sou · H4B311 · 2016-02-24 00:00:00 — ska inom ramen för arbetet fästa särskilt vikt vid den prövning som, vid behandling med donerade könsceller, ska göras av de blivande föräldrarnas medicinska, psykologiska och sociala för- hållanden. Uppdraget avseende kunskapsstöd ska redovisas efter att vi har redovisat vårt uppdrag. Vi överlåter därför till regeringen att överväga om våra förslag föranleder ett nytt eller ändrat uppdrag till i detta avseende. Behandlingar med enbart donerade könsceller En person som vill donera ägg eller spermier ska vara myndig, dvs. Hon eller han ska också lämna en hälsodeklara- tion, genomgå en personlig intervju och tester av olika slag. När personen har gått igenom alla tester, ska det göras en bedömning av om hon eller han är lämplig som donator.16 En person som vill bli donator bör få information om förutsätt- ningarna för en donation samt om de rättsliga, psykologiska och sociala konsekvenser som en donation kan ge upphov till. I det senare ingår bl.a. information om att det blivande barnet kan in- hämta information om donatorn och kontakta honom eller henne. är det vid en behandling bara tillåtet att använda antingen ett donerat ägg eller donerade spermier. Den andra typen av köns- celler måste härröra från paret eller den ensamstående kvinnan. Vid en behandling med donerade ägg och donerade spermier kommer man att använda en donators könsceller tillsammans med en annan donators könsceller. Bör det krävas ett särskilt samtycke från donatorn för att hans eller hennes könsceller ska få användas på det sättet? Vi anser inte att så är fallet. Ett viktigt skäl till det är att man vid tidigare ändringar på området har övervägt liknande krav, men då valt att inte införa dem. Det krävs således inte något särskilt samtycke för att en donators könsceller ska få användas vid behand- lingar av samkönade par eller ensamstående kvinnor. änd- ringar på området verkar inte ha påverkat donationsbenägenheten i någon nämnvärd utsträckning. Inte heller de nu aktuella ändring- arna bedöms göra det. Det bör därför vara tillräckligt att noga informera potentiella om vad som gäller och vilka be- handlingar deras könsceller kan komma användas vid. Vi åter- kommer i kapitel 17 till vad som bör gälla för sådana könsceller som har donerats före de nya reglernas ikraftträdande. Den som vill donera könsceller för användning vid befrukt- ningar utanför kroppen, ska lämna ett skriftligt samtycke till att äggen får befruktas eller att spermierna får användas för befrukt- ning (avsnitt 4.2.3). Samtycket får återkallas fram till dess att be- fruktning har skett. Efter befruktningen är det paret som genomgår 16 I dokumentet Donation av könsceller från tredjepartsdonator – främjande av en enhetlig rekry- tering och hantering inom (dokumentet utgör bilaga 4 i Kommuner och Lands- tings , uppföljningsrapport med definitioner, rekommendationer och utvecklingsområden – , version 2) anges det att kvinnliga bör vara 23– och att manliga bör vara 23–. Behandlingar med enbart donerade könsceller behandlingen som avgör om ett fryst befruktat ägg ska få föras in i den blivande moderns kropp (prop. 2001/02:89 s. 44 och 59). Reg- leringen innebär att en donator inte kan återkalla sitt samtycke efter det första steget i en traditionell IVF-behandling, dvs. efter befruktning av en kvinnas ägg utanför hennes kropp. Vi kommer i avsnitt 12.8.8 föreslå att tiden för frysförvaring av befruktade ägg förlängs från fem till . Förslaget innebär att det kan ha gått en relativt från skapandet av ett befruktat ägg, dvs. befruktningen, till det att det befruktade ägget ska föras in i en kvinnas livmoder. Det torde visserligen även vid en förlängning av frysförvaringstiden bli mycket ovanligt att en donator vill åter- kalla sitt samtycke mellan befruktningen och införandet av det befruktade ägget i en kvinnas kropp. Det är inte rimligt att en ägg- eller spermiedonator ska vara förhindrad att göra det. En återkallelse av samtycke kan ha sin grund i att donatorn