sou · H4B311 · 2016-02-24 00:00:00 — När det handlar om att åstadkomma en graviditet där varken ägget eller spermien kommer från de blivande föräldrarna kan det finnas en risk för att ägg och sper- mier ses som objekt som är fritt tillgängliga för att skapa en människa. Ett sådant förfarande skulle bidra till att förstärka en teknifierad män- niskosyn. Det bör därför inte tillåtas.2 2001/02:89 s. 52. Behandlingar med enbart donerade könsceller behandlade propositionen i betänkandet Behandling av ofrivillig barnlöshet (bet. 2001/02:SoU16). Utskottet delade reger- ingens bedömningar och föreslog att skulle besluta i enlighet med regeringens förslag. biföll utskottets för- slag (rskr. 2001/02:227). 12.3.2De senaste årens ställningstaganden i Det har lagts fram flera motioner som rör assi- sterad befruktning med donerade befruktade ägg eller med både ett donerat ägg och donerade spermier. Motionärerna har ofta yrkat ett tillkännagivande från om att regeringen ska inleda en utredning om tillåtande av metoderna. Yrkandena har motiverats med i huvudsak följande. Ett tillåtande av metoderna skulle göra det möjligt för fler personer att bli föräldrar genom en assisterad befrukt- ning. Metoderna är dessutom tillåtna i en hel del andra europeiska länder och bör därför också tillåtas i Sverige.3 I motionen 2012/13:So230, som avsåg behandling med donerade befruktade ägg, angav motionären bl.a. följande. En donation av överblivna befruktade ägg innebär inget besvär för donatorerna. En sådan donation kan i stället upplevas som ett lockande alternativ eftersom donatorerna då slipper låta förstöra överblivna befruktade ägg. Donatorerna kan på så sätt också hjälpa andra personer som behöver hjälp för att uppfylla sin barnlängtan. Motionären övergick därefter till att behandla riskerna för de blivande barnen och angav följande. Det saknas belägg för att de barn som tillkommer på detta sätt skulle ta skada av det. Barnen är oerhört efterlängtade och deras föräldrar har som regel kämpat länge för att barnen ska bli till. Många motionärer har framhållit vikten av att – om metoderna tillåts – det blivande barnet får kunskap om sitt ur- sprung. Vid utformningen av en reglering om metoderna måste man enligt motionärerna också ta ställning till vad som ska gälla i fråga om bl.a. fysisk och psykisk hälsa eller annan lämplighet, åldersgrän- ser samt kostnader och ersättningar.4 3 Se bl.a. motion 2008/09:So237, motion 2009/10:So293, motion 2011/12:So462, motion 2013/14:So202 och motion 2014/15:412. 4 Se bl.a. motion 2008/09:So237, motion 2009/10:So293, motion 2011/12:So462 och motion 2013/14:So202. Behandlingar med enbart donerade könsceller har i samtliga fall föreslagit att avslår motionärernas yrkanden, vilket också har gjort.5 Smer har i sin rapport befruktning – etiska aspekter (2013:1) kommit fram till att man i bör avskaffa kravet på genetisk koppling samt att man bör tillåta donation och använd- ning av sådana befruktade ägg som har blivit över efter ett pars IVF-behandlingar. Ett par bör alltså kunna donera sådana ägg för användning vid ett annat pars IVF-behandlingar. Rådet tar däremot inte ställning i frågan om det också ska vara tillåtet att använda så- dana befruktade ägg som skapas av ett donerat ägg och donerade spermier. Detta är enligt rådet en fråga som en kommande utred- ning bör överväga. Rådet motiverar sitt ställningstagande i frågan om donation och användning av befruktade ägg med i huvudsak följande. Det vik- tigaste perspektivet att beakta är barnets. Enligt principen om barnets bästa bör man, innan man tillåter en ny metod för assisterad befruktning, så långt som möjligt säkerställa att de blivande barnen växer upp under förhållanden som är lika bra som andra barns. Det finns visserligen bara ett fåtal forskningsstudier som belyser hälsa och livskvalitet hos de barn som har kommit till genom en använd- ning av donerade befruktade ägg. De studier som finns visar dock på positiva resultat gällande föräldra-barn-relationer och psykisk hälsa hos barnen. Resultaten av dessa studier i förening med de forskningsresultat som finns om barn som har tillkommit genom användning av donerade ägg eller donerade spermier leder, enligt rådet, till slutsatsen att det genetiska sambandet har mindre betyd- else för barnets välmående i jämförelse med andra faktorer, av vilka trygghet och kärlek under uppväxten är de viktigaste. Rådet gör därför bedömningen att de barn som kommer till på detta sätt, dvs. genom en behandling med donerade befruktade ägg, sannolikt inte löper någon betydande risk att ta skada. 