prop · H403194 · 2017-05-31 00:00:00 — Som vi beskrev i inledningen har det blivit allt vanligare att regeringen använder otraditionella styrmedel för att styra vården. har inte funnit några normativa principer för när regeringen kan använda andra aktörer än myndigheter för att genomföra sin politik. Det finns inte heller några principer för hur en sådan styrning i så fall ska utformas. När regeringen använder sina förvaltningsmyndigheter finns krav på t.ex. offentlighet och opartiskhet reglerade i grundlagen. Någon liknande reglering finns inte när regeringen använder sig av icke-offentliga organisationer, även om dessa hanterar statliga medel.15 2009/10:175. Offentlig förvaltning för demokrati, delaktighet och tillväxt, bet. 2009/10:FiU38, rskr. 2009/10:315. 14Finansieringsprincipen innebär att kommuner och landsting inte bör åläggas nya uppgifter utan att de får möjlighet att finansiera dessa med annat än höjda skatter. Principen är inte lagfäst men har godkänts av och tillämpats (se prop. 1991/92:150, del II, avsnitt 4.4.2 Finansieringsprincipen). 15Kravet på resurshushållning finns i 3 § budgetlagen (2011:203), kravet på offentlighet i tryckfrihetsförordningen (1949:105) och opartiskhet i regeringsformen (1974:152) med SFS ändring 2010:1408. 14 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N 2 Statens styrning av vården Det här kapitlet innehåller en genomgång av de styrmedel som regeringen använder inom hälso- och sjukvården, med fokus på regeringens styrning i form av författningar, otraditionella styrmedel (framför allt överenskommelser) och kunskapsstyrning. Att dessa områden står i fokus beror på att lagstiftning kan sägas vara den mest grundläggande styrformen medan överenskommelser och kunskapsstyrning har fått allt större betydelse . I kapitel 3 kommer vi att diskutera vilka konsekvenser den här styrningen har fått för rollfördelningen mellan olika aktörer. Även om regeringen inte kan styra hälso-och sjukvården direkt finns det en uppsättning konkreta verktyg som staten kan använda för att påverka hälso- och sjukvården i önskvärd riktning. I faktarutan nedan redogör vi för de statliga styrmedel som regeringen har använt på vårdområdet. En del styrmedel är tvingande (hård styrning) medan andra är mer frivilliga (mjuk styrning). I grunden består styrmedlen av olika varianter av information, ekonomiska incitament eller tvång. De otraditionella styrmedlen är i grunden mjuka, men kan uppfattas som hård styrning om regeringen t.ex. väljer att komplettera med ekonomiska incitament och/eller mer detaljerade krav. När det gäller kunskapsstyrning utgår vi från samma definition som regeringen, och där ingår föreskrifter som en del. Kunskapsstöd är en mjuk styrning medan föreskrifter är tvingande, och därmed en hård styrform. Föreskrifter kan betraktas både som reglerande och som en del i kunskapsstyrningen. Lagstiftning (tvingande) Förordningar (tvingande) Föreskrifter (tvingande) Statliga styrmedel riktade till vårdens R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N O C H S K L – E N S L U T R A P P O R T O M S T A T E N S S T Y R N I N G P Å V Å R D O M R Å D E T 2.1 Styrning genom lagstiftning Ett traditionellt sätt för staten att styra vården är genom reglering. Den centrala lagen på vårdområdet är hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Lagen är utformad som en s.k. ramlag, vilket innebär att den innehåller allmänna mål och riktlinjer och fastställer ramarna för verksamheterna. Hur lagens bestämmelser bäst ska tilllämpas är sedan tänkt att avgöras av myndigheters föreskrifter och praxis samt av kommunsektorn. HSL ersatte 1983 den dåvarande sjukvårdslagen (1962:242). Den tidigare lagen var inte utformad som en ramlag, och med HSL decentraliserades vissa beslutsbefogenheter till landstingen. När lagen tillkom uttalade regeringen att den borde ge stort utrymme för landstingen att utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar. Lagen tillkom således delvis för att begränsa detaljreglering och statlig styrning av landstingens organisation av hälso- och sjukvården.16 I propositionen som föregick HSL konstaterades att landstingen har de bästa förutsättningarna att kunna bedöma hur behoven på lokal nivå ska kunna tillgodoses. Under lagstiftningsarbetet framfördes viss kritik mot ramlagstanken; några myndigheter och organisationer menade att förslaget medgav stora standardskillnader mellan olika landsting.17 Vidare är hälso- och sjukvårdslagen en skyldighetslagstiftning och inte en rättighetslagstiftning. Därmed innehåller den övergripande skyldigheter för huvudmännen och enskilda vårdgivare, snarare än individuella rättigheter. Det är sålunda