sou · H4B341 · 2016-06-07 00:00:00 — Informationshanteringen inom hälso- och sjukvården ska enligt 1 kap. 2 § patientdatalagen vara organiserad så att den tillgodoser patientsäkerhet, god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet. Personuppgifter ska utformas och i övrigt behandlas så att patienters och övriga registrerades integritet respekteras. Dokumenterade personuppgifter ska hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. hantering av personuppgifter regleras av person uppgiftslagen, av lagen (2001:454) om behandling av personuppgifter inom och av förordningen (2001:637) om behandling av personuppgifter i . De regler som styr handläggning och dokumentation i social- tjänsten återfinns framför allt i förvaltningslagen (1986:223), social- tjänstlagen (2001:453) och i lagarna med särskilda bestämmelser vid vård av unga (1990:52), om vård av missbrukare (1988:870) i vissa fall, samt om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387). Hälso- och sjukvård och välfärdsteknik inom socialtjänst Därutöver har även lagstiftning som offentlighets- och sekretess lagen, arkivlagen (1990:782) och tryckfrihetsförordningen betydelse för informationshantering. I första hand två tillsynsmyndigheter kontrollerar hantering av personuppgifter inom hälso- och sjukvården och : Datainspektionen (med inriktning på integritetsskydd) och Inspek- tionen för vård och omsorg (med inriktning på patient- och brukar- säkerhet). Vidare ska det i varje kommun och landsting finnas en eller flera patientnämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom all offentligt finansierad hälso- och sjukvård och tandvård. Patient- nämnderna ska utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutveckling och hög patient- säkerhet i hälso- och sjukvården genom att hjälpa patienter att få den information patienterna behöver för att kunna ta till vara sina intres- sen i hälso- och sjukvården, främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal, hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, samt rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivareochvårdenheter. (jfrlagen[1998:1656]ompatientnämnds verksamhet m.m.) Därtill utövar ombudsmän () och i viss mån Justitiekanslern tillsyn över den allmänna hälso- och sjukvården och forskningen, och polis och åklagare utreder miss- tänkta brott. Den enskilde som anser att hennes eller hans uppgifter hanterats på ett felaktigt sätt, t.ex. genom att uppgifter har spridits till anställda som inte behöver dem för att kunna utföra sitt arbete, och som där- med anser att det gjorts ett otillbörligt intrång i hennes eller hans personliga integritet, kan således välja mellan flera olika myndigheter att vända sig till med ett klagomål. Förutom till vårdgivaren själv kan klagomål anmälas till patientnämnden, Datainspektionen, Justitie- ombudsmannen eller till polis och åklagare. Vidare finns det en möjlighet för patienten att begära skadestånd vid allmän domstol för den ideella skada som hon eller han anser sig ha lidit på grund av integritetsintrång. Hälso- och sjukvård och välfärdsteknik inom socialtjänst 9.2Allmänt om hanteringen av personuppgifter inom hälso- och sjukvården 9.2.1Informationshantering i hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården har alltsedan patientdatalagen trädde i kraft genomgått stora strukturförändringar varav en av de mest markanta är ökningen av andelen privata vårdgivare. Enligt Utred- ningen om rätt information i vård och omsorg1 ökade landstingens köp av vårdtjänster från privata leverantörer från till –2012. Bara i läns landsting finns, förutom offentliga vårdleverantörer, om- kring 3 000 privata verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård (inklusive företagare på nationella taxan och inom tandvården). Även om mångfalden av privata och offentliga vårdgivare skiljer sig åt i olika delar av landet pekar den sammantagna utvecklingen på att mångfalden ökar och att de privata vårdgivarna