sou · H3B398 · 2016-01-01 00:00:00 — Historien visar på denna skillnad mellan retoriskt och faktiskt handlande, vilket i sin tur har lett till en oförmåga till förändring. 1956 tillsatte regeringen den så kallade , vilken hade som främsta syfte att klarlägga behovet av vårdplatser och hur ansvaret för vården skulle fördelas mellan landstingen och regionsjukhusen. Huvudmålet var att skapa en bättre planering av den specialiserade vården. I betänkandet föreslog utredaren sex sjukvårdsregioner. Undervisningssjukhusen och sedermera universitetssjukhusen skulle utgöra regionsjukhus och samarbetet mellan regionerna skulle vila på fri- Reformer och tidigare eller pågående utredningar på området villig grund.1 Regeringen tillstyrkte i huvudsak regionutredningens förslag i proposition 1960:159 med förslag till riktlinjer för regionsjukvårdens utbyggande, men föreslog sju sjukvårdsregioner i stället för sex; Lund-/, , , , , och Umeåregionen. Samarbetet inom och mellan sjukvårdsregionerna vilade på frivillig grund. Utomlänsavtal angav ersättningsgrunderna och allmänna bestämmelser för remissförfarande inom respektive sjukvårdsregion. En central regionsjukvårdsnämnd inrättades och hade en samordnande roll mellan sjukvårdsregionerna för bl.a. den del av sjukvården som var att betrakta som mest specialiserad. 1974 tillsatte regeringen återigen en Regionsjukvårdsutredning.2 Upprinnelsen till utredningen var bl.a. bristande patientunderlag i . Syftet var därför att återigen se över organiseringen av regionsjukvården. I betänkandet föreslog man sex sjukvårdsregioner med utgångspunkten att respektive region borde ha omkring 1,5 miljoner invånare. I betänkandet konstaterade man att ”inom vissa medicinska verksamhetsområden är resursbehovet så litet att resurserna inte bör fördelas på mer än ett fåtal platser. I dessa fall är det angeläget inte bara av ekonomiska skäl utan även med hänsyn till kvaliteten på vården att en överetablering inte sker eller – om det redan skett – att vissa enheters verksamhet förändras eller avvecklas”.3 Regionala samverkansnämnder skulle ha till uppgift att sampla- nera sådan sjukvård som inte lämpade sig för alla sjukvårdsområden samt samarbeta kring områden med lösligare anknytning till själva vården så som medicinsk service, rådgivning, konsultationer, utarbetande av gemensamma vårdprogram m.m. Utredningen underströk vikten av att undvika överetablering av vissa specialiteter så som brännskadevård, barnkirurgi och transplantationskirurgi. Utredningen föreslog vidare att skyldigheten att samverka skulle regleras i sjukvårdslagen, vilket skulle gynna en kontinuerlig samverkan i planeringen mellan ingående landsting. Utredningen berörde även den regionövergripande planeringen och avstämningen med staten. 1SOU 1958:26, Regionsjukvården – Riksplan för samarbete inom specialiserad sjukhusvård av särskild tillkallad utredningsman. 2S 1974:07, . 3SOU 1978:70, Regionsjukvården, s. 16. Reformer och tidigare eller pågående utredningar på området I regeringens proposition 1980/81:9 om regionsjukvården tillstyrkte regeringen i allt väsentligt utredningens förslag. Planering av den högspecialiserade vården Förslagen i den andra regionsjukvårdsutredningen kom att ligga till grund för hanteringen av den mest högspecialiserade vården . Målet för planeringen av den högspecialiserade vården var hög medicinsk säkerhet och kvalitet, vård på lika villkor för alla i hela landet och rationell drift och god ekonomi. Genom det så kallade rikssjukvårdsavtalet , som trädde i kraft , skapades instrument för planering, köp och försäljning av den mest specialiserade delen av hälso- och sjukvården över regiongränserna. Den så kallade förteckningen R fastställdes av och utgjorde en bilaga till rikssjukvårdsavtalet. Syftet var att reglera vilken högspecialiserad sjukvård som var av så begränsad omfattning att resurser inte kunde dimensioneras utifrån ett enskilt landstings behov eller