sou · H3B398 · 2016-01-01 00:00:00 — Flera pekar också på att hur mycket kirurgen opererar är kanske en ännu viktigare faktor än sjukhusets resurser och organisation. En artikel i analyserade sambandet mellan kirurgvolym och risken för komplikationer efter höftplastik.44 Slutsatsen var att enskilda kirurger bör göra minst 35 operationer för att minimera riskerna för komplikationer. När det gäller operationer på sköldkörteln och andra endokrina organ visar tre studier lägst risk för komplikationer om kirurgen gör fler än 100 operationer per år.45–47 Samtliga tre visar också ett dosresponssamband, dvs. ju fler operationer kirurgen gör desto mindre risk för komplikationer. En systematisk översikt kring tjocktarms- och ändtarmscancer studerade såväl sjukhusets som kirurgens volym och kom fram till att kirurgvolym var viktigare.48 I en svensk studie av ändtarmscancer var dödligheten och tumöråterfall (lokalrecidiv) lägre på högvolymsjukhus.49 En svensk studie från och visade att riskerna för död och reoperationer minskade när man genomförde en centralisering av koloncancer.50 Även långtidsöverlevnaden förbättrades.51 Centraliseringen innebar både en ökad patientvolym, en ökad kompetens och att man införde multidisciplinära möten där såväl kirurger, patologer, onkologer och radiologer deltog. I öppna jämförelser har också visat sig ha bland de bästa överlevnadssiffrorna i landet.52 En svensk studie av matstrupsoperationer visade att överlevnaden var högre hos patienter som opererats av kirurger med högre volym.53 Kirurgvolym var viktigare än sjukhusvolym och författarnas slutsats var att centralisering av matstrupscancerkirurgi till färre kirurger som arbetar vid större centrum medför en bättre långtidsprognos för patienterna. I en systematisk översikt visade man också bättre långtidsöverlevnad i matstrupscancer för de med Sambandet mellan volym och kvalitet höga volymer och att kirurgens volym sannolikt hade större betydelse än sjukhusets.54 En studie av njurtransplantationer visade att komplikationer och död var vanligare bland kirurger som opererade lite (färre än 33 operationer/år) än i gruppen som opererade mer än 33 operationer per år.55 Läkare med större erfarenhet av att ta hand om inläggningar för lunginflammationer på intensivvårdsavdelningar får lägre sjukhusdödlighet.56 Patienter till läkare som hade tagit hand om färre än 36 fall, hade två gånger högre dödlighet än patienter till läkare som hade tagit hand om fler än 36 patienter. Kirurger som gjorde mellan 50 och 250 kataraktoperationer hade en komplikationsfrekvens på 0,8 procent.57 De som gjorde mellan 251 till 500 operationer hade hälften så många komplikationer, dvs. och de som gjorde över 500 kataraktoperationer hade komplikationer. Även en svensk studie visade tydligt samband mellan volym och komplikationer för kataraktoperationer mellan kirurger som gjorde färre eller fler än 1 000 kataraktoperationer per år.58 Tydliga exempel på att träning ger färdighet. Martinikliniken, som tidigare nämnts, följer varje enskild kirurg och de har sett ett tydligt samband med volymen för prostatacanceroperationer.59 Inlärningskurvorna visar att riskerna för komplikationer som inkontinens och impotens minskar i takt med antal utförda operationer. Även de kirurger som gjort mer än 1500 operationer fortsätter att utvecklas och får minskade frekvenser av komplikationer. Exemplen kan mångfaldigas. Flera skäl talar för att resultaten blir bättre ju mer träning kirurgen eller sjukhuset får. Ett skäl är att studier med större patientmaterial nästan undantagslöst har högre tröskelvärden, vilket framgått av de tidigare refererade studierna. Ett annat starkt stöd för att högre volymer ger bättre resultat är att många studier visar såväl stora effekter som ett tydligt dos-respons- samband. Den vetenskapliga litteraturen visar att många kirurger måste operera mer än vad som är fallet och en rimlig utgångspunkt är att varje kirurg eller behandlare bör göra åtminstone 30 ingrepp eller