sou · H4B378 · 2016-11-08 00:00:00 — En sådan marknad ka- rakteriseras bl.a. av att producenterna är så många och så små att ingen enskild producent kan påverka marknadspriset. Om perfekt konkurrens råder föreligger inte heller några inträdes- eller utträ- deshinder på marknaden. Vidare har både producenter och konsu- menter kostnadsfri tillgång till fullständig information om de alter- nativ som finns. Den perfekta konkurrensmarknaden brukar i den ekonomiska teoribildningen antas leda till ett samhällsekonomiskt effektivt2 resultat. Marknadspriset på en sådan marknad ger producenterna full kostnadstäckning för produktionen, men inga övervinster. Detta innebär att producenten kan betala marknadsmässig ersätt- ning för såväl insatsvaror och personal som för det kapital som behövs i produktionen. 1Se Le Grand, and , Quasi-markets and Social policy, 1993. 2Det bör observeras att detta effektivitetsbegrepp bygger på individernas preferenser och därmed skiljer sig från det effektivitetsbegrepp som utvecklades i kapitel 7. Välfärden är ingen vanlig marknad I verkligheten är det ytterst få marknader där det råder perfekt konkurrens. Om det föreligger stordriftsfördelar i produktionen av en vara eller tjänst kan det exempelvis uppstå monopol eller oligopol- situationer. 8.2.1Olika former av marknadslösningar på välfärdsområdet Marknadslösningar eller kvasimarknader för välfärdstjänster upp- står när en upphandlande myndighet väljer att lägga ut sådana tjänster på privata aktörer eller då det inrättas nationella godkännande- system för privata aktörer. Detta kan ske på i huvudsak två sätt, dels genom offentlig upphandling och dels genom inrättandet av valfrihetssystem. Offentlig upphandling kan ske genom att myn- digheten tilldelar kontrakt eller ingår ramavtal. När upphandling genomförs genom ramavtal kan den upphandlande myndigheten välja att tilldela kontrakt efter en förnyad konkurrensutsättning. Detta innebär att det uppstår konkurrens mellan leverantörerna inte bara i samband med ingåendet av själva ramavtalet utan också vid tilldelning av enskilda kontrakt enligt ramavtalet. I ett valfrihetssystem konkurrerar utförare om brukarna. Den offentliga finansieringen följer brukarens val enligt ett förutbe- stämt ersättningssystem. I valfrihetssystem är alltså ersättningen bestämd från början och utförarna konkurrerar därför med det brukarna uppfattar som kvaliteten på den tjänst de erbjuder. Inom ett valfrihetssystem tävlar de privata aktörerna inte om ett speciellt kontrakt utan kan, om de uppfyller de fastställda kraven, välja att etablera sig var de vill inom valfrihetssystemet. De marknadslösningar som utvecklats för välfärdstjänster (vård, skola och omsorg) skiljer sig från vanliga marknader i viktiga avseen- den. Nedan beskrivs några av de särdrag som präglar välfärdsmark- naderna och vilka konsekvenser detta har för konkurrensen och ef- fektiviteten på dessa. Välfärden är ingen vanlig marknad Välfärdens marknader kännetecknas av att de som åtnjuter tjäns- terna inte är de som direkt finansierar dem. Istället finansieras tjänsterna av det offentliga genom skattesystemet. Eftersom väl- färdstjänster i och flertalet andra länder i västvärlden be- traktas som grundläggande rättigheter ska alla oavsett betalnings- förmåga beredas tillgång till sådana välfärdstjänster efter behov. Den offentliga finansieringen innebär att efterfrågan på de mark- nader för välfärdstjänster som skapats inte bestäms av konsumen- ternas eller brukarnas betalningsförmåga eller betalningsvilja utan av offentliga budgetbeslut. Det innebär också att tjänsternas ”pris”, dvs. ersättningen till utförarna fastställs av den offentliga aktören. Det innebär också att de prissänkningar som på vanliga mark- nader kan komma kunderna till del p.g.a. effektiviseringar inte nöd- vändigtvis gör det på välfärdens kvasimarknader. Det gäller i synner- het i valfrihetssystem som exempelvis tillämpas inom skolväsendet. Besparingar som uppstår på grund av effektiviseringar