sou · H4B372 · 2016-10-17 00:00:00 — Den nya tekni- ken innebär att nya möjligheter står till buds för att klara dessa utma- ningar, bl.a genom delningsekonomins intåg men också genom över- gången från linjära till mer cirkulära system. Delningsekonomin har vi redan diskuterat i kapitel 2, nedan kommer vi ägna mer utrymma åt cirkulära modeller. I vissa avseenden överlappar dessa två modeller varandra. 4.2Samhällsutmaning 1: Effektivare hälsa, vård och omsorg Inför mer av prestationsbaserade ersättningssystem länkat till vårdresultat, säkerställ datatillgänglighet och integritetsskydd samt premiera innovation Förslag: Vi föreslår att statens anslagstilldelning i högre ut- sträckning ska vara prestationsbaserad. På regional/landstings- nivå bör ersättningar vara tydligt länkad till resultat och helst omfatta hela vårdkedjan. Utveckling av nya kvalificerade tjänster drivs delvis av tillgång på patientdata för ”big data” analyser. Staten måste säkerställa att detta kan kombineras med ett bibehållet integritetsskydd. Vi förordar också att främjandeinsatser innefattar regionala testbäddar. Erfarenheter av insatser i andra länder (t.ex. Tysk- land) bör utvärderas och eventuellt prövas. Beträffande övriga främjandeåtgärder, se kapitel 6. Samtliga ersättningar och stödinsatser ska kontinuerligt utvär- deras och resultaten ska utgöra grund för fördelning av anslag (se kapitel 6). Samhällsutmaningar måste mötas med entreprenörskap och innovation En av de stora samhällsutmaningarna är den åldrande befolkningen. är ett av de länder som har högst medellivslängd, lägst antal döda i cancer och lägst spädbarnsdödlighet. Förbättringarna har varit betydande sedan 1960-talet.4 I jämförelse med övriga har en hög andel äldre och den högsta kostnaden för äldreomsorgen, av BNP.5 Däremot ligger den svenska sjukvårdens offentliga kostnader ungefär som genomsnittet för (2016), av BNP 2013. Läg- ger man till privata kostnader ökar andelen till . Erfarenheterna visar att med ökande ekonomisk standard så ökar även konsumtionen av vård och omsorg. Enligt en rapport från Soci- aldepartementet (2010) beräknades kostnaderna för hälso-och sjukvård öka med totalt 26–mellan 2010– 2050, varav äldreomsorgen med cirka 65–, till följd av ett ökat behov bland den åldrande befolkningen6. Det är dock framför allt i livets slutskede som kostnaderna för sjukvården ökar.7 En äldre befolkning, teknisk utveckling och ökad medvetenhet om nya möj- ligheter är några av faktorerna som kan driva upp kostnaderna. Med ny teknisk och medicinsk utveckling kan å ena sidan allt fler och svå- rare sjukdomar behandlas, vilket kan medföra ökade kostnader. Å andra sidan kan detta även bidra till effektivisering och minskade kostnader. har kostnaderna för hälsa- och sjukvård ökat med vilket är ungefär en procentenhet högre än BNP-tillväxten . En ökad digitalisering har uppskattats kunna sänka kostnaderna med upp till 25 procent.8 Det bedöms dock förutsätta både kompetensinvesteringar och mer av 4 m.fl. (2007). 5 Vårdanalys (2013). 6 (2010). 7 –ökade sjukvårdskostnaderna med för personer i åldersgruppen , men var i princip i åldersgruppen 15–enligt m.fl. (2004). Hur stabilt detta mönster kvarstår att se. Bland annat förväntas demens- sjukdomarna öka och vara starkt kostnadsdrivande. skulle målet om att ska bli ledande på e-hälsa åtminstone ha en teoretisk chans att förverkligas. Se /contentassets/79df147f5b19455 4bf401dd88e89b791/vision-e-halsa-2025.pdf Samhällsutmaningar måste mötas med entreprenörskap och innovation prestations- och incitamentsbaserade ersättningssystem. Offentliga aktörer har en unik möjlighet att påverka och stimulera innovations- och entreprenörskapsprocesser inom hälsa, vård och omsorg. När det gäller kvalitet så står sig delar av svensk vård väl i en inter- nationell jämförelse. I en jämförelse genomförd av kommu- ner och landsting 2015 intar första platsen både i det kvali- tetsindex som sammanfattar olika kvalitetsindikatorer och i det effektivitetsindex, som sätter kvaliteten i relation till resursförbruk- ningen9. Enligt (2015) finns det dock kvalitetsbrister inom delar av vården (samordningsproblem, tillgänglighet, köer/tid, etc.) och finns risk för ett kompetensförsörjningsproblem: t.ex. utbildar sig betydligt färre till sjuksköterskor i jämfört med genomsnittet för . Följaktligen finns det potential för förbättringar men framför allt ett växande behov av innovationer och kostnadseffektiva lösningar med bibehållen eller högre kvalitet. 