sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Morfinbehandling sattes in i ambulansen, en säng i en korridor på Stora sjukhusets akut. Läkare nummer 51. , läkare nummer 52, röntgen: ”Det finns inte någonting i dina tarmar. Du tillhör kirurgen men ligger på urologavdelningen. Du får åka hem .” Patienten: ”Men det går ju inte. Jag har så ont. Kan ni inte förflytta mig till rätt avdelning?” Läkaren: ”Nej det gör vi inte. Du får åka hem” Patienten: ”Men du menar att jag ska åka hem och sedan åka tillbaka med ambulans till akuten för att bli inskriven på rätt sorts avdelning?” Läkaren: ”Ja, det får väl bli så, här har du ingenting att göra”. Patienten ordine- rades att börja äta ordentligt, för att magen skulle vänja sig vid vanlig mat. Patienten åt enligt instruktion. sedan uppstod kraftiga smärtor. Intravenöst smärtlindrande sattes in. , läkare nummer 53 vill skicka hem. Ändrar sig då koloskopi planeras till . Primärvårdens uppdrag och organisation , läkare nummer 54 förklarar att Patienten ska skickas hem. Ändrar sig, patienten skulle stanna kvar, för att få smärtlindring. Beslutade om att ge- nomföra gastroskopi och koloskopi. , vid ronden fick Patienten av sjukhusbesök träffa samma läkare som dagen innan, läkare 54. , kvar på sjukhuset. , gastroskopi visar små sår på magsäcken, ny medicin sätts in. Läkaren, nr 55, förklarar att inga fel finns och att patienten ska skickas hem . , läkare 56: Det finns inget mer vi kan göra. Du ska åka hem. Ingen plan finns för fortsatt behandling. , mycket svåra smärtor. Besök av en distriktssköterska som ger läkemedel intravenöst. , besök Stora sjukhuset, ASIH kopplas in , vilket innebär att Patienten kan bo hemma och får smärtlindring via hembesök av vårdteam. Medicin sätts in, med svåra smärtor som resultat. Den första behandlingen gjordes med en fyra gånger så stor dos som avsett, pga feldosering. överförs Patienten till annan ASIH-avdelning vid lilla sjukhuset. Där ges viss smärtlindring, som medicinering med den nya medicinen återupptas. , efter att patienten tagit ett par sömntabletter menar läkaren på av- delningen att patienten är självmordsbenägen. En tillkallad chefspsykiatriker förklarar att patienten inte alls är suicidal utan behöver smärtlindring. Dock skickas patienten till Halvstora sjukhuset psykakut med ambulans för bedöm- ning. På psykakuten menar läkare att patienten inte har något där att göra. Patienten är kvar på psykavdelningen i . , patienten in till akuten på , pga svåra smärtor. Efter undersökning skickas patienten vidare till Geriatriska avdelningen på lilla sjukhuset. På avdelningen förklarar personalen att patienten bör skrivas ut och bör vara på ett annat ställe. ”Var vet vi inte”. Inskriven tillfälligt på korttidsboende. , mycket svåra smärtor. Telefonkontakt med jourhavande läkare, patienten förklarar i telefon att hen ej ska ha morfin i sprutform pga. risk för att hen blir opiumberoende. , patienten har svåra smärtor tar taxi till akuten på Halvstora sjuk- huset. Där får Patienten morfin och smärtorna avtar. Patienten ligger kvar . , patienten får plats på äldreboende. Där ges smärtlindring med morfin… 8.2.3Förändring av bestämmelser om valfrihet Som en följd av den organisatoriska uppdelningen i allmän och riktad primärvård föreslår utredningen att nuvarande lagstiftning om vårdval i primärvården ska omfatta den allmänna primärvården Primärvårdens uppdrag och organisation men inte den riktade primärvården. Utredningen föreslår ingen ändring i utformningen av vårdvalsbestämmelserna. Den riktade primärvården ska utföras gemensamt med kommu- nernas socialtjänst vilket innebär en ökad organisatorisk integrering som närmast är en fusion. Kommun och landsting får, om de är överens, införa vårdval som avser tjänsten sammanhållen vård och socialtjänst. Förslaget behandlas i avsnitt 9.4. 