åtgärder för att verksamheten ska kunna bedrivas med hög kvalitet. Ytterligare koncentration kan sannolikt vara bra, men kan eventuellt av andra skäl vara svårare att genomföra. Sambandet mellan volym och kvalitet Skickligare kirurger har lägre komplikationsrisker, men också kortare vårdtider och lägre sjukhuskostnader.60 En systematisk översikt analyserade hur volym och erfarenhet påverkade den enskilde kirurgens resultat.61 Av 55 inkluderade studier visade 44 signifikant förbättrade hälsoutfall om kirurgerna hade hög volym. De varierade för olika ingrepp beroende på hur vanligt eller komplicerat ingreppet var. Tröskelvärdena låg mellan 25 upp till 750 ingrepp. Studier har också visat att av effekten av hög sjukhusvolym berodde på att kirurgerna opererade ofta, men att hög sjukhusvolym också var en oberoende faktor för låg dödlighet efter operation. Så det är viktigt att både sjukhuset och kirurgteamet har en hög volym. Det är inte bara viktigt vad som händer i operationssalen utan även diagnostik, selektion av patienter för operation och förberedelserna innan och behandlingen efter operation har betydelse för slutresultatet. Hela vårdkedjan måste fungera för att resultaten ska bli bra. Behov av ny registreringsuppgift I finns ingen samlad registrering av enskilda kirurgers operationsvolym eller deras resultat. Enstaka kvalitetsregister rapporterar dock den enskilda kirurgens volym och resultat. Vi föreslår att det i patientadministrativa system eller i kvalitetsregister införs en uppgift över hur många operationer eller åtgärder av en viss typ varje kirurg utfört. Om flera kirurger medverkar bör alla registreras för att kunna bedöma den samlade kompetensen. Uppgifter om hur många operationer en kirurg gjort skulle vara allmänt tillgängliga för patienter och allmänhet. Ur patientsäkerhetssynpunkt bör en mer erfaren kirurg medverka vid operationer där en mindre erfaren kirurg medverkar. Det borde också generellt vara så att verksamhetschefen har möjlighet att följa upp resultaten i form av dödlighet och komplikationer för alla läkare på individnivå. Med tanke på svårigheterna att kontrollera för patientmix anser utredningen inte att data om den enskilda kirurgens resultat ska vara tillgängliga offentligt. Klinikens samlade resultat bör däremot vara tillgängliga för alla. Sambandet mellan volym och kvalitet 8.6Samband volym och patientutfall i trauma- och akutvård Studierna av volym har ofta gällt s.k. elektiv (planerad) kirurgi. Det är dock viktigt att den högspecialiserade vården organiseras så att även akutuppdraget av, vilket är en synpunkt som utredningen anser det viktigt att beakta i de förslag vi lämnar. I ett sådant arbete måste man utreda vilka basresurser som behövs för att klara akutuppdraget, hur många akutsjukhus som behövs i och i vad mån förbättrade akuttransporter kan lösa problemen. I detta kapitel om volym vill vi referera till några studier som analyserat hur volym inom trauma och akutvården påverkar resultaten. En prospektiv studie av traumacentrum analyserade allvarliga skador och sambandet med volymen på dessa centrum.62 Sannolikheten att överleva efter 24-timmar och 28-dagar ökade i takt med en ökande patientvolym. Dödligheten minskade för varje gång antalet traumafall ökade med 500 och gällde upp till 3 000 traumainläggningar. En hel del studier62–67 inklusive en systematisk översikt67 visar en minskad dödlighet i storleksordningen 15–om patienterna fick vård vid mer avancerade traumacentrum. En studie visade också att överlevnaden även förbättrades om man transporterade patienter som initialt vårdades på mindre avancerade sjukhus till mer specialiserade traumacentrum.68 Ytterligare en studie pekade på att sjukhus i glesbygd som inte hade intensivvårdsenheter, hjärtkatetriseringsmöjligheter och sämre uppföljningssystem hade högre dödlighet och sämre processer.69 Studien gällde patienter som togs in för hjärtinfarkter, hjärtsvikt och lunginflammationer. I förbättrades resultaten efter att man