prop · H40315 · 2016-10-03 00:00:00 — Det är enligt regeringens uppfattning tydligt att injektionsdebut i många fall sker och att risken att smittas av blodburna sjukdomar är stor. påverkar detta också andra då smittan riskerar föras vidare vilket påverkar sjukvårdens framtida insatser för att behandla dessa sjukdomar. Det är dock inte avgörande för 19 Svenska häktesprogrammet (SHP, före detta Socialmedicinska häktesprojektet). SHP ingår nu i Kriminalvårdens reguljära verksamhet. Omfattade intervjuer gjorda med 4000 personer som injicerade droger. 20 Information från i samband med hearing om lämplig åldersgräns förslaget att sänka åldersgränsen om gruppen är stor eller liten och det Prop. 2016/17:15 kan precis som vid all typ av missbruk antas finnas ett mörkertal. individ som kan skyddas mot smittsamma sjukdomar och som därmed kan förhindras sprida dessa sjukdomar vidare är viktig. Unga är särskilt viktiga i detta avseende. ansvar för vård och behandling för unga har ett ansvar att verka för att barn och unga växer upp under trygga och goda förhållanden. /ska bedriva uppsökande verksamhet och annat förebyggande arbete för att förhindra att barn och unga far illa, samt aktivt arbeta för att förebygga och motverka missbruk bland barn och unga av bl.a. beroendeframkallande medel. arbete för att motverka missbruk hos barn och unga är en grundläggande förutsättning för att åstadkomma ett samhälle fritt från narkotika. är således en central aktör i arbetet med att omsätta den svenska narkotikapolitiken i praktiken och att förhindra att barn och unga brukar narkotika eller utvecklar missbruk och beroende. kommun och kommun anför att det är viktigare att tillhandahålla omfattande behandlingsinsatser för 18–20-åringar som injicerar droger än att sänka åldersgränsen för sprututbyte och att denna grupp måste ses som särskilt prioriterad. I första hand ska de erbjudas möjligheter att sluta injicera droger och behandlas för missbruk och beroende. Föreningen menar att alla kontaktytor är värdefulla för att nå unga för att kunna erbjuda vård och behandling. Vid den hearing som genomförde 2015 framkom av deltagande representanter från att de ungdomar som injicerar narkotika redan var kända inom . Regeringen är av den uppfattning att unga som injicerar narkotika ska erbjudas vård- och stöd i enlighet med gällande bestämmelse i SoL, LVU eller annan relevant lagstiftning. Regeringen anser också att gruppen unga är prioriterad vilket bl.a. med tydlighet framgår i ANDT-strategin 2016–2020. och andra aktörer i samhället gör stora ansträngningar för att nå och stödja denna grupp med olika insatser. Trots dessa stora ansträngningar från sida finns det dock ungdomar som injicerar droger. Det är naturligtvis av stor betydelse att fortsätter sitt arbete för att dessa ungdomar ska få hjälp och vård för att komma ifrån sitt missbruk eller beroende. är det angeläget att förebygga och minska risken för smitta. Det bedöms därför vara motiverat att sänka åldersgränsen för sprututbyte till för att tidigare kunna påverka unga människors riskbeteenden och förebygga att de smittas av, eller sprider vidare, blodburna infektioner. Detta förslag är inte avhängigt den eventuella omfattningen av unga som injicerar droger, utan varje person som kan fångas upp och där smitta kan förhindras är av betydelse. En sänkt åldersgräns möjliggör en kontaktyta till unga som kan och bör användas för att motivera till vård och behandling på frivillig väg. Regeringen anser inte att förslaget påverkar uppdrag eller förutsättningar att fullfölja sitt uppdrag. Nedre åldersgräns lämplig med hänsyn tagen till anmälningsskyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal Hälso- och sjukvårdspersonal och personal anställda hos myndigheter vars verksamhet berör barn och ungdom enligt 14 kap. 1 § SoL är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om eller misstänker att ett barn – dvs. en person – far illa (detta innefattar också eventuella barn