bet · H501SoU4 · 2017-10-02 00:00:00 — om statens styrning på vårdområdet Utskottet föreslår att lägger skrivelsen till handlingarna och avslår motionsyrkandena. Utskottet instämmer i regeringens bedömning av slutsatser och rekommendationer när det gäller statens styrning på vårdområdet. I betänkandet finns en reservation (M, SD, C, KD). Skrivelse 2016/17:194 om statens styrning på vårdområdet. Nio yrkanden i två följdmotioner. Utskottets förslag till riksdagsbeslut Ärendet och dess beredning om statens styrning på vårdområdet SKL:s roll i statens styrning av vården, punkt 1 (M, SD, C, KD) Bilaga Förteckning över behandlade förslag Utskottets förslag till riksdagsbeslut SKL:s roll i statens styrning av vården 2016/17:3754 av Per Ramhorn (SD) yrkandena 1–4 och 2016/17:3755 av m.fl. (KD, M, C) yrkandena 1–5. Reservation (M, SD, C, KD) lägger skrivelse 2016/17:194 till handlingarna. Följande ledamöter har deltagit i beslutet: (KD), (S), (M), (S), Per Ramhorn (SD), (M), (S), (MP), (M), (L), (V), (S), (S), (M), (S), (C) och (SD). Ärendet och dess beredning överlämnade och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet (RiR 2017:3) till regeringen . Regeringen återkom till med skrivelse 2016/17:194 om statens styrning på vårdområdet. I betänkandet behandlar utskottet regeringens skrivelse och nio motionsyrkanden som har väckts med anledning av skrivelsen. Riksrevisor informerade utskottet om granskningsrapporten (RiR 2017:3) . I skrivelsen redovisar regeringen sin bedömning av de slutsatser som har gjort i rapporten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet (RiR 2017:3). Regeringen instämmer delvis i det som framhållit, men betonar att slutsatser avser en period som sträcker sig från ett tiotal år tillbaka , med tyngdpunkt på 2015. En utveckling har skett av styrningen på hälso- och sjukvårdsområdet, vilket gett resultat bl.a. när det gäller de riktade statsbidragen inom området och inriktningen på arbete med att stödja huvudmännen för hälso- och sjukvården och . om statens styrning på vårdområdet Utskottets förslag i korthet lägger skrivelse 2016/17:194 till handlingarna och avslår motionsyrkandena. Jämför reservationen (M, SD, C, KD). har granskat statens styrning på vårdområdet. Rapporten är en slutrapport för den granskningsstrategi som tog fram för området staten och vården. Den övergripande frågan var om statens insatser främjar effektiviteten och kvaliteten inom hälso- och sjukvården för att nå målen om en god hälso- och sjukvård. har genomfört tio granskningar av olika delar av hälso- och sjukvården inom ramen för granskningsstrategin. Syftet med slutrapporten har varit att fördjupa analysen av iakttagelserna i de granskningarna genom att dels beskriva statens styrning av hälso- och sjukvården och hur den har utvecklats, med fokus på regeringens styrning av och den styrning som sker av vårdhuvudmännen via Kommuner och Landsting (SKL), dels analysera orsaker till och konsekvenser av de förändringar som har skett i styrningen. Dessutom har syftet varit att identifiera områden där styrningen skulle kunna fungera bättre. I slutrapporten konstaterar sammanfattningsvis att och i grunden har olika roller men att regeringens styrning har gjort att rollerna sammanblandats. anser att regeringen i första hand bör använda den centrala förvaltningsmyndigheten för att förverkliga sin politik. Om regeringen väljer att fortsätta att använda SKL i styrningen av vården rekommenderar att regeringen tydliggör roll i förhållande till SKL utvärderar samarbetet med SKL för att på ett principiellt plan ta ställning till formerna för samverkan reglerar insyn, förvaltning och ägande under och efter satsningar där SKL används till redovisar omfattning och utveckling av medel som tilldelas SKL. bedömer att det ingår i roll som central förvaltningsmyndighet att fungera som ett stöd till landstingen. När det gäller hur aktiv ska vara i det avseendet finns det utrymme för olika tolkningar av