prop · H50365 · 2017-12-20 00:00:00 — I en nyligen genomförd översyn slår fast att det inte finns några tydliga tecken på att överutnyttjande förekommer i tandvårdsstödet.5 I ett svar till regeringen , avfärdar vidare farhågor om att felaktiga utbetalningar i tandvårdsstödet skulle förekomma i någon större omfattning.6 genomför såväl slumpmässiga som riktade efterhandskontroller av genomförd tandvård. De slumpmässiga kontrollerna utgör en betydande andel av kontroller som genomförs, och får per definition en bred spridning och omfattar alla typer av vårdgivare, tillstånd och åtgärder. Som en konsekvens blir träffsäkerheten i dessa kontroller låg.7 Även om slumpmässiga kontroller är nödvändiga för att få kunskap om hur de riktade kontrollerna bör 32016/17: SoU20. 4Se (2016) för en genomgång. 5Försäkringskassan, 2017. 6Försäkringskassan, 2017. 7Försäkringskassan, 2016. R I K S R E V I S I O N E N Ö V E R U T N Y T T J A N D E A V T A N D V Å R D S S T Ö D E T T I L L F Ö L J D A V Ö V E R B E H A N D L I N G avgränsas, skulle en högre andel riktade kontroller leda till att fler felaktigheter kan upptäckas. För att i högre utsträckning komma åt den del av överutnyttjandet som härrör från att vårdgivare ger mer vård än vad tandvårdsstödet medger, visar resultaten från denna granskning att efterhandskontrollerna främst borde riktas mot privata vårdgivare. Detta eftersom incitamenten för överbehandling är tydligast bland dessa. Resultaten pekar också mot att kontroller bör riktas mot relativt dyra åtgärder, där mindre omfattande och lönsamma alternativ finns att tillgå. Därutöver bör kontrollerna riktas mot vårdgivare vars pris för en viss åtgärd ligger förhållandevis långt över referenspriset. bör i sin kontrollverksamhet vidare överväga att styra vårdgivarna till ett annat beteende, via användning av samma strategi som i denna granskning. Genom förhandsinformation om kontroll kan tandläkare komma att förändra sitt behandlingsmönster i önskad riktning. Målet med kontrollerna blir då snarare att uppnå trovärdighet i utannonserade kontroller än att hitta felaktigheter. Resultaten i föreliggande granskning ger stöd för att preventiva kontroller kan fungera normgivande bland vårdgivarna. Den minskade användningen av den kontrollerade åtgärden höll i sig även efter kontrollperiodens avslut. Ingenting tydde således på att vårdgivarna efter experimentet återgick till sina gamla behandlingsmönster. Överväg stärkta sanktioner vid felaktigt utnyttjande av tandvårdsstödet har två sanktionsmöjligheter att tillgå i fall då vårdgivare inte fullgör sina skyldigheter i tandvårdsstödet: Man kan hålla inne utbetald ersättning och man kan besluta om förhandsprövning av utbetalning till en viss vårdgivare. Nya regler fr.o.m. innebar vissa förstärkningar av mandat i dessa avseenden.8 Felaktig användning av tandvårdsstödet leder i normalfallet till återkrav för vårdgivaren. tillämpar emellertid en ordning där det är upp till den enskilda utredaren att avgöra om ett återkrav ska göras eller inte. Detta gäller i fall där endast mindre fel upptäckts. I fall där upptäckta felaktigheter är särskilt graverande och grovt bedrägeri kan misstänkas, kan välja att polisanmäla vårdgivaren. Detta är dock en mycket ovanlig åtgärd. –2016 gjordes endast 25 polisanmälningar.9 För att kontrollverksamheten i tandvårdsstödet ska nå önskad verkan, krävs att upptäckta felaktigheter får konsekvenser för vårdgivarna. Att få ett återkrav på det felaktiga beloppet är inte att betrakta som en sanktion, och kommer därför inte att 82016/17: SoU20. 