sou · H4B337 · 2016-05-27 00:00:00 — Som vi har framhållit (se avsnitt 14.3.4), ute- sluter vi inte att vissa sjukdomar och andra tillstånd kan vara så allvarliga i sig att det är befogat att helt eller delvis neka försäkring på grund av att de förekommer hos den försäkringssökande. Vi menar likväl att det som motivering till ett avslagsbeslut inte är till- räckligt tydligt att bara hänvisa till förekomsten av en viss sjukdom eller något visst tillstånd, exempelvis ett BMI-värde. Försäkrings- bolagen måste i stället förklara på vilka grunder man har gjort sin bedömning, dvs. vilka specifika hälsofaktorer som man har beaktat och vilka försäkringsmässiga risker som gör att man inte kan bevilja Finns det behov av reformer? Om ett avslag grundas på att den försäkringssökande har en viss sjukdom eller om det finns andra faktorer som enligt försäkringsbolaget i sig innebär en så hög risk för framtida försäk- ringsfall, att bolaget har bedömt att det inte är nödvändigt ta reda på några ytterligare hälsouppgifter, ska det framgå av motiveringen att det är så bolaget har resonerat. Ett annat område som vi vill nämna särskilt när det gäller besluts- motiveringar, är avslag på ansökningar avseende barn som har fötts för tidigt.9 Som redan har nämnts (se avsnitt 13.4.5 och 14.3.4), är utredningens intryck att det har skett en god utveckling när det gäller hur försäkringsbolagen hanterar ansökningar gällande för tidigt födda barn. Denna utveckling har drivits fram delvis genom medias bevakning och intresse för frågor rörande sådana försäkringsansökningar. Försäk- ringsbolagen är väl medvetna om att individuella bedömningar måste göras även i dessa fall, och att en tidig födsel och låg födelse- vikt normalt inte i sig är tillräckliga skäl i sig för att avslå en ansö- kan om barnförsäkring. har utredningen ansett att för- säkringsbolagens beslutsmotiveringar vid avslag avseende för tidigt födda barn i vissa fall inte tillräckligt tydligt redovisar på vilka indi- viduella grunder beslutet har fattats. Exempelvis har vi sett besluts- motiveringar som hänvisar till ”komplikationer vid förlossningen”, vilket vi inte anser vara tillräckligt. Det förekommer också att för- säkringsbolagen hänvisar till den tidiga födseln och anger att viss ”observationstid” behövs. Inte heller en sådan motivering ger till- räckligt god förståelse för vilken försäkringsmässig bedömning som har gjorts i det enskilda fallet.10 9Enligt gängse medicinska definitioner räknas alla barn som föds före 37:e graviditets- veckans utgång som prematura. Barn födda mellan 33:e och 36:e graviditetsveckan brukar betecknas som för tidigt födda. Barn födda i 29:e till 32:a veckan brukar betecknas mycket för tidigt födda och före vecka 29 som extremt mycket för tidigt födda. För enkelhetens skull används här oftast bara begreppet ”för tidigt född”. Vi syftar då på alla barn som fötts före 37:e graviditetsveckans utgång. 10Även i civilutskottets rapport konstaterades vissa brister i försäkringsbolagens beslutsmotiveringar, se rapporten, Kontraheringsplikt vid tecknandet av barnförsäkringar, 2012/13:RFR, s. 7. Finns det behov av reformer? Utredningens förslag och bedömningar Att den försäkringssökande ska kunna förstå hur försäkringsbola- get har resonerat när en ansökan om en personförsäkring helt eller delvis nekas, är en grundläggande förutsättning för att kontrahe- ringsplikten ska få avsedd effekt. Som betonades i motiven till regleringen om kontraheringsplikt för personförsäkring, ligger det för det första ett betydande egenvärde i att den person som nekas försäkring kan förstå vad detta grundar sig på (se prop. 2003/04:150 s. 247). Kravet på tydliga och begripliga motiveringar, är också ett viktigt sätt att säkerställa att det går att kontrollera hur kontrahe- ringsplikten tillämpas av försäkringsbolagen i praktiken. Med hänsyn till att vi har sett vissa brister i försäkringsbolagens beslutsmotiveringar när personförsäkring nekas helt eller delvis, anser vi att kravet på