prop · H40315 · 2016-10-03 00:00:00 — De andra delarna i sprututbytesverksamheternas arbete (rådgivning, testning, vaccinationer osv) ska dock erbjudas intagna vid anstalter, häkten och institutioner på lika villkor som för personer i samhället i övrigt. Personer i frivården ska kunna ta del av sjukvård samt vård- och behandling som erbjuds i samhället i stort. Regeringen gör därför bedömningen att klienter som avtjänar straff i frivården, för det fall det är aktuellt, även fortsättningsvis ska ha tillgång till den sprututbytesverksamhet som bedrivs inom landstingen. Kravet på gemensam ansökan mellan landsting och kommun tas bort Regeringens förslag: Det krav ska tas bort som innebär att tillstånd endast får beviljas ett landsting om den eller de kommuner där verk- samheten ska bedrivas har biträtt ansökan. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Nästan alla remissvar ger stöd till att självständigt ska kunna ansöka om att bedriva sprututbyte. vården, , Inspektionen för vård och omsorg, Folkhälso- myndigheten, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Linné- , , , läns landsting, läns landsting, läns landsting, kommun, , , kommun, kommun, , kommun, kommun, , kommun, kommun, , kommuner och landsting, Sprututbytet i , Sprututbytet i , Sprututbytet i , Sprututbytet i , , Svenska infektionsläkar- föreningen, Föreningen , Svenska Brukarföre- ningen, , , , och Stadsmissioner stödjer departementspromemorians förslag. kommun avstyrker förslaget. Skälen för regeringens förslag: Sprututbytesverksamhet är främst en Mot denna bakgrund är det naturligt att sprututbytes- verksamhet i likhet med andra smittskyddsåtgärder är ett ansvar för Det är också tydligt i lag och andra föreskrifter att sprututbytesverksamheter måste bedrivas på ett bredare och mer hälsofrämjande sätt än att enbart ta emot och dela ut sprutor och kanyler om man vill nå optimala resultat. Forskning och rekommendationer från nationella- och internationella organisationer samt myndigheter tydliggör behovet av att se själva utbytet av sprutor och kanyler i ett bredare perspektiv av rådgivning och hälsofrämjande för att verksamheterna ska ha optimal effekt. Av det skälet finns i de föreskrifter (SOSFS 2007:2) som ligger till grund för verksamheten, krav på vilken typ av bemanning som ska finnas, erbjudande om provtagningar, vaccinationer, samtalskontakt osv. presenterade en vägledning om hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger. I vägledningen rekommenderas sprututbyten, om de organiseras som lågtröskelmottagningar, som en verksam insats. Trots att möjligheten att inrätta sprututbyten funnits så har väldigt få landsting upprättat sprututbyten. Verksamheter finns endast i ett fåtal kommuner och landsting. Detta kan naturligtvis ha flera orsaker. Regeringen anser att kravet i 2 § lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler som innebär att tillstånd endast får beviljas ett landsting om den eller de kommuner där verksamheten ska bedrivas har biträtt ansökan, kan ha varit en orsak till varför verksamheter finns på så få platser. Kravet kan ha gjort processen svårare än nödvändigt. Det kan noteras att i förarbetena till lagen om utbyte av sprutor och kanyler framfördes redan då kritik, bl.a. från Lagrådet, att kravet på samansökan var onödigt krångligt och att det kunde förefalla ologiskt att en kommun är medsökande för att inrätta en verksamhet som den inte ansvarar för (prop. 2005/2006:60). SoRAD vid menar att det behövs ytterligare analys om landstingens inställning till frågan för att kunna veta om departementspromemorians förslag ska leda till ökad tillgänglighet. SoRAD menar ett en grupp av sakkunniga, inte politiskt tillsatta personer, alternativt tillståndsgivaren, bör göra bedömningen av behov som sedan bör vara tvingande för landstingen, för att undvika att frågan politiseras. Regeringens avsikt är att lagstiftningen ska följas upp (se avsnitt 13.7) för att se om tillgängligheten