prop · H303109 · 2016-02-23 00:00:00 — Men menade ändå att resultatet var att betrakta som tillfredsställande utifrån förutsättningarna, det vill säga ”en hastigt utbyggd verksamhet som involverar en lång rad vårdenheter med varierande erfarenhet på området”.64 Rapporten avslutades med en generell formulering om att det viktigaste var att säkerställa verksamheternas kvalitet både för behandlingarnas effektivitet och för frågor om tillgänglighet. 61Socialstyrelsen (2010), uppföljning och bedömning av landstingens insatser inom ramen för rehabiliteringsgarantin, s. 33. 62Ibid., s. 33. 63Ibid., s. 33–34. 64Ibid., s. 31. 65Ibid., s. 34. GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN 3.2.2Karolinska Institutet utvärderade rehabiliteringsgarantin fick i uppdrag att utvärdera rehabiliteringsgarantin för att se ”vilken effekt behandlingar som ges inom ramen för rehabiliteringsgarantin har på enskilda individers arbetsförmåga och i vilken omfattning de återgår i arbete samt att undersöka rehabiliteringskedjans tidsgränser i relation till detta”.66 utökades uppdraget till att även omfatta en processutvärdering för att bättre förstå hur rehabiliteringsgarantin hade implementerats i landstingen. Syftet var ”att systematiskt följa rehabiliteringsgarantins genomförande och att särskilt studera förutsättningarna för uppställda målformuleringar”.67 Utvärderingarna var klara och båda pekade på det positiva i att satsningen hade lett till ett ökat fokus på rehabiliteringsfrågor inom vården. Rehabiliteringsgarantin hade inte lett till minskad sjukfrånvaro Effektutvärderingen visade att rehabiliteringsgarantin inte hade lett till någon egentlig minskad total sjukfrånvaro. En förklaring bedömdes vara dåligt patienturval på grund av att vården hade ambitionen att hjälpa alla som var sjuka inom åldersspannet. Enligt effektutvärderingen vore det bättre att i stället välja ut de patienter som hade potential att bli friska och satsa på dem.68 En annan möjlig förklaring till resultatet var att för många små enheter inte var kostnads- eller resurseffektiva. Utvärderingen betonade även vikten av en nära samverkan med arbetsplatser, Arbetsförmedlingen och för att på så sätt antingen hindra en sjukskrivning eller främja en arbetsåtergång.69 lyfte problemet med bristande långsiktighet Den andra av utvärderingar, processutvärderingen, kom fram till att landstingen led brist på KBT-kompetent personal och att detta hade försvårat implementeringen av garantin. En annan svaghet som poängterades var att det saknades entydig evidens för att de behandlingar som gavs ledde till återgång i arbete. Dessutom kritiserade utvärderingen de komplicerade registreringar som krävdes för att få ut ersättningar, eftersom ersättningarna i vissa fall helt hade stannat på landstingsnivå, vilket i sin tur ansågs minska vårdgivarnas motivation 66Regeringsbeslut S2009/4650/SF. 67Karolinska Institutet (2011), En processutvärdering av implementeringen av den nationella rehabiliteringsgarantin. Slutrapport del II, s. 2. 68En inneboende svaghet i rehabiliteringsgarantins konstruktion är att det strider mot hälso- och sjukvårdslagen att prioritera vissa grupper framför andra eftersom alla ska få vård på lika villkor. Det blir då problematiskt att välja ut patienter som bedöms ha större potential att ta till sig behandling framför andra som bedöms inte ha samma möjligheter att bli friska. 69Karolinska Institutet (2011), En nationell utvärdering av rehabiliteringsgarantins effekter på sjukfrånvaro och hälsa. Slutrapport del I, s. 102–109. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER att registrera behandlingarna.70 Evidens för arbetsåtergång hade inte kunnat etableras under de år som överenskommelsen har pågått.71 Avsaknad av långsiktighet var ett annat problem som lyftes fram i utvärderingen som hinder för att garantin skulle kunna fungera på ett bra sätt. Överenskommelserna hade tecknats och förutom –2010, där ett tvåårsperspektiv fanns med, visste landstingen inte med säkerhet om det verkligen skulle tecknas en ny överenskommelse inför kommande år. Besluten kom dessutom ofta sent och det fanns en otydlighet om resursfördelningen som hade att göra med styrningen och organisationen av vården.72 Utvärderingen menade vidare att rehabiliteringsinsatserna uppgavs syfta till arbetsåtergång men att överenskommelserna var alltför vagt formulerade. I stället rekommenderades att tillsätta en utvärdering som fokuserar på hur insatserna inriktats mot arbetsåtergång och utgå ifrån detta i utformandet av nationella riktlinjer för den typen av rehabiliteringsinsatser.73 3.2.3Rehabiliteringsrådet efterlyste kvalitetsgranskning och certifiering Redan innan de båda utvärderingarna från var klara tillsatte regeringen ännu en statlig offentlig utredning med uppdrag att följa och föreslå förbättringar inom rehabiliteringsområdet. Utredningen kallades ,74 och den kom med sitt slutbetänkande . konstaterade att flera kriterier borde vara uppfyllda för att optimal effekt av rehabiliteringsgarantin skulle nås. Utredningen menade bland annat att de vårdenheter som ingick i rehabiliteringsgarantin borde kvalitetsgranskas och certifieras med utgångspunkt från intentionerna i rehabiliteringsgarantins formulering av typ av behandlingsinsats.75 I slutbetänkande fanns en rad rekommendationer som överensstämde med den kritik som framkommit i såväl utvärderingar som i . 70Karolinska Institutet (2011), En processutvärdering av implementeringen av den nationella rehabiliteringsgarantin. Slutrapport del II, s. 5–9. 71Det beror på att det är få studier som har haft arbetsåtergång som utfallsmått. 72Karolinska Institutet (2011), En processutvärdering av implementeringen av den nationella rehabiliteringsgarantin. Slutrapport del II, s. 119. 73Ibid., s. 118. 74Se kommittédirektiv 2009:131. hade en rad experter till sitt förfogande, se SOU 2011:15, slutbetänkande, s. 3–4. 75SOU 2011:15, slutbetänkande, s. 28. GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN Många av dessa rekommendationer återfinns i den parlamentariska socialförsäkringsutredningens slutbetänkande.76 3.2.4 Regeringen beställde nya utvärderingar gav regeringen utvärdering och Inspektionen för socialförsäkringen i uppdrag att utföra två observationsstudier av rehabiliteringsgarantin. Den ena studien var grundad på uppföljningsdata från 2011.77 Den andra studien skulle grunda sig på uppföljningsdata från 2012.78 Syftet var att undersöka i vilken utsträckning behandlingarna inom rehabiliteringsgarantin ledde till återgång i arbete i högre grad än andra behandlingar. tilldelades extra medel för att bistå Inspektionen för socialförsäkringen och utvärdering i utvärderingsarbetet och var också det enda landsting som utvärderades. till att handla om utvecklingen av sjukpenning, sjuk- och aktivitetsersättning samt sjukvårdskonsumtion.79 I den första utvärderingen konstaterade för socialförsäkringen och utvärdering positiva effekter i form av något lägre sjukfrånvaro men att de positiva effekterna enbart gällde dem som inte var sjukskrivna när behandlingen inleddes. Detta antogs bero på att de patienter som ännu inte var sjukskrivna hade stora chanser att tillgodogöra sig terapi eftersom de var yngre och hade mindre historisk sjukfrånvaro än de patienter som ingick i kontrollgruppen. Bland dem som redan var sjukskrivna och behandlades inom rehabiliteringsgarantin fortsatte däremot sjukfrånvaron. De antogs ha en historia av sjukskrivningar bakom sig som gjorde att de inte på samma sätt kunde göra de förändringar i sina liv som terapin krävde.80 Utvärderingen kom dock fram till att varken behandling av friska eller av redan sjukskrivna var offentligfinansiellt lönsam och Institutet för 76SOU 2015:21, Mer trygghet och bättre försäkring, Slutbetänkande från Parlamentariska socialförsäkringsutredningen. Se till exempel avsnittet om investeringar i långsiktig kunskapsuppbyggnad s. 641ff., och avsnittet om en nationell webbportal för återgång i arbete s. 644–645. utvärdering (2012), Rehabiliteringsgarantin, rapport 2012:26. Identisk med: Inspektionen för socialförsäkringen (2012) Rehabiliteringsgarantin, rapport 2012:17. 