sou · H4B337 · 2016-05-27 00:00:00 — Vid andra kontraktsbrott, som hänger samman med försäkrings- fallet, kan försäkringsbolaget gå helt fritt från ansvar eller ersätt- ningen reduceras efter skälighet, utan att man särskilt tar sikte på försäkringsbolagets förutsättningar för avtalet. fallet när den försäkrade har framkallat detta uppsåtligen eller oakt- samt eller brutit mot en uttrycklig säkerhetsföreskrift som följer av försäkringsavtalet. Det avgörande är graden av skuld på den försäk- rades sida och om ett orsakssamband förekommit med försäkrings- fallet. Oriktiga uppgifter från den försäkrade vid skaderegleringen kan också leda till att den ersättning som försäkringstagaren annars varit berättigad till reduceras efter skälighet (se för personförsäk- ringar 16 kap. 3 och 4 §§ FAL). Skadestånd, som annars är en vanlig påföljd vid kontraktsbrott, saknar i princip praktisk betydelse när den försäkrade brutit mot sina förpliktelser enligt försäkringsavtalet. En anledning till detta är att försäkringsbolagets skada kan vara svår att beräkna i sådana fall, men viktigare är att reduktionen av ersättningen har ansetts vara ett effektivare sätt att få försäkringstagaren att fullgöra sina skyldig- heter. Skadestånd kan däremot komma i fråga vid försäkrings- bedrägerier eller bedrägeriförsök som medför extra utrednings- kostnader för försäkringsbolaget (jfr NJA 1994 s. 709). Försäkringsbolaget har som framgått inte så många skyldigheter innan försäkringsfallet inträffar. Framför allt blir det fråga om infor- mation. Om bolaget försummar sin informationsplikt, har försäk- ringstagaren mindre intresse av att kunna häva avtalet, eftersom han då åtminstone temporärt kan stå utan försäkringsskydd. Viktig- are är att om försäkringsbolaget inte har upplyst om en väsentlig lucka i försäkringsskyddet eller något annat viktigt villkor, kan av- talet korrigeras så att försäkringstagaren ändå får det skydd som denne haft anledning att hoppas på (se för personförsäkringar 10 kap. 9 § FAL). uppvisar en hel del särdrag jämfört med andra avtalsförhållanden. När det gäller avtalets ingående, blir visserligen allmänna regler tillämpliga, förutom när det gäller kontraherings- plikten vid konsument- och personförsäkring. I övrigt kommer man däremot inte långt med att hänvisa till allmänna kontrakts- rättsliga principer. FAL är konstruerad med beaktande av å ena sidan försäkringstagarens särskilda behov av trygghet, och å andra sidan att försäkringsbolaget ingår avtal under vissa försäkrings- tekniska förutsättningar rörande risken som, om de slår fel, ibland kan innebära betydande ekonomiska konsekvenser. Lagstiftningen bygger vidare på principerna att försäkrings- bolagen ska ha frihet att täcka vilka risker de vill och göra de undan- tag som framstår som försäkringstekniskt och ekonomiskt lämpliga. Omfattningen av försäkringen, dvs. själva försäkringsprodukten, regleras därför bara i liten utsträckning i FAL. 5Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet På försäkringsområdet förekommer två olika typer av lagstiftning – den civilrättsliga, som handlar om avtalet mellan försäkringsbolaget1 och försäkringstagaren, och den (närmast) offentligrättsliga, som reglerar förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet. Den civilrättsliga lagstiftningen återfinns huvudsakligen i FAL, medan lagstiftning som reglerar förutsättningarna för att driva försäk- ringsverksamhet främst finns i försäkringsrörelselagen (2010:2043) (FRL). Det här avsnittet innehåller en översiktlig redogörelse för inne- börden av gällande försäkringsrörelselagstiftning och en allmän be- skrivning av de företagsformer som förekommer på den svenska försäkringsmarknaden. Dessutom redovisar vi några grundläggande principer som kan sägas vara vägledande för lagstiftning, rättstillämp- ning och praxis på försäkringsområdet. Här berörs främst de prin- ciper som har betydelse för frågor rörande ingående av försäkrings- avtal eller avtalsinnehållet. Det handlar dels om vilka förutsättningar försäkringsbolagen har att bestämma över sitt produktutbud, dels om försäkringstekniska principer som tillämpas vid premiesättning och bestämning av försäkringsvillkor. Principer och överväganden som aktualiseras främst vid skadereglering efter inträffade försäk- ringsfall lämnas utanför den här framställningen. 