sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Detta har i sin tur tydliggjort de stora variationerna i utformningen av utbildningen till undersköterska. Det finns ingen ”standardisering” eller några nationella kompetenskrav. För att få en effektiv arbetsfördelning i det patientnära arbetet skulle det vara önskvärt med en nationell standard eller liknande som ”garanterade” viss typ av kompetens oberoende av var utbildningen ägt rum. Vi tror att detta dessutom skulle höja yrkets status, vilket vi ser som önskvärt. Nationella kompetenskrav utesluter inte att man som komplement lokalt kan profilera utbildningarna. Antalet vårdadministratörer verksamma i vårdens vardagsarbete har minskat, se avsnitt 4. I takt med detta har också klagomålen från vårdpersonalen på ökande administrativ börda ökat. Det finns defi- nitivt inte något orsakssamband. Som tidigare framhål- lits (se avsnitt 6.6) finns det en mängd orsaker till den ökande ad- Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Likväl är det ur effektivitetssynvinkel angelä- get att se över möjlighetrena att överföra administrativa patientnära arbetsuppgifter från vårdpersonal till administrativ personal. Den medicinska sekreteraren/vårdadministratören är en nyckelfunktion och den som har bäst administrativ kompetens. Med rätt kompe- tens anser vi att vårdadministratörer skulle kunna bidra till att den direkta patienttiden för vårdpersonalen ökade. Som en följd blir utbildningsinnehållet i utbildningen till vårdadministratör av stor betydelse. Utredningen anser att även denna yrkesutbildning bör bli föremål för nationell samordning och ökad standardisering och att mycket av det som sagts ovan om utbildningen till underskö- terska även är tillämpligt på utbildningen till medicinsk sekreterare. Även för denna yrkesutbildning skulle det således vara önskvärt med ett nationellt arbete som ”garanterade” viss typ av kompetens oberoende av var utbildningen ägt rum. Vi tror på samma sätt som för undersköterskor att ett dylikt arbete dessutom skulle höja yr- kets status. Huvudmännen (kommuner + landsting/regioner) bör stärka sitt inflytande även när det gäller yrkesutbildningarna. Vi har t.ex. erfa- rit att undersköterskeutbildningen på många platser är starkt pro- filerad mot hälso- och sjukvård. Landstingen/ regionerna har haft svårt att rekrytera i den bristsituation avseende sjuksköterskor som uppstått där man delvis försökt överföra arbetsuppgifter från sjuksköterskor till undersköterskor. Under- sköterskan behövs definitivt även inom den landstingsfinansierade vården och möjligen hade en snedvridning kunnat undvikas om samarbetet mellan skolor och huvudmän varit bättre. Detta gäller såväl avseende utbildningens innehåll som dess dimensionering. Förutom lokalt/regionalt arbete anser utredningen i enlighet med ovanstående att vissa frågor när det gäller yrkesutbildningarna inom vården behöver samordnas nationellt. Frågorna skulle med fördel kunna hanteras inom ramen för en nationell samverkans- funktion mellan staten, huvudmänen och professionerna (se avsnitt 16.1). Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Forskning inom vårdområdet är ständigt under lupp. Infallsvink- larna varierar. För forskarna handlar det ofta om resurser i form av tid och/eller pengar, inte sällan bristande dito eller principerna för fördelning. Företrädare för staten har ofta näringslivsperspektiv, dvs. life science-forskningens betydelse för innovation, sysselsätt- ning och export. För landstingen handlar det, inte minst på universitetsorterna, också om innovation för näringsliv och syssel- sättning, men även om det praktiska hanterandet i vardagen, dvs. integrationen med vården. talade man om att stärka den kliniska forskningen, talas det om att stärka inno- vationskraften. Utredningen har koncentrerat sina ställningstaganden till den patientnära forskningen och dess betydelse för och integration i vården. Givetvis har t.ex. även den s.k. prekliniska forskningen avgörande