sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Primärvården uppfattas nu som en helt nödvändig bas inom hälso- och sjukvården. Primärvårdens nyckelroll kan dock inte bara ses i relation till hälso- och sjukvår- dens funktion. Primärvården förväntas samarbeta med socialtjäns- tens olika delar, , Arbetsförmedlingen, skola, arbetsgivare m.m. Implicit ligger förväntningar på primärvården att utgöra ett slags informellt nav för andra välfärdsinsatser. För stora grupper av våra vanliga sjukdomar har patienterna be- hov av vård omväxlande inom primärvård och sjukvård beroende på vilket stadium sjukdomen befinner sig i och vilka resurser och kompetenser som krävs vid varje vårdtillfälle. Dagens distrikts- läkare har tillgång till allt mer avancerad utrednings- och behand- lingsmetoder. Detta arbetssätt, med ett mer omfattande omhän- dertagande av komplicerade medicinska utredningar och uppfölj- ningar, har bidragit till att dagens distriktsläkare träffar betydligt färre patienter personligen på mottagningen – i genomsnitt 10 patienter per dag. Det ska jämföras med provinsialläkarna som hade betydligt fler patientbesök, ofta 30–40 per dag. Även om be- sökstalen inte går att jämföra hade dåtidens provinsialläkare troli- gen längre arbetsdagar och större arbetsbörda. De gjorde även hembesök i stor utsträckning, vilket gav en värdefull insyn i pati- enternas levnadsförhållanden, något som dagens distriktsläkare går Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna miste om då hembesök numera är en sällsynthet. Det minskade antalet besök förklaras även av ändrade arbetssätt. Den tidigare höga genomströmningen av patienter var ofta väl organiserad av personal som såg till att patienterna var intagna på undersökningsrum och avklädda. är det vanligast att läkaren själv hämtar patienten i väntrummet och visar respekt för patienten genom att samtala med denne påklädd innan det är dags för under- sökning. Krav på information om läkemedel och liknande har ökat, och allt detta gör att besöken tar . En ytterligare stor för- till att dagens distriktsläkare träffar färre patienter än dåti- dens provinsialläkare är också att andra yrkesgrupper, med egen professionell autonomi, har tagit över arbetsuppgifter som tidigare sköttes av läkare. Inte minst har sjuksköterskor tagit över arbets- uppgifter och handlägger numera patienter på ett betydligt mer självständigt sätt än som var fallet för bara . Även fysio- terapeuter har tagit över arbetsuppgifter som var förbe- hållna läkare. Många som söker läkarvård för besvär i rörelse- och stödjeorganen är inte i första hand i behov av läkarvård. På Brahehälsan i har man därför skapat Brahemodellen, där de flesta patienter med dessa besvär slussas först till fysioterapeuterna på vårdcentralens rehabiliteringsavdelning. Patienterna kan även själva vända sig direkt till fysioterapeuterna för tidsbokning och behand- ling. Fysioterapeuten gör en första undersökning. I de flesta fall behöver man nysta i vad som orsakar det onda för att kunna ställa diagnos och behandla värken rätt. I vissa fall hänvisas patienten vidare till läkare men är det grundläggande problemet en dålig arbetsställning, tung arbetsbelastning, en stressig arbetssituation eller dylikt. Roten till det onda kan med andra ord uppstå på ett annat ställe i kroppen än just där patienten upplever smärta och behöver behandlas därefter. För patienterna innebär Brahemodellen en möjlighet till snabbare hjälp, snabbare positiv effekt och minskade sjukskrivningstider. Den nya arbets- modellen har minskat trycket på vårdcentralens läkartider, fördjupat sam- arbetet mellan läkare, sjuksköterskor och fysioterapeuter och gett avsevärt minskade kostnader för MR och slätröntgen. tillhör de länder där sjukvården redovisar bäst resultat, se avsnitt 4.1.5. I vården av personer med kroniska sjukdomar har vi dock inte samma goda resultat. Den kontinuitet och samordning Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna som primärvården kan svara för är därför