sou · H4B311 · 2016-02-24 00:00:00 — För de adoptivbarn som biologiskt sett hör till en annan etnisk grupp än adoptivföräldrarna, tillkommer svårigheten att identifiera sig med två grupper eller kulturer. Studier visar också att de flesta adopterade tänker på sina genetiska för- äldrar och att ungefär hälften av de adopterade mer aktivt söker information om dem. Den för oss mest intressanta adoptionsforskningen är den som handlar om tidigt adopterade barn. Dessa barn har nämligen, på samma sätt som ett donatorbarn, inte varit föremål för långa insti- tutionsvistelser i ursprungslandet före adoptionen. De har oftast inte heller varit utsatta för andra negativa, eller till och med trau- matiska, upplevelser innan de kommer till sina rättsliga och sociala föräldrar. Det som angetts om donatorbarn och tidigt adopterade barn gäller också för många sådana barn som har tillkommit genom ett surrogatarrangemang. Vi ska här kort beskriva en holländsk långtidsstudie om tidigt adopterade barn. Studien är , men påbörjades , samt innefattar 190 internationellt adopterade barn. Samt- liga barn kom till och barnen kom från , och . Forskarna gjorde mätningar när barnen var 5, 6, 9, 12, . Upp- följningar gjordes sedan när barnen var 7, . Resul- taten visade följande. Barnen uppvisade en god kognitiv och socioemotionell utveck- ling. De positiva resultaten kunde enligt forskarna ha sin förklaring i att barnen hade adopterats i en mycket ung ålder och därför inte upplevt så många motgångar innan de kom till . Resultaten kunde också ha sin förklaring i att de fick växa upp i bra adoptivfamiljer. Mätningarna visade också att tidig undernäring hade negativa konsekvenser för den kognitiva utvecklingen. Förekomsten av tidig undernäring påverkade inte de adopterades socioekono- miska framgångar senare i livet. Resultaten i dessa avseenden talade enligt forskarna för att den mänskliga hjärnan kan anpassa sig till förändringar i miljön.104 104 Schoenmaker (2014), From infancy to young adulthood: The Longitudinal Adoption Study (). 11 Allmänt om våra överväganden Vårt övergripande uppdrag är att överväga olika sätt att utöka möj- ligheterna för ofrivilligt barnlösa att kunna bli föräldrar. De cen- trala delarna av uppdraget är därför att ta ställning till om det vid en assisterad befruktning inom svensk hälso- och sjukvård även fort- sättningsvis ska krävas en genetisk koppling mellan barnet och minst en tilltänkt förälder och om surrogatmoderskap ska tillåtas i . I uppdraget ingår därutöver att ta ställning till om det behövs sär- skilda regler för de barn som har kommit till genom ett surrogat- arrangemang i utlandet, och att ta ställning till om det avskaffade steriliseringskravet och förbudet mot bibehållen fortplantnings- förmåga vid ändrad könstillhörighet kan medföra problem vid tillämpningen av bl.a. den föräldraskapsrättsliga lagstiftningen. Vi ska också föreslå behövliga följdändringar i denna och annan lag- stiftning. Vi ska i detta inledande kapitel redogöra för de etiska och andra utgångspunkter som bör gälla vid ställningstaganden i frågor som rör tillåtande av nya former av assisterad befruktning inom svensk hälso- och sjukvård, och som kommer att aktualiseras i våra över- väganden om avskaffande av kravet på genetisk koppling (kapi- tel 12) och tillåtande av surrogatmoderskap i (kapitel 13). Våra utgångspunkter i övriga delar behandlas i anslutning till respek- tive del (kapitel 14–16). Kapitlet avslutas med en beskrivning av övervägandedelens disposition. Allmänt om våra överväganden Ofrivillig barnlöshet är ett problem för många personer. En del av dem kan bli föräldrar genom en assisterad befruktning, andra medi- cinska åtgärder eller en adoption. Det finns en del per- soner som inte kan övervinna sin barnlöshet på dessa sätt. Det är därför viktigt att man från samhällets sida kontinuerligt överväger nya vägar till föräldraskap. Det är viktigt att man från samhällets sida inte utan noggranna överväganden godtar