sou · H4B337 · 2016-05-27 00:00:00 — Mot bakgrund av hur den aktuella undersökningen har genom- förts, kan några statistiskt säkerställda slutsatser inte dras av den. Däremot ser utredningen undersökningen som ett viktigt sätt att fånga upp upplevda konsumentproblem för utsatta grupper, inte minst med hänsyn till det stora totala antalet svarande. Framför allt är detta möjligt genom de många fritextsvar som de svarande har lämnat i enkäten. Det varierande intresse som de olika förbunden och deras medlemmar har visat för enkätundersökningen, kan också ge en fingervisning när det gäller vilka grupper som upplever störst problem med att få teckna en personförsäkring. Även om under- sökningen alltså i princip bara reflekterar vissa individers synpunk- ter och upplevelser är det en del mönster, frågeställningar och syn- punkter som återkommer i enkätsvaren och som är av intresse för utredningens analys. I det följande redovisar vi resultatet av undersökningen i de delar som vi anser vara relevanta för utredningens arbete. Vi kom- mer inte att redovisa någon statistik, eftersom några statistiskt säker- ställda slutsatser inte kan dras av undersökningen. Däremot redo- visar vi vilka indikationer som vi anser att enkätundersökningen kan ge avseende de problem som utsatta grupper upplever när det gäller att ansöka om en individuell personförsäkring. nedan återkommer vi sedan till de frågeställningar av betydelse som vi anser aktualiseras genom undersökningen. Totalt svarade 3 602 personer på enkätundersökningen. Av dessa svarade 2 394 vuxna personer för egen räkning och 1 167 vårdnads- havare svarade för sina barn. Ytterligare 41 personer svarade i egen- skap av någon annan juridisk ställföreträdare. Eftersom den grupp som svarade för annans räkning till den helt övervägande delen bestod av vårdnadshavare, är det så vi i det följande kommer att benämna den gruppen. I undersökningen tillfrågades de svarade om de hade en indivi- duell personförsäkring eller inte. Av de personer (både vuxna och vårdnadshavare) som uppgav att de hade en individuell försäkring, fanns det såväl dem som hade fått teckna försäkringen till normala villkor som dem som hade beviljats försäkring med undantags- klausul eller premieförhöjning. Av de personer som uppgav att de inte hade någon individuell personförsäkring, angav vissa att de hade ansökt, hos ett eller flera försäkringsbolag, medan vissa upp- gav att de aldrig hade ansökt. Till de personer som angav att de inte hade någon individuell personförsäkring, men att de hade ansökt om en sådan försäkring, ställdes frågan vad som hände vid ansökningstillfället. Nästan hälften av de vuxna, och drygt hälften av vårdnadshavarna, svarade då att försäkringsbolaget avslog ansökan. Sedan var det ungefär en femtedel av de vuxna och en tiondel av vårdnadshavarna som angav att de inte fullföljde ansökan. Till dem som hade uppgett att de inte hade någon individuell personförsäkring, och att de aldrig hade ansökt om en sådan för- säkring, ställdes frågan varför de aldrig ansökt. Det svarsalternativ som valdes av flest vuxna var att man inte hade känt något behov av en individuell personförsäkring. Det var även en relativt stor andel av vårdnadshavarna som valde det alternativet. Utredningen kon- staterar att en förklaring till detta möjligen skulle kunna vara att personer med olika funktionsnedsättningar ofta utan större svårig- het kan teckna en gruppförsäkring. var ett annat vanligt svar på frågan om varför den svarande aldrig hade ansökt om en individuell personförsäkring, att man bedömde att det ändå inte var någon idé. Det svaret gavs av ungefär en tredjedel av både de som svarade för egen räkning och vårdnadshavarna. Av de frisvar som lämnades i detta sammanhang, framgår att vissa upplevt att försäkringsbolaget redan vid inledande kontakter hade uppgett att de (eller deras barn) inte kunde få någon försäkring. Av de vuxna som svarat för egen räkning var personer med diabetes den grupp som stod för högst andel av svaren. Andra