prop · H403110 · 2017-02-20 00:00:00 — Den ena innebär att den verksamhet som bidragit till att klarat av de statliga kraven får pengarna. Enligt de chefer intervjuat motiveras detta med att det är verksamhetens förtjänst att kraven uppfyllts. Denna lösning har tillämpats inom olika verksamheter i alla tre landstingen. Den andra lösningen har tillämpats i det större . Ersättningen fördelades inom ett verksamhetsområde genom att olika enheter inom området fick ansöka om pengar till nya projekt.50 Därmed var det inte säkert att de enheter som bidragit till att uppfylla kraven fick ta del av ersättningen. 3.3.2 Bidragen används ibland till anställningar I vissa fall har pengarna fått en klart definierad användning, t.ex. i form av en anställning eller en specifik resa där landstingen själva tydligt riktat pengarna. I det mindre har man t.ex. särskilda tjänster för att medarbetare ska kunna 49Intervju med samordnande chef m.fl. vid det stora . 50Intervju med psykiatrichef vid det stora . R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S T Y R N I N G G E N O M R I K T A D E S T A T S B I D R A G I N O M H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D E N arbeta med standardiserade vårdförlopp.51 Bland de tre landstingen är anställning vanligast när det handlar om pengar från större satsningar, t.ex. Kömiljarden. 3.3.3 Möjlighet att spåra bidragen saknas ofta Tidigare studier har pekat på att pengarna inte alltid är spårbara efter att de betalats ut till landstingen. Exempelvis har granskning (2009) av bidrag till psykiatrin visat att detta gäller i vissa fall för de statliga bidrag som betalades ut till psykiatrin . Ett annat exempel kommer från en granskning genomförd av en landstingsrevision av pengar som kommit från den tidigare Dagmaröverenskommelsen52 samt från satsningen på sammanhållen vård om äldre. Enligt revisorerna var de riktade statsbidragen generellt svåra att se i redovisningen (PWC 2013). Det förekommer att bidraget ges en egen kod i redovisning. Det gör det möjligt att spåra pengarna även om de inte riktats specifikt. I andra fall är det mindre tydligt var pengarna hamnat. Det är t.ex. inte ovanligt att resurserna fördelas centralt, ibland till helt andra verksamheter än de som uppfyllt kraven, vilket framgått ovan. I dessa fall är det ofta svårt att spåra pengarna i efterhand. I de uppgifter om utbetalade bidrag 2015 som tagit del av går det i vissa fall att se till vilken enhet bidraget har betalats ut, medan det i andra fall bara framgår till vilket landsting pengarna betalats ut. I de fall där det handlar om specifik verksamhet som bara finns i ett fåtal landsting är det sällan ett problem att spåra bidragets användning, medan bidrag som lämnats till samtliga landsting är betydligt svårare att spåra. Ett exempel på det förstnämnda är det bidrag till ett forskningsprojekt om åldrande och äldres vård och omsorg som bedrivs i fyra landsting. När det gäller detta bidrag, samt några andra mindre bidrag, är det tydligt att de ges till landsting för att bekosta viss verksamhet som i förlängningen ska förbättra vården. Dessa verksamheter finansieras till stor del av de riktade statsbidragen. När det inte går att ta reda på hur bidragen använts i blir det svårt för att uppskatta de ekonomiska konsekvenserna av satsningarna. Det försvårar också för bidragsgivarna att följa upp satsningarna. 51Intervju med resursområdeschef vid det mindre . 52Syftet med Dagmaröverenskommelserna är att genom riktade satsningar, i samförstånd mellan staten och huvudmännen, stimulera olika former av utvecklingsarbete i hälso- och sjukvården. 30 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N 3.4Bidragen får ibland negativa konsekvenser för landstingen De riktade bidragen är generellt utformade, men de organisationer och verksamheter som står som mottagare kan alltså se mycket olika ut. Det leder till att bidragen ibland får konsekvenser man inte förutsett. 