sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Det handlar till stor del om brister i de olika informationssystemen men också en avsaknad av kunskapsstöd. För patienten innebär det stora risker. En stor andel av vårdskadorna är i grunden relaterade till brister i information och kommunikation om patienten. I detta ligger också feldiagno- stik, försenad diagnos och åtgärder som inte bygger på aktuell kunskap. Både användbarhet och användarvänlighet brister. Det är svårt att få överblick i t.ex. patientjournalen, inmat- ning av data upplevs som omständligt, det krävs inloggningar i många olika system och systemen samspelar inte så att information förs över från ett till ett annat. Informations- överföring mellan vårdgivare fungerar inte tillfredsställande. Nationella diagnos- och behandlingsrekommendationer saknas för merparten av sjukdomarna och de rekommen- dationer som finns är inte enkelt åtkomliga. Många system bygger på en föråldrad logik som utgår från ”pappersjournalen” där de möjlig- heter som skulle ges av en elektronisk lösning inte används. Standardiserade journaler förekommer (t.ex. journalmallar) och möjligheterna att skriva fritext är alltför stora. Det saknas tydlighet kring grundläggande frågor om varför man ska dokumentera, vad som ska dokumenteras och vem som ska göra det. En konsekvens av detta är bl.a. en omfattande dubbeldokumentation av vårdens insatser. Organisation och arbetssätt som stödjer patientens väg genom vården I vilken mån organisation och arbetssätt förmår stödja patientens väg genom vården är antagligen den fråga som i allra högst utsträckning påverkar i vilken mån resurserna utnyttjas effektivt. Det verkar finnas ett tydligt samband mellan å ena sidan att patienten får en snabbare, tydligare väg genom vården och å andra sidan att professionerna både får en bättre arbetsmiljö och att resurserna utnyttjas mer effektivt. På detta område finns en rad utmaningar men också många goda exempel. Det som behövs är en tydlig bild av vad som ska göras, hur det ska göras och av vem, dvs. produktions- och kapacitetsplanering. Utifrån en produktions- och kapacitetsplanering behöver en samlad schemaläggning av alla kompetenser (omnämns ofta som ”teamet”) göras. Där det är möjligt bör arbetsuppgifter omfördelas med inriktningen att vården ska ges på lägsta effektiva omhändertagandenivå (LEON-principen). Och en naturlig del i arbetet bör vara att pröva om patientens väg genom vården kan underlättas och förkortas. Görs inte detta ? Svaret tycks vara att det i alla fall görs i alltför liten omfattning. Vi har många exempel på att det gjorts lokalt på en avdelning eller enhet. Sådana exempel tycks oftast uppstå till följd av ett yttre tryck, t.ex. en krissituation, eller initiativ från en ”eldsjäl”. Mer sällan tyck förbättringsarbetet uppstå som ett resultat av ledningens intentioner och inte heller spridas vidare på ledningens initiativ. 3.2 Problemen hänger ihop men har olika tidsperspektiv Dessa tre huvudfrågor är till stor del inlindade i och beroende av varandra. Ett tydligt exempel på detta är ”den administrativa bördan” i vården, vilken ofta nämns som ett av de största hindren mot ett effektivt resursutnyttjande av vårdens professioner. Både Vårdanalys rapport och vårt arbete styrker att det inte går att på något generellt sätt skilja ut specifika administrativa uppgifter som kan avfärdas som överflödiga (sådana finns dock säkert). Det tycks vara den samlade administrativa bördan som är problemet. Detta bottnar dels i hur landstingen styr hälso- och sjukvården, t.ex. genom villkor för ersättning inom vårdvalssystemen för primärvård men även statens styrning genom prestationsbaserade överenskommelser påverkar. Dels upplevs det administrativa arbetet som trögt bl.a. därför att verksamhetsstöden har brister, det krävs inloggningar i många olika system och systemen samspelar inte så att information förs över från ett system till ett annat. Dels har arbetsätten i vården stor betydelse för den administrativa