prop · H30386 · 2016-02-09 00:00:00 — Detta bidrar till skillnader i hälsa där klyftorna mellan dem som har bäst och sämst hälsa i samhället ökar. Det förebyggande och hälsofrämjande arbetet bör därför, för att bli effektivt, behandlas i ett sammanhang. Det främjande och förebyggande folkhälsoarbetet omfattar många sektorer på lokala, regionala och nationella nivåer och avser både produktion och förmedling av kunskap, direkt åtgärdsarbete och tillsyn. Det huvudsakliga praktiska folkhälsoarbetet utförs på regional och lokal nivå av länsstyrelser, landsting, kommuner och civilsamhällets organisationer. Det förebyggande arbetet diskuteras ofta utifrån tre olika nivåer: universell, selektiv och indikerad nivå. Insatser på de olika nivåerna skiljer sig åt såtillvida att –universella insatser riktar sig till hela befolkningen innan problemen har utvecklats, –selektiva insatser riktas till identifierade riskgrupper, –indikerade insatser riktas till individer; där ingår behandling av problem eller återfallsprevention. Universella insatser på samhällsnivå påverkar fler riskutsatta vilket betyder att små insatser för många ofta är effektivare än stora insatser för ett fåtal. Det gäller i alla åldersgrupper men kanske särskilt under uppväxtåren. I , som har en universell socialpolitik, är det naturligt att utgå från att alla har samma rättigheter och samma behov. Men ibland kan ett sådant synsätt innebära en risk för att vissa grupper med särskilda svårigheter osynliggörs. Betoningen på det generella gör det lätt att tala om samma åtgärder, insatser och behandling för hela befolkningen vilket Skr. 2015/16:86 innebär att de speciella behov som många människor, och grupper av människor har, lätt glöms bort. Det är därför viktigt att de strukturellt inriktade, ofta universella insatserna inom samhällets välfärdssystem och fördelningspolitik kombineras med selektiva och indikerade åtgärder. Alltså, att inte välja antingen eller, utan både och. I detta sammanhang kan det vara på sin plats att ta upp ett begrepp som vunnit gehör – proportionell universalism. Uttrycket myntades av Marmotkommissionen12 som konstaterade att det finns en social gradient i hälsa (utbildning och socioekonomiska förhållanden). Med detta menas att det på gruppnivå finns ett samband mellan social position och hälsa som innebär att lägre social position innebär större risk för ohälsa. Kommissionen förordade därför universella åtgärder, som inriktas mot att reducera gradienten i hälsa med en omfattning och intensitet som är proportionell till graden av utsatthet. Ur ett svenskt perspektiv är det inget nytt med generella åtgärder som riktas till alla men i större omfattning till dem som har de största behoven. Det svenska välfärdssystemet är uppbyggt på denna princip. Exempelvis inom skolväsendet, som riktar sig till alla elever, ska hänsyn tas till deras olika behov. Ett syfte ska vara att uppväga skillnader i elevernas förutsättningar att tillgodogöra sig utbildningen. Elevhälsan ska arbeta förebyggande och hälsofrämjande men har också ett särskilt ansvar för att undanröja hinder för varje enskild elevs lärande. Forskning visar att den största preventionseffekten nås om selektiva insatser kombineras med insatser riktade till hela befolkningen. Forskning visar också att om dessa insatser utformas så att flera riskfaktorer på flera nivåer påverkas så är effekten ännu större. ANDT-strategins mål och insatser utgår från ett risk- och målgruppsperspektiv Folkhälsoarbete måste bedrivas utifrån många olika perspektiv även om syftet och målen är desamma. Det är viktigt att beakta hur olika perspektiv kompletterar varandra och därmed utgör delar i en samlad folkhälsostrategi. Valet av perspektiv påverkar både utformningen av de hälsopolitiska målen och utformningen av de strategier som ska bidra till att förverkliga uppsatta mål. En naturlig utgångspunkt för många folkhälsoinsatser är att fokusera på olika påverkbara risk-, frisk- och skyddsfaktorer. Kompletterande perspektiv utgår från olika sjukdomar och skador, målgrupper inklusive riskgrupper samt arenor för folkhälsoarbete (t.ex. arbetsplatsen, skolväsendet, bostadsområdet). ANDT-strategins långsiktiga mål har två utgångspunkter: riskrespektive målgruppsperspektivet. Riskperspektivet utgör traditionellt den självklara utgångspunkten när det gäller att minska ANDT-relaterad ohälsa. Målen kan uttryckas dels i 12 tillsattes 2005 av för att analysera hälsans bestämningsfaktorer utifrån ett jämlikhetsperspektiv. 