prop · H403110 · 2017-02-20 00:00:00 — betalades fyra stimulansbidrag ut: ett bidrag till elektronisk kommunikation, ett bidrag som ska stimulera lokalt utvecklingsarbete när det gäller lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. (LOB), ett bidrag till olika på tandvårdsområdet samt ett bidrag till Rett Center34. De två sistnämnda bidragen är inte baserade på befolkningsmängd utan finansierar två specifika verksamheter. Totalt betalades ut i stimulansbidrag 2015. Om landstingen inte lyckas med det regeringen eller myndigheterna vill att landstingen ska göra med hjälp av stimulansmedlen kan landstingen bli återbetalningsskyldiga. har det då och då hänt att landsting betalat tillbaka, men det är inte vanligt att det sker och det handlar inte om stora summor.35 2.3.2 Projektmedel bekostar projekt Den vanligast förekommande modellen är projektmedel. För att få del av projektmedlen behöver landstingen ansöka om dem.. betalades tio bidrag i form av projektmedel ut: ett bidrag till hiv-prevention, ett forskningsprojekt om åldrande och äldres vård och omsorg (), ett bidrag till minneskliniken i och ett nationellt kvalitetsregister, tre bidrag för insatser för genomförande av ANDT, ett bidrag för att stärka arbetet med kroniska och långvariga sjukdomar, ett bidrag som rör barn i riskmiljö, ett bidrag som gått till ett tuberkulosprojekt samt ett bidrag som gått till en konferens om suicidprevention. betalades ut i projektmedel 2015. Landstingen måste även redovisa hur pengarna har använts, och på samma sätt som för stimulansbidrag kan landstingen tvingas betala tillbaka projektmedel om landstingen inte gjort vad som förväntats av dem. 2.3.3 Verksamhetsbidrag ges till specifika verksamheter Precis som för projektmedlen får landstingen ansöka om att ta del av verksamhetsbidragen. Denna bidragstyp syftar till att stödja viss verksamhet. betalades fyra verksamhetsbidrag ut: ett bidrag för drift och finansiering av regionala cancercentrum (RCC), ett bidrag till två för äldrefrågor36, ett bidrag till stödlinjer (ANDT – området) samt ett bidrag för spelprevention (ANDT- området). Bidraget kan gå antingen till landsting som bedriver viss verksamhet eller 34Rett Center fungerar som specialistklinik för högspecialiserad vård, som klinisk forskningsenhet och som kompetenscenter för personer med Rett syndrom, en sällsynt men svår neurologisk störning som drabbar företrädesvis flickor i spädbarnsåldern. 35E-post från Kammarkollegiet. 36Centrumen är Svenskt demenscentrum och Nationellt . Svenskt demenscentrum drivs av en stiftelse. Därför räknas inte delen som går dit med i granskningen. 20 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N direkt till vissa verksamheter. Landstingen måste även redovisa hur pengarna har använts. 2015 betalades ut i verksamhetsbidrag. 2.3.4 De största bidragen ingår i överenskommelser Bidrag som är knutna till överenskommelser förutsätter att regeringen och SKL kommer överens om vad man ska satsa på. Detta är den absolut största bidragsformen räknat i antal kronor. Av de som betalades ut i riktade statsbidrag 2015 var 3,3 miljarder i form av sex överenskommelsebidrag: en överenskommelse för ökad tillgänglighet (Kömiljarden), en för minskad psykisk ohälsa, en för kortare väntetider i cancervården, en för bättre förlossningsvård, rehabiliteringsgarantin och sjukskrivningsmiljarden. Överenskommelsebidragen kan vara i form av stimulansmedel (se ovan) eller någon form av prestationsersättning. Mest pengar betalas ut i form av prestationsersättning I princip alla prestationersatta bidrag har varit kopplade till överenskommelser.37 Ett exempel på ett prestationsersatt bidrag som har en överenskommelse knuten till sig är sjukskrivningsmiljarden. Av de överenskommelsebidrag som betalades ut bestod huvuddelen av prestationsersättning; betalades ut till landstingen i form av prestationsersättning från fyra överenskommelser. Prestationsersättning innebär, till skillnad från de andra