prop · H50340 · 2017-11-22 00:00:00 — Vårdföretagarna och invänder mot den föreslagna lagtexten om att högspecialiserad vård ”bedrivs av landsting.” De vill i stället att det uttryckligen ska framgå att högspecialiserad vård kan bedrivas såväl av landstingsdrivna verksamheter som av offentligt finansierade privata vårdgivare, på uppdrag av . Vad gäller kriterierna för högspecialiserad vård, som ingår i utredningens förslag till definition, så har de flesta landsting kommenterat utredningens resonemang kring sambandet mellan volym och kvalitet i vården. Flera landsting, däribland landstingen i sjukvårdsregion och , lyfter fram att volym inte är den enda faktorn som påverkar resultatet av vården och att även andra parametrar bör tas hänsyn till när beslut om koncentration fattas. Flera landsting/regioner, samt SKL, anser på så vis att volym har fått för stor vikt i utredningen. Knappt hälften av myndigheterna har kommenterat utredningens bedömning av sambandet mellan volym och kvalitet. Majoriteten av dem håller med om utredningens ansats på en generell nivå. Några (bl.a.) lyfter fram att sambandet är komplicerat och att man inte bör fastställa s.k. riktvolymer. och social utvärdering, SBU, är kritiska till utredningens riktmärken för volym. anser att beskrivningen av sambandet mellan volym och resultat är alltför förenklad och att det är oklart på vilka grunder som värdet har valts ut. anser att det är av stor vikt att det i uppdrags- och kravbeskrivningarna till utförarna ställs tydliga krav på forskning och utveckling och att denna verksamhet sedan följs upp. De arbetstagar-, patient- och intresseorganisationer samt privata och alternativa vårdgivare som har kommenterat volymkriteriet delar utredningens bedömning om sambandet mellan volym och kvalitet. Några organisationer påpekar att utredningen är inriktad mot kirurgiska ingrepp och att det hade varit önskvärt med ett vidare perspektiv i analysen av högspecialiserad vård. Regionala Cancercentrum i samverkan anmärker att för de åtgärder som föreslagits för nationell nivåstrukturering inom cancervården handlar det ofta om lägre nivåer än de angivna riktmärkena. Flera anser liksom Regionala Cancercentrum i samverkan att minimitalen därför inte får tolkas alltför bokstavligt. uttrycker det som en kritik till att ”osjälvständigt följa normtalen.” Slutligen påpekas det även bland organisationerna att andra faktorer än volym också spelar roll för vårdens kvalitet. Skälen för regeringens förslag En definition skapar förutsättningar för en effektiv process Den högspecialiserade vården behöver koncentreras mer. En enhetlig, lagstadgad definition av begreppet spelar en viktig roll för att uppnå det målet. finns ingen enhetlig definition av högspecialiserad vård vare sig i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, eller i andra författningstexter eller styrande dokument. Genom att definiera begreppet i HSL skapas en samsyn och därmed kraft i den process som ska leda fram till en ökad koncentration av den högspecialiserade vården. Flera av remissinstanserna lyfter fram vikten av en enhetlig definition. Utredningen om högspecialiserad vård föreslår bestämmelser som anger att den högspecialiserade vården delas in i nationell och regional högspecialiserad vård och att bestämmelserna ska vara en del av defini- Lagrådet har anfört att för att vård på regional nivå ska anses högspecialiserad gäller enligt förslaget samma förutsättningar som för den nationella vården. För att det hela ska fungera väl krävs ett inte obetydligt mått av samordning så att man inte inom en eller flera sjukvårdsregioner går händelserna i förväg och till vissa landsting koncentrerar vård som i ett senare skede hänförs till den nationella nivån. Lagrådet är inte övertygat om att de genomlysningar och bedömningar som de tänkta sakkunniggrupperna förutsätts göra är tillräckliga för att – inom rimlig tid – åstadkomma den erforderliga samordningen. Lagrådet har vidare anfört att lagrådsremissen kan sägas innehålla