sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — ”kulturellt vi” med patienten, att förhållningssättet innebär att vården bedrivs tillsammans med patienten och inte för honom eller henne, är avgörande för möjligheten att patienten ska bli en del av teamet. Att uppnå detta kulturella tillstånd av ”vi” torde vara lättare i relationer med hög kontinuitet. Reflektion nr 6: Kan själv! Det finns en stark tradition av yrkesstolthet bland vårdens pro- fessioner, vilken i sig utgör en framgångsfaktor. På motsvarande sätt finns också en yrkesstolthet i den egna kliniken, vårdcentralen eller annan enhet. Man värnar yrkeskunnandet inom de egna Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna En potentiell positiv aspekt av detta är att ”vi-känslan” skulle kunna förstärkas. Utredningens reflektion i sammanhanget är dock att ”vi-känslan” oftare präglas av en sammanhållning som bottnar i behovet att känna samhörighet ”mot” något annat, sna- rare än att ”vi-känslan” baseras på solidaritet och hjälpsamhet över professionsgränser. Det ”yttre hotet” kan vara beställaren, led- ningen, konkurrenten, ett sparbeting eller något annat. Traditionen att värna den egna verksamheten är givetvis naturlig men utred- ningen befarar att den i vissa fall också kan bidra till en tradition av att man inte är särskilt benägen att söka efter eller inspireras av andra aktörer. Att en klinik, vårdcentral eller enhet är framgångsrik och nytänkande är ingen garanti för att innovationer sprider sig till andra landsting eller ens nära ”grannar”. verkar filo- sofin ”not invented here” råda, dvs. ett innovativt arbetssätt som någon annan nått framgång med röner inte intresse eftersom det inte kommer från den egna verksamheten. Innovationer kan sällan kopieras exakt, men verksamheter kan ibland hävda sin särart för att ”slippa” få förväntningar på sig att låta sig inspireras av andras exempel. Lite annorlunda uttryckt: det tycks finnas en tradition av att med den egna särarten som förevändning ”vara sig själv nog” och negligera utvecklingspotentialen. Man kan också skönja denna tradition i förhållningssättet till patienten. En verksamhet där kulturen präglas av vilja till ständig utveckling och innovationer ser patienten som en potentiell resurs. Man ser naturligt att patienten kan bidra med avgörande kunskaper om såväl vårdens innehåll som vårdens organisering, både avseende patientens egen vård men även enhetens verksamhet i stort. Häri ligger också en trygghet och mognad i den egna professionen att den professionelle vågar och kan ge patienten den makt det innebär att få ett reellt inflytande. I sådana verksamheter efterfrågas patienternas kunskaper och erfarenheter och dessa tas tillvara. Inte för att någon lag eller beslut säger att de måste, utan för att patienterfarenheten är nödvändig i förbättringsarbetet. En verksamhet som ”är sig själv nog” tycks inte ha riktigt samma förhållningssätt till vad som är värdefull kunskap för verksamheten. Utredningen menar att detta förhåll- ningssätt till patienten, som bottnar i kultur och tradition, knappast förändras genom att förändra i juridiken. Det verkar som att juridiskt grundande former för delaktighet har svårt att i realiteten förflytta positionerna så att verklig delaktighet uppstår. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna 6.1.7Det finns områden och frågor där landstingen behöver agera mer gemensamt Gemensamt agerande av effektivitetsskäl Utredningen har inom ramen för utredningsuppdraget vid uppre- pade tillfällen tagit del av utvecklingsarbete och verksamheter där varje landsting/region fått ”börja från noll” och själva bygga upp infrastrukturer, analyser, praktiska och tekniska lösningar och drift. har dessa enheter/verksamheter haft andra verksam- heter att ”låna” lösningar av. Det samlade intrycket är således att det i många frågor handlar om att alla ”utvecklar sitt”. Sett ur ett systemperspektiv är detta inte optimalt. Utveckling, kunskap och smarta lösningar