sou · H4B378 · 2016-11-08 00:00:00 — Det är exempelvis svårare att göra nöjdhetsmätningar inom individ- och familjeomsorgen där insats- erna ibland ges mot brukarnas vilja. Flertalet av de mätningar och undersökningar av kvalitet och effektivitet som gjorts på omsorgsområdet berör äldreomsorgen.111 Analyserna av äldreomsorgen bygger ofta på uppgifter som Social- styrelsen samlar in inom två typer av undersökningar, dels en enkätundersökning där äldres uppfattning om hemtjänst och sär- skilda boenden kartläggs, dels en s.k. kommun- och enhetsunder- sökning där verksamhetsföreträdare för privat och offentligt driven äldreomsorg svarar på frågor om verksamhetens innehåll. Det kan handla om tillgången till vårdpersonal, andel personer med aktuell vårdplan m.m. Ett urval av uppgifter från dessa undersökningar publiceras på webbplats inom ramen för den s.k. Äldreguiden som syftar till att underlätta för äldre personer och anhöriga att jämföra verksamheter inom hemtjänst och särskilda boenden. Mycket av den forskning och de analyser som genom- förts avseende äldreomsorgen i bygger på uppgifter från dessa undersökningar. Något som bör beaktas på omsorgsområdet är att privat regi och konkurrens kan förekomma dels inom ramen för entreprena- der, dels som en del i ett valfrihetssystem där omsorgstagaren väljer utförare. Eftersom det skett en förskjutning från entreprenadupp- handling till valfrihetssystem har det även skett en förskjutning från priskonkurrens (som är vanlig när entreprenader upphandlas) till en kvalitetskonkurrens. Detta har sannolikt bety- delse för verksamheternas effektivitet och kvalitet. 111 2012, eller enskild regi, spelar det någon roll? Effektivitet och kvalitet inom välfärden 7.4.1Jämförelser av kvaliteten i omsorgsverksamhet som drivs i privat och offentlig regi Resultat från tillsyn och anmälningar Tillgången till objektiva utfalls- och resultatmått är som nämnts begränsad på omsorgsområdet. Ett möjligt objektivt mått inom äldreomsorgen är dock förekomsten av anmälningar och klagomål. jämförde 2012 antalet s.k. lex och lex anmälningar inom enskild och äldreomsorg. Sådana anmälningar ska göras vid allvarligare missförhållanden eller vård- skador. Myndigheten jämförde även enskildas klagomål och resul- taten av en större tillsynsinsats som genomfördes . Jämförel- serna visade inte på några större skillnader mellan verksamheter som bedrevs i privat och offentlig regi. anger dock att anmälningar enligt lex och lex inte självklart kan betraktas som tecken på dålig kvalitet. Att anmälningar görs kan vara tecken på att en verksamhet har ett systematiskt säkerhetsarbete och lyckats identifiera brister.112 För individ- familjeomsorgen finns vissa studier som bygger på uppgifter hämtade från tillsynen som pekar på möjliga skillnader mellan kommunala och privata utförare av hem för vård eller bo- ende (HVB). Det är dock mycket svårt att bedöma om dessa skill- nader beror på olika vårdkvalitet eftersom det saknas kunskap om omsorgsbehovet hos de som befann sig på privata respektive offent- ligt drivna HVB.113 Resultat av enkätundersökningar och nöjdhetsmätningar inom äldreomsorg genomförde 2012 en fördjupad jämförelse av privat och offentlig äldreomsorg. I studien redovisades äldres uppfatt- ningar om äldreomsorgen i 17 kommuner. I studien kunde inga 112Socialstyrelsen 2012, eller enskild regi, spelar det någon roll?, s. 34 ff. 113Wiklund , ”Individ och familjeomsorgens välfärdstjänster” i , (red) Konkurrensens konsekvenser, 2011, s. 133 ff. : De viktigaste iakttagel- serna inom tillsyn och tillståndsprövning . Effektivitet och kvalitet inom välfärden statistiskt säkerställda skillnader påvisas mellan kommunala och enskilda utförare varken inom särskilt boende eller hemtjänst.114 I samma studie jämförde även nöjdheten mellan kommuner med hög respektive låg privatiseringsgrad. Jämförelsen visade på små skillnader, men att äldre var något mindre nöjda i kommuner med hög grad av privatisering än i kommuner