sou · H4B337 · 2016-05-27 00:00:00 — Sådana branschgemensamma rekommendationer tas ofta fram efter samråd med och Konsumentverket.6 När Svensk Försäk- rings rekommendationer tagits i bruk, har också Finansinspek- tionen och möjlighet att följa upp försäkrings- bolagens tillämpning av dessa inom ramen för myndigheternas till- synsverksamhet (se avsnitt 16.6.9 nedan angående tillsyn). Tillsammans med och är vidare Svensk Försäkring huvudman för Konsumenternas Försäk- ringsbyrå. Svensk Försäkring är också huvudman för sex bransch- gemensamma prövningsorgan som administreras av Svensk Försäk- rings Nämnder. Prövningsorganens utlåtande är vägledande när det 5Riksdagens civilutskott genomförde en kartläggning av näringslivets organ för självreglering. Kartläggningen, som var en uppföljning av ett motsvarande projekt inom lag- utskottet , redovisades i rapporten – utvecklingen (2009/10:RFR12). Kartläggningen innefattar, i likhet med kartläggning, både organ som löser tvister mellan näringsidkare och konsumenter och sådana organ som bara uttalar sig auktoritativt om marknadsföringsåtgärder och andra branschetiska frågor. I rapporten redovisas 52 organ, vilket innebär en smärre ökning jämfört med . 6Exempelvis har rekommendationer om förköpsinformation och informationsgivning i sam- band med flytt av pensionsförsäkrings värde tagits fram efter sådant samråd. Finns det behov av reformer? gäller till exempel tolkning av försäkringsvillkor och praxis inom skaderegleringen. En av nämnderna är som, på anmälan av konsumenter, prövar tvister mellan enskilda konsumenter och deras försäkringsbolag som rör liv-, sjuk- och olycksfallsförsäkring i de fall som kräver medicinska bedömningar. Efterlevnaden av nämndernas beslut är i princip bland . Självreglerande åtgärder kan stärka kontraheringsplikten Utredningen konstaterar att förutsättningarna för och erfarenhet- erna av självreglering inom försäkringsbranschen är goda. Fördelar med att låta självreglering komplettera lagstiftningen är också att sådana åtgärder snabbt kan anpassas till ändrade förhållanden och vara mer riktade än lagregler. Självregleringsåtgärder från försäk- ringsbranschen, exempelvis genom branschgemensamma rekom- mendationer från Svensk Försäkring, bör därmed kunna vara ett viktigt stöd och komplement till den lagstadgade kontraherings- plikten för personförsäkringar. I det här kapitlet beskriver vi de självreglerande åtgärder som vi bedömer skulle kunna stärka kontraheringsplikten. I de fall det handlar om branschgemensamma rekommendationer, är det önskvärt att dessa tas fram av Svensk Försäkring efter samråd med Finans- inspektionen och , samt olika förbund och orga- nisationer som företräder utsatta konsumentgrupper. Svensk Försäkring har ställt sig positivt till att genomföra de självreglerande åtgärder som anges nedan. 16.5.3Sammanfattning angående behovet av åtgärder Utredningen anser att det är nödvändigt att vidta lagstiftande åtgär- der bl.a. för att förtydliga innebörden av kontraheringsplikten, men att innebörden av plikten inte behöver skärpas jämfört med nu- varande reglering. Det skulle också vara positivt om försäkrings- branschen, genom branschorganisationen , bi- drog till att förstärka kontraheringsplikten genom självreglerande åtgärder, som komplement till lagstiftningen. Finns det behov av reformer? 16.6Utredningens överväganden angående behovet av reformer I det följande redogör vi för de åtgärder som vi anser är nödvändiga för att komma till rätta med de brister som vi har kunnat konsta- tera när det gäller tillämpningen av kontraheringsplikten i prakti- ken. Därutöver kommer vi att ta upp vissa åtgärder som vi visser- ligen inte föreslår, men som också behöver diskuteras i det här sammanhanget. 