sou · H4B337 · 2016-05-27 00:00:00 — Rätten till en personförsäkring – ett stärkt konsumentskydd Utredningen om rätten till en personförsäkring SOU och Ds kan köpas från kundservice. Beställningsadress: kundservice, 106 47 Ordertelefon: Webbplats: /offentligapublikationer För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Svara på remiss – hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på /remisser Layout: Kommittéservice, Tryck: , 2016 Till statsrådet och chefen för Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare för att bedöma om lagstiftningens intentioner följs i försäkrings- bolagens praktiska tillämpning av kontraheringsplikten för person- försäkring, samt vid behov lämna förslag på de författningsändringar eller andra åtgärder som krävs (dir. 2014:80). förordnades generaldirektören och dåvarande Konsumentombudsmannen som särskild utredare. Som sakkunniga i utredningen förordnades professorn och f.d. justitierådet , kanslirådet och rättssakkunnige . Som experter att biträda utredningen förordnades samma datum juristen och f.d. chefen för , enhetschefen , verksjuristen , ekonomen , juristen och kansli- chefen samt operasångaren och med.stud. Som sekreterare anställdes hovrättsassessorn, numera hovrättsrådet, . Härmed överlämnar utredningen sitt betänkande Rätten till en personförsäkring – ett stärkt konsumentskydd (SOU 2016:37). Uppdraget är härmed slutfört. 1.1Förslag till lag om ändring i försäkringsavtalslag (2005:104) ............................................................................... Utredningens uppdrag och arbete ............................... Kontraheringsplikten gäller för individuella sjuk-, olycksfalls- och livförsäkringar .................... 2.2.2Avgränsning av utredningens kartläggning och Rätten till en personförsäkring .................................... 3.3Närmare om gällande kontraheringsplikt för 3.3.2Försäkringar som omfattas av 3.3.3Avvägning mellan behovet av socialt skydd och försäkringsmässiga intressen ........................... 3.3.4Särskilda skäl att inte meddela en 3.3.5Kontraheringsplikten omfattar det normala 3.3.6Rätt till försäkring när bolaget har fått de uppgifter som behövs.............................................. 3.3.7Hälsotillståndet vid tiden för ansökan är Rätten att förnya en försäkring .............................. 3.3.9Beslut att neka personförsäkring ska vara motiverade och kan prövas av domstol.................. 3.4 Möjligheter till prövning ........................................................ Rätten till domstolsprövning ................................. KO kan biträda konsumenter i domstol................ 3.4.3DO kan driva ärenden i domstol eller mot 3.4.4Personförsäkringsnämnden och prövar inte tvister Allmänt om försäkringsavtalet ..................................... Bristande jämvikt i avtalsförhållandet.................................... Påföljder vid kontraktsbrott .................................................. Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet ... Företagsformer på försäkringsmarknaden ............................ Grundläggande försäkringsmässiga principer ....................... Produktfrihet och fri premiesättning ..................... Andra aktörer ...............................på försäkringsmarknaden Allmänt om försäkring................................................ Vad är försäkring?................................................................... 6.3Förhållandet mellan socialförsäkring och privat 6.3.1Socialförsäkringar bygger på premiesolidaritet – privata försäkringar på bedömning av risk Socialförsäkringen ger grundskydd – privat försäkring ger kompletterande skydd.................... Ersättning från socialförsäkringen ........................................ Ersättning till föräldrar med sjuka barn............... Kommunens försäkring för barn i förskola och skola ....... Olika typer av privata försäkringar...................................... 6.6.1Individuellt respektive kollektivt tecknade 6.6.2Olika typer av individuellt tecknade 6.6.3Närmare om individuella personförsäkringar 6.6.4Gränsdragningen mellan individuella personförsäkringar och 6.7 Närmare om privata individuella personförsäkringar ........ Invaliditetsersättning och försäkringsbelopp...... 6.7.4Kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring Sjukförsäkring för vuxna ...................................... 7.2Grundläggande utgångspunkter och faktorer av betydelse för riskbedömningen ........................................... Vad är en risk? Varför behövs riskbedömning? 7.2.3Riskgemenskap, riskutjämning och gruppering 7.2.4Riskbedömning vid personförsäkring grundas Samtycke till inhämtande av hälsouppgifter ........ 