prop · H403167 · 2017-04-06 00:00:00 — Regeringens proposition 2016/17:167 Regeringen överlämnar denna proposition till . Propositionen innehåller förslag som innebär att landstingen inte får överlämna uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård vid ett universitetssjukhus till någon annan. Regeringen ges bemyndigande att meddela föreskrifter om vilka sjukhus som anses som universitetssjukhus. Vissa övergångsbestämmelser föreslås. Lagändringarna föreslås träda i kraft . 2016/17:167 Innehållsförteckning Förslag till riksdagsbeslut ................................................................. Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)........................................................................................... Ärendet och dess beredning .............................................................. En välfärd utan vinstintresse .............................................. Grundläggande om hälso- och sjukvården ......................... Ansvarsfördelning inom hälso- och sjukvården ............... Landstingens ansvar för hälso- och Uppdelning i regioner...................................... – samarbete mellan stat och landsting.......... Olika former av hälso- och sjukvård ................................ Högspecialiserad vård, regionsjukvård Definition av universitetssjukvård i Olika typer av sjukhus ...................................................... 5.6Landstingets möjlighet att överlämna vårduppgift till någon annan (med offentlig finansiering) ........................ Verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård.............. Tillsyn över hälso- och sjukvården................................... 6 Överväganden och förslag .............................................................. 6.1Möjligheten att bedriva hälso- och sjukvård vid Förslagens förenlighet med .............................. Frågor om näringsfrihet.................................................... Behov av uppföljning ....................................................... Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser................................... 8.1Alternativa lösningar och effekter om ingen reglering kommer till stånd .............................................. Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen............. Konsekvenser för företag ................................................. Konsekvenser för patienter och medborgare .................... Driftsformer för universitetssjukhus (Ds 2016:28)........... Lagförslag i departementspromemorian Driftsformer för universitetssjukhus (Ds 2016:28)................................ Förteckning över remissinstanser .................................... Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde ........... 2016/17:167 1 Regeringen föreslår att antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 2Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) dels att 15 kap. 1 § ska ha följande lydelse, dels att det ska införas två nya paragrafer, 15 kap. 2 och 3 §§, av följande lydelse. finansierad hälso- och sjukvård Landsting och kommuner får med bibehållet huvudmannaskap sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som eller kommunen ansvarar för enligt denna lag. Av avtalet ska framgå de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. Avtal som ett landsting ingår ska innehålla villkor om de krav som gäller enligt 3 kap. 3 §. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till en juridisk person eller en enskild individ. Landsting och kommuner får, med de undantag som anges i 2 och 3 §§, med bibehållet huvudmannaskap sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som eller kommunen ansvarar för enligt denna lag. Av avtalet ska framgå de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. Avtal som ett landsting ingår ska innehålla villkor om de krav som gäller enligt 3 kap. 3 §. Landsting och kommuner får inte med stöd av 1 § överlämna en uppgift som innefattar myndighetsutövning till en juridisk person eller en enskild individ. Ett landsting får inte genom ett sådant avtal som avses i 1 § överlämna uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård vid ett universitetssjukhus till någon annan. Regeringen får meddela föreskrifter om vilka sjukhus som anses som universitetssjukhus. 1.Denna lag träder i kraft . 2.