sou · H4B311 · 2016-02-24 00:00:00 — Rådet diskuterade en möjlighet som hade tagits upp i den danska rapporten, nämligen den att införa ett certifieringssystem för kom- mersiella kliniker i utlandet som tillhandahåller surrogatmoderskap. Smer ansåg att något sådant kanske skulle kunna öka chanserna att de ”säljande personerna” får adekvat medicinsk behandling och uppföljande eftervård. skulle detta system enligt Smer understödja den kommersiella verksamheten och kunna leda till en större allmän acceptans. Därmed skulle användningen även av icke- certifierade och illegala kliniker kunna öka. Rådet konstaterade att motiven bakom att anlita en surrogatmoder utomlands kan vara en stark barnlängtan, men ansåg att respekten för människovärdet och den allvarliga och överhängande risken för exploatering av fattiga människor väger tyngre i detta sammanhang. Smer lyfte även fram det som hade anförts rapport och stod fast vid sitt tidi- gare avståndstagande till kommersiellt surrogatmoderskap. När man diskusterar för- och nackdelar med ett visst förfarande är det viktigt att ha klart för sig vilka aktörer i samhället som har ett intresse i eller som berörs av förfarandet. Vi har i avsnitt 12.5 be- skrivit vilka aktörer som berörs vid en assisterad befruktning med uteslutande donerade könsceller. I det följande beskriver vi vilka personer och andra aktörer som kan beröras av surrogatmoderskap. Syftet med assisterad befruktning och surrogatmoderskap är att ofrivilligt barnlösa personer ska kunna bli föräldrar. Att ett barn ska bli till är alltså målet. är barnet i högsta grad en intressent. Eftersom det ofödda barnet inte kan uttrycka några åsik- ter, ankommer det på samhället att bevaka barnets intressen i olika avseenden. Samhället måste så långt som möjligt skapa garantier för att barnet får växa upp under goda förhållanden och för att barnets rättigheter blir tillgodosedda. En rättighet som särskilt aktualiseras vid olika former av assisterad befruktning och surrogatmoderskap, är rätten att få kännedom om sitt genetiska och biologiska ursprung. Vid alla former av surrogatmoderskap berörs också surrogat- modern, hennes eventuella livskamrat och hennes egna barn. Medlem- marna i surrogatmoderns ursprungsfamilj kan också påverkas, t.ex. genom att de kan känna oro för hur surrogatarrangemanget ska av- löpa, eller för att de känner sorg över att barnet lämnas bort. Där- utöver berörs givetvis den eller de tilltänkta föräldrarna och deras eventuella tidigare barn. Den eller de tilltänkta föräldrarnas ursprungs- familjer kan också påverkas på olika sätt. Givetvis kan också andra personer i surrogatmoderns och de tilltänkta föräldrarnas omgiv- ning i någon mening påverkas av ett surrogatarrangemang. Sådana personer kan dock knappast anses som så centrala att de kan be- traktas som intressenter i någon egentlig mening. Om donerade könsceller används vid genomförandet av ett surrogatarrangemang berörs donatorn eller donatorerna samt hans, hennes eller deras livskamrater och barn. I huvudsak kan här hän- visas till det som har sagts i avsnitt 12.5 om assisterad befruktning med donerade könsceller. Aktörskretsen påverkas självfallet av vilka krav som ställs i fråga om genetisk koppling vid ett surrogat- arrangemang. Förutom de uppräknade individerna kan även samhället och olika samhällsaktörer beröras av ett surrogatarrangemang. främst om de olika samhällsaktörer som är involverade i en assi- sterad befruktning, bl.a. de berörda sjukvårdsinrättningarna, social- tjänsten och . Även och domstolarna, särskilt de allmänna domstolarna, kan påverkas. Det kan också hävdas att surrogatmoderskap kan påverka samhälleliga normer och värde- ringar samt andra samhälleliga intressen. Om man tillåter nya för- faranden eller ger nya grupper tillgång till förfarandena aktualiseras också frågor om prioriteringar inom hälso- och sjukvården och om allokering av samhällets resurser. 