sou · H3B398 · 2016-01-01 00:00:00 — Det finns tre nivåer i den svenska sjukhusvården; det mindre länsdelssjukhuset som har ett begränsat uppdrag och därför inte kan utföra all specialiserad vård, som har kompetens och medicinsk utrustning som täcker i princip alla sjukdomsområden och universitetssjukhusen som ska kunna behandla även det mer sällsynta och komplicerade. Det finns inga exakta och gemensamma uppdragsbeskrivningar över vad ett länsdels-, läns eller region/universitetssjukhus uppdrag är. I stället avgör respektive landsting själva hur de ska styra och organisara vården. Den högspecialiserade vården utgör en begränsad del av det totala vårdutbudet och kännetecknas av att den är komplex och ibland sällan förekommande. Den högspecialiserade vården utförs i huvudsak på läns- och universitetssjukhusen. Enligt 9 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) får regeringen föreskriva om regioner för hälso- och sjukvård som berör flera landsting. Bestämmelsen anger också att landstingen ska samverka i frågor som rör sådan landstingsövergripande hälso- och sjukvård. Regeringen har föreskrivit om sådana regioner genom förordning (1982:777) om rikets indelning i regioner för hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommuner, där landet har delats in i sex sjukvårdsregioner; Södra, Sydöstra, Västra, , och Norra. I varje sjukvårdsregion finns en samverkansnämnd vars uppgift bl.a. är att inom regionen samordna den högspecialiserade vården. Sjukvårdsregionerna är administrativa enheter i syfte att möjliggöra samverkan kring regionsjukvård och övergripande kunskapsstyrningsfrågor mellan de landsting som ingår i respektive sjukvårdsregion. Sjukvårdsregionernas mandat regleras i ovan angivna lag och förordning och dess existens härstammar från regionsjukvårdsutredningarna (se kapitel 5). Befolkningsunderlagen i de sex sjukvårdsregionerna varierar kraftigt, alltifrån cirka 2,2 miljoner invånare i region till cirka 880 000 invånare i Norra regionen. är det huvudsakliga forumet för samverkan i sjukvårdsregionerna. Samverkansnämnderna består av politiker från aktuella sjukvårdshuvudmän, vilka fattar rådgivande beslut. Svensk hälso- och sjukvård – organisation och utmaningar fastställs därefter i vart och ett av de ingående landstingen. Samverkansnämnderna som från början var en relativt homogen funktion, ser mer olika ut vad gäller utformning och ansvar. I Norra och Sydöstra sjukvårdsregionen har exempelvis de ingående landstingen valt att utveckla samverkansnämnden och skapa en plattform med ett tydligare beslutsmandat. I Norra regionen har samverkansnämnden omvandlats till ett regionförbund som är ett kommunalförbund med de ingående landstingen som medlemmar. avtalar bl.a. om riks- och regionsjukvård inklusive arbetet med att samordna cancervården och de s.k. ALF-medlen.4 I Sydöstra sjukvårdsregionen har en regionsjukvårdsnämnd inrättats med placering i läns landstings linjeorganisation och med representation från de ingående landstingen. Särskilda avtal reglerar ansvar och uppgifter för samverkans- och regionsjukvårdsnämnder samt regionförbund. De huvudsakliga delarna är regionsjukvård eller utomlänsvård som det också kallas, forskning, utveckling och utbildning, regionala medicinska råd eller motsvarande samt solidariskt finanseriade verksamheter t.ex. regionala cancercentrum, likartade villkor för medborgarna bl.a. avseende remisser till specialiserad vård och övrigt som innebär att landstingen i sjukvårdsregionen kan uppnå gemensamma fördelar. I avtalen anges även att universitetssjukhusen ska ses som en gemensam regional angelägenhet och att en grundläggande uppgift för sjukvårdsregionen är att komma överens om prislistan för regionsjukvården.5 Huvudmannens storlek påverkar möjligheten att bedriva en kunskapsstyrd vård Sammanfattningsvis kan vi konstatera att förutsättningarna att bedriva en god och effektiv hälso- och sjukvård varierar mellan dagens 21 sjukvårdshuvudmän. Vi instämmer i den analys som görs av Ansvarskommittén6 och av regeringen i uppdraget till Indelnings- 4ALF står för avtal mellan svenska staten och vissa landsting om samarbete om grundutbildning av läkare, medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården. I avtalet upptas system för ersättning för landstingens åtagande att medverka i läkarutbildning och kliniskt inriktad medicinsk forskning, den så kallade ALF-ersättningen. Prismodeller och samverkan kring den högspecialiserade regionvården. PM framtaget för utredningen, Dnr S2014:11/2014/5. 