sou · H4B311 · 2016-02-24 00:00:00 — En behandling med ett donerat ägg och donerade spermier har, som tidigare nämnts, stora likheter med sådana behand- lingar som utförs med ett donerat ägg eller donerade spermier. I båda fallen kommer det blivande barnet att ha minst en genetisk förälder och genetiska halvsyskon på en annan plats. En behandling med ett donerat befruktat ägg har i stället likheter med de adop- tioner som avser mycket små barn. I båda fallen kommer barnet att ha genetiska föräldrar på en annan plats. Barnet kan genetiskt sett Behandlingar med enbart donerade könsceller SOU 2016:11 också ha helsyskon på en annan plats. En genomgång av den relevanta forskningen visar i huvudsak följande. Det verkar generellt sett gå bra för de familjer som skapas genom en behandling med donerade könsceller under förutsättningarna att föräldrarna tidigt berättar för barnet om dess tillkomst och att barnet senare har en möjlighet att inhämta mer information om donatorn eller donatorerna och eventuella donatorsyskon, dvs. andra personer som har tillkommit med könsceller från samma donator eller . Ur ett barnperspektiv verkar det således vara vik- tigt att de sociala och rättsliga föräldrarna är öppna och ärliga gentemot barnet, att de successivt ger barnet den information som det behöver för att utveckla en trygg och stabil identitet samt att barnet senare ges goda möjligheter att efterforska sitt genetiska ursprung och sina genetiska släktingar. Det är givetvis också viktigt att de sociala och rättsliga föräldrarna i övrigt kan ge barnet en god uppväxt. Den omständigheten att det saknas en genetisk koppling mellan barnet och dess sociala och rättsliga föräldrar verkar under sådana förhållanden ha en mycket liten betydelse för barnets psykosociala utveckling och mående. Forskningen på detta område ger således stöd till annan forskning som visar att det sociala för- äldraskapet är viktigare för barnet är det genetiska. Det finns inget i forskningen om behandlingar med donerade könsceller som talar för att kunskap om genetiska föräldrar och hel- eller halvsyskon på en annan plats skulle innebära risker för barnen eller för övriga involverade aktörer. Det finns inte heller något i forskningen om tidigt adopterade barn som talar för att så skulle vara fallet. Om ett barns kunskap om genetiska föräldrar och syskon på en annan plats inte innebär några allvarliga risker för de barn som tidigt har adopterats från ett annat land, bör sådan kun- skap rimligen inte heller göra det för de barn som tillkommer genom en behandling med t.ex. ett donerat befruktat ägg. En stor del av de senare barnen kan för övrigt, till skillnad från många adoptivbarn, ha goda möjligheter att senare efterforska sitt gene- tiska ursprung. Forskningen om tidigt adopterade barn visar slut- ligen att det inte heller på lång sikt verkar finnas några allvarliga risker för de barn som saknar en genetisk koppling till sina sociala och rättsliga föräldrar. Resultaten av den befintliga forskningen ger således inget stöd för att riskerna vid en behandling med enbart donerade könsceller Behandlingar med enbart donerade könsceller skulle vara högre än riskerna vid andra behandlingar med donerade könsceller, t.ex. en behandling med ett donerat ägg. Riskerna får därför anses godtagbara. Vi övergår nu till att behandla den tredje punkten, dvs. den punkt som handlar om andra argument mot ett tillåtande av behandlingarna. 