prop · H403153 · 2017-03-28 00:00:00 — Om det vid en efterhandskontroll framkommer att ersättning har lämnats felaktigt, får kräva tillbaka ersättningen. Återkravet är förknippat med en kostnad för vårdgivaren men är rent principiellt inte en sanktion. beslutade myndigheten alltid om återbetalning av hela det felaktiga beloppet. avstår från att besluta om återkrav i vissa fall, t.ex. om felet är ursäktligt eller om det uppenbart beror på misstag. I de fall en annan ersättningsberättigande åtgärd har utförts än den som rapporterades in korrigerar åtgärden, och återkräver endast mellanskillnaden mellan den felaktiga ersättningen och den ersättning som skulle ha betalts ut. I vissa fall kan korrigeringar även leda till att ytterligare tandvårdsstöd ska betalas ut. Återkrav kvittas som regel mot en kommande utbetalning av tandvårdsstöd. har enligt 4 kap. 8 § lagen om statligt tandvårdsstöd en möjlighet att hålla inne utbetalning av ersättning i avvaktan på att vårdgivaren fullgör sin skyldighet att lämna uppgifter enligt 3 kap. 3 §. Det gäller uppgifter som avser utförd tandvård, innehållet i ingångna avtal om abonnemangstandvård och uppgifter om patienternas tandhälsa. Handläggningen av tandvårdsstödet är i huvudsak automatiserad. ärenden ”faller ur” systemet och handläggs manuellt, t.ex. om det råder oklarhet om huruvida en patient tillhör det svenska socialförsäkringssystemet. När använder sig av möjligheten att hålla inne ersättning handlar det också om en handläggning. Den automatiserade handläggningen stoppas tillfälligt och efter det att uppgifterna har kontrollerats går ärendet tillbaka till den automatiserade handläggningen. Vid innehållande av ersättning kan vårdgivaren fortfarande utföra behandling utan godkännande av . Möjligheten innebär egentligen att kontrollerar att de lämnade uppgifterna är korrekta innan ersättning betalas ut. Vad gäller utförd vård ska t.ex. uppgifter om tillstånds- och åtgärdskod anges. Vårdgivaren ska även skicka in underlag som styrker att behandlingen är utförd och att den berättigar till tandvårdsersättning. Möjligheten att hålla inne ersättning behöver inte kopplas till en specifik begäran om ersättning. Det har framkommit att har behov av att hålla inne ersättning även i de fall då en vårdgivare inte kommer in med tillräckliga uppgifter enligt 3 kap. 2 § som avser dokumentation när det gäller undersökning eller behandling av patient och som har begärt in i samband med en efterhandskontroll. möjlighet att hålla inne ersättning får närmast betraktas som en sanktion. Den påverkar vårdgivarens ekonomiska flöde och ger incitament för vårdgivaren att sträva efter att lämna rätt uppgifter. Förfarandet är emellertid väldigt tids- och resurskrävande för och sanktionen används därför inte särskilt ofta. rörde det sig om ca 20 fall. Vårdgivaren informeras om att kommer att hålla inne ersättning, men något formellt beslut som går att överklaga fattas inte, vilket har föranlett viss kritik. betraktar detta som ett beslut under handläggning, som myndigheten inte behöver motivera eller formellt underrätta parten om enligt förvaltningslagen (1986:223) eftersom beslutet inte innebär att ärendet avgörs. stoppades all automatisk utbetalning till den vårdgivare som var föremål för ”innehållandet”, vilket innebar att det kunde drabba många mottagningar som inte misskötte sig. är det möjligt att i it-systemet innehålla ersättning för en specifik mottagning, men om det finns flera behandlare på mottagningen måste alla bli föremål för en handläggning. Sanktionen skulle bli mindre resurskrävande om it-systemet även tillät att sanktionen riktades mot en viss behandlare. kan dock välja att antingen innehålla ersättning för all behandling som vårdgivaren rapporterar in, eller enbart för vissa specifika åtgärder. har framfört att sanktionen inte är verkningsfull mot vissa oseriösa vårdgivare. Om dessa blir föremål för ett innehållande, slutar de att rapportera i det aktuella bolaget och i stället bildas ett nytt