sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Därutöver förekommer närmare 200 olika intygstyper, i de flesta fall av läkare, till en lång rad myndigheter, kommunen, arbetsgivare, försäkringsbolag, osv. patienten behöver en viss insats eller ett visst bidrag. I flera fall kan det dessutom vara mer praktiskt och antagligen mer ändamålsenligt att någon annan yrkeskategori bedömer och intygar t.ex. funktionsförmåga. Utredningen avser att utreda möjligheterna att lämna förslag till ändrad lagstiftning när det gäller intyg, med inriktningen att där det är möjligt göra lagstiftningen professionsneutral. Syftet är att möjliggöra en rationell fördelning av arbetsuppgifter, minska den administra- tiva belastningen på läkare och att skapa förutsättningar för att rätt kompetens står bakom ett intygande. Det är vår uppfattning att bedömningen av vem inom hälso- och sjukvården som kan intyga i de flesta fall kan och bör avgöras betydligt närmare verksamheten än vad som är möjligt . En tänkbar väg framåt är att staten tillåter begränsade försök med att låta andra kategorier än läkare utfärda t.ex. sjukintyg . Utöver en sådan förändring är det angeläget att själva intygandet underlättas, dels genom att de som begär intyg kritiskt omprövar innehållet i intygen, dels genom digitalisering och att det finns fungerande tjänster för det, se vidare under avsnitt 5.3. Staten bör genomföra förslaget att avskaffa kravet på signering som lämnats i SOU 2014:23. Vid sidan av intygsskrivande är kravet på signering av anteckningar i journalen den admi- nistrativa arbetsuppgift till följd av lagstiftning som bedöms vara mest tidskrävande för hälso- och sjukvårdens personal. Utredningen information i vård och omsorg har i slutbetänkandet (SOU 2014:23) lämnat förslag till en ny hälso- och sjukvårdsdatalag som bl.a. innebär att signeringskravet avskaffas men som betonar ansvar för vårdgivaren att säkerställa att uppgifterna i en patientjournal är korrekta och ansvar för den som för patient- journal att uppgifterna är korrekta.28 Förslaget öppnar för betydligt smartare och mer tids- besparande lösningar än dagens tidskrävande ”kvittenser” av anteckningar. Vi bedömer att det är angeläget att det genomförs skyndsamt, liksom övriga förslag som lämnats i slut- betänkandet. 5.3 Myndigheterna behöver arbeta mer stödjande Uppdragen för de statliga myndigheter som är aktiva inom vårdområdet bör ses över. Inriktningen bör bl.a. vara att myndigheterna ska redovisa analyser av nytta i förhål- lande till administrativ börda för vården på grund av de rapporteringskrav m.m. som ställs på vården. Myndigheterna bör så långt möjligt söka samordning av krav på rapportering eller uppgiftslämnande. Den statliga tillsynen av hälso- och sjukvården behöver bli mer stödjande när det gäller frågor om kvalitet och också effektivitet. 28 Se SOU 2014:23 3, föreslagna 3 kap. 13 § samt avsnitt 12.4.8 och 12.4.9. Det finns bestämmelser om konsekvensanalyser i förordningen (2007:1244) om konse- kvensutredning vid regelgivning och förordningen (1982:668) om statliga myndigheters inhämtande av uppgifter från näringsidkare och kommuner. Dessa krav på konsekvens- analyser tycks dock inte vara tillräckliga för att minska strömmen av ökade krav, som ska hanteras med hjälp av otillräckliga administrativa system. Bestämmelsen om konsekvens- utredningar vid regelgivning har viss betydelse för den prövningen av konsekvenserna av varje enskilt nytt regelverk och dess eventuella bidrag till en ökad administration. Problemet är att den sammantagna mängden av nya och befintliga bestämmelser inte adresseras i konsekvensutredningarna. Vår uppfattning är att bestämmelser och regelverk växer fram ad hoc, utan inbördes samordning, vilket innebär att behovet av omtag uppstår med jämna mellanrum. har initierat en myndighetsövergripande omprövning av statliga krav på intyg liksom möjligheterna att samordna dessa i ett mindre antal tjänster (formulär). En utgångspunkt för arbetet är att