prop · H403106 · 2017-02-21 00:00:00 — påpekar att individuell samordnad planering under vissa omständigheter bör göras redan före utskrivning från den slutna vården. uppfattning är att vad som är mest lämpligt får avgöras av omständig- heterna för den aktuella patienten. För en del patienter kommer det fortfarande att vara bäst att den samordnade individuella planeringen inleds innan patienten lämnar den slutna vården. Detta är fullt möjligt att göra inom ramen för den nya lagstiftningen. Som framgår av avsnitt 5.11.1 föreslår regeringen att planeringen ska genomföras i enlighet med bestämmelserna om individuell plan i 16 kap. 4 § tredje och fjärde styckena nya hälso- och sjukvårdslagen och 2 kap. 7 § andra och tredje styckena SoL. Utredningens förslag var i stället att planeringen skulle ske i enlighet med bestämmelserna i 3 f § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och 2 kap. 7 § SoL, dvs. även första stycket i Bestämmelsen i 3 f § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) kommer att ersättas med 16 kap. 4 § nya hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Av första stycket i båda dessa bestämmelser framgår bl.a. att arbetet med att påbörja planen ska göras Detta föreslår regeringen ska framgå av den nya lagen. förarbetena till bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen och SoL framförde regeringen att utan dröjsmål i normalfallet innebär att den första kontakten mellan landsting och kommun tas från det att ett behov har identifierats. Tiden måste dock anpassas till behoven hos den enskilde. kan det vara nödvändigt med en omedelbar planeringsinsats från kommun och landsting (prop. 2008/09:193 s. 30 f.). Som anges i föregående avsnitt ska kallelse till samordnad individuell planering skickas senast efter det att en underrättelse har skickats om att patienten är utskrivningsklar. Detta för att säkerställa ett menar att det behöver tydliggöras när, var och hur en samordnad planering ska genomföras, men påpekar att detta kan avtalas lokalt. Regeringen instämmer i att detta lämpligen bör vara något som huvudmännen kommer överens om sinsemellan. Kommunerna i (KSL) önskar att det skrivs in i förslaget i vilka fall en samordnad planering är en förutsättning för att patienten ska kunna skrivas ut – samt att kommunens övertagande av betalnings- ansvar för dessa patienter villkoras av att planeringen är genomförd. Regeringens förslag beträffande målgruppen som skrivs ut från sluten psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård till öppen tvångsvård innebär just detta, se nedan samt avsnitt 5.12.2. För övriga patienter förutsätter regeringen att i de fall en gemensam planering bedöms vara nödvändig före utskrivning från sluten vård ska detta också ske. Den enskilde patientens behov måste vara styrande i dessa fall. Finns det risk för glapp i övergången från sluten till öppen vård? Flera remissinstanser, bl.a. SKL, kommun och har lyft frågan om det kan uppstå glapp i ansvar och vård om den gemensamma planeringen sker först efter det att patienten har skrivits ut till hemmet. Regeringen vill här återigen påminna om att det är en viktig skillnad mellan den egna planeringen av framtida insatser som varje berörd enhet ska göra enligt förslaget i avsnitt 5.7 och den gemensamma planeringen som syftar till att samordna de olika aktörernas insatser på ett för den enskilde tillfredställande sätt. Patienten ska dessutom få samlad skriftlig information i samband med utskrivning där de planerade fortsatta insatserna, om möjligt, bör framgå, se avsnitt 5.10. SFAM påpekar att det är viktigt att det, när patienten lämnar sjukhuset, finns en plan för vilket stöd individen ska få den hemma, innan en samordnad individuell plan hunnit tas fram. I planen ska det framgå vem som tar över ansvaret och vilka individen kan kontakta vid behov och kontaktuppgifter till dessa personer. Den fasta vårdkontakten ska vara en av dessa. Som anges i avsnitt 5.10 ska patienten, om uppgifterna finns tillgängliga, vid utskrivning få information om vem som är utsedd som fast vårdkontakt i den landstingsfinansierade öppna vården, tidpunkten för när samordnad individuell planering ska genomföras samt befintliga planer för vård och omsorg efter utskrivning. Detta bör enligt regeringens mening i huvudsak motsvara det som SFAM föreslår. De vårdinrättningar som ger sluten vård behöver, på samma sätt som , förse berörda enheter inom kommun och den landstingsfinansierade öppna vården med sådan information som behövs för dessa aktörers ställningstagande och planering av fortsatta insatser. Hur detta samarbete kring informationsöverföring ska gå till bör regleras lokalt genom de gemensamma riktlinjer som regeringen föreslår att landsting och kommun ska ta fram, se