sou · H4B337 · 2016-05-27 00:00:00 — kartlägga i vilken utsträckning försäkringsbolagen avslår ansök- ningar om personförsäkring eller meddelar sådana försäkringar med särskilda inskränkningar eller förhöjda , identifiera under vilka omständigheter det är vanligt att ansök- ningar om personförsäkring nekas och analysera om riskbedöm- ningarna i dessa fall tillräckligt beaktar enskildas faktiska för- hållanden, bedöma om det finns anledning att befara att försäkringsbolagen över- eller misstolkar hälsoinformation när en försäkringsansö- kan prövas och särskilt hur uppgifter från barnhälsovården och elevhälsan inhämtas och behandlas i detta sammanhang, analysera om det går att dra några övergripande slutsatser om hur särskilda förbehåll utformas eller förhöjda bestäms, när en personförsäkring inte beviljas på vanliga villkor, och att Utredningens uppdrag och arbete analysera om försäkringsbolagens beslut att neka försäkring ger en tillräckligt god förståelse för hur bolagen resonerar samt om dessa resonemang förmedlas på ett sätt som en försäkrings- tagare kan ta till sig. Den andra delen av uppdraget har gått ut på att utredningen, ut- ifrån sin kartläggning och analys, ska överväga behovet av reformer. Uppdraget har inneburit att utredningen ska lämna förslag på de författningsändringar eller andra åtgärder som krävs, om utred- ningen bedömer att det finns ett sådant behov. 2.2.1Kontraheringsplikten gäller för individuella sjuk-, olycksfalls- och livförsäkringar Utredningens uppdrag omfattar alltså den kontraheringsplikt som gäller för personförsäkringar. Till kategorin personförsäkringar hör individuella sjuk-, olycksfalls- och livförsäkringar (1 kap. 2 § FAL). Gemensamt för personförsäkringar är att det som försäkras är för- säkringstagarens eller någon annans liv eller hälsa. Vissa personförsäkringar för näringsidkare är undantagna från kontraheringspliktens tillämpningsområde. Plikten gäller inte i fråga om en personförsäkring som någon tecknar i egenskap av närings- idkare till förmån för sitt företag – dvs. försäkring av nyckelpersoner i ett företag, eller s.k. kompanjonsförsäkringar (11 kap. 1 § andra stycket FAL). Kollektiva personförsäkringar, såsom privat gruppförsäkring eller kollektivavtalsgrundad försäkring, omfattas inte heller av kontrahe- ringsplikten (se avsnitt 2.2.3 nedan angående gränsdragningen mellan individuella personförsäkringar och gruppersonförsäkringar). 2.2.2Avgränsning av utredningens kartläggning och analys Enligt våra direktiv, ska utredningens analys huvudsakligen inriktas på individuella sjukförsäkringar och kombinerade sjuk- och olycks- fallsförsäkringar för vuxna, samt kombinerade sjuk- och olycks- fallsförsäkringar för barn och ungdomar (barnförsäkringar). Utredningens uppdrag och arbete försäkringsprodukter fyller typiskt sett ett stort socialt skydds- behov och har dessutom liknande utformning och innehåll. Mot den bakgrunden, och för att kunna göra en kartläggning och analys av hög kvalitet, har utredningen valt att fokusera på de person- försäkringsprodukter som nämns särskilt i direktiven. Utredning- ens kartläggning och analys avser därför i huvudsak följande indivi- duella personförsäkringar: barnförsäkring (kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring för barn och ungdomar) kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna sjukförsäkring för vuxna. Utredningens överväganden angående reformbehovet, och våra för- slag till lagändringar, grundar sig alltså i första hand på vår kartlägg- ning och analys av försäkringsbolagens praxis vid ovan nämnda personförsäkringar. Liksom nuvarande reglering rörande kontrahe- ringsplikten, gäller ändå våra förslag för individuell personförsäk- ring över huvud taget, dvs. även livförsäkring samt andra typer av sjuk- och olycksfallsförsäkringar. Utöver de sjuk- och olycksfalls- försäkringar som har varit föremål för utredningens kartläggning och analys, omfattas alltså även exempelvis privata sjukvårdsförsäk- ringar och