sou · H4B337 · 2016-05-27 00:00:00 — Som har framgått tidigare (se kapitel 3 ovan), finns det bestämmelser i angående kontraheringsplikt för konsument- försäkringar som i princip motsvarar kontraheringsplikten för per- sonförsäkringar (3 kap. 1, 3 och 4 §§ samt 7 kap. 6 §). I motiven till den regleringen angav regeringen att även om en domstol skulle bifalla en talan från en konsument angående rätten att teckna en konsumentförsäkring, fick parterna sinsemellan komma överens om vilka villkor som skulle gälla för försäkringen. Försäkringsbolaget skulle enligt regeringen bli bundet av vad domstolen bestämde angå- ende tidpunkten från vilken försäkringen skulle gälla. I övrigt kunde domstolen, enligt regeringen, inte fastställa villkoren i försäkrings- SOU 2016:37 Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken? avtalet (se prop. 1979/80:9 s. 167 f. och prop. 2003/04:150 s. 452). I samband med att det också infördes en reglering angående möjlig- het till domstolsprövning av rätten till en personförsäkring, angav regeringen att den regleringen motsvarade den som gäller för kon- sumentförsäkringar (se prop. 2003/04:150 s. 311 och 574). Mot den nu angivna bakgrunden, anser vi att det skulle vara en alltför långtgående tolkning av kontraheringsplikten för person- försäkringar, om en domstol skulle kunna bestämma att ett försäk- ringsbolag skulle bevilja en personförsäkring till försäkringsvillkor som inte ingick i bolagets normala utbud av villkor för försäkringen i liknande fall. Vi menar att en sådan tillämpning av plikten dess- utom skulle strida mot grundläggande förutsättningar för lagstift- ningen. Som har framgått tidigare (se kapitel 7 ovan), utgår både FAL och FRL i stor utsträckning från den s.k. produktfrihetsprincipen. Prin- cipen innebär att försäkringsbolagen i princip ska ha frihet att för- säkra de risker som de anser lämpligt och göra de undantag som framstår som lämpliga från försäkringstekniska och andra synpunkter. I propositionen till FAL angav regeringen angående individuell kon- sument- och personförsäkring att försäkringens sakliga omfattning, de risker den ska täcka och liknande frågor om försäkringsproduk- tens utformning bara i speciella avseenden borde göras till föremål för lagreglering, och att det bör lämnas åt bolagen att bestämma för- säkringsprodukternas utformning (se bl.a. prop. 2003/04:150 s. 139 och 185). Regeringen betonade också i motiven till kontraherings- plikten för personförsäkring att en utgångspunkt för lagstiftningen var att den i princip inte borde ingripa i försäkringsbolagens pro- duktutveckling genom tvingande civilrättsliga regler, eftersom den privata försäkringsverksamheten inte bedrivs efter liknande linjer som socialförsäkring, och att en utgångspunkt för lagstiftningen var att bolagen ska bestämma villkor och efter försäkrings- tekniska riktlinjer (prop. 2003/04:150 s. 246 f.). Som har angetts ovan, bygger ett försäkringsbolags användning av försäkringsvillkor i olika situationer på företagsekonomiska, affärs- mässiga och försäkringstekniska överväganden angående den aktuella försäkringsproduktens utformning och vilka risker som produkten ska täcka. Dessa överväganden görs inte minst med hänsyn till försäkringskollektivet. Det är också genom innehållet i försäk- ringen och försäkringsvillkoren som försäkringsbolagen har möjlig- Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken? het att differentiera sig och göra sina produkter konkurrenskraftiga på marknaden. Vi menar att det skulle vara ett tydligt ingrepp i produktfriheten om kontraheringsplikten skulle tolkas så att för- säkringsbolagen skulle vara förhindrade att bestämma över vilka slags försäkringsvillkor som skulle ingå i utbudet för specifika per- sonförsäkringar i olika situationer. En sådan tillämpning av kontra- heringsplikten skulle därmed som vi ser det strida mot en grund- förutsättning för lagstiftningen. 