en markering av vikten av att på regional nivå få till stånd en ordning som gör det möjligt att där fatta beslut om att koncentrera vård av det aktuella slaget till ett begränsat antal enheter. Enbart en sådan markering löser emellertid inte de problem som identifierats och är inte heller – mot bakgrund av bestämmelsen i 8 kap. 5 § 1 HSL – nödvändig för att rättfärdiga ett avsteg från kommunalrättsliga principer. Lagrådet förordar därför att regleringen inriktas på den nationella högspecialiserade vården och lämnar utifrån det förslag på alternativ utformning av paragraferna. Regeringen ställer sig – efter att noga ha övervägt och analyserat frågan ytterligare – bakom Lagrådets synpunkter. Det innebär att regeringen föreslår en reglering av enbart den nationella högspecialiserade vården. Regeringen utformar vidare i huvudsak bestämmelsen som anger definitionen av den nationella högspecialiserade vården i enlighet med Lagrådets förslag. Förändringen innebär en något kortare definition och att de kriterier som är av betydelse för bedömningen av om en viss åtgärd ska anses vara högspecialiserad placeras i bestämmelsen som reglerar myndighetens tillståndsgivning. Hur myndighetens arbete är tänkt att fungera utvecklas i avsnitt 5.3. I avsnitt 5.9 behandlar regeringen sin bedömning av koncentrationen av vård på regional nivå. I utredningens förslag avses med ”hälso- och sjukvård som bedrivs av landsting” offentligt finansierad sjukvård där har finansierings- och ledningsansvar, oavsett om bedriver verksamheten i egen regi eller genom en privat utförare. , som inte har någon invändning mot förslaget, framför att om regleringen ska få den innebörd som utredningen föreslår bör ”bedrivs av landsting” bytas till 2017/18:40 vård som är ”offentligt finansierad”. Motsvarande uppfattningar framförs även av Vårdföretagarna och . Tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård ska, liksom i det nuvarande systemet med rikssjukvård, bara kunna beviljas efter ansökan från landsting (se vidare i avsnitt 5.4). Regeringen överlämnade propositionen Driftsformer för universitetssjukhus (prop. 2016/17:167) till . I propositionen föreslog regeringen att landstingen inte ska få överlämna uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård vid ett universitetssjukhus till någon annan. beslutade dock att avslå regeringens förslag. Genom regleringen i 15 kap. 1 § HSL kan således ett landsting genom avtal låta en privat vårdgivare utföra den högspecialiserade vården. Konsekvensen av detta är att det inte vore korrekt att i definitionen av den högspecialiserade vården uttrycka det som att vården bedrivs av ett landsting. Regeringens bedömning är således att det inte är möjligt att låta ledet ”bedrivs av landsting” vara en del av definitionen. Regeringen bedömer däremot, i linje med förslag, att det av definitionen bör framgå att vården ska vara ”offentligt finansierad.” En definition kompletteras av flera kriterier Vid bedömning av om en åtgärd ska utgöra nationell högspecialiserad vård ska enligt regeringens förslag den beslutande myndigheten särskilt ta hänsyn till om vården är komplex eller sällan förekommande och om den kräver en viss volym, multidisciplinär kompetens eller stora investeringar eller medför höga kostnader. Benämningen åtgärd är, liksom i betänkandet Träning ger färdighet – Koncentrera vården för patientens bästa (SOU 2015:98), vald för att understryka att definitionen kan omfatta såväl kirurgiska, diagnostiska och rehabiliterande åtgärder som andra behandlande åtgärder. De kriterier som regeringen föreslår och som kännetecknar den högspecialiserade vården återfinns även bl.a. inom dagens system för rikssjukvård. Där har dock volymkriteriet inte i sig varit ett tillräckligt skäl för att definiera en verksamhet som rikssjukvård. Motsvarande kriterier finns även inom den nationella nivåstruktureringen av cancervården och inom ramen för system för nivåstrukturering av den specialiserade vården. Regeringens förslag innebär att