sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna som trängs undan. För en kunskapsintensiv och professionellt ba- serad verksamhet som hälso- och sjukvården kan hävdas att en stor del av belöningarna ligger i själva arbetets utförande – att genom- föra arbetet så att resultaten blir så bra som möjligt för patienterna. Styrmedel i form av ekonomi och ekonomiska incitament kan an- tingen addera, komplettera eller konkurrera med dessa professio- nella normer och drivkrafter. Om både inre professionella driv- krafter och externt genererade ekonomiska incitament drar åt samma håll finns risk för att de externa incitamenten tar över- handen. Logiken bakom en sådan utträngning är att ”övermoti- verade” individer reducerar den motivation de har kontroll över, dvs. de inre drivkrafterna. Det som man tidigare gjorde för att det kändes professionellt rätt och bra görs i stället för att man blir be- lönad ”utifrån”. Denna mekanism innebär också att utföraren ge- nom sitt agerande får börja betala för ageranden som tidigare gene- rerades av professionella drivkrafter, ”hidden cost of reward”. Om de ekonomiska incitamenten är otillräckliga och inte mot- svarar alternativkostnaden för att ändra på ett beteende, kan i värsta fall den enda effekten av en målbaserad ersättning bli att de inre drivkrafterna trängs undan. Experiment och studier från har t.ex. visat att ökad ekonomisk ersättning till blodgivare inte nödvändigtvis är en bra strategi för att öka mängden blod. Många blodgivare motiveras av främst altruistiska skäl. En symbolisk monetär ersättning kan i så fall fungera som komplement till de inre drivkrafterna. Man får en bekräftelse på att man gör en god handling. Men om den ekonomiska ersättningen ökar kan effekten bli att man avstår helt eftersom det inte längre finns någon altruistisk nytta förknippad med att ge blod. Med ökad finansiell ersättning motiveras i stället de potentiella blodgivare som enbart ser till de ekonomiska incitamenten. Den totala volymen blod blir dock inte nödvändigt- vis lika stor som när en blygsam ersättning betalades till den grupp som moti- verades av främst altruistiska skäl. Ekonomiska styrmedel, dvs. hur olika aktörer i systemet ersätts för sitt arbete, är en viktig del av huvudmännens styrning. Att utforma den ekonomiska styrningen så att den inte på något sätt ”förgiftar”, tränger undan eller hämmar de professionellas autonomi är dock möjligen en utopi. Ersättningssystemen i vården måste utgå från Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna hur andra styrmedel fungerar samt inte minst andra formella och informella motiv och normer som styr och påverkar de som arbetar i vården både . Valet av vissa ersättningsprinci- per får både önskade och oönskade effekter som måste balanseras. Exempelvis kan en utveckling mot målbaserad ersättning naturligt kräva mer uppföljning av verksamheten, men uppföljning av verk- samheten kan i sin tur ge information som kan användas även på andra sätt. Om finansiärens mål överensstämmer med yrkesutövar- nas målsättningar finns förmodligen starka drivkrafter för att nå målen oavsett hur ersättningen utformas. Men någon 100- procentig överensstämmelse är knappast möjlig i praktiken. I prak- tiken kan det finnas anledning att ifrågasätta om någon har för- mågan att balansera alla relevanta målsättningar när ersättnings- principer utformas. I tider av ekonomisk kris är det t.ex. möjligt att beställaren tvingas att fokusera på mål som har att göra med kost- nadskontroll och nedprioritera mål som har att göra med tillgäng- lighet och kvalitet. I en sådan situation kan vårdproducenternas egna målsättningar att stå emot en hård kostnadskontroll, exempelvis genom fortsatt nyttjande av ny medicinsk teknologi, vara samhällsekonomiskt försvarbart. Ett själviskt agerande från vårdproducenter kan i så fall bli en lösning för patienterna och be- folkningen snarare än ett problem. Detaljerad styrning riskerar även arbetsmiljöproblem För de enskilda