prop · H50340 · 2017-11-22 00:00:00 — Förslagen medför inga nämnvärda kostnadsökningar för landstingen. På kan förslagen sannolikt leda till effektiviseringar och minskade kostnader. Regeringens förslag medför dock ökade kostnader för staten genom ansvar för den nya beslutsprocessen för högspecialiserad vård. Kommuner och Landsting (SKL) menar att de ekonomiska konsekvenserna av förslagen inte är tillräckligt belysta, särskilt vad gäller konsekvenserna av den föreslagna sakkunnigstrukturen. Även anser att de ekonomiska konsekvenserna behöver beskrivas ytterligare. anser att förslaget kommer att leda till en högre kostnadsökning och ett större resursbehov än vad som anges i utredningen, framförallt . påpekar att sakkunniggrupperna kommer att behöva statistiska underlag avseende bl.a. volym, vårdtider och resultat från olika register. Även i uppföljningsskedet kommer uppgifter från registren att behövas, liksom olika typer av analyser och samkörningar mellan register. Vidare bedöms de kommande kommunikativa insatserna som omfattande, både vad det gäller att underhålla den webbplats för högspecialiserad vård som föreslås och att kommunicera t.ex. beslut till vården och allmänheten. uppfattar att utredningens formulering om att flertalet huvudmän både ”förlorar” och ”vinner” tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård och att det därför blir ett ”nollsummespel” mellan köpar- och säljarlandstingen, speglar en regionalpolitisk syn på processen. Tilldelning av tillstånd ska ske utifrån patienternas bästa, oberoende av de ekonomiska konsekvenserna för enskilda landsting. Dessa konsekvenser måste sedan hanteras med utgångspunkt i tilldelningarna, anser . Ekonomiska konsekvenser för landstingen De ekonomiska konsekvenserna för sjukvårdshuvudmännen bedömer regeringen som marginella på kort sikt och i ett längre perspektiv som positiva. Regeringens bedömning är att den så kallade finansieringsprincipen inte är tillämplig på utredningens förslag till ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården. Förslaget innebär i sak inte några nya åtaganden för sjukvårdshuvudmännen. Landstingen kommer att vara representerade i den nya vård, precis som de i dagens system är representerade i . Ansvaret för nivåstruktureringen av den regionala högspecialiserade vården är oförändrat och vilar på varje enskilt landsting. Den nationella samordningen av den högspecialiserade vården bedömer regeringen kan öka den ekonomiska förutsägbarheten för de vårdgivare som kommer att bedriva nationell högspecialiserad vård. Risken för överetablering och tomma vårdplatser minskar, vilket ger 2017/18:40 sjukvårdshuvudmännen bättre förutsättningar att bedöma framtida patientunderlag inför investeringar i verksamheten. Regeringens förslag kommer att medföra en ökad koncentration av den högspecialiserade vården. Det innebär att några huvudmän får ett utökat ansvar för viss nationell högspecialiserad vård, medan andra inte alls kommer att bedriva just den vården. I det senare fallet kommer landstingen att behöva köpa vården från någon av de vårdgivare som har tillstånd. förlorar därmed en del av kostnadskontrollen. Det är därför angeläget att nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården följs av en diskussion mellan huvudmännen om en nationell samordning av priserna för den högspecialiserade vården. Transparens och samsyn är viktigt för att undvika monopolställning för de nationella enheter som bedriver högspecialiserad vård. I samband med avveckling av en verksamhet kan det dessutom uppkomma vissa avvecklingskostnader. Processen som innebär att experter deltar i sakkunniggrupper och att landstingen ansöker om att bedriva viss högspecialiserad vård kan inledningsvis komma att belasta huvudmännen administrativt. Detta gäller dock endast en begränsad period, under vilken inventering och utredning sker, samt beslut fattas om vad som är nationell högspecialiserad vård och var den ska bedrivas i landet. föreslås ersätta de sakkunniga