sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Under utred- ningens gång har det framkommit att många vårdgivare och an- ställda i vården har behov av betydligt mer lättillgänglig informa- tion och praktisk vägledning än vad som finns i form av hand- boken. Vi bedömer att det behövs ett mycket mer aktivt och till- gängligt stöd till vårdgivarna för att nå fram i denna fråga. Det gäller både hur informationen presenteras liksom ett aktivt arbete med att nå ut med informationen. Ett närliggande gott exempel kan hämtas från utredningen om rätt information i vård och omsorg, som beskrivit de möjligheter som befintlig lagstiftning ger för att kunna utbyta uppgifter (SOU 2014:23, bilaga 4). Redovisningen är utformad som ett praktiskt verktyg anpassat för en verksamhetsnära nivå, i form av en om- fattande powerpointpresentation med omkring 80 frågor och svar om informationshantering inom och mellan hälso- och sjukvården och . För varje frågeställning finns ett mer utförligt resonemang i dokumentets anteckningssidor. Den typen av vägled- ning har efterfrågats av många i vården som utredningen träffat. Utredningen föreslår att regeringen ger uppdra- get att ta initiativ till att en mer ambitiös insats när det gäller information och vägledning om förutsättningarna för fördelning av arbetsuppgifter i hälso- och sjukvården. Utredningens rekommendation: Staten bör genomföra försla- get att avskaffa kravet på signering som lämnats i SOU 2014:23. Skälen för utredningens rekommendation: Vid sidan av intygs- skrivande är kravet på signering av anteckningar i journalen den administrativa arbetsuppgift till följd av lagstiftning som bedöms vara mest tidskrävande för hälso- och sjukvårdens personal och är ett uttryck för onödig detaljreglering från staten sida. Utredningen information i vård och omsorg har i slutbetänkandet (SOU 2014:23) lämnat förslag till en ny hälso- och sjukvårdsdatalag som bl.a. innebär att signeringskravet avskaffas men som betonar ansvar för vårdgivaren att säkerställa att uppgifterna i en patientjournal är korrekta och ansvar för den som för patientjournal att uppgifterna är korrekta.3 Förslaget öppnar för betydligt smartare och mer tids- besparande lösningar än dagens tidskrävande ”kvittenser” av an- teckningar. Utredningen bedömer att det är angeläget att detta förslag genomförs oavsett hur övriga delar i det betänkandet hanteras. 3 Se SOU 2014:23 3, föreslagna 3 kap. 13 § samt avsnitt 12.4.8 och 12.4.9. Sammanfattning: I avsnittet lämnar utredningen rekommenda- tioner om generella principer som ska vara vägledande för änd- rade arbetssätt i hälso- och sjukvården Utredningen lämnar också rekommendationer om åtgärder för att principerna ska få genomslag riktade till huvudmän, verk- samheter och medarbetare. Staten rekommenderas att se över det samlade kunskapsstödet från olika aktörer och där tillgången till kunskap om förbätt- ringsarbete och implementering bör övervägas. Staten rekommenderas också att ta initiativ till en studie av de faktorer som påverkar effektiviteten på sjukhusen. 12.1Generella principer ska vara vägledande för ändrade arbetssätt i vården Utredningens bedömning: Befintlig lagstiftning är tillräcklig avseende ändrade arbetssätt. Utredningens rekommendation: Samtliga hälso- och sjukvår- dens verksamheter bör analysera och vid behov ändra arbets- sätten med ledning av följande principer. 1.Utgå från vad som kan göras för att öka nyttan för patienten och se patienten som medskapare. 2.Utgå från vad som kan göras för att öka den personliga kontinuiteten. 3.Inför produktions- och kapacitetsplanering och utveckla samlad schemaläggning. 4.Sök ständigt rätt fördelning av arbetsuppgifter. 