sou · H4B337 · 2016-05-27 00:00:00 — –Syftet med det uttryckliga kravet på en försäkringsmässig be- dömning i de fallen är att förtydliga att ett beslut att neka för- säkring måste vara försäkringsmässigt nödvändigt, och att be- dömningen ska grundas på ett beslutsunderlag av hög kvalitet. –Genom att det anges att bedömningen ska grundas omstän- digheterna i det enskilda fallet förtydligas kravet på en indivi- duell bedömning av varje försäkringsansökan och att försäk- ringsbolaget därmed har ett ansvar att utreda och beakta hälso- tillståndet hos den som ska försäkras. Finns det behov av reformer? 16.9.2Försäkringsbolagen ska motivera sina beslut finns ingen lagstadgad skyldighet för försäkrings- bolagen att motivera beslut att neka en personförsäkring i samband med beslutet. Även om det är normal praxis hos försäkringsbolagen att göra det, har utredningen bedömt att det finns ett klart behov av att vidta åtgärder i syfte att säkerställa att försäkringsbolagens beslutsmotiveringar när försäkrings nekas ska bli tydligare för den försäkringssökande. I 11 kap. 1 § FAL införs därför en skyldighet för ett försäk- ringsbolag som nekar någon att teckna en personförsäkring att, i samband med beslutet, ange skälen för detta. –Kravet innebär att bolaget på ett sätt som är tydligt och be- gripligt för den ordinäre försäkringssökande ska förklara vilka hälsofaktorer som har beaktats vid bolagets riskbedöm- ning och varför den sökta försäkringen inte kan beviljas. 16.9.3Tvistlösning i och utanför domstol främjas Utredningen har konstaterat att det är viktigt att möjligheten kvar- står för konsumenter att få beslut att neka personförsäkring prövat i domstol. Med tanke på att steget för en konsument att väcka talan i domstol mot ett försäkringsbolag är stort, skulle det vara positivt om möjligheten till domstolsprövning kompletterades genom tillgång till effektiv, objektiv och rättssäker prövning av tvister rörande kontraheringsplikten utanför domstol. Utredningen har bedömt att detta exempelvis skulle kunna uppnås genom att den av Svensk Försäkring drivna öppna- des för tvister angående rätten till en personförsäkring, och Svensk Försäkring har ställt sig positivt till detta förslag. För att konsumenten effektivt ska kunna utnyttja olika möjlig- heter till prövning, är det angeläget att upplysning om dessa lämnas i anslutning till bolagets beslut. SOU 2016:37 Finns det behov av reformer?  I 11 kap. 1 § FAL införs därför en skyldighet för bolaget att, i samband med ett beslut att neka en personförsäkring, upplysa om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat. Skyldigheten omfattar information om –eventuella möjligheter till intern omprövning inom bolaget –möjlighet till prövning i eller motsvarande tvistlösningsorgan utanför domstol (om sådan prövningsmöjlighet finns) –möjlighet till prövning i domstol. Lagstiftande åtgärder föreslås också för att säkerställa att en försäk- ringssökande som väljer att vända sig till eller motsvarande tvistlösningsorgan, inte går miste om möjlig- heten att därefter väcka talan i domstol, på grund av att fristen för att väcka en sådan talan löper ut under nämndprövningen. I ett tillägg till 16 kap. 7 § FAL ska det föreskrivas att den tale- frist som framgår av bestämmelsen ska förlängas vid prövning i eller annat motsvar- ande tvistlösningsorgan. Om ett förfarande vid ett sådant tvist- lösningsorgan inleds inom sexmånadersfristen, ska fristen löpa ut först efter det att bolaget, sedan tvistlösnings- förfarandet avslutats, till sökanden har avsänt ett meddelande angående om försäkring får tecknas och uppgift om skälen för det ställningstagandet. En följdändring ska också göras i 16 kap. 6 § FAL så att tid- punkten för talefristens början, efter tvistlösning utanför dom- stol, under vissa förhållanden kan skjutas upp om meddelandet från bolaget försenas eller inte kommer fram till den försäkrings- sökande. Finns det behov av reformer? Genom tillägg till 11 kap. 3 och 4 §§ FAL kommer ändringarna