sou · H4B311 · 2016-02-24 00:00:00 — En förutsättning för att kvinna i ett samkönat par ska kunna använda ägg från kvinna , eller sådana befruktade ägg som har skapats av kvinna A:s ägg, bör således vara att man inte kan använda kvinna B:s egna ägg. Befruktningar utanför kroppen med donerade ägg eller donerade spermier får bara utföras vid de s.k. universitetssjukhusen, dvs. vid de sjukhus som har upplåtit en enhet för utbildning av läkare enligt avtal mellan de universitet som bedriver läkarutbildning och be- rörda landsting. Detsamma bör gälla för behandlingar med enbart donerade könsceller. Det är nämligen även i dessa fall viktigt att den aktuella sjukvårdsinrättningen kan tillgodose högt ställda krav Behandlingar med enbart donerade könsceller på kontroll, uppföljning och utvärdering samt kraven på särskild kompetens och forskning (prop. 2001/02:89 s. 50 och 51).11 Förslagen i detta avsnitt föranleder en del ändringar i lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m. De föranleder också änd- ringar i föreskrifter och allmänna råd på området. Vi inleder med att behandla en terminologisk fråga, nämligen frågan om att i lagtext ersätta begreppet givare med donator. När man införde reglerna om befruktning utanför kroppen med ett donerat ägg eller donerade spermier, valde man att i lagtexten använda begreppet givare i stället för donator. Valet motiverades med att det i lagen (1984:1140) om insemination12 och lagen (1995:831) om transplantation m.m. talades om spermiegivare och givare (prop. 2001/02:89 s. 59). Vi föreslår att man nu ersätter begreppet givare med donator i lagen om genetisk integritet m.m. Det finns flera skäl till det. Ett skäl, och kanske det viktigaste, är att man i allmänt språkbruk oftast talar om donation av könsceller och inte om ett givande av köns- celler. Man talar också om äggdonatorer och spermiedonatorer samt om donation av organ och vävnader. Man har dessutom använt begreppet donation i bl.a. donationsregistret och . Ett annat viktigt skäl är att man redan nu använder begreppet donator i lagen om genetisk integritet m.m. (4 kap. 2 § tredje stycket) och i andra författningar, bl.a. lagen (2012:263) om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av mänskliga organ och smittskydds- lagen (2004:168). Ett tredje skäl är att lagstiftningen blir tydligare om man använder begreppen donator och donation. Man kan då t.ex. ersätta orden ”en spermie från en man som inte är kvinnans make eller sambo” med uttrycket donerade spermier. Vi föreslår således att man i lagtexten ersätter begreppet givare med donator. Begreppet donator ska som regel avse någon annan än de per- soner, eller den person, som genomgår en befruktning utanför kroppen. Undantag gäller om en kvinna i ett samkönat par donerar ägg till den andra kvinnan i paret. I ett sådant fall ska den första 11Regeringen har genom beslut gett i uppdrag att utreda om befruktningar utanför kroppen med donerade könsceller också ska få utföras vid andra vårdenheter än universitetssjukhus (S2015/05931/FS [delvis]). Uppdraget ska redo- visas , dvs. ca vårt uppdrag ska redovisas, och det är därför inte möjligt för oss att beakta de förslag som eventuellt lämnar. 12Lagen ersattes av lagen om genetisk integritet m.m. Behandlingar med enbart donerade könsceller kvinnan betraktas som donator. Detsamma gäller i den motsvar- ande situation som kan uppkomma i ett par där en av eller båda personerna i paret har ändrat könstillhörighet från kvinna till man (KtM) och behållit fortplantningsförmågan. I nuvarande 7 kap. 1 § första stycket lagen om genetisk inte- gritet m.m. anges det att det i kapitlet finns bestämmelser om de två stegen i en befruktning utanför kroppen. Vi föreslår att man ändrar innehållet i lagrummet på så sätt att det framöver innehåller en definition av uttrycket befruktning utanför kroppen. Det bör också framgå att en sådan behandling kan innefatta befruktning av en kvinnas ägg utanför hennes kropp och införande