för ställning som forskningsnation. Inte minst gäller detta s.k. translationell forskning med dess ambition att minska avståndet mellan grundforskning och patientnära forsk- ning. Forskningens betydelse för effektiviteten. I ett snävt vårdperspektiv är det ”frestande” att beskriva forsk- ningen som en pålaga som ytterligare komplicerar systemet och indirekt leder till högre kostnader. När det gäller t.ex. universitets- sjukvård äger detta resonemang i ett snävt ekonomiskt perspektiv sin riktighet. Vården vid universitetssjukhus ska definitionsmässigt vara dyrare på grund av den ökade komplexiteten. I ett perspektiv där vetskapen om att hög effektivitet är avhängigt hög kvalitet är det dock lätt ta till sig att en forsknings- och evidensvänlig miljö, där man är öppen för att implementera nyheter, är en förutsättning för att ständigt förbättra effektiviteten. Som redan framhållits är den medicintekniska utvecklingen på sätt och vis vår främsta effek- tiviseringskälla. Utöver detta är det viktigt lyfta blicken och se betydelsen av forskning inom vårdområdet utifrån hela samhällets och de samlade välfärdsystemens effektivitet. är för sin utveckling bero- ende av ett samhälle som motiverar till innovation och utveckling. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Det handlar bl.a. om näringsliv, export och sysselsättning. Life science har i detta sammanhang en speciell betydelse, inte minst pga. sin nära koppling till ett av våra mest centrala välfärdssystem – vården. I ett effektivt sjukvårdssystem har, som framhållits, forskning och utbildning en central roll. I många sammanhang är det därför rele- vant att diskutera och anlysera utifrån begreppet akademiskt sjuk- vårdssystem. Utgångspunkten bör vara är att hela det svenska vårdsystemet ingår i det akademiska systemet, dvs. såväl sluten vård som öppen vård, såväl sjukhusvård som primärvård men också den kommunala hälso- och sjukvården. Systemet byggs underifrån och liksom själva vården är utgångspunkten mötet mellan patient och personal. Ett akademiskt systemtänkande innebär att alla möten i vården utgör en potentiell källa för patientnära forskning. Detta får inte missförstås som att alla patienter ska bli föremål för att ingå i studier eller prövningar. Men i stort sett alla möten ska vara möjliga följa upp resultatmässigt via kvalitetregister som är integrerade med system för dokumentation. Därmed är varje möte definitivt potentiellt möjligt att beforska eller använda för metodutveckling/för- bättringsarbete om inte prospektivt så i alla fall retrospektivt. Ett akademiskt systemtänkande får inte heller missförstås som att all sjukvårdspersonal ska bedriva forskning. Det är inte möjligt eller ens önskvärt. Det viktiga är kulturen och känslan av att var och en ingår i ett akademiskt system. Den känslan är viktig för att skapa en arbetsmiljö som är positiv till evidens och introduktion av nya metoder och nya arbetssätt. I diskussionerna kring bredd resp. elitsatsningar glöms, i strävan på excellens, betydelsen av bredd för en akademisk miljö lätt bort. Det borde inte finnas någon motsätt- ning i diskussionerna kring bredd resp. excellens. Excellens förut- sätter bredd om inte annat för att excellenta innovationer ska kunna implementeras. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Kopplingen mellan forskning och utveckling i lagen är svag Det finns i gällande hälso- och sjukvårdslag en skyldighet för alla landsting att bedriva forskning. Enligt 26 b § HSL ska landstingen och kommunerna medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område samt folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. Landstingen och kom- munerna ska i dessa frågor, i den omfattning som behövs, samverka med varandra samt med berörda universitet och högskolor. Enligt 31 § HSL har landsting och kommuner ett ansvar att ständigt utveckla verksamheten. Inom hälso- och sjukvård ska kvali- teten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Det föreligger