sou · H3B398 · 2016-01-01 00:00:00 — Där framgår det att fastställer vad som menas med högspecialiserad vård, fastställer vilka krav som gäller för de vårdgivare som tillhandahåller högspecialiserad vård och fattar beslut om vilka vårdgivare som ska få tillstånd att utöva den högspecialiserade vården. följer även upp tillståndsbesluten och har befogenhet att dra in beslut. Besluten fattas av tjänstemän på . Det finns en referensgrupp med representanter från samtliga regioner, professionerna och Sundheds- och . Denna referensgrupp ska höras innan fattar beslut om koncentration av en viss vård. Lagstiftningen ger ingen möjlighet att utöva sanktioner mot de vårdgivare som eventuellt inte respekterar fattade beslut mer än att tillstånd fråntas den vårdgivare som inte lever upp till kraven. Den specialiserade vården har delats in i fyra nivåer beroende på dess komplexitet, patientvolym och resursförbrukning. Huvudfunktion, regionfunktion, högspecialiserad funktion och utvecklingsfunktion. Huvudfunktionen omfattar av all specialiserad vård. mandat avser främst nivåerna region- och högspecialiserad funktion. Den högspecialiserade vård som bedöms ska bedrivas på regionnivå, koncentreras till 1–3 vårdgivare per region, dvs. till mellan 5– 15 vårdgivare i landet. Om vården i stället bedöms vara av nationell karaktär, koncentreras vården till 1–3 vårdgivare i , dvs. alla fem regioner får inte tillhandahålla den mest högspecialiserade vården. Som utvecklingsfunktion räknas sådan specialiserad vård där evidens, användningsområde, organisering och kostnadseffektivitet m.m. behöver utredas innan beslut fattas om vården ska tillhandahållas och på vilken nivå. omfattar processen för att nivåstrukturera den specialiserade vården i samtliga medicinska specialiteter, 35 stycken, och en odontologisk specialitet. Vid den totalöversyn som gjordes inledningsvis, valdes 1 125 områden ut. Dessa så kallade specialfunktioner avser cirka 700 högt specialiserade funktioner på nationell nivå och 400 regionfunktioner. Arbetet med att ta fram dessa special- funktioner gjordes genom överläggningar i sakkunniggrupper med representanter från både regionerna och professionerna. Detta arbete formaliserades i så kallade specialvägledningar, en för varje medicinsk specialitet, i vilken kraven på de vårdgivare som vill tillhandahålla regionvård och högspecialiserad vård framgår. Dessa specialvägledningar revideras regelbundet. Centrala kriterier för att som vårdgivare få tillstånd att tillhandahålla en region- eller högspecialiserad funktion är kapacitet och robusthet; erfarenheter och expertis; kompetens; samarbete och faciliteter; kvalitet och dokumentation; sammanhängande patientflöden och forskning, utveckling och utbildning. Här nedan följer en kort förklaring av respektive kriterium: •Kapacitet och robusthet – vården ska kunna tillhandahållas dygnet runt, , vilket enligt förutsätter minst tre specialistläkare på det särskilda område som tillståndet avser. •Erfarenhet och expertis – tillräcklig volym på individ-, klinik- och sjukhusnivå är en grundförutsättning för att erhålla erfarenhet och en god kvalitet på vården. •Kompetens – tillräcklig personalstyrka med rätt kompetens måste säkras. •Samarbete och faciliteter – det förutsätts att vårdgivarna samarbetar med varandra där detta krävs för att säkra en god vård och ett sammanhängande patientflöde. •Kvalitet och dokumentation – de vårdgivare som har tillstånd att bedriva en specialfunktion ska dokumentera vården i relevanta kvalitetsregister. Vårdgivarna förutsätts också följa de behandlingsriktlinjer som finns på respektive område. •Sammanhängande patientflöden – övergången mellan olika vårdnivåer och vårdgivare ska säkras genom samarbetsavtal. •Forskning, utveckling och utbildning – tillräckliga patientvolymer krävs vilket kan säkras genom samarbetsavtal mellan olika kliniker och vårdgivare. Det förutsätts också finnas processer för ett ordnat införande av nya medicinska metoder. Det kan också ställas krav på