sou · H4B337 · 2016-05-27 00:00:00 — Den nedsatta arbetsförmågan kan visa sig genom att personen i fråga är sjuk- skriven, men kan också framgå på annat sätt. 17.3.3Beslut att neka försäkring kan prövas av domstol som kontraheringsplikten tillkom, infördes också en möjlighet för den försäkringssökande att vända sig till domstol vid missnöje med försäkringsbolagets beslut. Om ett försäkringsbolag har vägrat någon att teckna en försäkring kan en domstol, enligt 16 kap. 7 § FAL, besluta att den försäkringssökande ändå har rätt till försäkringen. En sådan talan ska enligt bestämmelsen väckas från det att försäkringsbolaget har skickat den försäkringssökande ett meddelande om sitt beslut, uppgift om skälen för detta och upplysning om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat. 17.4Utredningens kartläggning och analys Utredningens kartläggning av försäkringsbolagens tillämpning av kontraheringsplikten beskrivs främst i kapitel 11. Vår beskrivning av försäkringbolagens praxis vad gäller beslutsmotiveringar finns i kapitel 14. Kartläggningen i förhållande till försäkringsbolagen har genom- förts i tre steg. Det första steget har varit en omfattande enkätundersökning riktad till försäkringsbolagen. Enkätundersökningen och resultatet av denna har beskrivits närmare i avsnitt 11.3. Av praktiska skäl har enkätundersökningen avsett förhållandena . Mot bak- grund av uppgifter från branschen och utredningens experter, samt med hänsyn till att det inte har skett någon betydande förändring av aktuell lagstiftning eller andra relevanta yttre förhållanden , är det rimligt att utgå ifrån att det som kommit fram genom enkätundersökningen även ger en rättvisande bild av försäkrings- bolagens hantering av ansökningar fram till . Enkät- undersökningen finns bifogad till detta betänkande som Bilaga 2. Den tekniska rapport som SCB har upprättat angående utförande av undersökningen finns bifogad till utredningen som Bilaga 3. Det andra steget har varit att en arbetsgrupp från utredningen har besökt ett antal försäkringsbolag som har omfattats av enkät- undersökningen. I avsnitt 11.4 har vi beskrivit syftet med besöken hos försäkringsbolagen och hur dessa har gått till. Här kan nämnas att utredningen vid besöken tog del av ett antal av utredningen slumpvist utvalda försäkringsärenden, där den sökta personförsäk- ringen nekades helt eller delvis. Det tredje steget har varit att utredningen har genomfört djup- intervjuer med dels de försäkringsbolag som har svarat på enkät- undersökningen, dels två större återförsäkringsbolag. I avsnitt 11.5 har vi beskrivit hur djupintervjuerna har genomförts. En samman- fattning av försäkringsbolagens och återförsäkringsbolagens svar finns bifogade till betänkandet som Bilaga 4. Utöver den del av kartläggningen som har tagit sikte på informa- tion från försäkringsbolagen, har utredningen genomfört en enkät- undersökning som riktats till konsumenter. Utredningen har genom- fört undersökningen i samarbete med Handikappförbunden, Lika Unika, DHR, samt Barnplantorna, och målgruppen har varit konsumenter som har anknytning till förbun- dens medlemsorganisationer, eller som är intresserade av de frågor som förbunden driver. Enkätundersökningen finns bifogad till detta betänkande som Bilaga 5. I avsnitt 11.6 har vi redogjort för hur undersökningen till konsumenter har genomförts och vilka slutsatser som vi anser att man kan dra av denna. 