sou · H4B337 · 2016-05-27 00:00:00 — Ett rimligt krav i det avseendet är att bedömningen ska ha grundats på aktuell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt försäkringsmässigt kunnande. Med medicinsk vetenskap avses i det här sammanhanget sådan medicinsk vetenskaplig forskning som det finns viss konsensus kring. Medicinsk beprövad erfarenhet handlar här om sådant som det eventuellt inte finns direkt veten- skapligt stöd för, men som är allmänt accepterat inom läkarkåren. Försäkringsmässigt kunnande är försäkringsbolagens professionella erfarenhet, exempelvis bolagets egen dokumenterade sjukdoms- och skadestatistik samt erfarenheter när det gäller skadereglering. Kravet på en individuell bedömning innebär vidare att försäk- ringsbolaget har ett utredningsansvar när det gäller den försäkrings- sökandes hälsotillstånd, om bolaget överväger att neka försäkring. Till att börja med innebär utredningsansvaret att försäkringsbolaget har en skyldighet att i möjligaste mån klargöra eventuella otydliga hälsouppgifter som lämnas av den försäkringssökande. I de tvek- samma fallen måste försäkringsbolaget vidare aktivt ta reda på de uppgifter om en enskild försäkringssökandes hälsotillstånd som kan ha betydelse för den personens möjlighet att teckna en försäk- ring. Hur långtgående utredningsansvaret är – dvs. hur mycket information som bolaget behöver ta reda på om hälsotillståndet hos en viss försäkringssökande – varierar beroende på den enskilda för- säkringssökandes hälsotillstånd och den sökta försäkringens inne- håll och utformning.3 Grundläggande är att försäkringsbolaget ska ha tagit reda på så pass mycket information om den försäkrings- sökandes hälsa att bolaget kan basera sitt beslut på den medicinska vetenskap och beprövade erfarenhet som finns på området. 3 Här kan exempelvis noteras att försäkringsbolagen i regel inte beviljar en personförsäkring till någon vars arbetsförmåga vid ansökningstillfället är helt eller delvis nedsatt på grund av sjukdom eller olycksfall, om ansökan rör en försäkring som ger ersättning vid nedsatt arbets- förmåga. I sådant fall har försäkringsfall redan inträffat, och utredningsansvaret är därmed uppfyllt genom att försäkringsbolaget har hämtat in uppgifter som visar att arbetsförmågan är nedsatt. Den nedsatta arbetsförmågan kan visa sig genom att personen i fråga är sjukskri- ven, men kan också framgå på annat sätt. Särskilda villkor och avslag Att kontraheringsplikten gäller för sådan personförsäkring som ett försäkringsbolag tillhandahåller allmänheten, innebär att det bara kan finnas en rätt att teckna försäkring till sådana försäkringsvillkor som bolaget brukar tillämpa för försäkringen i fråga liknande fall. Sammantaget med kravet på en individuell och försäkringsmässig bedömning av varje ansökan, innebär detta enligt utredningen att försäkringsbolaget ska använda de försäkringsvillkor som brukar tillämpas för försäkringsprodukten i fråga i liknande fall, för att kunna bevilja ett så gott försäkringsskydd som möjligt med hänsyn till den enskilde försäkringssökandes förutsättningar. Sammanfattningsvis får ett försäkringsbolag inte neka, begränsa eller fördyra en sökt personförsäkring om det inte är försäkrings- mässigt nödvändigt med hänsyn till sökandens individuella hälso- tillstånd och bolagets normala utbud av försäkringsvillkor i lik- nande fall. Med inskränkningar i försäkringsskyddet, menar vi i det här sam- manhanget att försäkringsbolaget, genom ett eller flera undantag i det individuella försäkringsavtalet, i ett enskilt fall begränsar för- säkringen jämfört med de villkor som normalt gäller. Utredningen har vid sin kartläggning kunnat se att det på marknaden förekom- mer flera olika typer av sådana inskränkningar. Undantag från försäkringsskyddet kan till att börja med göras för eventuell framtida sjukdom. I dessa fall skriver försäkringsbolaget in ett förbehåll i det individuella försäkringsavtalet avseende den aktuella sjukdomen. Den här typen av