prop · H303109 · 2016-02-23 00:00:00 — Valet av landsting baserades på sjukskrivningsgraden i psykiska diagnoser, där de fem landsting som enligt har högst andel sjukskrivningar på grund av psykiska diagnoser och de fem landsting med lägst andel sådana sjukskrivningar har valts ut. Behandlarna är anställda hos de vårdgivare som fick mest medel inom sitt landsting . Urvalet baseras på den data som landstingen rapporterar till . 4.1Alla får inte en kvalificerad första bedömning I rehabiliteringsgarantin påtalas vikten av en tydlig urvalsprocess där varje patient ska utredas noggrant för att behandlingsbehovet ska kunna bedömas. En medicinsk bedömning ska göras för att klargöra om patientens tillstånd innebär att patienten är betjänt av medicinsk behandling eller rehabilitering inom ramen för rehabiliteringsgarantin.119 Detta betyder att en specialistläkare i allmänmedicin bör göra en första bedömning av patienten för att utesluta somatiska sjukdomar som skulle kunna misstolkas som psykisk ohälsa. Det är även betydelsefullt med en psykologisk bedömning genom ett första samtal för att se om personen kan tillgodogöra sig den typ av psykologisk behandling som avses i rehabiliteringsgarantin. Men att ställa en korrekt diagnos tar tid och flera av de intervjuade behandlarna anser att en grundlig bedömning inte är möjlig utifrån de ramar som råder inom primärvården. Man anser även att ersättningssystemen borde ändras för att bättre spegla hur mycket tid som krävs för att göra en kvalificerad bedömning.120 Primärvården arbetar på olika sätt med patienter med psykisk ohälsa, men i de flesta fall har patienten först en läkarkontakt som sedan skickar en intern 119Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om rehabiliteringsgaranti (2011), s. 2. 120Intervju 10, 15, 17, 20 och 21. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER remiss till en behandlare. Flera behandlare beskriver ett bra samarbete där läkaren förstår behandlarens roll och vet hur de kan få stöd av behandlaren i arbetet med patienten.121 Vissa läkare har arbetat som psykiatriker eller har fortbildat sig inom psykiatri eller psykoterapi.122 De är väl insatta i psykisk ohälsa och kan göra kvalificerade bedömningar. Att en läkare även är psykiatriker får dock ses som undantag. Ett återkommande problem är i stället att remisserna ofta saknar relevant information och att läkarens bedömning inte håller måttet.123 Det händer också att läkarna sätter in medicinering utan att först diskutera med den legitimerade behandlaren om eventuell psykologisk behandling.124 Detta är problematiskt eftersom de nationella riktlinjerna anger att lindrig depression först och främst ska behandlas med psykologisk behandling.125 Ofta är så kallade hyrläkare inblandade när samarbetet inte fungerar.126 Vissa behandlare med enbart grundläggande kompetens i KBT känner sig osäkra inför att ställa diagnos, vilket de ibland får göra när allmänläkarnas bedömningar är otillräckliga.127 I praktiken kan det handla om att till exempel en AT-läkare utan specialistutbildning i psykiatri gör en psykologisk bedömning av en patient som sedan remitteras till en behandlare som saknar de kvalifikationer som krävs för att göra psykologiska utredningar eller för att självständigt behandla psykisk ohälsa.128 Patienten blir då utlämnad åt den behandling behandlaren kan ge utifrån sin grundläggande kompetens i KBT, vilket inte alltid är den behandling patienten behöver.129 Ett exempel på något som enligt behandlarna är avgörande att upptäcka är patienter som lider av begynnande utmattningssyndrom. gruppen är det viktigt att få behandling innan patienterna får ett fullt utvecklat utmattningssyndrom, eftersom det kan ta att återhämta sig från ett sådant.130 Många patienter som söker sig till primärvården saknar en tydlig diagnos. Dessutom är multisjuklighet vanligt. Det kan till exempel röra sig om 121Intervju 10, 15, 20, 24 och 30. 122Intervju 4, 9, 20 och 21. 123Intervju 18, 21, 23, 30 och 33. 