sou · H4B378 · 2016-11-08 00:00:00 — Detta har generellt accepterats av med- borgarna eftersom det inneburit att medborgarna fått tillgång till en mycket väl utbyggd välfärd. Det finns en berättigad förväntan om att offentliga medel används för avsedda ändamål. En förutsätt- ning för att medborgarna ska vara beredda att avstå skattemedel är att de verkligen upplever att pengarna används i välfärden. har undersökt svenska folkets attityd till vinster i välfärden. var av det svenska folket för ett förbud mot vinstutdelning inom skattefinansierad vård, skola och omsorg.1 Av en tidigare SOM-undersökning framgår att även de som själva nyttjade privata alternativ eller hade nära anhöriga som gjorde det var negativa till vinstutdelning. ansåg av de som besvarat enkäten att det var viktigt med valfrihet inom barnomsorg, skola, sjukvård och äldreomsorg. Även de som tyckte att det var ”mycket viktigt” med valfrihet ansåg emellertid att det inte skulle vara tillåtet med vinstutdelning. Som alternativ till verksamhet som drivs av kommuner och lands- ting/regioner ville majoriteten av de som besvarat 1 trender 1986–2015 s. 49. Skäl för en reglering av vinster i välfärden enkät inte se vinstdrivande företag utan ideella eller andra icke- vinstsyftande organisationer.2 Undersökningarna understryker att det finns en risk att välfär- dens legitimitet undermineras om stora delar av de offentliga resur- serna tas ut från välfärden och delas ut till ägarna av de privata fö- retagen. Detta gäller särskilt när många av de stora välfärdsaktö- rerna bedriver sin verksamhet i sådana former att deras intäkter inte ens beskattas i och de därmed inte själva, i samma utsträck- ning som andra, bidrar till välfärdens finansiering.3 Allmänhetens generella förtroende för offentliga institutioner och tillgången till välfärdstjänster har betydelse för samhällets funktion som helhet.4 En bristande tilltro till barnomsorg och äldre- omsorg kan t.ex. medföra att människor går ner i arbetstid. En bristande tilltro riskerar också att bryta upp den solidariska finan- sieringen av den välfärd som är till för alla och ska fördelas efter be- hov. har t.ex. andelen privat finansierade sjuk- vårdsförsäkringar vuxit inom välfärden.5 En ökad privat finansiering riskerar också att påverka viljan att bidra till de gemensamma syste- men vilket i sin tur kan påverka kvaliteten i och tilltron till välfärden negativt. Att regleringen av välfärdssektorn utformas så att förtro- endet för sektorn upprätthålls kan därmed, enligt utredningens me- ning, påverka den solidariska finansieringen men också förtroendet för samhället i stort. 9.3Välfärdsområdet är ingen vanlig marknad Välfärdsområdet är inte en vanlig marknad. På en fri marknad styr kundernas efterfrågan idealt utbudet av varor och tjänster. Inom välfärden bygger systemet på en solidarisk finansering och tilldelning utifrån behov. Tjänsterna ska fördelas till brukarna utifrån kriterier i lag och deras personliga preferenser ska inte ensamt avgöra fördel- ningen. Ersättningen till de privata aktörerna bestäms inte heller av brukarnas betalningsvilja. De privata aktörerna inom välfärden verkar 2Nilsson, (2014) ”Nej till vinstutdelning – ja till valfrihet i välfärden” i (red) Mittfåra och marginal. 3Skatteverkets rapporter om riskkapitalbolag. 4Långtidsutredningen, SOU 2015:104 s. 307 ff. 5Sjukvårdsförsäkringsstatistik 2016 Q2, Svensk försäkring. Skäl för en reglering av vinster i välfärden alltså på en kvasimarknad. I avsnitt 8 utvecklade utredningen vad som kännetecknade en sådan marknad. De offentligt finansierade välfärdsmarknaderna har vissa särdrag som medför risker för den offentligt finansierade välfärden. Bland annat medför svårigheten med att mäta alla aspekter av kvaliteten i tjänsterna risk för suboptimering genom att aktörer enbart fokuserar på sådan kvalitet som mäts och följs upp och att det uppstår en bru- karselektering med negativa konsekvenser. Som utredningen konsta- terat i avsnitt 7 har nuvarande system