för en enskild region och därför bara skulle bedrivas på ett fåtal enheter. Den första mer genomarbetade R-listan utarbetades och förteckningen fastställdes i dialog med sjukvårdshuvudmännen och blev därefter bindande. ansvarade för de medicinskt präglade bedömningarna och beslutsunderlag rörande behov, kvalitet, säkerhet, kompetenskrav m.m. stod för de ekonomiska, administrativa och organisatoriska bedömningarna. För de verksamheter som fanns med i förteckningen var hela landet upptagningsområde och om verksamheten bedrevs vid mer än ett sjukhus stod det den remitterande kliniken fritt att välja vilket av dessa sjukhus som patienten skulle remitteras till. Det skapades även ett avtal om flerregional sjukvård som enskilda landsting kunde ingå med varandra efter särskild rekommendation från . Systemet med Rikssjukvårdsavtal och R-lista avvecklades efter en utvärdering . Riksplaneringen hade kantats av motsättningar mellan huvudmännen. Reformer och tidigare eller pågående utredningar på området isär om vad som borde vara så kallad rikssjukvård och överträdelserna mot fattade beslut och rekommendationer var många. I stället infördes ett fritt köp- och säljsystem där huvudmännen själva fick avgöra eventuell etablering av rikssjukvård. Tanken var att införa ett marknadstänk där kvalitet och kostnad skulle styra och skapa ett effektivt och avreglerat system. Som grund för sjukvårdshuvudmännens beslut om köp av hälso- och sjukvård tog fram en Vårdkatalog som var en sammanställning av sjukvårdshuvudmännens uppgifter om de specialiserade verksamheter som hade ett upptagningsområde från mer än två sjukvårdsregioner utöver den egna. Patientvolymer, behov av särskild kompetens och om behov av särskild teknisk infrastruktur låg till grund för bedömning av vilka verksamheter av rikskaraktär som skulle finnas med i Vårdkatalogen. Katalogen omfattade 74 verksamheter som ansågs vara rikssjukvård. I syfte att värna om patientsäkerheten skulle utveckla ett system för information, uppföljning och utvärdering. Systemet skulle även innehålla kvalitativa analyser och jämföra kostnader.4 En översyn av den högspecialiserade vården och framväxten av dagens system med rikssjukvård 2002 tillsatte regeringen ytterligare en utredning i syfte att analysera förutsättningarna, utmaningarna och framgångsfaktorerna för att utveckla den högspecialiserade vården och den kliniska forskningen.5 Utredningen bedrevs i projektform på . Förslagen presenterades i Departementspromemorian Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag.6 I promemorian togs det avstånd från det marknadstänk som gällde för styrningen av den högspecialiserade vården och det förordades i stället en starkare och mer distinkt samordning på nationell nivå. Det konstaterades att det dåvarande systemet med Vårdkatalogen skulle fungerat bättre om den kombinerats med underlag som gett 4Regeringens proposition 2005/06:73, Nationell samordning av rikssjukvården; Departementspromemoria 2003:56, Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag. Protokoll 50 c vid regeringssammanträde , S2002/3794/HS. 6Departementspromemoria, 2003:56, Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag. Reformer och tidigare eller pågående utredningar på området förutsättningar för pris- och kvalitetsjämförelser så som tanken var från början. I promemorian definierades högspecialiserad vård som sjukvård som kräver samordning på antingen regional (regionsjukvård) eller nationell nivå (rikssjukvård). föreslogs få en central roll och ansvar för rikssjukvården där myndigheten både skulle identifiera vad som skulle anses vara sjukvård av rikskaraktär och fatta beslut om vilka sjukhus som skulle få tillstånd att bedriva rikssjukvård. skulle utgå från volym, särskilda investeringsbehov och kompetenskrav. En nämnd, den så kallade rikssjukvårdsnämnden, bestående av representanter från sjukvårdsregionerna skulle få en rådgivande roll. Det föreslogs även