sou · H4B385 · 2016-12-15 00:00:00 — Trots dess enorma potential riske- rar den att skapa mer ohälsa och omfördela resurser från fattiga till rika medborgare som använder dyrbara hälsoresurser för att (i värsta fall) skada sig själva. Hur digitalisering kan användas för att öka jämlikhet och effektivitet har mängden data som skapas och lagras om varje medborgare vuxit explosionsartat. Denna utveckling är till del en följd av allt billigare och effektivare metoder för att lagra och in- hämta data. Till exempel så bär en allt större andel av befolkningen runt, som gör att deras rörelser kan följas i realtid, och är ett av de länder där kortbetalning etablerat sig snabbast. Det innebär att data om en majoritet av de ekonomiska transaktionerna genereras och kan potentiellt användas för att skapa prediktiva modeller om individers beteende. har nya tekniker för datautvinning och agentbaserad model- lering gjort stora framsteg, och de datamängder som finns tillgäng- liga kan nu användas för att yta fram modeller som kan förutsäga utfall med relativt hög precision. De stora ekonomiska värden som antas kunna utvinnas ur individbaserade data har ytterligare ökat resurserna för forskning och utveckling inom detta område, vilket bådar för att möjligheterna för bättre precision anses vara goda. Allt fler aktörer använder sådan information för att förbättra och anpassa produkter och tjänster efter användarens pre- ferenser, såväl sådana som är kända för användaren som sådana som användaren själv (ännu) inte är medveten om. Digitaliseringen och välfärden: nya möjligheter och utmaningar Google och Facebook kan i realtid spåra var vi är, vad vi gör och vilka vi känner. De kan göra detta tack vare massiv datainsamling från sina många kunders interaktioner med sina system i realtid, och med hjälp av sofistikerade metoder för datautvinning. Ett svenskt nystartat it-bolag har introducerat ett program som integreras med användarens bankkort och som kartlägger alla inköp som görs med kortet, och samkör detta med data från användarens mobila GPS. Detta ger företaget möjligheten att skicka erbjudanden med stor precision till konsumenter. Till exempel kan informationen användas för att skicka ett erbjudande att satsa pengar i spel på en fotbolls- match till en person som är i en bar som direktsänder matchen. Även om historiskt varit en av de demokratier som har haft mest information om sina medborgare, så har teknikföretagen sprungit ikapp och förbi det offentliga. Det offentliga, alltså myndigheter och välfärdsutövarna, är i jämförelse med dessa företag närmast blind och döv i förhållande till sin information om medborgarna, vilket är paradoxalt eftersom brist på information all- tid varit en central utmaning för välfärden. I kontrast till en ren marknadsekonomi, där varje transaktion innehåller information om vad konsumenter vill ha och hur mycket de är villiga att betala för en viss vara eller tjänst, så har de tjänstemän som fattar centrala be- slut om välfärden mycket svårare att inhämta kunskap om värdet och effekten av de tjänster som erbjuds. Detta var kärnan i kritik av planekonomin (Hayek 2007). Välfärdens centra- la princip är att var och en ska få efter behov, inte efter betalnings- förmåga. Men hur vet man vem som behöver vad, och hur mycket, när transaktionsmekanismen saknas? Och hur garanterar man att en verksamhet levererar det som ska levereras när det inte finns ett tydligt incitament att producera välfärd effektivt? välfärds- modeller har i hög utsträckning litat på att professionerna kunnat besluta om behov och fördelning samt planering och produktion av välfärdstjänster (något som okritiskt hyllas av nostalgiska före- trädare för professionerna inom välfärdssektorn). Bristen på infor- mation om vem som behöver vad har i allt högre utsträckning kom- mit att adresseras genom införandet av marknadsmekanismer och en utökad byråkratisering (s.k. “målstyrning”) av