prop · H303109 · 2016-02-23 00:00:00 — Vårt uppdrag är att genom oberoende revision skapa demokratisk insyn, medverka till god resursanvändning och effektiv förvaltning i staten. bedriver både årlig revision och effektivitetsrevision. Denna rapport har tagits fram inom effektivitetsrevisionen, vars uppgift är att granska hur effektiv den statliga verksamheten är. Effektivitetsgranskningar rapporteras direkt till . isbn 978-91-7086-387-5 rir 2015:19 foto: cultura creative form: curry tryck: interntryckeri, 2015 GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN – tänk om eller lägg ner REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN Härmed överlämnas enligt 9 § lagen (2002:1022) om revision av statlig verksamhet m.m. följande granskningsrapport över effektivitetsrevision: – tänk om eller lägg ner har granskat vad det är i utformningen och genomförandet av rehabiliteringsgarantin som hindrar att målen om arbetsåtergång för personer med lätt till medelsvår psykisk ohälsa uppfylls. Resultatet av granskningen redovisas i denna granskningsrapport. Företrädare för , och kommuner och landsting har fått tillfälle att faktagranska och i övrigt lämna synpunkter på utkast till slutrapport. Rapporten innehåller slutsatser och rekommendationer som avser regeringen. Riksrevisor har beslutat i detta ärende. har varit föredragande. har medverkat vid den slutliga handläggningen. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN Ansvaret för den psykiska ohälsan är delat Patienten ska i första hand vända sig till primärvården Staten och landstingen delar på ansvaret Rehabiliteringsgarantin syftar till att öka vårdens fokus på rehabilitering och främja arbetsåtergång Andra satsningar påverkar rehabiliteringsgarantin Rehabiliteringsgarantins utformning och utveckling Flera utvärderingar har pekat på bristande måluppfyllelse Rehabiliteringsgarantin har inte förändrats nämnvärt Alla får inte en kvalificerad första bedömning Patienter får inte alltid behandling snabbt nog Det saknas fokus på att aktivt främja arbetsåtergång De verksamhetsansvariga är avgörande för resultatet Rehabiliteringsgarantin styr landsting att satsa på kvantitet framför kvalitet Landstingen hanterar tilldelade medel olika Bilaga 1 Metod och urval REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN är psykisk ohälsa den främsta anledningen till sjukfrånvaro.1 Psykisk ohälsa är dessutom den vanligaste orsaken till att personer i arbetsför ålder står utanför arbetsmarknaden inom OECD.2 I står psykiska diagnoser för av alla pågående sjukskrivningar som ersätts av . Det handlar om stora kostnader. Kostnaden för psykisk ohälsa i är om året.3 För att möta de ökade sjukskrivningarna för psykisk ohälsa träffade regeringen och Kommuner och Landsting (SKL) en första överenskommelse om en Fortsatta överenskommelser har sedan tecknats . Rehabiliteringsgarantin syftade till att ersätta landstingen4 med stimulansmedel för att personer med lätt till medelsvår psykisk ohälsa skulle erbjudas specifika behandlingsmetoder som skulle främja återgång i arbete och förebygga sjukskrivning.5 Landstingen saknade tillgång till tillräckligt många legitimerade psykologer och legitimerade psykoterapeuter, vilket medförde att krav på att behandlare skulle vara legitimerade psykologer eller legitimerade psykoterapeuter inte omfattades av rehabiliteringsgarantin.6 Rehabiliteringsgarantin utformades och infördes snabbt, och regeringen beslutade om flera utvärderingar och utredningar för att utveckla och förbättra överenskommelserna efter hand. I överenskommelserna uttrycktes att behandling skulle ges enligt senaste evidens och att överenskommelserna kontinuerligt skulle ta in ny kunskap och ta hänsyn till det som framkom i utvärderingar och utredningar.7 Ingen av de beställda utvärderingarna har visat att arbetsåtergången för personer med lätt till medelsvår psykisk ohälsa med säkerhet har ökat.8 har genomfört en granskning av vad det är i utformningen och genomförandet av rehabiliteringsgarantin som hindrar att målet om arbetsåtergång för 1Henderson, M. m.fl. (2011), Work and common psychiatric disorders. J R Soc Med 104(5):198–207. 