sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Det vanliga är att samverkanskrav regleras på individ- nivå (t.ex. planeringsbestämmelserna, se avsnitt 4.2.4) samt på huvudmannanivå (t.ex. lagstadgade krav på samarbetsöverenskom- melser). Utredningen anför i avsnitt 6.2.3 att detta sätt som staten styrt samverkan på inte haft avsedda effekter. Utredningens förslag utgör en form av strukturskapande styrning genom att ställa krav på hur verksamheten ska organiseras. Utredningens förslag innebär dock inte att krav ställs på någon särskild organisationsform, den gemensamma verksamheten behö- ver således inte vara en egen juridisk person. Samverkan kan bedrivas på olika sätt; reglerat i avtal, helt oreglerat, i kommunal- förbund eller gemensam nämnd.5 Utredningen anser att det är en 5 Se kapitel 2. Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst fördel att inte reglera detta. Det kommer av naturliga skäl att se olika ut och måste göra det för att möjliggöra lokal anpassning. Att införa denna typ av gemensamt utförd vård och socialtjänst är också behäftat med en rad olika praktiska som juridiska svårig- heter som inte ska negligeras, se vidare avsnitt xxx. Flera av dessa måste klargöras i det fortsatta lagstiftningsarbetet. Att det är möjligt att uppnå en ökad grad av integration av verksamheterna finns det dock flera goda exempel på, se exempelvis avsnitt 6.2.4. Syftet med den gemensamma verksamheten är att ge sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst Utredningen föreslår att syftet med den gemensamma verksam- heten är att den ska ge sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst. Begreppet sammanhållen vård och socialtjänst i detta sammanhang överensstämmer med Statskontorets beskrivning av sammanhållen vård och omsorg som en vård där kommuner och landsting samverkar med den äldre i cent- rum. Vården och omsorgen ska ha sin utgångspunkt i den sjuka äldres behov och vara individanpassad, samordnad och kontinuerlig över specialitets-, professions- och organisationsgränser.6 Begreppet socialtjänst i detta sammanhang har samma innebörd som i 2 § lagen (2001:454) om behandling av personuppgifter inom , dvs. en vid innebörd. I praktiken torde det dock i regel handla om hemtjänst och/eller särskilt boende. För utred- ningens del har det dock varit centralt att det inte handlar om vilka insatser den enskilde har och enligt vilket lagrum, utan om behovet av att de olika insatserna hänger samman och ges på ett samman- hållet sätt. Övriga krav enligt SoL och HSL och annan lagstiftning finns redan i verksamheten. För personer i behov av koordinerade insatser från båda huvud- männen och flera verksamheter är det en svaghet med dagens system att huvudmännen var för sig utreder och bedömer behovet av vård- och stödinsatser. I utförandeskedet sker detta i flera olika organisationer. Det parallella ansvaret följer i första hand av att det 6 Statskontoret, Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Utvärdering av överenskommelsen mellan regeringen och SKL. Slutrapport 2015:18, s. 11. Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst handlar som två självständiga huvudmän – kommunen och lands- tinget – med olika ansvarsområden som regleras av två olika lag- stiftningar – SoL och HSL – med olika karaktär. in- satser är individuellt behovsprövade enligt SoL eller lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Hälso- och sjukvårdens insatser är baserade på medicinska bedömningar uti- från vetenskap och beprövad erfarenhet och kopplade till en av fastställd prioriteringsordning. Då även insatserna sedan utförs i en stuprörslogik, dvs. att enheter som lyder under lands- tinget genomför ”HSL-insatser” och enheter som lyder under kom- munen genomför ”SoL-insatser” är det svårt att åstadkomma en helhet för individen. Något om läkarens plats i teamet Som anges i avsnitt 9.1 anser utredningen att en central del av brist- erna i vården och omsorgen om äldre är att läkarinsatserna dels