sou · H4B341 · 2016-06-07 00:00:00 — fann Datainspektionen brister i rutinerna för be hörighetsstyrning och åtkomstkontroll hos ett annat av landets största sjukhus. Sjukhuset förelades att genomföra en behovs- och riskanalys för sitt journalsystem för att kunna arbeta effektivt med behörighetsstyrning och åtkomstkontroll. 9.3.4Risker för den personliga integriteten Regelverket beträffande behörighetsstyrning, åtkomstkontroll och spärrhantering ska skydda patienternas uppgifter och ge patienterna ett viss mått av inflytande över när uppgifterna får behandlas. För att uppfylla patientdatalagens krav kan det röra sig om såväl tekniska som organisatoriska eller administrativa åtgärder. Behörighets styrning och logguppföljning är skyldigheter som åligger vårdgivarna, och påverkas inte av patienternas inställning. Om vårdpersonalen får veta saker om patienten som de inte be- höver veta och som patienten inte vill att de ska få reda på, t.ex. att en ortopedspecialist får veta att och varför patienten vårdats vid en annan klinik hos samma vårdgivare, kan detta väcka obehag hos patenten, och påverka hur hon eller han upplever mötet med vården. Hälso- och sjukvård och välfärdsteknik inom socialtjänst Det kan också innebära att patienten inte berättar lika öppet om sina besvär nästa gång hon eller han uppsöker vården, vilket i sin tur kan medföra en sämre vård. Det finns vissa risker för ren nyfikenhetsläsning, t.ex. att en granne, släkting, bekant eller kollega inom vården läser patient uppgifter för att hon eller han är nyfiken på patienten. Ju mer infor- mation varje anställd kan ta del av, desto större är den potentiella skadan vid nyfikenhetsläsning och eventuell senare spridning genom skvaller. Om patienten dessutom råkar vara känd på orten, ökar risken för nyfikenhetsläsning av en större grupp vårdpersonal. Nyfikenhets läsning kan naturligtvis förekomma även i samband med hantering av patientjournal på papper. Vid sådan hantering är det dock svårt att i efterhand kontrollera vilka som tagit del av informationen. Slutligen finns en risk för dataläckage, genom medvetna attacker, vårdslöshet eller bristande kunskaper hos vårdgivarens anställda. Det bör också framhållas att uppgifter om patienter hos vård givarna kan vara av intresse inte bara för hälso- och sjukvårdspersonal – den kan också vara intressant för utomstående som försäkrings bolag och polismyndigheter, som under vissa förutsättningar kan få ta del av dessa. När det gäller kunskap om patientdatalagen bland personal framgår det av den senaste att situationen har blivit bättre genom att de flesta nu har genomfört utbildningar. Det finns dock fortfarande ett behov av utbildning i några landsting. När det gäller tillämpningen av patientdatalagen framgår det av SLIT- rapporten att bara två landsting har anpassat systemen så att de klarar de krav som lagen ställer på dem. Det bedömdes att nio lands- ting kommer att vara klara , medan övriga landsting inte räknar med att vara klara eller . Alltså efter att patientdatalagen infördes. I och med patientdatalagens ikraftträdande blev det lagligen möjligt för vårdgivare att låta andra vårdgivare ta del av verksamhetens patientuppgifter genom direktåtkomst. Stödet för detta finns i 6 kap. Hälso- och sjukvård och välfärdsteknik inom socialtjänst Det innebär att patientens uppgifter får göras till- gängliga, inte bara inom den vårdgivare där uppgifterna har tillkom- mit, utan också under vissa förutsättningar till andra vårdgivare som ingår i ett sådant samarbete och som behöver uppgifterna i vården av patienten. Enligt kommer landstingen i första hand att använda denna möjlighet i samverkan med de privata vårdgivarna inom vårdvalet, i andra hand med kommuner och andra landsting. Några landsting kommer också att ha sammanhållen journalföring med privata vårdgivare utan vårdavtal. I 6 kap. patientdatalagen finns bestämmelser om att patienterna ska få information i förväg innan deras uppgifter får göras tillgängliga i ett system