sou · H4B311 · 2016-02-24 00:00:00 — Också innehåller ett förbud mot diskriminering. Enligt artikel 14 ska nämligen åtnjutandet av konventionens fri- och rättigheter säker- ställas utan någon åtskillnad på grund av bl.a. kön. Diskriminerings- förbudet omfattar enligt praxis även sexuell lägg- ning. Artikel 14 kan aldrig åberopas ensam utan bara i kombination med någon annan av konventionens artiklar, i det här sammanhanget med artikel 8 om rätten till privat- och familjeliv (se framställningen i avsnitt 7.2.2). Lagstiftarens syn på samkönade par och på ensamstående per- soner som föräldrar har förändrats. Dagens reglering innebär emeller- tid att möjligheterna att bli föräldrar är större för kvinnliga sam- könade par än för manliga samkönade par. Genom lagändringar som träder i kraft , kommer dessutom ensam- stående kvinnor men inte ensamstående män att kunna få barn med hjälp av assisterad befruktning. Skillnaderna bottnar inte i något ställningstagande om att manliga samkönade par eller ensamstående män skulle vara mindre lämpade som föräldrar. De har samma lagliga möjligheter att adoptera som kvinnor. Grunden är i stället den biologiska verkligheten. Med undantag för vissa personer som ändrat könstillhörighet från kvinna till man (KtM), har män inte någon livmoder och kan därför inte genomgå en assisterad befrukt- ning. Ett tillåtande av altruistiskt surrogatmoderskap skulle kunna skapa en möjlighet för fler män som inte lever med en kvinna att bli föräldrar. Detta skulle naturligtvis vara positivt för personer ur dessa grupper som vill bli föräldrar. Man kan också ha förståelse för att personer som inte får någon möjlighet att bli förälder enbart på grund av sitt kön kan uppleva det som orättvist och omotiverat. Även med beaktande av det som sagts är det vår bedömning att diskrimineringsförbuden i de ovan nämnda bestämmelserna inte innebär något krav på att surrogatmoderskap ska tillåtas. Avsak- naden av möjligheter att genomföra surrogatarrangemang inom hälso- och sjukvården innebär nämligen inte att det görs någon åtskillnad mellan personer på grund av kön eller sexuell läggning. Den på- verkar inte bara män i samkönade relationer och ensamstående män, utan även ensamstående kvinnor och olikkönade par där kvinnan inte kan bära och föda ett barn samt kvinnliga samkönade par i de fall då ingen av kvinnorna kan bära och föda ett barn. Redan detta innebär att det enligt vår uppfattning inte är fråga om någon otillåten diskriminering. Det kan tilläggas att praxis inte ger stöd för att det ur konventionen skulle kunna härledas en rätt för någon grupp personer att få barn med hjälp av en surrogatmor eller något krav på medlemsstaterna att tillåta surrogatmoderskap (se mer om praxis i avsnitt 7.2.2 och 14.5). Det kan också tilläggas att det enligt vår mening finns etiskt, medicinskt och rättsligt relevanta skillnader mellan surrogatmoder- skap, där någon blir gravid och föder ett barn med avsikten att låta andra personer fostra barnet, och assisterad befruktning som genom- förs på någon som själv avser att fostra barnet. Surrogatmoderskap förutsätter en tredjepartsmedverkan som i fråga om engagemang och risker m.m. inte kan jämställas med andra förfaranden inom assisterad befruktning. Det är ett långt större och mer riskfyllt åtagande att vara surrogatmor än att donera ägg eller spermier. Surrogatmoderskap kräver att en kvinna tar alla de risker som en graviditet och förlossning innebär och att hon dessutom därefter lämnar över ett barn för att någon annan ska vara dess förälder. Det sagda innebär att den som vill få barn med hjälp av en surrogatmor och den som vill få barn genom t.ex. en insemination eller IVF- behandling, enligt vår uppfattning inte befinner sig i jämförbara situa- tioner. Sammanfattningsvis kan det sägas att ett tillåtande av surrogat- moderskap visserligen skulle kunna innebära en möjlighet för nya grupper att få barn, vilket vore positivt för personer ur dessa grupper. Förbudet