sou · H4B311 · 2016-02-24 00:00:00 — Vi får till stor del också acceptera att per- soner blir föräldrar genom att i utlandet genomgå sådana behand- lingar eller förfaranden som inte är tillåtna i . Rättsligt föräldra- skap kan i dessa fall ofta uppnås genom erkännande av ett utländskt avgörande, fastställande av faderskap i eller adoption. Det anförda leder till frågan om man verkligen kan betrakta aktuella behandlingar som så främmande i dagens samhälle att de av detta skäl även fortsättningsvis bör vara förbjudna. En del anser inte bara att denna fråga ska besvaras nekande utan också att ett tillåtande av behandlingarna är väl förenligt med nuvarande normer och värderingar i samhället. Behandlingar med enbart donerade könsceller Lika fall ska behandlas lika Vi har i avsnitten 9.3 och 11.2 beskrivit de viktiga utgångspunkterna rättvisa eller lika vård på lika villkor och icke-diskriminering. Dessa utgångspunkter innebär att det är omoraliskt att särbehandla en viss grupp om det inte finns etiskt relevanta skillnader mellan denna och andra grupper. De kan också innebära att det är omoraliskt att förbjuda en viss typ av assisterade befruktningar, t.ex. behandlingar med donerade befruktade ägg, om det inte finns etiskt relevanta skillnader mellan den typen av behandlingar och andra assisterade befruktningar, t.ex. behandlingar med donerade ägg. Frågan är då om det finns sådana skillnader. Förbudet mot behandlingar med enbart donerade könsceller har, som tidigare nämnts, motiverats med att en annan ordning skulle innebära en alltför långtgående strävan att med tekniska insatser kompensera livets ofullkomlighet. Det har också sagts att en annan ordning skulle kunna innebära en risk för att ägg och spermier ses som objekt som är fritt tillgängliga för att skapa en människa och således bidra till att förstärka en teknifierad människosyn (se avsnitt 12.3.1). Man kan inledningsvis hävda följande. Det krävs alltid ett ägg och en spermie för att åstadkomma en graviditet. Det har också relativt länge varit tillåtet att donera ägg och spermier samt att använda donerade ägg eller spermier vid assisterade befruktningar inom svensk hälso- och sjukvård. Ägg och spermier kan således uppfattas som objekt som är tillgängliga för att skapa en människa. Donerade könsceller är dock inte fritt tillgängliga och kommer så inte heller att vara vid ett tillåtande av behandlingar med enbart donerade könsceller. En behandling med donerade ägg och donerade spermier behöver dessutom inte betraktas som mer ”teknisk” än en behandling med donerade ägg. Det blir i båda fallen fråga om att i en kvinnas livmoder föra in ett befruktat ägg som har skapats av två andra personers könsceller och som således kan betraktas som främmande för kvinnans kropp. Till ovanstående kommer att man inom svensk hälso- och sjuk- vård ständigt använder ny teknik för att hjälpa människor. Det reproduktionsmedicinska området är här inget undantag. är det till och med möjligt att åstadkomma en graviditet genom att Behandlingar med enbart donerade könsceller isolera en enda spermie och med hjälp av mikroskop och mikro- injektor spruta in spermien i äggcellens cytoplasma. Tekniken, som kallas intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI) eller mikrofertili- sering, används numera ofta vid IVF-behandlingar och kan i vissa avseenden betraktas som mer ”teknisk” än en traditionell IVF- behandling med enbart donerade könsceller. Det finns de som hävdar att man med tanke på ovanstående kan använda de argument som har använts för att motivera ett förbud mot behandlingar med enbart donerade köns- celler samt att det inte heller i övrigt finns etiskt relevanta skill- nader mellan dessa behandlingar och redan tillåtna former av assi- sterade befruktningar. En tillämpning av utgångspunkterna rättvisa eller lika vård på lika villkor och icke-diskriminering innebär då att behandlingarna bör tillåtas. Ett tillåtande skulle nog inte hjälpa särskilt många Vi har tidigare angett