8.2.4Genomförandet av en förstärkning av primärvården Utredningen har i detta avseende enbart sett till primärvårdens resurser, inte primärt till förstärkning på andra sätt med kunskaps- stöd, verksamhetssystem och annat som behandlas i betänkandet i övrigt. Förstärkningen av primärvården genom överföring av resurser bör ske gradvis, av flera skäl dock med en tydlig långsiktig vilje- inriktning och ett konsekvent agerande. Små och gradvisa steg är att föredra för att tillväxten ska ske dynamiskt och inte riskera att sjukhusvården påverkas negativt avseende kvalitet och effektivitet. Dessutom är den gradvisa förskjutningen av mer resurser till pri- märvården en komplex process som inte kan lösas med ett eller några ”alexanderhugg”. Det är vidare utredningens uppfattning att en satsning och ut- byggnad av primärvården behöver påbörjas i nutid och kan inte avvakta att antalet specialister i allmänmedicin ska motsvara beho- vet. Så långt vi har kunnat spåra har haft brist på specialister i allmänmedicin (motsvarande). Utredningen menar att detta är en del av primärvårdens ”moment 22”. Så länge vi har brist på denna yrkeskategori så tycks motivationen låg att genomföra resursför- stärkningar till primärvården. Detta hänger samman med den underliggande uppfattningen att primärvårdens läkarvård är syno- nym med allmänläkarvård. Så länge resurserna är så knappa ökar knappast primärvårdens attraktionskraft att locka till sig brist- yrken. Status quo består och har bestått såvitt utredningen kan bedöma . Utredningen har i avsnitt 4.1.3 och 5.2.2 visat att sanno- likt är ”sjukhusläkartätast” i världen som den svenska hälso- och sjukvårdens effektivitetsproblem är koncentrerade till Primärvårdens uppdrag och organisation Utredningens ansats i detta är att primärvården behö- ver, åtminstone , förstärkas med andra specialister än specialister i allmänmedicin. Det går hand i hand med utred- ningens uppfattning om innehållet i primärvårdsuppdraget i utred- ningens förslag. tror utredningen att en utflyttning av ”produktionen” från sjukhusen till primärvården kan mildra effek- terna av effektivitetsproblemen sett till hela systemet. Utredning- ens uppfattning är således att en satsning på primärvården inte kan avvakta den dag är i balans med antalet specialiset i allmän- medicin. Segmentering av patientbehov: Enkla patientfall kan tas omhand via virtuell vårdcentral eller andra digitala lösningar Utredningen bedömer att möjligheten att ta om hand enklare be- hov via virtuella vårdcentraler och digital teknik har en mycket stor potential att både öka patientnyttan och att avlasta primärvården. Teknik och kunnande finns och möjligheterna att reali- sera denna effektiviseringspotential behöver intensifieras. Segmentering av patientbehov: Andra kompetenser än läkarkompetensen behövs Som utredningen anför i avsnitt 11.2 bör vårdgarantin reformeras så att lagstiftningen inte styr mot läkarbesök. Utredningen bedö- mer att det finns en stor potential i att omfördela arbetsuppgifter i primärvården. Inte minst ser utredningen att fysioterapeuter är en underutnyttjad resurs som rätt använd inte bara avlastar läkar- vården, utan också ger högre kvalitet för patienterna, se avsnitt 6.3. Segmentering av patientbehov: Team Utredningens förslag om riktad primärvård, (se avsnitt 8.2.2) inne- bär en segmentering av patientbehov som möjliggör en bättre foku- sering av resurser och arbetssätt. Det finns emellertid även andra målgrupper som behöver ett fokuserat omhändertagande i primär- vården. Dagens primärvård har utvecklats positivt för många pati- Primärvårdens uppdrag och organisation entgrupper, t.ex. via självständiga diabetes- och KOL-mottagningar där sjuksköterskor självständigt handlägger patienter. Utredningen har tagit del av hur den norska regeringen avser att utveckla framti- dens primärvård. Många av åtgärderna är relevanta även i en svensk kontext även om utgångspunkterna är något olika. En av de ut- vecklingsområden som den norska regeringen lyfter fram är team- arbetet i primärvården där man lägger fokus på multiprofessio- nalitet och koordineringsansvar.6 Den norska meldingen lyfter också fram behovet av samlokalisering