bet · H401SoU19 · 2017-06-15 00:00:00 — Man kan möjligen tycka att ett betänkande som utgår från en riksrevisionsrapport och regeringens skrivelse är ett lite stelt ärende. Det är inte därför jag ser så stel ut, utan det är för att jag har lite nackspärr. Men jag hoppas att det ska gå att föra fram budskap ändå. För medborgarna är det svårt att avgöra på vilken politisk nivå olika beslut tas. Detta är viktigt för medborgarna - man måste veta var man ska utkräva ansvar för de beslut som tas. När det gäller hälso- och sjukvårdsområdet kanske detta är extra svårt just eftersom vi i tar beslut om lagstiftningen och en hel del av finansieringen. Men besluten kring utförandet, beställandet och prioriteringarna i de enskilda landstingen och regionerna tas på den nivån. Det är där beskattningsnivån ligger för det mesta av den verksamhet som gäller hälso- och sjukvård. Sedan vet alla, framför allt när man är i regeringsställning, hur viktigt det är att också på nationell nivå kunna påverka det som många medborgare runt om i hela vårt land uppfattar som viktigt inom hälso- och sjukvårdsområdet. Därför använder vi från tid till annan en del riktade statsbidrag, utöver den lagstiftning vi reglerar. Det råder därför ganska stor samstämmighet, även om det kanske inte riktigt har låtit så i debatten, om att man ordentligt ska granska hur regeringar från tid till annan använder de riktade statsbidragen för att styra på nationell nivå. Hur påverkar detta möjligheten att fullfölja uppdraget för landstings- och regionpolitikerna ute i landet? har kommit med ett antal rekommendationer. Det kom beröm från några av de tidigare talarna för att vi från Alliansens sida idkar en del självrannsakan: Har vi använt detta på ett bra sätt? Jag tror att det kanske vore värdefullt om även de nuvarande regeringspartierna reflekterade över sitt eget agerande lite på samma sätt. Det är nämligen viktigt att vi faktiskt vågar granska oss själva och titta på om det sätt på vilket vi har använt riktade statsbidrag alltid har varit ändamålsenligt. En tidigare debattör tog upp att det finns riktade statsbidrag som har varit i funktion . Om ansvaret och beskattningsnivån för finansiering av hälso- och sjukvård ska ligga på landstingen och vi sedan har riktade statsbidrag som löper på är det klart att frågan är om ansvaret ligger hos staten - - eller på den nivå som är närmare medborgarna, där beskattningen sker. Vi har därför tagit till oss flera delar av den granskning som har gjort. I sin skrivelse säger sig regeringen också välkomna flera av dessa, men man är inte beredd att agera och ta konsekvenserna genom att bejaka en del av de förslag som finns. Från Alliansens sida har vi sagt att det finns skäl att sätta en bortre tidsgräns när man tar beslut om riktade statsbidrag - att säga att detta gäller . Vi har också sagt att det är viktigt att man redan i processen ser till att det går att följa upp, inte bara som många statsbidrag gäller, utan att också följa upp de långsiktiga effekterna. För det är klart att vi ibland gör saker som ska ha kortsiktig effekt, men när det gäller svensk hälso- och sjukvård handlar det allra mesta om att få effekter på lång sikt, för breda grupper i vårt samhälle. Då gäller det att uppföljningen har förutsättningar att titta på om det blev som vi hade tänkt. Vi vill att man ska ha en plan för en mer systematisk process för framtagandet av de riktade statsbidragen. Det finns många skäl till att vi i Alliansen har lagt fram en motion med flera förslag som också har vunnit majoritet i utskottet. Det handlar inte om plakatpolitik. Det handlar inte om att sätta dit någon regering, utan det handlar om att vi faktiskt behöver rigga förutsättningarna för medborgarna att utkräva ansvar. Det blir problematiskt när regeringspartierna i sin reservation säger att de generellt vill minska detaljstyrningen och att det redan finns förutsättningar för detta. Tittar vi på de statsbidrag som man har tagit beslut om under bara den här mandatperioden