sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — man har reglerat vilka sjukvårdstjänster som ska tillhandahållas och vad de syftar till på ett tydligare sätt än i . Staten har med andra ord ställt tydligare krav på hur sjuk- Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna vården i dessa länder ska fungera och organiseras. Den svenska lagstiftningen går enligt utredningens uppfattning i liten utsträck- ning in på området organisering av hälso- och sjukvårdstjänster eller organisation av vården över huvud taget. Vissa bestämmelser finns förvisso i dagens svenska lagstiftning som anger grunderna för sjukvårdens organisering (5 § HSL); För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning ska det finnas sjukhus. Vård som ges under intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården ska som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjuk- domar, ålder eller patientgrupper svara för behovet av sådan grundläg- gande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och re- habilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resur- ser eller annan särskild kompetens. Indirekt anger lagstiftaren relationen mellan primärvårdens och sjukhusvårdens uppdrag. Staten har i frågor som rör koncentration av vård infört vissa bestämmelser om övergripande strukturer för hur sådan organise- ring ska gå till. I 9 § HSL finns ett bemyndigande för regeringen att dela in riket i sjukvårdsregioner för sådan vård som berör flera landsting och landstingen har en skyldighet att samverka i frågor som rör sådan vård. Regeringen har sedan i förordning (1982:777) om rikets indelning i regioner för hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommuner bestämt landets indelning i sex sjuk- vårdsregioner. Regionsjukvård är beteckningen på den sjukvård som har ansvar för särskilt komplicerade eller sällsynta sjukdomar och skador. Denna sjukvård bedrivs vid sju regionsjukhus, som har mer högspecialiserad vård än länssjukhus och länsdels- sjukhus. Syftet med koncentrationen av vården är att personalen ska utveckla och upprätthålla sin skicklighet och kompetens genom att behandla komplicerade eller ovanliga sjukdomar på ett tillräck- ligt stort antal patienter. Alla landsting har inte regionsjukhus; i stället har dessa avtal med ett närliggande landsting om den högspecialiserade vården. Följande sju enheter ingår i svensk regionsjukvård (samtliga region- sjukhus räknar sig som universitetssjukhus): Universitets- sjukhuset (och ), i , i , Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna , , universitets- sjukhus (och ) samt i . Bestämmelser om sjukvårdens organisering i rikssjukvård finns då bestämmelser om rikssjukvård infördes i HSL. Reglerna syftar till att viss avancerad sjukvård koncentreras till ett eller två regionsjukhus i landet. Vilka områden och vilka sjukhus som väljs ut beslutas av , där bl.a. repre- sentanter för landstingen ingår. I sig utgör dessa bestämmelser om nivåstrukturering en viss inskränkning av det kommunala självsty- ret eftersom staten genom bestämmelserna bestämt huvudmännens organisering av viss vård. Men bestämmelser om nivåstrukturering på region- eller riksnivå har i detta fall ansetts vara motiverade av kvalitets- och effektivitetsskäl. Den senaste stora lagändringen som tar sikte på den svenska hälso- och sjukvårdens organisation är vårdval i primärvården där lagstiftaren angett att ska organisera primärvården så att alla som omfattas av ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårds- tjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvals- system). får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom (5 § andra stycket HSL). En anmärkning i sammanhanget är att detta lagrum inte ändrats efter det att patientlagen trätt i kraft, vilken anger att patienterna kan välja primärvård i ett annat landsting. Av 5 § fjärde stycket HSL framgår att när beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) tillämpas. LOV kan dock inte