bolag där det inte finns något innehållande och där fordringar kopplade till tidigare återkrav inte kan kvittas. saknar verkningsfulla sanktioner mot vårdgivare som utnyttjar systemet på detta sätt. Om en vårdgivare i väsentlig utsträckning har åsidosatt de bestämmelser som behandlar dennes skyldigheter eller förutsättningarna för ersättning, och det finns skäl att anta att vårdgivaren kommer att fortsätta att i väsentlig utsträckning åsidosätta sina skyldigheter, får besluta att vårdgivaren, för att kunna få ersättning för vissa tandvårdsåtgärder, i varje enskilt fall ska begära förhandsprövning hos . Ett sådant beslut får gälla högst (4 kap. 6 § lagen om statligt tandvårdsstöd). Ett föreläggande om förhandsprövning innebär att ersättning endast betalas ut om , innan behandlingen utförs, fattar beslut om rätten till ersättning för den aktuella vården. Därefter utför vårdgivaren behandlingen, begär ersättning och får sedan ersättningen utbetald på vanligt sätt. Syftet med denna sanktion är att kontrollera vårdgivare som allvarligt missköter sina skyldigheter. Förhandsprövningen innebär inte en bedömning av vad som är en lämplig behandling, utan en prövning av huruvida de åtgärder som vårdgivaren avser att vidta kan berättiga till ersättning. En förhandsprövning behöver emellertid inte bara gälla om viss vård är ersättningsberättigande utan det kan också handla om huruvida en vårdgivare uppfyller ansvaret mot sina patienter, t.ex. vad gäller att lämna prislistor, undersökningsprotokoll eller skriftliga prisuppgifter och behandlingsplaner. Den kan även aktualiseras i fall där en vårdgivare upprepade gånger har begärt ersättning i strid mot bestämmelserna om under vilka förutsättningar tandvårdsstöd kan betalas ut, t.ex. genom att begära ersättning för tandvårdsåtgärder som vid en efterhandskontroll visat sig inte vara ersättningsberättigande. 2016/17:153 Beslutet kan avse all behandling som vårdgivaren planerar, eller enbart vissa specifika tillstånd och åtgärder. Beslutet kan även avse en viss mottagning. Ett beslut om förhandsprövning kan förenas med krav på att viss dokumentation ska bifogas ansökan om förhandsprövning. har endast använt sig av denna sanktion vid ett fåtal tillfällen. Det beror bl.a. på att handläggningen är tidskrävande, att sanktionen går ut över patienterna då både behandling och ersättning fördröjs samt att det krävs allvarlig misskötsamhet hos vårdgivaren. Ett återkrav kvittas i regel mot en kommande utbetalning av tandvårdsstöd. kvittningsrätt regleras i 4 kap. 2 § lagen om statligt tandvårdsstöd där det anges följande. ”Om en vårdgivare har fått ersättning enligt denna lag med ett för högt belopp, får kräva tillbaka den ersättning som felaktigt har betalats ut. får, i stället för att kräva återbetalning, räkna av beloppet från en annan fordran som vårdgivaren har på ersättning enligt denna lag.” får även kräva tillbaka den ersättning som har lämnats till en vårdgivare som har utfört en protetisk behandling som behöver göras om, och även ett sådant återkravsbeslut får kvittas. Lagen innehåller dock ingen bestämmelse om när kvittning kan ske och inte heller när beslut enligt lagen börjar gälla. Detta har uppmärksammats av JO i ett beslut (JO 2012/13 s. 356, dnr 935-2011) där hade beslutat att en vårdgivare var återbetalningsskyldig för utbetald tandvårdsersättning. I anmälan till JO klagade vårdgivaren bl.a. på att hade verkställt beslutet genom kvittning, innan beslutet fått laga kraft. I remissvar till JO anförde bl.a. att avsikten med det automatiserade statliga tandvårdsstödet inte kan vara att ett beslut om återkrav måste få laga kraft för att kunna verkställas. JO konstaterade att lagen om statligt tandvårdsstöd saknar uttryckliga regler om verkställbarhet och att rättsläget får betraktas som oklart. Mot bakgrund av stödsystemets logik och lagstiftarens förutsatta syfte med detta hade JO förståelse för uppfattning, men ansåg att den rådande oklarheten i frågan borde avhjälpas av lagstiftaren. Bestämmelserna