prop · H403166 · 2017-04-06 00:00:00 — Regeringens proposition 2016/17:166 Privata sjukvårdsförsäkringar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård Regeringen överlämnar denna proposition till . Propositionen innehåller förslag som syftar till att förtydliga att det inom offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet får ges hälso- och sjukvård inom ramen för en privat sjukvårdsförsäkring enbart om människovärdes- och behovs- och solidaritetsprinciperna inte åsidosätts. När ett landsting överlåter åt någon annan att utföra uppgifter som ansvarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska avtalet innehålla villkor om detta. Lagändringarna föreslås träda i kraft . 2016/17:166 Innehållsförteckning Förslag till riksdagsbeslut ................................................................. Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)........................................................................................... Ärendet och dess beredning .............................................................. Grundläggande om hälso- och sjukvården ......................... Ansvarsfördelning inom hälso- och sjukvården ................. möjlighet att överlämna vårduppgift till någon annan (med offentlig finansiering) .......................... Verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård................ Kontroll av privata vårdgivare.......................................... Tillsyn över hälso- och sjukvården................................... En god hälsa och en vård på lika villkor ......................................... Den etiska plattformen ..................................................... riktlinjer om god vård ............................ Hälso- och sjukvårdens finansiering ............................................... Allmänt om sjukvårdens finansiering............................... Avgifter inom hälso- och sjukvården ............................... Allmänhetens betalningsvilja för välfärdstjänster ............ De privata sjukvårdsförsäkringarnas påverkan på hälso- och Överväganden och förslag .............................................................. Vård efter behov och på lika villkor ................................. Förslagens förenlighet med unionsrätten.......................... Behov av uppföljning och kontroll................................... Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser................................... Allmänt om förslagets konsekvenser samt alternativa Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen............. Konsekvenser för företag ................................................. Konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och Privata sjukvårdsförsäkringar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård (Ds 2016:29) .................. Lagförslag i departementspromemorian Privata sjukvårdsförsäkringar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård (Ds 2016:29).................................... Förteckning över remissinstanser .................................... Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde ........... 2016/17:166 1 Regeringen föreslår att antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 2Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) dels att 15 kap. 1 § ska ha följande lydelse, dels att det ska införas en ny paragraf, 3 kap. 3 §, av följande lydelse. får hälso- och sjukvård ges inom ramen för en privat sjukvårdsför- 1 § andra stycket inte åsidosätts. sluta avtal med någon annan om sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som lands- att utföra de uppgifter som lands- tinget eller kommunen ansvarar för tinget eller kommunen ansvarar för enligt denna lag. enligt denna lag. framgå de särskilda villkor som framgå de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. gift som innefattar myndighets- som ett landsting ingår ska inne- utövning får dock inte med stöd av hålla villkor om de krav som gäller denna bestämmelse överlämnas till enligt 3 kap. 3 §. en juridisk person eller en enskild dock inte med stöd av denna juridisk person eller en enskild 1.Denna lag träder i kraft . 2.Bestämmelsen i 3 kap. 3 § tillämpas även för avtal om hälso- och sjukvårdstjänster som har ingåtts före ikraftträdandet. 3.För avtal om hälso- och sjukvårdstjänster som har ingåtts före ikraftträdandet gäller 15 kap. 1 § i den äldre lydelsen. Om ett sådant avtal förlängs efter ikraftträdandet gäller 15 kap. 1 § i den nya lydelsen. 