strategiskt viktiga för- bättringsområden. Till skillnad från annan serviceverksamhet sker ingen centrali- sering i primärvården, den nära servicen är en del av primärvårdens kärnvärden. Den är därför vår kanske viktigaste kvalificerade lokala samhällsservice med stor betydelse för den trygghet befolkningen upplever som primärvården har potential att ta om hand en mycket stor grupp patienter, med t.ex. kroniska sjukdomar. Utredningen har i utredningsarbetet tagit del av många pro- blembeskrivningar som rör dagens primärvård och vi kan konsta- tera att situationen är problematisk. Utredningens analys av de underlag, såväl muntliga problembeskrivningar som skriftliga underlag, visar på att de ”sjukdomstecken” som dagens primärvård befinner sig i har drag av att vara sammanhängande ”onda cirklar”, dvs. problemen hänger samman med och förstärker varandra. De aktuella problemen i primärvården är mycket väl dokumenterade, såväl från forskarhåll som myndighetshåll, från patientorganisa- tioner och professionsorganisationer och fackförbund.18 En kort sammanfattning av de huvudsakliga problemen är följande. Det kanske största problemet som återkommande nämnts till utredningen är att primärvården har svårt att klara uppdraget som ”första linjens vård”. Primärvårdens funktion som basen i svensk hälso- och sjukvård är starkt ifrågasatt. Primärvården är under- dimensionerad både i förhållande till förväntningar och potential. Det råder på många vårdcentraler brist på allmänläkare, vilket ger beroende av ”stafettpersonal”. Det ger i sin tur sämre konti- nuitet och ökad belastning på den fasta personalen. Det skapar risk för alltför hård belastning som ger risk för att personalen söker sig någon annanstans, vilket kan rendera ytterligare behov av ”stafett- personal. Öppettiderna är alltför begränsade och tillgängligheten i akuta fall är låg. Många patienter söker sig till sjukhusakuten i stället för primärvården med följd att patienter inte sällan befinner sig på fel vårdnivå. Myndigheten för vård och omsorgsanalys, VIP i vården, 2014; , Sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre Primärvårdens och äldreomsorgens uppdrag och insatser, 2012. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Det kan också konstateras att primärvården i i jäm- förelse med andra länder erbjuder en låg grad av kontinuitet för patienten. En ”listning” för patienten till en enskild läkare eller annan profession förekommer i princip inte och samarbetet med den specialiserade vården fungerar dåligt. En inte oväsentlig del i förklaringen är också primärvårdens status hos befolkningen. Det verkar vara accepterat att man vänder sig till akutmottagning även i de fall primärvården skulle kunna vara ett alternativ. Utredningen bedömer att den nuvarande strukturen vad gäller primärvård och sjukhusanknuten vård är en viktig bidragande orsak till ineffektivitet i hälso- och sjukvårdssystemet. Primärvården i är alltför svag med en alltför begränsad funktion vad gäller att koordinera vården, att ha översikt över de insatser som patien- ten får och att bidra till att knyta samman de samlade insatserna från landstingens hälso- och sjukvård, kommunernas hemsjukvård och socialtjänst. Resultatet av detta är väsentligen väl känt: ett på många olika sätt fragmenterat system för vård och omsorg. Enskilda insatser fungerar bra för sig och levereras ofta med hög kvalitet men när det kommer till informationsutbyte, samordning och kontinuitet kring individens vård och omsorg finns stora brister. Detta blir i sin tur ett stort problem för vårdens (och omsorgens) effektivitet ef- tersom det i synnerhet är informationsutbyte, samordning och kontinuitet som behövs för de som konsumerar den absoluta mer- parten av all vård och omsorg. Det handlar ofta om äldre med om- fattande behov men kan också vara t.ex. yngre med kroniska sjuk- domar. Den sjukhusbundna vården är den största kostnadsposten i lands- tingens utgiftsmassa. Exakt storlek nationellt är svårt och få fram, men