6SOU 2007:10, Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft. Svensk hälso- och sjukvård – organisation och utmaningar Där konstateras det att möjligheten att bedriva en effektiv och god vård samt forskning och utveckling av hög kvalitet ofta förutsätter högre patientvolymer och mer resurser än vad som är fallet med nuvarande landstingsindelning. Större huvudmän förbättrar förutsättningarna för en kunskapsstyrd hälso- och sjukvård som i högre utsträckning baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet, vilket i sin tur ökar likvärdigheten. Färre huvudmän i form av storregioner ger därför bättre förutsättningar att utveckla den högspecialiserade vården. Dagens sjukvårdsregioner är inte tillräckliga. Vi välkomnar följaktligen uppdrag och arbete i frågan. Enligt det så kallade för utomlänsvård ska varje sjukvårdsregion komma överens om priser för utomlänsvården i regionen. Med utomlänsvård menas sådan hälso- och sjukvård som utförs av något annat landsting i sjukvårdsregionen än hemlandstinget. innehåller övergripande bestämmelser om vad som gäller för utomlänsvården och att priserna ska vara ”skäliga”. Avtalet omfattar vård efter remiss från hemlandstinget, akut- och förlossningsvård, övrig utomlänsvård i de fall patienten själv väljer sådan vård, medicinsk service, hjälpmedel och transporter samt sjukresor.8 Sjukvårdsregionerna tar fram regionala prislistor, vilka godkänns i samverkansnämnden och därefter fastställs av alla huvudmän inom sjukvårdsregionen. I Sydöstra fastställs de emellertid direkt av och i Norra av . En regional prislista inom en sjukvårdsregion behöver dock inte nödvändigtvis innebära enhetliga priser för en viss typ av hälso- och sjukvård inom regionen. I vissa fall har t.ex. enskilda kliniker på universitetssjukhusen egna prislistor.9 8Sveriges kommuner och landssting. Riksavtal för utomlänsvård och kommentarer. Prismodeller och samverkan kring den högspecialiserade regionvården. PM framtaget för utredningen, Dnr S2014:11/2014/5. Svensk hälso- och sjukvård – organisation och utmaningar Variation mellan DRG och KPP samt fast och rörlig ersättning Sjukvårdsregionerna har valt olika modeller för sina ersättningssystem för utomlänsvården, vilket framgår av regionavtalen för respektive sjukvårdsregion. Ofta används Diagnosrelaterade grupper, DRG, som underlag vid framtagning av prislistor för hälso- och sjukvård. DRG är ett patientklassificeringssystem, vilket innebär att patienter med likartad diagnos och resursförbrukning grupperas i en och samma grupp och är ett överskådligt sätt att beskriva patientsammansättningen eller casemix på olika sjukhus eller i olika landsting. DRG-systemet tar även hänsyn till resursförbrukning, dvs. kostnader, och kan därför också användas för att jämföra kostnadseffektiviteten på olika sjukhus. Ett annat sätt att utarbeta prislistor är systemet Kostnad per Patient, där sjukvårdssystemets kostnad för varje enskild vårdkontakt beräknas. KPP är en metod som innebär att sjukvårdens kostnader bryts ner så att de kan knytas till varje vårdkontakt och patient. I beräkningarna ingår inte kostnader för forskning, politiker och beställarkansli eller för köpt vård. De individbaserade kostnadsuppgifterna samlas in i KPP-databasen vid kommuner och landsting. Jämförelser av dessa kostnadsuppgifter försvåras dock av att sjukhusen använder olika beräkningsmetoder och fördelningsprinciper för kostnader i KPP-systemet samt att kvaliteten i de medicinska grunddata