blir fler. är det, i allt väsentligt, kommuner och landsting som finansierar såväl de offentliga som de privata vårdgivarnas verksamhet. Tillsammans med det ökade antalet vårdgivare har även specialiseringen inom hälso- och sjukvården ökat. Efter avregleringen av apoteksmarknaden består apotekssektorn av ett 25-tal olika aktörer som bedriver cirka 1 300 apotek.2 Utvecklingen har medfört att det ofta är fler aktörer än tidigare inblandade i vården av samma patient. För patienter som är i behov av koordinerade insatser från primärvården och specialistvården är det snarare regel än undantag att samarbetet inbegriper två eller fler självständiga vårdgivare. Bara i en sjukhusbyggnad kan ett flertal olika vårdgivare vara verksamma som samarbetar i vården av patien- terna. Ett sådant samarbete pågår ofta utan att patienten själv är medveten om att vården ges av olika vårdgivare. Ett annat exempel på detta är den mångfald av vårdgivare inom ambulanssjukvården som exempelvis finns i . Det är inte ovanligt att den privata vårdgivare som står för insatserna i ambulan- sen assisteras av en akutbil med läkare eller sjuksköterskor från en annan privat vårdgivare. Utvecklingen ser i stort likadan ut i den 1 Utredningens om rätt information i vård och omsorg betänkande Rätt information på rätt plats i rätt tid, SOU 2014:23, s. 110. 2 betänkande Nästa fas i e-hälsoarbetet, SOU 2015:32, s. 161. Hälso- och sjukvård och välfärdsteknik inom socialtjänst landstingsfinansierade och i den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården. Denna mångfald av olika driftsformer ställer förstås krav på effektiv samverkan och ändamålsenligt informationsöverföring. Även olika krav på samverkan mellan kommuner och landsting innebär att det måste finnas former för ändamålsenlig och säker in- formationsöverföring. 9.2.2Hur ser informationshanteringen ut ? börjar det bli missvisande att över huvud taget tala om ”patient- journaler” som bärare av personuppgifter i hälso- och sjukvården. Snarare rör det sig om lagrade personuppgifter som presenteras i olika former för olika aktörer inom vården. Svensk sjukvårds-it be- står av ett mycket stort antal system och tjänster som lagrar och distribuerar patientinformation. Ett annat område som är under utveckling är användningen av olika former av it-stöd i vårdarbetet. Beslutsstöd kan lite förenklat beskrivas som ett datorstött system som baserat på kunskapsstöd kan ge patientspecifika råd och rekom- mendationer kring prevention, prognos, diagnostik, behandling och uppföljning för läkare, annan hälso- och sjukvårdspersonal och patienterna själva. Kunskapsstöd är en datorbaserad kunskapskälla som presenterar kunskap men utan någon direkt koppling till speci- fik patientinformation. Kunskapen rör ett visst kliniskt område och innehåller till exempel vägledning, rekommendationer, termdefini- tioner och förslag på indikatorer.3 redovisar i sitt betänkande4 en kartläggning som e-hälsomyndigheten gjort avseende beslutsstöd. I kartlägg- ningen konstateras att i är system för läkemedelshantering den vanligaste typen av besluts- och kunskapsstöd i hälso- och sjuk- vården. En möjlig förklaring skulle kunna vara förekomsten av struk- turerad data inom läkemedelsområdet och av en nationell hantering av e-recept. Den nationella användningen av övriga besluts- och kunskapsstöd är däremot begränsad, även om det finns flera exempel på att enskilda landsting eller kliniker utvecklar egna beslutsstöd an- passade till den egna verksamheten. 3 SOU 2015:32, s. 262. 4 SOU 2015:32, s. 121 f. Hälso- och sjukvård och välfärdsteknik inom socialtjänst När det gäller ett säkert och ändamålsenligt informationsutbyte i hälso- och sjukvården finns det utmaningar även ur ett organisatoriskt perspektiv. Hälso- och sjukvården bedrivs av 21 självständiga lands- ting och regioner samt 290 kommuner. Apotekssektorn består av ett 25-tal aktörer som driver cirka 1 300 apotek. Några exakta upp gifter om hur många vårdgivare det finns i är inte möjligt att få fram. En siffra som har nämnts i olika sammanhang är att det finns omkring 10 000 privata vård- och omsorgsföretag i . Alla dessa aktörer har mängder med system (journalsystem, dokumentationssystem, bildhanteringssystem etc.), databaser, moduler, servrar m.m. Varje landsting har hundratals, kanske tusen- tals, system. Enligt E-hälsokommittén5 har exempelvis Region omkring 2 000 system, cirka 1 300 system och runt 300 olika system. Lägger man till kommuner, privata och idéburna vård- och omsorgs- givare, apotek samt statliga myndigheter som bedriver hälso- och sjukvård är mängden system i landet helt oöverskådlig. Beträffande system för vårddokumentation, finns det dock inte samma spridning på olika system, enligt den senaste SLIT-rappor- ten.6 Det anförs i rapporten att det är ett fåtal system och leve- rantörer som dominerar marknaden. Fem leverantörer har med sina åtta system av alla användare. Det framgår vidare att flertalet landsting har standardiserat med ett system och en leveran- tör för all vårddokumentation inom den egna organisationen, dvs. för sjukhus, psykiatri och primärvård. Starka drivkrafter är enligt visionen om ”en patient – en journal” med gemen- sam läkemedelslista och gemensam term- och begreppsstruktur. Intern konsolidering med endast en instans (en databas) sägs under- lätta och vara ett steg på vägen att nå visionen så att informationen kan bli tillgänglig såväl inom som över huvudmannagränser. Landstingen har en särställning som både huvudmän och vård givare. Det är landsting och kommun som finansierar vården. De flesta landstingen kräver eller erbjuder att privata vårdgivare som in- går i vårdvalet ska använda samma journalsystem som landstinget.7 5 SOU 2015:32. 6 SLIT-gruppens (landstingens it-strateger och it-chefer) rapport eHälsa i landstingen 2015 (). Hälso- och sjukvård och välfärdsteknik inom socialtjänst Information hanteras inte enbart av och mellan vårdgivare inom samma sjukvårdshuvudman för syftet att ge hälso- och sjukvård i det enskilda fallet. Patientuppgifter används även i uppföljningssyften, kvalitetsregister, forskning, utbildning och till exempel för adminis- tration av patienttransporter. Personuppgifter har också ett kommersiellt värde. Det finns ett stort intresse från olika håll av att få använda vårdinformation som råmaterial i tjänster. Det kan t.ex. bli möjligt genom den planerade tjänsten HälsaFörMig. HälsaFörMig är ett hälsokonto som eHälsomyndigheten ansva- rar för. Tanken med kontot är att enskilda ska få möjlighet att samla all information om sin hälsa på ett och samma ställe. Hälsokontot ska fungera som en tjänst som gör det möjligt för var och en att över- blicka sin egen hälsoinformation . Enligt eHälsomyndig hetens bedömning är det individen själv som ansvarar för innehållet i HälsaFörMig och får bestämma om någon ska ges behörighet att läsa eller hämta information. eHälsomyndigheten ska vara ansvarig för att informationen hanteras på ett säkert sätt. Myndigheten ska er- bjuda tredje part möjlighet att ansluta tillämpningar (appar) och tjänster till hälsokontot, men sedan är det individen som ska välja vilka e-tjänster han eller hon vill använda för att bearbeta och visa upp sin information. Problembeskrivningar och förslag avseende e-Hälsa i andra utredningar E-hälsa beskrivs i betänkande8 som insatser för att med hjälp av informationssystem och e-tjänster skapa och ut- veckla en ändamålsenlig och säker informationshantering inom och mellan hälso- och sjukvården och , till nytta för indivi- der, professioner och beslutsfattare. Olika aspekter av området e-Hälsa har utretts av Utredningen om rätt information i vård och omsorg9, och av den nationella samordnare10 som regeringen ut- sett för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. 8 SOU 2015:32 s. 72. 9 SOU 2014:23. 