sou · H4B337 · 2016-05-27 00:00:00 — Kravet på en individuell bedömning innebär vidare att försäk- ringsbolaget har ett utredningsansvar när det gäller den försäkrings- sökandes hälsotillstånd, om bolaget överväger att neka försäkring. Till att börja med innebär utredningsansvaret att försäkringsbolaget har en skyldighet att i möjligaste mån klargöra eventuella otydliga hälsouppgifter som lämnas av den försäkringssökande. I de tvek- samma fallen måste försäkringsbolaget vidare aktivt ta reda på de uppgifter om en enskild försäkringssökandes hälsotillstånd som kan ha betydelse för den personens möjlighet att teckna en försäk- ring. Hur långtgående utredningsansvaret är – dvs. hur mycket infor- mation som bolaget behöver ta reda på om hälsotillståndet hos en viss försäkringssökande – varierar beroende på den enskilda försäk- ringssökandes hälsotillstånd och den sökta försäkringens innehåll och utformning.3 Grundläggande är att försäkringsbolaget ska ha tagit reda på så pass mycket information om den försäkringssökan- des hälsa att bolaget kan basera sitt beslut på den medicinska veten- skap och beprövade erfarenhet som finns på området. Att kontraheringsplikten gäller för sådan personförsäkring som ett försäkringsbolag tillhandahåller allmänheten, innebär att det bara kan finnas en rätt att teckna försäkring till sådana försäkringsvillkor som bolaget brukar tillämpa för försäkringen i fråga liknande fall. Sammantaget med kravet på en individuell och försäkringsmässig bedömning av varje ansökan, innebär detta enligt utredningen att försäkringsbolaget ska använda de försäkringsvillkor som brukar tillämpas för försäkringsprodukten i fråga i liknande fall, för att kunna bevilja ett så gott försäkringsskydd som möjligt med hänsyn till den enskilde försäkringssökandes förutsättningar. Sammanfattningsvis får ett försäkringsbolag inte neka, begränsa eller fördyra en sökt personförsäkring om det inte är försäkringsmäss- igt nödvändigt med hänsyn till sökandens individuella hälsotillstånd och bolagets normala utbud av försäkringsvillkor i liknande fall. 3 Här kan exempelvis noteras att försäkringsbolagen i regel inte beviljar en personförsäkring till någon vars arbetsförmåga vid ansökningstillfället är helt eller delvis nedsatt på grund av sjukdom eller olycksfall, om ansökan rör en försäkring som ger ersättning vid nedsatt arbets- förmåga. I sådant fall har försäkringsfall redan inträffat, och utredningsansvaret är därmed uppfyllt genom att försäkringsbolaget har hämtat in uppgifter som visar att arbetsförmågan är nedsatt. Den nedsatta arbetsförmågan kan visa sig genom att personen i fråga är sjukskri- ven, men kan också framgå på annat sätt. Finns det behov av reformer? 16.3Statistik och andra uppgifter av betydelse för överväganden angående reformbehovet 16.3.1Utredningens enkätundersökning till försäkringsbolagen I kapitel 11 (avsnitt 11.3), ovan har vi redovisat resultatet av den enkätundersökning som utredningen har genomfört i förhållande till försäkringsbolagen. Där framgår statistik när det gäller hur an- sökningar rörande de personförsäkringar som ingått i utredningens kartläggning bedömdes av försäkringsbolagen . De personförsäkringsprodukter som är föremål för utredning- ens analys är komplexa produkter som är under ständig utveckling och förändring. Ett flertal av de försäkringsbolag som har om- fattats av utredningens kartläggning har också delvis förändrat sitt produktutbud . Givetvis sker det kontinuerligt en för- ändring och utveckling även i fråga om försäkringsbolagens risk- bedömning och hantering av försäkringsansökningar. Enligt upp- gifter som lämnats till utredningen från försäkringsbranschen har försäkringsbolagens hantering av ansökningar om personförsäk- ringar ändå inte förändrats i någon avgörande utsträckning –2016, med avseende på de frågor som har varit aktuella för utredningens kartläggning och analys. Denna uppfattning har också bekräftats av de experter i utredningen som har särskild er- farenhet av arbete i branschen eller av arbete med försäkringsfrågor på konsumentområdet. Mot bakgrund av uppgifterna från branschen och utredningens experter, samt med hänsyn till att det inte har skett någon betydande förändring av aktuell lagstiftning eller av andra relevanta yttre förhållanden , anser utredningen ändå att det är rimligt att utgå ifrån att enkätundersökningen ger en rättvisande bild av försäkringsbolagens hantering av ansökningar fram till . 