användas på egenregiverksamhet utan tar enbart sikte på privata utförare. Vårdvalsreformen är enligt utredningens uppfattning det stora undantaget vad gäller statens styrning av hur hälso- och sjukvården organiseras. Det obligatoriska vårdvalet var inte okontroversiellt när det infördes. Bland annat diskuterades frågor om betydelsen av det kommunala självstyret när statens lagstiftningsåtgärder direkt tog sikte på landstingens frihet att själva utforma vården. I detta fall får anses att värdet ”valfrihet för patienterna” på nationell nivå vägde mycket tungt och motiverade ett intrång i det kommunala självstyret och handlingsfriheten. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Det materiella innehållet i lagstiftningsåtgärderna rör ofta administrativa åtgärder Utöver utredningens konstaterande att staten sällan ger sig in i frågor som rör hälso- och sjukvårdens organisering så framkommer en annan iakttagelse vid utredningen analys av de senaste tio årens större lagändringar. Utredningen anser efter den genomgång som gjorts att det materiella innehållet i bestämmelserna mycket ofta rör administrativa åtgärder. Denna bild förstärks av avsnitt 4.2.4 som ger en översikt över bestämmelser som rör planeringsskyldig- heter på individnivå. De administrativa åtgärder som framgår av figur 6.1 rör huvudmännens, vårdgivares och enskild personals skyldigheter att anmäla, rapportera/redovisa, utreda, informera, teckna samarbetsöverenskommelser och planera. De aktiviteter som lagstiftaren ålagt huvudmän, verksamheter och personal har således i praktisk mening i stor utsträckning karaktär av ”pappers- arbete”. Till detta ska adderas en del lagändringar som tar sikte på sta- tens myndigheter och deras uppgifter i hälso- och sjukvården, ex- empelvis att ansvaret för att pröva klagomål från patienter flyttades från () till Social- styrelsen. Disciplinpåföljderna varning och erinran ersattes bl.a. av en utökad möjlighet att rikta kritik och vidta åtgärder mot såväl vårdgivare som hälso- och sjukvårdspersonal. Möjligheterna att föreskriva prövotid och återkalla legitimation har utvidgats. Vid beslut om treårig prövotid ska det fastställas en prövotidsplan för den legitimerade. Även patienternas rättigheter rör i stor utsträckning mer admi- nistrativa rättigheter; rätt till information i olika situationer, att huvudmännen ska upprätta planeringsdokument osv. På två områ- den har lagstiftningsåtgärder vidtagits som på olika sätt anger på vilket sätt patienterna kan få vård; tidsaspekten (vårdgarantin) och möjligheten att välja (vårdval i primärvården respektive patient- lagen). Dessa reformer är i praktiken inte ”pappersreformer” utan ger patienterna en starkare ställning avseende formerna för hur vården förmedlas. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Statens styrmedel är otillräckliga för att uppnå nationella mål och krav Statens stora lagstiftningsåtgärder som haft en vidare räckvidd än rent administrativa åtgärder rör således i huvud- sak en lagfäst vårdgarantid (dvs. tidsgränser) och möjlighet att välja primärvård och öppen specialiserad vård. En sammanfattande be- dömning är att staten genom att införa administrativa bestämmel- ser avsett att påverka vårdens funktion och i viss mån kvalitet för den enskilde patienten. Att vården ges inom rimlig tid och att pati- enten har möjlighet att välja vårdgivare, dvs. får visst inflytande över sin vård, är givetvis viktiga aspekter av god vård och ligger i linje med de krav på hälso- och sjukvården som framgår av 2 a § HSL. kvarstår andra problem inom svenska hälso- och sjukvård som relativt olösta och utredningen kan inte se att den statliga styrningen av hälso- och sjukvården bygger på någon analys eller prioriteringsordning mellan vad som är de viktgaste proble- men, vad som bör åtgärdas i vilken ordning och vilka styrmedel som bäst används för att förbättra situationen. Exempelvis kan utredningen inte se att staten i egenskap av system- ägare på något