sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — För denna relativt lilla men resurskrävande grupp måste tjänsterna från olika verksamheter integreras i betydligt högre omfattning, både för att den enskildes behov av vård och omsorg ska kunna till- godoses på ett ändamålsenligt sätt och för att detta ska göras mer kostnadseffektivt. De föreslagna lagändringarna uppfyller därmed enligt utredning- ens mening kraven på proportionalitet i den mening som avses i 14 kap. 3 § RF. Utredningen har vidare analyserat alternativet om det skulle vara tillräckligt att ställa krav på sammanhållen vård enbart när det gäller insatser som ges enligt HSL. På så vis skulle en lagändring i SoL kunna undvikas men ändå uppnå det som utredningen eftersträvar. På många sätt kan det hävdas att en reglering som enbart tog sikte på HSL skulle vara tillräcklig för att uppnå den sammanhållna vår- den och omsorgen som utredningen eftersträvar med förslaget. Det är sammanhållningen över huvudmannagränser som är det centrala i förslaget. Med tanke på att den kommunala hälso- och sjukvården och i hög grad är naturligt integrerad i hemtjänst och särskilda boenden, dvs. samma personal gör insatser enligt både HSL och SoL så skulle det möjligen kunna räcka med en lagändring enbart i HSL (om sammanhållen vård). är det enligt utredningens uppfattning inte bara hälso- och sjukvårdens insatser som behöver hänga ihop för att ge en fungerande helhet för den enskilde. insatser och det socialvetenskapliga perspektivet varpå dessa vilar är ofrånkomligt viktiga komponenter om samhället ska garantera att insatserna planeras, utförs och följs upp ur ett holistiskt perspektiv. Ett starkt socialvetenskapligt perspektiv skulle inte kunna garanteras på samma sätt om skyldigheten endast omfattade åtgärder som ges med stöd av HSL. Inte minst är det viktigt att säkerställa social- Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst tjänstens delaktighet för att närståendes situation ska kunna upp- märksammas och att rätt stöd ges till patientens närstående. Den riktade primärvården och den gemensamt utförda verk- samheten ska i första hand erbjuda insatser i den enskildes hem. Men det kan finnas situationer där det av sociala skäl inte är en lämplig miljö för den enskilde att vårdas. Det kan förekomma miss- bruk, våld eller andra skäl som gör att vård i hemmet inte är lämp- ligt för den enskilde. Utredningen menar att i detta sammanhang är det socialvetenskapliga perspektivet en nödvändig förutsättning för att god vård ska kunna uppnås. Vidare är det, enligt utredningens uppfattning, önskvärt med en stor flexibilitet i de insatser som ges och en rad olika socialtjänstinsatser kan beröras, inte bara hem- tjänst och särskilt boende. Det kan röra sig om boendestöd, kort- tidsboende, LSS-insatser eller annat. Att utesluta SoL ur skyldig- heten att utföra gemensamt vore således en olycklig begränsning enligt utredningens uppfattning. 9.7Andra målgrupper som kan behöva sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst Utredningens bedömning: Utredningen avstår från att föreslå en skyldighet för huvudmännen att utföra verksamhet gemen- samt för andra grupper än äldre med omfattande behov. Skälen för utredningens bedömning: Det delade huvudmanna- skapet för olika insatser är en utmaning för fler grupper än äldre med behov av insatser från olika verksamheter. Gemensamt för flera av dessa grupper är att de är storkonsumenter av vård och om- sorg. Redan av det skälet finns anledning att särskilt uppmärk- samma dessa målgrupper i analyser av behov och resurser. Kan de resurser som läggs på målgrupperna användas mer effektivt genom att styra och organisera resurserna på ett annat sätt än ? Svaret är sannolikt ja även om utredningen inte haft underlag att fullt ut bedöma effektiviteten och potentialen till ett effektivare resursutnyttjande. Utredningen har vägt för och nack- delar med att avgränsa gruppen till äldre med omfattande behov. Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst Den främsta anledningen är att det är oklart för oss om en motsvarande lagreglering för andra grupper av patienter/brukare skulle uppfylla kraven i en proportionalitetsbedömning enligt 14 kap. 3 § RF. Två av dessa målgrupper har egna samarbetsbestämmelser i , se avsnitt 4.2.4. Det har, såvitt utredningen känner till, inte gjorts någon utvärdering av effekterna av dessa. Utredningen menar att det är rimligt att sådana görs innan beslut om andra eller ytterligare lagstiftningsåtgärder vidtas. Vad gäller andra grupper i detta avsnitt så har utredningen inte funnit att underlagen som finns att tillgå är tillräckliga för att bedöma effektiviseringspotentialen av en reglering för dessa grupper. 9.7.1Personer med psykiska funktionsnedsättningar Det finns relativt gott om underlag som visar såväl problembild som effektiviseringspotential vad gäller sammanhållna tjänster för personer med psykiska funktionsnedsättningar. stärktes de juridiska kraven på huvudmännen då en bestämmelse om obligato- risk samarbetsöverenskommelse infördes, se avsnitt 4.2.4. Utred- ningen har begärt in dessa samverkansavtal från Landstingen och granskat dem, se avsnitt 6.2.2. Utredningen befarar att såsom över- enskommelserna är konstruerade och med det innehåll som över- enskommelserna har, kommer de sannolikt endast att ha en mer marginell effekt avseende sammanhållna insatser till de män, kvin- nor, flickor och pojkar som behöver en hög grad av integrering av insatserna. Utredningen anser dock att det är rimligt att en genom- gående analys av effekterna av denna lagändring genomförs innan ställning tas till vidare åtgärder, inklusive lagstiftningsåtgärder. Utredningen har inte haft tillgång till underlag för en sådan samlad analys och därmed menar vi att vi med hänvisning till kravet på proportionalitet enligt 14 kap. 3 § RF, inte kan motivera ett in- grepp i det kommunala självstyret motsvarande det som föreslås avseende äldre med omfattande behov. Utredningen avstår därför från att lämna något sådant förslag. Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst 9.7.2Personer med missbruk och beroende Missbruks- och beroendevården har relativt utretts av miss- bruksutredningen; Bättre insatser vid missbruk och beroende (SOU 2011:35). Personer inom dessa grupper är storkonsumenter av vård. Det är därför angeläget att missbruks- och beroendevården fungerar inte bara ur ett etiskt och mänskligt perspektiv utan även för en god resurshushållning. Det finns relativt gott om underlag som visar problembilden i missbruks och beroendevården. Effekti- viseringspotentialen vad gäller sammanhållna tjänster för denna målgrupp är inte helt tydlig, men sannolikt är den stor. Missbruks- utredningen konstaterade att den svenska missbruks- och beroende- vården behövde stärkas. Inte minst genom att huvudmännen måste öka ambitionen vad gäller hur de olika insatserna hänger ihop. Socionomens, psykologens och läkarens olika perspektiv och in- satser behöver ofta vara helt integrerade för att ge effekt, annars fungerar inte beroendevården. Beroende är förvisso ett sjukdoms- tillstånd men för patienten är tillfrisknande avhängigt att sociono- mers kompetens finns med i planering av insatser och genom- förandet av dem. De medicinska och psykologiska insatserna når sällan resultat om den enskildes sociala situation omöjliggör be- handling. Insatserna är sådana att de sällan fungerar med ”vård- kedjelogik”, dvs. att var och en åtgärdar sin del i en sekvens, insats- erna måste ofta ges och helt integrerat för att ge effekt. stärktes de juridiska kraven på huvudmännen då en bestämmelse om obligatoriska samarbetsöverenskommelser infördes, motsvarande den som finns för personer med psykiska funktions- nedsättningar. Utredningen har begärt in dessa samverkansavtal från landstingen, se avsnitt 6.2.2. Utredningen befarar att såsom överenskommelserna är konstruerade och med det innehåll som överenskommelserna har, är det tveksamt om denna typ av insatser leder till någon större förändring