prop · H403167 · 2017-04-06 00:00:00 — För att tydliggöra vilka situationer som avses med det aktuella förslaget föreslås att det i bestämmelsen uttryckligen anges att det är fråga om sådana avtal som avses i 1 § Med ”någon annan”, dvs. entreprenören, avses enligt förarbetena till 3 § tredje stycket gamla HSL bolag, förening, samfällighet, stiftelse, enskild individ eller annat landsting (prop. 1992/93:43 s. Exempelvis landstingsägda bolag omfattas av begreppet ”någon annan”. Förslaget skulle annars kunna innebära en otillåten diskriminering av Förslaget tar alltså sikte på fall där landstingen med bibehållet huvudmannaskap önskar sluta ett entreprenadavtal med någon annan om att bedriva hälso- och sjukvård vid ett universitetssjukhus. Förslaget omfattar således inte omfördelning av uppgifter mellan landsting där huvudmannaskapet övergår till det andra . hindrar inte heller omorganisationer inom ett landsting genom att viss verksamhet flyttas från ett universitetssjukhus till exempelvis ett annat sjukhus eller en vårdcentral som bedrivs i regi, eftersom det i de fallen inte handlar om att överlämna uppgifter till någon annan. heller fall där landstingen köper enstaka vårdtjänster från privata vårdgivare eller andra landsting omfattas. Det står också landstingen fritt att lägga ner verksamheter vid universitetssjukhusen, exempelvis om en viss typ av vård inte längre bör bedrivas där. och sjukvårdstjänster kan därefter t.ex. upphandlas av . Endast verksamhet som organisatoriskt tillhör ett universitetssjukhus faller inom ramen för bestämmelsens tillämpningsområde. sitetssjukhusen kan organisatoriskt höra såväl enheter inom själva sjuk- husbyggnaderna som verksamhet som ett universitetssjukhus ansvarar för men som bedrivs vid exempelvis ett annat sjukhus eller i form av en lokal enhet inom primärvården, t.ex. ett laboratorium. Dessa enheter måste enligt förslaget landstingen driva i egen regi. Hälso- och sjukvård som bedrivs vid universitetssjukhus omfattar såväl sluten som öppen vård. Som nämnts ovan var många remissinstanser starkt kritiska till den retroaktiva delen av förslaget i promemorian och därför innehåller propositionen inte något sådant förslag. Regeringen är medveten om att konsekvensen av detta blir att ett landsting är oförhindrat att överföra verksamhet vid ett universitetssjukhus till någon annan nivå inom det egna och, när så har skett och denna verksamhet inte längre utgör någon del av , lägga ut den på entreprenad. Regeringen räknar dock med att landstingen inte i någon betydande omfattning kommer att vidta sådana åtgärder när det gäller den högspecialiserade vården med nära koppling till forskning och utveckling. I sammanhanget bör det betonas att det huvudsakliga syftet med förslaget är att värna och hålla samman just denna slags verksamhet. Regeringen kommer nogsamt att följa konsekvenserna av förslaget och vid behov återkomma med förslag till förändrad lagstiftning. Vissa remissinstanser har efterfrågat en bestämmelse som tar sikte på universitetssjukvård eller högspecialiserad vård snarare än all vård som bedrivs vid universitetssjukhusen, vilken även kan vara av mindre avancerad karaktär. Enligt regeringen skulle en sådan bestämmelse kräva att en tydlig definition av universitetssjukvård eller högspecialiserad vård utarbetas, vilket i detta sammanhang bedöms som ogörligt. Regeringen delar bedömningen hos flera remissinstanser att hälso- och sjukvården står under ständig utveckling och att åkommor som kräver tillgång till universitetssjukhusens avancerade vård inte nödvändigtvis behöver göra det . Det finns många exempel på en sådan utveckling . Landstingen behöver ha möjlighet att förändra sin organisation av hälso- och sjukvården i takt med detta. Förslaget är inte avsett att hämma den medicinska utvecklingen eller en framtida nivåstrukturering. I lagrådsremissen föreslogs ett bemyndigande för regeringen att meddela föreskrifter om vilka sjukhus som anses som universitetssjukhus (15 kap. 3 § andra stycket HSL). Lagrådet påpekar att det inte föreslås någon bestämmelse i lagen som ska ange vad som avses med universitetssjukhus. Bemyndigandet för regeringen blir därmed enligt Lagrådet synnerligen vidsträckt. Det medger att regeringen föreskriver att alla sjukhus i offentlig regi ska vara universitetssjukhus och att det aktuella förbudet därmed omfattar all sådan sjukhusvård. Lagrådet konstaterar att avsikten är att bemyndigandet inte ska utnyttjas i den omfattning som den föreslagna bestämmelsen anger och anför att bestämmelsen bör utformas i enlighet med vad som är den avsedda innebörden. Såsom nämnts ovan (avsnitt 5.5) är begreppet universitetssjukhus inte närmare definierat i någon lag eller förordning. Liksom i fråga om begreppen universitetssjukvård och högspecialiserad vård bedömer regeringen att det inte heller är möjligt att i detta sammanhang utarbeta någon definition eller närmare beskrivning av vad som avses med universitetssjukhus i syfte att inskränka omfattningen av bemyndigandet. Det bedöms inte heller som görligt att ändra utformningen av själva bemyndig- 2016/17:167 andet på sätt som Lagrådet önskar. Regeringen delar Lagrådets uppfattning att det föreslagna bemyndigandet är vidsträckt. I sammanhanget bör det nämnas att bemyndiganden som berör verksamhet bör utformas med försiktighet och inte göras vidare än nödvändigt (prop. 2009/10:80 s. 223 f.). Utvecklingen inom hälso- och sjukvårdsområdet kan dock vara snabb och svårförutsägbar, vilket har motiverat något vidare bemyndiganden här än på många andra områden (jfr prop. 2016/17:43 s. 98). Vilka sjukhus som bör anses som universitetssjukhus och därmed omfattas av det föreslagna förbudet är en bedömning som regeringen har att göra under sitt konstitutionella ansvar inför . Detta ansvar innebär bl.a. att de föreskrifter som meddelas med stöd av bemyndigandet måste vara förenliga med bestämmelsen i 14 kap. 3 § regeringsformen om att en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den. Mot denna bakgrund bedömer regeringen att bemyndigandet bör utformas i enlighet med förslaget i lagrådsremissen. Det är vanligt att ett landsting låter privata företag utföra serviceverksamhet som exempelvis städning, matleveranser och vakthållning. Sådan verksamhet är inte att betrakta som hälso- och sjukvård och berörs således inte av detta förslag. Regeringen anser att bestämmelsen om överlämnande av uppgift som innefattar myndighetsutövning (sista meningen i 15 kap. 1 § HSL) också bör utgöra en egen paragraf och lämnar därför ett sådant förslag (15 kap. 2 §). Närmare om avgränsningen av förslaget I regeringsförklaringen aviserade regeringen att lagstiftningen ska ändras så att möjligheterna att sälja eller privatisera universitets- eller regionsjukhus förhindras. Skälet till att förslagen i denna proposition enbart rör begreppet universitetssjukhus har att göra med andra närliggande processer som kan få konsekvenser för organiseringen av regionsjukvården och således även vilka sjukhus som kan betecknas som regionsjukhus . Det handlar bl.a. om att inte föregå hanteringen av de förslag som Utredningen om högspecialiserad vård lämnade i sitt slutbetänkande (se avsnitt 5.4.1). Detsamma gäller de eventuella förslag som den s.k. (Fi 2015:09) kan komma att lämna . Det bör dock tilläggas att begreppet regionsjukhus betraktas som synonymt med begreppet universitetssjukhus. De sju regionsjukhus som finns räknar sig som universitetssjukhus. Regeringens bedömning: Förslagen bedöms förenliga med unions- Promemorians bedömning överensstämmer med regeringens bedöm- Remissinstanserna: och har inga synpunkter på den EU-rättsliga analysen. framför däremot kritik mot att analysen enbart beaktat ett statsstödsmeddelande från och inte ett flertal senare domar från , bl.a. C-169/07, C-113/13 och C-50/14. Domarna berör frågan huruvida hälso- och sjukvårdstjänster omfattas av friheten att tillhandahålla tjänster och etableringsfriheten. Skälen för regeringens bedömning: En av