sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Övriga professioner i vården kan schemaläggas dygnet runt inom ramen för den ordinarie ersätt- ningen (eller med vissa tillägg) utan att det skapar möjlighet till extraordinär ledighet. I samband med det behöver också diskuteras hur arbetstidssystemet påverkar produktiviteten i hälso- och sjukvården. Vi avser att analysera detta vidare inom ramen för utredningen. 4.3.4 Omfördelning av arbetsuppgifter Många av de goda exempel som utredningen fått ta del av involverar en omfördelning av arbetsuppgifter mellan olika professioner. I många fall tycks det handla om en renodling av respektive professions arbete utifrån vad det är rimligt att man gör med hänsyn till utbild- ning och kompetens. Vårdanalys har redovisat enkäter riktade till läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, fysioterapeuter och medicinska sekreterare. I samtliga professioner finns ett starkt stöd för en omfördelning av arbetsuppgifter.20 Detta kan antas vara en av nyckel- frågorna för att öka effektiviteten i vården och erfarenheterna visar att omfördelning av arbetsuppgifter bör vara ett självklart inslag i ett förbättringsarbete. Det finns ett par övergripande ansatser att skapa utbyte och lärande när det gäller omfördel- ning av arbetsuppgifter. Dels har inom SKL funnits ett nätverk med samarbete kring vård- nära service med syftet att belysa möjligheterna att frigöra tid till vården genom att särskild servicepersonal utför den vårdnära servicen.21 Dels har nätverket ”Mer tid för patienten” skapats på initiativ av i , vilket omfattar utbyte kring både vårdnära service och möjligheterna till omfördelning av andra arbetsuppgifter. Det bör understrykas att inga eller få rättsliga hinder finns mot ett sådant arbete, se avsnitt 5.2.1. 19 läns landstings revisorer 2010, Styrning av läkarnas tid och kompetens (REV/26/2009). 20 Se Vårdanalys, a a avsnitt 2.3. 21 Kommuner och Landsting 2014, Vårdnära service – en viktig del i framtidens sjukvård. 4.4Det lokala ledarskapet och medarbetarskapet är nyckelfaktorer för förbättringsarbete 4.4.1 Förbättringsarbete behöver få bredare genomslag Förbättringsarbete behöver i ökad utsträckning fångas upp, dokumenteras och där det är möjligt spridas. Utredningen avser att analysera ytterligare hur ett sådant arbete kan samordnas och ges stöd. En kultur behövs där kvalitet och produktion följs upp och diskuteras. Första linjens chefer ska ha tydligt uppdrag och ansvar för helheten och en förbättringskultur måste finnas i alla delar av verksamheten. Hälso- och sjukvård är en komplex verksamhet. Den är kunskapsintensiv, de viktigaste besluten fattas av enskilda yrkesutövare i mötet med patienten och beror i hög grad på indi- viduella förutsättningar hos patienten. Vidare beror mycket i verksamheten på lokala förut- sättningar, demografi, sjukdomsbörda, tillgång till kompetens, osv. Det betonas ofta att det är en typ av verksamhet som är svår att standardisera. Utredningen har fått ta del av ett stort antal goda exempel på förbättringsarbete. Nästan uteslutande har detta handlat om att man på en vårdcentral, klinik eller enhet har ändrat arbetssätt i någon del. Exemplen varierar mycket vad gäller verksamhet, angreppssätt och syfte. Några tämligen gemensamma drag är dock följande: −Ledarskapets betydelse: I så gott som alla exempel framkommer direkt eller indirekt betydelsen av en engagerad ledare och entusiastisk personal. −Katalysator för en förändringsprocess är inte sällan någon form av krissituation, t.ex. långa ledtider eller väntetider för patienter liksom i de interna processerna t.ex. för remisser eller utskrift av diktat. Det kan också handla om ”oreda” i arbetet där det har blivit tydligt att resurserna visserligen är hårt belastade eller t.o.m. överbelastade men att de inte används på ett effektivt sätt. −Förändringarna har inte varit beroende av särskild finansiering för genomförandet. −Lean eller andra liknande strukturerade förändrings-metodiker tycks