sou · H3B398 · 2016-01-01 00:00:00 — Som mest kan viss nationell högspecialiserad vård utföras vid fem nationella enheter i landet. Med riktmärket att det som definieras som högspecialiserad vård ska ske i en omfattning om minst inom intervallet 50–100 åtgärder och enhet, innebär det att det rör sig om vård upp till storleksordningen 500 åtgärder i . Den regionala högspecialiserade vården ska bedrivas i alla sjukvårdsregioner, men på ett begränsat antal vårdenheter. Även denna del av definitionen medför krav på koncentration. Den regionala högspecialiserade vården omfattar universitets- och delar av länssjukvården, dock inte sådan vård som bör bedrivas på samtliga läns- och länsdelssjukhus. Definition av begreppet högspecialiserad vård 12.3Vad är högspecialiserad vård inom respektive sjukdomsområde? Även om vi definierar begreppet högspecialiserad vård, föreslår vi en process som ska kunna vara anpassad för förändringar i den högspecialiserade vården. Vårt förslag till definition ska ses som ett startskott för den koncentrationsprocess som sedan följer och som kommer att beskrivas och problematiseras i kapitel 13 och 14. Vi anser att den slutliga bedömningen av vad som ska vara högspecialiserad vård måste bygga på medicinska underlag som patient- och professionsföreträdare i särskilda sakkunniggrupper får ta fram för sjukdomsspecifika områden. Detta blir en ytterligare precisering av innehållet och omfattningen av begreppet högspecialiserad vård. 12.4Omfattningen av högspecialiserad vård För att kunna beräkna omfattningen av den högspecialiserade vården i enlighet med vårt förslag till definition, utgår vi från de 77 homogena och komplicerade operationsgrupper (se bilaga 4) som vi tidigare använt som underlag för våra statistiska beräknar i kapitel 8. Dessa 77 operationsgrupper skulle kunna tänkas bli föremål för att definieras som nationell högspecialiserad vård. De utgör av alla slutenvårdsoperationer, vilket innebär att de berör 22 gånger fler patienter än vad dagens rikssjukvård har kommit att omfatta. Nationell högspecialiserad vård ska dock inte bara omfatta kirurgiska åtgärder, utan även diagnostik samt medicinska och psykiatriska åtgärder. Det innebär att omfattningen av nationell högspecialiserad vård beräknas uppgå till storleksordningen 4–av verksamheten i den slutna vården. Kostnaderna för den nationella högspecialiserade vården är sannolikt högre än för annan slutenvård. Kostnaderna för de ovan nämnda 77 operationsgrupperna som skulle kunna vara föremål för nationell högspecialiserad vård motsvarar av landstingens totalkostnad för den somatiska slutenvården. Detta motsvarar en totalkostnad i intervallet 2,28–2,för . Därtill tillkommer kostnader för nationell högspecialiserad Definition av begreppet högspecialiserad vård vård inom diagnostik samt medicinska och psykiatriska åtgärder, vilka kan antas vara minst lika höga. Den regionala högspecialiserade vården ska erbjudas i alla sjukvårdsregioner, men på ett begränsat antal vårdenheter. Koncentrationen av regional högspecialiserad vård kommer därför att vara av betydligt större omfattning än den nationella högspecialiserade vården. Att bedöma omfattningen av regional högspecialiserad vård är svårt innan en närmare analys har gjorts, men den kan sannolikt vara av storleksordningen 10–av sjukhusens verksamhet. En större koncentration av resurser till färre enheter innebär också att det kan påverka annan verksamhet vid sjukhusen, t.ex. akutsjukvården. 13Förslag till ny struktur för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården I detta kapitel utvecklar vi vårt huvudförslag om en ny nationell kunskaps- och beslutsstruktur. Kunskapsunderlaget om vad som ska vara högspecialiserad vård bör ske i en nationell process. Vi förordar sedan en kombination av statlig och regional styrning av var den högspecialiserade vården ska bedrivas. Här nedan redogör vi för våra överväganden och förslag. För processbilder över förslagen, se bilaga 5. 