prop · H40394 · 2017-02-07 00:00:00 — Som framgår av förarbeten till de nämnda bestämmelserna, som tillkom då de öppna formerna av tvångsvård infördes, förutsätter dessa vårdformer samordning och planering mellan berörda sjukvårdande och sociala instanser kring varje enskild patient i syfte att utreda patientens behov av vård, stöd och service och hur dessa kan tillgodoses. Avgörande är också att huvudmännen kan komma överens om vem som har ansvar för vad och att nödvändiga beslut är fattade när patienten ska ges öppen tvångsvård. Beträffande patienter som vårdas med stöd av LRV måste det också utredas hur samhällsskyddet kan tillgodoses. Av nämnda förarbeten framgår vidare att upprättandet av en samordnad vårdplan kan ske relativt snart efter det att tvångsvården påbörjats men att det även kan dröja , helt beroende på patientens tillstånd. När den samordnade vårdplanen upprättas bör den ordinarie vårdplanen ingå i relevanta delar (prop. 2007/08:70 s. 77 och 98 f.). Som tidigare redovisats finns det i 16 § LPT bl.a. krav om att vårdplanen så långt möjligt ska upprättas i samråd med patienten och, om det inte är olämpligt, med dennes närstående. I 17 § LPT finns också vissa bestämmelser om samråd med patienten och dennes närstående. Sistnämnda samrådskrav avser den medicinska behandlingen (se prop. 1990/91:58, s 256 f.). Bestämmelserna i 16 och 17 §§ LPT gäller i tillämpliga delar vid rättspsykiatrisk vård (se 6 § andra stycket Enligt vad som uttalats i de förarbeten som ligger till grund för de bestämmelser som reglerar den öppna formen av tvångsvård, förutsätter den samordnade vårdplaneringen att samråd sker med patienten i fråga om hans eller hennes behov och att patientens valmöjligheter ska till- godoses så långt det är möjligt genom en individuellt anpassad infor- Vidare uttalas att om det inte är olämpligt och den enskilde ger sitt medgivande till det bör samråd i fråga om patientens behov också ske med patientens närstående (se prop. 2007/08:70 s. 100). Det finns som tidigare redovisats inte någon uttrycklig bestämmelse som säkerställer patientens medverkan vid upprättandet av en samordnad vårdplan i LPT eller LRV, men har meddelat vissa före- skrifter och allmänna råd (3 kap. 9 §, SOSFS 2008:18) som bl.a. innebär att patientens delaktighet i och inflytande över vården ska tillgodoses i den samordnade vårdplaneringen. Trots vad som ovan anförts finns uppgifter som visar att patienter vid upprättande av samordnade vårdplaner endast medverkar i vårdplaner- ingen i begränsad utsträckning (Ny vårdform inom den psykiatriska hälso- och sjukvården, Slutrapport om öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård, 2010 s. 20 f.). Regeringen anser att en för tvångsvården så principiellt viktig utgångs- punkt som patientmedverkan vid upprättandet av en samordnad vårdplan tydligt bör framgå av de lagar som reglerar den psykiatriska tvångs- vården och den rättspsykiatriska vården. En bestämmelse om sådant sam- råd kan dock inte göras ovillkorlig. Regeringen föreslår därför att det ska införas en bestämmelse i lag som innebär att en samordnad vårdplan, så långt möjligt, ska utformas i samråd med patienten. skyldighet ska gälla vid vård enligt LPT och vid vård enligt LRV. Det är dock inte enbart patientens medverkan som är av stor betydelse vid upprättandet av en samordnad vårdplan. Även deltagande och enga- gemang från en patients närstående kan vara av mycket stor vikt för patientens möjligheter till ett väl fungerande liv utanför sjukvårdsinrätt- Det inträffar att patientens närstående har kunskaper och infor- mation om patientens förhållanden som kan vara av betydelse för chefs- överläkarens bedömning av vilka nödvändiga insatser från berörda en- heter inom hälso- och sjukvården och som kan krävas. patientens närstående kan samrådet också leda till att de får nya kun- skaper och insikter om patientens olika behov, vilket i sin tur ökar förut- sättningarna för dem att hjälpa och stödja patienten på ett ändamålsenligt