sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Hälsobiblio- teket ska erbjuda vårdens professioner att snabbt kunna hitta, sovra och använda evidensbaserat och kliniskt kunskapsunder- lag, som är enkelt tillgängligt, överblickbart och samlat sökbart på ett enda ställe. Utredningens bedömning: Regeringen bör besluta om en genomförandeorganisation med uppdraget att besluta den närmare hemvisten för hälsobiblioteket samt en organisation för att besluta vad som ska ingå i och hur det ska upphandlas, när det relevant. Skälen för utredningens förslag och bedömning: Olika former av kunskapsstöd tillhandahålls ofta på regional och lokal nivå i varierande utsträckning. Inera har också tecknat licensavtal med 1 600 e-tidskrifter, kunskapsstödet BMJ Best Practice och Cochrane Library, det s.k. Eira-samarbetet. Innehållet i görs tillgängligt via sjukhusbibliotekens webbsidor eller e-bibliotek. Där finns även sjukhusens egna, lokala prenumerationer på olika kunskapskällor. För de privata vårdgivare som inte har tillgång till e-biblioteket i sitt landsting/region, finns möjlighet att använda Eirakansliets e- bibliotek . Även om samarbetet mellan sjukhusbiblioteken är lovvärt är ett problem att det inte täcker in tillräckligt många användare, t.ex. den kommunala hälso- och sjukvården. Ett ytterligare problem är att det inte inkluderar det kunskapsstöd (eller den kunskapsstyr- ning) som staten står för, samt att det inte finns ett redaktionellt arbete som innebär att allt material är samlat sökbart oavsett språk. Trots tillgången till ovan redovisade tjänster har det dessutom visat sig att personalen i stor utsträckning använder frisökning på inter- net som stöd för kliniska beslut.9 Det finns då uppenbara problem 9 () 2013, Förutsättningar för ett nationellt hälsobibliotek, Förstudie. med att snabbt hitta tillförlitlig och kliniskt användbar information om vilken behandling som är evidensbaserad och rekommenderas. En viktig förutsättning för en kostnadseffektiv och högkvalita- tiv vård är spridningen och tillämpningen av bästa tillgängliga kun- skap. På lång sikt måste beslutsstöd, journal och kvalitetsregister integreras med varandra. Som en lösning på kort sikt föreslår utred- ningen att ett nationellt hälsobibliotek införs och görs tillgängligt för alla som verkar inom hälso- och sjukvården. Användarna ska snabbt hitta, sovra och använda evidensbaserat och kliniskt kun- skapsunderlag, som är enkelt tillgängligt, överblickbart och samlat sökbart på ett enda ställe. Detta bör inkludera vetenskapliga kun- skapskällor, beslutsstöd, riktlinjer och vårdprogram. Syftet med hälsobiblioteket är att stödja det kliniska arbetet och besluts- fattandet i syfte att öka vårdens kvalitet. En generell kvalitets- ökning inom vården går hand i hand med ökad effektivitet. Hälso- kan också bidra till ökad jämlikhet över landet. Ett liknande verktyg finns redan i och samarbete med dem bör därför sökas både kring uppbyggnad av hälsobiblioteket men också kring avtalen med leverantörer av innehållet till hälsobiblioteket. Genom att enligt norsk modell dessutom ge befolkningen till- gång till hela eller valda delar av hälsobiblioteket skulle det dels bidra till att stärka patienternas och brukarnas kunskap, ställning och inflytande på den egna vården, dels sannolikt bidra till en för- bättrad hälsa hos patienter och brukare. Det skulle ha ett stort symbolvärde gentemot såväl befolkning som vårdens anställda. Dessutom kan en informerad, initierad patient innebära vinster vad gäller vårdens effektivitet. En nationell tillgång till hälsobiblioteket förenklar också möjliga frågor om och hur t.ex. privata vårdgivare, statliga myndigheter, universitet och högskolor eller andra organi- sationer ska kunna få tillgång till hälsobiblioteket. Regeringen bör ta initiativ till införande av hälsobiblioteket och delfinansiera det. Regeringen bör söka få till stånd samfinansiering med huvudmännen så långt möjligt. Ur ett huvudmannaperspektiv finns ett stort intresse av att samtliga vårdgivare har ett så fullstän- digt kunskapsstöd som möjligt och av att detta tillgängliggörs på det mest effektiva sättet. Utredningen bedömer att ekonomiska bidrag för hälsobibliote- ket inte aktualiserar om statsstöd (artikel 107 EUF- fördraget). Stödet hotar inte att snedvrida konkurrensen eftersom avtalen med leverantörer till hälsobiblioteket bör träffas efter upp- handling. I ett senare skede finns möjlighet att utveckla integration av tjänsterna från ett nationellt hälsobibliotek med journalsystemen. Exempel på påbörjad sådan integration finns t.ex. i läns landsting där ett beslutsstöd för specialiserad vård (Up-to-date) ska integreras i journalsystemet. Utredningen bedömer att införandet av ett hälsobibliotek förut- sätter att en genomförandeorganisation uppdraget att besluta den närmare hemvisten för hälsobiblioteket samt en organisation för att besluta vad som ska ingå i och hur det ska upphandlas, när det relevant. 15Åtgärder för att minska den administrativa bördan Sammanfattning: Många av utredningens förslag i betänkandet i övrigt innebär en minskad administrativ börda. Utredningen rekommenderar att staten och huvudmännen på alla nivåer ska verka för att belysa och begränsa de administrativa konsekvenserna för hälso- och sjukvården i samband med beslut eller andra åtgärder. För regeringens del föreslår utredningen förordningsändringar som innebär skyldigheter att göra detta. Utredningen föreslår att de myndigheter som begär intyg av hälso- och sjukvården ska samordna och begränsa kraven på intyg. 15.1Den administrativa bördan har ökat och orsakerna är mångfacetterade Utredningen konstaterar att den administrativa bördan har ökat i hälso- och sjukvården. Kraven på registreringar, dokumentation, rapporteringar och olika former av mätningar och uppföljningar är betydande. Det hävdas ibland i debatten att sjukvårdens admini- strativa börda beror på styrnings- och managementmodeller som härrör från New Public Managament (NPM). Utredningens bedöm- ning är att styrningsprinciper och filosofier hämtade ur NPM förvisso är en del av förklaringarna till varför den administrativa bördan upplevs som alltför betungande. Men utredningen anser vid en samlad bedömning att NPM endast förklarar en del av orsaker till frustrationen över den administrativa bördan. Att vården lägger stora/alltför stora resurser på administration förklaras i stället av en rad interagerande orsaker vilket utredningen redovisat i avsnitt 6.6. Åtgärder för att minska den administrativa bördan Är lösningen att ta bort vissa krav på administration? De administrativa kraven på hälso- och sjukvården har sannolikt ökat. Om de är orimliga är en annan fråga. I den allmänna debatten utmålas ”administration” ofta som något onödigt och byråkratiskt. Men granskar man syften och motiv för vart och ett av de admi- nistrativa kraven så har de så gott som alltid ett berättigat syfte i den speciella kontext som varit när kraven ställdes. Olika delar och aktörer i sjukvårdssystemet ställer administrativa krav på varandra och sannolikt anser ingen kravställare att deras krav är orimliga för mottagaren. Sett ur ett större perspektiv är denna styrningstrend i vården del av en samhällstrend – liknande debatt förefaller före- komma även inom skola, socialtjänst och andra kunskapsintensiva verksamheter. Utredningen anser att debatten kring administration och NPM fört det goda med sig att medvetandegraden ökat vad gäller skadeverkningarna av alltför många administrativa krav. Vidare verkar medvetandet höjas om att administration inte kan hanteras som en sorts ”fri nyttighet” som kan belastas utan gräns. Vad gäller statens krav som renderar administrativt arbete har utredningen särskilt analyserat de lagbundna kraven. Samtliga dessa krav har tillkommit efter omfattande utredningsarbete där utre- darna haft i uppdrag att lösa en viss uppgift. Förslagen har sedan antagits av . Man får förmoda att de krav av administrativ karaktär som lagstiftare och myndigheter ställer noga avvägts mot eventuella nackdelar. Borttagande av administrativa krav som finns för att lösa ett visst problem måste således föregås av utredning för att förslå andra åtgärder för att uppnå det syfte det administrativa kravet var avsett att uppnå. Sådana frågor behöver utredas från grunden om man på ett seriöst sätt ska kunna finna andra sätt att åtgärda det problem som det administrativa kravet var avsett att åtgärda. En rimlig strategi för framtiden bör vara att staten tar ansvar för att följa upp de administrativa krav som staten ställt i lag eller föreskrift i syfte att överväga om de administrativa kraven är adekvata och ska behållas. Åtgärder för att minska den administrativa bördan Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) ska vårdgivare dokumentera sitt patient- säkerhetsarbete i en så kallad patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhets- berättelsen ska skrivas och göras tillgänglig för den som vill ta del av den. Patientsäkerhetsberättelsen har flera syften: –Vårdgivaren får bättre kontroll över verksamhetens patientsäkerhetsarbete. –Det blir enklare att ge andra intressenter tillgång till information, exempel- vis allmänheten, patienter, andra vårdgivare och patientorganisationer. Patientsäkerhetsberättelsen innebär en form av uppföljningsadministration för alla vårdgivare. Sätta plåster eller åtgärda de verkliga orsakerna? Utredningens uppfattning är vidare att en ambition att ta bort enskilda administrativa krav i lagstiftningen sannolikt inte kommer att förbättra situationen nämnvärt. En utgångspunkt för krav- ställande på administrationen är att de uppgifter som behövs för uppföljning och rapportering av olika slag ska vara enkla att hantera. En rapportering enligt visst krav, t.ex. inrapportering till kvalitetsregister, ska kunna enkelt gå att hämta ur systemet där patientdata redan finns lagrat. Där är inte utvecklingen . Lite hårddraget: valet står då mellan att sänka uppföljningskraven eller att åtgärda de ineffektiva verksamhetsstöden. Utredningen anser att vägvalet måste vara att åtgärda de IT-baserade verksamhets- stöden. Att sänka kraven på uppföljning generellt sett kan vara förödande för hälso- och sjukvården, kunskapen om verksamhetens arbete och resultat är centralt för att vården ska kunna utvecklas och förbättras. Dock måste kraften komma mer underifrån, dvs. uppföljningen måste ha förankring i professionerna och i större utsträckning utformas i nära samverkan med verksamheterna. Utvecklingen av kvalitetsregister är ett exempel på detta. Tillämp- ningen av parametrar från register i olika ersättningssystem är i många fall exempel på motsatsen. Ett annat vägval är om kraven på dokumentation om patientens vård bör sänkas för att dokumentation av alla aktörer som deltar i patientens vård är så tidskrävande. Utredningen menar att det är bristen på kontinuitet, och särskilt personlig kontinuitet, som är en Åtgärder för att minska den administrativa bördan grundorsak till att produktion av dokumentation och inläsning av sådan blir så viktig och omfattande. En annan orsak till att dokumentationen är så betungande är att hälso- och sjukvården har en utbredd tradition av dubbeldokumentation och att dokumentera långt utöver de juridiska kraven. Det är en orimlig tanke att sänka de juridiska dokumentationskraven. Utredningen anser att det är grundorsaken – bristande kontinuitet som behöver åtgärdas i kombination med att sjukvårdshuvudmän och verksamheter behöver vidta åtgärder för att stävja dubbel- och överdokumentation. 15.2Många av utredningens förslag innebär en minskad administrativ börda Som konstaterats i föregående avsnitt finns ingen ”quick fix” för den administrativa bördan inom hälso- och sjukvården. Många samverkande faktorer bidrar till problemen. Flera av de förslag och rekommendationer som utredningen lämnar kan innebära en väsentligt minskad administrativ börda. En väsentlig del av administrationen bottnar i vilka styrmedel som landstingen använder i sin styrning och hur de utformas t.ex. genom villkor för ersättning inom vårdvalssystemen för primär- vård. Variationerna över landet är stora eftersom ersättnings- systemen skiljer sig åt. Det verkar dock finnas en klar tendens till successivt ökande detaljstyrning. Antalet indikatorer att rapportera tenderar att öka genom att nya införs utan att gamla tas bort. I de fall ersättningssystemen är detaljerade, dvs. innehåller många indikatorer, skapas en tung administrativ börda kopplat till ekonomiska styrmedel. I avsnitt 11 lämnar utredningen rekommendationer om minskad detaljstyrning. Åtgärder för att minska den administrativa bördan Verksamhetsstöden sätter i stor utsträckning förutsättningarna för hur betungande de administrativa uppgifterna blir, oavsett om det handlar om patientnära administration eller uppföljningsadministra- tion. Det administrativa arbetet upplevs av många som trögt, bl.a. därför att verksamhetsstöden har omfattande brister. Det krävs inloggningar i många olika system och systemen kommunicerar inte så att information förs över från ett system till ett annat. I avsnitt 14 lämnar utredningen förslag och rekommendationer till åtgärder för att förbättra informationshanteringen och verk- samhetsstöden i hälso- och sjukvården. En stor del av det som hälso- och sjukvårdspersonalen dokumen- terar i journalen är onödigt, antingen för att anteckningarna är för omfattande eller för att uppgifterna redan finns i journalen. I avsnitt 14.5.4 lämnar utredningen förslag till ökade krav på och stöd till arbetet med dokumentation i vården. Utredningen bedömer att bristen på kontinuitet är en av de starkast bidragande orsakerna till onödig dokumentation och därmed en stor administrativ börda. I avsnitt 13 lämnar utredningen rekommendationer om åtgärder för att stärka kontinuiteten Rationell fördelning av arbetsuppgifter med rätt använd kompetens På grund av ett minskande antal vårdadministratörer har det administrativa arbetet i vården genomgått en ”amatörisering”, dvs. det arbetet utförs i högre grad av professioner som har en annan kompetens än administration. Förutsättningarna att fördela arbets- uppgifter som ett led i ändrade arbetssätt i vården är goda och kan minska ineffektivitet. I avsnitt 12 lämnar utredningen rekommendationer om ändrade arbetssätt. Åtgärder för att minska den administrativa bördan 15.3Administrativa konsekvenser ska belysas och begränsas Utredningens bedömning: Staten och huvudmännen bör på alla nivåer verka för att belysa och begränsa de administrativa konsekvenserna för hälso- och sjukvården i samband med beslut eller andra åtgärder. Skälen för utredningens bedömning: Utredningens kartläggning visar att de statliga kraven på administration som riktas mot hälso- och sjukvården är stora. Antagligen ställs minst lika omfattande administrativa krav av huvudmännen gentemot sina verksamheter. Utredningen har inte sett något uttryckligt exempel på att en inriktning i styrningen från stat eller huvudmän varit att begränsa konsekvenserna när det gäller administration. Inte heller har vi sett något exempel på att man gjort konsekvensbeskrivningar av de administrativa kostnaderna vid förändringar, t.ex. vid lagstiftning eller annan normering, införande av krav på rapportering till register eller införande av ersättningssystem. Självklara frågor som både stat och huvudmän borde ställa är hur den som träffas av förändringen ska hantera denna i administrativt hänseende. Vad blir ”kostnaden” för detta, t.ex. mätt . Går det att ställa kravet på något annat sätt som gör att den administrativa kostnaden blir lägre? Ett annat viktigt led i en sådan analys bör vara om kostnaden står i proportion till nyttan med förändringen. Vid värdering av nyttan bör nyttan för patienten/ brukaren vara utgångspunkten. Utredningen gör bedömningen att inriktningen på statens och huvudmännens styrning på alla nivåer bör vara att belysa och begränsa de administrativa konsekvenserna. Förutsättningarna för och konsekvenserna av att ompröva samtliga befintliga krav är svåröverblickbara och utredningen avstår från att lägga ett sådant förslag. Däremot skulle ett avgränsat område kunna användas som ett pilotprojekt för att undersöka hur det kan göras. Utredningen bedömer att krav på intyg från hälso- och sjukvården är ett lämpligt sådant område, se nedan. Åtgärder för att minska den administrativa bördan Däremot anser utredningen att det vid kommande förslag ska införas krav på konsekvensanalyser när det gäller de administrativa kostnaderna, vilket utvecklas i följande avsnitt. 15.3.1Staten ska analysera, belysa och begränsa administrativa konsekvenser av förslag och beslut Utredningens förslag: I betänkanden från kommittéer och särskilda utredare som beslutats av regeringen ska administrativa konsekvenser av förslagen redovisas. Ett tillägg med denna innebörd ska göras i 15 § kommittéförordningen. När en myndighet begär in uppgifter eller utövar tillsyn ska myndigheten se till att de administrativa konsekvenserna begränsas. Ett tillägg med denna innebörd ska göras i 19 § myndighetsförordningen. De administrativa konsekvenserna ska redovisas i den konsekvensutredning som ska föregå beslut om föreskrifter eller allmänna råd. Ett tillägg med denna innebörd ska göras i 4 § förordningen om konsekvensutredning vid regelgivning. Utredningens rekommendation: eller den myndighet regeringen bestämmer bör få i uppdrag att utarbeta en vägledning för administrationskonsekvens- beskrivningar. Skälen för utredningens förslag och rekommendation: Utredningen gör i föregående avsnitt bedömningen att både stat och huvudmän bör verka för att begränsa de administrativa konsekvenserna av beslut och andra åtgärder. För statens del gäller detta först och främst regeringens beslut. För att ge regeringen ett mer fullständigt underlag för beslut och för möjlighet att få frågan belyst även under en remissomgång är det naturligt att kommittéer och särskilda utredare, som det första ledet i lagstiftningskedjan, bör analysera och beskriva de administrativa konsekvenserna av sina förslag. I den nuvarande 15 § kommittéförordningen (1998:1474) anges att ”om förslagen i ett betänkande har betydelse för den kommunala självstyrelsen, ska konsekvenserna i det avseendet anges i betänkandet. Detsamma gäller när ett förslag har betydelse för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för syssel- Åtgärder för att minska den administrativa bördan sättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrations- politiska målen.” Utredningen föreslår att bestämmelsen komplet- teras med en uppmaning att också belysa konsekvenserna för den administrativa belastningen inom offentligfinansierad verksamhet. Utredningen bedömer att det inte vore lämpligt eller ens önskvärt att avgränsa denna skyldighet till att avse endast hälso- och sjukvården. Problemen avseende en omfattande administrativ belastning finns i många sektorer inom offentlig finansierad verksamhet, se avsnitt 6.6. Av utredningens kartläggning av administrativa krav på hälso- och sjukvården framgår att en väsentlig del av kraven har sitt ursprung i när förvaltningsmyndigheter begär in uppgifter eller utövar tillsyn. Utredningen bedömer därför att myndighets- förordningen (2007:515) bör kompletteras med en uppmaning att begränsa de administrativa konsekvenserna. Av 19 § framgår att myndigheten ska se till att de kostnadsmässiga konsekvenserna begränsas när den begär in uppgifter eller utövar tillsyn. Bestäm- melsen ska kompletteras med en uppmaning att begränsa även de administrativa konsekvenserna. De nu refererade kraven har ofta författningsmässigt stöd, främst genom myndigheternas föreskrifter i olika frågor. Innan en myndighet beslutar om föreskrifter eller allmänna råd bör den vara skyldig att utreda konsekvenserna även i administrativt hänseende. I 4 § förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regel- givning anges att ”innan en myndighet beslutar föreskrifter eller allmänna råd, ska myndigheten 1.utreda föreskrifternas eller de allmänna rådens kostnadsmässiga och andra konsekvenser i den omfattning som behövs i det enskilda fallet och dokumentera utredningen i en konsekvens- utredning, och 2.ge statliga myndigheter, kommuner, landsting, organisationer, näringslivet och andra som kostnadsmässigt eller på något annat betydande sätt berörs tillfälle att yttra sig i frågan och om konsekvensutredningen. Åtgärder för att minska den administrativa bördan Utredningen föreslår att en uppmaning att utreda även de administrativa konsekvenserna ska tas in i bestämmelsen. Vägledning för att beskriva administrativa konsekvenser Som konstaterats har utredningen inte stött på något exempel på en utredning eller beskrivning av konsekvenserna för administrationen i hälso- och sjukvården (med undantag för betänkandet Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20), som togs fram som en del av utredningens arbete). Utredningen har i föregående avsnitt skisserat några frågor som bör ställas i en sådan utredning. Utredningen bedömer dock att det behövs en mer strukturerad vägledning för hur denna typ av analyser och beskrivningar kan göras. Regeringen bör ge en myndighet uppdraget att ta fram en sådan vägledning, som kan vara allmängiltig för alla de typer av beskrivningar som ska göras enligt de förordningsändringar som föreslås ovan. Ekonomistyrnings- verket kan vara en lämplig mottagare av ett sådant uppdrag. För att förhindra att de statliga myndigheterna i onödan bidrar till att den administrativa bördan ökar har Rådet för statlig styrning med kunskap enats om att använda en checklista vid framtagande av nya riktlinjer, föreskrifter eller kunskapsstöd men också vid tillsyn. Frågor myndigheterna tänker ställa sig handlar om följande. –Finns koppling till andra myndigheters krav på dokumenta- tion/administration? –Ställs ökade eller nya krav på dokumentation/administration? På vilket sätt är de nya kraven befogade? –Leder nya krav på dokumentation/administration till någon förbättring för den enskilde? –Kan något tidigare krav på dokumentation/administration sam- tidigt tas bort? –Ger det som föreslås/beslutas stöd i vad som ska dokumenteras och/eller administreras? Utredningen bedömer att checklistan med fördel kan ingå i ett arbete med en vägledning för att beskriva administrativa konsekvenser. Åtgärder för att minska den administrativa bördan 15.3.2Huvudmännen behöver analysera, belysa och begränsa administrativa konsekvenser av beslut Utredningens rekommendation: Huvudmännen bör vid beslut som rör verksamheten analysera de administrativa konse- kvenserna Huvudmännen bör i sin uppföljning av hälso- och sjukvårds- verksamheter se till att de administrativa konsekvenserna av uppgiftsinsamlingen begränsas. Skälen för utredningens rekommendation: Som konstateras ovan behöver både staten och huvudmännen verka för att begränsa de administrativa konsekvenserna i samband med uppföljning eller styrning av vården. För huvudmännens vidkommande saknas det författningar som reglerar detta och utredningen har inte sett att det är möjligt att föreslå någon sådan, bl.a. med hänsyn till att huvudmännens sätt att styra och följa upp vården är ett oreglerat område. Det kan dock konstateras att behoven av analys och beskriv- ningar av konsekvenserna i administrativt avseende av olika åt- gärder är lika stora hos huvudmännens som för staten. Även för huvudmännens del gäller det hela ”kedjan” från utredning och beredning av beslut till huvudmannens interna ”reglering” liksom vid åtgärder för uppföljning och kontroll. Den vägledning för att beskriva administrativa konsekvenser som utredningen föreslår ska tas fram i föregående avsnitt bör kunna användas även av huvud- männen. 15.4Ett samordnat arbete med hälso- och sjukvårdens intyg