sou · H4B378 · 2016-11-08 00:00:00 — Den andra typen av mål och krav handlar om att verksamheterna ska bedrivas eller utformas på ett visst sätt. Lagarna ställer med andra ord krav på att vissa arbetssätt tillämpas eller att processkrav är uppfyllda. Denna typ av mål och krav uttrycks särskilt tydligt i hälso- och sjukvårdslagen där hälso- och sjukvård ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Med god vård avses bl.a. god kvalitet med en god hygienisk standard och att den är lätt till- gänglig och tillgodoser patientens behov av kontinuitet och säker- het. Vad som avses med ”god kvalitet” utvecklas inte närmare. För alla välfärdsverksamheterna gäller även att de ska bedrivas utifrån vissa grundläggande värderingar. Hälso- och sjukvård ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda män- niskans värdighet. Utbildning inom skolväsendet ska utformas i överensstämmelse med grundläggande demokratiska värderingar och de mänskliga rättigheterna och verksamheten inom ska bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet. Vid åtgärder som rör barn ska barnets bästa särskilt be- aktas. Den tredje typen av mål och krav handlar om att verksam- heterna ska utjämna skillnader och/eller fördelas efter behov. En- ligt skollagen ska hänsyn tas till barns och elevers olika behov. Barn och elever ska även ges stöd och stimulans så att de utvecklas så långt som möjligt. Skolan ska vidare sträva efter att uppväga skill- Effektivitet och kvalitet inom välfärden nader i barnens och elevernas förutsättningar att tillgodogöra sig utbildningen. Skollagen ställer även krav på att utbildningen inom skolväsendet ska vara likvärdig inom varje skolform och inom fri- tidshemmet oavsett var i landet den anordnas. I skollagen ställs vidare krav på att alla oberoende av geografisk hemvist och sociala och ekonomiska förhållanden ska ha lika tillgång till utbildning. Hälso- och sjukvård ska ges på lika villkor för hela befolkningen och den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges före- träde till vården. På område ska verksamheten på demokratins och solidaritetens grund främja människornas jämlik- het i levnadsvillkor. 7.1.3Effektivitets- och kvalitetsmätningar som kartlagts Mot bakgrund av de mål som uttrycks i lagstiftningen och de mät- ningar av effektivitet och kvalitet som finns att tillgå har utred- ningen kartlagt följande typer av effektivitets- och kvalitetsmätningar. Utfall eller resultat för barn, elever, patienter, omsorgstagare m.fl. Välfärdsverksamheternas utfall eller resultat för brukarna eller av- nämarna är centralt för att bedöma kvaliteten och effektiviteten hos välfärdstjänster. För att mäta denna typ av utfall kan man dels mäta objektiva förhållanden som kunskapsnivåer hos elever eller hälso- tillstånd hos patienter. Tillgången på data och statistik för att mäta sådana objektiva resultat varierar mellan de olika välfärdsområdena. Ett alternativ till att mäta utfallet eller resultatet är att mäta subjektiva uppfattningar hos de som är berörda av välfärdens tjänster, exempelvis genom elev-, föräldra-, patient- eller brukarenkäter. Ofta sker det i form av s.k. nöjdhetsmätningar. Ett problem med de subjek- tiva mätningarna av utfall är att det kan vara svårt att veta hur sva- ren förhåller sig till målen för verksamheten och vilken typ av kvalitet som mätningarna är ett uttryck för. En patient inom hälso- och sjukvården kan exempelvis vara nöjd med vården av många olika skäl och han eller hon kan ha svårt att bedöma den medicinska kvaliteten. Utredningen kommer att återkomma till detta längre fram. Effektivitet och kvalitet inom välfärden Mått på process- och strukturegenskaper Som nämndes tidigare är mått som avspeglar förutsättningar och utförandet av verksamheter ett relativt vanligt sätt att mäta kvalitet särskilt inom hälso- och sjukvården och inom omsorgsverksamheter. Mot bakgrund av att fördelningsmässiga mål och krav ställs på väl- färdsverksamheterna har utredningen valt att