125Socialstyrelsen (2010), Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom – stöd för styrning och ledning, s. 34. 126Intervju 5, 18, 21, 23 och 30. 127Intervju 21, 22, 23 och 27. 128Intervju 3, 8, 23, 27 och 31. 129Intervju 7, 8, 10, 15, 17, 20, 22, 27 och 33. 130Intervju 11, 15, 17, 25, 27, 28 och 32. GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN personer med en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning eller personer som bär på tidigare trauman av övergrepp och därför har lägre tolerans för stress, förändring och kränkningar.131 krävs en längre tids behandling för att upptäcka sådan problematik. Det finns även en stor andel patienter som lever i social utsatthet eller missbruk eller som fungerar som anhörigstöd, vilket kan leda till psykisk ohälsa som inte självklart kan behandlas framgångsrikt med rehabiliteringsgarantins behandlingsmetoder.132 4.1.1Det behövs mer psykologisk kompetens inom primärvården Vårdvalet har inneburit att många vårdcentraler löser bristen på psykologisk kompetens med att remittera till konsulter, ofta privatpraktiserande psykologer och psykoterapeuter som arbetar ensamma eller i verksamhet tillsammans med andra.133 En behandlare menar att en fördel med detta är att behandlarna då träffar patienter som verkligen är motiverade för psykologisk behandling, eftersom patienterna har ansträngt sig lite extra för att kontakta den verksamhet där konsulten verkar.134 Att det finns möjlighet att remittera till konsulter har varit en räddning för vissa landsting med stor kompetensbrist, men det innebär att patienterna behöver ta större steg för att få hjälp med sin psykiska ohälsa än om de fått hjälpen på vårdcentralen. En fördel med en legitimerad psykolog eller legitimerad psykoterapeut på vårdcentralen är att den psykologiska behandlingen blir mer integrerad i den övriga verksamheten.135 När läkarna blir medvetna om vad psykologisk behandling kan innebära underlättar det dessutom remitteringen av patienter till sådan behandling. En annan fördel är att fler av de patienter som känner sig tveksamma till att söka psykologisk behandling vågar göra det eftersom steget blir mindre om behandlaren redan finns fysiskt på plats.136 En del behandlare uppger att rehabiliteringsgarantin till en början bidrog till att belysa problemet med psykisk ohälsa och vikten av att ta in fler professioner för att bemöta problemet inom primärvården.137 Att bygga upp en fungerande verksamhet inom primärvården i stället för att remittera till externa konsulter innebär därför troligen att fler patienter nås. En sådan utveckling kan påverka primärvårdens verksamhet i positiv riktning. 131Intervju 14, 19 och 33. 132Intervju 7, 19, 28, 29, 30 och 33. 133Intervju 10, 15 och 17. Se även kapitel 5. 135Intervju 10, 28 och 29. 136Intervju 10, 28 och 29. 137Intervju 15, 22, 23, 27, 28 och 32. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER Behandlare pekar på svårigheten att leva upp till rehabiliteringsgarantins krav, eftersom de ofta anser att det räcker med färre behandlingar än det antal som anges i överenskommelserna.138 kunskapsöversikt etablerade 8–20 tillfällen som det rimliga spannet, vilket också är det som specificeras i rehabiliteringsgarantin. Men det är skillnad mellan den KBT som tagits fram under kontrollerade former i forskningsstudier och den behandling som ges i primärvården. Exempelvis har patienterna i primärvården sällan en väldefinierad diagnos och behandlarna har inte alltid förutsättningar att exakt följa de KBT-manualer som avses.139 Flera behandlare anser att en snabb tillgänglighet till psykologisk behandling borde premieras i stället för vissa psykologiska inriktningar och antalet samtal.140 4.2.1Alla patienter kan inte tillgodogöra sig KBT Flera behandlare tar upp ett annat problem med rehabiliteringsgarantins utformning – att KBT inte passar alla patienter. Några behandlare uppskattar andelen patienter som kan tillgodogöra sig KBT till , så som behandlingen uttrycks i rehabiliteringsgarantin.141 