5.Planera hur ökad effektivitet ska nyttiggöras. Principerna bör vara vägledande för all hälso- och sjukvård och riktar sig till huvudmän, vårdgivare, verksamhetschefer och medarbetare. Skälen för utredningens bedömning och rekommendation Arbetssätten i hälso- och sjukvården behöver ändras Utredningen har i avsnitt 6.4 konstaterat att organisationen och arbetssätten i vården skapar ineffektivitet. De mest väsentliga problemen är följande. –Patientens behov är inte vägledande för hur verksamheten orga- niseras, planeras och bemannas. Patientens potential att bidra till planering och genomförande av vården underutnyttjas. –Kontinuitet är bara undantagsvis vägledande för hur man orga- niserar verksamheten och lägger scheman. –Det saknas analys av vårdbehoven och uppdragen till verksam- heter och med utgångspunkt i det analys och planering av pro- duktion och kapacitet. Scheman läggs inte utifrån en sådan analys och planering. –Kompetensen underutnyttjas p.g.a. suboptimerad fördelning av arbetsuppgifter, suboptimerad personalstruktur, främst för få anställda med lägre formell kompetens, och att den lärande organisationen inte prioriteras. –Arbetet med förändring försvåras av kulturfrågor. –Det saknas diskussion om varför verksamheten bör bli mer effektiv och hur man nyttiggör en mer effektiv verksamhet . Att ändra arbetssätten i hälso- och sjukvården innebär att alla verk- samheter behöver ägna sig åt förbättring i sin egen kontext och uti- från sina förutsättningar. Utredningens uppfattning är att det normalt sett inte går att lämna ett nationellt eller ens regionalt recept på exakt hur arbetssätten ska förändras. En utgångspunkt för utred- ningen är att ändrade arbetssätt behöver utgå från lokala förhållan- den. Det behövs en lokal analys av uppdraget, behoven och kapaci- teten med beaktande av den egna verksamhetens förutsättningar. Därefter behöver ett förändringsarbete ske med lokal förankring och involvering av de som arbetar i verksamheten. Det pågår en hel del sådant arbete och mycket är gjort . En genomgående observation från utredningen är dock att ”goda exempel” genomförs som isolerade öar. Det finns lite av kunskapsinhämtning från andra liknande exempel och lite av ömse- sidigt lärande. I några fall kan skönjas en attityd av att lösningar helt och hållet måste uppfinnas av verksamheten själv för att ha trovärdighet. Det kan konstateras att det med något undantag saknas syste- matiserade ansatser att fånga upp sådana exempel från t.ex. huvud- mannanivå eller nationell nivå och att göra dem tillgängliga för andra att inspireras av. Några enstaka sådana ansatser har före- kommit. Mot bakgrund av den lokala prägel som förändringsarbete behö- ver ha menar utredningen att de förslag som vi kan lägga bör ta sikte på övergripande frågor, dvs. sådant som främst avser att ange en generell inriktning eller hur lokalt arbete kan faciliteras från högre nivå. Hur kan utredningen bidra till detta? Huvudmännen, verksamhet- erna och vårdens professioner har redan skyldighet att planera och ut- veckla verksamheten enligt befintliga författningar (se avsnitt 4.5.2). Det finns således ingen anledning för utredningen att lämna lag- förslag som skulle skapa nya skyldigheter eller konkretisera de redan befintliga. Det kan också ifrågasättas hur väl lagstiftning fungerar som styrmedel i dessa frågor. Utredningen bedömer att det är lämpligare att konkretisera vad huvudmännen, verksamheterna och professionerna behöver göra i form av generella principer som utgångspunkt för att analysera och ändra arbetssätten i vården i syfte att nå ett effektivare resurs- utnyttjande. Med utgångspunkt i dessa principer avser utredningen lämna rekommendationer till de övergripande krav som bör ställas på verksamheterna och var ansvaret bör ligga för att ägna sig åt för- ändringar. Det kan också avse hur stat och landsting kan skapa för- utsättningar för detta på olika nivåer, t.ex. lämna utrymme för förbättringsarbete som en kontinuerlig del av arbetet, utbildning, tillgång till stöd, verksamhetsstöd i form av IT och handledning samt tillgång till goda exempel. Vägledande principer för ändrade arbetssätt i vården Med ledning av de problem som vi ovan beskrivit som relativt gemensamma för verksamheter inom hälso- och sjukvården kan ett antal generella principer formuleras, vilka bör vara vägledande för arbetssätten i vården. Principerna är följande. 