prop · H40339 · 2016-11-28 00:00:00 — Syftet med granskningen är att undersöka om regeringen och myndigheterna agerar effektivt och med integritet i den statliga läkemedelskontrollen och styrningen med kunskap, och därmed verkar för läkemedelspolitikens primära mål att främja folkhälsan. Granskningen utgår från två frågeställningar: 1.Genomförs den statliga läkemedelskontrollen på ett sätt som kompenserar för läkemedelsföretagens informationsövertag? 2.Genomförs statens styrning med kunskap på ett sätt som kompenserar för läkemedelsföretagens informationsövertag? R I K S R E V I S I O N E N S Ä K R A O C H E F F E K T I V A L Ä K E M E D E L Granskningen bygger på genomgång och analys av riksdagstryck, myndigheters handböcker, instruktioner och processbeskrivningar samt möten och intervjuer med cirka 160 utredare, experter och chefer. Vi har också gjort vissa jämförelser med hur andra europeiska myndigheter hanterar läkemedelsindustrins inflytande. Att läkemedelsföretagen har ett informationsövertag och många kontaktytor mot myndigheterna är en institutionell utmaning som försvårar myndigheternas uppgift att göra rätt avvägning mellan olika goda värden. För att behålla fokus på folkhälsa, det huvudsakliga syftet med läkemedelspolitiken, behöver regeringen och myndigheterna dels vara medvetna om de institutionella utmaningarnas karaktär, dels göra prioriteringar som speglar denna medvetenhet. Granskningen visar att det finns vissa brister i båda avseendena. har prioriterat ned viss granskning av läkemedelssäkerhet granskning av läkemedlens effekt och säkerhet utgår huvudsakligen från läkemedelsföretagens egna sammanställningar och redovisningar. Det finns en risk att dessa underlag framhäver läkemedlens positiva effekter och tonar ned säkerhetsproblem. När granskar underlagen behöver myndigheten därför vara särskilt vaksam på potentiella säkerhetsproblem. har noterat flera exempel på att just renodlat säkerhetsrelaterade uppgifter fått stå åt sidan när ställts inför prioriteringar. Myndigheten har valt att inte granska företagens säkerhetsrapportering vid flera steg i utredningsprocessen, att endast delvis handlägga biverkningsrapporter från sjukvård och allmänhet och att minska antalet inspektioner av kliniska prövningar. Myndigheten har dessutom länge haft svårt att rekrytera och behålla läkare som arbetar som kliniska utredare, vilket riskerar att gå ut över möjligheten att värna läkemedelssäkerheten. håller inte tillräckligt isär främjande och kontrollerande funktioner är huvudsakligen en kontroll- och tillsynsmyndighet. Det innebär bland annat att myndigheten ska se till att läkemedelsföretagens ekonomiska intressen inte går ut över läkemedelssäkerheten. Utöver kontroll och tillsyn har myndigheten till uppgift att underlätta för läkemedelsföretagen att utveckla nya läkemedel. Detta sker främst genom vetenskaplig rådgivning och innovationsstöd till läkemedelsföretag. Att kontrollera och främja företagens verksamhet innebär R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N att det kan uppstå intressekonflikter på myndigheten. Ett vanligt sätt för myndigheter att hantera potentiella intressekonflikter är att hålla isär främjande och kontrollerande uppgifter, så att de får verka oberoende av varandra. Inom finns snarare en tendens till minskat isärhållande av uppgifterna. Regeringens styrning av sänder dubbla signaler Regeringen har fört en aktivt innovationsfrämjande läkemedelspolitik som involverar . Därigenom har regeringen successivt ändrat roll från att huvudsakligen kontrollera och utöva tillsyn till att också främja utveckling av nya läkemedel. Regeringens politik har i vissa avseenden försvårat redan svåra uppgift att göra avvägningar mellan olika sätt att främja folkhälsan. Den intressekonflikt som finns på läkemedelsområdet har alltså tydligare byggts in i myndighetens uppdrag. Förändringen innebär en rollförskjutning som kan försvåra myndighetens förmåga att