sou · H4B311 · 2016-02-24 00:00:00 — Den främsta av dessa är, som Smer har framhållit, att surrogatmoderskap jämfört med t.ex. njurdonation är ett mer omfattande socialt och psykologiskt åtagande med delvis okända långsiktiga konsekvenser för surrogatmodern. Också den fysiska insatsen är större och mer långvarig. En annan viktig skill- nad är att man genom att donera ett organ, eller en del av ett organ, kan rädda någons liv. Utan att förminska det lidande som många ofrivilligt barnlösa genomgår, är det ett tyngre intresse än intresset av att någon ska kunna få barn. Slutligen är det förmodligen för många människor en stor skillnad mellan att donera ett organ och att lämna ifrån sig ett levande barn som man har burit. Sammanfattningsvis kan det sägas att det finns både likheter och skillnader mellan surrogatmoderskap och en del andra förfaranden som är tillåtna, såsom donation av organ från levande givare. De medicinska riskerna för en surrogatmor är, såvitt fram- kommit, inte större än vid andra graviditeter där ett främmande ägg har använts vid befruktningen. Riskerna för surrogatmodern kan dessutom minskas genom högt ställda krav på att hon ska vara frisk och ha goda förutsättningar att klara en graviditet och förlossning. Vår sammantagna bedömning är att de fysiska och medicinska risk- erna och olägenheterna inte i sig framstår som oacceptabla, under förutsättning att kvinnan har lämnat ett fritt och informerat sam- tycke. Frågan är dock om man kan säkerställa att ett samtycke verk- ligen är frivilligt och inte föranlett av t.ex. påtryckningar, känslor av 52 Se Informationsbroschyr om att donera en njure, i , s. 12. Alla som donerat en njure mellan tillfrågades om sina upplevelser och de allra flesta svarade att de skulle göra samma sak igen. Enligt undersökningen upplevde många en förbättrad livskvalitet och en ökad självkänsla och glädje efter donationen. Forskningen om surrogatmödrarnas upplevelser har beskrivits i avsnitt 10.3.3. inre tvång eller kommersiella motiv. Vi återkommer till detta i senare avsnitt. Kan de psykiska riskerna för surrogatmodern godtas? Förutom de fysiska och medicinska aspekterna måste surrogat- mödrarnas psykiska välmående beaktas. I debatten om surrogat- moderskap framförs det ofta farhågor eller påståenden om att surrogatmödrarna far illa psykiskt. Det har t.ex. ofta hävdats att kvinnorna drabbas av psykiskt lidande när de lämnar ifrån sig de barn som de burit och att risken är stor för att de ångrar sig efteråt. Vilket stöd finns det för dessa påståenden? Som har framgått av avsnitt 10.3.3 finns det ett antal studier från och om surrogatmödrar, deras motiv och mående. Vi har valt att fokusera på dessa två länder, dels eftersom det där finns en relativt stor erfarenhet av surrogatmoderskap som förfarande, dels eftersom resultaten måste antas vara mer relevanta för svenska förhållanden än det som kan framkomma i studier från t.ex. . Var för sig kan många av studierna kritiseras för att de omfattar få surrogatmödrar. Det hänger bl.a. samman med att surrogatmoderskap jämfört med t.ex. IVF-behandling är ett ovan- ligt förfarande. Dessutom är många av studierna behäftade med metodologiska problem, såsom avsaknad av kontrollgrupper. Bevis- värdet av studierna är därför begränsat. Sammantaget handlar det dock om ett inte obetydligt antal studier, genomförda , och som dessutom visar ett i huvudsak sam- stämmigt resultat. De studier som finns från och talar för att många surrogatmödrar är nöjda med sitt val, även över , och inte upplever några större problem i förhåll- ande till de blivande föräldrarna eller med att överlämna barnet till dem. De kvinnor som deltagit i studierna beskriver ofta surrogat- moderskapet som en berikande upplevelse, oavsett om de hjälper en närstående eller någon utomstående person och oavsett om det sker på altruistisk eller kommersiell grund. Initiativet anges oftast komma från surrogatmodern själv. Negativa känslor i samband med överlämnandet av barnet