sou · H3B398 · 2016-01-01 00:00:00 — A systematic review and metaanalysis of the volume-outcome relationship in the surgical treatment of breast cancer. Are breast cancer patients better of with a high volume provider? Eur J Cancer Surgery 2010;36:S27-S35. 30.Goossens-Laan CA, Gooiker GA, van Gijn W et al. A systematic review and meta-analysis of the relationship between hospital/surgeon volume and outcome for radical cystectomy: an updata for the ongoing debate. Eur Urol 2011;59:775-83. 31.Hagen TP, , Cram P. Relation between hospital orthopaedic specialization and outcomes in patients aged 65 and older: Sambandet mellan volym och kvalitet retrospective analysis of US Medicare data. BMJ ;340:c165 doi 10.1136/bmjc165. 32.Cram P, , et al. A comparison of total hip and knee replacement in specialty and general hospitals. J Am 2007;89:1675-84. 33.Bozic KJ, Maselli J, Pekow PS et al. The influence of procedure volumes and standardization of care on quality and efficiency in total joint replacement surgery. J Am 2010;92:2643-52. 34.Joseph B, , et al. Relationship between hospital volume, system clinical resources and mortality in pancreatic resection. J 2009;208:520-7. 35.Begg CB, Riedeel ER, et al. Variations in morbidity after radical prostatectomy. NEJM 2002;346:1138-44. 36.Wilt TJ, Shamliyan TA, et al. Association between hospital and surgeon radical prostatectomy volume and patient outcomes: A systematic review. J Urol 2008;180:820-9. 37.Birkmeyer JD, Dimick JB. Potential benefits of the new Leapfrog standards: Effects of process and outcome measures. Surgery 2004;135:569-75. 38.Ross JS, , et al. Hospital volume and 30-day mortality for three common conditions. NEJM 2010;362:1110-8. 39.Phibbs CS, Bronstein JM, Buxton E, Phibbs RH. The effects of patient volume and level of care at the hospital of birth on neonatal mortality. JAMA 1996;276:1054-9. 40.Asplund K, Sukhova M, et al. Diagnostic procedures, treatments and outcome in stroke patients admitted to different types of hospitals. Stroke ;46: : 10.1161/STROKEAha.114.007212. 41.Dahlqwist E, . Litteraturstudie inom utvärdering av organisationsmodell för rehabilitering av ryggmärgsskada. 43.Annual statistical report 2013. Swedish ICD and Pacemaker Register, 2014. 44.Ravi B, Jenkinson R, et al. Relation between surgeon volume and risk of complications after total hip arthroplasty: propensity score matched cohort study. BMJ ;348:g3284. 45.Stavrakis AI, Ituarte PHG, Ko CY et al. Surgeon volume as a predictor of outcomes in inpatient and outpatient endocrine surgery. Surgery 2007;142:887-99. 46.Noureldine SI, , Tufano RP et al. The impact of surgical volume on racial disparity in thyroid and parathyroid surgery. 2014;21:2733-9. Sambandet mellan volym och kvalitet 47.Hauch A, Al-Qurayshi Z, , Kandil E. Total thyroidectomy is associated with increased risk of complications for lowand high-volume surgeons- 2014;10.1245. 48.Archampong D, Borowski D et al. Workload and surgeon’s speciality for outcome after colorectal cancer surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, issue 3. 49.Kressner M, , et al. The impact of hospital volume on surgical outcome in patients with rectal cancer. Diseases of the colon & rectum 2009;52:1542-9. 50.Birgisson H, of centralization on the outcome of patients with distal sigmoid colonic cancer. Dig Surg 2009;26:169-75. 51.Hosseinali Khani M, of rectal cancer surgery improves long-term survival. Colorectal Disease 2010;12:874-9. 52.Socialstyrelsen och kommuner och landsting. 53.Lagergren J. Centralisering, lymfkörtelutrymning och patientselektion vid esofaguscancerkirurgi. Svensk Kirurgi 2014;72:250-2. 54.Brusselaars N, , . Hospital and surgeon volume in relation to long –term survival after oesophagectomy: systematic review and meta-analysis. 55.Weng S-F, , Chien C-C et al. Renal transplantation: Relationship between hospital/surgeon volume and postoperative severe sepsis/graft failure. A nationwide population-based study. Int J Med Sci 2014;11:918-24. 