att skulle få utkräva vite från de sjukhus som inte följde tillståndsbesluten och fortsatte bedriva rikssjukvård utan tillstånd. För regionsjukvårdsnivån föreslog utredningen att det regionala samarbetet skulle förstärkas genom att samverkan i respektive sjukvårdsregion skulle ske i en gemensam nämnd, bolag eller kommunalförbund. För att kunna identifiera olika vårdnivåer och roller inom olika specialiteter föreslog man dessutom att regionala vårdprogram skulle utarbetas. I regeringens proposition 2005/06:73 – Nationell samordning av rikssjukvården, konstaterades att det dåvarande systemet för att samordna rikssjukvården saknade förutsägbara och transparenta beslutsprocesser och skapade därmed en osäkerhet för både patienter och vårdgivare. Det saknades en nationell instans som kunde samordna hur den högspecialiserade vården skulle kunna garanteras till alla patienter på ett patientsäkert- och resurseffektivt sätt. De vårdgivare som bedrev högspecialiserad vård kunde inte försäkra sig om ett tillräckligt patientunderlag. I propositionen lades grunden till dagens system med rikssjukvård vid . Regeringen föreslog en lagreglerad definition av begreppet rikssjukvård samt inrättandet av rikssjukvårdsnämnden vid . Nämnden gavs beslutsbefogenhet till skillnad från vad som föreslogs av utredningen. För att bedriva rikssjukvård skulle det krävas särskilt tillstånd från . Myndigheten gavs inga möjligheter att utkräva viten från enskilda vårdgivare om de bedrev rikssjukvård utan tillstånd. Styrningen av regionsjukvården gavs inget särskilt utrymme i propositionen (se även kapitel 7.3). Reformer och tidigare eller pågående utredningar på området Regeringen beslutade att tillkalla en parlamentarisk kommitté med uppdrag att se över strukturen och uppgiftsfördelningen inom samhällsorganisationen.7 I tilläggsdirektiv som beslutades fick kommittén bl.a. i uppdrag att analysera och bedöma hur strukturen och uppgiftsfördelningen mellan stat, landsting och kommuner påverkar förutsättningarna för att styra hälso- och sjukvården.8 Kommittén fick också föreslå förändringar av befintlig struktur och uppgiftsfördelning för att förbättra styrningen och därigenom skapa bästa möjliga förutsättningar för att utveckla vårdens kvalitet, tillgänglighet och effektivitet. slutbetänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft lämnades och innehåller en mängd olika förslag. Det som kanske är av störst relevans för vår utredning är förslaget om att landstingens uppgifter inom hälso- och sjukvården skulle övertas av väsentligt färre och mer jämnstora regionkommuner.9 Förslaget om en regionkommunreform utgick ifrån att många och relativt små landsting har svårt att samla den kritiska massa som krävs för att bl.a. göra effektiva investeringar inom sjukvården för att kunna bedriva forskning och vård av hög kvalitet och för att kunna svara för kompetensförsörjningen i största allmänhet. Sammantaget bedömde att större regionkommuner skulle skapa bättre förutsättningar för en kunskapsstyrd hälso- och sjukvård och därmed öka jämlikheten i vården. Kommittén valde att inte ge konkreta förslag på hur många regionkommuner som borde bildas eller hur kartan borde ritas. 5.3En nationell cancerstrategi för framtiden beslutade regeringen att tillsätta en utredning med uppgift att lämna förslag till en nationell cancerstrategi.10 redovisade utredningen betänkandet ”En nationell cancerstrategi för 7Dir 2003:10, Översyn av strukturen och uppgiftsfördelningen inom samhällsorganisationen. 2003:93, Tilläggsdirektiv till . 