sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Utredningens bedömning: Ett pilotprojekt för att begränsa konsekvenserna av krav på administration ska genomföras av- seende de myndigheter som begär intyg av hälso- och sjuk- vården. Åtgärder för att minska den administrativa bördan Utredningens förslag: Regeringen ska i regleringsbreven för de myndigheter som begär intyg av hälso- och sjukvården ställa krav på att myndigheterna samordnar och begränsar kraven på intyg. Samordningen ska innebära att –varje myndighet omprövar vilken information om enskildas hälsotillstånd och behov eller förmåga, etc. som myndigheten behöver, hur myndighetens behov kan tillgodoses och av vem, –myndigheterna i samverkan identifierar och ensar de informationsmängder i intyg som är gemensamma för flera myndigheter, –myndigheterna i samverkan med landstingen skapar förut- sättningar för att samtliga intyg kan hanteras på ett likartat sätt tekniskt och informatiskt (genom samma plattform). (genom ) ska leda det myndighetsgemensamma arbetet. Staten ska komma överens med landstingen om förutsätt- ningarna för det gemensamma arbetet. Överenskommelsen bör också omfatta förutsättningarna för att kommunerna som mottagare av intyg kan inkluderas i arbetet. Skälen för utredningens bedömning och förslag Intygshanteringen har stora brister och bör omprövas Det finns stora brister i hanteringen av de intyg som begärs av hälso- och sjukvården. Utredningens bedömning är att detta är en starkt bidragande orsak till ineffektivitet i vården och en väsentlig del av ”den administrativa bördan” som professionerna upplever. Liksom i många andra fall som avser den administrativa bördan ligger orsakerna även i detta fall i att många aktörer skickar ”styrsignaler”, i detta fall krav på intyg, som inte samordnas, vare sig språkligt, innehållsmässigt eller tekniskt. Vidare ges inget eller svagt stöd i informationssystemen att hantera intygen på ett effektivt sätt, vilket också bidrar till onödigt betungande arbete. Slutligen har staten genom lagstiftningen detaljreglerat vem som Åtgärder för att minska den administrativa bördan ska utföra arbetet – läkare – vilket också bidrar till ineffektivitet (se vidare om detta i avsnitt 6.6). Utredningen har i föregående avsnitt konstaterat att ett allmänt krav på samtliga myndigheter att ompröva och begränsa krav som kan innebära konsekvenser för de administrativa kostnaderna är för omfattande och svårbedömt för att införa. Däremot bedömer utredningen att intygshanteringen vore ett lämpligt första exempel på hur en sådan omprövning kan göras. Intygen är relativt lätt avgränsade men utgör en relativt stor volym i det administrativa arbetet i hälso- och sjukvården. I samband med en sådan om- prövning bör det dessutom genomföras ett arbete för att samordna de krav på intyg som ställs, både i tekniskt och språkligt hänseende. Samtliga berörda myndigheter ska få uppdraget att ompröva kraven på intyg En viktig uppgift för ”mottagarna”, dvs. de myndigheter som begär intyg, är att pröva vilket informationsbehov man har och vem som kan tillgodose det. Ett enkelt exempel: Barn som behöver laktosfri kost uppmanas ofta av skolan att inkomma med läkarintyg som påvisar behovet. Ett sådant krav kommer i så gott som alla fall leda till att 1) vårdnadshavaren kontaktar primärvården och får för läkarbesök, 2) ett läkarbesök görs där vårdnadshavaren redogör för behovet, 3) läkaren skriver ett intyg, som 4) lämnas till skolan och barnet får laktosfri kost. Intyget bygger i dessa fall så gott som uteslutande på vårdnadshavarens uppgifter och inkluderar inte någon undersökning. Värdet av att skolan på detta sätt involverar hälso- och sjukvården, där steg 1–3 tar tid från vården som kan användas till annat, i stället för att direkt acceptera vårdnads- havarens bedömning kan ifrågasättas. Många liknande exempel finns. Utredningens uppfattning är dock att en sådan prövning eller omprövning av de befintliga kraven inte kommer att komma till