sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Men även om intresset för primärvården ökat kvarstår många frågor om hur man bäst organiserar verksamheten och vilken betydelse primärvården har för hälso- och sjukvårdens samlade kvalitet och effektivitet. Flera reformer internationellt, t.ex. när det gäller införande av finansiella incitament, har inte fått de effekter man hoppades på (Nuffield Trust 2015). De svenska vårdvalsreformer som introducerades åren 2007 – 2010 har inte heller haft någon påtaglig effekt på hälso- och sjukvårdens eller primärvården övergripande struktur. Primärvården bedrivs ungefär på samma sätt som före reformen när det gäller organisation och arbetsformer. Förekomsten av innovationer utöver förändrade öppettider är begränsade. Även om vårdvalsreformerna lett till förbättrad tillgänglighet för flertalet individer finns också frågetecken kring fördelningseffekterna. De studier som genomförts indikerar att de som tjänat mest på vårdval i primärvården är befolkningen i allmänhet, snarare än vårdtunga patienter (2013; 2015). Frågan om hur primärvårdens roll i hälso- och sjukvården kan förstärkas och förtydligas kvarstår. I den här rapporten redovisas en litteraturöversikt om primärvårdens betydelse för hälso- och sjukvårdens samlade kvalitet och effektivitet samt effekter av olika sätt att organisera verksamheten. Litteraturöversikten har genomförts på uppdrag av utredningen nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:4). Översikten täcker många olika frågor som har betydelse för svensk primärvård och svensk hälso- och sjukvårdspolitik. Det innebär att belysningen av enskilda delfrågor inte har ambitionen att vara systematisk och heltäckande. Flera frågor behandlas knapphändigt eller inte alls. Exempelvis behandlas inte effekter av privatiseringar, vårdval och möjligheter för individer att välja läkare i primärvården eftersom detta finns redovisat i annan litteratur (se t.ex. m. fl. 2012; Vårdanalys 2013; 2015). Litteratursökningen har koncentrerats till publicerade översikter kompletterat med enskilda studier som ansetts relevanta för svenskt vidkommande. Flertalet studier har genomförts i andra länder, främst , och , eller utifrån tvärsnitt av data från främst länder. Det är ibland svårt att direkt översätta resultaten till svenska förhållanden, eftersom traditioner och villkor i både primärvården och övrig specialiserad vård kan variera. Den samlade bedömningen är ändå att resultaten av presenterade studier har relevans som underlag för beslut om den fortsatta utvecklingen i svensk primärvård. Rapporten har strukturerats i fyra olika avsnitt utöver denna inledning. I avsnitt två redovisas vad som kännetecknar och definierar primärvårdens funktioner och vad som skiljer svensk primärvård från primärvård i andra jämförbara länder när det gäller resurser och organisation. I samma avsnitt diskuteras också krav på den framtida primärvården enligt de bedömningar som görs i olika internationella rapporter. Dessa framtidsbedömningar ger en inramning till de frågor som fokuseras i resterande avsnitt. I avsnitt tre diskuteras studier som analyserat primärvårdens betydelse för hälso- och sjukvårdens samlade kvalitet och effektivitet. Utgångspunkten är väl kända översikter av epidemiologen och kolleger, som kompletteras med relevanta senare och/eller mera avgränsade studier. I avsnittet redovisas studier om vilken betydelse investeringar i primärvård har för individers tillgänglighet till vård, för den medicinska kvaliteten samt för patientens bedömningar och upplevelser. Vidare redovisas studier om primärvårdens betydelse för hälso- och sjukvårdens samlade kostnadseffektivitet respektive möjligheter att uppnå en jämlik fördelning av vårdresurserna. I avsnitt fyra redovisas studier som fokuserar effekter av att organisera primärvården på olika sätt. Det gäller betydelsen av kontinuitet och koordinering, förekomst av skalfördelar och effekter av att