sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — 15 Statskontoret: Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre Utvärdering av överenskommelsen mellan regeringen och SKL, Slutrapport, 2015. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna givetvis nödvändiga verktyg i verksamheten men måste användas med sunt förnuft och kan inte ersätta personliga kontakter. sätts alltför stor tilltro till industrialismens logik där arbetstagares arbete i det totala systemet noga förpackas i befattningsbeskriv- ningar på detaljnivå och kompetensen styckas upp för att i detalj kunna tidsklockas och kvantifieras. I vård och omsorg där patient- mötet är att betrakta som ett hantverk passar en sådan logik, fullt ut tillämpad, ganska illa. Vård och omsorgsprofessionellas kun- nande och skicklighet kan svårligen fullt ut avgränsas och delas upp i skilda delar. Dessutom måste beaktas individuell skicklighet och fallenhet hos olika personer inom samma profession. Verksam- hetens uppdrag ska definieras ner på millimeternivå i verksamhets- planer. De professionellas insatser ska noga dokumenteras, annars syns de inte. Vård och omsorg har lämnat en muntlig tradition till förmån för en skriftlig. Den muntliga kommunikationens fördelar av direkthet och möjligheter till nyansering och interagerande går förlorade. Denna logik accentueras av samhällstrender, inte minst den rädslans kultur som finns beskrivet i avsnitt 6.6.3. Verktyg för ledning och styrning som nämns ovan behövs gi- vetvis, men utredningens uppfattning är att man i vissa avseenden fäster för stor vikt vid deras potential som styrmedel. Vården och omsorgen är visserligen storskalig; den omfattar många anställda, patienter och brukare till en sammantaget mycket stor del av sam- hällets samlade resurser. Men vård och omsorg är små- skalig verksamhet av hantverkskaraktär, där varje enskilt patient- möte kräver skicklighet och yrkeskunnande som är långt mer raffi- nerat än vad en verksamhets uppdragsbeskrivning eller den enskilde professionelles befattningsbeskrivning har möjlighet att fånga. Vårdens och omsorgens indelningar i organisationer, avdelningar och enheter skapar alltid gränser. Och kanske ligger i människans natur att vi vill ha exakt klarhet i uppdrag och ansvar, vad som är respektive inte är den egna verksamhetens uppgifter. På mot- svarande sätt är det vanligt att olika yrkesgrupper inom vården söker precisera vad som är den egna yrkesprofessionens uppdrag och ansvar i en helhet och vad som är någon annans uppdrag. Ut- redningens uppfattning är att det inte är möjligt att göra fullt ut. Vårdens professioner har kunskaper som är gemensamma/ överlappande till viss del och som är specifika för respektive yrkes- grupp till viss del. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Vad som är specifika kunskaper för den egna yrkesgruppen kan förändras och tyngdpunkter i den egna professionens kun- skapsmassa kan förflyttas . Det kan ske efter centrala beslut (exempelvis innehåll i utbildningarna) eller genom att utvecklingen och patienter/brukares behov leder dit. Ett nära samarbete mellan olika yrkeskategorier kan dessutom vidga det egna kunnandet. Strävan mot att definiera sin egenart och uppdrag passar väl in i en hierarkisk och sekventiell logik där man – åtminstone i teorin – kan dela upp den enskildes process i delar. Utredningen har i många sammanhang stött på önskemål om att tydliggöra uppdrag och ansvar. Vad får en sjuksköterska göra? Vad är ortopedklinikens ansvar och vad är primärvårdens ansvar? Vem ansvarar för suicid- prevention? Det verkar råda en slags allmän tro på att tydliga grän- ser ger ökad trygghet. Utredningens uppfattning är att det är kontraproduktivt att låsa fast ansvarsgränser mellan professioner. Det kommer alltid finnas både överlappningar och gråzoner och gråzoner över vem som får göra vad kan vara en bra grund för ut- veckling. Exempel i sammanhanget är barnmorskors möjlighet att skriva ut vissa läkemedel. En självklarhet men