sou · H3B398 · 2016-01-01 00:00:00 — Om en sådan process har lett fram till att det koncentrerade området ska bli större eller kan utföras på betydligt fler platser i landet, blir Krav på utförare av nationell högspecialiserad vård och uppföljning det en naturlig följd att de befintliga tillstånden återkallas. Den omständigheten att landstingen känner till att förändringar är på gång talar emot att de skulle kunna överklaga besluten att återkalla tillstånden. Därutöver ser utredningen en risk att om besluten att återkalla tillstånd skulle kunna överklagas, skulle enskilda landsting kunna blockera möjligheterna att anpassa den nationella högspecialiserade vården i takt med den tekniska och medicinska utvecklingen inom sjukdomsområdet. Återkallelse kan också ske om villkoren för tillståndet inte uppfylls. Som nämns ovan kan det exempelvis vara när förlorar personal som inte kan ersättas inom rimlig tid så att kompetenskravet inte kan upprätthållas, eller att inte kan ta emot patienter i den omfattning som tillståndet kräver och det får till konsekvens att patienterna drabbas av mycket långa väntetider. I dessa fall behöver föra en tät dialog med för att se om det finns förutsättningar att komma till rätta med bristerna i verksamheten. I de fall det står klart att villkoren inte kommer att kunna uppfyllas inom rimlig tid, kan det bli aktuellt för myndigheten att återkalla tillståndet och utlysa en ny ansökningsomgång. Om tillståndet återkallas på grund av att villkoren för tillståndet inte har uppfyllts, bör som nämnts ovan ha haft en nära dialog med tillståndshavaren för att försöka avhjälpa bristerna. Utredningen bedömer att det skulle kunna få förödande konsekvenser för patientsäkerheten om de tidigare tillståndshavarna inte uppfyller kraven för tillstånden och beslutet att återkalla tillståndet fastnar i en långdragen domstolsprocess. I dessa fall när patientsäkerheten är hotad är det av största vikt att säkerställa att patienterna kan få vård av hög kvalitet. Patientsäkerhetsskäl talar därför emot att sådana beslut ska kunna överklagas. Den omständigheten att återkallelsen av tillståndet beslutas av vård, som består av representanter för sjukvårdshuvudmännen, gör också att motiven för domstolsprövning minskar. Sammanfattningsvis anser utredningen att karaktären på beslut om vad som utgör nationell högspecialiserad vård, tillstånd att bedriva sådan vård samt återkallelse av sådant tillstånd är sådana att de inte lämpar sig för domstolsprövning. Den omfattande beredningsprocess som föregår besluten, den beslutande Krav på utförare av nationell högspecialiserad vård och uppföljning nämndens sammansättning och patientsäkerhetsaspekter talar också för att dessa beslut inte ska gå att överklaga. 14.6Uppföljning ur ett patient- och samhällsperspektiv Utredningens bedömning: En myndighet bör få i uppdrag att noga följa reformens genomförande ur ett patient- och samhällsperspektiv. En myndighet bör efter den nya lagstiftningens ikraftträdande få i uppdrag att noga följa reformens genomförande ur ett patient- och samhällsperspektiv. Vi föreslår Myndigheten för vård- och omsorgsanalys som lämplig myndighet för detta uppdrag. I uppdraget bör bl.a. ingå att titta på omfattningen av koncentrationen, vårdens kvalitet och tillgänglighet gentemot patienterna och om resurserna används på ett effektivt sätt. Vi föreslår att uppdraget inleds med en baslinjestudie över hur situationen ser ut som fattar beslut om den nya lagstiftningen. Baslinjestudien blir ett viktigt underlag för utvärdering av reformens genomförande och genomslag. Om uppföljningen visar på svårigheter i genomförandet är det viktigt att orsakerna till detta klarläggs på ett tydligt sätt, vilket möjliggör för regeringen att justera systemet. Utredningens bedömning: Akutsjukvårdens organisation och transportsystem bör utredas i särskild ordning. Sjukhusens olika verksamheter är oftast beroende av varandra och en koncentration av högspecialiserad vård, främst den regionala