sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Det saknas samlade uppgif- ter om könsfördelningen när det gäller besök i hälso- och sjukvår- den. 6 Se regeringens skrivelse Utvecklingen inom den kommunala sektorn (Skr. 2014/15:102), s. 41 f. Källa: Kommuner och Landsting 2015, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling. I ett internationellt perspektiv gör svenskarna relativt får besök hos läkare – 2,9 besök per person och år (och 3,9 besök hos övriga per- sonalgrupper per person och år). Antalet vårdtillfällen i sluten vård har legat relativt , cirka 1,4–1,5 miljoner vårdtillfällen 1998. I relationen till befolkningen finns en trend mot minskat antal vårdtillfällen. Kvinnor konsumerar av vårdtillfällena och männen , vilket är ett förhållande som stått sig . Källa: statistikdatabas. över finns tydliga trender mot kortare vård- tider i sluten vård och ett minskat antal patienter. Källa: statistikdatabas, Antalet vårdplatser (genomsnittligt antal disponibla vårdplatser) har sakta minskat, från 26 478 till 24 603 stycken mellan åren 2005– 2014. I ett internationellt perspektiv har få vårdplatser per capita. Källa: Kommuner och Landsting 2015, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling. Antal vårdplatser per 1000 inv. 4.1.5Kvalitet och effektivitet i vården Den svenska vården håller en hög kvalitet när det gäller medicinska resultat. Vid internationella jämförelser av vårdens medicinska resul- tat rankas ofta högt. I en aktuell internationell jämförelse av utfallsmått på olika områden rankades högst i ett samman- vägt index. Källa: Kommuner och Landsting, Svensk sjukvård i internationell jämförelse 2015. Liknande resultat finns från många områden där jämförs med andra länder på enskilda utfallsmått. Det bör dock återigen betonas, dels att mycket inte mäts, dels att urvalet av indikato- rer/mått ändå är mycket stort och vilka indikatorer som väljs på- verkar naturligtvis jämförelsen. Att helt och hållet utgå från medicinska utfallsmått när vi disku- terar ”vårdkvalitet” är otillräckligt. Självklart är faktorer som över- levnad vid cancer eller gångförmåga efter en höftledsoperation väsentliga men bemötande, information, hur trygg och delaktig patienten känner sig under vårdprocessen och hur länge man behö- ver vänta är också en del i kvalitetsbegreppet. Systematiserade mätningar av hur patienterna upplever sin sjuk- dom och sin hälsa efter behandling eller annan intervention blir allt vanligare. Dels i form av s.k. PROM (från engelskans ”Patient ”), vilket inkluderar mått på sjuk- domssymptom, funktionsförmåga och hälsa eller hälsorelaterad livskvalitet. Dels i form av s.k. (från engelskans ”Patient ”), vilket avser mått på patientnöjd- het eller tillfredsställelse med den givna vården. I kvalitetsjämförelser som utgår från patientens perspektiv ran- kas inte lika högt. Health Consumer Powerhouse gör en årlig ranking baserad på en mix av patientupplevelser och andra kvalitetsmått där placerades på tolfte plats 2014.7 7 Health Consumer Powerhouse 2015, Euro Health Consumer Index 2014 Report. Viss kritik har riktats mot rapporten eftersom den kan tolkas som att den ger en politisk/ideolo- gisk värdering av indikatorn ”abortion rates”, där fler aborter likställs med sämre resultat. Detta påverkar resultat negativt. Källa: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Vården ur patienternas perspektiv – jämförelser mellan och 10 andra länder, Resultat från 2014 International Health Policy Survey. I en annan undersökning från the tillfrågas bl.a. patienter om deras upplevelser av vården.8 har dåliga resultat när det gäller patienternas upplevelser av vårdens förmåga att ge information och stöd och att göra patienten delaktig. 8 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2014, Vården ur patienternas perspektiv – jämförelser mellan och 10 andra länder, Resultat från 2014 International Health Policy Survey. bristerna kan bl.a. nämnas att patienter i låg grad får den informa- tion från vården som krävs för att kunna fatta välgrundade beslut om sin vård och hälsa, att många patienter vid kontakt med vården upplevde att deras läkare inte kände till deras sjukdomshistoria. Vården brister även när det gäller att involvera patienterna genom att uppmuntra dem att ställa frågor. För personer med kronisk sjukdom har genomgående relativt svaga resultat jämfört med andra länder. Till exempel saknar dessa patienter en diskussion med vården kring målsättningar och hur de själva kan ta hand om sin sjukdom. De