grupper som representerade en relativt stor andel av svaren i vuxen- undersökningen var personer med allergi/astma, migrän, rörelse- hinder samt neuropsykiatriska och psykiska funktionsnedsättningar. Av de som svarade på undersökningen i egenskap av vårdnads- havare, stod vårdnadshavare till barn med neuropsykiatriska funk- tionsnedsättningar för över hälften av svaren i undersökningen. För- äldrar till för tidigt födda barn stod för ungefär en tredjedel av svaren. Även vårdnadshavare till barn med diabetes och astma/allergi var relativt väl representerade. Sammanfattningsvis anser utredningen att den enkätundersökning som riktats till konsumenter har indikerat följande förhållanden av betydelse för utredningens fortsatta analys. För det första tyder vissa svar som lämnats på att det förekom- mer att personer som önskar teckna en personförsäkring aldrig ens kommer i den situationen att de kan åberopa kontraheringsplikten. Enligt vissa uppgifter som har lämnats i undersökningen, kan ett skäl till det vara att man vid inledande kontakter med försäkrings- bolaget upplever att man blir avrådd från att ens ansöka om en per- sonförsäkring, eftersom denna ändå skulle vara utsiktslös. Av uppgif- terna i enkätundersökningen går det visserligen inte att avgöra vilka slags frågor som dessa personer har ställt till försäkringsbolagen, eller exakt vilken information som de har fått till svar. Det går alltså inte att veta i vilken omfattning som det faktiskt förekommer att personer avråds från att ansöka om en personförsäkring. Vi konstaterar däremot att det är viktigt att så många som möjligt faktiskt ansöker om att få teckna en personförsäkring för att kontra- heringsplikten ska kunna få önskad effekt. Vissa svar som har lämnats i undersökningen tyder också på att det för vissa grupper kan vara svårt att fullfölja en ansökan om en personförsäkring, även om en sådan påbörjas. Av undersökningen kan vi inte dra några slutsatser när det gäller hur vanligt det är att den som ansöker om en personförsäkring inte fullföljer ansökan, eller vad det beror på. Däremot finns det fritextsvar i undersök- ningen som indikerar att vissa försäkringssökande har låtit bli att fullfölja ansökan, eftersom de har tyckt att det varit alltför kompli- cerat att ta sig igenom ansökningsförfarandet. Slutligen kan vi också konstatera att intresset har varit stort från vissa grupper för enkätundersökningen. Detta beror till stor del på hur respektive förbund har valt att hantera undersökningen. har varit mer aktiva än andra när det gäller att engagera sina medlemmar i undersökningen. Detta kan ha resursmässiga eller andra skäl, men ger enligt vår bedömning i sig en fingervisning när det gäller vilka grupper som upplever mest problem när det gäller att ansöka om en personförsäkring. Vi noterar att engage- manget har varit stort ifrån följande grupper: personer med diabetes (särskilt vuxna men även vårdnadshavare till barn med diabetes) personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (sär- skilt vårdnadshavare till barn med sådana funktionsnedsätt- ningar, men även vuxna) vårdnadshavare till för tidigt födda barn personer med astma/allergi (barn och vuxna). 12Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken? Utredningens övergripande uppdrag är att bedöma om lagstiftarens intentioner följs i försäkringsbolagens praktiska hantering av kon- traheringsplikten för personförsäkring. För att kunna göra det, har utredningen analyserat och tolkat innebörden av kontraherings- plikten, såsom den kommer till uttryck genom lagtext och motiv. Som kommer att utvecklas närmare nedan, bygger kontrahe- ringsplikten enligt 11 kap. 1 § FAL på en avvägning mellan det all- männa behovet av försäkringsskydd – särskilt för utsatta grupper av individer – och försäkringsmässiga hänsyn. I förarbetena till bestämmelsen om kontraheringsplikten har regeringen gjort vissa uttalanden som kan uppfattas som delvis motstridiga när det gäller hur avvägningen ska göras i praktiken mellan dessa delvis