sou · H3B398 · 2016-01-01 00:00:00 — På andra områden saknas i stor utsträckning studier kring volymer, men det finns ”beprövad erfarenhet” hos hälso- och sjukvårdspersonal som då får användas för att bedöma vilka volymer som behövs. Studierna rör såväl sambandet mellan sjukhusets volym och resultat som den enskilda behandlarens volym och resultat. När det gäller eventuella fördelar av att sjukhuset och inte bara den individuella sjukvårdspersonalen har stor erfarenhet, kan det röra sig om större möjligheter att lära av varandra och på så sätt upprätthålla kompetens, mer samlade resurser och bättre möjligheter att organisera och utnyttja resurserna för jour, semester och sjukdom. Det finns naturligtvis även tänkbara nackdelar av att stora sjukhus hanterar stora volymer. Om det är många läkare som delar på ingreppen eller åtgärderna kan volymen för den enskilda läkaren ändå bli låg. Ökad personalrörlighet i operationsteamen vid större sjukhus kan också tänkas ha negativa effekter på hur det går för patienterna mot bakgrund av bl.a. bristande kontinuitet och brister i informationsöverföring. Det finns en del vetenskapligt underlag som pekar på att stora sjukhus har högre kostnader och brister i effektivitet. Andra nackdelar av en ökad koncentration kan vara längre resvägar för patienter och anhöriga. Diagnostik, omvårdnad och reha- Sambandet mellan volym och kvalitet bilitering ska dock i största möjliga utsträckning ske lokalt så tiden man är borta från hemorten blir relativt kort. Kapitlet redovisar de vetenskapliga underlagen för samband mellan patientutfall och sjukhusets respektive den enskilde behandlarens volym. Om vården koncentreras i större utsträckning kan det påverka möjligheterna att bedriva akutverksamhet på en del sjukhus. Vi redovisar därför även studier av hur volymen inom trauma- och akutvård påverkar hur det går för patienterna. Utredningen har även tillsammans med analyserat svenska data kring sambanden mellan sjukhusvolym och dödlighet. De analyser som utredningen gjort kring volym har patienternas hälsa och livskvalitet i fokus. Vi tar i detta kapitel inte hänsyn till andra konsekvenser av volym, t.ex. organisation och arbetsmarknadsskäl. Att träning ger färdighet är för de flesta en självklarhet. Hela vårt utbildningsväsende syftar till att först lära barn att skriva och räkna till att sedan lära sig alltmer avancerade kunskaper om t.ex. samhälle, språk, natur, biologi och historia. Precis som i alla yrken utvecklas man som läkare, sjuksköterska eller annan vårdpersonal desto fler år man arbetat. Den snabba utvecklingen av ny kunskap gör att man dessutom behöver fortbilda sig. Specialiseringen är ett svar på vetskapen att det är omöjligt att hålla sig à jour med all ny medicinsk kunskap. För många mer sällan förekommande sjukdomar och problem är antalet patienter alldeles för litet för att hälso- och sjukvårdspersonal lokalt ska få tillräckligt med träning och erfarenhet för att säkerställa god kvalitet. Utgångspunkten är att praktik och träning ger färdighet inom alla delar av hälso- och sjukvården. Erfarenhet är generellt bra för alla verksamheter, men ur patientsäkerhetssynpunkt är kirurgin dock mycket viktig eftersom den står för av alla vårdskador i Sverige.1–2(observera att referenslista återfinns sist i detta kapitel) Kostnaderna för vårdskador uppskattades till . Hur mycket man behöver träna beror naturligtvis på hur komplicerad diagnostiken eller behandlingen är. Kirurgi är i stor utsträckning ett hantverk som kräver träning. Att avläsa bilder och Sambandet mellan volym och kvalitet andra provsvar och ställa rätt frågor för att fastställa en diagnos kräver också stor erfarenhet. Om det snarare handlar om att skriva ut rätt läkemedel i stället för att göra ett kirurgiskt ingrepp och det finns etablerade riktlinjer och vårdprogram, behövs sannolikt mindre träning för att fatta ett kunskapsbaserat beslut. Det nationella vårdprogrammet för kronisk myeloisk leukemi anger att läkemedel