9Försäkringskassan (2017). R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N fungera avskräckande från framtida felaktig användning. anser därför att regeringen bör överväga att ytterligare förstärka sanktionsmöjligheterna i tandvårdsstödet. Exempelvis bör övervägas möjligheten för att hindra vårdgivare som bedöms oseriösa från att få tillgång till det elektroniska system som hanterar utbetalningar från tandvårdsstödet. Möjligheten till skärpta sanktioner skulle stärka patientens position i förhållande till vårdgivarna, och också medverka till att konkurrensen vårdgivare emellan sker på mer lika villkor. R I K S R E V I S I O N E N Ö V E R U T N Y T T J A N D E A V T A N D V Å R D S S T Ö D E T T I L L F Ö L J D A V Ö V E R B E H A N D L I N G 1.1 Motiv till granskning Tandvårdsstödet består av två tandvårdsbidrag, ett allmänt och ett särskilt, samt ett högkostnadsskydd. Tandvårdsbidraget kan användas till undersökningar och förebyggande vård och omfattar alla som är . Högkostnadsskyddet innebär att patienten vid omfattande behandling inte behöver stå för hela kostnaden. Om behandlingen överstiger träder det offentliga in och betalar av kostnaden. För kostnader står det offentliga för . Tandvårdsstödet lider i likhet med försäkringar av problemet att de inblandade aktörerna kan ha olika mycket information om det som försäkras, s.k. informationsasymmetrier. Exempelvis har patienten mer information om sin upplevda tandhälsa och sina levnadsvanor än vad både staten och tandläkaren har. Producenten av tandvård kan i sin tur förväntas ha mer information än både stat och patient om diagnos och vad som är att betrakta som lämplig behandling för patienten. Tandvårdsproducenternas informationsövertag kring diagnostik och behandlingsalternativ, kan ge upphov till ett s.k. huvudman–utförarproblem som innebär att producenterna utnyttjar informationsövertaget i eget intresse. Exempelvis kan man ta ut ett högre pris än vad som annars hade varit möjligt, och man kan också välja att producera mer tandvård än vad patientens tillstånd kräver och det som tandvårdsstödet är avsett för. Eftersom producenten inte bara tillhandahåller tjänsten utan också har till uppgift att identifiera kundens behov, kan s.k. utbudsstyrd efterfrågan uppstå, då producenten i viss mån kan styra patienternas efterfrågan. För att i möjligaste mån motverka överutnyttjande av tandvårdsstödet finns förutom karenspriset (), upp till vilket patienten står för hela kostnaden, också ett system med referenspriser för de åtgärder som berättigar till ersättning. Därutöver genomför återkommande stickprovskontroller, där vårdgivare kontaktas i syfte att säkerställa att olika behandlingar varit befogade och faktiskt genomförts. Genom att kontrollera journaler och röntgenbilder ges en uppfattning om hur omfattande de rena felaktigheterna i stödet är. Trots detta finns en betydande risk för överanvändning av tandvårdsstödet. Anledningen är att den största delen av ett överutnyttjande kan förväntas komma från att vårdgivarna kan styra konsumenten mot onödigt omfattande eller dyr vård. Denna typ av överutnyttjande är svår att upptäcka och mäta omfattningen av, 10 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N eftersom den inte är lika tydlig. En metod som tidigare tillämpats för att mäta övernyttjande inom den tillfälliga föräldrapenningen, är att på förhand ge information om att efterhandskontroller kommer att genomföras. Förhandsinformationen ger i detta fall vårdgivaren möjlighet att anpassa sitt behandlingsmönster på ett sätt som bättre överensstämmer med tandvårdsförsäkringens regler för att på så sätt undvika att få nedslag vid granskning. Ett mått på överutnyttjandet kan då ges av skillnaden i vård med och utan informationen om kontroll. Ett problem med att jämföra tandvård med och utan information om kontroll är att tandvård kan skilja sig åt av andra orsaker än bara informationen, exempelvis pga. patientpopulation, långsiktiga trender eller säsong. Sådana omständigheter försvårar en kausal tolkning av direkta jämförelser. För att undvika detta problem utnyttjas i denna granskning ett fältexperiment som genomfördes i samarbete mellan forskare vid i och . Experimentet omfattade ca 750 tandvårdsmottagningar, varav ungefär hälften (slumpvist utvalda) mottog ett brev med information om att efterhandskontroller skulle genomföras med avseende på en viss behandling (åtgärd 801, dvs. permanent tandstödd krona, flera i samma käke). Den andra hälften av mottagningarna fick inte denna information. Om det finns ett överutnyttjande i tandvårdsstödet, kommer de som mottog informationen att minska användningen av denna åtgärd till förmån för andra och mindre omfattande åtgärder, i jämförelse med de mottagningar som inte mottog informationen. En annan förväntad effekt är att andelen konstaterade felaktigheter i efterhandskontrollerna, är lägre bland dem som mottog brevet. 