78När det gäller den andra studien begärde och fick utvärdering förlängning av sitt uppdrag, eftersom det var svårt att få tillgång till data. 79Detta resulterade i ännu en rapport: utvärdering (2014), Insatserna inom rehabiliteringsgarantin och deras effekter på hälsa och sjukfrånvaro. utvärdering (2012), Rehabiliteringsgarantin, rapport 2012:26. s. 37–40. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering efterlyste mer kunskap om sjukskrivningens roll under rehabilitering för att på så vis hitta optimala riktlinjer för sjukskrivning (eller alternativ till sjukskrivning) och rehabiliteringsinsatser.81 Den andra utvärderingen bekräftade i stora drag den som kom . Det som skilde dem åt var att det fanns siffror som tydde på att KBT-behandling var lönsam om uppföljningsperioden utökades till i stället i form av minskad sjukfrånvaro och minskad läkemedelsförskrivning för den grupp som inte var sjukskriven från början. För gruppen som redan var sjukskriven sågs däremot inte några förändrade resultat.82 Det gick alltså inte med säkerhet att säga att insatserna hade varit framgångsrika. Det fanns heller ingen möjlighet att jämföra över landet eller mellan vårdenheter för att identifiera framgångsrika arbetssätt. 83 Resultaten bekräftade det pekade ut . 3.2.5Karolinska Institutets tredje utvärdering efterlyste fokus på arbetsåtergång samt på legitimerade psykologer och legitimerade psykoterapeuter fick i uppdrag av regeringen att genomföra ytterligare en fördjupad utvärdering av rehabiliteringsgarantin.84 Utvärderingen redovisades och den påpekade att ett sätt att förbättra de svaga resultaten för arbetsåtergång kunde vara att ställa högre krav på psykoterapeutisk kompetens hos behandlarna.85 I utvärderingen framhölls också att beskrivningarna och behandlingarna för utmattningssyndrom inte motsvarade det rådande kunskapsläget. Många av de i utvärderingen intervjuade behandlarna ansåg att ett ökat fokus på arbetsåtergång skulle gynna patienternas tillfrisknande, men att fokus på arbetsåtergång var svårt att åstadkomma utifrån rådande ersättningssystem. Det saknades både möjligheter och incitament att förändra arbetssättet eftersom många behandlare hade stor press på sig att ta emot så många patienter som möjligt för att minimera kötiderna.86 Vidare konstaterade 81Ibid., s. 37–40. utvärdering (2014), Insatserna inom rehabiliteringsgarantin och deras effekter på hälsa och sjukfrånvaro, s. 38. Exempelvis har utarbetat ett uppföljningssystem där det går att följa olika verksamheter. Men det går fortfarande inte att uttala sig på nationell nivå. 84Regeringsbeslut S2012/1431/SF. Fokus för denna utvärdering var smärtbehandling med multimodal rehabilitering (MMR), men även de insatser som berörde personer med den lindriga och medelsvåra psykiska ohälsan fick utrymme. 85Karolinska Institutet (2014), En processutvärdering av multimodala team inom ramen för rehabiliteringsgarantin. Slutrapport, s. 8–9. 86Karolinska Institutet (2014), En processutvärdering av multimodala team inom ramen för rehabiliteringsgarantin. Slutrapport, s. 8–9. GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN utvärderingen att över hälften av behandlarna hade huvudsaklig erfarenhet av annan terapiinriktning, trots att KBT var den dominerande behandlingen inom ramen för rehabiliteringsgarantin.87 rekommenderade att överenskommelsen skulle ändras så att behandlarna skulle vara legitimerade psykologer eller legitimerade psykoterapeuter. Dessutom ville institutet att kravet på att behandling ska ges enligt rådande evidens skulle stärkas, liksom incitamenten att samverka med patienternas arbetsplats. Slutligen rekommenderades att det skulle införas en ny överenskommelse som uppdaterade evidensen för arbetsåtergång.88 3.2.6 framhöll