sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — De incita- ment som knutits till vårdgarantin har inneburit att många verksamheter analyserat och gått igenom sina system för tids- bokning och väntetider. 6.6.2Har den administrativa bördan ökat i hälso- och sjukvården? Utredningen bedömer att det knappast är möjligt att dra några generella slutsatser om den administrativa bördan ökat eller inte. Det fåtal tidsmätningar som gjorts i vården ger ingen ledning avseende detta, se avsnitt 6.4.7. Dock menar utredningen att frustrationen över den administrativa bördan ökat samt att vissa delar av hälso- och sjukvårdssystemet fått utökade administra- tiva krav. Men ökningen av administrativ börda är inte så stor att den motsvarar den ökande frustrationen med administrationen. Frustationen över den administrativa bördan har sannolikt också andra förklaringar. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna genomförde på utredningens uppdrag en mätning av läkarnas arbetstid med följande resultat: –genererade patienttid (patient inne på rummet). , , hade man i snitt 13,5 pat. –Resten av tiden gick till 1 timmes administration samt fikatid: 15 f.m. 15 e.m. Dessutom i snitt telefontid som också är patient- tid. –Resten av tiden är mellan patienterna när man dikterar eller skriver sin journal själv vilket är vanligt på . De som skriver själva producerar lika många besök. plus telefontid per dag i snitt. Det blir och patientkontakt av om telefontiden räknas in. –Utöver detta får läkarna frågor om exempelvis recept ”kan du ringa …”– ”kan jag få fråga dig” etc. vilket innebär att det är ganska många fler medi- cinska beslut än dessa 13,5 patientbesöken plus i snitt telefon- tid per dag. Citat från vårdcentralen: ”Vi hade besök från , de hade 60 besök per dag. Hälften bestod av att skriva ut recept för en månad i taget, enkla saker, skriva en remiss etc. Alltid en anledning per besök. Varje besök tog i snitt. gånger 60 patienter är 5 timmars patienttid för de tyska läkarna.” 6.6.3Vad beror ökningen av den administrativa bördan på? En samhällsövergripande styrningstrend med stora inslag av uppföljning och strävan mot kontroll Utbyggd registrering av medicinska resultat, statistikinhämtning, ökade dokumentations- och rapporteringskrav och krav på olika handläggnings- och administrativa processer inom hälso- och sjuk- vården gör att det är enklare att följa upp och efterhands- kontrollera verksamheten. Öppna jämförelser är ett exempel som riktar fokus på efterhandsmätningar och redovisningar. 1999 beskrev ekonomen i boken ety: rituals of verification hur ett ”granskningssamhälle” eller ”re- visionssamhälle” vuxit fram i . beskriver den omdaning som New Public management (NPM) innebar i den brittiska förvaltningspolitiken och att dessa förändringar födde nya behov av styrning av verksamheterna. NPM är ingen enskild teori Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna eller manual utan är i stället ett kluster av olika managementfiloso- fier och tekniker som agerar vart och ett för sig eller sammantaget mot ett gemensamt värde. Det handlar dels om offentliga aktörers interna organisering men även om relationer mellan offentliga ak- törer, företag och ”kunder”. I takt med att offentlig verksamhet marknadsutsattes hämtades också styrstrategier anpassade för nä- ringslivet in i offentlig verksamhet. Effektivisering, ökad ”kund- orientering” är exempel på två nyckelbegrepp som hämtats härifrån och mål och resultatstyrning är också en följd av införandet av olika strategier inom NPM-spektrat. Granskningssamhället innebär i korthet att i en komplex värld med många aktörer, krav och styrsignaler frodas oklarheter och osäkerheter som vi med olika strategier försöker lindra effekterna av. Vi lägger mer tid och kraft på att följa upp, utvärdera och på olika sätt göra efterhandskontroller av det verksamheterna gör. Detta för att skapa ”trygghet” i en svåröverblickbar verksamhet. Behovet av efterhandskontroller går hand i hand med att