prop · H50340 · 2017-11-22 00:00:00 — av fungerande och effektiva beslutsstrukturer på regional nivå betonas av tvivlar på att den föreslagna modellen, där den regionala nivåstruktureringen lämnas till sjukvårdsregionerna att själva besluta om, verkligen kommer att innebära den eftersträvade koncentra- Även och Cancerfonden är tveksamma till utredningens förslag att helt överlämna till regioner/landsting att själva, var för sig, organisera och genomföra den regionala nivåstrukture- och Intensivvård bedömer att för- slaget är en förbättring, men ifrågasätter om den modell som föreslås av- seende den regionala nivåstruktureringen kan bli verkningsfull, eftersom den inte på något sätt är tvingande för landstingen. problematiskt om den myndighet som skapar rekommendationerna inte har något ansvar för själva utförandets ekonomi eller resultat, menar . 2017/18:40 föreningen. Statskontoret och tillstyrker den nya beslutsstrukturen, men anser att det finns skäl för regeringen att följa upp att landstingen faktiskt utformar effektiva beslutsprocesser för koncentration på den regionala nivån. Statskontoret, och även , menar att om modellen med landstingens ansvar inte fungerar måste det finnas en beredskap för att lyfta ansvaret för att indela den regionala högspecialiserade vården till den nationella nivån. delar utredningens bedömning att möjligheten att driva den regionala nivåstruktureringen är beroende av en förstärkt beslutsstruktur på den regionala nivån och att samtliga sjukvårdsregioner behöver skapa en regional beslutsfunktion som inkluderar nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården. Även Myndigheten för vård- och omsorgsanalys betonar betydelsen av att effektiva beslutsfunktioner med mandat att besluta om regional högspecialiserad vård etableras för att utredningens förslag ska få fullt genomslag och ske inom rimlig tid. Skälen för regeringens bedömning Sjukvårdsregionerna beslutar om koncentration av vård inom den egna sjukvårdsregionen… Utredningen om högspecialiserad vård lyfter i sitt betänkande fram att analyser av de svenska förhållandena för volym och kvalitet i vården visar på behovet av koncentration, inte bara av den mest avancerade vården utan även längre ned i vårdkedjan. För att upprätthålla eller för- bättra kvaliteten och patientsäkerheten i vården behöver hälso- och sjuk- vården koncentreras i ökad utsträckning, även för åtgärder som görs relativt ofta – åtgärder som generellt görs på regional och lokal nivå. Även för vanligt förekommande åtgärder som t.ex. höftledsoperationer, prostatacanceroperationer eller åtgärder vid hjärtinfarkter krävs tillräck- liga volymer för att sjukhus och vårdpersonal ska upprätthålla eller för- bättra kvaliteten och patientsäkerheten i vården. Regeringen instämmer i utredningens bedömning om behovet av kon- Regeringen väljer dock att endast reglera den nationellt hög- specialiserade vården och lämnar till sjukvårdsregionerna att besluta om koncentration av vård inom den egna regionen (se avsnitt 5.2). lokala förankringen är avgörande för legitimiteten i och följsamheten till beslut med lokal inverkan. Detta var inte minst något som kom fram i de dialoger som fördes med företrädare för sjukvårdsregionerna under fram- ställningen av Träning ger färdighet – Koncentrera vården för patientens bästa (SOU 2015:98) – landstingspolitikerna bejakar behovet av kon- centration, men vill själva ta ansvar för den regionala nivåstrukture- Att sjukvårdsregionerna får det ansvaret ökar möjligheterna för en lokal förståelse och förankring innan beslut fattas och skulle där- igenom kunna öka följsamheten till fattade beslut. därför att sjukvårdsregionerna själva ska genomdriva nivåstruktureringen av vård inom den egna sjukvårdsregionen. Till skillnad från utredningen bedömer därför inte regeringen att bör lämna rekommendationer till landstingen om vilken vård som ska koncentreras. 