sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Denna statiska metod bekräftades således fynden i flera tidigare studier. I en dynamisk modell, där problem med endogenitet mellan studerade variabler beaktades, fanns dock inga sådana signifikanta samband. Däremot fanns en tendens (signifikant samvariation på nivån) att kommuner som hade fler kontrakterade privata allmänläkare hade en lägre mortalitet. Författarna spekulerar själva i att detta skulle kunna förklaras av kvalitetsskillnader mellan allmänläkare. sägs att är speciellt eftersom det finns ett lagstadgat krav på allmänläkare i alla kommuner och en mycket god tillgång på läkare generellt sett. Förutsättningarna för att studera primärvårdens effekter på mortalitet är således inte särskilt bra i , i jämförelse med t.ex. eller andra länder där det kan finnas mycket större skillnader i tillgången på allmänläkare över tiden eller mellan olika geografiska områden. Studien från visar dock att den samvariation mellan en stark primärvård och utfallsmått som redovisats i flera tidigare studier inte nödvändigtvis representerar kausala samband. Det finns också studier som kommit fram till andra resultat när det gäller primärvårdens betydelse för de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna. En ytterligare norsk studie, med data från 2008-2009, kunde inte ge stöd åt hypotesen att fler allmänläkare minskade behovet av specialistvård (Godager m.fl. 2015). Det fanns en positiv (ökande) men försumbar effekt på antalet remisser. Teoretiskt sett kan också fler allmänläkare ge ökad konkurrens i primärvården, som innebär att patienterna remitteras oftare till specialistvården genom att läkarna får större anledning att tillgodose individuella önskemål. Effekterna av fler allmänläkare blir därmed också beroende av tillgången på allmänläkare i utgångsläget, vilket knappast är förvånande. Effekten av fler allmänläkare i sydamerikanska länder, med dålig tillgång initialt, blir inte densamma som i , med jämförelsevis mycket god tillgång initialt. Rimligen är det heller inte enbart nivån på investeringar i primärvård som avgör vilka totala kostnader som uppstår. Uppdraget för primärvården, och vilka incitament som finns att remittera till annan specialistsjukvård, kan vara av större betydelse. En senare studie från , med data från en mindre privat hälso- och sjukvårdsförsäkring, visade att högre utgifter i öppenvården samvarierade med fler sjukhusvistelser och högre totala utgifter (Kaestner & Lo Sasso 2015). Det kan tyda på att primärvården såg som sin uppgift att identifiera behov som kunde tas om hand av den övriga specialistvården. 3.2 Primärvård och undvikbar sjukhusvård Bland sköra äldre och patienter med flera kroniska sjukdomar kan brist på insatser i öppen vård leda till undvikbara besök på akutmottagningar och onödiga inläggningar på sjukhus. Sköra äldres akutbesök på sjukhus utgår i sig en riskfaktor som kan leda till försämrad hälsa och funktionsnedsättning (Creditor 1993; 2008). Om undvikbar sjukhusvård förhindras frigörs dessutom resurser på sjuhusen som kan användas till andra vårdbehov. Inte minst har behovet av förebyggande arbete och en väl samordnad vård utanför sjukhusen poängterats för att nå dessa mål om förbättrad hälsa för äldre och minskade sjukhuskostnader. Det gäller t.ex. inom den statliga svenska satsningen på mest sjuka äldre. I det sammanhanget är det intressant att studera om en stark primärvård kan bidra till att förekomsten av undvikbar sjukhusvård minskar. Det finns flera studier som påvisat en samvariation mellan primärvårdens tillgänglighet och inläggningar på sjukhus för s.k. ambulatory care sensitive conditions () (2007a). kan då definieras på olika sätt där antalet diagnoser som bedöms som känsliga för den vård som ges i öppna former varierar. Caminal m.fl. (2004) beskriver att en uppföljning kan omfatta fler diagnoser, medan en ansvarsutkrävning som syftar till att utvärdera skillnader i kvalitet hos enskilda vårdgivare i primärvården bör