prop · H303109 · 2016-02-23 00:00:00 — 212Ibid., s. 2. 213Ibid., s. 3. 214Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om en rehabiliteringsgaranti (2009–2010), s. 1. 215Ibid., s. 2. 216Ibid., bilaga s. 3. GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN överensstämmelse med de evidensbaserade metoderna.”217 ersatte garantin såväl påbörjade som avslutade behandlingar med samma summa pengar. Internetstödd KBT nämndes som en möjlig utveckling av garantin.218 I övrigt avvaktade överenskommelsen utvärderingar som skulle redovisas i augusti samma år.219 Även detta år skulle SBU:s rapporter, nationella riktlinjer och det försäkringsmedicinska beslutsstödet vara styrande för vilka åtgärder som berättigade till ersättning inom garantin.220 I bilagan påpekades att det inte fanns särskilt många studier som hade undersökt arbetsåtergång i sig samt att det var svårt att veta vilken typ av KBT som använts i de studier som ändå fanns. I stället hänvisade bilagan till SBU:s systematiska litteraturöversikter om ångest respektive depression.221 Från detta år fick inte längre de snabbutbildade behandlarna med enbart en kurs om 7,5 högskolepoäng behandla.222 Även detta år underströks vikten av att använda medicinska behandlingsmetoder som har vetenskapligt stöd, det vill säga evidensbaserade medicinska rehabiliteringsinsatser ”som har evidens för att arbetsförmågan kan återfås.”223 En ny skrivning detta år handlade om att arbetet inom rehabiliteringsgarantin inte skulle medföra att ”för patienten angelägna insatser som ingår i hälso- och sjukvårdens normala uppdrag uteblir.”224 De viktigaste förändringarna var att från detta år fick bara avslutade behandlingar rapporteras in. I Frågor och svar om rehabiliteringsgarantin 2012 klargjorde SKL att antalet behandlingstillfällen skulle avgöras utifrån behov men att en behandlingsserie enligt riktlinjer för ångest och depression borde omfatta 10–15 behandlingstillfällen.225 217Ibid., bilaga s. 4. 218Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om en rehabiliteringsgaranti (2011), s. 3. 219Ibid., s. 3. 220Ibid., s. 2. 221Ibid., bilaga s. 3–4. 222Ibid., bilaga s. 4–5. 223Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om en rehabiliteringsgaranti (2012), s. 1. 225SKL (2011), Frågor och svar om rehabiliteringsgarantin 2012, s. 3; Se även SKL (2012), Rehabiliteringsgarantin 2012. Erfarenheter och Resultat, s. 7. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER Överenskommelsen hade föregåtts av ett mer omfattande arbete. Ett nytt underlag hade tagits fram och skickats ut på remiss och det gav avtryck i hur Den största skillnaden låg i ett uttalat långsiktigt mål om att antalet legitimerade psykoterapeuter skulle öka så att samtliga behandlare skulle vara legitimerade psykoterapeuter eller legitimerade psykologer. Medel avsattes för att landstingen skulle kunna höja kompetensen från basutbildning i KBT (steg 1) till legitimerad psykoterapeut (steg 2).226 En annan förändring var att samordningsfrågorna hade fått ökad betydelse. Exempelvis poängterades samordningsansvar,227 och vården ombads att kontakta om eventuella anpassningar av arbetsplatsen om man bedömde det som värdefullt och hade patientens godkännande.228 Detta kan ses som ett sätt att svara på kritiken om den bristande kopplingen till arbetsåtergång. Men som kapitel 4 visar fick detta inte någon större praktisk betydelse. Ingenstans i överenskommelsen följdes de svepande skrivningarna upp, vilket lämnar stort utrymme för godtycke. tillkom en skrivning om företagshälsovården: ”Landstingen och företagshälsovården bör ges möjlighet att remittera patienter inom ramen för rehabiliteringsgarantin till patientens hemlandsting och komma överens om hur detta samarbete ska ske i praktiken.”229 Vad som egentligen avsågs med denna skrivning är mycket