sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — 2Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2013, Statens styrning av vården och omsorgen med prestationsbaserad ersättning samt 2015, Rehabiliteringsgarantin funge- rar inte – tänk om eller lägg ner. handlingsmetoderna, vilket har försvårat en utveckling av rehabilite- ringsgarantin. Ett uttalat fokus på att arbeta med arbetsåtergång är i stället något som borde ha prioriterats vid införandet av rehabilite- ringsgarantin. […] Ett annat problem är att det inte går att säga om patienterna blir hjälpta av behandlingen. Anledningen är att det i rehabiliteringsgaran- tin inte finns några krav på uppföljning av patienterna. Det innebär att behandlarna själva inte vet om de patienter som får behandling inom ramen för rehabiliteringsgarantin får effektivare hjälp än de patienter som får andra behandlingsmetoder eller färre behandlingar än vad som specificeras i rehabiliteringsgarantin. Utredningen konstaterar att de sammantagna erfarenheterna från överenskommelserna talar för att staten så långt möjligt bör undvika att styra mot hur hälso- och sjukvården ska lösa problem. Staten och huvudmännen behöver i högre grad gemensamt analy- sera och prioritera de viktigaste utmaningarna för hälso- och sjuk- vården och hur styrningen mot de frågorna kan bli tydligare sam- tidigt som vårdens verksamheter ges bättre förutsättningar att själva skapa lösningar på problemen (se vidare avsnitt 10.4 om en nationell konsultationsordning och avsnitt 6.4 om förutsättningar för ändrade arbetssätt). Detaljerad juridisk styrning från staten Utredningen har i avsnitt 6.1.4 närmare analyserat den juridiska styrningen från staten. Den senaste tioårsperioden har den juri- diska styrningen, enligt utredningens uppfattning, fått ökad om- fattning och ett stort inslag av detaljstyrning. Utredningen bedö- mer att mottagare av den juridiska styrningen i de allra flesta fall är verksamhetsnivån, där staten infört tydliga regler över vad som ska göras i olika givna situationer. Det finns också ett stort inslag av att lagstiftaren riktat sig till individnivå – patienten – och anger vad patienten ska få i viss given situation, t.ex. information eller sam- ordnad individuell plan. Lagstiftaren anger också konkreta regler för vad som gäller för hälso- och sjukvårdspersonal i vissa givna situationer. Att lagstifta direkt mot verksamhetsnivå innebär att staten direktreglerar huvudmännens faktiska verksamhet. Ett exem- pel på detta är vårdgarantin i primärvården som styr patienten till besök hos läkare. Andra exempel är kraven i en lång rad lagar på att läkare ska utförda intyg till olika myndigheter samt omotiverade skillnader när det gäller möjligheterna att delegera läkemedels- hantering inom öppen och sluten vård. De nu nämna exemplen behandlas nedan i avsnitt 11.2–4. Utredningen anser efter den genomgång som gjorts att det materi- ella innehållet i bestämmelserna mycket ofta rör administrativa åtgärder, se också avsnitt 6.1.2 angående bestämmelser som rör planeringsskyldigheter på individnivå. De administrativa åtgärderna rör ofta huvudmännens, vårdgivares och enskild personals skyldigheter att anmäla, rapportera/redovisa, utreda, informera, teckna samarbetsöverenskommelser och planera. De aktiviteter som lagstiftaren ålagt huvudmän, verksamheter och personal har således i praktisk mening i stor utsträckning karaktär av ”pappersarbete”. Däremot kan utredningen inte se att staten i egenskap av ”systemägare” använt sina styrmedel för att främja kontinuitet i vården. Kontinuitet är ett krav på hälso- och sjukvården, 2 a § HSL. Att patienterna efterfrågar kontinuitet och att kontinuitet ofta är en förutsättning för effektivitet framgår nedan i avsnitt 13. Värdet ”kontinuitet” har således potentiellt mycket stor betydelse. När det gäller personlig kontinuitet, dvs. att en patient möts av samma personal kan utredningen inte se att staten vid- tagit några åtgärder som främjat en sådan utveckling. I