4.2.2Konkurrensutsättning och ökad privatisering Vård och omsorg är en av största tjänstesektorer. Genom ökad konkurrensutsättning har också förutsättningarna för att be- driva privat vård och omsorg ökat. 2014 fanns det cirka 12 760 pri- vata vårdgivare, med 139 000 årsanställda och en omsättning på . av alla företag i branschen hade färre än 20 anställda och drevs av kvinnor.10 Efter att ökat med minskade till- växten till 4,9 procent.11 Orsakerna är oklara men en tänkbar förklaring kan vara en ökad osäkerhet till följd av den pågå- ende debatten om vinster i välfärden (Braunerhjelm m.fl. 2015). Vård och omsorg i är i huvudsak skattefinansierad, privat såväl som offentlig. trädde lagen om valfrihetssystem (LOV) i kraft. Med LOV kan landsting och kommuner definiera de krav som ska gälla för alla utförare inom en viss verksamhet. Patienten el- ler brukaren betalar samma avgift och omfattas av samma högkost- nadsskydd oavsett om de anlitar privata eller offentliga utförare 9 SKL (2015). 10 Betydligt över genomsnittet på i näringslivet. Samhällsutmaningar måste mötas med entreprenörskap och innovation inom vård och omsorg.12 Alla landsting har egna valfrihetssystem i primärvården, men det pågår en statlig of- fentlig utredning om att ta bort detta krav.13 Kommunerna kan själva välja om de ska införa LOV i sin omsorg eller inte. 2015 hade 176 av 290 kommuner infört eller fattat beslut om att införa LOV, vilket var en minskning från föregående år. Övergripande har LOV sannolikt möjliggjort för mindre företag att etablera sig i en kvinnodominerad bransch, bidragit till en ökad investeringsvilja och ökat utbudet av profilerade tjänster som inne- burit mer valfrihet för medborgarna. Ett fungerande kundvalssystem förutsätter dock informerade kunder och där kan frågetecken resas (2013). 4.2.3Entreprenörskap och innovation inom vård och omsorg Med utgångspunkt i ett regeringsuppdrag presenterade , Sve- riges kommuner och landsting (SKL) och ett handlingsprogram med förslag för ökat entreprenörskap och inno- vation inom vård och omsorg. Programmet innehöll sex delprogram med syfte att skapa förutsättningar för fler och växande företag, men även för utveckling och förnyelse av vård och omsorg. Det handlade bland annat om ett ökat inslag av entreprenörskap i vård- och om- sorgsutbildningarna, en nationell satsning på export och internatio- nalisering av vård och omsorg, samt fortsatt utveckling och sprid- ning av kunskap om entreprenörskap, företagande och förnyelse i vård och omsorg. Handlingsprogrammet innehöll även ett förslag om en praktisk vägledning och stöd för att underlätta offentlig upp- handling inom vård och omsorg, en riktad satsning på medfinansie- ring av affärsutveckling, kommersialisering och innovationer till mindre företag, samt en finansiell satsning på landsting och kommu- ner för utveckling av samverkansmiljöer och kommersialisering av innovationer.14 Förslagen resulterade bland annat i att fick ett regerings- uppdrag (N2008/7291/FIN) om att bygga upp så kallade innova- tionsslussar inom hälso- och sjukvården ”Uppdrag att genomföra en 12 Vårdföretagarna (2016). 13 , Fi 2015:01. 