sou · H4B311 · 2016-02-24 00:00:00 — Det har inte framkommit särskilda risker för barnen Än så länge finns det mycket lite forskning om den psykiska väl- mågan hos de barn som tillkommit med hjälp av surrogatmoder- skap. Det finns dels en studie där man jämförde fem- till nioåriga barn som hade kommit till genom olika former av assisterad befruktning, inklusive fullständigt surrogatmoderskap, dels en brittisk långtidsstudie där en grupp barn tillkomna genom altruis- tiskt surrogatmoderskap och deras familjer har följts under barnens första tio levnadsår. Studierna har beskrivits närmare i avsnitt 10.3.3. I den förstnämnda studien , som rörde barn i fem- till nioårsåldern, såg man inga skillnader mellan barnen i de olika grupperna i fråga om psykologisk anpassning. Inte heller verkade de barn som fötts av en surrogatmor löpa en större risk för psyko- logiska anpassningsproblem än barn som tillkommit genom samlag. Den brittiska långtidsstudien visade i korthet att de familjer i studien som fått barn med hjälp av en surrogatmor var välfunge- rande vid de uppföljningar som gjordes när barnen var ett, två, tre, . Den senaste publicerade uppföljningen visade att av föräldrarna hade berättat för det då tioåriga barnet om dess tillkomst och att de barn som tillfrågades om sin inställning var antingen positiva (), eller neutrala eller likgiltiga 14 Söderström-Anttila m.fl. (2015), Surrogacy: outcomes for surrogate mothers, children and the resulting families – a systematic review. Human Reproduction Update Advance Access, publi- cerad . () till hur de kommit till. Preliminära analyser av en upp- följning av barnen vid 13 till ger vid handen att barnen inte heller i början av tonåren uppvisar negativa avvikelser i för- hållande till andra barn i fråga om psykologisk anpassning och rela- tionen till sina föräldrar. I den mycket begränsade medicinska forskningen på om- rådet har det inte visats att barn tillkomna genom fullständigt surrogatmoderskap skulle avvika negativt från andra barn tillkomna genom assisterad befruktning i fråga om t.ex. födelsevikt.15 Med- född avsaknad av livmoder och vagina (MRKH-syndrom), som kan vara en anledning till att en kvinna behöver få hjälp av en surrogat- mor för att få ett genetiskt eget barn, tycks vanligen inte nedärvas som en dominant genetisk egenskap (se vidare avsnitt 10.2.3). Många surrogatmödrar verkar må bra Den forskning som finns från och tyder på att många surrogatmödrar där är nöjda med sitt val och inte upplever några större problem i förhållande till de blivande föräldrarna eller med att överlämna barnet till dem. Negativa känslor i samband med överlämnandet av barnet är enligt studierna kortvariga i de flesta fall. Studierna talar vidare för att det kan vara en berikande upp- levelse att vara surrogatmor, oavsett om man hjälper en närstående eller någon utomstående person och oavsett om det sker på altruis- tisk eller kommersiell grund. Initiativet anges oftast komma från surrogatmodern själv. Även om det också finns surrogatmödrar som har negativa upp- levelser tyder studierna sammantaget på att många surrogatmödrar i och mår bra och är nöjda med sitt deltagande i ett surrogatarrangemang. I flera studier framhålls betyd- elsen av att surrogatmödrar väljs med omsorg och att både de och de tilltänkta föräldrarna får omfattande professionell rådgivning under hela processen.16 15Söderström-Anttila m.fl. (2015), Surrogacy: outcomes for surrogate mothers, children and the resulting families – a systematic review. Human Reproduction Update Advance Access, publi- cerad . 16Se t.ex. Brinsden (2003, Gestational surrogacy. Human Reproduction Update Vol. 9, nr 5, s. 483–491; Söderström-Antilla m.fl. (2002), Experience of in vitro fertilization surrogacy in . Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica Vol. 81, nr 8, s. 747–752; och van Det har inte framkommit särskilda risker för surrogatmödrarnas barn Det har framförts att surrogatmoderskap kan vara skadligt för surrogatmödrarnas egna barn, som bl.a. befaras känna oro över att själva bli bortlämnade. Den sparsamma forskningen har redovisats närmare i avsnitt 10.3.3 och ger inte stöd för att barnens psyko- logiska anpassning skulle påverkas negativt. I en brittisk studie ställdes frågor till 36 unga i åldrarna 12–, vars mamma hade ställt upp som surrogatmor 5–15 år tidigare.17 Av dessa unga hade en positiv syn på att deras mamma hade varit surrogat- mor, medan de övriga hade en neutral eller ambivalent inställning. Ingen uppgav sig vara negativ. I en amerikansk studie publicerad deltog 11 barn i åld- rarna 7–, vars mamma varit surrogatmor och lämnat över barnet till de tilltänkta föräldrarna.18 I standardiserade tester uppvisade barnen normala resultat i fråga om psykologisk anpassning. De be- rättade dock om starka känslor i samband med surrogat- arrangemanget. En fjärdedel av barnen uppgav att de hade känt ilska och svartsjuka gentemot det andra barnet. Vissa barn uppgav också att de varit oroliga för vad som skulle hända med barnet. Ett tillåtande av surrogatmoderskap i skapar ett säkrare och tryggare alternativ till surrogatarrangemang i utlandet Ett antal svenskar reser till andra länder för att få barn med hjälp av en surrogatmor som får betalt för sin insats. Att kommer- siellt surrogatmoderskap inte är godtagbart har vi kommit fram till i avsnitt 13.5. Det är också känt att förhållandena för surrogat- mödrarna kan variera från land till land och att det förekommer behandlingsmetoder, t.ex. i fråga om antalet införda befruktade ägg, som inte skulle godtas här. Det förekommer också att surrogat- mödrarnas handlingsfrihet begränsas på ett sätt som starkt kan den Akker (2007), Psychological trait and state characteristics, social support and attitudes to the surrogate pregnancy and baby. Human Reproduction Vol. 22, nr 8, s. 2287–2295. 17Jadva & Imrie (2014), Children of surrogate mothers: psychological well-being, family relationships and experiences of surrogacy. Human Reproduction Vol. 29, nr 1 s. 90–96. 18Riddle (2015), An investigation into the psychological well-being of the biological children of surrogates. Fertility and Sterility Vol. 104, nr 3, s. e42. Surrogatavtalen kan vara bindande och verkställbara och surrogatmoderns möjlighet att göra abort kan vara begränsad. Det kan saknas garantier för att kvinnorna kompenseras om de drab- bas av men till följd av graviditeten. Verksamheten, särskilt i områden med en utbredd fattigdom och låg utbildningsgrad för kvinnor, väcker frågor om exploatering av personer i en utsatt situation. Surrogatmödrarna kan vara analfabeter och ha svårt att tillgodogöra sig eller ifrågasätta vad de åtar sig. Vidare finns det inte alltid garan- tier för att barnen får rätt till kunskap om sitt genetiska och bio- logiska ursprung. Det kan också uppkomma olika rättsliga problem rörande bl.a. föräldraskapet till barnet och vårdnaden om det när de tilltänkta föräldrarna vill ta med sig barnet till . Med hänsyn till det sagda, skulle det kunna hävdas att det vore bättre om assisterade befruktningar med en surrogatmor sker inom hälso- och sjukvården i , och enligt ett noga övervägt regel- verk som så långt det är möjligt tillvaratar de olika aktörernas in- tressen och ger barnet rätt till information om sitt ursprung. Om surrogatmodern lever i finns det också en större möjlighet för det tillkomna barnet och surrogatmodern att ha kontakt med varandra, om de så önskar. Ett tillåtande av surrogatmoderskap skapar ett bättre alternativ till informella surrogatarrangemang Det saknas uppgifter om hur vanligt det är att personer i genomför informella surrogatarrangemang, där surrogatmodern be- fruktas genom heminsemination eller samlag med den tilltänkta pappan. Inget tyder på att det skulle vara vanligt, men det är känt att sådana arrangemang förekommer. Risken är uppenbar att de inblandade vid sådana arrangemang inte har klart för sig vilka rätts- liga problem som