betrakta hur verksam- heter fördelas som en del av verksamheternas kvalitet och effektivitet. I många studier skiljer man dock på kvalitets- och fördelningsaspekter av verksamheter. Mätningar av hur fördelningen påverkats eller för- ändrats kan avse både hur enskilda verksamheter fördelar sina resurser men också hur resurserna i stort fördelas i samhället. Som beskrivits tidigare innebär effektivitetsbedömningar att resul- tat eller effekter vägs mot kostnader. Sådana analyser är relativt ovanliga men det förekommer analyser av hur exempelvis konkur- rensen påverkat kostnadsnivån i verksamheterna. Givet att kvali- teten inte förändrats kan eventuella kostnadssänkningar tolkas som effektivitetsökningar. Sådana analyser har framför allt genomförts inom de områden där upphandlingar använts för att konkurrensutsätta verksamhet. Inom områden där konkurrensutsättningen skett genom valfrihetsystem och där kostnaderna eller resursnivån varit mer eller mindre givna har intresset främst legat på kvalitetsnivån. Den forskning och de utvärderingar som kommer att refereras i den kommande framställningen är av två typer. Det handlar om: effektanalyser av ökad konkurrens, mer enskild regi eller allt fler vinstsyftande företag inom välfärden och jämförelser av verksamhet som drivs i offentlig och enskild regi respektive vinssyftande och icke-vinstsyftande organisationer. Effektivitet och kvalitet inom välfärden Det vore enligt utredningens mening önskvärt att bygga beskriv- ningen enbart på effektstudier eftersom det är effekterna av kon- kurrens, mer enskild regi eller vinstsyftande företag inom välfärden utredningen är intresserad av att belysa. Effektstudier är dock rela- tivt sällsynta eftersom det är metodologiskt svårt att utforma och genomföra sådana. Svårigheterna ligger bl.a. i att det ofta saknas kunskap om förhållandena innan en reform genomfördes och att det saknas kontrollgrupper som gör det möjligt att isolera effek- terna av olika reformer. Om exempelvis hälsan i samhället förbätt- ras i samband med att en vårdreform genomförs kan förbättringen bero på många andra faktorer än vårdreformen eller hälso- och sjukvårdens insatser. Jämförelser av verksamhet i olika regiform som drivs i privat och offentlig regi eller av verksamhet som drivs i vinstsyftande och icke-vinstsyftande privat regi kan tjäna som en indikator på effek- terna av reformerna. Om exempelvis verksamhet som bedrivs i en- skild regi uppvisar bättre resultat än motsvarande offentlig verk- samhet kan det vara en indikation för att ökad andel enskild regi har positiva effekter på välfärdens kvalitet. En sådan slutsats fordrar dock att olika verksamheter har likartade förutsättningar och att det exempelvis inte är så att de skilda resultaten beror på att privata och offentliga verksamheters målgrupper skiljer sig på ett systematiskt sätt. För att dra slutsatsen att ökad andel enskild regi har positiva effekter på välfärdens kvalitet krävs även att kvaliteten totalt sett inte har försämrats av att andelen privata utförare har ökat. Det är viktigt att påpeka att jämförelser mellan olika regiformer inte kan belysa eventuella systemeffekter som ökad konkurrens, mer enskild regi eller allt fler vinstdrivande företag inom välfärden kan ha fått. Med systemeffekter avses sådant som påverkar brett och kan påverka såväl utförarna, brukarna, myndigheterna och det politiska systemet i stort. Förändringar av styrningen av verksam- heten är en sådan systemeffekt. Det är rimligt att anta att ett system med många privata utförare måste styras på ett annat sätt än när verksamhet utförs av enbart offentliga utförare. Effektivitet och kvalitet inom välfärden 7.1.5Vinstsyftande och icke-vinstsyftande privat verksamhet Flertalet studier som analyserat skillnader mellan vinstsyftande och icke-vinstsyftande verksamhet tar sin utgångspunkt i associations- formen hos de privata företagen. Aktiebolag, handelsbolag och enskilda firmor betraktas vanligen som vinstsyftande