för förlorad arbetsinkomst, resor och dylikt. Kostnader kan dock uppstå för landstingen när experter deltar i sakkunniggruppernas arbete och eventuellt behöver ersättas på hemmakliniken. Experter används även inom andra processer, såsom dem för nationella riktlinjer och inte minst inom huvudmännens gemensamma struktur för kunskapsstyrning. Det är därför angeläget att gruppernas arbeten koordineras och att en prioritering görs. är ett litet land och det finns bara ett begränsat antal experter, som också behövs i det kliniska arbetet. Regeringen föreslår att tillstånd att bedriva högspecialiserad vård ska gälla utan tidsbegränsning. Detta borde minska den administrativa belastningen för ansvariga huvudmän i förhållande till dagens system, i vilket tillstånd för rikssjukvård måste sökas i regel . Statistiska beräkningar i utredningen om högspecialiserad vård visar att en ökad koncentration av den högspecialiserade vården i förlängningen leder till att patienterna lever , får färre komplikationer och bättre livskvalitet. Regeringens bedömning är att de besparingar som görs om man undviker komplikationer och onödigt långa vårdtider kommer att överstiga de kostnader som den nya strukturen kan komma att innebära för landstingen. Ekonomiska konsekvenser för staten Regeringens förslag om en ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården medför ökade kostnader för staten. Det beror huvudsakligen på att blir ansvarig för hela processen, från tillsättande av sak- kunniggrupper till uppföljning av den koncentrerade vården. Regeringens förslag innebär en ambitionshöjning när det gäller omfatt- ningen av och hastigheten i nivåstruktureringen, jämfört med det nuvarande rikssjukvårdssystemet och den nationella nivåstruktureringen Sakkunniggrupperna med professions- och patientföreträdare får en nyckelroll i processen, eftersom den inledande inventeringen påverkar det fortsatta arbetet och besluten om vad som utgör högspecialiserad vård. förmåga att ta fram en effektiv arbetsprocess och att samordna och styra arbetet blir avgörande för resultatet. Utredningen om högspecialiserad vård föreslår en gradvis uppskalning av tillsättandet av sakkunniggrupperna. Detta för att i möjligaste mån försöka minimera belastningen på både landets experter och patientföreträdare, samt på . I det inledande skedet behöver även antalet utredare på förstärkas. Den medicinska kompetensen bland utredarna bedöms som särskilt viktig för att myndigheten ska kunna samordna och driva processen på ett självständigt sätt. Utredningen konstaterar att det är svårt att bedöma exakt hur många utredare myndigheten behöver , och att även kostnaderna därför är svåra att uppskatta. fick de två inledande åren 7,5 respektive för rikssjukvårdsverksamheten. Årsbudgeten har varierat mellan ca 10–beroende på verksamhetens omfattning. Genom en utfasning av rikssjukvården kan dessa resurser överföras till myndighetens nya uppdrag om den högspecialiserade vården. Utredningen om högspecialiserad vård bedömer att den första inledande fasen i den nya beslutsstrukturen skulle behöva pågå under och rymmas inom befintlig budget för rikssjukvården. Utredningen uppskattar att kostnaderna därefter skulle uppgå till omkring 15–, beroende på antalet sakkunniggrupper och antalet sakkunniga i respektive grupp. Regeringen konstaterar att mer aktuella beräkningar ger ett annat resultat vad gäller behov av extra medel, vilket framgår av avsnittet nedan. Kostnadsberäkningar för nivåstrukturering av nationell högspecialiserad vård lyfter i sitt remissvar fram att förslagen i utredningen om högspecialiserad vård kommer att leda till en kostnadsökning och ett större resursbehov än vad som anges i utredningen. Det ingick, bl.a. därför, i det uppdrag som regeringen gav att göra kostnadsberäkningar för tillsättande och förvaltning av sakkunniggrupper. I redovisningen av uppdraget () lyfter fram att arbetet med nivåstrukturering kommer att engagera ett stort antal experter inom olika vårdområden och även kräva en fungerande stödorganisation inom den egna myndigheten. Av förslaget till arbetsprocess som presenterar framgår att myndigheten uppskattar de totala kostnaderna för nivåstrukturering av nationell högspecialiserad vård, inklusive kostnader för sakkunniggrupper och myndighetens interna arbete till , till , till och till . uppskattas de permanenta kostnaderna för nivåstrukturering av den nationella högspecialiserade vården att vara av ungefär samma omfattning som kostnaderna för rikssjukvården är (ca ). 