sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Utredningen bedömer att intresset för den nu föreslagna lös- ningen kommer att vara ytterst marginellt. Utredningen anser dock att det är en viktig förutsättning för effektivt resursutnyttjande att huvudmännen ges möjligheter att hitta de lösningar som passar bäst lokalt. Nuvarande begränsning är således onödig. Detta inne- bär inte att kommunerna får en skyldighet att erbjuda läkarvård, utan endast möjlighet att göra det efter avtal med . Det finns en oklarhet i gränsdragning vad gäller HSL mellan å ena sidan lagens krav på att landstingen ska organisera primär- vården så att alla som är bosatta i kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem) (5 § andra stycket HSL) och å andra sidan lagens krav på att landstingen ska avsätta läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas god hälso- och sjukvård i verksamhet (26 d § HSL). På motsvarande sätt som utredningen uppfattar rättsläget så menar vi att även om kom- munerna efter överenskommelse med tar över skyldig- heten att erbjuda läkarvård, fråntar det inte patienterna möjligheten att välja en annan läkare. Detta gäller oavsett om kommunernas Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst läkarvård i detta avseende hänförs till allmän eller riktad primär- vård. Förslaget kan innebära att nya möjligheter för privata entrepre- nörer att utveckla tjänster skapas om kommun och landsting inte driver verksamheten i egen regi. Det kan, förutsatt att kommuner och landsting är överens, möjliggöra upphandling av ett bredare spektra av tjänster. Om läkarvården är inkluderad i upphandlingen skapas också bättre förutsättningar för privata utförare att bidra till innovation och ett helhetsansvar för individers behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst. Utredningens rekommendation: Regeringen behöver genom- föra en översyn av befintliga regler för planering på individnivå i syfte att förenkla och skapa överblickbarhet för såväl personal som patienter och brukare. Skälen för utredningens rekommendation: Regelverken avseende bestämmelser om huvudmännens eller verksamheters planerings- skyldighet och upprättande av olika former av planeringsdokument på individnivå är mycket omfattande (avsnitt 4.2.4). Var och en av skyldigheterna har tillkommit i en kontext i syfte att åtgärda sam- verkans-/samarbetsproblem för viss målgrupp eller viss situation. Utredningen bedömer att planeringsbestämmelserna var och en för sig är rimliga och adekvata men sammantaget blir regelverken så svåröverskådliga att de försvårar den praktiska tillämpningen. I de olika författningarna klargörs sällan hur olika planerings- bestämmelser förhåller sig till varandra eller vilken bestämmelse som ska ha företräde framför en annan om flera bestämmelser är tillämpliga. Var och en av dem renderar sannolikt också administra- tion då huvudmän och verksamheter förutsätts upprätta rutiner för arbetet med att upprätta olika former av individuella planer. Utredningen menar att det finns skäl att göra en översyn av dessa planeringsbestämmelser. Det bör i ett sådant sammanhang övervägas möjligheten att skapa ett eget fristående regelverk för planering av individuella insatser som kan gälla generellt och över olika samhällssektorer; hälso- och sjukvård, socialtjänst, skola, Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst Arbetsförmedling, Försäkringskassa, Kriminalvård m.m. Detta motiveras av att det kan underlätta för olika aktörer att ha samma regelverk att förhålla sig till, dessutom kan utbildningsinsatser samordnas mellan myndigheter på ett mer rationellt sätt än . Utredningen kan även se fördelar ur ett informationsperspektiv då kunskapen om regelverket lättare och sannolikt billigare (informa- tionsmaterial kan användas av fler aktörer) kan spridas till berörda aktörer. 10Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen Sammanfattning: I avsnittet redovisas grunderna för behovet av en förbättrad nationell koordinering och styrning av hälso- och sjukvården. Däri ingår behovet av att landstingen agerar mer gemensamt och stärker gemensamma strukturer för beslut och förmåga att äga och driva gemensamma frågor. Därvid lämnas förslag på lagstiftning som på ett principiellt plan ger en skyldighet för landstingen att gemensamt planera och utföra vissa uppgifter. Förslaget syftar till att stärka landstingens inbördes samarbete. Om de föreslagna lagstiftningsåtgärderna inte får effekt anger utredningen möjliga åtgärder som rege- ringen bör överväga för att säkerställa ett ökat samarbete mellan landstingen. Vidare lämnas förslag på en nationell konsulta- tionsordning som innebär ett mer strukturerat samrådsför- farande mellan regeringen och landstingen. Syftet med detta är att säkerställa arenor där gemensam dialog om utmaningar och utvecklingsbehov kan föras. Syftet är ytterst att stärka koordineringen av styrningen av hälso- och sjukvårdssystemet. 10.1Samtliga landsting ska gemensamt planera och utföra vissa uppgifter Utredningens förslag: I hälso- och sjukvårdslagen införs en skyldighet för samtliga landsting att när det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl gemensamt planera och utföra uppgifter. Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen Utredningens rekommendation: Landstingen bör finna former för att kontinuerligt överväga vilka uppgifter inom sitt ansvars- område som kan och bör lösas gemensamt. Behovet av gemensamt och samordnat agerande Utredningen har vid upprepade tillfällen tagit del av utvecklings- arbete och verksamheter där varje landsting/region själva fått bygga upp infrastrukturer, analyser, praktiska och tekniska lösningar och drift. har dessa enheter/verksamheter haft andra verksam- heter att ”låna” lösningar av. Det samlade intrycket är således att det i många frågor handlar om att alla ”utvecklar sitt”. Sett ur ett systemperspektiv är detta inte alltid optimalt. Smarta lösningar skulle med fördel kunna samlas så att fler kunde nyttja de innovationer och verksamheter som vuxit fram. Det saknas i stor utsträckning arenor och mekanismer för att nyttja varandras verksamheter och lösningar. En annan iakttagelse som utredningen gjort är att vissa verk- samheter kan vara mycket små och mycket specialiserade i varje landsting. I sådans fall det skulle finnas fördelar med att sådan verksamhet skulle drivas gemensamt för att uppnå stordrifts- fördelar. Utredningens bedömning är att förmågan att få till gemen- samma lösningar är mycket viktig men är landstingens för- måga att agera gemensamt olika på olika områden. Det finns, enligt utredningens uppfattning, en växande insikt hos landstingsledning både på tjänstemannanivå och på politisk nivå att det finns behov av att samlas runt olika lösningar och att allokera resurser för gemensamt utförande av vissa uppdrag. är vägen till gemensamt agerande lång och svår. Av Statens vård- och omsorgs- utrednings delbetänkande Statens roll i framtidens vård och omsorgs- system – en kartläggning (SOU 2011:65) (s. 95) framgår följande. Både vården och omsorgen kommer att behöva stärkt nationell sam- ordning på flera områden. Dels handlar det om att säkra vård och om- sorg på lika villkor. Dels handlar det om olika former av samordning för att främja kvalitet och effektivitet. Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen Samma kommitté understryker att det inte handlar om att staten övertar eller ersätter ansvar som åvilar sjukvårdshuvudmännen (s. 96). Nationell samordning är mer än statlig styrning. De senaste årens utveckling visar att kommuner, landsting, entreprenörer, professio- nella sammanslutningar och andra både vill och kan bygga stora delar av den nationella samordningen genom samarbete. Detta sätt att bygga samordning har en styrka i att det bygger på lokal och regional kun- skap, som beslutsfattandet finns kvar nära de berörda med- borgarna och verksamheterna. är det nödvändigt att staten deltar med en tydligare roll i det nationella samordningsarbetet. Dels därför att regeringen, med