sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — des i avtal mellan landstingen och . I praktiken innebar detta innebar en kraftig förändring av läkarnas avlönings- system. hade en stor del av de flesta läkares inkomster kommit från öppenvårdsbesöken, och läkaren fick betalt per mot- tagen patient. Efter reformen betalade patienten ett fast pris till huvudmannen () och alla läkare fick en fast lön som inte påverkades av antalet patienter som läkaren tog emot. Reformen hade som effekt att många patienter som haft långvarig kontakt med specialister på sjukhusen hänvisades till provinsialläkare (sedermera distriktsläkare). Den kom i ett läge då primärvården var starkt underdimensionerad för att klara uppgiften. Sjukronors- reformen tog bort ett incitament för läkare att tänja sig lite extra för efterfrågade konsultationer. Man blev snabbare med att hänvisa till jourläkare eller någon annan mottagning. Även jourpassen, som varit en viktig inkomstkälla för många läkare, upplevdes nu betydligt tyngre. Ekonomiska incitament med prestationsersättning som en del av lönen är således inget nytt fenomen i sjukvården. Hälso- och sjukvårdens struktur och primärvårdsfunktionen utreds … och utreds igen … Trots de diskussioner som pågått initierades inte några innehållsmässiga förändringar av den öppna hälso- och sjuk- vården förrän då presenterade detaljerade riktlinjer för den öppna vårdens organisation och ut- veckling i sin rapport principprogram om öppen vård (Social- styrelsen redovisar 3/1968). I denna förordades en snabb utbygg- nad av gruppläkarmottagningar och begreppet vårdcentral lansera- des. Vid dessa enheter skulle även olika specialistläkare kunna enga- geras. För att öka kapaciteten i en situation med läkarbrist pekade också på behovet av personal med andra kompeten- ser. Principprogrammet behandlade även möjligheterna att förkorta medelvårdtiderna vid akutsjukhusen och att minska behovet av sluten vård genom en effektiviserad och utbyggd öppenvård med god tillgång till utredningsresurser vid laboratorier och röntgen- avdelningar. Som alternativ till sluten vård fördes även fram möjlig- heter till dagvård, hemsjukvård och patienthotell. Behovet av sam- verkan med socialvården underströks och samlokalisering av vård- central, socialvård, apotek m.m. förespråkades. Provinsialläkartjänsterna omvandlades 1973 till distriktsläkartjänster. Landstingen fick möjlighet att inrätta sådana tjänster för såväl allmänläkarvård som specialiserad vård. De flesta distriktsläkarna hade allmänläkarkompetens, där kraven nu hade ökat till tjänstgöring varav en stor del inom olika sjukhuskliniker och dess- utom förelåg krav på sex veckolånga fortbildningskurser. Vid en del vårdcentraler, exempelvis i , inrättades distriktsläkartjänster på heltid för specialister inom invärtes medicin, kirurgi, ögon, öron, barnmedicin och gynekologi – förutom för allmänmedicin. visade det sig att de olika specialisterna hade specialistupp- gifter i mycket begränsad omfattning, med visst undantag för barn- läkaren och gynekologen. Endast barnläkaren blev kvar på heltid, övriga specialisttjänster omvandlades till allmänläkartjänster. I stället anlitades specialister från sjukhusen som konsulter med möjlighet till personlig kontakt och fortbildning av allmänläkarna. skedde i de flesta landsting en successiv distrikts- indelning av primärvården där de nya vårdcentralerna fick bestämda upptagningsområden med vanligen omkring 10 000 invånare. Man bildade inom vårdcentralerna fasta arbetslag (vårdlag), bestående av distriktsläkare, distriktssköterskor, sjukgymnaster med flera – med ett gemensamt områdesansvar. Invånarna hänvisades att söka ”sin” vårdcentral, och valfriheten blev därmed begränsad. Även barn- och mödrahälsovård samt sjukhemmen ingick i den nya primärvårds- organisationen. De flesta vårdcentralerna hade svårt att leva upp till de ambitiösa målsättningarna, och bristen på distrikts- läkare var mycket stor. Antalet tjänster hade visserligen ökat till 1 700 – motsvarande