prop · H403167 · 2017-04-06 00:00:00 — 5.6 möjlighet att överlämna vårduppgift till någon annan (med offentlig finansiering) Enligt principen om den kommunala självstyrelsen har landstingen en relativt stor frihet att själva organisera sin verksamhet. Som ett led i rätten att organisera verksamheten kan välja att antingen bedriva verksamhet i egen regi eller anlita andra, exempelvis privata, vårdgivare för viss verksamhet. Av 12 kap. 4 § regeringsformen framgår att förvaltningsuppgifter kan lämnas över till andra juridiska personer än kommuner samt till enskilda Att landsting har möjlighet att lämna över vården av en angelägenhet till en juridisk person eller en enskild individ framgår av 3 kap. 16 § kommunallagen (1991:900). I 15 kap. 1 § HSL anges dessutom att ett landsting med bibehållet huvudmannaskap får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för enligt lagen. Det kan t.ex. handla om att bedriva verksamhet vid ett sjukhus, en vårdcentral eller en klinik. ska då ange de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte överlämnas till en juridisk person eller en enskild individ med stöd av den nämnda bestämmelsen. och sjukvården förekommer myndighetsutövning framför allt inom den psykiatriska vården och inom smittskyddsområdet. Även om ett landsting överlämnar en viss uppgift som annars skulle ha utförts i egen regi åt en privat utförare har kvar huvudmanna- skapet och därigenom det övergripande ansvaret för verksamheten. har bl.a. en skyldighet att se till att den anlitade privata vård- givaren följer de bestämmelser som gäller för verksamheten. Privata aktörer kan bedriva följande slags hälso- och sjukvårdsverk- samhet på uppdrag av ett landsting: – Primärvård eller öppen specialistvård inom ramen för lagen (2008:962) om valfrihetssystem (förkortad LOV). system enligt LOV avses ett förfarande där den enskilde har rätt att välja den leverantör som ska utföra tjänsten och som en upphand- lande myndighet godkänt och tecknat kontrakt med. – Verksamhet som upphandlats enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling (förkortad ). Hälsovårdstjänster omfattas av natio- nella upphandlingsbestämmelser för sociala tjänster och andra sär- För hälso- och sjukvårdstjänster gäller endast i – Verksamhet som privatpraktiserande läkare eller fysioterapeut enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning respektive lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi. Ett landsting kan också köpa enstaka platser eller tjänster av en privat är då inte huvudman för verksamheten och saknar inflytande över verksamhetens utformning. Hälso- och sjukvård kan också bedrivas helt i privat regi utan inslag av Prop. 2016/17:167 offentlig finansiering. Inte heller i dessa fall ansvarar för 5.7Verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård Större delen av hälso- och sjukvården i är finansierad med offentliga medel och bedrivs under landstingens ansvar medan en mycket liten andel är helt privat finansierad. finns det en betydande andel privata vårdgivare som bedriver vård genom avtal med landstingen och vars verksamhet därmed baseras på finansiering med offentliga medel. Omfattningen av medverkan från privata aktörers sida varierar mellan olika delar av hälso- och sjukvården. Inom primärvården och delar av den specialiserade öppenvården samt inom viss medicinsk service har den privata andelen ökat kraftigt. Den specialiserade sjukhusvården drivs fortfarande till största delen i offentlig regi. Mönstret skiljer sig dock markant mellan olika landsting. (Konkurrens, kontrakt och kvalitet – hälso- och sjukvård i privat regi, Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi och Myndigheten för vårdanalys 2014:5 s. 7). uppgick landstingens nettokostnader för verksamhet inom området hälso- och sjukvård till . Landstingen köpte verksamhet inom hälso- och sjukvård för eller . köpte landstingen verksamhet för av nettokostnaden. Med köp av verksamhet avses landstingens och regionernas kostnader för