sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Källa: Myndigheten för vård och omsorgsanalys: Ur led är tiden En liknande fråga ställdes till läkare i en enkät . Endast drygt hälften av de tillfrågade läkarna ansåg att de ”får användning för sin högsta kompetens i sina arbetsuppgifter” under hela eller större delen av arbetstiden. En kraftig försämring jämfört med när en identisk enkätstudie genomfördes. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Källa: Myndigheten för vård och omsorgsanalys: Ur led är tiden En slutsats av de genomförda enkätundersökningarna är att det finns en stark potential att sträva mot omfördelning och renodling av arbetsuppgifterna i vården. Detta har också bekräftats av många av de professionsföreträdare som utredningen träffat. Många av de goda exempel på förändringsarbete som presenterats för utred- ningen tar också sikte på detta. Det finns ytterst få hinder mot att fördela eller omfördela ar- betsuppgifter inom vården. Administrativa arbetsuppgifter kan i hög grad omfördelas från läkare, sjuksköterskor, m.fl. till medi- cinska sekreterare. Det handlar om bokning av och kallelser till patienter, personaladministration, statistikuppgifter, remisshante- ring och journalhantering, men även annat administrativt arbete som kopiering, brevskrivning m.m. Flera av de uppgifter som sjuk- sköterskor gör kan omfördelas till t.ex. undersköterskor, exempelvis såromläggningar, medicinhantering, provtagningar, sätta och spola kateter, sondmatning och vissa administrativa upp- gifter. Utredningen har, huvudsakligen av resursskäl, avstått från att ta upp frågor om vårdnära service. Utredningen har i samband med verksamhetsbesök kommit i kontakt med olika former av fråge- Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna ställningar kring den vårdnära servicen och kan konstatera att det säkerligen finns utrymme för effektiviseringar. Utredningen kan kostatera att det inte sällan finns en klar gränsdragningsproblema- tik mellan kärnverksamhet och vårdnäraservice. Det finns helt klart utrymme för innovationer och vi har också fått ta del av innovation när det gäller t.ex. läkemedelsdistribution. Det pågår för övrigt också en intressant utveckling när t.ex. professioner som traditio- nellt funnits inom den vårdnära servicen, t.ex. farmaceuter och apotekare gör sitt intåg i eller flyttar över till det som traditionellt benämns kärnverksamheten. Säkerligen finns möjlighet till såväl kvalitativa som kostnadsmässiga vinster och därmed ökad effekti- vitet via den typen av åtgärder. Det är än en gång viktigt att påpeka att om kostnadseffektiviteten ska öka så handlar det om omfördel- ning och inte tillförande av resurser. När det gäller vårdnära service har utredningen också konfronterats med problematik i anslutning till upphandling av externa leverantörer. Förmågan att utvärdera kostnadseffektivitet i ett större perspektiv än endast kostnaden för det upphandlade uppdraget behöver säkerligen utvecklas. Vi fann det intressant att , känt för sin effektivi- tet, absolut inte kunde tänka sig extern leverantör av många vård- nära tjänster som t.ex. städ. Liten tid för patienten är inte ett svenskt fenomen Det finns relativt få internationella studier av läkares eller andra professioners tidsanvändning, visar en svensk genomgång av forsk- ningen.32 En slutsats av genomgången är att oavsett land och specialitet ägnar läkare en tredjedel eller mindre av sin arbetstid åt direkt patientarbete. En stor del av den övriga tiden ägnas åt admi- nistrativa arbetsuppgifter. 