sou · H4B311 · 2016-02-24 00:00:00 — Vid en del sjukvårdsinrättningar kan det t.ex. vara tillräckligt att genomföra internutbildningar, att effektivisera arbetsmetoderna eller att omfördela vissa arbetsupp- gifter. Vid en del andra sjukvårdsinrättningar kan det behöva anställas mer personal, t.ex. psykologer eller annan personal med beteende- vetenskaplig kompetens. Det är således inte möjligt att göra några beräkningar av de ekonomiska konsekvenserna i denna del. Det enda vi vågar säga är att konsekvenserna torde bli begränsade. Vår sammantagna bedömning blir således att förslagen kommer att innebära en ökad efterfrågan på behandlingar med donerade könsceller och att hälso- och sjukvårdens sammanlagda kostnad för det ökade antalet behandlingar kan uppskattas till 7–. Kostnaden kan jämföras med den sammanlagda kostnaden för offent- ligt finansierade IVF-behandlingar, vilken uppgick till nästan 300 miljoner kronor10, och med offentlig sektors sammanlagda kost- nad för hälso- och sjukvård, vilken uppgick till nästan 350 mil- jarder kronor (prop. 2015/16:1, utgiftsområde 9 s. 33). De ekono- miska konsekvenserna för hälso- och sjukvården som helhet måste således betraktas som mycket begränsade. Huvudansvaret för planering, finansiering och drift av hälso- och sjukvården innehas av landstingen och i viss utsträckning kom- munerna. Hälso- och sjukvården finansieras dessutom till största delen genom landstingsskatten (prop. 2015/16:1, utgiftsområde 9 s. 33). Det är sjukvårdshuvudmännen som självständigt finansierar och beslutar hur de organiserar och bedriver vården inom sitt område. De beslutar bl.a. hur mycket resurser som ska avsättas för behandlingar av ofrivillig barnlöshet och under vilka förutsätt- ningar sådan vård ska ges (bet. 2011/12:SoU26 s. 14). Det är därför svårt att uttala sig om hur hälso- och sjukvården och enskilda sjuk- vårdsinrättningar kommer att påverkas av våra överväganden. Det måste, på samma sätt som vid tidigare förändringar på området, bli upp till varje landsting att, utifrån de riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjuvården som har ställt sig bakom (prop. 1996/97:60), bedöma hur tillgängliga resurser ska fördelas (jfr bl.a. prop. 2001/02:89 s. 56, prop. 2004/05:137 s. 54 och prop. 2014/15:127 s. 23). Det måste med andra ord bli upp till varje landsting att bestämma om möjligheten att få assisterad befrukt- ning kan ske inom den befintliga verksamheten eller om denna typ av behandlingar ska avgiftsbeläggas för patienterna. Förslagen be- döms därför inte påverka det kommunala självstyret eller aktuali- sera en tillämpning av finansieringsprincipen. Kostnaden för läkemedelsförmåner finansieras genom ett särskilt statsbidrag till landstingen och är beroende av bl.a. hur landstingen fördelar sina resurser och bedriver sin verksamhet. Kostnadsökningen har uppskattats till och bör kunna hanteras inom ramen för utgiftsområdet. 10 Kostnaden baseras på uppgifter i Nationellt kvalitetsregister för assisterad befruktnings årsrapport med titeln – trender – öppna jämförelser (version 2), s. 6, och Kommuner och Landstings , uppföljningsrapport med definitioner, rekommendationer och utvecklingsområden – , version 2, s. 24 och 25. Våra bedömningar: Förslagen bedöms inte få annat än begrän- sade konsekvenser för . De är inte heller sådana att de påverkar det kommunala självstyret eller att de aktualiserar en tillämpning av finansieringsprincipen. Våra förslag kan också få ekonomiska och andra konsekvenser för , särskilt familjerätterna. Förslaget om att tillåta behand- lingar med enbart donerade könsceller inom svensk hälso- och sjuk- vård kan innebära en ökning av antalet barn i , och således också en ökning av antalet faderskaps- och föräldraskapsutredningar vid familjerätterna. Förslaget om utvidgad rätt till information kan innebära att fler personer som har tillkommit genom en assisterad befruktning med donerade könsceller behöver hjälp med att efterforska uppgifter i sjukvårdsinrättningarnas särskilda