sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Utredningens bedömning: De styrande principer för hälso- och sjukvårdens organisering som anges i 5 § hälso- och sjukvårdslagen är föråldrade och bidrar till ett alltför sjukhuscentrerat hälso- och sjukvårdssystem. De nuvarande principerna bör därför ersättas av nya principer som anger närheten till patienten som en inriktning för hälso- och sjukvårdens organisation. Nya styrande principer för hälso-och sjukvården Skälen för utredningens bedömning har ett sjukhustungt sjukvårdssystem har ett ”sjukhustungt” sjukvårdssystem (se avsnitt 5.2.2) och sannolikt flest sjukhusläkare i världen. bedöm- ning är att utmärkande tendenser i svensk sjukvård är en betoning på slutenvård, centralisering av sjukvårdsresurser och hög grad av professionell specialisering.1 Vidare beskriver det svenska sjukvårdssystemet som alltför inriktat för att möta, diag- nostisera och behandla patienter med akuta sjukdomstillstånd. Utredningens analyser stämmer väl med bedömning. Genom medvetna vårdpolitiska satsningar och framåt har antalet sjukvårdsinstitutioner och antalet slutenvårds- platser stadigt ökat. Denna utveckling kulminerade under 1970- talet, då kunde uppvisa västvärldens mest institutionalise- rade sjukvård. var av läkarna privatpraktiserande; var tjänsteläkare och ingick i den öppna vården medan återfanns inom den slutna vården. var i stället verksamma inom slutenvården. har av läkarna varit verksamma inom slutenvården. Nära sammanhängande med denna utveckling är centraliseringen av sjukvårdsresurserna. Dessa har huvudsakligen knutits till den befintliga vårdstrukturen i form av det traditionella lasarettsväsen- det. Genom organisatoriska förändringar – bland annat en uppdel- ning mellan primärsjukvård, länssjukvård och regionsjukvård – har en vårdstruktur skapats där de tekniska resurserna för diagnostik och avancerad medicinsk behandling har koncentrerats. Denna trend blev framför allt tydlig under perioden 1950‒1970, som känne- tecknades av en satsning på att bygga ut de stora sjukhusen. har den specialiserade somatiska vårdens andel av de totala nettokostnaderna för hälso- och sjukvård växt något, till , medan primärvårdens andel ligger stabilt . Ett sista särdrag utgörs av den höga graden av professionell specialisering, såväl inom sjukvården som i läkarkårens samman- sättning. var hälften av de verksamma läkarna allmän- 1 , Utvecklingen av vården för personer med kroniska sjukdomar, Läges- rapport s. 45–46. Nya styrande principer för hälso-och sjukvården läkare medan andra halvan kunde uppvisa specialistkompetens. I början uppgick andelen allmänläkare till endast 19 pro- cent av läkarkåren och har fallit ytterligare till , klart lägre än i bl.a. de nordiska grannländerna. Styrande principer i hälso- och sjukvårdslagen I 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) anges att för hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning ska det finnas sjukhus. Vård som ges under intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården ska som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabili- tering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Det är oklart om lagstiftningen i denna del uttalar huvudprinciperna för hälso- och sjukvårdens organisering eller om bestämmelsen närmast ska betraktas som (föråldrade) definitioner av några be- grepp. Utgångspunkten för bestämmelsen är slutenvården som ges på sjukhus. Öppenvården och primärvården (som en del av öppen- vården) är formulerade som negationer i förhållande till vården på sjukhus. Utredningen anser att det är en brist i dagens lagstiftning att de vägledande principerna för hur hälso- och sjukvården ska organise- ras är så otydliga. I visst avseende kan man hävda att styrande principer inte behövs i lagstiftningen, hälso- och sjukvårdens struktur och organisation är och bör inte vara dominerade av juridisk styrning. Utredningen bedömer dock att det faktum