prop · H40394 · 2017-02-07 00:00:00 — I patientsäkerhetslagen regleras dessutom skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonalen, Inspektionen för vård och omsorgs tillsyn och befogenheter samt vilka åtgärder som kan vidtas mot hälso- och sjukvårdspersonal som inte uppfyller sina skyldigheter eller som kan utgöra en risk för patienternas säkerhet. Patientlagen (2014:821) trädde ikraft . Syftet med lagen är att stärka och tydliggöra patientens ställning samt att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. I lagen klargörs bl.a. att hälso- och sjukvård som huvudregel inte får ges utan patientens samtycke. Patienten ska dock få den vård som behövs för att avvärja fara som akut och allvarligt hotar patientens liv eller hälsa, även om hans eller hennes vilja inte kan utredas. Genom lagen utvidgades och förtydligades också informationsplikten gentemot patienten. Det tydliggjordes också vad patienten ska få information om och hur det ska ske och att informationen ska vara anpassad till mottagarens förutsättningar. Vidare utvidgades möjligheten för en patient att få en ny medicinsk bedömning. 2016/17:94 HSL, patientsäkerhetslagen och patientlagen utgör centrala lagar inom hälso- och sjukvården. Bestämmelserna i nämnda lagar vilar bl.a. på principer om frivillighet och patientinflytande. För sådan vård som ges i enlighet med LPT och LRV gäller i princip samma utgångspunkter och bestämmelser som inom den frivilliga vården. I den inledande bestämmelsen i LPT, som också gäller vid rättspsykiatrisk vård, kommer dessa utgångspunkter till uttryck. Denna inledande bestämmelse medför också att tvångsvården omfattas av de grundläggande krav som gäller för hälso- och sjukvården, bl.a. kraven om att vården ska vara av god kvalitet, vara lätt tillgänglig och tillgodose patientens behov av säkerhet i vården. Till de allmänna skyldigheter som gäller för hälso- och sjukvårdspersonal hör skyldigheten att utföra arbetet i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vidare gäller att en patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt. (6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen). Det ligger dock i sakens natur att det måste finnas särskilda bestämmelser för den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården som innebär avsteg från det allmänna regelverket, inte minst vad gäller principerna om frivillighet och patientinflytande. Utgångspunkten för bestämmelserna i och LRV är dock att de inskränkningar i patientens frihet och inflytande över vården som gjorts inte ska vara mer omfattande än vad som är nödvändigt. De allmänna bestämmelserna i och i patientsäkerhetslagen som innebär en skyldighet att så långt som möjligt utforma och genomföra vård i samråd med patienten kan sägas återspeglas i vissa samrådskrav som följer av 17 § LPT. Som framgår av sistnämnda lagrum är kravet på samråd med patienten inte ovillkorligt. Av förarbetena till bestämmelsen framgår att det är patientens psykiska tillstånd som avgör när samråd kan underlåtas (prop. 1990/91:58, s. 257). Utöver nämnda krav om samråd med patienten finns i 17 § LPT krav om samråd med patientens närstående. Sådana samråd ska ske om det inte är olämpligt. Om enighet om behandlingen ändå inte kan uppnås genom samråd med patienten, finns i 17 § LPT en föreskrift som anger att det ytterst är chefsöverläkaren som bestämmer om behandlingen. Enligt förarbetena är inte avsikten att chefsöverläkaren ska besluta i frågan som patienten under pågående behandlingsperiod ska ges t.ex. en viss medicinering, utan bestämmelsen tar sikte på mer övergripande behandlingsbeslut som ger befogenhet för övrig vårdpersonal att genomföra de vårdåtgärder som följer av ett sådant beslut (prop. 1990/91:58: s 257). I 17 § LPT finns även en allmänt formulerad regel om att behandlingsåtgärderna ska anpassas till vad som krävs för att uppnå syftet med tvångsvården enligt 2 § andra stycket LPT. Behandlingsåtgärderna ska således anpassas till vad som krävs för att sätta patienten i stånd att frivilligt medverka till nödvändig vård och ta emot det stöd som han eller hon behöver. Bestämmelserna i 17 § LPT gäller i tillämpliga delar även vid rättspsykiatrisk vård (se 6 § andra stycket LRV). Fundamentalt för tillämpningen av alla bestämmelser om tvångs- och kontrollåtgärder enligt LPT och LRV är att proportionalitetsprincipen i 2 a och 2 b §§ respektive lag ska följas. Tvångsåtgärder vid vård enligt LPT och LRV får således användas endast om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Är mindre ingripande åtgärder tillräckliga, ska de användas. Tvång ska utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten. Tvångsåtgärder