vikten av ordentlig diagnostik fick i uppdrag att ta fram ett arbetsunderlag inför rehabiliteringsgarantin 2013.89 Syftet var att fastställa vilka behandlingsmetoder som hade gott vetenskapligt stöd (de former som utvärderades var kognitiv beteendeterapi, interpersonell psykoterapi och psykodynamisk psykoterapi), dels hur många behandlingstillfällen som var optimalt för en person med lätt till medelsvår psykisk ohälsa. Dessutom skulle utreda om metoderna gick att beskriva tydligt samt om det fanns manualer och utvärderingar med gott vetenskapligt stöd.90 påpekade vikten av ”grundlig medicinsk bedömning och utredning av patientens behov, situation och tillstånd” och av att vården skulle uppfylla kraven på att vara ”kunskapsbaserad och ändamålsenlig; säker och förebygga skador; patientfokuserad, respektfull och lyhörd; effektiv; jämlik; given i rimlig tid”.91 Rapporten underströk vidare primärvårdens betydelse för god vård genom god tillgänglighet och kontinuitet samt adekvat kompetens.92 Samsjuklighet togs upp som en komplicerande faktor, där menade att det saknades kompetens för optimal behandling, trots att samsjuklighet är vanligt förekommande.93 Myndigheten framhöll också vikten av ordentlig diagnostik vid val av behandlingsform eftersom samma behandling inte självklart fungerar för alla patienter.94 87Ibid., s. 72. 88Ibid., s. 73. 89Beslutsnummer S2012/7440/SF. 90Socialstyrelsen (2013), Psykologisk behandling vid lindrig till medelsvår psykisk ohälsa – ett arbetsunderlag inför rehabiliteringsgarantin 2013, s. 8–9. 91Socialstyrelsen (2013), Psykologisk behandling vid lindrig till medelsvår psykisk ohälsa – ett arbetsunderlag inför rehabiliteringsgarantin 2013, s. 8–9. 92Ibid., s. 10. 93Ibid., s. 16. 94Ibid., s. 22. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER hänvisade till en stegvis vård och principen om lägsta effektiva omhändertagandenivå, där många av insatserna faller utanför rehabiliteringsgarantins mer detaljerade ramar. Bedömning och rådgivning, som är det första steget i rehabiliteringsgarantin, kan innefatta psykologisk rådgivning medan en regelrätt behandling bör sättas in först efter en grundlig bedömning. rekommenderade även samverkan med patientens arbetsplats.95 rekommenderade mer fokus på resultat I regleringsbrevet 2014 fick i uppdrag att analysera och beräkna hur de beställningar gjort till landstingen enligt rehabiliteringsgarantin hade påverkat landstingens faktiska kostnader.96 kom fram till att det fanns anledning för landstingen att vara mer noggranna med vad stimulansmedlen syftar till, och myndigheten menade att det fanns en risk att fokus hamnade på aktivitet snarare än resultat. Myndigheten uttryckte även en farhåga att de statliga stimulansmedlen skulle bli ett tak snarare än en stimulans för vad landstingen valde att göra och att de därmed riskerade att kväva andra initiativ och insatser som hade kunnat hjälpa patienterna.97 3.3Rehabiliteringsgarantin har inte förändrats nämnvärt Nedan följer en genomgång av de olika överenskommelserna . Avsnittet tar upp utvecklingen av skrivningarna i överenskommelserna och bilagor från och med . Avsnittet utgår ifrån de skrivningar som har konkret relevans för vårdgivarna i utförandet av rehabiliteringsgarantin. För att återkoppla till det som diskuterats tidigare i kapitlet redovisas vilket underlag som fanns tillgängligt inför tecknandet av varje överenskommelse. 95Ibid., s. 25. 96Regleringsbrev för avseende . Eftersom inga register uttalar sig om längden på samtalen har utgått ifrån att det handlar per behandlingstillfälle, vilket inkluderar före- och efterarbete med exempelvis journalföring. Totalt av behandlingarna ges av psykologer, kuratorer står för , psykoterapeuter för och sjuksköterskor . Resterande döljer sig i kategorin ”Annan” i statistik. Se (2014), . Faktiska kostnader, s. 16–17. 