sou · H4B337 · 2016-05-27 00:00:00 — Att tillsynsområde genom den föreslagna lagändringen utökas till att innefatta försäkringsbolagens besluts- motiveringar när försäkring nekas måste, mot ovan angiven bak- grund, antas medföra endast begränsade merkostnader för inspek- tionen. De ytterligare tillsynsåtgärder som eventuellt kan behövas bör därför rymmas inom inspektionens befintliga anslagsramar. Det allmänna kommer vidare inte att drabbas av några kostnader för verksamhet, i fall nämnden öppnas för tvister rörande kontraheringsplikten. Bedömning: Att regleringen avseende kontraheringsplikten för- tydligas, kommer att medföra positiva samhällsekonomiska effek- ter genom att den nödvändiga avvägningen mellan socialt skydds- behov och försäkringsmässiga intressen kommer att kunna upp- rätthållas i enlighet med lagstiftarens ursprungliga intentioner. Kontraheringsplikten är utformad som en kompromiss mellan det sociala intresset av att så många som möjligt ska kunna komplettera det skydd som erbjuds genom socialförsäkringen, genom att teckna en privat individuell personförsäkring – och det samhälleliga intresset av att det finns goda förutsättningar att bedriva försäkringsverksam- het. Om den balansen inte upprätthålls, finns det en risk att försäk- ringsskyddet i samhället minskar. Att människor inte på privat väg skulle kunna skaffa ett skydd mot skada till följd av sjukdom eller olycksfall, skulle i förlängningen belasta samhället på olika sätt, exem- pelvis genom ett ökat tryck på socialförsäkringssystemet och att fler personer skulle kunna hamna i socialt och ekonomiskt utanförskap. Att lagstiftningen förtydligas med avseende på vad försäkrings- bolagen ska göra för att leva upp till kontraheringsplikten, kommer att medföra positiva samhällsekonomiska effekter genom att den nödvändiga avvägningen mellan socialt skyddsbehov och försäkrings- mässiga intressen därigenom upprätthålls i enlighet med lagstifta- rens ursprungliga intentioner. 17.10 Förslagens förhållande till I huvudsak två olika lagstiftningsblock utgör grundvalen för all privat försäkringsverksamhet. Försäkringsrörelselagstiftningen lägger fast spelreglerna för försäkringsbolagens verksamhet och försäkrings- avtalslagstiftningen reglerar förhållandet mellan försäkringsgivare och försäkringstagare. Försäkringsbolagens verksamheter står inför genomgripande förändringar för att anpassas till bestämmelserna i s.k. Solvens II-direktiv. Den nya kommer att med- föra omfattande regelförändringar, främst i försäkringsrörelselag- stiftningen. Även inom det konsumenträttsliga området i stort finns det EU-rättslig reglering som har betydelse för försäkringsbolagens agerande. Som exempel kan nämnas de marknadsrättsliga regler som finns i marknadsföringslagen (2008:486) och lag (1994:1512) om avtalsvillkor i konsumentförhållanden, som till stor del är en följd av anpassning till . Även den nya lagen (2015:671) om alternativ tvistlösning i konsumentförhållanden kan nämnas här. Enligt den lagen, som har införts för att genomföra EU:s s.k. tvistlösningsdirektiv, har försäkringsbolagen bl.a. en skyldighet att vid avtalstvister med konsumenter upplysa om möjligheten till pröv- ning av tvisten utanför domstol. Men den lagen är inte tillämplig vid tvister angående kontraheringsplikten för personförsäkring, eftersom frågor om tecknande av försäkring inte är avtalstvister, utan rör förhållandet innan ett avtal har ingåtts. Specifikt på försäkringsavtalsrättens område finns det ingen reglering på EU-nivå. Det är därmed upp till varje medlemsstat att utforma lagstiftningen när det gäller bl.a. ingående av försäkrings- avtal. De förslag som utredningen har lämnat avseende kontrahe- ringsplikten för personförsäkringar har därför inte påverkats av anslutning till EU (6 § 6 förordning [2007:1244] om konse- kvensutredning vid regelgivning). Bedömning: De föreslagna lagändringarna bör kunna träda i kraft , och försäkringsbolagen kan förväntas hinna vidta nödvändiga åtgärder till dess. Några särskilda infor- mationsinsatser är inte nödvändiga. De lagändringar som utredningen föreslår bedöms kunna träda i kraft (se avsnitt 16.10). Utredningens bedömning, som också har bekräftats av Svensk Försäkrings referensgrupp, är att försäkringsbolagen till dess kommer hinna vidta de åtgärder som behövs för att de ska kunna anpassa sig till den nya regleringen. Några särskilda informationsinsatser är därför inte nödvändiga. 