sou · H4B378 · 2016-11-08 00:00:00 — Det finns även 81 stycken s.k. nationella kvali- tetsregister inom hälso- och sjukvården. Dessa register innehåller individbaserade uppgifter om problem, insatta åtgärder och resultat inom hälso- och sjukvård och omsorg. Registren är frivilliga för sjukvårdshuvudmännen att rapportera till och täckningsgraden vari- erar för olika sjukdomsgrupper. Hur systemen utformas har betydelse Något som ofta påpekas i olika studier och jämförelser inom hälso- och sjukvården är att ersättningssystemens utformning har stor betydelse för vilka effekter som uppnås och skillnader mellan kvali- teten hos olika utförare. skriver exempelvis i en översikt att studier från sjukhus i tyder på att kvaliteten kan påverkas både positivt och negativt allt beroende på hur kon- kurrensen utformas och om den inkluderar priskonkurrens eller konkurrens utifrån givna ersättningsnivåer.76 Vidare torde i ett valfrihetssystem patienternas beteende ha be- tydelse för vilken typ av kvalitet som utvecklas. Vårdanalys visar i en studie att patienternas val av vårdgivare i hög utsträckning base- ras på geografisk närhet till vårdgivaren, vårdgivarens rykte samt den tillgänglighet, kontinuitet och personalkompetens som erbjuds 74Det finns exempel på mätningar av hur vårdreformer påverkat ohälsotalen i samhället. Det är dock ofta svårt att dra några slutsatser utifrån dessa mätningar eftersom hälsotillståndet påverkas av många faktorer som det är svårt att kontrollera för och som ligger utanför hälso- och sjukvårdens kontroll. Se Vårdanalys, Effekter av valfrihet inom hälso- och sjukvård 2012, s. 67 f. 75Förordning (2001:707) om patientregister. 76Se , , ”Hälso- och sjukvårdstjänster i privat regi” i , (red) Kon- kurrensens konsekvenser 2001, s. 202 ff. Effektivitet och kvalitet inom välfärden Medicinsk kvalitetsinformation ligger däremot i låg utsträckning till grund för patienternas val av vårdgivare.77 Redovisningen av effektstudier i detta avsnitt berör i huvudsak analyser av vårdvalet inom primärvården eftersom de flesta svenska effektstudier berört detta område. Utredningen inleder dock med att redovisa jämförelser mellan regiformer som inkluderar övriga delar av hälso- och sjukvården. 7.3.1Jämförelser av vårdgivare med olika regiform Jämförelser av medicinsk kvalitet utifrån kvalitetsregister Utifrån de som utvecklats är det möjligt att jämföra kvaliteten mellan sjukhus utifrån vissa specialiserade vårdområden. Vårdanalys redovisade 2014 en jämförelse av kvali- teten mellan privat och offentlig produktion utifrån tre kvalitets- register: , och . Det är vårdområden där vissa landsting infört vårdvalsreformer. Vårdanalys konstaterade att utvecklingen för flertalet kvalitets- indikatorer uppvisade en positiv trend i alla landsting. De landsting som infört vårdvalsmodeller inom dessa områden särskilde sig inte i detta avseende. Vårdanalys sammanställde även jämförelser av kvaliteten mellan sjukhus som drevs i privat respektive offentlig regi. För flera av de nämnda vårdområdena visade ojusterade jämförelser att den medi- cinska kvaliteten var bättre i privata än i offentligt drivna sjukhus. Inom genomfördes dock analyser av kvalitetsskillnader efter det att man tagit hänsyn till patientsam- mansättningen. Med hänsyn tagit till att privata sjukhus tenderade att ha en högre andel patienter med lägre risk, visade jämförelserna att privat drivna sjukhusen hade sämre medicinsk kvalitet än de 77 Vårdanalys 2012, Effekter av valfrihet inom hälso- och sjukvård – en kartläggning av kunskapsläget. Rapport 2012:, s. 12. Effektivitet och kvalitet inom välfärden offentligt drivna sjukhusen. För övriga vårdområden i studien hade inte motsvarande analyser gjorts.78 En analys av primärvården i , Västra Götalands- regionen och Region som Vårdanalys lät genomföra visade att privata mottagningar generellt sett gavs högre betyg än lands- tingsdrivna mottagningar i den nationella patientenkäten. I ana- lysen jämfördes patienternas omdömen om