prop · H303143 · 2016-03-31 00:00:00 — Läkemedel får expedieras i enlighet med generell licens endast mot rekvisition eller motsvarande för sjukvårdens läkemedelsförsörjning. Recept på ett licensläkemedel utfärdas ibland i samband med licens- ansökan, ibland först när ansökan har beviljats. När beviljat licensen och det finns ett recept är det ansvar att till- handahålla läkemedlet på begäran av patienten. Vissa vanliga licensläke- medel kan finnas i lager på . I andra fall kan det krävas mer eller mindre omfattande ansträngningar för att anskaffa läkemedlet. I de flesta fall har tillverkaren eller innehavaren av marknadsförings- tillstånd i det land där produkten finns godkänd eller motsvarande (MAH, Marketing Authorization Holder) inte anlitat ombud eller lager- hållare för licensläkemedlet. Läkemedlen kan lagerhållas eller distri- bueras direkt till apoteken av en partihandlare. Vissa licensläkemedel finns i lager hos partihandeln, t.ex. Tamro eller . Det finns också företag som i praktiken får en roll som ombud och lagerhållare av läke- medel som de tagit in. Om ett specifikt licensläkemedel finns hos flera olika distributörer respektive hos flera olika ombud eller lagerhållare kan välja från vem man vill köpa in varan. Enligt saknar apoteken returrätt beträffande licensläkemedel, vilket innebär att anskaffning av sådana läkemedel innebär ett ekonomiskt risktagande, om kunden väljer att inte hämta ut sitt läkemedel. I samband med omregleringen av apoteksmarknaden förändrades förut- sättningarna för att hämta ut licensläkemedel. kunde en patient hämta ut sitt licensläkemedel på samtliga apotek. I och med omregleringen kan patienter endast hämta ut sitt licensläkemedel på de apotek som ingår i samma juridiska person som det öppenvårdsapotek som står bakom ansökan. anför i sin information om licenser att det är lämpligt att apotek väljs redan vid förskrivningen i samråd med förskrivaren. 2015/16:143 4.3.5 Nationellt produktregister för läkemedel (NPL) är ett register som om- fattar alla godkända läkemedel i , både de läkemedel som säljs på apotek och de som inte marknadsförs för tillfället. Från NPL förs information om läkemedel vidare till VARA (Nationellt produkt- och artikelregister) som tillhandahålls av . VARA används av bl.a. SIL (Svensk Informationsdatabas för läkemedel), som i sin tur tillhandahåller informationen till vårdgivare och journalsystems- leverantörer, och av apoteksaktörer och veterinära vårdsystem. har arbetat med att ta fram uppgifter om samtliga i icke godkända läkemedel som har beviljats licens. publiceras läkemedlen som säljs på licens i NPL och informationen förs vidare till VARA. Viss begränsad information om licensläkemedel fanns tidigare i VARA men den har ersatts av informationen som hämtas från NPL. fanns 1 732 licensläkemedel, varav 310 veterinära läkemedel, i NPL och VARA. överför löpande nytillkomna licensläkemedel till NPL. För licensläkemedel anges nu information om läkemedelsnamn, sub- stans, styrka, läkemedelsform, företag (MAH eller motsvarande från ursprungslandet), ATC-kod, NPL-ID och NPL-pack-ID. De har en egen produkttyp och det framgår tydligt att det rör sig om ett icke-godkänt läkemedel. Endast en begränsad informationsmängd kan tillhandahållas för licensläkemedel och informationen är på produktnivå. Detalj- information rörande förpackningar finns inte i NPL. Regeringen uppdrog åt att för- bereda och genomföra inordnandet i myndigheten av de uppgifter som rör sammanställning och förvaltning av läkemedelsleverantörers artikel- information om läkemedel (S2014/06507/FS). har ett motsvarande uppdrag att förbereda och genomföra överföring av upp- gifter från till (S2014/06508/FS). Detta ska vara genomfört . 