det ibland inte är nödvändigt (eller rimligt) att vården lämnar intyg. Uppgifterna kan likaväl lämnas av den enskilde själv. Ytterligare en utgångs- punkt är att nuvarande krav på intyg inte sällan endast innebär att uppgifter om vården ska lämnas, vilket ofta kan göras enklare genom t.ex. journalutdrag. behövs därutöver ett medicinskt utlåtande/bedömning. Det är viktigt att i sammanhanget tydliggöra vad som är vad och att de som kräver utlåtanden ökar precisionen i sina frågor, både för att få bättre svar och för att minska belastningen på hälso- och sjukvården. Liknande myndighetsövergripande arbete behöver komma till stånd på fler områden. Vi avser att analysera denna fråga vidare inom utredningen. Tillsynen av hälso- och sjukvården är fördelad på flera myndigheter, bl.a. Inspektionen för vård och omsorg (), och Datainspektionen. Vår uppfattning är att ingen av tillsynsmyndigheterna utövar en tillräckligt positiv tillsyn, dvs. som stödjer verk- samheterna att klara sitt uppdrag. tillsynar inte kvalitetet i vården (resultat) och således inte heller effektivitet, t.ex. på så sätt att man jämför patientfall när det gäller ledtider, kvalitet (utfall), kostnader, osv. Inte heller använder man sådana mått eller jämförelser för att välja ut tillsynsobjekt. Den typen av tillsyn skulle ha potential att bli mer stödjande för vårdgivarna än den nuvarande. Möjligen är det oklart vilket mandat har att tillsyna de aspekterna, såvida inte det finns ett uppenbart patientsäkerhetsperspektiv. Väl fungerande och användbara informationssystem i form av journalsystem m.m. är väsent- ligt för att skapa förutsättningar för ett effektivt resursutnyttjande. Såvitt vi kunnat se tillsynas inte verksamhetstöden ur ett användarperspektiv – dvs. är de funktionella, enkla, tillfredsställer de användarens och verksamhetens behov, skapar de goda förutsättningar för att arbeta på ett effektivt sätt? Datainspektionens tillsyn fokuserar på säkerhet och inte- gritet, och enligt har inte IT lyfts som en problematisk arbetsmiljöfråga för vården. IVO:s tillsyn tangerar IT-frågorna men främst ur patientsäkerhetsperspektivet genom frågor om dokumentation, rutiner. bör genomföra en mer stödjande tillsyn ut ett i första hand ett kvalitetsperspektiv och om möjligt också ett effektivitetsperspektiv. bör uppmärksamma den digitala arbetsmiljön – som lyfts fram av många som ett av de stora arbetsmiljöproblemen. 6Rekommendationer till staten och huvudmännen gemensamt Ett nationellt omtag behövs Det behövs ett nationellt omtag i syfte att åstadkomma genomgående och långsiktiga förbättringar av informationssystemen i hälso- och sjukvården. Staten bör ta ett tydligt ansvar för infrastrukturen när det gäller informationssystemen. En statlig IT-miljard bör inrättas med motsvarande åtagande från landstingen och kommunerna att till- sammans satsa lika mycket i gemensamma investeringar. Tillgången till relevant information är en förutsättning för en god och säker vård och omsorg för alla medborgare. Ett säkert och väl fungerande utbyte av information är en nödvändighet för att medborgarna ska få goda insatser i ett komplext system med många inblandade aktörer. Tillgång till nya informationstjänster har en stor potential att göra patienter och brukare långt mer delaktiga i sin vård och omsorg. Ändamålsenliga och användbara infor- mationssystem är också en förutsättning för att professionerna ska kunna använda sin kompetens och sin tid på det mest effektiva sättet. Funktionella informationssystem är en avgörande faktor för att vården ska kunna hantera framtidens utmaningar. Att informationssystemen i vården lider av stora brister får anses vara väl dokumenterat. Detta har påtalats i många olika sammanhang och går också som en röd tråd genom de problembeskrivningar som vi tagit del av i arbetet hittills.29 Bland de många problemen kan särskilt lyftas fram brister i design, funktionalitet och överskådlighet liksom brister när det gäller struktur och enhetlighet