sou · H3B398 · 2016-01-01 00:00:00 — I gruppen utbyts information om aktuella projekt och det förs en dialog om hur arbetet med kunskapsstyrning kan stödjas och vidareutvecklas. Syftet med NSK är samverkan i olika former och de beslut som fattas i NSK är inte formellt eller juridiskt bindande, utan bygger på förankring med förväntan om införande. Inom ramen för NSK har nationella programområden med tillhörande programråd skapats som ett sätt för landstingen att arbeta med gemensamma expertgrupper. I programråden samverkar experter för att utforma nya kunskapsunderlag så som nationella vårdprogram Nivåstrukturering på nationell och regional nivå samt inom och EU och mål och indikatorer samt identifiera förbättringsområden i vården och för att främja hälsa och motverka ohälsa. Målsättningen är att programrådens arbete successivt ska ersätta delar av, men också komplettera, landstingens arbete med regionala och lokala riktlinjer och vårdprogram samt stödja arbetet med en mer kunskapsbaserad, jämlik och effektiv vård. Arbetet med nationella vårdprogram på cancerområdet kan ses som ett gott exempel på en integrerad och relativt effektiv process för kunskapsstyrning. En av regionala cancercentrums viktigaste uppgifter är att arbeta med kunskapsstyrning för cancervården. har ett trettiotal nationella vårdprogram tagits fram där professionen också har att bedöma nivåstrukturering inom området för varje vårdprogram. Regionala cancercentrum knyter ihop arbetet med kunskapsstöd med stöd för uppföljning via kvalitetsregister och genomförande av förbättringar för patienterna genom processarbetet. Sammantaget pågår det ett stort förändringsarbete av kunskapsstyrningen och det är angeläget att nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården dockar in och bidrar till de övriga centrala kunskapsstyrningsprocesserna. Dagens system med rikssjukvård är den statliga struktur som finns i för att koncentrera högspecialiserad vård. Rikssjukvården regleras i 9 a och 9 b §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) där det framgår att ska besluta om vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra rikssjukvård och var den ska bedrivas. För att få bedriva rikssjukvård krävs det tillstånd, vilka är tidsbegränsade och förenade med villkor. Rikssjukvård ska bedrivas på enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas. Inför ikraftträdandet av den nya lagstiftningen gavs ett förberedande uppdrag i syfte att definiera förutsättningarna för arbetet med rikssjukvård och förbereda inrättandet av den nya verksamheten. startade verksamheten, Rikssjukvårdsnämn- Nivåstrukturering på nationell och regional nivå samt inom och EU den (RSN) inrättades och nämnden fattade beslut om att hjärtkirurgi på barn- och ungdomar är rikssjukvård.8 , ett särskilt beslutsorgan vid () är ett särskilt beslutsorgan vid och inrättat på uppdrag av regeringen med uppgiften att besluta om viss hälso- och sjukvård som ska bedrivas av ett landsting, men med hela landet som upptagningsområde. I 19 § förordningen (2015:284) med instruktion för anges RSN:s huvuduppgift, vilken är att besluta vilka verksamheter som ska bli rikssjukvård och för varje verksamhet som är rikssjukvård besluta vilka enheter inom hälso- och sjukvården som får tillstånd att bedriva den. Nämnden består av en ordförande och nio andra ledamöter. Av de nio ledamöterna i nämnden ska sex representera landstingen, en representera social utvärdering (SBU), en representera och en representera Kammarrätten i . Ordförande i nämnden och ställföreträdare för denne är en representant från . Ledamöterna ska i sina överväganden och beslut representera staten och se till hela nationens bästa. Vid omröstning gäller majoritetsbeslut och vid lika röstetal har ordföranden utslagsröst. Regleringen i hälso- och sjukvårdslagen ger inte någon tydlig vägledning till vad lagstiftaren avser med uttrycket ”landet som upptagningsområde”. RSN fattade därför tidigt beslut om en plattform som ramverk för arbetet med rikssjukvård. Syftet med plattformen är att den ska tydliggöra begrepp och definitioner som är centrala för arbetets genomförande och beslut. Den nu gällande plattformen är följande: Utredning om Rikssjukvård och högspecialiserad vård. Nivåstrukturering på nationell och regional nivå samt inom och EU Syftet med att koncentrera viss hälso- och sjukvård och bedriva den som rikssjukvård är att höja vårdens kvalitet och att använda vårdens resurser mer effektivt. En befintlig verksamhet, eller del av befintlig verksamhet, ska bedrivas som rikssjukvård när: •Det är säkerställt att verksamheten är högspecialiserad hälso- och sjukvård av rikskaraktär. •Rikssjukvårdsnämnden uttrycker att det finns skäl som talar för att vårdens kvalitet blir högre och vårdens resurser används mer effektivt om verksamheten koncentreras. •Högspecialiserad hälso- och sjukvård av rikskaraktär är sådan vård som är så specialiserad att patienter normalt remitteras mellan regionsjukhus. En verksamhet definieras som rikssjukvård när det är säkerställt att den är högspecialiserad hälso- och sjukvård av rikskaraktär och det finns skäl utifrån vårdkvalitets- eller resursutnyttjandeperspektiv att definiera verksamheten som rikssjukvård. En verksamhet som är definierad som rikssjukvård har riket som upptagningsområde. Med det avses: •Upptagningsområdet omfattar minst två sjukvårdsregioner utöver den egna. •En väsentlig andel av patienterna kommer från andra än den egna sjukvårdsregionen. Utifrån ovanstående två förtydliganden kommer en verksamhet som definieras som rikssjukvård att utföras av maximalt två sjukhus i landet. Nivåstrukturering på nationell och regional nivå samt inom och EU Vid sitt första möte beslutade RSN att inrätta en rådgivande grupp som består av tjänstemän från de sex sjukvårdsregionerna, den s.k. tjänstemannagruppen. därefter bildades på initiativ från även en referensgrupp med kontaktpersoner från landets sju universitetssjukhus. Beslutsärenden i RSN föregås av att ärendet bereds i RSN vid sammanträdet före beslutstillfället. före RSN sammanträder, ska beslutsärendena diskuteras i tjänstemanna- och kontaktpersonsgruppen. Sammantaget innebär denna beredningsprocess att beslutsprocessen för ett ärende i RSN tar minst . Motivet till denna beredningsprocess är att ärendet ska hinna diskuteras och förankras i respektive sjukvårdsregion.9 Områden som är rikssjukvård har följande 12 verksamheter definierats som rikssjukvård. Områden definierade som rikssjukvård Hjärtkirurgi på barn och ungdomar inklusive epikardiella och transvenösa pacemakerinsättningar på barn och ungdom med medfödda hjärtfel Hjärtkirurgi på vuxna med medfödda hjärtfel (tidigare benämnt thoraxkirurgiska ingrepp på GUCH10) Behandling av svåra brännskador Behandling av barn med cochleaimplantat Utredning om Rikssjukvård och högspecialiserad vård. 10GUCH står för Grown Up Congenital Heart Disease, på svenska vuxna med medfödda hjärtfel. SOU 2015:98 Nivåstrukturering på nationell och regional nivå samt inom och EU Behandling av barnglaukom och barnkatarakt Behandling av plexus brachialisskador De tolv rikssjukvårdområdena är fördelade på 21 tillstånd som är spridda över landet enligt nedan. Geografisk fördelning av utfärdade rikssjukvårdstillstånd - Behandling av svåra brännskador - Viss kraniofacial kirurgi - Hjärtkirurgi på barn och ungdomar - Hjärtkirurgi på vuxna med medfödda hjärtfel *St: , - Behandling av barnglaukom och barnkatarakt* - Behandling av plexus brachialisskador** - Behandling av svåra brännskador - Hjärtkirurgi på barn och ungdomar - Hjärtkirurgi på vuxna med medfödda hjärtfel - Viss kraniofacial kirurgi - Behandling av barnglaukom och barnkatarakt - Behandling av plexus brachialisskador Nivåstrukturering på nationell och regional nivå samt inom och EU Det pågår utredningar om avancerad barn- och ungdomskirurgi och kirurgi för transsexuella. Reumatologiska sjukdomar hos barn och ungdomar och ögonplastikkirurgi har utretts för att bli rikssjukvård, men bedömning har gjorts att