omdiskuterat när det infördes. Vårdens och omsorgens egenart är att det handlar om männi- skor som av olika skäl behöver hjälp av medicinsk, social, omvård- nads-, stöd- och servicekaraktär. Människor med komplicerade tillstånd eller multisjuka personer behöver tjänster från olika en- heter i det samlade systemet där olika delar i systemet behöver samverka med varandra över organisatoriska och kompetens- mässiga gränser. Ju mer vi har definierat gränser för olika verksam- heter och yrkeskategorier desto större blir möjligheten att korsa gränserna. Organisationsforskaren talar om de organisatoriska mellanrum som uppstår när vi organiserar genom att dela upp, skapa enheter och dra gränser.16 För människor som har lätt avgränsade problem som går att åt- gärda med ett begränsat antal aktörer eller enheter i standardiserade förlopp är detta inget större problem men för personer med sam- mansatta behov är undantagen regel och variationerna många och ofta oförutsebara och unika för varje individ. 16 Organisatoriska mellanrum i vård, skola och omsorg, , Uppdrag Välfärd 2014. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna insatser av olika karaktär som kombineras i rätt mängd och i exakt rätt tid utifrån den unika situationen, dvs. en komplex tjänst. Be- hovet av att integrera och kombinera tjänster går helt på tvärs mot de hierarkiska styrprinciper som vi tar för självklara. Organi- sation av komplexa tjänster kräver andra styrprinciper än de tra- ditionellt hierarkiska. Det går inte i de fallen att dela upp ansvar och dra gränser mellan olika enheter och professionella som funge- rar för andra typer av tjänster. Organisering av komplexa tjänster kräver både förhållningssätt och ageranden som är direkt motsatta till att dela upp, skapa enheter och dra upp gränser. Det i handlar stället om att foga samman och organisera de relationer som be- hövs för att hantera situationer som inte är standardiserbara. Orga- niseringen kräver andra styrprinciper och ledarskap som kan verka mer horisontellt och nyttja gråzoner i stället för att söka bygga trygghet och identitet genom att skapa gränser. De framgångsrika exempel på samverkan som utredningen tagit del av har lyckats med just detta och har i själva kulturen anammat detta synsätt på den verksamhet som bedrivs. Fokus ligger inte på att definiera eller bevaka organisatoriska gränser eller gränser mellan vilken yrkes- kategori som gör vad. Utredningen menar att detta synsätt behöver vara en central utgångspunkt i formande av samverkan . Nedanstående modell visar alternativa styr- och ersättningsprin- ciper som bättre skulle främja en sådan ökad integrering och ge- mensamt ansvarstagande. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Källa: Icke värdeskapande episoder i äldres vårdkedjor. En analys av komplexa flöden, , , . Leading Health Care 2012 s. 59. 6.2.3Statens styrning av samverkan Utredningen har i avsnitt 6.1.4 redovisat huvuddragen för den stat- liga styrningen, och då med betoning på den juridiska styrningen av hälso- och sjukvården. Utredningens analys är att statens styrning i huvudsak berört handläggnings- och administrativa processer. Inte minst gäller detta samverkansområdet där statens juridiska styrning handlat om skyldighet för huvudmännen att avtala om samarbete samt en mångfald av planeringsbestämmelser på individnivå. Staten har inte riktat den juridiska styrningen mot att reglera strukturer för samverkan. I statens övriga styrning med informella styrmedel, inte minst genom styrning med prestationsbaserade styrmedel och överenskommelser med SKL, har fokus också varit att huvudmän- nen på olika sätt belönats om man genomfört vissa procedurer till- sammans; exempelvis gemensamma inventeringar och upprätta gemensamma handlingsplaner. Men ingenting i statens styrning anger att huvudmännens uppdrag som genomförs i olika verksam- heter måste hänga ihop i det praktiska utförandet. Den flora av olika planeringsbestämmelser på individnivå som redovisas i avsnitt 