2017/18:40 Regeringen bedömer att behov av extra medel, utöver vad myndigheten tillförs för arbetet med rikssjukvård , kommer att uppgå till 2018, till 2019, till 2020 och till 2021. Bedömningen är grundad på beräkningar och på myndighetens antaganden om hur stor del av dagens budgeterade medel som kommer att kunna användas i det nya nivåstruktureringsarbetet. kostnadsberäkningar för myndighetens interna arbete Den interna stödorganisationen inom den egna myndigheten behövs för att processleda arbetet och för att säkerställa en jämn nivå på beslutsunderlagen för de olika vårdområdena, beskriver . Organisationen behöver också hantera den administration som det stora antalet arbetsgrupper kräver. nämner exempelvis han- teringen av 480−600 avtal. Myndigheten utgår från att två personer från tillsammans kan processleda arbetet inom ett vårdområde (sjukdomsgrupp), inklusive samtliga tillhörande sakkunniggrupper. Arbetet från start av ett programområde till färdiga underlag beräknas ta att genomföra. konstaterar att den föreslagna tidsplanen på totalt innebär att arbeten kommer att pågå parallellt i ca sex vårdområden. Det innebär att tolv personer arbetar parallellt med en stab som ger administrativt stöd, ger stöd i processfrågor samt utvecklar process, kriterier och mallar. Årskostnaden för en sådan organisation med tolv processledare uppskattas av till ca . Utöver det tillkommer kostnader för staben på ca . I figur 1 nedan presenteras beräkning av sina interna kostnader för det nya nivåstruktureringsarbetet. lyfter fram att en stor osäkerhet i beräkningen gäller hur organisationen för beslutsprocessen och eventuell tillståndsgivning kommer att se ut, liksom hur befintlig rikssjukvård ska överföras till det nya systemet. konstaterar att den årliga budgeten för dagens rikssjukvårdsverksamhet har varit ca . I kostnadskalkylen som redovisas i figuren nedan har räknat med att myndigheten omgående stoppar nya definitions- och tillståndsutredningar, samt att befintliga tillstånd förlängs utan nya tillståndsprövningar. Med det antagandet beräknar att () av dagens budgeterade medel kommer att kunna användas i det nya nivåstruktureringsarbetet. räknar således med att endast ägna sig åt uppföljning och utvärdering av befintlig rikssjukvård till dess att tillstånden för rikssjukvård kan överföras till det nya systemet, för nationell högspecialiserad vård. Detta illustreras med den röda linjen i grafen, i form av kostnader för befintlig rikssjukvård. Kostnaderna för de tolv processledarna framgår av den blå linjen (ca ) och kostnaderna för staben av den gula linjen (ca ). Genom den grå linjen visas de totala beräknade kostnaderna för arbete med nivåstrukturering. I figur 1 ingår inte kostnaderna för sakkunniggrupperna (mer om dessa nedan). interna kostnader för det nya nivåstruktureringsbarbetet Figur 1: Uppskattning av interna kostnader över tid kostnadsberäkningar för pilotområden och för sakkunniggrupperna Vad gäller kostnaderna för sakkunniggrupperna föreslår som tidigare nämnts att två pilotområden väljs ut och att arbetet med nivåstrukturering inom dessa påbörjas . gav därför regeringen i uppdrag att pröva förslag till arbetsprocess för nivåstrukturering av högspecialiserad vård inom ett begränsat antal vårdområden (S2017/05457/FS). Utöver arbetet i pilotområdena föreslår en sekventiell start av arbetet i ytterligare vårdområden. De två pilotområdena beräknas omfatta totalt 10–12 sakkunniggrupper samt processledning från . Pilotverksamheten beräknas för sakkunniggruppernas del kosta 2,5–3,. För egen del uppskattas pilotområdena omfatta fyra personers arbete , vilket motsvarar en kostnad på . Den totala kostnaden för pilotarbetet beräknas således till 7,5–, se tabell 1. Tabell 1: Uppskattning av kostnader för pilotarbetet Total kostnad för pilotarbetet 7,5– Myndigheten beräknar de totala kostnaderna för sakkunniggrupperna till , utifrån ett uppskattat behov på mellan 80 och 100 sakkunniggrupper. I den summan är även kostnaderna på 2,5–3,för sakkunniggrupperna inom pilotområdena in- beräkningar utgår från att myndigheten ersätter arbetstiden för experters och patient/närståenderepresentanters deltag- ande i sakkunniggrupperna. Myndighetens räkneexempel bygger vidare 2017/18:40 på att varje sakkunniggrupp har minst sju deltagare. konstaterar att i en del sakkunniggrupper kommer det bli aktuellt med ytterligare adjungerade experter samt eventuellt även ytterligare patientrepresentanter. Den tidsplan som tagit fram för tillsättande av sakkunniggrupperna visar att de beräknade kostnaderna på 20–är utspridda till och med . beräknar att kostnaderna fördelas relativt jämnt –2020, vilket innebär att sakkunniggrupperna kostar uppskattningsvis . beräknas kostnaderna för sakkunniggrupperna ha minskat till . Den föreslagna tidsplanen innebär som tidigare nämnts, att nivåstrukturering på nationell nivå av all hälso- och sjukvård är gjord efter att pilotområdena har genomarbetats. För uppskattning av de totala kostnaderna för sakkunniggrupperna, inklusive kostnaderna för pilotområdenas sakkunniggrupper, se tabell 2. Tabell 2: Uppskattning av externa kostnader 2018-2021 Arbetad tid/arbetsgrupp (antagande /expert) Kostnad per grupp (arvode /timme) Patientrepresentant: à (ersättning enlig RCC) Resor startmöte (/person) Kostnad för en sakkunniggrupp Kostnad för 80–100 sakkunniggrupper Regeringen konstaterar sammanfattningsvis att sakkunniggrupperna kommer att arbeta . När väl har fattat beslut om vilken hälso- och sjukvård som ska koncentreras och vård har fattat beslut om vilka vårdgivare som ska få tillstånd att bedriva vården, går myndigheten in i en mer förvaltande fas, där uppföljning och dialog är central. Satt i relation till dagens rikssjukvård och dess kostnader, förväntas regeringens förslag ge en kraftig samhällsekonomisk vinst genom de människoliv som räddas; när patientvolymerna ökar per vårdenhet och per behandlare väntas bättre patientresultat i form av minskad dödlighet, färre komplikationer och bättre funktionsförmåga (se även avsnittet om samhällsekonomiska konsekvenser nedan). Den nya strukturen förväntas också leda till tidsvinster i processen eftersom initieringsprocessen och även definitionsutredningen är gjord redan på förhand, genom sakkunniggruppernas genomgångar. En systematisk genomgång av all specialiserad hälso- och sjukvård skapar vidare förutsättningar för ett helhetsgrepp kring hälso- och sjukvården. Inspektionen för vård och omsorg Regeringen bedömer inte att förslagen kommer att medföra några ökade kostnader för Inspektionen för vård och omsorg (). Det tillsynsansvar som har enligt patientsäkerhetslagen omfattar rikssjukvården. Följsamheten har varit god inom dagens rikssjukvård och några särskilda sanktionsmöjligheter för gällande den nationella högspecialiserade vården föreslås inte. Myndigheten kan enbart påtala eventuella brister i följsamheten till regelverket och det bedöms inte kräva några extra resurser. De samhällsekonomiska konsekvenserna av utredningens förslag om en ny beslutsprocess för att koncentrera den högspecialiserade vården är sannolikt positiva. gör samhällsekonomiska analyser som underlag för sina åtgärdsförslag och försöker då uppskatta värdet av ett människoliv. Idén är att försöka få med alla samhällsekonomiska konsekvenser. I hälsoekonomiska analyser brukar man i stället sätta kostnaden i relation till effekten av olika åtgärder. Effekten brukar mätas i form av kvalitetsjusterade vunna levnadsår, vilket