14 m.fl. (2008) i samarbete med SKL och . Samhällsutmaningar måste mötas med entreprenörskap och innovation satsning med syfte att öka antalet samverkansmiljöer som stimulerar kommersialisering av innovationer inom hälso- och sjukvården”. Syf- tet med innovationsslussarna var att ta tillvara vårdpersonalens idéer och utveckla produkter eller tjänster som kunde kommersialiseras eller bidrar till att förbättra hälso- och sjukvården. Slussarna skulle också fungera som en ingång för företag och underlätta introduktion av innovationer inom vården. Detta resulterade i att medfi- nansierade sex slussar (, , , , och ) med 4,5–7,5 miljoner var. Enligt en extern utvärdering bedömdes arbetet ha lett till ett ökat samar- bete mellan hälso- och sjukvården, företagen och det omgivande innovationssystemet. Vid programmets slut avsåg samtliga inn- ovationsslussar att fortsätta verksamheten.15 Det är viktigt med fort- satta utvärderingar för att bedöma effekter av dessa satsningar. fick () ett fyraårigt regeringsuppdrag att förbättra statistiken om innovation i den pri- vata och offentliga sektorn. Baserat på en enkätundersökning visades att alla sjukhus och flertalet vårdcentraler som besvarade enkäten hade introducerat minst en innovation.16 Idéer och samarbeten byg- ger främst på interna samarbeten, med patienten i fokus. Över hälf- ten av vårdcentralerna och av sjukhusen uppgav att de inte hade tillräckliga resurser för att utveckla en inn- ovation. Med utgångspunkt i dessa resultat menar SCB att det bör finnas potential för att utveckla innovationsarbetet inom sjukvården, exempelvis genom att uppmuntra externa samarbeten och implemen- tering av en mer innovationsfrämjande organisation.17 Vi vill under- stryka att utökade samarbeten är lovvärt men entreprenörskap och innovation handlar i första hand om att skapa en kultur präglad av öp- penhet, bygga strukturer för certifieringar (prövningar) och tester i vård- och omsorgsmiljöer samt ha tydliga incitament för innovativ versksamhet. 15 (2014). 16 Knappt hälften av alla sjukhus med över 99 anställda och närmare en tredjedel av alla vård- centralerna med minst 9 anställda besvarade enkäten. 17 SCB (2015). Samhällsutmaningar måste mötas med entreprenörskap och innovation 4.2.4Digitaliseringen skapar nya förutsättningar har digitaliseringen inneburit en rad nya möjligheter till effektivisering och ökad flexibilitet inom vård och omsorg. Nya innovationer har utvecklats inom en rad områden. Läkare online är ett bra exempel (och Min doktor), e-recept dominerar , gemensamma databaser och journalsystem (t.ex. digitala högkost- nadskort) samt möjlighet att själv kontrollera och i viss mån diag- nosticera sin hälsa. Kognitiv beteendeterapi är en behandlingsform som landstingen har erbjudit och som har vuxit särskilt bland unga på nätet.18 Parallellt med detta har nya läkemedel utvecklats, ofta mer individspecifika, och avancerad robotteknik vuxit fram med en stor potential att lindra svåra sjukdomar och förlänga liv. finns det tecken på att stelbenta regelsystem utgör hin- der för att introducera ny teknik och innovationer i vård och om- sorg. I samband med Dagens Medicins seminarium i konstaterades att ny teknik möjliggör övervak- ning av pacemakerpatienter hemifrån. Men dagens ersättningssys- tem bygger ofta på fysiska besök på kliniken, vilket innebär att det blir svårt att täcka kostnaderna för investeringar i utrustning för di- gital monitorering, trots att den ökar flexibiliteten och minskar kostnaderna19. Här behövs utvecklingsinsatser och spridning av goda exempel. landstings införande av ersättningssystem för knä- och höftledsoperationer är en bra förebild där ersättning ges för en hel vårdkedja. Sanktioner innebär att vårdgivarna får stå för kostnaden för omoperation om ingreppen misslyckas. Ett annat ex- empel på utveckling av ersättningsmodeller, också från Landsting, är projektet ”Kroninnovation”. Bland annat prövas nya arbetssätt, exempelvis i vilken utsträckning videolänksbesök kan er- sätta fysiska besök på mottagningen, och effekten av att samma be- söksersättning utgår för vårdbesök som sker per videolänk som för fysiska besök. Ambitionen är att den nya ersättnings- och uppfölj- ningsmodellen som ska kunna införas /2018. 19 (2016). 