bl.a. tillgänglighet, konti- nuitet, bemötande och helhetsintryck. Analyser visade dock att dessa skillnader i stort sett försvann när resultaten korrigerades för de socioekonomiska förutsättningarna och vårdbehoven hos de listade patienterna. Privata mottagningar fick dock högre betyg för hel- hetsintryck även efter korrigeringen.79 Enligt en enkätundersökning genomförd av läkarför- bund uppgav en något högre andel av patienterna vid privata vård- centraler att de hade en fast läkarkontakt än vad patienter vid offentliga vårdcentraler uppgav.80 Någon korrigering för bakomlig- gande variabler genomfördes dock inte i denna undersökning. Jämförelser av sjukhus i vid genomförde 2015 en jämförelse av kvaliteten och effektiviteten vid det privat drivna och det av drivna och . Hälso- och sjuk- vårdsförvaltningen bedömde att det privat drivna hade högre effektivitet än de av landstingen drivna sjukhu- sen, eftersom sjukhuset hade högre produktivitet som sjukhusen bedömdes ha likartad måluppfyllelse och kvalitet när det gäller vårdproduktion. I rapporten påpekas dock att den medicinska 78Vårdanalys, PM 2014:1 Vårdval och vårdutnyttjande. Hur fördelas vården mellan olika socioekonomiska grupper vid vårdval i specialistvården?, s. 67 ff. 79Häger , , , Vad påverkar patientupplevd kvalitet i primär- vården?, Vårdanalys rapport 2012:2, s. 11. 80Sveriges läkarförbund, 2015, Stabil läkarbemanning är avgörande för kontinuitet och vård- kvalité i primärvården. Effektivitet och kvalitet inom välfärden kvaliteten kan mätas på olika sätt och är svår att summera på sjuk- husövergripande nivå.81 Enligt uppgift från hälso- och sjukvårdsförvaltningen har ett befolkningsunderlag med något högre socioekono- misk standard än vad de andra sjukhusen hade. Förvaltningen gjorde dock bedömningen att de tre sjukhusen liknar varandra tillräckligt vad gäller patientunderlag och socioekonomi så att jämförelser kan göras.82 I detta sammanhang bör nämnas att redan när det övergick i privat regi 1999 bedömdes ha en relativ kost- nadsfördel jämfört med övriga sjukhus i länet. Landstingsreviso- rerna konstaterade att denna fördel minskade av privat regi. Om detta berodde på att blev relativt sett dyrare eller om det berodde på att de andra blev mer kostnadseffektiva kunde revisorerna inte bedöma.83 Det synes mot den bakgrunden vara svårt att dra några slutsatser om ägandeform- erna haft någon betydelse för sjukhusets kostnadseffektivitet. Jämförelser av kvalitet mellan vinstsyftande och icke-vinstsyftande hälso- och sjukvård Det saknas svenska jämförelser av vinstsyftande och icke-vinst- syftande hälso- och sjukvård som bedrivs i privat regi. Översiktsstudier av vinstsyftande och icke-vinstsyftande hälso- och sjukvård i visar på lite olika resultat. De studier som genomförts har antingen visat på att den medicinska kvaliteten är högre vid icke-vinstsyftande privata sjukhus än vid motvarande vinstsyftande verksamheter eller att det inte finns någon signifikant skillnad i medicinsk kvalitet mellan driftsformerna.84 En ameri- kansk studie som analyserade vilka konsekvenser övergången från 81Stockholms läns landsting, 2014, Benchmarking av akutsjukhusens effektivitet Kärnverk- samheterna på , och . 82Stockholms läns landsting, 2014, Benchmarking av akutsjukhusens effektivitet Kärnverk- samheterna på , och , s. 7. För- valtningen har använt ett s.k. Mosaic-index för att beräkna socioekonomiska förhållanden. 83Stockholms läns landsting, Landstingsrevisorerna, revisionsrapport 21/02. 