prop · H403106 · 2017-02-21 00:00:00 — Det bör understrykas att berörda enheter redan i inskrivningsmeddelandet har fått underrättelse om när patienten beräknas vara utskrivningsklar. Därmed bör inte en underrättelse att patienten bedömts som utskrivningsklar komma som en överraskning för berörda enheter. För ökad tydlighet föreslår regeringen vidare att det ska framgå av den nya lagen att om en underrättelse om att patienten är utskrivningsklar lämnas ska kommunens betalningsansvar inträda efter det att underrättelse lämnats. Som exempel kan anges följande. Exempel 1: patienten bedöms som utskrivningsklar , den slutna vården underrättar berörda enheter att patienten bedömts som utskrivningsklar . är då fristdag 1, tisdag är fristdag två och onsdag fristdag tre. inträder kommunens betalningsansvar. Exempel 2: patienten bedöms som utskrivningsklar , den slutna vården underrättar berörda enheter att patienten bedömts som utskrivningsklar . är då fristdag 1, tisdag är fristdag två, onsdag fristdag tre, torsdag fristdag fyra. inträder kommunens betalningsansvar. Ingen särbehandling av patienter inom psykiatrin avseende fristdagar och belopp Enligt dagens lagstiftning är fristdagarna olika många för patienter i somatisk vård respektive psykiatrisk vård. Utredningens förslag innebär att i den nationella backup-lösningen är fristdagarna lika för alla patientgrupper som omfattas av lagen. Huvudmännen kan i sina respektive överenskommelser besluta något annat. påpekar att många av personerna med psykisk ohälsa har haft en lång vårdtid inom slutenvården. För att denna övergång ska bli bra krävs en längre planering för att mindre kommuner ska kunna ge omsorgstagaren individuellt anpassad hjälp enligt dennes behov t.ex. boende, sysselsättning och kompetens i omvårdnaden. och ser möjligheten till förenklad och flexibel handläggning som en förutsättning för att nå målsättningen i utredningsförslaget om att minska ledtider. Regeringen har i avsnitt 5.7 föreslagit att de berörda enheterna ska påbörja planering av insatser inför patientens utskrivning redan i samband med att den slutna vården har skickat ett inskrivningsmeddelande. I meddelandet ska det bl.a. framgå en bedömning av utskrivningsdag vilket ytterligare bör förbättra förutsättningarna för planeringen. Medelvårdtiderna är, precis som påpekar, betydligt längre för patienter inom psykiatrin än för patienter i somatisk vård. Även om förslaget innebär en stor sänkning av fristdagarna för patienter inom psykiatrisk vård behöver det således vid långa vårdtider i praktiken inte bli någon dramatisk skillnad jämfört med dagens system, berörda enheter har haft god tid på sig att planera inför När det gäller frågan om förenklad handläggning fram- går bl.a. av avsnitt 5.7 att frågan delvis utreds men att uttrycken ”förenklad handläggning” eller ”förenklad utredning” varken finns i socialtjänstlagstiftningen eller i någon annan lagstiftning. Det går därmed inte generellt att säga om en viss modell för sådan förenklad handläggning eller utredning är förenlig med eller uppfyller de krav som finns i lagar, förordningar och föreskrifter som gäller för handläggningen av vissa typer av socialtjänstinsatser. Det avgörande är om de olika moment som ingår i handläggningen tillgodoser de krav som finns i lagstiftningen, främst socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, och förvaltningslagen (1986:223). Ett skäl som skulle motivera en fortsatt särbehandling av patienter inom psykiatrisk sluten vård skulle vara att kommunen regelmässigt har svårare att verkställa beslut för dessa patienter och att denna svårighet förklaras av gruppens särart som sådan. Flera kommuner, bland andra stad, , och kommun påpekar att det för gruppen patienter som skrivs ut från sluten psykiatrisk vård krävs mer tid för planering och verkställande och ser med oro på förslaget om att minska antalet fristdagar. Utredningen konstaterar i betänkandet att det inte finns några underlag som visar att denna patientgrupp som grupp betraktat har sådan särart att det alltid är svårare att planera för insatser (SOU 2015:20 s. 258). Regeringen kan därför inte se att patienter som vårdats i sluten psykiatrisk vård som kollektiv skulle vara så mycket svårare att verkställa beslut för att det skulle motivera avsteg från principen om jämlik vård. Däremot finns det givetvis för vissa enskilda individer problem med att planera för och verkställa adekvata insatser och åtgärder, såväl vid utskrivning från somatisk som från psykiatrisk sluten vård. Dessa problem skulle enligt regeringens mening minska betydligt om huvudmän och verksamheter hade en samsyn över organisationsgränser om hur vårdprocesser och vårdnivåer ska se ut lokalt och om man i förväg kommit överens om hur man ska samarbeta runt såväl grupper av patienter som på individnivå. ser, liksom regeringen, positivt på att alla patienter behandlas likvärdigt, oavsett om man behandlats inom somatisk vård eller psykiatri. Detta underlättar arbetet med att sätta fokus på patientens funktion och vård/omsorgsbehov. Att likställa alla specialiteter är enligt kommunen ett mycket välkommet förslag även om backup-förslaget kommer att bli utmanande att leva upp till. delar utredningens syn att reglerna för patienter i psykiatrisk vård ska vara samma som för övriga patienter men ser att det finns en risk för att patienter i psykiatrisk vård inte får den vård och omsorg som de behöver efter utskrivning från sluten vård om fristdagarna minskas från trettio till tre. ser att det finns ett behov av ytterligare utredning och mer omfattande åtgärder för implementeringsstöd än på andra patientgruppers områden, innan fristdagarna för patienter i psykiatrisk vård kan sättas till samma nivå som för övriga patienter. Myndigheten föreslår därför att den nya lagens ikraftträdande senareläggs för denna grupp patienter för att ge tid till sådana åtgärder. Även SKL menar att ett snabbt ikraftträdande inte tar hänsyn till nödvändig omställning av verksamheterna. SKL delar visserligen utredningens bedömning att det ur ett jämlikhetsperspektiv och även utifrån ambitionen att tillskapa en god och effektiv vård är rimligt att det inte 2016/17:106 görs någon särbehandling av patienter inom psykiatrin avseende fristdagar och belopp, men ser stora utmaningar framförallt inom psykiatrin. Regeringen instämmer i behovet av att ge framförallt kommunerna god tid att förbereda sig inför omställningen och utvecklar sin inställning ytterligare i avsnitt 5.16. förordar en flexiblare planeringstid inför utskrivning där ärenden med redan pågående insatser, t.ex. boendestöd och boende i särskilt boende, kan ha en kort planeringstid. Patienter med samsjuklighet, hemlöshet och omfattande nya behov av vård och omsorg kan behöva en längre planeringstid. Kommunen befarar att den kommunala vården och omsorgen får prioritera snabba och inte alltid så genomtänkta hemtagningar från sjukhus till förmån för mer långsiktigt, genomtänkt och kvalitativt omhändertagande av den enskilde. anser att 3-dagarsregeln bör ses över för sköra och utsatta grupper och personer med destruktivt beteende. Kommunen pekar på att det är ett stort ansvar för huvudmännen att organisera utskrivning så att stabilitet och trygghet skapas kring dessa medborgare och att det är en liten men resurskrävande patientgrupp som kräver specifik kompetens hos huvudmännen. Regeringen instämmer i att det mycket väl kan finnas anledning att differentiera planeringstiden – och därmed i viss mån fristtiderna – och förutsätter att huvudmännen tar tillfället i akt att tillsammans finna de lösningar som passar bäst i just sin lokala/regionala kontext. är landsting och kommuner skyldiga att ha överenskommelser om samarbete när det gäller personer med psykiska funktionsnedsättningar. Detta framgår av 5 kap. 8 a § SoL och 8 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Den senare bestämmelsen kommer att ersättas av 16 kap. 3 § den nya hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) när den lagen träder i kraft (jfr prop. 2016/17:43). På motsvarande sätt är huvudmännen skyldiga att komma överens hur de ska samverka avseende personer som missbrukar alkohol, narkotika eller andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel. Detta anges i 5 kap. 9 a § SoL och 8 b § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Den senare bestämmelsen kommer att ersättas av 16 kap. 3 § nya hälso- och sjukvårdslagen. Huvudmännens redan befintliga skyldighet att teckna samverkansöverenskommelser för dessa grupper bör sammantaget minska problemen med att det i utskrivningssituationer uppstår konflikter mellan huvudmännen om hur den enskildes fortsatta behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst ska tillgodoses. I sammanhanget bör det också erinras om att ansvar för personer med psykiska funktionsnedsättningar är detsamma som för andra grupper inom . Regeringen befarar att ett generellt tillåtande av ett längre antal fristdagar för personer med psykiska funktionsnedsättningar indirekt kan innebära en legitimering av att insatser till denna grupp prioriteras ned. 5.14.2Kommunen ska betala ett belopp motsvarande genomsnittskostnad för ett vårddygn Regeringens förslag: Om huvudmännen inte har kommit överens om vilket belopp som kommunen ska betala vid eventuell överträdelse av tidsfristen, ska kommunen lämna ersättning för vård av utskrivningsklara patienter med det belopp som motsvarar genomsnittskostnaden i riket för ett vårddygn i den slutna vården. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. I sitt lagförslag föreslog utredningen att beloppet skulle motsvara genomsnittskostnaden för en vårdplats och inte ett vårddygn, men i allmänmotiveringen angav utredningen att genomsnittskostnaden skulle avse vårddygn. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inga invändningar mot förslaget. Kommuner och Landsting, SKL menar att det borde utredas om ett alternativ skulle kunna vara att utveckla och använda de ersättningsbelopp som regleras i riksavtalet för utomlänsvård. Det lokala inflytandet över besluten om ersättningsnivåerna skulle då stärkas. En tillämpning av riksavtalets regler om skälig ersättning innebär i praktiken att landstingen vid debiteringen av kommunerna använder sig av sina regionala prislistor. Dessa priser är anpassade för att täcka de varierande kostnader som finns hos olika vårdenheter. De används vid debitering av andra landsting vid utomlänsvård och gentemot vid vård av personer från bl.a. andra EU-länder. Prislistorna används också vid debitering av vid vård av asylsökande. SKL menar att ersättningen från kommuner till landsting borde kunna regleras på ett sådant sätt. Initialt tillstyrker dock SKL att, om överenskommelse om annat saknas, använda sig av en statligt fastställd ersättning som grundas på genomsnittskostnad. Skälen för regeringens förslag: Enligt 12 § lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, nedan kallad betalningsansvarslagen ska ersättning för vård av utskrivningsklara patienter lämnas med belopp som motsvarar den omvårdnad som patienten får på enheten. Beloppen ska motsvara genomsnittet i riket och räknas om med hänsyn till skatteunderlagets utveckling i riket. Detta gäller såvida inte landsting och kommun kommit överens om annan ersättning – så länge denna inte understiger den genomsnittliga kostnaden för omvårdnaden av patienter vid en enhet för geriatrisk vård. Beloppen fastställs i förordningen (1991:1278) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Enligt förordningens 3–4 §§ är de nationellt fastställda beloppen differentierade i somatisk akutsjukvård, geriatrisk vård och psykiatrisk vård. Utredningen om betalningsansvar påpekar att om huvudmännen eftersträvar differentiering av de belopp som kommunen ska betala till så blir differentieringen mer adekvat om den anpassas till förhållandena inom det aktuella . En differentiering på nationell nivå tillför egentligen inget mervärde för parterna med hänsyn till att kostnaderna för olika typer av slutenvårdsplatser varierar kraftigt mellan olika landsting. Regeringen instämmer i vad utredningen anför. 2016/17:106 Regeringen föreslår i avsnitt 5.13 att huvudmännen ska överenskomma om vilka belopp som ska tillämpas när det kommunala betalningsansvaret aktualiseras. I de fall huvudmännen inte kan komma överens om detta ska det finnas ett belopp som fastställs på nationell nivå. Ett sådant nationellt fastställt belopp behövs också för patienter som vårdas i ett annat landsting än det som ansvarig kommun tillhör. SKL tillstyrker initialt men menar att det borde utredas om ett alternativ skulle kunna vara att utveckla och använda de ersättningsbelopp som regleras i riksavtalet för utomlänsvård. Det lokala inflytandet över besluten om ersättningsnivåerna skulle då stärkas. SKL menar att en tillämpning av riksavtalets regler om skälig ersättning i praktiken innebär att landstingen vid debiteringen av kommunerna använder sig av sina regionala prislistor. Dessa priser är anpassade för att täcka de varierande kostnader som finns hos olika vårdenheter. SKL anför vidare att dessa priser används vid debitering av andra landsting vid utomlänsvård och gentemot vid vård av personer från bl.a. andra EU- länder. Prislistorna används också vid debitering av vid vård av asylsökande. SKL menar att ersättningen från kommuner till landsting borde kunna regleras på ett sådant sätt. Regeringen ser att de belopp som återfinns i riksavtalet för utomlänsvård mycket väl kan utgöra modell för vad huvudmännen sinsemellan kommer överens om, på det sättet stärks – liksom SKL framför – det lokala inflytandet över ersättningsnivåerna. Lagstiftning om kommunernas betalningsansvar är primärt avsedd att fungera som ett incitament till effektiva vårdprocesser. En sekundär funktion är att utgöra betalningsreglemente. Mot bakgrund av att huvudmännen själva får komma överens om beloppen kan det nationellt fastställda beloppet vara odifferentierat. Framtagandet av beloppet bör vara så administrativt enkelt som möjligt. Liksom utredningen bedömer regeringen att det bör beräknas som ett medelvärde av kostnaden för vårddygn i sluten vård över hela landet. 