utgångspunkt från överordnade ansvar, behöver möjlighet till överblick och verktyg för att kunna styra när så behövs. Dels därför att staten, genom sina myn- digheter, har viktiga delar av den kompetens och det mandat att ta nationella beslut som samordningen behöver i vissa skeden. Ovan refererade utredning lämnade i slutbetänkandet förslag på utveckling av den statliga styrningen, vilken roll staten har och hur de styrande myndigheterna ska organiseras.1 Utredningen lämnade dock inga förslag som rörde samordningen av landstingens verk- samheter. Även lyfte betydelsen av ett bättre sam- arbete mellan olika samhällsnivåer och huvudmän.2 Man menade att staten och kommunsektorn har ett gemensamt ansvar för många välfärdstjänster och att ett konstruktivt samspel mellan sektorerna därför är av avgörande betydelse för att åtagandet visavi med- borgarna ska kunna utföras väl. Utredningen ansluter sig till den bedömning av behovet av en starkare nationell samordning som ovanstående utredningar gjort. Motiven för ett starkare samarbete mellan landstingen är flera. Ur utredningens perspektiv har effektivitet varit i förgrunden för analyserna men effektivitet är i detta sammanhang sammanhäng- ande med kvalitet och jämlikhet. Utredningen anser att ett närmare och mer strukturerat samarbete mellan landstingen är en nödvändig del för att främja ett effektivare resursutnyttjande. Samarbete sker mellan landstingen och i några fall även mellan samtliga landsting. Exempelvis programråd, Inera, 1Gör det enklare SOU 2012:23. 2Se exempelvis avsnitt 2.2. Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen Skandionkliniken, NLK, NSK m.m. Utredningen menar dock att utvecklingen går för långsamt i att skapa konkreta lösningar och lösningar som kan få ett långsiktigt ägarskap. SKL har en viktig roll som mötesplats och ofta nav i lands- tingens samarbete och kommer att vara en naturlig plattform för landstingens skyldighet att samarbeta om lösningar. Enligt utred- ningens uppfattning ställs dock ibland orimliga krav på vad SKL ska hantera, ofta mot bakgrund av en missuppfattning av SKLs roll och det faktum att SKL är en intresse- och arbetsgivarorganisation och inte en myndighet eller ett kommunalförbund. Det kan vidare finnas tillfällen när en uppgift som inte hanteras av SKL behöver en nationell hemvist. Det kan röra sig om situationer där det faktum att SKL inte är ett offentligrättsligt subjekt omöjliggör hanteringen av viss fråga eller där förbundets stadgar eller politiska och resursmässiga prioriteringar gör att SKL inte kan härbärgera den. Fria vårdvalen sammanlänkar landstingens vårdutbud – behov av ökad samordning De fria vårdvalen inom primärvård och öppen specialiserad vård sammanlänkar landstingens vårdutbud med varandra. Patienten kan välja utförare av vård vart hen vill. Det innebär att ett landstings interna vårdutbud och sätten vården tillhandahålls på kan påverka ett annat landsting beroende på hur patientströmmarna ser ut. Utredningen menar att vårdvalen indirekt utgör en del av ett natio- nellt sammanhållet sjukvårdssystem men det finns ingen part som riktigt har rollen att stödja eller koordinera systemets funktion. Staten bör inte ha en sådan uppgift enligt utredningens uppfattning då den hänger mer samman med landstingens ansvar för att praktiskt ansvara och utföra vård. Däremot torde staten i vissa fall kunna underlätta samordning mellan landstingen, genom att exempelvis tillskjuta projektmedel eller annat. Utredningen menar att strukturerna för att stödja och till och med styra systemet kan behöva stärkas. Vår bedömning är att det i vissa fall behövs en mer formaliserad struktur än nuvarande informella strukturer inom ramen för SKL. Det kan handla om att landstingen enas om gemensamma standarder av olika slag eller någon gemensam rutin för att underlätta det fria vårdvalet. Se även exemplet nationell virtuell vårdcentral, figur 7.2. Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen Ny princip: landstingen ska vara skyldiga att agera gemensamt i vissa fall Utredningen menar att det är nödvändigt att i lag införa en principiell skyldighet för landstingen att samarbeta i frågor som gagnas av gemensamma lösningar. Skyldigheten behöver vara allmänt formulerad för att möjliggöra en flexibel användning . Utredningens avsikt är att formuleringen ska utgöra en bärande princip som innebär att skyldigheten träffar vart och ett av landstingen att samarbeta i ett kollektiv. Det innebär en skyldighet att varje enskilt landsting också får ett ansvar att se till helheten i systemet på ett annat sätt än landstingen har . I skyldigheten ligger implicit att landstingen kontinuerligt behöver överväga om vissa uppgifter är bättre att lösa gemensamt än av varje landsting för sig. Utredningen har valt att inte detaljreglera denna skyldighet, utan förordar att hålla den mer principiell. Denna bedömning bottnar i att skyldigheten i sig, att få ett utökat ansvar för helheten, är ny och på många sätt utmanar denna skyldighet den gängse lagstiftningstraditionen. Av detta skäl är det av vikt att i första hand stödja en dynamisk utveckling av den process som utred- ningens förslag avser att förstärka. En detaljreglering bör komma ifråga om inte denna dynamiska process får erforderlig kraft och långsiktig stabilitet. Skyldighet att samverka med andra landsting finns för landstingen avseende sådan vård som berör flera landsting, läns- sjukvård 9 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL). Lands- tingen är vidare skyldiga att samverka med samhällsorgan, orga- nisationer och privata vårdgivare i planeringen och utvecklingen av vården (8 § HSL). Staten vård- och omsorgsutredning, se ovan, hade i uppdrag att föreslå åtgärder avseende statens roll men lämnade inga förslag om landstingens organisering i horisontell bemärkelse. Utredningen har för avsikt att ta vid där den kommittén slutade och föreslå åtgärder med inriktning mot att finna former för hur landstingen kan agera mer gemensamt. Utredningen bedömer att en sådan ordning måste bestå av flera komponenter. För det första ska gemensamt ansvarstagande eller gemensamt utförande av uppgifter bli en skyldighet för lands- tingen/regionerna när det är befogat av kvalitets- eller effektivitets- Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen Landstingen bör därför i första hand på frivillig väg identifiera och besluta om frågor eller område som ska utföras gemensamt. Utredningens förslag innebär att landstingen åläggs att utföra eller på annat sätt lösa uppgifter gemensamt när det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl. Det innebär inte att landstingen inte längre i sin egenskap av huvudman ansvarar för uppgiften – regleringen tar sikte på själva utförandet av en skyldighet som åligger landstingen. Det kan i normalfallet innebära sådana upp- gifter där det för den totala samhällsekonomin är gynnsamt att landstingen samlokaliserar sina resurser för att lösa uppgifter i stället för att var och en löser uppgiften enskilt. Det kan också röra sig om situationer där själva uppgiften i sig behöver en lik- formig lösning över landet för att säkerställa effektivitet. Det kan också finnas frågor eller områden där olikheten över landet blir ett problem. Statens övergripande ansvar för vård på lika villkor över landet innebär att staten, utöver att ansvara för ramarna för hälso- och sjukvården, ibland har skäl att detaljreglera ett visst förhållande. Olikheterna kan helt enkelt inte bli för stora över landet eftersom det strider mot såväl grundläggande rättsprinciper om likabehandling som det allmänna rättsmedvetandet. är detaljreglering från statens sida inte alltid önskvärd då det kan låsa fast nivåer och därmed förhindra utveckling . Detaljreglering är till sin natur också ett otympligt sätt att styra vården. Hälso- och sjukvården riskerar att byråkratiseras i onödan. Av respekt för det kommunala självstyret kan det således finnas skäl att i stället för detaljreglering skapa frivilliga mekanismer som möjliggör en mer likartad hantering av vissa frågor över landet. Vilken typ av uppgifter kan det handla om? Utredningen anser att det vid följande situationer är påkallat att föra diskussioner om ett landstingsgemensamt ansvar: 1.När en uppgift svårligen kan lösas på ett ändamålsenligt sätt av varje landsting för sig, exempel avsnitt 10.3: Nationella kvalitetsregisterkansliet. 