sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Man behöver skapa en tydlig bild av behoven, vad som ska göras, vilken kapacitet som finns och vem som ska göra vad. Detta brukar benämnas produktions- och kapacitetsplanering. I de fall det genomförts finns mycket positiva resultat, se avsnitt 6.4.5. Det ger bl.a. en målbild och överblick över vad som måste göras samt möjlighet att upptäcka och kunna reagera på föränd- ringar i inflödet. Det sätter fokus på vad som är viktigast inom organisationen och ger möjlighet att minska variationer skapade av de egna arbetssätten. Det är en förutsättning för en effektiv schema- läggning av personalresurserna. I detta ingår att verksamheterna behöver utgå från en grundlig analys av behov och uppdrag, planera vad som ska göras, hur det ska göras och av vem i en produktions- och kapacitetsplan. Plane- ringen behöver göras stegvis och i tillräckligt god tid. Eskalering behöver möjliggöras så att planeringen kan ligga till grund för horisontella prioriteringar, t.ex. omfördelning av resurser eller uppdrag även mellan vårdnivåer. Planeringen ska även användas i daglig styrning där det är tydligt för medarbetarna vad som ska göras och hur det förhåller sig till planen. Scheman läggs helt naturligt på ”låg”/”decentraliserad” nivå, t.ex. en vårdcentral. Det kan och bör inte göras centralt eftersom ett viktigt inslag i schemaläggningen är att se till att det finns rätt kompetens (i form av utbildning, erfarenhet, personliga egenska- per, osv.) på rätt plats. Schemaläggningen behöver dock utgå från produktions- och kapacitetsplaneringen. Personlig kontinuitet ska styra schemaläggningen så långt det går och när det behövs. Utredningens rekommendationer för att principen ska få genomslag Huvudmännen behöver ställa krav på att produktions- och kapaci- tetsplanering görs och nyttiggörs. Att ha god kontroll på vad som ska göras, när och av vem behöver vara ett krav från på samtliga verksamheter. När sådana krav ställs tycks efter- levnaden vara låg. Det ska inte vara möjligt att avstå från ett för verksamheten så centralt krav. Huvudmännen behöver därför över- väga åtgärder för att få ett långt större genomslag för detta uppdrag till verksamheterna. Ett första steg bör vara att se till att produk- tions- och kapacitetsplanering är en del av huvudmännens kvalitets- ledningssystem enligt föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Kraven måste förenas med lättillgängligt stöd. En del i kravställandet behöver vara att följa upp arbetet. En så- dan uppföljning sker helt logiskt om har en genom- gripande ”koncernmodell” för planering där planeringen från verk- samheterna steg för steg aggregeras för att slutligen ge en helhets- bild på landstingsnivå. Uppföljning i kontrollsyfte bör undvikas eftersom det riskerar att endast innebära ett administrativt mer- arbete för verksamheterna utan tydligt värde för endera parten. Huvudmännen behöver skapa strukturer för att på högre nivå (division, etc.) nyttiggöra produktions- och kapacitetsplanering. Det handlar både om att ha analyskraft att identifiera flaskhalsar och organisatoriska beroenden. Det handlar också huvudmännens förmåga att ta koncernansvar för verksamheten i sin helhet och att kunna ta mer välinformerade beslut om horisontella prioriteringar, t.ex. omfördelning av resurser, eller om investeringar. Huvudmännen behöver ta fram en generisk modell för plane- ringen och bistå med direkt stöd till verksamheterna vid implemen- tering av modellen. Modellen behöver vara lätt att använda och skapa förutsättningar för jämförbarhet mellan olika enheter och så- ledes för att data ska kunna aggregeras. Detta kan göras på olika sätt och det viktiga är att modellen och stödet är lättillgängligt. Huvudmännen behöver investera i verksamhetsstöd, dvs. IT- baserade verktyg för produktions- och kapacitetsplanering. Huvud- männen bör i denna fråga överväga möjligheterna att göra investe- ringar i en grundstruktur gemensamt. Huvudmännen