5 Se bl.a. bet. 2008/09:SoU13, bet. 2009/10:SoU11, bet. 2011/12:SoU26, bet. 2013/14:SoU10 och bet. 2014/15:SoU7. Behandlingar med enbart donerade könsceller Rådet behandlar därefter de argument som har anförts mot ett tillåtande av donation och användning av befruktade ägg. Rådet anger att det argument som handlar om objektifiering av könsceller och teknifiering av människosynen är svaga som grund för ett fortsatt förbud samt tillägger följande. Att en metod upp- levs som teknifierad kan visserligen vara en viktig varningssignal. Man bör inte förlita sig på en sådan känslomässig bedöm- ning. Man bör i stället gå vidare och analysera bakomliggande orsaker och de faktiska risker som föreligger. När det gäller det tekniska förfarandet, finns det inga avsevärda skillnader mellan användning av donerade befruktade ägg och redan tillåtna metoder inom assisterad befruktning. Ett tillåtande av metoden skulle enligt rådets bedömning inte heller påverka den allmänna människosynen eller synen på könsceller och reproduktion. Rådet tar också upp några argument för ett tillåtande av metoden och anger följande. Metoden innebär att fler barnlösa par med infertilitetsproblematik kan bli föräldrar och att fler befruktade ägg kan tas till vara i stället för att förstöras. Det kan också vara värde- fullt för ett par som har genomgått en assisterad befruktning att kunna hjälpa andra personer att bli föräldrar på detta sätt. Till det nu sagda kommer att det i dessa fall inte behövs några extra dona- torer, och att metoden således blir mindre kostnadskrävande än en vanlig IVF-behandling. Rådet kommer alltså fram till att man bör tillåta donation och användning av befruktade ägg vid assisterade befruktningar inom svensk hälso- och sjukvård. Rådet framhåller att en dona- tion förutsätter ett informerat samtycke och att det inte får betalas någon ersättning till donatorerna. Antalet barn som härstammar från samma givarpar bör enligt rådet vara begränsat till exempelvis fyra. De par som mottar ett befruktat ägg bör också vara bosatta i olika geografiska områden. På så sätt minskar man risken för att barnen växer upp i närheten av sina helgenetiska syskon. Rådet framhåller också vikten av att barnen får samma möjligheter som andra donatorbarn att inhämta information om donatorernas identi- teter och vikten av att det genomförs uppföljande studier av bar- nens psykiska hälsa och välbefinnande.6 6 Assisterad befruktning – etiska aspekter (Smer 2013:1) , s. 136 och 137. Behandlingar med enbart donerade könsceller Smers förslag i denna del mötte inte några starka invändningar i den debatt som följde efter att Smer publicerade sin rapport. En invändning som framfördes var dock att det finns för lite kunskap för att genomföra dessa förändringar.7 De aktörer som berörs av en befruktning utanför kroppen med ett donerat ägg och donerade spermier, eller med ett donerat befruktat ägg, är framför allt donatorerna, mottagarna och de blivande barnen. Det finns dock även andra som kan beröras. Som exempel kan nämnas donatorernas och mottagarnas existerande barn. Med avses här de personer som donerar könsceller eller överblivna befruktade ägg till andra personers IVF-behand- lingar. Med mottagare avses det par eller den ensamstående kvinna som ska genomgå en assisterad befruktning. Antalet barn som påverkas av ett förfarande beror till stor del på vilket förfarande som används. Det nu sagda kan illustreras genom några exempel, vilka alla avser par. I det första exemplet har ett par genomgått en befruktning utanför kroppen med ett donerat befruktat ägg, dvs. med ett sådant befruktat ägg som har blivit över vid ett annat pars IVF-behand- lingar. Det befruktade ägget har dessutom skapats av det donerande parets egna könsceller. I detta fall finns det ofta minst två barn som berörs av den assisterade befruktningen, nämligen det blivande barnet och det donerande parets eget barn. Dessa barn kommer genetiskt sett att vara helsyskon. I det andra exemplet har ett par genomgått en befruktning utanför kroppen med ett sådant befruktat ägg som har skapats av ett donerat ägg och en donerad spermie. Det befruktade ägget har här alltså inte donerats av ett annat par. I detta fall kan det ofta finnas minst tre barn som berörs av förfarandet. Dessa är det blivande barnet, barnet i äggdonatorns familj och barnet i spermie- donatorns familj. De två senare barnen blir genetiskt sett det bliv- ande barnets halvsyskon. 7 Artikeln Efter Smers rapport: Livlig samhällsdebatt om assisterad befruktning som publice- rades på hemsida på internet . Behandlingar med enbart donerade könsceller I det tredje och sista exemplet har ett par genomgått en befrukt- ning utanför kroppen med ett sådant donerat befruktat ägg som har skapats av andra könsceller än det donerande parets könsceller. I detta fall kan det finnas flera barn som berörs, bl.a. det blivande barnet, det donerande parets barn, äggdonatorns barn och spermie- donatorns barn. Det donerande parets barn blir det blivande barnets genetiska helsyskon, och ägg- och spermiedonatorernas barn blir barnets genetiska halvsyskon. I samtliga tre exempel kan det också finnas andra hel- eller halvsyskon till barnet. Som exempel kan nämnas de barn som har tillkommit genom en behandling med könsceller från samma donator eller och som växer upp i andra familjer än de ovan an- givna. 12.6Argument för eller mot behandlingarna Vi ska i detta avsnitt beskriva de relevanta argument som kan anföras för eller mot ett tillåtande av behandlingar med ett donerat ägg och donerade spermier, eller med ett donerat befruktat ägg, och således också för eller mot ett avskaffande av kravet på gene- tisk koppling. De flesta argument har hämtats från Smers rapport Assisterad befruktning – etiska aspekter (Smer 2013:1), relevanta forskningsstudier eller andra publikationer. Övriga argument har framkommit under arbetets gång och således formulerats av utred- ningen. Argumenten har delats in i individinriktade och samhälls- inriktade argument. Den första typen av argument handlar till stor del om de individer som deltar i eller som på annat sätt berörs av aktuella behandlingar. Den andra typen av argument handlar främst om hur allmänheten och samhället i stort kan påverkas om behand- lingarna tillåts. I detta avsnitt beskriver vi argumenten som sådana och i av- snitt 12.7 redogör vi för hur utredningen ser på dem. I det senare avsnittet tar vi också ställning till om kravet på genetisk koppling ska avskaffas och om behandlingar med enbart donerade könsceller ska tillåtas inom svensk hälso- och sjukvård. Valet av upplägg inne- bär att det förekommer en del upprepningar i texterna. Behandlingar med enbart donerade könsceller Vi kommer, som tidigare nämnts, att använda oss av uttrycken behandlingar med ett donerat ägg och donerade spermier, behand- lingar med ett donerat befruktat ägg och behandlingar med enbart donerade könsceller. Uttrycken har definierats i avsnitt 12.1. Vi kommer också att använda oss av uttrycken genetisk koppling och biologisk koppling. Det första uttrycket används om den koppling som uppkommer mellan en person och ett blivande barn till följd av att man vid en assisterad befruktning har använt den personens könsceller. En man har således en genetisk koppling till ett barn om barnet har tillkommit genom en behandling med mannens spermier. Uttrycket biologisk koppling används om den koppling som upp- kommer mellan en kvinna