1 I FRL används samlingsbegreppet ”försäkringsföretag” för de företag som bedriver försäk- ringsrörelse enligt den lagen. Här används det språkligt enklare begreppet ”försäkrings- bolag”. Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet Försäkringsrörelselagstiftningen rör bedrivande av försäkringsrör- else. gällande FRL trädde i kraft . Lagen har med anledning av genomförande av ny EU-lagstiftning i svensk rätt genomgått en omarbetning genom ändringar som trädde i kraft (se prop. 2015/16:9). De senaste ändring- arna innebär bl.a. förändrade kapitalkrav för försäkringsbolagen, tydligare krav på företagsstyrning (riskhantering), förändrade regler för tillsynsprocesserna samt mer omfattande krav på försäkrings- bolagens rapportering och offentliggörande av information. I FRL finns tre huvudgrupper av regler: Ekonomiska krav (regler för beräkning av kapitalkrav och för värdering av tillgångar och skulder). Kvalitetskrav (regler om krav på effektiv företagsstyrning och riskhantering samt tillsyn). Regler om öppenhet (regler om ekonomisk rapportering till Finans- inspektionen och krav på årliga offentliga rapporter om försäk- ringsbolagens ekonomi och verksamhet). föreskrevs i försäkringsrörelselagstift- ningen även en ganska långtgående kontroll över försäkrings- avtalets innehåll. Försäkringsrörelselagstiftningen innehöll en s.k. skälighetsprincip, som innebar att särskilda krav ställdes vad gällde skäligheten hos och försäkringsvillkor. Reglerna riktade sig till tillsynsmyndigheten, – senare Finans- inspektionen, och till de personer som ledde försäkringsbolagen. Reglerna innebar bl.a. att premiesättning och avtalsvillkor skulle övervakas så att dessa var skäligt avvägda i förhållande till den risk som försäkringen var avsedd att täcka, nödvändiga driftskostnader samt omständigheterna i övrigt. Inspektionen hade i uppdrag att granska att dessa föreskrifter följdes, särskilt när det gällde försäk- ringar som tecknades av konsumenter. I annat fall kunde inspek- tionen ingripa, främst med erinringar och förelägganden. Även skulle granska försäkringsvillkoren i samarbete med inspektionen. Dessa regler framstod som en viss Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet garanti för att avtalen vilade på godtagbara försäkringstekniska syn- punkter och var förenliga med hänsyn till försäkringstagarna.2 Genom lagstiftning , men framför allt genom lagstiftning som trädde i kraft , upphävdes de be- stämmelser i försäkringsrörelselagstiftningen som avsåg kontroll över försäkringsavtalets innehåll. I den proposition som låg till grund för upphävandet (prop. 1998/99:87) uttalade regeringen att syftet med skälighetsprincipen, främst att säkerställa skäliga och rättvisa , i stället borde främjas genom regler som gav bättre förutsättningar för konkurrens samt ställde större krav på tydlig och relevant information. I stället för den tidigare skälighetsprinci- pen, infördes därför andra slag av rörelseregler, främst placerings- regler samt regler om god soliditet och likviditet. Även nuvarande FRL bygger på dessa principer. I nu gällande FRL, regleras bl.a. vilka associationsformer som tillåts på försäkringsmarknaden och vilka associationsrättsliga reg- ler som gäller för de olika formerna. FRL innehåller, nu liksom före ändringarna 2016, vidare bestämmelser om att ett försäkringsbolag måste drivas med en tillfredsställande soliditet, likviditet och kon- troll över försäkringsrisker, placeringsrisker och rörelserisker. Syftet med bestämmelsen är att säkerställa att åtagandena mot exempelvis försäkringstagarna kan fullgöras (se 4 kap. 1 § FRL). Det är bl.a. denna s.k. stabilitetsprincip, som medför att försäkringsbolagen