Äldre bestämmelser gäller för avtal som har ingåtts före ikraftträdandet. Äldre bestämmelser gäller också för ett sådant avtal första gången det förlängs efter ikraftträdandet, om förlängningen avser en period om högst . Ärendet och dess beredning ingick regeringen och en överenskommelse om en välfärd utan vinstintresse. Vid har det utarbetats en departementspromemoria om den del i överenskommelsen som handlar om att möjligheterna att sälja eller privatisera universitets- eller regionsjukhus ska förhindras, Driftsformer för universitetssjukhus (Ds 2016:28). En sammanfattning av promemorian finns i bilaga 1. Promemorians lagförslag finns i bilaga 2. Promemorian har remissbehandlats. En förteckning över remissinstanserna finns i bilaga 3. En sammanställning av remissyttrandena finns tillgänglig i (S2016/05390/FS). Regeringen beslutade att inhämta Lagrådets yttrande över de lagförslag som finns i bilaga 4. Lagrådets yttrande finns i bilaga 5. Regeringen har delvis följt Lagrådets förslag. Lagrådets synpunkter behandlas och bemöts i avsnitt 6.1 och 9. En välfärd utan vinstintresse Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en god vård efter behov och på lika villkor för hela befolkningen. Ansvaret för att erbjuda en god hälso- och sjukvård faller primärt på landstingen. ankommer på landstingen att besluta i frågor som rör detta ansvar är allas tillgång till en god och jämlik hälso- och sjukvård av sådan väsentlig betydelse för välfärden i landet som helhet att statliga åtgärder i form av en utökad reglering av vårdens organisering och finansiering måste kunna komma i fråga i vissa fall. En central del av hälso- och sjukvården är verksamheten vid universitetssjukhusen. Dessa vårdinrättningar har en nära koppling till forskning, utbildning och utveckling vilket innebär att de stöder och ger förutsättningar för en god vård inom övriga delar av hälso- och sjukvården. Det är viktigt att det säkerställs att universitets- sjukhusen bibehålls och hålls samman. Utvecklingen av dessa enheter måste styras av vad som på lång sikt främjar det allmännas bästa, dvs. patienterna, samtliga landsting och riket som helhet och inte vad som i ett kortare perspektiv framstår som mest fördelaktigt för ett enskilt landsting eller annan vårdgivare. I regeringsförklaringen aviserade rege- ringen att lagstiftningen ska ändras så att möjligheterna att sälja eller privatisera universitetssjukhus förhindras. Regeringen har tagit flera initiativ som syftar till att reglera att de aktörer som verkar i välfärden har verksamheten i fokus och inget annat. beslutade till exempel regeringen att ge en särskild utredare i uppdrag att utreda förutsättningarna för och föreslå hur den offentliga finansieringen av privat utförda välfärdstjänster bör regleras 2016/17:167 (dir. 2015:22). Syftet med utredningen är att säkerställa dels att offentliga medel används till just den verksamhet de är avsedda för och på ett sådant sätt att de kommer brukarna till godo, dels att eventuella överskott som huvudregel ska återföras till den verksamhet där de uppstått. Utredningen ska föreslå hur offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster kan utformas så att den säkrar likvärdighet, kvalitet, samhällsekonomisk effektivitet, behovsstyrning och öppenhet. Utredningen lämnade delbetänkandet Ordning och reda i välfärden (SOU 2016:78). Utredningen ska slutredovisa sitt uppdrag . Allmänheten bör ha insyn i vård, omsorg och skola som är offentligt finansierad. Möjligheten till insyn ska således inte vara beroende av på vilket sätt den offentligt finansierade verksamheten organiseras. Utredningen insyn i välfärden (S 2015:04) fick därför i uppdrag att lämna förslag om hur offentlighetsprincipen i praktiken kan införas i privat utförd offentligt finansierad vård och omsorg, fristående förskolor och fritidshem samt vuxenutbildning, vissa särskilda utbildningsformer i 24 kap. skollagen (2010:800) och annan pedagogisk verksamhet enligt 25 kap. samma lag till den del de erbjuds av privata anordnare (dir. 2015:92). Utredningen lämnade sitt betänkande Ökad insyn i välfärden SOU 2016:62 . Betänkandet är under beredning i . Regeringen har vidare i propositionen Stärkt meddelarskydd för privatanställda i offentligt finansierad verksamhet (prop. 2016/17:31) föreslagit att anställda, uppdragstagare och andra som på liknande grund deltar i yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet inom skola, vård och omsorg, som till någon del är offentligt finansierad, ska ha motsvarande rätt som offentligt anställda att lämna uppgifter om verksamheten för publicering i medier som omfattas av tryckfrihetsförordningen eller yttrandefrihetsgrundlagen. har ställt sig bakom förslaget (bet. 2016/17:KU7, rskr. 2016/17:146). Ovanstående initiativ och förslagen i denna proposition bygger på en överenskommelse mellan regeringen och om en välfärd utan vinstintresse. har staten reglerat vilka villkor som ska gälla för driften av hälso- och sjukvård vid centrala vårdinrättningar. gällde den särskilda lagen (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan (prop. 2000/01:36 Sjukhus med vinstsyfte). Lagen innebar att uppgiften att ansvara för driften av akutsjukhus inte fick överlämnas till den som avsåg att driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller motsvarande intressent. Lagen gällde inte akutsjukhus som vid ikraftträdandet drevs enligt avtal med . Lagen var tidsbegränsad till eftersom regeringen ville följa effekterna av den. tillsattes en utredning med uppdrag att bl.a. utreda förutsättningarna för att införa särskilda tröghetsregler vid beslut om stora förändringar av ägar- eller driftsformer inom vården samt lämna förslag till sådana regler. 