13.5Överväganden om tillåtande av kommersiellt surrogatmoderskap Vår bedömning: Det är inte godtagbart att surrogatarrangemang äger rum för skull. Samhället bör därför motverka kom- mersiella surrogatarrangemang. Även om utgångspunkten enligt våra direktiv är att surrogat- moderskap, om det tillåts, ska vara altruistiskt, anser vi det viktigt att också diskutera kommersiellt surrogatmoderskap. Det gör vi i det här avsnittet. Med uttrycket avses här arrangemang där surrogat- modern får en särskild ersättning för att hon agerar som surrogat- mor och som går utöver ersättningen för olika kostnader relaterade till graviditeten. Det kan förefalla bakvänt att börja med kommer- siellt surrogatmoderskap när utgångspunkten enligt våra direktiv är altruistiskt surrogatmoderskap. Anledningen till att vi har valt detta tillvägagångssätt är att synen på kommersialisering av barnafödan- det har en betydelse för diskussionen om surrogatmoderskap över- lag. Eftersom vi, som kommer att framgå i det följande, anser att kommersiellt surrogatmoderskap inte kan godtas, blir det ett viktigt avstamp för den fortsatta diskussionen. Surrogatmoderskap är en kontroversiell företeelse, särskilt när det handlar om kommersiella arrangemang. En stor del av den filo- sofiska och feministiska debatten om surrogatmoderskap har främst handlat om kommersiella surrogatarrangemang. Viktiga frågor i den debatten är bl.a. vad man får och inte får handla med, vad en kommersialisering av barnafödandet innebär för kvinnor och barn och vilka risker som finns för exploatering. kommer det i huvudsak två slags argument. Den ena typen av argument rör risken för skada och lidande för de inblandade indi- viderna – t.ex. surrogatmodern, det tillkomna barnet och surrogat- moderns egna barn. Detta slags argument kan kallas för individ- inriktade argument. Den andra typen av argument rör risken för mer abstrakta skador, t.ex. en försämrad kvinnosyn eller en mer teknifierad syn på människokroppen och fortplantningsprocessen. Hit hör också argument om att surrogatmoderskap kan strida mot den s.k. människovärdesprincipen. Detta slags argument kan kallas för samhällsinriktade argument, eftersom de innebär att surrogat- moderskap hävdas vara skadligt för samhället, även om det i de en- skilda fallen inte skulle visa sig vara skadligt för de inblandade indi- viderna. Vissa argument kan ses som både individinriktade och samhällsinriktade. Smer har enhälligt kommit fram till att kommersiellt surrogat- moderskap inte är godtagbart och har anfört både individinriktade och samhällsinriktade argument för det.3 Vi delar som redan sagts Smer:s uppfattning och utvecklar skälen för vår bedömning i det följande. Det finns dock anledning att först ta upp några argument som kan tala för att surrogatarrangemang, om man anser att sådana arrangemang kan godtas, bör kunna ingås i vinstsyfte. Som ett skäl för kommersiellt surrogatmoderskap kan man t.ex. anföra att det är rimligt att en kvinna som för någon annans skull gör ett så stort åtagande också får en ersättning för detta. Den omständigheten att surrogatmodern får en ersättning behöver dess- utom inte i sig utesluta att hennes motiv till stor del är altruistiska. Forskning från , som är ett av relativt få länder i västvärlden där kommersiellt surrogatmoderskap är tillåtet4, talar för att surrogatmödrar i kommersiella arrangemang där oftast drivs av också andra faktorer än de ekonomiska och att det ekonomiska motivet inte är det dominerande.5 Även om det finns stora skillnader mellan det svenska och det amerikanska samhället, 3Se Smer 2013:1 s. 171. 4Kommersiellt surrogatmoderskap är bara tillåtet i vissa delstater. En närmare beskrivning av regleringen i finns i avsnitt 8.8. 5Se t.ex. forskningsgenomgången i Ciccarelli (2005), Navigating rough waters: an overview of psychological aspects of surrogacy, , , som omfattade 27 empi- riska studier och Busby & Vun (2010), Revisiting The Handmaid’s : Feminist theory meets empirical research on surrogate mothers, . 