om återkrav och kvittning i lagen om statligt tandvårdsstöd gäller i förhållande till vårdgivaren. Om en patient skulle bli återbetalningsskyldig (t.ex. om en patient har fått statligt tandvårdsstöd med ett för högt belopp efter att ha fått tandvård utomlands), regleras återbetalningsskyldigheten i socialförsäkringsbalken, där samtliga beslut gäller . I förarbetena till lagen om statligt tandvårdsstöd föreslog regeringen att vissa bestämmelser om återbetalningsskyldighet, ränta, preskription, uppgiftsskyldighet, omprövning, ändring och överklagande m.m. i 20 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring i tillämpliga delar skulle gälla för ärenden om statligt tandvårdsstöd. Bestämmelserna om ränta skulle dock inte gälla i förhållande till vårdgivare av den anledningen att när en vård- givare felaktigt har fått ett belopp utbetalat till sig kvittas beloppet i regel Prop. 2016/17:153 ganska omgående mot andra fordringar som samma vårdgivare har på I förarbetena anfördes även att det kan vara lämpligt att i första hand avräkna det återkrävda beloppet från en fordran som vårdgivaren har på annan ersättning enligt lagen. Enligt förarbetena utgick man därmed från att kvittning skulle ske relativt omgående. Om fattar beslut om att återkräva tandvårdsersättning som har lämnats felaktigt, skickas ett beslut till vårdgivaren. Om vårdgivaren är ansluten till elektroniska system och handläggaren bedömer att kvittning är möjlig, anges det i beslutet att det belopp som felaktigt betalats ut kommer att räknas av om vårdgivaren begär ersättning fler gånger . Kvittningen görs sedan automatiskt av it-systemet. Om kvittning inte bedöms vara möjlig, får återkravet skötas manuellt via statlig fordran. Som det ser ut så finns det i de flesta fall alltså inte ett lagakraftvunnet beslut om återkrav när kvittning genomförs. Det framstår som naturligt att kvittning måste ske tämligen omgående, då det automatiserade systemet bygger på en snabb handläggning där både rapportering av uppgifter och utbetalning av ersättning ska ske . Om återkravet skulle visa sig vara felaktigt vid omprövning eller prövning i domstol, löses detta genom att beloppet betalas åter. Om inte skulle ha möjlighet att kvitta en fordran på detta sätt, skulle fordringshantering bli väldigt tidskrävande och eventuellt skulle mer resurser för detta krävas. 5Åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar av det statliga tandvårdsstödet 5.1En mer träffsäker förhandsprövning Regeringens förslag: Beslut om förhandsprövning får begränsas till att avse en viss behandlande tandläkare eller tandhygienist, en viss mottagning eller en viss åtgärd. Utredningens förslag: Överensstämmer i sak med regeringens förslag. Remissinstanserna: De remissinstanser som yttrat sig över förslaget är positiva. Privattandläkarna är positiva till förslag om bra och effektiva sanktionsmöjligheter om en vårdgivare brutit mot regelverket, men anser att det är viktigt att administrationen inte ökar för de vårdgivare som inte Skälen för regeringens förslag: har en möjlighet att besluta att en vårdgivare, för att kunna få ersättning för vissa tandvårdsåtgärder, i varje enskilt fall ska begära förhandsprövning hos . Ett sådant beslut får fattas om en vårdgivare i väsent- lig utsträckning har åsidosatt de bestämmelser som behandlar dennes 2016/17:153 skyldigheter eller förutsättningar för ersättning, och det finns skäl att anta att vårdgivaren kommer att fortsätta att i väsentlig utsträckning åsidosätta sina skyldigheter. Förhandsprövningen syftar till att kontrollera vårdgivarna på ett mer omfattande sätt än normalt och sanktionen bör därmed få en preventiv verkan och ge incitament till vårdgivarna att följa bestämmelserna om det statliga tandvårdsstödet. Problemet med denna sanktion är att den är väldigt resurskrävande. Först måste göra en förhandsprövning och därefter en efterhandskontroll för att se om den utförda behandlingen utförts enligt tidigare prövning. Till följd av detta har