prop · H40339 · 2016-11-28 00:00:00 — ledningsgrupp som helhet menar att det inte finns någon tydlig motsättning mellan att å ena sidan kontrollera läkemedel och å andra sidan främja läkemedelsutveckling, och att båda dessa aktiviteter främjar det överordnade målet att värna folkhälsan. Olika ledamöter har dock olika förhållningssätt till relationer med läkemedelsföretagen. En ledamot pekar på att det stora inflödet av personal från industrin lett till att myndigheten fått ett tydligare ”kundfokus”. En annan ledamot reflekterar dock över hur mycket kan vara en del av företagens läkemedelsutveckling och menar att det inte är bra om myndigheten framstår som konsult åt läkemedelsindustrin. ledning påpekar att det innovationsuppdrag som regeringen gett myndigheten inte är konkret nog. Det är till exempel oklart hur mycket myndigheten ska prioritera den innovationsfrämjande verksamheten. Ledningsgruppen känner till att det finns spänningar mellan delar av organisationen och arbetar aktivt för att hantera den del som bedöms vara mest konfliktfylld. Ledningsgruppen anser det vara centralt för myndigheten att det finns en gemensam värdegrund där olika kompetenser respekteras. Att medarbetare tagit initiativ 168Läkemedelsverket (2014), Utvärdering intern kvalitetssäkring QT och QP 2013-14, Internrapport från , Preliminär version. R I K S R E V I S I O N E N S Ä K R A O C H E F F E K T I V A L Ä K E M E D E L till möten med , där de varit noga med att deras identitet inte ska komma ledningen till del, medger ledningen är en oroväckande signal och en arbetsmiljöfråga som myndigheten behöver arbeta med. En ledamot menar att spänningarna i organisationen delvis kan förklaras av att olika utredargrupper har olika kunskap om patientnytta och om potentialen hos nya läkemedel. Beroende på kunskapsprofil och roll i organisationen kan olika utredargrupper lägga olika tonvikt vid läkemedelsutveckling respektive säkerhetsgranskning. Båda synsätten är förenliga med en strävan att främja patientnyttan, men de leder till olika slutsatser om hur bör agera för att nå detta syfte. Ledningsgruppens hållning är att myndigheten bör eftersträva goda relationer med läkemedelsindustrin för att stimulera utvecklingen av nya läkemedel, vilket också ligger i linje med myndighetens innovationsfrämjande uppdrag. Detta innebär bland annat att myndigheten prioriterar skyndsam handläggning av alla ärenden, inklusive säkerhetsuppföljningar.169 Ett återkommande problem för är svårigheten att rekrytera klinisk kompetens, det vill säga utredare med läkarbakgrund. Kliniska utredare förväntas ha medicinsk utbildning och klinisk erfarenhet, men bland annat på grund av läkarbristen arbetar numera också erfarna apotekare som kliniska utredare. Svårigheten att rekrytera och behålla läkare har varit bestående ända sedan den tid då hanterade läkemedelskontrollen (1971–1990).170 Kliniska utredare med läkarbakgrund är viktiga, eftersom läkare bäst kan bedöma läkemedlets kliniska relevans och också kan förväntas ha särskilt goda förutsättningar att bedöma läkemedlet utifrån ett patientperspektiv. I intervjuer med chefer och utredare framkommer flera förklaringar till det bestående bemanningsproblemet. En förklaring till att det är svårt att rekrytera och behålla läkare är att flera läkare söker sig till arbetsgivare där möjligheterna till forskning och vetenskaplig fortbildning ter sig bättre. Många läkare vill dessutom möta patienter, vilket man inte gör som utredare på . Intervjuade kliniska utredare anser också att inte erbjuder konkurrensmässiga löner. 3.6.1Läkemedelsverket har prioriterat ned viss granskning av läkemedels risker anser att det finns resursbrist vid enheten för kliniska prövningar, enheten för läkemedelssäkerhet och tillsynsavdelningen. 169Möte med ledningsgrupp, . 170Se t.ex. Ds S 1978:12, Den statliga läkemedelskontrollen: uppgifter, organisation och finansiering, och SOU 1987:20, Läkemedel och hälsa: betänkande av läkemedelsutredning. 