prop · H403106 · 2017-02-21 00:00:00 — 2016/17:106 påpekar att om den fasta vårdkontakten inte kallar till planering inom de stipulerade efter ”utskrivningsklar” utfaller inget betalningsansvar för kommunen oavsett hur patienten blir kvar inom den slutna vården. För kommunen finns då inget incitament att skynda på utskrivning från slutna vården. Den slutna vården kan inte påverka planeringsprocessen inom den öppna vården. har svårt att se på vilket sätt de ekonomiska incitamenten i lagförslaget skulle stärka primärvårdens möjligheter att vara mer delaktiga. Ifall primärvården inte utser en fast vårdkontakt och kallar till planering uteblir kommunens betalningsansvar, och patienten riskerar att vara kvar inom slutenvården i onödan. Primärvården drabbas inte ekonomiskt av den här lösningen. Enligt regeringens uppfattning är och kommunens remissvar i den här delen mycket bekymmersamma. De talar tydligt om den brist på förtroende och samarbetsklimat som råder mellan olika huvudmän och att ingendera räknar med att den andra ska sätta patientens behov i centrum. Regeringen förväntar sig att alla landsting och kommuner tar sitt ansvar gentemot den enskilde på allvar och att överenskommelser kommer till stånd för bättre samverkan . Kallelse till samordnad individuell planering Regeringen föreslår i avsnitt 5.11.3 att arbetet med den samordnade individuella planen ska påbörjas utan dröjsmål. Eftersom regeringen föreslår att kommunens betalningsansvar ska villkoras av att kallelse till samordnad individuell planering skickats tydliggörs och förstärks vikten av att agera utan dröjsmål. Tiden för när kommunens betalningsansvar ska inträda ska inte börja räknas från när kallelsen till planering skickas, som är fallet . Tidsfristen ska i stället beräknas efter den tidpunkt då den slutna vården har lämnat ett meddelande om att patienten är utskrivningsklar. Kallelsen ska ha skickats senast efter det att den slutna vården meddelat berörda enheter att patienten har bedömts vara utskrivningsklar. I de fall en utskrivningsklar patient är kvar i sluten vård men där kommunen inte har fått någon kallelse till samordnad individuell planering, trots att bestämmelserna om samordnad individuell planering är tillämpliga, kommer inte något betalningsansvar för kommunen att aktualiseras. Regeringen vill betona att det är fördelaktigt för såväl patienten som företrädare för verksamheterna om tidpunkten för planeringen är fastställd innan patienten lämnar den slutna vården. Detta bör därför eftersträvas. Det skapar trygghet för alla berörda parter att veta hur processen ser ut framåt. Kallelsen till samordnad individuell planering kan också komma att skickas efter det att patienten skrivits ut från sluten vård, i vilka fall kommunens betalningsansvar inte kan aktualiseras. De avgörande skälen till att regeringen föreslår en tidsgräns för kallelse till planering är dels kraven på skyndsamhet, dels att det underlättar tillämpningen av lagen om tidsgränserna är definierade. Kommunen är givetvis inte förhindrad att kalla till samordnad individuell planering. Kommunen kan dock inte komma ifrån sitt betalningsansvar genom att kalla till samordnad individuell planering innan kallelse skickats från den fasta vårdkontakten. Det vore att öppna för ett agerande som sätter de ekonomiska incitamenten för den öppna vårdens Prop. 2016/17:106 deltagande i planeringsprocessen ur spel. Undantag från kommunalt betalningsansvar Enligt 11 a § betalningsansvarslagen andra stycket aktualiseras inget betalningsansvar för kommunen i de fall de insatser som ansvarar för enligt vårdplanen inte kan utföras. menar att det inte framstår som rimligt att det kommunala betalningsansvaret ska träda in i situationer då en patient inte kan skrivas ut från sluten vård på grund av att den landstingsfinansierade öppna vården inte gör vad den ska. föreslår därför att en bestämmelse som motsvarar 11 a § betalningsansvarslagen tas in i den nya lagen. Regeringen