prop · H40394 · 2017-02-07 00:00:00 — Regeringens proposition 2016/17:94 Ökad patientmedverkan vid psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård Regeringen överlämnar denna proposition till . En central utgångspunkt inom all hälso- och sjukvård i är att patienter så långt möjligt ska få vara delaktiga och utöva inflytande över den hälso- och sjukvård de tar emot. Vid vård som ges med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård får de begränsningar som gäller för bl.a. patientens inflytande över vården aldrig gå utöver vad som är nödvändigt för att kunna genomföra vården. Patienter som vårdas med tvång befinner sig i en särskilt utsatt ställning och det är därför särskilt viktigt att så långt möjligt säkerställa dels deras medverkan i vården, dels att vården och behandlingen sker i former som inkräktar så lite som möjligt på deras integritet och värdighet. I denna proposition lämnas förslag för att bl.a. skapa bättre förutsättningar för patienter att vara delaktiga i sådan vård som ges med stöd av lagen om psykiatrisk tvångsvård och lagen om rättspsykiatrisk vård. De förslag som lämnas innebär ändringar av nämnda lagar. När det gäller den öppna tvångsvården föreslås att det i lagen om psykiatrisk tvångsvård ska införas en bestämmelse som innebär att en samordnad vårdplan så långt möjligt ska utformas i samråd med patienten och, om det inte är olämpligt, med dennes närstående. Denna bestämmelse om samråd ska även gälla vid vård enligt lagen om rättspsykiatrisk vård. Det föreslås i fråga om den öppna tvångsvården att det i lagen om psykiatrisk tvångsvård och i lagen om rättspsykiatrisk vård ska införas bestämmelser som innebär att patientens inställning till sådana insatser som ska anges i en samordnad vårdplan och till de särskilda villkor som 2016/17:94 patienten behöver iaktta för att kunna ges nödvändig öppen psykiatrisk tvångsvård, så långt möjligt ska redovisas i samband med ansökningar om öppen psykiatrisk tvångsvård och ansökningar eller anmälningar om öppen rättspsykiatrisk vård. Det föreslås vidare att det i lagen om psykiatrisk tvångsvård ska införas en ny bestämmelse som innebär att chefsöverläkaren vid psykiatrisk tvångsvård och vid rättspsykiatrisk vård ska se till att en patient, så snart patientens tillstånd tillåter, erbjuds uppföljningssamtal efter en genomförd tvångsåtgärd. Slutligen föreslås att det i 17 § lagen om psykiatrisk tvångsvård ska förtydligas att en patient, om det är nödvändigt och efter beslut av chefsöverläkaren, får ges behandling utan samtycke. Detta tydliggörande, som inte avses innebära någon ändring i sak, har även betydelse för den rättspsykiatriska vården. Lagändringarna föreslås träda ikraft . Förslag till riksdagsbeslut ................................................................ Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om 2.2Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1129) om Ärendet och dess beredning ............................................................. Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård ........................... Bakgrund och gällande rätt.............................................. Regeringens satsningar inom området Vissa grundläggande fri- och rättigheter ........ Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård............. Den allmänna hälso- och sjukvårdslagstiftningen och tvångsvården...... Användning av tvång...................................... Sluten och öppen tvångsvård.......................... Samråd och samtycke så långt det är möjligt................................. Redovisning av patientens inställning till insatser och villkor vid öppen tvångsvård ..................................................................... Övriga förslag i promemorian........................................................ 8.1Systematiskt kvalitetsarbete för minskat behov av Barn i psykiatrisk tvångsvård .......................................... Dokumentation och uppföljning .................................................... Ökad kunskapsstyrning inom rättspsykiatrin ................................. Tillkännagivande om tvångsvård..................................... Konsekvenser av förslagen ............................................................ Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen............ 12.3Konsekvenser för jämställdhet mellan kvinnor och män, samt konsekvenser för barn .................................... Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser.................................. Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1128) om Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1129) om Delaktighet och rättssäkerhet vid psykiatrisk tvångsvård (Ds 2014:28) .................................................. Förteckning över remissinstanser avseende rättssäkerhet vid psykiatrisk tvångsvård Ds 2014:28 ...... Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde ...... Regeringen föreslår att antar regeringens förslag till 1.lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, 2.lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Regeringen har följande förslag till lagtext. 2.1Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård1 dels att 7, 7 a och 17 §§ ska ha följande lydelse, dels att det ska införas en ny paragraf, 18 a §, av följande lydelse. Om chefsöverläkaren finner att patienten bör ges tvångsvård utöver för beslutet om intagning, ska chefsöverläkaren före utgången av fyraveckorstiden ansöka hos förvaltningsrätten om medgivande till sådan vård. Chefsöverläkaren ska även ansöka hos förvaltningsrätten om medgivande till fortsatt vård när han eller hon anser att den psykiatriska tvångsvården bör övergå i öppen eller sluten form. I ansökan ska det anges om vården avser sluten eller öppen psykiatrisk tvångsvård. I ansökan om sluten psykiatrisk tvångsvård ska det anges vilka omständigheter som utgör grund för tvångsvården och vilka överväganden som har gjorts i fråga om vård i annan form för patienten. Till ansökan ska det fogas en redogörelse för det stöd och den behandling som planeras för patienten under och efter vistelsen på vårdenheten. I ansökan om öppen psykiatrisk I ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård ska det anges vilka om- tvångsvård ska det anges vilka om- ständigheter som utgör grund för ständigheter som utgör grund för tvångsvården, vilka särskilda vill- villkor som rätten bör föreskriva. kor som rätten bör föreskriva och, Till ansökan ska det fogas en så långt möjligt, patientens inställ- ning till dessa villkor. avses i 7 a §. ska det fogas en sådan samordnad vårdplan som avses i 7 a §. En samordnad vårdplan ska innehålla uppgifter om – det bedömda behovet av insatser från hälso- och sjukvård och kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, – beslut om insatser, – beslut om insatser och, så Lagen omtryckt 2008:415. Senaste lydelse 2009:809. långt möjligt, patientens inställ- Prop. 2016/17:94 ning till insatserna i vårdplanen, –vilken enhet vid eller kommunen som ansvarar för respektive insats, och –eventuella åtgärder som vidtas av andra än eller kommunen. chefsöverläkaren, om han eller hon chefsöverläkaren, om han eller hon bedömer att patienten kommer att bedömer att patienten kommer att vara i behov av insatser enligt vara i behov av insatser enligt första stycket i samband med första stycket i samband med Vårdplanen ska utformas i sam- Vårdplanen ska så långt möjligt arbete mellan de enheter vid utformas i samråd med patienten och, om det inte är olämpligt, med är upprättad när den har justerats ska utformas i samarbete mellan de enheter vid kommunen eller som svarar för insats- Vårdplanen är upprättad när den har justerats av enheterna. Chefsöverläkaren ska underrätta berörd enhet vid landsting, kommun eller annan huvudman om beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård. I fråga om behandlingen under I fråga om behandlingen under vårdtiden ska samråd äga rum med vårdtiden ska samråd äga rum med patienten när det kan ske. patienten när det kan ske. ska ske också med patientens när- ska ske också med patientens när- stående, om det inte är olämpligt. stående, om det inte är olämpligt. Frågor om behandlingen avgörs ytterst av chefsöverläkaren. Behandlingsåtgärderna ska anpassas till vad som krävs för att uppnå syftet med tvångsvården enligt 2 § andra stycket. Om det är nödvändigt får patienten, efter chefsöverläkarens beslut, ges behandling utan samtycke. Chefsöverläkaren ska, så snart patientens tillstånd tillåter det, se till att patienten erbjuds ett uppföljningssamtal efter genomförd tvångsåtgärd. Denna lag träder i kraft . Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1129) Härigenom föreskrivs att 16 b § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård1 ska ha följande lydelse. Om chefsöverläkaren vid anmälan enligt 16 a § anser att den rätts- psykiatriska vården ska fortsätta, ska han eller hon ange om vården bör ges som sluten eller öppen rättspsykiatrisk vård. I anmälan om öppen rätts- I anmälan om öppen rätts- psykiatrisk vård ska det anges psykiatrisk vård ska det anges grund för tvångsvården och vilka grund för tvångsvården, vilka sär- särskilda villkor som rätten bör skilda villkor som rätten bör före- Till anmälan ska det skriva och, så långt möjligt, fogas en sådan samordnad vård- Till anmälan ska det fogas en sådan samordnad vårdplan som 7 a § lagen (1991:1128) lämnas en särskild redogörelse för om psykiatrisk tvångsvård. risken för att patienten till följd av över ska det lämnas en särskild sin psykiska störning återfaller i redogörelse för risken för att brottslighet som är av allvarligt patienten till följd av sin psykiska slag och för de insatser som har planerats för att motverka att han som är av allvarligt slag och för de eller hon återfaller i sådan brotts- insatser som har planerats för att Det som i 7 a § lagen motverka att han eller hon åter- faller i sådan brottslighet. i 7 a § gäller i stället öppen rättspsykia- tvångsvård sägs om öppen psykia- trisk tvångsvård gäller i stället öppen rättspsykiatrisk vård. Till anmälan om fortsatt öppen rättspsykiatrisk vård ska det fogas en uppföljning av den samordnade vårdplanen. Denna lag träder i kraft . 1 Lagen omtryckt 2008:415. Ärendet och dess beredning Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare för att göra en översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård samt lämna förslag till ny lagstiftning på området (dir. 2008:93). Utredningen antog namnet . Regeringen beslutade om tilläggsdirektiv (dir. 2009:93) för utredningen. överlämnade betänkandet Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd (SOU 2012:17). Betänkandet, som fortfarande bereds inom , innehåller omfattande förslag vad gäller den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen. betänkande har remissbehandlats. Remissvaren och en sammanställning av dessa finns tillgängliga på (dnr S2012/2766/FS). De lagförslag som lämnades i betänkandet Psykiatrin och lagen har efter omarbetning delvis utgjort underlag för två propositioner. Den första propositionen var Ordning och säkerhet vid rättspsykiatriska undersökningsenheter (prop. 2013/14:222), som innehöll förslag om förbättrade möjligheter för att upprätthålla god ordning och hög säkerhet vid sina rättspsykiatriska undersökningsenheter. Lagförslagen antogs av . Den andra propositionen, Elektronisk kommunikation och andra säkerhetsåtgärder vid psykiatrisk tvångsvård (prop. 2013/14:119), innehöll förslag om att generellt förbud att inneha annan utrustning för elektronisk kommunikation än sådan som tillhandahålls av vårdgivaren skulle införas för en avgränsad patientgrupp, inskränkningar av en patients rätt att använda elektroniska kommunikationstjänster, förbud mot att inneha viss egendom, bestämmelser om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning samt om allmän inpasseringskontroll avseende en sjukvårdsinrättning eller avdelning för tvångsvård för vilken en förhöjd säkerhetsklassificering gäller. Lagförslagen har antagits av . Delvis med utgångspunkt från förslag har det inom utarbetats en promemoria, Delaktighet och rättssäkerhet vid psykiatrisk tvångsvård (Ds 2014:28). I promemorian lämnas olika förslag, bl.a. lagförslag, som syftar till att stärka patientsäkerheten och rättssäkerheten för den som vårdas med stöd av lagen om psykiatrisk tvångsvård och lagen om rättspsykiatrisk vård. Förslagen kan ses som ett fristående komplement till förslag. Departementspromemorians författningsförslag, som finns i bilaga 1, har remissbehandlats. En förteckning över remissinstanserna finns i bilaga 2. Remissvaren och en sammanställning av dessa finns tillgängliga på (S2014/06136/FS/). Regeringen beslutade att inhämta Lagrådets yttrande över de lagförslag som finns i bilaga 3. Lagrådets yttrande finns i bilaga 4. Lagrådet lämnade förslaget utan erinran. I förhållande till lagrådsremissen har vissa språkliga och redaktionella ändringar gjorts. 4Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård 4.1Bakgrund och gällande rätt 4.1.1Regeringens satsningar inom området psykisk ohälsa Regeringen beslutade om en handlingsplan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa, PRIO (Plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa), . Ambitionen med handlingsplanen var att skapa förutsättningar för en långsiktig kraftsamling hos huvudmännen och andra berörda aktörer för att förebygga psykisk ohälsa samt förbättra vården och omsorgen till personer med psykisk ohälsa. En av de centrala beståndsdelarna i satsningen var en bred överenskommelse med Kommuner och Landsting som syftade till att genom ekonomiska incitament och med patienternas behov i centrum skapa förutsättningar för ett gemensamt, långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete i kommuner och