avseende en ökad integrering av olika insatser för de personer som behöver detta. Utredningen anser att det är rimligt att en genomgående analys av effekterna av denna lagändring genomförs innan ställning tas till vidare åtgärder, inklu- sive lagstiftning. Utredningen har inte haft tillgång till underlag för en sådan samlad analys och därmed menar vi att vi med hänvisning till kravet på proportionalitet enligt 14 kap. 3 § RF, inte kan moti- vera ett ingrepp i det kommunala självstyret motsvarande det som Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst föreslås avseende äldre med omfattande behov. Utredningen avstår därför från att lämna något sådant förslag. Personer med funktionsnedsättningar är en mycket heterogen grupp. Många kvinnor, män, flickor och pojkar med funktionsnedsättning behöver insatser från flera aktörer, och stödet behöver dessutom ofta samordnas. Därför finns ett stort behov av rutiner för samver- kan mellan LSS-området och andra kommunala verksamheter och olika delar av hälso- och sjukvård. Enligt har allt fler kommuner samverkansöverenskommelser med stöd av 6 § LSS, mellan LSS-verksamheter och andra aktörer.20 Ökningen är särskilt stor när det gäller överenskommelser med barnhabiliteringen och barnpsykiatrin, där andelen fördubblats . Trots ökningen har långt ifrån alla kommuner samverkansöver- enskommelser mellan LSS-verksamheter och andra aktörer. Andelen är fortfarande anmärkningsvärt låg när det gäller enskilda ärenden med Arbetsförmedlingen och . Andelen kommuner som har överenskommelser om samverkan med landstingens habiliterings- verksamhet är låg, för vuxenhabiliteringen och 27 pro- cent för barn- och ungdomshabiliteringen. Överenskommelser på detta område mellan kommunen och syftar till att stärka stabiliteten, förutsägbarheten och kontinuiteten mellan huvud- männen. De regionala skillnaderna är dock stora och andelen kom- muner med samverkansöverenskommelser varierar mellan länen. Det finns också stora regionala skillnader i förekomsten av de aktu- ella överenskommelserna med habiliteringsverksam- heter. som antalet överenskommelser mellan olika aktörer ökat vet vi lite om överenskommelsernas effekter för den enskilde. Därtill ska läggas att personer med funktionsnedsättning är en mycket heterogen grupp. För vissa fungerar stuprörslogiken 20 2015, Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och social- tjänst, Lägesrapport (s. 98–99). Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst medan andra är beroende av att insatserna ges med en hög grad av koordination och integration. Det krävs en särskild fördjupad analys för att bedöma om målgruppen får sina insatser integrerade i den utsträckning som behövs Utredningen har inte haft tillgång till underlag för en sådan samlad analys och därmed menar vi att vi med hänvisning till kravet på proportionalitet enligt 14 kap. 3 § RF, inte kan motivera ett ingrepp i det kommunala självstyret mot- svarande det som föreslås avseende äldre med omfattande behov. Utredningen avstår därför från att lämna något sådant förslag. 9.7.4Barn och unga som mår dåligt eller riskerar att fara illa Barn och unga som mår dåligt eller riskerar att fara illa är ytterligare en grupp vars insatser ofta följer en vanlig vårdkedjelogik. Flera insatser kan behöva ges och integrerat. En åtgärd från en aktör kan bli utan effekt om barnet t.ex. har en ohållbar skolsituation. Utredningen har inte haft tillgång till en sådan samlad analys och därmed menar vi att vi med hänvisning till kravet på proportionalitet enligt 14 kap. 3 § RF, inte kan motivera ett in- grepp i det kommunala självstyret motsvarande det som föreslås avseende äldre med omfattande behov. Utredningen avstår därför från att lämna något sådant förslag. 