sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Därutöver bör slutredovisningen vid behov innehålla förslag till ytterligare åtgärder. Utredningen har i enlighet med direktivens intentioner bedrivit ett brett och utåtriktat arbete. Utredningen har genomfört möten med företrädare för patientorganisationer, de fackliga organisationer som organiserar flertalet av de som verkar inom hälso- och sjukvår- den, landsting och regioner, kommuner, privata vårdgivare, intresse- organisationer som Kommuner och Landsting, de myndig- heter som verkar inom hälso- och sjukvården liksom en lång rad andra intressenter, såsom politiska organisationer, tankesmedjor, konsulter och andra offentliga utredningar. Utredningen har också haft flera möten med företrädare för . Utredningen har besökt nästan alla landsting/regioner och några kommuner. I samband med det har vi träffat landstingsledningar på tjänstemannanivå, andra delar av tjänstemannaorganisationen inom landsting/regioner, samt chefer och anställda vid ett stort antal vårdenheter i både primärvård och sjukhusanknuten vård. Vi har genomfört ett antal studiebesök i vårdverksamheter. Vi har också träffat ett stort antal representanter för den politiska ledningen i landstingen. Om uppdraget och dess genomförande Utredningen har varit representerad vid ett stort antal semina- rier och konferenser som arrangerats runtom i . Utredningen har tagit del av tidigare utredningar, en lång rad rapporter, böcker och artiklar. Många av dessa redovisas som refe- renser i betänkandet. Utredningen har vidare granskat ett stort antal styrande dokument såsom landstingsplaner, samarbetsöverenskom- melser, avtal om läkarmedverkan i vård, policies, rikt- linjer och handlingsplaner. Utredningen har haft överläggningar med ett stort antal statliga utredningar exempelvis (Fi 2015:01), Utred- ningen om en nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S 2015:03), Utredningen om högspecialiserad vård (S 2014:11), Yrkesprograms- utredningen (U 2014:01), (S 2014:02), (S 2013:17), Utredningen om beslutsoförmögna perso- ners ställning i vård, omsorg och forskning (S 2012:06) och Utred- ningen om rätt information i vård och omsorg (S 2011:13). Vidare har vi haft överläggningar med andra nationella samordnare såsom den nationella äldresamordnaren, den nationella psykiatrisamord- naren, den nationella samordnaren för life science och den natio- nella samordnaren för den sociala barn- och ungdomsvården. Utredningen presenterade en diskussions-PM med en sammanfattande analys och hypoteser om lösningar (bilaga 2). Utredningen arrangerade därefter –regionala hearingar i , , , , och i syfte att diskutera promemorian och samla synpunkter för det fortsatta arbetet. Utredningen har september–haft tre sammanträden med experter och sakkunniga. Professor har på utredningens uppdrag gjort en litteraturöversikt avseende primärvårdens funktion, organisation och ekonomi (bilaga 3). och har lämnat underlag till utredningen avseende avsnitt 6.6.1. respektive avsnitt 6.5.5. ”Deluppdraget” om betalningsansvarslagen Vid regeringssammanträde beslutades direktiv (dir. 2014:27) till en särskild utredare att göra en översyn av lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och Om uppdraget och dess genomförande sjukvård, förkortad betalningsansvarslagen. Syftet med översynen var enligt direktiven att åstadkomma en god vård, där ledtiderna mellan sluten vård på sjukhus och vård och omsorg i det egna hem- met eller i särskilt boende kan hållas så korta som möjligt och onödig vistelse på sjukhus så långt möjligt kan undvikas för utskrivnings- klara patienter. Det utredningsuppdraget och den nu föreliggande uppdraget har haft samma utredare och delvis samma sekretariat. Utredningen om betalningsansvarslagen har av oss behandlats som ett delupp- drag och integrerad del i det samlade uppdraget avseende effekti- vare resursutnyttjande. överlämnade vi betänkan- det Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20) till statsrådet . 