mot diskriminering kan inte innebära att för- farandet måste tillåtas. Kan altruistiskt surrogatmoderskap vara förenligt med principen om barnets bästa? Vi har i det föregående kommit fram till att ett tillåtande av surrogat- moderskap inom hälso- och sjukvården skulle kunna få både posi- tiva och negativa konsekvenser. Vi går vidare genom att under- söka hur altruistiskt surrogatmoderskap förhåller sig till en av utred- ningens viktigaste principer, nämligen principen om barnets bästa. Vi börjar med de barn som kommer till genom surrogatarrange- mang och tar därefter upp surrogatmödrarnas egna barn. När samhället bidrar till att ett barn blir till uppstår en särskild skyldighet att tillvarata barnets intressen och att skapa tillräckliga garantier för att barnet får växa upp under goda förhållanden. Det blivande barnet kan inte föra sin egen talan och samhället måste därför sätta sig in i barnets situation och bevaka dess intressen. innebär då detta i förhållande till frågan om tillåtande av surrogat- moderskap? Vi har redan tidigare konstaterat att ett tillåtande av surrogat- moderskap i skulle innebära att barns rättigheter stärks i ett avseende, nämligen i fråga om rätten att söka information om sitt ursprung. Barn som kommer till genom surrogatarrangemang i utlandet har inte alltid en sådan rätt, medan det framstår som en självklarhet att en sådan rätt skulle vara en del av en eventuell svensk reglering om surrogatmoderskap. Skulle ett tillåtande av surrogatmoderskap innebära några andra för- eller nackdelar för barn? En av de farhågor som oftast förs fram i diskussioner om surrogatmoderskap är att de tillkomna barnen far illa. Det har också hävdats att kunskapen om hur barnen mår i vart fall är otillräcklig. Vi delar uppfattningen att det finns allvarliga kunskapsluckor när det gäller konsekvenserna för barnen. Det kan visserligen kon- stateras att de få studier som finns inte ger något direkt stöd för farhågorna om att barnen far illa. De barn som har studerats tycks i huvudsak må och fungera väl och när de har tillfrågats har de inte uttryckt negativa uppfattningar om sitt tillkomstsätt (se avsnitt 10.3.3). I studier där man har jämfört barn tillkomna genom olika former av assisterad befruktning har man sett få skillnader mellan barn till- komna genom surrogatmoderskap och andra barn. I en studie där fem- till nioåriga barn tillkomna genom fullständigt surrogat- moderskap har jämförts med barn tillkomna genom andra former av assisterad befruktning iakttog forskarna inga skillnader när det gällde förekomsten av psykologiska anpassningsproblem.43 I en brittisk långtidsstudie där man har studerat surrogatfamiljer, har man visserligen i den delstudie som gjordes när barnen var iakttagit en högre förekomst av beteendeproblem hos barnen födda av en surrogatmor i förhållande till de barn i studien som var tillkomna genom könscellsdonation.44 Resultaten för de barn som 43Shelton m.fl. (2009), Examining differences in psychological adjustment problems among children conceived by assisted reproductive technologies. 33, nr 5, s. 385–392. 44Golombok m.fl. (2004) Families Created Through Surrogacy Arrangements: Parent-Child Relationships in the 1st Year of Life. Developmental Psychology Vol. 40, nr 3, s. 400–411; m.fl. (2006), Surrogacy families: parental functioning, parent-child relationships and children’s psychological development at age 2. 