sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Det vore också önskvärt att någon har ansvaret för att definiera denna typ av begrepp i syfte att öka förståelse, mätbarhet och jämförbarhet när det gäller resursanvändningen i hälso- och sjukvården. Utredningen bedömer att även denna fråga skulle kunna ingå i en sådan utred- ning som föreslås ovan. 12.2.3Behov av ökad kunskap om vissa faktorer som påverkar effektiviteten vid sjukhusen Utredningens bedömning: Staten bör initiera en studie på klinik-/enhetsnivå av planering, bemanning, schemaläggning, arbetstidssystem, lönemodeller, fördelning av arbetsuppgifter, patientflöden, m.m. i vården i syfte att ge ett kunskapsunderlag avseende bl.a. resursåtgång, bemanningsstruktur och arbetstids- förläggning. Skälen för utredningens bedömning: Som framhållits i avsnitt 4.1 och avsnitt 5.2.2. är tendensen till ökade kostnader och sjunkande produktivitet vid sjukhusen ett nationellt problem och därmed även ett problem som staten har anledning engagera sig i. Utred- ningen har inte haft tillgång till sådana data att det varit möjligt att få en fullständig bild över orsakerna till denna utveckling. Dock finns anledning att tro att det definitivt kan hänga samman med de problem som beläggningsproblematiken medför och som utred- ningen har redogjort för i avsnitt 5.2.8. Att kostnadsproblematiken accelererat har sannolikt samband med personalbristen och dagens rekryteringssvårigheter, som leder till kortsiktiga dyra lösningar. De studier som genomförts avseende effektiviteten vid sjukhus i indikerar en lägre produktivitet vid svenska sjukhus (se figur 4.27 ). jämförelser har antytt att den faktor som skiljer ut sig är att de svenska sjukhusen har högre läkartäthet. Det är angeläget för alla inblandade parter att analysera orsaken till detta. Inte minst anser utredningen att det är angelägt för läkarkåren utifrån perspektivet skicklighet, dvs. betydelsen av tillräckliga voly- mer för att uppnå skicklighet. En nationell studie i denna fråga skulle kunna bidra till att skapa större klarhet. I rapporten Den sjuka vården (Fölster et al) utpekas joursyste- met som trolig orsak till effektivitetsproblemen. Utredningen kan konstatera att frågan om läkarnas joursystem är ytterst känslig, vilket inte minst märkts vid de hearings som utredningen anordnat. Det finns en stor skillnad i uppfattning om joursystemets effektivi- tet. Vissa hävdar att andra system skulle kräva fler läkare medan andra är lika övertygade om att andra system skulle kräva färre läkare. Utredningen kan konstatera att det inte finns underlag för att kunna dra säkra slutsatser avseende effektivitet i anslutning till läkarnas joursystem. Dagens joursystem är gammalt. Systemets effektivitet har varit föremål för diskussion och har också varit föremål för konflikt. Alla inblandade parter skulle tjäna på en ökad klarhet i frågan. I det perspektivet skulle en studie av den typ ut- redningen föreslår förhoppningsvis bidra. Det är emellertid viktigt betona att en studie även förväntas ge ökad klarhet kring andra frågor av betydelse för effektiviteten, inkl. arbetstidssystem för andra personalkategorier än läkare. Utredningen har således under arbetets gång kunnat konstatera att det saknas mer genomgripande och heltäckande studier eller annat underlag som på klinik-/enhetsnivå samlat studerar plane- ring, bemanning, schemaläggning, arbetstidssystem, lönemodeller, fördelning av arbetsuppgifter, patientflöden, m.m. kopplat till medicinska resultat, patienttillfredsställelse, arbetsmiljö, resurs- intensitet, produktivitet och effektivitet. En sådan studie skulle vara värdefull ur många perspektiv, inte minst som ett underlag för analys och en bättre förståelse av de faktorer som påverkar effektivitet inom hälso- och sjukvården. Studien skulle vara relevant både för policyanalys på central nivå och för analyser på regional nivå och som ett underlag för att analy- sera alternativa modeller för t.ex. arbetstider och lönemodeller. Studien