sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Skyldigheten att utfärda intyg och andra administrativa krav Den grundläggande regleringen avseende intyg finns i 3 kap. 16 § patientdatalagen (2008:355), förkortad PDL, där det anges att den som enligt 3 § samma lag är skyldig att föra patientjournal, på begäran av patienten ska utfärda intyg om vården. Enligt förarbe- tena ska i intyget lämnas de uppgifter om undersökningen, vården eller behandlingen som behövs för det av patienten begärda ända- målet. Bestämmelsen gäller inte myndigheters möjlighet att begära in intyg. Denna ”rätt” ska enligt förarbetena regleras i berörda lagar och förordningar. I 10 kap. 3 § PL finns en bestämmelse som påminner om att den som är skyldig att föra patientjournal, på begäran av patienten ska utfärda intyg om vården. I föreskrifter (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m. finns en mer detaljerad reglering om kvalitet och säkerhet, rutiner och kompetens m.m. i samband med utfärdande av intyg. Föreskrifterna ska tillämpas på intyg som utfärdas av hälso- och sjukvårdspersonalen inom verksam- heter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen. Föreskrifterna är i grunden utformade kompetensneutralt, men en stor del av specialregleringen avseende intyg ställer dock krav på läkarintyg (se nedan). Enligt 5 kap. 1 § ska verksamhetschefen svara för att det finns rutiner som säkerställer att hälso- och sjukvårdspersonal som utfär- dar intyg, intygsutfärdaren, har tillräcklig kompetens och erfaren- het för uppgiften med hänsyn till ändamålet med intyget. Om det enligt lag, förordning eller myndighetsföreskrifter krävs särskild kompetens för att få utfärda ett intyg, ska rutinerna säkerställa att sådana intyg avges av yrkesutövare med föreskriven kompetens. Utöver denna grundläggande reglering av intygen finns krav avseende intyg i en lång rad författningar. Dessa, liksom de krav på rapportering som följer av författningar, redovisas i utredningens kartläggning av administrativa krav i avsnitt 6.6.1. 4.2.6Informationshantering i hälso- och sjukvården Förutsättningarna för hälso- och sjukvårdens informationshantering regleras i ett antal olika regelverk. På en övergripande nivå har lag- stiftning som offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) förkortad OSL, arkivlagen (1990:782) och tryckfrihetsförordningen (1949:105) betydelse. När vård- och omsorgspersonal dokumenterar, tar del av eller följer upp resultat m.m. innefattar det även behandling av person- uppgifter. För hälso- och sjukvårdens personuppgiftsbehandling finns en sammanhängande reglering i PDL. Lagen gäller för alla vårdgivare, oavsett huvudman, och har karaktären av en ramlag- stiftning som anger vilka grundläggande principer som ska gälla för informationshanteringen avseende uppgifter om patienter inom all hälso- och sjukvård. Lagen innehåller även bestämmelser om patient- journaler och om nationella och regionala kvalitetsregister. Kom- pletterande bestämmelser finns i patientdataförordningen (2008:360) och i föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informa- tionshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Social- styrelsen har även gett ut en handbok till stöd för tillämpningen av föreskrifterna. Därtill gäller personuppgiftslagen (1998:204) utöver bestämmelserna i patientdatalagen. Offentlighets- och sekretesslagen, innehåller bestämmelser om tystnadsplikt i det allmännas verksamhet och om förbud att lämna ut allmänna handlingar. Lagen innehåller inskränkningar i den offentlighetsprincip som regleras i tryckfrihetsförordningen. Sekre- tess inom den offentliga vården regleras alltså i offentlighets- och sekretesslagen. Enligt 25 kap. 1 § OSL gäller sekretess inom hälso- och sjukvården för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående lider men. Regler om tystnadsplikt för hälso- och sjukvårdspersonalen inom den en- skilda (privata) hälso- och sjukvården finns i 6 kap. PSL. I patientdatalagen