i termer och begrepp. Vidare nämns särskilt bristande interoperabilitet, dvs. att systemen inte kommunicerar med varandra över vårdgivargränser, inom en vårdgivare eller t.o.m. för en och samma användare. För patienten innebär det stora risker att informationen inte finns på rätt ställe när den behövs. För vårdpersonalen resulterar det i en arbetsmiljö där det krävs upprepade in- och utloggningar i många olika system, upprepade inmatningar av samma information i olika system och en uppenbar risk att väsentlig information utelämnas eller missas. För verksamheterna och ytterst för huvudmännen innebär dessa bristande verksamhetsstöd ett ineffektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser: personalen lägger sin tid på fel saker och ges inte möjlighet att arbeta så smart som de borde kunna göra. Det kan också konstateras att teknik- och tjänsteutvecklingen i samhället i stort (t.ex. i en vanlig smart telefon) alltmer tycks dra ifrån vårdens informationssystem. Denna diskrepans bidrar till en växande frustration av att vårdens verksamhetsstöd inte håller måttet. Bakgrunden till denna situation är komplex och tror vi bl.a. bottnar i huvudmännens agerande som 21 självständiga beställare av system, leverantörernas utvecklingsarbete och inte minst hur representanter för verksamheterna (inte) har involverats i dessa båda processer. 29 Se bl.a. Projektet eHälsosystemens användbarhet 2013, Störande eller stödjande – Om eHälsosystemens användbarhet, samt Vårdanalys a a. Vi nöjer oss nu med att konstatera att landstingen trots många års kännedom om problemen har varit oförmögna att agera samlat i investeringar, kravställande, utvecklingsarbete, standardisering, osv. trots möjligheten till uppenbara vinster.30 Den enskilt största insats staten kan göra för att stärka möjligheterna till ett effektivare resursutnyttjande för vården är att på ett tydligt sätt styra förutsättningarna för informa- tionshanteringen inom och mellan hälso- och sjukvården och . Det bör ske genom förändringar i lagstiftning och nya mandat för statliga myndigheter men också genom finansiella satsningar. Att åstadkomma en säkrare och mer ändamålsenlig informa- tionshantering kommer kräva årliga investeringar i miljardklassen och staten behöver därför förhandla med huvudmännen om fördelning av investeringskostnader. Staten och huvudmännen bör genom sådana gemensamma och långsiktiga investeringar bl.a. främja tillämpning av standarder i syfte att öka interoperabiliteten mellan IT-stöd inom hälso- och sjukvård samt socialtjänst. Staten har genom omfattande satsningar satt ett antal angelägna områden inom vård och omsorg högt på den politiska dagordningen med vissa förbättringar som följd, t.ex. när det gäller psykiatrin, cancervården, äldrevården, tillgängligheten och patientsäkerheten. De omfattande bristerna som finns i vårdens och i infor- mationssystem påverkar starkt möjligheterna till ytterligare förbättringar på dessa priori- terade områden. En satsning på infrastruktur i form av IT har potential att lyfta alla delar av vården och . Det handlar om ökad patientsäkerhet och en mer kunskapsbaserad vård, mindre risk för felbedömningar och felbehandlingar. Det skulle innebära bättre förutsättningar för delak- tighet och kontinuitet för individen, bl.a. genom ökade möjligheter att interagera med vården och som patient själv styra sin vård. Det skulle vidare ge möjligheter till ett effek- tivare resursutnyttjande i vården genom förbättrad logistik och bättre flöden i vården med kortade ledtider, bättre tillgänglighet och bättre utnyttjande av vårdplatser, bättre förutsätt- ningar för planering av hur vården och på bästa sätt kan använda sina resurser, mindre ”spilltider” som innebär väntan för individen och därmed förutsättningar för en bättre använd tid för både personal, patienter och brukare. En satsning på infrastruktur skulle ha goda förutsättningar att ersätta flera av dessa satsningar och åstadkomma mer hållbara förändringar. 6.2 Standardisering och informatik Det behövs initiativ för att kraftigt stärka och nationellt samordna arbetet med infor- matik i vården, t.ex. genom väsentligt utökat användande av journalmallar inom olika områden. Dubbeldokumentation (eller trippel- och kvadrupeldokumentation) i journalen är vanlig. Det finns stora brister i arbetet med informatik – dvs. på vilket sätt vården dokumenteras. Det finns sällan policys, rutiner, utbildning och stöd när det gäller dokumentation. Detta skapar osäkerhet bland vårdens professioner om vad som ska dokumenteras, hur och av vem. Det är vanligt att flera yrkeskategorier skriver parallellt i journalen med delvis samma infor- mation och att samtliga dokumenterar onödigt mycket. Det finns flera förklaringar till detta: 30 En positiv signal om ett samfällt agerande har kommit genom det s.k. 3R-projektet där i , och gemensamt skisserat en projektplan för att genomföra en gemensam upphandling av ett ”kärnsystem” för information i vården. bristande verksamhetsstöd, avsaknad av rutiner, oklar arbetsfördelning samt att den som dokumenterar vill skydda sig mot eventuella anmälningar/klagomål.31 Det behövs omfattande utvecklingsinsatser när det gäller informatik i vården. Samtliga vårdgivare behöver ha dokumentationspolicys som på ett övergripande plan fastslår vad som ska dokumenteras och hur det ska ske. I en sådan policy bör också anges hur respektive verk- samhet ska arbeta med både dokumentationens innehåll och vem som ska dokumentera vad. På grundval av ett sådant arbete bör lokala rutiner tas fram. Frågan om dubbeldokumenta- tion kommer därmed att vara intimt förknippat med vårdens arbetssätt eftersom det faktum att samma sak dokumenteras dels är uppenbart ineffektivt och dels ibland antyder att flera personer har frågat patienten samma saker eller t.o.m. gjort samma insatser. Mycket av dubbeldokumentationen och överdokumentationen kan antagligen hindras genom en standardiserad journalföring, antingen genom standardiserade journaler eller genom att använda s.k. journalmallar (eller både och). Genom att styra den som dokumen- terar minskar risken för att onödiga uppgifter förs in, att väsentligheter utelämnas samt att samma sak återkommer . Uppenbara exempel är att det bara ska finnas ett ställe att skriva om patientens bakgrund, personliga förhållanden osv, samt att viktiga uppgifter kan anges genom att klicka i rutor eller välja bland flervalsalternativ samt med viss möjlighet till begränsad fritext vid avvikelser. Journalmallar tas fram i mycket begränsad utsträckning genom lokala initiativ. I likhet med kunskapsstöd genom t.ex. behandlingsrekommendationer skulle detta arbete kunna genomföras på nationell basis genom att använda verksamheterna och professio- nerna. Det skulle även på detta område kunna ge ett brett och snabbt arbete med många mallar och med ett snabbt genomslag i verksamheterna. Staten bör stödja ett sådant arbete genom att skapa en struktur för arbetet och genom ekonomiska bidrag. 31 Vårdanalys, a a, s. 50 ff. 7Frågor som utredningen avstår från att ta upp Av de många inspel utredningen fått framgår att det är några frågor där det finns förvänt- ningar eller förhoppningar om förslag och där utredningen inte har möjlighet att behandla frågan vidare, främst utifrån begränsningar i direktiven och/eller begränsningar i utred- ningens resurser. Vi har valt att avstå från att arbeta med bl.a. följande frågor, som var och en kan ha stor betydelse för hur effektivt resurserna i hälso- och vården utnyttjas: −Utbildningsfrågor: Många synpunkter till utredningen berör behovet av att se över utbild- ningarna för flera av vårdens professioner och att det har stor betydelse för ett effektivt resursutnyttjande. Vi delar bedömningen av behoven. Det behövs en översyn av inne- hållet i grundutbildningen för sjuksköterskor samt utredas en modell för specialistutbild- ning av sjuksköterskor. Det finns behov av att standardisera innehållet i utbildningen av undersköterskor, vilken