prop · H403122 · 2017-03-20 00:00:00 — I dagens system styrs IVO:s tillsyn i hög grad av de klagomål som kommer myndigheten till handa vilket motverkar en mer systematisk tillsyn av viktiga områden inom hälso- och sjukvården såsom psykiatrin, akutsjukvården och primärvården. En utgångspunkt för regeringens förslag är att ansvarsfördelningen i klagomålssystemet måste vara tydlig och att den aktör som är bäst lämpad ska ansvara för att pröva klagomålen. Som framgår ovan anser regeringen att det i första hand är vårdgivaren, som ansvarar för den verksamhet där händelsen inträffade, som är bäst lämpad att hantera klagomål från patienten och att detta behöver förtydligas i lag (se även avsnitt 6.1). Detta kommer att innebära att klagomål och synpunkter kan besvaras betydligt fortare än och att åtgärder kan vidtas i ett tidigt skede för att förbättra patientsäkerheten. Klagomålshanteringen hos är av en annan karaktär, och tar i allmänhet . Regeringen anser att bör koncentrera sin klagomålshantering på att utreda ärenden där saklighet, objektivitet och oberoende är en särskilt viktig förutsättning för hanteringen av klagomålet, och att det därför också är rimligt att utredningen får ta tid. Regeringen anser att denna ansvarsfördelning mellan vårdgivaren och bidrar till en betydligt mer effektiv klagomålshantering och tillsynsverksamhet. Vårdgivarnas hantering blir snabbare och enklare, patienterna får snabbare återkoppling och kan använda sina resurser till tillsyn där behovet av tillsyn är som störst. Klagomål som gäller skada eller sjukdom Regeringen föreslår att en av de tre situationer då ska vara skyldig att utreda ärenden ska vara klagomål som gäller händelser där patienten har fått en sjukdom eller skada som uppkommit i samband med vård och som är bestående och inte ringa eller har lett till ett väsentligt ökat vårdbehov eller att patienten avlidit. Exempel på händelser där patienten har drabbats av en skada eller en sjukdom som är bestående och inte ringa kan vara en operation som leder till nedsatt rörelseförmåga hos patienten eller en blodsmitta som leder till kronisk hepatit. Exempel på händelser som har lett till ett väsentligt ökat vårdbehov kan vara händelser som skapat mer påtagliga olägenheter för patienten till exempel genom att slutenvårdstillfället förlängs eller att patienten tvingas till långvarig medicinering med kontroller i öppen- Det ska dock inte vara ett krav att skadan har föranlett ett väsent- Prop. 2016/17:122 ligt ökat vårdbehov för att utredningsskyldigheten ska gälla, utan även skador som inte lett till ett väsentligt ökat vårdbehov kan behöva utredas förutsatt att de är bestående och inte ringa. Det ska inte heller vara ett krav att skadan eller sjukdomen är ett resultat av aktivt handlande från vårdens sida utan även underlåtenhet att vidta åtgärder omfattas av utredningsskyldigheten. Klagomål från patienter som är föremål för tvångsvård Regeringen föreslår vidare att alltid ska utreda klagomål från patienter som är föremål för tvångsvård enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård, lagen om rättspsykiatrisk vård eller isolering enligt smittskyddslagen. Tvångsvården skiljer sig från alla andra vårdsituationer eftersom patienten inte har någon möjlighet att avsluta vården. Det ger patienter inom tvångsvården en särskilt utsatt ställning som inte går att jämföra med situationen för andra grupper som i och för sig kan befinna sig i en utsatt situation på grund av sitt sjukdomstillstånd eller andra förhållanden. Patienter inom tvångsvården bör därför ha en stor möjlighet att få ett ärende prövat vid misstanke om att vårdgivaren inte följer lagar och föreskrifter eller att vården inte är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet. Utredningen föreslår att alltid ska utreda ärenden som gäller tvångsvård såvida inte det är uppenbart att klagomålet är obefogat eller rör beslut som kan överklagas i domstol. Några remissinstanser har dock haft synpunkter på detta