sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Före vårdvalet fattades i högre utsträckning prioriteringsbesluten, förvisso utifrån begränsade budgetramar, av vårdpersonalen utifrån de etiska riktlinjerna och patienternas indi- viduella behov. menar att efter reformerna fattas beslut om resursprioriteringar i primärvården i större utsträckning i enlighet med patienternas efterfrågan. Vårdvalsreformens syfte, att primärvården skulle utvecklas i en efterfrågestyrd kundvalsmodell, och de etiska principernas priorite- ring av likvärdighet och vårdbehov bygger på olika logiker. Efter- frågestyrning innebär att marknaden erbjuder de lösningar som flest kunder efterfrågar. När efterfrågan på vård fått styra har kon- sumtionen av primärvård blivit större för relativt friska patienter från gynnade samhällsgrupper. De etiska principerna ska styra kon- sumtionen av primärvård till de patienter som har störst besvär och behov. En sådan prioritering förutsätter en aktör med makt och mandat, det vill säga motsatsen till att kundernas efterfrågan ska styra konsumtionen av primärvård. anför att inget landsting lyckats skapa en vårdvalsmodell som styr primärvården i riktning mot vårdens etiska principer. konstaterade vidare att de försök som gjorts med att vikta ersättningar utifrån sjuklighet och ekonomisk standard inte verkar ha lyckats påverka prioriteringarna i tillräckligt hög grad. Ökningen av privata vårdgivare inom den offentligt finansierade primärvården verkar inte ha stimulerat utvecklingen av nytänkande så som det var tänk när reformen infördes. Som förklaring anges att kraven från staten och landstingen troligen varit alltför styrande och att utvecklingen av nya arbetssätt då hämmats. Landstingens och statens styrning påverkar i allt för hög grad hur olika åtgärder ska utföras och vem som ska utföra dem och vårdgivarna hindras därmed från att själva utforma verksamheten så effektivt som möjligt. lyfte också problematiken runt ersättningssyste- men och konstaterar att det är svårt att operationalisera krav på den medicinska kvaliteten. Styrsystem konstrueras därför ofta så att de styr beteendet hos vårdcentralerna mot sådant som är relativt lätt att mäta, inte den medicinska kvaliteten. Diagnossättningen har blivit ett instrument som påverkar ersättningen i flera landsting vilket verkar ha påverkat diagnossättningen i dessa landsting. En risk till följd av detta är att patienter får irrelevanta diagnoser vilket i sin tur kan påverka värdet av journalföringen. Med felaktiga diagnoser i journalerna minskar journalernas värde som källor till kunskap om patienten vid kommande medicinska bedömningar. Att patientens val kan få ekonomiska effekter och att detalj- styrningen ökar innebär att andra faktorer än de rent medicinska påverkar personalens möte med patienten. Ersättningssystemen kan således försvåra för vårdpersonalen att fokusera på patientens vårdbehov och det patienten vill förmedla vid sitt besök. När skev- heter i ersättningssystem uppdagas gör landstingen korrigeringar som ofta leder till nya detaljerade krav. Ju mer komplext ersätt- ningssystemet är, desto mer tid krävs för återrapportering. Detta resulterar i ökad administration för vårdpersonalen på bekostnad av tid för patienten. Prismekanismerna ökar också risken att den vård som ges och registreras manipuleras i syfte att öka ersättningen. Utvecklingen av samverkan mellan huvudmännen Huvudmännens ansvarsområden regleras i lagstiftningen. Social- tjänstlagen (1980:620) föreskriver att varje kommun har ansvar för inom sitt område och har det yttersta ansvaret för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta gäller alla människor oberoende av hjälpbehovens orsak och omfattning. Detta ansvar innebär dock ingen inskränkning i det ansvar som åvilar andra huvudmän. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) ger landsting och kommuner utanför landsting ansvaret för att erbjuda sin befolkning en god hälso- och sjukvård. Även i övrigt ska dessa huvudmän verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Med hälso- och sjukvård avses enligt HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Särskild lagstiftning finns som reglerar tandvård. I förarbetena till både socialtjänstlagen och HSL förutsätts att huvudmännen själva i vissa avseenden träffar avtal om den närmare uppgiftsfördelningen dem emellan. och tidigare var det vanligt att hjälpbehovets omfattning och karaktär låg till grund för ansvars- fördelningen mellan huvudmännen. Sjukvårdshuvudmannens ansvar innefattade all hjälp till de människor som var långtidssjuka och som bedömdes behöva värd på sjukhem även om hjälpen faktiskt gavs av primärkommunen i den egna bostaden eller vid ålderdomshem. Dessa personer benämndes hemsjukvårdspatienter eller landstingspatienter vid ålderdomshem. betalade kommunerna för de tjänster som kommunalt anställd personal utförde. Dessa tjänsteköp medförde ofta diskussioner om huruvida den enskilda människan var långtidssjuk eller ej och om det därmed var kommunen eller som skulle svara för insatserna. Orsaken till tjänsteköpen var sjukvårdshuvudmannens bristande En av primärvårdens viktigaste uppgifter är att ge äldre människor vård vid såväl akuta som långvariga sjukdomstillstånd. Med primärvårdens utbyggnad skapa- des förutsättningar för en utveckling av sjukvården i hemmet. Men detta innebar också att behovet av samverkan med primärkommu- nernas socialtjänst förstärktes. En generell skyldighet för myndig- heter att samverka med varandra regleras i 6 § förvaltningslagen. Inom hälso- och sjukvård är denna allmänna skyldighet förtydligad i en rad olika författningar och dessa har olika karaktär. Somliga bestämmelser tar sikte på skyldighet att samverka i olika situationer eller för olika målgrupper. Somliga tar sikte på strukturell nivå och somliga rör samverkan på individnivå. Många centrala initiativ togs från myndigheter och organisationer för att initiera och stimulera samverkan och samordning inom äldreomsorgen. publice- rades t.ex. gemensamt av , , och Spri ett flertal rapporter från projek- tet Primärvård – äldreomsorg – samverkan. I dessa rapporter lades grunden för utvecklingen av den s.k. kompetensprincipen som började tillämpas . Denna innebar att svarade för åtgärder som kräver medicinsk kompetens och kommu- nen för åtgärder som kräver social kompetens. Som följd härav kom såväl landstingsanställd personal som personal från den sociala att besöka den enskilde i hans eller hennes hem och utförde arbetsmoment med den fördelning som man gemensamt kommit överens om. träffade kommuner och landsting avtal om uppgifts- fördelning och samverkansformer avseende sjukvård i hemmet och social hemtjänst. Dessa avtal utgjorde i flera län en god plattform för ett intensifierat samarbete mellan huvudmännen. Genom infor- mation och utbildning till berörd personal sökte man skapa gemen- samma referensramar och arbetsformer bland dessa. Genom till- komsten av vårdplaneringsgrupper, där service- och vårdpersonal från båda huvudmännen gemensamt planerar insatserna till hjälp- tagarna, utvecklades det praktiska samarbetet. Dessa samverkans- avtal syftade dock främst till att utveckla stödet i det vanliga boen- det. I mer begränsad utsträckning var de särskilda boende- och vårdformerna föremål för gemensamma överväganden mellan huvud- männen. överlämnade den s.k. äldreberedningen sitt slut- betänkande Äldreomsorg i utveckling (SOU 1987:21). Efter remiss- behandling lades bl.a. detta betänkande till grund för ställnings- tagandena i propositionen om äldreomsorgen inför 90-talet (prop. 1987/88:176). I propositionen anförde det föredragande statsrådet bl.a. att ett mer samlat politiskt och ekonomiskt ansvar för äldre- omsorgen bör åstadkommas och att mycket talar för att primär- kommunerna bör vara huvudmän för bl.a. hemsjukvård och lokala sjukhem. De förändringar som aktualiserades i propositionen