10 Ett tidsbegränsat och avslutat uppdrag som beskrivs i dir. 2013:104. Hälso- och sjukvård och välfärdsteknik inom socialtjänst lämnade Utredningen om rätt information i vård och omsorg sitt slutbetänkande. Utredningen lämnade en rad förslag be- träffande elektroniska patientjournaler. Bland annat föreslås att samtliga vårdgivare som finansieras av samma huvudman ska kunna dela uppgifter om en patient med hjälp av direktåtkomst under samma förutsättningar, oavsett om verksamheten drivs i offentlig eller privat regi. Utredningen lämnar även förslag som innebär tyd ligare krav på informationssystemens utformning. Vidare föreslås att det inte längre ska gå att spärra uppgifter om förskrivna läkemedel och om överkänslighet. Många menar att utredningens förslag på ett bra sätt väger in be- hovet av skydd för patienternas personliga integritet, medan t.ex. , Justitiekanslern, för samhälls- skydd och beredskap, Datainspektionen och advokat samfund skarpt kritiserar förslaget för att det inte tillräckligt beaktar den personliga integriteten. I betänkandet Effektiv vård11 konstateras att informations systemen i hälso- och sjukvården lider av stora brister. Bland de pro- blem som lyfts fram är brister i design, funktionalitet och över skådlighet liksom brister när det gäller struktur och enhetlighet i termer och begrepp. Vidare finns brister när det gäller systemens möjlighet att kommunicera med varandra över vårdgivargränserna, inom en vårdgivare och till och med för en och samma användare. I betänkandet anförs även att arbetet med att implementera integritets skydd för patienten (t.ex. åtkomstkontroll) måste bli bättre. Den nationella samordnaren påpekar att även om det pågår många olika utvecklingsinitiativ så saknas det väsentligen någon samordning av arbetet. Trots många års kännedom om problemen har huvudmännen varit oförmögna att agera samlat i investeringar, kravställande, ut- vecklingsarbete och standardisering m.m. E-hälsokommittén12 påtalade i sitt betänkande behoven av en tyd- ligare styrning från nationell nivå för att utveckla interoperabilitet över organisations- och huvudmannagränser. Det finns enligt behov av koordination av insatser som pågår men också av att etablera nya arenor för nationellt arbete, av att enas kring vilka krav på teknik, informationssäkerhet och integritetsskydd som 11 Slutbetänkande av den nationella samordnaren för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården, SOU 2016:2, s. 285 ff. 12 SOU 2015:32. Hälso- och sjukvård och välfärdsteknik inom socialtjänst måste uppnås samt av att någon aktör på nationell nivå har mandat att besluta om sådana krav. Kommitténs uppfattning var att tillämp- ning av standarder och krav är en nyckelfråga för att åstadkomma denna ökade semantiska och tekniska interoperabilitet och föreslog därför ett statligt ansvar för att besluta om sådana krav. betänkande har kritiserats ur ett integritets- perspektiv. Exempelvis anser Datainspektionen och Justitieombuds- mannen menade att betänkandet saknar analyser av konsekvenserna för den personliga integriteten. Regeringen och kommuner och landsting (SKL) har beslutat att ställa sig bakom en gemensam vision för e-hälso arbetet fram . Visionen ersätter den tidigare e-Hälso strategin och lyder: ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och e-Hälsans möjligheter i syfte att underlätta för människor att uppnå en god och jämlik hälsa och välfärd samt utveckla och stärka egna resurser för ökad självständighet och delaktighet i samhällslivet. Arbetet ska drivas utifrån ett antal grundläggande perspektiv och principer som tillgänglighet, användbarhet och digital delaktighet, samt integritetsskydd och informationssäkerhet. 