sou · H4B337 · 2016-05-27 00:00:00 — Sammantaget med kravet på en individuell och försäkringsmässig bedömning av varje ansökan, innebär detta enligt utredningen att försäkringsbolaget ska använda de försäk- ringsvillkor som brukar tillämpas för försäkringsprodukten i fråga i liknande fall, för att kunna bevilja ett så gott försäkringsskydd som möjligt med hänsyn till den enskilde försäkringssökandes individu- ella förutsättningar. Sammanfattning av kontraheringspliktens praktiska innebörd Sammanfattningsvis får ett försäkringsbolag inte neka, begränsa eller fördyra en sökt personförsäkring om det inte är försäkrings- mässigt nödvändigt med hänsyn till sökandens individuella hälso- tillstånd och bolagets normala utbud av försäkringsvillkor i lik- nande fall. Utredningens kartläggning av kontraheringspliktens tillämpning har i förhållande till försäkringsbolagen genomförts i tre steg. Det första steget har varit en enkätundersökning riktad till försäkrings- bolagen. Det andra steget har varit att en arbetsgrupp från utred- ningen har besökt ett antal försäkringsbolag som har omfattats av enkätundersökningen. Vid besöken har arbetsgruppen bl.a. tagit del av ett antal av utredningen slumpmässigt utvalda ärenden där ansö- kan om personförsäkring har nekats helt eller delvis. Det tredje steget har varit att utredningen har genomfört djupintervjuer med de försäkringsbolag som har svarat på enkätundersökningen och två större återförsäkringsbolag. Utredningen har också i samarbete med bl.a. Handikappförbun- den och genomfört en enkätundersök- ning som riktats till konsumenter. Undersökningen har innehållit frågor om försäkringsskydd och konsumenternas upplevelser när det gäller att ansöka om personförsäkring. Hur vanligt är det att försäkring nekas? Utredningens enkätundersökning till försäkringsbolagen har av praktiska skäl tagit sikte på statistik och andra uppgifter , men ingenting talar för att förhållandena har ändrats i någon bety- dande mån . Av enkätundersökningen framgår bl.a. att totalt av alla ansökningar om barnförsäkring beviljades till antingen normala villkor (dvs. de villkor som vanligen gäller för försäkringen) eller särskilda villkor (dvs. till villkor som avviker från vad som normalt gäller), och att av alla ansökningar om barnförsäkring beviljades till normala villkor. När det gäller sjuk- och olycksfalls- försäkring för vuxna beviljades totalt av alla ansökningar till antingen normala eller särskilda villkor, och av alla ansökningar beviljades till normala villkor. Motsvarande siffror gällande sjukförsäkring för vuxna var att totalt av alla ansökningar beviljades till normala eller särskilda villkor, och att av alla ansökningar beviljades till normala villkor. Andelen ansökningar som avslogs, dvs. nekades helt, var alltså när det gäller barnförsäkring, för sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna och avseende sjukförsäkring för vuxna. Som framgår av statistiken är det förhållandevis få av dem som ansöker om en personförsäkring som inte beviljas någon försäkring alls. Särskilt vid barnförsäkring beviljas en mycket hög andel av alla ansökningar. Av de som beviljas en försäkring får dessutom en helt övervägande majoritet teckna försäkring till normala villkor. När är det vanligt att försäkring nekas? Genom enkätundersökningen till försäkringsbolagen har utred- ningen också fått fram uppgifter om vilka omständigheter som van- ligen medför att ansökningar om personförsäkring avslås, eller bara beviljas med särskilda villkor. Vad gäller barnförsäkring är några vanliga orsaker till avslag att barnet i fråga är under pågående medicinsk utredning för mer eller mindre oklara hälsobesvär, grav prematuritet, komplikationer vid förlossning (t.ex. syrebrist), neuropsykiatrisk diagnos (t.ex. ADHD och autism), psykisk sjukdom och medfödda hjärtfel. Exempel på vanliga orsaker till att barnförsäkring förses med någon form av inskränkning är astma, allergi och eksem, problem med syn och hörsel samt även här