sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — 6.4.12Hur ska ökad effektivitet tas tillvara? Ett särskilt problem som upprepat lyfts till utredningen är frågan om vad vunnen tid i samband med förbättringsarbetet ska användas till. Det är på sitt sätt en omöjlig fråga att besvara eftersom det beror på vad syftet med ett förbättringsarbete är. Inte sällan finns en initial självklar ansats i ett förbättringsarbete, t.ex. att minska väntetider eller eftersläpningar i journalskrivning, att använda viss kritisk kompetens bättre. En lyckad förbättring av arbetssätten innebär då att verksamheten t.ex. minskar eller helt avverkar kön och sedan når en balans mellan in- och utflöde. Som positiva ef- fekter brukar i sådana fall också, vid sidan av patientnyttan, fram- hållas förbättringar av arbetsmiljö och ökade möjligheter till verk- samhetsutveckling och samverkan. Sannolikt ligger alltså en del i nyttogörandet i en samling av ef- fekter. Ett förbättrat flöde innebär att med ungefär samma resurser men ändrade arbetssätt kan man öka kvaliteten för patienterna – t.ex. kortare ledtider/väntetider, högre kontinuitet, ökad tydlighet som det blir en bättre arbetsmiljö för personalen, bättre 38 Leading Health Care, 2014, Framtidens hälsa, vård och omsorg. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna överblick, bättre kontroll och kanske ökad arbetsglädje. Allt detta innebär en utveckling av verksamheten. I ett längre perspektiv har utredningen dock uppfattat att diskussioner om s.k. effekthemtagning i mycket låg grad präglar förbättringsarbetet i vården. De sparbeting som är ett återkom- mande inslag för många av hälso- och sjukvårdens verksamheter verkar leva ett eget liv, väsentligen frånskilt diskussioner om för- bättringsarbete och effekterna av det. Detta framstår som fullstän- digt ologiskt. Ett exempel är om en förändring kan innebära in- grepp i bemanningen. Effekthemtagning i form av ändrad beman- ningsstruktur kan ju ge lägre kostnader under förutsättning att det finns en strategi för att omfördela de frigjorda resurserna. Antagli- gen behövs då en mer systematisk ansats från övergripande nivå, inte minst för att motivera omfördelning från sjukhus till primär- vård. 6.5.1Bakgrund och sammanfattande problembeskrivning Tillgången till relevant information är en förutsättning för en god och säker vård och omsorg för alla medborgare. Ett säkert och väl fungerande utbyte av information är en nödvändighet för att med- borgarna ska få goda insatser i ett komplext system med många inblandade aktörer. Tillgång till nya informationstjänster har en stor potential att göra patienter och brukare långt mer delaktiga i sin vård och omsorg. Ändamålsenliga och användbara informa- tionssystem är också en förutsättning för att professionerna ska kunna använda sin kompetens och sin tid på det mest effektiva sättet. Funktionella informationssystem är en avgörande faktor för att vården ska kunna hantera framtidens utmaningar. Detta område – som har getts olika benämningar ; IT i vården, ”e-Hälsa”, verksamhetstöd m.m. – är brett och omfattar egentligen hela det spektrum av frågor som uppstår inom hälso- och sjukvård utom det medicinska innehållet. Frågor om ledning, organisation, arbetssätt, teknik och patientens delaktighet och in- flytande är dock högst påtagligt närvarande. Olika aspekter av om- Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna rådet har utretts . Utredningen rätt information i vård och omsorg lämnade i slutbetänkandet (SOU 2014:23) förslag till en ny hälso- och sjukvårdsdatalag och socialtjänstdatalag som sammantaget syftar till en mer ändamålsenlig hantering av infor- mation om patienten. –samma förutsättningar för alla vårdgivare som finansieras av samma huvudman (direktåtkomst), –tydligare krav på ansvaret för patientjournalens innehåll och utformning (på vårdgivare), –tydligare krav på informationssystemens utformning, –bättre möjligheter för integrerade verksamheter genom direktåt- komst mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst (sammanhål- len journalföring) eller en gemensam vård- och omsorgsjournal. lämnade i slutbetänkandet (SOU 2015:32) för- slag till hur informationshanteringen i hälso- och sjukvården kan bli mer ändamålsenlig och säker. lämnade för- slag till hur styrningen på e-hälsoområdet kan koordineras bättre genom en samverkansorganisation, liksom förslag till nationella krav för att säkerställa en grundläggande interoperabilitet mellan olika informationssystem. Båda dessa betänkanden bereds inom . Utvecklingsarbetet med verksamhetsstöden präglas av en mångfald av aktörer; enligt en kartläggning av e-hälsoarbetet i driver ett stort antal aktörer driver hundratals projekt och initiativ utifrån sina olika uppdrag och intressen. E-hälsoområdet involverar minst fyra departement, fler än 20 statliga myndigheter, fler än 350 regionala och lokala huvudmän samt samarbetsorgani- sationer, fler än 20 bransch- och intresseorganisationer, fler än 20 forskningsinstitutioner och fler än 1 000 företag.39 Det pågår många nationella, ”seminationella” (inom en grupp av landsting) och regionala initiativ. På nationell nivå finns Nationell e-Hälsa – strategin för tillgänglig och säker information inom vård och omsorg, som , Kom- 39 (2014), Översiktig kartläggning av eHälsa i . Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna muner och Landsting, , Vårdföretagarna och Famna står bakom. Enligt strategin ska arbetet inriktas på att skapa synliga och konkreta förbättringar för tre huvudsakliga målgrupper: –Individen i sin roll som invånare, patient, brukare och anhörig ska ha tillgång till lättillgänglig och kvalitetssäkrad information om hälsa, vård och omsorg samt åtkomst till dokumentation från sina tidigare insatser och behandlingar. Hon eller han ska erbjudas individuellt anpassad service och interaktiva e-tjänster för att kunna utöva delaktighet och självbestämmande utifrån sina egna förutsättningar. –Vård- och omsorgspersonal ska ha tillgång till välfungerande och samverkande elektroniska beslutsstöd som säkerställer en hög kvalitet och säkerhet som det underlättar deras dagliga arbete. Nödvändig och strukturerad information ska finnas tillgänglig som underlag för beslut om insatser och be- handlingar. –Beslutsfattare inom hälso- och sjukvården och ska ha ändamålsenliga verktyg för att fortlöpande följa upp verk- samheternas kvalitet och säkerhet samt få ett aktuellt och hel- täckande beslutsunderlag för verksamhetsstyrning, planering och resursfördelning. Offentlig och privat forskning ska ha en- kel tillgång till data av hög kvalitet, med full respekt för indivi- dens integritet. inleddes det s.k. 3R-samarbetet mellan Västra Göta- landsregionen, och för att ta fram ett nytt informationssystem för hälso- och sjukvården. Systemet ska bl.a. skapa en modern och användarvänlig IT-miljö för medarbetarna, ge utökade möjligheter för patienter att vara delaktiga i sin egen vård, effektivisera arbetssätten och medge nöd- vändigt utbyte av vårdinformation mellan vårdenheter. Det s.k. G4- projktet involverar de tre landstingen och regionerna från 3R- projektet samt region och syftar till att delta- garna ska harmonisera sina regelverk för informationssäkerhet och utveckla ett ledningssystem för informationssäkerhet som kan til- lämpas på gemensamma tjänster. Landstingen i , Jön- , ; , , och har Cosmic som leverantör av sina journalsystem och finns samlade Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna i en kundgruppering. Landstingen i , , , och har samarbete i det. s.k. Sussa (Strategisk utveckling av sjukvårdsstödjande applikationer). Det finns således flera konstellationer av landsting som förbereder ”samordnad” upphandling av nytt vårdinformationsstöd. Slutligen driver Inera40 utveckling av ett flertal tjänster avseende verksam- hetsstöden bl.a. Journal på nätet, Nationell patientöversikt och Samlad läkemedelslista. Sammanfattningsvis finns ett flertal olika samverkansprojekt avseende