18.1Förslaget till lag om ändring i försäkringsavtalslag (2005:104) Ett försäkringsbolag får inte helt eller delvis neka någon att teckna en sådan personförsäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmänheten när det har fått de uppgifter som behövs, om det inte finns särskilda skäl att neka försäkring med hänsyn till risken för framtida försäkringsfall, den avsedda försäkringens art eller någon annan omständighet. Om en personförsäkring nekas på grund av hälsotillståndet hos den som ska försäkras, ska beslutet grundas på en försäkringsmässig bedömning av omständigheterna i det enskilda fallet. Ett beslut att neka någon en personförsäkring får inte grundas på att ett försäk- ringsfall har inträffat eller den försäkrades hälsotillstånd har för- sämrats efter det att en ansökan har avsänts eller lämnats till för- säkringsbolaget. Sådana försäkringsvillkor som beror av den försäk- rades hälsotillstånd ska bestämmas på grundval av hälsotillståndet vid ansökan. Om ett försäkringsbolag nekar någon en personförsäkring, ska bolaget i samband med beslutet ange skälen för detta och upplysa om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat. Första–tredje styckena gäller inte i fråga om en försäkring som någon tecknar i egenskap av näringsidkare till förmån för sitt före- tag. Av paragrafen framgår att ett försäkringsbolag under vissa förut- sättningar har en skyldighet att bevilja en sökt personförsäkring, dvs. Ändringarna i första stycket är delvis språkliga men förtydligar också paragrafens tillämpningsområde. Paragrafens andra stycke är nytt, och innebär att det tidigare första stycket har delats upp och utgör första och andra stycket, men det är bara första meningen som är ny. Genom den nya första meningen förtydligas vilka förutsättningar som måste vara upp- fyllda för att ett försäkringsbolag ska kunna neka någon en person- försäkring på grund av dennes hälsotillstånd. Tredje stycket är nytt i sin helhet och utgör i huvudsak ett för- tydligande av den skyldighet som redan får anses framgå av 16 kap. 7 § FAL, för försäkringsbolagen att motivera beslut att neka för- säkring och upplysa om möjligheter till prövning. Ändringen inne- bär även en ny skyldighet för bolagen att göra detta i samband med beslutet. Fjärde stycket undantar från paragrafens tillämpning sådan för- säkring som någon tecknar i egenskap av näringsidkare till förmån för sitt företag, och har anpassats till paragrafens nya styckeindel- ning. Ändringarna har följande innebörd. Ändringarna i första stycket I första stycket har till att börja med ordet vägra ersatts av helt eller delvis neka. Ändringen behandlas i avsnitt 16.6.2. Genom tillägget helt eller delvis förtydligas att kontraheringsplikten gäller såväl när en försäkringsansökan avslås helt, som när försäkring beviljas med villkor som avviker från vad som normalt gäller för försäkringen i fråga. Försäkringsbolaget måste alltså alltid visa särskilda skäl för beslutet när en sökt personförsäkring inte beviljas till normala vill- kor. Att ordet vägra har bytts ut mot neka har i sig ingen saklig betydelse. Skälet till ändringen är främst att neka språkligt passar bättre tillsammans med helt eller delvis. Ytterligare en språklig följd- ändring utan saklig betydelse är att det nu anges att bolaget måste ha särskilda skäl att neka försäkring, i stället för som tidigare sär- skilda skäl för vägran. För att undvika upprepningar i lagtexten, anges i andra till tredje styckena i paragrafen att dessa gäller då en personförsäkring nekas, i stället för helt eller delvis nekas. Detta