har fått egna barn, att donatorn anser sig ha blivit för gammal för att vara donator eller att han eller hon av andra skäl inte vill ge upphov till ett barn eller fler barn. Det kan dessutom ifrågasättas hur nuvar- ande ordning förhåller sig till synen på barnets bästa. Hur reagerar t.ex. ett barn på att donatorn eller donatorerna hade ångrat sig vid behandlingen (införandet av det befruktade ägget i en kvinnas kropp) och då inte längre ville att barnet skulle bli till? Vi föreslår därför att bestämmelserna om samtycke och återkallelse av sam- tycke ändras enligt följande. En donator av ägg eller spermier ska skriftligen samtycka till att könscellerna får användas vid en befruktning utanför kroppen. Samtycket ska innefatta dels ett samtycke till att äggen får befruk- tas respektive att spermierna får användas för befruktning, dels ett samtycke till att det befruktade ägg som skapas av ägget eller spermierna får föras in i en kvinnas kropp. Donatorn får återkalla sitt samtycke fram till det att det senare har skett. Bestämmelserna blir på så sätt mer lika motsvarande bestämmelser i en del andra länder, t.ex. , och , samt mer lika de svenska bestämmelser som innebär att man vid en behand- ling inte får använda könsceller från en avliden donator eller sådana befruktade ägg som har skapats av en avliden donators könsceller (7 kap. 6 § andra stycket lagen om genetisk integritet m.m. och 4 kap. 14 § andra stycket i SOSFS 2009:32). De blir också mer lika den bestämmelse om återkallelse av samtycke vid insemination som Behandlingar med enbart donerade könsceller träder i kraft (prop. 2014/15:127, bet. 2015/16:SoU3 och rskr. 2015/16:124). Det ankommer på den ansvariga läkaren att inför en behandling kontrollera att den aktuella donatorn inte har återkallat sitt samtycke (jfr 4 kap. 14 § i SOSFS 2009:32). Vi över- går till att behandla donation av befruktade ägg. Förutsättningarna för en donation av befruktade ägg bör i möj- ligaste mån vara desamma som vid en donation av ägg eller sper- mier. Det bör således krävas att donatorn är myndig och lämplig. Det bör i många fall också vara så att en manlig donator var 23– när det befruktade ägget skapades och att en kvinnlig donator då var 23–35 år.17 En donation av befruktade ägg kan innebära att en donators egna barn får genetiska helsyskon i andra familjer. Det är viktigt att potentiella får tydlig information om det och om andra tänkbara konsekvenser. Det är också viktigt att de bedöms kunna hantera konsekvenserna och att de är villiga att berätta för sina egna barn om barnens eventuella syskon i andra familjer. Samtalen med potentiella av befruktade ägg bör därför ha stora likheter med de samtal som genomförs med tilltänkta föräldrar. Detta inne- bär följande. Samtalen bör genomföras av personal med beteendevetenskaplig kompetens. Om det är ett par som vill donera befruktade ägg, bör samtal hållas med personerna tillsammans och med var och en för sig. Den som håller i samtalen bör ha goda kunskaper om barn, assisterade befruktningar med donerade könsceller, föräldraskap efter sådana behandlingar och tänkbara konsekvenser för och andra involverade aktörer. Han eller hon bör också kunna för- säkra sig om att den tänkbara donatorn har förstått den informa- tion som har lämnats. Det senare är nämligen en förutsättning för att personen ska kunna lämna ett informerat samtycke före dona- tionen. Om det under eller efter samtalen uppkommer tveksam- heter i något avseende, kan det bli aktuellt att låta personen ha sam- tal med en psykolog. Det kan också bli aktuellt att erbjuda rådgiv- ning av annat slag. Om tveksamheterna kvarstår, bör personen inte anses lämplig som donator. 