sou · H4B311 · 2016-02-24 00:00:00 — De bedöms tillmätas en stor betydelse vid myndigheters och andra domstolars, framför allt olika tingsrätters, ställningstaganden i liknande fall. Det kan också finnas par och personer som före de nya bestämmelsernas ikraftträdande genom- går ett surrogatarrangemang i utlandet som liknar de arrangemang som föregick avgöranden, och som utgår från att en utländsk fastställelse av faderskap för barnets sociala far ska erkän- Vår uppfattning är därför att den nya vägransgrunden i IFL bara ska gälla för sådana utländska faderskapsfastställelser som har ägt rum efter de nya bestämmelsernas ikraftträdande. En över- gångsbestämmelse med denna innebörd bör tas in i IFL. I kapitel 15 föreslår vi bl.a. att samtycke inte längre ska kunna utgöra grund för faderskap vid heminseminationer. Samtycke ska inte heller kunna utgöra grund för faderskap vid sådana behand- lingar i utlandet som är oförenliga med de nya reglerna i 1 kap. 8 § andra stycket (FB). Våra förslag i denna del innebär en viss begränsning för olikkönade par. Nuvarande regler om fader- skap bör därför även fortsättningsvis gälla om inseminationen eller befruktningen utanför kroppen har ägt rum före ikraftträdandet och utförts med samtycke av en man som var moderns make eller sambo. En övergångsbestämmelse om detta bör tas in i . I kapitel 16 föreslår vi att det i slutet av 1 kap. FB införs nya regler om föräldraskap som ska tillämpas i fall då minst en av ett barns föräldrar har ändrat könstillhörighet. Frågan är om detta för- slag föranleder övergångsbestämmelser. Vi gör i denna del följande bedömningar. En KtM som föder ett barn ska i folkbokföringen registreras som barnets far (se bl.a. det som sägs i avsnitt 16.6.2 om ett avgör- ande från Kammarrätten i ). Vi kan därför inte se att det i denna del behövs någon övergångsbestämmelse. När det gäller 12 och 13 §§ förutsätts enligt ordalydelsen i respektive paragraf att det ännu inte har skett någon fastställelse av föräldraskapet. Det avgör- ande för reglernas tillämpning är således inte om ett barn har fötts före eller efter reglernas ikraftträdande utan om det har skett en fastställelse eller inte. Det senare innebär i sin tur att reglerna i 12 och 13 §§ inte kan tillämpas för att ändra en fastställelse som har skett före reglernas ikraftträdande. De kan alltså inte tillämpas för att t.ex. ändra en sådan fastställelse av föräldraskap enligt 9 § som vid en tillämpning av de nya reglerna hade blivit en fastställelse av moderskap. Detta innebär ingen rättsförlust för enskilda, eftersom personen oavsett den rättsliga beteckningen har samma rättigheter och skyldigheter. Vår uppfattning är således att det inte heller med anledning av 12 och 13 §§ behöver införas några övergångsbestäm- melser. Vi har i detta betänkande kommit fram till att man bör avskaffa kravet på genetisk koppling vid assisterad befruktning och att man bör tillåta behandlingar med enbart donerade könsceller inom svensk hälso- och sjukvård (kapitel 12). Man bör däremot inte tillåta surrogatarrangemang inom svensk hälso- och sjukvård (kapitel 13). Vi har också kommit fram till att det bör införas en ny vägrans- grund i lagen (1985:367) om internationella faderskapsfrågor (IFL), att svenska socialnämnder och domstolar bör ges utökad behörig- het att fastställa faderskap efter surrogatarrangemang i utlandet och att det bör genomföras informationsinsatser i frågor som rör så- dana arrangemang (kapitel 14). Vi har slutligen kommit fram till att man bör göra ändringar i reglerna om föräldraskapet efter assi- sterade befruktningar i utlandet och heminseminationer (kapitel 15) samt att det bör införas särskilda regler om fastställande av för- äldraskapet för de personer som har ändrat könstillhörighet (kapi- tel 16). Vi ska i detta kapitel försöka bedöma konsekvenserna av våra överväganden. Vi kommer att följa de bestämmelser om kostnads- beräkningar och andra konsekvensbeskrivningar som finns i 14–16 §§ kommittéförordningen (1998:1474). I enlighet med våra direktiv kommer vi också att redovisa vilka konsekvenser övervägandena kan tänkas få för barn . För att underlätta läsningen har vi valt att behandla konsekven- serna av deluppdragen i olika avsnitt och i den ordning som de har redovisats i betänkandet. Vi inleder således med att behandla kon- sekvenserna av att man tillåter behandlingar med enbart donerade könsceller inom svensk hälso- och sjukvård (kapitel 12). Efter det behandlar vi konsekvenserna av våra överväganden i kapitel 13 och 14 (avsnitt 18.3), kapitel 15 (avsnitt 18.4) och kapitel 16 (avsnitt 18.5). Varje avsnitt inleds med en kort sammanfattning av våra övervägan- den i aktuell del. 18.2Behandlingar med enbart donerade könsceller Vi har i kapitel 12 kommit fram till att man bör avskaffa kravet på genetisk koppling vid assisterad befruktning och föreslagit att man tillåter behandlingar med enbart donerade könsceller inom svensk hälso- och sjukvård. Vi har också föreslagit att man tillåter både be- handlingar med ett donerat befruktat ägg och behandlingar med ett donerat ägg och donerade spermier. Vi har vidare föreslagit i huvud- sak följande. Behandlingar med enbart donerade könsceller ska kunna genomgås av både par och ensamstående kvinnor, men får bara kunna utföras vid universitetssjukhusen. Behandlingarna ska, på samma sätt som andra behandlingar med donerade könsceller, föregås av en bedömning av de tilltänkta föräldrarnas lämplighet att bli föräldrar på detta sätt, och de får bara utföras om det kan antas att det bliv- ande barnet kommer att växa upp under goda förhållanden. Vid be- dömningen bör man särskilt beakta de tilltänkta föräldrarnas möjlig- heter att hantera det förhållandet att de inte kommer att ha någon genetisk koppling till det blivande barnet och det förhållandet att barnet kan få genetiska föräldrar och hel- eller halvsyskon i andra familjer. Det senare bör för övrigt också beaktas vid bedömningen av tilltänkta lämplighet som . De personer som kommer till genom en behandling med enbart donerade könsceller ska ha en rätt till information om sitt genetiska ursprung. De ska också kunna samtycka till att information om dem lämnas ut till personer som har tillkommit med könsceller från samma och inhämta information om den eller de av dessa personer som har lämnat ett motsvarande samtycke. Det senare föreslås även gälla för de personer som har tillkommit genom en behandling med ett donerat ägg eller donerade spermier. Förslagen är positiva för de par och ensamstående kvinnor som kan bli föräldrar genom en behandling med enbart donerade köns- celler och som inte har kunnat eller velat genomgå en sådan behandling i utlandet. Frågan är dock vilka konsekvenser förslagen kan tänkas få för de barn som tillkommer genom behandlingarna och för andra aktörer i samhället. Vi ska i detta avsnitt göra vårt bästa för att försöka besvara den frågan. Konsekvenserna är till stor del beroende av hur många personer som vill genomgå dessa behandlingar och hur många behandlingar som kommer att utföras vid berörda sjukvårdsinrättningar. Vi inleder därför den fortsatta redo- görelsen med att göra bedömningar och uppskattningar i dessa av- seenden. 18.2.2Antalet personer och behandlingar Våra bedömningar: Antalet par och ensamstående kvinnor som vill genomgå en behandling med enbart donerade könsceller efter reglernas ikraftträdande uppskattas till drygt 200. Antalet landstingsfinansierade behandlingar uppskattas bli ungefär detsamma. Det finns ingen statistik över hur många par och ensamstående kvinnor som genomgår behandlingar med enbart donerade köns- celler i utlandet. Det finns inte heller någon statistik över hur många personer som skulle vilja genomgå en sådan behandling inom svensk hälso- och sjukvård. För att ta reda på det senare hade vi behövt genomföra en omfattande enkätundersökning som riktar sig till alla de olikkönade par, kvinnliga samkönade par och ensamstående kvin- nor i som är i barnafödande ålder. En sådan studie har