20 /verksamhet/halsa-och-vard/Aktuella-projekt-Halsa-och-vard/ Ny-ersattningsmodell-ska-framja-innovation/ Samhällsutmaningar måste mötas med entreprenörskap och innovation Andra utmaningar gäller den framtida kompetensförsörjningen inom vård och omsorg, både avseende antalet personer och typ av nya yrken som behövs. Enligt en bedömning från Vårdföretagarna kommer det att behövas 225 000 nya medarbetare om inga förändringar görs i arbetssätt och bemanning. I det samman- hanget blir frågan om digitalisering viktig. Men om större företag som Spotify har problem med att rekrytera programmerare till sin verksamhet, trots att man kan erbjuda goda lönevillkor och en kreativ arbetsmiljö, hur ska då mindre företag och offentliga aktörer inom vård och omsorgssektorn kunna konkurrera om kompetensen? Ut- bildningsinsatser, kompetensförsörjning och nya kombinationer av teknik och medicinskt professionella kommer att spela avgörande roller för att klara utmaningarna inom hälsa, vård och omsorg. 4.2.5Förstärk kopplingarna till kompletterande sektorer har historiskt haft en stark ställning inom läkemedel, biotek- nik och medicinsk teknik, med ledande forskare, storföretag och ett stort antal mindre och nystartade företag. Trots det har de globala företagen inom life science minskat antalet anställda och flyttat stora delar av sin FoU från . En orsak är den globala omstruktureringen av branschen, med ökad prispress på läkemedel och minskade forskningsinvesteringar, som bidragit till en koncen- tration av FoU till ett fåtal regioner. För att stärka utvecklingen i life science-sektorn har flera rapporter presenterat olika förslag som bland annat handlar om förstärkning av forskningen, ökad samver- kan mellan sjukvård och näringsliv, exempelvis för kliniska pröv- ningar, och ett allmänt stärkt företagsklimat för innovativa bolag. Inom projektet för hälsa och välstånd, som drivits i sam- arbete mellan 24 organisationer inom sjukvård, akademi, näringsliv, fackförbund, patient- och intresseorganisationer, presenterades för- slag på bl.a. följande åtgärder:22 21 LIF (2015). 22 Forska (2015). Samhällsutmaningar måste mötas med entreprenörskap och innovation •Excellent forskning och utbildning, exempelvis genom ändrade meriteringssystem för att underlätta en kombination av kliniskt vårdarbete och forskning, karriärstjänster för disputerad vårdper- sonal och ett uppdrag till nämndmyndigheten för kliniska studier om att marknadsföra som forskningsnation. •En kvalitetsdriven vård med patienten i fokus, genom ackredite- ring av universitetssjukvård, en fond för innovativa läkemedel och medicintekniska produkter och harmonisering av ersätt- ningssystem. •En nationell struktur för forskning och kvalitetsutveckling, med etisk insamling och delning av data samt ökat stöd till nationella databanker, biobanker och kvalitetsregister. har en betydande fördel i tillgång till patientdata som sträcker sig långt tillbaka i tiden. Digitalisering möjliggör också att nya data kan samlas in kostnadseffektivt för att användas både direkt i klinisk behandling och i forskning. Detta är en god utgångspunkt för entre- prenörskap, innovation och utveckling av kvalificerade tjänster som kan göra vården mer kostnadseffektiv utan att göra avkall på kvalitet. Stora förhoppningar knyts till ”big data” för att få fram ny kunskap, nya tjänster och organisationsformer. Tillgång till data är också en förutsättning för ett smidigt informationsutbyte mellan dels patient och vårdleverantörer, dels aktörer i vårdkedjan. För att stärka förutsättningarna för entreprenörskap, innovation och kostnadseffektiva lösningar krävs tydliga incitamentsstrukturer. Vi anser till exempel att statsbidrag som kopplas till tydliga mål och prestationer är ett sätt för staten att driva på utvecklingen. Fokus ska vara på kvalitet och resultat, inte vårdproduktion. Det skapar en bra grogrund för innovativa processer. Ambitionen bör vara att vårdgi- varna får betalt för hela vårdkedjan. Då skapas incitament för att nå kvalitetsmål och för best practice. Utvärderingar som finner att