16.6.2Det behöver förtydligas att kontraheringsplikten gäller när försäkring nekas helt eller delvis Förslag: 11 kap. 1 § FAL ändras så att det framgår att kontrahe- ringsplikten är tillämplig när en ansökan om en personförsäk- ring helt eller delvis nekas. Genom ändringen förtydligas att kontraheringsplikten gäller med samma styrka oavsett om en försäkringsansökan avslås helt, eller om försäkring beviljas med villkor som avviker från de nor- mala. Som vi har angett i kapitel 12 ovan, följer det av kontraherings- plikten att en personförsäkring inte får helt nekas, inskränkas eller fördyras mer än vad som är försäkringsmässigt nödvändigt utifrån omständigheterna i det enskilda fallet. Grundläggande för kontra- heringspliktens tillämpning är alltså att den ställer samma krav på en individuell och saklig bedömning när försäkring nekas delvis – genom att försäkring beviljas, men med någon inskränkning eller mot en förhöjd premie – som när en försäkringsansökan avslås helt. I kapitel 13 framgår att vi har bedömt att detta är någonting som försäkringsbolagen är medvetna om, men i praktiken ibland inte lever upp till. Vi har exempelvis ansett att försäkringsbolagen ibland utformar undantagsklausuler så att de till sin ordalydelse omfattar mer än vad som framstår som försäkringsmässigt nödvändigt, åt- Finns det behov av reformer? minstone utifrån de beslutsmotiveringar som ges. En risk med detta är att försäkringsskyddet, i vart fall ur ett strikt juridiskt perspek- tiv, blir mer inskränkt än vad som är försäkringsmässigt motiverat. Även om bolaget vid ett eventuellt skadefall skulle göra en för den försäkrade fördelaktig bedömning avseende vad försäkringen i fråga täcker, kan denne, antingen vid ansökningstillfället eller senare vid ett eventuellt skadefall, uppfatta försäkringsskyddet som mer in- skränkt än vad det i själva verket är. Det är centralt för kontraheringspliktens tillämpning att de krav som följer av plikten gäller såväl när en sökt personförsäkring nekas helt, som när den sökta försäkringen nekas delvis genom att försäk- ringen beviljas mot villkor som avviker från de normala. Med hän- syn till detta, och mot bakgrund av att försäkringsbolagens praxis inte fullt ut motsvarar en sådan tillämpning, menar vi att det behövs ett förtydligande i lagstiftningen. Vi föreslår att 11 kap. 1 § FAL ska ändras så att det inte längre anges att kontraheringsplikten gäller när en försäkringsansökan vägras, utan att det i stället ska framgå av paragrafen att plikten aktualiseras när en försäkringsansökan helt eller delvis nekas. Att ordet vägras byts ut mot nekas har ingen saklig betydelse. Skälet till ändringen är främst att neka språkligt passar bättre tillsammans med helt eller delvis. 16.6.3Kravet på individuella bedömningar behöver förtydligas Förslag: Genom tillägg till 11 kap. 1 § FAL ska det framgå att om en sökt personförsäkring helt eller delvis nekas på grund av hälsotillståndet hos den som ska försäkras, ska beslutet grundas på en bedömning av omständigheterna i det enskilda fallet. Genom tillägget förtydligas kravet på en individuell bedöm- ning och att försäkringsbolaget därmed har ett ansvar att utreda hälsotillståndet hos den försäkringssökande. Finns det behov av reformer? Kontraheringsplikten innebär att en personförsäkring till normala villkor inte får nekas helt eller delvis utan en individuell bedömning av den försäkringssökandes hälsotillstånd. Kravet kommer för när- varande till uttryckt i 11 kap. 1 § FAL genom att det föreskrivs att ett försäkringsbolag bara får vägra någon att teckna en person- försäkring om det finns särskilda skäl med hänsyn till risken för för- säkringsfall. Som har framgått ovan, innebär kontraheringspliktens krav på en individuell bedömning att det i tveksamma fall är upp till för- säkringsbolaget att utreda omständigheterna kring den enskilde försäkringssökandes hälsotillstånd. Som vi har utvecklat närmare ovan (se avsnitt 12.4 och 16.2), innebär detta utredningsansvar till att börja med att försäkringsbolaget har en skyldighet att i möjligaste mån klargöra eventuella otydliga hälsouppgifter som lämnas av den försäkringssökande. I de tveksamma fallen måste försäkringsbola- get vidare aktivt ta reda på de uppgifter om en enskild