tydliga och begripliga motiveringar på något sätt behöver förtydligas i lagstiftningen. Utredningen har i det syftet övervägt några olika lagstiftningsåtgärder. Ett alternativ som vi har övervägt är att det i 16 kap. 7 § FAL skulle införas ett uttryckligt krav på att det meddelande från bola- get som krävs för att starta talefristen, ska innehålla klar och tydlig11 information om skälen för beslutet att neka försäkring. Ytterst skulle det då kunna bli upp till en domstol att ta ställning till om besluts- motiveringen i ett visst fall uppfyllde det kravet, och ifall talefristen därmed hade börja löpa när bolaget skickade med- delandet till den försäkringssökande. Vissa invändningar kan anföras mot en sådan lösning. En nack- del skulle vara att försäkringsbolagen i vissa fall skulle kunna känna osäkerhet när det gäller talefristens längd. I de fallen skulle bolagen eventuellt kunna känna behov av att spara integritetskänslig infor- mation om bl.a. den försäkringssökandes hälsotillstånd , för att säkerställa att informationen skulle finnas till hands ifall det skulle blir fråga om en rättslig prövning. Detta skulle stämma dåligt överens med grundläggande bestämmelser om personuppgifts- behandling, som innebär att personuppgifter inte ska bevaras än vad som är nödvändigt med hänsyn till ändamålet 11 Kravet på tydliga beslutsmotiveringar skulle givetvis också kunna uttryckas på något annat sätt, exempelvis ”tydlig och begriplig”. Begreppet ”klar och tydlig” information återfinns i 2 kap. 1 § och 10 kap. 1 § FAL (se även prop. 2003/04:150 s. 150 och 378). Finns det behov av reformer? med behandlingen12 (som i detta fall primärt får anses vara pröv- ningen av ansökan). Visserligen kunde man tänka sig att ett sådant tydlighetskrav i 16 kap. 7 § FAL kombinerades med en längre yttersta gräns för när talan kunde väckas, dvs. att en talan enligt bestämmel- sen under alla förhållanden inte fick väckas senare än exempelvis från meddelande om beslutet. Då skulle troligen känsliga personuppgifter kunna sparas under den tiden efter avskiljande.13 En sådan tvåårsfrist skulle komplicera regelsystemet, och osäkerheten angående beslutet skulle i varje fall bestå under den tiden. Ytterligare en invändning mot att låta talefristen vara bero- ende av hur försäkringsbolaget har utformat beslutsmotiveringen, är att en sådan reglering skulle kunna föranleda en och annan kon- sument att väcka talan än från beslutet. Konsumenten skulle då riskera att i onödan dra på sig kostnader för en rättegång om domstolen skulle komma fram till att rätten att väcka talan hade förfallit. Mot den här bakgrunden, och med hän- syn till att vi menar att det finns en mer ändamålsenlig lösning (se nedan), anser vi att det är omotiverat att behäfta försäkringsbolagens avslagsbeslut med en osäkerhet angående talefristens längd. Ett annat alternativ som utredningen har övervägt är att det skulle införas en ny marknadsrättslig informationsbestämmelse i 10 kapitlet FAL, med krav på att ett försäkringsbolag som nekat en sökt personförsäkring med stöd av 11 kap. 1 §, i samband med beslutet ska lämna den som ansökt om försäkringen information om skälen för detta. I 10 kapitlet finns redan bestämmelser om skyl- dighet att lämna information innan en försäkring meddelas, och sedan när försäkringsavtal har träffats. Det skulle i det avseendet inte vara främmande att även införa krav på informationslämnande för ett försäkringsbolag som nekar någon en sökt personförsäk- ring. En sådan ny informationsbestämmelse skulle också omfattas av de allmänna bestämmelserna i 10 kapitlet. Av dessa följer bl.a. att information som lämnas till konsumenter ska vara klar och tydlig. Eftersom informationskraven i 10 kapitlet är kopplade till mark- nadsföringslagens sanktionssystem, skulle vidare ett försäkrings- bolag som inte lämnar sådan information som föreskrivs kunna 12Se 9 § i personuppgiftslagen (1998:204). 