56.Lin H-C, Xirasager S, , . Physician’s case volume of intensive care unit pneumonia admissions and in-hospital mortality. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:989-94. 57.Bell CM, Hatch WV, Cernat G, Urbach DR. Surgeon volumes and selected patient outcomes in cataract surgery. Ophtalomology 2007;114:405-10. 58.Lundström M, , et al. Decreasing rate of capsule complications in cataract surgery. Eight-year study of incidence, risk factors, and data validity by the Cataract Register. J Cataract Refract Surg 2011;37:1762-7. 59.Schlomm T, , Graefen M. Improving outcome of surgical procedures is not possible wihout adequate quality measurement. Eur Urology 2014;65:1017-9. 60.Birkmeyer JD, Finks JF, O’et al. Surgical skill and complication rates after bariatric surgery. NEJM 2013;369:1434-42. The influence of volume and experience on individual surgical performance. A systematic review. 2015;261:642-7. Sambandet mellan volym och kvalitet 62.Minei JP, , Guffey et al. Increased trauma center volume is associated with improved survival after severe injury. Results of a resuscitation outcomes consortium study. 2014;260: 456-65. 63.Cudnik MT, Newgard CD, Sayre MR, Steinberg . Level I versus level II trauma centers: An outcomes-bassed assessment. J Trauma 2009;66:1321-6. 64.Bennett KM, Vaslef S, Pappas TN et al. The volume-outcomes relationship for Level I trauma centers. J Surg Res 2011;167:19-23. 65.MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ et al. A national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality. NEJM 2006;354:366-78. 66.Glance LG, Osler TM, Mukamel DB, . Impact of trauma center designation on outcomes: Is there a difference between Level I and Level II trauma centers? J 2012;215:372-8. 67.Celso B, Tepas J, et al. A systematic review and metaanalysis comparing outcome of severly injured patients treated in trauma centers following the of trauma systems. J Trauma 2006;60:371-8. 68.Garwe T, Cowan LD, Neas B et al. Survival benefit of transfer to tertiary trauma centers for major trauma patients initially presenting to nontertiary trauma centers. Acad Emerg Med 2010;17:1223-32. 69.Joynt KE, , Orav J et al. Quality of care and patient outcome in critical access hospitals. JAMA 2011;306:45-52. 70.Groven S, Eken T, Skaga NO et al. Long-lassting performance improvement after formalization of a dedicated trauma service. J Trauma 2011;70:569-74. 71.Tu JV, , . Relationship between annaual volume of patients treated by admitting physician and mortality after acute myocardial infarction. JAMA 2001;285: 3116-22. 72.Tung YC, , Chien KL, Tu YK. The relationships among physician and hospital volume, processes, and outcomes of care for acute myocardial infarction. Med Care 2014;52:519-27. 73.Stolker JM, Badawi O, Spertus JA et al. Intensive care units with low versus high volume of myocardial infarction: clinical outcomes, resource utilization and quality metrics. J Am Heart Assoc 2015;4: e001225. 74.Murata A, Matsuda S, Kuwabara K et al. Association between hospital volume and outcomes of elderly and nonelderly patients with acute biliary diseases: a national administrative database analysis. Geriatr Gerontol Int 2013;13:731-40. 75.Kahm JM, Goss , Heagerty PJ et al. Hospital volume and the outcomes of mechanical ventilatioon. NEJM 2006;355:41-50. 76.Galvagano Jr , , et al. Helicopter emergency services for adults with major trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, issue 3. Sambandet mellan volym och kvalitet 77.Abe T, Takahashi O, Saitoh D, Tokudda Y. Association between helicopter with physician versus ground emergency services and survival of adults with major trauma in . Crit Care 2014;18:r146, doi:10.1186/cc13981. 78.Hannay RS, Wyrzykowski AD, et al. Retrospective review of injury severity, interventions and outcomes among helicopter and nonhelicopter transport patients at a Level I urban trauma centre. Can J Surg 2014;57:49-54. 