ny teknik och ny kunskap på området. Det förhållandet att något är tekniskt och medicinskt möjligt behöver nämligen inte innebära att det också bör tillåtas. Ställningstaganden i frågor som rör tillåtande av nya former av assisterad befruktning måste, som vi ser det, också vara förenliga med rådande värderingar i samhället och förutsätter således bl.a. en etisk analys. Vi har i kapitel 9 redogjort för de ut- gångspunkter som gällt vid tidigare författningsändringar på detta område och för de specifika etiska utgångspunkter som (Smer) ansett bör ligga till grund för överväg- anden om assisterad befruktning. Vi ska i detta avsnitt redogöra för vår inställning till dessa utgångspunkter. Vi instämmer givetvis i de tidigare uttalanden som innebär att etiska ställningstaganden i frågor som rör assisterad befruktning måste grundas i den humanistiska synen på människan som en fri och ansvarig varelse med mänsklig värdighet. Den humanistiska synen på människan innebär också att människan ska betraktas som något annat och vida mer än sitt biologiska eller ekonomiska värde. Man brukar i detta sammanhang tala om människovärdet. Vi instämmer således också i uttalandet att människovärdesprincipen är central i här aktuella frågor. Principen innebär bl.a. att alla människor har lika värde och samma rätt att få sina rättigheter tillgodosedda, att alla människor är lika inför lagen och att ingen människa får betraktas eller behandlas som enbart ett medel. Principen kan däremot inte anses innebära att det är en mänsklig rättighet att till varje pris få föda ett eget barn eller att på annat sätt bli förälder till ett barn. Människo- värdesprincipen utesluter nämligen inte möjligheten att värdera män- niskors egenskaper, lämplighet eller kvalifikationer i ett visst samman- hang. Smer har vid olika tillfällen tagit ställning till om ett befruktat ägg kan anses ha ett fullt människovärde och kommit fram till att Allmänt om våra överväganden så inte är fallet. Smer har i stället angett att det befruktade ägget ska betraktas som ett liv i vardande och med ett visst skyddsvärde. Äggets skyddsvärde ökar gradvis under utvecklingens gång och över- går till ett människovärde då fostret är livsdugligt utanför den gravida kvinnans kropp.1 Gränsen för abort har satts (se 3 § andra stycket i abortlagen [1974:595]). Vi har inte funnit skäl att ifrågasätta den bedömning som Smer har gjort i dessa avseenden. Det befruktade ägget anses därför inte ha ett fullt människovärde. Vi instämmer också i att utgångspunkterna rättvisa eller lika vård på lika villkor och icke-diskriminering är centrala i frågor som rör assisterad befruktning. Utgångspunkterna innebär bl.a. att lika fall ska behandlas lika, att alla människor ska bemötas lika och att det är omoraliskt att särbehandla en viss grupp om det inte finns etiskt relevanta skillnader mellan denna grupp och andra grupper. Det senare innebär, enligt , att det måste finnas en medi- cinsk eller etisk skillnad mellan två behandlingsformer om man kommer fram till att man bara ska tillåta en av dem.2 Vi vill i detta sammanhang också framhålla vikten av att främja jämställdhet och motverka diskriminering på grund av t.ex. kön eller sexuell läggning. Även utgångspunkterna integritet och självbestämmande (auto- nomi) är centrala i frågor om assisterad befruktning och surrogat- moderskap. Enligt dessa utgångspunkter har alla människor en rätt att få sina värderingar, åsikter och önskningar respekterade. Den som inte själv förmår försvara sin värdighet genom att utöva sitt självbestämmande måste få värdigheten säkerställd av någon annan, t.ex. samhället. Alla människor har dessutom en rätt att få sitt själv- bestämmande respekterat i den mån det inte inkräktar på någon annans motsvarande rätt. I praktiken finns det en annan aktör med en rätt att få sitt självbestämmande respekterat. Rätten till självbestämmande innebär därför ofta en rätt att få vara med och bestämma i handlingar och beslut som rör personen själv. Den innebär också en rätt att inte genom påverkan förmås eller tvingas till en medicinsk behandling. 