så som diagnoser och åtgärder varierar. Fast DRG-ersättning per vårdepisod eller insats dominerar utomlänspriserna för specialiserad somatisk vård. För den hälso- och sjukvårds som bedrivs på universitetssjukhusen är det lika vanligt med klinikspecifika priser som baseras på KPP-mått. Sydöstra sjukvårdsregionen har dessutom tagit fram ett eget beskrivningssystem PBE (prestationsbaserad ersättning) som används parallellt med DRG för att prissätta delar av vårdutbudet. Det varierar också mellan sjukvårdsregionerna hur fördelningen mellan fast och rörlig ersättning fördelas. En typ av abonnemang för högspecialiserad vård används av flera sjukvårdsregioner där det ges en fast ersättning i form av ett budgettillskott och en rörlig ersättning för vårdtillfället. Samtliga sjukvårdsregioner överenskommer dessutom om kostnadsytterfall, dvs. när den faktiska kostnaden för ett vårdtillfälle överstiger det överenskomna priset med en Svensk hälso- och sjukvård – organisation och utmaningar viss procentandel, får vårdlandstinget fakturera de faktiska kostnaderna för att få kostnadstäckning.10 Oavsett prismodell ska remitterande landsting i allmänhet också stå för kostnaderna för medicinsk service, transporter inklusive helikopter, eventuella hjälpmedel samt vissa implantat och särskilt dyra läkemedel.11 Skandionkliniken är en protonstrålningsanläggning för cancerbehandling och första exemplet på hur huvudmännen gått ihop i ett klara av den kostsamma investeringen och driften av en sådan anläggning. Medlemslandstingen, vilka utgör de landsting som har universitetssjukhus, står som garanter för kommunalförbundet, men verksamheten ska bära sina egna kostnader genom patientintäkter. Ersättningsmodellen är uppdelad i en fast och en rörlig del. av kostnaderna betalas genom en fast abonnemangsavgift med utgångspunkt från befolkningsunderlaget och övriga betalas som en kostnad per behandlingstillfälle.12 Patienterna kommer från hela landet och remitteras till i den sjukvårdsregion som man bor i och den remitterande universitetskliniken har det medicinska ansvaret under hela behandlingsperioden, allt i från diagnostik och behandling till uppföljningen. Endast själva strålbehandlingen sker vid Skandionkliniken där läkare från landets universitetssjukhus tjänstgör enligt ett roterande schema. Gemensam vårdplanering med hjälp av videkonferenser och gemensamma riktlinjer ska möjliggöra en likvärdig bedömning och behandling för alla patienter. Prislistorna för regionsjukvården försvårar patientrörligheten över landstingsgränserna Prislistornas konstruktion för utomlänsvården varierar kraftigt mellan sjukvårdsregionerna och för den högspecialiserade vården är det dessutom vanligt med klinikspecifika prislistor. Vad denna variation i prissättningsteknik speglar, finns det ingen entydig förklaring till Prismodeller och samverkan kring den högspecialiserade regionvården. PM framtaget för utredningen, Dnr S2014:11/2014/5. 12Samarbetsavtal avseende Skandionkliniken. Svensk hälso- och sjukvård – organisation och utmaningar Det kan vara svårt att ta fram en rättvisande och heltäckande standardsprismodell för den högspecialiserade vården eftersom den avser mindre volymer och komplexa vårdförlopp. Ersättningssystemen för den högspecialiserade vården har varit ett återkommande samtalsämne vid våra dialoger med företrädare för hälso- och sjukvårdssektorn. Oberoende av prismodell tycks varken säljar- eller köparlandstingen vara helt nöjda med befintliga prislistor och den stora variation som finns mellan regionernas olika prislistor. Köparlandstingen anser i regel att priserna är för höga och utomlänsvård anses innebära en förlustaffär. Detta kan få till följd att tillgången till exempelvis högspecialiserade behandlingar begränsas. Säljarlandstinget anser i sin tur att de inte får ordentlig kostnadsersättning för den vård som tillhandahålls. Behovet av nationell samordning om priserna för utomlänsvården ökar i takt med att utbytet av hälso- och sjukvård mellan