inte en rättighetslag som exempelvis socialtjänstlagen, enligt vilken brukaren har en lagstadgad rätt med möjlighet att överklaga beslut genom förvaltningsbesvär.18 Hälso- och sjukvårdslagen har under de som den varit i kraft kommit att bli mer detaljrik. Trots att det är en ramlagstiftning har den ändrats ett flertal gånger, byggts ut och efterhand kommit att innehålla vissa detaljregleringar. Avsteg från ramlagstiftningen har gjorts när regering och riksdag ansett att det har funnits hänsyn av nationell karaktär som inte kunnat tillgodoses på lokal eller regional nivå. Ett exempel på detta är vårdgarantin i primärvården som styr patientens rätt till besök hos läkare. bereder förslag till en ny hälso- och sjukvårdslag. Syftet är bl.a. att göra regelverket mer i enlighet med intentionen om en målinriktad ramlag.19 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag, m.m., bet. SoU 1981/82:51, rskr 1981/82:381. Ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården, s. 7 f. 18Socialstyrelsen (2006). Lagstiftningen inom vården och omsorgen om äldre. Likheter och skillnader mellan socialtjänst- och hälso- och sjukvårdslagstiftningen. 2016/17:43. En ny hälso- och sjukvårdslag. 16 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N 2.2 Styrning med kunskap Ett annat sätt för staten att påverka vården är genom kunskapsstyrning (se faktarutan ovan). Den statliga kunskapsstyrningen definieras som de olika former av kunskapsstöd och föreskrifter som statliga myndigheter ansvarar för, och som riktar sig mot huvudmännen och den verksamhet dessa ansvarar för.20 Rekommendationer som framgår i kunskapsstöden är frivilliga för landstingen att följa medan föreskrifter är bindande. Kunskapsstyrning kan vidare ses som en successiv process där kunskap sprids, resultat följs upp och ny kunskap skapas med stöd av uppföljningen.21 2.2.1 Följsamhet till kunskapsstyrning Frågan om följsamhet till kunskapsstöd i hälso- och sjukvården har uppmärksammats . Det finns en uppfattning om att nationella riktlinjer och annat kunskapsstöd inte följs eller att efterlevnaden i alla fall varierar. Mot bakgrund av det har regeringen tillsatt en särskild utredare för att överväga och lämna förslag till hur ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården kan uppnås.22 I utredarens uppdrag ingår bl.a. att kartlägga vilka förutsättningar som finns och vilka initiativ som tagits för ökad efterlevnad av nationella kunskapsstöd i stort, samt främja bättre följsamhet. Vidare ska utredaren analysera bakomliggande orsaker till bristande följsamhet till nationella riktlinjer inom hälso- och sjukvården. Uppdraget ska redovisas . granskade om arbetet med nationella riktlinjer främjar en vård utformad utifrån patientens perspektiv.23 Den sammanfattande slutsatsen i rapporten var att staten kunde använda nationella riktlinjer mer effektivt för att främja en patientcentrerad och effektiv vård. Varje led i arbetet med riktlinjerna behövde, utöver att mer tydligt utgå från ett patientperspektiv, också nå fram och användas i högre utsträckning av mottagarna. De utvärderingar som hade gjorts av riktlinjerna visade ett begränsat genomslag i vården. När det gäller följsamhet till föreskrifter har tidigare konstaterat att efterlevnaden av föreskrifter (SFS 2011:9) om ledningssystem var mycket varierande mellan landstingen.24 I en utvärdering av nationella riktlinjers inverkan på vården konstaterar för vård- och omsorgsanalys att de nationella riktlinjerna i viss mån bidrar till att göra vården mer kunskapsbaserad, men att det är långt ifrån all vård En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och socialtjänst. Gör det enklare! Slutbetänkande av Statens vård- och omsorgsutredning. Ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården. 23Riksrevisionen (2013a). Mer patientperspektiv i vården – är nationella riktlinjer en metod? 24Riksrevisionen (2015). Patientsäkerhet – har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N O C H S K L – E N S L U T R A P P O R T O M S T A T E N S S T Y R N I N G P Å V Å R D O M R Å D E T som baseras på bästa tillgängliga kunskap.25 Myndigheten bedömer att riktlinjerna bidrar till att göra vården mer jämlik men att betydande och omotiverade skillnader kvarstår. I direktivet till utredningen om ökad följsamhet i vården konstaterade regeringen att de två nationella utvärderingar avseende hjärtsjukvård och diabetes som gjorde , visade på en ökad användning av rekommenderade åtgärder men att det fortfarande fanns omotiverade geografiska och socioekonomiska skillnader.26 Regeringens bedömning är att detta är bekymmersamt då det kan bidra till omotiverade skillnader i hälso- och