1.2 Syftet och revisionsfrågan Syftet med denna granskning är således att undersöka förekomsten av överutnyttjande i tandvårdsstödet orsakat av att vårdgivare ger mer omfattande och dyrare behandling än vad som tandvårdsstödet medger. Under förutsättning att överutnyttjande kan konstateras, är ett annat syfte att ge förslag på hur det kan reduceras. Granskningen riktar sig främst till , som administrerar tandvårdsstödet och bedriver kontrollarbete i syfte att beivra överutnyttjande. Den riktar sig även till regeringen som är ansvarig för utformningen av tandvårdsstödet. Revisionsfrågan lyder: Förekommer överutnyttjande i tandvårdsstödet till följd av att vårdgivare ger mer omfattande och dyrare behandling än vad som tandvårdsstödet medger? Om så är fallet, kan regeringen och göra mer i syfte att reducera detta överutnyttjande? R I K S R E V I S I O N E N Ö V E R U T N Y T T J A N D E A V T A N D V Å R D S S T Ö D E T T I L L F Ö L J D A V Ö V E R B E H A N D L I N G Enligt 1 kap. 3 § budgetlagen (2011:203) ska hög effektivitet eftersträvas och god hushållning iakttas inom statlig verksamhet såsom inom verksamhetsområde. Bedömningskriterier utgörs även av krav på att ersättningen ska gälla nödvändig tandvård enligt regeringens förordning om tandvårdstaxa (1998:1337) och tandvårdslagens krav på att ersättningen till vårdgivaren ska vara skälig enligt tandvårdslagen (1985:125). I myndighetsförordningen (2007:515) slås också fast att en myndighets ledning ansvarar inför regeringen bl.a. för att verksamheten bedrivs effektivt och att myndigheten hushållar väl med statens medel. Socialförsäkringssystemets centrala betydelse för det statliga åtagandet och den stora omfattningen i både pengar och antal förmånstagare kräver en hög legitimitet och stort förtroende. Förekomsten av överutnyttjande av förmåner undergräver socialförsäkringssystemets sociala hållbarhet och bör därmed motverkas. Det är även viktigt att åtgärder för att motverka överutnyttjande av statliga ersättningssystem är kostnadseffektiva vilket förutsätter att omfattningen av överutnyttjande mäts och relateras till tillsynskostnader. I nästa kapitel beskrivs tandvårdsstödet och i kapitel 3 ges en bild av vad den internationella forskningslitteraturen visat vad gäller s.k. utbudsdriven efterfrågan. I kapitel 4 beskrivs det genomförda experimentet, och i kapitel 5 beskrivs tandvårdsmottagningarna i experimentet och hur tandvårdskonsumtionen utvecklats . I kapitel 6 redovisas resultaten från experimentet, dvs. effekterna av förhandsinformationen om kontroll. 12 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Dagens tandvårdsstöd trädde i kraft och består av två tandvårdsbidrag och ett högkostnadsskydd.10 Det allmänna tandvårdsbidraget finns som ett tillgodohavande hos och går att använda vid såväl förebyggande tandvård som akuta besök. Bidraget uppgår till för personer som fyller lägst 22 och högst , eller lägst , och till per person och år för övriga.11 Det särskilda tandvårdsbidraget tillkom och avser förebyggande tandvård för personer med sjukdomar eller funktionsnedsättningar som ökar risken för försämrad tandhälsa. Högkostnadsskyddet innebär att patienten vid omfattande behandlingar inte behöver betala hela kostnaden själv. Utöver ett karensbelopp på , upp till vilken patienten står för kostnaden själv, innebär skyddet att patienten får ersättning av kostnaden . För kostnader