svenska patienterna upplever i betydligt lägre ut- sträckning än patienter i andra länder att ordinarie läkare eller vård- personal tar ett koordineringsansvar för kontakten med andra delar av vården. är betydligt sämre på att samordna informa- tionen efter utskrivning från sjukhus jämfört med de andra länderna. Endast hälften av patienterna menade att deras ordinarie läkare eller mottagning verkade informerad om den vård som han eller hon fått på sjukhuset. I ett internationellt perspektiv kan nog sägas att den svenska hälso- och sjukvården är relativt effektiv, med ovan redovisade förbehåll för att det saknas riktigt bra sätt att mäta detta, se figur 4.25. Figuren, som är ett index av många indikatorer, ska läsas så att den önskvärda riktningen på båda axlarna är att ha ett så lågt resultat som möjligt. Källa: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2014. Bearbetning för utredningens räkning av data från Factbook 2013. Värdet av internationella jämförelser försvagas dock av att få andra länder, om ens något, samlar så omfattande data om vårdens kvali- tet som , inte minst genom de nationella kvalitetsregistren. Ytterligare en svaghet är att arbetet med att fånga patientens upp- levelser av vården (PROM och ) ännu inte kommit särskilt långt, även om relativt många svenska kvalitetsregister börjat samla in data om olika aspekter av detta. Utmärkande för det svenska hälso- och sjukvårdssystemet är att det är decentraliserat med 21 landsting och 290 kommuner som alla fattar självständiga beslut. Att fastslå hur presterar är därför vanskligt. Som framgår av figur 4.26 finns det stora variationer mellan landstingen vad gäller både kvalitet och kostnader. Det finns ytterst svagt eller inget samband mellan höga kostnader och goda resultat. Möjligen går det att se vissa mönster kopplat till lands- tingets storlek och geografiska placering i landet, där t.ex. lands- tingen i den sydöstra regionen generellt ligger relativt väl till. Källa: Kommuner och Landsting 2015. Öppna jämförelser i överblick 2014, Indexberäkningar av öppna jämförelser av hälso - och sjukvården. Indikatorerna i öppna jämförelser vägs samman i index i syfte att ge sammanfattande värden av de olika områdena i öppna jämförelser. Dessa index har därefter lagts samman i ett totalindex och detta används i figuren. Som framgår av avsnitt 3.2 är produktivitet endast en del i effekti- vitetsbegreppet. Det är en nödvändig men inte tillräcklig del för effektivitet. Att ställa frågor om rätt saker görs och om de görs bra är viktigt men det är också viktigt att fråga hur mycket som görs. hör till de länder som har flest läkare per capita men produktiviteten hos svenska läkare är låg. I det mycket enkla pro- duktivitetsmått som framgår ovan ställs antalet läkare mot antalet besök i hälso- och sjukvården . vilket internationellt sett är lågt. Måttet är å ena sidan grovt efter- som det inkluderar läkare som inte ägnar sig åt besöksverksamhet (t.ex. röntgenläkare och patologer) och inte heller tar hänsyn till att många läkare träffar patienten främst på vårdavdelning, vilket inte lämnar avtryck i statistiken. Å andra sidan gäller de metodolo- giska invändningarna alla länder som jämförs, varför jämförelsen ändå ger en fingervisning om produktiviteten. Är en förklaring till den låga produktiviteten att den svenska hälso- och sjukvården har ett annat funktionssätt än vården i andra länder? Kanske har man inom den svenska hälso- och sjukvården en bättre förmåga än många anda länder att använda andra pro- fessioner eller att organisera sig i team. Den typen av jämförelser har vi inte kunnat hitta. Det finns dock några faktorer som talar emot detta: Antalet sjuksköterskor i är endast medelhögt i ett internationellt perspektiv eller t.o.m. lågt jämfört med de skandi- naviska länderna. Antalet undersköterskor är på en historiskt låg nivå och ingen annan yrkesgrupp som kan ta arbetsuppgifter från läkare sticker heller ut. Samtliga professioner som tillfrågats i enkät- undersökningar anser att det finns en stor potential i att personal med lägre formell kompetens tar över arbetsuppgifter från de med högre formell kompetens (se vidare avsnitt 6.4.7). De data som redo- visas ovan avseende besök påvisar inte en ökande produktivitet i någon professionsgrupp, inte heller sjuksköterskor. Möjligen är ”patientbesök” inte det ultimata måttet på produkti- vitet. Det fångar inte nyttan med att ta hand om många eller kom- plexa problem , att göra avstämningar per telefon eller med hjälp av