sou · H3B398 · 2016-01-01 00:00:00 — vara representanter från Social- vård ansvarar för sina beslut. vård ansvarar för sin verksamhet inför myndighetens ledning. Myndighetens ledning ansvarar inför regeringen för att vård tilldelas resurser för sin verksamhet samt för att verksamheten bedrivs författningsenligt och effektivt och redovisas på ett tillförlitligt sätt. Ledamöterna i vård utses av regeringen för en bestämd tid. De sex ledamöterna ska representera landstingen medan ordföranden i nämnden och ställföreträdaren för denne ska vara representanter från . Denna förordning träder i kraft . 2Vårt uppdrag enligt direktiven och arbetets bedrivande beslutade regeringen att tillkalla en särskild utredare med uppgift att lämna ett förslag till hur den högspecialiserade vården kan utvecklas genom en ökad koncentration. utsågs sakkunniga och experter med uppgift att bistå i utredningsarbetet. Med detta betänkande avslutar utredningen sitt arbete. Regeringens direktiv återfinns i sin helhet i bilaga 1. Vårt uppdrag tar sin utgångspunkt i hälso- och sjukvårdslagens (1982:763) portalparagraf om att målet för svensk hälso- och sjukvård är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Regeringen konstaterar att för att uppnå detta mål krävs bl.a. en medveten och planerad arbetsfördelning för de olika insatserna i vårdprocessen, mellan olika vårdenheter lokalt, regionalt och nationellt. Nivåstrukturering av vården lyfts fram som en viktig metod för att åstadkomma ökad effektivitet och för att den samlade vården för en patient ska bli så god som möjligt. har ett decentraliserat hälso- och sjukvårdssystem, vilket medför utmaningar för landets landsting, bl.a. när det gäller samverkan, att bära och utveckla spetskompetens och att investera i nya medicintekniska metoder. I direktiven konstateras det att nivåstrukturering har kommit att bli extra viktigt för den högspecialiserade vården, eftersom det ställs särskilt höga krav på både kompetens och volym i den avancerade hälso- och sjukvården. Regeringen refererar bl.a. till en rapport från social utvärdering (SBU) som visar att det finns ett evidensbaserat samband mellan vårdvolym och vårdens kvalitet. I direktiven konstateras det också att Vårt uppdrag enligt direktiven och arbetets bedrivande dagens system för att koncentera den högspecialiserade vården, rikssjukvården vid , sannolikt skulle kunnat koncentrera en större andel av vården än vad som hitintills har gjorts. Mot denna bakgrund anger regeringen avslutningsvis att det finns behov av att se över hur den högspecialiserade vården kan koncentreras i högre grad än i syfte att få förbättrade vårdresultat och därigenom en mer jämlik vård samt för att uppnå ett mer effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser. Utredaren ska därför precisera innehållet och omfattningen av begreppet högspecialiserad vård och ge förslag på hur en process för en koncentration av den högspecialiserade vården kan se ut. Utredningen ska sträva efter ett brett samråd med huvudmännen inom hälso- och sjukvården, företrädare för de olika professionerna och berörda myndigheter och organisationer. Utredningens sekretariat påbörjade arbetet . Utredningen har sammanträtt med sin expert-/sakkunniggrupp vid totalt fem tillfällen. Vilka som varit förordnade som experter och sakkunniga i utredningen återfinns i bilaga 2. Utredningens arbete har bedrivits under öppna former och information och uppfattningar från en rad aktörer inom området har inhämtats. Utredningen har bl.a. genomfört dialoger med samtliga sjukvårdsregioner där patienter, politiker, sjukhusledningar, professioner och akademin inbjudits att delta. En särskild hearing för patientföreträdare har också anordnats. Utredningen har även träffat nätverken för samtliga landstings- och hälso- och sjukvårdsdirektörer samt sjukvårdsdelegationen vid kommuner och landsting. Utredningen har även träffat företrädare för universitetssjukhusen och rikssjukvården. Studiebesök i och i har gjorts