prop · H50340 · 2017-11-22 00:00:00 — En översyn av den högspecialiserade vården ledde till dagens system med rikssjukvård 2002 tillsatte regeringen ytterligare en utredning i syfte att analysera förutsättningarna, utmaningarna och framgångsfaktorerna för att utveckla den högspecialiserade vården och den kliniska forskningen om denna. Förslagen presenterades i departementspromemorian Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag (Ds 2003:56). Departementspromemorian tog avstånd från det marknadstänk som gällde för styrningen av den högspecialiserade vården och förordade i stället en starkare och mer distinkt samordning på nationell nivå. Det konstaterades bl.a. att det dåvarande systemet med Vårdkatalogen skulle fungerat bättre om den kombinerats med underlag som gett förutsättningar för pris- och kvalitetsjämförelser, såsom tanken var från början. Som beskrivits ovan definierades högspecialiserad vård i promemorian som sjukvård som kräver samordning på antingen regional eller nationell nivå (regionsjukvård respektive rikssjukvård). Departementspromemorian följdes av regeringens proposition Nationell samordning av rikssjukvården (prop. 2005/06:73). Regeringen konstaterade i propositionen att det dåvarande systemet för att samordna rikssjukvården saknade förutsägbara och transparenta beslutsprocesser 2017/18:40 och skapade därmed en osäkerhet för både patienter och vårdgivare. Det saknades en nationell instans som kunde samordna hur den högspecialiserade vården skulle kunna garanteras till alla patienter på ett patientsäkert och resurseffektivt sätt. De vårdgivare som bedrev högspecialiserad vård kunde inte försäkra sig om ett tillräckligt patientunderlag. I propositionen lades grunden till dagens system med rikssjukvård vid . Regeringen föreslog en lagreglerad definition av begreppet rikssjukvård samt inrättandet av vid . Nämnden gavs beslutsbefogenhet, till skillnad från vad som föreslogs av utredningen. För att bedriva rikssjukvård skulle det krävas särskilt tillstånd från . Myndigheten gavs inga möjligheter att utkräva viten från enskilda vårdgivare om de bedrev rikssjukvård utan tillstånd. Frågan om styrningen av regionsjukvården ingick inte som något förslag i propositionen. Rikssjukvård och koncentration av högspecialiserad vård koncentreras högspecialiserad vård i genom systemet för rikssjukvård. Rikssjukvården reglerades inledningsvis i 9 a och 9 b §§ i den numera upphävda hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). finns motsvarande reglering i 2 kap. 7 § och 7 kap. 5 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) samt 2 kap. hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80). Med rikssjukvård avses hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting men som har hela landet som upptagningsområde. Det är som beslutar om vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra rikssjukvård och var den ska bedrivas. För att få bedriva rikssjukvård krävs det tillstånd. Dessa är tidsbegränsade och förenade med villkor. Rikssjukvård ska bedrivas på enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas. Inför ikraftträdandet av den nya lagstiftningen gavs ett förberedande uppdrag i syfte att definiera förutsättningarna för arbetet med rikssjukvård och för att förbereda inrättandet av den nya verksamheten. startade verksamheten och inrättades. I slutet av fattade nämnden sitt första beslut om rikssjukvård – om att hjärtkirurgi på barn- och ungdomar ska definieras som rikssjukvård. är ett särskilt beslutsorgan vid Rikssjukvårdsnämnen (RSN) är ett särskilt beslutsorgan vid som är inrättat på uppdrag av regeringen och har i uppgift att besluta om rikssjukvård. beslutar både vilka verksamheter som ska bli rikssjukvård och vilka enheter inom hälso- och sjukvården som får tillstånd att bedriva den utsedda verksamheten (19 § förordningen [2015:284] med instruktion för ). Rikssjukvårdsnämnen består av en ordförande och nio andra leda- Prop. 2017/18:40 möter. Av de nio ledamöterna i nämnden