sou · H4B311 · 2016-02-24 00:00:00 — En befruktning utanför krop- kvinna, i vars kropp ägget ska in- pen med makars eller sambors föras, med spermier från kvinnans egna könsceller får inte utan till- make eller sambo får inte utan stånd av Inspektionen för vård tillstånd av Inspektionen för vård och omsorg utföras annat än vid och omsorg utföras annat än vid offentligt finansierade sjukhus. offentligt finansierade sjukhus. Detta gäller också införande av ägget i kvinnans kropp. 11Ändringen innebär bl.a. att andra stycket tas bort. 12Senaste lydelse 2013:1147. Kommer ägget inte från kvin- En befruktning utanför kroppen nan eller spermien inte från kvin- med donerade könsceller eller med nans make eller sambo får befrukt- ett donerat befruktat ägg får ut- ning och införande av ägg ske föras endast vid de sjukhus som endast vid de sjukhus som upp- har upplåtit en enhet för utbild- låtit enhet för utbildning av ning av läkare enligt avtal mellan läkare enligt avtal mellan de uni- de universitet som bedriver läkar- versitet som bedriver läkarut- utbildning och berörda lands- bildning och berörda landsting. Lydelse enligt rskr. kroppen ska utföras med ett kroppen ska utföras med done- annat ägg än kvinnans eget eller rade könsceller eller med ett done- med en spermie från en man som rat befruktat ägg, ska en läkare inte är kvinnans make eller sambo, pröva om det med hänsyn till ska en läkare pröva om det med makarnas, sambornas eller den hänsyn till makarnas, sambornas eller den ensamstående kvinnans cinska, psykologiska och sociala medicinska, psykologiska och förhållanden är lämpligt att det sociala förhållanden är lämpligt äger rum en befruktning utanför att det äger rum en befruktning för kroppen får utföras endast utanför kroppen får utföras en- om det kan antas att det blivan- dast om det kan antas att det de barnet kommer att växa upp blivande barnet kommer att växa under goda förhållanden. upp under goda förhållanden. Om en befruktning utanför kroppen vägras, får makarna, sam- borna eller den ensamstående kvinnan begära att prövar frågan. Vid en befruktning utanför kroppen med donerade könsceller eller med ett donerat befruktat ägg, ska en läkare välja en lämplig donator eller lämpliga donatorer.Ägg, spermier eller befrukta- de ägg från en avliden donator får inte användas vid en befrukt- ning utanför kroppen. Ett befruk- tat ägg får inte heller användas om det har skapats av donerade könsceller och ägg- eller spermie- donatorn har avlidit.Uppgifter om en ägg- eller spermiedonator ska antecknas i en särskild journal. Detsamma gäller för uppgifter om en donator av ett befruktat ägg om donatorn har bi- dragit med könsceller till skapan- det av det befruktade ägget. Jour- nalen ska bevaras . För befruktning utanför krop- pen skall en läkare välja ägg eller spermier från en givare som är lämplig. Ägg eller spermier från en givare som har avlidit får inte användas för befruktning. Uppgifterna om givaren skall antecknas i en särskild journal. Denna skall bevaras . Den som har avlats genom En person som har tillkommit befruktning utanför kroppen med genom en befruktning utanför ett annat ägg än kvinnans eget kroppen med donerade könsceller eller med spermier från en man eller med ett donerat befruktat ägg, som inte är kvinnans make eller och som uppnått tillräcklig mog- sambo har, om han eller hon upp- nad, har rätt att ta del av de upp- nått tillräcklig mognad, rätt att gifter som antecknats i sjukhusets ta del av de uppgifter om givaren särskilda journal eller journaler. som antecknats i sjukhusets sär- Har någon anledning att anta att han eller hon avlats genom sådan befruktning, är socialnämn- den skyldig att på begäran hjälpa denne att ta reda på om det finns några uppgifter antecknade i en särskild journal. En person som anges i 7 § får lämna ett skriftligt samtycke till att uppgifter om honom eller henne vid förfrågan lämnas ut till