hela verksamheter som bedrivs av privata utförare eller andra landsting eller regioner. Landstingens köp från privata företag ökade från av nettokostnaden . Köpen från offentliga utförare ökade från till av nettokostnaden . Inom gruppen offentliga utförare dominerar andra landsting och landstingsägda bolag. Bland annat bedrivs en stor del av den specialiserade vården i liksom tandvården i flera landsting av landstingsägda bolag (Köp av verksamhet 2015, Kommuner och Landsting – Kommuner, landsting och regioner 2006–2015, 2016). HSL innehåller en tvingande regel som innebär att landsting ska organisera sin primärvård i vårdvalssystem och då tillämpa LOV. För andra hälso- och sjukvårdstjänster (utöver primärvård) kan landstingen införa vårdvalssystem på frivillig väg. Enligt nämnda rapport av Kommuner och Landsting (SKL) skiljer sig antalet vårdvalssystem inom specialistvården där landstingen valt att tillämpa LOV stort över landet. , läns landsting och läns landsting har infört betydligt fler vårdvalssystem än övriga landsting. Dessa tre landsting står tillsammans för av samtliga införda vårdval. I slutbetänkande Krav på privata aktörer i välfärden (SOU 2015:7 s. 127) anges att det inte är möjligt att ange det totala antalet verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård i . var totalt 20 641 verksamheter registrerade i 2016/17:167 vårdgivarregistret, som innehåller uppgifter om verksamheter som utför hälso- och sjukvård. Registret innehåller uppgifter om verksamhet som bedrivs av såväl offentliga som privata utförare. Registret är, enligt nämnda betänkande, inte heltäckande vilket försvårar uppskattningen av hur många privata vårdgivare det finns. Registret bedöms täcka av alla verksamheter i landet. Det bör understrykas att registret baseras på verksamheter och inte unika privata utförare. Enligt en kartläggning som utredningen insyn i välfärden gjort (SOU 2016:2 s. 116–118) var 22 208 verksamheter, varav 18 391 privata verksamheter, registrerade . Av registret framgår vidare att 10 182 verksamheter utfördes av bolag, 6 493 av enskilda firmor, 1 552 av övriga privata utförare och 164 av föreningar. Enligt () officiella statistik var antalet unika privata utförare 2014 cirka 3 600. Inom hälso- och sjukvården svarade de tio största aktörerna för av landstingens totala köp av privata hälso- och sjukvårdstjänster 2013. Branschen dominerades av tre stora koncerner som svarade för av de totala köpen. Sex av bolagen ägdes helt eller till större delen av s.k. riskkapitalbolag. De tre största koncernerna på sjukvårdsmarknaden var , och , enligt vad som anges i nämnda utredning. De övriga cirka 3 590 privata utförarna svarade således för av landstingens totala köp av privata hälso- och sjukvårdstjänster 2013. Dessa utförare varierade i driftsform och drev sin verksamhet som enskilda näringsidkare i form av enkla bolag, handelsbolag, ekonomiska eller ideella föreningar, registrerade trossamfund, stiftelser och fonder eller aktiebolag. Enligt den nämnda utredningen finns det svårigheter med kartläggningen av dessa övriga privata utförare inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård. 5.8Tillsyn över hälso- och sjukvården Inspektionen för vård och omsorg () ansvarar för tillsyn över främst hälso- och sjukvård, socialtjänst och verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, samt viss tillståndsprövning. I tillsynsuppdraget ingår handläggningen av anmälningar, t.ex. enligt lex och lex . Syftet med tillsynen är att granska att befolkningen får en god vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter. har inte möjlighet att granska all verksamhet. Ansvaret för att bedriva en god och säker vård och omsorg ligger hos huvudmännen och deras verksamhet. kan däremot genom en väl fungerande analysverksamhet och inspektioner som fokuserar på egenkontroll kombinerat med stickprovskontroller bidra till en positiv utveckling av vården och omsorgen. 