sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Dels finns rättsliga krav på samverkan mellan huvudmän, t.ex. för olika patientgrupper, inom regionsjukvård och rikssjukvården (9 och 9 a §§ HSL), dels andra juridiska krav, t.ex. det fria vårdvalet över landstingsgränser (9 kap. 1 § patientlagen [2014:821]). Vidare har landstingen i utövandet av sitt ansvar många behov och utmaningar som är likartade eller t.o.m. gemensamma. Uppenbara gemensamma utmaningar inom vården finns när det gäller verksamhetstöd för att hantera t.ex. patientinformation och ekonomiska transaktioner, men också i fråga om kunskapssprid- ning, analysförmåga, logistik (t.ex. patienttransporter) och hur strukturen i hälso- och sjukvården bör se ut både vad avser geografi och vilken vård som ges på vilken nivå (s.k. nivåstrukturering). Det är slående hur sällan landstingen agerar gemensamt i dessa frågor eller ens beräknar de möjliga vinsterna av ett samfällt agerande. Ett exempel på konsekvenserna av den mångfaldiga styrningen är ”kunskapsstyrningen” som bedrivs av många olika aktörer. Utredningens utgångspunkter och övergripande analys avser givetvis myndigheterna i form av nationella riktlinjer och annat, men kunskapsstöd kommer också genom Kommu- ner och Landsting, huvudmännens eget arbete samt professioner- nas styrning genom professionsföreningarnas riktlinjer. Förhållan- det mellan dessa aktörers arbete är oklart och trots ett omfattande arbete av många aktörer med ett gott syfte finns det mycket som talar för att summan av arbetet är mångfald av ”styrsignaler” som främst skapar otydlighet för professionerna samt att ingen tar ansvar för att kunskapsstyrningen kommer till nytta på mikronivån, i inter- aktionen med patienten. Risken för överlappningar och dubbelarbete är också uppenbar. Styrningen är för kortsiktig, detaljerad och motsägelsefull Ett ytterligare exempel är landstingens ekonomistyrning. Även om ersättningssystemen skiljer sig åt mellan landsting så är tendensen att de blir alltmer detaljerade. Inte sällan används kortsiktiga lös- ningar för att snabbt åtgärda ekonomiska problem eller punktvisa kvalitetsbrister. Man väljer att ”skruva” i detaljer och åtgärdar inte bakomliggande systemfel. Antalet indikatorer att rapportera tende- rar att öka genom att nya införs utan att gamla tas bort. Detta ger en mångfald av styrsignaler som skapar osäkerhet om vad som är prioriterat och minskar utrymmet för professionernas egna bedöm- ningar (s.k. professionell autonomi). Företrädare för vårdcentraler som utredningen träffat uttrycker detta som att huvudmännens ersättningssystem styr rakt in i mötet med patienten. En följd av detta är att det skapas en detaljerad styrning av hälso- och sjuk- vårdspersonalens beteende, vilka indirekt tvingas genomföra under- sökningar och andra åtgärder som ofta inte upplevs som rationella för den enskilda patienten. En tung administrativ börda kopplat till ekonomiska styrmedel skapas dessutom. De flesta landsting håller sig med någon form av central utvecklingsavdelning. Dessa avdelningar håller ofta i olika typer av effektiviseringsprojekt som har mer långsiktig profil. Vi har erfarit att utvecklingsprojekten ofta lever ett eget liv utan koppling till den mer kortsiktiga ekonomistyrningen. Inte sällan tvingas man till akuta sparbeting som riskerar att vara direkt kontraproduktiva i förhållande till utvecklingsprojekten. Bristen på helhetssyn i styr- ningen är påtaglig. Utredningens utgångspunkter och övergripande analys Vem bör ha ansvaret för styrningen av hälso- och sjukvården? Den mest grundläggande frågan i sammanhanget är naturligtvis vem som bör ha huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården i alla dess delar. En utbredd uppfattning som framförts till utredningen är att det behövs en genomgripande strukturreform avseende både landstingens och kommunernas ansvar för hälso- och sjukvården och en relativt vanlig uppfattning är att en statlig huvudman vore att föredra. Utredningen