4.3.6Antal licensärenden och kostnader för licensläkemedel Det totala antalet licensansökningar var drygt 70 2012, men sjönk sedan till ca 68 2013 och ca 62 2014 och 2015. Antalet licensansökningar har dock ökat betydligt och en särskilt kraftig ökning skedde . En stor del av ökningen, , mellan utgjordes av dubbla ansökningar, dvs. sådana som inkommit från olika apotek men avser samma patient och licensläkemedel. Antalet licensläkemedel med upprepad förskrivning, dvs. licensläke- medel som finns kvar längre än , uppgick till ungefär 1 2010. Antalet ansökningar per läkemedel kan variera mellan en enda och upp till 8 000 . Endast en liten del av licensansökningarna avslås. var det av ansökningarna som resulterade i avslag. Den vanligaste orsaken till avslag är att hänvisar till ett Licensläkemedel används såväl i den slutna som i den öppna vården. 2015/16:143 Licensläkemedel för humant bruk omfattas enligt praxis av läkemedels- förmånerna, se avsnitt 9.1.1. Den totala kostnaden för licensläkemedel inom förmånerna uppgick till , varav var patienternas egenavgifter.1 Kostnaden för licensläkemedel har varit relativt stabil . De 20 största produkterna hade en årlig försäljning på mellan cirka 1,5 och –2013. Flertalet av dessa ingår bland de läkemedel som säljs med licens under en lång följd av år. försvann dock den produkt som hade den största omsättningen (Roaccutan) och den näst största omsatte det året . Antalet licensprodukter som sålts inom förmånerna låg relativt kon- stant . skedde mer än en fördubb- ling av de olika produkter som såldes på licens, vilket sannolikt berodde på att det skedde en omregistrering av produkterna . Licensläkemedel som apoteken säljer till sjukvården eller till djursjuk- vården och djurägare omfattas inte av läkemedelsförmånerna och pris- sättningen är därmed fri. 4.3.7Tidigare förslag och rapporter Skrivelser från LFN m.fl. om hanteringen av licensläkemedel och extemporeläkemedel Frågor om hanteringen av licensläkemedel har behandlats i flera rapporter och utredningar. (), numera (), inkom med en skrivelse till med förslag till ändringar i hanteringen av licensläkemedel och extemporeläkemedel. Förslaget innebar att dessa läkemedel, med undantag för lagerbered- ningar, skulle ingå i läkemedelsförmånerna utan särskilda beslut. LFN skulle dock ha möjlighet att besluta att ett visst läkemedel eller vissa grupper av läkemedel inte längre skulle få ingå i läkemedelsförmånerna. inkom LFN, och Kommuner och Landsting (SKL) till med en gemensam skrivelse med förslag till ett förenklat förfarande för licensläkemedel (LFN dnr 761/2007). Förslaget gick ut på att förskrivaren i stället för skulle ansöka om licens hos . De läkemedel som Läke- medelsverket beviljade licens för skulle automatiskt ingå i läkemedels- förmånerna utan att TLV skulle behöva fatta beslut om subvention och pris. Dessa licensläkemedel skulle ingå i förmånerna så länge licensen var giltig. Skrivelsen innehöll också ett förslag om tillfällig subvention som skulle gälla när ett licensläkemedel hade fått försäljningsgod- kännande, men ännu inte kommit in i förmånerna som ett godkänt läke- medel. 1 Källa: Concise. Propositionen Omreglering av apoteksmarknaden (prop. 2008/09:145) I propositionen Omreglering av apoteksmarknaden (prop. 2008/09:145 s. 259) belystes frågan om hanteringen av licensläkemedel inom för- månssystemet. Regeringen konstaterade att endast ett fåtal licensläke- medel hade bedömts av TLV enligt lagen (2002:160) om läkemedels- förmåner m.m. men att ändå lämnade ut licensläkemedel med subvention. hade inte funnit det möjligt att utreda vilka licensläkemedel som omfattades av tidigare beslut och som enligt övergångsbestämmelserna därför fortsättningsvis skulle vara subventionerade. Regeringen angav i propositionen att han- teringen av licensläkemedel borde ses över. fick i uppdrag av regeringen att föreslå en ordning som innebär att patienter kan hämta ut ett förskrivet licensläkemedel på valfritt öppenvårdsapotek. I uppdraget ingick även att analysera vilket elektroniskt systemstöd som krävs och lämplig ägare till detta, beräkna kostnader och föreslå finansiering. I en första delrapport föreslogs en lösning med ett it-stöd eller licensregister som skulle tas fram och förvaltas av (numera ). I