sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Det faktum att både landsting och kommun ansvarar för att finansiera och till- handahålla hälso- och sjukvård vållar problem som kan förväntas bli mer synliga när den offentliga ekonomin blir ansträngd. Hälso- och sjukvårdssystemet står sannolikt inför stora utma- ningar. Framför allt handlar det om att klyftan mellan tillgängliga Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna resurser i det offentliga systemet å ena sidan och å andra sidan de möjligheter som står till buds, där efterfrågan och behov kommer att vidgas. Hälso- och sjukvården är ett sektoriserat område. Det finns starka revir inom sjukvården, dels mellan sjukvården och an- gränsande sektorer. Till viss del begränsar det decentraliserade sjukvårdssystemet möjligheterna för ett samhällsekonomiskt bättre resursutnyttjande eftersom det sektoriserade systemet inte möjlig- gör att resurser allokeras dit de ger störst sammantagen nytta. Det finns sannolikt stora möjligheter att öka effektiviteten och att också förbättra styrningen inom nuvarande system. Frågan om statens styrning av hälso- och sjukvården, karaktären på densamma och vilka styrmedel som bör användas fick en allsidig belysning av Ansvarskommittén.1 Hälso- och sjukvårdens målsättningar är formulerade av folk- valda politiker och finansieringen utgörs nästan uteslutande av of- fentliga medel. Därigenom är det politikerna som har det yttersta ansvaret för att organisera sjukvården så att befolkningens behov av hälso- och sjukvårdstjänster tillgodoses. På samhällelig nivå är hälso- och sjukvårdens organisation en fråga för politisk styrning. finns det en lång rad andra faktorer än politiska beslut som påverkar sjukvårdssystemet. Samhällsekonomi, medicinsk veten- skap, personalens agerande och patienternas behov och förvänt- ningar är andra drivkrafter. Styrmedel för att uppnå hälso- och sjukvårdens mål Medlet för att uppfylla hälso- och sjukvårdens målsättningar är dess organisation. Den faktiska utformningen av ett sjukvårds- systems organisation är ett resultat av olika vägval och priorite- ringar bland de styrmedel som använts. Hur och när dessa medel används avgör hur sjukvårdssystemet är utformat och vilken makt som tilldelas vilka aktörer. De styrmedel som oftast nämns i litte- raturen är 1 SOU 2007:10, se ffa avsnitt 3 och 4 Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna 1.det sätt som sjukvården finansieras, 2.hur sjukvårdstjänster produceras och av vem, 3.utformningen av ekonomiska ersättningssystemen som fördelar resurser mellan olika aktörer inom systemet, 4.lagstiftning och andra juridiskt bindande regler, 5.den informella styrningen. Man bör ha i åtanke att detta avser styrmedel som är ”utifrån kom- mande”. Styrmedel som hör till det verksamhetsnära ledarskapet är en annan dimension och kan ses i kontexten där styrmedel och verksamhet ska omsättas i praktik. I den kontext där styrmedlen ska omsättas har frågor om arbetsplatsens kultur, tradition och tidigare kunskap stor betydelse för vilken effekt styrmedlen får. Styrmedel 1: Finansiering har en decentraliserad modell både avseende ansvar för hälso- och sjukvård och för dess finansiering. Principen om offent- lig finansierad sjukvård är stark och i är hälso- och sjuk- vården till offentligt finansierad. Landstingsskatt och avgifter finansierar av verksamheterna. Staten finan- sierar till sjukvården med statsbidrag. Patienterna beta- lar en viss avgift, men staten har lagstiftat om ett högkostnads- skydd, ett tak för hur mycket en patient maximalt får betala. Styrmedel 2: Organisering av produktionen Organisering av produktion av hälso- och sjukvårdstjänster handlar om vilka aktörer som faktiskt tillhandhåller vårdtjänster inom sy- stemet och hur dimensioneringen och relationen mellan dessa aktö- rer ser ut. Det handlar exempelvis om balansen mellan institutions- baserad- och öppenvård, offentliga eller privata utförare och graden av konkurrens, mellan primärvård och annan vård. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Styrmedel 3: Hur resurser fördelas mellan aktörer i systemet Vårdens olika aktörer finansieras eller ersätts ekonomiskt för sina tjänster och ersättningssystemen utformas utifrån olika önskemål och hypoteser om vad de ekonomiska incitamenten ska ge för re- sultat. En naturlig svårighet är att det inte går att med exakthet beräkna behoven på förhand. Styrmedlet måste balansera önskemål om viss produktion och kvalitet med behovet av kostnadskontroll. Ersättningssystemet måste således balansera mellan olika incita- ment. Olika aktörer i systemet ersätts på olika sätt och genom olika principer. Ersättningen kan vara bestämd på förväg eller baseras på vad som har producerats. Kapitering är en vanlig ersättningsform som ofta kombineras med rörliga ersättningar. Kapiteringen inne- bär att vårdproducenten ersätts med ett fastställt belopp per invå- nare och viktas på olika sätt t.ex. mot bakgrund av socio- ekonomiska parametrar. Styrmedel 4: Styrning med juridik Den juridiska styrningen reglerar relationer, makt och funktioner mellan olika aktörer i systemet och anger också ramarna för vad som är politiska beslut och vilka beslut som ska fattas av andra. Styrning med juridik innefattar allt från de övergripande struktu- rella ramarna, dvs. relationen mellan stat, kommun och landsting till detaljerade myndighetsföreskrifter om exempelvis läkemedels- hantering. sjukvårdssystem är utpräglat decentraliserat, dvs. den nationella nivån har lämnat stort utrymme för sjukvårds- huvudmännen att forma verksamheten inom sjukvårdshuvud- mannens område. I en lång rad mer detaljerade frågor finns dock bindande lagstiftning. Även på EU-nivå finns bindande regler som styr vården. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) är den centrala lag- stiftningen för hälso- och sjukvården, och lagen har tydlig karaktär av ramlagstiftning. Vid lagens tillkomst ansågs detta vara den bästa lagstiftningstekniken då det gav stort utrymme för lokalt besluts- fattande om vårdens organisation och funktion. Hälso- och sjuk- vårdens karaktär innebär att de allra flesta beslut i produktionen måste fattas nära patienten. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Styrmedel 5: Den informella styrningen Den informella styrningen innehåller flera komponenter och deras påverkan på sjukvårdssystemets utformning och funktion varierar och på olika sätt. Information från myndigheter och orga- nisationer, spridning av nya idéer, professionernas utveckling, in- nehåll i utbildningar för vårdens professioner, kunskapsstyr- ning/kunskapsstöd, överenskommelser och kontakter osv. kan ha mycket stor påverkan på vården. Den informella styrningen anses ofta vara en väl lämpad styrform för hälso- och sjukvården. Vården är kunskapsintensiv och det finns starka självreglerande meka- nismer hos de professioner som är verksamma inom hälso- och sjukvården. Syrning av komplex verksamhet Hälso- och sjukvårdssektorn betraktas ofta som svår att styra. Sektorns storlek bidrar till detta och det faktum att både kommun och landsting är huvudmän utgör i sig en komplexitet i samhälls- strukturen. Ansvarsgränser i såväl juridisk som praktisk mening är inte enkla att dra och dessutom fungerar kommunernas och lands- tingens ansvarsområden i stor utsträckning som kommunicerande kärl med varandra när det gäller vårdens storkonsumenter, se av- snitt 6.2. Sektorn styrs och utvecklas i ett samspel mellan staten, lokala och regionala huvudmän och professioner. Patienter, närstående, patientorganisationer är också i varierande grad medverkande i ut- vecklingen av sjukvården. Därtill finns också industrin och privata utförare som bedriver hälso- och sjukvård på uppdrag av huvud- männen. Mångfalden av aktörer i systemet bidrar till komplexiteten men mångfalden av aktörer och intressen inom systemet har också be- tydelse för möjligheterna att styra vården och vilka styrmedel som är lämpliga för att åstadkomma ett visst resultat. Professionernas roll i ledning