prop · H50340 · 2017-11-22 00:00:00 — Regeringens proposition 2017/18:40 En ny beslutsprocess för den högspecialiserade Regeringen överlämnar denna proposition till . I propositionen föreslår regeringen ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) som innebär en ny beslutsprocess för den nationella högspecialiserade vården. Den nya processen ersätter systemet med rikssjukvård och den nationella nivåstruktureringen av cancervården. Regeringen föreslår en definition av nationell högspecialiserad vård som ska fungera som ett ramverk för den nya berednings- och beslutsprocessen. Med nationell högspecialiserad vård avses offentligt finansierad hälso- och sjukvård som behöver koncentreras till en eller flera enheter men inte till varje sjukvårdsregion för att kvaliteten, patientsäkerheten och kunskapsutvecklingen ska kunna upprätthållas och ett effektivt användande av hälso- och sjukvårdens resurser ska kunna uppnås. Den myndighet som regeringen bestämmer beslutar vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra nationell högspecialiserad vård och på hur många enheter sådan vård ska bedrivas. Besluten baseras på analyser av sakkunniggrupper, som bl.a. består av professions- och patientföreträdare. För att få bedriva nationell högspecialiserad vård krävs det tillstånd. Beslut om sådana tillstånd fattas av en ny nämnd som inrättas som ett särskilt beslutsorgan vid den ansvariga myndigheten. Nämnden består, utöver ordföranden, av representanter för sjukvårdsregionerna. Tillstånden ska gälla tills vidare och vara förenade med villkor. Tillstånden ska kunna återkallas under vissa förutsättningar. Lagändringarna föreslås träda i kraft . Förslag till riksdagsbeslut ................................................................. Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)........................................................................................... Ärendet och dess beredning .............................................................. Framväxten av rikssjukvården samt nivåstruktureringen av Landsting, sjukvårdsregioner och tre sjukhusnivåer .......... Högspecialiserad vård och andra centrala begrepp ............ Samordningen av högspecialiserad vård under de Nationell styrning av den högspecialiserade vården ....................... Det behövs en ny beslutsprocess för den Definition och lokalisering av den högspecialiserade blir ansvarig myndighet och utser Ett nytt beslutsorgan för beslut om tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård ........................... Tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård ska kunna återkallas ......................................................... Överklagande av beslut om nationell Uppföljning av tillstånd för den nationella Tillsyn över följsamheten till besluten om var nationell högspecialiserad vård ska bedrivas.................... Koncentration av vård på regional nivå............................ Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser................................... Effekter på den kommunala självstyrelsen...................................... Konsekvenser av regeringens förslag.............................................. Konsekvenser för patienterna ........................................... Konsekvenser för akutsjukvården .................................... Konsekvenser för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet ........................................... Jämställdhet mellan kvinnor och män och effekterna Konsekvenser för forskning, utbildning och Sammanfattning av betänkandet Träning ger färdighet – Koncentrera vården för patientens bästa (SOU 2015:98) ................................................................ Författningsförslag i betänkandet Träning ger färdighet – Koncentrera vården för patientens bästa (SOU 2015:98) ................................................................ Förteckning över remissinstanserna (SOU 2015:98)....... Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde 2017/18:40 1 Förslag till riksdagsbeslut Regeringen föreslår att antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) dels att 2 kap. 7 §, 7 kap. 5 § och 8 kap. 5 § ska ha följande lydelse, dels att det ska införas två nya paragrafer, 7 kap. 5 a och 5 b §§, av Med rikssjukvård avses i denna lag hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med landet som upptagningsområde. Med nationell högspecialiserad vård avses i denna lag offentligt finansierad hälso- och sjukvård som behöver koncentreras till en eller flera enheter men inte till varje sjukvårdsregion för att kvaliteten, patientsäkerheten och kunskapsutvecklingen ska kunna upprätthållas och ett effektivt användande av hälso- och sjukvårdens resurser