sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Olika vägar till vården bör efter- strävas så att patienter kan använda det sätt som är mest naturligt för dem, dvs. att patienterna kan kontakta vården via möten, telefon, e-post, sms, sociala medier eller annat. Språk och fram- toning hos vårdens professioner spelar roll för hur patienterna upplever närheten till vården och vilken tilltro de sätter till den. Undantag från huvudprincipen: koncentration av vård där det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl Med inspiration från finsk lagstiftning (jämför 1 kap 10 § tredje stycket finska hälso- och sjukvårdslagen) anser utredningen att en övergripande styrande princip om att vården ska ordnas nära be- folkningen behöver kompletteras med möjlighet att göra undantag då det är motiverat med geografisk koncentration av vård av kvali- tetsskäl eller effektivitetsskäl. Kvalitetsskäl och effektivitetsskäl hänger samman med varandra – dålig kvalitet är inte effektiv vård; effektiv vård har hög kvalitet. Utredningen menar att de självklara fall då detta undantag ska tillämpas är där hög grad av specialisering runt en viss patientgrupp, Nya styrande principer för hälso-och sjukvården viss diagnos eller viss åtgärd är nödvändig för att patienterna ska kunna erbjudas god vård. För mer utförlig analys om kvalitet, effektivitet och koncentration se betänkandet Träning ger färdighet (SOU 2015:98), avsnitt 8. Det kan också finnas rent ekonomiska skäl för en geografisk centralisering. En bemannad vårdinrättning som betjänar mycket få patienter renderar höga eller mycket höga kostnader. Det finns en gräns för hur mycket resurser vård som distribueras på visst sätt får kosta jämfört med andra behov. Häri ligger en svår prioritering mellan olika behov och gränserna behöver sättas utifrån en avvägning av faktorer på lokal nivå. Utredningen väljer att inte försöka detaljreglera detta, utrymmet för lokala politiska priori- teringar behöver vara stort. Omställningen av sjukvårdens struktur från sjukhus till öppen vård och primärvård har skett i så mening att mycket av vården sker utanför sjukhusen. Men resurserna har i allt väsentligt ”stannat” på sjukhusen och den önskade förstärkningen av primär- vården har uteblivit, trots många reformer och att många styrmedel tillämpats. Det senaste större och mer genomgripande försöket att ställa om hälso- och sjukvårdsstrukturen genomfördes i samband med den nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149). Dessvärre uteblev den önskade effekten, se bilaga 4. Utredningen gör i princip samma bedömning som gjordes i den nationella handlingsplanen, och som upprepats i ett otal andra utredningar efter det, att ”sjukhustunga” struktur inte är optimal ur perspektivet effektivt resursutnyttjande. Utredningen kan konstatera att både staten och i viss mån huvudmännen vidtagit ett flertal olika åtgärder för att förändra detta. Mot bakgrund av att effekterna uteblivit anser utredningen att det nu är befogat att lagstifta om den önskade inriktningen och att lagstiftningsåtgärderna därmed uppfyller kraven på proportionalitet enligt 14 kap. 3 § RF. Nya styrande principer för hälso-och sjukvården 7.3Ny styrande princip: vården ska ges som öppenvård i första hand Utredningens förslag: Vård som inte kan tillgodoses i öppen vård ges som sluten vård. Skälen för utredningens förslag: I nuvarande utformning av 5 § HSL är det slutenvård som definieras. Öppenvård definieras som en negation till slutenvård. Utredningen anser att detta är ett förlegat förhållningssätt. Utredningen föreslår, med inspiration från finsk lagstiftning att lagen bör uttrycka att öppenvård är ”huvudregel” och därmed implicit att slutenvård är undantag (jämför 3 kap. 24 § andra stycket finska hälso- och sjukvårdslagen). Detta synsätt är egentligen praxis . Förslaget är mer att se som en kodifiering av praxis och bedöms inte ha några kostnadsmässiga eller andra konsekvenser. Utredningen vill i anslutning till detta påtala att det