sou · H4B311 · 2016-02-24 00:00:00 — Med hänsyn till de ställningstaganden som tidigare gjorts om manliga samkönade pars rätt att adoptera och till att kvinnliga samkönade par har rätt till assisterad befruktning med donerade könsceller, skulle man svårligen kunna motivera en reg- lering om surrogatmoderskap som inte omfattar manliga samkönade par. Ensamstående kvinnor kommer fr.o.m. att ha möjlighet att genomgå en assisterad befruktning med donerade spermier inom den svenska hälso- och sjukvården. En särskild fråga är om en reglering om surrogatmoderskap borde omfatta ensam- stående kvinnor och män. Här finns det möjligen skäl att överväga ett undantag med hänvisning till försiktighetsprincipen och prin- cipen om barnets bästa, eftersom det inte finns någon forskning om ensamstående som blivit föräldrar genom surrogatmoderskap och deras barn. Om ensamstående kvinnor får möjlighet att bli för- äldrar genom surrogatmoderskap finns det dock knappast någon grund för att behandla ensamstående män annorlunda. Det finns ingen anledning att tro att ensamstående män generellt skulle ha en sämre föräldraförmåga än ensamstående kvinnor och de kan dess- utom ges tillstånd att adoptera. En sådan särbehandling av män som enbart grundar sig på kön kan befaras stå i strid med bl.a. artikel 8 i förening med artikel 14 i . Ett tillåtande av surrogatmoderskap skulle förutsätta att två viktiga frågor om genetiskt föräldraskap besvaras. Den ena är om det ska vara tillåtet med partiellt surrogatmoderskap, dvs. att surrogatmoderns ägg används. Den andra är om det ska krävas en genetisk koppling till den eller de tilltänkta föräldrarna. För många människor framstår det som mindre problematiskt med fullständiga surrogatarrangemang, där surrogatmodern inte är barnets genetiska förälder, än med partiella arrangemang. Bedöm- ningen är dock inte självklar. Som skäl för att partiellt surrogat- moderskap bör tillåtas kan man bl.a. anföra att sådana arrangemang typiskt sett är mindre riskfyllda i medicinskt hänseende, eftersom det som regel endast krävs en insemination. En befruktning utanför kroppen med ett främmande ägg utgör en större påfrestning för kvinnan och sådana graviditeter medför även ökade risker för ett antal komplikationer (se avsnitt 10.2.2). Dessutom tar en IVF- behandling med en annan kvinnas ägg mer resurser i anspråk. Om den tilltänkta moderns ägg inte kan användas, behövs det vidare fler äggdonatorer. Det finns inget i forskningen om surrogatmoderskap som tyder på att barn som är resultatet av den ena eller den andra formen av surrogatmoderskap skulle må bättre eller sämre. Det finns emellertid också skäl som kan anföras mot ett tillåtande av partiellt surrogatmoderskap. Ett sådant skäl är att det finns tecken som tyder på en något högre risk för att surrogatmodern ångrar sig och vill behålla barnet om hon också är barnets genetiska mor.1 Intresset av att skydda barnet från tvister väger enligt vår mening tungt. ska det sägas att vissa forskare menar att det är mer troligt att den högre förekomsten av tvister vid partiella arrange- mang handlar om bristen på föregående prövning och rådgivning, 1 Se Trowse (2011), Surrogacy – Is it more difficult to relinquish genes? 18, nr 3, s. 614–633. eftersom sådana arrangemang oftare sker informellt.2 Viss forsk- ning tyder dessutom på att surrogatmödrar som är genetisk mor till barnet är mindre benägna än icke genetiska surrogatmödrar att känna ett särskilt band till barnet.3 Ett annat skäl mot ett tillåtande av partiella surrogatarrange- mang skulle kunna vara att det vid ett sådant surrogatarrangemang blir svårare att dra gränsen mot ett förtida avtal om adoption, efter- som surrogatmodern är både genetisk och biologisk mor till barnet. Det enda som skiljer henne från andra kvinnor som adopterar bort barn är den ursprungliga avsikten med graviditeten och, eventuellt, att den tilltänkta fadern är barnets genetiska far. Det kan ifråga- sättas om en sådan uppluckring av gränserna är