sou · H3B398 · 2016-01-01 00:00:00 — Regional struktur för beslut om var nationell och regional högspecialiserad vård ska bedrivas (alternativ 2) I alternativ två har i stället sjukvårdshuvudmännen det fulla beslutsansvaret om var den nationella och regionala högspecialiserade vården ska bedrivas. Om landstingen ska ansvara för nivåstruktureringen av all högspecialiserad vård behöver en gemensam beslutsstruktur för landstingen inrättas på nationell nivå. Där skulle landstingen behöva fatta beslut om var den nationella högspecialiserade vården med som upptagningsområde ska bedrivas. Denna beslutsplattform skulle exempelvis kunna utformas som ett kommunalförbund med samtliga landsting som medlemmar och där landstingen överlåter sin beslutanderätt till kommunalförbundet om var sådan vård ska bedrivas. Dagens beslutsstrukturer på sjukvårdsregional nivå ser olika ut, vilket bl.a. cancersamordningen visar. Sjukvårdsregionerna skulle behöva förstärka samarbetet och beslutsförmågan för att kunna fatta beslut om var den regionala högspecialiserade vården ska bedrivas. Detta skulle kunna göras bl.a. genom att landstingen i sjukvårdsregionen delegerar ansvar och beslutanderätt om nivåstruktureringen till en regional samverkansorganisation med mer formell beslutandemakt än . Den förstärkta samverkan på regional nivå skulle kunna ske genom att ersätta dagens samverkansnämnder med kommunalförbund som man t.ex. har gjort i Norra sjukvårdsregionen, eller med en gemensam nämnd med beslutsmandat som i Sydöstra sjukvårdsregionen. Alternativa strukturer för att nivåstrukturera den högspecialiserade vården En kombination av statlig och regional styrning av var den högspecialiserade vården ska bedrivas (alternativ 3) Den tredje och sista alternativa beslutsprocessen avseende var den högspecialiserade vården ska bedrivas är en förening av statlig och regional styrning och därmed en variant på alternativ ett och två, se ovan. Landstingen får ansöka om att bedriva den nationella högspecialiserade vården. Förslagsvis sker en viss samordning inom respektive sjukvårdsregion innan ansökan görs. Ansvarig myndighet eller ett särskilt beslutsorgan i form av en nämnd vid ansvarig myndighet fattar beslut om vilka vårdgivare som ska få bedriva den nationella högspecialiserade vården. På motsvarande sätt fattar respektive sjukvårdsregion beslut om var den regionala högspecialiserade vården ska bedrivas. Samtliga sex sjukvårdsregioner har förslagsvis förstärkt sin beslutsförmåga genom att ersätta den traditionella samverkansnämnden som flera sjukvårdsregioner har, med en gemensam nämnd eller ett kommunalförbund, till vilken landstingen i sjukvårdsregionen har överlåtit beslutanderätt om var regional högspecialiserad vård ska bedrivas. 11.3För- och nackdelar med de alternativa strukturerna Utredningen har analyserat för- och nackdelar med de ovan redovisade sätten att administrera de olika delmomenten i nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården. Detta har främst gjorts genom dialoger med politiker, tjänstemän, sjukhusledningar och företrädare för professioner, akademin och patienter i samtliga sjukvårdsregioner. Här följer ett resonemang om hur våra alternativa förslag togs emot vid dessa dialoger. Vårt förslag om en inledande gemensam beredningsstruktur och beslut om vad som behöver koncentreras bedömdes som både acceptabel och nödvändig för trovärdigheten. Av diskussionerna i dialogmötena framkom att en helhetsöversyn i stället för enskilda nomineringar och en statlig samordning av bedömningen om vilken hälso- och sjukvård som behöver koncentreras var att föredra. Skälen var bl.a. överblickbarhet, helhetsperspektivet, oberoendet av regionalpolitiska hänsyn och trovärdighet. Alternativa strukturer för att nivåstrukturera den högspecialiserade vården Vad gäller våra tre alternativ om ansvarsfördelningen för beslutet om var den högspecialiserade vården ska bedrivas tyckte man följande. Vårt första alternativ om en statlig struktur för beslut