sou · H4B311 · 2016-02-24 00:00:00 — Reger- ingen angav i propositionen att den instämde i Smers uppfattning om dessa utgångspunkters betydelse vid ställningstaganden i frågor som rör assisterad befruktning. Regeringen angav därefter att den etiska bedömningen av olika metoder för behandling av ofrivillig barn- löshet innebär en avvägning mellan olika principer och intressen samt tillade följande. De överväganden som måste göras vid bedömningen av olika behand- lingsmetoder kan vara av olika karaktär. Det är viktigt att metoder som kan skada den humanistiska människosynen inte används. Vidare utgör barnets behov och rättigheter en viktig del av bedömningen av vilka in- satser som är etiskt godtagbara. Vid användning av medicinsk tekno- logi där människor som saknar självbestämmande – eller som här män- 2 Principen innebär att var och en ska sträva efter att göra gott och att göra nytta. I hälso- och sjukvården innebär principen att man alltid ska sträva efter att bota en patients sjukdom eller, om det inte går, lindra patientens besvär. niskor i vardande – är inblandade, måste riskerna särskilt noggrant övervägas innan tekniken införs inom sjukvården.3 Regeringen angav också att samhället i dessa fall har ett särskilt ansvar för de blivande barnen samt tillade följande. Samhället har ett ansvar för att bevaka barnens intressen samt för att se till så att de metoder och behandlingar som används är etiskt acceptabla. Sam- hället har också ett ansvar för de risker som ett barn kan komma att utsättas för genom att man på artificiell väg framkallar en graviditet. Ett barn som kommer till genom assisterad befruktning får inte utsättas för större risker än andra barn och det är därför viktigt att riskerna ur barnets perspektiv har övervägts särskilt innan nya be- handlingsmetoder införs. Regeringen tillade också att en försiktighets- princip bör tillämpas när det gäller införande av nya metoder och detta även om det medför att alla inte kan få den hjälp som de skulle kunna få. godtog regeringens förslag (bet. 2001/02:SoU16 och rskr. 2001/02:227). 9.2.4Assisterad befruktning för samkönade par I propositionen Assisterad befruktning och föräldraskap 2004/05:137) föreslog regeringen att assisterad befruktning med donerade spermier också skulle få utföras beträffande en kvinna som är partner eller sambo med en annan kvinna. Förslaget motive- rades med att man nu ville hjälpa även dessa kvinnor att bli föräld- rar. Det kan tilläggas att det för dessa par, till skillnad från vad som gällde och fortfarande gäller för olikkönade par, inte uppställdes något krav på medicinskt hinder för assisterad befruktning genom insemination. Ett sådant krav uppställdes däremot för assisterad befruktning genom befruktning utanför kroppen. På samma sätt som i tidigare propositioner, gjorde regeringen här vissa uttalanden om vad som ska gälla då samhället medverkar till att skapa liv. Regeringen framhöll att regleringen på detta om- råde inte får uppfattas som en alltför stark instrumentalisering av mänskligt liv och en alltför långtgående strävan att med tekniska insatser kompensera livets ofullkomligheter. 2001/02:89 s. 22. också utgångspunkten att ett barn som har kommit till genom assiste- rad befruktning ska ha två föräldrar. Barnet ska dessutom ha fötts av en av dem. Regeringen övergick sedan till att pröva om det aktuella förfaran- det, dvs. assisterad befruktning för ett par med två kvinnor, var förenligt med barnets bästa. Regeringen beaktade den forskning som fanns om barn i homosexuella familjer och forskningen om adopte- rade barn samt kom därefter fram till att förfarandet borde tillåtas. Enligt regeringen fanns det inte skäl att anta något annat än att såväl partner som homosexuella sambor generellt sett kan erbjuda även dessa barn en god uppväxtmiljö och tillgodose de särskilda be- hov av omsorg och omvårdnad som barnen kan ha. Regeringen tillade att förfarandet också är förenligt med barnets bästa i ett annat avseende, nämligen i frågan