stånd utan vidare. Regeringen behöver uppdra åt sina myndigheter att göra detta, t.ex. genom myndigheternas regleringsbrev. Åtgärder för att minska den administrativa bördan Myndigheternas arbete ska samordnas Den information eller de informationsmängder som hälso- och sjukvården kan lämna om en patient är ofta desamma oavsett vem som är mottagare av informationen (intyget). Förutsättningarna för att samordna kraven på information borde därför vara goda. Som konstaterats ovan har dock ingen ett sådant samordnande uppdrag och förutsättningarna för att någon ska ta det får bedömas som små. Erfarenheter från regeringens arbete med att samordna information mellan myndigheter inom rättskedjan i brottmål1, visar att endast uppdrag till myndigheterna att samordna arbetet inte är tillräckligt om inte någon har ett tydligt mandat att också leda arbetet. I det fallet tog slutligen (Justitie- departementet) ansvar för att leda arbetet, med goda resultat. Utredningen bedömer att (Social- departementet) bör ta ansvar för att leda ett samordnat arbete avseende intygen i vården. Myndigheterna bör uppdras, t.ex. i regleringsbreven, att delta i samordningsarbetet. Myndigheternas samordnade arbete behöver bestå av flera delar. Myndigheterna behöver i samverkan identifiera de informations- mängder i intyg som är gemensamma för flera myndigheter, dvs. sådan information som man vill ha om en person som i princip är densamma. Alla sådana informationsmängder ska ensas, dvs. man ska fråga om samma saker på samma sätt. Myndigheterna behöver också i samverkan med landstingen skapa förutsättningar för att samtliga intyg kan hanteras på ett likartat sätt tekniskt och informatiskt. Det finns enligt utredningens bedömning uppenbara skäl till att sikta mot att alla intyg från hälso- och sjukvården där staten är mottagare ska hanteras på en gemensam teknisk plattform, i första hand genom den befintliga plattformen för intygstjänster som hanteras av . Kvalitet, förutsägbarhet och kostnadseffektivitet i intygshanteringen talar för en sådan lösning. Det befintliga utvecklingsarbete som pågår mellan och respektive Transportstyrelsen kan tjäna som utgångspunkt för arbetet. Åtgärder för att minska den administrativa bördan Staten bör teckna en överenskommelse med landstingen gemensamt om utvecklingsarbetet För att åstadkomma allt detta behöver naturligtvis också landstingen vara fullt delaktiga i lösningarna. Staten bör komma överens med landstingen om förutsättningarna för det gemen- samma arbetet, t.ex. genom att använda relevanta delar i sjukskriv- ningsmiljarden som utgångspunkt för en ny (eller utvidgad) överenskommelse. Vilket utvecklingsbehov av den befintliga plattformen som finns är svårt att bedöma . Antagligen är det så att det behövs en utvecklad ”arkitekturell” lösning som tar höjd för den stora mängden intygstyper som finns inom vården. Men arbetet med samordning mellan myndigheterna i informatiskt hänseende måste innebära att en sådan lösning ska kunna bli möjlig. Av genomgången ovan framgå att primärkommunerna genom lagstiftningen också är mottagare av en rad olika intyg. Överens- kommelsen bör därför också omfatta förutsättningarna för att kommunerna kan inkluderas i arbetet. Också andra viktiga aktörer kan behöva identifieras och eventuellt involveras i arbetet, t.ex. försäkringsbolagen. Sammanfattning: I avsnittet föreslår utredningen en stående kommitté för samverkan mellan regeringen och huvudmännen avseende kompetensförsörjning och effektivt utnyttjande av befintlig kompetens. Utredningen föreslår att regeringen utreder utformningen av framtidens sjuksköterskeutbildning samt tjänstgöring inom primärvården för ST-läkare. föreslås få uppdraget att fastställa nationella kompetenskrav för undersköterskor och vårdadministratörer. Utredningens förslag: Regeringen ska besluta om en stående kommitté för samverkan mellan staten och huvudmännen i frå- gor om kompetensförsörjning och hur den befintliga kompeten- sen kan användas mer