prop · H50340 · 2017-11-22 00:00:00 — till minst 100 ingrepp av en viss typ av åtgärd på svenska sjukhus. Eftersom situationen varit likartad länge, innebär det att tusentals Vi föreslår därför att volymriktmärken för sjukhus bör vara minst inom intervallet 50– 100 åtgärder och att varje individ eller team bör göra cirka 30 åtgärder för att uppnå god kvalitet. Kvaliteten i den kliniska forskningen förbättras också med större patient- Det behövs även en kritisk massa av forskningsintresserad sjukvårdspersonal och andra forskningskompetenser för att skapa en stimulerande forskningsmiljö, något som inte alltid finns på sjukhus med mindre volymer. Det behövs en ny nationell kunskaps- och beslutsstruktur Vi föreslår en ny kunskaps- och beslutsstruktur för att nivåstrukturera den högspecialiserade vården. Med nivåstrukturering menar vi en medveten och planerad arbetsfördelning för de olika insatserna i vårdprocessen mellan olika vårdenheter. Syftet är att vårt förslag ska ersätta dagens rikssjukvård och den nationella nivåstruktureringen av cancervården. Berednings- och beslutsprocessen för rikssjukvården har varit tidskrävande och ineffektiv i förhållande till antalet beslutade tillstånd. Bristen på helhetsperspektiv har bidragit till denna ineffektivitet. Även den nationella cancersamordningen har visat sig vara begränsad och relativt trögrörlig där bl.a. ett gemensamt nationellt beslutsorgan för landstingen saknas. Ur ett styrningsperspektiv är det olyckligt att rikssjukvården och cancersamordningen har utvecklats som två separata spår. Definiera begreppet högspecialiserad vård En viktig del i det nya förslaget är den definition av högspecialiserad vård som utredningen föreslår. Högspecialiserad vård är komplex eller sällan förekommande hälso- och sjukvård som bedrivs av landsting och som kräver en viss volym och multidisciplinär kompetens, samt i förekommande fall stora investeringar eller höga kostnader för att kvalitet, patientsäkerhet och kunskapsutveckling ska kunna upprätthållas och ett effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser uppnås. Högspecialiserad vård indelas i nationell respektive regional högspecialiserad vård. Nationell högspecialiserad vård ska bedrivas nationellt, men inte i varje sjukvårdsregion. Vi gör bedömningen att den nationella högspecialiserade vården omfattar cirka 4–av sjukhusvården. Regional högspecialiserad vård ska bedrivas i varje sjukvårdsregion, men på ett begränsat antal enheter och omfattar upp till 10–av sjukhusvården. Vi har valt att inkludera den regionala nivån i definitionen eftersom vi gör bedömningen att det är mer än den mest avancerade hälso- och sjukvården som gynnas av en koncentration och därmed av en ökad samordning och styrning. Ge ansvaret för kunskaps- och beslutsstrukturen Vi föreslår att får ett tydligare ansvar än vad myndigheten har för att driva, samordna och besluta om vilken hälso- och sjukvård som behöver koncentreras. Det krävs en nationell arena och en samordnande och drivande kraft med beslutsbefogenheter för att möjliggöra en ökad koncentration av den högspecialiserade vården. Motsvarande analys delas av många av de företrädare för landstingen och sjukhusen samt patient- och professionsföreträdare som vi har träffat under utredningsarbetets gång. Tillsätt ett antal sakkunniggrupper som tar fram underlag Den inledande kunskapsinsamlande fasen är avgörande för hur omfattande nivåstruktureringen blir. Där tas underlag fram avseende vilken hälso- och sjukvård som behöver koncentreras. En systematisk genomgång av all specialiserad hälso- och sjukvård skapar förutsättningar för ett helhetsgrepp kring hälso- och sjukvården. Därmed säkerställs att hänsyn tas till bl.a. akutsjukvården, forskning och utbildning samt att vårdkedjorna samordnas. Professions- och patientföreträdare har bäst kompetens att bedöma vilken hälso- och sjukvård som behöver koncentreras. Vi föreslår därför att så kallade sakkunniggrupper