2OECD (2013), Mental Health and Work . 3Ibid., s. 20. 4Med landsting menas även regioner. 5Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om rehabiliteringsgaranti (2008). 6Intervju 35 och 36. 7Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om rehabiliteringsgaranti (2011). 8Se exempelvis (2011), En nationell utvärdering av rehabiliteringsgarantins effekter på sjukfrånvaro och hälsa. Slutrapport del I; utvärdering (2012), Rehabiliteringsgarantin. IFAU Rapport 2012:26, s. 37–40. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER personer med psykisk ohälsa uppfylls. Granskningen omfattar överenskommelserna som har tecknats . genom en dokumentanalys av de utvärderingar och utredningar som berör rehabiliteringsgarantin, en kvalitativ intervjustudie med behandlare i primärvården och en kvantitativ genomgång av hur landstingen har fördelat rehabiliteringsgarantins medel. Landstingen kan fördela medlen som de anser lämpligt. Det är ändå relevant att undersöka hur landstingen har använt medlen eftersom rehabiliteringsgarantin har haft en låg måluppfyllelse och det handlar om stimulansmedel för en uttalad målgrupp: personer med lätt till medelsvår psykisk ohälsa som ska behandlas inom primärvården. anser att en rad faktorer i utformningen och genomförandet av rehabiliteringsgarantin har försvårat måluppfyllelsen. Alltför stort fokus på behandlingsmetod bedömning är att regeringen inte har utformat och reviderat överenskommelserna utifrån den kunskap som finns om rehabiliteringsgarantin och dess effekter. Regeringen har inte kontinuerligt utvecklat överenskommelserna utifrån rådande kunskapsläge samt utifrån vad som framkommit i beställda utvärderingar. Att regeringen från början har styrt mot att evidensbaserade behandlingsmetoder ska främjas i primärvården har riktat fokus på just behandlingsmetoderna, vilket har försvårat en utveckling av rehabiliteringsgarantin. Ett uttalat fokus på att arbeta med arbetsåtergång är i stället något som borde ha prioriterats vid införandet av rehabiliteringsgarantin. En första kvalificerad bedömning är viktig men förekommer inte alltid I många fall får inte patienten någon kvalificerad första psykologisk bedömning av en legitimerad psykolog eller legitimerad psykoterapeut. Det gör att det varken går att avgöra om patienten har rätt förutsättningar att bli hjälpt av den behandling som ryms inom rehabiliteringsgarantin eller utesluta att patienten lider av annan psykiatrisk problematik. Patienterna får inte alltid behandling snabbt nog Ett viktigt fokus för rehabiliteringsgarantin är att få till snabba behandlingar. I stället är det ofta lång väntetid för att komma igång med behandling. Det finns inte tillräckligt många kvalificerade behandlare som kan möta behoven. En del landsting har en väntetid på ungefär , en del ända upp till . Om behandlarna ska följa överenskommelsens alla krav växer deras väntetider. Alla patienter behöver inte heller så många behandlingar som rehabiliteringsgarantin GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN För en del patienter som lider av lätt till medelsvår psykisk ohälsa kan det räcka med färre behandlingstillfällen. Brist på systematisk uppföljning av patienten Ett annat problem är att det inte går att säga om patienterna blir hjälpta av behandlingen. Anledningen är att det i rehabiliteringsgarantin inte finns några krav på uppföljning av patienterna. Det innebär att behandlarna själva inte vet om de patienter som får behandling inom ramen för rehabiliteringsgarantin får effektivare hjälp än de patienter som får andra behandlingsmetoder eller färre behandlingar än vad som specificeras i rehabiliteringsgarantin. Det saknas fokus på att aktivt främja arbetsåtergång I primärvården vet behandlarna oftast inte hur de ska arbeta med arbetsåtergång. De