förslag. Nationell samverkan för psykisk hälsa (NSPH) anser att utredningsskyldigheten bör gälla alla klagomål från patienter som tvångsvårdas och att det föreslagna undantaget att ska kunna avstå att utreda klagomål om det är uppenbart att klagomålet är obefogat, riskerar att komplicera bedömningen och göra hanteringen oförutsägbar och rättsosäker. () anser däremot att ärenden som rör tvångsvård inte bör inta en lyfter fram att det inom den psykiatriska vården förekommer många mer eller mindre obefogade klagomål som riktas till olika instanser , såsom ombudsmän () och regeringen med flera. Regeringen anser att det är viktigt att patienter som tvångsvårdas ska få möjlighet att få sina ärenden prövade av . Regeringen anser dock att det är rimligt att i likhet med vad som generellt gäller för klagomålsärenden ska kunna avstå från att ut- reda klagomål som gäller tvångsvård om det är uppenbart att klagomålet är obefogat eller saknar direkt betydelse för patientsäkerheten och om det saknas skäl att överväga åtalsanmälan. ska inte heller behöva utreda ärenden gällande tvångsvård som rör beslut som går att överklaga till Regeringen föreslår därför en sådan ändring av utredningens Klagomål som omfattar händelser som påverkat patientens självbestämmande, integritet eller rättsliga ställning Regeringen anser dessutom att utredningsskyldigheten ska omfatta händ- elser i samband med hälso- och sjukvård som allvarligt och på ett nega- tivt sätt påverkat eller hotat patientens självbestämmande, integritet eller 2016/17:122 rättsliga ställning. Det kan till exempel handla om intyg som utfärdats av hälso- och sjukvårdens personal och som allvarligt och på ett negativt sätt påverkat patientens möjlighet att få rätt i en rättslig tvist. Det kan också handla om att patienten inte samtyckt till en viss medicinsk behandling eller att en orolig eller utåtagerande patient utsatts för frihetsinskränkningar utan stöd i lag. Vidare omfattas fall där en patient har utsatts för en handling som hotat dennes integritet. Så kan till exempel vara fallet vid journalintrång, om patienten blivit fastspänd eller om patienten inom ramen för behandlingen utsatts för något annat övergrepp även om övergreppet inte har föranlett ett ökat vårdbehov eller bestående skada. bör i dessa fall inte göra en straffrättslig utredning, men kan däremot behöva göra en åtalsanmälan enligt 7 kap. 23 och 29 §§ patientsäkerhetslagen. Utredningen anser att även utlåtanden som har stor ekonomisk betydelse för patienten bör omfattas av utredningsskyldigheten. Regeringen gör dock bedömningen att exempelvis klagomål på läkarintyg som påverkat utgången av försäkringskasseärenden inte regelmässigt ska utredas av , utan i vilken mån ett intyg hotat patientens rättsliga ställning får bedömas i varje enskilt fall. ombudsmän () efterfrågar ett förtydligande av vad som ska gälla angående klagomål som innefattar hur vårdgivaren hanterat patienters framställningar enligt tryckfrihetsförordningen om utlämnande av allmänna handlingar. Regeringen bedömer att det inte är möjligt att ta ställning till en sådan ändring. Lagrådet anser att bestämmelsens räckvidd och innehåll bör övervägas och preciseras. Lagrådet anför att utredningsskyldigheten måste ha ett adekvat samband med någon åtgärd eller underlåtenhet i hälso- och sjukvården och att det vidare måste röra sig om en händelse som har påverkat patientens självbestämmande, integritet eller rättsliga ställning till det sämre. Regeringen vill därför betona att bestämmelsen syftar till att ska utreda händelser av allvarlig art i hälso- och sjukvården som fått en negativ påverkan på patientens självbestämmande, integritet eller rättsliga ställning. Regeringen vidhåller att det är angeläget att sådana händelser kan bli föremål för IVO:s tillsyn. Regeringen anser dock att det bör vara upp till att i det enskilda fallet avgöra vilka specifika händelser som kan falla inom ramen för IVO:s tillsyn. Klagomål som rör äldre ärenden Regeringen anser att ska kunna avstå från att utreda händelser som ligger . Regeringen instämmer i bedömning att klagomål som rör äldre ärenden är arbetskrävande att hantera och svåra att utreda tillförlitligt. Ofta är dessa ärenden inte ens möjliga att utreda, eftersom personal kan ha slutat och rutiner förändrats. Flera remissinstanser har ifrågasatt den föreslagna utformningen av reglerna för preskription av äldre ärenden. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys invänder att patienternas tidsfrist för att framställa klagomål i praktiken förkortas med utredningens förslag, eftersom förslaget innebär att vårdgivaren först måste ges tillfälle att besvara klagomålet. anser att utredningens förslag inte är trans- parent eftersom det innebär att klagomål i första hand bör lämnas till Prop. 2016/17:122 patientnämnden eller vårdgivaren och att klagomålet därigenom först senare kan anmälas till . För att komma till rätta med denna fördröjning av ärendet innan det kommer till föreslår i och i att preskriptionstiden ska sluta räknas från den dag patienten vänder sig till vårdgivaren eller patientnämnden. Lagrådet önskar en förklaring till hur preskriptionsregeln är tänkt att tillämpas. Regeringen har förståelse för remissinstansernas invändningar när det gäller tidsfristen för att få ett ärende prövat av , men instämmer trots det i utredningens bedömning att klagomål som är äldre än ofta är svåra att utreda tillförlitligt och att det därför finns skäl för en huvudregel med en preskriptionstid för klagomålsärenden. Regeringen vill dock med anledning av Lagrådets invändning även påpeka att den föreslagna huvudregeln emellertid inte hindrar från att utreda ärenden som är äldre än om bedömer att det finns skäl för det. Vidare anges i nuvarande bestämmelse i patientsäkerhetslagen att inte ska utreda händelser som ligger , om det inte finns särskilda skäl. I den nu föreslagna bestämmelsen finns inte något krav på särskilda skäl för att ska kunna utreda äldre ärenden. Det innebär att i högre grad än kommer att ha möjlighet att utreda äldre ärenden om myndigheten bedömer att det finns skäl för det. Patientnämnderna ska inte kunna överlämna enskilda ärenden till Vissa representanter för patientnämnderna har framfört till att det vore önskvärt om det fanns en möjlighet för patientnämnderna att lämna över enskilda ärenden till , som då ska vara skyldiga att utreda. På så sätt skulle det finnas en möjlighet för patienten att få sitt klagomål prövat om patientnämndens kontakter med vårdgivaren inte bidrar till att patienten får svar på sina frågor eller blir nöjd med svaret. Utredningen har övervägt detta förslag, men stannat vid bedömningen att detta skulle innebära att patientnämnden antar en myndighetsliknande roll, vilket vore olämpligt. Utredningen har också beaktat att andra representanter från patientnämnderna har fört fram att det finns en risk för godtycke gällande vilka ärenden som nämnden beslutar att lämna över till , och att det kan bli svårt att förklara för patienter varför man beslutar att lämna över vissa ärenden och inte andra. Ytterligare ett skäl till varför utredningen inte anser att patientnämnden ska ha möjlighet att anmäla ett enskilt klagomål till är att patientnämnden inte ska vara ombud för patienten. Det måste alltid vara patienten och inte patientnämnden som avgör om ett ärende ska anmälas till . Regeringen instämmer i denna bedömning. uppgift ska i stället vara att stödja de patienter som vill ha hjälp med en anmälan till . Hjälpen bör bestå av att informera om möjligheten att göra en anmälan, om vad patienten kan förvänta sig för resultat av anmälan och vad en anmälan till tillsynsmyndigheten bör innehålla (se även avsnitt 7.1). 