sou · H4B311 · 2016-02-24 00:00:00 — Även detta kan förväntas bli ovanligt, men det finns exempel från andra länder som visar att det kan inträffa. Ett tänkbart scenario är att barnet visar sig ha någon sjukdom eller något handikapp och att surrogatmodern mot de tilltänkta föräldrarnas vilja har valt att gå vidare med gra- Det har i medierna rapporterats om fall av det slaget.60 En annan tänkbar situation är att surrogatmodern föder tvillingar och att de tilltänkta föräldrarna bara vill ta emot ett barn. Man kan också tänka sig fall där parterna har separerat eller där någon av dem har blivit svårt sjuk eller avlidit.61 Situationer av detta slag sätter inte bara barnet utan också surrogatmodern och hennes eventuella livskamrat i en mycket svår situation. Det är enligt vår mening inte rimligt att personer som har samtyckt till att bli föräldrar genom ett surrogatarrangemang ges en möjlighet att slippa ifrån sitt för- äldraansvar. En surrogatmor bör inte kunna bli rättslig mor mot sin vilja som barnet måste ha en rätt till föräldrar. Om surrogatmoderskap skulle införas som ett förfarande inom hälso- och sjukvården är det alltså vår uppfattning att regleringen måste ges en sådan utformning att de tilltänkta föräldrarna aldrig kan mot- sätta sig att föräldraskapet överförs till dem, om surrogatmodern vill att det ska ske. väcker även en sådan lösning frågor med hänsyn till barnet. Man måste ställa sig frågan om det är bra för ett barn att dess föräldrar tvingas till föräldraskap i fall då de t.ex. hade valt abort, om de hade kunnat. Problemen borde kunna minska genom att parterna genomgår rådgivning innan någon behand- ling påbörjas. Det är dock inte realistiskt att tro att rådgivning kan lösa alla tänkbara problem. Av det anförda framgår att det är svårt, och i vissa avseende närmast omöjligt, att hitta en reglering som på ett bra sätt balan- serar de inblandades intressen i situationer där någon av dem ändrar sig under resans gång. Oavsett vilken lösning man väljer kan det uppkomma situationer där det tillkomna barnet kan fara illa. Det senare utgör naturligtvis ett starkt skäl mot ett tillåtande av surrogat- moderskap i . 60Se Stoye (2013), US surrogacy dispute: surrogate refuses to abort at genetic parents' request. BioNews nr 696, ; och Hyder (2010), Couple request surrogate mum to abort over disability. BioNews nr 579, . 61En liknande situation är den att ett kvinnligt samkönat par har genomgått en assisterad befruktning i utlandet. Enligt dagens reglering kan den kvinna som inte har burit barnet av- stå från att bli barnets förälder genom att inte adoptera barnet. Enligt uppgift från Familje- rätten i har detta inträffat. Det är alltså inte så långsökt som man skulle önska att en av de tilltänkta föräldrarna, och kanske särskilt en som inte är genetisk förälder till barnet, ångrar sig under resans gång och väljer att inte bli förälder. I medicinskt hänseende är fullständigt surrogatmoderskap i princip inte något annat än en assisterad befruktning med donerade ägg. Kostnaden för själva behandlingen behöver alltså inte bli högre än vad som gäller för äggdonationsbehandling. Såtillvida är kostnad- erna för förfarandet inte något beaktansvärt argument mot ett tillåtande av det. Man kan dock inte blunda för att ett tillåtande skulle innebära en tillströmning av patienter i den redan hårt be- lastade hälso- och sjukvården. Vi har tidigare uppskattat att ca 100 till 150 par och ensamstående personer skulle vilja genomgå ett surrogatarrangemang inom den svenska hälso- och sjukvården. Hur många det i praktiken skulle handla om beror dock naturligt- vis på vilka krav som ställs för att man ska få tillgång till för- farandet. Om man kräver absolut livmodersinfertilitet handlar det om en förhållandevis begränsad men inte helt liten grupp. Hur många personer ur denna grupp som skulle vilja genomgå ett surrogat- arrangemang är inte känt. Om man anser att surrogatmoderskap också bör vara tillgängligt för personer som inte är dokumenterat eller absolut livmodersinfertila men som inte har lyckats få barn med andra metoder, och för män som inte lever tillsammans med en kvinna, blir gruppen betydligt större. Vår redovisade uppskatt- ning omfattar även den efterfrågan som kan finnas från de sist- nämnda grupperna. Vidare skulle surrogatmoderskap enligt vår mening kräva en betyd- ligt mer ingående prövning och rådgivning för samtliga inblandade än vad som är fallet vid andra former av assisterad befruktning, vilket naturligtvis kräver resurser. Som vi har konstaterat är det inte sannolikt att man inom ramen för ett system som bygger på altruism skulle kunna hitta lämpliga surrogatmödrar till alla som vill försöka få barn genom surrogatmoderskap. I realiteten skulle det förmodligen handla om en minoritet. Hur många som skulle kunna få hjälp är det svårt att spekulera om, eftersom det inte är känt hur många kvinnor i som är villiga och lämpliga att vara surrogat- mödrar. Den grupp som skulle få tillgång till förfarandet skulle förmodligen bli ganska begränsad, men det skulle ändå kunna bli en kännbar uppgift för hälso- och sjukvården att svara på förfråg- ningar från presumtiva patienter, att göra lämplighetsbedömningar av dem och att rekrytera surrogatmödrar och pröva deras lämplighet. Även om kostnader av det angivna slaget bör beaktas, skiljer de sig inte på något fundamentalt sätt från de ökade kostnader som har uppstått när andra former av assisterad befruktning har blivit tillåtna. Emellertid skiljer sig surrogatmoderskap på en avgörande punkt från andra former av assisterad befruktning, nämligen i fråga om den insats som surrogatmodern gör och de risker som hon tar. Många graviditeter avlöper utan några större komplikationer, men det är också vanligt att gravida kvinnor måste gå ner i arbetstid eller vara helt sjukskrivna . De sociala trygghetsförsäk- ringarna täcker i ett sådant fall en del av kvinnans förlorade inkomst, men inte allt. Kvinnans arbetsgivare får genom sjuklöne- reglerna stå för en del av kostnaden för hennes sjukskrivning. Arbets- givaren kan också på grund av avtal vara skyldig att täcka mellan- skillnaden mellan det som betalas ut genom det sociala trygghets- systemet och den verkliga förlorade inkomsten. Frågan är om det är rimligt att surrogatmodern och hennes arbetsgivare ska stå för dessa kostnader. Därutöver kan surrogatmodern ha andra kostnader som direkt kan knytas till behandling, graviditet och förlossning. Som exempel kan nämnas kostnader för läkarbesök och mammakläder. Återigen måste man ställa frågan vem som ska stå för sådana kostnader. Om surrogatmoderskap skulle tillåtas som ett förfarande inom hälso- och sjukvården blir som sagts frågan vem som ska bära ansvaret för surrogatmoderns eventuella inkomstförlust och merkostnader. I huvudsak kan man tänka sig tre alternativ, näm- ligen att surrogatmodern själv får bära ansvaret, att ansvaret helt eller delvis läggs på de tilltänkta föräldrarna, eller att det allmänna får bära ansvaret på motsvarande sätt som gäller vid organdonation (se bl.a. 13, 15 och 16 §§ lagen [1991:1047] om sjuklön samt Lands- tingsförbundets cirkulär AC 49/72 om ersättning till levande njur- ). Det första alternativet, dvs. att surrogatmodern får bära kostnaderna, är inte någon framkomlig väg. En sådan ordning skulle göra det svårt för många att vara surrogatmor och det framstår inte heller som rimligt att den som gör en sådan insats för andras skull också ska bära den ekonomiska risken för detta. En annan sak är att man eventuellt måste sätta ett tak för hur hög ersättning som skulle kunna utgå till en surrogatmor. För att systemet ska fungera lär det alltså vara nödvändigt att skapa garantier för att surrogatmodern hålls skadeslös för inkomstförlust – om än kanske högst till en viss nivå – och för rimliga kostnader som direkt kan kopplas till behand- lingen, graviditeten och förlossningen. Det återstår då två huvudsakliga alternativ, nämligen att kost- naden antingen bärs av samhället (kanske i första hand landstingen eller ) eller av de tilltänkta föräldrarna. Vid andra former av altruistiska handlingar inom hälso- och sjukvården, såsom organdonation från levande och donation av könsceller, träder samhället in och ersätter donatorn för inkomstförlust och kostnader till följd av behandlingen, t.ex. avseende resor till vård- inrättningen. Kostnaden bärs alltså inte av de enskilda mottagarna. Det framstår som naturligt att de tilltänkta föräldrarna skulle stå för normala och förutsebara kostnader som de hade fått stå för om de själva hade genomgått en assisterad befruktning och graviditet. Vi tänker då i första hand på surrogatmoderns kostnader för sed- vanliga läkarbesök och rimliga kostnader för mammakläder. Mer problematiskt blir det när det handlar om mer oförutsebara och potentiellt stora kostnader – i första hand surrogatmoderns inkomst- förlust. Om man lägger kostnaderna för inkomstförlust för surrogat- modern på de tilltänkta föräldrarna innebär det en stor ekonomisk risk för dem, särskilt om de inte har möjlighet att teckna en försäkring som träder in om surrogatmodern t.ex. skulle bli lång- tidssjukskriven eller få en varaktig nedsättning av arbetsförmågan till följd av sin insats. Konsekvenserna för surrogatmodern kan bli allvarliga om det visar sig att hon drabbas av en omfattande inkomst- förlust och de tilltänkta föräldrarna saknar resurser att ersätta henne för denna. Eftersom man inte på förhand vet hur en gravidi- tet och förlossning ska avlöpa, blir det ett olyckligt moment av osäkerhet för de inblandade. Här måste man också beakta svårig- heten att beräkna en framtida inkomstförlust för en ung surrogat- mor, som kanske skulle ha haft en helt annan inkomstutveckling om hon inte drabbats av en varaktig nedsättning av arbetsförmågan. Mot bakgrund av att kommersiella arrangemang inte kan godtas framstår det dessutom som tveksamt med en ordning som innebär att de tilltänkta föräldrarna har direkta ekonomiska mellanhavan- den med surrogatmodern. Det finns en risk för att det i sådana fall kan utges en högre ersättning än som motsvarar faktisk kostnads- täckning. Osäkerheten skulle minska för surrogatmodern om man införde regler som innebär att hennes anspråk riktas mot det all- männa som gör en prövning av anspråkets rimlighet och att det allmänna i sin tur kräver kompensation av de tilltänkta föräldrarna. En sådan ordning minskar också risken för att surrogatmodern gör en förtjänst på sin insats. Den löser dock inte problemet med att de tilltänkta föräldrarna tar en stor ekonomisk risk. Mer tilltalande ur ett rättviseperspektiv vore det med en lösning där alla de tilltänkta föräldrar som genomgår ett surrogatarrange- mang inom hälso- och sjukvården betalar en på förhand fastställd patientavgift som är hög nog att helt eller delvis täcka kostnaderna för de fall där det blir fråga om mer omfattande inkomstförluster för surrogatmodern. Det skulle innebära att alla patienter som genom- går ett surrogatarrangemang behandlas lika. Om avgiften blir hög kan det dock påverka enskildas möjligheter att få tillgång till för- farandet. Det gäller i än högre grad om man väljer den tidigare dis- kuterade lösningen, dvs. att var och en får täcka surrogatmoderns faktiska kostnader och inkomstförlust. I den mån det anses röra sig om hälso- och sjukvård kan båda lösningarna ifrågasättas utifrån den etiska plattform som enligt propositionen Prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60) gäller för hälso- och sjuk- vården, eftersom de innebär att en persons betalningsförmåga blir styrande för möjligheterna att ta del av hälso- och sjukvården. Mot denna bakgrund framstår det tredje alternativet som prin- cipiellt minst tveksamt, dvs. att det allmänna träder in och ersätter surrogatmodern i varje fall för inkomstförlust som inte täcks av de sociala trygghetsförsäkringarna eller hennes egna försäkringar. Rim- ligen borde också hennes arbetsgivare slippa kostnader för sjuklön m.m. som kan