av olika professioner som ett sätt att främja effektivt teamarbete. Ett sådant förhållningssätt känns igen från förarbetena till en svenska hälso- och sjukvårdslag- stiftningen.7 På många sätt är primärvården redan teambaserad i , inte minst i de delar av primärvården som kommunerna ansvarar för. Sannolikt finns effektiviseringsvinster att göra genom att utveckla specialiserade primärvårdsteam inom den landstingsfinansierade primärvården. Det kan exempelvis handla om barn som riskerar att fara illa, personer med missbruk och beroende, personer med psy- kiska funktionsnedsättningar och andra grupper som är beroende av samverkande professionella med olika perspektiv och veten- skaplig bas. Segmentering av patientbehov: Personer som inte har medicinska behov tas bättre om hand av andra En del i de idéer som diskuterats avseende primär- vårdens roll och uppdrag har varit att primärvården – och vård- centralerna – genom sin nära kontakt med lokalsamhället också skulle bygga upp kontakter och samarbete med civilsamhällets organisationer, se bilaga 4. Troligen har denna utveckling försvårats av att det formella områdesansvaret för vårdcentralerna förändrades i samband med husläkarreformen. Utredningen menar att det inte finns juridiska hinder för ett nära samarbete mellan vårdcentraler och civilsamhället. Till utredningen har framförts från företrädare för primärvården att det finns patienter som söker vård men som inte har egentliga medicinska behov. st.26 avsnitt 13.2. 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag, m.m. Primärvårdens uppdrag och organisation som är medicinskt betingade besvär och vad som är besvär orsakade av ”livet” är inte lätt att dra och låter sig knappast göras. Personer som lever med stor belastning löper risk att utveckla ohälsa som måste behandlas inom sjukvården. Utredningen menar att det san- nolikt finns mycket som kan utvecklas i detta ”gränsland”, utan att de enskilda individerna lämnas i sticket. Vårdcentraler och andra primärvårdsenheter skulle kanske vara hjälpta av att ha någonstans att hänvisa personer som behöver någon form av stöd som inte ligger inom ramen för det offentliga åtagandet. Traditionellt sett har civilsamhället varit aktörer i samhället som på ett sömlöst sätt kompletterar den offentliga sektorn i frågor som offentlig sektor inte förmår lösa själv eller där idéburna verk- samheter har lättare att åstadkomma resultat. Utredningen önskar se en utveckling där primärvården utvecklar samspelet och samar- betet med det lokala civilsamhället. Exempelvis har trossamfunden samtalsgrupper i olika ämnen t.ex. när en anhörig gått bort. Det finns många andra exempel på att exempelvis idrottsföreningar och patientföreningar kan göra uppgifter som kompletterar offentlig- finansierade verksamheter, det gäller oavsett om det civila sam- hällets organisationer är i rollen som utförare eller ideell aktör. Olika föreningar kan ha verksamhet för människor som av olika skäl behöver samtala men där samtalet kanske inte behöver ledas av någon inom vårdens professioner. På huvudmannanivå kan samverkan med civilsamhällets se olika ut. Flera landsting, exempelvis och Västra Götalands- regionen, har tecknat principöverenskommelser med civilsam- hällets organisationer som reglerar centrala principer och spelregler mellan parterna. Det kan t.ex. avse det civila samhällets olika roller som utförare och/eller demokratiaktör. På nationell nivå finns motsvarande principöverenskommelse, undertecknad av SKL, Re- geringen och organisationer inom civilsamhället. En förstärkning av primärvårdens kapacitet är enligt utredningens bedömning nödvändig för att nuvarande primärvård ska klara av det primärvårdsuppdrag som utredningen föreslår. Sannolikt handlar det i begränsad omfattning om att tillföra mer resurser i form av reda Primärvårdens uppdrag och organisation Det handlar snarare om att flytta kompetenser och funk- tioner från sjukhus och annan öppenvård till primärvårdsorganisa- tionen. Sådana exempel