13Se Datainspektionens rapport 2006:2, Så bör försäkringsbolag behandla känsliga person- uppgifter. Finns det behov av reformer? drabbas av marknadsrättsliga sanktioner. Tillsyn över de marknads- rättsliga bestämmelserna i 10 kapitlet FAL utövas av Konsument- verket.14 En invändning som kan riktas mot en ny informationsbestäm- melse av ovan nämnt slag, är att de befintliga informationsbestäm- melserna i 10 kapitlet FAL handlar om skyldighet för försäkrings- bolagen att lämna standardiserad information i olika situationer. Kravet att försäkringsbolagen ska lämna tydliga och begripliga beslutsmotiveringar när en försäkring nekas, innebär att motive- ringarna i högsta grad måste utformas efter omständigheterna i det enskilda fallet. Av den anledningen passar det mindre bra in i lag- stiftningens systematik att uttrycka kravet på tydliga och begripliga beslutsmotiveringar i form av en informationsskyldighet för bola- gen. Vi anser dessutom att det finns goda skäl för att i stället välja att förtydliga kravet på begripliga beslutsmotiveringar genom den lagstiftningsåtgärd som beskrivs i det följande. Som har framgått ovan, är tydliga och begripliga motiveringar i de fall en sökt personförsäkring nekas, en viktig del av försäkrings- bolagens uppfyllelse av kontraheringsplikten enligt 11 kap. 1 § FAL. Utredningen anser därför att det är lämpligast att föra in kravet i den bestämmelsen. Vi föreslår därför att 11 kap. 1 § ändras så att det där anges att ett försäkringsbolag som nekar någon en sökt per- sonförsäkring i samband med beslutet ska ange skälen för detta. Lik- som den befintliga regleringen i 16 kap. 7 §, är avsikten med den nya regleringen i 11 kap. 1 §, att det ska handla om en motivering som är tydlig och begriplig för den ordinäre försäkringssökande. Något uttryckligt tydlighetskrav behöver inte anges i bestämmelsen, eftersom det ligger i sakens natur att en beslutsmotivering som är formulerad så att en ordinär försäkringssökande inte kan förstå den, inte uppfyller kravet enligt lagen. Att försäkringsbolaget ska ange skälen för beslutet, i samband med detta, innebär att bolaget måste lämna den försäkringssökande en motivering som denne informeras om att den sökta för- säkringen inte beviljas. FAL ställer inte upp något krav på att ett försäkringsbolag måste ge den som har ansökt om en försäkring ett 14 Tillsynen från sida över en sådan informationsskyldighet för försäk- ringsbolagen, skulle inte handla om huruvida bolagen levde upp till kontraheringsplikten när det gällde att bevilja försäkring. Tillsynen skulle bara vara fokuserad på om beslutsmotive- ringarna i de fallen var utformade så att den ordinäre försäkringssökande kunde förstå dem. Finns det behov av reformer? skriftligt besked när en sökt försäkring nekas.15 Ingenting hindrar därför att försäkringsbolaget muntligen lämnar ett sådant besked.16 Ingen invändning kan riktas mot den ordningen, och något krav på en skriftlig motivering i samband med beslutet att neka försäkring bör därför inte införas. Ett skriftligt meddelande om beslutet från försäkringsbolaget, inklusive uppgift om skälen för detta, bör där- emot även framöver vara en förutsättning för att talefristen enligt 16 kap. 7 § andra stycket ska börja löpa. Det skulle vara orimligt om talefristen började löpa att den som har ansökt om försäkringen fått del av beslutet och skälen för detta i en sådan form att han eller hon i lugn och ro har tillfälle att fundera över bolagets ställningstagande. I praktiken lär det i de flesta fall också bara bli fråga om ett enda skriftligt meddelande som skickas till den försäkringssökande, eftersom det är normal praxis hos försäkrings- bolagen att i samband med ett beslut att neka försäkring skicka skriftligt meddelanden om beslutet. Som vi redogör närmare för i avsnitt 16.6.9 nedan, omfattas för- säkringsbolagens tillämpning av kontraheringsplikten enligt 11 kap. 1 § FAL av kravet på god försäkringsstandard enligt 4 kap. 3 § FRL, och ingår därmed i tillsynsområde. Att för- tydliga kravet angående beslutsmotiveringar när försäkring nekas i 11 