journaler. Vår uppfattning är att konsekvenserna för social- tjänsten måste bedömas som begränsade. Skälen för detta är i huvud- sak följande. Vi har i föregående avsnitt angett att antalet behandlingar med enbart donerade könsceller kan uppskattas till ca 200 efter reglernas ikraftträdande. Förlossningsfrekvensen för dessa behandlingar bedöms vara ungefär densamma som den för behand- lingar med ett donerat ägg, dvs. Det senare innebär att 200 behandlingar bedöms resultera i högst 50 barn. En del av dessa 50 barn kommer redan vid sin födelse att ha en rättslig far på grund av gällande faderskapspresumtion. En del andra faderskaps- utredningar kommer att ersätta de utredningar som görs efter liknande behandlingar i utlandet. Ökningen av antalet faderskaps- och föräldraskapsutredningar kommer således att vara lägre än 50. Antalet nya utredningar kan jämföras med det sammanlagda antalet faderskaps- och föräldraskapsutredningar som pågick , vilket uppgick till knappt 76 000.11 Ökningen bedöms således bli marginell. Många personer som har tillkommit genom en assisterad befrukt- ning med donerade könsceller inom svensk hälso- och sjukvård ver- 11 , s. 17 och 18. kar numera få information om det från sina föräldrar eller på annat sätt. När så är fallet, kan personen själv vända sig till aktuell sjuk- vårdsinrättning och ta del av den information som finns antecknad i en särskild journal. torde normalt sett inte bli in- volverad i dessa fall. Det nu sagda bedöms också gälla framöver och i de nya fall där en person kan begära socialnämndens hjälp med efterforskande av information. arbete på detta område bedöms således även fortsättningsvis bli begränsat. Till det nu angivna kommer att det som regel inte kan krävas några mer omfattande arbetsinsatser för att efterforska förekomsten av information i sär- skilda journaler. Även arbetsinsatserna i respektive fall bedöms därför bli begränsade. Vår bedömning är således att förslagen inte kommer att få annat än begränsade konsekvenser för . Förslagen är inte heller sådana att de påverkar det kommunala självstyret eller att de aktuali- serar en tillämpning av finansieringsprincipen. 18.2.5Konsekvenser för andra myndigheter och domstolarna Våra bedömningar: Förslagen bedöms bara få begränsade kon- sekvenser för , och marginella konsekvenser för andra myndigheter och domstolarna. Eventuella kostnadsökningar bör kunna hanteras inom befintliga ramar. kan behöva utarbeta föreskrifter och allmänna råd för behandlingar med enbart donerade könsceller, och Myndig- heten för familjerätt och föräldraskapsstöd kan behöva göra änd- ringar i föreskrifterna om fastställande av faderskap och föräldra- skap efter assisterade befruktningar. Myndigheterna kan också behöva ta fram kunskapsstöd av olika slag. Att utarbeta föreskrif- ter, allmänna råd och kunskapsstöd ingår redan i myndig- heternas normala arbetsuppgifter och kostnaderna för detta arbete bör därför kunna hanteras inom befintliga ramar. berörs även på andra sätt. Myndigheten har näm- ligen till uppgift att överpröva en läkares beslut i sådana fall där en assisterad befruktning har vägrats och paret eller den ensamstående kvinnan begär en överprövning. Myndigheten har också till uppgift att pröva frågan om förlängd frysförvaringstid för befruktade ägg. Ett tillåtande av behandlingar med enbart donerade könsceller kan givetvis innebära en viss ökning av antalet överprövningar av Social- styrelsen. Det måste tilläggas att dessa överprövningar är sällsynta och att de bedöms bli det även framöver. En eventuell ökning i denna del torde under alla förhållanden kompenseras av ett minskat antal ansökningar om förlängd frysförvaringstid för befruktade ägg. Det senare bör nämligen vara konsekvensen av att vi förlänger den tillåtna frysförvaringstiden från fem till . Resultatet av det anförda blir att konsekvenserna av förslagen bör kunna hanteras inom befintliga ramar. Det bör tilläggas att vi också har undersökt tänkbara konsekven- ser för bl.a. , , Inspektionen