ser liksom ett behov av att tydliggöra detta och föreslår att det i den nya lagen ska framgå att kommunens betalningsansvar inte ska inträda om patienten inte kan skrivas ut från den slutna vården på grund av att sådana insatser som ankommer på den landstingsfinansierade öppna vården inte är tillgängliga eller det inte är klarlagt om sådana insatser är tillgängliga. Patienter inom den öppna psykiatriska tvångsvården För patienter som ska skrivas ut till öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård är planeringsprocessen reglerad i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV, och innebär att det är domstol som tar ställning till om vården ska övergå i öppen vårdform. Ett villkor för detta är att det finns en upprättad vårdplan enligt 7 a § LPT och 12 a § LRV. Kallelseansvar och planeringsprocess ser därmed annorlunda ut än för andra patienter. Regeringens förslag innebär att när det gäller patienter som behöver insatser i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård ska kommunens betalningsansvar inträda ifall den slutna vården har underrättat kommunen om att patienten skrivits in (inskrivningsmeddelande), när patienten bedömts vara utskrivningsklar samt den samordnade vårdplanen i enlighet med 7 a § LPT eller 12 a § LRV har upprättats. 5.13Gemensamma riktlinjer och överenskommelser om samverkan Regeringens förslag: Landsting och kommun ska i samråd utarbeta gemensamma riktlinjer till vårdgivare och till dem som bedriver socialtjänst avseende samverkan enligt den nya lagen. I lagen ska det även anges att landsting och kommun får träffa överenskommelse om att kommunens betalningsansvar ska inträda eller med ett annat belopp än vad som bestäms i den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens Utredningen har föreslagit att landsting och kommuner ska vara 2016/17:106 skyldiga att ingå överenskommelser om tidpunkt och belopp samt föreslår att överenskommelserna ska innehålla regler om hur huvudmännen ska lösa eventuella tvister. Remissinstanserna: De flesta remissinstanser tillstyrker eller har inga invändningar mot förslaget. Några remissinstanser, bl.a. kommun, kommun, och kommun gör bedömningen att det blir svårt att överenskomma om andra tidsfrister än den föreslagna lagens s.k. back up-lösning, då det saknas incitament för landstingen. kommun föreslår att man på nationell nivå tar fram en ”mall” för hur ett samverkansavtal kan se ut och vad det ska innehålla för att ge en tydlig styrning och minska risken för konflikter och spara tid för huvudmännen. anser inte att det ska vara möjligt att avtala om olika antal fristdagar för olika patientgrupper utan att detta bör regleras i lagen. pekar på vikten av att utskrivningen och den samordnade individuella planeringen verkligen utgår ifrån den enskildes vårdbehov och inte huvudmännens kortsiktiga ekonomiska intressen. Det ställer stora krav på huvudmännen att komma överens med tanke på att det är främst kommunerna som kommer att behöva ändra sin organisation. Handikappförbunden, SPF Seniorerna och RSMH anser inte att det ska vara möjligt för huvudmännen att komma överens om längre tidsfrister än . Skälen för regeringens förslag Hur det gemensamma arbetet i landsting och kommun kopplat till utskrivning från sluten vård kommer att te sig i detalj bör regeringen inte föreskriva om. Lokala förutsättningar för samverkan ser olika ut över landet och det är därför angeläget att huvudmännen utarbetar gemensamma lokala riktlinjer för verksamheterna. Huvudmännen måste samarbeta för att skapa regler och riktlinjer och planera för hur den sammanhållna vården ska se ut för utskrivningsklara patienter. Det är enligt regeringens mening en fördel om sådana riktlinjer är gemensamma för alla kommuner inom ett landsting, men lagstiftningen ska inte utgöra ett hinder om huvudmännen finner det ändamålsenligt att ha flera olika riktlinjer inom ett och samma landstingsområde. Huvudmännen får själva avgöra