16.3.2Statistik angående beviljade försäkringar Utredningens enkätundersökning till försäkringsbolagen visar att totalt av alla inkomna ansökningar om barnförsäkring 2013 beviljades till normala eller särskilda villkor. Vidare framgår att av alla inkomna ansökningar om barnförsäkring be- Finns det behov av reformer? viljades till normala villkor. När det gäller sjuk- och olycksfalls- försäkring för vuxna beviljades totalt av alla ansökningar, till normala eller särskilda villkor. Av alla ansökningar om sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna var det som beviljades till normala villkor. Motsvarande siffror gällande sjukförsäkring för vuxna var att totalt av alla ansökningar beviljades, till normala eller särskilda villkor, och att av alla ansök- ningar om sjukförsäkring beviljades till normala villkor. Andelen avslag, dvs. när försäkring helt nekades, var alltså för barnförsäkring av alla ansökningar, för sjuk- och olycks- fallsförsäkring för vuxna av alla ansökningar och 5 pro- cent vad gäller ansökningar om sjukförsäkring för vuxna. Som framgår av statistiken är det förhållandevis få av dem som ansöker om en personförsäkring som inte beviljas någon försäkring alls. Särskilt vid barnförsäkring beviljas en mycket hög andel av alla ansökningar. Av dem som beviljas en personförsäkring får också en helt övervägande majoritet teckna en sådan till normala villkor. Särskilt vid ansökningar om barnförsäkring och sjukförsäkring är det en hög andel av de beviljade försäkringsansökningarna som tecknas till normala villkor. Sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna avviker här något genom att en större andel av ansökning- arna beviljas med särskilda villkor, dvs. med någon form av in- skränkning eller mot en förhöjd premie. En orsak till detta kan, enligt utredningen, vara att försäkringsbolagen i regel kräver att den som ska teckna en ren sjukförsäkring ska vara fullt arbetsför. Rimligen är det därför fler vuxna personer med funktionsnedsätt- ning eller andra hälsoproblem som ansöker om en kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring än en ren sjukförsäkring. Vi kan alltså konstatera att statistiken när det gäller beviljade försäkringar inte i sig tyder på att försäkringsbolagen skulle vara särskilt återhållsamma med att bevilja personförsäkringar. Likväl är det naturligtvis angeläget att nu överväga vilka åtgärder som kan vidtas för att ännu fler personer ska kunna komma i åtnjutande av det kompletterande skydd som en individuell personförsäkring ut- gör. Dessutom finns det, som kommer att framgå i det följande, andra faktorer än försäkringsbolagens bedömning av försäkrings- ansökningar, som kan inverka på utsatta gruppers möjlighet att kunna teckna en personförsäkring. Finns det behov av reformer? 16.3.3Statistiken visar inte hela bilden Den statistik som har tagits fram genom vår enkätundersökning till försäkringsbolagen, ger inte hela bilden av hur situationen ter sig för den som önskar teckna en personförsäkring. Ett förhållande som exempelvis bör beaktas i det sammanhanget, är att den enkät- undersökning som utredningen har genomfört i samarbete med Handikappförbunden m.fl. (se avsnitt 11.6 ovan) indikerar att det förekommer att personer som önskar teckna en personförsäkring aldrig ens kommer i den situationen att de kan åberopa kontrahe- ringsplikten. Enligt vissa uppgifter som har lämnats i undersök- ningen, kan ett skäl till det vara att man vid inledande kontakter med försäkringsbolaget får uppfattningen att en försäkringsansökan ändå skulle vara