sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — I 4 och 11 §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och i 5 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård regleras undersökning för vårdintyg och krav på att ett sådant intyg ska utfärdas av en legitimerad läkare. Enligt 4 § tandvårdslagen (1985:125) ska läkare på begäran av patienten ge hen ett intyg med uppgift om vilka material som an- vänds vid protetiska arbeten och andra behandlingar som syftar till att permanent ersätta vävnad. Enligt 9 kap. föreskrifter och allmänna råd (SOFS 1996:29) om vissa åtgärder inom hälso- och sjukvården vid dödsfall, ska läkare utfärda dödsbevis och intyg om dödsorsaken utan dröjsmål. I lagen (2006:1570) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa anges att i samband med vaccination mot gula febern ska ett läkarintyg utfärdas av den läkare som har ordinerat vaccinationen. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Den kvantitativt största belastningen på vården utgörs av intyg till . Rätten till sjukpenning regleras i 27 kap. Social- försäkringsbalken. Huvudregeln är att en försäkrad har rätt till sjukpenning vid sjukdom som sätter ned hans eller hennes arbets- förmåga med minst en fjärdedel. För att bevisa detta krävs läkar- intyg från och med den sjunde dagen. Därutöver har Försäkrings- kassan 12 andra intygstyper (och 24 blanketter) där läkarintyg krävs, bl.a. följande. –Läkarintyg för tandvård. –Läkarutlåtande om hälsotillstånd (LuH). –Särskilt läkarutlåtande för bedömning av medicinska förutsätt- ningar för arbete. –Särskilt läkarutlåtande för en gravid egenföretagare vid risker i arbetsmiljön. –Läkarutlåtande efter teamutredning för bedömning av medi- cinska förutsättningar för arbete. –Läkarutlåtande – närståendepenning. –Läkarutlåtande – vårdbidrag. –Läkarutlåtande vid ögonsjukdom. –Läkarutlåtande – bilstöd. –Intyg om graviditet. Enligt lagen (1997:736) om färdtjänst har personer med varaktiga funktionshinder och som har väsentliga svårigheter att förflytta sig på egen hand eller att resa med allmänna kommunikationsmedel, rätt till färdtjänst. Ansökan till färdtjänst sker till, och prövas av, kommunen. Varje kommun har egna tillämpningsföreskrifter som mer detaljerat reglerar vad som gäller för färdtjänsten. Till den en- skildes ansökan om färdtjänst ska ofta bifogas ett Färdtjänstintyg, Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna ett läkarutlåtande som styrker den sökandes behov av färd- tjänst. Blanketter för detta utformas av respektive kommun/län. Enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga får socialnämnden besluta om läkarundersökning av den unge samt utse läkare för undersökningen. I ett mål enligt denna lag har rätten samma befogenhet. Läkarundersökning ska, om den inte av särskilda skäl är obehövlig, ske innan nämnden gör ansökan till förvaltningsrätten. Läkarintyget ska innehålla relevanta uppgifter som styrker eller avstyrker nämndens ansökan om vård och stöd vid förvaltningsrätten. Läkare som i sin verksamhet kommer i kontakt med en miss- brukare som kan antas vara i behov av vård eller om- händertagande enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) ska enligt 6 § andra stycket LVM anmäla det till nämnden. Anmälningsplikten gäller för läkare i både offentlig och privat tjänst under förutsättning att missbrukaren inte kan beredas vård genom läkarens egen försorg eller i övrigt inom hälso- och sjukvården. Enligt 14 kap. SoL är myndigheter och yrkesverksamma skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verk- samhet får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa. Denna skärpning mot tidigare skrivning som endast talade om ”kännedom” började gälla 2013. Ansvaret är personligt och anmälaren kan inte vara anonym. Det är sedan uppgift att utreda och ta ställning till eventuella åtgärder. Enligt 11 kap. 17 § (1949:381) ska intyg i ären- den om anordnande av godmanskap och förvaltarskap utfärdas av en legitimerad läkare. Innehållet i faderskapsintyg regleras av före- skrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:2) om socialnämndens ut- redning och fastställande av faderskap, där det finns fastställt blan- ketter för läkarintyg m.m. som ska ges in till socialnämnden i fa- derskapsärenden. Läkarintyg krävs vid ansökan om medgivande att ta emot ett utländskt barn för adoption. Enligt socialtjänstlagen (2001:453) ska bl.a. göra en bedömning av sökandens fysiska och psykiska hälsotillstånd (6 kap. 12 §) och de sökande ska genom läkarintyg styrka sin lämplighet som blivande adoptivföräldrar. SOU 2016:2 Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Anmälningsskyldighet och intyg avseende körkort körkortärenden har läkare anmälningsskyldighet enligt 