i syfte att genomföra vården får användas endast om patienten inte genom en individuellt anpassad information kan förmås att frivilligt medverka till vård. De får inte användas i större omfattning än vad som är nödvändigt för att förmå patienten till detta. De tvångsåtgärder som under särskilda förutsättningar får vidtas inom den slutna psykiatriska tvångsvården regleras i huvudsak i 18–24 §§ LPT. Det är fråga om viss användning av tvång bl.a. för att upprätthålla ordningen eller säkerheten på vårdinrättningen (18 §), kortvarig fastspänning (19 §), vistelse i avskildhet (20 §), inskränkningar i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster (20 a §), förbud mot innehav av viss egendom (21 §), försändelsekontroll (22 §), försändelseövervakning (22 a §) och kroppsvisitation eller ytlig kroppsbesiktning (23 §). Det råder i princip ingen skillnad mellan vilka tvångsåtgärder som får vidtas beträffande patienter som vårdas med stöd av LPT respektive LRV. De ovan redovisade bestämmelserna i om användning av tvång gäller i tillämpliga delar även vid sluten rättspsykiatrisk vård (se 8 § LRV). 4.2.4Sluten och öppen tvångsvård Vård enligt LPT och LRV kan ges i sluten respektive öppen form. Beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård fattas alltid av domstol. Den slutna och den öppna vårdformen är alternativa. Vad som avses med sluten respektive öppen vård definieras i respektive lag (2 § LPT och 3 § LRV). Vård som ges när patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning benämns sluten psykiatrisk tvångsvård respektive sluten rättspsykiatrisk vård. Annan vård enligt LPT eller LRV benämns som öppen. En patient som vårdas i den öppna tvångsvården är inte att anse som intagen vid en sjukvårdsinrättning trots att patienten är inskriven som patient vid inrättningen . Däremot är en patient som har permission från den slutna vården, eller när det gäller LRV frigång, fortfarande att anse som intagen i den slutna vården. Det är inte möjligt att inleda vård enligt LPT eller LRV med öppen tvångsvård (se 2 § LPT och 3 § LRV). Att vården alltid måste inledas som sluten psykiatrisk tvångsvård eller sluten rättspsykiatrisk vård innebär att de förutsättningar som gäller för sluten tvångsvård alltid – i vart fall i det inledande skedet – först ska vara uppfyllda. Grundförutsättningarna för sluten respektive öppen psykiatrisk tvångsvård är alltså i detta avseende desamma. För att psykiatrisk tvångsvård ska få ges enligt LPT krävs att fyra förutsättningar ska vara uppfyllda (3 § LPT). En av dessa förut- sättningar är att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. krävs att patienten på grund av sitt tillstånd och sina personliga förhållan- den i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att han eller hon är intagen på en sjuk- vårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård (sluten psykiatrisk tvångsvård) eller behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård (öppen psykiatrisk tvångsvård). dömningen av patientens vårdbehov ska det också beaktas om han eller hon till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Det krävs vidare att patienten motsätter sig sjukhusvården eller att det till följd av hans eller hennes psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med det samtycke som krävs. Slutligen krävs att den allvarliga psykiska störning patienten lider av inte enbart utgör en utvecklingsstörning. För vård enligt LRV gäller delvis andra förutsättningar. går bl.a. att den gäller den som efter beslut av domstol ska ges rätts- psykiatrisk vård (1 § 1 LRV). Som framgår 31 kap. 3 § får en domstol överlämna den som lider av en allvarlig psykisk störning till rättspsykiatrisk vård om han eller hon har begått ett brott för vilket på- följden inte bedöms kunna stanna vid böter och om det med hänsyn till hans eller hennes psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han eller hon är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. Har brottet begåtts under påverkan av en allvarlig psykisk störning, får rätten besluta att särskild utskrivningsprövning enligt LRV ska äga rum vid vården, om det till följd av den psykiska störningen finns risk för att han eller hon återfaller i brottslighet, som är av allvarligt slag. Särskild utskrivningsprövning innebär att beslut om utskrivning från den rättspsykiatriska vården fattas av allmän förvaltningsdomstol. chefsöverläkaren som anmäler frågan om vårdens upphörande till dom- stolen, som i sin tur ska inhämta yttrande från åklagaren innan beslut Som också framgår av LRV gäller lagen även den som är anhållen, häktad