sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — förändringsarbete i bredare skala saknas kring hur tjänsteutbudet kan förändras med mer av virtuell vård (t.ex. virtuella mottagningar) men också hur datorstöd kan avlasta vården, t.ex. genom datorise- rad anamnesupptagning, beslutsstöd eller till och med datoriserat beslutsfattande. Personlig kontinuitet saknas i vården Utredningen bedömer att en avgörande faktor för den effektivitet på mikronivån som nämns inledningsvis är att patienten får träffa en medarbetare eller ett team som känner patienten. Den person- liga kontinuiteten eller det personliga ansvarstagandet för ”min patient” är en nyckelfråga i detta sammanhang. Av studier vet man att särskilt ”vårdens storkonsumenter”, t.ex. patienter med kronisk sjukdom, mest av allt efterfrågar kontinuitet i vårdtjänsterna. Att få träffa samma person är en starkt trygghetsskapande åtgärd för patienten och minskar frustrationen i att behöva berätta sin sjuk- domshistoria om igen. Bristande kontinitet är också en väsentlig källa till ineffektivitet i vården. De mest uppenbara vinsterna i kon- tinuitet ligger i effektivitetsvinster pga. minskad inläsningstid och minskat kommunikationsbehov för att skapa kontakt med en per- son som man inte träffat tidigare. Den personliga kontinuiteten torde dessutom minska risken för att grundläggande information om patienten dokumenteras och bidrar sannolikt till ett minskat användande av laboratorieundersökningar. Det är med stor sannolikhet också en viktig faktor för patientsäkerheten. Ett stort problem är därför att vårdens arbetssätt inte utgår från kontinuitet och vare sig ersättningssystem eller sättet att organisera arbetet i vården stödjer kontinuitet. Vården planeras och organiseras inte för att skapa effektivitet Utredningens erfarenheter är att det i landstingen alltför ofta sak- nas en övergripande och genomgripande bild av vad som ska göras, hur det ska göras och vem som ska göra det (s.k. produktions- och kapacitetsplanering). På många håll görs detta lokalt, inte sällan som ett led i ett förbättringsarbete. Risken med sådana begränsade ansatser är suboptimering, dvs. att problem med kapacitet uppstår Utredningens utgångspunkter och övergripande analys någon annanstans på grund av att en klinik har fått ett bättre flöde. Ett övergripande och genomgripande arbete i landstingen med detta saknas dock ofta. En generell tendens är att landstingen i ökande utsträckning arbetar med detta men genomslaget tycks ännu inte vara särskilt stort. Bemanningen (schemaläggningen) inom hälso- och sjukvården utgår inte från en planering av vad som ska göras, hur det ska göras och vem som ska göra det. Inte heller utgår bemanningen från överväganden om att möjliggöra kontinuitet. Den vanliga beskrivningen av schemaläggning inom hälso- och sjukvården är att den utgår från tillgänglig personal och baserat på individuella önskemål. Det innebär att schemaläggningen kommer först, sedan ser man hur behoven kan mötas utifrån schemat – tillgängliga resurser styr vilken vård som tillhandahålls. Professionerna ägnar sin tid åt fel saker Studier visar att hälso- och sjukvårdens professioner i hög utsträck- ning ser möjligheter att lämna över arbetsuppgifter till andra och att mycket tid ägnas åt annat än det man är utbildad till att göra. Endast drygt hälften av de tillfrågade läkarna ansåg (2010) att de får användning för sin högsta kompetens i sina arbetsuppgifter under hela eller större delen av arbetstiden, vilket är en kraftig försämring jämfört med tidigare. Enligt mätningar ägnas (grovt räknat) ungefär en tredjedel av arbetstiden åt direkt patientkontakt i någon form, en tredjedel åt indirekt patientarbete (journalföring, remisser, intyg, etc.) och en sista tredjedel åt övrigt (möten på och utanför arbets- platsen, utbildning, hantering av utrustning och lokaler, e-post- hantering, icke patientrelaterade resor, handledning, schemalägg- ning och övrig administration). Det finns visserligen ingen ”rätt fördelning” av arbetsuppgifterna men de ovan nämnda bristerna i verksamhetsstöden talar starkt för att mycket av det administrativa arbetet (både indirekt patientarbete och övrig administration) görs på ett ineffektivt sätt. En väsentlig del i denna ineffektivitet utgörs av dokumenta- tionen (journalföring m.m.), där av dokumenta- tionen är dubbeldokumentation. Orsaker till detta är bl.a. oklar arbetsfördelning, revirtänkande, att den som dokumenterar vill Utredningens utgångspunkter och övergripande analys skydda sig mot eventuella anmälningar/klagomål men också att journalen ofta är så oöverskådlig att det går snabbare att skriva in en ny anteckning än att kontrollera om informationen redan finns. Problemen beror oftast inte på att det finns rättsliga hinder mot att fördela arbetsuppgifterna på ett adekvat sätt, de flesta arbets- uppgifter är oreglerade. Snarare handlar problemen om olika ”kultur- frågor” i verksamheterna, t.ex. traditioner och vanor när det gäller arbetssätten, professionsgränser och att frågor om vem som gör vad inte prioriteras av ledningen. Några externa faktorer i form av rättsliga hinder finns dock. Sär- skilt gäller detta läkemedelshantering och intygsskrivande. Ett ämne som varit ständigt återkommande i alla våra kontakter med patientföreträdare, professionsföreträdare, politiker och led- ningar på olika nivåer inom sjukvården både i kommuner och i landsting är hur kulturen inom olika delar av hälso- och sjukvården påverkar effektiviteten. Vi har i detta sammanhang valt att definiera kultur som värderingar och förhållningssätt som skapar synliga arbetssätt och beteenden eller sätt att tänka – dvs. inte det faktiska handlandet i sig utan de värderingar som ligger bakom agerandet såväl på individnivå som organisationsnivå. Vi är övertygade om att förhållningssätt och kulturen på alla nivåer och i alla verksamheter inte bara har en stor utan avgörande betydelse för förutsättningarna för att arbetet bedrivs effektivt. är detta ”mjuka värde” svårfångat i traditionella sätt att samla, strukturera, bearbeta och analysera data. Trots bristen på skriftliga underlag att hänvisa till har vi ändå valt att uppmärksamma kulturens betydelse för effektivitet. Regler, organisationsscheman, ekonomisk styrning, kunskapsstyrning och andra styrmedel kan aldrig föreskriva ageranden och beteende i detalj. Detta gäller särskilt i kunskapsintensiv verksamhet, som hälso- och sjukvård, där det är naturligt och nödvändigt att de professionella i vården har tillräcklig autonomi för att kunna bedriva arbetet utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Avsak- naden av mer formella styrmöjligheter förutsätter därmed att andra faktorer än traditionella styrmedel fungerar för att arbetet ska be- Utredningens utgångspunkter och övergripande analys I de verksamheter som utredningen studerat och som arbetar effektivt har det ofta handlat om att det förekommit ett ”yttre hot” eller ett ”sammanbrott” som varit en utlösande faktor för det rationaliseringsarbete som gjorts. Ofta handlar det om hot om minskade resurser, ändrad personalmix, nedläggning, orimlig kösituation, dåliga resultat eller annat. Genomgående är att de rationaliseringsarbeten som vi tagit del av har inte ”dikterats uppifrån” i den hierarkiska organisationen avseende vad och hur förändringen skulle gå till. Initiativen har kommit från verksam- heten själv och enligt utredningens iakttagelser handlar det om att drivkraften och förmågan att förändra och vidmakthålla effektivare arbetssätt drivs ”underifrån”. Vi har valt att sammanställa följande 6 reflektioner utifrån detta. Reflektion nr 1: Arbetsplatskulturen är ett starkare styrmedel än styrmedel som ”kommer uppifrån” ”Culture eats strategy for breakfast” är ett uttryck som florerar när man pratar om organisationskultur. Det är givetvis väldigt för- enklat men utredningen har ingen annan uppfattning än att det i högsta grad förhåller sig på det sättet i hälso- och sjukvården. I våra många