innebär att man försöker få ett samlat mått på förlängd överlevnad och förändringar i livskvalitet. Utredningen om högspecialiserad vård har utifrån beräkningar om värdet av ett människoliv och egna beräkningar om att en koncentration av högspecialiserad vård skulle kunna rädda hundratals liv , kommit fram till att de samhällsekonomiska vinsterna av regeringens förslag skulle vara betydande. Den främsta anledningen till att nivåstrukturera hälso- och sjukvården i stort och i detta fall den högspecialiserade vården är att göra hälso- och sjukvården bättre och säkrare för patienterna. Regeringen bedömer att förslagen får positiva konsekvenser för patienternas hälsa och livskvalitet. Remissinstanserna delar generellt bedömningen att en koncentration av den högspecialiserade vården är till nytta för patienterna och leder till en bättre och mer jämlik hälso- och sjukvård. om högspecialiserad vård visar att om patienterna fått bestämma hade en större andel av den högspecialiserade vården redan varit koncentrerad till färre vårdenheter än vad den är . Det finns ett påvisat positivt samband mellan antalet åtgärder per sjuk- hus eller utförare och kvalitet i vården. I betänkandet Träning ger färdighet – koncentrera vården för patientens bästa (SOU 2015:98) redo- visas att 500 dödsfall efter operation skulle kunna undvikas om svenska sjukhus skulle göra minst 100 åtgärder av en viss typ . Utredningen uppskattar att beräkningarna sannolikt är en kraftig underskattning av vinsterna för patienterna, eftersom riskerna för komplikationer inte är medräknande. Dessutom är riskerna för patienterna att avlida även större om vården inte koncen- treras, menar utredningen. 2017/18:40 Svensk hälso- och sjukvård håller mycket hög kvalitet i internationella jämförelser. Det finns dock skillnader i både kvalitet och resultat inom många sjukdomsområden, vilket drabbar patienterna. Det kan innebära ökad risk för komplikationer, onödigt lidande och i värsta fall en för tidig bortgång. Hälso- och sjukvården är till för patienterna och det är viktigt att ha med sig i diskussionen om nivåstrukturering. Ett tungt vägande skäl för regeringens förslag är att öka jämlikheten i befolkningens tillgång till en högspecialiserad vård av hög kvalitet. Tillgången till den högspecialiserade vården ska vara densamma, oberoende om patienten bor nära eller långt ifrån den nationella specialistenheten och har goda eller inga förkunskaper om var den bästa vården utförs i landet. Helhetsperspektivet över hälso- och sjukvården är centralt. Det finns inte något motsatsförhållande mellan att nivåstrukturera den högspecialiserade vården och att samordna vårdkedjan där så mycket som möjligt av vården ges lokalt nära hemmet. Nivåstruktureringen i sig behöver alltså inte innebära sämre kontinuitet, snarare tvärtom. Patienternas behov av närhet och tillgänglighet för att hantera sin sjukdom eller skada i det tidiga skedet bejakas, bl.a. vad gäller diagnostisering och eventuell remittering till en nationell enhet för vidare behandling. Det gäller också i senare skeden, vid uppföljning, rehabilitering och omvårdnad. Den genomlysning av samtliga sjukdomsgrupper som regeringen föreslår att patient- och professionsföreträdare ska göra inledningsvis, skapar förutsättningar för ett helhetsperspektiv med just patienten i centrum. En viktig del i sakkunniggruppernas arbete är att beskriva en optimal handläggningsgång från diagnostik och behandling till uppföljning, rehabilitering och omvårdnad. Processbeskrivningen skapar förutsättningar för att identifiera var i processen de högspecialiserade momenten finns. Underlagen kan användas i ett senare skede för att bl.a. ta fram vårdprogram och standardiserade vårdförlopp. Sjukhusens olika verksamheter är oftast beroende av varandra och en koncentration av den högspecialiserade vården kan påverka möjligheterna att bedriva akut verksamhet. När enskilda sjukhus som en konsekvens av nivåstruktureringen inte längre utför vissa behandlingar, förlorar