47, nr 2, s. 213– 222; m.fl. (2006), Non-genetic and non-gestational parenthood: consequences for fötts av en surrogatmor låg dock inom normalvariationen för jämnåriga barn och skillnaderna fanns dessutom inte kvar . Forskarnas slutsats var att de familjer som fått barn genom surrogatmoderskap fortfarande var välfungerande när barnen nått den tidiga skolåldern, men att avsaknaden av en biologisk koppling genom graviditet skulle kunna vara mer problematisk för barnen än avsaknaden av en genetisk koppling. När man i uppföljningen undersökte bl.a. samspelet mellan mor och barn, iakttogs vidare en lägre grad av ömsesidighet mellan mor och barn i både surrogatfamiljerna och äggdonationsfamiljerna jämfört med familjer som fått barn på vanligt sätt. Forskarna tolkade resultatet som att avsaknad av en genetisk koppling eller en koppling genom graviditet mellan mor och barn, kan leda till mindre positiv interaktion mellan mor och barn . De ansåg vidare att likheten mellan äggdonationsfamiljerna och surrogatfamiljerna – i vilka surrogat- moderns ägg hade använts i 2/3 av fallen – tydde på att avsaknaden av en genetisk koppling kunde ha en större betydelse än avsak- naden av en koppling genom graviditet. Forskarna framhöll dock att det handlade om subtila skillnader och att familjerna som sagts var välfungerande. Preliminära analyser av en uppföljning av barnen vid 13 till ger vid handen att barnen inte heller i början av tonåren uppvisar negativa avvikelser i förhållande till andra barn i fråga om psykologisk anpassning och relationen till sina föräldrar.45 De befintliga studierna kan således inte sägas visa att det skulle föreligga särskilda risker för barnens fysiska och psykiska hälsa eller utveckling, även om det finns tecken på vissa skillnader i tidiga skol- åldern. måste man enligt vår uppfattning vara försiktig när man tolkar och drar slutsatser av resultaten. parent-child relationships and the psychological well-being of mothers, fathers and children at age 3. Human Reproduction Vol. 21, nr 7, s. 1918–1924; m.fl. (2011), Families created through surrogacy: Mother-child relationships and children's psychological adjustment at age 7. Developmental Psychology Vol. 47, nr 6, s. 1579–1588; Jadva m.fl. (2012), Surrogacy families 10 years on: relationship with the surrogate, decisions over disclosure and children’s under- standing of their surrogacy origins. Human Reproduction Vol. 27, nr 10, s. 3008–3014; m.fl., (2013), Children Donation: A Longitudinal Study of Psycho- logical Adjustment. 54, nr 6, s. 653–660. 45 Ilioi m.fl. (2015), A longitudinal study of families created by reproductive donation: follow- up at adolescence. Fertility and sterility Vol. 104, nr 3, supplement, s. e26. samt underhands- kontakter med professor , . För det första omfattar den befintliga forskningen bara ett fåtal ganska små grupper barn och familjer. I den brittiska långtidsstudien avstod många av de tillfrågade familjerna från att delta i studien och 12 av 42 familjer föll dessutom bort vartefter. Alla studier utom en härrör från en och samma brittiska forskargrupp. Redan detta ger anledning till stor försiktighet. För det andra saknas det långtidsstudier som sträcker sig till vuxen ålder. Vi vet väldigt lite om hur äldre tonåringar och vuxna hanterar det faktum att de har kommit till genom surrogat- moderskap och vad det kan betyda för t.ex. identitetsutvecklingen och de långsiktiga familjerelationerna. Vi vet inte hur surrogat- moderns delaktighet i, eller frånvaro från, barnets liv kan påverka barnet på lång sikt. Det kan inte uteslutas att barnen senare i livet – t.ex. i samband med att de själva bildar familj – kan komma att se annorlunda på sin tillkomst än vad de befintliga studierna tyder på eller att deras långsiktiga välmående kan påverkas negativt. Detta är en allvarlig kunskapsbrist. För det tredje saknas det studier om hur det går för barnen i de fall då surrogatarrangemang inte fullföljs på det sätt som varit tänkt på grund av att surrogatmodern eller de tilltänkta föräldrarna ångrar sig, kanske med allvarliga konflikter mellan de vuxna som följd. Det saknas kunskap om vad detta får för konsekvenser för de tillkomna barnen, men det förefaller närmast uppenbart att de kan fara illa. Också det är en allvarlig kunskapsbrist. Slutligen finns det bara ett fåtal studier om hur anknytnings- processen utvecklas vid ett surrogatarrangemang och inga om kon- sekvenserna av att denna process bryts i samband med barnets födelse. Det anses allmänt fördelaktigt för både barn och mor att redan under graviditeten utveckla en kontakt med det blivande barnet genom sång, prat, beröring och andra liknande beteenden.46 Resul- taten från de studier som finns om anknytningen under gravidi- teten kan uppfattas som något motstridiga. En studie talar för att surrogatmödrar har en svagare anknytning till fostret än andra gravida kvinnor.47 En nyare studie talar för att surrogatmödrarnas anknytning till fostret är stark, och bara har 46Se t.ex. mf.l. (2008), Anknytning i praktiken: tillämpningar av anknytningsteorin. 