sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Primärvårdens uppdrag och organisation En ny syn behövs på vad primärvård är och innehåller Utredningen erfar att synen på primärvårdens uppdrag ofta utgår från föråldrad föreställning om att det skulle vara fråga om ”enklare åkommor” som handläggs i primärvården. Ett sådant synsätt måste förändras. Eftersom dagens primärvård i visst avseende kan sägas ha vuxit fram som en negation till sjukhusvården och att primär- vården ”ska avlasta sjukhusen” med det som inte kräver sjukhusets resurser, har synen på primärvården dominerats av att där hand- läggs ”den enklare vården”. Kanske har detta också i viss mån på- verkat hur vi fördelat resurserna inom hela systemet. Att värna sjukhusvårdens resurser har underförstått inneburit att man värnar patienter med ”svårare problematik”. Vår föreställning om primärvården och fördelningen av resurser till densamma kan också ha påverkats att det faktum att vi i har brist på specialister i allmänmedicin. Utredningen menar att det i den allmänna debatten implicit framkommer att primärvården är mer eller mindre synonym med ”allmänläkarvård”. Med en sådan föreställning om primärvårdens innehåll är det inte konstigt att resursförstärkning uteblivit – det har inte funnits något incitament att satsa på primärvården eftersom det ändå inte finns läkare som kan utföra primärvårdsuppdraget. Ett slags moment 22-situation har uppstått. har sannolikt haft brist på allmän- läkare/distriktsläkare/specialister i allmänmedicin och enligt senaste prognoserna kommer bristen på specialister i allmänmedicin bestå så långt fram vi kan överblicka. Utredningen menar att det är av yttersta vikt att föreställningen om vad primär- vården innehåller revideras så att potentialen i det multiprofessio- nella arbetet i primärvården kan realiseras. Utredningen menar att även om bristen på specialister i allmän- medicin består och fortgår så är det olyckligt om detta faktum hämmar viljan att förstärka resurserna till primärvården. Primär- vården består av så många andra professioner och utredningen menar, som framgår av avsnitt 6.4.7, att ändrade arbetssätt i vården medför att andra professioner kan ta över arbetsuppgifter som utförs av läkare. Detta gör att specialister i allmänmedicin kan av- lastas vissa arbetsuppgifter och fokusera på de behov som verkligen behöver deras kompetens. Vidare anser utredningen att det är nöd- Primärvårdens uppdrag och organisation vändigt att läkare inom andra specialiteter verkar inom primärvår- den, se vidare avsnitt 8.2.4. Utvecklingen inom de medicinska vetenskaperna – men även andra vetenskaper – gör att vilka åtgärder som kan utföras, var, när och av vem ständigt förändras. Detta påverkar i hög grad innehåll och villkor för primärvården. Ett sätt att tydliggöra primärvårdens villkor och förutsättningar är att på ett övergripande sätt beskriva hur vårdorganisationen har påverkats av den medicinska utveckling som skett under . har i rap- porten Utvecklingen av vården för personer med kroniska sjukdomar – lägesrapport redogjort för huvuddragen (s. 53–54). Efter en nedgång i infektionssjukdomarnas relativa betydelse under 1960- talet tog hjärt- och kärlsjukdomarna över och stod för de flesta vårdinsatserna . Därefter ökade insat- serna för rörelseorganens sjukdomar och de psykiatriska sjuk- domarna . skedde också en övergång från omhändertagande av akuta tillstånd på sjukhusen till insatser utanför sjukhusen med ökade inslag av rehabilitering. De kroniska sjukdomstillstånden behandlades i ökad utsträckning vid öppna mottagningar utanför sjukhusen och då särskilt vid primärvårdens enheter. Många tillstånd har utvecklats från behandlingsbara till botbara till följd av ökad medicinsk kunskap. Detta har fått två omedelbara konse- kvenser: den sjukhusbundna vården har förkortats betydligt och mortaliteten har minskat. har uppföljning av vård och behandling överförts från sjukhus till primärvård och hemsjukvård. Ökad