i 11 kap. 1 § och 16 kap. 7 § att äga motsvarande tillämpning i fråga om förnyelse av en redan tecknad personförsäkring. Samma krav som vid nyteckning kommer alltså i dessa fall att gälla avseende bolagets riskprövning, och bolaget kommer vid beslut att neka förnyelse av en redan tecknad personförsäkring att ha motsvarande skyldighet att upplysa om skälen för beslutet och om möjligheter till pröv- ning. Även den nya regleringen i 16 kap. 7 § angående förlängning av fristen för att väcka talan i domstol, ifall rätten till en person- försäkring prövas av eller motsvarande tvistlösningsorgan utanför domstol, kommer att gälla vid nekad förnyelse. 16.9.5Rekommenderade självregleringsåtgärder för att främja ansökningar om personförsäkring Resultatet av den enkätundersökning som har riktats till konsu- menter, tyder på att även andra faktorer än försäkringsbolagens bedömning av ansökningar om personförsäkring inverkar på kontra- heringspliktens genomslag. Ett viktigt förhållande som indikeras av enkätsvaren, är att det förekommer att vissa personer som önskar teckna en personförsäkring eventuellt inte kommer i den situationen att de kan åberopa kontraheringsplikten, antingen för att de upp- lever att de vid inledande kontakter med försäkringsbolaget avråtts från att ansöka, eller för att de inte fullföljer en påbörjad ansökan. Utredningen anser att åtgärder behövs för att främja att den som känner ett behov av en personförsäkring, också ska ansöka om att få teckna en sådan. I detta avseende är det lämpligt med sådana riktade åtgärder och detaljerade handlingsdirektiv som bäst uppnås genom självreglering från branschen. Svensk Försäkring har också uttryckt sig positivt till att arbeta för att ta fram branschrekom- mendationer kring bl.a. bemötande av personer som kontaktar bolagen angående att eventuellt ansöka om en personförsäkring och tillgänglighet i ansökningsförfaranden. Sådana rekommenda- tioner bör lämpligen utarbetas av Svensk Försäkring efter samråd med och , samt olika för- bund och organisationer som företräder utsatta konsumentgrupper. Finns det behov av reformer? 16.10 Ikraftträdande och övergångsbestämmelser Förslag: Lagändringarna ska träda i kraft . De lagändringar som förtydligar vad som krävs för att ett försäkringsbolag ska kunna neka någon att teckna en person- försäkring, ska tillämpas i fråga om försäkringsansökningar som har getts in efter ikraftträdandet. Samma sak gäller för den nya regleringen avseende skyldighet för försäkringsbolaget att, i sam- band med ett beslut att neka försäkring, motivera ett beslut att neka försäkring och upplysa om prövningsmöjligheter. I fråga om förnyelse av en redan tecknad personförsäkring, ska ändringarna tillämpas om försäkringsavtalet i fråga har ingåtts eller förnyats efter ikraftträdandet. Den nya regleringen avseende förlängning av fristen för att väcka talan i domstol ifall ett beslut att neka försäkring prövas av eller motsvarande tvistlösnings- organ, ska gälla vid ikraftträdandet, men blir i prak- tiken bara tillämplig om det finns något sådant organ. Ändringarna i FAL föreslås träda i kraft . De lagändringar som syftar till att förtydliga vad som krävs för att ett försäkringsbolag ska kunna neka någon en sökt personförsäkring, ska tillämpas på försäkringsansökningar som ges in efter ikraftträdan- det. Samma sak gäller den nya skyldigheten för försäkringsbolaget att, i samband med ett beslut att helt eller delvis neka någon en sökt personförsäkring, motivera beslutet och lämna upplysningar om möjligheter till prövning av detta. När det är fråga förnyelse av en redan tecknad försäkring, bör den nya regleringen tillämpas på för- säkringsavtal som har ingåtts eller förnyats efter ikraftträdandet. Möjligheten för den försäkringssökande att få ett beslut om att neka någon en personförsäkring prövat av eller motsvarande tvistlösningsorgan utanför domstol, är naturligt- vis avhängigt av att ett sådant organ inrättas. Den nya regleringen avseende förlängning av fristen för att väcka talan i domstol ifall ett beslut att neka försäkring prövas av eller motsvarande tvistlösningsorgan, ska gälla vid de nya bestämmelsernas ikraftträdande, men blir i praktiken bara tillämplig om det finns något sådant organ. Svensk Försäkring har som fram- gått ställt sig positivt till förslaget att öppna för tvister rörande kontraheringsplikten. 