47Fisher & Gillman (1991), Surrogate motherhood: attachment, attitudes and social support. 54, s. 13–20. något lägre kvalitet än andra gravida kvinnors.48 Eftersom studierna genomförts på olika sätt är det svårt att jämföra resultaten. Kun- skapsunderlaget framstår som alltför tunt för att man ska kunna dra några slutsatser. Forskningen om barn tillkomna genom surrogatmoderskap läm- nar alltså allvarliga kunskapsluckor. Frågan är då om dessa luckor kan täppas till genom annan forskning om assisterad befruktning eller närliggande forskning om adoption. Vår bedömning är att så inte är fallet. Annan forskning om assisterad befruktning ger visser- ligen stöd åt den forskning som finns om surrogatmoderskap och som talar för att det verkar gå bra för barn som tillkommer på dessa sätt. Forskningen om surrogatmoderskap får också ett visst stöd av den forskning som finns om tidigt adopterade barn (se avsnitt 10.3.4). Det finns betydelsefulla skillnader mellan surrogatmoder- skap, assisterad befruktning i andra fall och adoption. Forskningen om de senare vägarna till föräldraskap kan därför inte täppa till de allvarliga kunskapsluckor som finns i frågor som rör surrogat- moderskap. Vid surrogatarrangemang berörs inte bara de barn som kommer till inom ramen för arrangemanget. De flesta surrogatmödrar har näm- ligen också egna barn , som givetvis kan påverkas på olika sätt. Det har uttryckts farhågor om att surrogatmödrarnas barn skulle må dåligt av att deras mammor ställer upp som surrogat- mor och att de bl.a. kan befaras känna oro över att själva bli bort- lämnade. finns det såvitt vi känner till bara två studier med få del- tagare där forskarna har ställt frågor till surrogatmödrars egna barn och enstaka studier där man har frågat surrogatmödrarna om barnens reaktioner. Det är därför inte möjligt att dra några säkra slutsatser. Det man kan säga är att det inte har framkommit något som direkt talar för att surrogatmödrarnas egna barn skulle skadas psykiskt eller känna oro för att själva bli bortlämnade av sina föräldrar. 48 Lorenceau m.fl. (2015), A cross-cultural study on surrogate mother’s empathy and maternal– foetal attachment. 28, nr 2, s. 154–159. berättar vissa barn om att de känt svartsjuka, ilska och oro för det andra barnet. Kunskapsluckorna om konsekvenserna för surrogatmödrarnas barn är stora. Det finns än så länge lite forskning om de barn som tillkommit genom surrogatarrangemang och hur barnen mår. De studier som finns kan inte sägas visa att dessa barn skulle ha det sämre än andra barn. Studiernas begränsade omfattning och förekomsten av bort- fall innebär dock att resultaten måste tolkas med stor försiktighet. Dessutom lämnar studierna viktiga frågor obesvarade. Bland annat saknas det studier om konsekvenserna för barnen på lång sikt. Vi vet därför inte hur personer som kommit till på detta sätt senare i livet hanterar sitt tillkomstsätt och vad det kan betyda för t.ex. identitets- utvecklingen och de långsiktiga familjerelationerna. Det saknas också kunskap om konsekvenserna för barnen i de fall där surrogat- arrangemanget inte fullföljs på det sätt som varit tänkt. Hur mår ett barn som surrogatmodern har behållit mot de tilltänkta – och kanske genetiska – föräldrarnas vilja? Hur mår ett barn som de tilltänkta föräldrarna har vägrat att ta emot? Om detta vet vi i princip inget, som risken för att de far illa förefaller uppenbar. Det saknas vidare