sou · H4B378 · 2016-11-08 00:00:00 — Att en enskild huvudman blivit godkänd innebar dock ingen auto- matisk rätt till kommunalt bidrag. beslutade att godkända fristående grundskolor skulle ha rätt till bidrag från den kommun där de var verksamma. Varje elev skulle tilldelas ett belopp som motsvarade kommunens genomsnittskostnad per elev i den egna . Kommunen gavs rätt att vid tilldelningen dra av högst av genomsnittskostnaden i kommunen. Avdraget motiverades med att kommunen har ett övergripande ansvar för skolväsendet och exem- pelvis inte endast kan ta emot det antal barn som utifrån ekonomisk synvinkel är mest fördelaktigt, och måste också ha beredskap att ta emot barn som kan eller vill gå i en fristående skola.24 beslutades om ett nytt bidragssystem för skolor över grundskolenivån som drevs i enskild regi. Skolorna delades upp i två grupper. Huvudmän för enskilda skolor som bedrev utbildning 1990/91:38, bet. 1990/91:SoU8. 1991/92:65, bet. 1991/92:SoU12. 23Riksdagen beslutade att samtliga i en kommun skolpliktiga elever som går i en fristående grundskola godkänd för vanlig skolplikt skulle räknas in i underlaget för det bidrag kommunen fick från staten. Beslutet fattades på förslag av , bet. 1990/91:UbU17, rskr. 1991/92:95, bet. 1991/92:UbU22, rskr. 1991/92:346. Framväxten av privata aktörer på välfärdsområdet som motsvarade gymnasieskolan inom det offentliga skolväsendet benämndes fristående gymnasieskolor och kunde av regeringen för- berättigade till offentligt stöd. Stödet bestod både av bidrag från elevernas hemkommuner och statligt stöd. Den andra gruppen av skolor, vars utbildning kompletterade gymnasieskolan och var av nationellt intresse kunde ges statligt stöd för verksamheten. Det var utbildningar som exempelvis saknade de kärnämnen som kräv- des inom gymnasieskolan eller krävde arbetslivserfarenhet.25 Villkoren för fristående skolor ändrades 1996. Bland annat för- bjöds de fristående skolorna att ta ut elevavgifter och det bestäm- des att skulle pröva om en huvudman för en fristående skola skulle förklaras berättigad till bidrag. Sådan förklaring skulle inte lämnas om etableringen bedömdes innebära påtagliga negativa följder för skolväsendet i den kommun där skolan var belägen.26 beslutade att alla invånare skulle ha rätt att välja husläkare. Husläkaren var en specialist i allmänmedicin som hade ett visst preciserat ansvar för de som valt hen till sin husläkare. beslutades om fri etableringsrätt för husläkare vilket innebar att alla läkare som uppfyllde kompetenskrav och accepterade de åtaganden som gällde i skulle kunna etablera sig som husläkare.27 Denna lag upphävdes 1996 bl.a. med motiveringen att de privata vård- givarnas arbete behövde integreras i landstingens planerings- och finansieringsansvar.28 trädde lagen (1993:389) om assistansersättning i kraft. Lagen gav en enskild med behov av assistans rätt till ekonomiskt stöd så att hen själv kunde vara arbetsgivare för sina assistenter. Den enskilde gavs även möjlighet att anlita annan, exempelvis ett kooperativ eller annat fristående organ, som arbetsgivare. Det innebar att även vinst- syftande företag fick möjliget att utföra assistans. 1992/93:230, bet. 1992/93:UbU17, rskr. 1992/93:406. 1995/96:200, bet. 1996/97:UbU4. 1992/93:160, bet. 1992/93 SoU22, rskr. 1992/93:355. 1994/95:195, bet, 1994/95 SoU24, rskr. 1994/95:383. Framväxten av privata aktörer på välfärdsområdet 3.2.2Motiven till att stärka konkurrens och underlätta för privata aktörer I det följande redovisas de viktigaste motiven till de organisations och regelförändringar som genomfördes och som syftade till ökad konkurrens och till att underlätta enskild regi. Redovisningen bygger på de utredningar och propositioner som låg till grund för förändringarna. I förarbetena fördes dock i huvudsak ingen diskussion om betydelsen av om de företag som verkade inom välfärdssektorerna var vinstsyftande eller inte. En förklaring till det sistnämnda kan vara att särskilt de beslut som berörde skolväsendet fattades utan att frågorna utretts i sedvanlig ordning. Det innebar också att det inte genomfördes några konsekvensanalyser av förslagen eller togs fram några alternativa förslag till utformning av reformerna. Konkurrens och privat regi bedömdes leda till ökad effektivitet och höjd kvalitet Ett vanligt motiv till de reformer som genomfördes under tidigt 1990- tal var att åstadkomma effektiviseringar. Det gällde särskilt förslagen om att underlätta för entreprenaddrift och att införa beställar-utförar- modeller i kommuner och landsting. I propositionen som föreslog ett underlättande av entreprenaddrift i kommuner och landsting var ökad effektivitet det mest framträdande motivet. I propositionen hävdades att bristen på konkurrens inneburit att tillgängliga resurser inte tagits till vara på ett effektivt sätt.29 genomfördes flera studier som visade att produktivitetsutvecklingen inom de offentligt finansierade välfärdssektorerna varit dålig under 1960-, . Vi kommer i avsnitt 7 att återkomma till dessa mätningar. Effektivitets- eller kvalitetsargument åberopades även för de reformförslag som syftade till att öka etableringsfriheten inom barnomsorgen, skolväsendet och sjukvården. Den fria etablerings- rätten inom barnomsorgen förväntades exempelvis bidra positivt till såväl kvalitet som kostnadseffektivitet. Konkurrens mellan hus- läkare antogs även gynna kvaliteten på behandlingarna.30 1992/93:43, s. 4. 1992/93:160, s. 29. Framväxten av privata aktörer på välfärdsområdet I propositionen som föreslog en fri etableringsrätt inom barn- omsorgen hävdades även att vinst var ett uttryck för kostnadseffek- tivitet.31 Mer verksamhet i privat regi antogs öka valfriheten Ökad valfrihet utgjorde ett bärande motiv bakom förslagen till ökad etableringsfrihet för privata aktörer inom barnomsorg, skola och sjukvård. Målet, vad gäller skolor, var att åstadkomma största möjliga frihet för barn och föräldrar att välja skola. I det ingick att kunna välja mellan det offentliga skolväsendet och fristående skolor. Rätten och möjligheten att välja skola och att välja sina barns utbildning betraktades också som viktig i ett fritt samhälle.32 Konkurrens antogs förbättra anpassning till enskildas önskemål och behov Förslaget att underlätta entreprenaddrift inom kommuner och lands- ting motiverades med att den kommunala verksamheten, genom att utnyttja marknadsmekanismer, i större utsträckning borde kunna anpassas till människornas önskemål och behov.33 , som regeringens förslag byggde på, ansåg att ökad kon- kurrens i kommunerna inneburit att valfriheten ökat och de alter- driftsformerna stimulerat till nytänkande och utveckling av moderna arbetsmetoder.34 En delvis liknande argumentation motiverade assistansreformen. I förarbetena framfördes att personer med funktionshinder ofta har ett stort beroendeförhållande till omgivningen och för att få ett reellt inflytande över sina egna livssituationer behöver de därför ges ett avgörande inflytande över vem som ska ge hjälpen.35 1991/92: 65, s. 4. 1991/92:95, s. 8. 1992/93:43, s. 4. 34SOU 1991:104, s. 16. 1992/93:159, s. 63. Framväxten av privata aktörer på välfärdsområdet Reformerna antogs leda till ökad mångfald, fler innovationer och en utvecklad verksamhet Ett ökat antal fristående skolor bedömdes med stor säkerhet öka antalet skolor som arbetar med en viss pedagogik eller har en kon- fessionell inriktning. I propositionen uttrycktes även en förhopp- ning om att reformen skulle starta en utveckling av fristående skolor med andra profiler. Det kunde handla om föräldrakooperativ, speci- ella ämnesprofiler eller nedläggningshotade glesbygdsskolor som skulle kunna få en ny chans under nytt huvudmannaskap.36 En ökad grad av entreprenadupphandling antogs även bidra till att utveckla den kommunala verksamheten, tillämpa nya produktions- metoder, och skapa ett större tjänsteutbud än vad som var möjligt om verksamheten drivs i regi.37 Reformerna syftade till förbättrad delaktighet och demokrati Vid