17.4.2Statistik angående avslag och särskilda villkor Utredningens enkätundersökning till försäkringsbolagen visar bl.a. att totalt av alla ansökningar om barnförsäkring bevilja- des till normala villkor (dvs. de villkor som vanligen gäller för för- säkringen) eller särskilda villkor (dvs. med någon form av inskränk- ning eller till en förhöjd premie), och att av alla ansök- ningar om barnförsäkring beviljades till normala villkor. När det gäller sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna beviljades totalt av alla ansökningar till antingen normala eller särskilda villkor, och av alla ansökningar beviljades till normala villkor. Motsvarande siffror gällande sjukförsäkring för vuxna var att totalt av alla ansökningar beviljades till normala eller särskilda villkor, och att av alla ansökningar beviljades till normala villkor. Andelen ansökningar som avslogs, dvs. nekades helt, var alltså när det gäller barnförsäkring, för sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna och avseende sjukförsäkring för vuxna. Som framgår av statistiken är det förhållandevis få av dem som ansöker om en personförsäkring som inte beviljas någon försäkring alls. Särskilt vid barnförsäkring beviljas en mycket hög andel av alla ansökningar. Av de som beviljas en försäkring får dessutom en helt övervägande majoritet teckna försäkring till normala villkor. 17.4.3Statistiken visar inte hela bilden Även om den statistik som utredningen har fått fram genom enkät- undersökningen till försäkringsbolagen, visar att de allra flesta som ansöker om en individuell personförsäkring också får teckna en så- dan, ger den statistiken inte hela bilden av hur situationen ter sig för den som önskar teckna en personförsäkring. Andra viktiga indi- kationer har bl.a. kommit fram genom den enkätundersökning som riktats till konsumenter. Utredningen har också genom sina besök hos och intervjuer med försäkringsbolagen fått insikt i hur den praktiska hanteringen av ansökningar om personförsäkringar går till, och hur bolagen normalt motiverar beslut att neka försäkring. Som framgår av våra överväganden i kapitel 13–15, har vi på grund av de iakttagelser som vi har gjort, dragit slutsatsen att bolagen till viss del redan lever upp till de krav som plikten innebär, men att det finns utrymme för förbättringar i flera avseenden. Särskilt gäller detta försäkringsbolagens uppfyllelse av kravet på en individuell bedömning, att bolagen ska kunna visa att ett beslut att neka för- säkring grundat sig på en försäkringsmässig bedömning. Vi har också bedömt att bolagen behöver bli bättre på att motivera beslut att neka personförsäkring så att besluten blir tydliga och begripliga för den ordinäre försäkringssökande. Vi har också bedömt att vissa lagstif- tande åtgärder behöver vidtas för att främja konsumenters tillgång till tvistlösning i och utanför domstol när en sökt personförsäkring nekas. Utredningens bedömning är att lagstiftarens syfte med kontrahe- ringsplikten för personförsäkring, och den nödvändiga avvägningen mellan socialt skyddsbehov och försäkringsmässiga intressen, bör kunna uppnås väl om plikten tillämpas i enlighet med den tolkning som vi har redogjort för ovan och i kapitel 12. Som också har fram- gått, krävs det en till viss del ändrad praxis på marknaden om försäkringsbolagen till fullo ska leva upp till kontraheringsplik- tens krav. Utredningen anser att de brister som i viss utsträckning förekommer i försäkringsbolagens uppfyllelse av kontraherings- plikten, i vart fall delvis kan förklaras av att det i vissa avseenden har varit oklart hur plikten är avsedd att tillämpas i praktiken. Av den anledningen har vi bedömt att det behövs följande lagstiftande åtgärder för att förtydliga kontraheringspliktens innebörd. 11 kap. 1 § FAL ändras så att det framgår att kontraherings- plikten gäller när försäkring nekas helt eller delvis. –Därmed förtydligas att kontraheringsplikten gäller med samma styrka oavsett om en försäkringsansökan avslås helt, eller om försäkring beviljas, men med villkor som avviker från de nor- mala. I ett tillägg till 11 kap. 1 § FAL ska det framgå att om en person- försäkring helt eller delvis nekas på grund av hälsotillståndet hos den som ska försäkras, ska beslutet grundas på en försäkrings- mässig bedömning av omständigheterna i det enskilda fallet. –Genom tillägget lyfts fram att kontraheringsplikten innebär särskilda krav när försäkring nekas på grund av hälsotillstån- det hos den som försäkringen ska gälla. –Syftet med det uttryckliga kravet på en försäkringsmässig be- dömning i de fallen är att förtydliga att ett beslut att neka för- säkring måste vara försäkringsmässigt nödvändigt, och att be- dömningen ska grundas på ett beslutsunderlag av hög kvalitet. –Genom att det anges att bedömningen ska grundas omstän- digheterna i det enskilda fallet förtydligas kravet på en indivi- duell bedömning av varje försäkringsansökan och att försäk- ringsbolaget därmed har ett ansvar att utreda och beakta hälso- tillståndet hos den som ska försäkras. 