sou · H4B311 · 2016-02-24 00:00:00 — Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica Vol. 81, nr 8, s. 747–752. 81van den Akker (2007), Psychological trait and state characteristics, social support and atti- tudes to the surrogate pregnancy and baby. Human Reproduction Vol. 22, nr 8 s. 2287–2295. 82Imrie & Jadva (2014), The long-term experiences of surrogates: relationships and contact with surrogacy families in genetic and gestational surrogacy arrangements. Reproductive BioMedicine Online (2014) 29 s. 424–435. surrogatmor 5–15 år tidigare.83 Detta motsvarade drygt hälften av de personer som ombetts delta. Av deltagarna hade en positiv syn på att deras mamma hade varit surrogatmor, medan de övriga hade en neutral eller ambivalent inställning. Bara en respon- dent uppgav att överlämnandet av barnet till den andra familjen hade varit svårt och ingen av dem berättade om någon rädsla för att själv bli övergiven eller liknande. Respondenternas psykiska hälsa och självförtroende låg inom det normala. Forskarna såg få skillnader mellan barn till kvinnor som hade genomgått fullständigt respektive partiellt surrogatmoderskap. I den andra studien, genomförd av en amerikansk forskare, del- tog 11 barn i åldrarna 7–, vars mamma varit surrogatmor och lämnat över barnet till de tilltänkta föräldrarna.84 Det framgår inte om dessa 11 barn representerar alla som tillfrågats, eller om vissa barn avstått från att delta. Barnen fyllde i frågeformulär om deras tankar om och känslor för upplevelsen. De genomförde också två skriftliga standardiserade tester avseende psykologisk anpassning ('s Self-Concept Scale, 2nd Edition och the Strengths and Difficulties Questionnaire). Barnen uppvisade nor- mala resultat i de standardiserade testerna. De berättade dock om starka känslor i samband med surrogatarrangemanget. En fjärdedel av barnen uppgav att de känt ilska och svartsjuka gentemot det andra barnet. Barn uppgav att de varit oroliga för vad som skulle hända med barnet. Det finns därutöver minst en studie där surrogatmödrarna har tillfrågats om de egna barnens reaktioner.85 I denna studie beskrivs barnens reaktioner som mestadels positiva. Det framkommer inte att barnen skulle ha gett uttryck för någon större rädsla eller oro. 83Jadva & Imrie (2014), Children of surrogate mothers: psychological well-being, family rela- tionships and experiences of surrogacy. Human Reproduction Vol. 29, nr 1 s. 90–96. 84Riddle (2015), An investigation into the psychological well-being of the biological children of surrogates. Fertility and Sterility Vol. 104, nr 3, e42. 85Jadva m.fl. (2003), Surrogacy: the experiences of surrogate mothers. Human Reproduction Vol. 18, nr 10, s. 2196–2204. Än så länge finns det lite forskning om barn som har tillkommit med hjälp av surrogatmoderskap. I princip handlar det om ett par studier – dels en brittisk långtidsstudie86 där en grupp barn och deras familjer har följts under barnens första tio levnadsår, dels en studie87 där man har jämfört en större grupp barn som har tillkommit med hjälp av olika former av assisterad befruktning. Den brittiska långtidsstudien visar i korthet följande. Under barnens tre första levnadsår mådde barnen och deras för- äldrar bra. Det fanns t.o.m. vissa positiva skillnader i förhållande till de jämförelsefamiljer där barnen hade kommit till på vanligt sätt. Man fann inga egentliga skillnader mellan de familjer som hade ska- pats genom ett surrogatarrangemang och de familjer som hade skapats genom en IVF-behandling med donerade ägg (fortsättnings- vis äggdonationsfamiljerna). Det fanns däremot vissa skillnader mellan dessa familjer och de familjer där barnen kommit till genom sam- lag. Föräldrarna i de förstnämnda två familjetyperna mådde bättre och var mindre stressade. Mammorna fick bättre resultat i mätningar avseende depression, ilska, skuld och aggression. De var mer känslomässigt överengagerade i sina barn. Även föräldra-barn- relationen var bättre i de två förstnämnda