sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — En strikt defini- tion av vilka ämnen som ska tas upp för dialog kan således riskera att hämma den dynamik utredningen anser är nödvändigt för en effektiv styrning. Utredningen anser i stället att konsultationsord- ningen omfång bättre beskrivs utifrån syften med konsultations- ordningen. Att skapa en ökad samstämmighet mellan nationell nivå och regional nivå om hur hälso- och sjukvården bör utvecklas och styras. En önskat effekt av dialogerna i konsultationsordningen är att de styrmedel som respektive part förfogar över koordineras så att det och sammantaget leder till önskat resultat. En bättre koordinering av styrning mellan olika nivåer minskar behovet av statlig kontroll, Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen öronmärkning av statsbidrag och detaljerad lagstiftning. En ytter- ligare effekt av ett starkare samarbete mellan landstingen och rege- ringen är också att det kan bidra till förbättrade planeringsförut- sättningar för landstingen. Att utgöra en arena för dialog om vilka uppgifter som bör ut- föras av landstingen gemensamt. Utredningen föreslår i avsnitt 10.1 en skyldighet för landstingen att utföra uppgifter gemensamt. Utredningen menar att konsultations- ordningen kan vara en arena för dialog mellan staten och lands- tingen om gemensamt agerande. Att skapa enighet mellan staten och landstingen avseende inve- steringar i informationssystemen i hälso- och sjukvården. Utredningen har i avsnitt 14 beskrivit de strukturella problem som finns avseende hälso- och sjukvårdens informationssystem och behovet av ett mer koordinerat arbete mellan landstingen och mellan landstingen och staten. Problematiken är komplex i alla led inte minst finns olika utgångspunkter i styrningen av utvecklingen. Utredningen anser att en viktig utgångspunkt är att dessa frågor får ett naturligt fora på politisk toppnivå, utredningen menar att det är nödvändigt för att åstadkomma den kraftsamling från alla parter som kommer att behövas. Regeringen behöver ha regelbunden och strukturerad dialog med sjukvårdshuvudmännen. SKL är en politisk styrd organisation vars huvuduppgift enligt förbundets stadgar är att utveckla det kommunala självstyret. SKL leds mellan kongresserna av en styrelse där 9 landsting är representerade som ledamöter eller ersättare. Till styrelsen är knutet ett antal beredningar inom olika politikområden vars upp- drag är att bereda ärenden för styrelsen. I organisationen finns också delegationer som har ett större eget mandat än de andra beredningarna. Här hälso- och sjukvårdens del är det framför allt sjukvårdsdelegationen och beredningen för primärvård och äldre- omsorg som hanterar de sjukvårdspolitiska frågorna. Sjukvårds- delegationen har 13 ledamöter och sju ersättare, är Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen 12 landsting representerade i delegationen, dvs. alla landsting är inte representerade i SKLs främsta sjukvårdspolitiska organ. I beredningen för primärvård och äldreomsorg finns 13 ledamöter och 7 ersättare. Tio landsting är representerade. Utredningens bedömning är att SKL:s roll som intresseorgani- sation visavi staten och som samrådsförfarandet enligt följande avsnitt bygger på är av en annan karaktär än ett sådant forum som utredningen menar behövs för att få en större nationell samsyn av utvecklingen av den svenska hälso- och sjukvården. Utredningen menar att regeringen behöver ha utökade kontaktytor direkt med de respektive landstingsledningarna i vissa frågor. Det är såväl en praktisk som formell skillnad att regeringen i vissa frågor har över- läggningar direkt med sjukvårdshuvudmännen och inte med en företrädare för en intresse- och arbetsgivarorganisation. Utredningens förslag i denna del är starkt inspirerat av förslag som lades av som gjorde motsvarande bedöm- ning av behovet av mer formaliserade samråd mellan staten och kommunsektorn. föreslog en fastlagd ordning för samråd mellan staten och kommunsektorn som