behöver också se till att de chefer som har direkt ansvar för att genomföra plane- ringen också får tillräcklig utbildning/kunskap. Huvudmännen behöver förtydliga de utgångspunkter som ska gälla för schemaläggning, dvs. att schemat ska utgå från produk- tions- och kapacitetsplaneringen så långt möjligt från att tillgodose personlig kontinuitet. Verksamheterna behöver besluta sig för att ”ta kontroll”. Det kräver att det är tydligt för verksamheten vilket uppdraget är och vilka behov som ska mötas. Utifrån detta ska produktions- och kapacitetsplanering göras så att den kan brytas ned på daglig basis. Planeringen ska användas i den dagliga styrningen med frågorna vad ska åstadkommas , hur och av vilka, vilka hinder/problem finns, vad uppstod under gårdagen som behöver hanteras? dag ska återkoppling ges på det som uppnåtts, gärna genom visuali- sering. Schemaläggningen i verksamheten ska ta utgångspunkt i den genomförda planeringen och med den personaliga kontinuiteten som ledstjärna. Medarbetarna behöver efterfråga en verksamhet/arbetsplats där arbetsmiljön präglas av förutsebarhet och jämn belastning. Det för- utsätter att man tillsammans planerar hur man ska arbeta för att upprätthålla det. 12.1.4Princip 4: Sök ständigt rätt fördelning av arbetsuppgifter Ändrade arbetssätt är ofta synonymt med att söka en mer adekvat fördelning av arbetsuppgifterna, där rätt person gör rätt sak. Det innebär ofta en mängd ”enkla” små justeringar men som samman- taget innebär ett effektivare resursutnyttjande och kortare väntetider för patienten och en klart bättre arbetsmiljö. Dessa inslag finns i många av de goda exempel som utredningen sett och i olika sammanställningar, t.ex. . Förändringsarbetet i vården ska utgå från ledorden ”rätt använd kompetens” och ”lägsta/bästa effektivaste omhändertagandenivå”. Utifrån de analyser som gjorts enligt ovanstående principer ska möjligheterna till att omfördela arbetsuppgifter ständigt sökas. Det kräver också att samtliga medarbetare utgår från att så många som möjligt ska arbeta inom sin kärnkompetens, vilket kan innebära att arbetsuppgifterna koncentreras och att alla är beredda att släppa uppgifter som inte ligger inom denna kompetens. Det ska vara tydligt och lättillgängligt vem som får och ska göra vad. Det innebär också att arbetsuppgifter kanske kan och bör göras av patienten. I andra fall kanske det är lämpligare att arbetsuppgif- ter utförs helt eller delvis av datorer. Utredningens rekommendationer för att principen ska få genomslag Huvudmännen behöver undvika styrning mot viss kompetens, där det är möjligt. Den typen av beslut bör i stället få tas på verksam- hetsnivå. Huvudmännen behöver tillgång till bättre underlag och förmåga att analysera vilken kompetens som behövs i hälso- och sjukvården, se vidare avsnitt 16.1. Huvudmännen behöver ge verksamheter förutsättningar för för- ändring. Huvudmännen behöver analysera hur tjänsteutbud och sätten att förmedla vård och behandlingar kan förändras. Det kan handla om att överlåta mer av insatserna till patienten sedd som medska- pare av sin vård och detta sammanfaller i sådana fall med rekom- mendationerna som utredningen lämnar ovan i anslutning till den första principen, dvs. att dra nytta av de insatser som patienten själv kan bidra med i form av bokningar, förberedelser, datainsamling i form av mätvärden, anamnestagning etc. Andra delar av de möjlig- heter som digitaliseringen ger avser t.ex. bättre beslutsstöd för dia- gnostik och behandling som en del av verksamhetsstöden, t.ex. integrerat direkt i journalen eller i form av mer avancerad tekno- logi, t.ex. ””, som också ger förslag till behandlings- strategier m.m. baserat på data om patienten. Verksamheterna behöver utifrån ledorden ”rätt använd kompe- tens” och ”lägsta/bästa effektivaste omhändertagandenivå” inven- tera och analysera vem som gör vad och vad som kan göras av andra professioner eller av patienten själv. Verksamheterna behöver också våga testa sådana idéer i praktiken, det är omöjligt att teoretiskt förutsäga de dynamiska effekterna av denna typ av förändringar eftersom mycket beror på de personer som genomför den. Medarbetarna behöver släppa den professionella prestige som hindrar förändringar. De fackliga organisationerna behöver bidra till detta, bl.a. genom att släppa eventuella ”käpphästar” att den egna professionen alltid måste växa i antal. 