sou · H4B337 · 2016-05-27 00:00:00 — Lättare kortisonsalvor an- vänds, enligt deras uppgifter, ofta som egenbehandling mot torr hud hos barn och finns receptfritt på . Enligt deras bedöm- ning är därför uppgift om att barnet har torr hud som har behand- lats med kortisonsalva inte tillräckligt underlag för att i försäk- 6 Information på webbplats . Särskilda villkor och avslag ringen göra undantag för atopiskt eksem eller andra atopiska sjuk- domar. Mot den bakgrunden menar vi att kontraheringsplikten i den situationen kräver en närmare utredning när det gäller barnets hudbesvär, innan det kan anses föreligga särskilda skäl att förse för- säkringen med en undantagsklausul. Försäkringsbolaget bör vidta aktiva åtgärder för att få reda på om den torra huden är, eller på goda grunder kan misstänkas vara, atopiskt eksem. Detta borde i många fall kunna göras genom väl utvecklade frågeformulär till för- äldrarna. Ett annat exempel som utredningen har stött på är att en vuxen anger i hälsodeklarationen att han eller hon har känt sig stressad och utbränd, men inte uppger någonting om vårdkontakter, medi- cinering eller eventuell sjukskrivning. Det har förekommit att för- säkringsbolag på grund av sådana uppgifter har gjort undantag i försäkringen för ersättning på grund av psykiska besvär. Vi menar att enbart uppgifterna i hälsodeklarationen inte i den situationen kan grunda en obetingad rätt för försäkringsbolaget att göra ett sådant undantag med stöd av 12 kap. 5 § första stycket 1. För en sådan rätt krävs att bolaget gör en grundligare utredning när det gäller den försäkringssökandes hälsotillstånd, för att ta reda på om det verkligen föreligger några psykiska besvär i det aktuella fallet. En obetingad rätt att göra undantag för psykiska besvär, bör före- ligga bara om det finns tydlig information om att den försäkrings- sökande har fått en diagnos av läkare och/eller har behandlats för något sådant besvär. Om så inte är fallet, kan undantag möjligen ändå vara befogat om det på grund av omständigheterna finns sär- skilda skäl med hänsyn till risken för framtida försäkringsfall enligt 11 kap. 1 §. Så skulle exempelvis kunna vara fallet om den försäk- ringssökande med anledning av sina besvär har haft vårdkontakter och är under utredning. Mot den nu angivna bakgrunden anser vi att det behövs en ökad medvetenhet i branschen om att undantag, vare sig de avser befint- liga eller eventuella framtida sjukdomar, måste grundas på en klar och tydlig bild av den försäkringssökandes aktuella hälsotillstånd, och att det är försäkringsbolagets ansvar att säkerställa detta. Särskilda villkor och avslag Vi har även sett exempel på att försäkringsbolagen ibland utformar undantagsklausuler så att de till sin ordalydelse omfattar mer än vad som framstår som försäkringsmässigt nödvändigt, åtminstone ut- ifrån de beslutsmotiveringar som ges. En risk med detta är att för- säkringsskyddet, i vart fall ur ett strikt juridiskt perspektiv, blir mer inskränkt än vad som är försäkringsmässigt motiverat. Även om försäkringsbolaget vid ett eventuellt skadefall skulle göra en för den försäkrade fördelaktig bedömning kan denne, antingen vid ansökningstillfället eller senare vid ett eventuellt skadefall, uppfatta försäkringsskyddet som mer inskränkt än vad det i själva verket är. Exempel som vi har sett är att försäkringsbolaget undantar ”besvär från höger knä” eller ”knäbesvär” på grund av en tidigare ledbandsskada. Det blir då oklart om försäkringen skulle täcka en eventuell knäskada till följd av en skidolycka som inträffar . Ett annat liknande exempel som också förekom- mer är att den försäkringssökande uppger problem som är av- gränsade till nacken och undantag görs för ”besvär från nacke och rygg”. Beroende på vilka slags besvär det handlar om kan det säkert i vissa fall finnas försäkringsmässigt godtagbara skäl för sådana mer omfattande ”ryggklausuler”. Utredningens iakttagelse är att sådana mer omfattande klausuler ibland används utan någon närmare utredning av