sou · H4B378 · 2016-11-08 00:00:00 — 141Att rapportförfattarna inte lyfter fram detta i slutsatserna beror på att skillnaderna inte inte bedömdes vara statistiskt signifikanta. Signifikanstest är dock normalt något som används när man testar om resultatet i ett stickprov är möjligt att generalisera till en större population. Eftersom det var fråga om en totalundersökning så är denna form av test inte relevant. 142Det finns även indikationer på bristande validitet i denna studie. Bl.a. anger det privat drivna boendet att de i högre utsträckning erbjuder olika gruppaktiviteter. Trots detta anger en något lägre andel av de boende vid det privata boendet att de är nöjda med de sociala aktiviteterna. Effektivitet och kvalitet inom välfärden Effektstudier saknas i stor utsträckning Studier som analyserat effekter av konkurrensutsättning och valfri- hetsreformer genom att studera situationen före och efter reform- ernas genomförande är enligt begränsat inom äldre- omsorgen.143 Det är också ovanligt med studier som analyserat utvecklingen . Ett undantag är kommuns mät- ningar av brukarnas nöjdhet inom som visar att an- delen som är mycket nöjda med minskade stadigt . Vad som låg bakom förändringen analyserades dock inte.144 Undersökningar i visade dock ingen skillnad i nöjdhet med bland de äldre med kontakt med före och efter införandet av valfrihetsmodellen 2002.145 Effekter på verksamheternas kostnader och effektivitet Som utvecklades i avsnitt 7.3.4 om kostnader i hälso- och sjukvår- den finns erfarenheter av att anbudskonkurrens i allmänhet resul- terat i kostnadsreduktioner. Som nämndes har kritik ofta riktats mot att kvaliteten inte har beaktats tillräckligt i dessa studier och att det därför är svårt att uttala sig om hur effektiviteten påverkats. Det finns dock ett fåtal studier av äldreomsorgen genomförda som belyst såväl kvalitets- som kostnadsaspekter och därmed kan ligga till grund för bedömningar av hur effektivi- teten har påverkats. I en jämförelse av kommuner som –2009 hade övergått till att upphandla särskilt boende visade m.fl. att kostnaden per boendeplats minskat något och att de totala kost- naderna inte påverkats. visade statistik att dödligheten hade minskat mer i dessa kommuner och den upplevda nöjdheten bland de äldre inte förändrats. Författarna menar att det finns flera möjliga förklaringar till resultaten. En är att privata utförare har högre effektivitet än kommunala utförare. En annan är att upphand- 143Socialstyrelsen, eller enskild regi, spelar det någon roll? 2012, s. 38. 144Stockholms stads , i , 2008, s. 17 ff. 145Socialstyrelsen, eller enskild regi, spelar det någon roll? 2012, s. 43 f. Effektivitet och kvalitet inom välfärden ling används selektivt av kommuner för att ersätta egenregi med dåliga resultat. En tredje förklaring är att upphandlingen ökat fokus på kvalitet i verksamheterna oberoende av verksamhetsform.146 I detta sammanhang kan nämnas att refererar flera studier som pekar på att entreprenadupphandlingar och valfrihetssystem bidragit till att kommunernas fokus på kvalitet ökat och metoder för verksamhetsuppföljning utvecklats.147 Expertgruppen för studier offentlig ekonomi genomförde 2016 en s.k. analys148 av äldreomsorgen. Analysen visade på ett svagt positivt samband mellan den kommunala äldreomsorgens effektivitet och andelen brukare i privat regi.149 Annan statistik pekar i en delvis annan riktning. Det finns indi- kationer på att den ökade andelen privata utförare har inneburit ökade totala kostnader inom vissa delar av omsorgen. Socialstyrel- sen visade 2004 att i kommuner som lagt ut en väsentlig andel av sin äldreomsorg på privata entreprenörer så hade kostnaderna stigit snabbare än i kommuner som inte lagt ut någon verksamhet över- huvudtaget.150 Statistik från visade att brukare med privata hemtjänstutförare genomsnittligt hade fler hjälptimmar än de som hade kommunen som utförare och att skill- naden hade ökat . I denna jämförelse kontrollerades dock inte för eventuella skillnader i behov mellan brukarna.151 Ett område där kostnaderna ökat som andelen av verksamheten som bedrivs i enskild regi ökat är personlig assistans för personer med funktionsnedsättning. Enligt ökade de från 1994 till cirka 23 mil- jarder kronor 2010.152 har den andel av assistansen som utförs av privata företag ökat kraftigt, se avsnitt 3. En undersökning av assistans i visade att bru- 146Bergman, , & , , , Public Procurement and Non-contractible Quality: Evidence from Elderly Care, 2012. 