bet · H401SoU19 · 2017-06-15 00:00:00 — kunde vi se att den ekonomiska politiken ledde till att kommunsektorn hade mer i intäkter 2014 än vad man hade 2006. Detta berodde delvis på att de generella statsbidragen ökade ganska rejält, men framför allt berodde det på att vi såg till att fler människor fanns i arbete. Det andra instrumentet vi har är just de generella statsbidragen. Vi delar inte ut några generella statsbidrag lika till alla, utan de styrs i allra högsta grad till de kommuner och landsting som har svaga inkomster och dessutom kanske höga kostnader. Där har vi i möjligheten att faktiskt styra svensk hälso- och sjukvård. Sedan har vi den lilla rännilen, som jag kallar den, som består av specialdestinerade statsbidrag. I ett läge där vi har en hälso- och sjukvård som kostar 300 miljarder handlar detta alltså om enstaka miljarder - en rännil i förhållande till de stora kostnaderna. Varför har vi då dessa bidrag? Jag skulle vilja säga att det finns två förklaringar. Det finns alltid finns ett behov för regeringar och inte minst sjukvårdsministrar att kunna visa handlingskraft. Där har olika regeringar varit lika goda kålsupare. I ett läge där man pekar på ett problem i den svenska hälso- och sjukvården pressas regeringen inte sällan till att säga att här tänker vi vidta krafttag och införa ett specialdestinerat bidrag för att råda bot på än det ena, än det andra problemet. De riktade statsbidragen, inte minst i hälso- och sjukvården, har blivit en viktig del i budgetförhandlingarna mellan regeringen och . I budgetförhandlingarna verkar man avsätta några hundra miljoner, som sedan får disponera fritt i riktade statsbidrag till än det ena, än det andra. Det är viktigt att ta kritik på allvar. Detta är ett bekymmer. I samtliga partier behöver vi inte gå längre än till våra kommun- och landstingsföreträdare för att förstå vilka bekymmer de riktade statsbidragen ställer till med. Det är precis samma i alla partier. Oavsett om jag träffar en socialdemokratisk landstingsföreträdare eller miljöpartistisk kommunföreträdare kan de beskriva vilka bekymmer riktade statsbidrag ställer till med. Det handlar om tre områden. Det första området är att det är ett problem för de små landstingen och inte minst de små kommunerna att ansöka om och förvalta pengarna. Även om vi pratar om hälso- och sjukvård går en del av pengarna till primärkommunerna. De små kommunerna har inte möjlighet att ansöka om medel. De har inte en tillräckligt stor administration för att hantera dessa frågor. Även om 150 miljoner låter som mycket pengar, blir det för den enskilda lilla kommunen inte många ören kvar. Det blir en misstyrning mellan stora och små kommuner. Det andra området är att statsbidragen omkullkastar delvis prioriteringarna. Här i har vi fattat beslut om vilka prioriteringar som ska gälla för hälso- och sjukvården. Det handlar om människovärdesprincipen, behovsprincipen och effektprincipen. De principerna har sjukvårdshuvudmännen, landstingen, att rätta sig efter. De har inte sällan en långsiktig planering för hur de ska hantera statsbidragen. Sedan kommer det plötsligt ett riktat statsbidrag invisslande i prioriteringen, vilket gör att landstingen i princip tvingas att lägga åt sidan sin reguljära planering och plötsligt börja prioritera utifrån vad den allsmäktiga kloka regeringen eller har fattat beslut om. Det är bekymmersamt. Det tredje området är att många av statsbidragen är tillfälliga. Tillfälliga statsbidrag kan bara användas till tillfälliga satsningar. Här finns nu inte minst satsningen på förlossningsvården. Det är en oerhört behjärtansvärd satsning, men det är fråga om tillfälliga pengar. Gång på gång när ledamöter har träffat företrädare, verksamhetschefer, för kvinnokliniker säger de flesta att det är fantastiskt att få pengar till förlossningsverksamheten, men de undrar vad de ska göra med pengarna. De kan inte anställa fler barnmorskor, därför att för det första finns det inte fler barnmorskor att anställa, och för det andra kan de aldrig anställa fast personal för tillfälliga pengar. De kan inte höja lönerna, vilket de skulle vilja göra, därför att det inte går att höja löner för tillfälliga pengar. För många blir det att de köper nya maskiner, nya ultraljudsapparater och ny övervakningsutrustning. Kanske om det är möjligt, om de kan få in tillfällig personal, kan de satsa på vidareutbildning. Det är de bekymren som gör att jag tycker att har gjort en bra bedömning. Med tanke på att olika regeringar är lika goda kålsupare, anser jag att kan ta på allvar de påpekanden som har gjort. borde enigt säga att det ska ske en skärpning. säger inte att de riktade statsbidragen ska bort, men vi säger tydligt att det borde ske en skärpning och finnas ett tydligt regelverk för vad som ska gälla för de specialdestinerade bidragen. Jag är glad att det finns en majoritet i utskottet för ett sådant ställningstagande, och jag yrkar därför bifall till utskottets förslag i betänkandet. Det låter här som att är en kravmaskin. Jag tar upp frågan om pengarna till förlossningsvården en gång till. Jag blev chockad; jag hade ingen aning att låg så dåligt till inom när det gäller förlossningsskador. ligger häpnadsväckande dåligt till. Vad ska vi göra åt det? Finns det metoder som kan bli bättre? Vi fick loss pengarna. Vi hoppas att man ska hitta stadigvarande pengar som ska gå ut till landstingen för förlossningsvården. De behövs verkligen. Jag vet att ni i var emot satsningen. Ni lade inte in den i er egen budget, om jag inte är helt ute och cyklar. Det är ett sätt att markera att det är en viktig fråga, att det handlar om kvinnor, jämställdhet och möjligheter att utbilda personalen, till exempel barnmorskor. Jag har läst de rapporter som kommer indroppandes. De är positiva till dessa statsbidrag. En sak till som kan göras för att förstärka vården, och det vill vi alla göra, är att se till att det finns resurser till vården. Då kan man inte hota med misstroendevotum och annat smått och gott för en ynka flygskatt på och så vidare. Då hamnar vi fel i talet om att stärka vården. När det gäller resurser generellt till hälso- och sjukvården vet att regeringen tillsammans med tog fram 10 miljarder. kommer det också nya 2 miljarder som är destinerade för personalen, till exempel bättre löner och bättre möjligheter att gå ned på förkortad arbetstid. Det är mycket som kan göras med riktade insatser som blir riktigt bra. Vi ska inte slösa. Jag tänker inte kommentera flygskatten eftersom jag tycker den frågan ligger lite utanför ärendet. Exemplet med specialdestinerade bidrag till förlossningen visar tydligt svårigheten med systemet att försöka styra. Jag sticker inte under stol med att det finns problem inom den svenska förlossningsvården, men har världens lägsta mödradödlighet - och har också en låg spädbarnsdödlighet. Men sedan var det frågan om vad som kan göras åt förlossningsskadorna och vilka metoder som ska användas. Det vore betydligt bättre att i det läget satsa ytterligare på att kvalitetssäkra de öppna jämförelserna. En metod som är oerhört effektiv är att förlossningskliniken i kan se att i har man hittat en lösning. Där finns ett otroligt skarpt verktyg. Bekymret med tillfälliga pengar till de svenska förlossningsklinikerna är prioriteringen. Därmed säger att just förlossningsskador är viktigare än allting annat. Jag är inte säker på att man i varje landsting upplever att det är den allra största medicinska utmaning man sitter med. Det kanske snarare är hur man ska ta hand om de multihandikappade barnen och barn- och ungdomshabilitering, eller det är kanske hur man ska sköta eftervården av de cancersjuka. När regeringen och går in och på det viset "pinpointar" att alla landsting ska prioritera just precis denna medicinska grupp högre än allt annat vänds plötsligt prioriteringsordningen upp och ned. Om det finns en vilja att göra någonting åt förlossningsskador finns det betydligt mer effektiva sätt att åstadkomma samma resultat, nämligen riktade utbildningssatsningar via samt tydliga uppföljningar med öppna jämförelser och kvalitetslistor. Då går det att nå målet - inte med hjälp av tillfälliga statsbidrag till förlossningsvården. Det hade varit så himla fint, , om vi hade sett att det var fantastiska siffror inom förlossningsvården. Då hade vi inte "pinpointat" det området. Men de siffrorna har väl du koll på också? Men det gjordes inte mycket i den förra regeringen - som vi snart ska sluta tjata om. Det här är en fråga som vi anser är viktig. Det handlar om jämställdhet. Det är klart att man undrar hur har hamnat nästan högst i när det gäller förlossningsskador. Vad ska vi göra åt det? Förhoppningsvis sprider sig nu utbildningar och så vidare. Men de måste styras. Annars hade detta område sett förhoppningsvis bättre ut. SKL hade haft möjlighet att tillsammans med få ut frågorna på ett bättre sätt ni satt i regeringen. Det finns många andra frågor som regeringen har lyft upp i budgeten tillsammans med . Det handlar om satsningar på cancer och de 10 miljarderna som går ut till välfärden. Hälso- och sjukvården kommer med all sannolikhet att bli en mycket viktig valfråga. Då kommer det att handla mycket om resurser. Det kommer att handla om välfärdspengar. Då måste man kanske fundera. tyckte att flygskatten var lite trist att ta upp, men då måste man prioritera. Det tycker jag. Då kanske man inte kan börja tjafsa och tycka att flygskatt ska vi inte ha, flyget ska vi inte röra, när pengarna ska gå till välfärd. Det blir en väldigt konstig