är särskilt angelägen med hänsyn till tecknen på ökade kostnader och sjunkande produktivitet vid sjukhusen. Studien bör omfatta åtminstone fem landsting med två utvalda kliniker per landsting. Deltagande kliniker ska väljas från stora specialiteter och dessutom ha akutfunktion med relativt hög jour- belastning. Exempel kan vara internmedicin, kirurgi, ortopedi, kvinnosjukvård och anestesi/IVA. Studien bör beskriva åtminstone följande aspekter: Beskrivning av klinikens funktion och uppdrag. –Hur fördelas uppgifterna på akutmottagning, vårdavdelning, mottagning, operation? –Hur fördelas uppgifterna över dygnet, veckan och året? –Hur ser läkarbemanningen ut? Sammansättning, åldersfördel- ning, arbetsfördelning, jour- och beredskapsupplägg, tidsfördel- ning m.m. Hur ser schemaläggningen ut? Vilka centrala och lokala avtal reglerar tjänstgöringen? –Motsvarande för övriga personalgrupper. –Grov beskrivning av processerna. Vilka flaskhalsar finns? Patient- perspektivet – hur är det med kontinuiteten? Övriga faktorer av betydelse för närmaste framtiden, t.ex. befolkningsutveckling och medicinsk utveckling. –Beskrivning av viktiga samarbetspartners och deras uppgifter. – Aktivitetskartläggning för all personal i . Personalgrupperna deltar själva i utformningen av enkäter och blanketter. – Nulägen, styrkor, svagheter, diskussion av alternativ vägar. –Förslag till förändringar i arbetstidsscheman, uppdragsfördel- ning, samarbeten. –Konsekvenser av framtagna förslag. Utredningen har önskat genomföra en sådan studie som ett underlag för våra rekommendationer men det har av resursskäl inte varit möjligt. Vi vill ändå rekommendera att en sådan studie genomförs för att ge huvudmännen underlag för fortsatt arbete i dessa frågor. 13 Särskilt om kontinuitet Sammanfattning: I avsnittet konstaterar utredningen att sär- skilt för vårdens storkonsumenteter är personlig kontinuitet efterfrågat och önskvärt och kan innebära stora effektivitets- vinster, skapa ökad trygghet hos patienten och bättre arbets- miljö. Utredningen rekommenderar att kontinuiteten som bärande princip genomsyrar styrning, organisation och arbetssätt i vården. Flera av utredningens förslag i andra delar av betänkandet innebär stärkta förutsättningar för kontinuitet. 13.1Ett personligt ansvarstagande för patienten skapar effektivitet Utredningens rekommendation: Kontinuiteten som bärande princip behöver genomsyra styrning, organisation och arbetssätt. Skälen för utredningens rekommendation Personlig kontinuitet kan bidra till ökad trygghet Av utredningens analys i avsnitt 6.4.4 framgår att begreppet konti- nuitet kan förstås på olika sätt. Den ”relationella” eller ”personliga” kontinuiteten är dock det som i högst grad framförs av patienter som önskvärd. Med detta avses att det är samma person eller personer i ett team i vården som interagerar med patienten. Särskilt när det handlar om mer komplexa vårdbehov är person- lig kontinuitet efterfrågad och värdefull. I synnerhet anges den for- men av kontinuitet vara en viktig faktor för att skapa trygghet för såväl patient som personal. Patienten upplever stor trygghet i att mötas av någon som man vet känner till såväl nuvarande som tidi- gare sjukhistoria. Bara ett så enkelt faktum som att slippa upprepa svar på tidigarer ställda frågor är trygghetsskapande. Trygghets- skapande kontinuitet gäller alla personalkategorier. Oavsett om det är en kontaktsjuksköterska eller en sekreterare som svarar i telefon så inger vetskapen att man är identifierad och igenkänd en stor trygghet. Kontinuitet är trygghetsskapande även för personalen. Att känna att man känner till problemet inger en känsla av kontroll, säkerhet och trygghet. Kontinuitet är således en viktig faktor för en god arbetsmiljö. Personlig kontinuitet kan bidra till ökad effektivitet En personlig kontinuitet har även potential att bidra till effektivitets- vinster på olika sätt. De patienter som har komplexa vårdbehov, inte sällan äldre med flera kroniska sjukdomar, konsumerar