om var den högspecialiserade vården ska bedrivas, bedömdes möjliggöra transparens och ett helhetsperspektiv i bedömningen av vilka vårdgivare som får utföra den högspecialiserade vården. Vidare menade många regionrepresentanter att en statlig samordning och styrning för mindre regionalpolitiska hänsyn och därmed ett system med bättre beslutsförmåga. Helhetsperspektivet i bedömningarna kan bidra till att skapa förutsättningar för en mer jämlik vård avseende den medicinska kvaliteten över landet samt en mer samordnad styrning och satsning på forskning och utveckling. Till förslagets nackdel lyftes bl.a. huruvida en ökad statlig styrning i den omfattningen går att förena med det kommunala självstyret. Beslut som fattas på nationell statlig nivå riskerar också att tappa i förståelse för landstingens varierande utmaningar, dvs. den så viktiga förankringen, vilket i sin tur kan försämra följsamheten till fattade beslut och förtroendet för systemet i sin helhet. Risk för en omfattande och tidskrävande byråkrati lyftes också som en potentiell nackdel. Vårt andra alternativ om en regional struktur för beslut om var den högspecialiserade vården ska bedrivas, bemöttes med tveksamhet av de flesta landstings-, professions- och patientrepresentanter som deltog i våra dialoger. Deltagarna ansåg visserligen att förslaget skulle kunna gynna och utveckla den regionala samverkan och driva landstingen mot att bilda större regioner, vilket skulle förstärka den regionala beslutsförmågan. Det regionala ansvaret skulle också borga för en lokal förståelse och förankring innan beslut fattas och skulle därigenom kunna öka följsamheten till fattade beslut. Regionrepresentanterna var dock samstämmiga i sin bedömning att ett allt igenom regionalt ansvar inte skulle ha tillräckligt med muskler. Det konstaterades att det utöver kommuner och landsting (SKL) saknas en naturlig samordnings- och beslutsplattform för landstingen på nationell nivå. Av denna anledning skulle landstingen inte inom rimlig tid kunna fatta svåra koncentrationsbeslut som avser vård på färre än sex enheter i landet. I stället för bästa medicinska kvalitet och patientsäkerhet, skulle regionalpolitiska hänsyn i allt för hög grad riskera att styra prioriteringarna Alternativa strukturer för att nivåstrukturera den högspecialiserade vården och fördelningen av vård mellan olika sjukhus och sjukvårdsregioner. Det fanns även en viss misstro bland flera regionföreträdare mot den egna förmågan att nivåstrukturera den regionala högspecialiserade vården inom sin egen sjukvårdsregion. En regionalt styrd process skulle dessutom riskera att bli mindre transparent än en centralt placerad statlig sådan. Likaså skulle även den nationella helhetssynen riskera att gå förlorad utan en ansvarig myndighet, vilket skulle kunna riskera likvärdigheten i vården och hänsyn till forskning och utveckling. Vårt tredje alternativ om en kombination av statlig och regional styrning av var den högspecialiserade vården ska bedrivas, togs emot väl. Det samlade omdömet var allt igenom positivt. Ansvarsfördelningen mellan den statliga nivån och sjukvårdsregionerna och landstingen förenar fördelarna från de båda föregående mer renodlade förslagen. Det nationella helhetsperspektivet förenas med den lokala förankringen och huvudmännens ansvar för tillhandahållandet av hälso- och sjukvård. Beslutsprocessens fördelning av ansvar mellan staten och sjukvårdshuvudmännen ansågs minska ingreppet i det kommunala självstyret, vilket dessutom bedömdes kunna öka legitimiteten för systemet och därmed möjligheten att faktiskt sjösätta förslaget i verkligen. Den främsta nackdel som identifierades med förslaget var en eventuell risk för otydlighet i gränssnittet mellan den statliga och regionala beslutsnivån. Vi har även träffat nätverken för landstings- och hälso- och sjukvårdsdirektörer samt sjukvårdsdelegationen vid SKL. Gemensamt för landstings- och hälso- och sjukvårdsdirektörerna var att de i likhet med vad som framkom vid de