12.5.6Sammanfattning – kontraheringsplikten gäller för försäkringsbolagets normala utbud Lagtext och motiv ger alltså enligt vår bedömning klart stöd för att det är försäkringsbolagets normala utbud8 av försäkringsvillkor för för- säkringen i fråga i liknande fall, som sätter ramen för kontraherings- pliktens tillämpning. Sammantaget med kravet på en individuell och försäkringsmässig bedömning av varje ansökan, innebär detta att försäkringsbolaget ska använda de försäkringsvillkor som brukar tillämpas för försäkringsprodukten i fråga i liknande fall, för att bevilja ett så gott försäkringsskydd som möjligt med hänsyn till den enskilde försäkringssökandes individuella förutsättningar. Försäkringsbolaget måste alltså vid en prövning kunna visa att det har funnits särskilda skäl att neka försäkring till normala villkor eller något sådant särskilt villkor som bolaget vanligen tillämpar för den aktuella försäkringen i motsvarande situationer. Det är inte möjligt för utredningen att på ett generellt plan ange vilka situa- tioner som i riskbedömningshänseende ska bedömas vara så pass liknande varandra så att utbudet av försäkringsvillkor ska vara det- samma för en viss försäkringsprodukt. Det får ytterst bli en fråga för rättstillämpningen. Här kan i vart fall konstateras att det förhållandet att ett försäkringsbolag använder exempelvis premie- förhöjningar i vissa situationer vid en viss försäkring, inte betyder att premieförhöjningar nödvändigtvis ska anses ingå i bolagets ut- 8 Även försäkringsbolag som i allmänhet inte beviljar försäkring mot förhöjd premie eller med undantagsklausul, kan i undantagsfall besluta att göra det i enskilda fall på grund av affärsmässiga skäl. Sådana undantag reflekterar, som vi ser det, inte försäkringsbolagets normala utbud. Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken? bud för den försäkringsprodukten i alla situationer. Det bör alltså exempelvis ligga inom ramen för försäkringsbolagets produktfrihet att välja att utforma en viss försäkringsprodukt så att premieförhöj- ningar tillämpas för diabetiker, men inte för personer med helt andra typer av ohälsa. Även försäkringsbolagets gränser för hur höga riskökningar som i förekommande fall försäkras genom premieförhöjningar får anses utgöra en del av bolagets utbud av försäkringsvillkor. Om ett försäkringsbolag exempelvis normalt inte försäkrar en riskökning mot en förhöjd premie, bör en domstol inte kunna bestämma att bolaget i ett enskilt fall ändå ska göra det. Detta gäller även om den som har ansökt om försäkringen i och för sig skulle vara beredd att betala en högre premie än vad bolaget normalt tilläm- par. Vid en eventuell tvist rörande kontraheringspliktens tillämpning i ett enskilt fall, skulle försäkringsbolaget givetvis ha bevisbördan för vilka slags särskilda försäkringsvillkor som ingår i bolagets ut- bud i det aktuella fallet (om den försäkringssökande yrkar att dom- stolen ska bestämma att försäkringsavtal ska tecknas mot en för- höjd premie eller med en undantagsklausul). Kontraheringsplikten tar alltså sikte på själva riskbedömningen, och inte på vilka försäkringsvillkor som försäkringsbolaget använ- der. Plikten innebär att försäkringsbolaget alltid måste kunna visa att riskbedömningen vid ett beslut att neka försäkring bygger på individuell grund, att det har varit försäkringsmässigt nödvändigt att neka försäkring till normala villkor eller något särskilt villkor som ingår i bolagets utbud i liknande fall, och att den bedömningen har grundats på medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt för- säkringsmässigt kunnande. Oavsett vilka försäkringsvillkor som in- går i ett försäkringsbolags utbud, ska alltså en domstol underkänna ett beslut att neka någon en sökt försäkring om bolaget inte har gjort en tillräckligt individuell bedömning, eller om riskbedöm- ningen avviker från vad som är försäkringsmässigt nödvändigt ut- ifrån den medicinska vetenskap och beprövade erfarenhet samt det försäkringsmässiga kunnande som finns på området i fråga. I avsnitt 16.6.6 nedan redogör vi för varför vi anser att kontra- heringsplikten även framöver bör tolkas och tillämpas i enlighet med vad vi nu har angett. Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken? 12.6Sammanfattning av kontraheringspliktens praktiska innebörd Avsikten med kontraheringsplikten var att underlätta för personer med funktionsnedsättning och personer med nedsatt hälsa att kunna teckna försäkring till rimliga villkor. Lagen garanterar inte ett för- säkringsskydd för samma premie och på samma villkor som andra försäkringssökande, men ska trygga att riskprövningen sker på individuell grund, inte schablonmässigt, och att en begärd försäk- ring nekas bara när det finns särskilda skäl för det, dvs. när bedöm- ningen har klart stöd i en försäkringsteknisk bedömning. För att ett beslut att helt eller delvis neka någon en person- försäkring ska anses ha stöd i en försäkringsteknisk bedömning, ska försäkringsbolaget kunna visa att beslutet har varit försäkrings- mässigt nödvändigt, dvs. att risken för framtida försäkringsfall är så hög att det skulle få klart olämpliga följder för försäkringskollek- tivet om risker av det aktuella slaget vanligen skulle försäkras till normala villkor eller, vid avslag, skulle försäkras alls. Bolaget ska även kunna visa att beslutet har grundats på ett beslutsunderlag av hög kvalitet. Ett rimligt krav i det avseendet är att bedömningen ska ha grundats på aktuell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt försäkringsmässigt kunnande. Med medicinsk vetenskap avses i det här sammanhanget sådan medicinsk vetenskaplig forskning som det finns viss konsensus kring. Medicinsk beprövad erfarenhet handlar här om sådant som det eventuellt inte finns direkt veten- skapligt stöd för, men som är allmänt accepterat inom läkarkåren. Försäkringsmässigt kunnande är försäkringsbolagens professionella erfarenhet, exempelvis bolagets egen dokumenterade sjukdoms- och skadestatistik samt erfarenheter när det gäller skadereglering. Kravet på en individuell bedömning innebär vidare att försäk- ringsbolaget har ett utredningsansvar när det gäller den försäkrings- sökandes hälsotillstånd, om bolaget överväger att neka försäkring. Till att börja med innebär utredningsansvaret att försäkringsbolaget har en skyldighet att i möjligaste mån klargöra eventuella otydliga hälsouppgifter som lämnas av den försäkringssökande. I de tvek- samma fallen måste försäkringsbolaget vidare aktivt ta reda på de uppgifter om en enskild försäkringssökandes hälsotillstånd som kan ha betydelse för den personens möjlighet att teckna en försäk- ring. Hur långtgående utredningsansvaret är – dvs. Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken? information som bolaget behöver ta reda på om hälsotillståndet hos en viss försäkringssökande – varierar beroende på den enskilda försäkringssökandes situation och den sökta försäkringens innehåll och utformning.9 Grundläggande är att försäkringsbolaget ska ha tagit reda på så pass mycket information om den försäkringssökan- des hälsa att bolaget kan basera sitt beslut på den medicinska veten- skap och beprövade erfarenhet som finns på området. Att kontraheringsplikten gäller för sådan personförsäkring som ett försäkringsbolag tillhandahåller allmänheten, innebär att det bara kan finnas en rätt att teckna försäkring till sådana försäkringsvillkor som bolaget brukar tillämpa för försäkringen i fråga liknande fall. Sammantaget med kravet på en individuell och försäkringsmässig bedömning av varje ansökan, innebär detta enligt utredningen att försäkringsbolaget ska använda de försäkringsvillkor som brukar tillämpas för försäkringsprodukten i fråga i liknande fall, för att kunna bevilja ett så gott försäkringsskydd som möjligt med hänsyn till den enskilde försäkringssökandes förutsättningar. Sammanfattningsvis får ett försäkringsbolag inte neka, begränsa eller fördyra en sökt personförsäkring om det inte är försäkrings- mässigt nödvändigt med hänsyn till sökandens individuella hälso- tillstånd och bolagets normala utbud av försäkringsvillkor i lik- nande fall. 9 Här kan