verksamheten. Oav- sett vilka fördelar och nackdelar som respektive modell har så är informationsbristen kärnan i problemet. Politiker och tjänstemän har inte tillgång till information om hur medborgare och välfärds- Digitaliseringen och välfärden: nya möjligheter och utmaningar utövare interagerar och producerar olika utfall, utan måste förlita sig på källor från medborgare och välfärdsutövare, som ju har in- citament att förmedla en viss bild av hur verksamheten fungerar i verkligheten. Ökad byråkratisering, med verktyg som diarieföring, möten, inspektioner etc. kan öka transparensen i systemet, men är kostsamt och kan påverka kvalitén i välfärden negativt. Det är mot denna bakgrund som ökad digitalisering skapar nya möjligheter för reformer inom välfärden. Även om har en av världens mest omfattande befolkningsregister och har en tradi- tion av att använda sig av t.ex. kvalitetsregister inom sjukvården, så står vi inför en helt annan typ av möjligheter. Digitalisering öppnar nämligen dörren för en helt annan sorts datainsamling och kunskap om medborgare på individnivå än som var möjligt tidigare. Genom e-legitimation och smarta betalsystem kan kunskap om medborga- res interaktioner med olika välfärdstjänster aggregeras och data om beteende och livssituation kan utvinnas. I kombination med register- data, journaler och genealogiska uppgifter kan välfärden få helt nya verktyg att identifiera behov och verka proaktivt för att förebygga problem och ge mer fokuserad service. Till exempel kan en person som har olika recept hos olika läkare för mediciner som tillsammans är farliga få information om detta. Resultat från olika hälsounder- sökningar skulle kunna sammanföras i ett centralt register, som också kan integrera andra variabler som kan vara av relevans för att planera och utvärdera välfärdstjänster. Vi har konstaterat att de flesta av oss är väldigt dåliga på att fatta vissa typer av beslut. Detta gäller i synnerhet beslut som vi har liten erfarenhet av att fatta och där konsekvenserna av beslutet är för- dröjda (Kahneman 2013). Men är politiker och byråkrater ett bättre alternativ? Har inte de samma tillkortakommanden? Och visst kän- ner vi oss själva och våra egna intressen bäst? Politiker och byrå- krater är knappast mycket mer rationella än andra. Men det offent- liga kan som organisation kanalisera en princip som kan sägas vara rationell i en vid bemärkelse: den vetenskapliga metoden. Denna metod är inte perfekt, men har visat sig långt mer framgångsrik på att lösa problem än andra metoder. Men inte ens experter eller tekno- Digitaliseringen och välfärden: nya möjligheter och utmaningar krater är immuna mot kritik. Inom de vetenskaper som är mogna, och där teorier och modeller kan göra precisa och korrekta predik- tioner, så har vi goda skäl att lyssna på experter. Men samhälls- vetenskaperna är ännu inte där (2005). Vår förståelse för hur samhället fungerar är ännu alldeles för begränsad för att förlita sig på vad experter anser vore det bästa sättet att uppnå politiska mål. Men goda samhällsvetenskapliga teorier är vare sig nödvändiga eller tillräckliga för att kunna utforma system och institutioner som funkar. Låt mig exemplifiera med en analogi. Naturvetenskaplig för- ståelse för världen är vare sig en nödvändig eller tillräcklig förut- sättning för teknologiska framsteg. Ångmaskinen, kalendern och potatisen är alla teknologiska landvinningar som togs fram utan kun- skaper om termodynamik, astronomi och biokemi. Teknologi är inte huvudsakligen tillämpad vetenskap, men praktiker och innovationer som utvecklats med hjälp av experiment och mer eller mindre syste- matiska observationer. Alltså kan vi utveckla en samhällsteknologi utan att ha en välutvecklad samhällsvetenskap. Ett exempel på skillnaden mellan samhällsvetenskap och samhälls- teknologi är typen av frågor man ställer. I stället för att fråga “vad leder till att brottsligheten ökar?” frågar samhällsteknologer “vilka korrelationer finns mellan brottlighet och andra mätbara omstän- digheter?”