17.5.2Försäkringsbolagen ska motivera sina beslut finns ingen lagstadgad skyldighet för försäkrings- bolagen att motivera beslut att neka en personförsäkring i samband med beslutet. Även om det är normal praxis hos försäkringsbolagen att göra det, har utredningen bedömt att det finns ett klart behov av att vidta åtgärder i syfte att säkerställa att försäkringsbolagens beslutsmotiveringar när försäkrings nekas ska bli tydligare för den försäkringssökande. I 11 kap. 1 § FAL införs därför en skyldighet för ett försäk- ringsbolag som nekar någon att teckna en personförsäkring att, i samband med beslutet, ange skälen för detta. –Kravet innebär att bolaget på ett sätt som är tydligt och be- gripligt för den ordinäre försäkringssökande ska förklara vilka hälsofaktorer som har beaktats vid bolagets riskbedömning och varför den sökta försäkringen inte kan beviljas. 17.5.3Tvistlösning i och utanför domstol främjas Utredningen har konstaterat att det är viktigt att möjligheten kvar- står för konsumenter att få beslut att neka personförsäkring prövat i domstol. Med tanke på att steget för en konsument att väcka talan i domstol mot ett försäkringsbolag är stort, skulle det vara positivt om möjligheten till domstolsprövning kompletterades genom tillgång till effektiv, objektiv och rättssäker prövning av tvister rörande kontraheringsplikten utanför domstol. Utredningen har bedömt att detta exempelvis skulle kunna uppnås genom att den av Svensk Försäkring drivna öppna- des för tvister angående rätten till en personförsäkring, och Svensk Försäkring har ställt sig positivt till detta förslag. För att konsumenten effektivt ska kunna utnyttja olika möjlig- heter till prövning, är det angeläget att upplysning om dessa lämnas i anslutning till bolagets beslut.  I 11 kap. 1 § FAL införs därför en skyldighet för bolaget att, i samband med ett beslut att neka en personförsäkring, upplysa om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat. Skyldigheten omfattar information om –eventuella möjligheter till intern omprövning inom bolaget –möjlighet till prövning i eller mot- svarande tvistlösningsorgan utanför domstol (om sådan pröv- ningsmöjlighet finns) –möjlighet till prövning i domstol. Lagstiftande åtgärder föreslås också för att säkerställa att en försäk- ringssökande som väljer att vända sig till eller motsvarande tvistlösningsorgan, inte går miste om möjlig- heten att därefter väcka talan i domstol, på grund av att fristen för att väcka en sådan talan löper ut under nämndprövningen. I ett tillägg till 16 kap. 7 § FAL ska det föreskrivas att den tale- frist som framgår av bestämmelsen ska förlängas vid prövning i eller annat motsvar- ande tvistlösningsorgan. Om ett förfarande vid ett sådant tvist- lösningsorgan inleds inom sexmånadersfristen, ska fristen löpa ut först efter det att bolaget, sedan tvistlösnings- förfarandet avslutats, till sökanden har avsänt ett meddelande angående om försäkring får tecknas och uppgift om skälen för det ställningstagandet. En följdändring ska också göras i 16 kap. 6 § FAL så att tid- punkten för talefristens början, efter tvistlösning utanför dom- stol, under vissa förhållanden ska skjutas upp om meddelandet från bolaget försenas eller inte kommer fram till den försäkrings- sökande. Genom tillägg till 11 kap. 3 och 4 §§ FAL kommer ändringarna i 11 kap. 1 § och 16 kap. 7 § att äga motsvarande tillämpning i fråga om förnyelse av en redan tecknad personförsäkring. Samma krav som vid nyteckning kommer alltså i dessa fall att gälla avseende bolagets riskprövning, och bolaget kommer vid beslut att neka förnyelse av en redan tecknad personförsäkring att ha motsvarande skyldighet att upplysa om skälen för beslutet och om möjligheter till pröv- ning. Även den nya regleringen i 16 kap. 7 § angående förlängning av fristen för att väcka talan i domstol, ifall rätten till en person- försäkring prövas av eller motsvarande tvistlösningsorgan utanför domstol, kommer att gälla vid nekad förnyelse. 