sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Bodenheimer (2006) har gjort bedömningen att det skulle behövas en arbetsdag på för en allmänläkare att arbeta evidensbaserat för en genomsnittlig lista med 2 500 individer, vilket skulle ge ca för en lista på 1 500 individer som beskrivits som en målsättning för svensk primärvård. I den mån inte antalet allmänläkare kan ökas påtagligt (till ca 1 100 listade per allmänläkare) behövs alltså insatser av andra yrkesgrupper och att möten med patienter kan organiseras på andra sätt jämfört med . i ett svenskt perspektiv argumenterar flertalet internationella bedömare för den form av primärvård som etablerats i . Då avses verksamhetens organisation, med större mottagningar som anställer fler sjuksköterskor och andra yrkeskategorier än allmänläkare, snarare än de institutionella ramar med offentligt ägande och geografiskt ansvar som tidigare kännetecknade svensk primärvård. Men utgångspunkt i verksamhetens organisation skulle således svensk primärvård ligga i framkant av Andelen besök hos andra än allmänläkare är hög jämfört med andra länder (m.fl. 2015). Problemet blir i så fall brist på resurser och en otydlig roll för primärvården gentemot befolkning, patienter och andra vårdgivare. Uttryckt med andra ord skulle svensk primärvård ha bra förutsättningar sett till mottagningarnas storlek och multidisciplinära sammansättning av personal, men vara ofullgången sett till antalet allmänläkare och primärvårdens funktion och roll i hälso- och sjukvården vården som helhet. ska sägas att utvecklingen mot större mottagningar och arbete i team inte alls är oproblematisk eller allmänt accepterad, inte heller i svensk primärvård. Den personliga kontinuiteten mellan läkare och patient kan gå förlorad. Det kan finnas större utrymme för ”free-riders”, dvs. att enskilda medarbetare åker snålskjuts på andra medarbetares arbetsinsatser, jämfört med om varje läkare själv ansvarar för sin verksamhet. Det finns också flertalet studier om hur mottagningens storlek påverkar olika kvaliteter, vilka kommer att diskuteras senare i rapporten. Dessa studier har identifierat ett dilemma genom att stora och små mottagningar har olika fördelar, vilket också innebär att det inte går att definiera en i alla avseenden optimal organisation för primärvård. 2.4 Alternativa modeller för primärvård Utvecklingen av primärvårdens organisation i kan beskrivas med utgångspunkt i en tidigare referensram utvecklad i (Lamarche m.fl. 2003). I referensramen beskrivs fyra olika modeller för primärvård som kunde identifieras bland för studien. Dessa modeller kategoriseras i två olika visioner, se tabell 2.4. Primärvården i (före införandet av vårdval) och definieras som ”community models”. Primärvården hade ett geografiskt befolkningsansvar, höga ambitioner när det gäller integrering med andra vårdgivare, en fast ersättning baserat på befolkningens karakteristika samt en övergripande vision som handlar om att bidra till befolkningens hälsa. Mot den visionen ställs två s.k. ”professional models”. Dessa modeller motsvarar primärvårdens organisation i de flesta andra länder och utgår från att primärvården tillhandahåller vård till de som uppsöker mottagningen eller är listade vid densamma. I första hand fokuseras allmänläkarens insatser. Ersättningen är baserad på de insatser och kontakter som tillhandahålls till patienter i kombination med ett fast belopp per listad individ. I ett svenskt perspektiv kan allmänläkare som finansieras genom den nationella taxan definieras som en ”professional contact model” medan en mottagning med listade individer inom ramen för ett vårdvalssystem är exempel på en ”professional co-ordination model”. Fyra modeller för primärvård enligt Lamarche m.fl. (2003). Den kanadensiska studien värderar också för- och nackdelar med olika modeller baserat på befintliga studier och bedömning av en expertpanel. Denna värdering kommer fram till att det inte finns någon helt optimal lösning. En ”professional co-ordination