sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Samordnaren ska dock inte ta över det ansvar som sjukvårdshuvudmännen, vårdgivarna och andra myndigheter har. Under genomförandet av uppdraget ska samordnaren inhämta synpunkter från berörda aktörer i den utsträckning som samordnaren finner lämpligt. För att uppdraget ska kunna genomföras är det viktigt att berörda aktörer redovisar de uppgifter samordnaren behöver. Om förslag lämnas till regeringen som påverkar kostnaderna eller intäkterna för staten, landstingen, kommunerna eller enskilda ska samordnaren kartlägga och redovisa ekonomiska och andra konsekvenser av förslagen. Om förslagen förväntas få ekonomiska effekter på den offentliga ekonomin ska samordnaren också föreslå hur dessa ska finansieras. Om något av förslagen påverkar det kom- munala självstyret ska dess konsekvenser och de särskilda avväg- ningar som har föranlett förslaget redovisas. För det fall sam- ordnaren föreslår ny eller ändrad lagstiftning ska fullständiga för- fattningsförslag lämnas. Det ligger inte i samordnarens uppdrag att lämna förslag som förändrar ansvarsfördelningen mellan stat och kommunsektor eller som utvidgar det offentliga åtagandet. Samordnaren ska och i den form som beslutas i dialog med () informera om arbetet. Uppdraget ska slutredovisas . Slutredovisningen ska i första hand sammanfatta erfaren- heterna och beskriva resultatet av det arbete samordnaren har be- drivit samt de initiativ som har tagits. Därutöver bör slutredovis- ningen vid behov innehålla förslag till ytterligare åtgärder. En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:14) Produktion: Form: : . Effektivitet i hälso- och sjukvården ................................................ Utredningens erfarenheter och analys ..................................... 3.1 Tre huvudproblem ....................................................................... Problemen hänger ihop men har olika tidsperspektiv...................... Rekommendationer till landstingen och verksamheterna ................... 4.1 Styrning av vården..................................................................... Strukturfrågor inom vården påverkar effektivitet ............................ Organisation och arbetssätt som stödjer patientens väg Produktions- och kapacitetsplanering ........................................ 4.3.4 Omfördelning av arbetsuppgifter .............................................. Det lokala ledarskapet och medarbetarskapet är nyckelfaktorer för förbättringsarbete......................................... 4.4.1 Förbättringsarbete behöver få bredare genomslag ....................... 4.4.2 Gott ledarskap och medarbetarskap behövs för utveckling ........... Rekommendationer till staten........................................................ 5.1 Styrning av vården..................................................................... Styrning genom överenskommelser och ekonomiska bidrag till landstingen behöver bli tydligare .......................................... 5.1.2 Kunskapsstöd behöver bli tydligare och fokusera på nytta Vem får göra vad? Det behövs ökad kännedom om avsaknad av hinder .................... Vissa lagändringar behövs ....................................................... Myndigheterna behöver arbeta mer stödjande ............................... Rekommendationer till staten och huvudmännen gemensamt ............ Standardisering och informatik ................................................... Frågor som utredningen avstår från att ta upp.................................. Utredningen har regeringens uppdrag att analysera hur hälso- och sjukvården kan använda professionernas resurser på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt. Vi uppfattar att det finns tre huvudproblem när det gäller ett effektivare resursutnyttjande i hälso- och sjuk- vården. Styrsystemen är inte ändamålsenliga. För patienten avgörande frågor som kontinuitet, sammanhållen vård, samverkan och helhetssyn främjas inte genom nuvarande sätt att styra vården. Resultatet är en splittrad, mångfaldig och ibland detaljerad styrning. Verksamhetsstödet till hälso- och sjukvårdens personal är otillräckligt. Det handlar till stor del om brister i de olika informationssystemen men också en avsaknad av nationella kunskaps- och handläggningsstöd. För patienten innebär det stora risker. För personalen brister både användbarhet och användarvänlighet. Organisation och arbetssätt som stödjer patientens väg genom vården är antagligen den fråga som i allra högst utsträckning påverkar i vilken mån resurserna utnyttjas effektivt. På detta område finns en rad utmaningar men också många goda exempel. Det finns ett samband mellan å ena sidan att patienten får en snabbare och tydligare väg genom vården och å andra sidan att professionerna får en bättre arbetsmiljö och att resurserna kan utnyttjas mer effektivt. Vi lämnar nu preliminära förslag på alla dessa områden riktade till både staten och huvud- männen (särskilt landstingen) liksom dessa båda nivåer tillsammans. Även professionerna och vårdens ledning på lägre nivå träffas av förslagen. Vi lämnar bl.a. följande förslag: −Landstingens styrning av vården genom villkoren för ersättning till vårdgivare behöver omprövas. Utvecklingen mot allt mer detaljerade ersättningssystem bör brytas och vården bör i ökad utsträckning styras mot att stimulera kontinuitet för patienten. Staten behöver tydliggöra sin roll i hälso- och sjukvårdssystemet. Regeringen bör i högre grad samordna styrningen genom överenskommelser med SKL. −Landstingen bör fortsatt överväga resursfördelningen mellan olika vårdnivåer och verksamheter. Det behövs intensifierade insatser för att öka primärvårdens andel av resurserna. −Landstingen bör se till att bedriva ett genomgripande sammanhållet arbete med produk- tionsstyrning på klinik-, divisions-, sjukhus- och landstingsnivå. Schemaläggning måste utgå från en analys av behov och belastning. Schemaläggningen bör göras samlat för alla de yrkeskategorier som är inblandade i vården. −Förbättringsarbete behöver i ökad utsträckning fångas upp, dokumenteras och där det är möjligt spridas. Utredningen avser att analysera ytterligare hur ett sådant arbete kan samordnas och ges stöd. En kultur behövs där kvalitet och produktion följs upp och diskuteras. −Staten bör i samarbete med företrädare för huvudmän och professioner i initiera ett brett arbete med att skapa nationella behandlingsrekommendationer liksom journalmallar. Staten bör i samarbete med huvudmännen finansiera ett nationellt hälsobibliotek där vårdens professioner snabbt ska kunna hitta, sovra och använda evidensbaserat och kliniskt kunskapsunderlag. −Det behövs ett nationellt omtag i syfte att åstadkomma genomgående och långsiktiga förbättringar av informationssystemen i hälso- och sjukvården. Staten bör ta ett tydligt ansvar för infrastrukturen när det gäller informationssystemen. En statlig IT-miljard bör inrättas med motsvarande åtagande från landstingen och kommunerna att tillsammans satsa lika mycket i gemensamma investeringar. Det behövs initiativ för att kraftigt stärka och nationellt samordna arbetet med informatik i vården. Utredningen nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande har regeringens uppdrag att analysera hur hälso- och sjukvården kan använda professionernas resurser på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt. Analysen bör bl.a. belysa de effektivitetsproblem och utvecklingsområden som finns. Mot bakgrund av analysen ska samordnaren initiera samarbeten med berörda aktörer och i dialog med dessa aktörer ge förslag på åtgärder som kan vidtas på nationell, regional och lokal nivå för att säkerställa att professionernas tid, kunskap och engagemang används på bästa möjliga sätt i syfte att öka hälso- och sjukvårdens effektivitet. Uppdraget sträcker sig till . Det finns flera syften med denna PM. Vi vill sammanfatta de synpunkter vi har fått genom en lång rad samtal med företrädare för