finns bestämmelser om hur den som arbetar i vården får använda sin åtkomst till personuppgifter i informations- systemen. Den som arbetar åt en vårdgivare får enligt 4 kap. 1 § PDL endast ta del av dokumenterade personuppgifter om han eller hon deltar i vården av en patient eller av annat skäl behöver upp- gifterna i sitt arbete inom hälso- och sjukvården. Vilka uppgifter i hälso- och sjukvården som ska dokumenteras och av vem regleras i patientdatalagen samt föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Den som har legitimation eller särskilt för- ordnande att utföra ett visst yrke ska föra patientjournal (3 kap. 3 § PDL). Det finns 21 legitimerade yrkesgrupper i hälso- och sjuk- vården. Enligt 3 kap. 6 § PDL ska patientjournalen alltid innehålla 1.uppgift om patientens identitet 2.väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, 3.uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder, 4.väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder, och 5.uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlings- alternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedöm- ning. Ovanstående krav preciseras ytterligare i före- skrifter, där bl.a. framgår att ”vårdgivaren ska säkerställa att det finns rutiner för hur patientuppgifter ska dokumenteras i patient- journaler” och att nationellt fastställda begrepp och termer, klassi- fikationer och övriga kodverk ska användas. Rutinerna ska även säkerställa att patientjournalen kan utgöra ett underlag för uppfölj- ning av vårdens resultat och kvalitet. Sammanhållen journalföring innebär att vårdgivare, privata som offentliga, kommun- som landstingsfinansierade och helt privata, kan dela med sig av sin vårddokumentation till varandra. Med vård- givare avses enligt 1 kap. 3 § PDL statlig myndighet, landsting och kommun (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller en- skild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård (privat vård- givare). Innan uppgifter om en patient görs tillgängliga för andra vårdgivare genom sammanhållen journalföring ska patienten infor- meras om vad den sammanhållna journalföringen innebär. Patien- ten ska också få information om att han eller hon kan neka till att uppgifterna blir tillgängliga på det sättet. För att en vårdgivare sedan, i en enskild vårdsituation, ska få använda uppgifter som en annan vårdgivare gjort tillgängliga genom sammanhållna journal- föringen krävs dessutom enligt 6 kap. 3 § PDL att 1) uppgifterna rör en patient som vårdgivaren har en aktuell patientrelation med, 2) uppgifterna kan antas ha betydelse för att förebygga, utreda eller behandla sjukdomar och skador hos patienten inom hälso- och sjuk- vården, och 3) patienten samtycker till att vårdgivaren behandlar uppgifterna. 5Utredningens utgångspunkter och övergripande analys Sammanfattning: I avsnittet redovisas utredningens utgångs- punkt att värdet av hälso- och sjukvården uppstår på mikro- nivån, i mötet eller interaktionen mellan patienten och vården. Det är där som effektiviteten inom hälso- och sjukvården får sitt egentliga uttryck. Förbättrad effektivitet inom hälso- och sjukvården kan endast åstadkommas genom åtgärder som påverkar förutsättningarna för mötet eller interaktionen mellan patienten och vården. Detta förutsätter dock många åtgärder också på verksam- hets-, vårdgivar- och huvudmannanivå liksom åtgärder på natio- nell nivå eftersom förutsättningarna för mikronivån beslutas av eller påverkas av dessa andra nivåer. I avsnittet redovisas de viktigaste delarna i utredningens analys. Utredningens direktiv är breda. Vi har uppfattat direktiven som en översyn av samlade sjukvårdssystem ur effektivitetssyn- vinkel. En sådan översyn utgör en stor utmaning i sig om man be- tänker att i ett internationellt perspektiv har ett synnerligen decentraliserat system. I många sammanhang talar man om 21 plus 290 sjukvårdssystem utifrån antalet inblandade sjukvårdshuvudmän samt att det slutliga och övergripande