prop · H40385 · 2017-02-15 00:00:00 — Överenskommelser har tecknats mellan kommuner och landsting i stor utsträckning26 och regeringen har gett Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i uppdrag att kartlägga och analysera de överenskommelser som tecknats. En preliminär uppfattning om utvecklingen av överenskommelser ger bilden av ett aktivt pågående arbete med att teckna eller revidera tidigare överenskommelser. Allt fler kommuner och landsting har överenskommelser och en preliminär uppgift är att av de kommuner som besvarat Myndighetens för vård och omsorgsanalys enkät om överenskommelser uppger att de har en överenskommelse och att endast ett län saknar överenskommelse27. Detta talar för att skyldigheten att teckna överenskommelser mellan kommuner och landsting att samarbeta när det gäller personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel bör utvidgas till att även omfatta missbruk av spel om pengar. Något behov av att regleringsmässigt särskilja området spelmissbruk finns inte. Med de föreslagna författningsändringarna i 5 kap. 9 a socialtjänstlagen samt i 16 kap. 3 § nya hälso- och sjukvårdslagen får landsting och kommuner ett gemensamt ansvar för att tillhandahålla stöd och behandling till personer med spelmissbruk utifrån sina respektive ansvarsområden och för att bättre komplettera varandra. Det samlade utbudet av stöd och behandlingsinsatser ska utformas för att uppnå en jämlik och god tillgänglighet över hela landet. Ett av syftena med att utöka och förtydliga socialnämndens ansvar är att undvika den ojämlikhet som råder beroende på vilken kommun personer med spelmissbruk stadigvarande vistas i. Stöd och behandling vid spelmissbruk kan organiseras på ett liknande sätt som missbruks- och beroendevården. Verksamhet för stöd och behandling vid spelmissbruk kan sannolikt etableras inom ramen för närliggande verksamheter som arbetar med att stödja beteendeförändringar, såsom missbruks- och beroendevård, psykiatri eller livsstilsmottagningar. Kommuner och landsting som redan ingått överenskommelse om samarbete för personer som missbrukar spel om pengar behöver inte ingå ytterligare överenskommelse (jfr prop. 2012/13:77, s. 51). 26Myndigheten för vård- och omsorgsanalys kommer att avrapportera ett regeringsuppdrag . 27Underhandsuppgifter från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys . Hälso- och sjukvårdens ansvar för information, Regeringens förslag: Hälso- och sjukvårdens ansvar att särskilt beakta ett barns behov av information, råd och stöd ska förutom miss- bruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel även omfatta missbruk av spel om pengar. Promemorians förslag: Överensstämmer i sak med regeringens för- Remissinstanserna: Förslaget får ett starkt stöd. anser att prioritering bör läggas på att fånga upp barn i utanförskap och utveckla föräldrastöd med syfte att undvika medberoende till unga spelare. Det bör också tydliggöras vem som ska informera och från vilken myndighet detta ska styras. kommun anser det positivt att stöd till anhöriga lyfts fram. om det förtydligas vad som menas med stöd till anhöriga och vilket inne- håll detta stöd avser. Det saknas riktlinjer och rekommendationer kring konstaterar att hälso- och sjukvården har ett ansvar för att förebygga och behandla spelberoende. Det är därför rimligt att beakta ett barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet stadig- varande bor med är missbrukare. Spelbranschens etiska råd (SPER) anser det viktigt med stöd till barn och och Landsting (SKL) avstyrker förslaget med motiveringen att eftersom spelberoende liksom substansberoende är psykiatriska diagnoser så omfattas målgruppen redan av den aktuella paragrafen. Skälen för regeringens förslag: I 5 kap. 7 § i den nya hälso- och sjuk- vårdslagen anges att hälso- och sjukvården ska beakta barns behov av information, råd och stöd när en förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor med missbrukar alkohol