kunskap om vad en tidig separation mellan barnet och surrogatmodern kan betyda för barnet och om surrogatmoderns anknytning till det barn hon bär. Det har inte framkommit att surrogatmödrarnas egna barn skulle skadas psykiskt, som vissa barn som tillfrågats beskriver starka negativa känslor i samband med surrogatarrange- manget. Kunskapsunderlaget är så tunt, och delvis motsägelsefullt, att det inte kan läggas till grund för några slutsatser. Även beträff- ande dessa barn saknas det alltså kunskap. Med hänsyn till det anförda är det enligt vår mening inte klarlagt vilka risker som eventuellt kan finnas för de surrogatfödda barnen och surrogatmödrarnas egna barn . Det är därför inte möjligt att dra några säkra slutsatser i fråga om förfaran- dets förenlighet med principen om barnets bästa. Detta talar starkt mot ett tillåtande av altruistiskt surrogatmoderskap. Till detta kommer svårigheter att balansera barnets och de vux- nas rättigheter mot varandra, t.ex. i situationer då det uppstår en tvist mellan surrogatmodern och de tilltänkta föräldrarna. Vi återkom- mer till dessa svårigheter under rubriken och problem. Kan altruistiskt surrogatmoderskap vara förenligt med kvinnors rättigheter? Nästa fråga är om surrogatmoderskap kan förenas med kvinnors rättigheter. Det handlar bl.a. om surrogatmoderns självbestämman- de, riskerna för surrogatmödrar att drabbas av fysiskt och psykiskt lidande, om riskerna för exploatering och om förutsättningarna för en kvinna att ge sitt fria och informerade samtycke till att vara surrogatmor. Den humanistiska människosynen innebär att människan är en förnuftsvarelse som har fri vilja, ansvar och mänsklig värdighet. Den förutsätter att människor kan välja fritt på basis av sitt förnuft och egna etiska överväganden och är beredda att ta ansvar för sina beslut.49 En del av denna människosyn är rätten till självbestämmande. Vi har alla rätt att få vårt självbestämmande respekterat i den om- fattning det inte griper in i andras rätt till respekt för sitt själv- bestämmande. Det är en viktig princip i vårt samhälle att kvinnor har rätt att bestämma över sin kropp och sin fortplantningsförmåga. Rätten till abort och att få aborten utförd inom hälso- och sjuk- vården vilar på denna princip. Det är också tillåtet för både kvinnor och män att vidta olika altruistiska handlingar som involverar krop- pen och dess funktioner, såsom att donera organ, blod, ägg och spermier. Vissa av dessa altruistiska handlingar, särskilt organdonation från levande , medför smärta, olägenhet och medicinska risker. 49 Smer, Etik – en introduktion. Omarbetad upplaga (2008) s. 23. Det anförda skulle kunna tala för att vuxna och psykiskt friska kvinnor bör kunna välja om de vill vara surrogatmödrar, under förutsättning att man kan försäkra sig om att det föreligger ett frivilligt och informerat samtycke och det inte i övrigt finns starka skäl som talar mot detta. Ett sådant skäl kan vara att riskerna för kvinnan i fysiskt eller psykiskt hänseende är så stora att det inte bör godtas att hon samtycker till att utsätta sig för dem, eller i varje fall att samhället inte bör medverka till att hon gör det. Det för- hållandet att en viss handling inte är förbjuden måste ju inte också innebära att individen har rätt till samhällets bistånd med att genomföra handlingen. Vid den slutliga bedömningen av om för- farandet ska tillåtas måste man givetvis också ta hänsyn till andra faktorer än den enskilda kvinnan och eventuella risker för henne. En sådan fråga är vilken betydelse ett tillåtande av surrogatmoder- skap kan ha för synen på kvinnor i samhället. Under de följande rubrikerna diskuteras bl.a. om det med hän- syn till bl.a. de fysiska och psykiska riskerna är godtagbart att en kvinna åtar sig att vara surrogatmor, om det är möjligt att lämna ett samtycke till att bli gravid på någon annans vägnar och att lämna ifrån sig ett barn, och om man kan försäkra sig om att ett lämnat samtycke återspeglar kvinnans