sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Slutbetänkande av En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården SOU och Ds kan köpas från kundservice. Beställningsadress: kundservice, 106 47 Ordertelefon: Webbplats: /offentligapublikationer För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Svara på remiss – hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på /remisser Layout: Kommittéservice, Tryck: , 2016 Regeringen beslutade att tillkalla en nationell samordnare med uppdrag att göra en analys av hur hälso- och sjuk- vården kan använda professionernas resurser på ett mer ändamåls- enligt och effektivt sätt. Analysen ska bl.a. belysa de effektivitets- problem och utvecklingsområden som finns. Mot bakgrund av analysen ska samordnaren initiera samarbeten med berörda aktörer och i dialog med dessa aktörer ge förslag på åtgärder som kan vidtas på nationell, regional och lokal nivå för att säkerställa att professionernas tid, kunskap och engagemang används på bästa möjliga sätt i syfte att öka hälso- och sjukvårdens effektivitet. Till nationell samordnare förordnades direktören . Utredningen har antagit namnet utredningen nationell samord- nare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:14). tillkallade regeringen en särskild utredare för att genomföra en översyn av lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, förkortad betalnings- ansvarslagen. utsågs till särskild utredare. Utred- ningen överlämnade betänkandet Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20) Utredningen bedrevs som en integrerad del i den nu föreliggande utredningen. förordnades som experter att bistå utred- ningen stabschefen , Inspektionen för vård och omsorg, enhetschefen , , förste vice ordföranden , , förbunds- ordföranden , , utredaren , , sektionschefen , Falu kommun, regiondirektören , Västra Götalands- regionen, förbundsordföranden , , grupp- chefen , samt programansvarige , Kommuner och Landsting. Som sakkunniga förordnades departementssekreteraren , Finansdeparte- mentet, departementssekreteraren , Socialdepar- tementet, kanslirådet , , kanslirådet , , samt kanslirådet , . ent- ledigades Sineva Ribeiro och ersattes av vårdstrategen , vårdförbundet. entledigades och ersattes av kanslirådet , Finansdeparte- mentet. Som huvudsekreterare i utredningen anställdes juristen . Som sekreterare i utredningen anställdes juristen . Även juristen har deltagit i arbetet. Utredningen överlämnar härmed betänkandet Effektiv vård till regeringen. Till betänkandet fogas ett särskilt yttrande av experten . Uppdraget är härmed slutfört. 1.1Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ............................................................................... 1.2Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) ............................................................................... Förslag till lag om ändring i kommunallagen (1991:900)..... Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ........... Förslag till förordning om ändring i kommittéförordningen (1998:1474)...................................... Förslag till förordning om ändring i myndighetsförordningen (2007:515) .................................... 1.7Förslag till förordning om ändring i förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning....... 1.8Förslag till förordning om ändring i förordningen (2010:349) om vårdgaranti ..................................................... Om uppdraget och dess genomförande ........................ Utredningens kommentarer till uppdraget ........................... Effektivitetens plats i hälso- och sjukvården ........................ Vad avses med produktivitet och effektivitet i vården? Målet med hälso- och sjukvården i relation till Det är svårt att mäta och följa upp effektivitet Flera infallsviklar på effektivitetsbegreppet är Utredningens syn på effektivitet............................ Vården i siffror ....................................................................... Den demografiska situationen ............................... Kvalitet och effektivitet i vården............................ Lagstiftningens krav på effektivitet ..................... Allmänna bestämmelser om hälso- och Bestämmelser avseende hälso- och Bestämmelser om samverkan och planering........ Skyldigheter för hälso- och sjukvården knutna till arbetssätten i vården ........................................ Informationshantering i hälso- och sjukvården .. Utredningens utgångspunkter och övergripande Effektiviteten uppstår i mötet med patienten Arbetet med att förbättra effektiviteten blir Det finns samband mellan patientnytta och 5.2Utredningens övergripande analys och hypoteser om ineffektivitet i vården............................................................ Styrningen skapar ineffektivitet ........................... Strukturen skapar ineffektivitet............................ 5.2.3Verksamhetsstöden ger inte förutsättningar 5.2.4Organisation och arbetssätt leder till Kulturen skapar ineffektivitet............................... 5.2.7Den administrativa bördan är ett uttryck för 5.2.8Bemanning och vårdplatser ur ett Annat av betydelse för effektivitet ....................... Några perspektiv på problemen ............................ Övergripande om åtgärder för att möta utmaningarna ...... Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste Hälso- och sjukvårdens styrning ......................................... Statens styrning – några huvuddrag 6.1.3Landstingens styrning av hälso- och sjukvården – några reflektioner ............................ Utredningens analys av statens styrning.............. 6.1.5Statens styrmedel och huvudmännens styrning måste hänga samman i högre Kulturen är ett starkt styrmedel i vården............. 6.1.7Det finns områden och frågor där landstingen behöver agera mer gemensamt.............................. Problembeskrivning och analys ............................ 6.2.2Landstingens (och kommunernas) styrning av samverkan – utredningens bedömning................. Statens styrning av samverkan.............................. Några framgångsrika exempel på samverkan ...... Ledarskapet i vården och förmågan att hantera Patientens behov är inte utgångspunkten för organisation och arbetssätt i vården..................... Personlig kontinuitet saknas ................................ Schemaläggning utgår inte från patientens Hindren mot att omfördela arbetsuppgifter ....... Finns den kompetens som behövs? Den lärande organisationen hotas........................ Finns rätt kompetens för att driva förbättringsarbete i vården?.................................. Hur ska ökad effektivitet tas tillvara? Ledning och styrning ............................................ De rättsliga förutsättningarna .............................. Den administrativa bördan .................................................. Kartläggning av administration i hälso- och Har den administrativa bördan ökat i hälso- och sjukvården?..................................................... Vad beror ökningen av den administrativa Sjukvårdshuvudmännens egen styrning............... Utbildning och forskning..................................................... Del B Förslag och rekommendationer Nya styrande principer för hälso- och sjukvården ........ Det behövs nya styrande principer för hälso- och Ny styrande princip: vården ska ges nära befolkningen..... 7.3Ny styrande princip: vården ska ges som öppenvård i Sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning ......... Primärvårdens uppdrag och organisation .................... 8.1En större primärvård ger bättre förutsättningar för 8.2 Ett nationellt utformat uppdrag för primärvården ............. 8.2.1Primärvården har akutuppdraget – remisskrav 8.2.2Ett nytt rättsligt ramverk för primärvårdens Förändring av bestämmelser om valfrihet............ Genomförandet av en förstärkning av Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst .... 9.1Utvecklade styrande principer för att bättre ta om hand behov hos personer med komplexa behov .......................... 9.2En juridisk ram för den verksamhet som måste hänga 9.3Den gemensamma verksamheten ska ha en plan där mål, riktlinjer och resursplanering framgår ......................... 9.3.1Landsting och kommun bör samplanera resurser även på andra områden............................ Valfrihet och den gemensamma verksamheten Särskilt om anhöriga ............................................................. 9.7Andra målgrupper som kan behöva sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst .................................... Personer med missbruk och beroende................. Personer med funktionsnedsättningar................. 9.7.4Barn och unga som mår dåligt eller riskerar att Barn och familj – familjecentraler ........................ 9.8Kommun ska få överenskomma med landsting om att ta över ansvar för läkarvård i vissa fall ................................. Översyn av planeringsbestämmelser ................................... Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen ......... Samtliga landsting ska gemensamt planera och utföra Om den föreslagna skyldigheten att samverka inte får effekt bör regeringen överväga ytterligare åtgärder ........... Utredningens rekommendation avseende uppgifter som bör utföras av samtliga landsting gemensamt ..................... 10.4Stärkta förutsättningar för mer koordinerad styrning (en nationell konsultationsordning för hälso- och Detaljstyrningen behöver minska........................................ Vårdgarantin ska vara professionsneutral ........................... Kraven på intyg från hälso- och sjukvården ska vara Läkemedelshanteringen i vården bör vara likartad Regeringen behöver klargöra förutsättningarna för att fördela arbetsuppgifter i vården ........................................... Signeringskravet bör avskaffas ............................................. Generella principer ska vara vägledande för ändrade arbetssätt i vården ................................................................. 12.1.1 Princip 1: Utgå från vad som kan göras för öka nyttan för patienten och se patienten som 12.1.2 Princip 2: Utgå från vad som kan göras för att öka den personliga kontinuiteten ......................... 12.1.3 Princip 3: Inför produktions- och kapacitetsplanering och utveckla samlad 12.1.4 Princip 4: Sök ständigt rätt fördelning av 12.1.5 Princip 5: Planera hur ökad effektivitet ska Övriga rekommendationer i anslutning till effektivitet 12.2.1 Beläggning/bemanning vid sjukhusen.................. 12.2.2 Fortsatt översyn av kunskapsstyrningen ............. 12.2.3 Behov av ökad kunskap om vissa faktorer som påverkar effektiviteten vid sjukhusen................... Särskilt om kontinuitet............................................. Ett personligt ansvarstagande för patienten skapar Flera andra av utredningens förslag syftar till att öka förutsättningarna för kontinuitet ........................................ Vi avstår från att föreslå ett införande av patientansvarig läkare () i lagstiftningen ..................... 14.1En effektiv informationshantering i hälso- och sjukvården kräver samlade insatser av staten och En nationell vision för verksamhetsstöden......................... Regeringen och huvudmännen behöver gemensamt satsa på utveckling av verksamhetsstöden .......................... Huvudmännen behöver gemensamt fatta beslut om utveckling av verksamhetsstöden ........................................ Staten behöver ta ett samlat ansvar för infrastruktur, 14.5.1 En ny lagstiftning som möjliggör 14.5.3 ska ta ett långsiktigt ansvar för nationell informationsstruktur i vården .............. 14.5.4 ska ställa krav på och ge stöd till arbetet med dokumentation............................ 14.5.5 Ett center för informationsstruktur och Kunskapsstöd som en del i verksamhetsstöden ................. Ett nationellt hälsobibliotek................................. Åtgärder för att minska den administrativa bördan ...... Den administrativa bördan har ökat och orsakerna är Många av utredningens förslag innebär en minskad 15.3 Administrativa konsekvenser ska belysas och begränsas ... 580 15.3.1Staten ska analysera, belysa och begränsa administrativa konsekvenser av förslag och 15.3.2 Huvudmännen behöver analysera, belysa och begränsa administrativa konsekvenser av Ett samordnat arbete med hälso- och sjukvårdens intyg ... Utred tjänstgöring inom primärvården i ST- utbildningen för organspecialister ....................................... Nationella kompetenskrav för vårdens Ett förtydligat ansvar för forskning..................................... Försök med akademisk hemsjukvård .................................. Ikraftträdande och genomförande.............................. Förslagens konsekvenser för den kommunala 19.1.1 Många av utredningens förslag påverkar landstingens och kommunernas organisering av tjänsterna och utgör en inskränkning av det 19.1.2 Förslag som innebär en vidgning av handlingsutrymmet och därmed har en positiv verkan på självstyret .............................................. 19.1.3 Utredningens proportionalitetsbedömning......... 19.2.1 Ekonomiska konsekvenser av riktad primärvård och sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst....................................... 19.2.2 Ekonomiska konsekvenser för staten .................. 19.3.1 Konsekvenser för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet ................................ 19.3.2 Konsekvenser för små företags eller villkor i övrigt i förhållande till större 19.3.3 Konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män ................................................... 19.3.4 Konsekvenser för den administrativa Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ............................................................................. Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) ............................................................................. Förslaget till lag om ändring i kommunallagen (1991:900) ............................................................................. Förslaget till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ..... Förslaget till förordning om ändring i kommittéförordningen (1998:1474) ................................... Förslaget till förordning om ändring i myndighetsförordningen (2007:515) .................................. Förslaget till förordning om ändring i förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning .... Förslaget till förordning om ändring i förordningen (2010:349) om vårdgaranti................................................... Bilaga 2 Diskussions-PM från utredningen nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:14)............................... Primärvårdens funktion, organisation och ekonomi – en litteraturöversikt av professor Översiktlig historik avseende utvecklingen av primärvården och samverkan mellan kommun och Utredningens direktiv (dir. 2013:104) är vida och anger bl.a. att utredningen bör belysa viktiga effektivitetsproblem och utveck- lingsområden och dessutom få en samlad bild av redan pågående arbete. Dessutom ska utredningen ha fokus på hur professionernas resurser kan användas på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt. I uppdraget betonas analys och samarbete med berörda aktörer och att i dialog med dessa aktörer lämna förslag till åtgärder som kan vidtas på nationell, regional och lokal nivå. Utredningen har bedrivit ett brett utåtriktat arbete. Utredningen har haft kontakter och möten med hundratals aktörer, bl.a. före- trädare för patientorganisationer, fackliga organisationer, landsting och regioner, vårdverksamheter på olika nivåer, olika kommunala verksamheter, privata vårdgivare, andra intresseorganisationer, myndi- gheter, politiska organisationer, tankesmedjor, konsulter, privat- personer och andra offentliga utredningar. Utredningen presen- terade en diskussions-PM med en sammanfattande analys och hypoteser om lösningar. Utredningen arrangerade där- efter –regionala hearingar där denna diskus- sions-PM med våra preliminära analyser och hypoteser disku- terades. Professor har på utredningens uppdrag gjort en litteraturöversikt avseende primärvårdens funktion, organisation och ekonomi (bilaga 3). Utredningens vida direktiv har inneburit att vi kunnat analysera i princip allt som påverkar effektiviteten i vården. Vi har dock i praktiken av olika skäl valt att avgränsa oss. Vi har exempelvis inte behandlat läkemedel, rehabilitering och koncentration av verksam- heter. I flera fall därför att andra utreder eller har utrett I andra fall därför att utredningens begränsade resurser inte medgett sådana insatser. Övergripande utgångspunkter och slutsatser Utredningen utgångspunkt har varit att värdet av hälso- och sjuk- vården uppstår i mötet eller interaktionen mellan patienten och vården. Vårdens effektivitet avgörs därmed i mötet. En viktig över- gripande slutsats är att en förutsättning för hög effektivitet är att patienten involveras och görs delaktig i processen kring den egna vården i högre utsträckning än . Att utgå från hur patientnytta skapas i det individuella mötet har en avgörande bety- delse för effektiviteten. Utredningen anser att det finns fog för uppfattningen att svensk hälso- och sjukvård fungerar relativt väl . Vid en internationell jämförelse har vi goda resultat relativt de resurser vi lägger på hälso- och sjukvård. En avgörande fråga för oss har därmed varit att bedöma hur väl rustat är för att behålla denna inter- nationella tätposition . Hur är det svenska sjukvårds- systemets anpassningsförmåga till nya förutsättningar, förändrade behov, förväntningar och krav och förmåga att leverera samma eller högre medicinska resultat? Medicinteknisk utveckling och digitalisering skapar ständigt nya förutsättningar för både vården och patienterna. Allt mer av vården kommer utföras utanför sjukhusen, inte sällan i pati- entens hem och med patienten som medskapare. är befolkningens behov av vård under ständig förändring och bero- ende av faktorer bortom sjukvårdens kontroll. Det handlar exempelvis om demografi, samhällstrender som urbanisering, förändringar i befolkningssammansättning och hälsan hos män, kvinnor, flickor och pojkar. Kostnadsökningstakten för både vård och omsorg innebär särskilda krav medan de fortfarande stora regionala skillnaderna i resultat och kostnader visar att det finns en stark potential till effektivisering. Därtill ska läggas vårdens förmåga att attrahera och behålla personal med rätt kompetens och en ständigt växande kunskapsmassa. Utredningens samlade bedömning är att på vissa sätt har ett mindre gynnsamt utgångsläge än många andra länder att skapa optimala förutsättningar för att sjukvården ska kunna anpassas till framtida behov och bedrivas resurseffektivt. Vi har negligerat strukturella problem som är avgörande för hela systemets effektivitet, kanske i tron att ”det