sou · H4B311 · 2016-02-24 00:00:00 — Efter ca 2–5 dagars inkubation väljer man ut ett befruktat ägg baserat på morfologisk karaktär och återför det till kvinnans livmoder med hjälp av en tunn kateter. Övriga befruk- tade ägg kan, om de är av god kvalitet, frysas och användas . Efter äggåterföringen får kvinnan gulkroppshormon. Detta sker i syfte att öka chanserna för ägget att fästa i livmoderns slemhinna. Det är möjligt att isolera en enda spermie och med hjälp av mikroskop och mikroinjektor spruta in spermien i äggcellens cytoplasma. Tekniken, som kallas intracytoplasmatisk spermie- injektion (ICSI) eller mikrofertilisering, gör det möjligt att åstadkom- ma en befruktning i sådana fall där en vanlig befruktning utanför kroppen, dvs. en vanlig IVF-behandling, inte fungerar. Regler om assisterad befruktning av ICSI har ökat och behandlingsformen används ungefär lika ofta som vanlig IVF.9 Befruktning utanför kroppen med parets egna könsceller får inte utan tillstånd av Inspektionen för vård och omsorg utföras annat än vid offentligt finansierade sjukhus. Befruktning utanför kroppen med donerade ägg eller spermier får bara utföras vid s.k. universitets- sjukhus, dvs. de sjukhus som har upplåtit en enhet för utbildning av läkare enligt avtal mellan de universitet som bedriver läkarutbild- ning och berörda landsting (7 kap. 4 § lagen om genetisk integritet m.m.). Kravet i fråga om universitetssjukhus har motiverats med att dessa sjukhus kan tillgodose kraven på tillförlitlig kontroll, upp- följning och utvärdering samt särskild kompetens och forskning (prop. 2001/02:89 s. 50 och 51).10 I SKL:s rekommendation från anges det att landstingen och regionerna bör tillåta tre landstingsfinansierade IVF-behandlingar under förutsättningen att det är medicinskt moti- verat. De bör också, som tidigare nämnts, kunna tillåta kombina- tioner av inseminationer och IVF-behandlingar.11 uppgick antalet startade cykler till drygt 18 000. I 458 cykler användes donerade ägg och i 555 användes donerade spermier.12 4.2.5Vissa förbuds- och ansvarsbestämmelser m.m. innehåller även bestämmelser om förbud mot vissa typer av förfaranden. Vi ska här kort behandla de mest centrala förbudsbestämmelserna och vad en överträdelse av dessa bestämmelser kan medföra. En typ av förbudsbestämmelser handlar om utförande av assiste- rad befruktning i strid med lagen om genetisk integritet m.m. Be- 9Statens medicinsk-etiska råds rapport befruktning – etiska aspekter (Smer 2013:1) , s. 50–52 samt . 10Regeringen har genom beslut gett i uppdrag att utreda om befruktningar utanför kroppen med donerade könsceller också ska få utföras vid andra vårdenheter än universitetssjukhus (S2015/05931/FS [delvis]). Uppdraget ska redovisas , dvs. ca vårt uppdrag ska redovisas, och det är därför inte möjligt för oss att beakta de förslag som eventuellt lämnar. 11Sveriges Kommuner och Landstings Rekommendation om enhetlighet i landstingens och regionernas erbjudande av offentligt finansierad assisterad befruktning från (dnr 12/0877). SOU 2016:11 Regler om assisterad befruktning stämmelserna finns i 8 kap. 4 och 5 §§ lagen och innebär dels ett förbud mot att vanemässigt eller i vinstsyfte utföra insemination i strid med föreskrifterna i 6 kap. lagen och ett förbud mot att till- handahålla spermier för en sådan insemination, dels ett förbud mot att vanemässigt eller i vinstsyfte bryta mot föreskrifterna i 7 kap. 3 och 4 §§ lagen, dvs. föreskrifterna om civilstånd, samtycke, genetisk koppling och sjukhus vid befruktning utanför kroppen. Med vane- mässigt avses att någon vid upprepade tillfällen erbjuder sina tjänster åt olika kvinnor. Kravet på vanemässighet kan däremot inte anses upp- fyllt om någon i ett enskilt fall hjälper en kvinna att bli gravid genom en assisterad befruktning (prop. 1984/85:2 s. 30 och 1987/88:160 s. 23). En person som bryter mot bestämmelserna i 8 kap. 4 eller 5 § lagen kan dömas till böter eller fängelse . En annan typ av förbudsbestämmelser