7.2.6Särskilda bestämmelser om genetisk 7.2.9Försäkringsmedicin i förhållande till klinisk Resultatet av riskbedömningen ............................ 8.1Kopplingen mellan diskrimineringslagstiftningen och kontraheringsplikten för personförsäkring......................... 8.2.2Förbud mot direkt och indirekt Särskilt om diskriminering på grund av Ärenden som drivits av DO i domstol ................................ En nordisk utblick ................................................... Vissa tendenser på personförsäkringsmarknaden ......... Yttre faktorer av betydelse för utvecklingen på 10.2.2 Konkurrens och medvetna konsumenter ............ personförsäkring och gruppersonförsäkring....... 10.2.4 Teknisk utveckling – mer information och försäljning via digitala kanaler .............................. 10.2.5 Medicinsk forskning och folkhälsa ...................... 10.2.6 Mediabevakning, granskning och jämförelser ..... 10.3.2 Sjuk- och olycksfallsförsäkring samt sjukförsäkring för vuxna....................................... Utredningens uppdrag – kartläggning, analys och Kort om hur kartläggningen har genomförts ..................... Enkätundersökning till försäkringsbolagen........................ 11.3.1 Undersökningens genomförande och syfte ........ 11.3.2 Aktuell tidsperiod för undersökningen ............... 11.3.3 Aktuella försäkringsbolag och svarsfrekvens ...... 11.3.6 Sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna ........... Sjukförsäkring för vuxna ...................................... Utredningens besök hos försäkringsbolagen ...................... Djupintervjuer med försäkringsbolag och Enkätundersökning riktad till konsumenter ....................... Genomförande av enkätundersökningen ............. Resultatet av enkätundersökningen ..................... Indikationer från undersökningen ....................... Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken? Vad är en försäkringsteknisk bedömning av Försäkringsteknik enligt motiven ........................ 12.3.2 Ett beslut att neka försäkring ska vara 12.3.3 Riskbedömningen ska grundas på beslutsunderlag av hög kvalitet............................. Vad är en individuell bedömning?........................................ 12.4.1 Individuella faktorer ska utredas .......................... Vad är en försäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmänheten?................................................. 12.5.2Användningen av särskilda villkor på 12.5.3Varför varierar användningen av särskilda 12.5.4 Hur ska kontraheringspliktens 12.5.6Sammanfattning – kontraheringsplikten gäller för försäkringsbolagets normala utbud av Sammanfattning av kontraheringspliktens praktiska Särskilda villkor och avslag ....................................... Bedömningen av försäkringsansökan .................. 13.1.3Kontraheringsplikten träffar särskilda villkor 13.1.4Innebörden av kontraheringsplikten enligt 13.2 Inskränkningar i försäkringsskyddet................................... 13.2.2Kontraheringspliktens krav vid inskränkningar 13.2.3Undantag för framtida sjukdom och för sjukdom som finns vid tecknandet ...................... 13.2.4Utredningens iakttagelser angående undantag för framtida sjukdom och för sjukdom som finns vid tecknandet.............................................. 13.2.5 Undantag för vissa ersättningsmoment – främst för ersättning vid arbetsoförmåga ............ 13.2.6Undantag för rätten till vidareförsäkring när barnförsäkring löper ut ......................................... 13.2.7Undantag för sjukdomar som redan undantas enligt de allmänna villkoren.................................. Premiesättning vid förhöjningar .......................... 13.4.2 ..................Kontraheringspliktens krav vid avslag 13.4.4 ......Andelen avslag och vanliga orsaker till avslag 13.4.5 ..................Särskilt angående för tidig födda barn 13.4.6 Särskilt angående barn som är födda utanför 13.4.7 Särskilt angående personer med 13.4.8 Utredningens allmänna iakttagelser angående 14.2.1 Försäkringsmedicinska riktlinjer ska hålla hög 14.2.2 Försäkringsmedicinska riktlinjer får bara användas som hjälpmedel för individuella 14.2.5 Utredningens iakttagelser angående 14.3 Försäkringsbolagens beslutsmotiveringar ........................... 14.3.1Beslut att neka personförsäkring ska motiveras på ett begripligt sätt ............................. 14.3.2 Vad är en begriplig beslutmotivering?.................. 14.4 Sammanfattande iakttagelser................................................ Försäkringsbolagens användning av inhämtade Upplysningsplikt, utredningsansvar och inhämtande av hälsouppgifter .............................. 