prop · H403194 · 2017-05-31 00:00:00 — Statens inflytande över vården var väldigt begränsat, vilket krävde nya sätt att styra kommunsektorn, enligt den dåvarande ministern.57 Utan staten som pådrivare ansågs det inte vara möjligt att få en jämlik vård. Dåvarande socialministern hade också enuppfattning om att staten behövde gå in i detaljer: ”Med den fördelning som finns mellan stat och kommun och att lagstiftning ofta är dåligt när man ska ner på detaljnivå så blev en annan styrning nödvändig.”58 Utformningen av den satsning som fick benämningen kömiljarden var även en reaktion mot hur pengar fördelats tidigare. Bilden var att tidigare regeringar inte hade följt upp de medel som landstingen hade fått för att stärka tillgängligheten till vården, och att det inte hade blivit en mätbar förbättring.59 Den politiska ledningen som införde kömiljarden ville genom denna styrning uppnå snabba resultat, enligt en dåvarande chef på När de första överenskommelserna slöts fanns ingen plan på att detta var en form som regeringen skulle tillämpa på fler områden inom vården. När de första överenskommelserna varit igång ett tag kom dessa att användas som argument för nya överenskommelser. 61 Det fanns en tydlig ”lösning” att föreslå oavsett om problemet var inom patientsäkerhet, äldreomsorg eller psykisk ohälsa. Införandet av överenskommelser kan på så vis sägas ha lett till uppkomsten av nya överenskommelser. Kommuner och landsting har också efterfrågat statliga satsningar eftersom det 55Intervju med tidigare socialminister, . 56Riksrevisionen (2014a). Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej. 57Intervju med tidigare socialminister, . 60Intervju med f.d. chef på , . 61Intervju med tidigare socialminister, . R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N O C H S K L – E N S L U T R A P P O R T O M S T A T E N S S T Y R N I N G P Å V Å R D O M R Å D E T sätter fokus på deras frågor och ibland innebär ökade resurser.62 Därför har det inte funnits något intresse från regeringen eller SKL att upphöra med överenskommelser. Antalet överenskommelser växte således fram stegvis utan att regeringen tog ställning till mängden och sammansättningen på något principiellt plan. Även för styrningen genom riktade statsbidrag på vårdområdet, utan koppling till överenskommelser, finns en liknande utveckling; användandet av dessa bidrag har vuxit fram successivt utan en övergripande plan, enligt granskning.63 I sitt svar på granskning av överenskommelser kan regeringen sägas ha tagit ställning till hur överenskommelser ska användas.64 I skrivelsen framkom bl.a. att antalet överenskommelser skulle minska och att prestationsbaserad ersättning endast skulle användas i begränsad omfattning. Därefter har bedrivit ett utvecklingsarbete avseende överenskommelser med utgångspunkt i ambitionen att bl.a. minska detaljstyrningen, öka samordningen och arbeta mer systematiskt med uppföljning och utvärdering.65 Även SKL har framfört i en skrivelse till regeringen att man önskar minska antalet riktade statsbidrag och antalet överenskommelser.66 har dock noterat att antalet överenskommelser på vårdområdet är oförändrat i förhållande till 2014, då tidigare granskning genomfördes. har regeringen tagit vissa steg mot att minska detaljstyrningen genom att i princip upphöra med prestationsbaserade ersättningar i överenskommelserna men också genom att höja det generella statsbidraget till hälso- och sjukvården.67 Som en del av utvecklingsarbetet som bedrevs genomfördes bl.a. intervjuer med tjänstemän på . I arbetet framkom att tjänstemän upplevde att det fanns både för- och nackdelar med överenskommelser som styrform. Några enskilda tjänstemän ansåg att det fanns ett mervärde i att vända sig till SKL eftersom SKL har direktkontakt med huvudmännen och anses ha kapacitet att samordna insatser. SKL uppfattades vara snabba, flexibla och kapabla att åstadkomma snabb förändring.68 62Riksrevisionen (2014a). Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej. 63Riksrevisionen (2016b). Statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso-och sjukvården. 2014/15:52. om överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården, bet. 2014/15:SoU13, rskr. 2014/15:214. 65Intervju vid och stöd, . 66Sveriges kommuner och landsting (2016). Färre och mer effektiva riktade statsbidrag till kommuner, landsting och regioner, skrivelse till , . 67E-post från , . 68Internt arbetsmaterial hos : Nulägesanalys och Resultat och samlad bild , . 24 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Inom ramen för utvecklingsarbetet framkom också en del kritiska synpunkter från enskilda tjänstemän när det gäller SKL:s roll i överenskommelserna. Ett exempel är att några tjänstemän ställde sig frågande till SKL:s kapacitet att hantera långsiktighet och mer förvaltande uppgifter i samband med överenskommelserna. Flera pekade på att SKL i sin roll har att hantera konflikten i att vara en del i en statlig satsning och värna medlemmarnas intressen. Några enskilda tjänstemän tyckte att överenskommelser kan ses som ett slags symptom på att myndigheterna inte fungerar bra; att regeringen i brist på välfungerande myndigheter väljer att vända sig till SKL.69 2.3.3 Både likheter och skillnader i styrningen av vården och skolan En jämförelse mellan regeringens styrning av vården och skolan visar på en hög grad av detaljstyrning av de centrala förvaltningsmyndigheterna och många tillfälliga statsbidrag. Vården och skolan utgör centrala välfärdssektorer med en decentraliserad organisation. I båda fallen finns det nationella ambitioner om likvärdighet i kombination med kommunalt självstyre. Den statliga styrningen av dessa sektorer ser dock olika ut i några viktiga avseenden. I flera av våra intervjuer har det lyfts fram att överenskommelser är ett sätt för regeringen att visa handlingskraft. Behovet av att visa politisk handlingskraft torde vara minst lika eftersträvansvärt på skolområdet som inom vården, inte minst med tanke på resultaten i de senaste årens Pisa-undersökningar. Trots detta har regeringen inte ingått några överenskommelser med SKL på skolområdet. Däremot förekommer det att i vissa fall ingår överenskommelser med kommuner och enskilda huvudmän. När det gäller vården är det främst landsting som är huvudmän, men i vissa avseenden också kommuner, medan det för skolans del är kommunerna (och fristående skolor) som är huvudmän. Detta innebär en viss skillnad i förutsättningarna för styrning eftersom landstingen är 21 till antalet medan kommunerna är 290. Det skulle kunna innebära att en överenskommelse med SKL på skolans område kan vara svårare för SKL att samordna. Å andra sidan skulle det kunna fylla en större funktion för regeringen att använda SKL som samordnande motpart för 290 kommuner än för 21 landsting. Det finns exempel på överenskommelser på vårdområdet som riktat sig till kommunerna, även om dessa inte är lika många som de som riktar sig till landstingen. En tänkbar förklaring till att styrningen av huvudmännen på vårdrespektive skolområdet skiljer sig är att lagstiftningen ser olika ut. Hälso- och sjukvårdslagen är en ramlag, och en tänkbar förklaring till den mjuka styrningen är att regeringen bedömt att lagen behöver fyllas ut. Skollagen utgör det grundläggande ramverket för 69Internt arbetsmaterial hos : Nulägesanalys 2015−08−25 och Resultat och samlad bild , . R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N O C H S K L – E N S L U T R A P P O R T O M S T A T E N S S T Y R N I N G P Å V Å R D O M R Å D E T skolverksamheten men är ingen ramlag. Regleringen är mer detaljerad än på vårdområdet, och utöver förordningar, föreskrifter och allmänna råd styrs skolan även av kursplaner, som fastställs på nationell nivå. Även det faktum att skolan fram till relativt var statlig har uppgetts som en förklaring. Det skulle kunna förklara