effektivt. Skälen för utredningens förslag: I avsnitt 6.7.2 har utredningen redogjort för de brister som finns när det gäller nationell samord- ning i frågor om utbildning och kompetensutveckling. Samman- fattningsvis anser vi att det är viktigt för effektiviteten inom vården att vissa utbildningsfrågor blir föremål för samverkan mellan staten, huvudmännen (landsting/regioner och kommunerna) och företrä- dare för vårdens professioner. På den statliga sidan krävs samver- kan/representation från såväl som Social- departementet. Utredningen ser i första hand följande områden som bör hanteras inom en samverkansorganisation. –Grundutbildningarnas dimensionering, dvs. –Grundutbildningarnas innehåll, dvs. fortlöpande ta ställning till behov av förändring utifrån vårdens och samhällets utveckling. –Vidareutbildningarnas dimensionering och utformning. –Principiella övergripande kompetenskrav för vårdens professioner. –Drivkrafter för utvecklingen av nya arbetssätt, fördelning av arbetsuppgifter m.m. En samverkansfunktion kräver kansli- och handläggningsresurser. Det krävs bl.a. kompetens att göra prognoser över tillgång och efterfrågan av olika personalkategorier. Det krävs också omvärlds- bevakning, dvs. kompetens att prognosticera utifrån förändringar i arbetssätt och tillgång till ny medicinteknik. Tillgång till projekt- medel för att stimulera utveckling av arbetssätt, arbetsorganisation och kompetensutveckling skulle medföra bättre förutsättningar att genomföra uppdragen. Regeringen har beslutat ge ett uppdrag till i vissa frågor som berör kompetensförsörjningen. Uppdraget omfattar bl.a. följande. –Föreslå hur det nationella planeringsstödet (NPS) vid Social- styrelsen kan breddas samt hur stödet kan ge största möjliga nytta för huvudmän och andra vårdgivare i planeringen av sin kompetensförsörjning. –Bedöma om informationen om tillgång och efterfrågan på legiti- merade läkare som genomgår specialiseringsutbildning (ST-läkare) kan utvecklas inom ramen för NPS. –Överväga om NPS löpande kan kompletteras med ytterligare fördjupningar kring olika yrkeskategoriers förutsättningar och stabilitet, samt genomföra en sådan fördjupning om specialist- sjuksköterskor. –Bidra till att inom ramen för NPS skapa en mötesplats för huvudmän och andra organisationer att gemensamt diskutera planering av kompetensförsörjning ur ett nationellt perspektiv. Uppdraget ska genomföras i samråd med bl.a. huvudmän och samt övriga berörda organisationer. Uppdraget till stämmer väl överens med upp- draget för den samverkansorganisation som skisserats ovan. Utredningen ser principiellt tre olika möjligheter att organisera en samverkansfunktion (i samtliga fall förenad med kanslifunk- tion). 2.En stående kommitté/utredning (modell SMER) 3.Ett uppdrag till en myndighet, t.ex. , vilket skulle kunna innebära att vidareutveckla dagens NPS Utredningen förordar alternativ 2, som vi anser ger bäst förutsätt- ningar att fullgöra uppdraget. En stående kommitté/utredning är fristående och ger möjlighet till en tydligare organisation än övriga alternativ. Vi tror dessutom att samverkansfunktionen är så strate- giskt viktig att den bör få en närmare och starkare anknytning till regeringen än vad som är möjligt för en myndighet. Representa- tionen bör utgöras av representanter med stark beslutsbefogenhet. Dagens NPS skulle med fördel kunna helt eller delvis integreras i kanslifunktionen. Det utvidgade uppdrag för NPS som Socialstyrel- sen ska redovisa kan passa mycket väl in i en sådan kanslifunktion. Sammansättningen av kommittén liksom utformningen av och resurserna till kanslifunktionen föreslår vi att regeringen tar ställning till. Vi önskar betona att kanslifunktionen inte behöver vara särskilt omfattande och att de kompenser som krävs i princip finns inom olika myndigheter , t.ex. NPS inom . Det handlar således till stor del om att organisera på ett annat sätt. Kostnaderna torde därmed kunna begränsas. Utredningens förslag: Regeringen ska besluta en utred- ning