besvären i det enskilda fallet, vilket strider mot kontraheringsplikten. Vi anser mot bakgrund av det ovan angivna att vissa försäkrings- bolag borde arbeta mer aktivt för att utforma undantagsklausuler så att de inte inskränker försäkringen mer än vad som är försäkrings- mässigt nödvändigt utifrån en individuell och försäkringstekniskt godtagbar bedömning. Vissa undantagsklausuler utgör ingen inskränkning i försäkringen Slutligen kan vi konstatera att ett undantag för en befintlig sjukdom som gjorts i enlighet med 12 kap. 5 § första stycket 1 FAL inte utgör någon inskränkning i försäkringsskyddet i kontraheringspliktens mening. Vi noterar att försäkringsbolagen inte har gjort den här distinktionen när de har svarat på utredningens enkätundersökning. Vid våra besök hos försäkringsbolagen har vi också kunnat se att Särskilda villkor och avslag vissa ärenden som bolagen har sorterat in under kategorin ”beviljad försäkring med undantagsklausul”, har varit sådana ärenden där undantaget bara gäller sjukdom som fanns vid tecknandet. Här kan också nämnas att vi har bedömt att undantag som helt, eller i vart fall delvis, avser sjukdom som fanns vid tecknandet i praktiken är den vanligast förekommande typen av undantag. går det inte att säga hur stor andel av dessa undantagsklausuler som är helt avgränsande till befintliga sjukdomar och direkta följder av dessa, och hur stor andel av undantagen som även omfattar eventuella framtida sjukdomar. Det är alltså inte möjligt att avgöra hur vanligt det är att för- säkringsbolagen gör undantag för befintlig sjukdom med stöd av 12 kap. 5 § första stycket 1, jämfört med att de bedömer att det föreligger särskilda skäl enligt 11 kap. 1 § att göra undantag för framtida sjukdom. Däremot är det klart att en viss andel av de beslut som i vår kartläggning (se avsnitt 11.3 ovan) har kategoriserats som beslut om undantagsklausul, i själva verket har varit normalbeviljade försäkringar. 13.2.5Undantag för vissa ersättningsmoment – främst för ersättning vid arbetsoförmåga Närmare om undantag för ersättning vid arbetsoförmåga Ett annat sätt att begränsa försäkringens omfattning i ett enskilt fall, är att avtala bort något eller några särskilda ersättningsmoment som försäkringen normalt innehåller. Vanligen handlar det om att försäkringsbolaget i svårförsäkrade fall vill begränsa försäkringen så att den inte ger ersättning för ekonomisk invaliditet, dvs. ersättning vid framtida arbetsoförmåga på grund av sjukdom eller olycksfall. Klausuler som från försäkringen undantar rätt till ersättning på grund av framtida arbetsoförmåga förekommer i viss begränsad utsträckning vid barnförsäkring och kombinerade sjuk- och olycks- fallsförsäkringar för vuxna. Barnförsäkring och kombinerade sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna innehåller i regel ett flertal andra ersättningsmoment. Exempelvis utgår oftast ersättning för medi- cinsk invaliditet på grund av sjukdom eller olycksfall och ibland även engångsersättning vid vissa allvarliga sjukdomar. Därför kan det i vissa fall vara meningsfullt för en försäkringssökande att Särskilda villkor och avslag teckna en sådan försäkring, även ersättning på grund av framtida arbetsoförmåga inte ingår. Exempel på sjukdomar som kan leda till att ersättning för eko- nomisk invaliditet undantas från försäkringen (i de fall ansökan inte avslås), är neuropsykiatriska sjukdomar (t.ex. ADHD och autism) samt depressiva besvär och stressrelaterade sjukdomar. Av redogörelsen i kapitel 11 har det framgått att av alla ansökningar om sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna 2013 beviljades med undantag för ekonomisk invaliditet (varav även hade någon annan undantagsklausul). För barnförsäkring var motsvarande siffra av alla ansökningar (varav även hade någon annan undantagsklausul). Av kartläggningen framgår också att särskilda undantagsklausuler för ekonomisk invaliditet används av flera, men inte alla, försäkrings- bolag som tillhandahåller barnförsäkring och kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna. När det gäller rena sjukförsäkringar för vuxna förekommer däremot sådana undantagsklausuler inte över huvud taget. Detta förklaras av att rena sjukförsäkringar har som huvudsakligt syfte att ersätta inkomstbortfall vid framtida arbets- oförmåga. En ansökan om sjukförsäkring brukar därför oftast leda till avslag, om försäkringsbolaget bedömer att risken är hög för att den som ansöker ska bli helt eller delvis arbetsoförmögen. En väsentlig inskränkning – som kan möjliggöra att försäkring kan beviljas i svårförsäkrade fall Möjligheten till ersättning vid eventuell framtida arbetsoförmåga är i många fall ett av de främsta skälen till att någon ansöker om en sjuk- och olycksfallsförsäkring eller en barnförsäkring (som också kan övergå till en vuxenförsäkring om det finns en sådan rätt till vidareförsäkring, se avsnitt 13.2.6 nedan). Undantag för det ersätt- ningsmomentet utgör därmed en väsentlig begränsning i försäk- ringsskyddet. Kontraheringsplikten innebär här, liksom vid andra inskränkningar i förhållande till de normala villkoren, att undan- taget ska grundas på en individuell bedömning och vara försäk- ringsmässigt nödvändig. ska det också framhållas att det kan vara positivt för en svårförsäkrad person att kunna få ett i övrigt fullgott försäkrings- skydd för skada vid sjukdom och olycksfall, om alternativet i stället är att försäkringsansökan avslås helt. Särskilda villkor och avslag anpassning av försäkringsvillkoren i det enskilda fallet, kan erbjuda en försäkring även i svårförsäkrade fall, stämmer också väl överens med syftet bakom kontraheringsplikten. Försäkringsprodukter som vid behov kan delas upp i olika beståndsdelar så att undantag kan göras för vissa ersättningsmoment, är därför någonting som enligt utredningen i princip bör uppmuntras, om syftet är att i varje en- skilt fall kunna erbjuda bästa möjliga försäkringsskydd. Kravet att det ska finnas särskilda skäl för att inskränka försäkringen, och därmed på individuella bedömningar och god försäkringsteknik, bör motverka att försäkringsbolagen använder denna metod i sådana fall där försäkring till normala villkor borde kunna erbjudas. Kontra- heringsplikten innebär däremot ingen skyldighet för försäkrings- bolagen att utforma personförsäkringsprodukterna så att undantag kan göras för vissa försäkringsmoment. Någonting som slutligen bör noteras i det här sammanhanget är att ett alternativ för den försäkringssökande som erbjuds en försäk- ring utan rätt till ersättning för ekonomisk invaliditet, kan vara att teckna en gruppförsäkring. Även gruppförsäkringar ger i allmänhet ett visst skydd för framtida inkomstbortfall på grund av arbets- oförmåga. Särskilt när det gäller barnförsäkring förekommer det också att vissa försäkringsbolag, vid avslag på en ansökan om att få teckna den barnförsäkring som bolaget marknadsför som sin huvud- sakliga barnförsäkringsprodukt, i stället erbjuder en mer begränsad försäkringsprodukt, som ändå ger viss ersättning även för förvärvs- mässig invaliditet. Utredningens iakttagelser angående undantag för ersättning vid framtida arbetsoförmåga Som har framgått av utredningens kartläggning används undantag för ersättningsmomentet ekonomisk invaliditet i mycket liten utsträckning. De fall som utredningen har kommit i kontakt med är i princip sådana där det annars sannolikt hade varit befogat med ett avslag. I de fallen kan det, som redan har konstaterats, vara posi- tivt för en svårförsäkrad person att i stället kunna få ett i övrigt fullgott försäkringsskydd för skada vid sjukdom och olycksfall. Mot den bakgrunden har vi ingen invändning mot försäkrings- bolagen nuvarande användning av undantagsklausuler avseende ersättning vid framtida arbetsoförmåga. Särskilda villkor och avslag 13.2.6Undantag för rätten till vidareförsäkring när barnförsäkring löper ut Närmare om rätten till vidareförsäkring En del barnförsäkringar innehåller som framgått en s.k. rätt till vidareförsäkring. Vidareförsäkringsrätten