medan eko- nomiska föreningar, ideella föreningar och stiftelser betraktas som icke-vinstsyftande. Exakt vad som räknats in i vinstsyftande re- spektive icke-vinstsyftande verksamhet framgår dock inte alltid i de undersökningar utredningen tagit del av. Skolväsendet är det område inom välfärden där det finns mest svensk forskning och studier som berör effekterna av ökad konkur- rens och att alltmer verksamhet bedrivs i enskild regi. Effekterna har i huvudsak analyserats utifrån elevernas kunskapsnivå uttryckt som betygsresultat eller resultat i nationella eller internationella kunskapsmätningar. Det saknas i stor utsträckning mätningar av effekter på andra mål i skolan som exempelvis barn och elevers personliga utveckling och demokratiska värderingar.8 Vid sidan om effektmätningar har det även genomförts jämförelser av hur olika skolhuvudmän skiljer sig åt vad gäller kunskapsresultat, strukturkvalitet och nöjdhet hos elever och föräldrar m.m. Flertalet studier om resultaten i skolväsendets berör grundsko- lan. Det beror bl.a. på att det finns mer resultatinformation från och de är lättare att jämföra eftersom variationen är mindre än exempelvis mellan gymnasieskolor. Det saknas alltså i stor utsträckning kunskap om effekter inom gymnasieskolan där andelen verksamhet som bedrivs i enskild regi ökat mest. 8 Det finns dock en äldre studie som jämfört elevers kunskaper om demokrati mellan elever i fristående och kommunala skolor. Studien visade inte på några skillnader. , Skolans roll för elevers kunskaper om demokrati – En fördjupad analys av Ung i demokratin-studien, 2004. Effektivitet och kvalitet inom välfärden Betygsinflation försvårar jämförelser och effektmätningar De svenska undersökningar som genomförts inom grund- och gymnasieskolan bygger i stor utsträckning på jämförelser av betygs- resultat. En svårighet med att använda betyg för att mäta kunskaper är att det finns indikationer på att betygsinflation förekommit i både grundskola och gymnasieskola . Den genomsnittliga betygsnivån har stigit och andelen elever med topp- betyg har ökat. sjunker grundskoleelevernas kunskaper i matematik, läsförståelse och naturvetenskap enligt internationella kunskapsmätningar.9 Flera studier pekar mot att betygsinflationen har varit kraftigare i de kommuner där det råder stor konkurrens jämfört med andra kommuner. De påvisade effekterna är dock relativt små och det finns även studier som inte har kunnat påvisa att graden av konkur- rens påverkat betygsnivåerna.10 Vlachos, som genomfört den mest omfattande studien på området, argumenterar dock för att mät- ningarna sannolikt underskattar den betygsinflation som konkur- rensen givit upphov till.11 Ett skäl till att betygsinflationen underskattas är att sådana ana- lyser ofta bygger på en jämförelse mellan betyg och resultat vid de nationella proven där de som genomfört analyserna antagit att de nationella provresultaten avspeglar elevernas kunskaper. Det har dock visat sig att de nationella proven, som ofta bedöms internt av lärare vid den berörda skolan, tenderat att ges högre provbetyg än när de bedömts av externa personer.12 Detta skapar osäkerhet om de nationella provresultaten avspeglar elevernas kunskaper. 9IFAU 2014:25, s. 64. Se även Betygsinflation – betygen och den faktiska kun- skapsutvecklingen. 2012, PM, Dnr 2012:387. 10IFAU 2014:25, s. 293 ff, Vlachos, , Betygets värde – En analys av hur konkurrensen påverkar betygsättningen vid svenska skolor, 2010. En förklaring till betygsinflationen som brukar nämnas i forskningslitteraturen är övergången till det målrelaterade betygssystemet . 11Vlachos 2010, Vlachos, , Betygets värde – En analys av hur konkurrensen påverkar betygsättningen vid svenska skolor, 2010, s. 56. 12Se Skolinspektionen, Olikheterna är för stora – Omrättning av nationella prov i grund- skolan och gymnasieskolan, 2013. Effektivitet och kvalitet inom välfärden 7.2.1Jämförelser av skolor som drivs i olika regiformer De jämförelser som gjorts av skolor som drivs i olika regiformer bygger antingen på olika utfallsmått eller på olika strukturmått. Jämförelser av processmått är ovanliga för att mäta kvalitet på om- rådet. Det kan bero på att sådana mått är svåra att konstruera och ofta kräver att observationer görs på plats för att mätas.13 Skillnader i betygs- och kunskapsresultat mellan kommunala och fristående skolor statistik visar att de genomsnittliga betygen för grund- skoleelever i årskurs 9 är, och har varit, generellt högre i fristående skolor än i kommunala skolor.14 Även efter kon- troll för den socioekonomiska bakgrunden och andra bakgrunds- variabler hos elever kvarstår delvis dessa skillnader.15 PISA-undersökningarna16 visade dock inga signifikanta skillnader mellan elever i kommunala och fristående grundskolor när resultaten kontrollerades för den socioekonomiska bakgrunden och andra bakomliggande variabler hos eleverna.17 Att de högre betygen vid fristående grundskolor inte visar sig i PISA- undersökningarna kunskapsmätningar kan, som utvecklats tidigare, ha att göra med att betyg är ett osäkert mått och att betygsskillna- derna inte avspeglar kunskapsskillnader mellan olika elevgrupper. När det gäller gymnasieskolan visar en jämförelse av fristående och kommunala gymnasieskolor att elever vid fristående skolor presterade något sämre i de nationella proven än elever vid kommunala skolor efter att hänsyn tagits till elevernas grundskole- 13Inom förskolan har dock olika slags index utvecklats för att bedöma personalens rutiner och de aktiviteter och miljö barnen vistas i. Inga jämförelser av fristående och kommunalt drivna förskolor i har dock gjorts som avspeglar skillnader i sådana index. Se , , i , ”Förskola” i , (red) Konkurrensens konsekvenser 2011. 14Skolverket, 2015, Slutbetyg i , , Dnr 5.1.1- 2015:1103, s. 11. 15Vlachos, ”Friskolor i förändring” i , (red) Konkurrensens konse- kvenser, 2011, 85 f. 16PISA är en internationell studie, genomförd av , som undersöker elevers förmågor inom tre kunskapsområden: matematik, naturvetenskap och läsförståelse. Studien genomförs var tredje år. 17OECD, 2009 Results What Makes a School Successful? Resources, Policies and Practices (Volume IV) Table IV.2.4c. och , 2012 Results: What Makes Schools Successful? Resources, Policies and Practices Volume IV, Table IV 4.7. Effektivitet och kvalitet inom välfärden betyg och socioekonomiska och demografiska bakgrundsfaktorer. Skillnaderna mellan elever vid gymnasieskolor med olika regiform var störst bland elever som inte har högutbildade föräldrar och som går på yrkesförberedande program.18 I detta sammanhang kan nämnas att ombedömningar av nationella prov visat att fristående grund- och gymnasieskolor i genomsnitt sätter högre provbetyg än de kommunala skolorna relativt de externa bedömningarna av provresultaten. För del bedömde forskarna som gjorde analysen, att avvikelserna i bedömningarna är så stora att det kan förklara en betydande del av det resultatförsprång som fristående grundskolor i andra undersökningar uppvisat gentemot kommunala skolor.19 Större skillnader mellan fristående skolor än mellan skolor som drivs i regi m.fl. visade 2016 att skillnaden mellan fristående skolor vad gäller betygsgenomsnitt som inte kan förklaras av elevernas familjebakgrund (mätt som s.k. SALSA-residual) var större bland fristående skolor än bland kommunala skolor. Förfat- tarna tolkar detta som att fristående skolor har en större kvalitets- spridning än kommunala skolor.20 Skillnader i betyg- och kunskapsresultat mellan skolor som drivs av vinstsyftande och icke-vinstsyftande huvudmän eller ägare Det finns få jämförelser om resultaten skiljer sig åt mellan skolor som drivs av vinstsyftande och icke-vinstsyftande huvudmän eller ägare. bedömde 2015 att det inte fanns några tydliga skill- nader mellan skolor som drevs av vinstsyftande och icke-vinst- syftande huvudmän eller ägare men att det vetenskapliga underlaget 18I den gruppen hade elever vid fristående 0,5 meritpoäng lägre resultat än jämförbara elever vid kommunala skolor. IFAU, Skillnader i resultat mellan gymnasieelever i fristående och kommunala skolor, Rapport 2016:10. 19Tyrefors Hinnerich & Vlachos i Skolinspektionen, Olikheterna är för stora – Omrättning av nationella prov i grund- skolan och gymnasieskolan, 2013, s. 121. 20Gustafsson, , , , Policyidéer för svensk skola, 2016, s. 49 f. Effektivitet och kvalitet inom välfärden var mycket tunt.21 I linje med detta visar analyser av gymnasie- skolan inte på några uttalade resultatskillnader mellan vinstsyftande och icke-vinsyftande fristående skolor.22 Vlachos visade dock 2012 på att elever med samma grundskole- betyg som gått i grundskolor som drevs av vinstsyftande ägare och huvudmän tenderade att få lägre gymnasiebetyg än elever som gått i kommunala grundskolor eller i icke-vinstsyftande fristående grund- skolor. Vlachos menar att det tyder på att betygssättningen antingen är mer generös i vinssyftande fristående skolor, eller att de för- medlar mindre värdefulla kunskaper som inte fullt ut fångas i betygs- kriterierna.23 Den analys av externa och interna bedömningar av elevlösningar på nationella prov, som nämndes ovan, visade dock att avvikelserna mellan dessa rättningar var särskilt stora bland skolor som inte drivs i aktiebolagsform, exempelvis ideella och ekonomiska före- ningar. Författarna till analysen spekulerar i att detta kan bero på att pressen från föräldrar på lärare och skolledning att bedöma elevlösningar generöst är större vid sådana skolor.24 Resultat av Skolinspektionens granskningar Statens skolinspektions (Skolinspektionen) sammanställning av den kritik som myndigheten riktat mot olika huvudmän visar på små skillnader mellan kommunala och enskilda huvudmän. Överlag får dock huvudmän för kommunala skolor i något större utsträckning kritik från Skolinspektionen jämfört med huvudmännen för de fri- stående skolorna. Det gäller bl.a. kritik om att det särskilda stödet som ska ges till elever som behöver det ges , i rätt omfattning och är av rätt typ. Det gäller också kritik om att skolornas arbete för att motverka kränkande behandling inte är tillräckligt. En något större andel fristående gymnasieskolor jämfört med kommunala 21Edmark, , 2015, ”Hur påverkar vinstmotivet och konsolideringen av skolmarknaden skolans verksamhet?” i Report 2015, Vinster, välfärd och entre- prenörsskap, 2015. 22IFAU, Skillnader i resultat mellan gymnasieelever i fristående och kommunala skolor, Rapport 2016:10, s. 18. 23Vlachos, , ”Är vinst och konkurrens en bra modell för skolan?” i Ekonomisk debatt nr 4 2012, s. 23. 24Tyrefors Hinnerich & Vlachos i Skolinspektionen, Olikheterna är för stora – Omrättning av nationella prov i grund-skolan och gymnasieskolan, 2013, s. 123. Effektivitet och kvalitet inom välfärden sådana får dock kritik som handlar om att de inte undervisar mot målen i läroplanen och andra författningsbestämmelser. När det gäller de skillnader som finns mellan huvudmännen vad gäller kritik avseende elevers rätt till särskilt stöd menar myndig- heten att det skulle kunna förklaras av att skolor med kommunala huvudmän har fler elever med stödbehov.25 När Skolinspektionen uppmärksammar allvarliga brister i verk- samheten riktar myndigheten ett vite mot huvudmannen för verk- samheten. Av de 25 viten som –2013 besluta- des av inspektionen riktade sig till enskilda huvudmän. Skolinspektionens analyser visar även att de brister som givit upp- hov till vitena hos enskilda huvudmän ofta omfattar samtliga be- dömningsområden på skolan, medan problemen på kommunala skolor i större utsträckning endast berör ett eller ett par områden.26 Skolinspektionen genomförde 2015 en kvalitativ granskning av hur 36 enskilda och offentliga huvudmän för tog an- svar för att styra utifrån de nationella målen för utbildning. I rap- porten bedömdes många av huvudmännen behöva tydliggöra sitt ansvarstagande för styrning av skolan med fokus på de nationella mål och riktlinjer