som överstiger får patienten ersättning motsvarande För att hålla nere kostnaderna i tandvårdsstödet finns, förutom karensbeloppet, också en referensprislista.12 Den anger vilka åtgärder som berättigar till ersättning samt det pris som ligger till grund för den statliga ersättningen. Referenspriset kan approximativt betraktas som en åtgärds marginalkostnad. Vårdgivarna är fria att sätta sina egna priser men den statliga ersättningen utgår från det lägsta av vårdgivarens pris och referenspriset.13 Tar vårdgivaren ut ett högre pris än referenspriset får patienten stå för mellanskillnaden.14 Patientens utgifter summeras av där patienten har bestämt startdatum, och patienten kan när som helst välja att starta en ny ersättningsperiod.15 Ersättningen betalas inte ut direkt till patienten utan vårdgivaren drar av beräknad ersättning från patientens kostnad. Om tandvårdsstöd felaktigt betalats ut blir vårdgivaren återbetalningsskyldig. har möjligheten att räkna av den felaktiga utbetalningen från annan fordran som vårdgivaren har på . Om vårdgivaren begått omfattande fel har också möjlighet att begära att få kontrollera 10Tandvårdsstödet regleras i följande författningar: lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd, förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) föreskrifter och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd samt föreskrifter (FKFS 2008:6) om statligt tandvårdsstöd. 114 § förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd. Denna förordning trädde i kraft . 125 § förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd. 132 kap. 4 – 6 §§ lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. 14Se förarbeten till Statligt tandvårdsstöd, prop. 2007/08:49, s. 63 f. 154 kap. lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. R I K S R E V I S I O N E N Ö V E R U T N Y T T J A N D E A V T A N D V Å R D S S T Ö D E T T I L L F Ö L J D A V Ö V E R B E H A N D L I N G rätten till tandvårdsstöd före utbetalning.16 Nya regler fr.o.m. innebar förstärkta möjligheter för att förhandspröva utbetalning och att innehålla ersättning.17 är ansvarig för att kontrollera att de utbetalningar som görs inom ramen för tandvårdsstödet omfattas av gällande regelverk. genomför löpande maskinella kontroller av inrapporterad tandvård från vårdgivarna. I dessa säkerställs att patienten omfattas av tandvårdsstödet och att de inrapporterade tillstånden får kombineras med de behandlingar som genomförts. Man genomför också både riktade och slumpmässiga efterhandskontroller. De slumpmässiga kontrollerna får per definition en bred spridning på så sätt att alla typer av vårdgivare, tillstånd och åtgärder omfattas. Tanken med dessa kontroller är att de både ska fungera lärande och preventivt. Lärande på så sätt att vårdgivarna får ett kvitto på att de vet hur de ska journalföra och rapportera utförd tandvård. Preventivt på så vis att vårdgivarna blir förvissade om att kontroll av inrapporterad tandvård sker, vilket ska ge incitament att göra rätt. De riktade kontrollerna utgår från riskanalyser och analyser av rapporteringsmönster. De kan också baseras på impulser från patienter, anställda eller från andra myndigheter. Kontroller kan göras inom avgränsade områden, exempelvis bland särskilda vårdgivare, åtgärder eller i olika slags ärendetyper. De kan också riktas mot vårdgivare och mottagningar som tidigare uppgett felaktiga uppgifter. Vid en efterhandskontroll kan begära ut dagboksanteckningar, röntgendokumentation, fotografier eller modeller som underlag för bedömning. Därefter kontrolleras att, i) den rapporterade tandvården är ersättningsberättigad och kan motiveras utifrån befintlig dokumentation, ii) den rapporterade tandvården verkligen har utförts, eventuellt via kontakt med patienten, iii) patientens tillstånd varit korrekt angiven, och iv) det finns underlag för patienter som fått särskilt tandvårdsbidrag. Förutom maskinella kontroller och efterhandskontroller initierar ibland också kontrollutredningar, dvs. en fördjupad utredning av en enskild vårdgivare, mottagning eller behandlare som begärt ersättning från tandvårdsstödet. En sådan genomförs om det finns misstankar om att avsiktliga fel begås eller har begåtts och är ofta resultatet av en impuls från en utredare, från 164 kap. lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. 