6.1Möjligheten att bedriva hälso- och sjukvård vid universitetssjukhus Regeringens förslag: Landstingen ska inte genom avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen få överlämna uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård vid ett universitetssjukhus. Regeringen ges bemyndigande att meddela föreskrifter om vilka sjukhus som anses som universitetssjukhus. Promemorians (Ds 2016:28) förslag: Överensstämmer delvis med regeringens förslag. Regeringens förslag avviker från promemorians förslag i det avseendet att regeringen inte föreslår att landstingen även ska vara förhindrade att överlämna uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård vid en vårdenhet som tidigare organisatoriskt har tillhört ett universitetssjukhus. I propositionen görs vidare de föreslagna ändringarna i den nya hälso- och sjukvårdslagen. Remissinstanserna: Av de landsting som lämnat synpunkter tillstyrker landsting, , och förslaget. läns landsting, , , och tillstyrker delvis eller lämnar vissa synpunkter. De landsting som avstyrker förslaget eller ställer sig kritiska är , , , , läns landsting, läns landsting, Västra , , läns landsting och . Bland övriga remissinstanser tillstyrks förslaget bl.a. av och (). Statskontoret, , , och hör till dem som tillstyrker delvis eller med synpunkter. Bland dem som avstyrker eller ställer sig kritiska finns Inspektionen för vård och omsorg (), Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys), , samt Kommuner och Landsting (SKL) och . Även , , och avstyrker förslaget. De flesta av remissinstanserna delar bedömningen att den verksamhet som bedrivs inom universitetssjukhusen är en central del av hälso- och sjukvården. Flera remissinstanser stöder ambitionen att skydda högt specialiserad vård från att överlämnas till privata aktörer, däribland , och . De positiva instanserna framför att det är viktigt med en sammanhållen universitetssjukvård som också står under ett nationellt helhetsansvar, då denna vård innebär ett allmänintresse som sträcker sig utanför lands- Även en del instanser som avstyrker förslaget håller med om att detta syfte är viktigt. , och framhåller sina särskilda förhållanden med en gles och åldrande befolkning samt stora avstånd. Landstingen menar att det därför är av yttersta vikt att inom regionen har en driftsform som gynnar en sammanhållen vård samt insyn och beslut över huvudmannagränserna. En synpunkt är också att om andra aktörer än landstingen skulle bedriva universitetssjukvård skulle det innebära ett för högt risktagande avseende den kliniska forskningens och verksamhetsförlagda undervisningens förutsättningar. Ett flertal remissinstanser, bland annat läns landsting, och Västra samt , understryker att hälso- och sjukvården står under ständig utveckling och att en begränsning av landstingens möjlighet att överlämna verksamhet vid ett universitetssjukhus till någon annan utförare skulle kunna få konsekvenser för vårdens utveckling och negativa konsekvenser för landsting och regioner. läns landsting förutsätter att förslaget inte hindrar möjligheterna till utveckling av verksamheten i enlighet med vad som exempelvis framkommit i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2). uttrycker att formuleringen av bestämmelsen i promemorian inte torde vara förenlig med förslagen i det nämnda betänkandet. Statskontoret menar att förbudet mot att överlämna verksamhet bör omfatta högspecialiserad vård samt hälso- och sjukvård som har en tydlig koppling till forskning och utveckling. Även flera landsting uttrycker detta. menar exempelvis att termen universitetssjukvård bör användas istället för universitetssjukhus. SKL anser att det mot bakgrund av universitetssjukvårdens strategiska roll för sjukvårdens forskning, utbildning och den berörda vården kan finnas ett värde i att universitetssjukhusen inte upphandlas och drivs av privata utförare. SKL menar dock att den vård som inte ska kunna överlämnas till privata utförare ska avse högspecialiserad vård och universitetssjukvård som är utformad med särskild hänsyn till