ska kunna uppnås. Den myndighet som regeringen Den myndighet som regeringen bestämmer beslutar vilken hälso- bestämmer beslutar vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra riks- och sjukvård som ska utgöra na- För att få bedriva rikssjukvård på hur många enheter sådan vård krävs det tillstånd. om en åtgärd ska utgöra nationell efter ansökan från ett landsting be- högspecialiserad vård ska hänsyn sluta om sådant tillstånd. särskilt tas till om vården är kom- ståndet ska vara tidsbegränsat och förenat med villkor. och om den kräver en viss volym, Beslut enligt första stycket får första och andra styckena får inte För att få bedriva nationell högspecialiserad vård krävs det tillstånd. Den myndighet som regeringen bestämmer får efter ansökan gälla tills vidare och vara förenat Ett tillstånd får återkallas om villkoren för det är för tillståndet har ändrats eller om tillståndshavaren begär det. Beslut enligt första och andra styckena får inte överklagas. Regeringen eller den myndighet meddela föreskrifter om de villkor som ska gälla för tillstånd att be- vård och om återkallelse av ett så- får också i andra fall erbjuda hälso- och sjukvård åt den som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård, om 1. landstingen kommer överens om det, eller 2. det är fråga om rikssjukvård. 2. det är fråga om nationell hög- 1.Denna lag träder i kraft . 2.För tillstånd som gäller för ikraftträdandet och som har beslutats enligt 9 b § den upphävda hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller enligt 7 kap. 5 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) i dess lydelse före , gäller vad som föreskrivs för nationell högspecialiserad vård i de nya bestämmelserna och i föreskrifter som meddelats i anslutning till lagen. Sådana tillstånd ska fortsätta att gälla även om tiden för tillståndet har gått ut. 3 Ärendet och dess beredning Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare med uppgift att lämna förslag till hur den högspecialiserade vården kan utvecklas genom en ökad koncentration i syfte att få förbättrade vårdresultat och därigenom en mer jämlik vård samt för att erhålla ett mer effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser (dir. 2014:56). Utredningen antog namnet Utredningen om högspecialiserad vård. Utredningen överlämnade sitt betänkande, Träning ger färdighet – Koncentrera vården för patientens bästa (SOU 2015:98), till regeringen. I betänkandet lämnas förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Den lagen upphävdes i samband med att en ny hälso- och sjukvårdslag (2017:30) trädde i kraft. I propositionen lämnas således förslag till ändringar i den nya hälso- och sjukvårdslagen. En sammanfattning av betänkandet finns i bilaga 1. Betänkandets lagförslag finns i bilaga 2. Betänkandet har remissbehandlats. En förteckning över remissinstanserna finns i bilaga 3. En sammanställning av remissvaren finns tillgänglig i (dnr S2017/07487/FS). Regeringen beslutade att inhämta Lagrådets yttrande över de lagförslag som finns i bilaga 4. Lagrådets yttrande finns i bilaga 5. Regeringen har i allt väsentligt följt Lagrådets synpunkter. Dessa behandlas i avsnitt 5.2, 5.4, 6.2 och i författningskommentaren. I förhållande till lagrådsremissens förslag har vissa redaktionella ändringar gjorts. 4Framväxten av rikssjukvården samt nivåstruktureringen av cancervården 4.1Landsting, sjukvårdsregioner och tre sjukhusnivåer Den svenska hälso- och sjukvården karaktäriseras av en stark decentralisering. Ansvaret för att finansiera och tillhandahålla hälso- och sjukvård vilar huvudsakligen på landstingen och i viss utsträckning på kommunerna. Förutsättningarna att bedriva en god och effektiv hälso- och sjukvård varierar mellan dagens 21 sjukvårdshuvudmän. Möjligheten att bedriva en god och effektiv vård, samt forskning och utveckling av hög kvalitet, förutsätter ofta högre patientvolymer och mer resurser än vad som är fallet med nuvarande landstingsindelning. 2017/18:40 För hälso- och sjukvård som berör flera landsting har regeringen enligt 6 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, möjlighet att föreskriva om att landet ska delas in i regioner. Bestämmelsen i 7 kap. 8 § HSL anger också att landstingen ska samverka i frågor som rör sådan landstingsövergripande hälso- och sjukvård. Av 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) framgår att landet har delats in i sex sjukvårdsregioner: , , /- , , /och Umeåregionen. Befolkningsunderlagen i sjukvårdsregionerna varierar kraftigt, alltifrån ca 2,2 miljoner invånare i till ca 880 000 invånare i . Sjukvårdsregionerna är administrativa enheter och syftar till att möjliggöra samverkan kring regionsjukvård samt kring övergripande frågor som rör styrning med