sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Det naturliga är att vårdcentraler inom ett geografiskt område samarbetar för närakutverksamheten. Inte heller är det realistiskt att en närakut finns i varje kommun. Proportionalitetsbedömning – särskilda aspekter avseende akutuppdraget Det föreslagna akutansvaret för primärvården innebär enligt utred- ningens uppfattning ett stort ingrepp i det kommunala självstyret eftersom det får stor påverkan på landstingens sätt att organisera vården. Utredningen bedömer dock att denna omställning behöver göras nationellt och samlat. Det är inte realistiskt att utgå från att varje landsting på egen hand och på frivillig väg skulle klara en om- ställning av detta slag. Det är en initialt mycket otacksam reform även om motiven, effektivare resursutnyttjande totalt sett i syste- met, säkert kan godtas av de allra flesta. Denna omställning måste på ett tydligt sätt kommuniceras med befolkningen. En omställning mot att primärvården får ett tydligt akutuppdrag som även gäller , kräver enligt utredningens uppfattning att resurser i form av personal överflyttas från sjukhusvård till primär- vård. Utredningen gör antagandet att omställningen kan uppfattas negativt i befolkningen. Detta mot bakgrund av att utredningen uppfattar att befolkningen ser sjukhusens akutmottagningar som en trygg plats och det är dit man ofta vänder sig. En sådan föränd- ring är enligt utredningens erfarenhet lättare att göra om den görs över hela landet. Det kan också motiveras av kraven på att vården ska ges på lika villkor över landet. Utredningen gör dock antagan- det att eventuella negativa uppfattningar av förändringen kommer att ebba ut när kunskapen om fördelarna med närakuterna sprider sig och befolkningen fått erfarenhet av närakutverksamheten. Remisskrav för akut vård på sjukhus Förändringen som innebär att primärvården ansvarar för akut vård i första hand bör enligt utredningen förstärkas genom att remisskrav införs i lagen för att omställningen ska få avsedd effekt. Remisskra- vet fungerar så att remiss krävs för akut sjukvård som inte är en Primärvårdens uppdrag och organisation primärvårdsenhet (dvs. en enhet som fullgör uppdrag inom ramen för primärvårdsuppdraget). Primärvårdsenhet kan vara allmän pri- märvård, riktad primärvård, närakut eller annan beteckning som fullgör uppdrag inom primärvården. Begreppet ”remiss”, ska för- stås i vid mening, dvs. en hänvisning från t.ex. en annan vårdgivare är tillräckligt. Några formkrav i övrigt och särskilda blanketter ska inte behövas. Det kan ske genom att primärvården eller någon annan vårdenhet bedömer att patientens behov är sådant att det krävs vård på sjukhus. Det kan också ske genom ambulanstransport eller en hänvisning från t.ex. 1177 eller 112. Kravet på remiss föreslås förses med ett undantag för särskilda skäl. Det gäller givetvis personer med akut livshotande tillstånd eller andra personer där det rimligen inte kan krävas remiss, t.ex. där det inte finns tid att kontakta eller ta sig någon annanstans än till sjukhusets akutmottagning eller om det av geografiska skäl är uppenbart olämpligt. Personer som söker akut sjukvård på sjukhus utan remiss bör hänvisas till närakut om inte omständigheterna i det enskilda fallet är sådana att det skulle strida mot de etiska regler som gäller. ”Sunt förnufts-principen” får tillämpas. 8.2.2Ett nytt rättsligt ramverk för primärvårdens organisation Utredningens förslag: Primärvården ska organiseras i form av allmän och riktad primärvård. Den riktade primärvården ska fullgöra primärvårdens uppdrag för äldre med omfattande behov. Skälen för utredningens förslag I många sammanhang, inte minst i NHP, tycks begreppet primär- vård ofta vara synonymt med allmänläkarverksamhet och lokali- serad till vårdcentraler. Utredningen anser att ett sådant synsätt inte kommer att möta de krav som befolkningen kan komma att ställa på vården. Utredningen menar att begreppet primärvård bör användas för att beteckna ett uppdrag snarare än