2015/16:86 termer av minskat bruk av ANDT, dels i termer av minskad exponering av ANDT. I riskperspektivet kan, i jämförelse med t.ex. sjukdomsperspektivet, olika mål och intressekonflikter lättare tydliggöras. Det finns vissa fördelar med riskperspektivet, bl.a. att det finns utvecklade metoder för att bedöma olika riskers betydelse ur ett samlat folkhälsoperspektiv. Tillsammans med en bedömning av möjligheterna att påverka olika risker ger detta ett bra underlag för prioritering mellan olika riskorienterade folkhälsoinsatser. Vidare är riskperspektivet i högre grad än sjukdomsperspektivet åtgärdsinriktat. Utgångspunkten för att t.ex. minska bruket av tobak är hur tobaksbruket påverkar sjuklighet och tidiga dödsfall generellt snarare än i vilken utsträckning det påverkar en viss sjukdom. Finns det, som när det gäller tobak, en mycket god kunskap om sambanden mellan riskexponering och olika sjukdomar kan man relativt säkert beräkna sjukdomsspecifika effekter av olika förändringar i riskpanoramat. Detta innebär att effekterna av en riskstrategi kan översättas till effekter på såväl enskilda sjukdomar som den samlade sjukdomsbördan. Den samlade sjukdomsbördan i en befolkning kan uttryckas förlorade på grund av ohälsa, funktionshinder eller för tidig död. Detta mått kallas DALY:s (Disability-adjusted life years eller på svenska funktionsjusterade levnadsår). Riskspecifika förebyggande program tenderar att bli lite isolerade, varför det finns risk för att missa samband mellan livsvillkor och levnadsvanor, liksom de synergieffekter som ofta finns mellan olika riskfaktorer. Det kan också i praktiken vara svårt att samordna ett stort antal insatser mot olika risker i det lokala folkhälsoarbetet, t.ex. inom skolväsendet. Det är därför speciellt viktigt att de förebyggande insatserna är förankrade ur ett tydligt folkhälsoperspektiv. Det kan handla om att motivera varför tillgängligheten av t.ex. alkohol på olika sätt begränsas eller varför det ansetts viktigt att lagreglera tobaksförpackningar. Det kan också handla om att tydliggöra att huvudstrategin för de aktuella ANDT-insats- erna är att öka individens egna möjligheter att välja bort och påverka olika hälsorisker. Tre av de sju långsiktiga mål som formulerades i proposition 2010/11:47 har ett riskperspektiv. Dessa är långsiktigt mål 1: Tillgång till narkotika, dopningsmedel, alkohol och tobak ska minska, långsiktigt mål 4: Antalet personer som utvecklar skadligt bruk, missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, dopningsmedel eller tobak ska successivt minska och långsiktigt mål 6: Antalet döda och skadade på grund av sitt eget eller andras bruk av alkohol, narkotika, dopningsmedel eller tobak ska minska. Målgruppsperspektivet, som avser en viss del av befolkningen, är ett annat perspektiv som är relativt vanligt inom ANDT-området. Inom folkhälsoarbetet är det mycket vanligt att utgå från olika åldersgrupper. Denna åldersrelaterade målgruppsorientering är vanligast när det gäller insatser för barn och ungdom samt för äldre (). finns vidare ofta goda skäl att koppla samman olika åldersrelaterade målgrupper i ett livscykelperspektiv med fokus t.ex. på hur livsvillkor Skr. 2015/16:86 och levnadsvanor under en fas i livet påverkar hälsan under en senare fas En annan vanlig typ av målgruppsindelning är att man fokuserar på social- och yrkesgrupper som löper särskilt stor risk att drabbas av sjukdom och förtida död. I dessa fall talar man ofta om riskgrupper. Detta riskgruppsperspektiv – som således utgör en typ av målgruppsorientering – kan ofta ge goda möjligheter att analysera och förstå hälsans villkor bland t.ex. socialt utsatta grupper. Målgrupps- och riskgruppsperspektivet ger ofta goda möjligheter att fånga och förstå olika gruppers livsvillkor och hur dessa påverkar levnadsvanor utifrån en helhetssyn på hälsans villkor. Hälsans goda och ohälsans onda cirklar kan därmed tydliggöras liksom det faktum att flertalet så kallade riskgrupper har många risker vilket gör det möjligt att beakta kluster av risker snarare än enbart enskilda risker och söka utforma strategier som bryter dessa mönster. Tre av de långsiktiga mål som formulerades i propositionen 2010/11:47 har ett målgruppsperspektiv. Dessa är långsiktigt mål 2: Barn ska skyddas mot skadliga effekter orsakade av alkohol, narkotika, dopning eller tobak, långsiktigt mål 3: Antalet barn och unga som börjar använda narkotika och dopningsmedel eller debuterar tidigt med alkohol eller tobak ska successivt minska och långsiktigt mål 5: Kvinnor och män med missbruk eller beroende ska ha ökad tillgänglighet till vård och stöd av god kvalitet. 3ANDT-strategin 2011–2015 – resultat och måluppfyllelse Den strategi som presenterades i proposition 2010/11:47 innehöll sju långsiktiga mål för ANDT-politiken: 1.Tillgång till narkotika, dopningsmedel, alkohol och tobak ska minska. 12.Barn ska skyddas mot skadliga effekter orsakade av alkohol, narkotika, dopning eller tobak. 13.Antalet barn och unga som börjar använda narkotika och dopningsmedel eller debuterar tidigt med alkohol eller tobak ska successivt minska. 14.Antalet personer som utvecklar skadligt bruk, missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, dopningsmedel eller tobak ska successivt minska. 15.Personer med missbruk eller beroende ska ha ökad tillgänglighet till vård och stöd av god kvalitet. 16.Antalet döda och skadade på grund av sitt eget eller andras bruk av alkohol, narkotika, dopningsmedel eller tobak ska minska. 17.En folkhälsobaserad och restriktiv syn på ANDT inom EU och internationellt. 2015/16:86 Strategiperioden har löpt ut och regeringen redogör här för resultaten i förhållande till uppsatta mål. Resultatredovisningen inleds med en kort redogörelse för de skäl som lyftes fram för respektive mål i prop. 2010/2011:47 följt av resultaten, vilka i huvudsak baseras på samlade uppföljning av strategin13 och myndighetens analys av socioekonomiska och demografiska skillnader på ANDT-om- rådet.14 Båda rapporterna baseras på de indikatorer som regeringen beslutat om ska ingå i uppföljningssystemet, som beskrivits i det inledande avsnittet. Eftersom uppföljningssystemets indikatorer inte ger en helt fullständig bild av utvecklingen inom respektive mål har även andra källor beaktats i regeringens slutsatser, såsom öppna jämförelser av missbruks- och beroendevården liksom andra rapporter som inkommit . Långsiktigt mål 1: Tillgång till narkotika, dopningsmedel, alkohol och tobak ska minska I proposition 2010/11:47 angavs att en av de mest effektiva åtgärderna för att minska ANDT-relaterade skadeverkningar och problem är att begränsa tillgången och tillgängligheten. Tillgänglighetsbegränsande åtgärder utgör därför en hörnsten i den svenska ANDT-politiken. För alkohol och tobak kan sådana åtgärder handla om att upprätthålla åldersgränser, begränsa antalet försäljningsställen, kontroll av illegal införsel, langning och hembränning. När det handlar om illegala substanser som narkotika och dopningsmedel är polisens och tullens insatser för att motverka införsel och illegal handel centrala. Upprätthållande av åldersgränser, antalet försäljningsställen och pris är några indikatorer för att följa upp målet om att begränsa tillgängligheten. Uppföljningen visar att tillgängligheten till alkohol via Systembolaget varit relativt oförändrad både vad avser antal försäljningsställen, priser och öppettider. Antalet försäljningsställen för folköl och tobak har minskat (2011–2014) medan antalet