en läkare per 4 800 invånare – men nästan hälften av tjänsterna saknade ordinarie innehavare och många var helt vakanta. Institutioner med professorstjänster i allmänmedicin har efter hand inrättats vid de sex universitet som har ansvar för läkarutbild- ningen, och allmänmedicin har införts som ett särskilt ämne i alla läkares grundutbildning. Forskning kom igång inom allmänmedici- nen. Vid vissa vårdcentraler skapades FoU-enheter för forskning För alla blivande läkare ingår numera sex månaders AT-tjänstgöring vid vårdcentral. I överensstämmelse med rikt- linjerna i öppenvårdsprogrammet beslöt att i samband med en läkarutbildningsreform dels godkänna inrättandet av en vidareutbildningslinje för läkare i öppen vård, dvs. det som senare kom att kallas allmänmedicin, dels att förstärka grundutbild- ningen av läkare i detta ämne. I den fortsatta fördelningen av platser för läkare under vidareutbildning borde, ansåg , särskild uppmärksamhet ägnas behovet av utbildningsplatser i allmänmedicin. presenterade 1976 Principprogram för hälso- och sjukvård inför 80-talet (HS-80 anser 1976:1). Rappor- ten innehöll en idéskiss över strukturen för den framtida hälso- och sjukvärden. I detta arbete utmejslades en primärvårdsfunktion som en tydlig bas i den svenska hälso- och sjukvårdsstrukturen. Primär- vårdsfunktionen ska omfatta all individuell hälsovård och i princip all sjukvård, som lämpligen kan bedrivas utanför sjukhus och centrala sjukhem. Primärvårdsuppgifterna omfattar med en sådan definition den övervägande delen av alla besök på läkarmottagning, all hemsjukvård och huvuddelen av all långtidssjukvård. Härutöver skulle det finnas länssjukvård och regionsjukvård. Vikten av en bred syn på hälso- och sjukvård betonades. Som en grund för denna drevs frågan om gemensamma geografiska betjäningsområ- den för primärvård och socialvård. Tankegångarna års förslag i principprogrammet för öppen vård om en strukturerad kontakt med socialvården berördes dock inte av HS-80. Vare sig hälso- och sjukvårdens eller socialvårdens företrädare var då redo att gå in i ett formellt samarbete. I principprogrammet utvecklar primärvårdsbegreppet ytterligare jämfört med principprogrammet som både ett verksamhets- område och en organisatorisk vårdnivå. Allmänmedicinens avgräns- ning och uppdrag blev här mycket otydligt, och en rad specialiteter gjorde anspråk på att bedriva primärvård. I programskrifterna betonades vissa huvudprinciper som blivit kända som primärvårdens honnörsord: helhetssyn, primärt ansvar, närhet, tillgänglighet, kontinuitet, kvalitet, säkerhet och samverkan. I arbetet med hälso- och sjukvårdens strukturfrågor har primär- vården som begrepp, funktion, organisation och geografisk enhet utvecklats. I principprogram för öppen vård (1968), SPRI rapport 14/72 samt remissupplaga med för- slag till principprogram för hälso- och sjukvården inför 80-talet (1973) angavs primärvårdens funktion i huvudsak vara att svara för patienternas förstahandskontakt med hälso- och sjukvården och att ansvara för hälsotillståndet hos befolkningen inom ett givet geogra- fiskt område. I dessa skrifter utgick man från att läkarstabens storlek skulle medge en viss specialisering mellan läkarna inom ett primärvårdsområde. Man pekade särskilt på barnens behov av hälso- och sjukvård. Mödrahälsovård och preventivmedelsrådgivning var andra delar, som man ansåg skulle kunna integreras i primärvården. Tillgång till andra specialister, såsom läkare i invärtesmedicin och psykiatri, var också önskvärd, menade . Organisato- riskt tänkte man sig då att det inom ett större primärvårdsområde kunde finnas både en större mer differentierad värdcentral och andra mindre rent allmänmedicinskt inriktade vårdcentraler. För att driva på frågan om samarbete mellan primärvården och socialvården inför deras fortsatta utveckling och utbyggnad bedrev de båda kommunförbunden, och Spri ett gemen- samt utredningsarbete. Resultatet av detta arbete presenterades i form av olika rapporter inom ramen för pro- jektet