prop · H403110 · 2017-02-20 00:00:00 — Regeringens skrivelse 2016/17:110 genom riktade statsbidrag inom hälso- och Regeringen överlämnar denna skrivelse till . I skrivelsen redovisar regeringen sin bedömning av de iakttagelser som har gjort i rapporten genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården (RiR 2016:29). Regeringen instämmer delvis i det som framhållit, men betonar att iakttagelser avser statsbidrag . Regeringens arbete med riktade statsbidrag samt riktade statsbidrag har väsentligen förändrats jämfört med , och statsbidragen är färre och mindre prestationsbaserade till sitt innehåll. Ärendet och dess beredning .............................................................. iakttagelser och slutsatser ....................................... Regeringens bedömning och åtgärder med anledning av iakttagelser och slutsatser ....................................... styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde Ärendet och dess beredning har granskat statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården. Syftet med granskningen har varit att undersöka om de riktade statsbidragen till hälso- och sjukvården fungerar som avsett. Resultatet av granskningen har redovisats i rapporten genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården (RiR 2016:29), se bilagan. överlämnade till regeringen . 2Riksrevisionens iakttagelser och slutsatser Enligt har de riktade statsbidragen på hälso- och sjukvårdsområdet ökat successivt. noterar också att det saknas en uttalad policy för när riktade statsbidrag ska användas. konstaterar att statsbidragen varierar beträffande när de används samt i fråga om syfte och varaktighet. När det gäller varaktigheten anser att det är tveksamt om de kan betraktas som tillfälliga, vilket har angetts som en förutsättning vid denna typ av bidragsgivning. menar att ovisshet avseende hur länge ett bidrag kommer att fortsätta försvårar landstingens planering. anser att styrningen av statsbidragen är svåröverskådlig och anser vidare att bidragen inte kan betraktas som ett enhetligt styrmedel. drar slutsatsen att det finns en rad faktorer som påverkar hur bidragen tas emot. Det handlar bl.a. om landstingens storlek, organisering och interna styrning. pekar på att regeringen inte kan styra över dessa faktorer. Enligt bedömning innebär det att resultaten av styrningen genom riktade statsbidrag blir svåra att förutse för regeringen. När det gäller resultaten av de satsningar som gjorts med hjälp av medel från statsbidragen menar att det saknas en djupare analys och värdering av insatserna. Regeringen ställer generellt sett inte krav på långsiktig uppföljning efter det att bidragen avslutats. pekar också på svårigheter att genomföra effektstudier och att dessa är sällsynta. Konsekvensen blir att det är svårt att veta vilka effekter ett bidrag har haft för en verksamhet, trots att finansutskott uttryckt att uppföljningen av riktade statsbidrag bör avse resultaten av bidragen och trots att de flesta bidrag följs upp. anser att det vore bra att renodla systemet med riktade statsbidrag och kontinuerligt bedöma när riktade statsbidrag ska användas och när andra styrmedel är mer lämpliga. anser att det behövs en mer systematisk process när nya bidrag tas fram. –göra en översyn av befintliga riktade bidrag som saknar en tidsgräns och överväga om verksamhet med behov av långsiktig finansiering bättre finansieras på ett alternativt sätt, överväga att framöver fastställa en bortre tidsgräns för nya riktade statsbidrag när de införs, från början utforma bidragen för att underlätta uppföljning och effektutvärdering så att större möjligheter till lärande skapas. 