frsrdg · H504JO1 · 2017-11-14 00:00:00 — För patient som får läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende upprättas en vårdplan avseende kommande behandlingsåtgärder och insatser där det framgår vem eller vilka som har tillgång till informationen. Vård- planen upprättas tillsammans med patienten och och följs regel- bundet upp. Genom att samtal förs kring samtycke skapas möjlighet för pati- enten att ifrågasätta och diskutera begränsningar av samtycket. Ett tidigare lämnat samtycke kan när som helst återkallas. Vidare har verksamhetsföreträdare angett att de flesta patienterna redan har kontakt med annan myndighet och ser fördelarna med ett visst informationsut- byte och därmed bättre förutsättningar att uppnå ett gott behandlingsresultat. Uppgift om patienten har dömts för narkotikabrott, vilket enligt 4 ka- pitlet 11 § föreskrift 2009:27 om läkemedelsassisterad behand- ling vid opiatberoende utgör en grund för avbrytande av behandlingen, inhäm- tas enligt verksamheten uteslutande genom att lagakraftvunnen dom begärts ut, det vill säga genom en allmän handling. för anförde i sitt yttrande bl.a. föl- jande (bilagorna har utelämnats här): I anmälan hänvisas till ett "behandlingskontrakt" som inte längre används inom . Det finns nya upprättade rutiner för läkemedels- assisterad behandling vid opiatberoende, daterade (bilaga 1). Till dessa rutiner finns även en blankett, överenskommelse, med rubrik Väl- kommen till beroendemottagningen i (bilaga 2). Denna blankett an- vänds både som information om programmet och som överenskommelse, samtycke kring behandlingen. Det samtycke som inhämtas från patienten berör flera områden. Sam- tycket omfattar bl.a. vilka rutiner som gäller vid läkemedelshantering, drog- screening, social rehabilitering och kontakt med mottagningen, men även beskrivningar av biverkan av läkemedlen och överenskommelse att avstå bilkörning . Samtycket gäller även tillåtelse att utbyta information med myndigheter i frågor som är relevanta för behandlingen och rehabiliteringen, samt in- hämta patientens läkemedelsförteckning från hemsida. 2017/18 JO1 Överenskommelse om informationsutbyte med relevanta myndigheter motiveras av patientsäkerhet och att bättre kunna stödja patienten i syfte att klara behandlingsmålen. Relevant myndighet är ofta , en sam- arbetspart som i de allra flesta fall har deltagit i den samordnade vårdpla- neringen. Patienten ger samtycke till inhämtande av läkemedelsförteckning utifrån medicinsk patientsäkerhet. Vid behandling av Buprenofin/Metadon finns risk för allvarliga sidoeffekter och interaktioner med andra mediciner och läkemedel. fick tillfälle att yttra sig över regionens och remissvar. I ett beslut anförde JO följande. Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård. Detta innebär bl.a. att den ska bygga på respekt för patientens självbestäm- mande och integritet (2 a § hälso- och sjukvårdslagen [1982:763]). Kravet på respekt för patientens självbestämmande och integritet har också slagits fast i 4 kap. 1 § patientlagen (2014:821). har meddelat föreskrifter om läkemedelsassisterad behand- ling vid opiatberoende (SOSFS 2009:27). Bestämmelser om vården finns i 4 kap. Behandlingen – som är frivillig – får endast erbjudas patienter som upp- fyller vissa närmare angivna kriterier, bl.a. att patienten har haft ett dokumen- terat opiatberoende under . Dessutom ska det upprättas en vårdplan som bl.a. ska innehålla uppgifter om de villkor som ska gälla för behandlingen. Vårdplanen ska upprättas i samråd med patienten (4 och 6 §§). Om patienten blir frihetsberövad ska den ansvariga läkaren ta ställning till om vården kan fortsätta (10 §). I vissa särskilt angivna situationer ska den ansvariga läkaren avbryta behandlingen, t.ex. om patienten under behandlingen har upprepade återfall i missbruk av narkotika eller döms för narkotikabrott (11 §). Det ligger i sakens natur att vården kan avbrytas även i andra situationer om den ansvariga läkaren bedömer att den