hälso- och sjukvårdens mest centrala delar är den verksamhet som bedrivs på universitetssjukhusen. Dessa vårdinrättningar har en nära koppling till forskning, utbildning och utveckling vilket innebär att de stöder och ger förutsättningar för en god vård inom övriga delar av hälso- och sjukvården. Eftersom dessa verksamheter har en ledande roll i den svenska hälso- och sjukvårdens utveckling finns det behov av att säkerställa att de bibehålls och hålls samman. Av artikel 168.7 i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt (EUF-fördraget) följer å ena sidan att när unionen vidtar åtgärder ska den respektera medlemsstaternas ansvar för att besluta om sin hälso- och sjukvårdspolitik samt för att organisera och ge hälso- och sjukvård. Å andra sidan måste nationella åtgärder vilka kan påverka ekonomisk verksamhet inom ramen för EUF-fördragets regler om fri rörlighet och statsstöd iaktta de ramar som sätts upp i fördraget. Alla välfärdstjänster såsom hälso- och sjukvård faller dock inte under EUF-fördragets tillämpningsområde. Välfärdstjänster inom vilka betecknas som tjänster av allmänt intresse (services of general interest, SGI) kan delas upp i två kategorier: –icke-ekonomiska tjänster av allmänt intresse (non economic services of general interest, NESGI), ibland även kallade allmänna tjänster av icke-ekonomiskt intresse, och –tjänster av allmänt ekonomiskt intresse (services of general economic interest, SGEI). Konsekvensen av att en tjänst klassas som icke-ekonomisk, NESGI, är att vissa fördragsbestämmelser som rör icke-diskriminering alltjämt gäller, medan andra viktiga fördragsbestämmelser som rör statligt stöd (artikel 107), fri rörlighet för tjänster (artikel 56) och rätten till etablering (artikel 49) inte gäller. Fördragsbestämmelserna om statligt stöd är tillämpliga endast på ”företag” som bedriver ”ekonomisk verksamhet”. Att det ska röra sig om en ”ekonomisk verksamhet” är även avgörande för om reglerna om den fria rörligheten för tjänster och etableringsrätten ska aktualiseras. Kommissionen har i meddelandet ”Meddelande från kommissionen om tillämpningen av Europeiska unionens regler om statligt stöd på ersättning för tillhandahållande av tjänster av allmänt ekonomiskt intresse” klargjort de viktigaste begrepp som ligger till grund för tillämpningen av reglerna för statligt stöd på ersättning för allmännyttiga tjänster. I meddelandet klargör kommissionen hur fördragen, lästa tillsammans med rättspraxis, ska uppfattas i fråga om tjänster av allmänt intresse. Exempel på tjänster av allmänt intresse som, beroende på hur de är strukturerade, inte är av ekonomisk art och därmed inte omfattas av fördragsbestämmelserna om statligt stöd är sociala trygghetssystem, hälso- och sjukvård samt offentliga utbildningssystem. 2016/17:167 tjänster av allmänt intresse omfattas inte heller av fördragets bestämmelser om fri rörlighet för tjänster eller etableringsrätten. Målet för den svenska hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Systemet bygger på solidaritetsprincipen och finansieras i huvudsak med offentliga medel. Det gäller även för privat utförd offentligt finansierad vård inom ramen för HSL. Vård- och patientavgifter förekommer men de bidrar endast till en marginell del av finansieringen av systemet. Regeringen ställer sig bakom bedömningen i promemorian att det svenska hälso- och sjukvårdssystemet som sådant mot denna bakgrund till stor del får anses utgöra tjänster av allmänt intresse som inte är ekonomiska vare sig i statsstödsrättlig mening eller i förhållande till den fria rörligheten för tjänster och etableringar. De aktuella bestämmelserna avser endast att reglera driftsformer vid universitetssjukhusen, vilka har en särställning inom hälso- och sjukvårdssystemet kopplat till forskning, utbildning och utveckling. Förbudet omfattar verksamhet som i princip helt finansieras med offentliga medel och som inte bedrivs med vinstsyfte. Bedömningen innebär att någon sådan analys som efterlyser inte blir nödvändig. Sammanfattningsvis bedöms förslagen i propositionen vara förenliga med fördragsbestämmelserna som rör statligt stöd och fri rörlighet för tjänster och etableringsrätten. 