15.2.2 Bakgrunden till 11 kap. 1 a § FAL ....................... 15.2.3 Innebörden av 11 kap. 1 a § FAL ......................... 15.2.4 Särskilt angående inhämtande av hälsouppgifter från barnhälsovården och 15.2.5 Andra regelverk av betydelse för 15.2.6 Integritetsskyddet enligt 11 kap. 1 a § Statistik angående försäkringsbolagens inhämtande av Försäkringsbolagens allmänna syn ...................................... När begärs samtycke för inhämtande av hälsouppgifter och hur används uppgifterna?.............................................. 15.5.2 För tidigt födda barn............................................. 15.5.3 Neuropsykiatriska diagnoser och psykiska 15.5.4 Barn som adopterats från andra länder än 15.5.6 Effekter av medicinering eller annan Utredningens bedömningar och synpunkter...................... Finns det behov av reformer? 16.1.1 Allmänt om utredningens överväganden 16.1.2 Kapitlets innehåll och disposition ........................ Innebörden av kontraheringsplikten enligt gällande rätt ... Statistik och andra uppgifter av betydelse för överväganden angående reformbehovet .............................. 16.3.2 Statistik angående beviljade försäkringar ............. 16.3.3 Statistiken visar inte hela bilden ........................... Grundläggande utgångspunkter för utredningens överväganden angående reformbehovet .............................. 16.4.1 Avvägning mellan socialt skydd och 16.4.2 Privat försäkring – inte socialförsäkring .............. 16.4.3Goda förutsättningar för privat försäkringsverksamhet behövs för ett bra 16.5 Allmänt om behovet av åtgärder .......................................... Lagstiftande åtgärder behövs ................................ 16.5.2 Självreglerande åtgärder kan komplettera 16.5.3 Sammanfattning angående behovet av åtgärder... 16.6 Utredningens överväganden angående behovet av 16.6.2 Det behöver förtydligas att kontraheringsplikten gäller när försäkring nekas helt eller delvis 16.6.3Kravet på individuella bedömningar behöver 16.6.4Kravet på försäkringsmässiga bedömningar 16.6.5 Krav på tydliga och begripliga beslutsmotiveringar i samband med beslut.......... 16.6.6Kontraheringsplikten ska fortfarande gälla för bolagets normala utbud av försäkringsvillkor ..... 16.6.7 Åtgärder för att främja tvistlösning i och 16.6.8Skyldighet för försäkringsbolaget att upplysa Inget behov av utökade tillsynsuppdrag .............. Inga reformer behövs avseende användning av Önskvärda åtgärder från branschen för att 16.7 Förnyelse av personförsäkring............................................. 16.7.2Uppsägning av en tidsbegränsad 16.7.3 Förnyelse av försäkring och villkorsändring ....... Beslut att neka förnyelse kan prövas av Särskilda skäl att vägra förnyelse.......................... 16.7.6En ny skyldighet för försäkringsbolagen att motivera beslut och upplysa om prövning vid Kontraheringsplikten för konsumentförsäkringar ............. Sammanfattning av utredningens förslag och 16.9.2 Försäkringsbolagen ska motivera sina beslut ...... 16.9.3 Tvistlösning i och utanför domstol främjas ........ Förnyelse av personförsäkring ............................. att främja ansökningar om personförsäkring ...... 16.10 Ikraftträdande och övergångsbestämmelser ....................... Konsekvensanalysens innehåll och disposition................... Utredningens uppdrag och avgränsningar .......................... Kontraheringsplikten – gällande reglering .......................... 17.3.1Analys och förslag baseras på utredningens tolkning av kontraheringsplikten enligt 17.3.3Beslut att neka försäkring kan prövas av 17.4 Utredningens kartläggning och analys ................................ Genomförande av kartläggningen ........................ 17.4.2 Statistik angående avslag och särskilda villkor..... 17.4.3 Statistiken visar inte hela bilden ........................... Den föreslagna regleringen................................................... 17.5.2 Försäkringsbolagen ska motivera sina beslut ...... 17.5.3 Tvistlösning i och utanför domstol främjas......... Förnyelse av personförsäkring.............................. 17.5.5 Alternativa tolkningar och regleringar ................. Effekter för företagen........................................................... Försäkringsbolag som berörs................................ 17.6.2 Förslagen kommer att få ekonomiska konsekvenser för berörda försäkringsbolag......... 17.6.3Kostnader för försäkringsbolagen till följd av 17.6.4 Positiva effekter för försäkringsbolagen .............. 17.6.5 Ingen påverkan på mindre försäkringsbolag eller konkurrensförhållandena på marknaden ..... 