andra personer som har till- kommit med könsceller från sam- ma donator. Samtycket och upp- gifterna ska tas in i den särskilda journal som innehåller uppgifter om donatorn. En person som anges i 7 § har också rätt att ta del av de upp- gifter som antecknats i en särskild journal och som avser andra per- soner som tillkommit med köns- celler från samma donator. Om en person har anledning att anta att han eller hon har tillkommit genom en sådan be- handling som anges i 7 §, ska socialnämnden på begäran hjälpa honom eller henne att ta reda på om det finns några uppgifter an- tecknade i en särskild journal. Om det i ett mål om fader- skap, moderskap enligt 1 kap. 7 § eller föräldraskap enligt 1 kap. 9 § är nödvändigt att få del av de uppgifter som finns om en befruktning utanför kroppen, är den som är ansvarig för behandlingen eller någon annan som har tillgång till upp- gifterna skyldig att på begäran av domstolen lämna ut dessa upp- gifter. Om det i ett mål om fader- skap, moderskap enligt 1 kap. 7 § eller föräldraskap enligt 1 kap. 9 § är nödvändigt att få del av de uppgifter som finns om en befruktning utanför kroppen, är den som är ansvarig för befruktningen eller någon annan som har tillgång till upp- gifterna skyldig att på begäran av domstolen lämna ut dessa upp- gifter. 1.Denna lag träder i kraft . 2.Ägg eller spermier som har donerats före ikraftträdandet får inte utan skriftligt samtycke från donatorn användas vid en sådan befruktning utanför kroppen som ska utföras med både ett donerat ägg och donerade spermier. 3.Befruktade ägg som före ikraftträdandet har skapats av done- rade könsceller får inte utan skriftligt samtycke från ägg- eller spermiedonatorn doneras till andra personers befruktningar utanför kroppen. 2 Vårt uppdrag och arbete Synen på reproduktion och assisterad befruktning har förändrats som ett resultat av bl.a. ny kunskap och ändrade vär- deringar. Detsamma gäller för synen på föräldraskap och familjer. Många barn växer upp i andra familjekonstellationer än den traditionella kärnfamiljen. Att få barn är en stark önskan hos många människor. Det är därför angeläget att det även för ofrivilligt barnlösa personer finns möjligheter att få barn och att de författningar som innehåller regler om assisterad befruktning utvecklas i takt med samhället i övrigt. Det är också viktigt att den föräldraskapsrättsliga regleringen är ut- formad på ett sådant sätt att den kan hantera nya former av barn- alstrande och familjebildning. Det nu sagda föranledde enligt den tidigare regeringen ett behov av att se över aktuella frågor och att ta ställning till om ytterligare steg bör tas för att utöka möjligheterna till behandling av ofrivillig barnlöshet. Utredningens direktiv, bilaga 1, beslutades vid ett regerings- sammanträde . Till grund för direktiven låg bl.a. ett tillkännagivande från och Assisterad befruktning – etiska aspekter (Smer 2013:1). Enligt tillkännagivandet från , som beslutades , skulle regeringen till skyndsamt återkomma med lagför- slag som innebär att ensamstående kvinnor ges rätt till assisterad befruktning på samma sätt som olikkönade respektive samkönade par redan har enligt gällande rätt. Det angavs också att det var ange- läget att förutsättningslöst utreda frågor om surrogatmoderskap (bet. 2011/12:SoU26 och rskr. 2011/12:180). Vårt uppdrag och arbete Utredningens övergripande uppdrag har varit att överväga olika sätt att utöka möjligheterna för ofrivilligt barnlösa att bli föräldrar. I uppdraget har ingått att •lämna förslag som ger ensamstående en möjlighet till assisterad befruktning i motsvarande utsträckning som gifta par och sam- bor, •ta ställning till om det vid en assisterad befruktning även fort- sättningsvis ska krävas en genetisk koppling mellan barnet och den eller de tilltänkta föräldrarna, •ta ställning till om surrogatmoderskap ska tillåtas i , med utgångspunkten att detta i sådant fall ska