till vuxna som ingår i sprututbytet). Sprututbytesverksamheterna i landet förutsätts ha kunskap om och när de behöver aktualisera sin skyldighet att anmäla enligt LVM samt SoL för det fall personen är (t.ex. om inskrivna vid sprututbytet tar med barn eller om en ung person söker sig till verksamheten). Av detta följer att personal i sprututbytesverksamheten normalt sett är skyldiga att anmäla till socialnämnden om en person vill delta i verksamheten. sprututbyte anför att det lämpligaste ur ett smittskyddsperspektiv är att inte ha någon nedre åldersgräns överhuvudtaget. De ser inte någon konflikt med LVU-lagstiftningen utan anser att en person som är ska kunna skrivas in på sprututbytet. Det innebär förvisso att verksamheten är skyldiga att göra en anmälan enligt de skyldigheter som är lagstadgade. Sprututbytet i anför dock att när de informerat om sin skyldighet att göra en orosanmälan gällande minderåriga barn, eller LVM-anmälan, så har personen ändå valt att skriva in sig/eller fortsätta i verksamheten och menar därför att det inte finns någon risk att förtroendet för personalen skulle kunna minska. RFHL anser att ingen nedre åldersgräns ska sättas. anför att det är viktigt att tydliggöra att barnperspektivet ska vara vägledande för sprututbytesverksamheten utifrån artikel 33 och anser därför att åldersgränsen för sprututbytesverksamhet inte bör sänkas till . Regeringen anser att det finns skäl att sätta en åldersgräns vid , vilket flertalet remissvar tillstyrkt. Regeringen anser inte att de skäl som anges ovan för att bibehålla åldersgränsen vid är tillräckliga för att göra en annan bedömning. Barn och unga omfattas av om de är . Då det är av betydelse att lågtröskelverksamheter arbetar utifrån frivillighet och dialog snarare än tvång och anmälan annat än i undantagsfall, anser regeringen att det vore olämpligt att låta verksamheterna omfatta personer där anmälan är ett obligatoriskt krav. Bedömningen är därför att det ska föreligga en nedre åldersgräns för att ingå i sprututbytesverksamhet och att denna åldersgräns ska sättas med hänsyn tagen till den anmälningsskyldighet som framgår av 14 kap. 1 § SoL. Åldersgränsen bör därför sättas till . Samarbete mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst avseende unga 18–21 samt gällande sekretessbestämmelser Regeringen bedömer att samarbetet mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst för att nå och stödja unga människor som använder narkotika eller utvecklat narkotikamissbruk eller beroende är av stor betydelse. Dialog och samverkan mellan sprututbyte och socialtjänst behöver utvecklas. Det finns ingen lagstadgad skyldighet för hälso- och sjuk- vårdspersonal att anmäla till att en person som fyllt använder beroendeframkallande medel. De lagstadgade krav på anmälan som finns regleras i huvudsak genom 14 kap. 1 § SoL. Om åldersgränsen sänks anser att sprututbyten ska anmäla till socialnämnden när unga mellan 18–deltar i verksamheten. Regeringen bedömer att remissinstanserna i huvudsak har varit positiva till en sänkning av åldersgränsen. Regeringens bedömer dock inte att särskilda krav på anmälan utöver de som regleras i SoL och LVM ska gälla för sprututbytesverksamheter. Enligt LVM ska en läkare göra en anmälan till socialnämnden om han eller hon i sin verksamhet kommer i kontakt med någon som kan antas vara i behov av omhändertagande eller vård och bedömer att personen inte kan beredas tillfredsställande vård eller behandling genom läkarens egen försorg eller i övrigt inom hälso- och sjukvården (6 §). I förarbetena till lagen framhålls att med fortgående missbruk av narkotika avses i princip allt injektionsmissbruk. Vidare framhålls att det inte krävs att ett missbruk har hunnit manifestera sig i någon inträffad allvarlig skada för att behovet av vård ska vara uppfyllt. Det är särskilt betydelsefullt att snabbt kunna ingripa för att motverka ett begynnande allvarligt missbruk hos yngre personer. I förarbetena anförs att