genomgripande sätt använt sina styrmedel för att främja kontinuitet i vården. Kontinuitet är ett krav på hälso- och sjukvården, 2 a § HSL. Att patienterna efterfrågar kontinuitet och att kontinuitet ofta är en förutsättning för effektivitet framgår nedan i avsnitt 6.4.4. Värdet ”kontinuitet” har således potentiellt mycket stor betydelse. Statens styrning på området innefattar administrativa bestämmelser om individuell plan (SIP) enligt HSL och SoL, vilket kan bidra till överblickbarhet och förut- sebarhet som en komponent av kontinuitet. Men någon större in- vestering för att sprida SIP som modell och arbetssätt har inte ge- nomförs. En annan aspekt av kontinuitet är att klarlägga förlopp i en vårdprocess, patienten ska veta vilka ”steg” vården kommer att ta. Här finns exempel på att staten genom cancerstrategin banat väg för att införa den danska modellen standardiserade vårdprocesser (”pakkeförlöp”). Standardiserade vårdprocesser och vårdprogram kan vara en aspekt på kontinuitet. Satsningen gäller dock bara Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna När det gäller personlig kontinuitet, dvs. att en pati- ent möts av samma personal kan utredningen inte se att staten vidtagit några åtgärder som främjat en sådan utveck- ling. I samband med införandet av fast vårdkontakt avskaffades bestämmelser om , patientansvarig läkare. En patient kan ha flera fasta vårdkontakter och en fast vårdkontakt behöver inte heller vara legitimerad personal utan kan vara vilken personal- kategori som helst. Utredningen uppfattar att det således inte är kontinuitet i interagerandet mellan patient och vårdpersonal som var fokus för lagstiftaren i denna lagändring, utan lagändringen har mer karaktär av att garantera kontinuitet mellan patient och vårdgi- vare. Ett annat ”värde” som varit mycket politiskt omhuldat, från vänster till höger, är värdet ”jämlikhet”. Värdet får förstås så att det handlar om en mångfacetterad betydelse av lydelsen i 2 § HSL; att vården ska ges på lika villkor för hela befolkningen. Olika former av jämförande studier finns avseende skillnader i utbud, vårdkonsumtion, medicinska resultat, avgifter, tillgänglighet och hur olika grupper i befolkningen får del av vårdens resurser. Häri ligger att vården och tillgången till den måste betraktas ur en rad olika gruppers perspektiv; kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, sexuell läggning, etnisk tillhörighet, religion eller an- nan trosuppfattning, funktionsnedsättning, ålder. Men vård på lika villkor måste också betraktas ur andra perspektiv, t.ex. socio- ekonomi och geografi, dvs. var i landet vården bedrivs. Skillnader i utbud, tillgänglighet och resultat behöver analyseras för sig innan det är möjligt dra några slutsatser om det är en otillbörlig skillnad som utmanar hälso- och sjukvårdens krav på vård på lika villkor. Vissa skillnader är oundvikliga, t.ex. sådana som förklaras av geo- grafiska avstånd och vissa skillnader är till och med ”bra” för hälso- och sjukvården. Skillnader i medicinska resultat innebär i sig att någon är lite bättre och någon lite sämre vilket kan ge näring och drivkraft till förbättringsarbete. Att vissa kliniker har bättre medi- cinska resultat behöver inte heller betyda att övriga i landet är då- liga. När det gäller medicinska resultat och upplevd hälsa måste Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna också hänsyn tas till kontexten runt populationen. Hälsans be- stämningsfaktorer påverkas av en lång rad faktorer som hälso- och sjukvården inte förfogar över, se avsnitt 3.2.1. Men likväl betraktas skillnader av olika slag som negativa, framför allt när media upp- märksammar detta. Inte sällan framgår implicit att skillnader inne- bär orättvisa och krav följer att skillnaderna ska åtgärdas. Regering och riksdag kan från till en annan göra en be- dömning av vilka olikheter både avseende geografiska skillnader men även skillnader mellan olika grupper i samhället som inte är acceptabla ur