sou · H4B337 · 2016-05-27 00:00:00 — I praktiken innebär alltså regleringen i 12 kap. 1 § FAL att för- säkringsbolaget har ett starkt eget intresse av att ta reda på de upp- lysningar om den försäkringssökande som bolaget anser har bety- delse för prövningen av försäkringsökan. Bestämmelsen innebär däremot inget krav på bolaget att utreda hälsotillståndet hos den försäkringssökande. Vi menar att ett sådant krav i stället följer av kontraheringsplikten enligt 11 kap. 1 §, eftersom en individuell be- dömning förutsätter att varje försäkringssökande bedöms utifrån de förhållanden som är specifika för just den personen. Försäkringsbolaget ska klargöra lämnade uppgifter aktivt ta reda på individualiserande hälsofaktorer av betydelse Utredningsansvaret innebär till att börja med att försäkringsbolaget har en skyldighet att i möjligaste mån klargöra lämnade uppgifter. Ett försäkringsbolag får alltså inte neka någon en sökt person- försäkring baserat på vaga eller oklara uppgifter som den försäk- ringssökande har angett i ansökan angående sitt hälsotillstånd. Utredningsansvaret innebär vidare att försäkringsbolaget har en skyldighet att aktivt ta reda på de faktorer som är individualiserande Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken? för den försäkringssökandes hälsa och som kan ha betydelse för den försäkringstekniska bedömningen av ansökan. Genom hälsodeklarationer och andra frågeformulär ska alltså ett försäkringsbolag se till att den försäkringssökande uppmanas att lämna så pass preciserade uppgifter om sin hälsa, att bolaget antingen kan bedöma ansökan på grundval av de uppgifter som lämnas, eller kan avgöra vilka ytterligare hälsouppgifter som behövs för pröv- ningen. Hur långtgående utredningsansvaret är – dvs. hur mycket infor- mation bolaget behöver ta reda på om hälsotillståndet hos en viss försäkringssökande – varierar beroende på den enskilde sökandens hälsotillstånd och den sökta försäkringens innehåll och utform- ning. Grundläggande är att försäkringsbolaget ska ta reda på så pass mycket information om den försäkringssökandes hälsa som behövs för att bolaget ska kunna grunda sitt beslut på den medicinska veten- skap och beprövade erfarenhet som finns på området. Att utredningsansvaret är begränsat till sådana hälsouppgifter som kan påverka bedömningen av ansökan, medför vidare att bola- get får avbryta utredningen om det under ansökningsförfarandet kommer fram någon omständighet som innebär att det är helt ute- slutet att försäkring kommer att kunna beviljas. Försäkringsbolagen beviljar exempelvis i regel inte en sådan personförsäkring som ger ersättning vid nedsatt arbetsförmåga till följd av sjukdom eller olycksfall till någon vars arbetsförmåga är helt eller delvis nedsatt redan vid ansökningstillfället. I sådant fall har försäkringsfall redan inträffat. Om det genom inhämtade uppgifter klart framgår att den försäkringssökande redan har en helt eller delvis nedsatt arbets- förmåga, behöver försäkringsbolaget därför inte gå vidare och ta reda på ytterligare uppgifter om hälsotillståndet. Utredningsansvaret är alltså i dessa fall uppfyllt genom att försäkringsbolaget har hämtat in information som visar att arbetsförmågan är nedsatt. Den ned- satta arbetsförmågan kan visa sig genom att personen i fråga är sjuk- skriven, men kan också framgå på annat sätt. Här ska också noteras att ett försäkringsbolag inte helt kan gar- dera sig mot att det kan finns uppgifter om den försäkringssökandes hälsa som bolaget inte får reda på, trots en gedigen utredning. Det viktiga är att försäkringsbolaget till att börja med uppmanar den försäkringssökande att lämna relevanta uppgifter, och att bolaget sedan, om lämnade uppgifter indikerar att det finns ytterligare hälso- Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken? uppgifter som kan påverka bedömningen, även aktivt försöker ta reda på dessa. Om den försäkringssökande, trots upprepade upp- maningar från försäkringsbolaget, ändå inte kompletterar med efter- frågade