inte efterfrågats och hade inte heller varit möjlig att genomföra inom ramen för detta uppdrag. Våra bedömningar av antalet personer och behandlingar måste därför baseras på annan information och resul- tera i uppskattningar. (Smer) har i sin rapport befruktning – etiska aspekter (Smer 2013:1) angett att det uppskatt- ningsvis är ca 70 par som skulle vilja genomgå en behandling med ett donerat befruktat ägg.1 Uppgifter från hälso- och sjukvår- den talar för att antalet par är högre än det nu angivna och att det kan vara uppemot 200 par som skulle vilja genomgå en 1 Se s. 130 i rapporten. sådan behandling.2 Till detta antal kommer antalet ensamstående kvinnor som vill genomgå en sådan behandling. När det gäller antalet behandlingar, har vi undersökt hur stor an- del av det totala antalet behandlingar med donerade könsceller i och som utgörs av behandlingar med enbart donerade könsceller. Undersökningarna har visat följande. I utfördes det sammanlagt 1 279 IVF-behand- lingar med donerade könsceller. Av dessa utfördes 77 med ett done- rat befruktat ägg. Det finns ingen uppgift om antalet behandlingar med både ett donerat ägg och donerade spermier. Om man utgår från att det inte utfördes några sådana behandlingar, eller att dessa behandlingar ingår i de 77 behandlingarna med donerade befruk- tade ägg, uppgick andelen behandlingar med enbart donerade köns- celler till . Preliminära uppgifter för talar för att motsvarande andel då uppgick till ca 5,5 procent.3 I utfördes det sammanlagt 5 086 IVF- behandlingar med donerade könsceller. Av dessa var 693 behand- lingar med enbart donerade könsceller. Det senare antalet innefattar både behandlingar med ett donerat befruktat ägg och behandlingar med ett donerat ägg och donerade spermier. Det är däremot oklart hur fördelningen såg ut mellan dessa två typer av behandlingar. Resultatet av det anförda blir att andelen behandlingar med enbart donerade könsceller i uppgick till ca 13,5 procent.4 Informationen från och har jämförts med information från det svenska för assisterad befruktning (Q-IVF). Den senare informationen har publicerats och avser behandlingar utförda . Enligt informationen uppgick antalet startade IVF-behandlingar med done- rade könsceller det året till sammanlagt 1 084.5 Om man tänker sig att det hade varit tillåtet att utföra behandlingar med enbart donerade könsceller inom svensk hälso- och sjukvård och att andelen sådana behandlingar det året hade varit i stort sett den- 2Resultat av en begränsad enkätundersökning som har riktat sig till de sju universitetssjuk- husen och som har initierats av utredningens expert . 3Statistikrapporten befruktning 2013–2014, och välfärd, officiella statistik, Hälsa, . 4Rapporten treatment in 2013: trends and figures, Human Fertilisation & Embryology Authority. 5Nationellt kvalitetsregister för assisterad befruktnings årsrapport med titeln Resultat – trender – öppna jämförelser (version 2). samma som i eller , hade an- talet behandlingar med enbart donerade könsceller i upp- gått till ca 70 respektive 170. Antalet assisterade befruktningar inom svensk hälso- och sjuk- vård påverkas naturligtvis inte bara av antalet par och ensamstående kvinnor som vill genomgå sådana behandlingar. Det påverkas också av bl.a. hur dessa behandlingar prioriteras och finansieras, och hur det ser ut i fråga om tillgången till donerade ägg, spermier och be- fruktade ägg. En avgiftsbeläggning av behandlingar, eller vissa be- handlingar, i förening med dålig tillgång till donerade könsceller och befruktade ägg torde exempelvis påverka antalet behandlingar i sänkande riktning. Det finns dock även faktorer som kan påverka antalet behandlingar i höjande riktning. En viktig sådan är att det vid införandet av nya behandlingar kan finnas en särskilt stor efterfrågan på behandlingarna och att det således kan uppstå en ”topp” i antalet personer som vill genomgå behandlingarna. När det gäller behandlingar med enbart donerade könsceller, kan man konstatera att vår