av ett befruktat ägg i hennes eller en annan kvinnas kropp, eller enbart införande av ett befruktat ägg i en kvinnas kropp. I 7 kap. 3 § finns bestämmelserna om kravet på genetisk kopp- ling vid befruktningar utanför kroppen. Vi föreslår som sagt att dessa bestämmelser tas bort. Lagrummet kommer framöver bara att innehålla en bestämmelse om samtycke i vissa fall. I bestämmelserna om var en befruktning utanför kroppen får utföras (7 kap. 4 §) använder man inte uttrycket befruktning utanför kroppen. Man använder i stället uttryck som avser det första och andra steget i det nu enda tillåtna förfarandet, dvs. befruktning av ett ägg utanför en kvinnas kropp respektive införande av ett befruktat ägg i en kvinnas kropp. Det är ingen skillnad mellan var ett ägg får befruktas och var det ägget sedan får föras in i en kvinnas kropp. Om en behandling ska utföras med ett donerat ägg eller donerade spermier, måste således både befruktningen av ägget och införandet av det befruktade ägget ske vid ett s.k. uni- versitetssjukhus. Med tanke på att 7 kap. 1 § kommer att innehålla en definition av uttrycket befruktning utanför kroppen, bör man använda detta uttryck i alla de lagrum i 7 kap. där man inte måste tala om första eller andra steget i en traditionell IVF-behandling. En sådan ord- ning innebär att lagstiftningen blir både enklare och tydligare. Vi föreslår därför att det i 7 kap. 4 § ska anges följande. En befruktning utanför kroppen med makars eller sambors egna könsceller får inte utan tillstånd av Inspektionen för vård och om- sorg utföras annat än vid offentligt finansierade sjukhus. En befrukt- ning utanför kroppen med donerade könsceller eller med ett donerat befruktat ägg får utföras endast vid de sjukhus som har upplåtit en Behandlingar med enbart donerade könsceller enhet för utbildning av läkare enligt avtal mellan de universitet som bedriver läkarutbildning och berörda landsting. Uttrycket donerade könsceller avser i lagrummet donerade ägg och/eller donerade spermier. Vi utgår från att gör behövliga ändringar i myndighetens föreskrifter och allmänna råd. 12.8.3Information, rådgivning och särskild prövning Våra förslag: Om en befruktning utanför kroppen ska utföras med enbart donerade könsceller, ska den ansvariga läkaren pröva om det med hänsyn till makarnas, sambornas eller den ensam- stående kvinnans medicinska, psykologiska och sociala förhåll- anden är lämpligt att behandlingen äger rum. Behandlingen får bara utföras om det kan antas att det blivande barnet kommer att växa upp under goda förhållanden. Om en behandling vägras, får makarna, samborna eller den ensamstående kvinnan begära att prövar frågan. Behandlingar med enbart donerade könsceller bör, på samma sätt som en behandling med ett donerat ägg eller donerade spermier, föregås av information och en särskild prövning. De tilltänkta för- äldrarna bör inledningsvis få den information som lämnas vid andra liknande behandlingar. De bör också få information om potentiella risker med behandlingen och andra tänkbara konsekvenser för involverade aktörer samt information om föräldraskapet och vikten av att tidigt börja berätta för barnet om dess tillkomst (se av- snitt 4.2). De bör vidare få information om bl.a. var de kan vända sig om de har frågor under eller efter graviditeten. När en behand- ling ska utföras med ett donerat befruktat ägg, bör de tilltänkta föräldrarna eller den tilltänkta föräldern även informeras om det förhållandet att det blivande barnet får genetiska föräldrar i en annan familj. Det kan också få genetiska helsyskon i andra familjer. Samtliga personer som vill genomgå en behandling med enbart donerade könsceller bör dessutom erbjudas ytterligare rådgivning före, under och efter behandlingen. Informationen i föregående stycke bör lämnas av den ansvariga läkaren eller av annan personal med tillräcklig kompetens. Informa- tionen bör ligga till grund för och omfattas av det informerade Behandlingar med enbart donerade könsceller