sou · H3B398 · 2016-01-01 00:00:00 — Vilka mekanismer kan då bidra till att ett sådant särskilt beslutsorgan med representanter från landstingen kan bli effektivt och se till nationens bästa utan att hämmas av regionalpolitiska hänsyn? Förutom ett tydligt uppdrag till nämnden där just patientens bästa ska vara avgörande, är rimliga handläggningstider en viktig påtryckningsfaktor. föreslås få möjlighet att meddela ytterligare föreskrifter om den nationella högspecialiserade vården och skulle därför bl.a. kunna föreskriva om rimliga handläggningstider. Tiden från det att en ansökan om att få bedriva nationell högspecialiserad vård inkommer till dess att beslut ska vara fattat i vård bör vara rimlig. Det är angeläget att denna del i processen blir så tidseffektiv som möjligt för att förenkla planeringen för de sökande landstingen, möjliggöra att nämnden fattar beslut och för att koncentrationen ska få effekt för patienterna. 3Regeringskansliet Supplement till riktlinjer för arbete med organisations- och strukturförändringar inom staten. Utredning om Rikssjukvård och högspecialiserad vård. Förslag till ny struktur för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården Tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård Utredningen föreslår att den nya vård vid beslutar om tillstånd för landstingen att bedriva nationell högspecialiserad vård. Tillstånd kan bara beviljas efter ansökan från landsting. Nämndens beslut om tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård ska baseras på de kriterier som anges i kapitel 14. Precis som inom dagens system med rikssjukvård, står det alla landsting fritt att visa intresse för att bedriva nationell högspecialiserad vård. Ett ansökningsförfarande riskerar dock att få till följd att större landsting har möjlighet att avsätta mer resurser till att utforma omfattande ansökningshandlingar än små landsting har. Det är viktigt för förtroendet för beslut att alla landsting i realiteten får samma möjligheter att presentera sin verksamhet och sina ambitioner inom de olika sjukdomsområdena. De parallella processer som kommer att pågå mellan lokaliseringen av den nationella och den regionala högspecialiserade vården bör dock ge landstingen och sjukvårdsregionerna goda förutsättningar att arbeta löpande med koncentrationsfrågor och få goda kunskaper om vilka aspekter som kommer att vara avgörande för beslut om lokalisering. bör utveckla en öppen och förutsägbar process för att så långt det är möjligt minska arbetsbördan för landstingen (se även kapitel 14). Med landstingens frihet att själva avgöra om de ska ansöka om att få bedriva nationell högspecialiserad vård, följer en viss risk att för få eller kanske inga landsting alls kommer ansöka om att få bedriva viss högspecialiserad vård. Erfarenheterna från dagens rikssjukvård visar emellertid inte några tecken på att detta skulle vara ett utbrett problem som hotar hela processen. Vi gör därför bedömningen att risken är relativt liten och att kan hantera detta, bl.a. genom hur omfattande tillstånden blir. Vi gör vidare bedömningen att en särskild utvärdering i syfte att förnya eller omfördela befintliga tillstånd tar oproportionerligt stora resurser i anspråk för både ansvarig myndighet och sjukvårdshuvudmännen. Förutsättningarna blir dessutom kortsiktiga för de vårdgivare som bedriver högspecialiserad vård. Vi gör därför bedömningen att tillstånden inte ska vara tidsbegränsade som inom dagens system för rikssjukvård. En verksamhet som fått tillstånd att bedriva Förslag till ny struktur för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården nationell högspecialiserad vård får ha kvar tillståndet så länge vården inom det aktuella området inte omdefinieras, under förutsättning att verksamheten uppfyller de krav som ligger bakom tillståndet. Privata vårdgivare som bedriver eller avser att bedriva sådan hälso- och sjukvård som till sin karaktär skulle kunna anses utgöra nationell eller regional högspecialiserad vård, men som inte är offentligt finansierad omfattas inte av vare sig de nuvarande bestämmelserna om rikssjukvård eller av de föreslagna bestämmelserna om högspecialiserad vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Privata vårdgivare behöver därmed inte ansöka om tillstånd för sådan verksamhet hos och det kommer de inte heller behöva göra med de föreslagna bestämmelserna. De kan heller inte söka tillstånd om de skulle vilja det, vare sig eller enligt de föreslagna nya bestämmelserna, eftersom regelverket bara möjliggör för landsting att söka. Det finns däremot en bestämmelse i 8 § hälso- och sjukvårdslagen om att landstingen i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare. Vidare finns det möjlighet för ett landsting att i enlighet med 3 