerat kring huruvida dessa förutsättningar kan anses uppfyllda eller inte. Enligt gällande lagstiftning måste en bedömning av om förutsättningarna för direktåtkomst enligt patientdatalagen är uppfyllda ske i varje enskilt fall. Skälen för regeringens förslag: De enheter som övertar ansvaret för patientens fortsatta vård och omsorg behöver få kännedom om att en patient är utskrivningsklar och därmed redo att skrivas ut. I och med det inskrivningsmeddelande som föreslås i avsnitt 5.5 har berörda enheter fått information om att en patient har skrivits in i den slutna vården och när han eller hon förväntas skrivas ut. Vad de därutöver behöver få veta är när patienten har bedömts vara utskrivningsklar så att de kan vidta de åtgärder som planerats för patienten. Det föreslås därför att det i lagen införs en bestämmelse om att när en patient har bedömts vara utskrivningsklar och även bedöms behöva vård eller omsorg efter det att han eller hon har skrivits ut, ska den slutna vården skicka en underrättelse om detta till berörda enheter. Frågor om personuppgiftsbehandling, sekretess och tystnadsplikt tas upp nedan. Som framgår av avsnitt 5.5 ska den landstingsfinansierade öppna vården få ett inskrivningsmeddelande om patienten bedöms behöva hälso- och sjukvård och anses därmed vara berörd enhet i lagens mening. Den landstingsfinansierade öppna vården ska således även vara mottagare av underrättelse om att patienten har bedömts vara utskrivningsklar. Det ligger i sakens natur att informationen är viktig för berörda mottagande enheter. Förutom att fylla ett praktiskt behov, kan en underrättelse om att patienten blivit bedömd utskrivningsklar ha betydelse för när kommunens betalningsansvar inträder (se avsnitt 5.12). föreslår att administrativa uppgifter, såsom att skicka en underrättelse om att en patient är utskrivningsklar, lämpligen bör läggas på den slutna vården i stället för på behandlande läkare. Regeringen instämmer och föreslår därför att ansvaret att skicka underrättelsen ska läggas hos 2016/17:106 den slutna vården. Det blir vårdgivarens ansvar att tydliggöra hur upp- giften ska utföras. Några remissinstanser, bl.a. , och har efterfrågat ett tydliggörande av vem som tar över, alternativt när den öppna vården tar över det medicinska ansvaret Enligt regeringens uppfattning ligger det medicinska ansvaret för patienten på den slutna vården så länge patienten vårdas där och inte har skrivits ut från sjukhuset. Ett eventuellt medicinskt ansvar därefter framgår av annan lagstiftning, framför allt av hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763), patientlagen (2014:821) och socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL. Ansvaret kommer även att framgå av den nya hälso- och sjukvårdslag (2017:30) som träder i kraft och som ersätter nuvarande hälso- och sjukvårdslagen (jfr prop. 2016/17:43). Varken betalningsansvarslagen eller den föreslagna lagen ska påverka ansvarets omfattning eller fördelning. rättelser ska enheterna ha gjort den initiala planeringen för patientens fortsatta vård och omsorg (se föregående avsnitt). finansierade öppna vården ska enligt förslagen i avsnitt 5.5 även vara mottagare av ett inskrivningsmeddelande när patienten bedöms ha ett fortsatt behov av hälso- och sjukvård. Det är också den landstings- finansierade öppna vården (primärvård eller annan specialiserad öppen- vård) som enligt avsnitt 5.11 ska kalla till samordnad individuell plane- ring i samband med utskrivning. Det är därför naturligt att det medi- cinska ansvaret för patienten ligger hos den öppna vården direkt efter Vilka insatser och enheter hos kommunen och som i förlängningen blir aktuella och vem som ytterst blir medicinskt ansvarig för den enskilde blir tydligt i samband med den samordnade planering som ska genomföras. och påpekar att utskrivning från sluten vård borde vara en bedömning av patientens medicinska tillstånd. Kommunerna menar att i vilket medicinskt och funktionellt skick sluten- vården väljer att skriva ut en patient påverkas i hög grad av den utskriv- ande verksamhetens uppfattning om vilka resurser den mottagande verksamheten förfogar över. När kommunerna inte erbjuder korttids- platser vid utskrivning utan förutsätter utskrivning till den ordinarie bostaden (då personen bor i sådan) blir vårdtiden i sluten vård längre. anser att fler professioner ska vara delaktiga i beslutet om huruvida en patient är utskrivningsklar. Även om patienter är utskrivningsklara finns ofta ett kvarstående behov av hälso- och sjukvård som inte kan tillgodoses i hemmet. Kommunen befarar därför att behovet av korttidsplatser ökar i kommunen och att kostnaden för hälso- och