om barnets rätt till information. Reger- ingen konstaterade att de barn som tillkommit genom assisterad befruktning i utlandet eller i egen regi ofta inte har någon rätt till information om spermiedonatorns identitet. Genom ett tillåtande av förfarandet inom svensk hälso- och sjukvård kunde en sådan rätt garanteras. En viktig utgångspunkt för regeringens överväganden var, som tidigare nämnts, att det blivande barnet ska ha två föräldrar. Reger- ingen gick här ännu längre och angav att det blivande barnet också ska garanteras två rättsliga föräldrar. Detta motiverades med att två rättsliga föräldrar ger barnet trygghet ekonomiskt, socialt och rätts- ligt – inte bara då familjen lever tillsammans utan också i fall föräldrarna skulle separera eller någon av dem skulle avlida. Till detta kommer, menade regeringen, att barnet har rätt till under- håll från sina föräldrar och arvsrätt efter dem och deras släktningar samt att reglerna om vårdnad, boende och umgänge är knutna till föräldraskapet. Regeringens förslag godtogs av (bet. 2004/05:LU25 och rskr. 2004/05:284). 9.2.5Assisterad befruktning för ensamstående kvinnor ges ensamstående kvinnor en möjlig- het att genomgå assisterade befruktningar inom svensk hälso- och sjukvård. I den proposition som ligger till grund för införandet av möjligheten (prop. 2014/15:127) anges det i huvudsak följande. En utgångspunkt vid tidigare överväganden om assisterad befrukt- ning har varit att det blivandet barnet ska ha två rättsliga föräldrar från födseln. Samhälleliga normer och värderingar om föräldraskap och familj har dock förändrats . Familjer kan numera se ut på olika sätt och många barn växer upp i andra familjekonstella- tioner än den traditionella kärnfamiljen. För ensamstående kvinnor var adoption länge den enda möjligheten till föräldraskap. har det dock blivit allt vanligare att ensamstående kvinnor åker utomlands för att bli föräldrar genom en assisterad befruktning. Barn i växer alltså genom samhällets försorg i allt större ut- sträckning upp med en rättslig förälder från födseln. Att ett barn har en rättslig förälder i stället för två innebär en ökad social och ekonomisk sårbarhet för barnet. Det innebär dock inte att barnet generellt sett har sämre uppväxtvillkor än de barn som har två föräldrar från födseln. Forskningen på området är visser- ligen begränsad men den tyder på att de barn som tillkommer genom assisterad befruktning av ensamstående kvinnor har lika goda upp- växtvillkor som de barn som växer upp med två föräldrar. Det finns därför inte skäl att anta något annat än att de ensamstående kvinnor som fått barn på detta sätt kan erbjuda barnen en god uppväxtmiljö och tillgodose barnens behov av omsorg och omvårdnad. Regeringen kommer således fram till att ensamstående kvinnor bör ges möjlighet till insemination och befruktning utanför kroppen inom svensk hälso- och sjukvård. Regeringens förslag har godtagits av (bet. 2015/16:SoU3 och rskr. 2015/16:124). (Smer) har till uppgift att belysa medicinsk-etiska frågor i ett samhällsperspektiv. Smer ska följa ut- vecklingen inom sådan forskning som kan anses känslig för den per- sonliga integriteten och som kan påverka respekten för människo- värdet. Smer ska också vara en förmedlande länk mellan vetenskapen och politiska beslutsfattare. anordnade Smer konferensen ”Assisterad befrukt- ning – ”. Syftet med konferensen var att belysa och problematisera utvecklingen när det gäller forskning, lagstiftning och värdeförskjutningar i den allmänna debatten. Namnet på konferen- sen markerade att det hade gått rådet publicerade rap- porten Assisterad befruktning – synpunkter på vissa frågor i samband med befruktning utanför kroppen, dvs. den rapport som låg till grund för regeringens ställningstaganden i prop. 2001/02:89. Under kon- ferensen diskuterades både etiska aspekter och juridiska dilemman. Smer publicerade rapporten befruktning – etiska aspekter (Smer 2013:1). Rapporten har utarbetats med konferensen som utgångspunkt och