prop · H40343 · 2016-11-14 00:00:00 — Det innefattar både vårdgivare med en offentlig huvudman och vård- givare med annan huvudman, med eller utan offentlig finansiering. Den som bedriver både hälso- och sjukvård och annan verksamhet kan anses vara vårdgivare avseende den del som rör hälso- och sjukvård. Även vårdgivare som är underställda huvudmän vars verksamhet inte regleras i HSL ska uppfylla kraven i HSL i tillämpliga delar. Det gäller exempelvis vårdgivare som tillhandahåller elevhälsa enligt skollagen (2010:800) eller hälso- och sjukvård enligt fängelselagen (2010:610). Mot bakgrund av den allt mer differentierade strukturen på hälso- och sjukvårdsområdet, även inom landstings och kommuners hälso- och sjukvårdsorganisationer, är det viktigt att tydliggöra huvudmannens och vårdgivarens åtskilda roller. Utredningen föreslår därför att i det i den nya lagen även införs en definition av begreppet vårdgivare. Utredningens förslag till definition för begreppet vårdgivare utgår från likartade definitioner i patientsäkerhetslagen (2010:659), patientdata- lagen (2008:355) och patientskadelagen (1996:799). Patientdatalagen innehåller följande definition av begreppet vårdgivare: ”Statlig myndig- het, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, eller kommunen har ansvar för (offentlig vård- givare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård (privat vårdgivare)”. I patientskadelagen skiljer sig definitionen åt i att begreppet ”enskild” används i stället för ”annan juridisk person eller enskild näringsidkare”. I patientsäkerhets- lagen har parenteserna utgått, men i övrigt är definitionen identisk med den i patientdatalagen. Utredningen föreslår att begreppet vårdgivare i den nya lagen definieras som ”statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som myndigheten, eller kommunen bedriver samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet”. Uttrycket ”har ansvar för”, som används i de ovan nämnda lagarna, har således ersatts av ”bedriver”. Flera remissinstanser påpekar att det vore önskvärt med en enhetlig definition av vårdgivare. Famna och Vårdföretagarna lyfter vikten av likabehandling av olika slags vårdgivare. Famna påpekar att i stället för termen vårdgivare används i enstaka fall termerna utförare (5 § HSL) och leverantör (lagen [2008:962] om valfrihetssystem). Regeringen kan konstatera att lagen om valfrihetssystem har ett bredare tillämpnings- område än HSL vilket avspeglas i att termen leverantör används i den Med utförare enligt 5 § HSL avses exempelvis vårdenheter eller Prop. 2016/17:43 mottagningar (prop. 2008/09:74 s. 51 f.), vilket inte nödvändigtvis är samma sak som vårdgivare. Regeringen delar utredningens bedömning att det är viktigt att tydlig- göra huvudmannens och vårdgivarens åtskilda roller, bl.a. genom en definition av vårdgivare i det aktuella lagförslaget. Regeringen delar utredningens bedömning att definitionen av vårdgivare i befintliga lagar inte bör användas i den nya lagen men anser att utredningens förslag till definition kan göras mer koncis. Regeringen föreslår därför följande lydelse: ”Med vårdgivare avses i denna lag statlig myndighet, landsting, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet” (2 kap. 3 §). Ingen förändring i sak avses. I uttrycket ”bedriver” ligger att åtgärderna är av regelbundet åter- kommande karaktär. Aktuell definition avser den nya hälso- och sjuk- vårdslagen och de smärre variationer som förekommer jämfört med andra lagar bör inte medföra svårigheter i tillämpningen. Som nämns ovan i samband med behandlingen av huvudmanna- begreppet har vårdgivaren och huvudmannen som regel båda ansvar för att uppfylla kraven i bestämmelser för all hälso- och sjukvård enligt avdelning II. I nuvarande lag beskrivs vad som avses med sluten vård, nämligen vård som ges under intagning i vårdinrättning (5 § första stycket HSL). I