samband med införandet av fast vårdkontakt avskaffades bestämmelser om , patientansvarig läkare. En patient kan ha flera fasta vård- kontakter och en fast vårdkontakt behöver inte heller vara legitime- rad personal utan kan vara vilken personalkategori som helst. Utred- ningen uppfattar att det således inte är kontinuitet i interagerandet mellan patient och vårdpersonal som var fokus för lagstiftaren i denna lagändring, utan lagändringen har mer karaktär av att garan- tera kontinuitet mellan patient och vårdgivare. Ett annat närliggande problem som utredningen identifierat är möjligheten att föra information om patienter över olika huvud- mannagränser, se avsnitt 6.5.1. har patienter rätt att välja såväl primärvård som öppen specialiserad vård i andra landsting. Men någon uttrycklig skyldighet för huvudmannen att informationen som lagrats om patienten på ett ställe ska kunna föras över elektroniskt till en vårdgivare i annat landsting finns inte i lagstiftningen. Detta faktum försvårar sannolikt patienternas möjlighet att söka vård i andra landsting. Endast staten har det huvudmannaövergripande ansvaret Utredningens sammantagna bedömning är att staten behöver minska detaljstyrning som direkt reglerar vem som ska göra vad om det inte finns starka skäl för en sådan reglering. Vår bedömning är vidare, vilket också genomsyrar förslagen i avsnitt 7 och 8, att staten i ökad utsträckning behöver styra hälso- och sjukvårdens organisa- tion genom reglering. 11.2Vårdgarantin ska vara professionsneutral Utredningens förslag: Landstingens skyldighet att erbjuda vård- garanti ska ändras på så sätt att den enskilde får en medicinsk bedömning inom primärvården. Tidsfristen ska anges , om en bedömning inte kan göras när den enskilde söker kontakt med primärvården. Skälen för utredningens förslag Lagstiftningen ska inte styra patienten till en specifik profession Den nuvarande vårdgarantin förutsätter att patienten ska besöka en läkare inom primärvården, § första stycket, andra punkten hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL). Utredningen anser att detta krav kan ifrågasättas ur rent teoretisk utgångspunkt. Varför styr staten patienten till en specifik profession/kompetens i vården? Det kan konstateras att vare sig lagstiftningen i övrigt eller förarbetena till vårdgarantin ger något svar på den frågan. Systemet har i övrigt alltmer fjärmat sig från tanken att på generell nivå knyta patienten specifikt till läkare, bl.a. genom att ändra begreppet patientansvarig läkare till förmån för fast vårdkontakt och att ”listning” i vårdvalssystemen sker på vårdcentral och inte på enskild läkare. Utredningen bedömer att det i synnerhet i den svenska primär- vården, som i internationell jämförelse är bred och multiprofessio- nell (se bilaga 3), är ologiskt att en specifik kompetens på detta sätt har knutits till vårdgarantin. Att det dessutom är den kompetens som har längst utbildning, är ”dyrast” och som på många håll bedöms saknas är en ytterligare försvårande omständighet. Även om specialist i allmänmedicin (som det i många fall hand- lar om) är en bred kompetens är det inte givet att det är just den kompetensen som bäst möter patientens behov. I många fall kan det vara mer motiverat att patienten träffar en sjuksköterska, fysioterapeut, eller psykolog. En sådan ansats stämmer väl överens med de grundläggande principer om lägsta/bästa effektivaste om- händertagandenivå, som diskuteras i bl.a. avsnitt 8.1. Det ligger också i linje med den rapporterade ökningen av patienter till primärvården med besvär i eller psykisk ohälsa, där andra professioner än läkare är mer relevanta för patienten. Avgörandet av vem patienten bör träffa bör ligga på verksamhetsnivå eftersom bedömningen i första hand måste bero på vilket behov patienten har. Dessutom behöver hänsyn tas till vilken kompetens som de facto finns att tillgå och hur arbetssätten är utformade på i den aktuella verksamheten. Sådana frågor kan och bör inte avgöras på