kommer inte att lämna något förslag om förändringar av huvudmannaskapet. Enligt direktiven ligger det inte i uppdraget att lämna förslag som förändrar ansvarsfördel- ningen mellan stat och kommunsektor eller som utvidgar det offent- liga åtagandet. Däremot finns det inom uppdragets ram anledning att diskutera på vilket sätt huvudmännen var för sig och tillsammans utövar sitt ansvar för hälso- och sjukvården. Särskilt fokus läggs på lands- tingen, inte minst mot bakgrund av både omfattning och räckvidd av deras uppdrag. Primärkommunerna i egenskap av sjukvårds- huvudmän behöver dock ingå i analysen. Ett stort antal offentliga utredningar har på olika sätt berört frågan om det splittrade huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården.2 Bland de problem som tidigare berörts av utredningar kan nämnas –bristerna i likvärdighet över landet bl.a. avseende utbud, priori- teringar och resultat, –problemen med flera ansvariga huvudmän (kommuner, och stat) och de gränsdragningsdiskussioner som bromsar utveckling och ansvarstagande, Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10; slutbetänkande ), Hälso- och sjukvården, sekretariatsrapport nr 2 (SOU 2007:12; ), Hälso- och sjukvården – Tre modeller (SOU 1993:38; rapport från expertgruppen till HSU2000), God vård på lika villkor? – om statens styrning av hälso- och sjukvården (SOU 1999:66; slutbetänkande HSU2000), Högspecialiserad sjukvård – kartlägg- ning och förslag (Ds 2003:56), En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11), Klinisk forskning – Ett lyft för sjukvården (SOU 2009:43; slutbetänkande av Utredningen av den kliniska forskningen), Gör det enklare! (SOU 2012:33; slutbetänkande från statens vård- och omsorgsutredning). Utredningens utgångspunkter och övergripande analys –det dubbla huvudmannaskapet som skapar gråzoner och som medför att den enskilde individen inte får en vård och behand- ling av hög kvalitet, –svårigheterna att allokera resurser på ett optimalt sätt mellan olika samhällssektorer som har olika huvudmän, där en kostnad hos en huvudman kan generera en vinst hos en annan huvud- man, –den svaga förmågan till samordning på IT-området och andra områden där en nationell samordning skulle vara fördelaktig, samt –behovet av färre och större huvudmän med den kritiska massa som krävs för att göra effektiva investeringar, bedriva forskning och vård av hög kvalitet, upprätthålla erforderlig spetskompe- tens och kunna svara för nödvändig kompetensförsörjning, lik- som att upprätthålla en förmåga att ta emot och omsätta ny kunskap. Utredningen konstaterar att dessa problem i allt väsentligt kvarstår. De betänkande som redovisat problembeskrivningarna har inte lett till några mer omfattande förändringar av ansvarsförhållanden eller strukturer inom hälso- sjukvården. tillsattes en utredning med uppdrag att föreslå en ny läns- och landstingsindelning som innebär att delas in i väsentligt färre län och landsting, (dir. 2015:77). Utredningens analys av det möjliga utfallet av en sådan utredning är att de flesta av de nu nämnda problemen kommer att fortsatt vara en utmaning för de nya regionerna. Sjukhustungt system med för liten primärvård Den svenska hälso- och sjukvården skiljer sig från många i övrigt jämförbara länder genom sin sjukhustunga struktur. Endast 17 pro- cent av hälso- och sjukvårdens kostnader går till primärvården och i många landsting betydligt mindre än så. Den stora andelen resurser är ”låsta” till den vård som utgår från sjukhusen (både sluten och öppen vård). Trots många års försök att genom olika initiativ Utredningens utgångspunkter och övergripande analys stärka primärvårdens roll har ingen förflyttning av primärvårdens relativa storlek skett. Under utredningens gång har bilden av en primärvård i kris trätt fram. Den kanske mest graverande bristen som återkommande nämnts till utredningen är att primärvården har svårt att klara upp- draget som ”första linjens vård”. Primärvårdens funktion som basen i