prop · H40315 · 2016-10-03 00:00:00 — Enligt (SOU 2011:35) är det enda land i där personer som misstänks använda droger inte kan köpa sprutor och kanyler på apotek. 7.4Samverkan för spridning av kunskap omfattar även sprututbyte I förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst regleras hur ansvariga myndigheter inom hälsoområdet ska verka avseende statlig styrning med kunskap. Förordningen syftar till att säkerställa att styrningen med kunskap avse- ende hälso- och sjukvård och socialtjänst som statliga myndigheter ansvarar för utgör ett stöd för huvudmän (landsting och kommuner) och olika professioner vilka har ansvar för att patienter och brukare ges en god vård och insatser av god kvalitet (1 §). I förordningen finns det reg- lerat att ett särskilt råd för statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst ska inrättas som ska bestå av myndighets- cheferna på nio myndigheter, bland annat , Folkhälso- myndigheten och Inspektionen för vård och omsorg (4–6 §§). statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och social- tjänst ska vara ett forum för samverkan kring strategiska frågor om kun- skapsutveckling och nyttiggörandet av forskning och innovationer avse- ende hälso- och sjukvård och socialtjänst (8 §). I rådet för statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst ska även 2016/17:15 finnas en huvudmannagrupp som ska bestå av sexton ledamöter, varav sex ledamöter företräder landstingen och tio ledamöter företräder kommunerna (10 §). I budgetpropositionen beskrev regeringen att rådet ska vara ett strategiskt råd utan operativt ansvar och utan egen beslutsrätt som ger myndigheterna möjligheter att gemensamt diskutera strategiska frågor av betydelse för en effektiv och samstämd statlig kunskapsstyrning (prop. 2014/15:1 s. 66). Regeringen ansåg att det var särskilt viktigt då flera myndigheter ger rekommendationer och kunskapsstöd som riktar sig mot samma målgrupp och för närliggande områden. Myndigheterna som ingår i rådet för statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst ska också samverka kring föreskriftsfrågor. Av tidigare nämnda förordning framgår också att förskrifter som ges ut av myndigheter som ingår i rådet för statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst ska ges ut i en gemensam författningssamling. är den utgivande myndigheten för författningssamlingen i enlighet med 7 § förordningen (2015:284) med instruktion för . 8Förekomst och smittvägar för infektionssjukdomar har i internationella jämförelser en relativt låg nivå av hivinfektioner, hepatit A och B. Detta är ett resultat av långsiktigt smittskyddsarbete. Ett kontinuerligt preventivt smittskyddsarbete riktat till särskilt utsatta grupper, t.ex. personer som injicerar droger, är nödvändigt för att förebygga smittspridning och uppkomsten av epidemier av dessa sjukdomar. T.ex. har både och varit drabbade av utbrott av hivinfektion under det senaste seklet, även om förekomsten av hiv i fortsatt är lägre än i många andra länder. Återkommande lokala och regionala utbrott av hepatit B har också förekommit bland personer som injicerar droger. Könsuppdelad statistik saknas i många fall varför den inte redovisas nedan. har dock, bland de personer som injicerar narkotika, en hög nivå av smittade med hepatit C. Hepatit C är en sjukdom som orsakar mycket lidande och som fram till också för många människor slutat i levercirros och död. Personer som injicerar droger infekteras med hepatit C främst via delning av injektionsverktyg och i enstaka fall via samlag. Infektionsrisken är även hög vid delning av enbart parafernalia, såsom t.ex. tussar och koppar. Sedan hepatit C blev anmälningspliktigt 1990 har ca 58 000 fall rapporterats varav 23 000 fall (), är bekräftade via injektion av droger.4 Smittspridningen är dock i huvudsak begränsad till den del av populationen som injicerar droger. Medianåldern för att debutera med att injicera droger ligger runt 18–19 år 