prop · H403153 · 2017-03-28 00:00:00 — Förslaget innebär inte att vårdgivaren ska nekas ersättning, utan att det först ska kontrolleras om vården är ersättningsberättigande innan den genomförs. Skulle vården inte vara ersättningsberättigande finns det heller ingen rätt till ersättning. Denna kontroll innebär att vården inte får utföras förrän har godkänt densamma. Vårdgivaren kan då komma att tappa patienter som inte vill vänta på besked från . 9.3.2Kontroll före utbetalning vid misskötsamhet hos vårdgivaren Förslaget kommer att påverka relativt få vårdgivare, i huvudsak de som ansvarar för behandlande tandläkare och tandhygienister eller mottagningar som inte fullgör sin uppgiftsskyldighet enligt lagen. kommer att ges en bättre konkurrenssituation. Förslaget innebär att samtliga beslut som fattar i ärenden om statligt tandvårdsstöd ska gälla . Gynnande beslut i form av beviljad ersättning till vårdgivarna för utförda tandvårdsåtgärder verkställs relativt omgående. Den föreslagna förändringen innebär dock en förändring när det gäller för vårdgivaren betungande beslut. Att ett betungande beslut gäller medför att vårdgivaren kan drabbas av en ekonomisk eller administrativ effekt än enligt nu gällande regler. Förslaget bedöms dock inte innebära några ökade kostnader för vårdgivarna. har i tillkännagivanden till regeringen om utvärdering av tandvårdsreformen, om prisportal och referensprissystem i tandvårdsreformen och om behovet av en myndighet med samlat ansvar för att patienter får rätt information (bet. 2012/13:SoU10, punkterna 1, 2 och 3, rskr. 2012/13:161) framfört följande. Regeringen bör följa upp om det allmänna tandvårdsbidraget och högkostnadsskyddet är rätt utformade och att de var för sig träffar rätt målgrupper och är effektiva medel för att nå tandvårdslagens (1985:125) mål om en god tandhälsa. 2016/17:153 Genom de bedömningar som görs i denna proposition (se avsnitt 6.1.2, 6.3.2 och 7) anser regeringen att tillkännagivandet så vitt avser denna punkt är slutbehandlat. 2.Regeringen bör följa upp vilka förutsättningar som finns för en fungerande prisportal samt hur systemet med referenspriser påverkar patienters kostnader och om det är ett effektivt medel för att ge patienter rätt information för att kunna välja tandvård till rätt pris. Som anges i propositionen har regeringen givit () i uppdrag att etablera en prisjämförelsetjänst för tandvård (se avsnitt 6.1.3). Genom detta är denna del av tillkännagivandet slutbehandlat. I betänkandet Ett tandvårdsstöd för alla (2015:76) analyseras referensprissystemet. Slutsatsen är att det finns en korrelation mellan referenspriserna och vårdgivarpriserna. Vidare konstaterar betänkandet att referenspriserna ger patienterna ett stöd när de ska värdera vårdgivarnas priser. Regeringen bedömer att systemet med referenspriser fungerar tillfredsställande och att tillkännagivandet så vitt avser referenspriser är slutbehandlat. 3.Regeringen bör överväga behovet av att en myndighet får det samlade ansvaret för att patienter får rätt information vid rätt tillfälle och vilken information som bör ges så att patientens ställning stärks. Som anges i propositionen har regeringen för avsikt att ge i uppdrag att förbättra informationen till allmänheten och tandvårdspatienter (se avsnitt 6.1.1). Regeringen anser att tillkännagivandet beträffande denna punkt därmed är slutbehandlat. Vidare har i tillkännagivande till regeringen om det statliga tandvårdsstödet (bet. 2013/14:SoU1, rskr. 2013/14:125) framfört att regeringen bör följa upp om det allmänna tandvårdsbidraget och högkostnadsskyddet är rätt utformade och att de var för sig träffar rätt målgrupper och är effektiva medel för att nå tandvårdslagens (1985:125) mål om god tandhälsa. I likhet med vad som anges ovan gällande tillkännagivandet i bet. 2012/13:SoU10, rskr. 2012/13:161 punkten 1, anser regeringen att detta tillkännagivande är slutbehandlat genom de bedömningar som görs i denna proposition. 