inte är tillräckliga och dels inte är tillräckligt integrerade med insatser från andra professionella runt den enskilde. Landstingen har skyldighet enligt HSL att erbjuda läkarinsatser till alla invånare. Lagstiftaren har förtydligat landstingens ansvar enligt 26 d § HSL med krav på att huvudmännen ska teckna överens- kommelser om omfattning och former för läkarmedverkan i vissa fall, t.ex. i särskilda boenden. Om läkarvården är för liten i omfatt- ning blir den ofta reaktiv och det uppstår undvikbara vårdbehov; inte sällan måste patienten uppsöka akutmottagningen eller till och med vårdas i slutenvård. Det handlar också om förmedlingslogiken av läkarvården. Om det är svårt att få läkarvård i den enskildes hem så måste den enskilde få sådan vård genom att uppsöka vårdcentral/mot- svarande eller sjukhusens akutmottagningar. Det finns åtskilliga exempel på att en mer mobil läkarvård, dvs. att läkarvården ges i den enskildes hem, inte bara ger mer kvalitet för patienten utan också att det är resurseffektivt. Men akut mobil läkarvård är inte tillräckligt för att skapa god vård för patienter med komplexa behov. Läkarvården behöver också vara tillräckligt om- fattande för att kunna vara proaktiv. Först då anser utredningen att ett verkligt effektivt resursutnyttjande kommer till stånd (se avsnitt 6.2.5 om Närvård västra ). Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst Personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga vård- behov som behöver hälso- och sjukvårdsinsatser i sin bostad har större behov av en fast läkare som kan svara för kontinuitet än vad många andra patientgrupper har. Läkaren är en viktig del i teamet som svarar för den enskildes vård och omsorg. Läkarens engage- mang har stor betydelse för att patienten och dennes närstående ska känna sig trygga och för att de övriga kompetenserna i teamet ska få det stöd de behöver i medicinska frågor. Kontinuerlig med- verkan av läkare och god tillgänglighet motverkar akuta utryck- ningar och gör det möjligt för läkaren att bedöma patienten i dennes egen miljö ur ett helhetsperspektiv. har ett mycket brett uppdrag med många olika upp- gifter, exempelvis att ge stöd och hjälp till utsatta barn och deras familjer, vård och behandling till missbrukare, daglig vård och om- sorg om äldre, stöd och service till personer med psykisk ohälsa och funktionshinder, ekonomiskt bistånd till personer med svårig- heter att försörja sig och mottagandet av flyktingar. Av 1 kap. 1 § SoL följer att ska främja människor- nas –ekonomiska och sociala trygghet –jämlikhet i levnadsvillkor –aktiva deltagande i arbetslivet ska under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskilda och gruppers egna resurser. Verksamheten ska bygga på respekt för människornas självbestämmande och integritet. Insatser som ges enligt SoL är frivilliga för den enskilde. Förslaget avser ”utförandet” av insatserna Den av utredningen förslagna lagändringen avser att ställa krav på kommuners och landstings organisering av utförandet av insatser och åtgärder. De lagförslag som utredningen presenterar avseende Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst innefattar för- ändring av den riktade primärvården, den kommunala hälso- och sjukvården och . Utredningens förslag tar således sikte på utförandet av insatserna. Det ska uppfattas som ett nytt krav på vad som ska karaktärisera utförandet. Det innebär på intet sätt en förändring av nu gällande regler i SoL och HSL avseende formellt beslutsfattande eller juridiskt ansvar. Det har, såvitt utredningen känner till, utretts denna möjlighet att ställa särskilda krav på organisering av utföran- det över huvudmannagränser. Det innebär att utredningen inte har haft andra utredningar i frågan att tillgå som referens för hur en lagreglering skulle kunna se ut. Utredningen har valt att reglera skyldigheten ”spegelvänt” i SoL respektive HSL. Motsvarande ”spegelvändning” finns exempelvis avseende krav på kommunen och att upprätta en individuell