sou · H4B359 · 2016-09-27 00:00:00 — Trots den stödreglering som gäller och trots att det finns ett starkt forskningsstöd för vikten av att förebygga problem med läs-, skriv- och matematikutvecklingen i tidig ålder är det som tidigare nämnts många elever som inte uppnår kunskapskraven i årskurs 3 i och sameskolan samt årskurs 4 i special- skolan. Resultaten av internationella undersökningar9 visar också att andelen svenska elever med svaga kunskaper i läsning och matematik har ökat (se avsnitt 3). Enligt direktiven (dir. 2015:65) är syftet med utredningen att utarbeta ett förslag till system som ser till att alla elever får det stöd eller särskilda stöd de behöver för att få förutsättningar att nå de kunskapskrav som minst ska uppnås i ämnena svenska eller svenska som andraspråk och matematik i årskurs 3 i och sameskolan samt i årskurs 4 i specialskolan. Utredningen ska utreda förutsättningarna för att införa en läsa-skriva-räkna-garanti och lämna förslag på hur en sådan kan utformas. 7Tjernberg, C. (2013) Framgångsfaktorer i läs- och skrivande – En praxisorienterad studie med utgångspunkt i skolpraktiken. 2013/14:160 Tid för undervisning – lärares arbete med stöd, särskilt stöd och åtgärdsprogram, s. 19. 9PISA: Programme for International Student , TIMMS: Trends in Iternational Mathematics and Science Study och PIRLS: Progress in International Reading Literacy Study. En läsa-skriva-räkna-garanti – en åtgärdsgaranti försöker vi besvara frågan vad det innebär att läsa, skriva och räkna. Därefter presenteras våra förslag. 6.2Vad är läsa, skriva och räkna? I läroplanen och kursplanerna för och motsvarande skolformer talas inte om att kunna läsa, skriva och räkna som separata förmågor.10 Kursplanerna i svenska och matematik innehåller Syfte, Övergripande mål, Centralt innehåll och Kunskapskrav. Där uttrycks på olika sätt och i olika steg vägen till att kunna behärska läsning, skrivning och grundläggande kunskaper i matematik. I läroplanens inledande del finns i avsnitt 2.2 Kunskaper en sammanfattning i punktform av de kunskapsmål som skolan ansvarar för att eleven ska ha uppnått efter genomgången grund- skola. Motsvarande finns i läroplanerna för grundsärskolan, sameskolan och specialskolan. Även om inte orden läsa, skriva och räkna används explicit, ingår dessa förmågor i flera av punkterna. Läsa, skriva och räkna är vardagliga begrepp, som kan användas och tolkas av vem som helst. Det kan handla om grundläggande, basala färdigheter som det är svårt att klara sig utan både i skolan och senare som vuxen. I den forskargrupp, som har bistått utredningen (se avsnitt 2) har läsa, skriva och räkna tolkats som att förstå budskapet i en text, att kunna formulera en text i skrift och att kunna hantera tal i samband med beräkningar samt uppskatta tals storlek och deras inbördes relationer. Termerna läsa, skriva och räkna är dock för oprecisa för att tjäna som verktyg i den pedagogiska processen. I kunskapskraven i svenska och svenska som andraspråk i årskurs 3 används begreppen läsa med flyt, lässtrategier och läsförståelse.11 bedöm- ningsstöd i svenska och svenska som andraspråk innehåller referenser till fyra olika typer av läsning, som också betecknar olika stadier i läsutvecklingen. Logografisk läsning betyder att eleven känner igen hela ord, t.ex. sitt namn eller några vanliga ordbilder 10SKOLFS 2010:37 förordning om läroplan för , förskoleklassen och fritidshemmet; SKOLFS 2010:250 förordning om läroplan för specialskolan samt för förskoleklassen och fritidshemmet i vissa fall; SKOLFS 2010:251 förordning om läroplan för sameskolan, förskoleklassen och fritidshemmet i vissa fall; SKOLFS 2010:255 förordning om läroplan för grundsärskolan. 11SKOLFS 2011:19 föreskrifter om kunskapskrav för ämnen. En läsa-skriva-räkna-garanti – en åtgärdsgaranti som ”och”, ”hej” och ”jag” men ännu inte har ”knäckt läskoden”. Enkel ljudning innebär att eleven har ”knäckt läskoden” och ljudar ihop enskilda ord till en helhet. Avancerad ljudning betyder att eleven ljudar ihop orddelar till en helhet och ortografisk helords- läsning innebär att eleven läser flytande, dvs. läser ord som helheter.12 gäller ett nytt kunskapskrav i läsförståelse för årskurs 1 i och motsvarande skol- former. ”Eleven kan läsa meningar i enkla, bekanta och elevnära texter genom att använda ljudningsstrategi och helordsläsning på ett delvis fungerande sätt. Genom att kommentera och återge någon för eleven viktig del av innehållet på ett enkelt sätt visar eleven begynnande läsförståelse. Med stöd av bilder eller frågor kan eleven också uppmärksamma när det uppstår problem med läsningen av ord eller med förståelse av sammanhanget och prövar då att läsa om och korrigerar sig själv. I samtal om texten kan eleven utifrån sina egna referensramar föra egna resonemang om texters tydligt framträdande innehåll och jämföra dem med egna erfarenheter.”13 Räkning är ett vardagligt ord som ibland ses som en synonym till matematik. Matematik är dock vidare och består av flera centrala innehållsdelar: taluppfattning och tals användning, algebra, geometri, sannolikhet och statistik, samband och förändring samt problemlösning. Räkna skulle kunna höra till området talupp- fattning och tals användning. I bedömningsstödet för årskurs 1–3 har dock särskilt valt ut området taluppfattning, eftersom det anses vara nödvändig grund för den matematiska utvecklingen.14 De tidiga räkneprinciperna prövas, t.ex. antals- och även grundläggande förståelse kring uppdelning, tallinjen och de fyra räknesätten. Utredningen har funnit att begreppen läsa och skriva är lättare att hantera språkligt än räkna. Den tidigare nämnda gruppen av forskare (se kapitel 2) förordar att man använder benämningen 12Skolverket (2016i) Bedömningsstöd i läs- och skrivutveckling, årskurs 1–3 sid 3. 13SKOLFS 2016:13 föreskrifter om ändring i föreskrifter (SKOLFS 2011:19) om kunskapskrav för ämnen; SKOLFS 2016:14 föreskrifter om ändring i föreskrifter (SKOLFS 2011:57) om kunskapskrav för vissa ämnen i specialskolan. 14Skolverket (2016j) Bedömningsstöd i taluppfattning, årskurs 1–3. En läsa-skriva-räkna-garanti – en åtgärdsgaranti grundläggande färdigheter i matematik i stället för räkna. Det handlar då främst om taluppfattning och tals användning. Språkligt kan detta vara problematiskt men det kan lösas genom att använda verbet behärska i sammanhanget, att behärska grundläggande färdig- heter i matematik. Sammanfattningsvis anser utredningen att begreppet läsa-skriva- räkna hör hemma i den politiska och retoriska sfären, som regeringen, politiska partier, kommunala företrädare eller andra har använt och kan använda för att få genomslag i diskussionen. Utredningen har inte för avsikt att föreslå att terminologin läsa, skriva, räkna ska införas i skollagen, läroplaner eller kursplaner. I skolans styrdokument och i det professionella pedagogiska och juridiska sammanhanget bör en mer nyanserad terminologi användas, i likhet med den som finns i kursplanerna. 6.3.1Att tidigt identifiera elever i behov av stöd Utredningen har flera andra aktuella förändringar att förhålla sig till inom området. Regeringen har beslutat att ska lärare bedöma elevers kunskaper mot ett nytt kunskapskrav i läsförståelse i årskurs 1. Det blir då också obligatoriskt med nationella bedömningsstöd för årskurs 1 i svenska, svenska som andraspråk och matematik. Vidare har utredningen om nationella prov () lagt fram sina förslag15. Förslagen innebär bl.a. att de nationella proven i svenska, svenska som andraspråk och matematik i årskurs 3 utgår och ersätts av nationella bedömnings- stöd i motsvarande ämnen. Bedömningsstöden ska enligt förslaget vara nationella och obligatoriska för lärarna att använda. Mot- svarande ska gälla årskurs 3 i sameskolan och årskurs 4 i special- skolan. Enligt har de nationella proven i årskurs 3 en annan roll än i årskurs 6 och 9, där betyg sätts. använder lärarna i årskurs 3 de nationella proven för att identifiera stödbehov. 