32 och : Administrationssamhället Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna 6.4.8Hindren mot att omfördela arbetsuppgifter Med de ganska starka uppfattningar som finns om potentialen att omfördela arbetsuppgifter är frågan varför det inte sker i en större omfattning än . I Vårdanalys enkätundersökningar som redovisats ovan fram- kommer ett antal skäl till att det är svårt att omfördela arbetsupp- gifter. –Traditioner och vanor –Starka professioner som inte vill skifta arbetsuppgifter –Lagstiftning, föreskrifter och/eller regler –Ledning som inte prioriterar omfördelning av arbetsuppgifter –Formell kompetens för en ny arbetsfördelning saknas –Utformning och behörighetsstruktur i IT-systemen –Ersättningssystem styr arbetsfördelningen Utredningen har fått samtliga dessa faktorer bekräftade under arbetes gång. Särskilt problematiska är hindren i form av traditioner och vanor, professionsgränser och bristande prioritering från led- ningen. Främst rör detta det som brukar kallas ”kulturfrågor” i vården. Med det avses förutsättningarna att styra och leda i hälso- och sjukvården och få gehör och genomslag för förändringsinitiativ samt de inbördes relationerna mellan olika yrkesgrupper, speciali- teter och verksamheter. Under utredningens hearingar och under andra möten har det tydligt framkommit att det finns en misstänksamhet mot för- ändringsinitiativ och att olika yrkesgrupper kan tendera att ”be- vaka” sina områden/”revir” gentemot andra yrkesgrupper. Det verkar finnas en bristande acceptans för att /BEON- principen (lägsta/bästa effektiva omhändertagandenivå) ska få styra fördelningen av arbetsuppgifter i praktiken, vilket bl.a. kan inne- bära att den med högre formell kompetens och lön bör överlämna mindre kvalificerade arbetsuppgifter till någon med lägre kompe- tens och lägre lön. Många erkänner behovet av omfördelade arbets- uppgifter men motstånd mot sådana förändringar finns ändå hos Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna många av medarbetarna i vården. Det påstås också att förändrings- ansatser ofta möter fackligt motstånd med olika uttryck. En svå- righet ligger i balansgången mellan å ena sidan (det upplevda) be- hovet av att få centrala beslut i dessa frågor och å andra sidan möjligheten att verksamheterna själva utformar arbetsätten. Arbetsfördelningen mellan olika personalkategorier kan bara avgö- ras längst ur i organisationen. Ansvaret faller i stor utsträckning på första och andra linjens chefer. Dessa chefer behöver dock defini- tivt stöd i arbetet med optimal arbetsfördelning. Utredningen har intrycket att detta stöd är bristfälligt som cheferna har fullt upp att klara av det dagliga uppdraget. Dessutom är omfördelning av arbetsuppgifter en grannlaga uppgift. Persona- len har ofta en bestämd uppfattning om vad som ska utföras av olika personalkategorier och vården har starka professioner. Inte sällan är det fråga om revir, makt och status. De fackliga organi- sationerna kan ha synpunkter. Det är fullt förståeligt att många chefer drar sig för att ta upp frågan om omfördelning, något som med all tydlighet framgår av Myndigheten för vård och omsorgs- analys rapport led är tiden. Frågan om stöd från högre chefer och staber är viktig vad gäller stöd att avlägsna myter om vad olika personalkategorier får göra och stöd kring fackliga förhandlingar m.m. Av naturliga skäl behandlar utredningen frågan om omfördel- ning av arbetsuppgifter utifrån en mer principiell nivå, dvs. omför- delning mellan yrkesgrupper. Omfördelning handlar emellertid ytterst om individer och därmed även om individuell lämplighet. I många sammanhang framhålls som goda egenskaper hos en chef förmågan att delegera. Det brukar beskrivas som att han eller hon har förmågan att få medarbetare att utvecklas och växa genom att ge dessa förtroende och med tiden alltmer avancerade arbetsupp- gifter. Rimligtvis borde detsamma gälla inom vården, men utred- ningen har intrycket att processen där kommer att handla alltför mycket om principer och yrkesgrupper i stället för individer. Möjligheten att göra individuell bedömningar och delegera efter lämplighet är viktig. Att låta sjuksköterkor eller fysioterapeuter Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna överta läkaruppgifter är ytterst en fråga om individuell lämplighet. Detsamma kan sägas om möjligheten för undersköterkor att överta vissa uppgifter från sjuksköterskor. Ett annat hinder mot omfördelning av arbetsuppgifter som