97Socialstyrelsen (2014), Landstingens faktiska kostnader för beställningar, s. 27. GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN Utvärderingar och utredningar fram till överenskommelsen som tecknades : (2007) Psykosocial kompetens i primärvården. SKL (2008) Rehabiliteringsgaranti. Kunskapsunderlag om psykiska diagnoser och smärta. Depressioner, ångestsyndrom och stressrelaterad psykisk ohälsa är de diagnoser som får representera lätt till medelsvår psykisk ohälsa.98 Effekterna av rehabiliteringsgarantin ska utvärderas och landstingen ska se till att de uppgifter som behövs för utvärdering samlas in.99 Antalet behandlingar preciseras inte. Både påbörjade och avslutade behandlingar ersätts med samma summa pengar. Behandlarnas utbildningsnivå preciseras inte.100 Utvärderingar och utredningar fram till överenskommelsen 2009–2010 som tecknades : Samma som ovan. Tydliga urvalsprocesser och skyndsam behandling påtalas. Målsättningen är att patienter ska få behandling/rehabilitering inom 6–från sjukskrivningens början.101 Farmakologisk behandling omfattas inte av garantin.102 Godkända behandlare för garantin specificeras till legitimerade psykologer, legitimerade psykoterapeuter, behandlare med annan adekvat grundutbildning och kortare utbildning i KBT om 7,5 högskolepoäng eller med basutbildning i KBT.103 98Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om en rehabiliteringsgaranti (2008)., s. 2. 99Ibid., s. 3. 100Den första överenskommelsen gällde bara och var tänkt som en planerings- och implementeringsfas för landstingen inför att garantin infördes fullt ut . 101Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om en rehabiliteringsgaranti (2009–2010)., s. 2. 102Ibid., bilagan s. 3. 103Ibid., bilagan s. 4. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER Utvärderingar och utredningar fram till överenskommelsen 2011 som tecknades : Utredningen rätt (2009) SOU 2009:49 Bättre samverkan. Några frågor kring samspelet mellan sjukvård och socialförsäkring. (2010) uppföljning och bedömning av landstingens insatser inom ramen för rehabiliteringsgarantin. Internetstödd KBT nämns som en möjlig utveckling av garantin.104 De kortutbildade behandlarna med enbart en 7,5 poängskurs i KBT omfattas inte längre av garantin.105 Utvärderingar och utredningar fram till överenskommelsen som tecknades : (2011) slutbetänkande. (2011) En nationell utvärdering av rehabiliteringsgarantins effekter på sjukfrånvaro och hälsa. Slutrapport del I. (2011) En processutvärdering av implementeringen av den nationella rehabiliteringsgarantin. Slutrapport del II. Från detta år får bara avslutade behandlingar om 10–15 behandlingstillfällen rapporteras in.106 I bilagan om psykologisk behandling slås fast att vården ska erbjuda sammansatta åtgärder för att aktivt främja återgång i arbete.107 I bilagan slås även fast att strukturerad psykologisk bedömning ska göras av personal som bör ha relevant utbildning och kompetens.108 104Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om en rehabiliteringsgaranti (2011), s. 3. arbetar SKL och landstingen för att ta fram en infrastruktur för internetbaserad KBT. 105Ibid., bilagan s. 4–5. 106Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om en rehabiliteringsgaranti (2012), bilagan s. 19. 107Ibid., bilagan s. 18. 108Ibid., bilagan s 18. GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN Utvärderingar och utredningar fram till överenskommelsen som tecknades : Inspektionen för socialförsäkringen/ utvärdering (2012) Rehabiliteringsgarantin. Medel avsätts för att nå ett långsiktigt mål om att antalet legitimerade psykoterapeuter ska öka så att samtliga behandlare är legitimerade psykoterapeuter eller legitimerade psykologer.109 samordningsansvar poängteras.110 Vården ombeds att kontakta om eventuell anpassning av arbetsplatsen, om de bedömer det som värdefullt och har patientens godkännande.111 Landstingen och företagshälsovården bör ges möjlighet att remittera patienter inom ramen för rehabiliteringsgarantin till patientens hemlandsting och komma överens om hur detta samarbete ska ske