2016/17:166 3 Ärendet och dess beredning ingick regeringen och en överenskommelse om en välfärd utan vinstintresse. Vid har det ut- arbetats en departementspromemoria om den del i överenskommelsen som handlar om att privata försäkringspatienter inte ska kunna gå förbi i kön till den offentligfinansierade vården, Privata sjukvårdsförsäkringar offentligt finansierad hälso- och sjukvård (Ds 2016:29). sammanfattning av promemorian finns i bilaga 1. slag finns i bilaga 2. Promemorian har remissbehandlats. över remissinstanserna finns i bilaga 3. En sammanställning av remiss- yttrandena finns tillgänglig i (S2016/05391/FS). Regeringen beslutade att inhämta Lagrådets yttrande över de lagförslag som finns i bilaga 4. Lagrådets yttrande finns i bilaga Lagrådet tillstyrker inte förslaget. Lagrådets synpunkter behandlas och bemöts i avsnitt 9.1, 9.3 och 11.1. En grundläggande utgångspunkt för den svenska hälso- och sjukvården är att vården ska ges på lika villkor och efter behov, styras demokratiskt och vara solidariskt finansierad. Resurserna ska i första hand fördelas till de områden där behoven är störst. Uppföljningar av hälso- och sjukvården visar dock att det, i flera avseenden, finns brister i jämlikheten. Ett problem är t.ex. att tillgången till vårdinsatser påverkas av socioekonomiska förhållanden såsom skill- nader mellan utbildnings- och inkomstnivåer samt av patientens kön. Detta avspeglar sig bland annat i den återstående medellivslängden i Medellivslängden var längre för efter- gymnasialt utbildade, jämfört med dem som enbart hade förgymnasial utbildning (Öppna jämförelser 2016 – En god vård? Hälsoskillnader innebär i sin tur olika behov av både vård och Att komma till rätta med ojämlika villkor för hälsa och sjukvård är en prioriterad fråga för regeringen. Alla ska ha tillgång till vård på lika vill- kor oavsett t.ex. kön, social och ekonomisk status samt bostadsort. en förutsättning för att skillnader i hälsa mellan olika grupper i samhället Ansvaret för att bl.a. alla som är bosatta inom ett landsting erbjuds en god hälso- och sjukvård faller primärt på . ankommer på landstingen att besluta i frågor som rör detta ansvar är bedömningen att allas tillgång till en god och jämlik hälso- och sjukvård är av sådan väsentlig betydelse för välfärden i landet som helhet att stat- liga åtgärder i form av utökad reglering av vårdens organisering och finansiering i vissa fall måste kunna komma i fråga. Vårdsystemets resurser och insatser ska som tidigare nämnts fördelas efter de medicinska behoven och inte efter individers eller gruppers betalningsförmåga. Utvecklingen går dock i riktning mot en ökad andel privata sjukvårdsförsäkringar, vilket riskerar att leda till att principen om att vård ska ges efter behov åsidosätts till förmån för en rangordning som tar hänsyn till patientens försäkringsöverenskommelse. I regeringsförklaringen aviserades därför att principen att vård ska fördelas efter behov ska hävdas. Privata försäkringspatienter ska inte gå förbi vårdkön. Regeringen har tagit flera initiativ som syftar till att reglera att de aktörer som verkar i välfärden har verksamheten och inte vinstintresset som främsta drivkraft. beslutade regeringen att ge en särskild utredare i uppdrag att utreda förutsättningarna för och föreslå hur den offentliga finansieringen av privat utförda välfärdstjänster bör regleras (dir. 2015:22). Syftet med utredningen är att säkerställa dels att offentliga medel används till just den verksamhet de är avsedda för och på ett sådant sätt att de kommer brukarna till godo, dels att eventuella överskott som huvudregel ska återföras till den verksamhet där de uppstått. Utredningen lämnade delbetänkandet Ordning och reda i välfärden (SOU 2016:78). Utredningen ska slutredovisa sitt uppdrag . Allmänheten bör ha insyn i vård, omsorg och skola som är offentligt finansierad. Möjligheten till insyn ska således inte vara beroende av på vilket sätt den offentligt finansierade verksamheten organiseras. Utredningen insyn i välfärden (S 2015:04) fick därför i uppdrag att lämna förslag om hur offentlighetsprincipen i praktiken kan införas i privat utförd offentligt finansierad vård och omsorg, fristående förskolor och fritidshem samt vuxenutbildning, vissa särskilda utbildningsformer i 24 kap. skollagen (2010:800) och annan pedagogisk verksamhet enligt 25 kap. samma lag till den del de erbjuds av privata anordnare (dir. 2015:92). överlämnade utredningen betänkandet Ökad insyn i välfärden (SOU 2016:62). Betänkandet är under beredning i . Regeringen har vidare i propositionen Stärkt meddelarskydd för privatanställda i offentligt finansierad verksamhet (prop. 2016/17:31) föreslagit att anställda, uppdragstagare och andra som på liknande grund deltar i yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet inom skola, vård och omsorg, som till någon del är offentligt finansierad, ska ha motsvarande rätt som offentligt anställda att lämna uppgifter om verksamheten för publicering i medier som omfattas av tryckfrihetsförordningen eller yttrandefrihetsgrundlagen. har ställt sig bakom förslaget (bet. 2016/17:KU7, rskr. 2016/17:146). Ovanstående initiativ och förslagen i denna proposition bygger på en överenskommelse mellan regeringen och om en välfärd utan vinstintresse. 