prop · H4031d27 · 2016-09-20 00:00:00 — Kommunerna och landstingen står inför betydande utmaningar, bl.a. som en följd av demografiska förändringar som påverkar kostnaderna. Investeringsnivån är hög i kommunsektorn, vilket bidrar till ökade tillgångar, men också till ökad skuldsättning i form av lån. Den snabba investeringstakten är främst en följd av urbaniseringen, som kräver nybyggnation av bl.a. bostäder och verksamhetslokaler, samt av att stora delar av kommunernas fastighetsinnehav och infrastruktur byggdes och är i behov av renovering. En stor del av investeringarna sker i de kommunala bolagen. De generella statsbidragen är ett viktigt instrument för att bidra till kommunernas och landstingens möjlighet att driva verksamheten utifrån lokala förutsättningar. Utan de generella statsbidragen skulle färre kommuner och landsting klara av att balansera intäkter och kostnader, vilket skulle ge sämre förutsättningar för dessa att klara sitt välfärdsuppdrag. Det kommunalekonomiska utjämningssystemet är också ett instrument av central betydelse. Utjämningssystemet bidrar till målet om likvärdiga ekonomiska förutsättningar. Utan detta system skulle, givet dagens kostnadsnivå i enskilda kommuner och landsting, skillnaderna i skattesats mellan olika kommuner och landsting vara betydligt större samt risken för skillnader i verksamheterna öka. Statens insatser har betydelse för kommunernas och landstingens ekonomiska förutsättningar. Kommuner och landsting har också ett betydande utrymme till förfogande genom beskattningsrätten och den kommunala självstyrelsen. De har därför också möjlighet att utveckla kvaliteten och förbättra resursutnyttjande i verksamheterna. 3.5.1Kommunsektorns ekonomiska utveckling –2020 I detta avsnitt sammanfattas de bedömningar av kommunsektorns ekonomiska utveckling som redovisas i Förslag till statens budget, finansplan m.m. avsnitt 10. Skatteinkomsterna förväntas öka starkt 2016 och 2017 i takt med att utvecklingen på arbetsmarknaden fortsätter att förbättras (se tabell 3.5). ökar antalet arbetade timmar långsammare, vilket bidrar till att skatteinkomsterna ökar långsammare, för att 2018–2020 ligga nära den genomsnittliga ökningstakten 2000–2015. Statsbidragen ökar 2016 och 2017, främst till följd av förslag i denna proposition om kraftigt förhöjda generella statsbidrag till kommunsektorn och det mycket stora antalet asylsökande 2015. Den starka inkomstutvecklingen ger utrymme att både öka konsumtionen och förbättra resultatet 2016. Därefter ökar dock utgifterna i högre takt än inkomsterna och resultatet väntas successivt minska , för att då uppgå till . Det finansiella sparandet bedöms minska från -12 till -2016–2020. Den kommunala konsumtionen bedöms öka mycket starkt 2016 och 2017. Behovet av kommunala tjänster påverkas mycket av den demografiska utvecklingen, med fler barn och äldre i befolkningen, samt av en stadig befolkningsökning och ett stort mottagande av asylsökande. Den kommunfinansierade sysselsättningen bedöms öka med ca 87 000 personer mellan 2015 Tabell 3.5 Kommunsektorns finanser Miljarder kronor om inte annat anges. Utfall , prognos –2019 Anm.: Beloppen är avrundade och stämmer därför inte alltid överens med summan. 1Kommunsektorns kompensation för mervärdesskatten är inkluderad i övriga inkomster och inte i statsbidragen. 2Inkluderar nettoköp av mark och fastigheter. Eftersom försäljningen vanligtvis överstiger köp är denna nettopost negativ, vilket minskar de redovisade utgifterna med några miljarder kronor . Källor: och egna beräkningar. 