nationell nivå genom lagstiftning. Utredningen föreslår därför att den nuvarande bestämmelsen om vårdgarantin ska ändras så att ”besöksgarantin” i primärvården inte är knuten till en läkare. En väsentlig del i en förändring mot att ännu bredare använda kompetenserna i primärvården är att frigöra tid för läkare för mer komplicerade fall. Det kan t.ex. handla om patienter med kroniska sjukdomar eller andra mer komplicerade besvär och där det av stor vikt att skapa förutsättningar för att primärvården ska få förutsätt- ningar att öka den personliga kontinuiteten i vården. Finns det risker med att fler yrkesgrupper ges möjlighet att ”ta över” eller komplettera läkaren som första instans i primärvården? Invändningar mot förslaget skulle kunna vara att läkaren, till skill- nad från andra professioner, har särskild kompetens att göra en holistisk bedömning samt att förslaget ökar risken för att patien- tens besvär delas upp redan i första kontakten. Utredningen bedö- mer sammantaget att förslaget innebär en tillämpning av den grundläggande principen om lägsta/bästa effektivaste omhänder- tagandenivå. Av kravet på god ekonomisk hushållning med det offentligas resurser följer att om det är möjligt att på ett adekvat sätt hjälpa patienten till en lägre kostnad ska det göras. Förslaget är vidare ett steg mot det stora behovet i vården av att bättre utforma processen utifrån patienternas behov, se avsnitt 6.4.3. Det arbetssätt som föreskrivs i den nuvarande utformningen av vårdgarantin i denna del, dvs. att läkaren alltid ska träffa patienten först, motverkar närmast detta. Flera av de goda exempel som utredningen studerat har också skapat nya arbetssätt inom primärvården där en patient gör sitt första besök hos den profession som anses vara lämpligast med hänsyn till patientens behov, t.ex. fysioterapeut eller sjuksköterska. Den s.k. Brahemodellen innebär att första besök vid besvär från rörelse- /stödjeorganen styrs till fysioterapeut och har inneburit att pati- enterna fått möjlighet till snabbare hjälp, snabbare positiv effekt och minskade sjukskrivningstider. Arbetssättet har minskat antalet onö- diga besök liksom trycket på vårdcentralens läkartider samt fördjupat samarbetet mellan läkare, sjuksköterskor och fysioterapeuter Det väsentliga som framkommer från de goda exemplen är att det ska vara tydligt vad föranleder ett första besök hos t.ex. fysio- terapeut samt betoningen på teamarbete där olika professioner lätt kan konsultera varandra. Ansatsen att patienten ska få träffa den profession som är lämpligast med hänsyn till patientens behov riskerar dock att strida mot en samhällelig ”kulturfråga”, nämligen missuppfattningen att den med högst formell kompetens (läkaren) alltid kommer att ge pati- enten den ”bästa” bedömningen. De verksamheter som genomfört denna typ av förändring rapporterar att det ibland inneburit att patien- terna initialt ifrågasatt arbetssättet men att nöjdheten är hög, bl.a. tack vare kortare väntetider till besök och mindre antal onödiga besök. Lagstiftningen ska inte styra mot besök En ytterligare brist i den nuvarande konstruktionen av vårdgarantin är att den förutsätter att ett besök ska göras i primärvården. Tekniska lösningar finns redan i användning inom hälso- och sjukvården som innebär att konsultationer ibland kan och bör ske på helt andra sätt, direkt genom t.ex. videokonferens eller telefonsamtal eller indirekt genom e-post, sms, mms, etc. En virtuell vårdcentral startades och fler är redan på väg att starta, bl.a. genom att fysiska vårdcentraler inkorporerar denna förmedlingsform i sitt vanliga utbud. Det kan också konstateras att primärvården i fram- tiden i allt högre utsträckning kommer att behöva möta patienten fysiskt i dennes hem. För alla dessa fall anser utredningen att den nuvarande lydelsen av vårdgarantin i denna del är förlegad. Utredningen föreslår därför att vårdgarantin ska tillförsäkra patienten en medicinsk bedömning inom primärvården. Lagstift- ningen ska därmed inte