måste prissätta försäkringar på ett sådant sätt att bolagets finansi- ella stabilitet inte äventyras. Försäkringsbolagens förmåga att fullgöra sina avtalsförpliktelser säkerställs alltså genom försäkringsrörelselagstiftningen, men det sker med sikte på verksamheten i stort, inte på enskilda avtal. Även om försäkringsrörelselagstiftningen i princip inte reglerar rättsför- hållandet mellan försäkringsbolagen och enskilda försäkringstagare, påverkar den på det sättet försäkringstekniken, och är därför en viktig bakgrund till själva försäkringsavtalet.3 Här kan även nämnas den s.k. standardprincipen som återfinns i FRL (se 4 kap. 3 §), och som innebär att ett försäkringsbolags rör- else ska drivas enligt god försäkringsstandard. God försäkrings- standard utgörs av en kvalitativt tillfredsställande standard hos en 2Se , Försäkringsavtalsrätt, tredje upplagan, 2015, s. 36. 3Se , Försäkringsavtalsrätt, tredje upplagan, 2015, s. 35. Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet representativ krets av försäkringsgivare. Standardprincipen reglerar försäkringbolagens handlande vid anskaffning av försäkringar och vid skaderegleringen. Ett försäkringsbolag som jämfört med den representativa kretsen sköter tecknandet av försäkringar under- måligt, inklusive riskbedömningen, kan alltså blir föremål för in- gripande av . Försäkringsverksamhet kan bedrivas i ett försäkringsaktiebolag respek- tive i ett ömsesidigt försäkringsbolag eller en försäkringsförening.4 Den associationsrättsliga regleringen för dessa företag finns genom speci- fik reglering i FRL, men även genom hänvisningar i till regel- verket för företag i allmänhet, nämligen aktiebolagslagen (2005:551) och lagen (1987:667) om ekonomiska föreningar.5 De olika typerna av försäkringsföretag kan alla delas in i liv- försäkringsföretag och skadeförsäkringsföretag beroende på vilken slag av verksamhet som företaget bedriver. Med livförsäkrings- företag avses företag som uteslutande, eller så gott som uteslut- ande, bedriver en verksamhet som hänförs till livförsäkring enligt FRL. avses annat försäkringsföretag än livförsäkringsföretag. För livförsäkringsföretag och skadeförsäk- ringsföretag gäller i många delar samma rörelseregler, bl.a. när det gäller principerna för beräkning av försäkringstekniska avsättningar och kapitalkrav. Eftersom verksamheterna i liv- och skadeförsäk- ringsföretag i regel skiljer sig åt med hänsyn till åtagandenas karak- tär, innehåller däremot FRL delvis olika bedömningstekniska regler för dessa verksamheter när det gäller exempelvis beräkning av för- säkringsrisk. Liv- och skadeverksamhet får som princip inte heller 4Försäkringsföreningar kan även drivas i en särskild form, s.k. understödsföreningar. Under- stödsföreningar har till syfte att erbjuda personförsäkring till anställda i visst eller vissa före- tag eller till en viss yrkesgrupp. Understödsföreningar drivs utan vinstsyfte. Understöds- föreningar reglerades tidigare i lagen (1972:262) om understödsföreningar, men den lagen upphävdes genom lagen (2010:2044) om införande av försäkringsrörelselagen (2010:2043). Enligt denna framgick att understödsföreningar fick fortsätta bedriva sin verksamhet enligt LUF till utgången av 2014, eller till dess att man har fått ett lagakraftvunnet beslut om till- stånd enligt försäkringsrörelselagen. Regler har införts om förlängd övergångsperiod för understödsföreningar till utgången av 2017. 5För en närmare beskrivning av huvuddragen i lagstiftningen för aktiebolag och ekonomiska föreningar i allmänhet samt försäkringsföretagsregleringen enligt FRL, se prop. En ny försäkringsrörelselag. Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet bedrivas av en och samma juridiska person, men sådana bolag kan ingå i samma företagsgrupp som ibland leds av ett gemensamt holding- företag. Såväl försäkringsaktiebolag som ömsesidiga försäkringsbolag och försäkringsföreningar kan alltså delas upp ytterligare i livför- säkringsaktiebolag respektive skadeförsäkringsaktiebolag, ömse- sidiga livförsäkringsbolag respektive ömsesidiga skadeförsäkrings- bolag samt livförsäkringsföreningar respektive skadeförsäkrings- föreningar.6 Försäkringsaktiebolag ägs av sina aktieägare. Försäkringsaktie- bolagen kan drivas antingen som vinstutdelande bolag eller enligt ömsesidiga principer, dvs. med ett förbud mot att dela ut vinst till aktieägarna (s.k. vinstutdelningsförbud). I ett försäkringsaktie- bolag som drivs med vinstutdelningsförbud ska i stället allt över- skott i rörelsen tillfalla försäkringstagarna. I ömsesidiga försäkrings- bolag och försäkringsföreningar är försäkringstagarna både delägare och kunder och sådana bolag ska därmed drivas helt i enlighet med försäkringstagarnas intressen. I princip ska överskott i verksamheten tillfalla försäkringstagarnas som återbäring (se prop. 2009/10:246 s. 203).7 Någonting som är utmärkande för försäkring är att försäkrings- tagarens prestation – försäkringspremien – grundar sig på en beräk- ning av risken för skada som utförs med försäkringstekniska meto- der. Innebörden av dessa metoder för premiesättning är huvudsak- ligen den s.k. ekvivalensprincipen, som innebär att försäkrings- premien för varje försäkring ska motsvara värdet av det ansvar som 6Se SOU 2012:64 s. 119 ff. 7Denna princip modifieras till viss del av regler om garanti- och verksamhetskapital samt vinstandelslån, som kan ge tredje man tillgång till vinster i företagen, men dessa regler har inte så stor praktisk betydelse. 8Framställningen bygger på , Försäkringsavtalsrätt, tredje upplagan, 2015, s. 29 ff. och , Försäkringsteknik och Civilrätt, 1998, s. 38 ff. samt artikeln Vad är försäkring, egentligen, av Per , Juridisk Publikation 2/2010. Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet försäkringsbolaget åtar sig, eller annorlunda uttryckt – att premien ska motsvara värdet av försäkringsgivarens åtagande. Man skiljer på den individuella ekvivalensprincipen, som tar sikte på varje särskild risk och den kollektiva princip, som avser grupper av i stort sett likartade risker. Frånsett individuell livför- säkring, och vissa skräddarsydda företagsförsäkringar, är det främst den kollektiva ekvivalensprincipen som blir aktuell. Tanken är alltså att en jämvikt ska råda mellan försäkringsbolagets och den försäk- rades prestationer. En avgörande faktor i detta avseende blir hur pass sannolikt det är att försäkringsfall inträffar och vilken storlek ersättningen då kan uppgå till. En bakgrund till detta resonemang är tanken om riskgemenskap – alla som ingår i den gemenskapen ska betala i förhållande till den försäkrade risken. I förlängningen betyder tanken om riskgemenskap att en person som innebär en stor risk för bolaget och det försäkringskollektiv som personen önskar att få ingå i, inte ska ha rätt att vältra över de kostnader som följer med den förhöjda risken på de övriga i kollek- tivet. Detta betyder i sin tur att de personer som inte motsvarar riskbilden antingen bör hållas utanför kollektivet, eller måste betala en betydligt högre premie än de övriga försäkringstagarna. Tanken på jämvikt, eller åtminstone ett samband mellan risk och premie, är grundläggande för försäkringsavtalsrätten. Den kan visserligen sägas stå i viss konflikt med de försäkrades trygghetsintresse och grund- satsen om konsumentskydd, men det är allmänt accepterat att ett sådant samband är en förutsättning för att det ska kunna bedrivas privat försäkringsverksamhet i traditionell mening. Det är bl.a. av ovan nämnda skäl som ekvivalensprincipen tidig- are hade direkt stöd i försäkringsrörelselagstiftningen genom den tidigare nämnda skälighetsprincip som kom till uttryck i den för- säkringsrörelselagstiftning som gällde fram . Detta har gett ekvivalensprincipen särskild tyngd. Sedan den lagstadgade skälig- hetsprincipen upphävdes, finns det inte längre något lagkrav på för- säkringsbolagen att premien ska motsvara risken. Det krävs där- emot fortfarande att bolagen ska ha kontroll över sin ekonomi och att premierna ska trygga bolagets möjlighet att fullgöra sina åtagan- den mot de försäkrade. Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet Ekvivalensprincipen motverkar felaktig premiesättning och risk för moturval Vid en ansökan om en personförsäkring, gör försäkringsbolaget normalt en bedömning av vilka risker som den försäkringssökande representerar på grund av sitt hälsotillstånd. Genom tillämpning av ekvivalensprincipen ges som framgått riskens storlek betydelse för priset på försäkringen. Felaktiga beräkningar eller riskantaganden i detta avseende kan drabba alla befintliga försäkringstagare, genom att försäkringsbolagets möjligheter att uppfylla sina förpliktelser mot dem minskar. Om försäkringar skulle beviljas utan att risker beaktades i tillräcklig utsträckning, kan det leda till en så kallad moturvalsproblematik. Begreppet moturval är en försäkringsteknisk term för den situation som uppstår om försäkringsvillkoren gynnar försäkringstagare med högre risk att drabbas av skada, och i mot- svarande mån missgynnar dem med lägre risk, vilket medför att personer med högre risker söker sig till försäkringen och övriga därifrån (se t.ex. Ds 2005:13 s. 40). Ett moturval börjar med att premien är för lågt satt för vissa försäkringssökande. Detta kan leda till att personer i denna grupp kommer att teckna försäkring i större omfattning än de skulle ha gjort om risken, och därmed premien, hade varit korrekt beräknad. För att de totala premieintäkterna ska vara tillräckliga måste det övriga försäkringstagarkollektivet betala en premie som är högre än den risk som kollektivet faktiskt representerar. Deras försäkring får därmed ett överpris. Följden av överpriset kan bli att fler ur det övriga försäkringstagarkollektivet avstår från att teckna försäkring. Att höja de för lågt satta premierna, för att ha tillräckliga tillgångar för att betala ersättning vid försäkringsfall, är vanskligt eftersom detta kan förstärka moturvalseffekten och därmed leda till att premie- intäkterna i det bolag där moturvalet uppstått inte täcker de ut- betalningar som bolaget åtagit sig att stå för. Effekten innebär en risk för att försäkringen i fråga helt slås ut. Moturvalseffekten kan alltså leda bl.a. till att personer som från början lätt och billigt kan få en försäkring kan komma att helt sakna försäkringsskydd i fram- tiden (se bl.a. prop. 2005/06:64 s. 154). Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet Ekvivalensprincipen innebär i praktiken att försäkringstagarna förs samman till grupper med ungefär likartad riskbild, där premie- beräkningen sker på samma sätt. Traditionellt talar man om en risk- gemenskap hos grupper av detta slag. Försäkringsbolaget ses som en representant för kollektivet och svarar för att kostnaderna för att täcka risken fördelas på ett rättvist sätt mellan kollektivets med- lemmar. Tekniken kan vara mer eller mindre förfinad – vid vissa försäkringstyper bygger den på avancerade matematiska beräkningar – men den innebär att risken i vart fall i stora drag ska kunna upp- skattas vid avtalets ingående och påverka premien. Även om ekvivalensprincipen utgör en grundläggande förutsätt- ning för försäkringsbolagens premiesättning och för avtalsinnehållet, ska det också framhållas att en försäkringspremie är sammansatt av flera olika beståndsdelar. Den ska omfatta inte bara eventuella ut- betalningar av försäkringsersättning, utan också bl.a. kostnader för försäkringens administration, som kan vara ganska betydande. Även andra ekonomiska hänsyn kan spela in för försäkringsverksam- heten – bl.a. konkurrens- och goodwillsynpunkter. De kan påverka premien så att den inte motsvarar den faktiska risken eller medföra att försäkringsskyddet sträcks ut utöver vad premien motiverar. En princip av viss betydelse som i försäkringssammanhang kan leda till helt andra resultat än ekvivalensprincipen, är den s.k. solidaritets- principen. Sociala hänsyn eller jämställdhetsskäl kan i vissa fall motivera att ett försäkringsbolag väljer att låta de goda