myndighetens uppdrag. rekommenderar därför att regeringen ytterligare tydliggör stödjande funktion gentemot huvudmännen, bl.a. genom att förtydliga myndighetens stödjande uppgift i instruktionen. Utifrån hälso- och sjukvårdslagens mål om vård på lika villkor anser vidare att de omotiverade skillnaderna i den svenska vården är problematiska. konstaterar att syftet bakom regeringens åtgärder ofta är att öka den nationella likvärdigheten. har staten enligt intresserat sig för lite för varför kunskapsstöd inte följs. ser dock positivt på att regeringen tillsatt en utredning med uppdrag att utreda hur ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården kan uppnås. Enligt behöver regeringen och dess myndigheter kontinuerligt arbeta med att undersöka orsaker till att varken föreskrifter eller kunskapsstöd följs. Styrning mot nationell likvärdighet I skrivelsen konstaterar regeringen att statsbidrag till kommuner och landsting i första hand ges i form av generella bidrag. De riktade bidragen står för en lägre andel. Syftet med flera överenskommelser inom vårdområdet är att genom riktade satsningar, i samförstånd mellan staten och huvudmännen, stimulera olika former av utvecklingsarbete inom hälso- och sjukvården. Regeringen delar bedömning att det givet den ansvarsfördelning som finns mellan staten och vårdens huvudmän kommer att finnas ett behov av nationell styrning av vården, t.ex. mot ökad likvärdighet. Där kan de överenskommelser som staten slutit med SKL spela en roll. innebär det kommunala självstyret att det kommer att finnas skillnader, då landstingen har ansvaret att prioritera, anpassa och utveckla verksamheten efter regionala behov. Regeringen delar mening att långsiktighet är viktigt. menar att det faktum att överenskommelserna är tidsbegränsade har försvårat strävan efter långsiktighet. Regeringen anser att en långsiktig utveckling av hälso- och sjukvården bäst sker genom största möjliga samsyn mellan dess olika aktörer. De överenskommelser som finns inom hälso- och sjukvårdsområdet har tagits fram i nära samarbete med SKL. SKL:s och landstingens bedömningar om framtida utmaningar och prioriteringar är värdefull kunskap i regeringens arbete med överenskommelser och riktade statsbidrag. De finansiella medel som kan finnas med i överenskommelserna är ofta tänkta att stimulera till förbättringar inom ett visst område. När det gäller permanenta medelsförstärkningar är som regel utgångspunkten att de bör finansieras med generella bidrag. SKL:s roll i regeringens styrning för fram att regeringen har använt sig av styrformer som i stor utsträckning involverat SKL, vilket enligt har gjort SKL till en central aktör i styrningen av vården. gör vidare bedömningen att regeringen har gett SKL en myndighetsliknande roll. Enligt regeringen har SKL varit en viktig aktör för regeringen när det har handlat om att nå ut till huvudmännen och att samla in kunskap om området. Det kan dock finnas skäl att reflektera över om det funnits en tydlighet i rollfördelningen. Inte minst gäller detta utifrån att det i vissa fall handlat om stora belopp och en relativt omfattande administration som hanterats av SKL. Vidare gör bedömningen att tillgången för staten till databaser och annan kunskap som byggts upp på SKL med statliga medel kan vara mer osäker än om en myndighet hade byggt upp och förvaltat motsvarande informationskällor. Regeringen delar den bedömningen men vill också peka på att det kan finnas betydande fördelar med att vissa register m.m., som bygger på huvudmännens uppgifter, förvaltas och utvecklas av huvudmännen själva eller deras medlemsorganisation. Därför är det av vikt att sådana överväganden alltid finns med i de diskussioner som förs med SKL inför varje enskild överenskommelse. Enligt mening vore det rimligt att informeras om omfattningen och utvecklingen av medlen till SKL. Det är även uppfattning att regeringen behöver utvärdera samarbetet med SKL för att på ett principiellt