dessa områden inte är lämpliga som rikssjukvård. Reumatologiska sjukdomar hos barn och ungdomar definierades inte som rikssjukvård för att det bedömdes kunna få negativa konsekvenser för kompetensförsörjningen inom området och därmed bidra till ett försämrat resursutnyttjande och försämrad vårdkvalitet.11 Vad gäller ögonplastikkirurgi bedömdes ingen högspecialiserad vård tydligt kunna urskiljas inom området.12 Ytterligare några verksamheter, bl.a. allogen stamcellstransplantation13, svåra bäckenrings- och acetabularfrakturer14, kärlmissbildningar i hjärna och ryggmärg15 har utretts, men där RSN beslutat att det inte finns skäl att definiera verksamheten som rikssjukvård. Rikssjukvårdsprocessen från definition till uppföljning Dagens rikssjukvårdsprocess består av fyra definierade delprocesser. Processen har utvecklats kontinuerligt sedan rikssjukvården infördes. Det tar totalt tre och ett halvt till att utreda och besluta huruvida ett område ska anses vara rikssjukvård och var vården ska bedrivas. De långa processerna ska möjliggöra att de områden som utreds är väl genomarbetade och väl förankrade lokalt och regionalt. Mycket kan dock hända avseende kunskapsläget under en så lång utredningstid. Det är dessutom kostsamt att lägga alltför mycket tid på utredningsarbete och det uppstår i värsta fall ett slags vakuum avseende forskning, utveckling och utbildning inom området i väntan på vad som ska ske. Under den långa utredningstiden Reumatologiska sjukdomar hos barn och ungdomar som rikssjukvård. Underlag till möte . Ögonplastikkirurgi som rikssjukvård. Allogen stamcellstransplantation som rikssjukvård. Underlag till möte . Svåra bäckenrings och acetabularfrakturer som rikssjukvård. Underlag till möte . Behandling av kärlmissbildningar i hjärna och ryggmärg som rikssjukvård. Underlag till möte . Nivåstrukturering på nationell och regional nivå samt inom och EU riskerar patienter att drabbas av onödiga komplikationer, trots att huvudskälet för att koncentrera vårdområdet är att höja kvaliteten och säkerheten på diagnostik, vård och behandling. Utredning ca 1-2 år Delprocess 1: Initiering Rikssjukvårdsprocessen inleds med att vårdområden lämpliga som rikssjukvård initieras. Fram till och med var det en ledamot av (), en sjukvårdshuvudman eller som hade rätt att ge förslag på vilken hälso- och sjukvård som var lämplig för rikssjukvård. 2008 gick en första förfrågan ut till huvudmännen om att föreslå verksamheter som skulle utredas att bli rikssjukvård. Av de förslag som inkom, prioriterades 23 verksamheter, vilka huvudmännen gavs möjlighet att ta ställning till /12. gavs även patientföreningar, regionala cancercentrum, specialitetsföreningar och sektioner, Inspektionen för vård och omsorg (), social utvärdering (SBU), Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, och möjlighet att nominera lämpliga områden för rikssjukvård. Sammanlagt inkom 19 områden. avser att snabbutreda samtliga förslag för att avgöra om respektive område ska utredas för att bli rikssjukvård.16 RSN har beslutat att i de fall ett förslag till att genomföra en definitionsutredning inkommer från en sjukvårdshuvudman, ska det föregås av ett politiskt beslut i det för att säkra ett långsiktigt engagemang. Förslag på verksamheter som kan bli rikssjukvård [Internet]. Nivåstrukturering på nationell och regional nivå samt inom och EU Delprocess 2: Definitionsutredning följer efter initieringsfasen och syftar till att säkerställa att verksamheten är högspecialiserad av rikskaraktär och att tydliggöra de skäl som talar för att en koncentration innebär ökad vårdkvalitet och förbättrat resursutnyttjande. Utredningen genomförs i två steg. Först genomförs en verksamhetsbeskrivning som därefter åtföljs av en konsekvensanalys. Verksamhetsbeskrivningen genomförs av en medicinsk arbetsgrupp som leds av utredare på och utmynnar i ett definitionsförslag som relevanta specialistföreningar och patientföreningar ges möjlighet att lämna synpunkter på. När verksamhetsbeskrivningen är