2017/18:40 Sakkunniggruppernas analyser görs dock i ett sammanhang där den nationella och regionala nivån är beroende av varandra. Som beskrivits i avsnitt 5.3 är det också viktigt att sakkunniggruppernas analyser görs utifrån båda dessa perspektiv. Sjukvårdsregionerna bör därför kunna ha nytta av gruppernas genomlysningar och bedömningar inför sina beslut om koncentration och nivåstrukturering. … men för det krävs effektiva beslutsorgan på regional nivå Regeringens bedömning innebär att ansvaret för att fatta beslut om vilken vård som ska koncentreras på regional nivå och om var den vården ska bedrivas ligger hos varje enskild sjukvårdsregion och dess landsting. För att det ska fungera måste landstingen utforma effektiva beslutsprocesser och sjukvårdsregionerna ha mandat att besluta om koncentration på regional nivå genom en regional beslutsfunktion. En sådan funktion saknas i flera regioner . Några av remissinstanserna uttrycker oro över detta – kommer den regionala koncentrationen verkligen att bli av om ansvaret lämnas till landstingen? Vikten av fungerande och effektiva beslutsstrukturer på regional nivå betonas av flera. Instanser som och Statskontoret går ett steg längre och anser att om modellen med landstingens ansvar inte fungerar måste det finnas en beredskap för att lyfta ansvaret för att indela den regionala högspecialiserade vården till den nationella nivån. Regeringen anser att remissinstansernas oro till viss del är befogad. Beslutsstrukturerna på sjukvårdsregional nivå ser olika ut och har olika mandat. Regionerna har också kommit olika långt i sin samverkan om den högspecialiserade vården. Samarbetsorganen är alltifrån så kallade samverkansnämnder med en rekommenderande roll, till nämnder och kommunalförbund med beslutsbefogenheter. De traditionella formerna för samarbete inom ramen för samverkansnämnden, där sjukvårdsregionen saknar beslutsmandat och där samtliga beslut därför behöver godkännas i respektive landsting, har visat sig vara ett hinder för en fungerande samordning och rationell resursanvändning inom sjukvårdsregionerna. Den uppföljning som bedrivs av visar också på stora skillnader i samarbets- och beslutsförmåga mellan sjukvårdsregionerna. Regeringens bedömning är att sjukvårdsregionerna behöver få ett tydligare beslutsmandat i frågor som avser nivåstrukturering av vård på regional nivå. Det kan exempelvis ske genom att den traditionella samverkansnämnden ersätts med en gemensam nämnd eller ett kommunalförbund, till vilken landstingen i sjukvårdsregionen har överlåtit beslutanderätt. Detta gäller dock även om regeringen skulle gå på utredningens linje, i vilken lämnar rekommendationer till landstingen om vad som utgör regional högspecialiserad vård. Med regeringens förslag blir förväntan högre på sjukvårdsregionerna att förstärka sin beslutsförmåga att koncentrera vård inom den egna sjukvårdsregionen. Regeringen anser att det är viktigt att följa utvecklingen av hur koncentration av vård fortskrider på regional nivå. Regeringens förslag: Lagändringarna ska träda i kraft . Utredningens förslag: Lagändringarna ska träda i kraft . Remissinstanserna: Ingen av remissinstanserna yttrar sig särskilt över tidpunkten för ikraftträdandet. Skälen för regeringens förslag: Den nya beslutsprocessen för nivåstrukturering av högspecialiserad vård bör införas . Regeringen föreslår att lagändringarna träder i kraft . Regeringens förslag om en ny beslutsstruktur innebär en kraftig ambitionshöjning när det gäller omfattningen av och hastigheten i koncentrationen av den högspecialiserade vården jämfört med det nuvarande rikssjukvårdssystemet och den nationella nivåstruktureringen av cancervården. I vilken omfattning den nya strukturen lyckas med en ökad koncentration är mycket beroende av den inventering och de förslag till koncentration som sakkunniggrupperna ska komma fram till. Det är därför angeläget att sakkunniggrupperna får goda förutsättningar att bedriva sitt arbete på ett effektivt sätt och att det inom en rimlig tid leder fram till konkreta förslag till nivåstrukturering. Det