varför regeringen valt att i högre utsträckning använda sig av sin centrala förvaltningsmyndighet på skolområdet och heller inte ingått överenskommelser med SKL. Det är tänkbart att valet att ingå överenskommelser på vårdområdet beror på enskilda initiativ. I våra intervjuer har det framkommit att det fanns vissa personer som var drivande i arbetet med den första överenskommelsen mellan SKL och staten på vårdområdet. Som vi har beskrivit tidigare ledde denna överenskommelse till fler, och en kultur utvecklades där detta styrmedel sågs som en bra lösning för att få genomslag i vården. Motsvarande kultur har inte kunnat utvecklas på skolområdet eftersom inga överenskommelser med SKL har slutits där. 26 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N 3Nya roller – konsekvenser av regeringens styrning Det sätt som regeringen valt att styra vården på, och som har beskrivits i kapitel 2, har fått konsekvenser framför allt för rollfördelningen mellan och . I det här kapitlet undersöker vi hur förändringar i statens styrning har påverkat relationerna mellan olika aktörer på hälso- och sjukvårdsområdet. är förvaltningsmyndighet för hälso- och sjukvården och har bl.a. uppgifter inom ramen för kunskapsstyrningen på vårdområdet. Regeringens ambition generellt är att åstadkomma en mer verksamhetsanpassad, strategisk och resultatinriktad styrning. 70 Styrsignalerna till myndigheterna ska bli färre och tydligare. Precis som när det gäller styrningen av övriga statliga myndigheter ska styrningen av utgå från myndighetens instruktion. Regeringens styrning av har historiskt sett präglats av stor aktivitet. har haft många regeringsuppdrag. En sammanställning över visar att antalet uppdrag var särskilt stort , se diagram 1 och bilaga 2.71 Vård- och omsorgsutredningen pekade 2012 på att antalet uppdrag i regleringsbreven och antalet särskilda uppdrag till vårdmyndigheterna hade ökat, framför allt för Socialstyrelsen.72 Enligt Statskontorets myndighetsanalyser av och har regeringens styrning kännetecknats av ett stort antal, ofta detaljerade, uppdrag.73 Enligt Statskontorets bedömning tränger det stora antalet regeringsuppdrag undan löpande uppgifter. Vård- och omsorgsutredningen ansåg att mängden uppdrag står i strid med regeringens principiella ställningstaganden avseende myndighetsstyrning, som syftar till att åstadkomma en mer långsiktig och strategisk styrning. 2009/10:175. Offentlig förvaltning för demokrati, delaktighet och tillväxt, bet. 2009/10:FiU38, rskr. 2009/10:315. 71Uppgifterna avser uppdrag som inkommit till under respektive år, såväl sådana som avslutats , som de som pågick . Gör det enklare! Slutbetänkande av Statens vård- och omsorgsutredning. 73Statskontoret (2015). Myndighetsanalys av , och Statskontoret (2011). R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N O C H S K L – E N S L U T R A P P O R T O M S T A T E N S S T Y R N I N G P Å V Å R D O M R Å D E T har uppdragen till minskat. Eftersom verksamheten delvis har förändrats är det inte helt lätt att jämföra sifforna över tid.74 Att myndigheten haft och fortfarande har en stor mängd regeringsuppdrag har dock bekräftats i våra intervjuer på . De intervjuer vi gjort med medarbetare och chefer tyder emellertid på att regeringens ambition att minska antalet uppdrag till myndigheterna har haft visst genomslag. Flera uppger att de upplever att antalet uppdrag blivit färre och/eller att detaljeringsgraden i dem har minskat. I intervjuerna har det framkommit att flera enheter har utrymme att arbeta mer långsiktigt utifrån myndighetens instruktion. Vissa delar av myndigheten uppges dock fortfarande vara styrda av många uppdrag. Det gäller t.ex. avdelningen för utvärdering och analys. Diagram 1 Regeringens uppdrag till 2006-2015 Källa: Sammanställning från , e-post . uppdrag kommer både via regleringsbrevet och löpande under verksamhetsåret. De varierar , omfattning, innehåll och komplexitet. I vissa fall får särskild finansiering för att genomföra uppdragen, i andra fall ska kostnaden för uppdraget täckas av förvaltningsanslag. Regeringen har en ambition att lyfta över uppdrag som har en långsiktig finansiering till instruktionen.75 74Tillsynen flyttades över till Inspektionen för vård och omsorg . 