att beteckna en organisation. Primärvårdens organisation kan mer beskrivas som Primärvårdens uppdrag och organisation Det kan komma att innebära att primärvårdsuppdrag kan läggas inom det som vi benämner specialistvård (dvs. koncentrerad vård) eller på sjukhusen. Exempelvis gynekologisk öppenvård, psykiatrisk öppenvård m.m. Eftersom primärvårdsuppdraget är mångfacetterat och kräver multidisciplinärt arbete är det särskilt olyckligt om det förknippas ”bara” med specialister i allmänmedicin även om denna yrkesgrupp behöver vara stommen i primärvården. I primärvården finns också många andra yrkesgrupper som själv- ständigt handlägger patienter, inte minst inom mödravård och BVC. Dessutom förekommer läkare i primärvården som är specialister i annat än allmänmedicin. Utredningen anser att begreppet närvård skulle vara ett bättre begrepp än primärvård då det skulle innehålla den såväl rumsliga som funktionella förflyttning som utredningen eftersträvar med sina förslag. På motsvarande sätt är den första linjens sjukvård mer att betrakta som ett närvårdssystem är en enhetlig traditionell hie- rarkisk organisation. Utredningen bedömning är dock att begrep- pet primärvård är så inarbetat och därutöver ett internationellt etablerat begrepp att det skulle medföra alltför stora praktiska svårigheter att ändra det. Den kunskapsöversikt som utredningen låtit ta fram, se bilaga 3, ger inte grund för slutsatsen att en förstärkning av primärvården per automatik innebär att effektiviteten i hela systemet förbättras. Potentialen i att effektivisera systemet genom en utbyggd primär- vård är avhängig att primärvården organiseras på rätt sätt i respek- tive landsting. Utredningen föreslår att primärvården delas upp i två olika or- ganisatoriska delar. Skälet till detta är att det finns behov av att synliggöra och förstärka vissa delar av primärvårdens uppdrag för målgruppen äldre med omfattande behov. Den allmänna primärvården motsvarar på många sätt dagens primärvård men behöver utvecklas och förstärkas med framför allt fler läkare för att möta upp det förändrade uppdrag som utred- ningen föreslår att primärvården ska ha. Primärvårdens uppdrag och organisation att landstingen tillskjuter resurser till primärvården. Resurser i detta fall handlar primärt om kompetens. Primärvården behöver förstärkas med specialister som finns inom sjukhusvården. Utredningens uppfattning är att lagstiftaren varken kan eller ska ange detaljer om hur detta ska går till. Det behöver ske dynamiskt för att inte skada sjukhusvårdens funktion. Utredningen har bl.a. i avsnitt 5.2.2 angett att den svenska hälso- och sjukvårdens primära akilleshäl när det gäller effektivitet är sjukhusen. Eftersom sjuk- husvården är så dominerande i det svenska hälso- och sjukvårds- systemet påverkar detta resten av systemet menligt. Insatserna för att öka såväl produktivitet som effektivitet behöver vara mång- facetterade och utredningen menar att ett sätt att öka effektiviteten totalt sett i systemet är att flytta ut delar av sjukhusvården till pri- märvården. Utredningen menar vidare att utvecklingen av digitala lösningar och sjukvårdsrådgivning på ett naturligt sätt hänger samman med den allmänna primärvården även om dessa delar i formell mening inte är kopplade till varandra, se avsnitt 7.2. Det finns anledning att landstingen också beaktar i vilken grad och på vilket sätt den allmänna primärvården har ett områdes- ansvar. I samband med husläkarreformen kan sägas att det formella områdesansvaret försvann. I och med att patienterna fritt kunde välja husläkare fanns ingen formell områdeskoppling kvar. Valfri- heten är viktig men kan det försvåra samarbetet med exempelvis runt patienter som har behov av insatser från flera huvudmän. har ett naturligt områdesansvar knutet till den enskildes bosättningskommun. Den riktade primärvården ska utföra primärvårdsuppdraget för äldre med omfattande behov gemensamt med kommunens hälso- och sjukvård och socialtjänst. Se vidare om innebörden av den gemen- samma