landsting. Överenskommelsen reviderades och bestod av ett antal utvecklingsprojekt samt en prestationsbaserad modell där kraven och prestationsmålen successivt höjdes. initierade regeringen en bred översyn av statens insatser inom området psykisk hälsa. Översynen genomfördes för att bättre möta den ökande psykiska ohälsan i och är en viktig del i regeringens målsättning att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation. Regeringen beslutade om en ny strategi för statens insatser inom området psykisk hälsa. Strategin utgår från fem fokusområden: 1) främjande och förebyggande insatser 2) tidiga, tillgängliga insatser 3) utsatta grupper 4) delaktighet och rättigheter och 5) ledarskap och organisation. Dessa områden ska stå i centrum för regeringens insatser inom området . Syftet med regeringens strategi är att skapa förutsättningar för ett långsiktigt och strategiskt arbete, med ett gemensamt ansvarstagande inom ordinarie strukturer. Målet är att främja psykisk hälsa, motverka psykisk ohälsa, förstärka tidiga insatser till personer som drabbas av psykisk ohälsa och förbättra vården och omsorgen för personer med omfattande behov av insatser. En central beståndsdel i regeringens i strategi är en överenskommelse om stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa tillsammans med Kommuner och landsting. beslutar regeringen att avsätta för att användas i enlighet med den överenskommelse som regeringen och Kommuner och Landsting ingått, regeringsbeslut III:23 från (dnr S2016/07839/FS) angående stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa 2017. har tilldelats i enlighet med regeringsbeslut III:3 från (dnr S2016/9394/FS) för att följa upp och analysera överenskommelserna om stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa 2016–2018. I samband med att strategin antogs beslutade regeringen också om att tillsätta en särskild utredare, i form av en nationell samordnare, med uppdrag att stödja det arbete som utförs av myndigheter, kommuner, lands- ting och organisationer inom området psykisk hälsa samt verka för att Prop. 2016/17:94 arbetet samordnas på nationell nivå. Utredaren ska även identifiera ut- vecklingsbehov inom området psykisk hälsa och redovisa dessa till regeringen, följa upp de insatser som görs inom ramen för samarbetet med Kommuner och Landsting, med fokus på effekter för folkhälsan, patienter, brukare och anhöriga samt föreslå hur utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa långsiktigt kan integreras i ordinarie myndighetsstruktur (dir. 2015:138). Utredaren fick vid regeringssammanträde tilläggsdirektiv som handlar om att göra en översyn av tvångsåtgärder mot barn enligt LPT. Vid översynen ska utredaren bedöma om det finns tvångsåtgärder som bör avskaffas, ersättas av andra tvångsåtgärder eller ändras. (S 2016/07568/FS). 4.1.2Vissa grundläggande fri- och rättigheter Grundlagsregleringen av skyddet för fri- och rättigheter finns i 2 kap. regeringsformen, förkortad RF. Det skydd som RF ger för fri- och rättigheter gäller enbart gentemot det allmänna. I 2 kap. RF finns bestämmelser till skydd för bl.a. den kroppsliga integriteten och rörelsefriheten. Var och en är gentemot det allmänna skyddad mot frihetsberövanden (2 kap. 8 § RF) och mot påtvingade kroppsligt ingrepp, kroppsvisitation, husrannsakan och liknande intrång samt mot undersökning av brev eller annan förtrolig försändelse och mot hemlig avlyssning eller upptagning av telefonsamtal eller annat förtroligt meddelande (2 kap. 6 § RF). I 2 kap. RF finns bestämmelser till skydd för den enskildes rättssäkerhet. Om en annan myndighet än en domstol har berövat någon friheten med anledning av brott eller misstanke om brott, ska han eller hon kunna få omhändertagandet prövat av domstol utan oskäligt dröjsmål. Även den som av någon annan anledning har blivit omhändertagen tvångsvis, ska utan oskäligt dröjsmål kunna få omhändertagandet prövat av domstol (2 kap. 9 § RF). Det skydd som uppställs genom 2 kap. 6, 8 och 9 §§ RF är dock inte absolut, utan får bl.a. begränsas genom lag enligt vad som anges i 2 kap. 20 § RF. Av 2 kap. 21 § RF följer att begränsningar enligt 2 kap. 20 § får göras endast för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle. Begränsningen får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den och inte heller sträcka sig så långt att den utgör ett hot mot den fria åsiktsbildningen såsom en av folkstyrelsens grundvalar. Begränsningen får inte göras enbart på grund av politisk, religiös, kulturell eller annan sådan åskådning. Att skyddet för grundläggande fri- och rättigheter ska säkerställas