prop · H303138 · 2016-03-22 00:00:00 — Vid jämförelser mellan olika landsting har det visat sig att i de landsting som inte tar ut en avgift är mammografifrekvensen högre, särskilt för kvinnor i socioekonomiskt svaga grupper. Vidare är överlevnaden i bröstcancer sämre bland kvinnor som lever under sämre socioekonomiska förhållanden än bland andra. En av de viktigaste prognostiska faktorerna för cancer är i vilket skede en tumör diagnostiseras. Därför är det viktigt att så många som möjligt deltar i screening med mammografi. Låg eller ingen avgift har visat sig vara en av de mest avgörande faktorerna för ett högre deltagande. Regeringen föreslår att viss screening inom hälso- och sjukvården ska erbjudas avgiftsfritt. I förslaget till lag får regeringen meddela föreskrifter om vilken screening som avses. I denna reform avses screening för bröstcancer med mammografi. Enligt rekommendationer om ett nationellt screeningprogram för bröstcancer sänker screening med mammografi dödligheten i bröstcancer med 16–. , i , , , landsting och anser att det saknas en redogörelse över varför mammografi ska ha en särställning i förhållande till övriga screeningprogram. Cancerfonden och tillstyrker förslaget och ser det som ett första steg för att avgiftsbefria all screening. ser positivt på att lagen är generellt skriven eftersom det innebär att den kan tillämpas för andra rekommenderade screeningprogram än för bröstcancer. anser dock att definitionen i 1 § andra stycket i lagen är för snäv eftersom den endast omfattar undersökningar som syftar till att upptäcka sjukdom. Om lagen ska kunna tillämpas för nuvarande och kommande screeningprogram behöver definitionen vara bredare. Myndigheten föreslår därför att upptäckt av sjukdom bör ändras till upptäckt av hälsotillstånd som kan få konsekvenser i form av en för tidig död, svår skada eller funktionsnedsättning. Förutom rekommendation om screening med mammografi finns ytterligare tre rekommendationer om program för screening, dessa är screening för tjock- och ändtarmscancer (med test av blod i avföringen), livmoderhalscancer (med cytologi och HPV-test) och bukaortaaneurysm (med engångsundersökning med ultraljud). Då bröstcancer är den vanligaste cancerformen bland kvinnor, med cirka 8 000 diagnosticerade fall , är det den cancerform som prioriteras i första hand när regeringen gör en bred satsning som denna på avgiftsfrihet. anför i sitt remissvar att den rekommenderade testmetoden vid screeningundersökningen kan komma att ändras om ny kunskap tillkommer och anser därför att förordningen bör vara metodneutral. Regeringen anser dock att den kommande förordningen ska avse metoden mammografi då det är den nuvarande rekommendationen från . I takt med att den medicinska forskningen utvecklas är det rimligt att förvänta sig att de undersökningsmetoder som används , t.ex. mammografi, ersätts med nya. har även haft synpunkter på att definitionen av screening är för snäv i förslaget till lagtext och behöver vidgas. Med anledning av detta har definitionen av begreppet ändrats i lagtexten och med screening avses nu en systematisk undersökning med hjälp av en speciell metod av en grupp personer för att upptäcka tillstånd som innebär en hög risk för framtida ohälsa. instämmer med promemorians förslag om att ålderskategorier och tidsintervall kan behöva justeras utifrån nya rön och således bör lagen formuleras mer övergripande och inte i detalj. Förordningen däremot kan vara mer precis eftersom denna är enklare att ändra. SPF Seniorerna förespråkar att avgiftsfriheten för mammografi även ska omfatta kvinnor och delar inte uppfattningen att mammografiscreening är ineffektivt för kvinnor . Nätverket mot gynekologisk cancer välkomnar förslag till avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården men anser att regeringen bör ta bort avgifterna för screening av livmodershalscancer vid samma tillfälle. Utgångspunkten för förslaget är att öka deltagandet i mammografiundersökningar