3.5.2Nivån på det generella statsbidraget Kommunsektorn bedöms uppnå positiva resultat –2020 (se tabell 3.5). Resultatet som andel av skatteintäkter och generella statsbidrag bedöms 2016–2017 i genomsnitt motsvara . Åren 2018–2020 försämras resultaten. Ökade resurser till välfärden ska ha en välfärd av hög kvalitet som går att lita på. Regeringen föreslår i denna proposition att tillförs kommuner och landsting i form av ett permanent generellt statsbidrag (se avsnitt 3.7.1 och 3.7.4). Det ger kommunsektorn långsiktiga förutsättningar att utveckla välfärden utifrån lokala behov. Dessa välfärdsmiljarder innebär ett betydande resurstillskott vilket skapar möjligheter för kommuner och landsting att bl.a. 2016/17:1 UTGIFTSOMRÅDE 25 anställa fler och stärka vården, skolan och omsorgen. Tillskottet kommer dels att fördelas via anslaget för kommunalekonomisk utjämning med ett enhetligt belopp per invånare, dels via ett särskilt anslag med en fördelningsnyckel där hänsyn tas till antal asylsökande och nyanlända (se tabell 3.6). Den andel av tillskottet som fördelas med hänsyn till antalet asylsökande och nyanlända kommer successivt att minska. kommer hela tillskottet att fördelas per invånare via anslaget för kommunalekonomisk utjämning. Tabell 3.6 Fördelning mellan anslag av tillskottet om med anledning av flyktingsituationen 1:4 Stöd med anledning I samband med den ekonomiska vårpropositionen (prop. 2015/16:100) presenterades en preliminär beräkning av fördelningen för enskilda kommuner och landsting. Denna fördelning kommer att uppdateras inför det slutliga beslutet om fördelningen . Den del som fördelas med fördelningsnyckel där hänsyn tas till antal asylsökande och nyanlända kommer därefter att uppdateras . Bidraget som utbetalas från anslaget är generellt utformat och således inte öronmärkt för någon viss verksamhet eller kostnad. läns landsting har i en skrivelse till regeringen föreslagit att en del av tillskottet avsätts för kompensation för ökade kostnader eller minskade intäkter till följd av ID-kontroller i samband med gränspassager mellan och (Fi2016/03184/K). Regeringen bedömer att behovet av kompensation för sådana kostnader inte bör beaktas vid fördelningen av medel från det aktuella anslaget. 3.5.3Systemet för kommunalekonomisk utjämning Systemet för kommunalekonomisk utjämning består av flera delar: inkomstutjämning, kostnadsutjämning, strukturbidrag, införandebidrag och en s.k. regleringspost. Syftet är att ge 2016/17:1 UTGIFTSOMRÅDE 25 kommuner och landsting likvärdiga ekonomiska förutsättningar att uppfylla deras åligganden. För att syftet med utjämningssystemet ska nås behöver i första hand kostnadsutjämningen ses över med vissa intervall. Statskontoret har i uppdrag att löpande följa upp systemet för kommunalekonomisk utjämning. Förändringar i utjämningssystemet medför alltid större eller mindre omfördelningseffekter mellan kommunerna respektive landsting. Effekten av större omfördelningar har mildrats genom särskilda införanderegler. En ordning med täta och överlappande införanderegler skulle antagligen snabbt göra systemet ohanterligt. För att systemet ska uppfattas som legitimt och rättvist bör kostnadsutjämningen och dess delmodeller ses över samlat. Regeringen avser dock att ändra delmodellen för barn och ungdomar med utländsk bakgrund. En rapport från Statskontoret med förslag till uppdaterad delmodell remitterades (Fi2014/02297/K). I rapporten föreslås att beräkningarna i delmodellen ska baseras på distriktsindelningen enligt förordningen (2015:493) om distrikt i stället för församlingsindelningen . Flertalet remissinstanser tillstyrker förslaget. Mot bakgrund av den rådande flyktingsituationen och med beaktande av slutsatserna och förslagen i Statskontorets rapport avser regeringen att besluta att beräkningarna i delmodellen för barn och ungdomar med utländsk bakgrund uppdateras så att de baseras på distrikt i stället för på församlingsindelningen. Omfördelningseffekterna är förhållandsvis små och intäktsminskningarna är mindre än de per invånare som ligger till grund för de införandebidrag som beräknas till följd av tidigare gjorda regeländringar. Förändringen föranleder en förordningsändring som avses träda i kraft . Som helhet betraktad har kommunsektorns ekonomi varit relativt god under . finns det enskilda kommuner och landsting med ekonomiska problem och vars förutsättningar sannolikt i ökande grad kommer att skilja sig åt. Kommuner