sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Se vidare i avsnitt 6.4.8. finns en obligatorisk valfrihet i primär- vården, 5 § andra stycket HSL. Landstingen är skyldiga att organi- sera primärvården så att medborgarna har rätt att välja mellan olika vårdgivare i primärvården. Alla vårdgivare som uppfyller de av beslutade kraven i vårdvalssystemet har rätt att etablera sig i primärvården med offentlig ersättning. Lagen (2008:962) om valfrihetssystem ska därvid tillämpas. Grunderna i vårdvalssystemet är att ersättningen följer den enskildes val av utförare och att pri- vata och offentliga vårdgivare behandlas lika. Det är upp till varje landsting att besluta om ersättningens närmare utformning. I sam- band med införandet togs bestämmelser bort om att den fasta läkarkontakten i primärvården ska vara specialist i allmänmedicin (prop. 2008/09:74). Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Patientsäkerhetslagen trädde i kraft med syftet att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården. I sam- band med detta upphörde lagen om yrkesverksamhet på sjukvår- dens område (1998:531; LYHS). Patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) trädde i kraft . Den ersatte förord- ningen om yrkesverksamhet på sjukvårdens område (1998:1513). PSL innehåller bestämmelser som innebär följande. –Vårdgivare får ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta förebyggande för att för- hindra vårdskador. ska resultaten i vårdgivarens patient- säkerhetsarbete redovisas i en patientsäkerhetsberättelse. Pati- enter och närstående bör engageras i vårdgivarnas patientsäker- hetsarbete. –Vårdgivarna får också en skyldighet att utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada. Vårdgivaren ska göra en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, , när en allvarlig vårdskada inträffat, en så kallad lex Maria- anmälan. –Vårdgivaren ska informera den patient som har drabbats av en vårdskada om det inträffade och vilka åtgärder som vidtagits för att det inte ska hända igen. Patienten ska även bli informerad om sina möjligheter att få ersättning enligt patientskadeförsäk- ringen eller läkemedelsförsäkringen. Patienten ska också infor- meras om hur man kan klaga på vården hos , och hur pati- entnämndens verksamhet fungerar. –PSL innehåller även bestämmelser som direkt tar sikte på perso- nalen. Hälso- och sjukvårdspersonal har ett eget ansvar för hur arbetsuppgifter utförs. Dessutom ska hälso- och sjukvårds- personalen bidra till god patientsäkerhet och rapportera både risker för vårdskador och händelser som lett till, eller hade kunnat leda till, vårdskador till vårdgivaren. Vidare finns be- stämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens skyldighet att utföra sitt arbete enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. –Ansvaret för att pröva klagomål från patienter flyttades från () till Socialstyrel- Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Disciplinpåföljderna varning och erinran ersattes bl.a. av en utökad möjlighet att rikta kritik och vidta åtgärder mot såväl vårdgivare som hälso- och sjukvårdspersonal. –Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som bedöms utgöra en fara för patientsäkerheten ska av vårdgivaren rapporteras till . –Möjligheterna att föreskriva prövotid och återkalla legitimation utvidgades. Vid beslut om treårig prövotid ska det fastställas en prövotidsplan för den legitimerade. –Patienter och närstående ska på olika sätt uppmuntras till att involvera sig i patientsäkerhetsarbetet. –PSL gäller även apotekspersonal. Om apotekspersonal har skäl att anta att en läkares eller tandläkares förskrivning av exempel- vis narkotiska läkemedel står i strid med vetenskap och beprö- vad erfarenhet ska detta anmälas till . trädde patientlagen (2014:821) i kraft, där am- bitionen är att stärka patientens ställning i relation till sjukvården. Den tidigare mer allmänt hållna informationsplikten gentemot patienten