alkoholserveringstillstånd har ökat . Som tidigare nämnts har priset stor betydelse för tillgängligheten och därmed konsumtionen. har det reala detaljhandelspriset (vid Systembolaget) varit i stort sett oförändrat för samtliga alkoholtyper medan priserna på serveringsställen har ökat. De reala priserna på tobak har däremot ökat . Inom narkotikaområdet saknas till stora delar data över den faktiska tillgången och efterfrågan, så för uppföljningen används en indikator som belyser s.k. gatupriser för olika narkotiska preparat. Gatupriserna för cannabis har ökat kraftigt som priset på amfe- 13Samlad uppföljning av ANDT-strategin, , 2015 14Socioekonomiska och demografiska skillnader på ANDT-området med fokus på alkohol och tobak, , 2015. tamin, heroin och ecstasy har minskat . Kokainpriset har sett över Skr. 2015/16:86 varit relativt stabilt. Åldersgränser utgör ett viktigt tillgänglighetsbegränsande instrument för att skydda barn och unga från alkohol och tobak. Det är därför viktigt att åldersgränser upprätthålls. Systembolaget mäter detta kontinuerligt genom s.k. provköp. begärdes legitimation vid av köptillfällena, vilket innebär en ökning . är Systembolaget den vanligaste anskaffningskällan både för elever i årskurs 9 och för elever som går år 2 i gymnasieskolan, även om inte ungdomarna själva köpt alkoholen. Den näst vanligaste källan till alkohol i årskurs 9 är från personer som säljer insmugglad alkohol. Detta gäller även för pojkar i gymnasieskolan, medan den näst vanligaste källan till alkohol för flickor i gymnasieskolan är restauranger. över strategiperioden har anskaffning från Systembolaget minskat och i övrigt är förändringarna marginella. När det gäller ungas möjlighet att köpa cigaretter och snus har utvecklingen varit oförändrad då det gäller elever i årskurs 9. Däremot anger fler av eleverna under i gymnasieskolan att de köper sina cigaretter själva medan tillgängligheten avseende snus inte visar något tydligt mönster. När det gäller tillgång till anabola androgena steroider (AAS), dvs. dopningsmedel, saknas data över tillgängligheten. Som beskrivits i inledningen bygger den svenska alkoholpolitiken på totalkonsumtionsmodellen, som innebär att alkoholpolitiska insatser riktas mot hela befolkningen och inte enbart mot högriskgrupper. Därför är den totala alkoholanskaffningen (som mått på den totala konsumtionen) en viktig indikator för uppföljningen av mål 1. Uppföljningen visar att den totala alkoholanskaffningen i befolkningen har varit tämligen oförändrad . uppskattas alkoholanskaffningen till ren alkohol per invånare och äldre.15 Försäljningen av cigaretter har minskat medan snusförsäljningen inte visar något tydligt mönster. En sammanvägning av de indikatorer som används för att mäta utvecklingen i relation till målet visar att utvecklingen går i enlighet med målet när det gäller alkohol och tobak. Den ökade tillgängligheten till alkohol som skett genom ökat antal serveringsställen har sannolikt kompenserats av ökade priser. Då det gäller barn och unga har tillgängligheten till alkohol minskat bl.a. genom ett allt bättre upprätthållande av åldersgränser på Systembolaget. Däremot har ungas möjlighet att få tillgång till cigaretter och snus inte minskat på samma sätt. En tät och kvalitativ tillsyn på både regional och lokal nivå säkrar att alkohol- och tobakslagen följs. Många kommuner har samarbetat för att öka sin kompetens och även kvaliteten i 15 Den totala alkoholanskaffningen består av registrerad alkoholförsäljning och oregistrerad alkoholanskaffning. Den oregistrerade alkoholanskaffningen består i sin tur av uppskattad resandeinförsel, smuggling, hemtillverkning och anskaffning via internet. 