avsnitt 5.13. Liksom läns landsting påpekar är det av stor vikt för patientens vårdkvalitet att den medicinska överrapporteringen fungerar, annars fungerar inte vårdplaneringen i övrigt. När patienten skrivs ut från sluten vård har den slutna vården ett ansvar för att se till att det medicinska ansvaret förs över på en enhet i den landstingsfinansierade öppna vården. Det är inte reglerat i lag hur och när det medicinska ansvaret förs över från en läkare i sluten vård till en annan läkare i öppenvården. Sådana ansvarsövergångar följer av landstingens interna rutiner. Utredningen har påpekat att överlämnande av det medicinska ansvaret från sluten vård till öppen vård är en betydande akilleshäl i dagens system. Det följer emellertid av annan lagstiftning att som huvudman ansvarar för att ha rutiner som garanterar att verksamheten bedrivs på ett patientsäkert sätt. I det ingår att ha rutiner för hur ansvaret för patienten 2016/17:106 ska övergå mellan olika verksamheter. Det finns ingenting som hindrar att huvudmännen i de lokala riktlinjerna gemensamt kommer överens hur dessa problem ska åtgärdas. Kallelseansvar för patienter som vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård eller lagen om rättspsykiatrisk vård Som framgår av tidigare avsnitt är planeringsprocessen annorlunda för patienter som vårdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV, och som ska skrivas ut till öppna vårdformer. Det är chefsöverläkaren som enligt 7 a § LPT och 12 a § LRV ansvarar för upprättandet av den samordnade vårdplanen. En patient kan inte överföras från sluten psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård till öppen vårdform utan att en vårdplan är upprättad tillsammans med kommunen. För patienter som skrivs ut från psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård till öppen vård enligt hälso- och sjukvårdslagen ska däremot planeringen göras med stöd av bestämmelsen om planeringsskyldighet i den nya lagen på det sätt som beskrivs i regeringens förslag. Patienter som omfattas av betalningsansvaret Regeringens förslag: En kommun ska betala ersättning till ett landsting för en patient som vårdas i sluten vård efter det att den behandlande läkaren har bedömt att patienten är utskrivningsklar. En kommuns betalningsansvar ska omfatta patienter som är folk- bokförda i kommunen. Den kommun som har beslutat om att en patient ska vistas i en annan kommun i någon sådan särskild boende- form eller bostad som avses i 5 kap. 5 § andra stycket eller 5 kap. 7 § stycket och 7 kap. 1 § första stycket 2 socialtjänstlagen har betalningsansvaret för den patienten oavsett var patienten är folk- Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens Utredningen föreslog att kommunens betalningsansvar även ska omfatta patienter som vistas i en annan kommun i någon boendeform som avses i socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, eller i lagen (1992:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inga invändningar mot förslaget. slaget innebär en stor försämring för kommunerna eftersom betalnings- ansvaret infaller utan att någon gemensam vårdplanering sker under kommun menar att kommun och landsting måste komma överens om en gemensam definition av utskrivningsklara patienter och avtal om kriterier för när en patient är klar att skrivas ut. Det är först när dessa inte följs som betalningsansvaret kan börja gälla. anför att utredningens förslag om en generell hänvisning till boendeformer enligt socialtjänstlagen eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade i vissa fall, i jämförelse med regleringen i lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, innebär en förskjutning av betalningsansvaret från den kommun där patienten är folkbokförd till den kommun som har beslutat av boendet. Skälen för regeringens förslag: Kommunens ansvar för utskrivningsklara patienter infördes i samband med Ädelreformen. Skatteväxlingar genomfördes i och med att kommunerna övertog ansvaret för de utskrivningsklara patienterna. Det kommunala betalningsansvaret infördes som ett ekonomiskt incitament för att förstärka genomslaget av de ansvarsförändringar som Ädelreformen innebar. Utredningen har bedömt att det kommunala betalningsansvaret bör bestå. Regeringen instämmer i bedömningen. Det behövs även fortsättningsvis ekonomiska incitament för att åstadkomma kortare väntetider för patienter som behöver insatser från kommunens socialtjänst, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården. Regeringens förslag innebär därför att en kommun ska vara betalningsansvarig för patienter inom slutna hälso- och sjukvård som bedömts vara utskrivningsklara. Denna beskrivning av kommunens betalningsansvar skiljer sig inte från den som gäller enligt befintlig