finns anledning att överväga om det fortsatt behövs en uppdelning i sluten respektive öppen vård. Gränserna mellan öppen och sluten- vård har förändrats radikalt och gränserna är så flytande att det sannolikt inte är adekvat att ens upprätthålla någon exakt distinktion (se vidare i SOU 2015:20). Utredningen har dock i arbetet identifierat att mycket annan lagstiftning relaterar till dessa begrepp. Att lämna förslag till en genomgripande förändring av begreppen kräver utredning och överväganden som inte ryms inom utredningens uppdrag. Vi avstår därför från att lämna förslag när det gäller ändrade begrepp i denna del men vill ändå peka på att detta kan vara en fråga för framtida överväganden avseende lagstift- ningen. Nya styrande principer för hälso-och sjukvården 7.4Sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning Utredningens förslag: Sluten vård kan ges på vårdinrättning eller på annan plats. Skälen för utredningens förslag: I dagens utformning av 5 § HSL anges att ”för hälso- och sjukvård som kräver intagning i vård- inrättning ska det finnas sjukhus. Vård som ges under intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård”. Utredningen menar att denna lydelse är föråldrad och miss- visande. Begreppet ”intagning” stämmer inte längre med språkbruket i hälso- och sjukvården. Begreppen som används är ”inskriv- ning i” och ”utskrivning från” sluten vård, vilket beskriver en händelse när ett vårdtillfälle påbörjas och vårdplats i sluten vård ställs till patients förfogande, se vidare termbank. Utredningen bedömer vidare att det i lagen inte längre behöver anges när det behövs sjukhus utan det ska som i praktiken vara en fråga för huvudmännen att bedöma, liksom vilket innehåll i form av tjänster och utrustning ett sjukhus ska ha. Utredningens uppfattning är att sluten vård i grunden handlar om att patienten dels hålls under uppsikt under en samman- hängande tid samt att det finns beredskap att agera snabbt om något tillstöter. Motivet för sluten vård handlar också i viss utsträckning om vilka åtgärder som görs. Motsvarande åtgärder kan dock ofta genomföras i öppen vård , varför det sällan finns en särskilt tydlig avgränsning mellan öppen och sluten vård. är det vanligt att det är personalens kompetens och bemannings- situation som avgör vilka åtgärder som med bibehållen patient- säkerhet kan göras var. Utredningen anser att denna utveckling är positiv då den möjliggör inte bara för nära och personcentrerad vård, utan också för att en uppluckring av gränserna i detta fall bäddar för innovation och effektivare lösningar. Dygnet-runt-vård ges på fler platser än sjukhus, t.ex. sjuk- stugor, vårdcentraler, närvårdscentraler och särskilda boenden. Allt fler åtgärder kan utföras utan att patienten behöver övernatta Nya styrande principer för hälso-och sjukvården på sjukhus eller andra vårdinrättningar. Patienthotell är exempel på detta. Det förekommer också att patienter har en vårdplats på vård- avdelning och får permission för att sova hemma. På flera håll i landet pågår en utveckling mot olika former av mellanvård där kommuner och landsting samarbetar. Det handlar om vårdformer som har möjlighet att ta hand om patienter som inte längre behöver vara på sjukhusens vårdavdelningar men som av olika skäl inte kan återgå till sitt hem. För sköra äldre som bor i särskilda boenden, eller i sitt eget hem, kan kommunen ordna med förstärkt övervakning trots att svårighetsgraden i hälsotillståndet kanske skulle motivera sluten vård på sjukhus. Sådana lösningar kan vara motiverade utifrån de negativa konsekvenser det kan ha för patienten att förflyttas. Särskilt gäller detta personer med nedsatt autonomi, t.ex. pga. demens. Ett sådant byte av miljö riskerar att bli negativt och förvärra hälsotillståndet. Vidare ska beaktas att en potentiell negativ utveckling av antibiotikaresistens och smittorisker inom sjukhusen kan medföra att vissa åtgärder av patientsäkerhetsskäl bättre utförs i patientens hem. Även tekniska lösningar för