sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Upp- draget är således inte specificerat till en viss lagstiftningsåtgärd eller att lösa en viss avgränsad problematik, t.ex. en viss paragraf eller en ny lag som ska ersätta något annat. Vi menar att en sådan beskriv- ning också är kännetecknande för vårt uppdrag. Utredningen har mot bakgrund av detta valt att lämna lagförslag på åtgärder som utredningen menar skulle förbättra förutsättning- arna för ett effektivare resursutnyttjande. Flera av utredningens förslag är juridiskt-tekniskt komplicerade och flera av förslagen hänger samman med annan lagstiftning som kan komma att behöva ändras för att möjliggöra utredningens förslag. Vidare utredning eller andra lagstiftningsåtgärder kan således bli aktuella innan utred- ningens förslag fullt ut kan genomföras. Ändringarna i hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763), socialtjänstlagen (2001:453), kommunallagen (1991:900), patientlagen (2014:821) och förordningen (2010:349) om vårdgaranti hänger samman med varandra. De kan dock brytas ut i delar om regeringen bedömer att delar av utredningens förslag inte ska genomföras, eller behöver vidare utredning. För att ge ut- rymme för eventuella kompletteringar samt eventuella förberedel- ser hos huvudmännen föreslås ändringarna i denna del träda i kraft . Av innovationsrådets slutbetänkande (SOU 2013:40) framgår att rådet rekommenderar en ökad användning av försökslagstift- ning. Utredningen menar att utredningens förslag även kan över- vägas genomföras som försökslagstiftning. Utredningen bedömer att övriga författningsförslag i kommitté- förordningen (1998:1474), myndighetsförordningen (2007:515) samt förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgiv- ning inte är av den mer komplicerade karaktär som ovan nämnda förslag. De föreslås därför träda i kraft . Sammanfattning: I avsnittet redovisas konsekvenserna av utred- ningens förslag. Vissa av förslagen innebär en inskränkning av det kommu- nala självstyret. 19.1Förslagens konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Utredningen hänvisar till vad som anförs om förslagen och rela- tionen till det kommunala självstyret under respektive avsnitt, se avsnitt 8.2.1, 9.6 och 10.1. 19.1.1Många av utredningens förslag påverkar landstingens och kommunernas organisering av tjänsterna och utgör en inskränkning av det kommunala självstyret Gemensamt för många av utredningens förslag är att de har karak- tären av strukturskapande styrning enligt den modell som Stats- kontoret tagit fram, se avsnitt 6.1.2. Det avser i synnerhet förslagen till nya huvudprinciper för organiseringen av hälso- och sjukvården, ett nationellt utformat uppdrag för primärvården, att primärvården ska organiseras i allmän och riktad primärvård, landstingens skyl- dighet att gemensamt planera och utföra uppgifter, samt att kom- muner och landsting ska utföra hälso- och sjukvård och socialtjänst gemensamt för äldre med omfattande behov. Sammantaget bedö- mer utredningen att de föreslagna åtgärderna innebär ingrepp i det kommunala självstyret eftersom samtliga förslag innebär mindre frihet för huvudmännen att organisera verksamheten. inskränkningarna och varför andra mindre ingripande åtgärder inte föreslås, redovisas under respektive avsnitt. 19.1.2Förslag som innebär en vidgning av handlingsutrymmet och därmed har en positiv verkan på självstyret Utredningens förslag om förändringar i vårdgarantin och att ge kommuner möjlighet att ansvara för läkarvård i lägre grad påverkar kommuners respektive landstings egna möjligheter att styra verk- samheterna. Förändringarna påverkar således självstyret i positiv riktning. Utredningen i avsnitt 6.1.4 redovisat den huvudsakliga karaktären av den statliga styrningen samt i avsnitt 9.1 redogjort för innova- tionsrådets bedömning av utvecklingen av styrningen för offentlig sektor. Nära sammanhängande med detta är statens möjligheter att styra sjukvården. Det gängse sättet för staten är att styra sektorsvis och