prop · H40315 · 2016-10-03 00:00:00 — Regeringens proposition 2016/17:15 Regeringen överlämnar denna proposition till . I denna proposition läggs förslag som syftar till att förbättra tillgången i hela landet till sprututbyten för personer som injicerar droger. Sprututbyten har bedömts vara ett effektivt redskap i bekämpningen av smittsamma sjukdomar i världen och rekommenderas av myndigheter i och internationellt. Förslagen innebär att ansvaret för sprututbytesverksamheterna renodlas till som blir ensam huvudman för att ansöka om och att driva verksamheten. Det föreslås att personer som injicerar droger och har fyllt ska kunna delta i verksamheten. Den tidigare åldersgränsen sänks alltså till . Vidare föreslås att det särskilda kravet på märkning av kanyler och sprutor utdelade via sprututbyten tas bort. Lagändringarna föreslås träda i kraft . Förslag till riksdagsbeslut ................................................................. Förslag till lag om ändring i lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler ........................................................................... Ärendet och dess beredning .............................................................. Inledning och bakgrund .................................................................... Nuvarande ordning för sprututbytesprogrammen ............................. Omfattningen av sprututbyten i ........................................... Lagstiftning som reglerar missbruks - och Lagstiftning som reglerar smittskydd och hälso - och Reglering av försäljning av sprutor och kanyler .............. Samverkan för spridning av kunskap omfattar även Förekomst och smittvägar för infektionssjukdomar........................ Andra sjukdomar relaterade till riskbeteende.................................. Sprututbytet för att nå personer i utsatta situationer ....................... Sprututbyte i ett internationellt perspektiv...................................... Kunskap, forskning och beprövad erfarenhet ................................. Sprututbyte bör vara tillgängligt i hela där Kravet på gemensam ansökan mellan landsting och Samråd mellan landsting och kommuner fortfarande viktigt för att brukaren och patienten ska stå i fokus Bosättningskravet kvarstår för att underlätta vård - Åldersgränsen sänks i syfte att tidigt erbjuda skydd mot smittsamma sjukdomar och etablera kontakt med unga personer som injicerar droger Kravet på särskild märkning av kanyler och sprutor Uppföljning av förändrad lagstiftning Konsekvenser .............................................................av förslagen Remisspromemoria om ändring av lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler Författningsförslag presenterade i promemorian S2014/8883/FST.............................................................. Förteckning över remissinstanser S2014/8883/FST (märkning)....................................................................... Sammanfattning av departementspromemoria Ökad tillgänglighet till sprututbytesverksamheter i (Ds 2015:56).................................................................... Förslag till lag om ändring i lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler .......................................... Förteckning över remissinstanser Ds 2015:56................. Förslag till lag om ändring i lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler .......................................... Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde . Regeringen föreslår att antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler. 2 Förslag till lag om ändring i lagen Prop. 2016/17:15 (2006:323) om utbyte av sprutor och Härigenom föreskrivs att 2 och 6 §§ lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler ska ha följande lydelse. drivas endast av landsting inom drivas endast av landsting inom ramen för dess hälso- och sjukvård ramen för deras hälso- och sjuk- och sedan Inspektionen för vård vård och sedan Inspektionen för och omsorg har gett tillstånd till vård och omsorg har gett tillstånd Tillstånd får ges endast om den eller de kommuner där verksamheten ska bedrivas har biträtt ansökan. En spruta eller en kanyl får lämnas ut av endast om en begagnad spruta eller kanyl lämnas in. Utlämnande får dock ske om det finns särskilda skäl till varför motsvarande begagnade sprutor och kanyler inte kan lämnas in. Sprutor och kanyler som lämnas ut skall vara märkta på ett sådant sätt att det går att fastställa ur- Sprutor eller kanyler får lämnas Sprutor eller kanyler får lämnas ut endast till den som har fyllt ut endast till den som har fyllt Utlämnande får ske endast Utlämnande får ske endast vid personligt besök. vid personligt besök. Endast personer som kan anses bosatta i ett landsting som har beviljats tillstånd får delta i sprututbytesverksamhet i det . Denna lag träder i kraft . 