verkar i de flesta fall vara relativt lindriga och kortvariga. som de flesta surrogatmödrar som studerats i och alltså verkar vara tillfreds, kan man inte bortse från att en minoritet uppger att de är missnöjda med sitt beslut och rentav ångrar sig efteråt, och i ett fåtal fall även väljer att behålla barnet. Man kan inte heller bortse från att surrogatarrangemang i vissa fall tycks kunna leda till psykiska problem. En brittisk studie omfattade 34 kvinnor som hade genomgått sammanlagt 102 surrogatarrangemang. I fem fall hade kvinnorna efter surrogat- arrangemanget upplevt psykiska problem som de själva ansåg ha ett samband med arrangemanget. Tre av kvinnorna hade återhämtat sig vid tiden för datainsamlingen. Studien har beskrivits närmare i av- snitt 10.3.3. Flera studier, inte bara från och , talar för att relationen med de tilltänkta föräldrarna och förtroendet för dem är viktiga komponenter i hur surrogatmodern upplever sitt delta- gande i ett surrogatarrangemang.53 Ett bristande förtroende för den eller de tilltänkta föräldrarnas föräldraförmåga har i vissa fall lett till att surrogatmodern valt att behålla barnet. Det har hävdats att ett sammanbrott i relationerna mellan surrogatmodern och de tilltänkta föräldrarna ofta ligger bakom de rättstvister som uppkommit.54 Även om resultaten bör tolkas med försiktighet ger de tillgäng- liga studierna trots allt en bild av att många surrogatmödrar – i vart fall i och – synes må bra och vara nöjda med sitt deltagande i ett surrogatarrangemang. I de fall problem före- kommer tycks de oftast vara övergående. Det tycks vara ovanligt att surrogatmödrar ångrar sig efteråt eller att de väljer att behålla barnet (se avsnitt 10.3.3). Även om det naturligtvis finns sociala och kulturella skillnader mellan , och finns det inget som talar för att situationen för surrogatmödrar i skulle bli mindre gynnsam. Om man inför ett krav på att surrogatmodern ska vara vuxen, psykiskt lämplig och ha fött egna barn bör hon anses ha goda möj- ligheter att förstå vad samtycket till att bli och vara gravid och föda barn innebär, även om man naturligtvis aldrig med säkerhet kan förutsäga hur en graviditet och förlossning kommer att avlöpa. Teman (2010), Birthing a Mother. The Surrogate Body and the pregnant . Studien handlar om surrogatmödrar i . 54Se publikationen i fotnot 53. Detsamma gäller dock vid många medicinska ingrepp utan att detta har ansetts hindra att personer lämnar ett informerat samtycke till ingreppen. Om man ställer upp höga krav på surrogatmoderns psykiska lämplighet, genomför en noggrann lämplighetsprövning och dessutom erbjuder kvinnan rådgivning, bör de psykiska riskerna kunna minskas. Under förutsättning att man kan försäkra sig om att kvinnan av fri vilja har samtyckt till att vara surrogatmor, framstår de psykiska riskerna inte som så stora att förfarandet av den anledningen inte skulle kunna accepteras. Som tidigare antytts är dock frågan om man kan försäkra sig om det, och i så fall hur. Denna fråga och den delvis sammanhängande frågan om risken för kommersialisering diskuteras i nästa avsnitt. Risken för påtryckningar och kommersialisering Genomgående i de brittiska och amerikanska studier som finns rör- ande surrogatmödrar och deras mående är att de deltagande surrogat- mödrarna uppger att de av fri vilja har deltagit i ett eller flera surrogatarrangemang. Inom forskningen finns det få exempel på kvinnor som uppger att de har varit utsatta för påtryckningar, eller att de har upplevt en underförstådd press att hjälpa t.ex. en när- stående. Man kan dock inte bortse från att det finns en risk för att en kvinna utsätts för påtryckningar eller upplever ett känslomässigt tvång att vara surrogatmor. Risken kan vara särskilt stor om kvinnan är närstående till den eller de ofrivilligt barnlösa personerna. Det kan vara svårt att säga nej till en närstående, vars längtan efter att bli förälder man har iakttagit på nära håll. Familjemedlemmar och vänner kan ha ett starkt