sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Det innebär också att de båda huvudmännen var och en för sig kan fatta beslut om införande, innehåll och funktion av valfrihetslösningar som påverkar den andra partens möjligheter att ta ansvar för sina delar. Patienter/brukare med multisjukdom, funktionsnedsätt- ningar eller som av andra skäl är särskilt beroende av omfattande och långvariga behov av insatser från olika håll är således särskilt sårbara vid införande av valfrihetssystem. Det ligger i sakens natur att en huvudman eller en verksamhet ser den egna verksamheten som särskilt viktig och central. Man lägger sitt engagemang i den egna verksamhetens uppdrag och upplever sig ha rätt att definiera de egna patienternas/brukarnas situation och problem. Professionella från olika verksamheter kan utveckla en dragkamp om patienten/brukaren. Man konkurrerar om att ha tolkningsföreträde över vad som är patientens/brukarens bästa. Inte sällan finns också ekonomiska aspekter på detta, verk- samheter kan vara måna om att behålla patienten/brukaren – för vad händer om denne inte längre behöver den verksamhet som bedrivs. Särskilt problematiskt kan detta bli om pengarna följer patienten/brukaren. Här spelar kommuners och landstings ekono- miska styrsystem och ersättningsmodeller stor roll. Frånvaro av ekonomiska incitament eller så kallad anslagsstyrning är inte heller oproblematisk då risken är att verksamheten ”snävar in” det egna uppdraget eller ambitionsnivåer för att klara den egna budgeten; den enskildes problem får lösas någon annanstans i välfärdssyste- met. I besparingstider är detta fenomen påtagligt. Månandet av den egna budgeten är ett centralt problem enligt utredningens uppfattning. Chefer belönas eller bestraffas beroende på verksamhetens ekonomiska resultat. Att en verksamhet agerat ”generöst” och klivit in och tagit ansvar i de gråzoner som uppstår Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna mellan olika organisationer lönar sig knappast även om det för ”totalen” är resurseffektivt. Värnandet om den egna verksamhets- budgeten är en mycket kraftigare styrprincip än aldrig så ambitiösa projektplaner och samverkansdokument. Fungerande samverkan är i stor utsträckning en fråga om kultur Fungerande samverkan är långtifrån bara en fråga om ”hårda förut- sättningar” som organisation, resurser och andra yttre förutsätt- ningar. Framgångsrik samverkan handlar till stor del om ”mjuka” aspekter. En sådan är medvetenheten om att varje aktör tolkar verkligheten från den egna yrkesgruppens och organisationens perspektiv. Det innebär olika synsätt och nyanser på behov och insatser. Kännedom om och respekt för den andres synsätt är nöd- vändiga för medvetenheten om hur de enskilda delarna ska bilda en helhet. Här krävs mycket av det nära ledarskapet. Det behöver vara en kulturbärare som förmår balansera att alla inte har exakt samma synsätt eller exakt samma uppdrag. Det behöver också skapa för- ståelse för och medvetenhet om att alla är berörda samt vad som förenar och skiljer, så att samverkande parter kan förhålla sig till det. Synliggörandet av skillnaderna i uppdrag, kompetens och erfa- renheter är en viktig poäng med samverkan och det är dessa mång- facetterade betingelser som har potential att skapa mervärde. I de verksamheter som utredningen studerat har man lyckats bygga en arbetsplatskultur som innebär att de olika yrkesgrupper- nas specifika kompetens och perspektiv på ett prestigelöst och ge- neröst sätt bildar en helhet, de samverkande parterna bygger ett starkt ”vi”. Detta bildar också grogrund för ett lärande över olika yrkesgränser. Bristande kunskap om och respekt för andra yrkes- gruppers kunskap och potential kan också innebära att man tar på sig uppgifter inom andras områden, i värsta fall kan det bero på att man inte har tillräcklig medvetenhet om den egna begränsningen. Den enskilde kan gå miste om att få tillgång till bästa möjliga kom- petens runt sin situation. Det omvända kan också förekomma, dvs. att aktörer saknar tilltro till den egna kompetensen och överlåter ansvar och uppgifter på någon annan för att man inte tror sig kunna bidra i den enskildes helhet. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Ett vanligt förekommande hinder mot att uppnå prestigelöshet, generositet och ömsesidigt lärande är att det i stor utsträckning finns en statusordning och rangordning mellan verksamheter och yrkesgrupper, som verksamheterna inte förmått hantera. I sam- verkan mellan kommuner och landsting upplever kommunala företrädare ofta att det är ”finare” med hälso- och sjukvård än socialtjänst. På motsvarande sätt är det osynliga statusskillnader mellan olika yrkesgrupper. En förklaring till denna utbredda upp- levelse av statusskillnad mellan yrkesgrupperna är ett historiskt arv med läkaren som vårdens epicentrum. Därtill ska läggas sjukvår- dens naturliga koppling till naturvetenskaplig forskning som har längre tradition än forskning inom andra vetenskaper t.ex. socialt arbete. Läkarnas särställning avseende lönenivåer är också en bidra- gande orsak till upplevelsen av hierarkier. En ytterligare bidragande orsak till upplevd maktobalans är att sjukvårdens professionella har personlig legitimation vilket stora delar av de yrkesutövare som är verksamma i kommunala verksamheter inte har. Legitimations- yrkena har således en viss formalisering av de självständiga beslut de fattar om åtgärder inom ramen för sin yrkesmässiga kompetens. Socialtjänst- och omvårdnadspersonal i kommunerna ingår i en politisk organisation där besluten ytterst fattas av politiker i social- nämnd eller motsvarande. Enligt utredningens uppfattning ter sig denna ordning alltmer gammalmodig och passar mindre bra i ett flexibelt system. Organisationsforskaren har lanserat termerna ”modellstark” och ”modellsvag” för att synliggöra statusskillnader i verksamheter.8 Diagnoscentrerade verksamheter kan sägas vara modellstarka, diagnossättningen styr det följande förloppet med på förhand accepterade paradigm. Helhetsorienterade verksamheter, dvs. i verksamheter där man i formandet av stöd och insatser utgår från ett helhetsperspektiv (som dessutom kan skifta ) är modellsvaga då de inte har något entydigt paradigm som dominerar. 8 Danermark, , Samverkan – himmel eller helvete 2003. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Ledarskap på alla nivåer har avgörande betydelse En vanlig orsak till att samverkansprojekt blivit mindre lycko- samma, ofta efter en begränsad eller kortvarig framgång, är att organisationerna inte har fått ut tillräckligt av samarbetet eller att ledningen inte har gett medarbetarna tillräckliga förutsättningar för att hantera utmaningar i vardagen. Ledningen har underskattat de svårigheter som är förknippade med gränsöverskridande arbete, och det har saknats ett gränsöverskridande ledarskap. Inte bara för att finna en formell struktur, tillräckliga resurser och materiella betingelser, utan kanske framför allt för att överbrygga skillnader i kulturer, förhållningssätt och skillnader i logiker som följer av olika verksamheter, uppdrag och yrkesgrupper. Att ledarskapet, från det politiska ledarskapet till förvaltningsnivå och till det nära ledar- skapet, behöver bejaka samverkan är centralt. Det handlar således om att balansera stuprörstänkande med gränsöverskridande tän- kande. saknas det över lag ledningsfunktioner för samverkans- frågor eftersom dessa bryter mot linjeorganisationens logik med ett hierarkiskt paradigm för beslutsfattande och ansvarsutkrävande. I stället verkar det enligt utredningens iakttagelser råda en ”eldsjälslogik” – framgångsrik samverkan finns där det finns eld- själar som ser till att det händer trots bristande intresse från linje- organisationen. Men eldsjälslogiken är sårbar och ur ett lednings- perspektiv omöjlig att ”tvinga” fram. En avgörande framgångsfaktor i ett gränsöverskridande arbete är förmågan hos ledningen att säkerställa möjligheter till samverkan inom verksamheten. ”För