sou · H4B337 · 2016-05-27 00:00:00 — En annan möjlighet till prövning, är att den som har vägrats en personförsäkring ansöker om att () ska biträda honom eller henne som ombud vid allmän domstol med stöd av lag (2011:1211) om medver- kan i vissa tvister, s.k. KO-biträde. Lagen innehåller bestämmelser om rättegångskostnader som innebär att förfarandet vid domstolen i stort sett blir kostnadsfritt för konsumenten. En förutsättning för KO-biträde är att det handlar om en principiellt viktig rättsfråga som berör många konsumenter. hade inget KO-biträde beviljats med anledning av att en konsument nekats teckna försäkring, men åtog sig KO att företräda ett ettårigt barn mot ett stort försäk- ringsbolag. Ärendet handlade om att föräldrarna nekats att teckna barnförsäkring på grund av att barnet hade fötts för tidigt och hade en låg födelsevikt. KO bedömde att försäkrings- bolaget hade avslagit försäkringsansökan utan att ha gjort en indivi- duell prövning av flickans hälsotillstånd och att bolaget därmed inte hade levt upp till kontraheringsplikten enligt FAL. Efter ansö- kan om stämning medgav försäkringsbolaget yrkanden om att barnet i fråga hade rätt att teckna försäkring hos bolaget. Tings- rätten fastställde KO:s yrkande i en dom. Det blev därmed aldrig fråga om någon rättslig prövning. Något annat fall där KO har bi- trätt en konsument i fråga om kontraheringsplikten har inte före- kommit. KO kan, som redan har nämnts, också hjälpa en grupp konsu- menter som har en tvist med en näringsidkare. KO företräder då en hel grupp av konsumenter vid domstol enligt särskilda bestämmel- ser i lagen (2002:599) om grupprättegång. För att KO ska kunna biträda en grupp konsumenter i en grupp- talan måste följande förutsättningar uppfyllas. Att tvisten har ett stort allmänt konsumentintresse, till exempel att tvisten är av stort intresse för hur lagen tillämpas, att tvisten berör ett stort antal konsumenter, att alla gruppmedlemmar har gemensamma eller liknande om- ständigheter, Rätten till en personförsäkring att grunderna för de anspråk som görs inte skiljer sig för mycket åt, och att grupprättegång är det bästa alternativet för att lösa tvisten. När KO biträder en grupp konsumenter i en tvist står staten för konsumenternas rättegångskostnader. 3.4.3DO kan driva ärenden i domstol eller mot förlikning Enligt diskrimineringslagen (2008:567) är det förbjudet att miss- gynna någon på grund av bl.a. funktionsnedsättning, genom att be- handla personen sämre än någon annan skulle ha behandlats i en jämförbar situation. Diskrimineringsmannen (DO) har till uppgift att utöva tillsyn över lagens efterlevnad och arbeta för att hjälpa den som utsatts för diskriminering att ta tillvara sina rättigheter.10 DO har rätt att väcka talan i mål om diskriminering. I vissa fall, då rättsläget bedöms som klart, ska DO i stället driva ärenden mot förlikning mellan anmälaren och den anmälda parten (se prop. 2007/08:95 s. 544).11 har DO fört talan i ett antal ärenden där perso- ner med funktionsnedsättning har nekats försäkring. Det finns exempel i domstolspraxis när diskriminering har ansetts föreligga på grund av att en försäkringsansökan har avslagits utan att det har gjorts en individuell bedömning av ansökan, och detta oavsett om en sådan bedömning skulle ha resulterat i att en försäkring med- delades eller inte (RH 2014:9). Om en funktionsnedsatt person anser sig vara utsatt för diskri- minering genom att ha vägrats försäkring, har denne en möjlighet att välja mellan att driva frågan om kontraheringsplikt enligt 11 kap. 1 § FAL i domstol, eller vända sig till DO och ansöka om att DO, för hans eller hennes räkning, ska driva saken utifrån diskrimine- ringslagstiftningen. Till skillnad från vad som är fallet om den som ska försäkras skulle vinna framgång med en talan grundad på kontra- heringsplikten enligt FAL, är rättsföljden enligt diskrimineringslag- stiftningen inte att domstolen kan tvinga fram ett avtal (jfr 16 kap. 101 och 2 §§ lag (2008:568) om . 