17 Jfr det som sägs i dokumentet Donation av könsceller från tredjepartsdonator – främjande av en enhetlig rekrytering och hantering inom (dokumentet utgör bilaga 4 i Kom- muner och Landstings , uppföljningsrapport med definitioner, rekommendationer och utvecklingsområden – , version 2). Behandlingar med enbart donerade könsceller Vid en donation av befruktade ägg till andra personers befrukt- ningar utanför kroppen bör det krävas att två ytterligare förutsätt- ningar är uppfyllda. Den första förutsättningen är att de befruktade äggen har skapats av de donerande makarnas eller sambornas ägg eller spermier, eller av den donerande ensamstående kvinnans ägg. Om de befruktade äggen har skapats av enbart donerade könsceller, måste det nämligen vara sjukvårdsinrättningen som förfogar över dem. Förutsättningen innebär i sin tur att befruktade ägg bara kan doneras en gång. Det vanliga torde bli att befruktade ägg doneras till den sjukvårdsinrättning där donatorerna eller donatorn har genom- gått en behandling. Sjukvårdsinrättningen bestämmer då vilka andra personer som får använda äggen. I de undantagsfall där befruktade ägg i stället doneras till en specifik mottagare, kan mottagaren inte donera kvarvarande ägg till andra personers befruktningar utanför kroppen, dvs. till nya mottagare. Det är däremot inget som hindrar att de kvarvarande befruktade äggen doneras för forskningsändamål (se 5 kap. lagen om genetisk integritet m.m.). Den andra förutsättningen har sin förebild i nyzeeländsk rätt och innebär att en donator av befruktade ägg ska vara förälder till minst ett barn. En annan ordning skulle nämligen kunna innebära att andra ofrivilligt barnlösa får barn med de befruktade ägg som har skapats för en donators behandlingar som donatorn själv förblir barnlös. Att en sådan ordning kan innebära negativa konsekvenser för donatorn är uppenbart. Till det nu sagda kommer att potentiella kan ändra uppfattning i frågan om dona- tion efter att de har fått ett eget barn (se avsnitt 10.3.2). Det bör därför krävas att en donator av befruktade ägg är förälder till minst ett barn. Förutsättningen i detta stycke är sådan att den bör tas in i lag. Om alla villkor för en donation av befruktade ägg är uppfyllda, bör donatorerna eller donatorn lämna ett skriftligt samtycke till att det befruktade ägget får föras in i en kvinnas kropp. Samtycket bör kunna återkallas fram till dess att så har skett. Om ett befruktat ägg har donerats av ett par, bör det vara tillräckligt att en av personerna i paret återkallar sitt samtycke för att ägget inte längre ska få an- vändas. De allmänna förutsättningarna för en donation av könsceller behandlas i 7 kap. 2 § lagen om genetisk integritet m.m. Innehållet i lagrummets första stycke ändras på så sätt att det också blir tillämp- Behandlingar med enbart donerade könsceller ligt på av befruktade ägg. Stycket kompletteras också med en bestämmelse om att en donator av befruktade ägg ska vara förälder till minst ett barn. Innehållet i lagrummets andra stycke, vilket innehåller regler om samtycke och återkallelse av samtycke vid donation av ägg eller spermier, ändras i enlighet med det som angetts ovan. Bestämmelserna om samtycke och återkallelse av sam- tycke vid donation av befruktade ägg tas in i ett nytt tredje stycke. Bestämmelsen om att ett donerat befruktat ägg måste ha skapats av donatorns könsceller, eller av donatorns makes eller sambos köns- celler, tas in i ett nytt lagrum (2 a §). Vi utgår från att Socialstyrel- sen gör behövliga ändringar i myndighetens föreskrifter och all- männa råd. 12.8.6Behandlingar med enbart donerade könsceller Våra förslag: När en befruktning utanför kroppen ska utföras med enbart donerade könsceller, är det den ansvariga läkaren som väljer en lämplig donator eller lämpliga . Läkaren ska också se till att en donator av könsceller eller ett befruktat ägg inte har avlidit när behandlingen utförs. Om ett donerat befruktat ägg har skapats av donerade könsceller, får inte heller ägg- eller spermiedonatorn ha avlidit när behandlingen utförs. Uppgifter om en ägg- eller spermiedonator ska antecknas i en särskild journal. Detsamma gäller för uppgifter om en donator av ett befruktat ägg om den donatorn har bidragit med köns- celler till skapandet av det befruktade ägget. Journalen ska beva- ras . Det