sou · H3B398 · 2016-01-01 00:00:00 — enligt den föreslagna förordningen, se ovan) om att få bedriva nationell högspecialiserad vård. Från den tidpunkt när myndigheten har beslutat att en viss kategori av vård ska betraktas som nationell högspecialiserad vård krävs det i teorin tillstånd för att bedriva sådan vård. Eftersom myndigheten inte har hunnit besluta att ge några landsting tillstånd att bedriva den aktuella vården, finns det därmed inte heller något förbud för landstingen att bedriva sådan vård. Först när myndighetens beslut att ge vissa landsting tillstånd att bedriva viss nationell högspecialiserad vård träder i kraft, inträder ett förbud för andra aktörer att bedriva sådan vård. Den myndighet som regeringen bestämmer ska besluta om nationell högspecialiserad vård ska också följa upp att sådan vård bara utförs av de landsting som har tillstånd att bedriva den. Om det vid sådan uppföljning framkommer att vården utförs även av andra landsting som saknar tillstånd, ska myndigheten omgående kontakta och påtala detta. Om , trots påpekande från myndigheten, inte upphör att bedriva nationell högspecialiserad vård utan tillstånd ska myndigheten anmäla det till Inspektionen för vård och omsorg () som har tillsynsansvar enligt patientsäkerhetslagen (2010:659). Förslaget i denna del behandlas i kapitel 13.4. Tillstånden föreslås inte längre vara tidsbegränsade. I stället ges den myndighet som regeringen bestämmer möjlighet att återkalla tillstånd. I tredje stycket anges under vilka förutsättningar tillstånd kan återkallas. Myndigheten bör regelbundet följa upp att villkoren för meddelade tillstånd uppfylls. Sådana villkor kan vara både generella krav som gäller för alla verksamheter som bedriver nationell högspecialiserad vård och specifika krav som är relaterade till den aktuella sjukdomsgruppen. Om villkoren inte är uppfyllda kan myndigheten återkalla tillståndet. Det kan exempelvis bli aktuellt när förlorar personal så att kompetenskravet inte kan upprätthållas eller att inte kan ta emot de patientvolymer som anges i tillståndet så att patienterna drabbas av mycket långa väntetider. Myndigheten ska följa utvecklingen inom respektive sjukdomsområde och vid behov utvärdera om det finns skäl att omdefiniera vad som ska anses utgöra nationell högspecialiserad vård. En sådan utvärdering kan få till följd att myndigheten beslutar att återkalla befintliga tillstånd och erbjuda landstingen att ansöka på nytt om tillstånd av ändrad omfattning, vilket också framgår av tredje stycket. Det skulle kunna bli fallet om det utvecklas nya behandlingsmetoder som gör att behandlingen inte längre blir komplicerad eller att utrustning som tidigare krävt stora investeringar sjunker i pris väsentligt. Tillståndshavare kan också själva begära att tillståndet ska upphöra genom att det återkallas. Förslaget i denna del behandlas i kapitel 14.4. I fjärde stycket införs en bestämmelse som anger att myndighetens beslut om nationell högspecialiserad vård inte får överklagas. Motsvarande bestämmelse finns i tredje stycket. Förslaget att besluten, på motsvarande sätt som , inte ska kunna överklagas behandlas i kapitel 14.5. Vidare tillförs ett nytt femte stycke med ett bemyndigande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela ytterligare föreskrifter om nationell högspecialiserad vård samt om tillstånd och villkor för att bedriva sådan vård eller om återkallande av sådant tillstånd. Bemyndigandet möjliggör för regeringen att bemyndiga aktuell myndighet att meddela ytterligare föreskrifter om nationell högspecialiserad vård. Myndigheten ges därmed utrymme att föreskriva om till exempel hur ansökan om tillstånd ska gå till, generella villkor för tillstånd som exempelvis krav på egenkontroll, årlig rapportering, samt krav på att medverka vid myndighetens fördjupade uppföljningar. Föreskriftsrätt för myndigheten möjliggör att den kan ta fram öppna, tydliga kriterier för ansökningsprocessen och krav på tillståndsinnehavarna som blir förutsebara och bindande för landstingen. Det kan också finnas behov av föreskrifter om uppsägningstid när tillståndshavare på eget initiativ ansöker om att tillståndet ska återkallas. Förslaget i denna del behandlas i kapitel 14.1. 