vara altruistiskt, •ta ställning till om det behövs särskilda regler för de barn som har kommit till genom ett surrogatmoderskap utomlands, •ta ställning till om det avskaffade steriliseringskravet och för- budet mot bibehållen fortplantningsförmåga vid ändrad könstill- hörighet kan medföra problem vid tillämpningen av bl.a. den för- äldraskapsrättsliga lagstiftningen, samt •föreslå de följdändringar i den föräldraskapsrättsliga regleringen och i annan lagstiftning som behövs. Den del av uppdraget som avser ensamståendes möjlighet till assi- sterad befruktning och nödvändiga följdändringar med anledning av det (första punkten och delar av sista punkten ovan) redovisades genom överlämnandet av delbetänkandet Assisterad befruktning för ensamstående kvinnor (SOU 2014:29). I detta betänk- ande redovisar vi övriga delar av vårt uppdrag. Utredningen påbörjade sitt arbete och höll sitt första utredningssammanträde . Inför avfattandet av delbetänkandet hölls ytterligare tre utredningssammanträden. En närmare redogörelse för arbetet inför delbetänkandet finns i SOU 2014:29 (s. 36). I det följande beskrivs utredningens arbete inför slutbetänkandet. Vårt uppdrag och arbete Efter överlämnande av delbetänkandet har det hållits ytterligare sju utredningssammanträden. Vi har också haft möten med före- trädare för , , sexuellas, bisexuellas och transpersoners rättigheter (RFSL), Familje- rätten i , Sociala avdelningen på stadsdelsförvaltningen i och doktoranden vid . Utredningen har genomfört en hearing med företrädare för olika organisationer och myndigheter. Både en- skilda och olika organisationer har kontaktat oss och delat med sig av sina kunskaper och synpunkter, främst i fråga om surrogatmoderskap. Vidare har företrädare för utredningen deltagit i en konferens om surrogatmoderskap anordnad av och en nordisk workshop om surrogat- moderskap, båda i . Vi har hämtat in information från ett antal tingsrätter om mål och ärenden med anknytning till surrogat- arrangemang i utlandet. Information om sådana ärenden har också inhämtats från svenska ambassader och konsulat i , , , och . Slutligen har vi inhämtat viss skriftlig information från den brittiska organisationen over- come through surrogacy (COTS) och professor vid i . Bourn i har efter förfrågan avböjt att bidra med information till utredningen. Vi har under arbetets gång tagit del av ett omfattande skriftligt material, bl.a. tidigare utredningar och förarbeten samt ett stort antal forskningsstudier om assisterad befruktning och surrogatmoderskap. En redogörelse för den mest relevanta forskningen finns i kapi- tel 10. Redogörelsen har kvalitetsgranskats av överläkarna samt av legitimerade psykologen . Vi har som regel inte haft möjlighet att beakta forskning och annat material som tillkommit efter . En politisk referensgrupp med företrädare för samtliga riksdags- partier tillsattes . Utredaren och sekretariatet har sammanträffat med referensgruppen , dels , dels . De synpunkter som framfördes vid dessa möten redovisas inte i betänkandet, men har varit värdefulla för ut- redningen. Vårt uppdrag och arbete Våra författningsförslag finns i kapitel 1. En definition av uttrycket ofrivillig barnlöshet och en redogörelse för problemets omfattning finns i kapitel 3. Där redogör vi också kortfattat för orsakerna till ofrivillig barnlöshet och för de behandlingar och metoder som används för att avhjälpa barnlöshet. I kapitel 4 redogör vi för de regler som gäller vid en assisterad befruktning och i kapitel 5 för de regler som aktualiseras när ett barn föds i utlandet och senare ska flytta till . Kapitel 6 innehåller en redogörelse för regelverket om adoption. En redogörelse för vissa internationella instrument och för rättsläget i några andra länder finns i kapitel 7 respektive 8. Därefter följer kapitel 9 som handlar om tidigare utgångspunkter. I det kapitlet beskriver vi bl.a. hur regeringens och syn på assisterad befruktning har förändrats och de utgångspunk- ter som har varit styrande vid tidigare författningsändringar på området. Kapitel 10 innehåller en redogörelse för de mest relevanta forskningsstudierna om assisterad befuktning och surrogatmoder- skap. Våra överväganden inleds med kapitel 11, där vi redogör för de etiska och andra utgångspunkter som bör gälla vid ställningstaganden i frågor som rör tillåtande av nya former av assisterad befruktning inom svensk hälso- och sjukvård. Våra överväganden om kravet på genetisk koppling finns i kapitel 12. Därefter följer kapitel 13 om surrogatmoderskap i och kapitel 14 om surrogatarrangemang i utlandet. I kapitel 15 finns våra överväganden om föräldraskapet vid assisterad befruktning i egen regi och i utlandet. Våra övervägan- den om föräldraskapet vid ändrad könstillhörighet finns i kapitel 16. I kapitel 17 behandlar vi frågan om ikraftträdande och behovet av övergångsbestämmelser och i kapitel 18 behandlar vi ekonomiska och andra konsekvenser. Sist i betänkandet, i kapitel 19, finns kom- mentarer till de författningsändringar som vi föreslår. I brukar ett olikkönat par definieras som ofrivilligt barnlöst om de regelbundet har haft oskyddade samlag utan att detta gett upphov till ett barn. För andra par och ensamstående finns det inga tydliga definitioner av ofrivillig barnlöshet.1 Här an- vänds uttrycket ofrivillig barnlöshet för samtliga par eller personer som av någon anledning är ofrivilligt barnlösa, dvs. oavsett om de har en medicinsk infertilitet eller inte.2 Ofrivillig barnlöshet är för många personer ett stort problem, både medicinskt och socialt. Man brukar räkna med att ofrivillig barnlöshet drabbar cirka 10–av alla olikkönade par i fertil ålder. Någon säker uppgift om andelen eller antalet andra ofrivilligt barnlösa personer finns inte. Orsaken till barnlöshet kan vara medicinsk, social, psykologisk eller ekonomisk. I Assisterad be- fruktning – etiska aspekter (Smer 2013:1) delas ofrivilligt barnlösa in i sex grupper. Den första gruppen innefattar personer som av medi- cinska skäl inte kan få barn. Hit hör kvinnor med äggledarproblem, hormonella rubbningar och nedsatt äggkvalitet samt kvinnor med svårighet att bära ett barn, t.ex. på grund av en icke fungerande liv- moder. Hit hör också män med nedsatt spermiekvalitet och män 1Se bl.a. Kommuner och Landstings rapport befruktning – kartläggning och landstingens erbjudanden, – version 2, s. 7. 2Jfr Assisterad befruktning – etiska aspekter (Smer 2013:1) , s. 39. som saknar spermier samt sådana fall där orsaken till barnlöshet är oklar. De andra fem grupperna innefattar, enligt rapporten, personer som av andra skäl inte kan få barn. Dessa är samkönade par (grupp 2), vissa transgenderpar och transgenderpersoner (grupp 3), ensamstå- ende kvinnor och män (grupp 4), par som av olika skäl har svårig- heter att genomföra ett samlag (grupp 5) och asexuella (grupp 6). Alla dessa grupper omfattas av vår definition av ofrivilligt barnlösa. Möjligheten att medicinskt behandla ofrivillig barnlöshet har för- bättrats avsevärt och utvecklingen inom reproduk- tionsteknologin går snabbt framåt. Nya metoder har tillkommit och den moderna tekniken har inneburit dels att ingreppen förenklats, dels att risken för komplikationer minskat. En del metoder som befinner sig på forskningsstadiet, kan komma att användas i fram- tiden. kan man ofta hitta orsaken till ofrivillig barnlöshet med hjälp av t.ex. ultraljud, hormonbestämningar, immunologiska tester och genetiska tester. Orsaken kan i en del fall undanröjas genom en operation. I en del andra fall kan ofrivilligt barnlösa bli föräldrar genom assisterad befruktning eller adoption. Assisterad befrukt- ning och adoption kommer att behandlas i de nästföljande kapitlen. I vissa fall är det inte möjligt att avhjälpa en ofrivillig barnlöshet. Orsaken till detta kan givetvis vara medicinsk. Det finns dock