prop · H403153 · 2017-03-28 00:00:00 — TLV:s kartläggning samt betänkandet Ett tandvårsstöd för alla tydliggjorde problem med anslutning och användning av den tidigare tjänsten förlagd till Inera/som inte kunde avhjälpas utan en genomgripande förändring. I sin slutrapport presenterade TLV därför ett alternativt förslag på utveckling av en prisjämförelsetjänst i syfte att förbättra tillgången till alla tandvårdsgivares priser och på så sätt stärka tandvårdspatienternas ställning på tandvårdsmarknaden. TLV:s förslag remitterades tillsammans med utredningens betänkande. TLV:s förslag till ny prisjämförelsetjänst grundar sig på ett antal komponenter: Indata – TLV föreslår användning av inrapporterade data från . Ett medianpris kommer att beräknas per åtgärd för varje mottagning med jämna tidsintervall. Prisjämförelse – prisjämförelsen föreslås ske med två mått: median av inrapporterat pris från vårdgivaren till samt referenspriset. Denna kombination av information gör det enkelt för användaren att sätta mottagningens pris i relation till referenspriset. Presentation av priserna på tjänsten – presentationen av pris i rätt sammanhang är av stor vikt. Dels föreslås priserna presenteras på ett sådant sätt att det blir tydligt vad priserna faktiskt visar, dels föreslås tandvården få en möjlighet att kommentera eventuella avvikelser. Faktor – utöver de två prisuppgifterna föreslås att en faktor presenteras. Denna faktor ska visa hur mottagningens priser står i relation till referenspriset. En faktor 1.0 anger att mottagningens pris exakt motsvarar referenspriset. En högre faktor visar att priset på vad som jämförs är högre än referenspriset. En faktor under 1.0 indikerar ett lägre vårdgivarpris än referenspriset. Databasen – den s.k. som användes av den tidigare prisjämförelsetjänsten på Inera/utgjorde delvis anledningen till den låga vårdgivaranslutningen, framför allt bland privata vårdgivare. TLV:s förslag innebär en annan ”motor” än där informationen kan hållas uppdaterad såväl manuellt som automatiskt eller kombinerat. Sökmöjligheten – intentionen är att erbjuda en geografisk vy, en listvy samt en frisökning. För övrigt ska det finnas sökmöjligheter för ”jourtider”, ”barnvänligt” etc. Vilka data som ska erbjudas på detta sätt ska i detalj tas fram tillsammans med vårdgivarna. Relation till – prisjämförelsetjänsten ska kunna exponeras på , hemsida, men även på andra platser som kan vara relevanta. Tillgängliggörandet av data görs med stöd av PSI- direktivet. Även privata aktörer ska få tillgång till data. Informationsspridning – av den nya tjänsten på såväl tandvårdsmottagningar som andra relevanta ställen. Regeringen har valt att gå vidare med TLV:s förslag om en ny prisjämförelsetjänst. Det allvarligaste problemet med den tidigare prisjämförelsetjänsten för tandvård på var den låga anslutningen till tjänsten, framför allt från den privata tandvården. En av orsakerna var kopplad till den s.k. , som är en viktig del i landstingens nationella plattform för och som var en förutsättning för anslutning till prisjämförelsetjänsten. Anslutning till uppfattades av en stor del av tandvårdsgivarna som en ytterligare administrativ börda. En fullvärdig anslutning till HSA via ett kommersiellt ombud föranledde också en årlig kostnad på ca . En speciell problematik finns i , då inte använder HSA utan har en egen elektronisk katalog (EK) för . Innebörden är att de privata tandvårdsmottagningar som finns i EK och som även går in i HSA blev dubbelregistrerade på 1177, eftersom ingen 2016/17:153 rensning skedde. Detta gjorde att många avstod från att gå in i HSA. Eftersom en mycket stor andel av de privata vårdgivarna finns i så blev detta ett inte obetydligt problem för prisjämförelsetjänsten. När tjänsten lanserades var i stort sett hela folktandvården ansluten, men ganska få privata vårdgivare. Någon ytterligare anslutning skedde inte heller . Sammantaget bedöms TLV:s förslag kunna hantera de allvarligaste utmaningar som tidigare hindrat tjänsten från att fungera tillfredsställande. TLV:s förslag förutsätter t.ex. inte en anslutning till HSA-kata- logen. Tandvårdsmottagningarnas priser kommer att hämtas direkt från till vilken alla tandvårdsgivare är skyldiga att rapportera uppgifter om utförd tandvård och priser. Mot bakgrund av ovanstående har regeringen gett TLV i uppdrag att vidarutveckla sitt förslag och etablera en prisjämförelsetjänst för tandvård. Uppdraget ska redovisas till . En delredovisning av uppdraget ska lämnas till . 