2016/17:166 5 5.1Grundläggande om hälso- och sjukvården trädde den nya hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, i kraft (prop. 2016/17:43, bet. 2016/17:SoU5, rskr. 2016/17:141). upphävdes hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), nedan förkortad gamla HSL. Med hälso- och sjukvård avses enligt 2 kap. 1 § HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador samt sjuktransporter och omhändertagande av avlidna. Enligt 3 kap. 1 § HSL är målet med hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. En motsvarande bestämmelse finns i 1 kap. 6 § patientlagen (2014:821). Hälso- och sjukvårdsverksamhet ska enligt 5 kap. 1 § HSL bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär att vården särskilt ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard, tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen och vara lätt tillgänglig. Liknande bestämmelser finns även i patientlagen. 5.2 Ansvarsfördelning inom hälso- och sjukvården Det huvudsakliga ansvaret för att tillhandahålla hälso- och sjukvård ligger på landstingen. Landstingen ansvarar för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom och åt den som är kvarskriven och stadigvarande vistas inom (8 kap. 1 § HSL). ska även erbjuda en god hälso- och sjukvård bl.a. åt den som, utan att vara bosatt här, har rätt till vårdförmåner i vid sjukdom och moderskap enligt vad som följer av förordningen (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen (8 kap. 2 § Landstingen ansvarar vidare för vård till asylsökande och personer som vistas i landet utan tillstånd. Dessa personer ska erbjudas vård som inte kan anstå, mödrahälsovård, vård vid abort och smittskydd. under ska erbjudas samma vård som bosatta barn. lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. och lagen (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i utan nödvändiga tillstånd. Enligt patientlagen har en patient som omfattas av ett landstings ansvar för hälso- och sjukvård möjlighet att välja utförare av offentligt finansie- rad öppen vård både inom och utom sitt landsting (9 kap. 1 §). 3 § HSL följer att ska erbjuda öppen vård åt patienter som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård. ansvar omfattar inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun har ett uttryckligt ansvar för (8 kap. 6 § HSL). erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i vissa särskilda Prop. 2016/17:166 boende¬former eller som deltar i dagverksamhet. En kommun får även erbjuda den som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård) i ordinärt boende. I kommunernas ansvar ingår emellertid som regel inte hälso- och sjukvård som ges av läkare (12 kap. 1–3 §§ HSL). Landstingen ansvarar därför för att tillhandahålla läkare i den kommunala hälso- och sjukvården (16 kap. 1 § HSL). 5.3Landstingets möjlighet att överlämna vårduppgift till någon annan (med offentlig finansiering) Enligt principen om den kommunala självstyrelsen har landstingen en relativt stor frihet att själva organisera sin verksamhet. Som ett led i rätten att organisera verksamheten kan välja att antingen bedriva verksamhet i egen regi eller anlita andra, exempelvis privata, vårdgivare för viss verksamhet. Av 12 kap. 4 § regeringsformen framgår att förvaltningsuppgifter kan lämnas över till andra juridiska personer än kommuner samt till enskilda individer. Att landsting har möjlighet att lämna över vården av en angelägenhet till en juridisk person eller en enskild individ framgår av 3 kap. 16 § kommunallagen (1991:900). I 15 kap. 1 § HSL anges dessutom att ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för enligt lagen. Det kan t.ex. handla om att bedriva verksamhet vid ett sjukhus, en vårdcentral eller en klinik. ska då ange de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte överlämnas till en juridisk person eller en enskild individ med stöd av den nämnda bestämmelsen. Inom hälso- och sjukvården förekommer myndighetsutövning framför allt inom