1.Denna lag träder i kraft . 2.Tillstånd som har beslutats enligt 9 b § i den äldre lydelsen ska, även om tiden för tillståndet gått ut, fortsätta att gälla till dess att beslut enligt 9 b § andra stycket i den nya lydelsen har fattats. I första punkten anges att lagändringarna föreslås träda ikraft . bör regeringen ge myndigheten i uppdrag att förbereda verksamheten med högspecialiserad vård så att arbetet kan sätta igång direkt när den nya lagstiftningen träder i kraft. Förslaget behandlas i kapitel 13.5. I andra punkten regleras hanteringen av de tillstånd att bedriva rikssjukvård som gäller för ikraftträdandet. tillståndsbeslut är tidsbegränsade. Genom denna övergångsbestämmelse anges att de tillstånd att bedriva rikssjukvård som beslutat enligt det äldre regelverket ska fortsätta att gälla till dess de ersätts av beslut enligt det nya regelverket. Det gäller oavsett om de tidsbegränsade tillstånden löper ut eller inte innan det fattas beslut enligt det nya regelverket. Förslaget behandlas i kapitel 13.6. Utveckling av den högspecialiserade vården En särskild utredare ska se över hur den högspecialiserade vården kan utvecklas genom en ökad koncentration i syfte att få förbättrade vårdresultat och därigenom en mer jämlik vård samt för att erhålla ett mer effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser. –lämna förslag på vilka kriterier som ska ligga till grund för bedömning för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården, –analysera och lämna förslag på hur en effektiv modell för bedömning, urval, beslut, genomförande och uppföljning av den högspecialiserade vården skulle kunna se ut. Uppdraget ska redovisas . Befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad, tillgänglig och effektiv vård av god kvalitet. Målsättningen är att hälso- och sjukvården fördelas jämlikt och ger patienten ett mervärde i form av ökad hälsa. Att fördela vårdinsatser optimalt är en grundläggande organisatorisk princip i svensk hälso- och sjukvård. Hänsyn ska också tas till effektivitet i användningen av resurser. Detta kräver en medveten och planerad arbetsfördelning för de olika insatserna i vårdprocessen, mellan olika vårdenheter lokalt, regionalt och nationellt. I vissa fall sker samarbete även ett internationellt plan. Sådan s.k. nivåstrukturering handlar om att se över hela vårdprocessen så att den samlade vården för en patient blir så god som möjligt. Den demografiska utvecklingen med en allt äldre befolkning innebär betydande utmaningar som ställer krav på långsiktig planering, kreativa lösningar och nya arbetssätt samt krav på optimering av resurser för att säkra en god framtida tillgång till hälso- och sjukvård av hög kvalitet. sker en intensiv kunskapsutveckling inom hälso- och sjukvården med introduktion av nya teknologier och metoder för diagnostik och behandling, vilka ställer allt högre krav på samverkan med företrädare från flera specialiteter. Det är en utveckling som öppnar för nya behandlingsmöjligheter och kan kräva stora investeringar. Den snabba utvecklingen, särskilt inom den högspecialiserade vården, ställer också höga krav på utbildning och fortbildning av berörd personal. En annan viktig faktor för nivåstrukturering är patienternas ökade krav på att behandlas där resultaten är de bästa. Flera presenterade rapporter såsom betänkande Patientlag (SOU 2013:2), Vårdanalys rapport med patienten i centrum och Kommuner och Landstings rapport cancervård – för patientens bästa uttrycker behov av att stärka patientinflytandet i vården. Enligt Myndigheten för vårdanalys rapport med patienten i centrum är de viktigaste faktorerna för patienter vårdkvalitet, kontinuitet i vårdkontakten och en väl fungerande vårdkedja. Det geografiska avståndet till vårdgivaren lyfts i detta sammanhang fram som något