1 Senaste lydelse 2012:950. Ärendet och dess beredning antog 2006 proposition 2005/06:60 Nationell strategi mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar där det framgår att den tidigare regeringens bedömning var att en restriktiv narkotikapolitik kan förenas med en smittskyddsverksamhet som innebär att personer med injektionsmissbruk får byta begagnade sprutor och kanyler mot rena I betänkandet Bättre insatser vid missbruk (SOU 2011:35, hädanefter kallat ) lämnade utredaren bl.a. förslag som syftade till att öka tillgängligheten till sprututbytesverksamhet vid injektions- Förslagen i betänkandet har i denna del inte lett till några lag- har det därefter utarbetats två promemorior. remitterades promemorian om ändring av lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler där det föreslogs att det särskilda kravet på märkning av kanyler och sprutor inom sprututbytesverksamheter för att utveckla beredningsunderlaget och få ytterligare kunskap om eventuella konsekvenser av en sänkt åldersgräns. pletterande underlag inkom från några institutioner och myndigheter. remitterades departementspromemorian Ökad tillgäng- lighet till sprututbytesverksamheter i (Ds 2015:56) där det före- slogs att landstingen skulle bli ensam huvudman för sprututbytes- verksamheten och att åldersgränsen skulle sänkas till . En sammanfattning av promemoriornas förslag finns i bilaga 1 och Promemoriornas lagförslag finns i bilaga 2 och bilaga 5. Promemoriorna har remissbehandlats. En förteckning över respektive promemorias remissinstanser finns i bilaga 3 och bilaga 6. ningar av remissinstanserna finns tillgängliga i (diarienummer S2014/08883/FS och S2015/07589/FS). ning av utfall från hearing om lämplig åldersgräns för sprututbyte finns tillgänglig i (diarienummer S2015/2905/FS). Regeringen beslutade att inhämta Lagrådets yttrande lagförslag som finns i bilaga 7. Lagrådet yttrande finns i Lagrådet lämnar förslagen utan erinran. Svensk narkotikapolitik syftar till att begränsa tillgången till narkotika samt att minska dess efterfrågan. Det finns en vision om ett samhälle fritt från narkotika som slagits fast bl.a. i regeringens skrivelse En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken för åren 2016–2020 (skr. 2015/16:86 s. 51). Strategin förkortas ANDT-strategin. den slår regeringen fast att tillgången till lågtröskelmottagningar, såsom sprututbytesverksamheter, behöver förbättras. Vidare slår regeringen fast att man verkar för en jämlik hälsa för hela befolkningen. I denna proposition hanteras vilka som kan omfattas av sprututbytesverksamheter, vem som ska fatta besluten om programmen, att ingen särskild märkning av kanyler och sprutor längre ska krävas samt hur uppföljningen av verksamheterna ska se ut. Inom ANDT-strategin ligger tyngdpunkten inom narkotikapolitiken på förebyggande åtgärder, tidig upptäckt och intervention. Detta har avgörande betydelse för att förhindra att personer som brukar narkotika utvecklar missbruk eller beroende. Sprututbytesverksamheter är ett komplement, men inte på något vis en ersättning, för vård- och behandlingsinsatser för missbruk eller beroende i landstings och kommuners regi. Det ska fortsatt finnas ett brett och individanpassat utbud av vård- och stödinsatser för personer som injicerar droger. Ansvarsfördelningen för missbruks- och beroendevården hos huvudmännen påverkas inte av innehållet i denna proposition. I de allra flesta fall bedrivs missbruks- och beroendevården i andra verksamheter än vid sprututbytesmottagningen. fastslog att missbruks- och beroendevården endast når en av fem med beroendeproblematik. Personer som har ett riskbruk och som ännu inte hunnit utveckla hälsomässiga eller sociala skador nås i ännu lägre utsträckning. publicerade 2015 nationella riktlinjer för vård- och stöd vid missbruk och beroende. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys presenterade 2016 rapporten vi målen med missbruks- och beroendevården? – Om uppföljning av resultat ur ett patient- och brukarperspektiv (Rapport 2016:2). Dessa dokument ger kunskap om behov av stöd för personer med missbruk eller beroende. Arbetet med att förebygga ohälsa och sjukdom hos hela befolkningen inkluderar också personer som injicerar droger. Arbetet bedrivs av många olika aktörer. Sprututbytesverksamheter utgör ett komplement till såväl missbruks- och beroendevården som övriga smittskyddsinsatser som bedrivs i landet i landstingens regi. Den samlade bedömningen är att insatsen kan reducera riskbeteenden samt motverka sjukdomar. Insatsen rekommenderas av nationella