i tablettform, så kallade tyrosinkinashämmare, kan vara effektivt för att behandla sjukdomen.3 Om hälso- och sjukvårdspersonal följer utarbetade vårdprogram för kronisk myeloisk leukemi behövs kanske inte samma kontinuerliga mängdträning som för mer mekaniska färdigheter. Erfarenheter visar dock att all personal inte följer tillgängliga riktlinjer och vårdprogram. Övergår sjukdomen i en akut fas bör den bedrivas vid specialiserade hematologenheter där det finns tillräcklig kunskap och resurser dygnet runt, för att hantera svåra överväganden och komplikationer som kan uppstå.4 Vården behöver då koncentreras. Forskningen har visat att även bland de som bedömdes tillhöra eliten inom sin verksamhet, fanns det individuella skillnader där de som var bäst hade tränat eller praktiserat mest.5 Det som man trott var talang visade sig oftast mer bero på intensiv träning under minimum tio år.5 Många studier gällde idrottsmän, schackspelare och musiker, men det finns studier som också pekar på att diagnostiska röntgenundersökningar6 och annan medicinsk diagnostik7 kräver erfarenhet för att uppnå excellens. Självklart finns det många andra faktorer som påverkar de som blir bäst inom sitt område. Motivation att vilja träna och utvecklas, möjligheterna att få direkt återföring av sin prestation och stöd från omgivande struktur är andra viktiga förutsättningar. Slutsatsen verkar självklar, desto mer man tränar desto bättre blir man. Stora idrottsmän eller musiker har lagt ner 1 000-tals timmar för att uppnå den skicklighet de har. Konsekvenserna kan dock variera mellan olika yrken. En idrottsman som inte lyckas slutar och ägnar sig åt något annat. En statlig utredare som misslyckas får inget nytt uppdrag och beslutsfattarna struntar i utredningen. Men när kirurgen misslyckas kan patienten dö eller få långvariga komplikationer med försämrad livskvalitet och ökade vårdkostnader som följd. Låt oss närmare analysera vilka volymer som bör uppnås för att man ska kunna få en god kvalitet i vården. Sedan måste naturligtvis andra Sambandet mellan volym och kvalitet aspekter som hur akut tillståndet är, behovet av att patienterna har närhet till sin bostadsort och sjukhusets kringresurser också beaktas. Oron har länge funnits hos kirurger för att antalet operationer är för få och att få kirurger når upp till det antal operationstimmar som är nödvändiga för att upprätthålla hög kompetens.8-10 Fyra kirurgprofessorer skrev att svenska kirurger var alltför otränade och att en koncentration var nödvändig.10 Situationen har inte blivit bättre . skisserar i sin artikel att ett möjligt scenario är att det var 55 sjukhus som gör koloncanceroperationer och 47 som gör rektalcanceroperationer, men att det kan vara tal om 25 respektive 15 sjukhus9, vilket skulle vara en kraftig koncentration för vården av patienter med kolorektalcancer. Studier som analyserat sambandet mellan volym och resultat är av naturliga skäl observationsstudier med sina begränsningar. Det har inte varit möjligt att randomisera vilka patienter som skulle åtgärdas på sjukhus med små respektive stora volymer. Det är därför viktigt att i vetenskapliga analyser justera för andra faktorer som kan påverka resultaten. Det kan t.ex. vara så att patienter med svåra problem remitteras till större sjukhus med mer samlade resurser och högre volymer. I så fall kanske effekten av volym underskattas. Å andra sidan kanske man inte remitterar äldre patienter utan tar hand om dem lokalt. I så fall kanske man överskattar effekterna av volym om analyserna inte tar hänsyn till patienternas åldersfördelning. Personalrörligheten kan sannolikt vara större på större sjukhus med högre volymer och i så fall kan sambandet med volym underskattas. Personalrörlighet har studierna generellt inte tagit hänsyn till i analyserna medan man kontrollerat för ålder och patienternas sjuklighet. I kanske framför allt amerikanska studier kan det finnas en risk för selektionsfel (bias), dvs. att patienterna söker