specialiserad somatisk vård står för och spe- cialiserad psykiatrisk vård för . Båda dessa poster innehåller dock även specialiserad vård utanför sjukhusen. Grovt översiktligt är det sannolikt att 40–av kostnadsmassan omfattar sjukhusbunden vård. Därav följer att sjukhusen blir före- mål för mycket uppmärksamhet när det gäller ekonomistyrningen Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Historiskt har sjukhusen ofta haft svårt att hålla lagda budgetar och budgetöverdragen varit närmast legio. Antalet akutsjukhus har minskat successivt . den främsta orsaken är den medicintekniska utvecklingen som medför ökad specialisering och subspecialisering. Denna utveckling kräver tillräckligt stora patientvolymer för att vården ska kunna drivas effektivt. Frågan om lämplig storlek på upptagningsområde, och som en följd av denna frågeställning antalet sjukhus som behöver, är ständigt under diskussion. Senast har frågeställ- ningen behandlats av utredningen om högspecialiserad vård i be- tänkandet Träning ger färdighet. Koncentrera vården för patientens bästa (SOU 2015:98). Utredningen förslog att regeringen tillsätter en ny utredning i frågan. Vi vill understryka att frågan är viktig och har stor betydelse för sjukvårdsystemets effektivitet. Sjukhusen är svårstyrda. En stor anledning till detta är dygnet- runt uppdraget. Verksamheten måste helt enkelt fungera dygnet runt veckans . Detta ökar komplexiteten markant. T.ex. blir schemaläggningen komplicerad. Störningar i form av t.ex. personalbrist leder lätt till dyra lösningar, något som sannolikt är högst aktuellt just nu när det råder nationell brist på specialistsjuk- sköterskor och kostnaderna har dragit iväg för landstingen. För en mer utförlig beskrivning i övrigt av aktuella problem för den sjukhusbundna vården hänvisas till kap. 5.2.2. Där framgår bl.a. att svenska sjukhus förefaller ha låg produktivitet jämfört med sjukhusen i övriga nordiska länder. 6.4.1Bakgrund och sammanfattande problembeskrivning Svensk hälso- och sjukvård har på många områden utmärkta medi- cinska resultat. Oavsett om det är mer objektiva resultatindikatorer som används eller indikatorer som mäter patientupplevelser av vården ligger bra till i internationella jämförelser. Det finns också i många fall ett självklart inslag av ständig förbättring när det gäller det medicinska innehållet, kanske särskilt tack vare de Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna nationella kvalitetsregistren men också tack vare egna kvalitetsdata i många verksamheter runtom i landet som används för egen analys och förbättring liksom för benchmarking mot andra eller andra jämförelser. Organisation och arbetssätt i vården låter sig inte mätas och jämföras på ett lika framgångsrikt sätt. Med arbetssätten avser vi inte de medicinska valen av metoder för diagnostik och behandling utan fokus ligger på de organistoriska aspekterna: hur arbetet pla- neras, vem som gör vad, när och varför. Jämförelser och bench- marking lyser här med sin frånvaro. Att detta ligger lite vid sidan den uppenbara intressesfären för vårdens professioner är kanske inte anmärkningsvärt, Organisation, logistik, optimering och ”management” är sådana frågor många antagligen inte uppfattar som ett uppdrag, även om det i realiteten är det (se nedan). Organisation och arbetssätt har dock upptagit mycket av den probleminriktade debatten inom hälso- och sjukvården . Ett axplock av väl kända diskussionsteman som rör detta är följande. Hur minskar vi väntetider och ledtider för patienterna? Hur skapar vi överblick över patientens vårdkedja och hur får vi den att hänga samman? Varför upplever patienterna inte konti- nuitet i den hälso- och sjukvård som ges? Vad gör professionerna med sin tid och hur kan de få mer tid till det som de är utbildade för och mer tid för patienten? Varför har vi internationellt sett relativt mycket personal, få vårdplatser men upplever ändå att vi är underbemannade? Debatten visar inte endast på aktuella problem utan är också en