regionala dialogerna, bejakade och bekräftade behovet av ett ambitiöst helhetsgrepp och ett statligt inslag i processen. Flertalet av direktörerna förordade en myndighetsstyrd professionell översyn av vad som ska vara nationell och regional högspecialiserad vård och en kombination av statlig och regional styrning av var den koncentrerade vården ska bedrivas. De menade att fokus bör ligga på snabba processer som inkluderar mycket av den högspecialiserade vården. Landstingspolitikerna i sjukvårdsdelegationen var inte lika positiva till utredningens alternativa förslag om en ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården. Gemensamt för de politiska representanterna var att de ansåg att sjukvårdshuvudmännen borde ansvara för hela processen, från urval av vilken hälso- och sjukvård som bör Alternativa strukturer för att nivåstrukturera den högspecialiserade vården koncentreras till val av vårdgivare som får utföra den koncentrerade högspecialiserade vården. Vi bedömer att de befintliga nationella processerna för att nivåstrukturera den högspecialiserade vården varken är ändamålsenliga eller tillräckliga. Bedömningen avser dagens rikssjukvård och den nationella nivåstruktureringen av cancervården. Vi förordar i stället en kombination av statligt och regionalt ansvar och styrning där s.k. sakkunniggrupper med patient- och professionsföreträdare får en nyckelroll i identifieringen av vilken specialiserad hälso- och sjukvård som ska koncentreras. Vi anser att vi har fått starkt stöd för detta förslag vid våra dialoger och att motsvarande stöd inte finns för en process där landstingen helt på egen hand ansvarar för nivåstruktureringen. Vis av erfarenhet gör flertalet intressenter som vi träffat bedömningen att landstingen har en begränsad förmåga att på egen hand driva utvecklingen mot en ökad koncentration. Detta visar både tidigare utredningar och vår trendanalys av koncentrationen av avancerad kirurgi (se även kapitel 5, 8). Vi kommer i de följande kapitlen utveckla våra överväganden och förslag. 12Definition av begreppet högspecialiserad vård Utredningens förslag: Högspecialiserad vård är komplex eller sällan förekommande hälso- och sjukvård som bedrivs av landsting och som kräver en viss volym och multidisciplinär kompetens, samt i förekommande fall stora investeringar eller höga kostnader för att kvalitet, patientsäkerhet och kunskapsutveckling ska kunna upprätthållas och ett effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser uppnås. Högspecialiserad vård indelas i nationell respektive regional högspecialiserad vård. Nationell högspecialiserad vård ska bedrivas nationellt men inte i varje sjukvårdsregion. Regional högspecialiserad vård ska bedrivas i varje sjukvårdsregion men på ett begränsat antal enheter. En del i utredningens uppdrag är att precisera innehållet i och omfattningen av begreppet högspecialiserad vård. Vi kan konstatera att detta uppdrag innebär en viss utmaning. Begreppet är dynamiskt, dvs. den specifika hälso- och sjukvård som bedöms som högspecialiserad förändras till viss del . Med kunskapsutvecklingen och de landvinningar som görs inom hälso- och sjukvårdssektorn, förändras behandlingsmöjligheterna. Det som en gång var komplicerat och endast kunde eller borde utföras av ett fåtal läkare, kanske kan och bör breddinföras genom nya terapier och nationella vårdprogram. Genom att definiera begreppet högspecialiserad vård skapas förutsättningar för en effektiv process för koncentration av den högspecialiserade vården. Detta är också något som vi fått stöd för från många av de landstings-, professions- och patientföreträdare som vi träffat vid våra dialoger i sjukvårdsregionerna. De menar att en veder- Definition av begreppet högspecialiserad vård tagen definition kan skapa en samsyn och därmed kraft i den process som ska leda fram till en ökad koncentration av den högspecialiserade vården. Det finns ingen enhetlig definition av begreppet högspecialiserad vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller i andra författningstexter eller styrande dokument. Den så kallade rikssjukvården har kommit att omfatta en mycket begränsad del av den högspecialiserade vården. Vi gör bedömningen att själva definitionen begränsar. I 9 a § hälso- och sjukvårdslagen definieras rikssjukvården som ”hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med landet som upptagningsområde”. Den så kallade har valt att begränsa definitionen i hälso- och sjukvårdslagen ännu mer genom att klargöra att det ska vara vård av rikskaraktär och upptagningsområdet ska omfatta minst två sjukvårdsregioner utöver den egna. Rikssjukvård kan därmed bara bedrivas på som mest två enheter i landet. I den promemoria som föregick regeringens proposition 2005/06:73 om nationell samordning av rikssjukvården, föreslogs att högspecialiserad vård skulle definieras som ”hälso- och sjukvård som kräver att vården samordnas mellan två eller flera landsting. Sådan vård indelas i regionsjukvård och rikssjukvård.”1 Det kan noteras att den delen av definitionen som avsåg regional högspecialiserad vård och dess behov av samordning inte återfanns i efterföljande proposition och lagstiftning. 12.1Vad är högspecialiserad vård? Vi föreslår att begreppet högspecialiserad vård ska definieras som komplex eller sällan förekommande hälso- och sjukvård som bedrivs av landsting och som kräver en viss volym och multidisciplinär kompetens, samt i förekommande fall stora investeringar eller höga kostnader för att kvalitet, patientsäkerhet och kunskapsutveckling ska kunna upprätthållas och ett effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser uppnås. Högspecialiserad vård indelas i nationell respektive regional högspecialiserad vård. 1 Departementspromemoria 2003:56, Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag. Definition av begreppet högspecialiserad vård Nationell högspecialiserad vård ska bedrivas nationellt men inte i varje sjukvårdsregion. Regional högspecialiserad vård ska bedrivas i varje sjukvårdsregion men på ett begränsat antal enheter. Med vårt förslag till definition av högspecialiserad vård frångår vi därmed dagens definition av rikssjukvård som vi anser i allt för hög grad begränsar synen på vad som är högspecialiserad vård och därmed vilken vård som behöver koncentreras. De kriterier som vi föreslår kännetecknar den högspecialiserade vården, dvs. vårdvolym, behov av multidisciplinär kompetens eller stora investeringar återfinns även bl.a. inom dagens system för rikssjukvård. Där har dock volymkriteriet inte i sig varit ett tillräckligt skäl för att definiera en verksamhet som rikssjukvård.2 Motsvarande kriterier finns även inom den nationella nivåstruktureringen av cancervården3 och inom ramen för system för nivåstrukturering av den specialiserade vården (se även kapitel 7, 10). Vår definition inkluderar även den regionala nivån, eftersom vi gör bedömningen att det är mer än den mest avancerade hälso- och sjukvården som är betjänt av en koncentration och därmed av en ökad samordning och styrning. Litteraturstudier och egna analyser från svensk data har entydigt visat att hälso- och sjukvården behöver koncentreras även för åtgärder som görs relativt ofta, i syfte att upprätthålla eller förbättra kvaliteten och patientsäkerheten. Även för vanligt förekommande åtgärder som t.ex. höftledsoperationer, prostatacanceroperationer eller åtgärder vid hjärtinfarkter krävs tillräckliga volymer för att sjukhus och vårdpersonal ska upprätthålla en god kvalitet. Det finns också andra skäl för att koncentrera vården. Möjligheterna att lära av varandra, uppnå tillräckligt patientantal för forskning och behov av kringresurser talar också för att mer hälso- och sjukvård bör koncenteras. På liknande sätt valde den tidigare utredningen om högspecialiserad vård att vidga begreppet och inkludera regionsjukvården i förslaget till definition i ovan nämnda promemoria.4 Vi föreslår att definitionen regleras i hälso- och sjukvårdslagen och fungerar som ett ramverk för den berednings- och beslutsprocess Hjärtkirurgi på barn och ungdomar som rikssjukvård. Underlag till möte . 