prop · H4031d27 · 2016-09-20 00:00:00 — Att införa avgiftsfrihet för alla oavsett ålder skulle dock inte vara ekonomiskt möjligt. Några remissinstanser lyfter farhågor om att förslaget kan medföra ökad belastning på öppenvården. Regeringen bedömer dock att detta borde kunna hanteras genom att landstingens resurser omfördelas mellan den öppna och den slutna vården. Två remissinstanser har haft synpunkter på förslaget i förhållande till den kommunala hälso- och sjukvården. Falu kommun anser att det är viktigt att informationen från statens sida är tydlig i fråga om att förslaget bara avser landstingens öppenvård och inte den kommunala hälso- och sjukvård som bedrivs inom särskilda boenden m.m. Regeringen är tydlig med att den vård som omfattas av denna reform är den som ingår i det högkostnadsskydd som regleras i 26 a § första stycket hälso- och sjukvårdslagen. I den paragrafen är den kommunala vård som bedrivs i bl.a. särskilda boenden explicit undantagen. har haft synpunkter på formuleringen i lagförslaget och påpekat att den kan ge upphov till tveksamhet när det gäller om patienten först måste komma upp till nivån där högkostnadsskyddet träder in innan avgiftsfrihet inträder. Regeringen har med anledning av påpekande förtydligat bestämmelsen. Folktandvården och har lyft att viss tandvård även ingår i öppenvårdsbegreppet. Regeringen, som delar den bedömningen, avser att ytterligare tydliggöra att all vård som omfattas av högkostnadsskyddet i 26 a § första stycket hälso- och sjukvårdslagen omfattas av avgiftsfriheten. framför att kompensation bör ske direkt till vårdgivarna och att detta bör ske i direkt samband med reformen. I avsnitt 3.6.4 redogör regeringen för reformens kostnader samt för på vilket sätt regeringen kommer att kompensera för dessa. Avgiftsfri tandvård för barn och unga vuxna Regeringens förslag: Tandvårdslagen ska ändras i tre steg. Ändringarna innebär att folktandvården ska svara för regelbunden och fullständig tandvård för personer till och med det år då de fyller , respektive . Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Vissa redaktionella ändringar har emellertid gjorts, varvid bl.a. benämningarna barn, unga och vuxna i lagtexten har bytts ut mot personer, samt ändringar som rör ikraftträdandet. De ändringar som gjorts beträffande ikraftträdandet redovisas under avsnittet 3.6.3 Ikraftträdande. Remissinstanserna: De allra flesta av de remissinstanser som har yttrat sig ställer sig bakom förslaget om att successivt förlänga den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården till . Flera instanser för fram att kostnadsberäkningarna för reformen som presenterats i promemorian behöver uppdateras. kommuner och landsting (SKL), , , , läns landsting, Västra , läns landsting, läns landsting, läns landsting, , och anför att kostnadsberäkningarna i promemorian inte baseras på de förändringar av befolkningssammansättningen som ägt rum i och med den asylrelaterade invandring som pågår . Ett flertal av dessa remissinstanser anser vidare att kostnadsberäkningarna i promemorian inte tagit hänsyn till att ökade kostnader kan uppstå i specialisttandvården på grund av senareläggning av ortodontisk behandling, obehandlade anomalier hos nyanlända barn eller bettförhållanden som kräver behandling inom specialiteterna ortodonti, oral kirurgi och oral protetik. Dessa remissinstanser föreslår att en kontroll inrättas efter att lagen trätt i kraft för att minska osäkerheten kring landstingens framtida kostnader. För att följa upp effekterna av förändringar av den höjda åldersgränsen för avgiftsfri barn- och ungdomstandvård anser , odontologiska fakulteten, , läns landsting och att regeringen bör ge i uppdrag att utvärdera hur förändringen påverkar tandhälsan och även vilken tandvård som ges. Detta kan bara möjliggöras om den avgiftsfria tandvården för unga omfattas av tandhälsoregistret. Avgiftsfri tandvård för unga vuxna (21 respektive ) innebär att denna grupp kommer