sou · H4B362 · 2016-10-03 00:00:00 — Privata aktörer i offentligt finansierad välfärd SOU 2016:62 tredje största utföraren med en omsättning på nära . av verksamheten var offentligt finansierad. var offentligt finansierad omsorgsverksamhet.10 De övriga cirka 3 590 privata utförarna, svarade således för av hälso- och sjukvårdsmarknaden. Dessa varierade i driftsform och drev sin verksamhet som enskilda näringsidkare, i form av enkla bolag, handelsbolag, ekonomiska eller ideella föreningar, registrerade trossamfund, stiftelser och fonder samt aktiebolag. Det är när det kommer till de övriga privata utförarna som svårigheterna med kartläggningen av privata aktörer inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård finns. Utredningen har, av tidsbesparande skäl, valt ett verksamhetsområde inom hälso- och sjukvården som exempel på vilka privata utförare som kan finnas.11 Det är primärvården12 som får representera den mångfald som råder inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Som framgår av tabell 4.2 fanns ett stort antal privata utförare privata utförarna svarade för cirka Motsvarande andel var 2006. av den köpta vården 2014 köptes från privata företag. Köp från andra landsting eller landstingsägda bolag svarade för , från kommuner och kommunala bolag för och från ideella föreningar och stiftelser för mindre än en procent. Antalet besök uppgick till 41 miljoner. Av dessa gjordes 18 miljoner eller av besöken hos annan utförare än landsting och region.14 Den privata delen av marknaden inom primärvården dominerades av aktiebolag, av privata utförare var aktiebolag . Eftersom uppgifterna bygger på finns det emellertid risk att privata utförare med mycket små verksamheter inte omfattas av statistiken. Antalet anställda i dessa aktiebolag 10Dagens Samhälle, Den offentliga marknaden , s. 20 och 21. 11Statistiska rådata kommer från , , och har sammanställts av utredningen. 13Primärvården definieras som hälso- och sjukvårdsverksamhet som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser. 14SKL, Köp av verksamhet, kommuner, landsting och regioner 2006−2014. Privata aktörer i offentligt finansierad välfärd varierade kraftigt, från inga anställda till flera tusen. Enligt de uppgifter som fanns i varierade även omsättningen kraftigt, från några till flera hundra miljoner . Övriga associationsformer var således i minoritet. Det fanns även ideella föreningar, handelsbolag/kommanditbolag, stiftelser och enskilda näringsidkare. Majoriteten av enskilda näringsidkare hade inga anställda och omsättningen uppgick till som mest . 4.2Hälso- och sjukvård samt omsorg i kommunerna Enligt 18 § HSL ansvarar kommuner för hälso- och sjukvård (exklusive läkarinsatser) i särskilt boende och dagverksamheter. Efter överenskommelse mellan landsting och kommun kan kommunen också ta över ansvar för hemsjukvård (exklusive läkarinsatser). Den kommunala omsorgen omfattar vård och omsorg för äldre, insatser för personer med funktionsnedsättning, samt individ- och familjeomsorg, som till exempel missbruksvård. Kostnaderna för kommunernas köp av verksamhet inom vård och omsorg har totalt ökat från till . Kostnaderna för köp från offentlig utförare har varit ganska oförändrade medan köp från privata utförare har ökat från 19 miljarder till 37 miljarder . De privata utförarnas andel av totala kostnader har ökat från till . Det är privata företag som står för nästan hela ökningen, från medan andelen för föreningar och stiftelser samt enskilda är tämligen oförändrad.15 Som framgår av tabell 4.3 varierar det i vilken utsträckning verksamhet utförs i enskild regi beroende på verksamhetsområde och insats. 