som har underordnad betydelse. () har vidare konstaterat att det finns ett evidensbaserat samband mellan vårdvolym och vårdens kvalitet inom flera diagnosgrupper. har ett decentraliserat hälso- och sjukvårdssystem vilket medför stora utmaningar för landets landsting, bl.a. när det gäller att bära och utveckla spetskompetens samt ta emot och omsätta ny kunskap som gamla metoder utmönstras. Att uppnå den volym och kompetens som behövs för att kunna tillhandahålla en god och effektiv vård kan bli mycket svårt för många landsting. I samband med beslut om nivåstrukturering är utgångspunkten för samtliga parter sannolikt att uppnå en bättre kvalitet för den enskilda patienten. Trots detta kan olika aktörer inom hälso- och sjukvården ha olika och motstående intressen. Det kan bero på flera saker. Till exempel kan det i vissa fall anses viktigt att få bedriva högspecialiserad sjukvård vid sitt eget sjukhus, då det kan erbjuda eftertraktad kompetensutveckling och specialisering som upplevs endast kunna fås på detta sätt. Det kan också finnas oro för att förlora en viktig bas för såväl forskning som annan klinisk verksamhet om man lämnar ifrån sig specialiserade vårdinsatser. Av dessa anledningar kan det vara viktigt att ha ett helhetsperspektiv vid diskussion om nivåstrukturering. Att fatta beslut kring flera olika högspecialiserade vårdinsatser parallellt kan öppna upp för en lämplig fördelning av det nationella arbetet på flera vårdgivare. Nivåstrukturering har kommit att bli extra viktigt för den högspecialiserade vården eftersom det ställs särskilt höga krav på både kompetens och volym i den avancerade hälso- och sjukvården. Den högspecialiserade vården utgör en mindre del av det totala vårdutbudet, men fyller en viktig del i vårdkedjan. Trots sin begränsade omfattning utgör den högspecialiserade sjukvården en central del av hälso- och sjukvården och har nära koppling till forskning och utveckling, vilket gör den till en av de verksamheter som stöder och ger förutsättningar för god vård inom övriga delar av hälso- och sjukvården. I Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag (Ds 2003:56) som föregick regeringens proposition 2005/06:73 om rikssjukvården, beskrivs den högspecialiserade vården som ”sjukvård som är forskningsnära, nyskapande, modern, investeringstung eller på annat sätt intar en framskjutande position i vården, vanligtvis med ett behov av resurskoncentration som följd.” Det konstateras dock att området inte är definierat i författningstext. Formerna för hur den högspecialiserade vården har planerats och tillhandahållits har varierat . Central planering och styrning har i perioder ersatts av lokalt självstyre. inrättade den dåvarande regeringen ett projekt på i syfte att analysera förutsättningarna, utmaningarna och framgångsfaktorerna för att utveckla den högspecialiserade sjukvården och den kliniska forskningen. Arbetet utmynnade i propositionen Nationell samordning av rikssjukvården (prop. 2005/06:73), i vilken regeringen föreslog inrättandet av en rikssjukvårdsnämnd samt preciserade rikssjukvårdens syfte och innehåll. Med rikssjukvård avses hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med landet som upptagningsområde. ansvarar för denna planering. Arbetet med rikssjukvården syftar till att koncentrera vissa typer av högspecialiserad sjukvård till ett fåtal kliniker för att ge en högre vårdkvalitet och ett bättre resursutnyttjande. Arbetet bedrivs genom . Under de år som nämnden har funnits har 19 områden utretts eller är under utredning. Av dessa har 12 definierats som rikssjukvård och avser främst kirurgiska ingrepp. gjorde 2012 en intern översyn av gällande arbetsprocesser och arbetsformer för rikssjukvården. Några av slutsatserna i rapporten var att nomineringen och prioriteringen av områden som är lämpliga för rikssjukvårdsutredning ska vara öppen för andra än ledamöterna i samt huvudmännen, t.ex. patientföreträdare och specialistföreningar. Vägledande för prioriteringen är angelägenhetsgraden