prop · H403153 · 2017-03-28 00:00:00 — Regeringens proposition 2016/17:153 Det statliga tandvårdsstödet – förbättrad information, kontroll och uppföljning Regeringen överlämnar denna proposition till . I propositionen föreslås ändringar i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd som innebär en förstärkning av nuvarande sanktionsmöjligheter, föreläggande om förhandsprövning och innehållande av ersättning, mot vårdgivare som inte fullgör sina skyldigheter enligt lagen. Dessutom föreslås att beslut i ärenden om statligt tandvårdsstöd ska gälla . I propositionen redovisar regeringen även sin bedömning beträffande behovet av mer systematisk uppföljning och rapportering av felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet. Vidare redovisas behovet av regelbundna samlade analyser av hur stödet kan bidra till en önskvärd utveckling av konsumtion och tandhälsa samt av indikatorer för utvärdering. I propositionen beskrivs även bland annat behovet av insatser för att fler med behov ska besöka tandvården, kartläggning av tandhälsans bestämningsfaktorer samt behovet av förbättrat samarbete mellan tandvården och hälso- och sjukvården. I propositionen aviserar regeringen en kommande utredning. Utredningen ska bland annat ges i uppdrag att analysera och föreslå åtgärder som kan bidra till att minska de socioekonomiska skillnaderna i tandhälsa. Lagändringarna föreslås träda i kraft . 2016/17:153 Innehållsförteckning Förslag till riksdagsbeslut ................................................................. Förslag till lag om ändring i lagen (2008:145) om statligt Ärendet och dess beredning .............................................................. Allmänt om kontrollen av utbetalda medel inom ramen för det Automatiserade kontroller av inrapporterade Efterhandskontroller av utbetald tandvårdsersättning ........ Utformning av efterhandskontroller ................................. Felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet ...................... Återkrav och sanktioner ................................................... Kvittning av fordran ......................................................... Åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar av det En mer träffsäker förhandsprövning................................. Kontroll före utbetalning vid misskötsamhet hos Besluten ska gälla .......................................... Rapportering av felaktiga utbetalningar från Det fortsatta arbetet med ett förbättrat statligt tandvårdsstöd ......... Bättre informerade tandvårdspatienter ............................. Förbättrad information till allmänheten Insatser för att fler med behov ska besöka En ny prisjämförelsetjänst för tandvård........... Nationell patientenkät för tandvården ............. Bättre analys och uppföljning av det statliga Samlad och återkommande utvärdering av måluppfyllelsen av det statliga Uppgifter om barns och ungdomars Samverkan mellan tandvården och angränsande Förbättrat samarbete mellan tandvården och hälso- och sjukvården ............................... Ett tandvårdssystem för jämlik tandhälsa ....................................... Konsekvenser för stat och myndigheter .......................... Kostnader för myndighetsuppdrag ................. En mer träffsäker förhandsprövning ............... Kontroll före utbetalning vid misskötsamhet hos vårdgivaren...................... Besluten ska gälla ........................ Förbättrad information till allmänhet och Prisjämförelsetjänst för tandvård.................... Nationell patientenkät för tandvården ............ Samlad och återkommande värdering av måluppfyllelsen av det statliga Förbättrat samarbete mellan tandvården och hälso- och sjukvården .............................. Konsekvenser för patienter och allmänheten................... Prisjämförelsetjänst för tandvård.................... Förbättrad information till allmänheten Uppgifter om barns och ungdomars hälsa ...... Konsekvenser för vårdgivarna/företagen......................... En mer träffsäker förhandsprövning ............... Kontroll före utbetalning vid misskötsamhet hos vårdgivaren...................... Besluten ska gälla ........................ Sammanfattning av SOU 2015:76 Ett tandvårdsstöd för alla – Fler och starkare patienter ................................ Författningsförslag i SOU 2015:76 Ett tandvårdsstöd för alla – fler och starkare patienter................................. Förteckning över remissinstanser avseende SOU 2015:76 Ett tandvårdsstöd för alla – fler och Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde ........ 2016/17:153 1 Regeringen föreslår att antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. 2Förslag till lag om ändring i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd dels att 4 kap. 6, 8 och 9 §§ ska ha följande lydelse, dels att det ska införas en ny paragraf, 4 kap. 8 a §, av följande lydelse. 1.i väsentlig utsträckning har åsidosatt bestämmelserna i denna lag, eller i föreskrifter, som meddelats med stöd av lagen, om vårdgivares skyldigheter eller förutsättningarna för ersättning, och 2.det finns skäl att anta att vårdgivaren kommer att fortsätta att i väsentlig utsträckning åsidosätta bestämmelserna, får besluta att vårdgivaren, för att kunna få ersättning för vissa tandvårdsåtgärder, i varje enskilt fall ska begära förhandsprövning hos . Ett sådant beslut får gälla högst . får besluta att en vårdgivare, för att kunna få ersättning för vissa tandvårdsåtgärder, i varje enskilt fall ska begära förhandsprövning hos , om 1.vårdgivaren i väsentlig utsträckning har åsidosatt bestämmelserna i denna lag, eller i föreskrifter som meddelats med stöd av lagen, om vårdgivares skyldigheter eller förutsättningarna för ersättning, och 2.det finns skäl att anta att vårdgivaren kommer att fortsätta att i väsentlig utsträckning åsidosätta bestämmelserna. Ett beslut om förhandsprövning får gälla högst . Beslutet får begränsas till att avse en viss behandlande tandläkare eller tandhygienist, en viss mottagning eller en viss åtgärd. För att vårdgivaren ska kunna få ersättning enligt denna lag, ska ansökan om ersättning ges in till från det att den tandvårdsåtgärd för vilken ersättning begärs har slutförts. Om det finns särskilda skäl, kan betala ut ersättning även om ansökan har kommit in . 2016/17:153 ska betala ut ersättning från det att ansökan kom in. Om det finns särskilda skäl får ersättning betalas ut . får hålla inne utbetalning av ersättning i avvaktan på att vårdgivaren fullgör sin uppgiftsskyldighet enligt 3 kap. 3 §. ska betala ut ersättning från det att ansökan kom in. Om en vårdgivare inte fullgör sin uppgiftsskyldighet enligt 3 kap. 2 och 3 §§, får vänta med att betala ut ersättning till dess att rätten till ersättning har utretts. En sådan utredning före utbetalning får begränsas till att avse en viss behandlande tandläkare eller tandhygienist, en viss mottagning eller en viss åtgärd. Utöver de fall som anges i andra stycket får betala ut ersättning senare än den tidpunkt som anges i första stycket om det finns särskilda skäl. Om inte annat följer av denna lag, gäller i tillämpliga delar följande bestämmelser i socialförsäkringsbalken för ärenden om statligt tandvårdsstöd: –107 kap. 9, 10, 12, 17 och 18 §§ om utmätning, preskription och skadestånd m.m., –108 kap. 2, 11, 15, 16, 19 och 21 §§ samt 22 § första stycket om återbetalningsskyldighet och ränta m.m., –110 kap. 13 §, 14 § 1 och 2 samt 31 § och 115 kap. 4 § om uppgiftsskyldighet m.m., –113 kap. 2–17, 19, 20 och 21 §§ om ändring, omprövning och överklagande. Bestämmelserna i 108 kap. 2, 11, 15, 16, 19 och 21 §§ samt 22 § första stycket socialförsäkringsbalken gäller dock inte i förhållande till vårdgivare. 1 Senaste lydelse 2013:110. beslut gäller , om inte något annat anges i beslutet. Denna lag träder i kraft . 