högspecialiserade vården, skulle kunna påverka möjligheterna att bedriva akut verksamhet. Vetenskapliga studier pekar på att både patientvolymerna på trauma- eller akutsjukhusen och ambulanstransporterna påverkar hur det går för patienterna. Ett nationellt system för ambulanshelikopterverksamhet borde tillskapas av landstingen. Akutsjukvården har, i alla de samtal och större dialoger vi haft om nivåstrukturering av den högspecialiserade vården, lyfts fram som en verksamhet som påverkas av en ökad koncentration av den planerade högspecialiserade vården. Om den högspecialiserade vården koncentreras utan hänsyn till akutuppdraget, kommer enskilda akutsjukhus förlora viss planerad hälso- och sjukvård och därmed kompetens på området. Däremot fortsätter patienter med akuta sjukdomstillstånd av olika svårighetsgrad att strömma till sjukhusets akutmottagning. Akuta och allvarliga skador och sjukdomar som snabbt måste få ett första omhändertagande är t.ex. traumapatienter och patienter med hjärtinfarkt och stroke. När det gäller hjärtinfarkter och stroke behandlar de flesta sjukhus i mer än 100 fall och kommer då över de riktmärken vi skisserat som nödvändiga för att upprätthålla god kvalitet. Hjärtinfarkt och stroke kommer därför sannolikt inte att definieras som högspecialiserad vård om inte särskilda behov av multidisciplinär kompetens eller stora investeringar behövs som trots allt kräver en ytterligare nationell eller regional koncentration. Efter ett första omhändertagande, antingen pre- hospitalt eller på sjukhuset, kan det däremot vara aktuellt att transportera dessa patienter till andra sjukhus för specifika behandlingar som t.ex. PCI eller trombektomi. Sjukhusens olika verksamheter är ofta beroende av varandra och om man flyttar bort viss verksamhet från ett sjukhus kan det påverka möjligheterna att bedriva annan verksamhet. Vår bedömning är att koncentration av nationell högspecialiserad vård, vilken omfattar av sjukhusvården, inte i någon märkbar omfattning påverkar möjligheterna att bedriva annan vård som inte är högspecialiserad. Däremot kommer en ökad koncentration av regional högspecialiserad vård sannolikt påverka den akuta verksamheten. Vi anser att det är viktigt att den högspecialiserade vården organiseras så att även akutuppdraget av och vice versa. Vi gör därför bedömningen att akutuppdraget måste inkluderas i planeringen och styrningen av den regionala högspecialiserade vården. Annars är risken stor att det blir svårt att möjliggöra en ökad koncentration av den högspecialiserade vården, vilket drabbar patienterna. Akutsjukvården utgör en central och omfattande del av sjukvården och akutmottagningarnas verksamhet är en av nyckelpositionerna i sjukhusorganisationen. Till akutmottagningarna kommer patienter med sjukdomstillstånd av olika allvarlighetsgrad. Allt ifrån trauman efter svåra olyckor, stroke och hjärtinfarkt till enklare åkommor som likaväl skulle kunna behandlas inom primärvården. Detta innebär att en akutmottagning varit organiserad på ett sådant sätt att man över dygnets ska klara av att hantera ett ojämnt och snabbt flöde av patienter och kan göra en medicinskt korrekt prioritering bland de inkommande patienterna. Det är dock inte säkert att alla akutsjukhus ska ta hand om alla typer av akut sjuka patienter. Vanliga akuta medicinska sjukdomar som stroke och hjärtinfarkter inträffar relativt ofta, medan behoven av flera akutkirurgiska åtgärder är mer sällsynt förekommande. Akutsjukhusen har förutom det akuta uppdraget även uppdrag att bedriva stora delar av specialistsjukvården inom landstingen. I rapporter om väntetider vid sjukhusbundna akutmottagningar framgår det att tillströmningen till akutmottagningarna har ökat över hela landet.1 Äldre patienter är t.ex. en grupp vars behov av sjukhusvård har ökat. Det framgår även att patienter vänder sig till akutmottagningar i brist på annan tillgänglig vårdinstans eller för att förtroendet för t.ex. primärvården brister. Det är landstingen som