sou · H4B32 · 2016-01-13 00:00:00 — Utredningen föreslår för att undvika en dubbelreglering att det lagstadgade kravet på avtal om läkarmedverkan tas bort för patienter som omfattas av den riktade primärvården. Beroende på hur kommun och landsting närmare definierar målgruppen kan det dock av praktiska skäl vara enklare att hantera viss ”planeringsöverlappning” när kommun och landsting tecknar avtal. 9.3.1Landsting och kommun bör samplanera resurser även på andra områden Utredningens förslag i denna del avser att stimulera nya former för ett mer verksamhetsnära samarbete och ökad integration mellan verksamheter som behöver hänga samman med varandra för att den enskilde ska kunna få en sammanhållen vård och socialtjänst. Det föreslagna sättet att reglera detta, genom att ställa krav på utföran- det, har inte prövats tidigare. Vi har i detta avseende baserat vår analys på de framgångsrika verksamheter som finns och eftersträvat en lagstiftningskonstruktion som ska bidra till en utveckling i denna Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst ser vi att det finns andra frågor som skulle gagnas av en ökad integrering och där det finns samhällsekono- miska vinster av att kommun och landsting i ökad utsträckning resursplanerar tillsammans. Det möjliggör också en allokering av resurser som kan vara ett sätt att använda resurserna mer effektivt. Ett exempel är utveckling av olika mellanvårdsformer. I betänkandet SOU 2015:20 framkommer att flera kommuner, men även landsting, önskar en utveckling mot ett mer differentierat vårdutbud. Om patienten inte längre behöver vara inom slutenvård på sjukhus men heller inte, av olika skäl, kan återvända till det egna hemmet finns behov av andra vårdformer. Ett exempel är mellan- vårdsformer där landstingsföreträdare kan hävda att det är ett kom- munalt ansvar medan kommunala företrädare kan hävda att det är ett ansvar för den landstingsfinansierade vården. Men ingenting hindrar att kommuner och landsting gemensamt identifierar beho- ven hos en viss målgrupp och gemensamt tar ansvar för att utforma vård och stödutbudet därefter. Då ges möjlighet att se till det sam- lade resursutnyttjandet och potentialen att göra rätt saker som möter behoven hos målgruppen. Myndigheten för vård och omsorgsanalys har tagit fram ett kunskapsunderlag för planeringen av morgondagens äldreomsorg.10 Underlaget beskriver konsekvenserna av olika sätt att utforma äldreomsorgen . Studien är unik eftersom den utgår från ett brett samhällsekonomiskt perspektiv och fokuserar på önskemålen från morgondagens äldre, effekten på de äldres funktionsförmåga samt kostnaderna för äldreomsorgen, hälso- och sjukvården och närståendes informella omsorg. Äldreomsorgen kan inte ses isole- rad från den vård och omsorg som ges av andra. Äldreomsorgen, hälso- och sjukvården och insatser från närstående är kommunice- rande kärl vilket innebär att kostnaderna för kommunerna skulle kompenseras av lägre kostnader för landsting och för närståendes insatser. Studien lyfter några centrala utgångspunkter för hur en långsiktig planering av äldreomsorgen bäst kan utformas. Äldres behov av omsorg blir allt mer olika i takt med en ökad mångfald och att allt fler lever allt längre med kroniska sjukdomar. 10 Hemtjänst, vård- och omsorgsboende eller mitt emellan? Ett kunskapsunderlag för plane- ringen av morgondagens äldreomsorg, Myndigheten för vård och omsorgsanalys, Rapport 2015:8. Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst ställs större krav på en äldreomsorg som kan anpassas till äldres skilda förutsättningar. Morgondagens äldre har också skilda önske- mål om hur de vill få sina omsorgsbehov tillgodosedda – önskemål som innebär anpassningar jämfört med dagens äldreomsorg. Kom- muner och landsting behöver också stärka sitt arbete för att upp- rätthålla äldres funktionsförmåga. Med förebyggande och rehabili- terande åtgärder som minskar eller skjuter upp behovet av äldre- omsorg förbättras möjligheterna att klara den framtida demografiska utmaningen betydligt. Kommunerna och landstingen bör satsa på förebyggande och rehabiliterande åtgärder, både för äldre som har och inte har äldreomsorg. Rapporten uppmärksammar också att kommunerna bör erbjuda flera alternativa omsorgsformer, oavsett grad av funktionsnedsättning. Mellanvårdsformer nämns som ett alternativ av flera. 