12.1.5Princip 5: Planera hur ökad effektivitet ska nyttiggöras Förändringsarbetet behöver ges tydliga mål som svarar på varför verksamheten behöver bli mer effektiv och vad man gör med ett gott utfall av en förändring. Beskrivningar av de kortsiktiga vinst- erna med förbättringsarbeten finns men i ett längre perspektiv har utredningen uppfattat att diskussioner om s.k. effekthemtagning i mycket låg grad präglar förbättringsarbetet i vården. De sparbeting som är ett återkommande inslag för många av hälso- och sjukvår- dens verksamheter verkar leva ett eget liv, väsentligen frånskilt dis- kussioner om förbättringsarbete och effekterna av det. Utredningen har inte sett något exempel på långsiktiga strategier kring effektivi- seringar, inte heller i vår granskning av landstingsplaner för åren 2003–2004 och 2013–2014, se avsnitt 6.1.3. Utredningens rekommendationer för att principen ska få genomslag Huvudmännen behöver en långsiktig plan för ökad effektivitet där flertalet av de förslag som lämnas i detta betänkande behöver vara en del. Huvudmännen behöver ta ett tydligare koncernperspektiv på vården, med en plan för hur man ska få aggregerad (och nedbryt- bar) information om vad som ska åstadkommas och resurserna för detta liksom behoven av och möjligheterna till horisontella priori- teringar. Den långsiktiga planen behöver ersätta de kortsiktiga sparbeting som huvudmännen genomför. I stället för att som dra en finansiell ”osthyvel” över samtliga verksamheter behöver huvud- männen ha en klar bild av vad som ska göras, vilka de tillgängliga resurserna är, hur resurserna kan utnyttjas smartare och hur en omfördelning kan gå till. Verksamheterna behöver planera för hur man ska ”ta hem” nyttan av ökad effektivitet. Målen med förbättringar på kort sikt och lång sikt behöver diskuteras och synliggöras. 12.2Övriga rekommendationer i anslutning till effektivitet och arbetssätt Utredningen har konstaterat att det utöver de rekommendationer som lämnas i anslutning till varje princip ovan också finns ett antal åtgärder av mer generell karaktär som behöver genomföras för att underlätta förändringen av arbetssätten i vården. Dessa lämnas i det följande. Samtliga landsting gemensamt bör bidra till en katalog med goda exempel på förändringsarbete för tillgängliggörande. Även andra metoder för tillgängliggörande, t.ex. i form av mässor behöver prö- vas. Staten eller huvudmännen gemensamt behöver bidra till en nationell struktur för kunskap om styrning, ersättningssystem, organisation, uppföljning, utvärdering, utvecklings-, förbättrings- arbete och implementering, som utredningen föreslår ska utredas, se avsnitt 12.2.2. Huvudmännen behöver mer systematiskt samla de egna erfaren- heterna från förbättringsarbete och verka för att goda idéer sprids. I alltför många fall stannar ett gott exempel där det uppstod. Grann- kliniken på sjukhuset tillämpar inte det framgångsrika arbetssättet, om de ens känner till det. Ledning på högre nivå kan vara medvetna om det men utredningen har inte sett något exempel på att man gör ett strategiskt arbete med att inventera sina verksamheter på smarta arbetssätt, analysera och identifiera framgångsfaktorer och sådant som kan generaliseras och aktivt verka för att andra ska inspireras. Många landsting (om inte alla) har utvecklingsenheter som bör ges sådana uppdrag. Huvudmännens utvecklingsenheter behöver sannolikt också i ökad utsträckning ge direkt stöd i analys-, idé- och förbättrings- arbetet. Utredningen erfar att det finns få med kompetens på detta område och det bör därför