genomförd, görs en konsekvensanalys i syfte att ge en bild av hur ett beslut om koncentration förväntas påverka vårdkvalitet och resursutnyttjande. Även konsekvensanalysen skickas ut för synpunkter till berörda aktörer, bland annat till som ges möjlighet att lämna synpunkter på konsekvenser för forskningen. diskuteras löpande i den s.k. tjänstemannagruppen där samtliga sex sjukvårdsregioner är representerade.17 Delprocess 3: Tillståndsutredning Då beslut tagits i RSN om att ett område bör bli rikssjukvård och definitionsutredningen är beslutad, påbörjas själva tillståndsutredningen. Ansökningshandlingar skickas ut till samtliga landsting som får på sig att ansöka om att få bedriva rikssjukvård. Ansökan, som ska godkännas av landstings- eller regionfullmäktige innan den skickas in till , ska innehålla en beskrivning av förmågan att utöka verksamheten, sårbarhetsanalys, förmåga till god vård och kompetens samt forskning. granskar inkomna ansökningshandlingar för att säkerställa att nödvändiga krav på innehåll och kvalitet är uppfyllda utifrån följande områden: Utredning om Rikssjukvård och högspecialiserad vård. Nivåstrukturering på nationell och regional nivå samt inom och EU 1.Struktur – resurser, forskning och organisatoriska förutsättningar. 2.Process – resursutnyttjande, samverkan och strategiskt arbetssätt. 3.Erfarenhet, resultat och utveckling – redovisning och reflektion över kliniska resultat, forskning och utveckling. 4.Allmänna krav – belyser fem dimensioner av kvalitet i vården. Myndigheten rekommenderar sedan vilka sökande landsting som bör bli beviljade tillstånd att bedriva rikssjukvård. Tillståndsprocessen tar att genomföra från att arbetet påbörjas till dess RSN har tagit ett beslut. De verksamheter som fått ett rikssjukvårdsuppdrag har på sig att starta upp verksamheten. Tillstånden löper som regel i fem år.18 Delprocess 4: Uppföljning och utvärdering De verksamheter som har rikssjukvårdstillstånd följs upp under den femåriga tillståndsperioden. Verksamheten följs upp utifrån ett antal kvalitetsindikatorer, verksamhetens arbete med att förstärka och förbättra sina vårdprocesser och de villkor som är förenade med tillståndet. Det fjärde året genomförs en mer djupgående utvärdering inför omprövningen av definitionen och tillståndet att bedriva den specifika rikssjukvården. Tillståndet är och därefter öppnas möjligheten för samtliga landsting att ansöka på nytt. I praktiken kan det dock vara svårt för andra vårdgivare att bli aktuella då kompetensen för att genomföra åtgärden inte kunnat upprätthållas på de enheter som inte haft rikssjukvårdstillståndet den senaste tillståndsperioden. På grund av att dagens rikssjukvård avser små patientvolymer, har än så länge inte kunnat påvisa några förbättringar i medicinska resultat för den hälso- och sjukvård som har koncentrerats. Utvecklingen av uppföljningsindikatorer och registreringskrav Utredning om Rikssjukvård och högspecialiserad vård. Nivåstrukturering på nationell och regional nivå samt inom och EU i bl.a. kvalitetsregister skapar dock förutsättningar för kvalitetsuppföljning på . Vad gäller ekonomisk effektivitet har inte identifierat vilka data som behövs för att kunna visa på förväntade effektivitetsvinster från koncentrationen. Verksamheterna har många förgreningar in i olika specialiteter och sjukhusgemensamma resurser, vilket gör det svårt att följa upp eventuella resurseffektivitetsvinster. Brister och utvecklingsområden i dagens rikssjukvård Både själv och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har utrett och utvärderat rikssjukvården i olika omfattning.19 I dessa utvärderingar konstateras det bl.a. att berednings- och beslutsprocessen är för tidskrävande och ineffektiv i förhållande till antalet beslutade tillstånd. I sin helhet tar utredning, beredning och beslut mellan tre och halvt och fyra och halvt år per område. Under de som rikssjukvården har funnits i sin nuvarande form, har som ovan redovisats, endast tolv områden definierats som rikssjukvård, vilka