för sammanhållen journalföring. De ska även ges möjlighet stå utanför den sammanhållna journalföringen (få s.k. spärr). Användargränssnitten i system för sammanhållen journalföring får initialt bara visa att det finns uppgifter om patienten att läsa i syste- met. Andra vårdgivare ska kunna ta del av denna uppgift utan att ta del av uppgift om vilken vårdgivare som har gjort uppgiften tillgäng- lig. För att den andra vårdgivaren (än den som skrivit in journal uppgifterna) ska få ta del av uppgifterna krävs att denne har en aktuell patientrelation med den enskilde och att uppgifterna i fråga kan antas ha betydelse för den vård som ska ges. Innan uppgifterna används i verksamheten ska den andra vårdgivaren dessutom inhämta patien- tens samtycke till detta. Även när det gäller sammanhållen journalföring, har Datainspek tionen riktat kritik mot olika vårdgivare i ett antal ärenden . kritiserade Datainspektionen tre vårdgivare för att de använde sig av ett system för sammanhållen journalföring där det inte gick att spärra vissa patientuppgifter från att lämnas ut. Data inspektionen var också kritisk till att personalen hos de granskade vårdgivarna i systemet för sammanhållen journalföring hade för om- fattande behörigheter och att åtkomstkontrollen var bristfällig. Hälso- och sjukvård och välfärdsteknik inom socialtjänst Ijanuari2011kritiseradeDatainspektionenKarolinskauniversitets sjukhuset för brister i informationen till patienterna om sammanhållen journalföring. hotade Datainspektionen med att före- lägga att upphöra med att lämna ut uppgifter inom sammanhållen journalföring, om inte sjukhuset för- bättrade informationen till sina patienter om vad den så kallade sammanhållna journalföringen innebär. Patienterna skulle även infor- meras om att de kan begära att uppgifter spärras. konstaterade Datainspektionen efter en tillsyn av samtliga landsting samt fem privata vårdgivare att ingen av de gran- skade vårdgivarna helt uppfyllde patientdatalagens krav beträffande patienternas rätt att få sina uppgifter i journalerna spärrade. redovisade Datainspektionen resultaten av en nationell kontroll av vårdgivare och hur dessa kan spärra känsliga patient uppgifter när en patient begär det. Kontrollen omfattade även spärr- hanteringen i system för sammanhållen journalföring. Granskningen visade att många vårdgivare hade börjat satsa ordentligt på att införa de möjligheter till spärrar som måste finnas enligt patientdatalagen. Vissa av vårdgivarna har således kommit en bra bit på väg och vissa var enligt Datainspektionen i praktiken framme vid målet. Det fanns dock några vårdgivare som inte hade kommit lika långt när det gäller införandet av tekniska funktioner för spärrar i it-systemen. 9.4.4Risker för den personliga integriteten Sammanhållen journalföring kan ge ökad vårdkvalitet genom en helhetsbild av patientens tidigare diagnoser, provresultat och medici nering vilket gör det lättare att ställa rätt diagnos och ge rätt behand- ling . Den sammanhållna journalföringen ger också ökad patient säkerhet genom att ge rätt beslutsunderlag som minskar risken för felbehandlingar eller felmedicinering. Denna form av informations- utbyte är av särskild nytta i samband vård av äldre som bor på sär- skilda boenden i kommunerna. För att kunna ge säkra insatser för denna patientgrupp behöver den kommunala och landstingskommu- nala hälso- och sjukvården samarbeta. Sammanhållen journalföring kan också bidra till ökad effektivitet genom att delad information minskar tidsspillan och kostsamt dubbelarbete. Hälso- och sjukvård och välfärdsteknik inom socialtjänst En förutsättning för ändamålsenligt informationsutbyte mellan olika vårdgivare är att det finns en fungerande infrastruktur. E-hälso- kommittén17 föreslog i sitt betänkande att staten bör ges en sam ordnande roll. Staten bör enligt ställa krav på en grundläggande interoperabilitet så att it-stöd i vård och omsorg kan kommunicera med varandra på ett bättre sätt. Gemensamma standar