bet · H401SoU19 · 2017-06-15 00:00:00 — om statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården Utskottet föreslår fem tillkännagivanden till regeringen med anledning av motionsyrkanden som rör riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården. • I fortsättningen bör en bortre tidsgräns fastställas när riktade statsbidrag beslutas. • Statsbidragen bör utformas på ett sätt som underlättar uppföljning och effektutvärdering. • En översyn bör göras av befintliga riktade statsbidrag som saknar en tidsgräns. • En plan bör tas fram för att få till stånd en systematisk process som fungerar vid beslut om införande av nya riktade statsbidrag. • Utskottet betonar att riktade, väl avvägda och tidsbegränsade statsbidrag, exempelvis prestationsbaserade statsbidrag, kan vara ett effektivt redskap när det bl.a. gäller landstings och kommuners förmåga att hantera vissa utmaningar och problem. Det bör vidare vara ett krav vid införandet av prestationsbaserade statsbidrag att de regelbundet utvärderas, och det ska gälla även efter det att bidraget har upphört. Utskottet föreslår att lägger regeringens skrivelse till handlingarna. I betänkandet finns fem reservationer (S, MP, V). I samtliga reservationer föreslås att inte ska göra något tillkännagivande till regeringen. Skrivelse 2016/17:110 om statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården. Fem yrkanden i en följdmotion. Utskottets förslag till riksdagsbeslut Ärendet och dess beredning om statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården 1.Bortre tidsgräns, punkt 1 (S, MP, V) 2.Uppföljning och effektutvärdering, punkt 2 (S, MP, V) 3.Översyn, punkt 3 (S, MP, V) 4.Systematisk process, punkt 4 (S, MP, V) 5.Prestationsbaserade statsbidrag, punkt 5 (S, MP, V) Bilaga Förteckning över behandlade förslag Utskottets förslag till riksdagsbeslut ställer sig bakom det som utskottet anför om att regeringen i fortsättningen bör fastställa en bortre tidsgräns för nya riktade statsbidrag och tillkännager detta för regeringen. 2016/17:3631 av m.fl. (KD, M, C, L) yrkande 1. Reservation 1 (S, MP, V) ställer sig bakom det som utskottet anför om att regeringen i fortsättningen bör utforma riktade statsbidrag på ett sätt som underlättar uppföljning och effektutvärdering och tillkännager detta för regeringen. 2016/17:3631 av m.fl. (KD, M, C, L) yrkande 2. Reservation 2 (S, MP, V) ställer sig bakom det som utskottet anför om att regeringen bör göra en översyn av befintliga riktade statsbidrag som saknar en tidsgräns och tillkännager detta för regeringen. 2016/17:3631 av m.fl. (KD, M, C, L) yrkande 3. Reservation 3 (S, MP, V) ställer sig bakom det som utskottet anför om att staten bör ta fram en nationell övergripande plan för att få till stånd en systematisk process vid beslut om införande av nya riktade statsbidrag och tillkännager detta för regeringen. 2016/17:3631 av m.fl. (KD, M, C, L) yrkande 4. Reservation 4 (S, MP, V) ställer sig bakom det som utskottet anför om prestationsbaserade statsbidrag och tillkännager detta för regeringen. 2016/17:3631 av m.fl. (KD, M, C, L) yrkande 5. Reservation 5 (S, MP, V) lägger skrivelse 2016/17:110 till handlingarna. Följande ledamöter har deltagit i beslutet: (KD), (S), (M), (S), (M), (S), Per Ramhorn (SD), (M), (S), (C), (MP), (M), (S), (L), (V), (S) och (SD). Ärendet och dess beredning överlämnade styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården (RiR 2016:29) till regeringen . Regeringen återkom till med skrivelse 2016/17:110 om statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården. I betänkandet behandlar utskottet regeringens skrivelse och fem motionsyrkanden som har väckts med anledning av skrivelsen. informerade utskottet om sin granskningsrapport . I skrivelsen redovisar regeringen sin bedömning av de iakttagelser som har gjort i rapporten genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården (RiR 2016:29). Regeringen instämmer delvis i det som framhållit men betonar att iakttagelser