sällan vara en vanlig ingång till förbättringsarbetet. −Goda exempel sprids inte, vare sig grannkliniken eller andra landsting tar efter förbätt- ringsarbetet. −Det verkar inte finnas krav från en högre nivå i organisationen att enskilda kliniker/ enheter ska ta efter goda exempel. Inte heller att ”alla” ska göra analyser av nuläge/utma- ningar/möjliga förbättringar. Arbetet förväntas ofta komma underifrån, bl.a. eftersom alla är medvetna om att det krävs ett tydligt verksamhetsnära engagemang. När det arbetet inte kommer underifrån finns dock inga uppenbara verktyg eller krav för att främja och trycka på ett förbättringsarbete. −Mer omfattande produktions- och kapacitetsplanering är fortfarande ovanligt i vården men i de goda exemplen på förbättringsarbete tycks man ofta ha gett sig i kast med någon sorts sådan planering. Vår slutsats är att det behövs en mer systematisk ansats från ledningen och genom organi- sationen ned till verksamhetsnivå att förbättra arbetssätt och metoder, i både stort och smått. För att ett sådant arbete ska lyckas behövs också ett ständigt pågående arbete med vad som ska göras, hur och av vem. Det behövs en systematik i att fånga upp befintliga goda exempel på förbättringsarbete och att verka för spridning genom förändringsledare. Första linjens chefer behöver ha ett tydligt uppdrag och ansvar för helheten och för att ständigt pröva förbättringar. Trots hälso- och sjukvårdens komplexitet och individuella variationer hos patienter bedömer vi att det finns många frågor som kan standardiseras och ges en likartad lösning oavsett var verksamheten finns. En inte oväsentlig del av vården består av logistik och service som kan standardiseras: personer, saker och information behöver finnas på rätt plats vid rätt tillfälle, beställningar ska göras, förråd fyllas på och städning ske. Andra exempel är informatik – t.ex. hur insatser journalförs genom användning av mallar och annan strukturerad journal- föring, hur remisser skickas och tas om hand, hur en första bedömning vid inskrivning på akuten görs. Hälso- och sjukvårdens ledningar behöver intensifiera arbetet med att identifiera sådana standardiserade arbetssätt. Ett ofta återkommande önskemål till utredningen är att samla goda exempel i en ”katalog” att inspireras av. Ett sådant arbete pågår redan inom ramen för regeringens satsning på att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar. Samfinansierat av Socialdeparte- mentet och och under namnet ”Ringla” () finns en katalog men beskrivning av ett större antal goda exempel samt beskrivning av metodik, hållbarhet, etc. Utredningen avser att i samarbete med Ringla och återkomma till hur goda exempel kan ges en större spridning. 4.4.2 Gott ledarskap och medarbetarskap behövs för utveckling Gemensamt för många av frågorna är ledarskapet på olika nivåer i vården. Från ledningens sida behöver man en tydlig beställning/kravbild. I det bör ligga att alla verksamheter/ utförare ska ha god kontroll på sin verksamhet – produktions- och kapacitetsplanering ska genomföras av alla och det ska finnas en gemensam förståelse för produktion och kapacitet från kliniknivå upp till högsta ledningsnivå. För att ett sådant krav ska vara realistiskt bör det också förenas med stöd och utbildning som är lättillgängligt och synligt. I en så stor organisation som landsting kan inte frågor om produktionsstyrning som vara avhängigt eldsjälar eller särskilt drivna chefer. Vår uppfattning är att den typen av uppdrag är ett ”gnetarbete” som främst förutsätter ordning och rätt verktyg/stöd. finns det krav på kvalitetsledningssystem för hälso- och sjukvården. Sådana tycks i låg grad användas men vore antagligen väl lämpade för en systematisk ansats i dessa frågor. Hindren för förändring verkar genomgående vara tungt knutna till kulturfrågor hos profes- sionerna inom vården. I Vårdanalys rapport återkommer två huvudskäl till att förbättrings- arbete inte kommer till stånd: traditioner och vanor samt starka professioner som inte vill skifta arbetsuppgifter. Av diskussionerna med landstingen framkommer att produktions- och kapacitetsplanering och ändrade arbetssätt inneburit en långsiktig ”kulturresa” eller ett ”kulturarbete” för chefer och professioner. Det är tydligt att ett s.k. ”förändringstryck” i en verksamhet inte kommer genom styrning från huvudmännen eller staten utan snarare genom inomprofessionell horisontell styrning, som bygger på engagemang. Utredningen avser att fortsätta diskussionen med verksamheter och företrädare för professioner avseende detta. 