nationell synvinkel. Alltför stora skillnader utmanar befolkningens förväntningar och innebär en slags förändring av ”samhällskontraktet” mellan det offentliga och den enskilde. Bero- ende på vad för slags skillnader det är fråga om kan staten använda olika styrmedel för att åstadkomma likhet över landet. Om det är likhet över landet som är det värde som ska åstadkommas kan sta- ten välja att skärpa lagstiftningen, t.ex. genom att allmänna målbe- skrivningar ersätts av belopp eller minimistandards. Så är exempel- vis fallet med vårdgarantin där staten genom lagstiftning bestämt en lägstanivå som ska vara gemensam för landet. Ett annat exempel på område där staten relativt lätt kan åstadkomma likhet med hjälp av normering är avgifter där staten beslutat om en maxtaxa för vård som då blir lika över landet. Landstingen kan således inte själva avgöra vilket tak som ska gälla. Att normera på detaljnivå, dvs. där staten bestämmer nivåer och standarder, är dock relativt ovanligt inom hälso- och sjukvården exempelvis jämfört med . Däremot kan skillnader mellan olika landsting skapa ett behov av att staten interventerar på ett eller annat sätt. Staten kan också uppnå mer likvärdighet över landet genom att förstatliga en viss uppgift. Den statliga kan besluta att viss typ av vård ska centraliseras. Att centralisera viss sjukvård är framför allt motiverat av kvalitets- och effektivitetsskäl och inte primärt för att uppnå mer likhet över landet. Men centraliseringen innebär att rikssjukvården ges på mer likartat sätt då färre enheter bedriver sådan vård. Staten kan också välja att utjämna skillnader i förutsättningar för att bedriva verksamhet, det görs framför allt genom landsting- ens kostnadsutjämningssystem. Staten kan också på annat sätt ge resursförstärkningar till dem som har svag ekonomi (s.k. kom- munakuter). Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Staten kan också genom informella styrmedel stimulera ut- veckling mot mer likhet, exempelvis genom förhandlingar och överenskommelser mellan kommunförbund eller enskilda landsting att åstadkomma visst resultat. Prestationsbaserade ersättningar och stöd till olika former av utvecklingsarbete kopplade till dessa är ett sådant exempel. tycks olika former av kunskapsstyr- ning ha vunnit terräng med förhoppningen att ökad kunskap t.ex. i form av nationella riktlinjer, vårdprogram, checklistor, handböcker osv. ska få spridning till personal inom vården för att direkt på- verka personalens val av åtgärder i det enskilda patientmötet. Nationella riktlinjer är dock primärt avsedda för att an- vändas av beslutsfattare vid prioriteringar av vårdens innehåll. Men i avsaknad av nationella bedömningsrekommendationer kan de ofta utgöra ett bedömningsstöd för vårdpersonalen i patientmötet. Olika tillgång till läkemedel dyker ofta upp i debatten som omotiverade skillnader över landet, likaså olikheter i medicinska resultat och tillgång till olika behandlingar. Utredningen uppfattar att detta uppmärksammas massmedialt framför allt för att denna typ av olikheter ofta uppfattas som orättvisa bland befolkningen. När krav riktas mot riksdag och regering att agera mot att det ser olika ut har staten relativt få styrmedel att ta till. Normering på detaljnivå passar illa vad gäller vårdens innehåll och val av behand- lingsmetoder. Ekonomisk styrning från statens sida i form av sti- mulansbidrag och liknande visar sig ofta ge kortsiktiga effekter. Kunskapsstyrning är ett relativt ”billigt” och enkelt styrmedel men dess genomslag på bred front och därmed dess kapacitet att ut- jämna skillnader är långt ifrån självklar. Det ligger i sakens natur att med ett decentraliserat hälso- och sjukvårdssystem som har, så har staten relativt trubbiga medel för att åstadkomma likhet över landet. En ytterligare komplicerande faktor är det faktum att staten har ett övergripande systemansvar mot hela befolkningen, medan landstingen och dess ledning i formell mening enbart har ansvar mot