den slutliga rapporten diskuteras två alternativ för vem som ska ut- färda ansökan om licens: A) apotek eller B) förskrivande läkare, tand- läkare eller veterinär. Fördelar med alternativ A är bl.a. att det finns fungerande rutiner hos apotekspersonalen samt apotekens tillgång till information om möjligheten att tillhandahålla den fysiska produkten. tar upp möjligheten att fördela ansökningsavgiften mellan sökande och expedierande apotek. föreslår dock att sökande apotek initialt debiteras hela avgiften, men att det sker en uppföljning , varefter frågan om fördelningen avgörs. När det gäller alternativ B anses det eventuellt kunna leda till fler över- klaganden. Det blir sannolikt inget omfattande merarbete för förskrivaren i fråga om licensläkemedel som denne förskrivit tidigare. Om det är första gången en förskrivning på licens sker är det tidskrävande och komplicerat att skaffa tillgång till produktfaktablad för att kunna specificera ett nytt licensläkemedel avseende produktbenämning (sub- stans och eventuellt handelsnamn) och dosering vid förstagångsförskriv- ning. ser framför sig att det finns ett behov av att ut- veckla tjänster där förskrivaren kan anlita grossister och apotek, vilka kan förmodas ha krav på ersättning för detta. Garanti om att det i realiteten går att tillhandahålla ett licensläkemedel är beroende av arbete som bara grossist eller apotek kan utföra. gör en upp- skattning att den tillkommande årliga kostnaden för vården kan uppgå till cirka 15–. Arbetet med att debitera avgifterna för granskning till vården bedöms bli mycket kom- plicerat och kostsamt. uttalar slutligen att den befint- liga ordningen med apotek som sökande fungerar mycket väl. Mot en förändring där förskrivaren får ansvaret för att ansöka om licens talar i första hand att det krävs omfattande förändringar i regelverket och i it- stödet och att en sådan ändring har ett stort antal praktiska implikationer för vården. För att läkemedel ska kunna hämtas ut på valfritt apotek kan man in- föra en regel som innebär att en licens som beviljats ett apotek också gäller på alla andra apotek. ser dock skäl att ta in ändringen i lag, eftersom bestämmelser om överklagande kan behöva regleras i lag. Om däremot förskrivaren ska ansöka om licens innebär det enligt en stor principiell förändring. Det nuvarande regel- verket är uppbyggt kring tillstånd till försäljning. Det principiellt nya skulle bli att en tredje person (förskrivaren) kommer att ansöka om ett tillstånd som berättigar två andra personer (och patienten) till en överlåtelse. Detta är en ovanlig ordning i det förvaltningsrättsliga regel- verket och frågan förtjänar enligt verkets uppfattning en djupare analys än vad som varit möjligt inom ramen för uppdraget. menar vidare att övervägande skäl talar för att licensförsäljningen inklu- sive utpekandet av vem som kan ansöka även fortsättningsvis får en samlad reglering i verkets föreskrifter. Verket föreslår dock att ett bemyndigande att föreskriva om detta tas in i läkemedelsförordningen. om förskrivning av licensläkemedel har i enlighet med ett regeringsuppdrag (S2011/09210/FS) utrett orsakerna till den ökande mängden licensansök- ningar. redovisade uppdraget i rapporten av licensläkemedel. hade i arbetet med uppdraget funnit flera skäl till att antalet licensansökningar hade ökat . Om det fanns en faktisk ökning av användningen av licens- läkemedel ansågs dock inte vara tillräckligt utrett, då antalet licens- ansökningar inte direkt avspeglar antalet behandlade patienter. Läke- medelsverket kom bl.a. fram till att apoteksomregleringen hade gett upp- hov till att samma patient kunde ha flera licenser för samma licensläke- medel då många patienter hade en önskan att göra sina läkemedelsuttag på olika apotek. Avslag på ansökningar om generell licens och rikslicens samt avregistreringar av läkemedel där godkänt alternativ saknas hade vidare medfört ett ökat antal ansökningar. redovisar möjliga åtgärder för att minska antalet licensansökningar