prioritering. Jag tycker att det är jättebra med riktade insatser som man kan få kläm på, som man kan titta på och följa. Det är precis vad vi gör när det kommer in rapporter från olika riktade insatser. Det ska följas, det ska vara strategiskt och det ska vara avgränsat. Vi är helt ense om just det. Jag tycker att det här replikskiftet är ganska intressant eftersom det visar två helt olika sätt att se på hur vi ska styra den svenska hälso och sjukvården. Från sida ser vi att den svenska hälso och sjukvården håller världsklass på de flesta områden. Men det finns ett antal mycket svåra problem och stora utmaningar. Vi tror inte att all visdom finns här i eller för den delen i eller att vi kan styra svensk hälso och sjukvård genom att här fatta beslut och säga att ska vi minsann satsa på förlossningsvården, men kanske vi satsar på diabetesvården och dagen därefter på ungdomarna med neuropsykiatriska diagnoser. Det fungerar inte, utan man måste använda helt andra ekonomiska styrmedel. Vi måste se till att landstingen har erforderliga ekonomiska resurser. Det gör vi genom en bra ekonomisk politik som gör att fler människor kommer i arbete, att företagen kan anställa och så vidare. Det är kanske det viktigaste vi gör. Men sedan måste vi ge landstingen redskap. Där är just kvalitetsregistren ett av de absolut viktigaste, för där kan man plötsligt se att omhändertagandet av ungdomar med neuropsykiatriska diagnoser funkar fantastiskt bra i medan det i är en katastrof. Då blir det inte bättre av att vi sitter här i och säger att nu bestämmer vi att på just precis den diagnosen och den behandlingen ska vi satsa specialdestinerade bidrag. Det blir bättre genom att vi tillhandahåller de kvalitetsverktyg som gör att sjukvårdshuvudmannen verkligen kan utföra sitt uppdrag. Det är mycket möjligt att det är just förlossningsvården som skulle behöva betydligt större resurser. Men det stora problemet där är bristen på barnmorskor, och det är ingenting man löser genom att satsa några hundra miljoner här. Det löser man genom utbildningssatsningar. Jag skulle vilja börja med att korrigera bilden av hur det var under den gamla regeringens tid som började med. När man lyssnar på företrädare för allianspartierna kan man ibland tro att det var den riktiga guldåldern för välfärden i . Men fakta kvarstår: Man sänkte skatter med 140 miljarder. Man hade en arbetslöshet när man lämnade ifrån sig makten som var högre än när man tillträdde. Man hade färre anställda i den offentligt finansierade välfärden än efter krisen . Man lämnade ett underskott i statsfinanserna efter sig. Allt det här lämnade stora revor i välfärden, som den nuvarande regeringen gör allt för att laga. Man satsar 10 miljarder i det här årets budget i generella statsbidrag som kommuner och landsting kan använda för att laga de här revorna och för att utvecklas . Man har aviserat minst 5 miljarder för att bland annat utveckla sjukvården, primärvården och andra delar av välfärden. ondgör sig mycket över de riktade statsbidragen. Då måste frågan ställas om den här guldåldern då var med och kunde utöva stort inflytande. Jag tror att han till och med var ordförande i socialutskottet och sitt partis sjukvårdspolitiska talesperson. Varför utövade ni då inte ert inflytande för att rätta till bristerna när det gällde de riktade statsbidragen? Det hade ju funnits all möjlighet i världen att göra det. Jag uppskattar att begärde replik så att jag får möjlighet att utveckla den stora skillnaden. För det första vad gäller de riktade statsbidragen sa jag två gånger i mitt anförande att båda regeringarna, alla regeringar, har varit lika goda kålsupare. Det förekom alldeles för mycket av riktade statsbidrag även . Därför tycker jag att det hade varit en fördel om både den förra alliansregeringen och den nuvarande rödgröna vänsterregeringen hade kunnat ta till sig kritik och säga: Det här måste vi göra någonting åt. Det här är inte ett bra sätt att styra svensk hälso och sjukvård. Vi säger inte helt nej till riktade statsbidrag. De behövs i vissa speciella fall. Men om man går på påpekande, vilket utskottets majoritet nu gör, får man ett tydligt ramverk för hur de ska användas och när de ska användas. För det andra handlar ett av de viktigaste beslut vi fattar här i kammaren om hur vi ska se till att kommunsektorn har tillräckligt stora ekonomiska resurser. Där är det bara att läsa boksluten för den svenska offentliga ekonomin. Där framgår tydligt att ja, skatterna sänktes med 140 miljarder . Men 2014 hade vi all time high vad gällde skatteintäkter i . För kommunsektorn var det plus 200 miljarder på intäktssidan. En del av det var de generella statsbidragen, som ökade med 40-45 miljarder, men en betydande del av det ekonomiska tillskottet handlade