professionella kan detta innebära att den ekono- miska styrningen intervenerar på ett menligt sätt i patientmötet. En läkare på en vårdcentral uttryckte det som att ”vi är tre parter i rummet; patienten, jag och beställaren”. För vårdperso- nalen innebär detta, enligt utredningens uppfattning, en inskränk- ning av de professionellas autonomi. De kortsiktiga följderna av detta är sannolikt minskad arbetstillfredsställelse bland de anställda, systemet visar inte tillit till den professionellas förmåga att i samar- bete med patienten avgöra vilka åtgärder som är bäst i det enskilda fallet. Detaljerad styrning medför sannolikt även att antalet ar- betsmoment som de professionella ska ”hålla reda på” ökar t.ex. inte missa att registrera något som gjorts för patienten. Ökat antal arbetsmoment eller mer detaljerat reglerade arbetsmoment ökar Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna sannolikt stressen för personalen. I ett längre och större perspektiv kan diskuteras om denna typ av belastningar på arbetsmiljön gagnar hälso- och sjukvårdens förmåga att rekrytera och behålla personal. Vidare bör diskuteras vilken typ och omfattningen av professionell autonomi som är önskvärd i hälso- och sjukvården. ”manualstyrd” personal är sannolikt inte rätt väg för hälso- och sjukvården. Uppföljning av verksamheterna kommer ”uppifrån” utan dialog med de som ska följas upp Ledningar i hälso- och sjukvården, på alla nivåer, har naturligt ett intresse av att ta del av verksamhetens arbete och de resultat verk- samheten genererar. Utredningens intryck är att verksamheterna ofta uppfattar att de ”tar fram, sammanställer och skickar iväg” uppgifter till ledningar högre upp i organisationen utan att det förts någon dialog om vad som de facto är viktigt att veta om verksam- heten. Upplevelsen är att man högre upp efterfrågar en ”hagelsvärm av siffror” där många uppgifter inte säger särskilt mycket om till- ståndet i verksamheten. Därmed kan många av de uppgifter som rapporteras ”uppåt” vara onödiga och ha medfört att onödigt arbete lagts ned på att ta fram dem. Upplevelsen kan därför bli att man efterfrågar uppgifter ”för säkerhets skull” högre upp i organisa- tionen. Många verksamheter efterfrågar dialog och samarbete med nivåer högre upp för att gemensamt fastställa vilka uppgifter som är viktiga att ta fram och redovisa. Utredningen har granskat ett antal slumpmässigt utvalda poli- cies som ofta utgör en ”mjukare styrningsform”. I huvudsak är dessa policies politiskt antagna dokument som beskriver en slags koncernövergripande ställningstagande i viss fråga. Det kan handla om tobakspolicies, mångfaldspolicies, uppförandekoder, miljöpoli- cies, resepolicies osv. Dessa olika former av policies följs också upp på olika sätt, inte minst genom enkäter till verksamheterna. Utred- ningens samlade intryck av dessa policies är att de är av mycket olika karaktär. Utredningen har analyserat dokumenten utifrån följande grund- karaktäristika. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Konkreta anvisningar om agerande Många ger direkta anvisningar om ageranden i olika situationer, t.ex. resepolicies som innehåller stadganden om att personalen vid val av transportmedel i tjänsten ska eftersträva att välja det minst miljöpåverkande transportmedlet. Andra exempel kan vara att man i en tobakspolicy förbjuder anställda att röka under arbetstid. Många policies berör områden och frågeställningar där det är svårt att uppnå någon högre konkretionsnivå, t.ex. ”bemöta med re- spekt”, ”bejaka mångfald” osv. Avsikten med dessa policies torde vara att uppmärksamma en fråga eller ett område, att signalera ”ett värde” för att påverka en viss kultur genom att utfärda en policy. Utredningen kan förstå motivet bakom dessa önskemål men anser att utfärdandet av denna typ av policies måste vägas mot nackdelarna i form av den administration som uppföljningen av denna typ av policies kräver. Utredningens uppfattning är vidare att attitydförändrande policies sällan