önskvärd. Man kan inte heller utesluta att de tillkomna barnen upplever det som mer problematiskt att surrogatmodern är barnets genetiska för- älder. Om surrogatmoderskap tillåts finns det alltså både skäl som talar för att partiellt surrogatmoderskap bör godtas och skäl som talar för att bara fullständigt surrogatmoderskap bör vara möjligt. En annan fråga som rör genetiskt föräldraskap är frågan om det ska ställas krav på att det finns en genetisk koppling till en av eller, i förekommande fall, båda de tilltänkta föräldrarna. I kapitel 12 har vi föreslagit att assisterad befruktning med uteslutande donerade könsceller tillåts. Det är en viktig utgångspunkt att regelverket så långt som möjligt bör framstå som konsekvent och att lika fall be- handlas lika. Många av de argument som har anförts för ett slop- ande av kravet på genetisk koppling kan anföras även vid surrogat- moderskap. finns det skillnader mellan de två förfaran- dena. Det är t.ex. inte självklart att det ur barnets perspektiv saknar betydelse att det varken finns en genetisk eller biologisk koppling till åtminstone någon av föräldrarna. Det finns såvitt vi känner till inte någon forskning där man har undersökt familjer med barn som tillkommit genom ett surrogatarrangemang och där förhållandena är sådana. Man kan också spekulera i om avsaknaden av en genetisk koppling skulle kunna medföra en ökad risk för att de tilltänkta 2Se Millbank (2015), Rethinking 'Commercial' Surrogacy in , , nr 2015/3. 3Jadva m.fl. (2015), Surrogate mothers 10 years on: a longitudinal study of psychological well- being and relationships with the parents and child. Human Reproduction, Vol. 30, nr 2, s. föräldrarna ångrar sig och inte vill ta emot barnet. Hänsynen till principen om barnets bästa talar därför för att man borde gå framåt med viss försiktighet genom att ställa krav på att i varje fall en av de tilltänkta föräldrarna har bidragit med könsceller. Även vissa prin- cipiella skäl kan anföras till stöd för en sådan lösning. Det skulle nämligen kunna uppfattas som ett alltför drastiskt steg att på en och samma gång frikoppla moderskapet från havandeskapet och helt slopa kravet på genetisk koppling. Ett tillåtande av surrogatmoderskap skulle förutsätta att en rad frågor besvaras. Vem ska kunna vara surrogatmor, hur och var ska en lämplighetsprövning ske och vilken rådgivning och vilket stöd behöver en surrogatmor? I det följande resonerar vi kring dessa frågor. Om surrogatmoderskap skulle införas som ett förfarande inom hälso- och sjukvården är det nödvändigt att varje arrangemang före- gås av en omsorgsfull lämplighetsprövning avseende surrogatmodern. Prövningen bör omfatta hennes medicinska, sociala och psyko- logiska lämplighet att vara surrogatmor. Vid den medicinska lämplighetsbedömningen bör den behand- lande läkaren göra en omsorgsfull bedömning som omfattar bl.a. kvinnans ålder, hälsotillstånd och allmänna medicinska förutsätt- ningar för att kunna bli gravid och genomgå en normal graviditet och förlossning. Det bör krävas att kvinnan har genomgått minst en komplikationsfri graviditet och förlossning. Detta är viktigt inte bara som en indikator på att kvinnan är medicinskt lämplig för att vara surrogatmor, utan också för att förbättra förut- sättningarna för ett att kvinnan fullt ut ska förstå vad hon sam- tycker till. I syfte att minska risken för att en surrogatmor blir ofrivilligt barnlös bör hon också vara förälder till minst ett barn. Inom ramen för den psykosociala lämplighetsprövningen bör det så långt som möjligt klarläggas att kvinnan noga har övervägt vad det innebär att vara surrogatmor i både fysiskt och psykiskt hänseende samt att hon agerar av egen fri vilja och utan ekonomiska motiv. Bedömningen måste också visa att hon har den personliga mognad som krävs för att kunna fatta ett beslut av denna dignitet. Endast kvinnor som är vuxna och psykiskt lämpliga bör komma ifråga som surrogatmödrar. Med hänsyn till de krav som måste ställas på mognad och