skulle med fördel kunna samlas så att fler kunde nyttja de innovationer och verksamheter som vuxit fram. Det saknas i stor utsträckning arenor och mekanismer för att nyttja varandras verksamheter och lösningar. En annan iakttagelse som utredningen gjort är att vissa verk- samheter kan vara mycket små och mycket specialiserade i varje landsting. Men de måste ändå göras och det skulle finnas fördelar med att sådan verksamhet skulle drivas gemensamt för att uppnå stordriftsfördelar. Landstingens förmåga att agera gemensamt är olika på olika om- råden. Sammantaget är utredningens bedömning att förmågan att få till gemensamma lösningar är mycket viktig, inte minst för att rationellt och effektivt lösa gemensamma utmaningar. Det finns, enligt utredningens uppfattning, en växande insikt hos landstings- ledning både på tjänstemannanivå och på politisk nivå att det finns behov av att samlas runt olika lösningar och att allokera resurser för gemensamt utförande av vissa uppdrag. tycks vägen till gemensamt agerande vara lång och svår. Utredningen har gjort en samlad analys av möjligheterna till effek- tivare resursutnyttjande i hälso- och sjukvården, i enlighet med direktiven. Därefter har ett antal områden valts ut för vidare utred- ningsarbete med ambition att föreslå eller rekommendera åtgärder som ytterst syftar till att samhällets samlade resurser kan användas Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Utredningen bedömer att ett strategiskt viktigt om- råde att granska är personer som är ”storkonsumenter” av vård och omsorg. Angränsande till detta finns andra målgrupper där såväl individ som samhälle kan göra vinster av ett annat sätt att tillhan- dahålla de vård- och omsorgstjänster de behöver. Utredningens bedömning har fått stort stöd i de hearingar som utredningen ge- nomfört. Utredningen har därvid identifierat att detta gränsdrag- ningsområde mellan olika huvudmän och verksamheter – ”sam- verkansområdet” är ett sådant område där ett annat sätt att tillhan- dahålla den vård och omsorg dessa målgrupper behöver skulle in- nebära ett effektivare resursutnyttjande. Vårdtunga gruppers behov och samhällets sätt att formera stödet Fram till de stora avinstitutionaliseringsreformerna kunde människor med stora behov av vård och omsorg få dem till- godosedda i en helhet inom institutionens fyra väggar. En bärande princip i modern socialtjänst och hälso- och sjukvård har varit att människor genom rätt stöd och vård ska kunna leva så normalt som möjligt och att sjukdomar och funktionsnedsättningar ska innebära så lite åverkan som möjligt på möjligheterna att leva ett liv som andra. Långvarig institutionsvård och omsorg ges primärt när vård och omsorg i öppna former är möjliga. Därtill är vistelser i slutenvård på sjukhus i huvudsak mycket korta och av- gränsade episoder i patienters totala vårdprocess. Skiftet bort från tanken om ”de goda institutionerna” har gått stegvis och drivits på av nya möjligheter att vårda och behandla patienter i öppenvård, inte minst genom effektiva läkemedel och den medicintekniska utvecklingen. Men utvecklingen ”bort från institutionerna” har även drivits på utifrån perspektivet kostnadseffektivitet. Institu- tionsvård är dyrt och vård på sjukhus är dessutom förknippat med patientsäkerhetsrisker i form av smittorisk. I ett framtidsperspektiv kommer utvecklingen gå mot att allt fler insatser kan göras i öppen vård och i patientens eget hem. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna En parallell process till denna utveckling är också samhällets ökade specialisering och differentiering. Nya organisationer, verksam- heter och specialiteter/subspecialiteter och ett ökat professionellt inflytande växer fram. Denna generella samhällstrend gäller i hela samhället, inte minst inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Specialisering förknippas med hög status och renderar inte sällan belöningar i form av lön, uppmärksamhet, särskilda frihetsgrader i yrkesutövandet eller annat. Specialiseringens fördelar är att vård, omsorg och stöd kan ges mycket träffsäkert men specialiseringen har också påtagliga nega- tiva aspekter som måste balanseras mot fördelarna. Specialisering leder inte sällan till en strävan att renodla ansvar och arbets- uppgifter och en drivkraft att definiera egenarten mot omgivande aktörer. Snäva gränskriterier gör det möjligt att avsäga sig ansvaret för ”fel” klient eller patient, det blir någon annans be- . Specialiseringens nackdelar, att kvalificerad kunskap är fragmenterad, drabbar särskilt de grupper som har komplexa vård- och omsorgsbehov. Människor som har behov av samhällets olika stödinsatser har många benämningar – brukare, patient, klient, vårdtagare, kund, gäst, boende – vilka ofta uttrycker ”tillhörighet” till en förvaltningsorganisation eller ett lagstiftningsområde. En person eller en familj ser självklart inte sina behov uppdelade i fackområden. Inte heller definierar sig människor som ett miss- bruk, ett funktionshinder, ett socialt problem eller en sjukdom. Alla människor och familjer – även i rollen som patient eller klient – har olika styrkor och svagheter som skiftar över livet. Man kan vara helt oberoende i de flesta avseenden men beroende av andra i en viss funktion eller situation, under en begränsad del av livet eller under hela livet. Framför allt är den enskilda människan expert på sin egen situation med dess specifika bakgrund och historia och bara hen kan besluta att förändra sitt liv eller lära sig leva vidare med de villkor som gäller. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Ökad tillgång till kunskap och befolkningens förväntningar påverkar utvecklingen Välfärdsservicen har i takt med avinstitutionalisering, utbyggnad och specialisering skapat ett svåröverskådligt samhällsbygge med parallella organisationer, olika lagstiftningar och en mängd olika yrkesgrupper och verksamheter. Alla, såväl patienter/brukare som professionella och ”åskådare” utanför systemet, inser behovet av att olika aktörer såväl på verksamhetsnivå som på individnivå behöver samspela med varandra för att den enskildes totala behov av vård, omsorg, hjälp och stöd ska bilda en helhet. Den moderna välfärds- staten är och ska vara i ständig utveckling för att kunna använda sig av ny kunskap, nya synsätt och nya metoder att diagnosti- cera/identifiera och behandla människors fysiska, psykiska och sociala problem. Nya förutsättningar och förväntningar från befolkningen driver också på förändringstakten. Exempelvis ökade kunskaper och öp- penhet kring tidigare tabubelagda områden som misshandel och våld mot barn och kvinnor liksom sexuella övergrepp har bidragit till att synliggöra utsatta barn och kvinnor och därmed möjlig- heterna till stöd och omsorg. Likaså har ett förändrat synsätt på psykiska sjukdomar liksom nya former av socialpsykiatrisk omsorg förändrat livsvillkoren för människor med psykiska funktionshin- der. Den medicinska utvecklingen har bidragit till ökad livskvalitet för många människor och flera sjukdomstillstånd kan be- handlas även i hög ålder. Kunskapen om människors olika livs- betingelser och möjligheten att stötta dem att leva som andra ökar och därmed ökar också vår förväntan på vad de offentliga välfärds- institutionerna ska kunna hantera. Samverkan ett begrepp som används ofta och med skiftande inne- börd. Det är dock svårt att finna någon entydig definition av vad samverkan innebär. Enligt betyder sam- verkan att man handlar eller fungerar gemensamt för ett visst syfte. Samverkan kan också beskrivas som ”icke-hierarkiska aktiviteter där aktörer möts på lika villkor och med gemensamt syfte” och som aktiviteter som ”överskrider gränser inom eller mellan organi- Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna I dessa definitioner och beskrivningar framstår orden ”handla”, ”gemensamt”, ”syfte”, icke-auktoritär” och ”gränsöver- skridande” som meningsbärande. Förutsättningar för och innehåll i samverkan varierar beroende på föremålet för de gemensamma insatserna. Inom välfärdsområdet, det vill säga sjukvård, socialtjänst, m.m. ska aktörerna samverka med brukare som har egna tankar, känslor och åsikter. Patienten/ brukaren förutsätts vara ett tydligt subjekt i samverkan och ha stort inflytande på hur samverkansprocessen utvecklas. Dessa förutsätt- ningar skiljer sig väsentligt från dem som gäller vid den samverkan som krävs för att till exempel bygga ett hus, som måste betraktas som ett renodlat objekt. De yrkesgrupper som samverkar kring ett husbygge – elektriker, snickare, målare med flera – har ritningar, byggnormer med mera som underlag för en tydlig och gemensam målbild, det vill säga huset som ska byggas. Det är ofta uttalat och välkänt vilka arbetsmoment som krävs för att nå målet och rollerna är klart definierade. Samverkan inom vård och omsorg är an- norlunda. Människors sociala och medicinska hälsa, dess problem och möjligheter är inte statiska och situationen runt varje individ är unik. I organisationslitteraturen finns olika försök att problematisera definitionerna. Där finns stöd för att definiera begreppet sam- verkan som ett samlingsbegrepp för samordning och samarbete. Samarbete används då för att beteckna (horisontella) mellan- mänskliga relationer med och kring enskilda brukare t.ex. i infor- mella nätverk. Samordning betecknar stödstrukturer för sådant samarbete, som till exempel övergripande samordningsrutiner, led- ningsgrupper för principiella frågor etc. Ett kriterium för sam- verkan att det ska handla om aktiviteter och information som över- skrider gränser inom eller mellan organisationer. Det kan gälla allt ifrån att ha regelbundna möten för gemensam information via for- mella överenskommelser om gemensamma vårdprogram eller om att inrätta gränsöverskridande multidisciplinära arbetslag, till sam- lokalisering, gemensamma databaser, en gemensam politisk nämnd eller annat. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Samverkan som arbetsform för att skapa helhet Inom hela välfärdsområdet har graden av specialisering ökat som en konsekvens av dels ny kunskap, dels fler aktörer (såväl offentliga som frivilliga och ideella organisationer och privata företag). Sam- tidigt har en ökad professionalisering inneburit att fler yrkesgrup- per är inblandade i de insatser som t.ex. sjukvård och socialtjänst erbjuder. Myndigheter och organisationer har utvecklat en hög grad av specialisering och har en djup men avgränsad kunskap inom vissa arbetsfält. Specialiseringen har dessutom ofta förstärkts av att olika yrkesgrupper arbetar i olika lokaler. Denna organisering kallas ibland stuprörslogiken och är effektiv för att hjälpa brukare som har en tydlig problembild som stämmer med organisationens upp- drag, mandat och kompetens. Tydliga processer och vårdkedjor utformas inte sällan med referenser från en industriell logik. Ett exempel är arbetet på akutmottagningar och intensivvårdsavdel- ningar på större sjukhus, som har en tydlig stuprörsorganisering. Stuprörslogiken fungerar däremot inte om den enskildes pro- blematik spänner över flera myndigheters ansvars- och kompetens- områden. En aktör kan inte ensam lösa den enskildes aktuella problem. Det gäller till exempel sköra äldre med flera kroniska sjukdomar, svåra traumatiska skador ex. stroke, psykiska funk- tionsnedsättningar, personer med missbruk eller barn som riskerar att fara illa. Patienter och brukare som har störst behov har således troligen svårast att nå fram till vårdens stöd, just på grund av deras sammansatta och komplexa problembild. Samverkan innebär inte att alla gör samma sak, utan att man gör sin egen sak i samspel med andra i ett större sammanhang. Sam- verkan, när den fungerar, förstärker specialistkompetensen samti- digt som den integrerar den i en större helhet. Helhetssyn i sam- verkanssituationer uppstår när specialister tillsammans kan skapa en mer fullständig bild av verkligheten än om de agerar var för sig (synergi). Samverkan förknippas ofta med ambitionen att myndig- heter ska arbeta förebyggande och med tidiga insatser. Med andra ord ska de försöka att begränsa problem som redan finns, och sam- tidigt förhindra att situationen förvärras. I folkhälsotermer brukar detta benämnas tertiärprevention. Flera viktiga motiv för samverkan kan urskiljas. Ur brukarens perspektiv kan samverkan förhindra att han eller hon ”faller mellan Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna stolarna” och själv får söka och kombinera de insatser som behövs. Om myndigheter och verksamheter genom samverkan kan minska den enskildes problem och lidande så bör de göra det. Det finns ett verksamhetsmotiv för samverkan som är grundat på att ingen en- skild aktör har mandat, möjlighet eller resurser att ensam lösa bru- karens problem. Detta faktum blir ofta uppenbart för yrkesutövare som arbetar direkt med patienten/brukaren och ser att den egna kompetensen behöver kompletteras. Att vi har problem runt samverkan mellan huvudmännen runt olika grupper är väl känt och dokumenterat. Grupper som har komplexa behov och därmed behov av insatser från flera aktörer möter i regel en fragmenterad vård, omsorg och stödorganisation och för många finns inte heller någon aktör som ansvarar för att de olika delarna bildar en helhet. När varje aktör arbetar för sig själv och inte har fullständig information om patientens/brukarens behov, hälsotill- stånd och tidigare behandlingar ökar risken för misstag och otrygghet hos både vård- och omsorgspersonal och patienterna. Risken för onödiga, akuta besök på sjukhusen och undvikbara slutenvårdstillfällen relaterade till brister i läkemedelsanvändningen eller andra problem ökar. Sådana akutbesök och inläggningar inne- bär i sig en riskfaktor för nedsättning av den enskildes hälsa. Formella och strukturella hinder för samverkan Som hinder för samverkan lyfts ofta formella och strukturella hinder. Hälso- och sjukvård och olika delar har olika administrativa regelverk, gränsdragningar och sekretessregler, m.m. som på olika sätt försvårar deras samverkan. Verksamheterna styrs utifrån olika lagstiftningar och ansvarsområden och beslutsvägarna är annorlunda. Hälso- och sjukvårdspersonal har en egen besluts- autonomi baserat på deras legitimation. Beslutsfattande inom socialtjänst och omvårdnad baseras på formella beslut som ytterst fattas av politiker i en nämnd. Det saknas analyser att tillgå för att bedöma hur stor påverkan detta har för strävan att uppnå effektiv samverkan. Utredningen har tagit del av goda Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna exempel på samverkan som visar att det går att komma runt dessa svårigheter och hitta fungerande lösningar om bara viljan finns hos alla berörda parter. Det finns dock vissa formella hinder som utredningen menar verkar menligt för effektiv samverkan. Det ena är att verksamheter som behöver vara mer eller mindre integrerade i varandra måste dokumentera i två olika system. Sammanhållen journalföring är inte tillåtet. Det andra är att separat lagstiftning, t.ex. om och samt föreskrifter om hantering av avvikelser, innebär att enskilda avvikelser hanteras i linjeorganisa- tionen enligt respektive huvudmans rutin. Att avvikelserna hante- ras i linjeorganisationen innebär att avvikelser av enskilda ärenden i samverkan ska lösas i linjen och vid oenighet lyfts ärendet till nästa chefsnivå. Genom avvikelserna skulle det vara möjligt att få en ge- mensam bild av var verksamheten brister i samverkan och då byggs också förutsättningar för ett gemensamt lärande och möjlighet för olika samverkande parter att gemensamt åtgärda det som inträffat. Att utveckla en effektiv samverkan kräver tid. Det tar tid att ut- veckla fungerande rutiner, att skapa tillit mellan olika aktörer och professionella, att ”veta var man har varandra”, att kalibrera ambi- tionsnivåer och uppnå samsyn i uppdrag, mål och hur man får jobbet gjort. Det är processer som inte kan