infört ett system för traumavård.70 En tidigare redovisad studie av bl.a. hjärtinfarkter visade också bättre resultat vid höga volymer38 liksom en studie om neonatalvård.39 Hjärtinfarktpatienter som behandlades av läkare som tog hand om mer än 24 hjärtinfarktpatienter hade lägre dödlighet efter 30-dagar och än läkare som tog hand om färre än fem per år.71 Tung och medarbetare visade också att läkare med högre volymer av hjärtinfarktpatienter hade bättre resultat än de som hade måttliga eller låga volymer.72 Det finns dock också studier som inte visat samband mellan volym och sjukhusdödlighet för hjärtinfarkt- Sambandet mellan volym och kvalitet patienter som kommit in på intensivvårdsavdelningar.73 När det gäller hjärtinfarkt och stroke som är vanliga akuta tillstånd, tar nästan alla sjukhus i emot fler än 100 fall för respektive sjukdom. För äldre patienter med akuta gallvägssjukdomar var såväl medelvårdtider som sjukhusdödlighet lägre för sjukhus med högre volymer.74 För yngre patienter med akuta gallvägssjukdomar sågs inget samband med volym. Risken att kritiskt sjuka patienter som fick respiratorvård på intensivvårdsavdelningar skulle avlida var lägre på sjukhus som behandlade fler än 400 patienter jämfört med sjukhus som behandlade 150 eller färre patienter.75 Patienter till läkare som hade tagit hand om färre än 36 inläggningar för lunginflammationer på intensivvårdsavdelningar hade två gånger högre dödlighet än de som hade tagit hand om fler inläggningar.56 Transportsystemen kan också spela roll för hur det går för akut skadade eller sjuka patienter. En systematisk översikt av helikoptertransporter vid traumafall ansåg att de metodologiska bristerna i inkluderade studier var för stora för att dra säkra slutsatser.76 De nio studier som använt multipel linjär regression pekade dock alla på överlevnadsvinster för helikopterjämfört med marktransporter, men bara de fem största visade statistiskt signifikanta överlevnadsfördelar. Studier publicerade efter den systematiska översikten pekar också på att patienterna klarar sig bättre om patienterna kan transporteras via helikopter än via marktransporter.77–79 Sannolikheten att överleva var oftast klart större om man transporterats med helikopter. Efter att man infört ett helikoptersystem visade en studie att 6,4 fler patienter överlevde för varje grupp av 100 patienter.79 Sammanfattningsvis rör studier om trauma- och akutsjukvård svårt sjuka patienter och för dessa finns vinster med mer koncentrerade akutinsatser. Att upprätthålla dygnetrunt jour på alla sjukhus är dyrbart och akutsjukhus med större resurser eller mer profilerad verksamhet skulle tillsammans med en utbyggd ambulanshelikopterverksamhet sannolikt rädda liv. 8.7Sjukhusvolym och dödlighet på svenska sjukhus Genomgången av den internationella litteraturen har entydigt visat att volym påverkar såväl risk för död som komplikationsrisker. Ut- redningen har tillsammans med även gjort egna ana- Sambandet mellan volym och kvalitet lyser av svenska förhållanden. Datamaterialet har hämtats från det och dödsorsaksregistret. Fördelen med dessa register är att de är totalregistreringar över alla operationer och alla dödsfall i samt att det går att koppla ihop den enskilda patientens operation med antal vårddagar och risk för död. Nackdelen är att det finns mycket begränsat med data om patientens allmänstatus, sjukdomens allvarlighetsgrad eller detaljerad information om alla behandlingsinsatser som gjorts. Analysen får därför tolkas med viss försiktighet, men ger en grov uppskattning av volymens betydelse för patientutfallet i . Risken för död har beräknats vid kirurgiska åtgärder som utförts till i slutenvård och med tillräckliga volymer för att data ska kunna analyseras i samtliga volymgrupper. Sjukhusen har delats in i olika volymgrupper, dvs. de som gör 1–9, 10–19, 20–49, 50–99 och fler än 100 operationer per operationstyp och år. Totalt sett omfattar analysen för sammanlagt 1 197 765 operationer varav 35 365 dödsfall