54 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N dessa enheter är att de ansvarar för myndighetens mer renodlat säkerhetsorienterade arbete. har också funnit att prioriterar ner utredning av vissa renodlat säkerhetsorienterade uppgifter. Säkerhetsrapporter under prövningens gång (DSUR) handläggs inte, säkerhetsrapporter efter läkemedels godkännande (PSUR) har handlagts med fördröjning, antalet inspektioner av kliniska prövningar har minskat och ambitionsnivån med avseende på utredning av rapporter om biverkningar från hälso- och sjukvården och allmänheten har sänkts. Orsakerna till detta uppges vara små resurser och personalbrist. har också ifrågasatt värdet av några av de nämnda aktiviteterna. Utöver detta menar att den bestående underbemanningen av kliniska utredare riskerar att gå ut över myndighetens förmåga att utreda läkemedelssäkerhet. De avgifter som företagen betalar ska täcka de kostnader som har för att utreda företagens ansökningar. har begärt att avgifterna ska höjas för att myndigheten bland annat ska kunna utreda företagens säkerhetsrapporter under pågående klinisk prövning. som myndigheten hänvisar till bristande resurser används medel till innovationsfrämjande verksamhet som inte kompenseras med anslag. ledning har en utmaning att styra mot rätt avvägning mellan att å ena sidan snabbt få ut läkemedel på marknaden och å andra sidan se till att ha tillräckligt god kunskap om läkemedlens risker. Ledningens hållning är att myndigheten ska eftersträva goda relationer med företagen, vilket bland annat innebär en uttalad prioritering av skyndsam handläggning av företagens ansökningar. Strävan mot skyndsam handläggning kan dock ha gått ut över kapaciteten att utföra renodlat säkerhetsorienterade uppgifter. 3.6.2Läkemedelsverket håller inte tillräckligt isär främjande och kontrollerande uppgifter är huvudsakligen en kontroll- och tillsynsmyndighet. Det innebär bland annat att myndigheten ska se till att läkemedelsföretagens ekonomiska intressen inte går ut över läkemedelssäkerheten. Utöver kontroll och tillsyn har myndigheten till uppgift att underlätta för läkemedelsföretagen att utveckla nya läkemedel. Detta sker främst genom vetenskaplig rådgivning och innovationsstöd till läkemedelsföretag. Att kontrollera och främja företagens verksamhet innebär att det kan uppstå intressekonflikter på myndigheten. Ett vanligt sätt att hantera potentiella intressekonflikter inom staten är att hålla isär främjande och kontrollerande uppgifter, så att de får verka oberoende av varandra. Ett exempel på detta är när Inspektionen för vård och omsorg () tog över tillsyn. Inom finns däremot en tendens till minskat isärhållande av uppgifterna. Innovationskontoret ska till exempel läggas ner och arbetet där ska tydligare integreras inom myndigheten. Ett annat exempel är att vissa säkerhetsgranskande R I K S R E V I S I O N E N S Ä K R A O C H E F F E K T I V A L Ä K E M E D E L uppgifter som tidigare låg på enheten för läkemedelssäkerhet nu flyttats till enheterna för effekt och säkerhet. 3.6.3 Regeringens styrning av sänder dubbla signaler Regeringen har fört en aktivt innovationsfrämjande läkemedelspolitik som involverar . Regeringen har successivt ändrat roll från att kontrollera och utöva tillsyn till att också främja utveckling av nya läkemedel. I vissa avseenden har den här politiken försvårat redan svåra uppgift att göra avvägningar mellan olika sätt att främja folkhälsan. Den intressekonflikt som finns på läkemedelsområdet har alltså tydligare byggts in i myndigheten. Förändringen innebär också en rollförskjutning som kan försvåra myndighetens förmåga att upprätthålla ett tillräckligt mått av integritet gentemot läkemedelsindustrin. 