sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — En möjlig väg framåt är att separera mellan primärvårdens olika funktioner och organisera dem på olika sätt. Exempel på en sådan princip återfinns för primärvårdens jourverksamhet, som vanligen organiseras genom samverkan mellan fristående mottagningar. hade allmänläkare i länder som , och en ständig beredskap att besöka patienter akut under jourtid, vanligen i deras hem. Även om allmänläkarnas ansvar för jourverksamhet kvällar och kvarstår, har verksamheten under senare årtionden organiserats om. m. fl. (2006a) identifierade utifrån en litteraturöversikt sex olika lösningar på primärvårdens jour (”after-hours”) som kan användas enskilt eller i kombination: -Allmänläkare som tar hand som sina egna listade patienter. -Rotationssystem med samverkan mellan 5-10 allmänläkare, alternativt större läkarkooperativ. -Kontrakt med kommersiella företag som tar ansvar för jour (”deputizing services”). -Jourverksamhet vid akutsjukhus. -Jour vid särskilda vårdcentraler, ofta med öppna mottagningar. -Rådgivning och triagering per telefon. infördes successivt rotationssystem där 5-10 allmänläkare samverkade kring jourverksamheten med ett delat ansvar för listade patienter. Därefter har ytterligare förändringar genomförts, med olika inriktning beroende på land. I har det blivit vanligt med ”deputizing services” som innebär att allmänläkargrupper skriver kontrakt med kommersiella företag som tar hand om verksamheten under jourtid. En annan utveckling är uppbyggnaden av drop-in mottagningar (s.k. ”walk-in clinics”) som är öppna även under jourtid. I är det vanligare med större läkarkooperativ, från 40 till drygt 100 allmänläkare, som delar på jouransvaret i ett större geografiskt område. I har vi haft särskilda vårdcentraler med ansvar under jourtid, vilket också förekommer i andra länder. Det har också blivit vanligt att primärvård under jourtid lokaliseras på eller i närheten av akutsjukhusens mottagningar. Allmänläkarna kan i så fall vara verksamma på sjukhusens akutmottagningar. Ofta kombineras möjligheter att besöka allmänläkare under jourtid med rådgivning och triagering per telefon. Enligt en litteraturöversikt av Leibowitz m.fl. (2003) fanns få studier om olika joursystems effekter, särskilt jämförande studier med hög vetenskaplig kvalitet. Den säkraste slutsatsen från befintliga studier var att telerådgivning och triagering reducerade antalet besök. påverkades patientnöjdheten negativt av sådana åtgärder enligt flera studier. Med ”deputizing services” ökade antalet besök, på grund av mindre utnyttjande av triage och många hembesök. Ordinarie allmänläkare hade också en mera ändamålsenlig förskrivning av läkemedel jämfört med ”deputizing doctors”. I övrigt fanns enligt redovisade studier lite belägg för skillnader i kvalitet mellan de olika formerna av jour. översikter visar motsvarande resultat när det gäller telefonrådgivning och triagering. m.fl. (2006a) visade att utvecklingen mot större kooperativ för att hantera primärvårdens jour i lett till högre arbetstillfredsställelse för allmänläkare. Antalet jourtimmar och hembesök har minskat och andelen telefonkontakter med triagering har ökat. Patienter tycks acceptera förändringarna men är mindre nöjda om man enbart får rådgivning per telefon. Jämförelser från mellan primärvårdskooperativ med eller utan krav på telefonsamtal med triagering inför besök visade fler kontakter, med högre andel fysiska besök och mindre andel telefonsamtal, utan krav på triagering (van Uden m.fl. 2006b). Dessutom hade kooperativet utan krav på triage högre andel muskel-skelett relaterade orsaker till besöken. En annan jämförelse från visade att en kooperativ lösning på jourverksamheten med mottagningen fysiskt placerad nära sjukhuset, resulterade i fler kontakter på primärvårdsnivå och motsvarande färre på sjukhusets akutmottagning. Allt i jämförelse med ett rotationssystem där jouren delades på 24 mindre mottagningar (van Uden & Crebolder 