kontakter med företrädare för vården på alla nivåer skymtar ibland ett uttalat eller outtalat misstroende mot ledningsfunktioner ”högre upp” i organisationen. Denna leder i sin tur till ett ”vi-och- dom”-förhållningssätt som legitimerar att det uppstår ”motkulturer” som kan vara öppna eller dolda. Ett beslut eller ett direktiv ”upp- ifrån” mottas därmed ibland med skepticism bara på grund av att beslutsfattaren är den hen är oavsett innehållet i beslutet eller direktivet. Hållningen kan också vara en följd av tidigare konflikter och spänningar som aldrig ”lösts” eller som inte kunnat diskuteras på ett genuint sätt. Motkulturen kan bestå i att det finns en outtalad legitimitet att ignorera eller ”ta lätt på” direktiv som kommer uppifrån. Om ”motkulturen” är mycket stark kan således styrningsförsök från andra håll i organisationen bli utan verkan. Utredningen har erfarit att det förekommer att det i sin tur kan leda till att ledningsfunk- tioner ”högre upp” i organisationen utökar försöken att kontrollera verksamheten. Sådana kontrollmekanismer kan medföra att verk- samheten följs upp på fler indikatorer och den administrativa bör- Utredningens utgångspunkter och övergripande analys dan riskerar att öka. Därmed har den bristande tilliten – för det är ytterst tillit det handlar om – genererat kontrollmekanismer som ersättning för bristande tillit. En reflektion som utredningen gjort utifrån utredningens gransk- ning av styrning av vården är att det tycks som om det inte alltid tas hänsyn till arbetsplatskultur vid val av styrmedel. Utredningens erfarenhet är att styrmedlet lagstiftning inte alltid, får det genom- slag och den tillämpning som var önskad. Detta gäller exempelvis lagstiftningen om patientansvarig läkare (). I vårdens vardags- arbete är oftast inte lagstiftning del av den kunskapsmassa som styr det dagliga arbetet. Att vårdens vardag inte ”svarar” så väl mot lag- stiftning måste förstås som att det är ett styrmedel som harmonie- rar dåligt med vardagsarbetet där vetenskap och beprövad erfaren- het ska vara de främsta styrmedlen. Inte bara skillnader mellan professioner ger upphov till kultur- skillnader och ”kulturdiken”. I vård och omsorg om äldre, personer med funktionsnedsättningar, personer med psykiska funktions- nedsättningar, personer med missbruk och beroende och andra grupper som har behov av insatser och åtgärder från både kommun och landsting finns många vittnesmål om att insatser från olika huvudmän inte hänger ihop och ibland till och med konkurrerar med varandra. skylls dessa ”diken” mellan huvudmännen på lagstiftningen, dvs. att det är det faktum att stödet ges enligt olika lagstiftningar som gör att glapp och/eller onödig överlappning upp- står. Utredningen menar att lagstiftningen visst kan ha betydelse när det uppstår kulturella krockar. Men utredningen menar sam- tidigt att sannolikt mer beror olika former av kulturella ”diken” än att det handlar om lagstiftningen. Det handlar enligt utredningens uppfattning mer om olika uppfattningar om vikten av olika per- spektiv och ideologier. För att överbrygga dessa ”diken” krävs respekt mellan de professionella och att kulturen är sådan att olika uppfattningar inte bara respekteras utan också tas tillvara för att den enskildes helhet ska bli så bra som möjligt. Utredningens utgångspunkter och övergripande analys Reflektion nr 2: Framgångsrika verksamheter har en stark och sund Kultur och synsätt tycks vara präglade av hur hälso- och sjukvården traditionellt organiserats utifrån hierarkier och ”avgränsade” dia- gnoser och diagnosgrupper. I takt med ökad kunskapsmassa, inte bara inom den medicinska vetenskapen utan även hos övriga pro- fessioner inom vården, ökad specialisering och fragmentisering så blir vården allt mer svårstyrd utifrån det traditionellt byråkratiska sättet att organisera vården i hierarkier och stuprör. De förhåll- ningssätt och ramar som fungerar när arbetsuppgifter och moment är avgränsbara fungerar mindre bra ju mer komplex