der, gränssnitt, funktionskrav och informationssäkerhetskrav m.m. skulle öka förutsättningarna för en utveckling av den sammanhållna journalföringen. Många vårdgivare arbetar med att införa gemensamma tjänster över vårdgivar- och organisationsgränserna för system för samman- hållen journalföring, vilka möjliggör och förbättrar exempelvis funk- tioner för spärrhantering, behörighetsstyrning och åtkomstkontroll. Ett exempel på detta är Ineras s.k. säkerhetstjänster. När det gäller skyldigheten att informera patienterna om den sammanhållna journalföringen, finns det tecken på att Datainspek- tionens tillsynsinsatser haft viss effekt. ansåg Data inspektionen efter en tillsyn att hade förbättrat sin information till patienterna så pass att Data inspektionen inte längre krävde att sjukhuset skulle sluta lämna ut patientuppgifter till andra vårdgivare. Men det finns fortfarande brister hos stora vårdgivare när det gäller behörighetsstyrning och åtkomstkontroller även i system för sammanhållen journalföring. Datainspektionens tillsynsärenden visar också att det fortfarande förekommer brister hos flera vårdgivare när det gäller möjligheten att spärra uppgifter. När det gäller riskerna med system för sammanhållen journal föring anser kommittén att dessa i stort sett är desamma som i sam- band med den digitala hanteringen inom en vårdgivare, med det be- tydande tillägget att sammanhållen journalföring möjliggör åtkomst till fler patienters uppgifter för långt fler användare. Det betyder att frågor om behörighetsstyrning, åtkomstkontroll och spärrar är ännu viktigare när det gäller sammanhållen journalföring. Därtill kommer att informationen till patienterna är av särskilt betydelse, eftersom det finns en rätt för patienterna att stå utanför den sammanhållna journalföringen (dvs. en rätt att få uppgifterna spärrade). 17 SOU 2015:32. Hälso- och sjukvård och välfärdsteknik inom socialtjänst Kvalitetsregister är en särskild kategori uppgiftssamlingar som finns inom hälso- och sjukvården, främst inom vissa medicinska specia liteter. De har oftast byggts upp genom frivilliga initiativ av olika specialistföreningar för att användas som stöd för kvalitetsutveck- ling i det kliniska arbetet. Gemensamt för kvalitetsregistren är att inrapporteringen är ett frivilligt åtagande från vårdgivarnas sida. De äldsta registren som är i drift startades inom ortopedin . och framåt har etableringen av ökat väsentligt.18 Med ett kvalitetsregister avses, enligt 7 kap. 1 § patientdatalagen en automatiserad och strukturerad samling av personuppgifter som inrättats särskilt för ändamålet att systematiskt och fortlöpande ut- veckla och säkra vårdens kvalitet. Kvalitetsregistren ska möjliggöra jämförelse inom hälso- och sjukvården på nationell eller regional nivå. Med ett nationellt eller regionalt kvalitetsregister avses ett kvalitetsregister i vilket personuppgifter samlas in från flera olika vårdgivare. används omkring 100 för att säkra och utveckla kvaliteten i hälso- och sjukvården. I ett nationellt eller regionalt kvalitetsregister samlas personuppgifter från kommu- nal hälso- och sjukvård, sjukhus, vårdcentraler m.fl. för att möjlig- göra kvalitetssäkring och jämförelser inom hälso- och sjukvården på nationell eller regional nivå. Kvalitetsregistren används både för systematisk uppföljning och jämförelse på nationell nivå, men även på ett mer lokalt plan där registrerande enheter med allt tätare inter- vall följer sina resultat och lägger dem till grund för ett verksamhets- nära förbättringsarbete.19 Kvalitetsregister har kommit att bli en av flera nödvändiga förut- sättningar för att utveckla hälso- och sjukvården. Utvecklingen går mot att verksamhetens inrapporterade uppgifter och resultat åter- förs mer kontinuerligt än tidigare och kan därmed i större grad ligga till grund för en lokal och verksamhetsnära förbättring av resultatet för de enskilda patienterna. 2007/08:126 s. 176. 