kan vi se att man går in och pillar i detaljer om exakt hur landstingen ska utforma något. Det finns stor samstämmighet när det gäller till exempel att alla barn som har behov av glasögon ska få det. Men här i kammaren har vi diskuterat utformningen av det riktade statsbidraget som gäller glasögon, trots att man i alla landsting redan hade glasögonbidrag. Men för att kunna göra en politisk poäng av statsbidraget antog man en lagstiftning och skickade med pengar. Därigenom blev det en detaljstyrning som innebär att många landsting nu har en högre kostnad utan att fler barn har fått glasögon. Den politiska skillnaden handlade inte om huruvida barn ska få glasögon eller inte utan om hur det ska styras och var ansvaret ska ligga. Och det blir otroligt svårt för medborgarna att utkräva ansvar. Med detta, fru talman, yrkar jag bifall till majoritetens förslag. inledde med att påpeka att ämnet för den här debatten inte är det mest upphetsande. Men styrningen av hälso och sjukvården är en viktig fråga, och det är viktigt att vi diskuterar den. Jag tror att vi i grunden är överens om att även staten behöver ha styrmedel för att se till att sjukvården blir behovsanpassad, jämlik och håller en hög kvalitet. säger också att regeringen kunde ha ägnat sig mer åt självkritik. Det kan man ju tycka, och det är ju bra att allianspartierna gör det. Men vi ska komma ihåg att rapporten handlar , nämligen 2015. Många av de bidrag som man har tittat på har tillkommit under den förra regeringen, och mycket har också hänt när det gäller att förändra styrningsprocessen för att den ska bli tydligare och mer uppföljbar. En liten del av min kritik mot majoriteten i utskottet handlar just om att man inte har reflekterat över den styrprocess som den nuvarande regeringen har inlett, med årliga överenskommelser med kommuner och landsting och mycket dialog för att man ska kunna ha en samsyn. De flesta av oss tycker ju att de flesta beslut ska tas ute i verksamheten och av landstingen och landstingens politiker. Min fråga till blir: Tycker inte att mycket av vad regeringen gör går åt rätt håll, för att vi ska få en bättre styrprocess när det gäller de riktade statsbidragen? Nej, tyvärr, , på många områden är det tvärtom. Det sätt som den nuvarande regeringen använder statsbidrag på försvårar möjligheten att göra uppföljning och utkräva ansvar. Om man nu är angelägen om att vi ska använda våra gemensamma resurser oavsett vid vilken beskattningsnivå resurserna tas in förstår jag inte varför man inte bejakar våra förslag, som handlar om att få tydliga processer för att ta fram riktade statsbidrag. Varför bejakar man inte att vi ska komma överens om att man när man utformar riktade statsbidrag ser till att det går att långsiktigt mäta effekterna av dem? Det handlar både om vad som händer och framför allt - vilket jag tror att vi alla är angelägna om - om att de på lång sikt får de effekter vi har önskat. Varför är man inte beredd att se på de bidrag man beslutar om och se om de över huvud taget får effekt? Man har ju tagit bort en del statsbidrag där det har varit möjligt att kvantifiera den effekt de har haft. ser vi att vårdköerna ökar. Det finns riktade bidrag till kommuner och landsting. Det finns bidrag som går generellt. I debatten använder man stora ord om hur mycket pengarna ska räcka till, men när vi är ute och träffar landstingen säger de: Det var ju bra att vi fick pengar, men vi har inte använt dem till det ni sa, utan vi har andra hål att stoppa dem i. Då är det helt omöjligt att följa upp vilken effekt det blev, och det är framför allt helt omöjligt för medborgarna att veta var man ska utkräva ansvar. Jag tror att alla håller med om att man behöver se över styrprocessen, att man fattar beslut som går att följa upp och att man fattar beslut som fokuserar på resultat och effekter snarare än på processer och insatser. Annars hamnar man fel. lägger stor vikt vid att man ska ha en utformad styrprocess. Som vi ser det handlar det om att man kan använda