6.1.4Nationell patientenkät för tandvården Regeringens bedömning: För att tandvårdsmarknaden ska fungera enligt intentionen behöver patienter kunna ställa pris mot kvalitet. Det finns därför behov av att kunna mäta kvaliteten på en viss tandvårdsmottagning. Nuvarande kvalitetsregister inom tandvården är inte tillräckliga för att ge underlag för patientinriktade kvalitetsindikatorer på vårdgivar- och mottagningsnivå. Regeringen bedömer att bör ges i uppdrag att utforma och genomföra en pilotenkät till tandvårdspatienter. Syftet är att undersöka möjligheten att mäta patientbedömd kvalitet på mottagningsnivå och att ge patienterna information om densamma. Kvalitetsindikatorerna ska kunna inkluderas i prisjämförelsetjänsten för tandvård. Utredningens bedömning och förslag: Överensstämmer med rege- Remissinstanserna: Av dem som yttrat sig över förslaget är majori- Några remissinstanser lyfter vikten av att det tydliggörs att det är patientupplevd kvalitet som ska redovisas, inte yrkesmässig Ett antal remissinstanser anser att det redan existerande Svenskt kvalitetsregister för Karies och Parodontit (SKaPa) bör beaktas, som bl.a. erbjuder vissa kvalitetsindikatorer på klinik- eller mottagningsnivå. Datainspektionen ifrågasätter förslaget eftersom det saknas en inte- gritetsanalys som klargör vilka dataskyddsbestämmelser som kan bli aktuella samt vilket lagstöd som finns för den personuppgiftsbehandling som föreslaget kan föranleda. anser att myndigheten måste utreda tekniska, juridiska och ekonomiska lösningar för genomförandet av enkäten samt innebörden av vad som avses med patientbedömd kvalitet. Skälen för regeringens bedömning: Det finns vissa övergripande undersökningar på nationell nivå om hur patienter uppfattar kvaliteten i tandvården och dessa undersökningar ger en positiv bild. nationella utvärdering av tandvårdens kvalitet visar att majoriteten av befolkningen är nöjda med tandvården. anser sig ha blivit respektfullt bemötta när de besökt tandvården. De allra flesta patienter är nöjda med bemötandet i tandvården och med den information de får för att själva kunna förebygga tandsjukdomar. visar resultaten att personer födda utanför , arbetssökande, låginkomsttagare och lågutbildade känner sig respektfullt bemötta i lägre utsträckning än genomsnittet. Enligt har vårdgivarna inte lyckats särskilt väl med sitt informationsansvar. av dem som fått en omfattande behandling uppger att de fått tillräcklig information om behandlingsalternativ. Födelseland och socioekonomiska faktorer har stort genomslag i denna fråga. Svenskt Kvalitetsindex (SKI) har gjort mätningar inom tandvården . Det som mäts är områdena image, förväntningar, upplevd kvalitet och prisvärdhet. Både privattandläkare och Folktandvården har mycket nöjda patienter. –2015 har tandvården haft ett nöjdhetsindex på mellan 79,4 och 82,7. Allt över 65 brukar räknas som godkänt. Mätningarna visar att patienterna inom tandvården har höga förväntningar på tjänsten och att de flesta patienter upplever att tjänsten lever upp till dessa höga förväntningar. Mest nöjda är patienterna med den upplevda kvaliteten på tandvården och minst nöjda med prisvärdheten. De refererade undersökningarna ger en övergripande bild av hur patienter i allmänhet uppfattar kvaliteten i tandvården. För att tandvårdsmarknaden ska fungera som det är tänkt finns det dock ett stort behov av att också kunna mäta kvaliteten på en viss tandvårdsmottagning för att patienter ska kunna bedöma