sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — För patienter med godartad sköldkörtelförändring, struma, minskade väntetiden från . Arbetssättet tillämpas fortfarande vid sektionen. Källa: , 2007, Smart sjukvård, samt utredningens intervjuer med företrädare för Område Öron-näsa-hals . Patientansvarig läkare eller fast vårdkontakt för personlig kontinuitet? Lagstiftningen ställer vissa krav på vårdgivaren när det gäller konti- nuitet. Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär bl.a. att den särskilt ska till- godose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården (2 a § HSL). Verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodo- ses. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov, eller om en patient begär det, ska verksamhetschefen utse en fast vård- kontakt för patienten. (29 a § HSL). Vården ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten och vår- dens insatser ska samordnas för patienten på ett ändamålsenligt sätt. Något personligt ansvar kopplat till kontinuitet finns dock inte reglerat vare sig i HSL eller i PSL. Införandet av fast vårdkontakt har kritiserats, bl.a. utifrån ar- gumentet att det innebär att en administrativ funktion som ersatt funktionen ”patientansvarig läkare” () som tidigare fanns reglerad i lagstiftningen (i HSL ). Motiven bakom avskaffandet av och införandet av fast vårdkontakt visar dock att tidigare knappast bidrog till en personlig kontinuitet. I granskningar framkom att läkarna inte uppfattade det som att ett övergri- Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna pande ansvar för samordning, kontinuitet och information följde av PAL-funktionen. En del av de personer som intervjuade framhöll att sjukvården är så specialiserad att läkarna och övrig personal inom den enskilda specialiteten inte är lämpade att ta något generellt ansvar för information och samordning. Det innebär att det ansvar som ska ha enligt uttalandena i propo- sitionen (prop. 1989/90:81) kommit att avse endast den vård och behandling som ges inom den egna specialiteten. Flera av de inter- vjuade ansåg att samordningsansvaret inte bara kan ligga på läkaren utan bör vara en uppgift för hela teamet, dvs. på fler personer från flera yrkesgrupper som är i kontakt med patienten.26 Utredningens bedömning är att erfarenheterna visar att det inte stärker den personliga kontinuiteten att tilldela en person eller ett team en funktion endast genom lagstiftning. För att det ska få ett faktiskt genomslag för patienten krävs att man i respektive verk- samhet i vården ändrar arbetssätten. Det ställer genomgripande krav på hur man planerar och schemalägger verksamheten, hur man konsekvent bokar patienten till ”sin” läkare eller någon annan per- sonal i ”sitt team”. Det kräver också en kulturförändring där in- ställningen hos medarbetare behöver vara att man ska ta ansvar för ”sin patient”. 6.4.5Bristande produktions- och kapacitetsplanering Vad är produktions- och kapacitetsplanering och varför ska det göras? Syftet med produktions- och kapacitetsplanering (PKP) är enkelt uttryckt att se till att alla resurser finns på plats i rätt tid för att kunna ge patienterna vård av god kvalitet. För att nå detta behöver man skapa en tydlig bild av behoven, vad som ska göras, vilken kapacitet som finns och vem som ska göra vad. Att ha kontroll över dessa fundamentala inslag i verksamheten kan tyckas själv- klart, men inom hälso- och sjukvården är att det ännu ovanligt. Allra mest viktigt är det inom mer komplexa verksamheter inom sjukhusvården men även inom primärvården har man nytta av denna kontroll. 26 Se vidare i prop. 2009/10:67. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Några konkreta motiv för att produktionsplanera är följande. Det ger en överblick över vad som måste göras för att inte skapa köer. Det ger möjlighet att styra mot kortsiktiga mål utan att ”tappa” lite , en tydli- gare målbild. Det ger möjlighet att upptäcka och kunna reagera på förändringar i inflödet. Det sätter fokus på de ”produkter”/tjänster som riktar sig mot patienten och ger en tydlig bild av vad som är viktigast inom organisationen. Det ger möjlighet att minska varia- tioner skapade av de egna arbetssätten. Det framgår tydligt vad och hur mycket en verksamhet måste göra olika veckor för att ligga i fas då man beviljar semester, kompledighet och forskning etc. Det är en förutsättning för en effektiv schemaläggning av personal- resurser. Produktions- och kapacitetsplanering innehåller ett antal mo- ment, varav de mest centrala är följande. –Behovsanalys som innebär en kartläggning av verksamheten, vilka aktiviteter som utförs, inflödet av patienter, etc. –Produktionsplan som är en planering av hur mycket som ska göras nedbrutet i olika tidsintervall. –Kapacitetsplan som är en resursplanering som definierar vilka resurser i form av t.ex. professioner, lokaler och utrustning som behövs för att utföra det som beslutats i produktionsplanen. –Produktionsuppföljning som synliggör måluppfyllelse och t.ex. avvikelser eller ökat inflöde och därmed möjliggör åtgärder. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna En produktionsplan innehåller en beskrivning av hur mycket en verksamhet (t.ex. en klinik) behöver producera per tidsenhet (år, månad, vecka, dag) för att möta patienternas behov. Detta förutsätter dels att man identifierar enhetens/klinikens produkter (dvs. vårdtjänster, vad man gör) på lämplig nivå, dels att man har kunskap om inflödet av patienter till respektive vårdtjänst, vilket utgör det verkliga behovet. Förutom antalet patienter per vårdtjänst behöver man också ha kunskap om eventuella variationer av behovet i tiden (t.ex. att det förkommer fler benbrott vid halka eller att det är influensasäsong ). Produktionsplanen ska vara avstämd mot befintliga resurser. I en kapacitetsplan matchas befintliga resurser mot det verkliga behovet av vård och annat som ingår i klinikens uppdrag. Förutsättningen är att det finns en produktionsplan där det framgår i volymer hur mycket som behöver produ- cera av olika vårdtjänster per tidsenhet t.ex. år, månad, vecka och dag. Produk- tionen i produktionsplanen omsätts först till timmar av olika slag (mantimmar av viss kompetens, utrustning, salar etc.). Därtill behöver behovet av de aktivi- teter som inte finns med i produktionsplanen (t.ex. möten och annan admi- nistration) tas fram – i timmar. Behov av och tillgång på timmar matchas därefter. Om det inte blir matchning på årsnivå behöver åtgärder vidtas för att påverka behov och/eller tillgång (olika typer av beslut och prioriteringar som görs av verksamhetschefen) innan man går vidare till planering av kortare tids- period. Nästa steg i kapacitetsplaneringen är att omsätta behovet till aktivitets- scheman och sedan knyta resurser och patienter till dessa. Aktivitetsschemat är då ett underlag för personalschemat för att bemanna de aktiviteter som planerats. En naturlig följd av att genomföra PKP är också att införa daglig styrning i verksamheterna. Med detta avses att verksamheten tar fram en rimlig produktionsplan per dag samt att man följer upp planen genom mätning, visualiserar resultaten och aktivt hanterar avvikelser. Daglig styrning kan med fördel utövas i form av korta (5–) dagliga personal- eller teammöten. Processen bygger alltså på den dagliga produktionsplanen som anger hur många besök, behandlingar eller operationer som ska utföras per dag. Produktionen följs sedan upp med hjälp av olika mätetal, och när produktionen avviker från planen diskuterar man om proble- met går att undvika och hur man kan förebygga liknande problem framöver. Man bestämmer också hur man ska ta igen den förlorade produktionen så fort som möjligt. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Använder vi rätt begrepp? Produktions- och kapacitetsplanering kanske kan låta som ett ”industriellt” tänkande som många i vården kan vara skeptiska till. Vissa ifrågasätter begreppet utifrån att ”produktion” för tankarna till bilindustri snarare än till en verksamhet som möter människor. Att planera produktion antyds ibland också kontrastera mot syn- sättet att varje patient är unik och behöver tas omhand utifrån sina förutsättningar. Även om det går att förstå att begreppet produktions- och ka- pacitetsplanering i hälso- och sjukvården i någon mån kan upplevas som främmande och ”tayloristiskt” menar vi att det är ett centralt begrepp som inte låter sig bytas ut mot något annat. Andra begrepp som föreslagits oss, främst ”verksamhetsplanering” är för diffusa bedömer vi. Verksamhetsplanering verkar t.ex. vara vanligt före- kommande inom alla typer av verksamheter utan att man gör en ordentlig analys av vad som ska göras, hur och av vem. Vi tror att produktions- och kapacitetsplanering är en avgörande förutsättning för att göra hälso- och sjukvården mer effektiv. Men vi tror också att det är en viktig förutsättning för att vården ska kunna bli mer patientcentrerad. Sådan planering behövs i en verk- samhet där problem som organisatoriska beroenden, flaskhalsar och annat som påverkar patientens väg genom vården måste synlig- göras. Sådan planering innebär också att verksamheter i vården får en gemensam förståelse eller ”ett gemensamt språk” för att på rätt sätt adressera sådana problem. Det behövs kompetens och stöd för att göra PKP En framgångsfaktor för att få genomslag för PKP är att ser till att de chefer som har direkt ansvar för att genomföra PKP också har tillräcklig kunskap. Landstingen bör därför se till att ge tillgång till utbildning/fortbildning i dessa frågor. Ett exempel på en sådan ansats är , där samtliga verksam- hetschefer och första linjens chefer har genomgått en produktions- skola med start . Denna utbildning omfattar bl.a. analys av inflödet av patienter och att se över hur verksamheten kan beman- nas för att optimera produktiviteten. Inom ramen för utbildningen får deltagarna i uppgift att bemanna sin verksamhet utifrån en pro- Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna duktionsplan, baserat på en av de mallar som utvecklats inom för detta ändamål. De chefer som genomgått utbild- ningen får sedan arbeta vidare med att införa produktions- och kapacitetsplanering vid respektive verksamhet. i som har en generisk modell för PKP och en underlätta genomförandet av produktions- och kapacitetsplanering i verksamheten. En central resurs, och vårdutveckling, arbetar i första hand med att föra över kompetens och kunskap till ”centrumteam” inom produktionsenheternas staber. Respektive produktionsenhets staber bidrar med personer som stöttar klinikerna vid införande av produktionsplanering. Personer med planeringsroll ska utses tidigt i processen inom respektive klinik. Det praktiska arbetet i införande av produktionsplanering görs av klinikens medarbetare. Källa: Intervju med företrädare för i Både genomförandet av produktionsplanen och visualisering av resultat kan underlättas av att använda IT-baserade verktyg. Plane- ring går att göra i vanliga kalkylprogram på dator eller på papper men det finns betydligt kraftfullare verktyg som innebär ett stöd i verksamheten. Vissa verktyg ger också en möjlighet att använda data hela vägen från produktionsplanen, resurssättningen till sche- mat och med koppling till journalen. Den långtgående funktiona- liteten används inte fullt ut i men finns i t.ex. . Ett verktyg som används i flera landsting är Gatsoft. Andra leve- rantörer av verktyg för planering finns också. PKP görs i för liten utsträckning Där PKP införts eller införs argumenteras för att det leder till för- bättrad tillgänglighet, bättre arbetsmiljö, ökad arbetstillfreds- ställelse, ökad delaktighet och bättre resursutnyttjande och tydli- gare beslutsunderlag för styrning. Det finns stöd i forskning att tydlighet och struktur på arbetsplatsen är hälsofrämjande för per- Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna sonalen.27 Visst stöd finns även för produktionsökningar inom den