2.3Utredningens kommentarer till uppdraget Vi har valt att lämna våra förslag i form av ett betänkande Utredningens direktiv är synnerligen ”öppet” formulerade. Det anges inga traditionella avgränsade utredningsfrågor som ska redo- visas. Uppdraget är att analysera hur hälso- och sjukvården kan använda professionernas resurser på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt och utifrån detta lämna förslag till åtgärder som kan vidtas på nationell, regional och lokal nivå. Enligt direktiven ska slutredovisningen i första hand sammanfatta våra erfarenheter och beskriva resultatet av det arbete samordnaren har bedrivit. Därut- över bör slutredovisningen vid behov innehålla förslag till ytter- ligare åtgärder. Vi har löpande under arbetets gång öppet och brett redovisat både våra hypoteser om problemen när det gäller effektivitet i vår- den och våra hypoteser om möjliga lösningar. Vår bedömning har dock varit att ett sådant ganska formlöst arbete inte är tillräckligt. Under arbetets gång har det blivit allt mer tydligt för oss att många av de effektivitetsproblem vi ser har sin förklaring i mer struktu- rella faktorer, dvs. effektivitetsproblemen är av sådan komplex karaktär att de inte kan lösas med några ”alexanderhugg” som enkelt kan avgränsas. Vi har valt att lägga förslag som syftar till att påverka dessa övergripande strukturer. En central del i vårt uppdrag har varit att ge förslag på åtgärder som kan vidtas nationellt, regio- Om uppdraget och dess genomförande nalt och lokalt. Våra förslag och rekommendationer är omfattande och spänner över ett stort antal områden. Problemen är så samman- satta att det är nödvändigt att ge en skriftlig samlad beskrivning av dessa för att de ska bli överblickbara och tillräckligt tydliga. Vidare lämnar utredningen ett stort antal lagförslag. Därför sker slut- rapporteringen i form av ett betänkande. En del av förslagen avser områden som inte nämns i direktiven När en regering väljer att tillsätta en nationell samordnare i stället för en särskild utredare eller en kommitté är situationen ofta sådan att problemet är komplext, spänner över ett stort område och att man på förhand inte kan ringa in mer exakt vad som behöver göras. Då vår utredning är i form av en nationell samordnare och då direktiven är mycket vida har vi ansett att vi har mandat att ägna oss åt sådana frågor som har betydelse för själva kärnan i vårt upp- drag, nämligen effektivare resursutnyttjande i hälso- och sjukvården. Många av de orsaker till effektivitetsproblem som vi identifierat bottnar i mer strukturella problem. Det går helt enkelt inte att lösa dem genom enkla och avgränsade grepp. Vi har valt att ägna en stor del av vårt arbete åt dessa strukturella problem och eftersom direktiven är mycket vida så anser vi att vi ligger inom direktivets ram. Det går inte att redovisa exakta åtgärder och siffror avseende den samlade effektiviseringspotentialen av våra förslag Den som tror att det finns enkla orsaker till dagens effektivitets- problem och enkla samband och sätt att lösa dem kan bli besviken av vårt betänkande. Vi har funnit att det knappast med logisk de- duktion går att bryta ned alla komponenter i små delar och studera, hitta problemen och åtgärda dem isolerat från varandra. En sådan filosofi för att förstå problemen fungerar inte alls när det gäller effektivitet i hälso- och sjukvården. I stället handlar det om många små och några stora komponenter som är intrikat beroende av varandra och som påverkar varandra. Många av beståndsdelarna förändras . Mycket beror på de personer som är direkt in- volverade i vården liksom på patienterna. Annat beror på samtida Om uppdraget och dess genomförande samhälleliga kulturfrågor som kan vara föränderliga, t.ex. den ökande akademiseringen av samhället, patientens ställning i förhåll- ande till hälso- och sjukvårdens personal, patientens möjligheter att ta ansvar för och bidra till sin hälsa, trenden mot ökad kontroll inom