upprätthålla ett tillräckligt mått av integritet gentemot läkemedelsindustrin. avgiftsfinansiering kan leda till fel prioriteringar huvudsakliga intäktsbas kommer från de avgifter läkemedelsföretagen betalar för myndighetens utredningar. Genom att verka för en stor tilldelning av utredningsuppdrag från Europeiska läkemedelsmyndigheten () kan myndigheten öka sina intäkter. Redan före EU-inträdet bedömde att ett stort antal EMA-uppdrag (rapportörskap) är en nyckelåtgärd för att säkra myndighetens finansiering. I granskning framkommer att har prioriterat ner en renodlat säkerhetsorienterad utredningsuppgift till förmån för mer intäktsgenererande EU- uppdrag. Att en kontroll- och tillsynsmyndighet kan öka sina intäkter genom att prioritera ner säkerhetsarbetet, kan motivera en översyn av myndighetens finansieringsmodell. , och har insikt i det generella problemet med skevheter i publicerat material men kompenserar inte för dem på ett effektivt sätt Statliga kunskapsunderlag som ligger till grund för hälso- och sjukvårdens prioriteringar utgår i hög grad från artiklar publicerade i vetenskapliga tidskrifter. Det är väl känt att positiva resultat av kliniska läkemedelsprövningar publiceras i större utsträckning än negativa resultat. Det innebär att statliga myndigheters kunskapsunderlag riskerar att påverkas av de skevheter som finns i publicerat material. Myndigheterna är medvetna om dessa skevheter men anser inte att de påverkar deras styrning med kunskap i någon större omfattning. De nyttjar endast delvis de möjligheter som finns att kontrollera för skevheter och kompensera för dem. R I K S R E V I S I O N E N S Ä K R A O C H E F F E K T I V A L Ä K E M E D E L Närhet till läkemedelsföretag utmanar myndigheternas integritet bedömning är att på ett proceduriellt plan, genom exempelvis jävsdeklarationer, hanterar risken för individuella intressekonflikter på ett korrekt sätt. Samtliga utredare ska lämna in en jävsdeklaration som bedöms av närmaste chef. Ungefär hälften av utredarna har uppgett att de har nuvarande eller tidigare intressen i företag som berörs av verksamhet. Av de utredare som lämnat myndigheten har ungefär hälften tagit anställning hos ett läkemedelsföretag. När en stor andel utredare har kopplingar till läkemedelsindustrin kan det på ett övergripande plan försvåra myndighetens förmåga att värna sin integritet och göra rätt avvägningar mellan olika goda värden. SBU och ser allvarligt på den risk för förtroendeskada som kan uppstå om omvärlden uppfattar att myndigheterna anlitar experter med starka kopplingar till läkemedelsindustrin. Risken för att dessa intressekonflikter ska få reella konsekvenser verkar däremot ses som ett mindre problem. Intressekonflikterna är svårlösta eftersom de främsta experterna på läkemedelsområdet tenderar att ha eller ha haft samarbete med läkemedelsföretag. Regeringen bör inte involvera i sin innovationspolitik Att främja innovation och att kontrollera läkemedel är inte alltid förenliga uppgifter. roll som kontroll- och tillsynsmyndighet bör därför renodlas. Regeringen bör ge tydligare incitament att inte prioritera ner de renodlat säkerhetsorienterade uppgifterna Ett sätt är att i regleringsbrev ålägga myndigheten att rapportera hur den hanterar de renodlat säkerhetsorienterade uppgifterna. Ett annat sätt är att se över myndighetens finansieringsmodell. Befintlig modell kan vara problematisk eftersom den ger ekonomiska incitament att prioritera de mest intäktsgenererande uppgifterna, vilket kan gå ut över granskningen av läkemedelssäkerhet. oberoende skulle möjligen stärkas om avgifterna redovisades på inkomsttitel och regeringen gav ett anslag till myndigheten. Regeringen bör ge myndigheterna i uppdrag att samverka för en mer producentoberoende styrning med kunskap En plattform kan vara det nyinrättade Rådet för styrning med kunskap, som ska vara ett forum för samverkan kring strategiska frågor om