15 SOU 2016:25 Likvärdigt, rättssäkert och effektivt – ett nytt nationellt system för kunskaps- bedömning. En läsa-skriva-räkna-garanti – en åtgärdsgaranti Proven har dock begränsningar när det gäller att diagnostisera elever (se synpunkter och forskning kring de nationella proven i avsnitt 3.1.1) och proven genomförs sent på vårterminen. Mot den bakgrunden föreslår att i stället ska utarbeta reviderade nationella bedömningsstöd i svenska, svenska som andraspråk och matematik för årskurs 3. framhåller vikten av att syftet med bedöm- ningsstöden är tydligt. Detta är något som stöds av forskning inom prov- och bedömningsområdet. Syftet med bedömningsstöden i årskurs 3 ska enligt vara diagnostiskt, dvs. de ska användas för att bestämma elevernas kunskapsnivå med utgångs- punkt i kursplanerna och kunskapskraven för årskurs 3 samt visa elevernas starka och svaga sidor i respektive ämne. För att kunna fullfölja sitt diagnostiska syfte bör stöden enligt förslaget genom- föras i början av årskurs 3. Därigenom ges möjlighet att utifrån resultaten sätta in insatser även under den tredje årskursen. Bedömningsstöden i årskurs 1 bör enligt också ha ett diagnostiskt syfte. Därigenom får årskurs 1–3 två obligatoriska mätpunkter, dels vårterminen i årskurs 1, dels höstterminen i årskurs 3 för elevernas kunskapsutveckling. På så sätt kan man säkerställa att de elever som har ett stödbehov upp- märksammas tidigt av skolan och huvudmannen. Utredningen ställer sig bakom förslag att i stället för nationella prov i årskurs 3 ha obligatoriska nationella bedömningsstöd i årskurs 3 i svenska, svenska som andraspråk och matematik. Enligt är syftet att stödja en likvärdig bedömning av elevernas kunskapsutveckling i de tidiga skolåren.16 Som tidigare nämnts finns det ett starkt forskningsstöd för att skolan tidigt ska identifiera enskilda elever som har behov av stöd i form av extra anpassningar eller särskilt stöd. För att säkrare kunna upptäcka enskilda elever med stöd- behov finns det mycket som talar för att reviderade bedömnings- stöd skulle kunna fungera bättre än det nationella provet i årskurs 3 som verktyg för lärarna.17 Jämfört med dagens nationella prov behöver bedömningsstöden dock bli mer ”finmaskiga” som under- 16SOU 2016:25, s. 132. 17SOU 2016:25, s. 246. En läsa-skriva-räkna-garanti – en åtgärdsgaranti lag för formativ bedömning och för att ge ett säkrare och mer nyanserat resultat. I det finländska skolsystemet ges mest stöd i de lägre års- kurserna. Av statistik framgår att i är förhållandet det omvända och att det i stället är de äldsta eleverna i som får mest stöd. Andelen elever med åtgärds- program är högst i årskurs 9. /16 hade av pojkarna och av flickorna i årskurs 9 åtgärdsprogram.18 Utredningen bedömer att det skulle vara gynnsamt för eleverna och för utvecklingen av skolans resultat på nationell nivå om mer stöd sattes in tidigare. Det har funnits en utbredd ”vänta-och-se-attityd” i den svenska skolan vilket har lett till att skolan har väntat med att sätta in specialpedagogiska resurser till senare årskurser.19 Utredningens bedömning är att det är av central betydelse att det sker en förändring i detta avseende och att de svenska eleverna i likhet med eleverna i får tillgång till stöd och specialpedagogisk kompetens mycket tidigare. Flera forskningsstudier visar att om åtgärder sätts in i tidig ålder blir insatserna som regel betydligt mindre omfattande.20 Det blir då ofta en fråga om effektiva punkt- insatser som kan avslutas relativt snabbt. Självklart har skolan ansvar för att eleverna ska uppnå kunskaps- kraven men för att förtydliga vikten av tidiga insatser föreslår utredningen att det åtgärder som föreslås ska omfatta förskoleklassen och årskurserna 1 och 3 i och sameskolan och årskurserna 1 och 4 i specialskolan. Under förut- sättning att regleringen på vissa punkter blir tydligare och vissa tillägg görs kan det regelverk som finns för tillsyn och sanktioner tillämpas för att tillgodose elevernas rättssäkerhet och likvärdighet. För sameskolan liksom för gäller att varje elev ska ha uppnått de kunskapskrav som minst ska uppnås i läsförståelse i årskurs 1 och i svenska, svenska som andraspråk och matematik i årskurs 3. Eftersom sameskolan dessutom har som mål att eleverna ska kunna läsa, tala och skriva samiska och vara funktionellt två- 18Skolverket (2016h) PM – Särskilt stöd i /16. 