3.4.1 Landstingens långsiktiga planering försvåras En återkommande kommentar i intervjuerna är att bidragens korta tidshorisonter leder till problem med kontinuitet och långsiktighet; verksamheten drabbas av ”ryckighet”.53 Problemen finns i alla de tre landstingen och påverkar dem på likartade sätt. Intervjuade chefer är av uppfattningen att långsiktighet behövs om regeringens styrning av landstingen genom riktade statsbidrag ska vara framgångsrik.54 Det handlar inte minst om att det krävs förutsägbarhet för att verksamheten ska fungera i längden.55 Om bidragsgivningen är kortsiktig finns risken att det som byggts upp försvinner när bidraget upphör.56 Cheferna i det stora beskriver också att det är samma pengar som återkommer år , även om det är i form av delvis olika bidrag. Enligt cheferna försvårar detta det interna budgetarbetet, eftersom det är svårt för dem att omfördela pengar mellan olika områden från till ett annat. Det riskerar i sin tur att störa den interna styrningen, vilken behöver vara mer stabil . Risken finns också att de satsningar som görs med hjälp av de riktade statsbidragen inte blir bestående eftersom cheferna inte vågar bygga upp verksamheter som de förväntas finansiera inom den egna budgeten när bidragen upphör. Det är ofta svårt att integrera det arbete som en satsning medför utan att kostnaderna ökar. Det gäller särskilt satsningar som kräver personella resurser. Det kan leda till att landstingen känner sig tvingade att arbeta med tillfälliga anställningar, vilket kan vara negativt för både personalen och verksamheten. Med andra ord finns risken att fokus på området försvinner när ett bidrag tas bort.57 53Intervju med ledningsgrupp vid det stora , . 54Intervju med samordnande chef m.fl. vid det stora , ; intervju med divisionschef och utvecklare vid det mellanstora , ; intervju med ekonomichef vid det mindre , . 55Intervju med verksamhetschef och sektionschefer vid det stora . 56Intervju med chefsläkare vid det stora . 57Intervju med ekonomidirektör och ekonomichef vid det mellanstora , ; intervju med hälso- och sjukvårdsdirektör vid det mellanstora , ; intervju med hälso- och sjukvårdsdirektör vid det mindre , ; intervju med enhetschef vid det mindre , ,; intervju med resursområdeschef vid det mindre , 2015- 12-18. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S T Y R N I N G G E N O M R I K T A D E S T A T S B I D R A G I N O M H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D E N En annan risk är att verksamheterna vänjer sig vid de extra pengarna, anställer personal eller höjer de fasta kostnaderna på andra sätt, för att sedan få problem när bidraget upphör. I det mindre hände just detta. lyckades till en början väl med tillgängligheten, vilket ledde till mycket pengar från Kömiljarden. Detta fortgick och började räkna med förstärkning i form av statliga pengar även . Det uppstod därför problem när verksamheten blev tvungen att anpassa sig till en mindre budget eftersom lyckats sämre med tillgängligheten. 3.4.3Landstingens interna fördelning av medel kan ge upphov till missnöje I intervjuerna berättar chefer om den friktion som uppstår internt för att vissa enheter kan ta del av pengarna genom att ansöka om projektmedel trots att det är andra enheter som har utfört de efterfrågade prestationerna. Andra chefer menar att pengarna borde fördelas i förhållande till hur mycket eller lite en viss enhet bidragit till att tjäna in pengarna, t.ex. registrerat i kvalitetsregister.58 3.4.4 Statlig styrning av prioriteringar sänder motstridiga signaler De riktade statsbidragen är tänkta att påverka huvudmännens prioriteringar. Detta behöver inte vara problematiskt men det finns tidigare exempel som visar på oavsedda konsekvenser av statliga prioriteringar. Ett exempel är när landstingen fått ersättning för att följa vissa lagkrav. Om landstingen får bidrag för att uppfylla vissa lagkrav men inte andra, leder det sannolikt till att de lagkrav som kombineras med resursförstärkning