prop · H403194 · 2017-05-31 00:00:00 — Bakgrunden till strategin var bl.a. att uppmärksammat ett antal problem som var väl kända men inte hade lösts. Inom ramen för granskningsstrategin har genomfört tio granskningar av olika delar av hälso- och sjukvården. Under arbetet med den här slutrapporten har gjort en genomgång av samtliga granskningsrapporter och funnit att en del iakttagelser har återkommit i olika granskningar. Det handlar om att regeringen allt oftare använt otraditionella styrmedel för att påverka vårdens huvudmän och om förhållandet till och kommunsektorns intresseorganisation och landsting (SKL). Syftet med slutrapporten är att fördjupa analysen av dessa iakttagelser genom att beskriva utvecklingen, analysera orsaker och konsekvenser samt identifiera områden där styrningen skulle kunna fungera bättre. Rapporten fokuserar i huvudsak då otraditionella styrmedel blivit allt vanligare. De aktörer som berörs är , (), SKL samt vissa delar av Inspektionen för vård och omsorg (). Rapporten utgår från de granskningar som publicerat inom strategin ”Staten och vården” 2011−2016. Därutöver bygger rapporten på intervjuer, dokumentstudier och uppgifter om utbetalningar till SKL. Styrning mot nationell likvärdighet Det är en svår uppgift för en regering att ta ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvården på ett sätt som uppfattas som legitimt. Det kommunala självstyret är en utgångspunkt i det svenska systemet och hälso- och sjukvårdslagens utformning som en ramlag är tänkt att ge stort utrymme för landstingen att utforma vården efter lokala behov. är likvärdigheten en portalparagraf i hälso- och sjukvårdslagen. Det finns en naturlig spänning mellan dessa principer som minskar regeringens handlingsalternativ. Tanken är att de åtaganden som kommuner och landsting har ska regleras i lag och att ekonomiska bidrag som staten tillför vården fördelas genom det kommunala utjämningssystemet. Syftet med dessa principer är att åstadkomma en tydlig ansvarsfördelning och långsiktighet. som granskat vården har regeringen ingått flera överenskommelser med SKL och beslutat om ett stort antal andra riktade statsbidrag till landstingen. Regeringen har därmed inte följt principen om att statsbidrag i första hand ska ges i form av generella bidrag. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N O C H S K L – E N S L U T R A P P O R T O M S T A T E N S S T Y R N I N G P Å V Å R D O M R Å D E T har regeringens insatser syftat till att höja ambitionsnivån, men bedömer att dessa inte har inneburit nya åtaganden för kommuner och landsting. konstaterar att regeringen försökt komplettera ramlagstiftningen och den decentraliserade vårdorganisationen med olika styrningsinsatser för att öka den nationella likvärdigheten. Det är naturligt; kommuner och landsting kan inte förväntas ha den överblick som krävs för att ta ett sådant ansvar. Givet den ansvarsfördelningen som finns mellan staten och vårdens huvudmän kommer det alltid att behövas nationell styrning mot ökad likvärdighet vilket skapar en förväntan på regeringen att agera. Regeringens satsningar har dock i hög grad varit tidsbegränsade, vilket har försvårat strävan efter långsiktighet. SKL har blivit en viktig aktör i regeringens styrning Regeringen har använt sig av styrformer som i stor utsträckning involverat SKL, vilket gjort SKL till en central aktör i styrningen av vården. bedömning är att detta skett utan att regeringen aktivt tagit ställning till vilken roll SKL ska ha i styrningen av vården. Att SKL fått stort inflytande kan snarare ses som ett resultat av att regeringen allt oftare valt att ingå överenskommelser som vid varje enskilt tillfälle gett SKL lite mer att säga till om. Att SKL påverkar villkoren för kommuner och landsting är naturligt. I rapporten framkommer dock att SKL kommit att få ett stort inflytande även över den statliga styrningen av vården. Givet de begränsningar som finns för regeringen att direkt styra vården är