s.k. diagnosförsäkringar (försäkringar som ger ersättning vid vissa allvarliga diagnoser). Nya typer av personförsäkringar utvecklas också kontinuerligt, och i den mån de tecknas individuellt hos ett försäkringsbolag, gäller kontraheringsplikten. Vad gäller livförsäkring, ska det noteras att det främst är s.k. dödsfallsförsäkring, dvs. försäkring som innebär utbetalning av ett visst på förhand bestämt belopp vid den försäkrades död, som om- fattas av kontraheringsplikten. För sådana livförsäkringar där spar- momentet dominerar – s.k. kapital- eller ränteförsäkringar, är kontra- heringsplikten däremot av mer begränsad betydelse. Dessa försäk- ringar undantas i regel från pliktens tillämpningsområde på grund av sin art (se 11 kap. 1 § första stycket och prop. 2003/04:150 s. 246 och 500). Även om olika individuella personförsäkringar som omfattas av kontraheringsplikten skiljer sig åt till utformning och innehåll, gör sig i allt väsentligt samma synpunkter gällande vad gäller pliktens tillämpning. Det har därför saknats anledning för utredningen att i Utredningens uppdrag och arbete något avseende föreslå avvikande regler för olika slags person- försäkringar eller förorda att de föreslagna reglerna ska tillämpas annorlunda i vissa fall. Utredningens bedömning i det avseendet har, via branschorganisationen , bekräftats av en större grupp försäkringsjurister med stor erfarenhet av olika slags personförsäkringar, inklusive livförsäkring. Även har bekräftat att våra bedömningar och förslag an- gående kontraheringspliktens tillämpning är relevanta och adekvata också vid andra personförsäkringar än de produkter som utred- ningen har fokuserat på. Utredningens uppdrag går vidare bara ut på att närmare analy- sera den situationen att en sökt personförsäkring helt eller delvis nekas med hänvisning till att hälsotillståndet hos den som ska för- säkras inte är fullgott. Andra grunder för att neka någon en person- försäkring behandlas inte närmare i betänkandet. 2.2.3Gränsdragningen mellan gruppersonförsäkringar och individuella personförsäkringar Som redan har nämnts, gäller kontraheringsplikten bara individuellt tecknade personförsäkringar. I kapitel 6 beskriver vi den principiella skillnaden mellan privata försäkringar och gruppförsäkringar. Som framgår där, är i allmänhet det skydd som man kan få genom en gruppersonförsäkring mer begränsat än det som kan uppnås genom att teckna en individuell personförsäkring, och premien för grupperson- försäkringen är vanligen något lägre. För att teckna en gruppförsäk- ring krävs å andra sidan normalt ingen ingående hälsoprövning, vilket gör att även personer som kan ha svårt att teckna en indivi- duell försäkring, ofta kan komma i fråga för en gruppförsäkring. Av beskrivningen i kapitel 6 framgår också att lagstiftningen är delvis oklar när det gäller vad som ska ses som en grupperson- försäkring och vad som är att anse som en individuell personför- säkring. Frånvaron av närmare reglering i FAL vad gäller förutsätt- ningarna för gruppförsäkring, har medfört att det finns vissa svårig- heter att dra en klar gräns mellan vad som är en gruppersonförsäk- ring och en individuell personförsäkring. En följd av detta är att det finns försäkringar på marknaden som marknadsförs som individu- ella personförsäkringar, men som till sin karaktär liknar en grupp- försäkring när det gäller villkor och premiesättning, samt genom att Utredningens uppdrag och arbete de kan tecknas efter en starkt begränsad eller ingen hälsoprövning alls. På liknande sätt finns det försäkringar som säljs som grupp- försäkringar till en viss bestämd krets (exempelvis till kunderna i en viss bank), men som förutsätter en mer ingående hälsoprövning och där och villkor sätts individuellt. Mot den nu angivna bakgrunden, har utredningen haft anled- ning att överväga om vissa personförsäkringsprodukter som kan anses ligga i gråzonen mellan individuell försäkring och grupp- försäkring, ska omfattas av vår kartläggning och analys. Eftersom lagstiftningen