beslutar om hur akutsjukvården ska organiseras och vad som ingår i ett akutsjukhus uppdrag. har därför alla lite olika karaktär, olika storlek och olika stora upptagningsområden och det varierar således mellan landstingen hur man organiserar den akuta vården. En viss omstrukturering av sjukhusverksamheten pågår i landstingen. Alla sjukhus har inte akutverksamhet dygnet runt och mindre sjukhus har i vissa fall fått stänga exempelvis akutkirurgin och specialisera sig på vissa typer av planerad kirurgi. Främst har detta gällt ortopediska ingrepp där t.ex. och bl.a. fokuserat på höftledsplastik. På detta sätt kan även mindre sjukhus uppnå tillräckliga volymer och bli duktiga på det man gör. Vi tror att denna utveckling måste intensifieras och även omfatta många andra planerade åtgärder. ligger vanligtvis ansvaret för läkarbemanningen på akutmottagningen på respektive specialistklinik och det är därför sällan läkare anställda direkt på akutmottagningarna. Utbytet av läkare mellan specialistklinikerna och akutmottagningen har bl.a. varit ett sätt att försöka uppnå tillräckliga patientvolymer för att kunna bedriva en rationell, god och patientsäker vård. Med införandet av akutläkarspecialiteten tros det dock ske en succesiv förändring av ansvaret för läkarbemanningen med läkare anställda direkt på akutmottagningen. Med specialiserad utbildning och fokus på kärnuppgiften förväntas kvaliteten i omhändertagandet av akut sjuka öka. Utredningen anser att detta är en positiv utveckling som ökar stabiliteten i akutsjukvården. Inspektionen för vård och omsorg () gjorde 2014 en granskning av akutmottagningar.2 Granskningen visade att många akutmottagningar har svårt att täcka behovet av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Det gällde såväl erfarna sjuksköterskor som Väntetider vid sjukhusbundna akutmottagningar. 2Inspektionen för vård och omsorg. Hur står det till med våra akutmottagningar. Tillsyn av patientsäkerheten vid akutmottagningar i /sjukvårdsregion. Bristande bemanning innebar bl.a. att icke-legitimerade läkare får ta ett alltför stort ansvar i förhållande till sin erfarenhet och kompetens. Många akutsjukhus som ska bemannas dygnet runt underlättar inte möjligheterna att ha kompetent personal på samtliga akutsjukhus. En viktig del av akutvården är den vård som kan bedrivas prehospitalt i vägburna ambulanser och i ambulanshelikoptrar och flygplan. Att som patient få tillgång till rätt vård av god kvalitet inom en rimlig tid oberoende var man bor i landet är en jämlikhetsfråga. Effektiva transportmedel bemannade med rätt kompetens är avgörande i akuta situationer, där tiden är en viktig faktor. Det är landstingen som enligt hälso- och sjukvårdslagen ansvarar för att bedriva och tillhandahålla hälso- och sjukvård, inklusive sjuktransporter av olika slag.3 Eftersom ansvaret för sjuktransporter är decentraliserat precis som den övriga hälso- och sjukvården, finns inga nationella heltäckande lösningar för varken de vägburna ambulanserna eller ambulanshelikoptrarna. Kapaciteten och bemanningen skiljer sig därför åt mellan landstingen. Luftburen ambulanssjukvård med helikopter pekas ofta ut som en särskilt viktig komponent i akutvården. I en läkarbemannad ambulanshelikopter kan behandling påbörjas och patienten kan transporteras till rätt vårdnivå för slutbehandling på en gång, i stället för att mellanlanda på närmaste sjukhus som är vanligt med vägburna ambulanstransporter. kan även ha betydelse vid större strukturreformer så som nivåstrukturering av hälso- och sjukvården. När all vård kan eller bör bedrivas på alla sjukhus, blir snabba läkarbemannade transporter centrala.4 Ett 60-tal utredningar har utrett ambulanshelikopterverksamheten i och flera av dem har pekat på behovet av ett nationellt yttäckande ambulanshelikoptersystem för att säkerställa befolkningens tillgång till en god och jämlik vård oberoende var man bor i landet.5 En av alla dessa utredningar är ”Ett sammanhängande ambulanshelikoptersystem” . Myndigheten föreslog redan då ett rikstäckande och sammanhållet 31 och 6 §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 4Sveriges kommuner och landsting. Vård på Vingar. 