4 : Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar drogeren vägledning 2015 s.14. och av dessa förväntas smittas av hepatit C Prop. 2016/17:15 efter injektionsdebuten.5 Historiska data från Kriminalvården visar på hög förekomst av hepatit C bland personer som injicerar droger. –1998 testades positivt för hepatit C per år.6 En fjärdedel av alla nationellt rapporterade hepatit C fall 2014 var ungdomar/unga vuxna i åldern 15–och av dessa hade smittats via injektion. Detta ger en indikation på fortsatt nyrekrytering av unga personer som injicerar droger och tydliggör att det sker en fortsatt smittspridning av hepatit C bland de yngsta.7 Verksamhetsberättelser från befintliga sprututbytesprogram visar på en fortsatt hög förekomst av hepatit C. Detta förklaras huvudsakligen av att de flesta redan varit smittade då de skrivs in i verksamheten. Sprututbytet i rapporterar att var smittade av hepatit C vid inskrivningstillfället.8 Motsvarande andel för sprututbytet i var , och . finns läkemedelsbehandling som i de allra flesta fallen botar hepatit C. Behandlingen är ny och innebär ett paradigmskifte i behandling av sjukdomen. Behandlingen är dock inte ett vaccin och en person som varit drabbad av hepatit C kan således smittas igen varför det även efter behandling kan finnas skäl att arbeta med att minska riskbeteenden. Det finns också behandling med antivirala läkemedel för den som smittats av hiv. Utöver det mänskliga lidande som såväl hiv som hepatit C orsakar för de personer som smittats, är sjukdomarna också förknippade med omfattande samhällsekonomiska kostnader. Det mest effektiva och kostnadseffektiva sättet att reducera hepatit C respektive hivinfektion är att förebygga dess uppkomst, varför insatser som syftar till att förebygga smittspridning är av betydelse. Utöver utdelning av rena sprutor- och kanyler så är utdelning av parafernalia, t.ex. tussar och koppar, samt testning och riskreducerande rådgivning också att förorda för att förebygga hepatit C.9 9Andra sjukdomar relaterade till riskbeteende Personer som injicerar droger är också i högre utsträckning än andra i riskzonen för att drabbas av t.ex. hudinfektioner, blodförgiftning och andra infektionssjukdomar, har förhöjd dödlighet, sjuklighet och lidande. 5Samma källa s.16. 6Riskbeteenden, hiv och hepatit bland personer som injicerade droger i 1987- 1998- en sammanfattning baserad på historisk data från Socialmedicinska häktesprojektet. 7Folkhälsomyndighetens data presenterad vid hearing om lämplig åldersgräns för att kunna delta i sprututbytesverksamhet . 8Verksamhetsberättelse sprututbyte 2014. 9Folkhälsomyndigheten: Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger – en vägledning 2015 s.14. 2016/17:15 Sprututbytesverksamheter kan utöver att erbjuda rena injektionsverktyg också genom rådgivning bidra till minskat riskbeteendet hos personer som injicerar droger och därmed också minska risken för ovanstående infektioner eller sjukdomar. Sprututbytesverksamheterna kan också bedriva viss somatisk vård för att begränsa skadan av dessa infektioner och stärka den allmänna hälsan. 10Sprututbytet för att nå personer i utsatta situationer Sprututbytesverksamhet i är integrerade mottagningar med en bred kompetens för att kunna nå en av samhällets mest utsatta grupper. I verksamhetsrapporter från befintliga verksamheter framkommer att många av besökarna inte har kontakt med socialtjänst eller beroendevård när de skrivs in vid sprututbytesprogrammen. Detta ger sprututbytesverksamheterna en unik möjlighet att etablera kontakt med kvinnor och män som annars kan vara svåra att nå, eller där andra insatser från samhällets sida inte gett effekt. har uppvisat en negativ trend när det gäller antalet dödsfall där narkotika varit en bidragande eller underliggande dödsorsak. I den senaste rapporten från det Europeiska centrumet för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk (ECNN) framkommer att har näst högst dödlighet inom