avta- lad kvalitet inte levererats ska föranleda sanktioner och minskade an- slag eller betalningsströmmar både till offentligt och privat driven vård i respektive landsting eller region. Vi anser att det finns skäl till etablerande av ”testbäddar”, om möjligt i anknytning till andra innovationsmiljöer nära sjukhus eller andra vårdleverantörer, som åtminstone delvis har statlig finansie- ring. I möjligaste mån bör redan verksamma aktörer, som t.ex. Samhällsutmaningar måste mötas med entreprenörskap och innovation SVEUS, utnyttjas och involveras i dessa miljöer.23 Privata entrepre- nörer bör uppmuntras att tillsammans med offentliga aktörer verka i dessa testbäddar för att utveckla vården och höja kvaliteten. Delak- tighet och medverkan av olika professioner, medborgare, patienter och anhöriga bidrar till innovation som kan höja kvaliteten och bana väg för kostnadseffektiva lösningar. I har ett ersättningssystem introducerats för vårdgivare som vill testa ny medicin-teknisk utrustning som ännu inte fått ett generellt godkännande eller beviljats budgetmedel, men som visat sig vara effektivare och potentiellt förenade med lägre kostnader. Efter en ansökningsprocedur kan vårdgivaren snabbt erhålla medel för att köpa in nya produkter som också kan certifieras för att användas av en bredare grupp vårdgivare. Detta system (NUB24) förefaller ha bidragit till att innovationer snabbt kan tillämpas och få spridning.25 För att lyckas med en digitaliseringsstrategi inom hälsa, vård och omsorg krävs såväl utbildningsinsatser på grund- och högskoleut- bildning som investeringar. Plus ett ledarskap som bejakar entrepre- nörskap, innovation och interaktion med privat sektor. Vi anser att innovationsupphandling och innovationstävlingar kan användas i betydligt högre utsträckning(se också kapitel 6). Slutligen hävdar vi att har komparativa fördelar i avancerad sjukvård med ut- vecklade patientdata och kvalitetsregisterkällor, vilket i högre grad borde kunna bidra till en ny exportnäring. Regeringen bör upp- muntra och i möjligaste mån facilitera en sådan utveckling. 23 Se /om-sveus/valkommen-till-sveus 24 Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. 25 Henscke m.fl. (2010). Samhällsutmaningar måste mötas med entreprenörskap och innovation 4.3Samhällsutmaning 2: Migration, urbanisering och förtätning Inför system på flera nivåer för en snabbare arbetsmarknadsintegrering, utnyttja innovationstävlingar och uppmuntra effektivt utnyttjande av boendeytor Förslag: Ge universitet och högskolor anslag för att organisera en ”fast track ”, inklusive ett antagningsprov, för flyk- tingar som har en högskoleutbildning. Använd kanaler som IVA:s jobbsprång för att få dessa individer på arbetsmarknaden. Lär från andra länder, t.ex. , som bättre lyckats med arbetsmarknadsintegrering av flyktingar. Utlys innovationstävlingar (se avsnitt 4.6.3) riktade till entre- prenörer och andra för att hitta s.k. enkla jobb för dem med lägre utbildning, app-baserade förmedlingstjänster eller lik- nande. Låt en ”Entreprenörsförmedling” matcha ihop företa- gare med utrikes bakgrund och nyanlända flyktingar. Finansiera detta genom att omfördela medel avsatta för migration eller ar- betsmarknadsåtgärder. På kort sikt bör förutsättningarna för andrahandsuthyrning och bostadsdelning öka. (De långsiktiga problemen avseende boende diskuteras i kapitel 2.) 4.3.1Utmaningar och möjligheter med migration och flyktingsströmmar Gränsöverskridande migration är en integrerad del av urbanise- ringen. Den globala migrationen ökar och uppgick till 232 mil- joner personer, varav merparten är lokal och regional migration ut- anför . Remitteringar26 från migranter till sina hemländer utgjorde enligt cirka 436 miljarder , vilket är 26 De pengar som gästarbetare (i rikare länder) skickar hem till sina familjer (i fattigare länder). Samhällsutmaningar måste mötas med entreprenörskap och innovation ungefär 3,5 gånger så mycket som det officiella utvecklingsbistån- det.27 Migranter