uppkomma till följd av surrogatmoderskapet. Even- tuellt skulle vårdgivarna kunna teckna försäkringar på motsvarande sätt som gjorts angående njurdonationer från levande donatorer.62 Även om det med hänsyn till de många osäkerhetsfaktorerna är mycket svårt att göra uppskattningar avseende kostnader, finns det skäl att anta att ett införande av surrogatmoderskap som ett för- farande inom hälso- och sjukvården skulle kunna innebära en inte obetydlig resursbelastning för det allmänna. Det är vidare svårt att hitta en modell för ersättning till surrogatmodern som både är principiellt godtagbar och framstår som rimlig. 62 Se Organdonation. En livsviktig verksamhet (SOU 2015:84), s. 451 f. beaktas vid den helhetsbedömning som måste ske vid överväganden om surrogatmoderskap ska införas som ett förfarande inom hälso- och sjukvården. Med hänsyn till de prioriteringar som måste göras inom hälso- och sjukvården och till samhällets begränsade resurser, talar detta i viss mån mot ett tillåtande av surrogatmoderskap inom hälso- och sjukvården. 13.6.5Avslutande diskussion och bedömning Vid en analys av argumenten för respektive mot ett tillåtande av altruistiskt surrogatmoderskap har vi kommit fram till att detta förfarande inte bör tillåtas inom svensk hälso- och sjukvård. Den djupare diskussionen har redovisats i avsnitt 13.6.4. De fördelar som finns med att införa förfarandet i har vägts mot nack- delarna. En viktig fördel skulle vara att fler ofrivilligt barnlösa skulle kunna få hjälp att bli föräldrar. Vi har också sett att ett förfarande inom svensk hälso- och sjukvård skulle kunna erbjuda större trygg- het och bättre garantier än vad som är fallet i många av de länder där det är eller har varit möjligt att ingå surrogatarrange- mang. Bland annat skulle det blivande barnet kunna garanteras en rätt till information om sitt genetiska och biologiska ursprung. De rättsliga problem som kan uppstå när föräldrar, som ingått surrogat- arrangemang i utlandet, vill resa till skulle också kunna undvikas. Dessa fördelar har ställts mot de nackdelar som är för- knippade med surrogatarrangemang. Vi har vid en sammanvägning funnit att nackdelarna är så stora att de inte uppvägs av fördelarna. Vårt ställningstagande blir därför att surrogatmoderskap inte bör införas som ett förfarande inom svensk hälso- och sjukvård. Viktiga utgångspunkter för vårt ställningstagande har varit prin- cipen om barnets bästa, en humanistisk människosyn, principen om icke-diskriminering och försiktighetsprincipen. Även andra viktiga principer har beaktats, vilket kommer att framgå under kommande avsnitt. Vi har, som tidigare redovisats, ansett att principen om icke- diskriminering inte medför någon skyldighet att tillåta surrogat- arrangemang. Grunden är här den biologiska verkligheten. Europa- domstolens praxis ger inte heller stöd för att det ur Europakonven- tionen skulle kunna härledas en rätt för personer att få barn med hjälp av en surrogatmor eller något krav på att medlemsstaterna ska tillåta surrogatmoderskap. Nedan redovisar vi de nackdelar som vi främst tagit fasta på vid vårt ställningstagande mot altruistiskt surrogatmoderskap. Principen om barnets bästa och kunskapsluckor på området talar mot surrogatarrangemang Som vi tidigare konstaterat skulle ett tillåtande av altruistiskt surrogat- moderskap kunna erbjuda bättre garantier när det gäller bl.a. det blivande barnets rätt till information om sitt biologiska och gene- tiska ursprung. finns det allvarliga kunskapsluckor när det gäller konsekvenserna för barn som fötts efter surrogatarrange- mang. Visserligen kan konstateras att de få studier som finns inte ger något direkt stöd för farhågorna om att barnen far illa eller har negativa uppfattningar om sitt tillkomstsätt. Studierna avser emeller- tid ett fåtal ganska små grupper barn och familjer. Alla studier utom en härrör dessutom från en och samma forskargrupp. Det saknas långtidsstudier som sträcker sig till när barnen uppnått vuxen ålder. Vi vet