att exkluderas från tandhälsoregistret, som enbart omfattar vuxentandvård. Regeringens förslag innebär därmed att möjligheten till uppföljning av denna grupp med utgångspunkt i tandhälsoregistret försvinner. Ett flertal remissinstanser menar att det saknas stöd för att en höjd åldergräns för den avgiftsfria tandvården till barn och ungdomar 2016/17:1 UTGIFTSOMRÅDE 25 kommer att leda till en förbättrad tandhälsa. anför att satsningar på att hejda kariesutveckling i förskoleåldern sannolikt skulle ge bättre effekt på tandhälsan . menar att fler tandvårdsbesök i den aktuella åldern inte i sig självklart leder till en bättre mun- och tandhälsa. Högskolan anser att det i mötet med de unga bör satsas mer på att öka kunskapen om hälsosamma levnadsvanor och stärka gruppens intentioner när det gäller ansvar för egenvård. framhåller att det är personer som har de största tandvårdsbehoven och de högsta kostnaderna och därmed är i störst behov av skydd mot höga kostnader. , och framhåller att finanseringen av tandvård i ett förlängt åldersintervall enligt regeringens förslag, förmodligen det åldersintervall som har bäst tandhälsa, i stället skulle kunna satsas på socioekonomiskt svaga grupper inklusive de unga som har sämst munhälsa. Skälen för regeringens förslag: Skälen för regeringens förslag att höja åldersgränsen för den avgiftsfria tandvården för unga vuxna är att åldersgruppen 20–har den lägsta besöksfrekvensen i tandvården. Unga vuxnas levnadsvillkor har förändrats. Studietiden är längre, som det har blivit svårare att etablera sig på arbetsmarknaden. Detta leder till att många först vid en högre ålder uppnår en ordnad och fast ekonomi. Grunden för en god tandhälsa etableras i barndomen och i det tidiga vuxenlivet. Även om flera remissinstanser reser frågan om den föreslagna höjda åldersgränsen för fri barn- och ungdomstandvård kommer att leda till en mer jämlik tandhälsa gör regeringen bedömningen att ett förebyggande arbete är viktigt och minskar risken för framtida tandvårdsproblem. Konsekvensberäkningarna har kritiserats av vissa remissinstanser för att inte ta hänsyn till den senaste tidens asylrelaterade invandring och omfattningen av den gruppens tandvårdsbehov. I promemorian uppskattades kostnadsökningen för landstingen i det första steget (2017 när tandvården blir avgiftsfri för 21-åringar) till . I det andra steget (2018 när tandvården blir avgiftsfri för gruppen upp till ) uppskattades kostnadsökningen för landstingen till jämfört med 2016/17:1 UTGIFTSOMRÅDE 25 Detta skulle kompenseras i enlighet med den kommunala finansieringsprincipen. För att illustrera hur den senaste tidens asylrelaterade invandring skulle kunna påverka tandvårdens kostnader har beräkningarna uppdaterats utifrån befolkningsprognos . Utifrån antagandet att alla nyanlända med uppehållstillstånd skulle besöka tandvården samt konsumera tandvård som är dyrare än vad åldersgruppen 21–23-åringar konsumerar skulle landstingens kostnader öka med 2017, 2018 och 2019. En annan fråga som remissinstanserna lyfter gäller kostnader som tillkommer på grund av att fler än (eftersom gruppen utökas) kommer att få tandreglering och protetisk behandling. Nya beräkningar visar emellertid att av alla tandvårdsåtgärder utgör tandreglering och protetik i åldersgruppen 21–. Om dessa behandlingsåtgärder skulle fördubblas i antal, skulle det innebära en kostnadsökning med ca totalt för alla landsting. Regeringens bedömning är att sannolikheten att alla nyanlända söker tandvård under ett givet år och att antalet tandreglerings- och protetikåtgärder skulle fördubblas är låg. De ursprungliga kostnadsberäkningarna tog dessutom höjd för att antalet besök skulle öka och att tandvårdskostnaderna skulle öka . Regeringen anser därför att den ursprungliga kostnadsberäkningen fortsatt kan ligga till grund för reformen. inkluderas inte uppgifter om barns och ungdomars hälsa och tandvårdskonsumtion i . När gruppen 20-, 21-, 22- och 23-åringar