bördan. Alltför mycket av det som utförs i vården dubbeldokumenteras (och utförs antagligen också ) och administrativa uppgifter utförs inte i tillräcklig utsträckning av administrativ personal. Det bör betonas att tidsperspektiven i arbetet med att möta dessa utmaningar varierar starkt. Bättre planering, förbättrade flöden och omfördelning av arbetsuppgifter är ett kontinuer- ligt arbete som pågår ”ö-vis” men som behöver intensifieras och generaliseras och där vinsterna hämtas hem efter hand. Drivkrafterna för förbättringar måste finnas långt ute i verksamheterna (på golvet) men ledningar på alla nivåer behöver genom tydliga mål och stöd skapa förutsättningar för förändringar. En reell omprövning av styrsystemen tar sannolikt och kräver en omprövning av roller mellan politisk ledning och verksamheterna. Däremot är en samlad hantering av verksamhetsstöden inom hälso- och sjukvården ett betydligt mer långsiktigt arbete. Arbetet behöver inledas men det är inte rimligt att tro att stora förbättringar kommer . Vår analys visar att det finns behov av åtgärder på nationell, regional och lokal nivå. Trots att vi lämnar våra förslag till regeringen kommer vi därför att peka på alla de nivåer där det behövs insatser. 4Rekommendationer till landstingen och verksamheterna 4.1 Styrning av vården Landstingens styrning av vården genom villkoren för ersättning till vårdgivare behöver omprövas. Utvecklingen mot allt mer detaljerade ersättningssystem bör brytas och riskerna med ersättning kopplad till medicinska kvalitetsindikatorer bör uppmärk- sammas. Flera aspekter bör beaktas i vid ändring av eller införande av ersättnings- system, bl.a. om styrningen stimulerar kontinuitet för patienten, om styrningen möjliggör innovation i form av ändrade arbetssätt, hur systemen påverkar den administrativa bördan för hälso- och sjukvårdens personal och om styrningen lämnar tillräckligt utrymme för professionernas bedömningar i det enskilda fallet. Landstingens modeller för styrning av vården har uppmärksammats på många sätt . Ekonomistyrning influerad av har kritiserats för att bidra till detaljstyrning och kontrollsystem med mätning – ofta med kvantitativa mått – som skapar administration och minskar utrymmet för vårdpersonalens egna bedömningar. Andra element som kritiserats är uppdelningen i resultatenheter, införandet av interndebiterings- system och att större enheter brutits upp, bl.a. för att ge plats för konkurrens. Diskussionen kompliceras av att styrningen varierar relativt mycket över landet. Systemen för ersättning till slutenvård, specialiserad öppenvård och primärvård är också olika. Våra erfarenheter , vilket främst avser primärvården, visar att det som upplevs som ett stort problem i ett landsting inte är något problem i ett annat landsting. Vår uppfattning är att det finns en trend mot en ökande detaljeringsgrad i ersättnings- systemen. Möjligen har trenden brutits i något landsting. En strävan mot att ”rätt” sak eller beteende ska belönas och att ersättningen ska upplevas som mer ”rättvis” av både offentliga och privata leverantörer innebär ofta att (i egenskap av beställare) allt mer justerar systemet, dvs. i praktiken lanserar fler indikatorer, utan att gamla tas bort. Enligt vår uppfattning innebär detta en rad problem. I en så komplex verksamhet som hälso- och sjukvård kommer det aldrig vara möjligt att täcka in allt i en uppföljning. Trots många indikatorer är det generellt sett en liten del av verksam- heten som mäts och sedan belönas. Anslag till sjukhus och kapitering i primärvården är fortfarande den dominerande basen i ersättningssystemen.11 Av vad vi sett är dock styreffekten stor, dvs. personalen ägnar sig definitivt åt de saker som ger ekonomisk ersätt- ning, oavsett om det är ”rätt” sak i det individuella fallet. Detaljstyrningen medför att man inte sällan tvingas utföra och också registrera saker som upplevs som irrelevanta i det indi- viduella mötet. Utrymmet för den autonoma professionella bedömningen minskar och vården blir mindre effektiv. Vi har också fått erfara att den detaljerade styrningen leder till en diskussion om ifall rätt indikatorer har valts istället för att huvudmännen och privata och offentliga leverantörer diskuterar kvalitet i vården. 