patienter, professioner, verksamheter, huvudmän, myndigheter och intresseorganisationer. Vi vill lämna en preliminär analys av problem och utvecklingsområden samt lämna preliminära förslag och bedömningar. Slutligen vill vi beskriva inriktningen på utredningens fortsatta arbete. Vi avser att använda PM:n för en mer konkret dialog med ovan nämnda aktörer. Resultatet av denna fortsatta dialog samt fullständiga förslag, bl.a. vissa lagförslag, avser vi att redovisa i ett slutbetänkande vid utredningstidens slut. I PM:n kommer resonemangen att hållas relativt korta, vi avser inte att vrida och vända på alla aspekter av frågorna utan vill istället stimulera fortsatt diskussion. 2.1 Effektivitet i hälso- och sjukvården Vad avses med effektivitet? Begreppen effektivitet och effektivare resursutnyttjande kan tolkas på många sätt. Med effektivitet avser vi hur väl målen för en verksamhet uppnås i förhållande till de resurser som används. Det innefattar att resurserna ska användas på bästa sätt i varje del av verksamheten, liksom att de ska användas till rätt saker så att det samlade resultatet på bästa sätt bidrar till målen. Det övergripande målet för hälso- och sjukvården är enligt hälso- och sjukvårdslagen ”en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen”. Ett sådant mycket allmänt mål kan naturligtvis brytas ned i en mängd delmål som är mer användbara för en diskussion om effektivitet. Det bör dock poängteras att detta yttersta mål för vården – god hälsa eller livskvalitet – gör det svårt att på ett bra sätt mäta den samlade effektiviteten i vården. Att mäta hälsa och livskvalitet är svårt och frågan är om det någonsin kommer att finnas mått som kvantifierar hälso- och sjukvårdens bidrag till hälsoutvecklingen och som dess- utom kan relateras till resursinsatsen. De mått som beskriver hälso- och sjukvården är därför mer ”processorienterade” än ”effektorienterade”, det vill säga de talar om vad och hur mycket vården gör men inte så mycket om effekterna för hälsan i befolkningen. Produktiviteten – mängden prestationer och kvaliteten i dessa i förhållande till insatta resurser – är endast en del i effektiviteten, det vill säga vårdens bidrag till att nå målen. En vårdinsats kan utföras till låga kostnader och med god kvalitet (dvs. med hög produkti- vitet), men ändå ha begränsat värde för patientens hälsa. Det kan finnas andra behandlings- metoder och andra åtgärder som på ett bättre sätt bidrar till att förbättra hälsan. Det kan vara fel saker som utförs. Även om en vårdinsats görs med hög kvalitet kanske det hade varit än mer effektivt att använda resurserna till förebyggande arbete som förhindrat att vård- behovet uppkommit. Det är alltid hög effektivitet som bör eftersträvas, att med tillgängliga resurser lämna ett så stort bidrag som möjligt till att nå sjukvårdens mål. Hög produktivitet är en nödvändig men inte tillräcklig förutsättning för en effektiv vård. Även om en behandling kan utföras med mindre resurser blir den mer effektiv bara om den bidrar till att förbättra hälsa och livs- kvalitet. Det räcker inte med att vården är produktiv – att det utförs mycket och med hög kvalitet. Det måste även vara rätt saker som utförs, det vill säga sådant som ger stort bidrag till att nå målen. En stigande produktivitet kan vara förenad med en fallande effektivitet, om det är fel saker som görs. Men det kan också bli följden om resurser, t.ex. till följd av ett ersättningssystem som belönar ökade prestationer, styrs till delar av vården som ger mindre bidrag till de övergripande målen. Flera infallsviklar på effektivitetsbegreppet är nödvändiga Det är en nödvändighet att anlägga flera perspektiv i diskussionen om hur resursutnytt- jandet inom hälso- och sjukvården kan effektiviseras. Den självklara utgångspunkten är patientens perspektiv. Målet med att utnyttja vårdens resurser effektivare är att med befint- liga resurser åstadkomma en vård som förutom att ha så hög medicinsk kvalitet som möjligt också är enkelt tillgänglig och