kap. 1 §, har alltså även den fördelen att försäkringsbolagens praxis i detta avseende kommer att omfattas av tillsyn. Här ska det slutligen noteras att skyldigheten att motivera ett beslut att neka försäkring inträffar när försäkringsbolaget skiljer ärendet ifrån sig i förhållande till den försäkringssökande. Det inne- bär att skyldigheten kan uppstå i ett och samma ansökningsärende. Om försäkringsbolaget, efter det att bolaget första gången har meddelat att försäkring nekas, på den försäkringssökan- des begäran tar upp beslutet till ny prövning, kommer bolaget att skilja ärendet ifrån sig på nytt efter omprövningen. Bolaget måste då motivera beslutet även i samband med att bolaget fattar sitt nya beslut. Om försäkringsbolaget efter omprövningen står fast vid sitt tidigare beslut bör det räcka att bolaget i den situationen hänvisar till de skäl som angavs i det tidigare beslutet. 15Däremot kräver uppsägning av försäkringsavtalet skriftlig form enligt 3 kap. 3 § FAL. 16Se , Försäkringsavtalsrätt, tredje upplagan, 2015, s. 520 f. och s. 337. Finns det behov av reformer? Vilka möjligheter som finns till sådan intern omprövning av beslut att neka försäkring varierar mellan försäkringsbolagen. Det finns också olika former för sådan omprövning. Det kan exempel- vis handla om att beslutet prövas på nytt med en särskild samman- sättning av försäkringsbolagets riskbedömare eller att ett beslut kan omprövas i en intern prövningsnämnd eller av en kundombudsman. I samtliga sådana fall måste alltså försäkringsbolaget även motivera ett beslut att neka försäkring som fattas efter omprövning. Det skulle vara positivt om lagstiftningen kompletterades genom självreglerande åtgärder Vi bedömer att fördelar skulle kunna uppnås genom att den före- slagna lagstiftningen rörande försäkringsbolagens beslutsmotive- ringar kompletterades genom självreglerande åtgärder från branschen. Utredningen anser att många försäkringsbolag redan har kommit en god bit på väg när det gäller resonemangen kring hur beslut att helt eller delvis neka försäkring bör utformas och motiveras så att den försäkringssökande får en adekvat förståelse av grunderna för beslutet. Vi anser därför att det skulle vara positivt om Svensk Försäkring tog fram branschgemensamma rekommendationer angå- ende hur beslutsmotiveringar när en sökt personförsäkring nekas, bör utformas för att uppfylla de krav på tydlighet och begriplighet som har beskrivits ovan. Svensk Försäkring har ställt sig positivt till att arbeta för sådana branschrekommendationer. 16.6.6Kontraheringsplikten ska fortfarande gälla för bolagets normala utbud av försäkringsvillkor Bedömning: Innebörden av 11 kap. 1 § FAL ska inte ändras när det gäller vad som ska anses vara en sådan personförsäkring som ett försäkringsbolag normalt tillhandahåller allmänheten. Även framöver ska det därmed vara bolagets normala utbud av försäk- ringsvillkor i liknande situationer som sätter ramen för kontra- heringspliktens tillämpning. Finns det behov av reformer? Kontraheringsplikten enligt 11 kap. 1 § FAL har den begränsningen att den bara gäller för en sådan personförsäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmänheten. Vad som ska anses ingå i försäkrings- bolagets normala tillhandahållande är alltså avgörande för vad som ska omfattas av plikten i ett enskilt fall där bolaget överväger att neka försäkring helt eller delvis. Ytters handlar det om vad som ska ingå i en domstolsprövning vid en tvist rörande pliktens tillämp- ning (se 16 kap. 7 FAL). Som har nämnts tidigare (se kapitel 3), kan en domstol på yrkande av den som har nekats att teckna eller förnya en personförsäkring, förklara att denne har rätt att teckna försäkringen om bolaget har nekat försäkring i strid mot kontrahe- ringsplikten.17 Klart är att kontraheringsplikten innebär att en domstol, på sökandens begäran, skulle kunna bestämma att ett försäkringsbolag som har avslagit en ansökan om en personförsäkring, ska bevilja försäkringen till normala villkor (dvs. de allmänna villkor som van- ligen gäller för försäkringen), ifall domstolen anser att bolaget inte haft särskilda skäl att neka försäkring till sådana villkor. En fråga som utredningen därutöver har ställt sig (se avsnitt 12.5) är om en domstol, på yrkande av en försäkringssökande, skulle kunna bestämma att ett försäkringsbolag ska teckna en personför- säkring mot en förhöjd premie eller med något särskilt undantag, även om bolaget inte brukar använda sig av sådana försäkrings- villkor för försäkringen i fråga i liknande fall. Frågan har aktualise- rats mot bakgrund av att regeringen i motiven till regleringen rör- ande kontraheringsplikten har gjort vissa uttalanden som kan upp- fattas som delvis motstridiga angående innebörden av plikten i det avseendet, och även med hänsyn till vad som kommit fram när det gäller praxis på marknaden. Utredningen har vid sin kartläggning kunnat konstatera att det varierar mellan försäkringsbolagen på marknaden vilka slags särskilda försäkringsvillkor, dvs. premie- förhöjningar och undantagsklausuler av olika slag, som används. Ett och samma försäkringsbolag tillämpar i regel också olika slags 17 Ramarna för en domstolsprövning är givetvis i ett enskilt fall ytterst beroende av hur parterana väljer att föra sin talan, dvs. vilka yrkanden som framställs i processen. Bestämmel- sen om domstolsprocessen finns i (1942:740) regler om processen i tviste- mål. Finns det behov av reformer? särskilda villkor för olika typer av personförsäkringsprodukter och även för en och samma försäkring, beroende på vilken slags sjuk- dom eller ohälsa det rör. Genom utredningens kartläggning fram- går också att inget försäkringsbolag på marknaden använder sig av premieförhöjningar i individuella avtal om barnförsäkring. Som vi har utvecklat närmare i avsnitt 12.5 ovan, anser vi att för- arbetena ger klart stöd för att kontraheringsplikten enligt nu gäll- ande reglering ska uppfattas så att det är försäkringsbolagets nor- mala18 utbud av försäkringsvillkor för försäkringen i fråga i liknande fall som sätter ramarna för pliktens tillämpning. Sammantaget med kravet på en individuell och försäkringsmässig bedömning av varje ansökan, innebär detta att försäkringsbolaget ska använda de för- säkringsvillkor som brukar tillämpas för den aktuella försäkrings- produkten i liknande fall, för att bevilja ett så gott försäkrings- skydd som möjligt med hänsyn till den enskilde försäkringssökan- des individuella förutsättningar. En domstol kan alltså bara ytterst tvinga ett försäkringsbolag att bevilja försäkring mot en premieför- höjning eller med en undantagsklausul i ett enskilt fall, om sådana försäkringsvillkor brukar tillämpas av bolaget för försäkringsproduk- ten i fråga i liknande situationer. Som också har angetts i avsnitt 12.5 (se avsnitt 12.5.6), är det inte möjligt för utredningen att på ett generellt plan ange vilka situationer som i riskbedömningshänseende ska bedömas vara så pass liknande varandra så att utbudet av försäkringsvillkor ska vara detsamma för en viss försäkringsprodukt. Det får ytterst bli en fråga för rättstillämpningen. Här kan i vart fall konstateras att det förhållandet att ett försäkringsbolag använder exempelvis premieförhöjningar i vissa situationer för en viss försäkring, inte bety- der att premieförhöjningar nödvändigtvis ska anses ingå i bolagets utbud för den försäkringsprodukten i alla situationer. Det bör alltså exempelvis ligga inom ramen för försäkringsbolagets produktfrihet att välja att utforma en viss försäkringsprodukt så att premieförhöj- ningar tillämpas för diabetiker, men inte för personer med helt andra typer av ohälsa. 