samtycke som de tilltänkta föräldrarna eller den tilltänkta föräldern måste lämna före behandlingen. Om det finns ett behov av ytter- ligare rådgivning, bör den lämnas av psykolog eller av annan per- sonal med beteendevetenskaplig kompetens. Den blivande moderns patientjournal bör innehålla uppgifter om den information som har lämnats och uppgifter om ytterligare rådgivning. Vi övergår nu till att beskriva vad som bör gälla för den särskilda prövningen. Enligt nuvarande regler ska den ansvariga läkaren bedöma om det med hänsyn till parets eller den ensamstående kvinnans medi- cinska, psykologiska och sociala förhållanden är lämpligt att det äger rum en befruktning utanför kroppen. Behandlingen får bara utföras om det kan antas att det blivande barnet kommer att växa upp under goda förhållanden (7 kap. 5 § lagen om genetisk integri- tet m.m. samt avsnitt 4.2.3). Det är läkaren och hans eller hennes team som gör de utredningar som behövs inom ramen för den sär- skilda prövningen. (Smer) har i rapporten befruktning – etiska aspekter (Smer 2013:1) föreslagit att den sär- skilda prövningen bör ersättas av ”en bedömning med beaktande av det blivande barnets bästa vid alla former av assisterad befrukt- ning”13. En sådan bedömning ska alltså inte bara göras inför be- handlingar med donerade könsceller utan också inför behandlingar med ett olikkönat pars egna könsceller. Förslaget har motiverats med att man inte bör särbehandla de personer som behöver done- rade ägg eller donerade spermier.14 Vårt uppdrag kan inte anses kräva att vi tar ställning till om det även inför behandlingar med ett olikkönat pars egna könsceller bör göras en sådan särskild lämplighetsprövning som anges i 7 kap. 5 §. Vi begränsar oss därför till att överväga om det vid behandlingar med donerade könsceller finns skäl att ersätta denna prövning med en sådan allmän bedömning som Smer har förordat. Övervägan- dena innebär följande. Vi kan inte se att det finns några relevanta skillnader mellan en särskild prövning och en allmän bedömning. Man ska i båda fallen ta hänsyn till de tilltänkta föräldrarnas förutsättningar att fungera 13Statens medicinsk-etiska råds rapport befruktning – etiska aspekter (Smer 2013:1) , s. 219. 14Samma rapport som i föregående fotnot, s. 219–223. Behandlingar med enbart donerade könsceller som det blivande barnets föräldrar och deras benägenhet att berätta för barnet om dess tillkomst. Man ska i båda fallen också fästa av- görande vikt vid om det blivande barnet kan komma att växa upp under goda förhållanden. Vi kan inte heller se att förändringen skulle underlätta hälso- och sjukvårdens bedömningar i dessa fall, eller att den på annat sätt skulle innebära positiva konsekvenser för någon. Vi anser därför inte heller att det finns skäl att ersätta den särskilda prövningen med en sådan bedömning som Smer har för- ordat. Vår uppfattning är således att det även fortsättningsvis ska göras en särskild prövning inför behandlingar med donerade köns- celler. Detsamma bör naturligtvis gälla inför behandlingar med en- bart donerade könsceller. Det har under arbetets gång föreslagits att den psykosociala delen av prövningen bör utföras av . Förslaget, som lämnats av bl.a. företrädare för hälso- och sjukvården och social- tjänsten, har motiverats med att genomför liknande prövningar inför adoptioner och att den därför har god erfarenhet och kompetens på området. Vår uppfattning är att det även fortsättningsvis ska vara den an- svariga läkaren som beslutar om en behandling ska tillåtas eller vägras. Ett sådant beslut måste nämligen baseras på en helhets- bedömning av de medicinska förhållandena och av andra relevanta förhållanden samt fattas av den person som också ansvarar för själva behandlingen. Det är viktigt att prövningen av de tilltänkta föräldrarnas eller den tilltänkta förälderns psykosociala förhållanden baseras på ett så bra underlag som möjligt. Det för- hållandet att det har lämnats förslag till ändringar på området, talar