avser statsbidrag . Regeringens arbete med riktade statsbidrag samt riktade statsbidrag har väsentligen förändrats jämfört med , och statsbidragen är färre och mindre prestationsbaserade till sitt innehåll. om statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården Utskottets förslag i korthet ställer sig bakom det som utskottet anför om att en bortre tidsgräns bör fastställas för nya riktade statsbidrag och tillkännager detta för regeringen. ställer sig även bakom det som utskottet anför om att riktade statsbidrag bör utformas på ett sätt som underlättar uppföljning och effektutvärdering och tillkännager detta för regeringen. Vidare ställer sig bakom det som utskottet anför om att en översyn bör göras av befintliga riktade statsbidrag som saknar en tidsgräns och tillkännager detta för regeringen. ställer sig även bakom det som utskottet anför om att en nationell övergripande plan bör tas fram för att få till stånd en systematisk process i samband med beslut om nya riktade statsbidrag och tillkännager detta för regeringen. ställer sig också bakom det som utskottet anför om prestationsbaserade statsbidrag och tillkännager detta för regeringen. lägger skrivelsen till handlingarna. Jämför reservation 1–5 (S, MP, V). Granskningens syfte och utgångspunkter har granskat statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården. Syftet med granskningen är att undersöka om de riktade statsbidragen till hälso- och sjukvården fungerar som avsett. För att intention med bidragen ska följas krävs enligt att bidragen används tillfälligt och undantagsvis, samt att deras resultat följs upp. Följande frågor har väglett granskning: • Hur är bidragen till hälso- och sjukvården utformade? • Vilka konsekvenser får bidragens utformning? • Hur påverkar bidragen landstingens verksamhet? • Har regeringen följt upp bidragens resultat? Granskningens resultat och slutsatser framför att det inte finns någon uttalad policy för när riktade statsbidrag ska användas, utan beslut om att ge stöd till landstingen på detta sätt fattas i varje enskilt fall. Enligt är bidragen också mycket olika varandra när det gäller vad de syftar till, vilken verksamhet de vänder sig till, vilka krav de ställer och hur ersättningen ges samt hur länge de pågår. menar vidare att det går en tydlig skiljelinje mellan bidrag knutna till överenskommelser med Kommuner och Landsting (SKL) och övriga bidrag. Enligt är det t.ex. vanligare att överenskommelsebidragen är tidsbegränsade enligt den grundläggande principen. Dessa bidrag vänder sig också till samtliga landsting och är störst i kronor räknat. Vidare framför att de stora skillnaderna mellan bidrag gör styrningen svåröverskådlig. Att så olika bidragsmodeller ryms inom begreppet riktade statsbidrag gör att anser att bidragen inte kan betraktas som ett enhetligt styrmedel. framför att de riktade statsbidragen inom hälso- och sjukvården inte utgör någon betydande del av landstingens budget. Enligt kan bidragen trots det ha en betydande påverkan, inte minst genom att de premierar en specifik metod eller diagnos eller ett visst verksamhetsområde. Utöver skillnaderna som finns mellan olika bidrags utformning framför att variationen också är stor när det gäller hur de hanteras, både inom och mellan landsting. iakttagelser visar att skillnaderna i många fall får konsekvenser för hur vården påverkas av statens styrsignaler, hur beständig denna påverkan är samt möjligheterna att spåra bidragsmedlen. Vidare för fram att de extra resurserna i många fall har varit positiva, men det finns också exempel på att bidragen haft oavsedda och ibland till och med negativa konsekvenser för verksamheterna. Det har i granskningen framkommit att prioriteringar av ett område i vissa fall kan ske på bekostnad av andra områden. menar att det också finns risk att det av ekonomiska skäl är svårt för landstingen att fortsätta med en satsning när bidraget har avslutats. Enligt försvåras landstingens långsiktiga planering, det uppstår