5SOU 2008:129, , s. 127. system med ambulanshelikoptrar för akuta insatser. bedömde att det skulle behövas 15 ambulanshelikoptrar strategiskt placerade runt om i landet för att nå av landets befolkning från larm. Sjukvårdsregionerna skulle även fortsättningsvis vara huvudmän för verksamheten, men staten skulle delfinansiera verksamheten.6 har både en statlig offentlig utredning och en utredning initierad av sjukvårdshuvudmännen föreslagit mer eller mindre motsvarande samordning genom bildandet av ett gemensamt bolag.7 Emellertid har ingen av utredningarna hitintills lett fram till någon nationell lösning. I stället har landstingen i , och bildat ett kommunalförbund i syfte att äga och ansvara för driften av sina helikoptrar. Ambitionen är att allt fler landsting ska ansluta sig till detta kommunalförbund. Utredningen anser att ett nationellt system för helikopterverksamhet borde inrättas , antingen genom att landstingen inrättar ett rikstäckande kommunalförbund eller att landstingen i samverkan med andra samhällsorgan inrättar ett sådant system. För ambulanstransporter med flyg planeras ett kommunalförbund, med samtliga landsting som medlemmar, att inrättas 2016. ska ansvara för att driva en nationellt sammanhållen ambulansflygverksamhet. 15.2Nivåstrukturering av den akuta vården Träning ger färdighet och påverkar således hur det går för patienterna, så även inom trauma- och akutsjukvården. Med den geografi och den glesbygdsstruktur har, är befolkningsunderlaget per sjukhus lågt på många platser i landet. Detta har betydelse för kvaliteten i akutsjukvården både i vardagen och vid allvarliga händelser. I kapitel 8 visar vi på det starka samband som finns mellan patientvolym och kvalitet. Fler patienter per sjukhus och ett ökat antal behandlingar per läkare minskar riskerna för patienter att dö eller få vårdskador i samband med en viss vårdåtgärd. Flera av de studier som vi refererar till i volymkapitlet visar Ett sammanhängande ambulanshelikoptersystem. 7SOU 2008:129, ; kommuner och landsting Vård på vingar. även att volymsambandet avser akutsjukvård. Mer avancerade traumacentrum har en minskad dödlighet i storleksordningen 15–jämfört med mindre avancerade akutsjukhus. Det finns alltså stöd för att en koncentration av akutsjukvården till färre och mer avancerade enheter av svårt skadade patienter förbättrar deras möjligheter att överleva. kan en koncentration av akutsjukvården innebära till sjukhus. Det gäller alltså att försöka bedöma de totala konsekvenserna som inkluderar åtgärder innan patienten kommit in på sjukhus och tid från larm till att patienten kommit in på sjukhus, dvs. ambulanstransporter och kvaliteten på sjukhusets insatser. Enligt vårt huvudsakliga förslag ska s.k. sakkunniggrupper tillsättas och med stöd i vår definition av den högspecialiserade vården inventera vilken specialiserad hälso- och sjukvård som behöver koncentreras. Vi föreslår att dessa sakkunniggrupper gör en konsekvensanalys av om förslagen på vad som ska vara nationell och regional högspecialiserad vård påverkar akutsjukvården. Precis som för den högspecialiserade vården är ett tillräckligt befolkningsunderlag som möjliggör tillräckligt många patienter avgörande för en god akutsjukvård. I uppskattar man att ett svårare traumafall inträffar i ett upptagningsområde på 250 000 invånare.8 Att ha alla nödvändiga resurser dygnet runt för ett fall är naturligtvis dyrt. Det är även patientosäkert med så lite träning för vårdpersonalen. I har akutsjukvården ingått i den nivåstruktureringsreform som pågått i landet . har uppskattat att patientunderlaget borde uppgå till mellan 200 000 och 400 000 personer per akutsjukhus. Antalet akutsjukhus har därför reducerats kraftigt i och man har infört olika nivåer inom akutsjukvården som man har förstärkt sjuktransportsystemet.9 Med befolkning som utgångspunkt skulle motsvarande beräkning innebära att skulle ha mellan 24–48 akutsjukhus att jämföra med de cirka 70 sjukhus vi har . Vid en närmare analys av akutsjukvården måste man dock beakta att avstånden till sjukhus är längre i än i . 