de riktade statsbidragen för olika syften. Det måste vara varje regerings val att göra detta för att kunna nå det som är målet för hälso- och sjukvården, alltså en behovsstyrd sjukvård av högsta kvalitet för var och en. Målen, syftena och målgrupperna kan vara väldigt olika. Då måste också statsbidragen få utformas på olika sätt. Sedan handlar det mycket om hur detta fungerar ute i landstingen. I mitt anförande var jag själv inne på att detta kan störa. Så är det. Framför allt kan det störa landstingens egna prioriteringar. Det visade också uppföljningen att det kan göra . Det gjorde det säkert under den gamla regeringens tid också. Ett gyllene exempel på detaljstyrning där man valde helt fel är väl rehabiliteringsprocessen, som fick mycket kritik av och avskaffades. En balans mellan detaljstyrning, som är av ondo, och en styrning från staten som når sina syften - att verka för en jämlik hälso- och sjukvård av god kvalitet för alla - tror jag ändå att vi behöver komma fram till. Jag uppfattade ingen fråga i den senaste repliken, men jag tog ändå fasta på några av de saker som du, , sa. Du nämnde bland annat att det bör vara upp till regeringen att ha olika syften med sina statsbidrag. Det finns ju inget i de förslag som vi lägger fram som hindrar detta. Men det är uppenbart att det syfte som regeringen har haft med en del statsbidrag har varit att få med på budgeten, inget annat. har ställt krav på pengar till en specifik satsning. Det är det som har varit målet. Man har fått pengarna, och i det avseendet går det att följa upp. Men att mäta effekten för patienter, för dem som behöver glasögonbidrag eller för dem som har fått en lägre avgift i vården - alltså att mäta effekten i form av vårdresultat - går inte så länge man inte har gjort det möjligt redan från början, under hela processen. Vi har absolut inget emot att det blir tydlighet och möjlighet till uppföljning. Det är precis detta som våra yrkanden i vår motion syftar till, och om allt går som man kan vänta sig kommer också att ta beslut om det. Det gör det möjligt att följa upp statsbidragen, och det gör det möjligt för medborgarna att utkräva ansvar. Det blir tydligt var ansvaret ligger. Det blir mätbart. Det är samma strategi som vi i Alliansen hade för hela vårdområdet under våra år i regeringen. Det ska vara möjligt att mäta och kritiskt granska. Det blir lite tuffare för oss politiker, men det är viktigt om man faktiskt vill se en utveckling av vården för alla medborgare. Vi debatterar om statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården. rapporter brukar inte alltid vara så väldigt upphetsande. Men i det här fallet blir det faktiskt hela fem tillkännagivanden om de klubbas igenom . Jag vill börja med att yrka bifall till utskottets förslag i betänkandet och avslag på samtliga reservationer. Det kommunala självstyret är en mycket stark utgångspunkt inom det svenska samhällssystemet. Hälso- och sjukvårdslagen är en ramlag som ger landstingen stora utrymmen att utforma vården efter sina lokala behov. finns det en portalparagraf som talar om likvärdigheten. Därmed blir det naturligtvis spänningar mellan dessa principer och en regerings vilja att styra bidragen och sin politik. Utskottet välkomnar genomlysning av de riktade bidragen - det gör vi oavsett färg på regeringen. Det handlar om utformning, konsekvenser, hur det påverkar landstingens verksamhet och vilken uppföljning man har. pekar i sin rapport på att regeringen brister på många sätt. Det finns ingen policy. Bidragen är olika. Det uppstår ryckighet och därmed ineffektivitet i verksamheterna. Personalen är inte alltid övertygad om att bidragen leder till avsedd effekt. Det finns till och med exempel på att bidragen har haft en negativ effekt, vilket självklart är motsatsen till det som avsetts. Det framkommer att regeringen har ingått flera överenskommelser med SKL, Kommuner och Landsting. Man bryter därmed mot principerna om generella statsbidrag. Därmed har SKL kommit att få ett stort