andra tekniska lösningar. Vad utredningen kunnat se är dock att denna typ av alternativa lösningar inte fått stort genomslag i den svenska hälso- och sjukvården. I en nordisk studie har produktivitet vid akutsjukhus jämförts. Resultaten visar att svenska sjukhus har en låg produktivitet jäm- fört med grannländerna, se figur 4.27. Figuren ska förstås som att önskvärt är att ligga så långt åt ”höger” som möjligt (hög produkti- vitet) och så långt ”ned” som möjligt (låg dödlighet ). Nedre högra hörnet är den önskvärda riktningen. Källa: Kittelsen S, Anthun K, , , , , , , Rättö H (2015). Costs and Quality at the Hospital level in the Nordic Countries. Health Economics, .vol. 24 (Suppl. 2): 140–163. I avsnittet ges i huvudsak en beskrivning av den reglering som avser de områden som utrednigen identifierat som särskilt viktiga för effektiviten i hälso- och sjukvården. 4.2.1Lagstiftningens krav på effektivitet Kommuner och landsting är skyldiga att ha en god ekonomisk hus- hållning i sin verksamhet och i sådan verksamhet som bedrivs genom andra juridiska personer, 8 kap. 1 § kommunallagen (1991:900) för- kortad KL. Av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) framgår att ledningen av hälso- och sjukvård ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet (28 §). övergripande krav på god vård (2 a § HSL) har uttolkats av som identifierat sex olika områden som viktiga för- utsättningar för god vård, bl.a. effektiv hälso- och sjukvård, se vidare i avsnitt 3.2.1. 4.2.2Allmänna bestämmelser om hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvårdslagen är sedan ikraftträdandet den centrala lagen för hälso- och sjukvården. HSL är en ram- lag och anger mål för och krav på hälso- och sjukvården. Vidare anges huvudsakligen på en övergripande nivå vilka skyldigheter landsting, kommuner och alla övriga vårdgivare har. Lagen betonar skyldigheterna för vårdgivarna men innehåller inga bestämmelser som ger enskilda några juridiskt utkrävbara rättigheter. I 1 § HSL definieras vad som i lagen avses med hälso- och sjuk- vård, nämligen åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. I 2 § HSL regleras det övergripande målet för hälso- och sjuk- vården, nämligen en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvården ska ges företräde till vården. Grundläggande bestämmelser om vårdgivarens skyldigheter finns i bl.a. 2 a § HSL. Där anges att hälso- och sjukvården ska be- drivas så att den uppfyller kraven på en god vård, vilket innebär att den särskilt ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersona- len samt tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamåls- enligt sätt. Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska, om det inte är uppenbart obehövligt, ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd (2 b §). infördes patientlagen (2014:821) förkortad PL, i vilken har samlats bl.a. tidigare regler från HSL som tydliggör patienters möjligheter till inflytande i hälso- och sjukvården eller som har direkt betydelse för vårdens utformning. Syftet med lagen är, enligt 1 kap. 1 §, att inom hälso- och sjuk- vårdsverksamhet stärka och tydliggöra patientens ställning samt att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Lagen ska också stödja patientens möjligheter att medverka och vara med- skapande i sin vårdprocess. Regeringen anförde följande beträffande behovet av en patient- lagstiftning.9 har patientens ställning förtydligats och stärkts i många avseenden […]. Flera rapporter visar dock på att det fort- farande finns en rad områden där patientens ställning behöver stärkas. Det är t.ex. svårt för medborgarna, patienterna, vårdgivarna och huvud- männen att få en tydlig bild av bestämmelserna på området eftersom saknar en lagstiftning som samlat beskriver patientens ställning i vården. Vidare anger lagstiftningen i princip genomgående sjukvårds- huvudmännens, vårdgivarnas och personalens skyldigheter gentemot patienten, istället för att ange vilka möjligheter till inflytande och del- aktighet som patienten har. Mot denna bakgrund gör regeringen, i lik- het med utredningen, bedömningen att det finns behov av att införa en patientlag som samlar bestämmelser av betydelse för patientens ställ- ning i syfte att förtydliga och stärka patientens ställning som överskådligheten och tillgängligheten ökar för medborgarna. synliggörs patienten som aktör och inte bara som ett objekt för vård- givarens agerande. En patientlagstiftning ger sannolikt också en gene- rell effekt på hälso- och sjukvården. Att stärka patientens ställning är enligt flera studier ett effektivt sätt att förbättra resultaten i hälso- och sjukvården. leder det även till en effektivare användning av hälso- och sjukvårdens resurser. 