11 Kommuner och Landsting 2012, Vårdval i primärvården – Jämförelse av uppdrag, ersättningsprinciper och kostnadsansvar. En detaljerad styrning konserverar också processer, metoder och åtgärder. Arbetssättet blir konformt istället för att fokusera på det som ger bäst resultat i det enskilda fallet. Möjlig- heterna till innovation i arbetssätt och metoder minskar. Ett exempel är när landstingen genom ersättningen styr mot att patienten bör träffa en specifik personalkategori (normalt läkare), vilket försvårar smarta lösningar med bred användning av olika kompetenser liksom en bedömning i varje enskilt fall av vad som vore bäst för patienten. Det nödvändiga i att ”träffa” patienten kan variera. Mer och mer av möten mellan yrkesutövare och patienten kan komma att genomföras i annan form än ”öga-mot öga”, t.ex. med hjälp av e-post, videosamtal, SMS, MMS m.m. I ett system med många styrsignaler finns också uppenbara risker med utspädning av effek- terna, osäkerhet om vad som är prioriterat och t.o.m. målkonflikter. Slutligen kan konstateras att ersättningssystem med många indikatorer ofta kräver mycket hantering/rapportering och skapar därmed en tung admi- nistrativ börda kopplat till ekonomiska styrmedel. Användningen av medicinska kvalitetsindikatorer i ersättningssystemen är ett särskilt problem. Vi vill betona att mätning och uppföljning av resultat också fortsatt bör vara en självklar del av kvalitetsutveckling i alla vårdens verksamheter. Särskilt viktigt är det som mäts är relevant för att utveckla verksamheten på lokal nivå. Givetvis ska också data kunna aggregeras och användas för styrning och ledning på ”högre nivå” i organisationen. Det finns dock en väsentlig skillnad på mätning/rapportering utifrån en strävan efter att nyttiggöra data i form av kvalitetsutveckling jämfört med mätning/rapportering i syfte att erhålla ekonomisk ersättning. I det senare fallet finns en risk att data korrumperas av ekonomiska motiv. Det är i sig ett problem men det leder dessutom till att datamängderna i så fall blir odugliga ut ett kvalitetsutvecklingsperspektiv. Vår slutsats är att landstingen behöver lägga om sin styrning av vården genom ersättnings- systemen. Den ibland långtgående detaljstyrning som förekommer bör ersättas av betydligt öppnare system. Styrningen bör utgå mer ifrån mötet mellan patient och personal. Det är där mervärdet skapas, kvaliteten avgörs och den stora mängden ekonomiska beslut tas. Styrningen behöver i ökad utsträckning ha karaktären av stöd i mötet och signalen till vård- personalen behöver vara att ”vi litar på er”. Ett sätt att göra det är att ge ett bredare ”ansvar” till leverantören för kvalitet och hälsa i befolkningen som landstingen inrättar former för dialog om de kliniska resultaten. Från patienternas sida efterfrågas kontinuitet12 och det finns också mycket som talar för att det är en viktig faktor för ett effektivare resursutnyttjande. Att patienten får träffa samma person (-er) ökar värdet i patientmötet eftersom mycket grundläggande information då inte behöver upprepas och tiden kan istället ägnas åt diskussion och analys av aktuella problem. Det spar också inläsningstid för vårdpersonalen och bidrar sannolikt till ett minskar använ- dande av laboratorieundersökningar. Det är med stor sannolikhet också en viktig faktor för patientsäkerheten. Vad vi kunnat se finns från beställarnas sida endast begränsade ansatser att förenkla systemen och styra mot kontinuitet och prevention. Försök med s.k. vårdepisodersättning inom avgränsade områden är ett sådant exempel.13 Myndigheten för vårdanalys 2014, Vem vill veta vad för att välja? – Om vilken information olika grupper av personer vill ha för att välja vårdcentral. 