3.6.4Modellen för avgiftsfinansiering kan leda till fel prioriteringar huvudsakliga intäktsbas kommer från de avgifter läkemedelsföretagen betalar för myndighetens utredningar. Genom att verka för en stor tilldelning av utredningsuppdrag från kan myndigheten öka sina intäkter. Redan före EU-inträdet bedömde att ett stort antal EMA-uppdrag (rapportörskap) är en nyckelåtgärd för att säkra myndighetens omsättning. I granskning framkommer att har prioriterat ner en renodlat säkerhetsorienterad utredningsuppgift till förmån för mer intäktsgenererande EU-uppdrag. Att en kontroll- och tillsynsmyndighet kan öka sina intäkter genom att prioritera ner säkerhetsarbetet, kan motivera en översyn av myndighetens finansieringsmodell. 3.6.5Stor närhet till läkemedelsföretag utmanar integritet bedömning är att myndigheterna på ett proceduriellt plan, genom exempelvis jävsdeklarationer, hanterar risk för individuella intressekonflikter på ett korrekt sätt. Samtliga utredare ska lämna in en jävsdeklaration som bedöms av närmaste chef. Ungefär hälften av utredarna har uppgett att de har nuvarande eller tidigare intressen i företag som berörs av verksamhet. Av de utredare som lämnat myndigheten har ungefär hälften tagit anställning hos ett läkemedelsföretag. Det är förvisso inte självklart att en utredare med tydlig industrikoppling nödvändigtvis är mer benägen att främja läkemedelsföretagens intressen. Men när en stor andel utredare har kopplingar till läkemedelsindustrin kan det på ett övergripande plan försvåra myndighetens förmåga att värna sin integritet och göra rätt avvägningar mellan goda värden. 56 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N 4 Statens styrning med kunskap 4.1 Ökade ambitioner att styra med kunskap Liksom andra behandlingar i hälso- och sjukvården ska läkemedelsbehandling ske inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet. Staten ger stöd för en kunskapsbaserad förskrivning av läkemedel genom att publicera produktinformation, kunskapsstöd och rekommendationer. Det är dock upp till förskrivare att bedöma vilka läkemedel som ska förskrivas till vilken patient och hur läkemedlet ska doseras och administreras. Mängden medicinsk vetenskaplig litteratur har ökat. SBU bedömer att det publiceras ungefär 1,4 miljoner vetenskapliga artiklar som utvärderar olika behandlingsmetoder.171 Enligt en rapport från har den ökade mängden kunskap tillsammans med ökade effektiviseringskrav i vården inneburit ”en förändring av den professionella kulturen där läkare blir allt mer beroende av rekommendationer, vars grunder de i allt mindre grad känner till”172. Mot denna bakgrund är det särskilt viktigt att den kunskap som staten producerar och förmedlar till hälso- och sjukvården bygger på gedigna bedömningar av kunskapsläget och har hög trovärdighet. Staten har under successivt höjt sin ambition att styra med kunskap inom hälso- och sjukvården. Till exempel föreslog regeringens särskilda utredare för effektivisering av vården att nationella riktlinjer ska göras obligatoriska för hälso- och sjukvården och en statlig utredning har föreslagit att staten ska initiera en ny form av nationella behandlingsrekommendationer som riktar sig till vårdpersonal.173 Regeringen har också inrättat nytt rådgivande organ, Rådet för styrning med kunskap, för att öka samarbetet mellan myndigheter med uppdrag att styra utifrån kunskap inom vård- och omsorgsområdet.174 4.2 Styrning med kunskap på läkemedelsområdet När ett läkemedel är godkänt och produktresumén är publicerad fortsätter forskare och läkemedelsföretag att generera ny kunskap om läkemedel. Denna kunskap resulterar bland annat i publicerade artiklar i vetenskapliga tidskrifter. 171SBU (2014), Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. : (), s. 7. 172Socialstyrelsen & Kommuner och Landsting (2009), Mot en effektivare kunskapsstyrning – Kartläggning och analys av nationellt och regionalt stöd för en evidensbaserad praktik i hälso- och sjukvården, s. 54. 