17.5.5Alternativa tolkningar och regleringar Kontraheringspliktens tillämpningsområde enligt gällande rätt Som framgår av utredningens överväganden i avsnitt 12.5, har ut- redningen särskilt i ett avseende övervägt olika möjliga tolkningar när det gäller innebörden av nu gällande kontraheringsplikt för personförsäkring. Det gäller den begränsningen av pliktens tillämp- ningsområde som följer av att plikten enligt 11 kap. 1 § första stycket FAL bara gäller för sådan personförsäkring som bolaget normalt till- handahåller allmänheten. Vad som ska anses ingå i försäkringsbolagets normala tillhanda- hållande är avgörande för vad som ska omfattas av plikten i ett en- skilt fall där bolaget överväger att neka försäkring helt eller delvis. Ytterst handlar det om vad som i den situationen skulle kunna bli föremål för en domstolsprövning enligt 16 kap. 7 FAL. Enligt den bestämmelsen kan som framgått en domstol, på yrkande av den som har nekats att teckna en personförsäkring, förklara att denne har rätt att teckna försäkringen om bolaget har nekat försäkring i strid mot kontraheringsplikten. Klart är att ett försäkringsbolag som har nekat någon att teckna en sökt försäkring, alltid måste kunna visa att det har förelegat sär- skilda skäl mot att ingå försäkringsavtal till normala villkor, dvs. de allmänna försäkringsvillkor som gäller för försäkringen i fråga. En fråga som utredningen därutöver har ställt sig (se avsnitt 12.5) är om en domstol, på yrkande av en försäkringssökande, skulle kunna bestämma att ett försäkringsbolag ska teckna en personför- säkring mot en förhöjd premie eller med något särskilt undantag, även om bolaget inte brukar använda sig av sådana försäkringsvillkor för försäkringen i fråga i liknande fall. Frågan har aktualiserats mot bakgrund av att regeringen i motiven till regleringen rörande kontra- heringsplikten har gjort vissa uttalanden som kan uppfattas som delvis motstridiga angående innebörden av plikten i det avseendet, och även med hänsyn till vad som kommit fram när det gäller praxis på marknaden. Utredningen har vid sin kartläggning kunnat kon- statera att det varierar mellan försäkringsbolagen på marknaden vilka slags särskilda försäkringsvillkor, dvs. premieförhöjningar och undantagsklausuler av olika slag, som används. Ett och samma för- säkringsbolag tillämpar i regel också olika slags särskilda villkor för olika typer av personförsäkringsprodukter och även för en och samma försäkring, beroende på vilken slags sjukdom eller ohälsa det rör. Genom utredningens kartläggning framgår också att inget försäkringsbolag på marknaden använder sig av premieförhöjningar i individuella avtal om barnförsäkring. I den allmänna debatten angående barnförsäkring, har den syn- punkten framförts att försäkringsbolagen borde kunna bevilja sådan försäkring för fler barn, om bolagen tecknade försäkrings- avtal mot förhöjda i svårförsäkrade fall. Hur man tolkar kontraheringsplikten när det gäller det normala tillhandahållandet, har därför både principiell och praktisk betydelse för pliktens tillämp- ning. Utredningen har bedömt att det finns två tänkbara tolkningar av vad det normala tillhandahållandet enligt 11 kap. 1 § FAL ska anses omfatta. En tolkning skulle kunna vara att ett försäkringsbolag alltid måste kunna visa att det har funnits särskilda skäl att neka försäkring mot en förhöjd premie eller med undantagsklausul i det enskilda fallet, även om sådana försäkringsvillkor inte ingår i bolagets normala utbud i liknande fall. En domstol skulle då alltså ytterst kunna be- stämma att ett