följer av flera internationella överenskommelser som anslutit sig till. Störst betydelse för utvecklingen av nämnda skydd torde den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna, förkortad , ha haft. Detta inte minst genom inkorporeringen av i svensk rätt . Av 2 kap. 19 § RF följer att lag eller annan föreskrift inte får 2016/17:94 meddelas i strid med åtaganden på grund av . Enligt artikel 5 har var och en rätt till frihet och personlig säkerhet. Ingen får berövas friheten utom i de fall som räknas upp i artikeln, bl.a. därför att någon är psykiskt sjuk, och i den ordning som lagen föreskriver. Var och en som berövats friheten genom arrestering eller på annat sätt ska ha rätt att kräva att domstol snabbt prövar lagligheten av frihetsberövandet och beslutar om frigivande om frihetberövandet inte är lagligt. Enligt artikel 8 har var och en rätt till respekt för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens. Med korrespondens avses inte endast befordran av brev och andra försändelser med post utan också kommunikation med t.ex. telefon samt överförande av meddelanden med hjälp av radio och datorer. Skyddet för privat- och familjeliv innebär också ett skydd mot åtgärder som kränker den fysiska integriteten såsom kroppsvisitation. Inskränkningar i denna rätt får endast göras med stöd av lag och om det i ett demokratiskt samhälle är nödvändigt med hänsyn till statens säkerhet, den allmänna säkerheten, landets ekonomiska välstånd eller till förebyggande av oordning eller brott eller till skydd för hälsa eller moral eller för andra personers fri- och rättigheter. Enligt artikel 13 ska var och en, vars i konventionen angivna fri- och rättigheter kränkts, ha tillgång till ett effektivt rättsmedel inför en nationell myndighet och detta även om kränkningen förövats av någon under utövning av offentlig myndighet. 4.2Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV, infördes . LPT innehåller föreskrifter om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång (tvångsvård). Särskilda regler för den psykiatriska tvångsvården av lagöverträdare finns i LRV. Flertalet regler i LPT är genom hänvisningar i tillämpliga även vid rättspsykiatrisk vård. Både LPT och LRV ger lagstöd för att begränsa den enskildes fri- och rättigheter, dels genom frihetsberövandet i sig, dels genom att det i respektive lag ges utrymme för att under särskilda förutsättningar vidta också annat tvång under frihetsberövandet som ytterligare inkräktar på fri- och rättighetsskyddet i RF och . Bakgrunden till uppdelningen i en allmän reglering i LPT och en särskild reglering i LRV är att det befunnits angeläget att försöka undvika att lagstiftningen genom sin grundläggande uppbyggnad bidrar till att vissa grupper av patienter med inbördes mycket olika vårdbehov förs samman. Vid lagarnas införande ansågs det finnas vägande skäl för att inte reglera vården av de psykiskt störda lagöverträdarna samlat med annan psykiatrisk tvångsvård, vilket främst hängde samman med att omgivningsskyddet kräver särskilt beaktande i anslutning till att psykiskt störda personer har begått vissa typer av brott, i första hand brott mot liv Prop. 2016/17:94 och hälsa. 4.2.2Den allmänna hälso- och sjukvårdslagstiftningen och tvångsvården Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, är framförallt en målinriktad ramlag. Det innebär att den innehåller övergripande mål och riktlinjer för verksamheten, främst hos sjukvårdshuvudmännen, och således inte är detaljerad. Med hälso- och sjukvård avses enligt lagen åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Enligt HSL är målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Ett av de övergripande syftena med HSL är att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvård ska enligt HSL bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Detta innebär att hälso- och sjukvård särskilt ska vara av god kvalitet med god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och främja goda kontakter mellan patienten och personalen. Vården och behandlingen ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Enligt HSL ska vården tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården och olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Patientsäkerhetslagen (2010:659) trädde i kraft och ersatte då lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Enligt patientsäkerhetslagen ska vårdgivarna bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Det innebär bl.a. att vårdgivaren ansvarar för att utreda händelser, förebygga vårdskador och se till att personalens kompetens tillgodoser kravet på god vård.