organisationer i syfte att nå extern legitimitet, förekomsten av och synen på privata utförare, synen på vad som är sjukdom, acceptansen för att behöva vänta på att få vård, sjukvårdshuvud- männens ställning i förhållande till staten, osv. Allt detta utgör den komplexa kontexten för strävan att öka effektiviteten i vården. Det gör att det inte är möjligt att i detalj beräkna effekten av förslagen. Många viktiga områden har valts bort och behandlas inte alls av utredningen Utredningen har i linje med direktiven haft ansatsen att göra en bred analys av faktorer som påverkar effektivitet i vården. Utgångs- punkten har dock varit att analysera hur hälso- och sjukvården kan använda professionernas resurser på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt. Denna inriktning liksom det faktum att utredningen har haft både begränsad tid och begränsade resurser till sitt för- fogande har tvingat fram vissa avgränsningar. Vi har t.ex. inte sett att det är möjligt att behandla läkemedels- området. Skälen till det är att det är en form av behandling (bland många) och vi har valt att inte lägga fokus på någon särskild behand- lingsform. Antagligen finns det stora effektivitetsaspekter när det gäller forskning, utveckling, introduktion, prissättning, upphand- ling och användande av läkemedel men de frågorna får belysas på annat sätt och har delvis gjort det av bl.a. Läke- medels- och apoteksutredningen (S 2011:07) som i flera delbetän- kanden utrett frågor inom detta område. Även myndigheter kan ha utrett frågor som annars hade kunnat vara av intresse för oss såsom exempelvis generisk förskrivning som utretts av Läke- medelsverket 2015 Vi har också valt bort områden där det suttit andra ut- redningar, exempelvis koncentration och nivåstrukturering av vård som utretts av utredningen om högspecialiserad vård. Området är definitivt av stort intresse ur effektivitetssynpunkt. Dock riskerar det bli dubbelarbete om två olika utredningar tar sig an Om uppdraget och dess genomförande ett stort och komplext område. Vidare har vi ofta blivit tillfrågade och uppmanade ha en åsikt i regionfrågan, men i analogi med ovan så har vi inte heller gått in på frågan om den framtida samhälls- organisationen, dvs. antal landsting/regioner. Det ingår inte i utred- ningens direktiv att belysa frågan och frågan hanteras av (Fi 2015:09) och ska redovisas . Det finns samband mellan effektivitet, jämlik vård och jämlik hälsa. Vi har ändå inte fördjupat oss i detta område med hänvisning till att detta är föremål för utredning inom ramen för Kommissio- nen för jämlik hälsa (dir. 2015:60). Vi har också valt bort områden av resursskäl. Ett exempel på sådant område är rehabilitering. Vi är övertygade om att omfatt- ning, organiseringen av och kvaliteten på rehabilitering har påver- kan på behoven av vård och omsorg och av det skälet är intressant ur perspektivet effektivt resursutnyttjande. är området, med sin fragmentiserade ansvarsstruktur, komplexitet i form av åtgärder och avsaknaden av nationella data och uppföljningar över helheten svårt att överblicka. Det hade krävt betydligt mer utred- ningsresurser än vad vi haft till förfogande för att kunna analysera området på det sätt det förtjänar. Det finns givetvis ytterligare ett antal områden med betydelse för effektiviteten som utredningen inte tar upp. I stort sett allt som på något sätt berör hälso- sjukvård och omsorg kan potentiellt på- verka effektiviteten och det är givetvis omöjligt att täcka allt. Betänkandet är uppdelat i tre delar; del A utgör inledning, samlad bakgrund och analys. Del B innehåller avsnitt 7–17 och utgör ut- redningens förslag och rekommendationer. Avsnitt 5 kan läsas som en övergripande konklusion av utredningens analyser och utgångs- punkter och avsnitt 6 utgör fördjupning i delar som av utredningen bedömt vara särskilt viktiga. Del C är övrigt. Där finns bilagorna 1–4, där bilaga 1 är utredningens direktiv och bilaga 2 är utredningens diskussions-PM . Bilaga 3 är skriven av professor och utgör en kunskapsöversikt över primärvårdens funktion, organisation och ekonomi. Bilaga 4 är en översiktlig och avgränsad genomgång av utvecklingen av primärvård och samverkan. Om uppdraget och dess genomförande Uppdelningen i bakgrund och analys i del A och förslag och rekommendationer i del B motiveras av att för många av förslagen och rekommendationerna i de olika avsnitten 7–17 vilar på samma bakgrundsbeskrivning och analys. Men även det omvända, ett för- slag eller en rekommendation kan vila på bakgrund och analys inom flera olika områden. Det har därför varit ohanterligt att lägga in bak- grund och analys direkt i respektive förslagsavsnitt. Vi är medvetna om att detta gör betänkandet något svårläst särskilt för den som fokuserar på ”en” frågeställning. illustrerar behovet av omfattande korsreferenser komplexiteten inom området effektivt resursutnyttjande i hälso- och sjukvården. Utredningen har valt att använda begreppet ”landsting”, med detta begrepp avser utredningen givetvis även de landsting som är regioner. Sammanfattning: I avsnittet beskrivs effektivitetsbegreppet i hälso- och sjukvården. Det är svårt att mäta effektivitet. Den mest använda metoden i vården är att identifiera och mäta fakto- rer som skapar ineffektivitet. 3.1Effektivitetens plats i hälso- och sjukvården Krav på hushållning med resurser och kostnadseffektivitet är en självklar del av de krav som ställs på offentlig verksamhet. Kommu- ner och landsting är skyldiga att ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet och i sådan verksamhet som bedrivs genom andra juridiska personer (8 kap. 1 § kommunallagen (1991:900). Hög effektivitet inom offentlig sektor är dessutom av största betydelse för att ska klara välfärdens finansiering. Av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) framgår att led- ningen av hälso- och sjukvård ska vara organiserad så att den till- godoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet (28 § HSL). Hälso- och sjukvårdslagens övergripande krav på god vård (2 a § HSL) har uttolkats av som identifierat sex olika områden som viktiga förutsättningar för god vård. De sex områ- dena är –kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård –säker hälso- och sjukvård –patientfokuserad hälso- och sjukvård –effektiv hälso- och sjukvård –jämlik hälso- och sjukvård –hälso- och sjukvård i rimlig tid. konstaterar följande angående effektivitet. Att följa upp effektiv hälso- och sjukvård handlar om att följa upp kvalitet, vilket står för måluppfyllelse, i förhållande till insatta resurser, mätt i kostnader. Det innebär att resultatindikatorer för god vård som ska spegla de fem kvalitetsområdena – kunskapsbaserad och ändamåls- enlig, säker, patientfokuserad, jämlik samt hälso- och sjukvård i rimlig tid – bör ställas i relation till hälso- och sjukvårdens kostnader för att därmed ge en bild av vårdens effektivitet. Dagens metoder och data- källor medger i mycket liten omfattning möjlighet att följa upp effekti- vitet på det sättet. Hälso- och sjukvårdens kostnader […] är en nöd- vändig men inte tillräcklig del för att följa upp hälso- och sjukvårdens effektivitet. 3.2Vad avses med produktivitet och effektivitet i vården? Begreppen effektivitet och effektivare resursutnyttjande kan tolkas på många sätt. Den gängse beskrivningen av effektivitet är hur väl målen för en verksamhet uppnås i förhållande till de resurser som används. Det innefattar att resurserna ska användas på bästa sätt i varje del av verksamheten, liksom att de ska användas till rätt saker så att det samlade resultatet på bästa sätt bidrar till målen. Produktiviteten – mängden prestationer och kvaliteten i dessa i förhållande till insatta resurser – är endast en del i effektiviteten. Resurserna mäts ofta i kostnader som används i processen, det vill säga till att ”producera” vårdtjänster. Resurserna påverkar i vilken omfattning, volym, som produktionen sker och med vilken kvalitet processen kan