eventuellt organiseras centralt i lands- ting/region men med ett utåtriktat uppdrag. Huvudmännen måste tydliggöra att uppdraget till vårdens med- arbetare står på två ben. Vid sidan av själva vårdverksamheten ska var och en också bidra till att utveckla den. Huvudmännen behöver därför också göra tydligt vilket mandat som finns hos t.ex. första linjens chefer att utveckla verksamheten. Ett sådant mandat bör formuleras brett och på ett sätt som visar tydligt att innovation i form av utvecklingsarbete välkomnas. Första linjens chefer behöver ges ett betydligt bättre stöd i sin vardag och för utveckling av verksamheten. Många av dessa chefer ansvarar för en stor personalgrupp, där det i många andra verksam- heter vore självklart med ett utvecklat stabsstöd till chefen. Sådant saknas ofta i vården. Detta kan göras på olika sätt, t.ex. genom mer aktiva utvecklingsenheter hos huvudmännen som ger direkt analys- och förändringsstöd, se ovan. Verksamheterna behöver efterfråga goda exempel att inspireras av. Varje organisation är unik eftersom personerna är unika, därför behöver också det förändringssätt som fungerar bäst för varje orga- nisation identifieras. Förändringen kan och behöver dock utgå från ett antal principer och idén om vad som kan prövas/göras måste inte uppfinnas i den egna organisationen. Vardagsnära förbättringsarbete bör prioriteras där frågan om hur en förändring implementeras i den faktiska driften är en väl så vik- tig fråga som vad det är man ska göra. Förändringsarbete i projekt bör undvikas om det är möjligt, bl.a. på grund av de dokumenterat stora svårigheterna att gå från projekt till vardaglig drift när det gäller förändringar.2 Från medarbetare i vården lyfts ofta fram förändringsarbete är omöjligt att hinna med och nyttan av det ifrågasätts. Om alla ”springer så fort de kan” – när ska man hinna med att sätta sig ned och fundera över nya, smarta sätt att arbeta och kan det ge någon förbättring? Utredningens bild är att en inte oväsentlig del av denna problembeskrivning är att det är oklart hur mycket som ska göras, hur mycket man bör hinna med och hur mycket man de facto gör. I en rapport redovisas en chefs uppfattning såhär: ”Vi känner att vi drunknar, men vi vet inte om vi drunknar i flera meter eller i vatten!”3. Att ta reda på fakta om flöden i sin verk- samhet är ett sätt att ta reda på hur verkligheten ser ut och ett första steg för att skapa förutsättningar för förändringsarbete. Ett nästa steg kan vara att se till att skapa utrymme för förändrings- arbete, dvs. avsätta tid för det i planeringen av verksamheten. 2Se exempelvis Leading Health Care, Framtidens hälsa, vård och omsorg: Detta kommer debatten att handla om. 3Palmgren, , m.fl. Att mäta och planera för en välfungerande sjukvård, SKL 2014. innebär ett aktivt beslut att tillfälligt minska antalet besök/opera- tioner eller liknande för att skapa utrymme. Erfarenheterna från lyckade förändringar visar att det oftast snabbt går att hämta hem detta. Efterfrågan i många verksamheter är nämligen inte alls är oändlig. Kortade köer leder inte automatiskt till att fler människor skadar sig eller får svåra sjukdomar. 12.2.1Beläggning/bemanning vid sjukhusen Utredningens rekommendation: Huvudmännen bör i ökad utsträckning planera utifrån en genomsnittlig beläggningsgrad på 85–på klinik-/enhetsnivå avseende akutsjukvård. Skälen för utredningens rekommendation: Huvudmännen rekom- menderas att utveckla och stärka benchmarkingverksamheten avse- ende resursförbrukning på enhets-/specialitetsnivå och i större ut- sträckning än använda dessa uppgifter i sitt effektiviserings- arbete Som framhållits i avsnitt 5.2.8 så utgör systematiska överbelägg- ningar ett effektivitetsproblem. Det vanligaste är att man definierar problemet som vårdplatsbrist, speciellt som figur 4.21 visar att vård- platserna sjunker kontinuerligt och har få vårdplatser vid en internationell jämförelse (figur 4.22). Utredningen anser dock att det är viktigt att man i första hand definierar problemet som en beläggningsproblematik och först efter noggrann analys och över- syn av möjligheter till andra lösningar använder ordet vårdplats- brist. Det bör tilläggas att just nu försvåras beläggningsproblemati- kens lösning av att man på många ställen inte ens klarat av att ha budgeterade vårdplatser öppna på grund av personalbrist. Det kan finnas en rad åtgärder som kan övervägas som lösning på problemet t.ex. 1.