utvidgades och förtydligades. Patienten ska få informa- tion om –sitt hälsotillstånd, –de metoder som finns för undersökning, vård och behandling, –de hjälpmedel som finns för personer med funktionsnedsätt- ning, –han eller hon kan förvänta sig att få vård, –det förväntade vård- och behandlingsförloppet, –väsentliga risker för komplikationer och biverkningar, –eftervård, och –metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Patienten ska även få information om –möjligheten att välja behandlingsalternativ, fast läkarkontakt samt vårdgivare och utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård, –möjligheten att få en ny medicinsk bedömning och en fast vård- kontakt, –vårdgarantin, och –möjligheten att hos få upplysningar om vård i ett annat EES-land eller i . Det klargörs också att huvudregeln är att patientens samtycke krävs för att ge hälso- och sjukvård. Patienten ska dock få den vård som behövs för att avvärja fara som akut och allvarligt hotar pati- entens liv eller hälsa, även om hans eller hennes vilja inte kan utre- das. Utöver detta infördes bestämmelser om barns inflytande över sin vård i den nya lagen. En viktig förändring som infördes i patientlagen är att patienten ska ges möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad primär- vård och öppen specialiserad vård i hela landet. Innan patientlagen trädde i kraft gällde valfriheten endast primärvård i det där patienten var bosatt. Patienten har således rätt att få ta del av det öppenvårdsutbud som ingår i ett annat landstings vårderbju- dande även om utbudet är ett annat än det som finns i patientens hemlandsting. 6.1.3Landstingens styrning av hälso- och sjukvården – några reflektioner Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet med dess decentrali- serade ansvar för hälso- och sjukvården innebär att statens ansvar och möjligheter till styrning är begränsad. Med utgångspunkt i det kommunala självstyret vilar i stället ett stort ansvar på landsting och kommuner att utforma och styra vården i enlighet med natio- nella mål och regler men med stor grad av handlingsfrihet för att anpassa verksamheten till lokala förutsättningar och behov hos befolkningen. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Utredningen har valt att granska det övergripande styrdoku- mentet landstingsplanen för åren 2003, 2004, 2013 och 20144. Totalt har 81 landstingsplaner (eller motsvarande) granskats. Utöver detta begärde utredningen att få ta del av ett urval av landstingens poli- cies och liknande styrdokument; totalt 57 policies, handlingsplaner, 9 riktlinjer, 3 strategier, 10 handlingsplaner samt 7 övriga doku- menttyper ”filosofi”, ”syn”, ”regel”, ”kompass”, ”vision” och ”vär- degrund”. Utredningen har inte granskat kommunernas styrning. Granskningen av de begärda underlagen skedde med utgångs- punkt i de av utredningen definierade problemen och granskningen avsåg att försöka få ökad klarhet i hur landstingen på en övergri- pande styrnivå resonerar kring och hanterar dessa frågeställningar. Granskningen var således strikt begränsad till de uppgifter som var relevanta för utredningens analyser, inte heller har utredningen haft möjlighet att följa upp effekterna av styrningen. Utredningen kan därför inte dra några säkra slutsatser av det insamlade materialet. Mot bakgrund av detta presenterar utredningen i det följande re- flektioner som vi gjort i samband med granskningen. Styrfilosofi, styrmedel och styrningsstrategier/tekniker Samtliga landsting tillämpar numera målstyrning och de flesta tycks ha någon form av balanserade styrkort, vilket är en betydande skillnad mot 2003–2004. I allmänhet brukar sägas att balanserade styrkort fungerar väl som informations- och styrverktyg om styr- kortet är väl känt på alla nivåer i organisationen. Vad gäller de ba- lanserade styrkorten på ”koncernnivå” är det oklart för oss hur väl dessa fungerar som styrteknik. Målstyrning är en form av styr- teknik som inte är helt okontroversiell. Rätt använd är den pedago- gisk och synliggör vilka värden som är viktiga för verksamheten. Men det är avhängigt hur möjligt det är att följa upp det satta målet och hur mycket administrativt arbete som behöver läggas ned för själva mätningen av måluppfyllelsen. Målstyrning som styrmetod förutsätter mätningar, rätt konstruerade och avvägda kan de vara effektiva men mål som är svåra att mäta tenderar att kräva uppfölj- 4 Utredningen begärde via mejl till landstingens registratorer ut de efterfrågade dokumenten. Något landsting har inte kunnat leverera allt efterfrågat material. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna ning på fler indikatorer vilket riskerar öka det administrativa upp- följningsarbetet. Målstyrning är dock endast en del av styrnings- strategierna som används i landstingen. Utredningen har uppmärksammat att det finns oroande inkon- sekvenser i landstingens målstyrning. För det första är målet med hälso- och sjukvården redan satt i lagstiftningen (2 § HSL: målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika vill- kor för befolkningen). När landstingen sätter sina egna mål i landstingsplanerna är det inte alltid klart hur det nationella målet förhåller sig till de av satta målen och om landstingens målstyrning leder till det nationella målet. Ett exempel: Några landsting har som mål ”nöjda patienter” men nöjda patienter är inte synonymt med varken god hälsa eller att vården ges på lika villkor. I sin förlängning kan en sådan målstyrning riskera att sätta natio- nella mål och krav på hälso- och sjukvården ur spel. Om målet är nöjda patienter finns en risk att vårdens resurser inte prioriteras till patienter med de största behoven. Storkonsumenterna av vård är relativt få och får därmed sannolikt inget större utslag i en ”nöjd- patient-undersökning”. Flera landsting har ”budget i balans” som mål. Utredningens re- flektion kring detta är att det är tveksamt om budget i balans verk- ligen kan vara ett mål med verksamheten. Budget i balans handlar mer om att ett lagstadgat krav och en förutsättning, dvs. ett medel för att verksamheten ska kunna bedrivas över huvudtaget. Oklara styrsignaler eller rent av överstyrning? Landstingen har på samma sätt som staten tillgång till olika styrmedel även om styrmedlen inte är identiska. Utredningen har särskilt upp- märksammat ekonomiska ersättningssystem, se avsnitt 5.2.1. I en artikel i finns en uppgift att har 3 strategier, 20 policies, 264 riktlinjer och 281 handlingsplaner. Utredningen har iakttagit att inte är ensamma om att ha en mångfald av olika styr- dokument. Det kan diskuteras om mängden styrdokument är rim- lig, sannolikt är omfattningen så stor att de olika styrsignalerna konkurrerar med varandra och genomslaget riskerar att utebli. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Utredningen har granskat ett urval av styrdokument i form av policies, riktlinjer, handlingsplaner osv. Utredningen gör reflek- tionen att det inte alltid är klart vilken status de olika beteckning- arna har. I vanligt språkbruk kan begreppet ”policy” innebära en typ av vägledning eller förhållningssätt. Men när en policy inne- håller beskrivningar av tvingande lagstiftning som t.ex. likabehand- lingspolicy som grundar sig på diskrimineringsförbudet i lagen blir begreppet ”policy” missvisande. I vissa fall är policyn en följd av ett juridiskt krav att upprätta en policy, t.ex. arbetsmiljöpolicy men värdet av juridiska krav på att upprätta styrdokument i form av policies är begränsat. Det kan diskuteras om det är lämpligt att ha beteckningen policy när det gäller tvingande regler eller när policyn i sig innehåller regler som beslutats av landstingen själva. Det kan diskuteras om inte begreppet policy bör användas när det enbart handlar om vägledning eller tillämpningsanvisning i viss fråga. San- nolikt är förenklar det genomslaget för det som är beslutat om be- teckningarna tydligare anger vilken status som det beslutade har. Om