verksamhetsstöd. Utredningen har dock haft svårt att utröna i vad mån man har ambitionen och kraften att nationellt samordna dessa olika initiativ. Att informationssystemen i vården lider av stora brister är väl dokumenterat. Detta har påtalats i många olika sammanhang, inte minst i ovannämnda betänkanden, där utförliga beskrivningar av problembilden lämnas. Bristerna går också som en röd tråd genom de problembeskrivningar som lämnats utredningen av företrädare för huvudmän, vårdgivare och professioner. Bland de många problemen kan särskilt lyftas fram brister i design, funktionalitet och överskådlighet liksom brister när det gäller struktur och en- hetlighet i termer och begrepp. Flera av informationssystemen är föråldrade, användargräns- snitten upplevs som daterade, svårbegripliga, inte utformade ur användarens perspektiv. Begrepp är förvirrande och kan sakna koppling till både fackspråk och vardagligt tal. (Ett exempel är att ”labblista” kan kallas för ”svar obunden”.) Vidare nämns särskilt bristande interoperabilitet, dvs. att systemen inte kommunicerar med varandra över vårdgivargränser, inom en vårdgivare eller t.o.m. för en och samma användare. För patienten innebär det stora risker att informationen inte finns på rätt ställe när den behövs – av lex-mariarapporter avser brister i informationshanteringen på olika sätt. För vårdpersonalen resulterar det i en arbetsmiljö där det krävs upprepade in- och utloggningar i 40 samägs av alla landsting och regioner och har uppdraget att koordinera det gemensamma e-hälsoarbetet. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna många olika system med ofta långa ”svarstider” från systemen, upprepade inmatningar av samma information i olika system och en uppenbar risk att väsentlig information utelämnas eller missas. Detta är en källa till stor frustration och stress i arbetsmiljön. Mätningar av tidsförlusterna saknas men är troligen betydande. För verksamheterna och ytterst för huvudmännen innebär bris- tande verksamhetsstöd ett ineffektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser: personalen lägger sin tid på fel saker och ges inte möjlighet att arbeta så smart som de borde kunna göra. Det kan också konstateras att teknik- och tjänsteutvecklingen i samhället i stort (t.ex. i en vanlig smart telefon) utvecklingsmässigt alltmer tycks dra ifrån vårdens informationssystem. Mycket av det som upplevs som självklarheter när det gäller funktion, design och utformning utifrån en förståelse av människa-maskin-interaktion saknas i vårdens in- formationssystem. Denna diskrepans bidrar till en växande frustration av att vårdens verksamhetsstöd inte håller måttet. Vid sidan av ovannämnda problem som direkt eller indirekt be- ror på brister i informationssystemen har till utredningen lyfts fram att en väsentlig orsak till ineffektivt resursutnyttjande är hur man arbetar i informationssystemen. Problemen ligger här inte i tekniken utan i arbetssätten: hur man dokumenterar, innehållet i dokumentationen och vem som dokumenterar. Utredningen anser att problemen avseende verksamhetstöden kan summeras i fyra huvudutmaningar för att utnyttja professio- nernas resurser mer effektivt. 1.Ledning och styrning. Det saknas gemensamt agerande och beslutsfattande, liksom gemensamma investeringar. Det saknas någon som tar ”ledartröjan” för e-hälsa. Beställarkompetensen är för låg och professionerna ges inte i tillräcklig utsträckning möjlighet att medverka i beställningar. E-hälsa har varit alltför frånvarande från den politiska agendan. Det saknas ansatser att från högsta nivå hos huvudmännen styra användningen av in- formationssystemen. 2.De rättsliga förutsättningarna. Lagstiftningen stödjer inte de gränsöverskridande organisationer och arbetssätt som hälso- och sjukvården behöver utveckla. Arbetet med att implementera integritetsskydd för patienten (åtkomstkontroll etc.) behöver blir bättre. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Den tekniska utrustning som används är föråldrad och ny utrustning (t.ex. läsplattor eller smarta telefoner) går inte att använda i befintliga system, användargränssnitten upp- levs som svårbegripliga och alltför varierande mellan olika sy- stem. Interoperabiliteten mellan system är alltför svag och många efterfrågar ett journalsystem, eller att journalsystemen följer en standard för användargränssnitt och funktionalitet, osv. Det saknas kunskap och vägledning om varför, hur, vad, och vem som ska dokumentera, det saknas stöd till professionen att använda informationssystemen, det saknas mallar och strukturerad journaler liksom tillgång till kunskaps- stöd som är direkt relevant för professionerna i patientmötet. Samtliga dessa utmaningar hänger intimt samman med varandra. För att nå ett effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjuk- vården tror vi att samtliga behöver adresseras. Med hänsyn till ovannämnda förslag som redan lämnats till regeringen av andra utredningar har utredningen dock valt att särskilt koncentrera ana- lysen på förutsättningarna för ledning och styrning samt använd- ningen. Huvudmännen investerar för lite och inte gemensamt Ett grundläggande problem är huvudmännens agerande som 21 (plus 290) självständiga beställare av system. Trots många års kän- nedom om problemen har huvudmännen varit oförmögna att agera samlat i investeringar, kravställande, utvecklingsarbete, standardise- ring, osv. IT-kostnaden inom hälso- och sjukvården, som andel av om- slutningen, har legat på en stabil nivå , utgör IT-kostnaden . De regionala skillnaderna är dock relativt stora, från i till i . Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Källa: , eHälsa i landstingen Trots att kostnaderna är oförändrade har bl.a. antalet användare ökat med . Samtliga IT-kostnader för landstingen (inkl. egen personal) beräknades 2014 uppgå till ca . Av detta avser ca , landstingens/regionernas samlade IT-kostnader, vilket motsvarar av den totala IT-budgeten. Av de gemensamma resurserna uppgår förvaltningsandelen till 80–. återstår i princip inget utrymme för nyutveckling enligt be- dömningar.41 Landstingens investeringar i IT ligger på en relativt låg nivå. Offentlig sektors IT-kostnader i är av om- sättningen medan till exempel bank- och försäkringsbranschen ligger på 10–. Få branscher har dock så komplexa och kritiska informationsbehov som hälso- och sjukvården där många patienter behöver insatser från flera vårdgivare och huvudmän och där det är avgörande att informationen om patienten finns tillgänglig på rätt ställe. 41 i samverkan 2012, Handlingsplan 2013–2018 – Landstings, regioners och kommuners samarbete inom eHälsoområdet, Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Utvecklingsarbete samordnas inte nationellt Som framkommit ovan pågår utvecklingsinitiativ i många olika spår nationellt eller semi-nationellt, regionalt och lokalt. Utredningens intryck av insatserna på nationell eller semi-nationell nivå är att det väsentligen saknas samordning av arbetet. De konstellationer som uppstår bland landstingen för samarbete är långt ifrån självklara (de kan t.ex. bygga på samarbetet kring ett tidigare journalsystem) och ett samlat/övergripande strategiskt tänkande i planeringen av inve- steringar, samordning, m.m. saknas. Kopplingen till den ovan refe- rerade strategin Nationell e-Hälsa är oklar. Kopplingen till alla de primärkommuner som ingår i respektive län är också oklar. Råd om vård på Internet och telefon – 1177 Det mest välkända gemensamma utvecklingsinitiativet på nationell nivå är 1177 Vårdguiden, som är landstingens och regionernas ge- mensamma tjänst till allmänheten för råd om vård på internet och telefon. Webbplatsens innehåll produceras av vårdpersonal och bearbetas både av en nationell redaktion och av regionala redak- tioner/redaktörer. anpassas automatiskt beroende på var man bor och man kan få nyheter, information och länkar till de e- tjänster som är aktuella i det egna eller regionen. 