5 Rekommendationer till staten 5.1 Styrning av vården 5.1.1Styrning genom överenskommelser och ekonomiska bidrag till landstingen behöver bli tydligare Staten behöver tydliggöra sin roll i hälso- och sjukvårdssystemet. Regeringen bör i högre grad samordna styrningen genom överenskommelser med SKL. Detta bör inne- bära färre och tydligare styrsignaler, t.ex. genom ett minskat antal överenskommelser och ett minskat antal indikatorer som följs. Konsekvenserna av krav på rapportering bör analyseras och synliggöras, bl.a. när det gäller hur rapportering ska utföras. Staten förfogar över många styrmedel för styrningen av hälso- och sjukvården, bl.a. norme- ring, ekonomiska styrmedel genom bidrag, överenskommelser med landsting eller med SKL, kunskapsstöd och tillsyn. Styrmedlens genomslag tycks vara beroende av många faktorer, inte minst i vilken mån de kan omsättas till mer konkret styrning hos landstingen både i egenskap av huvudman/beställare av vården men också i egenskap av vårdgivare, liksom hos andra vårdgivare. Det kan konstateras att ekonomiska styrmedel, särskilt i kombination med överenskom- melser med krav på prestation för att få del av medlen, har använts allt mer frekvent och fått stort genomslag.22 Ett skäl till genomslaget kan vara att landstingen fogar in kraven från en överenskommelse i villkoren för ersättning. Det skapas därmed avgörande ekonomiska incitament för vårdgivarna att prioritera just de frågorna. De verksamhetsföreträdare vi träffat uppger att styrningen genom överenskommelser haft positiva konsekvenser för några områden, bl.a. väntetider. Det stora antalet mätetal genom överenskommelserna ger dock många styrsignaler, med utspädning av effekterna, osäkerhet om vad som är prioriterat och t.o.m. målkonflikter. Parallellt med detta utövar naturligtvis landstingen i egenskap av beställare av vården sin egen styrning, med egna mål och prioriteringar. Det uppges, även om vi inte sett något konkret exempel, att målen och rapporteringskraven på grund av den nationella styrningen och den regionala inte samordnas och att det kan vara liknande men inte samma krav. Robustheten i styrningen och kraven på rapportering ifrågasätts också. Både statens och landstingens styrning är relativt kortsiktig. Dels därför att det normalt handlar om tillfälliga statliga stimulansmedel och dels därför att det finns en vilja att skärpa kraven i syfte att öka effekten av medlen. Konsekvensen av detta blir att professionerna ofta behöver skifta fokus till det som är prioriterat och anpassa sitt arbetssätt. 22 Se 2014, Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården, RIR 2014:20. I arbetet med överenskommelserna förekommer inte grundliga konsekvensanalyser av hur kraven på mätning och rapportering påverkar vårdens verksamheter, t.ex. när det gäller merarbetet för att rapportera. Inte heller finns resonemang eller ställningstaganden om nytta i förhållande till arbetsinsats. Vår bedömning är att staten behöver samordna och renodla styrningen av hälso- och sjuk- vården genom ekonomiska stimulansbidrag, särskilt när dessa kopplas till överenskom- melser med krav på motprestationer. Färre och tydligare styrsignaler bör eftersträvas. Konsekvensanalyser och överväganden bör redovisas öppet när det gäller nyttan av insatsen i förhållande till den arbetsinsats som krävs för att samla in data. När det är möjligt ska självklart befintliga data användas. 