13 Se bl.a. /verksamhet/halsa-och-vard/nyheter-halsa-och-vard/2013/04/vardval-for-ryggkirurgi-infors-fran-september/ 4.2 Strukturfrågor inom vården påverkar effektivitet Landstingen bör fortsatt överväga resursfördelningen mellan olika vårdnivåer och verksamheter. Det behövs intensifierade insatser för att öka dimensioneringen av primärvården, stärka primärvårdens akutuppdrag och stärka rekryteringen av personal till primärvården. Vi avser att inom utredningen vidare analysera frågor om primär- vårdens roll, funktion, ansvar och dimensionering liksom förhållandet till slutenvård när det gäller dessa frågor. har en internationellt sett liten andel av resurserna inom vården fördelade på primär- vården, . Diagram 3: Landstingens kostnader för hälso- och sjukvård 2013, procentuellt fördelade på verksamhetsområde14 Tandvård Läkemedel (öppenvård) Övrig hälso- och sjukvård har förstärkningar av primärvården framhållits som en prioriterad fråga. Det är dock tveksamt om det går att se några resultat av det. Inte heller tycks vårdvalsreformen ha inneburit någon större resurs- eller kapacitetsförstärkning av primärvården. Framförallt tycks en resursomfördelning ha skett i riktning mot fler men mindre enheter. Några brister som återkommande framkommit till utredningen är att primärvården har svårt att klara uppdraget som första linjens vård, det råder brist på allmänläkare, öppet- tiderna är alltför begränsade och tillgängligheten i akuta fall är låg – många patienter söker sig till akuten istället. Primärvården erbjuder i jämförelse med andra länder en låg grad av kontinuitet för patienten. Listning på enskild läkare förekommer i alltför liten utsträckning och samarbete med den specialiserade vården inklusive informationsöverföring fungerar dåligt. Genom avgiftssystemet för vård och högkostnadsskyddet för öppenvårdsbesök är det 14 Källa: , Utgiftsområde 9, s 30. svårt att skapa system som ger patienten ekonomiska incitament att alltid söka sig till primärvården först. Andra styrmedel som t.ex. remisstvång till den specialiserade vården har inte heller använts. Ett självklart uppdrag för primärvården är att klara grundläggande medicinsk diagnostik och behandling för befolkningen. Ytterligare delar av uppdraget borde, som i en del andra länder, vara att koordinera vården, att ha översikt över de insatser som patienten får och att agera ”grindvakt” för den specialiserade vården. Sådana roller tycks vara ovanliga i . Det är genom tidigare studier visat att investeringar i primärvård leder till lägre kostnader och bättre folkhälsa.15 Vi avser att inom utredningen vidare analysera frågor om primär- vårdens roll, funktion och ansvar liksom frågor om dimensionering kopplat till produk- tivitet och effektivitet. Den svenska hälso- och sjukvården ligger relativt långt fram med att ta till sig ny teknik och nya behandlingsmetoder, de medicinska resultaten är ofta bra i internationella jämförelser. En följd av det är att vi kunnat minska antalet vårdplatser i slutenvård. När det gäller antalet vårdplatser per capita ligger bland de lägsta i världen. har en stor andel av resurserna knutna till specialiserad vård, av läkarna finns där och ligger bland de länder i världen som har högst antal sjukhusläkare per capita. Förhållandet mellan vårdplatser och tillgången till personal kan framstå som något paradoxal. Nordiska jämförelser av produktivitet vid akutsjukhus visar också att har klart lägre läkar- produktivitet än grannländerna. Det är tydligt att minskningen av vårdplatser inte har inneburit att vårdens verksamheter tagit hem vinsten genom att t.ex. minska personal i specialistvården eller omfördelat resurser till primärvården. Detta hänger samman både med frågan om hur primärvården kan stärkas men också hur hälso- och vården planeras och resurssätts och hur professionerna schemaläggs. I debatten lyfts ofta fram att minskningen av vårdplatser i slutenvård gått för långt. Det är möjligt att kapaciteten behöver ökas i något fall men bör en rad andra frågor ställas, t.ex. i vilken mån det går att omfördela