därför inte hur vuxna hanterar det faktum att de har till- kommit genom surrogatmoderskap och vad det kan betyda för exempelvis identitetsutveckligen och de långsiktiga familjerelatio- nerna. Vidare saknas studier om hur det går för barnen i de fall surrogatarrangemang inte fullföljs på det sätt som varit tänkt på grund av att någon av de inblandade ångrar sig. Det kan och har också inträffat att de tilltänkta föräldrarna inte velat ta emot ett barn som tillkommit genom surrogatarrangemang. Här förefaller risken för att ett barn far illa uppenbar. Slutligen finns det bara ett fåtal studier om hur anknytningsprocessen utvecklas vid ett surrogat- arrangemang. Även surrogatmödrarnas egna barn kan påverkas av att deras mor genomgår ett surrogatarrangemang. Här känner vi bara till två studier med få deltagare där forskarna ställt frågor till surrogatmödrarnas egna barn. Allmänt kan sägas att kunskapsluckor- na om konsekvenserna för surrogatmödrarnas egna barn är stora. Vi anser att det på grund av brister i kunskapsunderlaget inte är klarlagt vilka risker som eventuellt kan finnas för de genom surrogatarrangemang födda barnen och surrogat- mödrarnas egna barn. Därför är det inte möjligt att dra några säkra slutsatser i fråga om förfarandets förenlighet med principen om barnets bästa. Med hänsyn till försiktighetsprincipen talar detta starkt emot ett tillåtande av altruistiskt surrogatmoderskap. Risken för påtryckningar och kommersialisering talar mot surrogatarrangemang En viktig fråga vid en eventuell rekrytering av surrogatmödrar är hur man kan försäkra sig om att ett lämnat samtycke återspeglar kvinnans innersta vilja och inte är föranlett av påtryckningar. I de brittiska och amerikanska studier som finns rörande surrogatmödrar och deras mående uppger de deltagande surrogatmödrarna som regel att de deltagit i surrogatarrangemangen av fri vilja. I länder där människor är mer utsatta på grund av svag ekonomi och sämre utbildning, är risken för påtryckningar och tvång av olika slag större, särskilt om det rör sig om kommersiella arrangemang. Det går ändå inte att bortse från att det finns en uppenbar risk för att en del kvinnor skulle kunna utsättas för påtryckningar att vara surrogat- mor om förfarandet blev möjligt i . De skulle också kunna uppleva en underförstådd press att hjälpa en närstående. Familje- medlemmar och vänner kan ha ett starkt känslomässigt inflytande och familjen är inte alltid en trygg plats. Detta skulle kunna tala för att surrogatarrangemang, om de blev tillåtna, inte borde ingås mellan närstående personer. innebär det motsatta alternativet, dvs. surrogatarrangemang mellan personer som inte har en nära relation, en ökad risk för dold kommersialisering. Just risken för kommer- sialisering har i fråga om organdonation från levande donator varit ett av skälen för att ställa upp ett krav på närståenderelation mellan donatorn och mottagaren. Risken för en dold kommersialisering i samband med surrogatarrangemang illustreras bl.a. av erfarenheter från . Skälen till varför kommersiellt surrogatmoderskap inte kan accepteras har vi utvecklat under avsnitt 13.5. När det gäller surrogatmoderskap måste också sägas att det rent allmänt är svårt att i förväg sätta sig in i vad det innebär att bära ett barn och sedan lämna bort detta till de tilltänkta föräldrarna. Även vid en noggrann prövning och med krav bl.a. på att en blivande surrogatmor fött egna barn är det inte möjligt att helt försäkra sig om att kvinnans samtycke inte har föranletts av påtryckningar, känslor av inre tvång eller dolda ekonomiska motiv. till de allvarliga risker som ett surrogatmoderskap kan innebära för surrogatmodern är detta ett tungt vägande argument mot ett tillåt- ande av surrogatmoderskap. Surrogatmoderskap kan utgöra ett hot mot kvinnors rätt att bestämma över sin kropp En självklar utgångspunkt vid diskussionen om surrogatmoderskap har varit att en surrogatmor måste ha samma rätt som alla andra gravida kvinnor i att bestämma