inte bör fortsätta. Bestämmelser om sekretess för uppgifter hos myndigheter finns i offentlig- hets- och sekretesslagen (2009:400). Uppgifter som gäller enskildas förhållan- den omfattas ofta av sekretess. Som huvudregel kan dock den enskilde häva sekretessen genom att samtycka till att uppgifter lämnas ut (10 kap. 1 § och 12 kap. 2 §). För att kunna erbjuda god vård behöver den vårdinrättning som tillhandahåller läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende få tillgång till tillräcklig in- formation om patienten. Den ansvariga läkaren måste också ha möjlighet att utreda om det finns skäl att avbryta vården, t.ex. på grund av att patienten har blivit frihetsberövad eller dömts för narkotikabrott. Mot den bakgrunden är det nödvändigt att kliniken har möjlighet att ta utredningskontakter med andra myndigheter. 2017/18 JO1 HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Den information som hämtas in från andra myndigheter omfattas ofta av sekretess. För att vårdinrättningen ska ha möjlighet att ta del av sådan infor- mation krävs patientens samtycke. Det finns inte något krav på att ett samtycke till utredningskontakter ska lämnas skriftligen. Även ett muntligt samtycke kan som regel godtas, men det är viktigt att det dokumenteras. Detta bör göras antingen genom en tydlig notering i patientjournalen eller genom att patienten undertecknar en blankett eller liknande (jämför JO 1990/91 s. 366, dnr 2302- 1989). JO har tagit ställning till frågor om samtycke till att hämta in information i verksamhet, se t.ex. JO 1990/91 s. 366, dnr 2302-1989, JO 1997/98 s. 328, dnr 3430-1996, JO:s beslut , dnr 4815-2012, och JO:s beslut , dnr 1561-2014. De princi- per som har kommit till uttryck i de besluten bör enligt min mening i huvudsak kunna tillämpas även när kliniker genomför utredningar inför läkemedelsassi- sterad behandling mot opiatberoende. Jag vill särskilt peka på följande: Vårdinrättningen ska se till att samtycket inte blir mer omfattande än vad som krävs för utredningen. Det är därför olämpligt att använda sig av en blan- kett där patienten i förväg samtycker till alla eventuella utredningskontakter som vårdinrättningen kan tänkas behöva ta med myndigheter. Patienten bör i stället få ta ställning till ett konkret förslag till utredningskontakter som klini- ken anser sig behöva ta i det enskilda fallet. Om det uppstår behov av att hämta in ytterligare information bör patienten få möjlighet att ta ställning till det då. Den som tar emot samtycket bör också försöka att försäkra sig om att detta inte får större räckvidd än vad den enskilde har insett eller velat. Patienten bör därför få individuellt anpassad information om syftet med utredningskontak- terna och vilka uppgifter som kommer att efterfrågas. Mot bakgrund av det som jag nu har anfört vill jag särskilt framhålla att de utredningskontakter som vårdinrättningen föreslår att patienten ska samtycka till bör vara individuellt anpassade, dvs. avgränsade efter situationen. Utredningskontakter med anhöriga och arbetsgivare Det förekommer att vårdinrättningar hämtar in information om patienten även från patientens arbetsgivare och personliga nätverk. De principer som jag har redovisat när det gäller informationsinhämtning från myndigheter bör gälla även i dessa situationer. Att ta in uppgifter från anhöriga och arbetsgivare kan dock vara ännu känsligare för patienten. Det ställer särskilda krav på att klini- ken gör en noggrann avvägning av uppgifternas förväntade betydelse för utred- ningen och det intrång i patientens personliga integritet som utredningskontak- ten kan innebära. Samtycke till informationsinhämtning från anhöriga och ar- betsgivare bör enligt min mening över huvud taget inte finnas med i färdiga blanketter (jämför JO 1997/98 s. 328, dnr 3430-1996). Samtycke som villkor för behandling De patienter som ansöker om läkemedelsassisterad behandling mot opiatbero- ende får antas vara mycket angelägna om att behandlingen ska komma till 