handlar om förvaring och användning av vissa könsceller vid assisterad befruktning. Dessa bestämmelser finns i 5 kap. 4–6 §§ lagen och innebär i huvudsak följande. Det är förbjudet att förvara befruktade ägg (och ägg som har varit föremål för somatisk cellkärnöverföring) i fryst tillstånd än vad som anges i lagen eller vad som har med- getts av . Huvudregeln är att befruktade ägg får för- varas i fryst tillstånd under högst . kan dock, om det finns synnerliga skäl, medge att förvaringen får pågå under ytterligare . Det är också förbjudet att vid assisterad be- fruktning använda sådana könsceller som har varit föremål för för- sök i forsknings- eller behandlingssyfte. Detsamma gäller för sådana ägg som har varit föremål för somatisk cellkärnöverföring13. Den som bryter mot någon av dessa förbudsbestämmelser kan dömas till böter eller fängelse i högst . Ett allmänt åtal för sådant brott får dock bara väckas efter medgivande av . För att en person ska dömas till ansvar vid en överträdelse av förbudet mot för lång tids förvaring av frysta befruktade ägg, krävs dess- utom att överträdelsen inte är ringa (8 kap. 3 § lagen). Den sista typen av förbudsbestämmelser som behandlas här avser införsel av frysta spermier och handel med biologiskt material. Förbudet mot införsel av frysta spermier behandlas i 6 kap. 7 § och bestämmelsen innebär att sådan införsel är förbjuden om inte 13 Med somatisk cellkärnöverföring avses att cellkärnan i ett ägg ersätts med kärnan från en kroppscell (se bl.a. Ds 2005:40 s. 57). Regler om assisterad befruktning har gett tillstånd till den. Syftet med förbudet är bl.a. att förhindra att kommersiellt drivna spermabanker i utlandet per postorder eller på något annat sätt levererar frysta spermier till kvinnor i för självinsemination (prop. 1984/85:2 s. 29). En överträdelse av förbudet kan medföra ansvar enligt lagen (2000:1225) om straff för smuggling. Förbudet mot handel med biologiskt mate- rial behandlas i 8 kap. 6 § lagen. Med biologiskt material avses även material från mänskliga ägg samt celler och cellinjer från sådana ägg. Bestämmelsen innefattar ett förbud mot att i vinstsyfte ta, över- lämna, ta emot eller förmedla biologiskt material från en levande eller avliden människa. Den som överträder förbudet kan dömas till böter eller fängelse i högst . Detsamma gäller för den som använder eller tar till vara sådant material för transplantation eller annat ändamål trots insikt om att material har tagits, överlämnats, tagits emot eller förmedlas för vinstsyfte. Ansvar enligt bestämmel- sen ska dock inte dömas ut i ringa fall. 4.2.6Assisterad befruktning för ensamstående kvinnor Vi föreslog i vårt delbetänkande Assisterad befruktning för ensam- stående kvinnor (SOU 2014:29) att ensamstående kvinnor ska ges möjlighet till insemination och befruktning utanför kroppen inom svensk hälso- och sjukvård. Förslagen i delbetänkandet har i allt väsentligt godtagits av regeringen och , och behövliga lagändringar träder i kraft (prop. 2014/15:127, bet. 2015/16:SoU3 och rskr. 2015/16:124). Vi ska i det följande kort redogöra för de villkor som enligt förarbetena kommer att gälla när en kvinna genomgår en behandling som ensamstående. De för- äldraskapsrättsliga reglerna behandlas i avsnitt 4.3.6. En viktig förutsättning för att en kvinna ska få genomgå en assisterad befruktning som ensamstående är att hon faktiskt är ensamstående. Med det senare avses att kvinnan varken är gift, regi- strerad partner eller sambo. Om behandlingen består i en befrukt- ning utanför kroppen, dvs. en IVF-behandling, krävs det också att man vid behandlingen kan använda kvinnans egna ägg. Det senare beror på att man i dessa fall alltid måste använda donerade spermier och att man vid en assisterad befruktning inte får använda både Regler om assisterad befruktning donerade ägg och donerade spermier. I övriga avseenden gäller sam- ma regler som för par, vilket innebär följande. Det förhållandet att man vid behandlingen av en ensamstående kvinna alltid måste använda donerade spermier innebär att behand- lingen måste föregås av en särskild prövning. En läkare måste således pröva om det med hänsyn till kvinnans medicinska, psykologiska och sociala förhållanden är lämpligt att en behandling äger rum. Be- handlingen får bara utföras om det kan antas att det blivande barnet kommer att växa upp under goda förhållanden. Om en behandling vägras, får den ensamstående kvinnan begära att prövar frågan. Den särskilda prövningen inför en behandling ska i dessa fall avse kvinnans förmåga att som ensam förälder tillgodose barnets behov. Detta innebär att större vikt kan behöva fästas vid t.ex. kvinnans hälsa eller hennes sociala nätverk. Prövningen kan således se något annorlunda ut än motsvarande prövning för par. Det handlar sam- tidigt inte om några nya eller andra bedömningsgrunder jämfört med det som redan gäller, utan enbart om att vissa faktorer kan behöva tillmätas större vikt vid prövningen. En insemination med donerade spermier ska även i dessa fall ske under översinseende av en läkare med specialistkompetens i gyne- kologi och obstetrik. Den får dessutom bara utföras vid offentligt finansierade sjukhus. Undantag gäller om Inspektionen för vård och omsorg ger tillstånd till annat. En befruktning utanför kroppen med donerade spermier får bara utföras vid de s.k. universitetssjuk- husen. Om ett barn har kommit till genom befruktning av en kvinnas eget ägg, finns det inga bestämmelser som säger att kvinnan ska anses som barnets mor. Att så är fallet, följer i stället av de oskrivna prin- ciperna – ”mater certa est” (det är alltid säkert vem som är mor) eftersom ”mater est quam gestatio demonstrat” (modern är den som födandet visar). När befruktning utanför kroppen med donerade ägg blev tillåtet , uppkom frågan om samma principer skulle gälla även i dessa Regler om assisterad befruktning Frågan besvarades jakande och ett nytt lagrum infördes i 1 kap. (FB). Av detta lagrum (7 §) följer att det är den kvinna som föder barnet som i rättsligt hänseende ska betraktas som bar- nets mor. En äggdonator, dvs. ett barns genetiska mor, ska alltså inte betraktas som ett barns rättsliga mor. I mening är det således alltid den som föder barnet som ska anses som barnets mor (den s.k. mater est-regeln). Detta innebär att det ytterst sällan kan bli aktuellt att häva eller fastställa moderskapet till ett barn. Några särskilda bestämmelser om det finns därför inte. Det kan under vissa förutsättningar finnas möjligheter att föra en negativ eller positiv moderskapstalan14 enligt reglerna i 13 kap. 2 § (se bl.a. NJA 2007 s. 684). En viktig förutsättning för att en sådan talan ska tas upp till prövning är dock att det råder ovisshet om rättsförhållandet, dvs. ovisshet i frågan om en kvinna är mor till ett barn. Ovissheten ska dessutom leda till förfång för någon, t.ex. barnet. Regleringen om faderskap är mer omfattande än den om moder- skap och innefattar också bestämmelser om fastställande och hävan- de av faderskap. Regleringen, som finns i 1 kap. FB, innebär i huvud- sak följande. Om modern vid barnets födelse är gift med en man, eller är ny- bliven änka, ska maken respektive den avlidne maken anses som barnets far (den s.k. faderskapspresumtionen i 1 kap. 1 § FB). Pre- sumtionen gäller även vid assisterad befruktning. En faderskaps- presumtion kan hävas under de förutsättningar som anges i 1 kap. 2 § FB. Domstolen förklarar då att mannen i äktenskapet inte är far till barnet. Bestämmelser om vem som får väcka talan om hävande av faderskap finns i 3 kap. 1–4 §§ FB. Om det inte föreligger en faderskapspresumtion, måste fader- skapet fastställas genom bekräftelse eller dom. Detsamma gäller om en domstol med stöd av 1 kap. 2 § FB har förklarat att en viss man inte är far till barnet. 14 Med negativ och positiv moderskapstalan avses en talan om att häva respektive fastställa moderskapet. Regler om assisterad befruktning En bekräftelse av faderskapet ska vara skriftlig och bevittnad av två personer samt godkänd av socialnämnden och av modern eller en för barnet särskilt förordnad vårdnadshavare. får bara lämna sitt godkännande om det kan antas att mannen är far till barnet (1 kap. 4 § FB). I andra fall ska faderskapet fastställas genom dom. Reglerna om detta finns i 1 kap. 5 § FB och innebär att rätten ska förklara en man vara far om det genom en genetisk undersökning är utrett att han är barnets far. Detsamma gäller om det är utrett att en man har haft samlag med barnets mor eller att en insemination eller befrukt- ning utanför moderns kropp har skett med hans spermier då barnet kan vara avlat och det med hänsyn till samtliga omständigheter är sannolikt att barnet har avlats av honom. Ett fast- ställande av faderskap med stöd av enbart 1 kap. 5 § FB förutsätter således att mannen är barnets genetiska far. Om barnet har kommit till genom en assisterad befruktning som utförts med samtycke av en man som vid behandlingen var moderns make eller sambo och det med hänsyn till samtliga omständigheter är sannolikt att barnet har avlats genom behandlingen, anses denne man som barnets far vid tillämpningen av bestämmelserna i 1 kap. 2–5 §§ (6 och 8 §§ i samma kapitel). Reglerna gör det möjligt att fastställa faderskapet enligt 1 kap. 4 eller 5 § FB även i sådana fall där mannen inte är genetisk far till barnet. Om det brister i någon av förutsättningarna enligt 1 kap. 6 eller 8 § FB, t.ex. i frågan om samtycke, måste faderskapet fastställas enligt de regler som annars gäller. När den assisterade befruktning- en har utförts med donerade spermier och enligt gällande bestäm- melser, finns det i sådana fall ingen möjlighet att genom dom för- klara spermiegivaren som far till barnet (1 kap. 5 § andra stycket FB). Om spermiegivaren inte vill bekräfta faderskapet enligt 4 §, kan något faderskap inte fastställas (jfr prop. 1984/85:2 s. 21 och prop. 1987/88:160 s. 21). Bestämmelserna i 1 kap. 6 och 8 §§ FB är tillämpliga även om den assisterade befruktningen har utförts på annat sätt än enligt lagen om genetisk integritet m.m. De gäller alltså även vid behand- lingar som har utförts utomlands och vid s.k. heminseminationer (prop. 1984/85:2 s. 20 och prop. 1987/88:160 s. 21). Bestämmelserna i 1 kap. 8 § FB gäller även i det fallet då en man har lämnat samtycke till att hans maka eller sambo genomgår en assisterad befruktning Regler om assisterad befruktning med såväl ett donerat ägg som donerade spermier, dvs. en form av assisterad befruktning som inte är tillåten inom svensk hälso- och sjukvård (jfr 7 kap. 3 § lagen om genetisk integritet m.m.).15 Om den assisterade befruktningen har utförts på något annat sätt än enligt lagen om genetisk integritet m.m., finns det inte heller något hinder mot att en domstol genom dom förklarar spermiegivaren som far till barnet (jfr 1 kap. 5 § andra stycket FB). En förutsättning för detta är dock att det inte finns någon annan man som enligt 1 kap. 6 eller 8 § FB ska anses som far till barnet. Bestämmelserna i 1 kap. 6 och 8 §§ FB gäller också vid tillämp- ning av bestämmelser i annan lag eller författning som tillägger släkt- skap eller svågerlag en rättslig betydelse. Någon särskild föreskrift om detta har inte ansetts behövlig. Om ett par består av två kvinnor som är gifta, registrerade partner eller sambor, finns det vid assisterad befruktning en möjlighet att fastställa föräldraskap för den kvinna som inte bär och föder barnet. Bestämmelserna, som finns i 1 kap. 9 § FB, innebär att en kvinna ska anses som barnets förälder om hon har samtyckt till att en 15 I Högsta domstolens mål T 4994-14 (dom ) hade ett olikkönat gift par genomgått en befruktning utanför kroppen med donerade ägg och donerade spermier i . Mannen hade lämnat ett skriftligt samtycke till att ett eller två befruktade ägg fördes in i kvinnans livmoder. Han hade sagt till kvinnan att han inte godtog något annat än att behandlingen begränsades till att omfatta ett befruktat ägg. Kvinnan valde, trots det senare, att låta föra in två ägg i sin livmoder, och resultatet blev att hon födde tvillingar . Mannen yrkade att domstolen skulle förklara att han inte var far till tvillingarna, och åberopade som grund för yrkandet bl.a. att han inte hade gett ett sådant samtycke till behandling som krävs för att han ska anses som barnens far. Domstolen uttalade bl.a. följande. Ett samtycke kan i dessa fall inte villkoras av något som har att göra med befruktningens konsekvenser. Om befruktningen leder till en graviditet, har både mannen och kvinnan att leva med dess följder. Mannen bör inte heller ställas annorlunda än kvinnan om det visar sig att den behandling varigenom befruktningen har skett inte svarar mot vad de har haft anledning att förutsätta, t.ex. när det gäller kriterier för ägg eller sperma. I linje med detta kan samtycket inte villkoras av sådana förhållanden. Domstolen kom därefter fram till att mannens yrkande skulle ogillas och motiverade domslutet med i huvud- sak följande. Kvinnan visste att behandlingen inte svarade mot vad mannen hade angett som en förutsättning för sitt samtycke. Förhållandet är emellertid inte av det slaget att det kan medföra att samtycket inte ska tilläggas verkan som sådant. Mannens intresse av att i gör- ligaste mån undvika att bli far till tvillingar kan inte tillnärmelsevis överväga barnens intresse av att ha en far. Mannens samtycke till befruktningen har därför inte förlorat sin verkan genom kvinnans agerande. Inte heller föreligger det någon verksam återkallelse av samtycket. Resultatet blev således att mannen även fortsättningsvis skulle anses som tvillingarnas rätts- liga far. Regler om assisterad befruktning assisterad befruktning utförs på hennes maka, registrerade partner eller sambo och det med hänsyn till samtliga omständigheter är sannolikt att barnet har avlats genom behandlingen. Föräldraskap måste, till skillnad från faderskap, alltid fastställas genom bekräftelse eller dom. Detta beror på att det i dessa fall inte finns någon motsvarighet till faderskapspresumtionen i 1 kap. 1 § FB. För fastställande av föräldraskap gäller i stort sett samma regler som för fastställande av faderskap (se avsnitt 4.3.2). Bestämmelserna i 1 kap. 9 § FB är bara tillämpliga i sådana fall där den assisterade befruktningen har utförts enligt 6 eller 7 kap. lagen om genetisk integritet m.m. De gäller således inte om behandlingen har utförts i privat regi eller utomlands (jfr bestämmelserna i 1 kap. 6 och 8 §§ FB). I de senare fallen ska i stället faderskap fastställas för spermiegivaren enligt bestämmelserna i 1 kap. 3–5 §§ FB. Om det är till fördel för barnet och övriga förutsättningar är uppfyllda, kan ett gemensamt föräldraskap för kvinnorna åstadkommas genom adoption (prop. 2004/05:137 s. 44). Även bestämmelserna i 1 kap. 9 § FB gäller vid tillämpning av bestämmelser i annan lag eller författning som tillägger släktskap eller svågerlag en rättslig betydelse. har under vissa förutsättningar en skyldighet att för- söka utreda faderskap eller föräldraskap och se till att detta fast- ställs. En första förutsättning är att det inte föreligger någon fader- skapspresumtion enligt 1 kap. 1 § FB. Även i de situationer där det föreligger en faderskapspresumtion kan nämnden ha en sådan skyl- dighet om vårdnadshavaren, vårdnadshavarna eller mannen (dvs. den man för vilken presumtionen gäller) begär att en utredning ska genomföras och detta framstår som lämpligt. Nämndens utredning ska då avse faderskapet för en annan man eller föräldraskapet för en kvinna. En andra förutsättning är att barnet står under någons vård- nad och har hemvist i . För skyldighet att utreda föräldra- skap, krävs dessutom att det kan antas att en kvinna ska anses som förälder enligt 1 kap. 9 § FB (2 kap. 1, 8 a och 9 §§ FB). ska inom ramen för sin utredning hämta in upp- lysningar från modern och från andra personer som kan lämna upp- Regler om assisterad befruktning gifter av