2 § körkortslagen (1998:488) och 3 kap. 5 § trafiklagen (2012:211) samt att lämna särskilt läkarutlåtande enligt 3 kap. 1 § tredje stycket körkortsförordningen (1998:980). I föreskrifter om ändring i Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2010:125) om medicinska krav för innehav av körkort m.m. ger Transportstyrelsen också allmänna råd på diagnosnivå. –läkarintyg synfunktion, –läkarintyg diabetes, –läkarintyg om alkohol, narkotika, läkemedel, –läkarintyg vid diagnosen eller misstanke om diagnosen beroende eller missbruk, –läkares anmälan om medicinsk olämplighet att inneha körkort, körkortstillstånd, traktorkort eller taxiförarlegitimation. Läkarintyg till m.fl. i samband med brott m.m. Enligt 6 kap. 9 § patientsäkerhetslagen ska undersökningar och utlåtanden över dessa lämnas av läkare på begäran av länsstyrelse, domstol, åklagarmyndighet, eller över- förmyndare. I förordningen (2005:1063) om rättsintyg i anledning av brott finns bestämmelser om krav på kompetens för att en läkare ska få avge rättsintyg enligt lagen (2005:225) om rättsintyg i anledning av brott. Utlåtanden enligt 7 § lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning och lagen (1991:2041) om särskild personutredning i brottmål m.m. får avges av läkare som har specialistkompetens i rättspsykiatri, och läkare med erfarenhet från rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet som har specialistkompetens i allmän psykiatri eller barn- och ungdomspsykiatri och som av Rätts- medicinalverket förordnas att avge rättspsykiatriska utlåtanden. En läkare som bedömer att en patient av medicinska skäl är olämplig att inneha skjutvapen ska enligt vapenlagen (1996:67) Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna 6 kap. 6 §, anmäla detta till polismyndigheten på den ort där patienten är folkbokförd. Anmälan behöver enligt bestäm- melsen inte göras om det med hänsyn till omständigheterna står klart för läkaren att patienten inte har tillstånd att inneha skjut- vapen. Läkaren behöver däremot inte veta eller misstänka att en patient innehar skjutvapen för att läkaren ska vara anmälnings- skyldig. Fullmaktsanställning avser en form av statlig anställning som ger ett starkare anställningsskydd enligt lagen (1994:261) om fullmaktsanställning, t.ex. domare. Enligt före- skrifter (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m. ska innehavare av fullmaktsanställning under vissa förutsättningar kunna åläggas en läkarundersökning för intyg till arbetsgivaren. Nedan redovisas de viktigaste områdena där professionerna med- verkar i hälso- och sjukvårdens arbete med uppföljningsadmini- stration. Arbetsfördelningen mellan yrkesgrupperna varierar från område till område och klinik till klinik. Regleringen sker genom förordningen (2001:707) om patient- register hos och föreskrifter om uppgiftsskyldighet till patientregistret (SOFS 2002:1). Rapporte- ringen gäller diagnos och åtgärdskoder (KVÅ-koder) för personer som vårdats i slutenvård. Den personnummerbaserade informa- tionen innefattar person- och tidsformalia, diagnos, operations- /behandlingskoder, inkl. anestesi och yttre orsaker till sjukdom eller död, samt psykiatrisk vårdform. Data samlas i huvudmännens patientadministrativa system (PAS)/vårddatalager och relevanta uppgifter överförs till . Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Kraven på diagnosdokumentation finns också i 6 § PDL, där ”uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åt- gärder”, ska anges i patientjournalen. För den öppna vården finns ingen rapporteringsplikt till patient- registret. Rapporteringen regleras genom förordningen (2002:709) om can- cerregister hos samt föreskrifter och allmänna råd (SOFS 2003:13) om uppgiftsskyldighet till cancerre- gistret vid . Uppgiftsskyldigheten gäller alla nyupp- täckta tumörer. Den relativt omfattande rapporteringen gäller diagnoser om maligna tumörer/sjukdomar i blodbildande organ, precancerösa förändringar, förändringar som ger stark misstanke om cancer samt godartade tumörer. Även lokalisering och utbred- ning ska anges. En registrering kräver ofta att uppgifter från flera kliniker/specialister och samordnades tidigare av Regionala Onko- logiska Centrum, RCC. Även om inrapporteringen bara sker för varje ny diagnos så handlar det om drygt 57 000 canceranmälningar . Nationella och regionala kvalitetsregister regleras i 7 kap. PDL. Personuppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister får be- handlas för ändamålet att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet. 2014 fanns 79 i drift med ekono- miskt stöd från sjukvårdshuvudmännen och staten via SKL. Ytter- ligare register planeras eller är under uppbyggnad, och fick 25 ”registerkandidater” ekonomiskt stöd. För den