dagens definition av rikssjukvård utgår. precisering av definitionen av rikssjukvård begränsar möjligheterna att koncentrera högspecialiserad vård i någon större utsträckning. Preciseringen innebär, som tidigare beskrivits, att verksamhet som definieras som rikssjukvård som mest kan bedrivas på två enheter i landet. SKL menar att definitionen för rikssjukvård bör ändras , utan att invänta eventuella lagstiftningsändringar. Det skulle dock innebära att endast ett av problemen med dagens system löses, medan flera andra kvarstår – den uppstyckade arbetsprocessen för rikssjukvård exempelvis och det rådande nomineringsförfarandet. Regeringen anser att det är mer effektivt att genom lagstiftningsändringar åtgärda de övergripande problemen gemensamt. Det är relevant att påpeka att den definition som föreslås är en levande sådan. Definitionen ska fungera som ett ramverk för den berednings- och beslutsprocess som föreslås gälla för den nationella högspecialiserade vården. Den slutliga bedömningen av vad som ska vara högspecialiserad vård måste bygga på medicinska underlag som särskilda sakkunniggrupper, som bl.a. består av patient- och professionsföreträdare, tar fram för sjukdomsspecifika områden. Detta blir en ytterligare precisering av innehållet i och omfattningen av begreppet nationell högspecialiserad vård. Detta utvecklas i avsnitt 5.3. Kriterier för högspecialiserad vård: Volym Högspecialiserad vård kännetecknas av att den är komplex eller sällan förekommande och behöver koncentreras. Träning ger färdighet: Litteraturgenomgången som redovisas i betänkandet med samma namn visar att sjukhus och personal som har gjort många åtgärder eller ingrepp uppvisar bättre patientresultat i form av minskad dödlighet, färre komplikationer och bättre funktionsförmåga. Studierna rör såväl åtgärder som kommer att definieras som högspecialiserad vård som övrig specialiserad vård. En central slutsats i utredningen är att svenska sjukhus och behandlare måste göra fler åtgärder än vad de gör för att upprätthålla eller förbättra kvaliteten och patientsäkerheten. Många svenska sjukhus gör exempelvis färre än tio operationer av komplicerade ingrepp. Endast marginell koncentration har gjorts i landstingen . Volymkravet bör därför väga tungt i prövningen av vad som ska anses vara nationell högspecialiserad vård. Många andra faktorer påverkar hur det går för patienterna men volym är en oberoende faktor som hälso- och sjukvården kan organiseras utifrån. Det är också viktigt att mäta och rapportera hur det går för patienterna. I utredningen om högspecialiserad vård görs en omfattande litteraturgenomgång och även egna analyser för att komma fram till riktmärken för vilken volym av ingrepp/åtgärder som bör uppnås för att tillhandahålla vård av god kvalitet. Volym kan avse hur många operationer den enskilda kirurgen/teamet gör eller hur många operationer som kliniken eller sjukhuset totalt gör. Studierna som redovisas handlar framför allt om kirurgi, ortopedi och akuta medicinska åtgärder, men även om trauma- och akutvård. Utredningen kommer fram till att ett riktmärke för volym bör vara att varje sjukhusenhet ska göra minst inom intervallet 50–100 åtgärder och varje behandlare eller team ska göra minst 30 åtgärder för att uppnå acceptabel vårdkvalitet. Högre volymer kan sannolikt förbättra resultaten ännu mer, men kan vara svåra att uppnå i med hänsyn till befolkningsunderlag och krav på att upprätthålla kompetens för att klara akuta insatser. Beroende på sjukdomens förekomst, befolkningsstruktur etc. kan dessa riktmärken behöva revideras om specifika förutsättningar så kräver, konstaterar utredningen. I utredningen redovisas även att en ökad patientvolym också är positivt för forskningen på området, samt för akutsjukvården. Regeringen konstaterar att det ingår i sakkunniggruppernas arbete att precisera lämpliga riktmärken för volym inom den aktuella sjukdomsgruppen och dess undergrupper. Remissynpunkter om riktmärket för volym Remissvaren visar att flera landsting