19Tjernberg (2013). 20Torgesen (2001); (2007); (2003). En läsa-skriva-räkna-garanti – en åtgärdsgaranti språkiga skulle utredningen även kunna överväga en åtgärdsgaranti i samiska i sameskolan. Det ingår emellertid inte i utredningens direktiv att föreslå en läsa-skriva-räkna-garanti i andra ämnen än svenska, svenska som andraspråk och matematik. Konsekvenserna av en åtgärdsgaranti i samiska skulle dessutom i så fall behöva utredas vidare, vilket inte ryms inom ramarna för denna utredning (se vidare avsnitt 10 Framtidsfrågor). 6.3.2Vilka åtgärder behöver vidtas? Tidiga insatser kan motverka negativa spiraler Som beskrivits i tidigare avsnitt finns ett system i 3 kap. skollagen i form av extra anpassningar (5 a §) och särskilt stöd (6–12 §§) som har till syfte att fånga upp och ge stöd till de elever som riskerar att inte nå kunskapskraven. Enligt utredningen skulle det kunna hävdas att bestämmelserna om extra anpassningar har funnits en så pass att det är för tidigt att dra några egentliga slutsatser om eventuella brister i dagens system. Vidare har de nationella bedömningsstöden i årskurs 1 inte blivit obligatoriska förrän den 1 juli 2016.21 Den enkätundersökning som utredningen har gjort (se bilaga 2) visar dessutom att en majoritet av de huvudmän som har besvarat enkäten genomför kartläggningar i syfte att säkra elevernas läs-, skriv- och matematikutveckling. Trots det som redovisas ovan har utredningen identifierat ett antal åtgärder som är nödvändiga att vidta för att förbättra elevernas möjligheter att nå kunskapskraven i de lägre årskurserna. Tidiga insatser kan förhindra att elever i behov av stöd ska behöva uppleva att de ”misslyckas” genom att inte nå upp till kunskapskraven. En sådan känsla kan få förödande konsekvenser för elevens fortsatta skolgång. I stället för att upplevas som något positivt blir skolan i stället förknippad med misslyckanden. Det finns en risk för att det som refereras till som negativa spiraler och Matteuseffekten uppstår (se avsnitt 3.2.3). Enligt vår bedömning kan en sådan utveckling motverkas om de elever som befaras inte nå upp till kunskapskraven fångas upp i tidig ålder och också får 21 (2016f) Bedömningsstöd i matematik; () Bedömningsstöd i svenska och svenska som andraspråk. En läsa-skriva-räkna-garanti – en åtgärdsgaranti stöd och hjälp genom specialpedagogiska insatser. Dessa insatser behöver inte bli omfattande eller dramatiska, jämfört med om de sätts in senare under elevens skolgång. Enligt skollagen krävs att skolorna måste ha tillgång till specialpedagogisk kompetens (2 kap. 25 § skollagen). I den specialpedagogiska yrkesrollen ingår att stödja lärarna och med- verka i det förebyggande arbetet med att undanröja hinder och svårigheter i olika lärmiljöer inom verksamheten.22 Tillgång till personal med specialpedagogisk kompetens behöver inte enbart syfta på personer med specialpedagogutbildning. Det kan också innefatta t.ex. speciallärare eller en skolledare med särskilt ansvar för specialpedagogiska insatser på skolan.23 har uppmärksammat brister i arbetet med stödinsatser I sammanhanget finns det skäl att nämna att i sin årsrapport har konstaterat att det finns brister som rör elevernas tillgång till extra anpassningar och särskilt stöd i av de grundskolor som har granskats.24 Bristerna rör framför allt skolans ansvar att skyndsamt utreda och tillhandahålla det särskilda stöd eleven behöver. Det är enligt rapporten tydligt att gränsdragningen mellan extra anpassningar och särskilt stöd är ett problem i många skolor. Enligt rapporten har Skolinspektionen också i flera skolor sett brister i tillgången till elevhälsa och i samverkan mellan elevhälsan och övrig personal i skolan. Det finns flera andra rapporter från Skolinspektionen som har konstaterat liknande brister i stödarbetet.25 Skolinspektionen har publicerat en tematisk analys över rätten till stöd och en kvalitetsgranskningsrapport av skolans arbete 2013/14:160, s. 22. 