173Socialdepartementet (2014), Diskussions-PM från utredningen nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:14), s. 22 f. 174Förordning (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. R I K S R E V I S I O N E N S Ä K R A O C H E F F E K T I V A L Ä K E M E D E L hälso- och sjukvården att prioritera utifrån den samlade kunskapen tar staten fram olika vägledande dokument, som är offentliga. De granskade dokumenten är: behandlingsrekommendationer, SBU:s kunskapsöversikter och So- cialstyrelsens nationella riktlinjer. Utifrån den problembeskrivning som presenterades i kapitel 2 behöver myndigheterna hantera två problem: 1) skevheter i publicerat material och 2) intressekonflikter bland externa experter. Vi har granskat vilka åtgärder myndigheterna vidtar för att minimera de negativa konsekvenserna av dessa problem när de tar fram kunskapsunderlag och rekommendationer för hälso- och sjukvården. Tabell 4 De statliga verktyg för styrning med kunskap som ingår i granskning produktresumé (SPC)* * förutsättningar för framtagning av SPC beskrivs i kapitel 3 Av instruktion framgår att myndigheten ska bidra till att hälso- och sjukvården och bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet genom kunskapsutveckling, kunskapsstöd och föreskrifter.175 I instruktionen hänvisas också till den nya förordning som reglerar myndigheternas styrning med kunskap inom hälso- och sjukvård samt socialtjänst.176 Här framgår att statens styrning med kunskap bland annat sker genom icke bindande kunskapsstöd som syftar till att bidra till att hälso- och sjukvård och socialtjänst bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Dessa kunskapsstöd ska utgöra ett stöd för huvudmän (landsting/regioner och kommuner) och olika professioner som har ansvar för att patienter och brukare ges en god vård, i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I regleringsbrevet får också i uppdrag att återrapportera insatser för att främja innovation inom myndighetens ansvarsområde.177 175Förordning (2015:284) med instruktion för . 176Förordning (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. 177Socialdepartementet (2015), Regleringsbrev för avseende . 58 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N publicerar nationella riktlinjer med rekommendationer om prioriteringar som berör de stora folksjukdomarna. Rekommendationerna ska huvudsakligen tjäna som vägledning för beslutsfattare vid prioriteringar om vårdens organisering, men de kan också utgöra underlag för utformning av landstingens vårdprogram. , då den nya förordningen för kunskapsstyrning178 trädde i kraft, tar SBU fram kunskapsunderlagen för nationella riktlinjer.179 använde kunskapsöversikter, från till exempel SBU, när sådana fanns inom det aktuella ämnet. I andra fall gjorde en egen systematisk genomgång av den vetenskapliga litteraturen, ofta med hjälp av ett stort antal externa experter.180 I linje med de ökade ambitionerna har kunskapsunderlagen som staten producerar blivit allt fler, och fler experter har involverats. första nationella riktlinje (för diabetessjukvård) skrevs exempelvis av två experter 1996. finns det femton aktuella riktlinjer som var och en har involverat upp till ett hundratal externa experter. riktar över 2 600 rekommendationer till hälso- och sjukvården.181 styr läkemedelsförskrivningen bland annat genom de behandlingsrekommendationer som myndigheten publicerar för vissa utvalda sjukdomsområden.182 Dessa riktar sig i första hand till förskrivare och avser främst läkemedelsbehandling, men kan även omfatta andra behandlingsmetoder. Behandlingsrekommendationerna berör inte enskilda läkemedel utan hela läkemedelsgrupper, till exempel blodtryckssänkande läkemedel. Behandlingsrekommendationerna bygger huvudsakligen på extern expertkunskap och publicerade studier, inte på de underlag som utgått ifrån i samband med utredningar inför till exempel beslut om marknadsgodkännande av ett läkemedel. Personer på deltar dock i framtagningsarbetet och godkänd produktinformation ligger som en bottenplatta för arbetet.183 178Förordning (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. 