vård på sjukhus med bra resultat. Patienternas socioekonomiska bakgrund kan påverka utfallet, men i flera studier har man kontrollerat för patienternas etnicitet, inkomster, socioekonomiska position eller om man har privat försäkring. Detta bör minska riskerna för systematiska felslut. Sambandet mellan volym och kvalitet Tröskelvärde är inte optimal nivå Tröskelvärdet kring volym definieras ofta som den volym som krävs för att patienterna inte ska lida skada. I praktiken väljer man den volymgrupp som har lägst risk. En del studier har då funnit ett relativt lågt tröskelvärde för tillfredsställande kvalitet för vissa typer av operationer, vilket sannolikt beror på att sjukhusen eller kirurgerna inte gjort fler operationer. Tröskelvärdet kan aldrig bli högre än det antal operationer som sjukhusen med de högsta volymerna har. En liten studie kunde inte visa någon statistiskt minskad risk efter 14 planerade operationer av bukaortaanerysm11, men när en studie av samma operationstyp gjordes på ett större patientmaterial där sjukhusen hade större volymer låg tröskelvärdet på 32 operationer per år.12 En ännu större studie för samma typ av operationer såg ett dosresponssamband, dvs. ju högre volymer desto bättre resultat, med ett tröskelvärde på över 50 operationer.13 Ytterligare två andra studier där det fanns sjukhus med ännu högre volymer så låg tröskelvärdena på 61 respektive 79 operationer per år.14–15 Sjukhus med ännu större volymer hade kanske visat ännu bättre resultat. Den fortsatta framställningen kommer att visa att desto vanligare sjukdomen eller problemet är, desto högre är tröskelvärdena. Optimala nivåer är betydligt högre än de tröskelvärden som studierna kunnat redovisa. Det här är ett metodologiskt problem som sällan diskuterats i litteraturen. Faktorer som stärker sambandet mellan volym och resultat är storleken på effekten, samstämmigheten i resultat från olika studier och dos-responssamband. Med dos-responssamband menas att ju högre volymen är desto bättre resultat. Dessa faktorer diskuteras och analyseras i den fortsatta genomgången av den vetenskapliga litteraturen. 8.3Ger ökad volym bättre resultat? social utvärdering (SBU) har tidigare studerat sambandet mellan volym och kvalitet16 och SBU:s upplysningstjänst har gjort en uppdatering av litteraturen.17 Samtliga systematiska översikter har utan undantag visat på ett positivt samband. Högre volym leder till bättre resultat, dvs. lägre dödlighet och färre komplikationer. Definitionen av vad som är låg eller Sambandet mellan volym och kvalitet hög volym varierar för olika ingrepp. Ingen översikt har visat några negativa effekter av hög volym. Volym kan både avse hur många operationer den enskilda kirurgen eller teamet gör och hur många operationer som kliniken eller sjukhuset totalt gör. Översikterna visar att båda spelar roll, men fyra översikter kom till slutsatsen att kirurgvolym har större betydelse för resultatet än sjukhusvolym.16 8.4Samband sjukhusvolym och patientutfall Många sjukhus gör få ingrepp En redovisning av antalet ingrepp som görs på sjukhus i visar tydligt att många sjukhus gör färre än tio eller 20 ingrepp för specifika åtgärder. I gjorde 17 sjukhus färre än tio njurcanceroperationer och tio sjukhus gjorde färre än fem.18 För mer avancerade radikala prostatektomier gjorde tio sjukhus i färre än tio operationer och 30 av 36 sjukhus gjorde färre än 100 per år.19 Utredningen skickade också ut en enkät till 59 sjukhus och fick svar från 37 (svarsfrekvens) om de utförde olika typer av operationer. Resultaten får tolkas försiktigt, men bypassoperationer har koncentrerats i stor utsträckning. Nästan alla sjukhus gör ett vanligt ingrepp som total höftledsplastik, men många gör också kolon- och rektumresektioner. Förutom bypassoperationer ser man i Riks-Stroke en viss minskning av antalet sjukhus som tar hand om akuta patienter med stroke. var det 82 sjukhus och 72 sjukhus.20 På Martinikliniken i görs drygt 2 000 prostatektomier 21–22 