13.1Underlag och beslut om vad som utgör nationell respektive regional högspecialiserad vård Utredningens förslag: En ny beslutsprocess införs för högspecialiserad vård. Den ersätter dagens rikssjukvård vid och den nationella nivåstruktureringen av cancervården. blir ansvarig myndighet. ska utse sakkunniggrupper som ska gå igenom samtliga sjukdomsgrupper och lämna förslag till vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra nationell respektive regional högspecialiserad vård. Efter remiss beslutar vilken vård som utgör nationell högspecialiserad vård och på hur många enheter den ska bedrivas. lämnar också rekommendationer till landstingen om vad som utgör regional högspecialiserad vård. Utredningens bedömning: Det bör införas en förordning om nationell högspecialiserad vård. Förslag till ny struktur för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården Låt ansvara för processen Vi gör bedömningen att nationella beslut om vad som ska anses vara högspecialiserad vård är grundläggande för en ökad samordning. För att möjliggöra nationella beslut om koncentration, krävs en nationell plattform och en samordnande och drivande kraft med beslutsbefogenheter. Vi bedömer att denna uppgift kan och borde axlas av en ansvarig myndighet på området. Som vi redogjorde för i kapitel 11, har vi fått starkt stöd för detta från olika företrädare för svensk hälso- och sjukvård. är den centrala förvaltningsmyndigheten på hälso- och sjukvårdsområdet. En av myndighetens viktigaste uppdrag avser kunskapsstyrningen i hälso- och sjukvården och det finns därför en infrastruktur, upparbetad kunskap om och lärdomar från arbetet med bl.a. nationella riktlinjer med tillhörande nationella utvärderingar och öppna jämförelser. Nivåstruktureringen av hälso- och sjukvården bör ses som en central del i kunskapsstyrningen. har ansvaret för att samordna och driva arbetet med rikssjukvården. Som vi har konstaterat i föregående kapitel, har rikssjukvården kommit att utgöra en mycket begränsad del av den högspecialiserade vården och effekterna av koncentrationen går ännu inte att utläsa. Myndighetens val av definition och process har bidragit till denna utveckling. Trots det tveksamma resultat som vid har uppvisat hitintills, föreslår vi ändå att myndigheten får förnyat förtroende för att leda arbetet med att nivåstrukturera den högspecialiserade vården. Vi bedömer att det finns goda förutsättningar för att bedriva ett bra arbete, men inte utan ansträngningar och stora förändringar. Vi föreslår att får befogenheter att samordna, styra och besluta avseende nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården genom ny lagstiftning i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och som därmed ersätter dagens lagstiftning om rikssjukvård. Vidare bedömer vi att närmare bestämmelser om uppgifter bör regleras i en ny förordning. Utöver juridiska befogenheter är även tiden en viktig faktor där rikssjukvårdsprocessen anklagats för att vara för lång. Det är därför angeläget att hela processen som leder fram till en koncentration är tidseffektiv och att ledtiderna för de olika delprocesserna är relativt Förslag till ny struktur för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården Det är även angeläget att tillräckliga resurser avsätts på myndigheten och att verksamhetsområdet prioriteras. Tillsätt sakkunniggrupper som tar fram underlag Utredningen har identifierat själva initieringsfasen som avgörande för en ändamålsenlig nivåstruktureringsprocess. Nomineringsförfarandet inom rikssjukvården är ett exempel på en del i processen som har varit en starkt begränsande faktor då bara huvudmännen och kunnat föreslå områden som borde definieras som rikssjukvård. Genom att begränsa antalet områden för utredning, begränsas också omfattningen av koncentrationen. I den senaste nomineringsomgången som pågick öppnades dock nomineringsmöjligheten upp för fler intressenter. Detta är ett steg i rätt riktning, men utredningen anser att all högspecialiserad vård bör analyseras i ett samlat sammanhang. Genom att se över