omfatta färre diagnoser så att träffsäkerheten ökar. En studie av patientjournaler på medicinkliniker vid ett Italienskt sjukhus visade att av antalet inläggningar bedömdes som undvikbara. av dessa patienter avsåg hjärtsvikt och kronisk obstruktiv lungsjukdom (Rizza m.fl. (2007). Motsvarande betydelse av samma diagnoser har rapporterats från svensk vård (2012). Den italienska studien kunde också påvisa en samvariation mellan undvikbara inläggningar och tillgängligheten till primärvård. En faktor som visat sig ha mycket stor betydelse för att förklara variationer i slutenvårdtillfällen inom är socioekonomiska faktorer (2007b). En svensk studie av sjukhusvården bland mest sjuka äldre listade vid olika vårdcentraler i fann också att socioekonomi (mätt med CNI, care-need-index) var den viktigaste förklaringsfaktorn bakom variationer, snarare än de insatser som gjordes på vårdcentralerna (, 2014). Även om primärvårdens insatser och patienternas egenskaper och socioekonomiska faktorer skulle vara helt lika kan det också uppstå variationer mellan sjukhus beroende på tillgänglig kapacitet och effektivitet. På så sätt kan det vara enklare att påvisa samvariation mellan primärvårdens insatser och antalet besök på sjukhusens akutmottagningar. Besök på sjukhusens akutmottagningar är i högre grad oberoende av vilka beslut som fattas på sjukhusen och dessutom mera vanliga än akuta inläggningar. Även om det är logiskt att en väl fungerande primärvård kan reducera undvikbar sjukhusvård har det varit svårt att påvisa samband i kontrollerade studier. Även svenska erfarenheter, genom den statliga satsningen på mest sjuka äldre, visar att det svårt att utveckla kunskap om sambanden som kan omsättas i effektiva interventioner (Statskontoret 2014). Man måste också skilja mellan kunskap om samvariation mellan undvikbar sjukhusvård och faktorer hos mest sjuka äldre å ena sidan, och möjligheten att påverka förloppen å den andra sidan. Studier har t.ex. visat tydlig samvariation mellan polyfarmaci (användning av många läkemedel) och utnyttjande av sjukhusvård. Däremot finns svag vetenskaplig evidens för att exempelvis läkemedelsgenomgångar kan påverka detta förhållande (m.fl. 2013). I en systematisk översikt och meta-analys av randomiserade och kontrollerade studier som syftade till att minska risken för oplanerad sjukhusvård bland äldre (Huntley m.fl. 2013) inkluderades sammanlagt 11 studier. Sex av dessa avsåg interventioner initierade på sjukhus för att minska risken för återinläggningar. Fem var interventioner med utgångspunkt i vården utanför sjukhusen. Två av de sjukhusinitierade interventionerna hade en signifikant effekt på oplanerade inläggningar, som dock blev icke-signifikant när studier lades samman i en meta- analys. Tre studier hade en effekt i form av reducerade vårdtider. Ingen av interventionerna utanför sjukhusen hade någon signifikant effekt på förekomsten av sjukhusinläggningar. En studie visade dock effekt på antalet besök på akutmottagning. Huntley m.fl. sammanfattar att översikten ger evidens för att de former för case-management av äldre som utvärderats i randomiserade kontrollerade studier inte har någon signifikant effekt. Det kan enligt författarna bero på flera faktorer. De former för case-management som prövats kan vara ineffektiva och/eller att den vård som äldre fick i kontrollgrupperna trots allt var ganska bra, eller i alla fall inte sämre än i interventionsgrupperna. En annan förklaring är att målgruppen för interventionerna inte har tillräckligt hög risk för insjuknande som kräver sjukhusvård. I så fall är det möjligt att det finns ett tydligare samband mellan interventioner och effekter i sub- grupper av äldre. Av de 11 studier som inkluderades i översikten fanns också en tendens till effekt bland studier som avsåg interventioner initierade av sjukhus, i första hand för att förhindra onödiga återinläggningar hos äldre. Denna tendens skulle kunna vara ett uttryck för högre risk i denna grupp, snarare än att interventionen