ytterst sällan använt denna sanktion mot någon vårdgivare. Utredningen föreslår därför att det ska tydliggöras att denna sanktion kan begränsas till att avse en viss mottagning, en viss behandlare eller en viss åtgärd. Regeringen ställer sig bakom det förslaget men anser att det i lagtexten bör framgå att det som avses med begreppet ”behandlare” är behandlande tandläkare eller tandhygienist (jfr bl.a. 15 § förordningen om statligt tandvårdsstöd). Genom regeringens förslag tydliggörs att sanktionen kan användas för att nå just dessa behandlare och sanktionen blir därigenom mer träffsäker och flexibel. Regeringen bedömer att detta kommer att leda till att den därmed kommer att kunna användas oftare och bli mer effektiv. Dessutom borde förslaget innebära mindre administration för de vårdgivare som blir föremål för sanktionen då den eventuella förhandsprövningen blir mer begränsad. Eftersom sanktionen tar sikte på sådana vårdgivare som allvarligt misssköter sin administration kan den även användas i de fall misstänker att den dokumentation som vårdgivaren kommit in med är förfalskad. Den kan också användas om en vårdgivare fått ersättning för ett patientbesök och det sedan kommer fram att patienten aldrig varit där. Sådana förhållanden ska dock alltid polisanmälas, men sanktionen förhindrar att vårdgivaren kan fortsätta med detta beteende ärendet utreds hos polisen. bör prioritera att använda de sanktioner som finns, för att på så sätt komma till rätta med vårdgivare som missköter sig. På kommer detta förhoppningsvis att leda till att färre vårdgivare missköter sig. 5.2Kontroll före utbetalning vid misskötsamhet hos vårdgivaren Regeringens förslag: Även i de fall där en vårdgivare inte fullgör sin skyldighet att till i ärenden om statligt tandvårdsstöd lämna upplysningar samt visa upp journal och övrigt material som rör undersökning eller behandling av en patient, får vänta med att betala ut ersättning fram till dess att rätten till ersättning har utretts. En sådan utredning före utbetalning får begränsas till att avse en viss behandlande tandläkare eller tandhygienist, en viss mottagning eller en viss åtgärd. De bestämmelser som reglerar tidsgränserna för en vårdgivares ansökan om ersättning och för betalningsskyldighet placeras i skilda paragrafer. Utredningens förslag: Överensstämmer i sak med regeringens förslag. Remissinstanserna: , , , läns landsting, , läns landsting, , läns landsting, Västra , , och Seniorerna tillstyrker förslaget. Privattandläkarna avstyrker förslaget och framför att en sådan kraftig sanktion som innehållande av ersättning bör kunna överklagas. Kammarrätten i föreslår vissa redaktionella justeringar av lagtexten. Skälen för regeringens förslag: har enligt 4 kap. 8 § lagen om statligt tandvårdsstöd en möjlighet att hålla inne utbetalning av ersättning i avvaktan på att vårdgivaren fullgör sin skyldighet att lämna uppgifter enligt 3 kap. 3 § vad avser utförd tandvård, innehållet i ingångna avtal om abonnemangstandvård och uppgifter om patienternas tandhälsa. Vårdgivare som blir föremål för ett innehållande ska även komma in med underlag som styrker att behandlingen är utförd och att den berättigar till tandvårdsersättning. Sedan granskar underlaget för att kontrollera om den inrapporterade tandvården är ersättningsberättigande. Sanktionen innebär därmed att kontrollerar ersättningsbegäran före utbetalning. Ersättningen innehålls sedan fram till dess att vårdgivaren kommit in med dokumentationen och kontrollerat underlaget. bör ha möjlighet att hålla inne ersättning även i de fall då en vårdgivare inte kommer in med tillräckliga uppgifter enligt 3 kap. 2 § lagen om statligt tandvårdsstöd, som avser dokumentation som gäller undersökning eller behandling av en patient och som har begärt in i samband med en efterhandskontroll. Regeringen föreslår därför att bestämmelsen om rätt att hålla inne ersättning utvidgas till att gälla även i de fall vårdgivaren inte fullgör sin uppgiftsskyldighet enligt 3 kap. 2 §. Det