verksamheten och målgruppen äldre med omfattande behov i avsnitt 9.2. Målgruppen kommer sannolikt bli mycket liten initialt men kan komma att växa i takt med den demografiska utveck- lingen. Det är dock viktigt att komma ihåg att den demografiska utvecklingen ser olika ut över landet. Primärvårdens uppdrag och organisation definiera målgruppen vilket har avgörande betydelse för storleken. Ett av syftena med att särskilt urskilja denna grupp är att möjlig- göra för sådan teambaserad vård/nätverksvård över huvudmanna- och verksamhetsgränser som anges i avsnitt 9. Det är vidare enligt utredningens uppfattning viktigt att synliggöra vilka resurser som landstingen avsätter för denna målgrupp. Det kommer att bli lättare att rikta resurser och innebär också att jämförelser kan göras med andra landsting. Om målgruppen äldre med omfattande behov Utredningen har valt att avgränsa gruppen till äldre med omfat- tande behov. Det innebär inte att det inte kan finnas behov av lik- nande modeller för andra grupper, se avsnitt 9.7. Utredningens avgränsning i detta avseende är enbart att betrakta som att det av olika skäl inte är möjligt att lämna lagförslag avseende andra grupper. () publicerade 2003 rapporten äldrevård. En inventering av det vetenskapliga underlaget. Denna rapport var den första i sitt slag i världen, där man försökt kartlägga den vetenskapliga behandlings- litteraturen för personer . Rapporten redovisar alla påvi- sade behandlingsstudier för personer inom 19 olika delområden, alla centrala för geriatrik och äldrevård. Någon senare liknande inventering har inte gjorts. sammanfattade resultaten på följande sätt: ”För de patientgrupper som får mest sluten vård och mest ’multibehandling’ är det veten- skapliga underlaget som sämst”. Motsvarande gäller enligt utred- ningens uppfattning än . Slutsatsen av detta är att det inte är möjligt att med hjälp av forskningsresultat underbygga en närmare definition av målgruppen. Utredningen menar därför att det är att föredra att målgruppen äldre med omfattande behov närmare defi- nieras av kommun och landsting utifrån den lokala erfarenheten och behoven. På en övergripande nivå handlar det om äldre med multisjuklighet som förutsätter en patientcentrerad (individper- spektiv) snarare än en sjukdomscentrerad (grupperspektiv) analys och handläggning. Primärvårdens uppdrag och organisation Kompetenser i den riktade primärvården Den riktade primärvården behöver vara multiprofessionell. Kom- munerna har som sjukvårdshuvudmän enligt vad utredningen erfar, generellt sett lyckats väl med att etablera multiprofessionella team och att integrera insatser som ges enligt socialtjänstlagen (2001:453) och HSL i det dagliga arbetet. Det stora problemet en- ligt utredningens uppfattning är att det landstingsfinansierade upp- draget för primärvården inte är tillräckligt integrerat med den kommunala hälso- och sjukvården. I samband med vårt betänkande Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20) ge- nomfördes en enkätundersökning till socialchefer. Där framkom att ett stort hinder för att den kommunala vården ska fungera effektivt är att samarbetet med primärvården och den spe- cialiserade vården helt enkelt inte fungerar tillräckligt väl. Utred- ningens slutsats är att integrationen mellan den landstingsfinansi- erade vården, framför allt läkarvården, och den kommunalt finansi- erade vården är alltför dålig. Denna slutsats stöds av den genom- gång av olika samverkansavtal som utredningen genomfört, se avsnitt 6.2.2. Se vidare om behovet av ökad integrering i avsnitt 9. Ett annat problem som utredningen identifierat är att läkar- vården för äldre multisjuka bygger på en föråldrad logik i sätten att tillhandahålla vården. Det handlar i stor utsträckning om att äldre multisjuka tas om hand med en mottagningslogik, dvs. att de äldre måste komma till en vårdinrättning för att få läkarvård. Detta inne- bär också att ju fler diagnoser desto fler olika vårdinrättningar är inblandade i den enskildes vård