undantagsklausuler träffas direkt av kontraheringsplikten enligt 11 kap. 1 § FAL. Sådana undantagsklausuler som gäller för eventuell framtida sjuk- dom, ska skiljas från sådana undantag som avser sjukdom som den försäkringssökande redan har vid ansökningstillfället. Försäkrings- bolagens möjlighet att friskriva sig från ansvar för sjukdom som finns redan då försäkringen tecknas regleras i 12 kap. 5 § FAL. En särskild fråga som har kommit upp i utredningens arbete är gräns- dragningen mellan sådana undantagsklausuler och de inskränkningar som träffas av kontraheringsplikten enligt FAL. Särskilda villkor och avslag utvecklas närmare nedan, menar vi att det för förståelsen av kontra- heringspliktens praktiska innebörd, är väsentligt att analysera sam- bandet mellan 11 kap. 1 § och 12 kap. 5 § FAL. Vi behandlar den frågan i avsnitt 13.2.3 nedan. Ett annat sätt att begränsa försäkringens omfattning i ett enskilt fall, är att avtala bort något eller några särskilda ersättningsmoment som försäkringen normalt innehåller. Vanligen handlar det om att bolaget i svårförsäkrade fall vill begränsa försäkringen så att den inte ger ersättning för förlorad arbetsinkomst vid eventuell fram- tida arbetsoförmåga på grund av sjukdom eller olycksfall, s.k. eko- nomisk invaliditet (se avsnitt 6.8.2). Undantag för särskilda ersätt- ningsmoment behandlar vi i avsnitt 13.2.5 nedan. En särskild typ av undantagsklausul som, av naturliga skäl, bara förekommer vid barnförsäkring, är att försäkringsbolagen i en- skilda fall avtalar bort den s.k. rätten till vidareförsäkring. Som redan har nämnts (se avsnitt 6.8.3), innebär vidareförsäkringsrätten, som ingår i flera men inte alla barnförsäkringar på marknaden, en möjlig- het att teckna en vuxenförsäkring utan förnyad hälsoprövning när barnförsäkringen löper ut. Den här typen av undantag behandlar vi avsnitt 13.2.6 nedan. Vi kommer också, i avsnitt 13.2.7 nedan, att beröra en särskild företeelse som vi har iakttagit på marknaden. Det handlar om att försäkringsbolagen i vissa fall gör uttryckliga förbehåll i de indivi- duella försäkringsvillkoren för en viss sjukdom, trots att den redan är undantagen från försäkringen enligt de allmänna villkoren. Som kommer att utvecklas nedan, träffas den situationen inte av kontra- heringsplikten, eftersom bolaget inte har gjort någon egentlig in- skränkning i försäkringens normala omfattning. Vi behandlar ändå den typen av skrivningar här, eftersom de i vissa fall kan misstas för undantag i kontraheringspliktens mening. Nedan behandlar vi de ovan nämnda typerna av inskränkningar i försäkringen, och redovisar vår syn på kontraheringspliktens bety- delse i dess fall. redovisar vi kort vilka krav som, i enlighet med den tolkning av kontraheringsplikten som vi har redo- visat ovan (se även kapitel 12), följer av plikten när försäkrings- bolaget i ett enskilt fall vill inskränka försäkringen jämfört med vad som normalt gäller. Särskilda villkor och avslag 13.2.2Kontraheringspliktens krav vid inskränkningar i försäkringen Vid en eventuell prövning utifrån kontraheringspliktens krav, blir det till att börja med upp till försäkringsbolaget att visa att beslutet att bara bevilja försäkring med en undantagsklausul har baserats på en individuell bedömning av den enskilde försäkringssökandes hälso- tillstånd, dvs. att försäkringsbolaget har fullgjort sitt utrednings- ansvar när det gäller hälsotillståndet. Därutöver måste bolaget även visa att beslutet har varit försäkringsmässigt nödvändigt, dvs. att risken för framtida försäkringsfall (i form av sjukdom eller olycks- fall) är så hög, att det skulle få klart olämpliga följder för försäk- ringskollektivet om risker av det aktuella slaget försäkrades utan den aktuella inskränkningen, samt att den bedömningen har grun- dats på ett beslutsunderlag som stämmer överens med aktuell medi- cinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt bolagets försäkrings- mässiga kunnande. 