prop · H303138 · 2016-03-22 00:00:00 — Regeringens proposition 2015/16:138 Avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och Regeringen överlämnar denna proposition till . I propositionen lämnas förslag om att en ny lag om avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården införs. I lagen föreslås att regeringen får meddela föreskrifter om vilken screeningmetod som avses och att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om de villkor som ska gälla för screeningen. Lagförslaget föreslås träda i kraft . 2015/16:138 Innehållsförteckning Förslag till riksdagsbeslut ................................................................. Förslag till lag om avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- Ärendet och dess beredning .............................................................. Insatser för kvinnors hälsa och en mer jämlik vård .......................... Den vanligaste cancerformen bland kvinnor ...................... 4.2Sociala skillnader i cancerinsjuknande och Tidig upptäckt minskar dödligheten i cancer ..................... Screening för bröstcancer med ansvar för hälso- och sjukvård .................... Avgifter inom hälso- och sjukvården ............................... 6 Regeringens överväganden och förslag .......................................... Ny lag om avgiftsfrihet för viss screening........................ En mer jämlik och jämställd vård..................................... Den kommunala självstyrelsen......................................... Konsekvenser för företag ................................................. Konsekvenser för myndigheter ........................................ Sammanfattning av promemorian Avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården (Ds 2015:51)..................................................................... Författningsförslag i promemorian Avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården (Ds 2015:51)..................................................................... Förteckning över remissinstanser som beretts tillfälle att avge yttrande över promemorian Avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården (Ds 2015:51)..................................................................... Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde ......... Regeringen föreslår att antar regeringens förslag till lag om avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården. 2015/16:138 2 Förslag till lag om avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården Härigenom föreskrivs följande. 1 § I denna lag finns bestämmelser om ansvar för viss avgiftsfri screening inom hälso- och sjukvården utöver vad som följer av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Med screening avses i denna lag en systematisk undersökning med hjälp av en speciell metod av en grupp personer för att upptäcka tillstånd som innebär en hög risk för framtida ohälsa. 2 § Ett landsting ska erbjuda dem som omfattas av 3 eller 3 c § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) avgiftsfri screening i enlighet med vad som föreskrivs med stöd av 3 §. Vad som sägs i denna lag om ett landsting gäller också en kommun som inte ingår i ett landsting. 3 § Regeringen får meddela föreskrifter om vilken screening som ska vara avgiftsfri enligt denna lag. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om de villkor som ska gälla för screeningen. Denna lag träder i kraft . Ärendet och dess beredning Regeringen aviserade i budgetpropositionen att mammografi regelbundet ska erbjudas avgiftsfritt till kvinnor mellan . Reformen är en del av regeringens arbete med att stärka kvinnors hälsa och uppnå en mer jämlik vård. Mammografi är ett effektivt sätt att tidigt upptäcka bröstcancer hos kvinnor. Syftet med reformen är att öka täckningsgraden i screeningprogrammet för mammografi, i synnerhet i socioekonomiskt utsatta grupper (prop. 2015/16:1 s. 59). Med anledning av den aviserade reformen tog fram en promemoria med förslag till en lag om avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården samt förslag till en förordning om avgiftsfrihet för screening med mammografi inom hälso- och sjukvården. Promemorian skickades på remiss med sista svarsdatum . En sammanfattning av promemorian finns i bilaga 1. Det lagförslag som lades fram i promemorian finns i bilaga 2. Promemorian har remissbehandlats. En förteckning över remissinstanserna finns i bilaga 3. En sammanställning av remissyttrandena finns tillgänglig i (dnr S2015/06987/FS). Regeringen beslutade att inhämta Lagrådets yttrande över det lagförslag som finns i bilaga 4. Lagrådets yttrande finns i bilaga 5. Lagrådets synpunkter behandlas i avsnitt 6. Regeringen har helt följt Lagrådets yttrande. De justeringar av lagförslaget som har gjorts innebär inga förändringar i sak i förhållande till lagförslaget i lagrådsremissen utan ett förtydligande och vissa språkliga justeringar. 