nationellt och internationellt forskningssamarbete och koppling till akademin. Sjukhusen ska dessutom delta i utbildningen av nya läkare. Den regionala och högspecialiserade vården fördelas till vårdgivarna efter ansökan och beslut. Vid själva ansökningsförfarandet samordnar sig respektive region internt innan kontakt tas med genom att övergripande planer för den regionala sjukvården tas fram. De vårdgivare som har tillstånd att tillhandahålla en viss funktion på regional eller nationell nivå måste inkomma med statusrapporter. Mer omfattande revisioner av samtliga tillstånd görs cirka . Parallellt med arbetet att nivåstrukturera den specialiserade vården har även akutuppdraget ingått i planeringen. Också i detta sammanhang har principen om en god vård fått gå före närhetsprincipen. har uppskattat att patientunderlaget borde uppgå till mellan 200 000 och 400 000 personer per akutsjukhus. Antalet akutsjukhus har därför reducerats kraftigt. Akutsjukhus respektive traumacentrum motsvarar regionfunktion och högspecialiserad funktion enligt ovan. Det finns specifika krav på vad en akutmottagning på sjukhus respektive traumacentrum ska kunna leverera. Sammantaget vilar processen på en stark professionsmedverkan, allt ifrån urval av medicinska områden till beslut om särskilda tillstånd. Det är dock som med stöd i Sundhedsloven fattar de formella besluten och som också ansvarar för uppföljningen. har otvetydigt tagit ett ambitiöst helhetsgrepp. Vi kan inte annat än imponeras av med vilken hastighet har koncentrerat den specialiserade vården i i jämförelse med de tolv tillstånd som rikssjukvårdsnämnden lyckats fatta beslut om i under ungefär . Processen tycks dessutom ha en relativt hög legitimitet hos både regioner, vårdgivare och patientföreträdare, även om regionerna har haft en del synpunkter på den nationella styrningen. Följsamheten till besluten verkar också ha varit god. Emellertid, ett system med så många tillstånd som det danska blir onekligen tidskrävande för både experter och myndigheten, inte minst vid revisionerna, vilket var något som framkom vid vårt be- sök hos hösten 2014.2 Det framkom också att ambitionen vad gäller uppföljningen av koncentrationen inte varit lika hög som övriga delar i processen och resulterat i ett relativt outvecklat uppföljningssystem. Det finns därför ingen ordentlig data som visar på de kvalitativa och ekonomiska effekterna av koncentrationen i . En eventuell nackdel som vi identifierat med den danska modellen är att den inledande översynen och valet av vårdområden som ska koncentreras har gjorts utifrån de medicinska specialiteterna. Det finns en risk att patienternas behov av exempelvis sammanhållna vårdkedjor kan missas genom en sådan indelning och att koncentrationen därmed riskerar att leda till en ökad fragmentisering. 2002 övertog den ägaransvaret för sjukhusen från den regionala nivån. Reformen innebar också att man bildade fyra statligt ägda och regionalt placerade hälsoföretag med ansvar för den specialiserade vården i respektive region. Staten finansierar de regionala helseföretagen.3 Nationell struktur för att nivåstrukturera den högspecialiserade vården har ett system för godkännande av nationella respektive flerregionala specialisttjänster samt nationella för högspecialiserad vård. Till viss del trädde systemet ikraft , men har reviderats och dagens system regleras i en föreskrift som trädde i kraft 2011.4 Huvudsyftet med att inrätta nationella och flerregionala tjänster är ökad kvalitet, likvärdig tillgång till 2Studiebesök på , . Träffade Enhetschef , sektionsledare och specialkonsulent . Med på mötet var även och från Sundheds- och . 3Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Strukturreformer i hälso- och sjukvårdssystem. Erfarenheter från , , och . 