EU.10 Sprututbytesverksamheter utformade som lågtröskelmottagningar kan vara ett sätt att nå ut med överdosprevention till målgruppen och påverka målgruppens riskbeteenden. Personer som injicerar droger hör till de mest utsatta i samhället. Det har visat sig att en högre andel kvinnor än män som injicerar droger smittats av Hepatit C. Kvinnor som injicerar droger är i allmänhet i större utsträckning än män exponerade för prostitution, sexuellt våld och annat våld, varför lågtröskelmottagningar kan vara ett sätt att möta kvinnors specifika behov. bedrivs ett värdefullt arbete vid sprututbytesmottagningar, genom bl.a. barnmorskor och annan personal, inriktade på kvinnors specifika behov. Unga kvinnor och män som injicerar droger är en annan grupp där insatserna för att etablera kontakt och motivera till livsstilsförändringar är särskilt angelägna. kan detta vara komplicerat eftersom en stor del av de unga som injicerar droger ännu inte har drabbats av de sociala, ekonomiska och hälsomässiga konsekvenserna av att injicera droger, vilka ofta uppkommer först . Andra unga uppvisar tidigt hälsoproblem, ekonomiska och sociala problem, men har kanske ändå inte uppmärksammats eller så har insatserna inte haft effekt. Kunskap om hur unga som injicerar droger kan bemötas och motiveras till 10 Europeisk narkotikarapport – trender och utveckling , Europeiska centrumet för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk. livsstilsförändringar samt göras mottagliga för vård och behandling är en Prop. 2016/17:15 särskilt viktig kunskap för lågtröskelverksamheterna att inhämta, för- valta, utveckla och sprida. 11Sprututbyte i ett internationellt perspektiv , mot brott- och narkotika och FN:s aidsprogram,11 rekommenderar sprututbyten som en del av integrerade insatser för att minska hivinfektion bland personer som injicerar narkotika. Europeiska centrumet för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk (ECNN) skriver att hiv/aids och hepatit C hos personer som injicerar narkotika kan förebyggas genom tillgång till rena sprutor och kanyler. Vidare skriver organisationen att sprututbytesprogram kan påverka riskbeteenden hos de personer som omfattas av insatsen.12 Inom EU har också Europeiska smittskyddsmyndigheten (ECDC) rekommenderat att tillgången till rena sprutor och kanyler behöver förbättras särskilt i de länder där program saknas.13 I –2020 finns också rekommendationer om att genomföra insatser som är skadebegränsande i syfte att minska riskbeteenden hos personer som injicerar narkotika samt minska smittspridning. I den deklaration som generalförsamlingen antog vid sin särskilda session om de globala narkotikautmaningarna förordas också sprututbyten som ett sätt att minska narkotikans skadliga effekter i samhället.14 I våra grannländer , och har personer som injicerar droger större möjligheter än i att få rena sprutor och kanyler. I regleras sprututbytesarbetet i smittskyddslagen och innebär att alla kommuner är skyldiga att erbjuda hälsorådgivning inklusive sprutbyten till personer som injicerar droger. Ett trettiotal olika sprututbytesmottagningar rapporterades . I den utvärdering som i genomförde 2008 noterades att sprututbytesarbetet, eller lågtröskelarbetet inriktat mot personer som injicerar droger, varit effektivt och bidragit till att minska antalet nysmittade av hiv samt kraftigt begränsa hepatit A och B. Vidare konstaterades att verksamheterna bidragit till att förbättra hälsan hos personer som injicerar narkotika samt delvis minskat smittan av hepatit C, framför allt i åldersgruppen 15–. I utvärderingen konstaterades att det är fullt möjligt att bedriva denna typ av smittskyddande insats som man fortsatt har en restriktiv syn på narkotika som innebär att bruk, innehav och för- 11WHO, UNODC, technical guide for countries to set targets for access to HIV prevention, treatment and care for injecting drug users – 2012 revision. 12Best Practice in harm reduction for opioid injectors, . 