sou · H4B337 · 2016-05-27 00:00:00 — Dess- utom innehåller många försäkringar allmänna klausuler om att för- säkringen inte ersätter sjukdomar som fanns vid tecknandet. Möjlig- heterna för den som vid tecknande av en personförsäkring har, eller som efter tecknandet blir diagnostiserad med, en neuropsykiatrisk sjukdom, att få ersättning kopplad till den diagonsen är därmed ofta begränsade. Att försäkringarna enligt de normala villkoren ofta innehåller nämnda begränsningar, är även någonting som ska beaktas vid be- dömningen av om ett beslut att neka försäkring har varit försäk- ringsmässigt nödvändigt. En viktig faktor vid den bedömningen är nämligen vilka ersättningar som försäkringsbolaget kan riskera att behöva betala ut (se avsnitt 12.3.2 ovan). Särskilda villkor och avslag 13.4.8Utredningens allmänna iakttagelser angående avslag Vår erfarenhet är att försäkringsbolagen är restriktiva med att helt avslå försäkringsansökningar. Det bekräftas också av den statistik när det gäller avslag som vi har redovisat ovan. I det följande be- skriver vi några allmänna iakttagelser när det gäller försäkrings- bolagens praxis vid avslag på ansökningar om personförsäkring, och redovisar i vilken mån vi anser att denna lever upp till kontra- heringspliktens krav. När det gäller vuxenförsäkringarna kan det till att börja med noteras att en pågående sjukskrivning enligt samtliga försäkrings- bolag i regel leder till avslag. Vi kan konstatera att det i många fall sannolikt finns särskilda skäl att avslå en ansökan om en person- försäkring, som har som huvudsakligt syfte att ge ersättning på grund av sjukdom, om den som ansöker om försäkringen är pågå- ende sjukskriven. Givetvis är det upp till försäkringsbolaget att visa att den pågående sjukskrivningen inte är av en tydligt övergående karaktär, exempelvis borde sjukskrivning på grund av ett ordinärt benbrott inte vara grund för att avslå en försäkringsansökan (i vart fall inte om den försäkringssökande inte har ett fysiskt krävande arbete). Som framgått, avslår försäkringsbolagen vidare i regel försäk- ringsansökningar om den försäkringssökande är föremål för en på- gående medicinsk hälsoutredning på grund av mer eller mindre oklara hälsobesvär, i princip oavsett vad utredningen avser. Detta gäller för såväl barnförsäkring som vid ansökan om sjukförsäkring och sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna. I dessa fall menar försäkringsbolagen att försäkring inte kan beviljas, eftersom risken för framtida försäkringsfall inte kan bedömas på ett adekvat sätt. Utredningen har förståelse för att oklara hälsobesvär i vissa fall kan innebära att försäkring inte kan meddelas. anser vi att försäkringsbolagens praxis att i princip alltid avslå ansökningar när den som ska försäkras är föremål för en pågående hälsoutred- ning, i vissa fall kan strida mot kontraheringsplikten. Vi menar att individuella hälsofaktorer kan ha betydelse för prövningen av ansö- kan även i dessa fall, och att försäkringsbolagets utredningsansvar då innebär att bolaget måste ta reda på och beakta dessa. Som exempel kan nämnas att vi har sett vissa avslag som berott på att den försäkringssökande är under utredning för uppenbart Särskilda villkor och avslag allergiska besvär (de fall som vi har sett gällde barnförsäkring). Förutsatt att det aktuella bolaget enligt sin normala praxis kan med- dela försäkring med undantag för allergi vid konstaterade allergiska besvär, bör bolaget åtminstone överväga att göra det även när det finns en pågående utredning angående misstänkta sådana besvär.11 En sådan eventuell undantagsklausul skulle sedan kunna omprövas när den pågående utredningen är klar, beroende på vad utredningen visar. Om bolaget ändå vill avslå ansökan, måste bolaget ta reda på så pass mycket om de besvär som utreds, att bolaget kan visa att det är försäkringsmässigt nödvändigt att helt neka försäkring med hänsyn till vad utredningen avser. Vi menar alltså att om ett avslags- beslut baseras på att risken enligt försäkringsbolaget inte går att bedöma på ett adekvat sätt, måste bolaget kunna visa att så är fallet, trots att bolaget har fullgjort sitt utredningsansvar. 