13.2.3Undantag för framtida sjukdom och för sjukdom som finns vid tecknandet Undantag för framtida sjukdom ska skiljas från undantag för sjukdom som finns vid tecknandet Försäkringsbolaget kan, som nämnts, från försäkringen vilja undanta specifika sjukdomar eller andra tillstånd som eventuellt skulle kunna drabba den försäkringssökande . I dessa fall handlar det alltså om att bolaget har identifierat en specifik risk för framtida försäkringsfall som bolaget inte vill försäkra. Från sådana undan- tagsklausuler som gäller för eventuella framtida sjukdom ska, som också redan har angetts, skiljas sådana klausuler som avser sjukdom som den försäkringssökande redan har vid ansökningstillfället. Försäk- ringsbolagens möjlighet att friskriva sig från ansvar för sjukdom som finns redan då försäkringen tecknas regleras i 12 kap. 5 § FAL. Den bestämmelsen, som handlar om s.k. symtomklausuler och andra liknande förbehåll, utgör en av få inskränkningar i bolagens frihet att själva bestämma över utformningen av sina försäkrings- produkter. Särskilda villkor och avslag Av 12 kap. 5 § FAL första stycket följer att, om försäkringen gäller för följder av sjukdom eller kroppsfel (t.ex. vid sjuk- och olycksfallsförsäkring), får försäkringsbolaget bara under vissa för- hållanden göra särskilt undantag för sådana sjukdomar och kropps- fel som den försäkrade hade när avtalet ingicks. De närmare förut- sättningarna för att bolaget ska få begränsa ansvaret för äldre sjuk- domar framgår av första och andra punkten i paragrafens första stycke. Av dessa följer att sådana undantag är tillåtna bara om undantaget grundar sig på upplysningar om den försäkrade som bolaget har inhämtat (första punkten), eller om undantaget behövs på grund av försäkringens art eller någon annan särskild omständighet (andra punkten). Det är alltså bara i dessa två situationer som försäkringsbolaget får göra undantag från försäkringsskyddet för sjukdom som fanns vid försäkringsavtalets ingående. Undantag som träffas av 12 kap. 5 § FAL 12 kap. 5 § FAL skiljer alltså på sådana undantag för äldre sjukdom som grundar sig på upplysningar om den försäkrade som bolaget har inhämtat (första punkten) och motsvarande begränsningar som inte har sin grund i inhämtade upplysningar (andra punkten). I motiven anges att utgångspunkten för bestämmelsen är att sådana begränsningar i försäkringsskyddet som har med den för- säkrades hälsotillstånd att göra, så långt som möjligt ska grundas på upplysningar som försäkringsbolaget tar in när försäkringen teck- nas. Bestämmelsens första punkt klargör därför att om det genom hälsodeklarationen eller andra inhämtade uppgifter framgår att den som ansöker om en försäkring lider av en viss sjukdom, har försäk- ringsbolaget en obetingad rätt att helt eller delvis göra undantag för följderna av den sjukdomen (prop. 2003/04:150 s. 275 och 525). Sådana klausuler, som förs in i det individuella försäkringsavtalet mellan bolaget och den försäkrade, brukar benämnas primära klau- Särskilda villkor och avslag suler.4 I dessa fall handlar det i praktiken om sjukdomar som har visat symtom redan före tecknandet. Klausuler som gör undantag för sjukdomar som fanns vid för- säkringsavtalets ingående, och som inte grundar sig på inhämtade upplysningar om den försäkrade är däremot, enligt bestämmelsens andra punkt, bara tillåtna om de behövs på grund av försäkringens art eller någon annan särskild omständighet. Detta krav omfattar enligt motiven både undantag för sjukdomar som visat symtom före försäkringsavtalet ingicks (s.k. symtomklausuler) och undantag som avser sjukdomar som fanns vid tecknandet, men som då ännu inte visat några symtom (i motiven benämns dessa villkor liknande förbehåll, se prop. 2003/04:150 s. 274 och 525). Sådana undantag förekommer i praktiken bara i de allmänna försäkringsvillkoren, och begränsar på så sätt försäkringens normala omfattning. Ett sådant förbehåll kan avse alla sjukdomar eller bara vissa uppräknade. Förbehållet kan också ha den omvända formen – att det anges vara