eller andra beroende- Barn kan ha liknande behov till följd av missbruk av spel om pengar som vid missbruk av alkohol och andra beroendefram- Regeringen anser därför att det bör förtydligas att hälso- och sjukvården har motsvarande ansvar vid denna typ av missbruk. När en person med missbruksproblematik har kontakt med hälso- och sjukvården ska hälso- och sjukvården enligt bestämmelsen särskilt rikta uppmärksamheten på berörda barns förhållanden och behov. råd och stöd ska anpassas efter barnets ålder och mognad. barnets bästa kan ibland innebära att någon information inte alls ska lämnas eller lämnas först . har haft regeringens uppdrag att –2015 i samråd med och Kommuner och Landsting leda, samordna och stimulera ett nationellt utvecklingsarbete med syfte att ta fram ett ändamålsenligt stöd till barn i familjer med miss- bruk, psykisk ohälsa, allvarlig kroppslig sjukdom eller skada, där våld förekommer eller då en förälder avlider. I uppdraget har också ingått att stödja hälso- och sjukvården att genomföra bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen och patientsäkerhetslagen vilka innebär att hälso- och sjukvården särskilt ska beakta ett barns behov av information, råd och Prop. 2016/17:85 stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med har någon av dessa svårigheter. 6 Ikraftträdande- och genomförandefrågor Regeringens förslag: Författningsändringarna föreslås träda i kraft . Promemorians förslag: Överensstämmer inte med regeringens förslag. Promemorian föreslog ett tidigare ikraftträdande. Remissinstanserna: Det är få remissinstanser som kommenterat datum för ikraftträdandet. tillstyrker promemorians förslag medan Kommuner och Landsting (SKL) avstyrker ett ikraftträdande enligt promemorians förslag. Flera remissinstanser ställer sig bakom promemorians bedömning om att länsstyrelserna övergångsvis bör ges särskilda medel. i län är positiv till resursförstärkningen men ser gärna att den utökas mot bakgrund av att det är ett nytt område som behöver utvecklas. i pekar på att det finns svårigheter att rekrytera erforderlig kompetens och nå berörda aktörer med en dimensionering på av en tjänst. Myndigheten efterlyser också information om hur länge de särskilda medlen kommer att vara tillgängliga och hur de kommer att fördelas mellan länsstyrelserna. Skälen för regeringens förslag: De föreslagna författningsändringarna föreslås träda i kraft för att ge kommunerna goda förutsättningar att genomföra förändringen. Förslagen som innebär nya eller förtydligade åtaganden för huvudmännen kräver förberedelser på nationell, regional och lokal nivå. Berörda statliga myndigheter har fått regeringens uppdrag att utveckla kunskapsstöd för förebyggande arbete och behandling och ett sådant arbete inleddes . Regeringen ser det som angeläget att författningsändringarna kan träda i kraft men vill ge kommunerna goda planeringsförutsättningar. Mot bakgrund av detta gör regeringen bedömningen att är ett lämpligt datum för ikraftträdande. I promemorian föreslogs att en regional funktion vid skulle kunna bidra till att utveckla, stärka och samordna det förebyggande arbetet på lokal och regional nivå. En sådan funktion och verksamhet borde – enligt promemorian – samordnas med ANDT-arbetet vid länsstyrelserna. Som framgår av avsnitt 5.1.1 avser regeringen att återkomma i frågan. För att likställa regleringen av spelmissbruk med andra former av missbruk är det enligt regeringens bedömning lämpligt att integrera spelmissbruk i det långsiktiga arbetet på ANDT-området. Regeringen avser att ge i uppdrag att på nationell nivå följa tillämpningen av de nya bestämmelserna. 