allmänläkare arbetar i små eller stora praktiker respektive olika sätt att organisera jourverksamheten. Ett femte avsnitt diskuterar effekter av olika ersättningsprinciper samt möjligheter och begränsningar med ett utvidgat kostnadsansvar för vårdgivare i primärvården. Svensk primärvård i internationell belysning 2.1 Primärvårdens funktion och betydelsen av övergripande politiska beslut Primärvård som begrepp användes ursprungligen i i samband med ett förslag om utbyggnad av regionala ”primary health care centers” (Starfield m.fl. 2005). var general practitioners (GPs) inte någon egen specialitet. Generalister var läkare som saknade vidareutbildning efter läkarutbildningen och som gjort kortare praktik på sjukhus. Så var förhållandena även i . För svenskt vidkommande utvecklade en statlig utredning under ledning av , generaldirektör för dåvarande Medicinalstyrelsen, ett förslag på utbyggnad av offentliga hälsocentraler (SOU 1948:14). Förslaget mötte dock kraftfullt motstånd från , främst att verksamheten skulle bedrivas i offentlig regi och ”förvandligen av hela läkarkåren till totaltidsanställda tjänstemän” (Knuttson ). Heidenheimer (1980) menade senare att Höjers förslag kan ha motverkat sitt syfte och bidragit till att sjukhusens dominans stärktes ytterligare, eftersom det uppfattades som så radikalt av den sjukhustunga läkarkåren. Utvecklingen mot egen specialistutbildning för allmänläkare i syfte att stärka verksamheten tog fart , både i och i andra länder. Dåvarande statliga provinsialläkarväsendet var dock svagt utbyggt. Tillväxten i sjukvården fanns i landstingen, som enbart hade ansvar för sjukhusens slutna vård. överfördes ansvaret för primärvården från staten till landstingen. Andra viktiga beslut var sju-kronors reformen, som drastiskt förändrade villkoren för den öppna vården (Carder & 1980). Läkares anställning vid landstingens sjukhus skulle nu omfatta även öppen vård, en verksamhet som sjukhusläkare tidigare fått betalt för privat genom ersättning per besök. De privatekonomiska incitamenten för läkare att ta emot patienter på sjukhusens öppna mottagningar upphörde därmed. tog det tid att utveckla den nya primärvården i offentlig regi, och befolkningen hade vant sig vid möjligheten att söka direkt hos specialistläkare. presenterades flera rapporter och förslag om primärvårdens struktur och innehåll av och Spri (1995). I allt väsentligt överensstämde rapporternas tankegångar med Höjers tidigare förslag . Vårdcentraler skulle ha ett geografiskt upptagningsområde likt sjukhusen. Särskilt större vårdcentraler skulle omfatta flera läkarspecialiteter utöver allmänläkare. I en Spri rapport (1972:14) spekuleras att större vårdcentraler skulle kunna rymma både barnläkare, gynekologer, psykiater, internister, allmänkirurger, öronläkare, ögonläkare och hudläkare. Ambitionen för primärvården, med geografiskt ansvar och ett mångsidigt utbud av kompetenser vid förhållandevis stora mottagningar, skiljde sig påtagligt från den primärvård som vid tiden vuxit fram i andra länder. I de flesta andra jämförbara länder utfördes primärvården av privata allmänläkare () som i huvudsak arbetade ensamma och utifrån villkor som bestämdes i avtal mellan staten och läkarnas intresseorganisation. Allmänläkarna hade ansvar för de patienter som själva tog kontakt eller för de individer som valt att registrera sig på mottagningen. I takt med utvecklingen av primärvården, och en egen specialistutbildning för allmänläkare, etablerades en internationell standard för vad som kännetecknar och definierar verksamheten. Dessa kännetecken uttrycks på lite olika sätt men kan sammanfattas i fyra funktioner (Starfield m.fl. 2005). Primärvårdens ska således: -vara befolkningens förstahandskontakt med vården för de allra flesta vårdbehov, -ansvara för prevention, behandling och diagnostik för de allra flesta vårdbehov, -fokusera individers samlade förutsättningar och behov, snarare än enskilda medicinska