kan uppstå kring t.ex. föräldraskapet. Eftersom ingen prövning sker av de inblandade personernas lämplighet och de inte heller får tillgång till någon rådgivning om de inte själva skaffar sig sådan hjälp, är risken större för att olämpliga arrange- mang ingås, än om arrangemanget äger rum inom hälso- och sjuk- vårdens ram. Om det blir möjligt att med hälso- och sjukvårdens hjälp genomföra surrogatarrangemang skulle det skapas ett för alla inblandade säkrare och tryggare alternativ. Detta skulle kunna an- föras som ett skäl för tillåtande av altruistiskt surrogatmoderskap som ett förfarande inom hälso- och sjukvården. Det är positivt för samhället att det föds fler efterlängtade barn Det framförs ibland att det är positivt för samhället att det föds fler efterlängtade barn och att barn som kommer till genom ett surrogat- arrangemang i allmänhet är högt efterlängtade av sina föräldrar. 13.6.3Argument mot altruistiskt surrogatmoderskap Några ord om argumenten Under de följande rubrikerna tar vi upp de huvudsakliga argument som brukar anföras eller som kan anföras mot ett tillåtande av altruistiskt surrogatmoderskap. Som sagts innebär uppräk- ningen av argument inte någon värdering av respektive arguments eventuella relevans och bärkraft. Riskerna bärs av en annan kvinna än den tilltänkta modern Ett argument som har anförts mot surrogatmoderskap är att alla de risker som följer med en assisterad befruktning, graviditet och för- lossning bärs av surrogatmodern och inte av en person som ska vara förälder till barnet. Alla graviditeter är förknippade med risker. Även om det i dagens är mycket ovanligt att kvinnor avlider till följd av sin graviditet eller förlossning, så förekommer det. Mellan 1 och 7 kvinnor dör som en direkt följd av graviditet eller förlossning.19 Att kvinnor drabbas av komplikationer under graviditeten och skador under förlossningen är vanligt.20 Det är också normalt att den gravida kvinnan upplever smärta och obehag av olika slag under graviditeten och förlossningen. Därutöver finns det epigentiska risker som man än så länge vet ganska lite om. 19Uppgiften härrör från den officiella statistiken över dödsorsaker avseende åren 2003–2013. 20Se t.ex. Gyhagen (2013), Long-term consequences of vaginal delivery on the pelvic floor: A comparison with caesarean section in one-parae women. Se även fram- ställningen i avsnitt 10.2.2. Vid surrogatmoderskap bärs riskerna och olägenheterna av surrogatmodern och inte av den person som ska vara förälder till barnet. Det har ifrågasatts om detta är godtagbart. Det är svårt att försäkra sig om att det föreligger ett informerat samtycke Man kan ifrågasätta om det är eller bör vara möjligt att ge ett infor- merat samtycke till något så omvälvande och i värsta fall riskfyllt som en graviditet, när syftet är att någon annan ska bli barnets förälder. Det kan också ifrågasättas om det är möjligt för en person att ge ett fritt och informerat samtycke till att lämna bort ett barn personen har burit och fött fram, och i så fall när och hur ett sådant samtycke kan lämnas. Mycket kan hända under en graviditet som kan leda till att en kvinna som har åtagit sig att vara surrogatmor ändrar sig. Kvinnan kan få starka känslor för barnet och därför vilja behålla det. Även den surrogatmor som inte vill behålla barnet kan uppleva ett psykiskt lidande till följd av bortlämnandet som hon inte hade kunnat föreställa sig. Det finns en risk för påtryckningar och kommersialisering Många har framhållit risken för att kvinnor utsätts för uttalade eller underförstådda påtryckningar att bli surrogatmor, eller att kvinnor av andra skäl känner sig tvungna att ställa upp. Risken för påtryck- ningar kan vara särskilt stor om kvinnan är en närstående till den eller de personer som behöver hjälp av en surrogatmor för att få barn. Det finns också farhågor om att det även inom ramen för ett system som bygger på altruism kan smyga sig in kommersiella motiv och att det kan vara svårt