där patienterna erbjuds delaktighet och kontinuitet. Vården ska helt enkelt vara organiserad och bedrivas på ett sätt som passar patienterna behov. Vården ska kort sagt vara patientcentrerad. Därtill kommer professionernas perspektiv, dvs. vilka förutsättningar hälso- och sjukvårds- systemet ger professionerna har att åstadkomma en effektiv vård. Hälso- och sjukvårdens personal är utan tvekan dess viktigaste resurs och också i många delar dess dyraste. Frågor om personalens förutsättningar att fullt ut använda sin tid och kompetens och vilket stöd som finns för detta är centrala för utredningen. Slutligen är det nödvändigt att anlägga ett systemperspektiv, dvs. om ansvarsfördelningen i sjukvårdssystemet är ändamålsenlig och om aktörerna i systemet, framförallt staten och dess myndigheter och huvudmännen, utövar en styrning som främjar effektivitet. Utöver dessa tre perspektiv bör också betonas att effektivitet kan förstås på olika sätt. Det har i hälso- och sjukvården funnits en tydlig inriktning mot resurseffektivitet. Detta innebär ett fokus på att alla har fullt upp , dvs. att resurserna i form av personal, lokaler och utrustning ska utnyttjas till fullo. Ett garanterat inflöde av patienter är en förut- sättning för att upprätthålla resursoptimeringen, vilket i praktiken medför väntetider/köer. Ett problem med detta är att det är svårt att hålla väntetiderna på en rimlig nivå och ett väl känt fenomen i hälso-och sjukvården är att väntetiderna riskerar att bli för långa i många fall. Planeringen av vården sker punktvis med utgångspunkt i personalgruppen – dvs. vem är på plats och när och vad kan i så fall produceras. De senaste årens betoning på patientcentrering har i många enskilda verksamheter inneburit att man istället strävar efter att uppnå en flödeseffektivitet. Här ligger fokus på patientens väg genom vården och antalet patienter som blir färdigbehandlade inom rimlig tid. Ofta innebär det att man accepterar att det måste finnas överkapacitet i vissa för flödet kritiska funktioner, t.ex. bilddiagnostik- och laboratorietjänster. Planeringen av vården sker utifrån patienternas behov. Utredningens syn på effektivitet Utredningens syn på effektivitet kan sammanfattas som det mesta och bästa till patienten utifrån befintliga resurser, dvs. att alla resurser inom vården ska användas på bästa sätt, både för befolkningens hälsa och för varje enskild patient. Vi anser att utgångspunkten för alla verksamma i vården måste vara att sträva efter ökad effektivitet för att åstadkomma en långsiktigt hållbar hälso- och sjukvård som förmår hantera kommande utmaningar. En sådan strävan bör också vara en självklar del av det offentliga åtagandet gentemot befolk- ningen att inte förbruka mer resurser (kompetens, tid eller annat) än vad som är nödvändigt för en patientcentrerad och jämlik vård av hög kvalitet. Är den svenska hälso- och sjukvården effektiv? I ett internationellt perspektiv kan nog sägas att den svenska hälso- och sjukvården är rela- tivt effektiv, med ovan redovisade förbehåll för att det saknas riktigt bra sätt att mäta detta, se diagram 1. Värdet av internationella jämförelser försvagas dock av att få andra länder, om ens något, samlar så omfattande data om vårdens kvalitet som , inte minst genom de nationella kvalitetsregistren.1 Ytterligare en svaghet är att arbetet med att fånga patientens upplevelser av vården (den patientupplevda kvaliteten) ännu inte kommit särskilt långt. Diagram 1: Matris för jämförelse av effektivitet inom OECD2 1Måns 2010, Översyn av de nationella kvalitetsregistren – Guldgruvan i hälso- och sjukvården. 