3 Ärendet och dess beredning Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att genomföra en samlad utvärdering av tandvårdsreform (dir. 2014:28). Utredningen antog namnet Utredningen om ett förbättrat tandvårdsstöd. Utredningen överlämnade sitt betänkande Ett tandvårdsstöd för alla – fler och starkare patienter (2015:76). Betänkandet behandlar frågor om bl.a. patientens ställning på tandvårdsmarknaden, kontroll, uppföljning och analys av det statliga tandvårdsstödet och av myndigheter som är berörda av arbetet med det statliga tandvårdsstödet samt fortsatt arbete för förbättrad mun- och tandhälsa. En sammanfattning av betänkandet finns i bilaga 1. Betänkandets författningsförslag finns i bilaga 2. Betänkandet har remissbehandlats tillsammans med Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets delredovisning Uppdrag att säkerställa tillgång till en prisjämförelsetjänst för tandvård (S2015/06302/FS). En förteckning över remissinstanserna finns i bilaga 3. En sammanställning av remissvaren finns tillgänglig hos (S2015/05570/FS). I slutbetänkandet behandlar utredningen frågor om behovet av en förstärkt funktion för klagomål i tandvården och fördelningen av den ekonomiska ramen för tandvårdsstödet. Slutbetänkandets resonemang och bedömningar avseende dessa frågor behandlas inte i denna proposition. Inte heller behandlas utredningens förslag om ett utökat informationsutbyte mellan och andra myndigheter. Den frågan kommer i stället att ses över inom ramen för en utredning där bl.a. lagen (2008:206) om underrättelseskyldighet vid felaktiga utbetalningar i välfärdssystemen ska utvärderas (dir. 2016:61). Propositionen behandlar inte heller utredningens förslag om värdesäkring av tandvårdsstödet. Regeringen beslutade att inhämta Lagrådets yttrande över det lagförslag som finns i bilaga 4. Lagrådsremissens lagförslag överensstämmer med propositionens lagförslag. Lagrådet har lämnat förslaget utan erinran. Lagrådets yttrande finns i bilaga 5. 4 Allmänt om kontrollen av utbetalda medel inom ramen för det statliga tandvårdsstödet 4.1 Automatiserade kontroller av inrapporterade uppgifter administrerar det statliga tandvårdsstödet och betalar ut ersättning till vårdgivare. För att säkerställa att rätt ersättning har betalats ut görs automatiska kontroller av alla ärenden i it-systemet. 2016/17:153 utöver görs efterhandskontroller i ett urval av ärenden. Handläggningen av tandvårdsstödet är i huvudsak automatiserad och sker i elektroniska system. Mindre än en procent av den totala ärendevolymen kräver handläggning. Vårdgivaren rapporterar in utförd vård till elektroniska system och får därefter ersättning. It-systemet gör automatiska kontroller av uppgifterna som rapporteras in för att säkerställa att patienten har rätt till ersättning och att de inrapporterade åtgärderna och tillstånden är korrekta och får kombineras. har strävat efter att i hög utsträckning genomföra regelverket från () i en regelmotor som 2013 innehöll ca 75 000 regler. Eftersom TLV:s föreskrifter uppdateras har en nära dialog med TLV inför kommande förändringar av regelverket, så att dessa kan genomföras i regelmotorn. Regelmotorn ger ett stöd till vårdgivaren på så sätt att denne direkt får återkoppling om vilken vård som medges utifrån patientens tillstånd och vilken ersättning som kan betalas ut. Om något inte stämmer, kan vårdgivaren över huvud taget inte skicka in underlaget och därmed inte heller få ersättning. 4.2Efterhandskontroller av utbetald tandvårdsersättning Automatiska kontroller kan inte helt förhindra en felaktig tillämpning av regelverket. Därför behövs även efterhandskontroller. En efterhandskontroll består vanligtvis av en patients alla slutförda åtgärder . Det innebär att alla vårdgivare som har behandlat patienten ingår i efterhandskontrollen. Efterhandskontrollerna avser nästan bara avslutade ersättningsperioder, vilket innebär att kontrollerna ofta avser patientbesök som ägde rum . rapporterades 10,7 miljoner patientbesök i elektroniska system. Av dessa besök var det 7,3 miljoner som resulterade i en utbetalning av tandvårdsersättning. Efterhandskontroller gjordes av ca 249 000 