prop · H403106 · 2017-02-21 00:00:00 — För patienter i psykiatrisk sluten vård kan betalningsansvaret tidigast inträda efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen, lördag, , och nyårsafton oräknade. Huvudmännen kan avtala om tidpunkten för inträdet av kommunernas betalningsansvar och de belopp som i sådant fall ska betalas av kommunen. Om inte annat överenskommits mellan huvudmännen lämnas ersättning för vård av utskrivningsklara patienter med belopp som motsvarar den omvårdnad som patienten får på enheten. Beloppen ska motsvara genomsnittet i riket och räknas om med hänsyn till skatteunderlagets utveckling i riket. I förordningen (1991:1278) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård meddelar regeringen vilka belopp som ska gälla bl.a. på nationell nivå. 2016/17:106 4.1 Behov av en översyn Det är angeläget att minimera vårdtiderna på sjukhus, bl.a. med hänsyn till patientens möjligheter att få en god och sammanhållen vård, rehabilitering och omsorg. Sjukhusmiljön är inte den mest gynnsamma när det gäller allmänt välbefinnande och tillfrisknande när den diagnostik och behandling som kräver sjukhusets resurser är avslutad. Sluten sjukhusvård är dessutom den vårdform som innebär störst risker ur ett patientsäkerhetsperspektiv, detta gäller t.ex. infektioner. Att minska vårdtiderna handlar även om effektivt resursutnyttjande eftersom slutenvård på sjukhus är den mest kostnadskrävande vårdformen. Det finns ett stort behov av att frigöra resurser hos de vårdinrättningar där sluten vård bedrivs, särskilt i form av vårdplatser. Det är således angeläget att skapa förutsättningar för att patienter som vårdas vis sådana inrättningar och som inte längre behöver sjukhusvård men som behöver vidare insatser från eller hälso- och sjukvården, så snabbt som möjligt kan få fortsatt vård och omsorg i det egna hemmet eller inom olika former av särskilda boenden. Detta ställer i sin tur krav på ett väl utvecklat och fungerande samarbete mellan kommuner och landsting. Mot bl.a. den bakgrunden beslutade regeringen om en översyn av betalningsansvarslagen. Syftet med översynen var att åstadkomma en god vård, där ledtiderna mellan sluten vård på sjukhus och vård och omsorg i det egna hemmet eller i särskilt boende kan hållas så korta som möjligt och att onödig vistelse på sjukhus så långt möjligt kan undvikas för utskrivningsklara patienter. En utgångspunkt för översynen skulle även vara att precisera formerna för samverkan mellan huvudmännen. 5En ny lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Regeringens förslag: Lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård upphävs och ersätts av en ny lag – lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker Inspektionen för vård och omsorg () bedömer att förslagen troligen inte kommer att leda till några större förbättringar för patienten jämfört med dagens reglering. , SPRF kräver att förslaget om ny lagstiftning införs så att därmed en förändrad och förbättrad planeringsprocess erhålls. SPF Seniorerna befarar att den nya lagen inte kan lösa de problem, med informationsöverföring och betalningsansvar, som finns med dagens lagstiftning annat än marginellt. – RSMH delar inte utred- ningens optimism när det gäller de möjliga effekterna av en ny lag med det innehåll som föreslås. Den nya lagen innehåller inget revolutionerande som kommer att säkerställa att kvaliteten och tillgången till vård och service förbättras. anser att förslaget till ny lagstiftning måste införas för att erhålla en förändrad och förbättrad planeringsprocess. påpekar att det stora problemet inte är ett dåligt regelverk utan att det inte följs. Kommunen ifrågasätter om förslaget om att på olika sätt stärka samverkan mellan kommuner och landsting kommer att ge önskvärd effekt. kommun saknar en tydlig koppling mellan betänkandets problembeskrivning och det lagförslag som presenterats. Kommunen ser gärna ett reviderat lagförslag med tvingande incitament för att samverka med kommunen samt med en tydligare utgångspunkt i den enskildes förutsättningar och behov. Vidare anser kommunen att det föreligger en stor risk att den otydliga gränsen mellan landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård blir ännu otydligare. Om lagförslaget går igenom förskjuts delar av hälso- och sjukvårdsansvaret från slutenvård ut till kommunerna och primärvården. Skälen för regeringens förslag: Lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, nedan kallad betalningsansvarslagen, har kommit att bli omodern. En hel del förändringar har skett när det gäller ansvarsgränser och omhändertagande av de personer som är lagens målgrupp. Som exempel kan nämnas den medicintekniska utvecklingen som medför att en