8Albert J, H. Trauma care systems in the . Injury.Int J Care Injured 2003;34:728–734. 9Christiansen, T. Ten years of structural reforms in Danish healthcare. Health Policy 106 (2012). Vi har i vårt utredningsarbete bl.a. träffat Svensk kirurgisk förening som menar att de akutsjukhus som finns rimligtvis är för många med hänsyn till befolkningsunderlaget. Sådan akutverksamhet som inte kan bedrivas med god kvalitet och med ett lärande i jourteamen, bör läggas ned. Föreningen anser vidare att akuta patienter kan transporteras och överföras från mindre sjukhus till större sjukhus med en komplett akutverksamhet med hjälp av välfungerande transportsystem och en god kommunikation mellan olika sjukvårdsnivåer.10 konstaterar i remissversionen av sin traumarapport att det finns skäl att överväga om nivåstrukturering skulle kunna tillämpas inom den svenska traumavården med hänsyn till befolkningsunderlaget och kostnads- och produktivitetsutvecklingen i akutsjukvården. Vid en sådan dimensionering och arbetsfördelning av den akuta traumavården behöver tillgång till resurser och kompetens vägas mot möjlig tillgänglighet och önskad kvalitet.11 föreslår en modell med traumanätverk, där varje nätverk ska bestå av en prehospital akutsjukvård bemannad med rätt kompetens, fullt utrustade och bemannade traumaenheter på sjukhus med akutkirurgisk verksamhet för stabiliserande traumavård och intensivvård och traumacentrum vid sjukhus med multidisciplinärt utbud motsvarande universitetssjukhus för definitivt och avancerat traumaomhändertagande på nationell nivå. Till detta skulle det kopplas nationella kriterier, riktlinjer, vårdprogram och kvalitetsregister som skulle tas fram av ett nationellt i syfte att säkerställa ett jämlikt traumaomhändertagande av hög kvalitet i hela landet. Nätverken föreslås samverka i bl.a. utbildnings- och forskningsfrågor. Myndigheten gör bedömningen att detta förväntas leda till en kvalitetssäkrad framtida traumavård (se även kapitel 5.5).12 Vi förslår att en särskild utredning tillsätts för att se över akutsjukvården, dess uppdrag och vilka konsekvenser en koncentration av den regionala högspecialiserade vården får på akutsjukvården samt behovet av nivåstrukturering av akutsjukvården och hur detta 10Protokoll från dialog med Svensk kirurgisk förening. Dnr S 2014:11/2015/5 11Socialstyrelsen, Remiss inför om traumavård vid allvarlig händelse, 2015. 12Socialstyrelsen, Remiss inför om traumavård vid allvarlig händelse, . skulle kunna genomföras. I ljuset av akutsjukvårdens täta sammankoppling med bl.a. den högspecialiserade vården och behov av tillräckliga patientvolymer och kompetens bedömer vi att en sådan utredning är angelägen. Utredningen skulle bl.a. kunna säkerställa att man i ett samlat perspektiv diskuterar vilket befolkningsunderlag som behövs och därmed hur många akutsjukhus som behövs för att bedriva en patientsäker vård, om det prehospitala omhändertagandet och ambulanstransporterna kan förbättras och om vissa mindre akutsjukhus i stället ska profilera sig på viss planerad verksamhet. 16Övriga förslag som underlättar koncentration Utredningens bedömning: För att underlätta en ökad koncentration av den högspecialiserade vården bedömer vi att: –Färre sjukvårdshuvudmän i form av storregioner behövs för att kunna utveckla den regionala högspecialiserade vården. –Kvalitetsdata inklusive volymer för den högspecialiserade vården bör vara tillgänglig för allmänheten. –Nationella prisöverenskommelser behövs för den högspecialiserade vården. –Utbytet av information inom hälso- och sjukvården behöver förenklas, bl.a. genom nationella standarder och ökad satsning på telemedicinska lösningar. –Träning via s.k. simulering bör användas som ett sätt att träna och höja