neuropsykiatriska diagnoser. Premieförhöj- ningar förekommer inte vid barnförsäkring. När det gäller vuxenförsäkringarna är en vanlig orsak till avslag att personen i fråga har flera olika hälsoproblem som sammantaget innebär en hög risk för ytterligare ohälsa . Exempel på andra vanliga orsaker till avslag är psykiska besvär (t.ex. depression och utbrändhet), fetma, problem med flera olika delar av rörelse- apparaten (t.ex. rygg, axlar och nacke). Vanliga orsaker till att för- säkringen förses med någon form av inskränkning och/eller förhöjd premie är också problem med (t.ex. rygg- nack- eller knäbesvär), allergier och astma, övervikt/högt (), diabetes samt psykiska besvär. Lever försäkringsbolagen upp till kontraheringsplikten? Utredningens allmänna uppfattning är att försäkringsbolagen är måna om att leva upp till kontraheringsplikten. har vi kunnat se att bolagen i vissa avseenden inte till fullo uppfyller de krav som utredningen anser att kontraheringsplikten innebär. Detta kan i vart fall delvis bero på att det har varit något oklart hur plikten ska tillämpas i praktiken. Vi har till att börja med bedömt att försäkringsbolagen behöver bli mer medvetna om att kontraheringsplikten gäller med samma styrka oavsett om försäkring nekas helt eller om försäkring beviljas, men med villkor som avviker från de normala. Vi har exempelvis sett att försäkringsbolagen ibland utformar inskränkningar i enskilda försäkringsavtal så att de till sin ordalydelse omfattar mer än vad som framstår som försäkringsmässigt nödvändigt, åtminstone ut- ifrån de beslutsmotiveringar som har getts i de fallen. Försäkringsbolagen lever vidare inte alltid upp till kravet på en individuell bedömning av varje försäkringsansökan. Det handlar om att försäkringsbolagen i vissa fall helt eller delvis nekar försäkring utan att i tillräcklig utsträckning ta reda på och beakta de faktorer som utmärker hälsotillståndet hos den som ska försäkras, dvs. utan att fullgöra sitt utredningsansvar i det avseendet. En annan bedömning som utredningen har gjort är det behövs en ökad medvetenhet, i vart fall hos vissa bolag, när det gäller att ett beslut att neka personförsäkring ska grundas på ett beslutsunder- lag som håller hög kvalitet – dvs. stämmer överens med aktuell medi- cinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt försäkringsmässigt kun- nande. Vi har bl.a. ansett att det finns omständigheter som tyder på att vissa försäkringsbolag skulle behöva förbättrade rutiner för att hålla de försäkringsmedicinska riktlinjer som används vid riskbedöm- ningen uppdaterade med avseende på ny medicinsk vetenskaplig forskning. Vi har också bedömt att de beslutsmotiveringar som lämnas av försäkringsbolagen när en personförsäkring nekas helt eller delvis, i vissa fall inte formuleras så att det blir tillräckligt tydligt för den försäkringssökande varför försäkringen inte har beviljats. Utredningen anser, som nämnts, att de brister som i viss utsträck- ning förekommer i försäkringsbolagens uppfyllelse av kontrahe- ringsplikten, i vart fall delvis kan förklaras av att det i vissa avse- enden har varit oklart hur plikten är avsedd att tillämpas i prakti- ken. Av den anledningen har vi bedömt att det behövs följande lag- stiftande åtgärder för att förtydliga kontraheringspliktens innebörd. Av lagen ska det uttryckligen framgå att kontraheringsplikten gäller när försäkring nekas helt eller delvis. –Därmed förtydligas att kontraheringsplikten gäller med samma styrka oavsett om en försäkringsansökan avslås helt, eller om försäkring beviljas, men med villkor som avviker från de nor- mala. Av lagen ska det uttryckligen framgå att om en personförsäk- ring helt eller delvis nekas på grund av hälsotillståndet hos den som ska försäkras, ska beslutet grundas på en försäkringsmässig bedömning av omständigheterna i det enskilda fallet. –Syftet är att lyfta fram att beslutet måste vara försäkrings- mässigt nödvändigt och att den bedömningen ska grundas på ett beslutsunderlag av hög kvalitet, samt