6.3 Frågor om näringsfrihet Regeringens bedömning: Förslagen får anses innebära en viss begränsning i näringsfriheten. Begränsningen bedöms dock som förenlig med 2 kap. 17 § regeringsformen. Promemorians bedömning överensstämmer med regeringens bedöm- Remissinstanserna yttrar sig inte i denna del. Skälen för regeringens bedömning: Enligt 2 kap. 17 § regerings- formen får begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke införas endast för att skydda angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna vissa personer eller företag. Förslaget begränsar inte enskildas rätt i sig att bedriva hälso- och sjuk- Ett förbud för landstingen att genom avtal överlämna uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård vid universitetssjukhus till någon annan får dock till effekt att möjligheten för privata aktörer att bedriva näring inom hälso- och sjukvårdsområdet i praktiken begränsas. anses innefatta en begränsning av näringsfriheten, trots att regleringen formellt riktar sig till landstingen och inte till enskilda. En sådan begränsning kan dock införas under förutsättning att syftet endast är att skydda angelägna allmänna intressen. regeringsformen framgår att ställningstagandet i fråga om vad som är ett angeläget allmänt intresse i bestämmelsens mening får göras från fall till fall i enlighet med vad som kan anses vara acceptabelt i ett demokratiskt samhälle (prop. 1993/94:117 s. 51). De grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård bygger Prop. 2016/17:167 på att vården ska vara tillgänglig för alla och solidariskt finansierad. ska ges efter behov, inte efter köpkraft. Hälso- och sjukvården ska också vara demokratiskt styrd och garantera medborgarna insyn i verksamheten. Dessa grundläggande principer får anses utgöra ett sådant angeläget allmänt intresse som avses i 2 kap. 17 § RF (jfr prop. 2000/01:36 s. 16 f. och prop. 2004/05:145 s. 47 f.). För att förverkliga dessa principer finns bl.a. bestämmelsen i 8 kap. 1 § HSL om att varje landsting ska erbjuda en god hälso- och sjukvård bl.a. åt den som är bosatt inom . I detta ligger att varje landsting är skyldigt att tillhandahålla sådana resurser för hälso- och sjukvården att den kan erbjudas alla som omfattas av ansvar. Det innebär att varje landsting måste organisera sin verksamhet så att bl.a. de som är bosatta i kan ges möjlighet till t.ex. högspecialiserad vård. Landstingen har också ett ansvar att medverka i finansiering, planering och genomförande av bl.a. det kliniska forskningsarbetet inom hälso- och sjukvården och tillsammans med universiteten har de ett gemensamt ansvar för utformning och genomförande av den verksamhetsintegrerade läkarutbildningen. Såsom utvecklas i avsnitt 6.1 har de landstingsdrivna universitetssjukhusen en central och ledande roll för den övriga hälso- och sjukvården i landet. Det är också där som en stor del av den högspecialiserade vården ges, till patienter från hela landet. Universitetssjukhusen har vidare en unik ställning genom sin nära koppling till klinisk forskning och utveckling och genom att en stor del av läkarutbildningen äger rum vid dessa sjukhus. Ett beslut i ett landsting om att lämna över uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård vid ett universitetssjukhus till någon annan kan medföra stora konsekvenser även för andra landsting och för utvecklingen inom hälso- och sjukvården i landet i stort. Den för hela samhället angelägna verksamheten vid universitetssjukhusen bör inte vara beroende av hur exempelvis en privat aktör väljer att organisera och prioritera sin verksamhet utan bör vara offentligt styrd. Syftet med förslagen i propositionen är att värna den verksamhet som bedrivs vid universitetssjukhus genom att förhindra att landstingen överlämnar driften av sådan verksamhet till någon annan. Att