att lagen saknar tydliga styrande principer får till följd att handlings- utrymmet för landstingen blir mycket stort. Det kan ha sina fördelar, inte minst med hänsyn till möjligheterna till lokal anpass- ning. Risken är dock att vården utvecklas alltför olika i olika lands- ting och att det inte ges stöd för en önskvärd utveckling av vården. Nya styrande principer för hälso-och sjukvården De styrande principerna ger inte stöd för en önskvärd utveckling av hälso- och sjukvården Styrningen av hälso- och sjukvården är sannolikt mer komplex än andra verksamheter. Här finns tre olika ”maktsfärer” som har direkt makt över sjukvårdens utveckling; professioner, administration (tjänstemän) och politiker. Patienterna har ingen formell direkt makt över sjukvårdens styrning och organisering. Professionerna är många inom sjukvården och har sinsemellan olika perspektiv. Inom exempelvis läkarkåren är organiseringen av vården utifrån medicinska specialiteter tydlig och läkarkåren har en egen hierarkisk ordning med belöningssystem och karriärvägar inom den egna specialiteten. Parallellt med detta har en professio- nalisering skett av övriga legitimationsyrken inom hälso- och sjuk- vården. Exempelvis har sjuksköterskeprofessionen genomgått en tydlig professionalisering sedan utbildningsreformen då den tidigare yrkesinriktade sjuksköterskeutbildningen blev en hög- skoleutbildning. Politikernas styrning av vården är även den mångfacetterad. Styrningen och där tillhörande styrmedel är uppdelade på olika nivåer: stat, landsting och kommun. Det finns vidare partipolitiska skillnader i andra värden som påverkar vårdens organisering. Det kan exempelvis handla om i vilken grad man tillmäter konkurrens mellan aktörer en betydelse som drivkraft för effektivitet och kvalitet. Det kan också handla om graden av decentralisering i styrningen av vården. Tjänstemännens styrning av vården är även den mångfacetterad, det handlar om olika professioner inom ekonomi, juridik, och HR. I formell mening ”syns inte” tjänstemännen nämnvärt i styrningen av vården men utredningen menar att tjänstemännens roll är stor i praktiken. Beroende på vilken av dessa ”maktsfärer” som medvetet eller omedvetet tillåts dominera sker utvecklingen i den riktningen. Det är paradoxalt att både politiker och tjänstemän åtminstone angett att det vore önskvärt att bygga ut primärvården men att detta inte har skett relaterat till resursfördelningen. Utredningen bedömer att detta sannolikt har flera orsaker, t.ex. att politiker på såväl nationell nivå som regional nivå använt styrmedel som inte fungerat. Sannolikt har styrmedlen formats utan tillräcklig Nya styrande principer för hälso-och sjukvården förståelse för vari de egentliga problemen ligger. Utredningen menar att det finns fog för att anta att andra krafter har varit starkare än politikernas vilja att styra resurser till primärvården. Det som utredningen här särskilt har identifierat handlar om att läkarkårens traditionella karriärmöjligheter och uppnående av status framför allt har funnits i sjukhusvården. Det tycks som att oavsett hur många läkare som utbildas så ”fångas de upp” av sjuk- husen. Behovet av sjukhusläkare synes oändligt och en arbetslös läkare är en i princip omöjlig tanke. Det är underliggande mönster som detta som utredningen menar är de verkligt styrande för hur sjukvårdens resurser fördelas. Detta förstärks av andra faktorer, exempelvis att förmågan att mäta och prognosticera sjukvårdsbehov i befolkningen får anses vara relativt svag.. Så länge vården inte har tillräcklig kunskap om nuvarande och framtida vårdbehov tenderar planering och resurs- fördelning att ske slentrianmässigt utifrån föregående månads/års utfall och utifrån nuvarande strukturer. Allt detta har sammantaget bidragit till att cementera sjukhusvården som en utgångspunkt för hur hälso- och sjukvården har organiserats i . Mot denna bakgrund är det problematiskt att även de nuvarande huvudprinciperna