sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — De verksamheter som berörs behöver samarbeta långsiktigt hållbart och förebyggande med var- andra, äldre och anhöriga. Det krävs en enighet mellan landsting och kommun för att med kraft leda, styra och följa upp hela denna process mot ett förändrat sätt att arbeta ur ett behovsperspektiv. Utredningens utgångspunkt avseende ett effektivare resurs- utnyttjade i hälso- och sjukvården handlar om att nyttan eller värdet och effektiviteten skapas i interaktionen med patienten. Det är uppenbart att de brister i samverkan som beskrivs ovan inte bidrar till detta. På många sätt är bristerna uttryck för ett system som är ineffektivt. Undvikbar vård är en sådan ineffektivitet, som inte sällan drabbar de multisjuka äldre som är storkonsumenter av vård och som ofta besöker sjukhusens akutmottagningar i onödan. Med denna utgångspunkt har utredningen valt att lämna förslag på åtgärder som syftar till en bättre organisering av stödet runt äldre med omfattande behov. Vi menar att det finns stor effektivi- seringspotential för hela vård- och omsorgssystemet i att bättre omhänderta vårdens storkonsumenter som den samman- tagna kvaliteten på insatserna till den enskilde ökar. Kostnaderna för undvikbar vård kommer att minska om konsumtionen av akut- sjukvård och slutenvård minskar. kan den enskildes behov av kompensatoriska insatser från minska vid bättre funktionsförmåga och färre akututryckningar. Teoretisk utgångspunkt avseende organisering av tjänster I slutbetänkande (SOU 2013:40) anges följande om inriktningen vad gäller styrning av offentlig verksamhet. Värdet av offentlig verksamhet för den enskilde skapas inte genom att blanketter är lätta att fylla i, att webbtjänster fungerar bra eller att personalen är kompetent, även om var och en av dessa är viktiga kom- ponenter. Värdet för den enskilde skapas när dennes mål eller delmål har uppnåtts, t.ex. när man tillfrisknat efter operationen, när alla till- stånd är klara och företaget är startat, när man fått ett jobb eller när produktionsanläggningen har byggts ut. Vi föreslår därför att offent- liga tjänster utvecklas utifrån en ny modell som bygger på kunskap om vilka behov människor har i olika livshändelser och företag har i olika verksamhetshändelser. Den andra perspektivförskjutningen rör synen Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst på samhällsstyrningen och hur offentlig verksamhet skapar värde för människor, företag och samhället i stort. Samhällsstyrningen och dess förutsättningar förändras över tiden. Mycket tyder på att hierarkisk och auktoritativ styrning håller på att ersättas av horisontella, nät- verksliknande och mer egalitära styrmekanismer. Det tycks råda enig- het om att samhällsstyrningen har blivit allt mer komplicerad, vilket borde medföra ändrade förutsättningar för, och krav på, politikens roll i styrningen. Föreställningen att politiken sätter upp mål som förvalt- ningen ska förverkliga, lever kvar trots alla belägg för att en sådan distinktion är svår att göra i praktiken och trots att det sällan finns några tydliga linjära samband mellan politiska beslut och vad som i slutändan faktiskt sker i samhället. Vi menar att de resultat i form av faktisk påverkan på samhället som offentlig verksamhet bidrar med som regel uppstår genom en svåröverskådlig interaktion mellan männi- skor i och utanför myndigheter i komplexa system. Därför måste dessa system, snarare än enskilda myndigheter eller enheter, ägnas fördjupad uppmärksamhet, t.ex. vad avser hur de olika delarna interagerar med varandra. Genom bättre förståelse av dessa system, nytänkande och omprövning av dem tror vi att förutsättningarna för en fortsatt väl- ståndsutveckling avsevärt förbättras. En enkel ansvarsmodell med en ensam ansvarig part och en ensam ansvarsutkrävande part blir då också en bristfällig beskrivning av verkligheten. […] Ju mer kunskap som byggs upp inom ett visst område desto tydligare blir det att problem i samhället hör ihop