löser sig av sig själv”. Utredningens bedömning är att erfarenheterna starkt talar emot att dessa problem kommer att lösa sig av sig själva. Det behövs en lång rad strategiska åtgärder för att möta de stora strukturella problemen och det är åt detta som utredningen ägnat huvuddelen av sitt arbete. Om vården ska bedrivas effektivt måste hälso- och sjukvårdssystemet såväl i organisatoriskt och kompetensmässigt som kulturellt hänseende ständigt anpassas. Det är viktigt att klargöra att utredningens förslag handlar om vad som behöver göras i närtid för att underlätta en utveckling där kan behålla sin tätposition vad gäller resultat och effektivitet. De huvudsakliga orsakerna till effektivitetsproblemen Utredningens syn på effektivitet kan sammanfattas som det mesta och bästa till patienten utifrån befintliga resurser, dvs. att alla resur- ser inom vården ska användas på bästa sätt, både för befolkningens hälsa och för varje enskild patient. Vi anser att utgångspunkten för alla verksamma i vården måste vara att sträva efter ökad effektivitet för att åstadkomma en långsiktigt hållbar hälso- och sjukvård, som förmår hantera kommande utmaningar. En sådan strävan bör också vara en självklar del av det offentliga åtagandet gentemot befolk- ningen – att inte förbruka mer resurser (kompetens, tid eller annat) än vad som är nödvändigt för en patientcentrerad och jämlik vård av hög kvalitet. Utredningens utgångspunkt är att ett effektivare resursutnyttjande i hälso- och sjukvården handlar om att undanröja hinder för effektivitet och att åtgärda ineffektivitet. Styrningen är mångfaldig och splittrad i vården. Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet präglas av sin decentraliserade struktur där 21 landsting (och regioner) och 290 kommuner har ansvar för hälso- och sjukvården. Dessutom har staten ett övergripande systemansvar, och ansvarar bl.a. för normering och styrning genom t.ex. tillsyn, kunskapsstöd och ekonomiska bidrag. Ur både styr- nings- och ansvarsperspektiv skapar denna massa av aktörer en komplex situation, särskilt som aktörernas roller är oklara. Det saknas väsentligen samordning av styrningen och vanli- gen också en sammanhållen analys av de konsekvenser som styr- ningen får. Det saknas också en sammanhållen idé och strategi om vilka utmaningar som är viktigast, t.ex. vårdens storkonsumenter, och hur hälso- och sjukvården (och omsorgen) strategiskt ska ta sig an detta. Mångfalden och splittringen av styrningen får sanno- likt effekten att ”ingen styrning fungerar” och att förändringar uteblir. Det leder till ytterligare styrningsförsök, inte sällan kort- siktiga och detaljerade. Den detaljerade styrningen, framför allt med användning av ekonomiska styrmedel, utmanar den professionella autonomin och kan orsaka administrativt merarbete. Utredningens analys av statens styrning av hälso- och sjukvår- den visar att statens styrmedel i alltför hög grad riktat åtgärder direkt mot de professionella och patienter dvs. individnivå, samt åtgärder på verksamhetsnivå. Karaktären av den juridiska styr- ningen har i stor utsträckning handlat om administrations- och handläggningsbestämmelser. Det innebär inte att åtgärderna varit olämpliga i sig, men sett till mängden måste ifrågasättas om denna typ av styrning är ändamålsenlig. Alltför mycket fokus har ägnats åt ”små eller avgränsade” problem medan de stora strukturella problemen kvarstår. Den svenska hälso- och sjukvården skiljer sig från många i övrigt jämförbara länder genom sin sjukhustunga struktur. Under utred- ningens gång har det blivit alltmer tydligt att primärvården har svårt att klara uppdraget som ”första linjens vård” och får anses vara sämre rustat än många andra länder att möta demo- grafiska utmaningar i form av en ökad multisjuklighet i takt med en åldrande befolkning. Många patienter söker sig till sjukhusakuten i stället för primärvården med följd att patienter inte sällan befinner sig på fel vårdnivå. Sjukhusens akutvård är väsentligt dyrare än motsvarande vård inom primärvården. Utredningen bedömer att den nuvarande strukturen och upp- dragsfördelningen vad gäller primärvård och sjukhusanknuten vård är en viktig bidragande orsak till ineffektivitet i hela hälso- och sjukvårdssystemet. Primärvården i är alltför svag med en alltför begränsad funktion vad gäller att koordinera vården, att ha översikt över de insatser som patienten får och att bidra till att knyta samman de samlade insatserna från landstingens hälso- och sjukvård samt kommunernas sjukvård och socialtjänst. Den andra sidan av ovan nämnda struktur för hälso- och sjuk- vården i är att vårdens stora kostnader är bundna till sjuk- husen. Det finns tecken som tyder på att produktiviteten är sämre vid svenska sjukhus än i övriga .