livserfarenhet bör det normalt inte komma i fråga att godta surrogatmödrar som är gamla. Om kvinnan under utredningen uppvisar en bestående ambivalens i fråga om sin förmåga att fullfölja arrangemanget bör hon inte godtas som surro- gatmor.4 Prövningen måste också visa att en presumtiv surrogatmor har insikt om och godtar de anvisningar som hon kan få i samband med behandlingen om t.ex. avhållsamhet från sexuellt umgänge och att hon är beredd att följa läkarens rekommendationer i fråga om alkoholintag m.m. under graviditeten. Även om det inte handlar om några tvingande krav, kan en kvinna knappast anses som en lämplig surrogatmor om hon inte är beredd att följa sådana an- visningar. Det är av stor vikt att inte bara surrogatmodern utan också hennes eventuella partner har full insikt i vad surrogatmoderskap innebär och att de har en god beredskap. Om surrogatmoderskap skulle tillåtas, måste prövningen därför omfatta inte bara surrogatmodern utan också hennes eventuella livskamrat. Om surrogatmoderskap tillåts framstår det med hänvisning till våra resonemang i avsnitt 12.8.3 som lämpligast att ansvaret för lämplighetsprövningen läggs på läkaren och hans eller hennes team. Den som håller i samtalen med surrogatmodern och hennes livs- kamrat bör under alla förhållanden ha en god beteendevetenskaplig kompetens samt kunskaper om barn, surrogatmoderskap, assisterade befruktningar med donerade könsceller om det är aktuellt, föräldra- skap efter sådana behandlingar och tänkbara konsekvenser för in- volverade aktörer. Det är därför viktigt att berörda sjukvårdsinrätt- ningar har den kompetens som kan krävas i det enskilda fallet. Vårdgivaren bör också ha ett ansvar för att förse kvinnan med den information som hon behöver för att kunna fatta ett väl under- 4 Det är i sammanhanget intressant att notera att det i det mest berömda rättsfallet där en surrogatmor ångrat sig och velat behålla barnet, , fanns tecken på att surrogat- modern inte var lämplig. Den psykolog som intervjuade henne antecknade nämligen att hon kände viss oro över att surrogatmodern hade en tendens att förneka känslor och att det borde utredas närmare om hon verkligen skulle vara förmögen att lämna över barnet i slut- ändan. Psykologen uttryckte också aningar om att surrogatmodern hade ett större behov av att få ett barn till än hon ville erkänna. Se Ragoné (1994), Surrogate Motherhood. in the Heart, s. 37. byggt beslut och att svara på de frågor som kan komma upp. Infor- mation måste ges om bl.a. för- och nackdelar med förfarandet, medicinska och andra risker för surrogatmodern och barnet och om den relevanta rättsliga regleringen. Vikten av att alla inblandade i ett surrogatarrangemang erbjuds olika former av rådgivning har betonats i flera sammanhang, inte minst från praktikerhåll.5 Med utgångspunkt i de erfarenheter som har gjorts i andra länder anser vi att rådgivning och stöd bör er- bjudas både före, under och efter graviditeten, och även finnas tillgängligt på . I huvudsak bör olika former av stöd och rådgivning bygga på frivilligt deltagande och personernas behov i det enskilda fallet. Dock finns det vid surrogatmoderskap frågor som måste hanteras för att ett sådant arrangemang ska vara lämp- ligt och för att det ska kunna klarläggas att det föreligger ett infor- merat och frivilligt samtycke. Det är viktigt att en tilltänkt surro- gatmor, efter att hon fått all nödvändig information, får tillfälle att diskutera de relevanta frågorna med en yrkesperson med lämplig kompetens. I syfte att motverka förhastade beslut bör surrogat- modern dessutom, efter det att hon har fått tillgång till den rele- vanta informationen och har fått tillfälle att diskutera den, ges en betänketid innan man går vidare med behandlingen. Med utgångs- punkt i bl.a. erfarenheter från och kan man konstatera att det finns ett antal frågor som bör tas upp med en tilltänkt surrogatmor. Man bör bl.a. fråga hur hon känner inför att bära ett barn åt någon annan, hur hon ser på riskerna