lyfter fram att volym inte är den enda faktorn som påverkar resultatet av vården och att även andra parametrar bör tas hänsyn till när beslut om koncentration fattas. Volym anses ha fått för stor vikt i utredningen. Landstingen i sjukvårdsregion framhåller exempelvis komponenter som ledarskapets betydelse, kvalitetskontroll, låg variation i resultat och en god arbetsmiljö. Även i , landstingen i norra sjukvårdsregionen, samt SKL, anger andra faktorer än volym som är viktiga för en god vårdkvalitet. , , samt i län påpekar att föreslagen nivå för antal ingrepp per verksamhet kan vara svårt att upprätthålla inom vissa områden – riktmärket om 100 ingrepp kan vara för högt. SKL stöder koncentration av vård som utförs på sjukhus med låga volymer, men anser att volymfrågan har getts för stor vikt i utredningen. SKL pekar på vikten av att ha med fler kvalitetsperspektiv i både urvalsprocessen och i uppföljningen av högspecialiserad verksamhet. ”Att så tydligt peka ut volymgränsen 50 åtgärder är SKL tveksamt till”. Flera landsting och sjukvårdsregioner har redan påbörjat ett arbete för att åtgärda små volymer generellt sett. Även detta arbete bör fortsatt stödjas, anser organisationen. SKL betonar att ur ett patientperspektiv är det färre komplikationer som är det egentliga målet. Då är andra faktorer än volym minst lika avgörande, exempelvis rapportering av resultat med transparens, dialog och ett systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Förslagen hanterar dock bara volymfrågan, vilket gör att stora förändringar som kräver ett omfattande förarbete, baserat på enbart volym, riskerar att flytta fokus från andra avgörande faktorer, menar organisationen. Bland myndigheterna är det framför allt och social utvärdering (SBU) som har invändningar mot utredningens förslag. anser att det är oklart på vilka grunder tröskelvärdet på 50−100 ingrepp som lämplig minsta operationsvolym har valts ut: Det är inte kontroversiellt att en viss koncentration av bl.a. kirurgiska ingrepp bör strävas efter, däremot är det en förenklad bild att den effekt som detta medför avseende bättre utfall är linjär. Det finns omfattande vetenskaplig evidens för att resultaten efter uppnått tröskelvärde uppnår en platå och denna evidens har utredningen valt att inte redovisa, anser . föreslår att SBU får i uppdrag att genomföra en ny systematisk översikt som även omfattar en hälsoekonomisk och etisk analys. Som grund för beslutsfattande är SOU 2015:98 otillräcklig, anser . I samma anda anser SBU bl.a. att det är långt ifrån klarlagt att koncentration på alla nivåer, av alla grader och för all högspecialiserad vård enligt utredningens definition är av godo. De tröskelnivåer som föreslås i utredningen angående lämpligt minsta antal ingrepp per enhet och år respektive per kirurg och år kan inte betraktas som slutgiltigt fastställda, bland annat för att de tillstånd, åtgärder och miljöer som studerats är mycket olika, menar SBU. Regeringen vill lyfta fram att utredningens riktmärke för volym ska betraktas just som ett riktmärke. Det blir slutligen upp till att göra en avvägning och bedömning i varje enskilt fall. Som angetts ovan kan riktmärkena behöva revideras om specifika förutsättningar så kräver. Många andra faktorer påverkar hur det går för patienterna, men volym är en oberoende faktor som hälso- och sjukvården kan organiseras utifrån. Detta bör inte tolkas som att andra faktorer är oviktiga. Vad gäller myndigheternas synpunkter vill regeringen framhålla att det inte är Träning ger färdighet – Koncentrera vården för patientens bästa (SOU 2015:98) som fungerar som grund för beslutsfattande om högspecialiserad vård. Det som utredningen kommit fram till, bl.a. gällande riktmärke för volym, kan dock tjäna som utgångspunkt för det arbete med krav- och uppdragsbeskrivningar som särskilda sakkunniggrupper kommer att lägga ner. Kriterier för högspecialiserad vård: Multidisciplinär kompetens Den högspecialiserade vården utmärks av en intensiv kunskapsutveckling, vilket