en ryckighet i verksamheten och prioriteringar görs enligt de bidrag som finns tillgängliga snarare än verksamhetens egna behov. menar vidare att vårdpersonalen i vissa fall inte är övertygad om att insatser leder till de önskade effekterna. Enligt finns det även exempel på att landstingens interna fördelning av de extra resurserna lett till missnöje. drar slutsatsen att det finns en rad faktorer som påverkar hur bidragen tas emot. Det handlar bl.a. om landstingens storlek, organisering och inre styrning. Dessa faktorer kan regeringen inte styra över. Enligt bedömning innebär det att resultaten av styrningen genom riktade statsbidrag blir svåra att förutse för regeringen. Enligt följs de riktade statsbidragen upp på olika sätt, och anser inte att det råder brist på antalet uppföljningar. Regeringen brukar i regel lägga ut uppdrag om uppföljning i anslutning till att ett bidrag införs. menar dock att dessa uppdrag ofta är allmänt hållna, vilket gör att det finns stor variation i uppföljningen. Enligt är det vanligt att uppföljningar fokuserar på vilka aktiviteter landstingen utfört. Det är inte lika vanligt med utvärderingar med djupare analys och värdering av insatserna. anför att regeringen generellt sett inte ställer krav på långsiktig uppföljning efter det att bidragen avslutats och menar att det kan vara ett problem av två skäl. Dels kan man missa effekter som uppstår först , dels är det i vissa fall relevant att ta reda på om de förändringar som ett bidrag syftar till att uppnå består eller inte när bidraget inte längre ges. Enligt har effektstudier endast genomförts för ett av de bidrag som ingår i granskningen, rehabiliteringsgarantin. anser att det inte är konstigt eftersom effektstudier av riktade statsbidrag är svåra att genomföra. Försvårande faktorer för effektmätningar är enligt bl.a. att bidragen ofta har otydliga mål och är konstruerade på sådana sätt att det är svårt att samla in fakta om dem. I vissa fall har regeringen initierat flera samverkande satsningar som pågår , vilket också gör utvärdering svårare, enligt . menar att konsekvensen blir att det är svårt att veta vilka effekter ett bidrag har haft för en verksamhet, trots att finansutskott uttryckt att uppföljningen av riktade statsbidrag bör avse resultaten av bidragen och trots att de flesta bidrag följs upp. Mot bakgrund av granskningens resultat och slutsatser anser att det vore bra att renodla systemet med riktade statsbidrag och kontinuerligt bedöma när riktade statsbidrag ska användas och när andra styrmedel är mer lämpliga. anser att det behövs en mer systematisk process när nya bidrag tas fram. Med anledning av vad har identifierat när det gäller statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården rekommenderar regeringen att • göra en översyn av befintliga riktade bidrag som saknar en tidsgräns och överväga om verksamhet med behov av långsiktig finansiering bättre finansieras på ett alternativt sätt • överväga att framöver fastställa en bortre tidsgräns för nya riktade statsbidrag när de införs • från början utforma bidragen för att underlätta uppföljning och effektutvärdering så att större möjligheter till lärande skapas. Det behövs inte mer uppföljning, utan uppföljning och utvärdering som är mer ändamålsenlig. Regeringens bedömning och åtgärder med anledning av iakttagelser och slutsatser Regeringen välkomnar den genomlysning av de riktade statsbidragen som granskning innebär. Enligt regeringen har de riktade statsbidragen kommit att bli ett viktigt styrmedel för regeringen för att uppnå sina målsättningar inom många olika politikområden. Regeringens avsikter är dock att detaljstyrningen i välfärdssystemen generellt bör minska. Regeringen bekräftar beskrivning att det finns en rad faktorer som påverkar hur bidragen tas emot. Regeringen bekräftar även sammanställning av att bidragen ökade i antal. I en granskning av riktade statsbidrag är det nödvändigt att även belysa de överenskommelser mellan staten och Kommuner