ersätts inte inom rehabiliteringsgarantin för att vara med på möten med arbetsgivare eller för att sätta sig in i olika behandlingsmetoder som syftar till ökad arbetsåtergång. Det tänkta samarbetet med företagshälsovården har inte heller blivit av, vilket är ett problem eftersom företagshälsovården i en del fall är den första kontakten för patienter som lider av psykisk ohälsa. Samordningen sköts i stället ofta av en rehabkoordinator som spelar en central roll för patientens rehabilitering. En annan viktig aspekt för att arbetet med psykisk ohälsa ska fungera i primärvården är en verksamhetsansvarig som prioriterar psykisk ohälsa och de professioner som arbetar med psykosociala frågor. Landstingen har hanterat medlen olika I en del landsting går en avsevärd andel stimulansmedel till psykiatrin som inte nödvändigtvis behandlar målgruppen för rehabiliteringsgarantin. I vissa landsting har även medel stannat centralt. Det kan handla om att pengarna går till relevanta projekt, men det kan också handla om projekt som ligger utanför rehabiliteringsgarantins mål. En anledning till att landstingen har valt att behålla medel centralt är bristen på långsiktighet i överenskommelserna. Det faktum att de tecknas så sent har försvårat landstingens planering. Detsamma gäller för de extra medel som tilldelades landstingen för att de, bland annat, ska höja kompetensen på behandlare till legitimerade psykoterapeuter. Enbart i ett fåtal fall har de gått till att höja kompetensen från behandlare med basutbildning i kognitiv beteendeterapi till legitimerade psykoterapeuter. Det finns fortfarande ett stort behov av legitimerade psykologer och legitimerade psykoterapeuter i primärvården. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER riktar följande rekommendationer till regeringen: Regeringen bör överväga om rehabiliteringsgarantin ska ges annan utformning eller avvecklas. Garantin har inte entydigt lyckats nå målen om arbetsåtergång och primärvården saknar förutsättningar för att fullt ut arbeta mot en sådan. Att styra mot specifika behandlingsmetoder har varit ineffektivt för att nå målet om ökad arbetsåtergång och begränsat det professionella omdömet. Regeringen bör värdera hur den kan förebygga sjukskrivning och öka fokus på arbetsåtergång genom ett strukturerat formellt samarbete mellan Social- och Arbetsmarknadsdepartementen och och Ett sådant samarbete kan innebära att finansiera ett större antal rehabkoordinatorer (oberoende av sjukskrivningsmiljarden) som ansvarar för att samordna patientens kontakter med vårdgivare och arbetsgivare. För att ge förutsättningar för snabba och tidiga insatser för personer med lätt till medelsvår psykisk ohälsa bör regeringen överväga om den ska finansiera legitimerade psykologer och psykoterapeuter som kan göra psykologiska bedömningar av målgruppen. Inspiration finns att hämta i satsningen på rehabkoordinatorer. Regeringen bör på nytt överväga om företagshälsovårdens kompetens bättre kan tas tillvara. GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN Begreppsordlista (alfabetisk)9 Acceptance and Commitment Therapy. ACT är en terapiform under den bredare paraplybenämningen kognitiv beteendeterapi (KBT). ACT är inte en specifik metod utan mer ett förhållningssätt till hur man kan arbeta med psykologiska behandlingar. Arbetsplatsdialog för arbetsåtergång. Metoden syftar till att få tillbaka en person som är sjukskriven för stressrelaterad ohälsa i Metoden visar att en arbetsplatsintervention stimulerar förändringar i arbetssituationen, gynnar arbetsåtergång och minskar risken för utslagning från arbetsmarknaden. med finansiering från Forte och 2010.9 har även provats ut i som finansieras av REHSAM (en del av rehabiliteringsgarantins forskningssatsningar). Utbildningen kan ha olika Basutbildningar i psykoterapi står inte under översyn av (tidigare steg 1) både privata utbildningsanordnare och som uppdragsutbildningar FACT är en så kallad transdiagnostisk korttidsterapi. Patienten