Regeringen anser mot denna bakgrund att det finns skäl att införa en lagbestämmelse som innebär att en samordnad vårdplan ska utformas i samråd med patientens närstående. Inte heller denna samrådsbestäm- melse kan vara ovillkorlig. Patienten har som utgångspunkt själv rätt att avgöra om dennes när- stående ska vara delaktiga i samråd eller i andra frågor som rör vården. vissa fall vill en patient inte blanda in sina närstående i exempelvis vård- Det kan också finnas andra situationer där en närståendes deltagande i exempelvis vårdplaneringen kan ha en negativ inverkan på vården av patienten, utan att patienten för sin del har några invändningar mot att den närstående är involverad i vården. Det är inte möjligt att förutse varje situation där det kan vara olämpligt att inleda samråd med en närstående vid utformandet av en samordnad vårdplan. Som utgångspunkt ska samråd med en närstående inte ske om patienten motsätter sig sådant samråd eller om det av vård- och behandlingsskäl är olämpligt med sådant samråd. Det bör här även noteras att offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) redan nu innebär vissa begränsningar i fråga om närståendes medverkan i exempelvis vårdplaneringen eftersom det i varje enskilt fall måste prövas om uppgifter kan lämnas till dem. Mot denna bakgrund föreslår regeringen att det ska införas en lagbestämmelse som innebär att en samordnad vårdplan ska utformas i samråd med patientens närstående om detta inte är olämpligt. Denna samrådsskyldighet ska gälla vid vård enligt LPT och vid vård enligt LRV. Kammarrätten i anser att det finns behov av vissa klargöranden i LPT. Kammarätten har påtalat att det i den nuvarande lydelsen av 7 § fjärde stycket LPT anges att det till en ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård ska fogas en samordnad vårdplan. Så som lagtexten är utformad framstår kravet som absolut (motsvarande gäller enligt 9 § tredje stycket LPT kravet på en uppföljning av den samordnade vårdplanen vid ansökan om fortsatt öppen psykiatrisk tvångsvård). Å andra sidan anges i 7 a § andra stycket LPT att den samordnade vårdplanen ska upprättas om chefsöverläkaren bedömer att patienten kommer att vara i behov av vissa insatser i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård. Kammarrätten anser att det i lagtexten bör klargöras om det alltid krävs en samordnad vårdplan vid ansökan om öppen tvångsvård. Regeringen har viss förståelse för de synpunkter som Kammarrätten i lämnat, men vill framhålla att en patient alltid kommer att vara i behov av insatser enligt 7 a § första stycket i samband med öppen tvångsvård. Det kan visserligen förekomma att en patient saknar behov av insatser inom somatiska vård, kommunens hälso- och sjukvård och kommunens socialtjänst, men en patient kommer alltid att vara i behov av åtminstone insatser inom hälso- och sjukvård avseende psykiatri. Exempelvis kan situationen vara sådan att patienten endast är i behov av medicinering förenad med ett särskilt villkor om sådan medicinering (se 7 a § första stycket första strecksatsen samt prop. 2007/08:70 s. 99 och författningskommentarerna till 7 och 7 a §§ LPT s. 146). Vidare bör det framhållas att inte alla patienter är i behov av öppen tvångsvård, och det finns således endast skäl att upprätta en samordnad vårdplan om chefsöverläkaren bedömer att patienten kommer att vara i behov av vissa insatser i samband med öppen tvångsvård. Regeringen ser mot denna bakgrund inte att det är nödvändigt att genomföra klargöranden av lagtexten och lämnar därför inte heller något sådant förslag. Regeringens förslag innebär sammanfattningsvis att en samordnad vårdplan så långt möjligt ska utformas i samråd med patienten och, om det inte är olämpligt, med dennes närstående. Dessa samrådskrav kommer även att gälla vid vård enligt LRV. Förslaget ska genomföras genom en ändring av 7 a § andra stycket LPT. Denna ändring kommer att medföra förändringar vid tillämpning av 9 och 12 §§ LPT samt vid tillämpning av 12 a och 16 b §§ LRV. En fråga som nära anknyter till frågan om när och under vilka förutsättningar samråd ska ske med patienten, är frågan om behandlingar som ges till en patient utan hans eller hennes samtycke. Att en patient vårdas med stöd av LPT eller LRV medför av tidigare redovisade skäl inte att patienten med någon slags automatik ska behandlas mot sin vilja. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Vidare gäller att vården ska utföras i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet och att patienten ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Likväl gäller att patienter vid tvångsvård måste kunna ges nödvändig behandling för att syftet med tvångsvården ska kunna uppnås. Som tidigare framhållits ska inskränkningarna i patientens frihet och inflytande över vården inte vara mer omfattande än vad som är nödvändigt. För tvång gäller de ovan redovisade bestämmelserna om proportionalitet (2 a och 2 b §§ LPT och 2 a och 2 b §§ LRV). I den nuvarande lydelsen av 17 § föreskrivs bl.a. att det ytterst är chefsöverläkaren som bestämmer om behandlingen. Enligt promemorians förslag ska 17 § LPT ändras i syfte att göra det tydligare för patienten att behandling kan komma att ske mot hans eller hennes vilja. Förslaget innebär att den sista meningen i 17 § första stycket, den som lyder ”Frågor om behandlingen avgörs ytterst av chefsöverläkaren”, tas bort och ersätts med ett nytt tredje stycke som lyder ”Om det är nödvändigt får patienten efter chefsöverläkarens beslut ges behandling utan samtycke”. Enligt vad som anförs i promemorian innebär förslaget dock inte enbart ett förtydligande, utan också en ytterligare avgränsning av möjligheten att ge behandling mot patientens vilja eftersom sådan behandling bara får ske om det är nödvändigt. Mot bakgrund av de tidigare redovisade skyldigheterna för hälso- och sjukvårdspersonalen att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och att ge patienter sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav, de ytterligare bestämmelser som finns i bl.a. HSL, patientsäkerhetslagen och patientlagen samt bestämmelserna i och LRV, finns det enligt regeringen dock anledning att ifrågasätta på vilket sätt promemorians förslag utgör en ytterligare avgränsning av möjligheten att ge patienter behandling utan samtycke. Regeringen anser att gällande rätt redan innebär att det saknas utrymme att genomföra behandlingar av patienter inom den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården i andra fall än då det är nödvändigt. ombudsmän (), , Kommuner och Landsting (SKL) och i anser att det bör klargöras vilka behandlingsinsatser som avses i 17 § LPT. Regeringen kan konstatera att frågan om vilken typ av behandlingsåtgärder som kan genomföras utan patientens samtycke avhandlades relativt ingående i förarbetena till bestämmelsen (prop. 1990/91:58 s. 131 f. och s. 256 f.). Det finns inte i detta lagstiftningsarbete något tillfredställande underlag som skulle kunna utgöra grund för ytterligare klargöranden om vilka behand- lingsåtgärder som avses i bestämmelsen. Regeringen kan därför inte Prop. 2016/17:94 heller nu lämna några förslag som innebär sådana klargöranden. Regeringen anser dock, i likhet med bl.a. ombudsmän (), att promemorians förslag om förtydligande av 17 § LPT bör genomföras. Såsom promemorians lagförslag formulerats utgör det enligt regeringens mening ett lämpligt formulerat förtydligande av vad som redan gäller. Regeringen lämnar därför ett förslag till ändring av 17 § LPT som är likalydande med det förslag som lämnades i promemorian. Mot denna bakgrund finns det emellertid anledning att särskilt understryka att regeringens lagförslag inte avses innebära någon ändring i sak. Det föreslagna förtydligandet har även betydelse för den rättspsykiatriska vården eftersom 17 § LPT i tillämpliga delar även gäller vid sådan vård (se 6 § andra stycket LRV). 