det då är naturligt att målsätta och på olika sätt definiera och kvantifiera det som ska åstadkommas. Detta är inte helt lätt i så komplex verk- samhet som hälso- och sjukvård. Eller för den delen någon verk- samhet där ”tjänsten” inte är någon enkel procedur mellan två jäm- bördiga parter. I NPM ingår alltså olika former av uppföljningar, revisioner, utvärderingar, kvalitetssäkringar, osv. Begreppen är många men avsikten är alltid, och av olika skäl, att i efterhand läsa av ett utfall. För att kunna läsa av utfallet, resultatet av verksam- heten, är det nödvändigt att det på förhand finns definitioner av vad som ska mätas. I detta ligger således också att verksamheternas ”värdeskapande” definieras på ett avgränsat och ibland lite snävt sätt, vilket inte är helt lätt i hälso- och sjukvården. Vi tycker oss kunna se att vi har samma utveckling i som skildrar i the Audit society. Flera styrmedel, mo- deller och system inbjuder till att mer fokus läggs på att standar- disera, mäta, följa upp och andra efterhandskontroller. Det finns också en flora av olika managementteorier som kommer och går. Detta har beskrivits i forskning.53 I nedan figur framgår antalet artiklar i läkartidningen avseende olika managementteorier . 53 Savage, , m.fl. Modified from WalsheK (2009) Pseudoinnovation: The development and spread of health care quality improvement methodologies. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna 2015;112:DPWM, 40/2015. Ofta har dessa processer och aktiviteter varit en nödvändig del i den professionalisering som varit och behovet att stimulera och styra vården. Men risken är att pendeln kanske gått väl långt, att för mycket fokus lagts på olika former av uppföljningar utan att den kunskap som utvärderingen/uppföljningen/registreringen utgjort kommit verksamheter – och patienter – till del. Antagligen saknas ofta också kunskaper att omsätta både data och managementkon- cept till faktiska förändringar, se avsnitt 6.4.11. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Registrerar, mäter och dokumenterar vi för att ”ha ryggen fri” i en ängslans kultur – eller för att ha underlag till självreflektion och förbättringsarbete? Det finns flera motiv till att hälso- och sjukvården på olika sätt dokumenterar det som görs för patienten, se avsnitt 6.5.5. Infor- mationsöverföring till andra professionella runt patienten är ett sådant motiv så att vården och omsorgen kan utföras patientsäkert av andra. Ett annat motiv är en utökad möjlighet att lära av det arbete som gjorts. Det finns också en underliggande drivkraft att dokumentera av rättssäkerhetsskäl, man dokumenterar för att det ska bli tydligt vem som gjort vad om någonting gått fel i patientens vård. Utredningen kan inte se att det i juridisk mening finns fog för en sådan förstärkt ”rättssäkerhetsaspekt” i det sätt som staten styrt dokumentationsplikten. Staten har de facto inte utökat sanktions- möjligheterna för professionerna, många hävdar att det är precis tvärt om. På motsvarande sätt är patientsäkerhetsarbetet och de nationella satsningar som gjorts inriktade på att skapa en kultur fri från syndabockstänkande eftersom ett sådant blir kontraproduktivt om man eftersträvar en öppenhet och systematik i identifiering av patientsäkerhetsrisker. Förklaringen till att många dokumenterar ”för mycket” och för att man ”vill ha ryggen fri” torde, enligt ut- redningens uppfattning därmed ligga mer i de mjuka styrnings- aspekterna i det nära ledarskapet. Detta avser förmågan att skapa trygghet och tillit på arbetsplatsen särskilt i tider då transparens avseende processer och resultat lyfts fram som viktiga faktorer i styrningen på alla nivåer. Det kulturbärande uppdraget i ledar- skapet har inte heller förmått (eller ens uppmuntrats till) att balan- sera den rädsla som många kan uppleva när resultaten av det egna arbetet kan komma att visas upp och granskas på andra sätt än bara den juridiska granskningen, som följer av tillsynsmyndigheternas uppdrag. Det frodas också