2004). Utvärderingar av ”walk-in clinics” i visar att dessa ger vård av god kvalitet och med hög patientnöjdhet (m. fl. visar studier att sådana kliniker bidragit till ökade ojämlikheter eftersom de främst utnyttjas av medelklassen och för smärre och ofta självläkande vårdbehov. Studier i visar att motsvarande ”walk-in clinics” ger vård av bättre kvalitet (avseende kliniska processmått) än familjeläkare, man att patienterna är mer nöjda med besök hos familjeläkare (m.fl. 2003). Även Grol m.fl. (2006) diskuterar effekter av utvecklingen mot större kooperativa modeller för jourverksamheten. Författarna refererar till randomiserade kontrollerade studier som visat att triagering ger lägre kostnader för jour, men däremot ingen signifikant påverkan på inläggning till sjukhus eller mortalitet. är det svårt att studera hur triagering påverkar patientsäkerheten inom ramen för kontrollerade studier eftersom antalet patienter blir alltför begränsat. Även Grol m.fl. hänvisar till att flera studier i olika länder pekar mot att patientnöjdheten minskar om patienter förväntat sig att få träffa en läkare men enbart erbjuds telefonrådgivning. Författarna spekulerar att kollektiva lösningar på jourverksamheter, i kombination med telefonrådgivning och triagering som beaktar negativa effekter för patientnöjdheten och osäkerhet kring patientsäkerheten, är framtidsmodellen. Många hälsoekonomiska forskare och studier argumenterar för olika former av kostnadsansvar på utbudssidan (dvs. för vårdgivarna) för att ge incitament till prioriteringar, snarare än att patienterna belastas med avgifter i olika former (1990; Jelovac 2001). Sådan ”supply-side cost sharing” anses mera effektivt än patientavgifter för att kontrollera de totala vårdutgifterna. Patienterna fattar i många fall enbart beslut om att vända sig till vårdgivare när man anser att det finns ett behov. Utredningar, remisser och beslut om behandling fattar läkarna beslut om. Patientavgifter kan därför i först hand kontrollera efterfrågan på de initiala vårdkontakterna. Det som händer i vården därefter, vilket svarar för de verkligt stora kostnaderna, beslutar i huvudsak läkarna om. Studier visar dessutom att patienter inte är särskilt bra på att avgöra när det finns behov att professionell vård. Höjda patientavgifter tenderar att prioritera bort all vård, även sådan som läkarna själva anser är motiverad och effektiv (2006). Höjda patientavgifter påverkar också efterfrågan på vård olika beroende på individers inkomst, och har därför en negativ effekt på möjligheterna att uppnå jämlik fördelning av vårdresurserna. Behovet av ”supply-side cost sharing” sätter fokus på hur vårdgivare ersätts och vilket kostnadsansvar de har. I det här avsnittet behandlas effekter av kapitering som ersättningsprincip, erfarenheter av s.k. fundholding samt finansiella incitament för att förbättra vårdgivares kvalitet och effektivitet. Kapitering innebär att vårdgivare i form av enskilda allmänläkare eller mottagningar ersätts med ett fast belopp per registrerad individ. Det motsvarar svensk praxis där den fasta ersättningen per listad individ i de flesta landsting (undantaget ) svarar för av intäkterna. Fundholding innebär att vårdgivare har ett bredare finansieringsansvar för listade individers konsumtion av vård, även sådan vård som inte vårdgivarna själva tillhandahåller. till svensk praxis är det vanligt att vårdgivare i primärvården har kostnadsansvar för individers konsumtion av basläkemedel, även när dessa läkemedel förskrivs av andra. Om listade individer vänder sig till andra resurser i primärvården, t.ex. sjukgymnaster, blir i många landsting den vårdgivare där individen är listad skyldig att ersätta nämnda vårdgivare. I flera landsting reduceras också vårdgivares kapitering om andelen besök i övrig specialiserad vård bland listade individer ökar. Denna princip kan beskrivas som en indirekt form av fundholding. Finansiella incitament för att förbättra kvalitet och effektivitet i form av s.k. målrelaterad ersättning förekommer i så gott som alla landsting men svarar för en blygsam andel av primärvårdens ersättning, omkring 3 procent.8 8 För översikt av praxis när det gäller ersättningsprinciper i svensk primärvård, se m.fl. (2012). 