innebär att de barn som omfattas av försäkringen har en rätt att utan ny hälsoprövning få teckna en vuxenförsäkring när barnförsäkringen löper ut, vanligen vid 25–. Det finns stor variation mellan de olika barnförsäkringarna på marknaden när det gäller förekomsten och, i förekommande fall, innebörden av, rätten till vidareförsäkring. Rätten till vidareförsäk- ring beror i regel på vilken slags vuxenförsäkring som försäkrings- bolaget i fråga har i sitt ordinarie produktsortiment. Barnförsäk- ringen är som framgått en kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäk- ring, och alla försäkringsbolag som säljer barnförsäkring erbjuder inte en motsvarande kombinationsförsäkring för vuxna. De försäkringsbolag som har en kombinerad sjuk- och olycksfalls- försäkring för vuxna i sitt sortiment, ger ofta möjlighet till vidare- försäkring, dvs. rätt att teckna en sådan vuxenförsäkring utan för- nyad hälsoprövning när barnförsäkringen löper ut. De försäkrings- bolag som inte säljer någon kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäk- ring för vuxna, utan bara en ren sjukförsäkring, ger däremot normalt inte i barnförsäkringen rätt att teckna sjukförsäkringen utan förnyad hälsoprövning. Detta beror på att en sjukförsäkring i regel innebär ett betydligt mer omfattande försäkringsskydd för förlorad arbets- inkomst vid sjukdom än vad barnförsäkringen gör. Hos de försäk- ringsbolag som enbart säljer sjukförsäkring för vuxna är det därför vanligt att rätten till vidareförsäkring är begränsad till en ren olycks- fallsförsäkring eller, i något fall, en olycksfalls- och livförsäkring. De vuxenförsäkringar som tecknas genom utnyttjande av vidare- försäkringsrätten, gäller i regel med ett visst försäkringsbelopp, vanligen det lägsta som kan tecknas för försäkringen i fråga. Önskas ett högre försäkringsbelopp, krävs en förnyad hälsoprövning, i vart fall när försäkringen ger ersättning för skada vid både sjukdom och olycksfall. Beroende på vad den nya hälsoprövningen visar, kan det höjda försäkringsbeloppet komma att förses med särskilda för- behåll, eller premieförhöjas, jämfört med den del av försäkringen som beviljats utan förnyad hälsoprövning. Särskilda villkor och avslag Närmare om undantag för rätten till vidareförsäkring Försäkringsbolagen kan i individuella försäkringsavtal göra undan- tag för rätten till vidareförsäkring när de bedömer att risken för försäkringsfall i vuxen ålder är för stor, eller inte kan överblickas. Sådana klausuler tillämpas i varierande utsträckning av försäkrings- bolagen och användningen beror till stor del på vad rätten till vidare- försäkring innebär hos respektive försäkringsbolag. Undantag för rätten till vidareförsäkring används främst av de försäkringsbolag som ger möjlighet att teckna en kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring, alternativt en livförsäkring, när barn- försäkringen löper ut. Enligt dessa bolag kan en klausul för rätten till vidareförsäkring i vissa fall vara en förutsättning för att barn- försäkringen kan beviljas till normala villkor i övrigt. Exempel på fall då undantag för rätten till vidareförsäkring ibland används är då försäkring beviljas för barn med högt isoBMI7 eller barn med neuropsykiatriska diagnoser. Försäkringsbolagen menar att det i dessa fall ibland kan vara alltför osäkert hur barnens hälsa kommer att utvecklas i takt med att de blir äldre. Enligt bolagen skulle ansökan om barnförsäkring därför behöva avslås om det inte var möjligt att göra ett undantag för rätten till vidareförsäkring. De försäkringsbolag som bara erbjuder rätt att teckna en ren olycksfallsförsäkring när barnförsäkringen löper ut gör mycket sällan eller aldrig undantag för vidareförsäkringsrätten. Detta beror natur- ligtvis på att en ren olycksfallsförsäkring inte heller vid nyteckning i vuxen ålder kräver någon hälsoprövning. 