styra interaktionen mellan patienten och vården mot någon särskild förmedlingsform. Vad som ska väljas i varje enskilt fall behöver i högre utsträckning än utgå från vad som innebär det bästa utnyttjandet av både patientens och vårdens tid i relation till att kunna garantera patientsäkerhet, kvalitet och effektivitet i vården. En bedömning kan dock i många fall kräva ett besök och i så fall ska det givetvis inte heller finnas något som hindrar ett sådant arbetssätt. En självklarhet i sammanhanget är att bedömningen ska göras av någon med tillräcklig kompetens. sker detta i de fall man t.ex. har en fysioterapeut som första kontakt i primär- vården. I många fall är det rätt kompetens men vid oklarheter eller om man upptäcker att patienten kräver en annan kompetens är arbetssättet att konsultera t.ex. en läkare eller att slussa patienten vidare till annan kompetens. Utredningen bedömer att det inte är lämpligt att i lagen ställa krav på att bedömningen ska göras av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Sannolikt är det i de flesta fall en tämligen given utgångspunkt att bedömningen görs av någon sådan yrkesgrupp. Det finns dock inte anledning för staten att låsa fast arbetssätten i hälso- och sjukvården i detta hänseende. Det kan inte uteslutas att andra yrkesgrupper än de 21 legitimationsyrkena kan vara lämpade att göra medicinska bedömningar i vissa fall, t.ex. undersköterskor med lång erfarenhet. Det viktiga är att kraven på god vård upprätt- hålls, bl.a. på så sätt att bedömningen är patientsäker. Avgörandet i denna fråga bör ligga på verksamhetsnivå. Ytterst är det inte enbart en fråga om yrke och utbildning utan också individuell lämplighet. Det är vidare inte heller givet att det alltid är en person som behöver konsulteras. kan en dator tänkas stå för en del av eller hela den initiala bedömningen. Utredningen föreslår mot denna bakgrund att den nuvarande bestämmelsen om vårdgarantin också ska ändras så att ”besöks- garantin” i primärvården i stället blir en ”bedömningsgaranti”, där den enskilde ska få en medicinsk bedömning . En bedömning ska ske snabbare än enligt dagens vårdgaranti Av 2 § förordningen (2010:349) om vårdgaranti framgår att lands- tingen ska uppfylla besöksgarantin inom primärvården från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vårdgivaren har bedömt att den enskilde behöver besöka läkare. Det kan konstateras att redan i det nuvarande systemet får i genomsnitt av patienterna sitt besök och så många som . Detta trots att de flesta ”förstabesök” styrs till läkare och trots den brist på läkare inom primärvården som ofta framhålls. Den nuvarande tidsramen framstår som onödigt lång bl.a. i jämförelse med våra grannländer. Utredningen bedömer att en väsentligt kortare tidsfrist borde kunna sättas om lagstiftningen ändras på så sätt att det inte krävs att besöka läkare inom primärvården utan att en medicinsk bedömning inom primärvården ska lämnas. Det blir därmed upp till verksamheten att besluta om vilken kompetens som ska ha den inledande kontakten med patien- ten, vilket utredningen bedömer sammataget kan innebära ett effekti- vare utnyttjande av den kompetensen i primärvården. Utredningen föreslår, bl.a. i jämförelse med våra grannländer, att en bedömning ska kunna lämnas från patientens kontakt med vården och att förordningen ska ändras för att återspegla det. Med hänsyn dels till att av patienterna kan få ett besök hos läkare och dels att utred- ningens förslag innebär att fler kompetenser kan användas för att uppfylla vårdgarantin i primärvården bedömer utredningen att skärpningen av tidsgränsen inte kommer att medföra ökade kostna- der för landstingen. Utredningen bedömer att särskilt primärvår- den, som i internationell jämförelse har en stor bredd av professio- ner, är väl att klara denna förändring. Enligt den nuvarande lydelsen av förordningen gäller vårdgaran- tin endast ”om vårdgivaren har bedömt att den enskilde behöver besöka läkare”. Den avgränsningen kommer