ersättningsmodellerna, att inte får några pengar i förväg utan först måste nå upp till vissa krav som regeringen och SKL har ställt upp för att därefter få ersättning (Statskontoret 2011). Ersättningen beräknas utifrån redovisade prestationer men viktas även utifrån antalet invånare i länet. Ett mindre landsting som når upp till alla krav får mycket pengar per invånare, men inte en stor totalsumma i jämförelse med större landsting. Alla de prestationsersatta bidragen som betalades ut innehöll dessutom grundkrav. Det innebär att landstingen behövde uppfylla vissa krav för att överhuvudtaget kvalificera sig för bidraget och att en fast del av ersättningen var knuten till dessa kvar. Ersättningen betalas ofta ut till landstingen i slutet av det år som prestationen genomförts. Det förekommer också att landstingen måste använda pengarna som pengarna betalats ut, oavsett om pengarna kommer sent eller inte. När landstingen har fått den prestationsbaserade ersättningen står det landstingen fritt att använda den som de vill. 37Det finns ett exempel på ett bidrag inom äldreområdet som var prestationsbaserat och som inte var knutet till en överenskommelse. Detta bidrag övergick dock till att bli en överenskommelse. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S T Y R N I N G G E N O M R I K T A D E S T A T S B I D R A G I N O M H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D E N 2.4 Bidragen har olika avnämare Merparten av bidragen är riktade enbart till vissa landsting. Den enda bidragsgrupp där alla bidrag betalats ut till samtliga landsting är överenskommelserna. Tabell 2.3 nedan visar om de olika bidragsmodellerna har betalats ut till vissa landsting eller till samtliga landsting 2015. Tabell 2.3 Antal bidrag som betalats ut till vissa respektive samtliga landsting, fördelat på bidragsmodell Bidraget utbetalt till vissa Bidraget utbetalt till samt- Källa: Uppgifter om utbetalade bidrag som inhämtat från , , och . Som framgår av tabellen betalades 8 av 24 bidrag ut till samtliga landsting. Av dessa var sex bidrag del av överenskommelser mellan regeringen och SKL. När det gäller de bidrag som betalats ut till samtliga landsting framgår det av överenskommelsedokument, regleringsbrev och motsvarande vilka krav som ska uppfyllas och därmed vilka verksamhetsområden inom ett landsting som behöver utföra något för att ska få del av bidraget. Det kan t.ex. vara psykiatrin, geriatriken eller primärvården. Däremot är det ofta inte specificerat hur pengarna som erhåller ska fördelas inom . I många fall är de alltså inte öronmärkta till en viss verksamhet eller aktivitet. Ett exempel på att ett bidrag avser en specifik verksamhet, men inom samtliga landsting, kommer från anslag 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård, och det handlar om en satsning på förlossningsvård. Av regleringsbrevet framgår den totala summan som satsas och i ett separat regeringsbeslut framgår hur mycket pengar respektive landsting har fått efter att de uppfyllt kraven för att få del av bidraget. Även om det inte står explicit i regeringsbeslutet vilka enheter i respektive landsting som får del av pengarna framgår det tydligt att det handlar om enheter som bedriver förlossningsvård, eftersom bidraget ska leda till att förlossningsvården utvecklas. De bidrag som enbart betalats ut till vissa landsting vänder sig till specifika verksamheter som bedrivs av dessa landsting. I dessa fall handlar det om verksamheter som bedrivs i enskilda landsting men där verksamheten vänder sig till hela landet eller bidrar till utvecklingen av vården på ett nationellt plan. Ett exempel på det är 22 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N att fick bidrag för att bedriva flera stödlinjer, t.ex. Alkohollinjen och Sluta röka-linjen, dit alla i kan vända sig. 2.5 Bidragens längd skiljer sig åt och regeringen har uttalat att de riktade statsbidragen ska vara tidsbegränsade (regeringen proposition 1991, beslut ).38 genomgång av de bidrag som