inom Oddskvoterna har beräknats med logistisk regression med kon- troll för ålder, kön och sjukhusvård samt planerad/ej planerad vård och operationens svårighetsgrad. sjukhusvård har använts som en indikator på patientens allmänna hälsotillstånd. Risken att dö är också betydligt högre vid akuta än planerade operationer. Eftersom en del sjukdomar som är mer sällsynta även kan vara mer dödliga har vi också kontrollerat för den enskilda operationens dödsrisk. Tabell 8.2 Oddskvoter (OK, konfidensintervall) för död för kirurgiska åtgärder som gjorts vid sjukhus med olika volymer. Avgränsat till kirurgiska åtgärder som till behandlats i slutenvård och med en årlig volym över 250 i (antal operationer per operationstyp och år) 1,158–1,301 1,060–1,178 1,035–1,122 0,973–1,044 1 (referens) Sambandet mellan volym och kvalitet Tabell 8.2 visar ett dos-responssamband, dödligheten minskar desto större volym sjukhuset har för samtliga operationer. För att uppskatta eventuella vinster av att volymerna per sjukhus höjdes, har vi med hjälp av etiologisk fraktion beräknat hur många färre dödsfall vi skulle kunna få i om sjukhusen gjorde 100 eller fler ingrepp i olika operationsgrupper. Med tillgängliga data och enligt dessa beräkningar skulle vi undvika mer än 370 dödsfall efter operation. Analyser har också gjorts separat för länsdels-, läns- och regionsjukhus. Volymsamband finns vid samtliga typer av sjukhus, men är ännu mera accentuerat vid region- och universitetssjukhus. Det kan finnas faktorer som vi inte kunnat kontrollera för, t.ex. patientens hälsotillstånd och komplexiteten i operationen, men det visar att volym har betydelse även på sjukhus med större resurser. Större personalrörlighet på de stora sjukhusen kan också vara en tänkbar förklaring till att de inte alltid uppvisar goda resultat. Separata analyser visar att sambandet mellan volym och dödlighet gällde för planerade operationer, men inte för akuta. Vi försökte också göra analyser på mindre och mer avgränsade typer av operationer, men osäkerheten blir betydligt större och resultaten kunde för mindre grupper visa på både negativa och positiva samband med volym. Det vore värdefullt med mer specifika analyser kring volym och vissa typer av operationer, men vi bedömer att det då behövs mer data om såväl patienterna, behandlingsmetoder, enskilda operatörer och sjukhusets organisation. Kvalitetsregister har mer specifika data än patientregistret och skulle här kunna vara en viktig källa för fortsatta analyser. Uppskattningen att drygt 370 dödsfall skulle kunna undvikas om vården koncentrerades så att alla sjukhus gör mer än 100 åtgärder av respektive typ är sannolikt bara en del av vinsterna för patienterna. Riskerna att avlida efter operation kvarstår även och många patienter dör inte, men får fler allvarliga komplikationer. I två studier analyserades sambandet mellan volym och dödlighet för pankreascancer80 respektive lungcancerkirurgi81 efter såväl 30 som . Även sedan man exkluderat dödsfall före , förblev risken upp till 90-dagar nästan dubbelt så hög för patienter som opererades på lågvolymsjukhus jämfört med högvolymsjukhus. En rimlig tolkning är därför att vi åtminstone skulle rädda 500 liv om Sambandet mellan volym och kvalitet sjukhus generellt gjorde cirka 100 åtgärder av respektive typ. Dessutom skulle många patienter slippa komplikationer och försämrad livskvalitet. Det här var en översiktlig analys av sambandet mellan volym och dödlighet . Totalt sett finns ett dos-responssamband som indikerar att det tydliga mönster som setts mellan volym och risker i den vetenskapliga litteraturen också gäller i för kirurgiska ingrepp. Beräkningarna har varit avgränsade till kirurgin och eventuella vinster av koncentration inom andra delar av hälso- och sjukvården är ej medräknade. Mer analyser skulle behöva göras såväl inom kirurgi som inom andra områden. Studier av volym rör såväl åtgärder som kommer att definieras som högspecialiserad vård som övrig specialiserad vård. Resultaten