var i linje med detta resonemang som fick i uppdrag att ta fram en arbetsprocess för att nivåstrukturera den högspecialiserade vården och för att fasa ut dagens system för rikssjukvård. I uppdraget ingick bl.a. att ta fram en tidsplan för tillsättande av sakkunniggrupper, samt för gruppernas arbete. Uppdraget redovisades och återges i avsnitt 5.3. Med hänvisning till vad som framkommer av redovisning bedömer regeringen att är ett rimligt datum för lagändringarna att träda i kraft. Regeringens förslag: För tillstånd att bedriva rikssjukvård som gäller för ikraftträdandet ska vad som föreskrivs för nationell högspecialiserad vård i de nya bestämmelserna och i föreskrifter som meddelats i anslutning till lagen gälla. Sådana tillstånd ska fortsätta att gälla även om tiden för tillståndet har gått ut. Regeringens bedömning: Utgångspunkten för sakkunniggruppernas arbete bör vara att den koncentration av högspecialiserad vård som har uppnåtts genom rikssjukvården och nivåstruktureringen av cancervården ska tas till vara. 2017/18:40 Utredningens förslag och bedömning: Utredningens förslag överensstämmer delvis med regeringens förslag. Utredningen föreslår att tillstånd att bedriva rikssjukvård ska, även om tiden för tillståndet har gått ut, fortsätta att gälla till dess att beslut enligt det nya regelverket har fattats. Utredningens bedömning överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: kommenterar utredningens förslag till övergångsbestämmelse och påpekar att bestämmelsen saknar en reglering av situationen att ett tillstånd att bedriva rikssjukvård behöver upphävas utan att något nytt beslut om tillstånd och villkor enligt de nya reglerna ska beslutas. lämnar ett förslag på alternativ formulering som i huvudsak motsvarar regeringens förslag. Skälen för regeringens förslag och bedömning Tillstånd för rikssjukvård och beslut om canceråtgärder ska fortsätta att gälla Nuvarande tillstånd för rikssjukvård är tidsbegränsade och gäller i regel Dagens rikssjukvårdsprocess med tillhörande nämnd föreslås avvecklas vid . bör avvecklas som den nya lagstiftningen om den högspecialiserade vården träder i kraft. Det innebär att de gamla rikssjuk- vårdstillstånden som gäller för ikraftträdandet behöver hanteras och föras in i den nya strukturen för nivåstrukturering av den Regeringen föreslår att det görs genom en övergångsbestämmelse som anger att de tidigare beslutade tillstånden att bedriva rikssjukvård ska fortsätta att gälla även om tiden för tillståndet har gått ut. Utgångspunkten bör vara att den koncentration av den hög- specialiserade vården som har uppnåtts genom rikssjukvården ska tas till Som lyfter fram saknar utredningens förslag till över- gångsbestämmelse en reglering av situationen att ett tillstånd att bedriva rikssjukvård behöver upphävas utan att något nytt beslut om tillstånd och villkor enligt de nya reglerna ska beslutas. Så skulle t.ex. kunna vara fallet om ett nuvarande rikssjukvårdsområde bör övergå till att vara regional högspecialiserad vård eller om det blir aktuellt att återkalla till- stånd för ett rikssjukvårdsområde med flera utförare. För att möjliggöra en praktisk framtida hantering av nuvarande till- stånd att bedriva rikssjukvård bör övergångsbestämmelsen, precis som lyfter fram, ta hänsyn också till dessa situationer. ringen föreslår att detta görs genom en övergångsbestämmelse som, utöver att rikssjukvårdstillstånd ska fortsätta att gälla även om tiden för tillståndet har gått ut, också ger den ansvariga myndigheten möjlighet att hantera dessa tillstånd på samma sätt som tillstånd att bedriva nationell Genom en sådan reglering blir det, till skillnad från utredningens förslag, möjligt för att återkalla ett till- stånd om det visar sig att området som tillståndet avser behöver om- definieras och koncentreras i en annan omfattning . Lagrådet har framfört att det ställs särskilda krav för att ett tids- begränsat tillstånd ska få upphävas . mening framstår det i detta fall som mest rimligt