inkluderas i gruppen barn och unga och inte längre omfattas av det statliga tandvårdsstödet upphör rapporteringen till . Detta kommer att få konsekvenser för möjligheten att följa tandhälsa och tandvårdskonsumtion för gruppen i fråga. Regeringen bedömer att det är angeläget att barn och unga inkluderas i tandhälsoregistret och avser att återkomma i frågan. Lagrådet framför i sitt yttrande 8 kap. 22 § 4 regeringsformen ska granskning avse om förslaget är utformat så att lagen kan antas tillgodose de syften som har angetts. I remissen har syftena med lagförslagen angetts ytterst knapphändigt. Det gäller särskilt förslaget till ändring i tandvårdslagen: i den delen ger remissen inte tillräckligt underlag för att Lagrådet ska kunna fullgöra granskningsuppgiften enligt den nämnda bestämmelsen. Med reservation för det anförda har Lagrådet ingen erinran mot remissens lagförslag. Lagrådet noterar dock att de föreslagna ändringarna i tandvårdslagen och lagen om statligt tandvårdsstöd medför att innebörden i ordet ”unga” kommer att utvidgas till att avse personer som har fyllt . Såvitt Lagrådet har sig bekant har ordet inte använts i lagtext som beteckning på personer som är . Emellertid lär ordet inte vara definierat i lag och det finns därför inget hinder mot att det används så som det gör i remissen. Lagrådet vill dock förorda en viss försiktighet med att beteckna personer i allt högre åldrar som ”unga”, särskilt om denna kategori – som i förslaget – sätts i motsats till ”vuxna”. Ett mer neutralt ord kan väljas (t.ex. ”patient”, jämför hälso- och sjukvårdslagen, ”den enskilde”, jämför socialtjänstlagen, eller ”person”, jämför lagen om läkemedelsförmåner m.m.). En annan möjlighet är att – analogt med den föreslagna bestämmelsen i 26 § hälso- och sjukvårdslagen – avgränsa denna grupp som avses bara genom att ange den högsta ålder som ska omfattas. Avseende Lagrådets första synpunkt har regeringen nu förtydligat vilka skälen är för reformens genomförande. Lagrådets andra synpunkt har regeringen tillgodosett genom att benämningen barn och unga i lagrådsremissens författningsförslag har ersatts av benämningen personer. Som en följd av förslaget föreslår regeringen också att lagen om statligt tandvårdsstöd ändras i tre steg (se utg. omr. 9 avsnitt 4.8). Regeringens förslag: Lagändringarna som avser hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen ska träda i kraft . Lagändringarna som avser tandvårdslagen ska träda i kraft , respektive . Promemorians förslag: Överensstämmer inte med regeringens förslag när det gäller tandvårdslagen. Remissinstanserna: Ingen av remissinstanserna har haft något att invända mot ikraftträdandet av förslaget om avgiftsfri öppenvård för personer som är eller äldre. En klar majoritet av remissinstanserna har däremot haft synpunkter på tidpunkten för ikraftträdandet av förslaget om avgiftsfri tandvård för unga. Bland dem återfinns SKL, , , , , läns landsting, , Västra , läns landsting, läns landsting, läns landsting, och . Dessa remissinstanser framför att det skulle vara mer fördelaktigt om förslaget infördes i fler än två steg. Anledningen är att det nuvarande förslaget blir ofördelaktigt i förhållande till personer födda framför allt 1995. De som är födda får avgiftsfri tandvård endast 2018, efter att ha varit berättigade till statligt tandvårdsstöd och eventuellt landstingens tandvårdsstöd . Året därpå, 2019, blir dessa individer åter betalande vuxna patienter och är då åter berättigade till statligt tandvårdsstöd och eventuellt landstingens tandvårdsstöd. Remissinstanserna anser att det finns skäl att anta att många unga vuxna som är födda kommer att avstå från tandvård i avvaktan på att tandvården blir avgiftsfri . Remissinstanserna anser att det kommer att uppstå ett uppdämt tandvårdsbehov som ska tillgodoses just det året samt även att många kommer att vilja få avgiftsfri undersökning , utan att det finns ett faktiskt behov. Remissinstanserna anför vidare