3 Regeringens bedömning och åtgärder med anledning av iakttagelser och slutsatser Regeringen välkomnar den genomlysning av de riktade statsbidragen som granskning innebär. De riktade statsbidragen har kommit att bli ett viktigt styrmedel för regeringen för att uppnå sina mål- sättningar inom många olika politikområden. dock att detaljstyrningen i välfärdssystemen generellt bör minska. ringen bekräftar beskrivning att det finns en rad faktorer som påverkar hur bidragen tas emot. Regeringen bekräftar även Riks- revisionens sammanställning av att bidragen ökade i I en granskning av riktade statsbidrag är det nödvändigt att även belysa de överenskommelser mellan staten och Kommuner och Landsting (SKL) som finns för de större bidragen, vilket också har gjort. granskning har 2015 som revisionsår. omöjliggör studier av hur innehåll och styrning utvecklats . Under detta år var flera bidrag prestationsbaserade och medel betalades huvudsakligen ut i form av prestationsersättningar. innebär att landsting och/eller kommuner måste nå upp till vissa krav som regeringen och SKL kommit överens om för att få ta del av medel. Om huvudmännen lyckas uppnå kraven betalas medlen ut. förändring har skett . Ambitionen har varit att få till stånd en mer strategisk styrning och ett helhetsperspektiv som utgångspunkt för Ambitionen har också varit att minska detalj- styrningen, öka samordningen där det behövs och arbeta mer syste- matiskt med uppföljning och utvärdering. 2015 arbetet med överenskommelser mellan regeringen och SKL. Arbetet resulterade i färre överenskommelser, minskad detaljstyrning samt en ökad samordning i arbetet med överenskommelser. är en del i en strategi för att minska detaljstyrningen i välfärdssystemen. Regeringens ståndpunkt är att det kommunala självstyret har tjänat väl och måste värnas. En viktig del i detta arbete är att se över hur statens bidrag till kommuner och landsting styrs – för att komma till rätta med vad regeringen har identifierat som en bitvis alltför långt- kraven avseende flertalet bidrag. Exempel på statsbidrag där det inte finns några prestationskrav är överenskommelserna om insatser för att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar m.m. och Exempel på statsbidrag där det ställs vissa krav för att få medel är överenskommelserna om kvinnors hälsa och förlossningsvården, psykisk ohälsa samt cancer. Regeringen bedömer de fastställda kraven som rimliga och tydliga. Det bör också nämnas att regeringen har avskaffat överenskommelsen om rehabiliteringsgarantin. Medlen utbetalas till landstingen utan några prestationskrav inom ramen för överenskommelsen om en kvalitetssäkrad och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Regeringen tillskriver dialogformen i arbetet med riktade statsbidrag stor betydelse. De överenskommelser som finns inom hälso- och sjukvårdsområdet har tagits fram i nära samarbete med SKL. SKL har ofta en samordnande och stödjande roll i de olika satsningarna. Arbetet med att i dialogform utveckla hälso- och sjukvården i bred bemärkelse med bl.a. hälso- och sjukvårdens huvudmän, medarbetare, patienter och dessa gruppers organisationer är uttryckt i Budgetpropositionen . Regeringen anser att en långsiktig utveckling av hälso- och sjukvården sker bäst genom största möjliga samsyn mellan dessa olika aktörer. har hälso- och sjukvårdsministern genomfört sjukvårdsdialoger med samtliga landsting i landet. Landstingens bedömningar om framtida utmaningar både inom och dess omvärld samt vilka prioriteringar som behöver göras är mycket värdefulla för regeringen att ta del av och beaktas i regeringens arbete med överenskommelser och riktade statsbidrag. Samtliga överenskommelser följs upp av antingen Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, eller . Flera av dessa uppföljningsuppdrag beslutades . Regeringen anser att de uppföljningar och utvärderingar som gjorts varit ändamålsenliga och ger en god grund för utveckling av regeringens arbete. Regeringens ambition är dock att arbeta för att utveckla uppföljningarna av de riktade statsbidragen ytterligare, och därmed skapa ännu bättre förutsättningar för resultatbaserade bedömningar. De förhållandevis små tillskott till landstingens budgetar som de riktade statsbidragen i granskning innebär gör det