sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Detta angreppssätt ger till viss del svar på vad som kan förbättras i verksamheten för att göra den mer effektiv, både utifrån ett sam- hällsperspektiv och utifrån ett verksamhetsperspektiv. Utredningens bedömning är att mycket av det arbete avseende effektivitet som pågår i vården utgår från denna beskrivnings- modell, dvs. att identifiera och eliminera/justera ineffektivitet. Angreppssättet används till exempel i öppna jämförelser, nationella utvärderingar, lägesrapporter och andra upp- följningar och utvärderingar. Många av de indikatorer/mått som anses vara användbara för att på övergripande nivå uttala sig om effektivitet är egentligen främst mått på graden av ineffektivitet, dvs. att det inträffar oönskade händelser. Det gäller t.ex. ”undvik- bar slutenvård”, ”oönskade händelser efter knä- och höftopera- tioner”, ”vårdrelaterade infektioner”, ”biverkningar av läkemedel”, osv. Det är nog också i sin enkelhet en helt naturlig ansats att identifiera det som inte fungerar och ett tydligt sätt att mäta att en förändring är en förbättring. var artroskopisk borttagning av lösa och förändrade delar av menisk och ledbrosk en relativt vanlig metod vid artros i knät. Enligt data för gjordes 9 884 artroskopiska operationer på patienter med diagno- sen artros och/eller meniskskada. Av dessa var 2 186 ingrepp på patienter med huvuddiagnosen artros. Antalet ingrepp på patienter med diagnosen artros är sannolikt underskattat eftersom det enligt SBU finns anledning att tro att många av de patienter som fått diagnosen ’M23 annan knäsjukdom’ i själva verket har knäartros i ett tidigt skede. I nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 ingick en litteratursökning för att utvär- dera effekterna av artroskopisk kirurgi med ledstädning och meniskresektion. Litteratursökningen identifierade fyra systematiska översikter och tre rando- miserade kontrollerade studier. Genomgången visade att artroskopi vid knä- artros inte har någon effekt på patienternas symtom men kan innebära risker. Dessutom innebär operationen en relativt stor kostnad för hälso- och sjuk- vården. Artroskopisk kirurgi saknar effekt vid artros i knä och leder till höga kostnader, SBU prioriteringsstöd, , reviderad . Särskilt om resursbegreppet i hälso- och sjukvården Resurser är det som en verksamhet använder för att producera varor eller tjänster. Det kan bland annat handla om personal (tid, utbildning och erfarenhet), lokaler, verktyg och material. Resurs- användningen mäts ofta i kronor men kan också mätas i andra en- heter till exempel antal helårsarbetare eller arbetade timmar. Resurs- användningen bör spegla samtliga resurser som verksamheten använ- der till processen. I landstingen pågår mycket arbete med att identifiera, definiera och standardisera aktiviteter och resurser inom hälso- och sjukvår- den. Det behövs klassificering, gemensam vokabulär och fackspråk för att kunna mäta effektivitet och produktivitet på ett sådant sätt att det blir jämförbart, bl.a. vad gäller kostnader, resurser och vård- ytor. Vårdaktiviteter finns oftast väl definierade medan resurs- begreppet delvis saknar standardisering och fackspråk. ”Helårs- arbetande” räknas t.ex. på ett enhetligt sätt som beskrivs för att exakt motsvara de aktiviteter som enheten genomfört. Resurser i form av ”personaltimmar” och ”personalkostnader” är däremot inte enhetligt definierade. Det har framkommit behov av att kartlägga vad som finns och vad som saknas när det gäller standardiserade begrepp avseende resurser. 