en förutsättning för försäkringens giltighet att den försäkrade vid tecknandet är fullt arbetsför eller liknande. Till denna kategori räknas enligt motiven även förbehåll om att ersättningstiden för äldre sjukdomar är be- gränsad, och om att det måste förflyta viss karenstid efter tecknan- det (prop. 2003/04:150 s. 524). Symtomklausuler, dvs. generella undantag för sjukdomar som fanns vid försäkringsavtalets ingående som inte grundar sig på in- hämtade upplysningar om den försäkrade, är alltså bara tillåtna om de behövs på grund av försäkringens art eller någon annan särskild omständighet. Detta innebär, enligt motiven, att sådana förbehåll bara kan göras gällande om det är praktiskt omöjligt eller förenat med avsevärda olägenheter att inhämta upplysningar, och det sam- tidigt finns påtagliga försäkringsmässiga skäl att göra undantag för äldre sjukdomar. Som exempel nämns i motiven att det kan vara befogat att i sjuk- och olycksfallsförsäkringar för små barn, göra undantag för vissa sjukdomar m.m. för vilka anlag funnits sedan födseln eller som har sitt ursprung från första levnadsåren (prop. 2003/04:150 s. 274 f.). Från de förbehåll som avses i paragrafen får man, enligt motiven, skilja sådana villkorsbestämmelser som innebär att försäkringen 4 Per Dahlénius, , Riskbedömning – En bok om försäkringsmedicin, risker och riskhantering inom försäkringsbranschen, 2011, s. 36. Särskilda villkor och avslag över huvud taget inte täcker följderna av sjukdom och kroppsfel, oavsett när de uppträder. Sådana förbehåll träffas alltså inte av be- stämmelsen. Exempel på förbehåll som faller utanför bestämmelsens tillämpningsområde är när de allmänna villkoren för en sjukförsäk- ring innebär att försäkringen är begränsad till att gälla för vissa sjukdomar, eller att vissa sjukdomar undantas helt från ansvars- området. Detta hör till de allmänna omfattningsbestämmelser som bolaget fritt får avtala om (prop. 2003/04:150 s. 275 och 524). Försäkringsbolaget har ett utredningsansvar även vid undantag för sjukdom som finns vid tecknandet Som angetts ovan begränsar kontraheringsplikten enligt i 11 kap. 1 § FAL inte över huvud taget försäkringsbolagens möjlighet att inskränka försäkringens normala omfattning genom klausuler i de allmänna försäkringsvillkoren. Kontraheringsplikten saknar alltså betydelse för symtomklausuler och liknande förbehåll som finns där.5 Som också har framgått, aktualiseras däremot kontraherings- plikten när det gäller villkor i det individuella försäkringsavtalet som avviker från vad som normalt gäller för försäkringen i fråga. följer det av 12 kap. 5 § första stycket 1 att försäkrings- bolagen har en obetingad rätt att i det individuella försäkrings- avtalet göra undantag för sjukdom som, enligt vad som kommit fram genom inhämtade uppgifter, fanns vid tecknandet. Frågan är därmed vilken betydelse som bestämmelsen i 11 kap. 1 § om kontra- heringsplikt har i dessa fall. Detta berörs varken i förarbeten eller i litteratur. Som har utvecklats närmare i kapitel 12, anser vi att kontrahe- ringsplikten innebär att försäkringsbolagen i tveksamma fall har ett utredningsansvar med avseende på den försäkringssökandes hälso- tillstånd. Utredningsansvaret innebär bl.a. att försäkringsbolaget i de tveksamma fallen aktivt måste ta reda på de uppgifter om en enskild försäkringssökandes hälsotillstånd som kan ha betydelse för den personens möjlighet att teckna en försäkring. 