känslomässigt inflytande över varandra och familjen är inte alltid en trygg plats. Det finns kvinnor som har litet inflytande över sitt liv och sin kropp, däribland kvinnor som lever i familjer med starkt patriarkala traditioner. Risken för påtryckningar har förts fram i debatten om surrogat- moderskap och sådana resonemang har legat bakom att regeringen i tidigare lagstiftningssammanhang har betonat att könscellsdonation mellan närstående kräver särskilda överväganden, samt att kvinnor som donerar ägg till närstående ska ges möjlighet till professionellt stöd (prop. 2001/02:89 s. 44). Det finns alltså en risk för att kvinnor utsätts för påtryckningar eller känner sig tvungna att hjälpa närstående. Detta gäller inte minst mot bakgrund av att det kan finnas kvar vissa kulturella förvänt- ningar om att kvinnor ska vara vårdande och självuppoffrande. Det sagda kan tala för att surrogatarrangemang, om de skulle tillåtas, inte borde få ske mellan närstående. finns det problem också med det motsatta alternativet, dvs. att surrogatarrangemang ingås mellan personer som inte har en nära relation till varandra. Risken för att det finns dolda kommersiella motiv torde nämligen vara större i sådana fall. Just risken för kommersialisering har i fråga om organdonation från levande donator varit ett av skälen för att ställa upp ett krav på närståenderelation mellan donatorn och mottagaren, se 7 § lagen (1995:831) om transplantation m.m. Risken för en dold kommersialisering i samband med surrogat- arrangemang illustreras bl.a. av erfarenheter från . I finns det en reglering som innebär att altruistiska surrogatarrangemang är tillåtna under förutsättning att en domstol har godkänt arrangemanget innan den assisterade befruktningen på- börjas.55 Surrogatmodern får enligt bestämmelserna ersättas för kostnader för behandlingen och graviditeten, inklusive tiden efter förlossningen, och för förlorad arbetsförtjänst. Ersättning därutöver är förbjuden och kriminaliserad. Vid genomgångar av grekiska dom- stolsavgöranden har det visat sig att en klar majoritet av surrogat- mödrarna inte var nära släkt med den tilltänkta modern. I de flesta fall hade parterna uppgett att hon var en nära vän. Surrogatmodern var i många av dessa fall 10 till yngre än den tilltänkta mam- man och invandrad från . Besluten innehöll inte hänvis- ning till någon bevisning som skulle styrka existensen av en nära vänskap. Forskarna drog slutsatsen att det i själva verket var fråga om kommersiella arrangemang.56 Skälen till att kommersiellt surrogatmoderskap inte kan accep- teras har vi ganska ingående utvecklat i avsnitt 13.5. Här ska endast upprepas att kommersialisering i sig innebär en särskild risk för påtryckningar. Om det smyger sig in kommersiella motiv i surrogat- arrangemang finns det t.ex. en risk för att en kvinna utsätts för 55Stoll (2013), Surrogacy Arrangements and Legal Parenthood. Swedish in a Comparative Context. 56Se även Papaligoura (2015), Surrogacy: The experience of Greek commissioning women. 28, nr 4, s. e110–e118. press från sin partner att hon för pengarnas skull ska ställa upp som surrogatmor. Exempel på sådana händelser tas upp i viss forskning.57 I värsta fall kan en dold kommersialisering leda till att det uppstår en handel med kvinnor som surrogatmödrar och situationer där kvinnor av olika mellanhänder tvingas att sälja sig för andras . Av det sagda framgår att risken för påtryckningar kan vara större vid surrogatarrangemang mellan närstående, men att sådana risker kan finnas även vid arrangemang mellan utomstående, särskilt om det uppstår en dold kommersialisering. Risken för kommersiali- sering är förmodligen mindre om surrogatarrangemang ingås mellan närstående, men det kan inte uteslutas att det även mellan släktingar eller nära vänner träffas överenskommelser om en eko- nomisk ersättning till surrogatmodern. Det kan t.o.m. vara svårare att genomskåda och upptäcka detta när det finns en nära relation mellan de inblandade. Mot