svensk hälso- och sjukvård är starkt ifrågasatt. Många patienter söker sig till sjukhusakuten i stället för primär- vården med följd att patienter inte sällan befinner sig på fel vård- nivå. Skälen till detta är antagligen många. Det råder på många vårdcentraler brist på allmänläkare, öppettiderna är alltför begrän- sade och tillgängligheten i akuta fall är låg. Det kan också konstate- ras att primärvården i i jämförelse med andra länder erbju- der en låg grad av kontinuitet för patienten. En ”listning” för patienten till en enskild läkare eller annan profession förekommer i princip inte och samarbetet med den specialiserade vården fungerar dåligt. En inte oväsentlig del i förklaringen är också primärvårdens status hos befolkningen. Det verkar vara accepterat att man vänder sig till akutmottagning även i de fall primärvården skulle kunna vara ett alternativ. Det har förekommit att landstingen försökt förändra denna situation, t.ex. genom att locka läkare från sjukhusen att på olika sätt verka inom primärvården. Resultaten av detta är i allt väsentligt magra, även om några goda exempel finns. Såvitt är känt har få verkliga försök att genom styrmedel förmå patienten att alltid söka sig till primärvården först genomförts, t.ex. genom ett remisstvång till sjukhus. Utredningen bedömer att den nuvarande strukturen vad gäller primärvård och sjukhusanknuten vård är en viktig bidragande orsak till ineffektivitet i hälso- och sjukvårdssystemet. Primärvården i är alltför svag med en alltför begränsad funktion vad gäller att koordinera vården, att ha översikt över de insatser som patien- ten får och att bidra till att knyta samman de samlade insatserna från landstingens hälso- och sjukvård, kommunernas hemsjukvård och socialtjänst. Resultatet av detta är väsentligen väl känt: ett på många olika sätt fragmenterat system för vård och omsorg. Enskilda insatser fungerar bra för sig och levereras ofta med hög kvalitet men när det kommer till informationsutbyte, samordning och kontinuitet kring Utredningens utgångspunkter och övergripande analys individens vård och omsorg finns stora brister. Detta blir i sin tur ett stort problem för vårdens (och omsorgens) effektivitet efter- som det i synnerhet är informationsutbyte, samordning och konti- nuitet som behövs för de som konsumerar den absoluta merparten av all vård och omsorg. Det handlar ofta om äldre med omfattande behov men kan också vara t.ex. yngre med kroniska sjukdomar. Det behövs en större förändring av primärvårdens funktionssätt i . Ett självklart uppdrag för primärvården är att klara grund- läggande medicinsk diagnostik och behandling för befolkningen. Men en långtgående förändring behövs när det gäller att koordinera vården, att ha översikt över de insatser som patienten får och att bidra till att knyta samman de samlade insatser från landstingens hälso- och sjukvård, kommunernas hemsjukvård och socialtjänst som allt fler kommer att behöva. Primärvården behöver också i mycket högre grad kunna ta ett ansvar också för akuta fall som inte behöver ett sjukhus resurser. Den andra sidan av ovan nämnda struktur för hälso- och sjuk- vården i är att vårdens stora kostnader är bundna till sjuk- husen. (se avsnitt 4.1.5) visar på intressanta skillnader mellan svenska sjukhus och sjukhusen i övriga nordiska länder. Resultaten antyder klart att produktiviteten är sämre vid svenska sjukhus. Det är angeläget att orsakerna till detta analyseras vidare. Till bilden av bristande effektivitet adderar sig dessutom problemen med överbeläggningar på många akutsjukhus. Det är inte osannolikt att det finns ett samband mellan låg produktivitet och systematiska överbeläggningar. Ständiga överbeläggningar med- för definitivt stora logistiska problem. Sjukhusmaskineriet hackar, produktionen sviktar och arbetsmiljön försämras i takt med att missnöjet sprider sig bland personalen. Under utredningens gång har kostnadsökningstakten stigit mar- kant för landstingen/regionerna och prognoserna tyder