lagstiftning. anser att förslaget innebär en stor försämring för kommunerna eftersom betalningsansvaret infaller utan att någon gemensam vårdplanering sker under sjukhusvistelsen. Som framgår i avsnitt 5.11.3 finner regeringen att det finns goda skäl till att inte reglera när en gemensam planering ska ske. I vissa fall är det mest ändamålsenligt för patienten att detta sker i sluten vård – och i andra fall kan patientens behov av fortsatta insatser bli tydligare om planeringen kan ske efter utskrivning, i den enskildes hem. Att fortsatt koppla betalningsansvar till genomförd gemensam planering riskerar att sätta fokus mer på ekonomi än på den enskildes behov. Såsom kommun påpekar är det viktigt att kommun och landsting kommer överens om bl.a. kriterier för när patienter är klara att skrivas ut. Som framgår av avsnitt 5.13 anser regeringen att utrymmet för huvudmännen att fastställa gemensamma riktlinjer till verksamheterna om samverkan kring utskrivningsklara patienter ska vara stort. Enligt 1 § lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, nedan kallad betalningsansvarslagen, ska en kommun ha betalningsansvar för personer som är folkbokförda i kommunen. Betalningsansvar för personer som efter beslut av en kommun vistas i en annan kommun i sådan särskild boendeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 § andra stycket, 5 kap. 7 § tredje stycket och i 7 kap. 1 § första stycket 2 SoL ska ligga hos den kommun som har beslutat om vistelsen. Utredningen har föreslagit att betalningsansvaret ska omfatta patienter som är folkbokförda i kommunen men även för de patienter som genom ett beslut som kommunen fattat enligt socialtjänstlagen eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade i vissa fall vistas i en boendeform i en annan kommun. Enligt utredningen ska denna princip vara fastlagd redan i den nuvarande betalningsansvarslagen. 2016/17:106 anför till skillnad från utredningen att en generell hänvisning till boendeformer enligt socialtjänstlagen eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade i vissa fall kan innebära en förskjutning av betalningsansvaret från den kommun där patienten är folkbokförd till den kommun som har beslutat om boendet, jämfört med regleringen i betalningsansvarslagen. Regeringen finner i likhet med att betalningsansvaret med utredningens förslag i vissa fall kan innebära en förskjutning till den beslutande kommunen. Utredningens förslag gäller bl.a. barn och unga i familjehem eller i hem för vård eller boende. Mot den bakgrunden föreslår regeringen att betalningsansvaret enligt den nya lagen ska ha samma omfattning som i betalningsansvarslagen. 5.12.2Förutsättningar för en kommuns betalningsansvar Regeringens förslag: För att kommunens betalningsansvar ska inträda ska den slutna vården ha skickat ett inskrivningsmeddelande samt underrättat berörda enheter i kommunen om att patienten är utskrivningsklar. En underrättelse i enlighet med 7 a § tredje stycket lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård ska motsvara en underrättelse om att patienten är utskrivningsklar. Om en samordnad individuell planering ska genomföras enligt 4 kap. 1 och 2 §§, är kommunen betalningsansvarig endast om den fasta vårdkontakten i den landstingsfinansierade öppna vården har kallat till samordnad individuell planering i enlighet med 4 kap. 3 §. Kommunens betalningsansvar ska emellertid inte inträda om patienten inte kan skrivas ut från sluten vård på grund av att sådana insatser som den landstingsfinansierade öppna vården är ansvarig för inte är tillgängliga, eller det inte är klarlagt om sådana insatser är tillgängliga. Utredningens förslag och bedömning: Överensstämmer delvis med regeringens förslag. Utredningen har inte föreslagit något undantag från kommunens betalningsansvar i de fall patienten inte kan skrivas ut från sluten vård på grund av att sådana insatser som den landstingsfinansierade öppna vården är ansvarig för inte är tillgängliga eller det inte är klarlagt om sådana insatser är tillgängliga. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inga invändningar mot förslaget. menar att det inte framstår som rimligt att det kommunala betalningsansvaret ska träda in i situationer då en patient inte kan skrivas ut från sluten vård på grund av att den landstingsfinansierade öppna vården inte gör vad den ska. föreslår därför att en bestämmelse som motsvarar 11 a § betalningsansvarslagen tas in i den nya lagen. påpekar vidare att i de fall en patient endast har behov av hälso- och sjukvård efter utskrivning bör inte kallelse till planering från en fast vårdkontakt i den landstingsfinansierade öppna vården vara ett krav för att kommunen ska bli betalningsansvarig. uppmärksammar att förslaget inte är helt tydligt i