9.7.5Barn och familj – familjecentraler När det gäller barn och unga är det såväl mänskligt som samhälls- ekonomiskt lönsamt att identifiera barn som befinner sig i risk att utvecklas ogynnsamt. För att kunna nå dessa barn i ett tidigt skede behöver verksamheten rikta sig till alla barn för att stärka kända friskfaktorer för de yngre barnen. Den gene- rella och förebyggande verksamheten är därmed av olika skäl prio- riterad. Utredningens uppfattning är vidare att ett effektivt före- byggande arbete är avhängigt sådana multidisciplinära verksamheter som innebär att och hälso- och sjukvårdens respek- tive uppdrag för det förebyggande arbetet integreras. Ett gräns- överskridande arbetssätt över verksamhets- och professionsgränser kommer, enligt utredningens uppfattning, sammantaget att inne- bära att verksamheterna kan bedrivas med högre kvalitet till samma Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst Därmed uppstår ett effektivt resursutnyttjande för sam- hället totalt sett. Utredningen anser dock att det inte fullt ut finns underlag att bedöma effektiviseringsfaktorn av familjecentralsverksamheten. Det saknas också underlag för att bedöma mervärdet av familjecentrals- verksamheten visavi traditionell uppdelning och om detta i sådant fall skulle motivera ett ingrepp i det kommunala självstyret. Efter- som verksamheten byggts upp dynamiskt och utan nationell styr- ning kan det inte heller uteslutas att andra styrmedel än juridiska krav, som är det mest ingripande för det kommunala självstyret, kan främja en positiv utveckling. Utredningen avstår därför från att lämna något förslag motsvarande det som föreslås avseende äldre med omfattande behov. En familjecentral bedriver en verksamhet som är hälsofrämjande, generell, tidigt förebyggande och stödjande samt riktar sig till för- äldrar och barn. I den gemensamma verksamheten kan ingå lands- tingets primärvårdsansvar (de delar som avser det förebyggande arbetet) för barn upp till den ålder kommuner och landsting be- stämmer gemensamt. I den gemensamma verksamheten kan vidare ingå uppdrag för det uppsökande och förebyggande arbetet för barn upp till den ålder kommuner och landsting bestäm- mer gemensamt. Utredningen väljer att inte rekommendera någon åldersgräns för målgruppen mot bakgrund av att rekommenda- tioner på sådan detaljnivå kan försvåra för lokal anpassning och lokala effektiva lösningar. Det finns anledning för huvudmännen av såväl kvalitetssyn- punkt som kostnadseffektivitetssynpunkt att i utformandet av familjecentraler utgå från målgruppens samlade behov och söka samla verksamheter så att det genom en ”en-dörr-in-lösning” blir lättillgängligt för familjerna. I flera familjecentraler ingår också verksamheter som bedrivs av civilsamhällets organisationer. Ett nära samarbete med berörda organisationer kan berika och för- stärka familjecentralernas verksamhet. är det mycket vanligt att öppen förskola ingår i familjecentralens verksamhet och det ses av många som en framgångsfaktor. På en familjecentral arbetar flera olika yrkeskategorier tillsam- mans kring barnfamiljen. Förutom barnmorskor, sjuksköterskor, förskollärare och socialarbetare kan det även finnas familjerådgivare, fritidsledare, psykologer och läkare. En familjecentral är en mötes- Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst plats för familjer. Hur verksamheten ser ut beror till stor del på barnfamiljernas behov och önskemål. En familjecentral ska bestå av minst mödrahälsovård, barnhälsovård och socialtjänst med minst förebyggande arbete. För att uppnå ett bättre stöd till målgruppen bör den gemensamma verksamheten ha högre ambition än enbart samlokalisering. Huvudmännens ambitioner bör vara att samordna de resurser de på respektive håll avsatt för sina uppdrag enligt respektive lagstiftning så att de verksamheter som bedrivs inom ramen för familjecentralen omfattas av gemensam ledning, styrning, plane- ring, budgetering och uppföljning samt att arbetsformerna inom familjecentralen är sådana att gränsöverskridande teamarbete möjliggörs. Samverkan mellan de olika yrkesgrupperna är en förut- sättning för en fungerande familjecentral. Den främsta vinsten med samverkan mellan många yrkeskategorier kring barn och barn- familjer är att den ökar förmågan