försäkringsbolag ska teckna en personförsäkring mot förhöjd premie eller med undantagsklausul i ett enskilt fall, även om sådana försäkringsvillkor inte vanligen används av bolaget under liknande omständigheter. Som vi har utvecklat närmare i av- snitt 12.5 ovan, anser utredningen inte att kontraheringsplikten kan tolkas så här. Vi menar i stället att förarbetena ger klart stöd för att kontraheringsplikten ska uppfattas så att det är försäkringsbolagets normala6 utbud av försäkringsvillkor för försäkringen i fråga i lik- nande fall som sätter ramarna för pliktens tillämpning. Samman- taget med kravet på en individuell och försäkringsmässig bedöm- ning av varje ansökan, innebär detta att försäkringsbolaget ska an- vända de försäkringsvillkor som brukar tillämpas för försäkrings- produkten i fråga i liknande fall, för att bevilja ett så gott försäk- ringsskydd som möjligt med hänsyn till den enskilde försäkrings- sökandes individuella förutsättningar. En domstol kan alltså bara ytterst tvinga ett försäkringsbolag att bevilja försäkring mot en premieförhöjning eller med en undantagsklausul i ett enskilt fall, om sådana försäkringsvillkor brukar tillämpas av bolaget för för- säkringsprodukten i fråga i liknande situationer. Kontraheringsplikten tar alltså sikte på själva riskbedömningen, och inte på vilka försäkringsvillkor som försäkringsbolaget använ- der. Plikten innebär att försäkringsbolaget alltid måste kunna visa att riskbedömningen vid ett beslut att neka försäkring bygger på individuell grund, att det har varit försäkringsmässigt nödvändigt att neka försäkring till normala villkor eller något särskilt villkor som ingår i bolagets utbud i liknande fall, och att den bedömningen har grundats på medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt för- säkringsmässigt kunnande. Oavsett vilka försäkringsvillkor som in- går i ett försäkringsbolags utbud, ska alltså en domstol underkänna ett beslut att neka någon en sökt försäkring om bolaget inte har gjort en tillräckligt individuell bedömning, eller om riskbedöm- ningen avviker från vad som är försäkringsmässigt nödvändigt ut- ifrån den medicinska vetenskap och beprövade erfarenhet och det försäkringsmässiga kunnande som finns på området i fråga. Utredningens bedömning när det gäller behovet av ny reglering Utredningen har vidare tagit ställning till om det behövs ny regle- ring för att ändra kontraheringsplikten så att den kommer att inne- bära att försäkringsbolagen måste använda sig av premieförhöjningar och undantagsklausuler för alla personförsäkringar. Våra övervägan- den i det avseendet finns i avsnitt 16.6.6. Som framgår där, har vi 6 Försäkringsbolag som i allmänhet inte beviljar försäkring mot förhöjd premie eller med undantagsklausul, kan i undantagsfall besluta att göra det i enskilda fall på grund av affärs- mässiga skäl. Sådana undantag reflekterar inte försäkringsbolagets normala utbud. övervägt dels om en sådan ny reglering skulle medföra någon konsu- mentnytta, dels vilken inverkan det skulle ha på försäkringsbolagens verksamhetsförutsättningar om en sådan reglering infördes. Vår bedömning är att det finns många starka skäl mot att införa ett krav i lagstiftningen på att försäkringsbolagen ska använda sig av särskilda försäkringsvillkor. Sammanfattningsvis skulle en sådan reglering innebära en väsentlig inskränkning i bolagens möjligheter att styra över vilka risker som ska försäkras, och skulle därmed strida mot den grundläggande principen om produktfrihet som FAL bygger på. Eftersom varje inskränkning av möjligheten att styra över vilka risker som förs in i försäkringskollektivet, också inverkar på försäk- ringsprodukternas utformning och innehåll, skulle regleringen dessutom riskera att leda till försämringar både vad gäller utbudet av och innehållet i personförsäkringarna på marknaden. Särskilt vad gäller barnförsäkringarna finns det en klar risk för innehållsmässiga försämringar, och i värsta fall att den försäkringsprodukten i för- längningen