enligt stuprörslogiken. I dessa fall görs en avvägning av åtgärden i förhållande till det kommunala självstyret och en proportionalitets- bedömning görs. När åtgärden är i form av handläggningskrav eller administrativa rutiner är prövningen mindre komplicerad, det anses enligt praxis som marginella intrång i självstyret och kan då passera en proportionalitetsbedömning. När åtgärden rör mer strukturskapande styrning behöver prövningen mot proportionalitetsprincipen bli annorlunda och mer omfattande. Utredningens förslag i betänkan- det på särskilt följande områden berör strukturfrågor i kommun och landsting. 1.Styrprinciper för hälso- och sjukvården 2.Primärvårdens uppdrag och organisering 3.Sammanhållen vård och socialtjänst Proportionalitetsbedömning avseende 1–3 redovisas i samband med respektive avsnitt, se avsnitt 7.2, 8.2.1 och 9.6. Sammanfattningsvis anser utredningen att de föreslagna ingreppen i det kommunala självstyret är försvarliga och att inga andra styrmedel eller åtgärder kan ge det avsedda resultatet. De av utredningen föreslagna ändringarna i vårdgarantin upp- fattar utredningen som att det minskar ingreppet i det kommunala självstyret eftersom graden av detaljstyre minskar. den föreslagna ändringen i denna del är således i positiv riktning avseende lands- tingens möjlighet att organisera verksamheten. Ekonomiska konsekvenser för landstingen och regleringar enligt Finansieringsprincipen Landstingen föreslås få en skyldighet att planera och utföra uppgifter gemensamt om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl. Utredningen vill understryka att skyldigheten att samarbeta kring gemensamma lösningar syftar till att de gemensamma resurserna ska användas mer effektivt och bedöms därför inte i sig skapa ut- gifter som inte vart och ett av landstingen ändå hade haft. Av för- slaget följer således inga kostnader som utlöser en reglering enligt finansieringsprincipen. Förslaget om sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst innebär en skärpning av planeringsarbetet för huvudmännen. Det ska ställas i relation till att sådant planeringsarbete ytterst syftar till en mer obyråkratisk och smidigare verksamhet. Förslagen anses därför inte totalt sett generera merarbete eller ökade kostnader. Snarare visar erfarenheterna från de goda exempel som utredningen studerat att kostnaderna kan minska väsentligt om patienten/bru- karen ges ett sammanhållet omhändertagande. I övrigt har utredningens arbete syftat till åtgärder för ett effek- tivare resursutnyttjande i hälso- och sjukvården. Utredningen kan inte se att förslagen i någon del innebär att landstingen eller kommu- nerna tillförs nya uppgifter, ökade kvalitetskrav eller nya skyldig- heter som skulle leda till högre kostnader. Någon reglering enligt finansieringsprincipen blir således inte aktuell. Däremot påverkar förslagen avseende primärvårdens uppdrag och organisation (avsnitt 8) landstingen på så sätt att resurser be- höver överföras från sjukhusvård till primärvård. Detta föranleder enligt utredningens bedömning ingen ny uppgift. bedömning är att landstingen med denna åtgärd ges bättre förut- sättningar att nyttja sina resurser mer effektivt än . Utredningen föreslår att tidsgränsen för vårdgarantin i primär- vården skärps från nuvarande . Utredningen föreslår att den nuvarande besöksgarantin till läkare i primärvården ändras till en professionsneutral bedömningsgaranti. Med hänsyn dels till att av patienterna kan få ett besök hos läkare och dels till att utredning- ens förslag innebär att fler kompetenser kan användas för att upp- fylla vårdgarantin i primärvården bedömer utredningen att skärp- ningen av tidsgränsen inte kommer att medföra ökade kostnader för landstingen som ska regleras i enlighet med finansieringsprinci- pen. Utredningen bedömer att särskilt primärvården, som i inter- nationell jämförelse har en stor bredd av professioner, är väl att klara denna förändring. Ekonomiska konsekvenser för kommunerna och regleringar enligt Finansieringsprincipen