samtliga sjukdomsområden, ges landstingen bättre förutsättningar att säkerställa sammanhållna vårdkedjor för patienterna och genomföra nödvändiga organisationsförändringar. Både i , i och inom ramen för den nationella processen för koncentration av cancervård, har tillsättandet av så kallade sakkunniggrupper varit en central del i avgörandet av vilken vård som behöver koncenteras. Sakkunniggrupperna möjliggör en bred och nödvändig förankring och en omfattande genomlysning av vad som bedöms vara högspecialiserad vård inom respektive sjukdomsområde. Mot denna bakgrund föreslår utredningen att sådana sakkunniggrupper bör tillsättas inom ramen för den nya struktur som ersätter dagens system för rikssjukvård. Vi bedömer att patient- och professionsföreträdare har bäst möjlighet att bedöma vilken specialiserad hälso- och sjukvård som behöver koncentreras och som därmed är av högspecialiserad karaktär. Som ansvarig myndighet föreslår vi därför att får i uppgift att tillsätta sakkunniggrupper med företrädare för patienter och professioner. Den genomlysning av samtliga sjukdomsgrupper som sakkunniggrupperna är tänkta att utföra, skapar förutsättningar för ett helhetsperspektiv med patienten i centrum, i stället för den fragmentering som har uppstått vid de få och smala nomineringsområden som har föreslagits och utretts inom ramen för dagens rikssjukvård. Förslag till ny struktur för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården Den inledande inventeringen möjliggör också att fler åtgärder kommer att bli aktuella för koncentration. Erfarenheter från både cancerarbetet och rikssjukvården indikerar att det är lättare att fatta beslut om koncentration om fler åtgärder är aktuella vid samma beslutstillfälle. Detta skapar bättre förutsättningar att göra samlade bedömningar och fördela vården över landet. Sakkunniggruppernas sammansättning beror till stor del på hur översynen av den högspecialiserade vården ska organiseras. I utgick ifrån de medicinska specialiteterna. Inom ramen för cancerarbetet, samt även inom riktlinjearbetet på , har arbetet i stället utgått ifrån sjukdomsgrupper. Vi ser en risk i att formera arbetet efter medicinska specialiteter eftersom det kan försvåra möjligheten att följa hela vårdkedjan och därmed riskera att öka fragmentiseringen av vården. Många patienter har en sjuklighet med behov av vård och behandling av både enklare och mer specialiserad karaktär och där kompetens kan behövas från många olika medicinska professioner. Vi föreslår därför att sakkunniggrupperna tillsätts utifrån sjukdomsgrupper på aggregerad nivå i enlighet med den internationella sjukdomsklassifikationen ICD- 10-SE1, dvs. en sakkunniggrupp för cirkulationsorganens sjukdomar, en för sjukdomar i nervsystemet, en för matsmältningsorganens sjukdomar (inklusive sjukdomar i munhåla och käkar) osv. Vi gör bedömningen att detta är det mest ändamålsenliga sättet att gruppera sakkunniggrupperna. Eftersom sjukdomsgrupperna kan omfatta många olika sjukdomar, tillstånd och skador kan det bli aktuellt att adjungera undergrupper. Det kan även finnas behov av att ta in internationell medicinsk expertis i vissa grupper för områden där det bedöms särskilt komplicerat att avgöra vad som ska anses vara högspecialiserad vård. Det är av vikt att gruppernas sammansättning även återspeglar strukturella förutsättningar såsom geografi och vårdnivåer. Utöver sakkunniggrupper i enlighet med ICD-klassifikationen bedömer vi även att en särskild grupp för sällsynta diagnoser bör tillsättas. Uppdraget skulle vara att se över samtliga i kända sällsynta diagnoser och om diagnostik och behandling av dessa kan 1 Det primära syftet med ICD-10-SE är att möjliggöra klassificering och statistisk beskrivning av sjukdomar och andra hälsoproblem som är aktuella som orsak till människors död eller kontakter med hälso- och sjukvården. Se även Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem, Systematisk förteckning, 2011, . Förslag till ny struktur för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården bedömas vara nationell eller regional högspecialiserad vård. Eftersom diagnoserna är många till antalet är det även angeläget att gruppen föreslår hur diagnoserna skulle kunna klustras vid en eventuell koncentration. Syftet med en sådan sakkunniggrupps arbete skulle vara att få till en helhetsöversyn på området och en samordnad vägledning för och huvudmännen i hur koncentration av sällsynta diagnoser på nationell och regional nivå skulle kunna genomföras, något som vi bedömer saknas . Det finns en omfattande infrastruktur för kunskapsstyrning på hälso- och sjukvårdsområdet på , övriga ansvariga myndigheter inom hälso- och sjukvården och inom ramen för den samordning som kommuner och landstings bedriver. Den struktur som vi nu föreslår ska inrättas för den högspecialiserade vården får inte bli ett separat spår, utan måste integreras i och samordnas med befintliga strukturer som en del av den totala kunskapsstyrningen av hälso- och sjukvården. bör därför inventera vilka delar i befintlig infrastruktur, exempelvis nationella riktlinjer, som kan användas helt eller delvis i nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården. Som ansvarig myndighet föreslår vi att får i uppgift att ta fram en uppdragsbeskrivning med tydlig beställning och tidsplan för de sakkunniggrupper som tillsätts. Sakkunniggruppernas huvudsakliga uppgift är att besvara frågan vad är nationell och regional högspecialiserad vård på respektive område? Utgångspunkten är främst den definition av högspecialiserad vård som vi föreslår i kapitel 12 där kriterierna volym, multidisciplinär kompetens eller stora investeringar eller höga kostnader främst ska vara styrande. Som ett led i utredningen ska sakkunniggrupperna bl.a. precisera lämpliga riktmärken för volym inom den aktuella sjukdomsgruppen. Det är viktigt att utredningen görs utifrån både det nationella och regionala perspektivet. Det går inte att särskilja en nivå från den andra när nivåstrukturering ska göras på ett visst sjukdomsområde och det är angeläget att hela vårdkedjan beaktas i genomgången. En viktig del i utredningen är att beskriva en optimal handläggningsgång från diagnostik och behandling till uppföljning och annan Förslag till ny struktur för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården eftervård eller omvårdnad och vad som kan bedrivas lokalt respektive på högspecialiserade enheter. Processbeskrivningen skapar förutsättningar för att identifiera var i processen de högspecialiserade momenten finns och underlagen kan användas i ett senare skede för att ta fram vårdprogram. Utöver en ren processbeskrivning bör även grupperna beskriva volymer, medicinska resultat, kompetenskrav, det kliniska forskningsläget och konsekvenserna av en koncentration för patienter, närstående och vårdgivare samt mer specifikt avseende vårdgivarnas akutuppdrag och utbildningsuppdrag. Vikten av att säkerställa en samordnad vårdprocess för patienterna måste vara vägledande i sakkunniggruppernas utredningar. Sakkunniggrupperna kan behöva få hjälp med olika kunskapsunderlag från social utvärdering (SBU) och . Den inventering som sakkunniggrupperna genomför ligger till grund för bedömningen av vilken vård som behöver koncentreras och till hur många enheter. I vissa fall kan det dock röra sig om en verksamhet som t.ex. behöver finnas tillgänglig på flera enheter, men där komplexiteten eller kunskapsläget innebär att särskilda behöver inrättas som har en skyldighet att ge stöd nationellt och regionalt till övriga enheter i landet. De centrum för sällsynta diagnoser som beskrivs i kapitel 7.5 och som håller på att etableras i sjukvårdsregionerna är ett exempel. Sakkunniggrupperna bör kunna föreslå inrättandet av sådana både för den nationella och regionala högspecialiserade vården. Sakkunniggrupperna bör även kunna föreslå koncentration som en modell för ordnat införande av nya behandlingar, metoder eller tekniker. Vårt förslag om att tillsätta sakkunniggrupper där en bred genomgång av all specialiserad