om att fler människor kom i arbete. Det är detta som är själva grunden för hur vi stöttar hälso och sjukvård i , inte de riktade statsbidragen - som har tagits till en ny höjd i det att den nuvarande regeringen använder dem som ett sätt att köpa röster genom att låta diktera vad som är de stora medicinska behoven just precis . Det är beklagligt. Jag tycker att vi ska hyfsa till debatten lite grann. En skrivelse som svar på rapporter handlar ofta om vad regeringen gör för att rätta till de brister som man ofta ser. Regeringen erkänner också i sin skrivelse att man gör det arbetet - precis som andra regeringar, som påpekar. Därför tycker jag att det är konstigt att varken eller företrädarna för de andra allianspartierna kan se det som regeringen gör och faktiskt erkänna en del av det, att det kan vara ett bra arbete. Regeringen arbetar mycket med att göra de riktade statsbidragen generella. Man arbetar med dialog. Man arbetar med de här överenskommelserna. säger att beslut ska fattas där ansvar kan utkrävas. Det håller jag med om. Det håller vi med om, och vi håller det kommunala självstyret väldigt högt. ser vi - det tror jag att både och jag gör - de stora utmaningar som inte minst hälso och sjukvården står inför. Man skulle kanske ha behövt mer muskler så att man hade kunnat utveckla kunskapsstyrningen i hälso och sjukvården. Därför tycker jag att det är beklagligt att fällde den regionreform som hade kunnat lösa en del av de problemen. När försvarar det kommunala självstyret tänker jag på att han i andra sammanhang inte drar sig för att tvinga kommuner och landsting att införa vårdval och fri etablering, där reglering och certifiering ska ske hos tjänstemän i och inte hos de folkvalda politikerna i kommuner och landsting. Det sista är ett exempel på hur jag menar att vi från sida ska styra hälso och sjukvården och den kommunala sektorn, nämligen genom lagstiftning där vi säger: Vilka rättigheter har den enskilda individen? Jo, man har rätten att välja primärvård och specialistvård oavsett var man bor. Det är de styrmetoderna vi ska använda. Det vi ska komplettera med för att se till att få bort de regionala skillnader som vi har och som är ytterst besvärande är att bli mycket duktigare vad gäller kvalitetsregister, för är det någonting man är i hälso och sjukvården är det tävlingsinriktad. Man tycker inte om att vara den som är sämst, utan man vill vara bäst. Ser vi då till att det finns tillräckligt bra register där man kan se hur man ligger till på just den här medicinska diagnosen i förhållande till andra kliniker är det ett mycket bättre styrinstrument än att plötsligt komma på att nu ska vi ha riktade statsbidrag för förlossningsvården , och sedan kanske vi väljer riktade statsbidrag för någonting annat beroende på att kräver det för att rösta ja till vår budget. Det är så vi i vill styra svensk hälso och sjukvård. Detta är ett viktigt betänkande därför att det tydliggör hur vi ska använda skattemedlen på allra bästa sätt. Vi har ett kommunalt självbestämmande i . Det lägger ett stort ansvar på landsting och kommuner att använda dels sina skattepengar, dels det generella statsbidrag som går ut till kommuner och landsting och som är anpassat till deras olika betalningsförmåga. De har ett ansvar att leva upp till de ramlagar vi har och att leva efter de riktlinjer som myndigheter tar fram. Och så har vi tillsyn av att de verkligen följer lagarna så att vi har ett system som fungerar väl. Sedan har vi extrapengarna. Som sa är de en väldigt liten del, men det är viktigt att de används rätt. Här har gått in och tagit fatt i den kritik som har funnits länge under olika regeringar mot hur medlen har verkat och påverkat med undanträngningseffekter. Jag har sagt tidigare i kammaren att de ibland har kallats för förgiftade pengar just för att de har styrt på fel sätt ute i kommuner och landsting. har tagit fatt på kritiken och utformat hur medel bör användas på bästa sätt. Regeringen har kommenterat detta, och sedan har vi i allianspartierna skärpt till det hela ytterligare, vilket framgår av betänkandet. Jag vill likna dessa pengar vid forskningsmedel. Om vi hade använt forskningsmedel på det sätt som statsbidrag har använts i långa stycken hade det varit förslösade medel. När man går in med bidrag av detta slag är det viktigt att man ser på hypotesen och vad man vill åstadkomma, att det inte är ett varaktigt stöd och att man tar fram ny kunskap och erfarenhet eller kanske väldigt komprimerad utbildning som visat sig saknas. Det är därför viktigt med en tidsgräns och att man följer upp hur det går och fångar upp om det inte var en så pigg idé. Detta framgår av betänkandet, som vi alltså står bakom. Överläggningen var härmed avslutad. (Beslut fattades under § 15.)