att ett gränsöverskridande arbete ska vara meningsfullt måste det finnas något slags svar på frågor av typen: Varför ska vi samverka? Vilka problem ska vi lösa? Vilka vinster finns det för målgruppen? Hur kan samverkan göra oss effektivare i arbetet?”9 Med andra ord behöver den gemensamma referensramen över verksamhetens syfte bli mer detaljerad för att vara styrande – det räcker inte med att säga att samverkan per definition skapar ett mervärde. Gränsöverskridande arbete med olika verksamheter samlokali- serade är relativt ovanligt i . Analyser av samverkansprojekt som har kraschat, ofta efter en begränsad eller kortvarig framgång, 9 Westrup och , 2007. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna visar att orsakerna till sammanbrottet har varit att organisationerna inte har fått ut tillräckligt av samarbetet eller att ledningen inte har gett medarbetarna tillräckliga förutsättningar för att hantera utma- ningar i vardagen. Ledningen har underskattat de svårigheter som är förknippade med gränsöverskridande arbete, och det har saknats ett gränsöverskridande ledarskap.10 För verksamheter som bedrivs samlokaliserat och integrerat finns risk att personalen hamnar i periferin mot linjeorganisationen. Det behöver i sig inte vara nega- tivt men risken är att den integrerade verksamheten ifrågasätts av kollegor och till och med chefer i linjeorganisationen och i vissa fall till och med av ledningsgrupper. kan sakna kunskap om den integrerade verksamheten och utveckla felaktiga föreställningar om vad den samverkande verksamhetens uppdrag är och därmed undermineras verksamhetens legitimitet internt. Det finns också risk att personal som arbetar med hög grad av integre- ring med andra verksamheter upplever sig marginaliserade visavi linjeorganisationen och att de har dubbla organisationstillhörig- heter. Dålig kvalitet och patientsäkerhetsrisker För personalen kan dålig koordinering innebära att man i arbetet runt patienten/brukaren inte har ett helhetsgrepp om patien- tens/brukarens situation. Man vet inte vad andra aktörer har gjort och därmed uppstår risk att insatser ges , på fel sätt, i fel mängd eller i onödan. Svårigheten med att få tillgång till andra professionellas journalanteckningar gör att väsentlig information kan missas. Dubbelarbete och ”omtag” blir vanliga och den en- skilde och/eller dennes närstående tvingas vara koordinatorer och informationsbärare och får berätta samma sak till olika personalkategorier. Det tar tid och resurser från patienten/ brukaren/klienten. 10 Westrup och , 2007. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Ett syfte med samverkan är att aktörernas insatser totalt sett ska bli effektiva i och med anpassningen till målgruppens behov. När hel- heten inte fungerar minskar träffsäkerhet i de totala insatserna vilket innebär en sämre kvalitet. Det leder inte sällan till att kostnader uppstår någon annanstans i systemet och stora resurser läggs på undvikbara insatser, t.ex. besök på sjukhusens akutmottagningar, ambulanstransporter och slutenvård, dvs. på delar av systemet som egentligen inte borde behöva vara inblandade i den enskildes vård. Insatser som inte bildar en helhet och som inte ges i den mängd och som den enskilde behöver riskerar att inte lösa de problem de var tänkta att lösa. Den enskilde riskerar att förbli i sitt tillstånd fastän hen sökt hjälp. Om patienten/brukaren är ett barn kan dåligt koordinerade insatser få mycket negativa konsekvenser för barnets utveckling och möjligheten att få en bra start i livet. Insatser som inte hänger samman och professionella som inte arbetar ihop innebär ständiga omtag och att den enskilde måste upprepa information till många aktörer. Samma information do- kumenteras således vilket sammantaget leder till att onödig tid läggs på dokumentation. Av utredningens möten framgår att det finns en frustration bland personalen vid bristande samverkan. Man upplever att vården/ omsorgen/stöden inte fungerar optimalt men man har inga mandat att göra något åt det. Ingen äger helheten. Dålig samverkan leder inte sällan till ännu sämre samverkan eftersom slitningar och konflikter uppstår. Det har menlig inverkan på personalens enga- gemang och psykosociala arbetsmiljö. 