12.7.4Finns det i övrigt tillräckliga argument mot ett tillåtande av behandlingarna? De kvarvarande argumenten mot ett avskaffande av kravet på gene- tisk koppling och ett tillåtande av aktuella behandlingar handlar inte så mycket om konsekvenserna för involverade aktörer utan mer om konsekvenserna för allmänheten och samhället i stort. Vi ska först behandla de argument som handlar om synen på genetisk koppling, människan, könsceller och föräldraskap. Efter det behand- lar vi de argument som handlar om risken för intima relationer mellan helsyskon och risken för att man framöver också godtar sådana förfaranden som måste betraktas som oacceptabla. Det argument som handlar om att den genetiska kopplingen mellan barn och föräldrar fortfarande tillmäts stor betydelse i sam- hället, och att man därför även fortsättningsvis bör förbjuda be- handlingar med enbart donerade könsceller, är nog till stor del ett uttryck för oro eller rädsla. Det ger också uttryck för en allmänt konservativ inställning till förändringar. Detsamma gäller för det argument som handlar om att ett tillåtande av behandlingarna skulle ge uttryck för en alltför teknifierad människosyn. Även detta argument innebär nämligen att behandlingar med enbart donerade könsceller måste betraktas som något så främmande för det svenska samhället att de även fortsättningsvis bör vara förbjudna. Frågan är dock om dessa behandlingar verkligen kan betraktas som så främ- mande att de även fortsättningsvis bör vara förbjudna. Vi anser att denna fråga bör besvaras nekande och skälen till det är i huvudsak följande. Vid bedömningen av om ett förfarande kan betraktas som främmande i samhället måste man se till vad som skiljer förfarandet från andra liknande förfaranden. I detta fall är det relevant att jämföra behandlingar med enbart donerade könsceller och behand- lingar med ett donerat ägg. Det är också relevant att jämföra aktu- ella behandlingar med adoptioner. En behandling med enbart done- Behandlingar med enbart donerade könsceller rade könsceller kan nämligen betraktas som en hybrid mellan dessa två redan tillåtna vägar till föräldraskap. En behandling med enbart donerade könsceller innebär på samma sätt som en behandling med donerade ägg att man i en kvinnas livmoder för in ett befruktat ägg som är främmande för hennes kropp. I medicinskt hänseende kan den förstnämnda behandlingen därför inte betraktas som mer ”teknisk” än en behandling med ett donerat ägg. Om en behandling utförs med ett donerat befruktat ägg, kan den till och med anses mindre teknisk än den senare typen av behandlingar. I ett sådant fall behöver implanteringen av ägget i kvinnans livmoder nämligen inte föregås av en befruktning utanför en kvinnas kropp. Alla dessa behandlingar resulterar också i en biologisk koppling mellan föräldrarna och barnet. Denna koppling, som uppkommer genom att föräldrarna genomgår en graviditet och förlossning, har sannolikt en positiv inverkan på barnets anknyt- ning till föräldrarna och vice versa. Den viktigaste skillnaden mellan behandlingar med enbart done- rade könsceller och behandlingar med ett donerat ägg är att barnet vid de förstnämnda behandlingarna inte får en genetisk koppling till den andra föräldern i paret eller, om behandlingen har utförts på en ensamstående kvinna, sin mor. Om en behandling har utförts med ett donerat befruktat ägg, kan barnet också få genetiska för- äldrar och helsyskon på en annan plats. Om behandlingen har utförts med ett donerat ägg och donerade spermier, blir resultatet i stället mer likt det som uppkommer vid en behandling med ett donerat ägg. I ett sådant fall får barnet en genetisk far i en familj och en genetisk mor i en annan familj. Det kan också få halvsyskon i dessa och andra familjer. Vi övergår nu till att jämföra behand- lingar med enbart donerade könsceller med adoptioner. En behandling med enbart donerade könsceller innebär på samma sätt som en adoption att det skapas en familj i vilken barnet inte har någon genetisk koppling till sina sociala och rättsliga föräldrar. Barnet växer i båda fallen upp med nämnda föräldrar. Barnet kan i båda fallen också ha genetiska föräldrar och syskon på andra platser. Den väsentliga skillnaden mellan förfarandena är naturligtvis att man vid en behandling med enbart donerade könsceller inte bara låter skapa en familj utan också en av familjemedlemmarna, näm- ligen barnet. Behandlingar med enbart donerade könsceller Det ovan anförda visar att det finns stora likheter mellan behand- lingar med enbart donerade