9SOU 2007:10, Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft. 2007:110, En nationell cancerstrategi för framtiden. Reformer och tidigare eller pågående utredningar på området framtiden”.11 Strategin innehöll en mängd förslag, men störst relevans för utvecklingen av den högspecialiserade vården och därmed för vår utredning var förslaget om bildandet av så kallade regionala cancercentrum (RCC). De regionala centrumbildningarna skulle främja kunskapsöverföringen mellan forskning och vård och präglas av ett multidisciplinärt omhändertagande genom hela vårdprocessen. Centrumbildningarna skulle förläggas på universitetssjukhusen och vara tydligt kopplat till samlade resurser för forskning och utveckling och ha ett informations- och utbildningsansvar gentemot länssjukvård och primärvård inom sjukvårdsregionen. Det skulle dessutom tas fram en plan avseende nivåstruktureringen av cancervården på sjukvårdsregionnivå i syfte att klargöra rollfördelningen mellan olika aktörer och optimera resursutnyttjandet. Utredningen konstaterade att det behövdes en tydligare nivåstrukturering inom cancervården genom en ökad koncentration i syfte att förbättra vårdkvaliteten, förbättra vårdresultaten och nyttja resurserna mer effektivt. De regionala cancercentrumen skulle bl.a. utveckla strategier för prevention, planering och uppföljning av regionala screeningprogram, utveckla effektiva vårdprocesser, medverka i framtagande av nationella riktlinjer och vårdprogram, utgöra ett nav för cancerforskning och ansvara för fortbildning av personal. Betänkandet resulterade bl.a. i etableringen av sex regionala cancercentrum, ett i varje sjukvårdsregion, och en process för regional och nationell nivåstrukturering av cancervården. Se vidare kapitel 7.4. 5.4En ändamålsenlig informationshantering inom hälso- och sjukvården tillsatte regeringen utredningen information i vård och omsorg för att lämna förslag till en mer sammanhållen och ändamålsenlig informationshantering inom och mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten.12 Vidare tillsatte regeringen i syfte att se över ändamålsenlighet och ansvarsfördelning när det gäller 11SOU 2009:11, En nationell cancerstrategi för framtiden. 2011:111, Förbättrad tillgång till personuppgifter inom och mellan hälso- och sjukvården och m.m. Reformer och tidigare eller pågående utredningar på området tillhandahållande och utformning av it-stöd för personal, vård- och omsorgsgivare och andra aktörer inom hälso- och sjukvård och socialtjänst.13 I slutbetänkandet av utredningen om rätt information i vård och omsorg konstaterar utredningen att behoven av att kunna utbyta information kommer öka när patienter i allt större utsträckning rör sig över landstingsgränser och mellan offentlig och privat vård. En effektiv och ändamålsenlig informationshantering är därför en av grundförutsättningarna för en jämlik vård och omsorg av hög kvalitet i hela landet. Utredningen föreslår en ny hälso- och sjukvårdsdatalag som ska ersätta dagens . Bl.a. föreslår utredningen att det ska bli tillåtet för offentligfinansierade vårdgivare inom en huvudmans ansvarsområde att utbyta uppgifter om en patient med hjälp av direktåtkomst med stöd av samma regler, oavsett om verksamheten drivs i offentlig eller privat regi. Utredningen föreslår även att vårdgivare ska få förbättrade möjligheter att använda nationella eller regionala kvalitetsregister för att kvalitetssäkra den hälso- och sjukvård som patienten erbjuds och som kanske utförs av flera vårdgivare.14 konstaterar att de brister som finns i IT- stöden påverkar kvalitetsutvecklingen av verksamheterna och ytterst riskeras patientsäkerheten. Behovet av ytterligare nationell samordning och styrning lyfts fram av . Ett nytt beslutsorgan, samverkansnämnden, vid e-Hälsomyndigheten föreslås i syfte att kunna besluta om tillämpningar av standarder och andra krav på teknisk och semantisk infrastruktur inom hälso- och sjukvården för bl.a. telemedicinska verktyg. finns ingen samordnande kraft med normeringsmöjligheter på området.15 Regeringen gav 2013 i uppdrag att utarbeta ett planeringsunderlag för traumavård inom hälso- och sjukvården. Uppdraget gavs mot bakgrund av de allvarliga händelser som inträffade i , bombattentatet i och skjutningarna 2013:125, Tillgänglig och säker information i hälso- och sjukvård och socialtjänst. 