sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — 1.Genom lagsstiftning skärpa skyldigheten att agera gemen- samt genom att närmare definiera vid vilka situationen skyl- digheten uppkommer. 2.Lagstiftning som innebär att landstingen ska fullgöra skyldig- heten att gemensamt planera och utföra uppgifter genom att bilda ett kommunalförbund enligt 3 kap. 20–28 §§ kommunal- lagen (1991:900). 3.Lagstiftning som innebär att regeringen bemyndigas att fatta beslut om att viss uppgift som ska omfattas av landstingens skyldighet att lösa gemensamt. Skälen för utredningens bedömning Utredningen anser att det finns starka skäl för staten att säkerställa att landstingen agerar mer gemensamt och ökar ambitionstakten avseende nationellt samarbete och koordinering. Ett första steg i statens styrning av detta är utredningens förslag om att införa en ny skyldighet för landstingen att agera gemensamt. Utredningen bedömer att behovet av att i ökande omfattning samverka med andra landsting också är en relativt utbredd uppfattning bland företrädare för landstingen. Utredningen menar att skyldigheten bör vara relativt löst formulerad för att möjliggöra innovation och Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen Häri ingår att den bästa utvecklingen vore om lands- tingen själva fick ett stort mandat att tolka den nya skyldigheten, så att den i takt med tiden utvecklas dynamiskt. Även om utredningen har förhoppningar så finns också skäl att ha tvivel. Utredningen anser att utvecklingen av samarbetet går för långsamt och att man inte i tillräckligt hög grad säkerställer långsikthet i vissa av de gemensamma satsningarna. Inte heller är vi säkra på att de verksamheter som landstingen samarbetar om har en form och ett ägarskap som i juridisk mening är tillräckligt adekvat. Med tanke på att det är offentliga medel som brukas och att staten i flera fall bidrar med finansiering av utvecklingsarbetet är det nödvändigt att de gemensamma verksamheterna drivs i sådan form att erforderliga krav på hanering av offentliga medel kan upprätthållas. Vi bedömer därför att regeringen noga bör följa och stödja utvecklingen, bland annat inom ramen för den av utredningen föreslagna nationella konsultationsordningen, se avsnitt 10.4. Vidare anser utredningen att regeringen bör vidta ytterligare åt- gärder om samarbetet mellan landstingen inte tar fart och formali- seras på ett sätt som säkerställer en bättre nationell samordning och samarbete. En sådan prövning bör göras efter att förslaget om skyldigheten att samverka trädd i kraft. Om regeringen finner att ytterligare åtgärder behöver vidtas för att stärka landstingens samarbete så anser utredningen att följande åtgärder bör övervägas; skärpa lagstiftningen avseende skyldigheten att samarbeta, skyldig- het att inrätta ett gemensamt kommunalförbud, samt överväga om regeringen kan bemyndigas att fatta beslut om uppgifter som ska omfattas av landsingens skyldighet att lösa gemensamt, se nedan. Skälen till utredningens val av ”tvåstegsraket” i detta fall är följande: 1.Förslagen avseende kommunalförbundet och bemyndigande för regeringen att fatta beslut är ingrepp i det kommunala själv- styret. Sådana lagstiftningsåtgärder kan vidtas om det inte finns andra mindre ingripande sätt att uppnå syftet med bestämmel- serna (proportionalitetsbedömning). Utredningen menar att den föreslagna skyldigheten att agera gemensamt först bör prö- vas för att se hur det gemensamma agerandet utvecklar sig innan det är motiverat att föreslå ytterligare åtgärder. Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen 2.Indelningskommitténs (Fi 2015:09) arbete ska slutredovisas . Resultatet av kommitténs arbete kan bli att vi får förändringar i antal landsting. Utredningen menar att ett bildande av ett gemensamt kommunalförbund bör avvakta resul- taten av indelningskommitténs arbete. Dock anser utredningen att enbart det faktum att det skulle bli färre landsting inte för- ändrar behoven av nationellt gemensamt agerande, dock kan det komma att bli lättare att genomföra om det är färre huvudmän involverade. Exempel på gemensamt agerande Utredningen bedömer att landstingen behöver utveckla en infra- struktur för hur landstingen ska samarbeta med varandra och lösa uppgifter gemensamt och som är hållbar . Denna infra- struktur behöver vara flexibel och garantera inflytande och natur- liga kontaktvägar till landstingen. Den får inte riskera att utvecklas till en perifer aktör med bristande legitimitet visavi huvudmännen. Det finns exempel på att landstingen på liknande sätt allokerar resurser för vissa specifika ändamål. Ett sådant är kommunal- förbundet som äger Skandion-kliniken i . Kliniken är ett nationellt centrum för avancerad strålbehandling och är den första kliniska anläggningen i . Det är de 7 universitetslandstingen som bildat kommunalförbundet men indirekt är alla landsting i berörda och alla patienter i har samma möjlighet till behandling vid kliniken. leds av en direktion bestående av en ledamot från respektive landsting som väljs . Ett annat exempel är det som är under bildande där alla landsting kommer att ingå. Alla behöver fatta beslut om bildadet av ”Svenskt ambulansflyg”. Utredningen bedömer att det nu och framöver kommer att finnas många frågor och områden där landstingen behöver samarbeta i en mer strukturerad form än . Det är administrativt mycket tung- Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen rott att det för varje sakfråga bildas ett kommunalförbund, och för landstingens del kan det på bli svårt att överblicka vilka åtaganden man har. Utredningen menar att ett gemensamt kom- munalförbund med generell inriktning skulle kunna vara en bättre lösning. I takt med tiden kan de områden och frågor man vill lösa gemensamt på olika sätt ägas eller styras av eller via det gemen- samma kommunalförbundet. Utredningen anser också att ett gemensamt kommunalförbund skulle kunna utgöra en sådan infrastruktur som ger stöd åt sam- arbete i vardande. kan således bilda stöd- stomme för utveckling som börjar och drivs ”underifrån”. Utred- ningen menar att samverkan kan stimuleras av sådana strukturer att ”klättra i”. Kollektivt ansvar eller kollektivt ansvar för utförande som följer av lag Det finns relativt få exempel på att staten reglerar ett kollektivt huvudmannaskap eller en kollektiv skyldighet att samarbeta kring gemensamt utförande av en uppgift. Inom sjukvården finns ett bemyndigande för regeringen att dela in riket i sjukvårdsregioner för sådan hälso- och sjukvård som berör flera landsting, 9 § HSL. Därtill finns en lagstadgad skyldighet för landstingen att samverka om sådan sjukvård, 9 § 2 st HSL. Kollektivtrafikområdet är ett exempel på ett långtgående kollektivt ansvar som följer av lag. Det är visserligen ett helt annat politik- område men liknar hälso- och sjukvården på så sätt att det handlar om att förena och harmoniera uppdrag som åvilar flera huvudmän. Inom transportområdet har staten reglerat att och kommunerna inom ett län ansvarar gemensamt för den regionala kollektivtrafiken, 1 § 2 kap. lagen (2010:1065) om kollektivtrafik. och har särlösningar inskrivna i lagen. Lagen innebär att ansvaret för kollektivtrafiken åvilar landsting och kom- muner gemensamt. Landsting och kommuner får dock avtala om att antingen eller kommunerna ensamt får ha ansvaret. I varje län ska det finnas en regional kollektivtrafikmyndighet. Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen län där kommunerna och gemensamt bär ansvaret för den regionala kollektivtrafiken ska den regionala kollektivtrafik- myndigheten organiseras som ett kommunalförbund. Detsamma gäller i de län där kommunerna ensamma bär ansvaret för den regionala kollektivtrafiken. De som ansvarar för den regionala kollektivtrafiken i länet får komma överens om att organisera den regionala kollektivtrafikmyndigheten som en gemensam nämnd i stället för som ett kommunalförbund. Juridisk form för ett mer formaliserat samarbete. Utredningen har vägt för- och nackdelar med olika tänkbara