denna verksamhet kan bibehållas, stärkas och hållas samman inom landstingen får anses som ett sådant angeläget allmänt intresse som motiverar en begränsning av näringsfriheten. Regeringens bedömning: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys bör få i uppgift att följa upp konsekvenserna av förslagen. Promemorian innehåller inte någon motsvarande bedömning. Skälen för regeringens bedömning: Det är angeläget att säkerställa att de föreslagna ändringarna i lagstiftningen får det resultat som önskas, det vill säga att universitetssjukhusen bibehålls och hålls samman. anledning av detta avser regeringen ge Myndigheten för vård- och om- sorgsanalys i uppdrag att följa upp konsekvenserna av förslagen. 2016/17:167 7 Regeringens förslag: Lagändringarna ska träda i kraft . Äldre bestämmelser ska gälla för avtal som har ingåtts före ikraftträdandet. Äldre bestämmelser ska också gälla för ett sådant avtal första gången det förlängs efter ikraftträdandet, om förlängningen avser en period om högst . Promemorians förslag överensstämmer i allt väsentligt med regeringens förslag. I promemorian föreslås att lagändringarna ska träda i kraft . Remissinstanserna: anser att möjligheten att förlänga ett avtal som ingåtts före ikraftträdandet inte bör begränsas till att gälla endast en gång och om högst . I stället bör, för att minimera inskränkningen för berörda parter, de förlängningsvillkor som föreligger vid avtalets ingående gälla. anför å andra sidan att en möjlig förlängning kan anses som med hänsyn till att verksamheten enligt förslaget bör avslutas. menar att redovisningen av behovet av särskilda informationsinsatser är bristfällig. Skälen för regeringens förslag: Det är angeläget att förslagen börjar gälla . I propositionen Privata sjukvårdsförsäkringar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård (prop. 2016/17:166) föreslås också ändringar i 15 kap. 1 § HSL, med ikraftträdande . Av samordningstekniska skäl bör förslagen i denna proposition träda i kraft . Huvudprincipen i svensk lagstiftning är att ny lag bara tillämpas på avtal som ingåtts efter lagens ikraftträdande. I enlighet med den principen bör redan ingångna avtal där ett landsting till någon annan överlämnat uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård inte påverkas av de nya bestämmelserna. För båda parter finns ett berättigat intresse av att verksamheten kan bedrivas på de villkor som gällde då avtalet slöts. Det kan också finnas parter som inrättat sin verksamhet och anpassat sin långsiktiga planering med utgångspunkt i att avtalet ska förlängas när det löper ut, enligt villkor i avtalet. Det bör i detta sammanhang beaktas att förslagen ska träda i kraft inom . För såväl landstingen som för enskilda entreprenörer kan det medföra stora problem om driften av en verksamhet måste återlämnas till med kort varsel. Även om det finns begränsningar för hur och för hur ett avtal kan förlängas utan att en ny upphandling måste komma till stånd, finns det därför skäl att ge parterna en möjlighet att förlänga ett avtal som har ingåtts före ikraftträdandet. Regeringen ställer sig bakom bedömningen i promemorian att en sådan förlängning endast bör kunna ske en gång och om högst . I propositionen föreslås övergångsbestämmelser med denna innebörd. Enligt regeringens mening finns det inte något behov av särskilda informationsinsatser med anledning av förslagen. 8.1Alternativa lösningar och effekter om ingen reglering kommer till stånd En tänkbar alternativ lösning, som flera remissinstanser också lyft, är att, i stället för att landstingen inte får överlämna uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård vid ett universitetssjukhus, snarare definiera den typ av hälso- och sjukvård som inte får överlämnas. Regeringen bedömer att det i detta sammanhang inte är möjligt att fastslå sådana definitioner. Om ingen reglering kommer till stånd är det möjligt att överlämna uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård vid ett universitetssjukhus