147Socialstyrelsen 2012, s. 41 och 44. 148DEA står för Data Envelopment Analysis och är ett sätt att systematiskt jämföra produktionsenheter med likartade produktionsförutsättningar. 149Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi, Mer än tur i struktur – en om effektivitet. 150Socialstyrelsen, Konkurrensutsättning inom äldreomsorgen, 2004, s. 8. 151Szebehely, , ”Insatser för äldre och funktionshindrade i privat regi” i , (red) Konkurrensens konsekvenser, 2011, s. 236 f. 152Försäkringskassan, Statlig personlig assistans – resultat från undersökning av gruppen assistansberättigade, 2011. Effektivitet och kvalitet inom välfärden kare som anlitade privata assistansanordnare tilldelades drygt 18 pro- cent fler timmar än brukare där kommunen utförde assistansen. Detta samband kontrollerades för ålder, kön, utländsk bakgrund, personkrets och diagnosrelaterad grupp. Enligt undersökningen kan detta förklaras antingen utifrån skillnader mellan privata och offentliga anordnares intresse för att göra vinst eller genom att brukares behov tillvaratas olika hos privata respektive offentliga anordnare.153 kartläggning visar på liknande skillnader mellan assistansanordnare, dock inte lika stora som i undersökningen från . visar även att de flesta assistansmottagare beviljas fler assistanstimmar. Brukare som anlitade privata anordnare (företag) ökade dock anta- let timmar mer än brukare som anlitade brukarkooperativ eller fick sin assistans från kommunen. skriver att hand- läggarna av assistansersättning ofta upplever att anordnarna av assi- stans försöker påverka deras behovsbedömningar och att de vinst- drivande företagen har ekonomiska incitament att försöka se till att assistansmottagarna får så många timmar som möjligt.154 Erfarenheter från individ- och familjeomsorgen visar att kostna- derna för dygnsvården i HVB ökat . En analys av kostnadsskillnaderna mellan olika huvudmän för HVB för barn och unga visade att enskilda huvudmän hade lägre kostnader vid lägre kvalitet men högre kostnader vid högre kvalitet i jämförelse med offentliga huvudmän.155 Sammanfattningsvis kan konstateras att forskning om konkurrens och en ökad andel privat regi visar på olika konsekvenser på kostnaderna och effektivitet inom olika omsorgsområden. Det finns undersökningar som indikerar på att konkurrensen kan ha minskat kostnaderna utan att kvaliteten försämrats och därmed kan ha haft positiva effekter på kostnadseffektiviteten. Det finns även studier som indikerar att de allt fler privata utförarna inom delar av omsorgen kan ha lett till ökade kostnader genom att produktionen av välfärdstjänster har ökat. Detta kan ha påverkat den samhällsekonomiska effektivi- teten eftersom det påverkat fördelningen av samhällets resurser. 153Roos, , Quality of Personal Assistance, 2009, s. 7. 154Försäkringskassan, Assistansersättningens utveckling, Socialförsäkringsrapport 2015:13. 155Lindqvist, on privatization, identity and political polarization, 2007. Effektivitet och kvalitet inom välfärden 7.4.3Studier av fördelningseffekter saknas Det saknas analyser av vilka fördelningseffekter som konkurrensen och en större andel av enskilda utförare haft för hur omsorgen för- delas bland äldre, personer med funktionshinder och bland de som är föremål för individ- och familjeomsorg. har dock uttryckt oro för att valfrihetssystemen ger mer makt och inflytande till personer som kan agera som kunder på en vård- och omsorgs- marknad och fatta egna beslut. Vården och omsorgen riskerar att