lagrådsremissen föreslogs att bestämmelsen omarbetas till en definition där sluten vård beskrivs som hälso- och sjukvård som ges till en patient som är inskriven vid en vårdinrättning. Mot bakgrund av att patienter även kan vara inskrivna i öppen vård föreslår Lagrådet att det nuvarande uttrycket intagen används i stället. Regeringen ställer sig bakom Lagrådets förslag (2 kap. 4 §). Regeringen föreslår vidare en definition för öppen vård i enlighet med utredningens förslag (2 kap. 5 §). Regeringen anser även att beskrivningen av primärvård i 5 § första stycket HSL bör omformuleras till en regelrätt definition i den nya lagen (2 kap. 6 §). Bestämmelsen bör inte heller begränsas till att enbart avse befolkningens behov av vård. I 9 a § första stycket HSL definieras rikssjukvård. Utredningen har i den nya lagen byggt ut definitionen till att avse hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting med tillstånd och som sam- ordnas med landet som upptagningsområde. beslutar dock först vad som utgör rikssjukvård, varefter myndigheten beslutar om tillstånd. Regeringen instämmer således med landstings yttrande såtillvida att definitionen inte bör omfatta en hänvisning till tillståndet att bedriva rikssjukvård. Regeringen föreslår följaktligen att nuvarande definition behålls (2 kap. 7 §). Övriga överväganden och förslag avseende rikssjukvård redovisas i avsnitt 6.4. 6.3Avdelning II Bestämmelser för all hälso- och sjukvård Regeringens förslag: Av den nya hälso- och sjukvårdslagen ska det framgå att offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. I den nya lagen ska det införas nya bemyndiganden för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter dels om ansvar och uppgifter för verksamhetschefer, dels om skyldigheter för läkare som är anställda vid sjukvårdsenheter där det bedrivs högskoleutbildning för läkarexamen och forskning. Det ska även införas en bestämmelse om att när hälso- och sjukvård ges till barn ska barnets bästa särskilt beaktas. Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens för- slag. Regeringen föreslår att avdelning II ska innehålla gemensamma bestämmelser för all hälso- och sjukvård i stället för att, som i utred- ningens förslag, enbart riktas mot vårdgivare. I enlighet med redo- görelsen i avsnitt 6.2 avviker regeringens förslag från utredningens förs- lag såtillvida att bestämmelser om målet med hälso- och sjukvården och särskilda skyldigheter i fråga om barn placeras i avdelning II. Regeringens förslag avviker något från utredningens förslag till mål- bestämmelse. Regeringens bedömning om vilka bestämmelser angående verksamhetschefens ansvar och uppgifter som inte längre bör regleras i lag omfattar något fler bestämmelser än utredningens bedömning. Regeringen föreslår vidare, till skillnad från utredningen, att bestämmel- sen som exemplifierar vad en god vård innebär ska bevaras, efter viss bearbetning. Till skillnad från utredningen anser regeringen inte att den nya lagen ska inkludera vissa bestämmelser som även finns i patientlagen och inte heller hänvisningar till patientlagen angående information, samtycke och delaktighet. Slutligen föreslår regeringen att de bemyndi- ganden som berör all hälso- och sjukvård ska placeras i avdelning II. Remissinstanserna: Inspektionen för vård och omsorg och Social- styrelsen menar att portalparagrafen i HSL med en beskrivning av mål för hälso- och sjukvården inte bör ändras. Myndigheterna menar att nu gällande formulering är väl inarbetad och att den språkliga ändring som utredningen föreslår snarare riskerar att snäva in begreppet på så vis att aktörerna uppfattar att målet för hälso- och sjukvården har ändrats. menar att utredningen hade kunnat ta ett steg vidare genom att i lag fastslå att hälso- och sjukvården ska främja hälsa och förebygga ohälsa. Ett tillägg i lagen om hälsofrämjande hälso- och sjukvård skulle