79.Hesselfeldt R, , J, et al. Impact of physician-staffed helicopter on a regional trauma system: a prospective, controlled, observational study. Acta Anaesthesiol Scand 2013;57:660-8. 80.Swanson RS, Pezzi CM, et al. The 90-day mortality after pancreatectomy for cancer is double the 30-day mortalty: than 20 000 resections from the Base. 2014;21:4059-67. 81.Pezzi CM, , et al. Ninety-day mortality after resection for lung cancer is nearly double 30-day mortality. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;148:2269-78. 82.Haynes AB, Weiser TG, et al. A surgical safety checkliist to reduce morbidity and mortality in a global population. NEJM 2009;360:491-9. 83.de Vries EN, , Crolla RMPHH et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. NEJM 2010;363:1928-37. 84.Aiken LH, Sloane , Bruyneel L et al. Nurse staffing and education and hospital mortality in niine European countries: a retrospective observational study. 85.Jämförande analys av . Slutmaterial, . news/ny-jaemfoerelse-av- sveriges-universitetssjukhus-133090 86.Morris S, , et al. Impact of centralising acute stroke services in English metropolitan areas on mortality and length of hospital stay: difference-in-differences analysis. BMJ ;349::g4757. 87.Nienhuijs SW, Rutten HJ, Luiten EJ et al. Reduction of in-hospital mortality following regionalisation of pancreatic surgery in the south-east of the . Eur J Surg Oncol 2010;36:652-6. 88.Europaparlamentets och rådets direktiv /24/EU av om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård. 9Forskning, utbildning och kompetensutveckling Utredningens bedömning: Såväl forskning som utbildning och kompetensutveckling gynnas av att patientvolymerna för högspecialiserad vård ökar genom koncentration. Nivåstrukturering och koncentration kommer dock påverka förutsättningarna att bedriva forskning, utbildning och kompetensutveckling, varför alla beslut om koncentration även bör inkludera konsekvensbeskrivningar och åtgärdsplaner för en aktiv forskning och goda utbildningsförutsättningar. Forskning, utbildning och kompetensutveckling kräver tillräckliga patientvolymer för att kunna bedrivas effektivt och med hög kvalitet. Nedan beskriver vi hur forskning, utbildning och kompetensförsörjning på olika sätt kan komma att beröras av en koncentration av den högspecialiserade vården. 9.1Forskning och högspecialiserad vård En ökad koncentration av högspecialiserad vård med små patientvolymer skulle enligt vår bedömning innebära en större bas för en bred och kraftfull forskning om såväl behandlingsinsatser som läkemedelsutveckling samt patientrapporterade mått kopplade till hälsoutfall och kvalitet. Forskning avseende den högspecialiserade vården utgör en liten del av all vårdforskning. Merparten av forskningen avser i stället vanliga sjukdomar, speciellt folksjukdomar och berör därmed inte i någon större utsträckning högspecialiserad vård. Forskning, utbildning och kompetensutveckling Forskning kopplad till sjukdomsområden med förhållandevis låga volymer och många behandlande enheter ställer stora krav på fungerande lednings- och finansieringsstrukturer för den kliniska forskningen. En stark forskning kräver tillräckligt stora patientunderlag, varför forskning kopplad till högspecialiserad vård missgynnas av att sjukdomsområden med låga volymer behandlas decentraliserat. Det behövs också en kritisk massa av forskningsintresserad sjukvårdspersonal för att skapa en stimulerande forskningsmiljö, liksom biostatistiker och andra forskningskompetenser som inte alltid finns på mindre sjukhus. Inom ramen för rikssjukvårdsutredningar har uttalat sig om på vilket sätt forskningen påverkas av att en viss klinisk verksamhet centraliseras. I flera s.k. definitionsutredningar har påtalat att vinsterna med centralisering av en viss vård kan vara betydande för forskningen på området. Bl.a. framförde när det gäller den avancerade brännskadevården att ”det största problemet vad gäller möjligheterna att utveckla