övervakning (exempelvis kamera- övervakning och/eller monitorering på distans) och tillgång till mobila vårdteam för vårdmöten i patientens hem luckrar upp gränserna för vad som behöver göras i traditionell sluten vård på sjukhus. I den finska hälso- och sjukvårdslagen (8 kap. 67 §) anges att med sluten vård avses behandling och rehabilitering på vårdavdel- ning vid sjukhus, hälsovårdscentral eller någon annan verksamhets- enhet inom hälso- och sjukvården eller under motsvarande för- hållanden. Slutenvårdsbegreppet har således gjorts platsoberoende. Vidare finns i den finska hälso- och sjukvårdslagen (3 kap. 25 § andra stycket) begreppet hemsjukhusvård som definieras som […] tidsbunden, effektiviserad hemsjukvård. Den kan ordnas inom ramen för primärvården, den specialiserade sjukvården eller som ett samarbete mellan dessa. De mediciner som ges och de förbruknings- artiklar enligt vårdplanen som används i hemsjukhusvården ingår i vården. Utredningen anser att den finska lagstiftaren är betydlig mer modern i sitt sätt att se på slutenvård än den svenska. Det handlar inte om platsen utan om kvaliteten på omhändertagandet av Nya styrande principer för hälso-och sjukvården Personal och utrustning har möjlighet att vara mobila och kan flyttas dit behoven finns. Utredningen föreslår mot bakgrund av detta en ändring av lagstiftningen avseende slutenvård; sluten vård ska kunna ges på vårdinrättning eller annan plats. Syftet är att ta bort gränser mellan olika vårdformer, mellan öppenvård och slutenvård där sådana gränser bromsar en önskvärd utveckling. Syftet är också att bana väg för ett mer flexibelt förhållningssätt till vad en vårdplats kan vara och hur och var olika former av vård kan ges. I takt med den tekniska utvecklingen kan allt fler vårdåtgärder utföras i den enskildes hem eller på platser utanför sjukhus och det som är avancerade åtgärder kanske inte är det . 8Primärvårdens uppdrag och organisation Sammanfattning: I avsnittet redovisas utredningens bedömning att det är strategiskt viktigt för hela hälso- och sjukvårdens ef- fektivitet att primärvården har tillräcklig kapacitet. En välfunge- rande primärvård är sannolikt även den enskilt viktigaste åtgär- den som hälso- och sjukvården kan bidra med för att uppnå en mer jämlik hälsa. Utredningen föreslår en nationell definition av primär- vårdens uppdrag. Vidare föreslås en organisatorisk uppdelning av primärvården i en allmän primärvård och riktad primärvård. Den riktade primärvården ska fullgöra primärvårdsuppdraget för äldre med omfattande behov. En principiellt viktig skillnad mot nuvarande lagstiftning är att primärvården ska ta hand om ”de allra flesta vårdbehov”, inte bara ”grundläggande behov” som . Mer och mer avancerad vård behöver utföras i primärvården. Det kommer att innebär att primärvården behöver förstärkas med personella resurser. Utredningen rekommenderar ett antal åtgärder som landstingen bör vidta för att uppnå detta. Primärvårdens uppdrag och organisation 8.1En större primärvård ger bättre förutsättningar för effektivare resursutnyttjande Utredningens bedömning: Den nuvarande strukturen för de totala resursernas fördelning inom hälso- och sjukvårdssystemet är inte optimal ur perspektivet effektivt nyttjade resurser. Med hänsyn tagen till den kommande demografiska utvecklingen finns anledning att nu ta första stegen till att reellt bygga ut primärvården. Skälen för utredningens bedömning Behovet av att stärka och utöka primärvården har funnits länge men har aldrig klarat att göra denna omställning Svensk hälso- och sjukvård har i ett historiskt perspektiv domine- rats av investeringar i specialistvård och sjukhus och vi har sannolikt flest sjukhusläkare i världen per capita, se avsnitt 4.1.3. Denna struktur har varit gynnsam för svensk vård som i interna- jämförelser är både kostnadseffektiv och har hög kvalitet. Men denna sjukhustunga struktur kommer enligt utredningens bedömning att fungera sämre mot bakgrund av den demografiska utvecklingen, urbanisering