1Statens medicinsk-etiska råds rapport befruktning – etiska aspekter (Smer 2013:1) , s. 112, och publikation Det svårfångade människovärdet – en debattskrift, omarbetad upplaga , s. 54 och 55. 2Statens medicinsk-etiska råds rapport befruktning – , s. 12. Allmänt om våra överväganden Rätten till självbestämmande har betydelse för en annan ut- gångspunkt, nämligen det informerade samtycket. Vår uppfattning är att denna utgångspunkt är mycket central i frågor som rör assisterad befruktning. Utgångspunkten innebär i huvudsak att en person måste ha fått tillräcklig information och förstått informa- tionen innan han eller hon lämnar sitt samtycke till en behandling. Inför en assisterad befruktning kan det vara viktigt att få informa- tion om t.ex. tänkbara behandlingsalternativ, det rättsliga föräldra- skapet, det blivande barnets rätt till information om sitt genetiska ursprung och tänkbara konsekvenser för involverade aktörer. Vi över- går till att behandla den enligt vår mening mest centrala utgångs- punkten i aktuella frågor, nämligen principen om barnets bästa. Ett införande av utökade möjligheter till behandling av ofrivillig barnlöshet motiveras framför allt av samhällets önskan att hjälpa fler barnlösa till föräldraskap. Det är alltså samhällets och de vuxnas önskningar som står i centrum för att möjligheterna skapas. Nya förfaranden bör inte tillåtas med mindre att de kan anses förenliga med principen om barnets bästa. Det är givetvis inte möjligt att inhämta de blivande barnens åsikter i frågan om ett visst nytt förfarande ska tillåtas eller inte. Ställningstaganden i frågor som rör principen om barnets bästa måste därför till stor del baseras på den forskning som finns om barn som har tillkommit genom en assisterad befruktning. Det blir här särskilt viktigt att beakta sådana studier i vilka forskarna har talat med eller på annat sätt vänt sig direkt till dessa barn. Det är också viktigt att beakta den forskning som finns om hur andra barn kan påverkas av en assisterad befruktning. Med andra barn avses här bl.a. donatorernas och surrogatmödrarnas egna barn. Utgångspunkten bör även fortsättningsvis vara att de barn som tillkommer genom en assisterad befruktning inte bör utsättas för större risker än andra barn. Om det finns kunskapsluckor i ett visst avseende, har samhället ett särskilt ansvar för att bevaka och till- varata barnens intressen. Ett tillåtande av förfarandet bör i sådana fall förutsätta att man genom rättsliga regleringar eller vidtagande av andra åtgärder ändå kan anse tillåtandet vara förenligt med prin- cipen om barnets bästa. Om så inte är fallet, bör försiktighets- principen tillämpas och innebära att förfarandet inte tillåts. Vi ska avslutningsvis behandla vissa andra uttalanden som har gjorts i förarbetena. Uttalandena avser risken för selektion av indi- Allmänt om våra överväganden vider, risken för en objektifiering av könsceller och risken för en kommersialisering av barnalstringen. Vi instämmer i att dessa risker bör beaktas vid ställningstaganden till om vi i ska tillåta nya behandlingsformer och andra förfaranden på området. Vi måste tillägga att man på olika sätt redan har godtagit före- komsten av vissa risker vid en assisterad befruktning. Det förhåll- andet att man tillåter donation av ägg och spermier samt donation från en känd donator innebär på sitt sätt att man har godtagit en viss risk för selektion av individer och objektifiering av köns- celler. Vår uppfattning är därför att nya förfaranden bör kunna tillåtas såvida de inte medför ökade risker i aktuella avseenden. Ett annat uttalande som har gjorts i förarbetena handlar om att man inte bör tillåta sådana regleringar som står i strid med den humanistiska människosynen och som kan leda till en förstärkning av den teknifierade människosynen. I denna del vill vi anföra följande. Vi instämmer som tidigare