sou · H3B321 · 2016-01-01 00:00:00 — För den som är berättigad till sjukpenning efter den 365:e sjukdagen betalas sjukpenning på fortsättningsnivå av den sjukpenninggrundande inkomsten multiplicerat med 0,97. För en person med en månadslön på blir då ersättningen . För ersätt- ning på normalnivå efter dag 364 blir ersättningen lika stor som under dag 15–364. Diagram 8.5 Ersättning vid sjukdom Källa: Egna beräkningar. har ersättningsgraden vid sjukdom minskat (diagram 8.5). Den genomsnittliga ersättnings- graden uppgick uppgå till och beräknas sjunka ytterligare . I samtliga ersättningssystem är ersätt- ningsgraden högst för personer med låga inkomster och avtar sedan med stigande inkomst. Detta är till stor del en effekt av ersätt- ningsgraden här endast redovisas utan beaktande av komplette- rande avtalsersättningar. Då dessa i många fall även ger en kompen- Bakgrund till en långsiktigt hållbar sjukförsäkring sation över taket i sjukförsäkringen kan det antas att skillnaden mellan låg- och höginkomsttagares ersättningsgrader jämnas ut då avtalsersättningar beaktas. Diagram 8.6 Ersättningsgrad vid sjukdom 2006 2012 Källa: Prop2013/14:1. Ersättningsgraden är i genomsnitt högre för kvinnor än för män, vilket i huvudsak förklaras av att män i genomsnitt har högre in- komster än kvinnor och att effekten av avtalsersättningar inte illu- streras i diagram 8.6. Av diagram 8.6 framgår även av ersättnings- graden stiger med åldern. Lägst är ersättningsgraden i åldersgrup- pen 20–24 och högst i åldersgruppen 55–64. Det är till stor del en effekt av att det finns fler ensamstående hushåll i de lägre ålders- grupperna och att därmed maken eller makans inkomst inte påver- kar ersättningsgraden. Denna effekt blir särskilt tydlig för hushåll utan barn, där ersättningsgraden är lägre än i samboende hushåll som en effekt av det i de ensamstående hushållen inte finns någon make/make med arbetsinkomster. En make/maka som arbetar hjäl- per till att hålla ersättningsgraden uppe då ersättningsgraden be- räknas utifrån hela hushållets disponibla inkomst. Bakgrund till en långsiktigt hållbar sjukförsäkring Diagram 8.7 Ersättningsgrad vid sjukdom 2012 Ersättningsgrad (%) Källa: SCB, FASIT. Hur stor andel av de sysselsatta och sjukskrivna som har ersätt- ningsgrader i olika intervall framgår av diagram 8.6. Endast ett fåtal procentenheter har ersättningsgraden som understiger . Den stora gruppen av såväl sjuka som sysselsatta () har ersättningsgrader som ligger mellan 70–vid sjukdom. av de som är sjukskrivna har ersättningsgrader som överstiger medan andelen bland de som är syssel- satta är något lägre. 9Överväganden om en långsiktigt hållbar sjukförsäkring Sjukfrånvaron i har varierat kraftigt . nåddes en i internationell jämförelse låg frånvaronivå. är ökningstakten snabbare än i jämförbara länder (se kapitel 3). Sjukfrånvaron är dock fortfarande på en lägre nivå nu jämfört med tidigare. De stora regionala variationerna och skill- naderna i sjukskrivningstider vid samma diagnos har också minskat. De senaste årens allt snabbare ökning av sjukfrånvaron är dock oroande. Till viss del kan ökningen möjligen förklaras av föränd- ringar i arbetslivet, men det finns inga tecken på att det är försäm- ringar i folkhälsan som ligger till grund för ökningen. En annan faktor bakom utvecklingen är förändringar i reglerna för sjuk- och aktivitetsersättning. Om ökningen fortsätter tyder det på att vidtagna åtgärder för att minska sjukfrånvarons variationer och stabilisera nivån har varit otillräckliga och att ytterligare åtgärder för bättre återgång i arbete behöver vidtas. Det finns skäl att följa den fortsatta utvecklingen noggrant. Åtskilliga problem kvarstår i sjukförsäkringen och andra har uppstått som effekter av genomförda reformer. Nuvarande möns- ter för avslutssannolikheterna i sjukförsäkringen tyder på att reform med införandet av rehabiliteringskedjan haft en direkt effekt på sjukfallslängderna.1 Sannolikheten för att ett sjukfall avslutas