den psykiatriska vården och inom smittskyddsområdet. Även om ett landsting överlämnar en viss uppgift som annars skulle ha utförts i egen regi åt en privat utförare har kvar huvudmannaskapet och därigenom det övergripande ansvaret för verksamheten. har bl.a. en skyldighet att se till att den anlitade privata vårdgivaren följer de bestämmelser som gäller för verksamheten. När ett landsting köper enstaka platser eller tjänster av en privat vårdgivare är däremot inte huvudman för verksamheten och saknar inflytande över verksamhetens utformning. Hälso- och sjukvård kan också bedrivas helt i privat regi utan inslag av offentlig finansiering. Inte heller i dessa fall ansvarar för verksamheten. 5.4Verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård Större delen av hälso- och sjukvården i är finansierad med offentliga medel och bedrivs under landstingens ansvar medan en mycket liten andel är helt privat finansierad. finns det en betydande 2016/17:166 andel privata vårdgivare som bedriver vård genom avtal med landstingen och vars verksamhet därmed baseras på finansiering med offentliga Denna andel varierar över landet men är till övervägande del uppgick landstingens nettokostnader för verksamhet inom området hälso- och sjukvård till . verksamhet inom hälso- och sjukvård för av netto- verksamhet för av nettokostnaden. Med köp av verk- samhet avses landstingens och regionernas kostnader för hela verksam- heter som bedrivs av privata utförare eller andra landsting eller regioner. Landstingens köp från privata företag ökade från 2006 till Köpen från offentliga utförare ökade från till av nettokostnaden under samma Inom gruppen offentliga utförare dominerar andra landsting och lands- Bland annat bedrivs en stor del av den specialiserade vården i liksom tandvården i flera landsting av landstingsägda bolag (Köp av verksamhet 2015, Kommuner och Landsting – Kommuner, landsting och regioner 2006–2015, 2016). Såväl offentliga som privata vårdgivare är enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) skyldiga att anmäla sin hälso- och sjukvårdsverksamhet till Inspektionen för vård och omsorg (). slutbetänkande Krav på privata aktörer i välfärden (SOU 2015:7, s. 127) anges att det dock inte är möjligt att ange det totala antalet verk- samheter som bedriver hälso- och sjukvård i . 2013 var totalt 20 641 verksamheter registrerade i vårdgivarregistret, som innehåller uppgifter om verksamheter som utför hälso- och sjukvård. Registret innehåller uppgifter om verksamhet som bedrivs av såväl offentliga som privata utförare. Registret är, enligt nämnda betänkande, inte heltäckande vilket försvårar uppskattningen av hur många privata vårdgivare det finns. Registret bedöms täcka av alla verksamheter i landet. Det bör understrykas att registret baseras på verk- samheter och inte unika privata utförare. Enligt en kartläggning som utredningen insyn i välfärden gjort (SOU 2016:2 s. 116–118) var 22 208 verksamheter registrerade den 18 391 privata verksamheter. framgår vidare att 10 182 verksamheter utfördes av bolag, 6 493 av en- skilda firmor, 1 552 av övriga privata utförare och 164 av föreningar. Enligt () officiella statistik var antalet unika privata utförare 2014 cirka 3 600. Inom hälso- och sjukvården svarade de tio största aktörerna för cirka av landstingens totala köp av privata hälso- och sjukvårds- Branschen dominerades av tre stora koncerner som svarade för av de totala köpen. De tre största koncernerna på sjuk- vårdsmarknaden var , och , enligt vad som anges i nämnda utredning. De övriga cirka 3 590 privata utförarna svarade således för av landstingens totala köp av privata hälso- och sjukvårdstjänster 2013. Dessa utförare varierade i driftsform och drev sin verksamhet som enskilda näringsidkare i form av enkla bolag, handelsbolag, ekonomiska eller ideella föreningar, registrerade trossamfund, stiftelser och fonder Prop. 2016/17:166 eller aktiebolag. 5.5Kontroll av privata vårdgivare För att fullgöra det ansvar som följer av huvudmannaskapet måste landstingen kontrollera och följa upp att verksamhet som bedrivs av privata vårdgivare följer de föreskrifter som finns på området samt de andra krav som följer av det avtal som slutits med den privata vårdgivaren. Detta regleras i 3 kap. 19 § kommunallagen. ska genom avtalet tillförsäkra sig information som gör det möjligt att ge allmänheten insyn i den verksamhet som lämnas över (19 a § samma kapitel). Fullmäktige ska för varje mandatperiod anta ett program med mål och riktlinjer för sådana kommunala angelägenheter som utförs av privata vårdgivare. I programmet ska det också anges hur fullmäktiges mål och riktlinjer samt övriga föreskrifter på området ska följas upp och hur allmänhetens insyn ska tillgodoses (19 b § samma kapitel). 