4Insatser för kvinnors hälsa och en mer jämlik vård Målet för den svenska hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Alla olikheter i vården är emellertid inte ojämlik vård. Skillnader kan vara medicinskt motiverade eller uttryck för en väl fungerande patientcentrerad vård som tar hänsyn till den enskildes behov och situation. Arbetet för en mer jämlik vård ska därför inriktas på att identifiera och motverka de omotiverade skillnaderna. En jämställd hälso- och sjukvård bidrar till att uppfylla det jämställdhetspolitiska målet att genom en god hälsa för kvinnor och män respektive flickor och pojkar verka för ett jämställt och aktivt deltagande i samhället. Det kan ske på flera sätt, exempelvis genom ökad tillgänglig- 2015/16:138 het för grupper med tydligt behov av hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande och behandlande insatser. Kvinnor med endast grundskoleutbildning har i flera avseenden haft den minst gynnsamma hälsoutvecklingen i . 4.1Den vanligaste cancerformen bland kvinnor Bröstcancer är den vanligaste tumörsjukdomen hos svenska kvinnor, cirka 8 000 kvinnor får diagnosen . Det motsvarar av alla nydiagnostiserade cancerfall. Bland kvinnor är bröstcancer den vanligaste dödsorsaken. Från är flera andra cancersjukdomar samt hjärt-kärlsjukdomar lika vanliga eller vanligare som dödsorsak jämfört med bröstcancer. Genomsnittsåldern vid diagnos för bröstcancer är . Medianåldern för insjuknande i invasiv bröstcancer är och motsvarande siffra för förstadium till bröstcancer är 58 år.1 Livstidsrisken att insjukna i bröstcancer har uppskattats till . Till följd av att fler än tidigare uppnår en hög ålder hinner även fler utveckla sjukdomar som är ovanliga . Cancer är en sådan sjukdom. Insjuknandet i bröstcancer har fördubblats . som bröstcancer blir allt vanligare, ökar chanserna att överleva sjukdomen. var femårsöverlevnaden vid bröstcancer medan den senast publicerade femårsöverlevnaden för bröstcancer var –2012. avled 1 473 kvinnor i bröstcancer. Prognosen för överlevnad vid bröstcancer i är dock i internationella jämförelser mycket god. Att allt fler botas från bröstcancer beror bland annat på att mammografikontrollerna gör att cancern upptäcks tidigare samt att behandlingsmetoderna har förbättrats. Tidig upptäckt av bröstcancer leder till att färre avlider i sjukdomen. Enligt sänker screening med mammografi dödligheten i bröstcancer med 16–. Därför kallas alla kvinnor mellan 40–till mammografiundersökningar, vilket är i enlighet med rekommendation om ett nationellt screeningprogram för bröstcancer. Åldersspannet är valt utifrån vetenskaplig grund. Enligt myndigheten finns inga studier av screeningprogram för kvinnor eller och därmed inte heller någon bild av hälsovinster och risker för kvinnor i övriga åldersgrupper. Ungefär hälften av alla fall av bröstcancer upptäcks vid screening med mammografi. I de åldersgrupper som kallas regelbundet till mammografi är det nästan två av tre fall som upptäcks tack vare screeningen. 1 Invasiv bröstcancer innebär att cancern är fullt utvecklad. Cancercellerna har förändrats så att de kan tränga in i vävnader och organ som ligger runt omkring. invasiva kallas ibland för aggressiva, det kan innebära att de blir svårare att behandla. Sociala skillnader i cancerinsjuknande och Det grundläggande målet för svensk hälso- och sjukvård är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Det innebär att alla oavsett bakgrund och bostadsort ska ha möjlighet att bevara en god hälsa och få en likvärdig vård. Den samlade litteraturen pekar dock på att prognosen för överlevnad bland många cancerformer generellt sett är fördelaktigare bland patienter som lever under bättre socioekonomiska förhållanden jämfört med andra. Överlevnadstiden vid bröstcancer är kortare bland kvinnor som lever under sämre socioekonomiska förhållanden jämfört med dem som lever under bättre förhållanden.2 Den här skillnaden är mest uttalad bland kvinnor under 50 år.3 Det finns ett flertal möjliga förklaringar till de skillnader i både risk och överlevnad som har konstaterats. Förklaringarna är komplexa och kan förutom livsstil omfatta faktorer som allmän hälsostatus, kunskap om hälsosystemet, utbildningsnivå, inställning till sjukdom, sjukvårdsutnyttjande och ekonomiska möjligheter. De olika faktorerna kan påverka utredning, behandling och uppföljning av sjukdomen. Det går inte heller att utesluta att patienter som känner till sina rättigheter och kan tala för sig har lättare att få tillgång