sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Antalet inrättade allmänläkartjänster uppgick till 2 986. fanns det i landet 1 582 distriktssköterskemottagningar. Av dessa mottagningar låg 700 i anslutning till en vårdcentral/läkarstation. Varje mottagning betjänade cirka 5 280 patienter. I nästan alla, eller 351 av de då- varande 358 primärvärdsområdena, bedrevs någon form av hemsjukvård. I de allra flesta 269 stycken, fungerade verksamheten dygnet runt . I övriga primärvårds- områden fanns ingen hemsjukvårdsverksamhet och i 13 av dem fanns denna form av service endast måndag– fredag. Barnhälsovården sköttes i de flesta fall, eller i av primär- vårdsområdena, av både allmänläkare och barnläkare från länssjuk- vården i samverkan. I av dessa områden sköttes barnhälso- vården helt av allmänläkare och i av dem hade man barnläkare anställda i primärvården. I några primärvårdsområden anlitade man enbart barnläkare frän länssjukvården. I av områdena före- kom föräldrautbildningsinsatser. Även för mödravården hade huvudmännen valt olika former för läkarmedverkan. I de flesta fall svarade länssjukvårdens specialister för insatserna, medan allmänläkarna hade ansvaret vid drygt en femtedel av primärvårdsområdena. Endast cirka en femtedel av primärvårdsområdena ägnade sig åt hälsovård för äldre och förebyggande av alkohol- och drogmiss- bruk. I 336 primärvärdsomräden uppgav man att det förekom sjuk- gymnastisk verksamhet. Sammanlagt fanns 1 178 inrättade tjänster för sjukgymnaster , dvs. drygt 7 000 invå- nare/tjänst. 305 primärvårdsområden rapporterade att man hade arbetsterapeutisk verksamhet och sammanlagt 801 tjänster. Skol- hälsovården är en angelägenhet. I 209 primärvårdsområden svarade emellertid distriktsläkare för läkarinsatserna. I 86 primär- vårdsområden svarade distriktssköterskor för sjuksköterskeinsatserna. Företag, staten, landstingen och många primärkommuner har byggt upp särskilda organisationer för företagshälsovården för den egna personalen. Inom 18 primärvårdsomräden bedrev man dock extern sådan verksamhet. fanns det 810 vårdcentraler i 370 primärvårdsområden i landet. Detta innebar i genomsnitt 10 370 invånare per vårdcentral. Antalet inrättade allmänläkartjänster upp- gick till 2 950. fanns det inom primärvården 150 tjänster för specialistläkare. Vid vårdcentralerna fanns det dessutom 815 läkare under vidareutbildning. Av primärvårdsuppföljning 1989 (1990:35) framgår att antalet inrättade distriktssköterskebefattningar ökade , vilket motsvarar 935 tjänster, . Variationerna mellan sjukvårdshuvudmännen är dock kraftiga. Spännvidden mellan dem är emellertid betydligt mindre om man väger in samtliga sjukskötersketjänster i öppen vård och inte bara ser till distriktsskötersketjänsterna. knöts även undersköterskor till sjukvården i hemmet för att bistå distrikts- sköterskorna i deras verksamhet. De sistnämnda fick därigenom en ny roll, nämligen som arbetsledare för en eller flera undersköter- skor. fanns det cirka 6 800 undersköterskor och 1 500 biträden i öppen primärvård. Dessutom fanns det cirka 130 mental- skötare. Även antalet befattningar för sjukgymnaster och arbets- terapeuter ökade och uppgick till cirka 1 500 resp. 1 100 inrättade befattningar i primärvården inkl. de lokala sjukhemmen. Sammanfattningsvis fanns per 3 000 invånare ungefär följande: –tre undersköterskor/biträden för sjukvård i hemmet och mot- tagning –0,5 sjukgymnast –0,33 arbetsterapeut –0,33 övrig vårdpersonal –0,66 läkarsekreterare –0,66 annan personal. Sammanlagt arbetade ungefär 43 200 personer i primärvården, varav 19 150 vid de 368 lokala sjukhemmen. De flesta landsting hade anpassat sin administrativa struktur till de riktlinjer som tidigare angivits om en fristående primärvårdsorganisation. Detta innebär att primärvårds- verksamheterna hålls samman av en ledning med ansvar för alla de verksamheter som lokalt ingår i primärvården. Anpassningen av primärvårdsområdena och vårdcentralernas betjäningsomräden till