indikation på ett betydande förändringstryck på hälso- och sjuk- vården. Vården behöver kontinuerligt förbättras, liksom alla andra verksamheter, oavsett sektor eller bransch. Kraven på kvalitet liksom medborganas förväntningar ökar , nya tekniska lösningar tas fram och nya verksamhetsformer skapas. Men det är även motiverat utifrån de ovan redovisade kraven på god ekono- misk hushållning och kostnadseffektivitet (se avsnitt 3.1). Ett okontroversiellt påstående är således att utvecklingen inom vården inte blir färdig, den behöver ständigt drivas framåt. Antagligen finns det dock betydande utmaningar för att göra just detta men det finns också en tydlig potential i att arbeta smartare och att driva förändring på ett bättre sätt. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Arbetssätten i hälso- och sjukvården är i hög grad varierande och i ständig förändring. Hur arbetssätten i praktiken ser ut beror på många faktorer, t.ex. vilken verksamhet det rör sig om, vilka behandlingar som utförs och vilka metoder som används, vilken sammansättning av kompetens som finns tillgänglig och vilka tra- ditioner och vilken kultur som finns i den aktuella verksamheten. Nya metoder för behandling också kan kräva nya organisatoriska lösningar. En annan bidragande faktor är en skiftande tillgång till olika personalkategorier och ändrade inbördes förhållan- den mellan yrkesgrupper. Mest notabelt är en kraftig ökning av andelen verksamma med en högre formell kompetens: läkare och sjuksköterskor och en minskning av verksamma med lägre formell kompetens: t.ex. undersköterskor och medicinska administratörer. Det är givetvis svårt att beskriva detta på ett samlat sätt utan vi kommer i stället att nedan återkomma till ett antal generella utmaningar. Det finns tydliga indikationer på att nuvarande arbetssätt inom hälso- och sjukvården innebär ett ineffektivt resursutnyttjande. har på olika sätt diskuterats behovet av att få en mer personcentrerad vård, bättre flöden, kortare ledtider, mindre av flaskhalsar, en mer rationell fördelning av arbetsuppgifter etc. Vid utredningens hearingar och besök i landstingen har denna problembild bekräftats och fördjupats. Problemen lyfts också rela- tivt ofta fram i revisionsrapporter inom landstingen. Problemen kan sammanfattas i ett antal återkommande gemen- samma brister: –Patientens behov är inte vägledande för hur verksamheten organiseras, planeras och bemannas. Patientens potential att bidra till planering och genomförande av vården underutnyttjas. –Kontinuitet, som är det som mest efterfrågas av många patienter, är bara undantagsvis vägledande för hur man organise- rar verksamheten och hur man lägger scheman. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna –Det saknas analys av vårdbehoven och uppdragen till verksam- heter och med utgångspunkt i det gedigen analys och planering av produktion och kapacitet. –Scheman läggs inte utifrån en sådan analys, inte ens när produktions- och kapacitetsplanering är gjord. –Kompetensen underutnyttjas pga. suboptimerad fördelning av arbetsuppgifter suboptimerad personalstruktur, främst för få anställda med lägre formell kompetens att den lärande organisationen inte prioriteras. –Arbetet med förändring försvåras av kulturfrågor, bl.a. profes- sioners och chefers uppfattningar om vem som får och ska göra vad. –Det saknas diskussion om varför verksamheten bör bli mer effektiv och hur man nyttiggör en mer effektiv verksamhet . 