en del mytbildning om kraven på doku- mentation i det vårdnära arbetet som spär på otrygghetskänslan. Undermåliga IT-system och verksamhetsstöd Utredningen har i avsnitt 6.5 närmare beskrivit aktuella problem- ställningar avseende verksamhetsstöden. Enligt Myndigheten för vård och omsorgsanalys finns det i allmänhet en sammanhållen Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna journal, men funktionaliteten tycks vara lägre än i många andra länder.54 Utredningen har också kunnat konstatera att över- och dubbeldokumentation uppfattas som problem, se avsnitt 6.5.5. av administration i vården (2000), pekade på att dokumentationen av omvårdnaden i journa- len ofta överskred de nivåer som angivits i lag och föreskrifter. Inget tyder på att förändringar skett i detta avseende, tvärtom. De synpunkter som framkommit under utredningens arbete lyfter främst fram patientjournalens brist på gemensam struktur och på över- respektive dubbeldokumentation. En kirurg pekade på att mer strukturerade operationsberättelser inte bara skulle bli mer pregnanta och läsbara, utan skulle också påtagligt underlätta rap- porteringen till kvalitetsregistren. Ett genomgående problem som lyfts till utredningen har varit den ojämna implementeringen av olika verktyg i befintliga journalsystem, samt att journalleverantö- rerna i olika grad har följt nationella regelverk när det gäller imple- menteringen av vissa nationella tjänster. Journalarbetet är beroende av andra system och kräver ”ut- hopp”, ofta med ny inloggning. ”Många klick” var en vanlig fras vid de besökta klinikerna. De upprepade inloggningarna beror enligt Inera på att journalleverantören inte fullt ut har följt föreskrivna specifikationer för SITHS-inloggning, vilken korrekt utförd tillåter vidaretransport av inloggningen till andra applikationer med mot- svarade identifieringskrav. De elektroniska patientjournalerna har vidare i många stycken kopierat pappersjournalernas uppbyggnad, dvs. en kontinuerlig löptext. Därför är det svårt att extrahera meningsfull information från journalerna till register. Sådana lösningar kräver ofta stora insatser, bl.a. att gemensamma mallar tas fram, att begrepp och definitioner ensas och en betydande IT-teknisk insats. Därtill kommer implementering, utbildning och uppföljning av följsam- heten utifrån de nya standarderna. Den kontinuerliga utvecklingen av patientjournalen bör enligt flera leda till mer strukturerade journaler, fler tvingande fält och mindre plats för onödiga detaljer. Utgångspunkten för journal- strukturen bör vara vårdprocessen. ”Standardvårdplaner borde vara standard”. Med detta avses att” alla ska ta ställning till samma saker, 54 Vårdanalys 2013:,Ur led är tiden. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna inte göra samma saker”. Dessutom behövs dokumentationsfält som motsvarar det som efterfrågas i kvalitetsregistren. De finns otvivelaktigt tekniska och andra brister i de nuvarande journalsystemen, liksom det finns brister i sättet att dokumentera. Det senare kan ofta åtgärdas genom att ta fram bättre rutiner och strukturer för journalanteckningar samt genom att ge återkoppling till de som för journal. Verksamhetsövergripande dokumentations- rutiner och policys för detta tycks dock vara mycket ovanliga. De vårdnära chefernas vardag är fylld av olika uppgifter, inte minst sådana av administrativ karaktär, varför tiden för handled- ning av medarbetare ofta blir minimal. Det finns heller ingen tra- dition av att ge återkoppling på en enskild yrkesutövares sätt att dokumentera i journalen, varför större öppenhet och även för- ändrade synsätt ofta behövs. Mängden administrativa krav har ökat Av utredningens kartläggning av administrativa krav från statens sida, som redovisas ovan, framgår att omfattningen av krav är bety- dande. Som framgår av avsnitt 6.1.4 har de senaste tio årens för- ändringar i lagstiftningen dominerats av ett tillskott på bestämmel- ser som är att hänföra till handläggnings- och administrativa