2009/10:165 Den nya skollagen – för kunskap, valfrihet och trygghet, s. 278. 24Skolinspektionen (2016) Ökat fokus på skolor med större utmaningar – Skolinspektionens erfarenheter och resultat 2015. 25Skolinspektionen (2009) Skolsituationen för elever med funktionsnedsättning i . Skolinspektionen (2010) Rätten till kunskap. Skolinspek- tionen (2011) Läs- och skrivsvårigheter/dyslexi i . En läsa-skriva-räkna-garanti – en åtgärdsgaranti med extra anpassningar.26 I den tematiska analysen konstaterar Skolinspektionen att många av de skolor som har brister i arbetet med särskilt stöd även tenderar att ha brister i det hälsofrämjande och förebyggande arbetet med elevhälsan. Av de grundskoleenheter som granskades av Skolinspektionen var det av grundskoleenheterna som uppvisade brister i att skyndsamt ge stöd i form av extra anpassningar inom ramen för den ordinarie undervisningen. Av de granskade grundskole- enheterna var det som uppvisade brister i kravet på att skyndsamt utreda elevernas behov av extra anpassningar. Vidare var det av grundskoleenheterna som hade brister i att ge stöd i tillräcklig omfattning. Slutligen var det av grundskoleenheterna som hade brister i uppföljningen och utvärderingen av det särskilda stödinstaser som satts in. Skolinspektionens kvalitetsgranskningsrapport bygger på en granskning av 15 skolenheter. I rapporten konstaterar myndigheten att arbetet med att utveckla och etablera arbetssätt med extra anpassningar är i ett uppbyggnadsskede. Det konstateras vidare att skolorna endast lyckas identifiera de sammantagna behoven hos var tredje elev. Flera skolor sätter snabbt in en eventuell stöd- åtgärd för eleven, men analyserar inte alltid först hur elevens behov ser ut. Enligt granskningen var det av eleverna som inte fick extra anpassningar utifrån sina behov. I nästan hälften av de granskade elevfallen följde inte skolan upp att de extra anpassningarna gav avsedd effekt på elevens kunskapsnivå och kunskapsutveckling. Vidare konstateras bl.a. att lärarna inte tar hjälp av elevhälsan vid arbetet med extra anpassningar. Personal med specialpedagogisk kompetens kan bidra till att öka kvalitén på stödinsatserna Det är viktigt att rektorn ser till att den specialpedagogiska kompetensen tas till vara i arbetet med att identifiera och anpassa den pedagogiska verksamheten efter elevernas behov. Enligt utredningens mening bör det ske en satsning av specialpedagogiska resurser i de 26 Skolinspektionen (2016) Tematisk analys över rätten till stöd – erfarenheter efter regelbunden tillsyn och anmälningsärenden . Skolinspektionen (2016) Skolans arbete med extra anpassningar – kvalitetsgranskningsrapport. En läsa-skriva-räkna-garanti – en åtgärdsgaranti Erfarenheten visar dock att skolorna inte alltid använder elevhälsans resurser i den omfattning som enligt vår bedömning är nödvändig för att eleverna ska få det stöd och den hjälp de kan vara i behov av redan i tidig ålder. Av den anledningen anser vi att det behöver införas bestämmelser som gör att personal med specialpedagogisk kompetens i större utsträckning involveras i arbetet med stödåtgärder i de tidigare åldrarna. På så sätt säkerställs att personal med sådan kompetens kan stödja den ansvariga läraren i arbetet med att analysera kunskapsutvecklingen hos de elever som riskerar att inte uppnå kunskapskraven för årskurs 1 och 3 samt när det gäller att föreslå adekvata stödinsatser. Genom att föra in personal med specialpedagogisk kompetens ökar kvaliteten på bedömningen av elevens kunskapsutveckling och de stödåtgärder som kan behöva sättas in. Därmed säkerställs också likvärdigheten i rätten att få stöd. Av den anledningen föreslår utredningen att det