2016/17:167 ningen lämnade sitt slutbetänkande, Vårda vården – samverkan, mång- fald och rättvisa (SOU 2003:23), . trädde nya bestämmelser i kraft som åter inskränkte landstingens möjligheter att överlämna uppgiften att utföra hälso- och sjukvård till någon annan (Driftsformer för offentligt finansierade sjukhus, prop. 2004/05:145, bet. 2004/05:SoU18, rskr. 2004/05:300). I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) infördes bestämmelser om att uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett regionsjukhus eller en regionklinik inte får överlämnas till någon annan. Om överlämnade driften av hälso- och sjukvård vid övriga sjukhus till någon annan, skulle avtalet innehålla villkor om att verksamheten skulle drivas utan syfte att ge vinst åt ägare eller motsvarande intressent och att vården skulle bedrivas uteslutande med offentlig finansiering och vårdavgifter. Vidare skulle varje landsting driva minst ett sjukhus i egen regi. Syftet med lagstiftningen var att skydda de grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård. Dessa bestämmelser, den s.k. stopplagen, upphävdes av den dåvarande regeringen (Driftsformer för sjukhus, prop. 2006/07:52, bet. 2006/07:SoU11, rskr. 2006/07:152). 5.1Grundläggande om hälso- och sjukvården trädde den nya hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, i kraft (prop. 2016/17:43, bet. 2016/17:SoU5, rskr. 2016/17:141). upphävdes hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), nedan förkortad gamla HSL. Med hälso- och sjukvård avses enligt 2 kap. 1 § HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador samt sjuktransporter och omhändertagande av avlidna. Enligt 3 kap. 1 § HSL är målet med hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. En motsvarande bestämmelse finns i 1 kap. 6 § patientlagen (2014:821). Hälso- och sjukvårdsverksamhet ska enligt 5 kap. 1 § HSL bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär att vården särskilt ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard, tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen och vara lätt tillgänglig. Liknande bestämmelser finns även i patientlagen. 2016/17:167 5.2 Ansvarsfördelning inom hälso- och sjukvården 5.2.1Landstingens ansvar för hälso- och sjukvård Det huvudsakliga ansvaret för att tillhandahålla hälso- och sjukvård ligger på landstingen. Respektive landsting ansvarar för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom och åt den som är kvarskriven och stadigvarande vistas inom (8 kap. 1 § HSL). ska även erbjuda en god hälso- och sjukvård bl.a. åt den som, utan att vara bosatt här, har rätt till vårdförmåner i vid sjukdom och moderskap enligt vad som följer av förordningen (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen (8 kap. 2 § HSL). ansvarar vidare för vård till asylsökande och personer som vistas i landet utan tillstånd. Dessa personer ska erbjudas vård som inte kan anstå, mödrahälsovård, vård vid abort och smittskydd. Barn ska erbjudas samma vård som bosatta barn. Detta framgår av lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. och lagen (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i utan nödvändiga tillstånd. Enligt 9 kap. 1 § patientlagen har en patient som omfattas av ett landstings ansvar för hälso- och sjukvård möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård både inom och utom sitt landsting. Av 8 kap. 3 § HSL följer att ska erbjuda öppen vård åt patienter som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård. ansvar omfattar inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun har ett uttryckligt ansvar för (8 kap. 6 § HSL). Kommunen ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i vissa särskilda boendeformer eller som deltar i dagverksamhet. En kommun får även erbjuda den som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård) i ordinärt boende. I kommunernas ansvar ingår emellertid som regel inte hälso- och sjukvård som ges av läkare (12 kap. 1–3 §§ HSL). Landstingen ansvarar därför för att tillhandahålla