kunskap i de landsting som ingår i regionen. I varje sjukvårdsregion finns en samverkansnämnd, som består av politiker från aktuella sjukvårdshuvudmän. Nämnden är det huvudsakliga forumet för samverkan i regionen och har bl.a. till uppgift att samordna den högspecialiserade vården. fattar rådgivande beslut. Besluten fastställs därefter i vart och ett av de ingående landstingen. Samverkansnämnderna var från början en relativt homogen funktion, men ser mer olika ut vad gäller utformning och ansvar. I och har exempelvis de ingående landstingen valt att utveckla samverkansnämnden och skapa en plattform med ett tydligare beslutsmandat. I har samverkansnämnden omvandlats till ett regionförbund, som är ett kommunalförbund med de ingående landstingen som medlemmar. I har i stället en regionsjukvårdsnämnd inrättats, med placering i läns landstings linjeorganisation. Särskilda avtal reglerar ansvar och uppgifter för samverkans- och regionsjukvårdsnämnder samt för regionförbund. De huvudsakliga delarna är regionsjukvård (även kallad utomlänsvård), utveckling och utbildning, regionala medicinska råd eller motsvarande, samt solidariskt finansierade verksamheter, som regionala cancercentrum. I avtalen anges även att universitetssjukhusen ska ses som en gemensam regional angelägenhet och att en grundläggande uppgift för sjukvårdsregionen är att komma överens om prislistan för regionsjukvården. Tre nivåer i den svenska sjukhusvården Det finns tre nivåer i den svenska sjukhusvården – länsdelssjukhus, läns- sjukhus och regionsjukhus/universitetssjukhus. tar inte enbart sikte på den hälso- och sjukvård som bedrivs, utan lika mycket på indelningen av sjukhusens upptagningsområden. Det finns inga exakta och gemensamma uppdragsbeskrivningar för de I stället avgör respektive landsting själva hur de ska styra och organisera vården. närmare definierat i någon lag eller förordning och räknar sig samt- liga sju regionsjukhus i som universitetssjukhus. specialiserade vården utgör en begränsad del av det totala vårdutbudet och utförs i huvudsak på region/universitetssjukhusen. Inom länssjukvården delas sjukhusen in i länssjukhus respektive länsdelssjukhus. svarar för sjukvårdsområdets behov av länssjukvård, det vill säga vård som är avsedd för invånare. har kompetens och medicinsk utrustning som täcker i princip alla sjukdomsområden Länsdelssjukhuset däremot, har ett begränsat uppdrag och kan därför inte utföra all specialiserad vård. Vilka medicinska specialiteter som finns på olika länsdelssjukhus varierar. Med regionsjukhus avses ett sjukhus med resurser för länsdels-, läns-, region- och i vissa fall rikssjukvård. Sällsynta och komplicerade sjukdomar och skador behandlas vid regionsjukhusen, liksom sjukdomar och skador som kräver mer omfattande eller avancerad behandling, ofta efter remiss från länssjukvården. En stor andel av remitteringarna är av akut karaktär. Vid regionsjukhusen sker även diagnostik i en betydande omfattning dels efter att patienten remitterats dit, dels genom analys av insända prover. Det finns sju sjukhus i som kategoriseras som regionsjukhus. I varje sjukvårdsregion finns således minst ett regionsjukhus. Som ovan nämnt räknar sig samtliga som universitetssjukhus. Regionsjukhusen enskilt svarar för en betydande andel av hela rikets sjukhusvård () mätt i vårdtillfällen i slutenvård. I vissa regioner kan det finnas vårdenheter utanför regionsjukhusen som bedriver högspecialiserad riks- och regionsjukvård, exempelvis viss thoraxkirurgi. Sådana regionkliniker har liksom regionsjukhusen hela sjukvårdsregionen som sitt upptagningsområde och bedriver liksom regionsjukhusen forskning och utvecklingsarbete. 4.2Högspecialiserad vård och andra centrala begrepp Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Målet kompletteras av syftet med patientlagen (2014:821), som är att stärka och tydliggöra patientens ställning i vården och främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Den högspecialiserade vården kännetecknas av att den är komplex och oftast sällan förekommande. definieras och samordnas en del av den högspecialiserade vården genom det nationella systemet för rikssjukvård. Rikssjukvården är en till omfattningen liten men viktig del av vårdkedjan. Dess slutenvårdstillfällen motsvarar ca en procent av all sjukhusvård. Kostnaderna för all högspecialiserad sjukvård, som rikssjukvården är en del av, beräknas till av hälso- och sjukvårdens totala kostnader. 