84Se , , 2011, ”Hälso- och sjukvårdstjänster i privat regi” i , (red) Konkurrensens konsekvenser s. 202. Se även Jordahl som redovisar liknande erfarenheter från internationella jämförelser av vinssyftande och icke-vinstsyftande sjukhus. , 2015, ”Vinster i välfärden: funktion och opinion” i Report 2015, Vinster välfärd och entreprenörskap. Effektivitet och kvalitet inom välfärden icke-vinstsyftande till vinstsyftande sjukhus visade inte på några tydliga effekter på kvaliteten varken i positiv eller negativ riktning. Kvaliteten i denna studie mättes genom olika struktur- process- och utfallsmått.85 7.3.2Effekter av vårdvalsreformen på tillgänglighet, kontinuitet, nöjdhet och medicinsk kvalitet Förbättrad tillgänglighet för vissa grupper Flera uppföljningar av vårdvalets konsekvenser för tillgängligheten inom primärvården har genomförts . Med tillgäng- lighet avses bl.a. att det går att nå en vårdcentral inom rimligt av- stånd och att det inte tar att få träffa en läkare.86 Efter- som antalet vårdcentraler, främst privata, blivit fler sedan vårdvalets införande har den fysiska tillgängligheten på vissa håll ökat.87 Vårdvalet har enligt flera studier också inneburit att besöksfrekven- sen ökat inom primärvården.88 Förändringarna av tillgänglighet och besöksfrekvens har dock varit ojämnt fördelad, något utredningen återkommer till nedan. Inga förändringar av nöjdhet och kontinuitet En god kontinuitet i relationen mellan patienten och vården har enligt flera studier visat sig ha positiva aspekter. Kontinuiteten har ofta mätts som graden av fast läkarkontakt för patienterna. Vård- analys kunde i sin analys av vårdvalet inte dra några slutsatser beträffande om denna form av kontinuitet påverkats av reformen.89 85Karen E. Joynt m.fl. Association Between Hospital Conversions to For-Profit Status and Clinical and Economic Outcomes, 2014. 86Myndigheten för vårdanalys, Låt den rätte komma in, rapport 2014:3 s. 9. 87Antalet ökade från knappt 1 000 vårdcentraler innan vårdvalets införande till 1 185 stycken . Antalet privata vårdcentraler har ökat med , medan antalet lands- tingsdrivna har minskat något. , Etablering och konkurrens bland vårdcentraler – om kvalitetsdriven konkurrens och ekonomiska villkor, rapport 2014:2 s. 32 ff. 88Myndigheten för vårdanalys, Vårdval och jämlik vård inom primärvården – En jämförande studie mellan landsting före och efter vårdvalets införande, 2015, s. 73, , med vårdvalet i , 2014. 89Myndigheten för vårdanalys, Låt den rätta komma in – Hur tillgängligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden? 2014 s. 147 f och 161. Effektivitet och kvalitet inom välfärden Den patientupplevda kvaliteten mäts kontinuerligt genom patient- enkäter. Vårdanalys uppföljning av vårdvalsreformen 2014 pekade inte på att reformen påverkat patienternas omdömen om primär- vården.90 Bedömningar av medicinsk kvalitet saknas I de uppföljningar av vårdvalsreformerna som gjorts saknas i stort sett bedömningar av hur reformerna påverkat den medicinska kva- liteten.91 Det är också något som kritiserats av vårdföreträdare. Det beror troligen på att det saknas register med medicinska mått som ger en heltäckande bild av primärvårdens kvalitet.92 har ett större antal studier gjorts som berört vård- valets fördelningseffekter. Fördelningseffekter inom vården stude- ras ofta genom att studera tillgänglighet till eller konsumtionen av vård inom olika geografiska områden, för olika socio-ekonomiska grupper och för personer med olika behov. Hur har vårdvalet påverkat olika geografiska områden? Som nämnts ovan har tillgängligheten ökat inom vissa områden. Antalet vårdcentraler har ökat kraftigt i flera landsting, men i en knapp tredjedel av landstingen har antalet vårdcentraler bara ökat marginellt, varit helt oförändrat eller minskat.93 I tätbefolkade områden har fler fått tillgång till en vårdcentral inom fem minuters körtid med bil. I glesbygd är dock ökningen liten eller obefintlig.94 90Myndigheten för vårdanalys, 2014, s. 163. 91Häger , , Primärvården efter vårdvalsreformen, 2015, s. 101. 92Se Myndigheten för vårdanalys, 2012, Effekter av valfrihet inom hälso- och sjukvård – en kartläggning av kunskapsläget. Rapport 2012:2 s. 6 f. 93De landsting där antalet vårdcentraler har ökat mest efter införandet av obligatoriet är , , och . Bland de landsting där ingen eller en mycket liten förändring skett är och . , Etablering och konkurrens bland vårdcentraler – om kvalitetsdriven konkurrens och ekonomiska villkor, rapport 2014:2 s. 34. 