fungerar den ekonomiska ersättningen som ett incitament att ge den typ av behandling som ersätts via överenskommelserna. Det gör också att behandlare kan känna en press från de verksamhetsansvariga att dra in pengar till sitt landsting.142 4.2.2 Ersättningen riskerar att styra mer än behovet En del behandlare påtalar att det vore rimligt att ge legitimerade psykologer och legitimerade psykoterapeuter ansvaret att självständigt bedöma vad som är optimalt för att behandla patienten, eftersom de har en bredare kunskap om behandlingsmetoder och därför kan bedöma antingen om patienten kan bli frisk med färre besök än antalet som är specificerat i överenskommelsen eller om patienten behöver någon annan typ av behandling.143 Vissa behandlare vänder sig mot att överenskommelsen specificerar minst åtta besök, eftersom primärvården ofta har personer som klarar sig med lägre antal 138Intervju 1, 2, 8, 20, 24, 29 och 32. 139Intervju 1, 2, 3, 7, 8, 13, 14, 17, 25, 27 och 32. Denna kritik framkom redan i (2010), uppföljning och bedömning av landstingens insatser inom ramen för rehabiliteringsgarantin. 140Intervju 1, 2, 8, 20, 24, 29 och 32. 141Intervju 5, 8, 19, 20, 27, 29 och 33. 142Intervju 6, 13, 14, 20, 27 och 32. 143Intervju 8, 10, 15, 19 och 27. GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN behandlingar.144 En behandlare påpekade att det i rehabiliteringsgarantin anges antal patientbesök vilket står i motsats till LEON-principen som innebär att man ska utgå ifrån lägsta effektiva omhändertagandenivå vid bedömningen av behandling.145 Flera behandlare menar att en sådan styrning motverkar annan metodutveckling och hindrar arbete utanför de uppställda ramarna.146 Ett alternativ är att behandlarna redovisar patienten inom rehabiliteringsgarantin trots att personen i fråga inte har fått KBT-behandling på det sätt som specificeras i överenskommelsen.147 Det finns också exempel på att behandlarna tolkat det som att antalet behandlingstillfällen ska vara just åtta, trots att det inte går att tillämpa en viss siffra på varje enskild patient.148 Det förekommer även behandlare som har angett fler behandlingstillfällen än de har utfört för att få ersättning.149 4.2.3Det sker ingen systematisk uppföljning av patienten Behandlarna menar att det är ett problem att rehabiliteringsgarantin inte ställer krav på att patienterna ska följas upp och att behandlarna också saknar utrymme att systematiskt följa upp patienterna. Att följa upp hör till arbetet med KBT menar vissa, och det borde därför vara en självklar del av rehabiliteringsgarantin.150 Flera behandlare menar att de ändå till viss del följer upp behandlingen vid sista behandlingstillfället genom att använda olika typer av skattningsskalor för att utvärdera resultatet av behandlingen.151 De enda behandlare i urvalet som systematiskt följer upp sina patienter är de som arbetar inom verksamheter som fokuserar på stressrehabilitering. En av enheterna utmärker sig genom att den följer patienterna systematiskt med en sista kontroll upp till efter avslutad behandling. Enheten har dessutom en egen kvalitetsdatabas där behandlarna för in data när patienten har sitt första möte och efter avslutad behandling. Detta följs sedan upp , och avslutningsvis efter fyra år.152 För övriga behandlare vet ingen hur det egentligen går för deras patienter efter behandling.153 144Intervju 10, 15 och 19. 146Intervju 2, 14, 19, 27 och 28. 147Intervju 1, 3, 6, 10, 17, 19, 20, 22, 23 och 32. 148Intervju 10, 20, 21, 27, 28, 29 och 32. 149Intervju 1, 3, 6, 10, 17, 19, 20, 22, 23 och 32. 150Intervju 1, 2, 3, 7, 8, 13, 14, 17 och 25. 151Intervju 1, 10 och 26. 153Intervju 1, 2, 3, 7, 8, 13, 14, 17 och 25. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER 4.3Patienter får inte alltid behandling snabbt nog Ett viktigt fokus för rehabiliteringsgarantin är att patienten snabbt ska komma igång med sin behandling. Det är viktigt för tillfrisknande, vilket också bekräftas av forskningen.154 Det tidsspann garantin rekommenderar för att komma igång med behandling har varierat , men ofta nämns 6–8 veckor.155 sätter vårdgarantins tidsgränser ramarna, vilket innebär att patienter kan få vänta innan de får vård utan att det står i konflikt med vårdgarantins mål.156 Väntetiden för att få behandling inom ramen för rehabiliteringsgarantin varierar mellan landstingen. Många behandlare har väntelistor med patienter som prioriteras utifrån hur allvarliga besvären är.157 Ett landsting utmärker sig genom att ge snabb vård, ofta . En del vårdcentraler kan alltid erbjuda akuttider medan andra har väntetider på mellan och upp till ett år.158 Det finns anledning att ifrågasätta om de väntetider vårdgarantin respektive rehabiliteringsgarantin anger är rimliga. I praktiken får patienterna ofta vänta än de rekommenderade på behandling. Flera behandlare vittnar om att tidig tillgång till behandling är viktigare än antalet behandlingar.159 4.3.1Det går att korta väntetiderna – men allt ryms inte inom rehabiliteringsgarantin Det finns en motsättning mellan rehabiliteringsgarantins specificerade antal besök och möjligheten att erbjuda snabb tillgång till behandling, för även om behandlare håller sig till lägsta antal besök enligt överenskommelsen leder detta till längre väntetider och sämre tillgänglighet.160 Behandlare uttrycker att det blir problematiskt när tillgänglighetskravet och kravet på ett visst antal behandlingstillfällen ställs emot varandra. I synnerhet gäller det landsting där 154Se till exempel Forte (2015) Psykisk ohälsa, arbetsliv och sjukfrånvaro och (2014) Tidig arbetslivsinriktad rehabilitering inom kommuner och landsting – företagshälsovårdens metoder och arbetssätt. 155Se exempelvis Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting (2014), s. 19. 156Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om rehabiliteringsgaranti (2013), s 2. Överenskommelsen nämner att tidsgränserna reglerades av vårdgarantin men förklarar samtidig att målsättningen är att vård ska ges ”inom 6–från att sjukskrivningen börjades”. Se Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om rehabiliteringsgaranti (2011), s. 2. Ingenting nämns om tidsgränser för rehabilitering för den som inte är sjukskriven men kanske riskerar att bli det om inte vård sätts in tillräckligt snabbt. 157Majoriteten av behandlarna uppgav detta. 158Intervju 19, 20, 21, 22, 23 och 27. 159Intervju 19, 29 och 32. 160Intervju 29 och 32. GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN förutsättningar att ge behandling är sämre; här har skillnaden i förutsättningar mellan glesbygd och storstad betydelse. Förutsättningarna för att ge behandling är sämre i glesbygd. Där är det svårare att få tag i kvalificerade behandlare.161 Behandlarna prioriterar att hålla nere väntetiden för patienterna genom att arbeta med grupper. Större vårdcentraler har här en fördel framför mindre, eftersom ett större patientflöde gör det lättare att forma olika grupper. Men det finns också exempel på mindre vårdcentraler som samarbetar med andra vårdcentraler och som därigenom kan sätta samman lagom stora behandlingsgrupper utan alltför långa väntetider.162 Men det är inte alla landsting som tillåter gruppbehandling inom ramen för rehabiliteringsgarantin, trots att det inte finns något i överenskommelserna som motsäger behandling i grupp.163 Här är det alltså landstingens egna regeltolkningar som hindrar. Andra sätt för vårdcentralerna att korta väntetiderna är att jobba med kortare behandlingstider och akuttider. Flera vårdcentraler har akuttider och i vissa fall har man satsat på behandlingsformen fokuserad ACT, så kallad FACT, och korta begränsade insatser som exempelvis klinisk fokuserad beteendeanalys.164 Behandlingarna faller utanför rehabiliteringsgarantins ersättningsramar, även om de behandlar målgruppen. Andra sätt för behandlarna att korta väntetiderna är att dela in patienterna i olika kategorier utifrån angelägenhetsgrad, där självhjälpsmaterial erbjuds till dem som mår bäst i väntan på att de ska få träffa en psykolog.165 I vissa fall har vårdcentralen hänvisat till internetpsykiatrin eller själva erbjudit internetbehandlingar.166 Det är vanligare att patienter erbjuds föreläsningar i väntan på vård eller hänvisas till samtalsbehandling i regi.167 4.3.2Psykiatrins långa köer ökar trycket på primärvården En annan orsak till långa väntetider i primärvården är att psykiatrin inte tar emot patienter i den utsträckning som skulle behövas. utarbetat tydliga riktlinjer för gränsdragningen mellan primärvård och psykiatri 161Intervju 1, 22 och 23. 