sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Det blir då svårt att jämföra resultat och det är inte möjligt att lägga samman data från olika studier i meta-analyser (van Servellen m.fl. 2006). till enskilda studier studerade Raddish (1999) samvariation mellan kontinuitet och vårdutnyttjande utifrån data från 13 000 patienter med kronisk sjukdom registrerade vid olika HMOs i . Kontinuitet avsåg hur många vårdgivare patienter träffade , oavsett om det var i primär- eller specialistvården. Det fanns en signifikant samvariation mellan kontinuitet mätt på detta sätt och flera av utfallsmåtten. En ökning av antalet olika vårdgivare som patienten träffade samvarierade med lägre patientnöjdhet, ökat vårdutnyttjande och högre vårdkostnader, kontrollerat för typ av HMO och patientegenskaper som ålder och sjuklighet. Genomgående samvarierade kontinuitet även med utskrivning av färre recept och på några områden även med färre inläggningar på sjukhus. Även senare studie baserat på data från Medicare visar att kontinuitet samvarierar med färre sjukhusinläggningar och besök på akutmottagningar samt lägre kostnader (Romaire m.fl. 2014). Dessa effekter av kontinuitet uppstod oavsett om patienten hade en primärvårdsläkare eller specialistläkare som sin förstahandskontakt. Retrospektiva kohortstudier studier i visar en samvariation mellan högre kontinuitet mellan familjeläkare och diabetespatienter respektive minskad risk för inläggning på sjukhus och död (Worrall, Knight 2011; Knight m.fl. 2009). En annan observationsstudie av vuxna patienter från (Maeseneer m. fl. 2003) fann motsvarande samvariation mellan kontinuitet och lägre vårdkostnader. I studien observerades 4 134 individer . I gruppen som konsulterade olika familjeläkare, vilket man har möjlighet till i , fanns en överrepresentation av kvinnor, individer med finansiella problem, boende i tätorter, kroniskt sjuka och individer med sämre funktionell status. Men även när analysen kontrollerades för dessa faktorer fanns en signifikant samvariation mellan kontinuitet och lägre vårdkostnader. Studien kunde dock inte kontrollera för skillnader mellan de två regionerna och de försäkringsbolag som studerades, t.ex. om det fanns systematiska skillnader i kvalitet mellan läkare i de två grupperna. Det finns även randomiserade kontrollerade studier som visar samvariation mellan kontinuitet och lägre kostnader. m.fl. (1984) fann att män (registrerade inom det federala Veterans administration) som randomiserades till vård med kontinuitet hade färre sjukhusvistelser med kortare vårdtider i jämförelse med en kontrollgrupp (som medvetet fick sämre kontinuitet) vid uppföljning . Patienter i interventionsgruppen var också mer nöjda och kunde oftare än kontrollgruppen identifiera sin vårdgivare. Som påpekas av Worrall & Knight (2006) var det dock bara för 4 av 17 utfallsmått som studien kunde identifiera signifikanta förbättringar i gruppen med bättre kontinuitet. En annan randomiserad kontrollerad studie i med patienter från av m.fl. (2001) undersökte effekter av månatliga besök hos ett primärvårdsteam (bestående av allmänläkare, sjuksköterska och farmacevt) för äldre patienter med kronisk sjukdom med frekventa besök hos vårdgivare. Vid dessa besök diskuterades bl.a. betydelsen av egenvård, vilket innebär att utvärderingen egentligen omfattar mer än enbart kontinuitet. Över en period hade interventionsgruppen signifikant färre besök på akutmottagningar. Däremot förändrades inte antalet besök i primärvården eller antalet sjukhusvistelser. Flera studier definierar kontinuitet som en personlig, longitudinell relation mellan patienter och läkare. Denna typ av kontinuitet kan exempelvis mätas utifrån patienters besöksmönster (vanligtvis registrerade besök hos olika läkare) eller om patienterna själva uppfattar att de har en fast kontakt med läkare i första linjens vård. Men det finns också andra former av kontinuitet som kan uppnås på andra ätt en genom personliga relationer. Flera studier skiljer mellan tre typer av kontinuitet (Saultz 2003; Stokes m.fl. 2005; Jee & Cabana 2006): -Information om patienten, tidigare insatser och resultaten av dessa. Informationen samlas i journaler som är tillgänglig även för andra vårdgivare. -Riktlinjer och vårdprogram, som ger kontinuitet avseende de insatser som vanligen sätts in vid olika behov och klargör olika vårdgivares roller och ansvar. Med sådan kontinuitet behöver inte varje patients behov mötas med en helt unik planering. -Personlig relationell kontinuitet, som utvecklas över tiden och ger vårdgivaren information om patienten och dess preferenser samt bidrar till ökat förtroende. Betydelsen av kontinuitet i form av samlad information om patienten samt riktlinjer för vård och vårdprogram har ökat över tiden. Bidragande orsaker är en ökad förekomst av multisjuklighet, men även att vården blivit allt mer specialiserad och fragmenterad. Många patienter har behov av att träffa flera olika vårdgivare, och vårdgivare måste i allt större grad arbeta tillsammans för att tillhandahålla vård av god kvalitet. Det blir också allt svårare för enskilda läkare att vara uppdaterade när det gäller kunskaper om diagnostik och behandling. Ytterligare faktorer som är specifika för primärvården är utvecklingen mot större mottagningar, en utvidgad roll för sjuksköterskor som bedömer patienters behov (triagering) och genomför egna mottagningsbesök för patienter med vanliga kroniska sjukdomar. Allmänläkare arbetar också i högre grad deltid och vill ha en mera rimlig arbetsbörda. Traditionellt har allmänläkarna i många länder haft ett personligt ansvar för vården till listade patienter, även under jourtid. Jour organiseras numera kollektivt och allmänläkare går samman och delar på listor för att få en mera acceptabel arbetsmiljö. Detta får konsekvenser för möjligheten att upprätta en personlig relationell kontinuitet gentemot patienter. En intressant fråga är om det är möjligt att ersätta den personliga relationella kontinuiteten med kontinuitet i form av samlad information om patienten respektive riktlinjer och (2000) menar att relationell kontinuitet ibland framställs som omodern och irrelevant i debatten om framtidens primärvård, eller i alla fall något som är svårare att etablera. finns många studier som pekar på de positiva utfallen av en god relationell kontinuitet, inte minst för patientnöjdheten. De olika formerna av kontinuitet kan möjligen kompensera för varandra menar författarna, men de kan inte helt ersättas av varandra. Det är också den bedömningen som allmänläkare själva gör. Enligt en enkät bland allmänläkare i , och av Stokes m.fl. (2005) finns stor överensstämmelse att relationell kontinuitet är viktigt och uppskattat bland patienterna. De flesta instämmer också i att relationell kontinuitet inte kan ersättas med samlad information om patienten respektive riktlinjer och vårdprogram. Det fanns dock en stor variation i allmänläkarnas bedömningar. Högre positiva omdömen om betydelsen av relationell kontinuitet återfanns bland kvinnliga läkare respektive bland vårdgivare med personliga listningssystem. Utifrån patientens perspektiv ger kontinuitet möjligheter att bygga upp ett högre förtroende för vårdgivaren och därigenom en ökad patientnöjdhet (Kao m.fl.1998). Ett ökat förtroende kan också ge effekter på vården och dess resultat, t.ex. genom ökad följsamhet till den behandling man kommit överens om. Studier om betydelsen av kontinuitet angränsar därför till andra studier om hur läkare-patient relationen kan påverka utfallet av en behandling. En genomgång av Di Blasi m.fl. (2001) visade att en kombination av ”warm, friendly and reassuring ” hade en positiv effekt på hälsoutfallen i tre av fyra randomiserade och kontrollerade studier. En annan randomiserad och kontrollerad studie av m.fl. (2000) visade på ett positivt samband mellan en patientcentrerad kommunikation och patientens uppfattning om sin hälsa samt lägre förekomst av utredningar och remisser. Att denna samvariation inte enbart var en effekt av att patientcentrerade besök kan ta indikerar en annan översikt av (2002). Utifrån resultaten av tio studier fann man ingen samvariation mellan besökens längd respektive antalet remisser eller undersökningar. Däremot fanns en samvariation mellan längre besök och högre patientnöjdhet, färre förskrivna läkemedel samt mer fokus på preventiva insatser. I studien av m.fl. var det dock enbart patientens uppfattningar om kommunikationen som samvarierade med de positiva resultaten. Det fanns ingen samvariation mellan utfallen och en objektiv granskning av patientcentrering utifrån audioinspelningar av besöken. Samvariationen mellan patientens uppfattningar och de objektiva bedömningarna var också liten. Det väsentliga för att uppnå faktiska resultat av en patientcentrering är alltså hur patienten uppfattar relationen.7 I detta sammanhang menar t.ex. Starfield (1998, sid 151) att en ”freely chosen primary care practitioner provides better of a good relationship than does assigning a provider”. 7 En anekdotisk parallell kan dras till Axel egen bedömning av sina berömda läkarinsatser. Enligt egen utsago var han inte någon bra läkare. Utbildningen hade gått för snabbt och hans tid vid sjukhus var alltför kort. Men det var ingen tvekan om att han var en framgångsrik läkare. Vad var hemligheten? Att ingjuta tillförsikt. Sammanfattningsvis har studier visat positiva effekter av relationell kontinuitet, tydligast för patientnöjdheten. Allmänläkarna själva tycker att det behövs och de uppfattar att kontinuitet värdesätts av patienter. Men man ska då komma ihåg att typiska patienter vid en vårdcentral inte nödvändigtvis är representativa för befolkningen i sin helhet. Utifrån ett befolkningsperspektiv är värdet av relationell kontinuitet inte lika självklart. De flesta i befolkningen går till vårdcentralen eller . Det är då svårt att bygga upp en relation. Beroende på vårdbehovet är det inte heller säkert att det behövs någon relationell kontinuitet. Som tidigare noterats är både efterfrågan och effekterna av kontinuitet större för patienter med kronisk sjukdom som besöker vården ofta. Ett sätt att mäta hur befolkningen värdesätter kontinuitet är att studera betalningsviljan. I kan då konstateras att betalningsviljan bedöms som svag, förutom bland patienter med kroniska sjukdomar (Stokes m. fl. En svensk experimentell studie redovisade stora skillnader i hur befolkningen värdesätter kontinuitet jämfört med andra egenskaper i primärvården som snabb tillgänglighet och låga avgifter (2005). För äldre patienter med dålig självrapporterad hälsa och kronisk sjukdom hade kontinuitet med allmänläkare i primärvården ett högt värde, medan det relativa värdet var lägre bland yngre individer med god hälsa. Samma skillnader i preferenser för kontinuitet har noterats i studier internationellt (Worrall & Knight 2006). Utifrån dessa resultat kan sägas att relationell kontinuitet i primärvården behövs, men inte för alla patienter eller åtminstone . Eftersom vården blir allt mer komplex, med fler vårdgivare inblandade och med ständigt nya kunskaper, behövs en samlad information om patienter respektive kunskapsstöd i form av kliniska riktlinjer och överenskommelser om roller och ansvar i vårdkedjan. Det är dock sällan som olika former av kontinuitet beskrivs som komplement till varandra. Betydligt vanligare är att exempelvis riktlinjer och vårdprogram beskrivs som ett hot mot den personliga, relationella kontinuiteten. En mera relevant fråga är hur framtidens kombinationer av olika former av kontinuitet ska utformas. 4.2 Är stora eller små vårdcentraler bäst? Eftersom utvecklingen i många länder går mot ökad (frivillig) samverkan mellan allmänläkare finns flertalet studier som studerat hur verksamheten och dess kvalitet då förändras. studerades skillnader mellan ensam- och gruppraktiker. är det snarare skillnader mellan små och större gruppmottagningar som fokuserats. Andra frågeställningar är hur verksamheten påverkas av nya roller för sjuksköterskor, som tar över arbetsuppgifter från allmänläkare. En brittisk studie av Ashworth & (2006) utnyttjar data från the Quality and Outcomes Framework (QOF) som baseras på uppföljningar av 147 kvalitetsindikatorer i primärvården. Tre faktorer hade var för sig ett positivt samband med höga poäng i QOF, både totalt och när kliniska och icke-kliniska indikatorer studerades separat: -att mottagningar är s.k. ”training practices”, som innebär att man får ge utbildning, -att mottagningen är en gruppraktik, -att mottagningar inte verkar i socialt utsatta områden. Studien visade också att ”training practices” och gruppraktiker var mindre vanliga i socialt utsatta områden. Befolkningen i sådana områden fick alltså i genomsnitt sämre primärvård både direkt och indirekt genom lägre andel mottagningar som klassificerades som ”training practice” respektive gruppraktiker. Studien visade också att en rad intressanta faktorer inte hade något samband med kvalitetspoängen enligt QOF. Till att börja med hade mottagningar med högre poäng enligt QOF högre förekomst av kroniska sjukdomar bland listade. Mottagningar med många patienter med kroniska sjukdomar hade alltså inte sämre kvalitet på grund av högre arbetsbörda. Högre antal listade per allmänläkare, omsättningen bland listade, individer födda i annat land eller förekomst av kronisk sjukdom bland äldre påverkade inte heller den uppmätta kvaliteten. till verksamhetens storlek hade gruppraktiker i genomsnitt 40,3 högre poäng än ensampraktiker (median 999,7 poäng). Det går i motsatt riktning jämfört med en tidigare studie av Hippisley-Cox (2001) som inte kunde påvisa någon skillnad i kvalitet mellan ”single-handed” och ”group” mottagningar. Den studien baserades dock bara på två preventiva indikatorer (gynekologisk undersökning och vaccinationer). En annan tidigare studie från visade att små mottagningar hade bättre tillgänglighet och kontinuitet enligt patienternas bedömningar (m.fl. 2001). Studien av Ashworth & , med mer heltäckande data, kunde dock inte påvisa någon bättre tillgänglighet bland ensampraktiker. En samtida studie i analyserade data från 766 mottagningar och visades att gruppmottagningar var bättre i nästan alla kvalitetsdimensioner, utom sådana som avsåg patientens bedömningar (van den Hombergh m.fl. 2005). Förekomsten av stress var högre bland allmänläkare i solo praktiker, som också hade längre arbetstider. Effekterna på övrig vård av att allmänläkare arbetar ensamma eller i grupp är mindre studerade. Rent principiellt skulle man kunna tänka sig att gruppmottagningar har större möjligheter att arbeta med ett större åtagande, som skulle kunna minska antalet remisser till övrig specialistvård. En studie från visade dock att det inte fanns något samband mellan antalet olika tjänster som tillhandahålls inom primärvården och förekomsten av remisser (van Dijk m. fl. Sammanfattningsvis kan sägas att studier i och visar att gruppraktiker har bättre teknisk kvalitet, som det finns indikationer på att tillgängligheten och den relationella kontinuiteten enligt patienternas bedömningar är bättre för ensampraktiker. Dessa fynd bekräftas till stor del i en senare kanadensisk studie av Devlin m.fl. (2013). Utgångspunkten för den kanadensiska studien var dock inte skillnader i kvalitet mellan ensam- och gruppraktiker, utan skillnader i kvalitet mellan gruppraktiker av olika storlek. Det gör studien mera relevant för framtida förhållanden i flertalet länder. Även i svensk primärvård är den relevanta frågan snarare skillnader i kvalitet mellan stora och små vårdcentraler. Mottagningar med färre än två allmänläkare är ovanliga. studien granskade ett tvärsnitt av slumpvis utvalda mottagningar med olika storlek utifrån journal- och registerdata respektive patientbedömningar enligt enkäter. Kontrollerat för andra skillnader i patienters respektive mottagningars egenskaper fann författarna en signifikant positiv samvariation mellan en ökning från två till fyra allmänläkare och bättre tillgänglighet, större bredd i verksamheten (”comprehensiveness”) och fler sjukdomspreventiva insatser. Den senare effekten kan enligt författarna bero på att större mottagningar också anställer fler sjuksköterskor, som tar mer ansvar för sådana preventiva insatser. Allmänläkare som delade på sina intäkter kunde enligt studien fungera som en proxy för högre kvalitet. Det fanns dock ingen kvalitetsskillnad i vården för kroniskt sjuka patienter (mätt utifrån processkvalitet) eller vad gäller allmänt hälsofrämjande insatser beroende på storlek. fanns en signifikant försämring av kontinuiteten vid en ökning av antalet allmänläkare från två till fyra allmänläkare. En ytterligare ökning från fyra till sex allmänläkare förbättrade respektive försämrade kvaliteten i samma avseenden ytterligare, dock med avtagande marginaleffekt. Den kanadensiska studien bekräftar att det inte finns någon optimal storlek för mottagningar i primärvården. Olika kvalitetsdimensioner tenderar att påverkas på olika sätt beroende på mottagningens storlek. Även om studier visar en positiv effekt på den medicinska kvaliteten och läkarnas arbetstillfredsställelse, finns studier som visar en negativ effekt på kontinuiteten gentemot patienterna och patientnöjdheten. Den kanadensiska studien visar också på en snabbt avtagande marginalnytta när allmänläkare går samman i grupper. En annan studie med data från visar att större läkargrupper har fördelar när det gäller bredden i åtagandet men nackdelar när det gäller verksamhetens produktivitet (Rosenman & Friesner 2004). En möjlig förklaring till den försämrade produktiviteten är att större läkargrupp, med flera verksamma allmänläkare, skapar större utrymme för en s.k. ”free-rider” problematik. Med detta avses att enskilda individer ”åker snålskjuts” på andra individers bekostnad. Utifrån detta resonemang kan ytterligare negativa effekter uppstå på verksamhetens produktivitet med stora mottagningar. En relevant policyfråga mot bakgrund av refererade studier är på vilket sätt primärvården kan organiseras så att fördelar med små- och stordriftsfördelar kan kombineras. I brittisk sjukvård har framväxande modeller med ökat samarbete mellan praktiker fått ökad uppmärksamhet utifrån en sådan förhoppning (Nuffield Trust 2013). Sådana modeller kan avse formellt samgående mellan praktiker men även olika former av samarbete. 4.3 Utökat ansvar för sjuksköterskor Utvecklingen mot fler allmänläkare som arbetar i grupp sker parallellt med att sjuksköterskor får ett utökat ansvar. Det gäller triagering av patienter vid första kontakt per telefon, enkla mottagningsbesök och ett ökat ansvar för vården till kroniskt sjuka. Sjuksköterskor har även fått en ökad betydelse när det gäller koordinering av vård (2005; 2007). I svensk primärvård träffar allmänläkare vanligen diabetespatienter en gång och i samband med akuta eller avvikande händelser. Däremellan svarar ofta diabetessjuksköterskor för vårdinsatserna. I länder som och finns motsvarande arbetssätt som i svensk primärvård, men i många länder svarar allmänläkaren fortfarande för i stort sett samtliga kontakter med diabetespatienterna. Utvecklingen mot ett ökat ansvar för sjuksköterskor i primärvården har initierat flera studier om effekterna. Studier visar att patientsäkerhet och medicinsk kvalitet kan bli minst lika bra (m.fl. 2004; m.fl. 2015). I en tidigare litteraturöversikt av Branson m.fl. (2003) konstateras att patienter uppfattar sjuksköterskor som bättre än allmänläkare när det gäller kommunikation. Det gäller i synnerhet patienter med bakgrund i arbetarklassen, vilket enligt studien kan bero på reducerade språkliga och kommunikativa barriärer. Bland etniska minoriteter finns dock förväntningar om att allmänläkaren ska stå för samtliga besök och insatser. En annan förklaring till det bättre betyget är att sjuksköterskor i genomsnitt har längre konsultationer än allmänläkare. uppfattar många patienter sjuksköterskor som en assistent till allmänläkaren. I de studier som ställt frågan vill patienter ofta träffa en allmänläkare nästa gång, trots att de är nöjda med besöket hos sjuksköterska. Studier från visar att allmänläkare upplever att diabetesvården förändrats positivt med en utveckling mot särskilda diabetesmottagningar som drivs av sjuksköterskor, men de menar att den egna kontinuiteten gentemot patienterna försämrats (m.fl. 2008). Även studier utifrån svenska data baserat på nationell patientenkät visar att patienter är mer nöjda med besök hos sjuksköterskor i primärvården än med allmänläkare (2012). Resultaten måste dock tolkas utifrån arbetsfördelningen mellan allmänläkare och sjuksköterskor. En annan faktor som påverkar patientnöjdheten positivt är nämligen andelen besök på en mottagning som görs hos allmänläkare. Vårdcentraler där en högre andel av besöken sker hos allmänläkare har i genomsnitt bättre patientnöjdhet än vårdcentraler med en lägre andel besök hos allmänläkare. Resultatet är kontrollerat för en mängd andra faktorer, såsom vårdcentralens storlek, ägande, geografisk placering och vem man listar (socioekonomisk tyngd, vårdbehov). Resultaten har också bekräftats i en senare studie (, kommande). Nöjdheten med besök hos sjuksköterskor samvarierar också med andelen läkarbesök. Ju högre andel läkarbesök på en vårdcentral, desto mer nöjda är patienter med besöken hos sjuksköterskor. En möjlig förklaring är att rollen för sjuksköterskor blir mera avgränsad med en högre andel läkarbesök. Med en mera avgränsad roll, som kanske helt fokuserar på positiv och stödjande information till patienten, kan det vara enklare att uppnå hög patientnöjdhet. I flertalet länder har en brist på allmänläkare lett till en utveckling mot högre utnyttjande av avancerade specialistsjuksköterskor (”nurse practioners”) även i första linjens vård. Dessa avancerade sjuksköterskor har möjligheter att ställa diagnos och initiera utredningar och behandlingar, inklusive förskrivning av vissa recept. Dessa sjuksköterskor utgör således ett alternativ till allmänläkare i första linjens vård, snarare än ett komplement. I en studie av Hollinghurst m.fl. (2006) konstateras att flera randomiserade kontrollerade studier visat att besök hos sådana ”nurse practitioners” i primärvården leder till högre patientnöjdhet och oförändrad medicinsk kvalitet jämfört med besök hos allmänläkare. Konsultationstiden är dock längre och allmänläkare måste ibland tillfrågas vid receptförskrivning och i komplicerade fall. Studier visar också att ”nurse practitioner” initierar fler utredningar även om antalet remisser till övriga specialistläkare inte påverkas. I en kostnadsberäkning, baserat på två välgjorda randomiserade och kontrollerade studier, konstaterar m.fl. att en utveckling mot fler ”nurse practitioners” i brittisk primärvård inte kan motiveras utifrån argument om kostnadseffektivitet. Lönen för dessa avancerade specialistsjuksköterskor är förvisso lägre än för allmänläkare, men kostnadsreduceringen vägs upp av längre konsultationstid, fler initierade utredningar och att allmänläkare ibland måste konsulteras. Grumbach och Bodenheimer (2004) menar att utvecklingen mot teamarbete i primärvården förutsätter svar på två frågor: vem ska vara med i teamet och hur ska man samverka? Den andra frågan kan delvis besvaras utifrån erfarenheter och vad som kännetecknar starka team. Författarna pekar på fem faktorer: tydliga och mätbara mål, gemensamma kliniska och administrativa system, tydlig arbetsfördelning, vidareutbildning av samtliga team medlemmar samt en bra kommunikation. Betydelsen av tydliga mål för teamet poängteras även i en litteraturöversikt avseende möjligheter och hinder för interprofessionell samverkan i primärvården (Xyrichis & Lowton 2008). 4.4 Olika sätt att organisera primärvårdens jour En viktig fråga mot bakgrund av studier av små och stora mottagningar är hur god kontinuitet kan förenas med en fortsatt utveckling mot storskalighet i primärvården.