för hälso- och sjukvårdens organisering i lagstift- ningen utgår från sjukhusen. Utredningen anser att det är viktigt att lagstiftningen innehåller bärande principer för hur hälso- och sjukvården ska styras och organiseras som motsvarar de politiska prioriteringarna. Principerna bör ange inriktning för organiseringen men bör inte vara detaljstyrande. Det behövs nya styrande principer för ett effektivare hälso- och sjukvårdssystem Utredningen menar fördelningen av resurser – i detta fall främst kompetens – behöver förändras för att möta behoven . Det är slående hur mycket av vårdens produktion som flyttat ut från sjukhuset trots att resurser i form av kompetens i hög grad stannat kvar inom ramen för sjukhusvården. Trots att primärvården har varit prioriterad har dess andel av de totala resur- serna inte ökat. Primärvården upptar av de totala resurserna i , vilket är en liten andel i jämförelse med andra länder. Det är enligt utredningens uppfattning uppenbart att den Nya styrande principer för hälso-och sjukvården starka sjukhusvården och den svaga primärvården i går hand i hand. Demografiska förändringar och befolkningens förväntningar på vården innebär enligt utredningens uppfattning att fler och mer avancerade vårdbehov behöver kunna tillgodoses nära invånarna. Där är primärvården och organiseringen av densamma en nyckel- faktor för att möta de ändrade behoven. De förväntade utma- ningarna när det gäller kroniska sjukdomar, multisjuklighet, stigande ålder i befolkningen och ökade behov av vård talar starkt för att det behövs åtgärder för att bryta nuvarande struktur i vården. Mot bakgrund av den kunskapsöversikt som utredningen tagit fram (bilaga 3) anser utredningen att det finns övertygande stöd för slutsatsen att en resursöverföring från sjukhusvård till primärvård är gynnsam ur ett effektiviseringsperspektiv. Primärvården behöver således enligt utredningens uppfattning förstärkas med resurser. Resurser i detta sammanhang är i stor utsträckning synonymt med personal. En mycket viktig del i detta är att utredningen anser att fler läkare inom andra specialiteter än allmänmedicin behövs i primärvården. Av utredningens genomgång av en lång rad utredningar och andra initiativ (se bilaga 4) kan dras slutsatsen att de mjukare styr- medel som prövats i syfte att få till stånd en prioritering av primär- vården i allt väsentligt har misslyckats. Utredningen bedömer att det behövs ett nytt angreppssätt för att få till stånd en förändring av primärvårdens funktion och uppdrag Lagstiftning är statens kraftfullaste styrmedel och utredningen anser därför att det är befogat att bärande principer i lagstiftningen görs om för att markera den inriktning som eftersträvas. Diskussion och analys av hälso- och sjukvårdens organisering försvåras av föråldrade begrepp eller föreställningar om vad be- greppen innehåller. Utredningens uppdrag har inte omfattat en analys av begreppen i nuvarande lagstiftning och utredningen har därför inte närmare kunnat utreda begreppens innebörd och inbördes relationer. Utredningen har dock i de förändringar som vi föreslår sett att det är nödvändigt att genomföra en viss naturlig modernisering av begrepp i den mån det har betydelse för för- slagens utformning. Nya styrande principer för hälso-och sjukvården 7.2Ny styrande princip: vården ska ges nära befolkningen Utredningens förslag: I hälso- och sjukvårdslagen införs en bestämmelse om inriktningen för landstingens organisering av hälso- och sjukvård. Innebörden är att landstingen ska ordna sin hälso- och sjukvård nära befolkningen, om det inte är motiverat att koncentrera servicen geografiskt av kvalitets- eller effektivi- tetsskäl. Skälen för utredningens förslag Hälso- och sjukvården ska ges ”nära” befolkningen Att vården ska vara tillgänglig är redan reglerat i HSL. Det har kommit att i allt väsentligt få en tidsmässig innebörd, dvs. en koppling till väntetider. Tillgänglighetsbegreppet fångar, enligt utredningens