att regeringens förslag skulle innebära att de som är födda måste lista sig hos en vårdgivare för en period om högst för att få ta del av den avgiftsfria tandvården för unga. Om kontakten tas sent blir perioden för avgiftsfri tandvård både tidsmässigt och ekonomiskt begränsad. Större behandlingar inom specialisttandvården blir svåra att påbörja och utföra. Promemorians förslag kommer också enligt remissinstanserna att medföra ökad administration för landstingen och vårdgivarna då många unga kommer att behöva skrivas in och ut i två olika system vid fler tillfällen med åtföljande kostnadsökningar. Skälen för regeringens förslag: Regeringen bedömer att remissinstansernas förslag att införa 2016/17:1 UTGIFTSOMRÅDE 25 reformen i tre steg i stället för i två steg medför bättre konsekvenser för vissa åldersgrupper. Regeringen instämmer i att detta skulle resultera i större tydlighet för patienten som det skulle innebära en förenklad administrativ hantering för landstingen. Därför föreslår regeringen att tandvård för barn och unga ska erbjudas avgiftsfritt till och med det år de fyller (), till och med det år de fyller () och slutligen till och med det år de fyller (). I konsekvens med detta görs motsvarande ändringar i lagen om statligt tandvårdsstöd (se utg. omr. 9 avsnitt 4.8). Några övergångsbestämmelser anses inte nödvändiga. Avgiftsfri öppenvård för personer som är eller äldre När nya skyldigheter införs för kommuner och landsting ska konsekvenserna av dessa analyseras. Förslaget om avgiftsfri öppenvård för personer som är eller äldre får anses innebära en utvidgning av landstingens åtagande och därmed en viss inskränkning av den kommunala självstyrelsen. Denna inskränkning måste vägas mot förslagets syfte att förbättra hälsan hos personer som är eller äldre och att styra vårdkonsumtionen mot mer proaktiv öppen vård i förhållande till den betydligt mer resurskrävande slutna vården. Landstingen har en skyldighet att erbjuda bl.a. dem som är bosatta inom eller som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) en god vård. Förslaget innebär främst en förändring i hur en befintlig verksamhet finansieras och inverkar inte i övrigt på landstingens möjligheter att själva organisera och styra sin verksamhet. Ett för den kommunala självstyrelsen mindre ingripande alternativ är att staten skulle lämna bidrag direkt till den äldre. Detta skulle emellertid inte få den styreffekt mot den öppna vården som avgiftsfriheten kan få. Dessutom skulle det innebära att den äldre får ett högre avgiftsutrymme och därmed får betala högre avgift för t.ex. hemtjänst. Det skulle också innebära ett 2016/17:1 UTGIFTSOMRÅDE 25 nytt administrativt system för bidragen samt bli en ny uppgift för en myndighet. Den inskränkning som ändringen i socialtjänstlagen innebär för kommunerna, dvs. att de inte får sänka minimibeloppet med anledning av den föreslagna avgiftsfriheten, har till syfte att skydda de äldre mot att drabbas av ökad avgift för t.ex. hemtjänst med anledning av förslaget. Kommuner har enligt socialtjänstlagen rätt att sänka minimibeloppet (höja avgiften) om den enskilde t.ex. inte längre har kostnader för öppenvård (för att denna vård t.ex. tillhandahålls avgiftsfritt). Utan den föreslagna ändringen i socialtjänstlagen skulle kommunerna kunna höja avgifterna med samma belopp som avgiftsfriheten för öppenvård innebär för den enskilde. Kommunerna skulle därmed få intäktsökningar som de enskilda inte får del av reformen så som det är tänkt. Förslaget om ändringen i socialtjänstlagen bedöms inte innebära några ekonomiska konsekvenser för kommunerna. Mot denna bakgrund är det med hänsyn till syftet med förslagen i denna del nödvändigt att göra ett begränsat ingrepp i landstingens och kommunernas självstyrelse. Kostnadsberäkningarna har utgått från kostnaderna i de landsting som redan har infört avgiftsfrihet inom öppenvården för personer som är eller äldre. Genom att använda deras kostnadsberäkningar och