17.1Konsekvensanalysens innehåll och disposition I utredningens uppdrag ingår att analysera konsekvenserna av läm- nade förslag i enlighet med 14–15 a §§ kommittéförordningen (1998:1474). Eftersom utredningen lämnar författningsförslag ska konsekvensanalysen också göras i enlighet med 6 och 7 §§ förord- ning (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning (15 a § kommittéförordningen). Utredningen inleder konsekvensanalysen med en redogörelse för sitt uppdrag och en sammanfattning av den kartläggning som har genomförts beträffande försäkringsbolagens tillämpning av kontra- heringsplikten. Därefter redogör vi i korthet för våra överväganden och förslag till lagändringar. I den delen beskriver vid vad de föreslagna lag- stiftningsåtgärderna syftar till att uppnå, och även i vilken mån vi har övervägt alternativa lösningar. Därefter behandlar vi vilka eko- nomiska konsekvenser som den föreslagna regleringen för med sig för de företag som berörs. Som kommer att framgå nedan handlar det uteslutande om förtetag inom försäkringsbranschen. När det gäller konsekvenser för företagen innehåller analysen de olika delar som följer av 7 § i förordningen om konsekvensutredning vid regel- givning. Vi redogör därefter för vilka effekter som förslagen kan förvän- tas få för konsumenter och om förslagen kommer att medföra några ökade kostnader för det allmänna. Vidare gör vi en analys av de samhällsekonomiska konsekvenserna (14 § kommittéförordningen). Slutligen behandlar vi förslagens förhållande till och om särskilda hänsyn behöver tas när det gäller tidpunkten för ikraft- trädande (6 § 6 och 7 förordningen om konsekvensutredning vid regelgivning). Utredningen bedömer att följande områden inte berörs av för- slagen (15 § kommittéförordningen): brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet jämställdheten mellan kvinnor och män1 möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. Försäkringsföretagens branschorganisation har bistått utredningen med uppskattningar av kostnaderna för försäk- ringsbolagens del, och även andra uppgifter av betydelse för konse- kvensanalysen. Kostnadsuppskattningarna och övriga uppgifter bygger på information som Svensk Försäkring, på utredningens uppdrag, har samlat in från en referensgrupp bestående av represen- tanter (bl.a. jurister, riskbedömare och produktansvariga) för de flesta försäkringsbolag som berörs av förslagen (nedan kallas gruppen ”Svensk Försäkrings referensgrupp”). I referensgruppen har såväl större som mindre2 försäkringsbolag varit representerade. 1Regleringen rörande kontraheringsplikt för personförsäkring, liksom de föreslagna i lagändringarna, ska tillämpas på samma sätt oavsett om den försäkringssökande är en man eller en kvinna. Regleringen innebär att ingen ska nekas en personförsäkring på osakliga grunder, vilket torde gagna såväl kvinnor som män i lika hög utsträckning. När det gäller frågan om jämställdheten mellan kvinnor och män bör det också noteras att det enligt diskrimineringslagen (2008:567) är förbjudet att, genom direkt eller indirekt diskriminering missgynna någon på grund av bl.a. kön. Förbudet mot diskriminering gäller vid yrkesmässigt tillhandahållande av tjänster till allmänheten (2 kap. 12 § 1 diskrimineringslagen), och för- säkringar är en form av tjänster som omfattas av förbudets tillämpningsområde (se prop. 2007/08:95, s. 518). gällde ett uttryckligt undantag i diskrimineringslagstiftningen som innebar att det var möjligt för försäkringsbolagen att tillämpa olika försäkringspremier och villkor enbart på grund av vilket kön försäkringstagaren hade. Men infördes en ny bestämmelse i diskrimineringslagen (12 kap. 12 a §), som innebär att försäkringsbolagen inte längre får tillämpa differentierade försäkringspremier på individnivå baserat på kön. I utredningens uppdrag har inte ingått att analysera eller föreslå åtgärder med utgångspunkt i diskrimineringslagstiftningen. Vi kan bara konstatera att den gäller i för- säkringsbolagens verksamhet, och därmed också vid tillämpning av kontraheringsplikten för personförsäkring. 