läkare i den kommunala hälso- och sjukvården (16 kap. 1 § HSL). Enligt 10 kap. 5 § HSL ska det i landstingen finnas möjligheter till anställning för läkares allmäntjänstgöring i sådan omfattning att alla läkare som avlagt läkarexamen och läkare med utländsk utbildning som föreskrivits allmäntjänstgöring ges möjlighet att fullgöra praktisk tjänstgöring för att få legitimation som läkare. I landstingen ska det också finnas möjligheter till anställning för läkares specialiseringstjänstgöring i en omfattning som motsvarar det planerade framtida behovet av läkare med specialistkompetens i klinisk verksamhet. Regeringen får enligt 6 kap. 1 § 1 HSL meddela föreskrifter om att landet ska delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting. Landstingen ska samverka i sådana frågor (7 kap. 8 § HSL). Av 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) framgår att det finns sex sjukvårdsregioner: , , /, , /Örebro- regionen och Umeåregionen. I varje sjukvårdsregion finns en sam- Prop. 2016/17:167 verkansnämnd vars uppgift bl.a. är att inom regionen samordna den hög- Sjukvårdsregionerna är administrativa enheter som syftar till att möjliggöra samverkan kring regionsjukvård och övergripande kunskapsstyrningsfrågor mellan de landsting som ingår i respektive sjukvårdsregion. Överenskommelser har träffats mellan landstingen om ersättningar samt formerna för och innehållet i samarbetet inom regionen. Särskilda avtal reglerar ansvar och uppgifter för samverkans- och regionsjukvårdsnämnder samt regionförbund. De huvudsakliga delarna är regionsjukvård eller utomlänsvård som det också kallas, forskning, utveckling och utbildning, regionala medicinska råd eller motsvarande, solidariskt finansierade verksamheter såsom t.ex. regionala cancercentrum, likartade villkor för medborgarna bl.a. avseende remisser till specialiserad vård samt övrigt som innebär att landstingen i sjukvårdsregionen kan uppnå gemensamma fördelar. I avtalen anges även att universitetssjukhusen ska ses som en gemensam regional angelägenhet och att en grundläggande uppgift för sjukvårdsregionen är att komma överens om prislistan för regionsjukvården (PM framtaget för Utredningen om högspecialiserad vård: Prismodeller och samverkan kring den högspecialiserade regionvården, dnr S2014:11/2014/5). 5.3ALF-avtalet – samarbete mellan stat och landsting Staten är huvudman för universiteten och därmed ansvarig för den utbildning som leder fram till läkarexamen, för utbildning på forskarnivå samt för den forskning som bedrivs vid berörda universitet. Det s.k. reglerar samarbetet mellan den svenska staten och vissa landsting om utbildningen av läkare, klinisk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården. Vidare reglerar avtalet statens ersättning för landstingens åtagande att medverka i utbildning av läkare och klinisk forskning, den s.k. ALF-ersättningen. Det senaste avtalet undertecknades . Då ingicks avtalet mellan staten, , läns landsting, , läns landsting, Västra , läns landsting och . Genom avtalet är staten och landstingen överens om att gemensamt främja hälso- och sjukvårdens utveckling genom ett fördjupat och vidgat samarbete inom forskning, utbildning och utveckling. I detta ingår det att sträva mot en ökad samordning och koncentration av de resurser som görs tillgängliga i samarbetet. För att skapa goda förutsättningar för forskning och utbildning ska berörda universitet delta i organisering och ledning av verksamheten i den del av hälso- och sjukvården som utformas med särskild hänsyn tagen till forskningens och utbildningens behov. Denna verksamhet betecknas i som universitetssjukvård och är en gemensam angelägenhet för berörda landsting och universitet (se vidare avsnitt 2016/17:167 5.4 Olika former av hälso- och sjukvård 5.4.1Högspecialiserad vård, regionsjukvård och rikssjukvård Den högspecialiserade vården utgör en central del av hälso- och sjukvården. Den har en nära koppling till forskning och utveckling vilket gör den till en av de verksamheter som stöder och ger förutsättningar för god vård inom övriga delar av hälso- och sjukvården. Begreppet högspecialiserad vård är inte definierat i lag. Det används ofta som en beteckning på nyskapande, forskningsintensiv, modern eller investeringstung sjukvård. Högspecialiserad vård kan definieras som vård av det fåtal patienter som har speciellt svårbemästrade problem vilka kräver samverkan mellan ett antal högt utbildade specialister samt eventuellt också särskild utrustning som är dyrbar eller kräver särskild kompetens för att sköta. Den högspecialiserade vården kan bedrivas både som regionsjukvård och som rikssjukvård. Regionsjukvård är sådan sjukvård som samordnas med en sjukvårdsregion