berör cirka 1 400 patienter . Kostnaderna för verksamheten vid har varierat mellan 5–12 miljoner beroende på intensiteten i arbetet. Uppgift om vad ansökande verksamheter eller sjukhus lagt ned och kostnader för att fylla i de omfattande ansökningshandlingarna saknas. Även flera av de intressenter utredningen träffat har framfört synpunkter på den långsamma utrednings- och beslutsprocessen. Utdragna berednings- och beslutsprocesser riskerar även att leda till onödig ”kapprustning” mellan de landsting som konkurrerar om samma tillstånd för att bedriva viss rikssjukvård. Detta främjar inte den samordning och följsamhet som sedan krävs för att rikssjukvården ska kunna bedrivas på ett tillfredsställande sätt. Förutom att själva utrednings- och beslutsprocessen tar tid, har även antalet utredningar och därmed omfattningen av rikssjukvården påverkats av hur har valt ut områden för utredning. T.o.m. hade landstingen och ensamrätt Utredning om Rikssjukvård och högspecialiserad vård. : 2012; Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Centralisering med patienten i centrum. Nivåstrukturering på nationell och regional nivå samt inom och EU på att föreslå vilken högspecialiserad vård som borde koncentreras. Då inte i någon större omfattning föreslagit lämpliga områden för rikssjukvård, har sjukvårdshuvudmännen näst intill haft monopolställning. Denna begränsning i vilka som fått föreslå vilken hälso- och sjukvård som bör bli rikssjukvård, kan ha bidragit till att få, och kanske inte heller alltid de mest prioriterade områdena ur ett patient- och samhällsperspektiv, har nominerats och utretts. har ändrat förutsättningarna så att även sektionerna inom och , regionala cancercentrum, patientföreningar och myndigheter får föreslå områden av rikssjukvårdskaraktär. Att varje område bara får bedrivas på som mest två riksenheter i landet har ytterligare begränsat rikssjukvården till åtgärder med relativt låga patientvolymer. Både och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys konstaterar vidare att rikssjukvården behöver ses i ett helhetsperspektiv och sättas i relation till övrig utveckling inom hälso- och sjukvården. I synnerhet den nivåstrukturering som sker på cancerområdet. Rikssjukvården och nivåstruktureringen på cancerområdet har kommit att utvecklas i två parallella spår, vilket ytterligare har gett rikssjukvården en oklar roll i styrningen av hälso- och sjukvården. Mot bakgrund av förslagen i den nationella cancerstrategin har regeringen vidtagit flera åtgärder.20 Den strategiskt och långsiktigt viktigaste åtgärden var stödet för etablerandet av sex regionala cancercentrum (RCC) – ett i varje sjukvårdsregion. RCC:s arbete är definierat i tio kriterier och har till syfte att öka vårdkvaliteten och förbättra vårdresultaten, samt att använda hälso- och sjukvårdens resurser mer effektivt.21 De sex RCC som startade upp sin verksam- 20SOU 2009:11, Utredningen en nationell cancerstrategi. En nationell cancerstrategi för framtiden. Betänkande av utredningen en nationell cancerstrategi. 21De tio kriterierna för RCC är: Förebyggande insatser och tidig upptäckt av cancer; utbildning och kompetensförsörjning, ledningsfunktion, RCC-samverkan och uppföljning av cancervårdens kvalitet, vårdprocesser, kunskapsstyrning, utvecklingsplan för cancervården i sjukvårdsregionen, psykosocialt stöd, rehabilitering och palliativ vård, klinisk cancerforskning och innovation, nivåstrukturering och patientens ställning i cancervården. Nivåstrukturering på nationell och regional nivå samt inom och EU het –2011, samverkar nationellt i en rad frågor och kommuner och landsting (SKL) stödjer denna samverkan. Cheferna för respektive RCC bildar gruppen RCC i samverkan och samordnas av SKL som agerar ordförande. Gruppen ska verka för att genomföra cancerstrategins intentioner. Bl.a. tar man gemensamt fram nationella vårdprogram och utvecklar stöd till kvalitetsregister samt initiativ inom områdena forskning, läkemedel och inte minst nivåstrukturering. slöt