står således för betydande ekonomiska flöden men med stor sannolikt också kunskapsflöden. Antalet internationella flyktigar har legat relativt stabilt omkring 15–16 miljarder utom då flyktingströmmarna ökat till följd av terror och krig i bland annat . mottog ett rekordstort antal asylsökande under hös- ten 2015. Toppen nåddes , med drygt 39 000 personer. Se- dan början av 2016 har antalet asylsökande minskat kraftigt, men har långa handläggningstider och många inskrivna, vilket innebär att statens utgifter för asylsökande förväntas öka även . Den totala kostnaden beräknas till cirka 59,3 miljarder. Då ingår ett extra tillskott till kommunerna om cirka 10 miljarder . SCB har med utgångspunkt i nationalrä- kenskaperna uppskattat att asylsökande haft en positiv effekt på BNP-tillväxten under första kvartalet 2016.28 Sysselsättningen bland utrikes födda som har uppehållstillstånd eller är svenska medborgare är avsevärt lägre än bland inrikes födda. De står alltså till arbetsmarknadens förfogande. låg arbets- lösheten bland utrikes födda på , jämfört med en arbets- löshet på för hela befolkningen.29 För flyktingar som fått uppehållstillstånd tar det att etablera sig på arbetsmarkna- den. Efter sju till tio är av flyktingarna registrerade som förvärvsarbetande. Enligt SCB är av befolkningen mellan 20–i antingen heltidsanställda eller egna företagare. För flyktinginvandrade är motsvarande andel och (2016). Inom gruppen utrikes födda varierar sysselsättningsnivån med faktorer som tid i , ålder när personen invandrade, kön och anledningen till att personen invandrade. Andra viktiga faktorer är bostadsort och utbildningsnivå. samt större delen av hade utrikes födda i samma eller till och med högre sysselsättningsgrad än inrikes födda. Men har sysselsättningsgraden för utrikes födda varit lägre än för den inrikes födda befolkningen. 27 (2014). 28 SCB (2016). De asylsökande betraktas i nationalräkenskaperna som utländska hushåll och deras konsumtion som tjänsteexport. 29 SCB, Arbetskraftsundersökningarna: Grundtabeller årsmedeltal 2005–2014. Samhällsutmaningar måste mötas med entreprenörskap och innovation rodde delvis på förändringar på den svenska arbetsmarknaden och en övergång från arbetskraftsinvandring till en större andel flykting- och anhöriginvandring.30 tycks attityderna till företagande vara mer positiva bland personer med utländsk bakgrund och tillväxtviljan är högre bland småföretag som leds av företagare med utländsk bakgrund, en- ligt Tillväxtverket.31 I rapporten eller entreprenörskap? Om utlandsfödda personers företagande i presenterar (2007) resultaten av en studie av människor med iransk, kurdisk och chilensk bakgrund som har startat och drivit eget företag i . Ett resultat är att många av dessa personer delar en upplevelse av dis- kriminering och av att vara exkluderade, både på arbetsmarknaden och i samhället i stort. Denna känsla återfinns även bland entreprenörer som startat företag för att förverkliga en affärsidé. Många av de i studien intervjuade individerna är välutbildade, men driver ofta företag som inte kräver motsvarande kvalifikationer.32 En av de mest påtagliga globala trenderna är urbaniseringen. lever mer än hälften av världens befolkning i städer och koncentrationen ökar även i utvecklingsländerna. I bor av befolkningen i tätorter och urbaniseringen fort- sätter.33 Urbaniseringen handlar inte om stora omflyttningar från landsbygd till städer, utan framför allt om tillväxt i tätorter ge- nom invandring och fler födda.34 Den ställer nya krav på bland annat infrastruktursatsningar, logistik och transportlösningar, som trycket på miljön ökar. Hållbar stadsutveckling kommer att kräva fortsatta innovationer av multidisciplinär karaktär. Migrationen innebär ytterligare påfrestningar för den svenska bo- stadsmarknaden men skapar också möjligheter p.g.a. av ett inflöde av kompetens. Kompetensstrukturen är av skiftande karaktär och ofta mer passande för s.k. enkla jobb. 30 /arbetsmarknad/sysselsattning/