primärkommunernas gränser har också genomförts av de flesta landsting. I de större kommunerna har en uppdelning av primär- vårdsområdena gjorts och i allmänhet anpassats efter primärkom- munernas indelning i socialdistrikt. På vissa håll i landet har man kompletterat primärvården med vissa mer renodlade psykiatriska resurser för vård av personer med psykisk funktionsnedsättning. I några sjukvårdsområden har också den psykiatriska öppenvården i sin helhet organiserats inom primärvården. Trots den relativt positiva utvecklingen av primärvården har det varit svårt att uppfylla de ökade anspråken på den. Det är också svårt att rekrytera läkare till denna verksamhet, framför allt inom de glest bebyggda delarna av landet. Uppemot en tredjedel av de inrättade läkartjänsterna var vakanta eller uppehålls av mer eller mindre tillfälliga vikarier. Undersök- ningar har också visat att antalet avgångar från både vidareutbild- ning i allmänmedicin och yrkesverksamhet som distriktsläkare är relativt högt. Antalet allmänläkare ökade långsamt till 4 1998 och de flesta tjänstgjorde vid någon av de omkring 1 100 vård- centralerna med i genomsnitt fyra allmänläkare vid varje. Andelen kvinnor hade ökat till ., Många distriktsläkare arbetade deltid, och antalet invånare per heltidstjänst uppgick till mellan 2 000 och 3 000. Den önskvärda bemanningen angavs nu till i genomsnitt 1 500 invånare per läkare. Motiveringen till ökad läkarbemanning var de mer krävande uppgifterna med en åldrande befolkning, där allmänläkaren har fått ta ett betydande medicinskt ansvar med utredning och även uppföljning efter sjuk- husvård av multisjuka patienter med komplicerad behandling. Vårdcentralerna blev gradvis blivit mer välutrustade och vissa större vårdcentraler har röntgenutrustning, framför allt i glesbygd där allmänläkarens akutvårdsansvar är större. infördes datorjournaler vid de flesta vårdcentralerna. Huvudmannaskapet för primärvården diskuteras Äldredelegationen överlämnade rapporten för äldreomsorgen (Ds 1989:27) som innehöll förslag om att ge kom- munerna ett mera samlat ansvar för service och vård, förslagen låg sedan till grund för Ädelreformen 1992. Förslagen begränsades inte till äldre utan hade som utgångspunkt alla dem som, oavsett ålder, har behov av stöd och hjälp. Att överväga och analysera frågan om att eventuellt överföra hela primärvården till primärkommunerna ingick inte i äldredelegationens uppdrag. I samband med remiss- behandlingen av delegationens rapport tog dock många remiss- instanser upp denna fråga och flera av remissinstanserna uttalade sig för att frågan borde utredas – och till och med att hela primär- vården borde föras över till primärkommunerna. Av de 266 kom- muner, som yttrade sig över äldredelegationens förslag efterlyste 101 en utredning om ett eventuellt överförande av hela primär- vården till primärkommunerna. Av dessa uttalade sig 86 kommuner för ett sådant överförande. Ytterligare 53 kommuner framhöll att primärvården i sin helhet borde överföras, men uttryckte inte något önskemål om att ett sådant överförande skulle föregås av en ytter- ligare utredning. Av dessa 53 kommuner menade dessutom elva stycken att ett överförande av hela primärvården till kommunerna borde ske . Av de då 23 landstingen ansåg åtta att hela primärvården borde bli föremål för utredning. Alla landsting utom ett framhöll också vikten av en sammanhållen primärvård. Även 74 av de 266 kommunerna gav uttryck för behovet av en sammanhållen primärvård. Hälften av de 22 organisationer, som besvarade remissen, uttalade sig för en utredning av hela primär- vården och sex av dem tog också ställning för ett överförande av primärvården till kommunerna. Vidare ansåg sju av 16 myndigheter att frågan om ett eventuellt överförande av hela primärvården till kommunerna borde utredas. betonade i sitt betän- kande (1990/91:SoU9 s. 34 f.) vid riksdagsbehandlingen av denna proposition att även om frågan om huvudmannaskapet för primär- vården inte utretts av delegationen så är det angeläget att kunna hålla ihop all hemtjänst och hemsjukvård och att det före- liggande förslaget därför inte kan ses som en slutgiltig lösning. Vidare ansåg utskottet att en försöksverksamhet med kommunalt ansvar för primärvården bör inledas. Ädelreformen 1992 innebar att kommunerna fick ansvar för hälso- och sjukvård (utom läkarinsatser som även i fortsättningen var landstingens ansvar) vid institutioner. I många landsting över- tog kommunerna även hemsjukvården för patienter i det egna hemmet. Många distriktssköterskor och undersköterskor flyttades genom Ädelreformen över till kommunerna och fick en ny ledning. Primärvården blev uppdelad och tidigare vårdlag och nära sam- arbete mellan distriktssköterskor och läkare splittrades. är det endast som har kvar ansvaret för hem- sjukvården. Försök med drift resp. huvudmannaskap för primärvård Genom lagen (1985:1089) om försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område öppnades möjligheter för de kommuner som ingick i det s.k. frikommunförsöket att på försök helt eller delvis bedriva primärvård i kommunen, men med bibehållet huvudmanna- skap för . 1985-års lag utvidgades sedermera till att gälla även kommuner som ingick i en landstingskommun som fick be- driva försöksverksamhet inom ramen för frikommunförsöket. Försöksverksamheten, som förutsatte medgivande av regeringen, fick i nu avsedd form pågå till utgången av . I samband med att frikommunförsöket upphörde gavs genom en ändring i 1985-års lag (SFS 1991:1590) en generell möjlighet för kommuner att efter medgivande av på försök bedriva primärvård utan att huvudmannaskapet övergick till kommunen. Lagen utsträcktes då också till att gälla till utgången av . Ett annat försök var det s.k. som reglerades i lagen (1988:1419) om försöksverksamhet inom , hälso- och sjukvårdens samt omsorgsverksamhetens område. läns landstings- kommun och kommun drev gemensamt på försök primärvårdsuppgifter i ett kommunalförbund inom kommundelen . I samband med behandlingen av Ädelpropositionen, se ovan, uttal- ade att en försöksverksamhet med kommunalt huvud- mannaskap för primärvården skyndsamt borde inledas. Mot bakgrund av dessa uttalanden återkom regeringen med förslag till en lag om sådan försöksverksamhet (prop. 1990/91:121). I propo- sitionen konstaterades att de försöksverksamheter som dittills be- drivits inom ramen för det s.k. frikommunförsöket inte hade inne- burit att kommunerna hade tagit över huvudmannaskapet för primärvården vilket innebar att försöksverksamheten hade ett be- gränsat värde. I propositionen pekades vidare på de erfarenheter som visar att ett intensifierat arbete mellan kommunala och lands- tingskommunala verksamheter är nödvändigt för att kunna uppnå en önskad och ändamålsenlig utveckling samt att ett samarbete mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst kan öka effekten av in- satta resurser som det ger möjligheter till bättre anpassad service och vård för de enskilda. Därvid nämndes särskilt äldre, handikappade, psykiskt störda, missbrukare och barn som far illa. Vidare framhölls att besparingar också borde kunna åstadkommas genom att viss specialiserad personal och vissa funktioner utnyttjas gemensamt av hälso- och sjukvården och . Det uttala- des också att ett ökat samarbete kan bidra till att dubbelarbete und- viks samt att ökad samverkan är erforderlig för att kunna möta nya och ändrade krav från allmänheten. För att nå målet om ett ökat samarbete mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst betonades i propositionen att det kunde vara ändamålsenligt att de kommuner som kommer att svara för primärvård organisatoriskt samordnar denna med någon av de nämnder som har ansvaret för social- tjänsten. Ett av syftena med försöksverksamheten var att den skulle ligga till grund för ett generellt ställningstagande till frågan om huvud- mannaskapet för primärvården. Försöksverksamhet bedrevs ursprung- ligen i sex