uppre- pade gånger lyfts fram till utredningen är att det finns regelverk på olika nivåer som alltför långtgående reglerar vem som får göra vad. Enligt vad utredningen erfar tycks detta ofta handla om ”myter” i vården. Bland de exempel vi stött på kan nämnas uppfattningen att det endast är läkare som får skriva röntgenremiss (stämmer inte) eller att inga andra yrkesgrupper än läkare och sjuksköterskor får skriva journal (stämmer inte). Som konsterats ovan finns det relativt lite reglering beträffande fördelningen av arbetsuppgifter, se ovan. I några fall finns det dock lagstiftning som på ett tydligt sätt inverkar menligt på möjlig- heterna att fördela arbetsuppgifter på ett adekvat sätt. En av de mest omfattande administrativa uppgifterna för läkare är att skriva intyg avseende patienterna. Enligt patientdatalagen (2008:355) ska den som är skyldig att föra patientjournal på pati- entens begäran utfärda intyg om vården. Denna ganska öppna for- mulering kvalificeras på olika sätt i andra författningar. HSL har nästan inga anvisningar om vad enskilda yrkeskategorier ska göra, medan speciallagstiftning på en rad områden föreskriver att läkare ska skriva intyg (se avsnitt 6.6.1 samt 11.3). En annan fråga som relativt ofta återkommit till utredningen gäller de formella möjligheterna att delegera läkemedelshantering till undersköterskor. I nuvarande regelverk görs skillnad på öppen och sluten vård där möjligheterna till delegation är större i den öppna vården. Detta får praktiska följder, bl.a. att möjlig- heterna att använda undersköterskors kompetens är ganska kraftigt kringskurna i vården. Ett exempel som rapporterats till utred- ningen: diskuterades möjligheterna att låta undersköterskor skölja kateternålar med koksaltlösning. En sådan fördelning av arbetsuppgifterna skulle ha inneburit ett sätt att hantera brist på sjuksköterskor och avvärjt ett hot mot att behöva stänga avdelningen . Mot bakgrund av före- Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna skrifterna, se avsnitt 11.4, ansågs dock en sådan åtgärd vara olaglig. Det är oklart vilket skäl som finns till skillnaden men det kan kon- stateras att den innebär en klar och omotiverad inskränkning i möjligheterna att fördela arbetsuppgifter. Vårdgarantin har funnits och har garantin avsett tillgängligheten för alla patienter med tidsfrister för besök i primärvården och övrig specialistvård. Ursprungligen () innebar vårdgarantin bl.a. att primärvården skulle erbjuda hjälp, antingen per telefon eller genom besök, som vården kontaktas. Om den första kontakten inte skedde med läkare skulle tid för läkarbesök kunna erbjudas senast . har vårdgarantin haft nuvarande utformning, först ge- nom överenskommelse mellan staten och landstingsförbundet/SKL och genom lagstiftning (§ HSL). Vårdgarantin innehåller följande fyra delar: En ”tillgänglighetsgaranti” för patientens kontakt med primär- vården. som patienten söker hjälp ska han eller hon få kontakt med primärvården, t.ex. vårdcentralen eller sjukvårdsrådgivningen. Det kan ske via telefon eller genom besök. En ”besöksgaranti” för patientens besök hos läkare i primär- vården. Bedömer primärvården att patienten behöver besöka en läkare ska detta ske inom , t.ex. på vårdcentralen eller hos familjeläkaren. En ”besöksgaranti” för patientens besök i den specialiserade vården. Om patienten får en remiss till den specialiserade vården, ska han eller hon få för besök inom . Det gäller även om patienten sökt vård utan remiss. En ”behandlingsgaranti” för behandling inom planerade vård. Efter beslut om behandling, t.ex. operation, ska patienten få inom . Vårdgarantin är ett ovanligt inslag i hälso- och sjukvårdslagstift- ningen såtillvida att den reglerar ett urval av moment i en tänkt Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna vårdprocess för patienten och anger tidsfrister för dessa moment (tidsfristerna anges i förordningen (2010:349) om vårdgaranti). Såvitt framkommit finns det inte några särskilda motiv till att just dessa moment