kunskap och förbättrad diagnostik har lett till nya arbets- uppgifter genom att sjukdomar såsom KOL, osteoporos och psy- kiska sjukdomar oftare diagnostiseras och behandlas i primär- vården. Parallellt med detta har gränserna för behandling av de stora sjukdomsgrupperna ändrats så att fler personer nu betraktas som kroniskt sjuka. Exempelvis har gränsen för farmakologisk be- handling vid högt blodtryck ändrats från 160 i systoliskt tryck , till dagens 140. Dessutom har utveckling av lä- kemedel och behandlingsmetoder lett till en högre medicinsk am- bitionsnivå för flera patientgrupper såsom diabetiker, personer med förslitningstillstånd i rörelseorganen och personer med hjärt- och kärlsjukdomar. Den medicinska utvecklingen har således medfört Primärvårdens uppdrag och organisation att en allt större andel patienter upptäcks och behandlas inom pri- märvården som fler patienter diagnostiseras för sjuk- domar som tidigare behandlades vid sjukhus. Detta skapar ett dub- belt tryck på primärvården och dess organisation. Den medicinska utvecklingen har alltså bidragit till och påskyn- dat framväxten av organisationsformer utöver den traditionella sjukhusbaserade organisationsstruktur som länge gällde för hälso- och sjukvården. Exempelvis har den medicinska kunskapsökningen medfört att ett stort antal hälsoproblem numera hanteras av vård- team och vårdprojekt inom primärvården. En konsekvens av detta är att vårdansvaret och styrningen av medicinska åtgärder har för- skjutits från läkare till andra yrkeskategorier och i förlängningen till patienterna, som fått ett allt större ansvar för behandling av sina sjukdomar. Diabetessjuksköterskemottagningar har exempelvis fått en betydelsefull roll i vård och behandling av diabetes. Denna fragmentering av primärvårdens organisation har skapat svårigheter att inlemma dessa verksamheter i det ordinarie linjearbetet, och detta kan i sin tur försvåra den lokala samordningen och koordine- ringen av patientens hela behov. 8.2Ett nationellt utformat uppdrag för primärvården Utredningens förslag: I 5 § hälso- och sjukvårdslagen införs en ny definition av primärvårdens uppdrag. Primärvården ska som en del av den öppna vården 1.vara befolkningens första kontakt med vården, 2.vara lätt tillgänglig för befolkningen under dygnets alla timmar, 3.ansvara för förebyggande arbete, diagnostik, behandling och rehabilitering för de allra flesta vårdbehov, 4.ansvara för akut hälso- och sjukvård som inte kräver vård på sjukhus, 5.remittera till annan vård vid behov, samt koordinera och integrera den vård som erbjuds patienten, och 6.se till patientens samlade förutsättningar och behov. Primärvårdens uppdrag och organisation Skälen för utredningens förslag Ny juridisk ram för primärvården är motiverad eftersom andra försök att vidga primärvården med andra styrmedel har misslyckats – proportionalitetsbedömning Primärvården är mer än andra verksamheter inom sjukvården bero- ende av övergripande politiska beslut om vilken roll verksamheten ska ha samt hur relationer med befolkningen och övrig vård ska utformas. Sådana övergripande beslut avgör primärvårdens närmare uppdrag. Utredningens slutsats, bl.a. mot bakgrund av de analyser av statens styrning av hälso- och sjukvården som utredningen ge- nomfört (se avsnitt 6.1.4), är att staten behöver definiera ramarna för ett nationellt primärvårdsuppdrag på ett mer ingående sätt än vad som är fallet . Åtskilliga nationella initiativ har tagits för att stärka primär- vården och öka primärvårdens omfång i fråga om resurser men bestående resultat har uteblivit. Utredningen menar därför att statens möjligheter att med andra och mindre ingripande åtgärder stärka primärvården i stort har misslyckats med sitt syfte. Utred- ningen anser att det är befogat att staten vidtar det kraftfullaste styrmedlet genom att lagstifta om ramarna för primärvårdens upp- drag. Utredningen anser därför att det nu är befogat att göra detta ingrepp i det kommunala