till någon annan. Universitetssjukhusen har en nära koppling till forskning, utbildning och utveckling, vilket innebär att de stöder och ger förutsättningar för en god vård inom övriga delar av hälso- och sjukvården. Skulle driften av dessa sjukhus överlämnas till någon annan finns en överhängande risk att detta äventyras, eftersom landstingen i en sådan situation är beroende av hur den privata utföraren väljer att organisera verksamheten och prioritera dessa uppgifter. Eftersom universitetssjukhusen har en ledande roll i den svenska hälso- och sjukvårdens utveckling finns det enligt regeringen, som tidigare nämnts, behov av att säkerställa att de bibehålls och hålls samman. 8.2Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen När nya skyldigheter införs för kommuner och landsting ska konsekvenserna av dessa analyseras. Av 14 kap. 3 § RF framgår att en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte bör gå längre än vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den. läns landsting och uttrycker att en begränsning av landstingens möjlighet att överlämna driften av universitetssjukhus kraftigt påverkar den lokala självstyrelsen. delar i stället promemorians bedömning om att inskränkningen är rimlig i detta fall och Kommuner och Landsting (SKL) anser att den lokala självstyrelsen påverkas men att det i just detta fall kan vara överordnat att uppnå god vård och effektivitet kopplat till forskning, utbildning och utveckling. Flera remissinstanser, bl.a. läns landsting, och samt SKL anser att konsekvenserna för hälso- och sjukvården och landstingen närmare bör analyseras och beskrivas. Staten har ett intresse av att alla ska ges vård efter behov och på lika villkor. HSL ger landstingen stor frihet att utforma organisationen av hälso- och sjukvården förutsatt att målen med vården uppfylls. Uppfylls inte målen har staten inte några särskilda möjligheter att ingripa förutom genom lagstiftning eller genom att med bidrag ge bättre ekonomiska för- utsättningar för vården. Den nu föreslagna regleringen inskränker lands- 2016/17:167 tingens möjligheter att överlämna uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård vid universitetssjukhusen och omfattar således enbart en begränsad del av vården. Eftersom en stor del av den vård som utförs på universitetssjukhusen är att karaktärisera som högspecialiserad vård tar dessa sjukhus även emot patienter från andra delar av landet. Ett landstings beslut om organisation av universitetssjukhusen kan därför medföra stora konsekvenser för andra landsting och riket i stort. Universitetssjukhusens verksamhet är således central för att målet om en god vård på lika villkor för hela befolkningen ska kunna uppnås. Eftersom dessa verksamheter har en ledande roll i den svenska hälso- och sjukvårdens utveckling finns det behov av att säkerställa att de bibehålls och hålls samman inom landstingen. Landstingens rätt att organisera dessa sjukhus måste således ställas mot det nationella intresset av att dessa verksamheter hålls samman. Regeringen bedömer därför att det är både nödvändigt och godtagbart att göra den föreslagna inskränkningen i den kommunala självstyrelsen. Förslaget i propositionen kan innebära vissa ekonomiska effekter för landstingen avseende förfarande, administration och liknande kostnader. De offentligfinansiella effekterna av att överlämna offentligt finansierad hälso- och sjukvård till privata vårdgivare är svårbedömda. Uppföljningar och jämförelser är svåra att göra eftersom både villkor och uppdrag ofta skiljer sig åt. Skillnaden mellan att låta en privat vårdgivare utföra vården och att bedriver verksamheten är att i det förra fallet betalar någon annan för att utföra tjänster som man annars själv hade utfört. Som anges i rapporten , kontrakt och kvalitet – hälso- och sjukvård i privat regi, Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi och Myndigheten för vårdanalys (2014:5), varierar privatiseringsgraden mycket mellan olika områden.