prop · H303109 · 2016-02-23 00:00:00 — Regeringens skrivelse 2015/16:109 Regeringen överlämnar denna skrivelse till . I skrivelsen redovisar regeringen sin bedömning av de iakttagelser som har gjort i rapporten fungerar inte – tänk om eller lägg ner (RIR 2015:19). har genomfört en granskning av vad det är i utformningen och genomförandet av rehabiliteringsgarantin som hindrar att målet om arbetsåtergång för personer med psykisk ohälsa uppfylls. Regeringen delar i stort bedömningar av orsakerna till att måluppfyllelsen har försvårats, bland annat att överenskommelsen inte har reviderats utifrån rådande kunskapsläge, samt att det saknas fokus på att aktivt främja arbetsåtergång. Fokus har i stället varit på enskilda behandlingsmetoder. Regeringen har avvecklat rehabiliteringsgarantin , vilket överensstämmer med rekommendation. I och med denna skrivelse anser regeringen att är slutbehandlad. Ärendet och dess beredning .............................................................. Regeringens bedömning av iakttagelser ................. Regeringens åtgärder med anledning av Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde 1 Ärendet och dess beredning har granskat vad det är i utformningen och genomförandet av rehabiliteringsgarantin som hindrar att målen om arbetsåtgång för personer med lätt till medelsvår psykisk ohälsa uppfylls. Resultatet från granskningen har redovisats i rapporten fungerar inte – tänk om eller lägg ner, se bilagan. överlämnade till regeringen . En skrivelse från regeringen med anledning av en granskningsrapport från effektivitetsgranskning ska lämnas till från det att regeringen har tagit emot rapporten. Regeringen lämnar således skrivelsen inom den stadgade tiden. Den första överenskommelsen om en rehabiliteringsgaranti mellan staten och Kommuner och Landsting träffades 2008 för att möta de ökade sjukskrivningarna för psykisk ohälsa. Fortsatta överenskommelser har sedan tecknats . Rehabiliteringsgarantin syftade till att ge landstingen stimulansmedel för att personer med lätt till medelsvår psykisk ohälsa eller långvarig smärta skulle erbjudas evidensbaserade behandlingsmetoder (rehabilitering) som skulle främja återgång i arbete och förebygga sjukskrivning. Rehabiliteringsgarantin utformades och infördes snabbt och regering beslutade om flera utvärderingar och utredningar för att efter hand utveckla och förbättra överenskommelserna. Ingen av utvärderingarna har emellertid visat att arbetsåtergången för personer med lätt till medelsvår psykisk ohälsa med säkerhet har ökat. har genomfört en granskning av vad det är i utformningen och genomförandet av rehabiliteringsgarantin som har hindrat att målet om arbetsåtergång för personer med psykisk ohälsa uppfylls. Granskningen omfattar överenskommelserna som har tecknats . konstaterar bland annat att regeringen inte har utformat och reviderat överenskommelsen utifrån den kunskap som finns tillgänglig. Ett problem är också, enligt , att det har saknats fokus på att aktivt främja arbetsåtergång. Fokus har i stället varit på enskilda behandlingsmetoder. påpekar också att patienterna inte alltid har fått en första kvalificerad bedömning, att behandling inte har satts in tillräckligt snabbt och att det har funnits brister i systematisk uppföljning. framför dessutom att landstingen hanterar de beviljade medlen olika. anser att en rad faktorer i utformningen och i genomförandet av rehabiliteringsgarantin har försvårat måluppfyllelsen. Alltför stor fokus på behandlingsmetod bedömning är att regeringen inte har utformat och reviderat överenskommelserna utifrån den kunskap som finns om rehabiliteringsgarantin och dess effekter. Att regeringen från början har styrt mot att evidensbaserade behandlingsmetoder ska främjas inom primärvården har, enligt Riksrevisonen, försvårat en utveckling av rehabiliteringsgarantin. Fokus har riktats på behandlingsmetoder. I stället borde ett uttalat fokus på att arbeta med återgång i arbete prioriterats vid införandet anser . En första