representerar sex landstingen, en social utvärdering (SBU), en och en Kammarrätten i . Ordförande i nämnden och ställföreträdare för denne är en representant från . Ledamöterna ska i sina överväganden och beslut representera staten och se till hela nationens bästa. Vid omröstning gäller majoritetsbeslut och vid lika röstetal har ordföranden utslagsröst. Ledamöterna i nämnden tillsätts genom beslut av , efter nominering av SKL. har beslutat om en plattform för arbetet med rikssjukvård Hälso- och sjukvårdslagen ger inte någon tydlig vägledning i fråga om vad som avses med att rikssjukvården ska ha ”landet som upptagningsområde.” Det var ett av skälen till att tidigt fattade beslut om en plattform som ramverk för arbetet med rikssjukvård. Syftet med plattformen är att den ska tydliggöra begrepp och definitioner som är centrala för arbetets genomförande och beslut. Plattformen för rikssjukvård förtydligar bl.a. att syftet med att koncentrera viss hälso- och sjukvård och bedriva den som rikssjukvård är att höja vårdens kvalitet och att använda vårdens resurser mer effektivt. En verksamhet definieras som rikssjukvård när det är säkerställt att den är högspecialiserad hälso- och sjukvård av rikskaraktär och det finns skäl utifrån vårdkvalitets- eller resursutnyttjandeperspektiv att definiera verksamheten som rikssjukvård. Av plattformen framgår också att har valt att tolka regleringen om att ha ”hela landet som upptagningsområde” som att rikssjukvård har ett upptagningsområde som omfattar minst två sjukvårdsregioner utöver den egna. Eftersom det finns totalt sex sjukvårdsregioner i landet kan en verksamhet som definieras som rikssjukvård därmed bedrivas på som mest två vårdenheter i landet. Vid sitt första möte beslutade att inrätta en rådgivande grupp som består av tjänstemän från de sex sjukvårdsregionerna, den s.k. tjänstemannagruppen. därefter bildades på initiativ av även en referensgrupp med kontaktpersoner från landets sju universitetssjukhus, den s.k. kontaktpersonsgruppen. Beslutsärenden i föregås av att ärendet bereds i nämnden vid det föregående sammanträdet. nämnden sammanträder ska beslutsärendena diskuteras i tjänstemanna- och kontaktpersonsgruppen. Sammantaget innebär denna beredningsprocess att beslutsprocessen för ett ärende i tar minst . Motivet till denna beredningsprocess är att ärendet ska hinna diskuteras och förankras i respektive sjukvårdsregion. Rikssjukvårdsprocessen från initiering till uppföljning Dagens rikssjukvårdsprocess består av fyra definierade delprocesser: initiering, definitionsutredning, tillståndsutredning och uppföljning/ut- Processen har utvecklats kontinuerligt sedan rikssjukvården Det tar totalt tre och ett halvt till att utreda och besluta huruvida ett område ska anses vara rikssjukvård och var vården ska bedrivas. De långa processerna ska möjliggöra att de områden som utreds är väl genomarbetade och väl förankrade lokalt och regionalt. En lång utredningstid medför dock att kunskapsläget kan hinna ändras samt att utredningsarbetet blir kostsamt. Delprocess 1: Initiering Rikssjukvårdsprocessen inleds med att vårdområden lämpliga som rikssjukvård initieras. Fram till och med var det en ledamot av , en sjukvårdshuvudman eller som hade rätt att ge förslag på vilken hälso- och sjukvård som var lämplig att utgöra rikssjukvård. gavs även patientföreningar, regionala cancercentrum, specialitetsföreningar och sektioner, Inspektionen för vård och omsorg, social utvärdering, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, och möjlighet att nominera lämpliga områden för rikssjukvård. har beslutat att i de fall ett förslag till att genomföra en definitionsutredning inkommer från en sjukvårdshuvudman ska det, för att säkra ett långsiktigt engagemang, föregås av ett politiskt beslut i det . Delprocess 2: Definitionsutredning följer efter initieringsfasen och syftar till att säkerställa att verksamheten är högspecialiserad av rikskaraktär. Utredningen syftar även till att tydliggöra de skäl som