kunskapsutveckling. R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N bör prioritera upp arbetet med läkemedelssäkerhet Att höja ambitionsnivån för de renodlat säkerhetsorienterade uppgifterna är ett sätt. En förutsättning för en höjd ambitionsnivå är att säkerställa resurser och kompetens inom enheterna för klinisk prövning, läkemedelssäkerhet och tillsyn. SBU och bör vidta ytterligare åtgärder för att reducera skevheten i de kunskapsunderlag de använder SBU och bör aktivt pröva olika lösningar för att minska skevheten i kunskapsunderlagen. SBU:s kunskapsöversikter ligger till grund för övriga myndigheters styrning med kunskap och SBU bör därför ha en ledande roll i detta arbete. bedömer att SBU och kan pröva flera åtgärder för att bredda sina kunskapsunderlag, bland annat begära information från läkemedelsmyndigheter och läkemedelsföretag, samt systematiskt söka efter studier i offentliga databaser. Att bredda kunskapsunderlaget kräver dock ett nytt arbetssätt. Ett sätt att påbörja en sådan omorientering kan vara att utbyta erfarenheter med utländska myndigheter och organisationer som kommit längre, såsom myndigheternas motsvarigheter i och . R I K S R E V I S I O N E N S Ä K R A O C H E F F E K T I V A L Ä K E M E D E L 1.1 Motiv till granskning Läkemedelsbehandling är en av hälso- och sjukvårdens vanligaste behandlingsmetoder. Läkemedel ger stor nytta åt många patienter och är en oumbärlig del av vården. ger läkemedel upphov till biverkningar – ibland milda och övergående, ibland allvarliga och livshotande. Nya effektiva läkemedel bidrar till folkhälsan, men det är så att det vid godkännandet av nya läkemedel finns begränsad information om ovanliga biverkningar eller biverkningar som uppträder efter lång tids behandling.1 För att uppnå positiva effekter av läkemedelsbehandling och på samma gång begränsa skadeverkningar behöver förskrivare och patienter ha tillförlitlig kunskap om läkemedlens effekter. Ett antal myndigheter har till uppgift att utifrån olika roller och kompetenser samla in, bearbeta och kommunicera sådan kunskap. Den kunskap som finns om ett nytt läkemedels risker och nyttor bygger på kontrollerade studier av läkemedlets effekter. Dessa görs först på djur och sedan på allt större grupper av människor. Resultat från läkemedelsstudier på människor – kliniska prövningar – utgör ett viktigt underlag när myndigheter kontrollerar om läkemedlen är säkra och effektiva, och när de utfärdar vägledande dokument för hälso- och sjukvården. fattar beslut om vilka läkemedel som får säljas på den svenska marknaden och ger, tillsammans med social utvärdering (SBU) och vägledning om hur läkemedel bör förskrivas. Det är i huvudsak läkemedelsföretag som finansierar och utformar stora kliniska prövningar för sina läkemedel. Läkemedelsföretagen har därmed stort inflytande över hur testerna genomförs och vilka resultat som ska förmedlas till omvärlden genom forskningsartiklar och marknadsföring. Detta ger läkemedelsindustrin ett informationsövertag gentemot övriga aktörer inom läkemedelssektorn. Att utveckla ett läkemedel kan ta stora resurser i anspråk. Enligt (), de forskande läkemedelsföretagens egen branschorganisation, tar det minst 10–att utveckla ett nytt läkemedel, till en genomsnittlig kostnad 1För en beskrivning av läkemedlens nyttor och risker på en samhällsnivå, och svårigheter med att bedöma dessa, se elektronisk bilaga 2. R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N av cirka 10–15 miljarder kronor.2 De beslut som fattas inom ramen för läkemedelskontroll, och de vägledningar och kunskapsstöd som myndigheterna ger ut, påverkar hur läkemedel används och därmed också läkemedelsföretagens möjlighet till avkastning på sina investeringar. Eftersom myndigheterna är beroende av information som har tagits fram och rapporterats av en privat aktör med kommersiella intressen behöver de vara vaksamma på att informationen kan vara strategiskt styrd. En kritisk granskning av de underlag som förmedlas av läkemedelsföretagen kan försvåras av den närhet som finns mellan berörda myndigheter och läkemedelsindustrin. Närheten är särskilt påtaglig för , vars utredningar finansieras genom läkemedelsföretagens avgifter till myndigheten och där kontakter mellan myndighetens utredare och industrin är vanliga, men också för SBU och , vars externa experter kan ha kopplingar till läkemedelsindustrin. 