med en rad andra problem och att sambanden är svåröverskådliga – komplexiteten ökar. Ett sätt att hantera detta och kreativt försöka förstå hur svårlösta sam- hällsfrågor bör angripas kan hämtas från komplexitets- och system- teorin. Genom att även betrakta offentlig verksamhet som system, i stället för att alltför ensidigt hantera enskilda organisationer (eller en- skilda enheter i en organisation), flyttar man genom systemsynsättet uppmärksamheten till helheten och relationerna mellan systemets olika delar och till möjliga orsakssamband. Systemsynsättet kan främja krea- tivitet och nytänkande genom att locka fram nya frågor och problem- formuleringar. Utredningen ansluter sig till analys när det gäller inriktningen för styrning av offentlig verksamhet. För utredningen är det uppenbart att samverkan och samarbete mellan huvudmän- nen och integrationen av tjänster när det gäller människor med sammansatt problematik behöver styras och stärkas utifrån en sådan systemförståelse som ger uttryck för. Det innebär sannolikt att andra angreppssätt och delvis andra metoder behöver användas än vad som gjorts. Utredningen menar att en helhetssyn och systemansats är nöd- vändig för att lösa nuvarande problematik kring vård och omsorg Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst om äldre och andra med stora behov av insatser. Med detta som teoretisk utgångpunkt har utredningen analyserat problematiken ur ett effektivitetsperspektiv. Utredningen anser att statens roll i detta avseende måste vara att stödja huvudmännen i att anlägga ett systemperspektiv för att komplexa samhällsfrågor ska kunna lösas i det praktiska utförandet av tjänsterna. I detta fall anser utredningen att det är befogat med lagstift- ningsåtgärder för att främja en sådan utveckling. Det är en form av strukturskapande styrning (se avsnitt 6.1.2) som innebär en svår avvägning. Å ena sidan behöver styrningen vara tillräckligt tydlig för att ange en riktning för kommuner och landsting. Å andra sidan behöver styrningen vara tillräckligt odetaljerad för att möjliggöra för huvudmän, verksamheter och professionella att lokalt anpassa och komma överens om de praktiska detaljerna avseende det fak- tiska utförandet där tjänsterna möter den enskilde. Utredningen anser att den strukturskapande styrningen i detta fall måste ta sikte på den operativa nivån. Att rikta lagstiftnings- åtgärder enbart mot huvudmannanivå eller individnivå kommer inte att främja en positiv utveckling enligt utredningens uppfattning. Utredningen baserar sin slutsats i detta avseende på den analys utredningen genomfört av hur staten har styrt samverkan mellan huvudmännen, se avsnitt 6.2.3. Det finns gott om exempel på studier som visar att det finns en stor effektiviseringspotential för svensk hälso- och sjukvård och socialtjänst om gemensamma resurser inte- greras bättre.1 Mot bakgrund av ovanstående är en utgångpunkt i utredningens förslag att komplexa samhällsproblem inte kan lösas genom att tjänsterna organiseras i stuprör. Teoretisk utgångpunkt – nätverksvård När sjukvårdsbehoven uppstår på ett mer oförutsägbart sätt, t.ex. som försämringsepisoder hos patienter med kronisk sjukdom eller multisjuklighet behöver vården organiseras utifrån en annan utgångs- punkt än den traditionella vårdkedje- eller vårdprocesslogiken (se 1 Se exempelvis och , Dirigent saknas, uppföljning av multisjuka äldre, HCM Närvård . Forum för Välfärd Integrerad vårdpilot. Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst I sådana fall behövs en annan logik, t.ex. s.k. värde- nätverk. Sådana lösningar aktualiseras när den traditionella ”vård- nivå-organiseringen” inte riktigt förmår möta behoven. I dessa fall är varken lösningen eller patientens problem tydligt definierade på förhand, hälsotillståndet kan förändras snabbt och vården måste vara beredd på att möta upp dessa snabba förändringar. Hälso- tillståndet kan försämras gradvis och knappt synbart, vilket ställer krav på erfaren personal och god kontinuitet för att uppmärk- samma sådana skeenden . Hälso- och sjukvårdsinsatserna behö- ver således eftersträva att bli mer proaktiva och mindre reaktiva. För att tillfredsställa ett sådant vårdbehov måste ofta flera aktörer från olika delar av vårdsystemet involveras; inte sällan och i varje enskild situation koordinerat. Andra viktiga komponen- ter i värdenätverket är god tillgänglighet till stödjande IT, en ledningscentral, kontaktpunkter, men också att patienten och dess familj och närstående erbjuds att delta i vården. Värdet för patien- ten skapas genom att främja hälsa, förebygga sjukdom och mot- verka försämringsepisoder i samband med kronisk sjukdom. , , har diabetes, hjärtsvikt och lätt minnesstörning. behov är att uppnå hög livskvalitet i hemmet, att känna sig trygg och att slippa besöka olika delar av vårdsystemet i onödan. Hon har kännedom om sina sjukdomar och vet ibland vad hon själv kan göra för att tidigt känna igen försämrings- symtom. Hon har en personlig kontaktpunkt i nätverket som hon alltid kan få tag i. Sjukvårdens ledningssystem och organisering är viktig för att förutse och känna igen situationer och därmed ge stöd när behöver hjälp. Om försämras kan personalen upptäcka det tidigt och ett mobilt team kan åka hem till för att stabilisera situationen och därmed undvika en onö- dig inläggning. Värdeskapandet för handlar därmed om att undvika vårdprocesserna på sjukhuset. En annan fiktiv patient är den 25-åriga som har typ 1 diabetes. Han har ett nätverksliknande stödsystem knutet till sig bestående av t.ex. sjukvårds- personal, facebook/twitter, egen blogg, familj, patientorganisationer, utbild- ning och virtuella patientföreningar (som patientslikeme.com). har upp- arbetade vägar till sjukvården och bokar själv in tider med nödvändiga aktörer. När mår väl sköter han en stor del av sin vård själv. Blir han sämre i sin sjukdom går sjukvården in och tar mer ansvar. Denna typ av värdenätverk är starkt framväxande, inte minst tack vare modern teknik, men också beroende på en stor efterfrågan från patienterna själva. Patienten står själv för merparten av värdeskapandet och vården kan anta en mer stödjande och faciliterande roll. Exemplen är hämtade från m.fl. Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst Teoretisk utgångspunkt: statens styrning av samverkan behöver utgå från en annan princip när det gäller personer med omfattande behov Utredningen menar att dagens lagreglering av samverkan utgår från ”arbetsdelning” mellan de samverkande parterna och att en sådan utgångspunkt inte fungerar tillräckligt väl för att möta behoven hos individer med komplexa problem. Arbetsdelning som underligg- ande princip är i sig naturlig men utredningen menar att den inte räcker till för att åstadkomma den integration av tjänsterna som krävs för att nå en sammanhållen vård och socialtjänst. Organise- ringen av tjänsterna kräver en högre grad av fusion mellan verk- samheter, där det operativa arbetet, ledning, planering och resurser behöver hanteras betydligt mer sammahållet än vad som är vanligt . Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst 9.2En juridisk ram för den verksamhet som måste hänga ihop Utredningens förslag: I socialtjänstlagen och hälso- och sjuk- vårdslagen införs tre likalydande bestämmelser som innebär att en kommun och landsting ska organisera den riktade primär- vården, kommunernas hälso- och sjukvård och för äldre med omfattande behov så att den utförs gemensamt. Den gemensamma verksamheten ska syfta till att ge individen en sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst. Skälen för utredningens förslag: Det behövs lagstiftning/struktur- skapande styrning för att förbättra omhändertagandet av vårdens storkonsumenter. Äldre med sviktande hälsa är en grupp som ofta är storkonsumenter av vård. Det är naturligt eftersom äldre och särskilt ”äldre äldre” oftare drabbas av multisjuklighet, se avsnitt 4.1.2. Hur gruppens komplexa behov tas omhand och hur proaktiv vården för- mår att vara är av direkt betydelse