4 kap. 6 § Förslaget behandlas i avsnitt 5.1. Första stycket reglerar under vilka förutsättningar som Försäkrings- kassan får besluta att en vårdgivare ska begära förhandsprövning hos för att kunna få ersättning för vissa tandvårdsåtgärder. Bestämmelsen får en ny redaktionell utformning men ingen ändring i sak Andra stycket är nytt. Första meningen motsvarar sista meningen i paragrafens nuvarande lydelse. I andra meningen förtydligas att ett föreläggande om förhandsprövning kan begränsas till att avse en viss behandlande tandläkare eller tandhygienist, en viss mottagning eller en viss åtgärd. beslut om förhandprövning behöver således inte omfatta en vårdgivares samtliga patientbesök. 4 kap. 8 § Paragrafens andra stycke flyttas till den nya paragrafen 8 a §. Se vidare i kommentaren till den paragrafen. 4 kap. 8 a § Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 5.2. Första stycket reglerar inom vilken tid ska betala ut ersättning till vårdgivaren. Stycket motsvarar andra stycket första meningen i 8 § i dess nuvarande lydelse. I andra stycket regleras möjlighet att vänta med att betala ut ersättning till en vårdgivare som inte har fullgjort sin uppgiftsskyldighet. Bestämmelsen motsvarar delvis, med viss språklig justering, andra stycket tredje meningen i 8 § i dess nuvarande lydelse. Enligt den bestämmelsen får hålla inne utbetalning av ersättning i avvaktan på att vårdgivaren fullgör sin uppgiftsskyldighet enligt 3 kap. 3 §. Denna möjlighet utvidgas nu så att även får använda sanktionen om vårdgivaren inte fullgör sin uppgiftsskyldighet enligt 3 kap. 2 §. Det innebär att sanktionen även kan användas då en vårdgivare brister i sin skyldighet att komma in med dokumentation som styrker att den tandvårdsåtgärd som vårdgivaren har begärt ersättning för är utförd. I bestämmelsen anges också uttryckligen vad sanktionen innebär, nämligen att vårdgivarens ersättningsbegäran utreds innan utbetalning kan ske. Vidare förtydligas att en utredning som görs före en utbetalning får begränsas till att avse en viss behandlande tandläkare eller tandhygienist, en viss mottagning eller en viss åtgärd. Det innebär att kan rikta sanktionen mot ett specifikt problemområde. Tredje stycket motsvarar 8 § andra stycket andra meningen i dess nuvarande lydelse. Bestämmelsen har fått en annan språklig utformning men ingen ändring i sak är avsedd. 4 kap. 9 § Paragrafen behandlas i avsnitt 5.3. Paragrafen har fått ett nytt tredje stycke som reglerar att beslut i ärenden om statligt tandvårdsstöd som huvudregel börjar gälla . Det innebär bl.a. att kan verkställa ett beslut om återkrav av felaktigt utbetald tandvårdsersättning genom kvittning innan beslutet om återkrav har fått laga kraft. Om det finns anledning har dock en möjlighet att låta ett beslut gälla först när det har fått laga kraft. Detta ska då anges i beslutet. Sammanfattning av SOU 2015:76 Ett tandvårdsstöd för alla – Fler och starkare patienter Tandvårdsreformen 2008 innebar ett systemskifte i tandvården. Reformens mål var att bibehålla tandhälsan hos dem med inga eller små tandvårdsbehov och att ge stöd vid stora tandvårdsbehov samt att möjliggöra en god kostnadskontroll för staten. En central ambition var också att stärka patienternas ställning i tandvården. Reformen präglades i hög grad av erfarenheterna från tidigare tandvårdsstöd; inte minst den reform som hade genomförts 2002 och som ledde till en omotiverat kraftig och starkt kostnadsdrivande ökning av efterfrågan på protetisk tandvård för äldre. har befolkningens tandhälsa förbättrats väsentligt vilket är en mycket positiv utveckling. Det är fortsättningen på en trend som pågått . Tandhälsans utveckling får också konsekvenser för användningen av tandvårdsstödet. Reformen innebar en betydande förstärkning av statens tandvårdsstöd. Alla som besöker tandvården får allmänt tandvårdsbidrag (ATB). De som har ersättningsberättigande tandvårdskostnader får del av högkostnadsskyddet. avsattes för reformen. Inte har dock de anslagna medlen för tandvårdsstöd förbrukats – något som förklaras både