på 6–7 procents kostnadsökning, vilket givetvis är en ohållbar nivå. En grov och översiktlig analys visar att kostnadsökningarna framför allt hänför sig till den sjukhusbundna vården. Landstingen/regionerna befinner sig således i en situation där det framstår som närmast akut Utredningens utgångspunkter och övergripande analys att ta tag i effektivitetsproblemen vid sjukhusen. En mer långsiktig utmaning för det nuvarande sjukhustunga systemet är att få de resurser som är knutna till sjukhuset att i större utsträckning verka utanför ”sjukhusets väggar” tillsammans med primärvård och kom- munernas omsorg, t.ex. genom verksamhet på vårdcentral, i patien- tens hem eller på särskilt boende. En annan grundläggande fråga för framtiden är om har en adekvat sjukhusstruktur. Utredningen om högspecialiserad vård har lämnat sitt betänkande Träning ger färdighet. Koncen- trera vården för patientens bästa (SOU 2015:98). Utredningen pekar på betydelsen av koncentration i ett effektivitetsperspektiv och anser att antalet dödsfall och komplikationer skulle kunna avsevärt minskas om lyckades koncentrera den sjukhusbundna vår- den i större utsträckning. Utredningen slår fast behovet av mer nationell samverkan när det gäller högspecialiserad vård. Utred- ningen anser att högspecialiserad vård som kräver nationell sam- ordning omfattar ca 4–av sjukhusvården, vilket stämmer väl med tidigare beräkningar. Därutöver anser utredningen att det föreligger ett stort behov av koncentration även för nivån under högspecialiserad vård. Bedömningen är att ca 10–av sjukhusvården behöver bli föremål för regional koncentration. Eftersom utredningen anser att koncentrationen gått alltför lång- samt föreslår man att ges ett ökat mandat för att driva, besluta och samordna arbetet. Slutligen föreslår utredningen också att nivåstruktureringen av akutsjukvården behöver utredas vidare. Hur många akutsjukhus behöver ? Mot bakgrund av den framlagda utredningen om högspecialiserad vård har pågått parallellt med vår utredning har vi avstått från att analysera frågor om nivåstrukturering m.m. när det gäller sjukhusen. Vi önskar dock framhålla att frågan är utom- ordentligt viktig i ett framtida effektivitetsperspektiv. Skilda huvudmän för vård och omsorg försvårar ett effektivt omhändertagande För många av vårdens storkonsumenter är förmågan till samverkan och samarbete mellan kommunernas vård och omsorg, landstingens primärvård och sjukhusen avgörande både för resultatet för den en- skilde patienten och för hur effektivt samhällets resurser används. Utredningens utgångspunkter och övergripande analys Både generella och detaljerade skyldigheter att samverka med var- andra på olika nivåer finns men i praktiken har det visat sig svårt att åstadkomma. De olika verksamheterna inom och mellan huvudmän organiserar sig utifrån lagstiftningens ansvarsområden. Den forma- lisering av samverkan som sker innebär ofta främst gränsdragning och frågan om hur verksamheterna ska kunna bilda en fungerande helhet för patienten blir ofta olöst. En särskild svårighet i detta sammanhang är också den fragmen- terade strukturen för både vård och omsorg. Vårdvalet har för- svårat samlade lösningar för de patienter som har behov av sam- ordnade insatser, bl.a. därför att det är svårt att upprätthålla en verklig samverkan med många aktörer . Patientens fria val kan i det sammanhanget utgöra en komplikation. 