ansågs emellertid kräva ett omfattande förberedelsearbete. En sär- skild delegation, äldredelegationen, tillsattes därför med uppdraget att analysera konsekvenserna av de ändringar i huvud- mannaskapet samt förändringar i ansvarsfördelningen, som aktuali- serades i propositionen 1987/88:176. Äldredelegationen överlämnade rapporten (Ds 1989:27) Ansvaret för äldreomsorgen. Delegationen lade fram förslag om att ge kommunerna ett mera samlat ansvar för service och vård. Förslagen begränsades inte till äldre utan hade som utgångspunkt alla dem som, oavsett ålder, har behov av stöd och hjälp. Att överväga och analysera frågan om att eventuellt överföra hela primärvården till primärkommunerna in- gick inte i äldredelegationens uppdrag. I samband med remiss- behandlingen av delegationens rapport tog dock flera remissinstanser upp denna fråga. Av de 266 kommuner, som yttrade sig över äldre- delegationens förslag efterlyste 101 en utredning om ett eventuellt överförande av hela primärvården till primärkommunerna. Av dessa uttalade sig 86 kommuner för ett sådant överförande. Ytterligare 53 kommuner framhöll att primärvården i sin helhet borde över- föras, men uttryckte inte något önskemål om att ett sådant överför- ande skulle föregås av en ytterligare utredning. Av dessa 53 kom- muner menade dessutom elva stycken att ett överförande av hela primärvården till kommunerna borde ske . Av de 23 landstingen ansåg åtta att hela primärvården borde bli föremål för utredning. Alla landsting utom ett framhöll också vikten av en sammanhållen primärvård. Även 74 av de 266 kommunerna gav uttryck för behovet av en sammanhållen primärvård. Hälften av de 22 organisationer, som besvarade remissen, uttalade sig för en utredning av hela primärvården och sex av dem tog också ställning för ett överförande av primärvården till kommunerna. sju av 16 myndigheter att frågan om ett eventuellt överförande av hela primärvården till kommunerna borde utredas. beslutade om förändringar i ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. senast fr.o.m. (prop. 1990/91:14). Beslutet innebar att kom- munerna gavs ett samlat ansvar för långvarig service och vård till äldre och personer med funktionsnedsättningar. Förändringarna avsåg att skapa klara ansvarsförhållanden och ändamålsenliga förut- sättningar för att utveckla samhällsinsatserna efter de målsättningar som lagt fast i fråga om samhällets äldreomsorg. Kommu- nernas skyldighet i fråga om särskilda boendeformer för service och vård till äldre samt bostäder med särskild service för personer med funktionsnedsättning Klargjordes. Dessutom innebar förändring- arna bl.a. att kommunerna fick skyldighet att erbjuda viss hälso- och sjukvård vid de institutioner och motsvarande som kommu- nerna tog över från landstingen liksom vid övriga särskilda boende- former för service och omvårdnad samt vid bostäder med särskild service och kommunala dagverksamheter. Kommunerna gavs där- utöver befogenhet att erbjuda hemsjukvård också i ordinärt boende. ansvar för läkarinsatser kunde dock, enligt detta riks- dagsbeslut, inte överlåtas till kommunerna. beto- nade i sitt betänkande vid riksdagsbehandlingen av denna proposi- tion att även om frågan om huvudmannaskapet för primärvården inte utretts av delegationen så är det angeläget att kunna hålla ihop all hemtjänst och hemsjukvård och att det föreliggande förslaget därför inte kan ses som en slutgiltig lösning. Vidare ansåg utskottet att en försöksverksamhet med kommunalt ansvar för primärvården bör inledas. Kompetensprincipen manifesterades gradvis i sociallagstiftning, hälso- och sjukvårdslagstiftning och genom 1990-talets stora reformer. Reformerna sades ta ett helhets- grepp om människors samlade behov men all erfarenhet visar att kompetensprincipen skapade nya gränssnitt. Kompetensprincipen visade sig i praktiken vara svår att tillämpa i gränsområdet mellan sjukvård och social omsorg. Utvecklingen mot att allt fler