systemansvaret vilar på staten. Under arbetets gång har vi konstaterat att många problem ligger på en strukturell nivå, som är särskilt svåra för det decentraliserade systemet att lösa men där det redan kan finnas flertalet lokala eller Utredningens utgångspunkter och övergripande analys regionala ”lösningar”. Det innebär att vi samlat behöver analysera de styrmedel som använts och används och försöka hitta nya vägar att angripa de problem som finns när det gäller resursutnyttjandet. Vi har tagit fasta på att samordnarrollen innebär ett uppdrag att se helheten och sambanden mellan många delfrågor. Det innebär bl.a. att utredningen behöver peka på eller lyfta fram förslag från andra utredningar därför att de är den del i en helhet. Det innebär också att det inte är möjligt att gå fram med detaljerade förslag i alla delar, i vissa fall behöver vi peka på frågor som behöver hante- ras av andra eller kompletteras. I sådana fall får utredningens arbete ses som ett första steg från nationell nivå. Ett sådant tillvägagångs- sätt är nödvändigt för att fånga den komplexitet som ligger i frågan om ett effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. 5.1.1Effektiviteten uppstår i mötet med patienten Den viktigaste utgångspunkten i utredningens arbete är att värdet av hälso- och sjukvården uppstår i mötet eller interaktionen mellan patienten och vården. Det är på denna mikronivå som de beslut tas eller inte tas som har verklig betydelse för patientens vård men också för vårdens kostnader. Det är också där som effektiviteten inom hälso- och sjukvården får sitt egentliga uttryck. Med ”mötet” avses inte bara det fysiska mötet i form av ett mottagningsbesök utan alla konkreta situationer av interaktion mellan patienterna och professionerna, oavsett om det handlar om en operation, ett hem- besök eller ett möte i någon digital form. Det är förutsättningarna för, omständigheterna kring och inne- hållet i mötet som avgör hur resultatet blir för patienten: Hur väl för- står och möter vården patienternas olika behov (medicinska behov men också behoven av trygghet, kontinuitet, information, m.m.)? Tas patientens egen kapacitet tillvara i vården och i planeringen av densamma? Tillåts han eller hon att utöva inflytande och vara del- aktig? Vilka förutsättningar har vårdens personal att fatta rätt beslut i mötet? Utredningens uppfattning är att en förbättrad effektivitet inom hälso- och sjukvården endast kan åstadkommas genom åtgärder som påverkar mikronivån, dvs. förslag som påverkar förutsättning- arna för mötet eller interaktionen mellan patienten och vården. Utredningens utgångspunkter och övergripande analys är förslag som ytterst tar sikte på detta som har förutsättningar att påverka effektiviteten i vården. Något tillspetsat kan sägas att frågan om ett effektivare resursutnyttjande handlar om frågor som stän- digt återkommer i vården: hur väl förstår vården patientens behov av insatser och patientens möjligheter att bidra och hur väl åstad- kommer vården styrning, struktur, samarbete, organisering och arbetssätt som möter patientens behov och förutsättningar? Att påverka mötet/interaktionen mellan patienten och vården (mikronivån) förutsätter dock, enligt utredningens synsätt, många åtgärder också på andra nivåer – verksamhets-, vårdgivar- och huvudmannanivå liksom åtgärder på nationell nivå – eftersom förutsättningarna för mikronivån beslutas av eller påverkas av dessa andra nivåer. Det avser bl.a. organisatoriska, ekonomiska, struktu- rella och rättsliga förutsättningar. Det är med denna röda tråd – att öka effektiviteten eller nyttan i patientmötet/mikronivån – som utredningen analyserat utmaningar och möjligheter till ett effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. 