patientbesök, vilket utgör av alla besök som resulterade i en utbetalning av tandvårdsersättning. Det övergripande syftet med efterhandskontrollerna är regeluppföljning. Det handlar sålunda om att ska säkerställa att de har betalat ut rätt ersättning utifrån reglerna om statligt tandvårdsstöd. Detta görs genom att bl.a. kontrollera: –att den rapporterade vården stämmer med tillgänglig dokumentation –att vården är ersättningsberättigande och att patientens tillstånd, som är grund för den ersättningsberättigande åtgärden, var korrekt angiven –att rapporterad vård verkligen har utförts genom att ta kontakt med patienten (kontrolleras i undantagsfall). 2016/17:153 Efterhandskontrollerna har även andra syften, främst att motverka felaktiga utbetalningar genom att identifiera och motverka avsiktliga och oavsiktliga fel, men också att återföra till vårdgivarna hur reglerna om ersättningsberättigande tandvård ska tillämpas, utifrån exempel på vanliga fel. Tandvårdsreformen som trädde i kraft innebar att inriktningen på kontrollinsatser ändrades. kontrollerades tandvårdsräkningar som kom in till elektroniskt genom vissa maskinella kontroller i it-systemet. På de tandvårdsräkningar som kom in manuellt gjordes däremot inga systematiska kontroller. All utförd vård inom högkostnadsskyddet för personer som var eller äldre samt vissa protetiska behandlingar kontrollerades dock genom förhandsprövningar. I förarbetena till lagen om statligt tandvårdsstöd anfördes att kontroller i efterhand, baserade på slumpmässiga urval och misstankar om missförhållanden, bör prioriteras högre medan förhandsprövningar bör begränsas till bl.a. särskilt svårbedömda fall. Regeringen överlät utformningen av kontrollinsatserna till men påpekade att kontrollinsatserna skulle baseras på slumpmässiga urval och misstankar om missförhållanden och att de bör kunna ske i form av systematisk bearbetning av elektroniska data, där uppgifter som lämnas i samband med behandling och som av någon anledning avviker från vad som kan anses normalt eller av andra skäl bör uppmärksammas, kontrolleras särskilt. Regeringen ansåg även att kontroller skulle kunna genomföras utifrån särskilda kontrollprogram, där utpekade åtgärder eller åtgärdsgrupper granskas särskilt under en viss kontrollperiod. Det påpekades särskilt att riktade kontroller kan göras i högre utsträckning av vårdgivare som tidigare uppgett felaktiga uppgifter eller försökt få statlig ersättning på felaktiga grunder. Lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd och förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd innehåller inga bestämmelser om att efterhandskontroller ska göras eller hur. Av förordningen (2009:1174) med instruktion för framgår att ska säkerställa att felaktiga utbetalningar inte görs, men i övrigt har själv fått utforma efterhandskontrollerna. Utifrån lagrade uppgifter i databasen för det statliga tandvårdsstödet, här kallad tandvårdsregistret, genomför två olika typer av efterhandskontroller. Riktade kontroller görs inom ett avgränsat område, exempelvis av specifika tillstånd eller åtgärder, ärenden med höga ersättningsbelopp eller en viss vårdgivare. Därutöver görs kontroller av ett slumpmässigt urval i syfte att få en bred spridning på kontrollerna, både vad gäller vårdgivare, tillstånd och åtgärder. I början gjordes efterhandskontrollerna till största delen slumpmässigt. valde att göra en allt större andel riktade kontroller, där vissa åtgärder eller tillstånd valdes ut. Vilka åtgärder som skulle granskas baserades på riskanalyser som i sin tur grundades dels på bedömningar av vilka delar av regelverket som framstod som svåra att tillämpa, dels på tidigare kontroller av åtgärder med en hög korrigerings- Prop. 2016/17:153 andel. I det senare fallet avses åtgärder där en stor andel av efterhands- kontrollerna resulterat i beslut om återkrav. Fokus låg på att få regelverket att fungera och på lärande – både internt och externt. I den s.k. kontrollplanen beslutade att slumpmässiga