och internationella myndigheter (se mer om kunskap, forskning och beprövad erfarenhet i avsnitt 10). publicerade 2015 vägledningen Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger. Materialet ger vägledning om vilka insatser som är effektiva, såsom bl.a. lågtröskelmottagningar riktade till personer som injicerar droger. Lågtröskelmottagningar är mottagningar som är lättillgängliga, centralt placerade, har generösa öppettider, är utformade och anpassade efter målgruppens behov, vars personal står för ett icke-dömande bemötande m.m. Syftet är att det ska vara enkelt och kravlöst att komma i kontakt med mottagningarna. Trots visionen om ett narkotikafritt samhälle lyckas samhällets institutioner inte till fullo förhindra att personer injicerar droger. genomförde 2012 en pilotskattning där man uppskattade att ca 8 000 personer injicerade droger i –2011, varav fanns i 2016/17:15 något av storstadslänen.2 Personer som injicerar droger är en utsatt och sårbar grupp. De löper högre risk än befolkningen i stort att drabbas av smittsamma och icke smittsamma infektionssjukdomar som behöver behandling. har fått rekommendationer från internationella aktörer om att förbättra tillgången till sprututbyten i landet bl.a. från FN:s särskilda rapportör om rätten till hälsa och kommittén kopplad till konventionen för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (CESCR).3 Regeringens förslag i denna proposition syftar till att öka tillgängligheten till sprututbytesverksamheter utformade som lågtröskelmottagningar för personer som injicerar droger. Förslagen baseras på kunskapsunderlag från tidigare utredningar och från nationella och internationella myndigheter. 5Nuvarande ordning för sprututbytesprogrammen I lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler regleras verksamhet med utbyte av sprutor och kanyler i syfte att förebygga spridning av hivinfektion och andra blodburna infektioner bland personer som missbrukar eller är beroende av narkotika (1 §). Verksamheten ska bedrivas på ett sådant sätt att den enskilde kan motiveras till vård och behandling. I lagen lyfts fram att sprututbytesverksamhet endast får bedrivas av landstingen inom ramen för dess hälso- och sjukvårdsverksamhet (2 §). Vidare måste Inspektionen för vård och omsorg ha gett tillstånd till verksamheten. I lagen ställs villkor om samråd mellan landstingen och samtliga kommuner inom innan en ansökan lämnas in (3 §). Det ska också framgå av ansökan hur avser att tillgodose behovet av avgiftning och vård för personer i missbruk eller beroende. Enligt lagen får den tillståndsprövande myndigheten inte bevilja sprututbytesverksamheten tillstånd åt gången (4 §). Inspektionen för vård och omsorg får besluta om att återkalla ett tillstånd i de fall det förekommer missförhållanden i verksamheten (5 §). I lagen ställs även vissa villkor för att utbyte av sprutor och kanyler ska få göras. Bland annat ska en person ha fyllt och anses bosatt i det landsting som beviljats tillstånd att bedriva sprututbytesverksamhet för att få delta i ett program (6 §). har av regeringen bemyndigats att meddela föreskrifter om sprututbytesverksamhet till skydd för enskilda. 2 : Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger – en vägledning 2015 s.10. 3 Rapport riktad till från FN:s specialrapportör på hälsoområdet A/HRC/4/28/Add.2 från samt sammanfattande rekommendationer från går av förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för Social- Prop. 2016/17:15 styrelsen att meddela föreskrifter m.m. har beslutat föreskrifterna (SOSFS 2007:2) om utbyte av sprutor och kanyler till personer som missbrukar narkotika. I föreskrifterna preciseras närmare själva ansökningsförfarandet för verksamheten och när en förlängning av tillståndet ska göras (2 och 3 §§). Av föreskrifterna framgår även vilken information och vilka erbjudanden om bl.a. vaccinationer som ska ges till den person som missbrukar (8 och 9 §§). Det framgår också hur kvalitetsarbetet ska bedrivas och vilket krav på dokumentation som ställs på sprututbytesverksamheten (10–12 §§). I föreskrifterna regleras också att landstingen ska lämna en verksamhetsberättelse till Inspektionen för vård och omsorg (13 §). 