11 Det ärende som utredningen granskade fanns hos ett försäkringsbolag som brukade använda sig av sådana undantagsklausuler, i de fall det fanns konstaterade allergiska eller astmatiska besvär. I vårt uppdrag ingår att analysera om försäkringsbolagens beslut att helt eller delvis neka försäkring ger en tillräckligt god förståelse för hur försäkringsbolagen resonerar samt om dessa resonemang för- medlas på ett sätt som en försäkringstagare kan ta till sig. Detta kapitel syftar till att behandla nu nämnda frågeställning. Frågan om försäkringsbolagens beslutsmotiveringar hänger också nära samman med frågan om vilket beslutsunderlag som bolagen använder när de väljer att neka försäkring till normala villkor. Vi kommer därför att även behandla den frågan i det här samman- hanget. I vårt uppdrag ingår inte att bedöma försäkringsbolagens medi- cinska kunnande eller ta ställning till om bolagens beslutsunderlag och bedömningar i enskilda fall stämmer överens med aktuell medi- cinsk vetenskap och beprövad erfarenhet. Däremot kan och ska vi uttala oss principiellt om vilket slags underlag som typiskt sett bör ligga till grund för försäkringsbolagens riskbedömningar, och hur vi uppfattar att bolagen arbetar för att säkerställa detta. Vi ska också redovisa vilka krav som vi uppfattar att kontraheringsplikten gene- rellt ställer på försäkringsbolagens beslutsmotiveringar när försäk- ring nekas, och hur vi bedömer att bolagen i allmänhet lever upp till de kraven. Försäkringsbolagens beslutsunderlag och beslutsmotiveringar 14.2.1Försäkringsmedicinska riktlinjer ska hålla hög kvalitet Som redan har angetts i kapitel 12 ovan, innebär kontraherings- plikten att varje beslut att helt eller delvis neka någon försäkring, ska ha klart stöd i en försäkringsteknisk bedömning. Såsom vi har utvecklat närmare i det kapitlet (se avsnitt 12.3), innebär det att försäkringsbolagen ska kunna visa att ett beslut att neka försäkring har varit försäkringsmässigt nödvändigt, dvs. att risken för framtida försäkringsfall är så hög, att det skulle få klart olämpliga följder för försäkringskollektivet om risker av det aktuella slaget skulle försäk- ras till normala villkor eller, vid avslag, skulle försäkras alls. Bolaget ska även kunna visa att beslutet har grundats på ett beslutsunderlag av hög kvalitet. Ett rimligt krav i det avseendet är att bedömningen ska ha grundats på aktuell medicinsk vetenskap och beprövad erfaren- het samt försäkringsmässigt kunnande. Med medicinsk vetenskap, avses i det här sammanhanget den medicinska vetenskapliga forskningen, fast med beaktande av att en viss tröghet måste accepteras med avseende på när försäkringsbolagen kan förväntas anpassa sin risk- bedömning efter nya forskningsrön. Det är exempelvis inte rimligt att kräva att försäkringsbolagen ska ändra sina riktlinjer på grund av ny medicinsk forskning, förrän det finns en viss konsensus kring den. Medicinsk beprövad erfarenhet är sådant som det eventuellt inte finns direkt vetenskapligt stöd för, men som är allmänt accepterat inom läkarkåren. Försäkringsmässigt kunnande är försäkringsbolagens professionella erfarenhet. Här avser vi i första hand försäkrings- bolagets eventuella egen erfarenhet i förhållande till den aktuella försäkringsprodukten och det försäkrade kollektivet. Det kan exem- pelvis handla om bolagets egen sjukdoms- och skadestatistik samt erfarenheter när det gäller skadereglering. Här är det viktigt att fram- hålla att det måste vara erfarenhet som kan styrkas, eftersom det alltid är upp till försäkringsbolaget att visa att det har funnits sär- skilda skäl att neka försäkring. I kapitel 7 ovan, har vi beskrivit hur försäkringsbolagens risk- bedömningar går till. Som framgår där, är försäkringsmedicinska riktlinjer ett centralt instrument för försäkringsbolagen