prop · H403122 · 2017-03-20 00:00:00 — Regeringen föreslår att nämnderna ska analysera inkomna klagomål och synpunkter på aggregerad nivå och därefter uppmärksamma eller kommunen på riskområden och hinder för en säker och patientcentrerad vård. Detta är en ny bestämmelse som saknar motsvarighet i nuvarande lag. Utredningen föreslår att analysen till exempel bör kunna besvara frågor som rör förbättringsområden ur ett patientperspektiv i det aktuella eller kommunen, vilka grupper av patienter som får eller riskerar att få vård som brister i kvalitet och säkerhet samt vilka utmaningar som finns gällande patientcentrering i hälso- och sjukvården. Nämnden kan även föreslå åtgärder som behöver vidtas i eller i kommunen för att komma till rätta med identifierade problem- och riskområden. Patienters och deras närståendes synpunkter och idéer kan vara ett underlag för sådana åtgärder. Analysen kan även beakta olika perspektiv såsom jämställdhets- och barnperspektiv m.fl. i hälso- och sjukvården. Regeringen instämmer i denna bedömning. Utredningen bedömer vidare att nämnderna även bör samverka med patient-, närstående- och brukarorganisationer för att fördjupa de slutsatser som dras i analysarbetet och samla in idéer kring förbättringar i vården. Patientnämndernas analys och slutsatser om brister i vården kan ligga till grund för innovationer i hälso- och sjukvården. Nämnderna kan i detta syfte samverka med aktörer inom innovationsområdet som använder nämndernas analyser som utgångspunkt för sitt innovationsarbete. Regeringen instämmer i utredningens bedömning att detta kan fördjupa förståelsen för vilka insatser som krävs för att stärka patientcentreringen inom hälso- och sjukvården. Regeringen anser vidare att det är viktigt att slutsatserna från analysen bidrar till politiska beslut i eller kommunen i syfte att utveckla verksamheterna ur ett patientperspektiv. Regeringen föreslår därför att det i lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården ska anges att landstingen och kommunerna ska organisera sin verksamhet på sådant sätt att slutsatserna av de analyser som nämnderna gör tas om hand och bidrar till hälso- och sjukvårdens utveckling. Detta är en ny bestämmelse som saknar motsvarighet i nuvarande lag. För kommunen gäller skyldigheten att organisera sin verksamhet så att slutsatser av analyser kan tas om hand även om kommunen överlämnat ansvaret för att inrätta patientnämnd till . Kommuner och landsting måste således skapa en tydlig mottagare av patientnämndens analys i sin organisation. Regeringen anser att det är en förutsättning för att de analyser som patientnämnden gör ska tas om hand och för att de ska leda till utveckling inom hälso- och sjukvården. Regeringen anser att patientnämndernas analyser ska ske , men det finns naturligtvis inget hinder mot att patientnämnderna analyserar inkomna ärenden mer regelbundet än så och återför sina slutsatser till berörda landsting och kommuner. Analysen ska, liksom redogörelsen för patientnämndsverksamheten, lämnas till och . Regeringen anser vidare att det är rimligt att patientnämndernas analyser och slutsatser bör inkluderas som en del av landstingens och kommunernas patientsäkerhetsberättelser. anser att det är oklart hur de klagomål och synpunkter som kommer att hanteras direkt av vårdgivarna ska tas om hand för att på så sätt bidra till hälso- och sjukvårdens utveckling. Regeringen har gett i uppgift att tillsammans med patientnämnder, landsting och kommuner skapa en långsiktig samverkansstruktur för nationell återkoppling och analys av klagomål och synpunkter från patienter och deras närstående (dnr S2015/04952/FS). Inom ramen för detta arbete bör även de klagomål och synpunkter som vårdgivare tar emot sammanställas och analyseras. Regeringen anser dessutom att patientnämndernas analyser bör vara en del av den nationella analys som ska göras inom ramen för den långsiktiga samverkansstrukturen för nationell återkoppling och analys. Lagrådsremissens