2016/17:122 Närmare om remissinstansernas synpunkter Ett antal remissinstanser, däribland ombudsmän (), , Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, ett antal landsting, några få kommuner och ett antal organisationer är kritiska till att begränsa IVO:s utredningsskyldighet eftersom de anser att förslaget innebär en väsentlig inskränkning av patientens rätt att få en oberoende granskning av sitt ärende och en betydande försämring av den enskildes möjligheter att komma till tals. Regeringen förstår remissinstansernas oro men anser att det är viktigt att se frågan i ett större perspektiv. Med dagens system är det oftast bara patienter som har förmågan att klaga som kommer till tals och får sina ärenden prövade. Även patienter som inte har den förmågan behöver få sina behov tillgodosedda. Med den förändring som föreslås kommer tillsynsinsatser att kunna genomföras systematiskt inom områden där bedömer att behovet av tillsyn är som störst. Regeringen anser att en systematisk tillsyn av riskområden i högre grad än ett utbyggt klagomålssystem tillgodoser behov hos alla patienter och bidrar till patientsäkerheten. Vidare vill regeringen framhålla att den föreslagna bestämmelsen innebär att även fortsättningsvis alltid ska vara skyldig att utreda klagomål som rör allvarliga händelser i hälso- och sjukvården och att också ska uttala sig om huruvida en åtgärd eller underlåtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten (se avsnitt 9.5). Regeringen anser att det är rimligt att IVO:s resurser i första hand läggs på att hantera sådana allvarligare händelser och att övriga mindre allvarliga händelser i vården bäst hanteras av vårdgivarna. Dessutom anser regeringen att det är verksamheterna inom hälso- och sjukvården som ska se till att förtroendet för hälso- och sjukvården upprätthålls. En förutsättning för att patienterna ska kunna upprätthålla förtroendet för vården är att vårdgivaren bedriver en patientcentrerad hälso- och sjukvård som i hög grad beaktar patienternas förutsättningar och behov och involverar patienterna i beslut om vård och behandling. En mycket viktig del i detta handlar om hur hälso- och sjukvården bemöter patienter och deras närstående och om hur klagomål hanteras när de framförs. Regeringen menar att en patientcentrerad vård leder till att patienter i lägre grad ser behov av att klaga på vården även om den inte alltid har lett till förväntat resultat. Regeringen instämmer i läns landstings uppfattning. anför i sitt remissvar att patienters och deras närståendes missnöje med vården och dess resultat oftast bottnar i att patientens behov av bl.a. delaktighet, trygghet och integritet inte tillgodoses. Mer sällan handlar det om att patienten inte får vård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Vidare anför att det är sannolikt att klagomålen skulle minska om hälso- och sjukvården blir bättre på att uppfylla patientlagens (2014:821) krav och blir mer patientcentrerad. Slutligen konstaterar att detta i första hand är en angelägen uppgift för vårdgivaren och att det kan leda till att resurser frigörs som kan ägnas åt arbete som i stället skapar mervärde för patienten och stärker patientsäkerheten. () anser att utgångspunkten bör vara att ska utreda alla ärenden som gäller synpunkter och klagomål från barn Barns särskilda situation gör att de, enligt BO, har svårt att orientera sig i systemet och att framföra klagomål när deras rättigheter har kränkts. BO anser att barn därför alltid ska kunna vända sig till inspektionen för att framföra klagomål och synpunkter om de är missnöjda och upplever att vårdgivaren inte har uppfyllt sina skyldigheter. BO anser att det är ett krav för att ska uppfylla sina åtaganden i förhållande till kraven i konvention om barnets rättigheter () på effektiva och barnanpassade rättsmedel för barn och unga. BO anser dessutom att barn bör kunna vända sig till med alla former av klagomål oavsett om klagomålet är äldre än eller om vårdgivaren först har hanterat ärendet. Mot bakgrund av barns särskilda behov anser regeringen att patientnämnden, som har ett väl utvecklat sätt för att bemöta patienter i deras klagomål, är den instans som är bäst lämpad att stödja barnen i klagomålsprocessen. För att ytterligare stärka patientnämndernas hantering