ska inte uppfattas som en begränsning av tillämpningsområdet för paragrafen i dessa delar. Liksom , gäller den i sin helhet för samtliga fall då en sökt personförsäkring inte beviljas till normala villkor. Enligt paragrafens första stycke gäller vidare att den försäkrings- sökande bara har rätt att teckna en sådan personförsäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmänheten. Ingen ändring görs i detta avseende (se avsnitt 16.6.6). Ett nytt andra stycke Andra stycket i paragrafen handlar om vad som ska respektive vad som inte får, ligga till grund för försäkringsbolagets beslut att neka någon en personförsäkring. Stycket är nytt, men det är bara första meningen som utgör ett tillägg till paragrafen. Övervägandena till den nya första meningen finns i avsnitt 16.6.3 och 16.6.4. Meningen avser en specifik situation som omfattas av paragrafens första stycke – nämligen att en sökt personförsäkring nekas med hänvisning till att hälsotillståndet hos den som ska för- säkras medför en risk för framtida försäkringsfall. Det är alltså inte fråga om någon ny avslagsgrund eller något undantag från kraven enligt första meningen. Den nya meningen förtydligar i stället vilka krav som måste vara uppfyllda för att det ska anses föreligga sär- skilda skäl för ett försäkringsbolag att neka någon en personförsäk- ring enligt första stycket, när detta sker med hänvisning till den försäkringssökandes hälsotillstånd. I den nya meningen anges följ- ande två krav för att det ska anses föreligga särskilda skäl för bolaget att neka försäkring i den situationen: att beslutet ska grundas på en försäkringsmässig bedömning och att bedömningen ska avse omständigheterna i det enskilda fallet. Med kravet på en försäkringsmässig bedömning avses till att börja med att beslutet ska ha varit försäkringsmässigt nödvändigt. Försäk- ringsbolaget måste alltså kunna visa att risken för framtida försäk- ringsfall är så hög, att det skulle få klart olämpliga följder för för- säkringskollektivet om risker av det aktuella slaget försäkrades till normala villkor eller, om ansökan helt har avslagits, försäkrades alls. Det handlar här inte om vilka följderna skulle bli för försäk- ringskollektivet om en försäkring beviljades i just det aktuella fallet. Frågan är vilka följder som skulle uppstå för försäkringskollektivet om risker av det aktuella slaget vanligen skulle försäkras. När det kan anses vara försäkringsmässigt nödvändigt att neka någon en personförsäkring varierar, eftersom många olika faktorer påverkar vilka följder det får för ett försäkringskollektiv att vissa risker försäkras. Viktiga faktorer i det sammanhanget är naturligt- vis hur troligt det är att försäkringsfall skulle inträffa och den aktu- ella försäkringsproduktens omfattning, dvs. vilka ersättningar som bolaget riskerar att behöva betala ut vid eventuella försäkringsfall. Andra faktorer av betydelse är försäkringsbolagets storlek och eko- nomi i övrigt samt försäkringskollektivets storlek och samman- sättning. För att bedömningen ska vara försäkringsmässig, måste bolaget också kunna visa att den har baserats på ett beslutsunderlag av hög kvalitet. I det avseendet är det rimligt att kräva att beslutet har grundats på det som i försäkringssammanhang vid den aktuella tid- punkten anses vara medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt bolagets försäkringsmässiga kunnande. Med medicinsk vetenskap, åsyftas den medicinska vetenskapliga forskningen, fast med beaktande av att en viss tröghet måste accep- teras med avseende på när försäkringsbolagen kan förväntas an- passa sin riskbedömning efter nya forskningsrön. Det är exempel- vis inte rimligt att kräva att bolagen ska ändra sina riktlinjer på grund av ny medicinsk forskning, förrän det finns en viss konsensus angående den. Det är den aspekten som avses med att det ska handla om det som i försäkringssammanhang vid den aktuella tidpunkten anses vara medicinsk vetenskap. Medicinsk beprövad erfarenhet handlar i det här sammanhanget