den avancerade brännskadevården på vetenskaplig grund är splittringen på flera enheter, som var och en inte anses vara bärande som forskningsbas. är antalet patienter som kan innefattas i långsiktiga kliniska forskningsprojekt inom svåra brännskador så litet att det tar att genomföra större projekt”.1 En välfungerande forskning kopplad till den högspecialiserade vården är en förutsättning för en god hälso- och sjukvård av hög kvalitet. Nya läkemedel, förbättrade metoder för diagnostik och behandling, förstärkt infrastruktur och kompetent och kunnig personal bidrar till att ständigt förbättra all hälso- och sjukvård. Universitetssjukhusen, med sina tre huvuduppgifter – sjukvård, forskning och utbildning, har en viktig roll för den medicinska forskningen inom den högspecialiserade vården.2 Behandling av svåra brännskador som rikssjukvård. Underlag till möte . : 2008; . Hjärtkirurgi på barn och ungdomar som rikssjukvård. Underlag till möte den : 2013; . Hjärt- och lung-transplantationer som rikssjukvård. Underlag till möte . 2SOU 2009:43, Klinisk forskning – Ett lyft för sjukvården. Slutbetänkande av Utredningen av den kliniska forskningen. Forskning, utbildning och kompetensutveckling Staten svarar för den forskning och utbildning som bedrivs vid universiteten medan landsting och stat gemensamt svarar för den kliniska forskningen. Att få fram hur stora medel som avsätts för forskning inom den högspecialiserade vården låter sig inte göras, men det är stora summor som avsätts från både staten, landstingen, olika fonder, stiftelser och organisationer samt olika delar av näringslivet till klinisk forskning och till verksamhet med nära koppling till den kliniska forskningen.3 Enligt utredningen forskning – ett lyft för sjukvården, är den svenska forskningsfinansieringen splittrad och samordningen mellan de olika finansiärerna bristfällig. Bland de större finansieringskällorna till den kliniska forskningen är de statliga s.k. ALF-medlen samt landstingens egna FoU-medel. ALF-medlen överförs från staten via universiteten till berörda landsting. Landstingens egna FoU-medel används i huvudsak till att bekosta infrastrukturer på universitetssjukhusen och till tjänster medan ALF-medlen framför allt finansierar enskilda projekt, forskningstid, infrastruktur, lokaler och strategiska satsningar.4 Högspecialiserad vård bedrivs både på universitetssjukhus och på länssjukhus, varför forskningen bör vara stark även lokalt. Det är av stor vikt att universitetssjukhusen och länssjukhusen har fungerande forskningssamverkan för den högspecialiserade vården. Forskningsintresserad personal på mindre sjukhus bör få möjligheter att bedriva forskning, vilket kan möjliggöras bl.a. genom att de adjungeras till aktiva forskningsenheter. 9.2Koncentration ställer krav på samverkan runt utbildning och kompetensutveckling En ökad koncentration ställer i sin tur krav på en ökad samverkan kring utbildning och kompetensutveckling. Det övergripande ansvaret för sjukvårdens kompetensförsörjning bör ses utifrån ett helhetsperspektiv där behov och efterfrågan på personella resurser ses samlat utifrån respektive landstings befolkningsansvar. Avseende den allra mest högspecialiserade sjukvården är en samordning över lands- 3Departementspromemoria 2003:56, Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag. 4SOU 2009:43, Klinisk forskning – Ett lyft för sjukvården. Slutbetänkande av Utredningen av den kliniska forskningen. Forskning, utbildning och kompetensutveckling tingsgränserna nödvändig då specialistkompetens kan vara svår att upprätthålla mot bakgrund av att patientvolymerna ofta är små. Kompetensförsörjning är en viktig och angelägen fråga för all hälso- och sjukvård. Kunniga medarbetare ger bättre vård, nöjdare patienter och friskare medborgare. Hälso- och sjukvården är en kunskapsintensiv verksamhet, där nya kunskaper om sjukdomar och behandlingsmetoder utvecklas, vilket innebär ökade krav på kostnadseffektiv fortbildning av personalen