försäkrings- sökandes hälsotillstånd som kan ha betydelse för den personens möjlighet att teckna en försäkring. Hur långtgående utrednings- ansvaret är – dvs. hur mycket information som bolaget behöver ta reda på om hälsotillståndet hos en viss försäkringssökande – varie- rar beroende på den enskilda försäkringssökandes hälsa samt den sökta försäkringens innehåll och utformning. Grundläggande är att försäkringsbolaget ska ha tagit reda på så pass mycket information om hälsan hos den som ska försäkras, att bolaget kan basera sitt beslut på den medicinska vetenskap och beprövade erfarenhet som finns på området. Det är först vid ett fullgjort utredningsansvar som försäkrings- bolaget har möjlighet att göra en sådan individuell bedömning av försäkringsansökan som kontraheringsplikten kräver. Försäkrings- bolagets utredningsansvar med avseende på hälsotillståndet hos den försäkringssökande är därmed av grundläggande betydelse för upp- fyllande av kontraheringsplikten. Utredningen har fått intrycket att försäkringsbolagen i allmän- het arbetar aktivt med att skapa en riskbedömningsprocess som innebär att man i varje ansökningsärende tar reda på nödvändiga uppgifter om hälsotillståndet hos den försäkringssökande. Vi har sett vissa förbättringsmöjligheter när det gäller försäk- Finns det behov av reformer? ringsbolagens fullgörande av utredningsansvaret. Vi har bl.a. i av- snitt 13.2.4 ovan nämnt det exemplet, att vissa försäkringsbolag gör undantag för s.k. atopiska sjukdomar (dvs. atopiskt eksem, astma och allergi) i barnförsäkring, bara på den grunden att föräldrarna har uppgett i ansökan om barnförsäkring att barnet har torr hud som har behandlats med kortisonsalva. Av skäl som vi har angett närmare i det avsnittet, menar vi att det i den situationen krävs att försäkringsbolaget tar reda på ytterligare uppgifter om barnets hud- besvär, innan bolaget kan anses ha levt upp till sitt utrednings- ansvar, och det eventuellt kan anses föreligga särskilda skäl att förse försäkringen med en undantagsklausul. Ett annat exempel, som framgår av avsnitt 13.4.8 ovan, är att försäkringsbolagen har som praxis att alltid avslå en försäkrings- ansökan om den som ansöker är föremål för en pågående medicinsk utredning, oavsett vilka slags hälsobesvär som utredningen rör. Utredningen har förståelse för att mer eller mindre oklara hälso- besvär i vissa fall kan innebära att försäkring inte kan meddelas. Vi menar att utredningsansvaret innebär att försäkrings- bolagen, även i de situationerna, kan behöva ta reda på de närmare omständigheterna kring de hälsobesvär som den pågående utred- ningen avser, för att bolaget ska kunna visa att dessa är av sådan karaktär att ett avslag är försäkringsmässigt motiverat. Med hänsyn till det ovan angivna, anser vi att det behövs en ökad medvetenhet i branschen när det gäller att ett beslut att helt eller delvis neka någon en personförsäkring måste grundas på en individuell prövning – dvs. en bedömning av de hälsofaktorer som kan ha betydelse för den enskilde försäkringssökandes möjlighet att få teckna en personförsäkring – och att det är försäkringsbolagets ansvar att säkerställa detta. Kravet på en individuell bedömning av varje försäkringsansökan, och det därmed sammanhängande utredningsansvaret för försäk- ringsbolaget, är ett helt centralt moment i försäkringsbolagens upp- fyllelse av kontraheringsplikten. Vi anser därför att det är nödvän- digt med ett förtydligande av kravet i lagtexten. Finns det behov av reformer? Vi föreslår att det i ett tillägg till 11 kap. 1 § FAL anges att om en sökt personförsäkring nekas på grund av hälsotillståndet hos den som ska försäkras, ska beslutet grundas på en bedömning av om- ständigheterna i det enskilda fallet. 16.6.4Kravet på försäkringsmässiga bedömningar behöver förtydligas Förslag och bedömning: Genom tillägg till 11 kap. 1 § FAL ska det framgå att om en personförsäkring helt eller delvis nekas på grund av hälsotillståndet hos den som ska försäkras, ska beslutet grundas på en försäkringsmässig bedömning av omständigheterna i det enskilda fallet. Genom tillägget förtydligas att ett beslut att helt eller delvis neka försäkring måste vara försäkringsmässigt nödvändigt, och att bedömningen ska grundas på ett beslutsunderlag av hög kvalitet. Det skulle vara positivt om lagstiftningen också kunde kom- pletteras genom att branschorganisationen utfärdade rekommendationer angående vad försäkringsbolagen bör göra för att kvalitetssäkra de försäkringsmedicinska rikt- linjer som utgör en del av beslutsunderlaget vid bolagens risk- bedömningar. Som har beskrivits ovan, framgår det av motiven till bestämmelsen om kontraheringsplikt för personförsäkringar att varje beslut att helt eller delvis neka någon en personförsäkring måste ha klart stöd av en försäkringsteknisk bedömning. Som har framgått ovan (se av- snitt 12.3) tolkar vi detta så att försäkringsbolaget måste kunna visa att beslutet har varit försäkringsmässigt nödvändigt, dvs. att risken för framtida försäkringsfall är så hög, att det skulle få klart olämp- liga följder för försäkringskollektivet om risker av det aktuella Finns det behov av reformer? slaget försäkrades till normala villkor eller, vid avslag, försäkrades alls.7 För att ett beslut ska anses ha stöd i en försäkringsteknisk bedömning, ska det också krävas att försäkringsbolaget kan visa att bedömningen har grundats på ett beslutsunderlag av hög kvalitet. Ett rimligt kvalitetskrav är enligt utredningen att beslutet ska ha baserats på ett beslutsunderlag som stämmer överens med aktuell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt försäkringsmässigt kunnande. Med medicinsk vetenskap avses i det här sammanhanget sådan medicinsk vetenskaplig forskning som det finns viss konsensus kring.8 Medicinsk beprövad erfarenhet handlar här om sådant som det eventuellt inte finns direkt vetenskapligt stöd för, men som är allmänt accepterat inom läkarkåren. Försäkringsmässigt kunnande är försäkringsbolagens professionella erfarenhet, exempelvis bolagets egen dokumenterade sjukdoms- och skadestatistik samt erfaren- heter när det gäller skadereglering. Som också har framgått ovan (se kapitel 7), är försäkringsmedi- cinska riktlinjer ett centralt instrument för bolagen vid riskbedöm- ningen. Mot den bakgrunden har vi konstaterat att det i praktiken är försäkringsbolagens riskbedömningsriktlinjer som måste hålla hög kvalitet för att själva riskbedömningarna ska leva upp till den kontraheringspliktens krav (se kapitel 12 och 14). Vårt uppdrag har inte gått ut på att ta ställning till frågor om specifika medicinska bedömningar. Vi har därför inte gjort någon bedömning av om de försäkringsmedicinska riktlinjer som tilläm- pas på marknaden är uppdaterade enligt medicinsk vetenskaplig forskning på olika områden. Däremot har vi kunnat bilda oss en uppfattning om hur försäkringsbolagen arbetar för att säkerställa kvaliteten hos de försäkringsmedicinska riktlinjer som används. Av vår redogörelse i kapitel 14, framgår att utredningen anser att försäkringsbolagen i allmänhet är väl medvetna om att kontra- 7Här ska det noteras att vad som är försäkringsmässigt nödvändigt inte är . Vad som kan få klart olämpliga följder för ett visst försäkringskollektiv beror på många olika faktorer, såsom bl.a. vilka ersättningar som bolaget riskerar att behöva betala ut vid eventu- ella försäkringsfall och hur troligt det är att försäkringsfall skulle inträffa, försäkrings- bolagets storlek och ekonomi i övrigt samt försäkringskollektivets storlek och samman- sättning. 