forskningens och utbildningens behov. En del remissinstanser uttrycker ett behov av att förtydliga vissa begrepp i promemorian. och menar t.ex. att vad som är hälso- och sjukvårdsverksamhet vid ett universitetssjukhus behöver definieras. och anser att promemorian inte beskriver tillräckligt väl vad som avses med begreppet enhet. Flera landsting, däribland läns landsting, läns landsting, läns landsting, läns landsting och , samt bl.a. Vårdanalys uttrycker invändningar mot den retroaktiva delen i förslaget i promemorian. Instanserna menar att återföringen som retroaktiviteten innebär utgör ett resursslöseri samt att det, i och med den ständiga förändringen av vården, blir svårt att i efterhand avgöra vad som tidigare organisatoriskt tillhört ett universitetssjukhus. Skälen för regeringens förslag En växande och åldrande befolkning och en ökad efterfrågan på vård samt en intensiv kunskaps- och teknikutveckling innebär stora utmaningar för den svenska hälso- och sjukvården. enbart av problem utan även av nya möjligheter t.ex. när det gäller Prop. 2016/17:167 teknisk utveckling och innovation. Vården i uppvisar i ett inter- nationellt perspektiv goda medicinska resultat, men i och med de utmaningar som vården står inför är det viktigt att fortsätta att förbättra vårdens kvalitet och effektivitet. Det är därför av gemensamt intresse för stat och landsting att hälso- och sjukvården utvecklas och att resurser avsätts för utveckling och forskning. Det ger en effektivare sjukvård, med en långsiktigt högre kvalitet och därmed ökad hälsa och större nytta för patienterna. En av hälso- och sjukvårdens mest centrala delar är den verksamhet som bedrivs på universitetssjukhusen. Dessa sjukhus har en nära koppling till forskning, utbildning och utveckling vilket innebär att de stöder och ger förutsättningar för en god vård inom övriga delar av hälso- och sjukvården. Eftersom universitetssjukhusen har en ledande roll i den svenska hälso- och sjukvårdens utveckling finns det enligt regeringen behov av att säkerställa att de bibehålls och hålls samman. Universitetssjukhusen har en ledande roll i den svenska hälso- och sjukvårdens utveckling Universitetssjukhusen har en central roll inom den medicinska utvecklingen av svensk hälso- och sjukvård. Stora delar av universitetssjukhusens verksamhet utgörs av universitetssjukvård i mening (se avsnitt 5.4.2). Denna del av hälso- och sjukvården syftar bl.a. till att göra vården mer evidensbaserad genom att överföra egna och andras forskningsresultat till praktisk vård och fortlöpande utvärdera etablerade och nya metoder. Vården vid universitetssjukhusen kan bidra till att utveckla nya metoder för diagnostik, omvårdnad och behandling men också att tidigt fånga upp och utvärdera metoder som utvecklats internationellt samt att kritiskt granska gamla metoder och leda utmönstringen av de metoder som visar sig vara förlegade. Regeringen vill också framhålla att universitetssjukhusen har en viktig roll i hälso- och sjukvårdens kunskapsstyrning, bl.a. genom deltagande i arbetet med systematiska kunskapssammanställningar, nationella och internationella riktlinjer, rekommendationer och vårdprogram. Stor del av den högspecialiserade vården En stor del av den vård som utförs på universitetssjukhusen är att karaktärisera som högspecialiserad vård. Högspecialiserad vård är komplex eller sällan förekommande hälso- och sjukvård som kräver en viss volym och multidisciplinär kompetens, samt i förekommande fall stora investeringar eller höga kostnader för att kvalitet, patientsäkerhet och kunskapsutveckling ska kunna upprätthållas och ett effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser uppnås. Det handlar även om att hålla en hög beredskap för små patientgrupper, t.ex. patienter som lider av sällsynta kroniska sjukdomar, vilket kräver resurser som sällan utnyttjas. Universitetssjukhusen tar därför emot patienter från andra landsting och även från andra länder. Regeringen bedömer att den högspecialiserade vården utgör en central del av universitetssjukhusen med nära koppling till forskning och utveck- 2016/17:167 ling, vilket innebär att den stöder och ger förutsättningar för en god vård inom övriga delar av hälso- och sjukvården. Universitetssjukhusen har en central roll för klinisk forskning och utbildning Hälso- och sjukvården ska vila på vetenskaplig grund och beprövad erfarenhet. För att den vetenskapliga grunden ska säkras måste det finnas ett nära samband mellan hälso- och sjukvård, klinisk forskning och utbildning av läkare. Universiteten och landstingen har ett gemensamt ansvar för utformning och genomförande av den verksamhetsintegrerade utbildningen av läkare. Landstingen är huvudmän för den offentliga hälso- och sjukvården och staten är huvudman för den högskoleutbildning som leder fram till läkarexamen, för utbildning på forskarnivå och för den forskning som bedrivs vid berörda universitet. Landstingen har enligt HSL ett ansvar för att medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt och folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. I det s.k. ALF-av- talet, dvs. avtalet mellan svenska staten och vissa landsting om samarbete om utbildning av läkare, klinisk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården, är det reglerat att utbildning av läkare och klinisk forskning får bedrivas i landstingsfinansierad hälso- och sjukvård. medverkar genom att bl.a. ställa lokaler, personal och andra resurser till förfogande. En stor del av utbildningen av läkare utförs vid universitetssjukhusen. För att säkra att de blivande läkarna har den kliniska erfarenhet som yrket kräver är det av stor vikt att läkarstudenterna får ändamålsenlig undervisning, relevant träning och god handledning för att nå utbildningens mål. För detta fordras miljöer i hälso- och sjukvården som är anpassade för studenternas lärande och träning, samt handledare med vetenskaplig och pedagogisk kompetens som är väl insatta i de mål som den studerande förutsätts nå under utbildningen. Forskningen är central för den svenska hälso- och sjukvården Ansvaret för forsknings- och utvecklingsarbetet inom hälso- och sjukvården är delat mellan staten och landstingen. Enligt 18 kap. 2 § HSL ska landstingen medverka vid finansiering, planering och genomförande av dels kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område, dels folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. Landstingen ska i dessa frågor, i den omfattning som behövs, bl.a. samverka med varandra och med berörda universitet och högskolor. Staten är huvudman för universiteten och därmed ansvarig för den forskning som bedrivs där. Forskningen vid universiteten finansieras med statliga anslag eller med andra offentliga eller privata medel. Landstingen har ett betydande ansvar för den kliniska delen av den medicinska forskningen. Landstingen finansierar den kliniska forskningen dels via ALF-medlen från staten (se avsnitt 5.3), dels med egna medel eller med andra offentliga eller privata medel. Även om forskning också bedrivs inom annan verksamhet sker en stor del av den kliniska forskningen vid universitetssjukhusen. Detta har betydelse för förutsättningarna att bedriva högkvalitativ sjukvårdsverksamhet vid samma sjukhus och vice Prop. 2016/17:167 versa. Nya bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen Som framgår av redovisningen ovan ställer universitetssjukhusen särskilda krav på beaktande av ett allmänt intresse som sträcker sig långt utanför det aktuella . Enligt regeringen måste därför det allmännas bästa, dvs. vad som är bäst för patienterna, övriga landsting och riket som helhet, styra utvecklingen av dessa verksamheter, inte vad som framstår som mest fördelaktigt för ett enskilt landsting eller annan vårdgivare. Eftersom universitetssjukhusen innehar en central och ledande roll för övrig hälso- och sjukvård är det angeläget att det säkerställs att dessa sjukhus inte fragmenteras utan hålls samman inom landstingen. Det kan ifrågasättas om den lokalt valda