Förslaget i avsnitt 9 avseende kommunens skyldighet att utföra vård och socialtjänst gemensamt med avseende äldre med omfattande behov innebär ingen utvidgning av ansvar eller ny uppgift för kommunerna. Ansvaret med nu gällande lagstadgade kvalitetskrav ligger fast. Lagregleringen tar sikte på organiseringen av verksamheten. Detta bedöms inte generera merkostnader för kommunerna. Förslaget om sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst innebär en skärpning av planeringsarbetet för huvud- männen. Detta ska ställas i relation till att sådant planeringsarbete ytterst syftar till en mer obyråkratisk och smidigare verksamhet. Förslagen anses därför inte totalt sett generera merarbete eller ökade kostnader. Förslaget att vidga kommunernas möjlighet att ansvara för läkar- vård ska inte innebära ökade kostnader för kommunerna. Om kommunen ska överta skyldigheten att erbjuda läkarvård i enlighet med utredningens förslag förutsätts att som huvudman för läkarvården ersätter kommunen för läkarvården. Någon reglering enligt finansieringsprincipen blir således inte aktuell. 19.2.1Ekonomiska konsekvenser av riktad primärvård och sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst Utredningens förslag syftar till ett effektivare resursutnyttjande och ska inte ses som förslag som ökar kostnaderna för någon part. Förslagen att både samla ansvar och att förbättra samverkan mellan verksamheter inom kommuner och landsting kring den enskildes vård och omsorg innebär totalt sett inga nya samhällsekonomiska åtaganden. Kommuners respektive landstings ansvar och ambitions- nivåer för dessa uppdrag är redan reglerade i respektive lagstiftning. Utredningens förslag handlar om organisering av utförandet av dem och ökar varken ansvaret eller ambitionsnivån i juridisk mening. Utredningen bedömer att de ekonomiska konsekvenserna för kom- munerna är att verksamheten utförs till samma kostnad som men att kommunen kommer att skapa kvalitetsvinster för patien- ten/brukaren. För landstingens del handlar det om att resurser i form av kompetens måste överföras från sjukhusvård till primär- vård, både den allmänna primärvården och den riktade primärvår- den. Utredningens utgångspunkt är detta är ett effektivare resurs- utnyttjande än eftersom ändrade arbetssätt kommer att minska undvikbar slutenvård. 19.2.2Ekonomiska konsekvenser för staten Utredningen gör följande bedömningar när det gäller de förslag som riktas till regeringen och dess myndigheter. Gemensam satsning på verksamhetsstöden Utredningen bedömer i avsnitt 14.3 att staten och huvudmännen i samverkan bör göra en bred satsning på verksamhetsstöden i hälso- och sjukvården i syfte att bl.a. skapa förutsättningar för att huvud- männen gemensamt ska kunna få fram nya lösningar och ta bort gamla system samt främja tillämpningen av standarder i syfte att öka interoperabiliteten mellan IT-stöd inom hälso- och sjukvården. De övergripande målen med satsningen böra vara att stärka patient- säkerheten och öka effektiviteten. Utredningen bedömer att staten för detta ändamål bör avsätta med åtagande från huvudmännen att satsa minst lika mycket. Utredningen bedömer att den statliga delen bör finansieras genom professionsmiljarden som föreslås i budgetpropositionen (prop. 2015/16:1), utgiftsområde 9, anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård. Utredningen föreslår i avsnitt 14.5.5 att ett center för informations- struktur och informatik inrättas. Centret skapas genom att utöka det redan befintliga centret för informatik. Utredningen har beak- tat dels kostnaderna för det redan befintliga centret, dels att centret organiseras enligt nätverksprincipen med hög grad av deltagande av personal som är anställda i landsting och som inom ramen för det uppdraget bidrar med kompetens till centret. Utredningen bedö- mer att kostnaderna för den tillkommande delen kommer att vara ca , varav merparten avser löner. Utred- ningen föreslår att centret finansieras genom professionsmiljarden som föreslås i