till sprututbytesverksamheter ökar i och med genomförandet av förslagen i denna proposition. Dock bör behovsanalysen göras lokalt och regionalt i enlighet med gällande principer för hälso- och sjukvårdens organisering. Eftersom sprututbytesverksamheter främst är en smittskyddsinsats är det rimligt att det är ansvarig huvudman för smittskyddet d.v.s. landstingen som är bäst lämpad att avgöra om behov finns för insatsen i det specifika . Landstingen har enligt smittskyddslagen ett ansvar för att förebygga och förhindra spridning av smittsamma sjukdomar. Regeringen anser därför att det är rimligt att landstingen självständigt ska kunna ansöka om att få upprätta verksamheter som överensstämmer med detta ansvar. Sprututbytesverksamhet för kvinnor och män som injicerar droger ska vara tillgängligt i hela landet där det föreligger ett behov av sådan verksamhet i syfte att minska riskbeteende och smittspridning. Behovet av samverkan mellan huvudmän ansvariga för missbruks- och beroendevård gäller dock även om det är landstingen som ansvarar för och bedriver sprututbyten. Samverkan mellan huvudmännen har bl.a. 2016/17:15 tydliggjorts i kompletterande bestämmelser i (8 b §) samt SoL (5 kap. 9 a §) om att kommuner och landsting ska ingå överenskommelser med varandra i fråga om personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel och dopningsmedel. 13.3 Samråd mellan landsting och kommuner fortfarande viktigt för att brukaren och patienten ska stå i fokus Regeringens bedömning: Samråd bör även fortsättningsvis ske mellan och samtliga kommuner inom innan en ansökan om tillstånd lämnas in. Beslut om tillstånd för att inrätta sprututbyten bör dock inte vara avhängigt utfallet av samrådet. Promemorians bedömning: Överensstämmer i huvudsak med regeringens bedömning. Förtydliganden om samrådets betydelse har gjorts i regeringens bedömning. Remissinstanserna: Majoriteten av remissvaren tillstyrker departementspromemorians bedömning. , Inspektionen för vård och omsorg, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, , , , läns landsting, läns landsting, , , , , kommun, Klippans kommun, kommun, kommuner och landsting, Sprututbytet i , Sprututbytet i , Sprututbytet i , , , och svarar positivt. RFHL anser däremot att kravet om att inrätta överenskommelser mellan huvudmännen räcker. Skälen för regeringens bedömning: Flera instanser har i remissvar gett stöd åt att kravet på samråd ska kvarstå. anser att då det inte längre ska krävas att kommuner där verksamheten ska bedrivas biträder ansökan, så är kravet på samråd särskilt angeläget. Frågor som kan behöva behandlas i samråd är hur landsting och kommun ska samarbeta för att brukare och patienter ska stå i fokus och hur man kan säkerställa att hela vårdkedjan fungerar när det finns behov av insatser från . Inspektionen för vård och omsorg anför att samrådet är avgörande för att kunna göra en korrekt bedömning av samlade resurser inför tillståndsprövning. Även om sprututbytesverksamhet primärt är att betrakta som en smittskyddsinsats, så visar kliniska erfarenheter att verksamheten också är en möjlig kontaktyta till grupper som visat sig svåra att nå på annat vis och en möjlighet att motivera till vård och behandling för missbruk eller beroende vilket är ett delat ansvar mellan huvudmännen landsting och kommun. I de allra flesta fall ansvarar landstingen för abstinensvård samt i många fall läkemedelsassisterad behandling. Kommunerna ansvarar för annan typ av behandling samt övriga sociala insatser. lagen om utbyte av sprutor och kanyler framkom att den kontaktmöjlig- het som skapas inom ramen för sprututbytet aktivt bör användas till att motivera patienterna till vård- och behandlingsinsatser som ska leda till drogfrihet (prop. 2005/06:60). I de landsting där sprututbytesverksamhet ska bedrivas måste det mot den bakgrunden finnas fungerande vårdkedjor med abstinensvård, vård och behandling av olika slag (inklusive läkemedelsassisterad behandling) samt