11Se även DO:s webbplats . Rätten till en personförsäkring 7 § FAL). I stället kan domstolen bestämma att den skadelidande har rätt till diskrimineringsersättning (5 kap. 1 § diskriminerings- lagen). Diskrimineringsersättningen är en särskild påföljd vid över- trädelse av diskrimineringslagen och utgör ersättning för den kränk- ning som överträdelsen innebär, som den ska avskräcka från fortsatt diskriminering.12 Om försäkringsbolaget har beviljat en försäkring som innefattar villkor som anses vara diskrimine- rande, kan dessa däremot ogiltigförklaras eller jämkas (5 kap. 3 § diskrimineringslagen). DO utreder och driver främst ärenden som myndigheten bedö- mer kan ge ett stort genomslag och påverka samhällsutvecklingen och främja lika rättigheter och möjligheter och motverka diskrimi- nering.13 Diskrimineringslagstiftningen behandlar vi närmare i kapitel 8. prövar inte tvister rörande kontraheringsplikten Två tvistlösningsorgan utanför domstol som prövar vissa tvister om personförsäkringar mellan konsumenter och försäkringsbolag är och . är en prövningsnämnd som drivs av för- säkringsbolagens branschorganisation, Svensk Försäkring. Nämnden prövar ärenden som rör liv-, sjuk- och olycksfallsförsäkring och som kräver medicinska bedömningar. Nämnden prövar däremot inte frågor om rätt till personförsäkring enligt 11 kap. 1 § FAL eller rätt till förnyelse av personförsäkring enligt 11 kap. 3 eller 4 §§ FAL.14 är en statlig förvaltningsmyn- dighet som enligt sin instruktion har i huvudsakligt uppdrag att på begäran av konsumenter pröva tvister mellan konsumenter och näringsidkare och rekommendera en lösning av tvisten. Nämnden ger alltså en rekommendation till parterna att lösa tvisten på ett visst sätt. Parterna är inte bundna av nämndens avgörande. 2007/08:95 s. 386 ff. och Ds 2007:10 s. 14. 14Stadgar för , 3 §. Rätten till en personförsäkring prövar avtalsrättsliga tvister mellan konsumenter och näringsidkare.15 Eftersom en tvist angå- ende rätten till en personförsäkring rör situationen innan något avtal träffas, omfattas inte sådana tvister av nämndens kompetens- område. 15 Se 3 § 1 förordning (2015:739) med instruktion för . 4 Allmänt om försäkringsavtalet Det här avsnittet innehåller en allmän beskrivning av de grund- läggande förutsättningarna för avtal om försäkring, och de särdrag som finns hos denna avtalstyp.1 Utöver de allmänna drag som är gemensamma för alla typer av försäkringsavtal, finns det förhållanden som är specifika för olika försäkringstyper. Här berörs bara sådana förhållanden som har betydelse för avtal om individuella personförsäkringar. Förhållan- den som är specifika för andra typer av försäkringsavtal, exempelvis avtal om företagsförsäkring och konsumentförsäkring, eller olika typer av gruppförsäkringar, berörs inte alls. En privat försäkring uppkommer genom ett avtal mellan två parter – försäkringsgivaren och försäkringstagaren. Det är även vanligt att försäkringstagaren ingår avtalet för någon annans räkning, exem- pelvis när föräldrar tecknar en försäkring till förmån för sina barn. Avtalsrätten bygger på principerna om rätten för var och en att fritt ingå avtal och förpliktelsen för avtalsparterna att infria avtalet. En grundläggande princip är att parterna själva ska kunna bestämma om de över huvud taget vill avtala, med vem avtalet ska ingås och om innehållet. om kontraheringsplikt för person- försäkring, utgör ett undantag från denna grundprincip. Något formkrav gäller inte för försäkringsavtal, men försäk- ringsbolaget ska enligt FAL lämna en skriftlig bekräftelse. 