prop · H4031d10 · 2016-09-20 00:00:00 — Det finns utmaningar i hälso- och sjukvården när det gäller följsamhet till kunskap, vilket kan visa sig i exempelvis omotiverade skillnader mellan kvinnor och män. Det finns därför skäl för rege- ringen och myndigheterna att aktivt följa utvecklingen, bl.a. genom den tillsatta utred- ningen om ökad följsamhet till nationella kun- skapsstöd. En annan viktig del i kvalitetsarbetet är upp- följningen av hälso- och sjukvårdens resultat där tillsynen har en central roll. Regeringen bedömer dock att de resurser som avsätter för riskbaserad tillsyn inte är tillräckliga. Viktiga tillsynsinsatser, till exempel inom primärvården, barn- och ungdomspsykiatrin, mödravården samt inom den sociala barn- och ungdomsvården genomförs inte i önskad omfattning. Det inne- bär i sin tur att tillsynen riskerar att inte upp- märksamma brister i omsorg och patientsäker- het. hade en ansträngd situation på grund av migrationsströmmarna och den kraftiga ökningen av antalet ensam- kommande barn. Det har lett till undanträng- ningseffekter för IVO:s övriga verksamhet, såsom tillsynen av och tillsynen av hälso- och sjukvården. Detta kan få allvarliga konsekvenser för vårdens och omsorgens kvali- tet. Tillgänglighet i hälso- och sjukvården Tillgängligheten inom hälso- och sjukvården har blivit allt bättre men det finns fortfarande ut- maningar med långa väntetider, t.ex. inom pri- märvården och cancervården. Problemen med långa väntetider och samlade mängder av patienter på akutmottagningar indikerar att det finns problem i samordningen av vården. De bakomliggande orsakerna till varierande tillgänglighet är svåra att hantera. Ett av de mest angelägna områdena är att komma till rätta med kompetensförsörjningen. Bristen på personal och ineffektivt utnyttjande av medarbetarnas tid och kompetens leder till att vårdens kapacitet minskar. Det i sin tur gör att tillgängligheten försämras. Kompetensförsörjningsfrågan kräver åtgärder från såväl landsting som stat och andra aktörer. Staten och regeringen har ett ansvar för 2016/17:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 vissa delar som t.ex. finansiering av vissa utbild- ningar, men även på ett övergripande plan för att förbättra förutsättningarna. Regeringen har vid- tagit en rad åtgärder som kan bidra till bättre kompetensförsörjning inom hälso- och sjuk- vården, bl.a. avsätts för att stimulera bättre och effektivare användning av kompetensen inom hälso- och sjukvården. Staten ökar nu också antalet utbildningsplatser för flera bristyrken. Hälso- och sjukvården har på- verkats på olika sätt av det historiskt höga antalet asylsökande. Landstingen har bemött situa- tionen genom olika åtgärder, men de regionala skillnaderna är stora. Bristen på tolkar är en vik- tig orsak till att landstingen har svårt att t.ex. genomföra hälsoundersökningar. Situationen har krävt flexibla lösningar för att kunna tillhandahålla vård, hantera administrativa och praktiska hinder samt informera om vård- systemet. Myndigheterna har även arbetat på olika sätt för att stödja hälso- och sjukvården i arbetet med att erbjuda vård till de asylsökande och nyanlända. Utmaningarna skiljer sig åt regionalt men regeringens samlade bedömning är att landstingen bemött situationen på ett bra sätt. Läkemedel är en resurs som rätt använd räddar liv, ger ökad hälsa och förbättrar livs- kvaliteten. som läkemedel erbjuder stora möjligheter finns även komplexa ut- maningar, såsom att säkra en läkemedelsbehand- ling som är tillgänglig, säker, effektiv och som ges på lika villkor. Statsbidraget till landstingen för kostnader för läkemedelsförmånerna m.m. bidrar till god tillgång till effektiva och säkra läkemedel. Genom samarbetet inom den natio- nella läkemedelsstrategin hanteras också en del av utmaningarna. Konkreta resultat har redan åstadkommits, men mycket arbete kvarstår. Genomförda förändringar på apoteksmarknaden kräver fortsatt uppföljning för att säkerställa en säker, effektiv och jämlik läkemedelsförsörjning i hela landet och en apoteksmarknad med god tillgänglighet och service. 