prop · H303109 · 2016-02-23 00:00:00 — För att fånga både utformningen och utvecklingen av rehabiliteringsgarantin har granskningen genomförts utifrån olika metoder och materialkategorier. Tabell 1.1 beskriver översiktligt metod och empiri. I bilaga 1 finns en utförligare beskrivning av metod och datainsamling. 27Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om rehabiliteringsgaranti (2011), s. 4. 28Socialstyrelsen (2012), Om implementering; Vedung, E. (1998), Utvärdering i politik och förvaltning. 29Vedung, E. (1998) Utvärdering i politik och förvaltning. , , s. 20. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER Tabell 1.1 Metod och empiri Förarbeten, remissvar, statliga utvärderingar, styrdokument, utvecklats efter införandet. Dokument från olika landsting Förstå hur landstingen har om hur de har implementerat Intervjuer med behandlare inom Förstå hur regeringen och SKL har resonerat vid Förstå hur psykiatrin ser på inom psykiatrin och landstings- tjänstemän som arbetar med sin användning av rehabi- Följa medlen och visa hur landstingen har prioriterat att Under granskningsprocessen har anlitat två referenspersoner som läst och kommenterat rapportutkastet: , professor i socialförsäkring vid , överläkare, psykiatrikonsult och medicine doktor i psykiatri vid Psykiatri Sydväst, 30Majoriteten av behandlarna var legitimerade psykologer. I urvalet ingick även legitimerade psykoterapeuter, psykiatriker samt arbetsterapeuter, psykiatrisjuksköterskor, fysioterapeuter och kuratorer med grundläggande utbildning i KBT. GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN 2Ansvaret för den psykiska ohälsan är delat I kapitlet behandlas ansvarsfördelningen mellan stat och landsting när det gäller den psykiska ohälsan samt möjligheterna för en enskild person som behöver vård för sin psykiska ohälsa. I kapitlet beskrivs även hur rehabiliteringsgarantins överenskommelser är uppbyggda och vad som är de viktiga utgångpunkterna i dessa. 2.1Patienten ska i första hand vända sig till primärvården Psykisk ohälsa är ett samlingsbegrepp för allt från nedsatt psykiskt välbefinnande till olika former av psykisk sjukdom och psykiska funktionsnedsättningar. Lätt till medelsvår psykisk ohälsa används vanligen för de tillstånd som kan behandlas inom primärvården; oftast rör det sig om mildare former av depression och ångest. Den som drabbas av lätt till medelsvår psykisk ohälsa ska alltså i första hand vända sig till primärvården. Patienten bedöms först av en allmänläkare som sedan antingen själv behandlar eller remitterar vidare till psykolog, psykoterapeut, kurator eller annan person med basutbildning i psykoterapi. Vid mer allvarliga och komplicerade tillstånd, där primärvården inte räcker till, ansvarar psykiatrin för en mer kvalificerad utredning och behandling.32 Inom respektive landsting finns det samverkansavtal mellan primärvård och psykiatri för att klargöra var patienter ska tas omhand.33 31Inspektionen för socialförsäkringen (2014), Sjukfrånvaro och psykiatriska diagnoser, rapport 2014:22, s. 34; Forte (2015), Psykisk ohälsa, arbetsliv och sjukfrånvaro, s. 8. 32Stockholms läns landsting (2008), Kravspecifikation. Psykiatrisk öppenvård för patienter med komplicerade depressions- och ångesttillstånd. Avtal psykiatrisk vård för vuxna med geografiskt områdesansvar. Liknande samverkansavtal finns i andra landsting. Se exempelvis (2008), Samverkansavtal mellan primärvården och vuxenpsykiatrin i ; (2015), Samverkan – Vuxenpsykiatri och Primärvård Ansvar- och Arbetsfördelning mellan Primärvården och Psykiatrin beträffande patienter med psykiatrisk problematik i . REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER 2.2Staten och landstingen delar på ansvaret Ansvaret för arbetet med psykisk ohälsa ligger på olika nivåer. Staten har ett övergripande ansvar för den psykiatriska vården genom att definiera grundförutsättningarna för landstingens verksamhet. En annan del av statens ansvar omfattar