det begripligt att regeringen valt att använda sig av SKL. Mycket talar för att regeringen helt enkelt ansåg att det inte var möjligt att få samma effekt med hjälp av de statliga myndigheterna på vårdområdet. I praktiken har det emellertid inneburit att regeringen gett SKL en myndighetsliknande roll. gör bedömningen att regeringen inte i tillräcklig utsträckning har tagit hänsyn till konsekvenserna av att använda en intresseorganisation som en del av förvaltningen. I rapporten konstaterar att SKL har nära till landstingens verksamhet och därmed kan fungera som en viktig länk mellan staten och landstingen. Ur regeringens perspektiv kan SKL därför upplevas som en snabb och flexibel väg för att nå ut till vårdens huvudmän. Eftersom SKL inte är en myndighet lyder organisationen inte under förvaltningslagen eller regeringsformen. Möjligheterna till ansvarsutkrävande är inte heller samma som om SKL hade varit en myndighet. SKL företräder offentliga organ, men är i sig själv inte ett sådant. Därmed kan varken regeringen, andra myndigheter eller medborgarna ställa samma krav på objektivitet och transparens på SKL som på . I rapporten visar att regeringen inte reglerat tillgången till databaser och annan kunskap som byggts upp på SKL med statliga medel på samma sätt som om verksamheten legat vid en myndighet. R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N konstaterar att regeringen har en ambition att minska detaljstyrningen på vårdområdet men bedömer att utvecklingen går långsamt. Regeringen har uttryckt att antalet överenskommelser ska minska. Trots detta har antalet överenskommelser på vårdområdet inte förändrats, och den ordning som har uppstått där SKL har en mycket central roll i regeringens styrning av vården tycks vara svår för regeringen att ta sig ur. bedömning är att regeringen har låtit samarbetet med SKL − och därmed SKL:s inflytande över styrningen av vården – växa i alltför stor omfattning. noterar att medlen till SKL ökar. Enligt mening vore det rimligt att informerades om omfattningen och utvecklingen av medlen till SKL. Anledningen är att de medel som tilldelats SKL centralt är i nivå med förvaltningsanslagen på vårdområdet som beslutar om som SKL är en intresseorganisation. Det är uppfattning att regeringen behöver utvärdera samarbetet med SKL för att på ett principiellt plan ta ställning till formerna för samverkan. har haft en undanskymd roll Rapporten visar att regeringens val att ingå överenskommelser med SKL har inneburit att – som central förvaltningsmyndighet − har fått en mer undanskymd roll. Enligt kan detta ses som ett tecken på att regeringen bedömt att det inte hade varit möjligt att få samma genomslag för sin politik genom att använda . När det gäller hur aktiv ska vara som rådgivare till kommuner och landsting finns det inga självklara svar. bedömer att har gjort en väl restriktiv tolkning av sitt uppdrag. Det är vidare uppfattning att den restriktiva hållningen har varit en av orsakerna till att SKL och inte fått en central roll i arbetet med att stödja huvudmännen i implementeringsfrågor. Enligt bör regeringen i första hand använda den centrala förvaltningsmyndigheten för att förverkliga sin politik. ser därför positivt på att regeringen vidtagit flera åtgärder för att återupprätta roll som förvaltningsmyndighet, det har bl.a. handlat om att lyfta fram det stödjande uppdraget mot regeringen och huvudmännen. Styrning vid sidan av ordinarie förvaltning I rapporten finns exempel på hur regeringen – när ordinarie förvaltning på vårdområdet inte har fungerat som önskat – byggt upp särskilda strukturer. Utöver överenskommelserna med SKL gäller det även arbetet i de s.k. programråden, nationella samverkansgruppen för kunskapsstyrning (NSK) och Rådet för styrning med kunskap. Beslutet om att inrätta Rådet för styrning med kunskap innebär möjligheter till en bättre samordnad statlig kunskapsstyrning. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N O C H S K L – E N S L U T R A P P O R T O M S T A T E N S S T Y R N I N G P Å V Å R D O M R Å D E T som en organisatorisk överbyggnad där är ordförande men saknar beslutsmandat. Staten behöver utveckla sin kunskapsstyrning Ett sätt för regeringen att främja förbättringar av vården i kommuner och landsting och öka likvärdigheten är att ta fram nationella kunskapsstöd. Det finns vissa brister i hur väl kommuner och landsting följer dessa. har det i granskningen framkommit att staten inte i tillräcklig utsträckning undersökt vilket behov av kunskapsstöd som finns i vården. Enligt vore det en viktig åtgärd för attökaföljsamheten.Regeringenhar−iförordningenomstatligstyrningmedkunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst − ställt krav på vårdmyndig- heterna att anpassa kunskapsstyrningen efter behov. har också funnit vissa brister i uppföljningen av den statliga kunskapsstyrningen, vilket försvårar lärandet i vården. Det gäller såväl för föreskrifter som i arbetet med statliga kunskapsstöd. I de fall där följsamheten inte fungerar anser att i högre utsträckning måste undersöka varför föreskrifter och kunskapsstöd inte efterlevs. konstaterar sammanfattningsvis att och i grunden har olika roller men att regeringens styrning har gjort att rollerna sammanblandats. anser att regeringen i första hand bör använda den centrala förvaltningsmyndigheten för att förverkliga sin politik. Om regeringen väljer att fortsätta att använda SKL i styrningen av vården rekommenderar att regeringen a) tydliggör roll i förhållande till SKL, b) utvärderar samarbetet med SKL för att på ett principiellt plan ta ställning till formerna för samverkan, c) reglerar insyn, förvaltning och ägande under och efter satsningar där SKL används och d) till redovisar omfattning och utveckling av medel som tilldelas SKL. bedömer att det ingår i roll som central förvaltningsmyndighet att fungera som ett stöd till landstingen. När det gäller hur aktiv ska vara i det avseendet finns det utrymme för olika tolkningar av myndighetens uppdrag. rekommenderar därför att regeringen ytterligare tydliggör stödjande funktion mot huvudmännen, och ett led i det är att förtydliga myndighetens stödjande uppgift i instruktionen. Utifrån hälso- och sjukvårdslagens mål om vård på lika villkor anser att de omotiverade skillnaderna i den svenska vården är problematiska. Den här rapporten visar att syftet bakom regeringens åtgärder ofta är att öka den nationella likvärdigheten. har staten intresserat sig för lite för varför kunskapsstöd inte följs. Kunskapsstöden är ett styrmedel som kan öka likvärdigheten utan att R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N utmana det kommunala självstyret, som det sättet att styra är mer långsiktigt än överenskommelser. ser positivt på att regeringen tillsatt en utredning med uppdrag att utreda hur ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården kan uppnås. Enligt behöver regeringen och dess myndigheter dock kontinuerligt arbeta med att undersöka orsaker till att såväl föreskrifter som kunskapsstöd inte efterlevs. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N O C H S K L – E N S L U T R A P P O R T O M S T A T E N S S T Y R N I N G P Å V Å R D O M R Å D E T 1.1 Motiv till granskning Det svenska sjukvårdssystemet bygger i grunden på ett grundlagsstadgat kommunalt självstyre, vilket innebär att varje landsting självständigt ansvarar för att finansiera och tillhandahålla hälso- och sjukvård i sitt geografiska område.1 Staten har därmed delegerat ansvaret för vården till kommuner och landsting. ställer hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, höga krav på att vården ska ges på lika villkor i hela landet. Staten måste i sin styrning kunna hantera dessa potentiellt motstridiga krav; finns en press på den nationella nivån att se till att vården uppfyller kravet på likvärdighet. Att hitta en lämplig balans mellan kravet på nationell likvärdighet och utrymmet för kommunalt självstyre är