plan ta ställning till formerna för samverkan. Regeringen instämmer i att det kan finnas ett värde i att , på ett lämpligt sätt, får en bild av hur omfattningen och resultatet ser ut när det gäller de medel som tilldelas SKL inom vårdområdet. Det är dock viktigt att ta hänsyn till att en sammanställning på aggregerad nivå kan skymma enskilda utfall, eftersom satsningarna skiljer sig åt på många sätt. gör bedömningen att regeringen borde fatta ett principbeslut för hur SKL:s roll ska se ut när det gäller samverkan med regeringen. Hur samverkan med SKL inom vårdområdet ska se ut styrs dock enligt regeringen av de behov som finns i landstingen från till en annan, och är starkt beroende av inom vilket område samverkan ska ske, då förutsättningarna kan se olika ut. Det centrala inför varje satsning är att SKL och landstingen kan påverka utformningen av samverkan i syfte att få ut bästa möjliga resultat i just den aktuella satsningen. Enligt regeringen är det värt att notera att det finns en rad ekonomiadministrativa beslut som reglerar medelstilldelningen när det är andra än statliga myndigheter som är mottagare. menar att regeringens val att ingå överenskommelser med SKL har inneburit att har fått en mer undanskymd roll. bedömer även att har gjort en väl restriktiv tolkning av sitt uppdrag när det gäller hur aktiv ska vara som rådgivare till huvudmännen. önskar även att regeringen ska tydliggöra roll i förhållande till SKL. Regeringen ser inte att har haft en undanskymd roll i regeringens styrning, utan att myndigheten i hög grad har genomfört regeringens politik genom de regeringsuppdrag som myndigheten fått samt genom myndighetens instruktion och regleringsbrev. Regeringen poängterar att är en central myndighet inom hälso- och sjukvårds- och socialtjänstområdet medan SKL är en viktig aktör i sin roll som intresseorganisation för huvudmännen. Regeringen ser inte att det finns något ytterligare behov av att förtydliga myndighetens roll i förhållande till SKL. När det gäller stöd till huvudmännen delar regeringen bedömning att det är en viktig fråga för myndigheten. Regeringen har stora förväntningar på det arbete som gör tillsammans med övriga åtta ingående myndigheter i Rådet för styrning med kunskap. En av rådets huvuduppgifter är just att beakta huvudmännens behov av kunskapsstöd inom hälso- och sjukvårds- och socialtjänstområdet. Huvudmännens behov bereds i en grupp som är länkad till . Regeringen noterar också att har tagit fram en strategisk färdplan som pekar ut riktningen för myndighetens arbete. Av planen framgår att myndigheten ska bli mer stödjande för och arbeta i nära samarbete med brukare, allmänhet, hälso- och sjukvård samt socialtjänst i kommuner och landsting, för civilsamhället, för professionen samt för regeringen. Ett annat exempel på stödjande roll gentemot huvudmännen är den modell för långsiktig samverkan mellan regional och nationell nivå för kunskapsutveckling inom och närliggande hälso- och sjukvård som togs fram . Modellen är framtagen genom ett partnerskap mellan SKL, och de respektive regionala samverkans- och stödstrukturerna på området. Modellens syfte är att stärka kunskapsutveckling och kunskapsstyrning inom området. Mot bakgrund av den nuvarande inriktningen på arbete delar inte regeringen bedömning att det finns behov av att ytterligare tydliggöra stödjande funktion gentemot huvudmännen. Styrning vid sidan av ordinarie förvaltning för fram att regeringen – när ordinarie förvaltning på vårdområdet inte har fungerat som önskat – byggt upp särskilda strukturer. Regeringen noterar dock att flera av de strukturer som nämner som exempel inte har initierats av regeringen, utan av parterna själva. Dock kan medel från överenskommelser ha använts för att stödja initiativen. När det gäller Rådet för styrning med kunskap menar att rådet innebär möjligheter till en bättre samordnad statlig kunskapsstyrning, men att det kan ses som en organisatorisk överbyggnad där