diagnoser, -remittera till annan relevant specialistvård vid behov, samt koordinera och integrera den vård som ges av andra vårdgivare. Med utgångspunkt i dessa funktioner kan noteras att primärvård och allmänmedicin till stor del definieras utifrån sin organisatoriska roll i hälso- och sjukvårdssystemet. Det är också utifrån denna roll och hur väl de olika funktionerna uppfylls som man i olika studier kunnat mäta primärvårdens styrka och betydelse samt skillnader mellan länder. Det är en väsentlig skillnad jämfört med andra läkarspecialiteter, där verksamheten definieras utifrån en medicinsk kunskapsmassa och mäts utifrån hur bra det går för de egna patienterna. Denna skillnad mellan primärvård och övrig specialistvård får en rad konsekvenser. För det första är det inte förvånande att en rad olika beslutsfattare, utöver allmänläkarna själva, har synpunkter på och uppfattningar om primärvårdens uppgifter och innehåll. Så har det varit sedan begreppet primärvård ”uppfanns” , då allmänmedicin som egen specialitet ännu inte existerade. Det är inte heller förvånande att det numera finns en tendens till att allmänläkarnas organisationer helst vill bestämma över primärvårdens uppdrag och innehåll själva. Varje profession med ambition att utvecklas gör klokast i att själv definiera sitt uppdrag gentemot andra (1988): ”Det här är vi bäst på, resten får andra sköta.” är en sådan avgränsning mycket svårare för primärvården som ska vara befolkningens förstahandskontakt med vården och svara för de flesta vårdbehov. Det är också lättare för organ- och diagnosspecialister att ha synpunkter på vad primärvården ska göra, med sitt kunskapsmässiga övertag när det gäller den egna specialiteten, än det omvända. Utifrån primärvårdens funktioner kan noteras att verksamheten i hög grad blir beroende av övergripande politiska beslut om vilken roll verksamheten ska ha samt hur relationer med befolkningen och övrig specialistvård ska utformas. Sådana övergripande beslut avgör primärvården uppdrag och måste i sin tur kopplas samman med beslut om resurser. Även om synen på primärvårdens funktioner är densamma så kan också konstateras att det finns stora olikheter i primärvårdens organisation och tillgången på resurser mellan länder. 2.2 Skillnader i resurser och organisation Primärvården i beskrivs ofta som underförsörjd vad gäller allmänläkare och andra resurser. Det är också korrekt om man ser till antalet allmänläkare per invånare och andelen allmänläkare av totala antalet läkare i jämförelse med t.ex. andra nordiska länder respektive och (se tabell 2.1). Då ska man ha i minnet att har ett bättre utgångsläge än dessa länder när det gäller det totala antalet läkare. till statistik från tillhör de länder som har den högsta läkartätheten i form av kliniskt verksamma läkare per tusen invånare. Antal allmänläkare per 1 000 invånare och som andel av totala antalet yrkesverksamma läkare i urval länder (senaste jämförbara år). Allmänläkare per 1 000 Andel allmänläkare av totala Källa: Health Statistics. Det är svårare att jämföra de totala resurser som finns tillgängliga i primärvården i olika länder, eftersom verksamheten kan organiseras på olika sätt. En del av de resurser som finns inom primärvården i organiseras på andra sätt i andra länder. De försök som gjorts att jämföra primärvårdens andel av de totala hälso- och sjukvårdskostaderna mellan olika länder uppvisar också stora variationer. Det tyder på att man jämför delvis olika saker. Kringos m.fl. (2015) redovisar t.ex. i en jämförelse av primärvård i 27 EU länder att av kostnaderna i går till primärvård medan motsvarande andel i är . För bl.a. och saknas uppgifter i denna jämförelse. En närmare granskning av hur primärvården organiseras i och illustrerar svårigheterna att jämföra primärvårdens andel av de totala vårdkostnaderna. Medan av alla öppenvårdbesök sker utanför sjukhusen i svarar sjukhusen i för knappt hälften av alla öppenvårdsbesök. Den öppna vården i är