sou · H3B398 · 2016-01-01 00:00:00 — Bristen på samsyn och transparens avseende prislistorna för den s.k. utomlänsvården beskrivs av landstingsledningar som ett hinder för ett välfungerande patientutbyte mellan landstingen (se även kapitel 6.2). Vi gör bedömningen att en ökad samordning genom nationella prisöverenskommelser för den högspecialiserade vården är nödvändig för att koncentrationen ska fungera och falla väl ut för patienterna. En ökad samsyn om priserna kan förbättra likvärdigheten i patienters tillgång till den högspecialiserade vården och förbättra arbetsfördelningen mellan remitterande och behandlande sjukhus. Behandlande läkare på /måste få ordentlig återkoppling och möjlighet att följa upp genomförd intervention, som patienten om möjligt ska få lämplig och högkvalitativ eftervård så nära hemmet som möjligt. Det är även angeläget att rådgivning och annat stöd via och hälso- och Övriga förslag som underlättar koncentration sjukvård som utförs med hjälp av telemedicin ersätts på ett sätt så att förutsättningar skapas för dessa arbetssätt. Landstingen ansvarar för prissättningen inom hälso- och sjukvården. Behovet av en ökad samordning av priserna för den högspecialiserade vården är därmed främst en uppgift för sjukvårdshuvudmännen. 16.4Förenkla informationshanteringen inom hälso- och sjukvården En ändamålsenlig informationshantering inom hälso- och sjukvården där informationen följer patienten, oberoende av huvudman eller vårdnivå är en förutsättning för att nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården ska falla väl ut. har två utredningar på området lämnat sina slutbetänkanden, Rätt information på rätt plats i rätt tid1 och Nästa fas i e–hälsoarbetet.2 Vi bedömer det som angeläget att förslagen i dessa två betänkanden genomförs skyndsamt. Vi har dock valt att lyfta telemedicinska verktyg såsom video och andra tekniska hjälpmedel som förenklar driften av avancerad vård på distans utan att flytta varken patienten eller specialistteamet och ändå upprätthålla tillräckliga patientvolymer. Telemedicin har bl.a. blivit ett centralt verktyg för att möjliggöra så kallade multidisciplinära konferenser eller ronder som samlar olika specialister och professioner inför och efter en behandling för att säkerställa en korrekt diagnostisering, behandling och uppföljning. Inte sällan deltar flera av specialisterna på videolänk från olika delar av sjukvårdsregionen eller landet. Dessa konferenser blir allt vanligare och är en viktig del i vårdprocessen för mycket av den högspecialiserade vården.3 När lokal vårdpersonal medverkar i dessa ronder, sker också en naturlig kunskapsöverföring och bättre förståelse för varandras situation. Gemensam vårdplanering med hjälp av videokonferenser är t.ex. central i den vårdprocess som håller på att byggas upp kring den nya protonstrålningsanläggningen i , den s.k. Skandionkliniken. De gemensamma multidisciplinära kon- 1SOU 2014:23, Rätt information på rätt plats i rätt tid 2SOU 2015:32, Nästa fas i e-hälsoarbetet. Nationella riktlinjer för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård 2014. Övriga förslag som underlättar koncentration ferenserna ska möjliggöra en likvärdig bedömning och behandling av alla inkommande patienter, trots att samtliga sju universitetssjukhus står som remittenter till behandlingen vid anläggningen.4 (se även kapitel 6.2) Prover och bilddiagnostik är exempel på sådan vård som kan ske lokalt, men med hjälp av telemedicinska verktyg kan bedömas vid en högspecialiserad vårdenhet. Exempel från visar att även avancerad endoskopisk och radiologisk invasiv undersökning kan utföras lokalt med hjälp av vägledning via videolänk från specialister vid . Behandlingen används framför allt vid komplicerad gallstenssjukdom och för gallväggsavlastning vid tumörsjukdom.5 Att införa nya arbetsmetoder är dock inte helt okomplicerat. Det måste t.ex. finnas teknisk infrastruktur som är likvärdig och som kan kommunicera mellan vårdgivare och mellan landsting. använder sig landstingen av olika tekniska lösningar, vilket begränsar användningen av telemedicinska tjänster över landstingsgränserna. föreslår i sitt betänkande att det ska inrättas ett nytt beslutsorgan, samverkansnämnden, vid e-Hälsomyndigheten som ska kunna besluta om tillämpningar av standarder och andra krav på teknisk infrastruktur inom hälso- och sjukvården.6 Vi stöder kommitténs ambition att få till enhetliga standarder och tekniska krav nationellt. 