5.1.2Kunskapsstöd behöver bli tydligare och fokusera på nytta för användarna Det behövs ytterligare insatser för att tydliggöra roller i kunskapsstöd Statens roll i förhållande till andra aktörer när det gäller kunskapsstyrning och kunskapsstöd i hälso- och sjukvården bör utredas. Statens roll och behov av samordning inom kunskapsstyrning/kunskapsstöd har utretts i två omgångar de senaste åren.23 Det kan bl.a. utifrån de utredningarna konstateras att mycket återstår att göra när det gäller samordning och renodling inom staten. En väsentlig fråga som lämnats orörd av utredningarna är att det även när det gäller kunskaps- stöd förekommer alltför många signaler från många olika aktörer. Detta avser givetvis myndigheterna i form av nationella riktlinjer och annat, men kunskapsstöd kommer också genom Kommuner och Landsting, huvudmännens eget respektive arbete samt professionernas styrning genom professionsföreningarnas riktlinjer. Förhållandet mellan dessa aktörers arbete framstår fortfarande som oklart. Till utredningen har bl.a. framförts professionernas egna riktlinjer ibland avviker från nationella riktlinjer och att det i så fall oftast är de förstnämnda som efterföljs. Trots ett omfattande arbete av många aktörer med ett gott syfte finns det uppenbara risker att summan av arbetet är mångfald av ”styrsignaler” som främst skapar otydlighet för professionerna. Risken för överlappningar och dubbelarbete är också uppenbar. Utredningens bedömning är mot denna bakgrund att det behövs fortsatt utredning av hur de många olika aktörernas arbete med kunskapsstöd/kunskapsstyrning kan länkas samman. I det sammanhanget är det naturligt att lyfta upp statens roll i förhållande till andra aktörer när det gäller kunskapsstöd/kunskapsstyrning. Därefter blir det mer meningsfullt att slå fast hur man bättre samordnar och renodlar arbetet inom staten. Ett professionsdrivet arbete med behandlingsrekommendationer Staten bör initiera ett samarbete med företrädare för huvudmän och professioner i syfte att skapa nationella behandlingsrekommendationer som är ett direkt stöd i den kliniska verksamheten. 23 Se SOU 2012:33 Gör det enklare! samt Ds 2014:9 En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och socialtjänst. En annan väsentlig fråga är behovet av att göra kunskapsstöd lätt tillgängligt för vårdens professioner och direkt användbart i mötet med patienten. I finns totalt 15 Nationella riktlinjer som publiceras av efter ett omfattande arbete med bl.a. professio- nerna. Riktlinjerna är dock inte är riktade till och utformade för personalen i olika vårdverk- samheter som kunskapsstöd i de beslutssituationer som uppstår . I dessa besluts- situationer finns ett stort behov av kunskapsstöd, vilket har stor potential att öka kvalitet och effektivitet. Det i högsta grad önskvärt att vårdens professioner ges enkel tillgång till aktuella och rele- vanta kunskapsstöd som vägledning i beslutssituationer. Professionerna bör ha tillgång till ett verksamhetsstöd som ger ett direkt stöd i beslutsfattandet och som gör det möjligt att basera dialogen med patienten på relevant och aktuell kunskap om vilka insatser som har bäst förutsättningar att nå framgång. Nationella diagnos- och behandlingsriktlinjer behövs för de flesta områden inom hälso- och sjukvården. Möjligen är behovet allra störst inom primärvården men finns även i den specialiserade vården. Kunskapsstöden måste vara lätt att nå, vilket betyder att de helst bör vara integrerade i journalsystemen eller på annat sätt lätt nåbara. De behöver vara lätta att använda, vilket betyder att de behöver vara korta och ha karaktären av beslutsstöd. Också uppföljnings- möjligheterna måste vara enkla och därför sannolikt kopplade direkt till journalsystemen. Självklart ska även patienten ha tillgång till kunskapsstöd i särskilda patientversioner. I rele- vansen ligger också att kunskapsstödet beaktar frågan om samsjuklighet och individens egna prioriteringar. Olika vägar kan tänkas för att någorlunda snabbt och brett uppnå detta. En tänkbar väg är