exempelvis noteras att försäkringsbolagen i regel inte beviljar en personförsäkring till någon vars arbetsförmåga vid ansökningstillfället är helt eller delvis nedsatt på grund av sjukdom eller olycksfall, om ansökan rör en försäkring som ger ersättning vid nedsatt arbets- förmåga. I sådant fall har försäkringsfall redan inträffat, och utredningsansvaret är därmed uppfyllt genom att försäkringsbolaget har hämtat in uppgifter som visar att arbetsförmågan är nedsatt. Den nedsatta arbetsförmågan kan visa sig genom att personen i fråga är sjuk- skriven, men kan också framgå på annat sätt. 13 Särskilda villkor och avslag I kapitel 11 ovan har vi redogjort för resultatet av vår kartläggning när det gäller hur försäkringsbolagen hanterar ansökningar om personförsäkringar. I det kapitlet har vi redovisat vilka omständig- heter som vanligen föranleder att ansökningar om personförsäkring nekas helt eller delvis. I framställningen nedan redovisar vi vår analys när det gäller om försäkringsbolagen lever upp till de krav som följer av kontraheringsplikten, bl.a. om försäkringsbolagens riskbedömningar tillräckligt beaktar enskildas faktiska förhållanden när en sökt personförsäkring nekas. Vi redovisar också de över- gripande slutsatser som vi har kunnat dra när det gäller hur sär- skilda förbehåll utformas eller förhöjda i förekommande fall bestäms. Vad gäller analysen i det här kapitlet, vill vi framhålla att det inte har ingått i vårt uppdrag att ta ställning till om försäkringsbolagen i de enskilda ärenden som vi har granskat, har haft tillräckliga skäl att neka försäkring. Vårt uppdrag går i stället ut på vi på ett generellt plan ska ange vilka krav som vi uppfattar att kontraheringsplikten ställer på försäkringsbolagen i olika situationer, och hur vi bedömer att bolagen i allmänhet lever upp till dessa krav. Vi vill också återigen nämna att utredningen bara har i uppdrag att analysera den situationen att en personförsäkring nekas på grund av att hälsotillståndet hos den som ska försäkras bedöms medföra risk för framtida försäkringsfall. Som har framgått ovan (se kapitel 3), kan risken för framtida försäkringsfall också ligga i andra omständig- heter än den försäkringssökandes hälsotillstånd (den som ska för- säkras kan exempelvis leva i en hälsovådlig miljö eller ägna sig åt särskilt farlig verksamhet). Enligt 11 kap. 1 § FAL kan det också Särskilda villkor och avslag finnas särskilda skäl för ett försäkringsbolag att neka någon en personförsäkring med hänsyn till den avsedda försäkringens art (denna grund tar främst sikte på försäkringar som typiskt sett har mindre social betydelse än andra) eller någon annan omständighet (en sådan omständighet är att det finns en risk att försäkringstaga- ren ska utnyttja försäkringen på ett ohederligt sätt). De nu nämnda avslagsgrunderna omfattas inte av utredningens uppdrag, och behand- las därför inte närmare framöver. Frågan om vilket beslutsunderlag som försäkringsbolagen använ- der, och bolagens beslutsmotiveringar när försäkring nekas, behand- las inte heller här, utan i kapitel 14 nedan. De iakttagelser som vi redovisar i det här kapitlet, och alla exem- pel som ges, utgår ifrån den kartläggning som utredningen har gjort av försäkringsbolagens praktiska hantering av ansökningar om per- sonförsäkringar och som framgår av kapitel 11 ovan. Innan vi går närmare in på de frågor som vi enligt våra direktiv har att ta ställning till när det gäller särskilda försäkringsvillkor och avslag, beskiver vi i korthet vissa förhållanden som har behandlats mer utförligt i föregående kapitel och som är av grundläggande betydelse för kontraheringspliktens tillämpning i dessa fall. Det handlar om vilka olika slags bedömningar som försäkringsbolagets bedömning av en ansökan om en personförsäkring kan resultera i, vilka slags bedömningar som kontraheringsplikten tar sikte på och vår tolkning av kontraheringsplikten enligt gällande rätt. Som redan har framgått (se kapitel 7), gör försäkringsbolaget en försäkringsmedicinsk bedömning