15 SKL, Köp av verksamhet, kommuner, landsting och regioner 2006−2014, s. 23. Privata aktörer i offentligt finansierad välfärd Källa: , Äldre och personer med funktionsnedsättning – regiform , och SKL, Köp av verksamhet – kommuner, landsting och regioner 2006−2014, s. 23–26. Det totala antalet privata utförare i kommunerna uppgick till knappt 34 000 medan antalet unika utförare var knappt 10 000.16 Det bör dock betonas att inte alla dessa 10 000 privata utförare bedrev sådan hälso- och sjukvård och omsorg som omfattas av våra direktiv. Bland dessa 10 000 fanns t.ex. cirka 800 enskilda huvudmän som drev fristående skolor och cirka 2 000 enskilda huvudmän som drev förskolor. Kommuner och landsting upphandlar även verksamhet inom andra områden än vård, skola och omsorg. Återigen bör det understrykas att statistiken kan vara missvisande beroende på att kommunerna inte behöver rapportera privata utförare från vilka de köper verksamhet för . Enligt uppgifter som presenterats av SKL och som framgår nedan av tabell 4.4, bör det finnas ungefär 4 400 privata utförare som berörs av utredningens direktiv.17 Enligt uppgifter i , som förs av , fanns det totalt 3 258 bolag, 389 föreningar, 201 övriga privata utförare och 133 enskilda näringsidkare som var registrerade som 16SKL, Köp av verksamhet, kommuner, landsting och regioner 2006−2014, s. 45. 17SKL, Köp av verksamhet, kommuner, landsting och regioner 2006−2014, s. 48. Privata aktörer i offentligt finansierad välfärd drev 378 privata utförare verksamhet på entreprenad. Av dessa var 373 stycken bolag och fem övriga privata utförare (dock inga enskilda näringsidkare eller föreningar). Inom samtliga verksamheter i kommunerna var drygt hälften av alla utförare sådana som endast verkade i en kommun. Inom äldreomsorgen var andelen utförare som endast verkade i en kommunbetydligt större än så (). Tabell 4.4 visar antal unika utförare 2013 efter antal kommuner som nyttjade dem. Källa: SKL, Köp av verksamhet, kommuner, landsting och regioner 2006−2014, s. 48. De tio största aktörerna inom omsorgsbranschen svarade för av kommunernas totala köp av privata omsorgstjänster , som uppgick till . Branschen dominerades av sju koncerner, varav fem var riskkapitalägda. Aleris ägs av och danska Förenade Care är familjeägt. Verksamheterna skedde ofta inom alla tre omsorgsområdena: äldreomsorg, omsorg av personer med funktionsnedsättning samt ungdoms- och missbruksvård. Några bedrev även renodlad sjukvård. Den största koncernen var Attendo men en omsättning på nära . Verksamheten var till offentligt finansierad. Näst största koncernen var Humana med liknande siffror. Därefter följde Ambea med en omsättning på nära . Verksamheten var till offentligt Privata aktörer i offentligt finansierad välfärd finansierad (resterande avsåg bemanningsverksamhet). Koncernen var den fjärde största koncernen med en omsättning på . Den femte största koncernen var Team med i omsättning. Både Försunda och Team hade verksamhet som var offentligt finansierad. Den sjätte största koncernen var Aleris med en omsättning på . Verksamheten var till offentligt finansierad (Aleris hade även offentligt finansierad sjukvårdsverksamhet på ). Slutligen kan Förenade Care nämnas med en omsättning om och en verksamhet som till var offentligt finansierad.18 Övriga privata utförare, dvs. de övriga cirka 4 390 stycken, svarade således för av omsorgs- och socialtjänstmarknaden. De varierade i driftsform och drev sin verksamhet som enskilda näringsidkare, i form av enkla bolag, handelsbolag, ekonomiska eller ideella föreningar, registrerade trossamfund, stiftelser och fonder samt aktiebolag. Det är när det kommer till dessa övriga utförare som svårigheterna med kartläggningen av privata aktörer inom offentligt finansierad omsorgs- och socialtjänstverksamhet finns. Utredningen har, av tidsbesparande skäl, valt ett verksamhetsområde som exempel på vilka privata utförare som kan finnas. Det är heldygnsvård med boende för barn och ungdomar med sociala problem19 som får representera den mångfald som råder inom de offentligt finansierade omsorgs- och socialtjänstverksamheterna. Enligt uppgifter i fanns det 528 unika privata utförare . Det bör återigen understrykas att kommuner inte behöver redovisa uppgifter för en utförare om de köpt verksamhet från denne understigande , vilket