den egna befolkningen. Inom ett landsting har landstingsled- ningen det yttersta ansvaret för att vården lever upp till kravet om att vården ska ges på lika villkor inom det . Att vården ser olika ut över landet är därmed i formell mening inget ansvar för landstingspolitiken. Staten har således ett ansvar för att styra vården för att minska problemen med ojämlikhet över landet men Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna har trubbiga medel för att åtgärda det. Det skarpaste instrumentet är att normera men normering är inte lämplig eller möjlig som styrmedel i många fall. Ett annat närliggande bekymmer som utredningen identifierat är möjligheten att föra information om patienter över olika huvud- mannagränser, se avsnitt 6.5.3. har pati- enter rätt att välja såväl primärvård som öppen specialiserad vård i andra landsting. Men någon uttrycklig skyldighet för huvudman- nen att informationen som lagrats om patienten på ett ställe ska kunna föras över elektroniskt till en vårdgivare i annat landsting finns inte i lagstiftningen. Detta faktum komplicerar sannolikt pa- tienternas möjlighet att söka vård i andra landsting. Endast staten har det huvudmannaövergripande ansvaret. 6.1.5Statens styrmedel och huvudmännens styrning måste hänga samman i högre utsträckning Staten och landstingen har tillsammans olika styrmedel till för- fogande för att styra vården. Utredningen erfar att när statens styr- ning hänger samman med landstingens styrning så förstärker re- spektive styrning varandra. Och på motsatt sätt när staten använder ett styrmedel för att åstadkomma viss effekt så får det ringa ge- nomslag om inte landstingen styr mot samma ”värde”. Exempel på koordinerad styrning: vårdgarantin beslutade regeringen och SKL att en särskild sats- ning skulle göras för att stimulera landstingen till att arbeta för kortare väntetider. Satsningen kom i dagligt tal att kallas för ”kö- miljarden”. Vårdgarantin lagfästes 2010. Överenskommelsen inne- bar att ett prestationsbaserat resurstillskott på skulle fördelas till landstingen. gjordes en ny över- enskommelse, där parterna förlängde kömiljardsatsningen så att den skulle gälla fram . I den nya överenskom- melsen skärptes prestationskraven, och principerna för hur kö- miljarden skulle fördelas ändrades. I överenskommelsen sägs också att de tidsgränser som har lagts fast ska tjäna som utgångspunkt men att det även fortsättningsvis kommer att slutas årliga överens- kommelser om vilka villkor som ska gälla för den prestationsbase- rade ersättningen. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna I samband med överenskommelsen om kömiljardsatsningen fick uppdraget att följa upp vilka insatser landstingen gjort för att genomföra den nationella vårdgarantin och kömiljar- den –2011. Uppdraget omfattade att i årliga rap- porter redovisa och analysera resultatet av de åtgärder som lands- tingen genomfört för att uppfylla överenskommelsen avseende kömiljardsatsningen. I uppdraget ingick också att analysera vilka effekter landstingens satsningar får för tillgängligheten och vänte- tiderna i vården samt hur patienternas situation påverkas. Myndig- heten skulle även följa upp landstingens informationsinsatser samt allmänhetens respektive hälso- och sjukvårdspersonalens känne- dom om och attityder till vårdgarantin. uppföljningar visar är att väntetiderna förbätt- rats över åren och att de nått en mer stabil nivå. Viktigt att komma ihåg att vårdgarantin inte bara haft positiva effekter, även vissa undanträngningseffekter har uppstått. Även om vård- garantin i stort varit positiv så är det viktigt påminna om att det inte är möjligt att med exakthet avgöra vad som är effekter av en reform och vad som är effekter av andra skeenden i omvärlden. Det tar att anpassa en verksamhet till nya regelverk, och hinner det inträffa många förändringar som inte är en del av reformen, men som ändå påverkar det som reformen är tänkt att uppnå. Dessa förhållanden minskar givetvis