utsiktslös, och därför aldrig ger in en ansökan. Svar som har lämnats i undersökningen tyder också på att det för vissa grupper kan vara svårt att fullfölja en ansökan om en personförsäk- ring, även om en sådan påbörjas. nämnda förhållanden har inte kunnat fångas upp i den enkät- undersökning som har riktats till försäkringsbolagen, och syns där- för inte i den statistiken. I avsnitt 6.6.11 nedan återkommer vi till detta och vilka åtgärder som kan vara lämpliga att vidta för att främja att den som känner ett behov av en individuell person- försäkring också ska ansöka om en sådan, och sedan ska kunna full- följa en ansökan som ges in till försäkringsbolaget. Å andra sidan ska det också nämnas att andelen personförsäk- ringar som beviljas till normala villkor, sannolikt är ännu högre än vad som har kommit fram genom den enkätundersökning som har riktats till försäkringsbolagen, och som har redovisats ovan. Som vi har utvecklat närmare i kapitel 13 (se avsnitt 13.2.4 och 13.2.7), har bolagen i enkätundersökningen hänfört vissa beslut till kategorin undantagsklausuler, trots att försäkringsansökningarna i dessa fall i själva verket har beviljats till normala villkor. Det handlar om an- sökningar där bolaget enbart har gjort undantag för sjukdomar som redan fanns vid ansökningstillfället. I dessa fall har försäkrings- bolaget rätt att göra undantag från försäkringsskyddet, utan att detta ses som en inskränkning i försäkringen i kontraheringspliktens mening (se 12 kap. 5 § FAL). skriver försäkringsbolagen också in en upplysning i det individuella försäkringsavtalet om att en viss sjukdom är undantagen från försäkringen, när detta följer Finns det behov av reformer? redan av de allmänna försäkringsvillkoren. Inte heller detta utgör någon egentlig inskränkning i försäkringen, men har av många bolag tagits upp som undantag i enkätundersökningen. Även om det inte är möjligt att säga hur mycket högre andelen normalbeviljade för- säkringar kan vara, än vad som framgår av undersökningen till bola- gen, är detta ändå värt att beakta när vi överväger behovet av refor- mer på kontraheringspliktens område. Slutligen vill utredningen också framhålla att de flesta personer som nekas att teckna en individuell personförsäkring, i många fall kan komma i fråga för en gruppförsäkring. Även om grupperson- försäkringarna normalt innehåller ett något mer begränsat skydd än de individuella personförsäkringarna, kan ett gott försäkringsskydd ofta uppnås genom tecknande av en sådan försäkring. Den som inte har möjlighet att teckna en individuell försäkring behöver därmed inte automatiskt förbli oförsäkrad (se avsnitt 6.7.4 ovan, angående gränsdragningen mellan individuella försäkringar och gruppförsäk- ringar). Den statistik som utredningen har kunnat få fram, visar att de allra flesta som ansöker om en personförsäkring också beviljas en sådan, och att det absolut vanligaste är att försäkring beviljas till normala villkor. Sannolikt är andelen försäkringar som beviljas till normala villkor dessutom något högre än vad som framgått av utredningens enkätundersökning till försäkringsbolagen. visar statisti- ken inte hela bilden. Som också har nämnts, indikerar den enkät- undersökning som riktats till konsumenter, att även andra förhåll- anden än försäkringsbolagens bedömning av ansökningar om per- sonförsäkring kan påverka kontraheringspliktens genomslag i prak- tiken. Det handlar främst om att det verkar som att vissa personer som önskar teckna en personförsäkring eventuellt inte kommer i den situationen att de kan åberopa kontraheringsplikten, antingen för att de upplever att de vid inledande kontakter med försäkrings- bolaget avråtts från att ansöka, eller för att de inte fullföljer en påbörjad ansökan. Finns det behov av reformer? 16.4Grundläggande utgångspunkter för utredningens överväganden angående reformbehovet 16.4.1Avvägning mellan socialt skydd och försäkringsmässiga hänsyn Enskilda har i många situationer ett starkt och legitimt behov av att skaffa sig trygghet mot oförutsedda händelser. En privat individuell personförsäkring syftar till att ge ett skydd vid en framtida hän- delse vars förverkligande är mer eller mindre oviss. Det kan exem- pelvis handla om att täcka inkomstförlust på grund av sjukdom, eller att ersätta kostnader i samband med sjukvårdsbesök. Möjlig- heten att få försäkringsersättning har ofta stor ekonomisk och social betydelse för den skadelidande. Ett starkt skydd av enskildas rätt till en personförsäkring är därför ett centralt samhälleligt intresse. I motiven till regeln om kontraheringsplikt för personförsäkring angav regeringen också att utgångspunkten måste vara att alla män- niskor ska ha möjlighet att kunna få ett försäkringsskydd på goda villkor. Regeringen framhöll att det i hög grad var angeläget att funktionsnedsatta och personer som varaktigt lider av dålig hälsa kunde få ett fullgott försäkringsskydd på rimliga villkor och att det fanns skäl att utforma kontraheringsplikten så att den i möjligaste mån skulle fylla detta syfte. betonade regeringen att en principiell utgångspunkt för FAL var att man i princip inte borde ingripa i försäkringsbolagens produktutveckling genom tvingande civilrättsliga regler, eftersom den privata försäkringsverksamheten inte bedrivs efter liknande linjer som socialförsäkring. och andra försäkringsvillkor måste, enligt regeringen, kunna utformas med utgångspunkt i den risk som försäkringen ska täcka. Reger- ingen konstaterade mot den bakgrunden, att det fanns all anledning att låta lagen underlätta situationen för funktionsnedsatta och per- soner med nedsatt hälsa, men inom ramen för vad som var försäk- ringsmässigt möjligt. Enligt regeringen kunde kontraheringsplikten därmed inte garantera personer med funktionsnedsättning eller nedsatt hälsa ett försäkringsskydd för samma premie och på samma villkor som andra försäkringssökande. Lagen skulle däremot enligt regeringen trygga en riskprövning på individuell grund, inte schablon- mässig, och att en begärd försäkring bara fick nekas när det fanns särskilda skäl, vilka bolaget skulle klart ange i sitt beslut (se prop. 2003/04:150 s. 246 f.). Finns det behov av reformer? Lagstiftarens intention med införande av kontraheringsplikten kan alltså sammanfattas så att plikten ska främja att så många som möjligt ska kunna få ett gott försäkringsskydd genom att teckna en individuell personförsäkring, men att lagstiftningen inte ska hindra försäkringsbolagen från att driva sin verksamhet efter för- säkringsmässiga och företagsekonomiska riktlinjer. Det har inte kommit fram någon anledning för utredningen att nu utgå ifrån att kontraheringsplikten bör fylla något annat syfte än vad lagstiftaren avsåg vid införandet. Den avvägning mellan sociala skyddsändamål och goda förutsättningar för försäkringsverksamhet som låg till grund för införandet av kontraheringsplikten, gör sig alltså gällande i lika hög utsträckning , och ska därför ligga till grund även för utredningens överväganden. 16.4.2Privat försäkring – inte socialförsäkring En annan viktig principiell utgångspunkt för utredningens över- väganden, är att den privata försäkringsverksamheten inte bedrivs efter liknande linjer som socialförsäkring. Utredningen har tidigare (se avsnitt 6.3) beskrivit skillnaderna mellan privat försäkring och socialförsäkring. Som har framgått, bygger socialförsäkringarna på premiesolidaritet, vilket innebär att kostnaden för en person att delta inte är relaterad till risken för att behöva utnyttja försäkringen. Någon med stor risk att bli sjuk be- talar därmed inte högre premie, eller avgift, för att omfattas av den allmänna sjukförsäkringen än en person med låg risk. Finansie- ringen sker via skatter och socialavgifter. Målet med socialförsäk- ring är alltså ett grundläggande skydd för alla. Privata försäkringar bygger i stället på att premien ska motsvara försäkringstagarens risk för att behöva använda försäkringen. De privata försäkringarna fyller i sin tur en viktig samhällelig funktion som komplement till