för den egna fysiska och psykiska hälsan, hur hon skulle reagera om det visar sig att fostret lider av någon sjukdom eller missbildning, eller om det uppstår en tvillinggraviditet, och hur hon ser på barnets rätt att få vetskap om sitt ursprung. En särskild fråga är vilket behov som finns av ytterligare stöd och rådgivning åt surrogatmödrar. Det har ofta antagits att en surro- gatmor kan behöva mycket stöd för att hantera att hon bär ett barn som hon sedan lämnar bort. Emellertid finns det viss forskning 5 Boivin m.fl. (2001), Guidelines for counselling in infertility: outline version. Human Repro- duction, Vol. 16, nr 6, s. 1301–1304; Brinsden (2003), Gestational surrogacy. Human Repro- duction Update, Vol. 9, nr 5, s. 483–491; och and for (2012), Recommendations for practices utilizing gestational : an Guideline. Fertility and Sterility, Vol. 97, nr 6 s. 1301–1308. som tyder på att många surrogatmödrar på egen hand finner strate- gier för att hantera den aspekten av surrogatmoderskapet.6 Sam- tidigt finns det också surrogatmödrar som i studier uppger att de varit hjälpta av det stöd de fått.7 Detta talar för att behovet av råd och stöd är individuellt och bör anpassas till behoven i det enskilda fallet. Flera studier tyder på att relationen till de tilltänkta för- äldrarna kan vara avgörande för surrogatmoderns upplevelse av surrogatarrangemanget. Faktorer som har lyfts fram är bl.a. ofören- liga förväntningar i fråga om graden av närhet mellan parterna och deras framtida relation, missförstånd i fråga om vem som har kon- trollen över surrogatmoderns kropp samt bristande respekt och oförmåga att tydligt förmedla sina respektive känslor och behov.8 Detta tyder på att det i vissa fall kan finnas ett behov av medling eller gruppterapi för alla parter. Slutsatsen är att om surrogatmoderskap skulle tillåtas, måste erbjudandet om rådgivning och stöd anpassas till behoven i det en- skilda fallet, och finnas tillgängligt på både kort och lång sikt. Det är därför viktigt att det hos vårdgivaren finns tillgång till personer med den kompetens som kan behövas. En annan viktig fråga som aktualiseras om surrogatmoderskap skulle införas som ett förfarande inom hälso- och sjukvården är vilka lämp- lighetskrav som ska ställas på de tilltänkta föräldrarna. Mycket talar för att samma krav bör gälla som vid andra former av assisterad be- fruktning med tredjepartsmedverkan, dvs. vid behandling med done- rade könsceller. Det skulle innebära att en läkare ska pröva om det med hänsyn till de tilltänkta föräldrarnas medicinska, psykologiska och sociala förhållanden är lämpligt att surrogatarrangemanget äger rum. Vidare skulle det innebära att arrangemanget bara får äga rum om det kan antas att det blivande barnet kommer att växa upp under goda förhållanden. Teman (2010), Birthing a mother. The surrogate body and the pregnant self. 7Ciccarelli (1997), The surrogate mother: A post-birth follow-up study. Opublicerad doktors- avhandling. 8Se publikationen i fotnot 6. Vi har avsnitt 12.8.3 redovisat våra överväganden om den sär- skilda lämplighetsprövning som ska föregå en assisterad befrukt- ning med enbart donerade könsceller. Det som har sagts där om pröv- ningens innehåll, tillvägagångssättet m.m. är i huvudsak relevant även i fråga om surrogatmoderskap. Emellertid bör det beaktas att surrogatarrangemang har vissa särdrag i och med att barnet faktiskt bärs och föds av en tredje part. Detta måste som vi ser det få genom- slag i prövningen, om surrogatmoderskap skulle bli tillåtet. Det är nämligen viktigt att de blivande föräldrarna kan hantera att barnet har burits av en annan kvinna, att de kan hantera relationen med surrogatmodern både före, under och efter graviditeten och att de kan och vill berätta för barnet om dess tillkomst. Dessa frågor måste alltså omfattas av prövningen. Om surrogatmoderskap skulle tillåtas framstår det som mest ändamålsenligt att ansvaret för de psykosociala utredningarna, lik- som i andra fall då en assisterad