har medfört att specialiseringen och därmed också komplexiteten har ökat och ökar alltjämt. Det innebär att vårdpersonal med olika professioner och olika specialistkompetenser inom en specifik profession avseende bl.a. medicin, kirurgi och omvårdnad måste samarbeta om varje enskild patient. Utredningen föreslår att detta behov av särskild kompetens sammantaget ska beskrivas som krav på multidisciplinär kompetens. Dessutom behövs resurser, som exempelvis avancerad bilddiagnostik och provtagning, samt rehabilitering och i vissa fall palliativ vård. Det kan även finnas behov av specialanpassade lokaler. Det är viktigt att den högspecialiserade vården fungerar som en helhet tillsammans med övrig vård. Flera remissinstanser betonar vikten av att tänka på hela vårdkedjan. Detta är också, tillsammans med patientens tillgång till en högspecialiserad vård, utgångspunkterna för regeringens förslag. Behovet av multidisciplinär kompetens kan vara stor för viss högspecialiserad vård, som tillgången till viss kompetens kan vara begränsad. Denna begränsning i personella resurser och kompetens utgör på samma sätt som volym ett skäl för koncentration. framför att begreppet multidisciplinär kompetens inte inkluderar olika professioner som krävs för patientens vård och att kriteriet bör bytas ut mot multiprofessionell kompetens. Som nämnts ovan är tillgången till olika professioner viktig för den högspecialiserade vården. Detta är dock ett behov som gäller för all vård. Det som är utmärkande för den högspecialiserade vården är framförallt behovet av multidisciplinär kompetens. Regeringen anser därför att kriteriet multidisciplinär kompetens på ett mer rättvisande sätt än multiprofessionell kompetens definierar den högspecialiserade vården. Kriterier för högspecialiserad vård: Höga kostnader eller stora investeringar I takt med den positiva kunskapsutvecklingen, ökar även behandlingsmöjligheterna genom nya medicintekniska produkter och läkemedel. Dessa kan innebära stora investeringar och höga kostnader för den enskilda kliniken eller . Historiskt sett har samordningen 2017/18:40 mellan landstingen vad gäller inköp av dyr medicinteknisk utrustning brustit, med resultatet att det finns för få patienter för att sjukvården ska kunna utnyttja utrustningen maximalt och därmed använda de resurser som finns på ett optimalt sätt. Ett tydligt exempel på bristande samordning är inköpen av robotassisterad kirurgi – en högspecialiserad verksamhet som kräver stora investeringar och där mer samordnad planering hade varit av godo. Det är således en viktig aspekt att beakta om vården kräver stora investeringar eller medför höga kostnader vid bestämmandet av vad som utgör högspecialiserad vård. Nationell högspecialiserad vård har patienter från hela landet som målgrupp Med nationell högspecialiserad vård avses enligt regeringens förslag offentligt finansierad hälso- och sjukvård som behöver koncentreras till en eller flera enheter men inte till varje sjukvårdsregion för att kvaliteten, patientsäkerheten och kunskapsutvecklingen ska kunna upprätthållas och ett effektivt användande av hälso- och sjukvårdens resurser ska kunna uppnås. Den nationellt högspecialiserade vården har patienter från hela landet som målgrupp. Den nationellt högspecialiserade vården ska inte bedrivas i varje sjukvårdsregion. Med sjukvårdsregion avses de regioner som regeringen enligt 6 kap. 1 § 1 hälso- och sjukvårdslagen får meddela föreskrifter om att landet ska delas in i för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting. Enligt 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) finns sex sjukvårdsregioner i landet vilket innebär att en viss typ av nationell högspecialiserad vård kommer att kunna utföras vid som mest fem nationella enheter i landet. Regeringens förslag till reglering av den nationella högspecialiserade vården medför därför ett tydligt krav på koncentration, men ger utrymme för viss flexibilitet. Lagrådet har föreslagit att det i definitionen av den