14SOU 2014:23, Rätt information på rätt plats i rätt tid. 15SOU 2015:32, Nästa fas i e-hälsoarbetet. Reformer och tidigare eller pågående utredningar på området Planeringsunderlaget ska stödja landstingens arbete med att upprätta planer för traumavården och en beredskap för att kunna omhänderta ett större antal svårt skadade vid en allvarlig händelse i . skulle även beskriva strategiska vägval bland annat för att kunna möta framtida krav på medicinsk kompetens.16 konstarerar i den rapport som remitterades att en väl utvecklad samordning av traumavården i vardagen och vid en allvarlig händelse är nödvändig. Myndigheten anser att det finns skäl att överväga om nivåstrukturering skulle kunna tillämpas även inom traumavården. föreslår i rapporten hur en sådan nivåstrukturering av traumavården skulle kunna gå till genom nätverk med prehospital vård med väg- och luftburen ambulanssjukvård, traumaenheter och traumacentrum. Den prehospitala vården lyfts fram som en viktig del av akutvården. Ökad nationell samordning genom inrättandet av ett nationellt ambulanshelikopternät föreslås av myndigheten. Myndigheten anser även att förutsättningarna för ett ökat samarbete mellan hälso- och sjukvården och Försvarsmakten, och bör utredas för att kunna utnyttja befintliga flygresurser bättre och öka kapaciteten för att omhänderta svårt sjuka patienter. Traumaenheterna skulle förläggas till sjukhus med akutkirurgisk verksamhet för att stabiliserande traumavård och intensivvård ska kunna erbjudas. Nivån skulle vara regional och främst ha sjukvårdsregionen som upptagningsområde. Traumacentrumen skulle förläggas till sjukhus med multidisciplinärt utbud motsvarande universitetssjukhus för att definitiv traumavård ska kunna erbjudas. Nivån skulle vara nationell, vilket innebär att kapacitet ska finnas för att handlägga patienter remitterade från andra sjukvårdsregioner än den egna. Centrumen bör i nationell samverkan ha ansvar för forskning och utveckling på området. I ett nivåindelat traumasystem ser det som naturligt att traumanätverken samverkar i bl.a. utbildnings- och forskningsfrågor. Ett nationellt för traumavård bör inrättas i syfte att säkerställa gemensamma krav, riktlinjer, vårdprogram och 16S2013/3285/FS, Uppdrag att utarbeta ett planeringsunderlag för traumavård. Remiss inför om traumavård vid allvarlig händelse, , . Reformer och tidigare eller pågående utredningar på området kvalitetsmått för att säkerställa ett jämlikt traumaomhändertagande i hela landet. tillsatte regeringen en kommitté som ska föreslå en ny läns- och landstingsindelning med väsentligt färre län och landsting än dagens 21.18 Uppdraget gavs bl.a. i ljuset av bedömning av behovet av färre och större regionkommuner (se ovan). I kommittédirektiven anges det att arbetet ska utgå ifrån befintliga kommungränser och gränserna för de s.k. arbetsmarknadsregionerna eller funktionella regionerna. Syftet är att skapa en ändamålsenlig indelning och effektiva organisationer och verksamheter som är anpassade till dagens demografiska och näringsgeografiska förhållanden och medborgarnas behov av hälso- och sjukvård, utbildning och transporter. I uppdraget omnämns hälso- och sjukvården som en sektor som är i behov av färre och större huvudmän. Hälso- och sjukvården står inför stora utmaningar med den demografiska utvecklingen och en intensiv kunskaps- och teknikutveckling. Regeringen konstaterar att flera landsting saknar tillräckligt befolkningsunderlag och resurser för att kunna göra effektiva investeringar och för att kunna bära, utveckla och rekrytera spetskompetens och kunna ta emot och omsätta ny kunskap. Detta menar regeringen försvårar möjligheten att tillgodose hela befolkningen tillgång till likvärdig vård av god kvalitet. I uppdraget ingår det inte att föreslå någon förändring av ansvarsfördelningen mellan den statliga och den kommunala nivån, med undantag för det regionala utvecklingsansvaret. Kommitténs förslag ska vara utformat så att det kan träda ikraft . Om en eller flera indelningsändringar kan träda ikraft , ska kommittén lämna ett delbetänkande . Uppdraget ska slutredovisas . 