94Myndigheten för vårdanalys, Låt den rätte komma in, rapport 2014:3 s. 12. Effektivitet och kvalitet inom välfärden analyser tyder på att det främst är befolknings- mängden som bestämmer närvaron av antalet vårdcentraler i en kommun. Hur landstingen utformat styrsystem i form av exempel- vis ersättningsystem och uppdragsbredd har relativt liten betydelse i sammanhanget.95 Hur har vårdvalet påverkat olika socioekonomiska grupper? Flera studier visar att vårdvalsreformen gynnat personer med hög inkomst mer än personer med låg inkomst eller som kommer från socialt missgynnade områden. Analyser av vårdvalsreformens effekter i har visat att den största ökningen skett bland äldre och personer med hög inkomst.96 En utvärdering av vårdvalet i läns landsting visar att ökningen var störst bland höginkomsttagare.97 Även drar slutsatsen att höginkomsttagare gynnats mer av reformen.98 I Vårdanalys studie av vårdvalet i tre landsting varierar fördelningseffekterna av vårdvalet beroende på vilka grupper som jämförs. Studien visar å ena sidan att de med lägst inkomster har ökat antalet besök mer än vad som kan förväntas givet ålder, kön och sjuklighet, medan de med högst inkomster har minskat antalet besök i förhållande till samma faktorer. I två av de tre undersökta landstingen har å andra sidan ökningen av antalet besök varit större, relativt sett, bland högutbildade än bland lågutbildade. Kon- taktmönstret (minst ett årligt läkarbesök) har i två av tre landsting även ökat bland dem med högre inkomster som den minskat något bland de med lägre inkomster.99 95Konkurrensverket 2014, s. 98. 96Se Myndigheten för vårdanalys, Låt den rätte komma in, rapport 2014:3 s. 126. Liknande resultat visas i analys av vårdvalet . , med vårdvalet i , 2014. 97Beckman & , Changes in health care utilisation following a reform involving choice and privatisation in Swedish primary care: a five-year follow-up of GP-visits, 2013 s. 4. 98Riksrevisionen, Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan?, RiR 2014:22 s. 66 f. 99Myndigheten för vårdanalys, Vårdval och jämlik vård inom primärvården – En jämförande studie mellan landsting före och efter vårdvalets införande, 2015, s. 9–11. Effektivitet och kvalitet inom välfärden Hur har vårdvalet påverkat patienter med olika behov? Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska de som har störst behov ges företräde till vården. En svårighet med att bedöma om utvecklingen ligger i linje med denna målsättning är att behov kan mätas på olika sätt och det finns även olika uppfattningar av hur behov ska definieras. hävdar i en analys av vårdvalet att ök- ningen av läkarbesök främst skett i gruppen med lindriga besvär, medan den har minskat i grupper med mera kroniska besvär. Riks- revisionen menar att det inte kan uteslutas att vårdvalet bidragit till en prioritering av mindre resurskrävande patienter och att detta har skett på bekostnad av mer resurskrävande sådana.100 Västra Göta- landsregionen som var ett av de landsting som analyserades av anser dock att slutsatserna inte stämmer och att de bygger på felaktiga metodologiska utgångspunkter. menar att de privata utförarna i deras landsting etablerat sig i socioekonomiskt utsatta områden och att deras ersättningsmodell stimulerar till sådan etablering. Forskare vid visar i en studie av vårdvalet i på att det skett en ökning av andelen som kommer i kontakt med vård i alla grupper men att störst ökning har skett i de grupper med mindre behov av vård. Forskarna drar slutsatsen att vårdvalet inte särskilt har gynnat de med stora behov och att det finns indikationer på att jämlikheten i vården påverkats negativt.102 Vårdanalys visar på ett annat mönster där patienter med allvarligare sjuklighet, efter vårdvalet, absolut sett, har ökat antalet läkarbesök mer än övrig befolkning i de studerade landstingen.103 Skillnaderna mellan resultaten kan möjligen förklaras av att be- hoven eller ohälsan mätts på olika sätt i studierna. Studien från har utgått från individers egenupplevda hälsa medan Vårdanalys använt vårdbehovsindex som bygger på upp- gifter om individers registrerade diagnoser. 