med låg grad av privatisering. Här kan det dock finnas bakomliggande struk- turella faktorer som förklarar dessa skillnader, exempelvis skillnader mellan storstäder och glesbygd.115 Den brukarundersökning som genomförde inom äldreomsorgen 2015 visade på små skillnader mellan kommunalt och privat drivna särskilda boenden men att den genomsnittliga sammantagna nöjdheten var något högre vid boenden som drevs i offentlig regi jämfört med sådana som drevs i enskild regi. När det gäller fanns ingen skillnad mellan privata och offent- liga utförare vad gäller den sammantagna nöjdheten. Däremot an- gav en högre andel av de som anlitade enskilda hemtjänstutförare att de kunde påverka vilka tider personalen kom och att personalen meddelade i förväg om tillfälliga förändringar.116 Brukarnöjdhet betraktas av många som ett viktigt eller centralt mått för att bedöma kvaliteten. menar exempelvis att de äldres egen uppfattning är central för att ge en bild av äldre- omsorgens kvalitet.117 Jämförelserna av nöjdhet inom äldreom- sorgen måste dock tolkas med försiktighet. Svarsfrekvensen i mät- ningarna är relativt låg och enkäterna besvaras ofta inte av de äldre själva, vilket kan bero på att många kan vara dementa. Svårigheterna är särskilt stora inom särskilt boende. I under- sökning avseende särskilt boende var svarsfrekvensen 114Socialstyrelsen 2012, eller enskild regi, spelar det någon roll?, s. 26 ff. 115Socialstyrelsen 2012, eller enskild regi, spelar det någon roll?, s. 47. 116För särskilda boenden som drevs i enskild regi angav i genomsnitt av de som svarade på enkäten att de var mycket eller ganska nöjda med äldreboendet. Motsvarande siffra för de kommunalt drivna boendena var . För angav lika stor andel av de som besvarade enkäten i genomsnitt att de som helhet var mycket eller ganska nöjd med för sådan som genomfördes i och enskild regi, . av de som anlitade enskild hemtjänst angav att de alltid eller oftast kunde påverka vilka tider personalen kom. Motsvarande procentandel bland de som hade var av de som anlitade enskild hemtjänst angav att personalen alltid eller oftast meddelade i förväg om tillfälliga förändringar. Motsvarande procentandel bland de som hade var . , Vad tycker de äldre om äldre- omsorgen? Nationella resultat 2015 Bilaga till Så tycker de äldre om äldreomsorgen 2015. 117Socialstyrelsen, eller enskild regi, spelar det någon roll?, s. 25. Effektivitet och kvalitet inom välfärden och cirka två tredjedelar av svaren lämnades av någon annan än den som enkäten avsåg. Det förelåg dock inga skillnader mellan verksamhet som bedrevs i offentlig och privat regi i detta avseende.118 Ett annat problem är den s.k. ”tacksamhetsfaktorn” som handlar om att vissa äldre har låga anspråk och kan känna sig nöjda med ganska blygsam hjälp. När det gäller jämförelser inom bör påpekas att innehåll kan variera mycket både till omfattning och innehåll. Hemtjänst kan bestå av servicetjänster som städning men också av omfattande omsorgsinsatser av närmast heldygnskaraktär. Det finns också mycket stora skillnader i hur används i olika kommuner. Det illustreras bl.a. av att det genomsnittliga antalet beviljade timmar och brukare 2014 varierade mellan cirka 4 och i kommuner.119 Eftersom det saknas kunskap om omfattningen och innehållet i den hemtjänst som olika utförare lämnar är det också svårt att jämföra brukarnas omdömen om olika utförare och om de avspeglar kvalitetsskillna- der mellan utförarna eller skillnader i omfattning eller innehåll. Ett annat problem med att jämföra olika regiformer är att de äldres behov, vårdtyngd och socioekonomiska förhållanden kan påverka hur nöjda de äldre är med äldreomsorgen. Äldre som upp- fattar sin egen hälsa som svag är mindre benägna att vara nöjda med den omsorg de får och vice versa. enkätundersök- ningar hanterar delvis denna problematik genom att de som svarar på enkäten bl.a. får ange allmänt hälsotillstånd och om de besväras av ängslan oro eller ångest. På dessa frågor är svaren bland de äldre i genomsnitt relativt lika mellan enheter som drivs i enskild respek- tive regi. Sådana svar är dock behäftade med osäkerhet eftersom det visat sig att svaren bl.a. påverkas av de äldres person- lighet och av hur de tolkar frågan.120 enkätunder- sökningar avspeglar inte heller eventuella socioekonomiska skill- nader mellan brukarna, en faktor som inom hälso- och sjukvården visat sig ha betydelse för hur patienter beskriver sin nöjdhet. 118Socialstyrelsen, Så tycker de äldre om äldreomsorgen 2015. 119Sveriges Kommuner och Landsting Rådet för kommunala analyser, på , 2015, s. 10. 120Se Myndigheten för vårdanalys, Mätning av kvalitet i äldreomsorgen – test och utvär- dering av vinjettmetoden. Effektivitet och kvalitet inom välfärden Resultat av enkätundersökningar bland assistansberättigade Flera undersökningar som genomförts visar att assistansberättigade ger högre betyg åt enskilda utförare än kommunala. genomförde 2005 en enkät som visade att assistans- berättigades valmöjligheter och självbestämmande var bättre för de som anlitade assistans i enskild regi. De som anlitade brukarkoope- rativ angav att de hade störst självbestämmande följt av de som anlitade företag.121 undersökning gav ett liknande resultat. På frågan om den assistansberättigade var nöjd och kände tilltro till sin assistansanordnare svarade de som anlitat ett brukarkooperativ i högst utsträckning ja (82,) följt av de som anlitat en privat anordnare (75,) respektive anordnare (65,).122 Liknande resultat påvisas i en undersökning av assistansberättigade i Göteborg.123 Skillnader i struktur- och processegenskaper mellan offentliga och privata utförare De flesta jämförelser av struktur- och processegenskaper som gjorts avser äldreomsorgen och bygger på de uppgifter kommuner och enskilda utförare lämnar i kommun- och enhetsundersökningen. jämförelse av privat och offentlig äldreomsorg 2012 visade att kommunala utförare anger högre värden när det gällde strukturmått som personaltäthet, personalens kompetens, och boendestandard än enskilda utförare. Jämförelsen visade även att kommunala utförare anger att de har en lägre andel timavlönad personal än vad privata utförare gör. När det gäller personaltäthet vid särskilda boenden hade kommunala utförare i genomsnitt mer personal per äldre person 2012. Uppgifterna om personaltäthet är dock något osäkra eftersom de som svarade på enkäten, enligt uppgift från , ofta tvingades göra uppskattningar för att kunna besvara frågor kring personaltäthet. Mot denna bakgrund har inte genomfört någon motsvarande mätning av personaltäthet . 121SOU 2005:100 och SOU 2008:77. 122Försäkringskassan, Statlig personlig assistans – resultat från undersökning av gruppen assistansberättigade, 2011, s. 46. 123Roos, , Quality of Personal Assistance, 2009, s. 6. Effektivitet och kvalitet inom välfärden mun- och enhetsundersökningar som genomförs redovisas dock ett annat mått som avspeglar personaltillgången, nämligen enhetens planerade bemanning enligt schema vid tid- punkten vardagar och helgdagar. Mätt på detta vis var skillnaderna mellan offentlig och privat driven verksamhet något mindre än i mätningen . menar dock att detta inte är att betrakta som ett vedertaget mått på personaltäthet.124 I likhet med förhållanden inom äldreomsorgen visade Social- styrelsens tillsyn av hem för vård eller boende (HVB) 2009 att pri- vata boenden hade personal med lägre utbildningsnivå än vad mot- svarande hem i offentlig regi hade. I övrigt finns lite kunskap om skillnader mellan kommunala och enskilda utförare vad gäller struk- turegenskaper. När det gäller processmått visar att enskilda ut- förare inom äldreomsorgen i genomsnitt tenderar att ange högre värden än kommunala utförare på flera av frågorna i kommun- och enhetsundersökningen. Särskilt för de frågor som avspeglar verk- samheternas individanpassning är skillnaderna ganska stora. Ett exempel är andelen enheter inom där varje person alltid kan påverka planeringen av vid vilka tider enhetens personal ska komma och utföra de beslutade insatserna. Bland kommunala enheter angav att så var fallet medan av de enskilda enheterna angav detta. Ett annat exempel är andelen en- heter inom särskilt boende där varje person alltid kan påverka när de ska gå och lägga sig för natten. av de kommunala enheterna angav att så var fallet medan av de enskilt drivna enheterna gjorde det. Enskilda utförare redovisar även i högre utsträckning att de på ledningsnivå har fastställda, aktuella och skriftliga rutiner för exempelvis hur hemtjänstpersonalen ska agera när det finns misstanke om att den äldre personen är under- närd eller felnärd.125 mätningar av processegenskaper inom omsorg till personer med funktionsnedsättning visar på liknande skillnader mellan kommunala och privata utförare. 124Uppgifterna om schemalagd personal i kommun- och enhetsundersökningen visade att kommunalt drivna äldreboenden hade mer personal under vardagar än boenden som drevs i privat regi. fanns dock i stort sett ingen skillnad mellan boenden som drevs i olika driftsform. 125Socialstyrelsen, Kommun- och enhetsundersökningen 2015. Effektivitet och kvalitet inom välfärden visade 2014 högre värden på flertalet indikatorer som användes i undersökningen. De enskilda utförarna redovisade exempelvis i högre utsträckning att de hade aktuella genomförandeplaner för samtliga brukare och skriftliga rutiner vid förekomst av våld mellan bruk- are.126 Vad säger struktur- och processegenskaper om omsorgens kvalitet? De uppgifter samlar in inom ramen för kommun- och enhetsundersökningen bygger enligt myndigheten på aktuell forskning, beprövad erfarenhet och lagstiftning och utgår från ett brukarperspektiv. betonar dock att resultaten måste analyseras såväl regionalt som lokalt och att positiva resultat inte är någon garanti för god kvalitet i det enskilda fallet.127 Inom forsk- ningen värderas de olika måtten på olika sätt och det har också riktats kritik mot relevansen av måtten. Szebehely hävdar att omsorgsforskare ofta lägger stor vikt vid strukturmått som personaltäthet för att bedöma omsorgens kvali- tet. Det beror enligt henne på att forskning visat på betydelsen av att tillräckligt med tid läggs i mötet mellan omsorgsgivare och bru- kare och att personalkontinuiteten är hög. Låg personaltäthet och fler timanställda är, enligt detta synsätt, därför negativt för verk- samheternas kvalitet.128 Det finns även internationell forskning som påvisat ett positivt samband mellan personaltäthet och låga nivåer på utfallsmått som förekomst av trycksår, mortalitet m.m.129 I har dock motsvarande studier inte genomförts. En möjlig invänd- ning mot att ett sådant samband gäller i är att har en högre personaltäthet inom äldreomsorgen jämfört med många andra länder.130 Det skulle kunna vara så att sambandet endast gäller vid en lägre bemanningsgrad. 126Öppna jämförelser 2014 Stöd till personer med funktionsnedsättning, Nationella resultat, metod och indikatorer. 127Socialstyrelsen, Kommun- och enhetsundersökningen, vård och omsorg om äldre, 2015, Nationella resultat, guide för användning, beskrivning av datainsamling och indikatorer, s. 9. 128Szebehely, ”Vinstsyfte i äldreomsorgen” i , , (red.) Alla dessa marknader. 2015, s. 138. 129Harrington, m.fl. Nurse Staffing and Deficiencies in Largest For-Profit Nursing Home Chains Owned by . 2011, s. 5. 130Sverige hade den högsta rapporterade personaltätheten av sex jämförda länder. Forskarna betonade dock att det är svårt att jämföra personaltäthet mellan länder eftersom omsorgen är Effektivitet och kvalitet inom välfärden En svensk studie har dock påvisat en svag positiv korrelation mellan å ena sidan personaltäthet och å andra sidan nöjdhet inom äldreomsorgen. Sambandet har dock inte kontrollerats för even- tuella bakomliggande variabler.131 Inom forskningen har kritik riktats mot processmåttens validi- tet, dvs. om de verkligen mäter det som de avser att mäta. Enligt denna kritik har undersökningar visat att det är svårt att med hjälp av standardiserade frågor fånga kvalitetsegenskaper som exempelvis självbestämmande och individanpassning. Problemet är att detta ofta mäts genom förekomst av olika fastlagda rutiner eller plane- ringsdokument inom verksamheterna.132 En indikation på att processmåtten kan ha bristande validitet är att mer positiva processvärden inom äldreomsorgen i liten ut- sträckning tycks leda till ökad nöjdhet bland de äldre. Det gäller i synnerhet för särskilt boende. Som redovisades ovan tenderar en- heter som driver hemtjänst och särskilda boenden i enskild regi i genomsnitt lämna betydligt högre värden än vad kommunalt drivna enheter gör på flera av de mått som syftar till att avspegla individ- anpassning i verksamheten. Trots detta anser de äldre vid enskilt drivna särskilda boenden inte att de i större utsträckning exempel- vis kan påverka vid vilka tider de får hjälp eller om personalen tar hänsyn till deras åsikter och önskemål om hur hjälpen ska utföras. Inom finns dock vissa skillnader mellan regiformerna när det gäller den upplevda individanpassningen. En större andel av de som anlitar enskilda utförare än de som har en ut- förare anger exempelvis att de brukar kunna påverka tiderna när personalen kommer. 133 Som nämndes tidigare är dock jämförelser av hemtjänst svårtolkade eftersom vi vet att innehåll och omfattningen skiljer sig åt kraftigt och vi inte känner till om det finns systematiska skillnader mellan hemtjänst som drivs i privat och offentlig regi. organiserad på olika sätt och metoderna att samla in data varierar. , , m.fl. Nursing Home Staffing Standards and Staffing Levels in Six Countries, 2011, s. 96. 131Kajonius, , & , , Structure and process quality as predictors of satisfaction with elderly care, 2015. 132Szebehely , ”Insatser för äldre och funktionshindrade i privat regi” i , (red) Konkurrensens konsekvenser , 2011, s. 238. 133Socialstyrelsen, Vad tycker de äldre om äldreomsorgen, 2015. Effektivitet och kvalitet inom välfärden Processmåtten har även kritiserats för att de genom fokus på mätbara och formaliserade egenskaper riskerar att bidra till en stan- dardisering i strid mot den individanpassning som bör karakterisera en god omvårdnad.134 Skillnader mellan vinstsyftande och icke-vinstsyftande privata utförare i svensk äldreomsorg I studie påvisades små skillnader mellan vinstsyftande och icke-vinstsyftande äldreomsorg som bedrevs i enskild regi. De icke-vinstsyftande omsorgsföretagen hade dock högre personaltäthet medan de vinstsyftande hade något högre värden på vissa processmått exempelvis ”uppföljning av genom- förandeplan”.135 Slutsatsen att äldreboenden som drivs i vinstsyfte har lägre personaltäthet än motsvarande som inte drivs i vinstsyfte understryks av att äldreboenden som drivs av riskkapitalbolag tenderar att ha lägre personaltäthet än boenden som drivs av organisationer med andra ägarformer. och visade 2012 att bl.a. personaltäthet och utbildningsnivå inom äldreomsorg tenderar att vara lägre för företag som ägs av riskkapitalbolag än inom andra privata företag.136 Jämförelser av andra kvalitetsaspekter, såsom nöjdhet, saknas mellan vinstsyftande och icke-vinstsyftande privat äldreomsorg. Internationella jämförelser av vinstsyftande och icke-vinstsyftande äldreomsorg I en översiktsstudie av vetenskapliga studier jämfördes resultaten mellan vinstsyftande och icke-vinstsyftande äldreboen- den. Av de 80 studier som granskats och som främst avsåg ameri- kanska förhållanden visade 40 av studierna på signifikant högre 134Szebehely, , ”Insatser för äldre och funktionshindrade i privat regi” i , (red) Konkurrensens konsekvenser, 2011, s. 238. Se även , , , Kvalitet och styckkostnad i äldreboende, i , Den offentliga sektorn – en antologi om att mäta produktivitet och prestationer, 2013, s. 131. 135Socialstyrelsen, eller enskild regi, spelar det någon roll? 2012, s. 53. 136Arwidsson, J och Weserberg, J, Profit Seeking and quality of eldercare: An empirical study of private equity’s impact on the Swedish eldercare market implications for financial performance and quality of care, 2012. Effektivitet och kvalitet inom välfärden kvalitet för icke-vinstsyftande äldreboenden medan 4 av studierna visade på signifikant högre kvalitet för vinstsyftande boenden. Öv- riga studier visade på blandade resultat. Forskarna drog slutsatsen att icke-vinstsyftande äldreboenden i genomsnitt hade högre kvalitet men att många olika faktorer kunde påverka kvaliteten i den enskilda situationen. De kvalitetsmått som användes och där det fanns signifikanta skillnader mellan boendeformerna var dels personaltäthet och personalens kompetens, dels förekomst av trycksår.137 En amerikansk studie visade även att vårdhem som drevs av vinstsyftande företag hade lägre personaltäthet och fler vårdbrister än motsvarande hem som drevs av icke-vinstsyftande privata organisationer och offentliga institutioner. Vårdhem som ägdes av riskkapitalbolag hade en särskilt hög andel brister. Dessa resultat kontrollerades bl.a. för de boendes vårdbehov och konkur- rensförhållanden på de lokala marknaderna.138 Jämförelse av två särskilda boenden i I en studie av två särskilda boenden i jämför- des ett enskilt och ett kommunalt drivet äldreboende bl.a. avseende kostnader och kvalitet. De två boendena var lika stora och var i övrigt så lika att jämförelsen hade karaktär av ett experiment. I analysen kontrollerades även för skillnader i vårdbehov hos brukarna. Mätningarna av brukarnöjdhet visade att det kommunalt drivna boendet fick något högre värden på en majoritet av de frågor som ställdes. Boendet som drevs i enskild regi hade i stället högre vär- den i mätningen av processegenskaper, bl.a. förekomst av genom- förandeplan och genomförda riskbedömningar. Den s.k. självkostnadsnivån139 var högre i det kom- munala boendet än i det enskilt drivna boendet. En förklaring till de högre kostnaderna i det kommunala boendet var att antalet tillsvidareanställda och antalet arbetade timmar var fler. Det kom- munala boendet hade fler arbetade timmar och 17 pro- 137Comondore, m.fl. Quality of care in for-profit and not-for-profit nursing homes: systematic review and meta-analysis. , 339, 2009. 138Harrington, m.fl. Nurse Staffing and Deficiencies in Largest For-Profit Nursing Home Chains Owned by . 139Självkostnadsnivån avser enhetens alla kostnader såsom kostnader för löner, timvikarierer, sjukersättning, chef m.m. Effektivitet och kvalitet inom välfärden cent fler heltidsanställda. Boendet som drevs i enskild regi hade en högre andel timvikarier. Författarna till rapporten drog utifrån detta slutsatsen att det privat drivna boendet kunde erbjuda samma kvalitet till en lägre kostnad än vad det kommunalt drivna äldreboende kunde. I rapporten lyfts särskilt schemaläggningen fram som en faktor som förklarar detta. Det enskilt drivna boendet hade en jämnare bemanning medan det kommunalt drivna boendet hade en högre bemanning mitt . I rapporten bedömdes dock att den ersättningsnivå som det enskilt drivna äldreboendet erbjöd sig att utföra verksamheten för var lägre än vad som aktören i ”nor- mala fall” skulle vara beredd att bedriva verksamhet för under be- fintliga villkor.140 Det kan dock ifrågasättas om slutsatsen att boendenas kvalitet är likvärdig är rimlig. Som nämnts hade det kommunala boendet högre värden i brukarundersökningen även om skillnaderna inte var så stora. Skillnaderna var dock tydliga på de områden som kan an- tas kräva stora personalresurser, bl.a. ”hjälp med personlig omsorg” och ”sociala aktiviteter”.141 Det kan även ifrågasättas hur relevanta de processmått som används i studien är för att mäta kvaliteten i verksamheterna. I studien användes liknande typ av processmått som används av inom ramen för kommun- och en- hetsundersökningen. Som nämndes har kritik riktats mot validiteten i dessa mått.142 140Eklund, , , , , Jämförande forsknings- studie av särskilda boenden i egen och privat regi i kommun 2013–2015, 2015.