ge ett starkare incitament i denna riktning. framför att ansvarsfördelningen inom folkhälsoområdet bör regleras i denna lagstiftning. Förslaget att begränsa kravet på kostnadseffektivitet till offentligt finansierad verksamhet mottas positivt av Inspektionen för vård och omsorg, , kommun och . anser att kravet om kostnads- effektivitet även fortsatt bör gälla all hälso- och sjukvårdsverksamhet. , och anser att det är positivt att verksamhetschefens ansvar för att utse en fast vårdkontakt flyttas till förordning. lands- ting/och instämmer inte i detta förslag eftersom fast vårdkontakt är av central betydelse. Inspek- tionen för vård och omsorg, , Kommuner och Landsting samt pekar på att det finns berörings- punkter mellan bestämmelser om verksamhetschef respektive medicinskt ansvarig sjuksköterska i lag, förordning och föreskrifter. Instanserna framhåller t.ex. vikten av tydlig ansvarsavgränsning och samlad regle- ring. Inspektionen för vård och omsorg samt framhåller att begreppet god vård fortsatt bör definieras i lag. Myndigheterna påtalar exempelvis att nuvarande kriterier används i verksamhetstillsynen. universitet, och menar att motsvarande skrivning kan förbättras. Exem- pelvis föreslås tillägg om krav på att hälso- och sjukvården ska vara jämlik. samt anser att hänvisningen till patientlagens kapitel om information, samtycke och delaktighet med fördel kan omfatta vidare information om innehållet av bestämmelserna i patientlagen. Utredningens förslag till bestämmelse om vårdgivarens ansvar för att planera, leda och kontrollera sin verksamhet får stöd av Kom- muner och Landsting, , och flera landsting. föreslår att bestämmelsen om etiska bedöm- ningar av vissa nya diagnos- eller behandlingsmetoder ska kompletteras med att samhällsekonomiska aspekter ska övervägas. Svenska läkare- sällskapet menar att bestämmelsen bör kompletteras med att doku- mentation och studier ska genomföras. förordar att bestämmelsen avlägsnas på grund av oklarheter. Förslaget till författningstext om särskilda skyldigheter i fråga om barn mottas positivt av merparten av de instanser som yttrat sig i frågan. Inspektionen för vård och omsorg samt framhåller att skyldigheten enligt socialtjänstlagen (2001:453) att anmäla till socialnämnden vid misstanke om att ett barn far illa bör framgå tydligare av den nya lagen för att motverka underrapportering. Myndigheterna och invänder vidare mot förslaget att avlägsna hänvisningarna till bestämmelserna om tystnadsplikt och sekretess enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) och offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Vissa remissinstanser efterfrågar ytterligare konkretiseringar och förtydliganden i fråga om det särskilda ansvaret avseende barn, t.ex. vad avser åldersgrupper och särskilda behov hos barn med funktionsnedsättning. menar att jämlikhet och jämställdhet inte lyfts fram tillräckligt i författningsförslaget. menar att krav på huvudman och vårdgivare beträffande ett systematiskt förbättringsarbete för att nå en långsiktigt hållbar kvalitetsutveckling bör förtydligas i lagstiftningen, bl.a. i syfte att uppnå en mer jämlik vård. Skälen för regeringens förslag Avdelning II har i utredningens förslag betecknats Vårdgivarens ansvar. Regeringen har däremot valt att rubricera avdelning II Bestämmelser för all hälso- och sjukvård. Regeringen finner att detta upplägg, som ligger närmare den nuvarande lagstiftningen, tydligare avspeglar att landstingens och kommunernas huvudmannaansvar är sammankopplat med vårdgivarens ansvar, trots huvudmannens och vårdgivarens åtskilda roller. Det är i vissa fall svårt att hävda att ett ansvar endast åligger antingen huvudman eller vårdgivare. I de fall där huvudman och vårdgivare är samma aktör medför utredningens förslag i praktiken inte några tillämpningssvårigheter. Om vårdgivare och huvudman å andra sidan är olika