nationella högspecialiserade vården anges att vården behöver koncentreras till en eller flera enheter inom en eller flera sjukvårdsregioner. Om definitionen får en sådan vid utformning riskerar det att leda till att viss högspecialiserad vård kan komma att bedrivas i samtliga sjukvårdsregioner. Regeringen menar att det i sådana fall rör sig om regional högspecialiserad vård, snarare än nationell sådan. Regeringen anser därför att en definition som i större utsträckning begränsar lokaliseringen av den nationella högspecialiserade vården är att föredra. Landstingen i norra sjukvårdsregionen anser att slutsatsen att nationell högspecialiserad vård inte ska bedrivas i varje sjukvårdsregion är alltför kategorisk. Landstingens utgångspunkt är att samtliga specialiteter som ingår i läkarutbildningens ämnen måste finnas på varje universitetssjukhus för att kunna uppfylla förmågan att utveckla de tre uppdragen vård, forskning och utbildning. Det måste finnas en gräns för hur många och vilka diagnoser som kan omfördelas till andra nivåer innan denna förmåga upphör, menar landstingen. Landstingens synpunkt är viktig att ha i beaktande när den nya, föreslagna vård fattar beslut om lokalisering av den nationella högspecialiserade vården. tingen föreslår kan det vara lämpligt att göra konsekvensbeskrivningar av universitetssjukvårdens förutsättningar att med bästa kvalitet utveckla de Prop. 2017/18:40 tre uppdragen vård, forskning och utbildning. ska uppfyllas av verksamheter som vill bedriva nationell högspecialiserad vård innebär dock att det finns en naturlig gräns för hur många verksamheter som kommer att koncentreras. Som utredningen om högspecialiserad vård lyfter fram ska inte heller all högspecialiserad vård förläggas till universitetssjukhus. Stora sjukhus har inte alltid de bästa resultaten, vilket tyder på att hög personalrörlighet, höga kostnader och andra effektivitetsproblem gör att de inte lyckas utnyttja fördelarna av höga volymer. Områden som kan definieras som nationell högspecialiserad vård Utredningen om högspecialiserad vård uppskattar att 77 operationsgrupper kan komma att definieras som nationell högspecialiserad vård. De utgör enligt utredningen av alla slutenvårdsoperationer, vilket innebär att de berör 22 gånger fler patienter än vad dagens rikssjukvård har kommit att omfatta. Nationell högspecialiserad vård ska dock inte bara omfatta kirurgiska åtgärder, utan även exempelvis diagnostik samt medicinska och psykiatriska åtgärder. Med de åtgärderna inräknade beräknas omfattningen av nationell högspecialiserad vård uppgå till storleksordningen 4–av verksamheten i den slutna vården. Kostnaderna för den nationella högspecialiserade vården är sannolikt högre än för annan slutenvård. Kostnaderna för de ovan nämnda 77 operationsgrupperna motsvarar av landstingens totalkostnad för den somatiska slutenvården. Det motsvarar en totalkostnad i intervallet 2,28–2,för . Därtill tillkommer kostnader för nationell högspecialiserad vård inom diagnostik samt medicinska och psykiatriska åtgärder, vilka kan antas vara minst lika höga. 5.3Socialstyrelsen blir ansvarig myndighet och utser sakkunniggrupper Regeringens bedömning: bör bli ansvarig myndighet i den nya strukturen. utser sakkunniggrupper som ska gå igenom samtliga sjukdomsgrupper och lämna förslag på vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra högspecialiserad vård. Utredningens bedömning: Överensstämmer i stora delar med regeringens bedömning. Utredningen föreslår dock att lämnar rekommendationer till landstingen om vad som utgör regional högspecialiserad vård (se avsnitt 5.9). Remissinstanserna: Den övervägande majoriteten av de remissinstanser som yttrat sig, inklusive , tillstyrker förslaget att får ett tydligare ansvar för den högspecialiserade vården. Särskilt bland arbetstagar-, patient- och intresseorganisationer, samt bland privata och alternativa vårdgivare är det flera som lyfter fram detta. Förslaget om att inrätta sakkunniggrupper tas generellt väl emot.