4.5Den årliga revisionens iakttagelser har lämnat ett ut- talande med reservation för myndigheten 2016/17:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 tens beredning för medicinsk och social ut- värdering (SBU). Regeringen har följt upp att myndigheten har rutiner för att säkerställa att rätt kostnader be- lastar rätt finansiering. Med anledning av Riks- revisionens rekommendationer avser dock SBU att ytterligare se över dessa rutiner för att tillse en korrekt redovisning av kostnader i relation till dess intäktskälla. Regeringens mål för hälso- och sjukvårds- politiken är att befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet. En sådan vård ska vara jämlik, jämställd och tillgänglig. Svensk hälso- och sjukvård faller väl ut i inter- nationella jämförelser. står den inför en rad strukturella problem som kräver åtgärder i närtid för att underlätta en utveckling där kan behålla sin tätposition vad gäller resultat och effektivitet. I en effektiv hälso- och sjukvård får patienter vård på rätt nivå. Nuvarande struktur i hälso- och sjukvården är en bidragande orsak till in- effektivitet i hälso- och sjukvårdssystemet. Det finns därför behov av genomgripande struktur- förändringar i hälso- och sjukvårdens alla nivåer och primärvården behöver stärkas, med patientens bästa som utgångspunkt. Även om patienter i i huvudsak är po- sitiva till hälso- och sjukvården och har förtro- ende för den vård som erbjuds, finns det miss- nöje och utrymme för förbättringar, bl.a. av- seende samordning och tillgänglighet. Rege- ringens arbete med patientkontrakt är ett led i arbetet med att möta dessa utmaningar. Rege- ringen ser tillgängligheten till vård som en stor utmaning och avser att fortsätta att arbeta aktivt med frågan. Även kompetensförsörjningen inom vården är en stor utmaning, som också i hög grad påverkar tillgängligheten. Regeringen avser att fortsätta prioritera kompetensförsörjnings- frågorna, bl.a. genom arbetet med professions- miljarden. Regionala skillnader riskerar att leda till ojäm- lik vård, och detta är en fråga som bl.a. är kopp- lad till landstingens organisatoriska och ekono- miska förutsättningar. har regeringens uppdrag att föreslå en ny läns- och landstingsindelning som innebär att delas in i väsentligt färre län och landsting. Kommittén lämnade ett delbetänkande med för- slag till tre nya större län och landsting. Kom- mittén ska lämna ett slutbetänkande (utg.omr. 25 Allmänna bidrag till kommuner). Det är angeläget att den hälso- och sjukvård som erbjuds befolkningen är kunskapsbaserad, jämlik och ges på samma villkor till kvinnor och män. En förutsättning för detta är en ökad följ- samhet till nationella kunskapsstöd i vården. Utredningen om ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården (dir. 2015:127) har därför i uppdrag att utreda förut- sättningarna för en sådan utveckling och ska bl.a. utreda förutsättningar för att göra nationella riktlinjer i hälso- och sjukvården i någon form obligatoriska eller mer bindande. Utredningen ska redovisa sina förslag . När det gäller regeringens arbete med att motverka psykisk ohälsa, så presenterades en ny strategi inom området och regeringen ingick en överenskommelse med Kommuner och Landsting om totalt (avsnitt 5 Folkhälsopolitik). Ytterligare satsningar som regeringen gör för att bidra till hälso- och sjukvårdens arbete är det förebyggande folkhälsoarbetet, t.ex. vad gäller tobaks- och alkoholkonsumtion, ett arbete som har potential att bidra till minskade vård- behov(avsnitt 5 Folkhälsopolitik). Patientkontrakt och patientens medverkan Patientkontrakt inom ramen för pågående satsningar och överenskommelser Tillgängligheten i vården är en fortsatt utmaning, liksom arbetet med att se till patienters skiftande behov och vårdsituation. Inom ramen för på- gående satsningar och överenskommelser avser regeringen att fortsätta utveckla vården så att den blir mer patientcentrerad, inte minst för patienter