kvalificerad bedömning är viktig men förekommer inte alltid har funnit att patienten i många fall inte får någon kvalificerad första psykologisk bedömning av en legitimerad psykolog eller legitimerad psykoterapeut. bedömer att det gör att det inte går att avgöra om patienten har rätt förutsättningar att bli hjälpta av den behandling som ryms inom rehabiliteringsgarantin. anser att det därmed inte heller går att utesluta att patienten lider av annan psykiatrisk problematik. Patienterna får inte alltid behandling snabbt nog framför att väntetiderna ofta är långa. har funnit att det inte finns tillräckligt med kvalificerade behandlare och att en del landsting har en väntetid på ungefär , en del ända upp till . Brist på systematisk uppföljning av patienten Ett problem som lyfter fram är att behandlare inte vet om patienterna blir hjälpta av behandlingen. Anledningen är, enligt , att det i rehabiliteringsgarantin inte finns några krav på uppföljning av patienterna. Behandlarna vet inte om de patienter som får behandling inom ramen för rehabiliteringsgarantin får effektivare hjälp än de patienter som får andra behandlingsinsatser eller färre behandlingar än vad som specificeras i rehabiliteringsgarantin. Det saknas fokus på att aktivt främja återgång i arbete anger att behandlarna i primärvården oftast inte vet hur de ska arbeta med arbetsåtergång. Behandlarna ersätts inte inom rehabiliteringsgarantin för kontakterna med arbetsgivare eller för att sätta sig in i olika behandlingsmetoder som syftar till ökad arbetsåtergång. Vidare har samarbetet med företagshälsovården inte blivit av. Samordningen sköts i stället ofta av en rehabkoordinator som spelar en central roll för patientens rehabilitering. Landstingen har hanterat medlen olika noterar att vissa landsting ger en avsevärd del av stimulansmedlen till psykiatrin som inte nödvändigtvis behandlar målgruppen I vissa landsting har medlen även stannat Skr. 2015/16:109 centralt inom . En anledning till detta är, enligt Riksrevi- sionen, att överenskommelsen saknar långsiktighet och tecknas sent , vilket försvårar landstingens planering. Detta gäller också de medel som har tilldelats till landstingen för kompetensutveckling. konstaterar att enbart i ett fåtal landsting har medlen gått till att höja kompetensen från behandlare med basutbildning i kognitiv beteendeterapi till legitimerade psykoterapeuter. Enligt finns det fortfarande ett stort behov av legitimerade psykologer och legitimerade psykoterapeuter i primärvården. lämnar följande rekommendationer till regeringen: −Riksrevisionen anser att regeringen bör överväga om rehabiliteringsgarantin ska ges annan utformning eller avvecklas. Garantin har, enligt , inte entydigt lyckats nå målet om arbetsåtergång och primärvården saknar förutsättningar för att fullt ut arbeta mot ett sådant mål. Att styra mot specifika behandlingsmetoder har varit ineffektivt för att nå målet om ökad arbetsåtergång och begränsat det professionella omdömet. −Riksrevisionen anser att regeringen bör värdera hur den kan förebygga sjukskrivning och öka fokus på arbetsåtergång genom ett strukturerat formellt samarbete mellan Social- och Arbetsmarknadsdepartementen och och Arbetsförmedlingen. Ett sådant samarbete kan, enligt , innebära att finansiera ett större antal rehabkoordinatorer som ansvarar för att samordna patientens kontakter med vårdgivare och arbetsgivare (oberoende av stimulansmedlen som ges genom den s.k. sjukskrivningsmiljarden). −Riksrevisionen anser att regeringen bör överväga om den ska finansiera legitimerade psykologer och psykoterapeuter som kan göra psykologiska bedömningar av målgruppen för att ge förutsättningar för snabba och tidiga insatser för personer med lätt till medelsvår psykisk ohälsa. Inspiration finns, enligt , att hämta i satsningen på rehabkoordinatorer. −Riksrevisionen anser att regeringen på nytt bör överväga om företagshälsovårdens kompetens bättre kan tas till vara. 3 Regeringens bedömning av iakttagelser Regeringen kan