bidragit till segregation. Ut- redningen bedömer att de starka finansiella drivkrafter som är för- knippade med vinstsyftande aktörer gör att dessa problem och risker förstärks. Mot bakgrund av de risker och tydliga indikationer på problem med kvasimarknader med vinstsyftande aktörer som fram- kommit, anser utredningen att det finns starka skäl för en reglering av hur mycket pengar som ska kunna lämna verksamheten. En sådan reglering kan minska incitamenten för suboptimering, kvali- tetssänkningar och brukarselektering, genom t.ex. val av plats för etablering, i syfte att maximera vinsterna. Utformningen av valfrihetssystemen har inom flera områden medfört att eventuella effektivitetsvinster som de privata aktörerna kan tillgodogöra sig inte leder till minskade kostnader för kommu- ner och landsting. Det gäller t.ex. systemet för fristående skolor där ett godkännande från innebär en skyl- dighet för kommunen att ge bidrag som motsvarar de egna kostna- derna till huvudmannen för den fristående skolan. Kommunen kan inte ställa egna kvalitetskrav på verksamheten. Kommunen kan därmed inte anpassa bidraget efter de kostnader eller den kvalitet den fristående skolan har. Kommunen kan vara skyldig att betala ett bidrag som i den kommunala skolan syftar till att åstadkomma en högre kvalitet än den som följer av lagar och andra regler men kan trots det inte kräva att den fristående skolan håller en högre kvalitet än andra skolor. Eventuella effektivitetsvinster eller kvali- tetssatsningar riskerar därför att inte återinvesteras i kvalitet utan i stället leda till att mer pengar lämnar välfärdsverksamheten. Skäl för en reglering av vinster i välfärden 9.4Grund för en bättre styrning av välfärden Ett alternativ till en vinstreglering som lyfts fram är att utveckla mätning och uppföljning av kvalitet. De risker vinstintresset skapar kan i viss utsträckning motverkas genom en ökad detaljreglering av verksamheten eller av att ersättningssystemen utvecklas. Utredningen instämmer i att det är viktigt att tydliga kvalitets- krav ställs och kommer i sitt slutbetänkande att återkomma till hur dagens kvalitetskrav kan utvecklas. Utredningen bedömer dock att de problem och risker som kunnat konstateras i nuvarande system inte kan lösas endast genom att ställa bättre kvalitetskrav eller ut- veckla uppföljningen av dessa. Ett skäl för denna bedömning är de svårigheter att mäta och följa upp kvalitet i välfärdsverksamhet som visades i avsnitt 7. Som visades där är det ofta är svårt att mäta det objektiva utfallet av verksamheterna inom välfärden om man med det menar sådant som hur verksamheterna påverkar elevers kunskapsnivåer, patienters hälsa eller omsorgstagares trygghet. Välfärdstjänsternas komplexa kvaliteter gör det också svårt att utforma regelverk, kontrakt och ersättningssystem så att konkur- rensen inte försvagas, att kvalitet och effektivitet stärks, opportu- nistiskt beteende motverkas och medborgarnas tillgång till väl- färden blir likvärdig. Detta leder till att kostnaderna för att skapa och upprätthålla välfungerande kvasimarknader inom välfärden blir relativt höga. Utredningen konstaterar i avsnitt 7 och 8 att nuvarande system bidragit till segregation och att förekomsten av vinstsyftande aktö- rer medför större risker, i detta avseende, genom att dessa aktörer har incitament att ”plocka russinen ut kakan”. Erfarenheten visar att utvecklingen på många välfärdsområden gått mot en styrning med allt mer detaljerade krav på verksamheten, vilket medfört ad- ministrationskostnader.6 De mått som använts har i många fall även blivit styrande i verksamheterna. När det gäller den svenska hälso- och sjukvårdens styrning konstaterar exempelvis den nationella samordnaren för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården att de detaljerade ersättningssystemen innebär en risk 6 Se exempelvis , , Managementbyråkrati – organisationspolitisk makt i svensk off- entlig förvaltning, 2012. , och , Granskningens (glömda) kostnader, Statsvetenskaplig tidskrift 2016 (1). Skäl för en reglering av vinster i välfärden Samordnaren pekar bl.a. på att en detaljerad styr- ning konserverar processer, metoder och åtgärder och att arbetsättet blir konformt i stället för att fokusera på det som ger bäst resultat i det enskilda fallet.7 Utredningen bedömer mot denna bakgrund att en reglering som påverkar incitamenten att maximera uttagen ur verksamheten kan leda till ett minskat behov av detaljreglering av välfärdssektorn. En reglering kan därmed ge en grund för bättre och mer ändamålsenlig styrning av välfärden. 9.5Risk för att offentliga monopol ersätts med privata Ett motiv till att tillåta vinstsyftande företag i välfärden har, histo- riskt sett, varit att öka mångfalden och medborgarnas valfrihet. Genom att tillåta flera alternativ skulle medborgarna få valfrihet genom tillgång till en mångfald av aktörer. Utredningen instämmer i vikten av att det ska finnas valfrihet för medborgarna. Däremot kan diskuteras hur den stora ökningen av vinstsyf- tande aktörer har påverkat förekomsten av olika alternativ och därmed mångfalden. När beslut om att tillåta privata företag i väl- färden fattades var tanken att valfriheten skulle öka genom att såväl företag som föreningar, kooperativ och andra former av aktörer erbjöd en mångfald av exempelvis pedagogiska metoder och inriktningar inom välfärden. Den idéburna sektorn spelar emellertid fortfarande en väldigt blygsam roll i välfärden. av den verksamhet som köps av kommuner och landsting utförs av icke- vinstsyftande aktörer.8 Även om det på många områden finns exempel på nya utförare har reformen enligt utredningens mening inte lett till den stora mångfald i utbud som var tanken när reformerna infördes. De nya aktörerna erbjuder ofta samma tjänster som kommunen. Valfriheten riskerar då att främst bestå av ett val mellan olika varumärken och mindre ett val av innehållet i tjänsten. En verklig mångfald innebär enligt utred- 7SOU 2016:2, s. 493 ff. 8SKL, Köp av verksamhet, 2014. Skäl för en reglering av vinster i välfärden ningen inte bara förekomsten av ett antal olika aktörer utan fram- för allt att brukarna kan välja mellan tjänster med olika innehåll. Den övergripande bilden inom sektorn är att utvecklingen går mot att stora koncerner lägger under sig en allt större andel av marknaden. Småföretag, föräldrakooperativ och andra mindre aktö- rer på området köps i ökande omfattning upp och tas över av kon- cernbolag som kan vara större än stora kommuner. Det riskerar att leda till en likriktning där företag med ett visst vård- eller skolkon- cept tar över allt större andelar av marknaden. Den dåvarande reger- ingen påpekade i direktiven till att en utveckling mot ett fåtal större bolag som dominerar marknaden är problematisk om den innebär att mångfalden och därigenom valfri- heten begränsas.9 Utredningen anser att en fortsatt utveckling mot allt större vinstsyftande aktörer riskerar att leda till en allt större likriktning, vilket riskerar att minska mångfalden för brukarna. Om målet är att värna en verklig mångfald för medborgarna är det enligt utredningens mening viktigt att försöka vända denna utveckling och stimulera en ordning där idéburna och mindre aktö- rer som inte primärt driver sin verksamhet i syfte att göra vinst får en större roll. Incitamenten för att använda de offentliga medlen för uppköp av verksamhet behöver också minska. En reglering av hur de offentliga medlen får användas kan ge bättre förutsättningar för framväxten av en verklig mångfald av alternativ snarare än utbyggnaden av stora välfärdskoncerner. 9.6Vinster i välfärden behöver regleras Utredningens bedömning: Nuvarande ordning innebär att en orimligt stor andel av de skattemedel som är avsedda för skola, vård och omsorg inte används i välfärden. Möjlighet att göra obegränsade vinstuttag ger även felaktiga incitament som riske- rar att påverka kvaliteten och styrningen av välfärden negativt. Förekomsten av övervinster i välfärden hotar dessutom sektorns legitimitet och riskerar att leda till bristande mångfald. Det finns därför behov av en reglering av vinster i välfärden. 9 Direktiv 2012:131. Skäl för en reglering av vinster i välfärden Utredningen kan sammanfattningsvis konstatera att det av flera skäl finns anledning att införa en begränsning av möjlighet till uttag från privata välfärdsföretag som finansieras med skattemedel. Vinstsyftet som incitament riskerar att påverka styrningen av och samverkan inom välfärden samt fördelningen inom olika områden. Dagens utveckling riskerar även att leda till oligopol med stora koncerner vilket inte bidrar till mångfald. Det finns också en risk för att de mål och värden som enligt demokratiska beslut ska styra välfärden kommer att urholkas. Vinstuttagen leder till att allt för mycket av välfärdens resurser inte används i välfärden. Före- komsten av övervinster i välfärden hotar också sektorns legitimitet och en reglering kan öka tilltron till sektorn. Utredningens förslag till hur en reglering av vinster bör utformas redovisas i avsnitt 10. Alternativ till en vinstreglering Utredningen har i uppdrag att föreslå ett nytt regelverk som dels kan säkerställa att offentliga medel används till just den verksamhet de är avsedda för och på ett sådant sätt att de kommer brukarna till godo, dels att eventuella överskott som huvudregel ska återföras till den verksamhet där de uppstått. Utredningen har övervägt olika alternativa regleringar, bland annat statligt utformade krav på en specifik bemanning eller kvalitet i välfärdsverksamheterna. Dessa alternativ har dock tydliga nackdelar varför utredningen bedömer att de inte är lämpliga för att uppnå det syfte som anges i direktivet. Statligt utformade bemanningskrav riskerar bl.a. att leda till ett icke kostnadseffektivt resursutnyttjande. Som utredningen berört är det också komplicerat att styra genom kvalitetskrav. Ska frågan lösas genom att ytterligare lagkrav på kvalitet ställs riskerar detta leda till ökad administration och i förlängningen minskad effektivitet i verksamheterna. En närmare beskrivning och analys av dessa alter- nativ redovisas i avsnitt 23.1.1. En reglering motverkar inte valfrihet Det är viktigt att framhålla att en vinstreglering inte står i motsats- förhållande till en valfrihet för medborgarna. Förekomsten av vinstsyftande företag är inte någon förutsättning för att skapa kon- Skäl för en reglering av vinster i välfärden kurrens mellan olika typer av utförare. I exempelvis går av alla grundskolelever i fristående skolor med olika former av pedagogisk inriktning. Detta sker trots att vinstut- delning är helt förbjudet. Generellt i kan också konstateras att det är vanligt med fristående skolor, men att inget annat land än tillåter att offentliga medel går till vinstsyftande skolor. När det gäller verksamhet inom vård och omsorg förekommer vinstdrivande verksamhet i andra länder. Andelen icke-vinstsyf- tande verksamhet är dock generellt större än i , i exempelvis är andelen inom sjukvården.10 Det går alltså att skapa en välfärd med en mångfald av aktörer och med valfrihet för medborgarna utan att det offentliga finansierar företag vars vinstuttag är helt oreglerade. En reglering förhindrar inte företagande En invändning som framförts mot att reglera hur offentliga medel ska användas är att detta skulle drabba nyföretagande. Det kan finnas många skäl till att starta företag inom välfärdsområdet. Ett bärande skäl till att många entreprenörer startar verksamhet inom området är en önskan om att själva få styra och utforma verksam- heten. I en enkätundersökning som gjort bland sina medlemmar uppgav t.ex. av de med- lemmar som besvarat enkäten att viktiga skäl till att verksamheten startades var att kunna bidra till människors utveckling och inlär- ning, att kunna erbjuda utbildning av högsta kvalitet och att kunna arbeta självständigt efter egna idéer.11 har i en rapport studerat vilka drivkrafter som lett fram till att personer startat aktiebolag inom vårdområdet. Av de 24 intervjupersonerna angav en majoritet att de främsta drivkraf- terna för att starta och driva företag inom vården är att man vill få större möjligheter att påverka hur verksamheten ska bedrivas och därmed också kunna ge bättre vård och service. Flera personer framhåller också att det var dags för dem att utvecklas kompe- tensmässigt både som vårdgivare och företagare. 