ingen enkel uppgift för en regering. Historiskt sett har staten försökt påverka vården genom organisering, lagar, föreskrifter, riktlinjer och ekonomiska bidrag till landstingen. har olika former av mindre traditionella styrmedel blivit allt vanligare. Företeelser som överenskommelser, nationella samordnare, nationella strategier och handlingsplaner är vanliga inom vården. Styrningen genom överenskommelser har inneburit att kommuner och landsting (SKL) fått en mer framträdande roll. Det här är naturligtvis en utveckling som får konsekvenser för vården, men den är också intressant ur ett förvaltningspolitiskt perspektiv bl.a. eftersom det inneburit att regeringen använder en icke-offentlig aktör, SKL, för att genomföra sin politik. tog fram en s.k. granskningsstrategi för området staten och vården.2 Den övergripande frågan var om statens insatser främjar effektiviteten och kvaliteten inom hälso- och sjukvården för att nå målen om en god vård. Bakgrunden till strategin var bl.a. att uppmärksammat ett antal problem som var väl kända men inte hade lösts. Det handlade bl.a. om att •vården inte alltid ges på lika villkor •patienter drabbas av vårdskador •vården upplevs som fragmenterad •vårdens organisering i vissa delar inte är effektiv •bästa möjliga kunskap inte alltid används i vården •vården har en splittrad styrning från flera aktörer. 1Det är framför allt landstingen som ansvarar för hälso- och sjukvård, även om viss vård tillhandahålls av kommunerna. Se 1 kap. 7 § regeringsformen (1974:152), RF, ”I riket finns kommuner på lokal och regional nivå.” Grundlagsskyddet framgår av 1 kap. 1 § och 14 kap. 3 § RF. 2En granskningsstrategi var enligt dåvarande arbetssätt ett ramverk för att genomföra granskningar som syftade till att besvara en gemensam frågeställning. 10 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Inom ramen för granskningsstrategin har genomfört tio granskningar av olika delar av hälso- och sjukvården.3 Det har bl.a. handlat om granskningar av nationella riktlinjer utifrån ett patientperspektiv, , primärvårdens styrning, överenskommelser mellan staten och SKL, patientsäkerhet samt riktade statsbidrag. Granskningarna har haft ett gemensamt fokus på hur statens styrning av vården fungerar. har inom ramen för arbetet med slutrapporten gjort en genomgång av samtliga granskningsrapporter och funnit att en del iakttagelser har återkommit i olika granskningar. Det handlar bl.a. om att regeringen använt otraditionella styrmedel för att påverka vården i önskad riktning och om en förändrad rollfördelning mellan och I den här slutrapporten har fördjupat dessa iakttagelser eftersom de visar på en utveckling som tycks vara unik för vården och som bedömer är förvaltningspolitiskt intressant. 1.2 Syfte och avgränsningar har i flera granskningar iakttagit att regeringen allt oftare använt otraditionella styrmedel för att påverka vårdens huvudmän i önskad riktning och att regeringen har ändrat sitt sätt att använda – som central förvalt- ningsmyndighet − och kommunsektorns intresseorganisation . har haft en undanskymd roll medan SKL tycks ha fått en allt mer central position. Syftet med den här slutrapporten är att fördjupa analysen av dessa iakttagelser genom att 1.beskriva statens styrning av vården och hur den har utvecklats, med fokus på regeringens styrning av och den styrning som sker av vårdhuvudmännen via SKL (kapitel 2 och 3) 2.analysera orsaker till (kapitel 2) och konsekvenser av (kapitel 3) de förändringar som har skett i styrningen 3.identifiera områden där styrningen skulle kunna fungera bättre (kapitel 4). Rapporten fokuserar på den statliga styrningen av landstingen, såsom utförare av hälso- och sjukvård, liksom regeringens styrning av sina myndigheter. 3Riksrevisionen (2011). Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg – samverkan utan verkan? (2012a). Tandvårdsreformen 2008 – når den alla? (2012b). Statens insatser inom ambulansverksamheten, (2013a). Mer patientperspektiv i vården – är nationella riktlinjer en metod? (2013b). Statens satsningar på – leder de i rätt riktning? (2014a). Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej, (2014b). Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan? (2015). Patientsäkerhet – har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? (2016a). Säkra och effektiva läkemedel – hur hanterar staten läkemedelsindustrins inflytande? och (2016b). Statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården. 4För definition av begreppet otraditionella styrmedel, se kapitel 2. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N O C H S K L – E N S L U T R A P P O R T O M S T A T E N S S T Y R N I N G P Å V Å R D O M R Å D E T av statens styrning som beskrivs och analyseras i rapporten har vuxit fram successivt, men rapporten fokuserar i huvudsak då otraditionella styrmedel blivit allt vanligare. Berörda aktörer är , (), SKL samt Inspektionen för vård och omsorg () i de delar som påverkar roll. Det innebär att övriga vårdmyndigheter inte omfattas av rapporten. Den här rapporten utgår från de granskningar som publicerat inom ramen för strategin ”Staten och vården” 2011−2016. I arbetet med rapporten har vi kompletterat med ny empiri i form av dokumentstudier och intervjuer med centrala aktörer. •För att hitta förklaringar till utvecklingen har vi genomfört intervjuer, framför allt på , och . En mer utförlig beskrivning av intervjustudien finns i bilaga 1. •En konsekvens av statens förändrade styrning av vården är att de ekonomiska bidragen till SKL har ökat. Därför har vi begärt in uppgifter om statens utbetalningar till SKL, avseende hur mycket medel från överenskommelserna som tilldelats SKL centralt och hur utbetalningarna har förändrats . •För att bedöma om utvecklingen är typisk för vårdområdet har vi gjort jämförelser med skolområdet när det bedömts vara relevant. Vården och skolan kan ses som jämförbara politikområden ur ett styrningsperspektiv, då bägge är centrala välfärdssektorer med en decentraliserad organisation och nationella ambitioner om likvärdighet. Både skolan och vården är dessutom områden med ett starkt medialt tryck på de nationella politikerna. 1.4.1 Nationell likvärdighet och kommunalt självstyre Ansvarsfördelningen mellan staten och kommunerna utgår från det kommunala självstyrets grund5 och det är som genom lag bestämmer kommunernas befogenheter och åligganden.6 Vidare är hälso- och sjukvårdslagen utformad som 5Någon allmänt accepterad definition av vad som avses med kommunalt självstyre finns inte. För en redogörelse för lagstiftningsärenden där frågor om det kommunala självstyret aktualiseras , se SOU 2007:93 s. 55 ff. Av 14 kap. 2 § regeringsformen (RF) framgår att kommunerna sköter lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på det kommunala självstyrets grund. Proportionalitetsprincipen regleras i 14 kap. 3 § RF. I 8 kap. 2 § RF finns bestämmelser om delegationsrätten. 6Begreppet kommuner avser här såväl kommuner som landstingskommuner. I 8 kap. 2 § 1 st. 3 och 8 kap. 3 § RF finns bestämmelser om delegationsrätten. Av 2 kap. 1 § kommunallagen (1991:900) 12 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N en s.k. ramlag, vilket innebär att den innehåller allmänna mål och riktlinjer för vårdverksamheterna. Ramlagsutformningen är tänkt att ge stort utrymme för landstingen att utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar.7 finns det i hälso- och sjukvårdslagen en tydlig förväntan om att vården ska vara likvärdig i hela landet. Här finns naturligtvis en inneboende spänning mellan det grundlagsfästa kommunala självstyret och ramlagstanken å ena sidan respektive lagens krav om nationell likvärdighet å andra sidan, vilket kan ta sig olika uttryck i olika vårdpolitiska sammanhang.8 1.4.2 Principer för regeringens styrning av landsting och kommuner Regeringen styr riket och har en rad olika styrmedel till sitt förfogande. har dock slagit fast att de åtaganden