forskning, kunskapsutveckling, kunskapsspridning och tillgång till högskoleutbildad personal. Till detta kommer att staten gemensamt med landstingen ska driva utvecklingen och förbättringsarbetet inom vården. Landstingen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård till individer med psykisk ohälsa. Landstingen ska även erbjuda rehabilitering och habilitering.34 Arbetsrelaterad psykisk ohälsa kan även behandlas av företagshälsovården, av arbetstagarna i har tillgång till företagshälsovård.35 Företagshälsovården ska vara en oberoende expertresurs inom arbetsmiljö och rehabilitering, och fokus ligger på arbetsmiljöarbete och förebyggande insatser.36 2.3Rehabiliteringsgarantin syftar till att öka vårdens fokus på rehabilitering och främja arbetsåtergång Staten kan initiera olika reformer och satsningar. Ett exempel på detta är överenskommelser mellan staten och SKL. Tanken med överenskommelserna varav rehabiliteringsgarantin är en, är att de ska stimulera landstingen att arbeta med utvalda frågor genom att skapa ekonomiska incitament för förändring. Varje överenskommelse har ett visst syfte och löper över en begränsad tid med en bestämd summa pengar. Överenskommelserna är frivilliga men för att få ekonomisk ersättning måste landstingen uppfylla de kriterier som respektive överenskommelse specificerar.37 Överenskommelsen mellan staten och SKL om en rehabiliteringsgaranti har som ambition att komma till rätta med de ökande sjukskrivningstalen för psykisk ohälsa. Den första överenskommelsen tecknades 2008 och sedan 34Habilitering betyder insatser som ska bidra till att en person med medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning utifrån dennas behov och förutsättningar utvecklar och bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. Se , hämtad . 35Framgångsrik företagshälsovård – möjligheter och metoder, SOU 2011:63 s. 13. 36Företagshälsovården har varit föremål för en rad statliga utredningar. Den har även rönt stort intresse på som tagit fram relevant forskning i ämnet. Se exempelvis (2014), Tidig arbetslivsinriktad rehabilitering inom kommuner och landsting –företagshälsovårdens metoder och arbetssätt. 37Riksrevisionen (2014), Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården –frivilligt att delta men svårt att tacka nej. RIR 2014:20, s. 21–29. GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN dess har nya överenskommelser tecknats , . Ett undantag är överenskommelsen 2009–2010 som gällde . Syftet med rehabiliteringsgarantin är att uppmuntra landstingen att fokusera på att främja arbetsåtergång för arbetsföra människor som lider av lätt till medelsvår psykisk ohälsa. Intentionen är även att nå dem som riskerar att hamna i sjukskrivning och förhindra en sådan genom förebyggande insatser. På så sätt vill regeringen få in vårdinsatser som ett komplement till socialförsäkringen och påskynda patienternas psykologisk behandling.38 Av såväl regeringen som SKL bedömdes det vara orealistiskt att enbart kräva legitimerade psykologer och legitimerade psykoterapeuter i rehabiliteringsgarantin, eftersom tillgången var låg i primärvården.39 Det har lösts genom att även behandlare med enbart basutbildning i KBT får ge behandling inom ramen för rehabiliteringsgarantin. En förutsättning för den sistnämnda gruppen är dock att de får handledning av en legitimerad psykoterapeut med handledarutbildning.40 2.3.1Finansieringen sker i statsbudgeten Finansieringen av överenskommelserna beslutas av efter förslag i budgetpropositionen. Det innebär att landstingen enbart kan planera på årsbasis. har rehabiliteringsgarantin kostat . beräknas kostnaden bli cirka 750 miljoner kronor.41 I dessa medel ingår även medel för multimodal behandling som inte omfattas av granskningen. Pengarna betalas ut till som i sin tur ersätter respektive landsting för antalet genomförda behandlingar. Medlen avsätts utifrån folkmängd, och om ett landsting inte genomför insatser för hela sin andel får de landsting som genomfört fler insatser än de fått ersättning för dela på överskottet . Det innebär att landstingen får ersättning för de insatser de har genomfört utöver taket, så länge det finns ett överskott från andra landsting. Det kan också bli så att alla avsatta pengar inte betalas ut.42 Inom ramen för rehabiliteringsgarantin finansieras också forskningsprogrammet , där Se även SKL (2008), Rehabiliteringsgaranti. Kunskapsunderlag om psykiska diagnoser och smärta. 