6.4.2Ledarskapet i vården och förmågan att hantera komplexitet När ledarskap och chefskap diskuteras i vården, erfar utredningen att mycket fokus läggs vid chefsuppgifter av mer materiell och formell karaktär såsom planering, personalledning, schemaläggning osv. Utredningen erfar att de verksamheter som arbetat framgångs- rikt med effektiviseringar har ett ledarskap som har som utmär- kande drag att de är starka kulturbärare för den arbetskultur som råder och som i sin tur utgjort grogrund för effektivare verksam- het. De kulturbärande uppdraget i ledarskapet tycks vara minst lika viktigt som de mer traditionella delarna i chefsuppdraget: ”mana- gement”-kunskaper och sakkunskap i vården. är chefens kulturbärande funktion i vården problematiskt av andra skäl. Som nämns i avsnitt 6.1.6 är traditionen av identifikation med den egna yrkeskåren stark i vården. Utredningen erfar att det inte alltid är oproblematiskt för en viss yrkeskategori att bli chef över personal inom andra yrkeskategorier. Utredningen har tagit del av några Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna exempel t.ex. där en sjuksköterska blir chef över läkare. För läkarna i dessa exempel är identiteten med den egna yrkesprofessionen så stark att chefens legitimitet, om chefen är av en annan yrkeskate- gori, blir försvagad. I sin tur leder bristande legitimitet för chefen att ledarskap över arbetsenheten blir näst intill omöjligt. Det tycks som att det är vanligt förekommande att ledarskapet inte ses som en profession i sig, som kräver egen självständig yrkeskunskap och färdigheter. Vårdens chefer tycks betraktas i första hand utifrån sin yrkesmässiga bakgrund: ”sjuksköterskor” ”läkare” ”fysioterapeu- ter” osv. och chefsrollen i andra hand. En i sammanhanget intressant jämförelse är den finska lagstift- ningen (4 § 1 kap. hälso – och sjukvårdslag) där det ställs krav på att ledningen för en verksamhetsenhet ska ha sådan multidisciplinär kompetens som främjar en högkvalitativ och säker vård, samarbete mellan olika yrkesgrupper och utvecklandet av vård- och verksam- hetsmetoder. Utredningen uppfattar med ledning av förarbetena i denna lag att problemen med att olika yrkesgrupper har olika status i hälso- och sjukvården inte är unika för . Även om mot- svarande bestämmelse inte finns i så är detta ett angeläget problem att komma tillrätta med. Av de framgångsrika exempel utredningen studerat menar vi att det finns några gemensamma drag. Ledarens kulturbärande för- måga är ett sådant. Vidare menar vi att framgångsrika verksamheter tycks ha vissa förhållningssätt som utgör en bra grogrund för att hantera förändringsarbete. Nedanstående figur sammanfaller i stort med utredningen iakttagelser om sådana förhållningssätt. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Källa: , , 2007 6.4.3Patientens behov är inte utgångspunkten för organisation och arbetssätt i vården Personcentrerad vård, patientcentrerad vård, patienten i centrum och likande uttryck används av många i vården för att beskriva verksamhetens strategi, värdegrund eller liknande. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna vård är ett ytterligare sådant uttryck. Personcentrerad vård brukar beskrivas med följande komponenter. 1.Lyssna på patienten (ofta med anhöriga) 2.Gemensam överenskommelse om vård och behandlingsplan, där också patientens eget ansvar framgår Patienters erfarenheter av personcentrerad vård visar att de känner sig mer bekräftade, delaktiga och trygga. Studier visar på många andra fördelar, bl.a. signifikant minskade post-operativa smärtor, minskade slutenvårdskostnader vid person- centrerad vård vid höftledsfraktur, signifikant minskad känsla av osäkerhet i relation till sjukdom och behandling hos patienter med kronisk hjärtsvikt, minskad sjukhusvårdtid i inter- ventionsgruppen vid vård av försämrad kronisk hjärtsvikt, samt minskade slutenvårdkostnader, mer effektiv utskrivningsprocess, förbättrad livskvalitet och minskade kostnader.19 till debatten och användningen av uttryck som de nu refere- rade tycks det också finnas en klar medvetenhet om behovet av att utgå från patienten, engagera och involvera patienter och patient- företrädare i beslut som rör hälso- och sjukvårdens utveckling såväl på policynivå som i beslut om den praktiska verksamheten. Det finns dock inte något som stödjer att patienter i praktiken blivit en viktigare drivkraft eller att de involveras mer i utvecklings- arbete. Säkerligen finns det dock enskilda goda exempel på detta. Även om de flesta i vården säkert skulle säga att man ”sätter