2017/18 JO1 Formuleringar som ger intryck av att behandlingen är villkorad av att patienten samtycker till allmänt hållna utredningskontakter riskerar att utgöra en olämplig påtryckning. Enligt min uppfattning är det därför inte lämpligt att vårdinrättningar använder sig av informationsmaterial eller blanketter som ger intryck av att samtycke till utredningskontakter är en förutsättning för att be- handling ska komma i fråga. Det är en annan sak att en patient som avstår från att lämna samtycke till vissa konkret angivna utredningskontakter kan underrättas om att avsaknaden av den utredningen påverkar den ansvariga läkarens bedömning av om behand- lingen kan erbjudas. Jag har tagit del av ett behandlingskontrakt och ett informationsblad från Regi- on . I informationsbladet anges bl.a. följande: För att uppnå bästa möjliga resultat med behandlingen krävs det ett välfun- gerande samarbete mellan oss, andra sjukvårdsinsatser, , För- säkringskassan, Arbetsförmedlingen och i vissa fall även med arbetsgivare och kriminalvård. För detta krävs att du godkänner fri kommunikation mel- lan dessa instanser. Regionen har i sitt yttrande anfört att man inte har avsett att samtycke till informationsutbyte ska vara en förutsättning för att delta i behandlingen. Dess- utom har regionen anfört att man i samband med min utredning av saken har uppmärksammat felaktiga formuleringar i informationsmaterialet och påbörjat en översyn av detta. Regionen har också uppgett att klinikerna i praktiken har hämtat in uppgifter först efter samråd med patienten. Informationsmaterialet ger intryck av att ett deltagande i behandlingen är villkorat av att patienten samtycker till utredningskontakter. Jag delar region- ens uppfattning att informationen inte bör vara utformad på det sättet. Regionen kan inte undgå kritik för utformningen av informationsmaterialet. Jag noterar uppgiften om att materialet ska ses över. Jag har tagit del av bl.a. en blankett för samtycke som används vid Beroende- mottagningen i , . I den anges bl.a. följande: Jag ger behandlingsteamet tillåtelse att utbyta information med myndig- heter i frågor som är relevanta för Min behandling och rehabilitering samt att hämta min läkemedelsförteckning från hemsida. Jag har läst och förstått ovanstående och accepterar denna överenskom- melse. Som blanketten har utformats får behandlingsteamet möjlighet att hämta in all information som personalen kan anse sig behöva från myndigheter under be- handlingstiden. Det finns risk för att patientens samtycke får en avsevärt större räckvidd än vad som är nödvändigt för behandlingen. Det är också svårt för patienten att förutse vilken information som kan komma att efterfrågas. Blan- ketten är således inte utformad med tillräcklig respekt för patientens integritet 2017/18 JO1 enligt 2 a § hälso- och sjukvårdslagen och 4 kap. 1 § patientlagen. får kritik för den olämpligt formulerade blanketten. Det som G.B. i övrigt har anfört ger inte anledning till någon ytterligare utred- ningsåtgärd eller något ytterligare uttalande från min sida. av detta beslut till och Inspektionen för vård och omsorg för Ett landsting har i kallelser till det första tandvårdsbesöket angett att ett uteblivet besök debiteras patienten trots att avgift inte kan tas ut då det inte är fråga om ett avtalat besök (Dnr 2127-2016) Beslutet i korthet: Tandvård för barn och ungdomar är avgiftsfri. Lands- tinget får dock ta ut en avgift om patienten uteblir från ett avtalat besök. En kallelse till ett barns första tandvårdsbesök, där det anges som har reserverats för besöket, innebär inte att och vårdnadshavarna har ingått en sådan överenskommelse att det är fråga om ett avtalat besök. kan inte undgå kritik för att ha angett i kallelsen att ett uteblivet besök debiteras patienten. I en anmälan till JO klagade . på . Han uppgav bl.a. följande: fick han, i egenskap av vårdnadshavare för sin ettårige son, ett brev från Folktandvården med en kallelse till en tandhälsoundersökning. I