bestående av professions- och patientföreträdare tillsätts. ska de inventera all specialiserad hälso- och sjukvård och bedöma vilken vård som behöver koncentreras på nationell och regional nivå. Utgångspunkten ska vara den definition av högspecialiserad vård som presenteras ovan. Låt ansvara för den nationella högspecialiserade vården och landstingen för den regionala högspecialiserade vården Vi föreslår att får ansvar att besluta om vilken hälso- och sjukvård som är att betrakta som nationell högspecialiserad vård. ansvarar därefter för den fortsatta koncentrationsprocessen för den nationella högspecialiserade vården genom att inbjuda landstingen att ansöka om att bedriva denna vård. Ett särskilt beslutsorgan vid , vård, beslutar avslutningsvis vilka huvudmän som ska få tillstånd att bedriva viss nationell högspecialiserad vård. Nämnden består av företrädare för landstingen. överlämnar sakkunniggruppernas kunskapsunderlag om den regionala högspecialiserade vården som rekommendationer till landstingen. Dessa rekommendationer ska bl.a. belysa vilka patientvolymer och särskild kompetens som krävs för den högspecialiserade vård som behöver koncentreras i respektive sjukvårdsregion. Landstingen ansvarar för den regionala nivåstruktureringen och därmed hur dessa rekommendationer ska omsättas lokalt och regionalt. ska även ansvara för uppföljningen av nationell och regional högspecialiserad vård. Egenrapportering och offentlig publicering av kvalitetsdata för den högspecialiserade vården på en gemensam webbplats blir centrala verktyg. Vi föreslår att vårt huvudförslag genomförs genom förändringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), en ny förordning om högspecialiserad vård samt ändringar i förordningen (2015:284) med instruktion för med ikraftträdande . Nivåstrukturering utvecklar hälso- och sjukvården Nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården ska inte ses som en isolerad åtgärd utan bör i stället hanteras som en central del av kunskapsstyrningen och även en möjliggörare för att få till en förändrad läns- och landstingsindelning samt andra nödvändiga strukturförändringar. Den inledande inventeringen av all specialiserad hälso- och sjukvård som ska göras av sakkunniggrupper skapar goda förutsättningar att bedriva en bättre, säkrare och mer sammanhållen hälso- och sjukvård. Arbetsfördelningen mellan olika vårdenheter blir tydligare och underlagen kan bl.a. ligga till grund för nationella vårdprogram. Vår definition av högspecialiserad vård sätter fokus på behovet av starka sjukvårdsregioner eller större och färre sjukvårdshuvudmän som ska kunna bedriva och utveckla den regionala högspecialiserade vården. En ökad koncentration av den högspecialiserade vården skapar dessutom motiv och förutsättningar att se över andra befintliga sjukvårdsstrukturer, i synnerhet inom akutsjukvården. Övriga förslag från utredningen Utöver vårt huvudförslag om en ny nationell kunskaps- och beslutsstruktur för den högspecialiserade vården, finns det flera insatser som skulle förenkla koncentrationen av den högspecialiserade vården och förbättra samordningen av patientens väg genom vården. Vi anser bl.a. att Färre sjukvårdshuvudmän i form av storregioner ger bättre förutsättningar att klara nivåstruktureringen av den regionala högspecialiserade vården. Den pågående som har till uppgift att föreslå en ny läns- och landstingsindelning kan underlätta nivåstruktureringen i hälso- och sjukvården och ge huvudmännen möjlighet att klara den regionala högspecialiserade vården på egen hand. Kvalitetsdata bör vara tillgänglig för allmänheten. En öppen redovisning av volymer och medicinsk kvalitetsdata för den högspecialiserade vården anser vi bör utvecklas skyndsamt för att såväl patienter och medborgare som professioner ges tillgänglig information om dess kvalitet och effektivitet. Data om volymer kopplade till åtgärder eller behandlingar per enhet bör alltid redovisas. Det