med många och långvariga vårdkontak- ter, t.ex. personer med kroniska sjukdomar och funktionsnedsättningar. I detta arbete ingår bl.a. att verka för en försöksverksamhet där ett antal landsting utvecklar patientkontrakt. Ambitionen är att patientkontrakt ska bidra till att patienter får den vård de har rätt till, oavsett förmåga att själva ta kontakt med hälso- och sjukvården. Patientkontraktet kan också komma att komplettera vårdgarantin och bidra till att insatser samordnas för patienter med parallella vårdkontakter och att den sammanlagda tiden för vård och behandling blir så kort som möjligt. Ökad patientmedverkan inom ramen för pågående satsningar och överenskommelser Regeringen bedömer att det inom ramen för pågående satsningar och överenskommelser, bl.a. inom kronikerområdet, finns möjligheter till en mer patientcentrerad, och därmed mer effektiv hälso- och sjukvård som i högre utsträckning än möjliggör för patienter och närstående att medverka vid vård och behandling. Vidare bör utbildning och annat kunskapsmaterial fortsätta att utformas för patienter och deras närstående så att de aktivt kan delta i dialog och medverka i beslut om vård och behandling. Barns och ungas rätt till delaktighet bör särskilt beaktas i detta arbete. Behov av strukturförändringar i hälso- och sjukvården En nivåstrukturerad hälso- och sjukvård främjar en jämlik och säker vård I betänkandet Träning ger färdighet – koncen- trera vården för patientens bästa (SOU 2015:98) lämnas förslag på hur den högspecialiserade vår- den kan utvecklas för att patienterna ska få till- gång till en mer jämlik och säker vård av god kvalitet oberoende av bostadsort. För att uppnå detta behöver den högspecialiserade vården kon- centreras i högre utsträckning. Utredningens förslag bereds i . Primärvården ska vara förstahandsvalet Primärvården ska vara det naturliga förstahands- valet för alla som söker vård, inte minst vid be- hov av regelbundna vårdkontakter. För detta ändamål måste primärvården vara föränderlig och kunna möta de utmaningar som den står inför, bl.a. den demografiska utvecklingen med en åldrande befolkning och att allt fler lever med kroniska sjukdomar. Regeringen ser behov av att stärka primär- vården och genomför flera satsningar med rele- vans för primärvården, bl.a. inom områdena kroniska sjukdomar, cancer, psykisk ohälsa och kvinnors hälsa. Betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) är ett av flera viktiga underlag i regeringens fortsatta arbete. 2016/17:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård Andelen äldre i befolkningen ökar och därmed antalet patienter med behov av en samman- hållen hälso- och sjukvård och omsorg. Rege- ringen har tagit emot betänkandet Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20). Betänkandet bereds i . Regeringen vill hålla samman universitetssjukhusen Universitetssjukhusen har en nära koppling till forskning, utbildning och utveckling vilket inne- bär att de stöder och ger förutsättningar för en god vård inom övriga delar av hälso- och sjuk- vården. Eftersom universitetssjukhusen har en ledande roll i den svenska hälso- och sjukvårdens utveckling finns det behov av att säkerställa att de bibehålls och hålls samman, något som rege- ringen avser att arbeta vidare med. Regeringen vill säkerställa att behov går före betalningsförmåga Att genom en privat sjukvårdsförsäkring köpa sig till en bättre vårdkvalitet och tillgänglighet inom ramen för den offentligt finansierade hälso- och sjukvården är inte förenligt med prin- cipen om vård efter behov och på lika villkor. Det är den enskildes hälsotillstånd som ska av- göra vårdinsatsen, inte den enskildes betal- ningsförmåga. Regeringens ambition är att detta ska förtydligas i hälso- och sjukvårdslagen. Reglering av privat utförd verksamhet Regeringen har tillsatt en utredning om ett nytt regelverk för offentlig finansiering av privat ut- förda välfärdstjänster (dir. 2015:22, dir. 2015:100 och dir. 2015:108), där hälso- och sjukvård ingår. Utredningen