får det genomslag de avser att få. Attityder och kulturer på en arbetsplats förändras knappast av olika former av policies, hur välbehövliga de än är. Kultur- och attityd- förändringar uppnås bättre på andra sätt, inte minst genom det verksamhetsnära ledarskapet och hur väl ledaren förmår vara en kulturbärare av de ”värden” som eftersträvas. En del policies utredningen tagit del av har, enligt utredningens uppfattning, helt eller delvis, karaktären av att vara skyltfönster- aktiviteter. En skyltfönsteraktivitet kännetecknas av att det är en aktivitet som tål att visas upp, den ser gedigen och genomarbetad ut men fyller ingen egentlig funktion i utförandet av uppdraget. Risken är att viktiga frågor ”förpackas” i policydokument utifrån en tro att detta ska omsättas i praktisk handling per automatik. Ju svårare, känslig och mer komplex en fråga är desto mer är arbets- platsens kultur och de kulturbärare som finns i systemet av avgö- rande betydelse för att frågan löses på det känsliga och komplexa sätt frågan kräver. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Forskning, utveckling och utbildning är ständigt aktuella frågor med nära anknytning till vården. Frågorna har dessutom en nära koppling till näringslivsfrågor och är av avgörande betydelse för välfärdsutveckling. Senast har betydelsen av forskning inom life science uttryckts genom tillsättningen av en nationell samordnare för området (dir. 2015:105). Forskning och utbildning (FoU) är inget huvuduppdrag för ut- redningen. Med de vida direktiven har utredningen dessutom varit tvungen att begränsa analys- och åtgärdsområden. I vårt arbete har vi dock kunnat konstatera att FoU-frågor på många olika sätt har en avgörande betydelse för effektiviteten. För att översiktligt kunna bedöma effektiviseringsmöjligheterna inom vården har vi därför bedömt att en översiktlig genomgång av såväl utbildnings- som forskningsfrågor krävs. Det har dock inte varit möjligt att t.ex. gå igenom alla vårdutbildningar eller yrkesutbildningar inom när- liggande utbildningsområden, t.ex. inom farmaci och bioteknik. Vi har således valt att inte ta upp behovet av nya yrkesgrupper i det patientnära arbetet. FoU och vårdens effektivitet Nya behandlings- och undersökningsmetoder är av avgörande be- tydelse för effektivisering. Alltför ofta talas det om medicinteknisk utveckling som en ekonomisk utmaning och orsak till kostnadsök- ningar. Eftersom det knappast är ett alternativ att avstå från nya landvinningar är det mer relevant att tala om den medicintekniska utvecklingen som vår främsta källa till effektiviseringar. Nya be- handlings- och utredningsmetoder dyker upp i en accelererande takt. Nya metoder kommer även fortsättningsvis bjuda på möjlig- heter till effektivisering. Utmaningen ligger i att tillräckligt snabbt introducera nya effektiva metoder och dessutom klara av att ut- mönstra gamla metoder. Alltför ofta adderas nyheter utan att ut- mönstring sker, vilket är ett stort problem ur effektivitetssyn- punkt. Ett minst lika stort problem är att vid introduktion av nya metoder klara av att ta till vara möjligheterna till effektivisering via Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna de möjligheter till nya och förändrade arbetssätt som ny teknik bjuder på. Inte sällan ser man investeringskalkyler där fullt möjlig personalbesparing räknats in för att göra investeringen lönsam. Vid uppföljning kan man ofta konstatera att besparingen aldrig reali- serats och har den realiserats i anslutning till en specifik uppgift så finns det alltid ”hål” att peta in resurser i. Utbildnings- och forskningsfrågor är nära lierade med varandra. Utbildning bedrivs med fördel i en forskningspräglad miljö, som har god kännedom de senaste rönen och effektivaste behandlings- och utredningsmetoderna. Utbildningen är dessutom viktig för att väcka forsknings- och utvecklingsintresse och därmed för rekryte- ringen till forskning. Sammanfattningsvis anser vi att en högkvalitativ och interna- tionellt