och utvecklingen inom andra områden, exempelvis medicinteknik, IT och behov och pre- ferenser hos vårdpersonal, se avsnitt 7.1. Det kan inte nog under- strykas att den demografiska utvecklingen med fler äldre med största sannolikhet också kommer att innebära att fler människor kommer att ha flera kroniska sjukdomar, vilket potentiellt innebär att vårdens storkonsumenter kommer att bli fler. Att ta om hand vårdbehov hos dessa på ett effektivare sätt än anser utred- ningen vara en nyckelaktivitet för att åstadkomma ett effektivare resursutnyttjande. Enligt utredningens bedömning behöver vårdbehoven hos personer med multisjuklighet i större utsträckning än tas om hand i primärvården. De områden där svensk hälso- och sjukvård uppvisar sämre resultat i internationella jämförelser handlar framför allt om bemötande, kontinuitet, helhetssyn och flexibilitet, se avsnitt 6.4.4. Förmågan för sjukvården att klara dessa centrala Primärvårdens uppdrag och organisation kvalitetsvärden är sålunda relativt låg . Utredningen bedömer att förmågan att upprätthålla dessa värden kommer att innebära en ännu större utmaning med tanke på den demo- grafiska utvecklingen med allt fler äldre, en grupp som historiskt sett har multipla åkommor. Äldre, och särskilt ”äldre äldre” är en patientgrupp som ofta har mångfacetterade behov, där insatserna måste koordineras på ett ändamålsenligt sätt för att bli effektiva. Frågan om hur mycket och på vilket sätt staten ska styra hälso- och sjukvården, däribland primärvården, i form av omfattning, am- bitionsnivå och organisation har utretts ett stort antal gånger , se bilaga 4. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) utgår från principen att landstingen ska ha ett mycket stort handlingsutrymme för att närmare definiera hälso- och sjukvårdens innehåll och organisering. har dock denna princip att inte reglera hälso- och sjukvården alltmer urholkats och ett flertal bestämmelser har tillkommit som rör primärvårdens innehåll och organisation. Många försök har gjorts för att stimulera primärvården och för att få primärvårdens resurser att växa, några exempel nämns i bilaga 4. Nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149; NHP) lämnade få, bestående resultat trots en tydlig ambition att stärka primärvården, se bilaga 4. Utred- ningen erfar att den stora satsning som NHP utgjorde med natio- nella överenskommelser mellan regeringen och de båda kommun- förbunden kompletterade med landstingens handlingsplaner andades att förändringen kunde styras fram med hjälp av nationella ekonomiska stimulanser. Utredningen konstaterar att en sådan ansats inte fungerade då och skulle sannolikt inte fungera heller. Utredningens bedömning är att det finns en bred uppslutning kring uppfattningen att primärvården behöver stärkas i form av resurser och strukturer. Men utredningen erfar också att det finns en utbredd uppgivenhet och idéfattigdom avseende hur detta ska gå till. Utredningen menar här att det finns mycket lärdomar att dra från tidigare försök att stärka primärvården som kan ge vägledning om vad som kan vara möjliga åtgärder för att lyckas med en strukturell förstärkning. Utredningen menar att en för- stärkning av primärvården behöver bygga på en teoretisk förståelse av att detta inte kan lösas genom ett ”alexanderhugg”, utan snarare Primärvårdens uppdrag och organisation handlar det om flera små steg som alla drar åt samma håll. Utred- ningens avsikt med förslagen i denna del är att lägga grunden för en sådan utveckling. I avsnitt 8.2.4 anger utredningen ytterligare åt- gärder som kan behöva vidtas av såväl sjukvårdshuvudmännen som staten för att fullfölja det som i realiteten behöver bli en primär- vårdsreform. Detta innebär också att utredningens ansats är att det inte går att genomföra en ”reform” i ”ett svep” utan flera åtgärder behöver vidtas och för att möjliggöra en stark dynamisk utveckling. Det handlar i stor utsträckning om att hitta rätt ”triggers”, dvs. rätt åtgärder som i sig kan synas små, men