finns det gott om, t.ex. att specialister på sjukhusen tjänstgör på vårdcentraler i varierande grad. Det kan göras på flera sätt och måste anpassas till den lokala kontexten. I många fall kan det vara värdefullt med delad tjänstgöring dvs. att en läkare tjänstgör både på sjukhus och i primärvård eller att tjäns- ter helt enkelt flyttas helt. Det finns också exempel på att primär- vårdsförvaltningar slagits ihop med andra förvaltningar vilket ökar förutsättningarna att förlägga resurserna mer flexibelt. Det kan också handla om att verksamheter inom sjukhus eller öppenvård som inte är primärvård ska utföra delar av primärvårdsuppdraget. Rent strategiskt handlar det om en omställning i förhållningssätt. Utredningen har stött på föreställningen om att ”primärvården ska avlasta sjukhusen”. Utredningen menar att för- hållningssättet bör vara tvärtom: sjukhusen ska avlasta primärvår- den. Vad gäller den riktade primärvården bedömer utredningen att det i första hand torde handla om specialister i invärtes medicin samt geriatrik, även om andra specialiteter kan komma i fråga. Det är givetvis avhängigt målgruppens behov. Vad gäller den allmänna primärvården kan det röra sig en brett spektra av specialister. Ut- redningen ser i denna del en naturlig koppling till den nationella kronikerstrategin. Fler specialister i allmänmedicin Landstingen bör överväga om omskolningsprogram kan vara ett sätt att öka antalet specialister i allmänmedicin. Sådana omskol- ningsprogram har förekommit tidigare exempelvis i samband med husläkarreformen. Det bör dock erinras om att tidigare försök att ”utbilda” bort bristen på specialister i allmänmedicin har haft varie- rande framgång. Utredningen har i avsnitt 4.1.3visat att läkartill- gången sett per capita är relativt hög. Det går därmed inte att gene- rellt sett säga att vi har läkarbrist i . Den slutsats som utred- ningen drar är att läkarnas specialisering sannolikt inte överens- stämmer med befolkningens behov. Utredningen menar därför att en omskolning av andra specialister till att bli specialister i allmän- Primärvårdens uppdrag och organisation medicin är att föredra i första hand innan staten i dialog med landstingen överväger åtgärder för att öka antalet utbildnings- platser i allmän medicin. Primärvårdens attraktivitet som arbetsplats Sannolikt räcker det inte med att utbilda fler specialister i allmän- medicin för att stärka primärvården. Det innebär att primärvården måste konkurrera med andra medel för att attrahera och behålla personal. Detta gäller i synnerhet som utredningen föreslår ett tyd- liggörande av primärvårdens akutuppdrag. All erfarenhet visar att arbetsmiljön i primärvården spelar en avgörande roll för möjlig- heten att attrahera den arbetskraft man behöver. Att läkarna har tillgång till kollegor, fortbildning, stödjande personal och kom- pletterande kompetenser samt möjlighet att påverka arbetstider och arbetssätt är centrala. Det finns många goda exempel på vad framgångsrikt arbetsmiljöarbete kan ge för resultat. Graden av detaljstyre är ytterligare ett område där landstingen kan göra mycket för att främja en positiv arbetsmiljö. Alltför styrande er- sättningssystem kan utmana den professionella autonomin och personalen kan i vissa fall vara ekonomiskt beroende av att tillämpa ett visst arbetssätt eller metod som kan vara mindre bra i det aktu- ella patientmötet. Detaljeringsgraden kan också hämma möjligheter till innovation och utveckling, samt att det upplevs kontrollerande och ifrågasättande, se avsnitt 11. Utöver arbetsorganisation och arbetsmiljö menar utredningen att ett större fokus bör läggas på lönenivåerna i primärvården. Er- farenheterna från det norska fastlegesystemet visar att lönen och lönenivåer kan vara ett väldigt effektivt sätt att öka yrkets attrakti- vitet. Vi menar att det är befogat att landstingen ökar sin innova- tionsförmåga avseende att använda löneinstrumentet för att attra- hera och behålla läkare. Vidare bör landstingen ta del av erfaren- heter