vid risk- bedömningen. I praktiken måste därmed försäkringsbolagen vid beslut att neka försäkring, kunna visa att de riskbedömningsrikt- linjer som har använts som en del av beslutsunderlaget är uppdate- Försäkringsbolagens beslutsunderlag och beslutsmotiveringar rade i enlighet med aktuell medicinsk vetenskap och beprövad erfaren- het och försäkringsmässigt kunnande i den mening som angetts ovan. 14.2.2Försäkringsmedicinska riktlinjer får bara användas som hjälpmedel för individuella bedömningar Som också har framgått i kapitel 12 ovan, innebär kontraherings- plikten att varje beslut att helt eller delvis neka någon en person- försäkring på grund av dennes hälsotillstånd, ska ha baserats på en individuell bedömning av förutsättningarna i det enskilda fallet. Såsom vi har utvecklat närmare i det kapitlet, betyder det att för- säkringsbolaget har ett utredningsansvar när det gäller den försäk- ringssökandes hälsotillstånd. Utredningsansvaret innebär i korthet att försäkringsbolaget i varje enskilt fall måste ta reda på och beakta de individuella hälsofaktorer som kan inverka på bedömningen av ansökan. De försäkringsmedicinska riktlinjer som tillämpas måste därmed vara konstruerade, och tillämpas, så att de förutsätter att försäkringsbolagen ska fullgöra det utredningsansvaret i förhåll- ande till varje försäkringssökande. Riktlinjerna ska på så sätt utgöra ett hjälpmedel för de individuella bedömningar som måste göras i varje enskilt fall. Om försäkringsbolagen använder sig av försäkringsmedicinska riktlinjer som rekommenderar vissa beslut på alltför schablonmässiga grunder kan detta alltså leda till en hantering av ansökningar som i praktiken strider mot kontraheringsplikten. 14.2.3Försäkringsmedicinska riktlinjer och återförsäkring Vissa försäkringsbolag har utvecklat egna försäkringsmedicinska riktlinjer för riskbedömningen. De försäkringsbolag som har åter- försäkring för sina personförsäkringsprodukter använder däremot normalt försäkringsmedicinska riktlinjer som har tagits fram av återförsäkringsbolaget i fråga. Det förekommer också att mindre försäkringsbolag lägger ut hela eller delar av sin praktiska risk- bedömningsverksamhet på ett återförsäkringsbolag. Då tillämpar återförsäkringsbolaget sina egna riskbedömningsriktlinjer, eventu- ellt i kombination med riktlinjer som försäkringsbolaget har tagit fram. Mot den här bakgrunden är det viktigt att framhålla att det alltid är det försäkringsbolag som tillhandahåller en sökt personförsäk- Försäkringsbolagens beslutsunderlag och beslutsmotiveringar ring som ytterst är ansvarigt för att kontraheringsplikten uppfylls. Detta gäller alltså även om bolaget har lagt ut riskbedömningen på, eller tillämpar försäkringsmedicinska riktlinjer som tagits fram av, ett återförsäkringsbolag. Det är alltså alltid upp till försäkrings- bolaget att visa att riskbedömningen av en viss ansökan som har nekats helt eller delvis, har baserats på ett beslutsunderlag som håller tillräckligt hög kvalitet. Ett försäkringsbolag kan aldrig moti- vera ett beslut att neka försäkring genom att hänvisa till att man har tillämpat försäkringsmedicinska riktlinjer som har tillhandahållits av ett återförsäkringsbolag eller att återförsäkringsbolaget har rekom- menderat en viss bedömning. 14.2.4Hur kvalitetssäkras försäkringsmedicinska riktlinjer? Under utredningens intervjuer har det framgått att de försäkrings- bolag som har egna försäkringsmedicinska riktlinjer, och de åter- försäkringsbolag som tillhandahåller riktlinjer eller sköter risk- bedömning helt eller delvis åt något försäkringsbolag, arbetar i varierande utsträckning och på olika sätt för att säkerställa att rikt- linjerna hålls uppdaterade vad gäller nya medicinska rön. I allmänhet får bolagen information om ny medicinsk forskning och annan utveckling genom sina rådgivande läkare. Här kan det noteras att vissa bolag kräver att de rådgivande läkarna ska vara kliniskt aktiva och/eller att de ska ägna sig åt medicinsk