9.3Behörighetsstyrning, åtkomstkontroll och spärrar och annan hantering av personuppgifter inom en vårdgivares verksamhet I det här avsnittet tar vi upp hur uppgifter hanteras när den enskilde är patient och mottagare av hälso- och sjukvård. De företeelser som nämns nedan har valts ut eftersom vi anser dem särskilt beaktans- värda ur ett integritetsskyddsperspektiv. I detta avsnitt är det den digitala hanteringen som görs av personal som är verksam hos en och samma vårdgivare som behandlas. I ett följande avsnitt avhandlas Hälso- och sjukvård och välfärdsteknik inom socialtjänst personalen möjlighet att genom elektronisk direktåtkomst ta del av uppgifter om patienter som vårdats hos andra vårdgivare, så kallad sammanhållen journalföring. Grundläggande förutsättningar för en ändamålsenlig informa- tionshantering är bland annat att uppgifter finns tillgängliga när de behövs för vården av en patient. En annan förutsättning är att de uppgifter som dokumenteras om patienter förvaras och hanteras på ett sådant sätt att obehöriga inte kan komma åt dem, att uppgifter inte sprids utanför verksamheten, att de informationssystem som används i verksamheten är utformade på ett sådant sätt att integritets skyddet tillgodoses, att en användares behörighet till uppgifter an- passas och begränsas till de behov som användaren har samt att åt- komsten till uppgifterna loggas och kontrolleras. Digitalt hanterade uppgifter hos vårdgivarna är ofta åtkomliga och läsbara för en stor grupp anställda hos den aktuella vårdgivaren. Men uppgifter kan göras läsbara även för anställda hos andra vård givare på olika håll runtom i landet genom s.k. sammanhållen journal föring. Det är vårdgivaren som har det yttersta ansvaret för informa- tionssäkerheten i verksamheten. Ansvaret innebär bl.a. att vård givaren måste se till att de informationssystem som används i verk- samheterna är skyddade mot obehörig åtkomst och att det finns bra system för tilldelning av behörighet och åtkomstkontroll. När det gäller spärrar framgår det av den så kallade SLIT-rappor- ten att det är ovanligt att patienter begär att få spärra infor- mation. Det rör sig om ungefär 122 patienter per landsting och år. Ungefär 10 patienter begär att få häva spärren. Det framgår inte av uppgifterna om det är patienter som begärt att få spärra upp- gifter inom vårdgivaren eller om det är patienter som inte velat delta i sammanhållen journalföring. Tidningen uppmärksammade att det polisanmäldes minst 56 anställda i landsting och regioner för att olovligen ha gått in i patientdatajournaler, vilket innebar en ökning med jämfört med . Enligt tidningen kunde det dock i verkligheten röra sig om ännu fler polisanmälningar, på grund av att det exakta antalet är svårt att få fram eftersom somliga landsting saknar central uppföljning och därmed inte har en samlad bild av intrång som görs i den egna organisationen. Enligt tidningen var det fler än de 56 polisanmälda som hade misstänkts och utretts Hälso- och sjukvård och välfärdsteknik inom socialtjänst internt utan att det blivit någon polisanmälan.13 Antalet polisanmälda dataintrång kan ställas i relation till att det görs cirka 65 miljoner patientbesök i hälso- och sjukvården per år14 och att det finns över 200 000 anställda15 i landstingens hälso- och sjukvård. I patientdatalagen och anslutande föreskrifter (SOSFS 2008:14) stadgas i korthet att vårdgivare måste sörja för bl.a. följande. Vårdgivaren ska säkerställa att det i verksamhetens lednings system för kvalitet och patientsäkerhet finns en dokumenterad in- formationssäkerhetspolicy. Den ska säkerställa att 1.patientuppgifter i vårdgivarens dokumentation är åtkomliga och användbara för den som är behörig (tillgänglighet), 2.patientuppgifterna är oförvanskade (riktighet), 3.obehöriga inte ska kunna ta del av patientuppgifterna (sekretess), och 4.det i sådana informationssystem som är helt eller delvis automati- serade är möjligt att i efterhand entydigt kunna härleda åtgärder till en identifierad användare (spårbarhet). Det är av integritetsskäl viktigt att inte andra personuppgifter be- handlas inom hälso- och sjukvården än vad som är befogat utifrån verksamhetens behov och krav. En vårdgivare eller en huvudman får därför endast behandla sådana uppgifter som behövs för de ändamål som i lagen räknas upp som tillåtna. En ändamålsbestämmelse i patientdatalagen styr därmed över vilka personuppgifter som får samlas in och fortsättningsvis behandlas i verksamheten. Det måste vidare finnas rutiner som säkerställer att individuell behörighetstilldelning görs. Det innebär enligt till föreskrifterna att endast personliga inloggningar är tillåtna och att inga så kallade gruppkonton får förekomma. 