prop · H403110 · 2017-02-20 00:00:00 — I litteraturöversikten (Cehis och 2013) kom författarna fram till att det finns vetenskapligt stöd för att telefonhjälplinjer har effekt på tobaksrökning men att det är osäkert om övriga linjer har några effekter på användarnas alkoholbruk eller spelande. Ett annat exempel rör det bidrag som gått till barn i riskmiljö. litteraturöversikt (2016) visar att det finns effekter av förebyggande arbete för att undvika att barn vars föräldrar har depression utvecklar psykiska problem. är effekterna oklara när det gäller förebyggande insatser till familjer där föräldrarna har missbruksproblem. 4.2.4 Skäl till att få effektstudier görs Som diskussionen ovan visar sker effektmätningar sällan. I genomgång av uppföljnings- och utvärderingsrapporter har identifierat nedanstående som de största svårigheterna för att kunna ta reda på vad bidragen har haft för effekter. Otydliga mål och brist på data Två anledningar till att det är svårt att utvärdera vilka effekter bidragen haft handlar om hur bidragen är uppbyggda och vilken uppföljningsinformation som finns tillgänglig. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2015) har t.ex. pekat på att satsningar inom psykiatriområdet varit utformade på sätt som gjort det svårt att mäta effekter – för det första därför att målen med satsningarna varit otydliga och för det andra därför att det råder brist på data och indikatorer. Sammantaget gör det att det är oklart hur satsningarna har påverkat patienter och brukare. Svårt att isolera effekter av enskilda insatser Som nämnts tidigare är det generellt sett komplicerat att återskapa det kontrafaktiska utfallet, det vill säga vad som skulle ha hänt om insatsen inte hade genomförts. Ett exempel som illustrerar detta kommer från uppföljning (2014) av ett tidigare bidrag som getts för att möjliggöra förlängd tjänstgöring inom psykiatrin för AT- läkare72. Tanken med bidraget var att aktiviteten ”förlängd tjänstgöring inom psykiatrin” skulle leda till effekten ”fler ST-läkare inom psykiatrin”. I uppföljningen framkom dock att det var svårt att leda i bevis att det var bidraget som lett till fler ST-läkare. Visserligen visade uppföljningen att en högre andel av de AT- läkare som genomfört utvidgad AT hade valt att gå vidare till ST i psykiatri. 71PRIO psykisk ohälsa var en plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa. Handlingsplanen lyfte fram ett antal strategiska prioriterade områden och insatser och den skulle utgöra en grund för regeringens arbete på området . 72AT betyder allmäntjänstgöring och ingår i grundutbildningen till legitimerad läkare. ST betyder specialistutbildning och är en vidareutbildning till specialistläkare. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S T Y R N I N G G E N O M R I K T A D E S T A T S B I D R A G I N O M H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D E N visade uppföljningen att de AT- läkare som valde utvidgad AT redan före sin AT i hög grad var intresserade av psykiatri, varför effekten av utvidgad AT inte var helt klar. En ytterligare omständighet som kan göra det svårt att isolera effekterna av ett bidrag är om det finns flera parallella insatser som är nästan identiska. Exempel på detta är vårdgarantin och Kömiljarden. Vårdgarantin har funnits och är lagreglerad . Kömiljarden var en satsning som tillkom 2009 för att ge kraft åt vårdgarantin och ytterligare skärpa tidsgränserna. Även om vårdgarantin är lagstadgad och Kömiljarden var en satsning var de nästan identiskt utformade och pågick parallellt , vilket gör det svårt att fastställa om det var bidragen eller lagstiftningen som ledde till ett visst resultat. Vårdgarantin och Kömiljarden har dessutom följts upp tillsammans i samma rapport, vilket gör det ännu svårare att särskilja effekterna av respektive åtgärd. Långsiktig uppföljning saknas ofta genomgång visar att uppföljningen är koncentrerad till den tid under vilken bidragen ges. Den sista uppföljningen eller utvärderingen sker ofta i samband med sista utbetalningen eller efter den. har inte hittat några exempel på att uppföljningen eller utvärderingen av bidragen fortsätter efter att bidragen avslutats.73 Detta kan vara ett problem av två skäl. För det första kan det i vissa fall ta än så för effekter att uppstå. För det andra kan det i vissa fall vara relevant att ta reda på om de förändringar som ett bidrag syftar till att uppnå består eller inte efter att bidraget avslutats, exempelvis när det gäller bidrag för att öka tillgängligheten. Enligt är det ett problem att inga uppföljningar eller utvärderingar görs på eftersom det leder till att det är svårt att veta vilka effekter en satsning gett.74 4.3 Oklart hur och av vem uppföljningen ska användas Statskontoret (2007) har tidigare pekat på att det ofta är oklart för vem och i vilket syfte uppföljningarna och utvärderingarna av de riktade statsbidragen görs. Det är också oklart vem som förutsätts dra slutsatser av rapporterna och vem som har ansvaret för att eventuellt initiera omprövningar av bidragets syfte eller konstruktion. Om resultat från uppföljningar och utvärderingar inte används saknas viktig kunskap vid beslutsfattande. En tidigare granskning från avseende re- 73När det gäller den ovan nämnda rehabiliteringsgarantin följdes dock individerna som fick behandling till efter behandlingen i utvärderingen av insatsen. 40 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N habiliteringsgarantin (2015) uppmärksammade att det inte alltid är självklart att befintliga uppföljningar och utvärderingar faktiskt används när regeringen fattar beslut. 4.4 Sammanfattande iakttagelser och bedömningar •Det är svårt att veta vilka resultat bidragen har haft. Regeringens uppdrag om uppföljning är ofta allmänt hållna, vilket leder till stor variation i uppföljningen. Uppföljningen är fokuserad på vilka aktiviteter som landstingen utfört, trots att finansutskott uttryckt att uppföljning av riktade statsbidrag bör avse resultaten av verksamheterna. Vidare ställer regeringen inte några krav på långsiktig uppföljning. Även om vissa bidrag följs upp i stor omfattning är det därför ändå svårt att veta vilka effekter de gett. •Effektstudier är ovanliga. Det har även gjorts utvärderingar med djupare analys och värdering av insatserna. Dessa är dock inte lika vanligt förekommande som uppföljningar. Effektstudier har endast genomförts för ett av de bidrag som ingår i granskningen. •Bidragens konstruktion försvårar effektstudier. Utvärderingar av bidragens effekter försvåras av att bidragens mål ofta är otydliga, att deras konstruktion inte främjar datainsamling, samt att regeringen i vissa fall initierat flera olika samverkande satsningar som pågår . •Det är viktigt att befintliga uppföljningar och utvärderingar används. Även om den uppföljning som finns om bidragen sällan ger svar på frågor om bidragens effekter vill understryka vikten av att befintliga uppföljningar och utvärderingar används. Detta kan verka motsägelsefullt med tanke på den tidigare diskussionen om systemets brister, men bedömer att det trots allt är här den bästa informationen finns om vad som fungerat respektive inte fungerat. Det kommer att ta tid att skapa former för ett mer systematiskt arbete med bidragen. Fram till dess är det viktigt att dra nytta av tidigare erfarenheter när nya bidrag utformas. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S T Y R N I N G G E N O M R I K T A D E S T A T S B I D R A G I N O M H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D E N Betänkande 1991/92:FiU29 Med förslag om slutlig reglering av statsbudgeten för /93, m.m. (kompletteringsproposition). Betänkande 2014/15:UbU14 Specialdestinerade statsbidrag – ett sätt att styra mot en mer likvärdig skola? (2007) Vem styr vården? Organisation och politisk styrning inom svensk sjukvård, , . Cehis och , 2013. E-stöd till områdena alkohol, tobak och spel. Framtida plattform för drift, utveckling och finansiering av sluta-röka-linjen, Alkohollinjen, Alkoholhjälpen och Stödlinjen för spelare anhöriga. och J Rattsö (2010) Statliga bidrag till kommunerna – i princip och praktik. Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi 2010:5. återrapportering av regeringsuppdrag om att leda, samordna och stimulera till ett nationellt utvecklingsarbete av stöd till barn i familjer med missbruk m.m. samt utbetalning av medel. Inspektionen för socialförsäkringen, 2012. Inspektionen för socialförsäkringen, 2014. Rehabiliteringsgarantins effekter på hälsa och sjukfrånvaro. utvärdering, 2012. utvärdering, 2014. Insatserna inom rehabiliteringsgarantin och deras effekter på hälsa och sjukfrånvaro. Jerkedal, Å (2010) Utvärdering – steg för steg, , . En nationell utvärdering av rehabiliteringsgarantins effekter på sjukfrånvaro och hälsa. (slutrapport 1). En processutvärdering av multimodala team inom ramen för rehabiliteringsgarantin (slutrapport). Landstingsrevisionen i , 2014. Granskning av styrning av tillgänglighet. , L (2014) Nya utvärderingsmonstret, , . Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2013. Statens styrning av vården och omsorgen med prestationsbaserad ersättning. 42 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2014. Utvärdering av handlingsplanen PRIO psykisk ohälsa. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2015. Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar. Lärdomar från PRIO och tidigare statliga satsningar . Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2015. Varierad väntan på vård. Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin. Patton, M Q (2012) Essentials of utilization-focused evaluation, , Inc, . Proposition 1991/92:150 Med förslag om slutlig reglering av statsbudgeten för /93, m.m. (kompletteringsproposition). PWC, 2013. Granskning av den statliga styrningens implementering i . Regeringen och Kommuner och Landsting, 2014. Stöd till en evidensbaserad praktik för god kvalitet inom . Överenskommelse för mellan staten och Kommuner och Landsting. Regeringen och kommuner och Landsting, 2014. Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om en rehabiliteringsgaranti 2015. (2015) Översyn av Tillväxtanalys: Myndigheten för Tillväxtpolitiska Utvärderingar och Analyser. Uppdrag om att genomföra en översyn av Myndigheten för tillväxtpolitiska utvärderingar och analyser. Psykiatrin och effektiviteten i det statliga stödet (RiR 2009:10). Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso-, och sjukvården (RiR 2014:20). Rehabiliteringsgarantin fungerar inte – tänk om eller lägg ner (RiR 2015:19). Riksdagsskrivelse 2014/15:263. Skrivelse från Kommuner och Landsting till Färre och mer effektiva riktade statsbidrag till kommuner, landsting och regioner. Ärendenummer 16/02375. Fördjupad psykiatriutbildning för AT- läkare (slutrapport ). Redovisning om statsbidrag till regionala cancercentrum 2013 – 2014. yttrande 1991/92:SoU6y i betänkande 1991/92:FiU 29 bilaga 2. Statskontoret, 2007. Verksamhetsanknutna statsbidrag till kommuner och landsting. En studie av hur bidragen följs upp och utvärderas. Statskontoret, 2011. Tänk efter före. Om viss styrning av kommuner och landsting. Vedung, E (1998) Utvärdering i politik och förvaltning. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S T Y R N I N G G E N O M R I K T A D E S T A T S B I D R A G I N O M H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D E N Tabell utbetalade bidrag 2015 Tabell 1 Riktade statsbidrag som betalades ut till landstingen 2015, i fallande storleksordning, kronor Kömiljarden (1:9, 2) Syftar till att öka till- (1.6, 1) Syftar till att åstad- komma en ökad åter- gång i arbetet eller att bland personer i ar- Psykisk ohälsa (1:8, 3) Syftar till att förbättra för personer med psy- den (1:6, 10) utgiftsom- Syftar till att ge lands- att åstadkomma en ef- och bidra till en stabil Kortare väntetid i can- cervården (1:6, 16) 75Om inte annat anges hör bidraget till utgiftsområde 9 (hälsovård, sjukvård och social omsorg). 76Eftersom granskningen utgår räknas varaktigheten från det att bidraget startade . Flera av bidragen har även fortsatt 2016. 