sou · H3B398 · 2016-01-01 00:00:00 — Vi gör därför bedömningen att flertalet huvudmän både ”förlorar” och ”vinner” tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård och att det därför blir ett ”nollsummespel” mellan köpar- och säljarlandstingen. En konsekvens av en ökad koncentration är emellertid att fler landsting kommer behöva köpa viss högspecialiserad vård och förlorar därmed en del av kostnadskontrollen. Precis som vi pekat på tidigare i betänkandet är det därför angeläget att nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården följs av en nationell samordning av priserna för den högspecialiserade vården. Transparens och samsyn är viktigt för att undvika monopolställning för de nationella enheter som bedriver högspecialiserad vård. Inledningsvis kan processen med att experter deltar i sakkunniggrupper och landstingen ansöker om att bedriva viss högspecialiserad vård komma att belasta huvudmännen administrativt. Detta är dock övergående då inventering och utredning samt beslut fattas om vad som är nationell högspecialiserad vård och var den ska bedrivas i landet. ersätta de sakkunniga för förlorad arbetsinkomst, resor och dylikt. Kostnader kan dock uppstå för landstingen när experter deltar i sakkunniggruppernas arbete och eventuellt behöver ersättas på hemmakliniken. Experter används även inom andra processer såsom nationella riktlinjer. Det är därför angeläget att gruppernas arbeten koordineras och att en prioritering görs. är ett litet land och det finns bara ett begränsat antal experter som också behövs i det kliniska arbetet. Vi föreslår även att tillstånden inte ska vara tidsbestämda och utvärderas som det görs inom rikssjukvården. Detta borde minska den administrativa belastningen för ansvariga huvudmän i förhållande till dagens system med rikssjukvård där tillstånd måste sökas . Våra statistiska beräkningar visar att i förlängningen leder en ökad koncentration av den högspecialiserade vården till att patienterna lever , får färre komplikationer och bättre livskvalitet. Vår analys visar troligen bara toppen av ett . De besparingar som görs om man undviker komplikationer och onödigt långa vårdtider kommer vida att överstiga temporära kostnader för landstingen. Ekonomiska konsekvenser för staten Våra förslag om en ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården medför något ökade kostnader för staten genom ansvar för den nya processen. Vi föreslår att blir ansvarig för hela processen från tillsättandet av sakkunniggrupper till uppföljning av den koncentrerade vården. fick vid införandet av rikssjukvården de två inledande åren 7,5 respektive för verksamheten. Årsbudgeten för rikssjukvårdsverksamheten vid har dock varierat beroende på omfattningen i verksamheten. Våra förslag om en ny process för nivåstrukturering av den högspecialiserade vården innebär en kraftig ambitionshöjning vad gäller både hastighet och omfattning, jämfört med rikssjukvården och den nationella nivåstruktureringen av cancer. förmåga att ta fram en effektiv arbetsprocess och styra arbetet blir avgörande för resultatet. Sakkunniggrupperna med professions- och patient- företrädare får också en nyckelroll i arbetet eftersom den inledande inventeringen och besluten om vad som är högspecialiserad vård blir viktig för det fortsatta arbetet. Vi ser det därför som angeläget att förändringsprocessen påbörjas efter att våra förslag har remitterats, där bör få i uppdrag av regeringen att ta fram en ny arbetsprocess för styrningen av den högspecialiserade vården och testa den i en pilot samt påbörja utfasningen av befintliga processer för rikssjukvården. Genom en utfasning av rikssjukvården kan dessa resurser överföras till myndighetens nya uppdrag om den högspecialiserade vården. ligger budgeten för rikssjukvården på cirka 10– . Vi bedömer att denna inledande fas skulle behöva pågå under cirka 1,5 års tid och rymmas inom befintlig budget för rikssjukvården. Med ny lagstiftning på plats kan gå från pilot till fullskalig verksamhet. Vi föreslår