5.1.2Arbetet med att förbättra effektiviteten blir inte klart Den svenska hälso- och sjukvården presterar bra. Särskilt när det gäller medicinska kvalitetsmått faller ofta mycket väl ut i internationella jämförelser och inom vissa medicinska områden är bland de främsta i världen. I äldre jämförelser som vägde kvalitet mot kostnader föll den svenska vården mycket väl ut och med det fanns nog fog för påståendet att svensk vård hade en hög effektivitet. Den naturliga frågan har därför varit: behöver vi ändra något som verkar fungera bra? Utredningens bedömer att det trots allt finns tunga skäl till att öka effektiviteten inom hälso- och sjukvården. Kostnadsökningstakten inom den svenska hälso- och sjuvården är snabbare än i många andra länder. har kostnader för hälso- och sjukvård som ligger klart över snittet inom . De framskrivningar som finns av utvecklingen när det gäller demografi och sjuklighet visar att fortsatt stora kostnadsökningar är att vänta under överskådlig framtid. Utredningens utgångspunkter och övergripande analys andelen kommer att vara mer än fördubblad år 2050.1 Det finns en stor risk att betydligt fler än kommer att ha en eller flera kroniska sjukdomar. Vilket genomslag detta kommer få för hälso- och sjukvården beror delvis på när sjukligheten inträder. Personer med kroniska sjukdomar står för ungefär 80–av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna i . Personer med två eller fler kroniska sjukdomar står för av hälso- och sjukvårdskostnaderna. Förekomsten av kroniska sjukdomar är naturligt relaterad till ålder; av svenskarna har minst en kronisk sjukdom och har två eller flera kro- niska sjukdomar. I gruppen har fler än en kronisk sjukdom. På grund av skiftande omvärldsfakto- rer, t.ex. i form av flyktingströmmar, är det också troligt att prog- noserna när det gäller bl.a. befolkningstillväxt kommer att visa sig vara för alltför konservativa. Både förväntningar på vården och teknisk utveckling förväntas också medföra ökade kostnader. Prognoser visar ökade kostnader för hälso- och sjukvård med åtminstone 25–. De medicinska kvalitetsmåtten måste också kvalificeras – vad innebär kvalitet för patienten? När det gäller patienternas upplevel- ser av vården ligger inte alls lika väl till i ett internationellt perspektiv. Inom finns också stora variationer både när det gäller olika mått på kvalitet och i fråga om kostnader. Skillnaderna mellan landstingen är stora och skillnaderna mellan vårdgivare inom ett landsting är också stora och det finns inga tydliga samband mellan kostnader och resultat. Den enda rimliga slutsatsen som kan dras är att det för många (kanske alla) verksamheter finns en betydande ineffektivitet och en stor potential att arbeta smartare, med högre kvalitet och att skapa ett större värde för patienten än vad man gör . Slutligen bör framhållas att det är hälso- och sjukvårdens upp- drag att ständigt utveckla kvaliteten i verksamheten och att hushålla med våra gemensamma resurser. Arbetet att öka effektiviteten har således inte ett slut. 1 , 2010, Den ljusnande framtid är vård – Delresultat från . Utredningens utgångspunkter och övergripande analys 5.1.3Det finns samband mellan patientnytta och effektivitet För vem finns hälso- och sjukvården till? Denna självklara fråga har ett lika självklart svar: patienten. Detta får dock också konsekven- ser för effektiviteten i vården. Om syftet med en verksamhet är att möta patientens behov sett både ur den enskildes och befolkning- ens perspektiv behöver också tänkandet kring förbättringar utgå från patienten. I många exempel på framgångsrika förändringar inom hälso- och sjukvården finns det en koppling mellan å ena sidan ett ökat värde eller en ökad nytta för patienten genom för- ändringen och å andra sidan att verksamheten genom förändringen har minskat eller eliminerat ineffektivitet i någon eller några delar. Inte sällan har stärkt patientsäkerhet, ökad patientnöjdhet och för- bättrad arbetsmiljö gått hand i hand med att man åstad- kommer mer och ägnar sig åt ”rätt” saker. har förändringen skett utan att kostnaderna har ökat eller ens att tillfälliga tillskott lämnats för förändringen. Poängen är att det finns stöd för påståendet att det ur alla per- spektiv lönar sig att fokusera på hur nyttan för patienten kan öka. Kanske låter det som en självklarhet men det är ett per- spektiv och en utgångspunkt som kan tappas bort, t.ex. när upp- levelsen av kris i verksamheterna är stark. 