forskning, medan andra bolag har läkare som är heltidsanställda inom bolaget eller anlitar pensionerade läkare. Vidare har merparten av riskbedömarna hos försäkringsbolagen medicinsk högskoleutbildning, och hos de flesta bolag fortbildas riskbedömarna också kontinuerligt genom deltagande vid medi- cinska konferenser, seminarier, föreläsningar m.m. Riskbedömarna följer därigenom den medicinska forskningen och utvecklingen, och kan föreslå ändringar i riktlinjerna. Hur mycket som satsas på fortbildning av riskbedömare varierar, och beror naturligtvis på resurser och andra förhållanden inom det aktuella bolaget. Det förekommer också att försäkringsbolag, framför allt större bolag, och återförsäkringsbolag själva ordnar seminarier där de bju- der in specialister för att föreläsa inom medicinska områden där de anser att de behöver utveckla sin kompetens. Försäkringsbolagens beslutsunderlag och beslutsmotiveringar 14.2.5Utredningens iakttagelser angående försäkringsbolagens beslutsunderlag Kvaliteten på de försäkringsmedicinska riktlinjerna I allmänhet anser vi att försäkringsbolagen är väl medvetna om att kontraheringsplikten i princip kräver att de kan visa att de har vetenskapliga belägg för beslut att neka försäkring. Vi har noterat att försäkringsbolagen och återförsäkringsbolagen arbetar i varierande utsträckning och på olika sätt för att säkerställa att rikt- linjerna hålls uppdaterade när det gäller ny medicinsk forskning. Det är inte möjligt för oss att bedöma om det arbete som olika bolag lägger ner i det avseendet är tillräckligt, eller om de riktlinjer som tillämpas är tillräckligt uppdaterade. Hur bolagen lever upp till kontraheringspliktens krav i detta avseende får, i förekommande fall, bli föremål för prövning vid en framtida rättstillämpning. Vi kan däremot konstatera att det förhållandet att försäkringsbolagens praxis när det gäller att hålla riktlinjer uppdaterade varierar så pass mycket, tyder på ett behov av förbättrade rutiner hos vissa bolag i det avseendet. Mot den bakgrunden, och med hänsyn till att höga krav måste ställas på riktlinjernas kvalitet, bedömer vi att det åtminstone hos vissa försäkringsbolag, finns ett behov av ökad medvetenhet avseende vikten av att försäkringsmedicinska riktlinjer kontinuer- ligt hålls uppdaterade i förhållande till vad som anses vara medicinsk vetenskap i försäkringssammanhang. Användningen av försäkringsmedicinska riktlinjer och kravet på en individuell bedömning Under vår kartläggning har vi sett exempel på situationer där vi anser att utformningen och användningen av försäkringsmedicin- ska riktlinjer som en viktig del av beslutsunderlaget kan motverka individuella bedömningar av försäkringsansökningar. För att vi ska kunna ge exempel på detta, är det nödvändigt för oss att till viss del gå in på medicinska frågor. Nedanstående exempel ska därför bara ses som en illustrering av de resonemang angående kontraherings- pliktens tillämpning som vi fört ovan. Någonting som vi har stött på som vanligt förekommande är riktlinjer som rekommenderar undantagsklausul för s.k. atopiskt Försäkringsbolagens beslutsunderlag och beslutsmotiveringar eksem, och även ibland astma och allergi, om en ansökan om barn- försäkring innehåller uppgift om att barnet har torr hud som har behandlats med kortisonsalva. Som vi har utvecklat närmare ovan (se avsnitt 13.2.4), anser vi att försäkringsbolagets utrednings- ansvar innebär att bolaget inte i sådana fall kan göra undantag för atopiska sjukdomar i försäkringsavtalet, utan att först ta reda på mer information om de uppgivna hudbesvären. Genom exempelvis ett frågeformulär bör försäkringsbolaget alltså efterfråga ytterligare uppgifter, för att kunna bedöma om den torra huden är atopiskt eksem, eller på goda grunder kan misstänkas vara det. Om en sådan individuell bedömning motverkas av vad som föreskrivs i de försäk- ringsmedicinska riktlinjerna, riskerar försäkringsbolaget att handla i strid mot kontraheringsplikten. Utredningen har