landstingen intensifieras. Patienterna har t.ex. genom patientlagen (2014:821) numera laglig rätt att välja öppen specialiserad vård i hela landet. En nationell samordning och samsyn om priserna skulle kunna stimulera en för patienten mer ändamålsenlig arbetsfördelning mellan behandlande universitetssjukhus eller länssjukhus och det lokala hemsjukhuset. Behandlande läkare på /måste kunna få ordentlig återkoppling och möjlighet att följa upp genomförd åtgärd som patienten om möjligt ska få lämplig och högkvalitativ eftervård så nära hemmet som möjligt. Sammanfattningsvis gör vi bedömningen att skillnaderna mellan de olika prislistorna och bristen på transparens försvårar vårdutbytet mellan landstingen. Detta faktum hämmar i sin tur nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården. 6.3Tillgång till personal inom hälso- och sjukvården Tillgången till läkare, sjuksköterskor och barnmorskor ökar visar årliga översyn av tillgången och efterfrågan på vissa personalgrupper inom hälso- och sjukvården.13 Både läkar- och sjukskötersketätheten per 100 000 invånare hävdar sig väl internationellt. Nationella planeringsstödet 2015. Svensk hälso- och sjukvård – organisation och utmaningar hade den fjärde högsta läkartätheten i EU-/EES-området . Det framgår dessutom att tillväxten av antalet läkare har legat på samma nivå som de övriga tre länderna med högst läkartäthet. Vad gäller sjuksköterskor ligger på den femte högsta sjukskötersketätheten per 100 000 invånare inom EU-/EES-området. har dock haft en något lägre tillväxttakt vad gäller sjuksköterskor än vad de övriga fyra länderna i toppen har. Gruppen specialistsjuksköterskor är den enda personalgrupp inom hälso- och sjukvården som minskar i förhållande till befolkningen. har andelen med specialistutbildning sjunkit från av alla sjuksköterskor sysselsatta i hälso- och sjukvård år . Andelen specialistsjuksköterskor varierar dock mellan specialiteter där sjuksköterskor specialiserade inom internmedicin och kirurgi minskat mest. Tillgången till läkare och sjuksköterskor varierar dessutom kraftigt över landet. Region hade 2012 den högsta läkartätheten i landet, men däremot den lägsta sjukskötersketätheten. Norra regionen hade den högsta sjukskötersketätheten i landet och sydöstra sjukvårdsregionen hade den lägsta läkartätheten i landet. Den intensiva kunskapsutvecklingen inom hälso- och sjukvården och inte minst inom den högspecialiserade vården har inneburit att specialiseringen ökar. måste vårdpersonal med olika specialistkompetens samarbeta om varje enskild patient. Behovet av multidisciplinär kompetens kan vara stort för den högspecialiserade vården, som tillgången till särskild kompetens är begränsad i landet. Trots den relativt goda tillgången på läkare och sjuksköterskor, har många landsting svårigheter att rekrytera rätt kompetens i tillräcklig utsträckning. Rekryteringsproblematiken får effekter på kvaliteten på den hälso- och sjukvård som bedrivs. I en rapport från Inspektionen för vård och omsorg framkommer omfattningen på och effekterna av bristfällig bemanning med otillräcklig kompetens. Felaktiga prioriteringar och dålig följsamhet till riktlinjer och vårdprogram leder i sin tur till felaktiga behandlingar som ytterst leder till döden. I rapporten redovisas flera lex-Mariaärenden som direkt går att relatera till hög arbetsbelastning som en effekt av den bristfälliga bemanningen.14 14 Inspektionen för vård och omsorg. Hur står det till med våra akutmottagningar? – tillsyn av patientsäkerheten vid akutmottagningar i /sjukvårdsregion. Svensk hälso- och sjukvård – organisation och utmaningar Förutom bristande patientsäkerhet, får även svårigheterna att rekrytera rätt personal effekter på landstingens ekonomi. Den relativt kraftiga kostnadsökning som landstingen just nu erfar inom sjukvården bedöms bl.a. just bero på svårigheter att rekrytera personal, särskilt sjuksköterskor. Kostnadsökningen beror på att vårdavdelningar tvingas stänga med minskad verksamhet som följd, som de fasta kostnaderna kvarstår. Rekryteringsproblemen driver dessutom upp lönekostnaderna, både i form av löneglidning och ökade kostnader för övertid samt inhyrd personal.15 15 kommuner och landsting. Ekonomirapporten – om kommunernas och landstingens ekonomi, . 