44 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Syftar till att korta vän- Förlossningsvård (1:6, Syftar till att stärka för- första hand genom in- prevention (2:4, 2) Syftar till att förstärka ser som landstingen ut- för för att bl.a. be- (RCC) (1:6, 16) Syftar till att främja ut- cancercentrum (RCC). kation (4:2, 4)77 Syftar till att stimulera kation till döva eller ner med dövblindhet, 77Två bidrag betalas ut till för elektronisk kommunikation. Ett bidrag betalas ut till alla landsting och regleras genom förordning (2014:298) och ett bidrag betalas ut till det landsting som samordnar arbetet med elektronisk kommunikation. Även det sistnämnda bidraget regleras genom förordning (2014:299). I summan är båda bidragen medräknade (+ R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S T Y R N I N G G E N O M R I K T A D E S T A T S B I D R A G I N O M H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D E N del (LOB) (4:7, 5) Syftar till att stimulera som går ut på att förvaring i arrest för de (lagen om omhänder- personer m.m.). ANDT (6:2, 13) Syftar till att bidra till (SNAC) (4:5, 8) Syftar till öka kun- skapen om åldrande, hälsa och vårdbehov. (6:2, 11) går78 (9 år Syftar till att stödja per- soner med olika riskbe- tandvårdsområdet (1:4, 4) Syftar till att samla in och sprida kunskap om 78Bidraget används till olika stödlinjer för personer med riskbruk. Dessa linjer har funnits olika . Två startade och två andra startade . 46 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N centrum (äldre) (4:5, 9)79 Syftar till att stimulera Rett Center (1:6, 18) Syftar till att samla tvär- enhet och som kompe- (4:2, 6) Syftar till att kvalitets- säkra vården av perso- rande av ANDT (6:2, 9) riga sjukdomar (1:6, 3) Syftar till att förbättra med kroniska och lång- 79I anslagsposten ingår två bidrag till , Nationellt anhöriga samt Svenskt demenscentrum. Det sistnämnda centrumet drivs inte av ett landsting; därför räknas inte de pengar som gått dit med i summan i tabellen. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S T Y R N I N G G E N O M R I K T A D E S T A T S B I D R A G I N O M H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D E N (spel) (6:2, 1.4) Syftar till att stödja vård och behandling av per- Barn i riskmiljö (bi- Syftar till att driva ett arbete var syfte är att det stöd som ges till barn i familjer med ohälsa eller där våld Syftar till att bekosta en ramen för ett Sida- Spel (6:2, 12) Syftar till att genomföra spel om pengar. går 80 (11 år (2:1, 1) 3 597 179 339 område 9 + 10 80 Konferensen är återkommande . 48 R I K S R E V I S I O N E N STATENS STYRNING GENOM RIKTADE STATSBIDRAG INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN Staten styr kommuner och landsting på flera olika sätt. Ett sätt är genom riktade statsbidrag, vilka är knutna till specifika verksamheter eller insatser. betalades ut till landstingen i form av 24 stycken riktade statsbidrag för att förbättra hälso- och sjukvården. Det utgör endast lite över en procent av landstingens totala intäkter, men som granskningen visar har bidragen ändå i många fall betydande påverkan på verksamheterna. Granskningens övergripande slutsats är att de riktade statsbidragen inte fungerar som avsett. intention är att bidragen ska användas tillfälligt och undantagsvis, samt att deras resultat ska följas upp. Granskningen visar närmast på motsatsen. De flesta av bidragen pågår att de knappast kan betraktas som tillfälliga. De saknar också överlag en fastställd bortre tidsgräns. Det stora antalet bidrag som löper parallellt innebär att de inte används undantagsvis. Kunskapen om bidragens konsekvenser är dessutom otillräcklig. Dels vet man för lite om hur de olika landstingen använder bidragen och hur det påverkar landstingens interna styrning, dels vet man generellt sett för lite om insatsernas effekter. anser att bedömningen av när riktade bidrag ska användas behöver följa en mer systematisk process. rekommenderar regeringen att göra en översyn av de riktade statsbidrag som saknar en tidsgräns, överväga att fastställda en bortre tidsgräns för nya riktade statsbidrag samt att från början utforma bidragen så att uppföljning och effektutvärdering underlättas. nybrogatan 55, 114 90 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde Närvarande: statsminister , ordförande, och statsråden , Y , M , , , , , Hellmark , Ygeman, A , , , Bah Kuhnke, Strandhäll, , , , , , Regeringen beslutar skrivelse 2016/17:110 om statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården