prop · H403110 · 2017-02-20 00:00:00 — Styrning via en ramlag som Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), genom vilket verkställandet av målen delegerats, lämnar dock betydande utrymme för huvudmännen att själva bestämma hur resultatet ska uppnås (Statskontoret, 2011). Trots det delegerade ansvaret styr regeringen vården på olika sätt.3 Styrningen sker inte bara genom lagstiftning utan också genom organisering och genom de statliga myndigheterna med olika uppgifter inom hälso- och sjukvården. Staten styr också genom en mjukare, icke-normerande styrning, som principiellt sett bygger på frivillighet. Ett sådant styrmedel är riktade statsbidrag, vilka är knutna till specifika verksamheter eller insatser i kommuner eller landsting. I denna granskning undersöks den statliga styrningen av hälso- och sjukvården som sker genom riktade statsbidrag. betalades ut i riktade statsbidrag till landstingen.4 Det motsvarar lite av landstingens totala intäkter. Således utgör bidragen en liten del av landstingens budgetar på aggregerad nivå.5 12 kap. 1 § kommunallagen (1991:900). 23 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 3SOU 2007:11 Staten och kommunerna – uppgifter, struktur och relation. 4Uppgifter om utbetalade bidrag från , , och . 5Under 2015 var landstingens totala intäkter , varav merparten bestod av skatteintäkter. Det generella statsbidraget till , som låg strax , utgjorde (information från : : Sektorn i siffror, landstingens kostnader och intäkter 2015). R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S T Y R N I N G G E N O M R I K T A D E S T A T S B I D R A G I N O M H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D E N Figur 1.1 åskådliggör olika typer av statliga bidrag till kommuner och landsting; granskningen är inriktad på den rutan ”Bidrag för att utveckla/förbättra vården”. Figur 1.1 Statliga bidrag till kommuner och landsting 1.1 Motiv för granskning Problemen med styrning genom riktade statsbidrag har tidigare lyfts fram i flera rapporter. har tidigare granskat styrning genom överenskommelser inom hälso- och sjukvården (2014) och vidgar analysen till att omfatta även andra riktade statsbidrag till vården. Det pågår också ett arbete med frågan i . kan bidra med ökad kunskap om styrning genom riktade statsbidrag och därmed fungera som ett underlag inför kommande förändringar av bidragen. har de riktade statsbidragen använts olika mycket och varit olika utformade. Anledningen var att statsbidragssystemet blivit svåröverskådligt, vilket gjorde att krav restes på att förenkla det (och 2010). Ett nytt generellt statsbidrag till kommuner och landsting inrättades och många av de tidigare riktade statsbidragen avskaffades. Ett generellt system ansågs bl.a. främja det lokala självbestämmandet. I kompletteringspropositionen till budgetpropositionen 1991 anges också att medel inte borde ges till projekt som syftade till att utveckla och förnya verksamhet vars utformning är den kommunala sektorns ansvar (regeringen, proposition 1991).6 som förflutit mellan statsbidragsreformen och 2015 har användningen av de riktade statsbidragen successivt ökat. är det också åter vanligt att bidragen riktar sig mot att utveckla och förbättra vården, just det man tidigare ville undvika. 1991/92:150 del II Med förslag om slutlig reglering av statsbudgeten för /93, m.m. 10 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N 1.2 Syfte och frågeställningar Syftet med granskningen är att undersöka om de riktade statsbidragen till hälso- och sjukvården fungerar som avsett. För att intention med bidragen ska följas krävs att bidragen används tillfälligt och undantagsvis, samt att deras resultat följs upp. 1.Hur är bidragen till hälso- och sjukvården utformade? 2.Vilka konsekvenser får bidragens utformning? 3.Hur påverkar bidragen landstingens verksamhet? 4.Har regeringen följt upp bidragens resultat? Statliga insatser ska präglas av hög effektivitet och god hushållning av statliga resurser.7 Huvudprincipen när det gäller statliga medel till kommuner och landsting är att de ska fördelas som generella bidrag eftersom det passar bäst ihop med det kommunala självstyret. Riktade bidrag ska från statligt håll användas undantagsvis och vara tidsbegränsade (regeringen, proposition 1991; , betänkande 2014).8 Hur länge ett bidrag ska pågå för att räknas som tidsbegränsat har dock inte fastslagits. Många av de satsningar som regeringen initierat inom hälso- och sjukvården och som innehållit statsbidrag är tänkta att pågå . Eftersom det inte finns någon annan tidsgräns att förhålla sig till utgår från att de bidrag som pågår eller kan räknas som tidsbegränsade. Statsmakterna bör vidare följa upp och utvärdera verksamhet inom olika sektorer. Den statliga uppföljningen bör avse resultaten av verksamheten, inte metoderna för att uppnå resultaten (, betänkande 1991).9 1.4 Metod och genomförande Granskningen avser de bidrag vars syfte är att stimulera till förbättringar inom hälso- och sjukvården. Därför ingår inte de bidrag som endast handlar om att staten 71 kap. 3 § budgetlagen (2011:203). 1991/92:150 Med förslag om slutlig reglering av statsbudgeten för /93, m.m. (kompletteringsproposition); bet. 2014/15:UbU14 Specialdestinerade statsbidrag – ett sätt att styra mot en mer likvärdig skola? 9Socialutskottets yttrande 1991/92:SoU6y Kompletteringspropositionen del I och II i bet. 1991/92:FiU 29 Den kommunala ekonomin (prop. 1991/92:150 del II och 1991/92:100), bilaga 2. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S T Y R N I N G G E N O M R I K T A D E S T A T S B I D R A G I N O M H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D E N betalar kostnaden för något, s.k. kostnadsersättningsbidrag, som t.ex. läkemedelsförmånerna.10 Granskningen omfattar alla bidrag riktade till landstingen för att förbättra hälso- och sjukvården som betalades ut , sammanlagt 24 bidrag, varav 22 ligger under utgiftsområde 9 (Hälsovård, sjukvård och social omsorg) och 2 under utgiftsområde 10 (Ekonomisk trygghet vid sjukdom och funktionsnedsättning). Vissa bidrag vänder sig till flera olika aktörer (t.ex. organisationer och landsting) men har endast granskat den del som gått till landstingen. Några av de bidrag som ingår i granskningen avslutades dessutom men pengarna betalades ut först . Granskningen har genomförts med hjälp av intervjuer och dokumentstudier. Projektgruppen har gått igenom uppföljningar och utvärderingar av enskilda statsbidrag samt andra rapporter för att få svar på frågan om vad man vet om resultatet av bidragen. har bearbetat ett sextiotal rapporter, som gäller både aktuella statsbidrag och redan avslutade statsbidrag. Vidare har intervjuat chefer på olika nivåer i tre landsting: ett stort, ett medelstort och ett mindre.11 Landstingen valdes ut beroende på storlek eftersom i en tidigare granskning om överenskommelser konstaterat att invånarantal i och därigenom storleken på ett landsting kan påverka mottagandet av överenskommelser (2014). I den granskningen framkom att det kunde vara både en fördel och en nackdel att vara ett stort respektive ett mindre landsting. Projektgruppen har även intervjuat tjänstemän vid , , , , , Kammarkollegiet, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys samt Kommuner och Landsting (SKL). För att ta reda på hur mycket pengar de riktade statsbidragen omfattar har gått igenom och analyserat hur mycket statsbidrag, och från vilka anslag, som , , och betalat ut till landstingen 2013, 2014 och 2015. har varit referensperson för granskningen. För mer information om metod och genomförande, se bilaga 2. 10Det största riktade statsbidraget som betalas ut till landstingen är läkemedelsförmånerna, som innebär att staten betalar för vissa kostnader inom läkemedelsområdet. Förutom detta bidrag betalades fyra andra liknande bidrag ut till landstingen 2015; ett bidrag som ersätter landstingen för kostnader för vävnadsinrättningar för mänskliga celler och vävnader, ett bidrag som ersätter landstingen för kostnader för arbete mot hiv, ett bidrag som ersätter landstingen för kostnader för insatsen råd och stöd enligt LSS samt ett bidrag som ersätter landstingen för kostnader för viss tolktjänst. 11För mer information se metodbilagan. 12 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N 1.4.1 Begrepp som används i granskningen I rapporten används riktade statsbidrag för att beteckna bidrag som inte ges via det generella statsbidraget. Ett annat likvärdigt ord, vilket dock inte används här, är specialdestinerade statsbidrag. I rapporten används ordet landsting både för landsting och regioner. Rapporten är disponerad på följande sätt. Efter detta inledande kapitel följer kapitel 2 som handlar om hur bidragen är utformade. Kapitlet besvarar de två första granskningsfrågorna om hur bidragen är utformade och vilka konsekvenser utformningen har fått. I kapitlet undersöks de bidrag som granskningen omfattar utifrån olika aspekter, bl.a. hur länge de pågått och vilka landsting de betalats ut till. Kapitel 3 innehåller iakttagelser när det gäller hur bidragen påverkar landstingens verksamhet och besvarar granskningsfrågan som handlar om detta. I kapitel 4 undersöks hur bidragen har följts upp eller utvärderats, vilket besvarar granskningsfrågan om hur regeringen följer upp bidragens resultat. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S T Y R N I N G G E N O M R I K T A D E S T A T S B I D R A G I N O M H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D E N 2 Hur är de riktade bidragen konstruerade? I det här kapitlet beskrivs och analyseras de riktade statsbidragens konstruktion. Därefter följer iakttagelser av problem som uppstår på grund av bidragens utformning. De riktade statsbidragen har varierat i antal och storlek . I jämförelse med 2013 och 2014 minskade 2015 totalsumman för de riktade bidragen till landstingen. En förklaring är att flera större satsningar upphörde som få nya satsningar startade.12 som har genomfört granskningen har också nya bidrag inrättats. ser inga tecken på att de riktade statsbidragen håller på att fasas ut, även om regeringen signalerat att man vill se över bidragen. I bilaga 1 finns en sammanställning av de 24 bidrag som ingår i granskningen. Där redovisas bidragens syfte, storlek, varaktighet och utbetalande myndighet. 2.1Användandet av riktade statsbidrag är ett politisk ställningstagande Som nämndes i inledningskapitlet syftar bidragen mer eller mindre uttalat till att hälso- och sjukvården ska förbättras. Detta uttrycks också tydligt av företrädare för som beskriver att alla bidrag syftar till förbättringar av olika slag: ökad patientsäkerhet, minskad antibiotikaanvändning osv. Denna typ av bidragsgivning är ett tydligt politiskt styrmedel.13 2.1.1 Beslut om bidragen fattas i varje enskilt fall Bidragens utformning föregås av olika överväganden från regeringens sida. Enligt företrädare för går företrädarna igenom tidigare kunskap om hur det är lämpligt att konstruera bidrag innan man inför dem. Exempelvis kan tillgång till lämpliga indikatorer för att mäta resultat påverka hur man utformar en satsning.14 Företrädarna menar dock på samma gång att det saknas en uttalad policy för när bidrag ska användas.15 Detta är något som också uppmärksammats av Kommuner och Landsting, som efterfrågar tydliga bedömningsgrunder för när det kan vara lämpligt med riktade statsbidrag (SKL 2016). SKL:s förslag är att dessa bedömningsgrunder tas fram gemensamt av och . konstaterar att beslut om huruvida ett riktat bidrag ska införas som 12Riksdagen röstade ner regeringens budgetförslag vilket gjorde att regeringen fick använda sig av oppositionens budget. 14 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N styrmedel tas från fall till fall utan att följa en gemensam systematisk beslutsprocess. 2.1.2 Bidragen syftar ibland till långsiktiga effekter I de dokument som beskriver bidragen framkommer ofta, men inte alltid, syftet med bidragen. Genom bidragen startas aktiviteter som antas leda till vissa resultat. En iakttagelse som gör är att många av bidragen förväntas ge effekter både på kort och på lång sikt. handlar det om effekter som ligger relativt nära i tiden. Till exempel fick landstingen pengar från den s.k. Kömiljarden16 för att regeringen förutsatte att aktiviteter som startade med hjälp av bidraget skulle leda till att köerna kortades relativt snabbt. handlar det om effekter längre fram. Ett exempel är bidraget för att bygga upp regionala cancercentrum (RCC). Centrumen ska i sin tur leda till bättre vårdresultat samt till att hälso- och sjukvårdens resurser nyttjas effektivare, vilket är långsiktiga mål (2015). 2.1.3Inte alltid klart hur aktiviteter hänger ihop med mål och önskade effekter Även om det är tydligt att bidragen ska leda till förbättringar anser att det inte alltid är klart hur förbättringarna ska uppnås. I uppföljningar och utvärderingar av riktade statsbidrag finns flera exempel på att det är oklart både varför vissa aktiviteter i satsningar har valts ut och hur dessa aktiviteter bidrar till att det långsiktiga målet uppnås. Enligt SKL är det ofta oklart om en viss insats kommer att få ett visst resultat när ett bidrag konstrueras.17 Ett exempel på ovanstående problematik kommer från granskning (2015) om rehabiliteringsgarantin. Granskningen belyser att aktiviteter och mål inte hänger ihop. Garantins syfte var dels att sjukskrivningar skulle förebyggas i högre utsträckning, dels att arbetsåtergången för sjukskrivna skulle öka. Men trots detta var garantin inte utformad på ett sätt som gav behandlare incitament att fokusera på arbetsåtergång i sitt arbete med patienterna. Ett annat exempel är den senaste satsningen på psykiatriområdet18, där Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2014) har pekat på att kopplingen mellan övergripande mål, delmål och aktiviteter inom ramen för satsningen är svag och att alltför många omfattande mål har satts. 16Syftet med Kömiljarden var att öka tillgängligheten. 17Intervju vid Kommuner och Landsting . 18Satsningen består av regeringens handlingsplan PRIO psykisk ohälsa – plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2012–2016. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S T Y R N I N G G E N O M R I K T A D E S T A T S B I D R A G I N O M H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D E N 2.2 Bidragen regleras och administreras olika Genomgången av bidragen visar att de skiljer sig åt när det gäller flera olika aspekter. Nedan följer beskrivningar och analyser av bidragens innehåll. Bidragen regleras i förordningar19, regleringsbrev och genom andra regeringsbeslut. Av dessa framgår: •hur mycket pengar bidraget omfattar •vilket eller vilka landsting, eller vilken del av ett landsting som kan få del av bidraget •hur stor summa varje landsting/verksamhet kan få •hur bidraget betalas ut (i förväg eller i efterhand, i klumpsumma eller som delsummor) •hur bidraget ska redovisas och följas upp •vilken bidragsgrupp bidraget tillhör (anges ibland). De flesta bidragen regleras genom regleringsbrev för de olika anslagen. På samma sätt som myndigheter har regleringsbrev som sätter upp ramarna för årets verksamhet finns det regleringsbrev för vissa anslag som specificerar hur pengarna ska fördelas ett visst år. För de mindre bidragen, som inte fördelas utifrån prestation, går det i vissa fall av regleringsbreven att utläsa vilka landsting eller verksamheter som kan få del av bidraget och hur stor summa de kan få. För de större bidragen där ersättningen betalas ut efter redovisad prestation framgår bidragets totala summa men inte vilka landsting som kan få del av bidraget. Vilka landsting som får del av pengarna framgår i stället av separata regeringsbeslut. I regleringsbreven framgår också vilken myndighet som har i uppgift att betala ut bidragen och vilka uppgifter landstingen eventuellt behöver redovisa för att få del av bidragen. 2.2.1 Många aktörer ingår i den statliga styrningen genom bidrag Flera aktörer är involverade i bidragen på olika sätt. Regeringen har en tydlig roll i styrningen eftersom det är regeringen som fattar beslut om att bidrag ska införas, fortgå och avslutas. Bidragen brukar skötas av respektive ansvarig sakmyndighet eller Kammarkollegiet. Tabell 2.1 visar hur många bidrag och hur mycket pengar respektive myndighet betalade ut . 19Förordning (2013:666) om statsbidrag till landsting och vissa kommuner för insatser mot hivinfektion; förordning (2014:298) om statsbidrag till utrustning för elektronisk kommunikation; förordning (2014:299) om statsbidrag för samordning av landstingens arbete med utrustning för elektronisk kommunikation. 16 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Tabell 2.1 Utbetalande myndighet, antal bidrag och summa 2015 (kronor) 2 188 719 069 1 222 208 250 3 597 179 339 Källa: Uppgifter från , , och . •Kammarkollegiet, som bl.a. har ansvaret för att betala statens utgifter, har endast i uppdrag att betala ut bidrag efter regeringsbeslut.21 Kammarkollegiet är den myndighet som betalade ut störst del av bidragen 2015. Som framgår av tabell 2.1 betalade myndigheten ut tio bidrag på sammanlagt nästan . Av de tio bidragen betalades nio ut direkt till olika landsting medan ett bidrag, för psykisk ohälsa, betalades ut till Kommuner och Landsting (SKL) som i sin tur betalade ut pengarna till landstingen.22 Storleken på bidragen varierade från Kömiljarden som omfattade nästan till ett bidrag till kroniska och långvariga sjukdomar vilket omfattade 3 miljoner kronor.23 •Försäkringskassan administrerar den s.k. Sjukskrivningsmiljarden samt rehabiliteringsgarantin. betalade myndigheten ut till landstingen från dessa bidrag. 20Ett av de bidrag som betalar ut består av två olika bidrag. Det ena bidraget går till samtliga landsting medan det andra bidraget går till ett specifikt landsting som ska sköta samordningen runt det första bidraget. I granskningen räknas de två bidragen som ett bidrag som går till samtliga landsting. 21Intervju vid Kammarkollegiet . 22Förutom pengarna som går till landstingen har i princip alla bidrag som ingår i överenskommelser delar som passerar kommuner och landsting. Det kan handla om medel där beslut om fördelning inte har beslutats innan staten fördelar medel. Det kan också vara medel som går till gemensamma utbildningar, databaser m.m. 23Kammarkollegiet betalade 2015 ut följande bidrag: Kömiljarden, psykisk ohälsa, kortare väntetider i cancervården, förlossningsvård, övriga utvecklingsmedel (LOB), utvecklingsmedel (SNAC), Rett Center, minnesklinik och , insatser för genomförandet av ANDT samt kroniska och långvariga sjukdomar. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S T Y R N I N G G E N O M R I K T A D E S T A T S B I D R A G I N O M H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D E N •Folkhälsomyndigheten har ansvar för bidrag som har koppling till folkhälsa, bl.a. flera av bidragen till ANDT-området.24 Myndigheten ansvarar för att utannonsera, betala ut och följa upp bidrag. betalade ut nästan fördelat på sju olika bidrag 2015.25 •Socialstyrelsen fattar beslut om och genomför utbetalningarna samt följer i vissa fall även upp bidrag.26 När det gäller bidragen betalade ut fem olika bidrag som tillsammans uppgick till nästan , bl.a. ett bidrag till regionala cancercentrum (RCC) och ett bidrag för elektronisk kommunikation.27 Som nämndes under beskrivningen av Kammarkollegiet förekommer det också att bidraget betalas ut till SKL som sedan fördelar det vidare till sina medlemmar. var detta aktuellt när det gäller bidraget för psykisk ohälsa. En viktig uppgift för myndigheterna är att fatta beslut om vilka landsting som ska få del av medlen. Medelstilldelningen kan baseras antingen på en bedömning av huruvida landstingen levt upp till olika krav eller på ansökningar om pengar från landstingen. ,28 ,29 Försäkringskassan30 men även SKL31 har eller har haft i uppgift att fatta beslut om medelstilldelning . 