förslag till 4 § lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården anger att patientnämnderna ska bidra till kvalitetsutveckling, hög patientsäkerhet och till att verksamheterna inom hälso- och sjukvården anpassas efter patienternas behov och förutsättningar. Lagrådet anser att det är oklart vad som avses med kvalitetsutveckling med hänvisning till att hög patientsäkerhet och en anpassning till patienternas behov och förutsättning också kan anses vara kvalitetsutveckling. Regeringen vill därför klargöra att begreppet kvalitetsutveckling används i 2 § lagen om patientnämndsverksamhet m.m. Där anges att nämnderna utifrån synpunkter och klagomål ska stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutveckling och hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Regeringens avsikt är inte att ändra innebörden av begreppet kvalitetsutveckling genom propositionens förslag men ser dock ett behov av tydliggöra att patientnämnderna även ska bidra till att utveckla vården så att den blir mer patientcentrerad, dvs. anpassas efter patienternas behov och förutsättningar. Regeringen ser det som en viktig förutsättning för att antalet klagomål mot hälso- och sjukvården ska kunna minska . 2016/17:122 8 Regeringens bedömning: Tillsynen bör utvecklas för att bli mer patientcentrerad. Regeringen avser därför att återkomma med förslag till ändring av Inspektionen för vård och omsorgs instruktion. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens bedömning. Utredningen föreslår att Inspektionen för vård och omsorg bör få i uppdrag att utveckla en patientcentrerad tillsyn. Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser som yttrat sig över utredningens förslag tillstyrker det. Skälen för regeringens bedömning: Regeringen anser att det är viktigt att tillsynen blir mer systematisk och patientcentrerad. Tillsynen bör i än högre grad än ta sikte på att granska vården med utgångspunkt från patienternas perspektiv och bidra till att förebygga vårdskador och incidenter i hälso- och sjukvården. Vidare bör på ett mer systematiskt sätt genomföra tillsynsinsatser över de områden inom hälso- och sjukvården som bedöms vara riskområden ur ett patientsäkerhetsperspektiv. och Statskontoret har granskat IVO:s verksamhet och konstaterar att IVO:s förutsättningar för att bedriva sådan egeninitierad tilsyn inte är tillräckliga. Vidare konstaterar att lägger betydligt mer resurser på klagomålshantering än på egeninitierade tillsynsinsatser. genomförde t.ex. 288 inspektioner inom hälso- och sjukvården vilket kan jämföras med 7 549 avslutade klagomålsärenden. Statskontoret har på regeringens uppdrag även utvärderat klagomålssystemet och konstaterar att klagomålshanteringens nytta är relativt liten sett till beslut som kan påverka vården att vidta åtgärder för att höja patientsäkerheten. Regeringen instämmer därför i utredningens bedömning att klagomålssystemet varken är resurseffektivt eller patientsäkert om merparten av tillsynsinsatserna används för klagomålshantering, eftersom tillsynsinsatser som skulle ha haft mera nytta för patienterna inte får tillräckligt utrymme. Ett sådant klagomålssystem kan inte anses vara ändamålsenligt. Regeringen vill också framhålla att det framför allt är de patienter som inte har förmågan att själva klaga på vården som får stå tillbaka i ett sådant system. Dessa patienter gynnas i högre grad av att i sin tillsyn systematiskt granskar de områden inom vården där risken för vårdskador är som störst. I likhet med utredningen anser regeringen att en patientcentrerad tillsyn bör innehålla ett antal olika komponenter. Den patientcentrerade tillsynen bör vara riskbaserad, bidra till att förebygga vårdskador och leda till kvalitetsförbättringar ur patientens perspektiv. En patientcentrerad tillsyn ser också till vårdens sammanlagda resultat för patienten och granskar patientens väg genom hela vårdkedjan. En patientcentrerad tillsyn förutsätter vidare att patientens erfarenheter, kunskaper och iakttagelser får stor betydelse både när tillsynen planeras och när den genomförs. tillsyn ska i mycket hög grad bedrivas där vård utförs, exempelvis på sjukhus och vårdcentraler, och bygga på direktkontakter med patienter, . 