från avseende möjligheten att använda löne- instrumentet för att säkerställa läkarvården i glesbygd. Det kan innebära olika former av tillägg vid tjänstgöring på mindre attrak- tiva orter. Primärvårdens uppdrag och organisation Primärvården behöver kunskaps- och verksamhetsstöd anpassat för primärvårdens speciella behov. Det innebär bland annat att natio- nella riktlinjer och behandlingsrekommendationer som tas fram för den specialiserade vården inte alltid är anpassade till primärvårdens speciella kontext. tog SKL initiativ till ett landstings- gemensamt arbete som syftade till att identifiera och kartlägga tillgången till kvalitetsdata, analysera skillnader mellan bästa tillgängliga kunskap och rådande praxis för vissa kroniska sjuk- domar samt kartlägga primärvårdens möjligheter att arbeta i enlighet med rekommendationer i nationella riktlinjer. Hur går det för patienten med kronisk sjukdom? konstaterar SKL att det finns tydliga utvecklingsbehov men också goda förutsättningar för att nationellt samla in grundläggande kvalitetsdata för patienter med kroniska sjukdomar i primärvården. betonas att det finns en rad hinder för ett sådant utvecklingsarbete. Därför finns det behov av ett nationellt ställningstagande till hur framtidens primärvård i praktiken ska kunna bedriva en verksamhet grundad på bästa tillgängliga kunskap och där den enskilde yrkesutövaren löpande kan följa sin följsamhet till ”best practice” med dagens fragmenterade vårdutbud och IT-infrastruktur. Ytterligare lagstiftningsåtgärder kan behövas Utredningen lägger i detta betänkande flera förslag som syftar till att påverka strukturen i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Inriktningen går att sammanfatta med mer nära vård och en starkare primärvård. Mot bakgrund av detta anser utredningen att det finns skäl att överväga om dagens lagstiftning om vårdval som innebär etableringsfrihet i primärvården är ändamålsenlig. Landstingen behöver ha mandat att styra resurserna dit de gör mest nytta, det gäller såväl geografiskt som för olika patientgrupper. I en utbyggd pri- märvård accentueras detta behov. I klartext: dagens utformning av lagstiftningen ger vissa begränsningar i möjligheten att styra produk- tionen. På vissa håll i landet finns tecken på överetablering i områden med god socioekonomisk struktur, se Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan? (2014:22). Detta är sannolikt inte effektivt resursutnyttjande sett ur ett systemperspektiv. Det innebär inte att det är patienternas valfrihet som ska förändras. 9Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst Sammanfattning: I avsnittet redovisar utredningen en analys avseende de huvudsakliga komponenterna i varför vården och omsorgen om äldre multisjuka är ineffektiv. Integreringen av olika insatser från olika verksamheter är otillräcklig. styrningsförsök från statens sida har inte kunnat åtgärda proble- men. Utredningen föreslår ny lagstiftning som ställer krav på att landsting och kommun ska utföra verksamhet gemensamt för äldre med omfattande behov. Förslaget är ett led i att skapa en juridisk ram för verksamhet som måste hänga ihop och som utgör en ”hängränna mellan stuprör”. Valfrihetsbestämmelserna för den gemensamma verksam- heten förändras så att landsting och kommun, om de vill erbjuda valfrihetssystem, måste vara överens om villkoren för detta. Den enskilde ska i sådant fall kunna välja utförare som ”tar hand om hela mig”. Vidare föreslås att kommunen kan överta ansvaret för läkar- insatser i vissa fall om kommun och landsting är överens om detta. Utredningen föreslår att staten genomför en översyn av plane- ringsbestämmelser på individnivå. Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst 9.1Utvecklade styrande principer för att bättre ta om hand behov hos personer med komplexa behov Utredningens bedömning: En väsentlig del i det samlade resurs- utnyttjandet inom vård och omsorg handlar om hur landsting och kommuner gemensamt förmår att ta omhand behov hos vårdens storkonsumenter. Insatser från olika huvudmän och verksamheter är inte tillräckligt integrerade med varandra eller utgår från en förmedlingslogik som inte möter patienternas samlade behov. Detta leder till undvikbara vårdbehov och in- effektivitet. Staten behöver ändra sina styrande principer och sättet att reglera samverkan mellan huvudmännen. Skälen för utredningens bedömning: Problemen avseende sam- verkan runt multisjuka äldre är väl dokumenterade. Multisjuka äldre är en grupp som utgör en stor del av vårdens storkonsumen- ter se avsnitt 4.1.2. Det finns i stor utsträckning också kunskap om vari samverkansproblemen består, se avsnitt 6.2.1. Vårdens och om- sorgens organisering är fragmenterad. Det medför i sig behov av att öka ansträngningarna för att insatser från olika verksamheter ska kunna integreras med varandra och erbjudas patienten på ett koordi- nerat sätt. Skarpa gränser mellan kommunernas och landstingens ansvarsområden i det praktiska arbetet är svåra att dra och kommer vara än svårare att dra . Utvecklingen på läkemedels- området och den medicintekniska utvecklingen gör att allt mer vård kan ges som egenvård och öppen vård och fler uppgifter kom- mer sannolikt att kunna göras utanför sjukhusen och nära befolk- ningen. Utredningens uppfattning är att det är ogörligt att dra skarpa gränser mellan de båda huvudmännens ansvar. En sådan inriktning på styrningen sannolikt är kontraproduktiv ur ett effektivitets- perspektiv. Gränsdragning ner på detaljnivå kommer sannolikt att innebära att nya organisatoriska mellanrum skapas vilket är ett hinder för ett flexibelt arbetssätt, där behoven är i fokus snarare än reglementen som anger gränser. Utredningen menar att utöver de mer generella problemen kring samverkan är en huvudkomponent vad gäller problemen med vård och omsorg om äldre att läkarvården inte tillräckligt integrerats Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst med övriga insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården och socialtjänstinsatserna. Utredningen menar att läkarinsatserna för dessa målgrupper i stor utsträckning är alltför sjukhusdomine- rade, dvs. primärvårdens läkarinsatser är på sina håll i landet inte tillräckligt omfattande för att täcka behoven. Resultatet av för lite läkarinsatser eller för dåligt integrerad läkarvård med annan vård är flera. För det första riskerar patienten undvikbar ohälsa och för- sämringar i sitt hälsotillstånd, som hade kunnat undvikas eller för- dröjas. För det andra kan patienternas behov av akut sjukvård öka. För det tredje uppstår undvikbar slutenvård och för det fjärde blir patienten mer beroende av kompensatoriska insatser från social- tjänsten om hälsotillståndet försämras. Studier av patientfall inom bl.a. satsningen på de mest sjuka äldre visar att det finns stora brister i kontinuitet och sammahållen vård och omsorg för dessa patienter. Det framkommer också att kostnaderna för det fragmenterade om- händertagandet blir mycket höga, se t.ex. figur 9.1. Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst Källa: , Dag, Hälso- och sjukvårdens och omsorgens viktiga paradigmskifte, 2015. Det som gjorts är inte tillräckligt och de skyldigheter som finns styr inte mot att verksamheterna tar ett gemensamt ansvar för individen I utredningens arbete med betänkandet Trygg och effektiv utskriv- ning från sluten vård (SOU 2015:20) konstaterade vi att det alltjämt generellt sett finns stora problem i samarbetet mellan olika verk- samheter och mellan huvudmännen runt individer med samman- satta behov. Det handlar om hälso- och sjukvårdens och social- tjänstens sammantagna förmåga att möta individers behov på ett sådant sätt hälsa och funktionsförmåga bibehålls så att undvikbar vård och undvikbara behov av socialtjänst minimieras. Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst Verkligheten stämmer inte med den kartbild som läggs fast i styrdokument, lagstiftning, riktlinjer, samverkansavtal, policyför- klaringar och inriktningsdokument.