2017/18:40 Högspecialiserad vård är ett dynamiskt begrepp Det finns ingen enhetlig definition av begreppet högspecialiserad vård, varken i HSL eller i andra författningstexter eller styrande dokument. Uttrycket används ofta som beteckning på nyskapande, avancerad, modern eller investeringstung hälso- och sjukvård och har tidigare använts synonymt med begreppet regionsjukvård. Den högspecialiserade sjukvården kännetecknas av att verksamheterna är beroende av olika specialiserade kompetenser som samverkar kring patienten. Vidare är samordning mellan specifika enheter ofta nödvändig för att en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet ska kunna säkerställas. Högspecialiserad vård är ett dynamiskt begrepp och innebörden av det har förändrats . Med kunskapsutvecklingen och de landvinningar som görs inom hälso- och sjukvårdssektorn, förändras behandlingsmöjligheterna. Det som en gång var komplicerat och endast kunde eller borde utföras av ett fåtal läkare, kanske kan och bör införas på bredare front genom nya terapier och nationella vårdprogram. På så vis har benämningen av den specifika hälso- och sjukvård och de behandlingar som bedömts som högspecialiserade, till viss del förändrats. I departementspromemorian Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag (Ds 2003:56) som föregick regeringens proposition Nationell samordning av rikssjukvården (prop. 2005/06:73) föreslogs att högspecialiserad vård skulle definieras som ”hälso- och sjukvård som kräver att vården samordnas mellan två eller flera landsting. Sådan vård indelas i regionsjukvård och rikssjukvård.” Högspecialiserad vård kan bedrivas inom region- eller rikssjukvården Den högspecialiserade sjukvården kan bedrivas inom både region- och rikssjukvård. Region- och rikssjukvård kan definieras utifrån det medicinska innehållet, men även utifrån det geografiska upptagningsområdet. Vad gäller det medicinska innehållet så definieras regionsjukvården i regeringens proposition om regionsjukvården (prop. 1980/81:9) som vård av det fåtal patienter som erbjuder speciellt svårbemästrade problem och som kräver samverkan mellan ett antal högt utbildade specialister, samt eventuellt också särskild utrustning som är dyrbar eller svårskött. Denna definition kan även användas om rikssjukvården. Till region- och rikssjukvården räknas generellt behandlingen av sjukdomstillstånd som uppträder så sällan att man på länsnivå inte kan upprätthålla tillräcklig erfarenhet av eller kunskap om hur de bör behandlas. Vad gäller definition utifrån det geografiska upptagningsområdet så är regionsjukvård sådan hälso- och sjukvård som samordnas med en sjukvårdsregion som upptagningsområde. Med rikssjukvård avses hälso- och sjukvård som samordnas med landet som upptagningsområde. Som framgått ovan bedrivs region- och rikssjukvården vanligtvis på region/ universitetssjukhusen. Alla landsting har inte regionsjukhus, dessa har i stället avtal med ett Prop. 2017/18:40 närliggande landsting om den högspecialiserade vården. avtalen med ett annat landsting inom samma sjukvårdsregion. Frågor om dimensionering av den regionala högspecialiserade sjukvården sker ofta via politiska beslut inom de regionala samverkansnämnderna. Relationerna mellan landstingen avseende regionsjukvård grundar sig inom de flesta sjukvårdsregionerna på regionvisa avtal, alternativt bilaterala avtal mellan berört regionsjukhus och respektive landsting. Nivåstrukturering är nära förknippat med koncentration Begreppet nivåstrukturering används ofta i allmän bemärkelse och avser främst en form av arbetsfördelning inom vården. Begreppen koncentration, centralisering, decentralisering och regionalisering är nära förknippade med nivåstrukturering. Dessa begrepp beskriver i sjukvårdsammanhang vanligen en förskjutning av ansvar för ett tillstånd eller åtgärd mellan olika vårdnivåer. Det kan handla om riksnivån för rikssjukvården, regionsjukvården för universitetssjukvården och den lokala nivån för länssjukvården. Nivåstrukturering kan även ske mellan olika vårdgivare. Kommuner och Landsting (SKL) har valt följande definition inom ramen för nivåstruktureringen av cancervården: ”Nivåstruktureringen innebär /…/ att man gör en medveten och planerad arbetsfördelning för de olika insatserna i vårdprocessen mellan olika vårdenheter, baserad på fakta och för att alla patienter ska få en god och jämlik vård. Detta ska inte uppfattas hierarkiskt utan mera ses som ett arbetssätt där flera vårdgivare samverkar i en processorienterad cancervård.” Ordet nivåstrukturering används i propositionen i enlighet med denna definition. 