1 Framställningen i detta kapitel är till stor del hämtad ur , Försäkrings- avtalsrätt, tredje upplagan, 2015, s. 15 ff. genom att försäkringsbolaget utfärdar ett försäkringsbrev eller någon annan skriftlig handling, som innehåller villkoren för avtalet. Men detta kan även slutas exempelvis muntligen per telefon. I grunden är det allmänna avtalsrättsliga principer som styr för- säkringsavtalets ingående. Allmänna bestämmelser om ingående av avtal och avtals ogiltighet finns i lagen (1915:218) om avtal och andra rättshandlingar på förmögenhetsrättens område (avtalslagen). Bind- ande avtal föreligger, när antagande svar avgetts på motpartens an- bud och denne tagit del av accepten. I försäkringssammanhang betraktas ansökan om försäkring normalt som ett anbud i avtals- lagens mening – den presumtive försäkringstagaren fyller i och undertecknar försäkringsgivarens avtalsförslag. Ofta består accep- ten i att bolaget sänder ett försäkringsbrev till försäkringstagaren med anledning av hans begäran om försäkring. består för- säkringsbolagets accept bara av ett skriftligt besked till den ansö- kande om att den sökta försäkringen gäller för honom eller henne enligt bolagets allmänna villkor. Om ingenting annat sagts, får man då i allmänhet anta att försäkringstagaren avsett att ingå avtal på sedvanliga försäkringsvillkor och med den premie bolaget brukar tillämpa.2 Om försäkringsbolaget inte bemöter en ansökan om försäkring med att bevilja en försäkring enligt de villkor som normalt gäller för försäkringen, utan i stället erbjuder en försäkring till andra vill- kor (exempelvis med någon särskild undantagsklausul, eller mot en högre premie normalt), utgör försäkringsbolagets svar en s.k. oren accept, dvs. ett avslag i kombination med ett nytt anbud. Om den ansökande godtar att teckna försäkringen på de villkor som försäk- ringsbolaget erbjudit kommer ett avtal på dessa villkor därmed till stånd. I 11 kap. 2 § andra stycket FAL finns för personförsäkringar en tvingande regel om när försäkringsbolagets ansvar enligt ett in- gånget försäkringsavtal börjar gälla. Enligt bestämmelsens huvud- regel inträder det dagen efter den dag då försäkringstagaren an- sökte om försäkringen eller antog anbud från bolaget, alltså kl. 0.00 dagen därpå. Ansvar för försäkringsbolaget förutsätter naturligtvis att bindande avtal alls kommer till på grund av ansökan. Om det finns försutsättningar för försäkringsbolaget att avslå ansökan enligt 2 , Försäkringsrätt, Några huvudlinjer, upplaga 8, 2012, s. 34. 11 kap. 1 § FAL, inträder inget ansvar. Av 11 kap. 2 § FAL följer vidare vissa undantag från den angivna huvudregeln om den avgör- ande tidpunkten för försäkringsbolagets ansvar. För det första börjar ansvaret gälla senare, om den försäkrade begär det. Vidare kan för- säkringsbolaget förse avtalet med en s.k. kontantklausul, som inne- bär att försäkringen börjar gälla först när premien betalats. Slut- ligen kan bolaget göra förbehåll för att återförsäkring först ska börja gälla, något som är tänkbart vid stora riskåtaganden. I stora drag innebär försäkringsavtalet att åtar sig ett visst ansvar mot betalning i form av en försäkringspremie. Ansvaret som bolaget åtar sig innebär att bolaget ska ersätta en inträffad skada eller betala ut ett visst belopp som har bestämts på förhand, om en händelse av visst slag inträffar. Ett karakteristiskt drag för försäkringsavtalet är alltså att försäkringsbolaget till en början inte behöver göra någon- ting för att uppfylla avtalet, mer än att vara berett att betala i hän- delse av ett försäkringsfall. är vad man kallar ett varaktigt avtal, i motsats till exempelvis köp. Det fullgörs inte på en gång utan gäller – normalt bestämd i avtalet. Sedan kan avtalet förnyas. Försäkringstagarens syfte med avtalet är framför allt att få trygg- het mot vissa ofördelaktiga händelser – exempelvis framtida skador, dödsfall eller försörjningssvårigheter. Mot detta intresse står för- säkringsbolagets intresse att driva en ekonomiskt försvarlig, helst vinstgivande rörelse. innebär alltså att bolaget åtar sig ett ansvar utan att säkert veta vad det kommer att innebära – det är ovisst om försäkringsfallet alls kommer att inträffa (exempelvis vid sjukför- säkring) eller i vart fall när det inträffar (exempelvis vid livförsäk- ring). Denna ovisshet är i princip ett nödvändigt