till vård. 4.3Tidig upptäckt minskar dödligheten i cancer En av de viktigaste prognostiska faktorerna för cancer är i vilket skede en tumör diagnostiseras. Tidig upptäckt och tidig diagnostik kan ske genom olika typer av hälsokontroller eller screening. Screeningen kan vara organiserad, vilket innebär att hela befolkningsgrupper erbjuds att genomgå en specifik diagnostisk test med specifik periodicitet. WHO har formulerat ett antal kriterier som tillsammans definierar den befolkningsinriktade screeningen:4 –sjukdomen ska vara vanlig, allvarlig och utgöra en samhällelig belastning, –diagnostik av symptomfria individer ska vara möjlig, –det diagnostiska testet ska med hög sannolikhet klassificera sant sjuka individer som sjuka (hög sensitivitet) och sant friska som just friska (hög specificitet), –effektiv behandling ska finnas och vara tillgänglig, –tidig upptäckt och behandling ska innebära en förbättrad prognos, samt 2Se t.ex. , , Moghaddassi M, et al. Social predictors of nonattendance in an urban mammographic screening programme: a multilevel analysis. Scand J Public Healt. 2007;35:548-54. 3Ett halvt sekel med , , 2008. 4Wilson JMG, Junger G. Principles and practice of screening for disease, 1968, WHO. 2015/16:138 – verksamheten ska vara allmänt accepterad i den befolkning som omfattas av screeningen och vara kostnadseffektiv. rekommenderar fyra nationella screeningprogram. Dessa är screening för bröstcancer (med mammografi), tjock- och ändtarmscancer (med test av blod i avföringen), livmoderhalscancer (med cytologi och HPV-test) och bukaortaaneurysm (med engångsundersökning med ultraljud). Det nationella screeningprogrammet för tjock- och ändtarmscancer är nytt och är under uppbyggnad. utreder evidensen för screening av bukaortaaneurysm och en slutgiltig rekommendation beräknas vara klar . Den organiserade screeningen genom gynekologisk cellprovtagning och screening med mammografi har funnits . 4.3.1Screening för bröstcancer med mammografi Screening med mammografi har successivt införts i . En viktig del i att överlevnadschanserna i bröstcancer har ökat i är införandet av mammografiscreening. Mammografi är en typ av röntgenundersökning som används för att hitta tumörer och cystor. Det finns ett flertal faktorer som i vetenskapliga studier visats kunna påverka deltagande i positiv riktning. En av de mest avgörande faktorerna för högre deltagande är låg eller ingen avgift för undersökning.5 Andra faktorer som också visat sig vara viktiga för deltagande är t.ex. tillgänglighet, kallelser på flera språk och påminnelser om undersökning. En granskning av sjukvårdshuvudmännens avgifter för mammografi visar att det skiljer i avgift mellan de olika landstingen.6 Två landsting erbjuder avgiftsfri mammografi, och i . Enligt nationella riktlinjer för bröstcancersjukvård bör mammografiscreening säkerställas i åldrarna 40–och erbjudas var 18–24:e månad.7 erbjuds mammografiundersökning i landets alla län, men det finns skillnader mellan landstingen i deltagandet. En undersökning som () genomfört visar att deltagandet 2012 rapporterades till knappt 82 procent.8 Ett arbete som har gjorts inom ramen för den nationella cancerstrategin av Kommuner och Landsting (SKL) visar att det framför allt är tre grupper av kvinnor som uteblir oftare än andra från mammografiundersökningar: – kvinnor med kortare utbildning och svag ekonomi, 5 , , Hulscher ME, et al. Interventions that increase use of adult immunization and cancer screening services: a meta-analysis. 2002;136(9):641-51 6 Patientavgifter för gynekologisk hälsokontroll respektive mammografi 2015, 7 Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancersjukvård. Beslutsstöd för prioriteringar, 2007. 8 BRO, Varje timme får en kvinna beskedet bröstcancer – mammografi, 2015. kvinnor med invandrarbakgrund, och kvinnor mitt i livet, mellan 40 och 50 år.9 Studier har visat att kvinnor som drabbats av bröstcancer och som har inbjudits till screening, men inte deltagit, har högre dödlighet i sin sjukdom än övriga. införde avgiftsfri mammografi 2012 och en uppföljning som gjordes visade att allt fler kvinnor går på mammografiundersökning sedan avgifterna togs bort. fler kvinnor följde kallelsen när mammografi blev avgiftsfri. I områden med hög andel utlandsfödda, som tidigare haft det lägsta deltagandet vid mammografiscreeningen, var ökningen högre än genomsnittet.10 Hög deltagarfrekvens är således en viktig förutsättning för att uppnå minskad dödlighet i ett screeningprogram oavsett cancersjukdom. Screening är ett erbjudande som bygger på ett frivilligt deltagande. Om kvinnor måste ta eget initiativ, finns risk att motiverade och hälsomedvetna, oftast med lägre risk för sjukdom, deltar i högre utsträckning än övriga. Sådan screening är inte jämlik eller kostnadseffektiv. Därför måste hindren för deltagande minskas. Sådana svårigheter kan vara att boka om en undersökningstid som inte passar eller att behöva betala för undersökningen. Avgifter inom vården syftar både till att öka intäkterna och till att styra vården till rätt nivå. Avgiftens bidrag till finansiering av screeningprogram är relativt litet som det finns kostnader förenade med att ta betalt, t.ex. administrativa kostnader. Om en avgift påverkar deltagandet negativt för en grupp med högre sjukdomsrisk, sjunker möjligheten att minska bröstcancerdöd och därmed kostnadseffektiviteten. 