erbjuds upp till 5 sessioner på cirka 20–där acceptans och medveten närvaro utgör grunden för behandling. IPT är en behandlingsmetod som godkänns inom ramen för rehabiliteringsgarantin. följande: ”KBT är ett internationellt vedertaget samlingsbegrepp för teorier och tekniker baserade på inlärningspsykologiska principer, och för kognitiv teori och psykologi där betoningen kan läggas på Det kan handla om korttidsterapi som omfattar 10–25 KBT bedrivs både individuellt och i grupp. Kallas även brief intervention. avgränsade kontakter i primärvården, vilket ofta kan handla om enbart några motiverande samtal. LEON-principen innebär att behandlaren utgår från den lägsta effektiva omhändertagandenivån för att bedöma vilken insats I psykosociala team ingår flera yrkeskategorier som arbetar med psykisk ohälsa, till exempel kurator, psykolog, psykoterapeut, psykiatrisjuksköterska och arbetsterapeut. typer av samtalskontakter. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER Påbyggnadsutbildning i psykoterapi. För att gå utbildningen krävs (tidigare steg 2) examen som läkare, psykolog, sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut eller socionom. Även pedagoger kan söka till Utbildningen står under översyn av En bred specialisering. I specialistutbildningen inom allmänmedicin ingår kurser i psykiatri. Begreppet vårdgivare definieras i 1 kap. 3 § patientsäkerhetslagen (2010:659) som: • statlig myndighet, landsting eller kommun som bedriver hälso- och sjukvård i egen regi • annan juridisk person än stat, landsting eller kommun som bedriver hälso- och sjukvård, till exempel aktiebolag eller stiftelser; detta omfattar även juridiska personer som ägs av ett eller flera landsting eller en eller flera kommuner • enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN Psykisk ohälsa är den främsta orsaken till sjukfrånvaro.10 I står psykiska diagnoser för av alla pågående sjukskrivningar som ersätts av . har psykiska diagnoser stått för huvuddelen av den ökade sjukskrivningen, och är det den vanligaste anledningen till sjukskrivning bland kvinnor. Mest ökar den psykiska ohälsan i åldrarna 30–49 år.11 Enligt är kostnaden för psykisk ohälsa i om året.12 Det är med andra ord en kostsam utveckling som har föranlett en rad olika statliga initiativ. Ett sätt för staten att styra arbetet mot psykisk ohälsa är att ge landstingen13 ekonomiska stimulansmedel för att behandla personer som lider av lätt till medelsvår psykisk ohälsa, det vill säga ångest, depression och stress, med de evidensbaserade behandlingsmetoderna kognitiv beteendeterapi (KBT) och interpersonell terapi (IPT). Denna reform kallas rehabiliteringsgarantin14 och den genomförs som en serie överenskommelser mellan regeringen och SKL. Den första överenskommelsen mellan staten och SKL om en rehabiliteringsgaranti tecknades 2008. Syftet var att staten skulle finansiera vissa specifika typer av behandlingar för att på så sätt undvika att människor hamnar i sjukskrivning, och främja arbetsåtergång för dem som redan var sjukskrivna. Fram har rehabiliteringsgarantin kostat . 10Henderson, M. m.fl. (2011), Work and common psychiatric disorders. J R Soc Med 104(5):198–207. 11Försäkringskassan (2014), Sjukfrånvarons utveckling, delrapport 1, Socialförsäkringsrapport 2014:4, s. 10; Inspektionen för socialförsäkringen (2014), Sjukfrånvaro och psykiatriska diagnoser, Rapport 2014:22. 12OECD (2013), Mental Health and Work , s. 20. 13Landsting används genomgående som begrepp för både landsting och regioner. 14Rehabiliteringsgarantin omfattar även multimodal behandling för smärta. Men det ingår inte i granskningen. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER Regeringen och SKL har uttryckt följande: Målet med rehabiliteringsgarantin är att genom evidensbaserade medicinska rehabiliteringsinsatser åstadkomma en ökad återgång i arbete eller att förebygga sjukskrivning bland kvinnor och män i arbetsför ålder. För att uppnå målet bör insatser inom ramen för rehabiliteringsgarantin sättas in med god selektering så att rätt patient får rätt insats i rätt tid.15 Enligt tidigare nationella utvärderingar har rehabiliteringsgarantin inte entydigt lyckats nå målen om en ökad arbetsåtergång för personer som lider av lätt till medelsvår psykisk ohälsa. Utvärderingarna visar bland annat att landstingen har haft problem med att klara rehabiliteringsgarantins mål. Dessutom har primärvården olika förutsättningar att nå de utsatta målen. granskning syftar till att granska om utformningen och genomförandet av rehabiliteringsgarantin hindrar att de formulerade målen uppfylls. Granskningen har fokuserat på följande fråga: Vad är det i rehabiliteringsgarantin som har försvårat måluppfyllelsen? granskning omfattar statens finansiering av insatser för personer som lider av lätt till medelsvår psykisk ohälsa inom ramen för rehabiliteringsgarantins överenskommelser 2008 – 2015. Patienter med smärtproblem, vilka också ingår i rehabiliteringsgarantin, omfattas däremot inte av granskningen. Granskningen värderar inte heller de olika behandlingsmetoderna. Granskningen värderas gentemot rehabiliteringsgarantins överenskommelser, olika policydokument från forskning om utvärdering, landstingens samverkansavtal mellan primärvård och psykiatri, samt patientsäkerhetslagen (2010:659). 15Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om rehabiliteringsgaranti (2013). Liknade skrivningar finns i samtliga överenskommelser. GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN Granskningen utgår från hur rehabiliteringsgarantin förhåller sig till hälso- och sjukvårdssystemet och om rehabiliteringsgarantin har införts i landstingen och primärvården så som det var avsett. Detta är väsentligt eftersom effektiviteten i nya satsningar bland annat påverkas av: hur relevanta de uppfattas vara om de fyller ett behov jämfört med existerande åtgärder om de är i samklang med regelverk och givna förutsättningar om de är lätta att använda och förstå om de ger synliga resultat16 1.4.1Målgruppen ska behandlas i primärvården Målgruppen för rehabiliteringsgarantin är patienter i arbetsför ålder som lider av lätt till medelsvår psykisk ohälsa. Den typen av patienter ska behandlas i primärvården.17 Därför är primärvårdens förutsättningar och regelverk relevanta för granskningen. Primärvårdens utformning definieras av respektive landsting som beslutar om krav på utförare av primärvård och om ersättningens utformning. Landstingen har stor frihet att själva bestämma vilka tjänster som ska ingå samt vilka krav och villkor som ställs på vårdgivarna, så länge inte kraven strider mot lagar, förordningar eller föreskrifter som statliga myndigheter utfärdat.18 Behandling ska vara likvärdig i hela landet och regeringen har uttryckt att landstingen bör samverka för att skapa en så bred gemensam definition av primärvårdens grunduppdrag som möjligt.19 I de olika landstingens regelböcker för primärvård uttrycks såvitt avser psykisk ohälsa att primärvårdens uppdrag är att vara första linjens hälso- och sjukvård för lätt till medelsvår psykisk ohälsa, inklusive missbruks- och beroendeproblematik. Uppdraget gäller alla åldrar och även tidiga insatser i situationer där det finns en risk att personer kan komma att utveckla psykisk ohälsa eller att befintlig ohälsa kan förstärkas.20 16Sohlman, Å. (2012), Den och användningen av utvärderingar – En fallstudie baserade på budgetpropositionerna . Scores rapportserie 2012:2. 17Se till exempel Vårdval (2015), – omhändertagande vid psykisk ohälsa, s. 2. Liknande skrivningar finns i andra landstings policydokument. 18Riksrevisionen (2014), Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan? RIR 2014:22, s. 21–24 och s. 29–30. 2008/09:74, s. 32; bet. 2008/09: SoU9, s. 15. 20Se till exempel Vårdval (2015), – omhändertagande vid psykisk ohälsa, s. 2. Liknande skrivningar finns i andra landstings policydokument. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER 1.4.2Målgruppen ska bedömas av behandlare som har rätt kompetens och adekvat legitimation Riksdag och regering framhöll tidigt den ökade betydelsen av att olika professioner i primärvården samarbetar.21 Allmänläkare ansvarar för patientsäkerhet, vårdkvalitet samt patientens kontinuerliga kontakter med primärvården.22 Det är inte nödvändigt att en allmänläkare utför själva behandlingen av patienten, utan behandlingen kan delegeras till andra yrkesgrupper.23 I överenskommelserna om rehabiliteringsgarantin påtalas att patienten ska genomgå en tydlig urvalsprocess och få en bedömning som avgör om han eller hon kan tänkas gynnas av de behandlingsmetoder som godkänns inom rehabiliteringsgarantin, det vill säga KBT och IPT.24 I urvalsprocessen behövs en allmänläkare för att göra den medicinska bedömningen så att somatisk sjukdom kan uteslutas. För att sedan göra den psykologiska bedömningen behövs en legitimerad psykolog eller legitimerad psykoterapeut. På så sätt kan annan komplex psykiatrisk problematik uteslutas och rätt insats sättas in.25 Legitimationen fungerar som en garanti för att yrkesutövare har rätt kunskaper och personliga egenskaper som gör att de bedöms vara lämpliga att utöva yrket. Legitimationen innebär att yrkesutövaren står under samhällets tillsyn och har godkänts för yrkesverksamhet inom det område legitimationen avser. Den ges efter en prövning av att sökanden uppfyller fastlagda krav på utbildning och personliga egenskaper. Legitimationen kan återkallas om yrkesutövaren missköter sig allvarligt.26 1978/79:178, s. 8; bet. 1978/79: SoU47, s. 16; prop. 1979/80:116, s. 11; prop. 1999/2000:149; bet. 2000/01: SoU5; prop. 2009/10:67 bet. 2009/10: SoU7; rskr. 2009/10:212. 1979/80:116, s. 17; prop. 1992/93:160; bet. 1992/93: SoU22; prop. 1994/95:195, s. 41; bet. 1994/95: SoU24; protokoll 1994/95:114; prop. 2008/09:74; bet. 2008/09: SoU9; rskr. 2008/09:172. 23Till exempel psykologer, psykoterapeuter, kuratorer, sjuksköterskor, socionomer, fysioterapeuter eller arbetsterapeuter med basutbildning i psykoterapi. 24IPT bedrivs inte i samma utsträckning som KBT. Många landsting saknar utbildade IPT- behandlare. Därför är det fortsatt KBT som primärt diskuteras inom ramen för granskningen. Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om rehabiliteringsgaranti (2009–10), s. 2. Liknade skrivningar finns i samtliga överenskommelser. 25Flink, I., & , S.J. (2011). Psykologens roll i primärvården: Vikten av psykologisk kompetens inom dagens hälso- och sjukvård. 26Sverne Arvill, E. m.fl. (2015), Etik och juridik för psykologer och psykoterapeuter, , s. 48–49; (2006), Kort om lagen för alla som arbetar inom hälso- och sjukvården. , s 5. GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN 1.4.3Rehabiliteringsgarantins resultat ska följas upp och tas tillvara I överenskommelsen uttrycks att rehabiliteringsgarantin ska utvärderas för att överenskommelserna ska kunna uppdateras: ”Rehabiliteringsgarantins fortsättning efter 2011 kommer att prövas utifrån bl.a. tillgänglig uppföljning och den utvärdering som lämnar .”27 Rehabiliteringsgarantins överenskommelser har alltså formulerats så att det aktuella kunskapsläget ska beaktas vid den fortsatta utformningen och att detta ska ske kontinuerligt. Betydelsen av att erfarenheter och resultat från uppföljning och utvärdering tas tillvara och återförs i verksamheten betonas av och forskningen.28 Uppföljning av en verksamhet kräver transparenta och jämförbara utfallsmått. En utvärdering innebär en ”noggrann efterhandsbedömning av utfall, slutprestationer eller förvaltning i offentlig verksamhet, vilken avses spela en roll i praktiska beslutssituationer”.29 Det är sålunda rimligt att förvänta sig att de utvärderingar som beställts inom ramen för rehabiliteringsgarantin ska ge avtryck i fortsatta överenskommelser. Granskningen fokuserar på vad i utformningen och genomförandet av rehabiliteringsgarantin som hindrat måluppfyllelsen om att få fler människor tillbaka i arbete.