föreslogs om- fatta ekonomiska och andra övergripande förutsättningar för kom- munsektorn att klara sina uppgifter, utformning av den statliga styrningen samt de resultat som sektorns olika verksamheter upp- visar.8 Av tydlighetsskäl och för att betona den varaktiga karaktären ansåg ansvarskommittén att skulle samrådet regleras i förordning. För genomförandet av samrådet föreslogs inrättandet av ett organ inom , Delegationen för samråd mellan staten och kommunerna. Förslaget genomfördes inte. Nuvarande strukturer för överläggningar mellan sjukvårdshuvudmän och regeringen täcker inte behoven Det finns ett semiformaliserat samrådsförfarande mellan regeringen och kommunsektorn. Bakgrunden är uttalanden i prop. 1991/92:150 med förslag om slutlig reglering av statsbudgeten för /93, m.m. (kompletteringsproposition) avsnitt 4.4.2, där det framgår att regeringen ska ha överläggningar med före- 8 SOU 2007:10 avsnitt 3.3. Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen trädare för kommuner och landsting så att ”kommuner och lands- ting får klart för sig vilka förutsättningar som gäller ”. Överläggningarna bör ske i två olika sammanhang. –Inför regeringens förslag till om hur den kommunala verksamheten i stort ska anpassas till det samhällsekonomiska utrymmet. –Inför regeringens förslag till nya reformer, besparingar, omprio- riteringar eller andra konkretiserade förändringar inom sektorn. Av propositionen framgår att det av praktiska skäl inte är möjligt för regeringen att överlägga med varje enskild kommun, därför anförde föredragande statsråd att det får ankomma på kommunerna och landstingen själva att utse sina företrädare. Överläggningarna sker med företrädare för och är inte formaliserade i form av reglemente, krav på protokoll eller liknande. Utredningens bedömning är att dessa samråd har ett annat syfte än den konsultationsordning som utredningen föreslår ska inrättas. För det första är nuvarande samråd ett mer generellt utformat sam- råd som täcker in samtliga verksamheter som kommuner och landsting ansvarar för. Eftersom samråden inte dokumenteras är det oklart i vilken utsträckning samtalen rör hälso- och sjukvård. En skattning från utredningens sida är dock att hälso- och sjuk- vården gissningsvis får del av utrymmet i dessa överläggningar. För det andra har dessa samråd en tydlig koppling till ekonomi och statens övergripande ansvar för en fungerande samhällsekonomi. För det tredje sker samråden med företrädare för organisationen och inte direkt med sjukvårdshuvudmännen. I ovan nämnda proposition som ligger till grund för det samråds- förfarande som finns mellan regeringen och företrädare för anförs att det av praktiska skäl inte är möjligt för regeringen att ha samråd men varje kommun. Utredningen bedömer att det är möjligt att ha samråd med varje landsting. Däremot bedömer vi att det av praktiska skäl inte är möjligt för regeringen att ha samråd med 290 kommuner. Kommunerna är dock vid sidan av landstingen sjukvårdshuvudmän och utför en betydande del av hälso- och Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen Utredningen menar också att kommunernas roll i hälso- och sjukvårdssystemet kommer att bli än mer betydelsefull . Det finns därför anledning att på andra sätt säkerställa att kommunerna i egenskap av sjukvårdshuvudmän görs delaktiga i konsultationsordningen. Men då varje kommun inte själv kan inbjudas till konsultationsordningen måste kommunsektorn före- trädas av representanter. Ett sätt att utse dessa skulle kunna vara att kommunerna i varje län mellan sig fick utse representanter att ingå i den nationella konsultationsordningen. Antalet representanter från varje län skulle kunna avgöras med hänsyn till folkmängd. Utred- ningen bedömer dock att momentet med att utse representanter, även om den är teoretiskt lätt att förstå, skulle vålla en hel del administration för alla berörda parter. Ett annat sätt att säkerställa representation för kommunerna är att inbjuda representanter för de läns- och