9.4Valfrihet och den gemensamma verksamheten Utredningens förslag: Den riktade primärvården enligt den föreslagna 5 b § hälso- och sjukvårdslagen ska undantas från skyldigheten att organisera primärvården i form av vårdvals- system. Landsting och kommun får organisera den gemensamma verksamheten så att den enskilde kan välja utförare av samman- hållen hälso- och sjukvård och socialtjänst. Skälen för utredningens förslag Rätten att välja läkare omfattar alla men är inte oproblematisk att hantera när det gäller patienter med omfattande behov av insatser Lagstiftaren har inte klargjort relationerna mellan å ena sidan 26 d § HSL och enskildas rätt att välja utförare av primärvård. Frågan utreddes inte i samband med införandet av obligatoriskt vårdval i primärvården Vårdval i (SOU 2008:37). Frågan uppmärk- sammades också i Kommunaliserad hemsjukvård (SOU 2011:55). Enligt nuvarande 5 § HSL är ingen patientkategori undantagen från möjligheten att välja utförare i primärvården. Det innebär att även personer som omfattas av sådana insatser som avses i 26 d § HSL Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst kan välja den läkare de vill, oavsett hur och kommunen har träffat avtal om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården. Utredningens erfarenheter efter kontakter med många kommu- ner i samband med betänkandet SOU 2015:20 är att detta inte är oproblematiskt att hantera, särskilt i situationer där patienten ska skrivas ut från sjukhus och planering och etablering av kontakter ska gå snabbt. En utmaning i den praktiska verksamheten kan vara att personalen i den kommunala hälso- och sjukvården och social- tjänsten kan ha många olika läkare från flera olika vårdcentraler att samspela med. På motsvarande sätt kan det för en del patienter vara ett merarbete att själv koordinera helheten när läkarvård, hem- tjänst, hemsjukvård och/eller hemrehabilitering utförs av olika ut- förare. Det är vidare inte ovanligt att olika utförare kan ansvara för insatserna under olika tider vilket ytterligare ökar splitt- ringen. För relativt friska personer som själva vill ”sätta ihop” sitt eget ”vård och omsorgsteam” är detta såvitt vi kan bedöma inget pro- blem som uppmärksammats i forskning eller andra studier. Det finns rapporter som visar att valfriheten uppskattas mer av perso- ner som har mindre omfattande behov.11 Men för patienter med sämre hälsotillstånd eller nedsatt autonomi är erbjudandet om att sätta ihop sitt eget ”team” inte enbart förknippat med fördelar.12 Patienterna har rätt att välja den läkare de själva vill i primärvården. Det är givetvis önskvärt och lovvärt på många sätt men i det prak- tiska arbetet anser utredningen att detta inte är oproblematiskt. riktlinjer när det gäller personer med demenssjuk- dom rekommenderar att arbetet organiseras i multiprofessionella team. Rekommendationen gäller förvisso bara personer med demens- sjukdom, men ingenting talar för att det teambaserade arbetssättet inte skulle vara eftersträvansvärt även för andra personer med kom- plexa behov. Relationer mellan de professionella är enligt utredningens mening en viktig del i möjligheten för teamet att fungera flexibelt och smi- digt. Det handlar om att aktörerna känner varandra och har haft 11Stimulansbidrag LOV – Slutrapport –2014, 2015. 12Se t.ex. Meinow, B., Parker, M.G. & , Szebehely,, Stiftelsen : Valfrihetens LOV. Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst möjlighet att bygga tillitsfulla relationer, man vet varandras styrkor och svagheter och kan varandras arbetsrutiner. En förutsättning för att team ska vara effektiva är således ett visst mått av kontinuitet i teamet. Det försvårar effektivt samarbete över professionsgränser när en aktör, läkaren, utgör en del som ”kommer och går” i teamet, vilket är en följd av vårdvalet i primärvården. Hypotetiskt kan det innebära att de brukare som har ett team som utgår från det primärkommunala ansvaret har många olika läkare att förhålla sig till. Det blir i sådana fall svårt att planera verksamheten i samman- hållna team. Kontinuitet är viktigt i relation till patienten, men är även viktigt för att ett team ska fungera optimalt. Personliga rela- tioner där det byggts upp tillit mellan aktörerna kan inte fullt ut ersättas med administrativa åtgärder i form av skriftlig informa- tionsöverföring, skriftliga arbetsrutiner osv. Vidare är det svårt att uppnå en tillräckligt hög grad av personlig kännedom om varandra som underlättar ett flexibelt samarbete. Problematiken kan för- svåras ytterligare om patienten/brukaren dessutom har valt olika utförare av hemtjänst och/eller hemsjukvård eller särskilt boende. Det finns enligt utredningens mening en övertro på att teknik och administrativa regler kan ersätta det mänskliga samspelet inom teamet och mellan teamets medlemmar och den enskilde individ som behöver sammanhållna insatser. Att ha många aktörer som ger olika former av insatser är inte per automatik problematiskt, det beror på omständigheter i det enskilda fallet. Problematiken kan i synnerhet uppstå om den en- skildes behov är komplexa och där insatserna måste hänga nära samman med varandra. Denna utmaning har dock inte utretts i samband med införandet av obligatoriskt vårdval.13 Utredningen finner det anmärkningsvärt. Den svenska hanteringen av valfriheten i primärvården ska jäm- föras med den norska lagstiftningen. Läkare i fastlegeordningen har inte ansvaret för sjukvård till sina listade patienter när dessa bor på exempelvis sykehjem och kommunala institutioner (3 kap. 8 § For- skrift om fastlegeordning i kommunene). Motivet till att personer på vissa institutioner inte omfattas av vårdvalet i var att det ansågs bli mycket krävande för en institution att förhålla sig till 13 Vårdval i SOU 2008:37. Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst många olika läkare eftersom de boende skulle välja att ha kvar sin egen fastlege.14 Utredningens intryck av hur kommunerna arbetar med frågan är att man hänvisar till och förutsätter att patienterna vill ha den läkare som anvisats kommunen genom de tecknade avtalen enligt 26 d § HSL. Det ligger i gråzonen för vad som kan sägas utgöra ett fritt vårdval. är kommunernas agerande förståeligt då det skulle bli ohanterligt i praktiken om alla eller många av patienterna har olika läkare. Man kan hävda att lagstiftaren lämnat kommu- nerna i sticket och att kommunerna för att hantera detta har hittat praktiska tillämpningar som ligger i gråzonen för det fria vårdvalets krav. Utredningen anser att en sådan lösning som finns i hade varit värd att utreda, det har dock inte varit möjligt att genomföra med hänvisning till de resurser som utredningen haft till sitt för- fogande. Valfrihet inom den sammanhållna vården och – den enskilde ska kunna välja en utförare som ”tar hand om hela mig” Utredningen lämnar i avsnitt 8.2.1 förslag som innebär att primär- vården ska organiseras i allmän och riktad primärvård. Den nuva- rande regleringen av vårdval i primärvården överförs till att gälla den allmänna primärvården. Utredningens förslag i denna del inne- bär att den riktade primärvården inte ska omfattas av regleringen avseende vårdval. Den riktade primärvården ska fullgöra primär- vårdsuppdraget för äldre med omfattande behov och utföras gemen- samt med kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst i syfte att ge en sammanhållen tjänst. Kommun och landsting får, om de är överens om detta, erbjuda den enskilde att välja utförare. Regle- ringen av valfrihet blir således annorlunda för den målgrupp som omfattas av den riktade primärvården. Syftet med bestämmelserna om gemensam verksamhet är att skapa sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst, dvs. skapa förutsättningar för sammanhållna multiprofessionella team. Utred- ningen menar att sådana team svårligen kan bildas om olika personal- 14 Melding till Meld. St. 26 (2014–2015) s. 127. Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst kategorier kan väljas separat och var för sig. Utredningen menar att det försvårar för kontinuitet i teamet om teamet ser väsentligt olika ut för var och en av patienterna/brukarna. Utredningen bedömer att även om valfrihet kan ha ett värde i sig är det angeläget att ut- budet, dvs. innehållet i det som individen kan välja på, ändras för att möta behoven av kontinuitet och multiprofessionalitet. Det är därför av avgörande betydelse att valfriheten för dessa individer avser val av en sammanhållen tjänst där utföraren tar hand om patientens/brukarens samlade behov av insatser i form av vård och omsorg. Landsting och kommun behöver organisera den gemen- samma verksamheten så att den enskilde kan välja utförare av sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst, dvs. utförare som tar hand om både behovet av hälso- och sjukvård och social- tjänst. Denna valfrihet innebär att den enskilde kan välja mellan sam- manhållna insatser eller sammanhållna team – det är således inte valfrihet uppdelat per insats eller per yrkeskategori. All erfarenhet visar att patienter/brukare med omfattande behov vill att deras vård och omsorg ska hänga ihop och utgöra en helhet. Översatt till dagens vårdvalssituation menar vi att vårdvalet för dessa grupper borde handla om att välja team och inte enskilda aktörer i teamet. Äldre med stora och sammansatta behov uttrycker ofta en önskan om att kunna få alla sina insatser från ett håll, med personal som har tid och kan anpassa sig efter de skiftande behov den äldre har”.15 Kommuner har ingen skyldighet att erbjuda valfrihet vare sig avseende socialtjänstinsatser eller hälso- och sjukvård. Många kommuner har dock valt att på frivillig väg inrätta valfri- hetssystem. Utredningen anser därför att det är mest rationellt att den gemensamma verksamheten utformas så att kommuner och landsting får erbjuda val av utförare av gemensamma tjänster. Det skulle innebära ett väsentligt ingrepp i det kommunala självstyret att skapa en skyldighet för kommunerna i detta avseende. Frågan om obligatorisk valfrihet i har utretts i Framtidens valfrihetssystem – inom (SOU 2014:2). Utredningen väljer att inte ange vilket lagrum som ska tillämpas om huvudmännen vill införa valfrihet för målgruppen i den gemen- 15 Kan två bli en? effekter på vård och omsorg för målgruppen de mest sjuka äldre. Rapport nr 2012:1. Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst Det innebär att både LOV och är möj- liga. Utredningen menar att det är viktigt att huvudmännen själva avgör detta så att det fungerar i den lokala kontexten. Utredningen menar också att det är av yttersta vikt att kommu- ner och landsting är överens om hur verksamheten ska bedrivas och däri ingår frågor om valfrihet. Vidare måste det understrykas att den målgrupp som den gemensamma verksamheten tar sikte på sannolikt är liten. Huvudmännen ska, enligt utredningens förslag, ha stor möjlighet att själva definiera närmare vilken målgrupp det handlar om. Konsekvenserna för valfrihetsystemen torde således bli relativt begränsade. Ingen är undantagen valfrihetsbestämmelsen i den allmänna primärvården Utredningens förslag om den allmänna primärvården innebär att den nuvarande regleringen av vårdval överförs oförändrad till den allmänna primärvården. Uppdelningen i allmän och riktad primär- vård utgör dock endast ett erbjudande till patienten i den meningen att ingen kan ”tvingas” ta del av den gemensamma verksamhet som landsting och kommun ska utföra. Dock anser utredningen att den riktade primärvården – och därmed den sammanhållna verksam- heten har bättre förutsättningar att tillgodose den enskildes sam- lade behov och bör