plan. Målgruppen äldre med omfattande behov Utredningen menar att den åtgärd som föreslås är radikalt annorlunda än det tidigare sätt på vilket staten har reglerat samver- kan. Utredningen har haft för avsikt att ange en hög ambitionsnivå när det gäller landstings och kommuners integrering av tjänsterna och att dessa måste ha en gemensam ledning och organisering för att kunna fungera. Vi menar att det är viktigt att de sam- verkande parterna ges utrymme att närmare definiera former och innehåll. Utredningen menar att stort utrymme måste ges till huvudmännen att definiera målgruppen som skyldigheten omfattar. En anpassning till lokala förhållanden är en absolut förutsättning för att detta ska fungera. Ett annat skäl till att huvudmännen själva måste definiera målgruppen är att det är komplext att samverka och att smälta samman organisationer, kulturer, kompetenser och led- ning. Framgångsrik samverkan kan inte uppstå utan tillit och tillit tar tid att bygga.7 Utredningen har i samband med arbetet med SOU 2015:20 fått indikationer på att det på sina håll i landet råder ett dåligt sam- verkansklimat mellan huvudmännen, möjligen beroende på tidigare 7 Se s. 95. Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst Utredningen menar att det är klokt att börja i liten skara med en avgränsad målgrupp för att sedan bygga ut den gemen- samma verksamheten dynamiskt i den takt som utgör en naturlig utveckling. Utredningen föreslår att det i lagen ska anges att den gemen- samma verksamheten ska avse äldre med omfattande behov. Det kommer att vara nödvändigt att den gemensamma verksam- heten ser lite olika ut i olika delar av landet. Huvudmännen behö- ver enas om mer exakt hur målgruppen ska definieras som den gemensamma verksamheten ska rikta sig till. Därigenom påverkas också vilka verksamheter som ska hänga samman i den gemen- samma verksamheten. Vad gäller äldre finns flera sätt att åskådlig- göra olika nivåer av den samlade ohälsan. Utredningen vill under- stryka att det generellt inte finns effektivitetsskäl för att förorda att all verksamhet ska utföras gemensamt på det sätt utredningen nu föreslår. Insatser som ges till förhållandevis friska patienter och där stödet från samhällets sida inte är så omfattande kan hanteras i vanlig ”stuprörslogik”. Det är när patienterna behöver mycket vård i hemmet och när vårdcentralernas normala förmedlingslogik i form av mottagningsbesök inte fungerar så flexibelt som krävs, som de stora vinsterna med bättre vård och minskad slutenvårds- konsumtion kan uppnås om olika verksamheter hänger ihop. Utredningen utgår från att möjliga avgränsningar av målgruppen för den gemensamma verksamheten kan göras utifrån ett organisa- toriskt perspektiv, exempelvis hemsjukvårdens personkrets. Det kan också utgå från en avgränsning där behov och hälsotillstånd styr, exempelvis personer med multisjuklighet som befinner sig i ett stabilt och/eller instabilt skede. Det torde finnas många sätt att avgränsa målgruppen. Förhållande till ”betalningsansvarslagen” Syftet med förslaget i denna del är att är ge bättre sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst till den utpekade målgruppen. Utredningen menar att en sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst på ett bättre sätt ger förutsättningar att agera proaktivt och därmed kommer behovet av sluten vård på sjukhus att minska. Det kan dock finnas situationer där sluten vård inte kan undvikas. Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst ska lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (betalningsansvarslagen) tillämpas när en patient skrivs ut från sluten vård. Lagen reglerar bl.a. kommu- nernas betalningsansvar om patienten blir kvar för länge inom slutenvården efter att patienten är utskrivningsklar. När en patient som omfattas av det gemensamma ansvaret skrivs ut från slutenvård kan det vara ologiskt att tillämpa betalningsansvarslagen. och kommunen är ju i dessa fall gemensamt ansvariga i den upp- komna situationen för att ge erforderlig vård till målgruppen vid utskrivning. Eftersom betalningsansvarslagen är dispositiv i denna del anser utredningen att det kan vara lämpligt att avtala bort betalningsansvaret för dessa patienter. Detta kan enklast ske genom att nivån på avgiften sätt till . I SOU 2015:20 föreslår vi en ny lag som ska ersätta betalningsansvarslagen. Om detta förslag genomförs innebär det att kommun och landsting ska teckna samarbetsöverenskommelser om utskrivningsklara patienter. Ett av målen med en sådan samarbetsöverenskommelse är att samverkan ska fungera så bra att betalningsansvaret kan tas bort. En sådan överenskommelse skulle med fördel, enligt utredningens uppfatt- ning, också kunna innebära att betalningsansvaret avtalas bort för målgruppen för den gemensamma verksamheten. Förhållande till sekretesslagstiftning och olika regelverk för journalföring Utredningens förslag innebär ingen ändring i nuvarande regelverk vad gäller sekretess och journalföringsplikt. Utredningen är med- veten om att detta kan utgöra ett hinder i det praktiska arbetet. I en kontext runt den enskilde med många olika utförare riskerar situa- tionen att bli än mer problematisk. Här i har vi 15 olika familjeläkarenheter med flera olika journal- system, tre olika leverantörer av hemsjukvård och 15 olika hemtjänst- leverantörer. En patient kan ha Q-RA:s hemsjukvård och Attendos hemtjänst, kommer den kommunala hemsjukvården och vid larmutryckningar kommer en fjärde aktör – och ingen av dessa parter har möjlighet att ta del av varandras journalanteckningar. Jag får ont i huvudet bara av att förklara hur det ser ut.8 8 nr 46/2015, intervju med . Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst Detta har belysts i betänkandet Rätt information på rätt plats i rätt tid (SOU 2014:23). En del av förslagen rör möjligheter till sammanhållen journalföring och direktåtkomst mellan olika vårdgivare och huvudmän som om de genomfördes skulle innebära en väsentligt förbättrad möjlighet att arbeta effektivt och patient- säkert runt den enskilde. Sammanhållen journalföring är bara tillåten under vissa förutsättningar. Utredningen anser att även om förslagen om sammanhållen journalföring och direktåtkomst inte skulle genomföras så kvarstår behovet av en organisatorisk helhet i utförandet av tjänsterna runt äldre med stora behov och där insatserna behöver ges samman- hållet. Utredningen anser därför att även om nuvarande regelverk avseende informationshanteringen skulle bestå så behöver organi- seringen av tjänsterna ändå ändras på det sätt vi föreslår. Konsekvenser för kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst I samband med ädelreformen 1992 övertog kommunerna ansvaret för utförande av vissa vård- och omsorgsinsatser. För de flesta kommuner omfattade detta ansvar för vårdinsatser i äldreboenden men vissa kommuner tog tidigt även över ansvaret för hemsjukvård inom ordinärt boende. Ansvaret för läkarinsatserna stannade hos landstingen och i stället skapades krav på kommunerna att utse en sjuksköterska med särskilt ansvar för den hälso- och sjukvård som kommunen skulle tillhandahålla. Funktionen har kommit att kallas medicinskt ansvarig sjuksköterska () och är en etablerad funktion i alla kommuner. Enligt 18 § HSL får en kommun erbjuda den som vistas i kom- munen hälso- och sjukvård i hemmet, s.k. hemsjukvård. Hemsjuk- vård ges i såväl ordinärt som särskilt boende samt i daglig verksam- het och dagverksamhet. 