är ordförande men saknar beslutsmandat. Regeringen delar inte mening att de satsningar som regeringen har gjort inom hälso- och sjukvårdsområdet, och som inneburit samverkan med huvudmännen på olika sätt, ska ses som ett resultat av att de statliga myndigheterna inte fullgjort sina uppgifter. Regeringen menar att de satsningarna snarare är ett uttryck för regeringens och myndigheternas strävan att gentemot huvudmännen arbeta samordnat och behovsanpassat. För att kunna göra det är samverkan med huvudmännen, i olika grupperingar och former initierade av huvudmännen eller regeringen, av största vikt. De nationella samverkansgrupperna för kunskapsstyrning och Rådet för styrning med kunskap är alla goda exempel på forum för sådan samverkan. De är dessutom sammankopplade med varandra genom den huvudmannagrupp som anger vilka behov som finns. De myndigheter som är med i rådet har alla kvar sina ordinarie uppgifter och uppdrag och deras ordinarie roll i förvaltningen kvarstår, vilket innebär att ingen myndighet har beslutsmandat över en annan. En annan ordning skulle strida mot den ansvarsfördelning som råder inom den statliga förvaltningen där myndigheterna är fristående och jämbördiga. Staten behöver utveckla sin kunskapsstyrning konstaterar att det finns vissa brister i hur väl kommuner och landsting följer de nationella kunskapsstöd som regeringen tillhandahåller huvudmännen för att främja förbättringar och öka likvärdigheten i vården. menar att det i granskningen framkommit att staten inte i tillräcklig utsträckning undersökt vilket behov av kunskapsstöd som finns i hälso- och sjukvården. Enligt vore det en viktig åtgärd för att öka följsamheten. anser att regeringen och dess myndigheter kontinuerligt behöver arbeta med att undersöka orsaker till att varken föreskrifter eller kunskapsstöd följs. Regeringen vill först lyfta fram att målet med kunskapsstöd är att vården ska bli mer jämlik och kunskapsbaserad. Regeringen kan se att det har funnits brister i hur väl kommuner och landsting följer de nationella kunskapsstöden, och att det är viktigt att undersöka vilka behov av kunskapsstöd som finns i vården. Regeringen delar även bedömning att regeringen och dess myndigheter kontinuerligt bör arbeta med att undersöka orsaker till att kunskapsstöd inte följs. Såväl regeringen som den lokala och regionala nivån har emellertid vidtagit en rad åtgärder för att främja behovsanpassade kunskapsstöd som genom sin relevans får en hög följsamhet. Ett exempel på sådana åtgärder är förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Ett annat är den pågående Utredningen om ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården (S 2015:07). Ett tredje exempel är den påbörjade samverkan mellan regional och nationell nivå för kunskapsutveckling och kunskapsstyrning inom och närliggande hälso- och sjukvård. Ett ytterligare initiativ som syftar till att säkerställa en mer kunskapsbaserad, jämlik och resurseffektiv vård är landstingens gemensamma arbete med att etablera en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården. Enligt regeringen är det i sammanhanget även värt att nämna kontinuerliga arbete med att utvärdera landstingens och kommunernas följsamhet till de nationella riktlinjerna. Regeringen menar att har lyft intressanta iakttagelser och slutsatser i sin rapport, och delar flera av bedömningar. Då granskningsperioden sträcker sig över ett tiotal år har flera åtgärder som relaterar till de framförda slutsatserna redan ägt rum eller påbörjats. Mot bakgrund av detta anser regeringen att är slutbehandlad. I motion 2016/17:3755 av m.fl. (KD, M, C) föreslås i yrkandena 1–5 tillkännagivanden om att – tydliggöra roll i förhållande till SKL – utvärdera samarbetet mellan regeringen och SKL – på ett principiellt plan ta ställning till formerna för samverkan mellan regeringen och SKL – reglera insyn, förvaltning och ägande under och efter satsningar där SKL används – regeringen till ska redovisa