6 Omfattningen av sprututbyten i Enligt uppskattades antalet personer som injicerade droger mellan 2008–2011 till ca 8 000 personer i . Sprututbytesprogram finns på uppemot nio platser: , , , , , och även , och . Det innebär att 6 av 20 landsting inrättat sprututbyten. Flera andra landsting har aviserat intresse och har av Inspektionen för vård och omsorg beviljats tillstånd för verksamhet. Av verksamhetsrapporter från befintliga program kan konstateras att programmen /2016 omfattade ca 3000 personer som genomförde ca 33 000 besök. Ungefär 231 000 sprutor och 355 000 kanyler distribuerades 2014 via verksamheterna (siffror är ännu inte tillgängliga). Återlämningsfrekvensen är 90–. Antal personer omfattade av sprututbyten vid årsredovisningar för Lagstiftning som reglerar missbruks- och De flesta personer med missbruk eller beroende av alkohol eller andra beroendeframkallande medel som erbjuds eller beviljas medicinska eller sociala insatser, får dessa frivilligt enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, och socialtjänstlagen (2001:453), förkortad Dessa lagar innehåller övergripande mål och bestämmelser för Skälet till detta är bland annat att huvudmännen utifrån det kommunala självstyret ska ha en viss frihet att utforma insatserna utifrån lokala och regionala behov. Kommunen har enligt 2 kap. 1 § SoL ansvaret för inom sitt område och det yttersta ansvaret för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver. Enligt 3 kap. 7 § SoL ska socialnämnden arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroende- ska aktivt sörja för att enskilda missbrukare får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Nämnden ska i samförstånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs (5 kap. 9 § SoL). Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, förkortad LVM, är en lagstiftning som innehåller möjlighet till tvingande insatser för missbruk eller beroende. LVM anger ingen nedre åldersgräns för dess tillämpning, men lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, förkortad LVU, har företräde framför LVM (prop. 1981/82:8, s. 75). Även den som har fyllt 18 men inte kan beredas vård med stöd av LVU, om sådan vård med hänsyn till den unges behov och personliga förhållanden i övrigt är lämpligare än annan vård. Om möjligheten till frivilliga åtgärder är uttömda framgår det av LVM att om någon till följd av ett fortgående missbruk utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon när- stående, kan förvaltningsrätten besluta om tvångsvård under förutsättning Prop. 2016/17:15 att vården inte kan tillgodoses på något annat sätt (4–5 §§). göra en anmälan till socialnämnden enligt LVM om han eller hon i sin verksamhet kommer i kontakt med någon som kan antas vara i behov av omhändertagande eller vård och bedömer att personen inte kan beredas tillfredsställande vård eller behandling genom läkarens egen försorg eller i övrigt inom hälso- och sjukvården (6 §). 7.2Lagstiftning som reglerar smittskydd och hälso- och sjukvård Grundläggande regler om smittskydd finns i smittskyddslagen (2004:168). Lagen innehåller bestämmelser om åtgärder och förhållningsregler då en smittsam sjukdom misstänks eller konstaterats samt regler om hur spridning av sådana sjukdomar ska motverkas. Med smittsam sjukdom avses enligt 1 kap. 3 § alla sjukdomar som kan överföras till eller mellan människor och som innebär ett inte ringa hot mot människors hälsa. Särskilda regler finns för s.k. allmänfarliga respektive samhällsfarliga sjukdomar. Med allmänfarlig sjukdom avses smittsamma sjukdomar som kan vara livshotande, innebär långvarig sjukdom eller svårt lidande eller medför andra allvarliga konsekvenser och där åtgärder riktade mot den smittade kan förebygga spridning. Med samhällsfarlig sjukdom avses allmänfarliga sjukdomar som kan få en spridning i samhället, som leder till allvarliga störningar i viktiga samhällsfunktioner eller överhängande risk för sådana störningar och som kräver extraordinära smittskyddsåtgärder. De allmänfarliga och samhällsfarliga sjukdomarna anges i bilagor till smittskyddslagen. Smittskyddslagen innehåller en rad bestämmelser om mer eller mindre långtgående åtgärder för att förebygga smittspridning. Bestämmelserna om anmälningsplikt innebär att en läkare är skyldig att anmäla misstänkta eller konstaterade fall av allmänfarliga eller andra anmälningspliktiga sjukdomar till smittskyddsläkaren och (2 kap. 5 §). Regeringen får utfärda föreskrifter om vilka sjukdomar, utöver de allmänfarliga, som ska vara anmälningspliktiga (9 kap. 3 §). Reglerna om smittspårning innebär att behandlande läkare, eller sjukvårdspersonal med särskild kompetens för uppgiften, vid fall av allmänfarlig sjukdom ska försöka få upplysningar från den smittade om tänkbara smittvägar och om andra personer som kan vara smittade (3 kap. 4 §). Den enskilde är skyldig att medverka till smittspårning. Den behandlande läkaren får vid allmänfarlig sjukdom föreskriva om särskilda förhållningsregler när det gäller t.ex. inskränkningar i arbete eller skolgång, särskilda hygienrutiner, förbud mot att donera blod eller organ eller skyldighet att hålla regelbunden läkarkontakt (4 kap. 2 §). Under särskilda förutsättningar kan förvaltningsrätten på ansökan av