detaljeringsgraden Skyldigheten att utarbeta riktlinjer inom ett antal områden riktar sig till huvudmännen. Huvudmännen får bestämma formerna för sådana riktlinjer och hur detaljerade de ska vara. Enligt föreskrifter (SOSFS 2005:27) om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård är huvudmännen skyldiga att komma överens om rutiner för samverkan och informationsöverföring. Överenskommelser om gemensamma regelverk för samarbete och informationsöverföring kommer att rikta sig till verksamhetsnivån. Sådana överenskommelser tenderar därför att bli detaljerade. Huvudmännen får själva avgöra behovet av om sådana detaljer ska regleras på huvudmannanivå eller för respektive verksamhet. Huvudmännen förutsätts komma överens om hur informationsöverföring i samband med utskrivning från sjukhus ska gå till. Sådana riktlinjer bör enligt regeringens mening utarbetas lokalt då de rutiner som behövs i samband med informationsöverföring vid utskrivning från sluten vård bättre kan hänga samman med andra lokala rutiner för informationsöverföring avseende andra situationer, exempelvis hur man säkerställer att rätt mottagare fått information, vilket och på vilket sätt verksamhetssystem ska användas, eventuella kvitteringsrutiner och tidpunkter osv. Vidare ligger det i sakens natur att vissa praktiska delar avseende informationsöverföring inte lämpar sig för att närmare reglera i lag, det gäller exempelvis att huvudmännen gemensamt måste fastställa vilka som är de berörda enheterna. Huvudmännen får komma överens om när kommunernas betalningsansvar inträder och om vilka belopp som ska gälla Det kan vara vanskligt att på nationell nivå sätta en gräns för inträdet av kommunernas betalningsansvar som blir väl avvägd för alla situationer och för alla huvudmäns förutsättningar. Det är enligt regeringens mening lämpligare om sådan anpassning efter lokala förhållanden görs på lokal nivå efter vad som är rimligt att uppnå i just den kontexten. Huvudmännen får därför ingå överenskommelser sinsemellan om dels vilka tidsfrister som ska råda för när det kommunala betalningsansvaret inträder, dels vilka belopp som ska gälla. För det fall någon överenskommelse mellan landsting och kommun inte kommer till stånd föreslår regeringen i avsnitt 5.14 en s.k. backup-lösning. Handikappförbunden, SPF Seniorerna och RSMH anser inte att det ska vara möjligt för huvudmännen att komma överens om längre tidsfrister än och några remissinstanser, bl.a. kommun, kommun, och kommun gör bedömningen att det blir svårt att komma överens om andra tidsfrister än den s.k. backuplösningen, då det saknas incitament för landstingen. Regeringen vill här peka på att det finns ett ansvar för båda huvudmännen att se inte bara till egna utan även den andra huvudmannens förutsättningar och förhållanden. I annat fall riskerar patienten i slutänden att drabbas negativt. Om det utifrån lokala förutsättningar bedöms nödvändigt att överenskomma om fler fristdagar bör det vara möjligt att göra det. pekar på vikten av att utskrivningen och den samordnade individuella planeringen verkligen utgår ifrån den enskildes vårdbehov och inte huvudmännens kortsiktiga ekonomiska intressen. Regeringen instämmer i detta. Huvudmännen ska kunna avtala om olika fristdagar och belopp för olika patientgrupper. Det förutsätts att ett mål för samtliga lokala överenskommelser ska vara att patienternas utskrivning från sluten vård ska ske så snabbt, säkert och effektivt som möjligt. anser inte att det ska vara möjligt att avtala om olika antal fristdagar för olika patientgrupper utan att detta bör regleras i lagen. Även här måste enligt regeringens mening utgångspunkten vara patienternas trygghet och behov. Om det gagnar en patientgrupp att 2016/17:106 under vissa förutsättningar ha differentierade fristdagar utifrån vårdbehov etc. så bör det vara möjligt att komma överens om detta. Ytterligare frågor för huvudmännen att gemensamt komma överens om Det varierar över landet