75Intervju vid och stöd, . 28 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N När det gäller har regeringen en motsvarande ambition att öka långsiktigheten i finansieringen.76 har regeringen i stor utsträckning styrt finansieringen genom att öronmärka medel för särskilda regeringsuppdrag. Enligt Statskontoret låser det in medlen och försämrar myndighetens möjligheter att använda medlen effektivt.77 ser att det finns en risk med för många uppdrag eftersom myndighetens utrymme för egna initiativ och långsiktigt arbete utifrån målen i instruktionen minskar. 3.1.2 Utvecklingen av roll Enligt instruktion ska myndigheten bistå regeringen med underlag och expertkunskap för utvecklingen inom sitt verksamhetsområde. ska också arbeta med och ge stöd till metodutveckling inom sitt verksamhetsområde. Genom kunskapsstöd och föreskrifter ska myndigheten bidra till att hälso- och sjukvården bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och ansvara för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling inom sitt verksamhetsområde. har noterat att roll som central förvaltningsmyndighet för hälso- och sjukvården har ifrågasatts. I Vård- och omsorgsutredningen som publicerades problematiserades bilden av som förvaltningsmyndighet för hälso- och sjukvården. Här framkom uttryck som att myndigheten uppfattas som ”passiv” och ”utan förmåga att vara i framkant” samt att myndigheten har ett alltför strikt statligt perspektiv på vården och omsorgen.78 I ett par intervjuer med chefer på bekräftas att den här uppfattningen har funnits.79 De förklaringar som lyfts fram är dels det faktum att myndigheten inte kan ge råd i enskilda fall, dels att myndigheten har tagit överdriven hänsyn till det kommunala självstyret. I granskningar har ibland kritiserats för att vara passiv. I granskningen av patientsäkerhet menade att stödet till vårdgivarna var begränsat och, liksom i granskningen av ambulansverksamheten, att genom föreskrifter borde förtydliga hur lagstiftningen ska tolkas. En granskning av statliga insatser för att ge vårdpersonal tillgång till patientinformation som genomfördes visade också att föreskrifter inte varit tillräckliga.80 Både Vård- och omsorgsutredningen och granskningar visar att det funnits, och fortfarande finns, en förväntan om att ska vara mer av 76Ekonomistyrningsverket (2015). redovisning av regeringsuppdraget om en översyn av den finansiella styrningen av . 77Statskontoret (2015). Gör det enklare!, s. 127 och 133. 79Intervjuer vid , och . 80Riksrevisionen (2011). Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg – samverkan utan verkan? R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N O C H S K L – E N S L U T R A P P O R T O M S T A T E N S S T Y R N I N G P Å V Å R D O M R Å D E T ett stöd till landstingens implementering av lagar, förordningar och föreskrifter. Myndighetens roll gentemot huvudmännen, professionerna och medborgarna har förändrats i och med att tillsynen flyttades till 2013. Bakgrunden var att regeringen ville skilja normering och tillsyn åt. Detta är den största förändringen i uppdrag på mycket . Utbrytningen av tillsynen har inneburit att myndigheten behövt hitta sin nya roll. När det gäller kunskapsstyrningen gjorde regeringen ett förtydligande av roll i och med förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Förordningen lyfter fram att statliga myndigheter – däribland −har ett ansvar för att kunskapsstyrningen utgör ett stöd för huvudmännen. Uppgiften att arbeta stödjande mot huvudmännen är enligt en central uppgift för men har inte tidigare uttryckligen framgått av instruktionen. I