hälsouppgifter, måste bolaget anses ha uppfyllt sitt utred- ningsansvar (jfr prop. 2003/04 s. 150 och 498). Försäkringsmedicinska riktlinjer ska utformas och tillämpas som hjälpmedel för individuella bedömningar Som redan har framgått ovan (se kapitel 7), använder försäkrings- bolagen i regel s.k. försäkringsmedicinska riktlinjer till stöd för sina riskbedömningar när det gäller personförsäkringar. Försäkrings- medicinska riktlinjer bygger på bl.a. medicinsk forskning och offent- lig statistik samt bolagets egna kunskaper om hälsorisker vid olika sjukdomar och tillstånd. Riktlinjerna ger vägledning för hur olika slags sjukdomar och tillstånd ska riskbedömas. Det kan handla om riskbedömningsriktlinjer som har utvecklats av bolagen själva, eller av något återförsäkringsbolag.3 En fråga som vi menar måste analyseras i det här sammanhanget är hur användningen av försäkringsmedicinska riktlinjer går ihop med kravet på individuella bedömningar av ansökningar om person- försäkring, och det därmed sammanhängande utredningsansvaret för försäkringsbolagen. Vi konstaterar att användningen av försäkringsmedicinska rikt- linjer som en del av beslutsunderlaget vid riskbedömningar är grund- läggande och godtagen försäkringsteknik, och att användningen i sig därför inte kan anses strida mot kontraheringsplikten. Däremot måste kontraheringsplikten innebära att både innehållet i de försäk- ringsmedicinska riktlinjerna och tillämpningen av dessa, måste vara anpassat till kravet på en individuell bedömning. Detta innebär i praktiken att de försäkringsmedicinska riktlinjer som används måste vara konstruerade, och tillämpas så, att de förutsätter att försäk- ringsbolagen ska fullgöra sitt utredningsansvar, och ta reda på de hälsouppgifter som kan påverka prövningen av ansökan. 3 Som kommer att utvecklas närmare i kapitel 14 är det alltid försäkringsbolaget som har ansvar för att leva upp till kontraheringsplikten, även om bolaget använder försäkrings- medicinska riktlinjer från ett återförsäkringsbolag. Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken? erna ska på så sätt utgöra ett hjälpmedel för de individuella bedöm- ningar som måste göras i varje enskilt fall. Så länge försäkringsmedicinska riktlinjer utformas och tillämpas så att de ger stöd åt individuella bedömningar, är alltså använd- ningen av riktlinjer som en del av beslutsunderlaget vid riskbedöm- ningar ingenting som i sig kommer i konflikt med kontraherings- plikten. En synpunkt som försäkringsbolagen har framhållit, och som utredningen instämmer i, är också att försäkringsmedicinska riktlinjer som i tillräcklig utsträckning främjar individuella bedöm- ningar överlag minskar risken för godtycklighet i bedömningarna. Användningen av försäkringsmedicinska riktlinjer som rekom- menderar vissa beslut på alltför schablonmässiga grunder kan där- emot leda till en hantering av ansökningar som strider mot tanken bakom kontraheringsplikten (i kapitel 14 nedan ger vi exempel på sådana situationer). Integritetsskyddet angående inhämtande av hälsouppgifter hindrar inte fullgörande av utredningsansvaret Som redan har framgått (se kapitel 7) innebär regleringen i 11 kap. 1 a § FAL att försäkringsbolaget bara får begära samtycke för att hämta in uppgifter om den försäkringssökandes hälsotillstånd från andra, exempelvis från hälso- och sjukvården, om det är nödvändigt för prövningen av försäkringsansökan. Innebörden av och bak- grunden till den bestämmelsen behandlas mer utförligt i kapitel 15 nedan. Här är det viktigt att framhålla att bestämmelsen inte utgör något hinder mot att försäkringsbolagen fullgör det utrednings- ansvar som följer av kontraheringsplikten, eftersom hälsouppgifter som har betydelse för bedömningen av om en ansökan kan beviljas eller inte, måste anses vara nödvändiga för prövningen. Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken? 12.5Vad är en försäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmänheten? 