8Här ska alltså beaktas att en viss tröghet måste accepteras med avseende på när försäkrings- bolagen kan förväntas anpassa sin riskbedömning efter nya forskningsrön. Det är inte rimligt att kräva att bolagen ska ändra sina riktlinjer på grund av ny medicinsk forskning, förrän det finns en viss konsensus angående den. Finns det behov av reformer? heringsplikten kräver att de kan visa att de har goda belägg för beslut att neka försäkring till normala villkor. Vi har fått intrycket att det inte är självklart för försäkringsbolagen hur höga kvalitetskrav som ställs på de beslutsunderlag som används, dvs. främst de försäkringsmedicinska riktlinjerna. Vi kan också konsta- tera att försäkringsbolagen i varierande utsträckning arbetar för att säkerställa att de försäkringsmedicinska riktlinjer som används hålls uppdaterade när det gäller bl.a. ny medicinsk forskning. Dessutom har det kommit fram att de försäkringsbolag som använder sig av försäkringsmedicinska riktlinjer från ett återförsäkringsbolag, i hög grad förlitar sig på att återförsäkringsbolaget håller riktlinjerna upp- daterade. Vi noterar att det innebär att ett försäkringsbolag som använder sig av försäkringsmedicinska riktlinjer från ett återförsäk- ringsbolag, är beroende av återförsäkringsbolaget för att leva upp till kontraheringsplikten, som det alltid är försäkrings- bolagets skyldighet att säkerställa att plikten följs. Med hänsyn till det ovan angivna, anser vi att det finns ett behov av att förtydliga det kvalitetskrav som följer av kontraheringsplikten när det gäller försäkringsbolagens riskbedömningar och det besluts- underlag som dessa baseras på. Ett sådant förtydligande bör göras i lagstiftningen. Utredningen föreslår att det i ett tillägg till 11 kap. 1 § FAL anges att om en personförsäkring helt eller delvis nekas på grund av hälsotillståndet hos den som ska försäkras, ska beslutet grundas på en försäkringsmässig bedömning av omständigheterna i det enskilda fallet. Att det ska vara fråga om en försäkringsmässig bedömning innebär att bolaget ska kunna visa dels att beslutet har varit försäkringsmässigt nödvändigt, dels att beslutet har grundats på aktuell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt försäkrings- mässigt kunnande. Finns det behov av reformer? Det skulle vara positivt om lagstiftningen kompletterades genom självreglerande åtgärder Som vi har angett ovan, kan även självreglerande åtgärder från branschens sida komplettera lagstiftningen och bidra till en positiv utveckling när det gäller försäkringsbolagens praxis. Vi menar att det på flera håll inom försäkringsbranschen finns goda kunskaper och idéer om hur bolagens beslutsunderlag och riskbedömningar bör kvalitetssäkras. Vi bedömer därför att det skulle vara positivt om branschen, genom Svensk Försäkring, med utgångspunkt i det som har angetts ovan, kunde enas om branschgemensamma rekom- mendationer angående kvalitetssäkring av de beslutsunderlag som försäkringsbolagen använder vid riskbedömning av personförsäk- ringar. Vi tror att det skulle bidra på ett bra sätt till den ökade med- vetenhet som vi har efterlyst när det gäller att kontraheringsplikten ställer krav på att försäkringsbolagens riskbedömningar baseras på ett uppdaterat beslutsunderlag av hög kvalitet. Svensk Försäkring har uttryckt sig positivt till att ta fram sådana branschrekommen- dationer. 16.6.5Krav på tydliga och begripliga beslutsmotiveringar i samband med beslut Förslag och bedömningar: I 11 kap. 1 § FAL införs en skyldig- het för ett försäkringsbolag som nekar någon en sökt person- försäkring att i samband med beslutet ange skälen för detta. Där- med förtydligas den skyldighet som får anses framgå av 16 kap. 7 § andra stycket FAL, för försäkringsbolagen att lämna tydliga och begripliga motiveringar till sådana beslut. En nyhet jämfört med nuvarande reglering är skyldigheten att lämna moti- veringen i samband med beslutet. Skyldigheten för bolagen att motivera sina beslut att neka personförsäkring kommer genom tillägget i 11 kap. 1 § FAL att omfattas av kravet på god försäkringsstandard enligt 4 kap. 3 § FRL, och kommer därmed att ingå i tillsyns- område. Det skulle vara positivt om branschorganisationen , som ett komplement till lagstiftningen, meddelade rekommendationer angående utformningen av beslutsmotive- ringar när en sökt personförsäkring helt eller delvis nekas. Finns det behov av reformer? som kontraheringsplikten för personförsäkringar