gör att uppgifterna avseende privata utförare med små verksamheter kan vara bristfälliga. Inom denna verksamhet var ett flertal driftsformer representerade. Den klart dominerande driftsformen var aktiebolag, med . Några av dem var s.k. fåmansaktiebolag med inga anställda. av privata utförarna inom denna verksamhet var stiftelser. Övriga fördelade sig jämt mellan 18Dagens Samhälle, Den offentliga marknaden . Privata aktörer i offentligt finansierad välfärd enskilda näringsidkare, handelsbolag/kommanditbolag, ekonomiska föreningar, ideella föreningar och registrerade trossamfund. Beträffande de enskilda näringsidkarna kan särskilt nämnas att inte hade någon anställd. fanns det 16 062 personer med assistansersättning från . Enligt statistik från fanns det cirka 1 159 olika privata bolag som hade tillstånd att bedriva verksamhet inom personlig assistans. Enligt fördubblade de privata företagen sin andel av utförd personlig assistans mellan åren 2005 och 2014.20 Av de med assistansersättning från hade sin assistans i regi, anlitade ett assistansföretag, ett assistanskooperativ och var egna arbetsgivare för sina assistenter. Av de med kommunalt beviljad assistans hade sin assistans i regi, anlitade ett assistansföretag, ett assistanskooperativ och var egna arbetsgivare för sina assistenter. 4.3Verksamheter som regleras av skollagen21 Utredningens uppdrag omfattar vuxenutbildning och särskild utbildning för vuxna, särskilda utbildningsformer i 24 kap. skollagen, annan pedagogisk verksamhet enligt 25 kap. till den del de erbjuds av privata anordnare samt fristående förskolor och fritidshem. Det gemensamma för privata aktörer inom det utbildningsområde som omfattas av utredningens direktiv är att aktörer som 20Socialstyrelsen, Kartläggning och analys av vissa insatser enligt LSS – Tilläggsuppdrag avseende insatsen personlig assistans, 2015. 21Internationella skolor är undantagna. Fritidshem som anordnas vid en skolenhet med förskoleklass, grundskola eller grundsärskola som drivs en enskild huvudman omfattas inte heller av uppdraget (jfr 2 kap. 7 § skollagen) utan behandlades i stället i SOU 2015:82. Privata aktörer i offentligt finansierad välfärd endast har verksamhet i en enskild kommun dominerar. Det gäller framför allt inom förskola och fritidshem, se tabell 4.5. Källa: SKL, Köp av verksamhet, kommuner, landsting och regioner 2006−2014, s. 8. vuxenutbildning och särskild utbildning för vuxna Enligt SCB:s officiella statistik fanns cirka 1 200 privata aktörer inom kategorin grundläggande vuxenutbildning, gymnasial vuxen- och påbyggnadsutbildning, särvux och övrig utbildning (ej gymnasieskola och gymnasiesärskola) . Enligt Statens skolverks statistik bedrevs vuxenutbildning i 251 kommuner . Antalet elever uppgick till cirka 214 000 stycken. studerade av kursdeltagarna hos en annan anordnare än kommun. Andelen kursdeltagare som studerade hos en annan anordnare än kommun eller landsting har ökat , och sett har andelen fördubblats. anordnades utbildning i svenska för invandrare för drygt 138 000 elever i 254 kommuner. av eleverna deltog i utbildning som anordnads i kommunernas egen regi. Enligt statistik fanns det 330 anordnare, varav 246 var kommuner, 25 folkhögskolor (varav 23 huvudmän), 6 studieförbund och 53 andra anordnare.22 /16 uppgick antalet särvuxelever till cirka 4 000 fördelade på 185 särvuxenheter i 183 kommuner.23 Någon uppgift 22Skolverket, tabell: Elever, nybörjare och kursdeltagare läsåren 1997–2014. Privata aktörer i offentligt finansierad välfärd om hur många privata aktörer som finns i denna verksamhetsgren finns inte tillgänglig. Enligt uppgifterna i avseende vuxenutbildning och särskild utbildning för vuxna på grundskole- och gymnasienivå dominerades marknaden av aktiebolag. Vissa enskilda utbildningsanordnare har betygsrätt vilket ger dem möjlighet att sätta betyg, anordna prövning samt att utfärda betyg och intyg inom utbildning motsvarande vuxenutbildning och särskild vuxenutbildning. Enligt