sidan om ovan nämnda motiv framfördes även decentraliserings- och demokratiargument för reformerna. Försöken med beställar- utförarmodeller och interna marknader motiverades med att poli- tikerna i alltför stor utsträckning kommit att bli företrädare för en ”produktionsapparat” och i stället som beställare skulle inta ett medborgar-, patient- eller brukarperspektiv. Den s.k. Dalamodellen inom motiverades exempelvis med att det fanns ett behov att förändra förhållningssättet till de personer som är till för.38 Reformerna inom skolväsendet motiverades med att det skulle skapa ett ökat engagemang för skolan hos föräldrar och en större lyhördhet för elevers och föräldrars önskemål hos skolor och kom- muner.39 1991/92:95, s. 9. 1992/93:43, s. 6. 38Siverbo, , Berättelsen om – Om heterogenitet, kontinuitet och samarbete under Dalamodellens skugga. Kommunforskning i , 2002, s. 8. 1991/92:95, s. 8. Framväxten av privata aktörer på välfärdsområdet Reformerna syftade till att bättre ta tillvara personalens engagemang och förbättra arbetsvillkoren Ett motiv till att öka etableringsfriheten inom barnomsorgen var att ge personalen större frihet att välja under vilka former de ville arbeta och fler arbetsgivare att välja mellan. Genom att ge personalen bättre förutsättningar bedömdes också målet om full behovstäck- ning lättare kunna nås.40 3.3Privat regi och konkurrens 3.3.1Andelen verksamhet som bedrivs i enskild regi ökar i snabbare takt har andelen verksamhet som bedrivs i enskild regi ökat. Ett uttryck för detta är att antalet förvärvsarbetare i privata företag inom vård, skola och omsorg ökade från cirka 90 000 till 236 000 mellan 2000 och 2013.41 Ett annat uttryck är utvecklingen av kommunernas och landstingens köp av verksamhet som ökat be- tydligt. Kommuner och Landstings (SKL) sammanställ- ning för åren 2006–2015 visar på en tydlig ökning på alla de stora välfärdsområdena, se tabell 3.1. 1991/92: 65, s. 4, och prop. 1990/91:38, s. 4. 41SCB, Finansiärer och utförare inom vård, skola och omsorg. Framväxten av privata aktörer på välfärdsområdet Källa: Uppgifter från SKL.44 Den regionala variationen vad gäller privata utförare är dock betyd- ande. fanns det ett antal kommuner som helt saknade privata utförare som andra kommuner har få offentliga utförare.45 gick exempelvis av förskolebarnen i i fri- stående förskolor, medan det i exempelvis inte fanns några fristående förskolor. första årtionde var omfattningen av privat drift, mätt som andelen anställda i privata företag inom välfärden, störst i storstäderna och minst i glesbygdskommuner Det talar för att ett större befolkningsunderlag ger bättre förutsättningar för privata företag. Vissa studier visar också att omfattningen av verksamhet 42Med pedagogisk verksamhet avses enligt SKL förskoleverksamhet och skolbarnsomsorg, skolväsendet för barn och ungdom (inklusive förskoleklass) samt vuxenutbildning. 43Med vård och omsorg avses primärvård, hälso- och sjukvård, vård och omsorg om äldre och personer med funktionsnedsättning. I detta innefattas boende i särskilda boendeformer, hemtjänst och färdtjänst. Individ- och familje-omsorg omfattar kostnader för socialbidrag, institutions- och familjehemsvård,familjerätt, öppenvård och behandling. 44Se: Underlag för köp av verksamhet, Dnr. Komm2016/01586-1 och Komm2016/01587-1. 45Jordahl och , Nationella reformer och lokala initiativ i: Jordahl, (red) Välfärdstjänster i privat regi 2013, s. 33 ff. Framväxten av privata aktörer på välfärdsområdet som bedrivs i privat drift är större i borgerligt styrda kommuner varför även ideologiska överväganden kan förmodas ha betydelse.46 Antalet elever i fristående grund- eller gymnasieskolor har ökat i rela- tivt snabb takt . Andelen elever som gick i fristå- ende grundskolor ökade från drygt 3 till mellan läs- åren 2000/01 och 2014/15. Inom gymnasieskolan ökade andelen elever i fristående skolor från . har dock andelen elever i fristående gymnasieskolor legat relativt konstant.47 Andelen barn i fristående förskolor ökade från cirka 15 till mellan 2000 och 2015.48 drevs cirka var fjärde förskola, var sjätte grundskola och var tredje gymnasieskola av en enskild huvudman, se tabell 3.2. * Avser skolor som drevs av kommuner och av landsting. Källa: officiella statistik, tabell 1 Förskole- och skolenheter/fritidshem. Barn/elever /16. 