3.2.3Flera infallsviklar på effektivitetsbegreppet är nödvändiga Vid sidan av de nu refererade begreppsramarna för att beskriva effektivitet är det nödvändigt att anlägga olika perspektiv i dis- kussionen om ett effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Den centrala frågan är här ur vems perspektiv vi belyser ineffektivitet/effektivitet. Den självklara utgångspunkten är patientens perspektiv. Målet med att utnyttja vårdens resurser effektivare är att med befintliga resurser åstadkomma en vård som förutom att ha så hög medicinsk kvalitet som möjligt också är enkelt tillgänglig och där patienterna erbjuds delaktighet och kontinuitet. Vården ska helt enkelt vara organiserad och bedrivas på ett sätt som passar patienterna behov. Vården ska kort sagt vara patientcentrerad. Därtill kommer professionernas perspektiv, dvs. vilka förutsätt- ningar hälso- och sjukvårdssystemet ger professionerna att åstad- komma en effektiv vård. Hälso- och sjukvårdens personal är utan tvekan dess viktigaste resurs och också i många delar dess dyraste. Frågor om personalens förutsättningar att fullt ut använda sin tid och kompetens och vilket stöd som finns för detta är därmed centrala. Slutligen är det nödvändigt att anlägga ett systemperspektiv, dvs. om ansvarsfördelningen i sjukvårdssystemet är ändamålsenlig och om aktörerna i systemet, framför allt staten och dess myndigheter och huvudmännen, utövar en styrning som främjar effektivitet. Utöver dessa tre perspektiv bör också betonas att effektivitet kan förstås på olika sätt. Det har i hälso- och sjukvården funnits en tydlig inriktning mot resurseffektivitet. Detta innebär ett fokus på att alla har fullt upp , dvs. att resurserna i form av perso- nal, lokaler och utrustning ska utnyttjas till fullo. Ett garanterat inflöde av patienter är en förutsättning för att upprätthålla resurs- optimeringen, vilket i praktiken medför väntetider/köer. Ett pro- blem med detta är att det är svårt att hålla väntetiderna på en rimlig nivå och ett väl känt fenomen i hälso- och sjukvården är att vänte- tiderna riskerar att bli för långa i många fall. sker punktvis med utgångspunkt i personalgruppen – dvs. vem är på plats och när och vad kan i så fall produceras. De senaste årens betoning på patientcentrering har i många en- skilda verksamheter inneburit att man i stället strävar efter att upp- nå en flödeseffektivitet. Här ligger fokus på patientens väg genom vården och antalet patienter som blir färdigbehandlade inom rimlig tid. Ofta innebär det att man accepterar att det måste finnas över- kapacitet i vissa för flödet kritiska funktioner, t.ex. bilddiagnostik- och laboratorietjänster. Planeringen av vården sker utifrån patien- ternas behov. 3.2.4Utredningens syn på effektivitet Utredningens syn på effektivitet kan sammanfattas som det mesta och bästa till patienten utifrån befintliga resurser, dvs. att alla resur- ser inom vården ska användas på bästa sätt, både för befolkningens hälsa och för varje enskild patient. Vi anser att utgångspunkten för alla verksamma i vården måste vara att sträva efter ökad effektivitet för att åstadkomma en långsiktigt hållbar hälso- och sjukvård som förmår hantera kommande utmaningar. En sådan strävan bör också vara en självklar del av det offentliga åtagandet gentemot befolk- ningen – att inte förbruka mer resurser (kompetens, tid eller annat) än vad som är nödvändigt för en patientcentrerad och jämlik vård av hög kvalitet. Sammanfattning: I avsnittet redovisas de viktigaste data om vården vad gäller bl.a. tillgång till personal, kostnader och kon- sumtion. Kostnaderna ökar snabbt, tillgången till personal per capita ökar och konsumtionen av vård är oförändad eller minskar. I avsnittet redovisas vidare innehållet i de viktigaste författ- ningarna som påverkar effektivitet i vården. Det finns rättligt sett en relativt stor frihetsgrad att fördela arbetsuppgifter och att organisera arbetet ändamålsenligt. För några arbetsuppgifter finns en långtgående detaljreglering. En fullt ut rättvisande beskrivning av vården i siffror skulle bli mycket mer omfattande än vad ramarna för utredningens arbete medger. Utredningen har i detta avsnitt valt att fokusera på sådana faktorer som är av särskilt intresse för våra överväganden. Till dessa faktorer hör främst hälso- och sjukvårdens kostnader, tillgång till personal och konsumtionen/produktionen av hälso- och sjukvård. Resultat från jämförelser av