nuvarande instruktion framgår inte uppgiften heller tydligt. Däremot finns en hänvisning till Kunskapsstyrningsförordningen.81 Uppgiften att arbeta stödjande innebär enligt inte någon förändring av roll. Enligt departementet har myndigheten alltid haft en stödjande roll gentemot huvudmännen.82 Förordningen innebär att ska vara ordförande för för styrning med kunskap, men myndigheten har inget beslutsmandat. Att på detta sätt vara ett nav för kunskapsstyrningen innebär enligt generaldirektör ett utökat ansvar, mer arbetsuppgifter och en stor förändring av roll. Ordförandeskapet medför en koordinerande roll och har etablerat en kanslifunktion för att samordna arbetet mellan myndigheterna.83 En annan förändring som påverkat hur uppfattar sitt uppdrag är betoningen av myndighetens stabsliknande roll som gjordes i och med att myndigheten fick en ny instruktion 2015.84 Enligt instruktionen ska bistå regeringen med underlag och expertkunskap för utvecklingen inom sitt verksamhetsområde. Förändringen innebär att myndigheten, utöver sina övriga uppdrag, löpande bistår med fakta, analyser och expertis.85 Förändringen har påverkat myndighetens syn på kompetensförsörjning och man bedömer nu att det behövs expertkunskap vid sidan av generalister eftersom det är expertkunnande som efterfrågar. 81I 3 § förordningen (2015:284) med instruktion för anges att bestämmelser om statlig styrning med kunskap finns i förordning (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. 82Intervju med och sjukvård, . 83Intervju vid , . 84Förordningen (2015:284) med instruktion för . 85Intervju vid , . 30 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N 3.1.3 Stöd till huvudmännen har i uppgift att bl.a. ansvara för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling samt arbeta med och ge stöd till metodutveckling inom sitt verksamhetsområde.86 Vidare omfattas myndigheten av kravet att den statliga kunskapsstyrningen på hälso- och sjukvårdsområdet ska utgöra ett stöd för huvudmän och berörda professioner. Styrningen ska vara samordnad, effektiv och anpassad till behoven hos professioner och huvudmän.87 En bild som getts i bl.a. Vård- och omsorgsutredningen är att tidigare inte har varit ett stöd för huvudmännen i implementeringen.88 Flera personer från olika delar av myndigheten lyfter fram att tidigare haft en ganska ensidig syn på kunskapsstyrning. distanserar sig myndigheten från den gamla synen på kunskapsstyrning. En chef konstaterar att ”…vi hade ju den där bilden av som den här slutna borgen som då och då hissade ner vindbryggan och kastade ut någon produkt och sedan upp snabbt igen.”89 finns det en ambition på att arbeta utifrån en annan kunskapssyn där kunskap uppstår i mötet med mottagarna.90 För att kunna utforma kunskapsstyrningen konstaterar en av chefer att myndigheten behöver vara ute i systemet mer, mycket mer än vad som kanske gjorts tidigare, i syfte att lyssna på vilka behov vården har. Genom att identifiera vilka behov som finns, och utforma kunskapsstyrningen efter det, kan myndigheten bli ett stöd. har också en viktig roll som stöd när kunskapsunderlag och/eller föreskrifter väl är framtagna, genom att förklara och svara på frågor.91 Våra intervjuer på visar att det finns en utveckling mot att arbeta mer stödjande gentemot huvudmän och profession. Myndigheten har fått fler sådana uppdrag och en enhet som arbetar med implementering har inrättats (enheten för kunskapstillämpning). Ett pågående regeringsuppdrag med fokus på professionens behov är arbetet med ett samlat stöd inom patientsäkerhet. Att nu har ett större fokus på stöd till huvudmännen bekräftas av myndighetens generaldirektör.92 Eftersom tillsynen har förts över till är uppfattningen att kan arbeta med förändrings- och förbättringsarbetet i vården på ett mer verksamhetsnära sätt. Ambitionen är att arbetet ska handla mer 864 § förordningen (2015:284) med instruktion för . 