1.1.1 Risk för institutionell korruption rankas av flera bedömare som ett av minst korrupta länder och det gäller även svensk hälso- och sjukvård.4 Risker för korruption finns ändå, men den kan förväntas ta sig mer sofistikerade uttryck än vad som traditionellt förknippas med korruption.5 I en konstateras att kontaktytan mellan myndigheter och näringsliv generellt sett kan medföra intressekonflikter, och att den svenska hållningen till denna risk har varit ”vacklande och lite aningslös”.6 har i tidigare granskningar kommit fram till liknande slutsatser.7 Den svenska läkemedelskontrollen är en hårt reglerad verksamhet där enstaka tjänstemän har begränsat inflytande över det slutliga beslutet att godkänna eller inte 2Se /grundfakta/forskning/, hämtad . För kostnadsberäkning se även , B. & , K. (2013), Värdet av läkemedel, . För en kritik av läkemedelsindustrins kostnadsberäkningar, se Light, D. & Lexchin, J. (2012), Pharmaceutical research and development: what do we get for all that money?, 2012:345. 3Barrington, R. (red.) (2014), Transparency and good governance in global health: ’s pharmaceuticals and healthcare programme. ; Europeiska kommissionen (2013), Study on Corruption in the Healthcare Sector; (2014), Good Governance for Medicines: Model Framework, Updated version 2014. 4Europeiska kommissionen (2014), Special Eurobarometer 397: Corruption. 5Bergh, A. m.fl. (2013), Allmän nytta eller egen ? En om korruption på svenska, Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi 2013:2; BRÅ (2007), Korruptionens struktur i : ”Den korrupte upphandlaren” och andra fall om mutor, bestickning och maktmissbruk. 6Lindström, L. & Bruun, N. (2012), Svängdörr i staten – en om när politiker och tjänstemän byter sida, rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi 2012:1, s. 108. 7Riksrevisionen 2006:8, Skydd mot korruption i statlig verksamhet, och 2013:2, Statliga myndigheters skydd mot korruption. R I K S R E V I S I O N E N S Ä K R A O C H E F F E K T I V A L Ä K E M E D E L godkänna ett läkemedel. Risken för att inflytelserika personer utnyttjar sin ställning för att skaffa sig själva eller närstående fördelar, så kallad individuell korruption, är därför förhållandevis liten. Risken för korruption ligger snarare på en institutionell nivå. Begreppet institutionell korruption används för att beskriva hur en institution, såsom en myndighet, glider bort från sitt huvudsakliga syfte på grund av påverkan från ett särintresse. Denna påverkan är systematisk och strategisk och sker inom lagens ramar. Institutionell korruption innebär att myndighetens faktiska funktionssätt försvagas och allmänhetens tillit till myndigheten äventyras.8 I utvecklade demokratier består individuell korruption typiskt sett av isolerade handlingar vilkas skada är begränsad och omfattning. Institutionell korruption är svårare att upptäcka, men utgör ett hot mot myndighetens funktionssätt. Skadeverkningarna riskerar därför att bli mer bestående och kräver ofta åtgärder på strukturell nivå.9 För att hantera risken för institutionell korruption när det gäller kontroll och kunskapsstyrning på läkemedelsområdet är det nödvändigt att de ansvariga myndigheterna ges rätt institutionella förutsättningar och utför sina uppdrag med hög grad av integritet. Det finns flera potentiellt försvårande omständigheter som är värda att lyfta fram. När det gäller är myndigheten beroende av att läkemedelsföretagen lämnar tillförlitlig och uttömmande information om de läkemedel de själva utvecklat och testat. Myndigheten har vidare många