hälso- och sjukvård görs inledningsvis, är en stor förändring i förhållande till dagens system med rikssjukvård och cancersamordning. I vilken omfattning den nya strukturen lyckas koncentrera den högspecialiserade vården är mycket beroende på den inventering och de förslag till koncentration som sakkunniggrupperna ska komma fram till. Det är därför angeläget att sakkunniggrupperna får goda förutsättningar att bedriva sitt arbete på ett effektivt sätt och att det inom en rimlig tid leder fram till konkreta förslag till nivåstrukturering på nationell och regional nivå. Förslag till ny struktur för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården får en nyckelroll i att leda och driva på arbetet i sakkunniggrupperna i sin roll som ansvarig myndighet. Myndigheten styr bl.a. genom att ta fram en arbetsprocess för hela beslutsprocessen, tillsätta deltagarna i sakkunniggrupperna och ta fram uppdragsbeskrivningar och tidsplan till dessa grupper. Det är dessutom viktigt att tar det strategiska ledarskapet för hela beslutsprocessen inklusive sakkunniggruppernas arbete. Erfarenheter från cancersamordningen visar betydelsen av särskilda resurspersoner som tar ett övergripande strategiskt ansvar för sakkunniggruppernas arbete. Även ordföranden i respektive grupp får en nyckelfunktion i arbetets bedrivande och resultat. Vår bedömning är att ordföranden bör vara en extern medicinsk expert. Sakkunniggrupperna gör inledningsvis ett stort arbete då de ser över ett helt sjukdomsområde. Vård och behandling är dock i ständig förändring och nya kunskaper erövras fortlöpande med nya forskningsresultat. Detta medför att den hälso- och sjukvård som initialt bedömts vara nationell alternativt regional högspecialiserad vård måste ses över och omprövas kontinuerligt. Utredningen föreslår därför att sakkunniggrupperna med regelbundenhet ges i uppdrag att stämma av kunskapsläget inom det aktuella området. Om så bedöms relevant, kan kategoriseringen av vad som är högspecialiserad vård behöva omprövas och ändringsbeslut fattas av ansvarig myndighet. På samma sätt som nya kunskaper medför en omprövning av vad som är nationell och regional högspecialiserad vård, måste även sakkunniggruppernas sammansättning kunna omprövas. De sakkunnigas förordnanden bör därför vara tidsbegränsade. beslutar vilken vård som ska anses vara nationell högspecialiserad vård Själva beslutet om vad som bedöms vara nationell högspecialiserad vård inom respektive sjukdomsområde bedömer vi är ett beslut som vilar på vetenskap och beprövad erfarenhet. Eftersom utdragna handläggnings- och beredningstider har varit en del av kritiken mot det nuvarande systemet med rikssjukvård, är det av största vikt att inventeringen av sakkunniggrupperna, remitteringen och beslut sker inom rimliga tidsramar. Vi anser att det kan finnas en poäng i att undvika att göra nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården till en politisk fråga Förslag till ny struktur för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården för tidigt i processen och därmed minska utrymmet för infekterade diskussioner och hänsynstagande till regionalpolitik i stället för patientsäkerhet och medicinsk kvalitet. Utredningen ser två alternativa beslutsvägar. Ett alternativ är att de beslut som avser vad som är nationell högspecialiserad vård fattas direkt av ansvarig myndighetschef. Innan fattar beslut, remitteras förslagen till beslut antingen brett till landstingen, berörda myndigheter, patient- och professionsföreträdare eller till några utvalda grupperingar där motsvarande perspektiv finns representerade. Ett annat alternativ är att beslut om vad som utgör nationell högspecialiserad vård, efter remiss, fattas av en tjänstemannanämnd som inrättas vid . Ett sådant beslutsorgan med en allsidigt sammansatt nämnd skulle säkerställa att fler perspektiv får komma till tals vid beslutet, vilket eventuellt i sin tur skulle kunna öka beslutens legitimitet. Vi förordar att på egen hand fattar beslut om vad som är nationell