för konsumtionen av exempelvis slutenvård. Utredningen konstaterar, genom det utredningsarbete som redovisas i SOU 2015:20, att det alltjämt finns stora brister när det gäller att integrera primärvård med den kom- munala hälso- och sjukvården och . En viktig kompo- nent i detta är hur läkarvården organiseras och vilken förmedlings- logik organiseringen utgår från för denna målgrupp. Vi har bl.a. kunnat konstatera att läkarvården inte är tillräckligt integrerad i kommunernas team runt de äldre. Många utredningar har berört detta och en tämligen negativ bild framträder. Äldre kvinnor och män får sällan träffa läkare i anslutning till hemvården utan tvingas besöka sjukhusens akutmottagningar för bedömning och åtgärder. Dessa mottag- ningar är i huvudsak diagnosorienterade varvid ”en sjuka i taget” Men en behandling för en viss åkomma påverkar inte sällan andra (ofta kroniska) sjukdomar och behandlingen av dessa. Det är snarare regel än undantag att ingen ansvarar för denna hel- het. Detta kan leda till onödiga och i värsta fall direkt felaktiga beslut om fortsatt omhändertagande på sjukhus, som de korta vårdtiderna i sluten vård normalt innebär att äldre skrivs ut med fortsatta och omfattande behov av medicinsk behandling, Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst rehabilitering och omvårdnad. Dessa huvuddrag i förmedlings- logiken kring läkarvården är ett resultat av sjukhustunga system, som är utformat för akuta sjukdomstillstånd med ”en diagnos i taget”. En vårdlogik som det står bortom allt rimligt tvivel inte fungerar bra för multisjuka äldre. Arbete i multidisciplinära team är ett rekommenderat arbetssätt enligt riktlinjer.2 Ett viktigt konstaterande i SOU 2015:20 är att ett tungt vägande skäl till att primärkommunerna inte kan ta emot patienter snabbare när patienten är utskrivnings- klar är att det helt enkelt inte finns läkare som kan ge stöd till kommunernas personal. Patienter som skrivs ut från slutenvård är ofta sköra och inte sällan förvirrade efter slutenvårdsvistelsen och behovet av hälso- och sjukvård är stort. Utredningen har inom ramen för utredningsarbetet ofta mötts av önskemål och krav att utredningen ska sätta gränser eller tydliggöra ansvarsfördelning mellan olika verksamheter. Utredningen upp- fattar att sådana krav bottnar i en underliggande utveckling mot ökad kunskapsmassa och komplexitet som gör det egna ansvaret svårt att överblicka. Utredningens uppfattning är att det generellt sett inte är möjligt att lösa denna ökade komplexitet med ytter- ligare ”gränsdragning” mellan olika verksamheter eller vad olika kompetenser ska och inte ska göra. Tron på att tydliga gränser i uppdrag ska klara av att lösa komplex problematik ter sig närmast utopisk. Utredningen anser att sådana förändringar kan vara ade- kvata i vissa sammanhang men oftast uppstår nya ”gränser” som måste övervinnas. Ett önskemål om förändrade huvudmannaskap får förstås så att man med detta vill samla viss verksamhet under en och samma huvudman för att komma tillrätta med stuprörslogiken. Men stuprörslogik finns kanske i lika stor utsträckning inom en och samma huvudman. Både den nuvarande lagstiftningen och samhällsorganisationen med skilda huvudmän etc. har medfört att vi har organiserat vård och omsorg enligt det som kallas stuprörslogiken. 2 : Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom, 2010. Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst erna som ska utgå utifrån dessa strukturer ska organiseras är en annan fråga som inte har varit föremål för lagstiftningsåtgärder (med något undantag). Utredningen menar att det finns flera goda exempel på verksamheter som, trots stuprörslogik i grundorganisa- tionen, ändå lyckas skapa horisontella organisationer vid utförandet av tjänsterna och som därmed har goda förutsättningar att möta individers behov när behoven är komplexa. Utredningen har i avsnitt 9.1 angett den teoretiska utgångs- punkten för organisering av tjänster för individer med komplexa behov. För att