oklart. Den största förändringen beträffande överenskommelsen 2014 låg i bilagan. I denna fanns en ambition att dels utreda vilka drivkrafter som låg bakom en återgång i arbete, dels styra landstingen och vårdgivarna mot ett tydligare fokus på arbetsåtergång. Avsnittet som handlar om multimodal rehabilitering (MMR) är mer omfattande (drygt tio sidor) än de fyra sidor som ägnas åt psykisk ohälsa, och på dessa fyra sidor får det underlag som tog fram 2013 stort genomslag. Framför allt märks detta i hur antalet behandlingar specificeras till ett exakt antal gånger: KBT 8–20 gånger för ångest och depression; för depression godkändes även IPT 8–20 gånger. För stress rekommenderades KBT utan att antalet besök specificerades.230 Till viss del verkar det som om överenskommelsen försökte svara på den kritik som framkommit i tidigare utvärderingar. Stor tillgänglighet och kontinuitet betonades, liksom en ”vårdorganisation med adekvat sammansättning av kompetenser och 226Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om en rehabiliteringsgaranti (2013), s. 4. 227Ibid., s. 3. 228Ibid., s. 3. 229Ibid., s. 3. 230Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om en rehabiliteringsgaranti (2014), s. 18. GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN vårdåtgärder”.231 Arbetsåtergång skulle lösas genom ”sammansatta vårdåtgärder”, där ett samarbete med psykiatrin rekommenderades.232 Vad som menades med detta är dock inte helt tydligt. Ett annat steg mot tydligare arbetsåtergång finns att hitta i en skrivning om samverkan med arbetsgivaren eller Arbetsförmedlingen.233 Utredningar fick fortsatt göras av behandlare med enbart basutbildning i KBT.234 Landstingen fick dock extra medel om per avslutad behandling för utvecklingsarbete, där höjd kompetens för dem som arbetar med KBT och utveckling av internetbehandling nämndes som exempel på möjligt utvecklingsarbete.235 Ett annat exempel på det utvecklingsarbete som överenskommelsen lyfte fram var en plattform för internetbaserad behandling som finansierades inom ramen för sjukskrivningsmiljarden. Denna plattform nämndes uttryckligen i överenskommelsen som ett exempel på utveckling.236 I överenskommelsen har miljarden minskats med 250 miljoner. Under utveckling och framtid aviseras att det finns anledning att se över statens stöd till rehabilitering och att en intern översyn kommer att genomföras . , den senaste rapporten om garantin från Inspektion för socialförsäkringen och utvärdering samt granskning av överenskommelser nämndes alla som motiv till översynen.237 I övrigt nämns den nya patientlagen (2014:821) som trädde i kraft där patientens möjligheter att välja vård fritt över hela landet tas upp.238 Den stora förändringen gällande stödet forskning och utveckling låg i att huvuddelen av pengarna detta år gick till att bygga en infrastruktur för internetstödd KBT (25,5 av 38 miljoner).239 I bilagan syns tydligare ambitioner att förhålla sig till det aktuella kunskapsläget och söka etablera vad det fanns för evidens gällande arbetsåtergång. Rubrikerna har ändrats så arbetsåtergång kompletteras av arbetsplatsåtgärder. Arbetsplatsens roll kan därmed sägas ha getts större betydelse detta år. Även rehabkoordinatorernas betydelse lyftes 231Ibid., s. 17. 232Ibid., s. 17. 233Ibid., s. 4. 234Ibid., s. 18. 235Ibid., s. 4. 236Ibid., s. 6. Plattformen blev inte tillgänglig därpå. 237Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om en rehabiliteringsgaranti (2015), s. 7. 238Ibid., s. 3-4. 239Ibid., s. 6. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER i bilagan, liksom vikten av samspel mellan hälso- och sjukvården, den sjukskrivne och arbetsplatsen. Men huvuddelen av texten är samma som året innan, även om vissa stycken har bytt plats.240 I tabell 1 nedan redovisas de dokument som har analyserats i granskningen i kronologisk ordning. Remissvar har uteslutits för att göra det mer överblickbart. De diskuteras inte heller i dokumentanalysen eftersom olika utvärderingar och utredningar som berör rehabiliteringsgarantin i sig utgör underlag till rapporten. I tabellen inkluderas inte bara de dokument som ingått i dokumentanalysen utan även parallella dokument med bäring på rehabiliteringsgarantin. Det finns med andra ord en bred kunskapskontext att förhålla sig till, förutom all pågående forskning om rehabilitering och arbetsåtergång, försäkringsmedicin och psykoterapiformer. Tabell 1 Analyserade dokument i kronologisk ordning Behandling av depressionssjukdomar – en systematisk Behandling av ångestsyndrom – en systematisk Mera försäkring och mera arbete Fokus på åtgärder. En plan för effektiv Psykosocial kompetens i primärvården. förslag till åtgärder för att öka tillgången till psykosocial Överenskommelse 1, juli– Överenskommelse 2, –2010 Några frågor kring samspelet mellan sjukvård och socialförsäkring Nationella riktlinjer för vård vid depression och uppföljning och bedömning av landstingens insatser inom ramen för rehabiliteringsgarantin 240 Ibid., bilagan s. 3-6. GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN SOU S 2010:04. Samverkan mellan Arbetsförmedlingen och Utveckling och planering i landstingen En nationell utvärdering av rehabiliteringsgarantins effekter på sjukfrånvaro och hälsa. En processutvärdering av implementeringen av den nationella SOU 2011:63 Framgångsrik företagshälsovård – möjligheter Implementeringsstöd för psykiatrisk evidens i primärvården Stöd för utveckling av psykoterapeutisk kompetens. Slutrapport om statsbidrag till landstingen 2009–2012 Ökad kompetens inom evidensbaserad psykologisk behandling – slutredovisning av utbetalda medel 2011 och Nationell utvärdering vård och insatser vid depression, Rehabiliteringsgarantin 2012 – erfarenheter och resultat Psykologisk behandling vid lindrig till medelsvår psykisk ohälsa – ett arbetsunderlag inför rehabiliteringsgarantin 2013 Rehabiliteringsgarantin 2013 – erfarenheter och resultat efter Arbetsmiljöns betydelse för symptom på depression och Sjukfrånvaro i psykiska diagnoser. befolkning 16–. En processutvärdering av multimodala team inom ramen för Insatserna inom rehabiliteringsgarantin och deras effekter på REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER Landstingens faktiska kostnader för Analys av sjukfrånvarons variation. upp- och nedgång . Sjukfrånvaro i psykiatriska diagnoser (rapport 2014:22) Mer trygghet och bättre försäkring Psykisk ohälsa, arbetsliv och sjukfrånvaro Rehabilitering och samordning – ett regeringsuppdrag om att utvärdera, sammanställa och analysera resultat från Rehabiliteringsgarantin 2014 – erfarenheter och resultat Urvalet av landsting utgår från data över sjukskrivningsgrad i psykiska diagnoser. De fem landsting med högst andel sjukfall i psykiska diagnoser samt de fem landsting med lägst andel sjukfall i psykiska diagnoser valdes sedan ut. Flera landsting har lika stor andel sjukfall. Här gjordes ett urval för att få en spridning så att såväl storstadssom glesbygdslän fanns representerade, liksom mellanstora städer. Variationerna mellan dem med högst respektive lägst andel är inte stor; det rör sig om mellan av sjukfallen. I de tio utvalda landstingen har sedan de vårdgivare som rapporterat in flest antal behandlingar inom ramen för rehabiliteringsgarantin kontaktats. Något fler intervjuer har genomförts i de större landstingen eftersom de har fått en större andel av medlen. Sammanlagt 33 intervjuer har genomförts med behandlare i de utvalda landstingen. Vid en majoritet av intervjuerna var en behandlare närvarande men vid ett fåtal var det fler personer närvarande. I de fallen rörde det sig om personer som arbetade i team eller tillsammans