4.1 Effekter av kapitering Det finns ett flertal både teoretiska och empiriska studier om för- och nackdelar med olika former av ersättningsprinciper i primärvården. Sammantaget visar studier att det inte finns några optimala lösningar, varför litteraturen ofta rekommenderar en kombination av principer samt att aktiviteter bland vårdgivare följs upp (m.fl. 1995; 2004; 2010). Motsvarande slutsatser redovisas i översikter som specifikt studerat ersättningsprinciper till allmänläkare och inom primärvården (Gosden m. fl. 2004; 2001). I korthet kan sägas att kapitering ger incitament till undervård, medan ersättning för enskilda aktiviteter (s.k. ”fee-for-service”, FFS) ger incitament till övervård. Beroende på ersättningsform påverkas även incitamenten att skicka remiss till andra specialister, vilket är av stor betydelse för primärvården. Med kapitering ges ekonomiska incitament till fler remisser genom att kostnaderna på så sätt kan förskjutas till andra vårdgivare. Med FFS ökar tvärtom de ekonomiska incitamenten att göra så mycket som möjligt själv. m.fl. (2011) har i en teoretisk modellanalys visat att både FFS och fundholding minskar antalet remisser och därför är likartade när det gäller ekonomiska incitament. empiriska studier i både och visar också att en ökad andel kapitering leder till fler remisser (m. fl. 1990; 2000). En ersättning som fokuserar enskilda aktiviteter och besök hos olika yrkeskategorier kan hindra införande av ny teknologi och innovativa sätt att möta patienterna. Det har också använts som argument för användning av kapitering som ger vårdgivare större frihetsgrader. Ett sådant resonemang förutsätter dock att vårdgivare är perfekta agenter som kan bedöma vilka insatser som är bäst för patienterna givet de resurser som ställs till förfogande. Om detta antagande inte håller kan riktade specifika ersättningar tvärtom främja införandet av ny teknologi och innovationer. Särskilda ersättningar för läkemedelsgenomgångar kan t.ex. vara framgångsrikt för att öka volymen av just denna aktivitet. Eftersom det är svårt att studera effekter av ersättningsprinciper genom randomiserade och kontrollerade studier, där allmänläkare slumpvis blir tilldelade viss ersättningsprincip, är det intressant att studera resultaten av olika laboratorieexperiment. I dessa experiment används beskrivningar av patienter och läkare (eller läkarstudenter) ombeds redogöra för vilka insatser man skulle gjort givet viss form av ersättning till den mottagning där man antas arbeta. m.fl. (2004) studerade på detta sätt skillnader i behandling mellan läkare som ersattes genom kapitering eller fee-for-service (FFS). I experimentet fick läkare ange olika kvantiteter vård givet den hälsostatus som beskrivits för patienter. Läkare som ersattes med kapitering gav färre insatser generellt sett, men det fanns ingen skillnad i behandling när insatserna var livsavgörande. Oavsett scenario rapporterade läkarna en större grad av obehag (mera ”bothered”) vid kapitering. I ett senare experiment av m. fl. (2011) fick läkare som ersattes fiktivt med kapitering eller FFS ange olika kvantiteter av vård givet olika hälsotillstånd hos patienter. I överensstämmelse med teoretiska modellstudier och erfarenhet från praxis blev patienterna överbehandlade vid FFS och underbehandlade vid kapitering. Men även patienters hälsotillstånd hade betydelse. Patienter med större behov fick mer insatser vid FFS, medan patienter med mindre behov fick mer insatser vid kapitering. resultat tyder på att ersättningsformen förmodligen har mindre betydelse när det handlar om livsavgörande insatser för patienterna. För andra insatser kan ersättningsprinciperna påverka på olika sätt beroende på behoven. Man kan dock inte utgå ifrån att vårdgivarna