bedömning, inte aspekter på organiseringen av vården som utredningen menar bör vara grundläggande styrande principer för organiseringen av vården. Utredningens föreslår att en ny huvudprincip införs i lagen, att landstingen ska ordna sin hälso- och sjukvård nära invånarna. Utredningen har hämtat inspiration från den finska hälso- och sjukvårdslagstiftningen. ”nära” och innebär i första hand en geografisk dimension. Häri ligger det självklara att vården måste så långt som möjligt vara tillgänglig oavsett var i landet patienterna bor. Men denna fråga är ingalunda enkel och det beror på hur man definierar begreppet. Om man med nära menar möjlighet att fysiskt träffa personal behövs en viss typ av organisering. Om man med begreppet nära menar lättillgänglig hjälp att lösa sitt problem/möta sitt behov kan andra sätt att organisera vården aktualiseras. När det gäller den traditionella förmedlingslogiken i sjukvården, dvs. att patienten besöker en vårdinrättning och träffar personal i fysiskt möte, så är denna form av service relativt väl utbyggd . I vilken mån landstingen ska tillgodose exempelvis behovet av vårdinrättningar för fysiska möten t.ex. vårdcentraler i områden där det egentligen inte finns patientunderlag, bör inte lagregleras. Detta handlar om det svåra prioriteringsarbete som landstingen måste Nya styrande principer för hälso-och sjukvården Det handlar också om att det finns gränser för det offentliga åtagandet, befolkningen kan inte förvänta sig service på samma sätt i extrem glesbygd som i storstadsområden. Utredningen bedömer att detta traditionella sätt att distribuera vårdtjänster – genom att patienten träffar en professionell på en vårdinrättning – kommer att finnas kvar så långt vi kan överblicka. Det vi bara sett början av handlar om ett annat sätt att distri- buera vården med hjälp av teknik. Då kan patienten – med hjälp av dator, mobiltelefon eller annat få hjälp var hen än befinner sig. Först då har vården verkligen flyttat nära invånarna. Det nuvarande ganska ensidiga fokus på den traditionella förmedlingslogiken ”fysiskt möte på vårdinrättning” måste skiftas till att omfatta också andra former av interaktion med patienten. Patientens behov och möjligheter behöver mötas bättre av vården De tekniska möjlig- heterna är stora att tillgodose behov utan att fysiska möten behöver ske men tekniken behöver spridas så att alla i befolkningen har möjlighet att få sina vårdbehov tillgodosedda på detta sätt. I finns två glesbygdsmedicinska center, i och i . Här har man också utvecklat det som kallas sjukstugemodellen. En sjukstuga är ett minisjukhus, där man kan lägga in akut sjuka patienter. Här finns en bred kompetens med allmänläkare, sjuksköterskor, ambulanspersonal, barnmorskor och paramedicinsk personal. Sjukstugorna har röntgen- och labora- torieutrustning, ambulans samt telemedicinsk teknik som gör att man kan ta emot i stort sett alla patientkategorier. Nästan alla sjukstugor har också en väl utvecklad samverkan med hälso- och sjukvård. De är ofta sammanbyggda med äldreboenden och samverkar kring bemanning, förråd m.m. Röntgenundersökning dygnet runt och allt fler laboratorieundersökningar kan utföras, liksom Arbets-EKG. Centrumen leder utvecklingen av distansteknik mot primärvård och hemsjukvård. Tekniken för hjärtundersökning med ultra- ljudsrobot utvecklas vidare med en tillämpning för bukaortaundersökning och back-up på distans. En mobil väska med mätinstrument där kroniskt sjuka själva kan sköta rutinkontroll av till exempel blodtryck, blodvärde, blodsocker och Waran-dosering har införts. Mätresultaten skickas till en databas där läkare tar del av dem. Med resande specialister och/eller distansteknik bygger centrumen system för konsultation inom en rad specialiteter. Avsikten är att också införa specialist- stöd vid ronder på sjukstugornas akutplatser. Arbetsformerna utvärderas systema- tiskt i samarbete med . Nya styrande principer för hälso-och sjukvården