utgick från sjukhusen. Det ska också noteras att interventionsstudier i regel omfattar små patientmaterial där uppföljningen sker . Med tanke på alla de faktorer som kan påverka förekomsten av sjukhusvård, och att förekomsten trots allt är mindre vanlig, är det inte förvånande att kontrollerade studier har svårt att påvisa de samband som indikeras i observationsstudier med större datamaterial och längre uppföljningstider. Även om det kan vara svårt att påvisa effekter på behovet av sjukhusvård visar också studier att case-management förbättrar upplevelsen av vården bland både patienter och vårdgivare (m.fl. 2013). 3.3 Vilken betydelse har primärvårdens grindvaktsfunktion? Den tidigare refererade Europeiska PHAMEU studien kunde inte påvisas någon samvariation mellan olika typer av struktur- och processmått för att mäta primärvårdens styrka. En stark primärvård skulle därmed kunna uppnås på olika sätt. Studien fann dock ett samband mellan förekomsten av planer för primärvården på nationell nivå och graden av koordinering. Detta är inte så förvånande eftersom koordinering till stor del av avser primärvårdens roll i hälso- och sjukvården. I synnerhet avser koordinering, såsom den definieras i PHAMEU studien, i vilken utsträckning primärvården har en grindvaktsfunktion (”gate-keeping”) gentemot övrig specialistvård och hur väl samverkan med övrig vård fungerar. Bland de 27 länder som studerades i PHAMEU återfanns olika principer för primärvårdens grindvaktsfunktion: -Inga krav på remisser, förutom få undantag. Exempel är flera länder med socialförsäkringssystem som , , men även . -Inga formella krav på remiss, men finansiella incitament i form av patientavgifter för att styra patienter till primärvården. Exempel är och . -Krav på remiss för vissa specialister. -Generellt krav på remiss. Exempelvis i , , , och . I ungefär en fjärdedel av de 27 länderna fanns ett generellt krav på remiss. Bland övriga länder varierade villkoren med vissa remisskrav och/eller finansiella incitament i form av differentierade patentavgifter för att styra patientflöden. Studien placerade bland de länder som har krav på remiss för besök hos vissa specialister. I praktiken varierar de svenska Många landsting har generösa villkor för s.k. egenremisser (dvs. att patienten själv tar kontakt med specialistmottagning) men det finns även landsting som har generella remisskrav (med undantag av några specialiteter). I tillämpar också alla landsting finansiella incitament för att styra patienter till primärvården i form av högre patientavgifter till specialistvård utan remiss. Det är dock oklart vilken betydelsen dessa differentierade avgifter har och hur de påverkar vårdsökande bland patienter med olika socioekonomisk bakgrund. I finns i princip inget tvång att ha remiss från allmänläkare för att uppsöka specialist. Villkoren med högre avgifter uppfattas dock som så ofördelaktiga att nästan hela befolkningen väljer att lista sig hos allmänläkare, med generellt krav på remiss som konsekvens. I har en stor del av befolkningen en privat försäkring som täcker patientavgifterna, vilket motverkar avgifternas påverkan på sökbeteendet. I vissa länder, som , är därför denna typ av privata försäkringar inte tillåtna. Primärvårdens grindsvaktsfunktion bedöms ofta som en central dimension i en stark primärvård, exempelvis enligt den definition som användes inom PHAMEU studien. I flera länder uppfattas dock en grindvaktsfunktion för primärvården som omöjlig sett till befolkningens förväntningar. Även bland allmänläkare själva varierar inställningen. Bodenheimer m.fl. (1999) menade exempelvis i en tidigare kommentar till utvecklingen av managed care i att ”gatekeeping”, definierat som en målsättning för primärvården att minska antalet remisser och därmed kostnaderna, inte är en adekvat modell för framtidens primärvård. Under rubriken ”Primary care physicians should be coordinators, not gatekeepers” utvecklar författarna att primärvårdens funktion är att vägleda patienterna till rätt