19 SOU 2014:23, s. 494. Hälso- och sjukvård och välfärdsteknik inom socialtjänst Det medför att patienter som deltar i kvalitetsregister kan vara med och dra nytta av sin medverkan i registret. I sådana register där individen följs upp och uppgifter registreras kontinuerligt och över finns tydliga exempel på nyttan, inte endast för fram- tida patienter utan även för patienten själv. Några exempel på sådana register som kan nämnas är register över kroniska sjukdomar som t.ex. reumatisk sjukdom och diabetes, men även register som och som riktar sig till individer över en viss ålder eller med en viss beteendemässig störning. I sammanhanget kan även nämnas registret InfCare HIV som sedan det infördes anses ha varit en stark bidragande faktor till att HIV-patienter som är under behandling i stor ut- sträckning kan känna sig friska och leva ett normallångt liv med i princip obefintlig risk att smitta andra. Förbättringsarbetet genom InfCare HIV har i olika sammanhang lyfts upp som ett exempel på när insamlandet av uppgifter blir en förutsättning för att kunna skapa bättre resultat och högre livskvalitet för en hel patientgrupp.20 När det fortsättningsvis i detta betänkande talas om kvalitets register, avses härmed nationella och regionala kvalitetsregister som förs i enlighet med 7 kap. patientdatalagen. Behandlingen av patienters uppgifter i regionala eller ska enligt 7 kap. patientdatalagen bygga på ett opt- out-förfarande. Således krävs inte patientens samtycke för behand- ling av uppgifterna i registret. Patienten har däremot rätt att när som helst få uppgifter om sig själv utplånade ur registret och motsätta sig framtida registrering i det aktuella kvalitetsregistret. Dessutom har den ansvariga vårdgivaren en skyldighet att innan uppgifterna behandlas i kvalitetsregistret informera patienterna om att hennes eller hans uppgifter kommer att behandlas i registret, och om att det finns en rätt att motsätta sig att uppgifterna behandlas. Vårdgivaren får behandla personuppgifter i ett nationellt eller regionalt kvalitetsregister även om den enskilde inte endast tillfälligt saknar förmåga att ta ställning till personuppgiftsbehandlingen. Vill- koren för sådan personuppgiftsbehandling är att den enskildes in- 20 SOU 2014:23,s. Hälso- och sjukvård och välfärdsteknik inom socialtjänst ställning till den så långt möjligt har klarlagts och att det inte finns anledning att anta att han eller hon skulle ha motsatt sig person uppgiftsbehandlingen. 9.5.3Iakttagelser från tillsyn och myndighetsanalyser Vid Datainspektionens omfattande tillsyn över nationella kvalitets- register år och systematiska brister i regel efterlevnaden. De konstaterade bristerna rörde ofullständig infor- mation till patienterna, felaktig användning av uppgifterna, utebliven gallring av uppgifter och otydlig organisation där vårdgivarna inte visste vem som ansvarade för vad. Datainspektionen konstaterade att vårdgivare i stor utsträckning lämnade ut uppgifter till kvalitets- register utan att veta vem som tar emot patienternas uppgifter och ansvarar för den fortsatta hanteringen, vilket strider både mot be- stämmelser om sekretess och grundläggande krav i personuppgifts lagen. Vidare förelades de ansvariga vårdgivarna att vidta tekniska åtgärder för att säkerställa att endast de avsedda mottagarna kan ta del av uppgifterna i systemet vid överföring över öppet nät såsom internet eller Sjunet.21 En faktor som kan minska de ansvarigas benägenhet att följa regel verket, är förekomsten av ekonomisk ersättning för varje patient som registreras i ett kvalitetsregister. Ett exempel på detta är en kommun som fick beskedet från Datainspektionen att registrering av personer som varaktigt saknade beslutsförmåga inte var tillåten i kvalitets register, men som därefter ändå fortsatte registreringen.22 Det aktuella registret omfattades av den s.k. ”Äldresatsningen” som innebar att kommuner och landsting som valde att rapportera till vissa register ersattes ekonomiskt. Vidare har, sedan Datainspektionens tillsyn, staten och Kommuner och Landsting (SKL) ingått en överenskommelse om en satsning på de nationella kvalitetsregistren. Satsningen innebär ett ökat finansiellt stöd till registerverksamheten – 2016 och omfattar sammanlagt drygt en och . 