konkurrenskraftig svensk forskning inom vård och närlig- gande områden är av avgörande betydelse för kvaliteten och där- med även effektiviteten inom framtidens hälso- och sjukvård. På samma sätt utgör högkvalitativ utbildning en förutsättning för hög effektivitet. Grunden till hög kompetens och skicklighet och därmed effektivi- tet läggs i grund- och vidareutbildning. När det gäller utbildningar- nas design är konsten att hitta rätt balans mellan teori och praktik en ständig utmaning. Generellt har vårdutbildningar i en internationell jämförelse utmärkts av ett stort inslag av praktik. Även om praktikträngseln kring patienterna ökat så anser utred- ningen att det är angeläget att fortsatt starkt betona betydelsen av praktisk tjänstgöring. Det är likaledes viktigt att möjligheterna att utnyttja modern teknik, t.ex. i form av simulatorträning, tillvaratas fullt ut. Vi har vid våra verksamhetsbesök ofta mött uppfattningen att ”sjukvårdspersonal kräver allt längre inskolning efter genomgången grundutbildning”. Man torde dock göra det alltför enkelt för sig om man gör utbildningarnas innehåll ensamt ansvarigt för dessa problem. I stor utsträckning torde även ökande formella och in- formella krav, lokala rutiner, detaljreglering och kontrollbehov mm bidra. Praktisk tjänstgöring är avsedd att tillgodose behovet när det Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna gäller tillämpning av de teoretiska kunskaperna, förhoppningsvis de mest effektiva metoderna och arbetssätten. Utredningen erfar dock att det tycks finnas en tröghet när det gäller utbildningarnas an- passning till utvecklingen inom vården och att nyutexaminerade alltför ofta är oförberedda på den verklighet man möter i vårdar- betet. Alltför lite praktisk tjänstgöring kan utgöra en faktor. En annan viktig faktor i detta sammanhang torde vara en lärarkår som deltar i praktiskt arbete och därmed håller sig uppdaterade med utvecklingen. Huvudmännen (kommuner och landsting/regioner) har ökat sitt inflytande över utbildningarnas innehåll, t.ex. via samverkans- organisationer på utbildningsorterna. Vi anser att denna utveckling behöver förstärkas. Dessutom räcker det inte med lokalt infly- tande. Problemställningarna är nationella och vi anser därför att det behövs mer nationell styrning inom utbildningsområdet. Läkarutbildningen har varit föremål för utredning, För framtidens hälsa - en ny läkarutbildning (SOU 2013:15). Ett av huvudmotiven var en anpassning av den svenska utbildningen till internationella utbildningsförhållanden. Betydelsen av anpassning har ökat avsevärt i en alltmer internationaliserad värld, vilket inte minst tar sitt uttryck i det faktum att av de som legi- timeras erhållit sin grundutbildning till läkare i annat land än . Utredningen föreslog bl.a. en förlängning med en termin från 5,5 till . Legitimation erhålls i likhet med de flesta andra länder direkt efter genomgången grundutbildning och nuvarande AT-tjänstgöring avskaffas. En viktig målsättning för utredningen var en läkarutbildning anpassad till morgondagens sjukvård. Ut- redningen har remissbehandlats och är f.n. under beredning i . Vi anser därför att frågan om en för- bättrad läkarutbildning som är mer anpassad till morgondagens sjukvård är omhändertagen och vi avstår därför från synpunkter på grundutbildningen. ST-utbildningen för läkare är föremål för ett omfattande regelverk inkl. relativt voluminösa målbeskrivningar för varje speci- alitet. Det finns en tendens att teoretisk utbildning har kommit att Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna betonas på bekostnad av praktisk tjänstgöring och erfarenhet. Av- sikten med den ökade detaljregleringen förutsätter vi har varit att få en bättre kvalitet på utbildningen och skickligare specialister. Vi har dock ofta stött på åsikten att dagens nyblivna specialister är mindre självständiga än tidigare och dessutom att arbetsinsatsen under utbildningen minskat, vilket används som delförklaring till det ständigt