om sådant som det eventuellt inte finns direkt vetenskapligt stöd för, men som i vart fall är allmänt accepterat inom läkarkåren. Försäkringsmässigt kunnande är försäkringsbolagens professio- nella erfarenhet. Här avses i första hand det aktuella försäkrings- bolagets egen erfarenhet i förhållande till försäkringsprodukten i fråga och det försäkrade kollektivet. Det kan exempelvis handla om bolagets sjukdoms- och skadestatistik samt erfarenheter när det gäller skadereglering. Men det kan också gälla mera allmän erfaren- het inom branschen. För att sådana erfarenheter ska ha någon bäring, måste de kunna styrkas. Genom att det anges att ett beslut att neka försäkring ska grun- das på en bedömning av omständigheterna i det enskilda fallet, för- tydligas att ett sådant beslut måste baseras på en individuell bedöm- ning av den enskilde sökandens förutsättningar. Därmed avses att försäkringsbolaget har ett utredningsansvar när det gäller den försäk- ringssökandes hälsotillstånd, om bolaget överväger att neka för- säkring. Det innebär att försäkringsbolaget i de fallen har en skyl- dighet att i möjligaste mån klargöra eventuella otydliga hälsouppgif- ter som lämnas av den försäkringssökande i ansökan. Bolaget ska dessutom aktivt ta reda på de uppgifter om hälsotillståndet hos sökanden som kan ha betydelse dennes möjlighet att teckna en för- säkring. Hur långtgående utredningsansvaret är – dvs. hur mycket information som bolaget behöver ta reda på om hälsotillståndet hos en viss försäkringssökande – varierar beroende på den enskilde sökandens hälsotillstånd samt den sökta försäkringens innehåll och utformning. Grundläggande är att försäkringsbolaget ska ta reda på så pass mycket information om den försäkringssökandes hälsa som behövs för att bolaget ska kunna grunda sitt beslut på den medi- cinska vetenskap och beprövade erfarenhet som finns på området. När det gäller inhämtande av hälsouppgifter om en försäkrings- sökande från vårdgivare och andra, ska försäkringsbolaget beakta det skydd för den försäkringssökandes personliga integritet som följer av 11 kap. 1 a § FAL. Den paragrafen innebär att ett försäk- ringsbolag bara får begära den försäkringssökandes samtycke för att hämta in sådana hälsouppgifter när detta är nödvändigt för pröv- ningen av ansökan. I det här sammanhanget ska det noteras att den bestämmelsen inte utgör något hinder mot att försäkringsbolagen fullgör det utredningsansvar som följer av kontraheringsplikten, eftersom hälsouppgifter som har betydelse för bedömningen av om en ansökan kan beviljas eller inte, måste anses vara nödvändiga för prövningen. Det ska framhållas att de tillägg som föreslås med avseende på den situationen att den försäkringssökandes hälsotillstånd anses medföra en risk för framtida försäkringsfall, inte innebär någon ändring med avseende på de två andra avslagsgrunder som framgår av paragrafens första stycke. gäller alltså att ett försäk- ringsbolag, utöver eller i stället för att hänvisa till risken för fram- tida försäkringsfall, kan åberopa den avsedda försäkringens art eller någon annan omständighet till stöd för att neka någon en person- försäkring. I övrigt har en redaktionell ändring gjorts i stycket (skall har ändrats till ska). Ett nytt tredje stycke Ett nytt tredje stycke har lagts till i paragrafen. Övervägandena finns i avsnitt 16.6.5 och 16.6.8. Stycket stadgar en skyldighet för för- säkringsbolagen att motivera beslut att neka försäkring och att upplysa den försäkringssökande om vilka möjligheter som finns för att få ett sådant beslut prövat. Till att börja med framgår att ett försäkringsbolag som nekar någon en sökt personförsäkring med stöd av första stycket, i sam- band med beslutet ska ange skälen för detta. Detta utgör i huvudsak ett förtydligande av det krav på motiverade avslagsbeslut som kan anses följa av 16 kap. 7 § andra stycket FAL. En nyhet är att det föreskrivs en skyldighet för försäkringsbolaget att lämna moti- veringen i samband med beslutet, något som