och underlag har inhämtats från . Diskussioner med såväl myndigheter och organisationer samt enskilda personer med stor erfarenhet, centrala positioner och uppdrag inom vården har också bidragit till utredningens arbete. Under arbetets gång har utredningen samrått med E-hälsokom- mittén (S 2013:17), Utredningen en nationell samordnare för effek- Vårt uppdrag enligt direktiven och arbetets bedrivande tivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:14), Utredningen om donations- och transplantationsfrågor (S 2013:04), Läkemedels- och apoteksutredningen (S 2011:07) och (Fi 2015:09). Sammantaget har utredningen fört dialog med närmare 1000 personer. Utredningen har beställt ett antal kunskapsunderlag för sitt arbete. , social utvärdering (SBU), och enskilda experter har bidragit. För mer information om de enskilda kunskapsunderlagen, se kapitel 4. 3Utgångspunkter för utredningens förslag De förslag som utredningen lämnar får olika effekter för olika grupper i samhället. Patienter och allmänhet samt hälso- och sjukvårdspersonal och politiker berörs i olika omfattning av förslagen. Konsekvenserna kan också variera beroende på var man bor i . I detta avsnitt vill vi belysa tänkbara effekter. Patienterna är den grupp som vi bedömer vinner mest på våra förslag. Det finns ett evidensbaserat samband mellan vårdvolym och vårdkvalitet, vilket vi visar i detta betänkande. En ökad vårdvolym får effekter i form av färre komplikationer och mindre lidande och ytterst färre undvikbara dödsfall. Generellt uppger patienterna att de tycker medicinska resultat och kontinuitet i vårdkontakterna är viktigare än andra aspekter som t.ex. geografisk närhet.1 Kontinuitet och en sammanhållen vård är viktigt för alla patienter, men särskilt angeläget för exempelvis kroniskt sjuka personer med många kontakter med vården. Det är därför särskilt angeläget att vårdkedjan hålls ihop och att samordningen mellan den lokala ansvariga läkaren och specialisten fungerar, även om specialistvården bedrivs på annan ort. Allmänheten eller medborgarna är en annan grupp som i vissa situationer kan påverkas av utredningens förslag. En del av dem är i vissa perioder patienter eller närstående till patienter. Många av dem har dock liten erfarenhet av och kunskap om hälso- och sjukvård. I Vårdbarometern, vars syfte är att fånga uppfattningar och kännedom om hälso- och sjukvården bland befolkningen i , framgår 1 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Centralisering med patienten i centrum. Vårdanalys utvärdering av patientperspektivet i rikssjukvården. Utgångspunkter för utredningens förslag det att av allmänheten är positiva till en viss koncentration av hälso- och sjukvården om kvaliteten förbättras.2 Det finns dock många exempel på att allmänheten prioriterat närhet när de aktivt har protesterat mot förslag på nedläggningar av t.ex. förlossningskliniker eller mindre sjukhus. Även här kan risken att orten förlorar arbetstillfällen ha betydelse för vad man som medborgare tycker. Men allmänheten är också skattebetalare och i denna roll har de ett intresse av att resurserna i hälso- och sjukvården utnyttjas rationellt. De förslag som utredningen föreslår kommer enligt vår bedömning leda till en bättre och betydligt mer kostnadseffektiv hälso- och sjukvård. Vårdpersonalen har patienterna i fokus och har god kunskap om vad som är god vård och behandling för dem. Dialogerna som utredningen har haft med olika professionella grupper visar att de är väl medvetna om behovet av och i många fall förordar att den högspecialiserade vården koncentreras. De som arbetar lokalt på ett mindre sjukhus kan dock uppleva en målkonflikt då de förutom patienternas väl och ve, även har sin egen arbetssituation, försörjning och sin familjs livssituation att ta hänsyn till. Landstingspolitiker har i många fall valt att arbeta politiskt för att förbättra samhället. De drivs av att vilja förbättra situationen för patienterna och medborgarna i sitt landsting. De är också