46Hartman, , ”Inledning” i Konkurrensens konsekvenser (red) 2011 s. 28, , och , ”Kommunpolitikers beslut och brukarnas val” i: Jordahl, (red), Välfärdstjänster i privat regi 2013, s. 143 f. 47Se , Beskrivande data 2015 – Förskola, skola och vuxenutbildning. 48Skolverket, Barn och grupper i förskolan (Tabell 3) Barn och grupper i förskolan (Tabell 1.2). SOU 2016:78 Framväxten av privata aktörer på välfärdsområdet Inom hälso- och sjukvården är det framför allt inom primärvården som andelen verksamhet som bedrivs i enskild regi har ökat . Enligt SKL:s sammanställning ökade landstingens köp av primärvård från privata vårdgivare från cirka 21 till av landstingens nettokostnader för verksamheten . Landstingens köp av specialiserad somatisk vård av privata ut- förare låg relativt oförändrad på av nettokostnaderna . Den privat utförda specialiserade psykiatriska vårdens andel av landstingens nettokostnader ökade från cirka 7 pro- cent till mellan 2006 och 2015.49 Det är inte möjligt att exakt ange antalet privata utförare som bedriver hälso- och sjukvård. I det register Inspektionen för vård och omsorg () för över både privata och offentliga vårdgivare, det s.k. vårdgivarregistret är dock trenden att antalet vårdgivare i registret ökar.50 Registret är emellertid inte heltäckande och täcker enligt IVO:s egen skattning av alla vårdgivare i landet.51 I en rapport uppgav Vårdföretagarna att det finns drygt 12 000 företag inom den privata vård- och omsorgssektorn.52 Inom varierar andelen verksamhet som bedrivs i privat regi mellan olika delområden. Kommunernas köp av omsorg om äldre och personer med funktionsnedsättning ökade från av kommunernas totala nettokostnad . Andelen verksamhet som bedrivs i enskild regi har ökat på fler- talet av verksamhetsområden vilket visas i tabell 2.4. Av tabellen framgår även att andelen personer med assistansersättning som fick sin assistans i enskild regi ökade . Ökningen har därefter fortsatt och 2015 hade två 49SKL, Underlag för köp av verksamhet, Dnr. Komm2016/01586-1 och Komm2016/01587-1. 50Den var totalt 21 898 vårdgivare registrerade i detta register. 51SOU 2015:7, s. 44. Ett ytterligare problem med statistiken är att det inte finns någon tyd- lig avgränsning av vad som är en vårdgivare. De registrerade vårdgivarna kan därför vara små enheter eller hela avdelningar på ett sjukhus, se vidare avsnitt 22 om Ekonomisk information på enhetsnivå. 52Vårdföretagarna, vårdfakta 2015, s. 29. Framväxten av privata aktörer på välfärdsområdet tredjedelar av alla personer med rätt till assistansersättning assistans i annan regi än kommunal.53 Inom barn- och ungdomsvården och missbrukarvården har an- delen av verksamheten som drivs i enskild regi legat på en relativt och hög nivå . av samtliga anställda som arbetade inom barn- och ungdomsvården och missbrukarvården var anställda av en enskild huvudman –2010.54 SKL:s uppgifter om kommunernas köp av verk- samhet inom dessa områden visar på ett liknande mönster för perioden 2006 till 2015.55 Mer aktuella uppgifter om andelen av som bedrivs i enskild regi redovisas i tabell 3.4. Av uppgifterna framgår att ökning- en av andelen verksamhet som bedrivs i enskild regi fortsatt att öka efter 2010 inom vissa av verksamhetsområden. 53Socialförsäkringsrapport 2015:13 Assistansersättningens utveckling, s. 81. 54Wiklund, , ”Individ och familjeomsorgens välfärdstjänster” i , (red) Konkurrensens konsekvenser, 2011, s. 127. 55SKL, Underlag för köp av verksamhet, Dnr. Komm2016/01586-1 och Komm2016/01587-1. 