5.2.3Verksamhetsstöden ger inte förutsättningar för effektivitet Att informationssystemen i vården lider av stora brister är väl dokumenterat. Bristerna har påtalats i många olika sammanhang och går som en röd tråd genom de problembeskrivningar som läm- nats utredningen av företrädare för huvudmän, vårdgivare och professioner. Bland de många problemen kan särskilt lyftas fram brister i design, funktionalitet och överskådlighet liksom brister när det gäller struktur och enhetlighet i termer och begrepp. Verk- samhetsstödet till hälso- och sjukvårdens personal är otillräckligt. Det handlar till stor del om brister i de olika informationssystemen men också en avsaknad av kunskapsstöd. För patienten innebär det stora risker. En stor andel av vårdskadorna är i grunden relaterade till brister i information och kommunikation. I detta ligger också feldiagnostik, försenad diagnos och åtgärder som inte bygger på aktuell kunskap. Både användbarhet och användarvänlighet brister. Det är svårt att få överblick i t.ex. patientjournalen. Inmatning av data upplevs som omständligt, det krävs inloggningar i många olika system och systemen samspelar inte så att information förs över från ett system till ett annat. Informationsöverföring mellan vård- givare fungerar inte tillfredsställande. Nationella diagnos- och be- handlingsrekommendationer saknas för merparten av sjukdomarna och de rekommendationer som finns är inte enkelt åtkomliga. Utredningens utgångspunkter och övergripande analys Många system bygger på en föråldrad logik som utgår från ”pappersjournalen” där de möjligheter som skulle ges av en elektro- nisk lösning inte används. Standardiserade journaler förekommer (t.ex. journalmallar) och möjligheterna att skriva fritext är alltför stora. Det saknas tydlighet kring grundläggande frågor om varför man ska dokumentera, vad som ska dokumenteras och vem som ska göra det. En konsekvens av detta är bl.a. en omfattande dubbeldokumentation. 5.2.4Organisation och arbetssätt leder till ineffektivitet Vården organiseras inte utifrån patienternas behov En industriell logik präglar vården på så sätt att organisation och flöden normalt är likadana oavsett patientens egenskaper och behov. Patientens behov behöver i mycket högre utsträckning än förstås och påverka på vilket sätt vården förmedlas till patien- ten. Olika patienter med olika diagnoser och i olika sjukdomsfaser har behov av olika insatser som behöver koordineras och integreras genom olika typer av organisering. Olika logiker behöver prägla organisation och arbetssätt i vården beroende på vilken patient det handlar om. De samband som finns mellan ålder, antal sjukdomar och vårdkonsumtion indikerar att detta kan vara en framtida nyckel- fråga för hälso- och sjukvården. Vårdens praktiska förmåga att fråga dem det berör (patien- terna/medborgarna) hur verksamheten bör vara organiserad och att involvera patienterna i ett förändringsarbete av vårdens organisa- tion och arbetssätt är dock ännu i sin linda. I grunden handlar det om hur patientens behov förstås. Ett sätt att förstå detta är att grovt schematiskt beskriva vårdbehov i kategorier – enkla, kompli- cerade, komplexa och kaotiska – och organisera vården utifrån det. I kategorin enkla vårdbehov ryms t.ex. en höftfraktur. Relationen mellan orsak och verkan är känd, det finns en tydlig ”best practise” och ett tydligt slut på vårdförloppet. Mycket i förloppet kan stan- dardiseras och behovet av kontinuitet är inte stort. I kategorin komplicerade vårdbehov ryms t.ex. ”ont i ryggen”. Förhållandet mellan orsak och verkan kräver utredning. Det finns ingen ”best practise” men kanske en ”good practise”. I kategorin komplexa vårdbehov ryms t.ex. multisjuka patienter. Utredningens utgångspunkter och övergripande analys och verkan är oförutsägbara. Behandlingen kräver att man prövar sig fram och testar hypoteser. Det krävs att någon har överblick över patientens historik och en idé om vad som behöver göras när en hypotes/strategi inte visar sig fungera. I kategorin kaotiska vårdbehov ryms t.ex. akuta patienter där en initial insats kan vara att stabilisera patienten. Därefter kan han eller hon förstås i någon av de övriga kategorierna. Utifrån denna typ av förförståelse av patienternas behov behövs olika sätt att organisera vården, t.ex. utifrån vad som av forskare kallas för ”värdelogiker”. Värdelogiker beskriver hur vi organiserar vårdinsatser med avseende på kompetens, service, grad av standar- disering/individualisering och ansvarsfördelning. Värdekedjor passar väl för sjukdomar med förutsägbart innehåll där