sjukvården därmed fortsätter att förskjutas från en huvudman till en I avsnitt 5.4 har regeringen definierat begreppet utskrivningsklar som att en patients hälsotillstånd är sådant att den behandlande läkaren har bedömt att patienten inte längre behöver vård vid en enhet inom den Patienten kan förvisso fortfarande ha behov av hälso- och sjukvårdsinsatser – men dessa kan då tillgodoses i den öppna vården. Bedömningen av om en patient är utskrivningsklar är en professionell bedömning som den behandlande läkaren ska göra utifrån sitt yrkes- Läkaren avgör med hänsyn tagen till patientens tillstånd samt till vetenskap och beprövad erfarenhet när en patient är utskrivningsklar, det vill säga när patienten är i behov av sluten vård. I bedömningen av om patienten medicinskt är i behov av sluten vård ligger rimligen inte att först ta reda på vilka resurser kommunen kan tillföra – antingen är patienten i behov av vård vid en enhet som ger sluten vård eller inte. Regeringen förutsätter att läkaren gör sin bedömning bl.a. utifrån vad övriga professioner har att tillföra, men att ansvaret för bedömningen ytterst ligger hos behandlande läkare. Vad gäller frågan om att skjuta över kostnader för hälso- och sjukvård mellan huvudmännen kan regeringen konstatera att och kommunens respektive grundläggande ansvar för de personer som lagen omfattar regleras i framförallt hälso- och sjukvårdslagen, patientlagen och SoL. Som tidigare angetts ska varken betalningsansvarslagen eller den föreslagna lagen påverka ansvarets omfattning. Däremot förutsätter den nya lagen än tydligare att respektive huvudman och vårdnivå tar sitt ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen och SoL till fullo. Det bör inte råda någon tvekan om vem som ansvarar för vilken del av vården. I och med kommunernas övertagande av hemsjukvården är också kommunerna i allt högre grad huvudmän för hälso- och sjukvård. Regeringen ser kommunernas farhågor som ytterligare ett tecken på att den samverkan mellan huvudmännen som krävs för att säkerställa en trygg utskrivning från sluten vård behöver utvecklas och förbättras. En underrättelse om att en patient bedömts vara klar för utskrivning från sluten vård innehåller uppgifter som i de allmännas verksamhet omfattas av sekretess enligt 25 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), förkortad OSL. Enligt den bestämmelsen gäller sekretess inom hälso- och sjukvården för uppgifter om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Av bestämmelsen framgår att sekretess inte hindrar att uppgifterna lämnas om det står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men. Vårdinrättningar som drivs i enskild regi omfattas i stället av tystnadsplikt enligt 6 kap. 12–14 och 16 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659). Enligt dessa bestämmelser får inte uppgifter om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden obehörigen röjas. Som obehörig röjande anses dock inte att någon fullgör en sådan uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning. Utredningen har inte föreslagit någon sekretessbrytande regel när det gäller utskrivningsmeddelandet. anser att i fråga om sekretess borde det framgå av lagen om patientens samtycke till informationsöverföring vid utskrivning behövs. Regeringen beaktar att utgångspunkten för all vård och behandling är ett väl utvecklat samarbete med patienten själv och, i förekommande fall, hans eller hennes närstående. Det ankommer därför såväl på hälso- och sjukvården som att först och främst prata med patienten och efterfråga hans eller hennes inställning till att uppgiftslämnande sker. Om den enskilde motsätter sig ett uppgiftslämnande, är utgångspunkten att den enskildes vilja ska respekteras. för utskrivning bör patientens inställning till att ta emot vård och omsorg vara känd och respekteras. 2016/17:106 Bestämmelsen om underrättelse om att en patient bedömts vara klar för utskrivning föreslås inte utformas så att den blir sekretessbrytande enligt 10 kap 28 § OSL eller att den bryter tystnadsplikten i 6 kap. 12–14 och 16 §§ patientsäkerhetslagen. Av bestämmelsen ska det i stället framgå att uppgifter får skickas under förutsättning att bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt inte hindrar det. Uppgifterna får således lämnas ut om det sker med samtycke av patienten (10 kap. 1 § och 12 kap. 2 § OSL). Vidare finns det även ett visst utrymme att utan samtycke lämna ut uppgifterna. Den sekretess som anges i 25 kap. 1 § OSL är inte absolut utan det finns utrymme att lämna ut uppgifter om sekretessbestämmelsens skaderekvisit medger det, dvs. uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men. Enligt förarbetena medger skaderekvisitet i 25 kap. 1 § att en uppgift lämnas från en läkare till en annan eller från en vårdinrättning till en annan, om det behövs i rent vårdsyfte. Det finns även visst utrymme att lämna uppgifter till en annan vårdsektor i syfte att bistå en patient (jfr prop. 1979/80:2 Del A s. 168). Det finns även situationer där patientens samtycke inte kan inhämtas som det är viktigt att planera och bereda patienten vård och omsorg efter det att patienten inte längre behöver sluten vård. I det sammanhanget bör den sekretessbrytande bestämmelsen i 25 kap. 13 § OSL nämnas. I den anges att om den enskilde på grund av sitt hälsotillstånd eller av andra skäl inte kan samtycka till att en uppgift lämnas ut hindrar inte sekretess enligt 25 kap. 1 § OSL att en uppgift om en enskild som behövs för att han eller hon ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd får lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan myndighet inom hälso- och sjukvården eller inom eller till en enskild vårdgivare eller en enskild verksamhet på område. Denna bestämmelse avser att möjliggöra ett bättre och mer samlat omhändertagande av äldre och andra personer med sammansatta behov av både medicinska och sociala insatser. Bestämmelsen kan komma att tillämpas i flera av de fall där en patient som är utskrivningsklar från sluten vård och efter utskrivning bedöms behöva insatser från och hälso- och sjukvården. Vad gäller tystnadsplikt så anges det i 6 kap. 12–14 och 16 §§ patientsäkerhetslagen att uppgifter inte får obehörigen röjas. Enligt förarbetena ter det sig naturligt att vid tolkningen av obehörighetsrekvisitet söka viss ledning i det skaderekvisit som finns i sekretesslagens motsvarande bestämmelser. Detta för att i sak nå en nära överensstämmelse mellan tystnadsplikten för offentliga funktionärer och enskilda (prop. 1980/81:28 s. 23). Det sagda innebär att privata vårdgivare vid sin bedömning av om en uppgift kan lämnas ut ska söka ledning i vad som gäller för den offentliga hälso- och sjukvården. En underrättelse om att en patient är utskrivningsklar innehåller personuppgifter. Hälso- och sjukvården har stöd för sin behandling av personuppgifter enligt patientdatalagen (2008:355) och enligt lagen (2001:454) om behandling av personuppgifter inom (se resonemang i avsnitt 5.5.4). Som ovan framgår omfattas uppgifterna av sekretess eller tystnadsplikt inom den slutna vården. Detsamma gäller för de mottagare som är verksamma inom hälso- och sjukvården. Inom omfattas uppgifterna av sekretess enligt 26 kap. 1 § OSL. I enskild verksamhet omfattas de av tystnadsplikt i enlighet med 15 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453) respektive 29 § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. I fråga om den föreslagna bestämmelsen om att lämna underrättelse om att en patient är utskrivningsklar, bör en intresseavvägning göras mellan att lämna ut uppgiften och att skydda enskilda personers integritet. Att skicka en underrättelse om att en patient är utskrivningsklar för att möjliggöra vård och omsorg för de patienter som inte kan lämna sitt samtycke är nödvändig för att göra den efterföljande vården och omsorgen möjlig. Att möjliggöra fortsatt god vård och omsorg är ett angeläget samhälleligt intresse. I detta sammanhang kan det även beaktas att det är begränsade uppgifter som en underrättelse om utskrivning ska innehålla och mottagande enheter känner redan till den enskildes situation. Därtill bör det understrykas att uppgifterna omfattas av tystnadsplikt eller sekretess hos mottagarna. Vid en avvägning mellan det intrång i den enskildes personliga integritet som ett utlämnande av uppgifterna kan innebära och behovet att möjliggöra den vård och omsorg en patient kan behöva efter utskrivning får inskränkningen av den enskildes integritet anses acceptabel. Genom att ange i lag att underrättelsen ska skickas så får uppgifterna lämnas i enlighet med patientdatalagens bestämmelse i 2 kap. 5 § första meningen. Den föreslagna bestämmelsen gäller även framför bestämmelserna i personuppgiftslagen (2 § personuppgiftslagen). Som anges i avsnitt 5.5.4 så kommer en ny EU-förordning om dataskydd, Europaparlaments och rådets förordning (EU) 2016/679 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv /46/EG, att börja tillämpas . I likhet med vad som anges i avsnitt 5.5.4 så får de eventuella anpassningar av den nya lagen som kan behövas med anledning av den nya EU-förordningen behandlas separat. Utredningen menar att den föreslagna skyldigheten att lämna en underrättelse om att patienten är utskrivningsklar innebär att om berörda enheter har sammanhållen