valts ut eller hur fristerna satts, även om det natur- ligtvis går att se att momenten är vanligt förekommande i en vård- process. Ett problem är att allt det i patientens process som kommer mellan dessa moment inte tidsatts – t.ex. utredningar – och ur rättslig synpunkt tillåts ta obegränsad tid, liksom att garan- tin är i stort sett ointressant för de som har långa pågående vård- förlopp och som konsumerar huvuddelen av all vård, t.ex. kroniker. Det finns bedömningar från tidigare utredningar (se SOU 2008:127) att patientens hela förlopp i vården från första kontakt till det att behandling inletts ska samlas i en garanti som omfattar maximalt . Vårdgarantin har dock i sin nuvarande form haft positiva effekter på väntetider och en utveckling i linje med idén kring ett samlat förlopp pågår, bl.a. med initiativ från staten och Kommuner och Landsting.33 Ett mer uppenbart problem med garantin i dess nuvarande ut- formning är att den förutsätter att patienten ska besöka en läkare inom primärvården. Detta krav innebär en omotiverad styrning av vem som ska träffa patienten och behöver ändras. I många fall är det inte motiverat att besöka en läkare utan t.ex. en sjuksköterska eller fysioterapeut kan vara mer motiverat ur flera perspektiv, både vad avser kompetens och effektivitet. Goda exempel på sådana mottagningar finns (se avsnitt 6.3). Vidare är det inte givet att patienten behöver ett besök i primär- vården. Tekniska lösningar innebär att konsultationer ibland kan och bör ske på helt andra sätt, direkt genom t.ex. videokonferens eller telefonsamtal eller indirekt genom mail, sms, mms, etc. Det är inte heller uteslutet att det är en person som alltid ska konsulteras på något sätt. kan en dator tänkas stå för den initiala bedömningen. Framtidens vårdgaranti kan i detta avseende måhända räknas i stället för dagar. Med hänsyn till detta framstår inte heller den nuvarande tids- ramen som motiverad. Redan i det nuvarande läkarfixe- 33 Se vidare i överenskommelser mellan staten och Kommuner och Landsting 2015: Kortare väntetider i cancervården samt Tillgänglighet och samordning för en mer patient- centrerad vård. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna rade systemet kan konstateras att i genomsnitt får sitt besök och så många som inom tre dagar.34 En väsentligt kortare tidsfrist borde kunna sättas om lagstiftningen ändras så att det inte ska krävas ett besök hos en läkare. I den finska hälso- och sjukvårdslagen (30.12.2010/1326) anges att en kommun ska ordna sin verksamhet så att en patient vardagar under tjänstetid kan få kontakt med hälsovårds- centralen eller någon annan verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården. En yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården ska göra en bedömning av vårdbehovet senast den tredje vardagen från det att patienten tog kontakt med hälsovårdscentralen, om inte bedömningen har kunnat göras första gången patienten tog kon- takt (51 §). 6.4.9Finns den kompetens som behövs? Brist på rätt kompetens framhålls som en av de stora utma- ningarna för hälso- och sjukvården. Återkommande utmaningar är att sjukhusen inte kan bemanna vårdplatser fullt ut och brist på läkare med allmänspecialistkompetens i primärvården. Bemanningsstrukturen i hälso- och sjukvården har som nämnts ovan genomgått en kraftig förändring . Vad utred- ningen kunnat se finns inga analyser av om detta varit en utveckling som motiverats av medicinsk, teknisk eller annan utveckling. Till utredningen har det däremot uppgivits att det sna- rare handlat om att försöka minska eller kontrollera kostnader och att yrkesgrupper med lägre formell kompetens då varit lättare att dra ned på än andra grupper. Konsekvenser av detta är bl.a. svårigheterna att renodla arbets- uppgifter. Som exempel nämns ofta viljan hos läkare att överlämna enkla arbetsuppgifter till någon med låg formell kompetens, t.ex. en undersköterska men att mottagare för den typen av arbetsupp- gifter helt enkelt saknas i många fall. Detsamma