162Intervju 1, 6, 19, 30 och 32. 163Se till exempel intervju 15. Se även Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om en rehabiliteringsgaranti (2014), s. 18. 164Intervju 1, 2, 3, 6, 7, 10, 12, 13, 15 och 19. 165Intervju 1, 2, 9, 21 och 28. Internetbehandlingar är en del av rehabiliteringsgarantin. har SKL drivit frågan om internetbehandling och en nationell plattform har tagits fram som finns tillgänglig . Plattformen drivs av landstingen själva. 167Intervju 8, 16, 27, 30 och 31. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER och har förtydligat primärvårdens uppdrag.168 Men skiljelinjerna är inte alltid tydliga i behandlarnas vardag. Nästan samtliga intervjuade behandlare menar att psykiatrin inte klarar av att ta hand om alla patienter som behöver söka sig dit, och till stor del beror det på att väntetiderna inom psykiatrin är långa.169 Det innebär att behandlarna i primärvården i många fall måste ta emot patienter med en mer komplex sjukdomsbild än de har tid och kompetens att behandla. Det medför också att läkare som arbetar på psykiatriska akutmottagningar inte alltid skriver remiss för vidare uppföljning inom psykiatrin trots att patientens tillstånd egentligen kräver det. I stället skickar de sina patienter vidare till primärvården, och även om behandlarna inom primärvården ofta remitterar vidare till psykiatrin är det flera som uttrycker en frustration över psykiatrins väntetider.170 4.4Det saknas fokus på att aktivt främja arbetsåtergång Rehabiliteringsgarantins huvudsyfte är arbetsåtergång för personer som är sjukskrivna och förhindra sjukskrivning för dem som ännu inte har blivit sjukskrivna.171 Trots detta saknas incitament för att behandlare ska fokusera på arbetsåtergång i sitt arbete med patienterna. Många behandlare är ovana vid att jobba med arbetsåtergång som mål, men ett sådant fokus uttrycks ofta som positivt. Ett av skälen är att arbete i hög grad ses som en förutsättning för en stabil psykisk hälsa.172 4.4.1Behandlarna ersätts inte för samverkan Som det ser ut ersätts inte behandlarna för att samverka, och det finns inte någon tid att samverka vare sig med arbetsgivare, eller . En del behandlare är ändå närvarande vid möten med arbetsgivare. Då är det ofta patienten själv som har efterfrågat ett sådant stöd.173 Det handlar i dessa fall om stöd från behandlaren utifrån den behandling patienten genomgår – inte den typ av samordning av möten som är rehabkoordinatorernas roll, eftersom koordinatorernas uppgift är att samordna behandling och stödja patienter vid kontakter utanför vården.174 168Se kapitel 2. 169Uttrycks av nästan samtliga intervjuade. 170Intervju 15, 19, 28, 29, 30 och 32. 171Se exempelvis Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om rehabiliteringsgaranti (2013), s. 1–2. Liknande skrivningar finns i samtliga överenskommelser. 172Intervju 1, 2, 3, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 17 och 26. 173Intervju 15, 19, 20, 21, 28, 29 och 32. 