som staten anser att kommunerna har gentemot sina medborgare bör läggas fast i lag eller regleras med stöd av lag.9 infördes ett generellt bidrag från staten till landstingen och kommunerna, bland annat för att skapa mer likvärdiga ekonomiska förutsättningar mellan landstingen respektive kommunerna. Reformen skulle underlätta landstingens och kommunernas planering och ge en klarare ansvarsfördelning mellan stat och landsting/kommun. Den statliga regleringen skulle minska, rollfördelningen skulle bli tydligare och statsmakternas mål, uppföljning och utvärdering skulle tydliggöras. I en proposition anges att statsbidrag i princip ska ges i form av generella bidrag.10 Riktade statsbidrag ska användas undantagsvis och vara tidsbegränsade.11 Anledningen är att riktade statsbidrag till vissa verksamheter kan leda till en ineffektiv resursanvändning i kommuner och landsting. uttryckte i betänkandet att stabila förutsättningar och en rimlig planeringshorisont är avgörande för att de kommunala verksamheterna ska kunna utvecklas på ett effektivt och framtidsinriktat sätt.12 Regeringen har även vid senare tillfälle behandlat framgår att kommuner och landsting själva får ha hand om sådana angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommunens eller område eller deras medlemmar och som inte skall handhas enbart av staten, en annan kommun, ett annat landsting eller någon annan. 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag, mm., bet. SoU 1981/82:51, rskr. 1981/82:381. 8Se t.ex. , (2012). Between equity and local autonomy – a government dilemma in Swedish healthcare. Diss., . 1991/92:150 med förslag om slutlig reglering av statsbudgeten för /93 m.m., bet. 1991/92:FiU29. Den kommunala ekonomin, rskr. 1991/92:345. Den s.k. legalitetsprincipen regleras i 1 kap. 1 § st 3 RF. 2003/04:105. God ekonomisk hushållning i kommuner och landsting, bet. 2004/05:FiU8, rskr. 2004/05:14. 1991/92:150 med förslag om slutlig reglering av statsbudgeten för /93 m.m., bet. 1991/92:FiU29. Den kommunala ekonomin, rskr. 1991/92:345. 2003/04:105. God ekonomisk hushållning i kommuner och landsting, bet. 2004/05:FiU8, rskr. 2004/05:14. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N O C H S K L – E N S L U T R A P P O R T O M S T A T E N S S T Y R N I N G P Å V Å R D O M R Å D E T frågan om statsbidrag till kommunerna utan att ändra utgångspunkterna för styrningen.13 Tanken är således att regeringen ska ge kommuner och landsting utrymme att styra över vården utifrån den grundlagsfästa principen om kommunalt självstyre. Det innebär till exempel att de åtaganden som regeringen anser att landstingen och kommunerna har ska regleras i lag och att statsbidrag i första hand ska ges via det generella statsbidraget. En sådan styrning i form av regler och resurser är tänkt att skapa stabila och långsiktiga förutsättningar för landstingen att styra vården. Om regeringen ger landsting och kommuner nya obligatoriska uppgifter ska staten ersätta landsting och kommuner i enlighet med finansieringsprincipen.14 har regeringen ett övergripande ansvar för att hälso- och sjukvården lever upp till kraven på god vård på lika villkor. Regeringen har således att agera inom ramen för den spänning som finns mellan det kommunala självstyret och nationell likvärdighet. Vården är organiserad och huvudsakligen finansierad med utgångspunkt i det kommunala självstyret. Kommuner och landsting kan dock inte förväntas ha den överblick som krävs för att ta ett nationellt ansvar för likvärdigheten; det blir därför en viktig uppgift för staten Det kommer alltid att finnas en efterfrågan på nationell styrning mot ökad likvärdighet, vilket skapar ett utrymme för och en förväntan på regeringar att agera. Regler och resurser är långt ifrån de enda styrmedel regeringen har till sitt förfogande. Exemplen på hur regeringen försöker påverka kommuner och landsting, som varken innebär nya författningar eller mer resurser, är många och har blivit allt fler .