familjetyperna. Föräld- rarna uttryckte mer värme i relationen till sina barn och det fanns en högre förekomst av anknytningsbeteenden mellan föräldrarna och barnen. Det fanns också en större glädje över föräldraskapet. Forskarna konstaterade att varken avsaknaden av en genetisk kopp- ling mellan mamman och barnet eller den omständigheten att mam- 86Golombok m.fl. (2004) Families Created Through Surrogacy Arrangements: Parent-Child Relationships in the 1st Year of Life. Developmental Psychology Vol. 40, nr 3, s. 400–411; m.fl. (2006) Surrogacy families: parental functioning, parent-child relationships and children’s psychological development at age 2. 47, nr 2, s. 213– 222; m.fl. (2006) Non-genetic and non-gestational parenthood: consequences for parent-child relationships and the psychological well-being of mothers, fathers and children at age 3. Human Reproduction Vol. 21, nr 7, s. 1918–1924; m.fl. (2011), Families created through surrogacy: Mother-child relationships and children's psychological adjustment at age 7. Developmental Psychology Vol. 47, nr 6, s. 1579–1588; Jadva m.fl. (2012), Surrogacy families 10years on: relationship with the surrogate, decisions over disclosure and children’s understanding of their surrogacy origins. Human Reproduction Vol. 27, nr 10, s. 3008–3014; m.fl., (2013), Children Donation: A Longitudinal Study of Psychological Adjustment. 54, nr 6, s. 653–660. 87Shelton m.fl. (2009), Examining differences in psychological adjustment problems among children conceived by assisted reproductive technologies. 33, nr 5, s. 385–392. man inte hade burit barnet i magen verkade ha någon negativ effekt på moder-barn-relationen . De positiva skillnaderna från de första delstudierna fanns inte kvar när barnen följdes upp . Det fanns då också vissa negativa skillnader. En av dessa gällde ömsesidigheten mellan barnet och mamman, vilken var lägre i de familjer som fått barn med hjälp av en surrogatmor jämfört med familjerna där barnen kommit till genom samlag. Samma resultat framkom i äggdonationsfamiljerna. Forskarna tolkade resultatet som att avsaknad av en genetisk kopp- ling eller en koppling genom graviditet mellan mor och barn, kan leda till mindre positiv interaktion mellan mor och barn . De ansåg vidare att likheten mellan äggdonationsfamiljerna och surrogatfamiljerna – i vilka surrogatmoderns ägg hade använts i 2/3 av fallen – tydde på att avsaknaden av en genetisk koppling kunde ha en större betydelse än avsaknaden av en koppling genom graviditet. fanns det också en annan negativ av- vikelse. Det var nämligen fler surrogatfödda barn som uppvisade beteendeproblem, än barn tillkomna genom köncellsdonation. Som tänkbara förklaringar angav forskarna att barnen inte bara fötts av en tredje part utan att surrogatmodern dessutom kan finnas kvar i barnets liv. Det kan enligt forskarna tänkas att detta underminerar familjerelationerna, särskilt när surrogatmodern också är barnets gene- tiska förälder, vilket hon alltså var i flertalet av de studerade fallen. Forskarna framhöll att barnen generellt var välfungerande och att de hade mätresultat som låg inom normala variationer. Skill- naderna ansågs inte vara så stora att de kunde kallas psykisk ohälsa (”psychological disorder”). Slutsatsen var att de familjer som fått barn genom surrogatmoderskap fortfarande var välfungerande när barnen nått den tidiga skolåldern, men att avsaknaden av en bio- logisk koppling genom graviditet kan vara mer problematisk för barnen än avsaknaden av en genetisk koppling. I den uppföljning som gjordes när barnen var var de barn som tillkommit genom surrogatmoderskap inte längre överrepre- senterade när det gällde beteendeproblem. I uppföljningen under- söktes vidare bl.a. barnets relation till surrogatmodern. av barnen hade ingen kontakt med surrogatmodern, medan övriga barn angavs ha en god relation till henne. av föräldrarna hade berättat för barnet om dess tillkomst. När barnen tillfrågades om sin inställning till hur de hade kommit till, var posi- tiva och neutrala eller likgiltiga. Inget barn uttryckte negativa känslor inför att ha kommit till genom surrogatmoder- skap. De barn som hade träffat sin surrogatmor var nöjda med den kontakt som fanns mellan dem eller ville ha mer kontakt. Forskarna framhöll att alla barn i studien hade kommit till inom ramen för ett altruistiskt arrangemang – något som barnen också talade om – och ifrågasatte om samma resultat hade uppkommit om barnen i stället kommit till genom ett kommersiellt arrangemang. Preliminära analyser av data från en uppföljning gjord när barnen var 13–visar få skillnader mellan barn tillkomna med olika former av assisterad befruktning, inklusive surrogatmoder- skap, och barn tillkomna genom samlag.88 I studien undersökte man om det fanns skillnader i fråga om psykologisk anpassning mellan barn tillkomna genom olika sorters assisterad befruktning, däribland IVF-behandlingar med föräldrarnas könsceller, donerade spermier, donerade ägg eller donerade befruktade ägg samt behandlingar inom ramen för s.k. fullständiga surrogatarrangemang (dvs. arrangemang i vilka surrogat- modern inte är barnets genetiska förälder). Information inhämtades från föräldrar till sammanlagt 769 barn i åldrarna 5–, varav 21 barn som hade fötts av en surrogatmor. Familjerna rekryterades från 18 brittiska kliniker och en amerikansk klinik. Man fann i stu- dien inga skillnader mellan de barn som fötts av en surrogatmor och de andra barnen i studien när det gällde psykologisk anpass- ning. Slutsatsen av studien var att de barn som kommit till genom assisterad befruktning inte avvek från andra barn i fråga om psyko- logisk anpassning. Detta gällde även för de barn som saknade en genetisk koppling till sina föräldrar och för de barn som hade till- kommit genom ett fullständigt surrogatmoderskap. Forskningen om de mottagande föräldrarnas erfarenheter är mer begränsad än forskningen om surrogatmödrarna. I de studier som finns beskriver många surrogatarrangemanget som en positiv erfaren- 88 Ilioi m.fl. (2015), A longitudinal study of families created by reproductive donation: follow- up at adolescence. Fertility and sterility Vol. 104, nr 3, supplement, s. e26. het, som dock inte är utan fallgropar och svårigheter. I en ameri- kansk studie som omfattade 26 föräldrapar från ett surrogat- program i Kaliforninen, var deltagarna överlag nöjda.89 Relationen med surrogatmodern kunde både vara en mycket positiv och en negativ faktor, beroende på omständigheterna. Svårigheter som be- skrevs var bl.a. bristen på kontroll över att surrogatmodern tog hand om sig själv och fostret under graviditeten. På liknande sätt som surrogatmödrarna kunde föräldrarna känna besvikelse över relationen till surrogatmodern om parterna hade olika uppfattningar om hur kontakten dem emellan skulle se ut. Oron över om surrogatmodern skulle lämna över barnet var en negativ faktor. I en brittisk undersökning tillfrågades 42 familjer som hade fått barn med hjälp av en surrogatmor ungefär om sina erfarenheter.90 I av fallen var surrogat- modern en helt utomstående person och i resterande fall en släkting eller vän till paret. I av fallen var surrogatmodern gene- tisk mor till barnet. av mammorna och av papporna angav att de definitivt kunde rekommendera surrogat- arrangemang. Det var bara i ett fall som surrogatmodern hade känt en del tvivel i samband med överlämnandet av barnet. Det var också bara en blivande mor som inledningsvis hade vissa tvivel vid över- lämnandet. De föräldrar som hade känt surrogatmodern innan arrangemanget inleddes, hade en mer frekvent kontakt med surrogat- modern under och efter graviditeten. Alla föräldrar angav att de tänkte berätta för barnet om dess tillkomst. Forskarna såg inga signifikanta skillnader mellan de fall där det var fråga om partiellt surrogatmoderskap och de fall där det var fråga om full- ständigt surrogatmoderskap. Detta ansågs tyda på att förekomsten eller frånvaron av en genetisk koppling mellan den tilltänkta mam- man och barnet inte påverkar hennes upplevelse av surrogatmoder- skapet och hennes känslor för surrogatmodern. Relationen mellan föräldrarna och surrogatmodern efter surrogatarrangemanget undersöktes också i den tidigare nämnda 89Kleinpeter (2002), Surrogacy: The parents‘ story. Psychological Reports Vol. 91, s. 201–219. 90MacCallum m.fl. (2003), Surrogacy: The experience of commissioning couples, Human Repro- duction Vol. 18, nr 6, s. 1334–1342. brittiska långtidsstudien.91 När barnen var hade av mammorna och av papporna inte längre någon kontakt med surrogatmodern. Av mammorna svarade att de hade en god relation till surrogatmodern. Något färre av papporna, 68 pro- cent, angav att relationen till surrogatmodern var god. av mammorna och av papporna angav att det fanns miss- nöje, kyla, större konflikter eller agg i relationen till surrogatmodern. I en grekisk kvalitativ studie omfattande 7 kvinnor som fått barn med hjälp av surrogatmor upplevde de flesta av kvinnorna surrogat- arrangemanget som positivt överlag.92 De beskrev en nära relation till surrogatmodern under graviditeten, som graviditeten beskrevs som en svår period under vilken de oroade sig över fostrets välmående. De flesta av kvinnorna höll inte kontakt med surrogat- modern efter att barnet överlämnats. I de flesta fall hade det före- kommit ekonomiska arrangemang, trots att kommersiellt surrogat- moderskap är förbjudet i . Risken för tvist mellan surrogatmodern och föräldrarna Det finns inga säkra uppgifter om hur många surrogatarrangemang som har förekommit i . Det har dock uppskattats att minst 25 000 sådana arrangemang har ägt rum , att mindre än en procent av surrogatmödrarna har ändrat sig i frågan om att lämna över barnet och att mindre än en tiondel av dessa fall har resulterat i rättsprocesser.93 Enligt en forskningsöversikt utspelades alla amerikanska rättsprocesser mellan surrogatmödrar och tilltänkta föräldrar, med ett undantag, under 1980-talet.94 Undantaget är ett mål som avgjordes . tvister har enligt översik- ten i huvudsak handlat om svårigheter att registrera barnet i folk- bokföringen, eller tvister mellan föräldrarna i samband med skils- mässa m.m. 91Jadva m.fl. (2012), Surrogacy families 10 years on: relationship with the surrogate, decisions over disclosure and children’s understanding of their surrogacy origins. Human Reproduction, Vol. 27, nr 10, s. 3008–3014. 92Papaligoura (2015), Surrogacy: The experience of Greek commissioning women. 28, nr 4, s. e110–e118. 93Peng, 2013, Surrogate mothers: an exploration of the empirical and the normative. , Social Policy & the . 21, nr 3 s. 555–582. 94Busby & Vun (2010), Revisiting The Handmaid’s : Feminist theory meets empirical research on surrogate mothers. 26, 2010. Inte heller från finns det några säkra uppgifter om hur vanligt det är att en surrogatmor ångrar sig och väljer att behålla barnet. I den s.k. Brazierrapporten uppskattades att så kan tänkas ske i 4–av fallen.95 En studie av Baslington som gjordes om- fattade bl.a. 14 f.d. surrogatmödrar som alla hade använt sitt eget ägg.96 Alla utom en surrogatmor hade lämnat över barnet till de tilltänkta föräldrarna. Den kvinna som hade valt att inte lämna över barnet kände starka tvivel om den tilltänkta pappans lämplighet som förälder och oroade sig för barnets framtid. Samma kvinna hade genomfört ett tidigare surrogatarrangemang där hon hade överläm- nat barnet utan problem, och genomförde även senare ett arrange- mang med lyckat resultat. Den självhjälpsgrupp från vilka surrogat- mödrarna i studien rekryterades rapporterade att surrogatmodern hade valt att behålla barnet i 5 av 50 fall som dess medlemmar hade deltagit i. Uppskattningen i Brazierrapporten är inte fullt förenlig med resultaten i en annan studie från 1990-talet.97 I denna studie tillfrågades de sex IVF-kliniker som utförde behandlingar inom ramen för surrogatarrangemang och två agenturer som bistod vid partiella surrogatmoderskap, om de hade hanterat fall där surrogatmodern valt att behålla barnet. Av de åtta tillfrågade verksamheterna hade bara den ena agenturen erfarenhet av detta, och då i av fallen. Ingen av verksamheterna hade stött på något fall då till- tänkta föräldrar hade vägrat att adoptera barnet. En tänkbar för- till att andelen surrogatmödrar som valt att behålla barnet i denna studie var relativt låg skulle eventuellt kunna vara att det i en stor del av fallen handlade om fullständigt surrogatmoderskap, som utförts av en klinik. Att risken för tvister är mindre vid fullständigt surrogatmoderskap anges också i en artikel , som är författad av en läkare vid , som är en av de kliniker i som 95Brazier m.fl. (1998), Review for health ministers of current arrangements for payments and regulation. , Consultation document. 96Baslington (2002), The social organization of surrogacy: Relinquishing a baby and the role of payment in the psychological detachment process. 7, nr 1, s. 57–71. 97 van den Akker (1999), Organizational selection and assessment of women entering a surro- gacy agreement in the UK. Human Reproduction Vol. 14, nr 1, s. 262–266. har störst erfarenhet av sådana behandlingar.98 Artikelförfattaren anger att han bara känner till ett fall av tvist rörande ett fullständigt surrogatmoderskap. Den ideella organisationen () som verkar i och vars verksam- het går ut på att på olika sätt hjälpa ofrivilligt barnlösa och surrogat- mödrar att finna varandra och att ta sig igenom surrogatprocessen, anger på sin hemsida att av de surrogatarrange- mang som organisationens medlemmar genomgått har haft en lyck- lig utgång. hade 960 barn fötts inom ramen för surro- gatarrangemang som COTS var inblandat i.99 På fråga från utred- ningen har COTS uppgett att det numera är ovanligt att surrogat- mödrar behåller barnet samt att risken för problem är mindre vid fullständigt än vid partiellt surrogatmoderskap. I de fall surrogat- modern valt att behålla barnet har det enligt COTS genomgående berott på att parterna rusat in i arrangemanget, eller att det uppstått ett bristande förtroende och konflikter. COTS har aldrig haft ett fall där de tilltänkta föräldrarna vägrat ta emot barnet. Kommersiellt surrogatmoderskap är tillåtet i sedan ett an- tal år. Fram hade det såvitt känt inte förekommit något fall där surrogatmodern vägrat att lämna över barnet.100 Vi har inte tillgång till nyare uppgifter. Altruistiskt surrogatmoderskap förekom under i . Av det tillgängliga materialet framgår att någon form av problem mellan parterna uppkom i tre av de tio arrangemang som resul- terade i födsel av ett barn. I ett fall uppstod osämja strax före och efter förlossningen mellan den tilltänkta mamman och surrogat- modern, som var den tilltänkta mammans syster.101 I ett annat fall uppkom det under graviditeten frågor om det genetiska faderskapet till barnet.102 Ett annat arrangemang, som rörde ett svenskt par, resulterade i en rättsprocess om den genetiska moderns adoption av barnet. Surrogatmodern var i det fallet den genetiska faderns syster. 98Brinsden (2003), Gestational surrogacy. Human Reproduction Update Vol. 9, nr 5 s. 483–491. 99Enligt information från organisationens hemsida hämtad , www.surrogacy .org.uk, under fliken About surrogacy. 100Teman (2010), Birthing a Mother. The Surrogate Body and the pregnant , s. 302, not 15. 101Söderström-Antilla m.fl. (2002) Experience of in vitro fertilization surrogacy in . Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica Vol. 81, nr 8, s. 747–752. 102Burrell (2006), Hedelmöityshoitolain valmistelun vaiheita Suomessa ur Rikosoikeudellisia kirjoituksia VIII omistettu, Jääskeläinen m.fl. (red.) Efter det att barnet hade fötts men innan den genetiska modern hade adopterat barnet, separerade paret och både fadern och surrogat- modern tog tillbaka sina samtycken till adoptionen. Högsta dom- stolen i avslog adoptionsansökningen och konstaterade att svensk rätt kräver ett giltigt samtycke enligt reglerna i föräldra- balken (NJA 2006 s. 505). Resultatet blev alltså att ett syskonpar ansågs som barnets rättsliga föräldrar. 10.3.4Familjer som har skapats genom en adoption Forskning om adopterade barn har behandlats ingående i betänk- andet Adoption – till vilket pris? (SOU 2003:49) och i boken nationellt adopterade i – Vad säger forskningen?103. Det som anges i publikationerna innebär i huvudsak följande. Den stora majoriteten av adopterade barn verkar utvecklas som barn i allmänhet, dvs. de verkar växa upp utan några tydliga problem. Jämförelser visar att risken för allvarliga problem är större för internationellt adopterade barn än för svenskfödda barn. Den kliniska forskningen talar starkt för att internationellt adopterade barn är överrepresenterade inom barn- och ungdomspsykiatrin, psykiatrin och den sociala dygnsvården. Många av dem, särskilt pojkar, upp- visar s.k. externaliseringssymtom under uppväxten. Som exempel på sådana symtom kan nämnas aggressivitet, hyperaktivitet och asociala beteenden. En hel del adoptivbarn, särskilt flickor, uppvisar också depressiva symtom och självmordstankar. Även självmords- handlingar är mer vanligt förekommande bland dessa barn. Vuxna adopterade är överrepresenterade när det gäller bl.a. självmord, psykiska sjukdomar, missbruk och kriminalitet. Epidemiologiska studier av adopterade barn och ungdomar har inte gett en lika entydig bild som den kliniska forskningen. Även i dessa studier är de internationellt adopterade barnen dock starkt överrepresenterade i den mest psykiskt belastade gruppen. En vik- tig förklaring till det är att många sådana barn har upplevt belast- ande händelser före adoptionen. Det finns flera studier som visar 103 och , red. (2007), Internationellt adopterade i – Vad säger forsk- ningen? metoder i socialt arbete, IMS. att misshandel, undernäring och vanvård före adoptionen kan på- verka barnens anpassning i adoptivfamiljerna, och dessutom efter adoptionen. Detsamma gäller om barnet före adoptionen har varit föremål för känslomässig eller intellektuell deprivation. Det verkar alltså finnas ett samband mellan utfallet av en inter- nationell adoption och hur mycket negativa upplevelser barnet har haft före adoptionen. Det verkar således också finnas ett samband mellan utfallet av en adoption och barnets ålder vid adoptionen. Ju äldre barnet är vid adoptionen, desto större är risken för att det före adoptionen har upplevt negativa upplevelser och att det efter adoptionen kommer att få psykiska eller sociala anpassningsproblem. Det finns också forskning som handlar om adoptivbarnens hälsa efter adoptionen, barnens prestationer i skolan eller barnens skap- ande av en egen identitet. Denna forskning har visat följande. Den kroppsliga hälsan hos adoptivbarnen verkar kunna förbätt- ras efter ankomsten till adoptivföräldrarna, och dessutom relativt snabbt. Hälsan kan således normaliseras. Det finns studier som visar att det hos internationellt adopterade kan uppstå problem med tidig pubertet. Det senare gäller särskilt för flickorna. Skandinaviska studier talar för att adoptivbarn klarar sin skol- gång som genomsnittet av barnen i det land där de är bosatta och att utbildningsnivån hos internationellt adopterade barn i är som genomsnittet av den jämnåriga svenska befolkningens. Det finns dock även studier i vilka sådana barn har visat sig vara över- representerade i den grupp av barn som har behövt specialunder- visning. Den vanligaste förklaringen till att de har behövt sådan undervisning är att de har svårt med språket, särskilt förståelsen av abstrakta begrepp. Det finns också studier som har visat att barnen är överrepresenterade när det gäller hyperaktivitet, koncentrations- svårigheter och mobbning. Förekomsten av sådana beteenden kan naturligtvis påverka skolarbetet på ett negativt sätt. Adoptivbarn kan under uppväxten ha svårigheter att integrera sina föreställningar om de genetiska föräldrarna och sina upplevel- ser av adoptivföräldrarna.