svårt att utläsa effekter som direkt kan kopplas till just dessa bidrag. Ett minimikrav är att pengarna används till avsett ändamål. Vissa stimulansmedel har regeringen inte för avsikt att följa upp då det är de uppställda kriterierna för att få bidraget som följs upp och som är själva syftet med stimulansmedlen. Regeringen instämmer i bedömning att riktade statsbidrag inte kan betraktas som ett enhetligt styrmedel. De kan utformas på olika sätt beroende på problemens karaktär, vilka resultat man vill uppnå och vem eller vilka som är mottagare av bidragen. I de fall bidragen har funnits och fördelats till vissa specifika mottagare har regeringen kommit fram till att riktade statsbidrag är ett ändamålsenligt styrmedel. Exempel som kan nämnas i detta avseende är överenskommelsen om en kvalitetssäkrad och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess samt för tandvård. De riktade statsbidragen inom hälso- och sjukvården ska ses tillsammans med de riksdagsbundna målen för hälso- och sjukvården. Målet för hälso- och sjukvårdspolitiken är att befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet. En sådan vård ska vara jämlik, jämställd och tillgänglig. Regeringen har utarbetat resultat- 2016/17:110 indikatorer och bedömningsgrunder för att bedöma dessa mål. Regeringen följer målen noga och resultaten spelar en viktig roll i hur de riktade statsbidragen utformas och används. Regeringen överlämnar skrivelsen om utvecklingen inom den kommunala sektorn till . I skrivelsen ges en översiktlig redovisning av utvecklingen av ekonomin i kommunerna och landstingen samt utvecklingen av de statliga bidragen till kommunsektorn. I den senaste skrivelsen lämnades en fördjupad redovisning av de riktade bidrag som avser hälso- och sjukvården (skr. 2015/16:102). granskning avser de bidrag vars syfte är att stimulera till förbättringar inom hälso- och sjukvården. Därför ingår inte de bidrag som endast handlar om att staten betalar kostnaden för något, s.k. kostnadsersättningsbidrag, som t.ex. läkemedelsförmånerna. Regeringen finner ändå skäl att nämna vilka avsikter regeringen har med bidraget . I dagens finansieringsmodell kompenseras landstingen för kostnaderna för läkemedelsförmånerna m.m. genom ett särskilt statsbidrag. beslutade regeringen att ge en utredare i uppdrag att se över dagens modell för finansiering, subvention och prissättning av läkemedel (dnr S2016/07174/FS). Utredningen ska bland annat överväga om systemet med ett särskilt statsbidrag för läkemedel inom förmånen bör behållas i sin nuvarande form eller om det i sin helhet eller i delar bör inordnas i det generella statsbidraget för kommuner och landsting. Uppdraget ska slutredovisas . Regeringens uppfattning är att de möjligheter till verksamhetsanpassning och målgruppsanpassning som de riktade statsbidragen i hälso- och sjukvården ger utgör effektiva instrument för att förbättra och skapa en mer jämlik hälso- och sjukvård. Regeringen har funnit att de riktade statsbidragen fyller en viktig funktion när det gäller att förverkliga regeringens politik. Bidragen kan anta olika form beroende på olika regeringars prioriteringar. De utmaningar inom hälso- och sjukvården som handlar om bland annat kompetensförsörjning, tillgänglighet, effektivitet och kvalitet har varit föremål för olika bedömningar och överväganden av olika regeringar. Regeringen bedömer att det även fortsättningsvis bör finnas möjligheter att förändra inriktningen av de riktade statsbidragen. Mot denna bakgrund anser inte regeringen att förslag om tidsgräns för nya riktade statsbidrag bör införas generellt. Många av bidragen är tematiska och tidsbegränsade. Regeringen anser med detta att är slutbehandlad. Statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården är en myndighet under med uppgift att granska den verksamhet som bedrivs av staten. Vårt uppdrag är att genom oberoende revision skapa demokratisk insyn, medverka till god resursanvändning och effektiv förvaltning i