talar för att en koncentration innebär ökad vårdkvalitet och förbättrat resursutnyttjande. Utredningen genomförs i två steg; först genomförs en verksamhetsbeskrivning och därefter en konsekvensanalys. Verksamhetsbeskrivningen genomförs av en medicinsk arbetsgrupp, som leds av utredare på och som utmynnar i ett definitionsförslag. Detta ges sedan relevanta specialistföreningar och patientföreningar möjlighet att lämna synpunkter på. Därefter görs en konsekvensanalys, i syfte att beskriva hur ett beslut om koncentration förväntas påverka vårdkvalitet och resursutnyttjande. Även konsekvensanalysen skickas ut för synpunkter till berörda aktörer. diskuteras löpande i tjänstemannagruppen. Delprocess 3: Tillståndsutredning Då beslut tagits i om att ett område bör bli rikssjukvård påbörjas själva tillståndsutredningen. Ansökningshandlingar skickas ut till samtliga landsting, som får på sig att ansöka om att få bedriva rikssjukvård. Ansökan, som ska godkännas av landstings- eller regionfullmäktige innan den skickas in till , ska innehålla en beskrivning av förmågan att utöka verksamheten, av förmågan till god vård, kompetens och forskning, samt en sårbarhetsanalys. granskar inkomna ansökningshandlingar för att säkerställa att nödvändiga krav på innehåll och kvalitet är uppfyllda utifrån fyra områden: struktur, process, erfarenhet och allmänna krav. Myndigheten rekommenderar sedan RSN vilka sökande landsting som bör bli beviljade tillstånd att bedriva rikssjukvård. Tillståndsprocessen tar att genomföra från det att arbetet påbörjas, till dess att nämnden har fattat ett beslut. De verksamheter som har fått ett rikssjukvårdsuppdrag har på sig att starta upp verksamheten. Tillstånden löper som regel . Delprocess 4: Uppföljning och utvärdering De verksamheter som har rikssjukvårdstillstånd följs upp under den femåriga tillståndsperioden. Verksamheten följs upp utifrån ett antal kvalitetsindikatorer, utifrån verksamhetens arbete med att förstärka och förbättra sina vårdprocesser, samt utifrån de villkor som är förenade med tillståndet. Det fjärde året genomförs en mer djupgående utvärdering, inför omprövningen av definitionen och tillståndet att bedriva den specifika rikssjukvården. När tillståndsperioden är slut öppnas möjligheten för samtliga landsting att ansöka på nytt. I praktiken kan det dock vara svårt för andra vårdgivare att bli aktuella, då kompetensen för att genomföra åtgärden inte kunnat upprätthållas på de enheter som inte har haft rikssjukvårdstillståndet under den senaste tillståndsperioden. På grund av att dagens rikssjukvård avser små patientvolymer, har enligt utredningen om högspecialiserad vård än så länge inte kunnat påvisa några förbättringar i medicinska resultat för den hälso- och sjukvård som har koncentrerats. Utvecklingen av uppföljningsindikatorer och registreringskrav i bl.a. kvalitetsregister skapar dock förutsättningar för kvalitetsuppföljning på . Vad gäller ekonomisk effektivitet så har inte identifierat vilka data som behövs för att kunna visa på förväntade effektivitetsvinster från koncentrationen. Verksamheterna har många förgreningar in i olika specialiteter och sjukhusgemensamma resurser, vilket gör det svårt att följa upp eventuella vinster i resurseffektivitet. Femton områden har definierats som rikssjukvård har femton verksamheter definierats som rikssjukvård. För tre av verksamheterna har dock ännu inte fattat något beslut om tillstånd. De tolv verksamheter som bedrivs som rikssjukvård gör det fördelat på 21 tillstånd. Behandling av svåra brännskador utförs exempelvis både på i och på i . Likaså är flera andra rikssjukvårdsområden fördelade på tillstånd i två olika landsting. Som ovan nämnts var barnhjärtkirurgi det första området som definierades som rikssjukvård. Utöver barnhjärtkirurgi och behandling av svåra brännskador hör exempelvis även hjärtkirurgi på vuxna med medfödda hjärtfel, hjärt-, lung- och levertransplantation, viss kraniofacial kirurgi samt ögononkologi till de verksamheter som har definierats som rikssjukvård. Lokaliseringen av barnhjärtkirurgin har haft särskild betydelse för den högspecialiserade vården. Diskussionen kring detta område var stor 2017/18:40 och ända , då det avgjordes att verksamheten skulle utföras endast vid i och vid i . Cancervården i samordnas genom regionala cancercentrum (RCC). Det finns sex regionala cancercentrum runt om i landet, ett i varje sjukvårdsregion. Centrumen samverkar nationellt i en rad frågor. Den nationella samverkan sker genom gruppen RCC i samverkan, som består av cheferna för respektive cancercentrum samt en ordförande från SKL. SKL utgör även det nationella stödet för RCC i samverkan. RCC i samverkan verkar för att genomföra cancerstrategins intentioner och leder det gemensamma arbetet med framtagandet av nationella vårdprogram genom professionella arbetsgrupper. Samverkansgruppen utvecklar även stöd till kvalitetsregister, tar fram rekommendationer för nivåstrukturering samt arbetar med forskning och cancer. De regionala cancercentrumen spelar en central roll för nivåstrukturering av högspecialiserad cancervård, både på nationell nivå och inom den egna sjukvårdsregionen. Regionala cancercentrum skapar en struktur för nivåstrukturering De regionala cancercentrumens arbete syftar till att öka vårdkvaliteten och förbättra vårdresultaten, samt till att använda hälso- och sjukvårdens resurser mer effektivt. Bildandet av RCC har sitt ursprung i utredningen om en nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11). Utredningens förslag att bilda regionala cancercentrum har haft betydelse för arbetet med koncentration av den högspecialiserade cancervården. Varje RCC har som en av sina centrala uppgifter att medverka till en optimal nivåstrukturering av cancervården inom sin sjukvårdsregion. De regionala cancercentrumen ska enligt utredningens förslag främja kunskapsöverföringen mellan forskning och vård och präglas av ett multidisciplinärt omhändertagande genom hela vårdprocessen. Utvecklingen av multidisciplinära konferenser, såväl regionalt som nationellt, har haft stor betydelse för utvecklingen av cancervården. Det ska finnas en plan för nivåstrukturering på regional nivå Utredningen om en nationell cancerstrategi för framtiden konstaterade att det behövdes en tydligare nivåstrukturering och ökad koncentration av cancervården. En viktig uppgift för de regionala cancercentrumen har därför varit att ta fram en plan för nivåstruktureringen av cancervården på regional nivå och att sedan stödja arbetet med att implementera planen. De regionala cancercentrumen ska bl.a. även utveckla strategier för prevention, genomföra planering och uppföljning av regionala screeningprogram, utveckla effektiva vårdprocesser, medverka i framtagande av nationella riktlinjer och vårdprogram, utgöra ett nav för cancerforskning samt ansvara för fortbildning av personal. Hur det regionala nivåstruktureringsarbetet av cancervården bedrivs varierar mellan sjukvårdsregionerna och beror bl.a. på hur respektive region valt att placera och hantera cancercentrumet rent organisatoriskt. Arbetet påverkas även av vilket beslutsmandat som sjukvårdsregionens samverkansnämnd har. Nivåstrukturering har varit ett svårt område för flera sjukvårdsregioner har –2016 haft regeringens uppdrag att stödja och följa uppbyggnaden av de regionala cancercentrumen mot bakgrund av tio kriterier som ska utmärka ett regionalt cancercentrum. visar bl.a. att endast tre regionala cancercentrum hade fattat beslut om en plan för nivåstrukturering, medan det för övriga tre centrum återstod mycket arbete. I den samlade bedömningen från uppföljning som presenterade konstaterade myndigheten att utveckling av arbetsfördelning och nivåstrukturering har varit ett svårt område för de flesta sjukvårdsregioner och att det är några cancercentrum som saknar en plan för nivåstrukturering. Nivåstrukturering genomförs dock i viss utsträckning trots detta, konstaterar . Den senaste uppföljningsrapporten publicerades och handlar bl.a. om i