kvalitet och kunna ställa det mot pris. Det finns exempel från andra verksamhetsområden, framför allt primärvården och äldreomsorgen, där landstingen respektive genomför årliga enkätundersökningar om bemötande etc. Resultaten publiceras på enhetsnivå och ska bl.a. kunna ligga till grund för patienters och brukares val av utförare. Av de två kvalitetsregister som finns inom tandvården är för Karies och Parodontit (SKaPa) det största. Nationellt Qvalitetsregister för Dentala Implantat (NQRDI) är än så länge ganska begränsat i omfattning. Till SKaPa rapporteras uppgifter om patienternas tandstatus, undersökningsintervall, sjukdomsförekomst, utförda behandlingar, orsaker till behandlingar, utveckling efter diagnostiserad sjukdom, förebyggande behandlingar etc. Registret är fortfarande under uppbyggnad och omfattar endast delar av den offentligt bedrivna tandvården. Genom den statliga satsningen på kvalitetsregister skapas successivt ökade förutsättningar för alla tandvårdens journalsystem att leverera data till registret, vilket är en viktig faktor för att nå en bredare anslutning i privat tandvård. För att få bra kvalitet i registret behöver anslutningen ske i den takt som vårdgivarna själva bedömer är möjlig. Att forcera fram registrering av kvalitetsdata skapar knappast förutsättningar för en bra kvalitet i registret. Det underlag som finns inom SKaPa ger inte tillräckligt underlag för att kunna komplettera prisjämförelsetjänsten med kvalitetsindikatorer. För att på kort sikt få kvalitetsmått på mottagningsnivå bör i stället en nationell patientenkät genom- 2016/17:153 föras i tandvården, på motsvarande sätt som inom primärvården. Det skulle kunna ge ett mått på patientbedömd kvalitet per mottagning. Många vårdgivare i tandvården gör patientenkäter för att följa upp verksamheten och patienternas syn på bemötande, väntetider osv. Inom folktandvården görs vissa enkäter men med olika tidsintervall och inriktning. Vissa enkäter har varit gemensamma för flera landsting (inom ramen för folkhälsoarbetet) men många utformas individuellt i respektive landsting utifrån de behov man anser sig ha. Det finns ingen samlad bild vad gäller privata vårdgivare. Inom finns en patientenkät med som en del i ledningssystemet, och det finns en ”standardenkät” som mottagningarna kan använda om de önskar. Enligt uppgift är det dock ingen bred användning: uppskattningsvis mellan 100 och 200 mottagningar av totalt ca 1 900. Det genomförs inte heller samlade uppföljningar av resultaten, varken för folktandvården eller den privata tandvården. Allmänt kan det sägas om nuvarande patientenkäter inom tandvården att de inte sker systematiskt, att de görs utifrån olika syften och att de inte regelmässigt publiceras öppet så att patienterna kan ta del av resultaten. Den tidigare nämnda enkätundersökningen i befolkningen som TLV och Utredningen om ett förbättrat tandvårdsstöd har genomfört visar på att patienter saknar kvalitetsmått i tandvården. Utredningen frågade bl.a. i sin enkätundersökning till aktiva behandlare i tandvården om åtgärder för att stärka patientens ställning. En mycket stor del av respondenterna tycker att det är viktigt att inhämta patienternas synpunkter på bemötande och kvalitet. Endast en mindre del () ansåg dock att resultaten ska redovisas öppet – något som kan indikera en viss ovana och därmed också rädsla och skepsis inför tanken på att öppet publicera sådana resultat. Här har andra områden i välfärden kommit betydligt längre än tandvården, bl.a. genom utvecklingen av Öppna Jämförelser inom olika verksamhetsområden. Det finns således ett stort utrymme för utveckling i detta hänseende för tandvården och regeringen bedömer därför att bör ges i uppdrag att i samråd med TLV, SKL och tandvårdsbranschen utforma och genomföra en pilotenkät till patienter i tandvården för vuxna. I arbetet ska belysa de juridiska förutsättningarna för behandling av enkätuppgifter, t.ex. vad avser personuppgifter. Konsekvenser för den personliga integriteten bör analyseras i samråd med Datainspektionen. 