gäller arbetsupp- gifter av administrativ karaktär. Neddragningen av t.ex. medicinska 34 /Kontaktkort//PrimarvardBesok/ Hämtad . SOU 2016:2 Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna sekreterare inom hälso- och sjukvården innebär att alla grupper i stället får ägna sig åt administration. Forskare talar om en sam- hällstrend mot ”amatörisering” av administrativt arbete när samt- liga medarabetare som har en annan formell kompetens ägnar en relativt stor del arbetstiden åt administration.35 Bortsett från att det tar tid från arbetet inom respektive grupps ”kärnkompetetens” finns det också risk för att arbetet utförs långsammare och med lägre kvalitet. Effekterna av detta har inte simulerats. Men eftersom detta arbete också innebär en störning i arbetet inom kärnkompe- kan effekterna bli större än endast den tid som läggs på administrationen, t.ex. pga. omställningstid mellan arbetsuppgifter. Under utredningens arbete har det vid upprepade tillfällen framförts att brist på kompetens i den svenska vården inte beror på hur mycket personal det finns utan på hur den befintliga kompe- används. ”Personalen finns men de gör fel saker”. tycks det dock råda relativt stor samstämmighet att det finns för få undersköterskor och medicinska sekreterare. Även andra yrkeskategorier kan användas mer, t.ex. Fysiotera- peuter. Vårdcentralen Brahehälsan i är en av flera primär- vårdsenheter som har öppen tillgång till fysioterapi. Arbetssättet är att alla patienter som söker med besvär från rörelse- eller stödje- organen ska hänvisas till fysioterapeut för en första bedömning och vårdcentralen är bemannad med lika många fysioterapeuter som läkare, se vidare faktaruta i figur 6.4. 6.4.10Den lärande organisationen hotas Effektiv sjukvård förutsätter skicklig och kompetent personal. Basen läggs i bra grundutbildningar vars innehåll på ett dynamiskt och flexibelt sätt anpassas till vårdens utveckling och förändringar. Verksamhetsnära praktik är en förutsättning för hög kvalitet i grundutbildningarna. Av resursskäl har utredningen avstått från att närmare analysera innehållet i utbildningarna men önskar ändå som en sammanfattande kommentar anföra att vi har ett intryck av att flexibiliteten och anpassningens till sjukvårdens förändringar skulle behöva stärkas i samtliga utbildningar. 35 och : Administrationssamhället. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Sammanfattningsvis har utredningen uppfattningen att beto- ningen på praktisk tjänstgöring behöver öka. har teore- tisk utbildning kommit att alltmer betonas under vidareutbildning. Skicklighet förvärvas dock bäst genom praktisk tjänstgöring. Dess- utom har även många vidareutbildningar i ökande utsträckning kommit att omfattas av den allmänna tendensen till detaljreglering och voluminösa målbeskrivningar. Det är tveksamt om dessa för- ändringar har åstadkommit avsedda kvalitetsförbättringar, speciellt som vårdyrkena även på hög akademisk nivå alltjämt innehåller stora inslag av hantverk. Vårdyrken kräver ett ständigt lärande. Efter avslutad vidareut- bildning krävs därför fortbildning för att stärka kompetens och skicklighet. Utredningen önskar framhålla skyldigheten för vårdens arbetsgivare att avsätta tid och resurser för t.ex. fortbildnings- kurser. Utredningen anser dock att den viktigaste faktorn för skicklighet hos professionerna är att det dagliga arbetet organiseras på ett sätt så att det finns förutsättningar för ett ständigt lärande. Sjunkande produktivitet utgör ett hot mot lärande eftersom till- räckligt stora volymer är en förutsättning för att bibehålla eller helst öka skickligheten. Detta är bäst bevisat för opererande speci- aliteter och behandlas utförligt av utredningen om högspecialiserad vård (SOU 2015:98) men gäller givetvis generellt där det behövs övning för att skapa skicklighet i mötet, att göra bedömningar och att värdera. Medvetenheten i vården att försämrad produktivitet och därmed sjunkande volymer per anställd utgör ett hot mot kva- liteten i vården