7Nivåstrukturering på nationell och regional nivå samt inom och EU Detta kapitel syftar till att beskriva begreppet nivåstrukturering och ge exempel på pågående processer på nationell, nordisk och europeisk nivå. Vi har tänkt att dessa exempel får visa på vilka processer som finns, behoven som har föranlett dem och vilka strategiska vägval man gjort. Sammantaget framträder en splittrad bild, men där behovet av ökad samordning och styrning är gemensamt. Begreppet nivåstrukturering används ofta i allmän bemärkelse och avser främst en form av arbetsfördelning inom vården. Termerna koncentration, centralisering, decentralisering och regionalisering är nära förknippade med begreppet nivåstrukturering. Dessa termer beskriver i sjukvårdssammanhang vanligen en förskjutning av ansvar för ett tillstånd eller åtgärd mellan olika vårdnivåer såsom riksnivån med rikssjukvården, regionsjukvården med universitetssjukvården och den lokala nivån med länssjukvården. Nivåstruktureringen kan även ske mellan olika vårdgivare. Vid våra möten med landstingsledningar och professionsföreträdare har vi förstått att nivåstrukturering ofta är ett laddat begrepp som för tankarna till att prestigefulla åtgärder flyttas från länstill universitetssjukhusnivå och därmed utarmar de mindre lokala sjukhusen på värdefull kompetens. Begreppet för tankarna till att det läggs en värdering mellan de olika nivåerna i svensk hälso- och sjukvård, från rikstill primärvårdsnivå och att det skulle vara bättre att utföra avancerade åtgärder i stället för åtgärder som är av mer rutin- Nivåstrukturering på nationell och regional nivå samt inom och EU Att få bedriva högspecialiserad vård vid sitt sjukhus lyfts gärna fram som ett sätt att få tillgång till eftertraktad kompetensutveckling och specialisering samt att det fungerar som en viktig bas för rekrytering och forskning. Av denna anledning har begreppet nivåstrukturering i vissa sammanhang kommit att ersättas av det mer värdeneutrala ordet arbetsfördelning. Mot bakgrund av att begreppet är laddat har kommuner och landsting (SKL) valt följande definition inom ramen för nivåstruktureringen av cancervården ”Nivåstruktureringen innebär /…/ att man gör en medveten och planerad arbetsfördelning för de olika insatserna i vårdprocessen mellan olika vårdenheter, baserad på fakta och för att alla patienter ska få en god och jämlik vård. Detta ska inte uppfattas hierarkiskt utan mera ses som ett arbetssätt där flera vårdgivare samverkar i en processorienterad cancervård.”1 Även om ordet nivåstrukturering är ett relativt nytt och laddat begrepp i svensk hälso- och sjukvård, bedömer vi ändå att det är det begrepp som bäst beskriver vårt uppdrag. Vi kommer därför konsekvent använda oss av begreppet nivåstrukturering i enlighet med SKL:s definition ovan alternativt koncentration. Inom den svenska sjukvården förekommer nivåstrukturering i olika sammanhang och med olika ändamål, vilket beskrivs nedan. Både inom ramen för dagens rikssjukvård och den nationella nivåstruktureringen på cancerområdet poängteras det att dessa processer ska ses som en del i kunskapsstyrningen av hälso- och sjukvården. understryker vikten av att den nationella kunskapsstyrningen sätts i relation till hälso- och sjukvårdens lokala och regionala kunskapsstyrningsarbete. På samma sätt menar myndigheten att det är angeläget att rikssjukvården ses som en del i det lokala och regionala nivåstruktureringsarbetet.2 Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården har diskuterats flitigt och behovet av en tydligare ansvarsfördelning mellan stat, kommun och landsting samt ökad samord- 1Sveriges kommuner och landsting. Nivåstrukturerad cancervård – för patienternas bästa. Utredning om Rikssjukvård och högspecialiserad vård. Nivåstrukturering på nationell och regional nivå samt inom och EU ning mellan myndigheterna har lyfts fram. Kunskapsstyrning tar sin utgångspunkt i att hälso- och sjukvården ska ha en stark kunskapsbas och att aktörerna ska ha möjlighet till ett kunskapsbaserat beslutsfattande. Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården kan betraktas som ett grundvillkor för att ge patienterna en god vård på lika villkor. Intresset för nationella kunskapsunderlag har ökat i takt med att data om vårdens kvalitet och effektivitet gjorts allt mer tillgänglig genom såväl ”Öppna jämförelser”3 som årsrapporter från nationella kvalitetsregister.4 Ur ett professions- och verksamhetsperspektiv blir det allt viktigare att få hjälp att sortera i det allt rikligare informationsflödet samt att få stöd att ompröva tidigare kunskaper och rutiner. Den statliga kunskapsstyrningen förutsätter att staten på olika sätt stödjer den lokala och regionala kunskapsbildningen och kunskapsspridningen och är lyhörda för var kunskapsframtagande och kunskapsspridning särskilt bör prioriteras. Den statliga kunskapsstyrningen handlar bl.a. om framtagande av systematiska kunskapsöversikter vid social utvärdering (SBU) och framtagande av nationella riktlinjer med tillhörande utvärderingar vid . Detta arbete bedrivs i samverkan med lokala och regionala aktörer. I kölvattnet av Statens vård- och omsorgsutredning5 och departementspromemorian En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och socialtjänst6 har syftet med och kraven gällande den statliga kunskapsstyrningen förtydligats genom en särskild förordning som trädde ikraft vid halvårsskiftet 2015.7 Regeringen konstaterar i proposition 2015/16:1 Budgetpropositionen att den skärpta styrningen av myndigheterna beror på att tidigare försök att åstadkomma en fungerande samverkan inte varit effektiva. I förordningen används begreppet styrning med kunskap i stället för kunskapsstyrning. Styrningen ska ske genom icke bindande kun- 3Socialstyrelsen, kommuner och landsting. Öppna jämförelser 2014 – Hälso- och sjukvård. 4http:/// 5SOU 2012:33, Gör det enklare. 6Departementspromemoria 2014:9, En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och socialtjänst. 7Förordning (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Nivåstrukturering på nationell och regional nivå samt inom och EU skapsstöd och bindande föreskrifter som syftar till att bidra till att hälso- och sjukvård och socialtjänst bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det är huvudmännen som har det fulla ansvaret för hälso- och sjukvården och myndigheternas kunskapsstyrning ska utformas på ett sådant sätt att huvudmännens och professionernas arbete med att bedriva en evidensbaserad hälso- och sjukvård och socialtjänst underlättas. För att möjliggöra denna nya samverkan har två nya strategiska forum inrättats, Rådet för styrning med kunskap och Huvudmannagruppen. Rådet för styrning med kunskap består av myndighetscheferna för , , för hälsa, arbetsliv och välfärd, Inspektionen för vård och omsorg, , Myndigheten för delaktighet, , social utvärdering och . generaldirektör är ordförande i rådet. Rådet ska vara ett strategiskt råd utan operativt ansvar och utan egen beslutsrätt och ger myndigheterna möjlighet att samordna sin kunskapsstyrning så att den blir mer effektiv och samstämd gentemot huvudmännen och professionerna. Huvudmannagruppen består av sexton politiska förtroendevalda ledamöter, varav sex ledamöter företräder landstingen och tio ledamöter företräder kommunerna. Syftet med Huvudmannagruppen är att informera ansvariga myndigheter var det finns behov av statlig styrning med kunskap samt hur styrningen bör utformas och kommuniceras. Ansvariga politiker ges på detta sätt en formell delaktighet i myndigheternas arbete med att styra med kunskap. Den nationella samverkansgruppen för kunskapsstyrning (NSK) är ett gemensamt forum för myndigheter, kommuner och landsting, landstingen och vårdens professioner.