regler. En iakttagelse från utredningens sida är att kraven systematiskt adderas, det tillkommer ständigt nya krav utan att något tas bort. Vårdens fragmentisering skapar behov av informationsöverföring och rutiner för hur detta ska gå till En avsevärd del av administrationen beror på att så många personer och aktörer är delaktiga i den enskildes vård. Specialisering och subspecialisering genererar naturligt att många professionella har ansvar för ”sin del” av patientens totala vårdbehov. Det ger ett na- turligt behov av överföring av information om patienten som krä- ver att informationen dokumenteras. varje gång patienten möter en ”ny” aktör måste denne läsa in sig i dokumentationen om patienten, arbetsmoment som kan minska om färre personer är delaktiga i vården. Utredningen har i avsnitt 6.4.4 beskrivit konti- Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna nuiteten som en viktig faktor, som förutom att det är högt önskat av patienterna också innebär minskat behov av dokumentation, informationsöverföring och inläsning av patientdokumentationen. I sammanhanget bör också nämnas de strukturella problem som berörs i avsnitt 6.2.1 om vårdens storkonsumenter. Utredningen menar att vården och omsorgen generellt sett inte är tillräckligt sammanhållen i dagens system och där särskilt allvarlig problematik uppstår när patientens behov måste mötas från olika huvudmän och verksamheter. När insatser från olika håll inte hänger ihop blir den sammantagna effekten ofta att vården inte blir bra. Mångfalden av aktörer och brist på kontinuitet i kombination med att ingen har ett helhetsansvar för patienten gör att patienterna utsätts för onö- diga risker. Dessa risker innebär att det förebyggande uppdraget i vården och omsorgen inte fungerar tillräckligt väl och patienten kan drabbas av undvikbara försämringar i sitt hälsotillstånd som inte sällan kräver sluten vård. Systemet och styrningen är inriktat på reaktiva åtgärder och inte proaktiva. Såväl hastiga som mer lång- samt framskridande försämringar hos patienten kan missas, inte sällan uppstår behov av att patienten skjutsas till akutmottagning och eller behöver sluten vård. I ett större perspektiv är mycket av den akutsjukvård, specialistsjukvård och slutenvård som dessa pati- enter konsumerar undvikbar och därmed onödig. Den undvikbara vården innebär i sig att fler aktörer deltar i patientens helhet och därmed uppstår också undvikbar administration. Ytterligare en komplicerande faktor är att det finns juridiska hinder för att mer effektivt kunna dela information mellan personal i olika verksam- heter hos olika huvudmän. Det genererar extra administrativt ar- bete när information om patienten inte kan samlas på en och samma plats, bl.a. i form av dubbeldokumentation. Färre proffsadministratörer och sämre service till personal med högre formell kompetens Utredningen konstaterar att antalet läkare och sjuksköterskor växer i hälso- och sjukvården både sett till reella tal och per capita och att denna trend går långt tillbaka , se avsnitt 4.1.3. På mot- svarande sätt minskar volymerna av administratörer som arbetar nära vården. Även undersköterskor och sjukvårdsbiträden har minskat. Effekterna av denna strukturomvandling av personalsam- Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna mansättning i hälso- och sjukvården är, enligt utredningens upp- fattning, att personal med högre formell kompetens får mindre service i det dagliga arbetet. Personal med högre kompetens måste således ägna sig åt sådan administration som förr sköttes av perso- nal med lägre formell kompetens. ”amatörer” vad gäller administration, sannolikt har de också svårare att utföra dessa administrativa uppgifter än vad ett ”administra- tionsproffs” hade haft. I takt med utvidgade administrativa krav i allmänhet och en fragmenterad utveckling av de IT-baserade verk- samhetsstöden är det förklarligt att läkare, sjuksköterskor och andra professionella i vården upplever administrationen som en börda och en källa