172016/17: SoU20. 18Om inget annat anges är informationen i detta avsnitt hämtad från Vägledning 2008:2, Statligt tandvårdsstöd, version 10. 14 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N en annan myndighet eller från allmänheten. I en kontrollutredning ska också ställning tas till om felaktigheterna ska leda till polisanmälan. I en i egen regi genomförd översyn drar (2017) slutsatsen att det på ett övergripande plan inte syns några tydliga tecken på att tandvårdsstödet överutnyttjas. Man refererar bl.a. till en genomförd beräkning som visat att andelen felaktiga utbetalningar uppgår till omkring 2,0–3,, motsvarande 104–178 miljoner. Man konstaterar också att haft problem med att komma till rätta med oseriösa vårdgivare som missbrukat systemet, och att en central åtgärd för att kunna förebygga felaktiga utbetalningar är möjligheten för att kontrollera vilka som är anslutna till det elektroniska system som hanterar utbetalningar från tandvårdsstödet. Resultat från kontrollarbete 201519 registrerades 7 400 000 patientbesök som genererade utbetalning från tandvårdsstödet. Sammanlagt kontrollerades 168 597 patientbesök () i 25 724 olika patientärenden, dvs. De slumpmässiga kontrollerna avsåg 91 861 patientbesök i 15 248 patientärenden. Bland dessa gjordes korrigeringar i 2 724, dvs. i av patientbesöken. De riktade kontrollerna 2015 avsåg ett tiotal olika åtgärder vars användning av olika anledningar bedömdes motiverade att undersöka närmare. En orsak var att åtgärden krävde specialistkompetens, varför kontrollen gick ut på att se om åtgärden utförts av en specialisttandläkare. En annan orsak var att en viss mottagning använt en viss åtgärd mer än normalanvändaren. Andelen korrigerade åtgärder varierade kraftigt, mellan . De genomgående vanligaste anledningarna till korrigering var att åtgärden inte var ersättningsberättigad enligt åtgärdsbeskrivningen, att fel tillstånd angetts för den valda åtgärden, eller att alternativ fanns. Avslutningsvis genomförde 141 kontrollutredningar . I dessa konstaterades i regel felaktigheter som ledde till återkrav. I fem fall bedömdes felaktigheterna vara så graverande att grovt bedrägeri kunde misstänkas, vilket ledde till en polisanmälan av vårdgivaren. Av totalt 5,3 miljarder i utbetald ersättning uppgick återkravet på vårdgivarna till 13,6 miljoner. 19 (2016). R I K S R E V I S I O N E N Ö V E R U T N Y T T J A N D E A V T A N D V Å R D S S T Ö D E T T I L L F Ö L J D A V Ö V E R B E H A N D L I N G 3 forskning och utredning Den svenska tandvårdsmarknaden avreglerades 1999, då etableringen av nya producenter liksom prissättningen släpptes fri. Med beslutet hoppades man öka konkurrensen bland vårdgivare och skapa en prispress som skulle bidra till att tandvårdstaxorna bättre speglade de faktiska kostnaderna.20 En marknad med perfekt konkurrens kännetecknas av att varan eller tjänsten är homogen och att alla aktörer har fullständig information om varans eller tjänstens pris och kvalitet. Den kännetecknas också av att konsumenten har information om det egna behovet. Om detta inte råder kan ineffektivitet uppstå, dvs. ett marknadsmisslyckande, som innebär att marknadens möjligheter att försörja konsumenterna med det som efterfrågas begränsas.21 Som konsument kan det vara svårt att ha full information om priset hos olika leverantörer, och vilka egenskaper de olika alternativen har. Kostnaden för att skaffa sig kunskap om pris och kvalitet varierar stort mellan olika typer av varor och tjänster. För vissa slags varor kan det minst kostsamma alternativet vara att