inte ger någon klar vägledning, har utredningen i vissa gränsfall fått utgå ifrån det aktuella försäkringsbolagets egen uppfattning avseende om en viss försäkringsprodukt är en indivi- duell personförsäkring eller en gruppersonförsäkring.1 Utredning- ens allmänna erfarenhet är att det inte verkar finnas någon tendens hos försäkringsbolagen att försöka kringgå kontra- heringsplikten genom att marknadsföra personförsäkringar som gruppförsäkringar. Behovet av vissa lagändringar med avseende på grupperson- försäkringar bereds inom (se Ds 2014:43), och det ligger utanför utredningens uppdrag att när- mare analysera eller överväga sådana frågeställningar. Vårt arbete inleddes . Utredningen har hållit nio sam- manträden dit samtliga experter och sakkunniga bjudits in och ett flertal möten med enbart de experter och sakkunniga med särskild erfarenhet av och insyn i försäkringsbranschen samt relevanta kon- sumentfrågor. Sekreteraren har också haft tät underhandskontakt och ett nära samarbete med experter och sakkunniga mellan mötena för att i så hög utsträckning som möjligt ta till vara deltagarnas erfarenheter och kunskaper på de aktuella områdena. Utredningens experter och sakkunniga har på det sättet tillfört viktig sakkunskap och aktivt bidragit till utredningsarbetet. 1 Enligt uppgift till utredningen från har byrån gjort på motsvarande sätt vid exempelvis upprättande av byråns försäkringsjämförelser. Utredningens uppdrag och arbete Samtliga utredningens experter och sakkunniga har fått möjlighet att lämna synpunkter på alla texter, och har i allt väsentligt ställt sig bakom de redovisade förslagen. Skilda uppfattningar i enskildheter har förekommit utan att detta har kommit till uttryck i något sär- skilt yttrande. Därutöver har utredningen, inom ramen för sin kartläggning av försäkringsbolagens tillämpning av kontraheringsplikten, inhämtat statistik och andra uppgifter från både försäkringsbranschen och från konsumentsidan. Genomförande av utredningens kartläggning och resultatet av denna beskrivs närmare i kapitel 11. Här ska kort nämnas de olika åtgärder som ingått i kartläggningen. I förhållande till försäkringsbolagen har kartläggningen genom- förts i tre steg. Det första steget har varit en omfattande enkätundersökning riktad till berörda försäkringsbolag. () har haft i uppdrag att bistå utredningen vid utformningen och genom- förande av undersökningen. Enkätundersökningen finns bifogad till detta betänkande som Bilaga 2. Den tekniska rapport som SCB har upprättat angående utförande av undersökningen finns bifogad till utredningen som Bilaga 3. Det andra steget har varit att en arbetsgrupp från utredningen har besökt ett antal försäkringsbolag som har omfattats av enkät- undersökningen. I den arbetsgruppen har, förutom sekreteraren och utredaren, även ingått en sakkunnig och en expert från utred- ningen (f.d. chefen för och Svensk Försäkrings expert). I arbetsgruppen har också deltagit två inhyrda konsulter med särskild erfarenhet och expertis. En av konsulterna har varit en pensionerad f.d. riskbedömningsansvarig vid ett större försäkringsbolag. Den andra konsulten har varit en kliniskt aktiv läkare med lång erfarenhet av försäkringsmedicin. Vid besöken hos försäkringsbolagen har arbetsgruppen fått när- mare information om de aktuella bolagens försäkringsprodukter och affärsmodeller samt bolagens riskbedömningsprocesser. Utredningen har också fått ta del av ett antal av utredningen slumpmässigt utvalda försäkringsärenden där ansökan har avslagits eller försäkring har beviljats med särskilda villkor. Genom dessa besök har utredningen fått fördjupad kunskap om hur försäkringsbolagens riskbedöm- ningar går till i praktiken samt de aktuella försäkringsprodukterna Utredningens uppdrag och arbete och de affärsmässiga och företagsekonomiska överväganden som ligger till grund för utformningen av dessa. Det tredje steget i kartläggningen har varit att utredningen har genomfört djupintervjuer med dels de försäkringsbolag som