för vård och omsorg, länsstyrelserna och domstolarna. Vi har i samtliga fall kommit fram till att konsekvenserna är försumbara och att margi- nella kostnadsökningar kan hanteras inom befintliga ramar. Våra bedömningar: Förslagen bedöms ha positiva konsekvenser för de barn som tillkommer genom en behandling med donerade könsceller eller med ett donerat befruktat ägg. Vi vill framhålla vikten av att omgående stödja forskning och uppfölj- ning på detta område. Det är särskilt viktigt att följa upp hur barnen hanterar det förhållandet att de inte har någon genetisk koppling till sina rättsliga föräldrar och vice versa, samt hur barnen hanterar förhållandet att de kan ha genetiska föräldrar och hel- eller halvsyskon i andra familjer. Det är också viktigt att följa upp den psykologiska och sociala utvecklingen hos barnen för att kunna förutse om det finns behov av särskilda insatser och stöd till dessa familjer. Ett tillåtande av behandlingar med enbart donerade könsceller inom svensk hälso- och sjukvård innebär att många par och ensamstå- ende kvinnor inte längre behöver genomgå sådana behandlingar i utlandet. Behandlingarna inom svensk hälso- och sjukvård kommer dessutom, till skillnad från vad som kan vara fallet vid behandlingar i utlandet, att föregås av en noggrann prövning av de tilltänkta för- äldrarnas lämplighet att bli föräldrar på detta sätt. mer bl.a. att avse de tilltänkta föräldrarnas förmåga att hantera det förhållandet att de inte har någon genetisk koppling till det bliv- ande barnet och förhållandet att barnet kan ha genetiska föräldrar och syskon i andra familjer. Det förhållandet att behandlingarna utförs inom svensk hälso- och sjukvård kommer också innebära att det blivande barnet får en lagstadgad rätt till information om sitt genetiska ursprung. Detta gäller inte alltid vid behandlingar i ut- landet. Det blivande barnet kommer dessutom att kunna inhämta information om sådana personer som har tillkommit med köns- celler från samma donator eller och som har samtyckt till att informationen lämnas ut till honom eller henne. Det senare kommer för övrigt inte bara att gälla för dessa barn utan också för andra barn som har tillkommit genom en behandling med donerade könsceller. Till ovanstående kommer en annan positiv konsekvens av att be- handlingarna utförs inom svensk hälso- och sjukvård, nämligen att de berörda familjerna lättare kan erbjudas hjälp och stöd. De till- tänkta föräldrarna kan t.ex. i anslutning till behandlingen eller senare få tips och råd om hur de börjar berätta för barnet om dess till- komst. Vår uppfattning är således att ett genomförande av våra förslag kommer att få flera positiva konsekvenser för barn som tillkommer genom behandlingar med donerade könsceller. De är svårt att bedöma förslagens övriga konsekvenser för barnen och för andra barn i samhället. De empiriska studier som finns på området talar för att det verkar gå bra för de familjer som har skapats genom en behandling med enbart donerade könsceller. Antalet studier är begränsat. Vi vill därför framhålla vikten av att omgående stödja forskning och uppföljning på detta område. Det är särskilt viktigt att följa upp hur barnen hanterar och påverkas av det förhållandet att de inte har någon genetisk koppling till sina rätts- liga föräldrar och vice versa, samt hur barnen hanterar förhållandet att de kan ha genetiska föräldrar och hel- eller halvsyskon i andra familjer. Det är också viktigt att följa upp den psykologiska och sociala utvecklingen hos barnen för att kunna förutse om det finns behov av särskilda insatser och stöd till de familjer som skapas på detta sätt. Det vore dessutom positivt om man kan inleda forskningsstudier i nära anslutning till de nya reglernas ikraftträdan- de och sedan följa familjerna och barnen under ett flertal år fram- över. Resultaten av sådana långtidsstudier och andra undersökningar får sedan visa om det behöver göras ändringar i de av oss föreslagna reglerna, eller om det behöver vidtas åtgärder