utredning har pågått i drygt . Det kan mycket väl finnas par och ensamstående kvinnor som i avvaktan på våra överväganden och eventuella lagstiftnings- åtgärder har avstått från att genomgå en sådan behandling i utlan- det. Det kan med andra ord finnas en särskilt stor efterfrågan på behandlingarna. Vår sammantagna bedömning blir att antalet par och ensam- stående kvinnor som vill genomgå en behandling med enbart done- rade könsceller efter reglernas ikraftträdande kan uppskattas till drygt 200. Vi har vid denna bedömning beaktat den stora efterfrågan på behandlingarna som då kan finnas i . Antalet behandlingar är som sagt beroende av flera olika faktorer. Bedömningen i denna del blir därför mer osäker än bedömningen av antalet par och ensamstående kvinnor som vill genomgå behand- lingarna. I vårt delbetänkande Assisterad befruktning för ensamstående kvinnor (SOU 2014:29) gjorde vi bedömningen att antalet behand- lingar kunde uppskattas till ca 2,5 gånger fler än antalet patienter.6 Vid bedömningen av antalet behandlingar utgick vi då från att efter- frågan på behandlingar skulle tillgodoses fullt ut. Om man tillämpar samma resonemang här, skulle antalet behandlingar med enbart 6 Se s. 166–172 i delbetänkandet. donerade könsceller uppgå till ca 500. Det finns viktiga skillnader mellan behandlingar med donerade spermier och behandlingar med enbart donerade könsceller. En så- dan är att behandlingar med donerade spermier ofta kan bestå i en insemination. En befruktning utanför kroppen är som regel mer komplicerad och omfattande än en insemination. Det är också mer resurskrävande att utföra en befruktning utanför kroppen än en insemination. Det nu anförda talar för att antalet behandlingar med enbart donerade könsceller kommer att vara betydligt lägre än 500. Andra viktiga skillnader är att det kan vara svårare att rekrytera av ägg och befruktade ägg än vad det är att rekrytera spermiedonatorer, och att en behandling med enbart donerade köns- celler ofta inte aktualiseras förrän paret eller den ensamstående kvinnan redan har genomgått en eller flera landstingsfinansierade behandlingar. Det senare innebär att många behandlingar med en- bart donerade könsceller nog kommer att behöva bekostas av patienterna själva.7 En mer rimlig uppskattning är därför att antalet landstingsfinansierade behandlingar kommer att vara ungefär det- samma som antalet par och ensamstående kvinnor som vill genom- gå de nya behandlingarna, dvs. 18.2.3Konsekvenser för hälso- och sjukvården Våra bedömningar: Hälso- och sjukvårdens sammanlagda kost- nadsökning för de nya behandlingarna uppskattas till 7–8 miljo- ner kronor. Det måste, på samma sätt som vid tidigare föränd- ringar på detta område, bli upp till varje landsting att, utifrån de riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården som riks- dagen har ställt sig bakom, bedöma hur tillgängliga resurser ska fördelas. Det måste med andra ord bli upp till varje landsting att bestämma om möjligheten att få assisterad befruktning kan ske inom den befintliga verksamheten eller om denna typ av behand- 7 I Kommuner och Landstings Rekommendation om enhetlighet i landstingens och regionernas erbjudande av offentligt finansierad assisterad befruktning från (dnr 12/0877) anges det att landstingen och regionerna bör erbjuda patienter tre lands- tingsfinansierade IVF-behandlingar och sex landstingsfinansierade inseminationer med donerade spermier. Det ska också vara möjligt att erbjuda vissa kombinationer av behandlingar med donerade spermier. lingar ska avgiftsbeläggas för patienterna. Förslagen bedöms därför inte påverka det kommunala självstyret eller aktualisera en tillämp- ning av finansieringsprincipen. De ökade kostnaderna för läkemedelsförmåner uppskattas till och bedöms kunna hanteras inom ramen för utgiftsområdet. Ett tillåtande av behandlingar med enbart donerade könsceller kom- mer med all sannolikhet att innebära ekonomiska och andra konse- kvenser för hälso- och sjukvården. Det nu angivna