i praktiken.112 Utvärderingar och utredningar fram till överenskommelsen som tecknades : (2013) Psykologisk behandling vid lindrig till medelsvår psykisk ohälsa – ett arbetsunderlag inför rehabiliteringsgarantin 2013. Antalet behandlingar preciseras till KBT 8–20 gånger för ångest och depression. För depression godkänns även IPT 8–20 gånger. För stress rekommenderas KBT utan att antalet besök specificeras.113 Arbetsåtergång skrivs in tydligare i överenskommelsens bilaga under en egen rubrik.114 Samverkan med arbetsgivare och Arbetsförmedling betonas. ansvar är inte längre utskrivet.115 109Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om en rehabiliteringsgaranti (2013), s. 4. 110Ibid., s. 3. 111Ibid., s. 3. 112Ibid., s. 3. 113Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om en rehabiliteringsgaranti (2014), bilagan s. 18. 114Ibid., bilagan s. 2. 115Ibid., s. 4 och bilagan s. 17. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER Extra medel om per behandling för att stimulera utvecklingsarbetet i landstingen.116 Utvärderingar och utredningar fram till överenskommelsen som tecknades : (2014) En processutvärdering av multimodala team inom ramen för rehabiliteringsgarantin. Inspektionen för socialförsäkringen/utvärdering (2014) Insatserna inom rehabiliteringsgarantin och deras effekter på hälsa och sjukfrånvaro. (2014) Landstingens faktiska kostnader för beställningar. Regeringen beslutade sig för att genomföra en intern översyn av rehabiliteringsgarantin på under 2015.117 Betydelsen av arbetslivskoppling under behandlingen och vikten av koordinatorer lyftes i bilagan.118 116Ibid., s. 4. 117Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om en rehabiliteringsgaranti (2015), s. 7. gav regeringen för övrigt i uppdrag att följa upp tillämpningen av arbetsplatsnära insatser inom ramen för rehabiliteringsgarantin, S2015/1266/SF. 118Ibid., bilagan s. 4. GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN Rehabiliteringsgarantin infördes för att komma till rätta med de ökade sjukskrivningarna. Regeringens avsikt var att garantin skulle justeras kontinuerligt. Många utvärderingar har pekat på bristande måluppfyllelse Flera utvärderingar har på regeringens initiativ genomförts för att följa rehabiliteringsgarantins resultat. De visar att garantin inte har konstruerats så att den självklart passar landstingens och primärvårdens förutsättningar. Utvärderingarna har bland annat konstaterat följande: –Landstingen bör bygga upp kompetensen inom primärvården. –Bristande måluppfyllelse gällande återgång i arbete för målgruppen. –Det saknas fokus på arbetsåtergång. –bör utarbeta nationella riktlinjer på områden som rör arbetsåtergång. –Stimulansmedel kan kväva landstingens egna initiativ för patienten. –Överenskommelserna präglas av kortsiktighet eftersom de tecknas och ofta sent . –Ordentlig diagnostik och förmåga att välja rätt behandlingsmetod för patienten är av stor vikt. Därför bör andelen legitimerade psykologer och legitimerade psykoterapeuter öka. Rehabiliteringsgarantin har inte förändrats nämnvärt Regeringen har enbart gjort mindre justeringar i de fortsatta överenskommelserna men justeringarna har inte haft någon betydelse för att målet om arbetsåtergång ska uppfyllas. De skrivningar som görs om arbetsåtergång är otydliga och kopplas inte till ersättningsmodellerna. I stället har fler utvärderingar beställts. Behandlarnas kompetens betonas successivt i bilagorna. skrivs ett långsiktigt mål om att öka antalet legitimerade psykoterapeuter in. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN Det här kapitlet belyser vad i rehabiliteringsgarantin som har försvårat måluppfyllelsen. Det görs genom att fokusera på hur primärvården och dess behandlare har förhållit sig till rehabiliteringsgarantins grundläggande utgångpunkter om behandlingsmetod, kvalifikationer, snabb behandling och fokus på arbetsåtergång. Intervjuer har genomförts med ett trettiotal behandlare i tio landsting.