kallelsen angavs som hade reserverats för be- söket. Vidare stod det att de skulle kontakta Folktandvården om den reserverade tiden inte passade och att uteblivet besök skulle debiteras med . Tandvårdslagen ger rätt att debitera för uteblivet avtalat besök, men i det här fallet hade han som vårdnadshavare inte ingått något avtal. I samband med att hans äldre dotter fick motsvarande kallelse från Folktandvården kontaktade han och ifrågasatte grun- den för det betalningsansvar som de påstod att han omfattades av. Trots detta har inte förändrat sitt arbetssätt. . bifogade en mejlkonversation mellan honom och en kommunika- tör på Folktandvården som hade ägt rum . Av konversationen framgick bl.a. att frågan, med anledning av syn- punkter , hade diskuterats med jurister i . Kommunikatören svarade att hade resonerat bl.a. på följande sätt: Att vi har en låg nivå på avgiften () beror på att vi inte ser det som en ren ersättning för den förlorade vårdtiden utan mer som en markering till den som uteblivit att höra av sig om man vill av- eller omboka sin erbjudna tid nästa gång. Och vi skickar inga uteblivandeavgifter i barntand- vård till inkasso. Men du har rätt i att vi inte har ett formellt avtal från första besöket. Krav på ett sådant skulle skapa en ganska stor byråkrati som vi tror varken vi eller patienterna vore betjänta av. JO begärde att , , skulle yttra sig över anmälan till JO. I ett remissvar anförde arbetsutskott bl.a. följande: Folktandvårdens rutiner vid debitering för uteblivet besök Enligt 7 § 1. tandvårdslagen (1985:125) ska folktandvården svara för regel- bunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år då de fyller . Enligt 15 a § tandvårdslagen ska sådan tandvård vara avgiftsfri för patienten. Uppkommer kostnader med anledning av att pati- enten uteblivit från avtalat tandvårdsbesök, får avgift tas ut av patienten enligt grunder som bestämmer. Avgiften ska normalt tas ut av patientens förmyndare om patienten är . beslutade att en avgift på ska tillämpas vid uteblivanden i all barn- och ungdomstandvård. Anmälan avser den första kallelsen till tandhälsoundersökning som skickas till barn . I kallelsen anges att reserverats för besöket samt att folktandvården ska kontaktas om den reserve- rade tiden inte passar. Av kallelsen framgår även att uteblivet besök debi- teras med . Samma mall används för alla kallelser till besök inom folktandvården. Folktandvårdens ansvar för barns och ungdomars tandvård enligt 7 § 1. tandvårdslagen innebär att folktandvården ska kalla barn till tandhälsoun- dersökning. Kallelsen till det första tandvårdsbesöket kan inte anses inne- bära att det ingåtts en sådan överenskommelse med vårdnadshavarna att det är fråga om ett avtalat besök. Därmed finns inte grund för att ta ut avgift enligt 15 a § tandvårdslagen om patienten uteblir eller inte hör av sig till folktandvården angående den reserverade tiden. Med anledning av ovanstående kommer att ändra de tilläm- pade rutinerna för debitering vid uteblivet besök. Debitering kommer end- ast att ske när det finns en sådan överenskommelse med patient eller vård- nadshavare att det är fråga om ett avtalat besök. . yttrade sig över remissvaret och uppgav bl.a. följande: Av remissva- ret framgår att kommer att ändra de tillämpade rutinerna för debi- tering vid uteblivet besök och att debitering endast kommer att ske när det finns en sådan överenskommelse med patienten eller vårdnadshavaren att det är fråga om ett avtalat besök. Det framgår dock inte av yttrandet om kom- mer att ändra lydelsen i sina kallelser så att det tydligt framgår att de erbjuder och inte binder patienten vid med hot om straffavgift vid ute- blivet besök. Det vore önskvärt att förtydligade när de anser att ett 2017/18 JO1 2017/18 JO1 besök har avtalats. Som . uppfattar anser de att alla kom- mande besök efter det första tandvårdsbesöket är avtalade på förhand. I ett beslut anförde JO följande. Tandvård för barn och ungdomar upp till och med det år då de fyller