eftervård. Det framgår i samma förarbeten att även kommuner som inte väljer att biträda en ansökan ändå kan ha intresse av att lägga synpunkter på landstingens planer att inrätta ett sprututbytesprogram. Enligt lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler är det förpliktigande för såväl kommun som landsting att delta och genomföra sådant samråd. Vid samrådet bör också frågor behandlas om hur kommuner och ska samarbeta för att brukare och patienter ska stå i fokus. Enligt lag ska i den ansökan som lämnas till tillståndsprövande myndighet också redovisa hur behovet av avgiftning och vård av missbrukare kommer att tillgodoses. I förarbeten till lagen anges att för att ska ges möjlighet att bilda sig en uppfattning om vilka resurser de i ingående kommunerna förfogar över avseende vård och behandling och för att i möjligaste mån få till stånd samsyn mellan och kommunerna ska samråd ske mellan och kommunerna. ska i ansökan redovisa hur behovet av avgiftning och missbruks- och beroendevård kommer att tillgodoses. En sådan redovisning är en förutsättning för att få tillstånd att bedriva sprututbytesverksamhet. Tillståndsprövande myndighet ska utifrån redovisningen bedöma lämpligheten av att meddela tillstånd. samt anför att det är naturligt att sprututbytesverksamhet är en del i överenskommelser om missbruk eller beroende även om regionen/är ensam huvudman. kommun anser att det behöver tydliggöras att ansvaret för missbruks- och beroendevården ligger fast och att det behövs samarbete och inte bara samråd. infördes en plikt för huvudmännen att ingå överenskommelser om samarbete i fråga om personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel (prop. 2012/13:77). Vidare föreskrivs i propositionen om vissa psykiatrifrågor m.m. att individuella planer ska upprättas när personer har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och (prop. 2008/09:193). Kravet på överenskommelser mellan huvudmännen omfattar även sprututbytesverksamheterna. Respektive huvudmans ansvar för missbruks- och beroendevården påverkas inte av förändrad lagstiftning vad gäller sprututbyte. tillstyrker förslaget men menar att kravet på samråd inte får bli ett verktyg för kommuner som är negativa till sprututbyten att obstruera mot de landsting som vill inrätta verksamheter. I de fall kommuner vägrar medverka till samråd, eller inte bistår i materialinhämtning vad avser abstinensbehandling, vård och behandling som krävs för tillståndsprövning, ska landstingen kunna gå vidare och inleda verksamhet utan att detta utgör ett hinder. Liknande kommentarer har anförts av RFHL och . Sprututbytet i anser att det kan finnas risk att genomförandet av sprututbyte kan dra ut om sam- 2016/17:15 råd krävs, om kommuner avstår att ta upp frågan eller om det ställs alltför omfattande krav på vårdkedjor för att ansökan ska behandlas. Regeringen delar bedömningen att kravet på samråd inte får bli ett hinder för att ansökan ska kunna prövas av tillståndgivande myndighet. Samverkan mellan huvudmännen i enlighet med befintlig lagstiftning är av stor betydelse för att behålla ett patient- och klientfokus. Bedömningen är därför den att samråd med samtliga kommuner i upptagningsområde behövs innan ansökan om att upprätta sprututbyte lämnas in, ett samråd som både kommuner och landsting är förpliktigade att medverka vid. Beslut om tillstånd för att inrätta sprututbyten är dock inte avhängigt utfallet av samrådet. Tillståndsprövande myndighet bör vid prövningen beakta att lagstiftarens intention är att samverkan och samråd mellan huvudmännen behövs. Däremot kan kommuners eventuella underlåtenhet att lämna uppgifter eller delta vid samråd inte förhindra att ansökan om tillstånd prövas. Inspektionen för vård och omsorg har i sitt remissvar pekat på att det kan finnas skäl att vid förlängning av tillstånd tillämpa ett förenklat ansökningsförfarande. Regeringen delar bedömningen att ett förenklat förfarande skulle kunna vara