införs en bestämmelse om att skolorna vid specifika tillfällen är skyldiga att använda sig av specialpedagogisk kompetens i förskoleklassen och i årskurs 1 och 3. Detta är enligt vår bedömning nödvändigt för att varje elev ska få det stöd han eller hon är i behov av redan från tidig ålder och för att kunna vända den negativa trend som den svenska skolan befinner sig i. Utredningen anser att det ska krävas personal med special- pedagogisk kompetens för att tillsammans med den ansvariga läraren analysera elevens behov av stöd och utifrån resultatet gemensamt bedöma vilka åtgärder som är mest effektiva för att stödja elevens utveckling mot kunskapskraven för årskurs 1 och 3. Åtgärderna kan sedan utföras inom ramen för den ordinarie undervisningen eller i andra former utifrån elevens behov. Detta behöver därför inte nödvändigtvis betyda att de stödåtgärder som ska vidtas för eleven ska utföras av speciallärare eller specialpedagoger. Enligt vår bedömning kan en sådan förändring bidra till att motverka de brister som Skolinspektionen noterat i arbetet med extra anpassning och särskilt stöd. Kravet på att personal med specialpedagogisk kompetens ska involveras tidigt vid bedömningen av en elevs behov av extra anpassningar och särskilt stöd, säkerställer inte bara att elevhälsan verkligen anlitas. Dessutom kan en sådan bestämmelse förväntas bidra till att de stödinsatser som eleven får verkligen är anpassade efter elevens behov. En läsa-skriva-räkna-garanti – en åtgärdsgaranti Vidare gör en sådan bestämmelse det också tydligt för vårdnads- havare att eleven i vissa situationer har rätt till sådana insatser. Dessutom innebär en tydlig bestämmelse att Skolinspektionen har möjlighet att vidta åtgärder mot en skola som inte använder personal med specialpedagogisk kompetens för att identifiera elever som behöver stöd i sin läs-, skriv- och matematikutveckling. 6.3.3Ska de nya bestämmelserna benämnas som en läsa- skriva-räkna-garanti? En av utredningens huvuduppgifter är att utreda förutsättningarna för att införa en läsa-skriva-räkna-garanti. Vi har gjort bedöm- ningen att det finns skäl att införa bestämmelser enligt vilka den ansvariga läraren är tvungen att vidta vissa åtgärder om det finns en risk för att en elev inte kommer att uppnå kunskapskraven för årskurs 1 och 3 (årskurs 1 och 4 i specialskolan) i svenska, svenska som andraspråk eller matematik. Syftet med bestämmelserna är att garantera att den ansvariga läraren vidtar vissa åtgärder för att en elev i riskzonen ska uppnå kunskapskraven. I detta avsnitt tar vi ställning till om det är lämpligt att benämna de föreslagna bestämmelserna som en läsa-skriva-räkna-garanti, eller om det finns någon annan definition som på ett mer ändamålsenligt sätt beskriver åtgärderna. Det finns inte någon generell definition av begreppet garanti vare sig i någon lag eller annan författning. Garanti är inte heller något begrepp som används i skollagstiftningen eller i den pedagogiska forskningen. Inom civilrätten är garanti ett begrepp som syftar på en utfästelse eller löfte som någon har lämnat frivilligt. Begreppet används i civilrätten mellan en köpare och en säljare i en situation där en köpare kommer i besittning av en vara eller tjänst, som en säljare tillhandahåller. En garanti är oftast tids- bestämd och innehåller uppgifter om vilka åtgärder säljaren ska vidta för att avhjälpa ett fel på varan eller tjänsten och hur kostnaderna för det ska bäras. Inom den offentliga rätten förekommer också begreppet garanti men med en annan innebörd än i civilrätten. Det finns exempelvis författningsreglerat om en vårdgaranti i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) samt patientlagen (2014:821). Vårdgarantin innebär att vård ska erbjudas inom vissa tidsgränser. Om det inte sker träder En läsa-skriva-räkna-garanti – en åtgärdsgaranti en bestämmelse27 in som under vissa förutsättningar berättigar patienten att få vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnader för patienten.