ökande behovet av läkartjänster. Utredningen har inte haft möjlighet att närmare utreda frågan. Oss veterligen saknas utvärdering av konsekvenserna av den omfattande regleringen av ST-utbildningen både avseende kvalitet och eventuellt ökat behov av läkartjänster. Det är viktigt att diskussionen kring detaljreglering och ökande administration även omfattar utbildningsområdet. Kan man uppnå samma eller bättre resultat med mindre detaljreglering och mindre administration? ST-utbildning handlar även om dimensionering och fördelning mellan olika specialiteter. Bristen på specialister i allmänmedicin får betraktas som kronisk trots ständiga försök att åtgärda den via ökat intag till läkarutbildning. Bristen på specialister i allmänmedicin leder i sin tur till vakanser i primärvården, vilket i sin tur kräver inhyrning. Inhyrning i stor skala är negativt för effektiviteten eftersom det bl.a. leder till bristande kontinuitet. Även inom psyki- atri har det varit stor brist även om situationen verkar ha förbättrats. Läkarförsörjning är med andra ord en central fråga för sjukvårdens effektivitet. är tillsättningen av tjänster för ST-läkare decentraliserad till resp. huvudman. I många landsting är tillsättningen decentraliserad ner till kliniknivå möjligen med un- dantag för allmänmedicin. Det framstår som anmärkningsvärt att det i stor utsträckning saknas nationell samordning och kontroll när det gäller läkardimensionering på ST-nivå. Inte minst borde prognos över framtida behov liksom analys avseende tillgång vara en nationell angelägenhet. Dagens brist på patologer, som utgör ett hot mot hela cancerstrategin, borde med bättre framförhållning kunnat förutses och blivit föremål för åtgärder än vad som blivit fallet. Som ytterst ansvarig för sjukvårdssystemet och dess effektivitet borde inte minst staten ha ett intresse av viss kontroll över tillgång och efterfrågan på ST-nivå. Frågan lämpar sig väl för samverkan med huvudmännen och professionernas före- trädare. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna har sjuksköterskeutbildningen varit i fokus. En utlösande faktor är den uttalade bristen på sjuksköterskor. Detta har gett reaktioner avseende utbildningens dimensionering men även dess innehåll. Dagens sjuksköterskebrist handlar sannolikt inte bara om utbildningens dimensionering. Även arbetsmiljö, bristen på karriärgång och lön torde spela roll. Sjuksköterske- bristen är synnerligen negativt ur ett effektivitetsperspektiv. Bristen riskerar att leda till kortsiktiga åtgärder där en bättre framförhållning, analys och planering åtminstone kunde ha lindrat situationen. Sjuksköterskebristen är en nationell fråga och vi anser att den pekar på behovet av en nationell samverkansfunktion där staten, huvudmän och profession fortlöpande kan ta ställning till utbildningsbehovet. Bristen på sjuksköterskor har varit särskilt stor för vidareutbil- dade sköterskor inom vissa områden. Det är ett faktum att andelen specialistutbildade sjunkit stadigt sen (se avsnitt 4). Trenden är definitivt ett nationellt fenomen och problemet natio- nellt. Den stadiga minskningen har fått fortgå år utan att någon aktör på ett tydligt sätt analyserat om minskningen är önsk- värd eller utgör ett problem. Det tycks som problemet helt överlå- tits åt resp. huvudman. Enligt utredningens uppfattning hade det varit rimligt att man, så snart trenden var tydlig, hade berett frågan nationellt och tagit ställning till om minskningen utgjorde ett pro- blem. Om minskningen är ett problem hade det varit naturligt att berörda parter agerat, analyserat situationen och tagit fram en åt- gärdsstrategi. Bristen på specialistssjuksköterskor är kanske det mest tydliga exempel utredningen noterat som illustrerar behovet av en nationell samverkansfunktion. I takt med den ökande bristen på specialistutbildade sjukskö- terskor har underliggande orsaker börjat diskuteras. Utformningen av sjuksköterskornas specialistutbildning har då alltmer hamnat i fokus. Specialistutbildningen