5.2Utredningens övergripande analys och hypoteser om ineffektivitet i vården Enligt direktiven ska utredningen ”analysera hur hälso- och sjuk- vården kan använda professionernas resurser på ett mer ändamåls- enligt och effektivt sätt”. Särskilt professionernas resurser ska stå i fokus för utredningens arbete, dvs. ”hur professionernas tid, kun- skap och engagemang används på bästa möjliga sätt i syfte att öka hälso- och sjukvårdens effektivitet”. Tre grundläggande frågor ska genomsyra utredningens arbete, dels hur nyttan för patienten kan öka, dels hur det administrativa arbetet kan förenklas som uppföljningen av vården förbättras och dels hur hälso- och sjukvården kan bedrivas mer kostnadseffektivt. Några viktiga grundfrågor för utredningens analys är således vilka resurser vården har och hur resurserna används. Vad är förutsättningarna för att professionerna ska kunna använda sin tid Utredningens utgångspunkter och övergripande analys och kunskap och sitt engagemang på bästa sätt? Vad läggs resur- serna på, hur ser patienternas behov ut och vilka använder vårdens resurser? Hur ser den struktur ut som ska möta dessa behov? Hur utförs arbetet, hur är det organiserat och fördelat? Vilket stöd i arbetet ges till professionerna? Jämförelsevis mycket resurser i svensk vård Hälso- och sjukvården har mer resurser än (se avsnitt 4.1.2–3). Antalet anställda i hälso- och sjukvården är fler än , särskilt de med hög formell kompetens. Antalet läkare per capita ökar och vi är ett av de länder i som har flest antal läkare per capita. Antalet sjuksköterskor ökar också något och har fler sjuksköterskor per capita än genomsnittet i , men färre än våra grannländer. Antalet undersköterskor har däremot haft en långsamt sjunkande trend men en viss ökning har möjligen börjat skönjas. Vårdadministratörerna har haft en långsamt sjunkande trend. Kostnaderna för hälso- och sjukvård ökar inom hela OECD- området men för tillfället snabbare i än i andra länder. Att kostnaderna ökar är i sig är inget underligt – historiskt har hälso- och sjukvårdens kostnader ökat i alla länder med ökande produkti- vitet. Det som kan uppfattas problematiskt är ökningstakten. Sam- tidigt kan konstateras att nästan alla landsting prognosticerar under- skott . Mot dessa trender ska ställas att antalet besök i vården inte ökat per capita under ett drygt decennium. I ett internationellt perspek- tiv gör befolkningen i få besök i hälso- och sjukvården, i synnerhet till läkare. Antalet vårdtillfällen i slutenvård har inte ökat och vårdtiderna blir kortare. Vårdplatserna är få i ett internationellt perspektiv. Låg produktivitet i svensk vård Det kan mot denna bakgrund tyckas vara lite paradoxalt att pro- duktiviteten sjunker inom hälso- och sjukvården. finns tydliga tendenser att vi gör mindre per anställd. Vi har få läkar- besök per capita i jämförelse med andra länder och svenska sjukhus Utredningens utgångspunkter och övergripande analys har låg produktivitet vid jämförelser av med våra grannländers sjukhus (se avsnitt 4.1.5). Också i specialiteter där produktivitet normalt sett är en viktig faktor – kirurgi och ortopedi – minskar produktiviteten. Antalet operationstillfällen per årsarbetande läkare har –2014 minskat , detta från en nivå där internationellt sett har färre operationstillfällen per läkare än andra länder. Den accelererande kostnadsökningstakten är till stor del bunden till sjukhusen. Antalet anställda, inte minst läkare, har ökat snabbt vid våra sjukhus som ”produktionen” i princip inte ökat. Många sjukhus, främst i stor- städerna, har ständiga överbeläggningsproblem, vilket inverkar menligt på deras förmåga att producera. Sammantaget tycks det som om det svenska sjukvårdssystemet har en ”produktivitetskris” i den sjukhusbundna vården. Därmed inte sagt att lösningarna endast ligger i förändringar knutna till sjukhusen. Lösningarna ligger säkerligen i förändringar inom det sammantagna systemet. Som berörts i avsnitt 3.2 är dock produktivitet endast en del i effektivitet, varför en låg produktivitet bör tolkas med viss försik- tighet. Det är emellertid intressant att jämföra hur mycket vården åstadkommer jämfört med tidigare och jämfört med andra. Det är inte bara en viktig diskussion utan utgår också från det offentligas skyldighet att använda de gemensamma resurserna så effektivt som möjligt. Det kan också konstateras att inte finns några belägg för att pro- duktivitet (i meningen endast hur mycket som produceras) har nega- tiva följder för kvalitet. I produktivitetsjämförelser av nordiska sjuk- hus verkar det snarare finnas ett motsatt samband (se avsnitt 4.1.5). Missnöje med arbetsmiljö och tid för patienten De nu nämnda förhållandena med ökande resurser och fallande produktivitet skulle kunna peka mot en väl bemannad verksamhet och god arbetsmiljö med gott om tid att göra det som är viktigt för patienten. Budskapen från många företrädare för professionerna är dock helt andra: att man springer allt fortare, att man har för lite tid för patienten, att man drunknar i många disparata arbetsuppgif- ter. Särskilt lyfter professionerna fram att alltför mycket tid ägnas åt ”administrativt arbete” och för lite tid åt patientarbetet. Utredningens utgångspunkter och övergripande analys Källa: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2014, Vården ur patienternas perspektiv – jämförelser mellan och 10 andra länder, Resultat från 20 14 International Health Policy Survey. Patienterna är också missnöjda med den tid som vården ägnar åt mötet med dem (se figur 5.1) och att tillräcklig information för sällan lämnas till patienten eller till andra aktörer som är inblandade i patientens vård. Samordningen av vården (och omsorgen) kring patientens behov och i vilken grad kontinuitet ges är ytterligare punkter där patienterna uttrycker missnöje med vården. I många fall är man dock nöjda med det medicinska innehållet i vården och ofta anser man att man får ett gott bemötande i vården och behand- las med respekt. Vad är förklaringarna till att fler arbetar i vården, träffar färre patienter men ändå upplever mycket stress, en svår arbetsmiljö och att ”kriserna” relaterat till bl.a. dessa faktorer avlöser varandra? Utredningen har under arbetet identifierat ett antal faktorer som på olika sätt bidrar till ineffektivitet i vården – att resurserna inte ut- nyttjas så effektivt som de skulle kunna. Utredningens utgångspunkter och övergripande analys Styrningen är mångfaldig och splittrad Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet präglas av sin decentrali- serade struktur där 21 landsting och 290 kommuner har ansvar för hälso- och sjukvården. Dessutom har staten ett övergripande system- ansvar, och ansvarar bl.a. för normering och styrning genom t.ex. tillsyn, kunskapsstöd och ekonomiska bidrag. Till detta kommer att också andra aktörer tar ansvar för ”styrning” inom hälso- och sjukvården. Det gäller i synnerhet olika intresseorganisationer, som kommuner och Landsting, fackförbunden, liksom pro- fessionernas egna specialitetsföreningar. Ur både styrnings- och ansvarsperspektiv skapar denna massa av aktörer en komplex situation, särskilt som aktörernas roller är oklara. Det saknas väsentligen samordning av styrningen och vanligen också en sammanhållen analys av de konsekvenser som styrningen får. Det saknas också en sammanhållen idé och strategi om vilka utmaningar som är viktigast, t.ex. vårdens stor- konsumenter, och hur hälso- och sjukvården (och omsorgen) strate- giskt ska ta sig an detta. Landstingen ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom , 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL). Denna utgångspunkt för landstingens ansvar luckras dock upp av en rad faktorer.