sjukvården och till att ineffektiva metoder fortsätter att användas. Även har konstaterat att även om det finns en positiv utveckling på många områden är de regionala skillnaderna fortfarande stora när det gäller bl.a. diagnostik och tillgång till rekommenderade behandlingar.27 följer upp om de nationella riktlinjerna används och hur indikatorerna utvecklar sig. Vissa indikatorer inom ramen för nationella riktlinjer visar på stora skillnader mellan landstingen. Myndigheten har dock ingen systematisk uppföljning av varför vårdverksamheterna eventuellt inte följer kunskapsstöden. I våra intervjuer har det framkommit att myndigheten har ett projekt där orsaker till bris- tande följsamhet undersöks: ett projekt om sekundärprevention för stroke genom rökstopp. Därutöver har i ett annat fall uppdragit åt en forskargrupp att undersöka varför det tar tid att implementera rekommendationer i de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder.28 Det har framkommit i våra intervjuer att dels inte ser det som sin huvuduppgift att svara på varför nationella riktlinjer inte följs, dels att sådana projekt inte haft högsta prioritet.29 Att tillsynsuppdraget inte längre ligger på innebär att myndigheten inte längre får signaler från den egna organisationen om det finns problem med att tillämpa föreskrifter och andra kunskapsstöd. En av de intervjuade cheferna på bedömer att när myndigheten hade tillsynsverksamheten funderade man mer över hur saker landade i verksamheterna.30 Ett exempel på en åtgärd som har vidtagit för att öka kunskapen om hur systemen i vården fungerar är att myndigheten har inrättat en enhet för systemanalys. Enheten inrättades 2013 och arbetar med analyser av vård och omsorg för att öka förståelsen av hur komplexa system fungerar och kan vidareutvecklas. 25Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2015). Lång väg till patientnytta – en uppföljning av nationella riktlinjers inverkan på vården i ett decentraliserat system. Ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården. 27Socialstyrelsen (2016). Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård samt tandvård. Lägesrapport , s. 42. 28Elg, M. m.fl. (2016). Översättning av riktlinjer − Fallstudier av sjukdomsförebyggande metoders genomslag. 18 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Genomslaget för nationella riktlinjer kan också skilja sig från rekommendation till rekommendation: följsamheten kan vara god till en rekommendation men sämre till en annan. Exempel på hinder för att uppnå god följsamhet till kunskapsstöd i vårdverksamheterna kan vara att kunskapsstödet inte finns där det behövs, inte är uppdaterat, inte anses vara legitimt eller att stödet förutsätter utrustning som inte finns på plats av ekonomiska skäl.31 2.3 Ökad användning av otraditionella styrmedel Reglering och kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården är inte de enda styrmedel regeringen har tillgång till för att påverka vården i önskvärd riktning. Statlig styrning betraktas traditionellt som en vertikal hierarkisk kedja med styrformer som lagstiftning, ekonomiska styrmedel, tillsyn och mål- och resultatstyrning.32 Statlig styrning kan också vara mer horisontell och mjuk i formerna. Inom vården har det blivit allt vanligare att regeringen använder styrformer som överenskommelser, nationella samordnare och nationella strategier. För att beskriva den här typen av styrning brukar man tala om mjuk eller otraditionell styrning. En förklaring till att använder otraditionella styrmedel är att det är kommuner och landsting som ansvarar för verksamheten, till skillnad från statlig verksamhet där regeringen kan styra mer direkt genom t.ex. myndighetsinstruktioner och regleringsbrev.33 Valet av styrmedel avgörs av hur behovet av styrning ser ut i den specifika frågan, enligt Socialdepartementet.34 Enligt departementet finns det inga riktlinjer eller mallar för när olika styrmedel ska användas, men det förs en diskussion i departementet inför valet av styrmedel. Regeringen har inte följt huvudprincipen om att staten i första hand ska ge bidrag till kommuner och landsting via det generella statsbidraget. har regeringen allt oftare valt att använda sig av specialdestinerade statsbidrag för att påverka vården i önskvärd riktning.35 har i sin granskning av styrning genom riktade statsbidrag pekat på flera problem, bl.a. mängden pågående bidrag.36 En slutsats i rapporten är att det stora antalet riktade bidrag som löper parallellt innebär att bidragen inte används undantagsvis. I en skrivelse till lyfter SKL fram den ökning som skett av specialdestinerade statsbidrag inom vård, omsorg och skola, och menar att den 31Intervju vid (S2015:07), . 