och Landsting (SKL) som finns för de större bidragen, vilket också har gjort. granskning har 2015 som revisionsår. Regeringen anser att detta faktum omöjliggör studier av hur innehåll och styrning utvecklats . Under detta år var enligt regeringen flera bidrag prestationsbaserade, och medel betalades huvudsakligen ut i form av prestationsersättningar. Prestationsersättning innebär att landsting och/eller kommuner måste nå upp till vissa krav som regeringen och SKL kommit överens om för att få ta del av medel. Om huvudmännen lyckas uppnå kraven betalas medlen ut. Enligt regeringen har en tydlig förändring skett . Ambitionen har enligt regeringen varit att få till stånd en mer strategisk styrning och ett helhetsperspektiv som utgångspunkt för regeringens prioriteringar. Ambitionen har också varit att minska detaljstyrningen, öka samordningen där det behövs och arbeta mer systematiskt med uppföljning och utvärdering. Regeringen utvecklade arbetet med överenskommelser mellan regeringen och SKL. Enligt regeringen resulterade arbetet i färre överenskommelser, minskad detaljstyrning samt en ökad samordning i arbetet med överenskommelser. Detta arbete är enligt regeringen en del i en strategi för att minska detaljstyrningen i välfärdssystemen. Regeringens ståndpunkt är att det kommunala självstyret har tjänat väl och måste värnas. En viktig del i detta arbete är enligt regeringen att se över hur statens bidrag till kommuner och landsting styrs – för att komma till rätta med vad regeringen har identifierat som en bitvis alltför långtgående detaljstyrning. Regeringen anför att frångick de prestationsbaserade kraven i fråga om flertalet bidrag. Exempel på statsbidrag där det inte finns några prestationskrav är överenskommelserna om insatser för att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar m.m. och professionsmiljarden. Exempel på statsbidrag där det ställs vissa krav för att få medel är enligt regeringen överenskommelserna om kvinnors hälsa och förlossningsvården, psykisk ohälsa samt cancer. Regeringen bedömer de fastställda kraven som rimliga och tydliga. Enligt regeringen bör det också nämnas att regeringen har avskaffat överenskommelsen om rehabiliteringsgarantin. Medlen betalas ut till landstingen utan några prestationskrav inom ramen för överenskommelsen om en kvalitetssäkrad och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Regeringen tillskriver dialogformen i arbetet med riktade statsbidrag stor betydelse. De överenskommelser som finns inom hälso- och sjukvårdsområdet har enligt regeringen tagits fram i nära samarbete med SKL. SKL har ofta en samordnande och stödjande roll i de olika satsningarna. Regeringen framför att arbetet med att i dialogform utveckla hälso- och sjukvården i bred bemärkelse med bl.a. hälso- och sjukvårdens huvudmän, medarbetare, patienter och dessa gruppers organisationer är uttryckt i budgetpropositionen . Regeringen anser att en långsiktig utveckling av hälso- och sjukvården bäst sker genom största möjliga samsyn mellan dessa olika aktörer. har hälso- och sjukvårdsministern genomfört sjukvårdsdialoger med samtliga landsting i landet. Enligt regeringen är landstingens bedömningar om framtida utmaningar inom både och dess omvärld samt vilka prioriteringar som behöver göras mycket värdefulla för regeringen att ta del av och beaktas i regeringens arbete med överenskommelser och riktade statsbidrag. Enligt regeringen följs samtliga överenskommelser upp av antingen Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, eller . Flera av dessa uppföljningsuppdrag beslutades . Regeringen anser att de uppföljningar och utvärderingar som gjorts har varit ändamålsenliga och ger en god grund för utveckling av regeringens arbete. Regeringen anför att ambitionen dock är att arbeta för att utveckla uppföljningarna av de riktade statsbidragen ytterligare, och därmed skapa ännu bättre förutsättningar för resultatbaserade bedömningar. De förhållandevis små tillskott till landstingens budgetar