16.5Träna mer och använd simulering Utredningen framhåller att det inom den högspecialiserade vården bör utvecklas system för systematisk träning bl.a. med hjälp av simuleringsmetoder för att på så sätt kontinuerligt träna inom områden där patientvolymerna ofta är små och t.o.m. sällsynta. Som vi tidigare skrivit (se kapitel 9) är simulering en metod för att träna upplevelser eller situationer som efterliknar verkligheten i en kontrollerad miljö. Ett sätt att kompensera för små patientvolymer är att ge vårdpersonalen tillräckligt med kontinuerlig praktisk träning utan att utsätta patienterna för onödiga risker. Det är en bra metod 4Samarbetsavtal avseende Skandionkliniken. 2014; 111:C3XT, Telemedicin leder till ökad patientnytta. 6SOU 2015:32, Nästa fas i e-hälsoarbetet. Övriga förslag som underlättar koncentration att träna såväl nyblivna läkare som erfarna specialister samt hela vårdteam. På majoriteten av sjukhus i finns utbildnings- och träningscentrum där man arbetar med medicinsk simulering och praktisk utbildning för såväl personal som vårdteam. Organsation och omfattningen vid dessa centrum är varierande utifrån både ägarskap, finansiering, träningsområden och antalet medarbetare som deltar. Centrumen utnyttjas i relativt hög grad, men det finns möjlighet att utnyttja dess kapacitet ytterligare.7 16.6Uppmuntra och underlätta sjukhusprofilering Genom att profilera vissa sjukhus i en sjukvårdsregion kan man på ett medvetet sätt öka patientvolymerna på dessa sjukhus. I flera landsting i landet har man valt att omvandla mindre lokala sjukhus till specialistsjukhus med ett mer eller mindre begränsat uppdrag. Flera av dem utför bara planerad öppen- och slutenvård inom olika specialiteter. I har man t.ex. skapat ett ortopediskt centrum på där man främst utför höft- och knäartrosplastikoperationer. Motsvarande exempel finns även i många andra landsting, exempelvis i som har det landstingsövergripande uppdraget att bedriva bl.a. fetmakirurgi. Volym på det man gör är viktigt för att upprätthålla hög kvalitet. Sjukhus med mindre än 200 vårdplatser har nackdelar ur effektivitetssynpunkt enligt det underlag som utredningen beställt från Centrum.8 Det innebär dock inte att all vård ska koncentreras till de största universitetssjukhusen. Det finns enligt samma underlag studier som pekar på att stora akutsjukhus med fler än 400–600 vårdplatser har stordriftsnackdelar när det gäller effektivitet. Skälen till det kan vara hög personalrörlighet, höga kostnader och svårigheter att leda jättestora organisationer med många olika uppgifter. Mindre, mer fokuserade verksamheter som uppnår höga volymer kan ibland vara en bättre lösning. 7Masiello I, . Simulering och klinisk träning. Bör liten bli stor? Sjukhusstorlekens betydelse för vårdens resultat och kostnadseffektivitet. En sammanställning och analys av vetenskaplig evidens. Övriga förslag som underlättar koncentration har blivit uppmärksammat som ett välfungerande mindre sjukhus i . På ortopedkliniken i uppnår man högre volymer genom att fokusera på höft- och knäledsoperationer. Ortopederna har även specialiserat sig så att några gör höft- och andra gör knäledsoperationer. Verksamhetschefen anser att standardiseringen och koncentrationen skapar trygghet hos alla personalkategorier.9 En operationsassistent som utför många operationer av samma typ blir både tryggare och säkrare i sitt hantverk och operationstiderna förkortas. En erfaren