179SBU:s årsredovisning 2015, s. 5. 180Socialstyrelsen (2013), Rutin 4.1 Vetenskapligt underlag. 181Riksrevisionen (2013), Mer patientperspektiv i vården – är nationella riktlinjer en metod? RiR 2013:4, s. 13, 36, 48; Myndigheten för vårdanalys (2015), Lång väg till patientnytta – en uppföljning av nationella riktlinjers inverkan på vården i ett decentraliserat system, s. 43. 182Andra viktiga kunskapsdokument inkluderar t.ex. läkemedelsmonografier och information från . 183Läkemedelsverket (datum saknas), Utarbetande av behandlingsrekommendationer och kunskapsunderlag, Instruktion 00680. R I K S R E V I S I O N E N S Ä K R A O C H E F F E K T I V A L Ä K E M E D E L 4.2.3 SBU:s systematiska kunskapsöversikter social utvärdering (SBU) har till uppgift att vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya medicinska metoder i hälso- och sjukvården ur medicinskt, ekonomiskt, samhälleligt och etiskt perspektiv.184 SBU får också via regleringsbrev mer specifika uppdrag. Myndigheten bedriver till exempel en upplysningstjänst dit hälso- och sjukvårdspersonal kan vända sig med kliniska frågeställningar som kräver en snabb utvärdering av det vetenskapliga underlaget. SBU ska också granska och sprida internationella kunskapsöversikter och medicinska utvärderingar samt identifiera kunskapsluckor av strategisk betydelse.185 SBU publicerar kunskapsöversikter som ska fylla en vägledande funktion för vårdpersonal och beslutsfattare på olika nivåer. De utgör ett viktigt underlag för nationella riktlinjer men har också en direkt inverkan på prioriteringar inom hälso- och sjukvården.186 Kunskapsöversikterna tas fram genom systematisk genomgång av vetenskaplig litteratur och bedömning av vilka effekter och risker som är förknippade med olika behandlingsmetoder. Externa experter fyller en viktig funktion vid sidan av den vetenskapliga litteraturen. SBU beskriver sig som en oberoende myndighet som tar fram opartiska och vetenskapligt tillförlitliga beslutsunderlag. Myndigheten har ett uttalat kritiskt förhållningssätt gentemot läkemedelsindustrins informationsövertag och har gett konkreta exempel på när myndigheten nyanserat information från läkemedelsföretag som varit ”odelat positiva och ensidiga”.187 4.3Myndigheternas korrigering för skevheter i publicerat material Som framgick av kapitel 2 finns det skevheter i den publicerade forskningen om läkemedel. Kunskapsöversikter och riktlinjer som uteslutande bygger på publicerade studier riskerar därför att drabbas av samma skevhet.188 Myndighetsutredare och experter som har intervjuat är väl medvetna om detta problem. Tjänstemän och experter vid de tre berörda myndigheterna hänvisar till en undersökning som gjordes på 2003. Den visade att dokumentationen 184Förordning (2007:1233) med instruktion för . 185Socialdepartementet (2014), Regleringsbrev för avseende . 186SBU (2014), Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. 187SBU (2012), SBU påverkar vården – ett försök att värdera effekterna av kunskapsspridning, best.nr: 902- 17. 188Se t.ex. Schroll, J. & , L. (2015), Regulatory agencies hold the key to improving Cochrane Reviews of drugs [editorial]. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015(4). 60 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N som företagen skickar till i samband med ansökan om marknadsgodkännande ger en mer heltäckande och balanserad bild än det publicerade material som andra myndigheter, förskrivare och forskare har tillgång till.189 Flera omständigheter talar för att behandlingsrekommendationer inte är särskilt drabbade av skevheter i publicerat material. När tar fram behandlingsrekommendationer har myndigheten tillgång till all den dokumentation från kliniska prövningar som läkemedelsföretagen skickat in i samband med ansökan om marknadsgodkännande av läkemedel. Myndighetens interna experter har också ingående kännedom om detta material. Varje behandlingsrekommendation