aktörer, riskerar utredningens förslag eventuellt att tolkas som att huvudmannen t.ex. inte skulle behöva ta ansvar för vissa grundläggande aspekter på en god vård, vilket varken är utredningens eller regeringens avsikt. Till följd av ovanstående finns vissa bestämmelser i avdelning II i regeringens lagförslag, i stället för i avdelning I som i utredningens förslag. Det gäller t.ex. bestämmelserna om målet med hälso- och sjukvården (3 kap. 1 §) och särskilda skyldigheter i fråga om barn (5 kap. 6–8 §§). Avdelning II innehåller även paragrafen om god vård (5 kap. 1 §) som är ett annat exempel på en bestämmelse vars efterlevnad förutsätter samspel mellan vårdgivare och huvudmän utifrån deras respektive ansvar. Förslaget från Lagrådet att placera samtliga bemyndiganden i de avdelningar där de närmast hör hemma (avsnitt 6.1) föranleder vissa ändringar i fråga om struktur och innehåll för avdelning II i förhållande till vad som föreslogs i lagrådsremissen, vilket även behandlas nedan. Sammanfattningsvis omfattar avdelning II, Bestämmelser för all hälso- och sjukvård, följande kapitel: –Allmänt (3 kap.), –Organisation (4 kap.), –Verksamheten (5 kap.), –Övriga bemyndiganden (6 kap.). Mål med hälso- och sjukvården I 2 § första stycket HSL anges att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Enligt samma paragraf ska vården ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Utredningen anser att målet bör kvarstå oförändrat men att formule- ringen bör ändras så att målet åsyftar ”hälso- och sjukvårdsverksamheten i landet” i stället för ”hälso- och sjukvården”. Enligt regeringen bör be- stämmelsen i stället få samma lydelse som 1 kap. 6 § patientlagen, dvs. ange att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (3 kap. 1 § första stycket regeringens lagförslag). Regeringen delar i övrigt utredningens och remiss- instansernas uppfattning om att målet med hälso- och sjukvården enligt lagstiftningen är väl inarbetat. Regeringen vill betona att någon förändrad innebörd av paragrafen jämfört med nuvarande 2 § första stycket HSL inte är avsedd. Regeringen instämmer naturligtvis i vad som framkommit av remiss- utfallet om att hälso- och sjukvården ska vara jämlik, vilket även innebär att vården ska vara jämställd. Det överensstämmer med skälen som an- fördes i samband med att regeringen föreslog en ändring av målet för hälso- och sjukvårdspolitiken i budgetpropositionen (prop. 2015/16:1, utg.omr. 9, bet. 2015/16:SoU1, rskr. 2015/16:102). Av nämnda målbestämmelse i HSL framgår att vården ska erbjudas på lika villkor. Hälso- och sjukvårdshuvudmännen och vårdgivarna har ett grund- läggande ansvar för att bidra till uppfyllelsen av målet för hälso- och sjukvården. Det förutsätter bl.a. god ledning, planering och samverkan samt att kvaliteten i verksamheten systematiskt utvecklas och säkras, vilket återspeglas i lagförslaget (t.ex. 5 kap., 7 kap. och 11 kap.). Rege- ringen vill även peka på vikten av att hälso- och sjukvårdspersonalen ges goda förutsättningar att bidra till en hälso- och sjukvård enligt lagstift- ningens målbild. Hälso- och sjukvårdens hälsouppdrag I nuvarande HSL slås fast att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa (2 c § HSL). Landstingen har vidare ett ansvar, utöver att erbjuda hälso- och sjukvård, för att i övrigt verka för en god hälsa hos hela befolkningen (3 § första stycket HSL). och menar att folk- hälsoarbetet bör ges mer utrymme i lagförslaget. Regeringen kan kon- statera att bestämmelserna i nuvarande lag om hälso- och sjukvårdens ansvar för att förebygga ohälsa och verka för en god hälsa oförändrade förs över till den nya lagen (3 kap. 2 § och 8 kap. 1 §). Av förarbetena till HSL framgår att landstingen har ett ansvar att främja hälsan hos in- vånarna samt att företa förebyggande insatser inriktade på såväl miljö som människor (prop. 1981/82:97 s. 32 f. och s. 110 f.). Det