behandlar etiska aspekter på olika former av assisterad befruktning. Vi kommer i detta avsnitt att behandla de specifika etiska ut- gångspunkter som Smer har enats om inför sin diskussion och analys i rapporten. Det kan tilläggas att det i rapporten också finns be- skrivningar av bl.a. befintlig forskning om assisterad befruktning och de ungdomsdialoger som rådet genomförde inför författandet av rapporten. Vi kommer i kapitel 10 att behandla den forskning som rör assisterad befruktning med enbart donerade könsceller och assisterad befruktning inom ramen för ett surrogatarrangemang. För information om annan forskning och ungdomsdialogerna, hänvisas till Smers rapport. Smer konstaterar inledningsvis att människovärdesprincipen är central i frågor som rör assisterad befruktning. Principen kan tolkas på olika sätt och den tolkning som Smer normalt använder i sin rapport är den s.k. likarättstolkningen eller likavärdestolkningen. Tolkningen innebär att alla människor har samma värde och samma rättigheter oberoende av social och ekonomisk ställning i samhället. Ett till prin- cipen närliggande begrepp är begreppet integritet. Begreppet är knutet till värde och värdighet och avser varje människas egenvärde som Begreppet innefattar båda fysisk och psykisk integritet. Det som utmärker integriteten är att den består även om man inte själv förmår hävda den. En annan viktig utgångspunkt är rättvisa eller lika vård på lika villkor. Den grundläggande idén är att lika fall ska behandlas lika. Med detta synsätt är det omoraliskt att särbehandla vissa grupper om det inte finns etiskt relevanta skillnader mellan dessa och andra grupper. Smer konstaterar att det är svårt att exakt ange vad som är etiskt relevanta skillnader och att synen på detta kan ändras . När det gäller assisterad befruktning, måste man enligt Smer ta ställning till på vilket sätt olika metoder bör erbjudas för att upprätthålla en vård på lika villkor för hela befolkningen samt tanken om jämlik vård. En tredje utgångspunkt är icke-diskriminering. Alla människor ska bemötas lika oavsett etnisk tillhörighet, politisk uppfattning, religion eller annan trosuppfattning, funktionshinder, ålder, kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, eller sexuell läggning. En fjärde utgångspunkt är autonomi eller rätten till självbestäm- mande. Inom den medicinska etiken har rätten att få sina beslut respekterade hävdats . Den är också en del av den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen och innebär en rätt att inte genom påverkan förmås eller tvingas genomgå medicinska behandlingar. En person har rätt att få veta vad behandlingen innebär, hur riska- bel och smärtsam den är, vilka konsekvenser det sannolikt medför att genomgå respektive inte genomgå behandlingen samt en rätt att få säga ja eller nej till behandlingen. En femte utgångspunkt är att medicinska åtgärder ska föregås av ett informerat samtycke. En viktig förutsättning för att en person ska kunna lämna ett sådant samtycke är att han eller hon har fått tillräcklig information om de förutsättningar och konsekvenser som gäller för olika handlingsalternativ. En annan förutsättning är att personen har förstått informationen och att han eller hon på basis av informationen kan lämna sitt samtycke. Kravet på informerat samtycke är centralt i den etiska diskussionen om olika metoder för assisterad befruktning. En sjätte utgångspunkt är principen om barnets bästa. Smer anger att det inte kan vara en rättighet för barnlösa par att få tillgång till assisterad befruktning, att assisterad befruktning bara bör komma i fråga om verksamheten är förenlig med barnets bästa och att de barn som tillkommit genom en assisterad befruktning ska ha samma förutsättningar som andra barn. Den sjunde och sista utgångspunkten är försiktighetsprincipen. Denna princip innebär i huvudsak att nya tekniker ska införas på ett försiktigt och ansvarsfullt sätt. I detta kapitel behandlar vi de medicinska konsekvenser som kan uppkomma vid