har svarat på enkätundersökningen, dels två större återförsäkringsbolag. En sammanfattning av intervjuerna med försäkringsbolagen och återförsäkringsbolagen finns bifogade till betänkandet som Bilaga 4. Utöver den del av kartläggningen som har tagit sikte på uppgifter från försäkringsbolagen, har utredningen genomfört en enkätunder- sökning som riktats till konsumenter. Undersökningen har innehållit frågor om försäkringsskydd och konsumenternas upplevelser angå- ende att ansöka om personförsäkring. Enkätundersökningen finns bifogad till betänkandet som Bilaga 5. Utredningens experter från och har del- tagit i utformningen av enkätundersökningen. Undersökningen har sedan genomförts i samarbete med Handikappförbunden samt ett antal andra förbund, och målgruppen har varit konsumenter som har anknytning till förbundens medlemsorganisationer eller är intresse- rade av de frågor som förbunden driver. Utredaren och sekreteraren har vidare deltagit vid Svenska För- säkringsföreningens juridikseminarium , där utreda- ren höll ett föredrag om utredningens uppdrag. Utredningen har samrått med och Finans- inspektionen som har ingått i utredningen, samt därutöver även med Kammarkollegiet, och Social- styrelsen. Betänkandet består av sju delar. Den första delen, som består av kapitel 1–2, innehåller författ- ningsförslag och denna redovisning av utredningens uppdrag och arbete. Den andra delen, kapitel 3–10, har till stor del deskriptiv karak- tär och belyser de bakomliggande förhållanden som har betydelse för våra överväganden när det gäller försäkringsbolagens tillämp- ning av kontraheringsplikten samt våra förslag och bedömningar. Kapitel 3 innehåller en beskrivning av den nuvarande regleringen Utredningens uppdrag och arbete rörande kontraheringsplikten för personförsäkring. I kapitel 4 läm- nas en redogörelse för de rättsregler som styr ingående av försäk- ringsavtal i allmänhet och påföljder vid kontraktsbrott, samt en beskrivning av de utmärkande dragen hos försäkringsavtal. Kapitel 5 behandlar kortfattat de mer övergripande förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet, bl.a. försäkringsrörelselagstift- ningen och vissa grundläggande försäkringsmässiga principer samt de olika aktörerna på försäkringsmarknaden. En allmän redogörelse för olika slags försäkringar lämnas i kapitel 6. Där beskriver vi bl.a. förhållandet mellan socialförsäkringen och privat försäkring samt olika typer av privata försäkringar. I kapitel 7 finns en beskrivning av hur försäkringsbolagens riskbedömningar går till och syftet med dessa. Diskrimineringslagstiftningens betydelse för kontraherings- plikten beskrivs i kapitel 8, och i kapitel 9 finns en redogörelse för relevant lagstiftning i , och . Kapitel 10 innehåller en översiktlig beskrivning av olika tendenser på person- försäkringsmarknaden, bl.a. vissa yttre faktorer som har betydelse för utvecklingen och tänkbara framtida förändringar vad gäller de aktuella personförsäkringarna. Betänkandets tredje del innehåller kapitel 11. I det kapitlet be- skrivs genomförandet och resultatet av utredningens kartläggning av hur kontraheringsplikten tillämpas i praktiken. I den fjärde delen av betänkandet, som utgörs av kapitel 12–16, finns utredningens överväganden. Kapitel 12 innehåller utredningens tolkning av regleringen rörande kontraheringsplikt för personförsäk- ring. Övervägandena i den delen ligger till grund för utredningens analys och bedömning när det gäller om tillämpningen av plikten lever upp till lagstiftningens intentioner. I kapitel 13 redovisar vi vår syn på försäkringsbolagens tillämpning av kontraheringsplikten i de fall försäkring beviljas till villkor som avviker från de normala, eller avslås helt. I kapitel 14 beskrivs utredningens iakttagelser gällande det underlag som försäkringsbolagen använder vid sina riskbedöm- ningar och bolagens beslutsmotiveringar när en sökt personförsäk- ring inte beviljas. Vår syn på hur försäkringsbolagen behandlar hälso- uppgifter som hämtas in från