är avgiftsfri för patienten. får dock ta ut en avgift om patienten uteblir från ett avtalat besök. Om patienten är tas avgiften ut av barnets förmyndare (7 § 1 och 15 a § tandvårdslagen [1985:125]). uppger i sitt remissvar att kallelsen till det första tand- vårdsbesöket inte kan anses innebära att det har ingåtts en sådan överenskom- melse med vårdnadshavarna att det är fråga om ett avtalat besök. Jag instäm- mer i den bedömningen. Det innebär att det är felaktigt att i dessa kallelser ange att ett uteblivet besök debiteras patienten. Den informationen bör därför inte finnas med i kallelsen. Det är alltså inte tillräckligt att Folktandvården endast avstår från att debitera patienten för kostnaden. Det framgår av handlingarna att . uppmärksammade på den aktuella frågan före den aktuella händelsen, i samband med att hans äldre dotter fick motsvarande kallelse. Det förvånar mig att inte såg över kallelsen . kan inte undgå kritik för utformningen av kallelsen. Jag utgår från att numera har ändrat utformningen av kallelsen till det första tandvårdsbesöket. Det som . har uppgett i övrigt leder inte till någon åtgärd eller något uttalande från min sida. Ett sjukhus har underlåtit att fatta beslut enligt 24 § LVM om att hindra en patient som tvångsvårdades enligt LVM från att lämna sjukhuset (Dnr 7300-2015) Beslutet i korthet: Tvångsvård enligt LVM ska under vissa förutsättningar inledas på sjukhus (24 § första stycket LVM). Om missbrukaren önskar lämna sjukhuset ska verksamhetschefen bl.a. besluta att missbrukaren ska hindras från att lämna sjukhuset som behövs för att säkerställa att missbrukaren kan föras över till ett LVM-hem (24 § tredje stycket LVM). En patient som var omhändertagen enligt 13 § LVM och vistades på blev hotfull och våldsam. En läkare utfärdade ett vårdintyg för psykiatrisk tvångsvård enligt LPT och beslutade sedan, med stöd av LPT, att patienten skulle hållas kvar på sjukhuset och att han kort- varigt skulle spännas fast med bälte. Efter att patienten hade släppts från fastspänningen vistades han på sjukhuset. Därefter prövade två läkare frågan om det skulle fattas beslut om intagning med stöd 2017/18 JO1 De bedömde att det inte fanns skäl för fortsatt vård vid sjukhuset och beslutade att patienten skulle skrivas ut. Enligt JO kan det undantagsvis komma i fråga att låta en patient som är omhändertagen eller vårdas med stöd av LVM att lämna sjukhuset, om en fortsatt vistelse skulle äventyra personalens eller andra patienters säkerhet. När läkarna beslutade om utskrivning i det nu aktuella fallet var patienten inte längre hotfull och utagerande. Han vägrade dock att ta emot vård och ville lämna avdelningen. När det konstaterades att det saknades förutsätt- ningar för vård enligt LPT borde verksamhetschefen därför med stöd av 24 § LVM ha beslutat att patienten skulle hållas kvar vid sjukhuset. Sjukhuset kan inte undgå kritik för att patienten skrevs ut. med stöd av 13 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, LVM. Dagen efter fördes han av polis till där han skrevs in. ville han lämna sjukhuset och blev hotfull och våldsam. Polis som tillkallades gjorde bedömningen att man inte kunde ta med N.Z. utfärdade en läkare ett vårdintyg enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT. Läkaren beslutade med stöd av LPT att N.Z. skulle hållas kvar på sjukhuset och att han kortvarigt skulle spän- nas fast med bälte. , efter att bältes- läggningen hade upphört, skrevs N.Z. ut och lämnade sjukhuset. I en anmälan till JO anförde socialförvaltningen i , ge- nom verksamhetschefen , bl.a. följande: plats på ett LVM-hem. Socialförvalt- ningen begärde handräckning för transport från sjukhuset till LVM- hemmet. Transporten bokades till . mellan varit utagerande och våldsam skrev sjukhuset ut honom med motiveringen att han var färdigbehandlad och avgiftad. Sjukhu- sets personal ringde också och avbokade den beställda transporten som då skulle ha hämtat N.Z. Sjukhuset borde ha beslutat att hålla