vårdplatser inom sjukhuset och huruvida det går att ytterligare poliklinisera. Hur arbetar man med att minska belastningen på vårdplat- serna dels genom att undvika vårdskador och minska läkemedelsbiverkningar? Har man tillräckligt hög kompetens på akutmottagningen? Hur samarbetar man med kommuner kring t.ex. äldre för att undvika onödiga inskrivningar samt för att bättre planera för utskriv- ning från sjukhuset (betalningsansvarslagen)? Hur kan internprocesserna förbättras? Ett mått på hur väl man lyckas med dessa utmaningar är beläggningsgrad, vilket är tydligare begrepp än antalet vårdplatser. Hälso- och sjuvården behöver styra mot en beläggningsgrad i akut somatisk vård på ca 85–i stället för 95–som ofta är fallet . 15 Se bl.a. Janlöv, och , Ekonomisk debatt nr 8, 2013, Kan satsningar på primärvård öka produktiviteten i sjukvården? 4.3Organisation och arbetssätt som stödjer patientens väg genom vården 4.3.1 Produktions- och kapacitetsplanering Landstingen bör se till att bedriva ett genomgripande sammanhållet arbete med produktionsstyrning på klinik-, divisions-, sjukhus- och landstingsnivå. Den svenska hälso- och sjukvården omsätter ca och sysselsätter närmare 300 000 personer. görs ca 27 miljoner mottagnings- och hembesök av läkare och ca 37 miljoner mottagnings- och hembesök av andra professioner. En ganska självklar förväntan på en verksamhet av den omfattningen är att man har en tydlig bild av behoven, vilken kapacitet som finns och vem som ska göra vad. Särskilt viktigt är det eftersom hälso- och sjukvården är en komplicerad verksamhet där det kan vara många personer, kliniker eller t.o.m. huvudmän inblandade i vården av en patient, en process där de olika aktörerna är beroende av varandras insatser. Våra erfarenheter är att det i landstingen alltför ofta saknas en övergripande och genom- gripande bild av vad som ska göras, hur det ska göras och vem som ska göra det. På många håll görs detta lokalt, inte sällan som ett led i ett förbättringsarbete.16 Risken med sådana begrän- sade ansatser är suboptimering, dvs. att problem med kapacitet uppstår någon annanstans på grund av att en klinik har fått ett bättre flöde. Vår uppfattning är att det behövs ett övergripande och genomgripande arbete i varje lands- ting med detta. En generell tendens är att landstingen i ökande utsträckning arbetar med detta men genomslaget tycks ännu inte vara särskilt stort. Landstingen behöver genomgående ställa som grundkrav på sina verksamheter att alla ska analysera behov och kapacitet, nedbrutet . Planeringen bör inte bara omfatta sjukvårds- uppdraget, utan även forskning och utveckling samt undervisning. Det är en förutsättning för att alla ska tala samma språk när det gäller produktion, resurser, processer, etc. Detta kommer att innebära en radikal förändring inom stora delar av vården där analys och plane- ring av den vård som ska produceras kommer att genomföras på ett långt tydligare och mer strukturerat sätt . är produktionsstyrning ett väl känt och dokumenterat arbete i många branscher och fullt möjligt att genomföra på bred front i vården bedömer vi. Produktions- och kapacitetsplanering kanske kan låta som ett ”industriellt” tänkande som många i vården kan vara skeptiska till. Vi tror dock att en sådan planering är en viktig förut- sättning för att vården ska kunna bli mer patientcentrerad. Det behövs i en verksamhet där organisatoriska beroenden, flaskhalsar och annat som påverkar patientens väg genom vården måste synliggöras och det krävs en gemensam förståelse eller ”ett gemensamt språk” för att på rätt sätt adressera sådana problem. Vinsterna med ett sådant arbete bedömer vi är stora. Det ger möjlighet att bemanna efter behov, vilket skapar förutsättningar för ett bättre flöde för patienten, en bättre arbetsmiljö för personalen och en förbättrad produktion. Variationer som ofta resulterar antingen i långa väntetider för patienter eller (tillfällig) överkapacitet i vården kan jämnas ut och flaskhalsar som stoppar upp fungerande flöden identifieras. Det ger en gemensam förståelse för behov och kapacitet nedbrutet vilket kan vara en viktig förutsättning för gemensam schemaläggning av alla professioner. 