Primärvård – äldreomsorg – samverkan. I rapporten vård – innehåll och utveckling som togs fram inom ramen för detta projekt, gjordes ett försök att förtydliga definitionen av begreppet primärvård: "Primärvård omfattar miljöinriktade åtgär- der, all individinriktad förebyggande medicinsk verksamhet, all behandlande medicinsk verksamhet utanför sjukhus av lasarettstyp samt all omvårdnad som betingas av medicinska skäl och som kan ges utanför sådana sjukhus". I rapporten framhölls också att i takt med att primärvården byggs upp borde sådana verksamheter, som inte kräver länssjuk- vårdens särskilda resurser, fullgöras inom en sammanhållen primär- vårdsorganisation. Rapporten uttalade dessutom att sjukhusens öppna specialiserade värd inte kan betecknas som primärvård, efter- som primärvården inte enbart ska tillgodose medicinska säker- hetskrav utan även krav på bl.a. helhetssyn och samverkan med främst primärkommunala verksamheter. Vidare menade man att de arbetsinsatser som utförs vid vårdcentraler av läkare, som är an- ställda i sjukhusens klinikorganisation, utgör konsultinsatser från länssjukvården och därför inte heller kan betecknas som primär- vård. I rapporten förordade man att primärvården organisatoriskt skulle knytas ihop inom ett geografiskt område under gemensam ledning. I normalfallet förutsattes primärvårdsområdets geografiska gräns sammanfalla med primärkommunens. I rapporten vård-innehåll och utveckling fanns också tankar om att små primär- vårdsområden skulle kunna samordna vissa verksamheter, t.ex. utbudet av vissa specialistfunktioner, jourverksamhet m.m. I många fall skulle en sådan samordning kunna ske inom sjukvårdsdistrikt eller motsvarande. Hälso- och sjukvårdsutredningen – HSU tillsatte regeringen en utredning om en ny lagstiftning för hälso- och sjukvården (hälso- och sjukvårdsutredningen – HSU). I direktiven angavs att den nya hälso- och sjukvårdslagen borde omfatta hälso- och sjukvården i dess helhet och att den borde ha formen av en ramlagstiftning. En viktig utgångspunkt var att ta bort sådan detaljreglering som inte längre behövdes. I HSUs betän- kande Mål och medel för hälso- och sjukvården (SOU 1979:78), betonades vikten av att mottagningsverksamhet inom hälso- och sjukvården har sin tyngdpunkt i verksamhet vid vårdcentraler och andra närmottagningar. Vad gällde den funktionella utbyggnaden av den öppna vården utgick man helt från förslag till principprogram inför 80-talet och dess indelning av hälso- och sjukvården i primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. HSU förutsatte att hälso- och sjukvårdsverksamheten skulle byggas upp och förankras på den lokala nivån. Denna del skulle vara förlagd eller anknuten till mottagningsenheter av typen vårdcentraler och närmottagningar samt lokala sjukhem. Utredningen föredrog för sin del beteckningen närvård framför beteckningen primärvård. HSU ansåg emellertid att varken beteckningen primärvård eller närvård borde användas i någon föreskrift i den nya lagstiftningen. Landstingen förutsattes ha stor frihet att själva avgöra vilka perso- nella och materiella resurser som skulle ställas till förfogande och sättet att organisera dessa. Föreskrifter skulle heller inte finnas om andra organisatoriska eller administrativa begrepp. Den enhetlighet som krävs borde enligt HSU skapas i samverkan mellan huvud- männen utan särskilda lagregler. Vad gäller primärvårdens roll i det förebyggande arbetet ansåg HSU att den främsta skyldigheten anges vara att utveckla det individinriktade arbetet i kontakten med den enskilde patienten. Det har blivit alltmer naturligt att, särskilt vid vissa sjukdomar, ta upp frågor om livsstil: rökning, kost, motion samt alkohol och droger. Inom barn- och mödrahälsovården är dessa frågor alltid aktuella. Distriktssköterskan har en bredare ansats, som även om- fattar olycksfallsprofylax hos barn och äldre. Grupper för vikt- minskning och rökavvänjning finns numera vid många vårdcentraler. Befolkningsinriktat folkhälsoarbete ansågs dock inte längre