kontaktytor mot läkemedelsindustrin10 och finansierar hela sin utredningsverksamhet genom avgifter från läkemedelsföretagen. Det är också vanligt att anställda vid myndigheten antingen har ett förflutet inom industrin eller går vidare till tjänster vid läkemedelsföretag. Det händer också att externa experter som anlitas av myndigheten har aktuella eller tidigare kopplingar till läkemedelsföretag. och har färre direkta kontaktytor med läkemedelsföretagen än . Men även för dessa myndigheter gäller att de externa experter som anlitas ofta har eller har haft kopplingar till läkemedelsföretag. Ytterligare en potentiellt försvårande omständighet för dessa myndigheter är att de grundar sina kunskapsöversikter och vägledningar huvudsakligen på publicerade studier och att läkemedelsföretagen har inflytande över vilka forskningsresultat som publiceras och hur resultaten presenteras. 8Lessig, L. (2013), ”Institutional Corruption” defined, , Medicine and Ethics, Vol. 14(3). 9Thompson, D. F. (2013), Two Concepts of Corruption. . Safra Working Papers (16), s. 17. 10Lindström, L. & Bruun, N. (2012), Svängdörr i staten – en om när politiker och tjänstemän byter sida, rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi 2012:1, s. 107 ff. 10 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Hur regeringen och de berörda myndigheterna hanterar risken för strategisk påverkan från läkemedelsindustrin har inte tidigare granskats. Frågan är däremot aktuell i bland annat . Brittiska parlamentets kommittéer och den brittiska motsvarigheten till Audit Office () har publicerat flera rapporter som kritiskt belyser hur offentliga aktörer hanterar risken för strategisk påverkan från läkemedelsindustrin. Dessa rapporter berör bland annat närheten mellan det brittiska läkemedelsverket och läkemedelsindustrin samt kunskapsstyrande myndigheters bristande kompensation för industrins selektiva publicering av kliniska prövningar.11 anser att det finns anledning att granska om denna kritik är relevant även i ett svenskt sammanhang. , och arbetar i huvudsak med samma syfte och med liknande metoder som sina brittiska motsvarigheter. 1.1.2 och målkonflikt i läkemedelskontrollen är en av de myndigheter i som ska säkerställa att läkemedel som släpps ut på marknaden har en positiv risk-nytta-balans. gör denna bedömning utifrån prekliniska studier12 och kliniska studier av läkemedlens effekter på en selekterad grupp försökspersoner. De faktiska effekterna framträder emellertid successivt först efter en längre tids användning av ett stort antal patienter i vården. Läkemedelsmyndigheter har en utmaning i att finna en balans mellan att göra nya läkemedel snabbt tillgängliga och att invänta mer information om läkemedlens effekt och säkerhet.13 Om som myndighet är förhållandevis riskbenägen bidrar det till att patienter får tidigare tillgång till nya läkemedel. Om i stället är mer försiktigt och riskundvikande kan det innebära att tillgången till nya läkemedel blir fördröjd på grund av att företagen åläggs att ta fram mer information, till exempel genom att göra fler läkemedelsstudier. behöver alltså förhålla sig till två folkhälsopolitiska värden – tidig tillgång till läkemedel och god kunskap om läkemedlens effekter. Detta kan ses som en värdekonflikt eftersom prioritering av det ena värdet kan ske på bekostnad av det andra. 11House of (2014), Access to clinical trial information and the stockpiling of Tamiflu; House of Commons Science and (2014), Clinical Trials, Third Report of Session 2013–14; National Audit Office (2013), Access to clinical trial information and the stockpiling of Tamiflu; House of (2013), ; House of (2005), The Influence of the ; National Audit Office (2003), Safety, Quality, Efficacy: Regulating Medicines in the UK. 12Prekliniska studier är studier av läkemedelssubstans i laboratorium eller djurmodeller. 