betalades ut visar att deras varaktighet varierar . I tabell 2.4 är bidragen indelade i olika grupper efter hur länge de pågått (se också bilaga 1). Tabell 2.4 Bidragens längd samt antal bidrag med en viss längd 11 – 20 år 21 – 30 år Källa: Uppföljnings- och utvärderingsrapporter samt information från myndigheter. genomgång visar att de flesta bidrag (17 av 24) pågår . Av dessa har 9 bidrag pågått 1–och kan därmed betraktas som tidsbegränsade (se bedömningsgrunderna). Dessa fördelar sig på överenskommelser (3), projektmedel (4), stimulansmedel (1) och verksamhetsbidrag (1). Bland de 9 bidragen finns både sådana som avslutats (flera bidrag inom ANDT- området som hörde till den tidigare ANDT- strategin) och bidrag som är tänkta att fortsätta (bl.a. 2 överenskommelser: 1 om förbättrad förlossningsvård och 1 om kortare väntetider i cancervården). Bland de tidsbegränsade bidragen finns både bidrag som innehåller mycket pengar (de 3 överenskommelserna) och flera mindre bidrag (bl.a.de olika bidragen inom ANDT-området). Resterande 15 bidrag, det vill säga majoriteten av de bidrag som betalades ut , är alltså inte tidsbegränsade utifrån antagandet som riktmärke. De bidrag som pågått fördelar sig mellan överenskommelser (3), verksamhetsbidrag (3) samt projektbidrag (2). Omfattningen på bidragen skiljer sig 1991/92:150 Med förslag om slutlig reglering av statsbudgeten för /93, m.m. (kompletteringsproposition); bet. 2014/15:UbU14 Specialdestinerade statsbidrag – ett sätt att styra mot en mer likvärdig skola? R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S T Y R N I N G G E N O M R I K T A D E S T A T S B I D R A G I N O M H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D E N mycket åt, från Kömiljarden på nästan till ett bidrag för ett tuberkulosprojekt på . Totalt 5 bidrag har pågått . Dessa bidrag har formen av stimu- lans-, projekt- och verksamhetsbidrag. Det handlar om bidrag som bekostat verksamhet som och Rett Center, men även om bidraget till en konferens om suicidprevention. Flera av dessa bidrag omfattar relativt små summor. Det största bidraget är det som går till elektronisk kommunikation och som omfattar lite . Utöver de relativt låga beloppen går det inte att se något särskilt mönster för dessa bidrag när det gäller bidragsgrupp, vilket område eller vilken typ av verksamhet de används till. Totalt 2 bidrag har pågått . Det är bidraget till hiv-prevention och bidraget till olika på tandvårdsområdet. Dessa verksamheter finansieras till stor del av statsbidragen (2014).39 Analysen av bidragens längd visar att längd och bidragsgrupp inte följer något mönster. Det finns t.ex. bidrag som innehåller stimulansmedel både i gruppen tidsbegränsade bidrag och i gruppen icke tidsbegränsade bidrag. Hälften av överenskommelsebidragen är tidsbegränsade men finns det flera stora överenskommelser i den grupp av bidrag som betalats ut mellan 5 och 10 år.40 2.5.1 Problem som rör längden på bidragen Bidragens längd kan få oavsedda konsekvenser, något som gäller både bidrag som varar och bidrag som varar . Problem kan uppstå både för regeringen och för landstingen. Det som är bra för regeringen kan vara dåligt för landstingen, eller tvärtom. Kortvariga bidrag kan leda till kortsiktighet De bidrag som kan anses vara tidsbegränsade riskerar att medföra en ryckighet i styrningen av landstingen, eftersom kortvariga satsningar tvingar fram snabba förändringar som kanske inte är långsiktigt hållbara (se mer om det i kapitel 3). Kortsiktigheten har tidigare berörts i granskning (2014) av överenskommelser som styrmedel. Ovisshet försvårar landstingens planering Som nämndes ovan visar analysen av bidragens längd att de flesta bidrag verkar pågå . Men eftersom bidragen omprövas i budgetprocessen (precis som all statligt finansierad verksamhet), och det inte är uttalat hur länge de ska pågå eller om de är permanenta, finns det inte någon långsiktighet 40År 2016 har både Kömiljarden och rehabiliteringsgarantin avslutats. Ett tydligare rehabiliteringsfokus ingår i sjukskrivningsmiljarden som 2016 omfattar . 