inslag i försäk- ringsavtalet. Det är meningslöst att försäkra sig mot händelser som med säkerhet kan förutses, eftersom premien då blir så hög att det är billigare för försäkringstagaren att själv sätta av ett motsvarande belopp och slippa betala försäkringsbolagets administration. Även för försäkringstagaren innebär försäkringsavtalet ett moment av ovisshet, eftersom försäkringstagaren bara med viss sannolikhet kan veta vad försäkringsbolagets åtagande egentligen är värt och vad som därför är en rimlig premie. För försäkringsbolagen är ovissheten i detta avseende mindre, eftersom bolagen har särskilda möjligheter att med hjälp av statistiskt material och speciell sak- kunskap räkna ut denna sannolikhet – alltså riskens storlek – när premien ska bestämmas. Försäkringstekniken har på så sätt avgör- ande betydelse för bolagens möjlighet att bedriva sin verksamhet. För sina riskkalkyler behöver försäkringsbolaget i regel vissa uppgifter från försäkringstagaren om de förhållanden som försäk- ringen avser. är detta det enda praktiska sättet att ta reda på riskens omfattning. Vid ansökan om en personförsäkring, exempelvis en sjukförsäkring, får därför den som ansöker om för- säkring en rad frågor om sitt hälsotillstånd. Försäkringsbolaget är i det läget beroende av att den som ansöker om en försäkring lämnar fullständiga och korrekta uppgifter. En viktig förpliktelse för denne är därför den s.k. upplysningsplikten. Upplysningsplikten är tving- ande och följer av 12 kap. 1–4 §§ FAL. Kort sagt innebär den att sökanden på ett riktigt sätt måste besvara försäkringsbolagets frå- gor. Till detta hör bland annat att lämna korrekta uppgifter om sitt hälsotillstånd vid ansökan om en personförsäkring. Har den försäk- rade lämnat felaktiga uppgifter uppsåtligt, eller av oaktsamhet som inte är ringa, kan denne helt eller delvis frånkännas rätten till för- säkringsersättning. Detta gäller om försäkringsbolaget kan visa att bolaget inte hade meddelat den aktuella försäkringen om korrekta uppgifter hade lämnats. Skyldigheten att lämna uppgifter till för- säkringsbolaget är särskilt viktig vid ansökningstillfället, men även vid ändringar i risken eller vid inträffat försäk- ringsfall, i samband med försäkringsbolagets skadereglering. 4.4Bristande jämvikt i avtalsförhållandet Något annat som utmärker försäkringsavtalet är den bristande jäm- vikten i avtalsförhållandet. Typiskt sett är försäkringsbolaget i ett ekonomiskt överläge i förhållande till försäkringstagaren. Detta är i och för sig inte så anmärkningsvärt, och en liknande ojämnhet före- kommer i många andra avtalsförhållanden. Av större betydelse är att försäkringsbolaget, som nämnts, har överlägsen sak- kunskap när det gäller komplicerade förhållanden som att bedöma om priset för försäkringen är rimligt och vad försäkringsskyddet i själva verket innebär. Eftersom försäkringstagaren normalt saknar den expertis och erfarenhet som det krävs för att bedöma sådana förhållanden, har lagstiftaren på olika sätt velat stärka försäkrings- tagarens ställning. En metod för att ge försäkringstagaren en starkare ställning är att införa tvingande regler, som inte försäkringsbolaget kan avvika från genom villkoren. Metoden används i viss utsträckning i FAL beträffande parternas allmänna förpliktelser enligt avtalet. FAL innehåller bl.a. tvingande bestämmelser som syftar till att avhjälpa försäkringstagarnas bristande kunskap, framför allt genom att före- skriva en informationsskyldighet på försäkringsbolages sida.3 Försäk- ringsbolaget ska före avtalet och lämna uppgifter i olika avseenden rörande försäkringen, framför allt om försäkrings- skyddets närmare omfattning och innebörden i övrigt av olika vill- kor. Meningen är att försäkringstagaren genom att jämföra olika produkter ska kunna hitta den för sina ändamål bästa försäkringen. Det finns även en viss myndighetskontroll, särskilt genom Konsu- mentverkets granskning av villkoren i konsumentförsäkring. Vidare