kunskaps- massan är och ju fler aktörer som verkar i systemet. Vårdens pro- fessioner har olika historiska rötter, olika kunskapsmassa och beto- nar olika perspektiv i patientens helhet. Utöver sådana ”mjuka” faktorer finns mer synliga skillnader mellan professionerna som olika karriärvägar, olika lönenivåer, olika arbetstidsavtal och olik- heter i formellt ansvar. De olika professionerna organiserar sig fackligt yrkesvis. Identiteten med den egna yrkeskåren är en viktig framgångsfaktor. Att olika professionella kan utbyta erfarenheter som är professionsspecifika är en viktig del i det ständiga lärandet och att utveckla och bibehålla en yrkesmässig autonomi. Men den starka kulturella identifikationen i olika professionskategorier kan även ha negativa aspekter. Sammanhållningen och ”vi-känslan” inom en viss yrkeskategori kan, enligt utredningens erfarenhet, innebära att olika yrkesgrupper inom samma team eller arbetsenhet inte utvecklar en arbetsgemenskap och ett starkt ”vi” inom den aktuella arbetsenheten. I värsta fall uppstår en konkurrens mellan olika yrkeskategorier där man inte ser eller till och med förnekar andra professioners kompetens inom visst område. Konkurrens mellan olika yrkeskategorier blir ett hinder mot att det utvecklas en tillitsfull arbetsgemenskap. Bristen på tillit till andra professioner kan göra att en viss yrkeskategori ”gör för mycket” i patientens helhet. Patienten kan riskera att gå miste om att få in andra kompe- tenser i sin vård och att vården därmed blir sämre. Konkurrensen bevarar informella hierarkier bland vårdens pro- fessioner. Informella hierarkier kan innebära att när arbetsuppgifter ska fördelas inom arbetsenheten riskerar man att arbetsuppgifterna inte fördelas efter vad som är mest rationellt utifrån en helhet eller Utredningens utgångspunkter och övergripande analys efter vad som skulle vara mest effektivt. En viss arbetsuppgift kan ha hög status att utföra och kan då fördelas på en viss yrkeskategori enbart på denna grund utan att det först reflekterats över vem som kanske är bäst lämpad och vad som är mest ekonomiskt och arbets- mässigt rationellt. Häri finns också frågor om makt. Att en viss yrkeskategori ”släpper ifrån sig” ansvar för ett visst arbetsmoment till en annan yrkeskategori kan innebära att man upplever att den egna professionens yrkesmässiga domän minskar. Att bromsa om- fördelningar av arbetsuppgifter kan i värsta fall utgöra ett värnande om den egna domänen, dvs. en form av maktbevarande. Fram- gångsrika verksamheter har en stark ”vi”-känsla vilket innebär att man prestigelöst hjälps åt, fördelar arbetsuppgifter efter mer ratio- nella principer; den som är bäst lämpad och tillgänglig. Bäst lämpad är inte alltid den yrkeskategori som har högst formell kompetens En stark ”vi-identitet” i teamet eller gruppen där alla berörda yrkes- kategorier har sitt självklara och unika värde i helheten bidrar också till en bättre grogrund för interprofessionellt lärande. Att ett team, en arbetsgrupp, en enhet, klinik, vårdcentral eller annan arbetsgemenskap har en stark ”vi-identitet” räcker dock inte för att ”vi-känslan” ska vara av godo. Den måste också vara så mogen och medveten att den inte utesluter att arbetsgemenskap uppstår med andra aktörer ur den sfär som den aktuella enheten ska sam- arbeta med. Hälso- och sjukvårdens utpräglade särart är att den är multiprofessionell och kompetensen fördelade på olika nivåer, en- heter eller t.o.m. olika huvudmän. För att vården ska fungera smidigt och effektivt för patienten måste olika organisatoriska delar och individer samarbeta med varandra. Dessa övergångar, överlapp- ningar, gråzoner och organisatoriska mellanrum hanteras bättre om också ”vi-identiteten” är sådan att den kan omfatta alla parter som den enskilde professionella behöver samspela med. En stark vi- identitet som ligger hos den enskilda professionen eller i en viss enhet kan skapa kulturella diken som försvårar ett smidigt ”givande och tagande” i samarbetet. Var den