leverera rätt värde till individerna anser utredningen att tjänsterna måste organiseras på ett annat sätt än . Tjänst- erna behöver hänga samman med varandra och organiseras som nätverksvård. Detta innebär att det behövs en ny juridisk ram för den verk- samhet som ska hänga ihop. I figur 9.4 ges en schematisk bild av vilka aktörer som måste agera gemensamt när det gäller nätverks- vård för äldre. En god och stabil samverkan förutsätter styrning, struktur och samsyn. Om inte samverkan stöds på ledningsnivå kommer den sannolikt att fungera kortsiktigt och personbundet. Ledningarna behöver bl.a. gemensamt efterfråga uppföljning och utvärdering av samverkan. Stabil och effektiv samverkan kräver också tålamod och en god struktur för att kunna överbrygga strukturella och kultu- rella hinder. Vidare krävs att de samverkande verksamheterna har Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst ett gemensamt mål, att de har definierat den gemensamma mål- gruppen och kartlagt de behov som man vill tillgodose med sam- verkan. Den viktigaste åtgärden för att överbygga latenta motsätt- ningar mellan olika involverade professioner och skapa verklig sam- verkan är sannolikt att synliggöra de problem som bristande sam- verkan för med sig.3 Verksamheten ska utföras gemensamt Utredningen föreslår att det i både hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) och socialtjänstlagen (2001:453; SoL) tas in be- stämmelser som innebär att en kommun och landsting ska organi- sera den riktade primärvården, kommunernas hälso- och sjukvård och för äldre med omfattande behov så att den utförs gemensamt. Utredningen bedömer att gemensamma verksamheter ökar förutsättningarna för bättre kvalitet i insatserna till berörda grupper. En lagstiftning sätter en standard för samverkan och sam- spel mellan huvudmännens olika verksamheter och ger organisato- riska förutsättningar för att en sammanhållen vård och socialtjänst ska uppstå. Avsaknad av lagkrav på gemensamma verksamheter innebär att det är frivilligt för huvudmännen att driva gemensamma verksamheter och att det är frivilligt i vilken grad verksamheter är integrerade med varandra. I praktiken innebär det att det krävs att båda huvudmännen vill samma sak om något ska utvecklas – det räcker inte med att en part vill. Utredningen erfarenhet är att detta är ett vanligt förekommande hinder mot samverkan – en part vill samspela men den andra vill inte, eller vill men kan av olika skäl inte prioritera det. En författningsreglerad skyldighet att utföra verksamheten gemensamt innebär att huvudmännen kan välja bort ett nära samarbete och en integration av sina ansvars- områden. 3 och , s. 105. Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst Det är fullt möjligt att skapa den integrerade vården och omsorgen men det finns ingen tydlig skyldighet på organisatorisk nivå Det finns en hel del framgångsrika exempel på gemensamma verk- samheter. De framgångsrika exemplen visar att det de facto är möjligt att skapa sådana integrerade organisationer över huvud- mannagränser som utredningen anser måste finnas för att tillgodose dessa gruppers behov. är verksamheterna nästan utan undan- tag styrda och avgränsade efter respektive lagstiftnings och huvud- mans ansvar. Det fungerar utmärkt för att tillgodose behov hos befolkningen där behoven faller in under en huvudmans ansvar. Även för personer som har behov av olika insatser över huvud- mannagränser men där behoven är av mindre omfattande karaktär fungerar den rådande ansvarsuppdelningen och utförandet av den- samma inom ramen för respektive lagstiftning. Ansvar enligt HSL, SoL, LSS, m.m. Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst Utredningens avsikt med förslaget är att det för vissa målgrupper ska bli obligatoriskt för huvudmännen att utföra sina uppdrag i gemensamma verksamheter för de målgrupper som utredningen identifierat. Ansvar enligt HSL, SoL, LSS, m.m. Vad avses med gemensamma verksamheter? Utredningens definition av ”gemensam verksamhet” är att verk- samheten arbetar målgruppsorienterat och där kommun och lands- ting lägger samman sådan verksamhet som utgår från deras respek- tive ansvar så att det patient-/brukar-/klientnära arbetet bedrivs gränsöverskridande och multidisciplinärt. Multidisciplinära team är ett mycket vanligt arbetssätt i den kommunala hälso- och sjukvården men läkarkompetensen hänger ofta inte tillräckligt väl ihop med kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst. Detta är enligt utredningens uppfattning en stor akilleshäl i den svenska äldrevården. Utredningen föreslår att den gemensamma verksamheten ska ha en egen planering där mål och riktlinjer samt resursplanering fram- Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst går (se avsnitt 9.3). Vi menar att det därutöver bör framgå hur den gemensamma verksamheten ska ledas, dvs. vem som ansvarar för helheten samt gemensam uppföljning av verksamhetens resultat. Den gemensamma verksamheten ska bilda en organisatorisk helhet oavsett hur huvudmännen väljer att i juridisk mening driva den gemensamma verksamheten. Enligt överenskommelsen mellan regeringen och Kom- muner och Landsting om de mest sjuka äldre skulle det i samtliga län finnas en struktur för ledning och styrning i samverkan. hade samtliga län utvecklat någon form av struktur, oftast både på politisk nivå och på tjänstemannanivå. Strukturerna har utformats på olika sätt, och i drygt hälften av länen har man arbetat vidare i befintliga strukturer för samverkan mellan landsting och kommu- ner. Det finns dock skillnader i hur stort beslutsmandat som till- delats de respektive samverkansstrukturerna.4 Ofta handlar det om regelbundet återkommande mötesforum/mötesplatser där gemen- samma utmaningar diskuteras och där problem i samverkan kan lyftas. I överenskommelsen om de mest sjuka äldre ställdes också krav på länsvisa handlingsplaner. Av Statskontorets uppföljning framgår att för handlingsplanerna levde de allra flesta län upp till kraven i överenskommelsen men det fanns, precis , brister i hur planerna hade anpassats till länets lokala försättningar. I ungefär hälften av planerna var den lokala kopp- lingen svag eller saknades helt. I samtliga handlingsplaner beskrevs mål och aktiviteter för länets förbättringsarbete. De aktiviteter som länen pekade ut handlade i huvudsak om att –bygga strukturer för förbättringsarbete –analysera resultat för att hitta förbättringsområden –implementera nya arbetssätt eller rutiner i befintliga vårdstruk- turer –införa nya funktioner eller vårdformer –skapa utökade samverkansytor mellan vård- och omsorgsgivare 4 Statskontoret 2015:18 avsnitt 4.1. Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst Utredningen anser att dessa komponenter är viktiga delar av en fungerande samverkan mellan huvudmännen. Men dessa lednings- konstellationer äger endast ”sin” del av totalen och ingen tar ansvar för helheten. Det saknas uttalad styrning när det gäller graden av integration och samspel, i vilken utsträckning de professionella runt den enskilde patienten brukaren ska se varandra som arbets- kamrater och fungera som team. Det finns enligt vad utredningen har kunnat se alltför sällan samverkan på operativ ledningsnivå som är tillräckligt sammanhållen för att skapa den organisatoriska helhet som möjliggör en stark kultur av gemensamt ansvarstagande samt en tillåtande och tillitsfull atmosfär där man generöst hjälper var- andra utan att kräva millimeterrättvisa eller låter gränsdragnings- diskussioner styra agendan. Utredningen menar således att även om det finns samverkansstrukturer på förvaltningschefsnivå och/eller politisk nivå så är det långt ifrån tillräckligt. Ledningens och den politiska nivåns stöd är en förutsättning men det måste till ett gränsöverskridande samarbete direkt i de enheter som ger insatser till patienter/brukare/klienter och första linjens chefer måste kunna verka i ett sådant gränsöverskridande klimat. Utredningen har med detta förslag valt att reglera samverkan på utförarnivå.