bör även framgå av bestämmelsen att kontrollen handlar om att utreda en ersättningsbegäran före utbetalning. I enlighet därmed, men till skillnad från utredningens förslag, anser regeringen att det i lagtexten bör uttryckas att det rör sig om en utredning före utbetalning i stället för en kontroll före utbetalning. Att utreda samtliga ansökningar från en vårdgivare som misskött sig före utbetalning skulle bli resurskrävande för . Vad gäller vissa åtgärder finns det inte heller krav på annan dokumentation än att journal ska kunna uppvisas. Mot bakgrund av detta samt med beaktande av att det automatiserade systemet bör användas i så stor utsträckning som möjligt, bör det även för denna sanktion i bestämmelsen förtydligas att får begränsa sin kontroll till att avse en viss behandlande tandläkare eller tandhygienist, en viss mottagning eller en viss åtgärd. Se vidare om regeringens överväganden i denna del i avsnitt 5.1. har tidigare inte haft någon möjlighet att avgränsa sina sanktioner mot en enskild behandlare, som i vissa fall kan vara 2016/17:153 orsaken till vårdgivarens misskötsamhet. Genom att kunna begränsa kontrollen före utbetalning till en behandlare, är det i varje fall möjligt att tillfälligt stoppa felrapporteringar från den behandlaren. Vårdgivaren blir genom detta även uppmärksammad på att det är en särskild behandlare som missköter sig och kan vidta åtgärder för att komma till rätta med detta. Förslaget innebär ett förtydligande av hur sanktionen får användas och ett något utvidgat användningsområde, vilket förväntas leda till ett ökat användande. Att kontrollera en ersättningsbegäran före utbetalning är det normala när det gäller andra ersättningar som administrerar och det innebär sålunda inte att ersättning nekas. Det är dock viktigt att handläggningen i dessa fall sker skyndsamt då det påverkar vårdgivarens ekonomiska flöde. prioriterar denna typ av ärenden, och tiden från ansökan fram till dess att ersättning betalas ut varierar från någon dag upp till en månad. Det handlar då om att vårdgivaren inte kommit in med det underlag som begärt. Vårdgivaren kan uppfatta detta förfarande som ingripande, men eftersom majoriteten av vårdgivarna gör rätt, är det inte särskilt många som kommer att bli föremål för sanktionen. De som däremot blir det har inte följt de krav som finns uppställda i lagen och förordningen om statligt tandvårdsstöd, och då anser regeringen att det befogat att ingriper på något sätt. Kammarrätten i framför bl.a. i sitt remissvar att paragrafen behandlar flera frågor varför den redaktionella utformningen av förslaget bör ses över och föreskrifterna eventuellt delas upp i skilda paragrafer. Regeringen instämmer i denna uppfattning och föreslår att regleringen av tidsgränsen för vårdgivarens ansökan om ersättning och tidsgränsen för utbetalning av ersättning placeras i skilda paragrafer. Regeringen förslår vidare, i enlighet med kammarrättens förslag, att de särskilda skäl som krävs för att ska få betala ut ersättning senare än efter det att vårdgivarens ansökan om ersättning kommit in placeras sist i den nya paragrafen. Med anledning av Privattandläkarnas synpunkter om möjligheten att överklaga beslut att hålla inne ersättning hänvisar regeringen till det som uttalades i den frågan i förarbetena till lagen om statligt tandvårdsstöd (prop. 2007/08:49 s. 106 och 173). Regeringens förslag: beslut i ärenden om statligt tandvårdsstöd ska gälla , om inte något annat anges i Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: De remissinstanser som yttrat sig över förslaget, däribland och Statskontoret, är positiva. läkarna tillstyrker inte regeringens förslag och anför att återkrav inte ska ske innan beslutet fått laga kraft. Skälen för regeringens förslag Om det vid en efterhandskontroll framkommer att ersättning har lämnats felaktigt får kräva tillbaka ersättningen. Rätten att återkräva ersättning är rent principiellt inte en sanktion. Återkravet är dock förknippat med en kostnad för vårdgivaren