kompetensen, särskilt inom områden med låga patientvolymer. –Landstingen bör uppmuntra till en ökad profilering av mindre länsdelssjukhus. I föregående kapitel redogör vi för våra huvudförslag om en ny struktur för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården. Utöver den lagstiftning som vi föreslår, finns det flera insatser som vi bedömer skulle förenkla koncentrationen av den högspecialiserade vården och förbättra samordningen av patientens väg genom vården. Vi har bl.a. identifierat behovet av färre huvudmän, en öppen redovisning av volymer och kvalitetsdata för den högspecialiserade vården, nationella prisöverenskommelser för den högspecialiserade Övriga förslag som underlättar koncentration vården och en mer omfattande användning av telemedicinska lösningar. Ansvaret över dessa insatser vilar både på regeringen och på huvudmännen. Vi har dock valt att presentera dem fristående utan någon inbördes prioritering och lyfter dem som övriga förslag eftersom vi bedömer att de delvis ligger utanför vårt huvuduppdrag. 16.1Förändra indelningen av dagens landsting och skapa storregioner Färre sjukvårdshuvudmän i form av storregioner ger huvudmännen bättre förutsättningar att bedriva och utveckla den regionala högspecialiserade vården. Med storregioner förenklas den regionala samordningen och styrningen och patientvolymer och resurser ökar. Den pågående som har till uppgift att föreslå en ny läns- och landstingsindelning, kan underlätta nivåstruktureringen i hälso- och sjukvården. Vi välkomnar därför uppdrag och arbete i frågan. 16.2Utveckla öppen redovisning av volymer och medicinsk kvalitetsdata för den högspecialiserade vården En öppen redovisning av volymer och medicinsk kvalitetsdata för den högspecialiserade vården anser vi bör utvecklas skyndsamt för att såväl patienter och medborgare som professioner ges tillgänglig information om dess kvalitet och effektivitet. Öppna jämförelser av den högspecialiserade vården leder till att verksamheter med sämre kvalitet och resultat vill förbättra sig – ingen vill vara sämst. Informationen hjälper också beslutsfattare, såväl patienter och anhöriga som landstingsledningar, att göra bättre och mer informerade val, så som val av vårdgivare och beslut om hur och var en patientsäker och effektiv högspecialiserad vård ska bedrivas. Det är viktigt att data utan tidsfördröjning kan återföras från de system de samlas in i. Att göra kvalitetsjämförelser med hjälp av data är svårt, särskilt för den högspecialiserade vården som har relativt låga volymer. Men trots utmaningarna anser vi att det är nödvändigt. Övriga förslag som underlättar koncentration Information om volymer kopplade till åtgärder eller behandlingar per vårdenhet bör alltid redovisas. Den vetenskapliga litteraturen visar tydligt att volym har betydelse för de medicinska resultaten, se vidare i kapitel 8. Vi anser även att det i de patientadministrativa systemen eller i kvalitetsregister införs en uppgift över hur många åtgärder av en viss typ varje behandlare har gjort och att dessa uppgifter är offentliga för allmänheten. Verksamhetschefen borde därutöver ha möjlighet att följa upp resultaten i kvalitetsregistren i form av dödlighet och komplikationer för alla behandlare på individnivå. Det borde vara en självklarhet att varje verksamhetschef följer enhetens, teamets och enskildas resultat för att på så sätt identifiera förbättringsområden likväl som det borde vara en självklarhet för varje enskild behandlare att följa sina egna resultat och alltid sträva efter att förbättra sig. 16.3Utveckla nationella prisöverenskommelser för den högspecialiserade vården Patienters rörlighet över landstingsgränserna och deras tillgång till bästa möjliga vård riskeras av nuvarande prissättningssystem för den högspecialiserade vården. Oberoende av prismodell tycks varken säljar- eller köparlandstingen vara helt nöjda med befintliga prislistor och den stora variation som finns mellan sjukvårdsregionernas och klinikernas prislistor.