1990/91:14 framgår att kommu- nen inte får utföra all hemsjukvård utan endast hemsjukvård som är kopplad till primärvården upp till sjuksköterskenivå. Hemsjukvård är avsedd för personer som behöver långvariga insatser från både hälso- och sjukvården och . Omfattningen av ansvaret för den kommunala hälso- och sjukvården påverkas av hur ansvars- fördelningen ser ut mellan kommun och landsting men det på- verkas också av hur definierat sitt primärvårdsuppdrag Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst inom det egna . Samtliga landsting utom har överlåtit ansvaret för hemsjukvården till kommunerna. Det finns ett flertal uppfattningar om vad hemsjukvården inne- håller. Med hemsjukvård menas vanligtvis medicinska insatser, rehabilitering, habilitering samt omvårdnad som utförs av legitime- rad hälso- och sjukvårdspersonal eller av annan vårdpersonal med delegering enligt 6 kap. 3 § patientsäkerhetslagen (2010:659) samt föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14) om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tand- vård. Med hälso- och sjukvård avses också den som biträder en legitimerad yrkesutövare. Trots att den kommunala hälso- och sjukvården är en om- fattande verksamhet, drygt 380 000 personer har fått en insats i den kommunala hälso- och sjukvården och nästan 40 pro- cent av patienterna är , saknas det i stor utsträck- ning data som beskriver vilka åtgärder som utförs i den kommunala hälso- och sjukvården.9 Inte heller finns tillräckliga data att tillgå för att analysera hur kommunerna organiserat sin hälso- och sjuk- vård. Detta gör att utredningens underlag för att bedöma konse- kvenserna av utredningens förslag är knapphändiga. De erfarenheter som utredningen har framför allt mot bakgrund av det arbete som gjordes i samband med SOU 2015:20 är dock att den kommunala hälso- och sjukvården i stor utsträckning arbetar teambaserat och att det i den kommunalt finansierade vården och omsorgen i det dagliga arbetet finns en naturlig inte- gration mellan insatser och åtgärder som ges inom ramen för SoL och HSL. Dock ska tilläggas att kommunernas organisering av hälso- och sjukvårdsuppdraget tycks vara mycket olika. Vad gäller omfattningen av socialtjänstinsatser för äldre hänvisas till Social- styrelsens Lägesrapport , Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst – vård och omsorg om äldre, s. 123–130. Utredningens uppfattning är vidare att företrädare för kommu- nerna ofta uttalar önskemål om ett närmare samarbete med lands- tingen, se SOU 2015:20 avsnitt 6.1. Ett närmare samarbete med 9 , Kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser till äldre personer och personer med funktionsnedsättning . Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst landstingen och en ökad integration av insatser från olika håll; den riktade primärvården, kommunernas hälso- och sjukvård samt torde därmed i stort sett vara en utveckling som många kommunala företrädare eftersträvar. Med tanke på att utred- ningens förslag inte i detalj reglerar verksamhetsformer, kompeten- ser eller målgrupp anser utredningen att det inte är sannolikt att förslagen skulle få några negativa konsekvenser för kommunernas socialtjänst och hälso- och sjukvård. 9.3Den gemensamma verksamheten ska ha en plan där mål, riktlinjer och resursplanering framgår Utredningens förslag: I kommunallagen införs en bestämmelse som innebär att kommuner och landsting ska fastställa en gemen- sam plan. Av planen ska det framgå mål, riktlinjer och gemen- sam resursplanering för den gemensamma verksamheten. Eftersom den gemensamma verksamheten får en särskild planeringsbestämmelse föreslår utredningen att kraven på avtal om läkarmedverkan enligt 26 d § hälso- och sjukvårdslagen änd- ras så att kraven på avtal inte ska omfatta de patienter som om- fattas av den riktade primärvården. Skälen för utredningens förslag: Kommun och landsting föreslås få en skyldighet att upprätta en gemensam plan för den gemensamma verksamheten. Utredningens ambition är att reglera samverkan på utförarnivå och inte som annan lagstiftning på individ- nivå (planeringsbestämmelser) eller huvudmannanivå (t.ex. sam- arbetsavtal). Förslaget ska ses som en del i att i viss mån skapa en juridisk ram för den ”hängränna mellan stuprören” som utred- ningen menar är nödvändig för att inte bara skapa ett bättre hel- hetsomhändertagande runt den enskilde, utan även möjliggöra ett effektivare resursutnyttjande totalt sett. Utredningens förslag är på många sätt unikt eftersom det inne- bär ett krav på så kallad ”horisontell organisering” och denna horisontella organisation fullgör uppgifter enligt flera lagstiftningar med flera finansieringskällor. Utredningen vill med förslaget ”komma åt” de mekanismer som ofta gör att samverkan strandar, nämligen stridigheter om ansvarsgränser och finansiering. Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst ska kunna fungera integrerat och sömlöst behöver de samlade resurserna användas där de gör mest nytta. Det är inte vanligt att resursplanera över huvudmannagränser. I finns en lång tradition av att bedriva arbetet målgruppsinriktat men i hälso- och sjukvården är planering och organisering av vården framför allt uppdelat på medicinska specialiteter. En samlad planering och organisering mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst är ovanlig. Utredningen anser att det är ofrånkomligt att resursplanering på målgruppsnivå behöver göras där resurser för vårdens olika specia- liteter ses i ett sammanhang för den aktuella målgruppen tillsam- mans med resurserna för kommunens hälso- och sjukvård och socialtjänst. Inte förrän man ser de samlade resurserna till en viss målgrupp kan man fatta de mest rationella besluten om var resurs- erna används mest effektivt. Det traditionella ”Svarte-petterspelet” med resurser är inte ett sätt att använda samhällets sammantagna resurser mest effektivt, det kan vara effektivt för en viss det av systemet som ”slipper” betala men denna ”mekanism” är en avart i offentlig förvaltning. Den plan som landsting och kommun ska fastställa ska innehålla riktlinjer för verksamheten. Utredningen finner det naturligt att häri ingår en beskrivning av den gemensamma organisationen, hur det dagliga arbetet ska gå till och hur verksamheten ska ledas. Av de framgångsrika exempel utredningen studerat framgår att en vik- tig del i fungerande samverkan är att det operativa ledarskapet hänger ihop, kanske till och med att det är samma person. Det kan exempelvis lösas genom att denne erbjuds anställning både hos kommun och landsting. Målen med verksamheten bör återspegla målen för såväl hälso- och sjukvård som socialtjänst. I Socialstyrel- sens nationella indikatorer för God vård har valt ut fyra indikatorer som särskilt intressanta för gruppen de mest sjuka äldre; undvikbar slutenvård, avlidna eller återinskrivna efter sluten- vårdsvistelse för hjärtsvikt eller stroke samt inläggning i sluten vård på grund av fall. Men dessa indikatorer behöver kompletteras med indikatorer som visar måluppfyllelse i relation till målsättningar. Det kan exempelvis handla om att den gemensamma verksamheten ska bidra till att öka den enskildes välbefinnande, den nationella värdegrunden för äldreomsorgen. Men det är viktigt att huvudmännen och den gemensamma verksamheten själva när- mare får definiera målet med verksamheten så att detta blir adekvat Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst i det lokala sammanhanget. I sammanhanget ska erinras om att mål som sätts av verksamheten själv och där medarbetarna får infly- tande över målen tenderar att bli ett starkare styrmedel än mål som kommer ”uppifrån”. Förändringar i kravet på avtal om läkarmedverkan enligt 26 d § hälso- och sjukvårdslagen Utredningens förslag om ett tillägg i kommunallagen (1991:900) innebär att den verksamhet som ska utföras gemensamt, den rik- tade primärvården, kommunernas hälso- och sjukvård och social- tjänst för äldre med omfattande behov, får en egen planerings- bestämmelse. I planeringsskyldigheten ingår att resursplanera verk- samheten samt att fastställa mål och riktlinjer. Det är naturligt att det av denna planering framgår hur läkarbemanningen i den gemen- samma verksamheten ska utformas både när det gäller omfattning, kompetens och arbetssätt. Utredningen menar att om kraven i 26 d § HSL kvarstår oförändrade, uppstår en dubbel planerings- skyldighet eftersom äldre med omfattande behov sannolikt redan har sådana insatser som avses i 26 d § HSL.