å andra sidan även sett exempel på när försäk- ringsmedicinska riktlinjer används på ett sätt som främjar en indivi- duell, men ändå enhetlig, bedömning. Ett sådant exempel, som är gemensamt för de flesta försäkringsbolag, är riktlinjer för hantering av försäkringssansökningar från personer med diabetes. I dessa fall innebär de riktlinjer som tillämpas, enligt vår erfarenhet, att bola- gen ska ta reda på en mängd olika faktorer när det gäller den för- säkringssökandes individuella hälsotillstånd. Faktorer av betydelse för bedömningen är bl.a. vilken typ av diabetes det rör sig om, medicinering, vid vilken ålder den försäkringssökande fick sjuk- domen och sjukdomens duration vid ansökningstillfället samt eventu- ella följdsjukdomar. Därutöver efterfrågar man en mängd olika värden som ger en bild av hur välreglerad sjukdomen är hos perso- nen i fråga och hur hälsan i övrigt ser ut. Utifrån dessa parametrar rekommenderar riktlinjerna sedan hur försäkringsansökan bör han- teras. Ofta kan en person med diabetes få en försäkring som ger ersättning för både ekonomisk och medicinsk invaliditet vid sjuk- dom, men mot en förhöjd premie, som är olika hög beroende på hur sjukdomsbilden ser ut. Sammanfattningsvis anser utredningen att det finns ett visst behov av ökad medvetenhet hos försäkringsbolagen när det gäller att försäkringsmedicinska riktlinjer ska utformas och användas på ett sätt som förutsätter att försäkringsbolagen tar sitt utrednings- ansvar i varje enskilt ansökningsärende. Försäkringsbolagens beslutsunderlag och beslutsmotiveringar Försäkringsmedicinska riktlinjer och återförsäkring Det är vidare utredningens bedömning att försäkringsbolagen nu- mera är helt medvetna om att det är försäkringsbolagen, och inte ett eventuellt återförsäkringsbolag, som bär ansvaret i förhållande till den försäkringssökande för att de riskbedömningar som görs uppfyller kontraheringspliktens krav. Detta gäller även för de för- säkringsbolag som har lagt ut hela det praktiska arbetet med risk- bedömning på ett återförsäkringsbolag. Trots detta, uppfattar vi att de försäkringsbolag som använder sig av försäkringsmedicinska riktlinjer från ett återförsäkringsbolag, i praktiken till stor del för- litar sig på återförsäkringsbolaget vad gäller att hålla riktlinjerna uppdaterade. Vi noterar att det innebär att ett försäkringsbolag som använder sig av försäkringsmedicinska riktlinjer från ett åter- försäkringsbolag, i hög utsträckning är beroende av återförsäk- ringsbolaget för att leva upp till kontraheringsplikten. är det alltid försäkringsbolagets skyldighet att säkerställa att kontra- heringsplikten följs. 14.3.1Beslut att neka personförsäkring ska motiveras på ett begripligt sätt När kontraheringsplikten tillkom infördes som framgått en möjlighet för den försäkringssökande att vända sig till domstol vid missnöje med försäkringsbolagets beslut. En sådan talan ska väckas från det att försäkringsbolaget till sökan- den har avsänt meddelande om sitt beslut, uppgift om skälen för detta och upplysning om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat (16 kap. 7 § andra stycket FAL). Väcks inte talan , är rätten att föra talan förlorad. Enligt lagstiftningsmotiven innebär detta att försäkringsbolaget måste motivera ett beslut att inte meddela en personförsäkring till de villkor som normalt gäller för försäkringen i fråga på ett sätt som den försäkringssökande kan förstå (se prop. 2003/04:150 s. 247). I motiven angavs inte närmare vad en sådan beslutsmotivering kunde förväntas innehålla. Försäkringsbolagens beslutsunderlag och beslutsmotiveringar 14.3.2Vad är en begriplig beslutmotivering? I ljuset av den tolkning av kontraheringsplikten som vi har redo- visat ovan (se kapitel 12), anser utredningen att försäkringsbolaget ska motivera ett beslut att neka försäkring genom att förklara vilka uppgifter om den försäkringssökandes hälsa som bolaget har beaktat och varför dessa uppgifter medför att den sökta personförsäkringen