13Eichler, H-G, m.fl. (2013), The risks of risk aversion in drug regulation, Nature Reviews: Drug Discovery (12). Se också (2016), Why do we need pharmacovigilance? R I K S R E V I S I O N E N S Ä K R A O C H E F F E K T I V A L Ä K E M E D E L Det är alltså två principiellt viktiga frågor som präglar läkemedelsmyndigheternas risk-nytta-bedömning: 1.Hur stor osäkerhet ska accepteras vid tiden för marknadsgodkännande? 2.Hur mycket risk ska accepteras för en förväntad nytta? Även om läkemedelsmyndigheternas utredningsarbete präglas av omfattande EU- reglering, saknas fasta regler för hur avvägningen mellan risk och nytta ska göras i varje enskilt fall. Det finns alltså inget givet svar på hur balansen mellan att tolerera risk och att undvika risk bör se ut för att maximera effekten på folkhälsa. Läkemedelsmyndigheterna behöver i varje enskilt fall göra bedömningar utifrån sin kunskap, kompetens och sitt professionella omdöme. Enligt en studie av EU:s läkemedelsmyndighet (), varierar dessa bedömningar betydligt mellan olika läkemedelsmyndigheter inom EU, men också mellan olika utredare inom respektive myndighet.14 Flera höga chefer inom har pekat på faran med ett för stort riskundvikande eftersom det kan leda till att patienter går miste om nya läkemedel.15 Det finns flera internationella studier som visar att olika externa faktorer påverkar hur läkemedelsmyndigheter bedömer risk-nytta-balansen hos läkemedel. Denna forskning har till exempel visat att ett företags status kan vara en predicerande faktor för godkännande,16 att mottagligheten för kommersiella intressen färgat reglerande myndigheters definition av cancerframkallande läkemedel,17 och att starka patientgrupper har bidragit till kortare utredningsprocesser.18 Risk-nytta-bedömningen är alltså inte en renodlat regulatorisk eller vetenskaplig aktivitet. Läkemedelsindustrin utvecklar läkemedel för behandling i hälso- och sjukvården, men bidrar också till ekonomisk tillväxt och arbetstillfällen där de förlägger sin verksamhet.19 Regeringen arbetar aktivt för att stimulera de så kallade livsvetenskaperna. Insatserna syftar dels till att bidra till bättre hälsa, dels till att främja svensk 14European (2011), Benefit-risk methodology project – Work package 1 report: description of the current practice of benefit-risk assessment for centralised procedure products in the EU regulatory network, /227124/2011. 15Eichler, H-G, m.fl. (2013), The risks of risk aversion in drug regulation, Nature Reviews: Drug Discovery (12). 16Kim, J.W. (2012), Arbiter of science: Institutionalization and status effects in FDA drug review 1990– 2004, 10(2). 17Abraham, J. och Ballinger R. (2011), The neoliberal regulatory state, industry interests, and the ideological penetration of scientific knowledge: Deconstructing the redefinition of carcinogens in pharmaceuticals, Science, Technology & Human Values 37(5). 18Epstein, S. (1997), Activism, drug regulation and the politics of therapeutic evaluation in the AIDS era: A case study of ddC and the ’surrogate markers debate’, Social Studies of Science 27(5). 19Olshov, A. (2014), Läkemedelsindustrin i och 2014: Dansk succé och svenskt ras fortsätter, Øresundsinstituttet. 12 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N exportindustri och generera arbetstillfällen.20 En viktig del i denna politik är att attrahera kliniska prövningar till Sverige.21 I läkemedelslagen (2015:315) som trädde i kraft framgår det näringspolitiska intresset tydligt. Den nya läkemedelslagen ska, enligt förarbetena, i huvudsak innehålla språkliga och redaktionella omarbetningar av den äldre läkemedelslagen, men den har tillförts en portalparagraf som beskriver lagens övergripande syfte.22 Syftet med lagen är främst ”att skydda människors och djurs liv, hälsa och välbefinnande samt att värna om folkhälsan och skydda miljön utan att detta i högre grad än vad som är nödvändigt hindrar utvecklingen av läkemedel eller handeln med läkemedel i och inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES)” (kursivering).