och det är mycket möjligt att vetskapen om att ersättningen kan krävas åter vid felrapportering eller bristande dokumentation kan ha en viss avskräckande effekt för vårdgivaren. Ett återkrav kvittas i regel mot en kommande utbetalning av tandvårdsstöd. Kvittningen beslutas i samband med beslutet om återkrav. kvittningsrätt regleras i 4 kap. 2 § lagen om statligt tandvårdsstöd. Lagen innehåller dock ingen bestämmelse om när kvittning kan ske och inte heller när beslut enligt lagen börjar gälla. JO har uppmärksammat regeringen på detta, och utredningen fick därför i uppdrag att bl.a. klargöra när i tiden kan kvitta en fordran på återbetalning av tandvårdsersättning som fastslagit i beslut om återbetalning mot andra fordringar som vårdgivaren har på tandvårdsersättning. Att kvitta innebär att man räknar av en fordran mot en motfordran. För att en myndighet ska ha rätt att kvitta en fordran krävs det att det finns ett gällande beslut om återbetalning. Ett beslut får laga kraft när man kan klaga på beslutet genom vanliga rättsmedel. Har ett beslut inte överklagats får det sålunda laga kraft efter det att överklagandefristen har löpt ut. När beslutet har fått laga kraft kan det verkställas. Ett beslut kan dock i vissa fall gälla innan det har fått laga kraft. Huvudregeln anses ändå vara att ett beslut gäller först när det har fått laga kraft, detta för att inte överklagandeinstitutet ska göras meningslöst genom att ett överklagbart beslut verkställs innan den klagoberättigade har getts en möjlighet att få beslutet överprövat i högre instans. finns det uttryckliga bestämmelser i specialförfattningar om att vissa beslut inte gäller förrän de fått laga kraft eller att vissa beslut gäller , men det är inte ovanligt att frågan har lämnats oreglerad av lagstiftaren. När man ska avgöra om ett beslut ska gälla eller först när det fått laga kraft bör man beakta två motstående intressen. Det ena är intresset av effektivitet i förvaltningen, vilket talar för att besluten bör få genomslag . Det andra är intresset av rättssäkerhet, vilket kräver att möjligheten att överklaga ett beslut inte blir illusorisk genom att beslutet verkställs innan denna möjlighet har hunnit anlitas. Kvittning enligt lagen om statligt tandvårdsstöd ska kunna ske innan beslutet fått laga kraft Lagen om statligt tandvårdsstöd innehöll tidigare en hänvisning till reglerna om överklagande i lagen om allmän försäkring (1962:381). Där angavs att beslut gäller . I samband med att lagen om allmän försäkring ersattes av socialförsäkringsbalken togs hänvisningen emellertid bort och verkställbarhetsfrågan lämnades därmed oreglerad. 2016/17:153 Tandvårdsstödet betalas ut automatiskt till vårdgivarna . Det framstår därför som naturligt och ganska självklart att ersättning som betalats ut felaktigt och som upptäcks vid en efterhandskontroll på motsvarande sätt också ska kunna återföras genom kvittning tämligen omgående. Att invänta att beslutet får laga kraft fördröjer överföringen från till , om beslutet skulle överklagas. Även den omständigheten att inte har rätt att kräva ränta vid återbetalningskrav mot en vårdgivare talar för att kvittning förutsätts ske relativt omgående och att det statliga tandvårdsstödet sålunda bygger på förutsättningen att laga kraft inte behöver inväntas innan ett återkrav verkställs. Det som skulle kunna tala mot att tillåta kvittning innan beslutet har fått laga kraft är att beslut om återkrav inte är direkt verkställbara enligt utsökningsbalken. Om den vårdgivare som är återbetalningsskyldig inte frivilligt betalar sin skuld, är hänvisad till att skaffa sig en exekutionstitel. Det kan ske genom en ansökan om betalningsföreläggande hos eller genom att talan väcks vid allmän domstol. Om vårdgivaren begär omprövning av beslutet, finns det en möjlighet att beslutet ändras, vilket sker i av alla omprövningar. Mot den bakgrunden skulle det kunna framstå som mindre lämpligt att redan återtagit ersättningen genom att fatta ett gällande beslut om kvittning.