har ökat betydligt efter reformen. För sjukfall som är längre än är mönstren likartade före och efter refor- 1ISF Rapport (2010b), ISF Rapport (2014c). Överväganden om en långsiktigt hållbar sjukförsäkring Det framstår således som om många sjukfall fortfarande blir alltför långa på grund av att tillräckliga utredningar och insatser inte genomförs för att hjälpa den enskilde att återgå i arbete. Det förefaller också som att den aktiva handläggningen av sjukfallsären- den i stor utsträckning är koncentrerad till perioden fram till frånvaro. har allt fler löntagare inkomster som överstiger taken i socialförsäkringarna.2 Orsakerna är att förmånsnivåerna har frysts eller sänkts, att förmånerna räknas upp med prisbasbelopp, inte efter löneutveckling, och att reallönerna har ökat kraftigt . När socialförsäkringarna har gett mindre inkomsttrygghet till de anställda har kollektivavtalade försäkringar successivt fyllt ut så att de flesta anställda har ett gott försäkringsskydd. Som ett resultat har balansen mellan statliga och kollektivavtalade försäkr- ingar förskjutits. Kommitténs överväganden och förslag berör huvudsakligen sjukpenningen, inte sjuk- och aktivitetsersättningen. 9.2Successiva reformer av sjukförsäkringen Olika strukturella reformer har diskuterats och utretts i syfte att komma till rätta med problem inom socialförsäkringarna. Det kan inte uteslutas att sådana grundläggande reformer kan bidra till mer uthålliga socialförsäkringar. Det finns flera problem i socialförsäk- ringarna som bör åtgärdas relativt skyndsamt. Problemen är dock inte av sådan omfattning att de motiverar en grundläggande strukturell reform. 9.2.1Sjukförsäkringen kvarstår som en del av statsbudgeten Kommitténs bedömning: Sjukförsäkringen bör även fortsätt- ningsvis vara en integrerad del av statsbudgeten. Skälen för kommitténs bedömning: Kommittén har i uppdrag att överväga lämpligheten i och konsekvenserna av att införa en från 2ISF (2014b). Överväganden om en långsiktigt hållbar sjukförsäkring statsbudgeten fristående försäkring. En analys ska göras om det är möjligt att genom en sådan förändring skapa stabila regler som gör att ohälsotalet endast samvarierar med förekomst av sjukdomar och skador bland de försäkrade eller långsiktiga förändringar i arbetsli- vet. Även hållbarheten i argumentet att staten, i händelse av en ökning av utgifterna för sjukskrivningen, skulle tillåta en balanse- ring som innebär högre avgifter eller lägre ersättningsnivåer ska analyseras. Möjligheterna att finansiera en sådan försäkring med en specialdestinerad socialförsäkringsavgift ska också övervägas. Kommitténs bedömning är att de mål för sjukförsäkringen som anses kunna nås genom en från statsbudgeten fristående försäkring är goda och väl motiverade men att de kan nås med en sjukförsäk- ring inom ramen för statsbudgeten. Mot bakgrund av de utmaningar som välfärdspolitiken står inför behöver politiska prioriteringar mellan olika områden kunna göras. Sjukförsäkringen bör inte ställas utanför sådana prioriteringar. Kommittén gör bedömningen att sjukförsäkringens behov bör beaktas gemensamt med välfärdstjänsterna och andra områden och att prioriteringar mellan olika behov ska kunna göras. En fristående sjukförsäkring skulle göra att andra välfärdstjänster lämnades opå- verkade av utvecklingen inom försäkringen, eftersom den helt skulle hanteras inom ramen för avgifter och utgifter. En fördel med en fristående försäkring skulle vara att bespar- ingar i andra verksamheter inte skulle kunna användas för att täcka ökade kostnader för sjukfrånvaron. En annan fördel skulle kunna vara att en fristående försäkring inte förändras av politiska skäl som ligger utanför försäkringen. Detta måste dock ställas mot den nackdel det kan innebära att undanta en omfattande del av statsbudgeten från de prioriteringar som sannolikt kommer att behöva göras . Ett argument för att göra sjukförsäkringen fristående är att det skulle skapa finansiell stabilitet genom en tydligare