sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Inom läkarkåren ökar antalet allmänläkare, dock inte lika påtagligt som totalantalet läkare talande för att övriga specialister, traditionellt mer sjukhusbundna, ökar snabbare än allmänläkarkåren. Läkarbrist i primärvården har varit framträdande och behovet att utbilda fler läkare har konsekvent utgått från resonemanget att behöver säkra läkarförsörjningen i primärvården. I det perspektivet är det intressant notera att när läkartillgången ökar så dras merparten till traditio- nellt sjukhusbundna specialiteter. Detta får sägas gå på tvärs mot de politiska ambitionerna och prioriteringarna. Uppenbarligen har politisk styrning marginell påverkan på läkarkårens fördelning. Kanske är det att tydligt uttala att den traditionella strategin för att öka antalet specialister i primärvården via ökad läkarutbild- ning och ökat import av läkare är en delvis misslyckad strategi? Överhuvudtaget får man känsla av att anställning av läkare inte är så rationell som man kan tro och styrs av planer och budgetar. Man är nästan beredd säga att kostnaderna för läkare bestäms av till- gången. De läkare som utbildas anställs och fördelas inte i enlighet med politiska prioriteringar. För den mer omvårdnadsinriktade personalen finns en tydlig trend. Antalet sjuksköterskor ökar som undersköterskorna minskar i den landstingsdrivna hälso- och sjuvården. Denna trend är i överensstämmelse med andra trender i samhället och brukar gå under beteckningen akademisering. Att omvårdnaden i sig akade- miserats och i ökad omfattning blivit föremål för forskning har ur ett patientperspektiv varit synnerligen positivt. Att bättre förstå omvårdnadsinsatsernas stora betydelse för tillfrisknande och kvali- tet har varit ett lyft för vården. Att bättre förstå hur samspelet mellan medicinska insatser och omvårdnadsinsatser kan bidra till ett lyckat totalutfall för patienterna har likväl varit betydelsefullt för vården. Utvecklingen inom omvårdnaden har också tydliggjort sjuksköterskans självständiga roll som ledare för omvårdnadsarbetet. Frågan är dock om detta motiverar den stora förskjutning i personal- Utredningens utgångspunkter och övergripande analys sammansättning mellan sjuksköterskor och undersköterskor som ägt rum? Det är värt påpeka att sjusköterskor förutom omvårdnad även ska delta i det mer medicinskt inriktade arbete och att gränsen mellan medicin och omvårdnad får betraktas som flytande. Minsk- ningen av antalet undersköterskor har medfört att sjuköterskor i ökande omfattning får utföra basala omvårdnadsinsatser. Under- sköterskor är även viktiga som assistenter vid olika ingrepp. Utred- ningen har intrycket att minskningen av antalet undersköterskor även medfört ökande belastning på läkarkåren. En annan tydlig trend är minskning av antalet vårdnära admi- nistratörer. Antalet administratörer i vården har varit tämligen , kring 15–. Det har emellertid skett en tydlig förskjutning. Antalet vårdnära administratörer har minskat som antalet centrala administratörer (controllers, planerare, utvecklare) har ökat. Den administrativa servicen till vårdpersonalen har alltså minskat. Övertro på IT-system och nya teknologier som diktering rakt in i journalsystemet har bidragit till utvecklingen, som f.ö. är helt i linje med utvecklingen i andra sam- hällssektorer. I ökande utsträckning tvingas personal som är utbil- dade för annat syssla även med administration, en sorts ”amatörise- ring” av administrativa uppgifter. En reflektion som stärker uppfattningen att det är annat än strikt rationella faktorer som styr personalsammansättningen är om man jämför landstingsdriven hälso- och sjukvård med dito. Det är i allt väsentligt samma yrkesgrupper som förekommer hos bägge huvudmännen. Som framhålls på flera andra ställen i ut- redningen så omfattar en stor del av uppgiften individer som tas om hand närmast växelvis av de bägge huvudmannakategorierna. Hos de mest vårdbehövande torde vare sig behovet av