könscellsdonation, graviditet och förlossning. Vi be- handlar också de ökade riskerna för vissa konsekvenser som har uppmärksammats vid graviditet och födsel efter en assisterad be- fruktning. Beskrivningarna i dessa delar baserar sig på innehållet i Smers rapport befruktning – etiska aspekter (Smer 2013:1) och på kompletterande information från överläkaren som har varit expert i utredningen. Vi redogör också för de övriga konsekvenser, däribland psyko- sociala sådana, som kan uppkomma efter en assisterad befruktning. Beskrivningen i det avsnittet baseras till stor del på den empiriska forskning som vi har funnit om assisterad befruktning, särskilt assi- sterad befruktning med enbart donerade könsceller och assisterad befruktning inom ramen för surrogatarrangemang. När det gäller surrogatmoderskap har vi valt att i huvudsak ta upp forskning från och länder inom EU, eftersom vi bedömer att det i första hand är erfarenheterna från dessa länder som är relevanta för svensk del. Framställningen om surrogatmoderskap innefattar vissa avsnitt som strängt taget inte handlar om konsekvenser av ett surrogat- arrangemang, men som ändå är viktiga för förståelsen av sådana arrangemang. En donation av spermier anses normalt inte vara förknippad med några medicinska risker. En donation av ägg kan däremot innebära vissa risker. Riskerna uppkommer framför allt på grund av den hor- monstimulering som föregår punktionen av äggstockarna och ägg- uttagningen. Hormonstimuleringen kan innebära ofarliga biverk- ningar såsom huvudvärk, illamående och humörsvängningar. Den kan också leda till ett tillstånd som kallas ovariellt hyperstimu- leringssyndrom (OHSS). Tillståndet, som orsakas av en överstimu- lering av äggstockarna, innebär att vätska samlas i buk- eller bröst- hålan. Tillståndet kan variera i svårhetsgrad och i värsta fall orsaka blodproppar, underfunktion i njurarna och multipel organsvikt. Det kan också innebära en risk för bristningar i äggstocksvävnaden. Risken för att utveckla OHSS vid hormonstimulering kan reduce- ras genom noggrann övervakning av symtom och äggmognad. Hormonbehandling och punktion av äggstockarna kan också inne- bära andra risker. Hormonbehandling kan eventuellt innebära en förhöjd risk att utveckla olika former av äggstockscancer och punk- tion av äggstockarna kan innebära blödningar och risk för infek- tioner. Allmänna risker under en graviditet En graviditet är alltid förknippad med medicinska risker. Vi ska här redogöra för några av de vanligaste komplikationerna. Risken för missfall är störst under början av graviditeten. Denna risk uppgår till 10–. Ett missfall är ofta inte farligt för kvinnan, men kan innebära både fysiska och psykiska påfrestningar. Utomkvedshavandeskap (extrauterin graviditet) innebär att ett befruktat ägg börjar utvecklas utanför kvinnans livmoder. Tillstån- det är ofta lokaliserat till äggledaren, men kan också vara lokaliserat till äggstocken, bukhålan eller livmoderhalsen. Om ett utomkveds- havandeskap inte behandlas , kan det, när det och omgivande vävnad spricker, uppstå en allvarlig blödning som i vissa fall är livs- hotande för kvinnan. Nästan alla gravida kvinnor drabbas av ett eller flera typiska graviditetsrelaterade besvär. Som exempel på sådana besvär kan näm- nas illamående, kräkningar, trötthet, sömnbesvär, svullnad, fogloss- ning, ryggont, åderbråck, hemorrojder och urininkontinens. Besvär- en är oftast ofarliga. Ett illamående kan i vissa fall utvecklas till s.k. hyperemesis gravidarum. Tillståndet, som uppkommer på grund av kraftigt illamående och kräkningar, innebär att kvinnan kan få näringsbrist och störningar i vätske- och elektrolytbalansen. En graviditet innebär att kvinnans immunförsvar förändras och att blodvolymen i hennes kropp ökar. Ett förändrat immunförsvar kan göra kvinnan mer mottaglig för infektioner. Det kan också leda till att kvinnan, om hon drabbas av en infektion, blir mer sjuk än annars. En ökad blodvolym innebär ofta att kvinnan får blodbrist (anemi). Blodbrist kan dock förebyggas och avhjälpas genom intag av järntillskott. En graviditet kan i vissa fall även leda till graviditetsdiabetes eller havandeskapsförgiftning (preeklampsi). Graviditetsdiabetes, som i drabbar ca 1–2 av 100 gravida kvinnor, kräver ofta insulin- behandling och övervakning för att förhindra skador på fostret. De kvinnor som drabbas av graviditetsdiabetes löper en högre risk för att drabbas av andra komplikationer, bl.a. havandeskapsförgiftning. De löper också en högre risk för att efter graviditeten utveckla dia- betes samt hjärt- och kärlsjukdomar. Havandeskapsförgiftning drabbar av alla förstföderskor, involverar många organ och funktioner i kroppen samt kan påverka näringstillförseln till fostret. Svårare former av havandeskapsförgiftning kan innefatta krampanfall (eklampsi) med risk för hjärnblödning, koma, hjärt- svikt, lungödem, njurskada och rubbningar i blodets förmåga att levra sig. Den allvarligaste formen, som är sällsynt i , kan vara livshotande för såväl kvinnan som fostret. Risken för komplikationer under en graviditet kan påverkas av kvinnans levnadsvanor och ålder. Övervikt kan t.ex. innebära en ökad risk för diabetes, högt blodtryck och havandeskapsförgiftning. Detsamma gäller för en kvinna som blir gravid efter . En sådan graviditet kan också innebära ökade risker för bl.a. fosterdöd. Allmänna risker under och efter en förlossning Även en förlossning är förknippad med mer eller mindre allvarliga medicinska risker. Många kvinnor drabbas vid förlossningen av svåra smärtor, värkrubbningar, bristningar i vävnader eller rikliga blöd- ningar. Dessa komplikationer kräver extra uppmärksamhet eller medicinska insatser. Risken för förlossningskomplikationer har visat sig öka med stigande ålder. En hel del kvinnor drabbas som sagt av bristningar av olika slag. Bristningar av grad III och IV, vilka är de allvarligaste men också relativt sällsynta, innefattar bristningar i bäckenbottensmuskulaturen och i ändtarmens slutmuskel samt kan innebära en ökad risk för bl.a. anal- och urininkontinens. En gravi- ditet och förlossning kan även ge upphov till blodproppar. Andra komplikationer är blödningar eller infektioner. Efter förlossningen kan kvinnan drabbas av depression, post- partum depression, och postpartum psykos. Postpartum depression drabbar av alla nyförlösta kvinnor och går normalt över . Postpartum psykos är ett mycket allvar- ligt tillstånd och drabbar ca 1–2 av 1 000 nyförlösta kvinnor. Vid kejsarsnitt är riskerna för vissa besvär och sjukdomar högre än vid vaginal förlossning. Förlossning genom kejsarsnitt innebär bl.a. högre risk för infektioner, blodproppar, buksmärtor och amnings- problem. Sådana förlossningar kan också innebära en längre vårdtid och en ökad risk för vissa typer av komplikationer vid framtida graviditeter. Särskilda risker vid IVF-behandlingar Vid IVF-behandling med ett donerat ägg implanteras ett för kvinnans kropp genetiskt främmande ägg i livmodern. Detta för med sig vissa riskökningar jämfört med vanliga graviditeter. Forskningsstudier har visat att sådana IVF-behandlingar kan innebära en högre risk för bl.a. havandeskapsförgiftning, graviditetsdiabetes, moderkaksavloss- ning (ablatio placenta), föreliggande moderkaka (placenta praevia), blodpropp och behov av förlossning genom kejsarsnitt. IVF-behand- ling med återförande av mer än ett ägg till kvinnans livmoder kan också innebära en ökad risk för andra förlossningskomplikationer och komplikationer för barnen. I för man därför normalt bara in ett befruktat ägg i kvinnans livmoder. Det är oklart om de ökade riskerna för komplikationer efter IVF-behandlingar är ett resultat av IVF-behandlingen eller om de är ett resultat av andra faktorer, bl.a. de blivande föräldrarnas inferti- litet.1 Särskilda risker vid behandling inom ramen för ett surrogatarrangemang Det finns ett fåtal studier där man undersökt riskerna för kompli- kationer vid graviditeter inom ramen för surrogatarrangemang. Enligt en systematisk