de fall insatser efter utskrivning inte skulle behövas av primärvården/den öppna vården, utan enbart från kommunen. I förslaget är ett kriterium för att betalnings- Prop. 2016/17:106 ansvaret ska gå över till kommunen att primärvården/den öppna vården har kallat till samordnad individuell planering. har önskemål om förtydligande av vad som gäller om en patient avböjer planering och ställer frågan om när betalningsansvaret inträder i dessa fall. påpekar att om den fasta vårdkontakten inte kallar till planering inom de stipulerade efter ”utskrivningsklar” utfaller inget betalningsansvar för kommunen oavsett hur patienten blir kvar inom den slutna vården. För kommunen finns då inget incitament att skynda på utskrivning från slutna vården. Den slutna vården kan inte påverka planeringsprocessen inom den öppna vården. har svårt att se på vilket sätt de ekonomiska incitamenten i lagförslaget skulle stärka primärvårdens möjligheter att vara mer delaktiga. Ifall primärvården inte utser en fast vårdkontakt och kallar till planering uteblir kommunens betalningsansvar, och patienten riskerar att vara kvar inom den slutna vården i onödan. Primärvården drabbas inte ekonomiskt av den här lösningen. Skälen för regeringens förslag I den nu gällande lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, nedan kallad betalningsansvarslagen, är villkoren för att kommunens betalningsansvar ska inträda att patienten bedömts som utskrivningsklar och att en vårdplan är upprättad (10 §). För patienter inom den somatiska och den geriatriska vården inträder betalningsansvaret tidigast – lördag, , och nyårsafton oräknade – efter det att kommunen tagit emot kallelsen till vårdplaneringen. För patienter inom den psykiatriska vården inträder betalningsansvaret tidigast – lördag, , och nyårsafton oräknade – efter det att kommunen tagit emot kallelsen till vårdplaneringen. Utredningen om betalningsansvarslagen har ansett att utformningen av villkoren för betalningsansvarets inträde har fått till följd att kallelse och vårdplanering inte sällan kommer för tidigt i patientens vårdprocess och att detta lett till olyckliga konsekvenser. Landstingen har rådighet över flera viktiga faktorer som kommunerna är beroende av för att kunna ta sitt ansvar vid utskrivningsprocessen. Villkoren för betalningsansvarets inträde bör därför enligt regeringens mening utformas så att de skapar incitament för landstingen att åtgärda vissa problem kring utskrivningsprocessen som utredningen identifierat och som ligger inom ansvarsområde. Den föreslagna lagen ställer krav på att den landstingsfinansierade vården ska utföra vissa centrala uppgifter i processen, skicka ett inskrivningsmeddelande och en underrättelse om att patienten är utskrivningsklar, överföra information i samband med utskrivning och kalla till samordnad individuell planering. Eftersom huvudmännen dessutom förutsätts komma överens om samverkan runt utskrivningsklara patienter och om tidpunkten för betalningsansvarets inträde finns möjlighet för huvudmännen att uppställa ytterligare villkor om så önskas, se avsnitt 5.13. 2016/17:106 Inskrivningsmeddelandet måste ha lämnats för att kommunen ska få ett betalningsansvar Ett villkor för att kommunens betalningsansvar ska inträda är att den slutna vården har skickat ett inskrivningsmeddelande med föreskriven information. Om vårdinrättningen inte skickat något inskrivningsmeddelande enligt 2 kap. den föreslagna lagen inträder inget betalningsansvar för kommunen. Den informationsöverföring som görs inom ramen för slutenvårdstiden och hur den slutna vården agerar är av avgörande betydelse för mottagande enheters möjligheter att patientsäkert och snabbt kunna överta ansvaret för patienten när denna inte längre behöver vårdas i sluten vård. En grundläggande förutsättning för kommunens del är att man får information om patienten i så god tid som möjligt före utskrivning. Den nya lagen måste därför säkerställa att sådan information som finns i inskrivningsmeddelandet meddelas berörda aktörer. Underrättelse om att patienten är utskrivningsklar I avsnitt 5.8 föreslås att en bestämmelse införs i den nya lagen som innebär att den slutna vården ska underrätta berörda enheter om att en patient bedömts vara utskrivningsklar. Vidare anges det i samma bestämmelse att en underrättelse i enlighet med 7 a § LPT motsvarar en underrättelse om att en patient är utskrivningsklar. Enlig den senare bestämmelsen ska chefsöverläkare underrätta berörd enhet vid landsting, kommun eller annan huvudman om beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård. I 12 a § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård anges det att vid ansökan om öppen rättspsykiatrisk vård tillämpas bl.a. 7 a § LPT och att vad som sägs i den bestämmelsen