1.Utgå från vad som kan göras för öka nyttan för patienten och se patienten som medskapare. 2.Utgå från vad som kan göras för att öka den personliga konti- nuiteten. 3.Inför produktions- och kapacitetsplanering och utveckla samlad schemaläggning. 4.Sök ständigt rätt fördelning av arbetsuppgifter. 5.Planera hur ökad effektivitet ska nyttogöras. Principerna kan härledas till de skyldigheter som följer av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL), patientlagen (2014:821) förkortad PL och föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Skyldigheterna finns men är allmänt formulerade. Det är därför motiverat att klargöra hur hälso- och sjukvårdens ledning och verksamheter bör ta sig an frågor om organisation och arbetssätt. Principerna är av den karaktären att de riktar sig till alla i hälso- och sjukvården. Både huvudmän, vårdgivare, verksamhetschefer och medarbetare träffas av principerna. Vad respektive aktör behöver göra för ett genomslag för principerna skiljer sig dock åt, vilket utredningen återkommer till nedan. Samtliga principer kan härledas till de goda exempel som utred- ningen studerat av förändrade arbetssätt. Vi har uppfattat en stor samstämmighet bland företrädare för vården kring dessa principer genom utredningens arbete. För vissa kan principerna säkerligen uppfattas som självklarheter där man redan arbetar utifrån delar av För många andra, antagligen de flesta, verksamheter i hälso- och sjukvården är det en lång väg innan man kan säga att man gör analyser av sin verksamhet och justerar arbetssätten i linje med dessa principer. Det är viktigt framhålla att vägledande principer bör vara gene- rella och tillämpliga på alla nivåer i organisationen. På ”högre”/”cen- tral” nivå handlar det mer om övergripande principer och krav och det gäller att undvika detaljstyrning (se avsnitt 11). Längre ner i organisationen sker successivt ökande detaljplanering. I prin- cip gäller detsamma som vid annan verksamhetsplanering t.ex. i form av mer traditionella verksamhetsplaner. Utredningen erfar att hälso- och sjukvården generellt sett har för stora planeringsenheter avseende detaljplanering och schema- läggning. I många fall är kliniknivån en alltför stor planeringenhet för mer detaljerad planering och schemaläggning. En målsättning borde vara att den ”nedersta”/”yttersta” nivån är teamet och ett mål med planeringen är att få teamet att ta ett självständigt ansvar. vad som är en bra storlek på ett team har dock inget givet svar. Det beror på verksamhetens karaktär och andra förutsättningar. Utredningen erfar att framgångsrika verksamheter tycks ha en planeringsenhet som är överblickbar och som kan idka viss självkontroll ”max 10–15 läkare”. Blir teamen för stora är det lätt för enskilda medarbetare att bli anonyma och arbetsuppgifterna kan få en ojämn och orättvis fördelning. Innan principerna kan implementeras finns således ett ”läge 0” – att ta ställning till orga- nisatoriska förutsättningar inkl. bl.a. storlek för planeringsenheten. Med beaktande av ovanstående blir en checklista som följer: 0.Tydliggör planeringsförutsättningar där ramarna i form av organi- sation och planeringsenhet inte får vara för stora. 1.Utgå från vad som kan göras för öka nyttan för patienten och se patienten som medskapare. 2.Utgå från vad som kan göras för att öka den personliga kontinuiteten. 3.Inför produktions- och kapacitetsplanering och utveckla samlad schemaläggning. 4.Sök ständigt rätt fördelning av arbetsuppgifter. 