inte krävs för närvar- ande. Innebörden av att ett försäkringsbolag ska ange skälen för ett beslut att neka försäkring, är att bolaget ska förklara vilka uppgifter om den försäkringssökandes hälsa som bolaget har beaktat och varför dessa uppgifter medför att försäkring till normala villkor måste nekas helt eller delvis, dvs. vilka försäkringsmässiga skäl som har legat till grund för beslutet. Enbart hänvisning till ett yttre förhåll- ande, såsom en viss sjukdom eller liknande, är i regel inte en till- räcklig motivering.1 Meningen är inte att försäkrings- bolaget i motiveringen ska gå in i sådan detalj att förklaringen blir alltför komplicerad eller att bolaget i onödan ska ange känsliga detaljer. Det viktiga är att motiveringen formuleras så att det blir tydligt och begripligt för den ordinäre försäkringssökande varför den sökta personförsäkringen inte har beviljats. Längden av och innehållet 1 Om ett beslut att neka försäkring grundas på att den försäkringssökande har en viss allvar- lig sjukdom, eller om det finns andra faktorer som enligt bolaget i sig innebär en så hög risk för framtida försäkringsfall att bolaget har bedömt att det inte är nödvändigt ta reda på några ytterligare hälsouppgifter, bör det framgå av motiveringen att det är så bolaget har resonerat. i en sådan motivering kan naturligtvis variera beroende på den sökta försäkringen och sökandens hälsotillstånd. I stycket föreskrivs även en skyldighet för försäkringsbolaget att, i samband med beslutet att neka försäkring, upplysa om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat. Här avses till att börja med att bolaget ska informera om möjligheten till prövning i dom- stol. En skyldighet att lämna sådan information får, liksom skyldig- heten för bolaget att upplysa om skälen för beslutet, anses följa av 16 kap. 7 § andra stycket FAL. En nyhet även i detta avseende är däremot att försäkringsbolaget ska lämna upplysning- arna i samband med beslutet om att neka försäkring. Ytterligare en nyhet är att den skyldighet som föreskrivs för bolaget att upp- lysa om prövningsmöjligheter i samband med beslutet, också inne- bär att bolaget ska lämna information om vissa tvistlösningsorgan utanför domstol. Ett försäkringsbolag behöver inte informera om alla tvistlösningsorgan som den som har nekats en personförsäk- ring möjligen skulle kunna vända sig till. De tvistlösningsorgan som avses är bara sådana vars prövning kan medföra att talefristen för att vända sig till domstol skjuts upp enligt 16 kap. 7 § fjärde stycket FAL (se kommentaren till den bestämmelsen nedan, för en närmare beskrivning av vilka tvistlösningsorgan som det är fråga om). Försäkringsbolaget ska därutöver upplysa om vilka möjligheter som finns till omprövning av beslutet internt inom bolaget, exempel- vis om sökanden kan begära att bolagets riskbedömningsavdelning tar ställning till ansökan på nytt, och om det finns någon intern prövningsnämnd eller liknande som denne kan vända sig till. Även detta är en nyhet jämfört med nuvarande reglering. Det ligger i sakens natur att försäkringsbolaget även måste upp- lysa den försäkringssökande om hur dessa olika prövningsmöjlig- heter förhåller sig till varandra, dvs. i vilken ordning de lämpligen kan utnyttjas. FAL ställer inte upp något krav på att ett försäkringsbolag måste ge den som har ansökt om en försäkring ett skriftligt besked när den sökta försäkringen nekas. Ingenting hindrar därför att för- säkringsbolaget muntligen lämnar ett sådant besked, inklusive munt- liga upplysningar om skälen för beslutet och prövningsmöjligheter. Ett skriftligt meddelande från försäkringsbolaget om beslutet, inklusive uppgift om skälen för detta och upplysning om möjlig- heten till prövning i domstol, kommer däremot även framöver vara en förutsättning för att starta fristen för den försäkringssökande att väcka en domstolstalan enligt 16 kap. 7 § FAL (se kommentaren till den paragrafen nedan). I praktiken lär därför de flesta försäk- ringsbolag lämna skriftliga beslut