2.När en uppgift är gemensam för alla landsting men där utföran- det av uppgiften inte behöver ske geografiskt i vart och ett av Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen exempel avsnitt 10.3 nationell virtuell vårdcentral, hälsobibliotek. 3.När en uppgift kräver en allokering av resurser för att uppgiften ska kunna lösas effektivt och därmed uppstår en sund användning av gemensamma resurser i vid mening, exempel avsnitt 10.3 luftburen sjuktransport, informationssystem. Utredningen menar inte att huvudmännens skyldighet att bedriva sjukvård omfattas av den föreslagna skyldigheten att agera gemen- samt. Utredningen menar att skyldigheten kan röra uppgifter som stödfunkoner och strukturer för planering, uppföljning, tekniska lösningar, kunskapsstöd och materiell och immateriell egendom. Kommunala självstyret, proportionalitet och effektivitet Som utredningen redovisat i avsnitt 6.1.4 har den statliga norme- ringen i stor utsträckning rört administrativa åtgärder kring olika processer i vården, anmäla, rapportera/redo- visa, utreda, informera, teckna samarbetsöverenskommelser och planera. Någon större utvidgning av det offentliga åtagandet har inte skett. Inte heller har mer än marginellt förtydligande skett av vad landstingen eller kommunerna ska erbjuda befolkningen för vårdutbud på motsvarande sätt som finns i t.ex. norsk och finsk lagstiftning. Utredningen har inte kunnat finna någon egentlig analys avse- ende varför staten valt denna normeringsstrategi. Detta ska ses mot bakgrund av den omstrukturering av statens relationer med kom- munsektorn som skedde (se t.ex. prop. 1991/92:150) då staten genomförde förändringar i styrningen. Statsbidragen blev mer generella och det fanns ambition att staten inte skulle detaljreglera den kommunala verksamheten, en decentra- liseringsambition. Karaktären på den statliga styrningen har ändrats betydligt men den statliga styrningen har endast i undan- tagsfall rört utvidgade rättigheter för befolkningen. En av flera troliga orsaker till detta är att i den svenska kon- texten är normering av hälso- och sjukvårdstjänster mot befolk- ningen lite mer komplicerade eftersom HSL i grunden är en ramlagstiftning. Varje reglering som innebär strukturella för- Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen ändringar eller definierar en vårdtjänst aktualiserar en grundlig analys av intrånget i det kommunala självstyret samt en analys av tillämpningen av finansieringsprincipen. Finansieringsprincipen innebär att när staten lagreglerar ett nytt åtagande för huvud- männen så ska en bedömning göras om en reglering ska ske enligt finansieringsprincipen. I , med tre självständiga samhälls- nivåer med självständig beskattningsrätt, är detta en komplicerad uppgift. Utredningen har, som framgår av avsnitt 6.4.1, redovisat den huvudsakliga karaktären av den statliga styrningen samt i av- snitt 9.1 redogjort för innovationsrådets bedömning av utveck- lingen av styrningen för offentlig sektor. Nära sammanhängande med detta är statens möjligheter att styra. Det gängse sättet för staten är att styra sektorsvis och enligt stuprörslogiken. I dessa fall görs en avvägning av åtgärden visavi det kommunala självstyret och en proportionalitetsbedömning ska göras. När åtgärden är i form av handläggningskrav eller administrativa rutiner är prövningen mindre komplicerad, det får antas att det anses som marginella intrång i självstyret och kan då passera en proportionalitetsbedömning. När åtgärden rör mer strukturskapande styrning, se avsnitt 6.4.1, blir prövningen mot proportionalitetsprincipen mer omfattande då det rör huvudmännens möjligheter och autonomi avseende hur verk- samheten