bör även införas en uppgift över hur många åtgärder av en viss typ varje behandlare har gjort i de patientadministrativa systemen eller i kvalitetsregister. Det borde också generellt vara så att verksamhetschefen har möjlighet att följa upp alla behandlares resultat på individnivå i kvalitetsregistren i form av dödlighet och komplikationer. Nationella prisöverenskommelser behövs för den högspecialiserade vården. Landstingen bör samordna priserna för den högspecialiserade vården för att koncentrationen ska fungera och falla väl ut för patienterna. De nuvarande ersättningssystemen och regionala prisöverenskommelserna tycks varken tillmötesgå säljar- eller köparlandstingen. Detta faktum försvårar nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården och patientrörligheten över landstingsgränserna och därmed patienternas tillgång till bästa möjliga behandling. Nivåstrukturering av akutsjukvården behöver utredas. Vi anser det angeläget att en särskild utredning tillsätts för att belysa behovet av och föreslå hur akutsjukvården kan nivåstruktureras. Det är viktigt att den högspecialiserade vården organiseras så att även akutuppdraget av. Vi kan konstatera att en ökad koncentration av den högspecialiserade vården, främst på regional nivå, får konsekvenser för akutuppdraget. När enskilda sjukhus som en konsekvens av nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården inte längre utför vissa behandlingar, förlorar sjukhuset bl.a. viss kompetens. Beroende på i vilken omfattning det lokala sjukhusets vårdutbud ändras, påverkas därmed också dess förmåga att behandla de akuta patienter som kommer till akutmottagningen. Det kan bli svårt att säkra akutuppdraget om ingen hänsyn tas till akutuppdraget vid nivåstruktureringen av den regionala högspecialiserade vården. Detta kan i sig bli ett hinder för en ökad koncentration av den högspecialiserade vården. visar den vetenskapliga litteraturen att även akutsjukvården behöver tillräckliga patientvolymer för att kunna bedrivas med hög kvalitet och patientsäkerhet. Nationella enhetliga standarder behövs för kommunikationslösningar för telemedicinska verktyg. Vi stödjer ambition att få till nationella enhetliga standarder och tekniska krav som underlättar möjligheterna att kommunicera mellan landsting och mellan vårdenheter. Genom telemedicinska verktyg såsom video och andra tekniska hjälpmedel, kan avancerad vård bedrivas på distans utan att flytta på varken patienten eller specialistteamet och ändå upprätthålla tillräckliga patientvolymer. Men för att fördelarna med telemedicin ska kunna realiseras fullt ut, behöver det finnas en teknisk infrastruktur som är likvärdig och som kan kommunicera mellan vårdgivare och mellan landsting. använder sig landstingen av olika tekniska lösningar, vilket begränsar användningen över landstingsgränserna. Författningsförslag i betänkandet Träning ger färdighet – Koncentrera vården för patientens bästa (SOU 2015:98) lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 1 dels att rubriken närmast före 9 a § ska ha följande lydelse, dels att 9 a och 9 b §§ ska ha följande lydelse. Med rikssjukvård avses hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med landet som upptagningsområde. Högspecialiserad vård är komplex eller sällan förekommande hälso- och sjukvård som bedrivs av landsting och som kräver en viss volym och multidisciplinär kompetens, samt i förekommande fall stora investeringar eller höga kostnader för att kvalitet, patientsäkerhet och kunskapsutveckling ska kunna upprätthållas och ett effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser uppnås. Högspecialiserad vård indelas i nationell respektive regional högspecialiserad vård. Nationell högspecialiserad vård ska bedrivas nationellt men inte i varje sjukvårdsregion. Regional högspecialiserad vård ska bedrivas i varje sjukvårdsregion men på ett begränsat antal enheter. hälso- och sjukvård som skall ut- bestämmer får besluta om vilken och sjukvård som ska ut- 1Lagen omtryckt 1992:567. 