till frustration i arbetet. Antalet administratörer i hälso- och sjuvården har hållit sig re- lativt , av personalen.55 Men andelen av dessa som utför den patient- och verksamhetsnära ad- ministrationen har minskat. I stället har administratörer i form av controllers, utvecklare och koordinatorer utökats dvs. personal som inte avlastar den vårdnära personalen genom att utföra vardag- lig administration runt patienterna. Det verksamhetsnära ledarskapet är inte tillräckligt rationellt när det gäller det administrativa arbetet Av anges att vad som de facto dokumenteras vida överstiger vad som egentligen krävs ur såväl juridisk som praktisk mening. Utredningen anser att detta problem kvarstår. En uppskattning som framförts är att av all dokumentation utgör onödig administration, dokumenta- tionen utgörs av dubbel- och trippeldokumentation. Utredningen anser att denna utveckling inte direkt kan lastas den statliga styr- ningen av hälso- och sjukvården. Dess orsaker står att finna bl.a. i det faktum att verksamhetsstöden inte är tillräckligt rationellt ut- formade så att de stödjer arbetssätt där en åtgärd bara dokumen- teras en gång. Men huvudorsaken till dubbeldokumentation är en- ligt utredningens uppfattning att det verksamhetsnära ledarskapet inte tillräckligt uppmärksammat dubbeldokumentationen som 55 och , : Administrationssamhället 2014. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna tidstjuv och därmed fokuserat på att förhindra detta dubbelarbete. Olika professionellas drivkrafter att dokumentera ”hellre för mycket än för lite” bottnar enligt utredningens uppfattning ofta på en rädsla för att göra fel; att dokumentera – oavsett om samma sak redan dokumenterats, kan ingen ”lastas” för. Dubbeldokumentationen kan i sig också utgöra en patient- säkerhetsrisk, se avsnitt 6.4.4. Utredningen har i arbetet i första hand fokuserat på statens ansvar för problemet med den administrativa bördan men även huvud- männens styrning har granskats. En väsentlig del av administra- tionen bottnar i vilka styrmedel som landstingen använder i sin styrning och hur de utformas t.ex. genom villkor för ersättning inom vårdvalssystemen för primärvård. Variationerna över landet är stora eftersom ersättningssystemen skiljer sig åt. Det verkar dock finnas en klar tendens till successivt ökande detaljstyrning, antalet indikatorer att rapportera tenderar att öka genom att nya införs utan att gamla tas bort. I de fall ersättningssystemen är detaljerade, dvs. innehåller många indikatorer, skapas en tung administrativ börda kopplat till ekonomiska styrmedel. Detta skapar enligt ut- redningens uppfattning en stor frustration bland medarbetare i vården som upplever sig kontrollerade och stundom ifrågasatta. Dessutom erfar utredningen att de indikatorer som verksamhet- erna följs upp på inte tillräckligt tydligt och systematiskt åter- kopplas till verksamheterna så att det blir ett naturligt lärande av de samlade resultaten. Upplevelsen blir därför att verksamheterna mäts och kontrolleras utan att få något tillbaka, förutom den eko- nomiska ersättningen. Detta kan i sin tur riskera att minska den naturliga viljan att följa upp sina resultat och drivkrafterna att för- bättra dem om ”belöningen” för registrering och rapportering ”bara” blir i pengar till verksamheten. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Utformningen av huvudmännens ekonomiska styrmedel kan rendera administration Huvudmännen förlitar sig enligt utredningens uppfattning i stor utsträckning på de ekonomiska styrmedlen i sin styrning av vården. Det gäller såväl den egna produktionen som privat utförd vård. Detaljeringsgraden av utformningen av de ekonomiska incitamen- ten är på sina håll mycket stora. Till utredningen har vid flera till- fällen framförts exempel på att personalen i det direkta patientmö- tet måste ha i åtanke vilka åtgärder som ska göras och sedan regi- streras eller rapporteras på annat sätt för att verksamheten inte ska straffas ekonomiskt. Den ekonomiska