bli mindre jämlik om inte stöd ges till utsatta grupper.156 Vad säger då forskningen och andra studier om hur effektiviteten och kvaliteten har påverkats av ökad konkurrens, av att mer verk- samhet bedrivs i enskild regi och av vinstsyftande företag. Nedan följer några slutsatser. Det saknas kunskap i många avseenden Ett första konstaterande är att det saknas kunskap om effekter av ökad konkurrens på kvalitet och effektivitet inom stora delar av den offentligt finansierade välfärden. Det gäller bl.a. stora delar av hälso- och sjukvården, individ- och familjeomsorgen och omsorgen om personer med funktionsnedsättning. Inom skolväsendet saknas i stor utsträckning kunskap om för- och gymnasieskolan eftersom den mesta forskningen berört . Det saknas också kunskap om hur kvaliteten och effektiviteten har utvecklats för många av de mål som ligger till grund för väl- färdsverksamheterna. Inom hälso- och sjukvården saknas ofta kun- skap om hur reformer har påverkat den medicinska kvaliteten och inom skolväsendet saknas i stor utsträckning kunskap om hur kon- kurrensen har påverkat andra målsättningar än de som berör ele- vernas kunskaper. 156 , Valfrihetssystem ur ett befolknings och patientperspektiv – Slutredo- visning, 2012, s. 43 f. Effektivitet och kvalitet inom välfärden Förutsättningarna för att jämföra verksamheter och bedöma vilka effekter olika reformer har skiljer sig också åt mellan de olika välfärdsområdena. På flera områden är det svårt att mäta det objek- tiva utfallet av verksamheterna, om man med det menar sådant som hur verksamheterna påverkar elevers kunskapsnivåer, patienters hälsa eller omsorgstagares trygghet. Bäst förutsättningar att mäta sådana resultat finns inom grund- och gymnasieskolan där betyg och provresultat finns att tillgå. Men även inom detta område finns dock stora svårigheter bl.a. på grund av förekomsten av betygs- inflation. Inom omsorgen saknas i stor utsträckning mätningar av det objektiva utfallet av verksamheten. Inom detta område fyller i stället enkätundersökningar och nöjdhetsmätningar en viktigare roll. Även om dessa ger viktig information är de förknippade med tydliga brister och svårigheter. Jämförelser mellan olika regiformer visar på små skillnader Flertalet jämförelser som gjorts visar på relativt små genomsnittliga skillnader i utfall mellan verksamheter som drivs i offentlig och privat regi. Enkla jämförelser av privata och offentliga utförare visar dock i vissa fall på bättre värden för privata utförare. Det gäller exempelvis elever vid fristående skolor som i genomsnitt tenderar att få högre betyg och prestera bättre i internationella kunskaps- tester. Det gäller också privata vårdgivare som visar på högre medi- cinsk kvalitet inom vissa specialiserade vårdområden än vad mot- svarande offentliga vårdgivare uppvisar. Dessa skillnader tenderar dock att försvinna när hänsyn tas till bakomliggande faktorer som elevers socioekonomiska förhållanden eller patienters risknivå. Det finns även mätningar som visar att de privata huvudmännen och utförarna har sämre utfall när hänsyn tas till bakomliggande faktorer. Ett exempel är höftprotesoperationer där privata utförare haft sämre resultat än offentliga vårdgivare när hänsyn tagits till patienters risknivå. Ett annat exempel är elever vid fristående gym- nasieskolor som presterar sämre i de nationella proven än motsvarande kommunala skolor efter det att hänsyn tagits till bl.a. elevernas socioekonomiska bakgrund. I många jämförelser av verksamheter som drivs i privat och offentlig regi har dock ingen kontroll gjorts Effektivitet och kvalitet inom välfärden för bakomliggande faktorer varför det är svårt att dra några slut- satser om kvalitetskillnader utifrån jämförelserna. I de nöjdhetsmätningar som gjorts visar flertalet mätningar på små skillnader mellan offentliga och privata utförare. Ett undantag är inom assistansen där personer med funktionsnedsättning ger tydligt högre betyg till brukarkooperativ och privata företag än till kommunala