utifrån möjligheten till kvalitetsförbättringar, ökad patientnytta och effektivare resursutnyttjande. Vidare lyfte man behovet av att fördjupat diskutera och beskriva patientperspektiven i rikssjukvården, utveckla uppföljningen av vårdkedjan samt kostnader och ersättningsmodeller vid rikssjukvård. Parallellt med rikssjukvården pågår ett nivåstruktureringsarbete inom ramen för den nationella cancerstrategin inom hälso- och sjukvården. Arbetet har sin utgångspunkt i den intensiva kunskapsutveckling som skett under samt i patien- ternas ökade krav på att behandlas där resultaten är de bästa. tyder uppföljningar på att resultaten varierar i landet för patienter med sällsynt cancer och för patienter som har behov av komplexa vårdinsatser. I regeringens uppdrag till de etablerade sex regionala cancercentren (RCC) ingår att de ska medverka till en optimal nivåstrukturering inom sin sjukvårdsregion. Arbetet ska rapporteras . ska RCC bidra till det arbete som Kommuner och Landsting (SKL) bedriver inom ramen för en överenskommelse med regeringen om nivåstrukturering på nationell nivå för sällsynta eller särskilt svårbemästrade cancersjukdomar. presenterade SKL en rapport som belyser hur nationell samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen bör utvecklas så att en koncentration av vårdåtgärderna leder till ökad vårdkvalitet samt stärker förutsättningarna för klinisk forskning. Förslaget omfattar enbart sådana cancersjukdomar eller åtgärder som bör koncentreras till färre än sex platser i landet för att de har låg volym, kräver omfattande kunskap och kompetens och/eller kräver avancerad utrustning. RCC:s nationella samverkansgrupp föreslås ta ansvar för processen och att bereda förslag om nationell nivåstrukturering av en given vårdinsats. Beredningsprocessen ska vara transparent och inkludera en löpande information till huvudmännen. Tre pilotförsök har påbörjats. En försöksperiod föreslås då arbetssättet prövas vid fler cancerdiagnoser. I och i EU pågår en diskussion om möjligheten att samarbeta om högspecialiserad vård över landsgränserna. Det nordiska samarbetet ska i första hand fokusera på att påbörja ett professionellt samarbete inom barnkirurgi, utveckla gemensamma databaser och register bl.a. för ryggmärgsskador och fotled- och handledsproteser samt värdera behovet av enhetliga nordiska rekommendationer för samarbetet. Inom ramen för detta utvecklingsarbete har en särskild utredare fått i uppgift att utreda samarbetsmöjligheterna på området. På barncancerområdet pågår det redan ett nordiskt samarbete med enhetliga nordiska rekommendationer och goda medicinska resultat som följd. På EU-nivå bedrivs motsvarande arbete inom ramen för genomförandet av patientrörlighetsdirektivet (2011/24/EU) och etableringen av europeiska referensnätverk. Utgångspunkten för svensk hälso- och sjukvård är att befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad, tillgänglig och effektiv vård av god kvalitet. En åldrande befolkning och en ökad efterfrågan innebär dock utmaningar för hälso- och sjukvården. Svensk hälso- och sjukvård uppvisar i ett internationellt perspektiv goda medicinska resultat, men det är viktigt att fortsätta att förbättra vårdens kvalitet och effektivitet. Nivåstrukturering av vården kan vara en viktig metod för att åstadkomma ökad effektivitet och för att den samlade vården för en patient ska bli så god som möjligt. Det skapar också goda förutsättningar för klinisk forskning. Detta gäller särskilt för den nationella nivån och den högspecialiserade vården. Dagens system med rikssjukvård har flera fördelar men också vissa brister. Det är troligt att betydligt fler verksamheter än dagens tolv skulle kunna koncentreras och därmed förbättra vårdkvaliteten. Det finns således ett behov av att se över hur den högspecialiserade vården kan koncentreras i högre grad än i syfte att få förbättrade vårdresultat och därigenom en mer jämlik vård samt för att uppnå ett mer effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser. Utredaren