av en ansökan om att få teckna en personförsäkring. Efter den bedömningen ger bolaget den för- säkringssökande antingen beskedet att försäkringen beviljas, och i så fall till vilka villkor, eller att ansökan avslås helt. En normalbedömning innebär att sökanden vid tecknandet inte har någon sjukdom, annan ohälsa eller skada1 som påverkar risken, eller att det går att bortse från en förekommande risk eftersom den 1 För att inte onödigt tynga framställningen används i fortsättningen oftast det samlande begreppet sjukdom. Särskilda villkor och avslag är så låg. I sådana fall beviljas försäkringen till de villkor som fram- går av de allmänna försäkringsvillkoren och premien blir den som enligt försäkringsbolagets normala praxis gäller för försäkringen i fråga. Om den försäkringssökande bedöms innebära en förhöjd risk, kan en undantagsklausul användas för att eliminera riskökningen i det enskilda fallet. En sådan undantagsklausul innebär en inskränk- ning i försäkringsskyddet för den aktuella individen. Undantagsklausuler kan innebära att försäkringen inte ger rätt till ersättning på grund av vissa sjukdomar eller viss ohälsa, alterna- tivt för besvär från någon viss kroppsdel. En undantagsklausul kan också formuleras så att vissa ersättningsmoment eller andra förmå- ner som normalt ingår i försäkringen inte gäller. Exempel är att undantag kan göras för det moment som ger ersättning vid fram- tida arbetsoförmåga på grund av sjukdom eller olycksfall (ersätt- ning för s.k. ekonomisk invaliditet), eller för rätten att teckna en vuxenförsäkring när barnförsäkringen löper ut (s.k. vidareförsäk- ringsrätt). En procentuell förhöjning av försäkringspremien, s.k. premie- förhöjning, är ytterligare ett sätt för bolaget att kunna erbjuda för- säkring även till någon som innebär en förhöjd risk, men jämna ut risken i försäkringskollektivet. De försäkringsbolag som tillämpar premieförhöjningar, har olika nivåer på dessa. Premie- förhöjningsnivån varierar beroende på bl.a. vad som ligger till grund för höjningen och vilken försäkringsprodukt det handlar om. En kombination av förhöjd premie och undantagsklausul kan också förekomma. Den förhöjda premien och undantagsklausulen har ibland olika orsaker, men det kan i vissa fall vara samma sjuk- dom eller skada som är orsaken till både den förhöjda premien och undantagsklausulen. Det är alltså genom särskilda villkor i det individuella försäk- ringsavtalet som försäkringsbolaget kan inskränka försäkringen eller höjer premien i förhållande till vad som vanligen gäller. Dessa avvikande villkor framgår normalt i det försäkringsbrev som bolaget skickar till den som har ansökt om försäkringen. Om den försäk- ringssökande accepterar att teckna försäkringen till dessa villkor, kommer det specifika försäkringsavtalet att gälla med de angivna avvikelserna från de normala villkoren (se kapitel 4 för en mer ut- förlig beskrivning av hur försäkringsavtal ingås). Särskilda villkor och avslag Om försäkringsbolaget vid sin riskbedömning kommer fram till att försäkring inte kan beviljas alls, avslår bolaget försäkringsansökan helt. I dessa fall är det inte ovanligt att kunden erbjuds en annan försäkringsprodukt. En person som sökt en kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring kan exempelvis erbjudas en ren olycksfalls- försäkring, eller en sjuk- och olycksfallsförsäkring utan skydd för ekonomisk invaliditet (arbetsoförmåga), alternativt en sjuk- och olycksfallsförsäkring som kan betala ersättning vid både ekonomisk och medicinsk invaliditet, men med lägre belopp. Den försäkrings- sökande har då att ta ställning till om han eller hon önskar teckna den försäkring som erbjuds i stället. Vid avslag på grund av att försäkringsbolaget anser att en obser- vationstid behövs innan försäkring kan beviljas, kan den försäk- ringssökande informeras om att bolaget är berett att ompröva sitt beslut. Omprövningstiden bestäms då i regel så att tidpunkten för omprövning inträffar när bolaget bedömer att för- säkring tidigast