organiseras. Utredningen menar här att det är relevant att beakta de motiv som bär upp det kommunala självstyret, demo- kratiperspektivet och effektivitetsperspektivet. Vad gäller effektivi- tetsvärdet tolkas det , enligt utredningens uppfattning, i ett relativt snävt perspektiv, dvs. inom det egna eller kommunen. Det som är effektivt för det enskilda eller kommunen behöver inte vara effektivt sett ur ett större system- perspektiv. Utredningen menar att det kommunala självstyret, med hög grad av handlingsfrihet fungerar bäst i de sammanhang där kommunen eller förfogar över helheten dvs. alla eller de flesta komponenter för att kunna styra verksamheten. För verk- samheter som är beroende av andra verksamheter hos andra huvud- män är det enligt utredningens uppfattning svårare att göra propor- tionalitetsbedömningen. Verksamheter som har olika huvudmän men är ömsesidigt beroende av varandra behöver ibland ses som en helhet. Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen Ett vanligt exempel är följande. En kommun behöver insatser från för att en viss målgrupp ska få vård av den omfatt- ning och den kvalitet som kommunen eftersträvar. är i enlighet med det kommunala självstyret fria att organisera sin verksamhet och prioritera enligt beslut som fattar (med de ramar som lagstiftningen medger). Resultaten kan bli att en viss målgrupp inte får tillräckliga insatser från vilket kan leda till att kommunen behöver ge mer av kommunala insatser. Berörd målgrupp riskerar gå miste om hälsa. Det kan också inne- bära att de försämrade patienternas behov hamnar någon annan- stans i sjukvården. Kommunen och agerar helt i enlighet med lagstiftningen men det samlade resultatet blir inte effektivt. Enligt nu rådande praxis för proportionalitetsbedömningar prö- vas åtgärder riktade mot sett för sig och åtgärder mot kommunen sett för sig. En sådan prövning kan ge ett annat resultat än om den samlade verksamheten och effekterna av åtgärden beak- tas i prövningen. Utredningen menar att det vore värdefullt om en större vikt kunde läggas vid möjligheterna till effektivitet i det samlade systemet vid prövning av ingreppet på det kommunala självstyret. Mot bakgrund av att alltmer uppgifter inom kommuner och landsting kräver samarbete med andra för att kunna lösa dem på ett effektivt sätt vore det eftersträvansvärt om prövningen av proportionaliteten i åtgärden också kunde beakta faktorer om samlad resurseffektivitet. Det framgår inte av förarbetena till kravet på proportionalitetsbedömningar i 14 kap 3 § Regeringsformen, att sådana aspekter ska vägas in i bedömningen.3 Utredningen menar att det är en brist. Våra förslag att ålägga landstingen en skyldighet att när det är påkallat av effektivitets- och kvalitetsskäl lösa uppgifter gemensamt innebär ett ingrepp i den kommunala självstyrelsen. Utredningen menar att det i vissa fall är gynnsamt för det samlade resurs- utnyttjandet att landstingen i vissa fall agerar gemensamt. Lands- tingen har i många andra avseenden skyldigheter att samarbeta och samverka, utredningen bedömer därför att denna nya skyldighet inte innebär någon väsentlig avvikelse från rådande praxis. Den föreslagna nya skyldigheten bedöms därmed vara proportionerlig i relation till ändamålet med den föreslagna skyldigheten. 3 Regeringens proposition (2009/10:80) En reformerad grundlag. Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen ningen har valt att inte detaljreglera i vilka frågor som landstingen ska lösa gemensamt, utan väljer i stället att lagstiftningen får en mer principiell innebörd. 10.2Om den föreslagna skyldigheten att samverka inte får effekt bör regeringen överväga ytterligare åtgärder Utredningens bedömning Om lagstiftningen om skyldigheten att samarbeta inte har gett resultat efter införande bör regeringen överväga ytterligare åtgärder för att säkerställa bättre samarbete och därmed bättre resursutnyttjande mellan lands- tingen. Utredningen anser att regeringen i en sådan eventuell prövning bör överväga följande åtgärder: