sou · H3B398 · 2016-01-01 00:00:00 — Koncentrera vården för patientens bästa Utredningen om högspecialiserad vård SOU och Ds kan köpas från kundservice. Beställningsadress: kundservice, 106 47 Ordertelefon: Webbplats: /offentligapublikationer För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Svara på remiss – hur och varför. Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ) En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på /remisser Layout: Kommittéservice, . Tryck: , 2015. Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare med uppgift att lämna förslag till hur den högspecialiserade vården kan utvecklas genom en ökad koncentration (dir. 2014:56). Som särskild utredare förordnades direktören och professorn . Utredningen har antagit namnet Utredningen om högspecialiserad vård (S 2014:11). Som experter att biträda utredningen förordnades medicinsk sakkunnig , medicine doktor , samordnare , ordförande , sektionschef , professor , professor , biträdande hälso- och sjukvårdsdirektör , chefläkare och professor . förordnades departementssekreterare , ämnesråd , kansliråd och kansliråd som sakkunniga i utredningen. Departementssekreterare och kansliråd entledigades som sakkunniga . förordnades departementssekreterare och departementssekreterare som sakkunniga i utredningen. förordnades generaldirektör och verksamhetschef som experter att biträda utredningen. förordnades rättssakkunnig som sakkunnig i utredningen. entledigades departementssekreterare som sakkunnig och kansliråd förordnades på nytt som sakkunnig i utredningen. entledigades generaldirektör som expert i utredningen. Departementssekreterare anställdes som sekreterare i utredningen . Enhetschef anställdes som sekreterare i utredningen . Juristen anställdes som sekreterare på halvtid i utredningen till och med . Hennes anställning förlängdes sedan till att omfatta till och med . Utredningen överlämnar härmed sitt betänkande Träning ger färdighet. Koncentrera vården för patientens bästa (SOU 2015:98) och har därmed slutfört sitt uppdrag. Hälso- och sjukvård i – en framtidsvision...... 1.1Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)................................................................................ 1.2 Förslag till förordning om högspecialiserad vård ................. 1.3Förslag till förordning om ändring i förordningen (2015:284) med instruktion för Vårt uppdrag enligt direktiven och arbetets Utgångspunkter för utredningens förslag...................... Patientens bästa är utgångspunkten....................................... Reformer och tidigare eller pågående utredningar En nationell cancerstrategi för framtiden ............................. 5.4En ändamålsenlig informationshantering inom hälso- Svensk hälso- och sjukvård – organisation Ersättningssystem för utomlänsvården................................. Tillgång till personal inom hälso- och sjukvården................ Nivåstrukturering på nationell och regional nivå samt inom och EU.......................................... Styra med kunskap ................................................................. Samordning av cancervården.................................................. Andra exempel på nivåstrukturering..................................... Sambandet mellan volym och kvalitet ........................ Träning ger färdighet............................................................ Ger ökad volym bättre resultat? Samband sjukhusvolym och patientutfall............................ Samband mellan behandlarens volym och patientutfall...... 8.6Samband volym och patientutfall i trauma- och Sjukhusvolym och dödlighet på svenska sjukhus ............... Slutsatser kring volym .......................................................... Forskning, utbildning och kompetensutveckling.......... Forskning och högspecialiserad vård................................... 9.2Koncentration ställer krav på samverkan runt utbildning och kompetensutveckling .................................. Alternativa strukturer för att nivåstrukturera den högspecialiserade vården ................................... Befintliga strukturer för nivåstrukturering av den För- och nackdelar med de alternativa strukturerna........... Definition av begreppet högspecialiserad vård ............ Vad är högspecialiserad vård?............................................... Nationell och regional högspecialiserad vård...................... Vad är högspecialiserad vård inom respektive Omfattningen av högspecialiserad vård .............................. Förslag till ny struktur för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården ............................... Underlag och beslut om vad som utgör nationell respektive regional högspecialiserad vård ........................... Lokalisering av nationell högspecialiserad vård.................. Lokalisering av regional högspecialiserad vård ................... Tillsyn över följsamheten till besluten om var nationell högspecialiserad vård ska bedrivas....................................... Genomförandet av förslagen ............................................... Hanteringen av befintliga rikssjukvårdstillstånd och beslut om nationell cancersamordning................................ Krav på utförare av nationell högspecialiserad vård Krav på utförare av nationell högspecialiserad vård ........... Uppföljning av tillstånd för den nationella Uppföljning av nivåstruktureringen av den regionala Återkallelse av tillstånd ........................................................ Överklagande av beslut om nationell högspecialiserad Uppföljning ur ett patient- och samhällsperspektiv .......... Nivåstrukturering av den akuta vården............................... Övriga förslag som underlättar koncentration .............. Förändra indelningen av dagens landsting och skapa Utveckla öppen redovisning av volymer och medicinsk kvalitetsdata för den högspecialiserade vården ................... Utveckla nationella prisöverenskommelser för den Förenkla informationshanteringen inom hälso- och Träna mer och använd simulering........................................ Uppmuntra och underlätta sjukhusprofilering................... Konsekvenser av förslagen........................................ Konsekvenser för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet............................................................... Konsekvenser för patienterna .............................................. Konsekvenser för akutsjukvården........................................ Konsekvenser för forskning, utbildning och Jämställdhet mellan kvinnor och män och effekterna för små företag ...................................................................... Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).............................................................................. Utredningens expert-/sakkunniggrupp ...................... Bilaga 5 Processbilder över förslagen........................................ Hälso- och sjukvård i Vi befinner oss i . Mycket har hänt . Reformen med bildandet av storregioner har genomförts och vi har inte längre 21 landsting. Utredningen om högspecialiserad vård hade satt fart på diskussionen om behovet av volym och att träning ger färdighet. Förslagen hade genomförts och med en tydligare nationell styrning hade samarbetet mellan myndigheter och regioner utvecklats positivt. Politiker, patienter och professioner från svensk hälso- och sjukvård blev stup i ett inbjudna som ”keynote speakers” runt om i världen för att förklara det svenska hälso- och sjukvårdsundret. Sjukvårdsministern skulle inledningstala om den svenska utvecklingen på i , ordföranden för Kommuner och Regioner (SKR) skulle tala om samma ämne inför det Europeiska samarbetsorganet för kommuner och regioner och ordföranden för Handikappförbunden (HSO) skulle redovisa patienternas och brukarnas syn på . En reporter från ringde upp ordförande på SKR för en intervju. ”Ni hade cirka 70 akutsjukhus , men har drygt femton av dessa ombildats till närsjukhus med mer avgränsade uppgifter. Protesterade inte folk som bodde på dessa orter?” ”Jo, så var det” erkände . ”Det var tufft för lokalpolitikerna i början, inte minst när de lokala läkarna talade ut i pressen om att det var en fara för patienternas liv. Vi trodde vi skulle klara omstruktureringen själva, men får väl så här efteråt säga att det var bra att med sakkunniggrupper tog fram kunskapsbaserade underlag. När medicinska professioner och patienter stödde försla- Hälso- och sjukvård i – en framtidsvision gen så blev det enklare att genomföra omstruktureringen. Sjukhusen lades inte ner, de fanns kvar som en trygghet, stod för bra omvårdnad och koncentrerade sig på färre uppgifter som de blev bra på. Du vet, ”practice makes perfect” som ni brukar säga”. Reportern på avbröt: ”Ja, men hur blev det för patienterna som måste transporteras?”. ”Jo, detta hade vi planerat för och därför lyckades vi i regionerna äntligen få till ett nationellt system för ambulanstransporterna” svarade som entusiastiskt fortsatte ”Men, ytterligare en fördel är att regionernas budget kom i balans. Minskade komplikationsfrekvenser sparade mycket pengar. Att upprätthålla en akutverksamhet med dygnetrunt jour på många ställen kostade också mycket pengar och vi har samordnat resurserna bättre i regionerna. Vi har kunnat använda en del pengar till att bygga ut primärvården.” Lillåkers sjukhus – bäst i klassen Lillåkers sjukhus hade nu fått bästa resultat i öppna jämförelser och patienterna var mycket nöjda med vården. ”Förklaringen” sa sjukhusdirektören till ”tror jag är att vi gör det vi är bra på och skickar andra patienter till dem som kan det bättre än oss. Vi skickar t.ex. i väg patienter med tjock- och ändtarmscancer till , men tar emot prostatacancerfall från hela och t.o.m. övriga . Vi kan inte göra allt bra”. Patienten , , kan illustrera hur samverkan går till mellan Lillåkers sjukhus och . Efter undersökningar konstaterar man att hon har en ändtarmscancer som måste opereras. ST-läkare , som är fasta läkarkontakt under hela vårdprocessen, har genomfört en multidisciplinär konferens via videolänk angående cancer. Efter mötet har informerat patienten om att hon måste opereras på och är de uppkopplade på videolänk med den kirurg som ska operera. ”Jo, ” säger ”, som är den som ska operera dig, har gjort många operationer”. tog vid och sa: ”gjorde jag 50 sådana här operationer och snart har jag sammanlagt gjort nästan tusen operationer. Alla i operationsteamet är fantastiskt duktiga och vi har jobbat ihop . I öppna jämförelser har vi toppresultat”. ”Det låter tryggt” säger . Hälso- och sjukvård i – en framtidsvision arbetade som sömmerska så gick det både undan och blev bra. Att träna är viktigt vad man än gör”. Det fanns naturligtvis en oro när man beslutade att sluta göra kolorektalkirurgi på Lillåkers sjukhus. Politikerna lovade i stället att de skulle få ansvar för regionens prostatacancerkirurgi. Politikerna lyckades värva en dynamisk och tävlingsinriktad verksamhetschef för prostatacancervården. Han gillade den vackra naturen och hade släktingar i bygden. ”Vi ska vara i internationell toppklass och helst bli bättre än vad alla andra är” sa på sitt första personalmöte. Personalen skrattade lite osäkert inför denna osannolika profetia. Men, sakta men säkert hände saker. Först lyckades man med några bra rekryteringar för att de tilltalades av de ambitiösa målen. Man satsade mycket på utbildning av personalen, patientfallen dokumenterades noggrant i kvalitetsregister, operationerna videofilmades och forskning uppmuntrades. träffades man och diskuterade förra veckans fall. Att titta på varandras operationer blev ett naturligt inslag i lärandet. Konstruktiv kritik uppmuntrades kraftfullt. Klinikens resultat förbättrades snabbt och ökade i sin tur personalens ambitioner ännu mer. har det gått och utvecklingen har varit mycket positiv. Resultatredovisningen i vetenskapliga tidskrifter har gjort att kliniken får ta hand om patienter från hela . Patientrörlighetsdirektivet i EU har gjort att många patienter från , , och de baltiska länderna nu valde att få operationen utförd på Lillåkers sjukhus. Ett stort patienthotell har byggts för att ta hand om såväl patienter som anhöriga. Arbetstillfällena i kommunen har ökat kraftigt. Sjukvårdsministern stod i talarstolen på generalförsamlings möte i . Talet var väl förberett. Han beskrev hur den nationella kunskapsstyrningen gått till. Att kunskapsunderlagen var evidensbaserade och hade tagits fram av dem som kan vårdens förutsättningar bäst, dvs. patienter och medicinska professioner. Att besluten om var den högspecialiserade vården skulle förläggas mer var politiska beslut. Att genomlysningen och kon- Hälso- och sjukvård i – en framtidsvision sekvensanalysen av akutsjukvården varit viktig för strukturförändringarna. Men ganska snabbt kom sjukvårdsministern in på resultaten. ”Vi har förutsättningslöst och noga utvärderat effekterna av våra reformer. Läkare och annan sjukvårdspersonal gör fler behandlingar och uppnår bättre resultat . har uppskattningsvis 500 färre dödsfall och tusentals färre komplikationer undvikits på grund av de strukturförändringar som genomförts. Vården har blivit mer jämlik. I alla internationella jämförelser av högspecialiserad vård ligger vi i topp”. Sjukvårdsministern hade fått upp ångan och fortsatte med konkreta exempel på vad den internationella statistiken visade. Han ville inte bli beskylld för att komma med ogrundade påståenden. I pausen frågade sjukvårdsminister om vad som var den viktigaste förklaringen till att man lyckats med svåra omställningar. Sjukvårdsministern tänkte efter: ”Att förmedla evidensbaserad kunskap om att förändringarna var nödvändiga för patienternas bästa. Träning ger färdighet och alla vill göra ett bra jobb”. Utredningen om högspecialiserad vård har i uppdrag att föreslå hur den högspecialiserade vården kan utvecklas för att patienterna ska få tillgång till en bättre och mer jämlik hälso- och sjukvård. Vi föreslår hur detta kan möjliggöras genom en ökad nationell styrning. I detta betänkande presenterar vi också ny statistik som visar på att hundratals liv kan räddas om den högspecialiserade vården koncentreras. Patientens bästa är utgångspunkten Patientens