styrningen, om den är alltför detaljerat utfor- mad, och där det finns avsaknad av en nära och tillitsfull relation mellan beställare och utförare av vård kräver omfattande uppfölj- nings- och kontrollmekanismer. Sådana mekanismer kräver admi- nistration. En central fråga i sammanhanget är vad det är som de facto kan kontrolleras. I teorin är det sjukvårdshuvudmannen i egenskap av beställare som avgör vad det är som ska uppnås med de satsade resurserna och därmed överlämnas till verksamheterna att avgöra hur detta ska göras. I grunden är denna teoretiska rollför- delning positiv men i praktiken är det utmärkande för hälso- och sjukvården att ”vad-frågor” inte alltid går att skilja från ”hur- frågorna”. Vad som ska göras blandas ihop med hur-frågorna. Utredningen bedömer att landstingens egen ekonomiska styrning kan förstås utifrån den så kallade agentteorin. Agentteorin bygger på en grundföreställning att alla aktörer i systemet handlar av självintresse och därför kommer att söka maximera den egna nyttan (primärt finansiella nyttan) om tillfälle ges. I detta maximerande av egenintresset ligger också att aktörerna försöker manipulera upp- dragsgivare för att främja sina egna intressen, inte minst de finansiella. Agentteorin innebär också att andra drivkrafter för verksamheten som exempelvis den professionella drivkraften att göra ett bra arbete inte tillmäts lika stor betydelse för verksam- hetens arbete och resultat av arbetet. Agentteorin bygger således på en föreställning om att människor med hjälp av ekonomiska styr- Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna medel kommer att bete sig på ett visst sätt och att effekterna av styrningen med denna teori som bottenplatta blir förutsebar och därmed planeringsbar. Om utgångspunkten blir att aktörerna i sy- stemet agerar primärt utifrån egen ekonomisk uppkommer ett stort behov från beställaren av att kontrollera att det inte sker manipulation. Detta skapar behov av detaljerade uppföljnings- system för att övervaka att de satsade medlen använts på ett kor- rekt sätt. Graden av tillit i systemet är mycket litet, relationen mellan parterna bygger i stället på detaljerad avtalsmässighet och grundlig uppföljning/kontroll. Två principiella problem ligger i själva grunden för teorin – in- formationsasymmetri respektive olika målsättningar. Vårdfinansi- ären har i regel mycket mindre och sämre information om verk- samheten jämfört med vårdproducenterna själva. Politiska och ad- ministrativa målsättningar konkurrerar också med olika professio- nella mål, liksom med personliga mål hos enskilda chefer och yrkesutövare. På en mera generell nivå finns tre olika strategier för att hantera ovannämnda problem. Den första strategin är att försöka reducera graden av informationsasymmetri exempelvis genom utveckling av ny kunskap baserat på klinisk forskning samt uppföljning av resul- tat och måluppfyllelse. Den andra strategin är att försöka påverka verksamhetens kultur så att målsättningarna hos vårdgivare i högre grad överensstämmer med finansiärens mål. Den tredje strategin är beställaren kan utveckla incitament och kontrakt som uppmuntrar ett beteende som överensstämmer med den utveckling som är önskvärd. Utformning av ersättningsprinciper i svensk hälso- och sjukvård bygger enligt utredningens uppfattning i huvudsak på den tredje strategin. Men beroende på hur ersättningsprinciperna utformas kan de också få som indirekt effekt att graden av informations- asymmetri reduceras och/eller att verksamhetens kultur påverkas. Det gäller inte minst en målbaserad ersättning. En extra ersättning till de utförare som klarar vårdgarantins väntetider ger exempelvis mer information om väntetiderna eftersom en sådan princip kräver att väntetiderna följs upp. Det reducerar informationsasymmetrin. Den extra ersättningen kan också påverka verksamhetens kultur genom att målsättningen att ge vård inom rimlig tid blir viktigare. Det behöver inte vara enbart positivt beroende på vilka andra mål