nämnts i att etiska ställnings- taganden i frågor som rör assisterad befruktning måste grundas i den humanistiska människosynen. Regleringen om assisterad befrukt- ning får således inte stå i strid med den. I detta ligger också att regleringen inte bör återspegla en alltför teknifierad människosyn. Synen på vad som kan betraktas som teknifierat eller instru- mentaliserat påverkas av ny teknik, annan ny kunskap och ändrade värderingar i samhället. Den varierar således från till en annan. Det som ansågs teknifierat anses av många inte som lika teknifierat . Ställningstaganden till om nya vägar till föräldraskap ska anses som alltför teknifierade måste därför baseras på den kunskap och de värderingar som gäller . Sammanfattningsvis instämmer vi i allt väsentligt i de uttalanden som har gjorts om utgångspunkterna på detta område. Vi vill särskilt framhålla principen om barnets bästa och att bedömningar av vissa risker måste baseras på nuvarande kunskaper och värderingar. Vi inleder våra överväganden med att ta ställning till om det även fortsättningsvis ska finnas ett krav på genetisk koppling vid befrukt- ningar utanför kroppen, eller om man ska avskaffa detta krav och Allmänt om våra överväganden tillåta behandlingar med enbart donerade könsceller. Efter det tar vi ställning till om surrogatmoderskap ska tillåtas i och om det ska införas särskilda regler för de barn som har tillkommit genom ett surrogatarrangemang i utlandet. Vi tar också ställning till vad som bör gälla om faderskap och föräldraskap enligt 1 kap. 9 § i sådana fall där den assisterade befruktningen har utförts i utlandet eller egen regi samt till om det avskaffade steriliseringskravet och förbudet mot bibehållen fortplantnings- förmåga vid ändrad könstillhörighet kan medföra problem vid tillämp- ningen av bl.a. den föräldraskapsrättsliga lagstiftningen. Betänkandet avslutas med våra överväganden om konsekvenser, ikraftträdande och övergångsbestämmelser samt våra författningskommentarer. 12Behandlingar med enbart donerade könsceller En befruktning utanför kroppen kan i utföras med ett pars egna könsceller eller med ett pars egna könsceller kombinerat med donerade könsceller, dvs. med antingen ett donerat ägg eller donerade spermier. En befruktning utanför kroppen kan också, dock inte i , utföras på något av följande sätt. Behandling med ett donerat ägg och donerade spermier Vid denna behandling skapar man först befruktade ägg av donerade ägg och donerade spermier. Efter det för man in ett eller två av de befruktade äggen i en mottagande kvinnas livmoder. Behandlingen kallas ibland för IVF-behandling efter dubbeldonation eller IVF- behandling med samtidig användning av donerade ägg och donerade spermier. Behandling med ett donerat befruktat ägg Vid denna behandling använder man sådana befruktade ägg som har blivit över efter ett pars eller en ensamstående kvinnas IVF-behand- lingar, och som av det paret eller den kvinnan har donerats för användning vid andra personers befruktningar utanför kroppen. En donation av befruktade ägg kallas ibland för embryodonation.1 1 Assisterad befruktning – etiska aspekter (Smer 2013:1) , s. 126–135. Behandlingar med enbart donerade könsceller I är det alltså inte tillåtet att inom hälso- och sjukvården utföra en befruktning utanför kroppen med ett donerat ägg och donerade spermier eller med ett donerat befruktat ägg. Ordningen, som har motiverats med att det alltid ska finnas en genetisk kopp- ling mellan det blivande barnet och minst en av föräldrarna, innebär att en del par inte kan erbjudas behandling vid ofrivillig barnlöshet. Som exempel på sådana par kan nämnas olikkönade par i vilka både mannen och kvinnan har en infertilitetsproblematik samt samkönade par i vilka den kvinna som ska bära och föda barnet har en sådan problematik. (Smer) har i sin rapport Assisterad befruktning – etiska aspekter (Smer 2013:1) angett att antalet par i som skulle vilja genomgå en behandling med ett donerat befruktat ägg