även andra omständigheter som påverkar ofrivilligt barnlösa personers möjligheter att bli föräldrar. Som exempel på sådana omständigheter kan nämnas den rättsliga regleringens utformning och en del länders ovilja att acceptera bl.a. samkönade par som adoptivföräldrar. Vi har i delbetänkandet Assisterad befruktning för ensamstående kvinnor (SOU 2014:29) lämnat förslag som innebär att även ensam- stående kvinnor ges möjlighet till assisterad befruktning inom svensk hälso- och sjukvård. I detta betänkande tar vi ställning till om man även på andra sätt kan utöka möjligheterna för ofrivilligt barnlösa att bli föräldrar. 4 Regler om assisterad befruktning Många ofrivilligt barnlösa kan bli föräldrar genom en assisterad befruktning. I finns det två godkända varianter av assisterad befruktning, nämligen insemination och befruktning utanför krop- pen. Den senare metoden kallas också in vitro-fertilisering (IVF) eller provrörsbefruktning. Insemination, som innebär att en mans spermier förs in i en kvinna med hjälp av tekniska hjälpmedel, har förekommit i svensk sjuk- vård sedan i vart fall . Metoden lagreglerades dock inte och då genom den numera upphävda lagen (1984:1140) om insemination. Befruktning utanför kroppen innebär att ett ägg tas ut ur en kvinna och befruktas utanför hennes kropp. När ägget har befruktats, förs det in i kvinnans eller en annan kvinnas livmoder. Vid en befrukt- ning utanför kroppen hanteras således både ägg och spermier utan- för kroppen. Metoden har inte tillämpats som insemina- tion. Det första barnet som kom till genom en befruktning utanför kroppen föddes i . Det första barnet som kom till på detta sätt i föddes . Metoden lagreglerades genom den numera upphävda lagen (1988:711) om befrukt- ning utanför kroppen. Bestämmelser om insemination och befruktning utanför kroppen finns numera i lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m. och i förordningen (2006:358) med samma namn. Dessa bestämmelser kompletteras av bestämmelser i föreskrifter och all- männa råd om användning av vävnader och celler i hälso- och sjuk- vården och vid klinisk forskning m.m. (SOSFS 2009:32) och Social- styrelsens föreskrifter om donation och tillvaratagande av organ, vävnader och celler (SOSFS 2009:30). Regler om assisterad befruktning Vi kommer i avsnitt 4.2 att redogöra för den reglering som finns om assisterad befruktning i . Regleringen i de specifika för- fattningarna om assisterad befruktning är dock inte uttömmande. Till den del som verksamheten innefattar hälso- och sjukvård, gäller också lagstiftningen på det området. Redogörelsen inleds därför med en beskrivning av vissa centrala bestämmelser i hälso- och sjukvårds- lagstiftningen. Efter det följer en beskrivning av förutsättningarna för assisterad befruktning, tillåtna metoder för sådan befruktning och de särskilda regler som gäller vid användningen av donerade köns- celler. Avslutningsvis behandlar vi också vissa förbuds- och ansvars- bestämmelser samt det av nu antagna förslaget om assiste- rad befruktning för ensamstående kvinnor. Regleringen om assisterad befruktning har föranlett särskilda regler om moderskap och faderskap, men också om föräldraskapet för den kvinna i ett samkönat par som inte är barnets mor. Dessa regler finns i och behandlas i avsnitt 4.3. I det av- snittet behandlas också de regler som finns om förfarandet i social- nämnden och i domstol. Sist i avsnittet tar vi upp vissa andra frågor som aktualiseras när ett barn föds i . Frågorna avser vem eller vilka som ska ha vårdnaden om barnet, bo tillsammans med barnet eller utöva um- gänge med barnet samt var barnet ska folkbokföras och hur barnet kan få ett svenskt medborgarskap. De internationellt privaträttsliga reglerna om föräldraskap och vårdnad m.m. behandlas först i kapitel 5. Där behandlar vi också vissa andra regler som gäller när ett barn har fötts utomlands och ska flytta till . Som exempel