56Szebehely , ”Insatser för äldre och funktionshindrade i privat regi” i , (red) Konkurrensens konsekvenser, 2011, s. 224. Framväxten av privata aktörer på välfärdsområdet Liksom inom hälso- och sjukvården är det inte möjligt att exakt ange hur många privata utförare som bedriver verksamhet inom eller andelen av verksamheten som utförs av privata aktörer. anger dock att det 2014 fanns 10 015 registrerade verksamheter inom och 2 373 enskilda verksamheter inom LSS. Den övergripande trenden är att antalet ökar. 3.3.2Verksamheter drivs i allt större utsträckning i associationsformer med vinstsyfte Som framgår av tabell 3.1 består ökningen av kommunernas och landstingens kostnader för köp av verksamhet framför allt av att köpen från privata företag ökat. Inom skolväsendet visar statistik att aktiebolaget var den vanligaste associationsformen. Aktiebolaget var särskilt vanligt inom gymnasieskolan –2013 då av alla elever som gick i en fristående gymnasieskola gick i en skola som drevs av ett aktiebolag.58 Aktiebolagsformen var även den vanligaste driftsformen för fristående grundskolor 2013. Cirka två tredjedelar av alla elever som gick i en fristående grundskola gick i en 57IVO, Årsredovisning 2014 s. 23 och 25. 58Skolverket, Privata aktörer inom förskola och skola, rapport 410, 2014, s. 50. Framväxten av privata aktörer på välfärdsområdet skola som drevs av ett aktiebolag. Resterande tredjedel av eleverna gick nästan uteslutande i grundskolor som drevs av stiftelser, ideella föreningar och ekonomiska föreningar. Antalet och andelen elever som gick vid en fristående grundskola som drevs av ett aktiebolag ökade tydligt mellan 2009 och 2013.59 För fristående förskolor var 2013 den ekonomiska föreningen den vanligaste associationsformen (av barnen) följt av aktiebolaget (av barnen).60 Aktiebolagen är vanliga bland huvudmän som driver fler än en för- skola. Ekonomiska föreningar och ideella föreningar drivs ofta av föräldrakooperativ.61 Någon övergripande statistik om vilka associationsformer som privat hälso- och sjukvård och socialtjänstverksamhet bedrivs inom finns inte. Som framgått är det dock ovanligt att landstingen köper hälso- och sjukvård av andra icke-offentliga organisationer än privata företag. Enligt , kontrakt och kvalitet – hälso- och sjukvård i privat regi (2014:5) är det främst antalet an- ställda inom aktiebolag inom den privat utförda vården som ökat –2009, medan antalet anställda inom andra före- tagsformer varit relativt . De icke-vinstsyftande aktörerna, såsom ekonomiska föreningar och stiftelser, tycks enligt rapporten inte ha gynnats av upphandlingsförfarande eller andra former av privatiseringar av vårdverksamhet. Inom vårdvalssystem för allmän- läkarverksamhet är marknadsandelen för icke-vinstsyftande aktörer marginell.62 Den ökning av enskilda assistansanordnare som inträffat består också i stort sett helt i att privata företag i allt större utsträckning anlitats som anordnare av assistans. 3.3.3Koncerner har vuxit i storlek har det skett en ägarkoncentration i och med att nationella koncerner köper upp mindre aktörer och i allt större ut- sträckning bedriver verksamhet i många kommuner, landsting och regioner. 59Ibid 2014, s. 31 och 50. 60Ibid, s. 21. 61Ibid, s. 20. 62Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi och Myndigheten för vårdanalys 2014:5. Framväxten av privata aktörer på välfärdsområdet Inom skolväsendet har framför allt mindre utbildningsföretag eller skolor köpts upp.63 driver dock flertalet enskilda huvudmän endast en förskola, grundskola eller gymnasieskola.64 Enligt skedde en utveckling i riktning mot stora koncern- ägda aktiebolag –2009.65 Denna utveckling har fortsatt inom de senaste åren.66 Utvecklingen har inneburit att de stora aktörerna har vuxit och att vissa pedagogiska koncept fått ett större genomslag. Exempelvis hade Internationella Engelska skolan 2013 nästan lika många elever i sina skolor som kommun.67 Inom skolväsendet drev de tio största huvudmännen, inom respek- tive område, 2013 en tiondel av alla fristående förskolor (247 stycken), en femtedel av alla fristående grundskolor (155 stycken) och