5.Planera hur ökad effektivitet ska nyttogöras. Åtgärder för att principerna för ändrade arbetssätt ska få genomslag Medvetenheten bland hälso- och sjukvårdens personal och personer i ledande ställning hos huvudmännen om de problem som utred- ningen redovisat beträffande arbetssätten bedömer utredningen generellt sett vara hög. Många som utredningen träffat har också bekräftat att det behövs ett arbete i linje med det som anges i ovan nämnda principer. Utredningens intryck är att många i vården tycks famla efter lösningarna. finns en stor men spretig mångfald av goda exempel som visar att det finns lösningar. Utred- ningens analys av de exempel vi sett visar på följande gemensamma drag: –Ledarskapets betydelse: I så gott som alla exempel framkommer direkt eller indirekt betydelsen av en engagerad ledare och entu- siastisk personal. –Katalysator för en förändringsprocess är inte sällan någon form av krissituation, t.ex. långa ledtider eller väntetider för patienter liksom i de interna processerna t.ex. för remisser eller utskrift av diktat. Det kan också handla om ”oreda” i arbetet där det har blivit tydligt att resurserna visserligen är hårt belastade eller t.o.m. överbelastade men att de inte används på ett effektivt sätt. –Förändringarna har inte varit beroende av särskild finansiering för genomförandet. –”” eller andra liknande strukturerade förändringsmetodiker tycks sällan vara en vanlig ingång till förbättringsarbetet. –Goda exempel sprids inte, vare sig grannkliniken eller andra landsting tar efter förbättringsarbetet. –Det verkar sällan finnas krav från en högre nivå i organisationen att enskilda kliniker/enheter ska ta efter goda exempel. Inte heller att ”alla” ska göra analyser av nuläge/utmaningar/möjliga förbättringar. Arbetet förväntas ofta komma underifrån, bl.a. eftersom alla är medvetna om att det krävs ett tydligt verksam- hetsnära engagemang. När det arbetet inte kommer underifrån finns dock inga uppenbara verktyg eller krav för att främja och ”trycka på” ett förbättringsarbete. –I de goda exemplen på förbättringsarbete tycks man ofta ha gett sig i kast med någon sorts produktions- och kapacitetsplanering. –Kulturfrågor, bl.a. acceptans för förändring bland de anställda kan ha avgörande betydelse för om en förändring kommer till stånd. Det står klart både från våra intervjuer med företrädare för vården och från forskning att det behövs både stöd och rätt förutsätt- ningar för att förändring ska komma till stånd. Vår slutsats är att det behövs en mer systematisk ansats från ledningen och genom organisationen ned/ut till verksamhetsnivå att förbättra arbetssätt och metoder, i både stort och smått. Det behövs en systematik i att fånga upp befintliga goda exempel på förbättringsarbete och att verka för spridning genom förändringsledare. ”kultur” i verksamheten som innebär att den är mottaglig för för- ändring, vilket bl.a. behöver understödjas genom att tydligt visa på behoven och vad man faktiskt åstadkommer. Första linjens chefer behöver ha ett tydligt uppdrag och ansvar för helheten och för att ständigt pröva förbättringar. Styrningen genom ersättningssystem och på andra sätt behöver både möjliggöra utveckling och visa att utveckling är efterfrågad. För att klara förbättringsarbete kan också krävas praktiskt stöd i form av hjälp med analyser, förändrings- metodik och liknande. Källa: , Constructive comfort, accelarating change in the NHS; egen bearbetning. 12.1.1Princip 1: Utgå från vad som kan göras för öka nyttan för patienten och se patienten som medskapare Den allra mest fundamentala principen för hälso- och sjukvården är att man är till för patienten. Denna utgångspunkt behöver både genomsyra det vardagliga arbetet och påverka hur man utvecklar arbetssätten i vården. Det bör därför vara en vägledande princip för hälso- och sjukvården på alla nivåer att utgå från vad som kan göras för att öka nyttan för patienten och att se patienten som med- skapare i vården. Det finns stark evidens för att ett förhållningssätt som innebär att man utgår från patienten, t.ex. genom person- centrerad vård, kan ge tydligt positiva effekter på bl.a. slutenvårds- konsumtion, livskvalitet och trygghet för patienterna. Denna princip har flera implikationer. Hälso- och sjukvården (både ledning och verksamheter) behöver förstå patientens behov bättre och utifrån detta utforma tjänsterna, se avsnitt 5.2.4 och