av annat slag. 18.2.7Konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män Vår bedömning: Förslagen bedöms inte få några konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män. Våra förslag avser bara olikkönade par, kvinnliga samkönade par, ensamstående kvinnor och de KtM respektive MtK som har behållit sin fortplantningsförmåga. Det finns skillnader mellan kvinnors och mäns möjligheter att genomgå assisterade be- fruktningar. Många olikkönade par och kvinnliga samkönade par kan dessutom redan nu genomgå behandlingar med enbart donerade könsceller i utlandet. Detsamma gäller för många ensamstående kvinnor. Manliga samkönade par och ensamstående män kan däremot inte göra det. Våra förslag kan innebära en viss ökning av antalet par och personer som kan bli föräldrar på angivet sätt. Denna ökning har bara en begränsad inverkan på de skillnader som redan finns. Vår sammantagna bedömning är således att förslagen inte kommer att få några konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män. Vår bedömning: Förslagen bedöms inte att ha några nämnvärda konsekvenser för de övriga aktörer och förhållanden som anges i 14 och 15 §§ kommittéförordningen. Förslagen bedöms inte få några nämnvärda konsekvenser för före- tag eller andra enskilda. De bedöms inte heller få några konse- kvenser för brottsligheten, det brottsförebyggande arbetet, sysselsätt- ning eller offentlig service i olika delar av landet, eller för möjlig- heterna att nå de integrationspolitiska målen. 18.3Surrogatarrangemang i och utlandet Vi har i kapitel 13 kommit fram till att man inte bör tillåta surrogatarrangemang inom svensk hälso- och sjukvård och att man bör motverka kommersiella sådana arrangemang i utlandet. Över- vägandena i kapitel 14 utgår från dessa ställningstaganden och inne- bär i huvudsak följande. Det bör inte införas några regler om över- förande av föräldraskap efter ett surrogatarrangemang i utlandet eller regler om erkännande av utländska sådana överföringar. Före- komsten av sådana regler skulle nämligen underlätta för personer att bli föräldrar genom surrogatarrangemang i utlandet, och sanno- likt medföra en ökning av antalet sådana arrangemang. Det bör inte heller göras några ändringar i de materiella reglerna om moderskap, faderskap och föräldraskap i (FB), eller i reglerna om svenskt medborgarskap och krav för inresa i . Det som gäller i dessa avseenden bör gälla även fortsättningsvis. Moder- skap bör således vara förbehållet den kvinna som bär och föder ett barn. Faderskap bör kunna grundas på en faderskapspresumtion eller en genetisk koppling mellan en man och ett barn. Faderskap bör under vissa förutsättningar också kunna grundas på ett sam- tycke till att personens make eller sambo genomgår en assisterad befruktning med donerade könsceller. Det senare bör även gälla för föräldraskap enligt 1 kap. 9 § FB. Det nu anförda innebär att det som regel bara finns en grupp av tilltänkta föräldrar som kan fast- ställas som barnets rättsliga föräldrar efter ett surrogatarrangemang i utlandet, och det är de genetiska fäderna. Rättsligt föräldraskap för andra tilltänkta föräldrar förutsätter en adoption. Vi föreslår alltså inga ändringar av det som gäller i dessa avseenden. Det har meddelats några domstolsavgöranden som avviker från det som angetts ovan. Förekomsten av dessa avgöranden innebär att det bör införas en ny vägransgrund i IFL. Enligt den nya vägransgrunden ska en utländsk fastställelse av fader- skap inte gälla i om barnet har tillkommit genom en insemi- nation eller befruktning utanför kroppen, behandlingen har utförts på en annan person än den fastställda faderns make eller sambo, och behandlingen har utförts med en annan mans spermier. Det förhållandet att vi måste godta att ett barns genetiska far kan fastställas som dess rättsliga far innebär att förfarandet för detta bör vara så enkelt och effektivt som möjligt. En annan ordning kan nämligen innebära negativa konsekvenser för involverade aktörer, och särskilt för