bör alltid vara den ansvariga läkaren som väljer vilka donerade könsceller, eller vilket donerat befruktat ägg, som ska användas vid en befruktning utanför kroppen. Det bör också vara den läkaren som ser till att könscellerna eller det befruktade ägget har donerats av lämpliga eller en lämplig donator samt att donatorerna eller donatorn fortfarande lever när behandlingen utförs. Om ett donerat befruktat ägg har skapats av donerade ägg eller spermier, ska även donatorn av könsceller vara i livet när behandlingen ut- förs. Behandlingar med enbart donerade könsceller Det som i avsnitt 4.2.3 har angetts om läkarens möjligheter att vid valet av könsceller tillgodose de tilltänkta föräldrarnas önske- mål i olika avseenden bör gälla även här. Detsamma gäller för det som där angetts om möjligheten att välja könsceller från sådana personer som de tilltänkta föräldrarna själva har föreslagit. Huvudregeln är att man vid en och samma behandling bara får föra in ett befruktat ägg i en kvinnas livmoder. Undantag kan göras om risken för tvillinggraviditeter är liten. I det senare fallet får två befruktade ägg föras in. De tilltänkta föräldrarna bör då informeras om risken för en tvillinggraviditet och erbjudas samtal med en barnläkare (jfr 4 kap. 15–16 §§ i SOSFS 2009:32). Även dessa regler bör gälla vid behandlingar med enbart donerade könsceller. Om det vid en sådan behandling förs in två befruktade ägg i kvinnans liv- moder, måste de befruktade äggen ha donerats av samma eller donator, eller ha skapats av könsceller från samma personer. Det är en allmän uppfattning att inte bör ge upphov till barn i mer än sex familjer. Ska detsamma gälla vid behandlingar med enbart donerade könsceller? Smer har i rapporten befruktning – etiska aspekter (Smer 2013:1) angett att man bör begränsa antalet barn som här- stammar från ett donatorpar till exempelvis fyra. Man bör också ha en geografisk spridning av barnen. Smer anger däremot inte varför antalet barn ska begränsas på detta sätt eller varför man bör ha en geografisk spridning av barnen. Att det bör finnas begränsningar i fråga om antalet barn som ett donatorpar eller en donator kan ge upphov till, har också påtalats av en del aktörer under vår hearing , bl.a. Kommuner och Landsting. I får donerade könsceller och donerade befruktade ägg användas vid behandlingar av högst fem olika mottagare. Det finns inget som hindrar att de används för att låta skapa mer än ett barn hos respektive mottagare. I finns det i stället en regel om att varje donator får ge upphov till högst tio levande barn och i får man inte använda donerade könsceller på ett sådant sätt att det skapas genetiska helsyskon i mer än två familjer. Den restriktiva regleringen i har till stor del sin för- i den speciella ordning som gäller där (se avsnitt 8.7). Vår uppfattning är att man vid ställningstaganden i denna del måste fästa särskild vikt vid principen om barnets bästa. Man kan då konstatera följande. kan ett barn som tillkommer med Behandlingar med enbart donerade könsceller donerade könsceller ha en genetisk förälder och halvsyskon i en familj samt genetiska halvsyskon i ytterligare fem familjer. Om den allmänna uppfattningen om barn i sex familjer också gäller vid behandlingar med donerade befruktade ägg, skulle det blivande barnet kunna ha genetiska föräldrar och helsyskon i en familj samt hel- syskon i fem andra familjer. Så blir fallet om de donerade befruk- tade äggen har skapats av donatorernas egna könsceller. Om de befruktade äggen i stället har skapats av donerade könsceller, kan det blivande barnet ha genetiska föräldrar och halvsyskon i två familjer (äggdonatorns och spermiedonatorns) samt genetiska hel- syskon i fem andra familjer. Är skillnaderna sådana att de motiverar en annan regel vid behandlingar med donerade befruktade ägg? Vi kan inte se att det för det blivande barnet skulle vara mer negativt att ha genetiska helsyskon i fem andra familjer än att ha genetiska halvsyskon i samma antal familjer. Det förhållandet