13Evidence Brief, People who inject drugs, ECDC. 14Our joint commitment to effectively addressing and countering the world drug problem, (E/CN.7/2016/L.12/Rev.1*). 2016/17:15 säljning är förbjudet.15 I är åldersgränsen för att delta i verksamheten satt till , men deltagandet är anonymt och identiteten behöver inte styrkas då personens deltagande inte journalförs. Sprutor och kanyler kan också köpas på apotek. I finns inte någon skyldighet att erbjuda sprututbyte inskriven i nationell lagstiftning. Däremot finns i landets smittskyddslag en möjlighet för kommunerna att erbjuda rena kanyler och sprutor. Det finns ingen nedre åldersgräns satt för detta arbete. I en utvärdering som gjorts av en frivilligorganisation, Gadejuristen 2013, konstaterades att 64 av landets 98 kommuner erbjuder sterila injektionsverktyg, dvs. 34 gör det inte.16 konstaterades att kommuner i de sex större städerna samtliga erbjöd sprututbyten varför det bedömdes att täckningsgraden i var god. Utvärderingen pekade dock på behovet av att dela ut även suddar och koppar, så kallad parafernalia, för att begränsa hepatit C smittan som i drabbat av de personer som injicerar droger. Sprutor och kanyler kan också köpas på apotek. I finns möjligheten att upprätta sprututbyten reglerad i smittskyddslagen som tydliggör att det är ett kommunalt ansvar att arbeta smittpreventivt. Åldersgränsen är fastslagen till och regleras i förordning. I landet finns ca 40 mottagningar som delar ut sprutor och kanyler. Alla har inte krav på att injektionsverktyg ska återlämnas. Uppskattningar visar att bara av utdelade verktyg återlämnas. Sprutor och kanyler kan också köpas på apotek. 12Kunskap, forskning och beprövad erfarenhet Internationell forskning har tydliggjort betydelsen av integrerade verksamheter som innefattar sprutbyten för att förhindra smitta och spridning av hiv och hepatiter, vilket föranlett att en rad FN-organisationer, myndigheter inom EU och i förordar sprututbytesprogram. I Missbruket, kunskapen, vården ingår en forskningsöversikt gjord vid (SOU 2011:6). Författarna konkluderar att det finns otillräckliga bevis för att stödja eller avvisa verksamheternas effekt på spridning av hepatit C, möjliga bevis för att stödja effekt på spridning av hiv och tillräckliga bevis för att stödja effekten av minskat riskbeteende. Vid tillsynen av sprututbytesverksamhet har konstaterats att verksamheterna bidrar till att förhindra blodsmitta i regionen där de verkar. Läget för hivinfektion, hepatit A och hepatit B anses vara under kontroll. 15 Trust and Free as the Keys to Success for the Centers An interdisciplinary Evaluation Study of the Effectiveness of for Infectious Disease Prevention and Control among Public health Institute 24/2008. 16 Intravenöse stofbrugeres adgang til sterilt injektionsudstyr i Danmnark, Gadejuristen satt förekommer smittspridning av hepatit C, vilket motiverar utvecklade Prop. 2016/17:15 och ökade preventiva insatser mot hepatit C. I händelse av utbrott utgör sprututbytet en viktig informationskälla och arena för kontakt med personer som injicerar droger för att motverka utbrottet och bidra till att förhindra fortsatt smittspridning.17 I har verksamheterna utvärderats och påvisat effekt vad gäller att förhindra smitta och smittspridning avseende hiv och Hepatit C.18 I vägledning för hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger, rekommenderas lågtröskelverksamheter som innefattar sprututbyten för att förhindra förekomst och spridning av smittsamma sjukdomar. I remissvar från som avser departementspromemorian Ökad tillgänglighet till sprututbytesverksamheter i (Ds 2015:56) redogörs för det senaste forskningsunderlaget inom området. understryker att forskningen visar att lågtröskelmottagningar med sprututbyte är effektiva när det gäller att motverka riskbeteenden och minska smittspridningen av hepatit B och hiv. Aktuell forskning visar att sprututbyte kombinerat med andra insatser