omfattning och utveckling av medel som tilldelas SKL. Motionärerna delar därmed i huvudsak rekommendationer. Motionärerna anför även att det är centralt att regeringen utövar ett nationellt ledarskap inom hälso- och sjukvården. I motion 2016/17:3754 av Per Ramhorn (SD) föreslås liknande tillkännagivanden (yrkandena 1–4). tog fram en s.k. granskningsstrategi för området staten och vården. Inom ramen för granskningsstrategin har genomfört tio granskningar, vilka har överlämnats till regeringen och behandlats av socialutskottet i följande betänkanden: – betänkande 2011/12:SoU7 Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg (skr. 2011/12:34, RiR 2011:19) – betänkande 2012/13:SoU10 om det statliga tandvårdsstödet (skr. 2012/13:44, RiR 2012:12) – betänkande 2012/13:SoU28 om statens insatser inom ambulansverksamheten (skr. 2012/13:113, RiR 2012:20) – betänkande 2013/14:SoU8 om mer patientperspektiv i vården – är nationella riktlinjer en metod? 2013/14:23, RiR 2013:4) – betänkande 2013/14:SoU28 om statens satsningar på (skr. 2013/14:204, RiR 2013:20) – betänkande 2014/15:SoU13 om överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården (skr. 2014/15:52, RiR 2014:20) – betänkande 2014/15:SoU14 om primärvårdens styrning (skr. 2014/15:72, RiR 2014:22) – betänkande 2015/16:SoU9 om patientsäkerhet (skr. 2015/16:53, RiR 2015:12) – betänkande 2016/17:SoU12 om säkra och effektiva läkemedel (skr. 2016/17:39, RiR 2016:9) – betänkande 2016/17:SoU19 om statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården (skr. 2016/17:110, RiR 2016:29). Utskottet ser positivt på granskning av statens styrning av hälso- och sjukvården och på revisionens analys av SKL:s roll i den statliga styrningen. Utskottet delar regeringens bedömning av slutsatser och rekommendationer som redovisas i skrivelsen (2016/17:194). När det gäller SKL:s roll i regeringens styrning på vårdområdet anser utskottet liksom regeringen att SKL har varit en viktig aktör för att nå ut till huvudmännen och för att samla in kunskap, medan är en central myndighet inom hälso- och sjukvårdsområdet. I likhet med regeringen anser utskottet inte att det finns något behov av att ytterligare tydliggöra roll i förhållande till SKL. gör bedömningen att regeringen borde fatta ett principbeslut för hur SKL:s roll ska se ut när det gäller samverkan med regeringen. Utskottet delar regeringens uppfattning att samverkan mellan regeringen och SKL inom vårdområdet till stor del styrs av de behov som finns i landstingen från till en annan, och är starkt beroende av inom vilket område som samverkan sker. Det centrala inför varje satsning är enligt utskottet att SKL och landstingen kan påverka utformningen av samverkan för att få ut bästa möjliga resultat i just den aktuella satsningen. Utskottet instämmer vidare i regeringens bedömning att det kan finnas ett värde i att på ett lämpligt sätt får en bild av omfattningen och resultatet av de medel som tilldelas SKL inom vårdområdet. Liksom regeringen delar utskottet bedömning att det givet den ansvarsfördelning som finns mellan staten och vårdens huvudmän kommer att finnas ett behov av nationell styrning av vården – bl.a. mot ökad likvärdighet. De överenskommelser som tas fram i samarbete med SKL är här av stor betydelse, liksom de nationella kunskapsstöd som regeringen tillhandahåller. Sammantaget anser utskottet att bör avslå motionsyrkandena. Skrivelsen bör läggas till handlingarna. SKL:s roll i statens styrning av vården, punkt 1 (M, SD, C, KD) av (KD), (M), Per Ramhorn (SD), (M), (M), (M), (C) och (SD). Vi anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 1 borde ha följande lydelse: ställer sig bakom det som anförs i reservationen och tillkännager detta för regeringen. 