har bl.a. i uppdrag att föreslå hur det kan säkerställas att offentliga medel används till just den verksamhet de är avsedda för och på ett sådant sätt att de kommer brukarna till godo (utg.omr. 25 avsnitt 3.5.4). Regeringen har även tagit initiativ till att öka insynen i hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs av privata utförare. tillsattes en utredning för att ge förslag på hur offentlighetsprincipen i praktiken kan införas i offentligt finansierad privat utförd vård och omsorg samt utbildning inom vissa skol- och utbildningsformer (dir. 2015:92). Uppdraget ska redovisas . För att meddelarskydd ska börja gälla avser regeringen att, baserat på 2016/17:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 betänkandet Stärkt meddelarskydd för privat- anställda i offentligt finansierad verksamhet (SOU 2013:79) och på den lagrådsremiss som regeringen fattat beslut om, lämna en proposi- tion om att anställda m.fl. som deltar i enskilt bedriven men offentligt finansierad vård ska omfattas av meddelarskydd. Tydligare ansvarsfördelning i hanteringen av klagomål överlämnade klagomålsutred- ningen slutbetänkandet Fråga patienten! Nya perspektiv i klagomål och tillsyn (SOU 2015:102). Ett arbete med att utveckla en mer effektiv klagomålshantering och tillsyn pågår i . Regeringen avser att lägga fram lagförslag . Avgiftsfri öppenvård för personer som är eller äldre Regeringen lämnar i denna proposition förslag om att öppenvård inom högkostnadsskyddet ska bli avgiftsfri för personer som är eller äldre. Reformens syfte är att förbättra hälsan hos äldre som har ett omfattande behov av hälso- och sjukvård. För ändamålet avsätter regeringen för att kompensera landstingen för de tillkommande kostnaderna. Regeringen aviserade initialt denna reform i budgetpropositionen . Reformen föreslås träda i kraft . Eftersom förslaget påverkar utgifterna under utgiftsområde 25 Allmänna bidrag till kommuner lämnas förslaget under det utgifts- området (utg.omr. 25 avsnitt 3.6). Regeringens åtgärdsprogram för ökad hälsa och minskad sjukfrånvaro Regeringen beslutade om ett brett åtgärdsprogram för ökad hälsa och mins- kad sjukfrånvaro. I åtgärdsprogrammet har För- säkringskassan, arbetsgivare samt hälso- och sjukvården identifierats som de viktigaste aktö- rerna. I regeringens fortsatta arbete med åt- gärdsprogrammet kommer hälso- och sjuk- vårdens roll i sjukskrivningsprocessen att vara ett prioriterat utvecklingsområde (utg.omr. 10 Eko- nomisk trygghet vid sjukdom och funktionsned- sättning). Kompetensförsörjningen central för vårdens kvalitet och tillgänglighet Hälso- och sjukvårdens viktigaste resurs är dess medarbetare. Kompetensförsörjningen är en stor utmaning på både kort och lång sikt, bl.a. på grund av svårigheter att rekrytera inom vissa yrkesgrupper. Därför måste befintliga resurser användas på ett mer effektivt och flexibelt sätt. och har regeringen samlat viktiga aktörer, såsom företrädare för huvudmännen och vårdens medarbetare, för tematiska samtal om kompetensförsörjning. Regeringen ser ett utvecklat ledarskap och en bättre nationell och regional samverkan som centrala komponenter för kompetensförsörjning i vården. Regeringen och Kommuner och Landsting har genom professionsmiljarden skapat förutsättningar för landstingen att lägga kraft och fokus på kompetensförsörjning. Inom ramen för överenskommelsens tre fokusområden ryms bland annat möjligheten till specialistutbildning för olika yrkesgrupper, en angelägen fråga för vårdens kompetensförsörj- ning. Avsikten är att ingå överenskommelser även under förutsättning att beslutar om medel för ändamålet. Regeringen har tagit olika initiativ för effek- tivare validering av utländska utbildningar. Kompetensbehoven inom hälso- och sjukvården samt de nyanländas behov av att få sin kompe- tens validerad står i fokus för regeringens insat- ser på området. Att underlätta etableringen på arbetsmarknaden innebär vinster både för indi- viden, svensk hälso- och sjukvård och för sam- hället (utg.omr. 14 