kontroller helt skulle bytas ut mot riktade. För att alla vårdgivare skulle bli föremål för någon kontroll, beslutades i stället en kontroll av åtgärden Basundersökning och diagnostik, utförd av tandläkare, eftersom antog att detta var en åtgärd som samtliga vårdgivare kunde antas vidta. Efter påpekande från Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) om att denna åtgärd inte utförs av tandhygienister, som utgör ca en tredjedel av alla behandlare, höll med om att de slumpmässiga kontrollerna borde behållas. I praktiken gjordes dock inga slumpmässiga kontroller , utan i stället riktades kontroller mot ersättningsperioder där åtgärd 101 hade förekommit. I tandvårdsreformens inledningsskede fanns inte någon systematiserad kunskap om tillämpningsproblemen när det gäller tandvårdsstödet och hade heller inte någon beslutad kontrollstrategi. Efterhandskontrollernas inriktning bestämdes på andra grunder, t.ex. riskanalyser. gjorde inte heller någon uppföljning av ett representativt urval av ärenden, vilket föranledde kritik från ISF i två olika rapporter. I den första rapporten konstaterade ISF att inte söker efter misstänkta mönster i de registeruppgifter som rapporteras in, att efterhandskontrollerna uppvisar brister både i urval och i uppföljning samt att är dålig på att fånga upp impulser och systematisera arbetet med de få fel som upptäcks. I den andra, uppföljande rapporten konstaterade ISF att vissa förbättringar hade skett men att det fortfarande fanns vissa förbättringsområden som behövde åtgärdas för att man skulle kunna skapa förutsättningar för mer träffsäkra och ändamålsenliga efterhandskontroller. ISF ansåg bl.a. att behövde förtydliga sin styrning av urvalen så att omfattningen av efterhandskontrollerna inte blev mer omfattande än vad som egentligen behövs. Genom en tydligare styrning och genom att använda statistisk urvalsmetodik med representativa urval skulle målen med allmänprevention, lärande och arbete mot misstänkta brott kunna uppfyllas i högre utsträckning. arbete med efterhandskontrollerna är under ständig utveckling och sedan reformen genomfördes har processerna och metoderna utvecklats och förbättrats. 4.4Felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet En betalning är felaktig om den har beslutats och betalats ut på felaktiga grunder. I begreppet ryms följande typer av fel: –Avsiktliga fel – som orsakas av en medveten handling i avsikt att tillskansa sig obehörig ersättning. 2016/17:153 – Oavsiktliga fel – som orsakas av t.ex. tidsbrist, missförstånd, okunskap eller slarv och som ger ett felaktigt eller bristfälligt underlag. –Systemproblem – som orsakas av regel- och stödsystemens utformning och som gör det svårt att definiera om en utbetalning är riktig eller felaktig. Begreppet felaktiga utbetalningar innefattar både fel som orsakats av vårdgivaren och fel som orsakats av handläggare vid . Enligt instruktion ska myndigheten säkerställa att felaktiga utbetalningar inte görs. har arbetat med detta genom att förbättra it-systemet och utöka antalet maskinella kontroller. Med anledning av det statliga tandvårdsstödets höga automatiseringsgrad har det funnits farhågor att det förekommer felaktiga utbetalningar i en stor omfattning. ISF påpekade t.ex. i sina rapporter att det kunde finnas incitament för vårdgivare att avsiktligen överutnyttja systemet. Mot denna bakgrund fick 2013 regeringens uppdrag att göra en bred kontroll av ärenden där det betalats ut ersättning från det statliga tandvårdsstödet, utöver allmänt tandvårdsbidrag (ATB) eller särskilt tandvårdsbidrag (STB). Kontrollen skulle göras så att det gick att dra statistiskt säkerställda slutsatser av omfattningen av felaktiga utbetalningar inom det statliga tandvårdsstödet. I uppdraget ingick bl.a. att göra en analys av de uppgifter som kom fram i kontrollen, och av analysen skulle orsaken till att ersättning betalats ut felaktigt framgå. Uppdraget redvisades och av rapporten framgår – Av det totalt utbetalda tandvårdsstödet 