befruktning ska föregås av en sådan utredning, genomförs av den aktuella vårdgivaren. Vi hänvisar även här till det som har sagts i avsnitt 12.8.3 om bl.a. behovet av kompe- tens. Ett surrogatarrangemang förutsätter inte bara att surrogatmodern är införstådd med vad arrangemanget innebär utan också att de tilltänkta föräldrarna har fått de bästa möjliga förutsättningarna för sitt beslut att genomföra ett sådant arrangemang. Om surrogat- arrangemang skulle tillåtas bör det ankomma på vårdgivaren att lämna den information som behövs och att svara på de frågor som kan komma upp. Information måste ges om bl.a. för- och nackdelar med förfarandet, eventuella kostnader, medicinska och andra risker för surrogatmodern och barnet och om den relevanta rättsliga regleringen. När det gäller den rättsliga regleringen är frågor om föräldraskap och om barnets rätt att kunna få information om sitt ursprung centrala. Det är också mycket viktigt att de tilltänkta för- äldrarna är informerade om att det ytterst är surrogatmodern som fattar beslut i fråga om sin kropp, sin integritet och om fostret. Behovet och nyttan av rådgivning till personer som vill bli för- äldrar genom surrogatmoderskap är ett ganska outforskat område. Vikten av att alla inblandade i ett surrogatarrangemang erbjuds psykologisk rådgivning har dock betonats, inte minst från praktikerhåll.9 Surrogatmoderskap är ett komplext förfarande som kan medföra komplikationer. Vårdgivaren måste därför försäkra sig om att de tilltänkta föräldrarna har fått och förstått all den rele- vanta informationen. Det är också viktigt att de får tillfälle att dis- kutera de relevanta frågorna med en yrkesperson med lämplig kompetens. I syfte att motverka förhastade beslut bör de tilltänkta föräldrarna dessutom ges en betänketid innan man vidtar några åt- gärder för att surrogatmodern ska bli gravid. Med utgångspunkt bl.a. i de erfarenheter som har gjorts i andra länder anser vi att föräldrarna bör ha tillgång till rådgivning både före, under och efter graviditeten, och vid behov även på . I huvudsak bör olika former av rådgivning och stöd bygga på frivilligt deltagande och personernas behov i det enskilda fallet. Som vi tog upp i avsnittet om surrogatmödrar finns det dock vid surrogatmoderskap flera frågor som måste hanteras för att ett sådant arrangemang ska vara lämpligt. Innan man vidtar några åtgärder för att surrogatmodern ska bli gravid bör ett antal frågor diskuteras med de tilltänkta föräldrarna. Frågor som bör tas upp är bl.a. hur de kan berätta för eventuella befintliga barn i familjen och sin omgiv- ning att de ska delta i ett surrogatarrangemang samt hur de ser man på riskerna för surrogatmodern och de potentiella riskerna för barnet. Därutöver bör man bl.a. diskutera hur de skulle reagera på en multipel graviditet, eller om det visar sig att fostret lider av någon sjukdom eller missbildning, hur man skulle hantera det om man separerar eller någon blir sjuk och hur man ser på barnets rätt att få vetskap om sitt ursprung. Om surrogatmoderskap skulle tillåtas måste det som sagts finnas tillgång till rådgivning och stöd för de tilltänkta för- äldrar som behöver det . Vid behov bör samt- liga parter i surrogatarrangemanget kunna erbjudas gruppsamtal. Det är viktigt att det hos vårdgivaren finns tillgång till personer med den kompetens som kan behövas. Det behöver vid ett even- 9 Boivin m.fl. (2001), Guidelines for counselling in infertility: outline version. Human Repro- duction, Vol. 16, nr 6, s. 1301–1304; Brinsden (2003), Gestational surrogacy. Human Repro- duction Update, Vol. 9, nr 5, s. 483–491; Söderström-Anttila m.fl. (2002), Experience of in vitro fertilization in , Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, Vol. 81, nr 88, s. 747–752; och cine and for (2012), Recommendations for practices utilizing gestational : an Guideline, Fertility and Sterility, Vol. 97, nr 6 s. 1301–1308. tuellt tillåtande av surrogatmoderskap också övervägas om tilltänkta föräldrar