att det behövs fler vägar till föräldraskap. Det har angetts att det nog bara är ca 200 par som skulle vilja bli föräldrar genom en behandling med donerade befruktade ägg. Till detta antal kommer ett antal ensamstående kvinnor. Behovet av behandlingsformen kan således betraktas som relativt litet. Forskningen på området talar dessutom för att pars benägenhet att donera sina övertaliga befruktade ägg till andra personers assi- sterade befruktningar verkar vara låg. Enligt vissa studier är det bara 4–av de potentiella donatorparen som är villiga att göra det och det verkar finnas olika förklaringar till varför benägen- heten är så låg. En sådan är att paren betraktar de kvarvarande befruktade äggen som potentiella barn och en donation av äggen som ett bortadopterande av egna potentiella barn. En annan för- är att potentiella donatorpar inte vill låta andra personer uppfostra barn som i genetiskt hänseende är donatorparens barn och deras egna barns helsyskon. Även benägenheten att ta emot donerade befruktade ägg kan vara låg. Enligt en del forskningsstudier finns det nämligen en oro Behandlingar med enbart donerade könsceller hos potentiella mottagare för hur de genetiska banden mellan donatorerna och deras egna barn å ena sidan och det blivande barnet å andra sidan kommer att påverka framtida familjerelationer och särskilt det blivande barnet. En del verkar t.ex. vara oroliga för att det blivande barnet ska uppfatta sig själv som ett ”andrahands- barn”, vilket tidigt lämnades bort av sina ”riktiga föräldrar” för att dessa skulle kunna ta hand om sina ”förstahandsbarn”. En del verkar också vara oroliga för att det donerande paret ska känna en alltför stark koppling till det blivande barnet eller för att före- komsten av olika typer av föräldrar ska ha negativa konsekvenser för barnet (avsnitt 10.3.2). Det förhållandet att ett tillåtande av behandlingarna nog inte skulle hjälpa särskilt många kan användas som ett argument mot ett avskaffande av kravet på genetisk koppling och således också mot ett tillåtande av aktuella behandlingar. Den genetiska kopplingen är inte oviktig Det genetiska släktskapet har tillmätts stor betydelse inom bl.a. familjerätt och arvsrätt. Fram till dess att det blev tillåtet att utföra behandlingar med donerade spermier var det bara barnets genetiska far som kunde fastställas som barnets rättsliga far. För att fastställa en annan man som barnets rättsliga förälder krävdes alltså en adoption. Det nu sagda gäller till stor del även . Det är nämligen bara vid en behandling med donerade könsceller som man kan fastställa faderskap eller föräldraskap för någon annan än barnets genetiska föräldrar. Det är också så att man vid behandlingar med donerade spermier inte helt har velat stänga möjligheten att i stället fastställa faderskapet för barnets genetiska far, dvs. Det genetiska släktskapet mellan föräldrar och barn kan natur- ligtvis också ha en stor betydelse för enskilda individer. Dess betydelse kan bli särskilt framträdande vid ärftliga sjukdomar och behandlingar av sådana sjukdomar, men också vid behandlingar för ofrivillig barnlöshet. En del personer vill t.ex. inte bli föräldrar om det förutsätter att de vid en assisterad befruktning måste använda donerade ägg eller donerade spermier. Genetikens betydelse kan också bli särskilt framträdande i sådana fall där en person inte har växt upp med sina genetiska föräldrar eller med båda dessa för- Behandlingar med enbart donerade könsceller Forskningen visar att många barn som tillkommit genom en assisterad befruktning med donerade könsceller vill kunna inhämta information om sitt genetiska ursprung. Många av dem vill inte bara få information om donatorerna utan också om genetiska hel- eller halvsyskon. En del vill även få information om förekomsten av ärftliga sjukdomar i släkten och annan information av betydelse för deras hälsa samt sådan information som gör det möjligt för dem att ta kontakt med en donator och kanske till och med träffa