för att underlagen kan bli bättre. Till detta kommer att de psyko- sociala bedömningarna inför en behandling med enbart donerade könsceller kan bli mer komplicerade än bedömningarna inför andra behandlingar. I dessa fall måste man nämligen också bedöma hur tilltänkta föräldrar kan komma att hantera det förhållandet att det inte finns någon genetisk koppling mellan dem och barnet. Om en behandling ska utföras med ett donerat befruktat ägg, måste man dessutom bedöma hur de kan komma att hantera det förhållandet att barnet har genetiska föräldrar och helsyskon i andra familjer. Det finns därför skäl att överväga vem eller vilka som framöver bör göra de psykosociala utredningarna inom ramen för den särskilda prövningen. Övervägandena görs i nästa avsnitt. Behandlingar med enbart donerade könsceller Nuvarande regler om överprövning och överklagande bör också gälla vid behandlingar med enbart donerade könsceller. Detta innebär följande. Om en sådan behandling vägras, bör den ansva- riga läkaren informera paret eller den ensamstående kvinnan om skälen till det. Läkaren bör också informera paret eller kvinnan om möjligheten att begära prövning av frågan. Social- styrelsens beslut bör kunna överklagas till allmän förvaltningsdom- stol och prövningstillstånd bör krävas vid överklagande till kammar- rätten. Våra förslag i detta avsnitt föranleder en ändring i 7 kap. 5 § första stycket lagen om genetisk integritet m.m. Ändringen innebär att en särskild prövning också ska göras inför behandlingar med enbart donerade könsceller. Uttrycket donerade könsceller avser även här donerade ägg och/eller donerade spermier. Vi utgår från att gör behövliga ändringar i myndighetens före- skrifter och allmänna råd. Våra bedömningar: Det bör även fortsättningsvis vara berörda sjukvårdsinrättningar som utreder de tilltänkta föräldrarnas, eller den tilltänkta förälderns, psykologiska och sociala förhållanden inom ramen för den särskilda prövningen. Utredningarna bör anpassas till omständigheterna i det enskilda fallet. De bör dock alltid innefatta samtal med sådan personal som har beteende- vetenskaplig utbildning och som har goda kunskaper på områ- det. Om utredningen avser ett par, bör samtal hållas med för- äldrarna tillsammans och med var och en för sig. Det finns som sagt skäl att överväga förändringar i frågan om vem eller vilka som inom ramen för den särskilda prövningen ska utreda de tilltänkta föräldrarnas, eller den tilltänkta förälderns, psyko- logiska och sociala förhållanden. Enligt vår mening finns det två tänkbara alternativ. Det första alternativet är att gör dessa utredningar och sedan lämnar ett yttrande till den ansvariga läkaren. Det andra alternativet är att man förbättrar berörda sjuk- vårdsinrättningars möjligheter att själva göra utredningarna. Behandlingar med enbart donerade könsceller Det viktigaste skälet som kan anföras till stöd för att social- tjänsten bör göra dessa utredningar är att gör liknan- de utredningar i ärenden om adoption. har således erfarenhet av psykosociala utredningar och en god kompetens på området. Det finns viktiga skillnader mellan en adoption och en assisterad befruktning, och kompetens på det senare området måste betraktas som mycket begränsad. Att så är fallet beror naturligtvis på att vid en assisterad befruktning har en annan roll och andra uppgifter än vid en adop- tion. Assisterad befruktning är att betrakta som medicinsk verk- samhet och ansvaret för sådan verksamhet vilar på hälso- och sjuk- vården. blir vid assisterade befruktningar ofta inte inkopplad förrän barnet är fött och faderskap eller föräldraskap ska fastställas. Vid en adoption är däremot involverad såväl före som efter barnets ankomst till adoptivföräldrarna (se bl.a. 5 kap. 1 §, 6 kap. 7 och 12–14 §§ socialtjänstlagen [2001:453] samt 4 kap. 10 § , FB). Det förhållandet att saknar kompetens i många frågor som rör assisterad befruktning innebär att de psykosociala underlagen kan bli sämre om de tas fram inom . Det finns även andra omständigheter som talar för det. Huvudregeln är nämligen att varje kommun ansvarar för sina kommuninvånare. In- för ett beslut om adoption är det alltså i de tilltänkta adoptivföräldrarnas hemkommun som ska göra behövliga utred- ningar. Samma ordning skulle sannolikt behöva gälla för här aktu- ella utredningar. En överflyttning av utredningsansvaret till social- tjänsten skulle således innebära att nästan 300 kommuner ska göra de utredningar inför befruktningar utanför kroppen som görs vid sammanlagt sju sjukvårdsinrättningar. Det säger sig självt att de flesta kommuners socialtjänst ytterst sällan skulle göra psykosociala utredningar inför en assisterad befruktning. Det senare har givetvis en stor betydelse för kompetensen på området. Det finns även andra skäl till varför man inte bör flytta över de psykosociala utredningarna från berörda sjukvårdsinrättningar till . Ett viktigt sådant är att man måste göra ändringar i de stränga sekretessregleringar som gäller för respektive verksam- het och således tillåta att integritetskänsliga uppgifter om enskildas personliga förhållanden förmedlas mellan hälso- och sjukvården och . Man kan fråga sig om det är proportionerligt och Behandlingar med enbart donerade könsceller ändamålsenligt att göra en sådan ändring för att ska kunna vara delaktig under en liten del av förfarandet vid en sjuk- vårdsinrättning. Ett annat viktigt skäl handlar om de andra negativa konsekvenser som kan uppkomma vid en uppdelning av de medi- cinska och psykosociala utredningarna på två samhällsaktörer. är det läkaren och hans eller hennes team som gör alla behövliga utredningar inom ramen för den särskilda prövningen. Läkaren har goda möjligheter att löpande föra diskussioner med övrig personal i teamet och att samråda med personalen inför ett beslut i fråga om en behandling ska tillåtas eller vägras. Det finns också goda möj- ligheter för läkaren att, utan hinder av sekretess, inhämta synpunk- ter från personal med specialistkompetens inom t.ex. barnpsyko- logi. Läkaren har dessutom goda möjligheter att påverka de meto- der som används för att utreda tilltänkta föräldrars psykosociala förhållanden och på så sätt aktivt verka för att han eller hon får de underlag som behövs inför ett beslut om behandling. Läkarens möjligheter i nu nämnda avseenden kommer med all sannolikhet att försämras om de psykosociala utredningarna ska göras av social- tjänsten. Det är dock inte bara för den ansvariga läkaren som det kan upp- komma negativa konsekvenser. Detsamma gäller för de personer som vill genomgå behandlingar med donerade könsceller och för de berörda sjukvårdsinrättningarna. Det finns nämligen en risk för att de psykosociala utredningarna kan ta om de ska utföras av . Det sagda gäller inte minst när utredningarna ska utföras av sådana socialtjänster som har liten erfarenhet av dessa utredningar eller ingen erfarenhet alls. ska dessutom göra aktuella utredningar i konkurrens med andra utredningar och uppgifter. Att utredningarna tar är negativt för tilltänkta föräldrar och kan leda till långa köer vid sjukvårdsinrättningarna. Det senare kan i sin tur medföra att en del ofrivilligt barnlösa väljer bort en behandling inom svensk hälso- och sjukvård till förmån för en behandling i utlandet. Vår uppfattning är således att skälen mot en överflyttning av de psykosociala utredningarna från hälso- och sjukvården till social- tjänsten är tyngre än skälen för en sådan ändring. Vi föreslår därför att man väljer det andra alternativet ovan, dvs. det alternativ som handlar om att förbättra de psykosociala utredningar som görs vid Behandlingar med enbart donerade könsceller Vi övergår nu till att beskriva hur det kan ske. Utredningar om tilltänkta föräldrars psykologiska och sociala förhållanden bör alltid anpassas till omständigheterna i det enskilda fallet. Behövlig information bör i första hand inhämtas genom sam- tal med de tilltänkta föräldrarna eller den tilltänkta