lämpligt men att frågan bör hanteras av ansvarig myndighet för föreskrifter inom området. Bosättningskravet kvarstår för att underlätta Regeringens bedömning: Även i fortsättningen bör huvudprincipen vara den att endast personer som anses bosatta i ett landsting som har beviljats tillstånd att bedriva sprututbyte bör få delta i sprututbytes- verksamhet i det . Promemorians bedömning: Överensstämmer i huvudsak med rege- Remissinstanserna: , Inspektionen för vård och omsorg, Linnéuniversitetet, läns landsting, , kommun, kommun samt kommuner och landsting delar promemorians bedömning om att man bör anses vara bosatt i det landsting där sprututbytet bedrivs för att kunna delta i verksamheten. Många remissinstanser avstyrker dock bedömningen om bosättnings- Det gäller Kriminalvården, , Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, , , läns landsting, läns landsting, kommun, Sprut- utbytet i , Sprututbytet i , Sprututbytet i , Sprut- utbytet , , Svenska infektionsläkar- föreningen, , , Före- ningen Stadsmissioner, RFHL och RSFU. Skälen för regeringens bedömning: föreslog att bosättningskravet i lagen om sprutor och kanyler skulle tas bort och att alla som vistas i skulle kunna delta i verksamheten. ningen anförde att gruppen som injicerar droger rör sig över landet och även över nationsgränser. Man menade att sprututbytesverksamhet som är tillgänglig även för personer som temporärt vistas i området kan bidra till att minska den risk för smittspridning som följer av geografisk rörlighet. Dock saknades i utredningens förslag en ordentlig konsekvensbedömning eller analys i dessa delar. Många remissinstanser har anfört skäl till varför man inte anser att krav på bosättning bör gälla för att kunna ta del av sprututbyten. Kriminalvården anser att nuvarande bestämmelser strider mot intentionerna i patientlagen (2014:821) som ger personer rätt att söka specialiserad öppenvård var som helst i landet. För att kunna arbeta med att jämna ut hälsoskillnaderna hos befolkningen och skapa jämlik vård måste denna bestämmelse bort menar . menar att smittskyddslagens övergripande mål om att tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar väger tyngre än de skäl som redovisas i promemorian. Myndigheten anför att kravet på bosättning kan försvåra och till och med hindra ett effektivt smittskyddsarbete, t.ex. vid lokala utbrott av smittsamma sjukdomar. Myndigheten menar också att oavsett vidare slussning till missbruks- eller beroendevård, är varje person som kan fångas upp betydelsefull i arbetet att förhindra smittspridning i denna utsatta grupp. läns landsting, kommun, flera sprututbytesverksamheter, organisationer och föreningar m.m. anför att det är otydligt varför bosättningskravet kvarstår. Man menar att det är möjligt att även med icke-bosatta klienter kunna bedriva ett motivationsarbete och att det är möjligt att slussa vidare till lokal socialtjänst oavsett folkbokföringsort. Inspektionen för vård och omsorg anser tvärtemot den kritik av bedömningen som angivits ovan att bosättningskravet är en absolut nödvändig förutsättning vid tillståndsprövning, dvs. kunna beakta tillgång till abstinensbehandling, vård, behandling och eftervård. Av SoL framgår att socialnämnden aktivt ska sörja för att den enskilde får den hjälp och vård han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Vistelsebegreppet är utgångspunkten enligt 2 a kap. 1 §. Även smittskyddslagen är skriven på ett sådant sätt att den inte sätter upp gränser eller hinder för smittskyddsinsatser baserade på bosättning. Varje landsting ansvarar för att behövliga smittskyddåtgärder vidtas inom landstingsområdet (1 kap. 8 §). Enligt smittskyddslagen ska åtgärder genomföras när t.ex. en smitta misstänks av behandlande läkare. Av HSL framgår att ska erbjuda god hälso- och sjukvård åt personer som är bosatta inom . Genom bestämmelsen i 3 § läggs ett ansvar på att erbjuda sina invånare en god hälso- och sjukvård. I 4 § framgår dock att ska erbjuda öppen vård åt personer som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård. Utbytet av sprutor och kanyler är en verksamhet som inte definieras som hälso- och sjukvård eftersom det inte är en vårdande eller behandlande insats. Med detta följer att det specifika utbytet av kanyler- och sprutor regleras genom lag om utbyte av kanyler och sprutor och det bosättningskrav som framgår av 6 §. Övriga verksamheter som bedrivs i anslutning till sprututbytet såsom testning, vaccinationer, somatisk vård, 2016/17:15 behandling m.m. är hälso- och sjukvård och följer relevant lagstiftning inom hälso- och sjukvårdsområdet. Intentionerna med lagen och innehållet i sprututbytesverksamheter gör att regeringen bedömer att det är av betydelse att sprututbytet används som kontaktyta för att kunna slussa vidare till missbruks- och beroendevården inom socialtjänst eller hälso- och sjukvården. Detta är också en aspekt som den tillståndsprövande myndighet beaktar när tillstånd beviljas för sprututbyte, dvs. tillgången till abstinensbehandling, vård, behandling och eftervård analyseras innan tillstånd beviljas. För att tillståndsprövande myndighet ska kunna göra en bedömning av om de samlade resurserna för vård och avgiftning är tillräckliga behövs ett krav på bosättning och inte bara vistelse. Det är dock enbart utbytet av sprutor- och kanyler där kravet för att delta är att personen anses bosatt i . För övriga delar av lågtröskelverksamheten såsom t.ex. vaccinationer, testning, somatisk vård m.m. och som är öppen vård kan även andra än de som anses vara bosatta delta. finns en viss flexibilitet av bosättningsbegreppet i 6 § lagen om utbyte av sprutor och kanyler. Som framgår av lagens förarbeten (prop. 2005/06:60 s. 137) är bosättningsbegreppet nära kopplat till folkbokföringen. 2005/06:60 redogjordes för att det torde vara relativt vanligt att personer med ett aktivt narkotikamissbruk som flyttat, trots en längre tids vistelse i den nya kommunen, har underlåtit att folkbokföra sig. Det kan därför inte krävas att den enskilde är folkbokförd i en kommun inom för att uppfylla kravet på att anses som bosatt inom . Vidare framgår av propositionen att vårdbehov inom hälso- och sjukvården som uppkommer inom ramen för sprututbytesverksamheten ska bekostas av det landsting där verksamheten bedrivs. Regeringen anser att det finns skäl att behålla kravet på att en person som vill delta i sprututbytesverksamhet ska anses bosatt i det där verksamheten bedrivs för att tillståndsprövande myndighet ska kunna göra en korrekt bedömning när tillstånd beviljas. Regeringen anser vidare att den flexibilitet som 6 § i lagen utgör gör att verksamheternas deltagare inte behöver vara folkbokförda i det . Regeringen anser också att den befintliga lagstiftningen även tydliggör att alla landsting har ett eget ansvar för bosatta i vilket kan fungera som ett incitament för fler landsting att ansöka om och upprätta sprututbyten i syfte att tillgodose behoven hos de bosatta i det . Även om sprututbyte i huvudsak är en smittskyddsinsats så ska den ses i ett större sammanhang där motivation för vård- och behandling är betydelsefull. För att vårdkedjan ska kunna fungera effektivt behövs enligt regeringens bedömning kontinuitet och närhet till vård- och behandling varför regeringen i detta avseende inte enbart beaktat smittskyddsaspekter. Regeringen anser dock att det finns skäl att i uppföljning och utvärdering av genomförandet av denna proposition särskilt utreda konsekvenserna av bibehållet krav på bosättning som huvudprincip för att i ett senare skede kunna ta ställning till om principen är ändamålsenlig (se avsnitt 13.7). Åldersgränsen sänks i syfte att tidigt erbjuda skydd mot smittsamma sjukdomar och etablera kontakt med unga personer som injicerar Regeringens förslag: Sprutor och kanyler ska bara få lämnas ut till den som har fyllt . Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: En överväldigande majoritet av remissinstanserna tillstyrker att åldergränsen för sprututbyte ska sänkas till . vården, , Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, , Sahlgrenska Akademin, , universitet, , läns landsting, kommun, , kommun, Klippans kommun, kommun, kommun, , kommun, kommuner och landsting, Sprututbytet i , Sprututbytet i , , Svenska infektionsläkar- föreningen, , , , och tillstyrker förslag och bedömning. kommun samt anser att åldersgränsen bör kvarstå och avstyrker därmed promemorians förslag. Sprututbytet i , RFHL, samt Stadsmissioner anser inte att någon nedre åldersgräns bör finnas alls. Skälen för regeringens förslag Kunskapsläget om personer 18–som injicerar droger – genomförde en hearing för att utveckla beredningsunderlaget och få ytterligare kunskap om eventuella konse- kvenser av en sänkt åldersgräns. Detta eftersom många remissinstanser i remitteringen av haft synpunkter på om en sänkt åldersgräns är förenlig med skyldigheter i LVU. ande underlag inkom från några institutioner och myndigheter. hearingen framkom att det finns en grupp unga som injicerar droger, men att denna grupp är relativt liten. tjänsten bedömde vid hearingen att gruppen unga som injicerar droger är relativt liten och att dessa ungdomar har utretts eller sprututbyte anger att 2 personer under tog kontakt med verksamheten 2014. grammet i uppger att när verksamheten startade tog ett 10-tal personer kontakt med verksamheten. I är det 10–15 personer som tar kontakt med verksamheten. liga sprututbytesverksamheter upplever nuvarande åldersgräns på 20 år som en begränsning i deras smittskyddsuppdrag. Den statistik som finns att tillgå för att bedöma gruppens omfattning handlar i huvudsak om underlag från . 2016/17:15 intervjuades 153 ungdomar (127 pojkar och 26 flickor) eller äldre och som huvudsakligen placerats med stöd av LVU. 16 av dessa angav att de injicerat den senaste månaden och ytterligare 20 ungdomar angav att de injicerat. Genomsnittlig debutålder för injicering var . Det var relativt fler flickor än pojkar som hade någon erfarenhet av injicering. Av de unga 18–som placerats med stöd av LVM angav att de hade ett pågående injektionsmissbruk och hade injicerat i livet men inte den senaste månaden (av de 55 personer 18–som intervjuats vid intagningen). Den genomsnittliga debutåldern för att injicera droger var i detta fall . Den så kallade baslinjestudie av narkotikamissbruket i som genomfördes visade att debutåldern för injektionsmissbruk i genomsnitt var bland 720 aktiva injektionsmissbrukare. Nationell data vad gäller insatser inom för injektionsmissbruk som inte lett till placering via dvs. insatser i öppenvård eller på annat vis med stöd av SoL, saknas. Vidare framkommer i underlag från sprututbyten, information insamlade via Svenska häktesprogrammet,19 från och andra aktörer att medianålder för injektionsdebut är för kvinnor och för män. I remissvar från sprutbyte anförs att debutåldern för injektionsmissbruk hos de inskrivna i verksamheten har analyserats. Analysen omfattar samtliga 2139 individer som skrivit in sig i programmet mellan . Resultaten visar att debuterat med injektionsmissbruk innan de har fyllt men också att debuterat redan innan de fyllt . I en subanalys av de första individerna som skrev in sig i sprututbytesprogrammet i var det 161 individer som var . Medelåldern för injektionsdebut i denna yngre grupp var (12–25) och medianåldern för injektionsdebut var . sprututbyte anför att dessa data med tydlighet visar att en åldersgräns inte är rimlig ur ett smittskyddsperspektiv. En fjärdedel av alla rapporterade hepatit C fall 2014 var ungdomar/unga vuxna i åldern 15–och av dessa hade smittats via injektion. Detta ger en indikation på fortsatt nyrekrytering av unga personer som injicerar droger och fortgående smittspridning av hepatit C inom gruppen.20 Regeringen anser att det underlag om gruppens omfattning som samlats in tydliggör att det finns smittorisker för unga med nuvarande åldersgräns .