vilken utsträckning nivåstruktureringsplanen är genomförd. konstaterar att alla regionala cancercentrum nu har en nivåstruktureringsplan eller en plan för hur det fortsatta arbetet ska bedrivas, men att alla inte fullt ut möter kraven på den bredd och omfattning som kriteriet ställer. konstaterar vidare att flera sjukvårdsregioner i stort har genomfört regionala cancercentrums planer och även att regionala cancercentrum har påbörjat arbetet med utformning av en plan för kommande period. Vidare beskrivs att alla landsting nu genomför nivåstrukturering i sina regioner, men för flera av dem är arbetet mödosamt, svårt och vissa utmaningar kvarstår. Som ett sätt att komma till rätta med svårigheterna med den regionala nivåstruktureringen har RCC i samverkan börjat fatta beslut om rekommendationer även för den regionala nivån, vilket utvecklas i nästa avsnitt. RCC i samverkan beslutar om rekommendationer för nationell nivåstrukturering av cancervården Det var som regeringen och SKL slöt en överenskommelse som syftade till att landstingen skulle påbörja arbetet med en nivåstrukturering på nationell nivå för sällsynta och särskilt svårbemästrade cancersjukdomar. Enligt överenskommelsen ska den nationella samordningen och nivåstruktureringen omfatta sådana cancersjukdomar eller åtgärder som bör koncentreras till färre än sex platser i landet därför att de har låg volym, kräver omfattande kunskap och kompetens, alternativt för att de kräver avancerad teknisk utrustning. Förslag på cancerdiagnoser som bör nivåstruktureras på nationell nivå kan inkomma från något av de sex regionala cancercentrumen, enskilda landsting, specialitetsföreningar, sektioner eller patientorganisationer som har stöd av regionala cancercentrum. Förslagen lämnas till RCC i 2017/18:40 samverkan, som sedan föreslår en prioritering utifrån de förslag som kommer in. Den nationella beredningsprocessen för att nivåstrukturera viss cancervård inleds med att en medicinsk sakkunniggrupp, förstärkt med patientföreträdare, bedömer vad som är god kvalitet och vad som bör utföras på vilken vårdnivå vid en given vårdinsats. Sakkunniggruppen bedömer även vid hur många vårdenheter en given vårdinsats bör utföras, med utgångspunkt i vad som är god kvalitet för patienten. Sakkunniggruppens underlag bereds sedan av en nationell arbetsgrupp, beslut om en rekommendation om nivåstrukturering tas i samverkansgruppen för RCC, stäms av med landstingens tjänstemannaledningar (landstingsdirektörer och hälso- och sjukvårdsdirektörer) samt sjukvårdsdelegationen på SKL och skickas sedan på remiss till landstingen. som remissen går ut får landstingen frågan om de anser sig kunna utföra den aktuella vårdinsatsen med de krav och kriterier som är uppställda. Mot bakgrund av remissvaren utformar RCC i samverkan sedan en beslutsrekommendation som sjukvårdshuvudmännen får ta ställning till. Rekommendationen handlar både om vilken cancervård som bör koncentreras och till vilka enheter. De formella besluten om nivåstrukturering (koncentration) fattas av respektive landsting, eller i vissa fall av sjukvårdsregionen. Det första beslutet som togs om nationell nivåstrukturering inom ramen för cancersamarbetet var att koncentrera kirurgisk behandling av peniscancer till i och till i . Den berednings- och beslutsprocess som ledde fram till beslutet tog . Därefter tog det innan beslutet kunde träda i kraft. har dock takten i berednings- och beslutsprocessen ökat. Kriterier för nationell nivåstrukturering är framtagna och fler beslut om nivåstrukturering har fattats. fattade RCC i samverkan ett samlat beslut om rekommendation till landstingen om att besluta om nationell nivåstrukturering för sex åtgärder inom cancervården, med start från . Samtliga landsting har fattat beslut om att följa denna rekommendation. Även fattade RCC i samverkan ett samlat beslut till rekommendation, för tre åtgärder. Samtliga landsting har fattat beslut i enlighet med rekommendationen och de nya nationella vårduppdragen startar . Totalt