effektivt även minskar smittspridningen av hepatit C bland personer som injicerar droger. Myndigheten vill också framhålla att forskning och erfarenhet från visar att smittskyddspreventivt arbete via lågtröskelverksamheter med sprututbyte kan bedrivas effektivt och är förenligt med en fortsatt restriktiv syn på narkotika i samhället. De kliniska erfarenheterna från de verksamheter som finns i visar att man skapar en kontaktyta till personer som annars är svåra att nå, att man genom programmen och den testning, vaccination och riskreducerande rådgivning som sker, får överblick över blodsmittor i gruppen som injicerar droger, att man erbjuder vägar in i behandling för missbruk- och beroende och att man minskar riskbeteenden. 13.1Sprututbyte bör vara tillgängligt i hela där behov finns Regeringens bedömning: Sprututbytesverksamhet bör vara tillgängligt i hela landet där det finns ett behov av sådan verksamhet. Sprututbytesverksamhet bör även i fortsättningen regleras i en särskild lag. 17Uppföljning av sprututbytesverksamheter i , 2013. 18Trust and Free as the Keys to Success for the Centers An interdisciplinary Evaluation Study of the Effectiveness of for Infectious Disease Prevention and Control among Injecting Drug Users – National Public health Institute 24/2008. Promemorians bedömning: Överensstämmer med regeringens Remissinstanserna: De allra flesta remissinstanserna tillstyrker promemorians bedömning, t.ex. Kriminalvården, , Folk- hälsomyndigheten, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, universitet, läns landsting, läns landsting, kommun, , , kommun, kommun, kommun, kommun, kommun, kommuner och landsting, Sprututbytet i , Sprut- utbytet i , Sprututbytet i , , Bland dem som avstyrker eller har invändningar mot förslaget märks kommun, kommun, och narkotikafritt samhälle (RNS). Flera instanser, såsom , och har kommenterat sprututbyte inom utifrån olika infalls- Skälen för regeringens bedömning: Sprututbytesverksamheter fyller en viktig funktion och bör utvecklas för att nå fler personer som injicerar droger i hela landet. Sprututbytesverksamhet regleras genom nationell lagstiftning och kompletterande föreskrifter. att sprututbytesverksamheter kompletterar redan befintliga insatser för missbruk och beroende. kommun avstyrker alla delar av förslaget då man inte anser att sprututbytesverksamheter är förenliga med målet om ett narkotikafritt Liknande anförs från kommun som menar att in- satser vad avser beroende eller missbruk av narkotika ska fokusera på insatser för ett drogfritt liv. samhälle (RNS) tillstyrker inget av förslagen utan anför att sprututbyten inte överensstämmer med målet om ett narkotikafritt samhälle, att forsk- ningsunderlaget är alltför svagt och att personer som avtjänar straff inom frivården inte ska nås av insatsen. Regeringen anser att den vetenskap och beprövad erfarenhet som presenterats internationellt och nationellt är tillräcklig som underlag för att påvisa att verksamheten har effekt för att förebygga smittspridning av olika slag, förbättra hälsostatusen hos personer i missbruk eller beroende samt möjliggöra en kontaktyta för hälso- och sjukvården vad avser per- soner som är svåra att nå med andra insatser. Stor vikt fästs vid rekommendationer från , mot brott och narkotika, FN:s aids-program, Europeiska smittskyddsmyndigheten, Europeiska centrumet för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk samt vägledning om hälsofrämjande och före- byggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger. Sprututbyte är en viktig insats i arbetet för en förbättrad folkhälsa. har redan tidigare, genom antagande av lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler, beslutat att den restriktiva narkotika- politiken kan förenas med smittskyddsverksamhet som innebär att per- soner med injektionsmissbruk får byta begagnade sprutor och kanyler mot rena sådana, vilket är en bedömning regeringen delar till fullo. och samt sprututbyte har