medborgare och i vissa situationer under livet är de patienter. Landstingspolitiker har inte bara i uppdrag att bedriva hälso- och sjukvård utan har även andra verksamheter att ta hänsyn till. Detta kan skapa målkonflikter. Ansvaret för regional utveckling har accentuerats när flera landsting omvandlats till regioner. Ansvar för regional utveckling och arbetstillfällen i regionen kan stå i motsatsförhållande till vad som är bäst för patienterna. Politiker som långsiktigt vill förbättra samhället måste bli återvalda och allmänheten är då deras primära målgrupp. Det finns således många angelägna mål för hälso- och sjukvårdens olika aktörer. Detta skapar målkonflikter där för- och nackdelar måste vägas mot varandra. Det uppdrag vi fått av regeringen har tydligt patienternas väl och ve i fokus. De analyser vi gjort och de förslag 2 kommuner och landsting. Befolkningens attityder till kunskaper om och förväntningar på hälso- och sjukvården. Utgångspunkter för utredningens förslag vi redovisar, bedömer vi kommer förbättra situationen för patienterna genom högre kvalitet i vården. 3.2Patientens bästa är utgångspunkten En ny patientlag (2014:821) är på plats, vars syfte är att stärka och tydliggöra patientens ställning i vården och främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Detta är ett uttryck för den personcentrerade vården som under det senaste årtiondet allt mer blivit något som står högt på dagordningen inom hälso- och sjukvårdssektorn. Patienten eller individen i centrum borde vara en självklarhet i all hälso- och sjukvård. Det är för patienterna vården är till och all vård och behandling som ges bör alltid, så långt det är möjligt, utgå ifrån patientens bästa. En personcentrerad vård ser människan som en partner och vården genomförs i samråd med patienten och med respekt för hans eller hennes självbestämmande och integritet. En delaktig patient kan i högre grad bidra till att målen med vården och behandlingen nås med gott resultat. Ohälsa och sjukdom påverkar sällan endast en individ utan även patientens sociala liv, varför vården behöver organiseras så att närstående och familjen bereds möjlighet att delta i vård och planering. En rad insatser görs för att vården ska bli mer personcentrerad, exempelvis involveras i allt högre grad patienterna i den egna vården på olika sätt, patientföreträdare involveras i arbeten med vårdprogram, patientrelaterade utfallsmått inkluderas i kvalitetsregister och patienternas möjlighet till valfrihet i vården ökar. Försök pågår också med att testa ersättningssystem som stödjer sammanhållna vårdkedjor etc. Diskussionerna om vårt utredningsuppdrag tenderar att fastna i fördelar och nackdelar med koncentration, strukturer och system, det kommunala självstyret, tröskelvärden för sjukhus och läkare samt arbetsmiljöfrågor för professionerna. Mottagarna av hälso- och sjukvården, patienterna, glöms ofta bort. Den främsta anledningen till att nivåstrukturera hälso- och sjukvården i stort och i detta fall den högspecialiserade vården, anser vi är för att göra hälso- och sjukvården bättre och säkrare för patienterna. Alla patienter, oberoende var man bor i landet, har rätt till en Utgångspunkter för utredningens förslag god hälso- och sjukvård. Det är dock bara hälften av de svarande i Vårdbarometern som anser att hälso- och sjukvården ges på lika villkor. Bostadsort/geografi anges som en av de fyra främsta anledningarna till ojämlikheten i vården.3 En ökad koncentration kan minska kvalitetsklyftorna mellan olika vårdgivare, både inom och mellan landsting. Med detta vill vi säga att patientperspektivet är vår drivkraft och utgångspunkten för vårt utredningsarbete och våra förslag. En ökad koncentration av den högspecialiserade vården kan likställas med en strukturreform av hälso- och sjukvårdssektorn. En sådan strukturreform varken behöver eller får innebära försämringar för enskilda patienter, t.ex. genom en ökad fragmentering av vårdprocesserna eller en ojämlik tillgång till