för att ta ställning till utformningen av framtidens sjuk- sköterskeutbildning. Skälen för utredningens förslag: Utredningen har i avsnitt 6.7.2 konstaterat att det finns flera skäl till att i särskild ordning utreda specialistutbildningen för sjuksköterskor. Utredningen bedömer att en utredning av specialistutbildningen även kräver en genom- gång av grundutbildningen. Det vore olyckligt att inte se sjuk- sköterskeutbildningen som en helhet; en bra specialistutbildning kräver en bra och för ändamålet anpassad grundutbildning. Det finns dessutom enligt utredningen ytterligare skäl att se över grundutbild- ningen. –90-talet skedde en kraftig förändring av sjuk- sköterskeutbildningen i och med omvårdnadens stärkta ställning som akademiskt ämne. Denna förändring har tillfört patienterna och vården mycket gott. framförs dock inte sällan åsikten att innehållet i dagens utbildning har alltför svag koppling mellan teori och praktik. Utredningen föreslår i enlighet med ovan- stående resonemang att regeringen tillsätter en utredning för att ta ställning till utformningen av framtidens sjuksköterske- utbildning. Utredningens uppdrag bör omfatta såväl grundutbildningen som vidareutbildningen. Utredningsuppdraget avseende vissa centrala frågeställningar i vidareutbildningen bör prioriteras med hänvisning till frågans närmast akuta karaktär. Detta avser i första hand utbild- ningens principiella utformning, dvs. avvägningen mellan praktisk tjänstgöring och teoretisk utbildning samt anställningsförhållanden . 16.3Utred tjänstgöring inom primärvården i ST-utbildningen för organspecialister Utredningens förslag: Regeringen ska, i avsikt att stärka det framtida samarbetet mellan primärvård och sjukhusvård, ge i uppdrag att utreda om tjänstgöring inom primärvården borde ingå i målbeskrivningarna för läkares ST- utbildning i specialiteter som regelmässigt behöver samverka med primärvården. Skälen för utredningens förslag: Utredningen har bl.a. i avsnitt 6.4.4 tagit upp det bristfälliga samarbetet mellan primärvård och sjuk- husvård. Det framgår av internationella enkätundersökningar att svenska medborgare i betydligt mindre utsträckning än i andra jäm- förbara länder anger att deras ordinarie läkare blir informerad om sjukhusvistelse. I många länder är det rutin att ansvarig sjukhusläkare kontaktar patientens ordinarie fasta läkarkontakt i primärvården . I sker detta sällan. Allt- för ofta får patientens primärvårdsenhet information via epikris långt efter utskrivningen. Utredningen har slagit fast att gränserna mellan primärvård och sjukhusvård behöver luckras upp. skulle i större utsträckning behöva planera utifrån målgrupper och i mindre utsträckning utifrån organisation, t.ex. primärvård respek- tive sjukhus. En utveckling i denna riktning underlättas av om per- sonalen inom primärvården respektive sjukhusen har insikt i och förståelse för varandras arbetsvillkor. Dessutom skapar ofta person- lig kännedom förutsättningar för ett gott samarbete. Alla läkare med svensk legitimation som genomgått AT-utbild- ning har tjänstgjort i primärvården. I takt med att allt fler får sin läkarutbildning i bl.a. annat EU-land, har andelen som gjort AT- tjänstgöring och därmed fullgjort tjänstgöring inom primärvården minskat. Hur detta kommer att hanteras är tills vidare oklart och föremål för beredning i anslutning till remissbehand- lingen av utredningen om framtidens läkarutbildning. Specialister i allmänmedicin, som utgör stommen i primärvår- den, har i sin ST-utbildning tjänstgöring på såväl sjukhus som på vårdcentraler. Specialister inom specialiteter med huvudsaklig tjänst- på sjukhus, t.ex. olika intermedicinska och kirurgiska specia- liteter, har inom ramen för sin ST-utbildning ytterst sällan tjänst- gjort inom primärvården. Utredningen anser att förståelsen för primärvårdens arbetssätt och möjligheter till omhändertagande av patienter inom den egna specialiteten skulle kunna öka om man inom ramen för ST-utbildningen hade tjänstgöring vid vårdcentral. Minskningen av antalet läkare som via AT-tjänstgöring tjänstgjort inom primärvården utgör ytterligare en anledning att se över frå- gan. Vi föreslår därför att regeringen ger i uppdrag att utreda om tjänstgöring inom primärvården borde ingå i mål- beskrivningarna för de organspecialiteter som har ett förväntat nära samverkansbehov med primärvården. 