därför erbjudas som ett förstahandalternativ. Men patienter som omfattas av den riktade primärvården kan även fortsättningsvis välja en annan utförare av läkarvården än den ut- förare av läkarvård som tjänstgör i den riktade primärvården. Om den enskilde väljer läkare i den allmänna primärvården kommer sannolikt dagens situation med där tillhörande problem att kvarstå. Utredningen gör dock antagandet att detta kommer att vara ett marginellt problem. Utredningen bygger detta antagande på att de individer som sannolikt kommer att omfattas av mål- gruppen för den gemensamma verksamheten i allmänhet kommer att prioritera att få sammanhållna tjänster av ett effektivt team framför att själv välja teamets olika medlemmar. Ett visst stöd för detta antagande finns bl.a. i Kan två bli en? effekter på vård och omsorg för målgruppen de mest sjuka äldre. Rapport nr 2012:1. Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst En regelförändring av detta slag skulle innebära ett visst arbete för berörda huvudmän, inte minst mot bakgrund av att det kan komma att beröra avtal som parterna har med privata och idéburna verk- samheter som upphandlats enligt LOV och . Omfattningen av detta praktiska arbete är svårt att överblicka. Utgångspunkten är dock att omställningsarbetet är en punktinsats och inte renderar administrativt merarbete i förlängningen. I sammanhanget ska också erinras om att valfrihetssystem enligt LOV inte innebär att huvudmännen har garanterat utförarna någon viss volym av patien- ter. Kommun och landsting kan, om de så önskar, upphandla verk- samhet gemensamt. Ett annat alternativ som kan klargöras i det fortsatta lagstiftningsarbetet är att kommuner som har avtal med externa utförare skulle kunna komplettera dessa avtal med att även omfatta ansvar för läkarvård. Detta möjliggörs efter- som kommunen får möjlighet att tillhandahålla läkarvård om lands- ting och kommun är överens om detta (se avsnitt 9.8). En sådan lösning möjliggör för den externa utföraren att ta ett helhetsansvar för den enskilde. För upphandlade parter kan det vara ett möjligt sätt att ”ringa in” kostnaderna inom ett och samma system och att utföraren får ett helhetsansvar för den enskilde. Motsvarande möjlig- het att ringa in kostnaderna gäller givetvis även om verksamheten utförs i egen regi. Utredningen har inte hittat något exempel på utförare som erbjuder en lösning för ”hela mig” över huvudmannagränser. Det finns dock erfarenheter från där man utformat en intressant modell för kundvalet som kan utgöra inspiration. De aktörer som ingår i kundvalet ska kunna erbjuda såväl hemtjänst, hemsjukvård som hemrehabilitering. Lösningen adresserar alla de problem som lyfts fram i olika studier, såväl nationellt som lokalt, att det brister i samverkan mellan hälso- och sjukvård och hemtjänst samt att det gäller att få en fungerande samverkan mellan dem som är närmast den äldre i hemmet. Idén är definitivt god men har inte varit enkel att förverkliga. De äldre synes vara nöjda, men det finns en del i Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst samspelet mellan olika aktörer och i informationsöverföringen som skapat frustration hos personalen och oro för patientsäkerheten. I uppföljningen av kundvalet i Tiohundra framför inte oväntat de distriktsläkare och distriktssköterskor som intervjuats i uppfölj- ningen att det blivit svårare att nå varandra när distriktssköterskan flyttade ut från vårdcentralen.16 Detta är också erfarenheter från flera län där hemsjukvården har kommunaliserats. Hemrehabiliteringen lever i många kommuner runt om i landet sitt eget liv, utan något samspel med hemtjänst och hemsjukvård. I har man gjort tvärtom och lagt in även hemrehabilite- ringen i kundvalet. Kunskapsläget vad gäller sådan vardagsrehabili- tering är svagt men de vetenskapliga studier som publicerats indikerar att detta är en typ av intervention som har potential att stödja äldre med behov av hjälp och stöd i vardagen på ett effektivt sätt.17 Med anhöriga