regeringen och SKL en överenskommelse som syftade till att landstingen ska påbörja arbetet med en nivåstrukturering på nationell nivå för sällsynta och särskilt svårbemästrade cancersjukdomar.22 Syftet med nivåstruktureringen är att öka vårdkvaliteten och få förbättrade vårdresultat, att erhålla ett mer effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser och att stärka förutsättningarna för klinisk forskning. Det ska dessutom vara värdeskapande för patienten och vara baserat på ett patientfokuserat synsätt. Enligt överenskommelsen ska den nationella samordningen och nivåstruktureringen omfatta sådana cancersjukdomar eller åtgärder som bör koncentreras till färre än sex platser i landet därför att de har låg volym, eller kräver omfattande kunskap och kompetens eller kräver avancerad teknisk utrustning. publicerade SKL en rapport som belyser hur nationell samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen bör utvecklas så att särskilda vårdinsatser kan koncentreras till ett fåtal vårdgivare. I rapporten lämnades förslag till arbetsprocess och beslutsordning samt förslag på tre pilotområden, bl.a. kirurgisk behandling av peniscancer.23 I rapporten framhålls att nivåstrukturering ska vara en del i kunskapsstyrningen av cancervården i de nationella vårdprogram som utarbetas inom cancerområdet. Varje RCC har som en av sina centrala uppgifter att medverka till en optimal nivåstrukturering av cancervården inom sin sjukvårdsregion. 22Regeringskansliet, , kommuner och landsting. Ännu bättre cancervård överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om insatser inom ramen för den nationella cancerstrategin. 23Sveriges Kommuner och Landsting. Insatser inom cancerstrategin 2011-2013. Nivåstrukturerad cancervård – för patientens bästa. En rapport från uppdraget om nationell samordning av delar av den högspecialiserade cancervården. Nivåstrukturering på nationell och regional nivå samt inom och EU Berednings- och beslutsprocessen för den nationella nivåstruktureringen Förslag på cancerdiagnoser som bör nivåstruktureras lämnas till RCC i samverkan och kan inkomma från någon av de sex RCC, enskilda landsting, specialitetsföreningar, sektioner eller patientorganisationer med stöd av RCC. RCC i samverkan föreslår en prioritering utifrån de förslag som inkommer. Den nationella beredningsprocessen för att nivåstrukturera viss cancervård inleds med att en medicinsk sakkunniggrupp med representanter utsedda av respektive RCC, förstärkt med patientföreträdare, bedömer vad som är god kvalitet och vad som bör utföras på vilken vårdnivå vid en given vårdinsats. Sakkunniggruppen bedömer även vid hur många vårdenheter en given vårdinsats bör utföras med utgångspunkt från god kvalitet för patienten. Sakkunniggruppens underlag bereds sedan av en nationell arbetsgrupp, beslut tas i samverkansgruppen för RCC, stäms av med landstingens tjänstemannaledningar (landstingsdirektörer och hälso- och sjukvårdsdirektörer) och sjukvårdsdelegationen på SKL och skickas sedan på remiss till landstingen. som remissen går ut får landstingen frågan om vilka som anser sig kunna utföra den aktuella vårdinsatsen med de krav och kriterier som är uppställda. Mot bakgrund av remissvaren utformar RCC i samverkan sedan en beslutsrekommendation som sjukvårdshuvudmännen får ta ställning till. De formella besluten fattas av respektive landsting eller i vissa fall av sjukvårdsregionen. utförs kirurgisk behandling av peniscancer endast vid i och i . Det här är det första beslutet om nationell nivåstrukturering inom ramen för cancersamarbetet. Den berednings- och beslutsprocess som ledde fram till beslutet tog och innan beslutet kunde träda ikraft. Ytterligare sju förslag om koncentration har remissbehandlats och beslut planeras /2016. började sju nya sakkunniggrupper sitt arbete . Det regionala nivåstruktureringsarbetet av cancervården samordnas och drivs av respektive RCC. Hur arbetet bedrivs varierar mellan sjukvårdsregionerna och beror bl.a. på hur respektive region