sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — systemens förmåga att kommunicera och utbyta information, har lyfts fram som en tungt vägande orsak till ineffektivitet i vården. Det kan också innebära en stor patientsäkerhetsrisk. Det är också uppenbart att flera av de ”rättigheter” som patien- ten har på grund av hälso- och sjukvårdslagen och patientlagen försvåras i hög grad av att varken stat eller huvudmän sett till skapa förutsättningar för att information ska följa med patienten. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna exempel är patientens fria val över vårdgivargränser som innebär att en patient som omfattas av ett landstings ansvar för hälso- och sjukvård ska inom eller utom detta landsting få möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård (patientlagen (2014:821) 9 kap. 1 §). Både de nuvarande rättsliga förutsättning- arna och de tekniska lösningarna försvårar rörligheten. Ett närlig- gande exempel är högkostnadsskyddet (enligt 26 a § HSL) för öp- pen vård, som innebär att en patient som betalat avgifter för öppen vård motsvarande ett bestämt belopp, är befriad från att betala yt- terligare sådana avgifter som återstår av räknat från det första tillfälle då avgift betalats. Det saknas tekniska lös- ningar för att hålla samman denna typ av patientadministrativ in- formation över landstingsgränser och till och med inom ett landsting, mellan olika vårdgivare. har föreslagit att staten (E-hälsomyndig- heten) ska besluta om krav på interoperabilitet vid behandling av personuppgifter i bl.a. hälso- och sjukvården. I praktiken skulle det innebära att staten beslutar om de standarder och andra krav på interoperabilitet som ska gälla för informationssystemen. Det skulle t.ex. kunna innebära krav på att följa den nationella infor- mationsstrukturen samt vilka tjänstekontrakt som ska gälla vid utbyte av information.48 Andra utmaningar för systemen rör funktionaliteten. Den tek- niska utrustning som används är föråldrad och ny utrustning (t.ex. läsplattor eller smarta telefoner) går inte att använda i befintliga system. Användargränssnitten upplevs som svårbegripliga och alltför varierande mellan olika system. Nyttan med informationssystemen uppstår i användandet. Hur professionerna arbetar i systemen är således en viktig fråga. Syste- men och deras tillämpning hänger givetvis ihop. Om professio- nerna arbetar på ett ineffektivt sätt, t.ex. med dokumentation, kan 48 Ett tjänstekontrakt beskrivs av som ”en ritning över hur informa- tionssystem, system och tjänster ska vara utformade tekniskt för att kunna utbyta information, vilken information som ska kunna utbytas och hur denna information ska vara angiven (struktur, termer och begrepp).” Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna nyttan av att nya, bättre system ifrågasättas. Men det omvända gäller naturligtvis också – huvudmän och vårdgivare har ett intresse av att se till att systemen ger professionerna så mycket stöd som möjligt i arbetet och att det blir lätt att göra rätt. Dubbeldokumentation (eller trippel- och kvadrupel- dokumentation) i journalen är vanlig. I en uppskattning från Social- styrelsen anges att så mycket som av det som antecknas i journalen är upprepningar av tidigare anteckningar. Det verkar finnas en utbredd osäkerhet bland vårdens profes- sioner om vad som ska dokumenteras, hur och av vem. Trots det finns det sällan policys, rutiner, utbildning och stöd när det gäller dokumentation. Det är vanligt att flera yrkeskategorier skriver pa- rallellt i journalen med delvis samma information och att samtliga dokumenterar onödigt mycket. Det finns utöver bristande verksamhetsstöd och avsaknad av rutiner flera förklaringar till dubbel- och överdokumentation: oklar arbetsfördelning, att man vill visa att man gjort något under arbets- passet, att man vill markera ”professionellt revir” eller att den som dokumenterar vill skydda sig mot eventuella anmälningar/klagomål dvs. skydda sig om det skulle bli ett anmälningsärende. Ett ytterli- gare skäl som upprepat rapporterats till utredningen är att journa- len ofta är så oöverskådlig, med långa sammanhängande sjok av fritext, att det går snabbare att skriva in en ny anteckning än att kontrollera om informationen redan finns. Dubbeldokumentationen är i sig uppenbart ineffektiv. Men den är också intimt förknippad med hur man arbetar i vården och är ibland ett symtom på brister i arbetsfördelning och struktur. Det faktum att samma sak dokumenteras beror helt enkelt ibland på att flera personer har frågat patienten samma saker eller gjort samma insatser. Att så är fallet har uppmärksammats av bl.a. Inspektionen för vård och omsorg.49 Liksom när det gäller arbetssätten i övrigt (se avsnitt 6.4) bottnar dessa problem i traditioner, hierarkier och kulturer. 