i detta avseende avses person som regelbundet vår- dar, hjälper eller stödjer en närstående. Utredningens förslag syftar till att öka integreringen mellan insatser som ges av olika huvud- män och verksamheter och att även läkarvården i ökad utsträckning ska ges i den enskildes hem. Olika studier om omfattningen av anhörigvården ger olika resul- tat beroende på hur anhörigvården definieras och för vilka mål- grupper.18 Oavsett hur man närmare definierar omfattningen finns anledning att utgå från att anhöriga till äldre med stora behov gör betydande insatser för sina närstående. Det innebär ett stort ansvar för dessa anhöriga. Ansvaret kan påverka inte bara de an- hörigas fysiska och psykiska hälsa utan kan också påverka deras möjligheter att förvärvsarbeta, ägna sig åt fritidsaktiviteter, rekrea- tion och möjligheten att upprätthålla andra viktiga relationer. En bättre fungerande och bättre koordinerad vård och omsorg om äldre med en ökad kontinuitet kommer sannolikt att underlätta 16Kan två bli en? effekter på vård och omsorg för målgruppen de mest sjuka äldre. Rapport nr 2012:1. 17Pettersson & kap. 5. 18Anhöriga äldre angår alla, Nationellt Anhöriga, 2014:3, s. 14. Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst innebär det risk för andra negativa konse- kvenser för anhöriga om mer av vården ges i patientens eget hem. Sjukhusvistelserna kan, för en del, ha inneburit ett tillfälligt andrum i omvårdnaden för de anhöriga även om naturligvis ingen önskar att en närstående ska bli så sjuk att han eller hon hamnar på sjukhus. En sjukhusvistelse är sannolikt även påfrestande för anhöriga även om denne får avlastning i det dagliga omvårdnadsarbetet. Oro, ansvar för praktiska ting, koordineringsinsatser m.m. kan vara omfattande för anhöriga även om den närstående är på sjukhus. Utredningen menar att, trots att åtskilliga insatser gjorts av staten , finns fortfarande betydande problem när det gäller att integrera vården och omsorgen om äldre med omfattande behov. Den senaste stora satsningen med prestationsbaserad ersättning inom ramen för satsningen på de mest sjuka äldre har gett flera goda resultat men just avseende sammanhållen vård och omsorg konstaterar att satsningarna inte gett resultat i detta avseende.19 Utredningen menar att staten genom många andra åt- gärder försökt styra området utan att avsett resultat uppnåtts och att det därmed är befogat med ytterligare lagstiftningsåtgärder. Utredningen har övervägt om andra mindre ingripande lagstift- ningsalternativ skulle kunna åtgärda de problem runt samordningen av insatser för multisjuka äldre som är väldokumenterade. Lagstift- ningen om läkarmedverkan i 26 d § HSL löser inte problemet enligt utredningens uppfattning. Den paragrafen tar sikte på medverkan, omfattningen och formerna för läkarinsatserna, se avsnitt 9.8. Vidare har utredningen övervägt alternativet att föreslå krav på samarbets- avtal på motsvarande sätt som finns enligt 8 a och 8 b §§ HSL. Utredningens genomgång av dessa avtal, se avsnitt 6.2.2, ger en tydlig indikation på att denna lagstiftningsåtgärd inte ger de effek- ter som utredningen vill uppnå. En allmänt hållen lagstiftning har renderat allmänt hållna samarbetsöverenskommelser. 19 Statskontoret, Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Utvärdering av överenskommelsen mellan regeringen och SKL. Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst Utredningens analyser av hur staten har styrt samverkan, se avsnitt 9.1, visar att det rådande paradigmet är att uppnå arbets- delning dvs. att man eftersträvar definierade gränser och tydlighet ner i minsta detalj avseende vem som gör vad. Detta kan fungera väl när det gäller verksamhet enligt HSL och SoL för människor där de sammantagna resultaten av insatserna inte kräver att insats- erna integreras i någon större omfattning. Utredningen menar dock att för personer där insatserna kräver en hög integration med varandra så räcker inte nuvarande lagstiftning avseende samverkan.