6.2.2Landstingens (och kommunernas) styrning av samverkan – utredningens bedömning Utredningens utgångspunkt är effektivt resursutnyttjande (se avsnitt 3 ) och något förenklat kan sägas att det handlar om att driva verksamhet till bästa möjliga värde för dem som behöver Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Att verksamheter behöver samspela med varandra i större eller mindre utsträckning är en självklarhet. Under utrednings- arbetets gång har utredningen träffat många företrädare för såväl kommuner som landsting på politisk nivå, ledningsnivå och i verk- samheter. Inte minst genom de hearingar som utredningen ge- nomfört har frågeställningar lyfts av olika slag som har med sam- verkan att göra. Det finns, såvitt utredningen kan bedöma, en frustration från alla parter att man inte förmår skapa fungerande helheter för personer som är i behov av sammansatta insatser. Utredningen har från landstingen inhämtat de samar- betsavtal med kommunerna som regleras i 8 a och 8 b §§ HSL. Totalt har 61 sådana överenskommelser granskats. Utredningen har därutöver begärt från landstingen ett av landstingen slumpvis utvalt antal samarbetsavtal. Därav har ytterligare 47 samverkansavtal granskats. Dessa spänner över en stor bredd; och rör andra grupper än de som nämns i 8 a och 8 b §§ HSL (exempel personer med demenssjukdom), uppdrag (exempel folkhälsa, omfattning av hem- sjukvård), särskilda insatser (habilitering och hjälpmedel, förbruk- ningsartiklar), samarbete runt viss personalkategori (hygiensjuk- sköterskor), runt viss situation (utskrivning från slutenvård, sam- ordnad individuell planering), runt viss verksamhet (exempelvis barnahus). Utöver detta har erfarenheter från utredningsarbetet med SOU 2015:20 i form av samverkansöverenskommelser avse- ende utskrivningsklara patienter beaktats. Även 5 lagbundna avtal om läkarmedverkan i kommunala insatser har granskats tillsam- mans med de analyser som framkommer framför allt i underlag från Socialstyrelsen11, äldrecentrum12 samt läkar- förbundet13. Utredningens reflektioner kring det insamlade underlaget är följande. 11Sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre Primärvårdens och äldreomsorgens uppdrag och insatser, 2011. 12Doktorn kommer – men vad kan hon göra? 13Sveriges läkarförbund, Varför kan inte doktorn komma? Problembild och lösningar för mer läkarnärvaro i de sköra äldres sjukvård, 2013. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Reflektion nr 1: Samverkansavtalen är i stor utsträckning Många samverkansavtal reglerar vilken gemensam terminologi som ska gälla och det finns även flera exempel på metoder för screening och bedömning som ska användas av båda parter. Det finns också många bra exempel på samsyn i övergripande målsättningar och en vilja att utveckla samverkan. Det är bra. Men så gott som samtliga avtal innehåller en resumé av lagstiftningen och det ansvar som respektive huvudman har ur ett juridiskt perspektiv och med angi- vande av de insatser som ges med stöd av respektive lagstiftning; ”boendestöd”, ”städning”, ”hjälp med personlig hygien”, osv. Flera av avtalen anger också närmare detaljer kring vad varje yrkeskate- gori har för ansvar i den enskildes helhet. Men avtalen rör i regel inte samspelet på utförarnivå, dvs. hur insatserna ska hänga ihop med varandra i utförandet. Utredningen bedömer att detta fokus på gränsdragning är en lo- gisk följd av det genomslag som kompetensprincipen haft (se bl.a. avsnitt 6.2.3), där det varit viktigt för staten och huvudmännen att klargöra ansvarsgränser. Mer eller mindre tydliga ansvarsgränser är givetvis funktionella ur ett juridiskt och ekonomiskt perspektiv, inte minst för ansvarsutkrävande. Utredningen anser dock att kompetensprincipen inte fullt ut