om öppen psykiatrisk tvångsvård i stället gäller öppen rättspsykiatrisk vård. För att kommunens betalningsansvar ska inträda för en utskrivningsklar patient som vårdas inom den slutna vården krävs det att den slutna vården har underrättat kommunen om att patienten är utskrivningsklar. Kallelse till samordnad individuell planering måste ha skickats för att kommunens betalningsansvar ska inträda Om det finns ett fortsatt behov av hälso- och sjukvårdsinsatser efter patientens utskrivning från sjukhus, är ett ytterligare villkor för att kommunens betalningsansvar ska inträda att den fasta vårdkontakten i den landstingsfinansierade öppna vården har kallat till samordnad individuell planering på föreskrivet sätt. Om kallelsen inte skickats på det sätt som föreslagits i avsnitt 5.11, kan betalningsansvar i dessa fall inte inträda för kommunen. Den föreslagna regleringen förutsätter att villkoren i lagens 4 kap. 1 och 2 §§ är uppfyllda. Om patienten inte har behov av insatser från både kommunen och i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst eller om patienten inte samtycker till planeringen är villkoren inte uppfyllda och någon kallelse enligt 4 kap. 3 § kan inte skickas. Givet att övriga villkor för kommunens betalningsansvar är uppfyllda inträder kommunens betalningsansvar i dessa fall ett visst antal dagar efter det att underrättelse om att patienten är utskrivningsklar har skickats. påpekar att i de fall en patient endast har behov av hälso- och sjukvård efter utskrivning bör inte kallelse till planering från en fast vårdkontakt i den landstingsfinansierade öppna vården vara ett krav för att kommunen ska bli betalningsansvarig. Regeringen lägger stor vikt vid att den landstingsfinansierade öppna vården deltar i det gemensamma planeringsarbete som måste göras runt varje patient i utskrivningssituationen. Patientens vistelse i sluten vård måste bli en angelägenhet för både kommunen och den landstingsfinansierade öppna vården. Den öppna vårdens närvaro i planeringsarbetet har betydelse för såväl väntetider som kvaliteten i patientens vård. Det tydliggörs därför att skyldigheten för den landstingsfinansierade öppna vården att kalla till gemensam planering även gäller i de fall patientens fortsatta behov av hälso- och sjukvårdsinsatser huvudsakligen förväntas tillgodoses inom den kommunala hälso- och sjukvården, se även avsnitt 5.5.1 och 5.11.1. Förslaget överensstämmer i sak med utredningens förslag som innebär att ett villkor för att betalningsansvaret ska inträda är att den fasta vårdkontakten i den landstingsfinansierade öppna vården kallat till samordnad individuell planering när det gäller patienter som har ett fortsatt behov av insatser från hälso- och sjukvården, se SOU 2015:20, s. 243 och 320. Den nya lagen skapar, genom att koppla betalningsansvaret till den öppna vårdens agerande, incitament för som huvudman att se till att även den landstingsfinansierade öppna vården/primärvården tar sin del av ansvaret för dessa patienter. Regeringens uppfattning är därför att det mest ändamålsenliga sättet att säkerställa att den landstingsfinansierade öppna vården aktivt medverkar i processen är att ålägga denna part kallelseansvar för den samordnade individuella planeringen. önskar få ett förtydligande av vad som gäller om en patient avböjer planering och när betalningsansvaret i dessa fall inträder. Regeringen har i avsnitt 5.11 föreslagit att en gemensam planering endast ska genomföras om patienten samtycker till det. Om så inte är fallet kan givetvis någon kallelse inte skickas. Som anges ovan inträder kommunens betalningsansvar i dessa fall ett visst antal fristdagar efter det att den slutna vården har meddelat kommunen att patienten är utskrivningsklar, se mer under avsnitt 5.13 och 5.14. uppmärksammar att förslaget inte är helt tydligt i de fall insatser efter utskrivning inte skulle behövas av primärvården/den öppna vården, utan enbart från kommunen. I förslaget är ett kriterium för att betalningsansvaret ska gå över till kommunen att primärvården/den öppna vården har kallat till samordnad individuell planering. Såsom anges ovan ska den öppna vården kalla till planering om patienten har ett fortsatt behov av hälso- och sjukvårdsinsatser – oavsett om dessa ska utföras inom hälso- och sjukvård eller i den landstingsfinansierade vården. För det fall patienten endast bedöms ha behov av insatser från , kommer den landstingsfinansierade öppna vården varken att få ett inskrivningsmeddelande i enlighet med förslaget i avsnitt 5.5.1 eller ha en skyldighet att kalla till planering enligt avsnitt 5.11.2. Kommunens betalningsansvar inträder i dessa fall ett visst antal fristdagar efter det att den slutna vården har meddelat kommunen att patienten är utskrivningsklar.