barnet. Vi har därför föreslagit att svenska social- nämnder och domstolar får en utökad behörighet på det faderskaps- rättsliga området. Den utökade behörigheten innebär att faderskap kan fastställas vid en svensk socialnämnd eller domstol, och enligt svensk lag, om barnet har hemvist i ett annat land, fastställelsen avser en man med hemvist i , grunden för faderskapet är att barnet har tillkommit med mannens spermier, och barnet i hemvistlandet inte har några andra rättsliga föräldrar än mannen och hans even- tuella make, registrerade partner eller sambo. Vi har vidare kommit fram till att regeringen bör ge Myndig- heten för familjerätt och föräldraskapsstöd i uppdrag att genomföra informationsinsatser i frågor som rör surrogatarrangemang i utlan- det. Insatserna bör genomföras i samverkan med andra berörda myndigheter och organisationer. Myndigheten för familjerätt och föräldraskapsstöd bör också lämna förslag till hur myndigheternas och allmänhetens kunskapsbehov på detta område kan tillgodoses efter att uppdraget har slutförts. Vi ska i detta avsnitt försöka bedöma de ekonomiska och andra konsekvenser som övervägandena i kapitel 13 och 14 kan innebära för olika aktörer i samhället. Vi inleder med att göra en bedömning av hur övervägandena, framför allt övervägandena i kapitel 13, kan tänkas påverka antalet utländska surrogatarrangemang som genom- gås av personer i . 18.3.2Konsekvenser för antalet arrangemang i utlandet Våra bedömningar: Övervägandena kan leda till en ökning av antalet personer i som genomgår kommersiella surrogat- arrangemang i utlandet, men de behöver inte göra det. En even- tuell ökning av antalet sådana arrangemang bör vara relativt begränsad. Vi vet att det finns en del par och ensamstående personer som har inväntat resultaten av våra överväganden och som , om regeringen och godtar dessa överväganden, kan komma att genomgå kommersiella surrogatarrangemang i utlandet. kan således innebära en viss ökning av antalet sådana arrangemang. Det finns omständigheter som talar för att det inte be- höver bli en ökning av antalet arrangemang i utlandet. En viktig sådan är att en del surrogatvänliga länder, bl.a. och , har begränsat utlänningars möjlighet att genomgå surrogatarrange- mang i landet. Vår förhoppning är att man inom ramen för det internationella samarbetet kan förmå fler sådana länder att göra samma sak. En annan viktig omständighet är att kunskapen hos allmän- heten bör öka som en följd av innehållet i detta betänkande. Kun- skapen torde sedan öka ännu mer genom de informationsinsatser som vi föreslår att Myndigheten för familjerätt och föräldraskaps- stöd ska genomföra. Ökad kunskap om kommersiella surrogat- arrangemang i utlandet innebär bl.a. kunskap om de allvarliga juridiska och andra problem som kan uppkomma vid sådana arrangemang. Den senare kunskapen bör rimligen ha en handlingsdirigerande effekt och innebära att en del personer avstår från att välja denna väg till föräldraskap. Vårt förslag om införande av en ny vägransgrund i IFL bedöms däremot inte ha någon inverkan på antalet surrogatarrangemang i utlandet. Vi tror inte heller att förslaget om utökad behörighet för svenska socialnämnder och domstolar kommer att ha någon nämn- värd sådan inverkan. Det senare förslaget innebär visserligen att det i en del fall kan gå snabbare för ett barns genetiska far att fastställas som barnets rättsliga far efter ett surrogatarrangemang i utlandet. Man måste komma ihåg att det redan nu är möjligt att fastställa faderskapet för en sådan far. Fastställelsen kan ske i ut- landet och sedan erkännas i . Den kan också ske i . Förslaget underlättar således inte för någon ny grupp av personer att bli föräldrar genom ett surrogatarrangemang i utlandet. Det för- hållandet att det kan gå snabbare för en del genetiska fäder att fast- ställas som ett barns rättsliga far innebär dessutom ingen lösning på de andra problem som kan uppkomma vid ett surrogatarrangemang i utlandet. Som exempel på andra problem kan nämnas att