24 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N inbyggd i bidraget. Omprövningen riskerar därmed att skapa osäkerhet i landstingen om huruvida bidraget kommer att ges eller inte. Även om det handlar om verksamhet som bedrivits med hjälp av ett bidrag saknas således garantier för finansieringen. Det tycks vara så att ju ett bidrag ges till landstingen, desto svårare blir det för regeringen att avsluta bidragsgivningen. Det skulle förklara varför det finns riktade bidrag som lämnats som . Detta trots att riktade statsbidrag inte är tänkta att fungera som ett långsiktigt stöd, utan ska vara tidsbegränsade. 2.6 Sammanfattande iakttagelser och bedömningar •Det saknas en systematisk process inför beslut om att införa riktade bidrag. De bidrag som finns har tillkommit successivt efter statsbidragsreformen utan en övergripande plan. Det finns inte någon uttalad policy för när riktade statsbidrag ska användas utan beslut om att ge stöd till landstingen på det här sättet fattas i varje enskilt fall. •Riktade statsbidrag är inte ett enhetligt styrmedel. Den viktigaste skiljelinjen går mellan bidrag knutna till överenskommelser och övriga bidrag, där det t.ex. är vanligare att överenskommelsebidragen är tidsbegränsade enligt den grundläggande principen. Dessa bidrag vänder sig också till samtliga landsting och är störst i kronor räknat. Övriga bidrag uppvisar en stor variation när det gäller bl.a. vilka verksamheter de vänder sig till, vad de syftar till och hur länge de pågår. anser därför att bidragen inte bör betraktas som ett enhetligt styrverktyg. ser också en risk för att styrningen med hjälp av bidragen blir svåröverskådlig på grund av detta. •Majoriteten av bidragen kan inte betraktas som tidsbegränsade. 15 av 24 bidrag hade 2015 pågått längre än . Det går tvärtemot principen om att riktade statsbidrag ska vara tidsbegränsade som gäller sedan statsbidragsreformen 1993. Ovisshet avseende hur länge ett bidrag kommer att fortsätta försvårar landstingens planering. anser att det finns tecken på att det är svårt för regeringen att avsluta bidrag som pågått . R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S T Y R N I N G G E N O M R I K T A D E S T A T S B I D R A G I N O M H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D E N 3Hur påverkar riktade statsbidrag landstingens verksamhet? I följande kapitel ligger fokus på hur bidragen hanteras i det lokala sammanhanget, dvs. I den intervjustudie som ligger till grund för kapitlet ingår tre landsting (se avsnitt 1.4 och metodbilagan för mer information). Det delegerade ansvaret för hälso- och sjukvården ger landstingen stort utrymme att själva besluta om organiseringen och styrningen av vården, bl.a. när det gäller vilka ersättningsmodeller som tillämpas internt i (se t.ex. 2014). De riktade statsbidragen antas kunna fungera som kanal för statens styrning. Eftersom de inlemmas i landstingens befintliga styrsystem som uppvisar betydande variation är det i praktiken långt ifrån en rak styrkedja från regeringens intentioner till påverkan på de enskilda verksamheterna. De riktade statsbidragen ligger således i skärningspunkten mellan det kommunala självstyret å ena sidan och statens önskan att påverka vårdens kvalitet å andra sidan. 3.1 Beslut om att inleda ansökningsprocessen Redan när det gäller initiativet till att söka bidrag ser det olika ut, såväl mellan olika landsting som mellan olika bidrag. De chefer intervjuat beskriver att initiativet i vissa fall tagits av landstingsledningen, ibland av enskilda vårdverksamheter och ibland från en annan del av verksamheten. Med andra ord löper styrkedjan inte självklart rakt från ledning till verksamhet. De intervjuade cheferna menar att landstingen alltid deltar i de statliga riktade satsningarna, oavsett vilka förväntningar cheferna har på dem. Det innebär att man ibland t.o.m. söker bidrag som man egentligen tycker är oviktiga