utförare i brukarundersökningar. Även inom skolväsen- det och inom hälso- och sjukvården får privata utförare ofta något högre värden i brukarundersökningar. I dessa jämförelser har dock oftast ingen kontroll gjorts för exempelvis socioekonomiska faktorer. I de fall att en sådan kontroll genomförts tenderar skillna- derna att försvinna. Inom skolväsendet och inom äldreomsorgen visar mätningarna att de kommunala utförarna ofta har högre värden på strukturmått som personaltäthet och utbildningsnivå bland personalen. Inom omsorgen om äldre och personer med funktionsnedsättning visar i stället mätningarna att enheter som drivs i enskild regi har högre värden på olika processmått som exempelvis förekomsten av kvali- tetsledningssystem eller fastlagda rutiner i verksamheten. Gransk- ningar inom skolväsendet har visat att stora skolföretag, i jämförelse med andra huvudmän (både privata och offentliga), har ett mer utvecklat kvalitetsarbete. Forskningen om personaltäthetens betydelse för kvaliteten inom olika verksamheter är inte entydig men det finns indikationer på att ökad personaltäthet inom skolan har positiva effekter för studie- resultaten. Omsorgsforskare har även pekat på betydelsen av hög personaltäthet för utfallet i äldreomsorgen. På detta område är dock forskningsresultaten avseende svenska förhållanden inte tydliga. När det gäller processegenskaper som förekomst av kvalitets- ledningssystem eller andra rutiner i verksamheten saknas svenska belägg för att sådana egenskaper leder till för verksamheten goda resultat i form av exempelvis ökad nöjdhet eller höjda kunskaps- nivåer. Sammanfattningsvis är det svårt att dra några bestämda slut- satser om verksamheternas kvalitet utifrån dessa jämförelser. Det är också viktigt att påpeka att jämförelser mellan olika regiformer inte kan belysa eventuella systemeffekter som ökad konkurrens, mer enskild regi eller allt fler vinstsyftande företag inom välfärden kan ha fått. Med systemeffekter avses sådant som påverkar alla som är Effektivitet och kvalitet inom välfärden berörda av verksamheterna, utförarna, brukarna, myndigheterna och det politiska systemet i stort. Förändringar av styrningen av verksamheten är en sådan systemeffekt. Det är rimligt att anta att ett system med många privata utförare måste styras på ett annat sätt än ett när verksamhet utförs av i huvudsak offentliga utförare. Bristfälliga svenska kunskaper om skillnader mellan vinstsyftande och icke- vinstsyftande privat verksamhet Kunskaperna om skillnader mellan vinstsyftande och icke-vinst- syftande verksamhet som drivs i enskild regi i är på de flesta håll begränsad. En förklaring är att måtten på vad som är att be- trakta som vinstsyftande och icke- vinstsyftande i flertalet studier ofta utgår från associationsformen, dvs. om verksamheten bedrivs i form av exempelvis ett aktiebolag eller en stiftelse. Associations- formen är dock ett trubbigt sätt att beskriva de drivkrafter som präglar verksamheten. En skillnad som dock kan noteras är att icke-vinstsyftande före- tag inom skolväsendet och inom äldreomsorgen tenderar att ha högre personaltäthet än sådana som drivs i vinstsyfte. En möjlig förkla- ring kan vara att vinstsyftande verksamheter är känsligare för finan- siella incitament och därför har starkare drivkrafter till att inte anställa personal eftersom personal är den enskilt största kostnads- posten. På områden där verksamhet upphandlas till lägsta pris, exempelvis inom äldreomsorgen kan dock den lägre personaltät- heten även bero på att verksamheterna tvingas till en låg personal- täthet för att vinna upphandlingarna. Inom hälso- och sjukvård och äldreomsorg visar översikts- studier, som främst avser förhållanden i , antingen att det inte är någon skillnad mellan vinstsyftande och icke-vinstsyftande verk- samhet eller att icke-vinstsyftande verksamhet har en högre kvalitet än vinstsyftande sådan. Effektivitet och kvalitet inom välfärden Konsekvenser av konkurrens och fler fristående utförare för verksamheternas