att sakna betydelse med utredningens förslag och kan tas bort. Däremot bedömer ut- redningen att det i en del fall är möjligt att redan vid den första kontakten göra en medicinsk bedömning. Exempel på det kan vara att patienten kan klara sitt besvär med egenvård eller vid allvarliga och akuta fall där rådet blir att patienten bör söka sig till en Den typen av bedömningar görs antagligen relativt ofta men det saknas data om omfattningen. I vilken utsträckning det kan göras är också beroende på arbetsätten i respektive verksamhet, främst beroende av vilken kompetens som tar emot den första kontakten från patienten, normalt ett telefon- samtal. Utredningen anser att det av förordningen ska framgå att vårdgarantin ska gälla endast om en bedömning inte kan göras när den enskilde söker kontakt med primärvården. Med en sådan lydelse finns en presumtion för att och helst vid den första kontakten ge patienten en medicinsk bedömning. 11.3Kraven på intyg från hälso- och sjukvården ska vara professionsneutrala Utredningens förslag: Regeringen ska skyndsamt utreda hur den lagstiftning som innebär krav på läkarintyg kan ändras i syfte att intygshanteringen ska vara professionsneutral. Beslut om vem som ska utfärda intyg ska tas på verksamhetsnivå uti- från överväganden om vilken information om patienten som efterfrågas och att den som utfärdar intyget ska ha tillräcklig kompetens och erfarenhet för uppgiften med hänsyn till ända- målet med intyget. Skälen för utredningens förslag: Det finns en brokig flora av krav på intyg från hälso- och sjukvården. Dels följer av patientdatalagen (2008:355) att den som är skyldig att föra patientjournal på patien- tens begäran utfärda intyg om vården, dels följer en skyldighet att utfärda intyg om patienten av speciallagstiftning på en lång rad områden (se avsnitt 6.6.3). Gemensamt för dessa krav är att det normalt handlar om krav på läkarintyg. I avsnitt 6.4.8 konstaterades att det finns ganska få begränsningar i möjligheterna till fördelning av arbetsuppgifter. De krav på läkarintyg som följer av lagstiftning på en lång rad områden är dock en av de mest långtgående begräns- ningarna i denna möjlighet och innebär i många fall en alltför långtgående detaljreglering av arbetssätten i hälso- och sjukvården. Att skriva intyg är troligen också en av de mest omfattande admi- nistrativa uppgifterna för många läkare. den nuvarande hanteringen av intyg i hälso- och sjukvården sammantaget innebär ett ineffektivt resursutnyttjande. bygger många intyg nästan helt på patientuppgifter där trovärdighet och tillit mellan patient och vårdpersonal är central. Vid flera intygstyper görs ingen traditionell läkarunder- sökning. Vissa intyg, t.ex. till och skolan, handlar i grunden om patienten behöver en viss insats eller ett visst bidrag. I flera fall kan det dessutom vara mer praktiskt och antagligen mer ändamålsenligt att någon annan yrkeskategori bedömer och intygar t.ex. funktionsförmåga. Utredningen bedömer att det finns stora möjligheter att ändra kraven på intyg i lagstiftningen. Inriktningen bör vara de områden där det är möjligt göra lagstiftningen professionsneutral. Syftet med sådana justeringar är att möjliggöra en rationell fördelning av arbetsuppgifter, minska den administrativa belastningen på läkare och att skapa förutsättningar för att rätt kompetens står bakom ett intygande. Utredningens uppfattning är att bedömningen av vem inom hälso- och sjukvården som kan intyga i de flesta fall kan och bör avgöras betydligt närmare verksamheten än vad som är möjligt . Att den som utfärdar intyg ska ha tillräcklig kompetens och erfarenhet för uppgiften med hänsyn till ändamålet med intyget följer av föreskrifter (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m. (5 kap. 1 §). Där framgår också att verksamhetschefen ska svara för att det finns rutiner som säkerställer detta. Av resursskäl har utredningen inte kunnat lämna några lag- förslag i denna del. Utredningen föreslår därför i stället regeringen