som ingen aktör har an- svaret för helheten. I rapporten uppföljning av multisjuka äldre ges en ingående beskrivning av hur vården av multisjuka fun- gerar samt vilka kostnader som olika delar av systemet bär för detta4. Av rapporten framgår (s. 105): Slutenvårdens kostnader dominerar stort (). Undersök- ningspersonerna har varit inom slutenvård som kostar betydligt mer än andra vård- och omsorgsinsatser. Näst största kostnadsområde är kommunens hemtjänst (). På tredje plats ligger den landstingsdrivna öppna specialistvården (). Vårdcentralens andel av de totala kostnaderna är låg med varav avser hemsjukvård. Trots den låga kostnads- 4 Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende. , SKL 2012. Primärvårdens uppdrag och organisation andelen så har vårdcentralen de antalsmässigt ojämförligt flesta vård- kontakterna med och kring undersökningspersonerna genom mottag- ningsbesök, hembesök, telefonkontakter, receptförskrivning, remisser och övrig administration. Vad gäller läkarkompetensen har de olika medicinska specialite- terna, särskilt de tre generalistspecialiteterna allmänmedicin, intern- medicin och geriatrik, historiskt sett haft delvis olika uppfattningar om vilken specialitet som är mest lämpad att handlägga multisjuka äldre personer.5 Dessa tre specialiteter har dock fokus på olika faser av de äldre patienternas hälsoproblem: Allmänmedicinen har fokus på äldre patienter i subakut eller elektivt skede i öppen vård, intern- medicinen har fokus på äldre patienter i akut skede (akutmottag- ningen) eller i form av organspecialiteter på sjukhus; öppen eller sluten vård. Geriatrik har fokus på äldre patienter i subakut skede på sjukhus. Alla dessa medicinska specialiteter är sannolikt nöd- vändiga för att ge adekvat vård till multisjuka äldre, det stora pro- blemet är att alltför mycket av vården ges inom ramen för sjuk- huset. Även andra medicinska specialiteter kan vara adekvata för den riktade primärvården och kan i betydligt större utsträckning än verka på annat sätt än genom slutenvård och mottagning på sjukhus. Utredningen menar att det inte är vare sig möjligt eller lämpligt att i lagstiftning lägga fast vilka kompetenser som behövs i den riktade primärvården och hur mycket. Det är målgruppens behov som måste vara styrande för hur verksamheten bemannas men även tillgången till kompetenser lokalt spelar en avgörande roll för hur bemanningen utformas. Eftersom kommun och landsting tillsam- mans definierar målgruppen och den riktade primärvården ska utföras gemensamt med kommunerna (se avsnitt 9.2) är det natur- ligt att kommunen görs delaktig i planeringen av den riktade pri- märvården. Det gäller såväl vilka kompetenser som behövs, om- fattningen av läkarbemanningen som arbetssätten i den riktade primärvården. 5 Akner; Expertutlåtande angående geriatrik för landstingsutredningen ”Forsknings- genomgång av kunskapsläget nationellt med fokus på hälso- och sjukvård av multisjuka äldre personer” 2010, s. 7. Primärvårdens uppdrag och organisation Arbetssätten i den riktade primärvården – en annan förmedlingslogik än Utredningen menar att det generellt sett finns anledning att öppna upp arbetssätten på sjukhusen så att läkarvården runt multisjuka äldre ges inom ramen för den riktade primärvården. Den riktade primärvården behöver ha som utgångspunkt att den är mobil och att mötet med patienten och arbetet tillsammans med de andra professionerna i teamet sker via hembesök. Vården ska enligt ut- redningens uppfattning i första hand erbjudas patienten i patien- tens hem. Utredningen erfar att multisjuka patienter generellt sett uppfattar transporter till och från vårdinrättningar som påfres- tande. Därtill kan finnas andra kvaliteter i att mer vård ges i den en- skildes hem. Det handlar om den enskildes upplevda trygghet och autonomi. Allt mer insatser från både och hälso- och sjukvården kan göras utanför institutioner och sannolikt kommer detta paradigm att fortsätta. Även om kvarboendeprincipen fått avgörande betydelse