sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Social- styrelsens uppföljning visade att fyra av de 19 landsting som besva- 6 , Uppföljning av ändring i hälso- och sjukvårdslagen gällande fast vård- kontakt m.m. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna rade enkät har tagit fram rutiner och modeller på övergripande nivå för hur fasta vårdkontakter ska arbeta. I detta fall hade staten genom normering och i viss mån infor- mell styrning genom information från Socialstyrelsen7 avsett att förbättra förutsättningarna för patienter att erhålla en mer sam- manhållen vård. Men statens styrning i detta fall har inte i tillräcklig utsträckning mötts upp med styrmedel från landstingens och kommunernas sida. Funktionen fast vårdkontakt får därmed inte den effekt som var avsedd i den statliga styrningen. Det är oklart om staten valt rätt styrmedel eller varför staten inte säkerställde att denna fråga var tillräckligt högt prioriterad bland huvudmännen för att få genomslag för funktionen. 6.1.6Kulturen är ett starkt styrmedel i vården Utredningens ambition har varit att ha ett brett perspektiv på ef- fektivitet, se avsnitt 3. I sin förlängning kan nästan allt sägas hänga samman med effektivitet eller förutsättningar för effektivitet. Vi har dock varit tvungna att begränsa oss i såväl analys som inom vilka områden vi föreslår åtgärder. Vissa frågor och områden har vi valt att inte arbeta vidare med. Det kan t.ex. röra sig om frågor som utreds av andra, som har utretts av andra eller frågor som utredningen av andra skäl inte utrett, se vidare avsnitt 2. Ett ämne som varit ständigt återkommande i alla våra kontakter med patientföreträdare, professionsföreträdare, politiker och led- ningar på olika nivåer inom sjukvården både i kommuner och i landsting är hur kulturen inom olika delar av hälso- och sjukvården påverkar effektiviteten. Vi har i detta sammanhang valt att definiera kultur som värderingar och förhållningssätt som skapar synliga arbetssätt och beteenden eller sätt att tänka – dvs. inte det faktiska handlandet i sig utan de värderingar som ligger bakom agerandet såväl på individnivå som organisationsnivå. Vi är övertygade om att förhållningssätt och kulturen på alla nivåer och i alla verksamheter inte bara har en stor, utan en avgörande betydelse för förutsätt- ningarna för att arbetet bedrivs effektivt. är detta ”mjuka värde” svårfångat i traditionella sätt att samla, strukturera, bearbeta 7 , – Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna och analysera data. Vi har eftersökt forskning och andra studier på området, men kulturens betydelse för effektivitet i hälso- och sjuk- vården är mycket lite studerat och beforskat. De få studier som finns berör mycket avgränsade situationer. Vi har således inte kun- nat hämta mycket kunskap från andra analyser om arbetsplatskul- turens betydelse i hälso- och sjukvården. Däremot finns mycket kunskap om organisationskultur i mer generella termer och i andra branscher men det är oklart i vilken mån sådan kunskap kan över- sättas till hälso- och sjukvården. Trots bristen på skriftliga underlag att hänvisa till har vi ändå valt att uppmärksamma kulturens betydelse för effektivitet. Underlaget utgörs av det som framkommit vid våra möten och de reflektioner vi gjort när vi studerat vad som skiljer framgångsrika exempel på effektiv verksamhet från andra mer ”normalpreste- rande” verksamheter. Regler, organisationsscheman, ekonomisk styrning, kunskapsstyrning och andra styrmedel kan aldrig före- skriva ageranden och beteende i detalj. Detta gäller särskilt i kun- skapsintensiv verksamhet, som hälso- och sjukvård, där det är na- turligt och nödvändigt att de professionella i vården har tillräcklig autonomi för att kunna bedriva arbetet utifrån vetenskap och be- prövad erfarenhet. Avsaknaden av mer formella styrmöjligheter förutsätter därmed att andra faktorer än traditionella styrmedel fungerar för att arbetet ska bedrivas effektivt. I de