hur väl huvudmännen kan samarbeta för att lösa konflikter som uppstår i samband med utskrivning av patienter inom lagens målgrupp och frågor om kommunernas betalningsansvar. Huvudmännen bör därför komma överens om hur man ska lösa tvister som kan uppkomma såväl vad gäller samarbetet runt den enskilde som kommunens betalningsansvar. Det står huvudmännen fritt att avtala om även andra områden som kan beröras av denna lag. Det kan t.ex. handla om gemensam uppföljning av hur samarbetet fungerar, uppföljning av kostnader för utskrivningsklara patienter, gemensamt utvecklingsarbete och hur resurser och kostnader kan fördelas mellan huvudmännen för att sammantaget göra mest nytta för patienterna. Huvudmännen bör även komma överens om administrativa rutiner avseende fakturering av avgifter som ska betalas av kommunerna med hänvisning till överenskommelsen eller den föreslagna lagen. Vidare kan det vara lämpligt att huvudmännen kommer överens om hur och när överenskommelsen ska följas upp och vid behov revideras. Huvudmännen bör ta vara på möjligheten att utveckla samverkan och målet bör vara att samarbetet fungerar så väl att betalningsansvaret kan tas bort. kommun föreslår att man på nationell nivå tar fram en ”mall” för hur ett samverkansavtal kan se ut och vad det ska innehålla för att ge en tydlig styrning och minska risken för konflikter och spara tid för huvudmännen. Regeringen ser det som naturligt att frågan om hur ett samverkansavtal kan formuleras och gestalta sig på bästa sätt är något som huvudmännen gemensamt kan diskutera inom ramen för de nationella nätverk som finns i landet. Lagen ska reglera vad som ska gälla om huvudmännen inte har kommit överens om 5.14.1 Antalet fristdagar blir färre Regeringens förslag: Om huvudmännen inte har kommit överens om annat ska kommunens betalningsansvar inträda efter det att den slutna vården har underrättat berörda enheter i kommunen om att patienten är utskrivningsklar. Om underrättelse lämnas , ska kommunens betalningsansvar inträda efter det att en underrättelse har Utredningens förslag och bedömning: Överensstämmer huvud- sakligen med regeringens förslag. Enligt utredningens förslag ska patienter som vårdas med stöd av lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård undantas från tillämpning av den nya lagen. Regeringen föreslår inte något sådant undantag. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser tillstyrker eller har inga invändningar mot förslaget. delar utredningens syn att reglerna för patienter i psykiatrisk vård ska vara samma som för övriga patienter. Det finns dock en risk för att patienter i psykiatrisk vård inte får den vård och omsorg som de behöver efter utskrivning från sluten vård om fristdagarna minskas från trettio till tre . ser att det finns ett behov av ytterligare utredning och mer omfattande åtgärder för implementeringsstöd än på andra patientgruppers områden, innan fristdagarna för patienter i psykiatrisk vård kan sättas till samma nivå som för övriga patienter. Myndigheten föreslår därför att den nya lagens ikraftträdande senareläggs för denna grupp patienter för att ge tid till sådana åtgärder. Kommuner och Landsting, SKL menar att ett ikraftträdande inte tar hänsyn till nödvändig omställning av verksamheterna. SKL delar visserligen utredarens bedömning att det ur ett jämlikhetsperspektiv och även utifrån ambitionen att skapa en god och effektiv vård är rimligt att det inte görs någon särbehandling av patienter inom psykiatrin avseende fristdagar och belopp. SKL ser dock stora utmaningar framförallt inom psykiatrin. ser positivt på att alla patienter behandlas likvärdigt, oavsett om man behandlats inom somatisk vård eller psykiatri. Detta underlättar arbetet med att sätta fokus på patientens funktion och vård/omsorgsbehov. Att likställa alla specialiteter är ett mycket välkommet förslag även om backup-förslaget kommer att bli utmanande att leva upp till. kommun anser att man bör utgå från