medicinska insatser eller omvårdnadsinsatser skilja sig dramatiskt även om givetvis finns en anledning till att man blir intagen på sjukhus. Ändå framstår det som tankeväckande att personalsammansätt- ningen skiljer sig dramatiskt beroende på vilken av huvudmännen som har ansvaret. Medicinska insatser via läkare går från dagliga insatser på sjuhuset till sporadiska insatser i kommunen. Omvård- naden på sjukhuset domineras av sjuksköterskor medan liknande typ av insatser hos kommunen domineras av undersköterskor och vårdbiträden. Utredningen har tagit del av erfarenheter från vana undersköterskor som gått från anställning i kommun till anställ- Utredningens utgångspunkter och övergripande analys De förvånas över att arbetsuppgifter som de ut- fört i kommunen plötsligt inte får utföras när man går över till . Personalsammansättningen har stor betydelse för effektiviteten i vården. För kvaliteten är det viktigt att den som är bäst lämpad utför arbetsuppgiften. Det finns definitivt också en kostnadsaspekt. Den mest påtagliga kostnadsskillnaden finns mellan läkare och övriga personalkategorier. Grovt sett kan man uppskatta att en läkare kostar dubbelt mot andra personalkategorier. Det säger sig självt att en självklar strategi borde vara läkare bara ska göra det som läkare måste göra. Annat ska i görligaste mån utföras av andra personalkategorier. Ändå fortsätter trenden att vid besparingar göra sig av med den lägst utbildade personalen och i ökande utsträckning får ”överkvalificerad” personal utföra ”enklare” arbetsuppgifter. Utredningen tycker sig ha noterat att privat vård i större utsträck- ning tänker kostnadseffektivt när det gäller fördelning av arbets- uppgifter. Man verkar helt enkelt ha större incitament till kostnads- effektiv fördelning av arbetsuppgifter. En slutsats av detta är att löneskillnader mellan personalkategorier kan spela roll som incita- ment för en effektiv arbetsfördelning. Ett problem som utredningen uppfattat är att det pågår åtskilliga berömvärda projekt kring omfördelning, t.ex. via ökat administra- tivt stöd. Problemet är att dessa ofta lider av den vanliga projekt- sjukan, dvs. att man tillför extra resurser . När denna är slut inträder den grå vardagen, pengarna försvinner och man klarar helt enkelt inte av växlingen som logiskt är att i nästa steg minska på de resurser som t.ex. utökat administrativt stöd av- lastar. Man är inte tillräckligt tydlig med att omfördelning av arbets- uppgifter handlar om omfördelning av resurser och kan t.o.m. utgöra en strategi i ett sparbeting. Det förtjänar påpekas att det ytterst sällan handlar om att avskeda folk. Det mesta kan av inom ramen för naturlig avgång. Även om komptensmixen ytterst är en fråga oför den lokala operativa nivån så är tillgången till kompetens ytterst en nationell fråga. Utredningen har intrycket att de trender, förändringar och förskjutningar som sker när det gäller tillgång till olika yrkesgrupper inte sker som led i ett strategiskt medvetet tänkande. Att antalet läkare skjuter i höjden utan att antalet allmänläkare ökar i motsvarande grad eller att antalet specialistutbildade sjuksköterskor Utredningens utgångspunkter och övergripande analys minskar fortgår utan att man nationellt verkar ta ställning till om det är en önskvärd utveckling eller om åtgärder behöver vidtas t.ex. när det gäller utbildningarnas utformning. Det saknas ett övergripande strategisk tänkande, säkerligen delvis bero- ende på att ansvarsfördelningen är oklar och att många intressenter är involverade, t.ex. flera departement, myndigheter, universitet och andra utbildningsanstalter, huvudmän och professioner. Det är viktigt framhålla att vårdens arbetssätt står inför stora förändringar. Den digitala och övriga medicintekniska utvecklingen kommer att medföra nya och delvis oanade möjligheter. Den kom- mer också leda till förskjutningar när det gäller dimensioneringen av yrkesgrupper och säkerligen kommer delvis nya grupper göra entré. Robotar som opererar