undersköterska på vårdavdelningen skapar trygghet och avlastar övrig vårdpersonal genom att kunna svara på många frågor från patienterna. Tryggheten att veta vad man gör ger fördelar även på uppvakningsavdelningen och för fysioterapeuten. Slutresultatet blir nöjdare patienter enligt verksamhetschefen. Verksamheten vid Martinikliniken i som utredningen tidigare refererat till visar också att fokusering på en sjukdomsgrupp kan ge bättre resultat.10 Vi bedömer det som angeläget att alla sjukhus ser över sin verksamhet, vilka volymer olika verksamheter har och vilka förutsättningar man har att bedriva en högkvalitativ verksamhet. 9Personlig kommentar från verksamhetschef , . 10Porter M, Deerberg-Wittram J, . : Prostate cancer care. , 4, 2014. 17 Konsekvenser av förslagen Enligt 14–15 a §§ kommittéförordningen (1998:1474) ska en utredning redovisa vilka konsekvenser som utredningens förslag får för kostnader och intäkter för staten, kommuner, landsting, företag eller andra enskilda. Om förslagen leder till kostnadsökningar eller intäktsminskningar för staten, kommuner eller landsting, ska en finansiering föreslås. Om förslagen innebär samhällsekonomiska konsekvenser i övrigt ska dessa redovisas. Om förslagen har betydelse för den kommunala självstyrelsen, brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företag, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen, ska detta också redovisas. Utöver det som anges i kommittéförordningen, har utredningen även valt att särskilt belysa konsekvenserna för patienterna, akutuppdraget och för forskning, utbildning och kompetensutveckling. Utredningens bedömning: Förslagen om ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården medför en viss inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Inskränkningen i den kommunala självstyrelsen är marginellt större än i nuvarande reglering och är proportionerlig med hänsyn till de ändamål som har föranlett den. Enligt 14 kap. 3 § regeringsformen bör en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den. Det innebär att det vid förslag till inskränkningar i den kommunala självstyrelsen ska göras en proportionalitetsbedömning. Statskontoret har på regeringens uppdrag tagit fram ett underlag för hur sådana proportionalitetsbedömningar kan göras.1 Påverkan på det kommunala självstyret Vi bedömer att förslagen om en ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården medför ett marginellt ingripande i den kommunala självstyrelsen. Enligt 9 a och 9 b §§ i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) beslutar vilken vård som ska vara rikssjukvård. Besluten fattas i som är ett särskilt beslutsorgan vid . I nämnden finns bl.a. samtliga sjukvårdsregioner representerade. Landstingen har ansvaret för att bedriva rikssjukvården och det är frivilligt att ansöka om tillstånd för att få bedriva sådan högspecialiserad vård. Alla sökande får dock inte bedriva den hälso- och sjukvård som bedöms vara av rikskaraktär, utan som mest ges två vårdgivare tillstånd att bedriva vården. Våra förslag innebär att dagens system för rikssjukvård ersätts av en process som omfattar all högspecialiserad vård i enlighet med den definition vi föreslår. ansvarar tillsammans med sakkunniggrupper för inventeringen av vilken hälso- och sjukvård som bör betraktas som nationell respektive regional högspecialiserad vård. fattar därefter beslut om vilken hälso- och sjukvård som är av nationell karaktär och behöver koncentreras till ett begränsat antal enheter i landet. Var den nationella högspecialiserade vården ska bedrivas beslutas dock av ett särskilt beslutsorgan, vård som inrättas vid , och som precis som dagens består av representanter från landstingen. Hur den regionala högspecialiserade vården ska nivåstruktureras, överlåts till sjukvårds- 1 Statskontoret 2011:17. Kommunalt självstyre och proportionalitet. SOU 2015:98 Konsekvenser av förslagen huvudmännen att avgöra med hjälp av rekommendationer från . Vi föreslår ingen förändring i ansvarsfördelningen avseende organiseringen och finansieringen av hälso- och sjukvården. Precis som dagens rikssjukvårdssystem är det enligt den nya beslutsmodellen frivilligt att ansöka om tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård, men alla sökanden kan inte förväntas få tillstånd att bedriva den specifika vården. Våra förslag påverkar således uppgiftsfördelningen mellan staten och landstingen genom att föreslås fatta beslut om vilken nationell högspecialiserad vård som bara får bedrivas i en begränsad omfattning. Vår grova uppskattning är att den nationella högspecialiserade vården dock bara omfattar 4–av den totala sjukhusvården. Vi bedömer därför att skillnaden i påverkan på det kommunala självstyret är mycket marginell i förhållande till den lagstiftning som redan finns avseende rikssjukvården. Utredningens uppdrag är att se över hur den högspecialiserade vården kan utvecklas genom en ökad koncentration. De nationella värden som eftersträvas genom en ökad koncentration är att patienterna får en mer jämlik tillgång till högspecialiserad vård av god kvalitet, får en bättre livskvalitet och lever samt att även hälso- och sjukvårdens resurser används mer effektivt. Förslagen syftar till att åstadkomma denna förändring. Proportionerligt i förhållande till syftet finns bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen om att beslutar om vad som ska utgöra rikssjukvård och var den ska bedrivas. Dessa beslut ligger därmed inte på landstingsnivå utan på myndighetsnivå. Vid införandet av dessa bestämmelser gjorde dock regeringen bedömningen att de inskränkningar i den kommunala självstyrelsen som dessa regler innebär var godtagbara.2 2 Regeringens proposition (2005/06:73), Nationell samordning av rikssjukvården. Den högspecialiserade vården utgör en begränsad del av hälso- och sjukvården, men är ändå central. Den nära kopplingen till forskning och utveckling gör den till en av de verksamheter som stöder och ger förutsättningar för god vård inom övriga delar av hälso- och sjukvården. Karaktären på den högspecialiserade vården kräver en viss volym, multidisciplinär kompetens eller stora investeringar och gör att den behöver koncentreras till ett begränsat antal enheter. har inte alla landsting förutsättningar att bedriva högspecialiserad vård, utan viss vård bedrivs bara på regionsjukhusen och rikssjukvården bedrivs bara på ett fåtal riksenheter i landet. De landsting som inte själva bedriver högspecialiserad vård är därför beroende av andra landsting för att kunna leva upp till ansvaret för att tillgodose befolkningens behov av hälso- och sjukvård. De har därmed i praktiken ett begränsat inflytande över hur och var den högspecialiserade vården bedrivs. Motivet för denna arbetsfördelning är samma som syftet med våra förslag. Utgångspunkten för svensk hälso- och sjukvård är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Att fördela vårdinsatser optimalt är en grundläggande organisatorisk princip i svensk hälso- och sjukvård. Såväl systematiska översikter av den vetenskapliga litteraturen som egna analyser på svenska data har visat att sjukhus och behandlare som gör många åtgärder uppvisar bättre utfall för patienterna genom lägre dödlighet och färre komplikationer än de som gör färre åtgärder. Resultaten pekar på att hundratals patienter i dör på grund av att sjukhuset eller behandlaren inte får förutsättningar att praktisera tillräckligt. Att uppnå den volym och kompetens som behövs för att kunna tillhandahålla en god och effektiv högspecialiserad vård kommer inte vara möjligt för alla landsting framöver. Det är därför prioriterat att den högspecialiserade vården koncentreras i högre grad än vad som sker i syfte att nå förbättrade vårdresultat. Vi har konstaterat att dagens nationella styrsystem för rikssjukvården inte är ändamålsenliga och tillräckliga för denna uppgift, varför vi föreslår en ny reglering. Som ett alternativ till vårt huvudförslag, skulle vi kunnat föreslå en regional struktur där landstingen ansvarar för beslut om vilken specialiserad hälso- och sjukvård som ska koncentreras och var den ska bedrivas. Detta alternativ har dock avfärdats av flera landstingsföreträdare, professioner och patienter under utredningens gång. Den dialog utredningen har haft med bl.a.landstingsledningarna har visat att många ser en starkare nationell samordning av hälso- och sjukvården som enda sättet att öka koncentrationen av den högspecialiserade vården. Utredningens analys av förändringar i koncentration mellan visar att det knappast skett någon koncentration alls av den operativa verksamheten eller att den varit av marginell betydelse. Landstingen har inte kunnat visa att de på egen hand förmår koncentrera den högspecialiserade vården i den utsträckning som skulle behövas för att kunna erbjuda en god och säker vård till alla patienter oberoende av bostadsort. Landstingens rätt att själva besluta om vilken högspecialiserad vård som ska bedrivas och var den ska bedrivas måste ställas mot det nationella intresset av att uppnå de av regeringen uppsatta målen i vårt uppdrag, dvs. förbättrade vårdresultat och en mer jämlik vård samt ett mer effektivt utnyttjande av vårdens resurser. Skillnaden mellan vårt förslag om en ny kunskaps- och beslutsprocess som samordnas och styrs av och dagens system med Rikssjukvård är främst att myndigheten ansvarar för beslutet om vilken specialiserad vård som är av högspecialiserad karaktär. Vi bedömer dock att denna fråga främst är av medicinsk och organisatorisk karaktär och därmed bör kunna beslutas utifrån faktaunderlag från sakkunniggrupperna kompletterat med yttranden från bl.a. sjukvårdshuvudmännen och berörda myndigheter. Såväl stat som landsting vinner på ett väl underbyggt underlag innan beslut tas. Att myndigheten fattar besluten självständigt bör kunna minimera riskerna för intressekonflikter i detta första beslutsled och därmed öka effektiviteten i beslutsprocessen. I nästa steg av beslutsprocessen deltar landstingen mer aktivt. Ut- redningen föreslår en ny nämnd, vård. Nämnden består av representanter från landstingen och ansvarar för besluten om var den nationella högspecialiserade vården ska bedrivas. Landstingen inom respektive sjukvårdsregion ansvarar för den regionala nivåstruktureringen utifrån de rekommendationer som utfärdar. Vid en avvägning mellan de nationella värdena om att patienterna ska få en mer jämlik tillgång till högspecialiserad vård av god kvalitet, en bättre hälsa och ett effektivare resursutnyttjande och landstingens intresse av att den kommunala självstyrelsen inte inskränks, står det tydligt för utredningen att de nationella värdena avseende en god och jämlik vård väger över. Hälso- och sjukvård är till för patienterna och de vinner på de föreslagna förändringarna. Den föreslagna beslutsprocessen bedöms därför godtagbar även vid beaktande av proportionalitetsprincipen i 14 kap. 3 § regeringsformen. Utredningens bedömning: Utredningens förslag innebär sannolikt tydliga samhällsekonomiska vinster. Förslagen medför inga nämnvärda kostnadsökningar för landstingen. På kan förslagen sannolikt leda till effektiviseringar och minskade kostnader. Utredningens förslag medför ökade kostnader för staten genom ansvar för den nya beslutsprocessen för högspecialiserad vård. De samhällsekonomiska konsekvenserna av utredningens förslag om en ny beslutsprocess för att koncentrera den högspecialiserade vården är sannolikt tydliga och positiva. gör samhällsekonomiska analyser som underlag för sina åtgärdsförslag.3 De försöker uppskatta värdet av ett människoliv. Idén är att försöka få med alla samhällsekonomiska konsekvenser. Det finns en hel del forskning om värdering av ett statistiskt liv.4 använda metoder som humankapitalmetoden gick ut på att beräkna nuvärdet av en individs förväntade livsinkomst, men används sällan numera. Andra bygger på människors vilja att betala för att slippa att något inträffar. Resultaten kan variera och alla metoder har sina osäkerhetsfaktorer. Enligt bedömning är ett människoliv värt . I hälsoekonomiska analyser brukar man i stället sätta kostnaden i relation till effekten av olika åtgärder. Effekten brukar mätas i form av kvalitetsjusterade vunna levnadsår, vilket innebär att man försöker få ett samlat mått på förlängd överlevnad och förändringar Introduktion till samhällsekonomisk analys. 