självstyret och att åtgärden uppfyller kraven på proportionalitet i 14 kap. 3 § Regeringsformen. Utredningen har i utformningen av primärvårdsuppdraget utgått från den internationellt etablerade definitionen av primärvård, se bilaga 3. Dock har utredningen gjort vissa justeringar och tillägg som sammantaget bättre harmonierar mot den svenska kontexten. Vidare ska erinras att de olika delarna i primärvårdsuppdraget hänger nära samman och förstärker varandra. Givetvis måste det finnas utrymme för landsting och kommuner att närmare definiera och organisera sjukvården så att det fungerar utifrån lokala förutsättningar men frihetsgraden över primär- vårdens uppdrag är enligt utredningens uppfattning för stor. Det hänger också samman med uppfattningen att skillnader i den Primärvårdens uppdrag och organisation samhällsservice som ges kan inte kan vara alltför stor i ett land. Utredningen uppfattar också att det faktum att det saknas en närmare juridisk definition av primärvårdens uppdrag gör att pri- märvårdsuppdraget inte prioriteras i resurstilldelningen inom re- spektive landsting. Primärvården ska vara befolkningens första kontakt med vården Utredningen föreslår att primärvården ska vara befolkningens första kontakt med vården. Denna del av primärvårduppdraget ska ses utifrån tre perspektiv. För det första ska det ses i relation till vårdgarantin som reglerar tidsgränser för primärvården. Att pri- märvården har korta tidsfrister och har krav på sig att vara lätt till- gängliga innebär implicit att primärvården ska vara lätt att nå för alla sorters vårdbehov. Ett annat perspektiv på denna del är primärvårdens funktion att utreda och bedöma vårdbehov. Det kan innebära att vidare utred- ning, behandlingen m.m. kan behöva utföras av annan enhet i vården men primärvården ska vara ingången. Ett tredje perspektiv är att ett förtydligande av ”första-linje- ansvaret” innebär en ökad tydlighet mot befolkningen vart man ska vända sig i första hand. Primärvården ska vara lätt tillgänglig för befolkningen under dygnets alla timmar Utredningen anser att det är av vikt att befolkningen alltid ska kunna komma i kontakt med vården oavsett tid . har 1177 en sådan viktig funktion då 1177 ger rådgivning dygnet runt, kan bedöma vårdbehov och hänvisa patienter till rätt ställe vid behov. 1177 har också en omfattande informationsverksamhet och råd för egenvård på nätet och på olika språk. Även om 1177 inte i formell mening organisatoriskt kopplas till primärvården är den praktiska utformningen av 1177 sådan att den fullgör en del av pri- märvårdsuppdraget och alltmer framstår som befolkningens första- handskontakt med vården. Men 1177 skulle kunna utföra fler upp- gifter för att öka servicegraden till befolkningen. Ur patienternas perspektiv hade det varit värdefullt om det genom 1177 hade gått Primärvårdens uppdrag och organisation att boka tider för möten. På så sätt hade patienterna endast behövt ringa ett samtal och dessutom sluppit passa telefontider. En annan möjlig utveckling skulle kunna vara att 1177 byggdes på med en nationell virtuell vårdcentral, se avsnitt 7.2. En nationell virtuell vårdcentral skulle kunna bemannas av läkare och annan personal där det finns överskott eller åtminstone är välförsett med personal och på så sätt avlasta regioner som har en svårare beman- ningssituation. Kompetensen skulle fördelas något jämnare över landet. Eftersom vårdvalet i primärvården inte är begränsat till det egna finns också de juridiska förutsättningarna för att patienterna ska kunna välja en annan primärvårdsenhet än inom det egna . Primärvården ska ansvara för förebyggande arbete, diagnostik, behandling och rehabilitering för de allra flesta vårdbehov I 5 § HSL anges att ”primärvården ska som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patient- grupper svara för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens.” Utredningen konstaterar att den nuvarande juridiska konstruk- tionen till stor del utgår