männi- skor med omfattande och sammansatta behov fick hjälp i eget boende förstärkte svårigheterna. Inte minst för människor med psykiska funktionsnedsättningar var det svårt att avgöra när det behövdes medicinsk resp. socialt inriktad personal. Samverkan mellan huvudmännen har utretts. Det är svårt, för att inte säga omöjligt att överblicka alla utred- ningar som berör socialtjänst och hälso- och sjukvårds såväl inom ramen för , som myndigheter, organi- sationer och andra. Vissa berör samverkan mellan huvudmännen på ett mer generellt plan och andra utredningar har fokuserat på vissa grupper som behöver samverkande organisationer. Andra utred- ningar har berört ett visst moment, t.ex. utskrivning från sluten vård. Nedan följer ett urval som haft särskild betydelse. I propositionen Nationell handlingsplan för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) föreslogs en rad åtgärder för att stärka vård och omsorg av äldre. Regeringen aviserade ökade statsbidrag till kommuner och landsting åren 1997–2000 med – de s.k. kanonpengarna, en omfördelning från försvarsområdet – och betonade särskilt behovet av samverkan mellan kommuner och landsting. Frågan om stärkta lagliga förutsättningar för samverkan mellan kommuner och landsting berördes i propositionen och tillsattes 1999 (dir 1999:05). Samverkan Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområ- det, m.m. (SOU 2000:114) lämnades förslag till lag (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Ytterligare en parlamentarisk beredning tillsattes ; SENIOR 2005 (dir 1998:08). Utgångspunkt för bered- ningen var de förändrade krav som ställs på samhället när både antalet och andelen äldre ökar. Analyser och förslag skulle utfor- mas med utgångspunkt 2005 och framåt. presenterades ett diskussionsbetänkande Riv ålderstrappan (SOU 2002:29) och 2003 kom slutbetänkandet Äldrepolitik för framtiden. 100 steg till trygghet och utveckling med en åldrande befolkning (SOU 2003:91). Kommittén bedömde att det finns ett behov att tydliggöra och säkerställa det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre människor. tillsattes (dir 2003:04) med uppgift att göra en översyn av vård och omsorg för äldre efter Ädelreformen. Utredningen lämnade sitt betänkande Samman- hållen hemvård (SOU 2004:68) med förslag att kom- munerna skulle ta över ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende. Med hemvård avsågs integrerade sociala och medicinska insatser inklusive rehabilitering och hjälpmedel samt också dag- verksamheter och korttidsvård. Landsting och kommuner skulle få en lagstadgad skyldighet att samverka kring vården av personer med sammansatta vårdbehov vilka behöver integrerade insatser från specialistsjukvården, primärvården och kommunernas hemvård. Vidare föreslogs att en individuell vårdplan skulle upprättas oavsett var behoven av vård och omsorg aktualiseras. När en sådan vårdplan upprättas ska kommunen utse en namngiven samordnare/kontakt- person. Även när det gäller läkarinsatser lämnade utredningen för- slag. Regeringens proposition Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre (prop. 2005/06:115) behandlade förslag från ett antal statliga utredningar och regeringsuppdrag; SENIOR 2005, utvärdering av verksamheten med patientansvarig läkare (), betänkande Sammanhållen hemvård, en handlingsplan för kompetensförsörjning från Social- styrelsen och åtta myndigheter; Investera nu! (S2004/4695/ST), ett betänkande från Utredningen om verkställighet av vissa gynnande kommunala beslut; Beviljats men inte fått (SOU 2004:118), en promemoria om befogenhet att tillhandahålla hushålls- nära tjänster åt äldre (S2005/8833/ST). I samband med denna pro- position kompletterades Hälso- och sjukvårdslagen (26 d–e) bl.a. med syfte att tillgodose patientens krav på kontinuitet och säker- het, samordning av insatser, skyldighet för landstingen att avsätta läkarresurser och att skriva avtal om omfattning och former för läkarmedverkan