att kontrollera vilka underhandsöverens- kommelser som kan förekomma mellan den eller de tilltänkta för- äldrarna och surrogatmodern. Sådana risker kan vara särskilt stora om det tillåts att kvinnor som inte står i ett närståendeförhållande till de tilltänkta föräldrarna agerar som surrogatmödrar. Ett tillåtande kan leda till fler kommersiella surrogatarrangemang i utlandet och fler informella arrangemang Ett argument för tillåtande av surrogatmoderskap är att det skapar ett kontrollerat och för alla inblandade säkrare alternativ till kom- mersiella surrogatarrangemang i utlandet. kan det finnas en risk för att införandet av en möjlighet till surrogatmoderskap i med hjälp av hälso- och sjukvården faktiskt leder till att fler personer ingår surrogatarrangemang i utlandet. Om assisterad be- fruktning med en surrogatmor tillåts i visar samhället näm- ligen sin acceptans för sådana förfaranden. Detta kan förväntas leda till en ökad medvetenhet om surrogatmoderskap och eventuellt till en större acceptans för förfarandet bland befolkningen. Om surrogat- moderskap tillåts kan förfarandet komma att uppfattas som en rättig- het för personer som har behov av en surrogatmor för att kunna få barn. Man kan då befara att personer som inte uppfyller kriterierna för att få behandling i , som inte har tillgång till någon surrogatmor, eller som inte vill vänta i de köer som kan förväntas uppkomma inom vården, i stället väljer att anlita en surrogatmor i utlandet på kommersiell grund. En ökad acceptans för surrogatmoderskap kan också befaras leda till en ökning av de informella surrogatarrangemangen. Det är känt att det i , där surrogatmoderskap är tillåtet, förekom- mer informella surrogatarrangemang med i vissa fall mycket olyck- liga rättsliga konsekvenser.21 Det finns luckor i kunskapsunderlaget Ett argument som har anförts mot ett tillåtande av altruistiskt surrogatmoderskap är att man vet för lite om konsekvenserna för de tillkomna barnen. Under graviditeten etableras det ett band med psykologiska och biologiska inslag mellan den gravida kvinnan och 21 Se t.ex. (2014), Risks of informal surrogacy arrangements. 22, nr 4, s. 297–298. I artikeln beskrivs ett fall där ett gift par ingick ett infor- mellt surrogatarrangemang med en god vän, som inseminerades med makens spermier. Äkten- skapet bröt samman kort efter barnets födelse. Den rättsliga regleringens utformning inne- bar att föräldraskapet inte kunde överflyttas till den tilltänkta modern genom vare sig en Parental Order eller en adoption. Bandet anses utgöra grunden för anknytning. Det saknas studier vilka mer specifikt har undersökt hur barnet och surrogat- modern påverkas av att bandet bryts och att barnet utsätts för en separation. Kunskapen om anknytningen mellan surrogatmodern och fostret är begränsad, och de studier som finns kan uppfattas som något motstridiga. Viss forskning tyder nämligen på att surrogat- mödrars anknytning är svagare än andra gravida kvinnors, medan en ny studie tyder på att surrogatmödrar har en nästan lika stark anknytning, om än med något lägre kvalitet. Eftersom studierna genomförts på olika sätt är det svårt att jämföra resultaten. Det saknas vidare studier avseende de tillkomna barnen som sträcker sig in i övre tonåren eller vuxen ålder. De studier som finns omfattar en liten grupp barn och familjer. Många av de familjer som tillfrågades valde att inte delta. I den långtidsstudie som gjorts har det också förekommit ett betydande bortfall, varför inte alla barn kunnat studeras genom alla uppföljningar. Det kan därför häv- das att studierna inte ger tillräcklig kunskap om hur surrogatmoder- skap påverkar barnen. Eftersom det saknas studier avseende äldre tonåringar och vuxna som kommit till genom surrogatmoderskap, är det vidare oklart hur barn på lång sikt påverkas av vetskapen om att de har skapats med syfte att lämnas över till andra föräldrar. Om surrogatmodern är en del av barnets liv är det inte klart hur detta