att alla parter kan komma överens och att någon backup-lösning inte behövs. Flera kommuner, bland andra stad, , och kommun påtalar att det för gruppen patienter som skrivs ut från sluten psykiatrisk vård krävs mer tid för planering och verkställande och ser med oro på förslaget om att minska antalet fristdagar. förordar en flexiblare planeringstid inför utskrivning där ärenden med redan pågående insatser t.ex. boendestöd och boende i särskilt boende kan ha en kort planeringstid. Patienter med samsjuklighet, hemlöshet och omfattande nya behov av vård och omsorg kan behöva en längre planeringstid. Kommunen befarar att den kommunala vården och omsorgen får prioritera snabba och inte alltid så genomtänkta hemtagningar från sjukhus till förmån för mer långsiktigt, genomtänkt och kvalitativt omhändertagande av den enskilde. påpekar att många av personerna med psykisk ohälsa har haft en lång vårdtid inom slutenvården. För att denna övergång ska bli bra krävs en längre planering för att mindre kommuner ska kunna ge omsorgstagaren individuellt anpassad hjälp enligt dennes behov t.ex. boende, sysselsättning och kompetens i omvårdnaden. anser att 3- dagarsregeln bör ses över för sköra och utsatta grupper och personer med destruktivt beteende. Det är ett stort ansvar för huvudmännen att organisera utskrivning så att stabilitet och trygghet skapas kring dessa medborgare. Det är en liten men resurskrävande patientgrupp som kräver specifik kompetens hos huvudmännen. och ser möjligheten till förenklad och flexibel handläggning som en 2016/17:106 förutsättning för att nå målsättningen i utredningsförslaget om att minska Skälen för regeringens förslag Enligt vad regeringen föreslår i avsnitt 5.13 ska landsting och kommuner fastställa gemensamma riktlinjer till verksamheterna och de får även ingå överenskommelser om kommunens betalningsansvar ska inträda och vilket belopp som ska gälla för vård av utskrivningsklara Regeringen förutsätter att huvudmännen kommer att ingå överenskommelser men inser att det kan förekomma situationer där detta inte har gått att genomföra – huvudmännen har inte lyckats komma överens eller det saknas gemensamma regler kring exempelvis patienter som vårdas i ett annat landsting än det som patienten tillhör. Syftet med att fastställa gemensamma riktlinjer och teckna överens- kommelser är att huvudmännen ska hitta rutiner och lösningar som är anpassade efter lokala förhållanden. lagen har i kontakter med företrädare för kommuner och landsting fått intrycket att dessa ser behov av att gemensamt utveckla samverkan avseende utskrivningsklara patienter som de utrycker viss skepsis till möjligheten att komma överens om tidsfrister och belopp. Utredningen har också funnit att det finns en samsyn i att gemensamma överenskommelser är att föredra framför tvingande lagstiftning eftersom den förstnämnda lösningen möjliggör för huvudmännen att ta ett gemen- samt ansvar för kvalitet i vårdprocesserna med hänsyn till lokala för- Regeringen instämmer i denna bedömning men ser liksom utredningen behov av att tydliggöra vad som ska gälla om huvudmännen inte lyckas komma överens, en s.k. backup-lösning. En risk med att föra in en backup-lösning i den nya lagen om sam- verkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård kan vara att huvudmännen väljer att tillämpa denna utan att göra anpassningar efter lokala förutsättningar på det sätt som föreslås. fristdagar ofta missuppfattas som att vara ett slags standard, att berörda verksamheter har ”på sig”. Standard ska alltid enligt rege- ringens uppfattning vara att patienten ska lämna den slutna vården så snart som möjligt efter det att patienten bedömts som utskrivningsklar. kommun anser att man bör utgå från att alla parter kan komma överens och att någon backup-lösning inte behövs. resonerat kring möjligheten att inte reglera vad som ska gälla ifall huvud- männen inte kommer överens men konstaterar att det i sådana fall skulle riskera att