och effektiv spridning av och tillgång till evidensbaserad kunskap. Kvalitetssäkrade utbildningar som bygger på evidensbaserad kunskap är en viktig del i arbetet med att uppnå en god och säker vård. Detta är en särskild utmaning för den högspecialiserade vården då antal personer med rätt kompetens är betydligt färre än inom annan hälso- och sjukvård. Att ha rätt antal medarbetare med rätt kompetens blir allt viktigare med hänsyn till både kvalitet och resurseffektivitet. I kapitel 6.3 skriver vi om tillgången på läkare respektive sjuksköterskor. Trots att det finns fler utbildade än någonsin, är bristen inom vissa yrkes- och specialistgrupper påtaglig och i delar av landet är det svårt att rekrytera personal med rätt kompetens.5 Det är och kommer vara en särskild utmaning att rekrytera, behålla och utbilda personal inom den högspecialiserade vården. Dels utifrån att den kommer att bli allt mer specialiserad och koncentreras till ett begränsat antal enheter i landet och dels därför att antalet individer med nödvändig kompetens kommer att vara begränsad. Det är därför bl.a. av stor vikt att den högspecialiserade vården ligger nära kopplad till annan specialiserad verksamhet inom samma sjukdomsområde så att personalutbyte kan underlättas. Vid en ökad koncentration är det förutom specialistkunskapen även centralt att säkerställa den regionala kompetensförsörjningen såsom remitteringskompetens samt möjlighet att tillhandahålla kvalificerad omvårdnad, rehabilitering och palliation på läns- och länsdelssjukhus. Även om viss högspecialiserad vård inte erbjuds lokalt, behöver patienterna kunna identifieras och remitteras till någon av de regionala eller nationella enheterna för vård och behandling och sedan kunna ges eftervård/omvårdnad lokalt nära hemmet. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Forskning, utbildning och kompetensutveckling Enligt som 2013 genomförde en enkätundersökning angående hur specialistläkarutbildningen (ST) bl.a. påverkas av koncentration av vård svarade studierektorer och representanter för specialsitföreningar att •behovet av sidotjänstgöringar6 ökar när vissa åtgärder flyttas ut från sjukhus, •antalet tillgängliga platser för sidotjänstgöring har minskat, •förutsättningarna att följa upp utbildningskvaliteten och ST- läkarens kompetensutveckling försämras då ST-tjänstgöringen är uppdelad på olika enheter och huvudmän.7 Nivåstrukturering och koncentration kan således påverka förutsättningarna att bedriva utbildning och kompetensutveckling, varför alla beslut om koncentration även bör inkludera konsekvensbeskrivningar och åtgärdsplaner så att ändamålsenliga och goda utbildningsförutsättningar skapas vid strukturförändringar. Bl.a. kan koncentration av viss vård innebära att det blir allt vanligare att ST-tjänstgöring kommer att behöva förläggas till flera olika enheter för att ST-läkaren ska kunna nå de krav som ställs för att bli specialist inom ett visst vårdområde. För den enskilde läkaren är det då viktigt att förutsättningar avseende anställning, ersättning för eventuella resor, restid och eventuellt dubbelt boende etc. är goda. Det är lika viktigt att stödja professionellt lärande, alltifrån utbildning på grundnivå till fortbildning som det livslånga lärandet. Effektiv fortbildning bör ingå som en naturlig del i den dagliga verksamheten med situationer, utmaningar och uppgifter på arbetsplatsen som stimulerar till lärande och utveckling, kompletterad med simulering för befästning av lärande och möjlig bedömning av detta. Kompetensutveckling sker alltmer via e-learning eller elektroniskt lärande som är ett relativt nytt inlärningssätt och innebär att lärandet sker med hjälp av datorer via nätverk. Som vi visat tidigare ger träning färdighet. Ett sätt att träna är via s.k. simulering. Simulering är en metod för att träna upplevelser 6Med sidotjänstgöring avses den eventuella tid en läkare under specialistutbildning kan behöva tjänstgöra på en annan klinik än den