är perfekta agenter som lyckas prioritera rätt mellan patienters olika behov. Enligt resultaten från experiment av m.fl. är det inte givet att kapitering gynnar patienter med stora behov. På samma sätt är det inte givet att en kapiteringsmodell gynnar utsatta grupper. En studie i , som tillämpar kapitering baserad på ålder och kön, visade att patienter med låg socio-ekonomisk status missgynnades när det gäller antal besök och besökens längd i jämförelse med patienter med hög socio-ekonomisk status (Dahrouge m.fl. 2013). Ett implicit antagande vid utformning av ersättningsprinciper är att alla vårdgivare motiveras på samma sätt. Studier visar att detta antagande knappast överensstämmer med praxis. Även anekdotiskt finns exempel på vårdgivare som i större eller mindre grad utnyttjar de möjligheter som finns att generera intäkter genom olika former av manipulation av data och registrering av uppgifter. Godager & (2013) visade utifrån data insamlade i det tidigare redovisade experimentet av m.fl. att graden av altruism bland läkare som deltog i experimentet varierade. Altruism definierades som vilken vikt som läkaren fäste vid patientnyttan jämfört med mottagningens vinst. Knappt hälften () av läkarna i studien uppvisade egenskaper som indikerade att man fäste större vikt vid patientnyttan än mottagningens ekonomiska vinst. Resterande läkare satte antingen den ekonomiska vinsten högre än patientnyttan (), eller att man gav patientnyttan och den egna ekonomiska vinsten ungefär samma vikt (). Det står i viss kontrast till empiriska studier som visar att de flesta patienter tror att läkare i allmänhet sätter patientnyttan framför andra hänsyn (Kao m.fl. 1998). Samma studie visade även att en majoritet av patienterna inte tror att ersättningsprinciperna till läkare har någon effekt på den vård man får. Det är högst troligt att det även i praktiken förekommer olika grad av altruism och fokusering på egen ekonomisk bland läkare. Även om egen ekonomisk vinst inte är det relevanta alternativet för läkare som arbetar i offentlig regi kan patientnyttan ställas mot ansträngningar och prioriteringar under arbetstid eller undanträngning av sådana aktiviter som man finner mindre intressanta. Om så är fallet blir det teoretiskt sett också omöjligt att konstruera en ersättningsprincip som passar alla. I princip borde man först utreda vad läkare och mottagningar motiveras av och därefter utveckla ett ersättningsystem som passar med denna motivation. För läkare som förmår prioritera mellan individuella behov och tillgängliga resurser utifrån tillgängligt kunskapsstöd (dvs. är perfekta agenter) är det bäst att använda ersättningsprinciper som minimerar de administrativa kostnaderna och som skapar mesta möjliga flexibilitet i resursanvändningen. Det skulle peka mot en enkel form av kapitering. För alla andra vårdgivare finns förmodligen anledning att följa rekommendationer i litteraturen, dvs. utveckla blandade ersättningsprinciper som kompletteras med uppföljning av aktiviteter och prioriteringar. Denna rekommendation har tidigare inte varit särskilt väl underbyggd empiriskt sett, utan baserats på dokumenterade negativa effekter av ensidiga lösningar i form av antingen FFS eller kapitering. Ett nytt experiment av m.fl. (2015) visar dock att en blandning mellan FFS och kapitering reducerar tendenser till både över- respektive undervård och att metoden därför skulle ge mest nytta för patienterna. 