model” bedöms som lika bra eller bättre än en ”professional contact model” i olika kvalitetsdimensioner. En ”integrated community model” bedöms på samma sätt som väsentligt bättre än en ”non-integrated model” i alla dimensioner. Valet mellan en ”professional co-ordination model” samt en ”integrated community model” är dock inte lika självklart enligt experternas bedömning. En ”professional co-ordination” model ges högre betyg när det gäller kontinuitet i patient – läkarrelationen och när det gäller patientnöjdhet. En ”integrated community model” får högre betyg i andra kvalitetsdimensioner, inte minst när det gäller vård av patienter med kroniska sjukdomar (medicinsk processkvalitet) samt tillgången på utrustning (se 2005 för mera detaljerad sammanfattning). Det är intressant att notera att den svenska primärvården efter införandet av vårdval bygger på ett försök att kombinera de två ”bästa” modellerna (2011). Införandet av vårdval och listning av patienter har inneburit ett närmande till en ”professional co-ordination model” när det gäller institutionella ramar. Svensk primärvård har på så sätt blivit mera likt hur primärvården organiseras i andra länder, inklusive en högre andel verksamhet i privat regi. Men den svenska primärvården har i huvudsak behållt inriktningen på större mottagningar som anställer flera olika yrkeskategorier. I detta avseende är det andra länder som närmat sig den modell som vuxit fram i svensk primärvård. Om kombinationen av modeller leder till att övergripande mål kan nås på ett bättre sätt än tidigare återstår att se och kommer inte att utvärderas i denna rapport. Utmaningar omfattar bl.a. att nå ambitioner när det gäller tillgänglighet, kontinuitet och integrerad information med andra vårdgivare. Man ska också komma ihåg att den kanadensiska studien baserades på befintliga primärvårdsmodeller för genomförandet. Det är möjligt att framtidens primärvårdsmodeller bör se helt annolunda ut mot bakgrund av de krav som formulerats. Även om de framtida kraven på primärvården är kända så finns en osäkerhet om hur de ska mötas. (2015) menar att det tills vidare kan vara lämpligt att acceptera den tilltagande pluralismen med olika lösningar i primärvården och att olika modeller får existera , förutsatt att de också utvärderas. Möjligen kan en ökad pluralism också vara en bestående lösning. Olika lösningar i primärvården kan utvecklas parallellt, för att möta skilda behov och krav hos olika patientgrupper, snarare än att en enda lösning fokuseras. En sådan utveckling har i praktiken redan påbörjats även i svensk primärvård, med t.ex. särskilda mottagningar för äldre och mobila team för hembesök. En fördel med en ökad pluralism i utbudet av primärvård är att det också kan finnas bättre möjligheter för allmänläkare och andra medarbetare att jobba på delvis olika sätt, utifrån skillnader i preferenser och förutsättningar. Vad betyder investeringar i primärvården för hälso- och sjukvårdens samlade kvalitet och effektivitet? i patienters perspektiv är god tillgänglighet till hälso- och sjukvård en väsentlig kvalitet. En god tillgänglighet är dock tämligen meningslös om inte den diagnostik och behandling som ges är av god kvalitet. En vård av hög kvalitet baseras på bästa tillgängliga kunskap och medicinsk teknologi. En hög kvalitet förutsätter även att vårdgivarna lyssnar, informerar och samtalar med patienten så att den vård som ges beaktar patientens individuella förutsättningar, preferenser och önskemål. Om alla dessa kvaliteter är uppfyllda skapas goda förutsättningarna för att vården ska bidra till individers hälsa. Förutom kvaliteter på individnivå finns även kvaliteter på populationsnivå att ta hänsyn till (m.fl. 2000). Kvaliteter på populationsnivå avser i första hand kostnadseffektivitet och jämlikhet. Den vård som ges inom ramen för ett offentligt finansierat system måste beakta att resurserna inte är oändliga. Tillgängliga resurser ska fördelas utifrån skillnader i behov, som måste bedömas av