och då speciellt bland kvinnor i socioekonomiskt utsatta grupper. rekommenderar att kvinnor i åldersgruppen kallas till regelbunden screening med mammografi. Regeringen avser att i förordning bemyndiga att meddela föreskrifter om bl.a. vilka ålderskategorier som ska omfattas av den avgiftsfria screeningen. Enligt myndigheten finns inga studier av screeningprogram för kvinnor eller och därmed inte heller någon bild av hälsovinster och risker för kvinnor i övriga åldersgrupper. Regeringen bedömer att det är som i egenskap av expertmyndighet bör få i uppgift att utifrån befintligt kunskapsläge föreskriva om vilka åldersintervall m.m. som ska omfattas av avgiftsfriheten. , , och Cancerfonden lyfter att avgiftsfrihet är en av flera anledningar till ett högt deltagande och att faktorer såsom möjlighet till ombokningar samt inbjudans utformning även är viktiga variabler för att öka deltagandet. Några remissinstanser anser att det bör förtydligas att den föreslagna avgiftsfriheten avser själva avgiften för undersökningen med mammografi och inte eventuella resekostnader inom vårdlandstinget. Detta framförs av SKL, läns landsting och . Med anledning av dessa önskemål om ett förtydligande av vilka avgifter som ingår i avgiftsfriheten har regeringen förtydligat detta i författningskommentaren. Bestämmelsen innebär i detta avseende att lands- tingen varken får ta ut vårdavgifter eller avgifter med anledning av att patienter uteblir från ett undersökningstillfälle som omfattas av screeningen. Andra avgifter som kan förekomma i samband med ett undersökningstillfälle och andra undersökningsmetoder än den metod som omfattas av avgiftsfriheten är inte avgiftsfria enligt lagen, t.ex. avgifter för sjukresor. Flera instanser, bl.a. , och social utvärdering (SBU), pekar även på vikten av en uppföljning av insatsen för att se om de önskade effekterna nås. Regeringen håller med om att det är viktigt att följa upp reformen och avser att göra det efter det att reformen införts. ställer sig positivt till lagförslaget och instämmer i förslagets redovisning av evidensbasen samt resonemanget bakom förslaget. anser dock inte att skälen för att reglera avgiftsfriheten i en särskild lag framkommer i promemorian. Med den utformning som föreslås bör det övervägas att införa bestämmelsen i hälso- och sjukvårdslagen eller närmare motivera varför så inte bör ske. Regeringen bedömer att det är mest lämpligt att placera bestämmelserna om avgiftsfrihet för viss screening i en särskild lag och inte i hälso- och sjukvårdslagen. Skälet är att hälso- och sjukvårdslagen är en s.k. ramlag som främst är avsedd att innehålla sådana bestämmelser som rör mål och riktlinjer m.m. för hälso- och sjukvården. Särskilda regler om avgiftsfrihet för vissa undersökningsmetoder är sådana specifika bestämmelser som hellre bör regleras utanför hälso- och sjukvårdslagen. Den avgiftsfria screeningen är emellertid en del av hälso- och sjukvården enligt hälso- och sjukvårdslagen. anser att det med utgångspunkt i vad som framgår av förslaget inte framgår tydligt hur statens budget kommer att påverkas och att det är viktigt att överväganden görs för hur denna utfästelse ska finansieras. Regeringen redogör för en ekonomisk analys under avsnittet ekonomiska konsekvenser 8.3. Där finns angivet att – givet de antaganden som beräkningarna baseras på – kostnaderna för staten beräknas bli . Beräkningarna är gjorda utifrån en täckningsgrad på . Landstingen kompenseras därmed för kostnaderna genom en resursförstärkning på och på . Regeringen förslås bemyndigas att meddela föreskrifter om vilken screening som ska vara avgiftsfri. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer föreslås dessutom bemyndigas att meddela föreskrifter om de villkor som ska gälla för screeningen. framhåller att det inte är närmare preciserat i promemorian vad de ytterligare villkor, utöver ålderskategorier och tidsintervall, som ska kunna meddela föreskrifter om ska avse. Vidare anser att denna fråga behöver belysas ytterligare i förarbetena. Regeringen bedömer att det är nödvändigt att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer även får meddela föreskrifter om de ytterligare villkor som ska gälla för screeningen för att 2015/16:138 säkerställa att lagen får avsedd effekt i förhållande till de villkor för screeningen som bör gälla t.ex. vad avser könstillhörighet. Regeringen har ytterligare belyst denna fråga i författningskommentaren. Lagrådet framför i sitt yttrande att de två punkter i lagförslagets tredje paragraf, som ger exempel på vad regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer kan meddela föreskrifter om, bör strykas i lagtexten. Lagrådet menar att lagtexten inte bör tyngas med dessa exempel, som istället bör nämnas i författningskommentaren. Regeringen har tillgodosett lagrådets synpunkter. De exempel som tidigare återfanns i lagtexten finns nu i författningskommentaren. Regeringens förslag: Den föreslagna lagen ska träda i kraft . Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Två remissinstanser har uttalat sig om ikraft- framhåller att myndighetens arbete med att ta fram föreskrifter bl.a. förutsätter tid för inhämtande av kunskapsunderlag, regelutformning, analys av konsekvenser av de föreslagna föreskrifterna samt remissförfarande med efterföljande beredning och eventuell revidering av förslaget. Till detta kommer för formalia kring tryckning av författningen. Därutöver behöver de som ska tillämpa regelverket viss förberedelsetid. Som påpekas i promemorian (s. 24) kan även regeringens medgivande att besluta föreskrifterna behöva inhämtas i enlighet med bestämmelserna i förordning (2014:570) om regeringens medgivande till beslut om vissa föreskrifter. bedömer att dessa arbetsmoment kan vara genomförda i slutet på innevarande år. Om beslut om lag och förordning fattas senare än , kan dock ytterligare tid krävas. framför att det kan framstå som orättvist om de kvinnor som blir kallade till mammografi under första halvan av 2016 ska betala en avgift. Detta skulle enligt kunna innebära att personer som blivit kallade under första halvan väljer att omboka sin tid till perioden med avgiftsfri undersökning. Det kan ur ett verksamhetsperspektiv leda till planeringssvårigheter för enheter som utför undersökningarna. Skälen för regeringens förslag: Det är väsentligt att de nya bestämmelserna träder i kraft så snabbt som möjligt. Då detta är verksamhet som redan bedrivs av landstingen bedöms ingen omställningsperiod av verksamheten behövas. har rekommendationer till landstingen om att kvinnor i ett visst åldersintervall ska kallas till regelbunden mammografi. Dessa rekommendationer och det kunskapsunderlag som de bygger på kan ligga till grund för det föreskriftsarbete som myndigheten ska genomföra och det borde därmed kunna genomföras inom befintlig tidsram. Regeringen anser därför att den föreslagna lagen bör träda i kraft . Några övergångsbestämmelser med anledning av förslaget bedöms inte Prop. 2015/16:138 vara nödvändiga. 8.1En mer jämlik och jämställd vård Alla, oavsett kön eller könsidentitet, ska utifrån sina behov behandlas likvärdigt när det gäller resurser och insatser. För att uppnå ökad jämlikhet i hälso- och sjukvården behövs ett brett och långsiktigt arbete med fokus på t.ex. tillgänglighet, behandlingsmetoder och attityder. Kvinnor med endast grundskoleutbildning har i flera avseenden haft den minst gynnsamma hälsoutvecklingen. Kvinnor i socioekonomiskt utsatta områden deltar även i lägre utsträckning i mammografiundersökningar än övriga grupper. Reformen som innebär att alla kvinnor i vissa ålderskategorier regelbundet ska erbjudas avgiftsfri mammografi bedöms leda till en mer jämlik och jämställd vård. När nya skyldigheter införs för kommuner och landsting ska konsekvenserna av dessa analyseras. Förslaget innebär ett utvidgat åtagande för landstingen och därmed en viss inskränkning av den kommunala självstyrelsen. Denna inskränkning