18 Dir. 2015:77, Kommittén om ny indelning av län och landsting. 6Svensk hälso- och sjukvård – organisation och utmaningar Det här kapitlet syftar till att ge en kort introduktion till de grundläggande strukturer och utmaningar i svensk hälso- och sjukvård som vi bedömt har särskild betydelse för vårt uppdrag och våra förslag. 6.1Hälso- och sjukvårdens organisation Den svenska hälso- och sjukvården karaktäriseras av en stark decentralisering. Hälso- och sjukvårdssystemet är format av regering och riksdag och är därmed ett sammanhållet nationellt system, men ansvaret för att finansiera och tillhandahålla hälso- och sjukvård ligger på de 21 sjukvårdshuvudmännen och i viss mån även på de 290 kommunerna. Den svenska modellen innebär att i princip all hälso- och sjukvård som ges i landet är offentligt finansierad, antingen av landsting eller av kommuner. Detta gäller oavsett om det sedan är , kommunen eller en privat vårdgivare som bedriver själva hälso- och sjukvårdsverksamheten. Den rent privata hälso- och sjukvården, dvs. sådan hälso- och sjukvård som inte finansieras med offentliga medel, är visserligen på framväxt men utgör fortfarande en mycket begränsad del av den totala hälso- och sjukvårdsproduktionen. Med hälso- och sjukvård avses enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Begreppet hälso- och sjukvård omfattar därmed såväl de sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande åtgärderna som diagnostik, vård och behandling. För tandvården finns särskilda bestämmelser. Svensk hälso- och sjukvård – organisation och utmaningar Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet.1 Landstingen ansvarar för hälso- och sjukvården, men har olika förutsättningar är till ytan ett vidsträckt land med relativt få invånare. I förhållande till befolkningsunderlaget är landstingen relativt många till antalet. Den geografiska ytan och befolkningsunderlaget varierar därmed kraftigt mellan respektive landsting. Skillnaderna i befolkningsunderlag förstärks av den demografiska utvecklingen med en befolkning som lever allt längre. Trots att antalet friska levnadsår ökar, ökar ändå vårdbehoven med åldern eftersom allt fler lever allt längre med sina kroniska sjukdomar.2 Detta får till konsekvens att en stor del av hälso- och sjukvårdens resurser riktas till patienter med kroniska sjukdomar.3 Andelen personer i arbetsför ålder ökar dock inte i samma takt som andelen äldre personer. Den höga urbaniseringstakten i medför att yngre i högre grad flyttar till städerna och äldre med större vårdbehov stannar kvar på landsbygden, vilket i sin tur innebär att skattekraften minskar i glesbygder och fördelas ojämnt över landet. Såväl befolkningsunderlaget som de demografiska och geografiska förutsättningarna mellan landstingen påverkar hur hälso- och sjukvården är organiserad. Landstingen har, liksom kommunerna, ett långtgående självstyre, vilket innebär att de kan anpassa sin verksamhet till de lokala och regionala förutsättningarna. Den svenska modellen med en decentraliserad styrning av hälso- och sjukvården ställer stora krav på huvudmännen att organisera, styra och följa upp hälso- och sjukvården så att den befolkning de är ansvariga för erbjuds en god och likvärdig vård av hög kvalitet och med hög resurseffektivitet. 12 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 2Rosén M, . From healty survivors to sick survivors – implications for the twenty-first century. Scard J Public Health 2005;33:151-5. 3Sveriges kommuner och landsting. Om kommunernas och landstingens ekonomi, Ekonomirapporten, ; Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. VIP i vården – om utmaningar i vården av personer med kronisk sjukdom, : 2014. Svensk hälso- och sjukvård – organisation och utmaningar