vårdgivare. På detta sätt finns också en konflikt mellan kvalitet i ett individuellt perspektiv och kvalitet utifrån ett populationsperspektiv. Individuella önskemål när det gäller tillgänglighet och vårdens innehåll kan inte alltid tillgodoses fullt ut inom ramen för ett offentligt finansierat hälso- och sjukvårdssystem. Investeringar i primärvård kan logiskt sett ha betydelse för hälso- och sjukvårdens samlade kvalitet och effektivitet på flera olika sätt. Den kanske viktigaste betydelsen är att en väl utbyggd primärvård kan bidra till kvaliteter på populationsnivå i form av en kostnadseffektiv och jämlik hälso- och sjukvård. Primärvård i form av vårdcentraler och mottagningar kan organiseras i mindre samhällen och förorter och på så sätt bidra till en bättre tillgänglighet för hela befolkningen. Primärvården kan möta vårdbehov tidigare genom egna insatser och slussa patienter vidare till annan relevant specialistvård om det behövs. Allmänläkaren kan genom den relation som utvecklas med patienter också ha bättre förutsättningar att arbeta preventivt och undvika onödig medikalisering. De samlade kostnaderna kan bli lägre om patienter i första hand får träffa allmänläkare snarare än att man har möjligheter att gå direkt till andra specialistläkare. Förutom vinster på populationsnivå kan det också finnas fördelar med primärvård i ett individuellt perspektiv. Allmänläkarnas ambitioner att se till hela individen och dess förutsättningar, snarare än till enskilda diagnoser, kan ge en mera patientcentrerad vård. Den primärvård som ges för vanliga sjukdomar och åkommor kan vara lika bra eller bättre än om motsvarande vård skulle tillhandahållits i övrig specialistvård. Logiskt sett finns även argument mot investeringar i primärvård. Patienter kan tycka att de själva vet vilken specialist som är mest lämplig att besöka. Varför då ta omvägen via primärvården och ett extra onödigt läkarbesök? Primärvården kan också ha en negativ effekt på vårdens kvalitet om man fördröjer beslut om utredning, behandling eller att skicka remisser till andra specialister. Sådana effekter kan uppstå om man i alltför hög grad förlitar sig på principen ”watchful waiting”3eller att man saknar relevanta kunskaper om mindre vanliga sjukdomar och symtom. Det är svårt för allmänläkare att vara helt uppdaterade när det gäller den ständiga utvecklingen av nya kunskaper och sätt att diagnosticera och behandla olika sjukdomar. Andra specialister har bättre möjligheter att vara ständigt uppdaterade när det gäller möjligheter till behandling och andra insatser inom sina respektive områden. Sammanfattningsvis är primärvårdens betydelse för hälso- och sjukvårdens samlade kvalitet och effektivitet inte given. Frågan måste besvaras utifrån empiriska studier. I det här avsnittet redovisas resultat från empiriska studier om vilken betydelse en ”stark” primärvård har på tillgänglighet, vårdkvalitet, jämlikhet och kostnader. En ”stark” primärvård definieras i första hand utifrån en relativ jämförelse mellan hälso- och sjukvårdssystem avseende tillgången på allmänläkare (per invånare och som andel av totala läkarkåren) men även i vilken grad befolkningen anser att de har kontakt med en egen allmänläkare eller motsvarande samt om primärvården har en grindvaktsfunktion (”gate-keeping”) i förhållande till annan specialistvård. En sådan grindvaktsfunktion anses tydliggöra primärvårdens uppdrag att ta ansvar för första linjens vård. 3.1 Effekter på hälsa, jämlikhet och kostnader Det finns ett stort antal empiriska studier som visat en samvariation mellan en ”stark” primärvård och hälsoutfall i form av exempelvis lägre undvikbar mortalitet, mer jämlik hälsa och lägre sjukvårdskostnader. Undvikbar mortalitet kan då avse för tidig död generellt eller spädbarnsdödlighet eller mortalitet inom sjukdomar som astma, lunginflammation, hjärt- /kärlsjukdom och cancer. En bra översikt av olika studier redovisas av och kollegor (m.fl. 2005). Översikten baseras på tre tidigare systematiska genomgångar