det är en regel bör det benämnas på ett sätt så att det framgår att den inte är av vägledande karaktär. På motsvarande sätt tycks även andra begrepp vara oklara till sin innebörd. ”Riktlinjer” kan innehålla både beslutade rutiner, tillämpningsanvisningar till lag- stiftning eller regler själva beslutat om. Så gott som samtliga landstingsplaner beskriver primärvårdens be- tydelse i hälso- och sjukvårdssystemet i planerna –2014. Landstingsplanerna anger oftast inte vilka politiska mål och strate- gier för hur man vill att primärvården ska utvecklas. Här finns en stor skillnad mellan åren 2003–2004 jämfört med –2014. De äldre landstingsplanerna tillkom i då Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) och de åtgärder som vidtogs med anledning av denna var aktuella. Landstingens egna handlingsplaner med anledning av proposi- tionen och överenskommelsen med fick ett stort genomslag i landstingsplanerna. Den nationella satsningen vävdes således ihop med landstingsplanerna åtminstone retoriskt. Dock uteblev bestående resultat, se bilaga 4. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Kontinuitet nämns flitigt i landstingsplanerna oavsett år. Ingen av landstingsplanerna ger dock uttryck för att kontinuitet är en del i en effektiviseringsstrategi, utan nämns mer utifrån dess värde som trygghetsskapare för patienten samt för patientsäkerheten. Arbetssätt och administrativ börda Flera landsting har uppmärksammat behovet av task-shifting i sina landstingsplaner 2013–2014 och några beskriver att man planerar att införa olika former av produktions- och kapacitetsplanering. Några nämner strukturella förändringar i personalsammansätt- ningen och att det skett en förskjutning mot personal med högre formell kompetens. Utredningens reflektion är att det finns en växande insikt om problem och potential i dessa ämnen. Endast två landsting tar upp den administrativa bördan som ett problem i sina landstingsplaner åren 2013–2014. Dessa nämner olika åtgärder som vidtas med anledning av detta, t.ex. att säkerställa att det vård- administrativa arbetet fördelas till rätt nivå och att kunskap om dokumentation måste förbättras. Effektivitet – styra resurserna dit de gör mest nytta/prioriteringsarbete I landstingsplanerna –2004 har flera landsting resonemang kring prioriteringsarbete och hur detta ska omsättas i praktiken, flera refererar i landstingsplanen till prioriteringsbeslut. I landstingsplanerna –2014 nämns, med något undantag, inte strategiskt prioriteringsarbete alls. De allra flesta landstings- planer innehåller beskrivningar av olika målgruppers behov av vård men redovisas ingen analys av i vilken grad behoven är uppfyllda och vad som i sådant fall behöver göras. Det är därmed inte möjligt att enbart utifrån dessa underlag dra någon slutsats avseende hur landstingsplanen prioriterar de nämna målgrupperna eller ej. Det är för utredningen i stort sett oklart hur landstings- planerna bidrar till aktiva prioriteringar i och av verksamheten. Sådana prioriteringsbeslut tas således någon annanstans. Ingen av landstingsplanerna ger tjänstemännen i uppdrag att utarbeta eller Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna synliggöra hur såväl vertikala som horisontella prioriteringar ska göras i verksamheten. Landstingsplanerna 2013–2014 indikerar att landstingen är mycket väl medvetna om kommande generationsväxlingar och rekryte- ringsbehov. Så gott som samtliga landstingsplaner lägger mer fokus på IT- stöden i sina landstingsplaner 2013–2014. Utredningens reflektion är att landstingen tycks ha god insikt i behoven av att investera i IT-stöden. De IT-baserade stöden var även viktiga i de äldre lands- tingsplanerna, men ämnet får mer uppmärksamhet i de senare pla- nerna. Så gott som alla landstingsplaner 2003, 2004, 2013 och 2014 beskri- ver att man befinner sig i en kris eller ser en kris hotande nära. Ut- redningens reflektion kring detta är följande. Landstingen ansvarar för en stor och