helt skulle kunna slås ut. Utredningens bedömning är alltså att en lagstiftning som ingriper i försäkringsbolagens produktfrihet genom att föreskriva att vissa försäkringsvillkor alltid ska ingå i utbudet för alla personförsäk- ringar, i slutändan sannolikt skulle drabba konsumenterna negativt. Eftersom de allra flesta som ansöker om en personförsäkring, särskilt barnförsäkring, beviljas en försäkring, finns det dessutom ett begränsat utrymme att öka antalet beviljade person- försäkringar. Att vidta en så ingripande åtgärd som ett krav i lagen på att försäkringsbolagen skulle använda sig av premieförhöjningar och undantagsklausuler, framstår därför som omotiverat med hän- syn till riskerna för negativa konsekvenser. Mot ovan angiven bakgrund, har utredningen gjort bedömningen att någon reglering som innebär att försäkringsbolagen måste an- vända sig av särskilda försäkringsvillkor inte ska införas. Det är inte möjligt att göra några ekonomiska beräkningar av vilka kostnader som det skulle ha medfört för försäkringsbolagen om utredningen hade föreslagit en sådan reglering. Utredningen kan bara konstatera att det finns en avsevärd risk för negativa ekonomiska konsekven- ser för bolagen, som i förlängningen även skulle drabba konsumen- terna genom ett försämrat utbud av personförsäkringar. Försäkringsbolag som tillhandahåller individuell personförsäkring De företag som berörs av utredningens förslag är samtliga försäk- ringsbolag som omfattas av kontraheringsplikten, dvs. alla försäk- ringsbolag som tillhandahåller någon slags individuellt tecknad per- sonförsäkring (11 kap. 1 § FAL). Till kategorin personförsäkringar hör som nämnts individuella sjuk-, olycksfalls- och livförsäkringar (1 kap. 2 § FAL). Återförsäkringsbolag berörs inte direkt av förslagen, eftersom FAL inte är tillämplig i återförsäkringsbolagens verksamhet. Däremot kan de återförsäkringsbolag som tillhandahåller riskbedömnings- tjänster eller försäkringsmedicinska riktlinjer till försäkringsbolag som säljer personförsäkring, i viss begränsad utsträckning beröras indirekt av förslagen på grund av de krav som ställs på verksamheten hos de försäkringsbolag som är återförsäkringsbolagets kunder. Det är framför allt två återförsäkringsbolag som är dominerande på återförsäkringsmarknaden, men därutöver finns även andra aktörer av varierande storlek. Utredningen bedömer att eventuella kostna- der för återförsäkringsbolagen till följd av våra förslag kommer att vara så begränsade, att de inte ska beaktas i den här konsekvens- analysen. Antal försäkringsbolag som berörs och storleken på berörda bolag Företagsstrukturen på försäkringsmarknaden är komplex. Det finns omkring 400 registrerade försäkringsföretag i , men de allra flesta av dessa är små lokala skadebolag, och försäkringsmarknaden i stort är koncentrerad till några större bolag och bolagsgrupper. Inom skadeförsäkring (den verksamhetsgren dit sjuk- och olycksfalls- försäkringar räknas i detta sammanhang), har de fem största försäk- ringsföretagen/koncernerna av marknaden. Inom liv- försäkring har de fem största försäkringsföretagen/koncernerna av marknaden.7 7 Svensk Försäkrings broschyr, Försäkringar i , statistik 2014, s. 3. Inom de större bolagsgrupperna på marknaden är många perso- ner vad man brukar kalla tillikaanställda. Det innebär att en person som utför arbete i flera bolag inom en bolagsgrupp, anställs i samt- liga bolag. Exempelvis kan en person som är anställd av en bank även vara anställd inom koncernens försäkringsbolag. Syftet är att undvika att bolagen i gruppen ska behöva betala moms på tjänster som köps in mellan koncernbolagen. Strukturen på personförsäkringsmarknaden motsvarar vad som gäller på försäkringsmarknaden i stort. Marknaden för dessa person- försäkringar är koncentrerad till framför allt fem större försäk- ringsbolag/försäkringsbolagskoncerner. Vissa av de aktuella försäk- ringsprodukterna (främst sjukförsäkring) tillhandahålls vidare av några av de större bankkoncernerna.