3Sveriges kommuner och landsting. Nivåstrukturerad cancervård – för patienternas bästa. 4Departementspromemoria 2003:56, Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag. Definition av begreppet högspecialiserad vård som vi i nästkommande kapitel föreslår ska gälla för den högspecialiserade vården. Vi inser att det i vissa fall kan vara aktuellt att skicka patienter till ett annat land för avancerad diagnostik eller behandling. De nationella enheter som kommer bedriva högspecialiserad vård framöver kommer behöva ha ett upparbetat samarbete med internationella aktörer för att bl.a. stärka kompetensutvecklingen och forskningen. Vi har dock valt att exkludera den internationella nivån från vårt förslag till definition eftersom den ligger utom räckhåll för en lagreglerad nationell samordning och styrning av den högspecialiserade vården. Här nedan följer en mer utförlig diskussion om de tre styrande kriterierna vårdvolym, behov av multidisciplinär kompetens och stora investeringar eller höga kostnader. Efter omfattande litteraturstudier av social utvärdering (SBU) och egna analyser av såväl internationella som svenska förhållanden (se kapitel 8), gör vi bedömningen att svenska sjukhus och behandlare måste göra fler åtgärder än vad de gör för att upprätthålla eller förbättra kvaliteten och patientsäkerheten. Volymkravet bör därför väga tungt i prövningen av vad som ska anses vara högspecialiserad vård inom respektive område. Ett riktmärke för volymen bör vara att varje sjukhusenhet ska göra minst inom intervallet 50–100 åtgärder och varje behandlare eller team ska göra minst 30 åtgärder för att uppnå acceptabel vårdkvalitet. Högre volymer kan sannolikt förbättra resultaten ännu mer, men kan vara svåra att uppnå i med hänsyn till befolkningsunderlag och krav på att upprätthålla kompetens för att klara akuta insatser. Beroende på sjukdomens förekomst, befolkningsstruktur etc. kan dessa riktmärken behöva revideras om specifika förutsättningar så kräver. Benämningen åtgärd har vi valt för att understryka att definitionen kan omfatta såväl kirurgiska, diagnostiska och behandlande områden som rehabiliterande åtgärder inom alla vårdområden. En ökad patientvolym bidrar inte bara till en förbättrad kvalitet i det kliniska arbetet. Forskningen är också beroende av tillräckligt stora patientvolymer (se även kapitel 9). Definition av begreppet högspecialiserad vård ramen för rikssjukvårdsutredningar fått uttala sig om på vilket sätt forskningen påverkas av att en viss klinisk verksamhet centraliseras. har i flera s.k. definitionsutredningar framfört att vinsterna med centralisering av en viss vård verkar vara betydande för forskningen på området. Koncentration förenklar forskningen på många sätt. Fler patienter medför bl.a. att antalet forskningsaktiva individer inom ett visst specialområde ökar och att förutsättningarna för tvärvetenskapligt och multiprofessionellt forskningssamarbete förbättras. När en s.k. optimal kritisk massa nås, skapas enligt förutsättningar för forskning av hög internationell standard.5 Den högspecialiserade vården utmärks av en intensiv kunskapsutveckling, vilket har medfört att specialiseringen och därmed också komplexiteten har ökat och ökar alltjämt. Detta innebär att vårdpersonal med olika professioner och olika specialistkompetenser inom en specifik profession avseende bl.a. medicin, kirurgi och omvårdnad måste samarbeta om varje enskild patient. Dessutom behövs resurser som exempelvis avancerad bilddiagnostik och provtagning samt rehabilitering och i vissa fall palliativ vård. För den högspecialiserade vården är det viktigt att få ihop vården till en helhet där tillgång till flera professioner med rätt kompetens i teamet, specialanpassade lokaler och stödresurser är en förutsättning för ett gott resultat. Behovet av sådan multidisciplinär kompetens kan vara stor för viss högspecialiserad