4Forskrift om godkjenning av sykehus, bruk av betegnelsen og nasjonale tjenester i speicialisthelsetjenesten. vård och behandling i hela landet och kostnadseffektivitet. Vägledande för inrättandet av nationella tjänster är att koncentration bedöms kunna ge resultat i form av bättre prognos och livskvalitet för den berörda patientgruppen. Det är professionerna som genom något av de fyra helseföretagen ansöker om att få bedriva en nationell tjänst. Det sökande helseföretaget ska ha stämt av och kommit överens med de övriga helseföretagen om behovet av att koncentrera tjänsten innan ansökan görs. Helsedirektoratet ger sedan tillstånd att få bedriva en nationell (vid en plats) eller en flerregional (vid två plaster) behandlingsfunktion alternativt . Helsedirektoratet beslutar även om avvekling av nationella tjänster i de fall villkor inte följs. Helsedirektoratet har till sin hjälp en professionssammansatt rådgivningsgrupp med deltagare från de regionala helseföretagen och universiteten vid den vetenskapliga genomgången av ansökningarna inför beslut om tillstånd. Uppdraget att bedriva en nationell eller flerregional tjänst innebär att vårdgivarna ska: •Erbjuda vård till alla patienter som har behov av den aktuella högspecialiserade behandlingen. •Följa och tillgängliggöra behandlingsresultat. •Delta i forskning och etablering av forskningsnätverk. •Bidra i relevant undervisning. •Erbjuda vägledning, kunskaps- och kompetensspridning till hälso- och sjukvården, andra vårdgivare och patienter. •Genomföra åtgärder för att säkra en likvärdig tillgång till vården. •Bidra till implementering av nationella riktlinjer och en kunskapsbaserad praktik. •Etablera fackmässiga referensgrupper. •Rapportera till departementet eller till det organ som departementet bestämmer. Uppdraget att bedriva ett liknar i stort uppdraget för en behandlingsfunktion, men med fokus på att bygga upp och förmedla kompetens och ansvara för vägledning, kunskap- och kompetensspridning till hälso- och sjukvården, patienter och andra intressenter. I uppdraget för ligger att de ska avveckla sig själva då målet är nått, dvs. att kunskap och kompetens är uppbyggd och spridd.5 För samtliga nationella tjänster finns en referensgrupp som består av professionsföreträdare från samtliga helseföretag och patientföreträdare. Det är det regionala helseföretag som har tillstånd att bedriva tjänsten som tillsätter referensgruppen. Referensgruppernas uppdrag är att följa upp att de nationella respektive flerregionala tjänsterna är organiserade och drivs i enlighet med kriterierna i föreskriften och de indikatorer som fastställts för tjänsten.6 De nationella tjänsterna följs upp och görs en mer djuplodande uppföljning av Helsedirektoratet.7 har 39 nationella tjänster, sju flerregionala tjänster och 50 nationella tillstånd att bedriva vård och behandling samt ge kompetensstöd. Genom valda ansökningsförfarande har inte tagit ett helhetsgrepp på vad som kan behöva koncentreras. Det är professionerna genom de regionala helseföretagen som föreslår vilken hälso- och sjukvård som bör koncentreras. Konsekvenserna är att man inte heller koncentrerat lika mycket av den högspecialiserade vården som i . I är hälso- och sjukvårdssystemet skattefinansierat och allt ansvar är i grunden offentligt. Styrningen är relativt centraliserad. Både organisatorisk och finansiell styrning sker från Departement of Health, i en beställar-utförarmodell. De reformer som genomfördes och 2000 decentraliserade beslutsfattandet och ansvar för kvalitet och effektivitet. 5Studiebesök på Helsedirektoratet, . 6PM: Nasjonale kvalitetskrav for spesialiserte behandlingstjenester. Reviews of Health Care Quality – ”Raising standards”. ning leddes dock från nationella organ, vilket skulle ge en gemensam central målstyrning. Efter ytterligare en reform, The Health and Social Care Act 2012 gjordes professionerna mer delaktiga genom medverkan i de nya beställarnämnderna, s.k. Clinical Commissioning Groups.8 , NHS , har det samlade utföraransvaret, medan () och Care Quality Commission har kvalitetssäkrande uppdrag för den specialiserade vården.9 Styrningen av den specialiserade hälso- och sjukvården Styrningen av den specialiserade hälso- och sjukvården, inklusive