att beslutet måste baseras på en individuell bedömning av den enskilde försäk- ringssökandes förutsättningar. Försäkringsbolagen ska motivera sina beslut finns ingen lagstadgad skyldighet för försäkrings- bolagen att motivera beslut att neka försäkring i samband med be- slutet. Även om det är normal praxis hos försäkringsbolagen att i ett beslut att neka en personförsäkring också ange en motivering, har utredningen som framgått bedömt att åtminstone vissa bolag behöver lämna tydligare beslutsmotiveringar i dessa fall. Utred- ningen har därför föreslagit att det i lagen införs en skyldighet för ett försäkringsbolag att, i samband med ett beslut att neka någon en personförsäkring, lämna en motivering till beslutet. Kravet innebär att bolaget, på ett sätt som är tydligt och begripligt för den ordinäre försäkringssökande, ska förklara vilka hälsouppgifter som har be- aktats och varför dessa medför att den sökta personförsäkringen inte kan beviljas. Längden av och innehållet i en sådan motivering kan naturligtvis variera beroende på den aktuella försäkringen och den försäkringssökandes situation. Meningen är inte att försäk- ringsbolaget i motiveringen ska gå in i sådan detalj att förklaringen blir alltför komplicerad eller att bolaget i onödan ska ange känsliga detaljer. Tvistlösning i och utanför domstol främjas Utredningen har konstaterat att det är viktigt att möjligheten kvar- står för den försäkringssökande att få ett beslut att neka person- försäkring prövat i domstol. Med tanke på att steget för en konsu- ment att väcka talan mot ett försäkringsbolag i domstol är stort, skulle det vara positivt om möjligheten till domstolspröv- ning kompletterades genom tillgång till effektiv, objektiv och rätts- säker prövning av tvister rörande kontraheringsplikten utanför dom- stol. Utredningen har bedömt att detta exempelvis skulle kunna uppnås genom att , ett tvistlösningsorgan som drivs av Svensk Försäkring, öppnades för tvister angående rätten till en personförsäkring. Nämndens sammansättning – en ordförande som är jurist med stor domarerfarenhet, två ledamöter som repre- senterar konsumentintressen och två ledamöter med relevant erfaren- het av försäkringsfrågor – säkerställer nämndens objektivitet och opartiskhet. Till nämndens förfogande finns också ett antal rådgiv- ande läkare som är särskilt lämpade att bedöma försäkringsmedi- cinska frågor. Svensk Försäkring har ställt sig positivt till utredningens förslag att låta pröva tvister rörande kontrahe- ringsplikten. För att den som nekas en personförsäkring effektivt ska kunna utnyttja olika möjligheter till prövning, är det angeläget att upplys- ning om dessa möjligheter lämnas i anslutning till bolagets beslut. Utredningen har därför föreslagit att det införs en lagstadgad skyl- dighet för försäkringsbolaget att, i samband med ett beslut att neka någon en personförsäkring, upplysa sökanden om de prövnings- möjligheter som finns i och utanför domstol, inklusive eventuella möjligheter till omprövning av beslutet internt inom det aktuella bolaget. Lagstiftande åtgärder föreslås också för att säkerställa att en för- säkringssökande som väljer att vända sig till eller motsvarande tvistlösningsorgan, inte går miste om möjligheten att därefter väcka talan i domstol, på grund av att fris- ten för att väcka en sådan talan löper ut under nämndprövningen. Åtgärder från branschen för att främja ansökningar Resultatet av den enkätundersökning som utredningen har genom- fört i samarbete med Handikappförbunden m.fl., och som riktats till konsumenter, tyder på att även andra faktorer än försäkrings- bolagens bedömning av försäkringsansökningar har betydelse för vilket genomslag som kontraheringsplikten får. Ett viktigt förhåll- ande som indikeras av enkätsvaren, är att det förekommer att vissa personer som önskar teckna en personförsäkring eventuellt inte kommer i den situationen att de kan åberopa kontraheringsplikten – antingen för att de upplever att de vid inledande kontakter med försäkringsbolaget