16 Se några exempel i Myndigheten för vårdanalys 2013, Ur led är tiden – Fyra utvecklingsområden för en mer effektiv användning av läkares tid och kompetens, avsnitt 2.4. Schemaläggning måste utgå från en analys av behov och belastning. Schemalägg- ningen ska göras samlat för alla de yrkeskategorier som är inblandade i vården. En vanlig beskrivning av schemaläggningen i vården är att den görs utifrån tillgänglig personal och i hög utsträckning främst baserat på individuella önskemål. Det innebär att schemaläggningen kommer först, sedan ser man hur behoven kan mötas utifrån schemat – tillgängliga resurser styr vilken vård som tillhandahålls. Planeringen av de olika professionerna tycks genomgående göras separat. I en av många intervjuer som Vårdanalys gjort i ämnet uppgavs att ”[h]är det så att läkaren lägger läkarschema, sjuksköterskan lägger sjuksköterskeschema, undersköterskan lägger under- sköterskeschema. Ett praktexempel är att är det så många doktorer på mottag- ningen att rummen inte räcker till, andra dagar finns det nästan inga läkare alls och då har den övriga personalen ingenting att göra”.17 Vi har sett få exempel på att en produktions- och kapacitetsplanering efterföljts av ett samlat arbete med schemaläggning. Det är problematiskt eftersom vinsten av planering hämtas hem genom ett gediget arbete med bemanning. Schemaläggningen behöver ske samlat för alla yrkeskategorier som är involverade i vården av en patient, om det inte är uppenbart obehövligt. Schemaläggningen måste knytas ihop med produktions- och kapacitetsplanering så att ett tydligt flöde skapas: behoven i verksam- heten analyseras, bryts ned på tid, kapacitetssätts och utifrån det ska bemanningen planeras. Arbetstidssystemet för läkare hävdas i vissa fall försvåra schemaläggning och ett ratio- nellt resursutnyttjande samt motverka kontinuitet för patienten. Vi avser att utreda frågan vidare inom ramen för utredningen. En väsentlig faktor för att framgångsrikt lägga scheman är att det finns personal att schema- lägga. Det finns indikationer på att schemaläggning försvåras av arbetstidssystemet för läkare.18 Den normala arbetstiden för läkare tycks vara måndag–fredag mellan – 17.00. För övriga tider gäller det s.k. jouravtalet, som i olika grad ökar ersättningen för arbete på övriga tider, upp till fyra gånger normalersättningen. Denna s.k. jourkompensation kan sedan tas ut i lön eller ledighet. har detta systems effekter diskuterats. Invändningar mot systemet är att det skapar tydliga incitament för läkare att arbeta kvällar och istället för och att alltför stora delar av jourkompensationen tas ut i ledighet vilket hindrar en adekvat planering av läkarresurserna. Vårdanalys har konstaterat att det enligt specialbestämmelser i läkarnas kollektivavtal är möjligt att förlägga läkares ordinarie arbetstid till helgfri . Trots det tycks det vara få landsting som utnyttjar möjligheten att schemalägga läkare till . Bl.a. har Revisionskontoret i i konstaterat att en utökad 17 Vårdanalys, a a, avsnitt 2.4.1. 18 Se Vårdanalys a a, avsnitt 2.4.2 samt m.fl., Den sjuka vården 2.0, 2014. schemaläggning inom ramarna för nuvarande avtal skulle kunna medföra ett minskat behov av jourverksamhet. En ökad schemaläggning skulle inte innebära att ersättningen till läkarna skulle minska, men däremot skulle det kunna frigöra mer läkartid och mer tid för planerad verksamhet.19 Vår bedömning är att arbetstidssystemet inte i första hand är en kostnadsfråga, dvs. det är inte givet att det skulle vara möjligt att göra väsentliga besparingar på att ändra systemet. Däremot finns det anledning att ifrågasätta hur systemet påverkar möjligheterna till en strukturerad planeringsprocess där bemanningen i hälso- och sjukvården utgår från patienternas behov och där det ges förutsättningar för kontinuitet för patienten.