6Redovisning av patientens inställning till insatser och villkor vid öppen tvångsvård Regeringens förslag: I lagen om psykiatrisk tvångsvård och i lagen om rättspsykiatrisk vård ska det införas bestämmelser som innebär att patientens inställning till insatserna i den samordnade vårdplanen och till de särskilda villkor som rätten bör föreskriva, så långt möjligt, redovisas i samband med ansökningar om öppen psykiatrisk tvångsvård och ansökningar eller anmälningar om öppen rättspsykiatrisk vård. Promemorians förslag: Överensstämmer delvis med regeringens. Promemorians förslag avsåg endast uppföljande vårdplaner. Remissinstanserna: Majoriteten av dem som uttalat sig om förslaget är positiva eller har inte några invändningar. anser att det är positivt om förslaget leder till att barn och unga i större utsträckning görs delaktiga i beslutsprocessen inom den psykiatriska tvångsvården. Förvaltningsrätten i anser att uttrycket ”så långt det är möjligt” bör ersätta det i promemorians lagförslag använda uttrycket ”om det inte är olämpligt” eftersom detta bättre utrycker betydelsen av att patientens inställning framgår och de ansträngningar som bör göras för att klarlägga denna. Inspektionen för vård och omsorg () påpekar att patientens inställning bör framgå även när denne motsätter sig samarbete och att detta då får anges. i framför att det i vissa fall är en utmaning att kunna tillämpa bestämmelsen i praktiken då vissa patienter kan ha svårt att kommunicera och ta ställning till föreslagna åtgärder. i framför att en kort redogörelse från patienten eller ett stycke där patienten citeras borde bifogas. i anser att bestämmelsen kan leda till viss subjektivitet och motsätter sig därför förslaget. skriver i sitt remissvar att psykiatrin ansöker och redogör för sin bedömning. Vid förhandling i rätten kan sedan patienten med hjälp av sitt ombud redovisa 2016/17:94 Skälen för regeringens förslag: Vid öppen tvångsvård ska varje patient ges en god vård och stöd- och serviceinsatser som är anpassade efter hans eller hennes behov. När det gäller insatser förutsätts att patienten är villig att medverka i insatserna och själv ansöker om dessa. Vården och insatserna ska utformas så att de i minsta möjliga utsträckning innebär intrång i patientens integritet. Patientens inställning till insatser och särskilda villkor måste så långt möjligt klarläggas för att chefsöverläkaren och domstolen ska kunna bedöma förutsättningarna för öppen tvångsvård. Vilken inställning en patient har till de särskilda villkoren är av särskild vikt när det gäller patienter som vårdas med stöd av lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV, och där en bedömning ska ske av risken för återfall i allvarlig brottslighet. Om en patient ställer sig helt avvisande till en insats eller ett särskilt villkor som chefsöverläkaren eller domstolen bedömt nödvändigt, kan det finnas skäl att överväga om vården bör fortsätta i sluten form ytterligare . Den öppna formen av tvångsvård förutsätter således noggranna överväganden inte minst med hänsyn till de inskränkningar av de grundlagsskyddade fri- och rättigheterna som de särskilda villkoren innebär. Särskilda avvägningar måste göras för att tillgodose rättssäkerheten. En avvägning måste alltid göras mellan den kränkning av patientens självbestämmande, integritet och värdighet som ett beslut om öppen vård med de aktuella villkoren innebär och effekterna på patientens hälsa och livskvalitet (prop. 2007/08:70 s. 151 f.). Att patientens överförande till den öppna vårdformen alltid ska prövas av domstol ska ses mot denna bakgrund (prop. 2007/08:70 s.77). Vid de uppföljningar som chefsöverläkaren är skyldig att göra i samband med en ansökan om fortsatt öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård ska det, som redovisats i avsnitt 4.2.5, t.ex. redogöras för vilka insatser som genomförts för att tillgodose patientens behov och vilken verkan insatserna haft. När det gäller patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning bör det dessutom anges vilka insatser som genomförts för att motverka återfall i