avråtts från att ansöka, eller för att de inte full- följer en påbörjad ansökan. Utredningen anser därför att åtgärder behövs för att främja att den som känner ett behov av en personförsäkring, också ska ansöka om att få teckna en sådan. Vi menar att detta bäst uppnås genom självreglering från branschen. Svensk Försäkring har också uttryckt sig positivt till att ta fram branschrekommendationer kring bl.a. be- mötande av personer som kontaktar bolagen angående att eventu- ellt ansöka om en personförsäkring och tillgänglighet i ansöknings- förfaranden. Sådana rekommendationer bör lämpligen utarbetas av Svensk Försäkring efter samråd med och Konsu- mentverket, samt olika förbund och organisationer som företräder konsumenter. Försäkringsbolagens användning av hälsoinformation infördes en striktare reglering avseende försäkringsbolag- ens möjlighet att begära samtycke från den försäkringssökande att hämta in hälsouppgifter rörande denne från hälso- och sjukvården. Enligt den regleringen får bolagen bara begära samtycke till att hämta in sådana uppgifter om det är nödvändigt för prövningen av ansökan. Av utredningens kartläggning framgår att det finns ett antal typ- fall då försäkringsbolagen vanligen brukar begära samtycke från den försäkringssökande för att hämta in uppgifter från hälso- eller sjukvården. Det handlar om ansökningar från personer med medi- cinskt komplicerade hälsotillstånd samt när det gäller för tidigt födda barn och barn som har adopterats från utlandet, men också när ansökan gäller barn eller vuxna med psykiska besvär eller neuro- psykiatriska diagnoser. Uppgifter från elevhälsan hämtas in i ytterst få fall, och då rör det sig så gott som alltid om att bolaget vill se hur ett barn med en neuropsykiatrisk diagnos eller misstänkt neuro- psykiatrisk diagnos fungerar i skolan. Det är också mycket sällsynt att försäkringsbolagen hämtar in uppgifter från barnhälsovården, och i de fallen handlar det oftast om att bolaget vill kunna följa ett barns tillväxt och utveckling efter exempelvis för tidig födsel eller en förlossning med komplikationer. Utredningen har bedömt att försäkringsbolagen uppvisar en försiktig och restriktiv inställning till inhämtande och användning av uppgifter från hälso- och sjukvården, särskilt när det gäller infor- mation från barnhälsovården och elevhälsan. Mot den bakgrunden, och på det underlag som utredningen har kunnat få fram, har vi inte ansett att det finns någon anledning att befara att det skulle finnas en allmän tendens hos bolagen att över- eller misstolka sådan hälsoinformation. Utredningen anser därför att det inte behövs några lagstiftande eller andra åtgärder när det gäller försäkrings- bolagens användning av inhämtade hälsouppgifter. Syftet med utredningens förslag Syftet med de lagstiftande och andra åtgärder som utredningen föreslår är att underlätta för den som vill ansöka om en person- försäkring att bedöma och ta till vara sina rättigheter och att göra regleringen avseende kontraheringsplikten för personförsäkring mer lättillämpad för försäkringsbolagen. En tydligare och mer lättilläm- pad reglering avseende kontraheringsplikten för personförsäkring kommer därmed att stärka konsumenternas ställning på personför- säkringsmarknaden. Om Svensk Försäkring enligt utredningens rekommendation, öppnar rörande kontraheringsplikten, kommer detta att medföra en sär- skilt viktig förstärkning av konsumenters ställning, genom att de får tillgång till lättillgänglig och effektiv, men ändå objektiv och rättssäker prövning av tvister rörande kontraheringsplikten. Ekonomiska och andra konsekvenser Utredningens lagförslag kommer att leda till vissa administrativa och andra kostnader för de försäkringsbolag som berörs. Kostnads- ökningen kan enligt branschen förväntas bestå under något eller efter ikraftträdandet, och därefter minska successivt. öppnas för tvister rörande kontraherings- plikten, kommer de försäkringsbolag som är anslutna till nämnden även att belastas med vissa