verksamheter som utredningen studerat och som arbetar effektivt har det ofta handlat om att det förekommit ett ”yttre hot” eller ett ”samman- brott” som varit en utlösande faktor för det rationaliseringsarbete som gjorts. Ofta handlar det om hot om minskade resurser, ändrad personalmix, nedläggning, orimlig kösituation, dåliga resultat eller annat. Genomgående är att de rationaliseringsarbeten som vi tagit del av inte har ”dikterats uppifrån” i den hierarkiska organisationen avseende vad och hur förändringen skulle gå till. Initiativen har kommit från verksamheten själv och enligt utredningens iakttagel- ser handlar det om att drivkraften och förmågan att förändra och vidmakthålla effektivare arbetssätt drivs ”underifrån”. Vi har valt att sammanställa våra 6 reflektioner utifrån detta. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Reflektion nr 1: Arbetsplatskulturen är ett starkare styrmedel än styrmedel som ”kommer uppifrån” ”Culture eats strategy for breakfast” är ett uttryck som florerar när man diskuterar organisationskultur. Det är givetvis väldigt för- enklat men utredningen har ingen annan uppfattning än att det i högsta grad förhåller sig på det sättet i hälso- och sjukvården. I våra många kontakter med företrädare för vården på alla nivåer skymtar ibland ett uttalat eller outtalat misstroende mot ledningsfunktioner ”högre upp” i organisationen. Denna leder i sin tur till ett ”vi-och- dom”-förhållningssätt som legitimerar att det uppstår ”motkul- turer” som kan vara öppna eller dolda. Ett beslut eller ett direktiv ”uppifrån” mottas därmed ibland med skepticism bara på grund av att beslutsfattaren är den hen är oavsett innehållet i beslutet eller direktivet. Hållningen kan också vara en följd av tidigare konflikter och spänningar som aldrig ”lösts” eller som inte kunnat diskuterats på ett genuint sätt. Motkulturen kan bestå i att det finns en outta- lad legitimitet att ignorera eller ”ta lätt på” direktiv som kommer uppifrån. Om ”motkulturen” är mycket stark kan således styr- ningsförsök från andra håll i organisationen bli utan verkan. Ut- redningen erfar att det förekommer att det i sin tur kan leda till att ledningsfunktioner ”högre upp” i organisationen utökar försöken att kontrollera verksamheten. Underförstått att den kontrollerade verksamheten då ska se sig tvungna att bli mer följsamma till beslut som fastställts högre upp i organisationen. Sådana kontrollmeka- nismer kan medföra att verksamheten följs upp på fler indikatorer och den administrativa bördan riskerar att öka. Därmed har den bristande tilliten – för det är ytterst tillit det handlar om – genererat kontrollmekanismer som ersättning för bristande tillit. Behovet och strävan efter viss kontroll är givetvis nödvändigt, det är snarare graden av kontroll som utökas. En rimlig avvägning mellan den arbetsbörda kontrollen renderar och nyttan med kontrollen måste ske utifrån en dialog mellan kontrollanden och den som blir kontrollerad. Kontrollbehovet är inte unikt för hälso- och sjukvården, utan del i en större samhällstrend se av- snitt 6.6.3. En reflektion som utredningen gjort utifrån vår granskning av styrning av vården är att det tycks som om det inte alltid tas hänsyn till arbetsplatskultur vid val av styrmedel. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna är att styrmedlet lagstiftning inte alltid, får det genomslag och den tillämpning som var önskad, exempelvis lagstiftningen om patient- ansvarig läkare (), se avsnitt 6.4.4. I vårdens vardagsarbete är oftast inte lagstiftning del av den kunskapsmassa som styr det dag- liga arbetet. Undantag finns givetvis framför allt i verksamheter inom vården som är mer lagstyrda, exempelvis tvångsvård. Att vårdens vardag inte ”svarar” så väl mot lagstiftning måste förstås som att det är ett styrmedel som kan harmoniera dåligt med vardagsarbetet där vetenskap och beprövad erfarenhet är de främsta styrmedlen och ska så vara. I exemplet med en lagreglering av