blir prioriterade och att andra lagkrav därmed prioriteras ned. Detta trots att ambitionen med att ge ersättning för lagkraven var att lägstanivån skulle höjas generellt bland samtliga landsting (, 2014). Representanter för det större beskriver det motsägelsefulla i att få extra resurser för något som ska utföras enligt lag.59 Det finns, som tidigare nämnts, också anledning att beakta det positiva symbolvärde en satsning innebär (Statskontoret, 2007). Det område som satsningen gäller lyfts fram och det finns risk för att andra områden som verksamheterna själva anser har större behov av utveckling får stå tillbaka. När ett bidrag upphör kan det också vara svårt för landstingspolitikerna att motivera för invånarna varför man vill avsluta en satsning. 58Intervju med samordnande psykiatrichef m.fl. vid det stora , . 59Intervju med ledningsgrupp vid det stora , . 32 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N 3.5 Sammanfattande iakttagelser och bedömningar •Skillnaderna i mottagande får sannolikt konsekvenser för hur vården påverkas av statens styrsignaler. Skillnaderna gäller var i initiativet tas, på vilket sätt kraven som bidragen ställer integreras i befintlig styrning, vilka resurser landstingen tillsätter för att uppfylla kraven samt hur bidragspengarna fördelas internt. Det är bedömning att detta har betydelse för hur beständig bidragens påverkan är samt för möjligheterna att följa upp dem. Skillnader i mottagandet av bidraget kan regeringen inte styra över. Enligt bedömning gör det att resultaten av styrningen genom riktade statsbidrag blir svåra att förutse för regeringen. •Trots att det relativt sett handlar om små summor påverkar bidragen verksamheten mycket. Berörda chefer beskriver hur bidragen bidrar till att lyfta fram en metod eller en diagnos eller ett visst verksamhetsområde. Det riskerar att få som konsekvens att beslutsfattandet inte i första hand ligger hos respektive landsting. Därmed minskar landstingens utrymme att fatta beslut utifrån lokala behov och förutsättningar •I vissa fall får bidragen oavsedda och ibland till och med negativa konsekvenser för verksamheten. Prioriteringar av ett område kan i vissa fall ske på bekostnad av andra områden. Risken finns också att det av ekonomiska skäl är svårt för landstingen att fortsätta med en satsning efter att bidraget har avslutats. I vissa fall är vårdpersonalen inte övertygad om att insatsen leder till de önskade effekterna. Det finns även exempel på att landstingens interna fördelning av de extra resurserna lett till missnöje. •De riktade bidragen skapar också möjligheter. De statliga satsningarna erbjuder resurser som gör det möjligt att sätta igång processer och uppmuntra nytänkande i verksamheten. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S T Y R N I N G G E N O M R I K T A D E S T A T S B I D R A G I N O M H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D E N 4Har regeringen följt upp bidragens resultat? Detta kapitel handlar om hur bidragen följs upp och utvärderas, och därmed vilken kunskap som finns tillgänglig för regeringen när den ska fatta beslut. 4.1Uppföljning är en viktig del av statens styrning genom riktade statsbidrag och påpekade i samband med statsbidragsreformen 1993 att uppföljning och utvärdering är viktigt av två skäl: för det första för att statsmakterna ska kunna bedöma måluppfyllelsen av verksamheten i landsting och kommuner och för det andra för att statsmakterna ska kunna kontrollera att skillnaderna mellan olika kommuner och landsting inte blir alltför stora i de obligatoriska delarna (, betänkande 1991).60 ansåg att den statliga uppföljningen av bidragen bör avse resultaten av verksamheten, inte metoderna för att uppnå resultaten (, betänkande 1991).61 Regeringen brukar ge i uppdrag till olika myndigheter att följa upp eller utvärdera bidragen. Det sker även omprövningar av bidragen internt inom Regeringskansliet.62 De bidrag som är knutna till större satsningar t.ex. överenskommelser är föremål för mer omfattande omprövningar än övriga bidrag. Ett nytt överenskommelsedokument tas ofta fram och innehållet i överenskommelsen (både storlek på bidraget och dess inriktning) kan ändras . 