enskilde patienten är medverkan frivillig, medan huvudmännen har starka krav på att verksamheterna ska rapportera till relevanta register. Även statsbidrag har stimulerat till detta. För etablerade register finns ofta (inom specialistsjukvården) ett starkt professionellt intresse att bidra till registret, medan många nybildade register växer till med stöd av starka förväntningar från Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna huvudmän och stat. Många register kräver fortfarande att patien- tens uppgifter registreras en gång till, vid sidan av journalen. För enstaka register finns automatisk överföring av journaluppgifter, men det gäller i så fall sällan för alla förekommande journalsystem. Från moderna register kan kliniken online hämta hem sina egna resultat och jämföra dem med länets eller landets motsvarande kli- niker. Kvalitetsregistren för olika cancersjukdomar finns på den gemensamma IT-plattformen INCA. Även inrapporte- ringen till har lagts på denna plattform av landstingen, vilket underlättat den omfattande rap- porteringen. Registreringar i kvalitetsregister tillhör den uppföljning som tar mest tid i anspråk för verksamheterna. Rapportering till medicinska födelseregister Uppgiftsskyldigheten till medicinska födelseregistret regleras i lagen om hälsodataregister (1998:543) i förordning (2001:708) om medicinskt födelseregister hos . Uppgifterna hämtas ur mödrahälsovårdsjournalen och förlossningsjournalen. Rapportering av biverkningar till Enligt förordningen (2001:710) om biverkningsregister angående läkemedel hos ska den som bedriver hälso- och sjukvård lämna uppgifter om biverkningar till biverkningsregistret. Uppgifterna avser personuppgifter, biverkningar, förlopp och be- dömning av orsakssamband. Läkemedel som misstänkts orsaka biverkningen, inklusive dess form, dos, administrationssätt och behandlingstid samt behandlingsindikation ska anges. Motsvarande uppgifter ska ges av övriga läkemedel som patienten behandlas med. På och i flera journaler finns en länk till en elektronisk anmälningsblankett. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Rapportering av allmänfarlig sjukdom eller annan anmälningspliktig sjukdom Enligt 2 kap. 4 § smittskyddslagen (2004:168) ska behandlande läkare som misstänker eller konstaterar fall av allmänfarlig sjukdom eller annan anmälningspliktig sjukdom, utan dröjsmål anmäla detta till smittskyddsläkare och till . I anmälan redovisas personuppgifter, sannolik smittkälla, sannolika smittvägar, vidtagna åtgärder för att hindra smittspridning, samt andra uppgifter av betydelse för smittskyddet. Alla vaccinationer som ges i det allmänna vaccinationsprogrammet ska rapporteras till nationella vaccinations- register, vilket framgår av lagen (2012:453) om register över na- vaccinationsprogram. Av 6–7 §§ framgår att rapporten till vaccinationsregistret ska innehålla datum för vaccinationen, den vaccinerades personnummer eller samordningsnummer, vilket vaccin som använts, satsnummer och den vårdgivare som har an- svarat för vaccinationen. Rapportering av vårdrelaterade infektioner Vid landstingsdirektörsmötet fattades ett beslut om att utveckla och införa en nationell lösning för registrering, bearbetning och återkoppling av information om vårdrelaterade infektioner och antibiotikaordinationer – Infektionsverktyget. Verktyget integreras i journalen och har en inbyggd rapportering till en nationell databas. Landstingen har primärt tillgång till sina data. Infektionsverktyget är under införande. Systemet ska stödja lokala förbättringar. Rapportering av väntetider lokalt och till nationellt register Väntetider i vården ska rapporteras enligt § HSL samt förord- ningen (2010:349) om vårdgaranti. Förordningen meddelar vilka tidsgränser som gäller samt att landstingens rapporteringsskyldig- het enligt 3 § HSL ska fullgöras genom att landstingen lämnar upp- Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna gifter om väntetider till den nationella väntetidsdatabas som sköts av SKL. Inom ramen för överenskommelsen om kömiljarden avsattes ti- digare medel för att stödja införandet av automatiserad rapportering från såväl primärvård som specialiserad vård. Vård- centralen respektive kliniken registrerar dag för tidsbeställning och besöksdag i det patientadministrativa systemet (PAS). Därefter kan rapporteringen från PAS till den nationella väntetidsdatabasen ske per automatik. Registreringen sköts i allmänhet av de medicinska sekreterarna Rapportering av överbeläggningar till nationellt register Rapporteringen har tidigare styrts mot bakgrund av villkoren för överenskommelsen mellan . Lands- tingen rapporterade överbeläggningar till SKL:s databas. Avläs- ningar görs på respektive avdelning. Dessa data samlas sedan