bör erbjudas föräldrautbildning som liknar den som adoptiv- föräldrar genomgår och om det i så fall bör åläggas socialnämnden att anordna sådana utbildningar. Förhållandet mellan surrogatmodern och de tilltänkta föräldrarna Om surrogatmoderskap skulle tillåtas som ett förfarande inom hälso- och sjukvården måste ett antal frågor om förhållandet mellan surrogatmodern och de tilltänkta föräldrarna besvaras. En första fråga är om det ska krävas att det finns en nära personlig relation mellan surrogatmodern och de tilltänkta föräldrarna, eller om det rentav är olämpligt att det föreligger en sådan relation. Vi har fört ingående resonemang om detta i avsnitt 13.6. Det finns potentiella risker och problem vare sig man ställer krav på en närstående- relation, eller man väljer den motsatta lösningen och enbart tillåter surrogatmödrar utan en föregående relation till de tilltänkta föräld- rarna. En lösning som borde kunna minska, men inte lösa, problemen är att alla surrogatmödrar rekryteras av vårdgivarna, och matchas av en läkare med tilltänkta föräldrar. De främsta nackdelarna med en sådan lösning är att den kan förväntas minska tillgången på surrogat- mödrar och dessutom vara resurskrävande för den redan hårt be- lastade hälso- och sjukvården. Oavsett hur man vid ett eventuellt tillåtande väljer att förhålla sig till den ovanstående frågan, talar mycket för att det ytterst bör vara en läkare som fattar beslutet att låta en viss kvinna vara surrogat- mor åt ett visst par (eller en viss person). Ett visst specifikt surrogat- arrangemang kan nämligen vara olämpligt trots att de tilltänkta föräldrarna och surrogatmodern var för sig är lämpliga. Det kan t.ex. finnas en osäkerhet om deras förmåga att hantera sina inbördes relationer på grund av oförenliga önskemål och förväntningar i olika avseenden. Konflikter kan få allvarliga konsekvenser inte bara för dem själva utan också för ett blivande barn. Om surrogatarrangemang tillåts är det viktigt att bestämma vilken roll surrogatmodern ska ha och vilket rättsligt förhållande som ska föreligga mellan henne och de tilltänkta föräldrarna. Enligt vår mening talar starka skäl för att surrogatmodern ges samma ställ- ning som andra inom hälso- och sjukvården, t.ex. levande organdonatorer och könscellsdonatorer. Vid sådana donationer upp- står det såvitt vi kan bedöma inte något kontraktsförhållande mellan donatorn och mottagaren eller mottagarna, och som vi ser det bör motsvarande gälla om surrogatarrangemang genomförs inom hälso- och sjukvården. Parterna bör alltså i förhållande till vårdgivaren lämna sitt samtycke till att delta i surrogatarrangemanget och de rättsliga konsekvenserna av ett sådant samtycke i fråga om föräldraskapet bör följa av indispositiva föräldraskapsrättsliga regler. Samtycke bör också krävas av surrogatmoderns eventuella make, maka eller sambo. Som vi har anfört i avsnitt 13.6.4 måste en surrogatmor ha samma rättigheter som andra gravida kvinnor till självbestämmande och integritet. Parterna bör alltså inte kunna träffa några bindande avtal om t.ex. surrogatmoderns livsstil under graviditeten eller liknande. Däremot är det viktigt att surrogatmodern och de tilltänkta föräld- rarna är överens i olika relevanta frågor, så att det finns så goda förut- sättningar som möjligt för att arrangemanget ska avlöpa väl och utan onödiga konflikter. Det kan därför framstå som lämpligt att de får tillfälle att med vårdgivarens hjälp diskutera igenom sin syn när det gäller bl.a. fosterskador, graden av kontakt, graden av insyn m.m. och att eventuellt underteckna någon form av icke bindande gemen- sam avsiktsförklaring. Om surrogatmoderskap skulle införas som ett förfarande inom hälso- och sjukvården talar starka skäl för att arrangemangen bara bör få genomföras vid de vårdinrättningar som får utföra befruktningar utanför kroppen med donerade könsceller, dvs. Vi har i kapitel 12 föreslagit att detta ska gälla för behandlingar med enbart donerade könsceller, om sådana tillåts.