motstå- ende intressen. Även i vissa andra avseenden har den praktiska innebörden av kontraheringsplikten varit delvis oklar. Pliktens tillämpning försvåras dessutom på grund av att personförsäkrings- produkterna i sig är mycket komplexa och i många avseenden skiljer sig åt mellan bolagen, samt att hanteringen av ansökningar om personförsäkringar till stor del styrs av försäkringsprodukternas utformning. Utredningens analys och tolkning av nu gällande lagstiftning görs alltså med beaktande av att den närmare praktiska innebörden av kontraheringsplikten för personförsäkring i vissa delar är något oklar, och med hänsyn till den komplexa karaktären av de person- försäkringsprodukter som berörs. Detta kapitel innehåller alltså bara utredningens tolkning av befintlig lagstiftning. Mot bakgrund av den tolkningen, redovisar vi Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken? i kapitel 13–15 vår syn på om försäkringsbolagens hantering av ansökningar om personförsäkringar lever upp till de krav som ställs i lagstiftningen. I kapitel 16 redovisar vi sedan våra överväganden, förslag och bedömningar när det gäller behovet av reformer med avseende på kontraheringsplikten. Vi framhålla att den här utredningen bara har i uppdrag att analysera den situationen att en personförsäkring nekas på grund av att hälsotillståndet hos den som ska försäkras bedöms medföra risk för framtida försäkringsfall. Som har framgått ovan (se kapitel 3), kan risken för framtida försäkringsfall också ligga i andra omstän- digheter än den försäkringssökandes hälsotillstånd (den som ska försäkras kan exempelvis leva i en hälsovådlig miljö eller ägna sig åt särskilt farlig verksamhet). Enligt 11 kap. 1 § FAL kan det också finnas särskilda skäl för ett försäkringsbolag att neka någon en personförsäkring med hänsyn till den avsedda försäkringens art (denna grund tar främst sikte på försäkringar som typiskt sett har mindre social betydelse än andra) eller någon annan omständighet (en sådan omständighet är att det finns en risk att försäkrings- tagaren ska utnyttja försäkringen på ett ohederligt sätt). De nu nämnda avslagsgrunderna omfattas inte av utredningens uppdrag, och behandlas därför inte närmare framöver. I 11 kap. 1 § FAL anges, som framgått tidigare, att ett försäkrings- bolag inte får vägra någon att teckna en sådan personförsäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmänheten, när bolaget har fått de uppgifter som behövs för prövningen, om det inte finns sär- skilda skäl för vägran med hänsyn till risken för framtida försäk- ringsfall, den avsedda försäkringens art eller någon annan omstän- dighet. Som angetts ovan, behandlat utredningen bara den situa- tionen att försäkring på normala villkor nekas med hänvisning till att den som ska försäkras inte har ett fullgott hälsotillstånd. Enligt motiven följer det av kravet på särskilda skäl att risk- prövningen ska ske på individuell grund, inte schablonmässigt, och att avslag, premieförhöjningar och särskilda förbehåll bara är tillåtna när de i det enskilda fallet har klart stöd av en försäkringsteknisk bedömning av hälsotillståndet och den därmed sammanhängande SOU 2016:37 Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken? risken för framtida försäkringsfall (prop. 2003/04:150 s. 246 f. och s. 499). Nedan analyserar vi vad det i praktiken innebär att beslut att vägra försäkring ska baseras på en individuell bedömning och att beslutet ska ha klart stöd av en försäkringsteknisk bedömning av hälsotillståndet och risken för framtida försäkringsfall. Som framgår ovan, är tillämpningen av kontraheringsplikten även begränsad genom att rätten att under vissa förutsättningar teckna en personförsäkring bara gäller för en sådan personförsäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmänheten. Nedan kommer vi också att redovisa vår syn på hur kontraheringsplikten ska upp- fattas i detta avseende. Innan vi går närmare in på den praktiska innebörden av kontra- heringsplikten, vill vi framhålla att de allra flesta försäkringsansök- ningar beviljas direkt på de uppgifter som lämnats i ansökan. I dessa fall blir det alltså inte aktuellt med någon mer kvalificerad risk- bedömning från försäkringsbolagets sida. Det är därmed i prakti- ken bara när ansökan innehåller uppgifter som enligt försäkrings- bolaget tyder på en förhöjd risk, som kontraheringsplikten över huvud taget aktualiseras. 