måste vägas mot förslagens syfte, att minska dödligheten i bröstcancer. Genom att införa reformen kan personer som är svåra att nå, och som annars inte hade gått på screeningen, fångas upp. kan kostnaden för patienten variera beroende på i vilken del av landet som screeningen utförs. En jämlik vård är ett av de viktigaste målen för den svenska hälso- och sjukvården. Då avgifterna dessutom har visat sig spela en viktig roll för deltagande i screening anser regeringen att det är av stor vikt att dessa tas bort. Eftersom landstingen erbjuder screeningen får det anses vara en ytterst liten inskränkning av självstyret. Förändringen innebär främst en förändring i hur en befintlig verksamhet finansieras och inverkar inte i övrigt på landstingens möjligheter att själva organisera och styra sin verksamhet. Det är vidare inte möjligt att garantera avgiftsfri screening i hela landet med någon mindre ingripande åtgärd. Mot denna bakgrund är det med hänsyn till syftet med förslaget nödvändigt att göra ett begränsat ingrepp i landstingens självstyrelse. Konsekvenserna av att införa avgiftsfri screening med mammografi för kvinnor i vissa ålderskategorier innebär ökade utgifter för landstingen. Landstingen kompenseras genom att medel tillförs anslaget 1:1 Kommunalekonomisk utjämning under utgiftsområde 25 Allmänna 2015/16:138 bidrag till kommuner. Förslaget innebär att personer som omfattas av reformen inte behöver betala för undersökningen, vilket leder till minskade utgifter för dessa individer. Genom att avgifterna tas bort kan deltagandet antas öka något. Även om det inte finns några exakta uppgifter på hur stor volymökningen kan bli är antagandet att ökningen kommer att bli måttlig. Förslagen bedöms få ekonomiska konsekvenser för landstingen. I enlighet med den kommunala finansieringsprincipen föreslås landstingen i budgetpropositionen (prop. 2015/16:1) tilldelas medel av staten för att kompensera dessa för kostnaderna och det intäktsborfall som reformen medför. Kostnadsberäkningarna har utgått från den högsta avgiften på och ett antagande som innebär att kvinnorna kallas . Antalet kvinnor i den aktuella åldersgruppen uppgår 2014 till drygt 2 miljoner. Givet dessa antaganden beräknas kostnaden för förslaget bli . Beräkningarna är då gjorda utifrån en täckningsgrad på . Landstingen kompenseras därmed för kostnaderna genom en resursförstärkning på och på . Konsekvenserna för företagen bedöms som begränsade. En del av den offentligt finansierade vården och omsorgen utförs av privata vård- och omsorgsgivare som har avtal med eller kommunen. Det är främst landstingen som berörs av att avgiftsfrihet för screeningen införs och för utformningen av avtalen med privata aktörer som utför vård åt landstingen. Den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter berörs av förslaget. Föreskriftsarbetet bedöms bli begränsat och bedöms rymmas inom befintligt anslag vid berörd myndighet. Förslaget behandlas i avsnitt 6. I paragrafens första stycke anges lagens tillämpningsområde och dess förhållande till hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Screening för olika sjukdomar och hälsotillstånd är hälso- och sjukvård utifrån definitionen av hälso- och sjukvård i 1 § första stycket HSL. screeningverksamhet som närmare regleras i denna lag har således även att förhålla sig till de allmänna bestämmelserna om ansvar för hälso- och sjukvård i HSL. Detta tydliggörs i lagen genom att det anges att lagen innehåller bestämmelser om ansvar för viss screening, utöver vad som följer av HSL. Det innebär att screeningverksamhet enligt den nya lagen t.ex. har att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten inom verksamheten och att ett landsting under vissa förutsättningar kan ingå avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för enligt denna lag. Bestämmelsens andra stycke innehåller en definition av termen screening. Förslaget behandlas i avsnitt 6. Paragrafens första stycke innebär att landstingen är