och ett barn till följd av att kvinnan bär och föder barnet. Den senare kopplingen uppkommer oavsett om man vid en befruktning utanför kroppen har använt den mottag- ande kvinnans eget ägg eller ett donerat ägg. Det behövs fler vägar till föräldraskap Ofrivillig barnlöshet är för många personer ett stort problem. Flera av dem kan övervinna sin barnlöshet genom en assisterad befrukt- ning, andra medicinska åtgärder eller en adoption. Det finns sam- tidigt en hel del som av olika skäl inte kan göra det. Man kan därför hävda att det behövs fler vägar till föräldraskap. Smer har i rapporten befruktning – etiska aspekter (Smer 2013:1) angett att det kan vara ca 70 par i som skulle vilja bli föräldrar genom en behandling med donerade befruktade ägg. Uppgifter från hälso- och sjukvården talar för att antalet så- dana par har ökat och att antalet numera kan uppgå till ca 200 per år.8 Antalet ensamstående kvinnor som vill genomgå samma typ av behandling är oklart. Behandlingar med enbart donerade könsceller är tillåtna i många andra länder, även i en hel del EU-medlemsstater. 8 Resultat av en begränsad enkätundersökning som har riktat sig till de sju universitets- sjukhusen och som har initierats av utredningens expert . Behandlingar med enbart donerade könsceller därför att personer i åker utomlands för att genomgå dessa behandlingar. En del länder tillåter dock inte bara behandlingarna som sådana utan också vissa moment i dem som ur svensk syn- vinkel måste betraktas som tveksamma eller till och med oaccep- tabla. Som exempel kan nämnas vissa typer av genetisk selektion, bl.a. könsselektion. Det finns också länder som inte tillåter att det blivande barnet senare kan inhämta information om sitt genetiska ursprung. Till det nu sagda kommer att en behandling i utlandet kan vara mycket kostsam. Ett tillåtande av behandlingar med enbart donerade könsceller inom svensk hälso- och sjukvård skulle således kunna ha flera posi- tiva konsekvenser. En sådan är naturligtvis att fler ofrivilligt barn- lösa kan bli föräldrar till ett barn. Andra positiva konsekvenser är att man förhoppningsvis kan minska antalet i bosatta per- soner som genomgår oacceptabla eller tveksamma behandlingar i utlandet och att fler barn som tillkommer genom en assisterad befruktning kan ges rätt till information om sitt genetiska ursprung. Det finns likheter med vissa redan tillåtna förfaranden Det finns likheter mellan behandlingar med enbart donerade köns- celler och två förfaranden som är tillåtna, nämligen behandlingar med donerade ägg och adoptioner. Det finns natur- ligtvis också skillnader mellan förfarandena. Vi ska här kort be- skriva de väsentligaste likheterna och skillnaderna. En behandling med enbart donerade könsceller innebär, på samma sätt som en behandling med ett donerat ägg, att man i en kvinnas livmoder för in ett befruktat ägg som är främmande för hennes kropp och att det blivande barnet får en biologisk koppling till den kvinna som också blir dess sociala och rättsliga mor. En skillnad mellan behandlingarna är att barnet vid en behandling med ett donerat ägg får en genetisk koppling till den man vars spermier har använts vid behandlingen och som också blir barnets sociala och rättsliga far. Är denna skillnad och de konsekvenser som skillnaden kan medföra tillräckliga för att även fortsättningsvis tillåta den ena typen av behandling och förbjuda den andra? En viktig likhet mellan behandlingar med enbart donerade köns- celler och adoptioner är att det i båda fallen saknas en genetisk Behandlingar med enbart donerade könsceller koppling mellan barnet och dess sociala och rättsliga föräldrar. Barnet kan i båda fallen också ha genetiska föräldrar och helsyskon på andra platser. En viktig skillnad mellan förfarandena är att det vid behandlingar med enbart donerade könsceller finns en biologisk koppling mellan barnet och dess rättsliga mor. Denna koppling, som uppkommer genom att modern genomgår en graviditet och förlossning, har enligt Smer sannolikt en