kvalitet och effektivitet kommer också presenteras. Befolkningsstrukturen är i ständig förändring, främst tack vare att vi lever allt längre. Befolkningspyramiden, som visar andelen perso- ner i olika åldersklasser, ändrar alltmer form från en ”pyramid” med en bred bas av unga åldersklasser till ett ”torn”, där andelen äldre blir allt större. Den demografiska utmaningen kommer dock att se olika ut i olika delar av . För en mer utförlig redovisning av den demografiska utvecklingen se avsnitt 2.2. Bilaga 7 till Långtids- utredningen , SOU 2015:101. Antalet personer förväntas öka . Som framgår av figur 4.1 kommer det dock fortfarande inte vara ett stort antal personer i denna ålders- kategori. De stora förändringar som skett när det gäller migration till kan komma att medföra förändringar i befolkningsstrukturen. Källa: SCB, 2015, folkmängd (i ettårsklasser) 1860–2014. Kostnaderna för hälso- och sjukvård har stigit i alla länder inom och nästan utan undantag något snabbare än tillväxten mätt i form av BNP. Kostnadsökningen har dock bromsat i en del länder under finanskrisen . av kostnader för hälso- och sjukvård Genomsnittlig årlig tillväxt i BNP per capita, % Källa: , Fiscal Sustainability of Från Även i stiger kostnaderna. På grund av ändrade ”redovis- ningsprinciper” , där hälso- och sjukvården inom kom- munernas äldre- och handikappomsorg numera ingår, har rört sig från att kostnadsmässigt ligga mitten av till att ha bland de högsta kostnaderna.1 Även efter denna justering fortsätter kostnaderna att stiga i förhållande till BNP. 1 Se vidare om detta på: /sv_/Hitta-statistik/Statistik-efter-amne/Nationalrakenskaper/ Nationalrakenskaper/Halsorakenskaper/231538/231546/231550/387404/ De totala kostnaderna för hälso- och sjukvård och äldre- och handi- kappomsorg beräknas till . Det är detta totalbelopp som jämförs med BNP. I det samlade beloppet ingår bl.a. hushållens utgifter ur egen ficka, statens kostnader, kommunernas kostnader för hemsjukvård () och landstingens och regionernas kostnader. Fördelningen av lands- tingens kostnader illustreras i tabell 4.1 och figur 4.4. Källa: Kommuner och Landsting 2015, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling. Källa: Kommuner och Landsting 2015, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling. När det gäller kostnadsfördelningen mellan olika vårdnivåer och områden är variationerna mellan landstingen stora. Särskilt gäller detta kostnaderna för primärvård som för de landsting som lägger minst respektive mest till primärvård varierar mellan och ; en skillnad på . Åtta av landstingen lägger eller mindre av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvård på primärvård. Mindre variationer finns också när det gäller den specialiserade somatiska vården (varierar mellan ; en skillnad på ). I ett internationellt perspektiv står primärvården i för en liten andel av de totala kostnaderna. Andel av total kostnad Övrig hälso- och sjukvård Politisk verksamhet avseende hälso- och sjukvård Källa: Kommuner och Landsting 2015, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling. Kostnaderna för hälso- och sjukvård uppgår till i genomsnitt per invånare. Variationer finns men kan sannolikt delvis förklaras av geografiska och demografiska skillnader – från per invånare i Region till per invånare i (motsvarande 16 procents skillnad). Källa: Kommuner och Landsting 2015, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling. Kostnader inom olika vårdområden Den stora kostnaden inom primärvården är allmänläkarvården. Relativt stora regionala variationer finns, särskilt när det gäller andelarna allmänläkarvård och sjuksköterskevård. Övriga kostnads- områden är relativt likartade. Det går dock inte att urskilja något uppenbart regionalt mönster vad gäller geografi, tillgång till allmän- läkare och förekomsten av andra yrkesgrupper. Kostnaderna för den specialiserade somatiska vården domineras helt av den slutna vården på sjukhus och mottagningsverksamheten (står tillsammans