och utvecklingen av sjukvården skiljer sannolikt sek- torn från andra samhällssektorer. Hälso- och sjukvården är en kun- skapsintensiv verksamhet som i många delar präglas av en hög grad av specialisering. Specialiseringen är positiv i den bemärkelsen att den bidrar till ökad kunskap och för utvecklingen framåt, men Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna riskerar att understödja revirtänkande och fragmentering av verksamheter och funktioner. Forskning om hälso- och sjukvår- dens professioner indikerar att ju mer enskilda grupper av profes- sioner specialiseras, desto högre status får de – i förhållande till dem som arbetar i de mer patientnära rollerna. Risken är då att spe- cialiseringen bidrar till en utveckling bort från huvuduppdraget – att lösa patientens problem. Men risken för revirbeteenden uppstår inte bara inom respektive profession utan även mellan professioner. Den medicinska veten- skapen har en lång tradition och stark ställning medan andra veten- skaper är ”yngre” och har därmed möjligen inte samma starka ställ- ning. Läkarna har på så sätt en särställning i förhållande till andra professioner på gott och på ont. Risken med olika tyngd i profes- sioner är att det skapar informella hierarkier i verksamheten vilket kan ha betydelse vid fördelning av arbetsuppgifter eller vilket per- spektiv som har företräde framför ett annat. Det finns också svå- righeter förknippade med ledarskapet i en verksamhet om chefen för verksamheten har ”fel” profession. Trovärdigheten i ledarskapet riskerar att undermineras och kan göra verksamheten än mer svår- styrd. Osynliga bakgrundsvariabler som kan benämnas ”tradition och kultur”, t.ex. informella hierarkier, kan innebära att styrmedel och styrsignaler från andra nivåer inte får de genomslag de var tänkta att få. På motsvarande sätt är styrmedlens effekter på verk- samheten starkt avhängiga den arbetsplatskultur och de förhåll- ningssätt som råder. Exempelvis kan en arbetsplats där medar- betarna har låg tillit till varandra och som präglas av syndabocks- tänkande ha svårare att öppet redovisa avvikelser och misstag vilket kan påverka patientsäkerhetsarbetet i verksamheten. Här har det lokala ledarskapet och ledarens roll som kulturbärare, en nyckel- funktion. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna 6.1.2Statens styrning – några huvuddrag Någon allmänt vedertagen klassificering av inriktningen på statens styrning av hälso- och sjukvården har inte stått att finna. Utred- ningen har därför använt sig av en indelning gjord av Stats- kontoret.2 Strukturskapande styrning avser styrning där staten definierar vilket ansvar och vilka befogenheter som kommuner eller landsting har för en verksamhet. Denna typ av styrning är i huvudsak avsedd att fastställa ”spelplan och spelregler” i ett grövre perspektiv och fungerar som ”bottenplatta” för annan typ av styrning. Inom styrning genom form- och handläggningskrav finner vi styr- ning av genomgående administrativ karaktär exempelvis krav på hur ärenden ska handläggas, interna rutiner, stödprocesser rapporte- ringsskyldigheter till andra myndigheter osv. Direkt innehållsstyrning är tillämpbar i enskilda fall och uppfyller specifika krav på t.ex. mätbarhet och annan kvantifiering. Indirekt innehållsstyrning är en betydligt bredare kategori med bestämmelser som påverkar förutsättningarna för kommunernas och landstingens handlande i enskilda situationer men inte insat- serna i sig. Statskontoret exemplifierar med överenskommelser och statsbidrag och nationella policydokument inom denna kategori men även delar av den formella styrningen torde kunna hänföras hit. Utredningen har i första hand analyserat hur staten styrt och styr hälso- och sjukvården. Staten har använt olika styr- medel och kombinationer av styrmedel för att styra hälso- och sjukvården. Vilket styrmedel som använts och hur har delvis berott på vilka resultat man önskat åstadkomma men styrningstrender för offentlig förvaltning har också påverkat val av styrmedel. I och med kommunallagsreformen 1977 och införandet av HSL 1983 gavs sjukvårdshuvudmännen handlingsutrymme att forma den lokala verksamheten. Införandet av kommunallagen (1991:900) förstärkte friheten. har staten dock visat ett allt större intresse för att styra sjukvårdens inriktning och utveck- ling. Utredningen konstaterar att det finns problem med statens 2 Statskontoret: Reglering och andra styrmedel, 2005, s. 8 Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna ökade styrningsambitioner, inte minst styrning med informella styrmedel och ekonomisk styrning. Styrningen blir ofta kortsiktig och statens ambitioner framstår som tillfälliga. Det finns ett flertal exempel på statliga styrförsök som inte satt något avtryck i verk- samheten eller som gett endast tillfälliga effekter. Statens styrprinciper i relation till det kommunala självstyret Den kommunala självstyrelsen har en lång tradition i och innebär att det ska finnas en självständig och, inom vissa ramar, fri bestämmanderätt för kommuner och landsting. De två grundläg- gande värdena bakom självstyrelsen uttrycks ofta som demokrati och effektivitet. Kommunernas och landstingens existens, ställning, organisation och verksamhet är reglerade i Regeringsformen, kommunallagen och ett stort antal författningar med inriktning på speciella verk- samhetsgrenar, exempelvis , skolväsendet och hälso- och sjukvården. I egenskap av offentligt rättssubjekt är kommuner och landsting även bundna av . Bestämmelser av bety- delse för den kommunala självstyrelsen finns på olika ställen i Regeringsformen. Det anges att den svenska folkstyrelsen för- verkligas genom ett representativt och parlamentariskt statsskick och genom självstyrelse (1 kap. 1 § RF). I 1 kap. 7 § RF anges att är indelat i kommuner och landsting. Dessa sköter på demokratins och den kommunala självstyrelsens grund de ange- lägenheter som anges i kommunallagen eller i särskilda föreskrifter. Det finns ett antal värden som kan tillgodoses genom självstyrelse och däribland är demokrativärdet centralt. Genom ett decentraliserat ansvar för finansiering, beslut och utförande läggs ett samlat ansvar nära befolkningen och möjligheten att utöva in- flytande över verksamheten ökar. På motsvarande sätt ökar också lokalbefolkningens möjlighet till ansvarsutkrävande om den kom- munala verksamheten inte motsvarar befolkningens förväntningar på den. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Ett annat centralt värde för det kommunala självstyrets ställning är effektivitetsvärdet. Genom att ansvar för finansiering, utformning och utförande av olika samhällsåtaganden ligger lokalt ökar möjlig- heterna att anpassa verksamheten utifrån lokala förutsättningar och därigenom utveckla så effektiva lösningar som möjligt. Det kommunala självstyret är inte absolut ställs den kommunala självstyrelsen ibland mot andra intressen och hur olika värden vägs mot varandra i tyngd varierar och är beroende av vilken verksamhet det gäller. Det finns ett antal värden på nationell nivå som kan motivera en lagreglering som inskränker självstyrelsen. Demokrati, rättssäkerhet, samhälls- ekonomisk stabilitet, effektivitet och likvärdighet över landet är exempel på sådan värden. Statens styrning med ekonomiska styrmedel Staten styr hälso- och sjukvårdshuvudmännen med ekonomiska styrmedel på flera sätt, statsbidragen – generella och specialdesti- nerade statsbidrag – är de största styrmedlen. Men även andra åt- gärder påverkar direkt eller indirekt statens ekonomiska styrning av landstingen och kommunerna exempelvis utjämningssystemets utformning samt regleringen av huvudmännens möjligheter att ta ut avgifter (26 § och 26 a § HSL). I sammanhanget kan också nämnas det finanspolitiska ramverket som för kommuner och landstings del innebär att varje kommun och landsting ska budge- tera för ett resultat i balans. Balanskravet anger den lägsta godtag- bara resultatnivån. ska kommuner och landsting ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet och besluta om rikt- linjer för en god ekonomisk hushållning. Statsbidrag till kommuner och landsting utgår som generella eller specialdestinerade bidrag. Det generella statsbidraget är ett allmänt finansiellt stöd baserat på bl.a. invånarantal och ålders- struktur medan specialdestinerade bidrag är tidsbegränsade och knutna till en viss verksamhet eller åtgärd. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna principen för statens bidragsgivning till kommuner och landsting är att bidrag ska utgå som generella bidrag. Det generella statsbidraget kan förändras genom tillskott/förstärkning till existerande kom- munal verksamhet eller tekniska justeringar och andra regleringar. I vår- och budgetpropositionerna förändras normalt statsbidragen. har en ny variant av specialdestinerade stats- bidrag använts, så kallade prestationsbaserade statsbidrag. Rege- ringen har tecknat överenskommelser med Kommuner och Landsting (SKL) om gemensamma satsningar inom vissa om- råden där hela eller delar av statsbidragen delas ut som prestations- baserad ersättning. Detta innebär att medel utbetalas till kommuner och landsting först efter att huvudmännen uppnått i förhand defi- nierade krav på ett område. Principen att ge medel till dem som uppnår fördefinierade kravnivåer skiljer sig markant från tidigare satsningar där stimulansmedlen i huvudsak fördelats utifrån be- folkningsstorlek i kommunen eller . Att staten vill mäta resultat i verksamheter de ger medel till är en generell förvaltnings- politisk trend. De konkreta resultat som noterades efter den första Kömiljardöverenskommelsen blev startpunkten för att överens- kommelser med prestationsbaserad ersättning fick fäste på vård- och omsorgsområdet. Tillämpningen av styrmedlet sedan ökade snabbt; 2013 fördelades ca inom ramen för överenskommelser mellan staten och SKL. Den samlade bilden är att prestationsbaserad ersättning är ett styrmedel som ger kraftiga effekter ute i de ”styrda” verksam- heterna i vården och omsorgen. Risken är dock att effekterna inte enbart blir de som satsningarna syftar till att uppnå. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys redovisade att det finns delar av kon- struktionen av överenskommelserna med prestationsbaserad er- sättning som medför en risk för att våra gemensamma resurser inte används effektivt och att en förbättring inom det avsedda området eller för målgruppen inte uppnås.3 Den totala mängden av olika satsningar, att de inte var inbördes synkroniserade och att de inte var harmoniserade med huvudmännens planerings- och budget- cykler, innebar en svårighet för huvudmännen att använda medlen på ett effektivt sätt. Mängden överenskommelser att hantera krävde 3 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Statens styrning av vården och omsorgen med prestationsbaserad ersättning Rapport 2013:8. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna också omfattande administrativa resurser hos huvudmännen för koordinering, planering och rapportering. Satsningarna inom olika områden riskerade att inbördes konkurrera med varandra om per- sonalens engagemang och kraft. Då planeringsförutsättningarna var svåra med den korta framförhållning som gavs påverkades också möjligheterna att använda resurserna på det mest effektiva sättet. Även själva tanken med att huvudmännen ersattes i efterhand med belopp som speglade graden av måluppfyllelse vållade problem. Huvudmännen kunde inte veta på förhand hur mycket pengar de skulle få ut av satsningen och i vissa fall var detta också beroende på hur väl andra huvudmän presterade. Detta gjorde att huvud- männen inte fullt ut kunde budgetera för det eventuella tillskottet och därmed använda pengarna där de skulle kunna göra mest nytta. Det faktum att överenskommelserna var tidsbegränsade medförde också en risk att de verksamheter som byggs upp med hjälp av de statliga medlen inte integreras i den löpande verksamheten efter avslutad satsning. En annan risk är att den statliga styrningen i satsningarna leder till