kan användas som styrningsprin- cip i det patient-/brukarnära arbetet när det gäller individer med mångfacetterade behov och där flera insatser måste koordineras för optimal träffsäkerhet. är det så självklart att verksamheter organiserar sig utifrån lagstiftningens ansvarsområden att vi inte ens reflekterar över om det är ändamålsenligt eller ej. Gränserna för vem som kan och bör göra vad förflyttas i takt med utvecklingen. När vården flyttar ut från sjukhuset och att fler och mer avancerade uppgifter kan göras utanför sjukhuset uppstår nya gränsdragnings- problem om vem som ska ansvara för vad. Det går inte av samverkansavtalen att utläsa hur verksamheterna ska kunna bilda en fungerande helhet för de grupper som behöver de samverkande verksamheterna. De flesta avtal innehåller be- stämmelser om olika former av mötesplatser och mötesforum för ledningsfunktioner där gemensamma problem diskuteras. Det framgår inte någonstans att man avser att ta ett gemensamt led- ningsansvar, det är fortfarande ”vi och dom”. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna avtalen anger heller på ett sätt som utredningen kunnat begripa vilka ambitionsnivåer huvudmännen har med samverkan. Utöver att ett överdrivet fokus på gränsdragning inte löser de problem som gränsdragningsaktiviteterna syftar till att lösa, skapar gränsdragningsparadigmet, om det genomsyrar verksamheten, också oro hos patienterna.14 De ständiga diskussionerna om ansvarsfördelning mellan olika vård- och omsorgsenheter samt anhöriga skapar osäkerhet hos samtliga inblandade parter. Ett i fallen ofta förekommande exempel är oklarhet kring insatta läke- medel, som leder till felbehandling och därmed förenade brister i patientsäkerheten. Ett annat tydligt exempel är oförmågan att ge- mensamt mellan vårdcentral och kommunens hemtjänst hantera frågor kopplade till nutrition, mat och måltid. Oro och otrygghet hos den äldre och/eller anhöriga är också en frekvent anledning till att man söker sig till sjukhuset. Reflektion 2: Avtal om läkarmedverkan blir alltför mekaniska och säkerställer inte behovet av läkarvård Ovan refererade avtal och de avtal om läkarmedverkan i vård som utredningen tagit del av anger omfattning och frekvens som läkare ska medverka i den kommunala vården och omsorgen. Där regleras också hur akut uppkomna behov av kon- sultationer ska lösas samt hur tvister ska lösas. Utredningen anser att detta sätt att styra läkarmedverkan är olyckligt av flera skäl. Som avtalen är skrivna bygger de i viss utsträckning på en industri- ell logik där läkare är ”utbytbara mot varandra”, nästan som en ”vara” vilken som helst. Betydelsen av att patient och läkare känner varandra är uppenbarligen inte avgörande för hur arbetet organi- seras, det som kan avtalas fram är framför allt frekvens och omfatt- ning . Vidare är det utredningens reflektion utifrån de stude- rade underlagen att akutuppdraget för dessa patienter må vara tyd- ligt på papper men sannolikt inte tillräckligt. I de verksamheter som utredningen tagit del av och som visar bäst resultat är de verk- samheter där det finns en kontinuitet i relationen läkare och pati- 14 Icke värdeskapande episoder i äldres vårdkedjor. En analys av komplexa flöden, , , . Leading Health Care 2012 s. 54. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna ent, liksom att kontinuiteten är viktig i relationen mellan patienten och andra yrkeskategorier. Speciellt för sköra äldre är det viktigt med den personliga kontinuiteten (mer om kontinuitet i av- snitt 6.4.4), en läkare som känner sin patient kan snabbt upptäcka även små skiftningar i hälsotillståndet vilket kan ha stor betydelse. Den personella kontinuiteten är viktig för alla de grupper som utredningen lyfter fram som strategiskt viktiga men av delvis andra skäl. I sammanhanget måste också lyftas fram personer med ned- satt autonomi. När det finns en förtroendefull relation mellan lä- kare och patient uppstår trygghet för patienten. Trygghet och be- tydelsen av trygghet