4.3.2Socialstyrelsen rekommenderar screening för bröstcancer Syftet med rekommendation om ett nationellt screeningprogram för bröstcancer är att nå en nationell samordning och samsyn när det gäller screening för bröstcancer och på så sätt skapa förutsättningar för en jämlik vård. Enligt sänker screening dödligheten i bröstcancer med 16–. Myndigheten lyfter dock en negativ effekt av screening, nämligen att det finns en risk för att bröstcancer som inte skulle ha gett symtom diagnostiseras och behandlas. För ett fåtal personer kan det innebära att delar av eller hela bröstet opereras bort, trots att cancern aldrig skulle ha gett symtom under deras återstående livstid. Men bedömning är att vinsterna i form av minskad dödlighet ändå överväger de negativa effekterna för aktuell åldersgrupp. Screening med mammografi är en metod som tar att genomföra. Metoden har en acceptabel förmåga att både hitta och utesluta 9Melin et al: Så behöver screeningen förändras för att bli mer jämlik, . 10Törnberg, S, , E, , R. Avgiftsfri mammografi får fler att komma till undersökning. 2014;111:CM7X. 2015/16:138 bröstcancer. Den diagnostiska säkerheten ökar med stigande ålder hos kvinnor eftersom brösttätheten då minskar. Därtill har införandet av digital mammografi gjort att kvaliteten är bättre jämfört med tidigare metoder. Den stråldos som digital tvåbildsmammografi medför är mycket låg och har även minskat . Risken för strålinducerad cancer på grund av mammografi är åldersberoende. Efter 30–40-årsåldern är risken minimal och vägs upp av vinsten med räddade liv. Screeningen inleds men kan även förekomma , i de fallen har screening initierats av patient eller hälso- och sjukvårdspersonal. Introduktionen av mammografiscreening har bidragit till en ökning av antalet diagnostiserade fall av förstadium av bröstcancer. I registreras närmare 900 diagnostiserade fall av förstadium till bröstcancer, vilket motsvarar av alla diagnostiserade fall av bröstcancer. De centrala områdena inom den svenska hälso- och sjukvården, som det allmänna bekostar, består av åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Insatser för tidig upptäckt, så som screening med mammografi, är således en del av hälso- och sjukvården. I det följande redogörs översiktligt för landstingens ansvar för hälso- och sjukvård och den rättsliga grund som landstingen har för att ta ut avgifter för den hälso- och sjukvård som erbjuds. ansvar för hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, innehåller, för- utom en definition av hälso- och sjukvård, främst mål och riktlinjer för hälso- och sjukvården. I 1 § första stycket HSL anges att med hälso- och sjukvård avses i denna lag åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. I 3 och 3 c §§ HSL finns bestämmelser om vilket landsting som ska erbjuda hälso- och sjukvård åt vissa personkretsar. ska, enligt 3 § HSL, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . Med bosatt avses samma bosätt- ningsbegrepp som i folkbokföringslagen (1991:481). dem som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen och stadig- varande vistas inom . ska även, vilket framgår av 3 c § HSL, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som, utan att vara bosatta i , har rätt till vårdförmåner i vid sjukdom och moderskap enligt förordning (EG) nr 883/2004 av om samordning av de sociala Detsamma ska gälla för personkretsen som avses i 5 kap. 7 § första stycket socialförsäkringsbalken och som omfattas av Prop. 2015/16:138 nämnda förordning, dvs. Vården ska i dessa fall erbjudas av det landsting inom vars område personen är förvärvsverksam eller, när det gäller en person som är arbetslös, det landsting inom vars område denne är registrerad som arbetssökande. I den utsträckning familjemedlemmar till dessa personer har rätt till vårdförmåner i vid sjukdom och moderskap enligt vad som följer av den nämnda förordningen, ska familjemedlemmarna erbjudas vård av samma landsting. Om familjemedlemmarna är bosatta i , gäller dock 3 § HSL. För vården betalar patienten svensk vårdavgift vid uppvisande av ett europeiskt sjukförsäkringskort. Av förordningen (2015:284) med instruktion för framgår att är förvaltningsmyndighet för verksamhet som bl.a. rör hälso- och sjukvård. Enligt 32 § andra stycket HSL får regeringen överlåta åt att meddela föreskrifter till skydd för enskilda. har även med stöd av förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för att meddela föreskrifter m.m. möjlighet att utfärda föreskrifter och allmänna råd. Föreskrifterna och de allmänna råden publiceras i HSLF-FS, som är en gemensam författningssamling för sju myndigheter inom områdena hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel och folkhälsa. 