kulturella identiteten vi-känslan är som starkast – med den egna professionen eller med teamet eller arbetsenheten – är, så- vitt utredningen kan bedöma, direkt avgörande för verksamhetens förutsättningar att arbeta effektivt. Häri ska också läggas i vilken mån man också har kulturen att vara ”vi” med patienten, se nedan. Utredningens utgångspunkter och övergripande analys Reflektion nr 3: Verksamheter med en positiv arbetsplatskultur har lättare att både identifiera och genomföra innovationer Kulturer på arbetsplatser har en avgörande betydelse för förmågan att utveckla och förändra verksamheten utifrån nya förutsättningar och krav. Utredningen har erfarit att där kulturen är sådan att det är förbehållet några få personer med hög status att vara de som kommer med förbättringsidéer så riskerar verksamheten att gå miste om idéer som kommer från andra i verksamheten. Ofta är det chefer som har ett naturligt och förväntat mandat att komma med förändringsidéer, trots att de kanske inte är lagda åt det innovativa hållet. Ett prestigelöst arbetsklimat, där alla medarbetare är och förväntas vara delaktiga i förbättringsarbete och innovationer utgör an bättre grund för att förändringsarbete faktiskt sker. Klimatet på arbetsplatsen och relationer mellan olika individer och mellan indi- vid och grupp har också avgörande betydelse för hur nya idéer tas om hand eller om nya idéer och perspektiv framförs över huvud taget. Reflektion nr 4: Ledaren som kulturbärare en viktig del för en positiv arbetsplatskultur När ledarskap och chefskap diskuteras i vården, erfar utredningen att mycket fokus läggs vid chefsuppgifter av vårdpraktisk och for- mell karaktär såsom planering, personalledning, schemaläggning osv. Utredningen har erfarit att de verksamheter som arbetat fram- gångsrikt med effektiviseringar har ett ledarskap som karakteriseras av att de är starka kulturbärare för den arbetskultur som råder och som i sin tur utgjort grogrund för effektivare verksamhet. De kultur- bärande uppdraget i ledarskapet tycks vara minst lika viktigt som de mer traditionella delarna i chefsuppdraget: ”management”-kunskaper och sakkunskap i vården. är chefens kulturbärande funk- tion i vården problematiskt av andra skäl. Som ovan nämns är tradi- tionen av identifikation med den egna yrkeskåren stark i vården. Utredningen erfar att det inte alltid är oproblematiskt för en viss yrkeskategori att bli chef över personal inom andra yrkeskatego- rier. Det tycks som att det är vanligt förekommande att ledarskapet inte ses som en profession i sig, som kräver egen självständig yrkes- kunskap och färdigheter. Vårdens chefer betraktas i första hand utifrån sin yrkesmässiga bakgrund: ”sjuksköterskor”, ”läkare” eller ”fysioterapeuter” osv. och inte i chefsrollen. Utredningens utgångspunkter och övergripande analys Reflektion nr 5: ska patienten verkligen vara i centrum? Är det inte bättre om patienten är en del av teamet? Kulturen i vården, häri inbegripet informella makthierarkier, påver- kar bemötandet av patienten. Patienten kan förvisso få ett gott och respektfullt bemötande även om patienten behandlas som ett objekt. Men utredningen har erfarit att verkligt effektiva verksamheter har ett annat förhållningssätt till patienten. Så länge patienten betraktas som ett objekt för de professionellas yrkeskunnande tycks det som att det endast marginellt finns naturliga dragkrafter att tillvarata patientens resurser i vården. De professionellas makt över vården förblir ohotad så länge patienten kulturellt betraktas som föremål för de professionellas insatser, dvs. är ett objekt i vårdmötet. Uttrycket ”patienten i centrum” är vanligt förekommande i vården, oklart vad som egentligen avses. Kanske är det en metafor för att vårdens professionella samlas runt patienten och patientens behov ska vara i fokus. Så långt är begreppet oproblematiskt. Men om patienten verkligen ska kunna bidra och ansvarara för hela eller delar av sin vård räcker inte ett sådant förhållningssätt. De