merparten av vådens resurser. Ett bättre omhändertagande av dessa patienter är antagligen en av de stora möjligheterna till att minska ineffektivi- tet i vården. I komplexiteten ligger att sambanden mellan orsak och verkan ofta är oförutsägbara. Vården av dessa patienter kräver ofta att man ”prövar sig fram” och testar hypoteser. Det krävs att någon har överblick över patientens historik och en idé om vad som behö- ver göras när en hypotes/strategi inte visar sig fungera. Utredning- ens uppfattning är att en ett sådant arbetssätt förutsätter personlig kontinuitet innefattande ett personligt ansvarstagande för patien- ten. Beskrivningarna, från bl.a. satsningen på de mest sjuka äldre, av de patienter med omfattande behov som flyter runt i vår- den ”vind för våg” och som blir föremål för många punktinsatser utan inbördes samordning talar starkt för att ett sådant angrepps- sätt behövs, men som ofta saknas . Genom personlig kontinui- tet minskar risken för att patienten faller mellan stolarna och kan således vara en klart patientsäkerhets- och kvalitetshöjande åtgärd. Det kan både minska antalet olika vårdkontakter och bidra till ett minskat användande av laboratorieundersökningar. Kontinuitet bidrar också till att professionerna kan arbeta effekti- vare. Inläsningstiden minskar om man ”känner till” patienten och risken minskar också för den vanligt förekommande situationen att grundläggande information om patienten dokumenteras . Personlig kännedom minskar också behovet av att lägga tid på att kommunicera endast i syfte att skapa kontakt med en person som man inte träffat tidigare. ”Det goda samtalet” mellan personal och patient handlar dock om mycket annat. För personalen handlar det om mekanismer som ofta är omedvetna. Personalen registrerar per- sonlighetstyp, där spännvidden kan vara är det en trygg person med bra nätverk eller en ensam och otrygg person. Personalen registre- rar också faktorer som har stor betydelse för kommunikation och information. Många av dessa faktorer är svåra att förmedla vidare eller registrera i journalhandlingar men bidrar till effektiviteten i mötet om patienten redan är känd. Vården styrs, ersätts och organiseras inte utifrån kontinuitet Trots den stora potential som ligger i personlig kontinuitet och trots att det är det som vissa patientgrupper efterfrågar mest har utredningen inte hittat något exempel på att huvudmännens sätt att styra vården eller sättet att organisera arbetet i vården stödjer kon- tinuitet. Särskilt förvånande är detta eftersom det i utredningens granskning av landstingsplaner (se avsnitt 6.1.3) framkommer att kontinuitet nämns flitigt. Ingen av landstingsplanerna ger dock uttryck för att kontinuitet är en del i en effektiviseringsstrategi, utan nämns mer utifrån dess värde som trygghetsskapare för patien- ten samt viktig för patientsäkerheten. Genomslaget för detta i styr- ningen tycks dock ha uteblivit. Vi har endast kunnat se enstaka exempel på att en verksamhet låtit den personliga kontinuiteten vara en bärande princip för arbets- sätten. Ett väl dokumenterat och mycket gott exempel är Öron- näsa-hals-kliniken i på som 2004 genomförde ett större förändringsarbete där verksamheten organi- serades utifrån kontinuitet och det personliga ansvaret för ”sin patient”, se avsnitt 6.4.4. Statens styrning av vården har inte heller bidragit till att stimu- lera personlig kontinuitet. Den tidigare funktionen ”patientansvarig läkare” () ersattes 2010 av ”fast vårdkontakt”, som är ett uttryck för en form av administrativ kontinuitet. Utvärderingar visar dock att PAL-funktionen inte heller bidrog till personlig kon- tinuitet, se nedan avsnitt 13.3. Den s.k. ”kömiljarden” har av många professionella ansetts leda till fler och snabbare besök för de med lägre prioriterade behov men undanträngning av de patienter som har mer omfattande behov. Sådana effekter har dock inte kunnat beläggas i studier.1 Vidare kan den ökade valfriheten och det ökade antalet utförare inom såväl