39Intervju 34 och 35. (2013), Nationell utvärdering – vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni. Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning s. 193. 40Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om rehabiliteringsgaranti (2014), s. 18. 41Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om rehabiliteringsgaranti (2008–2014). REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER avsätts för forskning inom områdena psykisk ohälsa och smärta i syfte att ta fram evidensbaserade behandlingsmetoder.43 finns även en infrastruktur för internetbaserad KBT tillgänglig.44 2.3.2Behandlingen bygger på ett antal förutsättningar I överenskommelsen för 201545 finns ett antal grundläggande förutsättningar för behandling av personer med lätt till medelsvår psykisk ohälsa: Personen ska vara och lida av lätt eller medelsvår ångest, depression eller stress. Behandlingarna ska bygga på medicinska rehabiliteringsinsatser med evidens för att arbetsförmåga kan återfås. Behandlingarna ska inkludera KBT för lätt till medelsvår ångest, depression och stress samt ITP för depression. Antalet behandlingstillfällen ska vara 8–20 med KBT för depression och ångest samt 8–20 tillfällen med IPT för depression. patienten främst behandlas med KBT men antal tillfällen specificeras inte. Patienten ska få snabb behandling (helst ). Patienten ska erbjudas åtgärder som aktivt främjar återgång i arbete. Behandlarna ska ha följande kompetens: Legitimerad psykolog eller legitimerad psykoterapeut med KBT- eller IPT-inriktning. Legitimerad psykolog eller legitimerad psykoterapeut med annan inriktning men med kompetens att arbeta med KBT eller IPT. Adekvat grundutbildning, till exempel sjuksköterska, socionom, fysioterapeut, arbetsterapeut, läkare eller pedagog med basutbildning i KBT eller IPT; personer med enbart basutbildning ska ha handledning. 2.4Andra satsningar påverkar rehabiliteringsgarantin Rehabiliteringsgarantin utformades som ett av svaren på de ökande sjukskrivningstalen. Parallellt med rehabiliteringsgarantin genomförde regeringen andra reformer, kom med tillägg till hälso- och sjukvårdslagen samt tecknade ett antal andra överenskommelser med SKL som alla berörde 43Regeringen gav 2014 forskningsrådet Forte i uppdrag att utvärdera REHSAM-satsningen. Se Forte (2015), Rehabilitering och samordning – ett regeringsuppdrag om att utvärdera, sammanställa och analysera resultat från forskningsprogrammet . 44Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om rehabiliteringsgaranti (2015). Internetstödd KBT nämns första gången redan i överenskommelsen men utvecklingsarbetet satte inte igång på allvar /2014. 45De grundläggande utgångspunkterna är relativt lika år för år. GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN primärvården och som därmed även påverkade hur rehabiliteringsgarantin implementerades. Vårdvalsreformen blev obligatorisk 2010. Ett motiv för vårdvalsreformen var att öka kvaliteten i primärvården genom att privata och offentliga vårdgivare skulle konkurrera och invånarna skulle få fler alternativ att välja mellan.46 Landstingen har hanterat rehabiliteringsgarantin inom ramen för vårdvalet på olika sätt. En del landsting lägger in insatser i rehabiliteringsgarantin i sina vårdval medan andra har garantin som en permanent del av sina hälsoval. Vissa landsting lägger in rehabiliteringsgarantin som ett tilläggsuppdrag utanför vårdvalet.47 Vårdgarantin är ännu en faktor som påverkat rehabiliteringsgarantins kontext. Den blev en del av hälso- och sjukvårdslagen 2010 och den anger inte om vård ska ges eller vilken slags vård som ska ges, utan den anger inom vilken tid vård ska erbjudas. Av 2 § vårdgarantin (210:349) framgår att en patient ska få träffa en läkare och få tillgång till specialist om så anses behövas. Det skrevs in i överenskommelsen . Att påbörja behandling uppfyller därmed kraven för vårdgarantin. Sjukskrivningsmiljarden är ytterligare ett exempel på en överenskommelse mellan SKL och regeringen. Sjukskrivningsmiljarden finansierar, bland annat, de rehabkoordinatorer som ska samordna vård och rehabilitering Rehabkoordinatorerna har betydelse för utförandet av rehabiliteringsgarantin eftersom koordinatorerna hjälper patienterna som är sjukskrivna och läkarna att samordna myndighetskontakter och kontakter med arbetsgivaren. 48 En nationell utvärdering av rehabkoordinatorns funktion och processutvärderingar har visat att rehabkoordinatorn har positiva effekterna på sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.49 Därutöver finns även överenskommelsen om fördjupade medicinska utredningar, vars syfte är att stärka upp sjukskrivningsprocessen. Dessa båda överenskommelser syftar till att stödja vården i arbetet med att minska sjukskrivningarna och kompletterar på så vis rehabiliteringsgarantin. 46Se vidare (2014), Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan? RIR 2014:22, s. 26–29. 48Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om en sjukskrivningsmiljard (2007–2015). beskrev att sjukskrivningsmiljarden och rehabiliteringsgarantin överlappade och kompletterade varandra även om sjukskrivningsmiljarden föregick rehabiliteringsgarantin. Se intervju 37. 49Västerbottens läns landsting, och (2013), . Nationell utvärdering av koordinatorsfunktionen inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsområdet: Funktionen omnämns även i (2011), En processutvärdering av implementeringen av den nationella rehabiliteringsgarantin. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER Rehabiliteringsgarantin syftar till att öka vårdens fokus på rehabilitering och främja arbetsåtergång Rehabiliteringsgarantin har tillkommit för att patienter med lätt till medelsvår psykisk ohälsa ska kunna få snabb tillgång till KBT eller IPT för att förebygga sjukskrivning och främja arbetsåtergång. Regeringen avsåg redan från början att rehabiliteringsgarantin skulle utvärderas löpande. Andra satsningar påverkar rehabiliteringsgarantin Det finns ett antal parallella statliga satsningar inom hälso-sjukvården som påverkar rehabiliteringsgarantin. Vårdvalet innebär bland annat att vårdgivaren kan erbjuda patienten hos annan vårdgivare som den har avtal med. Vårdgarantin sätter ramarna för vilka väntetider som ska gälla i vården. Sjukskrivningsmiljarden innebär en finansiering av samordnare inom primärvården, så kallade rehabkoordinatorer. GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN 3Rehabiliteringsgarantins utformning och utveckling I det här kapitlet görs en dokumentanalys med fokus på etablerandet av rehabiliteringsgarantin och den fortsatta utvecklingen av överenskommelserna. Syftet är att utreda hur regeringen har förändrat överenskommelserna utifrån den kunskap som utvärderingarna av rehabiliteringsgarantin har genererat och de erfarenheter som tillkommit som överenskommelserna har pågått. När regeringen i budgetpropositionen aviserade att den tänkte införa en rehabiliteringsgaranti 2008 ombads SKL att ta fram ett underlag för en överenskommelse. Drygt senare, , fanns underlaget Rehabiliteringsgaranti. Kunskapsunderlag om psykiska diagnoser och smärta ute hos landstingen.50 Underlaget baserades till stor del på en rapport från , Psykosocial kompetens i primärvården, . Denna rapport togs fram av en arbetsgrupp där inhämtade synpunkter från såväl SKL som social utvärdering och också från yrkesorganisationer och experter från forskarsamhället. Rapporten uppmärksammade en rad utmaningar som primärvården stod inför på det psykosociala