med kommunerna. Kommunerna gavs rätt att på egen hand anlita läkare och få ersättning för sina kostnader om inte uppfyllde sina skyldigheter – en ”rätt” som aldrig ut- nyttjats. Nationell psykiatrisamordnings betänkande Ambition och ansvar (SOU 2006:100) låg till grunden för regeringens proposition 2008/09:193, Vissa psykiatrifrågor m.m. och en lagstadgad skyldig- het för kommuner och landsting att ingå en överenskommelse om ett samarbete i fråga om personer med psykisk funktionsnedsätt- ning infördes i både HSL och SoL. Lagen ställer också som krav att om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på inne- hållet i överenskommelsen. I HSL och SoL infördes också en skyldighet för kommuner och landsting att upprätta en indivi- duell plan när den enskilde har behov av insatser både från social- tjänsten och från hälso- och sjukvården. Denna skyldighet är inte begränsad till personer med psykiska funktionsnedsättningar utan gäller generellt. Planen ska upprättas om kommunen eller lands- tinget bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde och närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av den individuella planen ska det framgå vilka insatser som behövs, vilka insatser respektive huvudman ska svara för, vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller lands- tinget, och vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. Regeringen skrev i propositionen att det redan fanns krav på individuell planering för att den enskildes samlade behov av socialtjänst och hälso- och sjukvård ska kunna tillgodoses. Det är ur behandlingssynpunkt ofta nödvändigt att både hälso- och sjukvården och planerar individens behov av åtgärder ur olika aspekter för att kunna leva upp till lagars intentioner och effektivitetskrav. Den föreslagna ändringen skulle ses som ett för- tydligande av ett redan existerande ansvar och inte fråga om en ny uppgift eller en ambitionshöjning. I de fall den föreslagna individu- ella planen sammanfaller med någon annan plan som ska upprättas enligt annan lagstiftning, ska inte någon individuell plan upprättas enligt den föreslagna bestämmelsen. Regeringen anförde vidare att en detaljerad reglering av hur huvudmännen ska inleda planeringen inte behövs, utan huvud- männen är bäst lämpade att utforma nödvändiga rutiner för sam- verkan. Rutinerna bör vara skriftliga och kända hos den personal som ska tillämpa bestämmelserna anförde regeringen. Regeringen bedömde vidare att det bästa instrumentet för att få till stånd bra samverkansformer och rutiner, var en skriftlig överenskommelse. infördes en motsvarande bestämmelse om skyldig- het för huvudmännen att teckna samarbetsavtal avseende personer med missbruk och beroende. Förslaget till dessa krav lades av Miss- bruksutredningen i slutbetänkandet Bättre insatser vid missbruk och beroende (SOU 2011: 35) En annan grupp som omgärdas av särskilda bestämmelser om samverkan är barn som far illa eller riskerar att fara illa. melse med likalydande formulering om skyldighet att samverka in- fördes i socialtjänstlagen, hälso- och sjukvårdslagen och dåvarande skollagen (SkolL) . Innebörden är att hälso- och sjukvården ska på socialnämndens initiativ, i frågor som rör, samverka med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs. infördes en hänvisning till anmälnings- och uppgiftsskyldigheten enligt 14 kap. 1 § andra respektive fjärde stycket SoL i nämnda lagar samt i polislagen, tandvårdslagen m.fl. lagar. Samverkan ska ske såväl på övergripande nivå som kring enskilda barn och ungdomar. När det gäller samverkan mellan hälso- och sjukvården och social- tjänsten och den skyldighet att teckna samverkansöverenskommelser som rör personer med psykiska funktionsnedsättningar enligt 5 kap. 8 a § SoL resp. 8 a § HSL finns inga åldersgränser, bestämmelsen gäller således även insatser till barn och äldre. 1.Statens bredbandsinfrastruktur som resurs. Statens bredbandsinfrastruktur som resurs.