en tredjedel av alla fristående gymnasieskolor (153 stycken).68 Ser man till andelen elever i grund- och gymnasieskolan är de stora enskilda huvudmännens andelar ännu större. Mer än var tredje elev vid en fri- stående grund- eller gymnasieskola gick i någon av de tio största huvudmännens skolor.69 Ungefär en tiondel av de enskilda huvudmän- nen inom förskolan bedrev också verksamhet inom grundskolan.70 Att en enskild skolhuvudman ingår i en koncern är särskilt van- ligt inom gymnasieskolan där av de enskilda huvud- männen ingick i en koncern 2013. Inom och förskolan var motsvarande andelar 16 respektive 5 procent.71 Ser man till andelen elever var det cirka en tredjedel av de elever som gick i fristående grundskola och cirka två tredjedelar av de som gick i en fristående gymnasieskola som 2013 gick i en koncernägd fri- skola.72 som är den största koncernen inom skol- väsendet ansvarade för mer än en tiondel av de elever som 63SKL, 2014, Köp av verksamhet, s. 45. 64Av de enskilda huvudmännen bedrev verksamhet vid endast en förskola, 92procent endast vid en grundskola och endast vid ett gymnasium. 65Skolverket, Enskilda huvudmän och skolmarknadens ägarstrukturer, 2012, s. 61. 66Antalet enskilda huvudmän som ingick i en koncern ökade i antal från 73 till 91 . 67Skolverket, Privata aktörer inom förskola och skola, 2014, s. 28. 68Skolverket, Privata aktörer inom förskola och skola, 2014. 69Skolverket, Privata aktörer inom förskola och skola, 2014, s. 27–28 och 44–46. 70Skolverket, Privata aktörer inom förskola och skola, 2014, s. 18 f. 71Skolverket, Privata aktörer inom förskola och skola, 2014, s. 22, 36 och 52. 72Skolverket, Privata aktörer inom förskola och skola, 2014, s. 36 och 52. Framväxten av privata aktörer på välfärdsområdet gick i en fristående grundskola och en fjärdedel av de som gick i en fristående gymnasieskola.73 Inom hälso- och sjukvården svarade de tre största privata aktö- rerna, , och Aleris, för av lands- tingens köp av privata hälso- och sjukvårdstjänster 2013.74 Inom hälso- och sjukvården finns det också många mindre privata aktörer, bl.a. de s.k. taxeläkarna.75 Enligt en rapport från Vårdföretagarna hade 2013 över 11 000 av företagen 0–19 anställda medan 59 stycken har fler än 250 anställda.76 Inom den vård och omsorg som kommunerna köper av privata företag dominerade 2013 sju koncerner där de största var Attendo, Ambea och Humana. De tio största företagen stod för cirka 62 pro- cent av kommunernas totala köp av omsorgstjänster 2013.77 har förändringar av de nationella regelverken genomförts som kan ha påverkat utvecklingen av andelen verksam- het som bedrivs i enskild regi. Bestämmelserna om i vilka driftsformer som sjukhus får drivas i har ändrats . beslutade om begränsningar av landstingens rätt att överlämna driften av vissa sjukhus till intressenter med syfte att skapa vinst åt ägare. Begräns- ningarna motiverades med att det var viktigt att inte kommersiella intressen tilläts ta överhanden och att det är nödvändigt att reglera i vilka verksamheter inom hälso- och sjukvården vinstsyftande företag får förekomma. Den dåvarande regeringen bedömde att det fanns en risk att vården anpassades mer efter hur resursstarka patienterna var och mindre efter de medicinska behoven. I den aktuella propositio- nen framhöll dock regeringen vikten av mångfald av vårdgivare och 73Skolverket, Privata aktörer inom förskola och skola, 2014, s. 38 och 54. 74SKL, Köp av verksamhet – Kommuner, landsting och regioner 2006–2014, s. 51. 75Läkare som har vårdavtal med stöd av lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. 76Vårdföretagarna, vårdfakta, 2015, s. 25. 77SKL, Köp av verksamhet – Kommuner, landsting och regioner 2006–2014, s. 49. Framväxten av privata aktörer på välfärdsområdet att landstingen i större utsträckning bör engagera privata, koopera- tiva och ideella aktörer i primärvården.78 Efter valet togs inskränkningarna i landstingens möjlig- heter att överlämna driften av vissa sjukhus bort av .