2016/17:122 vårdpersonal och ledning. För att vården ska vara patientcentrerad måste det också finns ett samspel mellan de tillsynsinstrument som har. Det måste finnas en koppling mellan exempelvis klagomål och inspektioner på så vis att informationen från klagomålen används i IVO:s riskanalyser. En viktig del av tillsynen är återkoppling till vårdgivaren i syfte att bidra till lärande och utveckling. Men om det finns allvarliga risker för patientsäkerheten får inte heller tveka att förelägga vårdgivaren att vidta åtgärder. Att myndigheten i sådana lägen agerar snabbt och beslutsamt är av stor vikt för en patientcentrerad tillsyn. Att identifiera riskindivider och vidta åtgärder mot dessa i enlighet med bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) är också en central uppgift för . Klagomålshanteringen är en viktig del av den patientcentrerade tillsyn som bedriver. Den bör dock vara inriktad på sådana situationer där behovet av en objektiv granskning är som störst. Sammanfattningsvis anser regeringen i likhet med utredningen att en förändring som ger större utrymme åt en riskbaserad tillsyn och inspektioner som beaktar patienters erfarenheter är en förutsättning för att tillsynen ska anses vara patientcentrerad. För att stärka IVO:s möjligheter att bedriva en sådan tillsyn föreslår utredningen att bör få i uppdrag att utveckla en patientcentrerad tillsyn. Regeringen bedömer att patient- och brukarperspektivet i stället bör tydliggöras i IVO:s instruktion, eftersom en sådan ändring bidrar till en mer långsiktig utveckling av en patientcentrerad tillsyn. Regeringen avser därför att återkomma med en instruktionsändring. Regeringen avser också att noga följa utvecklingen av IVO:s tillsyn på detta område. 8.2Både anmälda och oanmälda inspektioner Regeringens förslag: I patientsäkerhetslagen förtydligas att inspektioner kan vara både anmälda och oanmälda. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanser: De flesta remissinstanser som yttrat sig över utred- ningens förslag tillstyrker detsamma. Skälen för regeringens förslag: Enligt patientsäkerhetslagen har rätt att inspektera verksamheter som står under dess tillsyn och hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning. har rätt att göra både anmälda och oanmälda inspektioner. Enligt klagomålsutredningen genomförs dock i praktiken sällan oanmälda inspektioner. Regeringen anser att detta inte är tillfredsställande. Oanmälda inspektioner gör det möjligt att granska hur vården fungerar utan att några förberedelser från verksamhetens ledning har kunnat göras vilket kan vara värdefullt för att få information om hur verksamheten faktiskt och i praktiken fungerar. Regeringen instämmer i organisationen uppfattning att det är en självklarhet att vissa inspektioner ska vara oanmälda, men att det också är viktigt att ha en så hög grad av öppenhet som möjligt och fokusera på god dialog och samverkan med vårdgivare. 2016/17:122 Regeringen anser i likhet med utredningen att oanmälda inspektioner inte alltid är lämpliga i alla typer av verksamheter och därför inte bör vara huvudregel. lyfter dock fram ett antal situationer där det är lämpligt med oanmälda inspektioner. Det kan till exempel handla om förhållanden inom psykiatrisk slutenvård där förekomsten av tvångsåtgärder, vårdinnehållet och tillgången till aktiviteter för patienterna kan tjäna på att granskas oanmält. Ett annat exempel på när oanmälda inspektioner kan vara lämpliga är när inspektioner genomförs hos flera vårdgivare . Det kan t.ex. handla om akutmottagningar där överbeläggningar, oskäliga väntetider för svårt sjuka patienter, brist på kompetens och andra patientsäkerhetsrisker kan förekomma. Dessa kan sedan ligga till grund för generella bedömningar av situationen i akutsjukvården i hela landet. Regeringen instämmer i att oanmälda inspektioner kan vara lämpliga i dessa situationer. Regeringen föreslår mot denna bakgrund att patientsäkerhetslagen ska ändras så att det uttryckligen framgår att inspektioner kan vara både anmälda och oanmälda. Patienter ska höras i tillsynen Regeringens förslag: ska inom ramen för sin tillsyn höra patien- ter och deras närstående om de förhållanden som tillsynen rör, om detta inte är olämpligt eller obehövligt. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser som yttrat sig över utredningens förslag tillstyrker det. Kammarrätten i anser att förtydligas hur den föreslagna bestämmelsen förhåller sig till 7 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen med hänvisning till att det annars kan vara osäkert vad som ska gälla i de fall patienterna är barn. Skälen för regeringens förslag: För att ska kunna bedöma risker eller förekomsten av missförhållanden i en verksamhet anser regeringen att det är viktigt att pratar med patienter och deras närstående. Patienterna kan bidra med kunskap om hur vården fungerar ur ett patient- perspektiv, till exempel när det gäller tillgänglighet och samordning av vårdinsatser och tillgången till information om vård och behandling. Regeringen anser vidare att detta kan bidra till att beakta erfarenheter och synpunkter från patienter som sällan själva klagar på vården. exempel kan nämnas svårt sjuka patienter i beroendeställning till vården eller patienter som till följd av funktionsnedsättning har svårt att själva Huvudregeln bör därför vara att patienter ska höras inom ramen för tillsynen. Regeringen föreslår därför att det tydliggörs att ska höra patienter och deras närstående om förhållanden i vården inom ramen för tillsynen om detta inte är olämpligt eller obehövligt. det är obehövligt eller inte måste bedömas exempelvis med utgångspunkt från tillsynens inriktning och frågan om huruvida tillsynens syfte kan uppfyllas utan samtal med patienterna. Regeringen anser också att det är angeläget att förtydliga att det i vissa fall kan vara olämpligt att höra patienter och deras närstående, exempelvis om det på grund av patientens sjukdom vore allt för påträngande att ställa frågor. och befarar att kan komma att miss- Prop. 2016/17:122 bruka möjligheten att avstå från att höra patienter och deras närstående i Regeringen anser dock inte att detta i sig är skäl nog för att avstå från att ändra bestämmelsen. Kammarrätten i vill ha ett klargörande av förhållandet mellan den föreslagna nya 7 kap. 4 a § och nuvarande 7 kap. 5 § patientsäkerhetslagen. 7 kap. 5 § patientsäkerhetslagen anger att vid tillsyn som rör barns förhållanden får barnet höras om det kan antas att barnet inte tar skada av samtalet. Barnet får enligt bestämmelsen höras utan vårdnadshavarens samtycke och utan att vårdnadshavaren är närvarande. 7 kap. 5 § infördes i patientsäkerhetslagen i syfte att stärka barnrättsperspektivet i tillsynen (prop. 2008/09:160). Förarbetena betonar att barn och unga ska ha rätt att komma till tals i frågor som rör dem och att det är en viktig utgångspunkt även vid tillsyn över hälso- och sjukvården. Vidare påtalas att det måste finnas möjlighet att höra barn utan att vårdnadshavaren är närvarande eller har samtyckt till detta för att säkerställa att barns och ungas åsikter och erfarenheter alltid kan framföras inom ramen för ett tillsynsärende. Regeringen anser att det även fortsättningsvis är angeläget att i en särskild bestämmelse tydligt betona barns rätt att komma till tals i hälso- och sjukvården och att 7 kap. 5 § patientsäkerhetslagen därför bör fortsätta att gälla i oförändrad lydelse. Dock ser regeringen ett behov av att markera att huvudregeln bör vara att i samband med tillsyn ska höra patienter och deras anhöriga, även barn och unga. Av det skälet bör detta särskilt regleras i en separat bestämmelse. De överväganden som enligt förarbetena till 7 