2016/17:3754 av Per Ramhorn (SD) yrkandena 1–4 och 2016/17:3755 av m.fl. (KD, M, C) yrkandena 1–5. om statens styrning på vårdområdet är av stor betydelse. Vi instämmer i centrala delar av analys och rekommendationer, som vi i vissa avseenden göra andra bedömningar. konstaterar bl.a. att och har olika roller, men att regeringen inte har gjort tydligt vem som gör vad. Roller och arbetsuppgifter har sammanblandats på ett olyckligt sätt. anser att regeringen i första hand bör använda den centrala förvaltningsmyndigheten för att förverkliga och genomföra sin politik. Vi delar rekommendationer när det gäller SKL:s roll i styrningen av vården. Vi anser därför att regeringen bör – tydliggöra roll i förhållande till SKL – utvärdera samarbetet mellan regeringen och SKL för att kunna ta principiell ställning till formerna för fortsatt samverkan – reglera insyn, förvaltning och ägande under och efter satsningar där SKL används – till redovisa omfattning och utveckling av medel som tilldelas SKL. Vad vi nu anfört bör ställa sig bakom och tillkännage för regeringen. Förteckning över behandlade förslag Regeringens skrivelse 2016/17:194 om statens styrning på vårdområdet. 2016/17:3754 av Per Ramhorn (SD): 1.Riksdagen ställer sig bakom det som anförs i motionen om att tydliggöra roll i förhållande till Kommuner och Landsting (SKL) och tillkännager detta för regeringen. 2.Riksdagen ställer sig bakom det som anförs i motionen om att utvärdera samarbetet med Kommuner och Landsting (SKL) för att på ett principiellt plan ta ställning till formerna för samverkan och tillkännager detta för regeringen. 3.Riksdagen ställer sig bakom det som anförs i motionen om att reglera insyn, förvaltning och ägande under och efter satsningar där Kommuner och Landsting (SKL) används och tillkännager detta för regeringen. 4.Riksdagen ställer sig bakom det som anförs i motionen om att för redovisa omfattning och utveckling av medel som tilldelas Kommuner och Landsting (SKL) och tillkännager detta för regeringen. 2016/17:3755 av m.fl. (KD, M, C): 1.Riksdagen ställer sig bakom det som anförs i motionen om att tydliggöra roll i förhållande till SKL och tillkännager detta för regeringen. 2.Riksdagen ställer sig bakom det som anförs i motionen om att utvärdera samarbetet mellan regeringen och SKL och tillkännager detta för regeringen. 3.Riksdagen ställer sig bakom det som anförs i motionen om att på ett principiellt plan ta ställning till formerna för samverkan mellan regeringen och SKL och tillkännager detta för regeringen. 4.Riksdagen ställer sig bakom det som anförs i motionen om att reglera insyn, förvaltning och ägande under och efter satsningar där SKL används och tillkännager detta för regeringen. 5.Riksdagen ställer sig bakom det som anförs i motionen om att regeringen till ska redovisa omfattningen och utvecklingen av medel som tilldelas SKL och tillkännager detta för regeringen. Detta ärende handlar om om statens styrning på vårdområdet. Det är den sista rapporten i en serie från , som har granskat området på olika sätt. I det underlag som skrivelsen handlar om har man samlat ihop alla slutsatser som man har kunnat dra. Det finns verkligen skäl att titta på detta område, som gäller vilket ansvar som staten men också de regioner som är huvudmän för hälso- och sjukvård tar. För mig som kristdemokrat är det helt uppenbart att detta är ett område där vi inte har den organisering som gynnar medborgarna bäst i de situationer där man behöver vård. Chansen att överleva om man drabbas av allvarlig cancer varierar beroende på var man bor. I ett land där vi säger att vi värnar om alla medborgare och där jag tror att vartenda ett av våra partier säger att jämlik vård är något som vi eftersträvar och som dessutom står högt upp på dagordningen har vi olika möjligheter att få tillgång till behandling och få bästa tänkbara vård när vi blir sjuka och när vi behöver vårdens resurser. Det som pekar på i rapporten är bland annat bristerna i hur staten försöker styra för jämlikhet geografiskt. Det finns stora brister när det gäller jämlikhet utifrån andra aspekter också; vem du är och vilka förutsättningar du har påverkar vilken vård du får tillgång till.