vårdinsats- erna till stora delar kan standardiseras och utföras sekventiellt. Värdecenter passar där det inte finns någon på förhand standardise- rad stegvis lösning för att tillfredsställa patientens behov. Däremot finns det ett tydligt definierat problem. Patientens behov är unikt, varför kunskap och resurser behöver samlas ihop för att lösa det aktuella problemet. ska hantera behov som uppstår på ett mer oförutsägbart sätt, t.ex. som försämringsepisoder hos patienter med kronisk sjukdom. I detta fall är varken lösningen eller patientens problem tydligt definierade på förhand. För att tillfredsställa ett sådant vårdbehov måste ofta flera aktörer från olika delar av vårdsystemet involveras. Vår bedömning är att hälso- och sjukvården i låg grad präglas av den typ av kategorisering av patienters behov som skisse- rats ovan. organiseras vården utifrån en ”värdekedja”, oav- sett patientens behov. Det innebär att vården normalt sett är verti- kalt strukturerad utifrån funktion. Varje mottagning och sjukhus- enhet hanterar sina egna resurser och strävar mot att uppfylla sina egna mål. Patienten rör sig i en sekvens (dock sällan linjär) mellan dessa enheter och ingen person tar ansvar för hela vårdförloppet eller de ledtider som uppstår mellan varje sekvens. Systemet brukar beskrivas som ”stuprör” och en följd av stuprörssystemet är att det är svårt att skapa samordnade horisontella vårdsprocesser för patien- ten. Fenomenet är väl känt i hälso- och sjukvården och det finns aktuella exempel på att man försöker skapa en mer sammanhållen process eller ett bättre ”flöde” för patienten. Utredningens utgångspunkter och övergripande analys ”standardiserade vårdförlopp” är ett exempel på ett initiativ för att åstadkomma detta i inom cancervården. Det finns också enskilda exempel på att man försöker få samman vården i värdecenter, t.ex. där all relevant kompetens samlas för att diagnosticera cancer vid ett sammanhållet tillfälle. Organisering i värdenätverk är ovanligt. Ett exempel är som har en integrerad nätverksmodell för vård av multisjuka äldre. Vårdens organisation och arbetssätt utgår inte i tillräcklig grad från att patienten kan bidra hanteras en stor andel av vården av kroniska sjukdomar av patienterna själva eller av deras närstående. Detsamma gäller vården av de flesta andra sjukdomar eller tillstånd, liksom rehabilitering efter en akut sjukdom eller sjukhusvistelse. står vården av kroniska sjukdomar för den absoluta merparten av resursförbruk- ningen i hälso- och sjukvården. Hur väl befolkningen är motiverad till och förmår att hantera sin hälsa och egenvård har således en uppenbar koppling till hur vårdens resurser utnyttjas. Det finns också stark evidens för att stöd till egenvård och hantering av den egna hälsan har positiva effekter för livskvalitet, medicinska resultat och användningen av hälso- och sjukvårdens resurser. Det finns stora utmaningar för vården på detta område. En fråga avser hur väl informerad patienten är om sitt hälso- tillstånd eller sin sjukdom, hur behandlingsstrategin ser ut, vad patienten ska göra själv, vad han eller hon ska vara observant på samt vem som kan kontaktas om det uppstår problem. På detta område har den svenska hälso- och sjukvården stora utmaningar i jämförelse med andra länder. En annan fråga avser tjänster och teknik för att patienten själv ska både ska bli mer delaktig i sin vård och hjälpa vården att bli mer effektiv. Det finns redan gott om tjänster (t.ex. appar) och tekniska hjälpmedel för att patienten ska kunna ta prover, monitorera sitt hälsotillstånd och samla data om detta. Vårdens beredskap och för- måga att nyttogöra dessa insatser från patienterna är fortfarande låg, även om goda exempel är på framväxt. Den svenska vården är ännu långt ifrån att dra nytta av digitaliseringens möjligheter när det gäller dels vad patienten själv kan bidra med i form av egenvård, administration av bokningar/kallelser etc. Utredningens utgångspunkter och övergripande analys