riskerna i viss utsträckning betala för de dåliga, så att också dessa kan omfattas av försäkrings- skyddet. Något motsvarande är ovanligt på kontraktsrättens område i övrigt. Man anser normalt inte att vissa sämre ställda konsumenter ska få betala mindre än andra för varor och tjänster som tillhanda- hålls på marknaden. Men på försäkringsområdet kan sådana resone- mang anses godtagbara, främst inom socialförsäkringen, men i viss utsträckning även inom privat försäkring. Sådana avsteg från tradi- grundsatser kan ofta förordas från politiskt håll, men det händer att även försäkringsbolagen anger ekonomiska skäl för en Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet Enhetliga kan exempelvis förenkla admi- nistrationen, särskilt vid gruppförsäkring men också annars. kan en sådan inställning också bidra till försäkringsbolagets good- will hos allmänheten. Det kan noteras att solidaritets- tanken inte lyftes fram i förarbetena vid FAL:s tillkomst, utan att regeringen i motiven i stället i det avseendet betonade just skillna- den mellan privat försäkringsverksamhet och socialförsäkringen.9 5.4.3Produktfrihet och fri premiesättning Som redan har nämnts, utgår både FAL och FRL i stor utsträck- ning från den s.k. produktfrihetsprincipen. Principen innebär att försäkringsbolagen i princip ska ha frihet att försäkra de risker som de anser lämpligt och göra de undantag som framstår som lämpliga från försäkringstekniska och andra synpunkter. I propositionen till FAL angavs angående individuell konsument- och personförsäk- ring att försäkringens sakliga omfattning, de risker den ska täcka och liknande frågor om försäkringsproduktens utformning bara i speciella avseenden borde göras till föremål för lagreglering. Enligt regeringen borde försäkringsbolagen i princip inte åläggas att med- dela försäkringar i strid mot försäkringstekniska eller andra vägande ekonomiska hänsyn. Regeringen framhöll också att det var viktigt att lagen inte hindrade försäkringsbolagen från att utveckla nya för- säkringsformer för att möta nya behov (prop. 2003/04:150 s. 139, 185 och 274). Ett exempel på tvingande regler i FAL som innebär en begräns- ning av produktfriheten för personförsäkringar är bestämmelsen i 12 kap. 5 § om symtomklausuler, dvs. undantag för sjukdomar som fanns vid försäkringsavtalets ingående. Enligt bestämmelsen godtas sådana undantagsklausuler i försäkringsvillkoren bara under sär- skilda förutsättningar. Även bestämmelsen i 12 kap. 12 § FAL om s.k. omfattnings- villkor begränsar delvis principen om försäkringsbolagens frihet att bestämma över utformningen av försäkringsprodukterna. Bestäm- melsen tar sikte på sådana villkor som är utformade som omfatt- ningsbestämmelser i försäkringsavtalet, men som i realiteten rör en 9 Se , Försäkringsavtalsrätt, tredje upplagan, 2015, s. 44. Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet fråga som behandlas i de tvingande regler om begränsning av för- säkringsbolagens ansvar som finns i 12 kap. FAL. Bestämmelsen innebär att försäkringsbolagen inte kan undvika de tvingande reg- lerna om begränsning av ansvaret som finns i 12 kap. genom att införa omfattningsbestämmelser i försäkringsavtalet som gör ansvaret bero- ende av sådana förhållanden som reglerna tar sikte på. Ett exempel som nämns i motiven är att ett försäkringsbolag från en olycksfalls- försäkring undantar skada där det får antas att den skadevållande händelsen orsakats av att den försäkrade var påverkad av alkohol eller narkotika. Ett sådant villkor skulle enligt bestämmelsen i stället bedömas enligt reglerna i 12 kap. 9 § FAL om framkallande av för- säkringsfall (se prop. 2003/04:150 s. 534). En variant av produktfrihetsprincipen är vad som skulle kunna kallas den fria premiesättningens princip, dvs. att försäkringsbolaget får bestämma premien med hänsyn till riskens och kostnadernas storlek – alltså efter försäkringstekniska grundsatser. Denna frihet stämmer väl med tankarna bakom nu gällande lagstiftning på för- säkringsområdet.