regionvisa förbunden. Dock ser dessa olika ut avseende vilket uppdrag de har i fråga om mandat att representera medlems- kommunerna och det är oklart om dessa har uppdrag från sina respektive medlemskommuner som rör den kommunala hälso- och sjukvården. Ett tredje alternativ är att kommunerna representeras av SKL i detta sammanhang. Utredningen bedömer att det vore naturligt att de regelbundna möten som utgör konsultationsordningen bereds inom ramen för ordinarie verksamhet. sker möten mellan statsråd och landstingsledningar, konsultationsordningen syftar till att få mer struktur på dialoger mellan regeringen och hela landstingssektorn på toppnivå. Alla parter bör ha möjlighet att anmäla angelägna ämnen för agendan, dock bör huvudansvaret åvila regeringen då det är regeringen som bjuder in till dialog. Utredningen bedömer vidare att det vore naturligt att SKL är delaktiga i processen runt konsultationsordningen men ytterst måste det måste bestämmas av förbundets medlemmar. En tänkbar roll är att SKL i dialog med förbereder möten i konsultationsordningen och därmed koordinerar landstingens för- slag på ämnen som ska avhandlas vid möten. SKL skulle också kunna vara delaktiga på andra sätt genom att exempelvis adjungeras Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen till möten i konsultationsordningen, upprätta underlag för dialogen m.m. SKLs deltagande kan också motiveras av att SKL i samman- hanget skulle kunna företräda kommunerna i egenskap av sjuk- vårdshuvudmän. Utredningen anser att det är lämpligt att ordförande och vice ordförande för landstingen bjuds in till dialogerna i konsultations- ordningen. Vidare kan vid behov andra aktörer adjungeras till visst möte eller ha en stående adjungering. Utredningen anser inte att konsultationsordningen behöver någon särskild juridisk form, dvs. det behöver inte regleras genom formella beslut. Protokoll eller minnesanteckning behöver inte upprättas. Lämplig frekvens för dialogerna uppskattar utredningen till 3–. Utredningen har studerat en rad olika former för konsultationer och samråd och dragit slutsatsen att ingen nu fungerande ordning motsvarar den konsultationsordning som utredningen bedömer behöver tillskapas. Men däremot kan man vid studerande av andra modeller hämta olika idéer på hur konsultationsordningen för hälso- och sjukvården kan utformas. Utredningen har studerat den norska konsultationsordningen som i stort liknar det svenska nuvarande samrådsförfarandet, dock är det norska samråds- förvarandet mer reglerat i sin form än det svenska. Samråd sker mot bakgrund av ett avtal mellan regeringen och () . Konsultationsordningen består av fasta möten på politisk nivå mellan regeringen och företrädare för . hölls fyra möten , numera sker tre möten . Mötena förbereds av ett sekretariat. Syften med konsultationsordningen är följande. –Främja gemensam förståelse mellan staten och kommunsektorn om de uppgifter som kan utföras inom ramen för resurserna. –Prioritering av kommunsektorns resursbruk kan bidra till att reducera statlig styrning genom regelverk och öronmärkning. Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen –Ökad lokal frihet i lösningen av kommunsektorns uppdrag kan ge ett mer effektivt nyttjande av resurserna och stärka den lokala demokratin. –Mer stabila och förutsebara förutsättningar för kommunsektorn. –Bättre underlag för regeringens och utformning av den nationella styrningen av kommunsektorn. –Transparens avseende metoder och beräkningar så att de är begripliga, konsistenta och kontrollerbara. Den norska konsultationsordningen domineras av ekonomiska frågor.9 I departementspromemorian DS 2009:40 Vissa samepolitiska frågor föreslås en konsultationsordning mellan och genom ett tillägg i förordningen (1996:1515) med instruktion för . Förslagets syftade på att strukturera samrådet mellan och i syfte att kan komma till tals på ett tidigt stadium i ärenden som berör dem. Förslaget har inte genomförts. Slutligen ska nämnas att det fanns en rege- ringens sjukvårdsdelegation kopplad till . Det saknas utvärdering av hur denna fungerade. 