4.2.4 måste förstås så att tanken är att de pro- fessionella runt den enskilde på individnivå ska få ihop de olika uppdragen till en fungerande helhet i både teori och praktik för den Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Utredningens uppfattning är att planering på individnivå är viktig ur den enskildes perspektiv då den möjliggör överblick och skapar sammanhang och ger den enskilde en utökad möjlighet att delta i och påverka det stöd som ges. Men planeringsbestäm- melser på individnivå kan, enligt utredningens uppfattning, inte kompensera för att de berörda verksamheterna drivs i stuprörslogik utifrån olika organisatoriska gränser. Utredningen anser att det finns övertygande bevisning för slut- satsen att det sätt som staten styrt på genom lagstiftning, före- skrifter, stimulansmedel och liknande tillfälliga stödformer inte fungerar för att uppnå ett effektivt resursutnyttjande när det gäller människor som behöver insatser från samverkande organisationer. Det skadar sannolikt inte att styra genom att ställa krav på samver- kan och samarbete på det övergripande sätt staten gjort men det har de facto inte löst problemet. Samverkan är i mycket hög ut- sträckning fortfarande ett arbetssätt som de flesta accepterar i teo- rin men som alltför sällan tillämpas fullt ut. Krav på samverkansavtal på det sätt staten lagreglerat skyldig- heten måste ifrågasättas då utredningen har svårt att se att avtalen i tillräcklig omfattning utgår från forskning om fungerande samver- kan. Samverkansavtalen kan göra nytta på det sätt att huvud- männen påminns om varandras existens och att man närmar sig varandra på olika sätt. Men som underlag för styrning av effektiva arbetssätt över huvudmanna- och verksamhetsgränser är dagens samarbetsavtal enligt utredningens uppfattning inte tillräckligt. Kommunalt självstyre och stor handlingsfrihet är en viktig del för att verksamheter ska kunna bedrivas kostnadseffektivt. Denna mekanism fungerar väl avseende verksamhet och uppdrag som kommunen respektive ensamt har full rådighet över. I sammanhang där utfallet av de primärkommunala uppdragen i det praktiska utförandet är avhängigt hur väl de landstingskommunala uppdragen utförs, fungerar de underliggande effektiviserings- mekanismerna annorlunda. Och vice versa. I juridisk mening kan allt göras rätt, men det sammantagna utfallet kan bli både sämre för patienterna och sammantaget dyrare sett ur ett systemperspektiv. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna I medelstora staden x stängs en landstingsdriven vårdavdelning om tio vård- platser. Kommunen Y (som inte informerades innan vårdavdelningen stängde) får högre och fler behov att tillgodose. I lilla staden Z görs en psykogeriatrisk avdelning om 12 vårdplatser på det lilla sjukhuset om till en allmän vårdavdelning. Personalen med spetskompe- tens omfördelas eller flyttar till annat sjukhus. Kommunen i lilla staden mister tillgång till konsultation av spetskompetens och en specialiserad resurs som man försöker kompensera genom att bygga upp egen kompetens och egen korttidsverksamhet. Kommunen i medelstora staden Ä beslutar att inte längre driva det mobila socialpsykiatriska teamet och . Patienterna söker sig till akutmottagningen dessa tider. Kommunen i medelstora staden Ö bedömer att man inför helgen har 14 instabila äldre som vårdas i säbo eller i det egna hemmet. Sjukvården (varken primärvården eller stadens sjukhus) har inte möjlighet att göra hem- besök . Rådet till kommunen är att åka in till sjukhusets akut- mottagning med dessa patienter för bedömning. (Exemplen är verkliga men anonymiserade.) Nuvarande juridiska utformning av huvudmännens skyldigheter innebär en stringent tillämpning av det kommunala självstyret, var och en finansierar och ansvarar för sitt och har rådighet över sina verksamheter. Ingen huvudman har tolkningsföreträde över den andra vilket innebär att alla former av samverkan och graden av samarbete är upp till två helt självständiga parters ömsesidiga