för humant bruk. Det som bedöms kunna minska licensansökningarna mest är möjlighet för patienten att gå till valfritt apotek utan att ny ansökan behöver inkomma till . Att rikslicens ges företräde framför läkemedel som inte är godkända någon- stans i världen (vilket numera framgår av föreskrifter) skulle kunna leda till en minskning av antalet licensan- sökningar. Andra åtgärder är enligt rapporten att förstärka incitamenten för läkemedelsföretagen att dels ansöka om godkännande för de mest använda licensläkemedlen, dels behålla äldre läkemedel registrerade när det saknas alternativa godkända läkemedel. Ytterligare en möjlighet som nämns är att införliva artikel 126 a i och rådets direktiv /83/EG om upprättande av gemenskapsregler för human- läkemedel av senast ändrat genom direktiv 2012/26/EU. Det skulle ge möjlighet att bevilja ett godkännande för försäljning för ett läkemedel som är godkänt i en annan medlemsstat, när det finns skäl att anta att innehavaren av godkännandet i den andra medlemsstaten inte avser att ansöka om godkännande i . Dock ställer detta höga krav på medlemsstaten eftersom inne- havaren av ett godkännande för försäljning av ett sådant läkemedel inte omfattas av samma krav som sedvanliga innehavare av godkännande för försäljning enligt direktivet. nämner också möjlig- heten att omvärdera den restriktiva hållningen som gäller för generella licenser alternativt att generell licens för humant bruk reserveras för sjukvårdens behov av läkemedelsförsörjning via rekvisition. redovisar i rapporten orsaker till en ökning av licensansökningar för veterinärt bruk. Det konstateras att apoteksom- regleringen har gett upphov till att flera licenser beviljas för samma licensläkemedel på flera apotek då djurägarna har en önskan att göra sina läkemedelsuttag på olika apotek. begränsades en licensansökan till ett djurslag, vilket innebar en viss ökning. Jämfört med andra EU- länder har vidare få godkända läkemedel för veterinärt bruk, vilket genererar licensansökningar för att tillgodose de behov som finns. Avregistrering av läkemedel där godkänt alternativ saknas genererar licensansökningar. pekar även på ett ökat antal hus- djur i och man kan även se en ökning av licensansökningar för läkemedel till dessa djur samt en förändrad inställning till behandling av husdjur, med en generell ökning av läkemedelsbehandling av dessa. De möjliga åtgärder som redovisar för att minska antalet licensansökningar för veterinärt bruk är delvis samma som för humana licensläkemedel: möjlighet för djurägaren att gå till valfritt apotek utan att ny ansökan behöver inkomma till samt att skapa incitament för företagen att inte avregistrera äldre läkemedel. Vidare nämns möjligheten att införliva artikel 7 i direktiv /82/EG, som ger en möjlighet för en medlemsstat att tillåta försäljning eller administrering till djur av veterinärmedicinska läkemedel för vilka god- kännande för försäljning utfärdats i en annan medlemsstat men inte i . I rapporten uttalar också att det för vissa licens- läkemedel fortsätter att inkomma licensansökningar trots att det har kommit ett godkänt läkemedel på marknaden. Det har uppmärksammat i dessa fall är att det då oftast handlar om godkända läkemedel som inte ingår i läkemedelsförmånerna, vilket borde utredas vidare. om sjukvårdens behov av licensläkemedel 2013 I en rapport om sjukvårdens behov av licensläkemedel 2013 (Läke- medelsverkets dnr 5829:2012/522293) redovisade ett uppdrag att bl.a. se över omfattningen av ansökningar om licens i de fall det finns ett godkänt alternativ som inte ingår i läkemedelsförmånerna. Man kom fram till att dessa fall utgjorde en mycket liten andel av licens- ansökningarna och att licens beviljades endast i undantagsfall vid medicinska skäl, t.ex. att patienten fått biverkningar av det godkända fann i sina system 174 licensläkemedel Prop. 2015/16:143 som innehöll samma substans som ett godkänt läkemedel som inte ingick I många fall har det godkända läkemedlet och licensläkemedlet inte samma beredningsform eller styrka. Licensansökan kan också bottna i att det godkända läkemedlet inte är tillgängligt i . 