honom eller henne (avsnitt 10.3.1). Det kan ifrågasättas om man med tanke på ovanstående verk- ligen bör avskaffa kravet på genetisk koppling och tillåta behand- lingar med enbart donerade könsceller. Det finns inte ett tillräckligt kunskapsunderlag Det finns bara ett fåtal studier om familjer som har skapats genom en behandling med enbart donerade könsceller. Studierna talar visser- ligen för att det verkar gå bra för föräldrarna och barnen. De har genomförts utomlands samt avsett små populationer och relativt små barn. Det är därför svårt att dra några mer generella slutsatser av dem. Antalet studier om familjer som har skapats genom en behand- ling med donerade ägg eller donerade spermier är visserligen fler än de ovan nämnda studierna. Detsamma gäller för antalet studier i vilka man har undersökt familjer som har skapats genom ett surro- gatarrangemang eller genom en adoption. Det är dock inte säkert att resultaten i dessa studier också gäller för de familjer som har skapats genom en behandling med enbart donerade könsceller. Det finns nämligen, som tidigare nämnts, skillnader mellan de olika sätten för familjebildning. Det finns således en del luckor i kunskapsunderlaget. Vissa menar att det med hänsyn till dessa luckor måste betraktas som oklart hur avsaknaden av en genetisk koppling mellan barnet och de sociala och rättsliga föräldrarna, och förekomsten av en sådan koppling mellan barnet och de genetiska föräldrarna, påverkar involverade aktörer, och särskilt berörda barn, . Hur påverkas t.ex. ett barn av information om att det har genetiska föräldrar och hel- eller halvsyskon på andra platser? Behandlingar med enbart donerade könsceller paret hantera det förhållandet att deras barn har helgenetiska föräldrar på en annan plats? Finns det i dessa fall en ökad risk för intima relationer mellan helsyskon? Oklarheter i dessa och andra avseenden kan innebära att man nu bör avstå från att genomföra förändringar. Försiktighetsprincipen och principen om barnets bästa kan således åberopas som argument mot att nu genomföra föränd- ringar. Barnets rätt till information måste först kunna garanteras Forskningen visar att det fortfarande finns en del föräldrar som inte berättar för sina barn att barnen har tillkommit genom en behandling med donerade könsceller. Forskningen visar också att denna underlåtenhet att berätta kan ha negativa konsekvenser för barnet . Det finns därför de som hävdar att den nuvarande ordningen är oförenlig med principen om barnets bästa och att man måste kunna garantera de blivande barnen en rätt till information innan man tillåter nya behandlingar med donerade köns- celler. Adoption är ett bättre alternativ Ur ett medmänskligt perspektiv är det bättre att genom en adoption ta hand om sådana barn som redan finns än att låta skapa nya barn som de blivande föräldrarna inte har någon genetisk koppling till. En adoption kan dessutom genomföras av både par och ensamstående personer. Det är visserligen så att antalet till- gängliga barn för adoption har minskat och att många länder inte tillåter adoption till ensamstående personer och samkönade par. Att så är fallet behöver dock inte vara ett argument för att man bör tillåta behandlingar med enbart donerade köns- celler. Sådana behandlingar kan för övrigt inte vara ett alternativ för alla de personer som har svårt att adoptera ett barn. Behand- lingarna förutsätter nämligen att mottagaren eller en av de tilltänkta föräldrarna kan bära och föda ett barn. Ofrivilligt barnlösa män och manliga samkönade par skulle således inte kunna bli föräldrar genom Behandlingar med enbart donerade könsceller Undantag gäller för de personer som har ändrat könstillhörighet från kvinna till man (KtM) och som har behållit fortplantningsförmågan. En del menar därför att man bör förbättra möjligheterna till adoption i stället för att överväga nya medicinska vägar till föräldraskap. En objektifiering av könsceller och en mer teknifierad människosyn Det finns en viktig skillnad mellan behandlingar med enbart donerade könsceller och de behandlingar som tillåts inom svensk hälso- och sjukvård. Skillnaden består i att man vid behandlingar med enbart donerade könsceller låter skapa ett barn som inte har någon genetisk koppling till sina sociala och rättsliga föräldrar. Om en behandling utförs med ett donerat befruktat ägg, kan det blivande barnet dessutom få genetiska föräldrar och helsyskon på andra platser. Det har i förarbetena angetts att ett tillåtande av behand- lingar med enbart donerade könsceller kan innebära risker för en objektifiering av könsceller och ge uttryck för en alltför teknifierad människosyn (se bl.a. prop. 2001/02:89 s. 52). Första steget på en farlig väg Utvecklingen inom reproduktionsteknologin går snabbt framåt. Ny teknik och annan ny kunskap gör det möjligt att utveckla nya behandlingsmetoder och att förfina befintliga metoder. Arbetet resulterar i minskade risker och komplikationer för involverade aktörer, men också i nya utmaningar för samhället. Den omstän- digheten att något är möjligt innebär nämligen inte att det också bör tillåtas. Nya behandlingsmetoder och annan ny teknik måste först bli föremål för noggranna överväganden av bl.a. etisk och juridisk natur. Vid övervägandena måste särskild hänsyn tas till prin- cipen om barnets bästa. Ett ställningstagande kan innebära att en ny behandlingsmetod tillåts eller inte tillåts. En del menar att utvecklingen på detta område går för snabbt och att detsamma gäller för godtagandet av ny teknik och ny kun- skap. De är också oroliga för de konsekvenser som utvecklingen medför. Ett tillåtande av behandlingar med enbart donerade köns- celler innebär att lagstiftaren godtar något ”nytt”. Detta ”nya”, som Behandlingar med enbart donerade könsceller består i att man under vissa förutsättningar kan låta skapa ett barn som inte har någon genetisk koppling till sina sociala och rättsliga föräldrar, kan relativt snabbt uppfattas som otillräckligt för de ständigt ökade behoven och det blir då aktuellt att återigen över- väga tillåtande av något ”nytt”. Ett accepterande av något nytt innebär oftast inte bara ett godtagande av detta nya utan också en förändring av den måttstock som används vid ställningstaganden till framtida förändringar inom samma område (s.k. acceptansglid- ning). Det senare innebär att det kan bli lättare att acceptera sådant som inte godtas . Ett tillåtande av behand- lingar med enbart donerade könsceller kan alltså innebära att vi också godtar förfaranden som måste betraktas som oacceptabla. Det är ingen mänsklig rättighet att få barn Vi har tidigare angett att det aldrig kan vara en mänsklig rättighet att till varje pris få föda ett eget barn eller att på annat sätt bli för- älder till ett barn. Man kan ifrågasätta om vi inte är på väg mot ett samhälle i vilket allmänheten uppfattar att så är fallet. Den offentliga hälso- och sjukvården erbjuder olika möjligheter till föräldraskap för de som är ofrivilligt barnlösa. En stor del av dem kan genomgå assisterade befruktningar eller andra medicinska för- faranden för att övervinna sin barnlöshet och dessa förfaranden är näst intill kostnadsfria för de personer som genomgår dem. Till detta kommer möjligheten att adoptera ett barn. Vårt uppdrag är att överväga ytterligare möjligheter till föräldraskap för ofrivilligt barn- lösa. Att tillåta behandlingar med enbart donerade könsceller kan förstärka den felaktiga synen på föräldraskap som en mänsklig rättig- het. Ett tillåtande av behandlingar med enbart donerade könsceller inne- bär, som tidigare nämnts, att lagstiftaren tillåter ytterligare ett alternativ för att avhjälpa ofrivillig barnlöshet. Att detta skulle vara positivt för en del ofrivilligt barnlösa råder det nog ingen tvekan om. Ordningen kan dock även få negativa konsekvenser. Behandlingar med enbart donerade könsceller villigt barnlösa som har vidtagit olika åtgärder för att övervinna sin barnlöshet, men misslyckats med det, och som skulle kunna