10Ramböll, konsultapport till Utredningen om ett stärkt civilsamhälle, U 2014:04. 11Friskolornas riksförbund, Konsekvenser av regleringar av förskolor och skolor, 2014. Skäl för en reglering av vinster i välfärden nomiska fördelar som skulle kunna bli en effekt av att man bedriver privat verksamhet nämns inte alls av dessa personer. Det finns några företagare som både lyfter fram fördelarna med att kunna utveckla och påverka verksamheten, men även möjligheten att få ekonomiska fördelar om man är villig att arbeta mer. Undersök- ningen fann att endast ett av de 24 intervjuade företagen styrdes genom tydliga ekonomiska incitament.12 Det är alltså inte främst en önskan om stor ekonomisk avkast- ning som motiverar dessa företagare. En vinstbegränsning kommer inte att påverka dem som drivs av sådana motiv för att starta en verksamhet. krävs att det finns rimliga möjligheter att få avkastning på det kapital som investeras i företaget. Utredningen har strävat efter att hitta en nivå där merparten av pengarna kan komma verksamheten till godo, men de som vill driva välfärdsverk- samhet kan få en rimlig ersättning för de lånekostnader och det egna kapital som investerats i verksamheten. Utredningen har också valt att rikta förslagen enbart mot de aktörer som vill ha offentlig finansiering. Välfärdsföretag som finansieras på annat sätt kan därmed fortsätta att bedriva sin verk- samhet utan att påverkas av regleringen. De som är intresserade av att bedriva verksamhet i sektorn för att de t.ex. vill utveckla kvaliteten eller styra sin egen verksamhet och ändå få en marknads- mässig ersättning för det kapital de investerar ska även fortsatt kunna starta företag och investera i sektorn. De aktörer som inve- sterat i sektorn i främsta syfte att göra övervinster kommer dock försvinna. Utredningen anser att en sådan utveckling kan påverka kvaliteten i sektorn i en positiv riktning. 12 , Rapport 0125, 2012. 10Tillstånd för att få motta offentliga medel 10.1Offentliga medel ska gå till det de är avsedda för Som utvecklades i avsnitt 9 anser utredningen att det finns anled- ning att införa en begränsning av uttagen av medel från privata väl- färdsföretag och organisationer som finansieras med offentliga medel. Syftet är att, i enlighet med utredningens direktiv, säker- ställa att de offentliga medel som är avsedda för välfärdsverksamhet i huvudsak används till den avsedda verksamheten. Att aktörer inom välfärdssektorn bedriver sin verksamhet med ett visst överskott är både rimligt och önskvärt. Enligt utredning- ens mening bör emellertid överskotten i huvudsak återinvesteras i verksamheten och användas för att utveckla den. Överskott kan t.ex. användas till investeringar i verksamheten, nyanställningar, personalutbildningar eller andra kvalitetshöjande åtgärder som kommer brukare, elever, barn eller patienter till del. Det är emeller- tid inte rimligt att offentliga medel som är avsedda för välfärds- verksamhet kan försvinna från verksamheten i form av vinstutdel- ningar eller andra värdeöverföringar till företagens ägare som vida överstiger en marknadsmässig ersättning för investerarnas risk. Det är inte heller rimligt att överskott används till att finansiera lån som i sin tur används för att köpa upp andra företag eller koncerner. Utredningens förslag i korthet I detta avsnitt lämnar utredningen ett förslag om hur en begränsning av uttag från verksamheten kan utformas. Kortfattat innebär för- slaget att det införs en begränsning av rörelseresultatet för de aktörer som vill ta emot offentliga medel. En sådan begränsning medför att Tillstånd för att få motta offentliga medel