4Hultkrantz L, . Värdet av liv. Statliga myndigheter brukar anse att en kostnad på mellan och en miljon per kvalitetsjusterat vunnet levnadsår är sådant som hälso- och sjukvården kan vara beredd att satsa på. Värdet beror då av livet man räddar. Utifrån beräkningar och utredningens egna beräkningar om att en koncentration av högspecialiserad vård skulle kunna rädda åtminstone 500 liv , skulle de samhällsekonomiska vinsterna ligga i storleksordningen . Trafikolycksfallen drabbar dock fler yngre än de som behandlas i sjukvården, vilket pekar på en överskattning av de samhällsekonomiska vinsterna. Å andra sidan är inte kostnaderna för fler komplikationer och onödiga vårddagar medräknade i analysen. Använder man en hälsoekonomisk ansats och en mycket försiktig skattning och antar att de 500 patienter som räddas, lever , blir de samhällsekonomiska vinsterna i storleksordningen 500–. Inte heller det en oansenlig samhällsekonomisk vinst. Ekonomiska konsekvenser för landstingen De ekonomiska konsekvenserna för sjukvårdshuvudmännen bedömer vi är marginella på kort sikt och i ett längre perspektiv positiva. Vi gör bedömningen att den så kallade finansieringsprincipen inte är tillämplig på utredningens förslag till ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården. Förslaget innebär i sak inte några nya åtaganden för sjukvårdshuvudmännen. I stället föreslår vi att ett särskilt beslutsorgan vid i form av en nämnd med politiska representanter från landstingen ska ansvara för besluten om vilka vårdgivare som ska få bedriva den nationella högspecialiserade vården. Ansvaret för nivåstruktureringen av den regionala högspecialiserade vården är oförändrat och vilar på varje enskilt landsting. Precis som dagens rikssjukvårdssystem är det enligt den nya beslutsmodellen frivilligt att ansöka om tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård, men alla sökanden kan inte förväntas få tillstånd att bedriva den specifika vården. Förslagen kommer att medföra vissa organisatoriska förändringar av hälso- och sjukvården i de flesta landsting. bedriver sådan högspecialiserad vård som kommer att betraktas som nationell högspecialiserad vård, kommer antingen få tillstånd att bedriva sådan vård även framöver och behöver då möjligen utöka verksamheten jämfört med . Eller också ska upphöra med just den delen av verksamheten och får då lägga de resurserna på att bl.a. köpa denna hälso- och sjukvård från någon av de vårdgivare som har tillstånd. I samband med avveckling av sådan verksamhet kan det uppkomma vissa avvecklingskostnader. Den nationella samordningen av den högspecialiserade vården bedömer vi kan öka den ekonomiska förutsägbarheten för de vårdgivare som kommer bedriva nationell högspecialiserad vård. Risken för överetablering och tomma vårdplatser minskar, vilket ger sjukvårdshuvudmännen bättre förutsättningar att bedöma framtida patientunderlag inför investeringar i verksamheten. Sammanfattningsvis leder våra förslag till att vissa huvudmän får ett utökat ansvar för viss nationell högspecialiserad vård och andra huvudmän kommer inte alls bedriva just den vården. Vi föreslår att sakkunniggrupper inledningsvis ska inventera all specialiserad hälso- och sjukvård för att avgöra vilken vård som är högspecialiserad och behöver koncentreras. Detta kommer med stor sannolikhet att resultera i att den nya nämndens beslut om tillstånd att bedriva viss nationell högspecialiserad vård kommer omfatta en stor variation av åtgärder.