inte kan beviljas, dvs. vilka försäkringsmässiga skäl som har legat till grund för beslutet. Enbart en hänvisning till ett yttre förhållande, såsom en viss sjukdom eller liknande, är i regel inte en tillräcklig motivering. Meningen kan inte vara att ett försäkrings- bolag i motiveringen ska gå in i sådan medicinsk detalj att förkla- ringen blir alltför komplicerad eller att bolaget i onödan ska ange känsliga detaljer. Det viktiga är att motiveringen formuleras så att det blir tydligt och begripligt för den ordinäre försäkringssökande varför hälsotillståndet hos den som ska försäkras gör att den sökta försäk- ringen inte kan beviljas. Längden av och innehållet i en sådan moti- vering kan naturligtvis variera beroende på den sökta försäkringen och den försäkringssökandes situation. Att det ska handla om försäkringsmässiga skäl innebär att bolaget måste förklara vilka försäkringsmässiga risker som bolaget anser kan förknippas med hälsotillståndet hos den försäkringssökande. Det betyder inte att bolaget i motiveringen till den försäkrings- sökande måste hänvisa till exempelvis medicinska vetenskapliga artiklar eller studier, eller ange statistiska eller andra beräkningar som legat till grund för beslutet. Däremot bör försäkringsbolaget i beslutsmotiveringen ange att det finns sådana belägg för den för- säkringsmässiga riskbedömningen. I motiveringen till den försäkringssökande behöver bolaget inte heller gå närmare in på affärsmässiga eller företagsekonomiska över- väganden. I princip samtliga försäkringsbolag som har ingått i utredningens kartläggning har uppgett att de, efter kontraheringspliktens inför- ande, har fått en betydligt större medvetenhet kring vikten av tyd- liga beslutsmotiveringar som grundas på medicinsk fakta och forsk- ning. Försäkringsbolagen framhåller att de strävar efter att göra be- Försäkringsbolagens beslutsunderlag och beslutsmotiveringar dömningar som de kan stå för och motivera dessa på ett sätt som blir tydligt och begripligt, såväl för den försäkringssökande, som i förhållande till media. Mediabevakningen har enligt försäkrings- bolagen gjort att de har blivit bättre på att se över sina processer, bedömningar och motiveringar, vilket de ser som positivt. Enligt försäkringsbolagen läggs betydligt större kraft på att kommunicera på ett bra sätt med den försäkringssökande i de fall försäkring inte beviljas till normala villkor, än vad som var fallet runt då kontraheringsplikten infördes. Här ingår besluts- motiveringarna som ett viktigt led, men ett antal försäkringsbolag berättar också om att de infört flera andra åtgärder för att den för- säkringssökande ska förstå grunderna för ett sådant beslut. Vissa försäkringsbolag har exempelvis infört att en försäkringssökande som helt eller delvis nekas försäkring, alltid rings upp av en risk- bedömare som förklarar skälen för beslutet. Ett sådant telefon- samtal äger hos vissa försäkringsbolag rum innan brevet med be- slutet skickas ut, och hos vissa som en uppföljning till brevet. Försäkringsbolagen framhåller att de med sina motiveringar all- tid försöker förklara orsaken till att försäkring inte kan beviljas till normala villkor. menar bolagen att det är en svår balans att ge tillräckligt detaljerad information till den försäkringssökande, utan att informationen skrämmer upp denne vad gäller risk för framtida ohälsa. Försäkringsbolagen betonar här skillnaden mellan försäkringsmedicin och klinisk medicin. Medan försäkringsmedici- nen går ut på att identifiera framtida risker, fokuserar klinisk medicin på behandling av det aktuella hälsotillståndet, och de behandlande läkarna försöker i allmänhet ge så positiva besked om framtiden som möjligt. Detta märks, enligt försäkringsbolagen, inte minst när det gäller barn, särskilt barn som föds för . I de fallen har för- äldrarna ofta fått positiva besked angående barnet från sjukvården, och har därför svårt att acceptera försäkringsbolagets bedömning att barnet löper risk för framtida ohälsa.