kommuner. tillkom ytterligare en kommun. fick i uppdrag att utvärdera försöket och i slut- rapporten (Försök med primärvård 1992–1998, Slut- rapport, följer upp och utvärderar 1998:5) redovisas slutsatser av försöksverksamheten. Sammanfatt- ningsvis konstateras att primärvårdsförsöket inte kunnat visa upp några generella effekter av avsett slag. Försöksverksamheterna var få och de var sinsemellan relativt olika utformade avseende uppdrag och grundläggande förutsättningar. Vidare bedrevs försöksverk- samheten i en tidsperiod med andra stora förändringar i välfärds- sektorn, ädel-, handikapp- och psykiatrireformen genomfördes och därtill kom- och avvecklades husläkarreformen som ytterligare komplicerade förutsättningarna för att uppnå stabilitet i de nya strukturerna. Implementeringen av försöket – fortsatte Social- styrelsen – påverkades sannolikt av att vare sig landstingen eller kommunerna hade tillfört primärvården särskilda resurser för ledning och styrning av försöksverksamheten: primärvården lyftes i stället in i de aktuella kommunernas befintliga system. Social- styrelsen kunde dock konstatera att de genomförda studierna indi- kerade en med tiden positiv utveckling av försöksverksamheten, vilket tydligast syntes i attityder hos lokala projektledare och vård- centralschefer i de kommuner som fullföljde försöket. Enligt Social- styrelsen markerade dessa personer en alltmer positiv och optimis- tisk hållning till att fortsatt kunna utveckla primärvården i kommu- nal regi. synes ingen av de faktorer som framkom vid intervjuer med lokala projektledare angående positiva erfarenheter under försöksverksamheten ha varit av formellt administrativ natur eller direkt relaterade till en förändring i huvudmannaskap. I stället verkar de ha pekat på mer informella krafter av betydelse för för- ändringsarbetet, vilket föranledde att i slutrapporten konstatera att det är entusiasm, klarhet i de operationella målen, ledarskap och återföring av erfarenheter som är viktiga för arbetet. Den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjuk- vården prop. 1999/2000:149 innehöll en rad åtgärder för att ut- veckla hälso- och sjukvårdens grundläggande struktur och inrikt- ning. Syftet var att genom att stärka primärvården i landstingen och primärvården i kommunerna för de äldre skulle obalansen mellan primärvårdens åtagande och dess resurser minska. Det övergrip- ande syftet var att åstadkomma positiva effekter för hälso- och sjukvården som helhet, dvs. att skapa bättre förutsättningar för primärvården i landsting och kommuner och den specialiserade vården vid och utanför sjukhus att i samverkan förbättra vårdens kvalitet och tillgänglighet. En central del var att tillse att alla invå- nare tillförsäkras tillgång till en egen vald läkare i primärvården – en familjeläkare. Utöver detta vidtogs åtgärder för att stärka stödet till barn, ungdomar och äldre med psykisk ohälsa samt till personer med psykiska funktionsnedsättningar. För att stimulera utveck- lingen omfattade handlingsplanen tre centrala delar; utvecklings- avtal, ett resurstillskott på –2004 och uppföljning. hade rege- ringens uppdrag att följa upp resultaten av den nationella hand- lingsplanen (Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården – slutrapport ). Av uppföljningen framgår att handlingsplanen med dess olika komponenter haft begränsad påverkan på hälso- och sjukvårdens utveckling och att landstingen inte har lyckats omfördela resurser från den specialiserade somatiska vården till primärvården och psykiatrin. Husläkarreformen infördes och syftade till att förbättra till- gängligheten och kontinuiteten i distriktsläkarvården. Hela befolk- ningen skulle aktivt eller passivt listas hos en husläkare som man ständigt skulle kunna vända sig till. Husläkarreformen innebar inte bara en valfrihet för patienten att välja läkare. Det innebar också etableringsrätt för läkare och sjukgymnaster, vilka ersattes enligt en nationell taxa. När reformen startade