specialist och koordinera den vård som ges av andra. Samma kritik mot primärvårdens grindvaktfunktion förekommer i Europeiska länder och även i , inte minst bland patientföreningar. Med tanke på de olika synpunkterna, även bland allmänläkarna själva, är det vara intressant att ta del av studier som analyserat betydelsen av primärvårdens grindvaktsfunktion, t.ex. för utvecklingen av mortalitet och kostnader. De flesta studier har dock inte studerat effekter av primärvårdens grindvaktsfunktion separat utan som en del av en ”stark” primärvård. Det blir då osäkert vilka delar i en ”stark” primärvård som har störst betydelse. Andra studier, där primärvårdens grindvalsfunktion används som en av flera variabler, visar att betydelsen för hälsans utveckling är osäker. Or m.fl. (2005) fann i en studie av data från 21 länder att det fanns en samvariation mellan utvecklingen av antalet läkare över tiden och minskningen i mortalitet (definierat på olika sätt). Utvecklingen avseende mortalitet samvarierade även med tillgången på medicinsk teknologi. Det fanns dock ingen signifikant samvariation med olika institutionella faktorer som beskrev hur vården organiserades, t.ex. andelen privata och offentliga inslag i vården. Förekomsten av en grindvaktsfunktion för primärvården samvarierande inte heller med förändringar i mortaliteten. Andra och senare studier har visat att primärvårdens grindvaktsfunktion kan ha en negativ effekt på hälsan. I en studie utifrån skillnader i överlevnad vid cancer, med data från 23 europeiska länder från studien , kunde (2011) påvisa en samvariation mellan sämre överlevnad och en grindvaktsfunktion för primärvården. Författarna efterlyser själva fler studier som kan belysa om det även finns ett samband. Även om grindvaktsfunktionens betydelse för utvecklingen av mortalitet är osäker kan krav på remiss ha andra viktiga funktioner. refererade studier av ojämlikhet indikerar t.ex. att remisskrav kan ha positiva effekter på en jämlik tillgång till specialistvård. Krav på remiss kan också främja kontinuitet mellan vårdgivare och patient, i synnerhet om patienten listar sig hos viss vårdgivare som får ett helhetsansvar för första linjens vård. Grindvaktsfunktionen skulle på så sätt vara ett medel för att uppnå kontinuitet, snarare än ett mål i sig. Om det är kontinuitet som är målet är grindvaktsfunktionen dock inget krav. Kontinuitet kan uppnås på andra sätt, t.ex. att primärvården uppfattas som så bra att befolkningen frivilligt söker sig dit eller att alternativen i form av de patientavgifter som man annars möts av är tillräckligt avskräckande. Grindvaktsfunktionen kan också ha betydelse för de kostnader som uppstår. Bhat (2005) undersökte med data från 24 relationen mellan vårdresurser (antalet läkare, sjuksköterskor och vårdplatser samt läkemedelskostnader) och befolkningens åldersstruktur. var tillsammans med sju andra länder, däribland , , och , de mest effektiva enligt analysen. Faktorer som hade en positiv påverkan på effektiviteten var bl.a. en ersättning till vårdgivare baserat på kapitering eller lön samt en grindvaktsfunktion för primärvården som innebar krav på remiss från allmänläkare vid besök i specialistvård. En studie av Raddish (1999) med data från amerikanska HMOs6 visade att patientavgifter respektive en grindsvaktsfunktion för allmänläkare samvarierade med lägre kostnader. Grindvaktsfunktionen hade den största effekten. En viktig fråga i sammanhanget, oavsett grindvaktsfunktionens betydelse för hälsa, jämlikhet och kostnader, är vad befolkningen och patienterna anser om krav på remiss för besök till andra specialistläkare. En tidigare studie baserad på data från 18 europeiska länder visade en tendens till samvariation såtillvida att patienter var mer nöjda med primärvården om den inte hade en grindsvaktsfunktion (Kroneman m. fl. En förklaring skulle kunna vara att patienter som söker specialistvård i så fall ser primärvården mer som ett hinder än som en möjlighet. En helt annan förklaring är att allmänläkare