7 BMI- eller Body bygger på en matematisk formel som visar sam- manhanget mellan en persons vikt och längd. Detta är också den mest använda metoden för att ta reda på om en person är överviktig, underviktig eller har en normal vikt i förhållande till sin längd. Eftersom inte fungerar för barn och ungdomar har IOTF (International Obesity Task Force) tagit fram en utökning av som även fungerar för barn. för barn kallas isoBMI och värdet beräknas precis på samma sätt som för vuxna. Däremot skiljer sig viktklassificeringen markant och gränserna för övervikt respektive fetma varierar för alla åldrar . Särskilda villkor och avslag Utredningens iakttagelser angående undantag för rätten till vidareförsäkring vid barnförsäkring Utredningens kartläggning visar inte hur vanligt det är att försäk- ringsbolagen gör undantag för rätten till vidareförsäkring. Utredning- ens erfarenhet från besök hos och intervjuer med försäkringsbolagen är ändå att sådana klausuler är relativt vanligt förekommande. När det gäller tillämpningen av kontraheringsplikten, ska det beaktas att undantag för rätten till vidareförsäkring skiljer sig från andra inskränkningar i försäkringsskyddet. Även om rätten till vidareförsäkring kan vara ett förmånligt villkor i barnförsäkringen, ligger förverkligandet av rätten ofta långt fram i tiden. Mycket kan hända med försäkringsbolagets produktsortiment fram till dess att barnförsäkringen löper ut, särskilt om barnförsäkringen tecknats för ett litet barn, och det finns inga garantier för att den vuxenförsäkring som bolaget tillhandahåller vid tecknandet finns kvar då. Den förälder som ansöker om en barnförsäkring för sitt barn är sannolikt också i första hand ute efter ett försäkringsskydd för barnet upp till vuxen ålder. Enligt utredningen är det också förståeligt att försäkringsbola- gen i vissa fall kan ha svårt att överblicka risken för ett litet barn upp till omkring 65-års ålder. I dessa fall kan ett undantag för rätten till vidareförsäkring, som nämnts ovan, innebära att försäkringsbola- get ändå kan bevilja barnförsäkringen till normala villkor i övrigt. Med hänsyn till de speciella omständigheter som nämnts ovan, anser vi att kraven när det gäller försäkringsbolagens utrednings- ansvar och försäkringstekniska argument bör kunna sättas något lägre vid undantag för vidareförsäkringsrätten, än med avseende på andra typer av inskränkningar i försäkringen. De fall som utredningen har sett där försäkringsbolaget har valt att avtala bort rätten till vidareförsäkring har också, så vitt vi har kunnat bedöma, i de flesta fall varit befogade. Vi har däremot sett exempel på praxis som innebär att rätten till vidareförsäkring alltid undantas om en barnförsäkring inskränks genom något annat undan- tag. Även med hänsyn till att undantag för rätten till vidareförsäk- ring har en speciell karaktär, framstår en sådan praxis som omotive- rat ofördelaktig för den försäkringssökande. Särskilt med tanke på att en undantagsklausul för en viss sjukdom i regel även följer med till vuxenförsäkringen om en sådan tecknas. Särskilda villkor och avslag 13.2.7Undantag för sjukdomar som redan undantas enligt de allmänna villkoren Allmänna omfattningsvillkor träffas inte av kontraheringsplikten Som har framgått av redogörelsen för innehållet i de olika person- försäkringarna i kapitel 6, innehåller de allmänna försäkringsvill- koren för en personförsäkring i de flesta fall en uppräkning av vissa specifika sjukdomar som undantas från försäkringen. För barn- försäkring samt sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna, är neuro- psykiatriska diagnoser (t.ex. ADHD och autism), dyslexi och blödar- sjuka exempel på sjukdomar som brukar undantas helt eller delvis från försäkringsskyddet. Kontraheringsplikten tar som framgått ovan inte alls sikte på så- dana omfattningsvillkor i de allmänna försäkringsvillkoren. Villkors- bestämmelser som innebär att försäkringen över huvud taget inte täcker vissa sjukdomar är exempel på sådana omfattningsvillkor som försäkringsbolagen får avtala om som de vill (se prop. 2003/04:150 s. 524). Upplysningar om undantagna sjukdomar formuleras ibland som individuella undantag