17.6.6 Sammanfattning angående effekterna för Inga ökade kostnader för det allmänna ............................... Förslagens förhållande till ................................. Förslaget till lag om ändring i försäkringsavtalslag (2005:104) ............................................................................. Bilaga 1 Kommittédirektiv 2014:80........................................... Bilaga 2 Enkät till försäkringsbolag om personförsäkringar ... Bilaga 3 Teknisk rapport angående enkätundersökning till försäkringsbolag – en beskrivning av genomförande och metoder......................................... Bilaga 4 Intervjuer med försäkringsbolag och återförsäkringsbolag – sammanfattning av frågor Bilaga 5 Enkätundersökning till konsumenter om Utredningens direktiv beslutades av regeringen (dir. 2014:80). Direktiven finns fogade till betänkandet som Bilaga 1. Vårt uppdrag har bestått av två delar. Den första delen har hand- lat om att bedöma om lagstiftningens intentioner följs i försäk- ringsbolagens praktiska tillämpning av den principiella rätten att teckna en personförsäkring, s.k. kontraheringsplikt, som infördes . I denna del av utredningens uppdrag har särskilt ingått att kartlägga i vilken utsträckning försäkringsbolagen avslår ansök- ningar om personförsäkring eller meddelar sådana försäkringar med särskilda inskränkningar eller förhöjda , identifiera under vilka omständigheter det är vanligt att ansök- ningar om personförsäkring nekas och analysera om riskbedöm- ningarna i dessa fall tillräckligt beaktar enskildas faktiska för- hållanden, bedöma om det finns anledning att befara att försäkringsbolagen över- eller misstolkar hälsoinformation när en försäkringsansö- kan prövas och särskilt hur uppgifter från barnhälsovården och elevhälsan inhämtas och behandlas i detta sammanhang, analysera om det går att dra några övergripande slutsatser om hur särskilda förbehåll utformas eller förhöjda bestäms, när en personförsäkring inte beviljas på vanliga villkor, och att analysera om försäkringsbolagens beslut när försäkring nekas ger en tillräckligt god förståelse för hur bolagen resonerar samt om dessa resonemang förmedlas på ett sätt som den försäkrings- sökande kan ta till sig. Den andra delen av uppdraget har gått ut på att utredningen, ut- ifrån sin kartläggning och analys, ska överväga behovet av reformer. Uppdraget har inneburit att utredningen ska lämna förslag på de författningsändringar eller andra åtgärder som krävs, om utred- ningen bedömer att det finns ett sådant behov. Kontraheringsplikten innebär att ett försäkringsbolag inte får vägra någon att teckna eller förnya en sådan personförsäkring som bola- get normalt tillhandahåller allmänheten, om det inte finns särskilda skäl för vägran med hänsyn till risken för framtida försäkringsfall, den avsedda försäkringens art eller någon annan omständighet. När kontraheringsplikten tillkom infördes även en möjlighet för den försäkringssökande att vända sig till domstol vid missnöje med försäkringsbolagets beslut att neka en personförsäkring. Den som har nekats en personförsäkring kan väcka en sådan talan från bolagets beslut. Kontraheringsplikten gäller för individuella personförsäkringar, dvs. sjuk-, olycksfalls- och livförsäkringar som tecknas hos ett försäkrings- bolag för en viss individ. Kollektiva personförsäkringar, såsom privat gruppförsäkring eller kollektivavtalsgrundad försäkring, omfattas inte av kontraheringsplikten. Enligt utredningens direktiv, ska vår analys huvudsakligen inrik- tas på individuell sjukförsäkring och kombinerad sjuk- och olycks- fallsförsäkring för vuxna, samt kombinerad sjuk- och olycksfalls- försäkring för barn och ungdomar (barnförsäkring). Utredningens överväganden angående reformbehovet, och våra förslag till lagänd- ringar, grundar sig därför i första hand på vår kartläggning och analys av försäkringsbolagens praxis vid dessa personförsäkringar. Liksom nuvarande reglering rörande kontraheringsplikten, gäller ändå våra förslag för individuell personförsäkring över huvud taget, dvs. även för vissa livförsäkringar och andra typer av sjuk- och olycks- fallsförsäkringar (exempelvis sjukvårdsförsäkring och s.k. diagnos- försäkring). Även om olika individuella personförsäkringar som omfattas av kontraheringsplikten skiljer sig åt till utformning och innehåll, gör sig i allt väsentligt samma synpunkter gällande avseende kontrahe- ringspliktens tillämpning. Det har därför saknats anledning för utred- ningen att i något avseende föreslå avvikande regler för olika slags personförsäkringar eller förorda att de föreslagna reglerna ska tilläm- pas annorlunda i vissa fall. Utredningens uppdrag har vidare bara gått ut på att närmare analysera den situationen att en sökt personförsäkring helt eller delvis nekas med hänvisning till att hälsotillståndet