konstatera att rehabiliteringsgarantin infördes av den förra regeringen och att Riksrevisonens granskning huvudsakligen avser de överenskommelser som har gällt under den förra mandatperioden. har framfört att överenskommelserna inte reviderats med hänsyn till den kunskap som finns om rehabiliteringsgarantin och dess Detta har också uppmärksammats av regeringen. av det har en intern översyn av rehabiliteringsgarantin genomförts under I översynen har regeringen tagit del av de uppföljningar och utvärderingar som har gjorts. Regeringen har också tagit del av de granskningar som Riksrevisonen har gjort. översynen överensstämmer i stora delar med de bedömningar som Riks- revisionen har gjort både i den här aktuella granskningen och i en tidi- gare granskning av samtliga befintliga överenskommelser mellan staten och SKL inom hälso- och sjukvården (RIR 2014:20). syn har visat att rehabiliteringsgarantin har påverkat vårdens förutsätt- ningar på ett sätt som inte är önskvärt och att den förväntade effekten på sjukfrånvaron har uteblivit. Som ett resultat av regeringen översyn har rehabiliteringsgarantin avvecklats , vilket alltså även Det kan konstateras att rehabiliteringsgarantin har ökat till- gången till psykologisk behandling och rehabiliteringsinsatser för pati- enter med psykisk ohälsa eller långvarig smärta och lett till förbättrad hälsa hos patienter. Därför bedömer regeringen att förekomsten av be- handlingar av dessa diagnosgrupper även fortsatt behöver stimuleras. Såväl granskningar som regeringens egen översyn visar att detta behöver göras utan detaljstyrning mot särskilda behandlings- Därför lämnas sådana stimulansmedel, totalt 500 miljoner kronor, till hälso- och sjukvården inom ramen för överenskommelsen mellan staten och SKL om en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess 2016 (dnr S2015/08163/SF). En iakttagelse som har gjort är att det finns kvalitets- brister i de medicinska behandlingar som har finansierats med medel från Exempelvis förekommer det att patienterna inte får någon första kvalificerad bedömning av en legitimerad psykolog eller Det saknas också kvalificerade behandlare, vilket leder till långa väntetider. Dessutom har funnit brister i upp- följningen av patienter. Riksrevisonen anser att regeringen bör överväga att finansiera legitimerade psykologer och psykoterapeuter som kan göra psykologiska bedömningar av målgruppen. Regeringens uppfattning är att landstingen har ansvaret att erbjuda alla medborgare vård och behandling i enlighet med evidens och beprövad erfarenhet efter behov. Staten har ett ansvar att stödja landstingen med kunskap och uppföljning. Detta är en viktig utgångspunkt för den över- enskommelse som har tecknats mellan staten och SKL inom området psykisk ohälsa Stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa (S2015/08176/FS). Syftet med denna överenskommelse är att skapa förutsättningar för ett långsiktigt arbete på området psykisk hälsa, med gemensamt ansvarstagande från berörda aktörer, i ordinarie struk- En central utgångspunkt är att förstärka kommuners och landstings kapacitet och möjligheter att göra analyser av behov och utmaningar lokalt och regionalt på området psykisk hälsa. Analyserna ska ligga till grund för ett arbete med att identifiera lokala och regionala utmaningar , samt underlätta ändamålsenlig implementering av bästa tillgängliga kunskap för att främja psykisk hälsa och ge rätt insat- ser, på rätt sätt och i rätt tid till enskilda som är i risk för, eller har drab- bats av, psykisk ohälsa eller sjukdom. Regeringen har fattat beslut om en nationell funktion för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa (dir. 2015:138). Den nationella samordningsfunktionen ska stödja det arbete som utförs av myndigheter, kommuner, landsting och organisationer inom området psykisk hälsa samt verka för att arbetet samordnas på nationell nivå, identifiera utvecklingsbehov inom området psykisk hälsa samt följa upp de insatser som görs inom ramen för samarbetet