avsnitt 6.4.3. Metodik för detta saknas inte men däremot saknas ofta ett genomslag för det synsättet. Organisering kring patienten i värdenätverk eller värdecenter är exempel på detta. Hälso- och sjukvården behöver vidare utgå från att de flesta människor normalt sett kan och vill ta ansvar för sin hälsa och sin För t.ex. kroniska sjukdomar görs den absoluta mer- parten av vården av patienten själv i hemmet, se avsnitt 4.1.2. Vården på olika nivåer behöver ställa sig frågan hur man bäst kan stödja det. Vården behöver ta tillvara de möjligheter som ges genom innovationer inom medicinteknik, behandlingsmetoder och inte minst digitalisering för att låta patienten vara medskapare i vården och se till att dra nytta av det patienten gör. Patientens insatser kan i den bemärkelsen vara en viktig ”effektiviserare” av vården. Utredningens rekommendationer för att principen ska få genomslag Huvudmännen behöver skapa strukturer för att ta tillvara patien- ters erfarenheter, synpunkter och idéer i beslutsfattande och för- bättringsarbete. Huvudmännen behöver skapa organisatoriska och tekniska lös- ningar för att dra nytta av patienternas egna insatser. Det kan avse t.ex. tidsbokning på internet eller patientjournal på internet. Det kan också handla om tjänster där patienten själv står för behandling eller monitorering, t.ex. självdialys, kontroll av insulinnivå för dia- betiker. Det behövs i sådana fall också system för att vården ska kunna tillgodogöra sig den information som patienten på egen hand samlar in (om patienten vill dela med sig av den) och snabbt kunna fånga upp avvikelser. Det handlar i anslutning till detta också om att använda digitaliseringens möjligheter för att t.ex. ta hjälp av datoriserad anamnesupptagning, där försöksverksamhet redan pågår i bl.a. Stockholm.1 Huvudmännen behöver se till att det finns lätt tillgängliga system för att ge patienten relevant, uppdaterad och korrekt information om behandling, kontaktvägar etc. Verksamheterna behöver göra en analys av vilka behov de ska möta och hur behoven ska mötas. Utgångspunkten för ett sådant arbete är självklart behoven hos de patienter som verksamheten träffar. Ett sådant arbete behöver inkludera patienterna. I arbetet behöver ingå att kartlägga patientresan, de ”processer” och ”flöden” 1 , 2014, Anamnesupptagning via dator kan ge bättre vård och forskning, . 2014;111:C39A, nr 43/2014. för patienter som verksamheten är en del i eller helt äger själva. Grundfrågan är: vad är viktigt för patienten (patienterna)? Ett problem anses ibland vara att alla patienter inte kan eller vill med- verka i analysarbetet och att ett urval av patienter inte representerar alla patienter. Utredningens uppfattning är att ett urval av patienter ändå representerar ”kollektivet patienter” bättre än om de inte alls tillfrågas och får medverka. Därefter behöver verksamheten identifiera de möjligheter till ändrade arbetssätt som bäst kan mötas patientens behov. Vilka ändringar som behövs och är rimliga varierar givetvis och kan t.ex. inkludera sättet att: –lyssna på och kommunicera med patienten, –organisera arbetet vid mottagnings-, operations- eller avdel- ningsverksamhet, –samarbeta med andra enheter eller huvudmän, –ta ansvar för att skapa en väg genom vården för patienten utan onödiga väntetider/ledtider. Utifrån en sådan analys behöver verksamheterna ändra arbetssätten för att möta behoven. Nya flöden ska utformas tillsammans med patienterna. Medarbetarna behöver fullt ut delta i analys och förändring. Medarbetarna behöver axla det samlade uppdraget som innebär att både ge bästa möjliga vård utifrån sin kompetens och att vara en del i ständig utveckling av verksamheten med patientens nytta som utgångspunkt. Medarbetarna behöver särskilt uppmärk- samma att patienten är väl informerad om sitt hälsotillstånd eller sin sjukdom, hur behandlingsstrategin ser ut, vad patienten ska göra själv, vad han eller hon ska vara observant på samt vem som kan kontaktas om det uppstår problem. 