100Riksrevisionen, Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan?, RiR 2014:22 s. 70. 101Västra , 2014, VG Primärvård i förhållande till rapport ”Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan?” 102Agerholm et al. (2015) 15:420. 103Myndigheten för vårdanalys, Vårdval och jämlik vård inom primärvården – En jämförande studie mellan landsting före och efter vårdvalets införande, 2015, s. 10. Effektivitet och kvalitet inom välfärden Patienter med högre utbildning och inkomst respektive mindre sjukdomsbörda anlitar i större utsträckning privata vårdgivare Flera studier visar att det finns tydliga skillnader i patientsamman- sättning bland dem som besöker mottagningar i privat respektive offentlig regi. Vårdanalys visar att en ökad andel av dem med all- varliga sjukdomar besöker mottagningar i offentlig regi efter vård- valet. De med högre inkomster och utbildning har en större andel av sina besök på mottagningar i privat regi.104 visar på ett liknande mönster. Ju sjukare och mer vårdkrävande en patient är desto mer sannolikt är det att denna besöker en offentligt driven vårdcentral. Patienter med lägre familjeinkomster är också mer benägna att besöka en offentlig vårdcentral. Offentliga och privata vårdgivare möter således patientgrupper med olika socioeko- nomisk bakgrund och olika vårdbehov.105 Har vårdvalet gjort vården mer jämlik? Sammanfattningsvis kan man fråga om vårdvalet har gjort vården mer jämlik. Som framgått framträder en komplex bild i de genom- förda studierna där de pekar i lite olika riktning beroende på vilka grupper som jämförts, hur studierna genomförts och vilka lands- ting som studerats. Det är dock tydligt att vårdvalet inneburit ökade skillnader i geografisk tillgänglighet till primärvård. Boende i tätbefolkade områden har fått en bättre tillgänglighet till skillnad från boende i glesbygd där tillgängligheten inte blivit bättre. Det finns också tydliga indikationer på att utvecklingen inne- burit en mer segregerad primärvård i meningen att patienter med högre utbildning och inkomst respektive mindre sjukdomsbörda i allt större utsträckning söker sig till privata vårdgivare. Socioeko- nomiska och behovsmässiga skillnader i patientsammansättning mellan privata och offentliga vårdgivare behöver inte nödvändigtvis vara ett problem för patienterna om kvaliteten är densamma oavsett typ av utförare. Men eftersom unga och friska respektive de med bättre socioekonomiska förutsättningar generellt tar mindre resurser i anspråk kan mottagningar med sådan sammansättning beroende på 104Vårdanalys 2015, s. 12. 105Riksrevisionen, Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan?, RiR 2014:22 s. 66 f. Effektivitet och kvalitet inom välfärden ersättningssystem erbjuda bättre tillgänglighet och service, vilket riskerar att leda till ökad ojämlikhet. Som framgått visar undersökningar på olika mönster vad gäller vilka grupper som utnyttjat vårdvalet. Att studierna pekar i olika riktning beror troligen delvis på att bl.a. ersättningssystemen i vårdvalssystemen har utformats på olika sätt i landstingen. Studier- nas olika resultat beror sannolikt även på att utvecklingen präglas av effekter som går i olika riktning. Å ena sidan finns flera indi- kationer på att personer med hög inkomst, hög utbildning och lindriga behov har gynnats mer av reformen än andra grupper. Det ligger i linje med att dessa grupper i allt större utsträckning anlitar de allt fler privata vårdmottagningarna. Å andra sidan har besöks- frekvensen i primärvården generellt ökat. Vårdanalys hävdar att primärvården både i och internationellt visar ett mönster där individer med låg inkomst och utbildning har ett relativt sett högre vårdutnyttjande. Högutbildade och höginkomsttagare tende- rar i större utsträckning att besöka den specialiserade öppenvården. Utvecklingen kan därför enligt