patientansvarig läkare () får förstås så att det från statens sida varit motiverat att vidta åtgärder för att säkra patienternas behov av kontinuitet och behov av en tydlig ansvarig person. Men lagstiftningen förmådde inte ändra på det praktiska arbetssätten i arbetssätten i vården som är djupt rotade och motiverade av andra ”värden”. Inte bara skillnader mellan professioner ger upphov till kultur- skillnader och ”kulturdiken”. I vård och omsorg om äldre, personer med funktionsnedsättningar, personer med psykiska funktionsned- sättningar, personer med missbruk och beroende och andra grup- per som har behov av insatser och åtgärder från både kommun och landsting finns många vittnesmål om att insatser från olika huvud- män inte hänger ihop och ibland till och med konkurrerar med varandra. skylls dessa ”diken” mellan huvudmännen på lag- stiftningen dvs. att det är det faktum att stödet ges enligt olika lag- stiftningar som gör att glapp och/eller onödig överlappning upp- står. Utredningen menar att lagstiftningen visst kan ha betydelse när det uppstår kulturella krockar. Men utredningen menar samti- digt att sannolikt mer beror olika former av kulturella ”diken” än att det handlar om lagstiftningen. Det handlar enligt utredningens uppfattning mer om olika uppfattningar om vikten av olika perspektiv och ideologier. Som exempel kan nämnas den spänning som kan skönjas när det gäller sjukvård i patientens eget hem, framför allt gäller detta pati- enter med multisjuklighet eller patienter som av andra skäl behöver mycket hälso- och sjukvårdsinsatser . Utmaningen handlar om att ge insatser i den omfattning och på det sätt så att det möjliggör för den enskilde att leva så normalt som möjligt dvs. inte vara inneliggande patient i slutenvård mer än nödvändigt och slippa besöka sjukvårdsinrättningar som ”stör” möjligheten till att Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna leva ett liva som andra. Ur ett strikt sjukvårdsrationellt perspektiv kan det vara motiverat att ge den enskilde så mycket vård som möjligt i patientens eget hem. Det är kostnadseffektivt och patien- ten slipper åka in och ut i såväl akutsjukvård, slutenvård som annan vård. finns det ur ett socialvetenskapligt perspektiv inte bara fördelar med en sådan förmedlingslogik av vården. Det hand- lar om att hemmet är en arena för individen som privatperson och vad händer med denna arena och individens identitet och möjlighet att leva som andra om hemmet också blir en plats för vårdmöten, eller rent av en plats där det bedrivs sjukvård som delvis eller helt är så avancerad att det kan betraktas som slutenvård? Det är enligt utredningens uppfattning inte möjligt att finna entydiga svar på denna intressekonflikt. Vilka perspektiv som ska ges företräde framför andra kan bara avgöras i dialog med patienten och dennes anhöriga. Företrädare för olika professioner och därmed olika ve- tenskapliga perspektiv och ingångsvärden behöver delta i sådana överväganden tillsammans med den enskilde. Det kräver en respekt mellan de professionella och att kulturen är sådan att olika uppfatt- ningar inte bara respekteras utan också tas tillvara för att den en- skildes helhet ska bli så bra som möjligt. Utredningen har i avsnitt 4.1.3 redovisat utvecklingen av kom- petensförsörjningen i vården samt utvecklingen för olika yrkes- kategorier. Utredningen konstaterar att sjuksköterskor och läkare växer i antal medan yrkeskategorier med lägre formell kompetens som undersköterskor och medicinska sekreterare minskar. Ur ett övergripande perspektiv ter sig denna utveckling smått obegriplig, det är sannolikt inte så att arbetsuppgifterna i vården i sig har ändrat karaktär så att det skulle motivera denna omsvängning i den strukturella personalmixen. Utredningen har därför en hypotes om att denna utveckling delvis kan vara ett resultat av att sjuk- sköterskor och läkare dominerar som chefer i vården och att iden- titeten med den egna yrkeskåren är så stark att när en verksamhet behöver rationalisera, t.ex. vid budgetneddragningar, så är det svå- rare att säga upp personal som tillhör den egna yrkeskategorin. Det motstånd som automatiskt uppstår vid neddragningar är sannolikt lättare att bemöta om neddragningarna drabbar andra yrkeskatego- rier än den som chefen själv tillhör, särskilt om dessa har yrkes- mässigt lägre status. Utredningen har inte kunnat bevisa denna hypotes. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Reflektion nr 2: Framgångsrika verksamheter har en stark och sund Kultur och synsätt tycks vara präglade av hur hälso- och sjukvården traditionellt organiserats utifrån hierarkier och ”avgränsade” diag- noser och diagnosgrupper. I takt med ökad kunskapsmassa, inte bara inom den medicinska vetenskapen utan även hos övriga pro- fessioner inom vården, ökad specialisering och fragmentisering, blir vården allt mer svårstyrd utifrån det traditionellt byråkratiska sättet att organisera vården i hierarkier och stuprör. De förhållningssätt och ramar som fungerar när arbetsuppgifter och moment är av- gränsbara fungerar mindre bra ju mer komplex kunskapsmassan är och ju aktörer som verkar i systemet. Vårdens professioner har olika historiska rötter, olika kunskapsmassa och betonar olika per- spektiv i patientens helhet. Utöver sådana ”mjuka” faktorer finns mer synliga skillnader mellan professionerna som olika karriär- vägar, olika lönenivåer, olika arbetstidsavtal och olikheter i formellt ansvar. De olika professionerna organiserar sig fackligt yrkesvis. Identiteten med den egna yrkeskåren är en viktig framgångsfaktor. Att olika professionella kan utbyta erfarenheter som är profes- sionsspecifika är en viktig del i det ständiga lärandet och att ut- veckla och bibehålla en yrkesmässig autonomi. Det kan också ut- göra ett ovärderligt stöd för den enskilde professionelle. I vardags- arbetet där olika kompetenser ska samarbeta runt en enskild patient kan den enskilde professionelle vara den enda från sitt ”skrå” och det finns behov av att diskutera och ventilera med andra som har samma perspektiv och kunskapsmässiga bas för sin yrkesutövning. Men den starka kulturella identifikationen i olika professions- kategorier kan även ha negativa aspekter. ”vi-känslan” inom en viss yrkeskategori kan, enligt utredningens erfarenhet, innebära att olika yrkesgrupper inom samma team eller arbetsenhet inte utvecklar en arbetsgemenskap och ett starkt ”vi”. I värsta fall uppstår en konkurrens mellan olika yrkeskategorier där man inte ser eller till och med förnekar andra professioners kom- petens inom visst område. Konkurrens mellan olika yrkeskate- gorier blir ett hinder mot att det utvecklas en tillitsfull arbets- gemenskap. Bristen på tillit till andra professioner kan göra att en viss yrkeskategori ”gör för mycket” i patientens helhet. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna kan riskera att gå miste om att få in andra kompetenser i sin vård och att vården därmed blir sämre. Konkurrensen bevarar informella hierarkier bland vårdens pro- fessioner. Informella hierarkier kan innebära att när arbetsuppgifter ska fördelas inom arbetsenheten kan arbetsuppgifterna inte förde- las efter vad som är mest rationellt utifrån en helhet och efter vad som skulle vara mest effektivt. En viss arbetsuppgift kan ha hög status att utföra och kan då fördelas på en viss yrkeskategori enbart på denna grund utan att det först reflekterats över vem som är bäst lämpad och vad som är mest ekonomiskt och arbetsmässigt ratio- nellt. Häri finns också frågor om makt. Att en viss yrkeskategori ”släpper ifrån sig” ansvar för ett visst arbetsmoment till en annan yrkeskategori kan innebära att man upplever att den egna profes- sionens yrkesmässiga domän minskar. Att bromsa omfördelningar av arbetsuppgifter kan i värsta fall utgöra ett värnande om den egna domänen, dvs. en form av maktbevarande. Framgångsrika verk- samheter har en stark ”vi-känsla” inom det aktuella teamet eller