och landsting står inför betydande utmaningar. Den demografiska utvecklingen, mottagandet av asylsökande och nyanlända, den snabba urbaniseringstakten, digitalisering och annan teknisk utveckling samt medborgarnas förväntningar på likvärdig service av god kvalitet, innebär stora utmaningar. Utmaningarna ställer stora krav på personal- och kompetensförsörjningen, förmågan till innovation och helhetssyn men också effektiviseringar. Det i sin tur ställer krav på finansiering. Människor arbetar och bor i högre utsträckning än tidigare i olika kommuner och län och rör sig därför över större geografiska ytor. Detta innebär att medborgarna i ökad utsträckning utnyttjar det kommunala tjänsteutbudet i andra kommuner och landsting. Detta har i sin tur medverkat till ett ökat behov av samarbete och samverkan över kommun- och länsgränserna. Det är väsentligt att kommunerna har de grundläggande förutsättningarna och kapaciteten för att klara av att hantera utmaningarna. De verksamheter som kommuner och landsting ansvarar för är personalintensiva. En fungerande personal- och kompetensförsörjning är därför nyckelfaktorer för att hantera de utmaningar som finns inom flera verksamheter, t.ex. skolväsendet, samt hälso- och sjukvården. är det stor brist på personal i många kommuner och landsting. Regeringen har inlett en dialog med Kommuner och Landsting i syfte att komma tillrätta med bristyrkessituationen inom välfärdssektorn. Omvärldsförändringar berör dock kommuner och landsting i varierande omfattning och skiljer sig dessutom åt i olika delar av landet. Många verksamheter i kommuner och landsting är ansträngda. Kommunsektorn behöver permanent förstärkta resurser. Därför genomför regeringen en historisk satsning på välfärden genom att skjuta till permanent till kommunsektorn. Ett väl fungerade ramverk måste utrymme skapas för att kommuner och landsting ska kunna ta sig an nya uppgifter, utveckla, tillhandahålla och finansiera ett likvärdigt serviceutbud med god kvalitet. De behöver därför goda förutsättningar att hantera utvecklingen och de utmaningar som de ska hantera. Mot denna bakgrund genomförs ett arbete med ett brett angreppssätt inriktat på att bl.a. kartlägga, värdera och analysera styrnings- mässiga, organisatoriska, ekonomiska och verksamhetsmässiga lösningar som kan bidra till att förbättra förutsättningarna. De regler som styr verksamheterna måste vara anpassade till den verklighet som kommuner och landsting arbetar i och ge möjlighet till lokal anpassning. måste regelverket kunna passa in på såväl stora som små kommuner och landsting. Antalet styrsignaler som kommuner och landsting möter är för många. Generella statsbidrag bör som utgångspunkt användas när staten förmedlar pengar till kommunerna, även om det finns tillfällen när riktade bidrag är lämpligt att använda. För regeringen är det viktigt att minska det totala antalet styrsignaler som kommuner och landsting får, t.ex. har de riktade statsbidragen till kommuner och landsting ökat . Regeringen arbetar för att uppnå en mer strategisk användning av statsbidragen. Det kan bl.a. innebära att dels pröva möjligheten att föra in riktade statsbidrag i det generella statsbidraget, dels se över möjligheten att förenkla befintliga riktade bidrag. I regeringens skrivelse om Utvecklingen inom den kommunala sektorn (skr. 2015/06:102) redovisas utvecklingen av statsbidragen samt måluppfyllelsen för olika riktade statsbidrag. Regeringen har inlett ett arbete inriktat mot att främja en utveckling av kommunerna och förbättra formerna för styrningen av dessa. Regeringen har bl.a. initierat en tillitsreform (se utgiftsområde 2, avsnitt 4.3.2 och 4.4) samt gett Statskontoret i uppdrag att kartlägga omfattningen av den statliga styrningen, analysera den samlade statliga styrningens effekter på enskilda kommuner samt lämna förslag på hur staten framöver bör följa den statliga styrningens utveckling (Fi2016/00372/SFÖ). Vidare har en tillitsdelegation tillsatts (dir. 2016:51) som ska arbeta