eller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning, är intagen i eller ska förpassas till kriminalvårdsanstalt eller är intagen i eller ska förpassas till ett särskilt ungdomshem till följd av en dom på sluten ungdomsvård enligt 32 kap. 5 § (1 § 2–4 LRV). förutsättning för att ge en person som tillhör någon av dessa kategorier rättspsykiatrisk vård, är att han eller hon lider av en allvarlig psykisk Vidare krävs att personen med hänsyn till sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har behov av psykiatrisk vård, som kan tillgodoses genom intagning på en sjukvårdsinrättning. krävs också att personen motsätter sig sådan vård eller att det till följd av hans eller hennes psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke (4 § LRV). För öppen psykiatrisk tvångsvård är en av förutsättningarna att patien- ten behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykia- trisk vård (3 § 2 LPT, 3 a § 2 och 3 b § 3 LRV). – skyldighet att underkasta sig medicinering eller annan vård eller – skyldighet att hålla kontakt med en viss person, –skyldighet att vistas på ett hem eller annan eller behandling eller att besöka en vårdcentral eller anlita , –vistelseort, bostad, utbildning eller arbete, –förbud mot att använda berusningsmedel, –förbud mot att vistas på en viss plats eller att ta kontakt med en viss person, eller –annat som är nödvändigt eller följer av vårdplanen. Av förarbetena framgår att de villkor som kan komma i fråga, förutom medicinering och andra sjukvårdsinsatser, t.ex. är boende, sysselsättning, stöd och service, social rehabilitering eller andra insatser enligt socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, men också andra åtgärder som bedöms vara nödvändiga för att en patient inte ska återinsjukna eller återfalla i missbruk och tidigare socialt mönster. I varje enskilt fall bör det noga prövas om villkoren uppfyller dessa krav och syften. En avvägning måste göras mellan den kränkning av patientens självbestämmande, integritet och värdighet som ett beslut om öppen vård med de aktuella villkoren innebär och effekterna på patientens hälsa och livskvalitet (prop. 2007/08:70 s.152). En ytterligare förutsättning för öppen psykiatrisk tvångsvård är att patienten motsätter sig vården eller att det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke. För den som ges rättspsykiatrisk vård utan beslut om särskild utskrivningsprövning gäller i princip motsvarande grunder för att öppen rättspsykiatrisk vård ska kunna ges. För att den som ges rättspsykiatrisk vård med beslut om särskild utskrivningsprövning ska kunna ges öppen rättspsykiatrisk vård krävs för det första att han eller hon lider av en psykisk störning och att det är påkallat att han eller hon är intagen på en sjukvårdsinrättning. Vidare krävs att han eller hon på grund av sitt psykiska tillstånd, sina personliga förhållanden i övrigt eller risken för återfall i allvarlig brottslighet behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård. En god vårdplanering inom den psykiatriska tvångsvården är, som bl.a. framhållits i förarbetena till LPT och LRV (prop.2007/08:70 s. 97), en grundläggande förutsättning för att säkerställa kvaliteten och säkerheten i omhändertagandet av en patient. Vårdplaneringen ska säkerställa att syftet med tvångsvården kan uppnås så snabbt som möjligt och med minsta möjliga användning av tvångsåtgärder. En vårdplan är av avgörande betydelse för planeringen av patientens vård och rehabilitering liksom för hur utslussningen av patienten från tvångsvården ska kunna genomföras. När det gäller utslussning behöver i många fall även kommunen medverka i planeringen och vårdplaneringen kan därmed även syfta till att klargöra fördelningen av ansvaret för insatser mellan lands- ting och kommun. Vårdplanen ska också säkerställa att samhällsskyddet tillgodoses. För att säkerställa ovan redovisade planering anges det i 16 § LPT att en vårdplan ska upprättas efter det att en patient tagits in för tvångsvård. Av nämnda bestämmelse följer också att vårdplanen ska ange de behandlingsåtgärder och andra insatser som behövs för att syftet med tvångsvården ska uppnås och för att resultaten av dessa insatser ska kunna bestå. Vårdplanen ska så långt möjligt upprättas i samråd med patienten och, om det inte är olämpligt, med dennes närstående. Chefsöverläkaren ska också undersöka om patienten har behov av stöd från och även detta ska så långt det är möjligt ske i samråd med patienten. Det som anges i 16 § LPT gäller i tillämpliga också vid rättspsykiatrisk vård (se 6 § LRV). När det gäller den öppna formen av tvångsvård gör sig behovet av en gemensam vårdplanering mellan och kommunen särskilt