4.1.1 Definition av uppföljning och utvärdering Varken uppföljning eller utvärdering är entydiga begrepp utan används på varierande sätt i olika sammanhang. En vanligt förekommande definition är dock att uppföljning är en aktivitet som görs löpande för att granska hur något utvecklas i olika avseenden medan utvärdering sker vid särskilda tillfällen och innebär mer av värdering och en djupare analys.63 Vedung (1998) menar att utvärderingar vanligtvis innehåller mer kvalificerade bedömningar. Vid uppföljning och utvärdering är det viktigt att skilja på vad som har genomförts och vilka resultat som har uppnåtts. Detta illustreras nedan i figur 4.1. 1991/92:FiU29. 61Socialutskottets yttrande 1991/92:SoU6y Kompletteringspropositionen del I och II i bet. 1991/92:FiU 29 bilaga 2. 62Intervju vid , . 63För mer kunskap om begreppen, se bl.a. 2008. Utvärderingsmonstret och 1998. Utvärdering i politik och förvaltning. 34 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Figuren visar en s.k. effektkedja (Statskontoret 2011, 2012). Tillämpat på riktade bidrag sätts kedjan i gång genom att regeringen utformar ett bidrag med vissa krav i form av uppgifter och mål samt vissa resurser knutna till sig. Utifrån kraven genomför landstingen aktiviteter som resulterar i prestationer (det som produceras genom aktiviteterna). Prestationerna kan i sin tur leda till effekter. Både prestationer och effekter kan räknas som resultat vilket däremot inte gäller aktiviteter. Det är också viktigt att skilja mellan utfall och effekt. Utfall är data om ett tillstånd eller en händelse som har inträffat. Hur stor del av utfallet som beror på prestationen – med andra ord som är en effekt av denna – kräver analys av orsakssambanden. När man analyserar effekter behöver man således jämföra det som hänt med vad som skulle ha hänt utan bidraget, det som ibland benämns den kontrafaktiska utfallet. Ett sätt att göra detta är att skapa eller hitta en relevant jämförelsegrupp, som i alla avseenden liknar gruppen som bidraget riktas mot, men som inte tagit del av bidraget. Det är allmänt etablerat att det är svårt att göra effektstudier av politiska reformer och åtgärder. I denna granskning har delat in uppföljning och utvärdering av statsbidragen i följande kategorier: •Ekonomisk redovisning (uppföljning): Ekonomisk redovisning syftar till att redovisa vad bidragspengarna har gått till och att de använts på det sätt som regeringen bestämt. Det är ofta bidragsmottagaren som gör redovisningen och bedömningen. •Uppföljning: Uppföljning ger information om insatsernas utfall , i förhållande till målsättningarna för insatsen.64 Till skillnad från den ekonomiska redovisningen är det inte bidragsmottagaren själv som gör bedömningen om bidragets resultat, utan den görs av den uppföljande myndigheten. Uppföljningarna kan se väldigt olika ut. Vissa uppföljningar är mindre omfattande medan andra uppföljningar gränsar till utvärdering. •Utvärdering: Utvärdering är en aktivitet som sker vid särskilda tillfällen och som till skillnad från uppföljning innebär mer av värdering och en djupare analys. •Effektstudier: Effekterstudier undersöker orsakssamband, dvs. vilka resultat som de facto beror på aktiviteterna som landstingen har utfört inom ramen för ett bidrag. Som framgår ovan krävs vissa speciella mätningar och analyser för att kunna uttala sig om effekter. 64 Se till exempel 2015, 2008 samt 1998. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S T Y R N I N G G E N O M R I K T A D E S T A T S B I D R A G I N O M H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D E N I utgångspunkterna till granskningen slås fast att bidragen ska följas upp på ett sådant sätt att bidragets resultat framgår. Enligt innebär det att det behövs något mer än ekonomisk redovisning för att följa upp bidragen på det sätt som efterfrågat. 