2015/16:86 handläggnings- och tillsynsarbetet. Kommunerna har genom nya lagbestämmelser fått möjlighet att genomföra kontrollköp av folköl och tobak, vilket inneburit bättre möjligheter för kommunen att kontrollera om försäljare förvissar sig om att en köpare har fyllt . Länsstyrelserna har också bedrivit ett utvecklingsarbete inom alkohol- och tobakstillsynen, vilket inneburit att antalet verksamhetstillsyner har ökat och fått högre kvalitet. Den löpande granskningen av kommunala beslut enligt alkohol- och tobakslagen har ökat från 100 till 2 700 ärenden. Länsstyrelserna har också utvecklat sin råd- och stödfunktion till den kommunala tillsynen. Alla länsstyrelser utövade tillsyn över kommunernas arbete enligt tobakslagen . Detta är en kraftig förbättring jämfört , då knappt någon tobakstillsyn utfördes av länsstyrelserna.16 Nationella medel för förstärkt tillsyn har haft stor betydelse för att den regionala tillsynen har utökats och förbättrats. När det gäller narkotika är utvecklingen mer svårbedömd. I ANDT- uppföljningssystemet ingår endast en indikator för att mäta tillgängligheten och det är en uppskattning av gatupriserna. Det kan konstateras att gatupriserna för flera preparat sjunkit som priset på cannabis ökat. Andra indikatorer såsom t.ex. beslagsstatistik från tull och polis kan ge en indikation om tillgänglighet, men kan också spegla tullens och polisens ambitionsnivå och prioriteringar inom området. För att begränsa tillgängligheten till narkotika är en snabb och effektiv klassificeringsprocess av stor vikt för att snabbt få bort nya psykoaktiva substanser från marknaden. har klassificeringsprocessen effektiviserats och sammantaget klassificerades ca 220 substanser som narkotika eller hälsofarlig vara. Antalet substanser som klassificerats har ökat successivt . Långsiktigt mål 2: Barn ska skyddas mot skadliga effekter orsakade av alkohol, narkotika, dopning eller tobak Insatser för att skydda barn mot eget och andras skadliga bruk av alkohol och tobak, narkotika och dopningsmedel utgör grunden för det hälsofrämjande och förebyggande ANDT-arbetet. Målet omfattar både att skydda det ofödda barnet från att exponeras för ANDT och att skydda barn från negativa konsekvenser av att växa upp i familjer där ena eller båda föräldrarna har sänkt förmåga att ge barnen trygghet och omvårdnad till följd av missbruks- eller beroendeproblem. Missbruk- eller beroendeproblem samvarierar också ofta med andra psykiska eller sociala problem, t.ex. förekomst av skador på grund av våld. Uppföljningen visar att gravidas riskbruk av alkohol var oförändrat eller minskade mellan 2012 och 2013.17 hade av kvinnorna i åldersgruppen 17–ett riskbruk av alkohol vid inskriv- 16Länsstyrelsernas lägesrapport för ANDT, Regional och lokal nivå, . 17Data finns endast för . ning på mödrahälsovården. Andelen gravida med riskbruk var betydligt Skr. 2015/16:86 högre bland yngre kvinnor. När det gäller andelen kvinnor som röker eller snusar finns data för . Över tid har andelen kvinnor som röker under graviditeten stadigt minskat. Andelen som snusar har legat relativt . Denna utveckling syns även . Sammanfattningsvis har riskbruk av alkohol liksom tobaksbruk under graviditet minskat . Trots detta löper barn fortfarande risk att få skador kopplade till dessa substanser. När det gäller antalet barn som skadats till följd av exponering för alkohol eller narkotika under fosterstadiet liksom antalet barn som påverkas negativt under uppväxtmiljön till följd av ANDT-bruk i familjen, saknas data för att belysa utvecklingen. Det uppskattas dock att 2–av yngre skolbarn i och i vissa västeuropeiska länder har skador till följd av alkoholexponering under fostertiden.18 Svenska studier saknas på området. När det gäller antal barn som bor med en förälder som har missbruks- eller beroendeproblem saknas också data för att följa utvecklingen . En uppskattning utifrån en kartläggning inom missbruks- och beroendevården som genomfördes visar dock att 4–av alla barn i , det vill säga cirka 100 000 barn, bor med en förälder som har missbruks- och beroendeproblem. Även andra datakällor ligger till grund för denna skattning.19 Långsiktigt mål 3: Antalet barn och unga som börjar använda narkotika och dopningsmedel eller debuterar tidigt med alkohol eller tobak ska successivt minska I