2Resultatindexet består av 18 indikatorer och resursindexet av 4 indikatorer som sammanvägs. Lågt indexvärde innebär bra resultat. Baseras på metodik framtagen av forskare på och och presenteras i SKL:s rapport skapa index – metodutveckling och test baserat på Öppna jämförelser. Utmärkande för det svenska hälso- och sjukvårdssystemet är att det är decentraliserat med 21 landsting och 290 kommuner som alla fattar självständiga beslut. Att fastslå hur presterar är därför vanskligt. Som framgår av diagram 2 finns det stora variationer mellan landstingen vad gäller både kvalitet och kostnader. Det finns ytterst svagt eller inget samband mellan höga kostnader och goda resultat. Diagram 2: Matris för jämförelse av effektivitet inom Sverige3 Spridningen indikerar att det svenska hälso- och sjukvårdssystemet trots allt har en hög grad av ineffektivitet. Potentialen att förbättra effektiviteten är stor och huvudmännen och vård- givarna kan lära av varandra. Inom varje landsting finns också stora variationer, inte sällan ännu större än den mellan landstingen, vilket ytterligare belyser denna potential. Andra pågående arbeten om effektiviteten i vården I princip allt arbete i syfte att minska resursslöseri, öka kvalitet, ändra arbetssätt m.m. inom vården har betydelse för frågan om ett effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser. Mycket arbete pågår och det är omöjligt att på ett rättvisande sätt skapa en överblick över detta. −Totalt beräknas skador som kunnat undvikas omfatta räknat som kostnader för extra vårddagar. I genomsnitt fördubblas vårdtiden för patienter Det innebär att av alla vårdplatser upptas av patienter vars vårdtid förlängts på grund av vårdskada.4 har ett nationellt arbete för att stärka patientsäkerhet pågått, bl.a. har staten satsat . Resultat av arbetet består främst i att användningen av metoder som syftar till att förbättra patient- säkerheten har ökat väsentligt liksom introduktionen av nya sådana metoder i vården. En nationell infrastruktur för ett samlat patientsäkerhetsarbete har byggts upp och tagits i bruk inom flera viktiga områden.5 3Resultatindexet består av 15 indikatorer som sammanvägs, för metodik se not 2. 4Sveriges Kommuner och Landsting 2014, Patientsäkerhet lönar sig – Kostnader för skador och vårdskador 2013. 5Socialstyrelsen 2014, Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2014. −Kroniska sjukdomar utgör den tyngsta sjukdomsbördan i . De förekommer hos nästan hälften av befolkningen och beräknas står för av kostnaderna i hälso- och sjukvården. Av de som dör av kronisk sjukdom hade en sjukdom som går att förebygga och behandla. Mot denna bakgrund beslutade regeringen om en nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar.6 −Som en särskild del av vårt uppdrag ingår att göra en översyn av den s.k. betalnings- ansvarslagen. Syftet med översynen är att åstadkomma en god vård, där ledtiderna mellan sluten vård vid sjukhus och vård och omsorg i ordinärt och i särskilt boende kan hållas så korta som möjligt och onödig vistelse på sjukhus så långt möjligt kan undvikas för utskriv- ningsklara patienter. Förslagen i denna del ska lämnas . −Att lyckas åstadkomma fungerande verksamhetstöd med hjälp av IT är en av de största utmaningarna för en effektivare hälso- och sjukvård. Personalen i hälso- och sjukvården har inte tillräckligt bra stöd i sitt arbete av ändamålsenliga och användarvänliga informationssystem. Tvärtom upplever många att systemen istället gör det svårare att arbeta på ett effektivt sätt. Detta innebär att E-hälsa inte fullt ut används på ett sätt som förbättrar vårdens kvalitet. Istället kan såväl patientsäkerhets- och arbetsmiljörisker uppstå. Regeringen har tillsatt en särskild utredare () som ska lämna förslag som tydliggör ansvarsfördelningen mellan stat, huvudmän och andra berörda aktörer på IT-infrastrukturområdet för hälso- och sjukvården. Förslagen ska redovisas i mars 2015.7 −Regeringen har tillsatt en särskild utredare för att se över hur den högspecia- liserade vården kan utvecklas genom en ökad koncentration i syfte att få förbättrade vårdresultat och därigenom en mer jämlik vård samt för att erhålla ett mer effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser. Förslagen ska redovisas i november 2015.8 Av störst betydelse för effektiviteten i den svenska hälso- och sjukvården är dock sannolikt det lokala