utfall och fördelning Studier där man försökt skatta effekterna av ökad konkurrens och fler fristående utförare och huvudmän för verksamheternas utfall och fördelning har främst berört och vårdvalsreform- erna inom primärvården. En omfattande forskning har analyserat vilka effekter möjlig- heten att välja skola och de allt fler enskilda huvudmännen har haft för kunskapsresultaten inom . Några säkra slutsatser är inte möjliga att dra utifrån forskningen eftersom det finns stora metodologiska problem förknippade med att göra den här typen av effektstudier. Forskning gjord på svenska förhållanden indikerar dock att konkurrensen inom kan ha givit upphov till små men positiva effekter på elevernas kunskapsnivåer. Andra forskare har dock argumenterat för att det finns övergripande systemeffekter av konkurrensen som inte fångas i de effektstudier som genomförts och som kan ha haft negativa effekter på skolans resultat och bidragit till de stora försämringar som svenska elever uppvisat i de internationella kunskapsmätningarna. Dessa forskare bedömer bl.a. att konkurrensen givit upphov till en styrning av skolan som medfört ökad administration, vilket i sin tur haft nega- tiv effekt på skolornas arbete. När det gäller hur konkurrensen och den ökande andelen fri- stående skolor påverkat skolans likvärdighet och fördelning pekar den svenska forskningen i olika riktningar. Det finns forskning som visar att likvärdigheten försämrats genom att betydelsen av elevernas familjebakgrund för kunskapsresultaten har ökat i . Det finns också forskning som visar att familje- bakgrundens betydelse inte har förändrats. Däremot finns tydliga indikationer på att konkurrensen och den ökande andelen fristå- ende skolor har haft segregerande effekter, bl.a. genom att resultat- skillnaderna ökat mellan skolorna. Det finns även indikationer på att kvalitetskillnaderna är större mellan fristående grundskolor än mellan kommunala sådana. När det gäller vårdvalsreformen inom primärvården visar upp- följningar att tillgängligheten har ökat inom vissa områden men att den är ojämnt fördelad i landet. Uppföljningarna visar inte på några tydliga effekter på kontinuiteten i vården eller den patientupplevda Effektivitet och kvalitet inom välfärden Det saknas uppföljningar av om vårdvalet påverkat den medicinska kvaliteten. När det gäller vårdvalets fördelningseffekter varierar resultaten mellan olika uppföljningar. Det kan bl.a. bero på att dessa effekter varierar beroende på hur landstingen utformat sina ersättningssystem. Konsekvenser för effektivitet och kostnader Erfarenheterna av hur en större andel privat regi påverkar effekti- viteten eller kostnaderna pekar i olika riktning och förefaller variera mellan olika områden. Det finns dock studier avseende anbuds- upphandling inom hälso- och sjukvården och inom äldreomsorg som indikerar att konkurrensen kan ha lett till högre produktivitet, bl.a. genom ökad besöksfrekvens i vården. Om detta inneburit en ökad effektivitet är dock svårare att avgöra. Beroende på hur man mäter och bedömer att kvaliteten i verksamheten har förändrats kan man komma till olika slutsatser. En vanlig erfarenhet är dock att det är svårt att kontrollera för eventuella kvalitetsförändringar. Det finns dock studier, bl.a. inom äldreomsorgen, där de kvalitets- bedömningar som gjorts indikerar att anbudsupphandling kan ha inneburit ökad kostnadseffektivitet. Det finns även indikationer på att valfrihetssystem och den ökande andelen privata utförare på vissa områden kan ha bidragit till ökade totala kostnader. Det tydligaste exemplet är inom assi- stansen för personer med funktionsnedsättning men indikationer finns även inom delar av äldreomsorgen. En möjlig förklaring kan vara att valfrihetssystem i kombination med vinstsyftande företag gör att utförarna och brukarna av olika välfärdstjänster har ett gemen- samt intresse av att öka utbudet och konsumtionen av en tjänst och sätter press på den offentliga finansiären att öka utgifterna. Detta kan ha negativ påverkan på den samhällsekonomiska effektiviteten, dvs. att samhällets resurser används på rätt sätt och går till rätt ända- mål. Effektivitet och kvalitet inom välfärden Konkurrensen har haft segregerande effekter eller bidragit till segregation Det finns tydliga indikationer på att konkurrensen och/eller den ökande andelen verksamhet som privat regi inom skolväsendet och inom hälso- och sjukvården har haft segregerande effekter eller bidragit till segregation. Det tar sig bl.a. uttryck i att skillnaderna i genomsnittliga resultat mellan skolor ökar och att privat och offent- ligt drivna verksamheter tenderar att dra till sig brukare med olika socioekonomisk bakgrund. Inom omsorgsverksamheterna saknas kunskaper om vilka effekter utvecklingen har haft för fördelningen av välfärdstjänsterna. Mot bakgrund av att välfärdsverksamheterna ska utjämna skill- nader i samhället och fördelas efter behov är det enligt utredningens mening oroväckande att reformerna har haft segregerande effekter. Det finns flera risker förknippade med en ökad segregation, särskilt inom skolväsendet, där det bl.a. kan påverka den sociala samman- hållningen i samhället. 8Välfärden är ingen vanlig marknad De reformer som möjliggjort konkurrens och en ökande andel privata utförare har motiverats med att de stärker effektiviteten, kvaliteten, valfriheten och mångfalden inom välfärden. Att valfriheten att välja olika utförare har ökat är tydlig. När det gäller kvalitet och effektivitet är resultaten som framgår av avsnitt 7 betydligt mer osäkra. Kunskaperna om vilken betydelse förekomsten av vinstssyftande företag har haft för välfärdsverksamheternas kvalitetet och effektivitet är ännu mer be- gränsad. Utvecklingen har dock inneburit att ett antal stora vinstsyftande koncerner vuxit på flera välfärdsområden. Utredningen kan utifrån redovisningen i avsnitt 5 även konsta- tera att de företag som är verksamma inom den offentligt finan- sierade välfärdsektorn har högre avkastning på både eget och totalt insatt kapital i verksamheterna jämfört med annan tjänsteverksam- het. Utredningen bedömer även att de företag som är verksamma inom välfärdssektorn i större utsträckning än andra tjänsteföretag gör ”övervinster”, dvs. vinster som överstiger den marknadsmässiga ersättningen för operativt kapital. Inom den ekonomiska forskningen finns en omfattande littera- tur som berör för- och nackdelar med konkurrens och marknads- lösningar inom olika sektorer, främst utifrån ett effektivitetsper- spektiv. Dessa analyser visar i allmänhet att resultaten beror på marknadsförutsättningarna på olika områden. För ”vanliga” varor och tjänster brukar det antas att verksamhet som bedrivs av privata vinstsyftande företag under konkurrens i allmänhet leder till högre produktivitet än verksamhet som drivs inom ramen för offentliga monopol. Frånvaron av belägg för tydliga effektivitets- eller kvali- Välfärden är ingen vanlig marknad tetsvinster kombinerat med förekomsten av övervinster kan därför bero på att marknadsförutsättningarna för de offentligt finansi- erade välfärdstjänsterna skiljer sig från de för många andra varor och tjänster. Inom forskningslitteraturen brukar dessa marknader ofta benämnas kvasimarknader.1 Utredningen ska i detta avsnitt beskriva hur de marknader som utvecklats på välfärdsområdena skiljer sig från andra marknader. I avsnittet diskuteras också för- och nackdelar med vinstsyftande företag på dessa marknader. 8.2Vanliga marknader och välfärdens marknader I en marknadsekonomi utgör marknaden den huvudsakliga fördel- ningsmekanismen för varor och tjänster. Marknadens aktörer bestämmer genom det samlade utbudet och efterfrågan tillsammans hur mycket som produceras av varje vara eller tjänst och till vilket pris. Fördelningen bestäms av konsumenternas önskemål och be- talningsförmåga. Marknader kan se ut på många olika sätt. En variant är den s.k. perfekta konkurrensmarknaden som ofta används som en utgångs- punkt i ekonomiska analyser av marknader.