kostnader för de ärenden som prövas där. En tydligare och mer lättillämpad reglering rörande kontrahe- ringsplikten kan också förväntas underlätta för försäk- ringsbolagen i deras kommunikation med konsumenter angående möjligheten att teckna en personförsäkring. Bolagen bör därmed i förlängningen kunna uppnå bättre kundnöjdhet, även i de fall för- säkring nekas helt eller delvis. kan detta antas leda till ökad goodwill för bolagen. Utredningens lagförslag kommer inte att innebära några ökade kostnader för det allmänna. Att regleringen avseende kontraherings- plikten förtydligas, kommer i stället att medföra positiva samhälls- ekonomiska effekter genom att den nödvändiga avvägningen mellan socialt skyddsbehov och försäkringsmässiga intressen kommer att kunna upprätthållas i enlighet med lagstiftarens ursprungliga inten- tioner. lag om ändring i försäkringsavtalslag (2005:104) Härigenom föreskrivs i fråga om försäkringsavtalslagen (2005:104) 11 kap. 1, 3 och 4 §§ samt 16 kap. 6 och 7 §§ ska ha följande lydelse. Ett försäkringsbolag får inte Ett försäkringsbolag får inte vägra någon att teckna en sådan helt eller delvis neka någon att teckna en sådan personförsäk- ring som bolaget normalt till- heten när det har fått de upp- handahåller allmänheten när det gifter som behövs, om det inte har fått de uppgifter som be- finns särskilda skäl för vägran hövs, om det inte finns särskilda med hänsyn till risken för fram- skäl att neka försäkring med hän- tida försäkringsfall, den avsedda syn till risken för framtida för- säkringsfall, den avsedda försäk- ringens art eller någon annan får inte grundas på att ett för- Om en personförsäkring nekas på grund av hälsotillståndet hos har försämrats efter det att en den som ska försäkras, ska be- ansökan har avsänts eller läm- slutet grundas på en försäkrings- nats till försäkringsbolaget. mässig bedömning av omständig- dana försäkringsvillkor som beror heterna i det enskilda fallet. av den försäkrades hälsotillstånd beslut att neka någon en person- skall bestämmas på grundval av hälsotillståndet vid ansökan. Första stycket gäller inte i fråga om en försäkring som någon tecknar i egenskap av närings- idkare till förmån för sitt före- tag. försäkring får inte grundas på att ett försäkringsfall har inträffat eller den försäkrades hälsotill- stånd har försämrats efter det att en ansökan har avsänts eller lämnats till försäkringsbolaget. Sådana försäkringsvillkor som beror av den försäkrades hälso- tillstånd ska bestämmas på grund- val av hälsotillståndet vid ansö- kan. Om ett försäkringsbolag nekar någon en personförsäkring, ska bolaget i samband med beslutet ange skälen för detta och upplysa om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat. Första–tredje styckena gäller inte i fråga om en försäkring som någon tecknar i egenskap av näringsidkare till förmån för sitt företag. Försäkringstagaren får när som helst säga upp en tidsbegränsad försäkring att upphöra vid försäkringstidens utgång. upp en tidsbegränsad försäkring upp en tidsbegränsad försäkring Uppsägningen ska göras skrift- Uppsägningen ska göras skrift- ligen och sändas till försäkrings- ligen och sändas till försäkrings- senast en månad innan försäk- senast en månad innan försäk- ringstiden går ut. ringstiden går ut. att få verkan innehålla en för- att få verkan innehålla en för- frågan om försäkringstagaren vill frågan om försäkringstagaren vill ha försäkringen förnyad. ha försäkringen förnyad. ringen förnyas, gäller ringen förnyas, gäller ningen bara om det finns sär- skilda skäl att vägra försäkring med hänsyn till sådana omstän- digheter som anges i 1 § första stycket. Bestämmelserna i 1 a § gäller även vid förnyelse av för- säkring. ningen bara om det finns sär- skilda skäl att neka försäkring med hänsyn till sådana omstän- digheter som anges i 1 § första och andra styckena. Bestämmel- serna i 1 a § gäller även vid för- nyelse av försäkring. Försäkringsbolagets skyldighet enligt 1 § tredje stycket att moti- vera beslut och