är svår att mäta i ekonomiska termer. Trots avsaknad av ekonomiska bevis är det utredningens övertygelse att upplevelsen av trygghet i sig är kostnadsbesparande eftersom en trygg patient vet att hen får hjälp när det behövs och patienten ringer inte ”en extra gång” eller åker inte in till sjukhusets akut- mottagning ”för säkerhets skull” om han eller hon vet att hen är omhändertagen och att alla i teamet runt patienten är kända. Att det ser ut som det gör beror till stor del på arbetssätten i primärvården och den förmedlingslogik av vård som den traditio- nella primärvården arbetar efter. Primärvården är nästan ute- slutande organiserad efter en ”mottagningslogik” där patienten söker upp vården och vårdcentralen för att få hjälp med sitt problem. Läkaren är stationerad på vårdcentralen och utrymmet för hembesök är oftast starkt begränsat. Detta arbetssätt passar själv- fallet stora delar av befolkningen där man kan dela in behoven i sekvenser; utredning, diagnos, behandling, uppföljning osv, dvs. en traditionell vårdkedja. För flera grupper där det finns mångfacette- rade behov och därmed behov av multidisciplinära team måste för- medlingslogiken se annorlunda ut (se avsnitt 6.4.3). Dessa gruppers behov kan inte tillfredsställas på ett kostnadseffektivt och etiskt korrekt sätt med dagens dominerande förmedlingsformer för läkarvård. Utredningen menar att förmedlingslogiken till vissa ut- satta grupper behöver förändras. För multisjuka äldre uppstår sjuk- vårdsbehoven ofta på ett oförutsägbart sätt. Det kan handla om små knappt förnimbara gradvisa förändringar eller snabbare för- sämringsepisoder i någon av de kroniska sjukdomarna. Problemet är svårt att definiera på förhand och en försämring i en kronisk sjukdom och behandlingen av den kan påverka allmäntillståndet och därmed också andra förekommande kroniska sjukdomar. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Vården och omsorgen behöver snabbt och flexibelt anpassa sig till dessa förändringar och standardiserade lösningar finns knappast. Och det handlar också om att förbereda såväl team som patient på vad som kan komma att hända, vad som behöver göras för att för- hindra det eller vad team och patient gör när något, exempelvis en funktionsförsämring inträffat. Exempelvis kan en läkare som känner sin patient och har ett nära samarbete med sjuksköterskor och andra professioner i teamet runt den enskilde i förväg skriva ut relevant läkemedel OM en befarad försämring eller situation upp- står. Då är övriga delar av teamet och patienten förberedda och om en försämring av det befarade slaget uppstår kan behov av ny konsultation undvikas t.ex. besök på akutmottagningen eller annan konsultation av läkare som kanske inte känner patienten. Många olika kompetenser behövs runt den enskilde för att garantera att alla aspekter på patientens/brukarens situation blir tillvaratagna och beaktade i en helhet. Ersättningssystem i primär- vården som premierar läkarbesök kan förstärka detta problem. Er- sättningssystem som ger extra ersättning för läkarbesök i form av hembesök kan i vissa fall avhjälpa situationen något men det löser inte grundproblemet att läkaren är en del av teamet. Reflektion nr 3: Teambaserat arbetssätt över huvudmannagränser kräver annan styrlogik Av de avtal och handlingsplaner som utredningen studerat finns ett fokus på samverkansformer i de övergripande strukturerna, dvs. på en övergripande ledningsnivå. Det är viktigt och där har det skett en utveckling de senaste åren.15 Men att det finns fungerande mötes- och tvislösningsformer på övergripande nivå är inte till- räckligt för att få till stånd ökad samverkan och definitivt inte till- räckligt för den ökade integration av insatser som utredningen me- nar behöver ske. Genomgående uppvisar vård och omsorg klara drag av industriell styrlogik som bitvis är dåligt anpassad till vårdens och omsorgens särart. Organisationsscheman, rutiner, avtal och manu- aler tas fram som verktyg för ledning och styrning.