vårdgivare och andra redovisar vi i kapitel 15. I kapitel 16 finns sedan våra bedömningar angående behovet av reformer och de förslag till lagstiftningsåtgärder och andra åtgärder vi bedömer behövs. Utredningens uppdrag och arbete Den femte delen av betänkandet innehåller kapitel 17, där vi redo- gör för förväntade ekonomiska och andra konsekvenser av våra lag- förslag. Del sex innehåller författningskommentaren, kapitel 18. I del sju finns de fem bilagor som har fogats till betänkandet – utredningsdirektiven (Bilaga 1), enkätundersökningen till försäk- ringsbolagen (Bilaga 2), SCB:s tekniska rapport angående enkät- undersökningen till försäkringsbolagen (Bilaga 3), en sammanfatt- ning av intervjuer med försäkringsbolag och återförsäkringsbolag (Bilaga 4), samt enkätundersökningen som riktats till konsumenter och som genomförts i samarbete med Handikappförbunden m.fl. (Bilaga 5). 3 Rätten till en personförsäkring infördes som nämnts en kontraheringsplikt för person- försäkringar. Kontraheringsplikten följer av 11 kap. 1, 3 och 4 §§ FAL och bestämmelserna innebär att ett försäkringsbolag inte får vägra någon att teckna (1 §) eller förnya (3 och 4 §§) en sådan personförsäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmänheten, när bolaget har fått de uppgifter som behövs för prövningen, om det inte finns särskilda skäl. Särskilda skäl att vägra någon en person- försäkring kan enligt regleringen finnas med hänsyn till risken för framtida försäkringsfall, den avsedda försäkringens art eller någon annan omständighet. Om ett försäkringsbolag har vägrat någon en personförsäkring kan en domstol, enligt 16 kap. 7 § FAL, på talan av sökanden, be- sluta att försäkring ändå ska beviljas. En sådan talan ska väckas från det att försäkringsbolaget har skickat den försäkringssökande ett meddelande om sitt beslut, uppgift om skälen för detta och upplysning om vad denne ska göra för att få beslutet prövat. Det kan nämnas att FAL också innehåller bestämmelser om kontraheringsplikt för konsumentförsäkring (3 kap. 1, 3 och 4 §§ samt 7 kap. 6 §). Som konsumentförsäkring räknas enligt FAL individuell skadeförsäkring som en fysisk person eller ett dödsbo tecknar huvudsakligen för ändamål som faller utanför näringsverk- samhet (1 kap. 4 § FAL). Typiska konsumentförsäkringar är hem- försäkring och villaförsäkring, men begreppet inbegriper även mera speciella försäkringstyper, såsom försäkringar av djur, smycken, ur, kameror etc. Bestämmelserna om kontraheringsplikt för konsument- försäkring motsvarar till stora delar regleringen avseende person- försäkring, men vissa specialregleringar har införts gällande person- Rätten till en personförsäkring försäkringar, närmast beroende på den särskilda karaktären hos dessa försäkringar. Utredningens uppdrag omfattar inte att när- mare analysera eller föreslå åtgärder med avseende på regleringen rörande kontraheringsplikten för konsumentförsäkring. Tvingande regler till skydd för konsumenter har länge förekommit i försäkringssammanhang. Redan genom försäkringsavtals- lag (1927:77) infördes civilrättsligt skydd mot alltför långtgående försäkringsvillkor. Lagen innehöll en rad tvingande regler som syf- tade till att skydda de försäkrade mot alltför stränga villkor i för- säkringsavtalen. försäkringsavtalslag skyddade även för- säkringstagaren mot förtida uppsägning av avtalet. Det förekom däremot inga regler om skyldighet för försäkringsbolagen att be- vilja försäkring åt den som ansökte. Specialregler om kontraheringsplikt infördes för trafik- försäkringens del. I den då gällande lagen om trafikförsäkring före- skrevs att de bolag som fått koncession (tillstånd) att sälja trafik- försäkringar, också var skyldiga att bevilja försäkring åt den som ansökte. Kontraheringsplikt på trafikförsäkringens område har gällt . Kontraheringsplikten kan i detta fall sägas ha sin grund i att trafikförsäkringen fungerar som en obligatorisk ansvarsförsäk- ring i förhållande till en presumtiv skadelidande. Kontraherings- plikt