sou · H3B398 · 2016-01-01 00:00:00 — Även de utredningar och beslut om koncentration som fattats inom ramen för den nationella nivåstruktureringen av cancervården bör tas till vara vid sakkunniggruppernas genomgångar. En utgångspunkt för sakkunniggruppernas arbete bör vara att de verksamheter som har koncentrerats ska få fortsätta med sitt arbete. Trots den inventering som gjorde av hälso- och sjukvård som borde koncentreras, föreslår vi att inga nya områden utreds och definieras som rikssjukvård. Dessa resurser bör i stället användas till att förbereda den nya arbetsprocessen och ikraftträdandet av den nya lagstiftningen. I stället föreslår vi att avvecklas som den nya lagstiftningen om den högspecialiserade vården träder ikraft. Även landstingens nationella nivåstrukturering av viss cancervård föreslår vi ska ersättas av vårt förslag till ny struktur för styrningen av den högspecialiserade vården. Dagens nationella nivåstrukturering av cancervården vilar inte på någon lagstiftning. I stället fattar varje landsting beslut om att koncentrera och därmed fördela viss cancerbehandling mellan landstingen. Hitintills har landstingen enbart nivåstrukturerat peniscancerkirurgin till två vårdgivare i landet. Fler koncentrationsbeslut är dock på väg. Vi anser även här att fattade beslut om koncentration av viss cancervård inte bör rivas upp. 14Krav på utförare av nationell högspecialiserad vård och uppföljning I detta kapitel utvecklar vi de delar i vårt förslag som avser på vilka grunder vårdgivare ska få bedriva högspecialiserad vård och hur vårdgivarna och den vård som bedrivs ska följas upp. För att intentionen ska uppnås med nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården, dvs. bättre hälsa och livskvalitet för patienterna och en förbättrad effektivitet, behövs tydliga beskrivningar av vad som avses med god vård och effektivitet inom de sjukdomsområden som ska koncentreras. Precis som vi har konstaterat håller svensk vård generellt sett en hög standard och resultaten är ofta i internationella jämförelser i klass med de bästa. visar data från bl.a. Öppna jämförelser1 på återkommande skillnader i vårdens resultat, såväl mellan olika landstig och sjukhus som socioekonomiska grupper. Nationella uppdrags- och kravbeskrivningar för den högspecialiserade vården kan vara ett sätt att styra mot hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf om en vård på lika villkor. 1 och kommuner och landsting. Öppna jämförelser 2014. Jämförelser mellan landsting. Krav på utförare av nationell högspecialiserad vård och uppföljning 14.1Krav på utförare av nationell högspecialiserad vård Utredningens bedömning: Ansvarig myndighet tar fram uppdrags- och kravbeskrivningar som tydliggör vilka krav som ska uppfyllas av de verksamheter som vill bedriva nationell högspecialiserad vård. De generella kraven bör i tillämpliga delar anges i myndighetens föreskrifter. Vi föreslår att ansvarig myndighet tar fram uppdrags- och kravbeskrivningar som tydliggör vilka krav som ska uppfyllas av de verksamheter som ges i uppdrag att bedriva nationell högspecialiserad vård. I dagens system med rikssjukvård har man inte i ett tidigt skede i utredningsarbetet tagit fram vilka krav som ska gälla för ett visst rikssjukvårdstillstånd. Dock har särskilda krav om god vård och ledningssystem etc. knutits till tillstånden att bedriva rikssjukvård. Uppföljningsindikatorer har sedan tagits fram rikssjukvården har bedrivits för att användas för uppföljning och utvärdering av verksamheterna. De vårdgivare som har visat intresse för att bedriva rikssjukvård har därför inte på förhand haft någon tydlig kravbeskrivning att utgå ifrån då de ansökt om att få bedriva den specifika vården. De har i stället fått beskriva sin verksamhet utifrån bl.a. sin förmåga att utöka verksamheten till att omfatta hela landet, sårbarhetsanalys, förmåga till god vård, kompetens och forskning. I den utredning som gjorde av sin egen rikssjukvårdsprocess 2012, föreslog myndigheten