vilja. Vill bara en part gå in i ett fördjupat samarbete men inte den andra huvudmannen – då blir det inget. I 8 § HSL framgår att i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska samverka med samhällsorgan, orga- nisationer och privata vårdgivare. Motsvarande bestämmelse för kommunen finns i 21 § HSL. skyldighet att planera verksamheten är inte reglerad på samma sätt. I 3 kap. 1 § SoL fram- går att socialnämnden ska medverka i samhällsplaneringen och i samarbete med andra samhällsorgan, organisationer, föreningar och enskilda främja goda miljöer i kommunen. Av 2 § 3 kap. framgår att medverkan i samhällsplaneringen särskilt syftar till att påverka utformningen av nya och äldre bostadsområden i kom- munen. I 3 kap. 2 § andra stycket SoL stadgas att även i övrigt ska ta initiativ till och bevaka att åtgärder vidtas för att skapa en god samhällsmiljö och goda förhållanden för barn och Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna ungdom, äldre och andra grupper som har behov av samhällets sär- skilda stöd. Någon direkt skyldighet för finns alltså inte att planera verksamhet enligt socialtjänstlagen i samverkan med . Utredningen anser vid en samlad bedömning att huvudmännens nuvarande skyldigheter att planera verksamheten tillsammans vad gäller grupper av personer som behöver ett sam- mansatt stöd är alltför svagt utformade. 6.2.4Några framgångsrika exempel på samverkan Närvård västra arbetar på ett sätt som utredningen be- dömer som mycket framgångsrikt. Där har man lyckats skapa en organisatorisk helhet av verksamheter över huvudmannagränser, flera mikrosystem harmonierar med varandra. Närvård västra består av sex kommuner med ett upptagningsområde om ca 96 000 invånare. Sjukvårdsutbudet om- fattar elva vårdcentraler (varav fyra privata) och ”sjuk- hus ” som ingår i (SkaS) som i sin tur är en av fyra sjukhusgrupper i . Inom i västra har de landstingsfinansierade insat- serna och de kommunalt finansierade insatserna integrerats och ges utifrån en annan ”förmedlingslogik” än de traditionella förmed- lingsformerna. Modellen bygger på samverkande mikrosystem och där tjänsterna ges i patientens hem. Vidare arbetar man utifrån en gemensam bild av målgruppernas behov som inte utgår ifrån lag- stiftningens definitioner av målgrupper utan indelningen av mål- grupper sker utifrån hälsostatus och behov.’ Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Källa: Bearbetning av modell från ”The to Sustainability in Healthcare: exploring the role of learning microsystems”, et al, 2009. Ett närsjukvårdsteam som består av en läkare (geriatriker) och två specialistsjuksköterskor riktar sig till patienter med komplexa be- hov av medicinsk vård och omsorg och där vården kräver en sam- verkan mellan hemsjukvård, primärvård och slutenvård. Vården ges i form av hembesök. Teamets läkare är patienternas fasta vårdkontakt och ”rondar” sina inlagda patienter vid medicin- kliniken. Det geriatriska arbetssättet som teamet tillämpar avlastar medicinkliniken och är ett sätt att lösa bristen på medicinvård- platser i västra delen av . Hemsjukvården har en mobil hemsjukvårdsläkare med uppgift att förbättra medicinsk planering och läkemedelsbehandling, ge ökad trygghet för individen samt att ge bättre och rättvisare bedömningar i individens hemmiljö i samarbete med den kommu- nala hemsjukvården. För hemsjukvårdssjuksköterskorna är den mobila hemsjukvårdsläkaren alltid nåbar, vilket innebär ett mycket effektivare arbetssätt jämfört med att lägga ner många timmar på Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna att hitta rätt läkare vid vårdcentralerna. Det råder ett öppet klimat med nära kommunikation och flexibelt stöd i samarbetet. Denna förtroendefulla kultur och samarbetsanda sprider trygghet bland både sjuksköterskor i hemsjukvården, rehabpersonal, och biståndsbedömare m.fl. Det mobila palliativa teamet medverkar till avancerad vård i hemmet i samarbete med kommunens sjuk- sköterskor och hemvård. Det palliativa teamet är en länk mellan de olika vårdgivarna och hemmet/boendet i ett nära samarbete med den palliativa slutenvården vid ett hospice. Ovan nämnda vårdmodeller arbetar utifrån mobila och upp- sökande grunder, som därmed förstärker hemsjukvårdens arbets- sätt genom att förmedla tjänsterna direkt till målgruppen i deras boende. Vården blir proaktiv och inte reaktiv. Kontinuiteten är hög eller mycket hög. Hemsjukvårdens stöd till målgruppen är basen och förstärks effektivt av närsjukvårdsteamet samt att läkarinsatser i hemmet kan säkras genom den mobila hemsjuk- vårdsläkaren. För de patienter som är i en palliativ fas blir det mo- bila palliativa teamet ett viktigt stöd. Källa: HCM:s sammanställning utifrån underlag och beskrivningar av Närsjukvård västra g. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Samverkan mellan olika aktörer i västra har utvecklats successivt men sannolikt har den gemensamma ledningsgruppens operativa arbetssätt haft betydelse för utvecklingen. Vårdproces- serna är gemensamt finansierade av de involverade kommunerna, och primärvården, vilket har förstärkt del- ägandet av de gemensamma resurserna. Vidare har detta bidragit till ökat ansvarstagande från var och en samt till ett ömsesidigt vär- nande av den gemensamma verksamheten. Lednings- och styr- ningsansvaret korsar traditionella verksamhets- och huvudmanna- gränser vilket har möjliggjort en utveckling av sömlösa vård- och omsorgsprocesser. har därmed lyckats undvika sådana effekter av bristande samägande som annars är alltför van- liga i sammanhang där många parter äger varsin del men där de olika parterna måste samspela med varandra för att uppnå en större helhet; misstanke om kostnadsövervältring och dolda agendor och att ”någon annan styr för att nå sina syften”. Närvård västra beviljades projektmedel från Kommuner och Landsting och satsning inom programmet ”Bättre liv för sjuka äldre” för att utvärdera och kost- nadskalkylera de tre olika vårdmodeller som etablerats. Utvärde- ringen visar att de aktuella vårdmodellerna ger högre kvalitet till bättre resursanvändning genom att sjukvårdens olika separata mot- tagningar inte har behövts och att behoven har kunnat bemötas på ett patient- och produktionsrationellt sätt. Patienter som skrivits in i närsjukvårdsteamet minskade akutbesök och slutenvård till i princip noll. Detta reducerar kostnader per individ i medeltal med ca (baserat på 24 inskrivna patienter). Närsjuk- vårdsteamet uppvisar en halvering av självkostnad jämfört med ASIH-verksamheten i . Det Mobila palliativa teamet uppvisar en betydligt lägre självkostnad än ASIH- verksamheten i . Den mobila hemsjukvårdsläkarens självkostnad motsvarar ett akutbesök per individ. Efter inskrivning uppvisar patienterna en betydligt lägre konsumtion av slutenvård. Vårdmodellerna inom i västra utgör enligt utredningens uppfattning ett mycket gott exempel på effektivt resursutnyttjande och som höjt kvaliteten för de berörda patienterna/brukarna. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Äldreteamet i är ett gott exempel på en verksamhet som involverar olika professioner, som har de resurser som behövs för att vara tillgängliga för den äldre i hennes hem och den kompetens som krävs. Kostnaden för teamet är högre än om vården getts av husläkarmottagningen, men när andra kostnader vägs in, exempel- vis för slutenvårdsvistelser, så framstår teamet som klart kostnads- effektivt. Arbetet är utvärderat av Stiftelsen Äldrecentrum.17 Behovet av snabb medicinsk bedömning innebär ofta att patienternas hälsa är instabil och att de riskerar att få all- varliga symptom. Det kan exempelvis vara andningssvårigheter, som kräver snabba hälso- och sjukvårdsinsatser. Förutom behovet av snabba insatser medför andningsproblem och andra liknande akuta tillstånd att patienterna känner oro. För att vård liknande den som Äldreteamet bedriver ska fungera är därför kontinuitet och personkännedom av extra stor vikt. För patienterna underlättar kända ansikten bland personalen att