finns för övrigt numera även för försäkringsbolag som be- viljats tillstånd att sälja sådana ansvarsförsäkringar som är obligato- riska enligt olika författningar. Gemensamt för dessa försäkringar är att de i första hand syftar till att säkerställa att en skadelidande tredje man blir kompenserad, även om de också skyddar försäk- ringstagaren mot att själv behöva betala ett eventuellt skadestånd. Det var inte som regler om kontraheringsplikt in- fördes angående försäkringar som inte i första hand är ansvars- försäkringar. I konsumentförsäkringslagen (1980:38) (KFL), som trädde i kraft , föreskrevs en kontraheringsplikt för vissa typer 1 Beskrivningen av bakgrunden till kontraheringsplikten för personförsäkring är till stor del hämtad från , Personförsäkring och kontraheringsplikt, Uppsatser om försäk- ringsavtalslagen, 2009, s. 59 ff. Rätten till en personförsäkring av skadeförsäkringar som tecknats av en konsument. Till skillnad från kontraheringsplikten avseende trafikförsäkringen, var kontrahe- ringsplikten enligt KFL inte absolut, utan villkorad. Av lagen följde nämligen att försäkring kunde vägras med hänvisning till särskilda skäl. I KFL förekom även tvingande regler om rätt för försäkrings- tagaren att förnya försäkringen vid försäkringstidens utgång. För personförsäkring, som fortfarande reglerades försäkringsavtalslag, fanns däremot bara mycket kortfattad regle- ring angående försäkringsavtalets ingående och upphörande. Till stor del fick man i dessa avseenden falla tillbaka på allmänna avtals- rättsliga principer. gällande FAL, som trädde i kraft , och som då ersatte både försäkringsavtalslag och konsumentförsäk- ringslag, bygger på förslag som utarbetades av olika kommittéer och genom beredning i (se prop. 2003/04:150 s. 95). Frågan om kontraheringsplikt för personför- säkring behandlades redan av den kommitté som tillsattes 1974 för att se över då gällande lagstiftning om försäkringsavtal. I sitt del- betänkande Personförsäkringslag (SOU 1986:56), föreslog kom- mittén att det skulle införas en kontraheringsplikt för personför- säkringar. Enligt kommitténs förslag skulle den som ansökt om en sådan personförsäkring som försäkringsbolaget normalt tillhanda- höll allmänheten, ha rätt att teckna försäkringen, om bolaget hade fått de uppgifter som det hade begärt, och det inte fanns särskilda skäl för bolaget att avslå ansökan med hänsyn till risken för för- säkringsfall eller någon annan omständighet. Enligt förslaget skulle en försäkringstagare också ha motsvarande rätt att förnya en tids- begränsad försäkring (SOU 1986:56 s. 268 ff. och s. 500 ff.). förslag bearbetades senare inom och resultatet av detta arbete presenterades i departementspromemorian Ny Försäkringsavtalslag (Ds 1993:39). Promemorians förslag avvek från genom att försäkring enligt promemorians förslag kunde vägras redan om det fanns saklig grund för det (Ds 1993:39, s. 149 f.). I och med att nu gällande FAL trädde i kraft infördes som framgått, genom bestämmelserna i 11 kap. 1, 3 och 4 §§, i svensk rätt en kontraheringsplikt avseende personförsäk- ring. Regeringen frångick i propositionen förslaget prome- moria, om att försäkringsbolaget skulle kunna vägra försäkring vid Rätten till en personförsäkring I stället valde regeringen att införa en bestämmelse i linje med den som tidigare föreslagit, näm- ligen att en sökt personförsäkring bara får vägras om det finns sär- skilda skäl för vägran. Detta innebar enligt regeringen en inskränk- ning av försäkringsbolagens möjlighet till avslag i förhållande till promemorians förslag (se prop. 2003/04:150 s. 158 ff. och s. 245). Vid införande av kontraheringsplikten för personförsäkring, fram- höll regeringen att lagstiftning av det aktuella slaget borde följas upp så att den tillämpades på avsett sätt och för att säkerställa att de sociala skyddsaspekterna kring kontraheringsplikten verkligen fick genomslag i praktiken (prop. 2003/04:150 s. 249 f.). 3.3Närmare om gällande kontraheringsplikt för personförsäkring