utan grindvaktsfunktion måste anstränga sig mer för att skapa nöjda patienter. Man konkurrerar ju om besöken med andra specialister, som är fallet i många länder med socialförsäkringssystem. jämförelser mellan länder har dock inte kunnat identifiera någon systematisk samvariation mellan primärvårdens organisation och variationer i patientnöjdhet (Kringos m.fl 2013a). Oavsett skillnader mellan länder varierar sannolikt uppfattningar om primärvårdens grindvaktsfunktion inom befolkningen beroende på var man bor och socioekonomiska faktorer. En tidigare svensk studie visade att det finns grupper i befolkningen, flest i storstäder, som i högre grad än andra värdesätter möjligheten att gå direkt till specialistläkare utan remiss och som inte alls ser någon fördel med att först besöka primärvården (m.fl. 2011). Motsvarande fynd redovisas från studier i andra länder. En studie från , med en traditionellt sett stark primärvård, visade att en stor majoritet individer med privat försäkring menade att de borde få besöka specialist direkt utan krav på remiss 6 HMOs, health maintenance organizations, kännetecknas av att finansiering och organisation av vård integrerats. Bland kända återfinns bl.a. i . (m. fl. till faktiskt vårdsökande i är det också en högre andel med längre utbildning och boende i storstäder som söker vård direkt hos specialist om de har möjlighet, snarare än att de först uppsöker allmänläkare för att få remiss. Man uppfattar också själva att detta val är rationellt med tanke på de behov man har och egna bedömningar av olika vårdgivares utrustning och kompetens. Mot en sådan bakgrund blir också generella trender mot en alltmer välutbildad befolkning och en snabb urbanisering en stor utmaning för primärvården. En senare studie från visade att patienter söker sig till sjukhusens akutmottagningar under jourtid (snarare än till primärvården) för att dessa uppfattades ha mest relevant utrustning och kompetens för att ta hand om deras vårdbehov (m. fl. Andra faktorer som samvarierade med ”self- referrals” till sjukhusen var ålder mellan , avstånd till jourhavande primärvårdsmottagning samt typ av vårdbehov. Sammanfattningsvis beskrivs grindvaktsfunktionen ofta som en central dimension i en stark primärvård. Det finns dock välgjorda studier som inte kunnat visa någon samvariation mellan denna funktion och utvecklingen av mortalitet över tiden. Andra studier visar på en negativ samvariation. Sambanden mellan en grindvaktsfunktion och lägre kostnader förefaller mera entydiga. De resultat som redovisas av PHAMEU studien motsäger dock tesen om sambandet mellan en stark primärvård och låga kostnader. Stora variationer i kostnader mellan länder pekar mot att andra faktorer kan ha större betydelse för kostnadsnivån. har t.ex. remisskrav och en stark primärvård men höga vårdkostnader jämfört med de flesta andra länder i . Oavsett grindvaktsfunktionens betydelse för kvalitet och kostnader finns utmaningar i form av fler välutbildade patienter och en fortgående urbanisering. För många individer uppfattas det som rationellt att söka specialistvård direkt istället för att först gå till allmänläkare. För dessa individer är argumentet att en grindvaktsfunktion för primärvård leder till lägre vårdkostnader förmodligen inte övertygande. Som visats av den tidigare debatten om ”managed care” i kan sådana argument tvärtom verka avskräckande om låga kostnader antas ha samband med sämre tillgång till medicinsk teknologi. Utifrån utvecklingen med allt fler välutbildade och en fortgående urbanisering kan det bli allt svårare att försvara en grindvaktsfunktion för primärvården, oavsett dess effekter. indikerar studier att specialistvård är jämförelsevis mer ojämlikt fördelad med avseende på individers inkomst. På samma gång som en grindvaktsfunktion blir allt svårare att försvara kan den därför betraktas som allt mer angelägen utifrån ett jämlikhetsperspektiv. I föregående avsnitt diskuterades primärvårdens övergripande betydelse för hälso- och sjukvårdens