med hälften så höga komplikationsfrekvenser (inkontinens och impotens) som i . är det sannolikt inte bara den höga volymen som förklarar goda resultat, utan hela strukturen och det systematiska förbättringsarbetet.22 Men, volymen har betydelse oberoende av andra faktorer som också påverkar resultaten. Sambandet mellan volym och kvalitet Har sjukhusvården koncentrerats i ? Svårigheterna i kirurgiska ingrepp varierar, en del är enklare, andra betydligt mer komplicerade. Tekniken kan också vara likartad även om det inte är samma operation. Utredningen har därför med hjälp av kirurgisk kompetens grupperat 368 avancerade operationer i grupper som är homogena i bemärkelsen att de innehåller åtgärder på samma organ eller vävnadstyp och bland dessa identifierat 77 grupper där det ingår en eller flera åtgärder som bedömts vara särskilt avancerade (se bilaga 4). Utredningen har med hjälp av data från patientregistret vid summerat antal vårdtillfällen som för var och en av dessa 77 komplicerade grupper gjorts på sjukhus med en volym på 1–9, 10–19, 20–49, 50–99 respektive mer än 100 operationer –2013. Andelarna i procent redovisas i tabell 8:1. ser man enbart mycket små förändringar. Andelen vårdtillfällen/operationer på sjukhus som gör färre än tio operationer har minskat från till . Å andra sidan har andelen vårdtillfällen/operationer som gjorts på sjukhus med fler än 100 operationer snarare sjunkit än ökat. Vi konstaterar att den kirurgiska vården i inte har koncentrerats i någon märkbar omfattning . Vi har också studerat om antalet sjukhus som gör få eller många operationer har förändrats över tiden. Antal sjukhus som totalt gör färre än 10 operationer i dessa 77 komplicerade grupper har inte heller förändrats i någon omfattning. Lite av sjukhusen gör över 50 operationer och enbart av sjukhusen gör över 100 operationer i dessa grupper. Sambandet mellan volym och kvalitet Tabell 8.1 Total andel åtgärder (%) som för var och en av 77 komplicerade grupper gjorts på sjukhus med en volym på 1–9, 10–19, 20–49, 50–99 respektive mer än 100 operationer per operationstyp och –2013 Studerar man de enskilda 77 grupperna ser man vissa marginella koncentrationer för ändtarmskirurgi, sköld- och bisköldkörtelkirurgi, käkkirurgi, bröstkörtelkirurgi, bröstvägg-, pleura- och diafragmakirurgi, levertransplantationer och prostatakirurgi. För de flesta av dessa 77 grupper syns dock inga trendförändringar och i några fall är det till och med fler sjukhus som gör färre än tio operationer . Förändringen till 2013 är totalt sett mycket blygsam. Trots diskussioner om behovet av koncentration har mycket lite hänt i landstingen. Vilken volym bör sjukhus ha? Förekomsten av sjukdomen eller hälsoproblemet i ett upptagningsområde avgör möjligheterna att träna. Vården av mer sällsynta sjukdomar måste koncentreras mer än vanligt förekommande problem. Sambandet mellan volym och kvalitet Ingreppets eller åtgärdens svårighetsgrad påverkar också kraven på hur stora volymerna bör vara. I många studier har man sett ett dos-responssamband, dvs. desto högre volym desto bättre resultat23–27 vilket ökar sannolikheten att det finns ett orsakssamband. En av de tidigaste studierna av Luft och medarbetare23 visade för öppen hjärtkirurgi och kärlkirurgi att sjukhus som gjorde 100 operationer hade lägre dödlighet än de som gjorde färre, men sjukhus som gjorde 200 hade lägre dödlighet än de som gjorde 100 och att de som gjorde 300 operationer hade den lägsta dödligheten. En annan studie delade upp sjukhusen efter volym i fem lika delar, så kallade kvintiler.15 Detta var en mycket stor studie som inkluderade 2,5 miljoner operationer. Även där sågs dos-responssamband med lägre dödlighet desto högre volym sjukhuset hade. Sambanden var samstämmiga oberoende av vilket ingrepp det gällde. Sjukhus i den högsta kvintilen hade alltid lägst risk. För ett vanligt ingrepp som bypasskirurgi låg den lägsta operationsdödligheten hos de sjukhus som opererade mer än 849 operationer . För hjärtklaffoperationer återfanns den lägsta risken hos sjukhus som opererade mer än 199 operationer. För operationer i halspulsådern och i tjocktarmen samt kärlkirurgi i nedre extremiteterna var riskerna lägst för de sjukhus som opererade mer än 164, 124 respektive 94 operationer . För mer sällsynta ingrepp låg operationsvolymerna på en lägre nivå. Sjukhus som gör färre än 400 PCI–operationer (ballongvidgningar) och där kirurgen gör färre än 75 hade drygt fem gånger högre risk för komplikationer på sjukhus än sjukhus som gör fler än 400 operationer och där kirurgerna gör fler än 75 operationer per år.24 Ytterligare en annan studie visade dos-responssamband för bukaortaoperationer, fetmakirurgi och bypasskirurgi.14 För bukaortaoperationer sjönk andelen komplikationer från högst i sjukhusgruppen där man gjorde färre än 28 operationer till den som gjorde upp till 61 operationer och allra lägst var komplikationsfrekvensen för de sjukhus som gjorde fler än 61 operationer . För fetmakirurgi och bypasskirurgi syntes samma mönster, men där låg den lägsta komplikationsfrekvensen för sjukhus som gjorde mer än 222 fetmakirurgiska operationer och fler än 1 000 bypassoperationer . Det är inte många svenska sjukhus som kommer upp i den volymstorleken. Sambandet mellan volym och kvalitet En studie från studerade sjukhusvolymens betydelse för operationer på gallblåsan.25 Sjukhus som gjorde fler än 244 operationer hade lägre dödlighet och komplikationsfrekvenser än sjukhus som hade medelhög (173–244 operationer/år) eller låg (>173 operationer/år) volym. Sjukhusvolymen har även betydelse för behandling av patienter med inflammatoriska tarmsjukdomar, IBD.26 Volymintervallen var indelade i sjukhus med färre än 50 inneliggande patienter, 51–150 eller fler än 150 patienter . Dödligheten var lägre på sjukhus med högre volym. Patienter som behandlades för magsår på sjukhus hade också lägre dödlighet och lägre risk för återinläggning om de vårdades på sjukhus med större volymer.27 Sjukhus med mer än 411 patienter hade bättre resultat än de som tillhörde en mellangrupp på 190–410 patienter. Mellangruppen hade i sin tur bättre resultat än de som hade lägst volym, dvs. 189 eller färre patienter. En studie kring bröstcancer och 5-årsöverlevnad visade dosresponssamband med bättre resultat ju högre volymer sjukhuset hade.28 Sjukhusen delades in i mycket låg (färre än 50 operationer/år), låg (50–99), medel (100–149) och hög (mer än 150 operationer/år). En systematisk översikt av bröstcanceröverlevnad visade också signifikant förbättrad överlevnad, framför allt om kirurgen hade hög volym, men även om sjukhusets volym var hög.29 En systematisk översikt av urinblåsecancer visade att dödligheten var lägre för sjukhus som hade höga volymer jämfört med de som hade lägre.30 Inte bara volymen på sjukhuset har betydelse. Graden av specialisering på sjukhuset har betydelse. I en studie inom ortopedin delade man in sjukhusen i fem kvintiler efter graden av specialisering. Ju högre grad av specialisering, desto lägre risk för död och komplikationer.31 Värdet av specialisering och höga volymer visades även i andra studier av höftleds- och knäplastik. 32–33 Sjukhus som gjorde fler än 250 höftleds- och knäplastikoperationer hade klart mindre risker för komplikationer än de med lägre volymer.32 Resultaten kvarstod efter kontroll för patientkarakteristika och socioekonomisk position. En studie kring pankreasresektioner pekar också på att system och resurser är en förklaring till att högvolymsjukhus har bättre resultat.34 Volym spelar inte bara roll för risken att dö eller få komplikationer. Det påverkar också patienternas livskvalitet. Sambandet mellan volym och kvalitet prostataoperationer vill patienterna undvika inkontinens och impotens. Även här visar studier att sjukhus och kirurger med högre volymer får klart lägre biverkningsfrekvens på sina patienter än de som har lägre volymer.35–36 En amerikansk grupp har utvecklat en standard (Standard) för