att man i ett tidigt skede borde definiera vilka krav som ska uppfyllas för att en vårdgivare ska få bedriva rikssjukvård. I denna process som man föreslog skulle kallas specifikationsutredning, skulle även uppföljningsindikatorer för vårdkvalitet och resurseffektivitet och andra villkor som rikssjukvårdsverksamheterna ska uppfylla tas fram. Tanken var att underlaget skulle användas både vid tillståndsprocessen och vid uppföljningen. Denna förändring av rikssjukvårdsprocessen har inte genomförts för de tillstånd som har beslutats fram till i dag.2 Utredning om rikssjukvård och högspecialiserad vård. Krav på utförare av nationell högspecialiserad vård och uppföljning Inom den cancersamordning som vi har beskrivit i kapitel 7.4 tas en kravbeskrivning fram i ett tidigt skede i utredningsfasen. De ansökande vårdenheterna som vill bedriva en viss cancervård får beskriva sin verksamhet på liknande sätt som inom rikssjukvården, men därtill finns särskilda krav på kompetens, utrustning och kvalitetsmål.3 Vi anser att det är en klar fördel att i ett tidigt skede beskriva uppdraget och vilka krav som ska gälla för den hälso- och sjukvård som ska koncentreras eftersom det ökar transparensen och förutsägbarheten i processen, inte minst för de vårdgivare som ska ansöka om att få bedriva nationell högspecialiserad vård. Utredningen föreslår att följande kriterier kan vara utgångspunkt i de uppdrags- och kravbeskrivningar som ansvarig myndighet tillsammans med sakkunniggrupperna tar fram: Kapacitet och hållbarhet, volym, kompetens, samarbete och resurser, kvalitet och dokumentation, sammanhängande patientflöden samt forskning, utveckling och utbildning. Dessa kriterier återfinns till viss del inom både rikssjukvårdsprocessen och cancersamordningen, men även i den danska modellen som vi beskriver i kapitel 10.1. Varje kriterium bör innehålla såväl generella som områdesspecifika krav. Kriterierna i uppdrags- och kravbeskrivningarna syftar till att säkerställa att de enheter som ges tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård uppfyller ett antal kvalitetskrav som är väl förenade med att bedriva en högkvalitativ och resurseffektiv verksamhet. Här följer en utvecklad beskrivning av vad som kan tänkas inrymmas inom varje kriterium: •Kapacitet och hållbarhet – specificering av hur vården ska kunna tillhandahållas, ofta dygnet runt, . •Volym – specificering av tillräcklig volym på individ-, klinik- och sjukhusnivå. Generellt bör sjukhus göra minst inom intervallet 50–100 åtgärder för att kunna upprätthålla kvaliteten. An- talet är ett riktmärke och kan variera beroende på svårighetsgrad, sjukdomsgrupp, organisatoriska skäl, geografi etc. Generellt bör varje enskild behandlare eller team göra minst 30 åtgärder . •Kompetens och tillräcklig personalstyrka – specificering av nödvändiga kompetenser och hur de säkras. 3 Regionala cancercentrum i samverkan, Remiss avseende nationell nivåstrukturering av kurativt syftande kirurgi vid peniscancer, . Krav på utförare av nationell högspecialiserad vård och uppföljning •Samarbete och resurser – specificering av hur vårdgivarna förväntas samarbeta med varandra nationellt och internationellt där detta krävs för att säkra en god vård och ett sammanhängande patientflöde. Vidare måste nödvändiga resurser preciseras. •Kvalitet och dokumentation – specificering av hur vården förväntas dokumentera i relevanta beskrivningssystem, exempelvis PAS (patientadministrativa system), kvalitetsregister, och KPP (Kostnad Per Patient). Vårdgivarna förutsätts också följa nationella riktlinjer om sådana finns. Det ska finnas system som gör att resultaten publiceras öppet och kontinuerligt. Det ska vara möjligt för den enskilda behandlaren och ledningen att följa teamens resultat. •Sammanhängande patientflöden – övergången mellan olika vårdnivåer och vårdgivare ska säkras genom samarbetsavtal. Det ska finnas vårdprogram som redovisar hela vårdkedjan (diagnostik, behandling och eftervård) och vem som har