av litteraturen (bl.a. en svensk översikt av m.fl. 2001) kompletterat med ytterligare artiklar publicerade i medicinska tidskrifter. Flertalet studier som refereras till är från jämförelser mellan eller inom stater i , men det finns även jämförelser från , eller mellan länder i underlaget. Sammanfattningsvis menar m.fl. att studier ”consistently shows a relationship between more or better primary care and most of the health outcomes studied” (sid. 463). Sambanden minskar i styrka men kvarstår som signifikanta även i de fall jämförelser kontrolleras för faktorer såsom BNP per invånare, inkomst per invånare och inkomstskillnader, antal läkare totalt per invånare, andel äldre, alkohol- och tobakskonsumtion, vårdkonsumtion per invånare m.m. Författarna menar att en av de viktigaste funktionerna för primärvården är att förbättra tillgängligheten till vård för hela befolkningen. På det sättet kan man också arbeta förebyggande och upptäcka symtom på allvarlig sjukdom tidigare än annars. Genom en god mödravård kan man få positiva hälsoeffekter i form av minskad spädbarnsdödlighet. Men även primärvårdens särskiljande 3 Med ”watchful waiting” avses att läkare avvaktar beslut om behandling eller andra insatser. Ett exempel är att antibiotika vid öroninflammation inte förskrivs direkt vid första symtom i avvaktan på att infektionen ska självläka. egenskaper i form av individfokusering, kontinuiteten gentemot patienter och grindvaktsfunktionen som reducerar onödiga besök hos andra specialister kan enligt författarna bidra till samvariationen med positiva hälsoeffekter. Flertalet studier visar förvisso enligt genomgången att andra specialister ger en bättre vård för enskilda diagnoser. Dessa studier har dock som regel genomförts av dessa andra specialister själva, menar författarna, och kriterier för kvalitet avser oftast följsamhet till riktlinjer för insatser och behandling (processkvalitet). Slutsatser från studier som genomförts av allmänläkare eller där kvalitet utgår från resultat för patienterna är inte lika tydliga. Författarna refererar även till studier av t.ex. diabetesvård i som visar att kvaliteten kan vara lika bra eller bättre om den organiseras i primärvården. till underlaget för slutsatserna i översikten används studier med olika metoder från olika delar av världen. I underlaget återfinns fallstudier från t.ex. och där hälsan utvecklats väsentligt bättre än i jämförbara länder genom satsningar på inte minst primärvård. De flesta studier jämför dock utvecklingen mellan olika stater i , där samvariation mellan förekomsten av allmänläkare och utfall analyseras. En studie av Baicker & (2004) fann t.ex. utifrån analyser av Medicare data4 att stater med högre sjukvårdskostnader också hade sämre vårdkvalitet mätt utifrån processindikatorer för sex sjukdomar (diabetes, lunginflammation, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, stroke och bröstcancer) och justerat för skillnader i prisnivå mellan stater, ålder, kön och etnicitet. Stater med fler allmänläkare hade både lägre kostnader och bättre kvalitet, i jämförelse med stater med fler specialistläkare. Andra studier i översikten av Starfield m.fl. utgår från jämförelser mellan länder. till länder analyserade Macinko m.fl. (2003) t.ex. samvariation mellan starka primärvårdsystem och hälsoutfall i form av lägre undvikbar mortalitet med data från 18 länder . Samvariationen minskade men var fortfarande signifikant när analyserna kontrollerades för andra faktorer som kan påverka utfallen. Även en senare Europeisk studie (PHAMEU), baserad på 27 länder med data /10, fann samvariation mellan starka primärvårdssystem och bättre folkhälsa, lägre grad av onödiga sjukhusvistelser och mindre skillnader i självskattad hälsa mellan patientgrupper med olika utbildningsbakgrund (Kringos m. fl. Enligt denna studie samvarierade dock starka Europeiska primärvårdsystem med högre totala hälso- och sjukvårdskostnader, vilket står i kontrast till studier refererade i översikten av Starfield