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för enligt samma lag. Vård som en privat vårdgivare utför enligt sådant avtal med landsting, är offentligt finansierad hälso- och sjukvård som omfattas av bestämmelserna om högspecialiserad vård. Det finns därför inget som hindrar att ett landsting söker tillstånd att bedriva högspecialiserad vård som har avtalat med en privat aktör att utföra, så länge det framgår av ansökan och det står klart att det är som är ansvarigt för verksamheten enligt tillståndet. Det har framförts synpunkter från sjukvårdshuvudmän på att det kan orsaka problem för den högspecialiserade vården när det finns privata aktörer som inte omfattas av samma regelverk för dagens rikssjukvård som de offentliga aktörerna. Konkurrensen om utbildad personal och patientvolymer kan vara kännbar för de offentliga aktörerna inom områden där det finns privat verksamhet med spets- Förslag till ny struktur för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården kompetens som inte drivs med offentlig finansiering. Utredningens uppdrag är avgränsat till att föreslå förbättringar av hanteringen av den offentligt finansierade hälso- och sjukvården, och vi lämnar därför bara förslag för den delen av vården. Den helt privat finansierade högspecialiserade vården är mycket begränsad i . Vi ser inte någon risk att koncentrationen av högspecialiserad vård undergrävs genom sådan privat vård, mer än att den kan innebära konkurrens om personal. Eftersom det föreslagna regelverket omfattar all offentligt finansierad hälso- och sjukvård, måste landstingen skicka sina patienter till de vårdenheter där den högspecialiserade vården bedrivs. Utredningen bedömer att det enbart är patienter som har helt privat finansiering, exempelvis genom försäkringar eller patienter från andra länder, som kan bli aktuella för vård i sådan helt privat finansierad verksamhet. Vi noterar att vid diskussion kring ett eventuellt förbud för helt privat finansierade aktörer att bedriva viss hälso- och sjukvård i , måste det bland annat utredas hur ett sådant förbud skulle vara förenligt med kring etableringsfrihet och fri rörlighet för tjänster samt med andra konkurrensbestämmelser. Vi har bedömt att sådana förslag ligger utanför utredningens uppdrag. 13.3Lokalisering av regional högspecialiserad vård Utredningens bedömning: lämnar en rekommendation till landstingen om vad som bör utgöra regional högspecialiserad vård. Sjukvårdsregionerna förutsätts skapa effektiva beslutsorgan med mandat att besluta om koncentration på regional nivå. Vi har identifierat den regionala högspecialiserade vården som en viktig parameter i definitionen av begreppet högspecialiserad vård och dess planering och styrning. Litteraturstudier och egna analyser från svensk data har, precis som vi har påtalat i tidigare kapitel, entydigt visat att hälso- och sjukvården behöver koncentreras av patientsäkerhetsskäl även för åtgärder som görs relativt ofta. rekommendationer om vad som är regional högspecialiserad vård och vilken hälso- och sjukvård som därmed behöver koncentreras till ett begränsat antal enheter per sjukvårds- Förslag till ny struktur för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården region, omfattar därmed underlag för nivåstrukturering på sjukvårdsregionnivå. Vi bedömer dock att sjukvårdsregionerna själva ska genomdriva den regionala nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården. Besluten förutsätter en inblick i de lokala förutsättningarna för hälso- och sjukvården. Vid våra dialoger med företrädare för sjukvårdsregionerna har det påtalats att den lokala förankringen är avgörande för legitimiteten i och följsamheten till beslut med lokal inverkan. Nuvarande samverkansformer mellan landstingen försvårar den regionala koncentrationen Vi bedömer att en förutsättning för en effektiv koncentration av högspecialiserad vård på lokal och regional nivå är att sjukvårdsregionerna har mandat att besluta om sådan koncentration. Dagens sjukvårdsregioner har kommit olika långt i sin samverkan om den högspecialiserade vården. Regionerna har samarbetsorgan av olika karaktär och med olika mandat, allt ifrån så kallade samverkansnämnder med en rekommenderande roll till nämnder och kommunalförbund med beslutsbefogenheter. De traditionella formerna för samarbete inom ramen för samverkansnämnden, där sjukvårdsregionen saknar beslutsmandat och där samtliga beslut därför behöver godkännas i respektive landsting, har visat sig vara ett hinder för en fungerande samordning och rationell resursanvändning inom sjukvårdsregionerna. Arbetet med att etablera regionala cancercentrum och nivåstrukturera cancervården i respektive sjukvårdsregion visar på att sjukvårdsregionerna inte alltid har kunnat komma överens i frågor om koncentration av