könsceller och vissa redan tillåtna vägar till föräldraskap. Den väsentliga skillnaden är som sagt att man vid sådana behandlingar också låter skapa ett barn som inte har någon genetisk koppling till sina sociala och rättsliga föräldrar. Vid bedöm- ningen av om denna skillnad är tillräcklig för att förfarandet ska betraktas som främmande, måste man beakta följande. Lagstiftningen har genomgått stora förändringar sedan regeringen och senast behandlade frågan om tillåtande av behand- lingar med enbart donerade könsceller. är det t.ex. möjligt för kvinnliga samkönade par och ensamstående kvinnor att genomgå en assisterad befruktning inom svensk hälso- och sjukvård. Föränd- ringarna är till stor del ett resultat av den ständigt accelererande kunskapsutvecklingen och andra förändringar i vår omvärld. Det som vi vet och tycker är ofta något helt annat än det vi visste och tyckte . Förändrade regler och värderingar har naturligtvis även påverkat den allmänna synen på föräldraskap och familjebildning. Till ovanstående kommer att man inom hälso- och sjukvården ständigt använder ny teknik för att behandla sjukdomar och annan problematik samt att kunskapsunderlaget om assisterade befrukt- ningar och de familjer som skapas genom sådana behandlingar eller på annat liknande sätt har ökat . Det nuvarande kunskapsunderlaget visar tydligt att det sociala föräldra- skapet är viktigare för barnet än det genetiska. Det talar också för att det generellt sett går bra för de familjer som skapas på dessa sätt under förutsättningen att barnet bl.a. tidigt får information om sin tillkomst och senare ges möjlighet att inhämta mer information om sitt genetiska ursprung. Det förhållandet att man vid en assisterad befruktning låter skapa ett barn som inte har någon genetisk koppling till sina sociala och rättsliga föräldrar kan visserligen betraktas som något främmande i det svenska samhället. Med hänsyn till de förändringar som har genomförts och det kunskapsunderlag som finns kan man dock inte betrakta förfarandet som så främmande eller teknifierat att det av denna anledning även fortsättningsvis bör vara förbjudet. Vi anser därför inte heller att ett tillåtande av behand- lingarna skulle ge uttryck för en alltför teknifierad människosyn. Behandlingar med enbart donerade könsceller övergår nu till att behandla de argument som handlar om könsceller och föräldraskap. Vid tidigare ställningstaganden på området har man angett att ett avskaffande av kravet på genetisk koppling och ett tillåtande av behandlingar med enbart donerade könsceller kan innebära en objekti- fiering av könsceller. Man har hävdat att ägg och spermier kan ses som objekt som är fritt tillgängliga för att skapa en människa. Vår uppfattning är att detta argument måste bedömas som svagt. Ägg och spermier kan uppfattas som objekt för att skapa en människa. De är dock inte fritt tillgängliga för att skapa en män- niska och kommer så inte heller att vara vid ett tillåtande av här aktuella behandlingar. Det skulle även fortsättningsvis krävas tester, undersökningar och andra prövningar innan en person ges tillstånd att använda donerade könsceller inom hälso- och sjukvården. Vi kan inte heller i övrigt se att ett tillåtande av förfarandena skulle innebära någon förändrad syn på könsceller. Även det argument som handlar om att ett tillåtande av behand- lingarna kan förändra synen på föräldraskap måste betraktas som svagt. Det finnas personer som felaktigt anser att det är en mänsklig rättighet att till varje pris få föda ett eget barn eller att på annat sätt bli förälder till ett barn. Att så är fallet beror nog till en del på att lagstiftaren successivt har godtagit nya vägar till för- äldraskap. Ett tillåtande av behandlingar med enbart donerade könsceller skulle visserligen kunna innebära en ökning av antalet personer som felaktigt uppfattar föräldraskap som en mänsklig rättighet. Det skulle också kunna förstärka den felaktiga uppfatt- ningen hos sådana personer som