köpa och konsumera varan, för att på så vis bilda sig en uppfattning. Ett exempel på en sådan erfarenhetsvara är ett dyrt vin eller ett restaurangbesök. Det problem som enligt (1970) uppstår när kvaliteten inte är observerbar är att konsumenterna då endast har kunskap om ett mindre antal produkter, vilket leder till ökad marknadsmakt för producenterna och försämrad konkurrens. Vissa varor och tjänster konsumeras till och med så sällan att det kan vara svårt att få en uppfattning om kvalitet baserat på egen erfarenhet. Som konsument kan man då tvingas basera sina val på inrådan av expertis eller andra konsumenter med erfarenhet från en specifik producent. Det som kännetecknar dessa ryktesvaror (Satterthwaite, 1979), är paradoxalt nog att priset kan stiga och kvaliteten sjunka när antalet producenter på den lokala marknaden ökar. Detta är alltså motsatsen till hur en marknad med symmetrisk information fungerar, där ökad konkurrens leder till lägre priser. Orsaken är att det på en marknad med många producenter blir svårare för konsumenten att hitta en referens för en specifik producent. Informationsproblemet växer således med fler producenter, vilket leder till en mindre elastisk efterfrågan på varan eller tjänsten. Stöd för modellen om ryktesvaror har bland annat konstaterats på den amerikanska primärvårdsmarknaden (och , 1981), liksom på den svenska tandvårdsmarknaden (, 2004). 20SOU 1998:2, ”Tänder hela livet – Nytt ersättningssystem för vuxentandvården”. 21Akerlof (1970). 16 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Den försämrade konkurrensen riskerar, förutom högre priser, också att leda till varor och tjänster av lägre kvalitet. Detta beror på att incitamenten att producera högkvalitativa varor och tjänster begränsas när konsumenten inte kan göra en riktig kvalitetsbedömning. Det kan emellertid också bli tvärtom. och (1973) konstaterar att i en situation då producenten har till uppgift att både identifiera kundens behov, och att tillhandahålla produkten, så kan producenten välja att utnyttja sitt informationsövertag till att leverera en högre kvalitet än det som efterfrågas. Vid tjänsteproduktion tänker vi oss då att den högre kvaliteten består i ett större antal tjänster, som t.ex. på en marknad för bilreparationer, tandvård eller juridiska tjänster. I forskningslitteraturen benämns denna mekanism som utbudsstyrd efterfrågan (supply induced demand). Sammanfattningsvis kan man säga att sannolikheten för att utbudsstyrd efterfrågan ska uppstå, ökar om följande omständigheter råder, i) patienten känner inte sitt behov av behandling och kan därför inte bedöma ändamålsenligheten i olika behandlingsval, ii) vårdgivaren både utför behandling och bedömer behovet av behandling, iii) vårdgivarens incitament skiljer sig helt eller delvis från patientens och i detta fall även försäkringsgivarens (). Därtill kan läggas att försäkringen gör patienten mindre priskänslig och benägen att protestera mot överbehandling. Det finns relativt få studier av hög kvalitet som belyser förekomsten av utbudsstyrd efterfrågan. Ett grundläggande problem är att definiera var gränsen går för vad som är att betrakta som nödvändig behandling, dvs. det som i detta fall kvalificerar för ersättning från tandvårdsstödet, och vad som är vård utöver det. Denna bedömning görs utmed en glidande skala, och kan därmed inte likställas med bedrägeri och fusk, där frågan om överutnyttjande är given. Eftersom överbehandling sker i mötet mellan patient och läkare, är den också svår för en utomstående att upptäcka. Ett sätt att lösa denna problematik är att utnyttja situationer då vårdgivare har olika incitament att erbjuda vård, och där vårdgivaren själv inte haft möjlighet att styra över dessa. Med andra ord vill vi utnyttja experimentliknande situationer. Sådana kan dock vara svåra att hitta. Shigeoka och Fushimi (2014) konstaterar att befintliga studier sannolikt underskattar förekomsten av utbudsstyrd efterfrågan.