ska därför: –precisera innehållet och omfattningen av begreppet högspecialiserad vård, –lämna förslag på vilka kriterier som ska ligga till grund för bedömning för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården, –analysera hur en effektiv process för bedömning, urval, beslut och genomförande av den högspecialiserade vården bör se ut och hur uppföljning och utvärdering bör ske samt vid behov lämna förslag på nya processer som kan bidra till en ökad koncentration av den högspecialiserade vården, –bedöma utifrån ovanstående analys huruvida befintliga strukturer för den högspecialiserade vården är ändamålsenliga och vid behov lämna förslag på hur befintliga strukturer kan förbättras. Förslagens konsekvenser ska redovisas enligt vad som anges i 14– 15 a §§ kommittéförordningen (1998:1474). I de delar förslagen innebär ökade kostnader eller minskade intäkter för det offentliga ska förslag till finansiering redovisas. Samråd och redovisning av uppdraget Utredaren ska i sitt arbete samråda med huvudmännen inom hälso- och sjukvården, företrädare för de olika professionerna och berörda myndigheter och organisationer. Utredaren ska också beakta underlag från tidigare utredningar på området. Uppdraget ska redovisas . Utredningens expert-/sakkunniggrupp Utredningen har haft en expert-/sakkunniggrupp som sammanträtt vid fem tillfällen. Ledamöter i denna grupp har varit: Ämnesråd , Departementssekreterare , Kansliråd , Rättssakkunnig , Kansliråd , Medicinsk sakkunnig , Medicine doktor , Samordnare , kommuner och landsting Ordförande , Handikappförbunden samt Sektionschef , kommuner och landsting Professor , Biträdande hälso- och sjukvårdsdirektör , Chefläkare , Professor , Generaldirektör (entledigad fr.o.m. ), social utvärdering Utredningen har tillsammans med och vid gjort analyser av risken för död inom 30-dagar efter operation i . Data från det nationella patient- och dödsorsaksregistret har använts i analyserna. Risk att dö inom 30-dagar efter operation –registrerades i patientregistret cirka 12 miljoner kirurgiska ingrepp inom sluten och öppen specialiserad vård. Bland dessa och ett fåtal avancerade icke-kirurgiska medicinska åtgärder gjordes ett första urval på 5,8 miljoner åtgärder fördelade på 99 prioriterade kategorier. Indelningen i kategorier baserades på Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) men mindre ingrepp (KVÅ-koder som börjar med T), endoskopier (KVÅ-koder som börjar med U) samt diagnostiska åtgärder (KVÅ-koder som börjar med X) exkluderades då dessa koder står för relativt smärre åtgärder som mestadels görs i öppenvård och som mycket sällan kan ge upphov till några allvarliga komplikationer. Dessutom exkluderades uttagning av organ (KVÅ-koder som börjar med Y) som förutsätter att donatorn är avliden, eftersom död är ett utfallsmått i analysen. Risken för död har beräknats bland ovanstående kirurgiska åtgärder som utförts till i slutenvård och med tillräckliga volymer. För den redovisade analysen ställdes kravet att 1000 operationer per enskild åtgärdskod ska ha utförts – 2013 för att data ska kunna analyseras i samtliga volymgrupper. Sjukhusen har delats in i olika volymgrupper, dvs. de som gör 1–9, 10–19, 20–49, 50–99 och fler än 100 operatio- Totalt sett omfattar analysen för sammanlagt 1 197 765 operationer. För 35 365 av dessa var överlevnaden . Oddskvoterna har beräknats med logistisk regression med kontroll för: •Planerad/ej planerad vård •Kod för den enskilda operationen sjukhusvård har använts som en indikator på patientens allmänna hälsotillstånd. Risken att dö är också betydligt högre vid akuta än planerade operationer. Eftersom en del sjukdomar som är mer sällsynta även kan vara mer dödliga har vi också kontrollerat för den enskilda operationens dödsrisk. Analyser har också gjorts separat för planerade och akuta operationer och för olika typer av sjukhus (universitets-, läns- och länsdelssjukhus). Mått på koncentration av den kirurgiska verksamheten 2000–2013 För att beräkna i