redan har den. Det förhållandet att en del personer i samhället har eller kan få en felaktig uppfatt- ning i detta avseende utgör dock inte ett hållbart argument mot ett tillåtande av behandlingarna. Felaktiga uppfattningar kan nämligen inte ändras genom ett fortsatt förbud mot dessa behandlingar. Felaktiga uppfattningar måste ändras på annat sätt. En viktig åtgärd är naturligtvis att i olika sammanhang tydliggöra vad som gäller, dvs. framhålla att det inte är någon mänsklig rättighet att till varje pris få föda ett eget barn eller att på annat sätt bli förälder till ett barn. En annan viktig åtgärd är att öka acceptansen för olika indi- viders val i livet och på så sätt bl.a. förändra synen på familjer utan barn. Det förhållandet att det blir mer accepterat att inte skaffa Behandlingar med enbart donerade könsceller barn kan få positiva konsekvenser för såväl frivilligt som ofrivilligt barnlösa. De argument som då återstår att behandla, och som kan inne- bära att behandlingarna inte bör tillåtas, är de argument som hand- lar om risken för intima relationer mellan helsyskon och risken för att vi framöver kan komma att godta sådana förfaranden som inte anses acceptabla. Det första argumentet är svagt eftersom risken för intima relationer måste bedömas som mycket begränsad. Den risk som finns kan dessutom kraftigt reduceras genom tydlig information till och tilltänkta föräldrar samt genom vidtagande av sådana åtgärder som stärker det blivande barnets rätt till information. Även det andra argumentet är svagt. Det är visser- ligen så att man vid godtagandet av något nytt också ändrar mått- stocken för vad som är godtagbart inom ett visst område. Att så är fallet behöver dock inte i sig vara något negativt. Förändring av måttstockar är nämligen en viktig del i samhällsutvecklingen. En förändrad måttstock behöver för övrigt inte innebära att vi godtar sådana förfaranden som måste betraktas som oacceptabla. Resultatet kan i stället bli att vi på grund av ny kun- skap eller nya värderingar förbjuder sådana förfaranden som är tillåtna. En ändring av måttstocken kan heller aldrig innebära en ändring av det förhållandet att man i här aktuella fall alltid måste göra en avvägning mellan olika relevanta intressen. Vår sammantagna bedömning är således att det inte heller i övrigt finns tillräckliga argument mot ett tillåtande av behand- lingar med enbart donerade könsceller. Det anförda innebär att kravet på genetisk koppling bör avskaffas och att nämnda behand- lingar bör tillåtas inom svensk hälso- och sjukvård. Det bör tilläggas att det under vår hearing inte var någon som motsatte sig ett förslag med denna innebörd. Frågan är då om man bör tillåta både behandlingar med ett donerat befruktat ägg och behandlingar med ett donerat ägg och donerade spermier. Enligt Smer torde det vara tillräck- ligt att tillåta behandlingar med ett donerat befruktat ägg. Vi anser dock inte att man bör avgöra frågan om behandlingarnas tillåtlighet på detta sätt. Båda typerna av behandlingar bör nämligen tillåtas om det inte finns etiskt relevanta skillnader mellan dem. Frågan är då om det finns sådana skillnader. Vi anser inte att det finns tillräck- liga skillnader för att tillåta den ena typen av behandlingar och Behandlingar med enbart donerade könsceller förbjuda den andra. Man kan för övrigt konstatera att en behand- ling med ett donerat befruktat ägg avviker mest från de förfaranden som är tillåtna. En sådan behandling innebär nämligen, till skillnad från andra behandlingar med donerade könsceller, att det blivande barnet kan få genetiska föräldrar och helsyskon på andra platser. Om man av försiktighetsskäl bara skulle tillåta den ena typen av behandlingar, borde valet således falla på behandlingar med ett donerat ägg och donerade spermier. Vi anser dock att båda typerna av behandlingar bör tillåtas. Valet av behandling i det en- skilda fallet bör styras av tillgången till donerade befruktade ägg och andra könsceller, men också