. Skillnaden är inte trivial. Där sökandet efter en orsak ofta slutar i en återvändsgränd av tilltagande komplexitet, kan sam- hällsteknologens fråga om korrelationen besvaras tämligen precist. Det gör att samhällsteknologen kan formulera hypoteser och skapa experiment där de olika variablerna varieras. I slutändan är sanno- likheten att samhällsteknologen lyckas minska brottsligheten större, även utan en kausal förklaring om vad som orsakade den. Ett av de mest kraftfulla verktyget i samhällsteknologens arsenal är handlingsvägledande randomiserade experiment, där olika inter- ventioner eller reformer prövas i slumpmässigt utvalda populationer och där en adekvat kontrollgrupp alltid finns (2014). Dessa skiljer sig från samhällsvetenskapliga experiment i det att de inte primärt syftar till att testa generella hypoteser, utan att testa lokala och kontextberoende lösningar på praktiska problem. Men inte alla interventioner kan prövas experimentellt, av både praktiska och etiska skäl. Digitaliseringen och välfärden: nya möjligheter och utmaningar Den typen av datainsamling som här diskuterats är därför ett värdefullt komplement till randomiserade kontrollstudier i samhälls- teknologisk utveckling. När vi samlar in data om en process utan att samla in alla datapunkter måste vi göra ett urval. Men för att göra ett urval som kan generaliseras bortom urvalet, måste vi ha en teori om vilka variabler som är relevanta för utfallet (Mayer-Schönberger and Cukier 2014). I frånvaron av en god samhällsvetenskaplig teori så är den här typen av studier därför behäftad med teorirelaterad osäkerhet (2014). Men den typ av datainsamling som be- skrivits här, där samtliga datapunkter i den relevanta domänen in- hämtas behöver ett urval inte göras. Potentialen hos denna teknik är alltså att den möjliggör samhällsteknologisk utveckling även med begränsade teoretiska resurser. Det är inom samhällsteknologins om- råden som Big data och maskininlärning har sin stora potential. När potentialen i maskininlärning och Big data diskuteras ten- derar analytiker att fokusera på hur tekniken i sig kan användas för att göra världen bättre. Men detta skymmer potentialen i tekniken att vara ett verktyg för att möjliggöra samhällsteknologisk utveck- ling. Till skillnad från digital teknologi, är samhällsteknologi i ett så pass tidigt stadium att vi kan förvänta oss mycket större framsteg inom detta område. Hotar detta den personliga integriteten? Dessvärre är den typ av reformer som digitalisering möjliggör poten- tiellt impopulära hos den del av medelklassen som tenderar att av- göra val, inte minst i storstäderna. Denna medelklass har vunnit stort på välfärdsmarknadens utbredning. De har fått möjlighet att flytta sina barn från skolor med en stor andel synliga minoriteter och fattiga, och de har fått större valfrihet i att välja vårdgivare och har därmed en bättre förhandlingsposition gentemot läkare. En välfärdspolitik med större fokus på social jämlikhet och samman- hållning kommer att behöva omfördela resurser från den medelklassen till fattiga personer i samhällets periferi. Här kan vi för- vänta oss att integritetsargumentet kan komma att spela en viktig roll i det ideologiska motståndet. Den individualistiska digitalise- ringsmodellen som använts har förutsatt individens aktiva deltagande. Det är just det som gjort vissa individer till förlorare i Digitaliseringen och välfärden: nya möjligheter och utmaningar En digital välfärdsmodell som använder information om välfärdskonsumenter för att fördela resurser mer jämlikt kom- mer att behöva förlita sig på automatisk datainsamling i högre ut- sträckning, alltså “övervakning”. Enligt vissa kommer detta att ses som ett hot mot den personliga integriteten. Men vad menar vi egentligen med “personlig integritet”? En de- finition som är inflytelserik