9 , , : Aftaler mellem kommune og stat – den norske konsultationsordning i skandinavisk og europæisk perspektiv, AKF Forlaget, 2003. Sammanfattning: I avsnittet rekommenderar utredningen att både huvudmännen och staten minskar detaljstyrningen av vården. Utredningen föreslår att vårdgarantin görs professionsneutral. Garantin att få besöka läkare i primärvården ändras till en garanti att få en medicinsk bedömning . Utredningen bedömer att även andra författningar behöver göras professionsneutrala, särskilt de som tar sikte på att läkar- intyg ska lämnas. En förändring som tidigare föreslagits beträffande signerings- kravet bör genomföras. Utredningen föreslår att staten ska ge mer aktiv vägledning till vårdens verksamheter avseende vem som får göra vad. Utredningens rekommendationer: Huvudmännens styrning av vården genom villkoren för ersättning till vårdgivare behöver omprövas. Utvecklingen mot allt mer detaljerade ersättnings- system bör brytas. Huvudmännen behöver ompröva och rensa i styrningen genom strategier, handlingsplaner, policydokument och lik- nande. Staten behöver använda specialdestinerade eller prestations- baserade bidrag till huvudmännen med större försiktighet. Staten behöver minska den juridiska detaljstyrningen av hälso- och sjukvården. Staten och huvudmännen behöver i högre grad gemensamt analysera och prioritera de viktigaste utmaningarna för hälso- och sjukvården och hur styrningen mot de frågorna kan bli tydligare som vårdens verksamheter ges bättre förut- sättningar att själva skapa lösningar på problemen. Skälen för utredningens rekommendationer: Hälso- och sjukvår- den betraktas ofta som svår att styra. Sektorns storlek och det faktum att både kommunen och är huvudmän utgör i sig en komplexitet. Ansvarsgränser i såväl juridisk som praktisk mening är inte enkla att dra och dessutom fungerar kommunernas och landstingens ansvarsområden i stor utsträckning som kommu- nicerande kärl med varandra när det gäller vårdens storkonsumen- ter. I avsnitt 6 ger utredningen en översikt av statens och huvud- männens styrning av hälso- och sjukvården och styrmedlen. Den tidigare betoningen på frihet för vårdens enheter att själva dispo- nera en budget har förskjutits mot en ökande detaljstyrning. Landstingens modeller för styrning av vår- den har uppmärksammats på många sätt , inte minst efter artikelserie i . Ekonomistyrning influerad av har kritiserats för att bidra till detaljstyrningen och till att det införts kontrollsystem med mätning – ofta med kvantitativa mått – som skapar administration och minskar utrymmet för vårdpersonalens egna bedömningar. Andra element som kritiserats är uppdelningen i resultatenheter, införandet av interndebiteringssystem och att större enheter brutits upp, bl.a. för att ge plats för konkurrens. Detaljerade ersättningssystem innebär en risk för ineffektivitet Ersättningssystemen är en väsentlig del av huvudmännens styrning, även om den stora bulken hälso- och sjukvård är budgetfinansierad. Särskilt där vården är konkurrensutsatt, t.ex. avseende primärvårdens vårdvalssystem är ersättningssystemen högst aktuella. Variationerna över landet är stora eftersom ersätt- ningssystemen skiljer sig åt. Det verkar dock finnas en klar tendens till successivt ökande detaljstyrning. En strävan mot att ”rätt” sak eller beteende ska belönas och att ersättningen ska upplevas som mer ”rättvis” av både offentliga och privata leverantörer innebär ofta att (i egenskap av beställare) allt oftare justerar i systemet. Antalet indikatorer att rapportera tenderar att öka genom ”sedimentering”, dvs. nya indikatorer införs utan att gamla tas bort. Att justera ersättningssystemet, t.ex. genom att införa fler kontrollpunkter eller redovisningar har enligt utredningens uppfattning blivit ett sätt att visa ”politisk handlingskraft”. Den utbredda användningen av ”målstyrning” i landstingen skapar också krav på mätning, se vidare