betydelse. Utredningen ska bedrivas skyndsamt och nämn- den ska föra protokoll över det som kommer fram i utredningen (2 kap. 4 och 8 §§ FB). Om barnet har kommit till genom en assiste- rad befruktning och med samtycke från den person i ett par som inte har burit och fött barnet, bör socialnämnden kontrollera att ett skriftligt eller muntligt samtycke verkligen har lämnats. Om ett samtycke har lämnats skriftligen, kan nämnden be paret att ge in en kopia av samtyckeshandlingen. I andra fall kan nämnden inhämta behövlig information från den person som har ansvarat för den assiste- rade befruktningen. Denna person kan också behöva kontaktas i sådana fall där socialnämndens handläggare eller någon av parterna är tveksam till om barnet har kommit till genom en assisterad be- fruktning (se 5 kap. i SOSFS 2011:2). Om socialnämnden anser att frågan om faderskap eller föräldra- skap kan bedömas med tillräcklig säkerhet på grund av den genom- förda utredningen, bör nämnden bereda mannen eller kvinnan en möjlighet att bekräfta faderskapet respektive föräldraskapet (2 kap. 5 och 8 a §§ FB). får, som tidigare nämnts, bara god- känna en bekräftelse om det kan antas att en viss person är barnets far eller förälder (1 kap. 4 och 9 §§ FB). Det är inte tillåtet att gallra sådana handlingar som förekommer i en faderskaps- eller föräldraskapsutredning. Förbudet mot gallring gäller både för sådana handlingar som har kommit in till nämnden och för sådana handlingar som nämnden själv har upprättat (12 kap. 2 § socialtjänstlagen [2001:453]). Syftet med förbudet är bl.a. att tillgodose personers rätt till information om sina biologiska för- äldrar. Om faderskap eller föräldraskap för ett barn inte har fastställts genom bekräftelse, kan frågan prövas av allmän domstol. Bestäm- melser om detta finns i 3 kap. FB. De innebär i huvudsak följande. En talan om fastställande av faderskap eller föräldraskap ska väckas av barnet och kan föras mot flera män respektive kvinnor. Om socialnämnden är skyldig att försöka utreda faderskapet eller för- äldraskapet, ska barnets talan föras av nämnden och riktas mot de personer som skäligen kan komma i fråga som far eller förälder till Regler om assisterad befruktning Barnets talan får också alltid föras av modern, om hon har vårdnaden om barnet, eller av en särskilt förordnad vårdnadshavare. Om barnets talan förs av socialnämnden, ska talan väckas vid tingsrätten i den ort där nämnden finns. I andra fall ska talan väckas vid den tingsrätt där motparten eller en av motparterna ska svara i tvistemål i allmänhet eller, om det inte finns någon behörig dom- stol, vid . När socialnämnden har gjort en utredning om faderskapet eller föräldraskapet, ska nämnden till domstolen lämna in det protokoll som förts över utredningen. Protokollet ska delges motparten eller motparterna i samband med stämningen. Rätten ska se till att frågan om faderskap eller föräldraskap blir tillbörligen utredd och kan t.ex. förelägga socialnämnden att fullständiga sin utredning. Rätten kan också begära in de uppgifter som finns om en assisterad befruktning. En sådan begäran ställs till den som är eller har varit ansvarig för behandlingen eller till någon annan som har tillgång till uppgifterna (6 kap. 6 § och 7 kap. 8 § lagen om genetisk integritet m.m.). Rätten ska dessutom bereda var och en som kan föra talan på barnets vägnar en möjlighet att yttra sig i målet. Ett vittnesförhör får dock aldrig äga rum i syfte att styrka att vittnet har haft samlag med modern då barnet kan antas vara avlat. Om en dom om faderskap eller föräldraskap överklagas, ska den högre domstolen pröva frågan i hela dess vidd. Den högre dom- stolen ska också, om den kommer fram till att någon annan än en part skäligen kan komma i fråga som far eller förälder till barnet och en part begär det, undanröja den lägre domstolens dom och åter- förvisa målet till den domstol som först har dömt i målet. 4.3.6Föräldraskapet vid assisterad befruktning för ensamstående kvinnor