att skyndsamt utreda hur den lagstiftning som innebär krav på läkarintyg kan ändras i syfte att intygshanteringen ska vara pro- fessionsneutral. En utgångspunkt för en sådan utredning bör vara att beslut om vem som ska utfärda intyg ska tas på verksamhetsnivå utifrån överväganden om vilken information om patienten som efterfrågas och att den som utfärdar intyget ska ha tillräcklig kom- petens och erfarenhet för uppgiften med hänsyn till ändamålet med intyget. Utredningen bedömer att ändringar i lagstiftningen med denna inriktning kommer att tillgodose den nödvändiga avväg- ningen mellan kvalitet, säkerhet och kostnadseffektivitet. 11.4Läkemedelshanteringen i vården bör vara likartad oavsett vårdnivå Utredningens bedömning: De formella möjligheterna att dele- gera arbetsuppgifter som avser läkemedelshantering till under- sköterskor inom sluten vård behöver utvidgas. föreskrifter om läkemedelshantering bör därför ändras. Skälen för utredningens bedömning: I föreskrif- ter och allmänna råd (SOSFS 200:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården anges att läkemedel ska iordningställas av en sjuksköterska, läkare, tandläkare, receptarie eller apotekare. En sjuksköterska, läkare eller tandläkare som iordningställt ett läke- medel har själv ansvaret för administreringen av läkemedlet till patienten. Annan personal får iordningställa eller administrera läkemedel efter delegering från sjuksköterska. (4 kap. 1 och 3 §§) Möjligheterna till delegering gäller dock bl.a. inte sluten vård. Föreskrifterna skiljer alltså på sluten och öppen vård, där möjlig- heterna att delegera är större i öppen vård. Utredningen har mött flera exempel på att detta får orimliga konsekvenser för den slutna vården, se ovan. Det kan argumenteras för att förutsättningarna att delegera till undersköterska borde vara större i sluten vård. Personaltätheten är betydligt högre, liksom tillgången till läkare och sjuksköterska. Föreskrifterna bör därmed ändras. förbereder en ändring med det innehåll som utredningen förordar. Det är därför inte nödvändigt att utredningen lämnar något förslag i denna del utan vill bara framhålla vikten av att en ändring av föreskriften kommer till stånd. 11.5Regeringen behöver klargöra förutsättningarna för att fördela arbetsuppgifter i vården Utredningens förslag: Regeringen ska ge i upp- drag att i samverkan med huvudmännen och andra aktörer intensifiera informations- och vägledningsinsatser när det gäller möjligheterna till ändamålsenlig fördelning av arbetsuppgifter. Skälen för utredningens förslag: publicerade en handbok till vägledning för vårdgivare när det gäller frågor om delegation och fördelning av arbetsuppgifter. Trots att myndig- heten visat att det finns ytterst få hinder mot omför- delning av arbetsuppgifter finns ännu utbredda uppfattningar om rättsliga hinder för detta. Till stor del tycks i själva verket motstån- det ligga i traditioner och vanor inom vårdens verksamheter samt starka professioner som inte vill byta arbetsuppgifter. Utredning- ens erfarenheter från möten med verksamhetsföreträdare visar att det som påstås eller uppfattas vara ett rättsligt hinder, t.ex. att endast läkare får skriva en remiss till röntgen, oftast visar sig vara verksamhetens egna beslut eller traditioner. Att hänvisa till externa faktorer, t.ex. rättsliga hinder blir i så fall bekvämt. Det kan konstateras att den informationsinsats som staten redan genomfört genom nämnda handbok har visat sig otillräcklig. publicerade en uppdatering av handboken. Innehållet och presentationsformen är dock i allt väsentligt det- samma. Det finns fortfarande relativt få hinder mot fördelningen av arbetsuppgifter. Det måste tyvärr konstateras att myndighetens insatser är starkt begränsade när det gäller att öka kännedomen om dessa för vården så grundläggande fakta. En fråga är var uppgiften bör ligga att sprida denna typ av infor- mation. Vår uppfattning är att redan tagit på sig denna uppgift genom upprättandet av handboken.