m.fl. Starka primärvårdssystem i den Europeiska studien mättes utifrån flera faktorer i två olika dimensioner baserat på tidigare litteratur (Kringos m.fl. 2010a; 2010b). Strukturmått avsåg en nationell plan för primärvården, ekonomiska resurser samt utveckling av arbetsstyrkan. Processmått avsåg bredden på primärvårdens åtagande, kontinuitet gentemot patienter samt koordinering. Länder som , , samt och bedömdes ha relativt sett starka primärvårdssystem. hamnade ungefär i mitten av de 27 länderna och skiljde inte ut sig från övriga länder i något avseende. En svensk jämförelse mellan landsting visade att antalet besök i specialistvården hade störst påverkan på de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna och att investeringar i primärvård 4 Medicare är ett federalt försäkringssystem i för vård till äldre . (mätt både som antalet allmänläkare och andel av de totala resurserna) liksom andel av primärvården i privat regi tenderade att öka hälso- och sjukvårdens totala produktivitet (Janlöv m. fl. till studier som analyserat fördelningen av antal besök i befolkningen inom primärvård- respektive specialistvård finns ett entydigt mönster. Efter justering för skillnader i individers behov har primärvård i allmänhet en mer jämlik fördelning medan specialistvården i högre grad har en ”pro-rich” fördelning. Med detta avses att specialistvården utnyttjas i högre grad av individer med högre inkomster än vad behoven motiverar. Mönstret framgår tydligt i figur 3.1 där fördelningen av besök hos allmänläkare (”GP visits”) respektive övriga specialistläkare (”specialist visits”) justerat för skillnader i behov redovisas för ett urval länder med data . Som framgår är det övergripande mönstret förhållandevis entydigt, oavsett hur vården finansieras och organiseras i de studerade länderna. Indikatorer på ojämn fördelning av läkarbesök i 19 . Källa: van Doorslaer, E. m.fl. (2006), sid. 182. En senare uppdaterad studie med data från 18 (dock inte ) åren 2006- 2009 bekräftade skillnaden i fördelningsmönster mellan primärvård och specialistvård (Devaux 2015). Nio av 16 länder5 hade signifikanta ojämlikheter i fördelningen av primärvård, se figur 3.2a. I resterande sju länder hade individer med lägre inkomst samma sannolikhet för att besöka en allmänläkare som de med högre inkomster och samma behov. 5 Två av länderna kunde inte separera mellan besök hos allmänläkare () respektive specialistläkare. Gemensamt för dessa sju länder var låga patientavgifter i samband med besöken. Fjorton av 16 länder hade på samma sätt signifikanta ojämlikheter i specialistvården (besök hos specialistläkare) som var mera uttalade, se figur 3.2b. Det innebär att individer med högre inkomster besöker specialistvården oftare än individer med lägre inkomster trots samma behov. De länder som inte hade några eller begränsade ojämlikheter, bl.a. , , och , kännetecknas av att primärvården agerar som grindvakt (”gatekeeper”) med krav på remiss för besök hos specialistläkare. För del redovisas en relativt hög grad av ojämlikhet i fördelningen av primärvårdsbesök. En möjlig förklaring är förhållandevis höga patientavgifter i samband med besök i primärvården, som i genomsnitt uppgår till av besökets kostnad (Devaux 2015). Figur 3.2 Ojämlikhetsindex för den behovsjusterade sannolikheten för besök hos allmänläkare (a) respektive specialist (b) konfidensintervall. Källa: Devaux (2015), sid. 29. Sammantaget visar analyser av läkarbesökens fördelning i befolkningen att primärvård kan bidra till en mera jämlik fördelning av vårdresurserna. Fördelningen påverkas dock av hur verksamheten organiseras. Höga patientavgifter i primärvården kan påverka fördelningen negativt och förekomst av grindvaktsfunktion för primärvården kan påverka fördelningen av specialistvård positivt. Den tidigare refererade genomgången av Starfield m. fl. (2005) liksom Starfield (2006) redovisar flera studier som visat att primärvården har särskild betydelse för att öka jämlikheten i tillgången på vård och