till övervägande del utförs i form av vuxenutbildning. Det finns också behov av att standardisera innehållet i utbildningen av medicinska sekre- terare/vårdadministratörer samt att ge de utbildningarna en mer långsiktig och hållbar ram än vad som är möjligt inom dagens system med utbildningar som finansieras av Yrkes- högskolan. Det finns slutligen behov av att ta ställning till det förslag som lämnats till regeringen avseende läkarutbildningen. −Regionfrågan: Frågor som rör förslag i SOU 2007:10 eller andra förslag om ändrade ansvarsförhållanden inom hälso- och sjukvården ryms inte inom utred- ningens direktiv. −Strukturering inom den sjukhusbundna vården: Som nämnts ovan pågår en utredning av hur den högspecialiserade vården kan utvecklas genom en ökad koncentration. −Läkemedel: Avser bl.a. frågor om ökat användande av läkemedelsgenomgångar och ökad användning av apoteken för informationsöverföring och viss diagnostik. Primärvårdens funktion, organisation och ekonomi – en litteraturöversikt Rapport till utredningen nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:4). 2.Svensk primärvård i internationell belysning 2.1Primärvårdens funktion samt betydelsen av övergripande politiska beslut 2.2Skillnader i resurser och organisation 2.3Krav på framtidens primärvård 2.4Alternativa modeller för primärvård Vad betyder investeringar i primärvården för hälso- och sjukvårdens samlade kvalitet och effektivitet? 3.1Effekter på hälsa, jämlikhet och kostnader 3.2Primärvård och undvikbar sjukhusvård 3.3Vilken betydelse har primärvårdens ”grindvaktsfunktion”? 4.2Är stora eller små vårdcentraler bäst? 4.3Utökat ansvar för sjuksköterskor 4.4Olika sätt att organisera primärvårdens jour 4.2Möjligheter och begränsningar med fundholding 4.3Hur effektiva är finansiella incitament för att åstadkomma förändringar Svensk hälso- och sjukvård har i ett historiskt perspektiv dominerats av investeringar i specialistvård och sjukhus. Även om intresset för primärvården har ökat kvarstår många frågor om hur man bäst organiserar verksamheten och vilken betydelse primärvården har för hälso- och sjukvårdens samlade kvalitet och effektivitet. Flera internationella bedömningar pekar mot att det behövs mera grundläggande förändringar i primärvården. Framtidens primärvård bedöms i högre grad kännetecknas av att allmänläkaren arbetar som ”team-leader” inom ramen för större mottagningar. Det finns också utrymme för mer samverkan mellan mottagningar och att man erbjuder integrerade lösningar för patienten tillsammans med annan specialiserad vård och kommunala insatser. Faktorer som påverkar förutsättningar handlar både om en förändrad efterfrågan på primärvårdens tjänster, men också om ett förändrat utbud. Utvecklingen mot större mottagningar och en ökad betydelse av samverkan och koordinering är dock inte oproblematisk. Kritiker menar att kontinuiteten mellan läkare och patient kan gå förlorad, samt att patientnöjdheten och produktiviteten kan påverkas negativt. Mot bakgrund av osäkerheten kring primärvårdens betydelse och hur verksamheten ska organiseras finns anledning att beakta resultat från olika studier. I den här rapporten sammanfattas flertalet internationella studier om betydelsen av investeringar i primärvård för hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet, samt effekter av att verksamheten organiseras på olika sätt. Det gäller både organisationen på makronivå, t.ex. effekter av remisskrav för besök hos specialistläkare, och mikronivå, t.ex. för- och nackdelar med stora mottagningar och utökad roll för sjuksköterskor. Vidare diskuteras studier som belyst effekter av olika ersättningsprinciper i primärvården. Sammantaget visar studier att investeringar i primärvård kan ha en positiv betydelse för hälso- och sjukvårdens övergripande kvalitet och effektivitet. Det gäller inte minst förutsättningarna för att uppnå en jämlikhet fördelning av vårdens resurser. Effekterna är dock inte givna utan beror på hur verksamheten organiseras på en övergripande nivå. Det finns också exempel på länder som uppnått jämförelsevis goda resultat i hälso- och sjukvården totalt sett utan en stark primärvård, däribland och . Primärvården är mer än andra verksamheter beroende av övergripande politiska beslut om vilken roll verksamheten ska ha samt hur relationer med befolkningen och övrig specialistvård ska utformas. Sådana övergripande beslut avgör primärvårdens närmare uppdrag. Även om synen på primärvårdens funktioner är huvudsakligen densamma så kan konstateras att det finns stora olikheter i primärvårdens organisation och tillgången på resurser mellan länder. Den modell för primärvård med större mottagningar och flera yrkeskategorier som utvecklats i har flera fördelar och ses ofta som en framtidsmodell av tongivande bedömare internationellt. Det finns dock nackdelar med en sådan modell utifrån målsättningar om relationell kontinuitet mellan läkare och patienter och patientnöjdheten. I dessa avseenden visar små mottagningar enligt flera studier bättre resultat än stora mottagningar. mottagningar med fler yrkeskategorier förutsätter dessutom att ett arbete i team kan etableras och att allmänläkare vill utvecklas som ledare. Möjligheterna att utveckla ett högt förtroende för primärvården samt att kombinera små- och stordriftsfördelar kan betraktas som viktiga utmaningar för framtidens primärvård. Ett högt förtroende bidrar till att patienter väljer primärvården som deras förstahandskontrakt med vården, även utan formella remisskrav. Utmaningarna kräver innovationer på alla nivåer men kanske framför allt på en övergripande nivå. Primärvårdens uppdrag, resurser, ersättningsprinciper och kostnadsansvar kan behöva omprövas utifrån vad som är mest positivt för befolkningens och patienternas förtroende för verksamheten. Ekonomiska incitament och professionella normer, både i primärvård- och annan specialiserad vård, måste ge bättre stöd för koordinering och samverkan. Nya organisationsmodeller kan behöva prövas där positiva incitament av småskalighet kombineras med en kollektiv samverkan när det gäller bl.a. samlad information om patienten, kliniska riktlinjer och vårdprogram som är gemsamma med specialistvården, gemensamma lösningar och samverkan med sjukhus för verksamhet under jourtid, samt IT stöd för klinisk dokumentation, administration och nya former av kontakter med patienterna. Svensk hälso- och sjukvård har i ett historiskt perspektiv dominerats av investeringar i specialistvård och sjukhus. , sedan principprogram om en utbyggd primärvård presenterades , har det åtminstone funnits en nationell politisk ambition att öka primärvårdens andel av de samlade resurserna. I landstingen är det dock först som primärvården fått ökad uppmärksamhet. En viktig förklaring är de effektiviseringar och förändringar som påbörjades bland sjukhusen kring mitten av . Dessa förändringar har mer eller mindre tvingat fram en förändrad syn på den öppna vården utanför sjukhusen. Mer vård görs i primärvården och andra öppna vårdformer, vårdtiderna har förkortats, vård av äldre har flyttats över till kommunerna och det finns färre sjukhus med akutmottagningar. Parallellt med denna utveckling finns också ett ökat behov av vård och omsorg för personer med långvarig och kronisk sjukdom (Vårdanalys 2014). I växande grad finns också en insikt om att primärvården kan ge lika bra vård av vanliga sjukdomar och inte enbart ska betraktas som ett billigare alternativ till annan specialistvård. En väl fungerande primärvård lyfts också fram som ett sätt att främja en jämlik fördelning av vårdresurserna. Även internationellt har betydelsen av en väl fungerande primärvård uppmärksammats . WHOs världshälsorapport fokuserade investeringar i primärvård. diskuterades framtidens primärvård i i flertalet artiklar i ett numer av tidskriften (2008). Även i har flertalet policydokument publicerats om vikten av en väl fungerande primärvård (se t.ex. Saltman m.fl 2005; Kringos m.fl. 2015).