eftersom den sociala utslagningen bland yngre missbrukare slår hårt bör behandlingsinsatser enligt LVM kunna motiveras för denna grupp i ett skede då det ännu är möjligt att bryta den destruktiva utvecklingen. Regeringen bedömer att samma krav och villkor ska gälla för de personer som omfattas av sprututbytesverksamheter och att inga särskilda krav kan eller bör ställas på gruppen unga som väljer att ingå i verksamheten. Regeringen bedömer dock att personal vid sprututbytesverksamheterna har ett särskilt ansvar att känna till hur olika lagstiftningar tydliggjort samhällets ansvar för unga som brukar narkotika eller utvecklat ett missbruk eller beroende av narkotika. Det innebär att personal verksamma vid sprututbyten, utöver de uppdrag reglerade i denna lag, också särskilt bör verka för att motivera och möjliggöra för behandling av missbruk och beroende, utöver de smittskyddande eller andra somatiska insatser som bedrivs vid sprututbytet, i syfte att tidigt kunna bryta missbruk och beroende. Enligt 25 kap. 12 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), förkortad OSL, är det möjligt att utan hinder av sekretess inom hälso- och sjukvården lämna uppgifter om en enskild person som fortgående missbrukar narkotika från hälso- och sjukvården till under vissa förutsättningar. Det krävs att uppgifterna behövs för att ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd. Missbruket behöver inte vara så allvarligt att samtliga förutsättningar för tvångsvård är uppfyllda. Av lagens förarbeten framgår att för unga missbrukare torde det vara aktuellt att tillämpa den sekretessbrytande bestämmelsen i ett tidigare skede än annars för att den unge ska få nödvändig vård (prop. 1990/91:111 s.14). Enligt 26 kap. 9 § OSL är det möjligt för en myndighet inom att lämna motsvarande uppgifter till en myndighet inom hälso- och sjukvården. Föreningen menar att denna sekretessbrytande bestämmelse kan användas för unga personer som inte själva inser att de är i behov av vård- och behandling. Regeringen gör bedömningen att det är av betydelse att respektive huvudman och dess personal, både inom socialtjänst och sprututbyte, har kunskap om varandras verksamheter och regelverk. Detta gäller LVU, LVM, SoL, HSL, smittskyddslagen, OSL samt andra relevanta lagstiftningar i syfte att främja förståelse, samverkan, tydlighet för gränsdragningar och anmälningar etc. LVU och andra lagar med bäring på åldersgruppen 18–20 år Insatser inom för barn och unga ska i första hand göras i samförstånd med barnet eller den unge och hans eller hennes vårdnadshavare enligt bestämmelser i . LVU är en skyddslag för barn och unga som reglerar förutsättningarna för att tvångsvis vårda eller skydda barnet eller den unge. Av 1 § framgår att vård enligt LVU under vissa förutsättningar ska beredas den som är samt under vissa förutsättningar får beredas den som har fyllt 18 men inte . Det gäller t.ex. om den unge utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas genom missbruk av beroendeframkallande medel. Redan den omständigheten att en ung person injicerar narkotika vid enstaka tillfällen kan innebära att han eller hon utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas, och kan därför utgöra grund för beslut om LVU-vård. Den omständligheten att barnet eller den unge använder narkotika innebär dock inte per automatik att han eller hon ska bli föremål för LVU-vård. För den som har fyllt 18 men ännu inte , gäller att vård för missbruk av beroendeframkallande medel får beredas enligt LVU om sådan vård med hänsyn till den unges behov och personliga förhållanden i övrigt är lämpligare än någon annan vård och det kan antas att behövlig vård inte kan ges med den unges samtycke. När bereddes anförde många remissinatser att det innebär ett etiskt dilemma att sänka åldersgränsen till . Man menade att syftet med smittskyddslagen å ena sidan, och SoL och LVU å andra sidan, inte strävar mot samma mål. Det framhölls att svensk lagstiftning