5.2Avgifter inom hälso- och sjukvården Landstingen får i enlighet med bestämmelser i kommunallagen (1991:900), vid sidan av landstingsskatten, ta ut avgifter för de tjänster och nyttigheter som de tillhandahåller. För tjänster eller nyttigheter som landstingen är skyldiga att tillhandahålla får de ta ut avgifter bara om det är särskilt föreskrivet. Vårdavgifter och avgifter med anledning av att patienter uteblir från avtalade besök får enligt 26 § HSL tas ut av patienter enligt grunder som eller kommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Vidare anges i bestämmelsen att patienter som är bosatta inom respektive kommunen, liksom patienter som avses i 3 c §, ska behandlas lika. För öppen hälso- och sjukvård gäller enligt 26 a § HSL ett högkostnadsskydd. Detta innebär att en patient betalar högst ett belopp som motsvarar 0,025 gånger prisbasbeloppet (ca för ) enligt 2 kap. 6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken, för öppen hälso- och sjukvård . 2015/16:138 6 Regeringens överväganden och förslag Ny lag om avgiftsfrihet för viss screening Regeringens förslag: En ny lag om avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården införs. att meddela föreskrifter om vilken screening som avses. eller den myndighet som regeringen bestämmer föreslås bemyndigas att meddela föreskrifter om de villkor som ska gälla för screeningen. Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens Några mindre justeringar och förtydliganden har gjorts i lagen. Remissinstanserna: I stort sett samtliga av de 46 remissinstanser som svarat på remissen är positiva till att införa avgiftsfrihet för screening med mammografi, exempelvis , , Myndigheten för vård- och omsorgsanalys och Kommuner och Landsting (SKL). Av remissinstanserna tillstyrker 17 förslaget, 10 har inget att invända eller inga synpunkter, 15 tillstyrker men har vissa syn- punkter, 2 instanser har skriftligen avstått från att yttra sig och 2 instanser är varken positiva eller negativa. Totalt har 15 remissinstanser inte in- kommit med några yttranden. Flera instanser framför att förslaget bidrar till en mer jämlik vård och är en viktig del i arbetet med att stärka kvinnors hälsa. styrker förslaget utan några kommentarer, 8 landsting tillstyrker förslaget och är generellt positiva men vissa har synpunkter på förslagets omfatt- Några instanser såsom , i anser att det saknas en redogörelse för varför mammografi ska ha en sär- ställning i förhållande till övriga screeningprogram. annat SKL att det bör förtydligas att den föreslagna avgiftsfriheten avser själva avgiften för mammografi och inte också andra avgifter. styrelsen tillstyrker förslaget men har synpunkter i vissa avseenden, t.ex. anser myndigheten att definitionen av screening är för snäv samt att begreppet ”screening med mammografi” bör ändras till ”screening för Skälen för regeringens förslag Regeringen föreslår att en ny lag om avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvård införs samt att regeringen får meddela föreskrifter om vilken screening som avses. Vidare föreslås att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om de villkor som ska gälla för screeningen. Konstruktionen med en allmänt hållen lag som fylls ut med föreskrifter om screeningmetod och andra villkor som ska gälla för screeningen har regeringen valt eftersom screeningmetod m.m. är faktorer som typiskt sett kan ändras . Dessa faktorer bör därför inte regleras i lag utan på förordnings- eller föreskriftsnivå för att på ett enkelt sätt kunna ändras utifrån det senaste Syftet med avgiftsfriheten i den reform som är aktuell är att öka deltagandet i strukturerade mammografiundersökningar, vilket är särskilt angeläget för kvinnor i socioekonomiskt utsatta grupper. Detta är en del av regeringens arbete med att uppnå en mer jämlik vård. visar den samlade litteraturen att prognosen för överlevnad för många cancerformer generellt sett är bättre bland patienter som lever under bättre socioekonomiska förhållanden jämfört med andra. Några landsting har redan infört avgiftsfrihet för mammografi.