en gradvis uppskalning med tillsättandet av cirka hälften av sakkunniggrupperna första året och resten av grupperna året därpå. Anledningen till detta är att i möjligaste mån försöka minimera belastningen på både landets experter och patientföreträdare samt på . I detta skede behöver även antalet utredare på förstärkas. Den medicinska kompetensen bland utredarna bedömer vi som särskilt viktig för att myndigheten ska kunna samordna och driva processen på ett självständigt sätt. Det är svårt att bedöma exakt hur många utredare myndigheten behöver , varför det inte heller går att sätta en exakt prislapp på den nya arbetsprocessen. Men som ett exempel och referens till dagens kostnader för rikssjukvården bedömer vi att borde komma långt med cirka 12–15 utredare. Inklusive kostnader för cirka 10 sakkunniggrupper i taget, uppgår detta till omkring 15–beroende på antalet sakkunniggrupper och antalet sakkunniga i respektive grupp. Det ska här tilläggas att sakkunniggrupperna ska arbeta under en mycket begränsad tid. När väl har fattat beslut om vilken hälso- och sjukvård som ska koncentreras och vård har fattat beslut om vilka vårdgivare som ska få bedriva nationell högspecialiserad vård, går myndigheten in i en mer förvaltande fas där uppföljning och dialog är central. Satt i relation till dagens rikssjukvård med en årlig budget på cirka 10–då det producerats som flest utredningar och underlag till , förväntas våra förslag leda till en dramatisk produktivitetsökning till en begränsad kostnadsökning för staten. Arbetet med kunskapsstyrning är en av kärnuppgifter. Nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården bör ses som en central del i detta arbete. För att säkerställa att den nya beslutsprocessen får tillräckliga resurser och full effekt, kan det finnas anledning att se över prioriteringen mellan myndighetens olika uppdrag och insatser inom kunskapsstyrningen. Även om det finns resurser att omfördela till arbetet från dagens rikssjukvård och övrig kunskapsstyrning på myndigheten, bedömer vi att det även kommer behövas nya resurser till . Särskilt då myndigheten befinner sig i ett pressat ekonomiskt läge med stora sparkrav. Inspektionen för vård och omsorg För Inspektionen för vård och omsorg () bedömer vi att våra förslag inte kommer medföra några ökade kostnader. Följsamheten har varit god inom dagens rikssjukvård, varför vi inte förslår några särskilda sanktionsmöjligheter för . Myndigheten kan därför enbart påtala eventuellt dålig följsamhet till regelverket, vilket vi inte bedömer kräver några extra resurser. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys Vårt förslag om att Myndigheten för vård- och omsorgsanalys bör få i uppdrag att noga följa reformens genomförande ur ett patient- och samhällsperspektiv innebär ökade kostnader för myndigheten. Ett sådant uppdrag bedömer utredningen kan medföra kostnader på 1–. 17.4Konsekvenser för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet Utredningens bedömning: Förslagen om ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården kan få regionalpolitiska konsekvenser. En ökad koncentration innebär att den högspecialiserade vården kommer bedrivas på ett färre antal vårdenheter än . Vi bedömer därför att våra förslag om en ny beslutsprocess för att nivåstrukturera den högspecialiserade vården kan få konsekvenser för både sysselsättingen och offentlig service i olika delar av landet. Detta påverkar både patienterna som bor i närområdet och personalen på det lokala sjukhuset. Tillgången till den högspecialiserade vården lokalt begränsas något vid en koncentration av den högspecialiserade vården, dock inte tillgången totalt i landet. Detta kan medföra att patienterna måste resa inom eller utanför sitt hemlandsting för att få tillgång till exempelvis viss diagnostik eller behandling. Övrig vård som exempelvis rehabilitering och annan eftervård och omvårdnad ska kunna utföras lokalt så nära hemmet som möjligt, om den inte är av mycket specialiserad karaktär. Med