får dessutom anses falla utanför denna lags syfte att närmare behandla folkhälsoarbetet i vid bemärkelse eftersom detta kännetecknas av ett brett tvärsektoriellt perspektiv. I dessa delar överensstämmer således regeringens förslag med nuva- rande lag och med utredningens förslag. Verksamhetschefen är en central ledningsfunktion inom hälso- och sjuk- vården (29 § HSL). Verksamhetschefens ansvar omfattar bl.a. att säker- ställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses samt att utse en fast vårdkontakt för patienten (29 a §). Skyldigheten att utse en fast vårdkontakt framgår även av patientlagen (6 kap. 2 §). Utredningen har gjort en översyn av bestämmelserna som rör verksam- hetschefen. Utredningen bedömer att verksamhetschefen är en så pass central funktion att det motiverar att de grundläggande reglerna återfinns i lag, men att bestämmelsen om ansvaret att utse en fast vårdkontakt för patienten kan flyttas till förordning. 2016/17:43 Remissutfallet visar på kopplingar mellan hur verksamhetschefens och medicinskt ansvarig sjuksköterskas (avsnitt 6.5) ansvar regleras och vikten av en enhetlig och sammanhållen reglering. I övrigt rör yttrandena främst bedömningen att flytta bestämmelsen för ansvaret för att utse en fast vårdkontakt till förordning. Remissinstanserna både tillstyrker och avstyrker denna del av förslaget. Regeringen delar utredningens bedömning att de grundläggande bestämmelserna om verksamhetschefen fortsatt bör finnas i lag (4 kap. 2 och 3 §§). Vidare instämmer regeringen i att viss reglering av verksam- hetschefen bör flyttas till lägre normgivningsnivå för att minska detalj- reglering i lagstiftningen. I detta avseende bedömer regeringen att det är lämpligt att gå ett steg längre än utredningen och flytta även andra be- stämmelser om ansvar och uppgifter till förordning eller föreskrift. Detta bidrar till en mer lättillgänglig reglering som även är mer i enlighet med intentionen för en målinriktad ramlag. Sammanfattningsvis bedömer regeringen att följande bestämmelser bör utgå ur lagstiftningen: –att verksamhetschefen får bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har till- räcklig kompetens och erfarenhet för detta (29 § andra meningen HSL), –att verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behov av trygg- het, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses samt utse en fast vårdkontakt för patienten (29 a § HSL), samt –att verksamhetschefen får uppdra åt sådana befattningshavare inom verksamheten som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att full- göra enskilda ledningsuppgifter (30 § HSL). Mot bakgrund av denna bedömning föreslår regeringen ett nytt bemyndigande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om ansvar och uppgifter för verksamhetschefen. Bemyndigandet bör, i enlighet med Lagrådets förslag, placeras i 4 kap. 2 § (avsnitt 6.1). I nuvarande lag listas ett antal aspekter som är särskilt viktiga för att hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård (2 a § HSL). Utredningens lagförslag innehåller inte någon motsvarande uppräkning för att exemplifiera innebörden av en god vård. Utredningens lagförslag innehåller i stället en bestämmelse om att ”Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera sin verksamhet på ett sätt som leder till att patienten får en god och säker hälso- och sjukvård av hög kvalitet och att övriga krav i denna avdelning uppfylls. (…)”. Utredningen har dessutom föreslagit vissa ytterligare bestämmelser för att ersätta den nuvarande paragrafen om god vård, bl.a. bestämmelser som har i princip likalydande mot- svarigheter i patientlagen (2014:821) samt en bestämmelse som hänvisar till patientlagens stadganden om information, samtycke och delaktighet. Utredningen motiverar sitt förslag avseende god vård med att det som anses vara viktigast för en god vård kan förändras . för