12.5.1Begränsning av kontraheringspliktens tillämpningsområde Kontraheringsplikten har den begränsningen att den bara gäller för en sådan personförsäkring som bolaget normalt tillhandahåller all- mänheten. Vad som ska anses ingå i försäkringsbolagets normala tillhanda- hållande är alltså avgörande för vad som ska omfattas av kontrahe- ringsplikten, och ytterst vad som ska ingå i en domstolsprövning vid en tvist rörande pliktens tillämpning (se 16 kap. 7 FAL). Som har nämnts tidigare (se kapitel 3), kan en domstol på yrkande av den som har nekats att teckna eller förnya en personförsäkring, för- klara att denne har rätt att teckna försäkringen om bolaget har nekat försäkring i strid mot kontraheringsplikten.4 Klart är att kontraheringsplikten innebär att en domstol, på sökan- dens begäran, skulle kunna bestämma att ett försäkringsbolag som avslagit en ansökan om en personförsäkring, ska bevilja försäk- ringen till normala villkor (dvs. de allmänna villkor som vanligen gäller för försäkringen) om domstolen anser att bolaget inte haft särskilda skäl att neka försäkring till sådana villkor. En fråga som utredningen därutöver har ställt sig är om en dom- stol, på yrkande av en försäkringssökande, skulle kunna bestämma att ett försäkringsbolag ska teckna en personförsäkring mot en förhöjd premie eller med något särskilt undantag, även om bolaget inte brukar använda sig av sådana försäkringsvillkor för försäkringen i fråga i liknande fall. Frågan har aktualiserats mot bakgrund av att regeringen i motiven till regleringen rörande kontraheringsplikten, uttalade att bolagen i svårförsäkrade fall i första hand skulle anpassa premien och andra villkor och bara i sista hand – när det inte gick att meddela en försäkring alls – kunde vägra någon en försäkring helt och hållet (prop. 2003/04:150 s. 249 f.). 4 Ramarna för en domstolsprövning av kontraheringsplikten är givetvis i ett enskilt fall ytterst beroende av hur parterana väljer att föra sin talan, dvs. vilka yrkanden som framställs i processen. Bestämmelsen om domstolsprocessen finns i (1942:740) regler om processen i tvistemål. Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken? I det följande redogör vi först för hur det ser ut på personför- säkringsmarknaden när det gäller användningen av särskilda för- säkringsvillkor, och varför det ser ut som det gör. Därefter redo- visar vi vår syn på vad som ska anses utgöra en sådan försäkring som ett bolag normalt tillhandahåller allmänheten, dvs. hur tillämpnings- området för kontraheringsplikten ska avgränsas i praktiken. 12.5.2Användningen av särskilda villkor på marknaden Utredningen har vid sin kartläggning kunnat konstatera att det varierar mellan försäkringsbolagen på marknaden vilka slags sär- skilda försäkringsvillkor, dvs. premieförhöjningar och undantags- klausuler av olika slag, som används. Ett och samma försäkrings- bolag tillämpar i regel också olika slags särskilda villkor för olika typer av personförsäkringsprodukter och även för en och samma försäkring, beroende på vilken slags sjukdom eller ohälsa det rör. I kapitel 13 nedan, redogör vi utförligt för våra iakttagelser när det gäller försäkringsbolagens användning av premieförhöjningar och undantagsklausuler i individuella försäkringsavtal. Här nämner vi bara några exempel för att illustrera hur användningen mer allmänt ser ut på marknaden. Till att börja med ska det nämnas att inget försäkringsbolag på marknaden använder sig av premieförhöjningar i individuella avtal om barnförsäkring. På barnförsäkringssidan finns det också exem- pel på försäkringsbolag som inte heller använder sig av undantags- klausuler i individuella försäkringsavtal. Det innebär att en ansökan om barnförsäkring hos ett sådant bolag bara kan bedömas på två sätt efter genomförd riskbedömning – antingen beviljas försäkringen till normala villkor (med de inskränkningar och begränsningar som gäller enligt dessa) eller så avslås ansökan helt (ofta med erbjudande om en annan typ av barnförsäkring). Här kan noteras att utredningens kartläggning visar att ett för- säkringsbolag som varken använder sig av premieförhöjningar eller undantagsklausuler vid barnförsäkring, inte avslår fler försäkrings- ansökningar än bolag som arbetar med undantagsklausuler i sin barnförsäkring (dvs. i vissa fall beviljar försäkring med någon viss inskränkning, om försäkring inte kan beviljas till normala villkor). Förhållandet är snarare det omvända. Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken? att en beviljad försäkring självfallet inte är någon garanti för att försäkringsskydd verkligen föreligger vid ett eventuellt skadefall, eftersom rätten till försäkringsskydd kan falla bort av olika skäl. Försäkring gäller exempelvis aldrig för en händelse som har in- träffat innan försäkringen tecknades. Rätten till försäkringsersätt- ning kan också begränsas eller falla bort om den försäkringssökande inte har angett korrekta uppgifter i samband med ansökan. Det är normalt först vid skaderegleringen som försäkringsbolaget tar ställ- ning till om försäkringsersättning ska betalas ut.5 Dessutom kan det finnas vissa innehållsmässiga skillnader mellan de olika barn- försäkringarna, som gör att bolagen kan vara riskbenägna i olika ut- sträckning (exempelvis innehåller inte alla barnförsäkringar en rätt till vidareförsäkring när barnförsäkringen löper ut). nämnda förhållanden gör att alltför långtgående slutsatser inte kan dras ut- ifrån avslagsstatistik. Vi kan bara konstatera att de barnförsäkrings- produkter som finns på marknaden, där varken premieförhöjningar eller undantagsklausuler används i individuella försäkringsavtal, inte föranleder fler avslag än andra barnförsäkringar där undantags- klausuler förekommer. När det gäller premieförhöjningar i allmänhet, ska det också noteras att de försäkringsbolag som använder sig av premieförhöj- ningar vid vuxenförsäkring, i regel bara gör det vid vissa hälsotill- stånd. Vilka slags risker som kan försäkras mot en premieförhöj- ning, och vilka premienivåer som då tillämpas, framgår normalt i de försäkringsmedicinska riktlinjer som bolaget använder vid risk- bedömningen. Diabetes är ett typiskt exempel på en sjukdom som hos de flesta försäkringsbolag försäkras mot en premieförhöjning, som kan vara olika hög hos olika bolag och beroende på förhållan- dena i det enskilda fallet. Ett annat exempel är att personer med högt () normalt också beviljas försäkring mot en förhöjd premie. Däremot finns det inget bolag som ger en heltäckande försäkring till exempelvis personer med psykisk ohälsa eller neuropsykiatriska sjukdomar mot en förhöjd premie. I dessa fall gäller i stället hos de flesta försäkringsbolag att försäk- ring i vissa fall kan beviljas med någon slags undantagsklausul. 5 Se dock 12 kap. 3 §, FAL angående bolagets rätt till uppsägning i ett tidigare skede om upp- lysningsplikten har åsidosatts. Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken? bolaget bedömer att det inte är möjligt att bevilja försäkring med en undantagsklausul vid sådana hälsotillstånd, avslås vanligen ansökan. I det här sammanhanget är det också viktigt att nämna att ett försäkringsbolag i regel gör beräkningar när det gäller hur stor risk- ökning som över huvud taget kan försäkras mot en förhöjd premie. Var den gränsen går varierar mellan försäkringsbolagen, och även inom ett försäkringsbolag beroende på vilken försäkringsprodukt det handlar om. Hur höga riskökningar som eventuellt kan försäk- ras mot en premieförhöjning beror bl.a. på innehållet i den aktuella försäkringen och bolagets riskbenägenhet för försäkringsproduk- ten i fråga.6 Vilka premieförhöjningsnivåer som tillämpas i olika situationer skiljer sig därför mellan de försäkringsbolag som använ- der sig av premieförhöjningar i vissa fall. Även undantagsklausuler tillämpas i varierande utsträckning och på olika sätt. Inom varje försäkringsbolag finns i regel praxis när det gäller vilka slags risker som undantas genom klausuler, och hur undantagsklausuler i förekommande fall formuleras. Ett försäkrings- bolags praxis när det gäller