de känner tillit och trygghet till vården. För personalen underlättar kontinuiteten att de snab- bare kan sätta sig in i de situationer som uppstår och lättare avgöra vad som ska göras. De medicinska insatser som Äldreteamet kan utföra är mer avancerade än de som vanligtvis ingår i hemsjukvården. Insatserna måste också kunna utföras med kort varsel dygnet runt. De kan vara tidskrävande och förutsätta tillgång till olika former av medi- cinteknisk utrustning. Utvärderingen visar att Äldreteamet i Hud- dinge i hög utsträckning uppfyllde projektets syften och mål. De intervjuade patienterna och deras anhöriga lovordade både idén bakom Äldreteamet och hur den genomfördes. Även personalen var mycket entusiastisk. Att arbeta för att hjälpa patienter med omfattande behov av vård och omsorg att kunna bo kvar hemma och hjälpa dem att inte behöva åka till akutsjukvården hade inspire- rat dem. Mötena med patienterna och att få ta del av hur de klarade sitt dagliga liv och hur mycket de uppskattade vården och omsor- gen de fick av Äldreteamet gav starka intryck. Ordet trygghet nämndes i alla intervjuer när patienterna förklarade vad Äldre- 17 Jag bara lyfter luren Utvärdering av äldreteamet i , läns äldrecentrum 2011:4. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna teamet betydde för dem och verkar vara den viktigaste kvaliteten som vårdformen erbjuder. Att betydelsen av trygghet är centralt för patienter som tillhör gruppen de mest sjuka äldre har fram- kommit i ett flertal liknande studier. Uppgifterna om hur vården och omsorgen fungerade samt om patienternas hälso- och sjuk- vårdskonsumtion före och efter inskrivningen visar att Äldreteamet är ett bra exempel på hur vård och omsorg för ”de mest sjuka äldre” kan organiseras. Äldreteamet är också ett bra exempel på målin- riktat och väl fungerade samarbete mellan företrädare för en kom- mun och för . De samverkande parterna hade kommu- ninvånarnas bästa för ögonen, tänkte fritt och kreativt för att hitta ett sätt att erbjuda de mest sjuka äldre en vårdform som passade dem. Deras förankring och kunskap om de lokala förhållandena gjorde att de hade god överblick över de resurser som fanns och idéer om hur de kunde samutnyttjas. Fungerande äldreteam i större skala skulle också kunna minska behovet av akut sjukvård. Att ge- nerellt göra det möjligt för äldre att få fler hälso- och sjukvårdsin- satser i hemmet kan förutom de mänskliga vinsterna också vara ett sätt att minska belastningen på akutsjukvården. Hälsostaden är ett pilotprojet som har ambitionen att öka tillgängligheten, erbjuda vård och omsorg på rätt nivå och för- bättra patientflödet mellan kommunen, primärvården och sjuk- huset. Här arbetar kliniker, vårdcentraler och delar av tillsammans för att hitta nya lösningar och samarbetsfor- mer. Samarbetet avser att sudda ut osynliga gränser och skapa framtidens sjukvård för en bättre vård där patienten inte hamnar mellan stolarna. Centralt är att sammanföra medarbetare från tre olika aktörer, ge dem möjlighet att studera patientgruppers olika förutsättningar, se möjligheter till nya flöden och lösningar och sedan realisera dessa i verksamheten. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Och det finns många fler… Det finns många fler inspirerande exempel; Södertäljemodellen, Tiohundra m.fl. Även internationella modeller kan vara inspire- rande såsom exempelvis Alaskamodellen och Buurtzorg Nederland. Primärvårdens utformning och uppdrag har utretts och diskuterats , se bilagorna 3 och 4. har den allmänmedicinska professionen vuxit sig allt starkare och kunnat ta initiativet till att definiera ämnesområdet och utveckla både undervisning och forskning. Allmänläkarna är utbildnings- mässigt väl rustade att i samarbete med övrig personal inom pri- märvården ta på sig sina uppgifter. Dagens distriktsläkare har en specialistutbildning som är i paritet med övriga specialistutbild- ningar, och allmänläkares status anses gradvis ökat såväl inom läkarkåren som i befolkningen.