hos den som ska försäkras inte är fullgott. Andra grunder för att neka någon en personförsäkring behandlas inte närmare i betänkandet. I vilka fall aktualiseras kontraheringsplikten? Individuell personförsäkring tecknas direkt hos försäkringsbolaget, och försäkringsavtal ingås normalt efter en ansökan där den försäk- ringssökande svarar på ett antal frågor om sitt hälsotillstånd. Vid prövningen av ansökan gör försäkringsbolaget en riskbedömning. Denna resulterar i de flesta fall i att den sökta personförsäkringen beviljas till normala villkor. Men om ansökan innehåller uppgifter som enligt försäkringsbolaget tyder på en förhöjd risk, kan risk- bedömningen leda till att bolaget avslår ansökan eller bara beviljar försäkring med någon form av inskränkning eller till en förhöjd premie. Det är i praktiken i dessa fall som kontraheringsplikten aktualiseras. Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken? Det har behövts en analys av kontraheringspliktens innebörd Utredningens övergripande uppdrag har varit att bedöma om lag- stiftarens intentioner följs i försäkringsbolagens praktiska tillämp- ning av kontraheringsplikten för personförsäkring. Eftersom utred- ningen anser att det i vissa avseenden har varit oklart hur kontraheringsplikten är avsedd att tillämpas i praktiken, har vi in- ledningsvis analyserat den närmare praktiska innebörden av plikten såsom den kommer till uttryck genom lagtext och motiv. Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken? Avsikten med kontraheringsplikten var att underlätta för personer med funktionsnedsättning och personer med nedsatt hälsa att kunna teckna en personförsäkring till rimliga villkor. Enligt lagstiftnings- motiven garanterar inte kontraheringsplikten ett försäkringsskydd för samma premie och på samma villkor för alla. Lagen ska däremot trygga att riskprövningen sker på individuell grund, inte schablon- mässigt, och att en begärd försäkring nekas bara när det finns sär- skilda skäl för det, dvs. när bedömningen har klart stöd i en försäk- ringsteknisk bedömning. Att försäkringsbolagens riskprövning ska göras på individuell grund innebär enligt utredningen att försäkringsbolaget har ett utred- ningsansvar när det gäller den försäkringssökandes hälsotillstånd, om bolaget överväger att neka försäkring. Det innebär att försäkrings- bolaget i de fallen har en skyldighet att klargöra eventuella otydliga hälsouppgifter som lämnas av den försäkringssökande. I de tvek- samma fallen måste försäkringsbolaget även aktivt ta reda på de uppgifter om en enskild försäkringssökandes hälsotillstånd som kan ha betydelse för den personens möjlighet att teckna en försäk- ring. Hur långtgående försäkringsbolagets utredningsansvar är – dvs. hur mycket information bolaget behöver ta reda på om hälso- tillståndet hos en viss försäkringssökande – varierar beroende på bl.a. den enskilda personens hälsotillstånd och den sökta försäk- ringens innehåll och utformning. För att ett beslut att neka försäkring ska anses ha stöd i en försäk- ringsteknisk bedömning, menar utredningen att bolaget ska kunna visa att beslutet har varit försäkringsmässigt nödvändigt. Därmed avses att risken för framtida försäkringsfall är så hög, att det skulle få klart olämpliga följder för försäkringskollektivet om risker av det aktuella slaget försäkrades till normala villkor eller, vid avslag, för- säkrades alls. Bolaget ska vidare kunna visa att beslutet har grun- dats på ett beslutsunderlag av hög kvalitet. Ett rimligt krav i det avseendet är att bedömningen ska ha grundats på aktuell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt försäkringsmässigt kunnande. Med medicinsk vetenskap avses sådan medicinsk vetenskaplig forsk- ning som det finns viss konsensus kring. Medicinsk beprövad erfaren- het handlar i det här sammanhanget om sådant som det eventuellt inte finns direkt vetenskapligt stöd för, men som är allmänt accep- terat inom läkarkåren. Försäkringsmässigt kunnande är försäkrings- bolagets professionella erfarenhet, exempelvis bolagets egen doku- menterade sjukdoms- och skadestatistik samt erfarenheter när det gäller skadereglering. Kontraheringsplikten gäller för sådan personförsäkring som normalt tillhandahålls allmänheten Tillämpningsområdet för kontraheringsplikten är begränsat på så sätt att den bara gäller för sådan personförsäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmänheten. Av lagstiftningsmotiven fram- går att detta innebär att ett försäkringsbolag inte behöver meddela försäkring mot risker eller objekt som inte ingår i dess vanliga sortiment, och att försäkringstagaren även måste vara beredd att acceptera de försäkringsvillkor som bolaget tillämpar för den aktu- ella typen av försäkring.