eller datorer som ställer diagnoser kan än så länge ses som hjälpmedel, men det är orealistiskt tro annat än att vården kommer bli utsatt för samma krav som andra branscher. Robotarna och datorerna ska bidra till effektivisering och kunna medföra färre anställda. Utredningen har haft sitt fokus på vad som kan göras och och har därför avstått från alltför vidlyftiga framtidsspekulationer även om det är frestande. Dessutom är det enda som är säkert med framtidsspekulation att man kommer att ha fel! I det perspektivet kan det vara förståeligt att många prognoser om framtida personalbehov har karaktären av ”rak framskrivning”. Även för dessa är det enda man säkert vet att de kommer vara fel! 5.2.7Den administrativa bördan är ett uttryck för ineffektivitet Utredningens kartläggningar visar att omfattningen av administra- tiva krav från statens sida är betydande. De senaste tio årens för- ändringar i lagstiftningen har dominerats av ett tillskott på bestäm- melser som är att hänföra till handläggnings- och administrativa regler. Det är också så att kraven systematiskt adderas, det tillkom- mer ständigt nya krav utan att något tas bort. Det är svårt att på något generellt sätt skilja ut specifika administrativa uppgifter som kan avfärdas som överflödiga. Sådana krav finns helt säkert men analysen av nyttan av kravet i relation till ”kostnaden” behöver göras av den som ställer kravet. Ett problem är att ingen har uppdraget att göra den typen av analyser eller beskrivningar. Utredningens utgångspunkter och övergripande analys Det kan också konstateras att hur stor ”bördan” av administra- tiva krav är (eller upplevs vara) beror på flera saker. Dels naturligt- vis hur många krav på mätning och uppföljning som ställs, vilket i sin ur beror på t.ex. utformningen av villkor för ersättning inom vårdvalssystemen för primärvård men även statens styrning (på olika nivåer) genom normering och prestationsbaserade överens- kommelser påverkar. Dels upplevs det administrativa arbetet som trögt därför att verksamhetsstöden har brister. Det krävs inlogg- ningar i många olika system och systemen samspelar inte så att information förs över från ett system till ett annat. Dels har arbets- sätten i vården stor betydelse för den administrativa bördan. Alltför mycket av det som utförs i vården dubbeldokumenteras (och utförs antagligen också ) och administrativa uppgifter utförs inte i tillräcklig utsträckning av administrativ personal. 5.2.8Bemanning och vårdplatser ur ett effektivitetsperspektiv Förändringar inom den slutna vården Har patienterna blivit mer komplicerade för hälso- och sjukvården att hantera? Möjligen finns sådana tendenser. Med fler personer i högre ålder finns fler personer med flera kroniska sjuk- domar, fler läkemedel och därmed en ökad risk för att komplika- tioner tillstöter. I slutenvården kan säkerligen patienterna upplevas som tyngre . Det saknas gemensamma nationella modeller att mäta ”vårdtyngd” men det är väl belagt att de allt kortare vård- tiderna (som i ) leder till att patienten endast vistas på sjuk- hus under den mest ”intensiva” delen av en vårdepisod. Grovt ut- tryckt kan sägas att ett normalt förlopp för patienten är att behovet av insatser är som mest intensivt under inledningen av sjukhus- vistelsen och sedan minskar . De mindre intensiva dagarna har alltmer skalats bort från sjukhusvistelsen, som en följd av kortare vårdtider. Följden blir att vårdplatsen snabbare beläggs med en ny patient med ett ”intensivt” behov av insatser, osv. Ur vårdens perspektiv blir det således fler och tätare ”toppar” och patienterna upplevs som tyngre. En väsentlig orsak till ökad upplevelse av tyngd och försämrad arbetsmiljö är den höga genomsnittsbeläggningen inom en del verk- Utredningens utgångspunkter och övergripande analys Utredningen har ofta vid våra rundresor erfarit frustration och missnöje med överbeläggningar och utlokalisering av patienter till annan klinik än den patienten borde vårdas på med hänsyn till sjukdomsbilden. Regelmässiga överbeläggningar framstår som ett nationellt problem. Även om problemet är mest uttalat i storstäd- erna så har utredningen erfarit att det förekommer i de flesta lands- ting, mest uttalat inom internmedicinen. Regelmässiga överbelägg- ningar skapar ineffektivitet. Bland annat tvingas man ta fram special- rutiner, och inrättar t.ex. ofta särskilda vårdplatskoordinatorer. Trots olika lovvärda insatser tvingas dock berörda verksamheter lägga ner mycket kraft och tid på att hitta vårdplatser. Logistiken går i baklås. Ofta blir t.ex. patienter kvar på akuten i väntan på en vårdplats. Kanske allvarligast är arbetsmiljöfrågan. Personalen upp- lever med rätta vården som bristfällig och trivs helt enkelt inte vilket leder till ökad personalomsättning och verksamheten hamnar i en ond spiral. Det är viktigt framhålla att även om det oftast är ett fåtal verksamheter som har problem så påverkas hela sjukhuset. Samlas internmedicinska patienter på akuten påverkas den samlade verksamheten på akutmottagningen. Blir det för många utlokalise- rade patienter påverkas verksamheten på mottagande klinik och en kirurgisk verksamhet kanske tvinga ställa in planerade operationer, vilket i förlängningen riskerar ge köer. Inom primärvården uppges att allt fler patienter har ospecifika behov, särskilt förekomsten av smärttillstånd liksom ”lättare” psykisk ohälsa uppges ha ökat. Många utredningen träffat talar om en medikalise- ring av sociala problem. Ett problem som upprepat lyfts fram är att primärvårdens uppdrag måste avgränsas, dvs. man ska inte kunna komma med vilka problem som helst. Ett alternativt synsätt vore att analysera vad denna grupp av patienter behöver – hur möter man deras behov? Kompetens, organisation, arbetssätt? Utredningens utgångspunkter och övergripande analys 5.2.9Annat av betydelse för effektivitet I forskning har de totala samhällskostnaderna för sjukdom och ohälsa i (2008) beräknats till , eller motsvarande av BNP.3 I denna kostnad ingår kost- nader för sjukvård och läkemedel, samt produktionsbortfall till följd av sjukfrånvaro och dödlighet . Dessutom ingår kommunernas omsorgskostnader för olika sjukdomar. Att påverka hälso- och sjukvården mot en ökad måluppfyllelse i form av god hälsa för hela befolkningen har således inte bara ett individperspek- tiv utan också en samhällsekonomisk betydelse. Hälso- och sjukvårdens möjligheter att påverka hälsan är dock mycket begränsad i förhållande till andra faktorer (se avsnitt 3.2.1). Men för den som lider av sjukdom är möjligheterna inte sällan ganska uppenbara. Att ge en vård som håller så hög medicinsk kvalitet som möjligt och som är organiserad och bedrivs på ett sätt som passar patienterna behov som inte mer resurser än nödvändigt förbrukas är centralt i detta. Men hälso- och sjukvård omfattar definitionsmässigt också förebyggande arbete, vilket bl.a. innefattar primärprevention. I framskrivningar av hälso- och sjuk- vårdens kostnader brukar anföras att det har relativt stor betydelse samhällsekonomiskt om en ökande livslängd innebär en uppskjuten sjuklighet eller inte.4 Att bedöma hälso- och sjukvårdens bidrag till detta liksom betydelsen för effektivitet i hälso- och sjukvården är vanskligt. Klart är dock att både att förebygga ohälsa och att främja hälsa kan ha stor betydelse för kostnaderna för hälso- och sjuk- vården. Vi har dock inte haft möjlighet att fördjupa analyserna i denna del. En stor källa till ineffektivitet i vården är ”skador som kunnat undvikas”. Totalt beräknas detta omfatta räknat som kostnader för extra vårddagar. I genom- snitt fördubblas vårdtiden för patienter med vårdskador. Det inne- bär att av alla vårdplatser upptas av patienter vars vårdtid förlängts på grund av vårdskada. har ett nationellt arbete för att stärka patientsäkerhet pågått, bl.a. har staten satsat . En nationell infrastruktur för ett sam- lat patientsäkerhetsarbete har byggts upp och tagits i bruk inom 3Ramsberg J, . Stuprörstänkande gör samhällets kostnader för ohälsa onödigt höga. Ekonomisk debatt, nr 5 2011 årgång 39. 