9 Se prop. 2013/14:106 s. 40 f. 4.2.3Bestämmelser avseende hälso- och sjukvårdens struktur Lagstiftningen saknar till stor del bestämmelser som styr hur hälso- och sjukvårdens styrning ska utformas liksom hur vårdens struktur ska se ut. Detta faller i hög grad på landstingen att själva be- sluta. När det gäller vårdens struktur anges i 5 § första stycket HSL att för hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning ska det finnas sjukhus. Vård som ges under intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvår- den ska som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. När det särskilt gäller primärvården anger lagen krav på organi- seringen. Av 5 § andra stycket framgår att ska organi- sera primärvården så att alla som omfattas av ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårds- tjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvals- system). 4.2.4Bestämmelser om samverkan och planering I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska lands- tinget samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare (8 § HSL), motsvarande bestämmelse för kommuner finns i 21 § HSL. I 9 § HSL anges att regeringen får föreskriva att landet ska delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting. Landstingen ska vidare samverka i frågor som rör sådan hälso- och sjukvård. I 9 a och b §§ HSL finns vidare bestäm- melser om rikssjukvård, vilket innebär hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med landet som upp- tagningsområde. Samverkansbestämmelser på individnivå och krav på individuell planering Utöver dessa generellt hållna samverkansbestämmelser finns många bestämmelser som tar sikte på planeringsskyldighet i vissa situa- tioner. I hälso- och sjukvårdslagen finns flera bestämmelser om att en plan ska upprättas som rör den enskilde. Så kallad samordnad habiliterings- eller rehabiliteringsplan regleras i 3 b § och 18 b § HSL. finns också en bestämmelse i 3 f § HSL med en motsvarande bestämmelse i 2 kap. 7 § socialtjänstlagen (2001:453; SoL). Enligt dessa bestämmelser ska tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan när den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från . Det finns också bestämmelser i ett flertal andra författningar om att huvudmannen ska upprätta vårdplaner eller andra individuella planer som redovisar beslutade och planerade insatser för den enskilde. De har tillkommit successivt och utformningen av bestämmelserna varierar. Författningar på hälso- och sjukvårdens och område med bestämmelser om olika sorters individuella planer: –Lag (1964:167) med särskilda bestämmelser om unga lagöverträ- dare –Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, (LVM) –Hälso- och sjukvårdslag (1982:763), (HSL) –Lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, (LVU) –Lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, (Betalningsansvarslagen) –Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, (LPT) –Lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, (LRV) –Förordning (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rätts- psykiatrisk vård –Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, (LSS) –Socialtjänstlag (2001:453), (SoL) –Socialtjänstförordning (2001:937), (SoF) –Smittskyddslag(2004:168) –Lag (2010:197) om etableringsinsatser för vissa nyanlända invand- rare Vidare finns ett antal myndighetsföreskrifter angående individuella planer: –SOSFS 2003:20 Hem för vård eller boende –SOSFS 2005:12 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvårdslagen (ersatt av SOSFS 2011:9?) –SOSFS 2005:27 Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård –SOSFS 2008:20 Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2007:10) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering –SOSFS 2009:6 Bedömningen av om en hälso- och sjukvårds- åtgärd kan utföras som egenvård –SOSFS 2014:5. Dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS –SOSFS 2014:6 Handläggning av ärenden som gäller barn och unga (Allmänna råd) Dessutom finns bestämmelser om individuella planer och åtgärds- program i skollagstiftningen (som gäller den obligatoriska skolan, gymnasieskolan, gymnasiesärskolan och fristående skolor), för barn och unga. Mer om samverkans- och planeringsbestämmelser finns i bilaga 4. 