således en skyldighet att medverka i forskning och en skyldighet att utveckla verksamheten fortlöpande. Lagen gör dock ingen koppling mellan forskningen och skyldigheten att ut- veckla. I ett akademiskt präglat sjukvårdssystem bör förhållandet mellan forskning och utveckling vara sömlöst. Övergången är fly- tande. Ytterligare ett problem är att formuleringen kring forskning är passiv. Tolkningen riskerar vara skyldighet att medverka i en verksamhet där någon annan har initiativet, vilket är olyckligt. Sjukvården bör i allra hösta grad ta egna initiativ inom forskningen. Ansvaret för forskning och utveckling När ansvaret är tydliggjort handlar det om att definiera ansvaret på olika nivåer inom organisationen. Störst betydelse har det att man längst ut i organisationen, på klinik-/enhetsnivå, kvitterar ansvaret och tar med forsknings- och utvecklingsuppdraget i verksamhets- planeringen. Forskning är också en del av produktionen och ska därför ingå i produktionsplaneringen (se avsnitt 12.1.3). För den enskilde medarbetaren ska det vara tydligt vad som förväntas av honom eller henne och i viss utsträckning bör tiden för forskning och utveckling vara schemalagd. Givetvis varierar uppdraget i om- fattning beroende på verksamhet, tjänst och organisationens upp- drag. T.ex. skiljer sig universitetssjukvård givetvis från annan sjuk- vård, men i princip bör forskning/verksamhetsutveckling utgöra en del av planeringen i all form av vård. FoU-uppdraget ska även följas upp. Det ska vara tydligt för all vård att forskning och verksamhetsutveckling utgör en del av Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna uppföljningsdialogen och att verksamheten utvärderas även i detta avseende. Liksom i annan uppföljning gäller det att inte falla för frestelsen att överadministrera och skapa en mängd indikatorer. Enkla och föga tidskrävande parametrar torde dock vara möjliga att skapa, t.ex. antal utvecklingsprojekt, vetenskapliga artiklar, ev. in- novationer mm. För verksamhet som bedriver mer avancerad forskning, t.ex. universitetssjukvården, krävs mer avancerade sy- stem, som dock till stor del redan är i bruk. I större utsträckning än bör forskningsproduktion och resultat inkluderas i olika typer av jämförelser. Drivkraften i form av strävan att prestera bra i jämförelse med liknande verksamheter bör med andra ord utnyttjas i större utsträckning än . Forskning är dessutom till sin natur än mer ”tävlingsinriktad” än själva vården. Att skapa förutsättningar för en bra akademisk miljö i vården handlar liksom för så mycket annat inom vårdsystemet om en mängd samverkande faktorer. Ledarskapet är centralt liksom att det finns en strategi på olika nivåer i organisationen. Incitament och återkoppling är viktiga faktorer. Att få återkoppling på att man på olika sätt bidragit är viktigt och gäller även mer rutinmässig upp- följning via register. När det gäller mer aktivt deltagande i studier behövs bättre incitament i form av ”belöningar” för de som bidra- git. Slutligen är det viktigt framhålla såväl grund- vidare- och fort- bildningens betydelse för en bra akademisk och forsknings- orienterad vårdmiljö. Statens ansvar i ett akademiskt sjukvårdssystem handlar till stor del om infrastruktur. Betydelsen av register, såväl nationella kvali- tetsregister, patientdataregister som IT-stöd är centrala. Dessa sy- stem ska dessutom vara integrerade och redan i uppbyggnadsstadiet ska forskningens krav och möjligheter beaktas. Effektiva IT-system är en central infrastrukturell fråga där statens ansvar behandlas i tidigare avsnitt 6.5. Biobanker utgör ytterligare en viktig infra- struktur för att skapa förutsättningar för en framgångsrik forsk- ning och återigen handlar det om integration och bra IT-lösningar. Att fullfölja tidigare planer på gemensamma biobankssystem mellan universitet och sjukvårdshuvudmännen är viktigt. Frågan är under beredning, bl.a. hos den nationella samordnaren för området livsvetenskap (life science) (dir. 2015:105), varför utredningen av- står från att lägga förslag på denna punkt. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna I ett akademiskt sjukvårdssystem spelar universitetssjukvården en avgörande roll. Det är viktigt att termen universitetssjukvård an- vänds och inte universitetssjukhus. Ett framgångsrikt akademiskt sjukvårdssystem måste anpassa sig till vårdens förändringar innebä- rande bl.a. att en större del av vården utförs utanför sjukhusen. Akademisk primärvård och hemsjukvård Primärvårdens ställning har stärkts, bl.a. genom inrättande av s.k. akademiska vårdcentraler på en del håll. Denna utveckling behöver fortsätta. Inledningsvis har de akademiska vårdcentralernas uppgift till stor del handlat om utbildning i takt med att en större del av vårdutbildningarna förlags till primärvården. Det är viktigt att den fortsatta satsningen på akademiska vårdcentraler i ökande omfatt- ning omfattar en satsning på forskning. Om primärvårdens ställ- ning i sjukvårdssystemet ska stärkas är det viktigt att man parallellt satsar på primärvårdsforskning, Fler forskartjänster och s.k. kom- binationstjänster behöver inrättas, vilket torde kunna ske via om- fördelning inom systemet. En satsning på primärvårdsforskning är dessutom logisk utifrån perspektivet att det är i primärvården mer- parten av patienterna med de stora folksjukdomarna tas om hand. Ska lyckas med satsningen på life science och lyckas rekry- tera patienter för klinisk forskning är likaledes en satsning på pri- märvården logisk. Den nationella satsning som genomförts på s.k. forskarskola fö- refaller vara lyckad och en fortsatt satsning är därför angelägen för att få fler forskarutbildade bland personalen inom primärvården. Även härvidlag torde det vara möjligt att genomföra satsningarna via omfördelning inom systemet och möjligt att styra via uppdrag till bl.a. . En växande del av hälso- och sjukvården utförs i kommunerna. Det är angeläget att även denna del av vården ingår i ett akademiskt sjukvårdssystem. Det är inte helt lätt eftersom forsknings- traditionen får anses svagare utvecklad i den kommunala sfären i jämförelse med landsting/regioner. Vi anser att man bör inleda försöksverksamhet med ”akademisk hemsjukvård” och ”akade- miska särskilda boenden”. Vi förslår att stimulanspengar frigörs, Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna även för en sådan satsning torde det vara möjligt frigöra resur- ser via omfördelning från såväl statens som huvudmännens sida., speciellt som det inledningsvis torde handla om relativt små summor. Med fördel skulle sådan verksamhet kunna knytas till framgångsrika exempel på samverkan kommun-landsting/region. Att bygga upp akademiskt präglad hälso- och sjukvård i kommu- nerna är en utmaning och kommer kräva starkt stöd från universi- tetssjukvården. Det är viktigt påpeka att det är viktigt att säker- ställa att det finns handledarkompetens och annat infrastrukturellt stöd. Akademiskt präglad sjukvårdsverksamhet är dess- utom en viktig förutsättning för att kunna täcka det ökande utbild- ningsbehovet inom hälso- och sjukvård. Såväl läkar- som sjuksköterske- och paramedicinska utbildningar behöver större utbildningsutrymme inom vård. Universitetssjukvården som nav i det akademiska hälso- och sjukvårdssystemet I ett akademiskt sjukvårdssystem utgör universitetssjukvården något av ett nav. Universitetssjukvården har ett starkt ansvar för att utgöra motorn i systemet när det gäller forskning. Om varje patient och varje möte ska ses som en potentiell möjlighet till forskning ställer detta stora krav på universitetssjukvårdens förmåga att in- volvera hela sin sjukvårdsregion. Det ställer krav på ödmjukhet inför uppdraget och också på förmåga att avstå från vissa uppgifter och dela med sig, en uppgift som enligt vad utredningen erfar, inte alltid varit universitetssjukvårdens bästa gren. Med krav på snab- bare forskningsresultat, och därmed följande nödvändighet av större patientvolymer, är det inte realistiskt att