26, 2010, som omfattade närmare 40 empiriska studier. är det inte orimligt att anta att detsamma skulle bli fallet här. Det gäller inte minst eftersom fattigdomen är mindre utbredd här och det sociala skyddsnätet är starkare. Vissa debattörer har menat att ett förbud mot kommersiellt surrogatmoderskap innebär en in- skränkning i varje kvinnas rätt att mot betalning använda sin kropp som hon vill.6 Studier talar vidare för att många surrogatmödrar i , även de som deltar på kommersiell basis, är nöjda med sitt beslut att vara surrogatmor. Forskningen ger inte stöd för att kvinnor i ställer upp på grund av ekonomisk nöd, eller att de pressas av andra till att bli surrogatmödrar. Tvärtom tycks initiativet till att vara surrogatmor oftast komma från kvinnan själv. Det kan t.o.m. hävdas att det kommersiella elementet utgör ett skydd för både surrogatmödrarna och de tilltänkta föräldrarna, efter- som surrogatagenturerna som samordnar arrangemangen har ett starkt intresse av att de faller väl ut för alla inblandade. Agentur- erna vidtar en sållning bland presumtiva surrogatmödrar för att så långt som möjligt förebygga problem.7 Man kan också anföra att det i skulle vara möjligt att utforma ett system som motverkar exploatering av surrogatmödrar, även om kvinnorna får en ersättning för sin insats. Det skulle bl.a. kunna ske genom en reglering om vem som får vara surrogatmor, genom att det sker en noggrann prövning av lämpligheten av ett visst arrangemang och genom psykologisk och social rådgivning åt surro- gatmödrar genom hela processen. Man skulle därigenom kunna mot- verka att socialt och ekonomiskt utsatta kvinnor blir surrogatmödrar med risk för att de utnyttjas. Slutligen kan man som ett praktiskt argument anföra att det kan bli svårt att hitta villiga surrogatmödrar, om man inte erbjuder någon ersättning utöver ren kostnadsersättning. Läkare med lång erfarenhet av fullständigt surrogatmoderskap i har argumenterat för att det vore praktiskt fördelaktigt om det där in- fördes en laglig möjlighet att utge en blygsam och förnuftig ersätt- 6Se t.ex. (2004), Det förbjudna mödraskapet. En moralfilosofisk undersökning av surro- gatmödraskap, s. 220. 7Se t.ex. Ragoné (1994), Surrogate motherhood. in the heart, s. 53 och följande. Det ska sägas att vissa har ifrågasatt om prövningen verkligen alltid är så noggrann som den borde vara, se t.ex. (2010), Varat och varan. Prostitution, surrogatmödraskap och den delade människan, s. 167 och följande med hänvisningar. ning till surrogatmödrar, eftersom surrogatmoderskap då skulle bli ett realistiskt alternativ för fler ofrivilligt barnlösa.8 Det finns alltså vissa skäl som kan anföras till stöd för att surro- gatarrangemang, om de tillåts, bör kunna ingås i vinstsyfte. Emeller- tid finns det också tunga motargument som enligt vår uppfattning leder till slutsatsen att kommersiellt surrogatmoderskap inte kan tillåtas. Det råder både internationellt och i en utbredd samsyn om att människokroppen och dess delar inte får ge upphov till . Detta kommer till uttryck i bl.a. EU:s rättighetsstadga9, biomedicinkonvention10, i bestämmelserna i lagen (1995:831) om transplantation m.m. och lagen (2006:351) om gene- tisk integritet m.m. Det är förbjudet och straffbart att i vinstsyfte handla med biologiskt material från en människa (8 kap. 6 § lagen om genetisk integritet m.m.). Förbudet omfattar bl.a. organ och könsceller. I förarbetena har det bl.a. uttalats att det genom ett ut- tryckligt förbud görs klart att en levande människas kroppsliga integritet inte får göras till föremål för köpslående (prop. 1994/95:148 s. 52). Det skulle framstå som inkonsekvent att införa en reglering som tillåter kommersiella surrogatarrangemang och upp- rätthålla förbudet mot handel med organ och könsceller. Redan detta är enligt vår mening tillräckligt för att kommersiellt surrogat- moderskap inte kan godtas. Men det finns även andra skäl. Ett sådant skäl är att ett tillåtande av kommersiellt surrogat- moderskap skulle vara svårförenligt med utvecklingen inom EU och dess medlemsstater. Det finns nämligen inte något EU-land som uttryckligen tillåter kommersiellt surrogatmoderskap och flera länder har uttryckliga förbud mot sådana arrangemang.11 Kommersiellt surrogatmoderskap måste även ifrågasättas med hänsyn till barns rättigheter och förbudet mot handel med barn. 8Brinsden m.fl. (2000), Treatment by in vitro fertilization with surrogacy: experience of one British centre. 