för av kostnaderna). Den specialise- rade somatiska hemsjukvården står endast för en procent av kost- naderna inom den specialiserade somatiska vården. Källa: Kommuner och Landsting 2015, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling, Från: Hälso- och sjukvårdens kostnader för de patienter som konsumerar mest vård Ett fåtal patienter står för en stor del av kostnaderna inom sjukvår- den. Inom hälso- och sjukvården avser halva kostnaden de 3–4 pro- cent i befolkningen som har högst vårdkostnad.2 En majoritet av sjukvårdens resurser riktas till personer med kroniska sjukdomar; de står för 80–av sjukvårdskostna- derna. Kronisk sjukdom förekommer hos nästan halva befolkningen. En person med kronisk sjukdom har i genomsnitt fyra till sex gånger så hög sjukvårdskostnad jämfört med en person utan kronisk sjuk- dom. En stor del av sjukvården riktas till multisjuka; personer med minst två kroniska sjukdomar står för av de samlade sjukvårdskostnaderna och drygt hälften av alla läkarbesök på akut- mottagningar. Vissa sjukdomar förekommer så ofta tillsammans med andra att kombinationen är vanligare än att sjukdomen före- kommer ensam; till exempel är det vanligare att sam- 2 Se bl.a. 2010, Den ljusnande framtid är vård – Delresultat från LEV- projektet. tidigt som metabol sjukdom även ha hjärtsjukdom än att endast ha en metabol sjukdom. Vid multisjuklighet ses ett ökat sjukvårdsbehov; ju fler kroniska diagnoser, desto högre sjukvårdskostnader per person. Den genom- snittliga sjukvårdskostnaden per person ökar med antalet diagno- ser; cirka 20 000–per diagnos. Överlag stiger antalet kliniker som varje person besöker med antalet kroniska diagnoser som han/hon har. Personer med kronisk sjukdom har i genomsnitt både fler vårddygn och fler öppenvårdsbesök än de utan kronisk sjukdom.3 Var femte person med kronisk sjukdom vårdas i slutenvården . En stor andel av personer med kronisk sjukdom har någon specialistvårdskontakt, men över hälften av läkarbesöken görs i primärvård och en tredjedel av personerna har endast primär- vårdskontakt . Det innebär att merparten av vården av de kroniska sjukdomarna görs av patienter och närstående själva. Akutmottagningarna spelar dock en stor roll i vården av kronisk sjukdom; vart tionde läkarbesök av personer med kronisk sjukdom görs på akutmottagning, och var tolfte person med kronisk sjuk- dom har haft två eller fler akutbesök . Källa: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2014, VIP i vården? – Om utmaningar i vården av personer med kronisk sjukdom. 3 Myndigheten för vårdanalys 2014, VIP i vården? – Om utmaningar i vården av personer med kronisk sjukdom. Av den samlade sjukvårdskostnaden för kronisk sjukdom står en procent för nästan en femtedel av kostnaderna (eftersom personer med kronisk sjukdom utgör en selekterad grupp med förhållandevis hög sjukvårdskonsumtion överlag står den mest vårdtunga delen av gruppen för en något mindre del av kostnaderna än vad motsva- rande analys för hela befolkningen brukar visa, se nedan). Förekomsten av kroniska sjukdomar är naturligt relaterad till ålder – av svenskarna har minst en kronisk sjukdom. I gruppen 65–har fler än en kronisk sjukdom, i gruppen 75 till , och i gruppen . Personer med kommunala omsorgsinsatser har i ännu högre grad () kronisk sjukdom. Det faktum att gruppen med kronisk sjukdom utgör nästan halva befolkningen och att en majoritet av sjukvårdens insatser rik- tar sig till dem, gör det viktigt att nyansera bilden av kronisk sjuk- dom och fördjupa kunskapen om hur vård och omsorg ska bedrivas för att på bästa sätt svara upp mot denna heterogena grupps behov. De mest vårdtunga patienterna En kartläggning 2009 av de mest vårdtunga patienterna (de mest resurskrävande patienterna som har högst sjukvårdskostnader per individ) i ,4 visar att stod av befolkningen inom SLL (200 000 individer) för uppskattningsvis av den sjukvårdskostnad på som gick att koppla samman med ett visst vårdtillfälle. av befolkningen (20 000 