pekar på att en koncentration är bra både för sällan och relativt vanliga behandlingsmetoder. De studier som gjorts har varit för väldefinierade ingrepp och man har oftast kontrollerat för patienternas ålder, kön, allmänstatus och risker vid operation. Däremot har man sällan kontrollerat för ledarskap, teamet, sjukhusets organisation och struktur, möjligheter för vidareutbildning etc. som också bidrar till resultaten. Studier har visat att de som använder checklistor vid operation kan reducera risken för både dödlighet och komplikationer.82–83 Detta kan innebära att man ibland lyckas bra på sjukhus med små volymer eller dåligt på sjukhus med stora volymer. En studie i nio europeiska länder pekade på att sjukhusdödligheten ökade när sjuksköterskornas arbetsbelastning ökade.84 Personaltätheten kan variera mellan olika typer av sjukhus. Stora sjukhus har också ofta större personalrörlighet85 i teamet eller så har de många läkare som delar på ingreppen eller uppgifterna. Vår bedömning är därför att volymen kanske har ännu större betydelse än studierna visat om man kan optimera övriga faktorer. Det innebär dock inte att all högspecialiserad vård ska förläggas till universitetssjukhus. Stora sjukhus har inte alltid de bästa resultaten, vilket tyder på att hög personalrörlighet, höga kostnader och andra effektivitetsproblem gör att de inte lyckas utnyttja fördelarna av höga volymer. Sambandet mellan volym och kvalitet Det finns metodologiska brister i studierna, men samstämmigheten i resultaten, att effekterna är relativt stora och att många studier uppvisar dos-responssamband talar entydigt för effekten av volym. Ju fler åtgärder som görs desto bättre resultat. Tungt vägande skäl för att en koncentration behövs och en rimlig utgångspunkt är att minst inom intervallet 50–100 åtgärder bör göras på ett sjukhus för att verksamheten ska kunna bedrivas med hög kvalitet. Resultaten pekar vidare på att en enskild behandlare eller team bör göra minst 30 åtgärder av en viss typ för att upprätthålla kvaliteten. Ytterligare koncentration kan sannolikt vara bra, men kan av andra skäl vara svår att genomföra. Den exakta volymen varierar mellan olika typer av ingrepp och hänsyn kan behöva tas till ingreppets komplexitet och behov av kringresurser och landstingens möjligheter att klara sitt akutuppdrag. Efter mer noggranna diskussioner i sakkunniggrupper kan en minimivolym behöva justeras både uppåt och nedåt, men bör då motiveras tydligt, se även kapitel 13. Koncentration av resurser till större enheter ger sannolikt större möjligheter att lära av varandra, att samla mer multidisciplinärkompetens, effektivare resursutnyttjande och ökade möjligheter att bedriva forskning. En eventuell nackdel med koncentration av en viss verksamhet kan vara att det försvårar möjligheterna att lokalt diagnostisera vilka som behöver vissa insatser eller bedriva akuta insatser på det området. Det saknas dock i stor utsträckning studier som pekar på negativa effekter av koncentration. Däremot finns några studier av koncentration som pekar på positiva effekter av koncentra- tion.86–87 Akutsjukvården påverkas både av basresurser, transportsystem och andra tillgängliga hälso- och sjukvårdsresurser och bör därför utredas i särskild ordning. En annan nackdel är att patienter och anhöriga får vård längre från hemorten, men det är under mycket begränsad tid. Svensk sjukvård har god kvalitet och bra resultat i en internationell jämförelse. Om vill fortsätta att tillhöra de länder som kan erbjuda sina patienter en hälso- och sjukvård i internationell toppklass, krävs med stor sannolikt en betydligt större koncentration än vad som är fallet . Många sjukhus i världen går mot en alltmer ökad specialisering där man försöker bli bäst på det man gör. Patientrörlighetsdirektivet i ,88 genomfört i svensk rätt bland annat genom lagen (2013:513) om ersättning för Sambandet mellan volym och kvalitet kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet, gör också att