högspecialiserad vård. Förankring och legitimitet säkerställs genom att förslag till beslut remitteras brett. Inrättandet av ett särskilt beslutsorgan för denna del av beslutsprocessen bedömer vi kan innebära både längre beredningstider och en ökad administration för . Även den departementspromemoria som låg till grund för dagens struktur för rikssjukvård föreslog att enbart skulle ha en rådgivande roll och att skulle fatta beslut både om vad som skulle koncentreras och var denna vård skulle lokaliseras.2 beslut om vad som är nationell högspecialiserad vård är bindande när sedan vårdgivare ansöker om att få bedriva sådan hälso- och sjukvård. Myndighetens beslut om vilken vård som ska vara nationell högspecialiserad vård ska inte kunna överklagas. Se vidare för motivering i kapitel 14.5. 2 Departementspromemoria 2003:56, Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag. Förslag till ny struktur för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården lämnar rekommendationer om den regionala högspecialiserade vården För den regionala högspecialiserade vården föreslår vi att utifrån underlagen från sakkunniggrupperna lämnar rekommendationer om vilken hälso- och sjukvård som bör anses vara regional högspecialiserad vård. I rekommendationerna ska det bl.a. framgå vilket patientunderlag som krävs för exempelvis en viss behandling. förslag till rekommendationer ska remitteras brett innan de lämnas. Utredningen har valt denna lösligare form för den regionala nivån eftersom landstingsledningarna tydligt markerat att de själva vill ta på sig detta ansvar i enlighet med det kommunala självstyret. Beslutsprocessen blir förvisso mindre tydlig och baserad på historiska erfarenheter finns en risk att nödvändig koncentration av regional högspecialiserad vård inte genomförs. Vi tror dock att medvetenheten om behovet av koncentration är större och att denna mjukare struktur för den regionala nivåstruktureringen ökar det lokala medägarskapet i processen. 13.2Lokalisering av nationell högspecialiserad vård Utredningens förslag: ersätts av ett nytt särskilt beslutsorgan vid , vård. Nämnden beslutar, efter ansökningar från landstingen, om tillstånd och villkor för att bedriva nationell högspecialiserad vård. Tillstånden är inte tidsbegränsade, men kan omdefinieras och återkallas. får meddela föreskrifter om tillstånd, villkor och återkallelse av tillstånd. Beslut om på vilka platser nationell högspecialiserad vård ska bedrivas bör beslutas av en ny nämnd som inrättas som ett särskilt beslutsorgan vid . Utredningen har övervägt vilken sammansättning en sådan nämnd bör ha för att ha god förankring i frågor om hälso- och sjukvårdens organisation, men ändå bli ett effektivt beslutsorgan med mandat att besluta om koncentration av nationell högspecialiserad vård till ett begränsat antal enheter i landet. Förslag till ny struktur för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården Eftersom beslut om på vilka enheter den högspecialiserade vården ska bedrivas påverkar hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering i de olika landstingen, bedömer utredningen att det är rimligt att sådana beslut fattas av folkvalda representanter från landstingen. Nämndens ledamöter bör utses av regeringen och bestå av sex ledamöter samt ersättare för dessa. Nämnden bör vara sammansatt av en representant från respektive sjukvårdsregion. I enlighet med riktlinjer om särskilda beslutsorgan inom en myndighet, föreslår vi att generaldirektör är ordförande i den nya nämnden.3 Nämnden bör, precis som dagens , regleras i förordningen (2015:284) med instruktion för . I dagens ingår social utvärdering, och Kammarrätten i . Precis som egen utvärdering av rikssjukvården visar4, anser vi att det kan ifrågasättas om dessa myndigheter ska fatta beslut om tillstånd att bedriva högspecialiserad vård. Dessa myndigheter kan i stället vara viktiga remissinstanser i ett tidigare skede i processen som vi angett ovan. Vi föreslår därför ingen myndighetsrepresentation i den nya nämnden.