sou · H4B337 · 2016-05-27 00:00:00 — Premieförhöjning kan också användas i kombination med in- skränkning i försäkringen, dvs. någon form av undantagsklausul. Det kan finnas olika anledningar till att försäkringsbolagen använ- der sig av kombinationen förhöjd premie och undantagsklausul. Att en undantagsklausul används utöver premieförhöjningen, kan exempelvis bero på att försäkringen normalt ger ersättning för medicinsk invaliditet på grund av, eller en engångsersättning för, den sjukdom som har föranlett premieförhöjningen. Då syftar undantagsklausulen till att säkerställa att försäkringsbolaget inte kommer att behöva betala ut någon sådan ersättning på grund av sjukdomen i fråga. Så kan till exempel vara fallet vid diabetes. är också kombinationen av hälsobesvär sådan att premie- förhöjningen är avsedd att täcka riskerna för vissa besvär, medan undantagsklausulen avser andra. Ett exempel skulle kunna vara övervikt i kombination med ryggbesvär, då övervikten kan för- anleda en premieförhöjning och ryggbesvären en undantagsklausul. Utredningens enkätundersökning (se avsnitt 11.3) visar att det 2013 var av alla ansökningar om sjukförsäkring för vuxna och av alla ansökningar om kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna som beviljades med förhöjd premie. För sjukförsäkring var det av alla ansökningar som beviljades med förhöjd premie utan undantagsklausul och som beviljades med förhöjd premie i kombination med undantagsklausul. För sjuk- och olycksfallsförsäkring var mot- svarande siffror 2,6, respektive . Premieförhöjningar förekom inte alls vad gäller barnförsäkring (detta berörs närmare i avsnitt 16.6.6 nedan). Särskilda villkor och avslag Vanliga orsaker till premieförhöjningar och premieförhöjningar i kombination med undantagsklausuler (vid vuxenförsäkringar), är bl.a. övervikt, högt blodtryck, ledbesvär, magbesvär, hjärt- och kärlsjuk- domar, diabetes, psykiska besvär och astma (se vidare avsnitt 11.3 ovan). 13.3.2Kontraheringspliktens krav vid premieförhöjningar Vid en eventuell prövning utifrån kontraheringspliktens krav, blir det till att börja med upp till försäkringsbolaget att visa att beslutet att bara bevilja försäkring med en undantagsklausul har baserats på en individuell bedömning av den enskilde försäkringssökandes hälso- tillstånd, dvs. att försäkringsbolaget har fullgjort sitt utrednings- ansvar när det gäller hälsotillståndet. Därutöver måste bolaget även visa att beslutet har varit försäkringsmässigt nödvändigt, dvs. att risken för framtida försäkringsfall (i form av sjukdom eller olycksfall) är så hög, att det skulle få klart olämpliga följder för försäkrings- kollektivet om risker av det aktuella slaget försäkrades utan den aktuella premieförhöjningen, samt att den bedömningen har grun- dats på ett beslutsunderlag som stämmer överens med aktuell medi- cinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt bolagets försäkrings- mässiga kunnande. Av utredningens enkätundersökning framgår att premieförhöj- ningar kan variera från till som mest , beroende på omständigheterna och vilken slags försäk- ring det handlar om. Vid kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäk- ringar för vuxna låg den högsta höjningen 2013 på drygt 100 pro- cent, medan det kunde förekomma höjningar vad gäller sjukförsäkringar. Försäkringsbolagen har normalt vägledning i sina försäkrings- medicinska riktlinjer avseende i vilka situationer som premieförhöj- ningar ska användas och hur premierna i sådana fall ska beräknas. Här tillämpas lite olika metoder beroende på vilka hälsobesvär det gäller. Eftersom premiesättning vid förhöjningar varierar mellan försäkringsbolagen och dessutom är beroende av omständigheterna i de enskilda fallen, har det inte gått att ta reda på exakt vilka premie- nivåer som används vid olika typer av ohälsa. Nedan ger vi ändå Särskilda villkor och avslag några exempel på hur försäkringsbolagen kan resonera när det gäller premieförhöjningsnivåer. Vid diabetes finns exempelvis olika rekommendationer i rikt- linjerna beroende på vilken slags diabetes det handlar om. Där- utöver tar de försäkringsmedicinska riktlinjerna bl.a. hänsyn till när sjukdomen debuterade, om den försäkringssökande har drabbats av några följdsjukdomar, hur välreglerad sjukdomen är samt olika värden såsom blodsocker, blodfetter etc. Premieförhöjningen kan alltså påverkas antingen uppåt eller nedåt beroende på hur gynnsam sjukdomsbilden är. Vad avser försäkringssökande med övervikt högt BMI8, tillämpar försäkringsbolagen tabeller för premieförhöjningar. Utifrån BMI- värdet rekommenderas en viss premieförhöjning. Därutöver tas också hänsyn till olika riskhöjande faktorer, som alltså kan leda till ytterligare ökning av premien. Exempelvis beaktas om vikten har varierat mycket före ansökan samt till värden när det gäller bl.a. blodfetter och blodtryck. Vissa försäkringsbolag kräver att försäkringssökande med mycket högt (en gräns som har nämnts är , vilket räknas som fetma) genomgår en läkar- undersökning på försäkringsbolagets bekostnad. Vid bedömning av försäkringsansökningar från personer med högt , tar man alltså främst hänsyn till riskhöjande faktorer vid premiesättningen. Ut- rymmet för att gå under rekommenderad premieförhöjning på grund av gynnsamma hälsofaktorer är begränsat, även om vissa försäk- ringsbolag uppger att det kan vara möjligt. Faktorer som ibland förs fram av den försäkringssökande som argument mot premieförhöj- ning trots ett högt , är att man är vältränad och lever sunt. Försäkringsbolagen anser att det är svårt att låta sådana faktorer påverka premien i sänkande riktning. Det främsta skälet till detta är, enligt bolagen, att en vältränad person med högt har samma ökade belastning på kroppen (bl.a. på hjärtat, blodkärlen och led- erna) som en annan, mindre vältränad, person med motsvarande BMI-värde. Försäkringsbolagen framhåller också att livsstilsrelate- rade förhållanden är svåra att kontrollera och att de dessutom snabbt kan förändras. 8 BMI- eller Body bygger på en matematisk formel som visar sam- manhanget mellan en persons vikt och längd. Detta är också den mest använda metoden för att ta reda på om en person är överviktig, underviktig eller har en normal vikt i förhållande till sin längd. Särskilda villkor och avslag 13.3.4Utredningens iakttagelser angående användningen premieförhöjningar Eftersom det inte har varit möjligt att i någon detalj kartlägga för- säkringsbolagens premiesättning vid premieförhöjningar, har utred- ningen haft svårt att bedöma om försäkringsbolagen i de situation- erna uppfyller kontraheringspliktens krav. En särskild iakttagelse som vi har gjort är att utrymmet för att gå under rekommenderad premieförhöjning på grund av gynnsamma hälsofaktorer är begrän- sat när det gäller personer med höga BMI-värden. Vi har förståelse för bolagens praxis i det avseendet, eftersom det rör sig om förhållanden som är svåra att kontrollera och dessutom snabbt kan förändras. Utredningen har också kunnat konstatera att premieförhöjningar används i mycket liten utsträckning (sett till det totala antalet ansök- ningar) vad gäller sjukförsäkringar samt sjuk- och olycksfallsförsäk- ringar för vuxna, och inte över huvud taget vid barnförsäkring. Mot ovan angiven bakgrund har vi inga väsentliga invändningar mot det sätt varpå försäkringsbolagen använder sig av premieför- höjningar eller bestämmer i dessa fall. I det här avsnittet behandlar vi de olika typer av avslagssituationer (dvs. när försäkring nekas helt) som vi har kunnat iaktta på mark- naden, och analyserar vilken betydelse som kontraheringsplikten har i dessa fall. En fråga som särskilt har uppmärksammats i media och andra sammanhang, är avslag på ansökan om barnförsäkring på grund av att barnet i fråga är för tidigt fött. Vi kommer därför att behandla den frågan specifikt, mot bakgrund av de allmänna resonemang som vi har fört när det gäller den praktiska tillämpningen av kontrahe- ringsplikten. En annan situation som vi kommer att diskutera särskilt, efter- som den åtminstone har varit uppmärksammad i den all- männa debatten, är möjligheten att teckna barnförsäkring för barn som har adopterats från andra länder. Särskilda villkor och avslag Vi kommer också att beröra frågan om avslag på grund av neuro- psykiatriska funktionsnedsättningar, eftersom det finns signaler om att denna grupp möter särskilda svårigheter när det gäller att få teckna försäkring. Innan vi går in på ovan nämnda frågeställningar, beskriver vi kortfattat innebörden av kontraheringspliktens krav när försäkring nekas helt. 13.4.2Kontraheringspliktens krav vid avslag Vid en eventuell prövning utifrån kontraheringspliktens krav, blir det till att börja med upp till försäkringsbolaget att visa att beslutet att bara bevilja försäkring med en undantagsklausul har baserats på en individuell bedömning av den enskilde försäkringssökandes hälso- tillstånd, dvs. att försäkringsbolaget har fullgjort sitt utrednings- ansvar när det gäller hälsotillståndet. Därutöver måste bolaget även visa att beslutet har varit försäkringsmässigt nödvändigt, dvs. att risken för framtida försäkringsfall (i form av sjukdom eller olycksfall) är så hög, att det skulle få klart olämpliga följder för försäkrings- kollektivet om risker av det aktuella slaget försäkrades utan den aktuella inskränkningen, samt att den bedömningen har grundats på ett beslutsunderlag som stämmer överens med aktuell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt bolagets försäkringsmässiga kunnande. Om försäkringsbolaget helt nekar någon att teckna försäkring, är det på grund av att bolaget har bedömt att risken för framtida för- säkringsfall är så pass hög att personen i fråga inte alls kan släppas in i försäkringskollektivet. Försäkringsbolaget kan vilja avslå en försäkringsansökan på grund av att inhämtade uppgifter om den försäkringssökande visar att denne har vissa konstaterade hälsobesvär, som innebär en hög risk för framtida försäkringsfall. Det handlar dels om sjukdomar och tillstånd som i sig är så allvarliga, att den som lider av dem anses oförsäkringsbar. Det kan också handla om personer som lider av ett flertal olika sjukdomar, som var för sig kan vara klart avgrän- Särskilda villkor och avslag sade, men som tillsammans gör att personen i fråga har ett så för- svagat hälsotillstånd att den försäkringsmässiga risken är alltför hög (s.k. multisymtom). Det förekommer också att ett försäkringsbolag önskar avslå en försäkringsansökan på grund av att bolaget anser att det finns en stor sannolikhet för att den försäkringssökandes hälsotillstånd är eller kommer att bli så dåligt att denne enligt bolagets bedömning skulle vara oförsäkringsbar. Så kan exempelvis vara fallet om den försäkringssökande är under utredning för vissa allvarliga hälso- besvär, och orsaken till dessa ännu inte är fastställd, men bolaget anser att de uppgifter som finns pekar åt ett visst håll. Ett annat sådant fall kan vara att den som ska försäkras har en viss sjukdom eller liknande som bedöms kunna leda till andra allvarliga hälso- problem . 13.4.4Andelen avslag och vanliga orsaker till avslag Utredningens kartläggning visar att det var av alla ansökningar om barnförsäkring som avslogs. var det av alla inkomna ansökningar om sjuk- och olycksfalls- försäkring för vuxna som avslogs och av alla ansökningar om sjukförsäkring. Här ska också anmärkas att den som får avslag på en försäkringsansökan hos ett försäkringsbolag, har möjlighet att i stället ansöka hos ett annat bolag. Eftersom såväl försäkrings- produkter som riskbedömningspraxis skiljer sig mellan bolagen, kan det hända att försäkring då kan beviljas. För vuxenförsäkringarna gäller att en pågående sjukskrivning i regel medför avslag på försäkringsansökan. Det gäller, enligt försäk- ringsbolagen, i princip oavsett vad den pågående sjukskrivningen beror på, om det inte handlar om något ytterst tillfälligt, såsom exempelvis ett par veckors sjukskrivning på grund av ett benbrott. Även pågående cancerbehandling är en sådan sak som i princip alltid leder till avslag. Multisymtom, dvs. flera olika sjukdomar och besvär som tillsammans ger ett kraftigt försvagat hälsotillstånd, uppges också av bolagen som en vanlig orsak till avslag på ansökningar om personförsäkring för vuxna. Även vuxna som har problem med flera olika delar av (t.ex. rygg, knän, axlar) riskerar, i vart fall hos vissa försäkringsbolag, att få avslag på sin ansökan. Särskilda villkor och avslag Psykiska besvär, ofta i kombination (t.ex. depression, ångest, ned- stämdhet, utmattning, utbrändhet), anges vidare av de flesta för- säkringsbolagen vara en vanlig anledning till avslag. Många bolag uppger också att personer med mycket höga BMI-värden ofta nekas försäkring. Flera försäkringsbolag har angett att det i princip finns en övre BMI-gräns för när försäkring kan beviljas. Var gränsen går varierar mellan bolagen. Vid barnförsäkring anger försäkringsbolagen att vanliga orsaker till avslag är grav prematuritet, problem med andningsorganen, psykiska sjukdomar, medfödda hjärtfel och neuropsykiatrisk sjukdom. Vid både barnförsäkring och vuxenförsäkring avslår försäkrings- bolagen vidare i regel försäkringsansökningar om den som ska för- säkras är föremål för en pågående medicinsk hälsoutredning på grund av mer eller mindre oklara hälsobesvär. I regel avslås ansökan oav- sett vad utredningen avser. 13.4.5Särskilt angående för tidig födda9 barn Utredningen konstaterar att kontraheringsplikten ställer samma krav vid avslag på ansökningar angående för tidigt födda barn som i alla andra fall där försäkring nekas helt eller delvis. Som har framgått ovan, innebär kravet på en individuell bedöm- ning att ett försäkringsbolag måste ta reda på och beakta de indivi- dualiserande hälsofaktorer som skulle kunna inverka på möjligheten att få teckna en försäkring. Riskprövningen även när det gäller för tidigt födda barn, måste alltså baseras på det enskilda barnets hälso- tillstånd, där födelsevecka och vikt vid födseln är faktorer som kan ha betydelse för bedömningen. Precis som i varje annat fall där försäkring nekas helt eller delvis, måste försäkringsbolaget vidare visa att ett avslag är försäkringsmässigt nödvändigt, och att den bedömningen har baserats på medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt försäkringsmässigt kunnande. 9 Enligt gängse medicinska definitioner räknas alla barn som föds före 37:e graviditets- veckans utgång som prematura. Barn födda mellan 33:e och 36:e graviditetsveckan brukar betecknas som för tidigt födda. Barn födda i 29:e till 32:a veckan brukar betecknas mycket för tidigt födda och före vecka 29 som extremt mycket för tidigt födda. För enkelhetens skull används här oftast bara begreppet ”för tidigt född”. Vi syftar då på alla barn som fötts före 37:e graviditetsveckans utgång. Särskilda villkor och avslag De allra flesta försäkringsbolagen har angett att deras behandling av ansökningar rörande för tidigt födda barn har förändrats – att bedömningarna tidigare gjordes mer schablonmässigt, men att ansökningarna nu prövas på individuell grund. Utred- ningen konstaterar att det inte finns något försäkringsbolag som på fråga från utredningen uppger att de bedömer ansökningar avseende för tidigt födda barn enbart på grund av barnets födelse- vecka och vikt vid födseln. Samtliga bolag som tillhandahåller barn- försäkring anger att de alltid ser till det enskilda barnets aktuella hälsotillstånd. De allra flesta försäkringsbolag anger dessutom att de alltid hämtar in sjukhusjournaler gällande förlossningen och barnets hälsa därefter.10 Det finns en viss skillnad mellan försäkringsbolagen när det gäller hur de resonerar angående hanteringen av ansökningar avseende för tidigt födda barn. Vissa försäkringsbolag anger att det ändå finns en gräns när det gäller att bevilja försäkring till extremt för tidigt födda barn. Försäkringsbolagen i fråga har olika uppfatt- ningar om var den gränsen går, men utredningen noterar att det handlar om barn som är födda så tidigt att de ligger på gränsen till att över huvud taget överleva. Vissa försäkringsbolag resonerar å andra sidan så att försäkring i princip alltid beviljas om barnet be- döms ha ett gott hälsotillstånd vid ansökningstillfället, helt oavsett i vilken graviditetsvecka som barnet är fött och vilken vikt barnet hade vid födseln. Dessa försäkringsbolag framhåller att risken för hälsokomplikationer är större ju tidigare ett barn föds. Utredningen konstaterar att de två ovan nämnda resonemangen sannolikt i praktiken leder till liknande resultat, eftersom risken för hälsokomplikationer av olika slag är större ju tidigare i graviditeten som förlossningen äger rum. Vad det handlar om är att möjligheten att teckna försäkring för ett barn i allmänhet påverkas negativt om det har förekommit komplikationer vid förlossningen eller barnet inte har ett fullgott hälsotillstånd vid ansökningstillfället, vilket även gäller för barn som föds för . 10 Detta gäller främst för ansökningar som kommer in under småbarnsåren. Särskilda villkor och avslag Utredningens intryck är att det har skett en god utveckling när det gäller försäkringsbolagens hantering av försäkringsansökningar gällande för tidigt födda barn, och att försäkringsbolagen är väl medvetna om vikten av att göra individuella bedömningar även i dessa fall. Vi har uppfattat att de allra flesta försäkringsbolag är fullt medvetna om att en tidig födsel och låg födelsevikt i regel inte i sig är tillräckliga skäl för ett avslag. Att försäkringsbolagen har den förståelsen visar sig inte minst i att man i hög utsträckning hämtar in patientjournaler och liknande vid bedömningen av ansök- ningar rörande för tidigt födda barn. Utredningen har inte heller stött på något ärende vid vår granskning där ansökan har avslagits enbart med hänvisning till födelsevecka och vikt. Däremot har vi fått intrycket att försäkringsbolagens beslut- motiveringar vid avslag avseende för tidigt födda barn i vissa fall inte tillräckligt tydligt redovisar på vilka individuella grunder be- slutet har fattats. Det gör att utredningen har haft svårt att bedöma om försäkringsbolagen i praktiken i dessa fall har beaktat individu- ella faktorer i den utsträckning som kontraheringsplikten kräver. Frågan om bolagens motiveringar vid beslut att neka försäkring behandlas närmare i kapitel 14 nedan. I det här sammanhanget vill vi också nämna att det inte är ovan- ligt att försäkringsbolagen vid avslag informerar föräldrarna om att viss observationstid behövs beträffande barnet i fråga, och att de är välkomna att återkomma med en ny ansökan efter en viss angiven tid. Omprövningstiden kan exempelvis sättas utifrån olika allmänna hälsokontroller hos barn- eller skolhälsovården. Som vi redan tidig- are har framhållit (se avsnitt 13.1.2 ovan) förändrar sådan informa- tion om möjlighet att ansöka på nytt inte det förhållandet att den aktuella ansökan har avslagits. Kontraheringsplikten är därmed även i dessa fall tillämplig med avseende på försäkringsbolagets beslut, och bolaget måste därmed visa att det funnits särskilda skäl för beslutet att avslå ansökan. Särskilda villkor och avslag 13.4.6Särskilt angående barn som är födda utanför Flera försäkringsbolag har allmänna krav när det gäller vem som över huvud taget får lov att teckna en viss personförsäkring. När det gäller barnförsäkring har en del försäkringsbolag sådana all- männa bestämmelser som innebär att ett barn måste ha vistats i för att kunna komma i fråga för en försäkring. Normalt gäller dessa regler både för adopterade barn som fötts utomlands, och barn som av någon annan anledning är födda utan- för . Vi konstaterar att försäkringsbolagen är fria att bestämma vilka målgrupper som kan teckna deras olika försäkringsprodukter. En bestämmelse av det slaget träffas alltså inte av kontraheringsplik- ten, förutsatt att den tillämpas lika för alla. En fråga skulle kunna vara om allmänna krav på den som ska kunna söka en försäkring, exempelvis krav på viss vistelsetid i , skulle kunna komma i konflikt med diskrimineringslagstiftningen. Eftersom vårt uppdrag inte innefattar att ta ställning till frågor som rör den regleringen, kommer frågan inte att behandlas närmare här. Tillfrågade om hur de behandlar ansökningar rörande adopterade barn, anger samtliga försäkringsbolag som tillhandahåller privata individuella barnförsäkringar att de behandlar de ansökningarna precis som vilka andra ansökningar som helst (förutsatt att barnen uppfyller eventuella krav på vistelsetid). Enligt försäkringsbolagen kan dessa ansökningar likväl i praktiken särskilja sig på så sätt att det oftare kan saknas medicinskt underlag för riskbedömningen. Det kan i sig medföra att det är omöjligt att göra en adekvat risk- bedömning, och då måste ansökan avslås. Om det däremot finns medicinskt underlag i form av läkarundersökningar och liknande ställs enligt bolagen inte högre krav på hälsan än för andra barn. Särskilda villkor och avslag Utredningen har inte kunnat påvisa att ansökningar avseende adop- terade och andra utlandsfödda barn behandlas annorlunda ansök- ningar avseende barn som fötts i . Vi kan bara konstatera att kontraheringsplikten ställer samma krav i båda dessa fall. Om för- säkringsbolaget anser att ansökan måste avslås helt på grund av att det saknas underlag för riskbedömningen, blir det alltså upp till försäkringsbolaget att visa att det är på det sättet, trots att bolaget fullföljt sitt utredningsansvar. 13.4.7Särskilt angående personer med neuropsykiatriska diagnoser Av utredningens enkätundersökning till försäkringsbolagen framgår att neuropsykiatriska diagnoser är en av de vanligaste orsakerna till avslag, åtminstone vad gäller vuxenförsäkringarna (se avsnitt 11.3 ovan). Som har framgått ovan, har personer med neuropsykiatriska diagnoser och föräldrar till barn med sådana diagnoser också enga- gerat sig i relativt hög utsträckning i den enkätundersökning som utredningen har genomfört tillsammans med Handikappförbunden (se avsnitt 11.6). De signaler som utredningen har fått från (en intresseorganisation för personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar), är också att det inte är ovanligt att personer med neuropsykiatriska diagnoser upplever svårigheter när det gäller att få teckna en individuell personförsäk- ring. När det gäller ansökningar från vuxna personer med neuropsykia- triska diagnoser, uppger bolagen att försäkring ofta kan be- viljas om personen i fråga fungerar väl när det gäller arbetsliv eller studier. Om däremot personen har visat sig ha problem i de sam- manhangen är det stor risk att försäkringsansökan avslås (alterna- tivt beviljas med undantag för ekonomisk invaliditet). När det gäller barn, uppger försäkringsbolagen på motsvarande sätt att försäkring Särskilda villkor och avslag oftast kan beviljas om barnet har en fungerande skolgång. Om barnet däremot har diagnostiserats och man ännu inte har hunnit avgöra hur påverkat barnet är av sin sjukdom, kan försäk- ring enligt bolagen normalt inte beviljas. Utredningen konstaterar att kontraheringsplikten kräver att bolagen beaktar den enskilde försäkringssökandes individuella hälsotillstånd vid bedömningen av en försäkringsansökan. Det sätt som försäk- ringsbolagen resonerar när det gäller personer med neuropsykia- triska funktionsnedsättningar, verkar rimma väl med det kravet, även om utredningen saknar tillräckligt underlag för att bedöma om de principerna också regelmässigt tillämpas. I det här sammanhanget är det också viktigt att notera att de allmänna försäkringsvillkoren ofta innehåller väsentliga begräns- ningar när det gäller ersättning vid neuropsykiatriska diagnoser. Sådana begränsningar är även vanliga vad gäller försäkringsersätt- ning vid psykisk sjukdom, vilket kan ha särskild betydelse för per- soner med neuropsykiatriska diagnoser, eftersom det ibland kan vara svårt att avgöra i ett enskilt fall om psykisk sjukdom är en följd av en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning eller inte.