inflytande över statsbidragen, och på så sätt rundar man den myndighet som regeringen har för detta ändamål, nämligen . Detta gör att rollerna sammanblandas mellan en intresseorganisation, SKL, och , som är en statlig myndighet och som dessvärre, i detta fall, också får en undanskymd roll. Rekommendationen från är att ska användas för generella bidrag och den politik som regeringen vill föra. Det är olyckligt att staten i sin iver att styra vart pengarna ska gå hoppar över sina egna myndigheter och utformar nya strukturer för sin politik. Denna modell gör det dessutom svårare att följa upp och utvärdera, vilket påpekar. Vi ställer oss därför bakom kravet på en effektutvärdering och uppföljning i ett tillkännagivande till regeringen. skriver också att staten bör ta fram en nationell övergripande plan för hur systematiska processer ska gå till. Vi menar att har rätt. Det är viktigt att medborgarna och patienterna får samma vård oavsett var i landet de bor. Och det är viktigt att medborgarna och patienterna kan ta reda på hur detta går till i ett gemensamt regelverk. Även här blir det alltså ett tillkännagivande till regeringen. Det är självklart med en bortre tidsgräns för nya riktade statsbidrag. Här ställer vi oss bakom rekommendation. Det är viktigt att man gör en översyn av befintliga riktade statsbidrag som saknar en tidsgräns . Vi ställer oss också bakom detta tillkännagivande till regeringen. Det är angeläget att prestationsbaserade bidrag kan användas vid brister. Alliansregeringen gjorde detta när man ville ta bort de långa vårdköerna. Det är ett bidrag som denna regering tyvärr har tagit bort. Vi ser nu att köerna återigen växer. Vi säger att riktade bidrag bör tidsbegränsas och regelbundet utvärderas. Det är viktigt att kunna mäta effekter även på . Vi ser att det finns många pågående problem inom vården. Sjuksköterskebristen är skriande. Vården är inte likvärdig i hela landet. Det finns även andra problem. Regeringen måste på olika sätt styra upp vården och därmed styra upp bidragen. För detta krävs det att nationella riktlinjer och principer tillämpas - för en likvärdig vård för alla. Självklart måste skattepengar användas på bästa sätt. kritik är befogad. Vi ställer oss bakom den. Först och främst tror jag att du gled in i en annan diskussion om nästa riksrevisionsrapport som kommer, som pekar på skiljelinjer mellan SKL och . Sedan måste jag ställa en fråga till dig. Ni satt i SKL och ägde SKL . Jag satt också i SKL, i den sociala beredningen. Det var vansinnigt mycket som gick genom SKL, exempelvis när det gällde våld mot kvinnor, våld i nära relationer och olika typer av beroendefrågor. Det var väldigt mycket som inte verkade vara involverad i. Hur tänkte ni då, och har ni tänkt om? Det är en fråga. När det gäller de riktade bidragen tror jag att man kan få igång väldigt bra processer. Det tycker vi att vi har fått när det gäller exempelvis förlossningsvården. Det tycker vi var en viktig fråga som vi fick ut. Det är klart att man måste göra något om är nästan högst rankat när det gäller förlossningsskador i . Vi ser att det har fallit väl ut. Sedan behövs det resurser i hälso- och sjukvården. Då måste man också ladda med resurser. Sedan gäller det personalfrågor, som du lyfter. Det har inte riktigt med den här granskningen att göra. För att få igång hälso- och sjukvården behöver man ladda personalen - men det har ingenting med detta att göra. Det tycker jag att regeringen tillsammans med gör just . Min bärande fråga gäller skiktningen mellan SKL och . Jag kan säga att är inne i varenda grej som vi gör , exempelvis när det gäller förlossningsvården. Var får du detta ifrån? är det inte vi i eller i Alliansen som har kommit med denna kritik. Det finns faktiskt en rapport från . Det är de som påpekar att så mycket inte bör gå genom SKL. Oavsett vilken regering vi har är inte SKL en myndighet och kan heller inte utvärderas på samma sätt som en statlig myndighet. Det är den kritiken vi lyfter, och det är därför