16.4Nationella kompetenskrav för vårdens yrkesutbildningar Utredningens förslag: Regeringen ska ge i upp- drag att fastställa nationella kompetenskrav för undersköterskor och vårdadministratörer. Skälen för utredningens förslag: Utredningen anser att det finns en avsevärd effektiviseringspotential på enhets-/teamnivå i föränd- rad mix mellan vårdens yrkesgrupper. Detta arbete försvåras av att yrkesutbildningarna till undersköterska och sekreterare/vård- administratör varierar kraftigt i utformning mellan olika utbild- ningsgivare. Vi anser att arbetet med förändringar i personalmixen skulle underlättas om det förelåg en form av standardisering och samordning av dessa utbildningar. Enklast torde detta ske genom att ge i uppdrag att fastställa nationella kompetens- krav för dessa yrken. Med nationella kompetenskrav som utgångs- punkt kan det givetvis stå olika utbildningsgivare fritt att göra lokala profileringar. Därutöver bör huvudmännen (kommuner och landsting) stärka sitt inflytande även när det gäller yrkesutbildningarna. Vi har t.ex. erfarit att undersköterskeutbildningen på många platser är starkt profilerad mot hälso- och sjukvård. Landstingen har haft svårt att rekrytera i den bristsituation avseende sjuksköterskor som uppstått där man delvis försökt ”ersätta” sjuksköterskor med undersköterskor. Undersköterskan behövs definitivt även inom den landstingsdrivna vården och möjligen hade en snedvridning kunnat undvikas om samarbetet mellan utbildningsgivare och huvudmän varit bättre. Frågor av ovanstående karaktär skulle dessutom med fördel kunna hanteras inom ramen för en nationell samverkansfunktion mellan staten, huvudmänen och professionerna enligt ovan. Sammanfattning: I avsnittet föreslår utredningen att regeringen ska lämna ekonomiska bidrag för att stimulera utvecklingen av akademiskt präglad hälso- och sjukvård. Utredningen bedömer att hälso- och sjukvårdslagen bör ses över i syfte att förtydliga kopplingen mellan forskning och utveckling och ansvarfet för detta. 17.1Ett förtydligat ansvar för forskning Utredningens bedömning: Hälso- och sjukvårdslagen bör för- tydligas så att ansvar för forskning- och utvecklingsfrågor förs ihop till en paragraf som tydliggör kopplingen mellan begreppen Skälen för utredningens bedömning: I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) anges en skyldighet för alla landsting att bedriva forskning. Enligt 26 b § HSL ska landstingen och kommunerna medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område samt av folk- hälsovetenskapligt forskningsarbete. Landstingen och kommunerna ska i dessa frågor, i den omfattning som behövs, samverka med varandra samt med berörda universitet och högskolor. Enligt 31 § HSL har landsting och kommuner ett ansvar att ständigt utveckla verksamheten. Inom hälso- och sjukvård ska kvaliteten i verksam- heten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Det finns således en skyldighet att medverka i forskning och en skyldighet att utveckla verksamheten fortlöpande. Lagen gör dock ingen koppling mellan forskningen och skyldigheten att utveckla. Som utredningen konstaterat i avsnitt 6.7.3 bör förhållandet mellan forskning och utveckling vara sömlöst i ett akademiskt präglat sjukvårdssystem. Övergången är flytande. Ytterligare ett problem är att formuleringen kring forskning är passiv. Det finns en uppenbar risk att skyldigheten tolkas som medverkan i en verksamhet där någon annan har initiativet, vilket är olyckligt. Hälso- och sjukvården bör i allra högsta grad ta egna initiativ inom forskningen. Utredningen anser att HSL bör förtydligas så att ansvaret