4.2 Vad har framkommit i uppföljningarna av bidrag? har gjort en strukturerad genomgång av uppföljnings- och utvärderingsrapporter för de bidrag som betalades ut , totalt 46 rapporter. 65 har kategoriserat innehållet i rapporterna för att se vilken sorts uppföljning som är vanligast och vad man kommit fram till i uppföljningarna och utvärderingarna. Se bilaga 3 för en sammanställning. I kategoriseringen har använt samma klassificering av innehållet som den uppföljande eller utvärderande aktören. Det betyder att om en myndighet anser sig ha genomfört en uppföljning har inte ifrågasatt det utan kategoriserat rapporten som en uppföljning. Endast i fall där det inte tydligt framgår om det handlar om ekonomisk redovisning, uppföljning eller utvärdering har Riksrevision gjort en egen bedömning utifrån ovan nämnda kategorier. Tabell 4.1 sammanfattar resultaten av genomgång. Tabell 4.1 Sammanställning av uppföljning/utvärdering av bidragen 2015 Typ av uppföljning/ utvärdering Utvärdering (Varav effektstudier) 12 (4) Källa: Material från olika myndigheter. Not: I en och samma rapport kan både ekonomisk redovisning, uppföljning och utvärdering förekomma. Därför summerar siffrorna till mer än 46 (antalet rapporter). Som framgår av tabellen har de bidrag som betalats ut följts upp i stor utsträckning, medan antalet utvärderingar är betydligt färre. Det stämmer överens med vad Statskontoret (2007 och 2011) uppmärksammat, dvs. att det ofta finns krav på att uppföljningar genomförs men att det är mindre vanligt att myndigheter 65Vid två tillfällen genomförde Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) och utvärderingar (IFAU) ett gemensamt projekt och utvärderade effekterna av rehabiliteringsgarantin. Utvärderingarna resulterade vid respektive tillfälle i en rapport från ISF och en från IFAU, dock med samma innehåll. I sammanställningen räknas dessa som samma rapport, trots att det är två rapporter. 66Till detta tillkommer ekonomisk redovisning som utförs av Kommuner och Landsting (SKL) för alla bidrag som omfattas av överenskommelser och där medel betalas ut till SKL. 36 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N får i uppdrag att göra utvärderingar. Företrädare för uttrycker en liknande åsikt och menar att det råder brist på utvärderingar av olika bidrag.67 analys visar att bidrag som är knutna till överenskommelser följs upp och utvärderas mest noggrant. Uppföljningen sker ofta medan överenskommelsen pågår. Exempelvis har både Kömiljarden och sjukskrivningsmiljarden följts upp fem gånger vardera. Av de sex överenskommelser där medel betalades ut har fyra pågått längre än och därmed hunnit följas upp eller utvärderas.68 Dessa fyra har följts upp och utvärderats och det har resulterat i mellan tre och sex rapporter per överenskommelse. får också myndigheter i uppdrag att genomföra en slutrapport efter att överenskommelsen avslutats. har Statskontoret haft sådana uppdrag gällande överenskommelserna Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre respektive Evidensbaserad praktik och man har lämnat flera rapporter per uppdrag. 4.2.1 I flera fall är det aktiviteter som har mätts Uppföljningarna och utvärderingarna utgår från genomförda aktiviteter, dvs. vad landstingen har gjort (exempelvis registrerat i ett kvalitetsregister eller genomfört en utbildning) eller vilken verksamhet som bedrivits med hjälp av bidraget. I de fall där det handlar om bidrag som ges på basis av prestation är denna typ av uppföljning nödvändig för att bidragsmedlen ska betalas ut till landstingen. När man enbart, som i dessa fall, mäter aktiviteter som genomförts i landstingen kan man bara uttala sig om detta. Det går utifrån den här typen av mätning inte att säga något om eventuella effekter. Statskontoret har tidigare påpekat att regeringens beställningar av uppföljningar och utvärderingar av riktade statsbidrag ofta är relativt allmänt hållna. I förordningar och andra styrdokument anges att en uppföljning eller utvärdering ska genomföras, men det framgår ofta inte mer exakt vad som ska följas upp eller utvärderas och vilka effekter som ska belysas (Statskontoret 2011). 