upplysa om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat, gäller även om bolaget nekar någon att förnya en försäkring enligt andra stycket i denna paragraf. Har inte en giltig uppsägning skett enligt 3 §, förnyas en tids- begränsad försäkring för av , om inte annat har avtalats. Försäkringsbolaget får ändra villkoren i den utsträckning som följer av 1 och 3 §§. Försäkringsbolagets skyldighet enligt 1 § tredje stycket att moti- vera beslut och upplysa om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat, gäller även om bolaget ändrar villkoren enligt första stycket i denna paragraf. likt att en uppsägning från för- likt att en uppsägning från för- säkringsbolagets sida eller ett säkringsbolagets sida eller ett meddelande som avses i 11 kap. meddelande som avses i 11 kap. 7 § eller 16 kap. 7 § andra stycket 7 § eller 16 kap. 7 § andra eller har försenats eller inte kommit fjärde stycket har försenats eller fram på grund av omständig- inte kommit fram på grund av heter som han inte har kunnat omständigheter som han inte Har ett försäkringsbolag i strid mot 11 kap. 1 eller 3 § nekat någon att teckna eller förnya en försäkring, ska domstol på yrk- ande av denne förklara att han har rätt att teckna eller förnya försäkringen.Talan om förklaring enligt första stycket ska väckas från det att försäk- ringsbolaget till sökanden har avsänt meddelande om sitt be- slut, uppgift om skälen för detta och upplysning om vad sökan- den ska göra för att få beslutet prövat av domstol. Väcks inte talan , är rätten att föra talan förlorad.Domstolen får bestämma att försäkringstiden ska räknas från den tidpunkt som skulle ha gällt om försäkringsbolaget hade bi- fallit ansökan.Om ett förfarande inleds vid ett för ändamålet avsett och eta- blerat tvistlösningsorgan utanför domstol inom den frist för väck- ande av talan som anges i andra råda över, får uppsägningen eller meddelandet verkan tidigast efter den dag då uppsäg- ningen eller meddelandet kom fram. En uppsägning på grund av dröjsmål med premien får dock verkan senast efter den dag då försäkrings- bolaget avsände den. har kunnat råda över, får upp- sägningen eller meddelandet ver- kan tidigast efter den dag då uppsägningen eller med- delandet kom fram. En uppsäg- ning på grund av dröjsmål med premien får dock verkan senast efter den dag då försäkringsbolaget avsände den. 7 § Har ett försäkringsbolag i strid mot 11 kap. 1 eller 3 § vägrat någon att teckna eller förnya en försäkring, skall domstol på yrk- ande av denne förklara att han har rätt att teckna eller förnya försäkringen. Talan om förklaring enligt första stycket skall väckas från det att försäk- ringsbolaget till sökanden har avsänt meddelande om sitt be- slut, uppgift om skälen för detta och upplysning om vad sökan- den skall göra för att få beslutet prövat. Väcks inte talan , är rätten att föra talan förlorad. Domstolen får bestämma att försäkringstiden skall räknas från den tidpunkt som skulle ha gällt om försäkringsbolaget hade bi- fallit ansökan. stycket, löper fristen ut först efter det att försäkrings- bolaget, sedan tvistlösningsförfar- andet avslutats, till sökanden har avsänt meddelande angående om försäkring får tecknas och uppgift om skälen för detta. 1.Denna lag träder i kraft . 2.För försäkringsansökningar som har getts in före ikraft- trädandet gäller 11 kap. 1 § i den äldre lydelsen. 3.För försäkringsavtal som ingåtts före ikraftträdandet och som inte har förnyats därefter gäller 11 kap. 3 och 4 §§ i den äldre lydelsen. 2Utredningens uppdrag och arbete Utredningens direktiv beslutades av regeringen (dir. 2014:80). Direktiven finns fogade till betänkandet som Bilaga 1. Vårt uppdrag har bestått av två delar. Den första delen har hand- lat om att bedöma om lagstiftningens intentioner följs i försäk- ringsbolagens praktiska tillämpning av den kontraheringsplikt som enligt 11 kap. 1 § försäkringsavtalslagen (2005:104) (FAL) gäller för personförsäkringar. I den delen av utredningens uppdrag har sär- skilt ingått att