i olika konstellationer. Majoriteten var telefonintervjuer men 10 intervjuer skedde ute hos vårdgivarna. Behandlarna fick svara på frågor om vad de ansåg om rehabiliteringsgarantin, om vilka diagnoser som inkluderats och hur de har beskrivits, om hur antalet behandlingstillfällen och behandlingsmetoder har specificerats samt om hur ersättningsnivåer, inrapportering och utbetalningar fungerat. En öppen fråga där behandlarna tilläts göra om utformningen av hela rehabiliteringsgarantin ställdes också, för att komma åt önskemål och visioner utifrån behandlarnas egen verklighet. GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN I tabellen nedan ingår även de semistrukturerade intervjuer som genomfördes med , , och SKL och en representant för psykiatrin. Vid samtliga intervjuerna fördes anteckningar som har e-postats till den intervjuade för ett godkännande. Sedan har anteckningarna analyserats för att identifiera övergripande teman. Anteckningarna har avidentifierats. Tabell 2 Intervjuöversikt – semistrukturerade intervjuer Leg. fysioterapeut, leg. psykolog, leg. psykoterapeut Leg. psykolog, leg. psykoterapeut Leg. psykolog, leg. psykoterapeut, handledare Leg. läkare, leg. arbetsterapeut och 2 leg. psykologer Leg. psykolog, leg. arbetsterapeut och leg. fysioterapeut Leg. psykiater, leg. psykoterapeut Leg. psykolog, leg. psykoterapeut Leg. psykolog, leg. psykoterapeut, handledare Leg. distriktssköterska, rehabkoordinator Leg. psykolog under utbildning till psykoterapeut Leg. sjuksköterska med basutbildning i KBT Leg. distriktssköterska med basutbildning i KBT Undersköterska med basutbildning i KBT Leg. fysioterapeut, leg. psykoterapeut REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER Leg. läkare, specialist i allmänmedicin och arbetsmedicin, Socionom med basutbildning i KBT under utbildning till Leg. psykolog, leg. psykoterapeut Leg. arbetsterapeut med basutbildning i KBT, Leg. fysioterapeut med basutbildning i KBT Leg. sjuksköterska med basutbildning i KBT Leg. psykiatrisköterska med basutbildning i KBT All data i kapitel fem baseras på de uppgifter som landstingen kvartalsvis lämnar till utom diagram 5.2 som baseras på landstingens riktlinjer för rehabiliteringsgarantin som bekräftas av landstingstjänstemän. Tabellens syfte är att visa hur många behandlingar som utförs av legitimerade psykologer och legitimerade psykoterapeuter i primärvården. Därför redovisas inte övriga behandlande professioner. Majoriteten av de övriga professionerna som behandlar patienter inom rehabiliteringsgarantin är sjuksköterskor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter, samtalsterapeuter, socionomer och kuratorer. Åren som har analyserats är 2009 och 2013. var det få landsting som redovisade korrekt och uppgav profession på behandlare. Därför har tagits bort och beräkningarna baseras på kvartal två, tre och fyra 2009 och 2013. I dessa har antalet behandlingar som utförs av legitimerade psykologer och legitimerade psykoterapeuter i primärvården räknats. Behandlare som fungerar som GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN konsulter utanför primärvården är inte medräknande. Sju landsting har helt tagits bort för att de inte har uppgett profession på behandlare i sin redovisning.241 Data i del 5.2.1 Åren som har analyserats är 2009 och 2013,242 där antalet behandlingsserier har räknats ihop för respektive enhet. Landsting nummer 10 har inte uppgett verksamhet i sin redovisning 2013 utan har enbart uppgett primärvård. Därför går det inte att jämföra mellan åren för att se om antalet konsulter i det primärvård har ökat. Av den anledningen har tagits bort från tabellen. Kategorin primärvård är den första linjens psykiatrivård dit personer ska söka som lider av mild till medelsvår psykisk ohälsa. Där ingår även de som verksamheter som avser