21 Datainspektionens beslut i ärenden med dnr 1604-2009, 1605-2009, 1606-2009 och 1725-2009. 22 Datainspektionens beslut , dnr 1049-2012. Hälso- och sjukvård och välfärdsteknik inom socialtjänst Tre stödfunktioner är knutna till satsningen: kansliet för , sex regionala registercentrum och Registerservice på Socialstyrelsen.23 I en nyligen genomförd granskning av kvalitetsregistren, uttalar Myndigheten för vårdanalys kritik mot systemet med tillfälliga prestationsmedel i syftet att öka inrapporteringen till kvalitets registren. Myndigheten tror att det i vissa fall till och med kan vara demoraliserande och långsiktigt skadligt för registren att ekonomisk ersättning ges till landstingen och kommunerna då verksamheterna – vilka vanligen inte får del av ersättningarna – ska rapportera in i register även om de inte uppfattar registren som användbara.24 När det gällde den gemensamma satsningen anförde myndig heten bl.a. att Satsningen har inneburit ett ökat stöd till registren i juridiska frågor både från de regionala registercentrumen och från kansliet för . Trots detta anger av de nationella kvalitets registren att de kunnat genomföra viktiga förändringar inom juridikområdet sedan satsningen infördes. Flera registerhållare vittnar om att de haft lite kontakt med personuppgiftsombud eller annan juridisk kompetens. anger att de vill se ett ökat juridiskt stöd. Resultaten visar exempelvis att kvalitetsregistren delvis gör olika tolkningar och tillämp- ningar av hur patienterna ska informeras om registret och hur samtycke ska inhämtas. Ett annat område som registren skulle behöva utökat stöd inom rör hur beslutsstöd kan hanteras i relation till gällande lagstiftning. Patient- företrädares inställning till information och sekretess skiljer sig åt sins emellan men gemensamt är att flera ser förbättringspotential på området. Beträffande it-stöden för kvalitetsregistren sägs i rapporten att vissa framsteg har gjorts, men att mer stöd är starkt prioriterat från regist- rens sida och att behovet av samordning är fortsatt stort. Även om direkta frågor om informationssäkerhet inte har ställts i Myndighetens för vårdanalys utvärdering, ger den generella bristen på it-samordning anledning att anta att det fortfarande kan finnas en del brister när det gäller informationssäkerheten hos registren. 23 Registrera flera eller analysera mera? Delutvärdering av satsningen på nationella kvalitetsregis- ter, Rapport 2014:9 från Myndigheten för vårdanalys, s. 7, 12, 52. 24 Registrera flera eller analysera mera? Delutvärdering av satsningen på nationella kvalitetsregis- ter, Rapport 2014:9 från Myndigheten för vårdanalys. Hälso- och sjukvård och välfärdsteknik inom socialtjänst Som en följd av Datainspektionens tillsynsinsats har vård- givare, företrädare för , registercentra och kommuner och landsting drivit ett arbete för att ta fram korrekt och fullständig patientinformation.25 9.5.4Risker för den personliga integriteten En bedömning av läget 2014 gjordes av Utredningen om rätt information i vård och omsorg. Det var utred- ningens uppfattning att medvetenheten om regelverkets krav och vilka åtgärder som är nödvändiga att vidta har ökat bland vårdgivare. Utred- ningen hade även i samband med konferenser och i möten med s.k. registerhållare för fått information som visat på att frågorna prioriterats och att förståelsen för patient informationen som en grundläggande och integritetsskyddande rättig het är stor.26 Staten, kommunerna och landstingen har satsat ansenliga resurser på att utveckla kvalitetsregistren och öka regi streringsgraden, varför dessa register kan förväntas både öka i om- fång (fler uppgifter om fler patienter) och även användas mer. Kvalitetsregister kan, som framgår ovan, både vara av stor nytta för den enskilde patienten och bidra till