pati- enten i centrum” eller arbetar personcentrerat/patientcentrerat är det tveksamt om man i praktiken tillämpar ett systematiskt och genomgående arbetssätt som kräver att man planerar, integrerar och kvalitetssäkrar övergången till personcentrerad vård. Utvärderingar visar vidare att den svenska hälso- och sjukvården ofta brister i att möta patienters individuella behov, värderingar och preferenser. Vården har stora utmaningar i att säkerställa att 19 Se bl.a. , L. E., , J., & , I. (2007). Effects of nursing interventions within an integrated care pathway for patients with hip fracture J Adv Nurs (Vol. 58, pp. 116–125). samt , I., , A., , L. E., Taft, C., Dudas, K., , M., et al. (2012). Effects of person-centred care in patients with chronic heart failure: the PCC-HF study. Eur Heart J, 33(9), 1112–1119. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna gällande lagstiftning som syftar till att stärka patientens ställning efterlevs, möjliggöra för patienten att vara medaktör i sin egen vård, och att förbättra samverkan och kontinuitet i vården.20 Vården behöver organiseras utifrån olika logiker beroende på behov En industriell logik präglar generellt sett vården på så sätt att organisation och flöden normalt är likadana oavsett patientens egenskaper och behov. Ett exempel är primärvården som har ett likartat ”flöde” för alla patienter, oavsett om det handlar om ett barn med öroninflammation, en ung kroniker med diabetes eller en skör äldre person med många samtidiga kroniska sjukdomar. Flödet via tidsbokning, till läkarbesök, till laboratoriebesök, till läkarbesök, till för att hämta ut förskrivna läkemedel ser oftast likadant ut. Möjligheterna att få kontinuitet för den som behöver det är inte alltid vad de borde vara. Gemensamma nämnare för det traditionella sättet att förmedla vård är att det i hög grad utgår från ett verksamhetsperspektiv där kompetenserna delats in i olika medicinska discipliner, ersättnings- systemen fokuserar på enskilda insatser och budget sätts utifrån olika vårdnivåer och till separata sjukhuskliniker. Ett förhållningssätt som börjar växa fram är dock att patientens behov i mycket högre utsträckning än behöver förstås och påverka på vilket sätt vården förmedlas till patienten. Olika patienter med olika diagnoser och i olika sjukdomsfaser har behov av olika insatser som behöver koordineras och integreras genom olika typer av organisering. Olika logiker behöver prägla organisation och arbetssätt i vården beroende på vilken patient det handlar om. De samband som finns mellan ålder, antal sjukdomar och vårdkonsumtion indikerar att detta kan vara en framtida nyckelfråga för hälso- och sjukvården. Vårdens praktiska förmåga att fråga dem det berör (patienterna/ medborgarna) hur verksamheten bör vara organiserad och att involvera patienterna i ett förändringsarbete av vårdens tjänster – organisation och arbetssätt – är dock, såvitt vi kan bedöma, bara i sin linda. 20 Vårdanalys 2012, Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård: En extern utvärdering och sex rekommendationer för förbättring. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Det finns olika teorier och koncept för att göra detta, t.ex. tjänstedesign, se nedan. I grunden handlar dock frågan om hur patientens behov ska förstås. Ett sätt att förstå detta är att grovt schematiskt beskriva vårdbehov i kategorier – enkla, komplicerade, komplexa och kaotiska – och organisera vården utifrån det. I kategorin enkla vårdbehov ryms t.ex. en höftfraktur. Relationen mellan orsak och verkan är känd, det finns en tydlig ”best practise” och ett tydligt slut på vårdförloppet. Mycket i förloppet kan standardiseras och behovet av kontinuitet är inte stort. I kategorin komplicerade vårdbehov ryms t.ex. ”ont i ryggen”. Förhållandet mellan orsak och verkan kräver utredning. Det finns ingen ”best practise” men kanske en ”good practise”. I kategorin komplexa vårdbehov ryms t.ex. multisjuka patienter. Sambanden mellan orsak och verkan är oförutsägbara.