över hur hon lever sitt liv och att hon har rätt till abort. Det kan även gälla en sådan fråga som vilka former av undersökningar av fostret som ska genomföras under en graviditet. I ett surrogatarrangemang ser vi en betydande risk för att en surrogatmor kan ha svårt att utöva sin rätt till självbestäm- mande i olika situationer, t.ex. i fråga om hennes rätt till abort eller att fatta beslut i fråga om fosterdiagnostik. Risken för påtryckningar är uppenbar. Även detta talar starkt mot ett tillåtande av surrogat- moderskap. Mater est-regeln och surrogatmoderns ångerrätt talar mot tillåtande av surrogatmoderskap I och på många andra håll är det en grundläggande princip att den kvinna som föder ett barn alltid är att anse som barnets mor (mater est-regeln). En av kärnfrågorna när det gäller surrogatmoderskap är om det kan godtas att en kvinna på förhand och med bindande verkan kan samtycka till att lämna ifrån sig ett barn, eller om hon alltid måste ges en möjlighet att ångra sig efter barnets födelse. Det finns skäl som talar för ett undantag från mater est-regeln, och som innebär att en surrogatmor inte bör ges någon möjlighet att ångra sig och behålla barnet. En sådan reglering skulle innebära att de tilltänkta föräldrarna från barnets födelse skulle anses som dess föräldrar och att man från början skulle skapa de familje- rättsliga relationer som surrogatarrangemanget syftat till. Detta skulle på ett bra sätt spegla parternas intentioner och syftet med förfarandet. Det förhållandet att ingen part kan ångra sig skulle också kunna minska osäkerhetskänslor och oro hos både surrogat- modern och de tilltänkta föräldrarna. Risken för påtryckningar från en oseriös surrogatmoder i samband med barnets födelse skulle också kunna undvikas. Skälen för att behålla mater est-regeln vid ett eventuellt inför- ande av surrogatarrangemang, och för att surrogatmodern ges en reell möjlighet att ångra sig efter barnets födelse, är emellertid mycket starka. Mater est-regeln ger uttryck för en klar och tydlig regel som inte kan ge upphov till tvist eller osäkerhet så länge man vet vem som har fött barnet. Regeln innebär att barnet automatiskt har minst en rättlig förälder vid födelsen, vilket utgör en viktig trygghet för barnet. Mater est-regeln ger också uttryck för att en surrogatmor är mer än en behållare för någon annans barn. Under graviditeten uppstår ett biologiskt och ofta känslomässigt band mellan surrogatmodern och fostret. Genom en möjlighet för surrogat- modern att ångra sig respekteras kvinnans autonomi och själv- bestämmande. En reglering som tvingar surrogatmodern att lämna ifrån sig barnet skulle också kunna ses som ett förtida avtal om adoption. I adoptionsfallen ska samtycke från kvinnan inhämtas sedan hon återhämtat sig tillräckligt efter nedkomsten. Vid surrogat- moderskap skulle det handla om att en kvinna redan innan hon blivit gravid ska kunna förutsäga hur hon kommer att känna och tänka efter att hon genomgått graviditet och förlossning. En ord- ning som innebär att en kvinna kan tvingas, ytterst med myndig- heternas bistånd, att lämna ifrån sig ett barn som hon har burit och fött anser vi är oförenlig med hennes rätt till självbestämmande och respekterar inte det band som kan uppstå mellan en gravid kvinna och det barn hon bär. Det går också att föreställa sig en tvist som gäller om barnet verkligen kommit till genom den assisterade befrukt- ningen eller om kvinnan blivit gravid på annat sätt. Även detta talar för att det inte är rimligt att göra undantag från mater est-regeln. En eventuell reglering om surrogatmoderskap måste således en- ligt vår uppfattning innebära att surrogatmodern anses som barnets mor vid födseln, och innefatta en reell möjlighet för henne att efter förlossningen välja att behålla barnet. Sam- tidigt skulle en sådan reglering kunna medföra allvarliga problem. Särskilt om de tilltänkta föräldrarna eller en av dessa är genetisk förälder kan det uppstå svåra konflikter som går ut över barnet.