prop · H303109 · 2016-02-23 00:00:00 — 185Intervju 7, 9, 15, 28, 29 och 32. 186Intervju 7, 9, 18, 19, 22, 23 och 32. 187Intervju 1, 4, 22, 23 och 24. GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN Det behövs mer psykologisk kompetens inom primärvården Vårdvalet har i vissa landsting förändrat förutsättningarna för primärvården genom att många vårdcentraler nu löser bristen på psykologisk kompetens med att remittera patienterna till privatpraktiserande psykologer och psykoterapeuter. Behandlare betonar dock fördelen med att patienter får tillgång till behandling direkt på vårdcentralen, eftersom psykologisk behandling då blir en integrerad del av verksamheten. Rehabiliteringsgarantins detaljstyrning med ett specifikt antal behandlingar står i motsats till LEON- principen. Det överensstämmer inte heller med behandlingsmetoder som ACT och FACT, som förordar färre behandlingstillfällen. Det finns behandlare som har uppfattat att de inte har fått arbeta med dessa metoder eftersom metoderna inte passar in i den behandlingsform som föreskrivs enligt rehabiliteringsgarantin. Rehabiliteringsgarantin har på så sätt hindrat utvecklingen av andra typer av behandlingar. Det sker ingen systematisk uppföljning av patienterna Många behandlare anser att det behövs en systematisk uppföljning av patienterna men rehabiliteringsgarantin ger inga incitament för någon sådan. sker därför ingen systematisk uppföljning av patienterna och ingen systematisk dokumentation görs över vilken behandling patienterna får, med några få undantag. Därför finns det inte heller något som visar om behandlingarna fungerar eller något som möjliggör en nationell jämförelse. Patienter får inte alltid behandling snabbt nog För att patienter ska återfå hälsa och arbetsförmåga är snabb behandling viktig men väntetiden för en behandling varierar upp till mellan olika landsting och vårdcentraler. Psykiatrin har långa väntetider i de tio landsting som ingår i urvalet. Det gör att primärvården får ta emot ett stort antal patienter som egentligen borde behandlas inom psykiatrin. De tar upp en avsevärd del av primärvårdens tillgängliga resurser. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER Det saknas fokus på att aktivt främja arbetsåtergång Rehabiliteringsgarantins huvudsyfte är arbetsåtergång men det finns inga incitament inom överenskommelsen för att behandlare ska jobba i den riktningen. Inom primärvården vet inte behandlarna hur de rent praktiskt ska fokusera på arbetsåtergång. De ersätts inte heller för att vara med på möten med arbetsgivare. Samverkan med företagshälsovården saknas. Vissa behandlare menar att företagshälsovården borde ha inkorporerats i rehabiliteringsgarantin eftersom företagshälsovården har kompetens för både arbetsrehabilitering och psykisk ohälsa. De verksamhetsansvariga är avgörande för resultatet De verksamhetsansvariga är viktiga för att bygga upp en fungerande psykologisk behandling. Där det finns en fungerande verksamhet finns det ofta psykosociala team med fler professioner som samverkar om patienten. GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN Följande kapitel syftar till att belysa hur landstingen har använt medlen. Landstingen kan fördela medlen som de anser lämpligt. Det är ändå relevant att undersöka hur landstingen har fördelat medlen eftersom rehabiliteringsgarantin handlar om stimulansmedel för en uttalad målgrupp: personer med lätt till medelsvår psykisk ohälsa som ska behandlas inom primärvården. Analysen baseras på data över hur mycket medel myndigheten betalar ut till landstingen, där de landsting som är med i överenskommelsen om rehabiliteringsgarantin får stimulansmedel för varje avslutad behandlingsserie. Varje landsting har därtill egna riktlinjer för hur mycket av medlen de väljer att ge vidare till sina vårdgivare. 