budgetpropositionen (prop. 2015/16:1), utgiftsområde 9, anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård. Utredningen föreslår i avsnitt 14.5.5 att det tas fram nationella dokumentationsstrukturer på ”klinisk nivå” (mallar) för patient- processer, avsedda att användas direkt i verksamheternas system. Utredningen föreslår att regeringen lämnar ekonomiska bidrag till specialistföreningar och andra professionsföreningar, som ska sätta upp förutsättningarna för strukturerad dokumentation och bidra med praktiskt arbete. Utredningen föreslår ett stöd med lämnas och att det hanteras genom det föreslagna centret för informationsstruktur och informatik. Utredningen föreslår att bidragen finansieras genom professionsmiljarden som föreslås i budgetpropositionen (prop. 2015/16:1), utgifts- område 9, anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård. I avsnitt 14.5.4 föreslår utredningen att staten () ska förstärka det stödjande och vägledande arbetet avseende dokumen- tation i hälso- och sjukvården. föreslås permanenta och skala upp det tillfälliga, utåtriktade vägledande och stödjande arbetet avseende vårddokumentation. arbete bedöms kunna göras inom ramen för myndighetens förvaltningsanslag. I avsnitt 11.5 föreslår utredningen att regeringen ger Social- styrelsen i uppdrag att i samverkan med huvudmännen och andra aktörer intensifiera informations- och vägledningsinsatser när det gäller möjligheterna till ändamålsenlig fördelning av arbetsuppgif- ter. arbete bedöms kunna göras inom ramen för myndighetens förvaltningsanslag. Utredningen föreslår i avsnitt 14.6.1 att regeringen i samarbete med huvudmännen ska finansiera ett nationellt hälsobibliotek. Hälso- ska erbjuda vårdens professioner en elektronisk lösning för att snabbt kunna hitta, sovra och använda evidensbaserat och kliniskt kunskapsunderlag, som är enkelt tillgängligt, överblickbart och samlat sökbart på ett enda ställe. Utredningen gör också be- dömningen att regeringen bör besluta en genomförandeorganisa- tion med uppdraget att besluta den närmare hemvisten för hälso- samt en organisation för att besluta vad som ska ingå i och hur det ska upphandlas, när det relevant. Kostnaden för ett hälsobibliotek är svår att bedöma av ett antal olika skäl. Främst är det är svårt att bedöma hur mycket offentliga och privata vårdgivare sammanlagt betalar för den typ av prenumerationer som i stället skulle kunna erbjudas genom hälso- . Med undantag för sjukvårdsbibliotekens samarbete , som främst samlat erbjuder elektroniska tidskrifter, är tillgången till olika typer av kunskapsstöd fragmenterad och olikartad. I vissa fall finns landstingsövergripande upphandlingar, i många andra fall sker inköp på kliniknivå. Uppskattningar i samband med införandet av det norska helsebiblioteket ger dock vid handen att potentialen till besparingar genom att samla många små inköp till ett samlat inköp kan vara mycket stor.1 Kostnaden för hälsobiblioteket beror också på hur många prenumerationer på tjänster som man slutligt väljer att köpa in samt vilka avtal med leverantörer av tjänsterna man träffar. Ambitionsnivån kan således sättas olika högt och det är viktigt att det (liksom i ) sker en redaktionell bedömning av vad som är mest relevant för hälso- och sjukvården att få tillgång till. Utredningen uppskattar att de samlade kostnaderna för hälso- biblioteketet kan motsvara ca . Rege- ringen bör så långt möjligt söka få till stånd en delad finansiering av hälsobiblioteket med huvudmännen. Utredningen föreslår att statens del kostnaderna finansieras genom professionsmiljarden som föreslås i budgetpropositionen (prop. 2015/16:1), utgiftsområde 9, anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård. Kostnaden för genomförandeorganisationen bör finansieras inom kommittébudget. I avsnitt 16.1 föreslår utredningen att regeringen beslutar om en stående kommitté för samverkan mellan staten och huvudmännen i frågor om kompetensförsörjning och hur den befintliga kompeten- sen kan användas mer effektivt. Sammansättning av kommittén lik- som utformning av och resurser till kanslifunktionen föreslår utred- ningen att regeringen tar ställning till. Kostnaderna bedöms kunna finansieras bl.a. genom omfördelning från arbete med det Nationella planeringsstödet. I avsnitt 16.2 föreslår utredningen att regeringen beslutar en utredning för att ta ställning till utformningen av framtidens sjuk- sköterskeutbildning. Utredningen bedöms kunna finansieras genom kommittébudget. 