Utredningens bedömning är att arbetssätten i sjukstugemodellen utgör en ”sinnebild” av en utveckling som svensk hälso- och sjuk- vård behöver ta. Den utgår från primärvården men integrerar sjukhusvård och kommunala insatser, dvs. använder tillgängliga resurser på ett icke-hierarkiskt sätt och skapar en fungerande helhet. Den traditionella vårdkedjelogiken med dess uppdelning mellan primärvård och sjukhusvård ersätts av en helt annan för- medlingslogik som av allt att döma är resurseffektiv och ger befolkningen möjligheten till vård utan att behöva transportera sig eller uppsöka många instanser. Modellen skulle sannolikt fungera lika väl i storstadsmiljö, men utredningen känner inte till att detta har prövats . Arbetssätten med bred generalistkunskap multi- professionalitet, flexibilitet och en ständig teknikutveckling möjlig- gör att patienten kan få vård nära där hen befinner sig. gör det möjligt för patienter att träffa läkare via videomöte och få hjälp med besvär som varken kräver fysisk undersökning eller provtagning för att diagnostisera, och därför går bra att behandla på distans. Till Kry är knutet en för- teckning över symptom som Kry kan hjälpa patienterna med. Kry är privat drivet och är i skrivande stund helt privat finansierat. Läkarna som arbetar för vårdcentraler via Kry arbetar deltid på Kry och deltid med fysiska vårdmöten på vårdcentraler och kliniker i . All vårdpersonal har även utbildats för att kunna bedriva virtuella vårdmöten. Patien- terna loggar in med BankID och beskriver sina symtom eller ställer sin fråga. Där- efter genomför kry ett funktionstest för att säkerställa att patientens dator/mobila enhet fungerar för ett videomöte. Patienten kan sedan välja att ställa sig i kö för en drop-in-tid eller boka . Man kan även boka för sitt barn. Kry kan remittera till andra vårdgivare. finns i en testverksamhet med möjlighet att träffa läkaren via videomöte på dator, mobiltelefon eller läsplatta. Tjänsten heter Bra Liv nära och är ett samarbete mellan Vårdcentralerna Bra Liv, Region och Kry. Tjänsten ingår i Region vårdutbud och patienterna betalar vanligt besöksavgift. Utredningen erfar att även andra landsting har långt framskridna planer på att införa eller på andra sätt stimulera utvecklingen mot virtuella vårdcentraler. Nya styrande principer för hälso-och sjukvården Digital och virtuell vård är efterfrågad och kan föra vården närmare patienten Konsultföretaget har genomfört en undersökning om pati- enternas inställning till digitala och virtuella lösningar, där 1 000 personer tillfrågades om deras syn på ”vård på distans”.2 Resultatet är genomgående positivt. En jämförelse görs med den samhälls- förändring som skett för banker och resebolag och PWC konsta- terar att det nu finns en förväntan att kunna göra detta även inom offentlig sektor. Rapporten visar bland annat att om en av tre svenskar med kroniska sjukdomar skulle välja virtuella vårdlös- ningar, skulle detta kunna innebära en årlig kostnadsbesparing på . Vidare visar PWC:s beräkningar att om en av fem svenskar valde att göra hälften av sina läkarbesök i primärvården virtuellt, skulle detta kunna spara . Några andra intressanta resultat är att av respondenterna är positiva till att välja virtuella vårdalternativ före traditionella och kan tänka sig vårdkonsultation via videosamtal. är oroliga för den personliga integri- teten vid virtuell vård. Två av fem anger oro för att vårdkvaliteten kan försämras. Virtuella vårdcentraler, appar, virtuella vårdrum och andra tek- niska lösningar kan ersätta vissa vårdmöten men inte andra. Utred- ningen bedömer att det finns en mycket stor potential att utveckla sådana sätt att distribuera vårdtjänster. Underliggande karaktäris- tika är att det handlar om vård som är av mindre komplex karaktär, oftast lättare åkommor, uppföljning, monitorering och återbesök. Med den tekniska utvecklingen kommer sannolikt detta att föränd- ras, exempelvis avseende diagnostik. Den