skulle kunna beviljas, men utgör ingen garanti för att försäkring då kommer att få tecknas. I vissa fall kan försäk- ringsbolaget utlova efterprövning, när försäkring har beviljats med premieförhöjning eller undantagsklausul, och det aktuella hälso- tillståndet kan vara övergående. Vid efterprövning bedömer försäk- ringsbolaget bara den sjukdom eller skada som vid den ursprungliga bedömningen var orsaken till premieförhöjningen eller undantags- klausulen, och prövningen kan leda till att villkoren ändras. Det ska framhållas att ett besked från försäkringsbolaget om att en undantagsklausul eller förhöjd premie kan efterprövas eller att ett avslagsbeslut kan omprövas , inte har någon bety- delse för kontraheringspliktens tillämpning. Även när sådana be- sked ges, innebär bolagets beslut att den aktuella försäkringsansö- kan har avslagits, och bolaget måste kunna visa att det har funnits särskilda skäl för beslutet enligt vad som aves i 11 kap. 1 § FAL. På motsvarande sätt utgör ett besked att en sökt försäkring nekas helt, alltid ett avslag i kontraheringspliktens mening, även om försäk- ringsbolaget erbjuder den försäkringssökande att teckna en annan försäkring i stället. Särskilda villkor och avslag 13.1.3Kontraheringsplikten träffar särskilda villkor och avslag Kontraheringsplikten träffar alla situationer där försäkring inte be- viljas till normala villkor, alltså dels när en försäkringsansökan nekas helt, dvs. avslås, dels när försäkringen inskränks i förhållande till de normala villkoren eller premien sätts högre än normalt. Utredningens kartläggning har visat att det på marknaden före- kommer ett antal olika typsituationer som kan föranleda att försäk- ringen inskränks i förhållande till de normala försäkringsvillkoren, att premien höjs, eller att en försäkringsansökan nekas helt. Nedan redogör vi för dessa olika typsituationer och analyserar hur vi anser att försäkringsbolagen i dessa fall lever upp till kontraheringspliktens krav. Analysen i detta kapitel utgår, som nämnts, ifrån den tolkning av kontraheringspliktens praktiska innebörd, som utredningen har redovisat i kapitel 12 ovan. Nedan följer en sammanfattning av hur vi tolkar gällande reglering. 13.1.4Innebörden av kontraheringsplikten enligt gällande rätt Enligt 11 kap. 1 § första stycket FAL, får ett försäkringsbolag inte med hänvisning till hälsotillståndet hos den som ansöker om för- säkring vägra denne att teckna en sådan personförsäkring som bola- get normalt tillhandahåller allmänheten, om det inte finns särskilda skäl för det med hänsyn till risken för framtida försäkringsfall.2 Avsikten med kontraheringsplikten var att underlätta för funk- tionsnedsatta och personer med nedsatt hälsa att kunna teckna för- säkring till rimliga villkor. Lagen garanterar inte ett försäkrings- skydd för samma premie och på samma villkor som andra försäk- ringssökande, men ska trygga att riskprövningen sker på individuell grund, inte schablonmässigt, och att en begärd försäkring nekas bara när det finns särskilda skäl för det, dvs. när bedömningen har klart stöd i en försäkringsteknisk bedömning. För att ett beslut att helt eller delvis neka någon en personför- säkring ska anses ha stöd i en försäkringsteknisk bedömning, ska 2 Enligt bestämmelsen kan försäkring också vägras om det finns särskilda skäl med hänsyn till försäkringens art eller någon annan omständighet. Men dessa avslagsgrunder är inte aktu- ella när det handlar om att försäkring nekas på grund av hälsotillståndet hos den som ska för- säkras, och behandlas därför inte närmare här. Särskilda villkor och avslag försäkringsbolaget kunna visa att beslutet har varit försäkrings- mässigt nödvändigt, dvs. att risken för framtida försäkringsfall är så hög att det skulle få klart olämpliga följder för försäkringskollek- tivet om risker av det aktuella slaget vanligen skulle försäkras till normala villkor eller, vid avslag, skulle försäkras alls. Bolaget ska även kunna visa att beslutet har grundats på ett beslutsunderlag av hög kvalitet.