vården. Med hjälp av nivåstrukturering finns tvärtom förutsättningar att förbättra sådant som inte fungerar ändamålsenligt. I arbetet har vi utgått ifrån följande principer för hur en nivåstrukturerad hälso- och sjukvård ska bedrivas med patienten i centrum. En jämlik tillgång till den högspecialiserade vården måste säkras. Patientens bostadsort, ålder, utbildningsnivå, etnicitet etc. ska inte avgöra tillgången till den bästa vården. Om behandlingen ges på ett fåtal platser i landet, ska tillgången till den högspecialiserade vården vara densamma oberoende om patienten bor nära eller långt ifrån specialistsjukvården respektive har goda eller saknar förkunskaper om var den bästa vården utförs i landet. Diagnostik ska ske med högsta möjliga kvalitet och snabbhet. Det kan både ske lokalt och med hjälp av en högspecialiserad diagnostisk enhet. Om möjligt ska patienterna diagnostiseras och undersökas nära hemmet. Det bör finnas diagnostiska centrum som kan hjälpa till med rådgivning och tolkning av provresultat. Det ska finnas krav på samverkan mellan den lokala vårdgivaren och den högspecialiserade enheten. Tekniskt stöd för utbyte av information i form av videokonferenser och andra telemedicinska verktyg bör finnas tillgäng- 3 kommuner och landsting. Befolkningens attityder till kunskaper om och förväntningar på hälso- och sjukvården. Utgångspunkter för utredningens förslag Kvalitetssäkrade rutiner för provtagning och annan diagnostik måste finnas för att undvika dubbelarbete, både lokalt och vid den högspecialiserade enheten. Planerade (elektiva) åtgärder måste göras där kompetensen är högst, oberoende av om patienten måste behandlas långt ifrån hemmet. Detta är ett krav som patienterna har rätt att ställa. Akuta åtgärder måste kunna tillhandahållas inom medicinskt rimliga tider med hjälp av en välfungerande akutkedja inklusive ambulanssjukvård. Omvårdnad, rehabilitering, palliativ vård eller annan eftervård bör så långt som möjligt ske nära hemmet alternativt i hemmet om inte andra skäl talar emot, t.ex. att patientsäkerheten är i fara. Kontinuitet och samordning av vårdkedjan är avgörande för patientsäkerheten och för att en ökad koncentration av hälso- och sjukvården ska lyckas. Ett av huvudbudskapen i personcentrerad vård är att kontinuitet skapas på personnivå genom att det utvecklas ett partnerskap mellan behandlande yrkesutövare, exempelvis behandlande läkare och patient. Det är svårt att utveckla ett partnerskap med ett system eller en ansiktslös vårdgivare. Fast vårdkontakt och individuell vårdplan är verktyg i patientlagen som ska möjliggöra kontinuitet och samordning. Dessa verktyg bör användas i större utsträckning än vad de gör . Helhetsperspektivet måste beaktas. Nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården kan och bör inte ske isolerat från övrig utveckling av hälso- och sjukvården. Nivåstruktureringen ska i stället ses som en del av kunskapsstyrningen av hälso- och sjukvårdssektorn. I kapitel 2.2 arbetets bedrivande, beskriver vi översiktligt hur vi har valt att lägga upp vårt arbete. Här följer en mer utförlig beskrivning av de olika delmomenten i arbetet. Utredningen har haft en expert-/sakkunniggrupp med ledamöter förordnade av (). Ledamöterna utgjordes av företrädare för , , , , social utvärdering (SBU), kommuner och landsting (SKL), , , , Handikappförbunden, , , , och . Utredningen har sammanträtt med sin expert-/sakkunniggrupp vid totalt fem tillfällen (se även bilaga 2). Dialog med alla sjukvårdsregionerna genomfördes dialogträffar med samtliga sex sjukvårdsregioner där vi träffade politiker, tjänstemän, sjukhusledningar och företrädare för professioner, akademin och patienter. Syftet med samtalen var att ta del av samtliga sjukvårdsregioners erfarenheter från nivåstrukturering och synpunkter på hur en optimal arbetsfördelning mellan olika enheter kan åstadkommas regionalt och nationellt där patientens bästa är i fokus. I dialogen presenterades, problematiserades och diskuterades våra