hjälp av telemedicinska verktyg kan både diagnostik och behandling genomföras i realtid under ledning av eller bistånd från specialister utan att patienten behöver resa till kliniken där specialisterna har sin tjänst. För hälso- och sjukvårdspersonalen bedömer vi att effekten av koncentrationen av den högspecialiserade vården blir en ökad rörlighet mellan sjukhusen. De mindre sjukhusen kommer ännu mer behöva fokusera på att säkerställa remitteringskompetensen och möjligheten att tillhandahålla rehabilitering och annan eftervård. Även om vissa högspecialiserade åtgärder inte erbjuds och utförs lokalt, behöver patienterna kunna identifieras och remitteras till någon av de regionala eller nationella specialistenheterna, men sedan kunna ges eftervård och omvårdnad lokalt nära hemmet när patienten är åter. Utöver en ökad rörlighet på arbetsmarknaden för hälso- och sjukvårdspersonal, är det dock svårt för utredningen att uttala sig om en ökad koncentration påverkar antalet tjänster på sjukhusen runt om i landet. Sammanfattningsvis gör vi dock bedömningen att hälso- och sjukvårdens främsta uppgift är att ge hälso- och sjukvård till patienterna, inte att skapa arbetstillfällen på bekostnad av vårdens kvalitet. Ut- redningen har patienterna i fokus och därmed en god hälso- och sjukvård som främsta prioritet. Utredningens bedömning: Utredningens förslag får positiva konsekvenser för patienternas hälsa och livskvalitet. Precis som vi redogör för inledningsvis i betänkandet, har patienternas hälsa och livskvalitet varit vår drivkraft och utgångspunkt för vårt utredningsarbete och våra förslag. Svensk hälso- och sjukvård håller mycket hög kvalitet i internationella jämförelser. Det finns dock stora kvalitets- och resultatskillnader inom de flesta sjukdomsområden, vilket i slutänden drabbar patienterna med ökad risk för komplikationer och onödigt lidande och i värsta fall en förtidig bortgång. Hälso- och sjuvården är till för patienterna och det är viktigt att ha med sig i diskussionen om nivåstrukturering. Vi anser att ett tungt vägande skäl för att genomföra våra förslag är sambandet mellan sjukhusvolym och dödlighet och komplikationer i såväl den vetenskapliga litteraturen som i våra egna analyser. Som vi tidigare redovisat skulle åtminstone 500 dödsfall efter operation kunna undvikas om svenska sjukhus skulle göra minst 100 åtgärder av en viss typ . Dessa beräkningar är sannolikt en kraftig underskattning av vinsterna för patienterna eftersom riskerna för komplikationer inte är medräknande, liksom att riskerna för patienterna att avlida även är större om vården inte koncentreras. Vi bejakar patienternas behov av närhet och tillgänglighet för att hantera sin sjukdom eller skada i det tidiga skedet, bl.a. vad gäller diagnostisering och eventuell remittering till en nationell enhet för vidare behandling. Men också senare vid uppföljning, rehabilitering och omvårdnad. Vården får inte bli ”ansiktslös” för de patienter som behöver insatser från flera olika vårdgivare, bl.a. högspecialiserad vård. Helhetsansvaret inom svensk hälso- och sjukvård är en bristvara. Vi anser dock inte att det finns ett motsatsförhållande mellan att nivåstrukturera den högspecialiserade vården med fler nationella och regionala enheter och att samordna vårdkedjan där så mycket som möjligt av vården ges lokalt nära hemmet. Nivåstruktureringen i sig behöver alltså inte innebära sämre kontinuitet, snarare tvärt om. Den genomlysning av samtliga sjukdomsgrupper som vi föreslår att patient- och professionsföreträdare ska göra inledningsvis, skapar förutsättningar för ett helhetsperspektiv med just patienten i centrum. En viktig del i sakkunniggruppernas arbete är att beskriva en optimal handläggningsgång från diagnostik och behandling till uppföljning, rehabilitering och omvårdnad. Processbeskrivningen skapar förutsättningar för att identifiera var i processen de högspecialiserade momenten finns och underlagen kan användas i ett senare skede för att bl.a. ta fram vårdprogram och