möjligheterna kunna konstatera att en viss effekt har ett samband med just vårdgarantin och kömiljarden. Utredningen bedömer dock att i detta fall har statens styrning och landstingens styrning dragit åt samma håll och den totala effekten därför blivit stark. Frågan har varit prioriterad för landstingsledningarna vilket påverkat val och dimensioner av de åtgärder som vidtogs. Statens styrmedel och åtgärder –Överenskommelse om regelverk för maximala väntetider och vårdval Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Landstingens styrmedel och åtgärder –Uppföljning, styrning, prioritering –Organisation: omorganisering och förbättrad administration –Kommunikation och information till patienter och personal –Resursfördelning (ekonomiska och personella) –Ökade möjligheter att påverka vänte tiden och välja vårdgivare –Kännedom om vårdgaranti –Undanträngning av högre prioriterade patienter –Lägre produktivitet (avseende åtgärder som inte mäts/ersätts) –Försämrad patientsäkerhet (snabbhet, en åkomma i taget) Exempel på okoordinerad styrning: fast vårdkontakt Det finns många exempel på okoordinerad styrning. Vi har valt exemplet införande av funktionen fast vårdkontakt för att illustrera en situation när statens och huvudmännens styrning inte hänger ihop och där resultatet blir ringa eller ”hängande i luften”. infördes bestämmelser om fast vårdkontakt i 29 a § HSL. Där anges att verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säker- het i vården tillgodoses. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov eller om en patient begär det ska verksamhetschefen enligt samma paragraf utse en fast vårdkontakt för patienten. An- svaret för verksamhetschefen att utse en fast vårdkontakt ersatte funktionen patientansvarig läkare, förkortad , i lagstiftningen Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna 2009/10:67 s. 55 ff.). Patientgrupper som särskilt gagnas av en fast vårdkontakt ansågs vara multisjuka patienter, exempelvis äldre med flera kroniska diagnoser. Att multisjuka patienter är en patientgrupp som är såväl storkonsumenter av vård samt behöver sammanhållna insatser torde vara väl känt. En sådan situation där en fast vårdkontakt kan behövas kan till exempel vara när en patient har kontakt med flera enheter och vårdgivare. Den fasta vårdkontakten kan då samordna vårdens in- satser och vara kontaktperson gentemot andra delar av hälso- och sjukvården eller andra berörda myndigheter såsom eller . Bestämmelsen i 29 a § HSL tydliggör verk- samhetschefens ansvar när det gäller rutiner för samordning av vård för en enskild patient. är det nödvändigt att landsting, kommuner och övriga vårdgivare säkerställer att det finns rutiner på övergripande nivå för att tillgodose patientens behov av trygg- het, kontinuitet, samordning och säkerhet i hälso- och sjukvården. Olika typer av lösningar kan övervägas där rutiner, team eller andra tillvägagångssätt för att uppnå syftet kan konstrueras, till exempel rutiner för när en fast vårdkontakt bör utses, vilken personal som kan ta på sig uppdraget samt vilken typ av uppgifter som kan ingå i uppdraget. Rutinerna behöver också stämmas av med angränsande verksamhetsnivåer och vårdnivåer (prop. 2009/10:67 s. 63). uppföljning av införandet av den nya bestäm- melsen visade att bestämmelsen har fått blandat genomslag bland hälso- och sjukvårdsverksamheterna.6 48 av de 118 sjukhusklini- kerna och 39 av de 102 vårdcentralerna har haft patienter som till- delats en fast vårdkontakt. Inom hemsjukvården har en tredjedel av kommunerna tilldelat patienter en fast vårdkontakt. Det är mycket ovanligt att patienter begär att få en fast vårdkontakt oavsett verk- samhet. Såväl vårdcentraler som sjukhuskliniker uppger att den nya bestämmelsen inte påverkat deras organisation i någon större ut- sträckning. Webbgranskningen visar att information om fast vård- kontakt var i det närmaste obefintlig på landstingens hemsidor och att den endast fanns på en fjärdedel av 1177-sidorna.