starkt gällande. En förutsättning för sådan öppen tvångsvård är att både hälso- och sjukvård och kommunens socialtjänst medverkar aktivt och ger nödvändiga vård-, stöd- och serviceinsatser när de behövs. Utan en grundligt genomförd planering av insatserna från hälso- och sjukvården och finns det inte förutsättningar för att på ett framgångsrikt sätt bedriva tvångsvård utanför sjukvårdsinrättningen. Som tidigare konstaterats ska psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård alltid inledas på en sjukvårdsinrättning och för att en patient ska kunna föras över till den öppna formen av tvångsvård krävs att domstol fattar beslut om det. Vid ansökan om fortsatt tvångsvård utöver för beslutet om intagning gäller bl.a. att det i ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård ska anges vilka omständigheter som utgör grund för tvångsvården och vilka särskilda villkor som rätten bör föreskriva. Till ansökan ska det fogas en sådan samordnad vårdplan som avses i 7 a § LPT (7 § tredje och fjärde styckena LPT). Enligt 7 a § LPT ska en samordnad vårdplan innehålla uppgifter om det bedömda behovet av insatser från hälso- och sjukvård och kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, beslut om insatser, vilken enhet vid eller kommunen som ansvarar för respektive insats och eventuella åtgärder som vidtas av andra än eller kommunen. Vårdplanen ska upprättas av chefsöverläkaren, om han eller hon bedömer att patienten kommer att vara i behov av insatser från hälso- och sjukvård och kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård. Vårdplanen ska utformas i samarbete mellan de enheter vid kommunen eller som svarar för insatserna. Vårdplanen är upprättad när den har justerats av enheterna. Chefsöverläkaren ska också underrätta berörd enhet vid landsting, kommun eller annan huvudman om beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård. Det kan konstateras att det i LPT, till skillnad från vad som enligt 16 § LPT gäller vid vårdplanering, inte finns uttryckliga krav om att den samordnade vårdplanen så långt möjligt ska upprättas i samråd med patien- Inte heller finns uttryckliga krav om att samråd med patientens när- Prop. 2016/17:94 stående ska ske. Av 3 kap. 9 § föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:18) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård framgår dock att patientens delaktighet i och inflytande över vården ska tillgodoses i den samordnade vårdplaneringen. Om det inte är möjligt att upprätta den samordnade vårdplanen i samråd med patienten, ska orsaken till detta anges i planen. I allmänna råd anges att upprättandet av den samordnade vårdplanen bör göras i samråd med patientens närstående, om det inte bedöms olämpligt. Bestämmelserna i 7 § fjärde stycket och 7 a § LPT gäller även vid ansökan om fortsatt tvångsvård utöver för beslutet om intagning (se 9 § andra stycket LPT) och vid ansökan om fortsatt vård för patienter som ges rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning (se 12 a § första stycket LRV). Vidare bör det nämnas att det till en anmälan om särskild utskrivningsprövning som avser fortsatt öppen rättspsykiatrisk vård ska fogas en sådan samordnad vårdplan som anges i 7 a § LPT (se 16 b § andra stycket LRV). Uppföljning av den samordnade vårdplanen Chefsöverläkaren är skyldig att i samband med en ansökan om fortsatt öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård, särskilt redogöra för vilken uppföljning som gjorts av den samordnade vårdplanen (se 9 § andra stycket LPT och 12 a § fjärde stycket LRV). Som framgår av förarbetena till de ovan redovisade bestämmelserna om uppföljning ska det t.ex. redogöras för vilka insatser som genomförts för att tillgodose patientens behov och vilken verkan insatserna haft. När det gäller patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning bör det dessutom i uppföljningen anges vilka insatser som genomförts för att motverka återfall i allvarlig brottslighet (prop. 2007/08:70 s. 100 f.). När det inte längre finns förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård ska chefsöverläkaren genast besluta att tvångsvården ska upphöra. bär att om en patient varken uppfyller förutsättningarna för sluten psykia- trisk tvångsvård eller öppen psykiatrisk tvångsvård ska tvångsvården Frågan om sådan tvångsvårds upphörande ska övervägas fort- löpande (27 § LPT). Motsvarande gäller för patienter som ges rätts- psykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning (13 § LRV). vården upphör också i vissa fall, om inte en ansökan om medgivande till tvångsvård har kommit in till förvaltningsrätten inom viss föreskriven tid (28 § LPT och 