kan påverka barnet på lång sikt. Surrogatmoderskap strider mot människovärdesprincipen Ett argument som har förts fram bl.a. i tidigare lagstiftningsärenden är att surrogatmodern används som ett medel för att lösa den eller de barnlösa personernas problem och att detta strider mot människo- värdesprincipen. Surrogatmoderskap förstärker traditionella könsroller och innebär ett utnyttjande av kvinnor Ett argument mot tillåtande av surrogatmoderskap är att det för- stärker de traditionella könsrollerna och synen på kvinnan som en givare, vars roll är att uppoffra sig för andra. Beslutet att bli surrogat- mor kan, enligt sådana synsätt, inte betraktas fristående från sam- hälleliga normer som hyllar den självuppoffrande kvinnan.22 Vissa har ansett att det altruistiska surrogatmoderskapet är mer proble- matiskt än kommersiella arrangemang, och det har sagts att ”altruism som moralisk egenskap underbygger patriarkatets värderingar om att kvinnor helst ska arbeta oavlönat”.23 Vissa debattörer menar att surrogatmoderskap kan vara ett självdestruktivt beteende – ett sätt för kvinnan att skada sig själv eller att kompensera för t.ex. en tidigare abort.24 Det har också befarats att surrogatmoderskap förstärker den traditionella synen, även hos kvinnor själva, att en kvinnas viktigaste uppgift är att föda barn och att hennes värde ligger i detta.25 Surrogatmoderskap kan vidare ses som ett förtingligande av kvinnan, som blir till en be- hållare för någon annans barn och att graviditeten görs till en funk- tion som är till för andra.26 Kvinnan tvingas enligt ett sådant synsätt fjärma sig från sin kropp och från barnet som är en del av kvinnans kropp, genom att hon tvingas betrakta barnet som någon annans.27 Det har sagts att surrogatmoderskap är ännu ett sätt för män att i ett patriarkalt samhälle skaffa sig kontroll över kvinnors kroppar och sexualitet, vilket förstärker underordningen av kvinnors intressen jämfört med mäns.28 Surrogatmoderskap kränker barnets värdighet som människa Det har i vissa sammanhang hävdats att surrogatmoderskap kränker barnets värdighet som människa, genom att barnet ses som ett ting som kan överlåtas. Ett liknande argument är att barnet hävdas vara 22Se t.ex. (1990), Reproductive gifts and gift giving: The altruistic woman. center report Vol. 20, nr 6, s. 7–11; och (1990), Surrogacy, slavery, and the ownership of life. 23Jönsson (2004), Det förbjudna mödraskapet. En moralfilosofisk undersökning av surrogat- mödraskap, s. 188. Liknande uppfattningar i t.ex. (2014), For a feminist considering surrogacy, is compensation really the key question? 89, s. 1345–1373. 24Se t.ex. (2010), Varat och varan. Prostitution, surrogatmödraskap och den delade människan, s. 186 och följande. 25Se t.ex. Corea (1985), The mother , s. 232 och 233. 26Se bl.a. publikationen i fotnot 24. 27Se bl.a. publikationen i fotnot 24. 28Se t.ex. Satz (1992), Markets in womens’ reproductive labor. Philosophy and Public Affairs Vol. 21, nr 2, s. 107–131. ett medel för att lösa någon annans problem och att ingen människa bör kunna göras till en gåva åt någon annan. Det är svårt att balansera de inblandades intressen och i övrigt utforma en lämplig reglering Ett argument som har anförts mot ett tillåtande av surrogatmoder- skap är att det kan vara svårt att balansera surrogatmoderns, det blivande barnets och de tilltänkta föräldrarnas intressen. Intressen som kan ställas mot varandra är bl.a. surrogatmoderns rätt till självbestämmande och de tilltänkta föräldrarnas och även det bliv- ande barnets intresse av att surrogatmodern inte utsätter fostret för risker. Surrogatmoderns rätt att bestämma över sin kropp måste respekteras, som de tilltänkta föräldrarna och det bliv- ande barnet har ett intresse av att surrogatmodern inte äventyrar fostrets hälsa genom att t.ex. dricka alkohol under graviditeten. Andra intressen som kan stå mot varandra är surrogatmoderns rätt att få ta hand om det barn hon föder, om hon så vill, och