12.3Vad är en försäkringsteknisk bedömning av hälsotillståndet? I motiven till kontraheringsplikten framhöll regeringen att pliktens införande inte syftade till att ändra den försäkringstekniska grund- valen för bolagens prövning av försäkringsansökningar. Regeringen betonade att försäkringsbolagens beslut måste få ta sin utgångspunkt i företagsekonomiska kalkyler, inte minst av hänsyn till försäkrings- tagarkollektivet. Avslag, premieförhöjning och särskilda förbehåll skulle därmed, enligt regeringen, vara tillåtna när de i det enskilda fallet hade klart stöd av en försäkringsteknisk bedömning av hälsotill- ståndet hos den försäkringssökande, och den därmed sammanhäng- ande risken för framtida försäkringsfall (prop. 2003/04:150 s. 499). Att ett beslut att helt eller delvis vägra försäkring ska ha klart stöd av en försäkringsteknisk bedömning, utgör en precisering av vad som menas med lagtextens krav på särskilda skäl, när en sökt Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken? personförsäkring vägras på med hänvisning till sökandens hälso- tillstånd. Det ligger i sakens natur att höga krav måste ställas när det gäller kvaliteten på och innebörden av försäkringsbolagets risk- bedömning, för att ett beslut att vägra försäkring i ett enskilt fall ska kunna sägas ha klart stöd av en försäkringsteknisk bedömning. I det följande utvecklar vi vilka krav som vi anser ska ställas på en sådan bedömning. 12.3.2Ett beslut att neka försäkring ska vara försäkringsmässigt nödvändigt Som har beskrivits närmare i kapitel 7 ovan, gör försäkringsbolaget en riskbedömning i syfte att säkerställa att bolaget beviljar försäk- ringar och fastställer försäkringsvillkor på ett sådant sätt att bolaget i slutändan kan fullgöra sina åtaganden mot försäkringstagarna. Att en försäkringsrörelse ska drivas enligt den riktlinjen följer av de grundläggande kraven i försäkringsrörelselagstiftningen (se 4 kap. 1 § FRL och kapitel 5 ovan). Enligt dessa regler ska försäkrings- rörelse bl.a. bedrivas med en tillfredsställande kontroll över olika slag av risker, såsom de försäkringsrisker, som direkt eller indirekt berör möjligheterna att fullgöra åtagandena mot försäkringstag- arna. Bedömningen av om riskhanteringen är tillfredsställande ska avgöras med hänsyn till rörelsens omfattning och beskaffenhet, och det kan ställas olika krav på riskhantering, bl.a. beroende på vilka slags försäkringar som meddelas (se prop. 2009/10:246 s. 444 med hänvisning till prop. 1998/99:87 s. 391 f.). Försäkringsbolagets skyldighet att ha kontroll över riskerna i enlighet med vad som angetts ovan sätter alltså en yttersta gräns för när ett försäkringsbolag kan bevilja försäkring. Den yttersta gränsen bör också vara vägledande för när ett försäkringsbolag har rätt att neka försäkring. Mot den bakgrunden menar vi att en för- säkringsteknisk bedömning av risken, innebär att försäkringsbolaget ska kunna visa att ett beslut att helt eller delvis neka försäkring, har varit försäkringsmässigt nödvändigt. Därmed avser vi att försäk- ringsbolaget måste kunna visa att risken för framtida försäkringsfall är så hög, att det skulle få klart olämpliga följder för försäkrings- kollektivet om risker av det aktuella slaget försäkrades till normala villkor eller, vid avslag, försäkrades alls. Det handlar här inte om vilka följderna skulle bli för försäkringskollektivet om en försäk- Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken? ring beviljades i just det aktuella fallet. Frågan är vilka följder som skulle uppstå för försäkringskollektivet om risker av det aktuella slaget vanligen skulle försäkras. När det kan anses vara