32Statskontoret (2014). Nationella samordnare – statlig styrning i otraditionella former? 33Intervju vid och stöd, . 35Riksrevisionen (2014a). Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej och (2016b). Statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården. 36Riksrevisionen (2016b). R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N O C H S K L – E N S L U T R A P P O R T O M S T A T E N S S T Y R N I N G P Å V Å R D O M R Å D E T stora mängden bidrag riskerar att skapa kortsiktighet i förutsättningarna för huvudmännens styrning av verksamheterna. fanns 27 riktade statsbidrag inom vårdområdet och på utbildningsområdet fanns det 38.37 Regeringen har också uttryckt en vilja att minska mängden riktade statsbidrag.38 har i det här sammanhanget påpekat att regeringen även har höjt det generella statsbidraget under 2000-talet.39 Regeringen har vidare slutit ett stort antal överenskommelser med SKL. Överenskommelserna liknar avtal men det finns inga rättsliga förpliktelser kopplade till dem. I princip innehåller överenskommelserna alltid tillfälliga statsbidrag. har den bärande idén i regeringens överenskommelser med SKL varit att genom ekonomiska incitament uppmuntra, stärka och intensifiera ett visst arbete i kommuner och landsting.40 Det här styrmedlet användes även tidigare. Den dominerande överenskommelsen var länge den s.k. Dagmaröverenskommelsen . I de överenskommelser som tillkommit därefter har regeringen gått från att finansiera hela verksamheter i vården till att praktisera en mer detaljerad ekonomisk styrning.41 Flera av de överenskommelser som slutits på vårdområdet har innehållit prestationsbaserade ersättningar. Prestationsbaserad ersättning innebär att kommuner och/eller landsting först redovisar resultat för att sedan ta del av medlen beroende på hur väl man presterat. Den nuvarande regeringens ambition är att överenskommelserna ska samordnas bättre och vara mindre detaljerade.42 En utgångspunkt är att regeringen ska överväga andra alternativ innan den väljer att ingå en överenskommelse.43 Vidare ska det finnas en samlad bild över pågående och kommande överenskommelser och en vägledning för handläggarna på Socialdepartementet.44 37Sveriges kommuner och landsting (2016). Färre och mer effektiva riktade statsbidrag till kommuner, landsting och regioner. 38Finansdepartementet (2016). Svar 2016/17:99 på skriftlig fråga 2015/16:993 av (S) Statlig styrning av myndigheter. 39Regeringen har tillfört ca som en permanent höjning till landstingen och avser att tillföra de s.k. välfärdsmiljarderna genom 2017−2018 och därefter stegvisa höjningar, vilket kommer innebära en permanent höjning på . E-post från , . 40Den första överenskommelsen på område var den s.k. sjukskrivningsmiljarden som slöts 2007. Den första överenskommelsen av den här karaktären på vårdområdet var den s.k. kömiljarden . 41Riksrevisionen (2014a). Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej. 2014/15:52. om överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården, bet. 2014/15:SoU13, rskr. 2014/15:214. 43Internt arbetsmaterial hos : Nulägesanalys och Resultat och samlad bild , . 44Intervju vid och stöd, . 20 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Överenskommelser som styrmedel har blivit allt vanligare på vårdområdet sedan den s.k. kömiljarden tillkom 2009. är antalet dock oförändrat (sju stycken). 45 En del har fasats ut medan andra har tillkommit. till hela område har antalet minskat från 13 till 10 stycken.46 Som en jämförelse har regeringen inte slutit några överenskommelser med SKL på skolområdet. Regeringen har också tillsatt flera nationella samordnare på vårdområdet. Dessa samordnare får ofta till uppgift att t.ex. knyta samman kommuner, landsting och andra aktörer och se till att de samverkar på ett sätt som bidrar till de politiska målen inom verksamhetsområdet. Mindre traditionella styrmedel som överenskommelser och nationella samordnare förekommer i hög utsträckning på område. Till exempel tillsatte regeringen tolv samordnare på område –2015 att jämföra med där regeringen tillsatte fyra samordnare.47 2.3.1 Vad kännetecknar den otraditionella styrningen på vårdområdet? Överenskommelserna på vårdområdet bör inte enbart betraktas som mjuk styrning, då de i princip alltid är sammankopplade med ekonomisk styrning. Den ekonomiska styrningen är visserligen inte tvingande, men som visade i granskningarna av överenskommelser 2014 och riktade statsbidrag 2016 kan till synes frivillig ekonomisk styrning i praktiken bli starkt styrande.48 Det visade sig att SKL uppfattade det som svårt att tacka nej till erbjudanden om att gå in i en överenskommelse och lika svårt för enskilda landsting att stå utanför. Den frivillighet som styrningen genom överenskommelser ger sken av har i praktiken varit begränsad.49 Användningen av otraditionella styrmedel har egentligen inte handlat om att införa nya åtaganden för kommunerna, även om det kan ha inneburit nya arbetsuppgifter för vårdprofessionerna.50 Företrädare för menar att mjuka styrmedel mest används för att komplettera den hårda styrningen, som incitament till 45Riksrevisionen (2014a). Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej, s. 33, och (2016), Överenskommelser 2016, PM . 46Siffran 13 är hämtad från (2014a). ibid., s. 33 och siffran 10 är hämtad från (2016). ibid. I båda fallen är överenskommelsen om aktivitetsförmågeutredningar exkluderad då den inte riktar sig till alla landsting. 47Riksrevisionen (2016c). Nationella samordnare som statligt styrmedel. 48Riksrevisionen (2014a). Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej och (2016b). Statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso-och sjukvården. 49Riksrevisionen (2014a). Effektiv vård – Slutbetänkande av En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N O C H S K L – E N S L U T R A P P O R T O M S T A T E N S S T Y R N I N G P Å V Å R D O M R Å D E T en ambitionshöjning.51 Inom ramen för ett utvecklingsarbete om överenskommelser som bedrivits på uttryckte flera enskilda tjänstemän att mjuka styrmedel även är bra att använda när lagstiftningens krav inte nås.52 Tillfälliga statsbidrag kan vara ett sätt för regeringen att närma sig landstingen och åstadkomma ökad följsamhet med lagen hos huvudmännen. finns det en risk att regeringen och SKL genom tillfälliga satsningar på utvalda områden såsom exempelvis patientsäkerhet och tillgänglighet signalerar till huvudmännen att vissa lagar och bestämmelser är viktigare att följa än andra. En hypotes skulle kunna vara att den otraditionella styrningen har ersatt den mer traditionella, dvs. att regeringen har gått från att styra med lagar och regler till att istället förhandla och stimulera aktörerna i önskvärd riktning. Även om våra granskningar visar på allt fler exempel på otraditionella styrmedel är vår bedömning att dessa inte ersatt den traditionella styrningen. Regeringen har genomfört förändringar i regelverket på vårdområdet, t.ex. införandet av patientlagen, patientsäkerhetslagen och vårdgarantin. Förändringarna har handlat om såväl ambitionshöjningar som överföring av lagbestämmelser från HSL till de nya lagarna. Den utvecklingen har skett parallellt med framväxten av otraditionella styrmedel. Såtillvida finns det inget som tyder på att regeringen skulle ha förändrat sin syn på lagstiftning som styrmedel. Vi noterar att de senaste årens ändringar i HSL har inneburit ökade krav på administration.53 Givet det kommunala självstyret är det svårare för regeringen att styra kommuner och landsting än de statliga förvaltningsmyndigheterna vilket innebär att det är svårt för regeringen att höja ambitionsnivån i verksamhet. har det funnits ett starkt tryck på likvärdighet, bl.a. i den offentliga debatten som har förts i media, ett tryck som enligt b.la. , professor i offentlig förvaltning, har ökat under 1990- och 2000-talet.54 Givet att det inte finns några prioriteringar i de generella statsbidragen till kommuner och landsting blir tillfälliga statsbidrag, överenskommelser och nationella samordnare ett sätt för regeringen att, trots det kommunala självstyret, försöka styra dessa aktörer. 51Intervju vid och stöd, . 52Internt arbetsmaterial hos : Nulägesanalys och Resultat och samlad bild , . Effektiv vård – Slutbetänkande av En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. 54Montin, (2016). Bilaga 2 i Statskontoret (2016), Statens styrning av kommunerna. 22 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Överenskommelserna har inte ingåtts med enskilda landsting utan med SKL för samtliga landsting. Det har praktiska orsaker. Det var enligt dåvarande socialministern helt enkelt enklare att teckna överenskommelser med SKL än med 21 olika landsting.55 2.3.2 Varför har nya styrformer uppstått? Den otraditionella styrform som har varit mest framträdande på vårdområdet är överenskommelser med SKL. Överenskommelser har funnits men styrformen har börjat användas allt mer.56 En del av bakgrunden till att den första överenskommelsen om kömiljarden slöts mellan regeringen och SKL 2009 var att den dåvarande socialministern ansåg att variationerna mellan olika landsting var orimliga och att tillgängligheten till vården var dålig. Det saknades också uppgifter på nationell nivå för att mäta och jämföra landstingen utifrån dessa aspekter.