området och vad som kunde göras för att möta dessa. Rekommendationerna fokuserade på att hälso- och sjukvården behövde mer utbildning, tydliga uppdrag, tillgång till kompetens, handledning och diagnostiska instrument.51 I en bilaga till rapporten sammanfattades professionens synpunkter. Där framkom en önskan från dem att förstärka kompetensen inom primärvården – dels borde fler psykologer och psykoterapeuter rekryteras, dels borde övrig personal utbildas mer för att känna igen tecken på psykisk ohälsa. Bilagan lyfte även fram problemen med ersättningsnivåer från landstingen till vårdgivarna för psykosociala insatser. Psykosociala team sågs som ett möjligt arbetssätt för att få med all nödvändig kompetens, men även vårdavtal 50SKL (2008), Rehabiliteringsgaranti. Kunskapsunderlag om psykiska diagnoser och smärta. 51Socialstyrelsen (2007), Psykosocial kompetens i primärvården, s. 33–35. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER med privatpraktiserande behandlare förordades, liksom internetbaserad behandling.52 Förutom byggde SKL:s underlag även på synpunkter från en referensgrupp för att man på så vis skulle få in flera olika viktiga aktörers ståndpunkter.53 Det fanns även en ambition att förankra underlaget hos kommuner och landsting. Kort tid förflöt mellan det att kunskapsunderlaget togs fram till dess att en överenskommelse träffades. som den första överenskommelsen om en rehabiliteringsgaranti undertecknades, undertecknades också en överenskommelse mellan staten och SKL om en satsning på företagshälsovården. Båda överenskommelserna syftade till skapa vad man kallade ”en effektivare sjukskrivningsprocess” för att på så vis komma till rätta med sjukskrivningstalen. Men ansatsen att få med företagshälsovården i rehabiliteringsarbetet blev inte framgångsrik, och trots att överenskommelsen om företagshälsovården var tänkt att löpa parallellt med rehabiliteringsgarantin ersattes den av förordningen (2009:1423) om bidrag till företagshälsovård med vissa insatser inom rehabiliteringsområdet.54 3.1.1Utredningen ”Bättre samverkan” efter att överenskommelsen undertecknades fick en statlig utredning om patientens rätt ett tilläggsdirektiv att föreslå hur en nationell rehabiliteringsgaranti skulle kunna vidareutvecklas och förbättras.55 Utredningen fick vidare i uppdrag att undersöka hur det statliga stödet skulle utformas och om det var möjligt med sanktioner om landstingen inte fullföljde sina åtaganden. Dessutom skulle utredningen föreslå utformning av utvärdering och uppföljning vad gäller både själva insatserna och de effekter de förväntades ge. I slutändan skulle utvärderingarna och rapporterna bidra till forskningsunderlag om mer evidensbaserade behandlingar inom psykisk ohälsa och smärta. Utredaren skulle vidare undersöka hur rehabiliteringsgarantin förhöll sig till den nationella vårdgarantin och om dessa båda reformer borde 52Socialstyrelsen (2007), Psykosocial kompetens i primärvården, s. 38–39. SKL har gett stöd till utvecklingen av internetbaserad KBT-terapi. Se till exempel SKL (2013), Internetbehandling. Implementering av internetbaserad KBT i hälso- och sjukvården. 53För en lista över dessa personer, se SKL (2008), Rehabiliteringsgarantin. Kunskapsunderlag om psykiska diagnoser och smärta. 54SOU 2015:21, Mer trygghet och bättre försäkring, slutbetänkande från Parlamentariska socialförsäkringsutredningen, s. 570. 