som de riktade statsbidragen i granskning innebär gör det, enligt regeringen, svårt att utläsa effekter som direkt kan kopplas till just dessa bidrag. Ett minimikrav är att pengarna används till avsett ändamål. Vissa stimulansmedel har regeringen inte för avsikt att följa upp, eftersom det är de uppställda kriterierna för att få bidraget som följs upp och som är själva syftet med stimulansmedlen. Regeringen instämmer i bedömning att riktade statsbidrag inte kan betraktas som ett enhetligt styrmedel. De kan utformas på olika sätt beroende på problemens karaktär, vilka resultat man vill uppnå och vem eller vilka som är mottagare av bidragen. I de fall bidragen har funnits och fördelats till vissa specifika mottagare har regeringen kommit fram till att riktade statsbidrag är ett ändamålsenligt styrmedel. Enligt regeringen är exempel som kan nämnas i detta avseende överenskommelsen om en kvalitetssäkrad och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess samt för tandvård. De riktade statsbidragen inom hälso- och sjukvården ska enligt regeringen ses tillsammans med de riksdagsbundna målen för hälso- och sjukvården. Målet för hälso- och sjukvårdspolitiken är att befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet. En sådan vård ska vara jämlik, jämställd och tillgänglig. Regeringen har utarbetat resultatindikatorer och bedömningsgrunder för att bedöma dessa mål. Regeringen anför att man följer målen noga och att resultaten spelar en viktig roll i hur de riktade statsbidragen utformas och används. Regeringen överlämnar en skrivelse om utvecklingen inom den kommunala sektorn till . I skrivelsen ges en översiktlig redovisning av utvecklingen av ekonomin i kommunerna och landstingen samt utvecklingen av de statliga bidragen till kommunsektorn. I den senaste skrivelsen lämnades en fördjupad redovisning av de riktade bidrag som avser hälso- och sjukvården (skr. 2015/16:102). Regeringen anför att granskning avser de bidrag vars syfte är att stimulera till förbättringar inom hälso- och sjukvården. Därför ingår inte de bidrag som endast handlar om att staten betalar kostnaden för något, s.k. kostnadsersättningsbidrag, t.ex. läkemedelsförmånerna. Regeringen finner ändå skäl att nämna vilka avsikter den har med bidraget . I dagens finansieringsmodell kompenseras landstingen för kostnaderna för läkemedelsförmånerna m.m. genom ett särskilt statsbidrag. Bidragsnivån var 2016. beslutade regeringen att ge en utredare i uppdrag att se över dagens modell för finansiering, subvention och prissättning av läkemedel (dnr S2016/07174/FS). Utredningen ska bl.a. överväga om systemet med ett särskilt statsbidrag för läkemedel inom förmånen bör behållas i sin nuvarande form eller om det i sin helhet eller i delar bör inordnas i det generella statsbidraget för kommuner och landsting. Uppdraget ska slutredovisas . Regeringens uppfattning är att de möjligheter till verksamhetsanpassning och målgruppsanpassning som de riktade statsbidragen i hälso- och sjukvården ger är effektiva instrument för att förbättra och skapa en mer jämlik hälso- och sjukvård. Regeringen har funnit att de riktade statsbidragen fyller en viktig funktion när det gäller att förverkliga regeringens politik. Enligt regeringen kan bidragen anta olika form beroende på olika regeringars prioriteringar. De utmaningar inom hälso- och sjukvården som handlar om bl.a. kompetensförsörjning, tillgänglighet, effektivitet och kvalitet har enligt regeringen varit föremål för olika bedömningar och överväganden av olika regeringar. Regeringen bedömer att det även fortsättningsvis bör finnas möjligheter att förändra inriktningen av de riktade statsbidragen. Mot denna bakgrund anser inte regeringen att förslag om tidsgräns för nya riktade statsbidrag bör införas generellt. Många av bidragen är tematiska och tidsbegränsade. Regeringen anser med detta att är slutbehandlad. I kommittémotion 2016/17:3631 av m.fl. (KD, M, C, L) yrkande 1 begärs ett tillkännagivande om att framöver