genomföras. Produktionsvolym kan till exempel mätas i antal besök, antal personer som får en insats, antal operationer eller antal boendedygn. Processens kvalitet kan mätas med till exempel patient- eller brukarnöjdhet, bemötande, andel trycksår och överlevnadsfrekvens. Produktionsvolymen och processens kvalitet säger dock ingen- ting om verksamhetens måluppfyllelse, dvs. om processen leder till den effekt som man vill uppnå för verksamheten. En vårdinsats kan utföras till låga kostnader och med god processkvalitet (dvs. med hög produktivitet), men ändå ha begränsat värde för patientens Det kan finnas andra behandlingsmetoder och andra åtgärder som på ett bättre sätt bidrar till att förbättra hälsan. Det kan vara fel saker som utförs. Även om en vårdinsats görs med hög kvalitet kanske det hade varit än mer effektivt att använda resurserna till förebyggande arbete som förhindrat att vårdbehovet uppkommit. För att kunna uttala sig om effektiviteten behöver effektresulta- tet för t.ex. patienten eller brukaren mätas. Effektresultaten kan till exempel mätas i andel som har förbättrad hälsa efter en operation, andel som har återgått till sitt arbete efter en insats och andel som har fått ökad livskvalitet och trygghet eller minskad smärta och oro. Resultatet kan sedan jämföras mot målen för verksamheten för att se i vilken utsträckning som målen har uppfyllts. Källa: , – För god vård och omsorg. Det är alltid hög effektivitet som bör eftersträvas, att med tillgäng- liga resurser lämna ett så stort bidrag som möjligt till att nå sjuk- vårdens mål. Hög produktivitet är en nödvändig men inte tillräcklig förutsättning för en effektiv vård. Även om en behandling kan ut- föras med mindre resurser blir den mer effektiv bara om den bidrar till att förbättra hälsa och livskvalitet. Det räcker inte med att vår- den är produktiv – att det utförs mycket och med hög process- kvalitet. Det måste även vara rätt saker som utförs, det vill säga sådant som ger stort bidrag till att nå målen. En stigande produkti- vitet kan vara förenad med en fallande effektivitet, om det är fel saker som görs. Men det kan också bli följden om resurser, t.ex. till följd av ett ersättningssystem som belönar ökade prestationer, styrs till delar av vården som ger mindre bidrag till de övergripande målen. Det kan konstateras att rågången mellan begreppen kan vara svår att upprätthålla. I debatten och i andra sammanhang blandas begreppen och ibland diskuteras produktivitet som ett smalt be- grepp som endast beskriver hur mycket som görs utan koppling till En sådan avsmalning av begreppet är vansklig, bl.a. därför att när man då lägger till processkvalitet kan det uppfattas som att man diskuterar effektivitet. 3.2.1Målet med hälso- och sjukvården i relation till effektivitet Det övergripande målet för hälso- och sjukvården är enligt hälso- och sjukvårdslagen ”en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen”. Detta yttersta mål för vården – god hälsa eller livs- kvalitet – gör det svårt att på ett bra sätt mäta den samlade effekti- viteten i vården. Att mäta hälsa och livskvalitet är svårt och frågan är om det någonsin kommer att finnas mått som kvantifierar hälso- och sjukvårdens bidrag till hälsoutvecklingen och som dessutom kan relateras till resursinsatsen. Det stora osäkerhetsmomentet i detta avseende kan illustreras med hälsans sociala bestämnings- faktorer, se figur 3.2, där det framgår att vården står för en liten del bland en rad faktorer, bl.a. arv, kön, ålder, livsstil, nätverk, socio- ekonomi och fysisk miljö. Källa: , , Gilson L., Developing the policy response to inequities in Health: a global perspective; Challenging inequities in health care: from ethics to action. : ; 2001: 309–322. Det mycket allmänna målet för vården behöver således brytas ned i en mängd delmål som är mer användbara för en diskussion om effektivitet. De mått som beskriver hälso- och sjukvården är ofta mer ”processorienterade” än ”effektorienterade”, dvs. de talar