ett ansvarsområde för allmänläkarna, enligt HSU. Däremot kan distrikts- läkare och distriktssköterska förmedla sina erfarenheter om hälso- problem i distriktet till ett lokalt hälsoråd, som finns i många kom- muner. Primärvårdens ställning i HSL – ingen reglering av organisatoriska former I regeringens proposition (1981/82:97) Hälso- och sjukvårdslag, m.m. tog det föredragande statsrådet fasta på utredningsresultaten. Mot denna bakgrund föreslogs en ramlag utan någon detaljerad reglering av formerna för verksamheten vare sig organisatoriskt eller administrativt. Den övergripande organisationen skulle bestå av en politisk styrelse, hälso- och sjukvårdsnämnden, med möjlighet att inrätta olika förtroendemannaorgan underställda denna nämnd. Till hälso- och sjukvården hör, enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) även företagshälsovård, skolhälsovärd och studerande- hälsovård liksom sjuktransporter. Däremot räknas inte tandvård och särskilda omsorger om utvecklingsstörda dit. Även om någon reglering inte förutsattes ske av de organisato- riska formerna för hälso- och sjukvården, fann det föredragande statsrådet dock anledning att redovisa riktlinjer för den fortsatta verksamheten. Därvid framhöll hon bl.a. följande om primärvården: Övervägande skäl talar för att begreppet primärvård används för den lokala hälso- och sjukvården. Primärvård är en väl inarbetad benäm- ning, som också är internationellt vedertagen. Det är angeläget att ut- byggnaden av primärvården prioriteras. Det är av stor vikt att den utveckling som påbörjats med samlokalisering av primärvården med angränsande delar av social värden, fortgår och underlättas. vara politisk enighet om att de verksamheter, som enligt HSU ingår i primärvårdsfunktionen, förs samman till en primärvårdsorganisation, som ges förstahandsansvaret inom hälso- och sjukvården och för befolkningens hälsa inom ett begränsat geografiskt område – i regel motsvarande en kommun. Med utgångspunkt i primärvårdens ansvar för befolkningens hälsa inom det egna betjäningsområdet och i linje med det hälsopolitiska synsätt, som måste prägla verksamheten, bör primärvården bl.a. ha till uppgift att samla in kunskaper om sjukdomar och skador samt att undersöka om dessa har ett samband med miljö- förhållanden av olika slag. Mot denna bakgrund bör hälso- och sjuk- vården planeras med primärvården som bas för organisationen. Utifrån denna utgångspunkt är det också viktigt att primärvården samarbetar med olika samhällsorgan samt med frivilliga organisationer och en- skilda för att främja befolkningens hälsa i vidsträckt bemärkelse. I denna samverkan ingår bl.a. privata vårdgivare, företagshälsovård, länssjuk- vård och primärkommuner, främst deras socialtjänst. Långtidssjuk- vården är en viktig funktion för primärvården. Det ökade behovet av sjukvård för de äldre bör tillgodoses inom ramen för hemsjukvården. När det gäller psykiatrin bör denna sektoriseras och vara samlokalise- rad med övrig primärvård. I enlighet med en särskild överenskommelse mellan staten och sjukvårdshuvudmännen infördes en särskild ersättning för att underlätta insatser för förebyggande hälsovård och primärvård, inkl. långtidssjukvård. I propositionen 1981/82:97 Hälso- och sjuk- vårdslag m.m. förordades också ökad decentralisering och ökad dag- och hemsjukvård. De målformuleringar som uttrycktes genom propositionen innebar krav på omstruktureringar inom hälso- och sjukvärden med utbyggnad av öppen vård utanför sjukhus och långtidssjukvård, som den slutna korttidsvården skulle minskas. dåvarande sjukvårdsdelegation, som ersattes av hälso- och sjukvårdsberedningen, beslöt att påbörja arbetet med ett nytt principprogram för den framtida hälso- och sjukvården med sikte –2000 (HS-90). ska ses mot bakgrund av kravet dels på föränd- ringar av hälso- och sjukvårdens inriktning och struktur, dels på återhållsamhet i den fortsatta expansionstakten. HS-90 avlämnade sin huvudrapport och sjukvård inför 90-talet m.m. (SOU 1984:39). I denna slogs fast att