av barns klagomål föreslår regeringen att patientnämnderna särskilt ska beakta klagomål från barn (se även avsnitt 7.2). Regeringen anser att varje nämnd bör utveckla sitt arbetssätt för hur barns klagomål ska tas omhand och ha kunskap om och patientlagen för att kunna tillgodose barns behov. Regeringen anser vidare att vårdgivare också bör utveckla sin klagomålshantering så att den tillgodoser barnens bästa i enlighet med . Några remissinstanser lyfter fram att regeringen bör se över och effektivisera IVO:s hantering av klagomålsärenden i stället för att begränsa utredningsskyldigheten. Regeringen följer noga utvecklingen av klagomålshanteringen genom bl.a. regelbundna dialoger med . Statskontoret har även på regeringens uppdrag följt upp och utvärderat klagomålshanteringen. Regeringen konstaterar att kontinuerligt arbetar med att effektivisera och förbättra klagomålshanteringen men trots det tar klagomålshanteringen stora resurser i anspråk, vilket leder till att andra viktiga tillsynsinsatser trängs undan. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys anser att förslaget att får men inte måste utreda alla ärenden är alltför otydligt och att det innebär en svårighet för anmälaren att förutse om klagomålet kommer att handläggas eller inte. Vidare anser Myndigheten för vård- och omsorgsanalys att bestämmelsen kan leda till praxisskillnader i hanteringen av klagomål inom . Regeringen konstaterar att har möjlighet att utreda alla typer av ärenden med undantag för händelser som ligger som det inte kan anses finnas särskilda skäl att utreda. Regeringen konstaterar vidare att arbetar kontinuerligt med frågor som rör enhetlig och rättssäker ärendehantering, bl.a. har tagit fram ärendeprocesser och bedömningsstöd för klagomålshanteringen samt utvecklat former för samverkan mellan myndighetens regionala avdelningar. ifrågasätter förslaget som innebär att patienten inte behöver styrka att ett ärende har utretts av vårdgivaren innan patienten vänder sig till med sitt klagomål. anser att det kan leda till att utreder ärenden som inte varit föremål för vårdgivarens hantering och att drar felaktiga slutsatser om vårdgivarens hantering av ärendet. Regeringen anser i likhet med utredningen att patienten inte ska behöva styrka att vårdgivaren först har fått möjlighet att hantera 2016/17:122 ärendet innan patienten anmäler till . Det kan dock finnas anledning för att vid behov undersöka om vårdgivaren har hanterat ärendet befarar att den begränsade utrednings- skyldigheten kan leda till en minskning av den systematiska insamlingen av kunskaper och därmed möjligheten att sprida information om risker som framkommer i tillsynsarbetet. Regeringen anser att det finns en risk för att inte får tillgång till viktig information från klagomålen när Det är därför viktigt att samverkan mellan och patientnämnderna fördjupas och förstärks och att patientnämnderna informerar om sådant som kan ha relevans för bör även samverka med vårdgivarna kring insamling och analys av klagomål. Regeringen har därför gett i uppdrag att skapa en långsiktig samverkansstruktur tillsammans med patientnämnderna och vårdgivarna (dnr S2015/04952/FS). Ett viktigt syfte med samverkans- strukturen är att parterna ska kunna göra gemensamma analyser av in- komna klagomål och synpunkter för att kunna återföra information till vårdgivare och använda den som underlag för den riskbaserade tillsynen och i landsting anser att klago- mål som rör ett avgörande av huruvida ett medicinskt beslut varit rätt eller fel, enklare och snabbare kan avgöras av en utomstående bedömare Regeringen anser att det är viktigt att även vårdgivare tar emot och hanterar ärenden som rör medicinska frågeställningar. anser att vårdgivarna även i dessa frågor kan ge snabbare svar på varför en viss medicinsk behandling har använts och vid behov svara på vad som gick fel och varför. Några remissinstanser befarar att den begränsade utredningsskyldig- heten kan medföra att patienter och deras