av överskattade beräkningar, en låg användning i vissa grupper och den förbättrade tandhälsan. Utredningens uppdrag har varit att genomföra en samlad utvärdering av tandvårdsreform, med tonvikt på frågor om information om tandvårdsstödet, besöksfrekvenser i tandvården, prisjämförelsetjänsten för tandvård samt uppföljning och kontroll. Besöksfrekvenserna och tandvårdsstödets fördelning följer i stor utsträckning tandhälsan i befolkningen är det av befolkningen som besöker tandvården – vilket är ungefär lika stor andel som i början av reformen. Andelen har ökat i vissa åldersgrupper och minskat i andra – och den kan komma att minska ytterligare, främst till följd av en förbättrad tandhälsa. Det är osäkert om en större andel av befolkningen besöker tandvården jämfört med före reformen eftersom det saknas jämförbara data . Tandstatus är en mycket viktig förklaringsfaktor till skillnader i besöksfrekvens mellan olika åldersgrupper, dvs. med en god tandhälsa behöver man inte komma till tandvården lika ofta. Personer som är respektive har ökat sin besöksfrekvens . En bidragande orsak kan vara att yngre och äldre får högre ATB. Att allt fler, framför allt unga människor och andra med god tandhälsa, är anslutna till s.k. abonnemangstandvård kan också ha bidragit till att fler unga besöker tandvården regelbundet. Det är svårare att förklara utvecklingen för de som är eftersom utvecklingen har på- verkats av övergångsreglerna från det tidigare stödet som gällde ; den s.k. 65-plusreformen. Andelen av befolkningen som avstår från att besöka tandvården trots att de känner ett behov har minskat sedan reformen och är nu . Denna andel är ungefär lika stor i tandvården som i hälso- och sjukvården. Andelen av befolkningen som av ekonomiska skäl avstår tandvård, trots att de har behov, minskade också vid tiden för reformens införande. Denna andel är dock betydligt större inom tandvården än inom hälso- och sjukvården. Det finns socioekonomiska skillnader i tandvården när det gäller besöksbenägenhet. Det är t.ex. en större del av de arbetslösa än av de yrkesarbetande som inte besöker tandvården. De socioekonomiska skillnaderna har minskat något för vissa grupper sedan reformen. Andelen av befolkningen som avstår tandvård av ekonomiska skäl, trots behov, har minskat i alla socioekonomiska grupper. De socioekonomiska skillnaderna kvarstår dock i huvudsak. I vissa grupper är det också vanligare att enbart göra akuta besök, dvs. när man väl besöker tandvården har problemen blivit större – med följden att tandvårdskostnaderna blir högre, men också andelen som får det högsta skyddet mot höga kostnader. Fördelningen av tandvårdsstödet i befolkningen – både ATB och skyddet mot höga kostnader - speglar relativt väl tandvårdsbehoven och tandstatusen. De som besöker tandvården får i genomsnitt ca i tandvårdsstöd, med stora variationer uppåt och nedåt. Den lägsta andelen av tandvårdsstödet går till de yngsta, som har bäst tandhälsa. Stödet ökar sedan med stigande ålder. Högst genomsnittligt tandvårdsstöd har personer – den av alla åldersgrupper som i genomsnitt också har de största tandvårdsbehoven och högsta tandvårdskostnaderna. Patientens egen kostnad utgör i genomsnitt av tandvårdskostnaden. Patientkostnaden har minskat för i stort sett alla grupper till följd av reformen, utom för dem som tidigare hade fått omfattande tandvård genom 65-plusreformen. Allt fler människor har fått del av högkostnadsskyddet eftersom beloppsgränserna för att få rätt till skyddet har varit nominellt oförändrade – och i genomsnitt en allt högre ersättning jämfört med om beloppsgränserna skulle ha justerats i takt med prisutvecklingen. Andelen av befolkningen som får del av skyddet mot höga kostnader har ökat till . Motsvarande andel av alla patienter som besöker tandvården har ökat till – trots de förbättringar som skett av tandhälsan. De som får del av skyddet mot höga kostnader får i genomsnitt en ersättning på ca , med stora variationer uppåt och nedåt. Det är högre jämfört med