standardiserade vårdförlopp. Ett tungt vägande skäl för vårt uppdrag är att öka jämlikheten i befolkningens tillgång till en högspecialiserad vård av hög kvalitet. Tillgången till den högspecialiserade vården ska vara densamma, oberoende om patienten bor nära eller långt ifrån den nationella specialistenheten och har goda eller inga förkunskaper om var den bästa vården utförs i landet. Nationella väntelistor, likvärdig hantering av resekostnader för patienter och deras anhöriga, patienthotell och nationella prisöverenskommelser samt öppen redovisning av information om var vården bedrivs, information om patientvolymer och kvalitetsmått och uppföljning av remissflöden är verktyg som vi bedömer kan motverka en ojämlik tillgång till den högspecialiserade vården och stärka både patienter och anhöriga genom bättre insyn och nationell samordning. Utredningens bedömning: En ökad koncentration av den regionala högspecialiserade vården kan få konsekvenser för akutsjukvården. En ökad koncentration av den regionala högspecialiserade vården får sannolikt i vissa fall konsekvenser för akutuppdraget. När enskilda sjukhus som en konsekvens av nivåstruktureringen av främst den regionala högspecialiserade vården inte längre utför vissa behand- lingar, förlorar sjukhuset denna kompetens. Beroende på i vilken omfattning det lokala sjukhusets vårdutbud ändras, påverkas också dess förmåga att behandla de akuta patienter som kommer till dess akutmottagning. Vi anser att det är viktigt att den högspecialiserade vården organiseras så att även akutuppdraget av. Internationella studier visar även att det finns ett positivt samband mellan höga patientvolymer och antalet patienter som överlever ett akut omhändertagande och behandling. Detta stödjer tesen att ett tillräckligt patientunderlag är av vikt även för akutsjukvården. Om ingen hänsyn tas till akutuppdraget vid nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården, blir det svårt att säkra akutuppdraget och detta blir i sig ett hinder för en ökad koncentration av den regionala högspecialiserade vården. Vi gör därför bedömningen at akutuppdraget måste inkluderas i arbetet med att nivåstrukturera den högspecialiserade vården. Sakkunniggrupperna ska i sin inledande inventering av den högspecialiserade vården beskriva vilka konsekvenser koncentrationen av en viss vård får för akutuppdraget. Som vi föreslår i kapitel 15, bör även en särskild utredning om akutsjukvården och dess behov av strukturförändringar tillsättas skyndsamt. Om inget görs riskerar nödvändiga strukturförändringar av både den planerade högspecialiserade vården och akutsjukvården att fördröjas, vilket främst drabbar patienternas hälsa men även samhällsekonomin i stort. Det är dock viktigt att poängtera att en koncentration av vården kan ske på olika sätt. Ett sätt är att mindre sjukhus begränsar sitt uppdrag, men att de i stället får större ansvar för att bedriva viss vård med högre volymer och bättre kvalitet som följd. 17.7Konsekvenser för forskning, utbildning och kompetensutveckling Utredningens bedömning: Förslagen medför i huvudsak positiva konsekvenser för forskning, utbildning och kompetensutveckling. Vår bedömning är att såväl forskning som utbildning och kompetensutveckling gynnas av att patientvolymerna för högspecialiserad vård ökar genom koncentration. Det blir t.ex. lättare att hitta patienter till forskningsstudier och utbildning gynnas av att volymerna ökar, dvs. träning ger färdighet. När det gäller utbildning kan dock koncentrationen av hälso- och sjukvården bl.a. komma att påverka den enskilde specialistläkarens utbildning, då denna kan behöva flytta på sig för att uppnå de mål som krävs för att få specialistkompetens. Det är och kommer vara en särskild utmaning att rekrytera, behålla och utbilda personal inom den högspecialiserade vården. Dels utifrån att den kommer att bli allt mer specialiserad och tillhandahållas på ett begränsat antal platser i landet och dels därför att antalet individer med nödvändig kompetens kommer