allt större del av sjukvårdsverksamheterna kunnat föras över till öppen vård och att ansvaret för hemsjukvård i en majoritet av landstingen har förts över till kommunerna vilket innebär att kommunernas vård och omsorg sammantaget har fått allt viktigare och mer komplicerade uppgifter för allt fler personer med omfattande behov av stöd. Förslaget till en ny lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård innehåller flera nya bestämmelser och har andra utgångspunkter än betalningsansvarslagen. Regeringen gör därför bedömningen att det är lämpligare att föreslå en ny lag än att inordna de nya bestämmelserna i befintlig lagstiftning. Flera remissinstanser, däribland , – RSMH och ifrågasätter om den nya lagen kan leda till bättre processer vid utskrivning och ge önskad effekt. påpekar också att det stora problemet inte är ett dåligt regelverk utan att det inte följs. Regeringen menar att den föreslagna lagen innebär en utmaning för landsting och kommuner. God samverkan mellan huvudmännen är en förutsättning för att den nya lagen ska ge önskad effekt. Till skillnad från betalningsansvarslagen tydliggör lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård att huvudmännen som huvudregel ska överenskomma om centrala frågor kring utskrivningsprocessen. Först om detta inte har varit möjligt träder vissa bestämmelser om fristdagar och ersättningsbelopp in. Den nya lagens potentiella effekt ligger således i huvudmännens egna händer. kommun anser att det föreligger en stor risk att den otydliga gränsen mellan landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård blir ännu otydligare och kommunen befarar att den nya lagen kan leda till att delar av hälso- och sjukvårdsansvaret förskjuts från 2016/17:106 slutenvården till kommunerna och primärvården. Enligt regeringens uppfattning är och kommunens respektive grundläggande ansvar för de personer som lagen omfattar reglerat i framför allt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), patientlagen (2014:821) och socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL. Nämnda hälso- och sjukvårdslag kommer att ersättas av en ny hälso- och sjukvårdslag (2017:30), jfr prop. 2016/17:43. Nästan alla bestämmelser i nuvarande hälso- och sjukvårdslag förs över till den nya hälso- och sjukvårdslagen. De flesta av paragraferna i den nya hälso- och sjukvårdslagen är utformade helt i överensstämmelse med motsvarande bestämmelser i gällande hälso- och sjukvårdslag, eller så skiljer sig dessa bestämmelser enbart i språkligt eller redaktionellt hänseende. Varken betalningsansvarslagen eller den föreslagna lagen ska påverka ansvarets omfattning. Däremot förutsätter den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård än tydligare än vad betalningsansvarslagen gör att respektive huvudman och vårdnivå tar sitt ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen och SoL till fullo. Det bör inte råda någon tvekan om vem som ansvarar för vilken del av vården. Beredningen av förslagen visar i delar en tydlig brist på förtroende mellan huvudmännen. Regeringen förväntar sig dock att kommuner och landsting följer gällande lagstiftning som i allt väsentligt handlar om att enskilda ska få det stöd och den vård och omsorg som de behöver. Lagens innehåll och tillämpningsområde Lagens innehåll och tillämpning Regeringens förslag: En bestämmelse som beskriver den nya lagens innehåll och tillämpningsområde ska föras in i lagen. Det ska anges att det i lagen finns bestämmelser om samverkan vid planering av insatser för enskilda som efter det att de skrivits ut från sluten vård kan komma att behöva insatser från , den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården. Av bestämmelsen ska det även framgå att det i den nya lagen finns bestämmelser om hur insatserna ska planeras för enskilda som efter utskrivning behöver insatser från flera berörda enheter inom de Slutligen ska det även anges att det i den nya lagen finns bestämmelser om kommunens betalningsansvar för vissa Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens. Utredningens förslag innebär att lagen endast ska tillämpas i de fall en patient efter utskrivningen behöver insatser från kommunen i form av socialtjänst och hälso- och sjukvård. Vidare anges det i utredningens förslag att det i bestämmelsen ska regleras vilka aktörer som ska tillämpa olika bestämmelser i lagen. Regeringens förslag innehåller inte någon Remissinstanserna: En majoritet tillstyrker eller har inga invänd- ningar mot förslagen. anser att utredningens förslag är en inskränkning i jämförelse med den nuvarande lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (betalnings- Prop. 2016/17:106 ansvarslagen) på så sätt att den föreslagna lagen