6.2Bättre analys och uppföljning av det statliga tandvårdsstödet 6.2.1Samlad och återkommande utvärdering av måluppfyllelsen av det statliga tandvårdsstödet Regeringens bedömning: Den nuvarande uppföljningen av tandvården, det statliga tandvårdsstödet och tandhälsan är splittrad och delvis begränsad. Det finns stora utvecklingsmöjligheter vad gäller uppföljning och analys. Såväl regering som riksdag har behov av kon- tinuerlig rapportering för att kunna utvärdera tandvårdsreformens måluppfyllelse. Regeringen bedömer att , och bör ges i uppdrag att ta fram en samlad och återkommande utvärdering av tandvårdsstödet i förhållande till målen för tandvården. Inom ramen för detta arbete bör myndigheterna ta fram adekvata indikatorer för utvärdering av tandvårdsstödet som är avsedda att kunna följas . Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Remissinstanserna, däribland , och , ställer sig positiva till utredningens förslag. efterfrågar dock vidare analys av de juridiska förutsättningarna avseende sekretessreglerna. understryker behovet av förtydligande när det gäller samordnande roll. Skälen för regeringens bedömning TLV, och är tre myndigheter med olika uppdrag avseende tandvårdsstödet. Det krävs ett nära samarbete och samlade prioriteringar för att på olika sätt få ut maximal nytta av tandvårdsstödet, sett ur samhälls-, patient- och effektivitetsperspektiv. De olika myndigheternas insatser är delvis beroende av varandra. Ett exempel är att erfarenheter från kontrollverksamheten är viktiga att ta till vara i arbetet med föreskrifterna. Ett annat exempel är att riktade informationsinsatser skulle kunna påverka besöksfrekvenserna, och därmed utfallet av stödet, på ett positivt sätt. Det finns flera områden där myndigheterna gemensamt har fått till stånd ett bra samarbete, t.ex. vad gäller regelverket. Det upptäcker vid sina efterhandskontroller får betydelse för de förändringar och den översyn av regelverket som TLV med jämna mellanrum gör. Såvitt regeringen kan bedöma fungerar uppföljningen av regelverket bra. Regeringen bedömer även att myndigheterna har ett bra samarbete när det gäller information och stöd till vårdgivare och behandlare. och samarbetar med SCB kring prognoser och och samarbetar när det gäller kontakter med branschen. TLV, och har uppgifter som rör olika delar av tandvården och tandvårdsstödet men ingen har ett huvudansvar för utvecklingen på området. TLV och har ansvar för olika delar av tandvårdsstödet medan utfärdar riktlinjer för den tandvård som bedrivs och som delvis finansieras av stödet. Målen för tandvårdsstödet är övergripande och generella. De behöver tolkas och konkretiseras i flera mätbara komponenter för att kunna ligga till grund för en bedömning av måluppfyllelsen. För att skapa relevanta indikatorer är det viktigt att samtliga myndigheter är delaktiga i arbetet utifrån sina respektive ansvarsområden. Det är även viktigt för att resultaten ska kunna sättas i rätt sammanhang när de ska tolkas så att det blir meningsfullt för mottagaren. Den främsta målgruppen för indika- 2016/17:153 torerna bör vara beslutsfattare på nationell nivå, men det bör även övervägas om vissa indikatorer också ska kunna användas av professionen och branschen. Ett bra exempel är indikatorer för god tandvård. Indikatorerna bör, utöver att anknyta till de två övergripande mål som finns för tandvårdsstödet, beskriva utvecklingen i andra avseenden som framhölls i propositionen 2007/08:49, Statligt tandvårdsstöd, som föregick reformen. Det gäller t.ex. ambitionen att stärka patientens ställning i olika avseenden och att befolkningen ska ha möjlighet att tillgodogöra sig kunskap om det statliga tandvårdsstödets innebörd och betydelse. Det gäller också att tandvårdsmarknaden ska kännetecknas av god konkurrens. Det är viktigt att även dessa frågor följs systematiskt genom relevanta indikatorer. Indikatorer bör även utvecklas för att belysa socioekonomiska aspekter