18 Försäkringsbolag som i allmänhet inte beviljar försäkring mot förhöjd premie eller med undantagsklausul, kan i undantagsfall besluta att göra det i enskilda fall på grund av affärs- mässiga skäl. Sådana undantag reflekterar inte försäkringsbolagets normala utbud. Finns det behov av reformer? Även försäkringsbolagets gränser för hur höga riskökningar som i förekommande fall försäkras genom premieförhöjningar får anses utgöra en del av bolagets utbud av försäkringsvillkor. Om ett för- säkringsbolag exempelvis normalt inte försäkrar en riskökning mot en förhöjd premie, bör en domstol inte kunna bestämma att bolaget i ett enskilt fall ändå ska göra det. Detta gäller även om den som har ansökt om försäkringen i och för sig skulle vara beredd att betala en högre premie än vad bolaget nor- malt tillämpar. Vid en eventuell tvist rörande kontraheringspliktens tillämp- ning, skulle försäkringsbolaget givetvis ha bevisbördan för vilka slags särskilda försäkringsvillkor som ingår i bolagets utbud i det aktuella fallet (om den försäkringssökande yrkar att domstolen ska bestämma att försäkringsavtal ska tecknas mot en förhöjd premie eller med en undantagsklausul). I det följande kommer vi att analysera om innebörden av kontra- heringsplikten bör ändras så att försäkringsbolagen måste använda sig av premieförhöjningar och undantagsklausuler för alla typer av personförsäkring. Det handlar alltså om i fall plikten framöver bör innebära att en domstol ska kunna bestämma att ett försäkrings- bolag ska bevilja försäkring mot en premieförhöjning eller med en viss undantagsklausul, trots att sådana villkor inte ingår i bolagets utbud i liknande fall. Frågan analyseras särskilt mot bakgrund av att det i den allmänna debatten i vissa sammanhang har gjorts gällande att fler barnförsäkringar skulle kunna beviljas om bolagen använde sig av premieförhöjningar i svårförsäkrade fall. Av skäl som kommer att utvecklas nedan, menar vi att en sådan ändring av pliktens innebörd som har nämnts inte skulle vara ändamålsenlig. Försäkringsbolagens erfarenheter av och syn på premieförhöjningar vid barnförsäkring I en undersökning som genom- förde 2002, dvs. före det att kontraheringsplikten för personför- säkringar infördes, framgår att försäkringsbolagen då beviljade av ansökningarna om barnförsäkring med normala vill- kor, med undantagsklausul eller förhöjd premie och att av ansökningarna avslogs helt (av undersökningen fram- Finns det behov av reformer? går inte hur stor andelen var som beviljades med premieförhöjning, bara att det förekom). Vid upprättande av den tidigare nämnda rapporten från civilutskott om kontrahe- ringsplikt vid tecknandet av barnförsäkringar19, genomfördes ytter- ligare en enkätundersökning. Den undersökningen visade att använd- ningen av premieförhöjningar vid barnförsäkring då hade upphört. Personer som har arbetat länge i försäkringsbranschen, och som utredningen har intervjuat, har angett att premieförhöjningar vid barnförsäkring användes och . Enligt deras uppgifter upphörde för- säkringsbolagen därefter med användningen av premieförhöjningar vid barnförsäkring, eftersom de totala skadekostnaderna vid sådana försäkringsavtal visade sig bli avsevärt högre än premieintäkterna. Vid utredningens kontakter med försäkringsbranschen har bola- gen också betonat att det bara är de barn som representerar en hög risk för framtida försäkringsfall som helt nekas försäkring. (Detta bekräftas också av utredningens enkätundersökning, som visar att av alla ansökningar om barnförsäkring avslås.) Därmed kan det enligt branschen förutsättas att försäkringsbolagens totala skadekostnader skulle öka avsevärt om alla dessa barn i stället be- viljades försäkring. Enligt företrädare för branschen skulle det finnas två möjliga sätt för ett försäkringsbolag att genom premieförhöjningar täcka den ökade skaderisk som det skulle innebära att försäkra barn ur den högriskgrupp, som helt nekas försäkring. Den ena möjlig- heten skulle vara att låta barnen i ”högriskgruppen” bära hela risk- ökningen, genom att sätta premierna för deras försäkringar så högt att de skulle täcka bolagets förväntade skadekostnader för gruppen i fråga. Enligt beräkningar som branschen har gjort skulle det i princip krävas i miljonklassen, från någon , för att de barn som får avslag i stället ska kunna beviljas försäkring.