kan nämnas regler om pass och uppehållstillstånd. Målet för hälso- och sjukvården ska vara en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdig- het samt uppfylla kraven på god vård. Det senare innebär bl.a. att Regler om assisterad befruktning vården ska vara av god kvalitet och lättillgänglig. Det innebär också att vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården (2 § och 2 a § hälso- och sjukvårdslagen [1982:763], HSL, samt 1 kap. 6 § patientlagen [2014:821]). Varje patient ska få information om de metoder som finns för undersökning, vård och behandling. Informationen ska anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar. Den som lämnat informationen ska så långt det är möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått inne- hållet i och betydelsen av den lämnade informationen (2 b § HSL samt 3 kap. 1, 6 och 7 §§ patientlagen). Patienten ska också få en sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvali- tet och som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet (1 kap. 7 § patientlagen). Hälso- och sjukvård får nor- malt inte ges utan patientens samtycke och vården ska, så långt det är möjligt, utformas och genomföras i samråd med patienten. Om det finns flera tänkbara behandlingsalternativ, ska patienten få möj- lighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Patienten ska också få den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behand- lingen framstår som befogat (3 a § HSL samt 4 kap. 2 §, 5 kap. 1 § och 7 kap. 1 § patientlagen). Inom hälso- och sjukvården råder ett förbud mot diskriminering. Förbudet, som gäller också för annan medicinsk verksamhet, hind- rar dock inte att kvinnor och män behandlas olika om en sådan behandling har ett berättigat syfte och de medel som används är lämpliga och nödvändiga för att uppnå syftet. Detsamma gäller för särbehandling på grund av ålder (2 kap. 13–13 b §§ diskriminerings- lagen [2008:567]). Regler om assisterad befruktning Informationshanteringen inom hälso- och sjukvården ska vara orga- niserad på ett sådant sätt att den tillgodoser patientsäkerhet och god kvalitet. Personuppgifter ska utformas och behandlas så att patientens och övriga registrerades integritet respekteras. De ska också hanteras och bevaras så att obehöriga inte får tillgång till dem (1 kap. 2 § patientdatalagen [2008:355] och 10 kap. 1 § patientlagen). Personuppgifter får behandlas inom hälso- och sjukvården om det behövs för att fullgöra de skyldigheter som anges i 3 kap. patient- datalagen, bl.a. skyldigheten att föra patientjournal, och för att upprätta annan dokumentation som behövs i och för vården av patienten. Personuppgifter får också behandlas om det behövs för att t.ex. upprätta annan dokumentation som följer av lag, förord- ning eller annan författning (2 kap. 4 § första stycket 1 och 3 patient- datalagen). En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Som exempel kan nämnas uppgifter om patientens identitet, bakgrunden till vården och ställd diagnos samt uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder. Som ytterligare exempel kan nämnas uppgifter om den information som har läm- nats till patienten och de ställningstaganden som har gjorts i fråga om valet av behandlingsalternativ. En patientjournal får också inne- hålla andra uppgifter som enligt lag eller annan författning ska an- tecknas i en patientjournal (3 kap. 5–7 §§ patientdatalagen). Inom hälso- och sjukvården gäller sekretess för uppgifter om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till honom eller henne lider men. Detsamma gäller i annan medicinsk verksamhet, exempelvis insemination och befruktning utanför kroppen (25 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen [2009:400], OSL). Sekretessen hindrar dock inte att uppgifter läm- nas till en enskild enligt vad som föreskrivs i 6 och 7 kap. lagen om genetisk integritet m.m. (25 kap. 11 § 6 OSL).