320, s. 924–929. 9Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna. Europarådskonvention om mänskliga rättigheter och biomedicin. 11Se (2013) A comparative study on the regime of surrogacy in EU Member States. Ett uttryckligt förbud mot kommersiellt surrogatmoderskap finns enligt rapporten i , , , , , , och . Därutöver råder ett generellt förbud mot surrogatmoderskap i , , , , , och . Det kan tilläggas att Europaparla- mentet i två olika resolutioner har tagit avstånd från surrogatmoderskap, se avsnitt 7.3.4. Resolutioner är inte bindande. Detta förbud kommer till uttryck på flera sätt. Vi vill här särskilt nämna och tilläggsprotokollet om handel med barn, barnprostitution och barnpornografi. Enligt protokollet, som har ratificerat, måste konventionsstaterna förbjuda försälj- ning av barn, barnprostitution och barnpornografi (artikel 1). Ut- trycket ”försäljning av barn” betyder, enligt tilläggsprotokollet, varje handling eller transaktion genom vilken ett barn överförs från en person eller grupp av personer till någon annan för betalning eller annan ersättning. har angående uttryckt oro över den utbredda verksamheten med kommersiellt surrogat- moderskap och angett att verksamheten innebär en kränkning av barns rättigheter och kan leda till försäljning av barn.12 Det finns enligt vår mening en risk för att barn som har kommit till genom kommersiella arrangemang kan komma att uppfatta sig som handels- varor som har kunnat köpas och säljas. Det råder brist på forskning om barn som har kommit till inom ramen för kommersiella surro- gatarrangemang, och det är osäkert hur vetskapen om att föräld- rarna har betalat en kvinna för att hon ska bära och lämna över barnet kan påverka t.ex. relationen till föräldrarna, självbilden och den psykiska välmågan. Det sagda talar starkt mot ett tillåtande av kommersiellt surrogatmoderskap. Det är vidare vår uppfattning att surrogatmoderskap på kom- mersiell grund kan vara en form av handel med kvinnors kroppar. Det gäller oberoende av om de inblandade personerna tar skada i det enskilda fallet eller inte, och oavsett om de har lämnat ett fritt och informerat samtycke. Förfaranden som utgör handel med kvin- nors kroppar bör ta avstånd ifrån. Det kan diskuteras om kommersiella surrogatarrangemang är förenliga med artikel 6 i FN:s konvention om avskaffande av all slags diskriminering av kvin- nor (kvinnokonventionen), som innehåller ett förbud mot handel med kvinnor. Det saknas än så länge vägledande uttalanden från i frågan, men det är vår bedömning att kom- mersiella surrogatarrangemang åtminstone står i dålig samklang med grunderna för artikeln, i synnerhet om andra än kvinnorna tjänar pengar på deras insatser. 12 Concluding observations on the report submitted by under article 12, paragraph 1, of the Optional Protocol to the Convention on the Rights of the Child on the sale of children, child prostitution and child pornography, . Det finns också en risk för att kvinnor i en utsatt situation tvingas och exploateras om kommersiellt surrogatmoderskap tillåts. En kvinna i en svår situation kan t.ex. känna sig tvungen att ställa upp som surrogatmor av ekonomiska skäl. I viss brittisk forskning finns det exempel på fall där kvinnor har ingått surrogatarrange- mang för pengars skull som de annars inte skulle ha gjort. Det finns också exempel på fall där kvinnor uppger att de har pressats av sin partner att bli surrogatmor av ekonomiska skäl.13 I sådana situa- tioner kan man starkt ifrågasätta om beslutet är ett uttryck för kvin- nans egentliga vilja. Ett vinstintresse, eller redan mottagna betal- ningar, kan också