2Senaste lydelse 2006:325. Rikssjukvården skall samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas. vård och på hur många enheter sådan vård ska bedrivas. För att få bedriva rikssjukvård krävs det tillstånd. Tillståndet skall vara tidsbegränsat och förenat med villkor. beslutar, efter ansökan från det landsting som avser att bedriva rikssjukvård, om tillstånd och villkor. För att få bedriva nationell högspecialiserad vård krävs det tillstånd. Tillståndet ska vara förenat med villkor. Den myndighet som regeringen bestämmer får, efter ansökan från landsting som avser att bedriva nationell högspecialiserad vård, besluta om tillstånd och villkor. Myndigheten får återkalla ett tillstånd om villkoren för tillståndet inte är uppfyllda eller om förutsättningarna för tillståndet har ändrats. Tillstånd kan också återkallas på begäran av tillståndshavaren. beslut i ärenden om rikssjukvård enligt denna lag får inte överklagas. Myndighetens beslut i ärenden om nationell högspecialiserad vård enligt denna lag får inte överklagas. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela ytterligare förskrifter om nationell högspecialiserad vård, tillstånd och villkor för att bedriva sådan vård samt om återkallande av sådant tillstånd. 1.Denna lag träder i kraft . 2.Tillstånd som har beslutats enligt 9 b § i den äldre lydelsen ska, även om tiden för tillståndet har gått ut, fortsätta att gälla till dess att beslut enligt 9 b § andra stycket i den nya lydelsen har fattats. förordning om högspecialiserad vård Härigenom föreskrivs följande. 1 § I denna förordning finns föreskrifter om sådan högspecialiserad vård som avses i 9 a och 9 b §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 2 § beslutar om vilken hälso- och sjukvård som ska ut- göra nationell högspecialiserad vård och på hur många enheter sådan vård ska bedrivas i enlighet med 9 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). beslutar också om tillstånd och villkor för sådan vård samt om återkallelse av tillstånd i enlighet med 9 b § hälso- och sjuk- 3 § ska ta fram rekommendationer till landstingen om vilken hälso- och sjukvård som bör utgöra regional högspecialiserad vård enligt 9 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 4 § får meddela ytterligare föreskrifter om tillstånd och villkor för att bedriva nationell högspecialiserad vård samt om åter- av sådant tillstånd enligt 9 b § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Denna förordning träder i kraft . förordning om ändring i förordningen (2015:284) med instruktion för Härigenom föreskrivs ifråga om förordningen (2015:284) med instruktion för dels att 19 § ska ha följande lydelse, dels att det ska införas tre nya paragrafer, 19 a och 19 b §§ samt 23 a §, av följande lydelse. Inom myndigheten finns ett särskilt beslutsorgan som benämns Beslutsorganet ska fatta beslut om rikssjukvård enligt 9 a och 9 b §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Inom myndigheten finns ett särskilt beslutsorgan som benämns Beslutsorganet ska fatta beslut om tillstånd och villkor för att bedriva nationell högspecialiserad vård enligt 9 b § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), samt om återkallelse av sådant tillstånd. Om bestämmer det, får nämnden även fullgöra andra uppgifter. en ordförande samt nio andra leda- specialiserad vård består av en möter, varav sex ska representera ordförande samt sex andra leda- och social utvärdering och en ska Ordföranden i nämnden och ställ- företrädaren för denne ska vara specialiserad vård ansvarar för för sin verksamhet inför myndig- inför regeringen för att vård tilldelas resurser för sin verksamhet samt för att verksamheten bedrivs författningsenligt och effektivt och redovisas på ett tillförlitligt sätt. Ledamöterna i vård utses av regeringen för en bestämd tid. De sex ledamöterna ska representera landstingen medan