att vara begränsad. Det är därför viktigt att den högspecialiserade vården ligger nära kopplad till annan specialiserad verksamhet inom samma sjukdomsområde så att det kan ske ett visst personalutbyte. Avgörande för att en ökad koncentration av den högspecialiserade vården ska fungera är att säkerställa den regionala kompetensförsörjningen så som remitteringskompetensen samt möjligheten att tillhandahålla rehabilitering och omvårdnad på läns- och länsdelssjukhusen. Även om viss högspecialiserad vård inte erbjuds lokalt, behöver patienterna kunna identifieras och remitteras till någon av de regionala eller nationella enheterna för vård och behandling, men sedan kunna ges eftervård/omvårdnad lokalt nära hemmet. Mot bakgrund av att nivåstrukturering och koncentration kommer påverka förutsättningarna att bedriva forskning, utbildning och kompetensutveckling, anser utredningen att alla beslut om koncentration även bör inkludera konsekvensbeskrivningar och åtgärdsplaner för att en aktiv forskning och goda utbildningsförutsättningar skapas. 17.8Jämställdhet mellan kvinnor och män och effekterna för små företag Utredningens bedömning: Förslagen medför inga konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män. Förslagen medför likaså inte några nämnvärda konsekvenser för små företag. Vi gör bedömningen att våra förslag inte får några konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män. Våra förslag syftar till att förbättra den högspecialiserade vården för alla patienter, oberoende av kön. Slutligen bedömer utredningen att förslagen inte heller får några nämnvärda konsekvenser för små företag att verka inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Precis som kommer privata vårdgivare som har avtal med ansvarigt landsting att kunna bedriva högspecialiserad vård. 18.1Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Rubriken närmast före 9 a § ändras genom att begreppet rikssjukvård ersätts av begreppet högspecialiserad vård. Högspecialiserad vård är komplex eller sällan förekommande hälso- och sjukvård som bedrivs av landsting och som kräver en viss volym och multidisciplinär kompetens, samt i förekommande fall stora investeringar eller höga kostnader för att kvalitet, patientsäkerhet och kunskapsutveckling ska kunna upprätthållas och ett effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser uppnås. Högspecialiserad vård indelas i nationell respektive regional högspecialiserad vård. Nationell högspecialiserad vård ska bedrivas nationellt men inte i varje sjukvårdsregion. Regional högspecialiserad vård ska bedrivas i varje sjukvårdsregion men på ett begränsat antal enheter. Den myndighet som regeringen bestämmer får besluta om vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra nationell högspecialiserad vård och på hur många enheter sådan vård ska bedrivas. Paragrafen behandlas i kapitel 12, 13.1. Begreppet rikssjukvård tas bort och ersätts av begreppet ”högspecialiserad vård”. Med ”hälso- och sjukvård som bedrivs av landsting” avses offentligt finansierad sjukvård där har finansierings- och ledningsansvar, oavsett om bedriver verksam- heten i egen regi eller genom en privat utförare. Det innebär inte någon förändring mot nuvarande regelverk. Högspecialiserad vård kan bedrivas av ett eller flera landsting. I 9 § hälso- och sjukvårdslagen finns bestämmelser om att landsting ska samverka i regioner avseende den hälso- och sjukvård som berör flera landsting. Regeringen har i förordning (1982:777) om rikets indelning i regioner för hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommuner angivit vilka landsting som ingår i respektive sjukvårdsregion. Gemensamt för den högspecialiserade vården är att den avser komplex eller sällan förekommande hälso- och sjukvård som behöver koncentreras. Genom en koncentration ökar förutsättningarna för att förbättra kvaliteten, patientsäkerheten och kunskapsutvecklingen inom området som ett mer effektivt utnyttande av hälso- och sjukvårdens resurser uppnås. Kriterierna