5.1Rehabiliteringsgarantin styr landsting att satsa på kvantitet framför kvalitet En orsak till att regeringen har valt att prioritera KBT som behandlingsmetod är att den kan utföras av någon som enbart har en basutbildning i KBT.188 Det ses som en fördel eftersom tillgången på legitimerade psykologer och legitimerade psykoterapeuter har varit och fortsatt är låg i landstingen.189 För att kunna genomföra rehabiliteringsgarantin behövde kompetenskraven motsvara landstingens möjligheter och i styrningen har tillgänglighet på behandlare prioriterats framför behandlarnas kvalifikationer.190 5.1.1Tillgången på behandlare med enbart grundläggande KBT-kompetens ökar SKL har lyft fram att tillgången på behandlare i primärvården med basutbildning i KBT har ökat . Enligt SKL är anledningen att landstingen har utbildat egen personal eller upphandlat kompetensen. Totalt tio landsting uppger att de har god eller relativt god tillgång på KBT-behandlingar i primärvården, även om det kan förekomma 189Socialstyrelsen (2007), Psykosocial kompetens i primärvården, s. 38–39; intervju 35. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER variationer inom det egna , medan elva landsting uppger att de behöver öka tillgången ytterligare.191 En av förklaringarna till det ökade behovet för psykologisk behandling är att den psykiska ohälsan har ökat.192 Det ökade behovet gör också att det blir relevant att undersöka hur utvecklingen av legitimerade psykologer och legitimerade psykoterapeuter sedan införandet av rehabiliteringsgarantin. Det är professioner som har utbildning för att kunna genomföra en kvalificerad psykologisk bedömning av patienterna. Andelen behandlingar utförda av legitimerade psykologer inom rehabiliteringsgarantin har minskat i många landsting Det totala antalet behandlingar inom ramen för rehabiliteringsgarantin har alltså ökat i nästan alla landsting inom primärvården . Det totala antalet legitimerade psykologer och legitimerade psykoterapeuter som behandlar har också ökat. Men andelen behandlingar som utförs av legitimerade psykologer eller legitimerade psykoterapeuter inom ramen för rehabiliteringsgarantin i primärvården har inte ökat i samma utsträckning. I stället har den minskat i tio landsting. Det gäller för de landsting som har rapporterat korrekt och därmed ingår i urvalet. Tabell 5.1 nedan beskriver utvecklingen vad gäller andelen behandlingar utförda av legitimerade psykologer och legitimerade psykoterapeuter som är verksamma i primärvården inom ramen för rehabiliteringsgarantin. Av samtliga landsting är det fjorton som har redovisat så enhetligt att de kan tas med i beräkningarna; därför finns enbart dessa landsting med i tabellen (i tabellen har varje landsting fått ett nummer som återkommer i diagram 5.2. Tabellen nedan visar att andelen behandlingar utförda av legitimerade psykologer har minskat i nio landsting och att minskningen är betydlig. I ett landsting har andelen minskat från och i ett landsting har andelen minskat från . Andelen behandlingar utförda av legitimerade psykoterapeuter har minskat i fem landsting och ökat i resterande nio men ökningen är relativt liten i procentenheter. Minskningen av andelen behandlingar utförda av legitimerade psykologer innebär att patienterna inte får tillgång till kvalificerade bedömningar i samma utsträckning som . En legitimerad psykolog eller legitimerad psykoterapeut har en utbildning för att behandla och bedöma patienter med psykisk ohälsa och kan därmed variera behandlingen utifrån patientens behov. En icke legitimerad behandlare har 191SKL (2015), Rehabiliteringsgarantin 2014. Erfarenhet och resultat 2015. 193Se bilaga 1 för mer information. GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN enbart grundläggande kunskaper om KBT eller IPT – oavsett om det är rätt metod för patienten eller inte. Tabell 5.1 Det totala antalet behandlingar utförda av legitimerade psykologer och psykoterapeuter inom primärvården verksamma inom rehabiliteringsgarantin 2009 respektive 2013. N är det totala antalet behandlingar inom rehabiliteringsgarantin. Alltså inte enbart legitimerade psykologer och legitimerade psykoterapeuter. psykologer (%) psykoterapeuter (%) behandlingar (N) Källa: bearbetning av data . 