genomgång av befintlig forskning som genom- fördes av en grupp forskare framkommer i huvud- sak följande.2 Fyra av studierna avsåg fullständigt surrogatmoder- skap och en avsåg partiellt surrogatmoderskap. I dessa studier var förekomsten av högt blodtryck och livmoderrelaterade komplika- tioner jämförbar med förekomsten vid vanliga IVF-behandlingar. Risken för högt blodtryck var lägre än vid andra graviditeter som skapats med ett donerat ägg. Risken för att ett barn ska drabbas av medicinska besvär eller sjuk- domar verkar inte vara högre i de fall där barnet har tillkommit genom en assisterad befruktning än i de fall där barnet har kommit till på vanligt sätt. Undantag gäller för sådana IVF-behandlingar som innefattar återförande av mer än ett ägg till kvinnans livmoder. Den senare typen av behandlingar kan innebära ökade risker för förtidsbörd, perinatal dödlighet3 och cerebral pares4. 1Se bl.a. m.fl. (2013), Incidence of pulmonary and venous thromboembolism in pregnancies after in vitro fertilisation: cross sectional study. BMJ ;346:e8632 doi: 10.1136/bmj.e8632, s. 1–11; Talaulikar och Arulkumaran (2013), Maternal, perinatal and long-term outcomes after assisted reproductive techniques (ART): implications for clinical prac- tice. and Reproductive Biology Vol. 170, nr 1, s. 13–19; Elenis m.fl. (2015), Adverse obstetric outcomes in pregnancies resulting from oocyte donation: a retrospective cohort case study in . BMC Pregnancy and Childbirth, 15:247. 2Söderström-Anttila m.fl. (2015), Surrogacy: outcomes for surrogate mothers, children and the resulting families – a systematic review. Human Reproduction Update, advance access, publi- cerad , med hänvisningar. 3Summan av antalet dödfödda barn (beräknat per 1 000 levande- och dödfödda barn) och antalet i första levnadsveckan avlidna barn (beräknat på 1 000 levandefödda barn). mandet av dessa risker har medfört att man vid IVFbehandlingar normalt inte återför mer än ett befruktat ägg till en kvinnas livmoder. I har flerbördsfrekvensen efter IVF-behandlingar minskat från till år 20125. Det finns visserligen studier som har visat på ett samband mellan IVF-behandlingar och ökade risker för missbildningar, cancer och ADHD hos de blivande barnen. Den ökade risken för missbild- ningar verkar dock, enligt senare studier, vara kopplad till faktorer hos föräldrarna – särskilt föräldrarnas infertilitet – och inte till själva IVF-processen, och den ökade risken för cancer och ADHD har visat sig vara mycket liten.6 Det finns också en relativt ny studie som talar för ett samband mellan IVF-behandlingar med ICSI7 och en ökad risk för autism och psykisk utvecklingsstörning hos det blivande barnet. Enligt forskarna i den studien är det dock oklart vilka mekanismer som ligger bakom den eventuella riskökningen. Forskarna har också tillagt att risken för att drabbas av dessa sjuk- domar är låg, även vid IVF-behandlingar med ICSI.8 Forskningen ger inte heller stöd för att IVF-behandlingar gene- rellt sett innebär en ökad risk för s.k. genomiska präglingsstör- ningar (imprinting disorders). Sådana störningar orsakas av epi- genetiska förändringar av genomet, dvs. modifieringar av DNA:t som påverkar genuttrycket utan att ändra den genetiska koden, och påverkar personens utveckling och ämnesomsättning. Det finns visserligen studier i vilka man har funnit att andelen barn med vissa ovanliga genomiska präglingsstörningar, bl.a. Beckwith-Wiedemanns syndrom (BWS), är högre i gruppen barn som har tillkommit genom en IVF-behandling än i gruppen barn som har kommit till på van- ligt sätt. BWS kännetecknas ofta av ökad tillväxttakt under foster- 4Förlamning som föranleds av en tidigt uppkommen hjärnskada. 5Socialstyrelsens rapport , förlossningar och nyfödda barn – medicinska födelse- registret 1973–2013 – assisterad befruktning 1991–2012 . 6Källén m.fl. (2010), Cancer Risk in Children and by In Fertilization. 126, nr 2, s. e270–e276; duction and Embryology:s uttalande med rubriken in IVF children från den