fanns 4 188 läkare regi- strerade, vilket då var en oväntat hög siffra med tanke på den tidi- gare låga bemanningen av distriktsläkare. Idén om husläkare hade i princip ett starkt stöd i landet. I flera landsting hade man redan tidigare infört en frivillig listning. Reformen var dock inte oproble- matisk i primärvården. Reformen innebar att det tidigare områdes- ansvaret ersattes av patientens möjlighet att lista sig vilket förändrade förutsättningarna för samverkan framför allt med distriktssköter- skorna, som hade sina områden, medan husläkarens patienter kunde komma från andra geografiska områden. Möjligheten att arbeta i vårdlag runt patienter komplicerades (, 2006). Husläkarlagen upphävdes av en ny politisk majoritet i 1994 och ersattes med ett tillägg till HSL om att landstingen skulle ge alla möjlighet till en fast kontakt med en allmänläkare. List- ningsförfarande finns fortfarande kvar även om lagregleringen ser annorlunda ut. I tillägget till HSL angavs även en ny definition av primärvård med följande formulering: ”Primärvården skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grund- läggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tek- niska resurser eller annan särskild kompetens”. Begreppet primär- vård står nu inte längre för en organisationsform utan betecknar en vårdnivå. Primärvården påverkades inte bara av husläkar- reformen och de stora reformerna, ädel- handikapp och psykiatri- reformen. Den ekonomiska krisen spelade också en stor roll för de effektiviseringar och förändringar som påbörja- des bland sjukhusen kring mitten av . Dessa förändringar mer eller mindre tvingade fram en förändrad syn på den öppna vården utanför sjukhusen. Mer och mer avancerad vård görs i öppna former, delvis dessutom av kommunerna, vårdtiderna har förkortats och akutmottagningarna är färre. I växande grad fanns också en insikt om att primärvården kan ge lika bra eller bättre vård av vanliga sjukdomar och inte enbart ska betraktas som ett billigare alternativ till annan specialistvård. Landstingen fick 2009 möjlighet att organisera ett fritt vårdval i primärvården genom lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV). Det blev obligatoriskt att genomföra vårdvalssystem i primärvården . Vårdvalsreformen bygger på idéer från den husläkarreform som trädde i kraft , men som revs upp efter regeringsskiftet . Upphandling enligt LOV innebär, till skillnad från upp- handling enligt lagen (2007:1 091) om offentlig upphandling att alla leverantörer som uppfyller lagens och krav på primär- vård fritt får etablera sig. Detta innebär i praktiken att utförarna konkurrerar om patienterna och att endast definierar primärvårdsuppdraget, vad som ersätts och ersättningsnivåer. Lands- tinget kan alltså inte bestämma vem som utför vården eller var den ska utföras. Syftet med vårdvalsreformen var att sätta individen i fokus, förskjuta makt från politiker och tjänstemän till medborgare, ökad valfrihet och ökat inflytande samt få fler utförare och större mångfald. Regeringen menade att reformen skulle skapa förutsätt- ningar som sporrar vårdens aktörer att förbättra kvaliteten och effektiviteten i vården, eftersom pengarna följer patienten och patienterna kommer att söka sig till de verksamheter som har bäst kvalitet. Ytterligare ett syfte med vårdvalsreformen var att regel- förenkla och underlätta för små företag att vara leverantörer till den offentliga sektorn. Enligt regeringen var en förutsättning för att ett vårdvalssystem ska få positiva effekter på kvalitet, patientinflytande och kostnadseffektivitet att det finns en reell möjlighet att välja utförare. För att kunna välja krävdes att befolkningen gavs möjlig- het att göra rationella val utifrån egna behov och preferenser. Landstingen gavs därför ett ansvar att tillhandahålla information om utförarna som är saklig, relevant, jämförbar, lättförståelig och lättillgänglig. Utredningen som låg till grund för vårdvalsreformen, (Vårdval i SOU 2008:37) innehöll förslag om ett nationellt grunduppdrag för primärvården. Landstingen skulle sedan få kom- plettera grunduppdraget utifrån sina lokala förutsättningar och på så sätt forma egna vårdvalsystem. Förslaget syftade till att ge en mer likartad primärvård över hela landet och ett tydligare offentligt åtagande. Utredningen menade också att nationellt fastlagda kom- petens-, kvalitets- och säkerhetskrav skulle gynna kvalitetsutveck- lingen. Patientens rätt skulle dessutom kunna tydliggöras nationellt som vårdgivarna fick lika regler att verka inom. Utred- ningens ambition var alltså att vårdvalssystemen skulle vara relativt lika i hela landet. Regeringen såg fördelar med att göra vårdvals- systemet enhetligt över landet, framför allt eftersom en enhetlig modell på ett bättre sätt kunde bidra till att uppfylla hälso- och sjukvårdslagens målparagraf om en vård på lika villkor för hela befolkningen. Många landsting var dock kritiska och såg det som en inskränkning av det kommunala självstyret. De gavs därför stor frihet att på egen hand utforma sina vårdvalssystem. Vad primär- vården närmare omfattar definieras alltså även fortsättningsvis av respektive landsting som beslutar om dels krav och villkor som ska ställas på utförare av primärvård, dels ersättningens utformning. Landstingen har stor frihet att själva utforma vilka tjänster som ska ingå samt vilka krav och villkor som ställs på vårdgivarna. Lands- tingens krav får dock inte strida mot lagar eller föreskrifter som statliga myndigheter utfärdat Mot bakgrund av behovet av en likvärdig behandling i hela lan- det skrev regeringen i propositionen att landstingen bör samverka för att skapa en så bred gemensam definition av primärvårdens grunduppdrag som möjligt. delade regeringens stånd- punkt. Regeringen avsåg att följa detta arbete noggrant och aktuali- sera frågan i de löpande kontakterna med SKL. Primärvården omfattades av den överenskommelse om vårdgaranti som fanns mellan regeringen och SKL . Från regleras vårdgarantin i stället i hälso- och sjukvårds- lagen. Nuvarande tidsgränser är de samma som beslutades om i regeringens och SKL:s överenskommelse 2005. Enligt bestämmel- serna har landstingen ansvar för att vårdgarantins tidsgränser upp- De angivna tidsgränserna innebär att en enskild person som söker kontakt med primärvården ska få kontakt , (till- gänglighetsgarantin) och ett läkarbesök från det att man har sökt kontakt med primärvården, förutsatt att vårdgivaren har bedömt att personen behöver besöka läkare (besöksgarantin). De skäl som regeringen angav för att lagstifta om vårdgarantin 2010 var att de tidigare överenskommelserna inte i tillräcklig grad lett till förbättringar av vårdens tillgänglighet. Regeringen hänvisade också till utvärderingar som visade att det fanns brister hos huvudmännen när det gällde viljan att prioritera tillgänglighets- frågor. Vidare pekade regeringen på fördelarna med en rättslig grund för vårdgarantin som tydliggör att landstingen har en skyldighet att upprätthålla de krav på tillgänglighet som vårdgarantin innebär. Vårdvalsreformen och vårdgarantin har granskats och följts upp från olika håll införande och utredningen kan konstatera att det finns många olika uppfattningar om dessa båda reformers för- och nackdelar. Sammantaget kan dock sägas att vårdvals- reformerna inte haft någon påtaglig effekt på hälso- och sjukvår- dens eller primärvårdens övergripande struktur. Primärvården be- drivs ungefär på samma sätt som före reformen. Förekomsten av innovationer utöver förändrade öppettider är begränsade. Även om vårdvalsreformerna lett till förbättrad tillgänglighet för flertalet individer finns frågetecken kring fördelningseffekterna. De studier som genomförts indikerar att de som tjänat mest på vårdval i primärvården är befolkningen i allmänhet, snarare än vård- tunga patienter. Enligt (RiR 2014:22 Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan) skapades en målkonflikt när vårdvals- reformen infördes.