vård, som tillgången till viss kompetens kan vara begränsad i landet. Denna begränsning i personella resurser och kompetens utgör på samma sätt som volym ett skäl för koncentration. Behandling av svåra brännskador som rikssjukvård. Underlag till möte . : 2008; . Hjärtkirurgi på barn och ungdomar som rikssjukvård. Underlag till möte . : 2013; . Hjärt- och lungtransplantationer som rikssjukvård. Underlag till möte . Definition av begreppet högspecialiserad vård Höga kostnader eller stora investeringar I takt med den positiva kunskapsutvecklingen, ökar även behandlingsmöjligheterna genom nya medicintekniska produkter och läkemedel som kan innebära stora investeringar och höga kostnader för den enskilda kliniken eller . Historiskt sett har samordningen mellan landstingen vad gäller inköp av dyr medicinteknisk utrustning brustit, med resultatet att det finns för få patienter för att sjukvården ska kunna utnyttja utrustningen maximalt och därmed använda de resurser som finns på ett optimalt sätt. Ett tydligt exempel på bristande samordning är inköpen av robotassisterad kirurgi. är ett avancerat instrument som kan ha fördelar och underlätta inlärningen av laparoskopisk teknik. Problemet är att nyttan av robotassisterad kirurgi har visat sig vara mycket begränsad i de systematiska översikter som gjorts.6 SBU ordnade tillsammans med landstingens egna HTA-enheter, dvs. enheter som utvärderar metoder och tekniker i hälso- och sjukvården, en workshop med rubriken ”Hur många robotar behöver vi i och till vad?”. Robotarna innebär en betydande investering i storleksklassen 15–förutom ökade driftkostnader. Trots detta var 18 operationsrobotar inköpta av landstingen i , vilket är en internationellt sett mycket hög andel robotar per invånare. Kapaciteten är betydligt större än utnyttjandegraden. Inte heller fanns någon samordnad plan för utvärdering av robotassisterad kirurgi. i har t.ex. robotar både i och i . Vi betvivlar att detta är ett optimalt utnyttjande av landstingens resurser. Det framgår också av en del beslutsunderlag för inköp av robotar att det främsta motivet till inköpet varit att rekrytera eller behålla kirurger lokalt, snarare än patientnyttan. Detta är ett exempel på en högspecialiserad verksamhet som kräver stora investeringar och där mer samordnad planering hade varit av godo. 6 , , Daxberg E et al. Pediatric robotically assisted surgery for pyeloplasty and fundoplication. , , HTA-centrum. 2014:68 ; , Lawrie T A, Lu D et al. Robot-assisted surgery in gynaecology.The Cochrane Library,2014, Issue 12; Tandogdu Z, , Fraser C et al. A Evaluations of the Use of Robotic Assisted Laparoscopy in Surgery Compared with Open or Laparoscopic Surgery. Appl Health Econ Health Policy. 2015 Oct;13(5):457-67. Definition av begreppet högspecialiserad vård Inrättandet av protonstrålningsanläggningen är dock ett unikt och gott exempel på hur huvudmännen i stället har samordnat sig i ett klara av de stora investeringskostnaderna för byggnationen och kostnaderna för driften av anläggningen, se vidare kapitel 6.2. 12.2Nationell och regional högspecialiserad vård Våra analyser av de svenska förhållandena för volym och kvalitet visar på behovet av koncentration, inte bara av den mest avancerade vården utan även längre ned i vårdpyramiden. Vi har av denna anledning valt att skilja på nationell högspecialiserad vård och regional högspecialiserad vård. Definitionen utgår ifrån dagens struktur med sex sjukvårdsregioner. Vi föreslår att den nationellt högspecialiserade vården ska erbjudas nationellt, men inte i varje sjukvårdsregion. Erfarenheterna från dagens system med rikssjukvård, där varje område bara får bedrivas av som mest två riksenheter, har visat sig vara en begränsande faktor. Rikssjukvården har bl.a. av denna anledning kommit att avgränsas till åtgärder med relativt låga patientvolymer. Vårt förslag till definition av nationell högspecialiserad vård medför ett tydligt krav på koncentration, men ger utrymme för viss flexibilitet.