anfört att man anser att det ska vara obligatoriskt för landstingen att upprätta sprututbyten samt att ingen särreglering behövs. Regeringens bedömning är dock den att det fortsatt finns ett mervärde av att verksamheten regleras i särskild lag och inte införlivas i smittskyddslagen eftersom det även fortsättningsvis ska finnas ett tydligt uppdrag att sprututbyten arbetar med att motivera till vård- och behandling. Verksamheten är inte enkom en funktion för att dela ut rena sprutor och kanyler utan har en bredare och mer omfattande ansats. Genom de krav vad gäller bl.a. bemanning och verksamhetens uppgifter som fastslås i lag och föreskrifter tydliggörs att funktionen också har rådgivande och motiverande uppgifter i syfte att förbättra hälsostatusen och möjliggöra behandling för personer i missbruk och beroende. Detta gör att verksamheten utöver utdelningen av rena injektionsverktyg också erbjuder tussar och koppar (så kallad parafernalia), samtalskontakt, provtagning och vaccinationer. Kontaktytan som sprututbytet erbjuder är viktig. Av detta skäl är en fortsatt separat lagstiftning som tydliggör bryggan mellan smittskydd och beroendevård befogad. Regeringen anser dock att behovsanalysen av denna typ av insats bäst avgörs på lokal nivå varför nationell lagstiftning bör möjliggöra för landstingen att inrätta sprututbyten utan att det införs tvingande bestämmelser. Att såsom sprututbyte föreslår tvinga landsting att upprätta verksamheter skulle enligt regeringen strida mot det kommunala självstyret. Kommunalt självstyre innebär att det är på lokal nivå som beslut om att inrätta verksamheten ska fattas och förslaget ligger därmed i linje med övrig lagstiftning inom hälso- och sjukvårdens och område. gav 2015 ut en vägledning om hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger vilket ger stöd till aktörer som har i uppdrag att arbeta med dessa frågor, huvudsakligen kommuner och landsting. Det finns stora skillnader inom landet i kunskapen om hur man kan arbeta strukturerat med dessa frågor. Det är av största betydelse att alla relevanta aktörer också arbetar för att förebygga narkotikarelaterad död via alla de arenor där man kan nå personer i riskzonen. vid anför att promemorian vad avser Kriminalvården borde ha återgett hur byte av orena kanyler mellan interner minskat genom sprututbytesverksamheter i . anför att det vore bra att dela ut klorintabletter på kunna sterilisera spruta och kanyl då det verkar vara en omöjlighet att inrätta sprututbyten på anstalt. Man anför att många delar sprutor på anstalt och att detta är en vanlig smittväg. narkotikafritt samhälle (RNS) och anför att det inte bör vara samhällets uppgift att underlätta användningen av narkotika för de som dömts till straff inom , inklusive frivården, och menar att det borde vara ett rimligt krav att man avtjänar straff avhålla sig från att missbruka narkotika. Kriminalvården bedriver ett mycket aktivt arbete för att erbjuda nödvändig vård- och behandling för personer i missbruk eller beroende. Detsamma gäller vid placering inom boenden som drivs av (SiS). Den vård som erbjuds i samhället i stort ska också 2016/17:15 vara tillgänglig för klienter inom eller SiS-institutioner. När det gäller sprututbyte inom dessa verksamheter måste även många andra överväganden göras. En viktig förutsättning för Kriminalvården i deras arbete med att kunna ge klienter i anstalt och häkte möjligheter att sluta med missbruk och kriminalitet är också att institutionerna är fria från narkotika. Detsamma gäller även institutioner som drivs av SiS. Enligt den årliga rapporteringen inom ANDT-strategin finns i en mycket begränsad förekomst av droger på anstalter eller vid SiS-institu- tioner. Tillåten användning av sprutor och kanyler kan dessutom utgöra en säkerhetsrisk för personal och intagna. Mot bakgrund av ovanstående omständigheter bedöms det inte vara aktuellt att inrätta sprututbytesverksamheter inom eller vid SiS-institutioner.