organiserad i en rad olika sektorer av privata yrkesutövare. Jämte almen praksis, dvs. allmänläkarna som befolkningen listar sig hos, finns specialistläkare i öppen vård, sjukgymnaster, kiropraktorer, psykologer och fotterapeuter som organiseras var för sig med separata statliga avtal avseende villkor och ersättningar. En del av dessa resurser organiseras inom vårdcentralerna i svensk primärvård, som dessutom anställer betydligt fler sjuksköterskor med särskilda uppgifter i jämförelse med almen praksis i . Flera mottagningar inom almen praksis är s.k. ”enkeltmand” även om det finns samverkan mellan läkare när det gäller jour, lokaler m.m. Mottagningar med flera allmänläkare som arbetar i samverkan med sjuksköterskor är dock fortfarande få, även om dess betydelse ökat över tiden. I registreras också alla besök som läkarbesök eftersom avtal och ersättningar knyts till enskilda allmänläkare. Motsvarande ersättningsprinciper återfinns i andra europeiska länder. Ett undantag är primärvården i som ersätter mottagningar, och inte enskilda GPs, precis som i svensk primärvård. De uppgifter om skillnader i antalet besök eller kontakter med primärvården som förekommer mellan länder är därför i viss mån osäkra. I statistiken kan även telefonkonsultationer ingå i länder där detta ersätts, medan enbart fysiska kontakter omfattas i andra länder. I tabellerna 2.2 och 2.3 redovisas en mera detaljerad jämförelse av resurser, organisation och vårdkontakter per invånare mellan primärvården i och almen praksis i Region , (2014).1 Som framgår har danska allmänläkare färre listade invånare än kollegor i , men å andra sidan finns fler resurser på skånska vårdcentraler i form av sjuksköterskor och andra yrkeskategorier. Motsvarande skillnader i personalsammansättningen finns även om jämförelsen görs med exempelvis men även , , , och (m.fl. 2015). till totala antalet besök per invånare finns inte så stora skillnader mellan och . I den skånska primärvården sker dock dessa besök till stor del hos andra än allmänläkare, t.ex. sjuksköterskor men även sjukgymnaster, arbetsterapeuter m.fl. Som framgår av tabell 2.3 sker en majoritet av besöken och telefonkonsultationerna hos andra än allmänläkare. Besök hos sjukgymnaster och arbetsterapeuter organiseras och redovisas separat i , eftersom dessa verksamheter har egna avtal med staten. Den samlade statistiken nyanserar till en del bilden av att svensk primärvård har lite resurser jämfört med andra länder. Antalet svenska allmänläkare är få till antalet och som andel av den totala läkarkåren. Men den svenska kåren av allmänläkare får mer hjälp av sjuksköterskor och andra yrkeskategorier på vårdcentralerna, än vad som är fallet i många andra länder. Länder som i det avseendet påminner om svensk primärvård är i första hand men även t.ex. och . , och flertalet andra länder har större fokus på allmänläkaren som primärvårdens resurs. Även i och finns dock färre sjuksköterskor på mottagningarna i jämförelse med svensk primärvård (m.fl. 2015). 1 Region omfattar ca 800 000 invånare. organiseras i en egen Region . Resurser, organisation och registrerade vårdkontakter . Antal invånare per läkare i 1 687 inv. 2 051 inv. Antal läkare per mottagning Antal listade per mottagning 2 921 inv. 8 542 inv. Övrig personal per mottagning Ca 8 sjuksköterskor med olika Övriga: sjukgymnaster, dietist, Övrigt: enskilda mottagningar psykolog, kurator, arbets- terapeut, undersköterskor, kiropraktor, naprapat, 4,88 besök per inv. 4,19 besök per inv. vårdkontakter per invånare. praksis (läkare och primärvården (varav 1,43 Andel av öppenvården, av alla besök i praksissektorn, dvs utanför (exklusive besök på av alla besök i mödravårdscentraler, KBT, praksissektorn sker hos almen (2014) Jämförelse mellan almen praksis i Region och KEFU Skriftserie 2014:3, sidan 12. Antal vårdkontakter i almen praksis () respektive primärvård () per 1000 invånare . (1 398 hos läkare) 50 (36 av läkare) (413 hos läkare) Källa: Källa: . (2014) Jämförelse mellan almen praksis i Region och KEFU Skriftserie 2014:3, sidan 16. En annan utgångspunkt för att diskutera primärvårdens resurser är utvecklingen över tiden. Som tidigare noterats har varken primärvårdens andel av de totala resurserna eller allmänläkarnas andel av de totala yrkesverksamma läkarna ökat över tiden, sett till genomsnittet av alla landsting. Både primärvårdens resurser och antalet allmänläkare har ökat, men motsvarande ökning har också skett inom övrig specialiserad vård. Det finns dock förhållandevis stora variationer mellan olika landsting. till utvecklingen mellan , dvs. efter införandet av vårdval 2007-2010, visar kartläggningar av att primärvårdens andel av nettokostnader för hälso- och sjukvård (exklusive läkemedelsförmån och hemsjukvård) ökat i t.ex. , , , , och , se tabell 2.3. är kostnadsandelen mera oförändrad i t.ex. och den har minskat i flera norrlandslän. Motsvarande variationer finns när det gäller utvecklingen av antalet allmänläkare. Tabell 2.3 Förändring av primärvårdens andel av landstingens nettokostnader för hälso- och sjukvård 2002-2012, exklusive läkemedel i öppen vård och primärvårdsansluten hemsjukvård. -0,1 -0,1 -0,5 -0,8 -2,8 -2,2 -5,6 Källa: (2014) Kostnader och produktion i primärvårdens vårdval. , rapport , bilaga 1. Trots att andelen resurser i primärvården inte ökat finns en obruten trend tillbaka att en allt högre andel av de totala besöken i hälso- och sjukvården sker i primärvården.2 Denna trend tycks inte ha påverkats av införandet av vårdval i så stor utsträckning. till nationell statistik har antalet besök hos allmänläkare ökat med mellan , medan antalet besök varit relativt oförändrat hos andra personalkategorier i primärvården (+2%) och minskat hos läkare i specialiserad somatisk vård (-) (Vårdanalys 2013:1). Införandet av vårdval, särskilt i landsting med högre andel ersättning per besök som i , tycks ha förskjutit vårdproduktionen inom primärvården mot fler besök för allmänläkarna. 2 Den procentuella utvecklingen av läkarbesök och besök hos andra yrkesgrupper är högst inom specialiserad psykiatrisk vård; en ökning på . Denna verksamhet är dock liten i förhållande till primärvård och annan specialiserad vård. 2.3 Krav på framtidens primärvård Diskussioner om hur framtidens primärvård bör utformas finns i flertalet länder. Även i länder med en traditionellt sett stark och väl utbyggd primärvård, som i , och , finns argument att den nuvarande primärvården inte är väl för att möta framtidens behov och krav på verksamheten. Dessutom finns ett växande missnöje bland allmänläkare själva med allt högre krav och en upplevd försämrad arbetsmiljö. Bedömningarna av såväl WHO, Nuffield Trust och European Observatory on liksom flertalet enskilda forskare är till stor del samstämmiga när det gäller behovet att vidareutveckla primärvården (se t.ex. WHO 2008; Nuffield Trust 2013; Kringos m.fl. 2015; Saltman 2003; Bodenheimer och 2008; 2014; 2015). Framtidens primärvård kännetecknas i högre grad av att allmänläkaren arbetar som ”team-leader” inom ramen för större mottagningar. Faktorer som påverkar förutsättningar handlar både om en förändrad efterfrågan på primärvårdens tjänster, men också om ett förändrat utbud. Bland efterfrågefaktorer märks en ökad andel äldre med flera kroniska sjukdomar, kortare vårdtider på sjukhus, utflyttning av öppen verksamhet från sjukhusen till primärvården, en mera komplex och avancerad vård i patienters hem och i kommunernas regi, fler aktiva och välinformerade patienter parallellt med en växande grupp socioekonomiskt utsatta individer samt en tendens att vården får ta hand om problem och ohälsa som orsakas av sociala förhållanden snarare än sjukdom. För svenskt vidkommande har en studie av Vårdanalys (2014:2) visat att nästan hälften av befolkningen har en kronisk diagnos och att har minst två diagnoser. Den senare gruppen av patienter svarar också för av de totala vårdkostnaderna. Kombinationer av kroniska sjukdomar är så vanliga att de i sig kan betraktas som folksjukdomar. menar flera bedömare att primärvården, liksom vården i stort, är organiserad för att i första hand hantera akuta episoder. En särskilt stor utmaning för inte minst primärvården är att koordinera och integrera den vård som ges till individer. Den utmaningen diskuteras i alla länder men framstår som särskilt stor i svensk vård (m.fl. 2014). Både svenska patienter och svenska allmänläkare anser i högre grad än i andra jämförbara länder att det finns brister i koordineringen mellan primärvård och övrig specialistvård. I detta avseende kan diskuteras om det finns en förskjutning i behovet av de fyra funktioner som definierats för primärvård. Medan primärvården tidigare kunde fokusera en god tillgänglighet för befolkningen och kontinuitet mellan läkare och patienter ställs mycket högre krav på verksamheten. Primärvårdens ska svara för ett allt bredare innehåll av vård samt dessutom koordinera och integrera den vård som ges av andra. till utbudsfaktorer som påverkar framtidens primärvård ger framsteg när det gäller medicinsk och annan teknologi kontinuerligt nya förutsättningar. Den specialiserade vården blir alltmer fragmenterad i kölvattnet av positiva förändringar i form av bättre kunskaper, ny diagnostik och nya behandlingar. Det finns därför ett större behov av arbete i team och ett därpå följande behov av koordinering. Primärvården får även ökad betydelse för att vägleda patienterna till den mest relevanta specialisten så att behandlingsmöjligheter tas tillvara. generell utmaning är digitaliseringen och de nya möjligheter och förväntningar som den utvecklingen skapar när det gäller kommunikationen med patienterna respektive andra vårdgivare. Även det interna arbetet på vårdcentraler har förändrats med större utrymme för multidisciplinära team och nya uppgifter för sjuksköterskor och andra yrkesgrupper. Det finns dock i detta avseende stora variationer mellan länder. I flertalet länder arbetar allmänläkare fortfarande ensamma eller i små grupper. Man utför de allra flesta patientbesöken själv. I andra länder, däribland , är större mottagningar med flera allmänläkare, sjuksköterskor och även andra yrkesgrupper norm. Det finns dock en generell utveckling i många länder mot att allmänläkare går samman i grupper. I många länder finns också en utveckling mot att sjuksköterskor själva tar hand om besök när det gäller vanliga kroniska sjukdomar som diabetes. Tydligast har utvecklingen varit i och , medan den är mera försiktig i länder som , och . I är det fortfarande ovanligt att någon annan än allmänläkaren tar emot besök från diabetespatienter. En tidig anledning för allmänläkare att gå samman i större grupper har varit att man kan ansvara solidariskt för jourverkssamheten. Historiskt sett har annars allmänläkarna själva fått ansvara för vården till listade patienter under jourtid. har det tillkommit en rad andra krav på verksamheten som ger fördelar för läkare som arbetar i grupp. Många yngre respektive kvinnliga allmänläkare tycks även föredra att arbeta i grupp (Devlin m.fl. 2013; van den Hombergh 2005). Arbete i grupp ger också större möjligheter att anställa och samverka med t.ex. sjuksköterskor. En åldrande kår av allmänläkare som väljer att pensionera sig allt tidigare, och fler yngre allmänläkare som arbetar deltid, är också i sig faktorer som påverkar utbudet i flertalet länder. Faktorer på efterfråge- och utbudssidan glider delvis samman men leder sammantaget till nya krav på primärvården. Flera bedömare menar att primärvården bör organiseras i grupper av allmänläkare, som dessutom arbetar multidisciplinärt med sjuksköterskor och andra relevanta yrkeskategorier. Den historiska arbetsmodellen, att allmänläkare arbetar enskilt eller i små grupper och tar hand om all vård själva, anses av flertalet som förlegad. Kraven på varje enskild allmänläkare blir helt enkelt för stora.