ett sjukhusbaserat remitteringssystem med process- och resultatmått.37 För vissa operationer byggde de enbart på minimivolym och för andra ställdes krav på såväl volym, processsom resultatmått. De uppskattade att om man följde standarden för fem ingrepp (bypass, PCI, bukaorta, matstrups- och pankreasoperationer) skulle man undvika 7 818 dödsfall i . Om dessa siffror gällde för motsvarar det 237 undvikbara dödsfall . Vi återkommer till faktiska beräkningar på svenska sjukhus. Volym och medicinska problem En studie analyserade sjukhusvolym och 30-dagars dödlighet för tre vanliga medicinska problem, akut hjärtinfarkt, hjärtsvikt och lunginflammation.38 Signifikanta minskningar sågs i dödligheten när de årliga volymerna nådde 610 patienter för hjärtinfarkt, 500 patienter för hjärtsvikt och 210 patienter för lunginflammation. En studie av neonatal intensivvård visade signifikant lägre dödlighet för sjukhus med mer specialiserade resurser och en volym på mer än 15 patienter per dag.39 En svensk studie av strokevården kunde inte se skillnader i resultat mellan universitets-, läns- och länsdelssjukhus.40 Här var dock volymerna betydligt högre, över 500 inläggningar för akut stroke på universitets- och länssjukhus medan länsdelssjukhusen ändå hade över 200 inläggningar. Vi vet att strokeenheter påverkar resultaten positivt och fler patienter på länsdelssjukhusen blev inlagda på särskilda strokeenheter än på universitetssjukhusen. Det fanns också en del andra skillnader i behandlingsinsatser som pekar på att organisationen på sjukhus också har betydelse för utfallen. Mindre sjukhus följde i större utsträckning riktlinjer och hade sannolikt team och personal som var mer stabil. decentraliserade hälso- och sjukvårdssystem har t.ex. bidragit till att rehabiliteringen av ryggmärgsskadade bedrivs på ett trettiotal platser i medan övriga nordiska länder har en betyd- Sambandet mellan volym och kvalitet ligt mer centraliserad organisation.41 Elva kliniker i vårdade högst fem ryggmärgsskadade patienter i sluten vård och mest vårdade akademiska sjukhus med 28 ryggmärgsskadade patienter.41 I öppen vård behandlade inget sjukhus fler än 13 ryggmärgsskadade patienter. Rehabiliteringen av dessa patienter kräver dessutom mycket olika kompetenser. Förklaringarna till att sjukhus med högre volymer har bättre resultat kan vara flera. De enskilda kirurgerna kan ha möjlighet att göra fler operationer, möjligheterna att lära av varandra kan vara större och mer kringresurser eller mer utvecklade system kan bidra till bättre resultat. Sammanfattningsvis visar de flesta studierna inom kirurgi, ortopedi och akuta medicinska åtgärder att sjukhusen bör göra minst 100 åtgärder av en viss typ för att uppnå en acceptabel kvalitet. För vanliga åtgärder var den optimala nivån ännu högre. I är det relativt få sjukhus som kommer upp till 100 operationer för vissa kirurgiska ingrepp och en del är oroliga för vilka konsekvenser en kraftig koncentration får för den övriga sjukhusverksamheten. Det saknas dock studier som pekar på negativa konsekvenser av en koncentration. 8.5Samband mellan behandlarens volym och patientutfall I detta avsnitt analyserar vi studier som analyserat hur många åtgärder den enskilda behandlaren gjort och hur det gått för patienterna. De flesta studier gäller kirurgiska eller medicinska åtgärder. Många kirurger gör få ingrepp I ett fåtal kvalitetsregister redovisas antal operationer per kirurg. I årsrapporten från korsbandsregistret redovisas att av ortopederna gör färre än tio operationer per år.42 av ortopederna gör mer än 30 operationer . I pacemakerregistret redovisas också antalet implantat som varje kirurg gör.43 Ett relativt enkelt ingrepp, men 71 av 228 kirurger gjorde färre än tio ingrepp . Sambandet mellan volym och kvalitet Vilken volym bör en kirurg ha? ”Ju mer jag tränar desto mer tur har jag” Systematiska kunskapsöversikter pekar på att såväl sjukhusets volym och resurser som kirurgens har betydelse för resultaten.