i ett sådant system kommer inte skattebetalarna tillgodo utan hamnar i stället hos utföraren i form av vinst.3 Marknaderna för välfärdstjänster skiljer sig även genom att det off- entliga har ett stort inflytande över vilka producenter som får delta, antingen genom sin tillståndsgivning eller genom de krav som ställs på entreprenörer. Att det finns inträdeskrav och kontroller för är viktigt för att upprätthålla en god kvalitet på de tjänster som utförs men begränsar också utbudet och kan därmed minska konkur- rensen.4 Det finns med andra ord en inbyggd motsättning mellan att å ena sidan att upprätthålla kvalitet genom inträdeskrav och å andra sidan att skapa konkurrens genom många utförare. 3Hartman, , Slutsatser i: Konkurrensens konsekvenser – vad händer med svensk väl- färd? () 2011. 4Hartman, , Slutsatser i: Konkurrensens konsekvenser – vad händer med svensk väl- färd? () 2011. Välfärden är ingen vanlig marknad Mångdimensionell och svårdefinierad kvalitet Välfärdstjänsternas kvalitet är ofta mångdimensionell och svår att definiera. Som framgick av redovisningen i avsnitt 7 har det visat sig vara svårt att definiera och mäta kvaliteten i olika välfärdsverk- samheter. Den kvalitetsinformation som trots allt finns är sällan lättillgänglig för beställare eller brukare. Det gör det svårt både för brukarna och för de offentliga beställarna att avgöra kvaliteten på en tjänst och därmed göra informerade val. När finansiären eller brukarna inte kan avgöra kvaliteten på tjänsten finns en risk för att oseriösa utförare utnyttjar detta och sänker kvaliteten för att öka sin vinst. För enskilda brukare kan ofta rekommendationer, mark- nadsföring eller geografisk plats ligga till grund för de val man gör snarare än en helhetsutvärdering av kvalitetsinformation. Svårig- heterna att få tillgång till korrekt och relevant information om de alternativ som finns torde därför missgynna konkurrensen på de marknader som utvecklats på välfärdsområdena. Svårigheten att mäta och följa upp kvaliteten gör det svårt för offentliga beställare att formulera kvalitetskrav i kontrakt som är möjliga att kontrollera efterlevnaden av. Det försvårar även möjlig- heten att kontrollera att verksamheten ligger i linje med de mål och krav som regleras i lagen.5 Att kvaliteten i välfärdstjänsterna ofta är mångdimensionell och svår att definiera torde även vara en viktig orsak till att upphand- lingsprocesser av sådana tjänster tenderar att vara komplicerade och krävande. Det tar sig uttryck i att förfrågningsunderlag och kon- traktshandlingar ofta är omfattande och kostsamma att administrera. Dessa faktorer kan även leda till höga administrationskostnader för utförarna som leder till att mindre aktörer avstår från att delta. Erfa- renheter visar att upphandlingsprocesserna inom välfärdsområdena ofta gynnar stora aktörer.6 Andelen stora och mycket stora utförare har som beskrivits i avsnitt 3 ökat i den svenska välfärden. 5Denna problematik har också uppmärksammats inom den ekonomiska forskningen när det handlar om vilken verksamhet som kan eller bör utföras av privata utförare. Donahue menar exempelvis att privatisering endast är fördelaktig när den aktuella tjänstens kvalitet är lätt att beskriva och följa upp samt låg osäkerhet råder. Den svåra konsten att privatisera, 1992, . 6Se , Företagens deltagande i offentlig upphandling, 2015, Företagarna, Stora upp- handlingar och små företag, 2011. , Siffror och fakta om offentlig upphandling – Statistik om upphandlingar som genomförts , s. 61 ff. SOU 2013:12. Välfärden är ingen vanlig marknad Det finns sammantaget anledning att anta att detta leder till att transaktionskostnaderna på välfärdsmarknaderna är högre än på många andra typer av marknader. Transaktionskostnader är kostna- der som uppkommer vid ett ekonomiskt utbyte och finns på alla typer av marknader. Kostnaderna består i den tid och det arbete som både köpare och säljare måste lägga ned för att få till stånd en affär. För den offentliga