allvarlig brottslighet. Att patienten är medveten om och förstår innebörden av de insatser och särskilda villkor som ska gälla för den öppna tvångsvården är av stor betydelse för att han eller hon ska kunna tillgodogöra sig insatserna och följa villkoren. En sådan insikt hos patienten om de särskilda villkoren är också särskilt viktig ur ett rättsäkerhetsperspektiv. Om patientens uppfattning i frågor om insatser och särskilda villkor får större betydelse, kan det också leda till att insatserna och villkoren anpassas på ett sätt som ökar patientens förmåga att ta emot frivillig vård. Enligt regeringen innebär det ovan anförda att det står klart att en tydlig redovisning av patientens inställning till insatser och villkor skulle kunna fylla flera viktiga funktioner. En redovisning av patientens inställning till insatser och särskilda villkor skulle inte enbart vara av stor betydelse för chefsöverläkarens och domstolens möjligheter att förutse resultaten av den vård som ska ges, utan det skulle också underlätta vid tillsyn och skapa bättre förutsättningar för olika uppföljningar av den öppna vårdformen. Regeringen anser därför att det finns skäl att lämna förslag till lagbestämmelser som på lämpligt sätt säkerställer att patientens inställning redovisas inför beslut om öppen tvångsvård. Enligt förslag som regeringen lämnar ovan ska det införas bestämmelser som innebär att en samordnad vårdplan, så långt möjligt, ska utformas i samråd med patienten och, om det inte är olämpligt, med dennes närstående. Patienten kommer vid sådana samråd att få möjligheter att bl.a. redovisa sin inställning till behovet av insatser från hälso- och sjukvård och kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård och få del av chefsöverläkarens syn på vilka insatser som är lämpliga och vilka valmöjligheter som kan finnas. Om det finns valmöjligheter ska patientens val tillgodoses så långt det är möjligt. Motsvarande gäller de särskilda villkoren. Promemorians förslag innebär att det i LPT och LRV ska införas bestämmelser som innebär att patientens inställning till insatser och särskilda villkor ska framgå av den uppföljande vårdplan som ska bifogas en ansökan eller anmälan om fortsatt tvångsvård. Enligt förslaget ska dock patientens inställning inte framgå av vårdplanen om det är olämpligt. Som exempel anges att det kan vara olämpligt att patientens inställning framgår om patienten helt vägrar ge uttryck för någon uppfattning och motsätter sig allt samarbete kring vårdplanen. Det är enligt regeringens mening svårt att finna något skäl till att patientens inställning till insatser och särskilda villkor endast ska redovisas i samband med en ansökan om fortsatt öppen tvångsvård. En sådan redovisning bör enligt regeringens mening ske redan första gången en ansökan eller anmälan om öppen tvångsvård görs. Regeringen anser inte heller att det finns skäl att låta bli att redovisa patientens inställning i det fall han eller hon vägrar ge uttryck för denna eller motsätter sig allt samarbete kring vårdplanen. Uppgifter om att en patient motsätter sig en eller flera insatser eller särskilda villkor, liksom uppgifter om att patienten vägrar att ge uttryck för någon uppfattning alls, har stor betydelse för chefsöverläkarens bedömning av om det finns förutsättningar för öppen tvångvård. Om en ansökan eller anmälan om öppen tvångsvård avser en patient som vägrat att samarbeta kring den samordnade vårdplanen eller helt motsätter sig insatser eller särskilda villkor som chefsöverläkaren anser nödvändiga, är det inte minst för domstolen viktigt att få kännedom om detta redan då ansökan eller anmälan görs. Detta ger domstolen bättre förutsättningar för sina olika ställningstaganden vid målets handläggning och vid prövningen i sak. Vad som anförts har till viss del också framhållits av Inspektionen för vård och omsorg, som anser att patientens inställning ska anges även när denne motsätter sig samarbete. Vidare delar regeringen i synpunkt om att uttrycket ”olämpligt” bör ersättas med ett annat uttryck som bl.a. bättre avspeglar betydelsen av att patientens inställning framgår och de ansträngningar som bör göras för att klarlägga denna. Regeringen föreslår därför att det ska införas lagbestämmelser som innebär att patientens inställning till insatserna i den samordnade vårdplanen och till de särskilda villkor som rätten bör föreskriva, så långt möjligt ska redovisas vid samtliga ansökningar om öppen psykiatrisk tvångsvård och i samtliga ansökningar eller anmälningar om öppen rättspsykiatrisk vård. 2016/17:94 Det kan konstateras att det i enstaka fall kan förekomma att en patient, exempelvis på grund av en skada, sjukdom eller störning, inte kan ge uttryck för sin inställning till olika insatser och särskilda villkor. Det kan också inträffa att patienten, trots att han eller hon har förutsättningar för det, helt enkelt inte vill redovisa sin inställning. Om det trots varje rimlig ansträngning inte går att klarlägga vilken inställning en patient har till insatser och särskilda villkor, kommer patientens inställning att vara oklar. Uppgifter om att patientens inställning är oklar är också av betydelse för bl.a. domstolarna. Att patientens inställning till villkor och insatser så långt möjligt ska redovisas, innefattar också en skyldighet att redovisa att patientens inställning är oklar. Om en patients inställning är oklar, är det också lämpligt att kortfattat ange av vilket skäl inställningen inte kunnat klarläggas. Regeringens förslag skiljer sig som framgår ovan något från de förslag som lämnades i promemorian. Regeringens förslag skiljer sig också lagtekniskt från promemorians förslag. Vid ansökan om fortsatt tvångsvård utöver för beslutet om intagning gäller bl.a. att det i ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård ska anges vilka omständigheter som utgör grund för tvångsvården och vilka särskilda villkor som rätten bör föreskriva. Till ansökan ska det enligt 7 § fjärde stycket LPT fogas en sådan samordnad vårdplan som avses i 7 a §. Den samordnade vårdplanen ska bl.a. innehålla uppgifter om det bedömda behovet av insatser från hälso- och sjukvård och kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, beslut om insatser, vilken enhet vid eller kommunen som ansvarar för respektive insats, och eventuella åtgärder som vidtas av andra än eller kommunen (7 a § LPT). Bestämmelserna i 7 § fjärde stycket och 7 a § LPT gäller även vid ansökan om fortsatt tvångsvård utöver för beslutet om intagning (se 9 § andra stycket LPT) och vid ansökan om fortsatt vård för patienter som ges rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning (se 12 a § första stycket LRV). Vidare gäller att det till en anmälan om särskild utskrivningsprövning som avser fortsatt öppen rättspsykiatrisk vård ska fogas en sådan samordnad vårdplan som anges i 7 a § LPT (se 16 b § andra stycket LRV). Regeringens förslag innebär att 7 § fjärde stycket LPT, 7 a § första stycket LPT och 16 b § andra stycket LRV ändras. Ändringen i 7 § fjärde stycket LPT kommer att medföra förändringar vid tillämpning av 9 och 12 §§ LPT samt vid tillämpning av 12 a § LRV. Ändringarna i 7 a § första stycket kommer att medföra förändringar vid tillämpning av 9 och 12 §§ LPT samt vid tillämpning av 12 a och 16 b §§ LRV. Sammanfattningsvis kommer de ändringar regeringen nu föreslår således att gälla vid öppen psykiatrisk tvångsvård och vid öppen rättspsykiatrisk vård. Regeringens förslag: I lagen om psykiatrisk tvångsvård ska det in- föras en ny bestämmelse som innebär att chefsöverläkaren vid psykiatrisk tvångsvård ska se till att en patient, så snart patientens till- stånd tillåter, erbjuds uppföljningssamtal efter en genomförd tvångs- Denna bestämmelse kommer att vara tillämplig även vid vård enligt lagen om rättspsykiatrisk vård. Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens. Remissinstanserna: Majoriteten av de remissinstanser som har uttalat sig är positiva till förslaget. Flera instanser, däribland