for- mer för konstruktionen för den organisation som ska utföra den gemensamma verksamheten. Utredningen kan se att formen kommunalförbund har de juridiska förutsättningarna att fullgöra uppgifterna och som säkerställer inflytande och ägarskap för lands- tingen/regionerna. Dock är utredningen medveten om att kom- munalförbund som samverkansform inte är helt oproblematisk. Möjligheterna att samverka i olika former och svårigheterna som följer av kommunalförbund uppmärksammades också av Ansvars- kommittén.4 Det finns risk att det blir en administrativt tungrodd organisation om inte formaliafrågor om verksamhetens form löses på ett bra sätt. Utredningen bedömer att de gemensamma upp- gifterna behöver härbärgeras i en organisation som kan teckna avtal med underleverantörer, därav faller konstruktionerna med sam- verkansavtal och gemensam nämnd. Möjligheten att teckna avtal med underleverantörer kan komma att bli viktig beroende på hur en sådan verksamhet skulle utveckla sig. Det är möjligt att kom- munalförbundet i sig inte själv skulle driva verksamhet utan enbart utgöra en ägarkonstruktion och att olika verksamheter då drivs av andra. I valet mellan kommunalförbund och aktiebolag är kommunal- förbund att föredra enligt utredningens uppfattning. Det möjliggör för alla landsting att ha inflytande över verksamheten. Ett kommunalförbund är ett offentligrättsligt subjekt vilket innebär att staten har möjlighet att genom överenskommelser och statsbidrag 4 SOU 2007:10 s. 272. Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen finansiera verksamhet som drivs inom kommunalförbundets ram. Den möjligheten är på grund av statsstödsreglerna betydligt sämre om den gemensamma verksamheten genomförs i ett aktiebolag. Utredningen rekommenderar landstingen att hitta en ordning för analyser av behoven av gemensamt agerande Utredningens föreslagna konstruktion avseende skyldigheten att agera gemensamt bygger på en stor frihet för landstingen att avgöra vilka frågor som omfattas av skyldigheten att agera gemensamt. Om behov av gemensamt agerande finns men landstingen inte kan komma överens om detta så kan det finnas behov av att staten beslutar att viss uppgift ska utföras gemensamt. Tanken med statens back-up funktion är att stimulera att frivilliga lösningar skapas i första hand. Men staten, i egenskap av yttersta system- ägare, måste ha reella verktyg att använda för att fullgöra sitt systemansvar och ska därför förses med sådana verktyg. För att landstingen ska kunna fullgöra denna skyldighet att agera gemen- samt behöver de utveckla former för att kontinuerligt överväga vilka uppgifter inom sitt ansvarsområde som kan och bör lösas Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen Utredningen lägger inga förslag avseende hur dessa former ska se ut. är SKL en naturlig och viktig mötesplats för landstingsledningar på såväl tjänstemannanivå som politisk nivå. Möjligen kan landstingen ordna överläggningarna inom ramen för dessa mötesplatser. Utredningen kan, med hänsyn till respekten för den autonomi som åvilar SKL i egenskap av NGO, inte lämna förslag i denna del. Utredningen bedömer att om skyldigheten för landstingen att till- skapa ett gemensamt kommunalförbund skulle genomföras utgör denna en ny uppgift som ska regleras enligt finansieringsprincipen. Däremot är själva verksamheten som ska bedrivas i kommunal- förbundet av sådan karaktär att den ansvarsmässigt redan åvilar landstingen. Verksamheten som ska utföras gemensamt innebär såle- des inga nya skyldigheter för landstingen eller en sådan ambitions- ökning som ska regleras enligt finansieringsprincipen. Legala möjligheter att besluta vad landstingen ska lösa gemensamt Utredningen menar att om landstingens skyldighet att agera gemensamt inte får genomslag bör det övervägas om regeringen kan bemyndigas att besluta om att viss uppgift som följer av lands- tingens ansvar för hälso- och sjukvården ska utföras gemensamt. Utredningen har i denna del hämtat inspiration från . I 6 § 6 kap. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) har departementet bemyndigats att besluta att kommuner ska samarbeta om det krävs för en ”för- svarlig lösning” av uppgifter som åvilar kommunen inom kom- munernas hälso- och omsorgstjänst. Vidare får departementet besluta vilka uppgifter kommunerna ska samarbeta om samt för- delning av utgifter. Om ett sådant bemyndigande skulle införas får ett sådant beslut inte innebära en utvidgning av det offentliga åtagandet och lands- tingens ansvar i juridisk mening. Däremot kan en samlokalisering av verksamhet och allokering av resurser i vissa frågor leda till Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen effektivare verksamhet, att samhället får ut mer av varje satsad skattekrona. Vid ett övervägande om regeringen ska bemyndigas att fatta beslut om uppgifter som ska lösas gemensamt finns några andra centrala frågor att klargöra. Till dessa hör räckvidden på bemyndi- gandet i avseendet att en inskränkning av det kommunala själv- styret enbart får ske med lag. Myndigheter är i vissa fall bemyn- digade att utfärda föreskrifter inom sina verksamhetsområden, även föreskrifter kan innehålla bestämmelser som kan sägas utgöra ingrepp i det kommunala självstyret. Det innebär att myndigheter under vissa ramar får fatta juridiskt bindande regler som i praktiken kan innebära inskränkningar i handlingsutrymmet. Häri får förstås att själva bemyndigandet som sådant är det lagstöd som möjliggör ingreppen i självstyrelsen. En motsvarande avgränsning behöver säkerställas för ett bemyndigande för regeringen, samt att propor- tionalitetsprincipen tillämpas vid beslut om att uppgifter ska falla under landstingens skyldighet att lösa gemensamt. 10.3Utredningens rekommendation avseende uppgifter som bör utföras av samtliga landsting gemensamt finns en rad utmaningar där det enligt utred- ningens uppfattning finns skäl för landstingen att överväga ett gemensamt agerande eller gemensamt ägande av olika verksam- heter. Utredningen rekommenderar således landstingen att över- väga om följande uppgifter är lämpliga för ett gemensamt ansvar i enlighet med den av utredningen föreslagna nya skyldigheten. Investeringar i informationssystem som möjliggör utbyte av information över huvudmannagränser Ett gemensamt agerande mellan landstingen när det gäller informa- tionssystemen och verksamhetsstöden är en viktig del i de samlade insatserna på det området, se vidare avsnitt 14. I samband med in- förandet av den nya patientlagen infördes en rättighet för patienter att välja öppen specialistvård och primärvård över hela landet. För att patienterna ska kunna fullgöra denna rättighet och att den vård Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen patienten behöver ska kunna ges på ett patientsäkert sätt behöver information om patienten kunna överföras mellan vårdgivare över huvudmannagränser. Detta problem har varit känt mycket länge, men i samband med införandet av nya patientlagen drogs frågan till sin spets. Hur ska patienterna, på ett patientsäkert sätt, kunna ta del av sin rätt att välja vårdgivare över huvudmannagränser om inte informationen om dem (som är i elektronisk form i hemlands- tinget) kan följa med i elektronisk form till den valda vårdgivaren? Frågan löstes inte i samband med införandet av nya patientlagen. Se även avsnitt 14.5.1. Utredningens rekommendationer i detta avseende avser enbart den nationella strukturen för kvalitetsregistren, inte kvalitetsregistren som sådana. Utredningens rekommendation bygger på slutsatser i utredningen ”Guldgruvan i hälso- och sjukvården”.5 Ett grunddrag i översynens förslag är att det behövs en starkare nationell styrning av infrastrukturen för registren. Kvalitetsregisterkansliet är placerat på SKL och verksamheten ägs formellt av SKL. Kansliet är dock beroende av statlig finansiering. SKL är en NGO vilket kompli- cerar statens möjligheter att stödja den nationella verksamheten är representerat i kansliets styrgrupp men enligt utredningens uppfattning är det juridiska ramverket kring denna lösning inte helt optimal. I formell mening äger inte staten det nationella stödet och frågan är vilket mandat staten egentligen har. Utredningen menar att det sannolikt vore gynnsamt för kvalitets- registrens långsiktiga utveckling att ha en annan och juridisk tydlig ägarstruktur på den nationella nivån där ägaren var ett offentlig- rättsligt subjekt. Utredningen rekommenderar därför landstingen gemensamt att utreda förutsättningarna för att det nationella kvalitetsregisterkansliet får en annan ägarstruktur. Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen I avsnitt 7.2 föreslår utredningen en ny styrprincip för hälso- och sjukvården – att vården ska ordnas nära befolkningen. Primär- vården föreslås få en ny organisatorisk ram som bättre svarar mot denna styrande princip. I begreppet nära befolkningen ingår att vård kan ges med hjälp av teknik så att patienten kan få sina vårdbehov tillgososedda vart än hen befinner sig. Utredningen bedömer att detta kommer att bli allt viktigare . Landstingens respektive ansvar för att befolkningen ska ha lättillgänglig information och service kan i stora delar utföras gemensamt. Utredningen anser att en sådan utveckling för hälso- och sjuk- vården hänger samman med regeringens strävan enligt budget- propositionen 2016 att digitala tjänster, så långt det är möjligt och där det är relevant, ska vara förstahandsval i den offentliga sektorns kontakter med medborgare, organisationer och företag.6 Rege- ringen och SKL har gemensamt framfört följande. Vi måste på allvar prioritera den digitala förnyelsen. […]Digitala tjänster ska, när det är möjligt och relevant, vara första- handsval i den offentliga sektorns kontakter med dem som bor i , med organisationer och med företag. […]För att detta ska bli verklighet, krävs ett nära samarbete mellan stat, kommun och landsting. Vi ser en mycket stor potential för ökad effektivitet och kvalitet för medborgare och företag när vi samverkar kring digitala lösningar över myndighetsgränser. är problemet ofta att myndigheter utvecklar egna isolerade komponenter och digi- tala tjänster. Det är varken effektivt eller hållbart. Det som utvecklas i en myndighet ska kunna återanvändas i en annan.7 Om denna inriktning ska realiseras för hälso- och sjukvårdens del bedömer utredningen att digitaliseringstakten måste öka. Utred- ningen rekommenderarlandstingen att utreda förutsättningarna för en nationell virtuell vårdcentral, med fördel inom ramen . En fördel med en nationell lösning är att teknik, kunnande och kompetens kan samlas under en och samma verksamhet vilket kan 6Budgetproposition , utgiftsområde 22, avsnitt 4.5.1. 7Debattartikel i , signerad , it- minister och , ordförande och . Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen ge kostnadsmässiga besparingar då varje landsting inte behöver upphandla eller utveckla på var sitt håll. En annan fördel är att en nationell lösning möjliggör att områden i som är väl- försörjda med sådan kompetens som behövs kan ”dela med sig” till områden där det är mindre välförsörjt, dvs. de samlade resurserna i hela hälso- och sjukvårdssystemet kan användas mer effektivt. Ur ett befolkningsperspektiv innebär det en mer jämlik tillgång till vård och till den relevanta kompetensen. Frågan om en nationell virtuell vårdcentral kan dock även ges en nationell lösning på annat och mycket enklare sätt. I avsnitt 7.2 redogörs för exempel på befintliga virtuella vårdcentraler. Enligt vad utredningen erfar finns långt gångna planer i flera landsting. I realiteten innebär vårdvalet i primärvården att patienterna kan söka vård var de vill över landstingsgränser. Således kan hävdas att vi har en nationell virtuell vårdcentral. Dock är den virtu- ella vårdcentralen i landsting, såvitt utredningen erfar, en pilotverksamhet, därav följer att verksamheten inte tycks marknadsföra sig mot hela landet. Som vårdvalet är ut- format får patientens val av utförare inte begränsas till visst geo- grafiskt