med Kommuner och Landsting, med fokus på effekter för folkhälsan, patienter, brukare och anhöriga. Regeringen delar uppfattning om vikten av att psykoterapeuter och psykologer används för att ge behandling till personer som drabbas av psykisk ohälsa. I de mätningar som har gjorts av SKL och som redovisas i rapporten 2014 Erfarenheter och Resultat har tio landsting uppgett att de har god eller relativt god tillgång till terapeutisk kompetens i primärvården även om det kan förekomma variationer inom det egna . Elva landsting har uppgett att de behöver öka tillgången ytterligare och en av förklaringarna till det ökade behovet är att den psykiska ohälsan har ökat. Regeringen anser det vara angeläget att landstingen bemannar primärvården med de kompetenser som behövs. Regeringen delar däremot inte uppfattning om att staten bör ha ett finansieringsansvar för legitimerade psykologer eller psykoterapeuter. Regeringen vill i detta sammanhang även uppmärksamma att primärvården är ett av sju prioriterade områden i regeringens åtgärdsprogram för ökad hälsa och minskad sjukfrånvaro (dnr S2015/06106/SF). Syftet med regeringens arbete på detta område är att främja primärvårdens förutsättningar att erbjuda adekvat vård och behandling i rätt tid så att människor med lindrig och medelsvår psykisk ohälsa och långvarig smärta kan återfå hälsa och återgå i arbete. De insatser som ingår i överenskommelserna En kvalitetsäkrad sjukskrivning- och rehabiliteringsprocess, Stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa respektive Insatser för att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar m.m. (dnr S2015/08162/FS) är viktiga delar i regeringens arbete. En iakttagelse som har gjort är att de behandlingar som har genomförts inom ramen för garantin saknar fokus på att aktivt främja arbetsåtergång. Enligt vet behandlarna ofta inte hur de ska arbeta med frågan. En annan aspekt som lyfter fram är vikten av att de verksamhetsansvariga prioriterar psykisk ohälsa och de professioner som arbetar med psykosociala frågor. Regeringen delar i huvudsak uppfattning i denna fråga. Inom ramen för regeringens åtgärdsprogram kommer ett kunskapsstöd för primärvården utvecklas vad gäller behandling av patienter med psykisk ohälsa och smärtproblematik. Återgång i arbete ska vara en del av kunskapsstödet. Avsikten är att ge primärvården bättre förutsättningar att arbeta med frågan. En annan försvårande omständighet som lyfts fram av är att behandlarna inte får någon ekonomisk ersättning för att delta på möten med arbetsgivare eller för att sätta sig in i olika behandlingsmetoder som syftar till ökad arbetsåtergång. Regeringen instämmer i att detta kan vara ett problem. I överenskommelsen En kvalitetssäkrad och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess lämnas därför sär- skilda stimulansmedel i syfte att öka vårdens kontakter med arbetsgivare och därigenom främja återgången i arbete för personer med lättare psy- kiska diagnoser eller med smärtproblematik. Det reserveras 50 miljoner kronor, per patient, för behandlingar av de aktuella patient- grupperna där kontakt, efter samtycke med patienten, har tagits med arbetsgivaren eller Arbetsförmedlingen. har uppmärksammat att något samarbete med företags- hälsovården inte har skett inom ramen för rehabiliteringsgarantin. ordningen sköts i stället av rehabiliteringskoordinatorer. delar inte uppfattning att detta behöver vara ett problem. Den särskilda koordinatorsfunktionen har byggts upp i syfte att samordna insatserna kring de enskilda patienterna och underlätta tidiga kontakter mellan vården, arbetsgivare, företagshälsovården, m.fl. finns det en koordinatorfunktion i alla landsting. tiga är att de kontakter tas som behövs för att underlätta den enskilda patientens återgång i arbete. Huruvida detta görs av patientens behand- lare eller av en rehabiliteringskoordinator är en fråga som bör avgöras gemensamt av patienten och behandlaren i varje enskilt fall. anser att regeringen bör värdera hur den