avsnitt 6.1.3. Detta skapar stor frustration bland medarbetare i vården som upplever sig kontrollerade och stundom ifrågasatta och att styr- ningen skär rakt in i mötet med patienten. Till utredningen har framförts exempel på att personalen i det direkta patientmötet måste ha i åtanke vilka åtgärder som ska göras och sedan registreras eller rapporteras på annat sätt för att verksam- heten inte ska straffas ekonomiskt. Den ekonomiska styrningen kan på det sättet påverka patient- mötet menligt. En läkare på en vårdcentral uttryckte det som att ”vi är tre parter i rummet; patienten, jag och beställaren”. Detta innebär, enligt utredningens uppfattning, en inskränkning av de professionellas autonomi och är ett uttryck för bristande tillit till professionerna förmåga att skapa värde för patienten. Konsekvenserna av detta är att mötet/interaktionen mellan patienten och vården blir ineffektivt. Sannolikt leder det också till minskad arbetstillfredsställelse bland de anställda. Antalet arbets- moment som professionerna ska ”hålla reda på” ökar (för att inte missa att registrera något som gjorts för patienten)och det ökar sannolikt stressen för de anställda. I ett längre och större perspek- tiv kan diskuteras om denna typ av belastningar på arbetsmiljön gagnar hälso- och sjukvårdens förmåga att rekrytera och behålla personal. Nyttan av detaljerade ersättningssystem? I en så komplex verksamhet som hälso- och sjukvård kommer det aldrig vara möjligt att täcka in allt i en uppföljning. Trots många indikatorer är det generellt sett en liten del av verksamheten som mäts och sedan belönas. Anslag till sjukhus och kapitering i primär- vården är fortfarande den dominerande basen i ersättningssyste- men. Av vad vi sett är dock styreffekten stor, dvs. persona- len ägnar sig definitivt åt de saker som ger ekonomisk ersättning, oavsett om det är ”rätt” sak i det individuella fallet. Utredningen har upprepat fått rapporterat att den detaljerade styrningen leder till en diskussion om ifall rätt indikatorer har valts i stället för att huvudmännen och privata och offentliga leverantö- rer diskuterar kvalitet i vården. En detaljerad styrning konserverar också processer, metoder och åtgärder. Arbetssättet blir konformt i stället för att fokusera på det som ger bäst resultat i det enskilda fallet. Möjligheterna till innovation i arbetssätt och metoder minskar. Ett exempel är när landstingen genom ersättningen styr mot att patienten bör träffa en specifik personalkategori (normalt läkare), vilket försvårar smarta lösningar med bred användning av olika kompetenser liksom en bedömning i varje enskilt fall av vad som vore bäst för patienten. Det nödvändiga i att ”träffa” patienten kan variera. Mer och mer av möten mellan yrkesutövare och patienten kan komma att genom- föras i annan form än ”öga-mot öga”, t.ex. med hjälp av e-post, videosamtal, sms, mms m.m. I ett system med många styrsignaler finns också uppenbara risker med utspädning av effekterna, osäkerhet om vad som är prio- riterat och t.o.m. målkonflikter. Slutligen kan konstateras att ersättningssystem med många indikatorer ofta kräver mycket hantering/rapporte- ring och skapar därmed en tung administrativ börda kopp- lat till ekonomiska styrmedel. Användningen av medicinska kvalitetsindikatorer i ersättnings- systemen är ett särskilt problem. Vi vill betona att mätning och uppföljning av resultat också fortsatt bör vara en självklar del av kvalitetsutveckling i alla vårdens verksamheter. Särskilt viktigt är det som mäts är relevant för att utveckla verksamheten på lokal nivå. Givetvis ska också data kunna aggregeras och användas för styrning och ledning på ”högre nivå” i organisationen. Det finns dock en väsentlig skillnad på mätning/rapportering utifrån en strä- van efter att nyttiggöra data i form av kvalitetsutveckling jämfört med mätning/rapportering i syfte att erhålla ekonomisk ersättning. I det senare fallet finns en risk att data korrumperas av ekonomiska Det är i sig ett problem men det