gäller inte minst för de sjukvårdsinrättningar där behandlingarna ska utföras, dvs. Ökade kostnader torde dock inte bara upp- komma på grund av det ökade antalet behandlingar utan också på grund av att kompetensen vid berörda sjukvårdsinrättningar be- höver höjas, att nya behöver rekryteras, att tiden för frysförvaring av befruktade ägg förlängs från fem till och att barnens rätt till information utvidgas. Vi ska i det följande redovisa våra uppskattningar av dessa kostnader och hur kostnaderna för- håller sig till hälso- och sjukvårdens nuvarande kostnader för assi- sterad befruktning. Uppskattningarna har till stor del baserats på uppgifter från utredningens expert , och på att det efter reglernas ikraftträdande kommer att utföras ca 200 landstingsfinansierade behandlingar med enbart donerade könsceller inom svensk hälso- och sjukvård. De har också baserats på antagandet att hälften av behandlingarna kommer att utföras med ett donerat befruktat ägg och att hälften kommer att utföras med ett donerat ägg och donerade spermier. Kostnaden för ett pars eller en ensamstående kvinnas behand- ling med ett donerat ägg och donerade spermier bedöms uppgå till ca . I denna kostnad ingår bl.a. kostnaderna för att tina upp ett infryst ägg och infrysta spermier, att åstadkomma en befruktning utanför kroppen med hjälp av intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI) eller mikrofertilisering (se avsnitt 4.2.4) och att föra in ett befruktat ägg i den mottagande kvinnans liv- moder. Det som inte ingår är kostnaderna för rekrytering av ägg- och spermiedonatorer och kostnader för läkemedel. Vi återkommer till dessa kostnader i det följande. Behandlingar med donerade be- fruktade ägg innefattar i medicinskt hänseende bara införande av ett befruktat ägg i en kvinnas livmoder. Kostnaden för en sådan be- handling bedöms därför uppgå till ca . Den samman- lagda kostnaden för enbart behandlingarna kan således uppskattas till ca . Till denna kostnad kommer en genomsnitt- lig utredningskostnad om ca per par och ensamstå- ende kvinna. I utredningskostnaden ingår bl.a. kostnader för möten med ansvarig läkare, koordinator, psykolog eller motsvarande be- fattningshavare samt kostnader för viss provtagning. En kvinna som donerar ägg till eller genomgår en IVF-behand- ling måste som regel ta läkemedel i anslutning till behandlingen. Den sammanlagda kostnaden för läkemedel vid sådana behandlingar som utförs med ett donerat ägg och donerade spermier har upp- skattats till ca . Kostnaden för läkemedel vid sådana behandlingar som utförs med ett donerat befruktat ägg har upp- skattas till ca . Den sammanlagda kostnadsökningen för läkemedelsförmånerna efter reglernas ikraft- trädande kan således uppskattas till ca . Med tanke på att totalkostnaden för dessa förmåner uppgick till kan kostnadsökningen betraktas som mar- ginell. Ett genomförande av förslagen förutsätter också att det rekryteras av befruktade ägg och fler av ägg och spermier. Den sammanlagda kostnaden för att rekrytera en ny spermiedona- tor kan uppskattas till ca och motsvarande kostnad för att rekrytera en ny äggdonator kan uppskattas till ca 40 000 kro- nor. I kostnaderna ingår bl.a. kostnader för provtagningar och ersätt- ningar till , kostnader för möten med ansvarig läkare, koordinator, psykolog eller motsvarande befattningshavare samt kostnader för analys och infrysning av könsceller. Vi har vid upp- skattningarna tagit hänsyn till att en del personer som vill bli dona- torer inte tillåts bli det och att en del könsceller, framför allt en hel del spermier, inte överlever infrysningen. Kostnaden för att rekrytera en donator av befruktade ägg kan uppskattas till ca . Vår uppfattning är att det behöver rekryteras ca 50 nya äggdona- torer och 25 nya spermiedonatorer för att kunna utföra 100 be- handlingar med ett donerat ägg och donerade spermier. Det behöver också rekryteras ca 50 av befruktade ägg för att kunna utföra 100 behandlingar med ett sådant ägg. Den sammanlagda kost- naden