vi har fem tillkännagivanden i dagens betänkande. Jag kan förstå att det känns tungt för den nuvarande ledningen i utskottet. Men vi måste självklart ta fasta på den kritik som vi tycker är rimlig när det gäller hur man följer upp, hur man utformar och vilka konsekvenser det får inom i det här fallet. Det som sägs om personalens synpunkter är det som står i rapporten från . Det är självklart att ska ha en framskjuten roll. Även det lyfter upp. Av olika skäl har backat och fått en mer undanskymd roll. Det är inte bra när det gäller en statlig myndighet. Jag har tagit detta direkt ur rapporten, så det är inga konstigheter. Det är olyckligt att staten i sin iver och vilja att styra vården och vilja att se vad landstingen gör, eller för att få politiska poänger, hoppar över sina myndigheter och försöker hitta ett nytt system. Det är precis det som kritiseras. Det är därför vi står här med denna kritik. Jag tycker att den är berättigad, och jag tycker att varje regering bör fundera över hur man utformar sina bidrag. Men, , då undrar jag en sak. Det är bra att vara före sin tid, men du är delvis inne på nästa rapport, som handlar om SKL och . Ni satt i SKL . Ni har också suttit i regeringsställning . Ni hade en fantastisk möjlighet att ge lite större muskler, lite bättre uppdrag och så vidare. Ni gjorde inte det, utan det var exempelvis SKL som malde vidare när det gällde våld mot kvinnor. Där var inte indragen på det här sättet. Jag tycker att det är superviktigt att man följer pengarna inom staten, vad som händer inom staten och de riktade bidragen. Vi kan ju ta exempelvis hivanslaget som låg . Det följdes i och för sig upp, men det har varit ett väldigt långvarigt bidrag som tyvärr förlitade sig på att man skulle få och därför inte byggde upp en egen body runt hiv- och STI-frågor. Så visst kan det bli fel. Jag tycker att det är jättebra att man följer upp pengarna och ser vad man kommer igång med för processer. Men när man gör den här typen av riktade bidrag vill man ju också ha igång en god process i , vilket nu följs upp. I de rapporter vi får om förlossningsvården och vad som händer ute i landstingen är ju både och involverade. SKL är, precis om säger, ingen myndighet. Det är som är myndigheten. Det är som ska ge riktlinjerna, som vi också ska trycka ut. Det kanske kommer i en annan rapport varför riktlinjer för hälso- och sjukvård och vissa frågor inte hamnar där de ska utan ligger i någon låst byrålåda på . Jag har två blad här med övergripande slutsatser ur rapporten från . Där säger man att skillnaderna är stora i mottagandet, att trots att det handlar om små summor påverkar bidragen mycket, att bidragen ibland får oavsedda och ibland negativa konsekvenser och att de riktade statsbidragen inte fungerar som avsett. Det är just det vi grundar oss på. Sedan kan man naturligtvis, som gör, ta upp med Alliansen, men då kan man även säga att var det en annan regering. Det finns ju mycket som skulle ha gjorts för länge sedan. står vi här med en rapport från som lyfter upp de brister som finns, och ska vi väl göra någonting åt dem nu? Processerna pågår redan och är bra, hävdar . Men om det hade varit så långt framme hade väl inte kritiken kommit? Brister har lyfts upp av , som vi faktiskt litar på. Då tycker vi att man ska rätta sig efter den. Det har vi gjort, och vi hoppas att det ska gå igenom . Vi är här för att debattera om statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården. Som många före mig har påpekat kanske inte detta låter alltför intressant utan till och med lite torrt och byråkratiskt. Men är en oerhört viktig myndighet som opartiskt granskar oss politiker, oavsett vem som har makten i . Därför har en mycket angelägen roll att spela, och man bör lyssna på den när det kommer kritik, vilket det har gjort i det här fallet. Denna rapport är viktig av flera olika anledningar. Först och främst handlar det om hur vi handhar skattepengar. Då är det extra viktigt att man följer upp hur de används och, när det