4Socialdepartementet 2010, Den ljusnande framtid är vård, Delresultat från . Utredningens utgångspunkter och övergripande analys flera viktiga områden. Flera av de frågor som utredningen behand- lar i betänkandet har betydelse för patientsäkerheten, bl.a. ökad kontinuitet, förbättringar av verksamhetsstöden och dokumenta- tionen liksom tillgången till kunskapsstöd som är direkt relevant i arbetet. Vi har dock inte haft möjlighet att i vår analys behandla patientsäkerhet som en egen fråga eller fördjupa analyserna i denna del. Det finns antagligen ur ett samhällsperspektiv stora effektivi- tetsaspekter när det gäller forskning, utveckling, godkännande och introduktion, prissättning, upphandling och användande av läke- medel. De frågorna har belysts av andra bl.a. Läke- medels- och apoteksutredningen(SOU 2012:75) liksom det nu på- gående uppdraget för den nationella samordnaren för området livs- vetenskap (dir. 2015:105). Detsamma gäller de närliggande frågorna om medicinteknik. Vi har inte haft möjlighet att fördjupa analysen i de frågorna men kan ändå konstatera att det kan vara ett problem att metoder och arbetssätt i hälso- sjukvården saknar ett samlat, ordnat införande. Det finns uppenbara svårigheter för den som vill introducera en innovation i vården när det inte handlar om läke- medel. 5.2.10Några perspektiv på problemen Utredningens utgångspunkt är att värdet av hälso- och sjukvården uppstår i mötet eller interaktionen mellan patienten och vården. Att skapa nytta för patienten leder till ett effektivt resursutnytt- jande. Ett perspektiv på effektiviteten i hälso- och sjukvården är därför att lägga särskilt fokus på de patienter som både volym- mässigt och innehållsmässigt är vårdens storkonsumenter och som behöver insatser från flera aktörer. Om det genom bättre styrning, struktur, organisation, arbetssätt och verksamhetsstöd går att bättre möta dessa patienters behov har vi kommit långt när det gäller ett effektivare resursutnyttjande. Ett ytterligare viktigt perspektiv för utredningen är att i första hand fokusera på generella, återkommande utmaningar. De pro- blem som vi lyft fram har också diskuterats vid utredningens regio- nala hearingar och vid många andra möten. Sammanfattningsvis kan konstateras att det finns en mycket hög grad av igenkänning i Utredningens utgångspunkter och övergripande analys problemanalysen hos representanter för huvudmän, vårdgivare, myndigheter, professionerna, patienterna och andra organisationer. Går det att peka ut något eller några av problemen i utred- ningens analys som särskilt angelägna? Vi tror inte det men det bör betonas att tidsperspektiven i arbetet med att möta problemen varierar starkt. På kort sikt tror vi att en rad åtgärder kan genom- föras för att på ett direkt sätt positivt påverka mötet med patienten och därmed öka effektiviteten i vården. Bättre planering, förbätt- rade flöden, omfördelning av arbetsuppgifter och bättre schema- lösningar är ett kontinuerligt arbete som pågår ”ö-vis” men som behöver intensifieras och generaliseras och där vinsterna hämtas hem efter hand. Drivkrafterna för förbättringar måste finnas långt ute i verksamheterna (på golvet) men ledningar på alla nivåer behö- ver genom tydliga mål och stöd skapa förutsättningar för föränd- ringar. En reell omprövning av styrsystemen tar sannolikt och kräver en omprövning av roller mellan politisk ledning och verksamheterna. Däremot är en samlad hantering av verksamhets- stöden inom hälso- och sjukvården ett betydligt mer långsiktigt arbete. Arbetet behöver inledas men det är inte rimligt att tro att stora förbättringar kommer . 