ordföranden i nämnden och ställföreträdaren för denne ska vara representanter från . Denna förordning träder i kraft . Förteckning över remissinstanserna (SOU 2015:98) ombudsmän, i , Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Datainspektionen, , , E-hälsomyndig- heten, , Inspektionen för vård och omsorg, , Myndigheten för delaktighet, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, social utvärdering, , , , för hälsa, arbetsliv och välfärd, , , , , , , , , , Verket för innovations-system, , , Statskontoret, , , , , , , i , , i , , läns landsting, , , (Region ), (Region ), läns landsting, landsting, läns landsting (), (Region ), Västra (), , läns landsting (Region län), , , (Region ), , (Region ), , , (Region ), Kommuner och Landsting, , , , Förbundet , Fysioterapeuterna, , , , Farmaceuter, , , , , , , Handikappförbunden (numera Funktionsrätt ), Nätverket mot cancer, Lika Unika, Cancerfonden, Regionala cancercentrum i sam-verkan, , Bröstcancerföreningarnas , , , , Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa, , SPF Seniorerna, , , , , , , , , IT & Telekomföretagen (), , , Stiftelsen , , Swedish Medtech och Vårdföretagarna. , Svensk plastikkirurgisk förening, GHP Specialty Care, , , Hjärnskade- förbundet och , och Intensivvård, Mental Hälsa. Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) dels att 2 kap. 7 §, 7 kap. 5 § och 8 kap. 5 § ska ha följande lydelse, dels att det ska införas tre nya paragrafer, 7 kap. 5 a–5 c §§, av följande Med rikssjukvård avses i denna lag hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med landet som upptagningsområde. Med högspecialiserad vård avses i denna lag offentligt finansierad hälso- och sjukvård som är komplex eller sällan förekommande och som kräver en viss volym, multidisciplinär kompetens och i förekommande fall stora investeringar eller medför höga kostnader för att kvaliteten, patientsäkerheten och kunskapsutvecklingen ska kunna upprätthållas och ett effektivt användande av hälso- och sjukvårdens resurser uppnås. Den myndighet som regeringen bestämmer beslutar vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra rikssjukvård. För att få bedriva rikssjukvård krävs det tillstånd. Den myndighet som regeringen bestämmer får efter ansökan från ett landsting besluta om sådant tillstånd. Tillståndet ska vara tidsbegränsat och förenat med villkor. Myndighetens beslut enligt första och andra styckena får inte överklagas. Högspecialiserad vård delas in i nationell och regional högspecialiserad vård. Nationell högspecialiserad vård ska bedrivas nationellt men inte i varje sjukvårdsregion. Regional högspecialiserad vård ska bedrivas i sjukvårdsregionerna men på ett begränsat antal enheter i respektive region. Den myndighet som regeringen bestämmer beslutar vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra nationell högspecialiserad vård och på hur många enheter sådan vård ska bedrivas. För att få bedriva nationell högspecialiserad vård krävs det tillstånd. Den myndighet som regeringen bestämmer får efter ansökan från ett landsting besluta om sådant tillstånd. Tillståndet ska vara förenat med villkor. Ett tillstånd får återkallas om villkoren för tillståndet inte är uppfyllda eller om förutsättningarna för tillståndet har ändrats. Tillståndet får också återkallas på begäran av tillståndshavaren. Myndighetens beslut enligt 5 a § får inte överklagas. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om de villkor som ska gälla för tillstånd att bedriva nationell hög-specialise- rad vård och om åter-kallande av sådant tillstånd. får också i andra fall erbjuda hälso- och sjukvård åt den som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård, om 1. landstingen kommer överens om det, eller 2. det är fråga om rikssjukvård. 2. det är fråga om högspecialise- 1.Denna lag träder i kraft . 