komplex verksamhet där mycket ständigt förändras; intäkter, befolkningens behov, förväntningar, vilka åtgärder som är möjliga att göra, vårdens innehåll och kunskapsmassa, personalens preferenser, kunskap och sammansättning, styrning utifrån, trender i samhällskultur osv. Verksamhetsbetingelserna skiftar ständigt. Landstingen lägger mycket pengar, tid och resurser på att söka metoder, modeller och tekniker som instrument och strategier för att skapa kontroll och överblickbarhet och att kunna styra. Pro- blemet är att de underliggande antagandena för dessa styrtekniker ofta är utgår från en föreställning om att det finns tydliga orsaks- och verkanssamband och att det går att ha förutsägbarhet och kontroll. Vidare att det går att fastställa mål att sträva mot som utgör ett definierat optimalt tillstånd dit organisationen inom en planerad framtid ska nå. Men verkligheten ser inte ut så. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna ningens reflektion är att det sannolikt skulle vara värdefullt för styrningen av vården att lägga mer fokus på verksamhetens anpass- ningsförmåga (både ) och förmåga att hantera komplexitet. Politisk styrning och politikens roll Avslutningsvis vill utredningen lämna en reflektion som rör politi- kens roll i styrningen. Politikerna har i praktiken två uppdrag som är svåra att förena; det ena är att vara befolkningens företrädare och det andra är att utgöra ”koncernledning”. Att vara befolkningens företrädare är naturligt men förutsättningarna för politiken att också agera koncernledning är inte oproblematiska. Den yttersta ledningen och styrning av en kunskapsintensiv och komplex verk- samhet som hälso- och sjukvård är en svår uppgift för de förtroen- devalda som är lekmän. Men de förtroendevaldas möjligheter att styra är givetvis avhängigt hur samspelet och samarbetet med de ledande tjänstemännen ser ut samt graden av konkreta och ”verk- samhetsnära” beslut som tas på politisk nivå respektive tjänste- mannanivå. 6.1.4Utredningens analys av statens styrning Mångfald av styrsignaler som inte är koordinerade Statskontoret redovisade 2004 i rapporten av hälso- och sjukvården att man inte kunde se någon strategi i den statliga styrningen när det gäller vilka styrformer man väljer. Utredningens bedömning är att så är fallet. Statskontoret anförde i rapporten att den huvudsakliga statliga styrningen borde ske genom normering och att annan styrning därmed ska förekomma i minskad utsträckning. Man menade att om den statliga styrningen fortsätter att öka i form av att flera olika styrformer tillämpas kan det innebära att de aktörer som styr- ningen riktar sig till – kommuner och landsting (profession, tjänstemän, politiker) – inte har kapacitet att hantera och förhålla sig till den samlade statliga styrningen. Statens intentioner och prioriteringar riskerar att framstå som otydliga för huvudmännen. Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Problemen med mångfaldiga styrsignaler har uppmärksammats från många håll.5 Utredningen anser att Statskontorets bedömning var riktig och att vi nu befinner oss i ett läge där Statskon- torets farhågor besannats. Mängden av styrsignaler i sig gör att verksamheterna får svårt att prioritera mellan alla de styrsignaler som finns. Detta har sannolikt också påverkan på den administra- tiva bördan i vården, se avsnitt 6.6. Staten har styrt för mycket på detaljnivå HSL har i grunden en utpräglad karaktär av målinriktad ramlag och syftet med konstruktionen var att lämna stort utrymme för hu- vudmännens egen styrning. Lagen tillkom och tidsandans styrprinciper om målinriktad ramlagstiftning har manifesterats även i socialtjänstlagen (2001:453; SoL), vars före- gångare också tillkom . Konstruktionen med ramlagstiftning innebär att på nationell nivå används i huvudsak andra styrmedel, framför allt informella styrmedel för att styra vården i önskad riktning. Den senaste tioårsperioden har dock den juridiska styrningen, enligt utredningens