närstående i högre grad vänder sig till polisen med anledning av händelser som har inträffat i vården eller inleder civila processer mot vårdgivaren. bedömer att det inte finns underlag för att dra slutsatser om människors benägenhet och orsak till att polisanmäla händelser med anknytning till Utredningen anser att viljan att polisanmäla händelser kan ut- lösas av många orsaker. Den påverkas inte bara av vad man varit med om, utan även av strömningar i samhället. Regeringen instämmer i be- dömningen och anser att förslagen till en förtydligad ansvarsfördelning i klagomålssystem sammantaget kommer att leda till att patienterna får ett bättre bemötande, tydligare svar på sina frågor och ett mer respektfullt möte i sina kontakter med vårdgivaren. Mot den bakgrunden anser rege- ringen att det inte är sannolikt att antalet polisanmälningar kommer att NSPH ser tolkningssvårigheter med flera av de centrala begrepp som styr vilka ärenden som ska omfattas av IVO:s utredningsskyldighet, så- som vårdskada, ringa och väsentligt ökat vårdbehov, och bedömer att det kan leda till att patienter har svårt att veta vilken instans de ska vända sig till med sina klagomål. Regeringen anser att det föreslagna klagomåls- systemet och de aktuella definitionerna innebär en tydligare ansvarsför- delning som underlättar för patienten att vända sig till rätt instans. Patienten ska först vända sig till vårdgivaren eller patientnämnden och ärendet kan prövas av först när vårdgivaren fått möjlighet att be- Patienten behöver därmed inte kunna ta ställning till Prop. 2016/17:122 eller tolka de olika begreppen för att kunna anmäla ett klagomål till rätt 9.2IVO får överlämna klagomål som inte först har besvarats av vårdgivaren Regeringens förslag: får överlämna ett klagomål till berörd vårdgivare eller patientnämnd om vårdgivaren inte fått möjlighet att besvara klagomålet. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Remissopinionen ger ingen tydlig vägledning när det gäller utredningens förslag. BO avstyrker förslaget med hänvisning till att bör vara skyldig att utreda alla klagomålsärenden som rör barn. Flera remissinstanser anser att måste försäkra sig om att patienten önskar att ärendet översänds till vårdgivaren eller patientnämnden innan så görs. Skälen för regeringens förslag: ska, som tidigare framgått, inte vara första instans i klagomålssystemet. Patienten eller den närstående ska först framställa sitt klagomål till vårdgivaren eller patientnämnden, eftersom det är vårdgivaren som bäst kan besvara patientens frågor. Enligt nuvarande lagstiftning har möjlighet att överlämna ett klagomål till patientnämnden om klagomålet avser brister i kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalen eller något annat liknande förhållande inom verksamhet som avses i 1 § lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. Regeringen anser att även bör kunna lämna över ärenden till vårdgivaren eller patientnämnden om vårdgivaren inte först fått möjlighet att besvara klagomålet. Det är en förutsättning för att ansvarsförhållandena i det nya klagomålssystemet ska upprätthållas och att den instans som är bäst lämpad att besvara klagomål, dvs. vårdgivaren, först ska få möjlighet att hantera klagomålet innan det finns anledning för att pröva det. Regeringen föreslår därför att det av 7 kap. patientsäkerhetslagen ska framgå att får överlämna ett klagomål till vårdgivaren eller berörd patientnämnd om patienten har anmält klagomålet direkt till utan att först ha gett vårdgivaren möjlighet att besvara det. BO avstyrker förslaget med hänvisning till att bör utreda alla ärenden som rör barn. Som framgår ovan anser regeringen att även klagomål som rör barn först ska utredas av vårdgivaren och att patientnämnden är den instans som bäst kan hjälpa och stödja barnet i klagomålsprocessen eftersom nämnderna har ett inkännande arbetssätt. Några remissinstanser framhåller att bör tillfråga den som anmäler klagomålet innan ett ärende överlämnas till vårdgivaren.