Utredningen har noterat att försäkringsbolagen i de individuella försäkringsvillkoren ofta gör uttryckliga undantag för sjukdomar som redan är helt undantagna enligt de allmänna villkoren. Det handlar om de fall där försäkringsbolaget bedömer att den försäk- ringssökande har, eller misstänks ha, en sådan sjukdom som är undantagen från försäkringen enligt de allmänna villkoren. Ett exempel kan vara att ett barn med diagnosen ADHD beviljas en barnförsäkring som enligt de allmänna försäkringsvillkoren inte ger någon ersättning alls för ADHD eller följder av den sjukdomen. Trots det allmänna undantaget, (och trots att försäkringarna i regel ändå inte ger ersättning för sjukdom som fanns vid tecknandet, se avsnitt 13.2.3 ovan), gör alltså försäkringsbolaget inte sällan ett uttryckligt förbehåll för sjukdomen även i de individuella försäk- ringsvillkoren. Sådana förbehåll formuleras enligt utredningens erfarenhet regelmässigt så att de ger intrycket av att försäkringen har begränsats i förhållande till vad som normalt gäller, trots att så Särskilda villkor och avslag inte är fallet. Förbehållet i det individuella försäkringsavtalet är ju bara ett förtydligande till kunden angående försäkringens omfatt- ning, och kontraheringsplikten är över huvud taget inte tillämplig. Utredningen konstaterar att det är positivt att försäkringsbolagen strävar efter att vara tydliga när det gäller försäkringens omfattning. ligger det nära till hands att misstänka att ett uttryckligt förbehåll i det individuella försäkringsavtalet för en sjukdom som redan undantas enligt de allmänna villkoren, felaktigt kan uppfattas av den försäkringssökande eller en försäkringstagare som en be- gränsning jämfört med de normala villkoren. Förslagsvis kunde försäkringsbolagen i ovan nämnda situationer i stället ange en uttrycklig upplysning i försäkringsbrevet om att den sjukdom som den försäkringssökande har inte omfattas av försäk- ringen enligt de allmänna villkoren, i stället för att formulera infor- mationen som ett undantag. Detta skulle visserligen inte påverka försäkringens omfattning i någon riktning, och den försäkrings- sökande förstår sannolikt i båda fallen att sjukdomen inte omfattas av försäkringen. För att klargöra gränserna för kontraherings- pliktens tillämpning, har vi ändå ansett det lämpligt att påtala att det kan förekomma undantag i individuella försäkringsavtal som inte utgör inskränkningar i kontraheringspliktens mening. Även om det måhända framstår som självklart, vill vi här slutligen påpeka att om en undantagsklausul även omfattar sjukdomar som inte är undantagna enligt de allmänna villkoren, utgör undantaget i dessa delar en inskränkning i försäkringsskyddet. Kontraherings- plikten innebär då att det måste finnas särskilda skäl för att undanta sjukdomarna i fråga. Utredningen noterar i det här sammanhanget att försäkrings- bolagen, när de har svarat på utredningens enkätundersökning (se avsnitt 11.3), inte har gjort åtskillnad mellan förtydliganden av för- säkringens omfattning och egentliga undantag från försäkringen. Som framgått ovan (se avsnitt 13.2.4) har försäkringsbolagen inte heller gjort skillnad mellan undantag för befintliga sjukdomar och undantag för eventuella framtida sjukdomar. Som också har på- pekats ovan, medför detta att andelen normalbeviljade försäkringar kan antas vara högre än vad som framgår av undersökningen (se avsnitt 11.3). Särskilda villkor och avslag En procentuell förhöjning av försäkringspremien, s.k. premieförhöj- ning, är som nämnts ovan ett sätt för bolagen att kunna erbjuda försäkringar även till personer som innebär en förhöjd risk, men jämna ut risken i försäkringskollektivet. De försäkrings- bolag som tillämpar premieförhöjningar har olika nivåer på dessa. Premieförhöjningsnivån varierar bl.a. beroende på vad som ligger till grund för höjningen och vilken försäkringsprodukt det handlar om. Som också redan har framgått (se avsnitt 11.3.5), använder inga försäkringsbolag premieförhöjningar vid barnförsäkring.