2016/17:85 7 I propositionen föreslås att socialnämndens ansvar för att förebygga och motverka missbruk av substanser utvidgas till att även omfatta missbruk av spel om pengar och att socialnämndens ansvar utvidgas på motsvarande sätt i fråga om missbruk bland barn och unga, samt utökad samverkan genom överenskommelser om spelmissbruk. Propositionens förslag innebär att barn och unga med missbruk av spel om pengar ska ges det stöd och den behandling de behöver, men också att barn som anhöriga ska ges stödinsatser. Förslagen bör bidra till att barnens behov av stöd och behandling blir tillgodosedda. Förslaget om samverkan genom överenskommelser stärker förutsättningarna för förbättrad samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård samt ökar förutsättningarna för tidiga och samordnade insatser. I propositionen föreslås även att hälso- och sjukvården särskilt ska beakta ett barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor med är missbrukare av spel om pengar. Det är angeläget att barn får information om vilket stöd eller hjälp de kan få som är anpassad till barnets egna förutsättningar och behov. Förslaget möjliggör detta och ligger i linje med skrivningar om barns rätt till stöd och delaktighet. I promemorian redovisades att spelproblemens kostnader på samhälls- nivå är svåra att uppskatta och forskarna är oense om hur de ska beräknas28. Regeringen konstaterar dock att ett problemspelande kan leda till ett visst produktivitetsbortfall och oönskade kostnader för samhällsekonomin. Storleken är dock svår att uppskatta. Spelproblem kan även ge upphov till kostnader för samhället i form av försörjningsstöd, behandling och kriminalitet. Andra former av negativa konsekvenser kan vara skilsmässa och problem med relationer, självmord eller en otrygg uppväxt för ett barn. Regeringen konstaterar också att det i remissutfallet finns ett stöd för att jämställa spelmissbruk med andra typer av missbruk. Eftersom det saknas hållbara samhällsekonomiska analyser av kostnaderna för spelproblem går det inte heller att beräkna hur dessa kostnader kommer att påverkas av förslagen och bedömningarna. gör bedömningen att ett mer effektivt utbud av stöd och behandling inom missbruks- och beroendevården generellt innebär sänkta kostnader för densamma, tack vare färre återfall och färre eller lindrigare komplikationer. Ett effektivt utbud av stöd och behandling kommer sannolikt också att innebära att kostnader för olika fysiska, psy- 28 Förebyggande och behandling av spelmissbruk (Ds 2015:48), s.115. kiska och sociala konsekvenser av missbruk och beroende minskar även Prop. 2016/17:85 inom andra delar av samhället29. 7.3Konsekvenser för kommunerna och den kommunala självstyrelsen När det gäller lagstiftning som inskränker kommunernas självbestämmande skall en avvägning göras mellan de kommunala självstyrelseintressena och de nationella intressen som den föreslagna lagstiftningen ska tillgodose. Regeringen har gjort en sådan proportionalitetsbedömning och anser att den lagstiftning som föreslås kan motiveras utifrån nationella intressen av att stödja ett förebyggande och motverkande arbete mot spelmissbruk. Personer med spelmissbruk har begränsad tillgång till stöd och behandling av god kvalitet. Spelmissbruk orsakar sociala och hälsomässiga skadeverkningar både för den enskilde och för hans eller hennes anhöriga, varav ett stort antal är barn. Promemorians förslag att socialnämndens ansvar för personer med spelmissbruk utökas samt att hälso- och sjukvårdens ansvar förtydligas, innebär en begränsad inskränkning i den kommunala självstyrelsen. har ansvar för insatser gällande andra former av missbruk och landstingen har ett ansvar för att förebygga och behandla spelberoende, precis som vid andra psykiatriska sjukdomstillstånd. Syftet är att förebygga spelmissbruk på lokal nivå samt vidare att män och kvinnor, flickor och pojkar med spelmissbruk och deras anhöriga ska få det stöd och den behandling som de behöver. Målgruppen har ofta behov av insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård. Verksamhet för att förebygga och ge stöd och behandling vid spelmissbruk kan samordnas med och integreras i motsvarande verksamhet för substansmissbruk. Med de föreslagna författningsändringarna får kommuner och landsting