förvärra väntetidssituationen för enskilda patienter. ringen instämmer med utredningen och anser att det trots potentiellt möjliga tillämpningssvårigheter finns fördelar med att lagstiftningen ändå tillhandahåller regler som huvudmännen ska tillämpa i de fall sam- verkan brister och föreslår att den nya lagen kompletteras med en Fristdagarna räknas från underrättelse om att patienten är Regeringen föreslår att tidpunkten för inträdet av det kommunala betalningsansvaret knyts till underrättelsen om att patienten är utskriv- I händelse av att patientens tillstånd, efter att denne har bedömts som utskrivningsklar och berörda enheter underrättats om detta, försämras och patienten är att betrakta som utskrivningsklar förutsätts den slutna vården underrätta berörda enheter om förändringen. En ny underrättelse om att patienten är utskrivningsklar ska då sändas när patienten bedömts vara utskrivningsklar. Tidsfristen för kommunens betalningsansvar bör i sådant fall räknas från den senare underrättelsen. Underrättelser ska skickas även för patienter som fått psykiatrisk vård, dels sådan vård som getts i frivilliga former enligt hälso- och sjukvårdslagen, dels sådan vård som getts med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV. För en patient som tvångsvårdats enligt LPT eller LRV måste den behandlande läkarens bedömning i vissa fall föregås av ett beslut av domstolen om att tvångsvården ska upphöra. I detta sammanhang kan det nämnas att chefsöverläkaren i enlighet med 7 a § LPT ska underrätta berörd enhet vid landsting, kommun eller annan huvudman om beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård. Som föreslås i avsnitt 5.8 ska en underrättelse enligt 7 a § LPT fylla samma funktion som den föreslagna skyldigheten att underrätta berörda enheter om att patienten är utskrivningsklar och bör därmed likställas med en underrättelse om att patienten bedömts vara utskrivningsklar. Kommunens betalningsansvar träder in Utredningen om betalningsansvar har redovisat statistik över antalet vårddygn som utskrivningsklara patienter har vårdats i sluten vård, se SOU 2015:20 avsnitt 4.9. Utredningen visar att sett över landet får patienter som bedömts vara utskrivningsklara ligga kvar nästan dubbelt så länge i genomsnitt i vissa landsting jämfört med rikets genomsnitt. Variationerna är således stora mellan olika landsting och mellan olika kommuner inom samma landsting. För riket är antalet vårddygn för utskrivningsklara i sluten somatisk vård 2014 nära fyra, där vissa landsting anger lite och andra uppemot sju. Eftersom skillnaderna är stora mellan länen är det enligt regeringens mening svårt att ange ett visst antal fristdagar som utan problem skulle fungera i alla delar av landet. Risken är – om nivån sätts för högt – att alla huvudmän kommer att tillämpa denna i stället för att på allvar tillsammans analysera och sätta ambitionsnivåerna så att planeringstiden (väntetiden) kan anpassas efter de lokala förutsättningarna. Det finns också en risk för att utskrivningsklara patienter får stanna fler dagar i sluten vård än . Sammantaget anser regeringen att antalet fristdagar i backup-lösningen bör kortas i förhållande till vad som gäller enligt betalningsansvarslagen. Regeringen föreslår att lagstiftningen ska ange innan kommunernas betalningsansvar inträder. Förslaget innebär att det är kalenderdagar som avses och inte vardagar som i nuvarande lagstiftning. Det betyder att , , och nyårsafton också kan räknas som fristdagar. Tidsfristen sätts med beaktande av de län som bäst lyckats få ned antalet dagar, dvs. den standard som bevisligen är fullt möjlig att uppnå. Många kommuner skulle klara en tidsfrist att döma av vad utredningen redovisat. 2016/17:106 Enligt förslaget ska betalningsansvaret inträda efter det att den slutna vården har underrättat berörda enheter om att en patient har bedömts som utskrivningsklar, se också avsnitt 5.8. Tidpunkten beräknas utifrån när meddelandet skickats.