att barnet inte bara har helsyskon i den familj där det också har genetiska föräldrar kan tvärtom vara positivt för barnet. Det är då nämligen inte bara han eller hon av de genetiska syskonen som växer upp i en annan familj än den där de genetiska föräldrarna finns. Vi kan inte heller se att en sådan ordning skulle vara negativ för dona- torerna eller en donator. Intresset för att inhämta information om och eventuellt söka upp en donator verkar enligt utländsk forsk- ning vara hög oavsett om barnet har kommit till genom en behand- ling med donerade ägg, donerade spermier eller donerade befruk- tade ägg (avsnitt 10.3). En omständighet som möjligen skulle kunna tala för en annan regel vid dessa behandlingar är att risken för intima relationer mellan genetiska helsyskon kan uppfattas som all- varligare än risken för sådana relationer mellan genetiska halvsyskon. Risken för intima relationer mellan hel- och halvsyskon torde dock bli ytterst liten om man godtar den föreslagna förutsättningen att ett befruktat ägg bara får doneras en gång och genomför vissa ändringar när det gäller barnets rätt till information (se avsnitt 12.8.9). Omständigheten är därför inte sådan att den moti- verar en annan regel. Vår uppfattning är således att det som gäller också bör gälla vid behandlingar med donerade befruktade ägg. av befruktade ägg bör alltså inte kunna ge upphov till barn i mer än sex familjer. Behandlingar med donerade ägg och donerade spermier kan ge samma resultat som behandlingar med donerade befruktade ägg. Behandlingar med enbart donerade könsceller blir nämligen fallet om två könsceller används vid behand- lingar av samma sex mottagare. En behandling med ett donerat ägg och donerade spermier skulle dock även kunna innebära att det blivande barnet får genetiska halvsyskon i tio andra familjer. Så blir fallet om två tillsammans ger upphov till barn i en familj och sedan var för sig ger upphov till barn i ytterligare fem familjer. En sådan ordning avviker från det som gäller och kan enligt vår mening inte anses vara förenlig med principen om barnets bästa. Vi föreslår därför att något annat ska gälla i dessa fall och förslaget innebär följande. Om en donators könsceller har använts vid en behandling med ett donerat ägg och donerade spermier, får han eller hon inte ge upphov till barn i mer än tre andra familjer. Resultatet blir då att det blivande barnet kan få genetiska hel- eller halvsyskon i högst sex andra familjer. Förslagen i detta avsnitt föranleder ändringar i 7 kap. 6 § lagen om genetisk integritet m.m. I lagrummets första stycke anges det nu att det är den ansvariga läkaren som väljer en lämplig donator. Bestämmelsen ändras så att detsamma gäller vid behandlingar med enbart donerade könsceller. I lagrummets andra stycke anges det fortsättningsvis att man vid en befruktning utanför kroppen inte får använda ägg, spermier eller befruktade ägg från en avliden donator. Ett befruktat ägg får inte heller användas om det har skapats av donerade ägg eller spermier, och ägg- eller spermiedonatorn har avlidit. En liknande föreskrift finns i 4 kap. 14 § andra stycket i SOSFS 2009:32. Enligt tredje stycket i lagrummet ska uppgifter om en ägg- eller spermiedonator antecknas i en sär- skild journal. Detsamma gäller för uppgifter om en donator av ett befruktat ägg om donatorn har bidragit med könsceller till skapan- det av det befruktade ägget. Journalen ska bevaras . Att en donator vid assisterade befruktningar inte bör ge upphov till barn i mer än sex familjer är, som tidigare nämnts, en allmän uppfattning. Det finns således ingen föreskrift om det. Om det införs en annan ordning vid behandlingar med ett donerat ägg och donerade spermier, bör man i föreskrifter tydligt ange vad som gäller. Föreskrifterna kan betraktas som verkställighetsföreskrifter och det är därför tillräckligt att de tas in i före- skrifter och allmänna råd på området. Vi utgår från att Socialstyrel- sen gör behövliga ändringar. Behandlingar med enbart donerade