att de tillstånd för Prop. 2017/18:40 rikssjukvård som löper vid ikraftträdandet får fortsätta att gälla under de förutsättningar och på de villkor som de har meddelats, dvs. till utgången av den beslutade tillståndstiden, eventuellt med möjlighet till förlängning för en begränsad tid om det behövs för att komma i fas med det nya systemet. Regeringen konstaterar att ett rikssjukvårdstillstånd med Lagrådets förslag inte löper risk att återkallas före den beslutade tillståndstiden på grund av att området har omdefinierats. Förslaget kan på så vis innebära större förutsägbarhet för vårdgivarna. Regeringen anser dock att risken för att ett tillstånd som har beslutats enligt rikssjukvårdssystemet ska komma att återkallas av sådana skäl är liten. Sakkunniggruppernas genomgångar av sjukdomsgrupper kommer enligt beräkningar att pågå . Intentionen med det nya systemet för nivåstrukturering är att ta till vara de centraliseringar som det befintliga systemet med rikssjukvård har åstadkommit. Utgångsläget är att befintlig rikssjukvård också kommer att utgöra nationell högspecialiserad vård. Det nya arbetet med nivåstrukturering innebär dock att verksamheter som är rikssjukvård kommer att ses över i ett sammanhang där fler närliggande åtgärder också kan vara aktuella att centralisera på nationell nivå. Det bör dock inte innebära att de verksamheter som är rikssjukvård påverkas på annat sätt än att det kan bli aktuellt att få ett större uppdrag. Det är således inte sannolikt att befintliga rikssjukvårdstillstånd kommer att återkallas innan tiden för tillståndet har löpt ut. Den ordning som Lagrådet föreslår skulle också innebära mer administration både för huvudmännen och för den ansvariga myndigheten. Regeringen vidhåller därför lagrådsremissens förslag till övergångsbestämmelse. Den nationella nivåstruktureringen av cancervården vilar inte på någon lagstiftning. Även här bör dock utgångspunkten vara att de utredningar och beslut om koncentration som fattats inom ramen för den nationella nivåstruktureringen av cancervården tas till vara. De verksamheter som har koncentrerats bör få fortsätta med sitt arbete. Sakkunniggrupperna bör i sina genomgångar dra nytta av tidigare gjorda utredningar både inom rikssjukvården och inom nivåstruktureringen av cancervården, så att inte samma områden behöver utredas på nytt. 7Effekter på den kommunala självstyrelsen Regeringens bedömning: Förslagen om en ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården medför en viss inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Inskränkningen är marginellt större än i nuvarande reglering och är proportionerlig med hänsyn till de ändamål som har föranlett den. Utredningens bedömning: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Det är få remissinstanser som har kommenterat utredningens bedömning om påverkan på det kommunala självstyret. Kommuner och Landsting (SKL) framför att utredningens förslag som omfattar den regionala nivån innebär inskränkningar i det kommunala självstyret som inte är motiverade baserat på de beskrivningar som görs i utredningen. Vad gäller den nationella nivån konstaterar SKL att utredningens förslag innebär att en myndighet, efter att ha hört huvudmännens synpunkter, ensidigt ska fatta beslut i bedömningsfrågor som inte går att överklaga. SKL bedömer att det kommer att ställa högre krav på underlag och beredning än om huvudmännen är med i beslutet, och att processen snarare riskerar att bli mer än mindre omfattande. Den ytterligare inskränkningen i det kommunala självstyret är därför inte tillräckligt motiverad i utredningen, enligt SKL. Västra anser i stället att en rimlig anpassning till det kommunala självstyret behålls i och med att sjukvårdsregionerna föreslås fatta beslut gällande den regionala nivån för egen del och att beslut sker i kretsen av sjukvårdshuvudmännen. vill betona vikten av att det kommunala självstyret värnas i så stor utsträckning som möjligt. Skälen för regeringens bedömning Påverkan