4.4Närmare om extemporeläkemedel och lagerberedningar 4.4.1Behovet av extemporeläkemedel och lagerberedningar De vanligaste anledningarna till att extemporeläkemedel förskrivs är att det godkända läkemedlet eller licensläkemedlet som annars hade för- skrivits innehåller en substans eller ett hjälpämne som patienten är över- känslig mot, att rätt styrka eller läkemedelsform saknas, att det inte finns något godkänt läkemedel eller licensläkemedel med den önskade sub- stansen, eller att ett läkemedel har så kort hållbarhet att det måste färdig- ställas i anslutning till användningen (det senare gäller huvudsakligen s.k. sjukhusberedd extempore). Extemporeläkemedel är läkemedel som tillverkas för en enskild patient utifrån förskrivarens angivna komposition. läkemedel finns i 5 kap. 1 § tredje stycket läkemedelslagen (2015:315). Extemporeläkemedel används inom såväl öppen som sluten vård samt Av föreskrifter (LVFS 2010:4) om tillverkning av extemporeläkemedel framgår att med extemporeläkemedel avses läkemedel för ett visst tillfälle som tillverkas I Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter (TLVFS 2009:3) om handelsmarginal för läkemedel och andra varor som ingår i läkemedelsförmånerna, anges att med extemporeläkemedel avses ett icke standardiserat läkemedel som tillverkas av ett apotek för viss Öppenvårdsapoteken är skyldiga att tillhandahålla samtliga förordnade läkemedel, dvs. apoteken inte skyldiga att själva tillverka extemporeläkemedel utan de kan uppdra åt en annan aktör att sköta den tillverkningen. ning av extemporeläkemedel på öppenvårdsapotek krävs inte något särskilt tillstånd, men avsikt att framställa sådana läkemedel måste Inte heller för sjukhusapotekens extemporetillverkning krävs något särskilt tillstånd. Enligt 8 kap. 2 § läkemedelslagen får yrkesmässig tillverkning av läke- medel och mellanprodukter bedrivas endast av den som har Läkemedels- En inrättning som har tillstånd att tillverka läkemedel för ett visst tillfälle (extemporeapotek) ska vid sådan tillverkning vara bemannad med en eller flera farmaceuter, se 8 kap. 1 § 2015/16:143 samma lag. Med farmaceut avses den som är behörig att utöva yrke som apotekare eller receptarie enligt 4 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659), se föreskrifter LVFS (2009:13) om för- ordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit (receptföre- skrifter). I föreskrifter (LVFS 2010:12) om tillstånd för till- verkning på extemporeapotek finns bestämmelser om ansökan om till- stånd. I föreskrifter om tillverkning av extempore- läkemedel finns bl.a. bestämmelser om god tillverkningssed, lokaler, dokumentation och personal. En beställning av extemporeläkemedel ska t.ex. bedömas av en farmaceut ur farmaceutisk synpunkt. Bedömningen ska avse farmaceutisk ändamålsenlighet, inkompatibilitet och hållbarhet (21 §). Det kan noteras att extemporeapoteken inte får bedriva detaljhandel till konsument eller till sjukvården. För sådan verksamhet krävs särskilda tillstånd. Extemporeläkemedel som tillverkas på apotek, dvs. sjukhus- apotek, öppenvårdsapotek eller extemporeapotek, får säljas utan godkännande, registrering eller erkännande av ett godkännande eller registrering, se 5 kap. 1 § läkemedelslagen. De flesta extemporeläke- medel ska vara förordnade (se 2 kap. 1 § receptföreskrifterna), dvs. det krävs att en läkare, tandläkare eller veterinär skriver ut extemporeläke- medlet för att en patient ska kunna hämta ut det från öppenvårdsapoteket. 