för ökad tillit i styrningen av den offentliga sektorn. Delegationen ska genomföra projekt som främjar idé- och verksamhetsutveckling när det gäller verksamhet och som omfattar hela styrkedjan, dvs. styrning från den nationella nivån till genomförandet i kommuner och landsting. Det finns skäl att se över dagens indelning i län och landsting i syfte att skapa en indelning som kan möta de framtida kraven på en ändamålsenlig indelning med effektiva organisa- 2016/17:1 UTGIFTSOMRÅDE 25 Landstingen behöver långsiktigt hållbara ekonomiska, organisatoriska och verksamhetsmässiga förutsättningar. (Fi 2015:09) har därför fått i uppdrag att föreslå en ny läns- och landstingsindelning som innebär att delas in i väsentligt färre län och landsting. Kommittén har överlämnat ett delbetänkande (SOU 2016:48) till regeringen med förslag på en ny läns- och landstingsindelning i vissa delar av landet. Betänkandet har skickats ut på remiss till ett stort antal instanser. Uppdraget ska slutredovisas . Utredningen om en kommunallag för framtiden har lämnat sitt slutbetänkande (SOU 2015:24) med förslag till en ny kommunallag, vars syfte är att bidra till en mer professionell och effektiv verksamhet. De förslag som har lämnats av utredningen bidrar till en önskvärd modernisering av kommunallagen, vilket i sin tur bidrar till en mer professionell och effektiv verksamhet. Förslagen innebär, utöver en moderniserad lagstiftning, bl.a. bättre förutsättningar för en ändamålsenlig organisation, ökad insyn för medlemmarna genom en digitalisering av den kommunala anslagstavlan samt en förstärkt revision. Vidare föreslås ett förtydligande om att kommuner och landsting noga måste överväga verkställigheten av överklagade beslut som inte kan rättas. Förslagen bereds i och regeringen avser att överlämna en proposition till . Utredningen har lämnat sitt betänkande En ändamålsenlig redovisning (SOU 2016:24) med förslag till en ny lag om bokföring och redovisning. Inom ramen för utredningen har en samlad översyn av regelverket för den kommunala redovisningen genomförts. Utgångspunkten är även fortsättningsvis att redovisningen ska vara anpassad till den kommunala särarten. Utredningen har lämnat förslag som syftar till en mer rättvisande redovisning, ökad insyn och en ökad jämförbarhet. Det gäller både jämförbarhet och jämförbarhet mellan olika kommuner respektive landsting. Betänkandet har remitterats till myndigheter, kommuner och landsting samt andra instanser och förslagen bereds i . 2016/17:1 UTGIFTSOMRÅDE 25 Ett väl fungerande system för offentligt finansierade välfärdstjänster Som framkommit i avsnitt 3.4.4 har kommuners och landstings köp av välfärdsverksamhet från privata aktörer, inklusive bidragsgivning, ökat under en lång serie av år. En gemensam utgångspunkt för regeringens arbete är medborgarnas förväntningar på att de offentligt finansierade välfärdstjänsterna håller god och likvärdig kvalitet och att de resurser som avsätts kommer brukarna till godo, oavsett utförare. Vinstjakten som incitament hör inte hemma i välfärdssektorn. Det är centralt att resurserna till välfärden används till just det de är avsedda för. För att få ta del av offentliga medel är det rimligt att kräva att privata aktörer som tillhandahåller välfärdstjänster ska kunna visa att de offentliga medlen kommer brukarna till godo. Eventuella överskott ska som huvudregel återinvesteras i den verksamhet där de har uppstått. Regeringen har därför tillsatt en utredning om ett nytt regelverk för offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster (dir. 2015:22, dir. 2015:100 och dir. 2015:108). Utredningen, som antagit namnet , fick tilläggsdirektiv som tar sin utgångspunkt i behovet av ökad ordning och reda i välfärden. Utredningen ska utifrån det perspektivet bl.a. vidareutveckla förslag om ökade krav på ekonomisk långsiktighet och ägar- och ledningsprövning för tillstånd att bedriva verksamhet inom välfärdssektorn. Utredningen ska lämna ett delbetänkande och ett slutbetänkande . Regeringen avser att 2017 lägga förslag om ett regelverk som säkerställer att skattemedel används till just den verksamhet de är avsedda för. medel inom läkemedelsförmånerna ska bli kostnadsfria för unga . Syftet med reformerna är att förbättra hälsan hos äldre med ett omfattande vårdbehov, att grundlägga en god tandhälsa för unga vuxna samt att minska antalet oönskade graviditeter bland unga (prop. 2015/16:1 utg.omr. 9 avsnitt 4.5). Med anledning av den aviserade reformen tog fram en promemoria med förslag till författningsändringar i hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen, socialtjänstlagen, lagen om läkemedelsförmåner m.m. och lagen om statligt tandvårdsstöd. Promemorian skickades på remiss med sista svarsdatum . En sammanfattning av promemorian, promemorians författningsförslag, en förteckning över remissinstanserna, lagrådsremissens författningsförslag och Lagrådets yttrande finns i bilaga 1 under utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. En sammanställning av remissyttrandena finns tillgänglig i (S2015/07820/FS). Lagförslaget avseende avgiftsfri öppenvård inom högkostnadsskyddet för personer som är eller äldre samt förändringarna i tandvårdslagen behandlas under utgiftsområde 25 Allmänna bidrag till kommuner eftersom lagförslagen påverkar beräkningen av anslaget 1:1 ekonomisk utjämning. Förslagen om förändringar i lagen om tandvårdsstöd och fria preventivmedel för unga presenteras under utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg där förslagens budgetpåverkan finns. Regeringen beslutade att inhämta Lagrådets yttrande över de lagförslag som finns i bilaga 1 under utgiftsområde 9 Hälsovård, 3.6Lagstiftning som ligger till grund sjukvård och social omsorg. för ekonomisk reglering mellan finns i samma bilaga. förslagen i enlighet med Lagrådets synpunkter. 3.6.1Ärendet och dess beredning Regeringen aviserade i budgetpropositionen att öppenvård inom högkostnadsskyddet ska bli avgiftsfri för personer som är , att tandvård ska bli avgiftsfri för unga upp till , respektive och att preventiv- 2016/17:1 UTGIFTSOMRÅDE 25 sjukvården och färre besök inom den slutna vården. 3.6.2 förbund anger att avgifter sannolikt är en av flera faktorer som påverkar antalet akuta besök och inläggningar i den slutna vården. 3.6.3Regeringens förslag och bedömning anser även att så som bestämmelsen i 26 § andra Avgiftsfri öppenvård för personer som är eller äldre Regeringens förslag: Hälso- och sjukvårdslagen ska ändras. Ändringen innebär att vårdavgifter och andra avgifter för sådan öppen hälso- och sjukvård m.m. som ingår i högkostnadsskyddet i 26 a § första stycket hälso- och sjukvårdslagen inte får tas ut för patienter som är eller äldre. Socialtjänstlagen ska ändras. Ändringen innebär att kommuner inte får minska minimibeloppet med anledning av att den enskilde omfattas av sådan avgiftsfrihet som avses i 26 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen. Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Vissa förtydliganden har gjorts i lagtexten och i författningskommentaren. Remissinstanserna: De allra flesta av de remissinstanser som har yttrat sig över förslaget om avgiftsfri öppen hälso- och sjukvård för personer som är eller äldre ställer sig bakom förslaget. Flertalet som yttrat sig har dock haft synpunkter på förslagets utformning. Det gäller främst frågor kring den valda åldersgränsen. Till exempel anför att det är oklart varför åldersgränsen föreslås vara då det är vanligare att ange som gräns för när flertalet äldre börjar få ökat behov av vård och omsorg. och Falu kommun anser att åldersgränsen ska sänkas till och att det vid genomförandet av reformen är viktigt att informationen från statens sida är tydlig kring att avgiftsfriheten gäller öppenvård i landstingens regi och inte den kommunala hälso- och sjukvården som bedrivs inom särskilda boenden och av hemsjukvården. SPF Seniorerna ifrågasätter också som åldersgräns och anser att förslaget borde gälla alla med omfattande