för kommunernas sätt att prioritera och orga- nisera arbetet inom såväl som kommunernas hälso- och sjukvård så har läkarvården inte hängt med tillräckligt väl i denna utveckling. Vård och insatser som ges av andra professioner har anpassat sina förmedlingsformer efter kvarboendeprincipen men inte läkarvården. Möjligheten för läkare i primärvården att göra hembesök är alltjämt relativt begränsad. Några uppgifter som anger hur mycket läkarvård som utgår från sjukhusen dvs. annan läkarvård än inom primärvården, har utredningen inte funnit. Ut- redningen uppskattar att omfattningen av hembesök från läkare utanför primärvården generellt sett är mycket ringa. I formandet av den riktade primärvården när det gäller arbets- sätt, organisation och resurser behöver ställning tas till vad den riktade primärvården ska klara av i termer av elektiv, subakut och akut vård. Tillräckliga resurser för den elektiva vården ger möjlig- het till proaktivitet som sannolikt minskar behoven av subakuta- och akuta insatser. Häri spelar också kontinuiteten en avgörande roll. En läkare som känner sin patient har andra möjligheter än om läkaren inte känner sin patient. Att patient och läkare känner varandra möjliggör för läkaren att ta ett helhetsansvar, att små skiftningar i hälsotillståndet kan uppmärksammas på ett tidigt Primärvårdens uppdrag och organisation stadium och att vården planeras utifrån möjliga scenarios så att beredskap att agera finns vid förändringar i hälsotillståndet. På samma sätt menar utredningen att andra professionella runt den enskilde gagnas av en hög kontinuitet i läkarvården. Olika per- sonalkategorier lär känna varandra och har möjlighet att bygga ett tillitsfullt samarbete. Man litar på varandras omdömen och vet vem som gör vad. Tidsspill för informationsöverföring mellan olika personer kan minskas. Hur akuta behov av läkarvård rent organisatoriskt ska se ut är dock inte möjligt eller lämpligt att ange i lag. Den riktade primär- vårdens akutuppdrag kommer sannolikt på många ställen att be- höva hållas samman med den allmänna primärvårdens akutuppdrag. Häri ligger dock att den riktade primärvården ska ha ett tydligt fokus på vård i hemmet. Det är sannolikt inte effektivt att patienter i den riktade primärvården och måste trans- porteras till vårdinrättning för bedömning vid exempelvis en hastig försämring. Vård i den enskildes hem måste utgå från den enskildes situation Frågan om hur mycket vård som ska ges i patientens hem är inte helt enkel. Det egna hemmets betydelse som privat sfär påverkas sannolikt i takt med att mer och fler insatser ges i den enskildes hem. Hemmet blir en arbetsplats och en plats för vårdmöten. Hemmet kan vara en vårdplats och uppfylla alla kriterier för slu- tenvård. Utredningen menar att det kan finnas klara fördelar ur ett vårdperspektiv att ge vård i patientens hem. För en skör person, särskilt om denne har nedsatt autonomi exempelvis pga. demens, kan förflyttningar vara påfrestande och skapa förvirring och oro. Därtill ska läggas risken för smitta om patienten besöker vårdin- rättning. Att vårda patienten i dennes hem kan också möjliggöra för de professionella att se helheten i patientens vardag och livs- situation och får bättre förutsättningar att anpassa de åtgärder som genomförs. Det finns också indikationer på att vård i patientens eget hem kan minska patientens naturliga underläge i mötet med professionella. Patienten är ”på hemmaplan” i en trygg miljö och den enskildes autonomi stärks. finns det motsatta per- spektivet; när hemmet blir en vårdplats utmanas den privata sfären Primärvårdens uppdrag och organisation och kan påverka den enskildes hela livssituation. Den enskildes identitet riskerar att få alltför mycket slagsida åt ”patientrollen”. I dagens vård av multisjuka äldre sker redan en betydande del av vården i patientens eget hem. Hemsjukvården är, som namnet an- tyder, hembaserad och många och omfattande insatser görs för patienten i det egna hemmet. Denna utveckling är en följd av den