endast ska avse patienter som efter utskrivningen har behov av insatser från en kommun i form av socialtjänst eller hälso- och sjukvård. Betalningsansvarslagen omfattar patienter som bedöms behöva sådana insatser eller insatser från öppna vård. Betänkandet berör inte varför denna förändring föreslås och kan inte se att förändringen är motiverad. anser även att den föreslagna lagtexten ska ändras så att det inte längre ska anges vilka aktörer som ska tillämpa olika delar av lagen. anser att förslaget inte är tillräckligt för att säkra samverkan och föreslår att en motsvarande bestämmelse som i 8 a och 8 b §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) om landstings och kommuners samarbete kring patienter med sammansatta behov ska införas. Några remissinstanser, bl.a. läns landsting, kommun, kommun och saknar ett barnperspektiv i den nya lagen. , läns landsting, , läns landsting och anser att den kommunala hemsjukvården har belysts för lite i förslaget. Kommuner och Landsting (SKL) saknar resonemang kring situationer när personer som omfattas av lagen i huvudsak har behov av insatser från socialtjänst och hälso- och sjukvård och endast enstaka kontakter med öppna hälso- och sjukvård. SKL anser att frågan bör regleras i de lokala överenskommelserna mellan huvudmännen. Skälen för regeringens förslag Vilka patienter ska omfattas av den nya lagen? Utredningen föreslår att den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård ska omfatta patienter som efter utskrivning bedöms behöva insatser från kommunen i form av socialtjänst eller hälso- och sjukvård. Detta är en skillnad mot betalningsansvarslagens tillämpningsområde i det avseende den lagen avser somatisk akutsjukvård, geriatrisk vård och psykiatrisk vård. I dessa fall omfattar lagen de patienter som kan komma att behöva insatser från kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård eller primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård (jfr 10 a–10 c §§ betalningsansvarslagen). uppmärksammar denna skillnad mellan nuvarande lagstiftning och utredningens förslag och anför att betänkandet inte berör varför denna förändring föreslås. kan inte se att förändringen är motiverad utan anser att även om samordnad individuell planering och kommunalt betalningsansvar inte behöver bli aktuellt är det av värde för en trygg och effektiv utskrivning från den slutna vården att öppna vård får kännedom om patientens slutenvård och bra möjligheter att planera kommande insatser även i de fall insatser från en kommun inte är aktuella. Sådana situationer kan tänkas förekomma t.ex. där hemsjukvården ännu står helt under huvudmannaskap. föreslår därför alternativa formuleringar vad gäller tillämpningsområde och målgrupp i lagförslaget. 2016/17:106 Som anför är det inte tydligt varför utredningen föreslår en inskränkning av lagens tillämpningsområde. Det finns indikationer om att informationsöverföringen mellan den slutna och öppna vården är bristfällig. Det gäller oavsett om patienten har behov av insatser från kommunen eller inte. Ett exempel som kan nämnas är den studie som genomfördes i och ytterligare 10 länder, The 2011 Health Policy Survey. Undersökningen genomfördes i form av telefonintervjuer med 4 800 personer i målgruppen ”sjukare vuxna”. En fråga som ställdes var om läkare vid den mottagning eller praktik som patienten vanligen går till var informerade om den vård som patienten fått på sjukhus. av patienterna svarade ja på frågan, vilket var det sämsta utfallet av samtliga i studien ingående länder. Regeringen håller med om att det finns betydande värde i att även de patienter som endast kan behöva insatser från den landstingsfinansierade vården också omfattas av samverkan i den nya lagen och anser att den nya lagen, i likhet med betalningsansvarslagen, ska omfatta enskilda som efter utskrivningen kan behöva insatser från kommunen i form av socialtjänst eller hälso- och sjukvård eller insatser från öppna vård. Regeringen föreslår att en bestämmelse som beskriver innehåll och tillämpningsområde förs in i den nya lagen. I bestämmelsen definieras den grupp av enskilda som omfattas av lagens bestämmelser så som ”enskilda som efter att de skrivits ut från sluten vård kan komma att behöva insatser från , den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården”. De regler om samverkan, rutiner för utskrivning m.m. som lagen innehåller ska således tillämpas om patienten tillhör denna grupp. Regeringen bedömer inte att målgruppen behöver definieras ytterligare. Utredningen har även föreslagit att lagen inte ska tillämpas i samband med utskrivning av patienter som vårdas enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Regeringen återkommer till den frågan