fram- gångsrika verksamheter utredningen studerat har ett förhållnings- sätt att betrakta patienten som en del i teamet, vilket medför att arbetsuppgifter och ansvar för moment som rör den enskildes vård naturligt ”delegeras” till patienten efter hans eller hennes kompe- tens och förmåga. Att vårdens professionella har ett ”kulturellt vi” med patienten, att förhållningssättet innebär att vården bedrivs till- sammans med patienten och inte för honom eller henne, är avgör- ande för möjligheten att patienten ska bli en del av teamet. Att uppnå detta kulturella tillstånd av ”vi” torde vara lättare i relationer med hög kontinuitet. Reflektion nr 6: kan själv! Det finns en stark tradition av yrkesstolthet bland vårdens professio- ner vilken i sig utgör en framgångsfaktor. På motsvarande sätt finns också en yrkesstolthet i den egna kliniken, vårdcentralen eller annan enhet. Man värnar yrkeskunnandet inom de egna väggarna. En potentiell positiv aspekt av detta är att vi-känslan skulle kunna förstärkas. Utredningens reflektion i sammanhanget är dock att vi- känslan oftare präglas av en sammanhållning som bottnar i behovet Utredningens utgångspunkter och övergripande analys att känna samhörighet ”mot” något annat snarare än att vi-känslan baseras på solidaritet och hjälpsamhet över professionsgränser. ”yttre hotet” kan vara beställaren, ledningen, konkurrenten, ett sparbeting eller annat. Traditionen att värna den egna verksam- heten är givetvis naturlig, men utredningen befarar att det i vissa fall också kan bidra till en tradition av att man inte är särskilt be- nägen att söka efter eller inspireras av andra aktörer. verkar filosofin ”not invented here” råda. Innovationer kan sällan kopieras exakt, men verksamheter kan ibland hävda sin särart för att ”slippa” få förväntningar på sig att låta sig inspireras av andras exempel, med en attityd av ”att vara sig själv nog”. Man kan också skönja denna tradition i förhållningssättet till patienten. En verk- samhet där kulturen präglas av vilja till ständig utveckling och inno- vationer ser patienten som en potentiell resurs. Man ser att patien- ten kan bidra med avgörande kunskaper om såväl vårdens innehåll som vårdens organisering. I sådana verksamheter efterfrågas patien- ternas kunskaper och erfarenheter och dessa tas tillvara – inte för att någon lag eller beslut säger att de måste – utan för att patient- erfarenheten är nödvändig i förbättringsarbetet. En verksamhet som ”är sig själv nog” tycks inte ha riktigt samma förhållningssätt till vad som är värdefull kunskap för verksamheten. 5.2.6Kompetensförsörjningen bidrar till ineffektivitet Dagens vårdarbete utförs i nära samverkan mellan ett stort antal yrken/professioner. Traditionellt dominerar i den landstingsdrivna hälso- och sjukvården sjuksköterskor och läkare. Även fysiotera- peuter, arbetsterapeuter och psykologer har viktiga framträdande roller i det direkta vårdarbetet, inte minst när det gäller rehabilite- ring. Därutöver är vården beroende av undersköterskor för det patientnära omvårdnadsarbetet och vårdadministratörer för admi- nistrativt stöd, t.ex. i form av journalutskrift, patientregistrering m.m. I det man skulle kunna kalla randzonen till det direkta vård- arbetet finns det som populärt brukar kalls vårdnära service och som inkluderar städning, försörjningstjänster och s.k. vaktmästeri m.m. I den kommunala hälso- och sjukvården dominerar under- sköterskor och vårdbiträden. Sjuksköterskorna i den kommunala vården har ofta arbetsledande funktion och läkarinsatser får ofta Utredningens utgångspunkter och övergripande analys karaktären av konsultinsatser. Fysioterapeuter och arbetsterapeuter är utomordentligt viktiga i kommunernas hälso- och sjukvård som har ett starkt rehabilitativt inslag. Hos bägge huvudmännen finns därutöver givetvis mer centralt placerad administrativ personal med olika utbildningsbakgrund. En jämförelse visar på ett antal tydliga trender, se även avsnitt 4.1.3 Antalet läkare ökar stadigt.