leda till att en surrogatmor känner sig tvungen att överlämna barnet trots att hon har ångrat sig och även om det vållar henne ett stort psykiskt lidande. De beskrivna riskerna kan öka om det finns kommersiella agenturer och andra mellanhänder som vill tjäna pengar på surrogatmödrarnas insats. I värsta fall kan det upp- stå situationer där kvinnor tvingas att ställa upp som surrogat- mödrar på grund av andras vinstintresse och där kvinnor köps och säljs i sådana syften. Det finns alltså en risk för tvång och exploatering av kvinnor i samband med kommersiellt surrogatmoderskap. kan det sägas att det faktum att någon agerar av rent ekonomiska skäl inte med nödvändighet innebär att personen också är utsatt för exploa- tering. Motsatsen skulle innebära att allt som människor företar sig enbart för pengarnas skull utgör en form av exploatering, och så förhåller det sig naturligtvis inte. I de flesta andra situationer är det inte betalningen för en viss insats som är problemet, utan tvärtom att det inte utgår någon betalning (t.ex. slaveri), eller att betal- ningen inte står i rimlig proportion till insatsen. Riskerna för tvång och exploatering bör kanske inte heller överdrivas i en svensk kon- text där arrangemangen genomförs inom hälso- och sjukvården, eftersom det genom införande av en omsorgsfull prövning bör finnas ganska goda möjligheter att utreda den potentiella surrogat- moderns förhållanden och vilja. Risken utgör ändå ett relevant argu- ment mot tillåtande av kommersiellt surrogatmoderskap. 13 Crawshaw m.fl. (2012), Working at the : The views and experiences of court social workers on parental orders work in surrogacy arrangements. , (2012) s. 1–19. Ett annat argument är risken för att vinstintresset skulle kunna påverka en presumtiv surrogatmors omdöme och innebära hon lättare bortser från eller undervärderar de fysiska och psykiska risker som ett surrogatarrangemang innebär. Sådant kan vara svårt att genomskåda även vid en noggrann prövning, om kvinnan själv är mycket övertygad. Vid surrogatarrangemang där ersättning ut- över ren kostnadsersättning utgår blir det alltså svårare att säker- ställa att kvinnan verkligen har insett och tagit riskerna på allvar. Slutligen kan även människovärdesprincipen anföras mot ett tillåt- ande av kommersiellt surrogatmoderskap. Principen förbjuder att en människa ses endast som ett medel för någon annans mål. Ett kommersiellt surrogatarrangemang, där någon köper tjänsten att en kvinna ska vara gravid och föda barn, anses ofta som tveksamt med hänsyn till detta. ska det inte förnekas att en kvinna som tar emot betalning för sin insats som surrogatmor kan ha egna skäl för att delta i arrangemanget och att det kan ge även henne tillfreds- ställelse. I ett sådant fall kan man hävda att hon inte enbart är ett medel för någon annans mål, utan också agerar för sin egen skull. Det kan man för övrigt också hävda om kvinnan agerar för att uppnå ekonomisk . Argumentet om människovärdesprincipen är därför inte helt oproblematiskt. Men det är i vart fall rimligt att påstå att det finns en ökad risk för att kommersiella surrogatarrangemang kommer till stånd på sätt som står i strid med människovärdes- principen. Sammanfattningsvis anser vi att kommersiella surrogatarrange- mang är oförenliga med principen om att människokroppen och dess delar inte får ge upphov till och att sådana arrange- mang starkt kan ifrågasättas med hänsyn till kvinnors och barns rättigheter. Med hänsyn till detta kan det inte komma i fråga att införa en reglering som innebär att samhället bidrar till eller på något annat sätt bejakar att kommersiella surrogatarrangemang kommer till stånd i . Utredningen anser tvärtom att samhället bör motverka sådana surrogatarrangemang. 13.6Överväganden om tillåtande av altruistiskt surrogatmoderskap Vår bedömning: Altruistiskt surrogatmoderskap bör inte tillåtas som ett förfarande inom hälso- och sjukvården. Vi har i avsnitt 13.5 kommit fram till att kommersiellt surrogat- moderskap inte är godtagbart. Den fråga som vi nu ska diskutera är om altruistiskt surrogatmoderskap bör tillåtas. Med ”altruistiskt surrogatmoderskap” avses att det inte finns några vinstmotiv för surrogatmodern och att hon alltså inte får någon särskild ersättning för att hon agerar som surrogatmor. Däremot kan olika kostnader som är hänförliga till graviditeten, t.ex. sjukhusbesök och förlorad arbetsinkomst, ersättas. Surrogatmoderskap är, som sagts, en omstridd företeelse som väcker starka känslor och åsikter. Vissa anser att surrogat- moderskap i alla dess former är en mycket negativ företeelse, som inte är bra för barn och som innebär en objektifiering och ett ut- nyttjande av kvinnor. Andra betraktar surrogatmoderskap som ett uttryck för kvinnors frigörelse, en ny syn på familjebildning och för individens fria val. Mellan dessa ytterlighetsståndpunkter existerar det olika mellanlägen. Frågan om altruistiskt surrogatmoderskap ska tillåtas har inga enkla eller självklara svar. Det krävs därför en noggrann analys av de argument som kan anföras för respektive mot ett tillåtande. Argumenten får då ställas mot det befintliga kunskapsunderlaget och eventuella luckor i detta underlag. Vi börjar med en redogörelse för de huvudsakliga argument som kan eller som brukar anföras i debatten om altruistiskt surrogat- moderskap (avsnitt 13.6.2 och 13.6.3). I denna del tar vi inte ställ- ning till vilken bärkraft argumenten eventuellt kan ha. Vår analys finns i stället i avsnitt 13.6.4 Analys och avsnitt 13.6.5 Avslutande diskussion och bedömning. Innan vi går in på argumenten finns det anledning att säga några ord om vår användning av ordet anknytning. I texten används ordet både i dess vardagliga betydelse, som ett sätt att beskriva relationen mellan föräldrar och barn, och i den betydelse som avses med den vetenskapliga s.k. anknytningsteorin. 13.6.2Argument för altruistiskt surrogatmoderskap Några ord om argumenten Under de följande rubrikerna tar vi upp de huvudsakliga argument som brukar anföras eller som kan anföras till stöd för ett tillåtande av altruistiskt surrogatmoderskap. Flera av argumenten bygger på premissen att ett eventuellt tillåtande skulle innebära att arrange- äger rum inom den svenska hälso- och sjukvården och efter en lämplighetsprövning. Att argumenten tas upp innebär inte någon värdering från vår sida av vilken bärkraft de kan ha och det gör inte heller den ordning i vilken de tas upp i framställningen. Våra be- dömningar framgår i stället av våra överväganden i avsnitt 13.6.4 och 13.6.5. Surrogatmoderskap kan minska lidande Utgångspunkten för diskussionerna om surrogatmoderskap är en vilja att hjälpa ofrivilligt barnlösa. Att inte kunna få barn är smärt- samt för många människor och kan innebära en minskad livskvali- tet. Surrogatmoderskap skulle kunna hjälpa personer från grupper som har små eller obefintliga möjligheter att få barn genom en assisterad befruktning, bl.a. livmodersinfertila kvinnor och manliga samkönade par. Surrogatmoderns självbestämmande bör respekteras Det har i debatten hävdats att vuxna och psykiskt friska kvinnor bör ha rätten att bestämma över sin fortplantningsförmåga, inbegripet valet att vara surrogatmödrar. Det har också framhållits att forsk- ningen visar att det kan vara en berikande upplevelse att vara surro- gatmor och att många kvinnor väljer att genomgå surrogatmoder- skap mer än en gång. Surrogatmoderskap innebär inte några nya medicinska risker och behandlingsresultaten är goda Ett argument som kan anföras är att surrogatarrangemang inte innebär några nya medicinska risker. Oavsett om surrogatmodern blir gravid genom en insemination eller genom en IVF-behandling med sitt eget eller en annan kvinnas ägg, handlar det om behand- lingar som förekommer i stor utsträckning och som inte anses medföra några oacceptabla medicinska risker för vare sig kvinnan eller de blivande barnen. De studier som har gjorts visar vidare att behandlingsresultatet vid fullständigt surrogatmoderskap är goda.14