de allmänna försäkringssystemen (se prop. 2009/10:241 s. 9). Vid införande av kontraheringsplikten för personförsäkringar betonade regeringen särskilt att en rätt till försäkring aktualiserar gränsdragningen mellan socialförsäkringarna och de privata person- försäkringarna, och att det kunde finnas anledning att i något avse- ende göra en översyn av den gränsdragningen vid en framtida upp- följning av bestämmelserna (se prop. 2003/04:150 s. 250). Finns det behov av reformer? Något uppdrag att göra en översyn av gränsdragningen mellan socialförsäkringarna och de privata personförsäkringarna ingår inte i utredningens direktiv. Vi konstaterar bara att de privata försäk- ringarna även framöver bör fylla en viktig funktion som ett kom- plement till det grundskydd som finns i socialförsäkringen – och att det finns all anledning att överväga åtgärder för att ytterligare främja att så många som möjligt ska kunna få ett sådant komplette- rande skydd – men att det är socialförsäkringssystemet som ska garantera alla personer en ekonomisk grundtrygghet vid sjukdom eller olycka. Utgångspunkten måste alltså vara att kontraherings- plikten inte kan trygga alla en rätt till ett kompletterande skydd i form av en privat individuell personförsäkring. I den mån lagstifta- ren önskar utöka det ekonomiska grundskyddet för alla vid sjuk- dom och olycka, måste detta i stället göras genom förändringar av socialförsäkringen. 16.4.3Goda förutsättningar för privat försäkringsverksamhet behövs för ett bra försäkringsutbud En förutsättning för att de privata försäkringarna ska kunna fylla sin samhälleliga funktion som ett komplement till det grundskydd som finns genom socialförsäkringen, är att det finns goda förut- sättningar att bedriva försäkringsverksamhet. I annat fall minskar utbudet av försäkringar och möjligheterna att försäkra sig mot olika typer av risker försämras. Krav på att i ökad utsträckning tillgodose vissa gruppers behov av försäkringsskydd riskerar också att gå ut över andra. Mot den bakgrunden, har regeringen i lagstift- ningsärenden understrukit att åtgärder på försäk- ringsområdet bör genomföras på ett sätt som i så stor utsträckning som möjligt tillgodoser de delvis motstridiga intressena av socialt skydd och goda förutsättningar för privat försäkringsverksamhet (se prop. 2009/10:241 s. 23 och prop. 2012/13:168 s. 19). I utred- ningens direktiv anger också regeringen att den utgångspunkten ska ligga till grund även för den här utredningens överväganden och förslag (dir. 2014:80 s. 5 f.). Mot den bakgrunden, konstaterar vi att en viktig utgångspunkt för utredningens överväganden är att det behöver finnas goda för- utsättningar för försäkringsbolagen att bedriva sin verksamhet, för att så många som möjligt ska kunna få ett gott försäkringsskydd genom att teckna en privat individuell personförsäkring. Finns det behov av reformer? 16.4.4Principen om försäkringsbolagens produktfrihet I samband med kontraheringspliktens tillkomst betonade reger- ingen att det var viktigt att lagen inte hindrade försäkringsbolagen från att utveckla nya försäkringsformer för att möta nya behov. Regeringen framhöll i det sammanhanget att en principiell utgångs- punkt för lagstiftningen var att man inte bör ingripa i försäkrings- bolagens produktutveckling genom tvingande civilrättsliga regler (se bl.a. prop. 2003/04:150 s. 139, 185 och 274). Även detta lag- stiftningsärende bör därför utgå ifrån den s.k. produktfrihetsprinci- pen, dvs. att lagstiftningen inte bör inskränka försäkringsbolagens frihet att bestämma över utformningen av och innehållet i de för- säkringsprodukter som de tillhandahåller på marknaden. 