vad mån den kirurgiska verksamheten i har koncentrerats , har kirurg på grupperat operationer i grupper som är homogena i bemärkelsen att de innehåller åtgärder på samma organ eller vävnadstyp och bland dessa identifierat 77 grupper där det ingår en eller flera åtgärder som bedömts vara särskilt avancerade (se bilaga 4). För var och en av dessa 77 grupper har vi dels analyserat hur stor andel av operationerna som gjorts i de olika volymklasserna och dels förändringar i antal sjukhus inom samma volymklasser. Aggregerade operationskoder som av kirurg1 bedömts vara homogena i bemärkelsen att de innehåller åtgärder på samma organ eller vävnadstyp och ibland dessa identifierat 77 grupper där det ingår en eller flera åtgärder som bedöms vara särskilt avancerade. AAC00, AAC05, AAC10, AAC15, AAC20, AAC30, ABC10, ABC13, ABC16 Reoperationer efter op på Reoperationer efter op på CAC00, CAC10, CAC50 DBD10, DBD20, DBD30 DDD10, DDD20, DFA00, 1 , kirurg vid har satt samman aggregaten för utredningens räkning. Bilaga 4 SOU 2015:98 DQB30, DQB40, DQB50, Reoperationer efter op på öron, näsan, halsen och EDC45, EEC05, EEC10, EEC15, EHC30, EHC31, EHC32, EHC40, EHC45, EHC50, EHC60, EHU00, EJB40, EJB50 Reoperationer efter op på läppar, tänder, käkar, munnen FAC10, FAC20, FAD00, FAD10, FAD96, FBF10, FCA50, FCB40, FCC50, FCC60, FCC70, FCC76, FCD50, FCD60, FCD70, FDH40, FJD20, FLD20, FNC10, FNC20, FNC30, FNC40, FNC50, FNC60, FNC96, FND10, FND20, FND96, FNE00, FNE10, FNE20, FNE96, FNH20, FNK20 FPC00, FPC10, FPC96 FQA00, FQA10, FQA20, FQA30, FQA40, FQA96, FQB00, FQB10, FQB20, FQB30, FQB96, FQW96 Reoperationer efter op på hjärtat och stora intratorakala DF005, DV023, FXA00, FXA10, FXA13, FXA20, FXA96, FXB00, FXC00, FXD00, FXE00, FXF00, FXG00, FXH00, FXJ00, FXK00, FXL00, FXM00, FXN00, FXP00, PXB00, PXC00, PXE00, PXX00 SOU 2015:98 Bilaga 4 Bröstvägg-, pleura- & GAC43, GAC44, GAE20, GAE23, GBA50, GBA53, GBC06, GBC10, GBC13, GBC96, GCA26, GCA30, GDD10, GDD20, GDD23, GDD26, GDG00, GDG03, GDG10, GDG13, GEC20, GEC23, GEC24, GEC26 Reoperationer efter op på GWE00, GWF00, GWF01 bröstväggen, lungsäckar, mediastinum, diafragma, luftstrupen, luftrör och lungor DJ005, DJ006, JJC00, JJC10, JJC20, JJC30, JJC40, JJC96 JLE00, JLE03, JLE10, JLE16, JLE20, JLE30, JLE96 Reoperationer efter op på JWE00, JWF00, JWF01 Omfattande kirurgi vid buk- JCC20, JCC30, JCD13, JCE40, JDC20, JDC30, JDD00, JDD96, DJ013, JFE00, JFH20, JFH30, JFH31, JFH33, JFH40 JGB00, JGB01, JGB30, JGB31, JHC20, JHC30, JHC50 Bilaga 4 SOU 2015:98 KAC20, KAC21, KAH40, KAS00, KAS10, KAS20, KAS96, KCC10, KCC20, KCC30 KEC00, KEC01, KEC10, KEC20 Reoperationer efter op på urinvägar, manliga könsorgan Kirurgi på livmoder, äggstock, Reoperationer efter op på LWE00, LWF00, LWF01 Ingrepp i samband med MWE00, MWF00, MWF01 Kirurgi på på axlar och Kirurgi på armbågar och NEP29, NEQ19, NER69 Kirurgi på höftleder och lår Kirurgi på knän och underben Kirurgi på fotleder och fötter NAW89, NBW89, NCW89, NDW89, NEW89, NFW89, NGW89, NHW89, NXW89 SOU 2015:98 Bilaga 4 Kirurgi på artärer avgående PAH10, PAH20, PAH21, PAH25, från aortabågen och dess PAH30, PAH99, PAK10, PAK20, PAK21, PAK30, PAK40, PAK99 PBH10, PBH20, PBH99, PEH10, PEH11, PEH12, PEH20, PEH30, PFH10, PFH20, PFH21, PFH22, PFH23, PFH24, PFH25, PFH26, PFH27, PFH28, PFH29, PFH99, PGH10, PGH20, PGH21, PGH22, PGH23, PGH30, PGH31, PGH40, PGH99 PCH10, PCH20, PCH30, PCH40, PCH99, PCK20, PCK30, PCK40, PCK50, PCK99, PDG20, PDG21, PDG22, PDG23, PDG24, PDG35, PDG99, PDH10, PDH20, PDH21, PDH22, PDH23, PDH24, PDH30, PDH35, PDH99 PHH22, PHH25, PHH30 Reoperationer efter op på perifera kärl och lymfsystemet Uttagningar av lungor till Uttagningar av lever eller Uttagningar av ben, benmärg, YNA04, YNA40, YNA45, YPA00 kärl eller mjukdelar till Reoperation efter uttagning av YWE00, YWF00, YWF01 organ eller vävnad till ZZQ00, ZZQ10, ZZQ20, ZZQ30, ZZQ40, ZZQ60, ZZQ70, ZZQ80 1.Deltagande med väpnad styrka En utökad beslutsbefogenhet för regeringen. MiFID II och MiFIR. 3.Med fokus på kärnuppgifterna.