4.2 Möjligheter och begränsningar med fundholding I flertalet länder har primärvård och allmänläkare enbart ansvar för de kostnader som uppstår vid den egna mottagningen. har det dock blivit vanligare med kostnadsansvar som omfattar t.ex. förskrivna läkemedel eller remisser till övrig specialiserad vård. Detta ansvar kan formuleras på olika sätt. I svensk primärvård har vårdcentraler i de flesta landsting kostnadsansvar för receptläkemedel, som då ersätts utifrån en fast riskjusterad kapitering per listad individ. Det finns också ett brett kostnadsansvar för de utredningar som ska göras på primärvårdsnivå. I flertalet landsting finns också ett indirekt kostnadsansvar för remisser och individers besök i övrig specialiserad vård, genom att kapiteringen till mottagningar justeras utifrån andelen besök som listade individer gör i primärvården (s.k. täckningsgrad). Bland amerikanska HMOs blev det förhållandevis vanligt att allmänläkarnas inkomster till viss del betingades av om budgeterade kostnader för remisser stämde med det faktiskta utfallet (m.fl. 1989). Det resulterade i kritik och minskat förtroende från patienternas sida (Saltman 2003). I påbörjades experiment där allmänläkare i grupper med minst 10 000 listade individer kunde bli s.k.”GP-fundholders” med kostnadsansvar för receptläkemedel och viss övrig specialistvård. Dessa GP-fundholders avvecklades senare och ersattes med mera storskaliga lösningar i form av ”community fundholding”, ”extended fundholding”, ”total purchasing” , ”primary care trusts” och ”GP commissioning consortia”. Betydelsen av dessa fundholdinglösningar är dock oklar. Wyke m. fl. (2003) menar att de brittiska allmänläkarnas engagemang i fundholding varierar, men är generellt sett mindre i de storskaliga lösningar som utvecklats . Erfarenheter från många håll är också att de flesta allmänläkare som engagerar sig ändå inte förmår påverka sjukhusens inriktning och resursfördelning. Detta har annars varit ett viktigt argument för att gå samman i större konsortium. Om man å andra sidan lyckas att påverka sjukhusens verksamhet visar erfarenheter att politiker ofta intervenerar om förändringarna blir för stora. Wyke m. fl. konstaterar att det inte funnits något uttalat stöd från miljön när tanken om fundholding utvecklats till mera storskaliga lösningar. Även en senare översikt av m.fl (2015) noterar att engagemanget från allmänläkare varit större i de fundholding lösningar där man kunnat agera mera självständigt. Störst engagemang har funnits för förändringar inom primärvården medan engagemanget när det gäller bredare folkhälsofrågor har varit svagt. I en kommentar till utvecklingen inom brittiska NHS menar (2011) att fundholding i primärvården är mera likt de sammanhängande nätverk av mottagningar i form av () som utvecklats i , snarare än de helt integrerade hälso- och sjukvårdsföretag (som ) som fått mest internationell uppmärksamhet. Lärdomar från utvecklingen av IPA på den amerikanska sjukvårdsmarknaden är att det krävs minst 100 000 listade individer för att hantera den finansiella risk som fundholding innebär. Även med denna storlek ställs krav på riskjustering av ersättningen, återförsäkring för att hantera dyra patienter och exkludering av kostnadsansvar för sällsynta sjukdomar och extremfall. Därtill krävs betydande investeringar i ledarskap, management och administration. Sjukhus och specialister måste också ha incitament att samverka med primärvården, vilket bl.a. har betydelse för ersättningsprincipernas utformning gentemot sjukhusen. Om sjukhusen ersätts för utförda aktiviteter finns inga ekonomiska incitament att överföra verksamhet till primnärvården. Även med goda institutionella förutsättningar bedömer Casalino att det sannolikt tar för en IPA att utvecklas på ett ändamålsenligt sätt. 4.3 Hur effektiva är finansiella incitament för att åstadkomma förändringar? Både internationellt och i svensk primärvård har det blivit vanligt att ersättning i form av FFS eller kapitering kompletterats med målrelaterad ersättning, s.k. pay-for-performance (P4). finns flera utvärderingar publicerade och även översikter av litteraturen (2010; Eijkenaar, 2013). En övergripande slutsats är att målrelaterade ersättning inte haft den stora positiva inverkan på vårdkvaliten som det fanns förhoppningar om . De flesta studier visar på sin höjd att målrelaterad ersättning haft en blygsam effekt och det finns även rapporter om icke-avsedda negativa effekter. Mot den bakgrunden finns också anledning att rikta ökad uppmärksamhet mot hur uppföljning