individer) stod för av kostnaderna. Inom den slutna somatiska vården stod en liten andel vårdtunga patienter för en ännu större del av totala resursinsatsen – de 1 pro- cent mest vårdtunga patienterna (20 000 individer) stod för 48 pro- cent, eller knappt 6 miljarder, av den totala slutenvårdskostnaden om . De 1 000 mest vårdtunga patienterna inom SLL fick vård till en snittkostnad på per 4 i län och 2009, Utveckling av innova- tiva och fokuserade beställarstrategier för bättre hantering av vårdtunga patienter. person (jämfört med i genomsnitt per invånare). De 20 000 mest vårdtunga patienterna var typiskt multisjuka, vårdfrekventa patienter, med en medianålder , hos vilka hjärt-kärlsjukdomar var kraftigt överrepresenterade. Båda könen var lika representerade i gruppen. På en övergripande nivå drivs dessa patienters vårdkostnad av en kombination av flera olika faktorer: –Flera diagnoser, varav många kroniska – patienterna har i genom- snitt nio olika diagnoser konstaterade i slutenvården , där de vanligast förekommande är: hjärtsvikt, lårbensfraktur och cerebral infarkt. –Många inläggningar, varav merparten akuta – drygt fyra inlägg- ningar i snitt (varav akuta), och fler än 500 patienter som har över 10 akuta inläggningar inom slutenvården . –Långa vårdtider – över hälften av vårdtillfällena varar (genomsnittlig vårdtid: ). –Hög ålder – var (medianålder ) Dessa patienter är ingen statisk grupp , dock finns det betydligt högre risk för denna grupp än för populationen som hel- het att finnas kvar i en vårdtung grupp . Av de 20 0000 mest vårdtunga patienterna återfanns bland de mest vårdtunga 2007, och . En slumpmässigt utvald invånare har per definition en risk på att återfinnas i denna grupp. I det följande redovisas antalet sysselsatta personer i vården om inte annat anges. Det kan naturligtvis vara så att en andel av dessa inte är heltidssysselsatta men avsaknaden av tillförlitliga data gör att utredningen inte kunnat redovisa uppgifter om hälso- och sjuk- vårdens personal på den detaljnivån. har antalet läkare som är sysselsatta inom hälso- och sjukvården ökat från 25 425 till 39 524 stycken 2013; varav 53 pro- cent män och kvinnor. Det är inte bara en kraftig ökning i reella tal (motsvarande ) utan också en kraftig och kon- stant ökning per capita. I en internationell jämförelse har relativt många läkare per capita. Den generella trenden internatio- nellt sett är ett ökat antal läkare men antalet läkare per capita i ökar mer än i de flesta länder. Numerären läkare säger inte allt när det gäller läkarresurser. Utredningen har dock inte haft till- gång till motsvarande statistik t.ex. beträffande arbetade timmar. Källa: statistikdatabas, från . Uppgifterna avser personer som var sysselsatta inom hälso - och sjukvården samt tandvården . Uppgifter avser personer som är sysselsatta inom såväl privatdriven som offentligt driven verksamhet. Antalet specialister i allmänmedicin per capita har långsamt ökat (uppgick de till 6 195 stycken). Samtliga dessa är dock inte verksamma i primärvården. Antalet sjuksköterskor som är sysselsatta inom hälso- och sjukvår- den har ökat från 85 263 till 107 253 stycken (motsvarande ). Av sjuksköterskorna är kvin- nor och män. Precis som för läkare har sjuksköterske- gruppen haft en ökning per capita men med en tydlig utplaning . I ett internationellt perspektiv ligger i mitten när det gäller antalet sjuksköterskor per capita men i jämförelse med t.ex. de skandinaviska länderna ligger för- hållandevis lågt när det gäller antalet sjuksköterskor. En delmängd av det totala antalet sjuksköterskor är sjuksköter- skor inom kommunerna där antalet sjuksköterskor minskat (från 19 1995 till 18 2014). Källa: statistikdatabas, från . Uppgifterna avser personer som var sysselsatta inom hälso - och sjukvården samt tandvården . Uppgifter avser personer som är sysselsatta inom såväl privatdriven som offentligt driven verksamhet. Parallellt med ökningen det totala antalet sjuksköterskor per capita har antalet