beställaren består kostnaderna i kostnader för upphandlingar, tillståndsgivning, tillsyn och kontroll samt uppfölj- ning. Ju mer beställaren anstränger sig för att noggrant ställa krav och följa upp dessa desto högre riskerar transaktionskostnaderna att bli. Det finns med andra ord en inbyggd motsättning mellan hög kvalitetskontroll och låga transaktionskostnader. I ett valfrihetssystem kan en del av de transaktionskostnader som är förknippade med upphandling undvikas. I ett sådant system tillkommer dock brukarnas kostnader för att göra ett aktivt val. Dessa kostnader består främst i den tid brukaren behöver lägga ned för att skaffa tillförlitlig och tillräcklig information om olika alter- nativ. För utförarna kan valfrihetssystem innebära kostnader för marknadsföring. Välfärdsverksamhet innehåller myndighetsutövande inslag Välfärdsverksamheterna skiljer sig från annan tjänsteproduktion genom att de kan innehålla moment av myndighetsutövning. Det krävs särskilt lagstöd för att överlämna myndighetsutövning till privata utförare. Detta är inte vanligt, men det förekommer på vissa områden. Inom skolväsendet är betygsättning ett exempel på myn- dighetsutövning som överlämnas till privata utförare. Även inom andra välfärdsområden finns uppgifter som utan att innebära direkt myndighetsutövning kan ha stor betydelse för den enskilde exem- pelvis olika former av underlag för beslut och intyg. Kontinuitet värderas ofta högt Ett annat utmärkande drag för flera av välfärdstjänsterna är att de konsumeras och innebär personliga rela- tioner. Kontinuitet i tjänstens utförande är därför ofta en viktig kva- Välfärden är ingen vanlig marknad Från flera av välfärdsområdena vet vi att val och omval används i liten utsträckning. Det kan finnas starka skäl för brukare, elever och patienter att inte byta utförare trots att andra erbjuder bättre kvalitet. Sådana skäl kan vara t.ex. att verksamheten ligger nära hemmet, att en elev har goda vänner på en skola eller att en brukare har vant sig vid personalen i . Viss välfärds- konsumtion är också mer eller mindre oåterkallelig, en elev kan inte gå om hela gymnasieskolan och en patient som fått komplikationer till följd av en vårdinsats kan inte i efterhand välja en bättre insats. Det förhållandet att kontinuitet i konsumtionen av välfärds- tjänster ofta värderas högt gör att kostnaderna för att avveckla även dåligt fungerande verksamheter kan bli höga. När kontinuitet vär- deras högt och kostnaden för att byta utförare därmed är höga kan brukarna inom ett valfrihetssystem komma att undvika att göra omval även om en verksamhet håller låg kvalitet. Värdet av konti- nuitet gör att utträde från välfärdsmarknader i praktiken ofta inte fungerar, vilket i sin tur försvagar dessa marknaders funktionssätt. Mekanismer som antas skapa goda effekter på andra marknader, t.ex. att de som inte erbjuder en tillräckligt attraktiv tjänst går i konkurs eller avvecklar verksamhet som inte är tillräckligt lönsam, kan inom välfärden drabba brukare, patienter, barn och elever hårt. I detta sammanhang kan nämnas de konsekvenser som konkursen för inom skolväsendet och nedläggningen av BB i haft. Konkurrensen på välfärdens marknader kan också begränsas om det föreligger en bristsituation som det ofta gjort inom exempelvis äldreboenden och i förskolan. Det gör att marknadsmekanismen som innebär att sämre utförare tvingas ut från marknaden, eller får en mindre andel av den, kan sättas ur spel. Även verksamheter med låg kvalitet kommer att finnas kvar om det råder en bristsituation. Välfärden är ingen vanlig marknad För att konkurrens ska ske på lika villkor och valfriheten ska kom- ma alla till del bör det finnas begränsade möjligheter för utförare att välja bort kostsamma brukargrupper eller attrahera lönsammare grupper av brukare (”plocka russinen ur kakan”). Det sistnämnda kan röra sig om brukare med mindre behov än genomsnittet och som därför ger upphov till lägre kostnader. Sådana lägre kostnader kan, om inte ersättningssystemen justerar för detta, skapa övervinster hos utförare. När det gäller risk för brukarselektering framgår det av avsnitt 7 att privat och offentligt drivna verksamheter inom hälso- och sjukvården och inom skolväsendet drar till sig brukare med olika socioekonomisk bakgrund. Vad detta beror på är inte utrett men det kan bero både på aktiv kundselektering genom hur verksamheter exempelvis lokaliseras eller marknadsförs men också på brukarnas fria val.7 På skolområdet bedömde IFAU 2015 att det är sannolikt att urvalsgrunder, som exempelvis kötid, och infor- mation riktad till föräldrar påverkar vilka elevgrupper som utövar ett aktivt skolval, och vilka elever som ges plats i populära skolor med högt söktryck.8 8.3Vinstsyftets för- och nackdelar Vinstsyftet är i marknadsekonomin grundläggande och utgör även en central utgångspunkt i aktiebolagen som utgör den dominerande associationsformen inom det privata näringslivet. Från studier av många marknader vet vi att konkurrens mellan vinstsyftande pro- ducenter ofta leder till effektivitetshöjande och produktutveck- lande innovationer, vilket på lång sikt är betydelsefullt för sam- hällets ekonomiska utveckling.9 Som framgår av avsnitt 7 är dock kunskaperna om vilken betydelse vinstsyftet har för hur företag inom välfärdssektorerna agerar begränsade. 7Hartman, , Slutsatser i: Konkurrensens konsekvenser – vad händer med svensk väl- färd? () 2011, s. 270. 8Böhlmark, , och , Skolsegregation och skolval, IFAU 2015, s. 17. G. Mueller, , Entrepreneurship and public services i: Vinster, välfärd och entreprenörskap () 2015. Välfärden är ingen vanlig marknad Det förefaller dock rimligt att anta att vinstsyftande aktörer rea- gerar starkare på finansiella incitament än andra typer av aktörer. En fördel med detta är att de bättre eller snabbare tar tillvara möjligheter till ekonomiska effektiviseringar. Ekonomiska effekti- viseringar som, under vissa förutsättningar, kan komma allmän- heten tillgodo. På de marknader som utvecklats på välfärdsområdet bedömer dock utredningen att vinstsyftet har stora risker. När flera aspekter av kvalitet är viktiga och alla inte går att mäta skapas incitament att enbart leverera sådan kvalitet och sådana egenskaper som faktiskt mäts och ersätts. Det starkare finansiella incitamentet som är för- knippade med vinstsyftande aktörer gör att risken för ett sådant beteende är större än hos andra typer av aktörer. Det ligger i sakens natur att det är svårt att belägga i vilken utsträckning sådant bete- ende faktiskt förekommer. refererar dock inter- nationell forskning som visat att vinstdrivande förskolekedjor hade högre kvalitet avseende de faktorer som lättare kunde observeras än avseende andra faktorer.10 En annan risk är att starka finansiella incitament bidrar till segregering eftersom ett företag som kan attrahera brukargrupper som är förknippade med låga kostnader kan hålla nere kostnaderna för att öka sina rörelsemarginaler. Som framgår av avsnitt 7 finns tydliga indikationer på att konkurrensen och/eller den ökande andelen privat regi inom skolväsendet och inom hälso- och sjuk- vården haft segregerande effekter eller bidragit till segregation. Privata och offentligt drivna verksamheter tenderar att dra till sig brukare med olika socioekonomisk bakgrund. I många välfärds- verksamheter är den socioekonomiska bakgrunden hos brukarna förknippad med olika kostnader. Att privata utförare drar till sig lågkostnadsgrupper är troligen en bidragande faktor till de över- vinster som vinstsyftande företag gjort på välfärdsområdena. Det finns även en risk att vinstsyftet påverkar de delar av väl- färdsverksamheterna som innebär myndighetsutövning eller har betydelse för beslut som innebär myndighetsutövning. Inom skol- väsendet handlar det om betygssättningen och inom andra väl- 10 , Förskola i , (red) Konkurrensens konsekvenser – vad händer med svensk välfärd? 2011, s. 61. Välfärden är ingen vanlig marknad färdsområden kan det t.ex. handla om underlag som ligger till grund för myndighetsbeslut. De starkare finansiella incitamenten gör även att vinstsyftande aktörer har tydligare drivkrafter att växa och ta marknadsandelar. För företaget kan det innebära att konkurrensen minskar och att de kan utnyttja eventuella skalfördelar i verksamheten och därmed sänka styckkostnaderna. Som visades i avsnitt 2 har välfärdssek- torerna kommit att allt mer präglas av ett antal stora utförare vars marknadsandelar vuxit. En utveckling mot större aktörer kan både ha positiva och ne- gativa konsekvenser. Om företag kan utnyttja skalfördelar kan det leda till en mer kostnadseffektiv verksamhet. Allt större aktörer riskerar dock leda till minskad konkurrens, mångfald och valfrihet för brukarna. Det finns även indikationer på att tillväxten av stora aktörer kan förklaras av andra faktorer än eventuella skalfördelar i kärnverksamheten. Det kan snarare handla om att stora aktörer har möjlighet att anställa specialkompentens för att vinna upphand- lingar och hantera andra processer. Stora aktörer har även större möjligheter till skatteplanering som sänker kostnaderna och ökar överskotten (mer om detta i avsnitt 5.4.1). Ett sådant beteende har statsfinansiellt negativa effekter. I detta kapitel har de marknader som utvecklats för offentligt fi- nansierade välfärdstjänster beskrivits och analyserats. Konkurrens mellan vinstsyftande företag kan på vanliga mark- nader leda till ökad effektivitet. De marknader som utvecklats för de offentliga finansierade välfärdstjänsterna skiljer sig i viktiga av- seenden från vanliga marknader och kan betraktas som en form av kvasimarknader. Det finns både teoretiska skäl och empiriska indi- kationer som tyder på att dessa marknader har egenskaper som gör att konkurrensens positiva effekter ofta inte realiseras. Välfärdstjänsterna är inte vilka tjänster som helst. Deras grund- läggande betydelse för medborgarnas liv och hälsa, samt för hela samhällets funktion, innebär att konsekvenserna vid olika slags misslyckanden kan bli stora. Det gör bl.a. att behovet av offentlig kontroll är stort vilket kan leda till höga transaktionskostnader Välfärden är ingen vanlig marknad som motverkar konkurrens och effektivitet. Välfärdstjänsternas kvalitet är också vanligtvis svår att beskriva och följa upp vilket bl.a. leder till att brukarna och beställarna ofta inte har tillräcklig in- formation för att göra de rationella val som krävs för att skapa ef- fektiva marknadslösningar. Utredningen bedömer att de risker och problem som är för- knippade med välfärdens kvasimarknader förstärks av närvaron av företag som drivs av vinstsyfte. Vinstsyftande företags starkare finansiella drivkrafter kan bidra till ökad effektivitet men är samti- digt förknippade med stora risker. En sådan risk är att kvalitet som är svår att definiera och mäta nedprioriteras för att minska företa- gens kostnader och därmed öka företagens möjligheter att göra vinst. riskerar även att leda till en ökande marknadskoncentration som medför försämrad konkurrens och mångfald inom välfärden. Det bör dock framhållas att många aktörer som är verksamma inom välfärden, inte minst idéburna sådana har andra drivkrafter än vinstsyftet, se vidare avsnitt 14. Utredningens bedömning är att de problem och risker som re- dovisats ovan är generella för alla välfärdsområden vilket främst hänger samman med den huvudsakligen offentliga finansieringen och med svårigheterna att definiera, mäta och följa upp kvaliteten på välfärdens tjänster. Vilka risker och problem som är störst varierar dock något mellan välfärdsområdena, dels beroende på egenskaper hos de olika välfärdsområdena och dels på hur de har reglerats. Beroende på om man valt att utforma kvasimarknader med hjälp av upphandling eller valfrihetssystem uppstår olika slags risker. Inom skolväsendet ligger särskilt stora problem och risker, en- ligt utredningens mening, i det incitament till segregation som vinstsyftet ger. En segregation som bl.a. riskerar att försämra möj- ligheten att uppnå skollagens mål om en likvärdig skola. Ersätt- ningssystemet för fristående skolor innebär också att eventuella effektivitetsvinster inte kan komma det offentliga tillgodo. I syste- met finns få mekanismer för att kräva en högre kvalitet än det golv som lagstiftningens krav utgör. Även inom hälso- och sjukvården finns risk för att vinstsyftande vårdgivare riktar in verksamhet på grupper som är förknippade med låga kostnader och därmed ger upphov till en segregerad hälso- och Välfärden är ingen vanlig marknad Inom den komplexa verksamhet som bedrivs inom hälso- och sjukvården är risken för att aktörer endast strävar efter att de mål som följs upp eller utgör grund för ekonomiska ersättnings- system särskilt stor. Detta kan ha menliga effekter på den över- gripande effektiviteten i verksamheten. Förekomsten av vinstsyf- tande aktörer innebär därför att väldigt höga krav ställs på hur uppföljningen genomförs och hur ersättningssystemen utformas inom hälso- och sjukvården. Inom omsorgsverksamheterna gör det förhållande att det ofta är svårt att definiera och följa upp kvaliteten i verksamheterna att det finns en särskild risk för att vinstsyftande vårdgivare drar ned på kvaliteten, exempelvis genom att minska bemanningen. Avsakna- den av tydliga kvalitetsmått gör det också svårt att komma åt bris- tande kvalitet trots uppföljning och tillsyn. En välfärd som värnar mångfald inte vinstintressen 9Skäl för en reglering av vinster i välfärden I finansieras välfärden, dvs. skola, vård och omsorg, till övervägande del gemensamt via skatteinbetalningar. Att upprätt- hålla ett gemensamt finansierat välfärdssystem ställer krav. Syste- mets solidariska utformning kan utmanas av bl.a. förändringar i demografin eller en bristande tilltro från medborgarnas sida. För att systemet ska fungera krävs att det upplevs som legitimt av med- borgarna. Under har en allt större andel av välfär- den kommit att utföras av privata aktörer. Till skillnad från i många andra länder så är den övervägande delen av aktörerna vinstsyftande privata företag. I vissa fall kan ägarna i slutändan vara fonder och riskkapitalbolag som organiserar sina bolag i stora koncerner och vars verksamhet spänner över hela världen. Förekomsten av företag som ytterst syftar till att generera vinst medför enligt utredningens bedömning att det införts incitament i välfärden som riskerar att komma i konflikt med de mål som satts upp för skola, vård och omsorg. Resurser som är avsedda för väl- färden går till vinst i stället för att utveckla verksamheten. Genom att tillåta obegränsade vinstuttag i välfärden, utan att någon till- synsmyndighet eller annan instans har möjlighet att granska före- tagens ekonomi eller reagera om stora summor lämnar verksam- heten, ökar också risken för att oseriösa aktörer genom bedrägerier eller andra former av kriminalitet försöker föra ut medel från väl- färden. Att införa en reglering som hanterar de avarter i form av övervinster som förekommit i välfärden kan stärka förtroendet för de privata aktörer som väljer att stanna i sektorn men också tilltron till välfärdssektorn i stort. Skäl för en reglering av vinster i välfärden Som utredningen beskriver i avsnitt 5 så är lönsamheten för de privata aktörerna inom välfärden hög i jämförelse med lönsamheten på andra marknader. Utredningen bedömer att det beror på att de privata aktörerna inom välfärden agerar på en s.k. kvasimarknad. Enligt utredningens mening bör de medel som är avsedda för välfär- den som huvudregel användas i välfärdsverksamheten. De över- vinster som görs i sektorn innebär att mindre resurser kommer välfärden till godo. Genom att återinvestera övervinster i verksam- heten skapas förutsättningar för att utveckla verksamhetens kvalitet. Att välfärdstjänsterna finansieras med offentliga medel och att ak- törerna utför uppgifter som i första hand åligger det allmänna, in- nebär att välfärden är en angelägenhet för alla medborgare. har ett högt skattetryck.