förslag på definition av begreppet högspecialiserad vård och alternativa beslutsprocesser för att nivåstrukturera den högspecialiserade vården. Sammanlagt deltog cirka 280 personer i dialogerna. Dialogerna arrangerades med hjälp av sjukvårdsregionerna som bl.a. var behjälpliga med att bjuda in till mötena. Av denna anledning varierade deltagandet något mellan de olika dialogerna. Samtliga perspektiv; politiker, tjänstemän, sjukhusledningar, professioner, akademin och patienter; fanns dock närvarande vid samtliga dialoger. träffade utredningen 13 företrädare för olika patientföreningar, vilka representerade , , , , , , , , , , , och . Inbjudan gick ut via Handikappförbundens centrala kansli till samtliga av förbundets medlemsföreningar. Syftet med mötet var att diskutera patienters syn på behovet av en ökad koncentration av den högspecialiserade vården, för- och nackdelar för patienterna med en ökad koncentration och hur välfungerande vårdkedjor säkras. och träffade utredningen patientrådet vid Myndigheten för vård- och omsorgsanalys bestående av 16 ledamöter, med vilka behovet av en ökad koncentration och våra förslag diskuterades. Utredningen har haft ett öppet och dialogorienterat arbetssätt och har träffat närmare 1000 personer under arbetets gång. Här har vi valt att redovisa exempel på vilka aktörer vi träffat och listan är därför inte komplett. •Inspektionen för vård och omsorg. •Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. •Rikssjukvårdsnämnden vid (). •Regionala tjänstemannagruppen och kontaktpersonerna vid universitetssjukhusen som är knutna till RSN. •Sveriges kommuner och landsting (SKL). •Nätverken för landstings- och hälso- och sjukvårdsdirektörer samt sjukvårdsdelegationen vid SKL. •Pågående och tidigare utredningar med relevans för vårt uppdrag, bl.a. Utredningen en nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:14) och den tidigare utredningen om Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag (Ds 2003:56) samt (Fi 2015:09). •Svenska inklusive Svensk kirurgisk förening och . •Flera patientföreningar via Handikappförbunden. •Patientrådet vid Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. •Ågrenska stiftelsen och den Nationella funktionen för sällsynta diagnoser. •Företrädare för ett stort antal sjukhus av varierande storlek. Utredningen har även deltagit i en rad konferenser och externa möten, bl.a. på ett symposium vid Medicinska riksstämman och i en konferens om operationsplanering samt i . har utredningen deltagit i konferenser och diskussioner om Framtidens sjukhus, Urologdagarna och med verksamhetschefer i kirurgi på länssjukhusen. Litteraturstudier av vetenskaplig litteratur Utredningen har ställt frågor till upplysningstjänsten vid social utvärdering (SBU) om vad forskningen säger om ackreditering och sambanden mellan volym och patientutfall (se nedan). Utifrån detta material har utredningen gjort ytterligare litteraturstudier och egna analyser av sambanden mellan volym och utfall för patienterna. I samarbete med och , , har utredningen analyserat sambandet mellan sjukhusens årliga operationsvolymer och utfall i form av dödlighet . och dödsorsaksregistret har använts som källor och omfattar mer än en miljon operationer –2013. En sådan omfattande analys har inte tidigare gjorts i . För en mer utförlig beskrivning av den statistiska metod som använts, se bilaga 3. Utrednigen har gjort en enkätundersökning riktad till samtliga länsrespektive länsdelssjukhus. Frågorna syftade till att ta reda på i vilken utsträckning vissa komplicerade ingrepp utförs på dessa sjukhus eller om patienterna remitteras till högspecialiserade enheter men att eftervård sker lokalt. Uppdrag till externa aktörer Utredningen har beställt ett antal kunskapsunderlag som bedömts nödvändiga för utredningens arbete. Följande underlag har beställts: Prismodeller och samverkan om den högspecialiserade regionvården. Uppdraget har genomförts av konsultbolaget i . Syftet med uppdraget var att kartlägga