5.2Landstingen hanterar tilldelade medel olika För att se hur stor andel av de tilldelade medlen som går till den målgrupp som lider av lätt till medelsvår psykisk ohälsa har de data som landstingen rapporterar in till analyserats. Analysen omfattar vilka vårdgivare som fått medel 2009 respektive 2013. Vårdgivarna är både offentliga och privata, och de har delats in tre kategorier: Primärvård, som behandlar målgruppen lätt till medelsvår psykisk ohälsa. Konsult, som också behandlar målgruppen men i egen regi utanför primärvårdens vårdcentraler/hälsocentraler. Psykiatri, som behandlar personer med komplex psykiatrisk problematik. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER 5.2.1Psykiatrin får medel men behandlar inte målgruppen En stor andel av medlen från gick till psykiatrin. I tolv landsting fick psykiatrin mellan av medlen. I två landsting fick psykiatrin så mycket som av medlen. Det står i direkt motsats till målet för rehabiliteringsgarantin. Grupper som behandlas inom psykiatrin har en komplex psykiatrisk problembild och har med stor sannolikhet större problem att återgå i arbete än den målgrupp som omfattas av rehabiliteringsgarantin. En jämförelse visar att medlen 2013 i större utsträckning gick till primärvården men att en del landsting fortfarande gav viss del till psykiatrin. Det är dock färre landsting som ger medel till psykiatrin . Det finns dessutom stora variationer mellan landstingen. ger mellan av sina medel till psykiatrin. I ett av de större landstingen får psykiatrin av medlen. Regeringen har inte uttryckt i överenskommelserna att medel inte får gå till psykiatrin. Landstingen är fria att disponera de tilldelade medlen som de anser lämpligt.194 Men om man i stället utgår från att det är målgruppen patienter med lätt till medelsvår psykisk ohälsa som ska gynnas av rehabiliteringsgarantin blir det problematiskt att psykiatrin får en relativt stor andel av rehabiliteringsmedlen. 5.2.2Andelen konsulter som utför behandling ökar med vårdvalet När vårdvalet infördes i samtliga landsting ökade möjligheterna för primärvårdsenheter att remittera sina patienter till privatpraktiserande psykologer och psykoterapeuter utanför vårdcentralen. En del landsting har även valt att skapa egna vårdval för psykoterapi, vilket gör att mindre enheter har lättare att etablera sig.195 Andelen externa konsulter var inte särskilt hög under startåret. Då hade heller inte vårdvalet införts i alla landsting. Ett landsting utmärkte sig, eftersom de gav av sina medel till konsulter. I andra landsting har remittering till externa konsulter ökat 2013. Tio landsting uppger 2013 att de fördelar medel till externa konsulter, men det finns en variation mellan landstingen – på mellan . Se även Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om rehabiliteringsgaranti (2008–2013). Landstingens vårdval anger i dessa fall att vårdenheten vid behov kan remittera patienten vidare till psykologresurs inom landstingens anslagsfinansierade verksamhet. Se exempelvis (2015), Förutsättningar för Ackreditering och Avtal för Vårdcentral i Hälsoval , s. 16; i län (2015), Hälsoval län Uppdragsbeskrivning/ Förfrågningsunderlag 2015, s. 9. GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN 5.2.3Ett exempel där stimulansmedlen inte nått primärvården alls Ett landsting har valt att enbart satsa på psykiatrin och privata utförare av psykoterapeutisk behandling i stället för att satsa på att göra primärvården tillgänglig för personer med lätt till medelsvår psykisk ohälsa. Politikerna i detta landsting befarade nämligen att allt för många skulle söka psykologisk behandling inom primärvården och att det skulle bli svårt att möta behovet på vårdcentraler och hälsocentraler. Därför togs ett politiskt beslut om att patienterna måste ha en remiss från psykiatrin för att få behandling hos någon av de godkända psykoterapeuterna inom ramen för lagen om valfrihetssystem (LOV).196 I det här prioriteras alltså inte