5 En annan fråga, som ligger utanför utredningens uppdrag, är om symtomklausuler och lik- nande förbehåll är tillåtna enligt 12 kap. 5 § första stycket 2 i olika typer av personförsäk- ringar, dvs. om de behövs med hänsyn till försäkringens art eller någon annan särskild omständighet. Särskilda villkor och avslag uppfattning måste samma utredningsansvar gälla även när försäk- ringsbolaget vill göra undantag för sjukdom som finns vid tecknandet. Kontraheringsplikten bör alltså på så sätt få betydelse för när ett försäkringsbolag med stöd av 12 kap. 5 § 1 ska ha en obetingad rätt att göra undantag i ett enskilt försäkringsavtal för en viss sjukdom, dvs. när ett undantag kan anses grunda sig på inhämtade upplys- ningar om den försäkringssökande. För att försäkringsbolaget ska ha rätt att göra undantag för en viss sjukdom med stöd av 12 kap. 5 § 1, menar vi alltså att försäk- ringsbolaget måste ha utrett hälsotillståndet hos den försäkrings- sökande på samma sätt som när det gäller andra inskränkningar i försäkringsskyddet. Utan ett sådant krav skulle det vara alltför enkelt för ett försäkringsbolag att kringgå kontraheringsplikten genom att hänvisa till att en viss undantagsklausul avser en sjuk- dom som fanns vid tecknandet enligt 12 kap. 5 § första stycket 1, och att bolaget därför haft rätt att föra in undantaget i försäkrings- villkoren. Vidare bör den allmänna principen om att försäkringsbolagen inte får avvika från sin normala praxis till den försäkringssökandes nackdel, enligt vår uppfattning, gälla även med avseende på undan- tag för sjukdom som finns vid tecknandet (jfr prop. 2003/04:150 s. 499). Här ska även tilläggas att det givetvis kan vara befogat med en undantagsklausul för en viss sjukdom även om det inte har kommit fram genom inhämtade uppgifter att den försäkringssökande redan har sjukdomen vid ansökningstillfället. Det kan ju visa sig vid för- säkringsbolagets utredning angående hälsotillståndet hos den försäk- ringssökande, att denne visserligen inte har blivit diagnostiserad med en viss sjukdom, men att det finns goda skäl att tro att en viss framtida diagnos kommer att bli aktuell. Så kan exempelvis vara fallet om den försäkringssökande är under utredning på grund av mer eller mindre oklara hälsoproblem. Beroende på vad utredningen gäller kan det utgöra ett särskilt skäl enligt 11 kap. 1 § för försäk- ringsbolaget att i någon mån inskränka försäkringen, eller i vissa fall avslå ansökningen (se avsnitt 13.4.5 nedan angående avslag på grund av pågående utredning). Särskilda villkor och avslag Rätten att göra undantag för sjukdom som finns vid tecknandet gäller bara för den befintliga sjukdomen och direkta följder av den I det här sammanhanget ska det framhållas att försäkringsbolagets obetingade rätt enligt 12 kap. 5 § första stycket 1 att göra undantag för sjukdom som fanns vid tecknandet, bara gäller om undantaget är klart avgränsat till just den befintliga sjukdomen, och direkta följder av den. Om undantaget går längre, dvs. även omfattar annan sjukdom, måste klausulen i dessa delar prövas enligt kravet på sär- skilda skäl i 11 kap. 1 §. Exempel på en klausul som går utöver en befintlig sjukdom, skulle kunna vara att den försäkringssökande uppger klart avgrän- sade problem med höger knä på grund av ledbandet, och försäk- ringsbolaget undantar ”besvär från höger knä”. I sådant fall kommer försäkringen, i strikt juridisk bemärkelse, inte att omfatta eventuella andra besvär som försäkringstagaren kan drabbas av i sitt högra knä, exempelvis en meniskskada. Klausulen blir ännu mer om- fattande om undantag exempelvis görs för ”knäbesvär” eller ”led- besvär”. Ett annat liknande exempel skulle kunna vara om kunden uppger problem som är avgränsade till nacken och undantag görs för ”besvär från nacke och rygg”. I det här sammanhanget ska det uppmärksammas att även andra variationer när det gäller hur en undantagsklausul formuleras, kan få betydelse för klausulens omfattning. Ett exempel är att den som ansöker om en försäkring uppger problem på grund av korsbandet i högre knä. Om klausulen undantar ”i ansökningshandlingarna upp- givna besvär från höger knä”, kommer andra eventuella knäskador, t.ex. en meniskskada, att omfattas av försäkringen enligt klausulens ordalydelse. Försäkringen skulle däremot inte, vid en strikt tolk- ning, ge ersättning för meniskskadan om klausulen skulle undanta ”besvär från höger knä”. Kontraheringsplikten innebär som framgått att försäkrings- bolaget inte får begränsa försäkringen mer än vad som är försäkrings- mässigt