871-2 § förordning (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Gör det enklare! 89Intervju vid , . 90Intervjuer vid , och . 91Intervju vid , . 92Intervju vid , . R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N O C H S K L – E N S L U T R A P P O R T O M S T A T E N S S T Y R N I N G P Å V Å R D O M R Å D E T om att stödja förbättring än att bara ta fram en produkt, t.ex. i form av en rapport eller en föreskrift. Hur långtgående stödet till huvudmännen ska vara är inte reglerat, utan det måste bedöma i varje enskild fråga. Utöver att bedöma vilka insatser som behövs är det också en resursfråga.93 När kommer närmare vårdverksamheterna närmar sig myndigheten också SKL:s arbete. Representanter för SKL menar att organisationen har tagit en aktiv roll därför att det har funnits ett glapp mellan den statliga nivån och vården. Det har framkommit i våra intervjuer på såväl som på SKL att det ibland uppstår friktion mellan de båda aktörerna, det gäller t.ex. på patientsäkerhetsområdet där båda organisationerna arbetar nära landstingen. En uppfattning som framförts av en företrädare för är att statliga myndigheter inte ska vara så långt ut i vården.94 Att uppfattar att det finns en sådan efterfrågan har dock framkommit i några av våra intervjuer.95 Att det finns önskemål från landstingen om mer metod- och tillämpningsstöd från framgick även i granskning inom patientsäkerhetsområdet.96 3.1.4 Behov av kunskapsstöd Staten har i begränsad utsträckning tagit reda på vilket behov av kunskapsstöd som finns i vården. Som ett sätt att undersöka behov av kunskapsstöd genomförde tre förstudier för nationella riktlinjer inom endometrios, psoriasis och epilepsi. Det var första gången som ett sådant arbetssätt användes och det finns inget motsvarande arbete planerat framöver. Däremot görs kartläggningar av kunskapsbehov inom ramen för arbetet med nationella riktlinjer. I övrigt gör på riktlinjeområdet inga systematiska undersökningar av behov, enligt våra intervjuer. När det gäller andra kunskapsstöd finns det exempel på att har undersökt behovet, t.ex. för effektiv utskrivning, könsavvikelser och organdonationsområdet.97 Vidare har det framkommit att genom träffar med kontaktpersoner på landstingen får en viss uppfattning om behoven.98 3.1.5 Kunskapsstyrningen har krävt nya nationella strukturer För att kunna använda nationella kunskapsstöd behöver landstingen i ett första steg ha en mottagningskapacitet, i syfte att prioritera och sammanställa kunskapsunderlag 93Intervju vid , . 94Intervju vid kommuner och landsting, . 95Intervjuer vid , och . 96Riksrevisionen (2015). Patientsäkerhet – har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet?, s.97. 97E-post från , . 98Intervju vid , . 32 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N för den vårdnära verksamheten, i form av t.ex. vårdprogram. Mottagningskapaciteten – i form av kapacitet och kompetens att ta emot kunskapsstöd − varierar mycket mellan landstingen, enligt våra intervjuer. Landstingen har valt att organisera sig på olika sätt och det saknas en samlad analys av hur mottagningskapaciteten ser ut . Att det finns problem med att föra ut respektive ta emot statliga kunskapsstöd har gjort att nya nationella strukturer har utvecklats. Det handlar bl.a. om den s.k. nationella samverkansgruppen för kunskapsstyrning (NSK) och nationella programråd. Initiativen till de nya strukturerna har kommit från sjukvårdshuvudmännen men har fått statligt stöd.99 NSK illustrerar att sättet att föra ut den statliga kunskapsstyrningen har förändrats, gruppen är en mellannivå som har införts i syfte att kunskapsflödet ska hänga ihop bättre, från staten och ut till landstingen.100 Det har framförts i våra intervjuer att NSK fyller en viktig funktion, som kommer att behövas även om Rådet för styrning med kunskap nu har inrättats.101 En skillnad mot arbetet i NSK är att SKL inte är representerade i Rådet för styrning med kunskap.