från ett grundantagande om att ”sjukhus- vården” alltid är mer avancerad och att primärvårdsuppdraget utgår från det som inte behöver utföras på sjukhus. Primärvårdens upp- drag blir således avhängigt vad sjukhusen gör och inte gör. Utred- ningen menar att ett sådant synsätt på primärvården ter sig alltmer omodernt då allt mer avancerad vård kan utföras utanför sjukhuset. Enligt utredningens uppfattning är mycket av det medicinska ar- betet i primärvården allt annat än ”grundläggande”. Primär- vårdens roll när det gäller personer med komplex problematik, exempelvis multisjuka är enligt utredningens synsätt mycket kom- plicerad. Det saknas standardiserade arbetssätt och det saknas i stor utsträckning kunskapsstöd som vägledning när patienten har flera samvarierande sjukdomstillstånd. Vården skräddarsys efter varje enskild patients behov. Den nuvarande definitionen om grundläggande vård överens- stämmer inte heller med utredningens uppfattning att vården ska Primärvårdens uppdrag och organisation ordnas nära befolkningen (se avsnitt 7.2). Sådan vård som är möjlig att ge nära är långt ifrån alltid ”grundläggande”. Utredningen före- slår därför att begreppet tas bort från primärvårdens uppdrag. Uttrycket ”ansvara för förebyggande arbete, diagnostik, be- handling och rehabilitering för de allra flesta vårdbehov” motsvarar definitionen av uppdraget , dvs. att uppdraget inte ska avgrän- sas avseende sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Uttrycket ”för de allra flesta vårdbehov” måste närmare definie- ras lokalt och vad som lokalt är lämpligt och möjligt att göra på sjukhus respektive primärvård. Utredningens uppfattning är att slutenvård även kan komma i fråga i primärvården. Så är fallet på vissa håll i landet. Utredningen anser att det är viktigt att i lagen slå fast en inriktning för styrningen av resurserna. Innebörden i remittera till annan vård vid behov, samt koordinera och integrera den vård som erbjuds patienten Primärvården har enligt utredningens uppfattning redan uppdraget att stå för koordination och integration av den vård som ges och vid behov remittering. Uppdraget att remittera vidare vid behov har traditionellt beskrivits som en ”gatekeepingfunktion”, dvs. att primärvården agerar grindvakt till den specialiserade vården. Utredningen menar att detta är en förlegad föreställning som möjligen utgår ifrån den specialiserade vårdens perspektiv. Ur patientens perspektiv borde det snarare ses som en möjlighet att slippa bli slussad vidare i sjukvårdssystemet med risk för ytterligare väntetider samt att bli hjälpt med sitt problem vid besöket i primärvården. Vidare ger det bättre förutsättningar för kontinuitet att en aktör får möjlighet att ta ett övergripande ansvar för patientens hela behov av vård. I den internationella definitionen av primärvårdsuppdraget, se bilaga 3, anges ”remittera till annan specialistvård”. Utredningen uppfattar att en sådan avgränsning vore olycklig. Primärvården bör kunna hänvisa patienten att söka annan vård, exempelvis sådan vård som finns inom ramen för det primärkommunala ansvaret. I sådant fall är det inte fråga om en formell remiss (om inte huvudmännen särskilt överenskommit om detta), utan mer en vägledning om vart patienten kan vända sig. Primärvårdens uppdrag och organisation Primärvården ska se till individers samlade förutsättningar och behov Uppdraget att se till individers samlade förutsättningar och behov har två dimensioner. Den ena dimensionen är den självklara holist- iska synen på individen som utmärker primärvården. Det manifesteras av att primärvården ska vara multiprofessionell och därmed ha förutsättningar att se på människors situation uti- från olika vetenskapliga perspektiv. Primärvården är i stor utsträckning multiprofessionell, här finns fysioterapeuter, arbets- terapeuter, psykologer, kuratorer, undersköterskor, dietister, me- dicinska sekreterare, sjuksköterskor och läkare. Det multiprofes- sionella arbetssättet i den