för att rekrytera till 200 behandlingar kan därmed uppskattas till nästan . En ökning av antalet innebär per automatik en ökad kostnad för frysförvaring av könsceller och befruktade ägg. Försla- get om att förlänga den tillåtna frysförvaringstiden för sådana ägg från fem till bedöms också innebära en ökning av denna kostnad. Man måste beakta att det förekom- mer att par frysförvarar sina befruktade ägg . Uppgifter från visar att det gjordes nästan 270 ansökningar om förlängd frysförvaringstid och att den stora majoriteten av dessa ansökningar beviljades.8 Man måste också beakta att de flesta par och ensamstående kvinnor inte behöver ha sina befruktade ägg nedfrysta . Längre frysför- varingstider torde främst bli aktuellt vid donation av befruktade ägg till andra personers assisterade befruktningar och för de perso- ner som på grund av sjukdom eller annat skäl har ett särskilt behov av längre frysförvaringstid. Berörda sjukvårdsinrättningar bör aktivt verka för att par och ensamstående kvinnor inte har befruktade ägg nedfrysta än vad som behövs. Vår uppfattning är därför att kostnadsökningen för frysförvaring av befruktade ägg bör kunna bli relativt liten. Det bör i sammanhanget tilläggas att den årliga kostnadsökningen för frysförvaring av befruktade ägg uppgår till ca 10 miljoner kronor.9 Vi ska avslutningsvis behandla de ekonomiska konsekvenser som kan uppkomma till följd av våra överväganden om ökad kompetens vid berörda sjukvårdsinrättningar och barnens utvidgade rätt till information. Behovet av ökad kompetens föranleds framför allt av att det blivande barnet vid behandlingar med enbart donerade könsceller kan få genetiska föräldrar i en eller två andra familjer och att det kan få genetiska hel- eller halvsyskon i andra familjer. Det är viktigt att både och tilltänkta föräldrar kan hantera det, och att det vid sjukvårdsinrättningarna finns kompetens att bedöma deras förmåga i detta avseende. Det är också viktigt att det vid sjukvårdsinrättningarna finns god kompetens i frågor som rör bl.a. föräldraskap efter assisterade befruktningar och tänkbara konsekven- 9Beräkningen av den nuvarande årliga kostnadsökningen för frysförvaring av befruktade ägg har baserats på uppgiften att man inom ramen för landstingsfinansierad assisterad befrukt- ning fryser in befruktade ägg från ca 2 500 par (se Kommuner och Lands- tings , uppföljningsrapport med definitioner, rekommendationer och utvecklingsområden – , version 2, s. 10). ser för involverade aktörer, särskilt för det blivande barnet (se avsnitten 12.8.4 och 12.8.5). Förslaget om utvidgad rätt till informa- tion innebär bl.a. att de personer som har tillkommit genom en assisterad befruktning med donerade könsceller, och som har upp- nått tillräcklig mognad, kan samtycka till att information om dem lämnas ut till andra personer som har tillkommit med könsceller från samma donator. Personerna kan också inhämta information om de genetiska syskon som har tillkommit på ett liknande sätt och som har lämnat ett motsvarande samtycke. Förslaget avser alla per- soner som har tillkommit genom en behandling med donerade köns- celler inom svensk hälso- och sjukvård, och således inte bara de personer som tillkommer på detta sätt efter de nya reglernas ikraft- trädande. Det finns därför skäl att anta att det efter reglernas ikraftträdande kan uppstå en ”topp” i antalet per- soner som vill lämna och inhämta information i enlighet med det som angetts. Det torde inte krävas några omfattande arbetsinsatser för att ta in uppgifter i en särskild journal eller för att undersöka förekomsten av uppgifter i en sådan journal. Det torde inte heller krävas några mer omfattande arbetsinsatser för att över- väga hur en person ska kunna ta emot och tillgodogöra sig nämnda uppgifter. Det är mycket svårt att bedöma hur övervägandena i dessa delar kommer att påverka förhållandena vid berörda sjukvårdsinrättning- ar. Det måste bli upp till varje sådan inrättning att bedöma detta och vidta de åtgärder som behövs.