rätt till en högspecialiserad vård av hög kvalitet oberoende av var personen bor i landet är utgångspunkten för vårt utredningsarbete och våra förslag. Om patienterna fick bestämma hade en mycket större andel av den högspecialiserade vården redan varit koncentrerad till färre vårdenheter än vad som gäller . Patienterna betonar dock att hela vårdkedjan måste beaktas. De anser att en koncentration är nödvändig för att kvaliteten, patientsäkerheten och likvärdigheten i hälso- och sjukvården ska kunna upprätthållas. Detta framgår av både enkätundersökningar och de möten som utredningen haft med patientföreträdare. Vi ser inget motsatsförhållande mellan att nivåstrukturera den högspecialiserade vården med nationella och regionala enheter och att samordna vårdkedjan där så mycket som möjligt av vården ges lokalt nära hemmet. Bristen på helhetsansvar för patienterna är en akilleshäl inom svensk hälso- och sjukvård. Nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården kan skapa goda förutsättningar för framtagande av nationella vårdprogram och standardiserade vårdförlopp. Telemedicinska verktyg så som diagnostik och behandling på distans samt fast vårdkontakt och multidisciplinära konferenser är ytterligare verktyg som bör användas i högre utsträckning än för att förenkla patientens väg genom vården. Ökad koncentration leder till ökad kvalitet och säkerhet för patienterna Utvecklingen går långsamt, trots att det finns konsensus på generell nivå om fördelarna med och behovet av en mer omfattande nivåstrukturering av den högspecialiserade vården. Utredningens egna analyser visar att högspecialiserad vård har koncentrerats i liten omfattning . Som ett exempel gjordes av komplicerade operationer på sjukhus som gjorde färre än 20 operationer av dessa ingrepp. var motsvarande andel . Statistiken visar därmed att ungefär lika många sjukhus som utför ett fåtal mycket komplicerade operationer. Vi har dock uppfattat att det hos landstingen finns en önskan om goda argument för en ökad koncentration och hjälp med att prioritera och styra i denna riktning. Utredningen vill framföra följande skäl till varför den högspecialiserade vården behöver nivåstruktureras ytterligare. •Kvaliteten och patientsäkerheten i hälso- och sjukvården förbättras med ökade patientvolymer per vårdenhet och per behandlare. Detta framgår av samtliga systematiska översikter av den vetenskapliga litteraturen och våra egna analyser av svenska hälso- och sjukvårdsdata. •Träning ger färdighet och läkare och andra professioner behöver upprätthålla sin kompetens för bästa möjliga resultat för patienten. Detta förutsätter högre patientvolymer än vad som är möjligt i dagens svenska sjukvårdsorganisation. •Den vetenskapliga litteraturen och våra egna beräkningar pekar på att cirka 500 dödsfall skulle kunna undvikas , antal komplikationer minskas och vårdtider kortas om patientvolymerna skulle öka till minst 100 ingrepp av en viss typ av åtgärd på svenska sjukhus. Eftersom situationen varit likartad länge, innebär det att tusentals patienter drabbats . Vi föreslår därför att volymriktmärken för sjukhus bör vara minst inom intervallet 50–100 åtgärder och att varje individ eller team bör göra cirka 30 åtgärder för att uppnå god kvalitet. •Kvaliteten i den kliniska forskningen förbättras också med större patientvolymer. Det behövs även en kritisk massa av forskningsintresserad sjukvårdspersonal och andra forskningskompetenser för att skapa en stimulerande forskningsmiljö, något som inte alltid finns på sjukhus med mindre volymer. Det behövs en ny nationell kunskaps- och beslutsstruktur Vi föreslår en ny kunskaps- och beslutsstruktur för att nivåstrukturera den högspecialiserade vården. Med nivåstrukturering menar vi en medveten och planerad arbetsfördelning för de olika insatserna i vårdprocessen mellan olika vårdenheter. Syftet är att vårt förslag ska ersätta dagens rikssjukvård och den nationella nivåstruktureringen av cancervården. Berednings- och beslutsprocessen för rikssjukvården har varit tidskrävande och ineffektiv i förhållande till antalet beslutade tillstånd. Bristen på helhetsperspektiv har bidragit till denna ineffektivitet. Även den nationella cancersamordningen har visat sig vara begränsad och relativt trögrörlig där bl.a. ett gemensamt nationellt beslutsorgan för landstingen saknas. Ur ett styrningsperspektiv är det olyckligt att rikssjukvården och cancersamordningen har utvecklats som två separata spår. Definiera begreppet högspecialiserad vård En viktig del i det nya förslaget är den definition av högspecialiserad vård som utredningen föreslår. Högspecialiserad vård är komplex eller sällan förekommande hälso- och sjukvård som bedrivs av landsting och som kräver en viss volym och multidisciplinär kompetens, samt