4.3Samordningen av högspecialiserad vård under Formerna för hur den högspecialiserade vården har planerats och tillhandahållits har varierat . Flera utredningar har haft till uppgift att utreda hur den högspecialiserade vården kan samordnas och koncentreras i större omfattning; en regionsjukvårdsutredning följdes av en andra . Den andra utredningen ledde till att trädde i kraft . Olika former för samordning har prövats, alltifrån en mer frivillig lokal och regional samordning till nationell samordning och styrning med lagstöd. Det var regeringens proposition Nationell samordning av rikssjukvården (prop. 2005/06:73) som lade grunden för dagens system med rikssjukvård vid . Region- och rikssjukvårdens framväxt Samarbetet inom och mellan sjukvårdsregionerna vilade på frivillig grund. Ett s.k. utomlänsavtal angav ersättningsgrunder och allmänna bestämmelser för remissutfärdande. Den centrala regionsjukvårdsnämnden hade en samordnande roll, bl.a. för den del av sjukvården som betraktades som mest specialiserad. Förslagen i den andra regionsjukvårdsutredningen (SOU 1978:70) kom att ligga till grund för hanteringen av den mest högspecialiserade vården . Målet för planeringen av den högspecialiserade vården var hög medicinsk säkerhet och kvalitet, vård på lika villkor för alla i hela landet och rationell drift och god ekonomi. och var de två huvudaktörerna i det centrala arbetet kring planeringen av den högspecialiserade vården av rikskaraktär, den s.k. rikssjukvården. Genom det s.k. rikssjukvårdsavtalet , som trädde i kraft , skapades två instrument för planering, köp och försäljning av den mest specialiserade delen av hälso- och sjukvården över regiongränserna. Det ena instrumentet var den så kallade förteckningen R, som fastställdes av och utgjorde en bilaga till rikssjukvårdsavtalet. Syftet var att reglera vilken högspecialiserad sjukvård som var av så begränsad omfattning att resurser inte kunde dimensioneras utifrån ett enskilt landstings behov eller för en enskild region och därför bara skulle bedrivas på ett fåtal enheter. Den första mer genomarbetade R-listan utarbetades . Förteckningen fastställdes i dialog med sjukvårdshuvudmännen och blev därefter bindande. ansvarade för de medicinskt präglade bedömningarna och beslutsunderlag rörande behov, kvalitet, säkerhet, kompetenskrav m.m. stod för de ekonomiska, administrativa och organisatoriska bedömningarna. För de verksamheter som fanns med i förteckningen var hela landet upptagningsområde. Om verksamheten bedrevs vid mer än ett sjukhus stod det den remitterande kliniken fritt att välja vilket av dessa sjukhus som patienten skulle remitteras till. Det andra instrumentet som skapades för den regionövergripande vården var ett avtal om flerregional sjukvård, som enskilda landsting kunde ingå med varandra efter särskild rekommendation från . Rikssjukvårdsavtal och R-lista ersattes av ett fritt köp- och säljsystem Systemet med Rikssjukvårdsavtal och R-lista avvecklades efter en utvärdering . Det dittills gällande systemet med central planering och styrning av den högspecialiserade sjukvården av rikskaraktär försvann därmed. Riksplaneringen hade kantats av motsättningar mellan huvudmännen. Uppfattningarna gick kraftigt isär om vad som borde vara så kallad rikssjukvård och överträdelserna mot fattade beslut och rekommendationer I stället infördes ett fritt köp- och säljsystem där huvudmännen själva fick avgöra eventuell etablering av rikssjukvård. Tanken var att införa ett marknadstänk där kvalitet och kostnad skulle styra och skapa ett effektivt och avreglerat system. I syfte att värna om patientsäkerheten skulle utveckla ett system för information, uppföljning och utvärdering. Systemet skulle även innehålla kvalitativa analyser och jämföra kostnader. Ett centralt led i reformen var att göra en sammanställning av den högspecialiserade vården av rikskaraktär. Syftet var att den skulle utgöra en grund för sjukvårdshuvudmännens beslut om köp av hälso- och sjukvård. tog därför fram en Vårdkatalog, som sammanställde sjukvårdshuvudmännens uppgifter om de specialiserade verksamheter som hade ett upptagningsområde på mer än två sjukvårdsregioner utöver den egna. Patientvolymer, behov av särskild kompetens, respektive behov av särskild teknisk infrastruktur låg till grund för bedömning av vilka verksamheter som skulle föras in i Vårdkatalogen. Vårdkatalogen omfattade 74 verksamheter som ansågs vara rikssjukvård. Verksamheterna motsvarade för ca 4 500 vårdtillfällen, där patienter behandlades i sluten vård i ett annat landsting än där de var hemmahörande. Detta motsvarade av det totala antalet vårdtillfällen inom den slutna vården. I siffrorna ingick således inte den rikssjukvård som vid ett universitetssjukhus erbjöds åt befolkningen i det egna /regionen. Om siffrorna ovan överfördes till befolkningsunderlaget inom , och , skulle enligt proposition Nationell samordning av rikssjukvården (prop. 2005/06:73) volymen rikssjukvård kunna skattas till att motsvara mindre än en procent av den totala sjukhusvården, även om insatserna vid vårdtillfällena kunde vara betydande. Antalet öppenvårdspatienter inom rikssjukvården uppskattades 2000 till 11 500 stycken.