1 Uppgifter till utredningen vid intervju med företrädare för det norska helsebibliolteket . Utredning av målbeskrivningarna för läkares ST-utbildning Utredningen föreslår i avsnitt 16.3 att regeringen ger Socialstyrel- sen i uppdrag att utreda om tjänstgöring inom primärvården borde ingå i målbeskrivningarna för läkares ST-utbildning i specialiteter som regelmässigt behöver samverka med primärvården. Uppdraget bedöms kunna finansieras inom ramen för myndighetens förvalt- ningsanslag. I avsnitt 17.2 föreslår utredningen att regeringen ska lämna ekono- miska bidrag för att stimulera utvecklingen av akademiskt präglad hälso- och sjukvård. Utredningen bedömer att bidragen kan finansieras t.ex. genom omfördelning av de anslag som Veten- skapsrådet delar ut. Kompetenskrav för undersköterskor och medicinska sekreterare I avsnitt 16.4 föreslår utredningen att regeringen ger i uppdrag att fastställa nationella kompetenskrav för undersköter- skor och vårdadministratörer. Det innebär ett nytt uppdrag för myndigheten som kan bedömas vara relativt omfattande. Utred- ningen bedömer att kostnaden för detta kan uppgå till ca . Utredningen föreslår att uppdraget finansieras genom professionsmiljarden som föreslås i budgetpropositionen (prop. 2015/16:1), utgiftsområde 9, anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård. Utredningens förslag bedöms inte ha några konsekvenser för brotts- ligheten och det brottsförebyggande arbetet. Inte heller vad gäller möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. 19.3.1Konsekvenser för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet Utredningens förslag ska i stor utsträckning uppfattas som att de anger en riktning men inte är detaljstyrande. Utredningen har för- sökt balansera mellan å ena sidan en tydlighet i vad som eftersträvas men å andra sidan att inte ange detaljer för hur det ska uppnås och utföras. När det gäller de förslag som utredningen lägger som är att betrakta som strukturskapande styrning är det viktigt att huvud- män, verksamheter och professionella ges tillräckligt utrymme för lokal anpassning. Förslagen kommer att få något olika lösning bero- ende på geografi, befolkningsstruktur, tillgång till kompetens och patienters/brukares behov och önskemål. Utredningens rekommendationer vad gäller virtuella vårdcentraler kan, rätt utformade, ge nya möjligheter till offentlig service i gles- bygd då servicen kan ges utan att patienten behöver transportera sig för att möta vården. 19.3.2Konsekvenser för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags Förslaget om kommun och landstings skyldighet att utföra sam- manhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst kan få konsekvenser för företagens tjänsteutbud. Kommun och landsting som önskar anlita en extern utförare kan i sådana fall endast anlita utförare som kan erbjuda tjänster som kommunen och har bestämt ska ingå. Stora företag kan, i kraft av sin storlek, ha lättare att bredda sitt tjänsteutbud. För små företag kan det vara en utmaning. innebär utredningens förslag en betoning på multiprofessio- nella team och mikrosystem som utredningen bedömer kan vara särskilt gynnsam för små företag. Gemensam upphandling av sam- manhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst kan skapa förutsätt- ningar för organisatoriska innovationer, t.ex. genom att små leve- rantörer av hälso- och sjukvård respektive socialtjänst går samman och skapar nya tjänstekoncept. En sådan utveckling saknas på grund av avsaknaden av incitament till att ta fram nya lösningar. 