55SOU 2009:49, Bättre samverkan: några frågor kring samspelet mellan sjukvård och socialförsäkring: delbetänkande av Utredningen om patientens rätt (SOU 2009:49). GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN samordnas.56 var det därtill ännu oklart om vårdgarantin eller rehabiliteringsgarantin skulle regleras inom hälso- och sjukvårdslagen. Utredaren fick därför även i uppdrag att undersöka om rehabiliteringsgarantin borde skrivas in i hälso- och sjukvårdslagen på samma sätt som vårdgarantin kom att göra. Ursprungligen var det tänkt att rehabiliteringsgarantin skulle omfatta de stora diagnosgrupperna smärta och lätt till medelsvår psykisk ohälsa, för att senare utökas till andra diagnosgrupper. med SKL, och social utvärdering. var utredningen samverkan. Några frågor kring samspelet mellan sjukvård och socialförsäkring. Delbetänkande av Utredningen om patientens rätt (SOU 2009:49) klar. Utredningens rekommendationer ledde inte till några förändringar i överenskommelserna.57 3.2Flera utvärderingar har pekat på bristande måluppfyllelse Utöver den statliga utredning som nämnts ovan gav regeringen redan från början ett flertal aktörer i uppdrag att utveckla och utvärdera rehabiliteringsgarantin. och 2011 kom två utvärderingar från samt ytterligare en statlig utredning med anledning av rehabiliteringsgarantin.58 Det var tänkt att samtliga skulle ligga till grund för att utveckla och förändra eventuella kommande överenskommelser. 3.2.1Socialstyrelsen undersökte uppbyggnaden av kompetens och insatser inom ramen för rehabiliteringsgarantin fick i uppdrag att undersöka utfallet av rehabiliteringsgarantin i landstingen.59 Den första rapporten kom i juni 2010.60 Där tog upp farhågor som delar av professionen gett uttryck för angående ett 56Vårdgarantin infördes men blev del av hälso- och sjukvårdslagen först , efter att rehabiliteringsgarantin lanserades. 57Värt att notera är att SOU 2015:21 Mer trygghet och bättre försäkring, slutbetänkandet från Parlamentariska socialförsäkringsutredningen, följer rekommendationer från SOU 2009:49 om krav på att rehabiliteringsplanering ska ingå i hälso- och sjukvårdslagen. 58Karolinska institutet (2011), En nationell utvärdering av rehabiliteringsgarantins effekter på sjukfrånvaro och hälsa. Slutrapport del I; (2011), En processutvärdering av implementeringen av den nationella rehabiliteringsgarantin. Slutrapport del II; (2010), uppföljning och bedömning av landstingens insatser inom ramen för rehabiliteringsgarantin. 59Socialstyrelsen (2010), uppföljning och bedömning av landstingens insatser inom ramen för rehabiliteringsgarantin, s. 3. 60Socialstyrelsen använde sig här av en referensgrupp från , , och . REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER alltför ensidigt fokus på KBT och konsekvenserna av detta för den framtida utvecklingen av psykologiska behandlingsmetoder. Vissa delar av professionen hade oroats över att den KBT-behandling som gavs inte var ”riktig” KBT utan en urvattnad form som bara oegentligt kallades KBT. Kritiken riktade sig främst mot att behandlarna inte följde de manualer det fanns evidens för. Behandlarna ställde inte heller tydliga diagnoser, så att rätt diagnos kunde behandlas med just den form av KBT som hade visat sig effektiv i forskningsstudier.61 framhöll behovet av att bygga upp kompetens Ett annat problem som tog upp i samma rapport var att de kompetenskrav som ställdes i överenskommelsen var lägre än de som rekommenderades i de nationella riktlinjer som publicerades Det var den tillfälliga lösningen med behandlare som fick gå en kurs på 7,5 högskolepoäng i KBT som avsågs. Men andelen behandlare som enbart hade den kortare utbildningen blev aldrig särskilt stor. I stället framhöll att kompetensen bland behandlarna generellt sett var god.62 gav uttryck för en förhoppning att behandlingarna inom ramen för rehabiliteringsgarantin skulle ge goda resultat men påpekade att fokus på arbetsåtergång saknades. framhöll att landstingens kösituation skulle kunna bli ett problem och att detta borde åtgärdas genom att landstingen byggde upp kompetens inom primärvården, vilket ansågs speciellt viktigt för KBT där ett proaktivt förhållningssätt förordades.63 Brist på likvärdighet och svårt att följa upp pekade också på bristen på likvärdighet mellan landstingen och att landstingen valde olika sätt att rapportera in sina behandlingar. Kvalitetskontroll, relation mellan ersättningar och faktiska kostnader samt fördelning av medel såg också olika ut i olika landsting, vilket gjorde det svårt att uttala sig på nationell nivå.