4.4.3 Lagerberedningar och rikslicens Nya extemporeberedningar tillkommer kontinuerligt och så länge till- verkningen avser en eller ett fåtal individers behov tillverkas dessa som ökar förskrivningen av en viss Tillverkningen kan då läggas om till serietillverkning, s.k. För lagerberedningsproduktion krävs tillverkningstillstånd och att god tillverkningssed (Practice, GMP) följs. följer t.ex. krav på utrustning som möjliggör en effektiv och kvalitets- Kraven för ett sådant tillstånd regleras i Läkemedels- verkets föreskrifter och allmänna råd (LVFS 2004:7) om tillstånd för till- verkning och import av läkemedel. Bestämmelser om lagerberedningar finns även i föreskrifter (LVFS 2008:1) om tillstånd till försäljning av icke godkänt läkemedel (licensföreskrifter), ändrade och omtryckta genom LVFS En rikslicens är en licens för en lagerberedning, dvs. tillstånd till försäljning. Även bestämmelser om rikslicenser finns i Ansökan om rikslicens ska enligt licensföre- skrifterna göras för lagerberedningar som tillverkas i en mängd som överstiger 1 000 förpackningar . Ansökan ska göras av det apotek som tillverkar lagerberedningen. För lagerberedningar där tillverkningen inte överstiger 1 000 förpackningar ska ansökan om rikslicens göras på begäran av . I övriga fall får lagerberedningar säljas utan att rikslicens har meddelats (jfr prop. 2009/10:96 s. 23). ansökan om rikslicens avslås, får läkemedlet inte tillhandahållas som Endast extemporetillverkning är då tillåten. 4.4.4Marknaden för extempore och nuvarande aktörer Extemporeläkemedel tillverkades före omregleringen av apoteksmark- naden av (APL) som var ett verk- samhetsområde inom . I samband med omregleringen fri- kopplades verksamheten och är ett fristående, av staten helägt bolag. 2009/10:96 infördes möjligheten att tillverka extemporeläkemedel på andra platser än på öppenvårdsapotek och sjuk- husapotek, nämligen på extemporeapotek. finns det endast ett fåtal aktörer som har extemporeapoteks- tillstånd. Den mest omfattande verksamheten bedrivs av APL. Enligt uppgifter från TLV såldes extemporeläkemedel inom läke- medelsförmånerna för . Enligt statens ägaranvisningar för APL är bolagets huvudsakliga verk- samhet att tillverka och tillhandahålla extemporeläkemedel och lager- beredningar. Bolaget har ålagts en skyldighet att tillverka och leverera extemporeläkemedel och lagerberedningar på förfrågan från öppenvårds- apotek. Enligt ägaranvisningar som antogs på årsstämman ska APL erbjuda extemporeläkemedel och lagerberedningar på lik- värdiga och icke-diskriminerande villkor till samtliga aktörer som ansvarar för läkemedelsförsörjning till öppen- och slutenvården. Bolaget ansvarar därvid särskilt för att tillverka och leverera extemporeläkemedel och lagerberedningar på förfrågan från öppenvårdsapotek. Den fria förskrivningsrätten tillsammans med skyldigheterna i ägar- anvisningarna gör att APL har små möjligheter att påverka sitt sortiment och sin försäljning inom samhällsuppdraget. Om en lagerberedning blir ett godkänt läkemedel måste alla extemporetillverkare upphöra med till- verkningen av det. Av KPMG:s rapport (S2013/01705/FS) framgår att APL får 50–100 förfrågningar om tillverkning av nya extemporeläkemedel från olika förskrivare. Antalet extemporeläkemedel som uppnår tillräcklig volym för att tillverkas för lagerhållning och där- med omvandlas till lagerberedningar varierar mellan ingen och 10 mellan olika år. APL söker rikslicens mellan ingen och igenom- snitt. Ett fåtal läkemedel som motsvarar framställd lagerberedning god- känns efter ansökan av läkemedelsbolag , vilket innebär att APL måste sluta tillverka produkten. I de fall ett läkemedel avregistreras och inte längre tillhandahålls kan APL tillverka läkemedel som motsvarar det avregistrerade för att säkerställa tillgången för de patienter som fortsatt får läkemedlet förskrivet. Av rapporten framgår att marknaden för extemporeläkemedel hade minskat med 3–omregleringen 2009. Enligt syn- punkter från marknadsaktörer var minskningen i marknadsstorlek främst driven av minskad förskrivning av extempore samt viss prispress inom konkurrensutsatta lagerberedningar. Utvecklingen med en svagt minskande marknad förutspåddes av de flesta fortsätta, driven av en fort- satt minskande förskrivning, samt av att allt fler produkter godkänns och därmed inte längre tillhandahålls av extemporetillverkare.