kan förebygga sjukfrånvaro och öka fokus på återgång i arbete genom ett strukturerat formellt samarbete mellan Social- och , syn på Arbetsförmedlingen som en viktig aktör. emot anser inte regeringen att det finns behov av ytterligare samverkans- former utöver de som redan finns . förmedlingen har ett gemensamt uppdrag avseende tidiga och aktiva insatser för sjukskrivnas återgång i arbete. består av två delar: gemensam kartläggning och aktiva insatser. samarbete utvärderas kontinuerligt och utvecklas vid behov. Ytterligare en form av strukturell samverkan mellan myndigheterna regleras i lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabilite- Lagen ger , Arbetsförmedlingen samt kommuner och landsting möjlighet att genom samordningsförbund vidta åtgärder för individer som behöver samordnade rehabiliteringsinsatser för att uppnå eller förbättra sin förmåga att utföra förvärvsarbete. ordningsförbunden kan prioritera insatser för målgruppen genom att t.ex. initiera och finansiera särskilda rehabiliteringsinsatser eller rehabilite- ringsprojekt samt verka för en effektiv rehabiliteringsprocess genom en utvecklad samverkan mellan myndigheterna. Vid utgången av 2014 fanns det 85 samordningsförbund, vilka omfattade 240 av 290 kom- I ytterligare 18 kommuner planeras bildandet av samordnings- Regeringen har i åtgärdsprogrammet lyft fram samordningsförbundens insatser som viktiga för personer som har behov av samordnade rehabiliteringsinsatser. De statliga medlen till sam- ordningsförbunden har ökats för att fler samordnings- förbund ska kunna bildas och för att förstärka stödet till långtids- sjukskrivna samt unga med aktivitetsersättning. Enligt Riksrevisonen kan finansieringen av ett större antal rehabilite- ringskoordinatorer som samordnar patientens kontakter med vårdgivare och arbetsgivare vara en del i det strukturerade samarbetet mellan För- säkringskassan och Arbetsförmedlingen. Regeringen har gjort bedömningen att ansvaret för rehabiliteringskoordinatorerna bör finnas hos landstingen. Inom ramen för överenskommelsen En kvalitetssäkrad och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess stimulerar regeringen utvecklingen av rehabiliteringskoordinatorer i hälso- och sjukvården. Däremot har koordinatorfunktionen en viktig uppgift som länk mellan de olika aktörerna kring patienten: vården, arbetsgivaren, och . Det bör nämnas att den parlamentariska socialförsäkringsutredningen har föreslagit att koordinatorfunktionen ska vara en permanent del av hälso- och sjukvården som regleras i en särskild förordning. Regeringen anser dock att koordinatorfunktionen behöver fortsatt utvärderas innan ställning kan tas till ett permanentande av funktionen. Vidare anser att regeringen bör överväga om företagshälsovårdens kompetens bättre kan tas till vara. Regeringen delar syn på företagshälsovården som en viktig aktör i sjukskrivningsprocessen. Företagshälsovården har i regel ett brett kunnande i rehabiliterings- och anpassningsfrågor och kan därför fungera som ett viktigt stöd till arbetsgivare. Regeringen anser dock att man i första hand behöver avvakta resultaten från de åtgärder som redan vidtas enligt nedan innan det går att ta ställning till behovet av ytterligare åtgärder vad gäller att öka företagshälsovårdens roll i sjukskrivningsprocessen. Inom ramen för åtgärdsprogrammet har regeringen vidtagit åtgärder i syfte att säkerställa att arbetsgivaren vidtar de rehabiliterings- och andra åtgärder som behövs för att sjukskrivna anställda ska återgå i arbete. Regeringens bedömning är att ett ökat engagemang bland arbetsgivare i sjukskrivningsfrågan bör leda till ökad efterfrågan på företagshälsovårdstjänster. Det statliga bidrag till arbetsgivare som finns för köp av utredande insatser för en arbetstagare som har eller riskerar att få en nedsatt arbetsförmåga (s.k. arbetsplatsnära stöd) bidrar också till att företagshälsovårdens kompetens tas till vara i ökad utsträckning. I regeringens åtgärdsprogram ingår att utvärdera det