försäkringsmässigt nödvändigt att neka försäkring varierar, eftersom många olika faktorer påverkar vilka följder det får för försäkringskollektivet i fråga ifall vissa risker för- säkras. Faktorer som har betydelse i det sammanhanget är bl.a. den aktuella försäkringsproduktens omfattning, dvs. vilka ersättningar som bolaget riskerar att behöva betala ut vid eventuella för- säkringsfall och hur troligt det är att försäkringsfall skulle inträffa. Men också andra faktorer, såsom försäkringsbolagets storlek och ekonomi i övrigt samt försäkringskollektivets storlek och samman- sättning, har betydelse för bedömningen. 12.3.3Riskbedömningen ska grundas på beslutsunderlag av hög kvalitet För att ett bolags beslut att neka försäkring ska kunna anses ha klart stöd i en försäkringsteknisk bedömning, måste riskbedöm- ningen också ha grundats på ett beslutsunderlag av hög kvalitet. Som har framgått ovan (se kapitel 7), är s.k. försäkringsmedicinska rikt- linjer ett centralt instrument för försäkringsbolagen vid riskbedöm- ningen. I praktiken krävs det därmed att de riktlinjer som har an- vänts vid riskbedömningen har hållit hög kvalitet. Vi bedömer att ett rimligt kvalitetskrav är att riskprövningen när försäkring nekas ska ha grundats på det som i försäkringssammanhang vid den aktuella tidpunkten anses vara medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet1 samt bolagets försäkringsmässiga kunnande. Med medi- cinsk vetenskap, syftar vi på den medicinska vetenskapliga forsk- ningen, fast med beaktande av att en viss tröghet måste accepteras med avseende på när försäkringsbolagen kan förväntas anpassa sin riskbedömning efter nya forskningsrön. Det är exempelvis inte 1 Uttrycket ”vetenskap och beprövad erfarenhet” är ett uttryck som förekommer i lagstiftning på hälso- och sjukvårdens område (se Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område i 2 kap. 1 §). Liknande begrepp används i lagstiftning på skolområdet (se t.ex. prop. 2009/10:165 s. 223). Uttrycket ges något skiftande betydelse beroende på i vilket samman- hang det används. Även om det inte är möjligt att fastställa någon helt avgränsad betydelse för uttrycket i det nu aktuella sammanhanget, menar vi att uttrycket fungerar väl för att illustrera det kvalitetskrav som bör ställas på försäkringsbolagens riktlinjer för riskbedöm- ning. Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken? rimligt att kräva att försäkringsbolagen ska ändra sina riktlinjer på grund av ny medicinsk forskning, förrän det finns en viss konsensus kring den. Det är den aspekten som avses med att det ska handla om det som i försäkringssammanhang vid den aktuella tidpunkten anses vara medicinsk vetenskap. Medicinsk beprövad erfarenhet hand- lar i det här sammanhanget om sådant som det eventuellt inte finns direkt vetenskapligt stöd för, men som är allmänt accepterat inom läkarkåren. Försäkringsmässigt kunnande är försäkringsbolagens professionella erfarenhet. Här avser vi i första hand försäkrings- bolagets eventuella egen erfarenhet i förhållande till den aktuella försäkringsprodukten och det försäkrade kollektivet. Det kan exem- pelvis handla om bolagets egen sjukdoms- och skadestatistik samt erfarenheter när det gäller skadereglering. Här är det viktigt att framhålla att det måste vara erfarenhet som kan styrkas, eftersom det alltid är upp till försäkringsbolaget att visa att det har funnits särskilda skäl att neka försäkring. Att försäkringsbolagens riskbedömningar ska grundas på aktuell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet, innebär att bolagen kontinuerligt måste hålla sig informerade och uppdaterade när det gäller medicinsk forskning samt regelbundet utvärdera sina försäk- ringsmedicinska riktlinjer och uppdatera dessa vid behov. Bättre diagnostiska metoder och behandlingar bör exempelvis ofta göra att försäkringsriskerna minskar för specifika sjukdomar. Möjlig- heterna att teckna en försäkring utökas inte nödvändigt- vis genom ny medicinsk forskning och ökad erfarenhet hos försäk- ringsbolagen. Större kunskap inom vissa områden kan också tänkas medföra att medvetenheten om risker ökar, och att försäkrings- bolagen därför blir mer restriktiva med att bevilja försäkringar. 