49 Inspektionen för vård och omsorg 2014, Kommunikationsbrister i vården. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna är dock en fråga som sällan lyfts fram, kanske är det lättare att ”skylla på tekniken” och kräva nya dokumentationssystem än att angripa arbetssätten. En utmaning inför framtida upphandlingar av modernare system är att man redan nu behöver strukturera och förbättra sin dokumentation så att man vid upphandlingen kan ställa krav som för utvecklingen framåt. Automatisk överföring mellan olika system Ett annat uttryck för dubbeldokumentation är att professionerna behöver mata in samma uppgifter i flera system och att systemen har bristande interoperabilitet, dvs. att systemen inte kommuni- cerar med varandra över vårdgivargränser, inom en vårdgivare eller t.o.m. för en och samma användare. Det finns många exempel på detta: det som antecknas i journalen kan inte föras över med auto- matik till ett kvalitetsregister eller till ett ekonomiadministrativt system eller till ett intyg; uppgifter från ordinationsverktyget kan inte flyttas in i läkemedelslistan i journalen. De övergripande förutsättningarna för att lösa detta finns men det finns också stora utmaningar för att få en praktisk tillämpning. En förutsättning är arbete med gemensam in- formationsstruktur, som syftar till en ändamålsenlig och struktu- rerad dokumentation genom att lägga grunden till hur information ska struktureras. En annan förutsättning är att det finns ”regler” för hur infor- mationsutbytet ska se ut. finns dessa regler i form av tjänstekontrakt, vilket är en ritning över hur informations- system, system och tjänster ska vara utformade tekniskt för att kunna utbyta information, vilken information som ska kunna ut- bytas och hur denna information ska vara angiven (struktur, termer och begrepp). Ytterligare förutsättningar är dels att det system som ska ”hämta” uppgifter (t.ex. ett kvalitetsregister) ställer tillräckligt spe- cifika frågor, som måste följa regelverket i tjänstekontrakt, dels att det system som ska ”lämna” uppgifter (t.ex. en journal) har struk- turerat sina uppgifter i enlighet med en gemensam referensmodell. Här finns det stora utmaningar på verksamhetsnivå att enas om hur informationen ska utryckas i ord eller koder. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Målet med Nationella programmet för datainsamling (NPDi) är att få bort dubbelregistrering av journaluppgifter i samband med registrering i . Arbetet syftar till att bygga gemensamma tjänster för inhämt- ning av uppgifter till kvalitetsregistren. Samstämmighet mellan journalföringen och den information kvalitetsregistren efterfrågar är en grundläggande förut- sättning. Finns registrets frågor över huvud taget noterade i journalsystemen och är de också tekniskt sökbara? Registrens alla indikatorer måste vara en- tydigt definierade och kodifierade. För ändamålet har ett nationellt för informatik inom e-hälsa har –2015 etablerats i Region län. Kompetenscentret består av den samlade nationella kompetensen. Syftet är att skapa en struktur för att ta fram specifikationer så att ska kunna hämta strukturerade uppgifter ur journalsystem. Gruppen koordinerar arbetet mellan de olika intressenterna och stödfunktionerna såsom , Inera och de olika landstingen och regionerna. Kompetenscentret arbetar med lokala nätverk/kontakpersoner som på lokal nivå och tillsammans med pro- fessionen gör det grundarbete med informatik som är nödvändigt, dvs. struk- turerar journalen och kopplar till det nationella fackspråket. Därefter ska beställaren se till att IT-leverantören tillgängliggör de strukturerade data på den s.k. tjänsteplattformen. Ytterligare delar i arbetet är att datautsökning från journal måste kunna realiseras på ett enhetligt sätt och inte orsaka en växande förvaltningsbörda med varje tillkommande register. Därför byggs gemensamma generella tjänste- kontrakt som alla vårdgivare kan realisera för att erbjuda läsning av strukture- rade underlag. Användaren får ett första stöd då registrens indataformulär i mesta möjliga mån förifylls med uppgifter som hämtats från de egna journal- systemen. Merparten av den registreringen ska på så sätt försvinna. Målet är att interaktionen med en användare vid registrering i kvalitetsregister reduceras till ett minimum. Flytten av data mellan vårddokumentationen och kvalitetsregistret kan ske på olika sätt. NPDi har som huvudspår att kvalitets- registren hämtar sina underlag från vården, man konsumerar vårdens tjänste- kontrakt. En viktig del av bakgrunden till utredningens arbete är den frustration som uttrycks av många professionsföreträdare och de alltmer frekventa klagomålen på vad som uppfattas som en ökande administrationsbörda