kvalitet och kostnader. I det här avsnittet fokuserar istället primärvårdens ”inre” organisation. Primärvårdens betydelse för hälso- och sjukvårdens samlade kvalitet beror inte enbart på tillgången på resurser och institutionella förutsättningar utan även på hur verksamheten organiseras. Det kan delvis också förklara de olika resultat från studier som redovisades i föregående avsnitt. I ett första delavsnitt behandlas studier om betydelsen av kontinuitet i olika former. Kontinuitet mellan läkare och patienter är ett honnörsord inom primärvård och beskrivs ofta som en av de viktigaste kvaliteterna i verksamheten. Därefter behandlas frågor om skalfördelar och om det finns någon motsättning mellan målsättningen att uppnå kontinuitet och att allmänläkare och andra arbetar gemensamt på större mottagningar. Slutligen redovisas studier om effekter av olika sätt att organisera primärvård under jourtid. 4.1 Betydelsen av kontinuitet Kontinuitet mellan läkare och patienter har beskrivits som en mycket viktig kvalitet i primärvården. Det är genom en långsiktig relation med sina patienter som allmänläkaren kan arbeta personcentrerat, istället för att enbart se till evidensbaserad processkvalitet för enskilda diagnoser och vad som är bäst för patienter i allmänhet. Allmänläkare är ”physicians who focus on the people who have diseases, not just the diseases that they have” (2008, sid. Flera studier om betydelsen av kontinuitet har också publicerats. Betydelsen av kontinuitet har också uppmärksammats mot bakgrund av att förändringar i primärvårdens organisation upplevs ha en negativ påverkan på möjligheten att uppnå kontinuitet mellan läkare och patient (2000; Stokes m.fl. 2005). Det gäller utvecklingen mot större mottagningar och delade listor mellan allmänläkare som dessutom i ökad grad arbetar deltid, nya roller för sjuksköterskor som svarar för triagering och vård till kronisk sjuka, separat organisering av telefonrådgivning och jourverksamhet, nya alternativa möjligheter för patienter att söka vård via drop-in mottagningar etc. I flera länder, inte minst , finns också en brist på allmänläkare. Hyrläkare är ofta den enda möjligheten att skapa kapacitet i svensk primärvård. Möjligheterna att skapa en långsiktig personlig relation med patienterna är då per definition små. Flera observationsstudier visar en samvariation mellan kontinuitet och utfallsmått som patientnöjdhet, bättre prevention, följsamhet till behandling, färre inläggningar och akutbesök på sjukhus, bättre hälsa, lägre kostnader och ökad effektivitet (se översikter av Cabana & Jee, 2004; van Servellen m. fl. 2006; Worrall & Knight 2006; Sans-Corrales m.fl. 2006). Samvariationen är dock mer övertygande visad för patientnöjdhet än för andra utfallsmått. De kausala sambanden är inte givna. Mer missnöjda patienter kan t.ex. byta läkare mera frekvent, vilket resulterar i sämre kontinuitet. Samvariation mellan kontinuitet och lägre kostnader kan vara resultat av att patientunderlagen skiljer sig. De få kontrollerade interventionsstudier som genomförts ger inte heller lika entydigt positiva resultat (Worall & Knight 2006). m. fl. (2006) påtalar varierar dessutom sannolikt preferenser och effekter av kontinuitet bland patienter med olika behov. Insatser bland patienter med kronisk sjukdom som besöker vårdgivare ofta är både mer efterfrågade av patienterna och mer effektiva sett till effekterna. (2006) visar utifrån intervjuer med patienter i brittisk primärvård att de flesta värdesätter en balanserad ”access to appropriate care”. Få patienter prioriterar enbart snabb tillgänglighet och kontinuitet värdesätts främst bland patienter med kroniska och komplexa problem. Även andra intervjustudier visar att patienter värdesätter kontinuitet, men i olika grad beroende på typ av vårdbehov (m. fl. En stor brist som påtalas i flera översikter är att kontinuitet definieras och mäts på olika sätt, vanligen baserat på patienters registrerade besöksmönster men även utifrån patienters uppfattningar.