hälso- och sjukvårdslagen ställde nya krav på en för- ändrad struktur av hälso- och sjukvården. I förarbetena till lagen underströks nödvändigheten av att hälso- och sjukvårdens resurser måste omfördelas för att den avsedda inriktningen av vården skulle HS-90 hänvisade därvid också till sin uppfatt- ning om att huvudmännen i sin planering av hälso- och sjukvården skulle utgå från primärvården. HS-90 anger följande avseende primärvårdens ansvar och upp- gifter: –Samordna de primära vårdgivarnas hälso- och sjukvårdsinsatser inom primärvärdsområdet. –Meddela basal sjukvård vid mottagningar (vårdcentraler), genom sjukvård i hemmet och vid lokala sjukhem. –Svara för hembesök, förlängt öppethållande och jourtjänst för flertalet akut vårdsökande. –Svara för hälsovård för mödrar och barn och äldre samt särskilda hälsoriskgrupper. –Svara för företagshälsovårdsservice vid arbetsplatser där denna inte tillgodoses på annat sätt. –Svara för insamling, sammanställning och analys av lokala hälso- data som grund för hälso- och sjukvårdsplaneringen, för pröv- ning av behoven av förändrad inriktning av hälso- och sjuk- vården samt som underlag för primärvårdens samverkan med andra samhällssektorer. –Bedriva samhällsinriktade, allmänt inriktade och individinriktade förebyggande åtgärder inom sitt primärvårdsområde. –Svara för omvårdnad som i huvudsak betingas av medicinska skäl och tillhandahälla lokala resurser för rehabilitering, efter- vård och omvårdnad i livets slutskede. I propositionen 1984/85:181 om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården m.m. redovisade regeringen sin syn på inriktningen och utvecklingen av hälso- och sjukvården med särskild tonvikt på före- byggande insatser. En ändring i HSL föreslogs med innebörd att som ett särskilt krav på en god hälso- och sjukvård ska gälla att vården ska inriktas på att förebygga ohälsa och att kraven på en god hälso- och sjukvård ska avse all hälso- och sjukvård och inte endast den som drivs av landstingen. I propositionen anslöt sig vidare det föredragande statsrådet till de synpunkter på primärvården som I de riktlinjer för hälso- och sjukvården, som precise- rades i propositionen, angavs följande om primärvården, som enligt propositionen utgör basen i hälso- och sjukvårdssystemet: Primärvården är den del av landstingens hälso- och sjukvårdsorganisa- tion som är förlagd utanför sjukhus. Primärvården har – enligt moti- ven till hälso- och sjukvårdslagen – ett förstahandsansvar för befolk- ningens behov av professionell vård inom ett begränsat geografiskt område, i regel motsvarande en kommun eller kommundel. Den har goda förutsättningar att tillgodose krav på närhet, tillgänglighet och kontinuitet och kan arbeta såväl med ett patientperspektiv som ett befolknings- och samhällsperspektiv och kan bygga upp en samlad kunskap om befolkningens hälsovillkor och hälsoproblem. Landstingens primärvårdsorganisation har vidare en viktig uppgift i samordningen av de samlade vårdinsatserna från de olika vårdgivarna inom området. Primärvården bör genom egna resurser kunna tillhandahålla all sjuk- vårdsservice och all individuell hälsovård som inte av medicinska skäl bör vara förlagd till länssjukvården eller som tillhandhålls genom t.ex. företagshälsovård eller skolhälsovård. För att utvecklas till den bas för hela hälso- och sjukvården som förutsätts i propositionen om hälso- och sjukvårdslagen är det nödvändigt att primärvården kan tillhanda- hålla ett brett serviceutbud anpassat till befolkningens behov. Viktiga delar av denna verksamhet är en väl täckande jourverksamhet, hem- besök vid akut sjukdom och en väl utbyggd hemsjukvård. Förslagen till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen liksom vad som anfördes om riktlinjer för primärvården i propositionen godkändes av . Primärvården har som framhållits ett förstahands- ansvar för befolkningens kontakter med hälso- och sjukvården. För personer med psykiska sjukdomar har dock en särskild organisa- tionsstruktur med en integrerad öppen och