uppgift från fanns det 114 enskilda utbildningsanordnare med betygsrätt år 2015.24 Nästan samtliga sådana utbildningsanordnare, utom en, drev sin verksamhet som juridisk person. Särskilda utbildningsformer enligt 24 kap. skollagen (SiS) är ansvarig myndighet för utbildning vid särskilda ungdomshem. All utbildningsverksamhet sker i egen regi eller i enstaka fall i samarbete med kommunala skolor.25 Några privata aktörer förekommer inte. Kriminalvården ansvarar för utbildning för intagna i kriminalvårdsanstalt. Enligt uppgift från Kriminalvården bedrivs all utbildningsverksamhet för de intagna i egen regi med egna anställda lärare.26 Statistik finns inte tillgänglig avseende privata aktörer som anordnar utbildning för barn och elever som vårdas på sjukhus eller en institution som är knuten till ett sjukhus, utbildning i hemmet eller på annan lämplig plats. fans det 35 privata folkhögskolor som kunde anordna utbildning som motsvarar utbildning i svenska för invandrare.27 Enligt statistik anordnade 23 av dem sådan utbildning i 17 kommuner . 25Uppgift från , , . 26Uppgift från , chef för sektionen för vuxenutbildning, Kriminalvården, . /Om-folkhogskolan/Ovriga-utbildningar-pa- folkhogskola/Utbildning-i-svenska-for-invandrare-sfi/SFI-pa-folkhogskola/ Privata aktörer i offentligt finansierad välfärd Inom annan pedagogisk vereksamhet enligt 25 kap. skollagen fanns det cirka 2 100 verksamheter år 2015.28 Av dessa drevs 730 () i privat regi i 114 kommuner. av alla inskrivna barn gick i en sådan privat verksamhet. Kommunernas totala kostnad för den pedagogiska omsorgen uppgick till . fanns också 474 öppna förskolor.29 Av dessa drevs 47 () i privat regi i 16 kommuner. Kommunernas totala kostnad för öppna förskolor uppgick till cirka 361 miljoner kronor.30 Av statistik framgår också att det fanns 676 öppna fritidsverksamheter 2015. Av dessa var 142 () i privat regi i 18 kommuner. Av dessa 142 privata verksamheter ingick 74 i samma organisation som en skola medan 68 inte gjorde det.31 Kommunernas totala kostnad för denna verksamhetstyp uppgick till . Beträffande omsorg fanns det totalt 204 verksamheter, varav 38 () i enskild regi. Dessa privata utförare hade av alla inskrivna barn det året.32 Vad som är gemensamt för privata aktörer inom detta verksamhetsområde är att uppgifter om vilka utförare är, hur många anställda de är, vilken associationsform de har m.m. inte finns tillgängliga. 28 verksamhet/pedagogisk-omsorg 29 verksamhet/oppen-forskola 30Skolverket: tabell, Samtliga verksamheter inom fritidshem och annan pedagogisk verksamhet, skola och vuxenutbildning – Kostnader – Riksnivå. 32 verksamhet/omsorg-pa-obekvam-tid-1.149244 Privata aktörer i offentligt finansierad välfärd Enligt statistik fanns det /16 totalt 9 774 förskoleenheter i landet. Av dessa var 2 668 enskilda förskoleenheter, eller cirka 27 procent.33 Dessa drevs av 2 049 enskilda huvudmän som var verksamma i 243 kommuner. Av alla förskolebarn som det läsåret var inskrivna på en förskoleenhet var inskriva på en fristående sådan. Den mest förekommande driftsformen inom privat bedriven förskola är ekonomisk förening och i likhet med de ideella förningarna drivs de ofta av föräldrakooperativ. Den näst vanligaste driftsformen var aktiebolag. Tillsammans drev de ekonomiska föreningarna och aktiebolagen av landets fristående förskolor. Nästan en av tio fristående förskolor drevs av ideella föreningar. av förskolorna drev i som enskild firma.34 Endast de fristående fritidshem som inte anordnas vid en skolenhet med förskoleklass, grundskola eller grundsärskola som drivs av en enskild huvudman omfattas av uppdraget. Enligt statistik fanns det totalt 817 fritidshem /16. Av dessa var 679 () fristående fritidshem som drevs av 525 enskilda huvudmän i 177 kommuner. Fristående fritidshem hade av samtliga inskrivna elever.35 Statistiken avslöjar emellertid inte hur många av dessa fristående fritidshem som var sådana som omfattas av utredningens direktiv, dvs. sådana fritidshem som inte drivs av en enskild huvudman som också bedriver utbildning vid en fristående förskoleklass, grundskola eller grundsärskola, men enligt vad utredningen har erfarit finns det få sådana fritidshem. 