14 § LRV). För den som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningspröv- ning gäller som tidigare redovisats, att beslut om utskrivning från den rättspsykiatriska vården fattas av allmän förvaltningsdomstol. chefsöverläkaren som anmäler frågan om vårdens upphörande till dom- stolen som i sin tur ska inhämta yttrande från åklagaren innan beslut För rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning gäller att vården ska upphöra så snart det inte längre till följd av den psykiska 2016/17:94 störningen hos patienten, som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, finns risk för att denne återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han eller hon ges sluten eller öppen rättspsykiatrisk vård (16 § LRV). För personer som inte har överlämnats till rättspsykiatrisk vård efter beslut av domstol gäller att tvångsvården ska upphöra när det inte längre finns förutsättningar för sådan vård. Frågan om tvångsvårdens upphörande ska beträffande sådana personer övervägas fortlöpande. Det finns dock också särskilda bestämmelser om när vården av exempelvis en häktad senast ska upphöra (15 § LRV). 5Samråd och samtycke så långt det är möjligt Regeringens förslag: I lagen om psykiatrisk tvångsvård ska det införas en bestämmelse som innebär att en samordnad vårdplan så långt möjligt ska utformas i samråd med patienten och, om det inte är olämpligt, med dennes närstående. Samrådsbestämmelsen ska även gälla vid vård enligt lagen om rättspsykiatrisk vård. Vidare ska det i 17 § lagen om psykiatrisk tvångsvård förtydligas att en patient, om det är nödvändigt, efter chefsöverläkarens beslut får ges behandling utan samtycke. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: Majoriten av de remissinstanser som har yttrat sig över förslaget om införandet av samrådskrav är positiva till förslagen. Kammarrätten i anser att gällande rätt bör klargöras så att det blir tydligt om det alltid krävs en samordnad vårdplan vid ansökan om öppen tvångsvård. framför att definition av anhörig, som någon som den enskilde har en nära relation till, bör användas även i detta sammanhang. anser att behovet av samråd bör betonas även beträffande den redogörelse för planerat stöd och behandling som ska bifogas ansökan om fortsatt sluten psykiatrisk tvångsvård. Kriminalvården har påpekat betydelsen av att Kriminalvården är i delaktig vid upprättandet av samordnade vårdplaner som rör deras klienter. Rädda barnen efterfrågar en tydligare redovisning för vad som gäller vid samråd med närstående i fall som gäller underåriga och deras vårdnadshavare. () anser att uttycket ”om det inte är olämpligt” i promemorians förslag till ny lydelse av 7 a § LPT bör ersättas med ”om patienten samtycker”. Endast ett fåtal remissinstanser har uttalat sig över förslaget om ett förtydligande av 17 § LPT. Majoriteten av dem som yttrat sig ställer sig positiva till förslaget. ombudsmän (), , Kommuner och Landsting (SKL) och i Väster- har dock påpekat att det bör klargöras vilka behandlingsinsatser som avses och om det endast är psykiatriska behandlingar som avses. 2016/17:94 föreslår att 17 § LPT ytterligare bör för- tydligas för att undvika en godtycklig rättstillämpning. Skälen för regeringens förslag Bestämmelserna i bl.a. hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) om respekt för patientens självbestämmande och integritet gäller som utgångspunkt för den psykiatriska vård som sker med tvång och patientens önskemål ska därför respekteras så långt det är möjligt. Patientens utsatta ställning gör det särskilt viktigt att vården och behandlingen sker i former som inkräktar så lite som möjligt på dennes integritet och värdighet. Skyldigheterna enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) för hälso- och sjukvårdspersonal att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och att ge patienten en sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav gäller förstås även inom tvångsvården. Detsamma gäller hälso- och sjukvårdspersonalens skyldighet att så långt som möjligt utforma och genomföra vården i samråd med patienten och att visa patienten omtanke och respekt. Samordnad vårdplanering i samråd med patienten och dennes närstående I lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, och i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV, finns bestämmelser som innebär att den vårdplanering som ska ske inför en övergång till öppen tvångsvård ska dokumenteras på visst sätt i en samordnad vårdplan och att en samordnad vårdplan ska fogas till en ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård (se särskilt 7 §, 7 a § och 9 § LPT samt 12 a § och 16 b § LRV).