i förekommande fall stora investeringar eller höga kostnader för att kvalitet, patientsäkerhet och kunskapsutveckling ska kunna upprätthållas och ett effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser uppnås. Högspecialiserad vård indelas i nationell respektive regional högspecialiserad vård. Nationell högspecialiserad vård ska bedrivas nationellt, men inte i varje sjukvårdsregion. Vi gör bedömningen att den nationella högspecialiserade vården omfattar cirka 4–av sjukhusvården. Regional högspecialiserad vård ska bedrivas i varje sjukvårdsregion, men på ett begränsat antal enheter och omfattar upp till 10– av sjukhusvården. Vi har valt att inkludera den regionala nivån i definitionen eftersom vi gör bedömningen att det är mer än den mest avancerade hälso- och sjukvården som gynnas av en koncentration och därmed av en ökad samordning och styrning. Ge ansvaret för kunskaps- och beslutsstrukturen Vi föreslår att får ett tydligare ansvar än vad myndigheten har för att driva, samordna och besluta om vilken hälso- och sjukvård som behöver koncentreras. Det krävs en nationell arena och en samordnande och drivande kraft med beslutsbefogenheter för att möjliggöra en ökad koncentration av den högspecialiserade vården. Motsvarande analys delas av många av de företrädare för landstingen och sjukhusen samt patient- och professionsföreträdare som vi har träffat under utredningsarbetets gång. Tillsätt ett antal sakkunniggrupper som tar fram underlag Den inledande kunskapsinsamlande fasen är avgörande för hur omfattande nivåstruktureringen blir. Där tas underlag fram avseende vilken hälso- och sjukvård som behöver koncentreras. En systematisk genomgång av all specialiserad hälso- och sjukvård skapar förutsättningar för ett helhetsgrepp kring hälso- och sjukvården. Därmed säkerställs att hänsyn tas till bl.a. akutsjukvården, forskning och utbildning samt att vårdkedjorna samordnas. Professions- och patientföreträdare har bäst kompetens att bedöma vilken hälso- och sjukvård som behöver koncentreras. Vi föreslår därför att så kallade sakkunniggrupper bestående av professions- och patientföreträdare tillsätts. ska de inventera all specialiserad hälso- och sjukvård och bedöma vilken vård som behöver koncentreras på nationell och regional nivå. gångspunkten ska vara den definition av högspecialiserad vård som presenteras ovan. Låt ansvara för den nationella högspecialiserade vården och landstingen för den regionala högspecialiserade vården Vi föreslår att får ansvar att besluta om vilken hälso- och sjukvård som är att betrakta som nationell högspecialiserad vård. ansvarar därefter för den fortsatta koncentrationsprocessen för den nationella högspecialiserade vården genom att inbjuda landstingen att ansöka om att bedriva denna vård. Ett särskilt beslutsorgan vid , vård, beslutar avslutningsvis vilka huvudmän som ska få tillstånd att bedriva viss nationell högspecialiserad vård. Nämnden består av företrädare för landstingen. överlämnar sakkunniggruppernas kunskapsunderlag om den regionala högspecialiserade vården som rekommendationer till landstingen. Dessa rekommendationer ska bl.a. belysa vilka patientvolymer och särskild kompetens som krävs för den högspecialiserade vård som behöver koncentreras i respektive sjukvårdsregion. Landstingen ansvarar för den regionala nivåstruktureringen och därmed hur dessa rekommendationer ska omsättas lokalt och regionalt. ska även ansvara för uppföljningen av nationell och regional högspecialiserad vård. Egenrapportering och offentlig publicering av kvalitetsdata för den högspecialiserade vården på en gemensam webbplats blir centrala verktyg. Vi föreslår att vårt huvudförslag genomförs genom förändringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), en ny förordning om högspecialiserad vård samt ändringar i förordningen (2015:284) med instruktion för med ikraftträdande . Nivåstrukturering utvecklar hälso- och sjukvården Nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården ska inte ses som en isolerad åtgärd utan bör i stället hanteras som en central del av kunskapsstyrningen och även en möjliggörare för att få till en förändrad läns- och landstingsindelning samt andra nödvändiga strukturförändringar. Den inledande inventeringen av all specialiserad hälso- och sjukvård som ska göras av sakkunniggrupper skapar goda förutsättningar att bedriva en bättre, säkrare och mer sammanhållen hälso- och sjukvård. Arbetsfördelningen mellan olika vårdenheter blir tydligare och underlagen kan bl.a. ligga till grund för nationella vårdprogram. Vår definition av högspecialiserad vård sätter fokus på behovet av starka sjukvårdsregioner eller större och färre sjukvårdshuvudmän som ska kunna bedriva och utveckla den regionala högspecialiserade vården.