den psykoterapeutiska kompetensen på primärvårdens vårdcentraler och hälsocentraler. I stället finns den inom psykiatrin eller hos någon av de privata utförarna. Det innebär att kompetensen inte byggs upp inom primärvårdsenheterna utan i stället belastas psykiatrin ännu mer. Det leder dessutom till att läkarna i primärvården inte blir insatta i hur legitimerade psykologer och legitimerade psykoterapeuter arbetar på samma sätt som i andra landsting, så att de sedan kan dra nytta av den kunskapen i sitt urval av patienter att remittera till behandling inom ramen för rehabiliteringsgarantin. Det aktuella går emot de nationella riktlinjerna där tonvikten läggs på ett effektivt omhändertagande på primärvårdsnivå som tar emot flest patienter som söker för oro, ångest och depression.197 5.2.4 Medlen går till andra verksamheter Även hur mycket av rehabiliteringsgarantins stimulansmedel som landstingen väljer att ge till vårdgivarna skiljer sig åt. I initialskedet betalade ut per patient till landstingen för KBT- och IPT-behandling. är ersättningen höjd till . Det är extra stimulansmedel utöver den givna basfinansieringen för psykoterapi. Hur mycket stimulansmedel respektive landsting väljer att ge till vårdgivarna Diagram 5.2. nedan visar hur medlen fördelas i de olika landstingen.198 I tio landsting får vårdgivarna som stimulansmedel. Resterande elva landsting betalar ut . En del landsting behåller alltså en relativt stor andel av medlen för andra ändamål. Ett landsting skiljer ut sig eftersom de inte ger några extra stimulansmedel till vårdgivaren överhuvudtaget. 197Socialstyrelsen (2010), Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom – stöd för styrning och ledning, s 13. 198Landstingen har i sina riktlinjer för rehabiliteringsgarantin angett hur mycket stimulansmedel som betalas ut till vårdgivarna. Dessa uppgifter har bekräftas i öppna intervjuer eller via e-post med ansvarig på landstingsnivå. Uppgifterna baseras på vad som betalades ut till verksamheterna 2014. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER Diagram 5.2 Stimulansmedel per patient som landstingen har valt att ge vidare till vårdgivarna, 2014 Stimulansmedel per patient (tkr) Landsting (avidentiﬁerade) Källa: Landstingens riktlinjer för rehabiliteringsgarantin och öppna intervjuer med landstingstjänstemän. Landstingstjänstemän har uttryckt ett antal skäl till att landstingen inte ger hela summan avsatta medel till vårdgivarna: Landstingen vill själva kunna styra sin verksamhet och finansiera olika typer av projekt eller fortbildningssatsningar inom området, exempelvis psykoterapeutiska utbildningar för personal inom psykiatrin.199 Landstingen upplever en osäkerhet eftersom överenskommelserna saknar långsiktighet. Därför väljer de att behålla en stor andel medel för att kunna satsa på egna utvecklingsprojekt inom området.200 Landstingen har så pass många behandlare som ger behandling och har därför nått sitt ersättningstak. För att kunna ge fler behandlare medel krävs att landstingen sänker ersättningsnivån för varje enskild behandlingsserie.201 Landstingen använder medlen för att balansera underskott på andra områden.202 Landstingen väljer att inte ge för stor andel medel till vårdgivarna eftersom det skulle bli för styrande.203 199Intervju 41; e-post från landstingsrepresentant . 200E-post från landstingsrepresentant ; e-post från landstingsrepresentant . 202E-post från landstingsrevisor . GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN 5.2.5Få landsting redovisar hur de använder sina extra medel Inom ramen för rehabiliteringsgarantin har staten också avsatt extra medel för kompetensutveckling motsvarande per behandlad patient, utöver de 12 000 kronorna.204 Medlen ska ge landstingen möjlighet att höja kompetensen från basutbildning i psykoterapi till legitimerad psykoterapeut. Regeringen och SKL anger inga skäl till varför de vill höja kompetensen på behandlarna, inte heller varför ett långsiktigt mål införs först när rehabiliteringsgarantin