hälso- och sjukvården sägas ha bidragit till en fragmentisering som försvårat ”teamkontinuitet” över vård- givar- och huvudmannagränser. De styrprinciper som mer eller mindre implicit valfrihetsreformen representerar är att olika aktörer tecknar samarbetsavtal eller liknande som ska reglera hur involve- rade enheter ska samarbeta. Ett exempel som utredningen tagit del av rör en ortopedklinik vid ett mindre sjukhus som måste förhålla sig till 15 olika utförare av rehabiliteringstjänster och teckna avtal med var och en av dessa. En vårdcentral i en större stad kan ha många hemtjänstutförare att samarbeta med. Då är det svårt att utveckla personliga relationer med andra professionella runt den enskilde och då personlig kontinuitet bryts blir samverkan mer beroende av mer administrativa åtgärder för informationsöverföring, koll på ”vem som gör vad”, dokumentation, skriftliga rutiner och annat. Möjligheten att utveckla multiprofessionella, väl samman- svetsade team runt enskilda med komplexa behov blir nästintill obefintlig. Kontinuiteten som bärande princip behöver genomsyra styrning, organisation och arbetssätt Kontinuiteten som bärande princip behöver genomsyra styrning, organisation och arbetssätt i vården. Det är sannolikt få frågor i vården som är så efterfrågade och uppenbart enkla att få uppslut- ning kring. Det bör således vara en självklar åtgärd för huvudmän- nen att i ökad utsträckning styra vården mot kontinuitet. Detta kan göras på olika sätt, t.ex. genom ersättningssystemen. En enkel åt- gärd är att se till att det ”lönar sig” att de patienter som återkom- mande besöker vården eller som har omfattande behov (den exakta definitionen bör göras lokalt) får träffa samma person eller samma team av personer. En mer indirekt kompletterande åtgärd i detta 1 2013, Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2012. hänseende kan vara att belöna låg personalomsättning, vilket är en förutsättning för kontinuitet. Det kan också stimulera idéskapande om vad i arbetsmiljö, ansvar och likande som får personal att stanna. Det goda exempel som nämns ovan, Öron-näsa-hals-kliniken i , kännetecknas av dels organisation utifrån personligt ansvar för patienten, dels en mycket låg personalomsättning. Även struktur och organisation behöver i ökad utsträckning främja kontinuitet. Utredningens bedömning är att hälso- och sjukvården har en stor potential i att öka förmågan att analysera patientens behov och utifrån det organisera tjänsterna enligt olika förmedlingslogiker. Olika patienter med olika diagnoser och i olika sjukdomsfaser har helt enkelt behov av olika insatser som behöver koordineras och integreras genom olika typer av organisering. Ut- redningens förslag till riktad primärvård är ett exempel på detta men mycket mer kan och bör göras också på andra håll. I avsnitt 6.3.2 nämns olika koncept för detta, t.ex. värdecenter i form av one-stop-shops för diagnostisering av cancer eller värdenätverk i form av mobil, koordinerad vård för bl.a. multisjuka äldre. Slutligen behöver arbetssätten ändras i syfte att möjliggöra per- sonlig kontinuitet. En sådan omställning av både arbets- och syn- sätt möter den vilja till personligt engagemang som utredningen uppfattat att många i vården vill ta. Det innebär att man behöver vara beredd till viss flexibilitet, vilket på sjukhus kan innebära att man inom ett pass behöver röra sig mellan mottagning, operation och avdelning för att kunna hantera ”sina patienter”. Vidare be- höver man vara beredd att låta schemat styras utifrån patienternas och verksamhetens behov. Kontinuitet är inte alltid nödvändigt Som konstaterades i föregående avsnitt behöver hälso- och sjukvår- den bli bättre på att segmentera patienter utifrån behoven och att utifrån detta organisera vården enligt olika förmedlingslogiker. På en vårdcentral kan det vara en utmärkt idé att organisera en del av verksamheten som infektionsmottagning där möjlighet ges till korta oplanerade besök. Behovet av kontinuitet är i de fallen betydligt mindre och därför kan med fördel andra logiker än kontinuitet prägla denna del av verksamheten, t.ex. hög tillgänglighet. exempel kan inhyrd personal användas eller ännu bättre att verk- samheten organiseras som en virtuell vårdcentral för de möten som bedöms vara lämpliga att genomföra på ett sådant sätt. Ett sådant angreppssätt minskar smittorisker och skapar bättre förutsättningar för den övriga verksamheten att erbjuda personlig kontinuitet till andra patienter som har större behov av detsamma. 