positiv inverkan på föräld- rarnas anknytning till barnet och vice versa.9 Förekomsten av likheter mellan behandlingar med enbart donerade könsceller och redan tillåtna vägar till föräldraskap kan tala för att man bör tillåta även dessa behandlingar. Det förhållandet att det vid behandlingarna dessutom uppkommer en biologisk koppling mellan föräldrarna och barnet, och att det således inte helt saknas en koppling mellan dem, kan tala i samma riktning. Det sociala föräldraskapet är viktigare än det genetiska Det finns, såvitt känt, inga studier som visar att de medicinska riskerna för , mottagare och de blivande barnen skulle vara högre vid en behandling med enbart donerade könsceller än vid en behandling med ett donerat ägg. Det finns inte heller några studier som talar för att en behandling med enbart donerade köns- celler skulle innebära några andra allvarliga risker för involverade aktörer. De få studier som finns, framför allt två brittiska sådana, talar i stället för att det generellt sett verkar gå bra för de familjer som har skapats på detta sätt. I de två brittiska studierna, vilka är en grundstudie och en uppföljningsstudie, konstaterade forskarna att föräldrarna i dessa familjer visserligen var något mer känslomässigt överengagerade i sina barn än t.ex. adoptivföräldrar. En del föräld- rar verkade också ha ett något mer defensivt förhållningssätt till omgivningens frågor om familjen och vara mer obenägna att vilja berätta för barnet om dess tillkomst. Resultaten i dessa avseenden höll sig inom normala variationer. Forskarnas slutsatser var därför att det generellt sett verkar gå bra för de familjer som har skapats på detta sätt och att avsaknaden av en genetisk koppling 9 Se bl.a. Assisterad befruktning – etiska aspekter (Smer 2013:1) , s. 131 och 132. Behandlingar med enbart donerade könsceller mellan barnet och föräldrarna inte verkar innebära några negativa konsekvenser för föräldrarna eller barnen. Forskarna framhöll vikten av öppenhet inom familjerna och vikten av att berätta för barnet om dess tillkomst. Det kunde nämligen inte uteslutas att kombinationen av högt känslomässigt överengagemang i barnet, defensivt förhållningssätt gentemot omgivningen och underlåtenhet att berätta för barnet om dess tillkomst kan medföra negativa konsekvenser för barnet senare i livet.10 Resultaten i de två brittiska studierna får stöd av resultaten i de studier där man har undersökt hur det går för familjer som har skapats genom behandlingar med donerade ägg eller donerade spermier, eller genom behandlingar inom ramen för ett surrogat- arrangemang. De senare studierna talar dessutom inte bara för att det generellt sett verkar gå bra för föräldrarna och barnen utan också för att det verkar gå bättre för dem än för många andra för- äldrar och barn. En del föräldrar verkar visserligen vara något mer känslomässigt överengagerade i sina barn än andra föräldrar. De verkar vara mer nöjda med sitt föräldraskap. De verkar också uttrycka mer värme i förhållande till barnet samt interagera mer med barnet. Barnen verkar generellt sett må lika bra som andra barn. Det senare gäller i vart fall för de barn som tidigt har fått information om sin tillkomst. Studier har visat att dessa barn ofta reagerar neutralt eller inte alls på informationen och att de även senare i livet verkar känna sig bekväma med sättet för sin tillkomst. De personer som först senare i livet, och kanske först i vuxen ålder, har fått samma information, verkar må sämre än andra personer och vara mer negativa till behandlingar med donerade könsceller. Många av dem verkar också ha haft en sämre uppväxt än andra per- soner. Resultaten i de två brittiska studierna får också stöd av den forskning som finns om tidigt adopterade barn. Även denna forsk- ning talar nämligen för att de flesta föräldrar och barn verkar må bra. I en holländsk långtidsstudie, där de sista undersökningarna gjordes när de adopterade personerna var , kom forskarna fram till att personerna hade en god