4.2.2 Vanligt med effektresonemang men få effektmätningar har endast funnit fyra effektstudier bland utvärderingarna av de bidrag som ingår i granskningen, vilket framgår i tabell 4.1. Som nämnts tidigare är regelrätta effektmätningar komplicerade att göra. Därför har även undersökt hur vanligt det är att diskussioner om eventuella effekter förs i de olika rapporterna. De effektdiskussioner som förekommer kan gälla allt från att begreppet effekter tas upp (även i generell mening) till utförliga resonemang där rapportförfattarna försöker koppla samman bidraget med olika effekter. 67Intervju vid , . 68Det gäller överenskommelserna: Kömiljarden, psykisk ohälsa, rehabiliteringsgarantin och sjukskrivningsmiljarden. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S T Y R N I N G G E N O M R I K T A D E S T A T S B I D R A G I N O M H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D E N Resonemang om effekter förekommer i relativt många rapporter, 27 av 46. Effektdiskussioner förekommer både i uppföljnings- och i utvärderingsrapporter. Eftersom få effektstudier har genomförts är det svårt att säga något om vilka effekter bidragen haft. Genomgången visar också att förutsättningarna för att kunna mäta effekter ofta saknas. Samtliga fyra effektstudier som har identifierat är delar av utvärderingen av rehabiliteringsgarantin (2011 och 2014, utvärdering och 2014, Inspektionen för socialförsäkringen 2012 och 2014).69 har även när det gäller dessa utgått från rapportförfattarnas beskrivning av vad de har gjort utan att göra en egen värdering av studiernas genomförande eller resultat. Till skillnad från många andra satsningar medför rehabiliteringsgarantins utformning att förutsättningar fanns för att kunna mäta effekter. Exempelvis var det möjligt att skapa en jämförelsegrupp. Garantin bestod av två delar, en riktad till personer med smärta och en riktad till personer med psykisk ohälsa. Utvärderingarna visar på blandade effekter. Kognitiv beteendeterapi (KBT) gav lägre sjukfrånvaro och bättre hälsa för personer med psykisk ohälsa som inte var sjukskrivna när behandlingen påbörjades.70 Däremot hade behandlingen inte någon effekt på sjukfrånvaron för personer som redan var sjukskrivna när de fick den. Den behandling som gavs till personer med smärta hade inga långsiktiga effekter på deras hälsa och ökade sjukfrånvaron. Det antyder att behandlingen i det här fallet fungerat inlåsande för många (Inspektionen för socialförsäkringen, 2014). 4.2.3 Litteraturöversikter pekar på blandade effekter av olika bidrag Det finns också fyra rapporter som innehåller litteraturöversikter, där författarna gått igenom tidigare genomförda studier som innehåller effektdiskussioner eller effektmätningar av insatser som utförts med hjälp av riktade statsbidrag. De bidrag som finansierat de aktuella insatserna har betalats ut och betalades även ut . Tre av rapporterna handlar om bidrag inom folkhälsoområdet: e-stöd till personer med riskbruk av t.ex. tobak och alkohol, bidrag till spelmissbrukare samt stöd till barn som växer upp i familjer med riskmiljö. 69Två effektmätningar har resulterat i två rapporter per mätning. Rapporterna per mätning innehåller samma resultat. Studierna har resulterat i sex rapporter. 70Uppgiften gäller av alla som behandlades med KBT. 38 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N handlar om den tidigare s.k. prio-satsningen71 inom psykiatrin. Litteraturöversikterna konstaterar att det finns blandade effekter av insatserna. går det enligt författarna att uttala sig om effekter men ibland går det inte att göra det. Ett exempel rör uppföljningen av olika e-stöd i form av stödlinjer samt internetstöd.