administreras fram ge- nom skriftliga överenskommelser, rutiner och planer – det handlar om relationsbygge och kommunikation. Ett allvarligt hot mot att bygga tillit i organisationen och en ar- betsplatskultur som stödjer samverkan är fokus på kostnader och kortsiktighet i budgeteringen. Det blir lätt en naturlig följd då verksamheten budgeteras per kalenderår. Inte sällan startar sam- verkan som ett projekt med ekonomiskt stöd från staten, i form av stats- eller stimulansbidrag. Under har statsmakterna avsatt avsevärda resurser, uppskattningsvis , för att stimulera kommuner och landsting att samverka bättre kring personer med insatser enligt LSS, perso- ner med psykiska funktionsnedsättningar, personer med tungt missbruk, äldre samt långtidssjukskrivna personer. Pengarna har avsatts genom handikappreformen, psykiatrireformen, Milton- utredningen, , , Socsam och Frisam, olika överenskommelser mellan SKL och staten m.fl. Dessa medel har varit tidsbegränsade, vanligtvis till 2–, och ut- Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna värderingar visar tämligen entydigt att få samverkansprojekt fort- sätter efter att det statliga stödet har upphört. Man har helt enkelt drivit samverkan som något ”utanför ordinarie verksamhet” och förmår inte implementera det man åstadkommit i reell drift. Även samverkansprojekt som huvudmännen själva tar initiativ till får ofta alltför på sig innan mänskliga och ekonomiska sam- verkansvinster ska bedömas. Ett alltför kort tidsperspektiv innebär som regel att vinsterna av samverkan kan upplevas som för små. Det blir ännu mer markant eftersom alla projekt innebär högre kostnader under inledningsfasen. När ingen ansvarar för helheten blir sårbarheten stor eftersom två – eller flera – parter ska vara ense om ekonomiska prioriteringar på både kort och lång sikt. Det förekommer att parterna miss- tänker varandra för att ha dolda agendor och att försöka ”lämna över” kostnader och ansvar på den andra parten. Detta kan bli sär- skilt påtagligt i tider av ekonomiska svårigheter hos den ena eller båda parterna. Valfrihetsreformerna är positiva för de flesta – men problematiska i sin utformning för vissa grupper Vårdvalsreformerna inom såväl hälso- och sjukvården som social- tjänsten hade som avsikt att leda till ökad mångfald av utförare av vård och omsorg och ge effekter av innovation och allmän vitali- sering. Vårdvalsreformerna har haft positiva effekter men även ne- gativa. Valfriheten leder inte sällan till en ytterligare fragmenti- sering. De styrande principer som mer eller mindre implicit följer av dessa reformer är att olika aktörer tecknar samarbetsavtal eller liknande som ska reglera hur involverade enheter ska samarbeta. Dessa administrativa åtgärder kan vara tänkta att ersätta direkt- kontakt och upparbetad tillit, som personliga relationer mellan verksamma runt den enskilde innebär när samarbetspartners är mer kontinuerliga. Ett exempel som utredningen tagit del av rör en ortopedklinik vid ett mindre sjukhus som måste förhålla sig till 15 olika utförare av rehabiliteringstjänster och teckna avtal med var och en av dessa. En vårdcentral kan ha många hemtjänstutförare att samarbeta med. Då är det svårt att utveckla personliga relationer med andra pro- fessionella runt den enskilde och när personlig kontinuitet bryts Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna blir samverkan mer beroende av administrativa åtgärder för infor- mationsöverföring, koll på ”vem som gör vad”, dokumentation, skriftliga rutiner och annat. Valfrihetssystemen innebär således att aktörerna runt den en- skilde kan bytas ut och tanken om att utveckla multiprofessionella – väl sammansvetsade – team runt enskilda med komplexa behov blir nästintill omöjlig. Personkontinuiteten avbryts och viktig kun- skap om patienten/brukaren riskerar att gå förlorad. Kommun och landsting beslutar var för sig om omfattning och innehåll i valfri- hetssystemen, dock är vårdval i primärvården obligatoriskt.