2.För tillstånd som gäller för ikraftträdandet och som har beslutats enligt 9 b § den upphävda hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller enligt 7 kap. 5 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) i dess lydelse före , gäller vad som föreskrivs för nationell högspecialiserad vård i de nya bestämmelserna och i föreskrifter som meddelats i anslutning till lagen. Sådana tillstånd ska fortsätta att gälla även om tiden för tillståndet har gått ut. Utdrag ur protokoll vid sammanträde Närvarande: F.d. justitierådet samt justitieråden och . En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården Enligt en lagrådsremiss har regeringen () beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Förslaget har inför Lagrådet föredragits av rättssakkunniga , biträdd av departementssekreteraren . Förslaget föranleder följande yttrande av Lagrådet: 2 kap. 7 § och 7 kap. 5–5 c §§ I 2 kap. 7 § ges en definition av högspecialiserad vård. Definitionen innehåller ett antal moment som tar sikte på olika kriterier som myndigheten ska beakta vid bedömningen av vilken vård som ska utgöra högspecialiserad vård. Det framgår av remissen att med vård i det här sammanhanget närmast avses vårdåtgärder. Inom ett visst vårdområde (sjukdomsområde) kan i det enskilda fallet vissa vårdåtgärder komma att hänföras till högspecialiserad vård (t.ex. kirurgiska ingrepp och efterföljande intensivvård och kanske också annan sjukhusvård) medan andra åtgärder (t.ex. diagnostisering, rehabilitering eller palliativ vård) kan bedömas inte ställa krav på speciell kompetens. I 7 kap. 5 § anges att högspecialiserad vård delas in i nationell och regional vård. Det är emellertid bara den nationella vården som myndigheten ska besluta om och som adresseras i den föreslagna regleringen. Några rättsverkningar är inte förknippade med att viss regional vård betraktas som högspecialiserad i annat hänseende än att det indirekt framgår att sådan vård inte ska bedrivas på andra vårdenheter i regionen än som särskilt har pekats ut. Här kan nämnas att den omständigheten att ett landsting erbjuder vård som omfattas av ett annat landstings ansvar inte behöver ha sin grund i att vården anses som högspecialiserad (se 8 kap. 5 § 1). För att vård på regional nivå ska anses högspecialiserad gäller enligt lagrådsremissen samma förutsättningar som för den nationella vården. För att det hela ska kunna fungera väl krävs ett inte obetydligt mått av samordning så att man inte inom en eller flera sjukvårdsregioner går händelserna i förväg och till vissa landsting koncentrerar vård (vårdåtgärder) som i ett senare skede hänförs till den nationella nivån. Lagrådet är inte övertygat om att de genomlysningar och bedömningar som de tänkta sakkunnig-grupperna förutsätts göra är tillräckliga för att – inom rimlig tid – åstadkomma den erforderliga samordningen. Remissen kan sägas innehålla en markering av vikten av att på regional nivå få till stånd en ordning som gör det möjligt att där fatta beslut om att koncentrera vård av det aktuella slaget till ett begränsat antal enheter. Enbart en sådan markering löser emellertid inte de problem som har identifierats och är inte heller – mot bakgrund av bestämmelsen i 8 kap. 5 § 1 – nödvändig för att rättfärdiga ett avsteg från kommunalrättsliga principer. Lagrådet förordar att lagregleringen nu inriktas på den nationella högspecialiserade vården. Effektivitetsskäl och patientintresset talar för att den knytning som i motiven görs till högspecialiserade vårdåtgärder inte bör drivas alltför långt. I linje med detta ligger att sådana åtgärder som i strikt mening inte kan anses högspecialiserade men som tidsmässigt eller på annat sätt kopplar till högspecialiserade åtgärder inte alltid ska behöva hänföras till lägre nivå. Frågan bör uppmärksammas i den fortsatta beredningen. Vad gäller tillståndsgivningen är avsikten enligt remissen att ett tillstånd ska gälla tills vidare. Enligt Lagrådets mening bör man inte utesluta möjligheten att, när det är lämpligt, i stället lämna ett tidsbegränsat tillstånd.