svenska primärvården är en mycket stor tillgång och ska jämföras med strukturen i andra länder där primär- vården inte har samma bredd. I sammanhanget ska jämföras med där den norska regeringen angett att ett viktigt utvecklings- behov i den norska primärvården är att skapa bättre förutsättningar för teamarbete1. Det norska fastlegesystemet fungerar på många sätt väl när det gäller just befolkningens tillgång till läkarvård, men fungerar kanske något sämre avseende att tillgodose befolkningens behov av multiprofessionella team i primärvården. Den holistiska utgångspunkten manifesteras också i att di- striktsläkare och distriktssköterskor, som utgör stommen i primär- vårdens personal, på motsvarande sätt är utpräglade generalister. Spetskompetensen är just förmågan att klara av att ha ett mång- facetterat perspektiv på människors behov och kunna möta det behovet med ett multikompetent kunnande. Den andra dimensionen som utredningen lägger i denna del av primärvårdsuppdraget är att enligt utredningens uppfattning är primärvården sjukvårdens viktigaste resurs för att tidigt kunna fånga upp förändringar i levnadsförhållanden i befolkningen samt hur behoven av vård och andra samhällsinsatser utvecklas. Funk- tionen ser i grunden likadan ut som uppdraget i det gamla provinsialläkarsystemet (se bilaga 4), dvs. att vara samhällets ”öra mot marken” och ha goda kontakter med enskilda såväl som det civila samhällets organisationer för att ha en bra uppfattning om nuvarande behov och ge underlag för bedömningar av kommande 1 Melding til Meld St. 26 (2014–2015) Fremtidens primaerhelsetjeneste – närhet og helhet, avsnitt 13.2. Primärvårdens uppdrag och organisation I detta sammanhang, vill utredningen understryka att pri- märvården har de bästa förutsättningarna för att vara den del av systemet som såväl snabbt som långsamt kan ställa om och anpassa sin verksamhet till förändringar i befolkningens behov av vård. Förmågan till anpassning är dock enligt utredningens uppfattning avhängig hur pass decentraliserad styrningen av verksamheten är. Ju mer centraliserat uppdraget styrs i form av regler och ersätt- ningsvillkor, desto sämre är möjligheten för primärvårdsenheten att anpassa verksamheten efter de behov man ser lokalt. 8.2.1Primärvården har akutuppdraget – remisskrav till akutsjukhus Utredningens förslag: Primärvården ges ett ansvar för akut hälso- och sjukvård som inte kräver vård på akutsjukhus. För akut hälso- och sjukvård på sjukhus krävs remiss om det inte finns särskilda skäl. Skälen för utredningens förslag Primärvården tar inte ett tillräckligt ansvar för akut vård I sker en betydande del av akutsjukvården på akut- sjukhusen. Kanske beror detta sökmönster på den utbyggnad av sjukhusvården som skedde (se bilaga 4) och som förändrade sökmönstren då. Förklaringen var att resurser i form utrustning, exempelvis röntgen, var koncentrerade till sjukhusen. Sökmönstren vid behov av akut vård har inte riktigt ”gått tillbaka” till primärvården, trots den utveckling som skett i primärvården. Utredningens hypotes är att detta också kan hänga samman med att primärvårdsenheter ofta är öppna enbart kontorstid. Primärvårdsuppdraget är mycket olika utformat och det varierar över landet hur primärvårdens akutuppdrag och jourberedskap är anordnad. Visserligen finns också i primärvården en jourverksam- het men den sträcker sig oftast inte över . Utredningens hypotes är att patienternas okunskap om öppettider, uppdrag och vad som faktiskt kan göras i primärvården medför att man söker sig till det man känner till, akutsjukhusets akutmottagningar. Primärvårdens uppdrag och organisation ningen erfar att akutsjukhusen i alltför stor omfattning tar hand om lindrigare besvär som skulle kunna tas om hand någon annan- stans. Denna uppfattning kommer också till uttryck i några av de landstingsplaner som utredningen granskat, se avsnitt 6.1.3. Detta är inte ett effektivt sätt att använda resurser, akutsjukvård vid akut- sjukhus är