proposition 2010/11:47 anges att insatser för att förhindra att någon börjar använda narkotika och dopningsmedel eller debuterar tidigt med alkohol eller tobak bör få högre prioritet. Möjligheten att lyckas i det svåra arbetet att förändra beteenden och normer ökar om insatserna sker på flera olika områden och i samverkan. Föräldrar, skolan, fritidssektorn, , polisen, idéburna organisationer m.fl. spelar viktiga roller i det förebyggande arbetet. minskade andelen elever i årskurs 9 som angett att de druckit alkohol bland pojkarna och hos flickorna. angav av pojkarna och av flickorna i årskurs 9 att de druckit alkohol . Preliminära data visar att den minskande trenden fortsätter. Även i gymnasieskolan är trenden positiv om än inte lika uttalat som bland eleverna i årskurs 9. 18Fetal Alcohol Syndrom, Disorders- Psykosociala konsekvenser av och preventiva aspekter på alkoholrelaterade fosterskador. Rapport: Nka, Barn som anhöriga 2013:4. 19Föräldrar i missbruks- och beroendevård och deras barn. CAN Rapport 141, 2014. 2015/16:86 minskade andelen pojkar i gymnasieskolan som druckit alkohol . Ut- vecklingen bland flickorna är inte lika tydlig, men preliminära data visar en minskning även bland flickor. angav av pojkarna och av flickorna i gymnasieskolan att de druckit alkohol . Även när det gäller tobaksbruk syns en positiv trend både bland elever i årskurs 9 och gymnasieskolans år 2. Det gäller både rökning och snusning. Rökning är vanligare än snusning bland skolelever. angav av pojkarna och av flickorna i årskurs 9 att de rökte. Även bland gymnasieelever syns en sjunkande trend, vilken är tydligast bland flickor. När det gäller narkotika bland barn och unga är användningen låg jämfört med andra länder inom EU. angav av pojkarna och av flickorna i årskurs 9 att de använt narkotika. Andelen elever 2 som använt narkotika är ungefär dubbelt så hög jämfört med årskurs 9. När det gäller utvecklingen bland gymnasieelever så ökade andelen som uppgett att de använt narkotika , men därefter har nivån planat ut och bland pojkar syns en tendens till minskning . har eleverna fått besvara frågor om så kallade nätdroger.20 var det i årskurs 2 som svarade att de använt en nätdrog. Andelen som uppger sig ha använt anabola androgena steroider (AAS) är fortsatt låg bland både pojkar och flickor, även om det är vanligare bland pojkar. En samlad bedömning av utvecklingen visar att denna går i enlighet med målet. Andelen barn och unga som debuterar tidigt med alkohol och tobak har minskat . Andelen skolelever som druckit alkohol eller rökt har också minskat. Även totalkonsumtionen av alkohol bland unga har minskat. Vad gäller ungas användning av narkotika och dopningsmedel syns varken någon tydlig ökning eller minskning. Även om utvecklingen i många delar är positiv, är det fortfarande alltför många barn och unga som dricker alkohol eller använder tobak. Bruket av cannabis är relativt stabilt om man ser till hela landet. Däremot visar regionala undersökningar att cannabisbruket är högre i storstäderna jämfört med landet som helhet. Även om narkotikabruket totalt sett är relativt stabilt bland unga så behöver det fortsatt uppmärksammas. Det är väl känt att narkotikaanvändare i högre grad uppvisar andra riskbeteenden så som att dricka mycket alkohol, använda tobak regelbundet eller sniffa och att de också oftare uppvisar 20 Nya psykoaktiva substanser är sådana substanser som kan antas medföra fara för människors liv eller hälsa och som används för att uppnå någon form av påverkan, eller som kan antas ha beroendeframkallande egenskaper eller euforiserande effekter. Substanserna sprids vanligen via handel på internet och kallas därför ofta populärt för andra riskfaktorer knutna till individ, familj, skola och samhället i övrigt. 2015/16:86 Elever med narkotikaerfarenhet är alltså i flera avseenden en mer utsatt grupp i jämförelse med sina jämnåriga kamrater.21 Nya studier visar även att cannabisbruk i ungdomen riskerar att ge permanenta skador på hjärnan.