2Med begreppet ”mindre försäkringsbolag” avses i sammanhanget de minsta bolagen i den grupp av försäkringsbolag som berörs av förslagen. 17.2Utredningens uppdrag och avgränsningar Utredningens uppdrag har bestått av två delar. Den första delen har handlat om att bedöma om lagstiftningens intentioner följs i för- säkringsbolagens praktiska tillämpning av kontraheringsplikten för personförsäkring enligt 11 kap. 1 § försäkringsavtalslagen (2005:104) (FAL). I uppdraget har bl.a. ingått att kartlägga i vilken utsträckning försäkringsbolagen avslår ansök- ningar om personförsäkring eller meddelar sådana försäkringar med särskilda förbehåll eller förhöjda (nedan gemensamt kallat ”särskilda villkor”), identifiera under vilka omständigheter det är vanligt att ansök- ningar om personförsäkring avslås eller bara beviljas med sär- skilda villkor samt att analysera om försäkringsbolagens beslut när försäkring nekas ger den som har ansökt om försäkringen tillräckligt god förstå- else för hur försäkringsbolagen resonerar. Den andra delen av uppdraget har gått ut på att utredningen, ut- ifrån sin kartläggning och analys, ska överväga behovet av reformer. Uppdraget har inneburit att utredningen ska lämna förslag på de författningsändringar eller andra åtgärder som krävs, om utred- ningen bedömer att det finns ett sådant behov. Utredningens uppdrag omfattar alltså den kontraheringsplikt som gäller för personförsäkringar. Till kategorin personförsäkringar hör individuella sjuk-, olycksfalls- och livförsäkringar (1 kap. 2 § FAL). Gemensamt för personförsäkringar är att det som försäkras är för- säkringstagarens eller någon annans liv eller hälsa. Vissa personförsäkringar för näringsidkare är undantagna från kontraheringspliktens tillämpningsområde. Plikten gäller inte i fråga om en personförsäkring som någon tecknar i egenskap av närings- idkare till förmån för sitt företag – dvs. i ett företag, eller s.k. kompanjonsförsäkringar (11 kap. 1 § andra stycket FAL). Kollektiva personförsäkringar, såsom privat gruppförsäkring eller kollektivavtalsgrundad försäkring, omfattas inte heller av kontra- heringsplikten. Enligt våra direktiv, ska utredningens analys huvudsakligen in- riktas på individuella sjukförsäkringar och kombinerade sjuk- och olycksfallsförsäkringar för vuxna, samt kombinerade sjuk- och olycks- fallsförsäkringar för barn och ungdomar (barnförsäkringar). Dessa försäkringsprodukter fyller typiskt sett ett stort socialt skydds- behov och har dessutom liknande utformning och innehåll. Mot den bakgrunden, och för att kunna göra en kartläggning och analys av hög kvalitet, har utredningen valt att fokusera på de person- försäkringsprodukter som nämns särskilt i direktiven. Utredningens kartläggning och analys avser därför i huvudsak följande individuella personförsäkringar: barnförsäkring (kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring för barn och ungdomar) kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna sjukförsäkring för vuxna. Utredningens överväganden angående reformbehovet, och våra för- slag till lagändringar, grundar sig alltså i första hand på vår kartlägg- ning och analys av försäkringsbolagens praxis vid ovan nämnda personförsäkringar. Liksom nuvarande bestämmelser om kontrahe- ringsplikten, gäller ändå våra förslag för individuell personförsäk- ring över huvud taget, dvs. även livförsäkring samt andra typer av sjuk- och olycksfallsförsäkringar. Utöver de sjuk- och olycksfalls- försäkringar som har varit föremål för utredningens kartläggning och analys, omfattas