i avsnitt 5.2.2. Ska vissa vårdsituationer beskrivas i den nya lagen? I betalningsansvarslagen anges beteckningarna ”somatisk akutsjukvård”, ”geriatrisk vård” och ”psykiatrisk vård” för att beskriva i vilka vårdsituationer som lagen ska tillämpas. Den föreslagna lagen beskriver huvudsakligen samma process och rutiner för all sluten vård, med undantag för sluten rättspsykiatrisk vård och sluten psykiatrisk tvångsvård. Lagen ska tillämpas vid utskrivning från all slutenvård för patienter inom lagens målgrupp. Detta förslag innebär ingen skillnad mot hur lagen tillämpas . Nuvarande lagstiftning reglerar betalningsansvaret för två situationer: patienter som vårdas inom en enhet för somatisk långtidssjukvård och utskrivningsklara patienter som vårdas inom somatisk akutsjukvård, geriatrisk vård och psykiatrisk vård (2 och 10 §§ betalningsansvarslagen). Enligt vad regeringen har erfarit finns det inte längre några sådana långvårdsinrättningar som drivs av , som bestämmelsen avser. Landstingen är inte längre huvudman för någon av de boendeformer som denna del av lagstiftningen syftar på. Bestämmelserna om somatisk långtidssjukvård är således obsoleta och behövs inte i den nya lagen. Som framgår av avsnitt 5.3 är syftet med den föreslagna lagen att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för enskilda som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från , den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården. Om den behandlande läkaren när en patient skrivs in i den slutna vården bedömer att patienten kan komma att behöva insatser från , den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården efter det att patienten har skrivits ut, ska berörda enheter underrättas genom ett inskrivningsmeddelande, 2 kap. 1 §. En fast vårdkontakt i den öppna vården ska då också utses och en planering av insatserna ska påbörjas, 2 kap. 5 och 6 §§ (jfr avsnitt 5.5–5.7). Lagrådet anför i sitt yttrande att det vid föredragningen av remissen framkom att avsikten är att rutinerna med inskrivningsmeddelande m.m. ska iakttas i de fall där insatser från och/eller från den öppna vården behövs för att patienten överhuvudtaget ska kunna skrivas ut. Enbart det förhållandet att en patient efter utskrivning från sluten vård kan behöva viss ytterligare sjukvård, t.ex. i form av kontrollbesök i öppen vård, innebär inte att regelverket blir tillämpligt. Enligt Lagrådets mening är det lämpligt att detta tydliggörs. Syftet med lagen är att samverkan mellan landsting och kommun ska fungera så att patienter får en trygg utskrivning. Om endast mindre vård- eller omsorgsinsatser bedöms behövas efter utskrivningen, lär någon planering inte behöva göras av berörda enheter och därmed bör lagen inte behöva tillämpas. Ett exempel är då en patient efter sluten vård kan behöva ta bort stygn vid en vårdcental. föreslagna lag, liksom betalningsansvarslagen, innehåller bestämmelser om att en kommun kan bli betalningsansvarig för sluten vård som ges till utskrivningsklara patienter. Emellertid uppställs det i lagen ett flertal förutsättningar för att detta betalningsansvar ska inträda, bl.a. att den slutna vården skickar ett inskrivningsmeddelande. Om något inskrivningsmeddelande inte skickas, kommer en kommuns betalningsansvar inte att inträda i enlighet med vad som föreslås i avsnitt 5.12. Detta innebär även att en kommun inte kan bli betalningsansvarig om de insatser som bedöms behövas endast är sådana som den landstingsfinansierade öppna vården ska vidta. Ett par remissinstanser, däribland och kommun påpekar att de saknar ett barnperspektiv i den nya lagen. Barn är inte undantagna från lagens tillämpningsområde. Regeringen vill dock återigen peka på att och kommunens respektive grundläggande ansvar för de personer som lagen omfattar regleras i annan lagstiftning, framförallt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), patientlagen (2014:821) och socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL. Hälso- och sjukvårdslagen kommer att ersättas av en ny hälso- och 2016/17:106 sjukvårdslag (2017:30), jfr prop. 2016/17:43. Den nya lagen innehåller nästan alla bestämmelser som finns i nuvarande hälso- och sjukvårdslag och är utformade helt i överensstämmelse med motsvarande bestämmelser i gällande hälso- och sjukvårdslag, eller så skiljer sig dessa bestämmelser enbart i språkligt eller redaktionellt hänseende. I 1 kap. 8 § patientlagen anges att när hälso- och sjukvård ges till barn ska barnets bästa särskilt beaktas. Enligt 1 kap. 2 § SoL ska barnets bästa särskilt beaktas vid åtgärder som rör barn, och vid beslut eller andra åtgärder som rör vård- eller behandlingsinsatser för barn ska vad som är bäst för barnet vara avgörande. Dessa