universitetssjuk- vården hyser alla patienter inom sina väggar. Patienter måste re- kryteras i hela systemet, särskilt som den mesta forskningen ska avse folksjukdomar och inte den högspecialiserade vård där uni- versitetssjukvården ofta har ensamrätt. Universitetssjukvården bör dessutom känna sitt ansvar och utgöra motorn i implementeringen av nya behandlings- och utredningsmetoder. Det senaste ALF- avtalet tydliggör denna skyldighet. Statens ansvar utgörs än en gång av infrastrukturen. det kan anföras att sjukvården i sig utgör en nödvändig infrastruktur för den kliniska patientnära forskningen och staten försäkrar sig om Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna tillgång till denna infrastruktur via . be- tydelse utöver ekonomin ligger i att försöka reglera förhållandet mellan universitet och sjukvårdshuvudman och tydligöra universi- tetssjukvårdens uppdrag. Det är ett problem att medlen ensidigt fokuserar på läkarutbildning. När det gäller forskningsfinansiering utgör dock ALF-medlen en mindre del. Staten bidrar med ytterli- gare medel via forskningsråden som s.k. externa bidrag (industri, fonder mm) har ökat förhållandevis kraftigt. Även inom forskningen är statens styrning således splittrad och det är svårt få en helhetsbild. Utredningen har inte ansett att det legat inom vårt uppdrag att utföra en djupare analys men önskar påpeka att man framledes överväger att tydliggöra den samlade statliga styrningen när det gäller patientnära forskning. Splittringen märks även när det gäller utvärderingen av ALF-medlens användning som har en stark slagsida mot forskningsproduktion. Lika viktig utvärderingsfaktor borde vara utväxlingen i ”motorfunktionen”, dvs. att utgöra navet i det akademiska sjukvårdsystemet. Faktorer som hur nya metoder implementerats i hela regionen borde utgöra en utvärderingsfaktor som av stor betydelse för effektiviteten. Forskningsmedel är ur statens synpunkt inte bara investering för forskning utan även in- vestering för ett välfungerande sjukvårdssystem. har vissa för forskningen betydelsefulla region- ala strukturer tydliggjorts. De nationella kvalitetsregistren har fått en stödstruktur i form av regionala registercentra, i princip ett centrum i varje sjukvårdsregion. I utredningen tillsammans (SOU 2013:87) betonades vikten av regionala stödfunktioner för kliniska prövningar. Det är viktigt att dessa förhållandevis nya re- surser integreras med universitetssjukvården och med varandra och används för att stärka universitetssjukvårdens roll som nav i ett akademiskt sjukvårdssystem. Möjligen är det ett tidens tecken att bägge dessa system förutom sin starka tonvikt på regionala stöd- strukturer även ställer krav på nationell samordning. Tillkomsten av regionala cancercentra (RCC) inkl. en nationell samordnings- funktion faller väl in i detta mönster. Det svenska hälso- och sjuk- vårdssystemet håller på att regionaliseras och universitetssjukvår- dens roll som nav i systemet behöver i takt med detta förstärkas. Sjukvård, forskning och utbildning inom universitetssjukvården ska skötas integrerat, vilket ställer stora krav på organisationen. Ett redan komplext system blir än mer komplext. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna till stor del i det dubbla huvudmannaskapet för verksamheten vid universitetssjukhusen. Problematiken påminner om det dubbla huvudmannaskapet kring vårdens storkonsumenter (kommuner resp. landsting/regioner). Det finns starka krav samverkan men liksom i fallet med vårdens storkonsumenter går samverkan ofta ut på att försöka renodla ansvar. är de flesta överens om att framgången ligger i att se det samlade gemensamma uppdraget (sjukvård, utbildning och forskning) som en gemensam angelägen- het där gränsen aldrig går att definitivt fastställa. Det finns en, och kommer alltid att finnas, en s.k. gråzon. Gråzonen är aktuell även för den enskilde medarbetaren förutsätts syssla med alla tre upp- dragen, sjukvård, forskning och utbildning. Precis som i fallet