Är vårdplatserna rätt fördelade inom sjukhuset eller möjligen ? Överbeläggningarna drabbar regelmässigt samma klinik, inte sällan internmedicin, och utlokaliseringarna lika regelmässigt samma kliniker, vilket kan vara en indikation på att omdisponering borde ske. 2.Arbetssätt, logistik m.m. Utskrivning från avdelningarna bör spridas , kompetensen i jourlinjer m.m. ses över för att nämna några exempel från framgångsrika åtgärdsprogram. Snabb tillgång till medicinsk service är viktigt. 3.Poliklinisering/överföring i dagvård eller rent av hemvård. Det finns fortfarande stora variationer i hur vissa verksamheter/in- grepp/behandlingar genomförs i annan form än sluten dygns- vård. Det finns med andra ord en avsevärd potential i att flytta ut verksamhet från den slutna sjukhusvården. 5.Samverkan primärvård och kommun. Se mer utförliga beskriv- ningar i avsnitt 6.2.4 och avsnitt 9.1. Det kan handla om samver- kan i anslutning till utskrivning (se även SOU 2015:20), men potentialen är ännu större i lösningar som minskar behovet av sjukhusvård (se avsnitt 6.2.4). Givetvis kan lösningen på beläggningsproblematiken i slutänden vara att inrätta fler vårdplatser. En reflektion i anslutning till detta är att varje vårdplats så intimt kommit att förknippas med en be- stämd kostnad, ofta i storleken 1–/vårdplats. Detta medför att när man är ekonomiskt trängd så blir ett tydligt och enkelt förslag att skära ned antalet vårdplatser och därmed minska kostnader. Man bortser då ofta från vilka kostnader som uppstår till följd av överbeläggningsproblematik, försämrad logistik, för- sämrad arbetsmiljö och ökad personalomsättning m.m. På samma sätt förknippas öppnandet av nya vårdplatser närmast med automatik med en ökad kostnad. Om klinikens uppdrag inte förändras utan samma patienter ska i princip tas om hand så är det helt enkelt inte logiskt att en ny vårdplats med automatik kostar 1–. Ökar man antalet vårdplatser så förändras säkerligen nivån för inläggning”, en säng får sällan stå tom”. Dock borde det vara möjligt att resonera utifrån utgångspunkten att samma patienter ska tas om hand. Kostnaden uppstår bara på olika ställen i systemet och kanske är det möjligt att ”sköta” fler vårdplatser med samma totala bemanning och definitivt borde det vara möjligt att skaffa resurser via omfördelning i systemet. Dessutom sparar man in resurser genom att slippa det ”strul” som överbeläggningar med- för. Jämförelser inom Nyckeltalssamverkan (Nysam) visar förvånande stora skillnader i bemanningstal mellan verksamheter med tämligen identiska uppdrag. I de spartider som råder är en reflektion från utredningens sida att huvudmännen i förvånansvärt liten utsträck- ning använder sig av de möjligheter till jämförelse på kliniknivå som finns, t.ex. genom Nysam, för att analysera och efterforska möjliga lösningar. Sammanfattningsvis är det anmärkningsvärt att antalet vård- platser kontinuerligt minskar som resurserna och beman- ningen ökar. Det finns ett behov av ändrade förhållningssätt och innovation när det gäller beläggning, bemanning och vårdplatsantal. 