kvar N.Z. på sjukhuset till dess han kunde överföras till ett LVM-hem. Sjukhu- set hade också haft möjlighet att begära polishandräckning för att föra N.Z. JO begärde att i skulle yttra sig över anmälan. anförde bl.a. följande (bilagor utelämnade här): 2017/18 JO1 Verksamhetens redogörelse för handläggningen Verksamhetsområde vuxenpsykiatri (nedan Verksamheten) inom Skånevård Sundhar,genomverksamhetschefenRose-MarieSandbergochchefsöverläkaren , lämnat en redogörelse för handläggningen, enligt bilaga 1. Komplettering till denna redogörelse har lämnats i bilaga 3. I det följande ges en sammanfattning av dessa redogörelser. Verksamheten delar inte den historiebeskrivning socialförvaltningen genom ger eller hans synpunkter att sjukvården inte tagit sitt an- svar. Verksamheten menar att man tagit sitt ansvar och verkat för att pati- enten skulle få en god och säker vård. Av redogörelsen framgår att Verksamheten vidtog mycket omfattande åtgärderför att kvarhålla patienten. Patienten meddelades atthan inte ficklämna vårdinrättningen (kvarhållningsbeslut) och hindrades att lämna avdelning 55, varvid polis tillkallades. Kvarhållningsbeslutet hävdes då Verksam- heten inte kunde få besked om när patienten skulle bli hämtad. Händelserna , då patienten blev våldsam och utåtagerande, ledde till att omedelbar polishandräckning och transport begärdes. Även sjukhusets vakter tillkallades. Polis infann sig och avrådde från att släppa ut patienten, men sa sig inte kunna ta med sig patienten som var under LVM-vård. I och med detta frångick man den sam- verkansöverenskommelse som finns kring LVM-patienter och angående polisens agerande i den aktuella situationen finns i Minnesanteckningar da- terade sidan 3, se Bilaga 2 (dokument 11) en notering om att ”LVM klient som har slagit sönder vårdenhet och hotat medpatienter och vårdpersonal, fick stanna kvar efter polisbedömning men släpptes ut och återkom. Fördröjning i polisbiträde beroende på akut allvarlig annan hän- delse,” samt ”Våldsamma och utagerande patienter ska tas om hand ome- delbart av polisen.” Informationen om att socialnämnden bokat transport till den 24 novem- ber 2015 hade inte nått fram till avdelning 55. Verksamheten försökte nå handläggare och chefer m.fl. hos socialförvaltningen utan framgång. Inte heller gick det att nå socialjouren. Endast telefonsvarare kunde nås och Verksamheten lämnade på detta sätt meddelanden. Verksamheten bedömde att det inte fanns tillgång till nödvändiga bevakningsresurser – vilket meddela- des via telefonsvarare – och, mot bakgrund av att det enda besked Verksamhetenhadefåttangåendetransporten(viaNationellaTransportenheten) var att den troligen inte skulle komma att ske (d.v.s., ), bedömdes det inte rimligt med fortsatt kvarhållning. Det fanns inte heller grund att fatta beslut om intagning för tvångsvård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT), se bilaga 2, från över- läkaren (dokument 6). Angående vad Anmälaren framhållit om att patienten inte togs emot av Verksamheten, efter att socialnämnden begärt ny polishandräckning och polisen meddelat att de inte kunde verkställa beslutet, ger Verksamheten följande svar. Verksamheten önskade samverkan och garantier om att patienten inte ämnades att förvaras inom sjukvården eller att vård skulle ges trots att något vårdbehov inte förelåg. Dessutom hade Verksamheten erfa- renhet av att det kan uppstå problem med anordnande av transporter för längre sträckor, vilket var aktuellt i detta fall. När parterna samverkat om detta tog Verksamheten emot patienten. 2017/18 JO1 konstaterar, bl.a. med hänvisning till att det för verksam- hetsområde Vuxenpsykiatri finns riktlinjer för tillämpning av LVM, att det inom Verksamheten torde finnas goda kunskaper om gällande lagstiftning. Det har även framkommit att det finns samverkansöverenskommelser med övriga myndigheter. Trots detta framtonar oklarheter rörande kunskaperna om den roll och det ansvar Verksamheten och dess ansvariga har enligt LVM.