skyldiga att utan avgift erbjuda dem som enligt 3 § HSL är bosatta i eller som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom , screening i enlighet med vad som föreskrivs med stöd av 3 §. Bosättningsbegreppet i denna lag har samma innebörd som i folkbokföringslagen. Landstingen har vidare samma skyldighet för dem som omfattas av 3 c § HSL och som har som försäkringsmedlemsstat. Bestämmelsen innebär att landstingen varken får ta ut vårdavgifter eller avgifter med anledning av att patienter uteblir från ett screeningtillfälle som omfattas av avgiftsfriheten. Om återbesök behöver göras på grund av tekniska problem eller liknande vid föregående tillfälle får inte heller avgift tas ut. Vid återbesök som föranleder användning av andra undersökningsmetoder än de som omfattas av avgiftsfriheten får avgift däremot tas ut. Andra avgifter som kan förekomma i samband med ett screeningtillfälle omfattas inte av avgiftsfrihet enligt denna lag, t.ex. avgifter för sjukresor. Första stycket har utformats i enlighet med Lagrådets förslag, varvid det har tydliggjorts att de föreskrifter som avses är de som kan meddelas med stöd av 3 §. I andra stycket anges att lagen också gäller för kommuner som inte ingår i ett landsting. är det bara som inte ingår i något landsting. Förslaget behandlas i avsnitt 6. I paragrafens första stycke bemyndigas regeringen att meddela föreskrifter om vilken sorts screening som ska vara avgiftsfri enligt lagen. Enligt andra stycket får regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddela föreskrifter om de villkor som ska gälla för screeningen. Sådana villkor kan t.ex. avse ålderskategorier, tidsintervall och könstillhörighet. Genom sådana föreskrifter får lagen sitt närmare innehåll. Andra stycket har utformats i enlighet med Lagrådets förslag, varvid de exempel som tidigare angavs i lagtexten har ersatts med en mer generell skrivning. Sammanfattning av promemorian Avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården (Ds 2015:51) I promemorian föreslås att en ny lag införs där avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården införs. I promemorian föreslås även att regeringen bemyndigas att meddela föreskrifter om vilken screening som ska vara avgiftsfri. Förslaget i promemorian avser mammografi. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer föreslås bemyndigas meddela föreskrifter om vilka ålderskategorier som ska omfattas av screeningen, med vilka intervall screeningen ska erbjudas, och de ytterligare villkor som ska gälla för screeningen. Syftet med förslaget är att öka deltagandet i mammografiundersökningar, speciellt bland socioekonomisk utsatta grupper. En av de viktigaste faktorerna till att bota cancer är att den upptäcks i ett tidigt skede. Högt deltagande i screeningen är en viktig förutsättning för att nå målet att sänka dödligheten i bröstcancer. Studier har dessutom visat att en av de viktigaste faktorerna för högre deltagande är låg eller ingen avgift för mammografiundersökning. Författningsförslag i promemorian Avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården (Ds 2015:51) Förslag till lag (xx) om avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården Härigenom föreskrivs följande. 1 § I denna lag finns bestämmelser om avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården. Med screening avses i denna lag undersökning med hjälp av en speciell metod av en avgränsad grupp människor för att upptäcka sjukdom. 2 § ska erbjuda dem som omfattas av 3 § och 3 c § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) avgiftsfri screening i enlighet med vad som särskilt föreskrivs. Vad som sägs i denna lag om ett landsting gäller också en kommun som inte ingår i ett landsting. 3 § Regeringen får meddela föreskrifter om vilken screening som ska vara avgiftsfri enligt denna lag. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om 1.vilka ålderskategorier som ska omfattas av screeningen, 2.med vilka intervall screeningen ska erbjudas, och 3.de ytterligare villkor som ska gälla för screeningen Denna lag träder i kraft . Förslag till förordning (xx) om avgiftsfrihet för screening med mammografi inom hälso- och sjukvården Regeringen föreskriver följande. 1 § I denna förordning ges kompletterande föreskrifter till lagen (xx) om avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården. uttryck som används i förordningen, har samma innebörd som i lagen. 2 § ansvar enligt 2 § lagen om avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården avser screening med mammografi. 3 § får meddela föreskrifter om 1.vilka ålderskategorier som ska omfattas av screeningen, 2.med vilka intervall screeningen ska erbjudas, och 3.de ytterligare villkor som ska gälla för screeningen. Denna förordning träder i kraft . Förteckning över remissinstanser som beretts tillfälle att avge yttrande över promemorian Avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården (Ds 2015:51) ombudsmän, , (), , , Inspektionen för vård och omsorg, , Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, , (), Statskontoret, , Juridiska fakulteten- , , , , , i , , i , , , läns landsting, , , , , läns landsting, , landsting, läns landsting, , Västra , , läns landsting, , , , , , , , Kommuner och Landsting, Regionalt cancercentrum (RCC) Norr, Regionalt cancercentrum (RCC), , Regionalt cancercentrum (RCC) Syd, Regionalt cancercentrum (RCC) Sydöst, Regionalt cancercentrum (RCC) , Regionalt cancercentrum (RCC) Väst, , , (), (), (), SPF Seniorerna, (), , , , . Instanser utanför remisslistan som lämnat synpunkter Nätverket för gynekologisk cancer Remissinstanser som inte svarat , i , , i , i , Regionalt cancercentrum (RCC) Norr, Regionalt cancercentrum (RCC) , Regionalt cancercentrum (RCC) Sydöst, Regionalt cancercentrum (RCC) , Regionalt cancercentrum (RCC) Väst, , (PRO, (), (), . Förslag till lag om avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården Härigenom föreskrivs följande. 1 § I denna lag finns bestämmelser om ansvar för viss avgiftsfri screening inom hälso- och sjukvården. Med screening avses i denna lag en systematisk undersökning med hjälp av en speciell metod av en grupp personer för att upptäcka tillstånd som innebär en hög risk för framtida ohälsa. 2 § Ett landsting ska erbjuda dem som omfattas av 3 och 3 c §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) avgiftsfri screening i enlighet med vad som särskilt föreskrivs. Vad som sägs i denna lag om ett landsting gäller också en kommun som inte ingår i ett landsting. 3 § Regeringen får meddela föreskrifter om vilken screening som ska vara avgiftsfri enligt denna lag. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om 1.vilka ålderskategorier som ska omfattas av screeningen, 2.med vilka tidsintervall screeningen ska erbjudas, och 3.de ytterligare villkor som ska gälla för screeningen. Denna lag träder i kraft . Utdrag ur protokoll vid sammanträde Närvarande: F.d. justitieråden och samt justitierådet . Avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården Enligt en lagrådsremiss () har regeringen beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till lag om avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården. Förslaget har inför Lagrådet föredragits av rättssakkunniga , biträdd av departementssekreteraren . Förslaget föranleder följande yttrande av Lagrådet: Lagrådet föreslår att första stycket ges följande lydelse. Ett landsting ska erbjuda dem som omfattas av 3 eller 3 c §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) avgiftsfri screening i enlighet med vad som föreskrivs med stöd av 3 §. I paragrafens andra stycke finns ett bemyndigande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om de villkor som ska gälla för screeningen. I två punkter ges exempel på vad föreskrifterna kan handla om. Enligt Lagrådets mening bör lagtexten inte tyngas med dessa exempel, som i stället bör nämnas i författningskommentaren. Stycket kan ges följande lydelse.