område, potentiellt kan således denna nya virtuella pilot bli en nationell angelägenhet. Detta exempel, att vårdvalen indirekt sammanlänkar landstingens vårdutbud, illustrerar att det finns behov av ett starkare samarbete mellan landstingen. I just detta fall torde bristen på formaliserat samarbete, i den form utredningen nu föreslår, inte vålla några bekymmer men det kan inte uteslutas att det kan uppstå andra frågor där effekterna är samman- taget inte är lika positiva för systemet. har genomfört 50-talet utredningar avse- ende helikoptertransport av sjuka och skadade. I princip har ingen av dessa lett till mer omfattande åtgärder. Helikoptertransport inom hälso- och sjukvård brukar delas in i primär- respektive sekundärtransport. Med primärtransport avses tranport från skade- eller insjuknandeplats till sjukvårdsinrättning och med sekundär- tranport avses transport mellan sjukvårdsinrättningar. Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen Av geografiska skäl var traditionella glesbygdslandsting först med att skaffa helikoptrar, bl.a. , och , Även med sin skärgård och dessutom hårt trafikerade vägar har haft helikopterverksamhet främst för primäruppdrag. Pionjär avseende sekundäruppdrag har varit som haft helikopter främst för sekundär- uppdrag. helikopter har bemannats och utrustats för att kunna utföra intensivvård. I utredningen i samhällets tjänst (SOU 2008:129) lades förslag om en mer nationell lösning i stället för att som , berörda landsting var för sig upphandlar helikopterverksamhet. Utredningens förslag innebar att regeringen skulle uppdra till en förhandlingsdelegation att inrätta ett nationellt bolag för luftburen ambulanssjukvård, som ägs gemensamt av staten och Kommuner och Landsting. Förslaget blev aldrig verklighet. Utred- ningen delar dock denna utrednings bedömning att det finns starka skäl till en mer nationell lösning av helikopterverksamheten. Som utredningen anfört ovan är luftburen flygtransport på väg att få ett nationellt ägarskap genom ett gemensamt kommunalförbund. Utredningens rekommendation till landstingen är utreda förutsätt- ningarna för att även helikopterverksamheten inordnas i det gemensamma kommunalförbundet. Utredningen föreslår i avsnitt 14.6.1 ett nationellt hälsobibliotek. Utredningen rekommenderar landstingen att utreda förutsättning- arna för att det nationella hälsobiblioteket kan ägas gemensamt. 10.4Stärkta förutsättningar för mer koordinerad styrning (en nationell konsultationsordning för hälso- och sjukvården) Utredningens förslag: En nationell konsultationsordning för sjukvården införs som består av fasta möten på politisk toppnivå mellan regeringen och samtliga landsting/regioner. Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen Skälen för utredningens förslag Utredningens bedömning är, som framgår av avsnitt 10.1, att det finns behov av att stärka samarbetet mellan landstingen. Utred- ningen gör i detta avseende en likartad bedömning som framförs i avsnitt 2.7 i delbetänkande av Statens vård- och omsorgsutredning Statens roll i framtidens vård och omsorgssystem (SOU 2011:65). I betänkandet anförs bland annat att ”det finns en bristande kunskap om vilka styrformer som ger önskad effekt och vilka som passar för en viss verksamhet. Det är oklart varför en viss styrform väljs framför en annan” (s. 239). Härutöver anser vi att det även finns behov av att stärka samband och samarbete mellan den statliga styrningen och sjuk- vårdshuvudmännens styrning. Sådana strukturer för samarbete mellan olika delar i systemet finns till viss del vad gäller statens myndigheter och sjukvårdshuvudmännen men det finns starka skäl till att tillskapa formella strukturer på den politiska nivån mellan regeringen och ledande politiska företrädare för sjukvårdshuvud- männen. Syftet med den nationella konsultationsordningen Utredningen väljer att inte definiera vilka ämnen som ska vara föremål för dialog i den nationella konsultationsordningen. Detta för att sådana ämnen är svåra att förutse .