är möjligt, att man utvärderar att de verkligen används på rätt sätt. Det handlar dock inte bara om hur man använder skattemedel på effektivast möjliga sätt. Det handlar minst lika mycket om att man kan följa upp och försäkra sig om att man har åstadkommit det som man hade för avsikt att uppnå. Som jag ser det är detta ett sätt att ytterligare finslipa träffsäkerheten med de riktade statsbidragen så att de faktiskt bidrar till att uppnå det som är avsikten med dem. Vi delar rekommendation om att det är viktigt att de riktade statsbidragen utformas så att de blir lättare att följa upp och utvärdera. Inom andra verksamheter skulle man aldrig satsa stora summor utan att kontinuerligt och i efterhand utvärdera om satsningen har fått önskad effekt. Jag är väl medveten om att det ibland kan vara komplicerat att utvärdera om ett visst riktat bidrag verkligen har gett önskad effekt. Men jag menar ändå att man alltid bör eftersträva att följa upp och utvärdera de satsningar som görs, eftersom det handlar om att man ska använda och förvalta skattebetalarnas pengar på bästa och mest effektiva sätt. Att utvärdera och följa upp i enlighet med de rekommendationer som ger i sin rapport är därför absolut nödvändigt. Vi anser också att det behövs en mer systematisk process vid beslut om att införa nya riktade statsbidrag. En nationell övergripande plan för detta bör tas fram, så att man arbetar systematiskt och metodiskt vid införandet av nya riktade statsbidrag. Man ska komma ihåg att väl utformade riktade bidrag kan vara ett bra politiskt styrmedel som får verklig effekt för våra medborgares bästa. Dessutom kan de utgöra ett stöd till landsting och kommuner för att komma till rätta med särskilda problem eller för att sätta fokus på ett visst område som bör prioriteras. Därför är det lite olyckligt att regeringen inte tar rekommendationer på större allvar, speciellt i när sjukvården går på knäna och det saknas resurser inom många verksamheter. Jag anser att man ska lyssna och ödmjukt försöka ta till sig den kritik som finns. Personligen skulle jag se detta som tips för att ytterligare förbättra och effektivisera dessa bidrag och de satsningar som görs, allt för att säkerställa att man verkligen uppnår de politiska målsättningarna som ligger bakom. ger många goda rekommendationer, och jag menar att vi inte kan kosta på oss att inte lyssna på deras synpunkter och rekommendationer, som vi anser är bra. Det handlar om att hushålla med våra väljares och medborgares skattepengar och se till att vi får så mycket nytta som möjligt för varje enskild skattekrona och framför allt att de satsningar som vi beslutar om här i verkligen får den effekt som vi avsett att satsningarna ska få. Det handlar i slutändan om att få bästa möjliga välfärd åt alla patienter i vården. Med detta sagt ställer vi oss bakom samtliga fem yrkanden som framgår i den följdmotion som Alliansen har lämnat in. Det handlar om att vi alltid ska ha patienternas och våra medborgares bästa för ögonen. Jag yrkar bifall till utskottets förslag. De som lyssnar på den här debatten kan säkert fråga sig hur det kan finnas så mycket energi i en diskussion om . Men det här handlar förstås om en så viktig fråga som hur vi ska styra den svenska hälso- och sjukvården. Det är ju så i att landstingen eller regionerna är huvudansvariga för sjukvården. I det läget kommer frågan upp vilket ansvar vi i riksdag och regering har, och det framträder i debatten här närmast en bild av att vi i riksdag och regering inte har några möjligheter alls att styra den svenska hälso- och sjukvården. Ingenting kan vara mer fel. Vi har här i två oerhört verkningsfulla instrument. För det första har vi lagstiftningen. Det är vi som beslutar om vilka lagar som styr den svenska hälso- och sjukvården. För det andra är det vi här i riksdag som ser till att det finns ekonomiska resurser för våra kommuner och landsting att bedriva sin verksamhet. Då är det förstås oerhört viktigt vilken ekonomisk politik vi beslutar om.