könsceller Våra förslag: En person som har tillkommit genom en befrukt- ning utanför kroppen med ett donerat ägg och donerade sper- mier, eller med ett donerat befruktat ägg, och som har uppnått tillräcklig mognad, har rätt att ta del av de uppgifter om personens genetiska föräldrar som finns antecknade i sjukhusets särskilda journaler. En person som anges i första stycket får lämna ett skriftligt samtycke till att uppgifter om honom eller henne vid förfrågan lämnas ut till andra personer som har tillkommit med könsceller från samma eller donator. Samtycket och övriga upp- gifter ska tas in i den särskilda journal som innehåller uppgifter om donatorn. Personen har också rätt att ta del av de uppgifter som finns antecknade i en sådan journal och som avser andra personer som tillkommit med könsceller från samma donator. Om en person har anledning att anta att han eller hon har tillkommit genom en sådan behandling som anges i första stycket, ska socialnämnden på begäran hjälpa honom eller henne att ta reda på om det finns några uppgifter antecknade i särskilda jour- naler. Det som anges i andra och tredje stycket ovan gäller också när en person har tillkommit genom en befruktning utanför kroppen med antingen ett donerat ägg eller donerade spermier, eller när en person har anledning att anta att så är fallet. En person som har tillkommit genom en befruktning utanför kroppen med antingen ett donerat ägg eller donerade spermier, och som har uppnått tillräcklig mognad, har rätt att ta del av sådana uppgifter om donatorn som antecknats i sjukhusets särskilda jour- nal. Om en person har anledning att anta att han eller hon har till- kommit genom en sådan behandling, kan personen vända sig till socialnämnden. Nämnden är då skyldig att ta reda på om det finns några uppgifter antecknade i en särskild journal (7 kap. 7 § lagen om genetisk integritet m.m. samt avsnitt 4.2.3). Det har inom ramen för arbetet framkommit att berörda sjukvårdsinrättningar ger råd, stöd och hjälp till de personer som söker efter sitt gene- tiska ursprung. Behandlingar med enbart donerade könsceller För att underlätta läsningen och förståelsen, kommer vi i detta avsnitt att använda ordet donatorbarn om de personer som har till- kommit genom en behandling med donerade könsceller eller ett donerat befruktat ägg. Andra personer som har tillkommit genom en sådan behandling och med könsceller från samma man eller kvinna kommer att benämnas donatorsyskon. De nuvarande reglerna om barnets rätt till information ska givet- vis också gälla vid behandlingar med enbart donerade könsceller. Frågan är dock om detta är tillräckligt för att tillgodose principen om barnets bästa. Vi anser inte det. Enligt vår mening bör man också överväga åtgärder för att stärka donatorbarns rätt till informa- tion. Man bör även överväga om ett donatorbarn ska kunna in- hämta information om eventuella donatorsyskon. Vi inleder med att ta ställning till den första frågan, dvs. den som handlar om åtgärder för att stärka donatorbarns rätt till information. I har vi framhållit vikten av att donatorbarn får information om sin tillkomst och sitt genetiska ursprung (se bl.a. prop. 1984/85:2 s. 15–17). Vikten av sådan information har också kommit till uttryck i bl.a. FN:s konvention om barnets rättigheter (särskilt artikel 7). De senaste årens forskning om assisterad befrukt- ning med donerade könsceller har dessutom visat följande. De donatorbarn som tidigt får information om sin tillkomst verkar ofta reagera neutralt på informationen. En del av dem visar ingen reaktion alls. De verkar också senare i livet känna sig bekväma med att ha tillkommit genom en behandling med donerade könsceller. Donatorbarn som först senare i livet får information om sin till- komst, och då kanske av någon annan än föräldrarna, verkar i stället kunna bli chockade av informationen. Många av dem verkar också känna sig lurade av sina sociala och rättsliga föräldrar samt ha en mer negativ bild av behandlingarna som sådana.