komma i fråga för behandlingar med enbart donerade köns- celler, kan känna sig pressade att pröva även dessa behandlingar. Ytterligare misslyckanden kan sedan leda till ökad besvikelse. De ofrivilligt barnlösa som av olika skäl inte kan komma i fråga för de nya behandlingarna, och som alltså inte heller ges en reell möjlighet till föräldraskap, kan känna sig besvikna och miss- gynnade. De kan också bli mer benägna att genomgå behandlingar eller andra förfaranden i utlandet, även sådana som i anses som oacceptabla, och på så sätt bli föräldrar till ett barn. Ett annat och närliggande argument handlar om de frivilligt barn- lösa, dvs. de personer som inte vill ha barn. Många har uppfatt- ningen att alla vuxna vill bli föräldrar. Personer som inte följer detta mönster, t.ex. de frivilligt barnlösa, kan betraktas som annor- lunda. En del frivilligt barnlösa känner att de blir ifråga- satta av sin omgivning och att de ofta måste förklara varför de inte vill ha barn. Arbetet för att utöka möjligheterna till föräldraskap är ett tydligt uttryck för samhällets positiva syn på de personer som vill ha barn och som alltså ”följer mönstret”. Arbetet förstärker den uppfattning som finns hos vissa personer och som innebär att frivilligt barnlösa personer betraktas som annorlunda. En del menar därför att man i stället för att utöka möjligheterna till föräldraskap bör arbeta med allmänhetens syn på barnlöshet. Andra argument som kan anföras mot behandlingar med enbart donerade könsceller är att ett tillåtande av behandlingsformen kan innebära ökade kostnader för samhället, särskilt hälso- och sjuk- vården, samt ökade skillnader mellan kvinnors och mäns möjlig- heter till föräldraskap. Vårt förslag: Kravet på genetisk koppling i 7 kap. 3 § lagen om genetisk integritet m.m. tas bort. En befruktning utanför kroppen inom svensk hälso- och sjukvård kan framöver också utföras med ett donerat ägg och donerade spermier, eller med ett donerat befruktat ägg. Behandlingar med enbart donerade könsceller Vår uppfattning är att man bör avskaffa kravet på genetisk koppling och tillåta behandlingar med enbart donerade könsceller om •det finns ett behov av behandlingarna inom svensk hälso- och sjukvård, •riskerna för involverade aktörer, och särskilt för barnen, kan anses godtagbara, och •det inte i övrigt finns tillräckliga argument mot ett tillåtande av behandlingarna. Vi kommer i olika underavsnitt att behandla var och en av dessa punkter. De argument som inte behandlas i underavsnitten är enligt vår mening så svaga att de inte kan tillmätas någon betydelse vid ställningstaganden i här aktuella frågor. Som exempel på sådana argument kan nämnas det argument som handlar om det positiva i att inte behöva utsätta ytterligare en kvinna för en donation av ägg. Detta argument är, som vi ser det, inte ett hållbart argument för att tillåta behandlingsformerna utan en positiv konsekvens av att kunna använda donerade befruktade ägg. Ett annat svagt argument är det som handlar om ökade kostnader för hälso- och sjukvården. Alla behandlingar inom svensk hälso- och sjukvård kostar pengar. Det förhållandet att en behandling med enbart donerade könsceller kostar pengar kan därför inte vara ett hållbart argument mot ett tillåtande av behandlingen. Vi kommer även i detta avsnitt att använda oss av uttrycken behandlingar med ett donerat ägg och donerade spermier, behand- lingar med ett donerat befruktat ägg och behandlingar med enbart donerade könsceller. Vi kommer också att använda oss av uttrycken genetisk koppling och biologisk koppling. Uttryckens innebörder har behandlats i avsnitten 12.1 och 12.6.1. 