för vårdens olika yrkesgrupper, se exempelvis Dagens nyheters uppmärksammade artikelserie Patienten och pris- Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna lappen av , artiklarna publicerades 17/2, 20/2, 25/2 och 3/3 2013. konstaterade i rapporten av administration i vården att ingen del av den patientnära admi- nistrationen skulle vara direkt onödig och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys skriver i sin rapport att det snarare handlar om mängden av, ofta otydliga och icke koordinerade, administrativa krav.50 Vad som definitivt har ökat är uppföljningsadministrationen, dvs. rapportering till olika kvalitets- register och olika typer av kvalitetsrapportering till huvudmannen. Klagomål över ökad administration kommer även från andra sektorer än vården, t.ex. skolan och polisen. Man låter inte ”proff- sen vara proffs” på det de är utbildade och lämpade för utan tvingar personalen i ökad utsträckning att administrera. Begreppet admi- nistrationssamhället har myntats.51 Sannolikt ligger flera samver- kande faktorer bakom fenomenet. En övertro på att IT-systemen skulle göra det enkelt att administrera har bidragit till att man gjort sig av med administrativ stödpersonal, de som skulle bidra till att proffsen fick vara proffs. En annan bidragande orsak har säkerligen varit det moderna samhällets tendens att lösa problem via ökad kontroll och ökad rapportering. Om ett problem eller ett missför- hållande kommer i fokus, inte sällan via media, pressas ansvariga politiker och tjänstemän att visa handlingskraft genom ökad kon- troll. Ökad kontroll innebär ofta krav på ökad rapportering och därmed ökad administration. Av utredningens direktiv framgår att utredningen bör kartlägga hur arbetsuppgifter av administrativ karaktär fördelas i vården och ge exempel på förbättringsmöjligheter. Utredningen bör även gå igenom krav på dokumentation och dylikt i lagstiftning och övriga författningar och analysera deras utformning i relation till behovet av en nödvändig och ändamålsenlig administration och ev. föreslå förändringar. Utredningen har med anledning av uppdraget i direktivet upp- handlat en granskning som utförts av Utvecklingspartner i . Rapporten har redovisats för utredningen och är ett av flera underlag för utredningens analyser i frågan. 50Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2013, Ur led är tiden. 51Forssell och , : Administrationssamhället 2014. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna 6.6.1Kartläggning av administration i hälso- och sjukvården Administration är brett begrepp som omärkt innefattar allt från ekonomi- och personaladministration till patientnära administra- tion och uppföljningsadministration. I detta sammanhang beaktas endast de administrativa processer som är en del av patientarbetet och de som genereras av lokala, regionala och nationella krav på uppföljning av verksamhetens (medicinska) resultat och processer. Utredningen har i arbetet utgått från två typer av administrativa uppgifter som åligger eller landar på de professionella: Av avsnitt 6.1.4 framgår att statens juridiska styrning dominerats av olika former av handläggningskrav och admi- nistrativa krav. Men statens agerande är enligt utredningens be- dömning inte den stora administrationsgeneratorn. I stället är det olika aktörer inom systemet hos huvudmännen som genererar olika former av administrativa krav. Analysen av frågan om sjukvårdens administrativa börda blir därför ytterst komplex. I figuren nedan ses en skiss över hur olika nivåer kan se ut i sjukvården, framför allt sjukhusen. Men motsvarande figur går även att applicera på primär- vård. Sjukhusledning/klinikledning kan i sådant fall bytas ut mot primärvårdschef/vårdcentralschef eller motsvarande. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Staten – normering, överenskommelser med SKL Region/landstingsledning – uppdrag, uppföljning, ersättning Sjukhusledning – uppföljning, rapport, kontroll Klinikledning/motsv. – rapport, uppföljning Enhet – uppföljning, informationsöverföring Profession – arbetssätt i patientmötet Patientnära administration är sådan administration som har direkt betydelse för vården av den enskilde patienten. Den består av akti- viteter som är förknippade med bl.a. journalföring, remisshante- ring, intygsskrivning, schemaläggning etc. Vad som är patientarbete och vad som är administration är inte kristallklart. De olika aktivi- teterna tillhör hälso- och sjukvårdens kärnuppgifter, som de är inbäddade i ett regelverk och ett flera olika administrativa system. Dokumentation enligt patientdatalagen (2008:355; för- kortad PDL), i första hand journalföring, är en del av vårdproces- sen och syftet med denna främst är att bidra till en god och säker vård. Dessutom är patientjournalen, enligt PDL en informations- källa för patienten och för tillsynen. Nedan följer beskrivningar av den patientnära administration som skapas av olika krav och aktiviteter inom hälso- och sjukvår- den. Redovisningen har utgångspunkt i vilka krav som staten ställer och gör inte anspråk på att vara heltäckande. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Uppgifter som ska dokumenteras och av vilka, regleras i patient- datalagen (2008:355; PDL) samt föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården Den som har legitimation eller särskilt för- ordnande att utföra ett visst yrke ska föra patientjournal. Det finns 21 legitimerade yrkesgrupper i hälso- och sjukvården. Enligt 3 kap. 6 § PDL ska patientjournalen alltid innehålla 1.uppgift om patientens identitet, 2.väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, 3.uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder, 4.väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder, och 5.uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalter- nativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning. Ovanstående krav preciseras ytterligare i föreskrif- ter, där bl.a. framgår att ”vårdgivaren ska säkerställa att det finns rutiner för hur patientuppgifter ska dokumenteras i patientjourna- ler” och att nationellt fastställda begrepp och termer, klassifika- tioner och övriga kodverk ska användas. Rutinerna ska även säker- ställa att patientjournalen kan utgöra ett underlag för uppföljning av vårdens resultat och kvalitet. nuvarande föreskrifter om informationshante- ring och journalföring kommer att upphävas och ersättas av nya. Det pågående arbetet betonar tydligare än tidigare styrningen och ledningen av informationssäkerhetsarbetet. Ett större ansvar för informationssystemen läggs på vårdgivaren. En informationssäker- hetspolicy ska finnas inom ramen för verksamheternas ledningssy- stem för systematiskt kvalitetsarbete. Ledorden är tillgänglighet, sekretess, spårbarhet och riktighet. Generellt ger PDL och föreskrifterna mer vägledning när det gäller informationssäkerhet än om patientjournalens innehåll och användning i vårdarbetet. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna har huvudmännen inom hälso- och sjukvården rensat upp i den en gång vildvuxna av elektroniska journaler. är trenden att landstingen satsar på ett system och en leve- rantör för all vårddokumentation i den egna organisationen – från primärvård till sjukhus och psykiatri. Tolv av de 21 sjukvårdshuvudmännen har ett gemensamt över- gripande system för sin vårddokumentation och ytterligare fyra håller på att införa ett gemensamt system. Sex vårddokumentationssystem har tillsammans av alla användare och de tre största nästan tre . Förutom de övergripande systemen finns också specifika dokumentations- system för en viss typ av verksamhet, exempelvis förlossning, BVC, IVA och operationer. föreskrifter (SOSFS 2004:11) om ansvar för remis- ser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. reglerar remisshanteringen. En remiss kan både vara en beställning av en tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar. Vårdgiva- ren ska ge skriftliga direktiv och säkerställa att det finns rutiner för hur remisser ska utformas och hanteras. Verksamhetschefen ska fastställa rutiner för de remisser som ska användas inom verksam- hetsområdet. Det ska finnas dokumenterade rutiner för vilka som får utfärda remisser, hur remisser ska sändas och registreras, bevakning av att remissvar kommer in inom godtagbar tid, åtgärder vid sent re- missvar samt hur remissvaren ska tas emot och registreras. Motsva- rande ska göras i de verksamheter som tar emot remisser. Trots olika bevakningsrutiner kan remisser ”tappas bort”, men ett större problem är att den muntliga kommunikationen saknas vid mer komplexa problem. Formellt ”remisstvång” mellan vårdnivåer har från tid till annan använts i för att styra och reglera tillgången till viss speciali- serad vård. är detta sällsynt. Däremot kan man kanske säga att det ofta finns ett informellt remisstvång. Det är svårt att komma till utan remiss. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Däremot diskuteras det ofta, t.ex. för att styra bort personer med mindre hälsoproblem från sjukhusens akutmottagningar. I har ett sådant system använts i storstadsområdena och införs nu successivt i hela landet. Reglering av området sker genom läkemedelslagen (1992:859) och föreskrifter (LVFS 2009:13) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit samt Social- styrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2001:1) om läke- medelshantering i hälso- och sjukvården. Läkemedel ska utom i särskilda fall ordineras i skriftlig form. Detta sker främst av läkare, men även sjuksköterskor har olika grad av begränsad förskrivnings- rätt. I sluten vård ska ordinerade läkemedel föras in i en ordina- tionshandling. I öppenvården är receptmodulen numera integrerad i journalsystemen, medan beslutsstödet är integrerat i olika grad. Det senare kan gälla Kloka listan, (ordinationsverktyg för dosläkemedel), SIL etc. Läkare ska vid behov genomföra och ansvara för läkemedels- genomgångar med stöd av annan relevant personal. När en läkeme- delsgenomgång gjorts för en patient inom slutenvården ska läkare upprätta en läkemedelsberättelse i patientjournalen. Denna ska vid utskrivning av patienten till annan vårdgivare, överföras senast på utskrivningsdagen. Patienten ska få läkeme- delsberättelsen, den uppdaterade läkemedelslistan och övrig rele- vant information om läkemedelsbehandlingen. Även för rekvisi- tion, förvaring, iordningsställande och administrering av läkemedel i slutenvård ställs stora krav på säkerhet (se även LVFS 2012:8 om sjukhusens läkemedelsförsörjning). förvaltar det nationella e-receptformatet (NEF) samt de tjänster som är nödvändiga för att vården ska kunna skicka e-recept och för att apoteken ska kunna expediera dem. Möjligheten att skicka e-recept har funnits . kan apotekskunder välja att lagra e-recept under dess giltighetstid. skickas av alla för- skrivningar elektroniskt. expedieras ca 7,5 miljoner e- recept på landets apotek. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Ronder och överrapportering i hälso- och sjukvården Rutiner för avdelningsronder och överrapportering mellan skift har förändrats relativt lite över åren. finns dock en större öppenhet för att pröva olika arbetssätt. Rutinerna för detta är lokala och fast- ställs av verksamhetschefen. Utformningen påverkas av patient- säkerhetslag (2010:659), typen av patienter och lokala förhållanden. Lagen betonar såväl patientsäkerheten som patientens delaktighet och rätt till inflytande i vården. Traditionellt sker såväl rond som överrapportering kring pati- enter muntligt/skriftligt bakom stängd dörr och utan möjlighet för patienter och närstående att delta. Alternativa modeller som Bedside report (BSR) där patienten involverats i överrapporte- ringen har prövats på enstaka sjukhus. Motsvarande upplägg kan även användas för ronder. Ordna/medverka vid individuell planering Av avsnitt 4.2.4 framgår att det finns en lång rad bestämmelser om sjukvårdens skyldighet att i olika sammanhang initiera eller med- verka till planring runt enskilda individer. Den mest frekvent före- kommande planeringsformen på individnivå är vårdplanering enligt lagen (1990:1404) om kommuners betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Till denna lag finns föreskrifter (SOFS 2005:27) om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. Den behandlande läkaren i den slutna vården ska ge- nom ett inskrivningsmeddelande underrätta berörda enheter inom öppenvård och kommunens socialtjänst/hälso- och sjukvård att patienten kan komma att behöva deras tjänster (10 § betalningsansvarslagen). En samordnad individuell vårdplan ska tas fram tillsammans med berörda – patienten, närstående och före- trädare för vårdenheter som besitter den kompetens som behövs för att tillgodose patientens behov av insatser efter utskrivningen. I vårdplanen anges det bedömda insatsbehovet och vilken/vilka enheter som ska stå för vad. De formella kontakterna mellan sjukhus, primärvård och kom- muner skedde via fax. används en elektronisk til- lämpning (t.ex. Meddix och Prator). Det ska enligt föreskriften ovan finnas enhetliga och skriftligt formulerade rutiner inom ett län eller en region. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Den grundläggande regleringen avseende intyg finns i 3 kap. 16 § patientdatalagen (2008:355) där det anges att den som enligt 3 § samma lag är skyldig att föra patientjournal, på begäran av patien- ten ska utfärda intyg om vården. Enligt 1 § 2 förordningen (1996:933) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården ska verksamhetschefen ansvara för att den som varit intagen på sjukhus på begäran avgiftsfritt får intyg om orsaken till intagningen och om tiden för intagningen och sjuk- skrivningen. Enligt 6 kap. 10 § patientsäkerhetslagen (2010:659) ska den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar ett in- tyg om någons hälsotillstånd eller vård utforma det med noggrann- het och omsorg. Utöver dessa allmänt hålla bestämmelser finns skyldigheten att utfärda intyg för särskilda ändamål reglerad i en lång rad författ- ningar. Ett urval av rättsliga krav på att läkare ska utfärda intyg eller på något sätt redovisa en bedömning ges kortfattat i det följande. Uppräkningen är inte uttömmande. Läkarintyg i samband med vård i vissa fall