12.4Vad är en individuell bedömning? 12.4.1Individuella faktorer ska utredas Enligt motiven ställs begreppet individuell bedömning i motsats till en prövning som görs schablonmässigt. Den närmare betydelsen av dessa begrepp förklaras inte i förarbetena och begreppen behandlas inte heller särskilt ingående i litteraturen. Utredningen menar att kravet på en individuell bedömning bör kunna uttryckas så att försäkringsbolagen har en skyldighet att i Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken? möjligaste mån säkerställa att en försäkringsansökan behandlas utifrån de förhållanden som är specifika för personen i fråga. Som vi kommer att utveckla närmare nedan, menar vi att försäkrings- bolagen därmed har ett ansvar att i tveksamma fall utreda hälso- tillståndet hos den enskilde försäkringssökande för att få fram den hälsoinformation som kan ha betydelse för den försäkringstekniska bedömningen av dennes ansökan. Innebörden av detta utrednings- ansvar utvecklar vi närmare i det följande. Utredningsansvaret i förhållande till upplysningsplikten Kravet på en individuell bedömning enligt 11 kap. 1 § FAL måste ses i ljuset av den försäkringssökandes upplysningsplikt enligt 12 kap. 1 § FAL. Som har framgått tidigare (se kapitel 4 och 7), har den som an- söker om en personförsäkring en upplysningsplikt gentemot för- säkringsbolaget. Upplysningsplikten enligt FAL är i praktiken be- gränsad till en svarsplikt, och i fråga om personförsäkring innebär den i princip att den försäkringssökande på ett riktigt sätt måste besvara försäkringsbolagets frågor rörande sitt hälsotillstånd. Det finns alltså ingen spontan upplysningsplikt eller krav på att försäk- ringstagaren självmant ska lämna riktiga upplysningar om alla för- hållanden som han eller hon insåg eller bort inse är av betydelse för bolagets bedömning av hans ansökan (se prop. 2003/04:150 s. 264 f.).2 Upplysningar inhämtas som framgått ovan (se kapitel 7) i regel av försäkringsbolagen genom ett mer eller mindre utförligt fråge- formulär, en s.k. hälsodeklaration, som skickas till den försäkrings- sökande. Hälsodeklarationen innehåller frågor om den försäkrings- sökandes hälsotillstånd och andra förhållanden som bolaget anser ha betydelse för riskbedömningen. Det är upp till försäkringsbolaget att formulera frågorna så att svaren ger de nödvändiga upplysningarna. Anser försäkringsbolaget sedan att ytterligare information behövs, får bolaget skaffa sådan antingen från den försäkringssökande själv genom exempelvis kompletterande frågeformulär eller, efter dennes 2 Se även , Försäkringsavtalsrätt. tredje upplagan, 2015, s. 446 f. Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken? samtycke, (se 11 kap. 1 a § FAL), från vårdgivare eller andra (se prop. 2003/04:150 s. 264 f.). Försäkringstagaren har alltså i allmänhet fullgjort sin upplys- ningsplikt enligt FAL när han har lämnat riktiga och fullständiga svar på frågorna i hälsodeklarationen och, i förekommande fall, lämnat de tilläggsupplysningar som försäkringsbolaget begärt eller lämnat sitt samtycke till inhämtande av kompletterande hälsoupp- gifter. Om den försäkrade har lämnat oriktiga uppgifter som försäk- ringsbolaget upptäcker när bolaget tar del av patientjournaler i sam- band med t.ex. en eventuell skadereglering kan det leda till att den försäkrade helt eller delvis går miste om sin rätt till ersättning och att försäkringen sägs upp eller erbjuds till andra villkor (se 12 kap. 2–4 §§ FAL). I det här sammanhanget finns det anledning att fram- hålla att det utredningsansvar för försäkringsbolaget som följer av 11 kap. 1 § i den situationen inte åberopas som ett skäl för att bola- get borde ha insett att upplysningar som den försäkringssökande lämnade var felaktiga eller ofullständiga, och därmed ska stå risken för detta (se 12 kap. 4 § FAL).