är kontraheringsplikten enligt 11 kap. 1 § FAL ett exempel på tving- ande lagstiftning som syftar till att stärka konsumentens ställning i förhållande till bolaget. Lagstiftaren har däremot valt att inte införa tvingande reglering när det gäller hur försäkringsbolagen utformar själva försäkrings- produkterna. Lagstiftningen utgår i stället i stor utsträckning från en s.k. produktfrihetsprincip, som innebär att försäkringsbolagen i princip ska ha frihet att försäkra de risker som de anser lämpligt och göra de undantag som framstår som lämpliga från försäkrings- tekniska och andra synpunkter. som försäkringsbolaget har överlägsen sakkunskap i försäkringsfrågor, är bolaget på flera sätt beroende av försäkrings- tagarens hederlighet och goda vilja. Som redan har angetts, saknar bolaget ofta praktiska möjligheter att bedöma risken utan att fråga försäkringstagaren om olika förhållanden exempelvis, när det gäller personförsäkring, om dennes hälsotillstånd och levnadsförhållan- den. När sedan en anmälan kommer om ett försäkringsfall är det 3 Bestämmelserna om informationsskyldighet för försäkringsbolagen gentemot försäkrings- tagarna är delvis en följd av att sådana krav framgår av flera EU-rättsakter. normalt den försäkrade som vet bäst hur det inträffat och om en händelse verkligen faller under försäkringsskyddet. Uppgifter som lämnas av försäkringstagaren kan inte alltid kontrolleras av för- säkringsbolaget. Sedan gammalt har man mot den bakgrunden be- tonat det särskilda förtroendeförhållandet mellan parterna, som inne- bär att stränga krav ställs på försäkringstagarens hederlighet. Detta tar sig exempelvis uttryck genom de nämnda bestämmelserna i om försäkringstagarens upplysningsplikt. Det normala innehållet i en specifik försäkring framgår av de all- männa försäkringsvillkor som gäller för försäkringen i fråga. De allmänna försäkringsvillkoren anger ramarna för försäkringen, bl.a. genom bestämmelser om vilket ansvar som försäkringsbolaget respek- tive den försäkrade har och när försäkringen börjar gälla, samt be- stämmelser som närmare anger försäkringens omfattning. Vilka sjukdomar, tillstånd och besvär (nedan gemensam kallat sjukdomar) som omfattas av försäkringen kan anges på olika sätt. Vanligt är att villkoren räknar upp vissa specifika sjukdomar som inte ersätts, eller bara ersätts i begränsad mån, av försäkringen. I vissa fall anger de allmänna villkoren i stället genom en uttöm- mande uppräkning vilka sjukdomar som försäkringen gäller för. Det är också vanligt förekommande att de allmänna villkoren dess- utom innehåller generella bestämmelser om att försäkringen inte ersätter sjukdom, eller följder av sådan sjukdom, som fanns när försäkringen tecknades (s.k. symtomklausuler). Om försäkringsbolaget beviljar en försäkring till normala villkor är det alltså de allmänna försäkringsvillkoren som bestämmer för- säkringens omfattning. I de fall det vid ansökan kommer fram att den försäkringssök- ande har särskilda hälsobesvär kan försäkringsbolaget, efter genom- förd riskbedömning, vilja göra vissa undantag från det normala försäkringsskyddet i avtalet med den enskilde försäkringssökande, alltså i de individuella försäkringsvillkoren. Som redan har nämnts ovan, utgör försäkringsbolagets svar på ansökan i den situationen ett avslag i kombination med ett nytt anbud till den försäkrings- sökande. Om den ansökande godtar att teckna försäkringen på de villkor som försäkringsbolaget erbjudit kommer ett avtal på dessa villkor därmed till stånd. Försäkringens omfattning kommer då framgå av de allmänna försäkringsvillkoren, men med de särskilda begränsningar som gäller enligt de individuella villkoren. Även premien som betalas för försäkringen är en del av försäk- ringsvillkoren. Den normala premien för försäkringen brukar inte framgå i de allmänna försäkringsvillkoren, utan i stället genom för- säkringsbolagets marknadsföring och förköpsinformation. Om för- säkringsbolaget inte kan bevilja en