denna bakgrund blir frågan om man kan utforma en reg- lering som i tillräcklig grad motverkar både kommersialisering och att kvinnor pressas till eller känner sig tvungna att vara surrogat- mödrar. I en svensk kontext kan man knappast tänka sig ett system där personer får bli surrogatmödrar med hälso- och sjukvårdens hjälp utan att först ha genomgått en prövning som omfattar kvinnans medicinska, sociala och psykologiska lämplighet för att vara surrogat- mor. Inom ramen för en sådan prövning kan bl.a. den presumtiva surrogatmoderns ekonomiska situation och förekomsten av even- tuella ekonomiska motiv undersökas. Genom en noggrann pröv- ning och professionellt stöd till presumtiva surrogatmödrar bör man i många fall kunna identifiera tecken på att kvinnan inte har en egen djupt känd önskan om att vara surrogatmor. Frågan är om det därigenom kan uteslutas att samtycket har föranletts av påtryck- ningar, känslor av inre tvång eller dolda ekonomiska motiv. Denna fråga har varit föremål för ingående diskussioner med utredningens experter. Bland dem finns personer med stor klinisk erfarenhet inom psykologi, psykiatri och gynekologi. Dessa experters samfällda upp- fattning, som utredaren delar, är att detta inte är möjligt. 57 Crawshaw m.fl. (2012), Working at the : The views and experiences of court social workers on parental orders work in surrogacy arrangements. , (2012) s. 1–19. syn till de allvarliga risker som surrogatmoderskap innebär för surrogatmodern är detta ett tungt vägande argument mot ett tillåt- ande av surrogatmoderskap. Man kan visserligen tänka sig ett system som dels innebär att alla surrogatmödrar rekryteras av klinikerna och inte av de tilltänkta föräldrarna själva, dels att det är läkaren som matchar en surrogat- mor med den eller de tilltänkta föräldrarna. Man minskar då risken både för att surrogatmodern ställer upp på grund av att de tilltänkta föräldrarna i hemlighet har utlovat en ersättning eller gentjänst för hennes insats och för att det har förekommit påtryckningar. Sam- tidigt skulle den lösningen förmodligen påverka tillgången på surrogat- mödrar, eftersom många presumtiva surrogatmödrar får antas vara närstående till de ofrivilligt barnlösa och ha en önskan om att hjälpa just dem. Dessutom kan det även med ett system av detta slag före- komma påtryckningar och kommersiella inslag, om än i ett senare skede av arrangemanget. I olika studier framkommer det att det kan uppstå en intensiv och nära relation mellan surrogatmodern och de tilltänkta föräldrarna, även om de tidigare är okända för varandra. Man kan med hänsyn till det befara att det i olika situa- tioner kan vara svårt för surrogatmodern att hävda sin självstän- dighet. Ett exempel kan vara att de tilltänkta föräldrarna önskar att surrogatmodern ska göra abort för att det visar sig att barnet kom- mer att ha en funktionsnedsättning. I värsta fall kan man också tänka sig situationer där en surrogatmor ställer ekonomiska krav på de tilltänkta föräldrarna för att inte göra abort eller för att lämna över barnet. Riskerna för påtryckningar och kommersialisering elimi- neras alltså inte genom ett system av det nu diskuterade slaget. Vår sammantagna bedömning är att det, oavsett regelverkets ut- formning och oavsett hur prövningen sker, inte är möjligt att genom rimliga åtgärder skapa tillräckliga garantier mot att kvinnor ställer upp som surrogatmödrar på grund av påtryckningar, för att de upp- lever att de måste eller för skull. Inte heller kan det skapas tillräckliga garantier mot påtryckningar under själva arrangemanget. Detta talar starkt mot ett tillåtande av surrogatmoderskap. Är surrogatmoderskap förenligt med kvinnans rätt till bestämmande över sin kropp? En annan viktig fråga är om surrogatarrangemang innebär ett hot mot kvinnors rätt att bestämma över sin kropp. Man kan hävda att ett tillåtande i ett avseende stärker kvinnors autonomi, nämligen genom att de ges valet att vara surrogatmödrar på ett sätt som sanktioneras