journalföring eller andra tekniska lösningar som möjliggör att berörda parter har tillgång till sådana uppgifter om patienten, så räcker det om den behandlande läkaren meddelar berörda enheter att det finns ny information om patienten. Själva innehållet i underrättelsen behöver i dessa fall inte skickas så länge berörda enheter på annat sätt kan ta del av uppgiften som krävs enligt bestämmelsen. Datainspektionen pekar på att flera förutsättningar måste vara uppfyllda för att informationsöverföring ska kunna ske genom sammanhållen journalföring. Det framgår inte hur utredningen resonerat kring huruvida dessa förutsättningar kan anses uppfyllda eller inte. Enligt gällande lagstiftning måste en bedömning av om förutsättningarna för direktåtkomst enligt patientdatalagen är uppfyllda ske i varje enskilt fall. 2016/17:106 instämmer i vad Datainspektionen framför och kan konstatera att det inom ramen för gällande lagstiftning finns villkor som måste vara uppfyllda för att information genom sammanhållen journalföring ska kunna överföras. Patienter som bedöms vara utskrivningsklara från psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård omfattas av den föreslagna skyldigheten att lämna en underrättelse om att patienten bedöms vara utskrivningsklar. I vissa fall måste den behandlande läkarens bedömning föregås av ett beslut av domstol om att tvångsvården ska upphöra. Det innebär att den behandlande läkarens egna medicinska bedömning i dessa fall måste föregås av ett beslut av domstolen att tvångsvården ska upphöra, för att patienten ska anses vara utskrivningsklar. I detta sammanhang kan det nämnas att chefsöverläkaren i enlighet med 7 a § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, ska underrätta berörd enhet vid landsting, kommun eller annan huvudman om beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård. En underrättelse enligt 7 a § LPT fyller samma funktion som den föreslagna skyldigheten att underrätta berörda enheter om att patienten är utskrivningsklar och bör därmed likställas med en underrättelse om att patienten bedömts vara utskrivningsklar. Regeringens förslag: Om bestämmelser om sekretess eller tystnads- plikt inte hindrar det, ska den slutna vården till berörda enheter över- föra den information som är nödvändig för att ge patienten socialtjänst eller hälso- och sjukvård. Informationen ska i dessa fall överföras senast som patienten skrivs ut från den slutna vården. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens Utredningens förslag innebär att det är den behandlande läkaren som ska ansvara för att nödvändig information överförs och att upp- gifterna ska skickas till de enheter som fått inskrivningsmeddelandet. utredningens förslag angavs inte att underrättelse skulle ske om bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt inte hindrar det. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inga invändningar mot förslaget. administrativa uppgifter såsom att överföra information lämpligen bör läggas på den slutna vården istället för på behandlande läkare. läkarförbund och SFAM – för allmänmedicin anser att frågan om informationsöverföring är mycket viktig. För att svårt sjuka personer ska kunna vårdas på ett säkert sätt utanför slutenvården krävs att informationen på ett effektivt sätt kan utbytas mellan den slutna vården, primärvården och övrig öppenvård, hälso- och sjukvård samt Remissinstanserna anser att så inte är fallet . remissinstanser, bl.a. , läns lands- ting och vill framhålla vikten av att förslagen i betänkandet Rätt information på rätt plats i rätt tid (SOU 2014:23) för att skapa förutsättningar för en bättre informations- kontinuitet inom vården. det måste framgå av lagen om patientens samtycke till informationsöverföringen behövs eller inte. Datainspektionen framhåller att det krävs att vissa förutsättningar föreligger för att en vårdgivare ska få ta del av patientuppgifter genom sammanhållen journalföring. I betänkandet finns inte några resonemang kring huruvida dessa förutsättningar kan anses uppfyllda eller inte. anser att risken för fel i läkemedelshanteringen vid utskrivning från slutenvården både för äldre och för patienter från psykiatrin behöver beaktas mer och kommun ser att alla erforderliga journalhandlingar inte alltid är klara (läkemedelslista) när patienten skrivs ut från slutenvården. För att hemsjukvården ska kunna bedriva en säker vård krävs att samtlig dokumentation är klar. kommun och påpekar att det vid utskrivning från slutenvård är viktigt att säkerställa att den enskilde har medicin och hjälpmedel med sig hem för att klara . kommun framför att för att säkerställa att alla berörda parter får