sjukhuset bl.a. viss kompetens. Beroende på i vilken omfattning det lokala sjukhusets vårdutbud ändras kan även dess förmåga att behandla patienter med akuta tillstånd påverkas. Problemet rör framför allt om vård koncentreras på regional nivå. Som utredningen om högspecialiserad vård förtydligar bedöms inte koncentration av nationell högspecialiserad vård i någon märkbar omfattning påverka möjligheterna att bedriva annan vård som inte är högspecialiserad. Det är viktigt att analysera konsekvenserna för akutsjukvården i arbetet med nivåstrukturering. Sakkunniggrupperna bör exempelvis i sin inventering beskriva i vilken utsträckning koncentrationen av en viss vård påverkar möjligheterna att bedriva akutsjukvård. Utredningen om högspecialiserad vård lyfter fram att internationella studier visar att det finns ett positivt samband mellan höga patientvolymer och antalet patienter som överlever ett akut omhändertagande och behandling. Det talar för att ett tillräckligt patientunderlag är av vikt även för akutsjukvården. Akutsjukvården påverkas av en ökad koncentration av vård på regional nivå Utredningen om högspecialiserad vård lyfter fram att i alla de större dialoger som utredningssekretariatet har haft om nivåstrukturering, lyfts akutsjukvården fram som en verksamhet som påverkas av en ökad koncentration av den planerade regionala högspecialiserade vården. Utredningen föreslår därför att en särskild utredning om akutsjukvården och dess behov av strukturförändringar tillsätts. Samtliga remissinstanser som har yttrat sig, utom en myndighet, instämmer i utredningens bedömning av behovet att utreda akutsjukvården. Flera landsting anser att detta bör göras som steg ett, innan förslag tas fram och beslut fattas om vilken högspecialiserad vård som ska koncenteras. Några landsting lyfter fram att utredningen bör göras av en oberoende utredare, medan andra, inklusive SKL, anser att utredningen bör göras av landstingen och inte av staten. SKL håller med om att akutsjukvårdens organisation behöver utredas och analyseras i relation till en ökad specialisering, men anser inte att det är ett uppdrag för staten. Organisering av akutsjukvård är i första hand en lokalpolitisk fråga som inte bör utredas av staten, anser organisationen. Analysen av konsekvenser behöver göras utifrån ett helhetsperspektiv. Även , läns landsting och läns landsting anser att analysen av akutsjukvården bör göras av landstingen och inte av staten. och delar i stället båda utredningens bedömning att akutsjukvårdens organisation och transportsystem bör utredas i särskild ordning. Det gör även landstingen i norra sjukvårdsregionen, , Västra och . Landstingen i norra sjukvårdsregionen lyfter fram vikten av att inte underskatta de svårigheter som följer av en koncentration av den regionala högspecialiserade vården. Ett exempel är de särskilda förhållanden som råder i norra , där långa avstånd och sämre transportmöjligheter kräver mycket genomarbetade underlag vid beslut om förändringar som påverkar akutuppdraget. Landstingen menar därför att regeringen snabbt bör utreda de ovan nämnda frågorna och att detta bör ske innan förslagen i betänkandet Träning ger färdighet – Koncentrera vården för patientens bästa (SOU 2015:98) genomförs. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys tillstyrker förslaget om att tillsätta en särskild utredning av akutsjukvårdens organisation och transportsystem. Konsekvenserna av en omfattande koncentration blir svårare att förutsäga om det inte är klarlagt hur det påverkar akutuppdraget. Även , och , (), Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) samt instämmer i utredningens bedömning om att utreda akutsjukvården. MSB konstaterar att koncentration av regional hög- 2017/18:40 specialiserad vård skulle kunna påverka möjligheterna att bedriva akut verksamhet. Myndigheten anser vidare att en konsekvensanalys av akutsjukvårdens organisation vid ett scenario med ett stort skadeutfall behöver finnas med i den utredningen.