användningen av undantagsklausuler följer i regel också av bolagets försäkringsmedicinska riktlinjer. Ett exempel på hur användningen av undantagsklausuler kan variera, är att det bara är vissa bolag som i vissa fall kan bevilja för- säkring med undantag för något eller några hela ersättningsmoment. Det handlar främst om att vissa försäkringsbolag i svårförsäkrade fall ibland beviljar försäkring utan skydd för ekonomisk invaliditet, dvs. det försäkringsmoment som ger ersättning vid arbetsoförmåga orsakad av sjukdom eller olycksfall.7 Andra bolag har inte delat upp sina försäkringsprodukter så att de kan undanta vissa hela ersätt- ningsmoment, utan beviljar bara försäkringar som innehåller alla de ersättningsmoment som normalt ingår i försäkringen (med eller utan andra särskilda förbehåll eller förhöjd premie). Om försäkring hos ett sådant bolag inte kan beviljas med alla ersättningsmoment, avslås ansökan helt. Som kommer att utvecklas vidare nedan (se avsnitt 13.2.5), kan det i vissa fall vara till fördel för en svårförsäk- 6Det är ovanligt att försäkringsbolagen beviljar försäkring mot en premieförhöjning till någon som bedöms representera en risk som är förhöjd med , jämfört med den försäkringssökande som beviljas försäkring till normala villkor. 7Detta gäller för såväl barnförsäkring som för kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna. Eftersom en ren sjukförsäkring för vuxna har som huvudsakligt syfte att ersätta eventuell framtida inkomstförlust på grund av arbetsoförmåga, görs däremot inte undantag för det ersättningsmomentet vid sådana försäkringar. Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken? rad person att få teckna en försäkring med undantag för försäk- ringsmomentet ekonomisk invaliditet, eftersom det kan möjliggöra att försäkring beviljas till normala villkor i övrigt. 12.5.3Varför varierar användningen av särskilda villkor? Praxis när det gäller användningen av särskilda försäkringsvillkor varierar alltså, både mellan försäkringsbolagen på marknaden, och inom bolagen för olika typer av försäkringar. Anledningen till det är att varje försäkringsbolag gör företagsekonomiska och affärs- mässiga överväganden samt försäkringsmässiga beräkningar när det gäller vilka slags risker som ska försäkras genom en viss försäk- ringsprodukt, hur höga risker som produkten tål och hur bolaget genom de försäkringsvillkor som erbjuds ska säkerställa att premie- intäkterna kommer att räcka till för att betala de förväntade skade- kostnaderna hos kollektivet. Genom villkoren för en viss försäk- ringsprodukt utformar sedan bolaget produkten i enlighet med de överväganden och beräkningar har gjorts. Försäkringsbolaget styr på så vis över riskerna för medlemmarna i kollektivet, både genom de allmänna försäkringsvillkoren, dvs. de villkor som bestämmer försäkringens normala omfattning, och genom de särskilda försäk- ringsvillkor som i förekommande fall används i individuella försäk- ringsavtal när försäkring inte kan beviljas till normala villkor. Förutom att försäkringsvillkoren används som ett verktyg för att styra över riskerna, finns det också ett konkurrensmässigt incita- ment för bolagen att differentiera sig i förhållande till varandra när det gäller försäkringsinnehåll och försäkringsvillkor för olika typer av personförsäkringsprodukter. 12.5.4Hur ska kontraheringspliktens tillämpningsområde avgränsas? Vi menar att det finns två möjliga tolkningar av vad det normala tillhandahållandet enligt 11 kap. 1 § FAL ska anses omfatta. Som redan har angetts ovan, är det bestämmelsen i den här delen som sätter ramen för vilka slags försäkringsvillkor som ska omfattas av en prövning, ytterst en domstolsprövning, vid en tvist om kontra- heringspliktens tillämpning i ett enskilt fall. Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken? En tolkning av bestämmelsen skulle kunna vara att ett försäk- ringsbolag alltid måste kunna visa att det har funnits särskilda skäl att neka försäkring mot en förhöjd premie eller med undantags- klausul i det enskilda fallet, även om sådana försäkringsvillkor inte ingår i bolagets normala utbud av villkor för försäkringen i fråga i lik- nande fall. En domstol skulle med en sådan tolkning ytterst kunna bestämma att ett försäkringsbolag ska teckna ett försäkringsavtal mot förhöjd premie eller med undantagsklausul i ett visst enskilt fall, även om sådana försäkringsvillkor inte används av bolaget för den aktuella försäkringen under liknande omständigheter. Reger- ingens ovan nämnda allmänna uttalande om att försäkringsbolagen i svårförsäkrade fall i första hand skulle anpassa premien och andra försäkringsvillkor, och bara i sista hand avslå ansökan helt, skulle kunna uppfattas som stöd för en sådan tolkning. Utredningen menar att andra uttalanden i lagförarbetena som specifikt gäller bedömningen av vad som är en försäkring som normalt till- handahålls allmänheten, ger klart stöd för en annan tolkning. Som kommer att utvecklas närmare i det följande, anser vi i stället att lagstiftningsmotiven ska förstås så att det är försäkringsbolagets normala utbud av försäkringsvillkor för försäkringen i fråga i liknande fall som sätter ramarna för kontraheringspliktens tillämpning. Det innebär att en domstol bara kan tvinga ett försäkringsbolag att bevilja försäkring mot en premieförhöjning eller med en undan- tagsklausul i ett enskilt fall, om sådana försäkringsvillkor brukar tillämpas av bolaget för försäkringsprodukten i fråga i liknande situationer. En sådan tolkning stämmer också bäst överens med de grundläggande förutsättningar som lagstiftningen bygger på, vilket också kommer att framgå närmare nedan. 12.5.5Grundläggande förutsättningar för lagstiftningen I författningskommentaren till bestämmelsen i 11 kap. 1 § FAL, angav regeringen att bedömningen av vad som ska anses vara en sådan personförsäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmän- heten i första hand skulle utgå från det aktuella försäkringsbolagets produktsortiment, allmänna försäkringsvillkor och praxis. Detta inne- bar enligt regeringen att ett försäkringsbolag inte behöver meddela försäkring mot risker eller objekt som inte ingår i dess vanliga Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken? Som exempel nämndes att ett bolag som inriktar sig på försäkring för helnyktra inte är tvunget att försäkra andra. I kravet att det ska vara fråga om en försäkring som försäkringsbolaget normalt tillhandahåller allmänheten låg enligt regeringen också att försäkringstagaren måste vara beredd att acceptera de försäkrings- villkor som försäkringsbolaget tillämpar för den aktuella typen av försäkring. Som exempel angavs att en försäkringssökande alltså inte har rätt att få försäkring utan ett visst undantag som bolaget normalt gör, oavsett vilken betydelse undantaget kan synas ha i det enskilda fallet. Detta gäller även om sökanden förklarar sig beredd att betala tilläggspremie för att slippa undantaget. Vidare angav regeringen att det naturligtvis är annorlunda om försäkringsbolaget normalt brukar täcka den undantagna risken mot en tilläggspremie, och att bolaget i sådana fall inte utan särskilda skäl kan vägra att göra det i förhållande till en enskild kund (se prop. 2003/04:150 s. 497 f.). Här ska det också noteras att regeringen i författningskom- mentaren angav att ett försäkringsbolag, om det finns särskilda skäl för det, har rätt att begära högre premie än normalt eller förse för- säkringen med förbehåll som inte görs för andra försäkringar av samma typ eller i sista hand helt vägra försäkring. I det samman- hanget angavs det alltså inte att det skulle handla om en förpliktelse för bolaget att i varje enskilt fall överväga att bevilja försäkring mot en premieförhöjning eller med en undantagsklausul, oavsett vilka villkor som normalt brukar tillämpas för försäkringen i motsvarande situationer (se prop. 2003/04:150 s. 499). Dessutom har vissa uttalanden som gjorts i motiven till kontra- heringsplikten för konsumentförsäkring betydelse i det här sam- manhanget.