verksamheter. Den uppföljning som bedrivs av visar på stora skillnader i samarbets- och beslutsförmåga mellan sjukvårdsregionerna.5 Vid våra besök i sjukvårdsregionerna har vi fått uppfattningen att professionsföreträdare och landstingsledningar delar vår uppfattning att det är angeläget att fortsätta och öka takten på nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården regionalt. Uppföljning av regionala cancercentrum 2014. Förslag till ny struktur för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården att vi fått stöd i att en förutsättning för att få till denna utveckling är en effektiv regional samordning. Eftersom det saknas större regionkommuner i likhet med vad som föreslogs i betänkande, har vi utgått ifrån befintlig struktur med 21 sjukvårdshuvudmän och sex sjukvårdsregioner. Sjukvårdsregionerna utgör den naturliga samordningsarenan regionalt. Vi bedömer därför att samtliga sjukvårdsregioner borde få ett tydligare beslutsmandat i frågor som avser nivåstrukturering av den högspecialiserade vården. Ett sätt att göra detta är att de enskilda landstingen överlåter viss beslutanderätt till exempelvis ett kommunalförbund eller en gemensam nämnd. Ett kommunalförbund är en offentligrättslig juridisk person som har egen rättskapacitet och är fristående i förhållande till sina medlemskommuner. Organisatoriskt är de uppbyggda på i princip samma sätt som en kommun eller ett landsting. Som tidigare nämnts i kapitel 6.1 har landstingen i Norra sjukvårdsregionen bildat ett kommunalförbund med de ingående landstingen som medlemmar. Exempel på andra kommunalförbund där några eller samtliga landsting är medlemmar är Skandionkliniken och Svenskt ambulansflyg (se vidare kapitel 6.2, 15.1). En gemensam nämnd är, i motsats till kommunalförbund, inte en egen juridisk person utan ingår i en av de samverkande kommunernas eller landstingens politiska organisation. Kunskapsunderlag som motor i nivåstruktureringen av den regionala högspecialiserade vården I dialog med sjukvårdshuvudmännen har vi förstått att landstingspolitikerna bejakar behovet av koncentration, men själva vill ta ansvar för den regionala nivåstruktureringen. Vi överlåter därför till landstingen att omsätta rekommendationer om vad som är regional högspecialiserad vård. Underlagen från bör ses som ett kunskapsunderlag, vilket har efterfrågats vid våra dialoger med sjukvårdsregionerna. Det är dock angeläget att omsättningen av rekommendationerna följer ungefär samma tidsplaner som utfärdandet av tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård. Sakkunniggruppernas analyser av vilken högspecialiserad vård som behöver koncentreras har gjorts i Förslag till ny struktur för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården ett sammanhang där den nationella och regionala nivån är beroende av varandra. Det har saknats behovsanalyser där hela sjukdomsgrupper inventeras och där det tydligt framgår vilken vård som bör koncentreras regionalt med hänsyn till patientvolymer, multidisciplinär kompetens eller större investeringar. Vi vill dock understryka att landstingens förmåga att samverka och driva den regionala nivåstruktureringen är avhängigt att respektive sjukvårdsregion förstärker sin samverkan alternativt bildar större regionkommuner. 13.4Tillsyn över följsamheten till besluten om var nationell högspecialiserad vård ska bedrivas Utredningens bedömning: Inspektionen för vård och omsorg har enligt patientsäkerhetslagen tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal. Tillsynen innebär en granskning av att verksamheten och personalen uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Inspektionen för vård och omsorg har således möjlighet att påtala att ett landsting har bedrivit nationell högspecialiserad vård utan tillstånd. Denna möjlighet att bedriva tillsyn bedöms vara tillräcklig. Om det framöver visar sig att landsting bedriver nationell högspecialiserad vård utan tillstånd kan det finnas anledning att på nytt överväga att införa sanktioner. har traditionellt varit och är fortfarande en fråga som berör många intressenter och väcker mycket känslor på lokal nivå. Förutom de rent medicinska aspekterna av vården är den även tätt sammankopplad med serviceutbud, lokalpolitiska och arbetsmarknadspolitiska intressen m.m. Flera intressen kan både samverka och motverka varandra. För att säkerställa att den nya beslutsordning som föreslås får genomslag och blir effektiv, krävs också att det finns uppföljning och tillsyn av att nationell högspecialiserad vård endast bedrivs på de platser som har tillstånd att bedriva sådan vård. Vi föreslår att kontinuerligt följer upp de områden som beslutats vara nationell högspecialiserad vård för att Förslag till ny struktur för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården säkerställa att sådan vård inte bedrivs av andra landsting än de som har tillstånd. Detta kan göras bl.a. genom data från patientregistret vid . I de fall dessa uppföljningar visar att något eller några landsting bedriver nationell högspecialiserad vård utan tillstånd, ska myndigheten påpeka detta för såväl aktuell vårdenhet, sjukhusledning och landstingsledning med tydlig uppmaning att verksamheten genast måste upphöra. När bestämmelserna om rikssjukvård infördes i hälso- och sjukvårdslagen, föreslogs i den departementspromemoria som föregick propositionen att skulle få rätt att förelägga ett sjukhus som bedriver rikssjukvård utan tillstånd att upphöra med verksamheten och föreläggandet skulle få förenas med vite.6 I propositionen Nationell samordning av rikssjukvården7 resonerade regeringen kring behovet av sanktioner mot sjukvårdshuvudmän som inte följer beslut. Regeringen bedömde att redan hade långtgående befogenheter att vidta åtgärder mot vårdgivare genom den tillsyn som myndigheten utövade över hälso- och sjukvården och dess personal enligt dåvarande lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). Bedömningen gjordes därför att det i det läget inte fanns tillräckliga skäl att införa särskilda sanktioner mot sjukvårdshuvudmän som överträder bestämmelserna om rikssjukvård. har tillsynen över hälso- och sjukvården och dess personal övergått från till Inspektionen för vård och omsorg (). framgår IVO:s tillsynsuppdrag över hälso- och sjukvården av 7 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659). Tillsyn enligt denna lag innebär bland annat granskning av att hälso- och sjukvårdsverksamheten och dess personal uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Om ett landsting bedriver nationell högspecialiserad vård utan tillstånd, omfattas det av IVO:s tillsyn enligt patientsäkerhetslagen. har då möjlighet att påtala för att det bryter mot regelverket genom att bedriva nationell högspecialiserad vård utan att ha tillstånd till det. 6Departementspromemoria 2003:56, Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag. 7Regeringens proposition 2005/06:73, Nationell samordning av rikssjukvården. Förslag till ny struktur för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården De sanktionsmöjligheter som har enligt 7 kap. 24–28 §§ patientsäkerhetslagen, att utfärda förelägganden som förenas med vite eller att förbjuda verksamheten, kan bara användas om verksamheten medför fara för patientsäkerheten, vilket inte bör vara fallet enbart på grund av att en verksamhet bedrivs utan tillstånd. Dessa sanktioner är därför normalt inte tillämpliga om högspecialiserad vård bedrivs utan tillstånd. Utredningen har övervägt om det finns skäl att införa sanktioner mot landsting som bedriver nationell högspecialiserad vård utan tillstånd. Ett alternativ kan vara att införa bestämmelser i patientsäkerhetslagen om att får förelägga landsting vid vite att upphöra med verksamheten. Ett annat alternativ är att i samma lag införa en straffbestämmelse om att den som uppsåtligen bedriver tillståndspliktig nationell högspecialiserad vård utan tillstånd kan dömas till böter eller fängelse. Vi noterar att erfarenheten från rikssjukvården är att följsamheten till beslutade tillstånd har varit god. Med beaktande av att landstingen är offentliga aktörer som själva är delaktiga i beslutsprocessen kring vilka sjukdomsområden som ska utgöra nationell högspecialiserad vård och vilka landsting som ska få tillstånd att bedriva sådan vård, finns det skäl att tro att följsamheten till besluten blir god även framöver. Vi föreslår i kapitel 14 att det ska skapas en webbplats för högspecialiserad vård där det bland annat ska redovisas vilka tillstånd som är beslutade och där ska redovisa resultaten av sina uppföljningar. Där bör också redovisa om nationell högspecialiserad vård har utförts av landsting som saknar tillstånd. Om vid sin uppföljning av högspecialiserad vård finner att nationell högspecialiserad vård bedrivs av ett landsting utan tillstånd, bör som nämns ovan genast påtala detta för med uppmaning att genast ska upphöra med verksamheten. Om det inte sker bör informera om att bedriver tillståndspliktig vård utan tillstånd. Offentlig publicering av verksamhet som bedrivs utan tillstånd och IVO:s möjlighet att påtala för landstingen att de bryter mot regelverket bör vara tillräckliga medel för att uppnå en god följsamhet till besluten om tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård. Förslag till ny struktur för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården Om det framöver visar sig att landsting bedriver nationell högspecialiserad vård utan tillstånd kan det finnas anledning att på nytt överväga att införa sanktioner. Utredningens bedömning: bör före ikraftträdandet av den nya lagstiftningen få i uppdrag av regeringen att ta fram en ny arbetsprocess för nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården och fasa ut dagens system för rikssjukvård. Vi bedömer att själva arbetsprocessen för den struktur som vi föreslår i detta kapitel är avgörande för hur omfattande koncentrationen blir. Det går att dra många lärdomar från både dagens rikssjukvård och den nationella nivåstruktureringen av cancervården. Av denna anledning föreslår vi att som ett led i genomförandet av våra förslag får i uppdrag av regeringen att ta fram en arbetsprocess för myndighetens arbete med att nivåstrukturera den högspecialiserade vården. Processen ska omfatta hela förloppet, från tillsättandet av sakkunniggrupper och deras arbete till att fatta beslut om vad som är nationell högspecialiserad vård och utfärda rekommendationer om regional högspecialiserad vård, bedömning av ansökningar om att få bedriva nationell högspecialiserad vård, den nya nämndens arbete och beslut om var den nationella högspecialiserade vården ska bedrivas samt uppföljning. Vi föreslår att även testar den nya arbetsprocessen i en pilot som omfattar en mindre sjukdomsgrupp. I uppdraget bör det även ingå att fasa ut befintliga processer för rikssjukvården. Utredningen föreslår att den nya lagstiftningen om högspecialiserad vård träder ikraft , vilket innebär att går från pilot till fullskalig verksamhet. Tillsättandet av sakkunniggrupper blir en av de första uppgifterna för myndigheten, uppskattningsvis mellan 15–20 stycken. För att minska belastningen på både landets experter och patientföreträdare samt på , föreslår vi en gradvis uppskalning med tillsättning av cirka hälften av sakkunniggrupperna första året och resten av grupperna Förslag till ny struktur för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården Det är en hårfin balans mellan att skapa en rimlig arbetsbelastning för ansvarig myndighet, sakkunniga och huvudmännen och få det eftertraktade tempot i arbetet. Utan tempo kommer koncentrationstakten inte öka nämnvärt i förhållande till dagens rikssjukvård och den nationella nivåstruktureringen av cancervården och risken är då att förtroendet för processen och börjar svikta. Den medicinska kompetensen bland myndighetens utredare bedömer vi som särskilt viktig för att myndigheten ska kunna samordna och driva processen på ett självständigt sätt. När väl har fattat beslut om vilken hälso- och sjukvård som ska koncentreras och vård har fattat beslut om vilka vårdgivare som ska få bedriva nationell högspecialiserad vård, går myndigheten in i en mer förvaltande fas där uppföljning och dialog är centrala uppgifter. 13.6Hanteringen av befintliga rikssjukvårdstillstånd och beslut om nationell cancersamordning Utredningens förslag: Tillstånd att bedriva rikssjukvård ska, även om tiden för tillståndet har löpt ut, fortsätta att gälla till dess beslut enligt det nya regelverket har fattats. Utredningens bedömning: Utgångspunkten för sakkunniggruppernas arbete bör vara att den koncentration av den högspecialiserade vården som har uppnåtts genom rikssjukvården och cancersamordningen ska tas till vara. De tolv verksamheter som har definierats som rikssjukvård är fördelade på 21 tillstånd som i regel löper i taget. Inför att tillståndet löper ut, genomförs en mer djupgående utvärdering. Utvärderingen ligger till grund för en eventuell omprövning av definitionen och blir också utgångspunkten för förnyelse av tillståndet. Enligt våra förslag kommer dock inte de nya tillstånden för nationell högspecialiserad vård att bli tidsbegränsade, men kan omprövas och återkallas om så behövs (se även kapitel 14.4). Även om vi föreslår att dagens rikssjukvårdsprocess med tillhörande nämnd ska avvecklas vid , behöver de gamla Förslag till ny struktur för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården rikssjukvårdstillstånden hanteras och föras in i den nya strukturen för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården. Många av verksamheterna är nu inne på sin andra tillståndsperiod och vi bedömer det som angeläget att de även fortsättningsvis får arbetsro att bedriva en god vård för patienterna. Vi föreslår därför att som ändringarna i 9 a och 9 b §§ hälso- och sjukvårdslagen införs, bör det införas en övergångsbestämmelse som anger att tidigare beslutade tillstånd att bedriva rikssjukvård ska fortsätta att gälla till dess att de ersatts av beslut enligt det nya regelverket. Rikssjukvårdstillstånden ska fortsätta att gälla även om tiden för tillståndet löper ut innan nya beslut har hunnit fattas. Vid sakkunniggruppernas genomgångar av sjukdomsgrupperna bör de dra nytta av tidigare utredningar inom rikssjukvården så att inte samma områden behöver utredas på nytt.