föräldern. Om behandlingen avser ett par, bör samtal genomföras med personerna tillsammans och med var och en för sig. Det är också viktigt att samtalen genomförs av personal med tillräcklig kompetens. Den som håller i samtalen bör ha en god beteendevetenskaplig kompe- tens samt kunskaper om barn, assisterade befruktningar med done- rade könsceller, föräldraskap efter sådana behandlingar och tänk- bara konsekvenser för involverade aktörer. Om det under eller efter samtalen uppkommer tveksamheter, bör ytterligare utrednings- åtgärder vidtas. Det kan då bli aktuellt att, med personernas sam- tycken, inhämta information från olika register eller från sådana referenspersoner som personerna hänvisar till. Det kan också bli aktuellt för den person som har hållit i samtalen att inhämta råd, stöd eller hjälp från en eller flera kollegor, t.ex. en psykolog med specialistkunskaper inom ett visst område. Det är därför viktigt att berörda sjukvårdsinrättningar har den kompetens som kan krävas i det enskilda fallet. Utredningsunderlaget inför en behandling med enbart donerade könsceller måste vara sådant att läkaren och hans eller hennes team kan bedöma de tilltänkta föräldrarnas förmåga att hantera avsak- naden av en genetisk koppling mellan dem och det blivande barnet. Underlaget måste också ge svar på frågan hur de ser på att tidigt börja berätta för barnet om dess tillkomst. Om en behandling ska utföras med ett donerat befruktat ägg, måste läkaren och teamet även kunna bedöma de tilltänkta föräldrarnas förmåga att hantera förekomsten av genetiska föräldrar och helsyskon på andra platser. Hur ser t.ex. paret eller den ensamstående kvinnan på att det blivande barnet senare kan vilja söka upp sina genetiska föräldrar och hel- syskon? Förslagen i detta avsnitt föranleder inga ändringar i lag eller förordning. De föranleder däremot ändringar i Socialstyrelens föreskrifter och allmänna råd. bör inför dessa änd- ringar samråda med berörda sjukvårdsinrättningar. bör också beakta det som gäller för liknande utredningar, bl.a. Behandlingar med enbart donerade könsceller utredningar i ett adoptionsärende, samt överväga att utarbeta en handbok om assisterad befruktning (jfr publikation Adoption – handläggning av internationella och nationella adoptioner ).15 12.8.5Donatorerna och de donerade könscellerna Våra förslag: Ett befruktat ägg får doneras till andra personers befruktningar utanför kroppen om det har skapats av de done- rande makarnas eller sambornas ägg eller spermier, eller av den donerande ensamstående kvinnans ägg. En donator av befruktade ägg ska vara myndig och förälder till minst ett barn. Han eller hon ska också skriftligen samtycka till att det befruktade ägget får föras in i en kvinnas kropp. Dona- torn får återkalla sitt samtycke fram till dess att så har skett. En donator av ägg eller spermier ska lämna ett skriftligt samtycke till att könscellerna får användas vid en befruktning utanför kroppen. Donatorn får återkalla sitt samtycke fram till dess att det befruktade ägg som skapats av könscellerna har förts in i en kvinnas kropp. En behandling med enbart donerade könsceller kan utföras med ett donerat ägg och donerade spermier, eller med ett donerat befruktat ägg. En donation till den första typen av behandlingar har stora likheter med en donation till behandlingar med antingen ett donerat ägg eller donerade spermier. Reglerna om donation av könsceller till sådana behandlingar bör därför i möjligaste mån överensstämma med de regler som gäller om donation till befruktningar utanför kroppen. Detta innebär följande. 15 Regeringen har, som tidigare nämnts, genom beslut gett Social- styrelsen i uppdrag att utreda om befruktningar utanför kroppen med donerade könsceller också ska få utföras vid andra vårdenheter än universitetssjukhus (S2015/05931/FS [delvis]). Uppdraget innefattar även att ta fram ett kunskapsstöd som ger vägledning till hälso- och sjukvården vid assisterade befruktningar med donerade könsceller.