innersta vilja och inte är föranlett av t.ex. påtryckningar eller vinstintresse. Kan de fysiska och medicinska riskerna för surrogatmodern godtas? Den första frågan är om det av etiska och principiella skäl kan god- tas att man utsätter en kvinna för de fysiska och medicinska risker som är förknippade med att vara surrogatmor. Det grundläggande skälet till att det finns anledning att överväga ett tillåtande av surrogatmoderskap är en önskan om att minska lidandet hos per- soner som inte kan få barn fastän de vill. går det inte att bortse från att surrogatmoderskap innebär risker, smärta och poten- tiellt lidande för surrogatmodern. Frågan är alltså om detta kan godtas. Vi begränsar oss här i huvudsak till frågan om man kan godta de risker och olägenheter m.m. som är förknippade med en assisterad befruktning, graviditet och förlossning, medan frågor som har att göra med att surrogatmodern lämnar ifrån sig barnet diskuteras i senare avsnitt. Det är dock oundvikligt med en viss över- lappning. Det kan till att börja med framhållas att surrogatarrangemang inte innebär några nya medicinska risker jämfört med de behand- lingar som redan är tillåtna. Detta har utvecklats närmare i av- snitt 13.6.2. Ett fullständigt surrogatmoderskap är i medicinskt hän- seende i princip inte något annat än en befruktning utanför kroppen med en annan kvinnas ägg. Dessutom kan man genom stränga urvalskriterier minska riskerna för surrogatmodern och det blivande barnet. Det kan t.ex. ställas upp krav på att surrogatmodern ska vara i lämplig barnafödande ålder, att hon ska vara frisk och att hon tidigare ska ha genomgått ett lämpligt antal lyckosamma gravidi- teter. Den etiskt relevanta skillnaden i förhållande till vad som gäller är alltså inte att förfarandet innebär nya medicinska risker för den kvinna som bär barnet, utan att riskerna bärs av en person som inte ska vara förälder till barnet. Även om riskerna alltså kan minskas genom olika åtgärder, kan man som sagts inte bortse ifrån att alla graviditeter är för- knippade med risker. Även om det i dagens är mycket ovan- ligt att kvinnor avlider till följd av sin graviditet eller förlossning, så förekommer det. Mellan en och sju kvinnor dör till följd av komplikationer under graviditet, förlossning eller barnsängstid.50 Att kvinnor drabbas av komplikationer under graviditeten och skador under förlossningen är vanligt.51 Vissa skador kan bli långvariga eller bestående. En graviditet är vidare förknippad med epigenetiska risker som man än så länge vet ganska lite om. Det är också normalt att den gravida kvinnan upplever smärta och obehag av olika slag under graviditeten och förlossningen. Vid surrogatmoderskap bärs dessa risker, smärtor och olägenheter av surrogatmodern och inte av den person som ska vara förälder till barnet. Som sades inled- ningsvis är frågan om detta kan godtas. En utgångspunkt är att man inte utan starka skäl bör inskränka människors rätt att bestämma om sin egen kropp och fortplant- ning. Det gäller även för en kvinna som vill vara surrogatmor. Vi har regleringar som innebär att enskilda tillåts ta medi- 50Uppgiften härrör från den officiella statistiken över dödsorsaker avseende åren 2003–2013. 51Se t.ex. Gyhagen (2013) Long-term consequences of vaginal delivery on the pelvic floor: A comparison with caesarean section in one-parae women. cinska risker och utsätta sig för smärta, risker och olägenheter för andras skull. Det är ju, som tidigare framkommit, tillåtet med fri- villig och altruistisk donation av könsceller och av organ och väv- nader från levande givare. Det finns likheter mellan surrogatmoder- skap och organdonation från levande givare genom att det i båda fallen handlar om en stor uppoffring för någon annans skull. En annan likhet mellan förfarandena är att många givare, dvs. surrogat- mödrar och organdonatorer, i studier beskriver sin insats som en positiv upplevelse och att få synes ångra sitt beslut.52 finns det viktiga skillnader.