utvecklings- och förbättringsarbetet, där lokala, regionala eller nationella initiativ omsätts till konkret handling. Utredningen har mött många sådana lokala exempel och vi återkommer nedan till dem och några generella slutsatser som preliminärt kan dras av dem. Mer strukturerade ansatser när det gäller förbättringsarbete finns också. Projektet flöde i vården är ett nationellt samordningsprojekt i syfte att ta fram, beskriva, pröva och införa effektiva metoder, modeller och arbetssätt för en hållbar tillgänglighet inom det deltagande kvarstående problemområden. Projektens fokus ska vara patientens väg genom vården.9 6http:///sb/d/14830/a/232262 7http:///sb/d/18750 8http:///sb/d/108/a/238525 9Se vidare på projektets webbplats: 3Utredningens erfarenheter och analys Utredningens arbete har till stor del ägnats åt att träffa företrädare för landsting och kommuner, professioner, patienter, myndigheter och andra organisationer i syfte att ta del av problembeskrivningar, lösningsförslag och goda exempel. Ett av underlagen för utred- ningens arbete är en rapport från Myndigheten för vårdanalys, ”Ur led är tiden”.10 Nästan samtliga vi träffat bekräftar den problembeskrivning som Vårdanalys ger: 1)Den administrativa bördan är för stor för personalen. 2)IT- stöden fungerar alltför dåligt. 3)Personalens kompetens tillvaratas inte fullt ut. 4)Bemanning görs inte på optimalt sätt. Vårdanalys arbete har utgått från läkarnas arbetssituation men problembeskrivningarna kan generaliseras för andra professioner i hälso- och sjukvården. Genom våra möten har problembilden också breddats jämfört med Vårdanalys rapport, vilken utgår från ”klinik- effektivitet”. För en förståelse av problemen behöver också andra dimensioner av effektivitet diskuteras avseende vårdens (och omsorgens) processer, strukturer och hur effektivt systemet är i sin helhet. Vi uppfattar att det finns tre huvudproblem när det gäller ett effektivare resursutnyttjande i hälso- och sjukvården. Styrsystemen är inte ändamålsenliga. För patienten avgörande frågor som kontinuitet, sammanhållen vård, samverkan och helhetssyn främjas inte genom nuvarande sätt att styra vården. Styrningen av hälso- och sjukvården är uppdelad på många aktörer, bl.a. stat, lands- ting, kommuner, privata vårdgivare och professioner som på olika sätt utövar styrning av vården. Resultatet är en splittrad, mångfaldig och ibland detaljerad styrning. Det saknas väsentligen samordning av de styrsignaler som skickas och vanligen också en sammanhållen analys av de konsekvenser som styrningen får. Landstingens styrning saknar ofta ett helhetstänkande. Inte sällan används kortsiktiga lösningar för att snabbt åtgärda ekonomiska problem eller punktvisa kvalitetsbrister. Man väljer att ”skruva” i detaljer och åtgärdar inte bakomliggande systemfel. T.ex. går det inte att åtgärda en väntelista separat utan det krävs en rad bredare åtgärder för att förbättra flöden etc. Ersättningssystemen skiljer sig åt mellan landstingen i varierande grad. Det har dock funnits och finns ännu en klar tendens till successivt ökande detaljstyrning. Antalet indika- torer att rapportera tenderar att öka genom att nya införs utan att gamla tas bort. 10 Myndigheten för vårdanalys 2013, Ur led är tiden – Fyra utvecklingsområden för en mer effektiv användning av läkares tid och kompetens. en mångfald av styrsignaler som skapar osäkerhet om vad som är prioriterat och minskar utrymmet för professionernas egna bedömningar (s.k. professionell autonomi). En tung administrativ börda kopplat till ekonomiska styrmedel skapas. Även statens styrning är fragmentarisk och skapar problem. De många och dåligt koordi- nerade prestationsbaserade överenskommelserna mellan och innehåller ofta indikatorer som förutsätter nya mätningar i vårdens verksamheter. Detta bidrar ytterligare till detaljreglering av vården och genererar mer administration. Verksamhetsstöden/E-hälsa/Informationssystem Verksamhetsstödet till hälso- och sjukvårdens personal är otillräckligt.