på tandhälsa, tandvård och tandvårdsstöd. Även patientens ställning kan mätas med olika indikatorer som t.ex. kan handla om hur stor del av befolkningen som känner till tandvårdsstödet, hur många som använder den framtida pris- och kvalitetsjämförelsetjänsten, hur delaktig patienten är i val av behandlingsalternativ etc. Många av de beskrivna indikatorerna finns redan eller tas fram med viss regelbundenhet men de behöver också analyseras samlat. Register och statistik om tandvårdsstöd och tandhälsa Det finns omfattande register för tandvård och tandvårdsstöd som, tillsammans med andra register, vissa indikatorer kan baseras på. Tandhälso- och tandvårdsregistren är av grundläggande betydelse för möjligheterna att följa och studera vuxentandvården och tandvårdsstödet. I tandvårdsregistret, som endast hanterar vuxna patienters tandvård, finns den tandvård som utförs och rapporteras av vårdgivaren till . Detta inkluderar tillstånd/diagnoser, utförd behandling samt vad patienten betalat. Att bygga på befintliga register är en kostnadseffektiv lösning. Registeruppgifterna kan dock behöva kompletteras med andra undersökningar. Registret har två huvudsyften: dels att utgöra grund för utbetalning av stödet, dels att utgöra underlag för uppföljning och kontroll. Den information som samlas in via system utgör en omfattande informationskälla vad gäller tandvårdskonsumtion, tandhälsa och tandvårdspriser. All rapportering sker till som lagrar och bearbetar informationen. skickar också tandvårdsuppgifter vidare till andra berörda myndigheter – TLV, och . som ansvarar för avser tandhälsa och mäts utifrån patientens antal kvarvarande tänder och antalet intakta tänder. Dessa uppgifter tas in via i samband med begäran om ATB och skickas sedan vidare till . Information om tandhälsa lämnas till inom ramen för ett personuppgiftsbiträdesavtal som upprättats mellan och . Till överförs också information om utförd vård inom ramen för det statliga tandvårdsstödet såsom dia- gnos/tillstånd, åtgärder, uppgifter om ATB, STB och högkostnadsskydd m.m. – dvs. i huvudsak samma information som finns i tandvårdsregistret Prop. 2016/17:153 gällande patientens tandvårdskonsumtion. kompletteras också med uppgifter om tandhälsa från landstingen när det gäller viss tandvård som utförts till hälso- och sjukvårdsavgift. Från ingår uppgifter om tandhälsa även för tandvård till personer med stora tandvårdsbehov på grund av vissa långvariga sjukdomar eller funktionsnedsättning. är ett hälsodataregister som är omgärdat av ett omfattande sekretesskydd, s.k. absolut sekretess. kan användas för framställning av statistik, kvalitetssäkring, uppföljning och utvärdering inom tandvårds- och tandhälsoområdet samt för forskning och epidemiologiska undersökningar. kan tillfälligt, för vissa ändamål, kompletteras med andra uppgifter om patienten. publicerar statistik från tandhälsoregistret på sin webbplats. Sammantaget är regeringens bedömning att den nuvarande uppföljningen av tandvården, tandvårdsstödet och tandhälsan är fragmenterad och delvis begränsad. Det finns behov av en samlad och återkommande värdering av måluppfyllelsen för tandvårdsstödet i förhållande till målen för tandvården om en god tandhälsa och tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Den kunskap och de analysresurser som finns tillgängliga bör samordnas och utnyttjas bättre. Inom uppdragets ram behöver myndigheterna ha tillgång till olika typer av uppgifter av vilka vissa är skyddade av sekretessregler. Detta har tidigare kunnat begränsa möjligheterna att bedriva relevanta analyser av tandvårdsstödet. Regeringen bedömer att det behövs förtydliganden och vidare analys beträffande de juridiska förutsättningarna för att myndigheterna ska kunna genomföra relevanta analyser utan att bryta mot sekretessreglerna. En sådan analys bör genomföras innan ett gemensamt uppdrag kan ges att ta fram en samlad analys av om och i sådana fall hur tandvårdssstödet bidrar till en önskvärd utveckling av