den högspecialiserade vården har utvecklats sedan The Health and Social Care Act 2012. Vägledande principer för styrningen av den specialiserade vården är tillräckliga volymer för att klinisk kompetens ska kunna upprätthållas och bästa resultat ska kunna uppnås. Samordningen och koncentrationen av vårdutbudet anses även bidra till att säkra tillgången till specialistutbildad personal som bättre förutsättningar för fortbildning skapas. Ett effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdssektorns resurser måste även kunna säkras. Den specialiserade vården har vanligen ett begränsat antal utförare med ett befolkningsunderlag som överstiger en miljon, och sammantaget utgör verksamheten av NHS totala budget. Kliniska referensgrupper som består av professionsföreträdare, etiker och tjänstemän från sjukvården och ansvariga myndigheter har en central roll i planeringen. Specialistvården har delats in i sex stora områden; internmedicin, cancer, mental hälsa, trauma, kvinnor och barn och blod och infektion. Dessa domäner har i sin tur delats in i 75 mindre områden och en klinisk referensgrupp har tillsatts per delområde, dvs. totalt 75 stycken. Dessa referensgrupper har till uppgift att bl.a. göra en vårdprocessbeskrivning, vilka patientvolymer som krävs och andra krav som behöver vara uppfyllda för att en god vård ska kunna bedrivas samt remitteringskriterier. 8Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Strukturreformer i hälso- och sjukvårdssystem, 2014:8. 9http:/// perna ska även göra en nivåinventering och ange om den specifika åtgärden ska erbjudas på nationell eller regional nivå.10 och fem har till uppgift att genom riktade beställningar fördela den specialiserade vården på nationell respektive regional nivå. Beställningarna görs utifrån de kravspecifikationer som de kliniska referensgrupperna har tagit fram. Arbetet i de 75 referensgrupperna har lett fram till 143 specialitetsområden som har fördelats på nationell och regional nivå. Listan omfattar ett antal syndrom och lågfrekvent förekommande kliniska tillstånd samt även nivåstrukturerade områden av högspecialiserad vård som hjärtkirurgi för barn och vuxna med medfödd hjärtsjukdom, transplantationer, cochleaimplantat, kraniofacial kirurgi, diagnostik av ovanliga neuromuskulära sjukdomar, barnintensivvård, svåra olycksfall, spinalskadevård, brännskador och viss speciell andningsvård. Beställningarna från och motsvarar både upphandling och licensiering, varför processen innehåller planering, kontraktering och uppföljning av den kliniska verksamheten. I arbetet ingår även att identifiera hälso- och sjukvårdsbehovet för olika patientgrupper, analysera vårdkedjor och ta fram kravkriterier för vården med tillhörande instrument för kontinuerlig utvärdering. Processen för den högspecialiserade vården har ett tydligt fokus på nationell samordning av vårdutbudet. Detta uppnås genom aktivt interagerande mellan myndigheter och utförare, bl.a. med hjälp av multidisciplinära årliga möten för granskning (clinical audit) av vården. En särskild nationell funktion har till uppgift att säkra att den hälso- och sjukvård som bara tillhandahålls på nationell nivå avser verksamheter med små patientvolymer och att samordning sker mellan dessa nationella utförare. Högt specialiserad läkemedelsbehandling och medicinteknik kommer däremot att utvärderas av framöver.11 10http:///commissioning/spec-services/npc-crg/ 11http:///commissioning/spec-services/ för att nivåstrukturera den högspecialiserade vården Utredningens bedömning: Befintliga nationella processer för att nivåstrukturera den högspecialiserade vården är inte ändamålsenliga och tillräckliga. Den huvudsakliga uppgiften i vårt utredningsuppdrag är att analysera och lämna förslag på en effektiv berednings- och beslutsprocess som möjliggör en ökad koncentration av den högspecialiserade vården. Vi har analyserat både befintliga nationella strukturer för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården och ett antal olika alternativa lösningar. 