behöver förstärkas. En särskild del i detta är att nuvarande bemanningsstruktur i vissa fall – många läkare och sjuk- sköterskor och få undersköterskor – riskerar att försvåra att möjligheterna att skapa skicklighet. Ett annat hot mot lärande utgör bristen på kontinuitet (se av- snitt 6.4.4). Att kunna följa en patient är av avgörande betydelse för möjligheterna till lärande, inklusive lärande av begångna miss- tag. Det säger sig själv att möjligheterna till lärande kraftigt för- bättras om man kan följa hela vårdperioden i stället för fragment av densamma. Även är det därför av stor vikt att arbetet organiseras så att t.ex. sköterskor under vidareutbild- ning eller läkare under specialisttjänstgöring (ST-läkare) kan följa patienten. Eftersom patienter inte sällan remitteras vidare är det Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna t.ex. viktigt att möjligheterna att inhämta information om pati- enten efter det ansvaret överlämnats inte beskärs. Lärande är också en viktig komponent i den dagliga styrningen. Att tid avsätts för samling av all personal – t.ex. där bl.a. inkomna jourfall och speciella händelser under gårdagen kommenteras – är värdefullt ur lärande- och utbildningssynvinkel. ”Det finns inte tid” är en vanlig kommentar, men utredningen önskar framhålla att det ofta handlar om tämligen begränsad daglig tid (5–) och att dessa minuter är en utmärkt investering såväl ur lärande- som driftsynvinkel och därmed för kvalitet och patientsäkerhet. Givetvis behöver lärandet från den dagliga styr- ningen kompletteras med olika typer av seminarier och ronder där såväl intressanta patientfall som vetenskapliga framsteg tas upp. Slutligen önskar utredningen framhålla att framgångsrikt lärande bygger på ett öppet och tillåtande klimat och därmed är en kultur- och ledningsfråga. Dessutom är vi bekymrade av att alltför sällan återfinna visioner/mål om den lärande organisationen i styr- och uppdragsdokument trots att dessa ständigt förefaller svälla i om- fattning. 6.4.11Finns rätt kompetens för att driva förbättringsarbete i vården? Förbättringsarbete i vården är mycket vanligt förekommande, en- ligt en utvärdering av om innovation i vården.36 Få förändringsprojekt lyckas dock. En genomgång av tidigare forskning indikerar att endast 20–av alla för- bättringsinitiativ är framgångsrika och att de flesta initiativ, av olika anledningar, misslyckas.37 Misslyckade utvecklingsarbeten leder till onödiga kostnader i form av tid och pengar samt kan ha betydelse för viljan att genomföra framtida förbättringsarbeten. Det finns flera anledningar till problemen att få ett för- ändringsinitiativ att lyckas. Ett problem är ibland ”projekt- tänkandet” där förutsättningarna saknas för att få ett genom- 36SCB 2015, Innovationer i sjukvården – 2013, En enkätundersökning av och vårdcentraler. 37Ännu ej publicerad sammanställning som utgår bl.a. ifrån , Safaie et al. 2001; Berwick, et al. 2003; Beer, Eisenstat et al. 1990; and Wageman 1995; Blumenthal and Kilo 1998; Jarlier and Charvet-Protat 2000. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna slag/implementering. Inte sällan isoleras projekt från omvärlden utan en tydlig idé (eller ambition från ledningen) om hur projektet ska utformas så att det kan införlivas i den ordinarie verksamheten, med flexibla mål och planer samt interaktion och förankring med den verksamhet där projektet ska tas om hand.38 Ett annat väsent- ligt problem är avsaknaden av analys- och problemlösningskompe- tens i verksamheten eller enkelt tillgänglig sådan. Projekttänkande kan dessutom innebära att projektmedel av- sätts . När projekttiden och därmed medlen är slut saknas inte sällan förutsättningar att fullfölja arbetet. Det förekommer inte sällan att projekt med målsättningen att effektivi- sera och kanske spara resurser inleds med att resurser tillförs. Även om projektet är framgångsrikt är det på gränsen till en omöjlig le- daruppgift att efter avslutat projekt gå från mer resurser till mindre än i utgångsläget.