för forsknings- och utvecklingsfrågor förs ihop till en paragraf som tydliggör kopplingen mellan begreppen. På så sätt kan också skyl- digheten att bedriva forskning göras mer offensiv. En tänkbar lydelse skulle kunna vara följande. Landsting och kommuner ska fortlöpande bedriva forsknings- och utvecklingsarbete för att säkra kvaliteten i verksamheten. Landstingen och kommunerna ska i dessa frågor samverka med varandra samt med berörda universitet och högskolor. Utredningen bedömer dock att det av resursskäl inte är möjligt att lämna förslag i denna del. Utredningen bedömer att frågan t.ex. skulle kunna diskuteras vidare inom ramen för uppdraget till den nationella samordnaren för området livsvetenskap (dir. 2015:105). 17.2Försök med akademisk hemsjukvård Utredningens förslag: Regeringen ska lämna ekonomiska bidrag för att stimulera utvecklingen av akademiskt präglad hälso- och sjukvård. Skälen för utredningens förslag: Ett framgångsrikt akademiskt sjukvårdssystem måste anpassa sig till vårdens förändringar inne- bärande bl.a. att en större del av vården utförs utanför sjukhusen. Utgångspunkten bör vara att hela det svenska vårdsystemet ingår i det akademiska systemet, dvs. såväl sluten vård som öppen vård, såväl sjukhusvård som primärvård men också den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen. Systemet byggs underifrån och liksom själva vården är utgångspunkten mötet mellan patient och personal. Ett akademiskt systemtänkande innebär att alla möten i vården utgör en potentiell källa för patientnära forskning. I avsnitt 6.7.3 redogör utredningen för den begynnande fram- växten av det akademiska sjukvårdssystemet. Primärvårdens ställ- ning har stärkts, bl.a. genom inrättande av s.k. akademiska vård- centraler på en del håll. Denna utveckling behöver fortsätta och förstärkas bl.a. genom att fler akademiska vårdcentraler inrättas. Inledningsvis har de akademiska vårdcentralernas uppgift till stor del handlat om utbildning i takt med att en större del av vårdutbild- ningarna förlags till primärvården. Det är viktigt att fortsatt stärka forskningsinslaget. En växande del av hälso- och sjukvården utförs i kommunerna. Det är angeläget att även denna del av vården ingår i ett akademiskt sjukvårdssystem. Det är en utmaning eftersom forskningstraditionen är mycket svagare utvecklad i den kommunala sfären än inom landstingens hälso- och sjukvård. Utredningen föreslår en försöks- verksamhet med ”akademisk hemsjukvård”. Med fördel skulle sådan verksamhet kunna knytas till framgångsrika exempel på samverkan mellan kommun och landsting. Att bygga upp akademiskt präglad verksamhet i kommunerna kommer att kräva starkt stöd från universitetssjukvården. Det är viktigt påpeka att det är meningslöst kasta ut pengar utan att man försäkrat sig om att det finns hand- ledarkompetens och annat infrastrukturellt stöd. Utredningen föreslår därför att regeringen ska lämna ekono- miska bidrag i form av stimulansbidrag i syfte att stimulera utveck- lingen av akademiskt präglad hälso- och sjukvård. t.ex. genom att stödja tillkomsten av akademisk hemsjukvård och akade- miska särskilda boenden. Utredningens förslag: Ändringarna i kommittéförordningen, myndighetsförordningen och förordningen om konsekvens- utredning vid regelgivning föreslås träda i kraft . Ändringarna i hälso- och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen, kommunallagen, patientlagen och förordningen om vårdgaranti föreslås träda i kraft . Skälen för utredningens förslag: Utredningens uppdrag handlar om att analysera och ge förslag på åtgärder som kan vidtas av staten, landsting och kommuner för att öka hälso- och sjukvårdens effektivitet. En nationell samordnare har normalt ett uppdrag i ett område som är komplext, spänner över ett brett fält eller annat som gör att den exakta åtgärden inte kan ringas in på förhand i samband med att uppdraget ges, som det normalt är vid tillsättandet av en särskild utredare eller en parlamentariskt tillsatt kommitté.