alltså även exempelvis privata sjukvårdsförsäk- ringar och s.k. diagnosförsäkringar (försäkringar som ger ersättning vid vissa allvarliga diagnoser). Nya typer av personförsäkringar ut- vecklas också kontinuerligt, och i den mån de tecknas individuellt hos ett försäkringsbolag, gäller kontraheringsplikten. Vad gäller livförsäkring, ska det noteras att det främst är s.k. dödsfallsförsäkring, dvs. försäkring som innebär utbetalning av ett visst på förhand bestämt belopp vid den försäkrades död, som om- fattas av kontraheringsplikten. För sådana livförsäkringar där spar- momentet dominerar – s.k. kapital- eller ränteförsäkringar, är kontra- heringsplikten däremot av mer begränsad betydelse. Dessa försäk- ringar undantas i regel från pliktens tillämpningsområde på grund av sin art (se 11 kap. 1 § första stycket och prop. 2003/04:150 s. 246 och 500). Även om olika individuella personförsäkringar som omfattas av kontraheringsplikten skiljer sig åt till utformning och innehåll, gör sig i allt väsentligt samma synpunkter gällande vad gäller pliktens tillämpning. Det har därför saknats anledning för utredningen att i något avseende föreslå avvikande regler för olika slags personförsäk- ringar eller förorda att de föreslagna reglerna ska tillämpas annor- lunda i vissa fall. Utredningens bedömning i det avseendet har be- kräftats av Svensk Försäkrings referensgrupp. Även Konsumen- ternas Försäkringsbyrå har bekräftat att våra bedömningar och för- slag angående kontraheringspliktens tillämpning är relevanta och adekvata också vid andra personförsäkringar än de försäkrings- produkter som utredningen har fokuserat på. 17.3Kontraheringsplikten – gällande reglering 17.3.1Analys och förslag baseras på utredningens tolkning av kontraheringsplikten enligt gällande rätt Kontraheringsplikten enligt 11 kap. 1 § FAL bygger på en avväg- ning mellan det allmänna behovet av försäkringsskydd – särskilt för utsatta grupper av individer – och försäkringsmässiga hänsyn. I för- arbetena till regleringen rörande kontraheringsplikten har reger- ingen gjort vissa uttalanden som kan uppfattas som motstridiga när det gäller hur avvägningen mellan dessa delvis motstående intressen ska göras i praktiken. Även i andra avseenden har den praktiska innebörden av kontraheringsplikten, såsom den kommer till uttryck i lagstiftning och motiv, varit delvis oklar. Utred- ningen har därför inledningsvis analyserat och tolkat innebörden av kontraheringsplikten enligt gällande rätt. Den analys av pliktens tillämpning som utredningen har gjort, samt våra bedömningar och förslag, grundar sig på den tolkningen, som redovisas närmare i kapitel 12. Här redogör vi kort för hur vi uppfattar innebörden av gällande reglering. 17.3.2Utredningens tolkning av kontraheringsplikten Enligt 11 kap. 1 § första stycket FAL, får ett försäkringsbolag inte med hänvisning till hälsotillståndet hos den som ansöker om för- säkring vägra denne att teckna en sådan personförsäkring som bola- get normalt tillhandahåller allmänheten, om det inte finns särskilda skäl för det med hänsyn till risken för framtida försäkringsfall.3 Avsikten med kontraheringsplikten var att underlätta för funk- tionsnedsatta och personer med nedsatt hälsa att kunna teckna för- säkring till rimliga villkor. Lagen garanterar inte ett försäkrings- skydd för samma premie och på samma villkor som andra försäk- ringssökande, men ska trygga att riskprövningen sker på individuell grund, inte schablonmässigt, och att en begärd försäkring nekas bara när det finns särskilda skäl för det, dvs. när bedömningen har klart stöd i en försäkringsteknisk bedömning. För att ett beslut att helt eller delvis neka någon en personförsäk- ring ska anses ha stöd i en försäkringsteknisk bedömning, ska för- säkringsbolaget kunna visa att beslutet har varit försäkringsmässigt nödvändigt, dvs. att risken för framtida försäkringsfall är så hög att det skulle få klart olämpliga följder för försäkringskollektivet om risker av det aktuella slaget