13 , Allt fler polisanmäls för dataintrång, publicerad på 14 SKL, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling . 15 SKL, Statistik anställda i landstingen 2014. Hälso- och sjukvård och välfärdsteknik inom socialtjänst darnas behörighet i vårdgivarens informationssystem måste vara an- passad till deras arbetsuppgifter. Vårdgivaren ansvarar också för att användarna tilldelas rätt behörighet, det vill säga tillräckliga behörig- heter för att de ska kunna utföra sina arbetsuppgifter på ett säkert sätt men inte mer omfattande än vad som är nödvändigt. Vidare måste det finnas rutiner som säkerställer att åtkomst kontroll genomförs. Det är enbart tillåtet att ta del av dokumen terade uppgifter om en patient om man deltar i vården av en patient eller om man av andra skäl behöver uppgifterna för sitt arbete åt vårdgivaren. Även om personalen kan få fram uppgifterna får de inte ta del av några patientuppgifter som de inte behöver för att sköta sitt arbete. För att vårdgivaren ska kunna kontrollera att behörigheterna används på ett korrekt sätt måste denne dokumentera (logga) åt- komsten till de uppgifter som har använts. Vidare ska systemet kräva aktiva val för åtkomst till patient uppgifter från andra enheter. Enligt förarbetena16 till patientdata lagen bör uppgifter lagras i olika skikt så att mer känsliga uppgifter kräver aktiva val eller inte är lika lätta att nå som mindre känsliga uppgifter. Enligt till föreskrifterna menas med aktiva val att en behörig användare tar ställning till om han eller hon har rätt att ta del av ytterligare uppgifter. Vidare har en patient rätt att ”spärra uppgifter” vilket innebär att patienten motsätter sig att uppgifter om honom eller henne är elek- troniskt tillgängliga för andra vårdenheter eller vårdprocesser än den som patienten varit i kontakt med. Det betyder att hälso- och sjuk- vårdspersonal från andra enheter inom vårdgivarens verksamhet inte får ta del av uppgifterna, om det inte är frågan om så kallad nöd åtkomst, se 4 kap. 5 § patientdatalagen. När det gäller behörighetsstyrning och åtkomstkontroll i elektro- niska journaler, har Datainspektionen riktat kritik mot olika vård givare i ett antal ärenden . publicerade Datainspektionen resultaten av en gransk- ning av hälso- och sjukvården i 18 kommuner med särskild inriktning på vilka åtgärder som tas för att hindra obefogad och okontrollerad 16 Regeringens proposition m.m., prop. 2007/08:126 s. 149. Hälso- och sjukvård och välfärdsteknik inom socialtjänst spridning av patientuppgifter. Granskningen visade på brister hos samtliga kommuner. Förekommande brister var bl.a. att det saknades dokumenterade behovs- och riskanalyser och att det inte gjordes verk- ningsfulla loggkontroller. Vidare förekom brister i informationen till de anställda om att loggning och logguppföljning görs samt om vilka villkor som gäller för anställdas åtkomst till patientuppgifter. redovisade Datainspektionen resultaten av en natio- nell kontroll av vårdgivare om hur dessa kan spärra känsliga patient- uppgifter när en patient begär det. Granskningen visade att många vårdgivare hade börjat satsa ordentligt på att införa de möjligheter till spärrar som måste finnas enligt patientdatalagen. Vissa av vård givarna har således kommit en bra bit på väg och vissa var enligt Datainspektionen i praktiken framme vid målet. Det fanns dock några vårdgivare som inte hade kommit lika långt när det gäller in förandet av tekniska funktioner för spärrar i it-systemen. kritiserade Datainspektionen ett av landets största sjukhus för att dess it-system gjorde det omöjligt att kontrollera om personal missbrukar sin möjlighet att läsa patientjournaler.