att förbättra kunskapsläget inom hela hälso- och sjukvården. Men i regel rör det sig om mycket känsliga uppgifter om patienterna. Registren innehåller dessutom uppgifter om en stor del av landets befolkning. Läckor eller felaktig användning av registren kan få betydande effekter på de enskilda. Här kan nämnas att bakgrunden till Datainspektionens breda tillsyn av kvalitetsregistren var just felaktig användning. Uppgifter från ett kvalitetsregister hade använts för att skicka ut s.k. ”tiggar- brev” till patienter där patienternas sjukdomar åberopades. För farandet ledde till flera klagomål till Datainspektionen som beslutade att genomföra en bred tillsynsinsats. Som nämnts ovan resulterade granskningen i omfattande kritik från Datainspektionen och beslut om att de ansvariga behövde vidta åtgärder på en rad olika områden för att uppfylla patientdatalagens krav. 25 SOU 2014:23, s. 509 ff. 26 SOU 2014:23. Hälso- och sjukvård och välfärdsteknik inom socialtjänst verksamhet ska präglas av respekt för den enskildes självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. Den som tar emot vård- och omsorgsinsatser ska ha möjlighet att vara delaktig i och ha inflytande över beslut och planering av den egna vården och omsorgen samt hur vården och omsorgen utförs enligt socialtjänst- lagen. Användning av välfärdteknik27 måste utgå från respekt för indi viders önskemål och behov. Välfärdsteknik kan bland annat handla om användning av olika digitala tjänster i form av trygghetslarm, tele- och videokommunika- tion, sensorer i hemmet, kognitiva hjälpmedel, ett mobilt arbetssätt och e-tjänster för trygghet, service och delaktighet. Välfärdsteknik kan bidra till att äldre personer och personer med funktionsnedsättning kan välja att bo kvar hemma och få den om- sorg man behöver i hemmet. Sådana tjänster kan också bidra till ett fortsatt aktivt och socialt liv. ligger enligt uppgifter från Myndigheten för delaktighet längst fram i med teknikskiftet till digitala trygghetslarm. Ett fåtal svenska kommuner ligger mycket bra till vad det gäller införan- det av digitala tjänster inom och hemsjukvården vid en europeisk jämförelse. Vissa svenska kommuner, som stad, ligger före vad det gäller , men vad gäller ett brett in förande i landet ligger exempelvis före Sverige.28 Många äldre har någon form av fysisk eller psykisk funktions nedsättning som innebär svårigheter i det vardagliga livet och ett ökat behov av vård. Ett mål med äldrepolitiken och kommunernas omsorg om äldre har länge varit att man ska kunna leva och bo själv- 27 Välfärdsteknik är enligt termbank digital teknik som syftar till att bibehålla eller öka trygghet, aktivitet, delaktighet eller självständighet för en person som har eller löper förhöjd risk att få en funktionsnedsättning. Välfärdsteknologi definieras i termbanken som kunskapen om välfärdsteknik. 28 Myndighetens för delaktighet Delrapport , Digitala tjänster. Hälso- och sjukvård och välfärdsteknik inom socialtjänst ständigt och under trygga förhållanden.29 Ofta innebär detta att den äldre bor kvar i sitt hem där han eller hon får stöd och vård i form av hemtjänst när hälsan sviktar. Den demografiska utvecklingen med ett ökat antal äldre har aktualiserat diskussioner och utredningar om hur resursbesparingar och effektivisering av hälso- och sjukvården samt omsorgen om äldre kan genomföras. Övervakning med hjälp av robotar, videokameror och GPS-sän- dare används i huvudsak som ett alternativ eller ett komplement till vård- och omsorgspersonalens fysiska tillsyn av den äldre personen i hans eller hennes hem. Det kan finnas flera syften med att använda övervakning. Ett syfte kan vara att stärka den enskildes självbestäm- mande och integritet genom att han eller hon i större utsträckning själv kan bestämma över sin vardag. Andra syften kan vara att för- bättra säkerheten för den enskilde eller att spara in på personal resurser.30 I flera kommuner har videoövervakning införts som ett alternativ till nattliga hembesök av .