ett gemensamt ansvar för att tillhandahålla stöd och behandling till personer med spelmissbruk. En konsekvens av att inte genomföra de föreslagna ändringarna är fortsatta svårigheter att bedriva ett strukturerat förebyggande arbete som involverar centrala aktörer på lokal nivå. En annan konsekvens är fortsatta svårigheter för personer med spelmissbruk och deras anhöriga att få tillgång till stöd och behandling av god kvalitet, genom samordnade insatser från båda huvudmännen. Sammantaget bedöms de föreslagna författningsändringarna vara nödvändiga för att tillgodose behovet av förebyggande arbete och adekvat behandling av spelmissbruk. 29 , Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende, 2015, s. 76. 7.4Ekonomiska konsekvenser för kommunerna När staten inför nya obligatoriska uppgifter till kommuner ska den kommunala finansieringsprincipen tillämpas. Principens innebörd är att kommuner och landsting inte ska behöva höja skatten eller prioritera om annan verksamhet för att finansiera nya uppgifter som staten ålägger dem. Staten ska kompensera kommuner och landsting för de merkostnader som ett utökat åtagande innebär. De förslag som läggs fram aktualiserar tillämpning av finansieringsprincipen eftersom kommunerna ges ett utökat ansvar enligt ändrad lagstiftning. I det följande redovisas remissinstansernas synpunkter på promemorians förslag på hur tillämpningen av finansieringsprincipen skulle ske. Flera remissinstanser har kommenterat promemorians beräkningar av kostnaderna för att genomföra förslagen. Genomgående kommenteras svårigheten att bedöma kostnadernas storlek. Ett skäl till detta är att innehållet i de överenskommelser som ska tecknas mellan landsting och kommuner kan se olika ut vad gäller utformning och innehåll. Vidare kommenteras att de kostnader som promemorian redovisar är för lågt uppskattade. Bland remissinstanserna märks och som båda anser att det är svårt att uppskatta vilka kostnader förslagen för med sig men att det är viktigt att kommunerna kompenseras om förslagen leder till ytterligare kostnadsökningar. bedömer att de ekonomiska konsekvenserna har underskattats då insatser kan bli mer omfattande än vad promemorian anger. Även kommun, , kommun, och Kommuner och Landsting (SKL) anser att även om det är svårt att beräkna de ekonomiska konsekvenserna för kommunsektorn så har promemorian underskattat kostnaderna. Det finns exempel på remissinstanser, exempelvis Kommuner och Landsting (SKL) som uppfattat förslagen som att socialnämndens utökade ansvar innebär att ge vård och behandling grundad i hälso- och sjukvårdslagen, det innebär i så fall betydligt högre kostnader än de som presenterats i promemorian. i län befarar att förslagen inte kommer att innebära så stor förändring i praktiken. En grund för detta är att ambitionsnivån varierar mellan kommuner när det gäller förebyggande insatser avseende ANDT. kommun anser att kostnaderna är lågt räknade i promemorian och att rekommendationerna på området innebär för behandling. kommun lyfter också fram att de som söker vård ofta har allvarliga problem och då fungerar inte korta behandlingar. Kommunen vänder sig också emot att förebyggande insatser mot spel inte förväntas leda till ökade kostnader men säger också att det på lång sikt är samhällsekonomiskt rätt att satsa på förebyggande insatser för att personer inte ska utveckla missbruk och beroende som medför höga kostnader för individ och samhälle. Fördelning av ansvar och kostnader mellan huvud-männen De föreslagna författningsändringarna i socialtjänstlagen innebär ett utökat åtagande för kommunerna och därmed vissa merkostnader. Ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting vad gäller missbruks- och beroendevård ändras inte till följd av förslagen utan följer nu rådande lagstiftning på området. Förslagen innebär att spelmissbruk regleringsmässigt likställs med andra former av missbruk utan att rådande ansvarsfördelning mellan huvudmännen ändras. För kommunernas utökade ansvar ska finansieringsprincipen tillämpas. De föreslagna författningsändringarna i hälso- och sjukvårdslagen innebär inte enligt regeringens bedömning ett utökat åtagande för landstingen eftersom de har ett ansvar för behandling av spelberoende. För den delen ska finansieringsprincipen därför inte tillämpas. Av 5 kap. 9 a § socialtjänstlagen (2001:453) samt 16 kap 3 § den nya hälso- och sjukvårdslagen följer att kommuner och landsting ska utforma en överenskommelse som tydliggör vem som ska göra vad när det kommer till stöd och behandling av personer med missbruk och deras anhöriga. Enligt de föreslagna författningsändringarna utvidgas dessa bestämmelser till att även gälla personer med missbruk av spel om pengar. Fördelningen av behandlingsansvaret för missbruk eller beroende varierar mellan olika kommuner och landsting, beroende på lokala och regionala förutsättningar. Kostnadsaspekter på förebyggande och motverkande arbete i kommunerna En utgångspunkt för regeringens bedömning av kostnaderna för att genomföra förslagen är att flertalet personer med spelmissbruk har kontakt med både socialtjänst och hälso- och sjukvård. Förekomst av annat beroende är vanligt, liksom psykisk ohälsa. Enligt promemorian erbjuder av kommunerna behandlingsinsatser inriktade på spelmissbruk30. Men eftersom de inte har något särskilt ansvar enligt 3 kap. 7 § socialtjänstlagen för att förebygga och motverka spelmissbruk har en bedömning gjorts av hela kostnaden, vilket är i överensstämmelse med tillämpningen av finansieringsprincipen. När det gäller insatser för att uppmärksamma och identifiera spelmissbruk pekar promemorian på att det främst handlar om en metodfråga. Det krävs insatser för att höja kompetensen och införa rutiner för att ställa frågor om spel i olika kommunala verksamheter. Regeringen ställer sig bakom bedömningen i promemorian att detta inte medför några merkostnader eftersom det huvudsakligen handlar om personer som söker stöd och hjälp för andra problem. I en del fall kan spelmissbruk vara en faktor som bidrar till de problem som personen söker hjälp för, t.ex. skuld- och budgetrådgivning eller missbruk av alkohol. kan insatser för att uppmärksamma och identifiera spelmissbruk bidra till lägre kostnader inom olika kommunala ansvarsområden, genom att personer med spelmissbruk kan erbjudas relevant stöd och relevanta behandlingsinsatser. 30 Förebyggande och behandling av spelmissbruk (Ds 2015:48). 2016/17:85 Kommunerna har enligt socialtjänstlagen (2001:453) ett generellt ansvar för att främja människornas ekonomiska och sociala trygghet samt jämlikhet i levnadsvillkor (1 kap. 1 §). Det hör till socialnämndens uppgifter att göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen och att i samarbete med andra samhällsorgan, organisationer, föreningar och enskilda främja goda miljöer i kommunen, informera om i kommunen, genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden samt svara för omsorg och service, upplysningar, råd, stöd och vård, ekonomisk hjälp och annat bistånd till familjer och enskilda som behöver det (3 kap. 1 §). Det är också känt att har erbjudit personer med missbruk av spel om pengar olika typer av insatser utifrån de långtgående skyldigheter som gällande regelverk innebär. Den föreslagna ändringen i 3 kap. 7 § socialtjänstlagen (2001:453) utvidgar socialnämndens ansvar för att förebygga och motverka missbruk av spel om pengar. Utökningen motsvarar det nuvarande ansvaret för missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Ändringen innebär att socialnämnden ska förebygga och motverka missbruk genom information till myndigheter, grupper och enskilda och genom uppsökande verksamhet sprida kunskap om skadeverkningar av missbruk och om de hjälpmöjligheter som finns. Detta är en uppgift som kommunen redan har vad gäller substansmissbruk. I praktiken finns det stora variationer i ambitionsnivå och omfattning när det gäller kommunernas arbete