försäkring till den premie som vanligtvis tillämpas, innebär alltså detta en avvikelse från försäk- ringens normala villkor. Försäkringens normala omfattning, dvs. själva försäkringspro- dukten, regleras bara i liten utsträckning i FAL. Som redan har framgått, bygger såväl FAL som gällande försäkringsrörelselagstift- ning i stället på den s.k. produktfrihetsprincipen, dvs. att försäk- ringsbolagen ska ha frihet att täcka de risker som framstår som lämp- liga från försäkringstekniska eller andra synpunkter. Ett undantag från produktfrihetsprincipen är bestämmelsen 12 kap. 5 § FAL om s.k. symtomklausuler och andra liknande villkor. Den bestämmel- sen reglerar sådana undantag från en försäkring som innebär att försäkringsbolaget inte tar ansvar för följderna av sjukdomar som den försäkrade hade redan när försäkringen tecknades. Vi kommer att behandla den bestämmelsen och förhållandet till kontraherings- plikten enligt 11 kap. 1 § FAL i kapitel 13 nedan. Ett annat särdrag för försäkringsavtalet är de påföljder som inträder när parterna inte fullgör sina skyldigheter enligt avtalet. Försäk- ringsavtalets egenskaper innebär att det förekommer påföljder i försäkringssammanhang som i stort sett inte används vid andra avtalstyper, medan de vanliga sanktionerna mot kontraktsbrott har en begränsad betydelse. När det gäller försäkringstagarens kontraktsbrott kan, liksom i andra kontraktsförhållanden, motparten, dvs. försäkringsbolaget, häva avtalet, eller snarare säga upp det med visst varsel. En förutsättning för detta är att kontraktsbrottet är väsentligt. De när- mare förutsättningarna för försäkringsbolagets möjlighet att säga upp försäkringsavtalet regleras i FAL. En sådan uppsäg- ningsrätt har försäkringsbolaget framför allt vid dröjsmål med premien – alltså vid brott mot försäkringstagarens centrala för- pliktelse enligt avtalet – och vid allvarliga kontraktsbrott av annat slag, exempelvis medvetet felaktiga uppgifter om den försäkrade risken (se t.ex. 12 kap. 3 § och 13 kap. 2 § FAL). En uppsägning innebär här, liksom vid andra varaktiga avtal, inte att avtalet blir overksamt från början, det upphör bara för den resterande delen av försäkringstiden. Försäkringstagaren kan ändå ha ett starkt intresse av att inte försäkringen upphör , framför allt när han eller hon har svårt att få ny försäkring på samma villkor (exempelvis vid liv- eller sjukförsäkring när hälsan försämrats under försäkrings- tiden). Genom en tvingande reglering skyddas därför privatperso- ner från att påföljden drabbar alltför hårt, bl.a. genom den möjlig- het att återuppliva avtalet som förekommer vid dröjsmål att betala premien vid personförsäkring (13 kap. 3 § FAL). En sanktion som är viktig vid försäkringstagarens brott mot försäkringsavtalet är att avtalet i och för sig fortsätter att bestå, trots kontraktsbrottet, men att det försäkringsskydd som enligt avtalet skulle gälla vid försäkringsfall sänks eller uteblir helt. Den påföljden blir aktuell främst vid sådana kontraktsbrott som innebär att försäkringsbolaget har ingått avtalet under felaktiga förutsätt- ningar. Framför allt gäller detta brott mot upplysningsplikten från försäkringstagarens sida i samband med tecknande av försäkrings- avtalet. I sådant fall kommer den premie som försäkringsbolaget begärt inte att stå i proportion till bolagets förpliktelser, antingen genom att premien satts för lågt eller att bolaget låtit bli att i villko- ren undanta risker som annars av ekonomiska skäl skulle ha fallit utanför försäkringen. Det naturliga från försäkringsbolagets syn- punkt blir i detta läge normalt att anpassa ansvaret efter den premie som tagits ut, i vart fall om försäkringstagaren har gjort sig skyldig till oaktsamhet. Föreligger uppsåt hos försäkringstagaren kan avtals- lagens regler om ogiltighet på grund av svek eller ohederligt för- farande bli aktuella (30 och 33 §§). Påföljder med dessa konstruk- tioner förekommer vid personförsäkring (se 12 kap. 2–4 §§ FAL).