om vad och hur mycket vården gör men inte så mycket om effekterna för hälsan i befolkningen. ovan refererade ramverk för god vård är ett exempel på ett försök till en sådan nedbrytning eller precisering av lagstiftningen, dels genom att beskriva varje delmål, dels genom att föreslå vilka indikatorer som bör användas för att mäta ”god vård”. Källa: , – För god vård och omsorg. I syfte att tjäna som underlag vid prioriteringar genomförs inte sällan hälsoekonomiska utvärderingar, i vilka kostnader för olika behandlingar ställs mot de positiva effekter på hälsa eller livskvali- tet som de medför. Dessa positiva effekter uttrycks normalt som kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) och resultatet av en utvärde- ring uttrycks som kostnaden per vunnen QALY. QALYs som mått på människors välmående och som effektmått inom hälso- och sjukvården är dock omstritt – innebörden i begreppet är inte allde- les självklar och inte heller om QALYs är den optimala ansatsen i förhållande till vårdens effekter. Omdiskuterade frågor är bl.a. vad som egentligen inkluderas i begreppet, vilka metoder som används för mätning av QALY-vikter och vad svaren på dessa metoder betyder, hur QALY-ansatsen förhåller sig till andra viktiga värden inom vården såsom rättvisa och behov och hur resultaten från hälsoekonomiska utvärderingar som baseras på QALYs används.1 3.2.2Det är svårt att mäta och följa upp effektivitet i vården Det finns som konstaterats ovan utmaningar med att mäta effekti- vitet i hälso- och sjukvården. Att på ett samlat och riktigt rätt- visande sätt beskriva hälso- och sjukvårdens bidrag till hälsoutveck- lingen relaterat till insatta resurser låter sig inte göras . I jäm- förelser av effektivitet (se t.ex. i avsnitt 4.1.5) blir utfallet naturligt- vis beroende dels av vad som kan mätas, dels av vilka indikatorer man väljer ut för jämförelsen. Några metoder som ändå används i diskussionen om effektivitet är följande.2 Effektivitet i relation till mål Syftet med att mäta effektivitet i relation till mål är att undersöka om en verksamhet har uppnått målet för verksamheten och använt resurserna på bästa sätt. Metoden kräver inte jämförelse med andra verksamheter, sjukhus eller kommuner. Däremot behövs ett fast- ställt mål för verksamhetens effektresultat liksom uppgifter om de resurser som har tagits i anspråk. Angreppssättet visar ingen skill- nad i verksamheternas effektivitet utan bara om de är eller inte är effektiva i förhållande till uppställda mål. Att analysera effektivitet i relation till mål ger en ögonblicksbild av läget. Den stora fördelen med metoden är målnivåerna som innebär att det går att uttala sig om effektiviteten för varje enhet utan att behöva jämföra med andra enheters effektivitet. 1Se bl.a. Bernfort, (red. ), QALY som effektmått inom vården, Möjligheter och begräns- ningar, CMT Rapport 2012:2., LiU-tryck, . 2För en mer uttömmande genomgång, se 2014, analyser – För god vård och omsorg. Syftet med att mäta effektivitet som jämförelse är att undersöka om en verksamhet är mer eller mindre effektiv än en annan verk- samhet, och för denna ansats krävs jämförelser mellan olika verk- samheter. En verksamhet kan dock vara mer effektiv än en annan utan att vara effektiv i relation till uppställda mål för verksamheten. Utifrån effektivitet som jämförelse kan man alltså inte uttala sig om en verksamhet, insats eller behandling är effektiv utan bara om den är mer eller mindre effektiv i förhållande till andra huvudmän, verksamheter eller . Syftet med att identifiera ineffektivt resursutnyttjande är att identi- fiera och beräkna värdet av onödig resursanvändning, det vill säga resurser som kan användas till andra insatser och därmed öka sam- hällets, verksamheternas eller individernas nytta. Man behöver då identifiera dels de behandlingar, insatser och läkemedel som ger sämre resultat än andra, dels de behandlingar, insatser och läke- medel som ger samma resultat som andra men till olika kostnader.