koppling mellan avgifter och förmåner. Det antas leda till beteendeförändringar som skulle göra att sjukförsäkringen fungerar bättre.3 Om fler såg kopp- lingen och kände ägarskap för försäkringen, skulle kraven på att den som är sjukskriven ska kunna återgå i arbete öka på , sjukvården, arbetsgivaren, facket etc. Medve- Överväganden om en långsiktigt hållbar sjukförsäkring tenheten hos de försäkrade skulle t.ex. kunna påverkas genom att man på lönebeskedet anger hur mycket sjukförsäkringsavgifter som betalats in av arbetsgivaren. Då skulle det framgå att det inte är ”någon annan” som betalar försäkringen. Det finns dock såvitt känt inte någon kunskap om detta verkligen skulle bli effekten. En budgetrestriktion för , i form av en egen budget frikopplad från statsbudgeten, skulle kunna skapa drivkraf- ter för myndigheten att utveckla, pröva och utvärdera nya metoder. Om sjukfrånvaron ökar, trots insatser för återgång i arbete, skade- reglering och kontroll, skulle behöva besluta om höjda avgifter och försämrade ersättningsvillkor enligt de regler som beslutat. Extra tillskott från statsbudgeten skulle inte vara en möjlighet på samma sätt som . En sådan förändring skulle förutsätta att bemyndigades att fatta beslut om villkor som är lagreglerade. En fristående sjukförsäkring förutsätter att det finns någon form av automatisk anpassning om avgiftsintäkter och utgifter kommer i obalans . I annat fall skulle auto- nomin enbart innebära att försäkringen undandras normal budget- prövning av regering och riksdag och att nödvändiga åtgärder skulle skjutas upp. Frågan är hur sannolikt det är att en automatisk anpassning av förmånsnivåerna skulle bli accepterad. En automatisk anpassning av avgiftsuttaget skulle medföra att sjukförsäkringen vid varaktiga underskott tränger undan andra offentliga åtaganden utan att detta blir föremål för prövning av regering och riksdag. Möjligen är nuvarande restriktioner för sjukförsäkringen i form av utgiftstak och saldomål för statsbudgeten otillräckliga för att åstadkomma en finansiellt stabil försäkring. Det tar innan problem med höjd sjukfrånvaro tas på allvar. Det tar också innan åtgärder kan föreslås av regeringen, beslutas av och genomföras av myndigheterna. Detta kan dock åtgärdas utan att separera sjukförsäkringen från statsbudgeten. De stora variationerna i sjukfrånvaron har föranlett många regeländringar i sjukförsäkringen. Ständiga regeländringar minskar förutsebarheten för de försäkrade som får svårare att veta vilka försäkringsvillkor som gäller. En självständig sjukförsäkring skulle minska roll att reglera alla detaljer i försäkringen. Om försäkringens förvaltare får ansvaret för sjukförsäkringen bör det innebära delegerat ansvar för bl.a. förebyggande åtgärder, omställ- Överväganden om en långsiktigt hållbar sjukförsäkring ning och rehabilitering. Ansvaret skulle även kunna omfatta avgiftsnivå, antal karensdagar och ersättningsnivå. roll skulle då bli att sätta upp ramar och att utvärdera effekter. Kommittén ser ett behov av fasta spelregler för sjukförsäkringen men ser dock inte att detta är avhängigt att sjukförsäkringen görs självständig. Kommitténs bedömning är att många av de syften som en fri- stående sjukförsäkring är tänkt att nå är angelägna. Det gäller till exempel en väl fungerande försäkringstillämpning, effektivare insatser för återgång i arbete och verkningsfull uppföljning och kontroll. Att göra sjukförsäkringen fristående är dock en mycket omfattande reform som skulle ta att förbereda och genom- föra. Stora förändringar medför dessutom ofta oförutsedda effekter. Kommittén bedömer att de mål man önskar nå med en fri- stående sjukförsäkring, framför allt en stabil sjukfrånvaro på en rimlig nivå och effektivare insatser för återgång i arbete, i väsentliga avseenden kan nås genom en utveckling av sjukförsäkringen inom ramen för statsbudgeten. Kommittén har därför valt denna väg i stället för att föreslå en från statsbudgeten fristående försäkring. 9.3Fortsatt statligt ansvar för sjukförsäkringen Kommitténs bedömning: Landstingen bör inte medfinansiera sjukförsäkringens kostnader. Däremot anser kommittén att sti- mulanser till landstingen, med rätt utformning, kan vara ett verkningsfullt medel för att utveckla processen för återgång i arbete. Skälen för kommitténs bedömning: Hälso- och sjukvården är en nyckelaktör för återgång i arbete. Återgång i arbete är ett naturligt mål för vård och behandling så länge patienten tillhör arbetskraf- ten. Att vara på arbetet är ofta hälsofrämjande i sig. Därför är åter- gång i arbete av gemensamt intresse för hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen. Hälso- och sjukvårdens betydelse för sjukfrånvaron exemplifie- ras i en utvärdering från ISF av införandet av vårdvalssystem peri- oden . Då införde åtta landsting vårdvalssystem inom delar av hälso- och sjukvården på frivillig basis. Överväganden om en långsiktigt hållbar sjukförsäkring infördes har enligt rapporten ökat antalet sjukskrivningar i . På nationell nivå innebär det en ökning , eftersom en tredjedel av landets arbetsmarknad finns i . blev det obligatoriskt för samtliga sjukvårdshuvudmän att införa vårdvalssystem inom primärvården.4 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Om skulle medfinan- siera sjukförsäkringens kostnader finns en risk att principen vård efter behov skulle sättas på undantag. Förvärvsarbetande skulle kunna gynnas på bekostnad av icke förvärvsarbetande. Det kan också ifrågasättas hur verkningsfullt det skulle vara med medfinansiering från landstingen. Landstingen har ett samhälleligt åtagande som måste utföras och de har sin egen skattebas. Ökar kostnaderna för medfinansiering kan landstingen höja skatten. Alternativet att dra ned på sjukvårdskostnaderna för att finansiera ökade kostnader för medfinansiering skulle riskera att leda till en negativ spiral av neddragningar och ökade sjukförsäkringskost- nader. Hälso- och sjukvårdens insatser är avgörande för sjukskrivnas möjligheter att gå tillbaka till arbete. Återgång i arbete måste i högre utsträckning bli ett mått på hälso- och sjukvårdens insatser. Det är dock inte nödvändigt att använda sig av sjukförsäkringens kostnader i sig för att understryka behovet av till exempel mer effektiva vårdepisoder. Ju bättre vården är för alla, desto bättre är det för sjukförsäkringen. Det finns en risk att landstingen försöker minska kostnaderna på ett sätt som är samhällsekonomiskt ineffektivt, genom att kost- naderna uppkommer någon annanstans. Det är en utmaning som dock bör hanteras på andra sätt än genom medfinansiering. Ekonomiska stimulanser kan, om de utformas rätt, bidra till en effektivare process för återgång i arbete. drar i en granskning av överenskommelser mellan staten och Kom- muner och Landsting (SKL) slutsatsen att så som överens- kommelserna kommit att användas och utformas begränsas lands- tingens förutsättningar att långsiktigt styra vårdverksamheten på 4ISF (2014d). Överväganden om en långsiktigt hållbar sjukförsäkring ett effektivt sätt.5 Antalet överenskommelser har ökat . Staten har gått från att finansiera hela verksamheter i hälso- och sjukvården till en mer detaljerad ekonomisk styrning med krav på specifika motprestationer från landstingen. rekommenderar att antalet överenskommelser minskas, att överenskommelserna utformas så att landstingen får större handlingsutrymme och att staten är restriktiv med prestat- ionsbaserad ersättning. Kommittén bedömer att staten kan främja en effektiv process för återgång i arbete genom att tillsammans med SKL beakta rekommendationer. Som formule- rar det i sin rapport så är överenskommelser ”ett praktiskt och flexibelt styrmedel som kan användas för att sätta fokus på viktiga tillkortakommanden i vården”. Kommittén ska, förutom medfinansiering av sjukförsäkrings- kostnaderna, analysera och överväga hälso- och sjukvårdens förut- sättningar och möjligheter att utöver detta vidta nödvändiga insat- ser för att patienten ska kunna behålla eller återfå sin arbetsför- måga. I kapitel 12 redovisas överväganden om hälso- och sjuk- vården som nyckelaktör i processen för återgång i arbete och lämnar i kapitel 13 ett antal förslag som ska främja hälso- och sjuk- vårdens bidrag till patienters återgång i arbete. 9.3.1Arbetsförmågebegreppet är centralt i försäkringstillämpningen Kommitténs bedömning: En stegvis utvidgning av bedöm- ningen av arbetsförmåga mot fler arbetsuppgifter och arbeten är en viktig princip för att åstadkomma en effektivare process för återgång i arbete. Bedömning av arbetsförmåga mot ett icke specifikt arbete måste vila på ett politiskt ställningstagande om hur stora krav samhället ska ställa på människor som har begränsad anställ- ningsbarhet på grund av sjukdom att ändå försöka försörja sig genom arbete. 5RiR (2014). Överväganden om en långsiktigt hållbar sjukförsäkring Bedömningen av en persons arbetsförmåga ska alltid vara individuell och utgå ifrån den enskildes unika förutsättningar. Skälen för kommitténs bedömning: Begreppen arbetsförmåga och sjukdom är centrala i sjukförsäkringen och ligger till grund för bedömningen av rätten till ersättning. Sjukpenning lämnas till en försäkrad som på grund av sjukdom har nedsatt arbetsförmåga med av en heltid, har för avsikt att arbeta under och har haft en inkomst om minst 0,24 prisbasbelopp. Det är utifrån dessa kriterier som försäkringens försäkringstil- lämpning sker. Att upprätthålla en god försäkringstillämpning är nyckeln till en stabil, effektiv och långsiktigt hållbar sjukförsäkring. Som underlag för bedömning av arbetsförmågan får Försäkrings- kassan intyg från läkare. Som hjälp för läkarna vid sjukskrivning finns försäkringsmedicinska beslutsstöd som anger hur länge en patient vanligtvis behöver vara sjukskriven för en viss diagnos. En viktig utgångspunkt för kommitténs överväganden i sjukför- säkringen är arbetslinjen. Så många som möjlig ska kunna försörja sig genom eget arbete. Inom ramen för sjukförsäkringen ska den enskilde därför ges tillräckligt stöd för att arbetsförmågan så snabbt som möjligt ska kunna återfås. Prövningen av arbetsförmåga är därför en central del av arbetslinjen, där sjukpenning endast ges till dem som helt eller delvis har nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom. Arbetsförmåga är inget entydigt begrepp, vilket gör det till ett av de svårare kriterierna att bedöma i försäkringstillämpningen. argumenterade för att begreppet arbetsförmåga ska förbehållas prövningen mot ett specifikt arbete, eftersom arbetsförmåga uppstår när en bestämd person utför spe- cifika arbetsuppgifter i en specifik miljö. Rätten till sjukpenning förutsätter aktivitetsbegränsningar på grund av sjukdom i relation till de uppgifter arbetet innehåller, givet den miljö i vilken de ska utföras. Förmågan kan återskapas genom förändringar av uppgifter eller miljö eller genom tillfrisknande från sjukdomen. Överväganden om en långsiktigt hållbar sjukförsäkring mågan går således bara att bedöma med information om den givna situationen. föreslog två nya begrepp, medicinska förutsättningar för arbete och försörjningsförmåga, jämte det redan existerande begreppet arbetsförmåga. Utredningen föreslog att begreppet medicinska förutsättningar för arbete skulle ersätta nuvarande ersättningsbegrepp vid prövning mot arbetsmarknaden. Mellan dag 180 och 365 skulle det med utredningens förslag finnas för den försäkrade att själv och genom stöd och hjälp söka en väg tillbaka till arbete. Ett annat perspektiv på arbetsförmåga är arbetsgivarens bety- delse för bedömningen av arbetsförmåga. Så länge som den försäk- rade har en anställning är arbetsgivarens inställning betydelsefull för den försäkrades möjligheter att återgå i arbete. För arbetsgiva- ren är den försäkrades produktivitet viktig, dvs. om den försäkrade kan utföra några arbetsuppgifter som är till nytta för arbetsgivaren. Det är också viktigt om den försäkrade har förmåga att bidra till utvecklingen på arbetsplatsen. Det finns inte alltid välfungerande drivkrafter för att göra anpassningar på arbetsplatsen. Försäkrings- kassans bedömning av arbetsförmågan görs ofta utifrån läkarintyg och förutsättningarna på arbetsplatsen är ofta okända för såväl läkare som för myndighetens handläggare. Kontakter med arbets- givare tas ofta först i senare stadier av en sjukskrivning. Arbets- förmågebedömningen som ska göras mot det arbete som den försäkrade har bygger således ofta på undermålig information om arbetet och är ofta beroende av arbetsgivarens inställning till den försäkrade.7 Arbetsförmågan bedöms kontinuerligt under sjukfallet. Bedöm- ningen görs utifrån medicinska och andra underlag som kommer in till . I sjukskrivningsprocessen ingår att bedöma arbetsförmågan i rehabiliteringskedjan. Arbets- förmågebedömningen utvidgas successivt från att avse arbetsförmåga i det egna arbetet till att avse arbetsförmåga i arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Försäkringsvillkoren förändras vid 90, 180 respektive 365 dagars frånvaro. ska det vid bedömningen beaktas om den (2014). Överväganden om en långsiktigt hållbar sjukförsäkring försäkrade kan försörja sig efter en omplacering till annat arbete hos arbetsgivaren. ska, om det inte finns särskilda skäl mot det eller det i annat fall kan anses oskäligt, beaktas om den försäkrade har sådan förmåga att hon eller han kan försörja sig själv genom sådant förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden eller annat lämpligt arbete som är tillgängligt. ska det, om det inte är oskäligt, beaktas om den försäkrade har förmåga att försörja sig genom normalt förekommande arbete eller annat lämpligt arbete. Den utvidgning av arbetsförmågebedömningen som sker efter 180 dagars sjukfrånvaro har varit omdiskuterad och har förändrats . Arbetsförmågebedömningen ska då vidgas från att ha bedömts utifrån den försäkrades möjligheter att försörja sig genom arbete hos befintlig arbetsgivare till att även omfatta arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. gjordes arbetsförmågeprövningen efter dag 180 mot arbete på den reguljära arbetsmarknaden. återgick man till det begrepp som tidigare användes; arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. I proposition 2011/12:113 menade regeringen att båda begreppen lider av att vara svåra att tillämpa och att gränsen för rätten till ersättning kan vara svår att förstå. Enligt regeringens bedömning borde återgången till en prövning mot på arbetsmarknaden ”normalt förekommande” arbete inte ses som en långsiktig lösning av frågan. En kritik mot bedömningskriteriet ”normalt förekommande” arbete är att det är ett alltför vitt och oprecist kriterium i en arbetsförmågebedömning.8 eller senare måste bedömningen relateras till ett bestämt yrke. Det är också oklart hur medicinska förutsättningar ska relateras till själva arbetet och till arbetsför- mågan och hur medicinska förutsättningar förhåller sig till själv- rapporterad hälsa och förmågor. En försäkrads förutsättningar att få ett arbete är relaterade till – utöver den försäkrades arbets- förmåga – den försäkrades anställningsbarhet och hur denna omsätts och utvecklas i rekryterings- och andra kompetensförsörjnings- processer. föreslog att sådana faktorer som inte är rent medicinska, t.ex. ålder, tidigare utbildning, 8Ekberg, K m.fl. (2014). Överväganden om en långsiktigt hållbar sjukförsäkring erfarenheter och förmåga att lära nytt skulle inverka på bedöm- ningen . Mot bakgrund av den diskussion om de avstämningstidpunkter som finns i nuvarande sjukförsäkringssystem anser kommittén att även om det finns olika syn på dessa bedöm- ningar bör göras, finns det ett behov av sådana avstämningstid- punkter för att försäkringstillämpningen ska bli så effektiv som möjligt. Avstämningstidpunkterna är avgörande för att aktivt handlägga ett sjukärende och administrativt driva rehabiliterings- processen framåt. För den enskilde är det emellertid avgörande vad som händer mellan avstämningstidpunkterna.