att utgå från pågående arbeten i landstingen. hardiagnos- och behandlingsriktlinjer för primärvården, som redovisat på viss.nu och i har motsvarande på . Båda omfattar mer än 200 områden. Staten bör ta initiativ till samarbete med företrädare för huvudmän och professioner i syfte att skapa nationella behandlingsrekommendationer. Sannolikt är det nödvändigt att närmare utreda hur arbetet ska struktureras, bl.a. för att garantera kvalitetssäkring och håll- barhet. Parallellt med detta kan dock områden identifieras där det vore möjligt att starta pilotprojekt, t.ex. med utgångspunkt i det snarlika arbete som gjorts inom ramen för cancer- strategin. Ett hälsobibliotek för hälso- och sjukvården Staten bör i samarbete med huvudmännen finansiera ett nationellt hälsobibliotek där vårdens professioner snabbt ska kunna hitta, sovra och använda evidensbaserat och kliniskt kunskapsunderlag, som är enkelt tillgängligt, överblickbart och samlat sökbart på ett enda ställe. En viktig förutsättning för en kostnadseffektiv och högkvalitativ vård är spridningen och tillämpningen av bästa tillgängliga kunskap. Olika former av kunskapsstöd tillhandahålls ofta på regional och lokal nivå i varierande utsträckning. Det har visat sig att personalen i stor utsträckning använder frisökning på internet som stöd för kliniska beslut. Det finns då uppenbara problem med att snabbt hitta tillförlitlig och kliniskt användbar information om vilken behandling som är evidensbaserad och rekommenderas. På lång sikt måste beslutsstöd, journal och kvalitetsregister integreras med varandra. Som en lösning på kort sikt bör ett nationellt hälsobibliotek införas och göras tillgängligt för all personal inom vården och omsorgen. Användarna ska snabbt hitta, sovra och använda evidensbaserat och kliniskt kunskapsunderlag, som är enkelt tillgängligt, överblickbart och samlat sökbart på ett enda ställe. Detta bör inkludera vetenskapliga kunskapskällor, besluts- stöd, riktlinjer och vårdprogram. Syftet med hälsobiblioteket är att stödja det kliniska arbetet och beslutsfattandet i syfte att öka vårdens kvalitet. En generell kvalitetsökning inom vården går hand i hand med ökad effektivitet. Hälsobiblioteket kan också bidra till ökad jämlikhet över landet. Ett liknande verktyg finns redan i och samarbete med dem bör därför sökas både kring uppbyggnad av hälsobiblioteket men också kring avtalen med leverantörer av innehållet till hälsobiblioteket. Genom att enligt norsk modell dessutom ge befolkningen tillgång till hela eller valda delar av hälsobiblioteket skulle det dels bidra till att stärka patienternas och brukarnas kunskap, ställning och inflytande på den egna vården, dels sannolikt bidra till en förbättrad hälsa hos patienter och brukare. Det skulle ha ett stort symbolvärde gentemot såväl befolkning som vårdens anställda. Dessutom kan en informerad, initierad patient innebära vinster vad gäller vårdens effektivitet. Staten bör ta initiativ till införande av hälsobiblioteket och delfinansiera det. Staten bör söka få till stånd samfinansiering med huvudmännen så långt möjligt. Ur ett huvudmanna- perspektiv finns ett stort intresse av att samtliga vårdgivare har ett så fullständigt kunskaps- stöd som möjligt och av att detta tillgängliggörs på mest effektiva sätt. 5.2 Vem får göra vad? 5.2.1 Det behövs ökad kännedom om avsaknad av hinder Staten bör i samverkan med landsting, kommuner och andra aktörer vidta informations- och vägledningsinsatser när det gäller möjligheterna till ändamålsenlig fördelning av arbetsuppgifter. Ändamålsenlig fördelning av arbetsuppgifter är en av nyckelfrågorna för att åstadkomma ett effektivare resursutnyttjande i vården. publicerade en handbok till vägledning för vårdgivare när det gäller frågor om delegation och fördelning av arbets- uppgifter.24 Trots att myndigheten visat att det finns ytterst få hinder mot omfördelning av arbetsuppgifter finns ännu utbredda uppfattningar om rättsliga hinder för detta. Till stor del tycks i själva verket