5.14.3Beloppet ska räknas upp med hänsyn till prisutvecklingen på vårddygn i riket Regeringens förslag: Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska fastställa det belopp som motsvarar genomsnittskostnaden i riket för ett vårddygn i den slutna vården. Detta belopp ska räknas om med hänsyn till utvecklingen av kostnader för vårdplatser i den slutna vården. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Ingen remissinstans har haft något att invända Skälen för regeringens förslag Enligt 5 § förordningen (1991:1278) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård ska lämna underlag till regeringen för omräkning av beloppen. Underlaget ska innehålla uppgift om den beräknade procentuella förändringen av skatteunderlaget för det innevarande året jämfört dels för riket, dels för varje landsting. Beloppen räknas således upp med hänsyn taget till ”betalningsförmåga” och inte med hänsyn till kostnadsutvecklingen för slutenvårdsplatser. Utredningen om betalningsansvarslagen anser att denna uppräkningsprincip varit olycklig då beloppen under årens gång har kommit att hamna allt längre ifrån ett verkligt genomsnittspris. Utredningen uppskattar, mot bakgrund av de underlag som utredningen haft att tillgå, att ett sådant belopp kan hamna . Regeringen delar i stort vad utredningen kommit fram till i fråga om grundbelopp. Ett sätt att hantera en årlig uppräkning vore att utifrån reell kostnadsutveckling baserat på underlag från all slutenvård räkna fram ett nytt genomsnitt. Utredningen bedömer emellertid att ett sådant förfarande skulle innebära stora arbetsinsatser som inte skulle motsvaras av nyttan av ett sådant arbete. Ett vanligt sätt att hantera uppräkning av belopp är istället att använda index. Vilket befintligt index som är lämpligast att använda är avhängigt vilka kostnader som avses. I detta fall torde lönekostnader vara den dominerande kostnadsposten. Övriga kostnader hänförliga till en vårdplats, lokaler, utrustning och läkemedel torde i normalfallet vara en mindre del av den totala kostnaden. Det index som utredningen funnit vara mest adekvat att använda är VPI, vårdprisindex, som tas fram av Kommuner och Landsting, SKL. Syftet med detta index är att indexeringen ska leda till att den ekonomiska ersättning som en utförare får för att bedriva en verksamhet ska vara realt oförändrad mellan åren. Indexeringen ska leda till att utföraren får kompensation för allmänna pris- och löneökningar. Utredningen anser att det bör göras en analys av beloppens utveckling för att säkerställa att beloppet inte blir för högt eller släpar efter utvecklingen av vårdplatskostnader. Processen med att fastställa det nationella beloppet Det belopp som ska fastställas rör huvudmännens transaktioner sinsemellan och berör således inte statsbudgeten. Det saknas därför skäl till att regeringen ska fastställa detta i förordning. En mer ändamålsenlig hantering är att en expertmyndighet både ansvarar för att ta fram och besluta om beloppet. Utredningen förordar att regeringen genom en förordning uppdrar åt lämplig myndighet att fastställa det belopp som åsyftas i den förslagna lagstiftningen och bedömer att är mest lämpad för den uppgiften. Detta mot bakgrund av att förvaltar och underhåller den svenska delen av NordDRG som torde kunna utgöra en lämplig kunskapsbas för framräkning av de årliga beloppen. NordDRG har utvecklats för slutenvård, psykiatri, rehabilitering, dagkirurgi samt öppenvård på sjukhus. DRG-systemet innebär att patienter med likartad diagnos och resursförbrukning grupperas i en och samma grupp. DRG är ett överskådligt sätt att beskriva patientsammansättningen (”case mix”) på olika sjukhus eller i olika landsting, vilket gör det relativt enkelt att göra jämförelser över tiden eller att jämföra kvaliteten på vården. Eftersom DRG-systemet tar hänsyn till resursförbrukning, dvs. 2016/17:106 kostnader, kan det också användas för att jämföra olika sjukhus avseende kostnadseffektivitet, så kallad ”benchmarking”. Regeringen instämmer med utredningen och föreslår därför att det av den nya lagen ska införas ett bemyndigande om att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om det belopp som kommunen ska betala. Utredningen påpekar vikten av att huvudmännen ges möjlighet att påverka beloppets storlek. Regeringen håller med utredningen om att SKL lämpligen bör höras innan det nationella beloppet fastställs. Regeringens bedömning: Ytterligare bemyndiganden i lag behövs inte. Utredningens bedömning: Överensstämmer i sak med regeringens bedömning. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inga invändningar mot förslaget. Skälen för regeringens bedömning: I avsnitt 5.14.3 föreslås att ett bemyndigande införs i den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård som innebär att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska få meddela föreskrifter om det belopp som kommunen ska betala om huvudmännen inte kommer överens om annat. Utöver detta bemyndigande förutsätter regeringen att huvudmännen i överenskommelser ska reglera närmare vilka rutiner som ska gälla för samverkan mellan verksamheter som finansieras av landsting och kommun. Med samverkan avses även den informationsöverföring som är nödvändig för patientens vård- och omsorgsprocesser. Regeringen bedömer emellertid att det trots huvudmännens gemensamma riktlinjer för samverkan kan finnas behov av mer detaljerade bestämmelser utöver de som finns i lagen. Sådana föreskrifter bör precis som meddelas på myndighetsnivå, lämpligen av . I anledning av lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård har meddelat föreskrifter (SOSFS 2005:27) om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. Föreskrifterna är meddelade med stöd av normgivningsbemyndigandet i 2 § 1 och 4 samt 3 § 1 förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för att meddela föreskrifter m.m. Av 2 § 1 denna förordning framgår att får meddela föreskrifter om hälso- och sjukvård enligt 32 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Den senare bestämmelsen kommer att ersättas av 6 kap. 2 § 4 när den nya hälso- och sjukvårdslagen träder i kraft . Av 32 § hälso- och sjukvårdslagen framgår att regeringen får överlåta åt att meddela föreskrifter till skydd för enskilda. Regeringen bedömer inte att några ytterligare bemyndiganden i lag behöver införas. Regeringens förslag: Den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, lagen om ändring i patientlagen och lagen om ändring i offentlighets- och sekretesslagen samt följd- ändringarna i de andra lagarna ska träda i kraft . Den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård tillämpas dock inte fram till och med för patienter som vårdas i sluten psykiatrisk vård. samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård upphävs lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Den upphävda lagen ska dock fortsätta att tillämpas fram till och med för patienter som vårdas i sluten psykiatrisk Utredningens förslag: Utredningen föreslog att den nya lagen och ändringarna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), socialtjänstlagen (2001:453) och patientlagen (2014:821) skulle träda i kraft 2016, då lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård skulle upphöra. Utredningen föreslog inga över- Remissinstanserna: Ett antal remissinstanser ifrågasätter den korta tid för ikraftträdande som utredningen föreslår. läns landsting, , läns landsting och Åre kommun påpekar att ett ikraftträdande mitt är mindre lämpligt då det infaller mitt i semesterperioden då många vikarier är i Flera remissinstanser, bl.a. Kommuner och Landsting (SKL) och anser att huvudmännen måste ges tid att förbereda sig för att undvika att backup-lösningens blir norm. Det behövs mer tid för att nå en lokal överenskommelse samt för de metodförändringar som behövs i det nya arbetssättet för alla inblandade anser att det finns en risk för att patienter i psykiatrisk vård inte får den vård och omsorg som de behöver efter utskrivning från sluten vård om fristdagarna minskas från trettio till tre med så kort varsel. Myndigheten föreslår därför att den nya lagens ikraft- trädande senareläggs för denna grupp patienter. Ett par remissinstanser, däribland läns landsting och föreslår att det bör skapas övergångsbestämmelser som möjliggör ett successivt införande gällande de skärpta fristdagarna. huvudmännen måste ges god tid till både utvecklingsarbete och att förhandla för att skapa förutsättningar till korrekt utformade och väl Skälen för regeringens förslag: Den nya lagen innebär ett flertal änd- ringar i jämförelse med den nuvarande lagen om kommunernas betal- ningsansvar för viss hälso- och sjukvård. För landstingen och kom- munerna innebär den nya lagen behov av att anpassa sina verksamheter, fastställa nya riktlinjer för samverkan mellan berörda enheter samt träffa överenskommelser om kommuners betalningsansvar. Det är även viktigt att ikraftträdandet av den föreslagna lagen kan samordnas med ikraft- trädandet av de myndighetsföreskrifter och allmänna råd som den nya 2016/17:106 Flertalet remissinstanser ifrågasätter den korta tid för ikraftträdande som utredningen föreslår och flera instanser, bl.a. Kommuner och Landsting (SKL) och anser att huvudmännen måste ges tid att förbereda sig för att undvika att backup-lösningens blir norm. Det behövs mer tid för att nå en lokal överenskommelse samt för de metodförändringar som behövs i det nya arbetssättet för alla inblandade parter.