staten. bedriver både årlig revision och effektivitetsrevision. Denna rapport har tagits fram inom effektivitetsrevisionen, vars uppgift är att granska hur effektiv den statliga verksamheten är. Effektivitetsgranskningar rapporteras direkt till . isbn 978-91-7086-423-0 rir 2016:29 omslagets originalfoto: hans tryck: interntryckeri, 2016 E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N T I L L R I K S D A G E N D A T U M : 2 0 1 6 - 1 1 - 2 1 D N R : 3 1 - 2 0 1 4 - 1 4 8 1 R I R : 2 0 1 6 : 2 9 Härmed överlämnas enligt 9 § lagen (2002:1022) om revision av statlig verksamhet m.m. följande granskningsrapport över effektivitetsrevisionen: Statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården har granskat statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården. Resultatet av granskningen redovisas i denna granskningsrapport. Den innehåller slutsatser och rekommendationer som avser regeringen. Företrädare för och har fått tillfälle att faktagranska och i övrigt lämna synpunkter på ett utkast till rapporten. vill tacka referenspersonen samt seminariedeltagare vid Myndigheten för vård- och omsorgsanalys och medarbetare vid för synpunkter. står dock helt för de slutsatser som dras i rapporten. Utöver den tryckta versionen av granskningsrapporten omfattar detta beslut bilagorna 2 och 3 i elektronisk form, vilka framgår av innehållsförteckningen. Riksrevisor har beslutat i detta ärende. Revisor har varit föredragande. Revisor och enhetschef har medverkat i den slutliga handläggningen. I arbetet med rapporten har även revisor deltagit. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S T Y R N I N G G E N O M R I K T A D E S T A T S B I D R A G I N O M H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D E N R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Hur är de riktade bidragen konstruerade? Användandet av riktade statsbidrag är ett politisk ställningstagande Bidragen regleras och administreras olika Bidragen är konstruerade på olika sätt Bidragen har olika avnämare Bidragens längd skiljer sig åt Sammanfattande iakttagelser och bedömningar Hur påverkar riktade statsbidrag landstingens verksamhet? Beslut om att inleda ansökningsprocessen Hur hanterar landstingen kraven? Vad händer med pengarna? Bidragen får ibland negativa konsekvenser för landstingen Sammanfattande iakttagelser och bedömningar Har regeringen följt upp bidragens resultat? Uppföljning är en viktig del av statens styrning genom riktade statsbidrag Vad har framkommit i uppföljningarna av bidrag? Oklart hur och av vem uppföljningen ska användas Sammanfattande iakttagelser och bedömningar Tabell utbetalade bidrag 2015 Till rapporten finns två ytterligare bilagor att ladda ned från . Dessa kan begäras ut från ärendets akt genom registraturen. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S T Y R N I N G G E N O M R I K T A D E S T A T S B I D R A G I N O M H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D E N R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Staten styr kommuner och landsting på flera olika sätt. Ett sätt är genom riktade statsbidrag som är en form av s.k. mjuk styrning, dvs. en icke-normerande styrning som principiellt sett bygger på frivillighet. Bidragen är knutna till specifika verksamheter eller insatser i kommuner eller landsting. I den här granskningen undersöks statlig styrning av hälso- och sjukvården som sker genom riktade bidrag. Riktade statsbidrag har använts i olika utsträckning . hade bidragsfloran blivit svåröverskådlig och krånglig, därför genomfördes en reform där många av de dåvarande riktade statsbidragen togs bort. Riksdag och regering ansåg att ett system med generella bidrag stämde bättre överens med det kommunala självstyret samt att resurserna sannolikt skulle användas mer ändamålsenligt om kommuner och landsting hade hela ansvaret för den egna verksamheten. Riktade statsbidrag skulle användas undantagsvis och vara tidsbegränsade. Regeringen uttryckte