1177 Vårdguiden drivs av på uppdrag av alla landsting och regioner i samverkan. Webbplatsen innehåller när- mare 3 000 artiklar och har ca 7 miljoner besök . Telefonnumret 1177 kan användas i alla landsting för att nå sjukvårdsrådgivning. Varje landsting/region driver sin egen sjuk- vårdsrådgivning men ingår i ett nationellt nätverk och följer na- kvalitetsnormer. Genom gemensam teknik, gemensamt beslutsstödsystem och gemensamt arbetssätt kan landets olika sjukvårdsrådgivningar samverka och hjälpa varandra vid behov. På landets sjukvårdsrådgivningar arbetar ca 1 200 sjuksköterskor som tillsammans tar emot ca 5,5 miljoner samtal per år.42 Vid undersökningar av kännedomen om 1177 (genom vård- barometern) har framkommit att kännedomen ökar, 2014 kände Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna närmare varannan person till och åtta av tio kände till att de kan ringa 1177 för att få råd och hjälp om sjukvård.43 Beställningar görs inte tillräckligt bra Ett ofta återkommande inspel till utredningen är att kompetensen att göra rätt/bra beställningar är för låg hos landstingen.44 Det är svårt att värdera befintlig kompetens men ett antagande är att kompetensen varierar ganska kraftigt mellan olika landsting och vårdgivare. Svårigheten att lyckas med ”IT-projekt” på grund av svaga beställningar och annat är inget fenomen isolerat till vården, det finns avskräckande exempel från andra branscher.45 En del i problemet är att professionen i alltför låg grad görs del- aktiga i arbetet med att beställa och utveckla system. Aktuell kun- skap om utveckling av system säger att utgångspunkten bör vara vilka effekter man vill uppnå med hjälp av det nya systemet.46 För att veta det behöver användarna (dvs. professionen) involveras: Hur arbetar man ? Hur vill man arbeta? Vad behöver man göra och vad vill man kunna göra med stöd av ett nytt system? Det verkar som att utveckling av verksamhetsstöd inom hälso- och sjukvården ytterst sällan har denna typ av användarfokus. Fokus verkar i stället ligga på teknik eller funktioner, dvs. en kravspecifi- kation på vad systemet ska kunna göra. 43Källa: Kommuner och Landsting. Vårdbarometern, Befolkningens attityder till, kunskaper om och förväntningar på hälso- och sjukvården, befolkningsundersökning 2014 44Se bl.a. , m.fl., Störande eller stödjande – om eHälsosystemens användbarhet 2013. 45http://computersweden.idg.se/2.2683/1.613037/tre-ar-efter-praktfiaskot---nu-satsar- nordea-pa-nytt-gigantiskt-projekt; hämtad . hämtad den 46Söderström , Eprint 2010, Jävla skitsystem. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Ett exempel på hur utvecklingen av system bör gå till ges av regeringens användningsforum 2012–2015, inom ramen för . Forumet har pekat på viktiga förutsättningar för användbarhet och tillgänglig- het genom principer för design av system/tjänster: 3.Låt användningsdata styra designvalen 4.Kämpa för att göra det enkelt Gör sen om igen 6.Utveckla för att inkludera 8.Gör digitala tjänster, inte webbplatser 9.Var konsekvent, inte identisk 10.Arbeta öppet: det gör tjänster bättre De beskrivningar som ges av implementeringsprocessen är att det ”dimper ned” ett stort nytt eller uppdaterat system som profes- sionerna förväntas börja använda i skarp drift tämligen omgående. Utbildning, handledning och support uppges vara bristfälliga eller saknas helt. Hur användare ser på användning och nytta av verk- samhetsstöd är tätt förknippat med dess implementation, införan- deprocessen, egen erfarenhet av deltagande, utbildning, support och möjligheter till att förbättra systemet. Erfarenheter visar att under utbildningarna har vårdpersonalen lätt att använda systemet. Men när de sedan ska använda systemet i skarp drift finns stora klyftor mellan det tänkta arbetssättet och verkligheten.47 Använd- ningen måste ses som en del av den pågående verksamhetsutveck- lingen, inte frånkopplat som det oftast görs . Arbetsgivaren måste avsätta tid och resurser som möjliggör att verksamhets- 47 , m.fl., Störande eller stödjande – om eHälsosystemens användbarhet 2013. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna stöden kan integreras i arbetsprocesser och att personal ges möjlig- het att lära sig hur systemen ska hanteras på ett korrekt sätt. I slutbetänkandet från utredningen rätt information i vård och om- sorg (SOU 2014:32) ges en heltäckande beskrivning av bristerna i nuvarande lagstiftning när det gäller möjligheter till en ändamåls- enlig informationshantering över vårdgivar- och huvudmanna- gränser. Utredningen vill här särskilt framhålla den utmaning som ligger i den ökande fragmenteringen av vårdutbudet. Mångfalden av utfö- rare inom landstingens och kommunernas primärvård, liksom inom innebär stora utmaningar för systemet som helhet och ställer krav på nya sätt att organisera vård och omsorg. För att dra nytta av sådana nya sätt att organisera vård och omsorg är det av stort värde att lagstiftningen också möjliggör en samlad infor- mationshantering. I dagens lagstiftning finns dock inte sådana möjligheter. Särskilt stora problem finns vid informationsutbyte mellan olika vårdgivare liksom mellan olika huvudmän. I ovan nämnda betänkande lämnas samlade förslag om en ny hälso- och sjukvårdsdatalag och socialtjänstdatalag. Bl.a. föreslås att det ska vara tillåtet med direktåtkomst till personuppgifter mellan vård- givare som finansieras av samma landstingskommunala eller kom- munala huvudman. Vidare föreslås att den som bedriver verksam- het inom ska få medge vårdgivare i hälso- och sjuk- vården direktåtkomst till personuppgifter som behandlas för ge- nomförande av beslut om bistånd, stödinsatser, vård eller behand- ling om den enskilde har behov av både socialtjänst och hälso- och sjukvård. Slutligen föreslås att det ska vara möjligt att föra en ge- mensam vård- och omsorgsjournal för vårdgivare och för de som bedriver verksamhet inom . Dessa förslag möter många av de krav på samlad informationshantering som ett bättre samlat omhändertagande av patienterna kommer att förutsätta. Utredningen konstaterar dock att det inte finns något förslag som tar sikte på att förenkla informationsöverföring över lands- tingsgränser, t.ex. i samband med utomlänsvård. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Ett vanligt förekommande påpekande till utredningen har varit att det behövs ett nationellt journalsystem som ser likadant ut var än patienten och professionen befinner sig. Uppenbara fördelar med ett system skulle t.ex. kunna vara att informationen ”enkelt” kan följa patienten på resan genom vården (givet att rättsliga hinder tas bort) och att introduktion och utbildning i systemet skulle bli bil- ligt med stora skalfördelar. framhålls den stora utmaningen i att få överblick över och slå samman system. Landstingen har tillsammans mängder med system (journalsystem, dokumentationssystem, bildhanterings- system, databaser, etc.), Enligt har varje lands- ting hundratals eller tusentals system, t.ex. beräknas Region ha omkring 2 000 system, ca 1 300 system och runt 300 olika system. Lägger man till 290 kommuner, privata och idéburna vård- och omsorgs- givare (uppskattas till ca 10 000 stycken ), apotek samt statliga myndigheter som bedriver hälso- och sjukvård är mängden system i landet oöverskådlig. Huvudmännens svårigheter att fatta gemensamma beslut under- stryker dessutom utmaningen i att få fram ett nationellt journal- system. Vinsterna av en sådan lösning kan inte heller tas för givna. Motargumenten är det kan motverka innovationskraft som följer av en marknad med flera aktiva aktörer och möjligheterna att göra lokala anpassningar, Vidare skulle många av de grundläggande pro- blemen avseende strukturerad information, enhetlig användning av begrepp och brister när det gäller dokumentationen kvarstå. Frå- gorna om utbyte av information med andra system skulle också kvarstå. Ett samlat system för alla typer av användare, funktioner och syften kan nog knappast antas vara realistiskt . Den bristande interoperabiliteten, dvs.