leder dessutom till att data- mängderna i så fall blir odugliga ut ett kvalitetsutvecklingsperspektiv. Dessutom är det viktigt framhålla att medicinska kvalitets- indikatorer, även om de är talrika, aldrig kan täcka hela verksamheten, speciellt inte i primärvården. Utfallet påverkas också av andra faktorer som vården har svårt påverka, t.ex. socioekonomi. Forskning har också kunnat påvisa att ekonomi kopplat till indikatorer är ett starkt styrmedel och man riskerar då att få undanträngningseffekter, dvs. verksamheten ”springer på” det som är lönsamt och riskerar försumma annat. Det finns således ett flertal faktorer som talar mot användning av medicinska resultat som ekonomiskt styrmedel. Utrednigens sammantagna bedömning är att huvudmännens styrning av vården genom villkoren för ersättning till vårdgivare behöver omprövas. Utvecklingen mot allt mer detaljerade ersätt- ningssystem bör brytas och riskerna med ersättning kopplad till medicinska kvalitetsindikatorer bör uppmärksammas. Flera aspek- ter bör beaktas i vid ändring av eller införande av ersättnings- system, bl.a. om styrningen stimulerar kontinuitet för patienten och om styrningen möjliggör innovation i form av ändrade arbets- sätt. Krav på planer m.m. Ledningar i hälso- och sjukvården, på alla nivåer, har naturligt ett intresse av att ta del av verksamhetens arbete och de resultat verk- samheten genererar. Utredningens intryck är att verksamheterna ofta uppfattar att de ”tar fram, sammanställer och skickar iväg” uppgifter till ledningar högre upp i organisationen utan att det förts någon dialog om vad som de facto är viktigt att veta om verksam- heten. Upplevelsen är att man högre upp efterfrågar en ”hagelsvärm av siffror” där många uppgifter inte säger särskilt mycket om tillståndet i verksamheten. Därmed kan många av de uppgifter som rapporteras ”uppåt” vara onödiga och har medfört att onödigt arbete lagts ned på att ta fram dem. Upplevelsen kan därför bli att man efterfrågar uppgifter ”för säkerhets skull” högre upp i organi- sationen. Många verksamheter efterfrågar dialog och samarbete med nivåer högre upp för att gemensamt fastställa vilka uppgifter som är viktiga att ta fram och redovisa. En närliggande fråga är metodiken att kommunicera och styra genom strategier, policies, riktlinjer och handlingsplaner är långt gången. I en aktuell genomgång från ett landsting har man upp- märksammat landstingsledningen på att har 3 strategier, 20 policies, 264 riktlinjer och 281 handlingsplaner.1 Detaljerad styrning från staten genom överenskommelser Regeringen har återkommande använt specialdestinerade ersättningar som ibland är prestationsbaserade i syfte att stimulera förbättringar i hälso- och sjukvården. Utvärde- ringar av detta från både myndigheten för vård- och omsorgsanalys och visar att styrmedlet kan ge kraftiga effekter ute i de ”styrda” verksamheterna2. Risken är dock att effekterna inte enbart blir de som satsningarna syftar till att uppnå. Styrningen har lett till ineffektivitet på grund av att satsningarna inte varit inbördes synkroniserade eller harmoniserade med huvud- männens planerings- och budgetcykler, samt att de inbördes kon- kurrerat med varandra om personalens engagemang och kraft. Ofta har framförhållningen varit kort och planeringsförutsättningarna därmed bristfälliga, vilket påverkat möjligheterna att använda resurserna effektivt. Det har också funnits för litet utrymme för lokal anpassning eftersom överenskommelserna slutits på nationell nivå. Uppdrag, mål och vad som ska göras är givna efter en nationell bild av vad som är problemen som ska åtgärdas. Ett exempel är den s.k. rehabiliteringsgarantin, där staten gett landstingen ekonomiska stimulansmedel för att behandla personer som lider av lätt till medelsvår psykisk ohälsa med särskilt utpekade behandlingsmetoder uttalade sammanfattningsvis följande: Att regeringen från början har styrt mot att evidensbaserade behand- lingsmetoder ska främjas i primärvården har riktat fokus på just be-