kvalitetssäkras av samma utredargrupp (Q-gruppen) som kvalitetssäkrar utredningar av ansökan om marknadsgodkännande och kliniska prövningar. Denna grupp kan således reagera om en behandlingsrekommendation tydligt avviker från den bild som kommit fram i det tidigare utredningsmaterialet. Det finns indikationer på att interna kunskap och kompetens kan nyttjas mer i arbetet med behandlingsrekommendationer. Ett viktigt moment i utformningen av behandlingsrekommendationen är ett arbetsseminarium som domineras av externa experter, men där även egna utredare deltar. I normalfallet ges några av de externa experterna i uppdrag att inför mötet skriva bakgrundkapitel utifrån egen litteratursökning och beprövad erfarenhet. anlitas även utredare för att skriva bakgrundskapitel.190 Det huvudsakliga kunskapsunderlaget för experternas bakgrundkapitel utgörs av artiklar publicerade i vetenskapliga tidskrifter. Kapitelförfattarna ansvarar själva för litteratursökningen, men kan få stöd av informationsspecialist med att söka fram publicerad litteratur. Om SBU eller någon annan myndighet har gjort en systematisk kunskapsöversikt använder denna i arbetet med en viss behandlingsrekommendation. Då litar på att den myndighet som gjort sökningen har korrigerat för eventuella problem med selektiv publicering.191 Enligt en expert vid information ingår även den europeiska läkemedelsmyndighetens () publikt tillgängliga utredningsrapporter som underlag för behandlingsrekommendationer. 189Melander, H. m.fl. (2003), Evidence b(i)ased medicine – selective reporting from studies sponsored by pharmaceutical industry: review of studies in new drug applications, 31(326). 190Läkemedelsverket (datum saknas), Utarbetande av behandlingsrekommendationer och kunskapsunderlag. Identitetsnummer 00680, version 2. R I K S R E V I S I O N E N S Ä K R A O C H E F F E K T I V A L Ä K E M E D E L interna instruktionen framgår dock inte att utredningsrapporter, varken publika eller interna, bör ingå i kunskapsunderlaget.192 har publicerat 18 behandlingsrekommendationer . genomgång av dessa dokument indikerar att de interna experternas medverkan som manusförfattare har minskat. av perioden var interna experter författare i fem av de sju () rekommendationer som publicerades. var motsvarande andel tre av elva (). intervjuer med externa experter och utredare bekräftar att intern kompetens och internt utredningsmaterial nyttjas i relativt begränsad utsträckning.193 Ingen har kunnat ge exempel på att de interna experterna har tillfört väsentlig information från eget utredningsarbete. 4.3.2 medicinsk utvärdering (SBU) SBU uppvisar medvetenhet om skevheter i publicerat material och vidtar också konkreta åtgärder för att motverka dessa. Detta framgår både i intervjuer och i den handbok där SBU beskriver arbetet med systematiska kunskapsöversikter. I handboken påpekas till exempel att ”studier som sponsrats av industrin eller andra aktörer med egenintressen av resultaten överskattar effekterna av sina produkter.”194 understryker också vikten av att ta ställning till om kunskapsöversikten fångat in alla relevanta artiklar.195 SBU har en gång begärt ut opublicerad information från olika läkemedelsföretag. Det tog dock att få svar från företagen, och det blev uppenbart att åtminstone ett företag underlät att lämna ut en stor opublicerad prövning som visade att preparatet inte hade avsedd effekt. Två av företagen krävde att SBU skrev på så omfattande sekretessförbindelser att materialet i praktiken blev oanvändbart. Utredarna ansåg att insatsen var mycket tids- och resurskrävande och inte gav något material av värde.196 SBU begär i regel ingen information direkt från företagen och efterfrågar inte heller opublicerad information från . I stället används statistiska metoder för att uppskatta risken för att det publicerade materialet är skevt. Metoderna vilar på antagandet att de största studierna ger den mest tillförlitliga uppskattningen