12.1.2Princip 2: Utgå från vad som kan göras för att öka den personliga kontinuiteten Den personliga kontinuiteten, dvs. att patienten får träffa samma person eller team av personer är en starkt effektivitets- skapande faktor enligt utredningens synsätt, se vidare avsnitt 13.1. Det är en nyckelfaktor för att skapa effektivitet i mötet eller inter- aktionen mellan patienten och vården. Särskilt de patienter med omfattande behov och som konsumerar mest vård har behov av kontinuitet. Teknisk kontinuitet, dvs. att det som gjorts för patienten är väl dokumenterat och enkelt och säkert åtkomligt och att lämna god information till patienten om kommande åtgärder samt ”administ- rativ kontinuitet”, dvs. att det finns en funktion av typen fast vård- kontakt som ansvarar för att hålla samman patientens vård, är båda viktiga element i kontinuiteten och har betydelse för att minska ineffektivitet. De kan dock inte ersätta den personliga kontiniteten när det både gäller att skapa trygghet för patienten och att skapa ett förhållningssätt hos hälso- och sjukvårdspersonalen att känna ansvar för ”sina patienter”. Utredningens rekommendationer för principen ska få genomslag Huvudmännen behöver skapa drivkrafter för och möjligheter till personlig kontinuitet. Ersättningssystemen behöver utformas så att de premierar kontinuitet, särskilt för de patienter som har störst behov. Ersättningssystem behöver i förekommande fall också ut- formas så att de inte styr mot att en viss profession ska träffa patienten. Det försvårar fördelning av arbetet och att rätt person kan ta ett kontinuerligt ansvar för patienten. Huvudmännen behöver genomföra förändringar i hälso- och sjukvårdens struktur för att göra det möjligt att bättre möta patien- ternas behov av kontinuitet i de fall det finns. Utredningens förslag om riktad primärvård syftar till detta. Huvudmännen behöver genomgående göra den typen av analyser av hur struktur och orga- nisation i vården bättre kan möta patienternas behov. handla om t.ex. värdecenter i form av one-stop-shops för diagnosti- sering av vissa sjukdomar eller värdenätverk i form av mobil, koordinerad vård för bl.a. multisjuka äldre. Huvudmännen behöver vidta åtgärder för att minska beroendet av tillfällig personal, t.ex. hyrläkare. Dessa innebär något högre kost- nader men framför allt att det är svårt att upprätthålla kontinuitet. Tillfällig personal kan vara en kritisk resurs i t.ex. primärvården men bör i så fall vara det främst för att upprätthålla den mer akuta delen av verksamheten. Verksamheterna behöver ändra arbetssätten med utgångspunkt i att var och en ska ta ett personligt ansvar för sina patienter. Alla verksamheter behöver analysera hur den personliga kontinuiteten kan stärkas. I en sådan analys behöver ingå vilka patientgrupper man möter som har de verkligt stora behoven av kontinuitet. Verk- samheten behöver planeras och schemaläggas på ett sådant sätt att det de facto blir möjligt att upprätthålla personlig kontinuitet. Där- efter behöver man se till att det finns en metodik för att konse- kvent boka patienter till ”sin” hälso- och sjukvårdspersonal. Medarbetarna behöver ställa om till att ta ett ökat personligt ansvar för sina patienter. En sådan omställning av både arbets- och synsätt möter den vilja till personligt engagemang som utredningen uppfattat att många i vården vill ta. Det innebär att man behöver vara beredd till viss flexibilitet, det kan på sjukhus innebära att man inom ett pass behöver röra sig mellan mottagning, operation och avdelning för att kunna hantera sina patienter. Vidare behöver man vara beredd att låta schemat styras utifrån patienternas och verk- samhetens behov. 12.1.3Princip 3: Inför produktions- och kapacitetsplanering och utveckla samlad schemaläggning En förutsättning för att kunna upprätthålla en verksamhet med hög effektivitet är att se till att alla resurser finns på rätt plats i rätt tid. För att nå detta behövs ”kontroll” över vissa fundamentala inslag i verksamheten.