12.2.2Fortsatt översyn av kunskapsstyrningen Utredningens bedömning: Statens roll i förhållande till andra aktörer när det gäller kunskapsstöd i hälso- och sjukvården bör utredas. Förutsättningarna att samordna kunskapsstöd från de statliga myndigheterna, Kommuner och Landsting, landstingen, specialistföreningar och andra professionsföreningar bör utredas. I ett samlat kunskapsstöd bör tillgången till kunskap om för- bättringsarbete och implementering övervägas. Det behövs ett enhetligt fackspråk när det gäller begreppen för att beskriva vårdens resursanvändning. Skälen för utredningens bedömning Sammanhållet arbetet med kunskapsstöd Statens roll och behov av samordning inom kunskapsstyrning/kun- skapsstöd har utretts i två omgångar . Det kan bl.a. utifrån de utredningarna konstateras att mycket återstår att göra när det gäller samordning och renodling inom staten. Av det skälet har Rådet för styrning med kunskap bildats, bl.a. med uppdrag att samordna nio myndigheters arbete på området. En väsentlig fråga som dock lämnats orörd av utredningarna är att det även när det gäller kunskapsstöd förekommer alltför många signaler från många olika aktörer. Detta avser givetvis myndig- heterna i form av nationella riktlinjer och annat, men kunskapsstöd kommer också genom Kommuner och Landsting, huvud- männens eget respektive arbete samt professionernas styrning genom professionsföreningarnas riktlinjer. Förhållandet mellan dessa aktö- rers arbete framstår fortfarande som oklart. Till utredningen har bl.a. framförts att professionernas egna riktlinjer ibland avviker från nationella riktlinjer och att det i så fall oftast är de förstnämnda som efterföljs. Trots ett omfattande arbete av många aktörer med ett gott syfte finns det uppenbara risker att summan av arbetet är mångfald av ”styrsignaler” som främst skapar otydlighet för professionerna. Risken för överlappningar och dubbel- arbete är också uppenbar. Omvänt går det att se en klar potential i att den stora produk- tionen av kunskapsstöd samordnas bättre. Potentiellt borde på gene- rell nivå t.ex. vårdprogram behöva göras endast en gång förutsatt att det finns en struktur för att dels låta ett landsting eller professions- förening ta fram det, dels sprida det. Utredningens bedömning är att det behövs fortsatt utredning av hur de många olika aktörernas arbete med kunskapsstöd/kunskaps- styrning kan länkas samman. Frågor om styrning, organisation, förbättringsarbete och implementering Det kunskapsstöd som avsetts ovan avser främst vårdens innehåll. I ett samlat kunskapsstöd bör dock även tillgången till kunskap om styrning, ersättningssystem, organisation, uppföljning, utvärdering, utvecklings-/förbättringsarbete och implementering övervägas. Utred- ningen erfar att kompetensen för utvecklingsarbete tycks vara låg i vården och möjligheten för verksamheter att få adekvat stöd tycks saknas på många håll. Exempel på centrum på landstingsnivå finns dock; t.ex. Qulturum i Region eller Memeologen i . En del i det är också de regionala HTA-centrumen. På nationell nivå saknas dock någon som svarar för att hålla samman kunskapsbildningen och det regionala arbetet. Det finns en rad nationella eller semi-nationella frågor som skulle kunna om- fattas av ett sådant arbete, t.ex. de nationella kvalitetsregistren, det nationella arbetet med Öppna jämförelser, Nysam, Sveus, Natio- nella programrådet för diabetes (och kommande programråd), KPP-samarbetet, m.m. Utredningen bedömer vidare att en sådan nationell samordning vore en naturlig värd för utvecklingsarbete som SKL driver till följd av överenskommelser med regeringen. Det vore ett sätt att över- brygga den problematik som ligger i SKL:s komplicerade dubbla roll som beställare (tar fram initiativ tillsammans med staten och anger ramarna för detta) och utförare (bedriver utvecklingsarbete på det man överenskommit med staten). Utredningen bedömer att även denna typ av kunskapsstöd bör ingå i en sådan utredning som föreslås ovan. Det behövs definitioner av resursbegreppen i vården Som konstateras i avsnitt 3 är olika ”vårdaktiviteter” ofta väl defi- nierade medan resursbegreppet delvis saknar standardisering och fackspråk. Exempel är att resurser i form av ”personaltimmar” och ”personalkostnader” saknar enhetliga definitioner. Det har fram- kommit behov av att kartlägga vad som finns och vad som saknas när det gäller standardiserade begrepp avseende resurser.