arbetsenheten. Det innebär att man prestigelöst hjälps åt, fördelar arbetsuppgifter efter mer rationella principer; den som är bäst lämpad och tillgänglig. Bäst lämpad är inte alltid den yrkeskategori som har högst formell kompetens Arbetet löper smidigare i varda- gen. En stark ”vi-identitet” i teamet eller gruppen där alla berörda yrkeskategorier har sitt självklara och unika värde i helheten bidrar också till en bättre grogrund för interprofessionellt lärande. Vården är en del av samhället och påverkas på samma sätt som andra verksamheter av kulturer och trender i omvärlden. Speciali- sering är ett sådant exempel på en övergripande samhällstrend, där enskilda professionella ”belönas” med högre specialisering. Det ger inte sällan karriärfördelar och bidrar till en ”exklusiv status”. Högre grad av specialisering innebär givetvis självklara fördelar för vårdens kvalitet. finns risk för ökad distansering till andra yrkes- grupper och fragmentering av den samlade kompetensen. Detta kan också påverka kulturen i arbetet runt patienten. Är det ”finare” och hög status att enbart kunna en liten skärv i helheten, men lägre status att vara expert på patientens helhet och samlade behov? Att ett team, en arbetsgrupp, en enhet, klinik, vårdcentral eller annan arbetsgemenskap har en stark ”vi-identitet” räcker dock inte för att ”vi-känslan” ska vara av godo. Den måste också vara så mogen och medveten att den inte utesluter att arbetsgemenskap Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna uppstår med andra aktörer ur den sfär som den aktuella enheten ska samarbeta med. Hälso- och sjukvårdens utpräglade särart är att den är multiprofessionell och kompetensen fördelade på olika nivåer, enheter eller till och med olika huvudmän. För att vården ska fungera smidigt och effektivt för patienten måste olika organisa- toriska delar och individer samarbeta med varandra. Dessa över- gångar, överlappningar, gråzoner och organisatoriska mellanrum hanteras bättre om också ”vi-identiteten” är sådan att den kan om- fatta alla parter som den enskilde professionella behöver samspela med. En stark ”vi-identitet” som ligger hos den enskilda profes- sionen eller i en viss enhet kan skapa kulturella diken som försvårar ett smidigt givande och tagande i samarbetet. ”Vi-känslan” behöver finnas i relation till alla aktörer som finns runt patienten. ”vi-känsla” som blir begränsad till viss profession eller viss enhet är således inte synonymt med en sund ”vi-känsla”. Var den kulturella identiteten eller ”vi-känslan” är som starkast – med den egna professionen eller med teamet eller arbetsenheten – är, såvitt utredningen kan bedöma, direkt avgörande för verksamhetens förutsättningar att arbeta effektivt. Häri ska också läggas i vilken mån man också har kulturen att vara ”vi” med patienten, se nedan. Reflektion nr 3: Verksamheter med en positiv arbetsplatskultur har lättare att både identifiera och genomföra innovationer Kulturer på arbetsplatser har en avgörande betydelse för förmågan att utveckla och förändra verksamheten utifrån nya förutsättningar och krav. Utredningen erfar att där kulturen är sådan att det är förbehållet några få personer med hög status att vara de som kommer med förbättringsidéer så riskerar verksamheten att gå miste om idéer som kommer från andra i verksamheten. Ofta är det chefer som har ett naturligt och förväntat mandat att komma med förändringsidéer, trots att de kanske inte är lagda åt det innovativa hållet. Ett prestigelöst arbetsklimat, där alla medarbetare är och förväntas vara delaktiga i förbättringsarbete och innovationer utgör an bättre grund för att förändringsarbete faktiskt sker. Klimatet på arbetsplatsen och relationer mellan olika individer och mellan individ och grupp har också avgörande betydelse för hur nya idéer tas om hand eller om nya idéer och perspektiv framförs över huvud taget. En tillåtande och stöttande atmosfär har därmed högre i tak Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna och fler medarbetare kan och vågar delta i idéutvecklingen och ta ansvar för densamma. Bland de framgångsrika exempel utredningen studerat kommer de avgörande innovationerna från alla yrkeskate- gorier, inte minst yrkeskategorier med lägre formell kompetens. Reflektion nr 4: Ledaren som kulturbärare är en viktig del för en positiv arbetsplatskultur När ledarskap och chefskap diskuteras i vården, erfar utredningen att mycket fokus läggs vid chefsuppgifter av vårdpraktisk och formell karaktär såsom planering, personalledning, schemaläggning osv. Utredningen erfar att de verksamheter som arbetat framgångs- rikt med effektiviseringar har ett ledarskap som har som utmär- kande drag att de är starka kulturbärare för den arbetskultur som råder och som i sin tur utgjort grogrund för effektivare verksam- het. Det kulturbärande uppdraget i ledarskapet tycks vara minst lika viktigt som de mer traditionella delarna i chefsuppdraget: ”management”-kunskaper och sakkunskap i vården. är chefens kulturbärande funktion i vården problematisk av andra skäl. Som nämns ovan är traditionen av identifikation med den egna yrkeskåren stark i vården. Utredningen erfar att det inte alltid är oproblematiskt för en viss yrkeskategori att bli chef över personal inom andra yrkeskategorier. Utredningen har tagit del av några exempel t.ex. där en sjuksköterska blir chef över läkare. För läkarna i dessa exempel är identiteten med den egna yrkesprofessionen så stark att chefens legitimitet – om chefen är av en annan yrkeskate- gori – blir försvagad. Det tycks som att det är vanligt förekom- mande att ledarskapet inte ses som en profession i sig, som kräver egen självständig yrkeskunskap och färdigheter. Vårdens chefer betraktas i första hand utifrån sin yrkesmässiga bakgrund: ”sjuk- sköterskor”, ”läkare”, ”fysioterapeuter”, osv. och inte i chefsrollen. I den finska lagstiftningen (1 kap 4 § hälso- och sjukvårdslagen) ställs krav att ledningen för en verksamhetsenhet ska ha sådan multidisciplinär kompetens som främjar en högkvalitativ och säker vård, samarbetet mellan olika yrkesgrupper och utvecklandet av vård- och verksamhetsmetoder. Utredningen uppfattar med ledning av förarbetena i denna lag att problemen med att olika yrkesgrupper har olika status i hälso- och sjukvården inte är unika för . Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Även om motsvarande bestämmelse inte finns i så är detta ett angeläget problem att komma tillrätta med. Reflektion nr5: ska patienten verkligen vara i centrum? Är det inte bättre om patienten är en del av teamet? Kulturen i vården, häri inbegripet informella makthierarkier, på- verkar bemötandet av patienten. Patienten kan förvisso få ett gott och respektfullt bemötande även om hen behandlas som ett objekt. Men utredningen erfar att verkligt effektiva verksamheter har ett annat förhållningssätt till patienten. Så länge patienten betraktas som ett objekt för de professionellas yrkeskunnande tycks det som att det endast marginellt finns naturliga dragkrafter att tillvarata patientens resurser i vården. De professionellas makt över vården förblir ohotad så länge patienten kulturellt betraktas som föremål för de professionellas insatser, dvs. är ett objekt i vårdmötet. Uttrycket ”patienten i centrum” är vanligt förekommande i vården, oklart vad som egentligen avses. Kanske är det en metafor för att vårdens professionella samlas runt patienten och patientens behov ska vara i fokus. Så långt är begreppet oproblematiskt. Men om patienten verkligen ska kunna bidra och ansvarara för hela eller delar av sin vård räcker inte ett sådant förhållningssätt. Några framgångsrika verksamheter som utredningen studerat har ett för- hållningssätt att betrakta patienten som en del i teamet, vilket medför att arbetsuppgifter och ansvar för moment som rör den enskildes vård naturligt ”delegeras” till patienten efter hans eller hennes kompetens och förmåga. Att vårdens professionella har ett