på narkotikaområdet både i SoL, men också i LVU, med tydlighet klargör att användningen av narkotika i allmänhet, och injektionsmissbruk i synnerhet, inte är accepterat i samhället. Lagstiftningen är extra tydlig vad gäller ungdomar som inte fyllt eftersom de kan vårdas med tvång om de inte ger sitt samtycke till vård på frivillig väg. har ett särskilt uppdrag att agera och motverka missbruk av narkotika hos personer till den dag de fyller i och med LVU. Därför anfördes att skyldigheten för socialnämnden att agera och fullfölja sitt åtagande skulle försvåras om gruppen unga tilläts delta i sprututbytesverksamheter utan att socialnämnden hade kännedom om detta. I remitteringen av departementspromemorian har denna typ av synpunkter endast framförts av ett fåtal remissinstanser. Linnéuniversitetet, samt anser att vissa oklarheter om huvudmännens olika uppdrag och etiska dilemman uppstår vid en sänkt åldersgräns. anför att det är viktigt att sprut- utbytesprogrammen är väl insatta i hur t.ex. LVU-lagstiftningen fungerar. anser att förslaget att sänka åldersgränsen är problematiskt och behöver utredas ytterligare. Man menar att samverkan mellan huvudmännen är mycket viktig i denna del och att individuella överenskommelser ska specificera hur unga deltagare i sprututbytet ska motiveras till behandling. Man efterfrågar stöd från i riktlinjer för hur brukare på gränsen åldersmässigt ska hanteras samt respektive sjukvårdens uppgifter. kommuner och landsting har lämnat en omfattande redogörelse för varför man nu tillstyrker förslaget och inte längre anser att det strider mot LVU. Regeringen bedömer att det är förenligt med en restriktiv narkotikapolitik och med befintlig lagstiftning att sänka åldersgränsen i sprututbytet till . Det finns ingen regelrätt konflikt mellan en sänkt åldersgräns för sprututbyte och annan lagstiftning inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Detta innebär att även fortsättningsvis ska tillämpa SoL, LVU eller LVM när de får kännedom om ungdomar och vuxna som använder narkotika. Sprututbytesverksamhet utgör på intet sett en ersättning för andra insatser för att stödja unga utan som ett komplement till andra insatser. Sprututbytesverksamheterna förutsätts erbjuda stöd för att ta kontakt med socialtjänst och beroendevård för samtliga deltagare i verksamheten, även unga . Sprututbytet ska således kunna fungera som en ingång till såväl medicinsksom ickemedicinsk behandling och andra stödinsatser av betydelse. Trots att socialtjänstlagen och de kompletterande lagstiftningarna inom missbruks- och beroendeområdet funnits har det dessvärre visat sig vara omöjligt att nå nollvisionen om antalet unga som injicerar droger. Det innebär att det , vare sig åldersgränsen för sprututbytet sänks eller inte finns ett antal ungdomar som injicerar droger. Dessa kan vara kända eller okända inom och därmed få eller inte få insatser i syfte att bryta missbruk eller beroende. En fortsatt bibehållen åldersgräns för att tillåtas delta i sprututbytet skulle inte reducera antalet personer som injicerar droger eller underlätta för att utföra sitt uppdrag. En bibehållen åldersgräns skulle enligt Regeringens bedömning däremot innebära fortsatta problem att komma i kontakt med målgruppen och motverka den fortsatt höga smittspridningen av hepatit C, eller andra smittsamma sjukdomar, som finns i . Det är självklart olyckligt att samhällets insatser att förebygga att unga injicerar droger inte gett full effekt och därför måste detta arbete fortsätta i enlighet med ANDT-strategin och andra insatser. Preventionsarbete är en av hörnpelarna i svensk narkotikapolitik. måste insatser kunna vidtas för att begränsa smitta och andra sjukdomar hos personer som injicerar narkotika varför det är angeläget att sänka åldersgränsen för att delta i sprututbyte. Regeringen anser inte att gruppen av personer 18–i sprututbytesverksamheten ska omfattas av särskilda krav eller bestämmelser. Samma erbjudande om testning, vaccinationer, motiverande samtal, tillgång till barnmorska m.m. som finns för besökarna vid sprututbytesverksamhet ska också vara tillgängliga för den grupp unga som ges möjlighet att delta i verksamheten. Samma regler och kriterier för inskrivning och tillgång till insatser ska därför gälla för alla deltagare oavsett ålder. 