för den egna verksamheten.41 Denna uppfattning var också framträdande i tidigare granskning (2014) om styrning genom överenskommelser. En möjlig anledning till att landstingen deltar är ekonomisk; bidragen erbjuder ett sätt att dryga ut landstingsbudgeten. Överlag tycks det dock vara så att landstingen inte på förhand beräknar den extra kostnaden för att delta i satsningen för att se i vilken utsträckning kostnaden täcks av bidragsmedlen. Med andra ord är det svårt att avgöra om bidragen verkligen gett den resursförstärkning landstingen räknat med. I och med landstingens val att söka bidragen finns också en risk att resurser 41Intervju psykiatrichef m.fl., vid det stora , Intervju med avdelningschef vid det mellanstora , : intervju med divisionschef vid det mellanstora , ; intervju med hälso- och sjukvårdsdirektör vid det mellanstora , ; intervju med hälso- och sjukvårdsdirektör vid det mindre , ; intervju med verksamhetschef vid det mindre , . 26 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N som annars skulle gå till andra delar av vården i stället används för att uppfylla de statliga kraven (Landstingsrevisionen i , 2014). Eftersom bidragen är riktade mot områden där det mer eller mindre råder konsensus om att ”något måste göras” har de ett positivt symbolvärde. Detta gäller särskilt överenskommelserna mellan regeringen och Kommuner och Landsting; det torde vara svårt för enskilda landsting att ställa sig utanför satsningar som initierats på nationell nivå om att t.ex. öka tillgängligheten i vården eller minska sjukfrånvaron. Ett landsting kan dock instämma i det slutliga målet för en satsning, t.ex. att öka tillgängligheten, utan att vara överens om att insatsen för att nå dit är den mest lämpliga för det egna . Landstingen har också olika syn på vilka av hälso- och sjukvårdens mål som bör prioriteras. gjorde 2009 en granskning av fyra bidrag riktade mot psykiatriområdet. Granskningen pekade på vikten av att landstingen ser nyttan med den insats som de ska utföra för att få bidraget. Om landstingen inte gör det ökar risken för att arbetet upphör när bidragsgivningen upphör och att lärdomar från olika projekt inte införlivas i den ordinarie verksamheten. 3.2 Hur hanterar landstingen kraven? De intervjuade cheferna beskriver ett komplicerat mönster av påverkan mellan statliga bidrag och lokal verksamhet. I vissa fall har de statliga styrsignalerna stor påverkan på enskilda områden. Det finns exempel på problem som uppstått på grund av de riktade statsbidragen, men det finns också positiva erfarenheter. Det gäller inte minst de satsningar som bidragit till att landstingen vågat förändra verksamheten och pröva något nytt. Generellt är cheferna i det mellanstora och det mindre mer positiva till hur bidragen fungerat. De intervjuade i det mellanstora menar att det hänger ihop med att det är lättare att se samband mellan olika bidrag i ett mindre sammanhang.42 Representanterna för det mindre menar att just småskaligheten gör det enklare att anpassa verksamheten efter kraven och därigenom få tillgång till de resurser som erbjuds.43 3.2.1 Genomgripande anpassning i vissa fall I en rapport från en landstingsrevision beskrivs hur en stor del av de statliga kraven som hörde samman med Kömiljarden44 genomsyrade alla styrdokument på samt- 42Intervju med hälso- och sjukvårdsdirektör vid det mellanstora . 43Intervju med ekonomichef vid det mindre 44Kömiljarden syftade till att öka tillgängligheten. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S T Y R N I N G G E N O M R I K T A D E S T A T S B I D R A G I N O M H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D E N liga organisatoriska nivåer, ända ut i mötet med patienterna vid de olika verksamheterna. Det var få, om ens något, landstingsmål som var så välkänt i organisationen som just tillgänglighetsmålen (Landstingsrevisionen i , 2014). Detta är alltså ett exempel på hög och direkt överensstämmelse mellan de statliga kraven och landstingens styrning. En risk med denna strategi är dock att ett av vårdens mål – i detta fall tillgänglighet – prioriteras på bekostnad av andra mål. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2015) har t.ex. konstaterat att det finns en inbyggd konflikt i tillgänglighetssatsningar mellan principen att erbjuda vård efter behov och principen att erbjuda vård till alla inom vårdgarantins tidsgränser. Några av cheferna tar också upp att det inte är bra att landstingen måste genomföra en insats eftersom det leder till ett ensidigt fokus som tar resurser från annat även om syftet med bidraget är förbättringar i vården.45 Enligt de personer intervjuat väljer landstingen/vårdverksamheterna så gott som alltid att följa kraven för att få del av bidragen.46 Det kan handla om att anpassa sig till det som cheferna anser vara lämpligt, men även till det som bedöms vara mindre bra. Chefer i det stora beskriver exempelvis hur man arbetat med kvalitetsregister för att uppfylla bidragskrav, trots att det är oklart om registren gjort någon nytta för den egna verksamheten.47 3.2.2 Exempel på utrymme för lokal anpassning En chef i det mindre anser att det även finns utrymme för att ta hänsyn till lokala förutsättningar. Det exempel som ges gäller satsningen på kortare väntetider i cancervården. I intervjun berättar chefen att uppfyller regeringens kriterier för arbetet med de standardiserade vårdförloppen eftersom regeringen har tillåtit viss anpassning och visat förståelse för att detta behövs.48 3.3 Vad händer med pengarna? Som nämnts tidigare utgör de riktade statsbidragen en liten del av den totala landstingsbudgeten. Statskontoret har tidigare framfört att huvuddelen av det som åstadkoms inom verksamheterna endast i begränsad utsträckning har ett samband med statliga bidrag (Statskontoret, 2007). Det handlar alltså om mindre satsningar, både i relation till den övriga budgeten och i relation till verksamheten i sin helhet. 45Intervju med verksamhetschef och sektionschefer vid det stora . 46Intervju med divisionschef m.fl. vid det mellanstora , ; Intervju med hälso- och sjukvårdsdirektör vid det mellanstora , ; intervju med ekonomichef vid det mindre , . 47Intervju med enhetschef vid det mindre . 48Intervju med resursområdeschef vid det mindre . 28 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N det beskriver intervjuade chefer att bidragen ibland har stor påverkan på den verksamhet som berörs och kan få konsekvenser även för andra verksamheter. Även när det gäller pengarnas fördelning ut i landstingsverksamheten finns stora skillnader. I vissa fall är bidragen tydligt knutna till konkreta satsningar, t.ex. anställningar. I andra fall har bidragen gått till andra verksamheter än de som berörs av kraven eller använts i den generella landstingsbudgeten.49 I förlängningen innebär det skillnader i möjligheterna att följa upp och utvärdera bidragen. 3.3.1 Resurserna följer inte kraven Det finns exempel på att landstingen skilt krav och resurser åt, så att en del av verksamheten får resurserna medan det är en annan verksamhet som gör arbetet med att uppfylla kraven. En revisionsrapport från i (2014) beskriver ett sådant exempel när det gäller registrering i kvalitetsregister inom ramen för satsningen på psykiatri. Registreringen sågs av klinikerna till stor del som ett extra arbetsmoment som det inte fanns tid för, och den ökade administration som registreringen innebar skedde på bekostnad av att patienttiden minskade. De statliga stimulansmedlen gick dessutom till centralt, vilket innebar att klinikerna inte direkt fick ta del av dem. En risk med ett sådant upplägg är att incitamenten för den enskilda vårdverksamheten att lägga extra resurser på att klara statliga krav minskar samt att vårdverksamheterna får svårt att medverka i en satsning även om de skulle vilja det. När det gäller bidrag som betalas ut efter redovisade prestationer beskriver de intervjuade cheferna två olika lösningar på hur pengarna fördelas inom landstingen.