ansvaret för olika delar av vården. •Forskning, utveckling och utbildning – det krävs tillräckliga patientvolymer för att kunna bedriva forskning, utveckling och utbildning effektivt. Det förutsätts finnas processer för ett ordnat införande av nya medicinska metoder. Det kan också ställas krav på forskningssamarbeten nationellt och internationellt samt koppling till akademin. Kliniken ska ha ett system för kontinuerlig återföring och lärande, t.ex. gemensamma möten, audit, videoinspelningar och simuleringsövningar. Kliniken har ett ansvar för att utbilda nya specialister. social utvärdering (SBU) har på förfrågan från utredningen undersökt vad den vetenskapliga litteraturen visar avseende recertifiering av läkare samt ackreditering av sjukhus. Såväl recertifiering av läkare som ackreditering av sjukhus förespråkas ibland som ett sätt att öka kvaliteten och patientsäkerheten. Vi ville därför få ett underlag för att överväga om det vore något som borde ingå som en del i de uppdrags- och kravbeskrivningar som är kopplade till tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård. SBU:s genomgång visade dock att det vetenskapliga underlaget för nyttan av recertifiering av läkare respektive ackredite- Krav på utförare av nationell högspecialiserad vård och uppföljning ring av sjukhus är otillräckligt, varför vi valt att inte föreslå att det inkluderas i uppdrag- och kravbeskrivningarna.4 föreslås ta fram mallar samt beskriva det övergripande uppdraget och generella kriterier kopplat till kvalitet och resurseffektivitet. De generella krav som avser alla som bedriver nationell högspecialiserad vård bör i tillämpliga delar framgå av myndighetens föreskrifter. Det skulle bidra till öppenhet, tydlighet och förutsebarhet för landstingen kring vilka krav som ställs på tillståndsinnehavarna. Sakkunniggrupperna kompletterar därefter i en standardiserad struktur med förslag på preciseringar av kriterierna för respektive sjukdomsgrupp. Dessa uppdrags- och kravbeskrivningar föreslår vi ligger till grund för beslut om vilken nationell högspecialiserad vård som ska koncentreras och därefter nämndens beslut om vilka enheter som ska få tillstånd att få bedriva nationell högspecialiserad vård. 14.2Uppföljning av tillstånd för den nationella högspecialiserade vården Utredningens bedömning: Uppföljningen av tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård bör ske genom egenkontroll samt årsrapporter och återkommande fördjupade uppföljningar. Verksamheternas resultat ska redovisas på en gemensam webbplats för den högspecialiserade vården som är tillgänglig för allmänheten. För att säkerställa att den beslutsordning som föreslås får genomslag och blir effektiv, krävs uppföljning. Uppföljningen syftar till att den nationella högspecialiserade vården bedrivs i enlighet med de uppdrags- och kravbeskrivningar som är grunden för tillstånden. Fokus ska vara på följsamheten till kraven inklusive data som redovisar vårdresultat såsom till exempel medicinska resultat, patientrapporterade resultat och tillgänglighet. Leder recertifiering av läkare till bättre vård för patienten. SBUs Upplysningstjänst ; . Ackreditering av sjukhus. Krav på utförare av nationell högspecialiserad vård och uppföljning Vi förutsätter att alla de verksamheter som ges tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård aktivt arbetar med ledningssystem för att •systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet, •planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. För att säkerställa en så ändamålsenlig och enkel uppföljning som möjligt, föreslår utredningen att uppföljningen framför allt sker genom verksamheternas egenkontroll i enlighet med föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Det innebär att verksamheten systematiskt förväntas följa upp och utvärdera den egna verksamhetens resultat. Egenkontrollen innebär även att kontrollera att verksamheten bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i ledningssystemet och enligt de särskilda krav som följer med tillstånden. Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att verksamheten ska kunna säkra sin kvalitet. Vi föreslår vidare att verksamheter med tillstånd gör årsrapporter där följsamhet till uppdrags- och kravbeskrivningar återrapporteras. Dessa årsrapporter bör publiceras öppet på en särskild webbplats för högspecialiserad vård, förslagsvis via hemsida. Myndighetens granskning av inkomna årsrapporter säkerställer att den vård som bedrivs på enheter som har tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård, sker i enlighet med uppdrags- och kravbeskrivningen och ligger väl till i internationella resultatjämförelser. Vi föreslår vidare att återkommande mer fördjupat följer upp de verksamheter som givits tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård bl.a. genom medicinsk kvalitetsrevision. Uppföljning med hjälp av data All vård och behandling ska dokumenteras i relevanta beskrivningssystem såsom patientadministrativa system och kvalitetsregister. Det ska vara möjligt för den enskilda behandlaren och ledningen att följa behandlarens och vårdteamets resultat. Det ska även vara Krav på utförare av nationell högspecialiserad vård och uppföljning möjligt att plocka fram aktuell data om bl.a. volymer till den årsrapport som de högspecialiserade enheterna förväntas göra. Uppdrags- och kravbeskrivningarna ska innehålla ett mindre antal indikatorer som speglar god kvalitet och effektivitet. Datakälla för indikatorerna bör så långt det är möjligt vara kvalitetsregister alternativt patientadministrativa system där data om kvalitet dokumenteras och kan plockas fram och sammanställas. Indikatorutfallen blir viktiga verktyg, både för att säkra verksamhetens kvalitet och för att följa att beslutet att definiera området som högspecialiserat innebär kvalitets- och effektivitetsvinster på nationell respektive regional nivå. Utredningen förutsätter att verksamheter som har tillstånd inom samma områden kontinuerligt jämför sig med varandra och skapar ett lärande utifrån dessa jämförelser. I möjligaste mån bör det även eftersträvas internationella jämförelser. Vidare bör varje enskild vårdkontakt registreras utifrån dess kostnad i enlighet med systemet Kostnad per Patient (). I KPP knyts dessutom den enskilde patientens resursförbrukning samman med information om patienten och med patientadministrativa data samt med uppgifter om diagnoser och åtgärder. På så sätt skapas en grund för transparanta och korrekta pris- och ersättningsmodeller för den högspecialiserade vården. av den regionala högspecialiserade vården Utredningens bedömning: Ansvarig myndighet bör föra dialog med huvudmännen om utvecklingen av nivåstruktureringen av den regionala högspecialiserade vården med utgångspunkt i de rekommendationer som myndigheten lämnat. För den regionala högspecialiserade vården föreslår vi ingen nationell reglering om utfärdande av tillstånd. Det är landstingens ansvar att omsätta rekommendationer och nivåstrukturera den regionala högspecialiserade vården. Utöver det uppföljningsansvar som landstingen har för den vård som de bedriver, föreslår vi att följer den regionala utvecklingen av nivåstruktureringen genom dialoger i regionala nätverk. Krav på utförare av nationell högspecialiserad vård och uppföljning inspiration från den uppföljning som bedriver inom ramen för cancersamordningen och uppbyggnaden av regionala cancercentrum (RCC). Syftet med dialogerna bör vara att stödja och stimulera arbetet och identifiera svårigheter och utmaningar. På motsvarande sätt som görs inom ramen för RCC, bör sammanfatta dialogerna i rapporter som publiceras på den webbplats för högspecialiserad vård som vi föreslår ovan. Utredningens förslag: Tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård ska inte vara tidsbegränsade. Ett tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård kan återkallas av ansvarig myndighet om det specifika området som tillståndet avser har omdefinierats och bör koncentreras i en annan omfattning än tidigare, om verksamheten inte uppfyller villkoren för tillståndet eller på begäran av tillståndshavaren. Inom ramen för dagens rikssjukvård utvärderas tillstånden i syfte att klarlägga om målsättningarna med införandet av rikssjukvårdstillståndet har uppnåtts och att värdera förutsättningarna inför beslut om ny tillståndsperiod. Som vi angav i kapitel 13.2 gör vi bedömningen att tillstånden för den nationella högspecialiserade vården inte ska vara tidsbegränsade. Vi föreslår att ett tillstånd om nationell högspecialiserad vård kan återkallas av av tre skäl: •Det specifika området som tillståndet avser har av myndigheten beslutats inte längre vara aktuellt att koncentrera eller bör koncentreras i en annan omfattning . •Verksamheten uppfyller inte villkoren för tillståndet. •Tillstånd kan även återkallas på begäran av tillståndshavaren. Sakkunniggrupperna bör regelbundet se över om det finns skäl att omdefiniera vad som bör vara nationell högspecialiserad vård inom respektive sjukdomsområde. Det kan t.ex. komma nya vetenskapliga studier som visar att behandling kan ske på annat sätt som inte alls Krav på utförare av nationell högspecialiserad vård och uppföljning är komplicerat eller att utrustning som krävt stora investeringar går ned betydligt i pris. Tillstånden är förenade med uppdrags- och kravspecifikationer. Om en verksamhet inte uppfyller kraven, kan tillståndet komma att återkallas. Det kan till exempel röra sig om att verksamheten av något skäl inte tar emot patienter som har remitterats till verksamheten eller att personal slutat och att tjänster inte återtillsatts, vilket fått tillföljd att verksamheten inte längre uppfyller kraven på kompetens. I de fall ett tillstånd återkallas, bör myndigheten i samverkan med berörd verksamhet upprätta en avvecklingsplan. Planen bör bl.a innehålla hur vården på kort sikt ska kunna tillhandahållas till de patienter som är i behov av vård, trots att berörd verksamhet inte längre kommer att bedriva denna vård. En del i en sådan avvecklingsplan kan innebära samarbete med andra vårdenheter nationellt eller genom samverkan internationellt. Avvecklingsplanen bör även innehålla tidsangivelser för omställningen utifrån båda parters perspektiv. 14.5Överklagande av beslut om nationell högspecialiserad vård Utredningens förslag: beslut i ärenden om nationell högspecialiserad vård får inte överklagas. beslut om rikssjukvård enligt nu gällande regelverk i 9 b § hälso- och sjukvårdslagen kan inte överklagas. Utredningen bedömer att beslut om vad som utgör nationell högspecialiserad vård och tillstånd att bedriva sådan vård inte heller bör kunna överklagas. Detsamma gäller återkallelse av tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård. Eftersom beslut om vad som är nationell högspecialiserad vård och var den ska bedrivas riktar sig till landsting, blir inte krav på tillgång till domstolsprövning aktuellt för beslut om högspecialiserad vård. Även i fall där landsting får tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård genom en privat utförare, är det som är tillståndshavare och som ansvarar för att villkoren för tillståndet är uppfyllda. Den privata aktören har inte någon partsrelation i förhållande till , utan bedriver Krav på utförare av nationell högspecialiserad vård och uppföljning nationell högspecialiserad vård genom en avtalsrelation med . Ett sådant förhållande medför inte heller att krav blir tillämpliga. Av 22 § förvaltningslagen (1986:223) framgår att ett beslut får överklagas av den som beslutet angår, om det har gått honom emot och beslutet kan överklagas. Förvaltningslagen innehåller däremot inte något krav på att beslut ska kunna överklagas. Överklagbarheten regleras i olika specialförfattningar eller följer av praxis. Vid införandet av den nuvarande 9 b § hälso- och sjukvårdslagen5 bedömde regeringen att den omständigheten att har ledamöter med särskilda kunskaper i medicin och juridik samt representanter från sjukvårdshuvudmännen minskar behovet av att besluten ska kunna överklagas. Regeringen menade vidare att överklaganden skulle kunna leda till långdragna processer, vilket skulle kunna vara negativt för patienternas möjlighet att få vård. Regeringen ansåg också att effektivitets- och kostnadsskäl talade mot en överklaganderätt. Utredningen bedömer att flera av dessa skäl mot en överklaganderätt kvarstår med nuvarande förslag till beslutsorganisation. De riktmärken för volym som sakkunniggrupperna tar fram inom sina sjukdomsområden blir styrande för på hur många enheter den nationella högspecialiserade vården bör bedrivas. Sakkunniggruppernas underlag om vad som ska utgöra nationell högspecialiserad vård kommer att vara av medicinsk karaktär. Besluten om vad som är nationell högspecialiserad vård fattas av , men föregås av att myndighetens förslag till beslut remitteras till bland andra sjukvårdshuvudmännen, patientorganisationer och berörda myndigheter. Därefter får eventuellt revidera förslagen till beslut innan de faktiska besluten fattas om vad som är nationell högspecialiserad vård. Utredningen bedömer att ett sådant beredningsförfarande minskar behovet av att besluten om vad som ska utgöra nationell högspecialiserad vård ska kunna överklagas. Det inledande beslutet om vilken hälso- och sjukvård som ska eller bör koncentreras, följs av ett beslut om vilka landsting som ska få tillstånd att bedriva sådan vård. Detta beslut föreslår vi ska fattas av en nämnd bestående av representanter för sjukvårdshuvudmännen. Beslut om tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad 5 Regeringens proposition(2005/06:73), Nationell samordning av rikssjukvården. Krav på utförare av nationell högspecialiserad vård och uppföljning vård kan bara tilldelas landsting som har ansökt om att få bedriva sådan vård. De politiska hänsyn som kan ligga bakom sådana beslut, och deras koppling till andra tillståndsbeslut som nämnden fattar, gör att de inte lämpar sig för domstolsprövning. beslut om vad som ska anses vara nationell högspecialiserad vård samt nämndens beslut om tillstånd att bedriva sådan vård bör därmed inte kunna överklagas. Tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård föreslås inte längre vara tidsbegränsade, men de ska kunna återkallas av om villkoren för tillståndet inte uppfylls, om det område som har koncentrerats har omdefinierats eller på tillståndshavarens egen begäran. Återkallelse av ett tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård kan vara en ingripande åtgärd för det landsting som har fått tillståndet. Som anges ovan kan återkallelse ske under begränsade omständigheter och bör inte i något av dessa fall komma som en överraskning för de landsting som är tillståndshavare. Om återkallelse sker på grund av att sakkunniggrupperna har gjort en genomgång av sjukdomsområdet och kommit fram till att utvecklingen inom området medfört att det finns skäl att ompröva behovet av koncentration, kommer landstingen känna till att en sådan genomgång pågår i sakkunniggrupperna. När genomgången är avslutad kommer landstingen att få sakkunniggruppernas förslag på remiss och först därefter ska besluta att omdefiniera vad som ska utgöra nationell högspecialiserad vård inom det aktuella området. Den utveckling inom sjukvårdsområdet som föranleder att området inte längre utgör nationell högspecialiserad vård eller bör koncentreras i högre utsträckning än tidigare, bör vara väl känd i de verksamheter som bedriver denna typ av vård. Det blir först efter att har beslutat att omdefiniera vad som utgör nationell högspecialiserad vård som det kan bli aktuellt för myndigheten att återkalla de befintliga tillstånden och möjligen utlysa en ny ansökningsomgång. Vid sådan återkallelse blir motsvarande argument relevanta som vid det första beslutet om vad som ska utgöra nationell högspecialiserad vård. Det är medicinskt baserade bedömningar som remitteras till samtliga berörda aktörer innan fattar beslut.