tandvårdskonsumtionen och tandhälsan. Ytterligare utredning krävs också beträffande samordnings- och statistikansvarsfunktionen för uppdragets genomförande. Uppgifter om barns och ungdomars tandhälsa Regeringens bedömning: Barns och ungdomars tandhälsa omfattas inte av tandhälsoregistret. Karies hos barn och ungdomar beskriver väl tandhälsan i populationen. Kunskap om förekomst och utveckling ger ett viktigt underlag för planering och jämförelser av tandhälsans ut- veckling såväl nationellt som internationellt. som finns är otillräckligt och ger inga möjligheter att koppla hälsodata till konsumtion vilket försvårar förståelsen av orsak och Det finns därmed inte heller ett tillfredsställande underlag som grund för att ta fram nationella riktlinjer för barn- och ungdomstand- Regeringens bedömning är att det är av största vikt att barns och ungdomars tandhälsa inkluderas i tandhälsoregistret. därför i uppdrag att i samverkan med SKL 2016/17:153 bedriva ett arbete med att ta fram underlag för hur barn- och ungdomstandvården kan omfattas av tandhälsoregistret. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Förslaget får stöd av alla de remissinstanser som kommenterat förslaget, däribland , och Statskontoret. Privattandläkarna betonar behovet av branschdelaktighet i arbetet samt beaktande av vårdgivarnas administrativa börda. Skälen för regeringens bedömning: hade fram regeringens uppdrag att , från huvudmännen i landstingen, samla in och redovisa epidemiologiska uppgifter om förekomst av karies hos barn och ungdomar. har , inom ramen för egeninitierade projekt och med viss regelbundenhet, fortsatt att samla in och publicera uppgifter om karies hos barn och ungdomar. De senast insamlade uppgifterna avser . Karies hos barn och ungdomar är ett bra mått på tandhälsan i gruppen. Kunskap om förekomst och utveckling utgör ett viktigt underlag för planering och jämförelser av tandhälsans utveckling regionalt, nationellt och internationellt. Uppgifterna används förutom av även av andra myndigheter, landsting, forskare och medier samt rapporteras till och . innehåller inte uppgifter om personer . finns ett förslag från om att tandhälsoregistret också skulle innehålla uppgifter om barn och ungdomar. Registret skulle därigenom bl.a. utgöra en bas för framtida regelbunden statistikredovisning om hela befolkningens tandhälsa. förordade en lösning där informationsöverföringen skulle ske via register på samma sätt som för annan tandvård. Förslaget förutsatte vissa författningsmässiga förändringar samt en precisering av vilka uppgifter som skulle omfattas av en uppgiftsskyldighet. Vidare skulle det vara nödvändigt att utveckla en diagnos- och åtgärdsklassificering. Den metod som har använt för insamling av uppgifter om barn och ungdomar har vissa brister. En aggregerad redovisning på landstingsnivå är ofta inte tillräcklig. Vidare saknas helt uppgifter om vilken tandvård som getts samt möjligheter att följa individer och behandlingar . genomförde en enkätundersökning till huvudmän och vårdgivare om behovet av kunskapsstöd inom barntandvården. En klar majoritet anser att det skulle finnas ett stort värde i att kunna följa upp behandlingar och tandhälsostatus hos barn och ungdomar nationellt men också regionalt och lokalt. Ett fungerande system för uppföljning kan, förutom när det gäller information om munhälsa, också bli ett värdefullt instrument för forskning och kvalitetsutveckling i tandvården. Den uppföljning som finns med inrapportering av så kallade EPI-data (epidemiologiska data) för karies anses otillräcklig. De svarande menar att det behövs en nationell satsning för att få till ett system som kan förbättra möjligheterna till uppföljning av tandvården och att detta bör ske utifrån gemensamma kriterier. Många av dem som svarade ser gärna att system används för att samla in data också när det gäller barn- och ungdomstandvård. Ett ytterligare Prop. 2016/17:153 önskemål är att fler variabler ska följas upp än vad som är möjligt .