hälso- och sjukvårdsaktörer bör anges direkt i lag, men enligt utred- ningens mening är det rimligare att berörda myndigheter genom före- skrifter anger vilka mer detaljerade krav som ska ställas på en god hälso- och sjukvård. Att räkna upp ett antal krav i lagstiftningen kan riskera att medföra uteslutande tolkningar. Utredningen har ansett att samtliga krav på hälso- och sjukvården som framgår av HSL är av stor vikt och att det även finns andra regleringar som bör uppfyllas för att vården ska anses vara god. Inspektionen för vård och omsorg samt framhåller att begreppet god vård fortsatt bör beskrivas i lag. Även andra remiss- instanser har synpunkter på utredningens förslag i dessa delar. Vissa remissinstanser anser att hänvisningen till patientlagens kapitel om sam- tycke och delaktighet med fördel kan omfatta vidare information om innehållet av bestämmelserna i patientlagen. Regeringen anser, till skillnad från utredningen, att centrala aspekter på en god vård även fortsättningsvis bör exemplifieras i lag. Bestämmelsen om god vård i HSL förs därför över till den nya lagen, dock i något omstrukturerad form (5 kap. 1 §). Det bör enligt regeringens bedömning stå klart för berörda aktörer att kraven för en god vård är komplexa och även beskrivs bl.a. på andra ställen i den nya lagen samt i andra författningar och kunskapsstöd. Regeringen bedömer att nuvarande bestämmelse inte förorsakat några tillämpningsproblem. Av lagtextens formulering framgår att det inte rör sig om en uttömmande listning av relevanta aspekter. Ett annat skäl för att bestämmelsen bör kvarstå är att god vård är ett begrepp som det hänvisas till, t.ex. inom olika verksam- heter med koppling till hälso- och sjukvården samt i olika författningar (bl.a. 5 kap. 2 §, 8 kap. 1 och 2 §§ samt 12 kap. 1 § i förslaget till ny lag). Att behålla beskrivningen av vad god vård innebär främjar även konse- kvens med tandvårdslagens (1985:125) motsvarande bestämmelse (3 §). Till följd av att regeringen föreslår att bestämmelsen om god vård ska föras över till den nya lagen omfattar regeringens lagförslag inte be- stämmelser som utredningen föreslagit för att ersätta denna paragraf. För att undvika dubbelreglering anser regeringen vidare att det inte i den nya lagen bör införas några motsvarigheter till bestämmelserna om att patienten ska ges en medicinsk bedömning av sitt hälso- tillstånd samt om samordning av olika insatser för patienten. Detta regle- ras redan i patientlagen (2 kap. 2 § respektive 6 kap. 1 §). Av samma skäl bör det i den nya lagen inte heller göras någon hänvisning till patient- lagens bestämmelser om information, samtycke och delaktighet. Krav på kostnadseffektivitet m.m. Enligt nuvarande HSL ska ledningen av hälso- och sjukvård vara organi- serad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet (28 § HSL). Enligt utredningen omfattas kravet på hög patientsäkerhet och god kvalitet i 28 § HSL av den i föregående avsnitt nämnda bestämmelsen om vårdgivarens ansvar att planera, leda och kontrollera verksamheten så att olika krav på hälso- och sjukvården uppfylls. Regeringens förslag att i stället behålla bestämmelsen om god vård (5 kap. 1 §) påverkar hur bestämmelsen i 28 § HSL förs över till den nya lagen. 2016/17:43 Utredningen anför vidare att det inte främst är ledningens organisa- tionsform utan arbetet som ledningen utför som ska tillgodose att kraven uppfylls. Regeringen instämmer i utredningens resonemang att kraven på hög patientsäkerhet och god kvalitet i hälso- och sjukvården måste be- aktas i alla delar av verksamheten. I vissa fall är det i praktiken de an- ställda i verksamheten som utför de åtgärder som leder till kravupp- fyllelsen. Huvudmannen och vårdgivaren har fortfarande ansvar för att verksamheten organiseras på sådant sätt att de anställda har möjlighet att uppfylla de krav som ställs på hälso- och sjukvården.