motståndet ligga i traditioner och vanor inom vårdens verksamheter samt starka professioner som inte vill byta arbetsuppgifter.25 Våra erfaren- heter från möten med verksamhetsföreträdare visar att det som påstås eller uppfattas vara ett rättsligt hinder, t.ex. att endast läkare får skriva en remiss till röntgen, oftast visar sig vara verksamhetens egna beslut eller traditioner. Att hänvisa till externa faktorer, t.ex. rättsliga hinder blir i så fall bekvämt. Det kan konstateras att den informationsinsats som staten redan genomfört genom nämnda handbok har visat sig otillräcklig. Vi bedömer att det behövs ett mycket mer aktivt och tillgängligt stöd till vårdgivarna för att nå fram i denna fråga. Det gäller både hur informa- tionen presenteras liksom ett aktivt arbete med att nå ut med informationen. 24 2004, Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården? 25 Se Vårdanalys a a, s. 99 ff. Ett närliggande gott exempel kan hämtas från utredningen om rätt information i vård och omsorg, som beskrivit de möjligheter som befintlig lagstiftning ger för att kunna utbyta uppgifter.26 Redovisningen är utformad som ett praktiskt verktyg anpassat för en verksam- hetsnära nivå, i form av en omfattande powerpointpresentation med omkring 80 frågor och svar om informationshantering inom och mellan hälso- och sjukvården och . För varje frågeställning finns ett mer utförligt resonemang i dokumentets anteckningssidor. Förmågan att tillvarata patienternas engagemang och resurser kan ha betydelse för hur effektivt resurserna sammantaget utnyttjas i hälso- och sjukvården. Kanske ännu viktigare är dock potentialen att öka både delaktighet och kunskap hos patienterna och att förenkla för patienterna i mötet med eller vägen genom vården. Dessa frågor har lyfts fram i många sammanhang och vi har därför valt att endast kort beröra detta ämne. Även när det gäller patienten som medskapare i vården kan konstateras att det inte finns några rättsliga hinder. Detta område spänner över en rad frågor, t.ex. möjligheterna för patienten att −boka tider och utföra andra enkla ärenden digitalt och därmed avlasta vården sådana administrativa sysslor, −ta del av sin journal, bl.a. i syfte att bli bättre förberedd till möten med professionerna i vården, −sköta provtagning och monitorering av t.ex. kroniska sjukdomar hemma och föra över sådana data till vården, −involveras av vårdgivare i kreativa processer för att hitta nya eller bättre lösningar. 5.2.2 Vissa lagändringar behövs En mer professionsneutral lagstiftning om intyg Lagstiftningen bör göras mer professionsneutral. Där det är möjligt bör kravet på läkare som utfärdare av intyg avskaffas. Frågan om vem som får göra vad bör om inte starka skäl talar däremot få avgöras av vårdgivaren. Utredningen avser att utreda möjligheterna att lämna lagförslag i denna del. Vissa formella hinder mot omfördelning av arbetsuppgifter finns trots allt. En av de mest omfattande administrativa uppgifterna för läkare är att skriva intyg avseende patienterna. Enligt patientdatalagen ska den som är skyldig att föra patientjournal på patientens begäran utfärda intyg om vården. Denna ganska öppna formulering kvalificeras på olika sätt i andra författningar. Hälso- och sjukvårdslagen har nästan inga anvisningar om vad enskilda yrkes- kategorier ska göra, medan socialförsäkringsbalken, körkortslagen, trafiklagen och föräldra- balken alla föreskriver att läkare ska skriva en rad olika intyg.27 bygger många intyg nästan helt på patientuppgifter där trovärdighet och tillit mellan patient och vårdpersonal är central. Vid flera intygstyper görs ingen traditionell läkarundersökning. Vissa intyg, t.ex. till och skolan, handlar i grunden om 26 Se Rätt information på rätt plats i rätt tid (SOU 2014:23), bilaga 4. 27 Sjukintyget är volymmässigt störst, totalt inkom cirka 2,2 miljoner läkarintyg i sjukpenningärenden till . En försiktig beräkning att ett sådant intyg tar i genomsnitt att skriva motsvarar drygt 200 heltidstjänster för läkare .