kan uppskattas till ca 70 . blir det möjligt för ensamstående kvinnor att genomgå en insemination eller befruktning utanför kroppen inom svensk hälso- och sjukvård (prop. 2014/15:127, bet. 2015/16:SoU3 och rskr. 2015/16:124). Det som i föregående stycke har angetts om en del par kommer då också att gälla för en del ensamstående kvinnor. För att underlätta läsningen kommer vi fortsättningsvis att utgå från att reglerna om ensamstående kvinnor redan har trätt i kraft. I vårt uppdrag ingår att ta ställning till om det vid assisterade befruktningar även fortsättningsvis ska gälla ett krav på genetisk koppling mellan det blivande barnet och de tilltänkta föräldrarna eller den tilltänkta föräldern, och således ett förbud mot behand- lingar med ett donerat ägg och donerade spermier eller med ett donerat befruktat ägg. Om vi kommer fram till att så bör vara fallet, ska vi också ta ställning till om äggdonation inom ett äktenskap eller samboskap mellan två kvinnor kan tillåtas. Den fortsatta framställningen inleds med en kort beskrivning av gällande rätt, frågans tidigare behandling och Smers senaste över- väganden på området. Efter det beskriver vi de aktörer som berörs av behandlingar med ett donerat ägg och donerade spermier, och behandlingar med donerade befruktade ägg, samt de relevanta argu- ment som kan anföras för respektive mot ett tillåtande av dessa be- handlingar. I avsnitt 12.7 gör vi en analys av de olika argumenten. Vi kommer där också fram till att nämnda behandlingar bör tillåtas och att kravet på genetisk koppling således bör avskaffas. Av- snitt 12.8 innehåller därför en beskrivning av vad som bör gälla för Behandlingar med enbart donerade könsceller behandlingarna och hur regleringarna på området bör vara utfor- made. Vi kommer i de följande avsnitten att använda oss av uttrycken olikkönat par, manligt samkönat par och kvinnligt samkönat par. Det första uttrycket avser en man och en kvinna som är gifta eller sambo. De andra två uttrycken avser två män respektive två kvinnor som är gifta, registrerade partner eller sambo. Vi kommer också att använda oss av uttrycken behandlingar med ett donerat ägg och donerade spermier, behandlingar med ett donerat befruktat ägg och behandlingar med enbart donerade könsceller. De första två uttrycken har behandlats ovan. Det tredje uttrycket kommer att användas när vi avser båda behandlingsformerna, dvs. både behandlingar med ett donerat ägg och donerade spermier, och behandlingar med ett donerat befruktat ägg. Den nuvarande regleringen i lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m. bygger på tanken att det ska finnas en genetisk koppling mellan det blivande barnet och minst en förälder. Kravet på genetisk kopp- ling har motiverats med att en annan ordning kan ses som en alltför långtgående strävan att med tekniska insatser kompensera för livets ofullkomlighet. En annan ordning kan enligt förarbetena också inne- bära en risk för att ägg och spermier ses som objekt som är fritt tillgängliga för att skapa en människa och på så sätt bidra till att för- stärka en teknifierad människosyn (prop. 2001/02:89 s. 52). Kravet på genetisk koppling kommer till uttryck i 7 kap. 3 §. Där framgår det nämligen att en befruktning utanför kroppen inom svensk hälso- och sjukvård inte får utföras med både ett donerat ägg och donerade spermier. Ett olikkönat par kan bara genomgå en IVF-behandling med sådana befruktade ägg som har skapats av parets egna könsceller eller av parets egna könsceller och antingen ett donerat ägg eller donerade spermier. Samkönade par och ensam- stående kvinnor kan bara genomgå en IVF-behandling med sådana befruktade ägg som har skapats av den tilltänkta moderns egna ägg och donerade spermier. Behandlingar med enbart donerade könsceller 12.3.1Antingen donerade ägg eller donerade spermier Smer fick regeringens uppdrag att i samråd med den medicinska professionen göra en översyn av vissa frågor i samband med assisterad befruktning. Uppdraget