svenska hälso- och sjukvården vid införande av PKP. Vid kirurgkli- niken i ökade produktiviteten med efter införande av PKP. Det finns också andra liknande fall av anekdotisk karaktär. Det saknas dock ännu studier som påvisar detta i bred skala inom hälso- och sjukvården. De flesta av de landsting vi träffat rapporterar att arbete med PKP pågår . Vanligtvis är arbetet relativt nystartat och inte särskilt utbrett. Några utmärkande drag verkar vara att endast delar av hälso- och sjukvården omfattas, t.ex. från divisionsnivå ned till verksamhetsnivå, men inte alla verksamheter inom divisionen. I de verksamheter där arbetet fått genomslag har det genomförts som ett led i ett förändringsarbete, inte sällan uppkommet av en kris- situation och med ledning av en ”eldsjäl”. Vanligen är det endast produktionsplaneringen som görs, dvs. endast så långt att man planerar vad som ska göras och nedbrutet . Att därefter lägga schema efter det behov som finns enligt pro- duktionsplanen är ovanligt. Det får flera konsekvenser, men viktigast är nog att beman- ningen inte möter de behov som finns, både när det gäller att rätt kompetenser ska finnas på plats men leder också till en risk för under- och överbemanning under olika delar av dygnet. I några fall finns beslut från landstingsnivå om att alla ska ge- nomföra PKP, t.ex. , men sådana beslut följs inte fullt ut enligt vad utredningen erfar och det tycks inte heller användas några styrmedel för att åstadkomma det vad utredningen kunnat se. På planeringsstadiet finns i detta i något fall, t.ex. i . Det finns inte i något fall en fungerande PKP som genomsyrar hela organisationen där det går att eskalera planeringen hela vägen upp till på landstingsnivå och där den kan användas för strategiska be- slut, t.ex. omfördelning av kapacitet. Även på sjukhusnivå är det ovanligt men några exempel finns, t.ex. . Av utredningens granskning av verksamhetsplaner (se avsnitt 6.1.3) framkommer att landstingen blivit mer medvetna om behovet av produktions- och kapacitetsplanering. En slutsats är dock att det som pågår med något undantag ännu är 27 , , m.fl. 9, Kunskap och metoder för hälsofrämjande arbetsplatser, 2010. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna småskaligt och fragmentariskt. Det ger inte underlag för en helhetsbild inom landstingen och för en samlad strategisk styrning eller styrning mer operationellt. 6.4.6Schemaläggning utgår inte från patientens behov För att fullt ut dra nytta av produktionsplanering behöver sche- maläggningen anpassas efter den planerade produktionen, dvs. Produktionsplanens volymer visar hur många mottagningspass eller operationsdagar som behövs , och det är viktigt att anpassa alla yrkesgruppers scheman efter dessa behov. Om schemaläggningen följer andra principer än verksamhetens behov uppstår en uppenbar risk för att klinikens kapacitet inte motsvarar behovet och att utfallet kommer att bli något helt annat än det som planerats. Det kan dock konstateras att den vanliga beskrivningen av schemaläggning inom hälso- och sjukvården är att den utgår från tillgänglig personal och baserat på individuella önskemål. Det innebär att schemaläggningen kommer först, sedan ser man hur behoven kan mötas utifrån schemat – tillgängliga resurser styr vilken vård som tillhandahålls. Utredningen har stött på ytterst få exempel på att en produk- tionsplanering efterföljts av ett samlat arbete med schemaläggning baserat på planen. Det är ett allvarligt problem av flera skäl. Främst eftersom det antagligen innebär att patientens behov inte är sty- rande för schemaläggningen utan andra faktorer. Men det innebär också att en uppenbar vinst av produktionsplaneringen inte hämtas. Inte förrän man löpt linan ut och genomfört sista steget i form av en effektiv schemaläggning kan man ta hem hela vinsten med pro- duktions- och kapacitetplaneringen. Detta förhållande är ett tydligt uttryck för vårdens nuvarande fokus på resurseffektivitet, där planering utgår från resurserna (dvs. personalen) och inte från behoven (dvs. Vidare verkar schemaläggning som stödjer teambaserade och multiprofessionella arbetssätt ännu vara ovanligt. Schemalägg- ningen av de olika professionerna tycks genomgående göras sepa- rat. I en av många intervjuer som Vårdanalys gjort i ämnet uppgavs att ”[h]är det så att läkaren lägger läkarschema, sjuksköterskan Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna lägger sjuksköterskeschema, undersköterskan lägger under- sköterskeschema. Ett praktexempel är att är det så många doktorer på mottagningen att rummen inte räcker till, andra dagar finns det nästan inga läkare alls och då har den övriga perso- nalen ingenting att göra”.28 Många andra liknande situationer finns dokumenterade.29 Utredningen har också sett exempel på att man gjort ett ge- nomgripande arbete med produktionsplanering och använt det som utgångspunkt för bemanning men valt att ställa läkarresursen utanför planeringen. Scheman läggs helt naturligt på lokal nivå, t.ex. inom ett arbets- lag. Det kan och bör inte göras centralt eftersom ett viktigt inslag i schemaläggningen är att se till att det finns rätt kompetens (i form av utbildning, erfarenhet, personliga egenskaper, osv,) på rätt plats. Det finns dock ett tydligt behov att reformera sättet att lägga schema i vården. En naturlig utgångspunkt är att schemat ska utgå från produktions- och kapacitetsplaneringen. En annan utgångs- punkt bör vara att schemaläggningen så långt möjligt utgår från att tillgodose personlig kontinuitet. Dessa utgångspunkter för sche- maläggningen bör anges av gentemot sina verksam- heter. Utredningen har vid flertalet tillfällen fått anekdotisk information om ”under- och överbemanning”, främst i termer av att det är allt- för många anställda på plats mitt och för få på morgnar och kvällar. Eftersom det inte finns någon beskrivning av ”beman- ningsideal” i en viss verksamhet eller relaterat till en viss typ av vårdplats kan dock ”över- och underbemanning” vara en lite vansk- lig benämning. I grunden verkar det handla om omotiverade varia- tioner i bemanningen samt att bemanningen har bristande koppling till det som ska utföras. Ett generellt exempel på detta är att det brister i samplaneringen av kapacitet mellan olika professioner i den direkta behandlingen eller utredningen av patienter. 28Myndigheten för vård och omsorgsanalys, 2013, Ur led är tiden. 29Se bl.a. , , m.fl., Att mäta och planera för en välfungerande hälso- och sjukvård, 2014. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna på förekommande situationer är när olika samarbetande enheter (t.ex. operation – anestesi) inte samordnar kapacitetsneddragningar vid ledigheter, storhelger, kongresser, planeringsdagar, etc. Helseplan har genom nyckeltalssamarbetet (Nysam) haft anled- ning att följa bl.a. bemanning vid olika vårdenheter. Några generella exempel från det arbetet är följande. På vårdavdelningar är det ”underbemanning” /natt/helg. Ofta är det ”överbeman- ning” på grund av lång överlappningstid mellan dag- och kvällsbemanningen. Vidare blir det vissa veckodagar en högre bemanning än grundschemat för att man behöver få enskilda medarbetares veckoarbetstid/schema att ”gå ihop”. På mottagningar/röntgenavdelningar/behandlingsenheter före- kommer överbemanning när läkaren ”inte är där” men övrig personal och utrustning ”står klar”. Fenomenet inträffar i synnerhet vid dagens start och slut. Mottagningar och röntgenavdelningar uppges ofta vara nästan tomma på patienter efter på vardagar men personalen är där fram till arbetstidens slut. I anslutning till ovanstående är det viktigt notera att jämförelser mellan kliniker/enheter med liknande uppdrag visar på stora skill- nader när det gäller bemanning för olika personalkategorier utan att man kan notera säkra skillnader i kvalitativt utfall. Sådana jämförel- ser sker bl.a. inom ramen för Nysamsamarbetet. De närmast fasci- nerande skillnader som jämförelserna visar tyder på att många delvis irrationella faktorer spelar roll, faktorer som lokala tradi- tioner, olika kulturer, olika chefer m.m. Jämförelser av typen Nysam kan utgöra ett viktigt stöd i förändringsarbete. Att kunna visa att något man vill genomföra redan fungerar på andra ställen är inte oviktigt i en förändringsprocess. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Halvtimmesintervaller från timme 1 - 24 Summa ledning och stöd Källa: Uppgifter från Helseplan till utredningen . genomfördes en benchmarkingstudie i mellan kärnverksamheterna medicin, ortopedi och kirurgi vid , och . Intressanta fynd från studien var bl.a. att sammantaget producerade vård inom kärnverksamheterna till lägst kostnad , med 5–lägre kostnad per DRG-poäng än och . Detta orsakades primärt av högre produktion av DRG-poäng per anställd, som kost- naderna per anställd var högre på , bl.a. beroende på att det sjukhuset har en kompensationsmodell som leder till något högre totalersättning per anställd än på de andra sjukhusen samt en lägre personalomsättning30. 30 , Benchmarking av akutsjukhusens effektivitet Kärn- verksamheterna på , och , 2015. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Ett schema som möjliggör personligt ansvarstagande för patienten? För att utgå från patientens behov är det i många fall så att behovet av kontinuitet behöver tillgodoses. Det är i så fall en nödvändig men inte tillräcklig förutsättning att lägga ett schema som utgår från produktions- och kapacitetsplanen. Ytterligare en dimension behövs, nämligen att schemat måste läggas så att det är möjligt för den enskilde yrkesutövaren att ta ett personligt ansvar för pati- enten, dvs. ansvar för en personlig kontinuitet. Beroende på verk- samhet kan det kräva ganska radikalt ändrade arbetssätt, se t.ex. figur 6.8. Hur används kompetensen inom vården? Det finns ett flertal tidmätningar avseende hur främst läkare för- delar sin arbetstid. En komplicerande faktor är att tidigare studier är genomförda på olika kliniker/mottagningar, med olika medi- cinska specialiteter, i olika landsting och med lite varierande defi- nitioner. Men studierna uppvisar ändå likartade slutsatser. Ungefär en tredjedel av tiden ägnas åt direkt patientkontakt i någon form, en tredjedel ägnas åt indirekt patientarbete (journalföring, remisser, intyg, etc.) och en sista tredjedel åt övrigt (möten på och utanför arbetsplatsen, utbildning, förrådsbeställning, hantering av utrust- ning och lokaler, e-posthantering, icke patientrelaterade resor, handledning, schemaläggning och övrig administration). Det finns inget facit på vad som är en rimlig fördelning mellan dessa kategorier av arbetsuppgifter. Några observationer kan dock göras. Produktiviteten hos svenska läkare är i en internationell jämförelse låg (se avsnitt 4) och det finns indikationer att det- samma gäller övriga yrkesgrupper. Antalet utbildade har relativt sett överträffat befolkningsutvecklingen men också utvecklingen av antalet besök i öppenvården och vård- tillfällen i slutenvård. Flera av professionerna inom hälso- och sjukvården har genom olika enkäter tillfrågats i vilken utsträckning de utför arbete som skulle kunna övertas av någon annan. Myndigheten för vård och omsorgsanalys har genom enkätundersökningar till sjuksköterskor, Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna undersköterskor och fysioterapeuter frågat bl.a. i vilken utsträckning respektive grupp har arbetsuppgifter som andra yrkesgrupper bör utföra så att kompetensen tas till vara bättre.31 Svaren visar på en upplevd tydlig potential att omfördela arbets- uppgifter. Källa: Myndigheten för vård och omsorgsanalys: Ur led är tiden Dessa grupper tillfrågades också om det finns arbetsuppgifter som utförs av läkare som de tillfrågade grupperna skulle kunna utföra i stället. Även i detta fall framkom en upplevd relativt stor potential att omfördela arbetsuppgifter. 31 Myndigheten för vård och omsorgsanalys: Ur led är tiden Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna