sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — För denna verksamhet ska det fast- ställas budget och en plan. Detta innebär en ny administrativ upp- gift. Åtgärden bedöms dock minska den administrativa belast- ningen då den kommer att leda till ökad kontinuitet och därmed minskar behovet av skriftlig informationsöverföring mellan olika aktörer. Åtgärden torde också minska behovet av avtal som reglerar ekonomiska mellanhavanden och praktiska arbetsrutiner mellan olika verksamheter. Förslaget syftar till att vården ska fungera bättre runt denna målgrupp som är storkonsumenter av vård och därmed minska behovet av akuta åtgärder och undvikbara sluten- vårdsvistelser. Sådan undvikbar vår renderar också administration inte minst i samband med utskrivning från slutenvård. Utredningen föreslår en ändring i vårdgarantin som innebär att det är tiden fram till den medicinska bedömningen som ska mätas och inte som tid till läkarbesöket. Då landstingen är skyldiga att rapportera uppgifter till en nationell väntetidsdatabas kommer detta innebära att inrapporteringsrutiner måste ändras, detta kom- mer rendera visst administrativt arbete av engångskaraktär. Såvitt utredningen kan bedöma blir dock konsekvenserna mycket begrän- sade eftersom insamling av data i hög grad sker automatiskt. Huvudmännen ska ange övergripande principer för dokumentation i vården Utredningen föreslår att föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvår- den ska ändras så att huvudmännen får en skyldighet att ange över- gripande principer för dokumentation vården och ansvaret för att det ska ske. Utredningen bedömer att det arbete med dokumenta- tionen som behöver genomföras inte i sig innebär ett administrativt arbete, utan att det snarare är ett arbete för att ändra arbetssätten i respektive verksamhet. Genom ett sådant arbete bedömer utred- ningen att den administrativa belastningen på hälso- och sjukvår- dens personal kan minska. 20.1Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska erbjuda vårdgaranti åt dem som omfattas av lands- tingets ansvar enligt 3 eller 3 c §. Vårdgarantin ska innehålla en för- säkran om att den enskilde får 1.kontakt med primärvården (tillgänglighetsgaranti), 2.en medicinsk bedömning inom primärvården (bedömnings- garanti), 3.besöka den specialiserade vården (besöksgaranti), och 4.planerad vård (behandlingsgaranti). Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om de tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld samt föreskrifter i övrigt om vårdgarantins innehåll. Ändringen, som behandlas i avsnitt 11.2, avser innehållet i besöks- garantin inom vårdgarantin enligt § första stycket andra punkten. Den nuvarande lydelsen ”besöka läkare inom primärvården (besöks- garanti)” ändras till ”en medicinsk bedömning inom primärvården (bedömningsgaranti)”. Med uttrycket ”medicinsk bedömning” av- ses att det ska vara en bedömning som görs av någon med tillräck- lig kompetens för att bedöma patientens tillstånd och behov av hälso- och sjukvård. Samma uttryck används i nuvarande 2 a § tredje stycket, där det anges att ”varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska, om det inte är uppenbart obehövligt, ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd.” Ut- formningen är ”professionsneutral”, dvs. det ska inte längre krävas att det är en läkare som gör bedömningen (eller tar emot besöket i den tidigare lydelsen) utan bedömningen kan göras av andra yrkes- kategorier som har tillräcklig kompetens för att göra en medicinsk bedömning. Det krävs således inte att det är en legitimerad yrkes- grupp som gör bedömningen, jämför 4 kap. 1 § patientsäkerhets- lagen (2010:659). Det avgörande är att kraven på god vård enligt 2 a § första stycket i denna lag uppfylls, bl.a. i form av patientsäkerhet. Ändringen innebär vidare att vårdgarantin inte längre ska förutsätta att den enskilde ska göra ett ”besök” i primärvården. Bedömningen kan i stället göras på olika sätt oberoende av plats eller teknik, exempelvis i den enskildes hem, över telefon, genom säkra lösningar för videomöten eller genom andra tjänster eller förmedlingsformer som kan komma att utvecklas. I många fall kommer det fortsatt vara så att det behövs att ”fysiskt” besök på t.ex. en vårdcentral för att kunna göra en medicinsk bedömning och i så fall hindrar lydelsen inte det. Regeringen kan enligt andra stycket meddela före- skrifter om bl.a. de tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld. Utredningen föreslår att tidsramen för vårdgarantin i denna del ändras genom en ändring i förordningen (2010:349) om vårdgaranti, se vidare kommentaren till det förslaget. ska ordna hälso- och sjukvården nära befolkningen, om det inte är motiverat att koncentrera hälso- och sjukvården av kvali- tets- eller effektivitetsskäl. Vård som inte kan ges i öppen vård ges som sluten vård. Sluten vård kan ges på vårdinrättning eller på annan plats. Ändringen behandlas i avsnitt 7.2. I paragrafen anges vägledande principer för hur landstingen ska organisera hälso- och sjukvården. Huvudprincipen är att vården ska ordnas ”nära” befolkningen. Med detta avses för det första geografisk närhet, dvs. vården ska vara lätt tillgänglig var än man bor. Detta kan som innebära att vården organiseras med en god spridning över landet i form av t.ex. vårdcentraler. Det kan också innebära att telemedicin, annan distansoberoende teknik eller mobila vårdeneheter används, särskilt på platser där det av geografiska och demografiska skäl är omöjligt att upprätthålla en ”fysisk” närhet i vårdutbudet. avses att det ska vara lätt att kontakta vården med tydliga kon- taktvägar för patienten och där vården och de som verkar i vården har ett bemötande (språk och framtoning, m.m.) som gör det lätt för patienter att söka sig till vården. För det tredje avses med begreppet nära att vården ska innefatta ett servicetänkande som gör det lätt att få frågor besvarande eller att på andra sätt interagera med vården, t.ex. med digitala hjälpmedel. Från huvudregeln om att ordna vården nära befolkningen kan göras undantag om det är ”motiverat att koncentrera hälso- och sjukvårdstjänsterna av kvalitets- eller effektivitetsskäl”. Uppenbara sådana fall är när det finns behov av hög grad av specialisering eller att samla sådana komptenser, att ha tillgång till utrustning som är dyr eller andra sådana typiska faktorer som innebär att vården ges på sjukhus för att patienterna ska kunna erbjudas god vård. Vidare anges i den nya lydelsen att ”vård som inte kan ges i öppen vård ges som sluten vård”. Detta innebär att vården som huvudprincip ska ges i öppen vård och endast när det inte är möjligt ska vården ges som sluten vård. Detta innebär en kodifiering av praxis och är ett uttryck för skyldigheten att ha en god ekonomisk hushållning enligt 8 kap. 1 § kommunallagen (1991:900) och den allmänna princip om att vård ska ges på ”lägsta effektiva vårdnivå” som formulerats inom hälso- och sjukvården. Slutligen innebär förslaget till ändring att ”sluten vård kan ges på vårdinrättning eller på annan plats”. Detta innebär en utvidgning jämfört med den nuvarande lydelsen men överensstämmer med den praktiska tillämpningen . Det ska således inte längre vara av- görande för begreppet sluten vård att platsen där patienten vistas kallas sjukhus. En legaldefinition av ”sjukhus” saknas. Det intressanta är i stället innehållet i den tjänst som patienten får. I Socialstyrel- sens termbank anges angående termen sluten vård att ”bedöm- ningen av vilka tillstånd som kräver sluten vård varierar över landet. Sluten vård bedrivs dygnet runt och kräver inskrivning.” I många eller de allra flesta fall kommer sluten vård även fortsättningsvis säkerligen att innebära vård på sjukhus men även mellanvårdplatser eller andra platser kan tänkas. Även patientens hem är fullt tänk- bart som en plats för sluten vård. tillämpas begreppet bl.a. så att när patienten är inskriven i sluten vård ges ”permission” till hemmet utan att slutenvården upphör. Det nuvarande första stycket upphävs delvis och flyttas delvis med vissa justeringar till annan paragraf. Det nuvarande andra–fjärde stycket flyttas med vissa justeringar till den nya 5 b § andra–fjärde stycket, se kommentaren till den paragrafen. 1.vara befolkningens första kontakt med vården, 2.vara lätt tillgänglig för befolkningen under dygnets alla timmar, 3.ansvara för förebyggande arbete, diagnostik, behandling och rehabilitering för de allra flesta vårdbehov, 4.ansvara för akut hälso- och sjukvård som inte kräver vård på sjukhus, 5.remittera till annan vård vid behov samt koordinera och inte- grera den vård som erbjuds patienten, och 6.se till patientens samlade förutsättningar och behov. Paragrafen, som är ny och behandlas i avsnitt 8.2, anger primär- vårdens uppdrag. Enligt första punkten ska primärvården vara befolkningens första kontakt med vården, vilket innebär att det alltid är primärvården som man ska vända sig till i första hand, för alla sorters vårdbehov. Enligt andra punkten ska primärvården vara ”lätt tillgänglig för befolkningen under dygnets alla timmar”, vilket innebär att befolk- ningen alltid ska kunna komma i kontakt med vården oavsett tid . Det kan innebära att det befintliga 1177, som ger rådgiv- ning dygnet runt, bör betraktas som en del av primärvården, vilket väl överensstämmer med den praktiska tillämpningen där 1177 allt- mer framstår som befolkningens förstahandskontakt med vården. Andra tillämpningar är också möjliga, bl.a. med hänsyn till primär- vårdens akutuppdrag, se nedan. I tredje punkten anges att primärvården ska ”ansvara för före- byggande arbete, diagnostik, behandling och rehabilitering för de allra flesta vårdbehov”. Uppdraget motsvarar i allt väsentligt det uppdrag för primärvården som anges i nuvarande 5 § första stycket. En ändring är dock avgränsningen av primärvårdens uppdrag. nuvarande lydelsen anges att primärvården ska ansvara för ”grund- läggande” åtgärder som ”inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens”. De nuvarande begreppen återspeglar inte de patienter – med t.ex. flera kroniska sjukdomar, stor läkemedelanvändning och ofta både komplicerade och komplexa tillstånd – som primärvården tar om hand. Åtgär- derna i primärvården är i de fallen inte grundläggande och inte heller kan det sägas att det inte krävs särskild kompetens. Avgräns- ningen av primärvårdens uppdrag bör därför vara att ansvaret om- fattar åtgärder ”för de allra flesta vårdbehov”. Vissa vårdbehov kan vara för svåra, kritiska eller ovanliga för att hantera i primärvården men den närmare skiljelinjen behöver dras på lokal nivå. Enligt fjärde punkten ska primärvården ”ansvara för akut hälso- och sjukvård som inte kräver vård på sjukhus”. Uppdraget innebär i denna del att primärvården har förstahandsansvaret för akut hälso- och sjukvård. Ett sådant ansvar tas i många fall av primärvården i (bl.a. genom en mängd befintliga närakuter) och är vanligt i andra länder. Uppdraget att upprätthålla primär- vårdens ansvar för akut vård kan utföras t.ex. genom att upprätta jourssystem för primärvården i samarbete mellan flera vårdcentraler eller på andra sätt. Med en uppenbar koppling till detta led i primär- vårdens uppdrag anges i den nya 5 c § att ”för akut hälso- och sjukvård på sjukhus krävs remiss om det inte finns särskilda skäl”, se kommentaren till den paragrafen nedan. Enligt femte punkten ska primärvården ”remittera till annan vård vid behov, samt koordinera och integrera den vård som erbjuds patienten”. Detta är endast är en kodifiering av det uppdrag som primärvården har . I sjätte punkten anges att primärvården ska ”se till patientens samlade förutsättningar och behov”. Uppdraget är en kodifiering av den holistiska syn på patienten som utmärker primärvården och som bl.a. kommer till uttryck i att primärvården är multi- professionell. ska organisera primärvården i form av allmän och riktad primärvård. ska organisera den allmänna primärvården så att alla som omfattas av ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem). får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom . ska utforma vårdvalssystemet så att alla utförare be- handlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare. När beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem tillämpas. ska organisera den riktade primärvården så att den för äldre med omfattande behov utförs gemensamt med kommunens hälso- och sjukvård och socialtjänst. Den gemensamma verksamheten ska syfta till att ge individen en sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst. Bestämmelser om val av utförare av sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst finns i 26 f §. I paragrafen, som är ny och behandlas i avsnitt 8.2.2, 8.2.3 och 9.4, anges hur landstingen ska organisera primärvården. I första stycket anges att primärvården ska organiseras i ”allmän och riktad primärvård”. Den allmänna primärvården motsvarar i allt väsentligt dagens primärvård. Den riktade primärvården ska full- göra primärvårdens uppdrag för äldre med omfattande behov, se nedan kommentaren till femte stycket. I andra–fjärde stycket anges hur den allmänna primärvården ska organiseras. Innebörden är densamma som i den nuvarande 5 § andra–fjärde stycket, vilka har först över till denna paragraf med någon mindre språklig justering men utan några innehållsmässiga ändringar. ”Primärvården” föreslås ändras till ”den allmänna primär- vården”. Det innebär att den riktade primärvården inte omfattas av bestämmelserna om vårdvalssystem i andra-fjärde stycket. I femte stycket anges närmare hur den riktade primärvården ska organiseras. Den riktade primärvården omfattar målgruppen äldre med omfattande behov. Målgruppen har inte definieras närmare eftersom det är nödvändigt att huvudmännen enas om mer exakt vilken målgrupp som den gemensamma verksamheten ska rikta sig till. Den gemensamma verksamheten bör således kunna vara olika i olika delar av landet. Det t.ex. kan handla om äldre som har sam- tidigt behov av omfattande insatser från både hälso- och sjuvården och , t.ex. på grund av flera sjukdomar eller andra tillstånd. Landstingen ges en skyldighet att organisera den riktade primär- vården så att den utförs ”gemensamt med kommunens hälso- och sjukvård och socialtjänst”. ”Den gemensamma verksamheten ska syfta till att ge individen en sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst”. En motsvarande skyldighet för kommunen beträff- ande hälso- och sjukvården förs in i 18 § HSL samt beträffande i 5 kap. 6 § andra stycket social- tjänstlagen (2001:453). Landsting och kommun ges således skyldig- het att gemensamt utföra verksamheten för de utpekade grupperna. ”Gemensam verksamhet” innebär att både riktade primärvård kommunens hälso- och sjukvård för målgruppen ingår, att det finns en gemensam verksamhetsplan samt en ledning som ansvarar för helheten, liksom en gemensam uppföljning av verk- samhetens resultat. Den gemensamma verksamheten ska bilda en organisatorisk helhet oavsett hur huvudmännen väljer att i rättslig mening driva den gemensamma verksamheten. ”Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst” innebär en vård där kommuner och landsting samverkar med den äldre i centrum. Vården och omsorgen ska ha sin utgångspunkt i den sjuka äldres behov och vara individanpassad, samordnad och konti- nuerlig över specialitets-, professions- och organisationsgränser. Begreppet socialtjänst i detta sammanhang har samma innebörd som 2 § lagen (2001:454) om behandling av personuppgifter inom , dvs. en vid innebörd. I praktiken torde det dock i regel handla om hemtjänst och/eller särskilt boende. Det handlar inte om vilka insatser den enskilde har och enligt vilket lagrum, utan om behovet av att de olika insatserna hänger samman och ges på ett sammanhållet sätt. Övriga krav enligt denna lag och social- tjänstlagen (2001:543) samt annan lagstiftning finns redan i verk- samheten. I sjätte stycket ges en hänvisning till 26 f § som reglerar val av utförare inom sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst. Vårdvalet i primärvården i dess nuvarande utformning omfattar inte den riktade primärvården. För att hälso- och sjukvården och ska kunna utföras gemensamt krävs för val av ut- förare att landsting och kommun gemensamt skapar nya valfrihets- system. För akut hälso- och sjukvård på sjukhus krävs remiss om det inte finns särskilda skäl. Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 8.2.1. Primärvårdens upp- drag för akut hälso- och sjukvård som anges i den nya 5 a § innebär att primärvården är förstahandsalternativet också för akut hälso- och sjukvård. Akut hälso- och sjukvård på sjukhus kräver ”remiss”, vilket ska förstås i vid mening, dvs. dels en handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patient, dels en hänvisning från t.ex. annan vårdgivare. Det kan naturligtvis ske genom att primärvården eller någon annan vård- enhet bedömer att patientens behov är sådant att det krävs vård på sjukhus. Det kan också ske genom ambulanstransport eller en hänvisning från t.ex. 1177 eller 112. Om det finns särskilda skäl kan akut hälso- och sjukvård på sjukhus ges utan en remiss, t.ex. i nödsituationer där det inte finns tid att kontakta eller ta sig någon annanstans än till sjukhusets akutmottagning eller om det av geografiska skäl är uppenbart olämpligt. Det kan också tänkas att vårdbehovet är så omfattande eller att smittorisk föreligger som gör att det att inte är lämpligt att söka sig till en närakut. Landstingens gemensamma ansvar för vissa uppgifter När det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl ska samtliga landsting gemensamt planera och utföra en uppgift. Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 10.1 Paragrafen föregås av en ny rubrik, ”Landstingens gemensamma ansvar för vissa upp- gifter”. Rubriken är nödvändig för att skilja denna paragraf från de närmast föregående i lagen som avser rikssjukvård. Paragrafen innebär att landstingen i vissa fall är skyldiga att planera och utföra uppgifter gemensamt. Skyldigheten omfattar ”samtliga landsting”, dvs. inget landsting kan välja att avstå. Skyldig- heten är av principiell karaktär och inträder när det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl. Med detta avses t.ex. situationer när en uppgift svårligen kan lösas på ett ändamålsenligt sätt av varje eller några landsting för sig eller när en uppgift får en bättre lösning om den utförs av samtliga landsting gemensamt. Det kan också avse fall när en uppgift är gemensam för alla landsting och där utförandet av uppgiften inte behöver ske geografiskt i vart och ett av landstingen. Vidare avses fall när en uppgift kräver gemensamma investeringar eller där en god ekonomisk hushållning motiverar att resurser används gemensamt. Det kan även avse fall när en uppgift behöver en nationell hemvist men där inte är lämplig eller möjligt att staten eller t.ex. Kommuner och Landsting utför upp- giften. Exempel på att landstingen gemensamt tagit ett sådant ansvar för att planera och utföra en uppgift avser sjukvårds- transporter med flygplan. Vilka frågor som ska omfattas av landstingens skyldighet anges inte i lagen utan får i första hand bedömas av landstingen. Inte heller anges i lagen i vilken form landstingen ska utföra skyldig- heten att gemensamt planera och utföra en uppgift. Det kan t.ex. ske genom kommunalförbund. Varje kommun ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som efter beslut av kommunen bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 § andra stycket, 5 kap. 7 § tredje stycket eller 7 kap. 1 § första stycket 2 socialtjänstlagen (2001:453). Varje kommun ska även i samband med dagverksamhet, som omfattas av 3 kap. 6 § social- tjänstlagen, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där. En kommun får även i övrigt erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård). får till en kommun inom överlåta skyldig- heten att erbjuda sådan vård, som sägs i andra stycket, om och kommunen kommer överens om det. Överenskommelsen får avse även ansvar för förbrukningsartiklar som avses i 3 d §. Kommunens ansvar enligt första och tredje styckena och kommu- nens befogenhet enligt andra stycket omfattar, med undantag för vad som anges i sjätte stycket och 26 d § tredje stycket, inte sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. En kommun får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som kommunen ansvarar för enligt denna lag och ska därvid ange de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till en juridisk person eller en enskild indi- vid. får till en kommun inom överlåta skyldig- heten att erbjuda läkarvård i samband med hälso- och sjukvård enligt första och andra stycket om och kommunen kommer över- ens om det. Kommunen ska organisera hälso- och sjukvården för äldre med omfattande behov så att den utförs gemensamt med den riktade primärvården enligt 5 b § denna lag och kommunens socialtjänst. Den gemensamma verksamheten ska syfta till att ge individen en sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst. Ändringen behandlas i avsnitt 9.2 respektive 9.8. Första–tredje och femte stycket är oförändrade. En ändring införs i fjärde stycket. Där framgår att huvudregeln är att kommunens ansvar och befogenhet i fråga om hälso- och sjuk- vård inte omfattar sådan hälso- och sjukvård som meddelas av Ett undantag från huvudregeln är de fall som avses i 26 d §. Ett tillägg i stycket innebär att ytterligare ett undantag görs från huvudregeln i de fall som avses i det nya sjätte stycket. I det nya sjätte stycket ges en möjlighet för landsting och kom- mun att komma överens om att till kommunen över- låter ”skyldigheten att erbjuda läkarvård i samband med hälso- och sjukvård enligt första och andra stycket”. Det innebär i så fall att kommunen övertar ansvaret för läkarvård åt dem som efter beslut av kommunen bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 § andra stycket, 5 kap. 7 § tredje stycket eller 7 kap. 1 § första stycket 2 socialtjänstlagen (2001:453) och i samband med dagverksamhet som omfattas av 3 kap. 6 § socialtjänstlagen samt vid hemsjukvård. För att förhindra att det offentliga bygger upp parallella organisationer krävs i dessa fall en formell överlåtelse av ansvaret för läkarvård. I det nya sjunde stycket föreslås att kommunen ska organisera hälso- och sjukvården för äldre med omfattande behov så att den utförs gemensamt med den riktade primärvården enligt 5 b § denna lag och kommunens socialtjänst, se vidare kommentaren till 5 b §. skall till kommunerna inom avsätta de läkar- resurser som behövs för att enskilda skall kunna erbjudas god hälso- och sjukvård i särskilt boende och i verksamheter som avses i 18 § första stycket. Detsamma gäller i ordinärt boende om en kommun ansvarar för vården enligt 18 § andra stycket. ska med kommunerna inom sluta avtal om omfattningen av och formerna för läkarmedverkan för de patienter som inte omfattas av den riktade primärvården. Om inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtalet att tillhandahålla läkare har kommunen rätt att på egen hand anlita läkare och få ersättning för sina kostnader för det från . Ändringen, som behandlas i avsnitt 9.3, innebär att ett tillägg görs i andra stycket. Där förtydligas att det inte är nödvändigt att på det sätt som anges i paragrafen avtala om omfattningen och formerna för läkarmedverkan för de patienter som omfattas av den riktade primärvården och därmed av landstingens och kommunernas skyldighet att gemensamt utföra hälso- och sjukvården och .