5.6Tillsyn över hälso- och sjukvården Även staten har visst ansvar för kontroll av hälso- och sjukvården. Inspektionen för vård och omsorg () ansvarar för tillsyn över främst hälso- och sjukvård, socialtjänst och verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, samt viss tillståndsprövning. I tillsynsuppdraget ingår handläggningen av anmälningar, t.ex. enligt lex och lex . Syftet med tillsynen är att granska att befolkningen får en god vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter. har inte möjlighet att granska all verksamhet. Ansvaret för att bedriva en god och säker vård och omsorg ligger hos huvudmännen och deras verksamhet. kan däremot genom en väl fungerande analysverksamhet och inspektioner som fokuserar på egenkontroll kombinerat med stickprovskontroller bidra till en positiv utveckling av vården och omsorgen. 6 En god hälsa och en vård på lika villkor Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Hälso- och sjukvården ska också arbeta för att förebygga ohälsa. 2016/17:166 6.1 I HSL lagfästs huvudprinciper för hur resurserna i svensk sjukvård ska fördelas mellan medborgarna liksom allmänna utgångspunkter för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Prioriteringarna vilar på beslut om riktlinjer för prioriteringar i vården (prop. 1996/97:60, bet. 1996/97:SoU14, rskr. 1996/97:186). Den etiska plattformen för prioriteringsbeslut syftar till att förstärka och fördjupa HSL:s grundtema och mål, en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Riktlinjerna och plattformen ska vara vägledande för beslutsfattare både på politisk och på administrativ nivå samt i den kliniska vardagen inom vården. Prioriteringar i vården ska bygga på tre principer: Människovärdesprincipen: Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. –Behovs- och solidaritetsprincipen: Resurserna bör fördelas efter behov. –Kostnadseffektivitetsprincipen: Vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas. Människovärdes- och behovs- och solidaritetsprinciperna ligger till grund för bestämmelserna i 3 kap. 1 § andra stycket HSL om att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet samt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Kostnadseffektivitetsprincipen (jfr 4 kap. 1 § HSL), är underordnad de båda andra principerna (prop. 1996/97:60 s. 21). Strävan efter en kostnadseffektiv verksamhet får alltså inte innebära att sjukvården nekar vård till eller försämrar vårdens kvalitet för de mest behövande. I förarbetena ges exempel på vilka prioriteringar som bör göras mellan olika sjukdomstillstånd. I dessa exempel anges bl.a. att akut livshotande sjukdomar och vård av svåra kroniska sjukdomar ska ges högsta prioritet. Den etiska plattformen ligger till grund för nationella riktlinjer, vilka utgör ett stöd vid prioriteringar i hälso- och sjukvården. Riktlinjerna ska ge vägledning om vilka behandlingar och metoder som olika verksamheter i vården bör satsa resurser på. pågick det en diskussion om behovet av en eventuell översyn av den etiska plattformen. , och (Smer) uttalade sig bl.a. i frågan. Efter att dessa tre instanser redogjort för sina synpunkter meddelade den dåvarande regeringen att etiska plattform ligger fast och föreslog således inga förändringar. 6.2Socialstyrelsens riktlinjer om god vård God vård är ett samlingsbegrepp som lanserades i samband med publiceringen av föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet (SOSFS 2005:12). Begreppet redogör för vilka mål och kriterier som ska vara vägledande när man följer upp hälso- och sjukvårdens processer, resultat och kostnader. Sex områden lyfts fram Prop. 2016/17:166 som viktiga förutsättningar för god vård. Dessa områden är: –kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård –säker hälso- och sjukvård –patientfokuserad hälso- och sjukvård –effektiv hälso- och sjukvård –jämlik hälso- och sjukvård –hälso- och sjukvård i rimlig tid. har tagit fram en samlad uppsättning nationella indikatorer för god vård som används för återkommande öppna jämförelser, uppföljningar och utvärderingar av hälso- och sjukvården (indikatorer för God vård, 2009). Jämlik hälso- och sjukvård innebär att vård och behandling ska erbjudas på lika villkor med likvärdigt bemötande till alla oavsett bl.a. bostadsort, ålder, kön, funktionsnedsättning, utbildning, social ställning, födelseland, etnisk eller religiös tillhörighet eller sexuell läggning.