att upptäcka och tillgodose behov bland barnfamiljer i ett upptagningsområde. Samverkan innebär också att man får bättre förutsättningar att skräddarsy lösningar för ett specifikt behov. Utredningen har identifierat att nuvarande bestämmelse om vårdval i primärvården kan vålla bekymmer för familjecentralernas verksamhet. Det berör det faktum att har ett områdes- ansvar vilket andra deltagande parter i familjecentralen inte har på samma sätt. Det är avhängigt hur utformat vårdvalet. uppsökande verksamhet är geografiskt begränsad till den egna kommunen. Om de landstingsfinansierade verksam- heterna har patienter från andra kommuner riskerar det att omöjlig- göra familjecentralens uppdrag. Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst 9.8Kommun ska få överenskomma med landsting om att ta över ansvar för läkarvård i vissa fall Utredningens förslag: Om kommun och landsting är överens får kommunen överta skyldigheten att erbjuda läkarvård i sam- band med hälso- och sjukvård som ges till personer som bor i särskilt boende eller har hemsjukvård. Skälen för utredningens förslag Huvudmännens ansvarsgränser möter inte dagens behov Enligt 18 § HSL och mot bakgrund av kommunernas kompetens som framgår av kommunallagen är det inte möjligt för kommuner att tillhandahålla läkarvård, skolhälsovård undantaget. Landstingen är huvudmän för vård som ges av läkare. finns inte heller möjlighet för kommunerna att anställa läkare ens efter avtal med om att kommunerna övertar detta ansvar. Läkarmedverkan i kommunernas hälso- och sjukvård regleras i 26 d § HSL. Enligt bestämmelsen ska med kommunerna inom sluta avtal om omfattningen av och formerna för läkarmedverkan. Om inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtalet att tillhandahålla läkare har kommunen rätt att på egen hand anlita läkare och få ersättning för sina kostnader för det från . I detta ingår läkaransvaret för personer som bor i särskilt boende, för läkemedelsgenomgångar samt att råd och stöd till personal ges. Därutöver ingår ansvaret för hemsjukvård i ordi- närt boende. Ädel-, handikapp- och psykiatrireformerna innebar att kommu- nen övertog huvudmannaskap för insatser som var lands- tingens ansvar. Motiven var flera, men tonvikten låg på att det var nödvändigt att få bort den ”medikalisering” och institutionsinrikt- ning som samhällets samlade stöd till dessa grupper dominerades av. Kommunernas ansvar för den sociala välfärden inklusive boende, sysselsättning och hjälp i hemmet var en bättre utgångspunkt att bygga framtidens äldreomsorg samt stöd till personer med olika typ av funktionsnedsättningar. Vid reformerna var man väl med- veten om att ”nya diken” skulle uppstå eftersom ansvaret för Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst läkarvården kvarstod hos landstingen. Den bedömning av behovet av läkarvård som gjordes vid tiden för Ädelreformen utgick från då rådande förhållanden. Sedan Ädelreformens tillkomst har behoven förändrats generellt sett. Vi lever och den medicintekniska utvecklingen tillsam- mans med bättre läkemedel, ökad kunskapsmassa, ökade möjlig- heter att utföra operationer långt upp i åldrarna, etc. har avsevärt förändrat både karaktär och omfattning av sjukvårdsbehovet hos de äldre. Denna utveckling förutsågs inte fullt ut vid Ädelreformens genomförande. Omfattningen av och karaktären hos behovet av läkarvård med- för att läkarvården generellt sett behöver vara en fullt ut integrerad del av den samlade vården och omsorgen för de äldre. Därför har diskuterats hur detta behov av läkarvård och samarbete över huvudmannagränser ska lösas. Återkommande utredningar om ansvaret för läkarvård En återkommande fråga har varit om kommunerna ska ta över ansvaret för läkarvården för de patienter som bor i särskilt boende och har hemsjukvård. Frågan om huvudmannaskap för läkarvård vid särskilda boenden och hemsjukvård respektive kom- munernas möjligheter att själva anställa läkare har utretts , 2000, 2004 och 2011. Samtliga utredningar har utgått från