också att statliga medel inte borde ges till projekt som syftar till att utveckla och förnya verksamhet vars utformning är den kommunala sektorns ansvar. I princip gäller detta fortfarande. har de riktade statsbidragen återigen ökat. Ökningen har skett successivt genom enskilda beslut, inte som resultat av en strategisk omorientering av statsbidragsgivningen. är det också åter vanligt att bidragen riktar sig mot att utveckla och förbättra vården, vilket man ville undvika när man införde det generella bidragssystemet. Granskningen omfattar bidrag som betalades ut till landstingen 2015, med inriktning på förbättringar inom vården. Sammanlagt är det 24 bidrag som totalt uppgick till . Bidragen ligger under utgiftsområde 9 (hälsovård, sjukvård och social omsorg) och utgiftsområde 10 (ekonomisk trygghet vid sjukdom och funktionsnedsättning) i budgetpropositionen. hade dessa bidrag delats ut i . Syftet med granskningen är att undersöka om de riktade statsbidragen till hälso- och sjukvården fungerar som avsett. För att intention med bidragen ska följas krävs att bidragen används tillfälligt och undantagsvis, samt att deras resultat följs upp. Följande frågor har väglett granskning: 1.Hur är bidragen till hälso- och sjukvården utformade? 2.Vilka konsekvenser får bidragens utformning? 3.Hur påverkar bidragen landstingens verksamhet? 4.Har regeringen följt upp bidragens resultat? R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S T Y R N I N G G E N O M R I K T A D E S T A T S B I D R A G I N O M H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D E N Granskningens resultat och slutsatser Stora skillnader kan göra statsbidragen till ett oförutsägbart styrmedel Det finns inte någon uttalad policy för när riktade statsbidrag ska användas, utan beslut om att ge stöd till landstingen på det här sättet fattas i varje enskilt fall. Bidragen är också mycket olika varandra när det gäller flera centrala aspekter. Det gäller vad de syftar till, vilken verksamhet de vänder sig till, vilka krav de ställer och hur ersättningen ges samt hur länge de pågår. Av de 24 bidrag som ingår i granskningen har 15 pågått längre än och 10 av dessa . Det är därför tveksamt om de kan betraktas som tillfälliga, vilket angetts som en förutsättning vid denna typ av bidragsgivning. anser att det finns tecken på att det är svårt för regeringen att avsluta bidrag som pågått . Men det innebär inte en garanti för landstingen om att ett bidrag kommer att ges även framöver, eftersom alla bidrag omprövas . Ovisshet avseende hur länge ett bidrag kommer att fortsätta försvårar landstingens planering. En tydlig skiljelinje går mellan bidrag knutna till överenskommelser med kommuner och landsting (SKL) och övriga bidrag. Det är t.ex. vanligare att överenskommelsebidragen är tidsbegränsade enligt den grundläggande principen. Dessa bidrag vänder sig också till samtliga landsting och är störst i kronor räknat. De stora skillnaderna mellan bidrag gör styrningen svåröverskådlig. Det faktum att så olika bidragsmodeller ryms inom begreppet riktade statsbidrag gör att anser att bidragen inte kan betraktas som ett enhetligt styrmedel. Stora skillnader i mottagandet påverkar resultat De riktade statsbidragen inom hälso- och sjukvården utgör inte någon betydande del av landstingens budget. Trots det kan bidragen ha en betydande påverkan, inte minst genom att de premierar en specifik metod, diagnos eller ett visst verksamhetsområde. Utöver skillnaderna som finns mellan olika bidrags utformning är variationen också stor när det gäller hur de hanteras, både inom och mellan landsting. iakttagelser visar att skillnaderna i många fall får konsekvenser för hur vården påverkas av statens styrsignaler, hur beständig denna påverkan är samt möjligheterna att spåra bidragsmedlen. I många fall har de extra resurserna varit positiva, men det finns också exempel på att bidragen haft oavsedda och ibland till och med negativa konsekvenser för verksamheterna. Det har i