16.5Allmänt om behovet av åtgärder Förslag och bedömning: Det behövs lagstiftande åtgärder för att förtydliga innebörden av kontraheringsplikten. Det är också önskvärt att branschen bidrar till att förstärka kontraheringsplikten genom s.k. självreglerande åtgärder. Som vi redan har angett i kapitel 13 och 14, är det utredningens all- männa uppfattning att försäkringsbolagen är måna om att leva upp till kontraheringsplikten. har vi kunnat se att bolagen i vissa avseenden inte till fullo uppfyller de krav som utredningen anser att kontraheringsplikten innebär. Detta kan i vart fall delvis bero på att det har varit delvis oklart hur plikten ska tilläm- pas i praktiken (se kapitel 12). Mot den bakgrunden bedömer ut- redningen att åtgärder behöver vidtas för att ytterligare förstärka kontraheringsplikten, även om den statistik som vi har tagit fram (se kapitel 11) visar att de allra flesta som ansöker om en person- försäkring också beviljas en sådan – dessutom oftast till normala villkor. Enligt vår uppfattning är det inte nödvändigt att skärpa innebörden av kontraheringsplikten som sådan. Utredningen anser i stället att lagstiftarens syfte med kontraheringsplikten bör kunna uppnås väl om den tillämpas i enlighet med den tolkning Finns det behov av reformer? som vi har redogjort för i kapitel 12 ovan, och att plikten i stället ska förstärkas genom att innebörden av gällande reglering förtyd- ligas. Vår bedömning är att detta behöver göras genom lagstiftande åtgärder. Nedan i det här kapitlet föreslår vi därför vissa ändringar i lagstiftningen som syftar till att förtydliga kontraheringspliktens innebörd. Därutöver föreslås vissa lagstiftande åtgärder som syftar till att främja att den som nekas en personförsäkring effektivt ska kunna utnyttja de möjligheter som finns till prövning av beslutet. Avsikten med de lagändringar som föreslås är att den som ansö- ker om en försäkring bättre ska kunna bedöma och ta till vara sina rättigheter, och att kontraheringsplikten ska bli mer lättillämpad för försäkringsbolagen. Det skulle också vara positivt om branschen bidrog till att för- stärka kontraheringsplikten genom s.k. självreglerande åtgärder. I det följande redogör vi för vad som menas med självreglering, och vilka fördelar det kan ha att låta lagstiftningen kompletteras genom sådana åtgärder. 16.5.2Självreglerande åtgärder kan komplettera lagstiftningen Inom många branscher förekommer det att näringslivet reglerar sig självt genom olika slags egenåtgärder. Med egenåtgärder från närings- livet, eller självreglering som det också kallas, avses normalt åtgär- der som vidtas i systematiserad form av antingen ett enskilt företag, en grupp företag, en bransch, en organisation eller hela näringslivet för att förebygga eller lösa problem i förhållande till andra närings- idkare eller konsumenter. Självreglering inom näringslivet på det konsument- och marknadsrättsliga området har förekommit i Sverige.4 Som exempel på självreglerande åtgärder kan nämnas utarbe- tande av normer och etiska regler för marknadsföring, standard- avtal och produktcertifiering. Ett annat led i detta kan vara inrätt- ande av olika typer av självregleringsorgan. Med självreglerings- organ avses huvudsakligen ett från staten självständigt, och i viss mån från huvudman oberoende, organ för tvistlösning mellan en- 4 Se rapport från civilutskott /10:RFR12, s. 6 samt SOU 2014:47 s. 94. Finns det behov av reformer? skilda näringsidkare och konsumenter, alternativt ett organ som uttalar sig auktoritativt om olika typer av marknadsföringsåtgärder eller branschetiska frågor.5 Självreglering förekommer både på områden där lagstiftning saknas, eller vid sidan om befintlig lagstiftning, som ett komple- ment till denna. Som redan har nämnts i kapitel 5, är Svensk Försäkring försäk- ringsbolagens branschorganisation. Organisationen arbetar bl.a. för goda verksamhetsförutsättningar för försäkringsbolagen, högt för- troende för försäkringssektorn och en ökad kunskap i samhället om privata försäkringars betydelse. Ett 40-tal försäkringsbolag är medlemmar i och tillsammans svarar de för av den svenska försäkringsmarknaden. En viktig del av Svensk Försäkrings arbete är att utfärda rekom- mendationer som kompletterar gällande lagstiftning av betydelse för försäkringsbolagen. Rekommendationer utfärdas av Svensk och gäller för alla medlemsföretag.