av bl.a. de involverade aktörernas förmåga att hantera den omständigheten att det blivande barnet får genetiska föräldrar och syskon på andra platser. Vi återkommer till detta i nästföljande avsnitt om regleringens utformning. Resultaten av våra överväganden i detta avsnitt innebär att vi inte behöver ta ställning till den andra frågan i avsnitt 12.1, dvs. den fråga som handlar om tillåtligheten av äggdonation inom ett sam- könat par. Vi övergår därför i stället till att beskriva vad som bör gälla för de olika behandlingarna och hur regleringen på området bör utformas. Vi ska i det följande beskriva hur man bör utforma regleringen om behandlingar med enbart donerade könsceller. Framställningen in- leds med en beskrivning av de allmänna förutsättningar som bör vara uppfyllda inför en sådan behandling. Efter det behandlar vi i tur och ordning vad som bör gälla i frågor som rör information och rådgivning, den särskilda prövningen, donatorerna och de donerade könscellerna samt behandlingarna som sådana. Avsnittet avslutas med ställningstaganden i frågor som rör barnets rätt till informa- tion, andra regler i lagen om genetisk integritet m.m. och den föräldraskapsrättliga regleringen i . Vi kommer även i detta avsnitt att använda oss av uttrycken behandlingar med ett donerat ägg och donerade spermier, behand- lingar med ett donerat befruktat ägg och behandlingar med enbart donerade könsceller. Vi kommer också att använda oss av uttrycken Behandlingar med enbart donerade könsceller genetisk koppling och biologisk koppling. Uttryckens innebörder har behandlats i avsnitten 12.1 och 12.6.1. 12.8.2Allmänna förutsättningar för en behandling Våra förslag: En befruktning utanför kroppen med ett donerat ägg och donerade spermier, eller med ett donerat befruktat ägg, får genomgås av par och ensamstående kvinnor. Om det är ett par som ska genomgå behandlingen, måste kvinnans make, regi- strerade partner eller sambo lämna ett skriftligt samtycke till att ett befruktat ägg får föras in i kvinnans kropp. En behandling som anges i första stycket får bara utföras vid de s.k. universitetssjukhusen, dvs. de sjukhus som har upplåtit en enhet för utbildning av läkare enligt avtal mellan de universitet som bedriver läkarutbildning och berörda landsting. En person som har donerat ägg, spermier eller befruktade ägg till andra personers befruktningar utanför kroppen enligt 7 kap. lagen om genetisk integritet m.m. ska i lagtexten benämnas donator. Reglerna om behandlingar med enbart donerade könsceller bör i allt väsentligt överensstämma med de regler som gäller för befruktningar utanför kroppen. Detta innebär följande. Behandlingarna bör kunna genomgås av par och ensamstående kvinnor. Om två personer tillsammans vill bli föräldrar på detta sätt, bör det krävas att de är gifta, registrerade partner eller sambo. Det bör också krävas att den andra personen i paret, dvs. den per- son som inte ska bära och föda barnet, lämnar ett skriftligt sam- tycke till att ett befruktat ägg förs in i den blivande moderns kropp. Genom att lämna ett samtycke visar personen att han eller hon är beredd att ta på sig faderskapet eller föräldraskapet för barnet. Det bör vidare krävas att paret eller den ensamstående kvinnan bedöms ha medicinska förutsättningar att få barn genom en assisterad befruktning och att paret, om behandlingen avser ett olikkönat par, inte bedöms ha rimliga möjligheter att få barn utan en sådan be- handling. De medicinska bedömningarna förutsätter att paret eller den ensamstående kvinnan genomgår tester och undersökningar av olika slag (se avsnitt 4.2.2). Behandlingar med enbart donerade könsceller Den nu gällande ordningen innebär att hälso- och sjukvården i första hand ska försöka avhjälpa barnlösheten genom en insemina- tion. En befruktning utanför kroppen förutsätter nämligen att den mottagande kvinnan har ett medicinskt hinder och att hon inte kan bli gravid genom en insemination (se bl.a. prop. 2004/05:137 s. 40). Man ska i första hand också använda parets eller personens egna könsceller. Vår uppfattning är att den nuvarande ordningen också bör gälla framöver. En behandling med enbart donerade könsceller bör så- ledes förutsätta att den blivande modern inte kan bli gravid på något annat sätt. Det bör med andra ord krävas att det är medicinskt motiverat att utföra en sådan behandling. Valet mellan en behand- ling med ett donerat befruktat ägg och en behandling med ett donerat ägg och donerade spermier får styras av bl.a. tillgången till donerade befruktade ägg och könsceller samt av de potentiella föräldrarnas förmåga att kunna hantera förekomsten av genetiska kopplingar mellan det blivande barnet, donatorparet och donatorparets even- tuella barn. Vi återkommer till detta i ett senare avsnitt. , bisexuellas, transpersoners och queeras rättigheter (RFSL) har framfört önskemål om att man vid behandlingar av kvinnliga samkönade par även i andra fall ska kunna använda ägg från den kvinna i paret som inte ska bära och föda barnet. Önskemålet har framför allt motiverats med att vardera kvinnan i paret då skulle få en genetisk eller biologisk koppling till barnet och att detta har ett mervärde för såväl föräldrarna som barnet. Det senare kan naturligtvis vara fallet. Att vardera kvinnan får en genetisk eller biologisk koppling till barnet kan inte anses vara en förutsättning för att det blivande barnet ska kunna växa upp under goda förhållanden. Om så varit fallet, hade vi inte föreslagit att kravet på genetisk koppling ska avskaffas. Forsk- ningen visar i stället tydligt att det sociala föräldraskapet är viktigare för barnet än det genetiska. Det förhållandet att barnet får en genetisk koppling till den kvinna i paret som inte bär och föder barnet kan under sådana förhållanden inte vara tillräckligt för att motivera ett undantag från det som annars gäller. Ett annat argument för ett undantag handlar om användningen av frysta befruktade ägg. Ett kvinnligt samkönat par kan ha låtit skapa flera befruktade ägg med kvinna A:s ägg och donerade sper- mier, och sedan fryst in de befruktade ägg som inte behövts vid Behandlingar med enbart donerade könsceller hennes befruktningar utanför kroppen. Om paret sedan vill ha ett genetiskt helsyskon till det första barnet och kvinna inte kan eller vill genomgå fler graviditeter, kan kvinna i paret normalt inte använda de frysta befruktade äggen. Undantag gäller om kvinna inte har egna ägg som kan användas och hon tillåts an- vända de frysta befruktade äggen. Vi anser dock inte heller att det nu skisserade scenariot är tillräckligt för att motivera ett undantag. Skälen för detta är i huvudsak följande. Det förhållandet att paret inte kan få genetiska helsyskon till det första barnet är, av skäl som anförts ovan, inte tillräckligt för att motivera ett undantag. Inte heller de kostnads- och effektivitets- skäl som kan åberopas är tillräckliga för det. Ett undantag skulle nämligen också innebära att man i dessa fall – utan att det är medicinskt motiverat – väljer en befruktning utanför kroppen i stället för en insemination, att man använder enbart donerade könsceller trots att man kan använda kvinna B:s egna ägg och donerade spermier samt att man i kvinna B:s livmoder således för in ett befruktat ägg som är främmande för hennes kropp. Att sådana behandlingar innebär vissa riskökningar jämfört med andra behand- lingar har redovisats i avsnitt 10.2.2. Tanken bakom regleringen om assisterad befruktning är att ofrivilligt barnlösa ska få samhällets hjälp att bli föräldrar. Tanken är däremot inte att personer på egen hand fritt ska kunna välja vilken behandling de ska genomgå och vilka könsceller eller befruktade ägg som ska användas vid den samt på så sätt få precis det barn som de önskar. Till det nu sagda kom- mer att det inte finns några motsvarande valmöjligheter för olik- könade par eller ensamstående kvinnor. Vår uppfattning är därför att den nuvarande ordningen också bör gälla för samkönade par.