smittskyddsläkaren bestämma att den som bär på en allmänfarlig sjukdom ska isoleras (5 kap. 2 §). I smittskyddslagen finns vissa allmänt hållna bestämmelser om före- byggande av smittspridning. Dessa bestämmelser riktar sig dels till en- skilda individer, dels till landstingen inklusive smittskyddsläkarna. Enligt 2 kap. 2 § är var och en skyldig att genom uppmärksamhet och rimliga försiktighetsåtgärder medverka till att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar. Den som vet att han eller hon har en smittsam sjukdom, eller som misstänker att så är fallet, ska vidta de åtgärder som krävs för att skydda andra mot smitta. Om det är fråga om en allmänfarlig sjukdom ska den smittade lämna information om smittan till de människor i omgivningen som han eller hon kan riskera att smitta. Landstingen och smittskyddsläkarna ska enligt 2 kap. 3 § se till att allmänheten har den information som krävs för att var och en ska kunna skydda sig mot smitta som kan hota liv eller hälsa. ansvarar enligt 1 kap. 7 § smittskyddslagen för samordning av smittskyddet på nationell nivå och ska ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd. ska följa och vidareutveckla smittskyddet samt följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och internationellt. Varje landsting svarar inom sitt område för att nödvändiga smittskyddsåtgärder vidtas (1 kap. 8 §). I varje landsting ska det finnas en smittskyddsläkare, som utses av den nämnd, som enligt 10 § HSL ska utöva ledning över hälso- och sjukvården i område (1 kap. 9 § smittskyddslagen). Smittskyddsläkaren har enligt 6 kap. 1 § i smittskyddslagen ett samlat ansvar för smittskyddsarbetet inom det område där han eller hon verkar. Inspektionen för vård och omsorg utövar enligt 9 kap. 1 § tillsyn över smittskyddet i landet. Enligt 4 § i samma kapitel får regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddela de ytterligare föreskrifter som krävs för ett ändamålsenligt smittskydd samt till skydd för enskilda. Med hälso- och sjukvård avses enligt 1 § HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Vården ska enligt 2 § uppfylla kraven på en god vård och ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Hälso- och sjukvård omfattar både sjukdomsförebyggande och behandlande åtgärder. Av förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen framgår att definitionen i 1 § HSL innefattar såväl miljöinriktade som individinriktade förebyggande åtgärder och att sistnämnda åtgärder innefattar åtgärder för att uppspåra hälsoproblem. Som exempel på förebyggande individinriktade åtgärder nämns allmänna och riktade hälsokontroller, vaccinationer, hälsoupplysning samt mödra- och barnhälsovård. I hälso- och sjukvård ingår också psykologisk och psykiatrisk vård till personer som på grund av exempelvis traumatiska upplevelser och övergrepp är i behov av vård. Även omvårdnad omfattas av begreppet hälso- och sjukvård trots att dessa åtgärder inte uttryckligen nämns i hälso- och sjukvårdslagen. har en generell skyldighet att erbjuda en god hälso- och sjukvård för dem som är bosatta i (3 §). Om någon som vistas inom utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård, ska erbjuda sådan vård. ska erbjuda öppen vård åt dem som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård. Dessa patienter omfattas inte av I övrigt ska vården ges på samma villkor som dem som Prop. 2016/17:15 gäller för de egna invånarna. Om patienten omfattas av ett annat lands- tings ansvar för hälso- och sjukvård enligt 3 § svarar det för kostnaderna för vård som patienten ges med stöd av andra stycket. Detta gäller dock inte om det ställer krav på remiss för vården och dessa remissregler inte följs. Ett landsting får också i andra fall erbjuda hälso- och sjukvård åt den som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård, om landstingen kommer överens om det (4 §). Patientlagen (2014:821) ger personer rätt att söka specialiserad öppenvård var som helst i landet. 7.3Reglering av försäljning av sprutor och kanyler Lagen (2012:595) om införsel av och handel med sprutor och kanyler tydliggör bl.a. att handel i med sprutor och kanyler sker under en särskild reglering. Den som får bedriva handel med läkemedel får även bedriva handel med sprutor och kanyler. Även den som i övrigt anmäler sin handel till får bedriva handel med sprutor eller kanyler (se 3 § lagen om införsel av och handel med sprutor och kanyler samt 4 kap. 1 § lagen [2009:366] om handel med läkemedel). Enligt 3 § i förordningen (2012:596) om införsel av och handel med sprutor och kanyler får försäljning inte ske när omständigheter ger anledning till misstanke att varan kan komma till användning vid missbruk av narkotika eller dopningsmedel.