bestämmelser gäller för all hälso- och sjukvård och för alla insatser enligt SoL – även när den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård tillämpas. Regeringen bedömer därför att det inte finns behov av att föra in några liknande bestämmelser i den nya lagen, då denna ska tillämpas som annan lagstiftning – och inte i stället för. Samverkan enligt den nya lagen i jämförelse med annan samverkan anser att förslaget inte är tillräckligt för att säkra samverkan och föreslår att en motsvarande bestämmelse som i 8 a § och 8 b §§ hälso- och sjukvårdslagen (16 kap. 3 § nya hälso- och sjukvårdslagen) om landstings och kommuners samarbete kring patienter med sammansatta behov ska införas. Regeringen delar inte läkarförbundets uppfattning. De bestämmelser som förbundet hänvisar till handlar om skyldighet för landsting och kommuner att ingå överenskommelser om samarbete i fråga om personer med psykisk funktionsnedsättning och personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel (8 a och 8 b §§ hälso- och sjukvårdslagen och 16 kap. 3 § nya hälso- och sjukvårdslagen). Bägge bestämmelserna har tydligt definierade målgrupper, till skillnad från den föreslagna lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Delvis överlappar målgruppen med personer med psykisk funktionsnedsättning den nya lagens målgrupp. Det innebär att det för dessa personer redan ska finnas ingångna överenskommelser som också kan komma att ha betydelse vid utskrivning från sluten vård och som kan tas i beaktande vid utformandet av överenskommelser enligt den nya lagen. En viktig beståndsdel i 16 kap. 3 § nya hälso- och sjukvårdslagen (8 a och 8 b §§ hälso- och sjukvårdslagen [1982:763]) är också att organisationer som företräder de personer som överenskommelserna ska handla om, eller deras närstående, om möjligt ska få lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen. Några sådana organisationer finns inte för den relativt heterogena grupp som omfattas av den nya lagen. Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård ska i stället komplettera de övriga överenskommelser som kan finnas mellan landsting och kommuner kring särskilda grupper med sammansatta behov och tydliggöra behov av lokala gemensamma riktlinjer och överenskommelser avseende bl.a. samverkan, tidsfrister och ersättningsbelopp. Utredningen har föreslagit att det i lagtexten ska framgå vilka aktörer som ska tillämpa de olika bestämmelserna i lagen. bl.a. att det förslaget dels är onödigt, dels till viss del missvisande. menar att flera av bestämmelserna riktar sig till andra än dem som pekas ut i lagförslaget och att det redan av de olika bestämmelserna i lagen tydligt framgår vilka som ska tillämpa dem. Regeringen delar uppfattning och föreslår ingen sådan reglering. Kommuner och Landsting, SKL, saknar resonemang kring situationer när personer som omfattas av lagen i huvudsak har behov av insatser från socialtjänst och hälso- och sjukvård och endast enstaka kontakter med öppna hälso- och sjukvård. Regeringen instämmer i att dessa situationer behöver uppmärksammas och att frågan lämpligen bör förtydligas i de lokala överenskommelserna mellan huvudmännen, se avsnitt 5.13. Landsting och kommuner i samtliga län utom har kommit överens om att föra över ansvaret för hemsjukvård från till kommunerna. Detta innebär att kommunerna har ansvar för medicinska insatser (utom läkarinsatser), rehabilitering, habilitering samt omvårdnad i patientens boende, antingen i det egna hemmet eller i särskilt boende. Hemsjukvården spänner över ett brett spektrum av insatser, bl.a. omläggning av sår, skötsel av stomi och urinkateter, utprovning av inkontinenshjälpmedel, dialys, sondmatning, injektioner, infusioner och provtagningar. Även avancerade sjukvårdsinsatser kan numera erbjudas i det egna hemmet, bl.a. inom cancervården. Den dagliga omsorgen med mat, hjälp med bostadens skötsel, hjälp med personlig hygien, sociala behov m.m. sköts vanligen parallellt med de mer medicinska uppgifterna. Kommunernas vård och omsorg har sammantaget fått allt viktigare och mer komplicerade uppgifter för allt fler personer med omfattande behov av stöd. Det innebär att den enskilde i många fall kan få sitt huvudsakliga behov av hälso- och sjukvårdsinsatser från kommunen. Regeringens uppfattning är emellertid, liksom utredningens, att öppna vård även i dessa situationer har en betydelse. Kommunens hälso- och sjukvård omfattar inte läkarinsatser. Med beaktande av att detta i normalfallet betyder att läkare i öppna hälso- och sjukvård har ett medicinskt ansvar för patienten menar regeringen att det är relevant att säkerställa att även dessa instanser deltar i samarbetet kring den enskilde, se även avsnitt 5.5.