har pågått i fem år.205 Påslaget ska också användas för att utveckla utredningarna och förbättra kvaliteten i behandlings- och rehabiliteringsinsatser så att de i högre grad bidrar till patienternas återgång i arbete. Medlen ska även ge möjlighet för landstingen att utveckla tillgången till rehabiliteringsinsatser i form av internetstödd KBT. Samtliga landsting ombads att rapportera hur de hade använt de extra medel som avsatts206 men enbart femton landsting rapporterade in hur de har fördelat medlen.207 Av dessa hade samtliga arbetat med att utveckla sin internetbaserade vård. Däremot uppgav endast fyra landsting att personal fick möjlighet att utbilda sig till legitimerade psykoterapeuter. Ytterligare tre uppgav att de hade avsatt medel för att personal skulle kunna genomföra denna utbildning nästkommande år.208 Landstingens redovisningar visar att medlen för kompetensförsörjning har använts till uppföljning, utredning och teambaserad vård samt andra typer av kompetensförsörjning av personal inom området. Totalt nio landsting uppgav att de möjliggjorde basutbildningar i psykoterapi för sin personal , ytterligare två nästkommande år, och tre landsting hade prioriterat att möjliggöra för en psykiatriker att fungera som stöd för personalen i Det framgick att två landsting hade prioriterat verksamhet som inte faller inom rehabiliteringsgarantins syfte i form av ett projekt för att öka antalet manliga anställda på ungdomsmottagningar och en satsning på KBT- utbildning för handläggare (alltså inte för behandlare).209 204Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om rehabiliteringsgaranti (2013). 205Tidigare har det även funnits möjlighet för landstingen att söka stöd för utveckling av psykoterapeutisk kompetens. Se (2013), Stöd för utveckling av psykoterapeutisk kompetens – Slutrapport om statsbidrag till landstingen 2009–2012. 206Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om rehabiliteringsgaranti (2013), s 4. 207Riksrevisionens genomgång av landstingens inskickade svar till , 2015. 208Ytterligare ett landsting uppgav att de hade avsatt medel men det var oklart när det skulle påbörjas en utbildning. Dnr S2013/368/SF, nr 8. 209Landstingens svar om kompetenssatsningar. Dnr S2013/368/SF, nr 15 och nr 8. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER Rehabiliteringsgarantin styr landstingen att satsa på kvantitet framför kvalitet Antalet behandlingar inom ramen för rehabiliteringsgarantin och antalet legitimerade psykologer och legitimerade psykoterapeuter har ökat i primärvården. Men styrning mot behandlingsmetod har gjort att andelen behandlingar utförda av legitimerade psykologer i primärvården har minskat i de flesta landsting. Andelen behandlingar utförda av legitimerade psykoterapeuter har också minskat i en del landsting. En konsekvens är att patienterna i mindre utsträckning får tillgång till behandling och bedömning av legitimerade psykologer. i sin tur att många patienter får en lägre kvalitet på bedömningar och behandlingar trots rehabiliteringsgarantins intentioner om att patienten ska få en tydlig urvalsprocess. Landstingen hanterar tilldelade medel olika I många landsting har verksamheter som ligger utanför primärvården fått medel. Det visar att styrningen mot behandlingsmetod möjliggör behandling av patienter som inte tillhör rehabiliteringsgarantins målgrupp. Medel går till andra verksamheter Landstingen har gett olika mycket stimulansmedel till vårdgivarna. I ett landsting får inte vårdgivarna några extra medel alls. I stället går medel till andra landstingsdrivna verksamheter. En konsekvens är att vårdgivarna inte får extra stimulansmedel för behandlingar, vilket var avsikten med rehabiliteringsgarantin. Få landsting redovisar hur de har använt de medel som avsatts för att bland annat öka antalet legitimerade psykoterapeuter i primärvården. Av dem som har redovisat dessa uppgifter har enbart fyra landsting än så länge använt kompetensförsörjningsmedlen för att ge personal möjlighet att utbilda