vårdbehov. Några remissinstanser ställer sig tveksamma till att avgiftsbefrielse skulle leda till färre inläggningar inom akut- stycket hälso- och sjukvårdslagen är formulerad i förslaget kan det uppfattas som att det avser sådan vård först när patienten kommit upp i sådan omfattning som ger avgiftsbefrielse. tillstyrker förslaget men ifrågasätter om det finns tillräckligt med personal med rätt kompetens inom öppenvården för att kunna ta hand om det eventuella ökade trycket med fler äldre. Även lyfter frågan om att det kan bli en ökad belastning på primärvården och svårigheter med rekrytering av allmänläkare och distriktssköterskor. läns landsting instämmer i att en avgiftsfri öppenvård kan bidra till att avlasta slutenvården och att reformen i kombination med många andra nödvändiga åtgärder för vård på rätt nivå kan bidra till en avlastning för sjukhusen. framhåller vikten av att följa upp kostnaderna och effekterna av reformen. kommun anser att det bör utredas om även den kommunala hemsjukvården som en följd av regeringens föreslagna satsning ska bli avgiftsfri. Ingen av remissinstanserna har haft synpunkter på ändringen i socialtjänstlagen. anger att om tolkningen av vad som ingår i begreppet öppenvård är korrekt finns det ekonomiska konsekvenser som inte omnämns i promemorian. Enligt ingår tandvård enligt Tandvårdsreformen 1999/2013 (s.k. N-, F-, och S-tandvård) i begreppet öppenvård. anför att detta medför kostnader för både landsting, och enskilda vårdgivare. Även anser att det bör förtydligas i kommande förarbeten att den föreslagna bestämmelsen i 26 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen, med hänvisning till 26 a § första stycket, även omfattar tandvård till patienter som är beviljade att få tandvård till samma avgift som inom den öppna hälso- och sjukvården. framför att kompensation till vårdgivarna för ökade kostnader bör riktas direkt till dem och ske i samband med att, eller t.o.m. , förändringen träder i kraft. 2016/17:1 UTGIFTSOMRÅDE 25 Skälen för regeringens förslag: Det huvudsakliga syftet med regeringens förslag är att förbättra hälsan hos äldre som har ett omfattande behov av hälso- och sjukvård. För dessa kan kostnaderna för upprepade besök i vården bli kännbara trots högkostnadsskyddet. Flera remissinstanser har anfört att åldergränsen bör vara lägre än den föreslagna åldersgränsen . har angett att det är vanligare att ange som gräns för när flertalet äldre börjar få ökat behov av vård och omsorg och och Falu kommun har angett att förslaget bör gälla för personer som är . Regeringen bedömer att den avgiftsfria öppenvården för personer som är eller äldre tillsammans med att kommuner och landsting fortsätter med förebyggande vårdinsatser för äldre är viktiga insatser för en bättre hälsa hos dessa. Den föreslagna åldergränsen bedöms som väl avvägd i förhållande till äldres vårdkonsumtion. Regeringen har för avsikt att följa upp reformen samt följa dess utveckling. Några av instanserna framför skepsis inför att en avgiftsbefrielse skulle leda till färre inläggningar inom akutsjukvården och färre besök inom den slutna vården. Det finns även några som anför att avgiftsfriheten inte skulle påverka de äldres hälsa i rätt riktning. Studier har emellertid visat att insatser sätts in sent och att äldre besöker den slutna vården och akuten i hög utsträckning. Om avgiftsfriheten inom den öppna vården kan förebygga sådana besök bedömer regeringen att reformen är värdefull för både individ och samhälle. SPF Seniorerna lyfter i sitt remissvar fram att det är individens hälsa och behov som ska ligga till grund för den vård som ges och att förslaget borde gälla alla med ett omfattande vårdbehov. Regeringen instämmer i att det är individens hälsa och behov som ska ligga till grund för den vård som ges. Förhoppningen med avgiftsfriheten för personer som är eller äldre är att den ska underlätta för målgruppen att söka den vård som kanske annars hade bortprioriterats på grund av ekonomiska svårigheter.