för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Det innebär att det är svårt att beräkna vilka kostnader det tillkommande ansvaret för att förebygga och motverka missbruk faktiskt medför för kommunerna. Regeringen bedömer att förslaget vad gäller det förebyggande arbetet innebär en mindre förändring i relation till det ansvar kommunerna redan har för att arbeta förebyggande, ett arbete som de är skyldiga att bedriva. Insatser för att öka kunskap och medvetenhet hos allmänhet och särskilda målgrupper skulle kunna samordnas med det allmänt förebyggande arbetet för andra missbruk. Det innebär ett ökat behov av stöd och kunskap om spelmissbruk och hur det kan motverkas. Ett sådant utvecklingsarbete bedrivs också på nationell nivå vilket kommunerna kan dra fördel av. Att minimera riskfaktorer och främja skyddsfaktorer ligger inom ramen för generella ansvar. Mot bakgrund av detta är bedömningen att förändringen i sig inte medför några större direkta merkostnader för kommunerna då arbetsuppgiften ligger nära nuvarande uppdrag. Flera remissinstanser har tagit upp vikten av en ansvarsfull spelreglering och ser detta som den kanske viktigaste förebyggande faktorn. Regeringen delar bedömningen att en ansvarsfull reglering av spelmarknaden är central för möjligheten att bedriva ett framgångsrikt förebyggande arbete mot spelmissbruk. Regeringen erinrar om direktiven till utredningen om en omreglering av spelmarknaden som ska lämna sina förslag . 31 Regeringen, Omreglering av spelmarknaden, dir. 2015:95. Flera remissinstanser har pekat på svårigheter att bedöma kostnader för Prop. 2016/17:85 förslagen och att de kostnadsberäkningar som redovisats i promemorian innebär en underskattning. De kostnader som redovisades i promemorian baserades på rekommendationer i nationella riktlinjer för behandlingsinsatser avseende spelmissbruk. Regeringen delar bedömningen att det är svårbedömt att uppskatta kostnaderna för ett införande av förslagen. är det få personer med ett missbruk av spel om pengar som söker hjälp men flera av dessa personer söker stöd av andra orsaker, inte minst från . En grund för förslagen är att andelen personer med missbruk av spel om pengar som söker och får hjälp bör öka med de förslag som läggs och regeringen är angelägen om att stödja ett gott införande av den nya lagstiftningen. Kommunen har unika kontaktytor till följd av det ansvar som ålägger kommunerna enligt och det är känt att personer med missbruk om spel om pengar redan finns inom och får del av insatser och att det inte är en ny företeelse. Mot bakgrund av nya beräkningar avser regeringen att höja ersättningen till kommunerna jämfört med de belopp som föreslogs i promemorian. Höjningen motiveras främst av att antalet personer med så allvarliga spelproblem att de troligen behöver behandling enligt en ny prognos har ökat jämfört med promemorians uppgifter (från 24 000 till 31 000 personer32) och att förslagen syftar till att fler personer med missbruk av spel om pengar ska kunna få stöd och hjälp. I promemorian beräknades kostnaderna ligga i intervallet 7 till per helår. Regeringen avser, i enlighet med finansieringsprincipen, att tillföra per helår . Höjningen innebär att utrymme därigenom finns för att kunna integrera förebyggande insatser mot spel i de förebyggande insatser som kommunerna redan gör riktade mot substansmissbruk. Kommunerna kommer att kompenseras för sina kostnader. Regleringen sker i budgetpropositionen och kommunerna kommer att kompenseras i enlighet med finansieringsprincipen då utgifts- Allmänna bidrag till kommuner kommer Regeringen avser att göra neddragning av anslaget 6:2 Åtgärder avseende alkohol, narkotika, dopning, tobak samt spel inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. I sammanhanget är det också viktigt att peka på att staten gör flera insatser på nationell nivå som stöder såväl kommuner som landsting i arbetet inom missbruks- och beroendevården också vad gäller spelmissbruk.