oönskade sidoeffekter i form av undanträngning av fungerande verksamheter, att kortsiktiga och ”felaktiga” lösningar väljs och att de mottagande verksamheterna frestas att manipulera inregistrering av data för att ta del av medlen. Myndigheten menade också att styrmedlet prestationsbaserade ersättningar kan minska utrymmet för lokal anpassning eftersom överenskommelserna sluts på natio- nell nivå, uppdrag, mål och vad som ska göras är givna efter en nationell bild av vad som är problemen som ska åtgärdas. Statens informella styrning – kunskapsstyrning /kunskapsstöd Den informella styrningen är mångfacetterad och består av aktivi- teter som inte är att hänföra till de övriga styrmedlen – framför allt ekonomi och juridik – men som ändå kan vara mycket kraftfulla styrmedel. Det kan handla om information, allmänna råd, projekt- medel, utbildningar, spridning av idéer och goda exempel. Ett styrmedel som alltmer har kommit på agendan är kunskapsstyrning. Utgår man från mötet mellan patient och perso- nal så är beteckningen kunskapsstöd mer korrekt. Ambitionen ska inte vara att till varje pris styra utfallet utan snarare ge förutsätt- Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna ningar och stöd så att kloka beslut fattas i mötet. Kunskaps- styrning/-stöd är att betrakta som ett samlingsbegrepp på olika aktiviteter och produkter som sammantaget syftar till att styra vårdens utveckling med hjälp av kunskap. Kunskapsstyrningen är i huvudsak inriktad på att förpacka bästa tillgängliga kunskap på olika sätt till vårdens beslutsfattare framför allt i det patientnära arbetet. Statens normgivning – den juridiska styrningen hälso- och sjukvårdslagstiftning bygger på sjukvårds- huvudmännens och personalens skyldigheter. HSL är den centrala lagstiftningen och är en ”ramlag” som innehåller de övergripande målen för hälso- och sjukvården och de grundläggande reglerna för all hälso- och sjukvård. Där finns regler som riktar sig till enbart landsting och regler som riktar sig till enbart kommuner samt ge- mensamma bestämmelser för båda huvudmännen. Värt att notera att hälso- och sjukvårdslagstiftningen inte är en rättighetslagstift- ning för patienterna, dvs. patienterna har ingen möjlighet att ut- kräva sina rättigheter via domstolsprövning. Hälso- och sjukvårds- lagstiftningen är därmed en utpräglad skyldighetslagstiftning. Vårdgivarens skyldigheter finns beskrivna främst i HSL, tand- vårdslagen (TvL), patientdatalagen (2008:355; PDL) och persona- lens skyldigheter i patientsäkerhetslagen (2010:659; PSL). I flera fall är paragraferna i lagarna likalydande men de riktar sig till olika målgrupper. föreskrifter och allmänna råd (SOSFS) inne- håller preciseringar av skyldigheterna i de olika lagarna inom hälso- och sjukvårdslagstiftningen. har flera omfattande lagändringar och tillägg gjorts i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Ovan nämnda PSL och PDL ersatte äldre lagstiftning. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Patientdatalagen trädde i kraft och ersatte patient- journallagen och vårdregisterlagen. Syftet med PDL är att infor- mationshanteringen inom hälso- och sjukvården ska vara organise- rad så att den tillgodoser patientsäkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet. Hälso- och sjukvårdens informations- hantering ska bygga på respekt för patientens och andra registrera- des integritet. PDL medförde också en rad nya bestämmelser som syftar till att öka patientdelaktigheten i vården. Patienten har rätt till att få en avvikande mening införd i journalen och rätt att spärra uppgifter på vårdenhets- och vårdprocessnivå i journalen, samt rätt att neka till att vara med i kvalitetsregister. En för landet gemensam vårdgaranti infördes efter en överenskommelse med SKL. Målet med vårdgarantin var och är att öka tillgängligheten till planerad vård samt att avveckla köer och väntetider. Vårdgarantin inkluderar även regionvård och högspecialiserad vård samt rikssjukvård. är vårdgarantin reglerad i lag (–i §§ HSL).