stora potentialen för patienterna är att vården kan ges verk- ligt nära patienten där hen befinner sig när vårdbehovet uppstår och att vården är personcentrerad, dvs. utgår från den enskilda patienten. För hälso- och sjukvården är potentialen i virtuella vårdcentraler att det möjliggör för vården att kunna segmentera patientbehov på ett bättre sätt än . Patienter med enklare besvär kan tas om hand 2 PWC Digitala doktorn kan komma – Hur redo är för digital och virtuell vård? Nya styrande principer för hälso-och sjukvården på ett betydligt mer effektivt sätt om förmedlingslogiken anpassas efter det aktuella patientbehovet. Patienterna bokar tider och betalar via internet, dvs. ingen administrativ personal behövs för detta. Det uppstår ingen spilltid för vare sig patienter eller personal med att hämta i väntrum, osv. När arbetssätten bättre möter den aktuella patientgruppens behov uppstår bättre möjlighet till effek- tivt resursutnyttjande. Den stora vinsten ligger antagligen i den sammantagna effekten av att använda nu nämnda lösningar för många av de enkla ”besöken”. Det innebär att framför allt primärvården kan avlastas ”enklare” besök och mer fokus kan läggas på patienter med mer komplex problematik. Det kan skapa ökade möjligheter till kontinuitet för de patienter som behöver det och ge bättre förutsättningar för ett kvalificerat omhändertagande av patienter med t.ex. kronisk sjukdom. En utbyggd vårdcentral på internet i alla landsting skulle sanno- likt också möjliggöra att den avlastar i de geografiska områden där det råder brist på specialister i allmänmedicin. Det ger också en möjlighet att ”omdistribuera resursen” specialister i allmänmedicin så att de geografiska områden som är försörjda, eller till och med väl försörjda, med sådan kompetens kan avlasta geografiska områden där det råder brist. I detta sammanhang kan också lyftas fram vad som kan komma att vara möjligt att göra på distans. På flera platser utvecklas arbetssätt där en sjuksköterska undersöker en patient med en läkare närvarande på distans med hjälp av teknik, en sådan utveckling av effektivt teamarbete är både möjlig och rimlig enligt utredningens uppfattning. Vi vet inte mycket om teknikens gränser och dess potential för sjukvården. Men en sak kan vi veta och det är att de tjänster och arbetssätt som ligger på ”frontlinjen” eller ter sig omöjliga inte kommer att vara det . Ponera att det är möjligt att köpa ett litet ”testkit” på närmaste apotek, där patienten själv kan ta blodprov, urinprov eller annat. Resultaten avläses av en sensor kopplad till dator eller mobil som kan ställa diagnos med hjälp en digital doktor. Provresultaten och kanske till och med förslag till diagnos och tänkbara behandlingsstrategier skickas till sjukvården för bedömning. Ett sådant exempel på utveckling skulle sannolikt avsevärt förändra sjukvårdens arbetssätt, åtminstone vad Nya styrande principer för hälso-och sjukvården gäller relativt okomplicerade besvär. Utredningen bedömer dock att även om metoder för diagnostik radikalt kan komma att för- ändra vården är det inte säkert att behandling och rehabilitering kan förändras på samma sätt. ”En bruten arm behöver sannolikt stagas upp på något sätt även ”. Begreppet ”nära” har en relationell dimension Uttrycket ”nära befolkningen” kan också ges en mer relationell dimension. Utredningen anser att det är viktigt för befolkningens tilltro till vården att den är lätt att nå och förstå, steget att ta kon- takt med vården ska vara psykologiskt och praktiskt lätt att ta. Detta är särskilt viktigt för personer med lägre utbildning, sämre socioekonomisk situation, personer med nedsatt autonomi eller personer som vården av andra skäl måste ta särskild hänsyn till så att de kan få den vård de behöver. Att vården ska vara lätt att nå handlar om att servicegraden behöver vara i paritet med andra branscher, annars anser utredningen att det finns risk för att tilltron till sjukvården skadas.