patienter kan välja att få sina åtgärder utförda utanför gränser om de vet att resultaten blir bättre. Välinformerade patienter kommer att åka dit de får bäst vård. Att patienter i ökad utsträckning kommer att söka bästa möjliga vård kan också vara en konkurrensfördel för om vi lyckas ge vård av hög internationell kvalitet. Vår uppfattning är att svensk högspecialiserad vård måste koncentreras mer och att tydliga kriterier ska vara uppfyllda för att man ska få bedriva högspecialiserad vård. Behovet av koncentration gäller inte bara det som vanligen bedöms vara högspecialiserad vård utan stora delar av den specialiserade vården. Sambandet mellan volym och kvalitet 1.Soop M, , , . The incidence of adverse events in Swedish hospitals: a retrospective review study. Int J Qual Health Care 2009;21:285-291. 2.Skador i vården – skadepanorama och kostnader för kirurgi. Markörbaserad journalgranskning 2013. 3.Kronisk myeloisk leukemi. Regionala cancercentrum I samverkan, 2015. 4.Akut myeloisk leukemi. Nationellt vårdprogram, Regionala cancercentrum I samverkan, . 5.Ericsson KA, Krampe RT, . The role of deliberate practice in the acqisition of expert performance. 1993;100:363-406. In , Kosslyn (eds). Tutorials in learning and memory: Essays in honor of . 7.Patel VL, Groen GJ. The general and specific nature of expertise: A critical look. In , (eds). Toward a general theory of expertise. : , 1991. 8.Nyström P-O. Räcker operationerna till för att utbilda nya kirurger? Svensk Kirurgi 2011;69:300-302. Framtidens kolorektalkirurgi i . Svensk Kirurgi 2013;71:140-3. 10.Ihse I, , , . Svenska kirurger alltför otränade. DN debatt 2003; 20 juli:4. 11.Jibawi A et al. Is there a minimum caseload that achieves acceptable opperative mortality in abdominal aortic aneurysm operations? Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:273-6. 12.Holt PJE et al. Epidemiological study of the relationship between volume and outcome after abdominal aortic aneurysm surgery in the UK from 2000 to 2005. 2007;94:441-8. 13.Landon BE, O’Malley J, et al. Volume-outcome relationships and abdominal aortic aneurysm repair. Circulation 2010;122:1290-7. 14.Hernandez-Boussard T, Downey JR, McDonald K, . Relationship between patient safety and hospital surgical volume. Health Serv Res 2012;47:2. 15.Birkmeyer JD, , Finlayson et al. Hospital volume and surgical mortality in the . NEJM 2002;346:1128-37. Volym och resultat. En inventering av det vetenskapliga underlaget på kirurgins område. : SBU, 2011. Sambandet mellan volym och kvalitet 17.SBU Upplysningstjänst: Samband mellan sjukhus/kirurgvolym och kvalitet. : SBU, 2014. : Regionala cancercentrum i samverkan, 2014. Årsrapport från 2013. Regionala cancercentrum i samverkan, 2014. Rapport från Riks-Stroke . Sammanställning och jämförelse av strokesjukvårdens struktur i . 21.International Consortium on Health Outcomes. Measurements (ICHOM). Webinar , 2014. 22.Porter M, Deeerberg-Wittram J, . : Prostate cancer care. Case study, , 4, 2014. 23.Luft HS, Bunker JP, Enthoven AC. Should operations be regionalized? The empirical relation between surgical volume and mortality. NEJM 1979;301:1364-9. 24.Hannan EL, , Walford G et al. Volume-outcome relationships for percutancous coronary intervention in the stent era. Circulation 2005;112:1171-9. 25.Harrison , O’et al. Hospital volume and patient outcomes after cholecystectomy in : retrospective, national population based study. BMJ ;344:e3330. 26.Ananthakrishnan AN, , Binion DG. Does it matter where you are hospitalized for inflammatory bowel disease? A nationwide analysis of hospital volume. Am J Gastroenterol 2008;103:2789-98. 27.Lou H-Y, , . Hospital volume and clinical outcomes for peptic ulcer treatment. J Gen Intern Med 2008;23:1693-7. 28.Vrijens F, Stordeur S, Beirens K et al. Effect of hospital volume on processes of care and 5-year survival after breast cancer: A population-based study on 25 000 women. The Breast 2012;21:261-6. 29.Gooiker GA, van Gijn W, Post PN et al.