de sjukvårdsregionala och nationella processerna för samverkan och överenskommelser om priser och finansieringsmodeller avseende den högspecialiserade vården. I uppdraget ingick även att reflektera över hur nuvarande berednings- och beslutsprocesser samt ersättningsmodeller påverkar nuvarande och framtida nivåstrukturering av den högspecialiserade vården.1 Sjukhusstorlekens betydelse för vårdens resultat och kostnadseffektivitet Uppdraget har genomförts av och vid Centrum, . Syftet med uppdraget var att systematiskt gå igenom vetenskapliga artiklar avseende sjukhusstorlekens betydelse för vårdens kvalitet, resultat, kostnader och effektivitet. I uppdraget ingick att gå igenom kunskapsläget för frågeställningen, analysera resultatet och om möjligt lyfta såväl fördelar som nackdelar med stora respektive små sjukhus.2 Volym och resultat i sjukvården SBU:s upplysningstjänst har för utredningens räkning besvarat frågan ”finns ett samband mellan volym och resultat i sjukvården?”3 Svaret baseras på genomgången av relevanta vetenskapliga artiklar. Prismodeller och samverkan kring den högspecialiserade regionvården. PM framtaget för utredningen, Dnr S2014:11/2014/5. Bör liten bli stor? Sjukhusstorlekens betydelse för vårdens resultat och kostnadseffektivitet. En sammanställning och analys av vetenskaplig evidens. 3Statens beredning för medicinsk utvärdering. Volym och resultat i sjukvården. SBU:s upplysningstjänst har för utredningens räkning besvarat frågan ”avspeglar ackreditering av sjukhus högre vårdkvalitet?”4 Ackreditering av hälso- och sjukvård är vanligt i många länder men förekommer mycket begränsat i . Vi ville veta om det via den vetenskapliga litteraturen går att få svar på om ackreditering av sjukhus och kliniker innebär värdefull utvärdering av kvaliteten och leder till förbättringar av vården. Leder recertifiering av läkare till bättre vård för patienten? SBU:s upplysningstjänst har för utredningens räkning besvarat frågan ”leder recertifiering av läkare till bättre vård för patienten?”5 Svaret baseras på en genomgång av relevanta vetenskapliga artiklar. Recertifiering av läkare innebär en formaliserad omprövning av specialistbehörighet med bestämda tidsintervall. Huvudsyftet med recertifiering anses vara att säkra kvaliteten i vården genom att försäkra sig om kontinuerlig fortbildning och uppdatering av kunskaper och färdigheter hos läkarna. Beskrivning av simulering och klinisk träning i vården Uppdraget har genomförts av och . Syftet med uppdraget var att beskriva vad simulering och klinisk träning innebär samt nyttan med simulering och klinisk träning. Vi ville dessutom veta omfattning av simulering och klinisk träning i och eventuellt internationellt.6 På många sjukhus i finns utbildnings- och träningscentrum där man arbetar med medicinsk simulering och praktisk utbildning för såväl personal som vårdteam, vilket är ett sätt att ge personal tillräckligt med kontinuerlig praktisk träning utan att utsätta patienterna för onödiga risker. 4Statens beredning för medicinsk utvärdering. Ackreditering av sjukhus. 5Statens beredning för medicinsk utvärdering. Leder recertifiering av läkare till bättre vård för patienten. 6Masiello I, . Simulering och klinisk träning. Underlag framtaget för utredningen, Dnr S2014:11/2015/3. 5Reformer och tidigare eller pågående utredningar på området Formerna för hur den högspecialiserade vården har planerats och tillhandahållits har varierat . Flera utredningar har haft till uppgift att utreda hur den högspecialiserade vården kan samordnas och koncentreras i större omfattning. Olika former för samordning har prövats, allt ifrån en mer frivillig lokal och regional samordning till nationell samordning och styrning med lagstöd. Men det är svårt att gå från ord till handling, trots en konsensus om det positiva sambandet mellan ökade patientvolymer och medicinska resultat samt behovet av ett mer effektivt utnyttjande av personella och ekonomiska resurser inom hälso- och sjukvården.