2016/17:15 och läns landsting anser att uppföljning behöver ske för att kunna följa konsekvenserna av förändringen. Regeringen delar bedömningen att en uppföljning med särskilt fokus på denna nya målgrupp kommer att behövas framöver vilket redovisas i avsnitt 13.7. Övriga frågor relaterade till barn, unga och en förändrad åldersgräns I remittering av departementspromemorian inkom några instanser med särskilda synpunkter relaterade till en sänkt åldersgräns. Linnéuniversitetet anförde att i § HSL finns ”en skyldighet att beakta barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med har en psykisk störning eller annan psykisk funktionsnedsättning, har en allvarlig fysisk sjukdom eller skada, eller är missbrukare av alkohol eller andra droger”. Eftersom det kan antas att sprututbytesverksamheternas klienter kanske inte har kontakt med missbruks- eller beroendevården är det ännu väsentligare att ansvar för barns behov av råd och stöd uppmärksammas, särskilt om åldersgränsen sänks till 18 då det kan komma att finnas yngre syskon. Även har uppmärksammat denna bestämmelse i HSL. Regeringen anser att innehållet i denna proposition inte påverkar annan lagstiftning eller ansvarsfördelning mellan aktörer i hälso- och sjukvård samt socialtjänst. Det innebär att all lagstiftning för hälso- och sjukvården också omfattar sprututbytesverksamheterna när så är relevant. har anfört att en konsekvens av att åldersgränsen sänks till medför att det blir en annan åldersgräns i sprututbyteslagstiftningen än i lagstiftningen som reglerar införsel av handel med sprutor och kanyler som är (se 4 § lagen om införsel av handel med sprutor och kanyler). anser därför att motsvarande ålderssänkning bör övervägas i lagen om införsel av handel med sprutor och kanyler. Regeringen anser inte att det är befogat att förändra lagstiftningen som reglerar införsel av handel med sprutor och kanyler då det handlar om försäljning i kommersiellt syfte och i första hand inte handlar om försäljning av sprutor och kanyler för narkotikaanvändning utan snarare för att medicinera sjukdomar som kräver kanyler och sprutor. Denna fråga har därför inte behandlats i denna proposition. 13.6Kravet på särskild märkning av kanyler och sprutor försvinner Regeringens förslag: Bestämmelsen om märkning av kanyler och sprutor ska avskaffas. Har beretts i särskild promemoria om ändring av lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler S2014/8883/FST. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: En majoritet av instanserna tillstyrker eller har inget att invända. , Hovrätten över och , , , , , , , Inspektionen för vård och omsorg, , Västra , , kommun, kommun, kommun, kommuner och landsting, , för beroendemedicin, , , RFHL samt tillstyrker eller har inget att invända. kommun anser inte att i utskickad promemoria i tillräcklig utsträckning beskrivit vad konsekvenserna skulle kunna bli om man tog bort kravet på särskild märkning. Skälen för regeringens förslag: I lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler föreskrivs att de sprutor och kanyler som hanteras inom sprututbytesverksamheterna ska vara märkta på ett sådant sätt att det går att fastställa ursprunget. genomförde en tillsyn av sprututbytesverksamheterna i och och fann då att det inte varit möjligt att från tillverkare tillhandahålla separata serier av sprutor och kanyler med särskild märkning. bedömde att det inte varit möjligt att uppbringa sprutor och kanyler med särskild märkning och att lagens krav inte var ändamålsenligt och därför borde upphävas. inkom 2009 med en skrivelse till som remitterades . Stöd fanns för att gå vidare med förslag. 