kvarboendeprincip som varit vägledande för välfärdstjänsteras strukturering och organisering. Den riktade primärvården blir en tydlig aktör för multisjuka äldre En bieffekt av tillskapandet av den riktade primärvården är att det kan bidra till att utveckla en tydlig aktör med ett helhetsansvar för läkarvården av de multisjuka äldre. I kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre framgår att primärvårdens läkare utgör en relativt liten del av den läkarvård dessa patienter får. Det är heller inte ovanligt att multisjuka äldre inte har kommunala insatser och därmed finns inte heller kommunernas hälso- och sjukvård med som en aktör som kan underlätta koordineringen av den enskildes vård. Att identifiera vårdens storkonsumenter är inte helt enkelt. Kommunerna har kunskap om de personer som har kommunala insatser och bland dessa återfinns många av vårdens storkonsu- menter. Men det finns andra patienter som har stora och komplexa behov och som hälso- och sjukvården har svårt att identifiera. Mycket talar dock för att det samhällsekonomiskt skulle vara mer resurseffektivt att hitta dessa patienter i ett tidigare skede än för att kunna sätta in adekvata insatser för att få ett så friskt åld- rande som möjligt. Utredningens förhoppning är att landsting och kommuner tillsammans utvecklar strategier för att hitta dessa per- soner. Utredningen har fått kännedom om flera kommit patientfall, där det är uppenbart att ett annat omhändertagande inte bara skulle ge bättre vård och ökad trygghet för patienten och patientens när- stående. Det skulle sannolikt också kunna ske till betydligt lägre kostnader. Utredningen återger nedan en av dessa patient- berättelser. Patientens berättelse är något förkortad. Primärvårdens uppdrag och organisation Verkligt patientfall, man . Komprimerat och anonymiserat. , Halvstora sjukhuset för yrsel, läkare 1 , operation, läkare 2 , hem från sjukhuset , yrsel, Hydrocefalus, läkare 4 , akuten Halvstora sjukhuset, läkare 5 , Vårdcentralen, läkare 8 , Halvstora sjukhuset akuten, läkare 10 , Halvstora sjukhuset akuten, läkare 11 , Halvstora sjukhuset akuten, läkare 12 , , läkare 13 , Halvstora sjukhuset, läkare 14 , Halvstora sjukhuset akuten, läkare 15 14–, inlagd på Halvstora sjukhuset, läkare 16 , akuten Halvstora sjukhuset, läkare 17 , patientens dr ringer från , Vårdcentralen, läkare 18 , Halvstora sjukhuset akuten, läkare 19 , Halvstora sjukhuset akuten, läkare 20 , akuten, läkare 21 , Vårdcentralen, läkare 22 , akuten Halvstora sjukhuset,, läkare 23 , Halvstora sjukhuset, läkare 24 , Halvstora sjukhuset , läkare 25 , Halvstora sjukhuset , läkare 26 , Halvstora sjukhuset operation (cystoskopi), läkare 27 , Halvstora sjukhuset, läkare 28 , Halvstora sjukhuset, läkare 29 , Halvstora sjukhuset, läkare 30 , Vårdcentralen, läkare 32 , Halvstora sjukhuset, byta kateter Primärvårdens uppdrag och organisation , Halvstora sjukhuset, föreslog operation på (läkare 34) , akuten Halvstora sjukhuset , läkare 36 , akuten Halvstora sjukhuset, ultraljud på galla och njurar , akuten Halvstora sjukhuset, röntgen mage , Halvstora sjukhuset, läkare 37 , akuten Stora sjukhuset, läkare 38 , Halvstora sjukhuset, läkare 39 , hem från sjukhuset , inskrivning på urologen för operation senare , akuten Halvstora sjukhuset, läkare 40 , hem från halvstora sjukhuset , akuten Halvstora sjukhuset, läkare 41 , akuten Halvstora sjukhuset, läkare 42 , tarmröntgen, Halvstora sjukhuset , akuten Halvstora sjukhuset, läkare 43 , hem från akuten , Vårdcentralen , läkare 44 , akuten Stora sjukhuset, läkare 45 , akuten Stora sjukhuset, läkare 46 , akuten Stora sjukhuset, läkare 47 , röntgen på Stora sjukhuset i flera omgångar , hittades en klump i magen, läkare 48 , läkare 49 kan ej hitta någon klump på röntgen och förordar hemgång, patienten blir kvar på Stora sjukhuset till . , patienten till akuten på , inlagd, diskussion kring in- grepp, läkare 50 , Olidliga smärtor samt starkt uppsvullna ben. Vårdguiden (1177) akuttelefon (112), ambulans.