en mycket dyr vårdform. Tillståndet i den svenska akut- sjukvården är enligt flera rapporter bekymmersamt. Av Social- styrelsens rapporter om väntetider vid sjukhusbundna akutmottag- ningar framgår det att tillströmningen till akutmottagningarna har ökat över hela landet. Det framgår även att patienter vänder sig till akutmottagningar i brist på annan till- gänglig vårdinstans eller för att förtroendet för t.ex. primärvården brister.2 Exempel på primärvårdens ansvar för akut vård Den norska systemet med legevakt, närmast att beteckna som en primärvårdsjour, är en del av primärvården och avsedd att ta hand om akuta tillstånd utanför ordinarie öppettider i primärvården. Legevaktsystemet anses vara en stor del av förklaringen till varför får bra resultat när befolkningen skattar tillgång till vård utanför kontorstid.3 Legevakten kan ordnas som ett samarbete mellan kommuner, ett legevaktsdistrikt. En legevaktscentral är oftast en liten enhet med 1–2 läkare och 1–2 sjuksköterskor, inte sällan lokaliserade till ett litet sjukhus. I finns ett och samma telefonnummer till legevakten. Patienterna som ringer blir slussade till ”rätt” legevakt, och behöver inte hålla reda på vilken legevakt de tillhör. Legevakten ska ta hand om vårdbehov som inte kan vänta tills ordinarie öppettid i primärvården. Akutsjukhusens arbete är inrik- tat mot akuta och livshotande tillstånd. Det råder i princip remiss- tvång, dvs. patientens behov av akutsjukhusvård ska vara bedömt. Det gäller givetvis inte sådana tillstånd där patienten uppenbart har ett akut allvarligt tillstånd. Legevakten kan göra bedömningen att 2Socialstyrelsen: Väntetider vid sjukhusbundna akutmottagningar Rapport 2014. st.26 avsnitt 10. Primärvårdens uppdrag och organisation patienten behöver uppsöka akutsjukhus men för tillstånd som inte är akuta och allvarliga ger legevakten den vård som behövs. Men egentligen behöver man inte gå så långt som till för att se exempel på fungerande primärvårdsenheter med akut- uppdrag. Lösningen finns även i med olika benämningar men omfattningen är dock oklar. Det är således ingen ny företeelse i den svenska sjukvården. I avsnitt 7.2 har sjukstugemodellen be- skrivits. Dessa har ett ansvar för akutsjukvård dygnet runt parallellt med det ordinarie primärvårdsuppdraget. En annan modell exemplifieras av bl.a. som består av flera verksam- heter, däribland en vårdcentral och en akutmottagning med dygnet runt ansvar på primärvårdsnivå. Primärvården ska ansvara för akut vård som inte kräver vård på sjukhus Utredningen anser att det svenska hälso- och sjukvårdssystemet behöver ställa om till ett mer primärvårdsbaserat system och däri ligger även ett tydligt akutuppdrag som inte ska begränsas till kontorstid utan ska gälla dygnet runt. De exempel på detta som utredningen har hittat har ofta det gemensamt att det på grund av (eller tack vare) geografiska avstånd blivit den mest naturliga lösningen. En omställning till ett akut- uppdrag för primärvården är enligt utredningens uppfattning en större utmaning för tätorter där det finns akutsjukhus. är det i tätorter, generellt sett, lättare att rekrytera personal inklusive läkare, till primärvården. Eftersom lösningen redan finns och är väl etablerad i vissa delar av det svenska sjukvårdsystemet bedömer utredningen att omställningen är fullt möjlig att göra. Utredningen utgår från att ett akutuppdrag för primärvården, förutom att det stärker primärvården som ”varumärke” även kommer att öka befolkningens förtroende för primärvården och därigenom bli den naturliga första linjens vård. Det bör eftersträvas att det på samma sätt som i införs ett och samma telefon- nummer så att patienterna kan få information om vilken närakut hen ska vända sig till, förslagsvis 1177. Utredningens förslag innebär givetvis inte att varje vårdcentral eller primärvårdsenhet ska vara dygnet runt-öppen. Sannolikt måste framtidens organisering bygga på de strukturer som är Primärvårdens uppdrag och organisation