kap. 5 § patientsäkerhetslagen kan leda till bedömningen att ett barn inte bör höras, dvs. att samtalet kan vara skadligt för barnet, kan vara vägledande för i vilka fall det enligt 7 kap. 4 a § kan anses olämpligt att höra en patient om patienten är ett barn eller en ungdom. Enbart patientens ålder ska dock inte vara ett skäl för att avstå från att höra patienten men om patienten är ett barn ska hänsyn tas till ålder och mognad när barnet hörs. 8.4Patienterfarenheter ska ligga till grund för riskanalyser Regeringens förslag: ska säkerställa att patienters erfarenheter fortlöpande används som underlag för beslut om tillsynens inriktning. Myndigheten ska kontinuerligt samverka med patientnämnderna och systematiskt tillvarata information som patientnämnder lämnar. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanser: De flesta remissinstanser som yttrat sig över utred- ningens förslag instämmer i bedömningen och betonar vikten av samverkan mellan och patientnämnderna. Skälen för regeringens förslag: Regeringen anser att det är viktigt att samlar in patienterfarenheter på ett systematiskt sätt för att dessa erfarenheter ska kunna ligga till grund för den riskanalys som myndig- heten ska göra för att kunna ta ställning till vilka områden inom hälso- 2016/17:122 och sjukvård som behöver granskas i myndighetens tillsyn. Regeringen anser att patienternas erfarenheter, synpunkter och klagomål är viktiga informationskällor om vårdens brister och risker. Det kan till exempel handla om att vissa enheter eller yrkesutövare återkommer i klagomålen. Det kan även handla om vissa problemområden som till exempel bristande information om hur läkemedel ska användas, bristande samverkan mellan olika vårdgivare och bristande tillgänglighet i en sådan utsträckning att det utgör en patientsäkerhetsrisk. Denna information kan i vissa fall vara mer betydelsefull för att identifiera riskområden än statistik, journalgranskningar och kontakter med vårdpersonal. Mot denna bakgrund föreslår regeringen att ska ges en uttrycklig skyldighet att ta tillvara patienternas synpunkter och använda dem som underlag för beslut om tillsynens inriktning. Vidare anser regeringen att de patienterfarenheter som förmedlas av patientnämnderna är särskilt betydelsefulla. Som framgår ovan har regeringen gett i uppgift att tillsammans med patientnämnder, landsting och kommuner skapa en långsiktig samverkansstruktur för nationell återkoppling och analys av klagomål och synpunkter från patienter och deras närstående (dnr S2015/04952/FS). För att det påbörjade samarbetet ska kvarstå och bli långsiktigt, föreslår regeringen att IVO:s skyldighet att samverka med patientnämnderna ska uttryckas i 7 kap. 6 § patientsäkerhetslagen. 9Inspektionen för vård och omsorgs utredningsskyldighet 9.1Utredningsskyldigheten ska begränsas till vissa ärendetyper Regeringens förslag: Inspektionen för vård och omsorgs utrednings- skyldighet ska begränsas till vissa ärendetyper. ska gälla händelser där patienten har fått en skada eller sjukdom som uppkommit i samband med vård och som är bestående och inte ringa eller har lett till ett väsentligt ökat vårdbehov eller till att patienten Klagomål från patienter som är föremål för tvångsvård ska också alltid utredas såvida inte det är uppenbart att klagomålet är obefogat eller saknar direkt betydelse för patientsäkerheten och det saknas skäl att överväga åtalsanmälan eller rör ett beslut som går att överklaga till domstol. Likaså omfattar utredningsskyldigheten hän- delser i vården som allvarligt och på ett negativt sätt påverkat eller hotat patientens självbestämmande, integritet eller rättsliga ställning. Skyldigheten att utreda klagomål inträder dock bara om berörd vård- givare först fått möjlighet att besvara klagomålet. vård och omsorg får avstå från att utreda klagomål om händelsen Det finns dock inte någon begränsning för vilka klagomål Inspektionen för vård och omsorg får Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens förslag. Utredningen föreslår att klagomål från patienter som är föremål för tvångsvård alltid ska utredas såvida inte det är uppenbart att klagomålet är obefogat eller rör beslut som kan överklagas i domstol. Remissinstanserna: Remissopinionen ger ingen tydlig vägledning när det gäller förslaget om att begränsa IVO:s utredningsskyldighet. De remissinstanser som motsätter sig förslaget, däribland JO, , flera patientnämnder, landsting och patientorganisationer anser att en begränsning av utredningsskyldigheten innebär en väsentlig inskränkning i patientens rätt att få en oberoende granskning av sitt ärende och en betydande försämring av den enskildes möjligheter att komma till tals. De remissinstanser som är positiva till förslaget, däribland , Statskontoret, några patientorganisationer, landsting och kommuner anser att en sådan begränsning är nödvändig för att i större utsträckning ska kunna fokusera på tillsyn av vård för personer med funktionsnedsättning eller allvarliga sjukdomar, utsatta barn och vuxna samt vuxna med nedsatt beslutsförmåga som är i behov av vård, men inte förmår ta tillvara sina egna intressen. Några remissinstanser, exempelvis och Myndigheten får vård- och omsorgsanalys, ifrågasätter utformningen av förslaget till preskriptionsregel för äldre ärenden. Skälen för regeringens förslag Möjligheten att bedriva en riskbaserad tillsyn bör förstärkas Enligt nuvarande bestämmelser i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska efter anmälan pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. ska också göra den utredning som behövs för att kunna pröva klagomålet. får dock avstå från att utreda ett klagomål om det är uppenbart att klagomålet är obefogat eller saknar direkt betydelse för patientsäkerheten och det saknas skäl att överväga åtalsanmälan. Vidare ska inte utreda ärenden som ligger om det inte finns särskilda skäl. Regeringen anser att det inte ska finnas några begränsningar i vilka ärenden som ska ha möjlighet att utreda. IVO:s skyldighet att utreda ärenden bör dock begränsas till att gälla vissa ärendetyper och träda in först efter det att berörd vårdgivare fått möjlighet att besvara klagomålet. Den föreslagna bestämmelsen innebär att IVO:s skyldighet att utreda bör begränsas till ärenden där patienten har fått en sjukdom eller skada som uppkommit i samband med vård och som är bestående och inte ringa eller har lett till ett väsentligt ökat vårdbehov eller att patienten avlidit. Klagomål från patienter som är föremål för tvångsvård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård eller isolering enligt smittskyddslagen (2004:168) ska alltid utredas såvida inte det är uppenbart att klagomålet är obefogat eller saknar direkt betydelse för patientsäkerheten och det saknas skäl att överväga åtalsanmälan enligt 7 kap. 23 eller 29 §§ patientsäkerhetslagen eller rör ett beslut som går att överklaga till domstol. Likaså ska IVO:s utredningsskyldighet omfatta händelser i vården som påverkar eller hotat patientens självbestämmande, integritet eller rättsliga ställning. 2016/17:122 ska , om de övriga kriterierna för utredningsskyldigheten är uppfyllda, pröva ett ärende först när vårdgivaren har fått möjlighet att besvara klagomålet. Patienten ska inte behöva bevisa att vårdgivaren har getts möjlighet att besvara klagomålet. Det bör normalt räcka med att patienten uppger att så är fallet. För att underlätta och tydliggöra för patienten kan ta fram blanketter för ändamålet. Ett mycket viktigt skäl till att begränsa IVO:s utredningsskyldighet är att det leder till ökade möjligheter för att bedriva en systematisk och patientcentrerad tillsyn som bygger på analyser om var behovet av tillsyn är som störst med hänsyn till kvalitet och säkerhet i hälso- och sjukvården. På så sätt kan tillgodose tillsynsbehov för grupper som inte själva har förmågan att klaga på hälso- och sjukvården, på grund av t.ex. svåra sjukdomar, funktionsnedsättningar eller liknande.