stress/smärtrehabilitering och har specialiserat sig på att jobba med personer som lider av utmattningssyndrom.243 Med primärvård menas både privata och offentliga vårdcentraler/hälsocentraler. Kategorin konsult omfattar externa behandlare som antingen arbetar på uppdrag av en vårdcentral som skickar personer dit med en remiss eller har ett avtal direkt med . Under granskningen har det framkommit att det finns behandlare som inte varit anställda direkt av en vårdcentral utan i stället fungerat som konsulter, men rapporterats som tillhörande vårdcentralen.244 Det betyder att kategorin konsult sannolikt är något större än vad som anges och att kategorin primärvård kan vara något mindre än vad som anges. I kategorin psykiatri ingår specialiserad psykiatrisk vård i privat och offentlig regi. Utöver öppenvårdsmottagningar kan det också omfatta ätstörningsenheter, psykosvård, akut psykiatrisk vård och enheter för patienter med svår beroendeproblematik. Barn och ungdomspsykiatrisk specialistvård ingår också. Det förekommer att ungdomar söker sig till BUP eller primärvården för sina problem. Även om problematiken inte alltid är komplex vill behandlare inte hänvisa unga personer vidare utan väljer att behandla gruppen inom den verksamhet där de har sökt hjälp. Men den här kategorin handlar fortfarande om specialistpsykiatrisk vård.245 241Av dem som är kvar är det två landsting som inte har redovisat helt korrekt och ett landsting som inte redovisat helt korrekt . De uppgifterna har dock varit möjliga att justera och ingår därför i uträkningen. 242För 2009 fanns inga avslutade serier; det infördes först . 243Den gruppen behandlas ofta av MMR1 eller MMR 2 team som inte ingår i den här granskningen. 244Intervju 10 och intervju 33 är exempel på sådana behandlare. 245Stockholms läns landsting (2008). Psykiatrisk öppenvård för patienter med komplicerade depressions och ångesttillstånd. Avtal psykiatrisk vård för vuxna med geografiskt områdesansvar. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER Tabell 3 Hur samtliga landsting har fördelat sina rehabiliteringsgarantimedel mellan verksamheterna, primärvård, konsult och psykiatri Fördelning av medel 2009 (%) Fördelning av medel 2013 (%) Intervjuöversikt – öppna intervjuer De öppna intervjuerna gjordes med ett antal landstingstjänstemän för att bekräfta uppgifterna om hur landstingen har valt att fördela medlen. GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN Tabell 4 Intervjuöversikt – öppna intervjuer För att bekräfta uppgifterna om hur landstingen har valt att fördela medlen har ett antal Landstingstjänstemän svarat i e-post. Tabell 5 E-postöversikt för landstingstjänstemän och datum E-post, 1. E-post, 2. E-post, 3. E-post, 4. E-post, 5. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN Alla tidigare utgivna rapporter finns tillgängliga på Statens insatser för riskkapitalförsörjning – i senaste laget Bostäder för äldre i avfolkningsorter Staten och det civila samhället i integrationsarbetet Effekter av förändrade regler för deltidsarbetslösa Att överklaga till förvaltningsrätten – Handläggningstider och Ekonomiska förutsättningar för en fortsatt omställning av försvaret Försvaret – en utmaning för staten. försvarsområdet 2010–2014 Stödet till anhöriga omsorgsgivare Förvaltningen av regionala projektmedel – delat ansvar, Att tillvarata och utveckla nyanländas kompetens – rätt insats i rätt tid? Livsmedelskontrollen – tar staten sitt ansvar? Att gå i pension – varför så krångligt? Etableringslotsar – fungerar länken mellan individen och Nyanländ i – effektiva insatser för ett snabbt mottagande? – Är finansieringen av bolaget effektiv Det allmänna pensionssystemet – en granskning av granskningen Statens dimensionering av lärarutbildningen – utbildas rätt antal Valuta för biståndspengarna? – valutahantering i det internationella Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej – effektivitet i exportgarantisystemet? Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan? Informationssäkerheten i den civila statsförvaltningen Bistånd genom internationella organisationer – UD:s hantering av det multilaterala utvecklingssamarbetet REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER Specialdestinerade statsbidrag – Ett sätt att styra mot en mer Näringspolitikens effekter – Brister i informationen om statliga Arbetsförmedlingens arbete vid varsel – Ett bidrag till effektiva Omskolad till arbete? – Utbildningsstödet till varslade vid Kontrollen av försvars underrättelseverksamheten Den officiella statistiken – en rättvisande bild av samhällsutvecklingen? Återfall i brott – hur kan samhällets samlade resurser användas Digitalradio – varför och för vem? – konkurrenskraftigt och ledande i energiomställningen? Aktivitetsersättning – en ersättning utan aktivitet? – vad kan göra för att möta rådets utmaningar Granskning av Årsredovisning för staten 2014 Transporter av farligt avfall – fungerar tillsynen? Regeringens styrning av SOS Alarm – viktigt för människors trygghet Patientsäkerhet – har staten gett tillräckliga förutsättningar för en Regeringens jämställdhetssatsning – tillfälligheter eller långsiktiga Överskuldsättning – hur fungerar samhällets stöd och insatser? Regeringens hantering av risker i statliga bolag Statens finansiella tillgångar – något att räkna med? Nyanländas etablering – är statens insatser effektiva? Länsstyrelsernas krisberedskapsarbete – Skydd mot olyckor, krisberedskap och civilt försvar REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER Psykisk ohälsa är den främsta anledningen till sjukfrånvaro i och det rör sig om stora kostnader – . För att möta de ökade sjukskrivningarna för psykisk ohälsa genomförde regeringen tillsammans med Kommuner och Landsting en första överenskommelse om en rehabiliteringsgaranti 2008. Garantin syftar till att främja återgång till arbete för personer genom specifika behandlingsmetoder. Inga utvärderingar har dock entydigt visat att arbetsåtergången för målgruppen har ökat. Mot denna bakgrund har granskat vad det är i utformningen och genomförandet av rehabiliteringsgarantin som hindrar att målet om ökad återgång till arbete uppfylls. bedömning är att en rad faktorer i både utformning och genomförande har försvårat måluppfyllelsen. Bland annat har regeringen inte löpande reviderat överenskommelserna utifrån aktuell kunskap om rehabiliteringsgarantin. Det har varit svårt för primärvården att leva upp till garantins krav, patienter får inte alltid en kvalificerad första bedömning eller snabb behandling. Behandlarna vet inte heller hur de ska jobba med målet om en ökad arbetsåtergång och det finns inte några incitament för den typen av arbete i primärvården. Rehabiliteringsgarantins utformning brister dessutom i långsiktighet, vilket har lett till att landstingen har haft svårt att planera sitt arbete och också har hanterat medlen olika. slutsats är att regeringen bör överväga att ge rehabiliteringsgarantin en annan utformning eller avveckla den. Regeringen bör värdera hur den kan främja ett ökat fokus på återgång till arbete genom ett strukturerat formellt samarbete mellan berörda myndigheter och departement. Regeringen bör också överväga om den ska finansiera legitimerade psykologer och psykoterapeuter som kan göra psykologiska bedömningar av målgruppen. Inspiration finns att hämta i satsningen på rehabkoordinatorerna. nybrogatan 55, 114 90 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde Närvarande: statsminister , ordförande, och statsråden , , Y , M , , , Bucht, , Hellmark , , , , , , , Bah Kuhnke, Strandhäll, Shekarabi, , Regeringen beslutar skrivelse om rehabiliteringsgarantin