som framgår av skollag, läroplan och andra för- ordningar. Av granskningen framgår inte om det fanns generella skillnader mellan enskilda och offentliga huvudmän. I rapporten nämns dock att de stora skolföretagen som ingick i studien hade ett utmärkt kvalitetsarbete och en styrkedja som är tydlig för samtliga nivåer i organisationen. Skolinspektionen har dock inte gjort några analyser om denna typ av styrning eller kvalitetsarbete leder till goda resultat i verksamheten. Både inom grund- och gymnasieskolan är lärartätheten i fristående skolor i genomsnitt lägre än i de kommunala skolorna. /15 var för antalet elever per lärare 12,0 i skol- enheter med huvudman medan motsvarande andel i 25Skolinspektionen, 2014, Från huvudmannen till klassrummet – tät styrkedja viktig för förbättrade kunskapsresultat. Skolinspektionens erfarenheter och resultat från tillsyn och kvalitetsgranskning, s. 42 f. 26Skolinspektionen, 2014, s. 43. Effektivitet och kvalitet inom välfärden skolenheter med enskild huvudman var 12,7. I kommunala skol- enheter hade samma läsår av lärarna en pedago- gisk högskoleexamen. Motsvarande andel i fristående skolenheter var drygt 73 procent.27 Uppgifter från visar dock att skillnader i lärartäthet mellan kommunala och fristående skolor varierar beroende på vilka klassuppsättningar de jämförda skolorna har. För skolor som exem- pelvis driver enbart undervisning i årskurserna 1–9 eller 1–3 så var skillnaderna i lärartäthet mellan kommunala och fristående skolor små 2015. Fristående skolor som drev skolor i årskurserna 4–9 och 6–9 hade dock betydligt lägre lärartäthet än vad motsvarande kommunala skolor hade . Vad dessa variationer beror på har inte analyserats närmare av . Av underlag framgår dock att många av de fristående skolor som drevs i års- kurserna 4–9 och 6–9, med relativt sett låg lärartäthet, tillhörde koncernerna Kunskapsskolan eller Internationella Engelska Skolan.28 Det finns även uppgifter som visar att fristående grundskolor med en ideell förening eller stiftelse som ägare har betydligt högre lärartäthet än sådana som drivs i aktiebolagsform.29 Det finns där- för anledning att tro att fristående grundskolor med aktiebolag som ägare har en lägre lärartäthet än den som redovisades ovan för fristående skolor. Inom gymnasieskolan var antalet elever per lärare 13,8 i skolen- heter med enskild huvudman och 11,4 i skolenheter med kom- munal huvudman, omräknat till heltidstjänster /15. Kommunala skolenheter inom gymnasieskolan hade även en större andel lärare med pedagogisk högskoleexamen än fristående skol- enheter, jämfört med 68 procent.30 Jämförelser av gym- 27Skolverket, Pedagogisk personal i skola och vuxenutbildning /15, s. 8–9. Enligt uppgift från () har en hög andel lärare med utländsk examen (). Dessa räknas inte in i statistik över lärare med behörig examen. Eftersom en ganska stor andel av eleverna i fristående skolor går i skolor som tillhör () kan en del av skillnaderna mellan fristående och kommunala skolor vad gäller pedagogisk examen förklaras av detta. 28Uppgifter från , Dr nr. Komm2016/00545/FI 2015:01. 29Enligt fanns det 2009 7,6 lärare per 100 elever i de fristående skolorna och 8,3 i de kommunala. Av de fristående skolorna hade de skolor som drevs i ideell förening eller stiftelse en lärartäthet på cirka 9 lärare per 100 elever. Motsvarande antal för de fri- stående skolor som drevs i form av aktiebolag var cirka 7. Se Vlachos, ”Friskolor i för- ändring” i (red) Konkurrensens konsekvenser, 2011, s. 9 ff. Enligt uppgift från kvarstod dessa skillnader i en mätning avseende /13. 30Skolverket, Pedagogisk personal i skola och vuxenutbildning /15, s. 20 f. Effektivitet och kvalitet inom välfärden nasieskolan försvåras dock av att olika gymnasieskolors inriktning kan variera vilket kan påverka lärartätheten och andelen lärare med pedagogisk examen. Enligt Kommunalarbetarförbundets kartläggning har fristående och kommunala förskolor haft en ungefär lika hög personaltäthet .