sig till legitimerade psykoterapeuter. Det leder till slutsatsen att rehabiliteringsgarantin inte har lett till att landstingen prioriterat att öka kompetensen på behandlarna i den utsträckning som avsetts. GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN Bilaga 1 – Metod och urval Här nedan presenteras en utförligare beskrivning av metod och urval för kapitel 3, 4, och 5. dokumentanalys har utgått från ett antal kriterier, där följande har beaktats: vem som står som avsändare (vilken myndighet/organisation) vem/vilka som skrivit rapporten vem som varit expert vem som gav uppdraget vem som är mottagare, avsedd publik vilka som berörs av rapporten vilka slutsatser som dragits Urvalet är tänkt att fånga den bredare kontexten i vilken rehabiliteringsgarantin utformades och utvecklades. Huvudfokus har legat på rehabiliteringsgarantin och dess grunddokument. Nedan redovisas överenskommelserna kronologiskt. I den första överenskommelsen konstaterades att ohälsan ökar som tillgången på psykosocial kompetens inom primärvården bedömdes vara otillräcklig. Ett successivt genomförande av garantin bedömdes nödvändigt eftersom landstingens situation och möjligheter att genomföra den skilde sig åt. Överenskommelsen slog fast följande: ”Ytterligare kunskap behöver tas fram så att ny evidens kan ligga till grund för en utvidgad rehabiliteringsgaranti med fokus på återgång i arbete.”210 Denna evidens definierades på följande vis: ”Utgångspunkten för vad som ska betraktas som evidensbaserade medicinska behandlings- och rehabiliteringsinsatser är social utvärderings (SBU) rapporter eller 210 Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om en rehabiliteringsgaranti (2008), s. 1. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER motsvarande internationella systematiska sammanställningar med evidens för att återfå arbetsförmågan”.211 Depressioner, ångestsyndrom och stressrelaterad psykisk ohälsa var de diagnoser som fick representera lätt till medelsvår psykisk ohälsa i överenskommelsen, där det hävdades att det fanns stark evidens för återställd arbetsförmåga för såväl depressioner som tvångssyndrom och social fobi.212 Effekterna av rehabiliteringsgarantin skulle utvärderas och landstingen skulle se till att de uppgifter som behövdes för utvärdering skulle samlas in. Tanken var att bygga upp kunskap kring vilka insatser som var mest effektiva och vilka tidsgränser som var optimala: ”Ambitionen är att insatserna ska ske inom de tidsgränser som bedöms lämpliga med hänsyn till vad som kan utläsas av evidens för snabb återgång i arbete. Preciseringar beträffande insatserna ska göras i Tydliga nationella riktlinjer för rehabiliteringsgarantin kommer att läggas fast.”213 senare kom nästa överenskommelse som både var mer utförlig och löpte : 2009 och 2010. Överenskommelsen skulle stödja ”medicinska behandlingsmetoder där vetenskapligt stöd för effekten återvunnen arbetsförmåga kunnat visas.”214 I denna överenskommelse tillkom skrivningar om tydliga urvalsprocesser och skyndsam behandling. till att patienter skulle få behandling eller rehabilitering inom 6–från sjukskrivningens början, men överenskommelsen förhöll sig aktiv till att mycket var under förändring: ”ska tidsgränserna bl.a. utifrån vad som framgår av ny evidens, utredningsförslag och eventuellt nya tider i vårdgarantin ses över.”215 SBU:s rapporter, nationella riktlinjer och det försäkringsmedicinska beslutsstödet skulle vara styrande för vilka åtgärder som berättigade till ersättning inom garantin. För lätt eller medelsvår psykisk ohälsa förklarade överenskommelsen att farmakologisk behandling inte omfattades av garantin: ”Det förutsätts att en noggrann diagnostik och nödvändiga utredningar för bedömning av behandlingsbehov är gjort.”216 Överenskommelsen pekade på nödvändigheten av noggrann utredning och bedömning samt betydelsen av att de som behandlade kunde hantera allt på bästa sätt: ”Behandlarna ska ha tillräcklig kompetens för att utföra behandlingar i 211Ibid., s. 2.