och en ökning har skett i stort sett i alla åldersgrupper; särskilt bland de yngsta men det rör sig då om små volymer. Av alla de som besöker tandvården har , eller ca 283 000 personer, tandvårdskostnader som överstiger beloppsgränsen . Det är dubbelt så stor andel som man antog inför reformen. Alla som besöker tandvården får ATB. För de som har små eller inga behov av annat än förebyggande tandvård har stödet urholkats eftersom ATB inte justerats i takt med prisutvecklingen och därför bidrar med en mindre andel av deras tandvårdskostnader jämfört med i början av reformen. Fri prissättning på tandvård har funnits . Vårdgivarnas priser på tandvård ökade till följd av reformen. Priserna på omfattande behandlingar ökade i snabbare takt efter reformen än före. Vårdgivarpriserna har också ökat i snabbare takt än de av staten fastställda referenspriserna på tandvårdsåtgärder. Referenspriserna är överlag normbildande för priserna, men det förekommer variationer – vilket är naturligt vid fri prissättning. Det finns indikationer på att tandvårdsmarknaden inte fungerar helt optimalt. Priskonkurrensen kunde vara större. Patienter har små möjligheter att ifrågasätta behandlare när det gäller t.ex. bedömning av vårdbehov och nödvändig behandling. Patienten utnyttjar inte sina möjligheter och har ofullständiga konsumenträttigheter. Allmänhetens kännedom om tandvårdsstödet har ökat sedan reformen infördes – känner till att det finns. Kännedomen ligger klart i paritet med eller högre än andra jämförbara områden. är det dock många människor som inte känner till tandvårdsstödet eller vad det konkret innebär för dem. Reformen innebar en ökad reglering av vårdgivarnas skyldighet att informera patienten om behandlingsalternativ, priser m.m. Patienter och behandlare i tandvården har emellertid delvis olika bilder av hur mycket information man får respektive ger om kostnadsförslag och priser m.m. i samband med besök och behandling. Tandvårdspatienter är dock tämligen lojala och inte särskilt priskänsliga. Det kan bl.a. bero på att det inte finns objektiva underlag för att bedöma kvalitetsaspekter för olika vårdgivare och mottagningar – och att patienterna sannolikt sätter likhetstecken mellan pris och kvalitet. En viktig orsak kan också vara att tandvårdspatienternas kunskap om referenspriser och fri prissättning är låg, vilket motverkar en välfungerande tandvårdsmarknad. Det finns en prisjämförelsetjänst för tandvård på . Anslutningen av privata vårdgivare är väldigt begränsad och tjänsten används i mycket liten utsträckning. En utvärdering har därför inte kunnat göras. Prisuppgifterna i tjänsten ger inte en fullständig information och tjänsten saknar kvalitetsindikatorer. Statens styrning av tjänsten och dess utformning har varit begränsad. Inom tandvården finns vissa undersökningar som på en övergripande nivå mäter patienternas uppfattning om bemötande m.m. och de ger en väldigt positiv bild. Inom hälso- och sjukvård och äldreomsorg gör man nationella patient/brukarundersökningar och resultaten publiceras på enhetsnivå. Detta görs ännu inte i tandvården. Ingen myndighet eller organisation har ett övergripande ansvar för information till allmänheten om tandvård och de olika tandvårdsstöd som erbjuds av staten och landstingen. har ett allmänt ansvar för det statliga tandvårdsstödet men bedriver ingen riktad information till allmänheten eller till specifika målgrupper. Det finns ingen sammanhållande instans som kan ge patienten/konsumenten rådgivning om tandvård och tandvårdsstöd. Tandvårdspatienter har ett svagt konsumentskydd. Det saknas regler för när ett fel i en behandling kan anses ha uppstått och hur det kan reklameras. Det finns heller ingen gemensam klagomålshantering för Patienter hos de privata vårdgivare som varken är medlemmar i eller har avtal om vuxentandvård med landsting/patientnämnd, har ingenstans att vända sig med klagomål. Innehållet i tandvården har påverkats av reformen och av Regelverket för vilken tandvård som ska berättiga till