tillkom, infördes också en möjlighet för den försäkringssökande att vända sig till domstol vid missnöje med bolagets beslut. Av 16 kap. 7 § FAL följer att om ett försäkringsbolag har vägrat någon att teckna en personförsäkring kan en domstol, besluta att den försäkrings- sökande ändå har rätt till försäkringen. En sådan talan ska enligt bestämmelsens andra stycke väckas från det att försäkringsbolaget har skickat den försäkringssökande ett med- delande om sitt beslut, uppgift om skälen för detta och upplysning om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat. Av detta följde enligt regeringen att ett beslut att inte meddela en försäkring till de villkor som normalt gäller för försäkringen i fråga skulle behöva motiveras av försäkringsbolaget på ett tydligt och övertygande sätt (se prop. 2003/04:150 s. 247). Att ett försäkringsbolag ska motivera ett beslut att neka någon en personförsäkring, får alltså anses framgå genom att talefristen enligt 16 kap. 7 § andra stycket FAL inte börjar löpa förrän försäkringsbolaget bl.a. lämnar en motivering till beslutet. Som har framgått av framställningen i kapitel 14, menar vi att lag- stiftaren har avsett att försäkringsbolagen ska förklara vilka upp- gifter om den försäkringssökandes hälsa som bolaget har beaktat och varför dessa uppgifter medför att försäkringen till normala villkor måste nekas helt eller delvis, dvs. vilka försäkringsmässiga skäl som har legat till grund för beslutet. Meningen kan inte vara att ett försäkringsbolag i motiveringen ska gå in i sådan medicinsk detalj att förklaringen blir alltför komplicerad eller att bolaget i onödan ska ange känsliga detaljer. Det viktiga är att motiveringen formuleras så att det blir tydligt och begripligt för den ordinäre för- säkringssökande varför hälsotillståndet hos den som ska försäkras gör att försäkringen inte kan beviljas. Längden av och innehållet i en sådan motivering kan naturligtvis variera beroende på den sökta försäkringen och den försäkringssökandes situation. Att det ska handla om försäkringsmässiga skäl innebär att bolaget måste förklara vilka försäkringsmässiga risker som bolaget anser kan förknippas med hälsotillståndet hos den försäkringssökande. Det betyder inte att bolaget i motiveringen till den försäkringssökande måste hänvisa till exempelvis medicinska vetenskapliga artiklar eller studier, eller ange statistiska eller liknande beräkningar som legat Finns det behov av reformer? till grund för beslutet. Däremot bör försäkringsbolaget i besluts- motiveringen ange att det finns sådana belägg för den försäkrings- mässiga riskbedömningen. I motiveringen till den försäkringssökande behöver bolaget inte heller gå närmare in på affärsmässiga eller företagsekonomiska över- väganden. I avsnitt 14.3.4 ovan, har vi redogjort för vår syn på hur försäk- ringsbolagen motiverar beslut när en sökt personförsäkring nekas. Som framgår där, finns det stora variationer när det gäller hur beslutsmotiveringarna utformas. Vår övergripande bedömning är att det finns ett klart behov av att vidta åtgärder i syfte att säker- ställa att försäkringsbolagens beslutsmotiveringar ska utgöra en be- griplig förklaring av de försäkringsmässiga skäl som ligger till grund för ett beslut att neka någon en personförsäkring. Här kan nämnas följande exempel på några av utredningens iakttagelser. Utredningen har sett att det inte är ovanligt att försäkringsbolagens beslutsmotiveringar vid inskränkningar i försäkringen är otydliga. Här är det exempelvis inte ovanligt att försäkringsbolagen brister när det gäller att förklara varför en undantagsklausul som gäller för en viss sjukdom som finns vid tecknandet (och som därmed får undantas enligt 12 kap. 5 § FAL, se avsnitt 13.2.3 ovan), även måste omfatta andra eventuella framtida sjukdomar. Vi har också kunnat iaktta att bolagen i vissa fall avslår försäk- ringsansökningar enbart med motiveringen att den försäkrings- sökande har en viss sjukdom eller annat tillstånd, exempelvis ett visst BMI-värde.