problembilden att läkarvården brister för personer som har så stora behov att de har kommunala insatser i form av särskilt boende och/eller hemsjukvård och hemtjänst i eget boende. Samma problem- bild finns krav . Trots alla de olika satsningar som gjorts kvarstår problemet att läkarvården för denna målgrupp inte tillräckligt hänger samman med kommunernas hälso- och sjuk- vård och socialtjänst. Brister i tillgängligheten till läkare inom vård och omsorg var motivet till att (SOU 2000:114) föreslog att kommunerna skulle få befogenhet att själva tillhandahålla läkarinsatser till patienter i särskilt boende och hem- sjukvård. Landstingens ansvar skulle stå kvar oförändrat. Kommu- nerna skulle enligt förslaget inte ha någon skyldighet att tillhanda- hålla läkare och de skulle själva bekosta eventuella läkarinsatser. Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst Samtliga landsting och en majoritet av kommunerna avvisade för- slaget med motivering att det skulle medföra oklarheter i uppgifts- fördelningen. bedömde i betänkandet Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68) att ansvarsfördelningen mellan kommu- ner och landsting skulle bli oklar om kommunerna skulle bli huvudmän också för läkare. Om kommunen fick rätt att anställa allmänläkare skulle redan nu existerande rekryteringsproblem riskera att förvärras ytterligare, särskilt i glesbygd och på mindre orter. I små kommuner finns inte underlag för läkare som enbart arbetar med hemvård och en sådan organisation skulle riskera att bli sårbar. lämnade i stället förslag till nuvarande 26 d § HSL, se ovan. Frågan om kommunernas möjlighet att anställa läkare utreddes på nytt av den nationella samordnaren för sammanhållen hemsjuk- vård (SOU 2011:55), som inte föreslog någon förändring av råd- ande förhållanden. Samordnaren anförde dels att ansvarsfördel- ningen mellan kommuner och landsting för hälso- och sjukvård skulle bli oklar om kommunerna skulle bli huvudmän också för läkare, dels att det skulle vara svårt att kombinera vårdvalet med tillsättandet av kommunala läkare. Ska läkaren vara ytterligare en aktör i vårdvalet eller ska patienterna i den kommunala hälso- och sjukvården stå utanför vårdvalet? Den enskilde har rätt att välja den vårdenhet som man anser bäst motsvara de behov man har. Läkar- insatser i hemsjukvård i ordinärt boende och de kommunala sär- skilda boendeformerna omfattas således formellt av vårdvalet, eftersom det handlar om vård på primärvårdsnivå. Utredningen gör delvis en annan bedömning än de tidigare utred- ningar som behandlat frågan. Utredningens slutsats utifrån de tidigare bedömningarna i denna fråga är att patientens behov av en god vård inte fått tillräckligt genomslag. Rädslan för oklara ansvars- förhållanden mellan huvudmännen tycks ha varit större än rädslan för att målgruppen skulle få dåligt sammanhållen vård. Vi menar att det finns skäl att möjliggöra för kommuner att anställa läkare och tillhandahålla läkarvård vid samma situationer Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst där kommunen ansvarar för vård upp till sjuksköterskenivå. Det kan exempelvis vara aktuellt i de fall där kommunen vill kunna förfoga över alla resurser och kompetenser som behövs för att uppnå en sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst. Då tidigare utredningar och remissinstanser haft som huvudinvändning mot kommunala läkare att det skulle innebära en otydlig ansvars- fördelning anser utredningen att möjligheten för kommunen att anställa läkare måste vara villkorad med att kommuner och lands- ting är överens om detta och träffar ett avtal om det. Det får förut- sättas att landstingen i sådant fall lämnar adekvat ekonomisk kom- pensation till kommunen. Utredningen menar att detta säkerställer en tillräcklig tydlighet i ansvar som efterfrågats av tidigare utred- ningar. Vårt förslag innebär att det inte kan byggas upp parallella läkarorganisationer för primärvårdsinsatserna, där kommuner och landsting konkurrerar om läkarkompetensen.