arbetsplatsnära stödet. Ett sådant uppdrag att utvärdera det arbetsplatsnära stödet har lämnats till (dnr S2015/07796/SF). I utvärderingsuppdraget ingår också att lämna förslag till hur det arbetsplatsnära stödet ska kunna utvecklas. En iakttagelse som har gjort är att landstingen har fördelat medlen från rehabiliteringsgarantin olika. I vissa landsting har en avsevärd andel av stimulansmedlen gått till psykiatrin. I vissa landsting har medel stannat centralt. Regeringen är medveten om detta, men det är inte möjligt för regeringen att styra hur statsbidragen till landstingen omfördelas inom respektive landsting utifrån hur överenskommelsen är upplagd. Detta är något som landstingen helt och hållet styr själva. 4Regeringens åtgärder med anledning av iakttagelser Som tidigare konstaterats överensstämmer iakttagelser i mycket med observationerna från regeringens egen översyn av rehabiliteringsgarantin. Mot bakgrund av resultaten från översynen har regeringen beslutat att avsluta rehabiliteringsgarantin . Landstingen kommer även att få stimulansmedel för behandlingar av psykisk ohälsa och långvarig smärta. Till skillnad från rehabiliteringsgarantin lämnas dessa medel utan någon detaljstyrning. De åtgärder som regeringen har vidtagit med anledning av översynen stämmer således överens med rekommendation att avveckla eller göra om rehabiliteringsgarantin. Det ges också särskilda medel för att stimulera kontakterna mellan vården och patienternas arbetsgivare i samband med dessa behandlingar, vilket stämmer med Riskrevisionens iakttagelser att det behövs ett ökat fokus på arbetsåtergång. lämnar ytterligare ett antal rekommendationer i syfte att förebygga och förkorta sjukskrivningar. Dessa rekommendationer handlar om att utveckla samarbetet mellan och Arbetsförmedlingen, företagshälsovårdens roll i sjukskrivningsprocessen samt insatser inom hälso- och sjukvården för personer med lätt till medelsvår psykisk ohälsa. Regeringens åtgärdsprogram för ökad hälsa och minskad sjukfrånvaro syftar bl.a. till att åstadkomma en mer ändamålsenlig rehabilitering och utvecklat stöd till personer med psykisk ohälsa. Åtgärdsprogrammet består av följande sju områden som regeringen bedömer behöver utvecklas och där åtgärder kommer att vidtas : 3.Bättre möjligheter att ta till vara människors arbetsförmåga. Åtgärderna under denna punkt syftar till att förstärka handläggning av sjukpenningärenden. 4.Rehabilitering, anpassning och omställning. Åtgärderna under denna punkt syftar till att säkerställa att arbetsgivaren vidtar de åtgärder som behövs för att den anställde ska kunna återgå i arbete samt att arbetsgivaren får det stöd som behövs. Det ingår också åtgärder för att utveckla samverkan mellan , Arbetsförmedlingen, kommuner samt hälso- och sjukvården. 5.Primärvårdens verksamhet behöver i högre grad anpassas för personer med psykisk ohälsa och långvarig smärta. Insatserna under denna punkt syftar i första hand till att främja en anpassning av primärvår- dens verksamhet till en förändrad målgrupp med fler personer med psykisk ohälsa eller smärtproblematik. Syftet med insatserna är att främja primärvårdens förutsättningar att erbjuda adekvat vård och behandling så att individerna ska återfå hälsa och återgå i arbete. 6.Ökad kunskap om sjukskrivningspraxis och sjukskrivningsprocessen. 7.Bättre möjligheter för unga med funktionsnedsättning eller sjukdom att komma i arbete. Regeringen bedömer att åtgärderna inom åtgärdsprogrammet liksom de övriga åtgärderna som redovisas i avsnitt 3 kommer att bidra till förbättringar i sjukskrivningsprocessen på motsvarande sätt som genom de åtgärder som rekommenderar att regeringen bör vidta. Således avser regeringen inte att vidta några ytterligare åtgärder med anledning av rekommendationer. I och med denna skrivelse anser regeringen att är slutbehandlad. GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN – tänk om eller lägg ner RIR 2015:19 är en myndighet under med uppgift att granska den verksamhet som bedrivs av staten.