av samhället. kan surrogatarrangemang äga rum på ett sätt som står i strid med den kroppsliga integriteten. Så är tveklöst fallet om arrangemanget ingås i strid med kvinnans vilja, om det innebär inskränkningar i fråga om surrogatmoderns rätt till abort, eller tvingande regler om hur hon ska leva sitt liv, vad hon får äta och dricka osv. Något sådant måste betraktas som oaccep- tabelt från svenska utgångspunkter. Om surrogatmoderskap skulle tillåtas måste det således vara på premissen att en kvinna, även om hon ställer upp som surrogatmor, har samma rätt till självbestäm- mande som alla andra gravida kvinnor i vårt land. En eventuell reglering om surrogatmoderskap skulle därför aldrig få innebära en inskränkning i kvinnans handlingsfrihet under graviditeten, eller i aborträtten. Något sådant skulle framstå som främmande för vårt rättssystem och vore dessutom en kränkning av kvinnors rättig- heter. Vi anser dock inte att surrogatmoderskap med nödvändighet måste innebära några sådana inskränkningar, utan att en eventuell reglering i stället skulle kunna byggas upp kring överenskommelser som bevarar kvinnans rätt till självbestämmande inför och under graviditeten. Att surrogatmodern formellt har beslutanderätten be- höver dock inte innebära att det inte kan utövas några påtryck- ningar på henne. Som vi utvecklat i det förra avsnittet kan man befara att en surrogatmor, oavsett regleringen, kan ha svårt att hävda sin självständighet i olika situationer, t.ex. i fråga om abort. Även detta talar emot ett tillåtande av surrogatmoderskap. När kan en kvinna samtycka till att lämna bort ett barn som hon burit? har vi i huvudsak koncentrerat diskussionen på en kvinnans samtycke till deltagande i ett surrogatarrangemang som sådant. En delvis annan fråga är om det är möjligt att ge ett fritt och infor- merat samtycke till att lämna bort ett barn man har burit och fött fram och i så fall när ett sådant samtycke kan ges. Möjligheter för en kvinna att avstå från sitt föräldraskap finns redan genom bestäm- melserna om adoption. Ett tillåtande av surrogatmoderskap skulle i detta avseende inte innebära något nytt. Den stora frågan är om det kan godtas att en kvinna på förhand och med bindande verkan kan samtycka till att lämna ifrån sig ett barn, eller om hon alltid måste ges en möjlighet att ångra sig efter barnets födelse. Bedömningen har inte bara betydelse för utformningen av en eventuell reglering om surrogatmoderskap, utan också för grundfrågan om surrogat- moderskap över huvud taget bör tillåtas. Den påverkar nämligen andra frågor och i synnerhet möjligheterna att ta hänsyn till barnets bästa i situationer då surrogatmodern ångrar sig och vill behålla barnet. Vi återkommer till detta under rubriken och problem. Frågan är alltså om det skulle vara godtagbart med en reglering där ett på förhand lämnat samtycke leder till att surrogatmodern måste lämna ifrån sig barnet mot sin vilja, eller om det krävs en möjlighet för surrogatmodern att ångra sig efter barnets födelse. Om det krävs en ångerrätt blir frågan om en sådan kan förenas med barnets rättigheter och andra viktiga intressen. De nämnda frågorna har varit föremål för intensiva dis- kussioner med utredningens experter och sakkunniga. Det har under dessa diskussioner framkommit argument som talar både för och mot en ångerrätt för surrogatmodern. Vi börjar med att redogöra för ett antal argument som talar mot en ångerätt och för att de tilltänkta föräldrarna ska anses som barnets föräldrar vid födseln, dvs. en motsvarighet till det som gäller i vissa amerikanska delstater. En sådan lösning skulle utgöra ett avsteg från den annars gällande principen om att den kvinna som föder ett barn alltid är barnets mor (mater est-regeln). Vid överväganden som rör den första situationen, dvs. att sam- hället godtar ett på förhand bindande samtycke, bör det till att börja med framhållas att forskningen talar för att många av de kvinnor som har varit surrogatmödrar i och , efteråt har