surrogat- modern bestämmer sig för att behålla barnet. Det anförda innebär sammanfattningsvis att konsekvenserna på detta område är svårbedömda. Det förhållandet att surrogatarrange- mang inte tillåts inom svensk hälso- och sjukvård kan möjligen leda till en ökning av antalet personer som genomgår kommersiella surrogatarrangemang i utlandet, men det behöver inte göra det. Detsamma gäller i viss mån för vårt förslag om utökad behörighet för svenska socialnämnder och domstolar. Det enda vi vågar säga i denna del är därför att en eventuell ökning av antalet arrangemang bör vara relativt begränsad. 18.3.3Konsekvenser för och domstolarna Våra bedömningar: Förslagen bedöms inte ha några nämnvärda konsekvenser för eller domstolarna. De är inte heller sådana att de påverkar det kommunala självstyret eller att de aktualiserar en tillämpning av finansieringsprincipen. De margi- nella kostnadsökningar som kan uppkomma för domstolarna bedöms kunna hanteras inom befintliga ramar. Förslaget om införande av en ny vägransgrund i IFL påverkar framför allt de fall där ett manligt samkönat par har genomgått ett surrogatarrangemang i utlandet och där båda männen i paret har fastställts som barnets rättsliga far. Förslaget innebär nämligen att man i sådana fall ska vägra att erkänna den utländska fastställelsen till den del fastställelsen avser den genetiska faderns partner, dvs. barnets sociala far, och att den partnern får ansöka om en när- ståendeadoption i . Antalet fall i vilka en genetisk fars man- liga partner i utlandet har fastställts som barnets rättsliga far har varit mycket begränsat, och bedöms så vara även framöver. Förslaget bedöms därför inte få några nämnvärda konsekvenser för och domstolarna. Förslaget om utökad behörighet för svenska socialnämnder och domstolar kan framför allt få konsekvenser för familjerätterna. Utgångspunkten är nämligen att det är familjerätterna som ska handlägga dessa ärenden och att faderskapet ska fastställas genom bekräftelse. Det kan i vissa fall krävas en del arbete för att under- söka om förutsättningarna för socialnämndens behörighet är upp- fyllda. Arbetet kan innefatta kontakter med svenska utlandsmyndig- heter, surrogatmodern och hennes eventuella make samt med andra myndigheter i barnets födelseland. Det kan i undantagsfall också behöva vidtas åtgärder av annat slag. Det måste tilläggas följande. Många svenska familjerätter har handlagt ärenden om fastställande av faderskap efter ett surrogatarrangemang i utlandet och då haft kontakter med olika personer i barnets födelseland. Att handlägga faderskapsärenden med internationell anknytning kan således inte betraktas som något nytt för familjerätterna. En del familjerätter har för övrigt inte bara hunnit handlägga ett flertal sådana ärenden utan också hunnit skaffa sig en bred erfarenhet på området. Kompetensen kan framöver komma att öka genom tydliga föreskrifter och annat kunskapsstöd från Myndigheten för familje- rätt och föräldraskapsstöd samt genom de informationsinsatser som vi föreslår att den myndigheten ska genomföra i samverkan med andra aktörer. Till ovanstående kommer att antalet barn i som blir till genom ett utländskt surrogatarrangemang är relativt begränsat. Så kommer sannolikt att vara fallet även framöver. Den utökade behö- righeten aktualiseras dessutom inte om det redan finns en utländsk faderskapsfastställelse som kan erkännas i . Antalet ärenden som familjerätterna kommer att handlägga med stöd av de nya be- stämmelserna bedöms således vara begränsat. Ett rimligt antagande är att dessa ärenden kommer att vara något fler än de ärenden om fastställande av faderskap som familjerätterna nu handlägger efter surrogatarrangemang i utlandet. Majoriteten av de senare ärendena bör ersättas av de nya ärendena. Vår uppfattning är således att förslagen om införande av en ny vägransgrund och utökad behörighet för svenska socialnämnder och domstolar nog inte kommer att ha några nämnvärda konsekvenser för familjerätterna och socialnämnderna.