Arbetsmarknad och arbetsliv och utg.omr. 16 Utbildning och universitets- forskning). Regeringen satsar 2017 på att ge ytterligare medel till för fortsatt viktigt ar- bete med att korta handläggningstiderna för legitimationsärenden från sökande från länder utanför EU/EES. får för detta ändamål, utöver de 75 miljoner som tilldelades 2016, 2017 och därefter . E-hälsan bidrar till en effektivare hälso- och sjukvård Arbetet med den vision för e-hälsoarbetet som löper till 2025, och som regeringen och Kommuner och Landsting enades om , fortsätter. Visionen innebär att 2025 ska vara bäst i världen på att använda digi- taliseringens och e-hälsans möjligheter. I enlighet med regeringens ambitioner på hälso- och sjukvårdsområdet i stort utgår visionen ifrån patientens perspektiv. Visionen pekar ut tre insatsområden som också kommer att behandlas i arbetet med handlingsplanen. Dessa områden är standardiseringsfrågor, enhet- ligare begreppsanvändning och ett tydligare regelverk. E-hälsofrågorna har kopplingar till många andra av regeringens satsningar, bl.a. kompe- tensförsörjning, kvalitetsregister och läkemedel, något som kommer att beaktas i det fortsatta arbetet. Till exempel arbetar regeringen med att skapa juridiska förutsättningar för att möjliggöra en nationell läkemedelslista. Regeringen ökar stödet till vården bl.a. till följd av antalet asylsökande Det stora antalet asylsökande och nyanlända har inneburit utmaningar för hälso- och sjukvården. Hälsa är en viktig förutsättning för en fram- gångsrik etablerings- och integrationsprocess. För att stärka välfärden och för att skapa långsiktiga planeringsförutsättningar för kommuner och landsting avsätter regeringen till kommunsektorn och framåt (utg.omr. 25 avsnitt 3.5.2). Det skapar möjligheter för landstingen att höja kvaliteten i välfärdssektorn. Därtill satsar regeringen 40 miljoner 2017–2020 för att öka tillgängligheten av vård och behandling för traumatiserade asylsökande och nyanlända (avsnitt 5 Folkhälsopolitik). Ett avseende ensam- kommande barn bildas som en funktion vid . Kunskapscentret ska arbeta för att insatser som bedrivs i kommuner, landsting och av ansvariga myndigheter baseras på aktuell kunskap, framgångsrika metoder och effektiva processer. En större satsning genomförs 2017 och 2018 med anledning av omfattande behov av kunskapsspridning som har uppstått av de två 2016/17:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 senaste årens omfattande mottagande. För sats- ningen tilldelas 10 miljoner kro- nor 2017–2018 och därefter 2019–2020. Jämlik och tillgänglig cancervård av hög kvalitet Svensk cancervård håller en hög medicinsk kva- litet, men finns det ojämlikheter i vår- den, bland annat när det gäller tillgängligheten till vård. Väntetiderna i cancervården är på många håll alltför långa och varierar både mellan och inom landstingen. Utöver de som regeringen satsade 2015– 2016 satsar regeringen fortsatt 500 miljoner kro- nor –2018, för att korta vänte- tiderna och skapa en mer jämlik cancervård. Satsningen bygger på de årliga överenskom- melserna mellan regeringen och Kom- muner och Landsting. En viktig del i den fort- satta processen är arbetet med att utveckla en nationell nivåstrukturering inom cancervården. Regeringen satsar för att stärka kvinnors hälsa Satsningarna på kvinnors hälsa fortsätter Vården till kvinnor behöver förbättras. För regeringen är detta ett priorierat arbete, både ur ett jämlikhets- och jämställdhetsperspektiv. har den svenska förlossnings- vården visat tecken på ett ansträngt läge. Lands- tingen har svårt att rekrytera och behålla den personal som krävs för att kunna ge en god och säker förlossningsvård, en situation som blir extra ansträngd . Rege- ringens bedömning är att satsningar på att stärka bl.a. bemanningen och kompetensförsörjningen i sin helhet inom förlossningsvården och den hälso- och sjukvård som rör kvinnors hälsa är angelägna. Regeringen har därför aviserat att 2016–2019 avsätta till förlossningsvården och för att stärka kvinnors hälsa, med ett särskilt fokus på insatser i primärvården. Dessutom trädde satsningen på avgiftsfri mammografi i kraft . Kostnadsfria preventivmedel för unga Regeringen lämnar i denna proposition förslag om att preventivmedel inom läkemedelsför- månerna ska vara kostnadsfria för unga under 2016/17:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 (avsnitt 4.8). Reformens syfte är att värna unga kvinnors rätt till sexuell hälsa utan oöns- kade graviditeter. Lagförslaget är ur ett köns- perspektiv neutralt i sin utformning. För närva- rande finns det dock inga preventivmedel för män inom läkemedelsförmånerna, vilket innebär att förslaget i praktiken enbart avser preventiv- medel till unga kvinnor. Det är av stor betydelse att nå och involvera män i förebyggandet av oönskade graviditeter då kvinnor och män har ett lika stort ansvar för den sexuella och repro- duktiva hälsan. För att införa kostnadsfria preventivmedel för unga avsätter regeringen . Regeringen aviserade initialt denna reform i budgetpropositionen . Reformen före- slås träda i kraft . Reformer för en förbättrad tandvård Jämlik tandhälsa är en viktig politisk fråga för regeringen. Regeringen ser ett antal utveck- lingsmöjligheter inom tandvårdsområdet, bl.a. förbättrad information om hur det statliga tand- vårdsstödet är utformat och förbättrad pris- information till allmänheten. Vidare kan Försäk- ringskassans möjligheter att mer effektivt arbeta med efterhandskontroller utvecklas. Ansvars- fördelningen mellan, och styrningen av, de myn- digheter som ansvarar för olika delar av tand- vårdsstödet kan behöva förtydligas och sam- verkan mellan hälso- och sjukvården och tand- vården stärkas. Även frågan om hur munhälsan kan integreras i folkhälsoarbetet är en viktig fråga för regeringen. har ett pågående regerings- uppdrag att utvärdera det särskilda tandvårds- bidraget och sådan tandvård som omfattas av högkostnadsskyddet inom öppen hälso- och sjukvård. I uppdraget ingår bl.a. att analysera hur stödens mål uppnås, vilka patientgrupper som utnyttjar stöden och att lämna förslag på förbättringar. Uppdraget ska delredovisas och slutredovisas . Höjt tandvårdsbidrag för äldre Med åldern ökar risken för sjukdomar i munnen då många har implantat och tänder som har lagats. Tandvårdskonsumtionen är i genomsnitt som störst kring . patient köper tandvård för mer än dubbelt så mycket som en 29-åring. är det allmänna tandvårdsbidraget (ATB) hälften så stort för en person som är 65–som det är för en 29-åring. Då gruppen äldre generellt har ett större tand- vårdsbehov är det motiverat med ett högre stöd för regelbunden tandvårdskontakt. Regeringen avser därför att höja det allmänna tandvårds- bidraget från till för per- soner som är . Därmed får gruppen 65–samma nivå på det allmänna tandvårdsbidraget som gruppen eller äldre. Detta innebär en satsning på totalt 2017 och därefter . Avgiftsfri tandvård för unga Regeringen lämnar i denna proposition förslag om att tandvård blir avgiftsfri för unga till och med , , och (avsnitt 4.8 och utg.omr 25 Allmänna bidrag till kommuner). Reformens syfte är att förbättra tandhälsan och möjliggöra tandvård på lika villkor oavsett ungas ekonomi. , när reformen är fullt genomförd, avsätter regeringen totalt för att kompensera landstingen för de tillkommande kostnaderna som förslaget medför. Regeringen aviserade initialt denna reform i budgetpropositionen . Eftersom förslaget om avgiftsfri tandvård för unga till den del det avser ändringar i tandvårdslagen påverkar utgifterna under utgiftsområde 25 Allmänna bidrag till kommuner lämnas förslaget till ändringar av den lagen under det utgiftsområdet (utg.omr. 25 avsnitt 3.6). Regeringen ökar stödet för arbetet med tillsyn Inspektionen för vård och omsorg () ansvarar för tillsyn inom hälso- och sjukvården och . Tillsynen är ett viktigt verk- tyg för att uppmärksamma fel och brister i hälso- och sjukvårdens och verksam- heter, varför det är viktigt att myndigheten har förutsättningar att kunna bedriva sitt arbete effektivt.