som sammantaget främjar en stark dynamisk process. Utredningens uppfattning är att primärvården som ett första steg i denna utveckling behöver en ny juridisk ram som förstärkningen av primärvården måste ske på annat sätt än som gjordes genom NHP. Utredningen anser att staten vidtagit många andra åtgärder för att stärka primärvården men att det nu är befogat att använda statens skarpaste styrmedel, lagstiftning, för att uppnå önskat resultat. Den juridiska ramen måste klara balansen mellan att vara tillräckligt tydlig för att kunna förstås och få styreffekt men också tillräckligt vid för att möjliggöra lokala anpassningar. måste beaktas att skillnaderna inte bör vara för stora inom landet. En utbyggd primärvård förbättrar möjligheten till effektivare resursutnyttjande totalt sett i systemet Utredningen har låtit ta fram en studie över primärvårdens roll för ett effektivt sjukvårdssystem, (se bilaga 3). Genomgången visar sammantaget att investeringar i primärvård kan ha en positiv bety- delse för hälso- och sjukvårdens övergripande kvalitet och effekti- vitet. Potentialen i primärvården är dock inte så enkel att det bara handlar om resurser, det handlar i mycket stor utsträckning om organisering av arbetet och hur styrningen utformas, t.ex. detalje- ringsgraden. Primärvårdens uppdrag och organisation Primärvården – särskilt om kroniker och multisjuka Utredningen bedömer, som framgår av avsnitt 6.2, att en viktig del i ett effektivare resursutnyttjande är att förbättra vården för vårdens ”storkonsumenter” som i stor utsträckning utgörs av män och kvinnor, flickor och pojkar med kroniska sjukdomar. Personer med kroniska sjukdomar sammanfaller till viss del med multi- sjuklighet Historiskt har vården av personer med kroniska sjukdo- mar varit lägre prioriterad än andra områden. Personer med kro- niska sjukdomar behöver en hälso- och sjukvård som är anpassad till långa och komplexa sjukdomsförlopp med ett stort behov av kontinuitet och med hög delaktighet från patienten. Här uppstår en konflikt mellan å ena sidan hälso- och sjukvårdssystemets för- medlingslogik av vården som i stor utsträckning utgår från akut- sjukvården och en vårdkedjelogik och å andra sidan patienternas långsiktiga vårdbehov som behöver bygga på andra förmedlings- logiker. Problemen är således i allra högsta grad strukturella. Ut- redningen menar att en komponent i den rationella lösningen för att effektivisera vården för kroniskt sjuka är att rusta primärvården för att bättre än kunna ta detta ansvar. Det finns tecken på en positiv utveckling av vården för kroniskt sjuka, bl.a. genom den uppmärksamhet som området fått . Regeringen beslutade om en satsning för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar, och den presenterades i form av en nationell strategi. Strategin syftade till att utveckla vården för personer med kroniska sjukdomar och därmed skapa förutsätt- ningar för en långsiktigt hållbar, effektiv och jämlik hälso- och sjukvård i . Forskning och erfarenheter visar att många av dagens kroniska sjukdomar både kan förebyggas och behandlas. En förbättrad sjuk- vård för personer med dessa sjukdomar är därför viktig för patien- tens välbefinnande. Bättre vård är också viktig för samhälls- ekonomin. När fler personer lever allt längre med kroniska sjuk- domar får det stora ekonomiska konsekvenser både för den en- skilde och för samhället. Vården av personer med kroniska sjuk- domar står för en stor del av sjukvårdskostnaderna. Dessa personer är också i högre grad långtidssjukskrivna och står utanför arbets- marknaden. Primärvårdens uppdrag och organisation Det är därför av stor strategisk betydelse att vården förbättras. Det leder till en i alla delar mer långsiktigt hållbar hälso- och sjuk- vård. Bättre vård förutsätter ökade möjligheter för patienterna att vara delaktiga i sin vård. Det förutsätter också att de förebyggande insatserna prioriteras mer. Dessutom krävs ett mer fokuserat och systematiskt arbete för att öka de nationella riktlinjernas