13.2Flera andra av utredningens förslag syftar till att öka förutsättningarna för kontinuitet Nytt uppdrag för primärvården En orsak till bristen på kontinuitet är att särskilt primärvården för- medlas med en besökslogik som inte främjar kontinuitet. I av- snitt 8.2.1 lämnar utredningen förslag till riktad primärvård som ska fullgöra primärvårdsuppdraget för äldre med omfattande behov gemensamt med kommuner i syfte att erbjuda patienten/brukaren en och sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst. De exempel på denna typ av värdenätverk som utredningen studerat visar att den i hög grad bidrar till att ge kontinuitet till de individer som mest behöver det. Utformningen av den nuvarande vårdgarantin innebär att alla garan- teras besök hos läkare i primärvården . I avsnitt 11.2 föreslår utredningen att denna del av vårdgarantin justeras så att det inte längre garanteras besök hos läkare utan att patienten i stället har rätt till en medicinsk bedömning . Utredningen be- dömer att förslaget kan bidra till att patienter direkt får träffa eller på annat sätt får en bedömning av rätt kompetens. En väsentlig del i en förändring mot att ännu bredare använda kompetenserna i primärvården är att frigöra tid för läkare för mer komplicerade fall. Det kan t.ex. handla om patienter med kroniska sjukdomar eller andra mer komplicerade besvär där det är av stor vikt att primärvården får förutsättningar att öka den personliga kontinuiteten i vården. Kontinuitet ska vara en vägledande princip för arbetssätten i vården I avsnitt 12.1.2 rekommenderar utredningen att kontinuitet blir en av de vägledande principerna för att ändra arbetssätten i vården. För att möjliggöra en sådan omställning krävs som redovisats ovan att kontiniteten tillåts genomsyra styrning, organisation och arbetssätt och att man genomför de åtgärder som nämns där. Utredningen vill dock betona att det inom befintlig styrning och organisation ofta finns förutsättningar att ställa om arbetssätten, förutsatt att viljan till personligt ansvarstagande för ”sin patient” finns. Bättre verksamhetstöd där information kan följa med patienten Även om de främsta vinsterna med kontinuitet enligt utredningens uppfattning ligger i det personliga ansvarstagandet måste det också framhållas att en väl fungerande och överskådlig dokumentation om patienten är en kontinuitetsbefrämjande åtgärd. Att slippa ägna tid åt att leta efter information om patienten och att genom en strukturerad journal få hjälp med att bara dokumentera det som be- hövs och endast en gång ökar effektiviteten och förutsättningarna för kontinuitet, inte minst i teamet runt patienten. I avsnitt 14 läm- nar utredningen förslag och rekommendationer som syftar till för- bättringar av verksamhetsstöden i hälso- och sjukvården. 13.3Vi avstår från att föreslå ett införande av patientansvarig läkare () i lagstiftningen Utredningens bedömning: Utredningen anser att en av de vik- tigaste faktorerna för att hälso- och sjukvårdens resurser ska an- vändas mer effektivt är att öka graden av kontinuitet i möten mellan professionell och patient. Utredningen menar att graden av personell kontinuitet är avhängigt sätten att organisera vår- den och att detta inte kan lagstiftas fram. Utredningen avstår därmed från att föreslå ändrad lagstiftning på detta område. Skälen för utredningens bedömning: Till utredningen har framförts förslag om att återinföra begreppet patientansva- rig läkare () i lagstiftningen. Detta får förstås mot bakgrund av att utredningen under utredningsarbetets gång betonat vikten av kontinuitet som effektiviseringsstrategi. Utredningen har därför övervägt möjligheten att föreslå ett återinförande av funktionen i lagen. genomfördes vissa lagändringar i hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763; HSL). Funktionen , patientansvarig läkare togs bort och ersattes av funktionen fast vårdkontakt (Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontrakt och förnyad medicinsk bedömning prop. 2009/10:67 s. 55 ff.). Syftet med bestämmelsen om var enligt förarbetena (prop. 1989/90:81, s. 44 ff.) att skapa förutsättningar för att patienten ska få en starkare anknytning till en viss läkare och att det ska skapa kon- tinuitet i vården. Vid patientens första besök i en behandling eller vårdepisod ska en patientansvarig läkare utses som har ett speciellt ansvar för patienten under hela vårdepisoden. Bestämmelsen om trädde i kraft och fanns en bestämmelse i HSL om medicinskt ledningsansvar. Bestämmelsen om har utvärderats av och för- tydligats den har varit gällande. En granskning av efter- levnaden av bestämmelsen vid vissa kliniker genomfördes och en bredare utvärdering av tillämpningen redovisades till regeringen . Slutsatsen från dessa är att har haft betydelse för för- ståelsen av att kontinuitet och samordning i vården. ifrågasatte dock i sin uppföljning om som funktion uppfyllde det ursprungliga syftet, att en särskilt utpekad läkare skulle ansvara för kontinuitet, samordning och säkerhet för patienterna. Av upp- följningarna framgår att det inte uppfattats av hälso- och sjukvårds- personalen som att det är den patientansvarige läkaren som ensam ska stå för kontinuitet och samordning i patientens kontakter med vården. Läkarna har heller inte uppfattat det som att det är deras uppgift att samordna all vård av en patient, utan snarare att hen står som ansvarig för patientens behandling utifrån den egna specialite- ten. Utvärderingarna har funnit att kontinuitet och samordning inte bör vara beroende av endast en läkare utan snarare olika pro- fessioner tillsammans, t.ex. ett team. Regeringen konstaterar i ovan nämnda prop. att inte tillämpats på det sätt som var det ursprungliga syftet och gav heller inte avsedd effekt. För patienter med sammansatta vårdbehov är det viktigt att vården fungerar ur medicinsk synpunkt. Olika behov hos olika patienter beroende på bl.a. hälsotillstånd, men också på andra faktorer som ålder och livssituation, gör att de funktioner som ska underlätta samordning av vården för enskilda patienter måste utformas och anpassas efter den enskilde patienten. Att be- gränsa den funktion som ska tillgodose patientens behov av sam- ordning till en enskild läkare har inte bidragit till utveckling av nya och mer patientanpassade lösningar för att underlätta samordning och kontinuitet i vårdens insatser för den enskilde. Av det skälet föreslogs i stället att fast vårdkontakt med ansvar för samordning skulle ersätta bestämmelser om (prop. 2009/ 10:67 s. 58). Utredningen anser att en av de viktigaste faktorerna för att hälso- och sjukvårdens resurser ska användas mer effektivt är att öka graden av kontinuitet i möten mellan professionell och patient. Av det skälet skulle det vara lockande att återinföra i lagen. Utredningen menar dock att graden av personell kontinuitet är direkt avhängigt sätten att organisera det patientnära arbetet. Er- farenheterna visar att det inte stärker den personliga kontinuiteten att tilldela en person eller ett team en funktion endast genom lag- stiftning. För att det ska få ett faktiskt genomslag för patienten krävs att man i respektive verksamhet i vården ändrar arbetssätten. Det ställer genomgripande krav på hur man planerar och schema- lägger verksamheten, hur man konsekvent bokar patienten till ”sin” läkare eller någon annan personal i ”sitt team”. Det kräver också en kulturförändring där inställningen hos medarbetare behöver vara att man ska ta ansvar för ”sin patient”.