i den moralfilosofiska diskussionen om personlig integritet kopplar begreppet till idéer och principer som handlar om individens autonomi och självbestämmande. Att vara en person är att ha en identitet och ett eget liv. Att respektera person- er innebär också att respektera att det finns en gräns mellan “mig” och “dig” (Nozick 2013). Sådan respekt kan ta sig uttryck i att vi inte får behandla varandra som endast medel, alltså som om vi vore verktyg. En aspekt av att respektera varandra som mål och inte endast som medel handlar om att erkänna värdet av personlig inte- gritet. I det ingår att ge kontroll över tillgången till ens kropp, egendom och information till individen själv. Att bli berörd är inte nödvändigtvis en integritetskränkning, om det sker med personens samtycke. Men att utan samtycke invadera någons personliga sfär eller hem är en integritetskränkning. Likaså är det inte integritets- kränkande att läsa någon annans dagbok om den personen sam- tycker. Personlig integritet handlar alltså inte om att “bli lämnad ifred”, utan om att ha kontroll om när man ska bli lämnad ifred. Där tidigare juridiska resonemang om personlig integritet fokuserat på vilken typ av information, platser eller kroppar som bör anses privata (Parent 1983) är huvudfåran inom samtida politisk filosofi att personlig integritet är mycket mer kontextuellt och subjektivt (2003). Vad som utgör en kränkning av den personliga inte- griteten är således beroende på de kulturella normerna om den rik- tiga nivån av kontroll som personer bör ges över information om sig själva (DeCew 2015). Detta resonemang kan användas för att belysa de etiska aspek- terna av offentlig och privat datainsamling. Det centrala är att ge medborgare möjlighet att påverka vilken data som lagras och an- vänds. Huruvida det valet sker i form av ett opt-in system där det krävs ett aktivt val för deltagande, eller ett opt-out system, där medborgare måste aktivt välja att avstå, spelar mindre roll ur ett integritetssammanhang. Det viktiga är att ge medborgare tydlig in- formation om hur deras data används och varför, samt ge medbor- Digitaliseringen och välfärden: nya möjligheter och utmaningar garna möjlighet att välja vilken data som ska delas och vilken som ska förbli privat. En annan relevant aspekt som Moores idéer be- lyser är att riktigheten i en viss typ av datainsamling beror delvis på vilka normer kring data som råder i det aktuella fallet. Alltså kan en typ av datainsamling i ett land som har en mycket restriktiv syn på vad staten får veta om dess medborgare vara problematisk även om samma typ av datainsamling kan vara acceptabel i ett land där befolk- ningen har en huvudsakligen positiv inställning till insamlingen i fråga. Utöver skillnaden i normer mellan länder finns också skillna- der i normer mellan generationer, där många unga bevisligen delar med sig av stora mängder information på sociala medier om sina privata förehavanden. Normförändringar kan ske snabbt, och en lagstiftning som är förankrad i kontrolldefinitionen av personlig integritet måste även förhålla sig till de medborgare som har en mer tillåtande inställning till datainsamling, och inte enbart anpassa sin politik till de medborgare vars syn är den mest restriktiva. Det finns en risk att man uppfattar att det är etiskt oproblematiskt att inte samla in data, även när det finns en ansenlig andel av medborgarna som vill att deras data ska samlas in för att kunna förbättra deras offentliga service. Men enligt principen om personlig integritet som en aspekt av individens autonomi och rätt till självbestämmande är vägran att samla in data från de som önskar det lika klandervärd som att samla in data från de som inte samtycker till det. Att se frågan om personlig integritet som en aspekt av personers rätt till självbestämmande tydliggör också när det kan vara rimligt att göra avvägningar mellan alternativ som innebär att personers auto- nomi