12.7.2Finns det ett behov av behandlingarna? Det finns par i vilka båda personerna har en infertilitetsproblematik och som skulle kunna övervinna sin barnlöshet genom en behand- ling med enbart donerade könsceller. Det finns också ensam- Behandlingar med enbart donerade könsceller stående kvinnor som skulle kunna göra det. Det finns dessutom par och ensamstående kvinnor som genomgår dessa behandlingar i utlandet. Att det finns ett behov av behandlingarna inom svensk hälso- och sjukvård är således klarlagt. Behovet blir ännu större om man beaktar att antalet tillgängliga barn för adoption har minskat och att många länder inte tillåter adoption till sam- könade par och ensamstående. Det förhållandet att behandlingarna bara förväntas kunna hjälpa ett relativt litet antal par och ensamstående kvinnor är enligt vår mening inte ett hållbart argument mot ett tillåtande av dem. Det- samma gäller för de andra argument som handlar om att behand- lingarna bara kan bli aktuella för vissa ofrivilligt barnlösa och att antalet behandlingar nog skulle bli få. Argument av detta slag kan nämligen anses innebära att vi bara bör tillåta sådana nya behand- lingar som hjälper alla, eller i vart fall de allra flesta, personer med samma problem. En sådan ordning är givetvis inte godtagbar. En ny behandling ska kunna tillåtas även om den bara hjälper ett fåtal personer. Ett tillåtande av behandlingar med enbart donerade könsceller inom svensk hälso- och sjukvård skulle inte bara tillgodose vissa barnlösa personers önskemål. Det skulle också vara positivt ur ett barnperspektiv och ur ett samhällsperspektiv. Ett tillåtande av be- handlingarna skulle nämligen med all sannolikhet innebära en minskning av antalet sådana behandlingar i utlandet som inte är tillåtna i . Det skulle också innebära att fler barn som till- kommer på detta sätt ges en rätt till information om sitt genetiska ursprung. Det senare har i forskningen visat sig vara en viktig förutsättning för att de blivande barnen ska må bra . Ett tillåtande av behandlingarna inom svensk hälso- och sjuk- vård skulle även innebära mer likartade förutsättningar för personer som kan bli föräldrar på detta sätt. Att genomgå en behandling i utlandet är nämligen inte ett realistiskt alternativ för alla dessa personer. En behandling i utlandet förutsätter resor och goda språk- kunskaper, och kan dessutom vara mycket kostsam. Den förut- sätter också att man som patient känner sig trygg och säker med förfarandet samt att man kan godta de regler som i utlandet gäller för den aktuella behandlingen. Man ska i detta avseende inte under- skatta den trygghet och säkerhet som många känner vid en behand- ling inom svensk hälso- och sjukvård. Vi övergår nu till att be- Behandlingar med enbart donerade könsceller handla den andra punkten ovan, dvs. den punkt som handlar om riskerna för involverade aktörer. 12.7.3Kan riskerna anses godtagbara? Ett tillåtande av behandlingar med enbart donerade könsceller förut- sätter att riskerna med förfarandet, framför allt de psykosociala riskerna för det blivande barnet, kan anses godtagbara. Frågan är då om så är fallet. Det kan inledningsvis konstateras att forskningen om dessa behandlingar och de familjer som har skapats genom dem är mycket begränsad. Detsamma gäller för den forskning på området som avser långsiktiga konsekvenser för , mottagare och olika barn. Att denna forskning är begränsad har till stor del sin för- i att behandlingar med enbart donerade könsceller är en relativt ny företeelse i många länder. Det finns därför inte så många personer som har tillkommit genom en sådan behandling och som dessutom har uppnått vuxen ålder. Man kan hävda att det på grund av luckorna i kunskapsunder- laget får anses oklart hur avsaknaden av en genetisk koppling mellan barnet och de sociala och rättsliga föräldrarna, och förekomsten av en sådan koppling mellan barnet och de genetiska föräldrarna, påverkar involverade aktörer, och särskilt berörda barn . Det kan också hävdas att man på grund av försiktighets- principen och principen om barnets bästa bör avstå från att tillåta behandlingar med enbart donerade könsceller. Vår bedömning är dock att luckorna i kunskapsunderlaget minskar avsevärt när man beaktar forskning om två närliggande vägar till föräldraskap, nämligen andra behandlingar med donerade könsceller och adoption.