tillgång till samstämmig och uppdaterad information ska det vara ett krav att alla berörda parter, såväl offentliga som privata aktörer, ska ha samma system för informationsöverföring. Det behövs överenskommelser om gemensamma mallar för informationsöverföring som lever upp till alla inblandande parters behov. kommun anser att brister avseende informationsöverföring i samband med utskrivning från slutenvården är ett område som i hög grad påverkar möjligheterna till en trygg och säker hemgång. Kommunen anser att detta område kan utvecklas betydligt bättre både lokalt och nationellt. läns landsting lyfter vikten av att den medicinska överrapporteringen mellan läkare i slutenvården och i primärvården fungerar. Skälen för regeringens förslag: Brister kopplade till informationsöverföring är en känd och stor patientsäkerhetsrisk. Att nödvändig information och dokumentation kan följa patienten från sluten vård till de enheter i kommun och landsting som ska ta över ansvaret för den enskildes vård och omsorg är oerhört viktigt för att han eller hon ska få en trygg och säker vård. Liksom kommun anser regeringen att detta område kan utvecklas betydligt bättre. Vilken information om patienten som ska överföras i samband med utskrivning är reglerad i 4 kap 2 § föreskrifter (SOSFS 2005:27) om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. Information som överförs bör innehålla sådana väsentliga uppgifter om patientens vård och hälsotillstånd som är nödvändiga för patientens fortsatta vård och omsorg. Sådana uppgifter kan exempelvis vara: –inskrivningsorsak samt hälso- eller funktionstillståndet vid inskrivningen, –vilka som varit ansvariga för patientens vård, behandling och rehabilitering i den slutna vården, –sammanfattning och utvärdering av genomförd vård, behandling och rehabilitering samt eventuella komplikationer som tillstött i sluten vård, –patientens aktuella hälso- och funktionstillstånd, –patientens upplevda hälsotillstånd, –riskbedömning utifrån patientens hälsotillstånd, samt i relevanta fall –patientens arbetsförmåga. Annan information som kan vara viktig för mottagande enheter är exempelvis namn och kontaktuppgifter till närstående, uppgifter om förvaltare eller god man och om andra kontinuerliga kontakter med olika I föreskrifter anges att sådan information ska översändas senast som patienten skrivs ut. föreslagit att samma tidsgräns ska gälla även i fortsättningen vilket regeringen instämmer i. föreslår att ansvaret för att informationen överförs ska ligga på den slutna vården – inte på Regeringen instämmer och föreslår därför att den slutna vården ska överföra sådan information som är nödvändig för patientens fortsatta hälso- och sjukvård och socialtjänst. vårdgivarens ansvar att tydliggöra hur uppgiften ska utföras. Av remissinstansernas yttranden att döma finns det brister vid informationsöverföringen vid utskrivning från slutenvård. kommun anser t.ex. att risken för fel i läkemedelshanteringen vid utskrivning från slutenvården både för äldre och för patienter från psykiatrin behöver beaktas mer och kommun ser att alla erforderliga journalhandlingar inte alltid är klara (läkemedelslista) när patienten skrivs ut från slutenvården. kommun påpekar att det vid utskrivning från sluten vård är viktigt att säkerställa att den enskilde har medicin och hjälpmedel med sig hem för Enligt regeringens mening finns det god kunskap hos alla vårdens aktörer om vilken betydelse informations- övergångar mellan olika enheter och vårdnivåer har för en säker och Det kan inte vara så bråttom att skriva ut patienter från sluten vård att nödvändig dokumentation inte hinner bli färdigställd. öppna vården eller den kommunala hälso- och sjukvården saknar väsentlig information kan fel uppstå och patienten i värsta fall drabbas av kommun anser att brister avseende informationsöverföring i samband med utskrivning från slutenvården är ett område som i hög grad påverkar möjligheterna till en trygg och säker hemgång. anser att detta område kan utvecklas betydligt bättre både lokalt och nationellt och läns landsting lyfter vikten av att den medicinska överrapporteringen mellan läkare i slutenvården och i primärvården Regeringen instämmer i att informationsöverföring vid ut- skrivning är en central fråga och förutsätter att samtliga enheter som är involverade i en patients utskrivning från sluten vård tar sin del av Detaljer kring vilken dokumentation och vilka hjälpmedel etc. en patient ska få med sig vid utskrivning är lämpligen sådant som huvud- männen kan komma överens om i gemensamma riktlinjer, se vidare och – för allmänmedicin anser att frågan om informationsöverföring är mycket viktig.