har därmed tio komplicerade cancerbehandlingar beslutats för nationell nivåstrukturering. De nationella vårduppdragen är fördelade till landets samtliga sju universitetssjukhus. I samband med besluten om rekommendationer för den nationella nivåstruktureringen respektive beslutade regionala cancercentrums samverkansgrupp även om rekommendationer för regional nivåstrukturering. Detta gjordes med bakgrund i att flera regionala cancercentrum som ovan nämnts har haft svårt att nå framgång i arbetet med den regionala nivåstruktureringen. På detta sätt får landstingen och regionerna gemensamt underlag med förslag till både nationell och regional nivåstrukturering. Det innebär att kriterier för förslag till regional nivåstrukturering blir lika över landet och att förslag lämnas om antal platser som en viss åtgärd bör utföras i RCC i samverkan avser att följa upp sjukvårds- Prop. 2017/18:40 regionernas arbete med de regionala rekommendationerna . Att styra med kunskap innefattar nivåstrukturering De kunskapsstöd och riktlinjer som finns inom hälso- och sjukvården är en viktig faktor i strävan efter en mer jämlik vård. Att styra med kunskap inom hälso- och sjukvården tar sin utgångspunkt i att hälso- och sjukvården ska ha en stark kunskapsbas och att aktörerna ska ha möjlighet till ett kunskapsbaserat beslutsfattande. Både inom ramen för dagens rikssjukvård och inom den nationella nivåstruktureringen av cancervården poängteras att dessa processer ska ses som en del i arbetet med att styra med kunskap inom hälso- och sjukvården. En av regionala cancercentrums viktigaste uppgifter är att verka för att styra med kunskap i cancervården. har ett trettiotal nationella vårdprogram tagits fram, inom vilka även behovet av nivåstrukturering inom respektive område bedöms. Regionala cancercentrum knyter ihop arbetet med kunskapsstöd med stöd för uppföljning via kvalitetsregister, samt med genomförande av förbättringar för patienterna genom processarbete. Att styra med kunskap i hälso- och sjukvården har diskuterats mycket och behovet av en tydligare ansvarsfördelning mellan stat, kommun och landsting, samt ökad samordning mellan myndigheterna har lyfts fram. Två förslag till omfattande förändringar som presenteras är landstingen i samverkans gemensamma förslag till struktur för kunskapsstyrning respektive betänkandet av utredningen följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården (SOU 2017:48). Det är angeläget att nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården sker med beaktande av dessa förändringsförslag. En ny förordning och skärpta krav på myndigheterna I budgetpropositionen (prop. 2014/15:1, bet. 2014/15:SoU1, rskr. 2014/15:71) presenterar regeringen förslag om en mer samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och socialtjänst samt en mer renodlad myndighetsstruktur. Regeringen konstaterar bl.a. att en effektiv kunskapsstyrning kräver en fungerande samverkan mellan många aktörer och att samverkan därför kommer att formaliseras. Den skärpta styrningen av myndigheterna beror på att tidigare försök att åstadkomma en fungerande samverkan inte har varit effektiva. Regeringen bedömer vidare att syftet med och kraven gällande den statliga kunskapsstyrningen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst behöver förtydligas och bör regleras i en särskild förordning. Förordning (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst trädde i kraft . Förordningen tydliggör att syftet med den statliga kunskapsstyrningen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst är att utgöra ett stöd för huvudmännen i arbetet med att ge patienter och brukare en god vård och insatser av god kvalitet. I förordningen används begreppet styrning med kunskap i stället för kunskapsstyrning. Det fastställs att styrningen med kunskap ska ske genom icke bindande kunskapsstöd och föreskrifter som syftar till att bidra till att hälso- och sjukvård och socialtjänst bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.