specialistsjuksköterskor som är sysselsatta inom hälso- och sjukvården minskat kraftigt , från knappt 56 1995 till drygt 48 2013. som andel av det totala antalet sjuksköterskor har specialistsjuksköterskorna minskat från 65 pro- cent till . Andelen kvinnor respektive män är densamma som för hela sjuksköterskegruppen (se ovan). Källa: statistikdatabas, från . Uppgifterna avser personer som var sysselsatta inom hälso - och sjukvården samt tandvården . Uppgifter avser personer som är sysselsatta inom såväl privatdriven som offentligt driven verksamhet . En väsentlig fråga är hur många av de yrkesverksamma som är tillgängliga för svensk hälso- och sjukvård. Det finns inom gruppen sjuksköterskor en rörlighet med anställningar i framför allt och . Utredningen bedömer att detta sammantaget påver- kar antalet sjuksköterskor i relativt liten utsträckning (lokala undan- tag kan förstås förekomma). Regionala beräkningar från visar att av sjuksköterskorna har huvud- delen av sin inkomst i eller och bedömningen är att siffrorna är representativa för Sverige.5 Det skulle på nationell basis motsvara knappt 1 400 sjukskötersketjänster (och inte påverka vår placering i jämförelsen med andra länder ovan). En annan sak är att betydligt fler än så ansökt om en norsk eller dansk auktorisation till sin svenska legitimation men det är alltså inte samma sak som att de faktiskt arbetar där. av sjuksköterskorna har en mindre del av sin inkomst från och men det bedöms vara mindre problematiskt eftersom de då ändå är tillgäng- liga för arbete i den svenska hälso- och sjukvården resterande tid. 5 2015, Arbetsmarknaden i , Sjuksköterskorna, och efterfrågan . Antalet undersköterskor i landstingen har minskat sett över den senaste , från drygt 40 000 anställda till drygt 37 000 anställda. I relation till befolkningsökningen och i relation till läkare och sjuksköterskor är det en kraftig minskning. Minskningen har dämpats något av att vårdbiträden i landstingen ”gått upp” i gruppen undersköterskor efter vidareutbildning och vårdbiträde som befatt- ning har nästan helt försvunnit från landstingens hälso- och sjuk- vård. har antalet undersköterskor i kommunerna ökat från cirka 41 500 anställda till knappt 125 000 anställda, bl.a. genom en motsvarande omflyttning av vårdbiträden som inom lands- tingens hälso- och sjukvård. Det saknas uppgifter om könsfördel- ningen inom dessa grupper. Undersköterskor per 1000 inv Vårdbiträden per 1000 inv Källa: Kommuner och Landsting 2015, Landstingsanställd personal, bearbetat för utredningens räkning. Avser månadsanställda och timanställda. Undersköterskor per 1000 inv Vårdbiträden per 1000 inv Källa: Kommuner och Landsting 2015, personal, bearbetat för utredningens räkning. Avser månadsanställda och timanställda. Vårdadministratörer används som ett samlingsnamn för en rad befattningar, t.ex. medicinsk sekreterare, läkarsekreterare, m.m. Mellan 1995–ökade antalet vårdadministratörer stadigt men har därefter minskat. 2014 fanns det drygt 15 000 anställda med den befattningen inom landstingens hälso- och sjukvård. Det sak- nas uppgifter om könsfördelningen inom denna grupp. Källa: Kommuner och Landsting 2015, Landstingsanställd personal, bearbetat för utredningens räkning. Avser månadsanställda och timanställda. Parallellt med denna utveckling har antalet administratörer med högre formell kompetens ökat kraftigt i landstingen. –ökade antalet årsarbetare i kommunsektorn med cirka 27 000, varav cirka 12 000 utgjordes av administrativ personal, motsvarande 43 pro- cent. Det kan jämföras med att administrativ personal 2013 ut- gjorde av antalet årsarbetare. Ökningen skedde till stor del i personalkategorier med befattningar som handläggare, administratörer och anställda som arbetar med administrativt led- ningsarbete.6 Totalt gjordes drygt 67 miljoner besök i vården, varav 28,4 miljoner besök hos läkare och 38,7 miljoner besök hos annan vårdpersonal. Antalet besök i förhållande till befolkningen har legat i stort sett stilla .