social, beteendemässig och 10 MacCallum m.fl. (2007), Parenting and child development in families with a child conceived through embryo donation (Maccallum _3.pdf); och MacCallum m.fl. (2008), Embryo donation families: A follow-up in middle childhood (). Behandlingar med enbart donerade könsceller De hade också en god personlighetsutveckling (avsnitt 10.3). Det förhållandet att det verkar gå bra för de familjer som har skapats efter en behandling med enbart donerade könsceller eller på liknande sätt, och att det sociala föräldraskapet således verkar vara viktigare för barnet än det genetiska, kan tala för att kravet på gene- tisk koppling bör avskaffas och att de angivna behandlingarna bör tillåtas. Det finns även andra argument för att man i bör överge kravet på genetisk koppling och tillåta behandlingar med enbart donerade könsceller. Vi ska här nämna några av dem. Ett tillåtande av behandlingar med donerade befruktade ägg skulle vara positivt för de personer som av olika skäl, t.ex. ideologiska eller religiösa, inte vill låta förstöra sina överblivna befruktade ägg utan som i stället vill att dessa ägg ska kunna utvecklas till män- niskor. Det skulle också vara positivt för sådana personer som i och för sig inte har några problem att låta förstöra sina överblivna befruktade ägg eller donera dem till forskning, men som hellre vill hjälpa ofrivilligt barnlösa att bli föräldrar. Ett annat argument för att man bör tillåta behandlingar med donerade befruktade ägg är att man i sådana fall inte behöver låta ytterligare en kvinna genomgå det förfarande som en äggdonation innebär. Man behöver inte heller befrukta ett ägg utanför en kvinnas kropp innan ett befruktat ägg kan föras in i den mottagande kvin- nans livmoder. Det nu sagda innebär för övrigt att behandlingarna kan bli mindre tidsödande och kostsamma än IVF-behandlingar med donerade ägg eller donerade spermier. Ett tredje argument handlar om kvinnliga samkönade par. Ett tillåtande av förfarandet skulle för dessa par kunna innebära att barnet får en biologisk koppling till båda föräldrarna. Barnet skulle kunna få en genetisk koppling till den förälder vars ägg används vid behandlingen och en biologisk koppling till den förälder som bär och föder barnet. Förekomsten av en biologisk koppling till båda föräldrarna kan enligt vissa förespråkare vara positivt för såväl för- äldrarna som barnet. Behandlingar med enbart donerade könsceller Förfarandena är förenliga med nuvarande normer och värderingar Synen på föräldraskap och familjeliv har genomgått stora föränd- ringar . Förändringarna är till stor del ett resultat av ny teknik, annan ny kunskap och händelser i vår omvärld. Som exempel på förändringar kan nämnas de författningsändringar som innebär att gifta samkönade par kan få adoptera ett barn och att den ena maken i ett samkönat par kan adoptera den andra makens barn (s.k. närståendeadoption) samt att kvinnliga samkönade par och ensamstående kvinnor kan genomgå en assisterad befruktning med donerade spermier inom svensk hälso- och sjukvård. I samman- hanget bör också nämnas de författningsändringar som innebär att personer numera kan ändra könstillhörighet och behålla sin fort- plantningsförmåga. Författningsändringarna innebär bl.a. att en del män (KtM) kan bära och föda ett barn samt att en del kvinnor (MtK) kan donera spermier till andra personers assisterade befrukt- ningar. Ändrade normer och värderingar kommer inte bara till uttryck genom ändrade författningar. De kommer också till uttryck på annat sätt, t.ex. genom ett allmänt accepterande av olika förhållanden eller förfaranden. är det t.ex. mer accepterat att andra familjekon- stellationer än den traditionella kan vara förenliga med principen om barnets bästa. Med den traditionella familjekonstellationen avses här en konstellation som består av mamma, pappa och barn. Som exempel på andra familjekonstellationer kan nämnas de i vilka barnet har två mammor, två pappor, två mammor och en pappa eller två pappor och två mammor.