granskningen framkommit att prioriteringar av ett område i vissa fall kan ske på bekostnad av andra områden. Risken finns också att det av ekonomiska skäl är svårt för landstingen att fortsätta med en satsning när bidraget har avslutats. Landstingens långsiktiga planering försvåras, det uppstår en ”ryckighet” i verksamheten och prioriteringar görs enligt de bidrag som finns tillgängliga R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N snarare än verksamhetens egna behov. I vissa fall är vårdpersonalen inte övertygad om att insatser leder till de önskade effekterna. Det finns även exempel på att landstingens interna fördelning av de extra resurserna lett till missnöje. drar slutsatsen att det finns en rad faktorer som påverkar hur bidragen tas emot. Det handlar bl.a. om landstingens storlek, organisering och inre styrning. Dessa faktorer kan regeringen inte styra över. Enligt bedömning innebär det att resultaten av styrningen genom riktade statsbidrag blir svåra att förutse för regeringen. Det är genomgående svårt att veta vad bidragen har lett till De riktade statsbidragen följs upp på olika sätt och det råder ingen brist på antalet uppföljningar. Regeringen brukar i regel lägga ut uppdrag om uppföljning i anslutning till att ett bidrag införs. Dessa uppdrag är dock ofta allmänt hållna, vilket gör att det finns stor variation i uppföljningen. Det är vanligt att uppföljningar fokuserar på vilka aktiviteter som landstingen utfört. Det är inte lika vanligt med utvärderingar med djupare analys och värdering av insatserna. Regeringen ställer generellt sett inte krav på långsiktig uppföljning efter det att bidragen avslutats. Det kan vara ett problem av två skäl. Dels kan man missa effekter som uppstår först . Dels är det i vissa fall relevant att ta reda på om de förändringar som ett bidrag syftar till att uppnå består eller inte när bidraget inte längre ges. Effektstudier har endast genomförts för ett av de bidrag som ingår i granskningen, rehabiliteringsgarantin. Det är inte konstigt eftersom effektstudier av riktade statsbidrag är svåra att genomföra. Försvårande faktorer för effektmätningar är bl.a. att bidragen ofta har otydliga mål och är konstruerade på sådana sätt att faktainsamling om dem är svårt. I vissa fall har regeringen initierat flera samverkande satsningar som pågår , vilket också gör utvärdering svårare. Konsekvensen blir att det är svårt att veta vilka effekter ett bidrag har haft för en verksamhet, trots att finansutskott uttryckt att uppföljningen av riktade statsbidrag bör avse resultaten av bidragen och trots att de flesta bidrag följs upp. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S T Y R N I N G G E N O M R I K T A D E S T A T S B I D R A G I N O M H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D E N anser att det vore bra att renodla systemet med riktade statsbidrag och kontinuerligt bedöma när riktade statsbidrag ska användas och när andra styrmedel är mer lämpliga. anser att det behövs en mer systematisk process när nya bidrag tas fram. •göra en översyn av befintliga riktade bidrag som saknar en tidsgräns och överväga om verksamhet med behov av långsiktig finansiering bättre finansieras på ett alternativt sätt. •Överväga att framöver fastställa en bortre tidsgräns för nya riktade statsbidrag när de införs. •från början utforma bidragen för att underlätta uppföljning och effektutvärdering så att större möjligheter till lärande skapas. Det behövs inte mer uppföljning; utan uppföljning och utvärdering som är mer ändamålsenlig. R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Genom kommunallagen (1991:900)1 och hälso- och sjukvårdslagen (HSL) (1982:763)2 har staten delegerat ansvaret för det interna arbetet respektive utförandet av hälso- och sjukvården till landstingen. Styrning genom lagstiftning brukar benämnas hård styrning eftersom den är formell, för det mesta tvingande och ofta med sanktionsmöjligheter kopplade till sig (Statskontoret 2011, 2007).