nödvändigt med hänsyn till den sökta försäkringens innehåll och utformning och den försäkringssökandes individuella förutsätt- ningar. Här ska sägas att alla försäkringsbolag har uppgett att de vid en eventuell skadeanmälan alltid, oavsett hur en undantagsklausul är utformad, prövar om det föreligger ett samband mellan den anmälda skadan och en sjukdom eller liknande som har undantagits från för- Särskilda villkor och avslag Det kan alltså hända att en försäkringstagare i slutändan får ersättning för en meniskskada, även om den aktuella klausulen undantar besvär från knäet i allmänhet. Effekten av en viss undan- tagsklausul avgörs alltså först vid en eventuell skadereglering. Sam- tidigt kan det vara svårt för försäkringstagaren att förstå att det kan vara lönt att göra en skadeanmälan, om klausulen är vidsträckt enligt sin ordalydelse. Sammanfattning angående förhållandet mellan 12 kap. 5 § och 11 kap. 1 § FAL Vi menar alltså att bestämmelserna i 11 kap. 1 § och 12 kap. 5 § första stycket 1 FAL samspelar på ett sådant sätt att försäkrings- bolagen har samma utredningsansvar vid undantag för sjukdomar som finns vid tecknandet (12 kap. 5 §), som när det gäller andra inskränkningar i försäkringsskyddet (11 kap. 1 §). Det innebär att försäkringsbolaget genom inhämtade uppgifter måste ha klargjort att den försäkringssökande verkligen hade en viss sjukdom vid an- sökningstillfället, för att det ska bli fråga om en obetingad rätt att göra undantag för den sjukdomen enligt 12 kap. 5 § första stycket 1. Om det i stället handlar om att försäkringsbolaget anser att det finns en risk för att den försäkringssökande ska drabbas av den aktuella sjukdomen , måste försäkringsbolaget kunna åberopa särskilda skäl enligt 11 kap. 1 § FAL för att få göra undan- tag för sjukdomen i fråga. Bolaget måste på samma sätt kunna visa att det finns särskilda skäl enligt 11 kap. 1 §, om det är klarlagt att den försäkringssökande lider av en viss sjukdom vid tecknandet, men bolaget även vill undanta andra sjukdomar som inte kan ses som direkta följder av den befintliga sjukdomen men som even- tuellt kan drabba den försäkringssökande framöver. Särskilda villkor och avslag 13.2.4Utredningens iakttagelser angående undantag för framtida sjukdom och för sjukdom som finns vid tecknandet Försäkringsbolagets utredningsansvar avseende hälsotillståndet hos den försäkringssökande är av grundläggande betydelse för full- görande av kraven enligt kontraheringsplikten. Detta gäller både i den situationen att försäkringsbolaget vill göra undantag för even- tuell framtida sjukdom, och när bolaget gör undantag för sjukdom som redan finns vid tecknandet. Utredningen har vid sin kartläggning fått intrycket att försäk- ringsbolagen arbetar aktivt med att ta reda på uppgifter om hälso- tillståndet hos de försäkringssökande, dels för att klargöra vilka eventuella sjukdomar som redan finns, dels för att kunna bedöma risken för eventuell framtida sjukdom. Vi har sett vissa förbättringsmöjligheter i det här avseendet. Exempelvis är det utred- ningens uppfattning att vissa försäkringsbolag schablonmässigt inskränker försäkringen vid förekomsten av vissa indikationer i hälsodeklarationen, utan att göra nödvändig utredning avseende hälsotillståndet i det enskilda fallet. Ett sådant exempel är att vissa försäkringsbolag, så snart en an- sökan om barnförsäkring innehåller uppgift om att barnet har torr hud som har behandlats med kortisonsalva, gör undantag i försäk- ringen för s.k. atopiska sjukdomar (dvs. eksem, och även ibland astma och allergi). Atopiskt eksem (också kallat atopisk dermatit) är en kronisk, kliande, inflammatorisk hudsjukdom, som kan vara associerad till allergisk astma och/eller hösnuva. Atopiskt eksem ska alltså skiljas från hud som är torr och har tendenser till irrita- tion på grund av det.6 Utredningen har diskuterat frågan om atopiskt eksem och torr hud med flera läkare som har specialistkunskaper inom både klinisk barnmedicin och försäkringsmedicin.