ordinarie för att uppnå specialistkompetensen. ST i en föränderlig sjukvård. Nya förutsättningar för läkares specialisttjänstgöring. Forskning, utbildning och kompetensutveckling eller situationer, som efterliknar verkligheten i en kontrollerad miljö. Metoden håller på att etablera sig som en pedagogisk modell för klinisk träning av både tekniska och icke-tekniska färdigheter. Med tekniska färdigheter avses kunskaper och färdigheter knutna till den egna professionen som till exempel att kunna läsa och tolka en röntgenbild, ta en anamnes eller psykomotoriska förmågor såsom att kunna sätta en nål eller utöva ett minimal invasivt kirurgiskt ingrepp. Med icke-tekniska färdigheter avses kognitiva och sociala färdigheter, det vill säga arbetssätt och rutiner som har att göra med ledarskap, teamarbete, beslutsfattande, situationsmedvetenhet och fördelning av arbetsuppgifter. Träning av båda dessa färdigheter krävs för att driva effektivt och säkert vårdarbete. Förutom att träning ger färdighet är det även av betydelse hur och vem som tränar. Personal som tränar med hjälp av simulering upplever ofta att träningen varit lärorik och känner sig tryggare med nya kunskaper och färdigheter direkt efter ett träningstillfälle. Forskningen visar dock att det inte räcker med träning för att bli bättre. För att kunna kalla sig expert och kunna bedriva en säker vård krävs en medveten träning för att nå högre prestation genom kontinuerlig utveckling av kunskaper och färdigheter. En genomgående slutsats för alla systematiska översikter avseende simulering av vård och behandling är att simuleringsträning av personal och studenter inom sjukvården har en positiv effekt på lärande i form av ökad kunskap och bättre färdigheter. Det finns också översikter som visar att denna lärandeeffekt av simuleringsträning kan överföras till klinisk miljö och i vissa fall även leda till positiva effekter för patienter. Många av översikterna rapporterar dock vissa brister hos de ingående studierna som t.ex. få randomiserade kontrollstudier, små studier med få deltagare och bristande rapportering av metod och analys.8 8 Masiello I, . Simulering och klinisk träning. Underlag framtaget för utredningen, Dnr S2014:11/2015/3. Utredningen har genom artiklar, rapporter och studiebesök studerat hur högspecialiserad vård har organiserats i , och . Vi redovisar här hur arbetet kring höspecialiserad vård bedrivits i dessa länder. Gemensamt för de tre är att professionerna har varit centrala aktörer i att ta fram underlag för beslut om koncentration och att processerna har styrts från den nationella nivån, där staten förfogar över finansieringen av hälso- och sjukvården. Danmark1 har ett relativt omfattande system för nivåstrukturering av den specialiserade vården . Den vägledande principen i arbetet är att kvaliteten i vården är överordnad den geografiska närheten. Styrande för nivåstruktureringen är principen ”övning ger färdighet” samt vårdens komplexitet, förekomst/volym och resursförbrukning. Inledningsvis kan det konstateras att processen för att i högre utsträckning än tidigare koncentrera den specialiserade vården i har skett parallellt med andra stora strukturreformer som berör hälso- och sjukvården. reducerades antalet kommuner kraftigt och landstingen avskaffades. I stället inrättades fem regioner utan beskattningsrätt. Regeringen, vilken har det huvudsakliga finansieringsansvaret för hälso- och sjukvården i , har skjutit till mångmiljardbelopp för att snabba på strukturreformerna på sjukhusnivå. 1 Christianse, years of structural reforms in Danish healthcare (2012); Reviews of Health Care Quality – ”Raising standards (2013); Sundhedssstyrelsen, Gennemgang af akutberedskabet (2007); , Specialeplanlägning – begreber, principper og krav (2014); Sundhedsloven (2007/10 II) 207–209 §§. Nationell struktur för att nivåstrukturera den högspecialiserade vården Nivåstruktureringen av den specialiserade vården regleras i Sundhedsloven (2007/10 II) 207–209 §§.