4.2.5Skyldigheter för hälso- och sjukvården knutna till arbetssätten i vården I författningar finns tämligen långtgående skyldigheter kopplat till planering och utveckling av verksamheten. Enligt hälso- och sjuk- vårdslagen ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av lands- tingets ansvar för hälso- och sjukvård (7 § HSL). Kvaliteten i verk- samheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Det ska finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhets- chef) (29 och 31 §§ HSL) och hälso- och sjukvården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. (5 kap. 1 § patientlagen). Enligt föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 3 kap. 1 och 2 §§ ska vårdgivaren ansvara för att det finns ett lednings- system för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Ledningssystemet måste omfatta verksamhetens alla delar och den som bedriver verksamheten ska med stöd av lednings- systemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera samt för- bättra verksamheten. Ledningssystemet ska anpassas till verksamhetens inriktning och omfattning. Det ska innehålla de processer och rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Med kvalitet menas att en verksamhet ska uppfylla de krav och mål som gäller enligt lagar och andra föreskrifter. Vårdgivaren ska med stöd av ledningssyste- met planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten samt skapa förutsättningar för medarbetare att delta i det systematiska förbättringsarbetet. Att ta ansvar för planering av verksamheten med utgångspunkt i patientens behov och att ständigt söka utveckla verksamheten är sammanfattningsvis skyldigheter som hälso- och sjukvården har . Inom de ramar som lagstiftningen sätter har verksamheterna stor frihet att organisera arbetet på det sätt som man tror skapar bäst förutsättningar för en god vård. Det gäller både strukturen inom verksamheten och hur arbetsuppgifterna fördelas. Reglering avseende vem som får utföra arbetsuppgifter De flesta arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården är inte regle- rade på så sätt att det finns krav på vem som får utföra dem. Exem- pelvis kan många medicinska arbetsuppgifter utföras av undersköter- skor eller annan hälso- och sjukvårdspersonal utan legitimation. Det finns dock allmänna regler om t.ex. vårdgivares, verksamhets- chefers och hälso- och sjukvårdspersonals ansvar, som indirekt på- verkar hur arbetet kan fördelas. De mest centrala reglerna finns i patientsäkerhetslagen (2010:659) förkortad PSL. Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i HSL respektive tandvårdslagen (1985:125) upprätthålls (3 kap. 1 § PSL). Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patien- ten ska visas omtanke och respekt (6 kap. 1 § PSL). Därutöver finns ett antal arbetsuppgifter som är reglerade: abort, anmälningsskyldighet i en rad olika frågor t.ex. körkort, fastställa dödsfall, ordinera/förskriva/iordningsställa/administrera läkemedel, utfärda intyg i en rad olika frågor. I vissa fall finns en mer indirekt reglering av arbetsuppgifter, t.ex. innebär besöksgarantin i primär- vården att patienten ska få besöka läkare (§ första stycket, andra punkten, HSL). Delegering behövs oftast inte Delegering är en särskild formell form av fördelning av arbetet inom hälso- och sjukvården. Att delegera innebär att överlåta be- fogenhet, alltså vad någon får göra. Hälso- och sjukvårdens regel- verk ställer främst krav på hur arbetsuppgifter ska utföras, inte vem som får utföra dem. Delegering behövs därför oftast inte för att fördela en arbetsuppgift. Många medicinska arbetsuppgifter kan t.ex. fördelas till hälso- och sjukvårdspersonal utan legitimation utan att reglerna om delegering ska tillämpas. Om en arbetsuppgift är särskilt reglerad när det gäller vem som får utföra den är utgångspunkten också att den inte får delegeras. Delegering behövs endast för att fördela en arbetsuppgift till någon som annars inte får utföra den och i så fall krävs också att det finns en bestämmelse som tillåter delegering. I praktiken innebär det att delegering främst är aktuell vid iordningställande och administre- ring av läkemedel inom annan hälso- och sjukvård än ambulans- sjukvård och sluten vård, se 4 kap. 1 och 3 §§ före- skrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. I situationer där delegering behövs kan man inte komma runt bestämmelserna genom att kalla arbetsför- delningen för något annat som t.ex. assistans eller handräckning, om den som assisterar eller liknande faktiskt utför uppgiften