majoriteten i ett enskilt landsting ska kunna fatta beslut om överlåtelse av uppgifter att bedriva verksamhet som är av strategisk betydelse för andra landsting och för hälso- och sjukvårdsutvecklingen i landet som helhet. Viss verksamhet inom universitetssjukhusen finansieras dessutom av statliga och externa medel, t.ex. landstingens medverkan i klinisk forskning och utbildning. Sammantaget delar regeringen uppfattningen i promemorian att det finns starka skäl att begränsa möjligheten för landstingen att överlämna uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård vid universitetssjukhusen till andra utförare. I promemorian föreslogs ett tillägg i 3 § tredje stycket gamla HSL om att landstingen inte till någon annan ska få överlämna uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård vid ett universitetssjukhus eller vid en hälso- och sjukvårdsenhet som efter organisatoriskt har tillhört ett universitetssjukhus. Den del i förslaget i promemorian som avser enheter som tidigare organisatoriskt har tillhört ett universitetssjukhus syftade till att undvika att landstingen kringgår lagen genom att flytta verksamhet som bedrivs vid ett universitetssjukhus till exempelvis ett annat sjukhus eller till en enhet inom primärvården som bedrivs i regi och därefter lägga ut denna verksamhet på entreprenad. Flera remissinstanser uttrycker emellertid starka invändningar mot den retroaktiva delen av förslaget. Instanserna menar att den skyldighet att återföra överlämnad verksamhet till landstingen som förslaget innebär utgör ett resursslöseri. Vidare befarar remissinstanserna att det, i och med den ständiga förändringen av vården, blir svårt att i efterhand avgöra vad som tidigare organisatoriskt tillhört ett universitetssjukhus. Regeringen instämmer i remissinstansernas synpunkter om att den föreslagna bestämmelsen i denna del riskerar att medföra tillämpningssvårigheter och lämnar därför inte något sådant förslag. Regeringen ställer sig däremot bakom förslaget i promemorian i övrigt, dvs. att landstingen inte ska få överlämna uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård vid ett universitetssjukhus till någon annan. När det gäller denna del invänder många landsting att detta förhindrar möjligheten till nivåstrukturering av vården samt utlokalisering av vård till andra sjukhus inom eller mellan landsting och regioner i takt med den medicinska 2016/17:167 utvecklingen. Vissa landsting ifrågasätter vad som menas med ”någon annan” i den föreslagna lagtexten. Flera tolkar detta som ett hinder mot att överlämna uppgifter även till någon annan offentlig utförare, vilket många instanser ställer sig kritiska till. Vidare betonar flera remissin- stanser vikten av att förslaget måste ta hänsyn till andra aktuella förslag, exempelvis förslag som lämnades i betänkandet Effektiv (SOU 2016:2). Enligt några remissinstanser är viss vård som be- drivs vid universitetssjukhusen av sådan karaktär att den antagligen skulle kunna överföras till andra vårdnivåer. I linje med detta uttrycker bl.a. flera landsting att förslaget snarare borde avse att bedriva univer- sitetssjukvård eller högspecialiserad vård än att bedriva hälso- och sjuk- vård vid universitetssjukhus. Bestämmelsen om att landstingen inte får överlämna uppgiften att be- driva hälso- och sjukvård vid ett universitetssjukhus placerades i prome- i 3 § tredje stycket gamla HSL, dvs. i direkt anslutning och som ett undantag till bestämmelsen om landstingens möjlighet att med bibehållet huvudmannaskap sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för enligt lagen. föreslås i stället motsvarande ändringar i den nya hälso- och sjukvårds- En annan lagteknisk lösning krävs därmed. inte någon ändring i sak jämfört med promemorians förslag. motsvarighet till den nämnda huvudregeln om att landstingen får sluta avtal med någon annan om överlämnande av uppgifter finns i 15 kap. 1 § Enligt regeringen bör den nu aktuella bestämmelsen utgöra en egen paragraf i samma kapitel (3 §).