2013 (5,) bedömer att 2,02–3,, motsvarande ett belopp av 103,8–178,, har betalats ut felaktigt. – Av de mottagningar som ingick i kontrolluppdraget fick ett beslut om återkrav. Av dessa mottagningar var det som fick ett återkrav som understeg och som fick ett återkrav som understeg . – Den vanligaste anledningen till återkrav är att den dokumentation som mottagningen har skickat till inte styrker att den tandvårdsåtgärd som vårdgivaren har begärt ersättning för är ut- slutsats var när rapporten publicerades att omfatt- ningen av de felaktiga utbetalningarna var lägre än tidigare uppskatt- De flesta vårdgivare gör rätt och myndigheten kan bli bättre på att Förebyggande insatser syftar till att underlätta för vård- givarna att göra rätt från början. Genom återkoppling till vårdgivare om vad som rapporterats in fel samt genom att rikta information till de mottagningar som frekvent gör mycket fel kan bidra till att minska de felaktiga utbetalningarna. Rapporten byggde på kontroller som gjorts genom ett statistiskt säkerställt urval av mottagningar, som främst är baserat på mottagningarnas geografiska och storleksmässiga spridning. Sedan rapporten publicerades har strävat efter att öka träffsäkerheten i sina kontroller. har i högre ut- sträckning försökt rikta sina kontroller mot de vårdgivare som syste- Prop. 2016/17:153 matiskt överutnyttjar stödet och har minskat kontrollerna mot de vård- givare som tror tillämpar stödet på ett korrekt sätt. Urvalet av vilka tandvårdsåtgärder och tillstånd som ska kontrolleras har förfinats liksom urvalet av vilka vårdgivare som ska kontrolleras. Genom att ta hänsyn till avvikande rapporteringsmönster avseende frekvens och kombinationer, antal patienter, omsättning med mera har urvalsmetoder blivit mer träffsäkra. Det nya arbetssättet har inneburit att har fått ökade kunskaper och erfarenheter om de vårdgivare som systematiskt överutnyttjar stödet. har upptäckt ytterligare överutnyttjande och oegentligheter bland vårdgivare där detta tidigare inte har varit känt. För att förhindra att vårdgivare överutnyttjar stödet har sanktionerna innehållande och föreläggande om förhandsprövning att tillgå. har det blivit tydligt att även har behov av att kunna rikta dessa sanktioner mot enskilda behandlare. Bland de vårdgivare som systematiskt överutnyttjar stödet är det vanligt att vårdgivaren avslutar sin anslutning till när har identifierat att denne överutnyttjar stödet. Efter avanslutningen inkommer ett nytt företag med ansökan om att bli ansluten till stödet. Företaget har nya juridiska företrädare, men samma behandlare som har utfört aktiviteter som lett till överutnyttjande av stödet är knutna till det nya företaget. vill i ett tidigt skede kunna hitta de behandlare som återkommit till stödet och som har tillhört företag som har överutnyttjat stödet. arbete med att hitta och beivra de företag som överutnyttjar tandvårdsstödet är resurskrävande och för att ska vara framgångsrika i det arbetet krävs det en mängd olika verktyg. Att använda sanktionen innehållande och föreläggande om förhandsprövning för behandlare skulle vara ett viktigt verktyg för att öka möjligheter att hindra företag från att överutnyttja tandvårdsstödet. Ett viktigt instrument i kontrollarbete är de sanktioner som myndigheten kan använda mot en vårdgivare som inte följer reglerna för det statliga tandvårdsstödet. Sanktioner har även en avskräckande effekt och kan på så sätt motverka ett överutnyttjande av systemet. De sanktionsmöjligheter som kan använda sig av riktar sig enbart mot vårdgivaren, eftersom det är vårdgivaren som är ansvarig och har skyldigheter gentemot och sina patienter. I vissa fall kan det dock vara en enskild behandlare som ligger bakom misskötsamheten men som har svårt att nå med nuvarande sanktioner och regelverk. I de två rapporterna från ISF som nämndes tidigare konstaterade ISF att inte använder de möjligheter till sanktioner som finns och att vårdgivarnas ekonomiska drivkrafter att göra rätt är små.