Vårdanalys ha stärkt primärvårdens omfördelande egenskap.106 7.3.4Effekter på kostnader och effektivitet har dock ett stort antal studier genomförts av hur anbudsupphandling påverkat produktivitet och effektivitet. En forsk- ningsöversikt över såväl svenska som internationella erfarenheter av anbudsupphandling inom välfärdssektorerna visar att sådana i all- mänhet resulterat i kostnadsreduktioner. De svenska erfarenheterna vad gäller välfärdsområdena hämtas framför allt från hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. Flera av studierna som redovisas påvisar att det snarare är förekomsten av konkurrens och inte i vilken regiform som verksamheten bedrivs som har betydelse i sammanhanget. Resultaten av dessa studier indikerar att anbudsupphandling ökat produktiviteten. I likhet med ESO:s mätningar av produktivitet 106Myndigheten för vårdanalys, Vårdval och jämlik vård inom primärvården – En jämförande studie mellan landsting före och efter vårdvalets införande, 2015, s. 12 f. 107Sveriges Kommuner och Landsting, 2011, Erfarenheter av konkurrensutsättning – En forsk- ningsöversikt. Effektivitet och kvalitet inom välfärden som nämndes i inledningen av detta avsnitt har kritik riktats mot att kvaliteten ofta inte har beaktats tillräckligt. Det har visat sig svårt att på ett systematiskt sätt mäta kvaliteten före och efter det att en verksamhet har konkurrensutsatts. En vanlig erfarenhet är dock att upphandling i huvudsak stimulerat priskonkurrens snarare än kon- kurrens utifrån kvalitet och innovation. Om anbudsupphandling inneburit en ökad effektivitet är mot denna bakgrund osäkert. I detta sammanhang kan nämnas att jäm- förelser av landstingen inte kunde finna några signifikanta skillnader avseende kostnader, produktionsstatistik och kvalitet, beroende på andelen köpt vård mellan olika verksamhetsområden.108 När det gäller vårdvalsreformerna inom primärvården visade Vårdanalys uppföljning 2014 att primärvårdens kostnadsandel inte hade förändrats. Eftersom andelen besök i primärvården ökat kan det tolkas som att produktiviteten ökat. Vårdanalys studie visade dock att denna form av produktivitet varierade mycket mellan landstingen. –ökade antalet läkar- och sjuksköterskebesök i vissa landsting medan den minskade eller var relativt oförändrad i andra landsting.109 Om den ökade produktiviteten inneburit en ökad effektivitet är dock svårt att säga någonting om. skriver i en översikt av vårdvals- reformen att det inte går att säga särskilt mycket om hur vårdvalet påverkat primärvårdens effektivitet utifrån dessa produk- tivitetsmått eftersom det saknas information om medicinska resul- tat av insatser, vårdbesökens innehåll och hur långa de är, besökens fördelning mellan olika grupper i befolkningen samt andra insatser vid sidan av besök.110 Med socialtjänst avses här omsorg om äldre och personer med funktionshinder samt individ- och familjeomsorg. De mått som an- vänds för att mäta kvalitet inom omsorgsområdena är främst struktur-, process-, eller nöjdhetsmått. I jämförelse med skolväsendet och hälso- 108Anell, , ”Hälso- och sjukvårdstjänster i privat regi” i , (red) Kon- kurrensens konsekvenser 2011, s. 200. 109Myndigheten för vårdanalys, Låt den rätte komma in, rapport 2014:3 s. 153 ff. 110Häger , , Primärvården efter vårdvalsreformen, s. 15. Effektivitet och kvalitet inom välfärden och sjukvården finns det få objektiva utfalls- eller resultatmått som kan avspegla verksamheternas kvalitet. Bristen på utfallsmått gör det svårare att bedöma värdet av struktur- och processegenskaper och i vilken utsträckning de leder till goda resultat i verksamheten och om de därmed kan betraktas som tecken på kvalitet. Möjligen som en konsekvens av detta förefaller det inom omsorgen finnas en större oenighet om vilka mått som är relevanta för att mäta kvalitet och effektivitet än vad som är fallet inom skolväsendet och inom hälso- och sjukvården. Förutsättningarna att mäta kvalitet skiljer sig också betydligt mellan olika omsorgsområden.