som upptagningsområde. Regionsjukvården bedrivs vanligtvis på universitets- och regionsjukhus men det finns enstaka exempel på verksamheter som för en sjukvårdsregions räkning bedrivs vid ett länssjukhus. Med rikssjukvård avses enligt 2 kap. 7 § HSL hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med landet som upptagningsområde. Enligt 2 kap. 1 och 2 §§ hälso- och sjukvårdsförordningen är det som beslutar vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra rikssjukvård och om tillstånd att bedriva rikssjukvård. Rikssjukvården ska samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas (3 § samma kapitel). Den högspecialiserade vården i sjukvårdsregionerna kännetecknas av att verksamheterna är beroende av olika specialiserade kompetenser som samverkar kring patienten. Samordning till specifika enheter är när det gäller den högspecialiserade vården ofta nödvändig för att en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet ska kunna säkerställas. I syfte att få förbättrade vårdresultat och därigenom en mer jämlik vård samt för att uppnå ett mer effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser tillsattes Utredningen om högspecialiserad vård (S 2014:11). Utredningen hade i uppdrag att se över hur den högspecialiserade vården kan utvecklas genom en ökad koncentration (dir. 2014:56). överlämnade utredningen sitt slutbetänkande, Träning ger färdighet – Koncentrera vården för patientens bästa (SOU 2015:98), till regeringen. I betänkandet föreslås en ny kunskaps- och beslutsstruktur för att nivåstrukturera den högspecialiserade vården. Med nivåstrukturering menar utredningen en medveten och planerad arbetsfördelning för de olika insatserna i vårdprocessen mellan olika vårdenheter. Betänkandet har remitterats och beredning pågår inom . beslutade regeringen att ge i uppdrag att ta fram en arbetsprocess för att nivåstrukturera den högspecialiserade vården och för att fasa ut dagens system för rikssjukvård (dnr S2017/00506/FS). Definition av universitetssjukvård i Enligt det s.k. , d.v.s. avtalet mellan svenska staten och vissa landsting om samarbete och utbildning av läkare, klinisk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården, ska universitetssjukvårdens kärnverksamheter, jämte hälso- och sjukvård, vara klinisk forskning och utbildning liksom kunskapstillämpning och kunskapsspridning för hälso- och sjukvårdens utveckling. Universitetssjukvården ska enligt avtalet: –fortlöpande bedriva forskning av hög nationell och internationell kvalitet, –bedriva utbildning av hög kvalitet, –följa den internationella utvecklingen inom medicinsk forskning, utbildning och hälso- och sjukvård, –bidra till en evidensbaserad hälso- och sjukvård genom att överföra egna och andras forskningsresultat till praktisk vård och fortlöpande utvärdera etablerade och nya metoder, –förmedla resultatet av sin verksamhet till övriga delar av hälso- och sjukvården, och –samverka med näringslivet och patientorganisationer. Universitetssjukvårdens miljöer kännetecknas av hälso- och sjukvård av hög kvalitet, sjukvårdshuvudmannens uttalade uppdrag för forskning och utbildning, innovativ kultur och en incitamentsstruktur för kunskapsutveckling. Universitetssjukvården ställer särskilda krav på organisationsutformning, vetenskapligt ledarskap, infrastruktur och finansiering. För ett optimalt utnyttjande av resurserna för forskning, utbildning och utveckling kan endast begränsade delar av hälso- och sjukvården utgöra universitetssjukvård. Landsting och universitet ska, med högt ställda krav på kvalitet, komma överens om vilka organisatoriska enheter som ska ingå i universitetssjukvården. Enligt ska det genomföras en utvärdering av universitetssjukvården avseende struktur, process och resultat i fråga om forskning, utbildning och utveckling. Universitetssjukhusens roll för universitetssjukvården bör särskilt uppmärksammas. Syftet med utvärderingarna är att stödja universitetssjukvårdens utveckling. 5.5 Olika typer av sjukhus Det finns tre nivåer i den svenska sjukhusvården: det mindre länsdels- sjukhuset som har ett begränsat uppdrag och därför inte kan utföra all specialiserad vård, som har kompetens och medicinsk ut- rustning som täcker i princip alla sjukdomsområden och som ska kunna behandla även det mer sällsynta och komplicerade. finns inga exakta och gemensamma uppdragsbeskrivningar över vad ett länsdels-, läns- eller regionsjukhus uppdrag är. I stället avgör respektive landsting själva hur de ska styra och organisera vården. är inte närmare definierat i någon lag räknar sig samtliga sju regionsjukhus i som universitetssjukhus, nämligen i , Universitetssjukhus i , i Göte- 2016/17:167 borg, i och , i och .