174Rehabkoordinatorerna är en del av sjukskrivningsmiljarden men vissa landsting har valt att finansiera tjänsten med medel från rehabiliteringsgarantin. GRANSKAR: MEDBORGARNA OCH FÖRVALTNINGEN Rehabkoordinatorer fungerar som ett stöd för behandlarna som verkar inom rehabiliteringsgarantin. Många patienter upplever funktionen som väsentlig eftersom de har svårt med myndighetskontakter.175 Det finns exempel på behandlare som också har arbetat som rehabkoordinatorer. En behandlare tyckte att anställningen som rehabkoordinator var mer användbar för patienten än arbetet som behandlare.176 De positiva effekterna överensstämmer med de utvärderingar som har gjorts av rehabkoordinatorns funktion.177 En del behandlare menar att ett sätt att få mer fokus på samverkan och arbetsåtergång vore om rehabiliteringsgarantin gav incitament att stödja samarbetet kring den sjukskrivne, till exempel genom att psykolog, läkare, försäkringskassa och arbetsgivare hade större utrymme att samarbeta.178 Exempelvis finns en metod för att stödja arbetsgång, arbetsplatsdialog för arbetsåtergång (), men enbart ett fåtal av behandlarna i primärvården har påtalat att de använder eller känner till metoden.179 4.4.2 Arbetsplatserna har för lite kunskap om psykisk ohälsa Vissa av behandlarna har erfarenhet från företagshälsovården och menar att mer skulle kunna göras där, eftersom företagshälsovården är specialiserad på arbetsrelaterad ohälsa och på att arbeta preventivt.180 Behandlare menar att det överlag verkar finnas mycket okunskap på arbetsplatserna om vad psykisk ohälsa innebär, hur det går att identifiera sådan och hur det går att förebygga exempelvis stress i arbetslivet.181 kan arbetsplatsen i sig vara hindret för återgång i arbete.182 En del av behandlarna anser att det skulle vara bra att få tid till att utbilda på arbetsplatser om psykisk ohälsa – vad det innebär och hur man kan arbeta preventivt.183 175Intervju 3, 6, 18, 19, 25 och 32. 176Intervju 3, 6, 18, 19, 21, 24, 25 och 32. 177Västerbottens läns landsting, och (2013), . Nationell utvärdering av koordinatorsfunktionen inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsområdet: Funktionen omnämns även i (2011), En processutvärdering av implementeringen av den nationella rehabiliteringsgarantin. 178Intervju 1, 2, 3, 8, 9, 10, 11, 12, 13 och 26. 179Intervju 11, 13 och 26. För en beskrivning av , se begreppslista. 180Intervju 11, 18, 19, 20, 28, 29 och 30. 181Intervju 11, 15, 17, 28, 29 och 33. 182Intervju 6, 15, 19, 24, 29 och 32. 183Intervju 2, 15, 26 och 29. REHABILITERINGSGARANTIN FUNGERAR INTE – TÄNK OM ELLER LÄGG NER 4.5De verksamhetsansvariga är avgörande för resultatet De verksamhetsansvariga har stor betydelse för om behandlingen av psykisk ohälsa fungerar. I de verksamheter som visar ett fungerande och utvecklat arbete för psykisk hälsa hade de verksamhetsansvariga insett problemen med den ökade psykiska ohälsan redan innan rehabiliteringsgarantin infördes och därför byggt upp en verksamhet med psykologer som kan hantera problemet.184 Flera av verksamhetscheferna insåg också tidigt behovet av att anställa flera professioner som arbetar tillsammans i psykosociala team. Därmed kan psykisk ohälsa behandlas ur ett bredare perspektiv, så att patienten får vård på den nivå som krävs.185 Behandlare uppger att det är de verksamhetsansvariga som måste driva frågor om samverkan med andra professioner och inom gruppen för att dessa frågor ska prioriteras. De menar också att det kollegiala samarbetet är viktigt för att verksamheten ska fungera.186 Det finns emellertid många exempel på vårdcentraler som fortfarande enbart prioriterar samarbetet mellan läkare och sjuksköterska. De professioner som arbetar med psykisk ohälsa får då svårt att påverka och få utrymme i verksamheten. I de fallen är behandlarna ofta ensamma och har långa väntelistor. De saknar kollegor att utbyta erfarenheter med och får inte heller något stöd från andra i verksamheten. Ett typiskt exempel är ett landsting i glesbygd med låg tillgång på behandlare, men även små vårdcentraler i storstäder kan ha problem med isolerade behandlare.187 Alla får inte en kvalificerad första bedömning Det finns ingen garanti för att den som gör en första bedömning av patienten har tillräcklig kompetens att bedöma psykisk ohälsa eller vilken behandling som bör ges. Det försvårar måluppfyllelsen av rehabiliteringsgarantin, eftersom det är viktigt att patienten får rätt behandling. 184Intervju 7, 9, 18, 19, 22, 23 och 32.