vanligen skulle försäkras till normala villkor eller, vid avslag, skulle försäkras alls. Bolaget ska även kunna visa att beslutet har grundats på ett beslutsunderlag av hög kvalitet. Ett rimligt krav i det avseendet är att bedömningen ska ha grundats på aktuell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt försäk- ringsmässigt kunnande. Med medicinsk vetenskap avses i det här sammanhanget sådan medicinsk vetenskaplig forskning som det finns viss konsensus kring.4 Medicinsk beprövad erfarenhet handlar här om sådant som det eventuellt inte finns direkt vetenskapligt stöd för, men som är allmänt accepterat inom läkarkåren. Försäk- ringsmässigt kunnande är försäkringsbolagens professionella erfaren- het, exempelvis bolagets egen dokumenterade sjukdoms- och skade- statistik samt erfarenheter när det gäller skadereglering. 3Enligt bestämmelsen kan försäkring också vägras om det finns särskilda skäl med hänsyn till försäkringens art eller någon annan omständighet. Men dessa avslagsgrunder är inte aktuella när det handlar om att försäkring nekas på grund av hälsotillståndet hos den som ska försäkras, och behandlas därför inte närmare här. 4Här ska alltså beaktas att en viss tröghet måste accepteras med avseende på när försäkrings- bolagen kan förväntas anpassa sin riskbedömning efter nya forskningsrön. Det är inte rimligt att kräva att bolagen ska ändra sina riktlinjer på grund av ny medicinsk forskning, förrän det finns en viss konsensus angående den. Kravet på en individuell bedömning innebär vidare att försäk- ringsbolaget har ett utredningsansvar när det gäller den försäkrings- sökandes hälsotillstånd, om bolaget överväger att neka försäkring. Till att börja med innebär utredningsansvaret att försäkringsbolaget har en skyldighet att i möjligaste mån klargöra eventuella otydliga hälsouppgifter som lämnas av den försäkringssökande. I de tvek- samma fallen måste försäkringsbolaget vidare aktivt ta reda på de uppgifter om en enskild försäkringssökandes hälsotillstånd som kan ha betydelse för den personens möjlighet att teckna en försäk- ring. Hur långtgående utredningsansvaret är – dvs. hur mycket information som bolaget behöver ta reda på om hälsotillståndet hos en viss försäkringssökande – varierar beroende på den enskilda för- säkringssökandes situation och den sökta försäkringens innehåll och utformning.5 Grundläggande är att försäkringsbolaget ska ha tagit reda på så pass mycket information om den försäkringssökan- des hälsa att bolaget kan basera sitt beslut på den medicinska veten- skap och beprövade erfarenhet som finns på området. Att kontraheringsplikten gäller för sådan personförsäkring som ett försäkringsbolag tillhandahåller allmänheten, innebär att det bara kan finnas en rätt att teckna försäkring till sådana försäkringsvillkor som bolaget brukar tillämpa för försäkringen i fråga liknande fall. Sammantaget med kravet på en individuell och försäkringsmässig bedömning av varje ansökan, innebär detta enligt utredningen att försäkringsbolaget ska använda de försäkringsvillkor som brukar tillämpas för försäkringsprodukten i fråga i liknande fall, för att kunna bevilja ett så gott försäkringsskydd som möjligt med hänsyn till den enskilde försäkringssökandes förutsättningar. Sammanfattningsvis får ett försäkringsbolag inte neka, begränsa eller fördyra en sökt personförsäkring om det inte är försäkrings- mässigt nödvändigt med hänsyn till sökandens individuella hälso- tillstånd och bolagets normala utbud av försäkringsvillkor i lik- nande fall. 5 Här kan exempelvis noteras att försäkringsbolagen i regel inte beviljar en personförsäkring till någon vars arbetsförmåga vid ansökningstillfället är helt eller delvis nedsatt på grund av sjukdom eller olycksfall, om ansökan rör en försäkring som ger ersättning vid nedsatt arbets- förmåga. I sådant fall har försäkringsfall redan inträffat, och utredningsansvaret är därmed uppfyllt genom att försäkringsbolaget har hämtat in uppgifter som visar att arbetsförmågan är nedsatt.