av kvalitetsindikatorer kan kopplas samman med andra former av styrning och ansvarsutkrävning (2014). En aktuell rapport från Nuffield Trust (2015) menar att riktade finansiella incitament, som pay-for-performance är uttryck för, enbart kan stimulera förändringar inom avgränsade områden. För att åstadkomma större varaktiga förändringar krävs andra strategier, däribland ett större utrymme för förändring underifrån och professionellt ansvar i kombination med uppföljning och transparens. Rapporten menar också att utvecklingen i primärvården mot större organisationer kräver investeringar i nya sätt att arbeta och leda arbetet. Nuffield Trust har även sammanställt en kunskapsöversikt när det gäller andra sätt att bedriva förändringsarbete i primärvården (Barai 2015). Aakvik, A., Holmås, TH. (2006). Access to primary health care and health outcomes: the relationships between GP characteristics and mortality rates. ; 25: 1139-1153. (1988) The systems of profession. , M., m.fl. (2011). Treatment and referral decisions under different physician payment mechanisms. ; 30(5): 880-893. , A., , R. (1995) Svenska sjukhus förr och - Ekonomiska aspekter på struktur, politik och framtida förutsättningar, IHE: . (2005) Primärvård i förändring. (2010) Värden i vården - Målbaserad ersättning i hälso- och sjukvården. Rapport till expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (). (2011) Choice and privatisation in Swedish primary care. Health Economics, Policy and ; 6: 549-569. , A., Nylinder, P., , AH. (2012) Vårdval i primärvården. Jämförelse av uppdrag, ersättningsprinciper och kostnadsansvar. (2014) Jämförelse mellan almen praksis i Region och primärvård i . KEFU Skriftserie 2014:3. (2014) Styrning i vården genom uppföljning av indikatorer på kvalitet och effektivitet. KEFU Skriftserie 2014:4. , A., , A. (2014) The use of outcome and process indicators to incentivize integrated care for frail older people. A case study of primary care services in . ; Oct-Dec; URN:NBN:NL:UI:10-1-114805. (2007a) A review of literature on access to primary health care. ; 13(2): 80-95. (2007b) The concept and usefulness of ambulatory care sensitive conditions as indicators of quality and access to primary health care. ; 13(3): 91-110. Ashworth, M., , D. (2006) The relationship between general practice characteristics and quality of care: a national survey of quality indicators used in the UK Quality and Outcomes framework, 2004-5. BMC Family Practice; 7: 68. Baicker, K., , A. (2004) Medicare spending, the physician workforce, and beneficiaries` quality of care. Health Affairs; Suppl Web Exclusives: W4-184-197. Barai, K. (2015) Brief review of literature on methods for supporting change in general practice and primary care. Nuffield Trust 2015. . m.fl. (1995) Incentives and provider payment methods. and Management; 10: 23-45. Bhat, VN. (2005) Institutional arrangements and efficiency of health care delivery systems. ; 6(3): 215-222. Bodenheimer, T. m.fl. (1999) Primary Care Physicians Should Be Coordinators, Not Gatekeepers. JAMA; 21(281): 2045-2049. Bodenheimer, T. (2006) Primary care—will it survive? ; 355(9): 861-864. Bodenheimer, T. (2008) Transforming practice. ; 359(20): 2086, 2089. Branson, C. m.fl. (2003) Patient satisfaction with skill mix in primary care: a review of the literature. ; 4: 329-339. m.fl. (2015) Socioeconomic status and physicians´ treatment decisions. , , Discussion Paper 2015. , J. m.fl. (2015) The effects of in introducing mixed payment systems for physicians – experimental evidence. Economic Papers no. Cabana, MD., Jee SH. (2004) Does continuity of care improve patient outcomes? ; 53(12): 974-980. , J. m.fl. (2001) Practice size: impact on consultation length, workload, and patient assessment of care. ; 51: 644-650. Caminal, J. m.fl. (2004) The role of primary care in preventing ambulatory care sensitive conditions. ; 14(3): 246-251. m.fl. (2000) Defining quality of care. Social Science & Medicine; 51(11): 1611-1625.