19.3.3Konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män På ett objektivt plan torde inte utredningens förslag påverka jäm- ställdheten mellan kvinnor och män. Dock är en majoritet av hälso- och sjukvårdens och personal kvinnor, därmed kan utredningens förslag få betydelse för jämställdheten mellan män och kvinnor. Såvitt utredningen kan bedöma har dock utredningens förslag ingen påverkan på jämställdheten mellan kvinnor och män i menlig riktning. Indirekta jämställdhetskonsekvenser – sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst Utredningens förslag som rör gemensamt utförd verksamhet för äldre med omfattande behov syftar till att avsevärt förbättra insats- erna för denna målgrupp. En majoritet av dessa är kvinnor. Utredningen vill i sammanhanget beskriva att förslaget kan komma att få konskevenser för jämställdheten ur perspektivet när- ståendes insatser. I rapporten ge omsorg mitt i livet: hur påverkar det arbete och försörjning? från ,2 dras slutsatsen att en väl utbyggd och väl fungerande äldreomsorg är en förutsättning för att anhöriga till omsorgsbehövande äldre ska kunna förvärvsarbeta och försörja sig på samma villkor som andra. Studien visar att av både kvinnor och män i medelåldern ger anhörigomsorg minst en gång . I genomsnitt ger kvinnor hjälp , män . Det är således lika vanligt att män som kvinnor är omsorgsgivare, men det är fler kvinnor än män som ger omfattande omsorg: av kvin- norna och av männen i befolkningen hjälper en närstå- 2 2014:1 , . I den gruppen ger kvinnorna i genomsnitt 19 tim- mar hjälp , männen närmare . Denna rapport visar att anhörigomsorg i dagens har betydande konsekvenser för omsorgsgivarnas välbefinnande, vardagsliv, arbete och ekonomi. För både kvinnor och män gäller att ju mer omsorg man ger, desto större är risken att drabbas. är det vanligare bland kvinnor än bland män att om- sorgsgivandet leder till negativa konsekvenser på en rad områden. Den allvarligaste formen av påverkan på arbetslivet är att minska sin arbetstid eller sluta arbeta helt. Av dem som ger anhörigomsorg minst en gång har av kvinnorna och av männen minskat sin arbetstid, sagt upp sig eller gått i pension tidigare än planerat som en konsekvens av omsorgsgivandet. Av de som ger daglig hjälp är motsvarande andelar av kvin- norna och av männen. Uppräknat till befolkningen har drygt 90 000 kvinnor och drygt 50 000 män i åldrarna 45–minskat sin arbetstid eller lämnat sitt arbete på grund anhörigomsorg. Många får minskade inkomster som en följd av anhörigomsorg, av dem som ger anhörigomsorg minst en gång har av kvinnorna och av männen fått minskade inkomster på grund av omsorgsgivande. Av dem som ger daglig hjälp är motsvarande andelar av kvinnorna och av männen. Uppräknat till befolkningen har 114 000 kvinnor och 75 000 män i åldrarna 45–fått mins- kade inkomster på grund av anhörigomsorg. I rapporten dras även slutsatsen att kvinnors välbefinnande och vardagsliv påverkas mer än mäns av att ge anhörigomsorg. Hur vård och omsorgen runt äldre fungerar är således inte bara en fråga för enskilda individer som behöver hjälpen och de offent- liga institutionerna. Det är i högsta grad en fråga som får konse- kvenser för närstående och där det med dagens strukturer av an- hörigomsorg får olika konsekvenser för kvinnor och män. Utred- ningen bedömer att förslagen kan påverka strukturerna mot att jämna ut dessa skillnader. 19.3.4Konsekvenser för den administrativa belastningen inom offentligfinansierad verksamhet. En viktig del i uppdraget har varit att analysera och föreslå åtgärder för att minska den administrativa belastningen för hälso- och sjuk- vården. Några av de åtgärder utredningen själv föreslår kan komma att innebära administrativa uppgifter, dock innebär samtliga dessa att administrativ belastning minskar i något annat avseende. Krav på gemensamt utförd verksamhet Utredningen föreslår en skyldighet för huvudmännen att gemen- samt utföra hälso- och sjukvård och socialtjänst för äldre med om- fattande behov.