sluten vård inom ramen för s.k. sektorer eftersträvats. Organisationen är baserad på rikt- linjer som redovisat (anser 1980:2). I dessa anges att modellen med en sammanhållen öppen och sluten vård bör vara huvudprincipen för utvecklingen, men att även andra modeller bör prövas där psykiatriska vårdresurser organiseras inom primärvårdens ram på ett sådant sätt att förstahandsansvaret också för de psykiska sjukdomarna kan uppfyllas av primärvården. till hade det totala antalet läkarstationer/vårdcentraler minskat från knappt 800 till cirka 700. Detta var ett uttryck för den centralisering som ägt rum i samband med den nya kommunindelningen, men också för tenden- sen att i de större tätorterna bygga stora vårdcentraler med upp- emot 10–15 läkartjänster. Utbyggnad av vårdcentralerna från 1970- talet och framåt skedde inte likformigt över landet. Gemensamt var dock en områdesbaserad verksamhet kring vårdlag och med en distriktsläkare som vårdcentralschef. talet eftersträvade man att bygga mindre vårdcentraler med högst 3–4 läkare. hade av vårdcentra- lerna 2–4 läkare. En period bildades ibland mycket stora vårdcentraler med 10–15 läkare eller fler, vilket upplevdes som otympligt, och en uppdelning skedde i mindre och mer självständiga vårdlag. Flera vårdcentraler kunde gemensamt ledas av en distriktsöverläkare, senare kallad chefs- överläkare. Denna benämning övergick efter lagändringar till titeln verksamhetschef. Denne behövde inte vara läkare, och inom primär- vården har det blivit allt vanligare att en sjuksköterska, sjukgymnast och person ur annan yrkeskategori utses till verksamhetschef. På många vårdcentraler tillkom efter hand på 1980- och 1990- talen specialinriktade sjuksköterskor inom främst diabetes, hyper- toni, astma/kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och hjärtsvikt. Berörda patienter kunde på dessa sköterskemottagningar få stöd, övervakning och vägledning mellan läkarbesöken, vilka därmed kunde glesas ut. Ofta hade en allmänläkare med fördjupad kunskap inom respektive område ett speciellt ansvar för verksamheten. Den nya Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) förutsatte att i första hand primärvården skulle ta det ansvar för befolkningens hälsa som ålades landstingen. Primärvårdens tidigare nämnda honnörsord fick i HSL sin lagliga förankring. 90 förutsatte en betydande utökning av primärvårdens upp- gifter med insamling av hälsodata och krav på att även bedriva samhällsinriktade preventiva åtgärder. De alltför få distriktsläkarna, som hade stora svårigheter att hinna med angelägen basal sjukvård, upplevde de nya kraven och förväntningarna mycket frustrerande. Antalet tjänster för distriktsläkare ökade till 3 000, men en tredjedel av tjänsterna var vakanta. Avhoppen var stora både från tjänsterna och under utbildningen. Inom tog man fram ett förslag om hur arbetet skulle bli mer stimulerande och attraktivt. Viktiga inslag var att göra arbetet mer omväxlande genom att regelbundet lägga in andra uppgifter och inte enbart ha mottagningsarbete. Uppdraget måste också avgränsas. Trots upprepade politiska uttalanden om prioritering av primär- vården hade i praktiken fortsatt satsning inriktats på sjukhusbaserad vård. Andelen allmänläkare var oförändrat av samtliga specialistkompetenta läkare. I andra länder var motsvarande siffror till exempel i och i . fanns det vårdcentraler i alla primärkommuner i landet. Antalet en-läkarstationer hade minskat kraftigt till förmän för enheter med två eller flera läkare. Även lokala sjukhem hade byggts ut kraftigt. Det fanns dock fortfarande stora ojämnheter i relation till behoven. Sjukvård i hemmet hade också expanderat och mins- kat behoven av platser inom långtidssjukvården. rådde dock – framför allt inom glesbygdsområdena – en besvärande brist på allmänläkare. Efter ett regeringsuppdrag redovisade en uppföljning av faktisk och planerad utveckling av primär- vården (PM 166/87). Av denna framgick bl.a. att det då fanns 758 vårdcentraler i 358 primärvårdsområden i landet.