merparten av de offentliga medlen kommer att stanna kvar i verk- samheten. Värdeöverföringar till exempelvis ägare föreslås begränsas till det tillåtna rörelseresultatet. Vidare ska den som vill motta offentlig finansiering för att ut- föra välfärdstjänster ansöka om ett särskilt tillstånd. Tillstånd att motta offentlig finansiering ges till dem som intygar att de fram- över kommer att uppfylla kraven på begränsat rörelseresultat och begränsade värdeöverföringar. Krav på tillstånd ställs inte på aktö- rer vars verksamhet finansieras på annat sätt. De krav som ställs för att en aktör ska få tillstånd att motta offentlig finansiering ska följas upp i tillsyn. Alternativa vinsbegränsningsregler som övervägts Utredningen har övervägt alternativa sätt att begränsa vinster och andra uttag ur den offentligt finansierade välfärden i syfte att säker- ställa att de offentliga medel som är avsedda för välfärdsverksamhet i huvudsak används till den avsedda verksamheten. Utredningen beskriver och analyserar i avsnitt 23.1.1 dessa alternativ närmare och redogör kort för skälen till att utredningen inte valt att föreslå något av dem. Kortfattat kan här nämnas att utredningen har övervägt möjlig- heten att införa ett krav på syftesparagraf i välfärdsaktörernas bolagsordningar enligt vad som anges i aktiebolagslagen (2005:551) (ABL) med innebörden att syftet med verksamheten är att bedriva och utveckla verksamheten med god kvalitet och att eventuella överskott som huvudregel ska återinvesteras. Utredningen bedö- mer dock att ett sådant krav riskerar att inte vara tillräckligt för att säkerställa att huvuddelen av de offentliga medlen stannar i välfärds- verksamheten. Utredningen har också övervägt möjligheten att ställa krav på att välfärdsverksamhet ska bedrivas i särskilda associationsformer, bl.a. i aktiebolag med särskild vinstbegränsning (svb-bolag). Utredningen bedömer att det inte är en lämplig metod, bl.a. för att det skulle för- hindra att välfärdsverksamhet bedrivs i förenings- och stiftelseform. En reglering som innebär att välfärdsverksamhet bara får bedrivas i associationsformer som endast finns i skulle även kunna ut- göra en inskränkning av den fria rörligheten inom EU. Tillstånd för att få motta offentliga medel Utredningen har vidare övervägt om en vinstbegränsning kan utformas som en utdelningsbegränsning. Utredningen bedömer dock att en sådan inte är lämplig, bl.a. för att den inte skulle säker- ställa att överskott verkligen återförs till verksamheten. En utdel- ningsbegränsning innebär även större möjligheter till kringgående och därmed större behov av mer omfattande regelverk och tillsyn för att förhindra ett sådant kringgående än den reglering utredningen föreslår. Ett annat tänkbart alternativ är att införa krav på att endast aktörer som bedriver verksamhet utan vinstsyfte ska kunna tilldelas kontrakt i en upphandling. Utredningen har analyserat möjlighet- erna till en sådan reglering i förhållande till upphandlings- direktiv (se avsnitt 18). Mot bakgrund av de rättsutlåtanden som utredningen tagit del av bedömer dock utredningen att det inte är möjligt att inom ramen för upphandlingsrätten generellt ställa krav på att endast aktörer utan vinstsyfte ska tilldelas offentliga kon- trakt. Vissa krav kan visserligen ställas inom ramen för upphand- lingar i syfte att säkerställa att eventuell vinst återinvesteras i verk- samheten, men utredningens bedömning är att de möjligheterna är allt för begränsade för att ensamma kunna lösa frågan. En begräns- ning som tillämpas av kommuner och landsting riskerar också att utformas olika över landet. Utredningens slutsats är, sammanfattningsvis, att det mest ända- målsenliga är det alternativ som redogörs för i detta avsnitt. 10.2Reglering bör ske genom tillstånd Utredningens bedömning: Kravet på att offentliga medel ska gå till det de är avsedda för bör införas inom ramen för en tillstånds- prövning. Kravet kan därmed riktas enbart mot de aktörer som vill ha offentlig finansiering.