hälsa. Exempelvis visade m.fl. (2002), med data från /97, att en ”bra” primärvård, särskilt avseende tillgänglighet och kontinuitet, samvarierade med bättre självskattad hälsa, men också med mindre variationer i hälsa mellan områden med olika socioekonomisk profil. Det finns kvarstående utmaningar när det gäller hur primärvården kan bidra till ökad jämlikhet. Starfield m.fl. (2005) pekar på att primärvården i har särskilt svårt att nå socioekonomisk utsatta i landets större städer. Även om tillgången till primärvård är god tenderar utsatta grupper att få vård vid sjukhus och akutmottagningar. Skillnader kan även uppstå när det gäller vårdens En studie från med data från år 2008-2012 visade att diabetespatienter med lägre inkomster förvisso besökte primärvården (allmänläkare) oftare än andra men att besöken var kortare och att patienterna erbjöds färre tester (m.fl. 2015). Studien fann också en samvariation mellan hög utbildningsnivå hos patienten och längre konsultationstider. Detta resultat påverkades inte av allmänläkarens ålder, kön, specialiststatus eller antal listade individer Även om flera studier visat på en positiv samvariation mellan ”starka” primärvårdssystem och bättre hälsa, mera jämlik vård och lägre kostnader är det osäkert i vilken grad sambanden är kausala. I en del fall baseras analyserna på små dataunderlag och det finns generellt sett begränsade möjligheter att kontrollera för alla de faktorer som kan påverka både styrkan i primärvården och utfall i form av hälsoeffekter och kostnader. Den senare Europeiska PHAMEU studien fann t.ex. att länder med högre inkomster hade en svagare primärvård och att länder med socialförsäkringar ofta saknade en grindvaktsfunktion för primärvården (Kringos m. fl. Utan en sådan grindvaktsfunktion fanns en tendens att patientavgifter användes för att styra patientflöden, vilken kan påverka tillgängligheten till vård negativt för socioekonomisk utsatta grupper. Starka primärvårdssystem samvarierade i sin tur med ”left wing politics” vilket skulle kunna bidra till att sådana primärvårdssystem i sin tur samvarierade med minskade ojämlikheter i självskattad hälsa. Det fanns dock inget samband mellan typen av politik och bredden i primärvårdens innehåll (”comprehensiveness”). En annan analys utifrån data från 22 länder i PHAMEU projektet (Pelone m. fl. 2013) visade också att länder med ”starka” primärvårdssystem inte var de mest effektiva när det gäller förhållandet mellan resurser och kvalitetsindikationer. Andra länder, däribland , var mer effektiva när det gäller förhållandet mellan primärvårdens resurser och kvalitetsindikatorer. De kvalitetsindikatorer som studerades i denna studie var dock få (antibiotikaanvändning, behandlingsmål för diabetespatienter, sjukhusinläggning för astma samt barnvaccination). Det finns också studier som kommit till andra resultat när det gäller primärvårdens effekter på mortalitet. En studie av Ricketts och (2007) med data från olika kommuner (”counties”) i kunde inte bekräfta någon entydig samvariation mellan antalet allmänläkare och specialister och mortalitet. Ett större utbud av primärvårdsläkare samvarierade med lägre mortalitet på östkusten och för norra mellanvästen, medan samvariationen upphörde eller blev den motsatta på och i . I en kommentar till studien menar och (2007) att olikheter med deras egna resultat kan förklaras av skillnader i metod, men spekulerar även i att en mycket stark dominans av specialistvård kan reducera den positiva effekten av primärvård. Författarna efterlyser också fler kontrollerade studier inom området. Aakvik & Holmås (2006) fann ingen samvariation mellan antalet allmänläkare och mortalitet i 400 kommuner. Mortalitet användes som proxy för befolkningens hälsa och delades in i fyra huvudsakliga dödsorsaker. I en första statisk modell, genomförd som flertalet tidigare studier, fann man en signifikant samvariation mellan antalet allmänläkare och mortalitet, liksom mellan förekomsten av vakanser och en högre mortalitet.