5.3Övergripande om åtgärder för att möta utmaningarna Vad behöver göras för att möta de utmaningar som utredningen gått igenom i föregående avsnitt? Det viktiga budskapet är att det tyvärr inte finns någon enkel lösning. Vår samlade bedömning är att lösningarna är lika sammansatta och komplicerade som hälso- och sjukvårdssystemet. Det behöver tas steg genom åtgärder på alla nivåer mot att åstadkomma styrning, struktur, samarbete, organise- ring och arbetssätt som bättre möter patientens behov och möjlig- heter att bidra med sina egna insatser. På övergripande nivå har utredningen som en generell slutsats att det finns en stor samlad effektiviseringspotential och att resurs- brist mer sällan är problemet när det gäller att förbättra effektivi- teten. Hälso- och sjukvården är ett komplext system, vilket starkt bidrar till svårigheterna att implementera förändringar med avsikt Utredningens utgångspunkter och övergripande analys att höja effektiviteten. Fullt logiskt ligger den största effektivise- ringspotentialen i de delar av systemet som har högst komplexitet, dvs. de mest sjuka som kräver insatser från många aktörer och som också förbrukar mest resurser, totalt sett av huvudmännens samlade resurser. Sett ur ett annat perspektiv så ligger fullt logiskt den största effektiviseringspotentialen i föränd- ring av arbetssätt, arbetsorganisation och logistik. Utredningens samlade slutsats är att det är genom förändrade arbetssätt i vården av de patienter som har de mest omfattande behoven som samhället har störst effektivitetsvinster att hämta. Patientens nytta och potential behöver vara utgångspunkten för arbetssätten i vården. Detta för- utsätter åtgärder på en rad områden på lokal nivå men där förut- sättningar för förändring måste ges från ledningsnivå. Genom bl.a. digitaliseringens möjligheter behöver patientens möjligheter att bidra till vården och sin egen hälsa tas omhand bättre. För att åstadkomma förändringar behövs dessutom en starkare och mer enhetlig styrning på strukturnivå i hälso- och sjukvården. Huvudmännen behöver i högre grad ta ett gemensamt ansvar för den hälso- och sjukvård som i allt större utsträckning behöver ske gränsöverskridande. Det behövs också en omfattande strukturreform där primärvården blir den verkliga basen och första linjen i hälso- och sjukvården. Styrningen av hälso- och sjukvården behöver bli mindre detalje- rad. Landstingen behöver konstruera ersättningssystem med få och samlade mått. Detaljstyrningen i form av lagstiftning som binder upp vissa professioner behöver så långt möjligt ändras för att möjlig- göra de mest rationella arbetssätten. Verksamhetsstöden behöver samlade insatser från både staten och huvudmännen för att ge den funktionalitet och användbarhet som innebär att de blir ett verkligt stöd i det praktiska arbetet och bidrar till att både spara tid och stärka kvalitet och patientsäkerhet. Kompetensförsörjningen behöver ges betydligt starkare natio- nell samordning och mer långsiktiga och sammanhållna strategier. På alla dessa områden kommer utredningen i del B, kapitel 7–17, lämna förslag och rekommendationer. 6Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Sammanfattning: I avsnittet ges bakgrundsbeskrivningar och analyser i de viktigaste frågorna för utredningen; struktur, styrning, samverkan, arbetssätt, verksamhetsstöd, administrativ börda samt utbildning och forskning. 6.1Hälso- och sjukvårdens styrning Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet präglas av sin decentrali- serade struktur där 21 landsting och 290 kommuner har ansvar för hälso- och sjukvården och för att närmare utforma sjukvårds- systemen, finansiera och tillhandahålla vården. Dessutom har staten ett övergripande systemansvar, och ansvarar bl.a. för normering och styrning genom t.ex. tillsyn, kunskapsstöd och ekonomiska bidrag, utjämningssystem samt myndigheter på nationell nivå som påverkar med formella eller mer informella mandat. Detta innebär att förmågan till utveckling och innovation är stark, medan för- mågan till samordning och allokering av resurser är mindre ut- vecklad, vilket märkts bl.a. på IT-området. Det har också lett till brister i likvärdigheten eftersom det saknas incitament för vart och ett av landstingen att skapa nationella standarder.