tandvårdsersättning baseras på den s.k. portalparagrafen i lagen (2008:145) om statligt tand- Paragrafens utformning ger utrymme för olika tolkningar när det gäller ambitionsnivån för tandvårdsstödet. reformen successivt utvecklats och även anpassats till Nationella riktlinjer för vuxentandvården. Utvecklingen har bl.a. inne- burit vissa höjningar av ambitionsnivån för vilken tandvård som kan ersättas, men från en inledningsvis försiktig nivå. mer omfattande och detaljerat i strävan att fånga komplexiteten i tand- Regelverket för ersättningsberättigande tandvård har blivit mera känt och fått en ökad acceptans hos vårdgivarna. Innehållet i den ersättningsberättigande tandvård som konsumeras har förändrats sedan reformen. Bl.a. har konsumtionen av tandreparationer och protetik minskat som en följd av den förbättrade tandhälsan. patienter med tandskador p.g.a. karies minskade successivt från 27,1 till Andelen av tandvårdens patienter som fick reparera sina tänder p.g.a. tandskador minskade från 54,1 till Trenden framåt är sannolikt en fortsatt Antalet basundersökningar per invånare har i stort sett legat stilla. Andelen som utförs av tandhygienister har ökat. Antalet förebyggande åtgärder och informationsåtgärder vid t.ex. risk för karies har minskat kraftigt, medan antalet patienter som bedömts som kariessjuka - och antalet motsvarande åtgärder för dessa – har ökat kraf- tigt - vilket sannolikt är en diagnosglidning p.g.a. regeländringar. Regelverket och villkoren för vissa diagnoser och åtgärder kan således ha en styrande effekt på patienters och vårdgivares beteende. Staten har god kostnadskontroll – men kostnadsutvecklingen för stödet har varit mycket svag De ursprungliga kostnadsberäkningarna för reformen var överskattade såväl när det gäller besöksfrekvenser som antalet patienter och genom- De beräknade, beteendemässiga effekterna av re- formen har varit begränsade. Ända sedan reformens början har kost- naderna för tandvårdsstödet blivit betydligt lägre än de anslagna medlen, trots att man dragit ner anslagsnivån . sagts ovan är det ytterligare två faktorer som bidragit till det lägre ut- fallet: dels att det finns grupper i befolkningen där besöksfrekvenserna i tandvården är förhållandevis låga och dels att den förbättrade tandhälsan har bidragit till en lägre tandvårdskonsumtion än vad som annars skulle blivit fallet. Utgifterna för ATB respektive högkostnadsskyddet påverkas av olika faktorer, vilket försvårar arbetet med prognoser för kostnadernas utfall. prognoser till regeringen för tandvårdsstödet görs delvis med hjälp av de prognoser som () tar fram för referenspriser och beloppsgränser – vilket i praktiken innebär att TLV har stort inflytande prognoserna och därmed indirekt också nivån på det statliga anslaget som TLV har ansvar för att inte överskrida. Den metod för kostnadskontroll som byggdes in i tandvårdsstödet – som TLV förfogar över – har ännu inte behövt användas eftersom kostnaderna inte ökat som beräknat. Detta trots att TLV har byggt ut regelverket för vilken tandvård som berättigar till ersättning. TLV har dock inte haft verktyg för eller uppdrag t.ex. att påverka besöksfrekvenserna. Av de administrativa kostnaderna för berörda myndigheter går sammantaget en större del till efterhandskontroller och en mindre del till information och patientinriktade aktiviteter. De administrativa kostnaderna för vårdgivarna ökade i samband med reformen men har därefter sannolikt minskat. Det saknas dock ett tillförlitligt underlag för att bedöma utvecklingen. Det finns förbättrings- och utvecklingsmöjligheter för styrning, uppföljning, kontroll och samverkan Ansvarsfördelningen mellan och styrningen av de tre myndigheter som ansvarar för olika delar av tandvårdsstödet – , och – är otydlig. Tandvårdsstödet utgör endast en liten del av verksamheten vid respektive myndighet; något som försvårar styrningen och prioriteringen av dessa frågor. Den nuvarande uppföljningen av tandvården, tandvårdsstödet och tandhälsan är fragmenterad