på det kommunala självstyret Regeringen bedömer att förslagen om en ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården medför en viss inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Rikssjukvårdens slutenvårdstillfällen motsvarar ca en procent av all sjukhusvård. Den nya beslutsstrukturen kommer att omfatta fler sjukdomsområden och åtgärder än vad som ingår i dagens rikssjukvårdssystem. Den nationella högspecialiserade vården uppskattas dock endast omfatta ca 4–av den totala sjukhusvården. Regeringen bedömer därför att skillnaden i påverkan på det kommunala självstyret är marginell i förhållande till den lagstiftning som redan finns avseende rikssjukvården. Enligt 7 kap. 5 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) beslutar även vilken vård som ska vara rikssjukvård och var den ska bedrivas. Besluten fattas i , som är ett särskilt beslutsorgan vid . Beslutsfattandet ligger alltså även med nuvarande reglering på myndighets- och inte på landstingsnivå. Samtliga sjukvårdsregioner är representerade med en person vardera i , vid sidan av tre myndighetsrepresentanter. Landstingen har ansvaret för att bedriva rikssjukvården och det är frivilligt att ansöka om tillstånd för att få bedriva den. Som mest ges två vårdgivare i landet tillstånd att bedriva en viss sorts rikssjukvård. Vid införandet av dessa bestämmelser (2007) gjorde regeringen bedömningen att de inskränkningar i den kommunala självstyrelsen som dessa regler innebär var godtagbara. Regeringens förslag innebär att dagens system för rikssjukvård ersätts av en process som omfattar all högspecialiserad vård, i enlighet med den definition som föreslås. fattar beslut om vilken hälso- och sjukvård som är av nationell karaktär och som behöver koncentreras till ett begränsat antal enheter i landet. Sakkunniggrupperna, som tar fram underlag till beslut, kommer bl.a. bestå av patient- och professionsföreträdare. Förslag till beslut remitteras brett, bl.a. till sjukvårdshuvudmännen. Var den nationella högspecialiserade vården ska bedrivas beslutas av ett särskilt beslutsorgan, vård, som inrättas vid . Precis som dagens består den av representanter från sjukvårdsregionerna. Till skillnad från ingår inte de tre myndighetsrepresentanterna i den nya nämnden. Beslut om nivåstrukturering av vård inom den egna sjukvårdsregionen överlåts till sjukvårdsregionerna. Regeringen föreslår inte någon förändring i ansvarsfördelningen vad gäller organiseringen eller finansieringen av hälso- och sjukvården. Det är liksom med rikssjukvårdssystemet frivilligt att ansöka om tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård enligt den nya beslutsmodellen. Liksom i dagens system kan inte alla sökanden förväntas få tillstånd att bedriva den specifika vården. Skillnaden mellan regeringens förslag och dagens system med rikssjukvård handlar främst om att i den nya strukturen ansvarar som myndighet för beslutet om vilken vård som är av högspecialiserad karaktär. är det i stället ett särskilt beslutsorgan, som inkluderar representanter för landstingen, som fattar motsvarande beslut om rikssjukvård. Regeringen bedömer att frågan om vad som är högspecialiserad vård bör kunna beslutas av utifrån faktaunderlag från sakkunniggrupperna, kompletterat med yttranden från bl.a. sjukvårdshuvudmännen, grupperingar inom landstingens nya kunskapsstyrningsstruktur, samt berörda myndigheter. Av förslag till arbetsprocess () framgår dessutom att sakkunniggrupperna kommer att ha representation från hela landet, dvs. från alla sjukvårdsregioner. Såväl stat som landsting vinner på att ett väl underbyggt underlag tas fram innan beslut fattas. Att fattar besluten självständigt bör kunna minimera riskerna för intressekonflikter i det första beslutsledet och därmed öka effektiviteten i beslutsprocessen. I nästa steg av beslutsprocessen deltar landstingen mer aktivt genom sin representation i vård. Proportionerligt i förhållande till syftet Enligt 14 kap. 3 § regeringsformen bör