de till- tänkta föräldrarnas rätt att få uppfostra ett barn som finns till på grund av dem. Barnet har i sin tur rätt till kärleksfulla föräldrar och en god och trygg uppväxtmiljö. Det kan uppkomma situationer där barnets bästa ställs mot de vuxnas intressen. Vidare kan det anföras att det finns många andra frågor som kan vara svåra att reglera och hantera. Ett exempel på en sådan fråga är hur man ska hantera ansvarsfördelningen vid eventuella komplika- tioner. Vad ska t.ex. gälla om surrogatmodern blir svårt sjuk på grund av graviditeten och kanske förlorar arbetsförmågan? Adoption är ett bättre alternativ än surrogatmoderskap I likhet med vad som sagts om assisterad befruktning med enbart donerade könsceller (se avsnitt 12.6.3) kan det hävdas att det vore bättre att genom en adoption ta hand om de barn som redan finns än att skapa nya barn som någon annan än den tilltänkta modern bär. Acceptansglidning och en teknifierad människosyn I avsnitt 12.6.3 har vi under rubriken Första steget på en farlig väg tagit upp att ett tillåtande av assisterad befruktning med enbart donerade könsceller kan leda till s.k. acceptansglidning. Liknande argument kan anföras när det gäller surrogatmoderskap. Ett tillåt- ande av surrogatmoderskap skulle innebära att samhället godtar något nytt, nämligen det att graviditeten och det rättsliga och soci- ala moderskapet skiljs åt. Detta nya kan leda till en förändring av den måttstock som används för ställningstaganden till framtida förändringar på området. Det innebär bl.a. att det kan tänkas bli lättare att acceptera sådant som inte kan godtas , t.ex. kommersiella surrogatarrangemang. Det kan i så fall vara ett steg mot en kommersialisering av människan och fortplantnings- processen. Skiljandet av moderskapet från graviditet och förlossning kan också hävdas utgöra ett ytterligare steg mot en teknifierad män- niskosyn och en teknifiering av fortplantningsprocessen. Detta kan anföras som ett skäl mot ett tillåtande av altruistiskt surrogatmoder- skap. Det finns även andra argument som kan anföras mot att vi i tillåter surrogatmoderskap. Det som har sagts i avsnitt 12.6.3 om synen på barn som en mänsklig rättighet, om ökad press på de per- soner som redan lider på grund av sin barnlöshet och om press på de frivilligt barnlösa skulle i allt väsentligt kunna anföras även när det gäller surrogatmoderskap. Ett annat argument som kan anföras är att ett tillåtande av surrogatmoderskap som ett förfarande inom assisterad befruktning skulle innebära ökade kostnader för bl.a. hälso- och sjukvården. Kostnaderna blir delvis beroende av om man tillåter partiellt surrogat- moderskap där surrogatmoderns eget ägg används, och befrukt- ningen således kan ske genom insemination, eller om en äggdona- tion och befruktning utanför kroppen blir nödvändig. Insemination är nämligen en enkel och billig behandling medan en befruktning utanför kroppen är betydligt mer kostsam. Kostnaderna ökar ytter- ligare om den tilltänkta moderns ägg eller ett donerat ägg används. Till detta kommer att surrogatmodern rimligen måste ges rätt till ersättning för bl.a. förlorad arbetsförtjänst och olika kostnader till följd av graviditeten. Om denna kostnad ska bäras av det allmänna kan det komma att handla om betydande kostnader för en behand- ling. Mycket har hänt sedan frågan om surrogatmoderskap senast togs upp i ett lagstiftningsärende (se prop. 2001/02:89, bet. 2001/02:SoU16 och rskr. 2001/02:227). Befruktning utanför kroppen med donerade ägg är en etablerad behandlingsmetod. Laddningen och hemlighetsmakeriet kring assisterad befruktning har minskat, och allt fler föräldrar berättar för sina barn om att barnen har kommit till med donerade könsceller. Vi ser en större variation av familje- konstellationer och en större acceptans av variationen. Surrogat- moderskap är ett relativt utbrett förfarande i vissa andra länder och det finns barn i och våra nordiska grannländer som har kommit till på detta sätt.