blir nedsatt. Vi anser till exempel att det är rimligt att fysiskt frihetsberöva en person som annars hade åsamkat sig själv stor skada. Till exempel är det rimlig att knuffa en person som ovetandes joggar på en ofärdig bro och som annars hade fallit ned. Individer begrän- sar ofta sin egen autonomi för att kunna öka den, som i det klassiska verket Odyssén illustrerades med val att låta sig bindas vid masten för att kunna motstå sirenernas lockande men dödliga sång. I vissa fall kan det alltså vara berättigat att, med en persons samtycke, inskränka den individens autonomi om den handlingen rimligen ökar individens totala självbestämmande. Sett ur det här perspektivet tycks många av sjukvårdens praktiker, där patienters önskemål om att slå ihop journaler inte hörsammas Digitaliseringen och välfärden: nya möjligheter och utmaningar med hänvisning till den personliga integriteten, närmast perversa. Även om den typ av datainsamling som här beskrivs är radikal, och för tankarna till dystopiska romaner, så tycks argumenten inte vara grundade i en klar uppfattning om vad “personlig integritet” innebär. Det här kapitlet har diskuterat några aspekter av digitaliseringens möjligheter och risker i ljuset av rådande politiska och sociala trender. För att säkerställa att digitaliseringen främjar effektiva och evidens- baserade välfärdstjänster är det viktigt att politiken tar en aktiv roll i att integrera de digitala verktygen som finns till förfogande, och att beslut i dessa frågor inte överlämnas till särintressen. Ett sam- hällsteknologiskt utvecklingsarbete skulle kunna göra stor skillnad om den utgick från behoven hos de grupper där välfärdstjänster kan göra störst nytta. Dessa är ofta samhällets svagaste och fattigaste, som sällan har möjligheten att göra sin röst hörd. Digitaliseringen och välfärden: nya möjligheter och utmaningar “Overdiagnosis in Mammography Screening: A 45 Year Journey from Shadowy to Acknowledged Reality.” BMJ 350 (): h867. doi:10.1136/bmj.h867. , , and . “Changes in Health Care Utilisation Following a Reform Involving Choice and Privatisa- tion in Swedish Primary Care: A Five-Year Follow-up of GP- Visits.” 13: 452. doi:10.1186/1472-6963-13-452. Chisholm, , , , , , , and . “Scaling-up Treatment of Depression and Anxiety: A Global Return on Investment Analysis.” Psychiatry 3 (5): 415–24. doi:10.1016/S2215-0366(16)30024-4. “Privacy.” , edited by . Zalta, Spring 2015. . “Why and for What Are Clinical Trials the Gold Standard?” 42 (13 suppl): 41–48. doi:10.1177/1403494813516712. Hayek, F. A. The Road to Serfdom: Text and Documents--The Definitive Edition. Dissecting the Social: On the Principles of Analytical Sociology. Janlöv, , , , , , and . “Vem Har Vård- valet Gynnat?” Myndigheten för vårdanalys. Juth, , and . International Library of Ethics, , and the New Medicine. Digitaliseringen och välfärden: nya möjligheter och utmaningar Thinking, Fast and Slow. : Farrar, and Giroux. , , and . – efter behov eller efterfrågan?” Text. 4/Primarvardens-styrning--efter-behov-eller-efterfragan/. Mayer-Schönberger, , and . : A Revolution That We Live, Work, and Think. : Eamon Dolan/Mariner Books. “Privacy: Its Meaning and Value.” SSRN Scholarly Paper ID 1980880. Anarchy, State, and Utopia. : Basic Books. Parent, W. A. “Privacy, Morality, and the .” Philosophy and Public Affairs 12 (4): 269–288. The Blank Slate: The Modern Denial of Human Nature. : Penguin Books. “– Påverkansarbete.” 2016. Accessed 13. 99367. Sen, Amartya K. “Rational Fools: A Critique of the Theory.” Philosophy & Public Affairs 6 (4): 317–44. Infotopia: How Many Minds Produce Knowledge. Thaler, ., and . Sunstein. Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness. Revised & Expanded edition. : Penguin Books. Den enskildes frihet, styrning av byråkratin och det allmännas roll i en digitaliserad tid I sin rapport i SOU 2015:91 pekar på förändrade förväntningar hos medborgaren i digitaliseringens spår vad avser den service som det allmänna ska prestera. Kommissionen identifierar framför allt krav på ökad individualisering av välfärds- tjänster som problem och påpekar, att dessa krav kan få implika- tioner för det så kallade samhällskontraktet. Begreppet samhällskontraktet förefaller därvid förstås som den utsträckning i vilken medborgarna litar på och är beredda att åtlyda och stödja det allmännas institutioner i utbyte mot att det allmänna garanterar inre och yttre fred och tillhandahåller välfärdstjänster. Kommissionens fråga ser mot denna bakgrund ut att vara vilka indi- viduella variationer i servicenivån som medborgarna kräver, alternativt är beredda att acceptera eller leva förutan, vad som upplevs som rättvist och hur ett brett stöd för den starka staten ska kunna säker- ställas när omfånget och djupet i statens åtaganden varierar mellan medborgarna eftersom statens tjänster är individualiserade. Frågan leder ur mitt perspektiv till framför allt två vidareledande frågor, nämligen dels den i vilken grad en byråkrati som är organi- serad på nuvarande sätt (i huvudsak enligt den Weberianska modellen) över huvud taget kan eller bör leverera individualiserade tjänster (alldeles oavsett huruvida förvaltningen digitaliseras eller inte), dels – förutsatt att en Weberiansk byråkrati kan leverera individuali- Den enskildes frihet, styrning av byråkratin … serade tjänster – frågan vad individualiserade tjänster, eller snarare den informationsinhämtning som krävs för att tjänster ska kunna individualiseras, betyder för det som traditionellt uppfattats som medborgarens privatsfär. Vilket skydd kan medborgaren åtnjuta för den egna sfären när det allmänna i förhållande till samma medborgare strävar efter att individualisera sina tjänster och därför måste inhämta mycket stora mängder information om varje enskild medborgare? Det är dessa frågor som ska diskuteras i det följande. Såvitt jag kan se, är det omöjligt att ge den välfärdsstatliga byråkra- tin långtgående befogenheter att individanpassa tjänsteleveransen utan att förändra det byråkratiska systemet från att vara regel- och processtyrt till att genom andra styrningsmodeller lägga mera makt i den enskilda tjänstemannens händer. Regelstyrd byråkrati och indi- vidanpassning är enligt min mening ömsesidigt uteslutande storheter (jfr också 2014 om den legalbyråkratiska – Weberianska – byråkratistyrningsmodellens inflexibilitet). Även om trots min skepsis det skulle vara möjligt att i någon form bibehålla regel- och processtyrning av byråkratin, som det allmännas tjänster i hög grad anpassas till individen, kräver sådan individanpassning mycket god kunskap om individens förhållan- den, med andra ord information eller data. Min tes är mot bakgrund av detta att också blotta försök att så långt som möjligt individ- anpassa välfärdstjänsterna kräver en så långtgående informations- insamling om medborgarens samtliga förehavanden, att det allmänna får problem att hantera sin ställning som garant för enskild frihet. I stället blir det allmänna också långt utöver områdena terrorbekämp- ning och yttre säkerhet en del av det generella övervakningsproble- met i digitaliseringens spår. Vi behöver alltså en bred diskussion avseende vad enskild frihet egentligen kan tänkas betyda i digitaliseringens tidevarv, och hur detta förhåller sig till det allmännas myndigheter och förvaltningar samt till förväntningarna på den service som det allmänna levererar. Medan jag inte kan presentera något färdigt svar på frågan hur en sådan diskussion ska initieras, kommer jag att avslutningsvis i denna text att lämna några förslag som kanske kan utvecklas. Den enskildes frihet, styrning av byråkratin … Terminologiska anmärkningar – några utgångspunkter Innan jag kan presentera en mera strukturerad teoretisk utgångs- punkt, behöver jag introducera några begreppsdefinitioner och posi- tionera mig både ideologiskt och kulturellt.