antal invånare i respektive landsting har en kostnad per capita beräknats som sedan använts för att bedöma vad det skulle kosta att göra samma sak i hela landet. Sammantaget beräknas kostnaden för att införa kostnadsfri öppenvård för personer som är eller äldre till . Förslaget innebär en ny skyldighet för landstingen, vilket aktualiserar den kommunala finansieringsprincipen. Om en uppgift som varit frivillig görs obligatorisk ska utgångpunkten vara att ersättningen till landstingen bör avse hela kostnaden, även den del av verksamheten som tidigare tillhandahållits av landstingen på frivillig basis. Landstingen bör därför kompenseras genom att tillförs anslaget 1:1 Kommunalekonomisk utjämning. Genom att avgifterna tas bort kan besöken inom öppenvården komma att öka. Den ökning som avgiftsfriheten innebär för öppenvården kan i sin tur leda till en minskning av akuta inläggningar inom slutenvården, vilka är betydligt mer kostsamma för landstingen. En mer jämlik och jämställd hälsa Alla oavsett kön, könsidentitet eller könsuttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder, ska utifrån sina behov behandlas likvärdigt när det gäller resurser och insatser inom vården. Äldre personer, ofta , har ett omfattande vårdbehov. Kvinnor lever i genomsnitt längre än män. Majoriteten av dem som kommer att ta del av reformen kommer därmed att vara kvinnor. Kvinnor har i genomsnitt lägre pensioner än män bl.a. på grund av att fler kvinnor än män jobbar deltid, stannar hemma längre med barn och har lägre löner. Eftersom vårdavgifterna kan göra att vissa avstår från den vård de har behov av främjar reformen grupper som har en relativt sett svagare ekonomi. Reformen bedöms därför kunna leda till en mer jämlik och jämställd vård. Avgiftsfri tandvård för barn och unga vuxna När nya skyldigheter införs för kommuner och landsting ska konsekvenserna av dessa analyseras. Förslaget innebär ett utvidgat åtagande för landstingen och på så vis en viss inskränkning av den kommunala självstyrelsen. Denna inskränkning måste vägas mot förslagets syfte, att öka besöksfrekvensen hos unga vuxna för att uppnå en långsiktigt förbättrad tandhälsa. Det utvidgade åtagandet innebär en skyldighet för landstingen att fr.o.m. erbjuda kostnadsfri tandvård för unga vuxna upp till och med det år de fyller , fr.o.m. upp till och med det år då de fyller 22 och fr.o.m. till och med det år då de fyller . Eftersom alla landsting ansvarar för regelbunden och fullständig tandvård för barn och unga till och med det år då de fyller bedöms förslaget medföra endast en mindre inskränkning av den kommunala självstyrelsen. Ett alternativt förfarande skulle vara om staten ersätter tandvård för den utvidgade åldersgruppen direkt via . Detta skulle dock medföra ytterligare kostnader för uppbyggnad av nya ersättningsystem hos myndigheten, utöver kostnaderna för utförd tandvård. Vikten av att stödja och stimulera unga vuxna till regelbundna tandvårdsbesök för att uppnå en långsiktigt god munhälsa bedöms väga över den marginella inskränkning av den kommunala självstyrelsen som förslaget innebär och det bedöms därför vara godtagbart. Kostnadsberäkningarna har utgått från antagandet att antalet besök till tandvården kommer att öka, både genom fler individer och fler besök per individ. Antaganden om att den tandvård som konsumeras kommer att vara dyrare, i och med att unga väljer åtgärder som kostar mer jämfört med om den unga själv står för kostnaden, har också gjorts. Dessa antaganden bygger på erfarenheter från Västra där en höjning av åldersgränsen till infördes . An- talet tandvårdsbesök ökade då . Givet detta har regeringen tagit höjd för att antalet besök kommer att öka och att de genomsnittliga tandvårdskostnaderna per besök kommer att öka i de kostnadsberäkningar som legat till grund för förslaget. I det första steget 2017, när tandvård blir avgiftsfri för 20- och 21-åringar, bedöms reformen innebära ökade kostnader för landstingen med . Förslaget innebär en ny skyldighet för landstingen, vilket innebär att de bör kompenseras i enlighet med den kommunala finansieringsprincipen. Regleringen föreslås ske genom att anslaget 1:1 Kommunalekonomisk utjämning ökas med 2017. innebär det en utgiftsminskning inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg, med 43 miljoner för minskade kostnader för det allmänna tandvårdsbidraget. Nettokostnaden för staten 2017 blir därmed en ökning av kostnaderna med . I det andra steget, 2018, när tandvård blir avgiftsfri upp till och med , beräknas reformen kosta . Anslaget 1:1 Kommunalekonomisk utjämning beräknas öka med . Det uppstår en utgiftsminskning med inom utgiftsområde 9. Nettokostnadsökningen beräknas till . I det sista steget 2019, när tandvård blir avgiftsfri upp till och med , beräknas anslaget 2016/17:1 UTGIFTSOMRÅDE 25 1:1 Kommunalekonomisk utjämning öka med . Utgiftsminskningen inom utgiftsområde 9 beräknas till . Nettokostnadsökningen beräknas då till . En mer jämlik tandhälsa Ett antal faktorer har visat sig påverka besöksbenägenheten i tandvården, bl.a. den disponibla inkomsten och utbildningsnivån. Risken för uteblivna tandläkarbesök bland barn och unga ökar dessutom om familjen tar emot ekonomiskt bistånd och om ett barn lever med en ensamstående förälder, av vilka långt fler är kvinnor än män. Den föreslagna reformen skulle därmed få positiva effekter för en jämlik tandhälsa. Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Ett nytt andra stycke införs som innebär att vårdavgifter och andra avgifter för sådan vård och sådana förbrukningsartiklar som avses i 26 a § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) inte får tas ut för patienter som är eller äldre. De vårdavgifter och andra avgifter som omfattas av avgiftsfriheten är således de som räknas upp i 26 a § första stycket. öppen hälso- och sjukvård enligt 18 § första stycket är explicit undantagen i 26 a § första stycket och omfattas således inte av avgiftsfriheten. Avgiftsfriheten omfattar inte heller avgifter med anledning av att patienter uteblir från avtalade besök eller andra avgifter eller kostnader i samband med besöket. Avgiftsfriheten inträder den dag då patienten fyller . Paragrafens åttonde stycke motsvarar det tidigare sjunde stycket. Genom ändringen hänvisas till det sjunde stycket i stället för till det sjätte stycket. Övervägandena finns i avsnitt 3.6.2. Lagen träder i kraft . 2016/17:1 UTGIFTSOMRÅDE 25 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) Genom ändringen i punkten 1 utvidgas folktandvårdens ansvar för regelbunden och fullständig tandvård från att ha omfattat barn och ungdomar till och med det år då de fyller till att omfatta personer till och med det år då de fyller . Punkten 1 ska läsas tillsammans med 15 a § där det bl.a. anges att sådan tandvård ska vara avgiftsfri för patienten. En språklig ändring har gjorts i och med att ordet skall har ersatts av ska. Paragrafen har utformats i enlighet med Lagrådets synpunkter. Övervägandena finns i avsnitt 3.6.2. Lagen träder i kraft . Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) Genom ändringen i punkten 1 utvidgas folktandvårdens ansvar för regelbunden och fullständig tandvård så att den gäller för personer till och med det år då de fyller . Punkten 1 ska läsas tillsammans med 15 a § där det bl.a. anges att sådan tandvård ska vara avgiftsfri för patienten. Övervägandena finns i avsnitt 3.6.2. Lagen träder i kraft . Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) Ändringen i punkten 1 innebär att folktandvårdens ansvar för regelbunden och fullständig tandvård för personer ska gälla till och med det år då de fyller . Punkten 1 ska läsas tillsammans med 15 a § där det bl.a. anges att sådan tandvård ska vara avgiftsfri för patienten. Övervägandena finns i avsnitt 3.6.2. Lagen träder i kraft . 8 kap. 8 § I paragrafens första stycke görs endast en språklig ändring i och med att ordet skall har ersatts av ska.