fastställa en bortre tidsgräns för nya riktade statsbidrag. I yrkande 2 begärs ett tillkännagivande om att utforma statsbidragen på ett sätt som underlättar uppföljning och effektutvärdering. Vidare begärs i yrkande 3 ett tillkännagivande om att göra en översyn av befintliga riktade statsbidrag som saknar en tidsgräns. I yrkande 4 begärs ett tillkännagivande om att staten ska ta fram en systematisk process i samband med beslut om att införa nya riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården. I yrkande 5 begärs ett tillkännagivande om att ställer sig bakom det som anförs i motionen om prestationsbaserade statsbidrag inom hälso- och sjukvården. I motionen föreslår motionärerna att vikten av att använda prestationsbaserade statsbidrag lyfts fram vid allvarliga problem som inte har kunnat lösas, exempelvis de långa vårdköerna, och betydelsen av att deras effekter utvärderas även efter att bidragen avslutats slås fast. Vidare menar motionärerna att det ska vara ett krav vid införandet av riktade statsbidrag att effekterna regelbundet utvärderas även efter att bidragen har tagits bort. Detta gäller inte minst prestationsbaserade statsbidrag. Enligt motionärerna är det viktigt att kunna mäta effekter som uppstår på och bedöma om bidragets effekter är bestående. om överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården I betänkande 2014/15:SoU13 behandlade utskottet en skrivelse från regeringen om om överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården (RiR 2014:20). Granskningen avsåg hur överenskommelser mellan regeringen och SKL fungerar som styrmedel inom hälso- och sjukvården. Utskottet delade regeringens bedömning av . Vidare framförde utskottet att man såg positivt på regeringens åtgärder med anledning av rekommendationer i rapporten. Mot denna bakgrund föreslog utskottet att skulle lägga skrivelsen till handlingarna. beslutade i enlighet med utskottets förslag. Utskottet välkomnar genomlysning av de riktade statsbidragen inom hälso- och sjukvården. Det är av stort värde att analysera om bidragen fungerar som avsett, och utskottet anser därför att är viktig och har en principiell betydelse. Som framför är huvudprincipen när det gäller statliga medel till kommuner och landsting att de ska fördelas som generella bidrag. Specialdestinerade statsbidrag ska användas undantagsvis och vara tidsbegränsade (se bl.a. prop. 1991/92:150 samt bet. 2014/15:UbU14). Hur länge ett bidrag ska pågå för att räknas som tidsbegränsat har dock enligt inte slagits fast. har i granskningen utgått från att de bidrag som pågår eller kan räknas som tidsbegränsade. Utskottet noterar att av de 24 bidrag som omfattas av granskningen har 15 bidrag pågått än . Utskottet kan vidare konstatera att rekommenderar regeringen att framöver överväga att fastställa en bortre tidsgräns för nya riktade statsbidrag när de införs. Utskottet delar denna bedömning. När riktade statsbidrag införs bör således en bortre tidsgräns fastställas. Utskottet föreslår att tillkännager detta för regeringen. Därmed tillstyrker utskottet motion 2016/17:3631 (KD, M, C, L) yrkande 1. När det gäller frågan om att följa upp och utvärdera effekterna av riktade statsbidrag anser utskottet i likhet med att bidragen fortsättningsvis bör utformas så att uppföljning och effektutvärdering görs lättare. Det är enligt utskottet angeläget att upptäcka effekter av statsbidragen som framkommer först efter det att har förflutit. Utskottet anser därför att regeringen bör utforma statsbidragen på ett sätt som underlättar uppföljning och effektutvärdering. Utskottet föreslår att tillkännager detta för regeringen. Motion 2016/17:3631 (KD, M, C, L) yrkande 2 bör därför bifallas. Vidare bedömer utskottet att regeringen bör genomföra en översyn av befintliga riktade statsbidrag som saknar en tidsgräns i syfte att analysera om en sådan behövs. Utskottet föreslår att tillkännager detta för regeringen. Därmed tillstyrker utskottet motion 2016/17:3631 (KD, M, C, L) yrkande 3.