redovisades genom att Smer till då överlämnade rapporten sterad befruktning – synpunkter på vissa frågor i samband med befrukt- ning utanför kroppen. Smer föreslog i rapporten att det även fort- sättningsvis skulle vara förbjudet att genomföra IVF-behandlingar med både donerade ägg och donerade spermier. Ett accepterande av en metod där det inte finns något genetiskt samband mellan det blivande barnet och föräldrarna kunde enligt Smer ses som en allt- för långtgående strävan att med tekniska insatser kompensera livets ofullkomlighet. En av ledamöterna i och tre av de sakkunniga reserverade sig mot förslaget. De ansåg att det sociala föräldraskapet borde till- mätas större betydelse än de genetiska aspekterna och att det därför borde bli tillåtet att utföra behandlingar med både donerade ägg och donerade spermier. Vid remitteringen av Smers rapport framkom det att en majoritet av remissinstanserna var av samma uppfattning som rådets majoritet, dvs. de ansåg att det även fortsättningsvis borde vara förbjudet att vid en behandling använda både ett donerat ägg och donerade sper- mier. Några remissinstanser var i stället av samma uppfattning som minoriteten i rådet och ansåg att förfarandet borde tillåtas. Medicinska fakulteten vid angav att det i grunden, frånsett det genetiska arvet, inte är någon skillnad på denna dubbeldonation i förhållande till ägg- och spermiedonation var för sig. var av en liknande uppfattning och menade att det inte finns några etiskt relevanta skillnader mellan en IVF-behand- ling med äggdonation och en IVF-behandling med både ägg- och spermiedonation. Enligt förbundet finns den avgörande etiska skill- naden i stället mellan en IVF-behandling med kvinnans egna ägg och en IVF-behandling med donerade ägg. Det som angetts framgår av departementspromemorian Behandling av ofrivillig barnlöshet (Ds 2000:51). I promemorian lämnades det också ett förslag som överenstämde med det förslag som tidigare hade lämnats av majori- teten i Smer. Förslaget motiverades enligt följande. Behandlingar med enbart donerade könsceller om att åstadkomma en graviditet med både ett donerat ägg och donerade spermier, kan det finnas en risk för att ägg och spermier ses som objekt som är fritt tillgängliga för att skapa en människa. Ett sådant förfarande skulle bidra till att förstärka en teknifierad människosyn. Det ska därför även fortsättningsvis vara förbjudet att utföra en IVF-behandling med både ett donerat ägg och donera- de spermier (s. 48 och 49 i promemorian). Vid remitteringen av departementspromemorian var det bara ett begränsat antal remissinstanser som uttryckligen kommenterade för- slaget. Av dessa var ungefär hälften positiva till det och hälften nega- tiva. De som var positiva till förslaget ansåg det vara värdefullt att slå vakt om det genetiska sambandet mellan föräldrar och barn samt angav att ett tillåtande av IVF-behandlingar med både ett donerat ägg och donerade spermier kan leda till en teknifierad människosyn. De som var negativa till förslaget, huvudsakligen medicinskt sak- kunniga remissinstanser, angav att förfarandet kan jämföras med adoption och att det sociala föräldraskapet är viktigare än det gene- tiska. De angav också att graviditeten, förlossningen och efter förlossningen är viktiga för anknytningen mellan mor och barn samt att det kan uppfattas som oetiskt att låta förstöra de befruktade ägg som inte kommer till användning. Regeringen behandlade frågan i propositionen Behandling av ofrivillig barnlöshet (prop. 2001/02:89). Regeringens förslag överens- stämde med förslaget i departementspromemorian. Regeringen angav inledningsvis att den i och för sig anser att det sociala föräldra- skapet är viktigare än det genetiska, men tillade därefter följande. I likhet med anser regeringen dock att ett accepterande av en metod där inget genetiskt samband mellan föräldrar och barn finns kan ses som en alltför långtgående strävan att med tek- niska insatser kompensera livets ofullkomlighet.