genom- slag. I strategin lyfts följande förbättringsområden fram som sär- skilt viktiga: 3.prevention och tidig uppmärksamhet. Områdena beskrivs på följande sätt. 1.Patientcentrerad vård innebär att personer med kroniska sjuk- domar och deras anhöriga aktivt medverkar i vården och att deras individuella behov, preferenser och värderingar är vägledande när insatser för prevention och vård utformas. På detta område är be- hovet av utveckling stort. Patientens möjligheter att aktivt med- verka i och styra sin egen vård behöver stärkas. Likaså måste pati- enterna ges bättre förutsättningar att skaffa sig kunskap om den egna sjukdomen och om bästa behandling. Patientcentrerad vård innebär också att vården samordnas och koordineras mellan vård- enheter och vårdnivåer. Det är mycket viktigt för patienter med kroniska sjukdomar som ofta har flera olika vårdkontakter. Det finns behov av att ytterligare utveckla vården på detta område. 2.Kunskapsbaserad vård innebär att den vård som erbjuds på alla områden och över hela landet ska baseras på bästa möjliga kunskap. nationella riktlinjer för kroniska sjukdomar är ett av verktygen för att säkerställa att alla patienter vid varje vård- kontakt erbjuds insatser som vilar på sådan kunskap. Det finns nationella riktlinjer för kroniska sjukdomar såsom diabetes, stroke, hjärt- och kärlsjukdomar med flera. Uppföljningar visar dock att riktlinjernas genomslag i vården är allt för svagt. Därför behöver arbetet med att, utifrån riktlinjerna, forma lokala vårdprogram ut- vecklas. Utvecklingen behöver i högre grad ske i samverkan mellan landstingen. Riktlinjerna behöver dessutom i högre grad anpassas till förutsättningarna i vården, särskilt till förutsättningarna i pri- märvården där riktlinjerna inte används i samma omfattning Primärvårdens uppdrag och organisation som i den övriga vården. Det finns behov av att bredda arbetet med behandlingsriktlinjer för att kunna omfatta fler kroniska sjuk- domar. Prevention och tidig uppmärksamhet, att tidigt uppmärksamma att en patient behöver stöd för förändrade levnadsvanor eller har tidiga symtom på någon kronisk sjukdom, är centralt både för att minska förekomsten av kroniska sjukdomar och för att minska komplikationerna för den som redan har en diagnos. Ohälsosamma levandsvanor såsom tobaksbruk, ohälsosamma matvanor, otillräck- lig fysisk aktivitet och riskbruk av alkohol och andra droger spelar stor roll för insjuknande och utvecklingen av ett flertal kroniska sjukdomar. Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet behöver stärkas. Regeringen och Kommuner och Landsting (SKL) slöt en överenskommelse om kunskapsstöd och uppfölj- ning inom hälso- och sjukvården. Målet är att bidra till en jämlik, tillgänglig och säker vård av god kvalitet. Överenskommelsen om- fattar ca . Medlen är bland annat av- sedda för insatser som ska främja en mer kunskapsbaserad och patientcentrerad hälso- och sjukvård. Aktiviteterna bidrar till ge- nomförandet av den nationella strategin för att förebygga och be- handla kroniska sjukdomar. En utbyggd primärvård är sannolikt den enskilt viktigaste åtgärden hälso- och sjukvården kan göra för en mer jämlik hälsa Utredningen vill i sammanhanget särskilt lyfta primärvårdens bety- delse för att vården ska ges på lika villkor och fördelas jämlikt över befolkningen. Att vården generellt sett har problem med att nå socioekonomiskt svaga grupper och tillmötesgå hälso- och sjuk- vårdsbehov hos dessa är väl känt. Det finns enligt utredningens bedömning stöd för antagandet att en utbyggnad av primärvården sannolikt är den enskilt viktigaste åtgärden som landstingen kan göra för att uppnå en mer jämlik vård oavsett om det gäller jämlik- het mellan geografiska områden eller mellan olika grupper i befolk- ningen. Ett nationellt utformat primärvårdsuppdrag kan bidra till detta genom att vårdens innehåll och organisering blir mer likartad över landet och på ett mer transparent sätt kan ge underlag för analyser, jämförelser och utveckling.