11.1Befintliga strukturer för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården Den historiska återblick som görs i kapitel 5 visar på många initiativ och en ambition att koncentrera den högspecialiserade vården. Olika former av samordning och styrning har prövats. Tillsättandet av utredningar och de regelbundna förändringarna av samordningsstrukturer vittnar emellertid om att effekterna inte blev som det var tänkt. Förmågan att genomföra större förändringar har saknats och effekterna av de olika samordningsmodellerna har därför varit mycket begränsade. Dagens rikssjukvård är inget undantag från ovanstående beskrivning. Vår analys visar att rikssjukvårdssystemet inte har lyckats koncentrera den högspecialiserade vården i någon större Alternativa strukturer för att nivåstrukturera den högspecialiserade vården Berednings- och beslutsprocessen har varit tidskrävande och ineffektiv i förhållande till antalet beslutade tillstånd. Vi gör bedömningen att det inte är lagstiftningen i sig som är det huvudsakliga problemet, utan att det är en avsaknad av helhetsperspektiv som främst bidragit till ineffektiviteten. Bristen på helhet beror dels på () val av definition av vad rikssjukvård är och dels på myndighetens val av arbetsprocess. Den högspecialiserade vården av rikskaraktär ska enligt RSN ha ett upptagningsområde som omfattar minst två sjukvårdsregioner utöver den egna. Detta innebär att rikssjukvård som mest kan bedrivas vid två enheter i landet. Denna kraftiga begränsning av hur många vårdgivare som får bedriva en viss typ av rikssjukvård har i sin tur begränsat vilken vård som har bedömts lämplig för rikssjukvård. Processen är dessutom uppstyckad i fyra mer eller mindre självständiga delprocesser, där avstämning eller beslut ska ske i rikssjukvårdsnämnden efter varje avslutad delprocess. Sjukvårdshuvudmännen och hade ensamrätt på att föreslå områden lämpliga för koncentration. Effekten av ett sådant nomineringssystem blir lätt att för få och kanske inte heller alltid de mest prioriterade områdena/åtgärderna ur ett patient- och samhällsperspektiv nomineras och utreds. De få områden som till slut har identifierats lämpliga för rikssjukvård och som har utretts av , har av dessa anledningar varit smala och omfattat små patientgrupper. Sammantaget har strukturen för dagens rikssjukvård inte lyckats bli den plattform för strategisk planering och styrning av den högspecialiserade vården i syfte att förbättra vårdkvaliteten och resurseffektiviteten. Den uppstyckade processen och valet av mycket smala områden för koncentration har begränsat överblickbarheten och möjligheten att göra korrekta konsekvensbedömningar avseende patienternas behov av en sammanhållen vård, akutuppdraget, forskning och utbildning etc. Som en separat struktur, skild från rikssjukvården, har en nationell process för nivåstrukturering av cancervården inrättats. Hitintills har landstingen endast kommit överens om att koncentrera ett område, peniscancerkirurgi, till två enheter i landet. Ett beslut som i likhet med rikssjukvårdens berednings- och beslutsprocesser tog relativt och enbart berör ett hundratal patienter . Fler koncentrationsbeslut väntas dock /2016. Alternativa strukturer för att nivåstrukturera den högspecialiserade vården Till skillnad från rikssjukvården saknas ett enhetligt nationellt beslutsorgan inom cancersamordningen, varför samtliga beslut måste förankras och beslutas på landstingsnivå. Inte heller dagens sjukvårdsregioner är enhetliga utan det varierar i vilken utsträckning beslut kan fattas regionalt. Även om fler beslut väntar, har även denna struktur visat sig vara begränsad och relativt trögrörlig. Dock har man som ambition att fatta beslut om koncentration av flera cancerdiagnoser , vilket kan förenkla konsekvensanalysen vid fördelningen av vården över landet. Vi anser att det är olyckligt att rikssjukvården och cancersamordningen har utvecklats som två separata spår. Det finns självklart både fördelar och nackdelar