när en sökt personförsäkring nekas, inklusive skriftliga beslutsmotiveringar och upplysningar om prövningsmöjligheter. I det här sammanhanget kan det nämnas att vissa försäkrings- bolag har som praxis att, i de fall en sökt personförsäkring nekas, kontakta den försäkringssökande per telefon och kortfattat redo- visa beslutet, innan det att ett skriftligt beslut skickas. Den nya skyldigheten för försäkringsbolaget att i samband med beslutet ange skälen för beslutet och upplysa om möjligheter till prövning, hindrar inte en sådan praxis, förutsatt att bolaget vid telefonkontakten informerar om att beslutet och ytterligare upplysningar kommer . Det ska här slutligen noteras att skyldigheten att motivera ett beslut att neka försäkring och upplysa om möjligheter till pröv- ning, inträffar när försäkringsbolaget skiljer ärendet ifrån sig i för- hållande till den försäkringssökande. Det innebär att skyldigheten kan uppstå i ett och samma ansökningsärende. Om försäkringsbolaget exempelvis, efter det att bolaget första gången har meddelat att försäkring nekas, på den försäkringssökandes begäran tar upp beslutet till förnyad prövning, kommer bolaget att skilja ärendet ifrån sig på nytt efter omprövningen. Bolaget måste då motivera beslutet och upplysa om möjligheter till prövning även i samband med att bolaget fattar det nya beslutet. Om försäkrings- bolaget efter omprövningen står fast vid sitt tidigare beslut bör det , vad gäller beslutsmotiveringen, räcka att bolaget i den situationen hänvisar till de skäl som angavs i det tidigare beslutet. Liksom övriga förpliktelser som försäkringsbolagen har enligt paragrafen, kommer skyldigheten att motivera beslut och upplysa om prövningsmöjligheter, att omfattas av kravet på god försäk- ringsstandard enligt 4 kap. 3 § FRL, och därmed av Finansinspek- tionens tillsynsområde. Försäkringstagaren får när som helst säga upp en tidsbegränsad försäkring att upphöra vid försäkringstidens utgång. Försäkringsbolaget får säga upp en tidsbegränsad försäkring till försäkringstidens utgång. Uppsägningen ska göras skriftligen och sändas till försäkringstagaren tidigast och senast en månad innan försäkringstiden går ut. Den ska för att få verkan innehålla en förfrågan om försäkringstagaren vill ha försäkringen förnyad. Begär försäkringstagaren att försäkringen förnyas, gäller uppsägningen bara om det finns särskilda skäl att neka försäkring med hänsyn till sådana omständigheter som anges i 1 § första och andra styckena. Bestämmelserna i 1 a § gäller även vid förnyelse av försäkring. Försäkringsbolagets skyldighet enligt 1 § tredje stycket att motivera beslut och upplysa om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat, gäller även om bolaget nekar någon att förnya en försäkring enligt andra stycket i denna paragraf. Paragrafen behandlar parternas rätt till uppsägning av tidsbegrän- sade personförsäkringar till försäkringstidens utgång. Som tids- begränsad försäkring räknas sådan försäkring som gäller eller tills den försäkrade uppnår viss ålder. Försäkring som avtalas på den försäkrades livstid räknas inte som en tidsbegränsad försäk- ring (jfr 11 kap. 2 § FAL). Sjuk- och olycksfallsförsäkringar är nor- malt tidsbegränsade och faller då under paragrafen. Övervägandena finns i avsnitt 16.7. Enligt första stycket har försäkringstagaren alltid rätt att säga upp försäkringen till försäkringstidens utgång. Ingen ändring har gjorts i den delen. Paragrafens andra stycke reglerar möjligheten för försäkrings- bolaget att säga upp försäkringen. Enligt bestämmelsen får bolaget säga upp en tidsbegränsad personförsäkring till försäkringstidens utgång. Uppsägningen ska göras skriftligen och sändas till försäk- ringstagaren tidigast och senast en månad innan för- säkringstiden går ut. För att uppsägningen ska få verkan måste den också innehålla en förfrågan om försäkringstagaren vill ha försäk- ringen förnyad. föreskrivs att om försäkringstaga- ren begär att försäkringen förnyas, gäller uppsägningen bara om det