24ANDT står för alkohol, narkotika, dopning och tobak. 25Folkhälsomyndigheten betalade 2015 ut följande bidrag: Bidrag till vissa landsting och kommuner för hiv-prevention, (se förordning 2013:666), flera bidrag inom ANDT- området, ett bidrag för ett tuberkulosprojekt i samt ett bidrag för en nationell konferens om suicidprevention. 27Socialstyrelsen betalde 2015 ut följande bidrag: bättre cancervård (RCC), elektronisk kommunikation, nationella för äldre, på tandvårdsområdet samt åtgärder avseende spel. 28Socialstyrelsen har bl.a. ett förordningsstyrt uppdrag att efter ansökan från landsting fördela statsbidrag när det gäller samordning av landstingens arbete med utrustning för elektronisk kommunikation (svensk författningssamling 2014:298). 29Folkhälsomyndigheten fördelar t.ex. medel till landsting och vissa kommuner baserat på ansökningar när det gäller hiv-preventivt arbete. Fördelningen av medel är styrd via förordning (svensk författningssamling 2013:666). 30Försäkringskassan betalar t.ex. ut medel inom rehabiliteringsgarantin till landstingen efter att dessa inkommit med ansökan som granskar. Regeringen och kommuner och Landsting, 2014. Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om en rehabiliteringsgaranti 2015. 31Som ett exempel kan evidensbaserad praktik nämnas där det i överenskommelsen fastslås att Kommuner och Landsting i en rapport ska beskriva vilka aktiviteter som genomförts och hur arbetet har utvecklats i förhållande till uppställda mål. Regeringen och Kommuner och Landsting, 2014. Stöd till en evidensbaserad praktik för god kvalitet inom . Överenskommelse för mellan staten och Kommuner och Landsting. 18 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N 2.3 Bidragen är konstruerade på olika sätt har valt att dela in bidragen i följande grupper: stimulansbidrag, projektmedel, verksamhetsbidrag samt kostnadsersättningsbidrag.32 Det finns också bidrag som har överenskommelser knutna till sig. Grupperna har skapat utifrån dokumentstudier om bidragen och en genomgång av hur bidragen är utformade.33 Om det inte tydligt framgått av t.ex. uppföljningar vilken typ av grupp ett bidrag hör till har kategoriserat bidraget. Nedan följer en beskrivning av vad som kännetecknar respektive grupp. Tabell 2.2 visar hur många bidrag som hör till respektive grupp och vilka summor de olika bidragsgrupperna omfattar. Tabell 2.2 Antal bidrag samt summa (kronor) för respektive bidragsgrupp Antal bidrag tillhörande en Summa kronor för samtliga 3 366 917 395 3 597 179 339 Källa: Uppgifter från , , och . 2.3.1 Stimulansbidrag ska påverka aktiviteter eller prioriteringar Det som kännetecknar stimulansbidrag är att de är tänkta att stimulera t.ex. ett nytt arbetssätt som regeringen efterfrågar (Statskontoret 2011). Stimulansmedel betalas ut till landstingen i förväg. Bidragets storlek till enskilda landsting viktas på basis av den totala befolkningsmängden i länet. Ett landsting med liten befolkning får därför mindre i bidrag än ett landsting med stor befolkning. 32Kostnadsersättningsbidrag ingår inte i granskningen. 33Statskontoret, som har granskat riktade statsbidrag delar in bidragen i tre grupper utifrån deras fördelningsmodeller: lokalt utformade ansökningar, fördelningsnycklar samt statligt definierade prestationer eller resultat. Se Statskontoret, 2011. Tänk efter före. Om viss styrning av kommuner och landsting. De bidrag som i denna granskning benämner stimulansmedel och projektbidrag överensstämmer med lokalt utformade ansökningar och i vissa fall också med fördelningsnycklar. Den fördelningsmodell som Statskontoret kallar statligt definierade prestationer eller resultat benämner i denna granskning prestationsersättning. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S T Y R N I N G G E N O M R I K T A D E S T A T S B I D R A G I N O M H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D E N