uppfattning, fått ökad omfattning. Fler paragrafer har tillkommit och förvisso har några tagits bort men i stor utsträckning handlar det om att bestämmel- serna flyttats till annan lagstiftning. finns lag- stiftning om patientens ställning i hälso- och sjukvården. Det kan diskuteras i vilken mån själva grundtanken med ramlagstiftning egentligen finns kvar med tanke på den utfyllnad som hälso- och sjukvårdslagstiftningen har genomgått. I utredningens direktiv framgår att professionerna uttryckt att den nuvarande styrningen av hälso- och sjukvården är för detaljerad och att personalens erfarenhet och kompetens får för liten bety- delse för den vård som ges. Utredningen har mot bakgrund av detta analyserat statens juridiska styrning . En analys har gjorts utifrån följande frågeställningar. 5 Se exempelvis Statskontoret 2011:22 Tänk efter före. Om viss styrning av kommuner och landsting, , (2:2012). Ett styrmedel i tiden eller ”Hur kunde det bli såhär”?. FoU i Väst, Statens satsningar på – Leder de i rätt riktning? RiR 2013:20, mångfaldig styrning – en teoriöversikt, , Leading Health Care, SOU 2012:33 Gör det enklare! Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna –Till vem riktar sig den juridiska styrningen? –Detaljerings- och konkretionsgrad i det materiella innehållet i den juridiska styrningen? –Övergripande karaktär av lagförändringarna? Utredningen har därefter analyserat och kategoriserat lagändring- arna i figur 6.1, klassificerade enligt Statskontorets modell. Tabel- len innehåller inte samtliga lagändringar utan är ett urval av de lagändringar som utredningen uppfattat är de mer omfattande. Tabellen gör inte anspråk på att vara en sanning avse- ende hur de olika lagändringarna klassificerats utan speglar utred- ningens tolkning av lagrummens huvudsakliga innebörd. I tabellen finns också färgmarkerat vilken nivå som bestämmelsen riktar sig till, gul för huvudmannanivå, grön för vårdgivare och blå för indi- vidnivå (patient eller professionell). Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna Karaktären av den juridiska styrningen Mottagare av den juridiska styrningen är oftast verksamhetsnivån Utredningen bedömer att mottagare av den juridiska styrningen i de flesta fall är verksamhetsnivån, där staten infört tydliga regler över vad som ska göras i viss given situation. Det finns också ett stort inslag av att lagstiftaren riktat sig till individnivå – patienten – och anger vad patienten ska få i viss given situation, t.ex. vad gäller informationsplikten till patienten och samordnad individuell plan. Lagstiftaren anger också konkreta regler för vad som gäller för hälso- och sjukvårdspersonal i viss given situation. Att lagstifta direkt mot verksamhetsnivå och inte huvudmanna- nivå har fördelen att huvudmännen inte behöver ställa dessa krav i sin tur när vården utförs av andra än eller kommunen själv. Men innebär det att staten direktreglerar huvud- männens faktiska verksamhet, vilket på huvudmannanivå medför att de styrmedel som huvudmännen själva förfogar över, exempel- vis ekonomisk styrning, måste balansera och ta hänsyn till statens styrning. Som framgår av figuren ovan har staten lagt relativt stora lag- stiftningsåtgärder på konkreta och detaljerade bestämmelser som riktar sig till verksamhetsnivå. Men här finns också styrning direkt på individnivå antingen som berör hälso- och sjukvårdspersonals skyldigheter men även vad som ska erbjudas den enskilde patienten. Staten styr relativt sällan hur sjukvården ska organiseras inom ett landsting Utredningen har jämfört den svenska lagstiftningen med norsk, finsk och dansk lagstiftning. Det går förvisso inte att dra några säkra slutsatser av detta eftersom hälso- och sjukvården organiseras olika mellan länderna och därtill finns olika lagstiftningstraditioner. Utredningens reflektion är att övriga nordiska länders lagstiftning mer tydligt anger vilka verksamheter som sjukvårdshuvudmännen är skyldiga att erbjuda, dvs.