på landstingsnivå och rapporteras sedan till data- basen. Rapportering av utskrivningsklara patienter till nationellt register Rapporteringen har tidigare styrts mot bakgrund av villkoren för överenskommelsen mellan 2014. Ett grundkrav är att alla landsting ska rapportera antalet vårddygn på sjukhus för utskrivningsklara patienter . Rapporteringen kan – efter ett visst utvecklingsarbete mellan flera olika parter – sannolikt ske genom att data tas från befintliga system. Landstingens och regionernas uppföljningskrav Landsting och regioner följer alltid verksamhetens produktion och kostnader. Det förstnämnda handlar om besök, telefonsamtal, be- handlingar, vårdtillfällen och vårddagar. Även personalresursen följs noga. De vårdrelevanta delarna registreras i det patient- administrativa systemet, oftast av de medicinska sekreterarna med underlag från journalanteckningar, som i sin tur har dokumenterats Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna SKL samlar in dessa uppgifter och publi- cerar dem. I det patientadministrativa systemet registreras även de basuppgifter som ska gå vidare till , dvs. diagnos och KVÅ-koder. Utöver detta följer huvudmännen upp tillgängligheten, överbe- läggningar och utskrivningsklara patienter som framgått ovan. Alla tre har starkt påverkats av statens satsningar och överenskommel- serna mellan staten och SKL. Avvikelsehantering och liknande uppföljning sker i allmänhet på klinik-, divisions- eller sjukhusnivå. Alla huvudmän har numera starka krav på registrering i natio- nella kvalitetsregister, vilket innebär att uppföljningen av en allt större del av vårdens processer och resultat kan följas i dessa. Alla register klarar dock inte av sådan återkoppling on line, utan här sker rapporteringen snarare på årsbasis. Inom vårdvalet för primärvården följs ett antal indikatorer, dvs. aktiviteter och resultat, varav några också ligger till grund för mål- relaterad ersättning hos vissa huvudmän. Det gäller sådant som antibiotikaförskrivning, frågor om levnadsvanor, registrering i NDR, antalet FaR (fysisk aktivitet på recept), antal hembesök etc. Medan läkemedelsförbrukningen hanteras genom recept- register kräver övriga delar att den som genomför en viss aktivitet eller mäter ett visst resultat, också registrerar dem. I ackredite- ringsvillkoren och avtalen för vårdvalet inom primärvården finns en stor och varierad flora av aktiviteter och resultat som ska registre- ras. Principerna för ersättning och antalet indikatorer varierar mycket mellan huvudmännen.52 Inom vissa landsting bygger ersättningen till primärvården bl. a på registrerade diagnoser (ACG). Slutenvårdens registreringar av diagnoser och åtgärdskoder går dels till patient- register, dels in gällande system för DRG-gruppering, oavsett om detta kopplats till ersättningssystemet eller inte. Huvudmännens uppföljning framstår som minst lika omfat- tande som den som staten efterfrågar. Sådant som staten lyfter fram som mål och ger ekonomiska bidrag till eller incitamenter- sättning för, blir också föremål för regional uppföljning. 52 Ersättning i sjukvården – Modeller, effekter, rekommendationer, . SNS 2014 och Vårdval i primärvården – Jämförelser av uppdrag, ersättningsprinciper och kostnadsansvar, m.fl. SKL 2012. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Rapportering till register över insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården Regleringen sker genom förordningen (2006:94) om register hos över insatser inom den kommunala hälso- och sjuk- vården. Syftet med registret är att tillhandahålla uppgifter om hälso- och sjukvårdinsatser till äldre och personer med funktions- nedsättning som kommunen ansvarar för. rapporteras endast personuppgifter och insatser enligt SoL samt om personen haft hälso- och sjukvårdsinsatser eller inte. I rapporten av vård och omsorg – Förslag till nya registeruppgifter från socialtjänst och hälso- och sjuk- vård (, 2013), föreslås en utvidgad rapportering. Enligt förslaget bör den officiella statistiken kompletteras med uppgifter om äldres behov av hälso- och sjukvård och åtgärder riktade till äldre i hälso- och sjukvård. För att beskriva behov används det bedömda funktionstillståndet klassifi- cerat enligt funktionshinder och hälsa (ICF). För att beskriva vård- åtgärder används klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ). Registre- ringen rör inte läkarinsatser, utan de som utförs av sjuksköterskor, arbetsterapeuter, fysioterapeuter etc. Förslagen lämnades till Soci- aldepartementet för ställningstagande. En utvidg- ning av registreringen kräver en ny/förändrad förordning. Rapportering av negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter Det råder anmälningsplikt för negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter. Rapporteringen regleras i Social- styrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:1) om användning av medi- cintekniska produkter i hälso- och sjukvården. Den som har blivit utsedd till anmälningsansvarig av verksam- hetschefen ska anmäla negativ händelse eller tillbud med medicin- tekniska produkter till tillverkaren och till . An- mälan om negativa händelser och tillbud vid egentillverkade medi- cintekniska produkter ska göras till . Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Av 6 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659) framgår att perso- nalen ska till vårdgivaren rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada. Rapporteringsskyldigheten gäller även andra skador än vårdskador som är eller kan vara en följd av säkerhetsbrister. Det framgår av föreskrifter och allmänna råd – Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) – att vårdgivaren ska ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet från vård- och omsorgstagare och deras närstående, personal, vårdgrannar, patientföreningar etc. Dessa ligger sedan till underlag för analys och förbättringsåtgärder i en- lighet med antaget ledningssystem. Utredning av och klagomål I 3 kap. patientsäkerhetslagen framgår att vårdgivare ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till . Utredningen görs av kliniken/vårdcentralen i samverkan med chefsläkaren och skickas sedan till för be- dömning. Utredningarna är i allmänhet mycket omfattande. Vård- givarens utredningar av är i allmänhet mycket omfattande och tar i anspråk. När det gäller patienters klagomål till eller patient- nämnden ska verksamhetschefen, eller av denne utsedd person, svara på de frågor som och har angående dessa klagomål. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete I föreskrifter och allmänna råd för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) fastslår myndig- heten att vårdgivaren ska ansvara för att det finns ett lednings- system för verksamheten. Detta ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Vård- givaren ska med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna också ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med att syste- matiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten är fördelade i verksamheten. Arbetet med att forma och implementera ett led- ningssystem förutsätter relativt stora tidsinsatser från berörda, framför allt initialt då styr- och uppföljningsprocesser ska faststäl- las. Även en mer systematisk uppföljning och analys av verksam- hetens resultat/kvalitet ställer krav på berörda chefer och profes- sionella. Lokala och nationella enkäter till verksamheterna Myndigheter skickar med jämna mellanrum ut enkäter till olika delar av vården i syfte att inhämta uppgifter som är svåra att få in på annat sätt. Frågeställningarna kan innefatta allt från organisation, metoder och uppföljning av vården. Även huvudmännens infor- mationsinsamling kräver ibland verksamhetsenkäter då informa- tionen inte kan inhämtas på annat sätt. Annan administration, t.ex. schemaläggning av personal och bokning av patienter Rutinerna för schemaläggning av läkare och sjuksköterskor för mottagning, avdelningsarbete och operationer är normalt sett lokala. De påverkas av patienternas behov och efterfrågan, arbets- miljölagen (1977:1160), förvaltningens direktiv och tillgänglig per- sonal. Enligt 28 § HSL ska ledningen av hälso- och sjukvård vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. Verksamhets- chefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. Ett första krav är att det finns personal med rätt kompetens och i rätt antal i verksamheten. Schemaläggningen av läkare och sjuksköterskor sker av någon eller några ur professionen. Det motiveras i allmänhet med att de professionellas kompetens varierar och att hänsyn till detta be- höver tas när olika positioner ska bemannas. användes medi- cinska sekreterare för att föra in schemat i använt IT-stöd, t.ex. Heroma. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Rutiner för bokning av patienter är lokala. I den öppna spe- cialistvården prioriteras remisserna av en eller flera läkare och patienterna bokas därefter på lämplig specialist/tid. I primär- vården bokas akutbesök av sjuksköterskor via telefon. I övrigt finns olika traditioner. En är att läkaren själv förfogar över sin tid och bokar sina besök. En annan är att åter- och kontroll- besök bokas/kallas av en medicinsk sekreterare. I primärvården kan tider också bokas via webben (Mina vårdkontakter) och även andra tjänster tillhandahålls (t.ex. receptförnyelse, ta del av intyg etc.). Vårdgarantin innebär att särskilda krav har ställts på till- gänglighet och därmed även bokningen av patienter.