33http:///statistik-och-utvardering/statistik-i-tabeller/snabbfakta-1.120821 34Skolverket, Privata aktörer inom förskola och skola, rapport 410/2014. /statistik-och-utvardering/statistik-i-tabeller/fritidshem/elever-och-grupper 5 Synpunkter från berörda parter Som framgår av kapitel 2 har utredningen träffat företrädare för olika myndigheter, Kommuner och Landsting (SKL), Svenska vård, Famna, Goda företagare för barn och unga, Vårdföretagarna, , Idéburna skolors riksförbund, Vuxenutbildning i samverkan och FSO Fria förskolor. Syftet med mötena har bl.a. varit att inhämta deras synpunkter på utredningsuppdraget. är tveksam till att offentlighetsprincipen införs i verksamheter som bedrivs av privata aktörer. Enligt gällande bestämmelser kan kommunen begära in information från privata aktörer som bedriver verksamhet som överlåtits genom avtal (3 kap. 19 a § kommunallagen [1991:900], KL). De handlingar som kommer in till kommunen omfattas redan av offentlighetsprincipen, varför allmänheten kan få insyn i privata aktörers verksamhet. De överlåtna verksamheterna är dessutom underkastade statlig tillsyn och kommunerna har ett uppföljningsansvar av dem (3 kap. 19 § KL). Enligt erfarenheter fungerar kommunernas uppföljning på verksamhetsnivån i huvudsak, medan uppföljningen på individnivån ibland kan vara bristande. har i sin verksamhet inte märkt att det skulle finnas något större behov av att införa offentlighetsprincipen i dessa verksamheter eller några större problem med gällande bestämmelser. I stället för att införa offentlighetsprincipen förordar en skärpning av vissa regler inom vård- och omsorgsområdet. Som ett exempel kan fler verksamheter bli tillståndspliktiga (t.ex. hemtjänst). Därmed skulle det finnas möjlighet att Synpunkter från berörda parter kontrollera att privata aktörer i fler branscher uppfyller vissa krav innan de får möjlighet att bedriva verksamheten. Detta skulle kunna kombineras med ett större ansvar för kommunerna genom t.ex. strängare uppföljningsregler. Ett annat sätt att öka insynen skulle kunna vara att begränsa offentlighetsprincipen till vissa särskilda slags handlingar. Det skulle exempelvis kunna vara ekonomiska handlingar i verksamheten, även om de kan vara problematiska att hantera ur konkurrenssynpunkt. Enligt finns det fog för uppfattningen att offentlighetsprincipen skulle kunna leda till en tyngre administrativ börda och större kostnader för privata aktörer, vilket sammantaget skulle kunna leda till färre små aktörer inom vård och omsorg. befarar att den ökade administrativa bördan skulle kunna drabba de små aktörerna oproportionerligt och därmed kunna snedvrida konkurrensen mellan aktörerna. ser gärna att mångfalden bland privata aktörer inom vård och omsorg bevaras. Om offentlighetsprincipen införs, är det enligt svårt att se en lämplig avgränsning av principens tillämpningsområde. Både stora och små aktörer bedriver samma typ av ingripande verksamhet. anser inte heller att en avgränsning avseende associationsform eller verksamhetstyp är lämplig. menar också att offentlighetsprincipen kan bli svårhanterlig i praktiken i verksamheter som finansieras både av allmänna och av privata medel. 5.2Inspektionen för vård och omsorg Inspektionen för vård och omsorg () är försiktigt positiv till att offentlighetsprincipen införs hos privata aktörer inom vård och omsorg. Införandet kommer dock troligen inte att påverka IVO:s verksamhet i någon större utsträckning, annat än att större insyn i dessa verksamheter generellt skulle kunna leda till att får fler tips från allmänheten om eventuella missförhållanden. Enligt gällande bestämmelser har kommunerna ett uppföljningsansvar för överlåtna verksamheter inom vård och omsorg (3 kap. 19 § KL), men det har enligt IVO:s uppfattning ibland funnits vissa problem med den kommunala uppföljningen. Synpunkter från berörda parter Inom vård- och omsorgsområdet skyddas många uppgifter på individnivån av sekretess. Det i sig skulle dock inte hindra en ökad insyn i praktiken, eftersom det kan finnas andra uppgifter på verksamhetsnivån som kan vara av intresse för allmänheten, t.ex. uppgifter om rutiner och processer i verksamheten, ledningssystem, kvalitetssystem m.m. Enligt IVO:s uppfattning torde inte införandet av offentlighetsprincipen hos privata aktörer inom vård och omsorg innebära några större praktiska problem, även om den kan medföra viss ökad administration och ökade kostnader hos de privata aktörerna. Om offentlighetsprincipen införs hos privata aktörer inom vård- och omsorgsområdet, bör det enligt IVO:s uppfattning inte finnas några undantag. Ur brukarsynpunkt är det lika angeläget med insyn i en liten som i en stor verksamhet. är det snarare svårare att uppdaga missförhållanden hos riktigt små aktörer än hos de större aktörerna. Principiellt anser att det inte bör vara någon skillnad i fråga om rätt till insyn i en skolverksamhet beroende på vilken huvudman som bedriver den. Verksamheterna bör bedrivas på lika villkor. Visserligen har kommunerna insynsrätt enligt skollagen (2010:800), men enligt erfarenheter förekommer det ibland vissa tveksamheter kring hur kommunerna generellt hanterar denna. Skolformerna förskola och fritidshem bör enligt regleras på samma sätt som föreslagits i betänkandet Ökad insyn i fristående skolor (SOU 2015:82). Enskilda huvudmän för dessa skolformer bör omfattas av offentlighetsprincipen. Samma regler bör gälla alla verksamheter, stora som små. Det är uppfattning att privata aktörer som bedriver verksamheter inom vuxenutbildningen också bör omfattas av offentlighetsprincipen. Samma bör gälla för folkhögskolor som omfattas av 24 kap. skollagen och som kan bedriva vuxenutbildning. Beträffande utbildningsformerna som regleras i 24 kap. och 25 kap. skollagen har inte noterat några nämnvärda Synpunkter från berörda parter problem kring hur de bedrivs. Verksamheterna har normalt en mycket begränsad omfattning. Antalet handlingar som finns i sådana verksamheter, och som inte finns hos kommunerna, är ytterst få. I förekommande fall kan verksamheten också utföras i någons hem. Enligt mening framstår därför offentlighetsprincipen inte som ett lämpligt sätt för att öka insyn i verksamheter som regleras i 24 och 25 kap. skollagen. Det kan övervägas om insynen i stället skulle kunna ökas på något annat sätt, exempelvis genom att komplettera kommunernas rätt till insyn. Enligt uppfattning framstår emellertid den nuvarande kommunala insynen för dessa verksamheter som tillräcklig. Det kan också noteras att vissa utbildningsformer är undantagna från en del krav i skollagen, t.ex. krav på åtgärdsprogram, varför det inte skulle framstå som någon avvikande lösning om vissa utbildningsformer undantas från offentlighetsprincipen. Skolinspektionen är positiv till att offentlighetsprincipen införs. Principen bidrar till att stärka rättssäkerheten. Med den följer även större krav på bevarande av handlingar vilket enligt Skolinspektionen är positivt. Skolinspektionen har i sin verksamhet kunnat notera en del brister kring bevarandet av handlingar, exempelvis när en huvudman går i konkurs. Skolinspektionen anser inte att en generell begränsning av offentlighetsprincipen baserat på exempelvis antal anställda eller omsättningen är möjlig. Vad det gäller utbildningsformerna i 24 och 25 kap. skollagen kan behovet av offentlighetsprincipen ifrågasättas. Det är i regel fråga om privata aktörer med begränsade verksamheter. Behovet av insyn i exempelvis öppen förskoleverksamhet framstår som litet bl.a. för att en medföljande vuxen deltar i verksamheten tillsammans med barnet. Som ett annat exempel kan öppen fritidsverksamhet nämnas. Även denna typ av verksamhet är normalt av begränsad omfattning. Verksamheten är frivillig och riktar sig till barn i åldern 10−12 år.