volym och multidisciplinär kompetens bör alltid vara uppfyllda för att vården ska betraktas som högspecialiserad. Därutöver kan det i vissa fall vara så att vården kräver stora investeringar eller medför höga kostnader och i dessa fall kan det vara ytterligare ett skäl som gör att vården bör koncentreras och betraktas som högspecialiserad vård. Ett riktmärke för volymen bör vara att varje enhet ska göra minst inom intervallet 50–100 åtgärder och varje behandlare eller team ska göra minst 30 åtgärder för att uppnå acceptabel vårdkvalitet. Beroende på sjukdomens förekomst, befolkningsstruktur etc. kan dessa riktmärken behöva revideras om specifika förutsättningar så kräver. Med begreppet multidisciplinär kompetens avses vårdpersonal med olika professioner och olika specialistkompetenser inom en specifik profession. Högspecialiserad vård kan vara av nationell respektive regional karaktär. Nationell högspecialiserad vård är sådan vård som ska bedrivas nationellt men inte i varje sjukvårdsregion. Regional högspecialiserad vård är vård som ska bedrivas i varje sjukvårdsregion men på ett begränsat antal enheter. Den myndighet som regeringen bestämmer beslutar, utifrån underlag som tagits fram av sakkunniggrupper, vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra nationell högspecialiserad vård. Myndighetens beslut ska också ange på hur många enheter den aktuella vården ska bedrivas. Med begreppet ”enheter” avses vårdenheter eller så kallade Begreppet enheter används även i 9 a § i dess äldre lydelse och ingen ändring av begreppet är avsedd. Utredningen föreslår en förordning om högspecialiserad vård. I denna anges att det är som fattar beslut som avses i 9 a och 9 b §§ hälso- och sjukvårdslagen. I den föreslagna förordning framgår att myndigheten också ska lämna rekommendationer till landstingen avseende vilken vård som utgör regional högspecialiserad vård och som bör utföras på ett begränsat antal enheter. Rekommendationerna ligger sedan till grund för sjukvårdsregionernas bedömningar av på hur många enheter i respektive sjukvårdsregion som den regionala högspecialiserade vården bör bedrivas. Det tidigare kravet på att verksamheten ska samordnas till enheter där en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas ersätts av att koncentration ska ske för att ett effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser ska uppnås. Avsikten med det är att verksamheterna dit vården samordnas bör vara effektiva ur flera avseenden bl.a. genom högre vårdkvalitet, stärkta förutsättningar för forskning och kunskapsutveckling och även mer effektiv användning av både personal, utrustning och lokaler. För att få bedriva nationell högspecialiserad vård krävs det tillstånd. Tillståndet ska vara förenat med villkor. Den myndighet som regeringen bestämmer får, efter ansökan från landsting som avser att bedriva nationell högspecialiserad vård, besluta om tillstånd och villkor. Myndigheten får återkalla ett tillstånd om villkoren för tillståndet inte är uppfyllda eller om förutsättningarna för tillståndet har ändrats. Tillstånd kan också återkallas på begäran av tillståndshavaren. Myndighetens beslut i ärenden om nationell högspecialiserad vård enligt denna lag får inte överklagas. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela ytterligare förskrifter om nationell högspecialiserad vård, tillstånd och villkor för att bedriva sådan vård samt om återkallande av sådant tillstånd. I paragrafen byts ordet rikssjukvård ut mot begreppet nationell högspecialiserad vård. Paragrafen omfattar inte regional högspecialiserad vård. De underlag som sakkunniggrupperna har tagit fram avseende regional högspecialiserad vård överlämnas i stället från den myndighet som regeringen bestämmer som rekommendationer till landstingen i sjukvårdsregionerna. Landstingen ansvarar sedan för att omsätta dessa rekommendationer till koncentration på regional nivå. Av andra stycket framgår att det är landsting som ska ansöka hos den myndighet regeringen bestämmer (dvs.