med de båda processerna, men det blir svårt att uppnå den önskvärda samordningen och styrningen av den högspecialiserade vården med flera parallella strukturer. Sammanfattningsvis kännetecknas samordningen och styrningen av den högspecialiserade vården i av brist på helhetsgrepp, där bara en begränsad andel av den högspecialiserade vården har koncentrerats. Nivåstrukturering sker i parallella strukturer och beslutsprocesserna är tidskrävande. Vi gör därför bedömningen att rikssjukvården och den nationella nivåstruktureringen av cancervården inte har kapacitet att koncentrera den högspecialiserade vården i en betydligt större omfattning och därför inte är ändamålsenliga och tillräckliga. Vi har analyserat olika alternativa strukturer för att uppnå en så ändamålsenlig nivåstrukturering av den högspecialiserade vården som möjligt. Vi har bedömt att dessa strukturer bör innehålla två delmoment; vilken hälso- och sjukvård som ska anses vara högspecialiserad och var den ska bedrivas. Vi har också bedömt att nivåstruktureringen behöver ske både nationellt med landet som upptagningsområde och regionalt i respektive sjukvårdsregion. Vi har övervägt hur dessa olika delar ska kunna administreras på bästa möjliga sätt och prövat alternativen vid våra regionala dialoger och vid andra möten med bl.a. patient- och landstingsföreträdare (se kapitel 4). Här nedan skisserar vi de huvudsakliga alternativ som vi har övervägt. Alternativa strukturer för att nivåstrukturera den högspecialiserade vården Vilken hälso- och sjukvård behöver koncentreras? Identifieringen av vilken hälso- och sjukvård som behöver koncentreras nationellt och regionalt är avgörande i en koncentrationsprocess och kan göras på flera olika sätt. Exempelvis har man inom dagens system för rikssjukvård använt sig av ett mer eller mindre begränsat nomineringsförfarande. Ett alternativ är i stället att företrädare för patienterna och professionerna i s.k. sakkunniggrupper utför en omfattande inventering utifrån sjukdomsgrupper, där en behovsanalys görs av vilka specialiserade åtgärder som behöver koncentreras på nationell och regional nivå. Beredningen av förslagen om vilken vård som bör koncentreras behöver administreras och beslut behöver fattas, antingen av landstingen själva eller av en myndighet. Om landstingen ska kunna enas om vilken högspecialiserad vård som ska koncentreras, behövs ett nationellt beslutsorgan för detta. En alternativ lösning är att en ansvarig myndighet fattar beslut, antingen på egen hand eller att ett särskilt beslutsorgan i form av en nämnd inrättas vid myndigheten. Nämndens sammansättning kan konstrueras på olika sätt. På vilka platser ska den högspecialiserade vården bedrivas? När väl behovet av koncentration är identifierat, följer en berednings- och beslutsprocess för att identifiera och besluta vilka vårdgivare som ska få bedriva den högspecialiserade vården. Här nedan följer en presentation av tre alternativa processer för beslutet om var den högspecialiserade vården ska bedrivas. Statlig struktur för beslut om var nationell och regional högspecialiserad vård ska bedrivas(alternativ 1) I det första alternativet får en ansvarig myndighet uppgiften att besluta om vilka vårdgivare som ska få bedriva den nationella och regionala högspecialiserade vården. Förslaget liknar i stort beslutsprocess (se kapitel 10.1). Landstingen får ansöka om att bedriva den högspecialiserade vården och förslagsvis sker en viss samordning inom respektive sjukvårds- Alternativa strukturer för att nivåstrukturera den högspecialiserade vården region innan ansökan görs. Besluten bereds med eventuella referensgrupper. Ansvarig myndighet beslutar därefter om vilka vårdgivare som ska få bedriva den nationella och regionala högspecialiserade vården. Besluten om vilka vårdgivare som ska få bedriva den högspecialiserade vården kan fattas av ansvarig myndighetschef eller av ett särskilt beslutsorgan i form av en nämnd vid myndigheten. Nämndens sammansättning kan konstrueras på olika sätt.