en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den. Det innebär att om ett förslag medför inskränkningar i den kommunala självstyrelsen ska en proportionalitetsbedömning göras av kommunernas självstyrelseintresse och ändamålet med förslaget. De nationella värden som eftersträvas genom en ökad koncentration av den högspecialiserade vården är att patienterna får en mer jämlik tillgång till vård av god kvalitet, vilket kan leda till en bättre livskvalitet och en längre livslängd. En ökad koncentration strävar också efter att hälso- och sjukvårdens resurser ska användas mer effektivt. Förslagen syftar till att åstadkomma dessa förändringar. Regeringen konstaterar att dagens natio- nella styrsystem för rikssjukvården inte är ändamålsenliga eller tillräck- liga och föreslår därför en ny reglering. Utgångspunkten för svensk hälso- och sjukvård är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Att fördela vårdinsatser opti- malt är en grundläggande organisatorisk princip i svensk hälso- och sjuk- Den högspecialiserade vården utgör en begränsad del av hälso- och sjukvården, men är ändå central. Den nära kopplingen till forskning och utveckling gör den till en av de verksamheter som stödjer och ger förut- sättningar för god vård inom övriga delar av hälso- och sjukvården. Karaktären på den högspecialiserade vården kräver bl.a. en viss volym och särskild kompetens. Att uppnå den volym och kompetens som behövs för att kunna tillhandahålla en god och effektiv högspecialiserad vård kommer inte vara möjligt för alla landsting framöver. prioriterat att den högspecialiserade vården koncentreras i högre grad än vad som sker . Såväl systematiska översikter av den vetenskapliga litteraturen som egna analyser i Träning ger färdighet – koncentrera vården för patientens bästa (SOU 2015:98) visar att sjukhus och behandlare som gör många åtgärder uppvisar bättre utfall för patienterna genom lägre dödlighet och färre komplikationer än de som gör färre åt- gäller att alla landsting inte har förutsättningar att bedriva Viss vård bedrivs därför bara på regionsjukhusen och rikssjukvård bedrivs bara på ett fåtal riksenheter i landet. ting som inte själva bedriver högspecialiserad vård är därför beroende av andra landsting för att kunna leva upp till ansvaret att tillgodose befolk- ningens behov av hälso- och sjukvård. De har därmed i praktiken redan i dag ett begränsat inflytande över hur och var den högspecialiserade Ett alternativ hade varit att föreslå en regional struktur där landstingen ansvarar för beslut om vilken specialiserad hälso- och sjukvård som ska koncentreras även på nationell nivå och var den ska bedrivas. alternativ har dock avfärdats av flera landstingsföreträdare, företrädare för professioner och patienter under utredningens gång. inte kunnat visa att de på egen hand förmår koncentrera den hög- specialiserade vården i den utsträckning som skulle behövas för att kunna erbjuda en god och säker vård till alla patienter oberoende av bostadsort. Den dialog utredningen om högspecialiserad vård hade med bl.a. lands- tingsledningarna visade att många ser en starkare nationell samordning av hälso- och sjukvården som enda sättet att öka koncentrationen av den Den kunskapsstyrningsmodell som landstingen i samverkan har tagit fram kan framöver komma att ändra dessa förutsätt- Vid en avvägning mellan de nationella värdena om att patienterna ska få en mer jämlik tillgång till högspecialiserad vård av god kvalitet, en bättre hälsa och ett effektivare resursutnyttjande och landstingens intresse av att den kommunala självstyrelsen inte inskränks, anser rege- ringen att de nationella värdena väger över. Hälso- och sjukvård är till för patienterna och de vinner på de föreslagna förändringarna. bedömer därför att den föreslagna beslutsprocessen innebär en godtagbar inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Konsekvenser av regeringens förslag Regeringen bedömer att förslagen sannolikt innebär tydliga samhällsekonomiska vinster.