35 av 44 remissinstanser svarade och en övervägande majoritet tillstyrkte förslaget. har många fler sprututbytesverksamheter upprättats. Verksamheterna har i sina årliga redovisningar och vid inspektioner av Inspektionen för vård och omsorg som tagit över tillsynen för verksamheten från , rapporterat liknande problem som och . Enligt verksamhetsredovisningar kan utläsas att frekvensen för återlämnande av sprutor och kanyler är hög i alla verksamheter, mellan 90– av alla sprutor och kanyler återlämnas. 2014 remitterades en departementspromemoria där det föreslogs att kravet på särskild märkning skulle tas bort. kommun anser inte att i utskickad promemoria i tillräcklig utsträckning beskrivit vad konsekvenserna skulle kunna bli om man tog bort kravet på särskild märkning. kommun anför att man i tidigare remittering avseende betänkandet Bättre insatser vid missbruk och beroende, avstyrkte förslaget om förenklade regler kring sprututbyte som helhet. Regeringens bedömning är att det finns ett gediget underlag där konsekvenser analyserats, baserat på promemoria och en i framtagen promemoria, där stödet för att ta bort kravet på särskild märkning av kanyler och sprutor är omfattande. Regeringens bedömning är att återlämnandefrekvensen av sprutor och kanyler vid samtliga verksamheter förefaller vara god, att verksamheterna inte kan följa nuvarande lag av tekniska skäl (särskilt märkta sprutor och kanyler är dyra att upphandla och hantering för att märka innebär en smittorisk) och att förändrad lagstiftning sannolikt inte kommer få några negativa konsekvenser. 13.7Uppföljning av förändrad lagstiftning Regeringens bedömning: En uppföljning av den förändrade lagstiftningens konsekvenser och effekter bör genomföras . Promemorians bedömning: Överensstämmer i huvudsak med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Samtliga instanser tillstyrker bedömningen eller har inget att invända vilket omfattar , , Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Linnéuniversitetet, , , läns landsting, , , kommun, kommun, kommuner och landsting, Sprututbytet i , Sprututbytet i , , , och . Skälen för regeringens bedömning: Syftet med förslag och bedömningar i denna proposition är att öka tillgängligheten till sprututbyten över hela landet. Förslagen syftar till att klargöra ansvarsfördelning, regelverk och underlätta för inrättandet av sprututbytesverksamheter. Regeringens bedömning är att lagförslagen kommer leda till fler verksamheter i landet och en större möjlighet att få ökade kontaktytor och kunskap om en mycket utsatt grupp i samhället. Regeringen bedömer att samarbete och kunskapsöverföring mellan myndigheter och andra aktörer på det nationella planet är avgörande för att kunskap om insatser och resultat ska kunna spridas på nationellt plan, men också ut i landet till den regionala och lokala nivån. En struktur för systematisk uppföljning, samverkan och kunskapsspridning som kan fungera långsiktigt behöver utvecklas. Regeringen ser att rådet för statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst skulle kunna vara en viktig aktör i detta arbete med att förbättra samarbete och spridning av kunskap vad avser sprututbyten och den kontaktyta till missbruks- och beroendevård som dessa också innebär. För att ett systematiskt samarbete ska kunna utvecklas avser regeringen ge i uppdrag att i samband med lagens ikraftträdande utveckla systematisk uppföljning. Detta arbete bör ledas av men genomföras i samarbete med andra aktörer såsom relevanta myndigheter, kommuner och landsting, frivilligorganisationer, verksamheter och representanter för forskning. Regeringens bedömning är att sprututbytesverksamheterna kan bidra till att öka kunskapen om personer som injicerar droger och vilka behov deltagarna har för att på ett bättre sätt kunna arbeta med att förbättra hälsan för denna grupp. Kunskapen om målgruppen kan även bidra till att utveckla övriga vård- och stödinsatser inom samhället på ett ändamålsenligt vis.