innebär i princip att man efter ge- nomgången grundutbildning och därefter följande anställning med lön under ånyo sätter sig på skolbänken. Även om många huvudmän pga. bristen tvingats till lösningar som innebär att man under utbildningen kunnat uppbära viss lön, så har indivi- den inte varit garanterad lön utan varit hänvisad till andra försörj- Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna ningsmöjligheter t.ex. studielån. Det säger sig själv att detta system varit förenat med svårigheter ur social och praktisk synvinkel – att efter etablering på arbetsmarknaden återvända till studier och dess- utom konfronteras med ekonomisk utmaning är inte lätt. Det finns således all anledning att se över formerna för utbildning till spe- cialistsjuksköterska. Det finns ytterligare frågeställningar kring sjuksköterskornas specialitutbildning som bör utredas. I takt med den snabbt ökade kunskapsmassan inom medicin och omvårdnad har specialiseringen ökat. Detta leder till krav på fler specialistgrenar. Utifrån ett arbetsgivarperspektiv prioriterar huvudmännen generalistaspekten som förväntas ge större användbarhet och göra det lättare att orga- nisera vården. Detta synsätt riskerar emellertid bli kortsiktigt. Det finns andra skäl som talar för behov av ökad specialisering, inte minst teambaserad arbetsorganisation. Vi anser att avvägningen mellan generalistperspektivet och kraven på specialisering motive- rar en översyn av utbildningen till specialistsjuksköterska. Ytterligare ett skäl till översyn av specialistutbildningen är dess betydelse för karriärgång och löneutveckling. har specialistutbildning haft förhållandevis begränsad påverkan på lö- neutveckling och status. Den patientnära tunga slutna vården riske- rar lida brist på erfaren personal. är det viktigt att den patientnära vården säkrar tillgången till erfarna sjuksköterskor och då torde lön, arbetsmiljö och möjligheten till karriär vara avgö- rande faktorer. Sammanfattningsvis anser utredningen att det finns flera skäl till att i särskild ordning utreda specialistutbildningen för sjuk- sköterskor. Det är utredningens åsikt att en utredning av specia- listutbildningen även kräver en genomgång av grundutbildningen. Det vore olyckligt att inte se sjuksköterskeutbildningen som en helhet – en bra specialistutbildning kräver en bra och för ändamålet anpassad grundutbildning. Det finns dessutom enligt utredningen ytterligare skäl att se över grundutbildningen. –1990- talet skedde en kraftig förändring av sjuksköterskeutbildningen i och med omvårdnaden stärkta ställning som akademiskt ämne. Denna förändring har tillfört patienterna och vården mycket gott. framförs dock inte sällan åsikten att dagens utbildning har alltför lite medicinskt innehåll. Utredningen anser att en effek- tiv och patienttillvänd hälso- och sjukvård bygger på en framgångs- Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna rik integration mellan medicin och omvårdnad och i ett vidare per- spektiv på integration mellan naturvetenskap, omvårdnadsveten- skap och beteendevetenskap. Detta kräver samverkan i team mellan yrkesgrupper med olika profil men också på en bra avvägningar i resp. yrkesgrupps utbildningsinnehåll. Detta bör beaktas vid en översyn av den samlade sjuksköterskeutbildningens innehåll. Det är en risk att sjuksköterskeutbildningen alltför mycket handlar om dimensionering. Undersköterskan har en central roll i det patientnära arbetet. An- talet undersköterskor har som tidigare framhållits (se avsnitt 4) minskat successivt i den landstingsdrivna vården i takt med att sjuksköterskorna övertagit allt fler av omvårdnadsuppgifterna. Sjuksköterskebristen har medfört ett intensifierat arbetet med att överföra arbetsuppgifter till främst under- sköterskor, dvs. att åtminstone delvis reversera den tidigare ut- vecklingen. I detta arbete är kompetensfrågorna, inte minst när det gäller omvårdnadskomptens, avseende undersköterskor centrala och som en följd av detta även utbildningen.