och delvis begränsad. Ingen myndighet har heller ett samlat ansvar för analys, utvärdering och statistik på området. Samverkan mellan berörda myndigheter fungerar i huvudsak väl, men det finns områden som kan förbättras, framför allt när det gäller uppföljning och analys. Samarbetet behöver bli betydligt bättre kring hur data från tandvårds- och tandhälsoregistren kan användas för att ge en bättre och bredare bild av utvecklingen, bl.a. som ett stöd för uppföljning av reformen. Underlaget för att följa tandhälsa och tandvårdskonsumtion hos barn och unga, som till skillnad från vuxentandvården bygger på aggregerade data, behöver förbättras. arbete med efterhandskontroller har utvecklats och förbättrats, men det finns fortfarande behov av att utveckla bl.a. principerna för urval av kontrollobjekt. Arbetet med rapporten om omfattningen av de felaktiga utbetalningarna har givit bättre förutsättningar att arbeta mer ändamålsenligt med felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet. Omfattningen av dessa kan nu följas upp och analyseras bättre. bedömer att de felaktiga utbetalningarna utgör . återkrav av tandvårdsstöd uppgår till . De sanktionsmöjligheter som förfogar över används inte i någon högre utsträckning eller är inte tillräckligt skarpa. Nuvarande sanktionsmöjligheter kan inte användas när vårdgivare, vid en efterhandskontroll, inte kommer in med tillräcklig dokumentation som styrker att den ersättningsberättigande tandvårdsåtgärden faktiskt är utförd. 2016/17:153 Sanktionsmöjligheterna förhindrar inte heller att oseriösa vårdgivare 1 medvetet utnyttjar tandvårdssystemet genom att få ersättning för vård trots att dokumentation helt saknas. Vid upprepade återkrav eller om använder sig av sanktionen ”innehållande” finns det vissa vårdgivare som slutar att rapportera i sitt befintliga bolag för att i stället starta ett nytt. Det ställs få krav på en vårdgivare för att ansluta sig till elektroniska system och ta del av tandvårdsstödet. Det saknas bestämmelser som reglerar när i tiden kan kvitta en fordran avseende statligt tandvårdsstöd. Sammanfattningsvis bedömer utredningen att Tandvårdsreformen 2008 var en bra reform men… Reformen har skapat goda förutsättningar för och kan bidra till fler tandvårdskontakter i befolkningen. Besöksfrekvenserna påverkas dock av flera faktorer än stödet, t.ex. den förbättrade tandhälsan. Med bättre tandhälsa och en god egenvård minskar behovet av täta tandvårdsbesök. Färre människor uppger att de, trots behov, avstår tandvård av ekonomiska skäl jämfört med före reformen. Minskningen syns i alla socioekonomiska grupper. Högkostnadsskyddet ger också ett reellt skydd för patienter som drabbas av höga tandvårdskostnader. Utfallet är jämlikt i den meningen att ”sällanbesökarna” får högre ersättning från högkostnadsskyddet när de väl besöker tandvården. Men det finns fortfarande vissa, framför allt socioekonomiskt svaga grupper som besöker tandvården i mindre utsträckning än andra, trots att många individer kan antas ha behov av tandvård. Regelverket för ersättningsberättigande tandvård styr tydligare mot den tandvård som prioriteras utifrån det statliga åtagandet och som ligger i linje med Nationella riktlinjer för vuxentandvård. Det finns också en tydlig ordning för att hålla statens kostnader inom den uppställda ramen – även om den i praktiken inte har behövt tillämpas sedan reformen trädde i kraft. Men regelverket för ersättningsberättigad tandvård har blivit alltmer detaljerat och kan uppfattas som komplicerat. Det kan vara svårt för patienterna att förstå och för behandlarna att tillämpa och förklara. Detaljrikedomen speglar komplexiteten i tandvården och strävan att styra stödet och referenspriserna efter kostnaderna för olika åtgärder - vilket krävs i ett styckeprisbaserat system. Tandvårdsstödet bygger på att patienten alltid bär en ganska stor del av sin tandvårdskostnad själv. De kostnadsdrivande inslagen är således begränsade. Reformen förutsätter starka och informerade patienter.