varit nöjda med sitt beslut och att de inte har ångrat sig. Verkställ- bara och bindande surrogatavtal förekommer som sagt i vissa ameri- kanska delstater, och synes fungera väl. Tvister mellan parterna som handlar om att surrogatmodern har ångrat sig är sällsynta. Många kvinnor som väljer att vara surrogatmödrar tycks alltså vara kapabla att förutse sin förmåga att bära ett barn åt någon annan och att lämna över barnet efteråt. Det finns studier som talar för att många surrogatmödrar själva beskriver förmågan att inte se barnet som sitt eget som en nödvändig egenskap för den som vill vara surrogatmor. Vidare tycks negativa känslor hos surrogatmodern ofta kunna knytas till andra faktorer än själva surrogatarrangemanget, t.ex. att relationen till de tilltänkta föräldrarna inte fungerar väl, eller att hon känner tvivel om deras föräldraförmåga. I praktiken tycks därför farhågorna om att kvinnan kan ångra sig ta sikte på en ganska liten del av de kvinnor som blir surrogatmödrar och dess- utom delvis kunna handla om annat än surrogatarrangemanget i sig. Risken för att surrogatmodern ångrar sig borde kunna minskas genom en noggrann prövning av alla parters lämplighet innan några åtgärder vidtas för att hon ska bli gravid och genom stöd och rådgivning under hela processen. Risken för problem skulle even- tuellt också kunna minskas genom att bara fullständiga surrogat- arrangemang tillåts, eftersom det finns tecken som tyder på att risken för tvist är något högre om surrogatmodern är barnets genetiska förälder.58 En viktig fördel med en ordning som innebär att de tilltänkta föräldrarna från barnets födelse anses som dess föräldrar är att man från början kan skapa de familjerättsliga relationer som surrogat- arrangemanget har syftat till. Syftet med ett surrogatarrangemang är ju inte att surrogatmodern ska få ett barn, utan att ofrivilligt barnlösa personer ska bli föräldrar. Ett undantag från mater est- regeln skulle alltså på ett bättre sätt spegla parternas intentioner och syftet med förfarandet. Man kan också hävda att det skulle vara rimligt att parterna står fast vid sitt respektive åtagande, under förutsättning att surrogat- arrangemanget har föregåtts av en professionell och noggrann lämp- lighetsprövning. Om ingen part kan ångra sig, kan det vidare minska osäkerhetskänslor och oro hos både surrogatmodern och de till- tänkta föräldrarna. Det skulle också kunna innebära en ökad trygg- het för barnet. Den brittiska regleringen, som innebär att surrogat- 58 Denna fråga är dock omstridd. Det finns också debattörer som menar att den högre före- komsten av tvister vid partiellt surrogatmoderskap snarare är en återspegling av att de inblandade inte har genomgått prövning och rådgivning i samband med arrangemanget, se Millbank (2015), Rethinking 'Commercial' Surrogacy in . , , Research Paper Series nr 2015/3. modern alltid är barnets mor vid födseln och att hon har en möj- lighet att ångra sig och behålla barnet, har ibland kritiserats för att den skapar osäkerhet. Om surrogatmodern ses som barnets mor vid födseln och dessutom har en rätt att behålla barnet, är det ofrånkomligt att den eller de tilltänka föräldrarna kan känna en oro över detta och att det kan påverka relationen till surrogatmodern. Det kan i sin tur ha flera negativa konsekvenser. I värsta fall kan en ångerrätt innebära en möjlighet för en oseriös surrogatmor att utöva påtryckningar på den eller de tilltänkta föräldrarna i olika av- seenden. Problem i relationen kan också komma att gå ut över barnet. Det kan vidare ifrågasättas om det är bra för en surrogatmor att under hela graviditeten bära med sig möjligheten för henne att ändra sig. Det kan dessutom ifrågasättas om det är lämpligt att surrogat- modern ställs inför sådana beslut direkt efter en graviditet och förlossning. Slutligen kan det anföras att det inte är självklart för alla män- niskor att det biologiska band som uppstår genom en graviditet alltid ska väga tyngre än det genetiska bandet.