med vårdens storkonsumenter utbryter lätt ett ”” kring resurser med ömsesidiga anklagelser på att resurserna an- vänds fel. Gränsytan ger också utrymme för manipulation eller för att citera en anonym forskare: ”Min verksamhetsidé är att ta utgif- terna på och inkomsterna på ”. Det gäller att inse att ett ekonomiskt underskott för sjukvården vid ett universi- tetssjukhus är ett problem för universitetssidan och vice versa och att bristande satsning på klinisk patientnära forskning från univer- sitetets sida är ett allvarligt problem för universitetssjukvården. I stället för att försöka minska gråzonen ligger framgången möjligen i att vidga den och stärka samarbete och samsyn. Det avgörande för utfallet avseende samverkan är hur samverkan längst ut i vårdens vardag nära patienten fungerar och då finns det inte ett entydigt svar. Många vittnar om att det blir svårt och otyd- ligt för den enskilde medarbetaren. Som exempel kan nämnas att forskande ST-läkare ofta har en klinisk handledare och en forsk- ningshandledare, ett system som bäddar för otydlighet när det gäller prioritering. Även om involverade handledare kan samarbeta så är detta inte speciellt effektivt. En ständigt pågående diskussion kring ledarskap inom universitetssjukvården som illustrerar problemen är diskussionen om huruvida verksamhetschefer obligat ska vara forskningsmeriterade. I förhållande till svårigheterna att definiera det gemensamma uppdraget och rollerna framstår dis- kussionen som lite av en pseudodiskussion. Finns det någon lösning på problemet med två huvudmän och dubbla ledningslinjer? är huvudmännen ”tvingade” till samverkan via . Det är dock långt till gemensam eko- Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna nomi även om det finns strävanden att inte bara inkludera ALF- medlen i den gemensamma samverkansorganisationen. Av förklar- liga skäl (ständiga underskott) sitter det dock långt inne innan uni- versitetssidan vill ta ansvar för sjukvårdens ekonomi. Likväl bedö- mer vi att det vore intressant få till stånd en försöksverksamhet med en gemensam ledningslinje för universitetssjukvården. En led- ningslinje som tar ansvar för det samlade uppdraget. En sådan lös- ning torde kräva någon form av gemensamt ägarskap av universi- tetssjukvården. I betänkandet Klinisk forskning – Ett lyft för sjukvår- den” (SOU 2009:43) föreslogs s.k. Universitetsmedicinska centra (UMC) som skulle tillkomma via gemensam bolagsbildning mellan involverade parter. Förslaget rönte inget större intresse. Det har gått förslaget lades utan några säkra tecken till att situationen förändrats. Utredningen anser att frågan har fortsatt aktualitet och att det borde vara värt att delvis återaktualisera för- slaget men önskar betona att andra och möjligen mindre provoce- rande former av gemensamt ägarskap än bolag torde finnas. Vi tror att nyckeln finns i den gemensamma ekonomin och för det område som omfattas av en gemensam ekonomi bör det finnas en lednings- linje rakt igenom organisationen. Utredningen avstår emellertid från att lägga förslag i frågan. 7Nya styrande principer för hälso- och sjukvården Sammanfattning: I avsnittet behandlas de nuvarande styrande principer för hälso- och sjukvården som finns i hälso- och sjukvårdslagen. Utredningen bedömer att dagens lagstiftning i alltför hög grad utgår från sjukhusvårdens perspektiv. Utred- ningen bedömer att de inte överensstämmer med den inriktning av hälso- och sjukvårdssystemet som utredningen menar är mest effektiv ur ett resursperspektiv. Utredningen lämnar förslag på förändrade styrande prin- ciper. De föreslagna styrande principerna innebär att vården ska ges nära befolkningen om det inte är motiverat att koncentrera vården av kvalitets- eller effektivitetsskäl. Vården ska ges som öppen vård i första hand. Sluten vård kan ges när vården inte kan ges som öppen vård och sluten vård kan ges på vård- inrättning eller annan plats. 7.1Det behövs nya styrande principer för hälso- och sjukvårdens organisering