rfr · H30WRFR13 · 2016-05-12 00:00:00 — 3.1 Bakomliggande faktorer till observerade ojämlikheter för olika grupper i cancervården (kön/ålder/utbildningsnivå)? De bakomliggande faktorerna till de observerade skillnaderna kan finnas inom vården i mötet mellan personal och patient, men även organisatoriska orsaker kan spela en viktig roll. Patientens egna förutsättningar och livsstil kan också bidra till skillnader14. Systemfaktorer som t.ex. ersättningssystem och sjukhusens förmåga att arbeta med patientflöden kan påverka väntetider i vården4. Orsakerna till ojämlikheter i cancervården kan även skilja sig mellan olika cancerformer. I fallet med hudcancer, som är den snabbast ökande tumörformen i , är personalförsörjning en viktig orsak till väntetider och regionala skillnader. Det är ont om hudspecialister och de är dessutom ojämnt fördelade över landet2. När det gäller lungcancer kan geografiska skillnader i väntetider, enligt Myndigheten för vårdanalys, relateras till personal, organisation och även i viss mån tillgänglig utrustning18. I en norsk studie visar forskare att olika tillgång till mammografiscreening, diagnostik och behandlingsval var de huvudsakliga faktorerna som låg bakom regionala skillnader i bröstcancerbehandling. Mätbara skillnader i femårsöverlevnad mellan olika bostadsorter kunde påvisas19. Enligt finns det skillnader i såväl diagnostik som behandling av vissa cancersjukdomar kopplat till patientens utbildning och socioekonomi. Inom tjocktarms- och ändtarmscancervården uppvisade personer med en lägre utbildningsnivå ett sämre resultat än högutbildade. De fick också i lägre utsträckning de åtgärder inom diagnostik och behandling som rekommenderas i våra nationella riktlinjer. Samma tendens återfanns även inom bröst- och prostatacancervården även om skillnaderna var mindre5. En svensk vetenskaplig studie bekräftar att överlevnaden i ändtarmscancer var sämre för gruppen med lägre socioekonomisk status20. Forskning visar att deltagandet i screening för livmoderhalscancer och mammografiscreening varierar i . Kvinnor från socioekonomiskt svaga grupper liksom kvinnor med invandrarbakgrund deltar i mindre omfattning21,22,23. När det gäller kvinnor med invandrarbakgrund bekräftar en europeisk studie mönstret, dvs. att deltagande i screening är lägre för den gruppen24. Kvinnor i med utomnordiskt ursprung har generellt uppvisat lägre risk för att drabbas av cancer, men om de drabbas är överlevnaden sämre än för svenskfödda kvinnor25. När avgiften för mammografiscreening togs bort i (2011/2012) ökade deltagandet i länet , vilket motsvarar drygt 6 000 fler kvinnor. Deltagandet i församlingar i som utmärks av en hög andel utlandsfödda och socioekonomiskt svagare grupper ökade . I två av fyra församlingar som utmärks av hög socioekonomisk status observerades en 11-procentig ökning medan de andra två församlingarna visade den lägsta ökningen, . Orsaken till de olika resultaten i församlingar med hög socioekonomisk status är oklar enligt författarna. Författarna till studien drar slutsatsen att avgiftsfrihet har lett till ökat deltagande i de områden som tidigare haft lägst deltagande och att det har bidragit till ökad jämlikhet inom den geografiskt socioekonomiskt diversifierade region som utgör26. I en ny randomiserad studie från visade författarna att borttagande av den relativt låga avgiften för screening av cervixcancer inte ökade deltagandet i områden med låg socioekonomisk status. Författarna till studien lyfter fram att mer forskning inom det här området behövs, och de kan inte utesluta att borttagande av en avgift skulle kunna ha en effekt. Däremot menar författarna att andra insatser än borttagande av avgiften kan vara viktigare för att öka deltagandet i socioekonomiskt svaga områden27. Enligt är nationell samordning och samsyn kring screening viktigt för att skapa förutsättningar för en jämlik vård. Det innebär att befolkningen i landet ska erbjudas likvärdig möjlighet att delta i ett screeningprogram. Ett högt deltagande är en förutsättning för att ett screeningprogram ska få effekt, dvs. åstadkomma en hälsovinst bland befolkningen. När det gäller risken för att drabbas av bröstcancer finns också ett samband med kvinnornas utbildningsnivå. En svensk forskningsstudie visar att kvinnor med högre utbildning har större risk att diagnostiseras med cancer,28 ett samband som också påvisats i en internationell studie29. Förklaringen kan vara att välutbildade kvinnor i högre grad deltar i mammografiscreening. Men utbildningsnivån påverkar även överlevnaden. Kvinnor med högre utbildning uppvisar generellt högre grad av överlevnad28,25. I en annan svensk studie där forskarna följde över 3 miljoner män och kvinnor visade resultaten att högutbildade hade större chans att överleva ett antal olika cancertyper jämfört med lågutbildade. Studier i andra länder med liknande sjukvårdssystem har påvisat liknande resultat för olika cancerformer. Enligt forskarna kan förklaringen delvis finnas i hur cancern upptäcks – tidig upptäckt av cancer ökar chanserna för överlevnad. Skillnader i hur cancern behandlas och följsamhet till behandlingen spelar också en viktig roll. sjuklighet är ytterligare en faktor som påverkar överlevnaden. många andra länder har socioekonomi en koppling till kronisk sjukdom. soner med högre socioekonomisk ställning är generellt mindre belastade av sjukdomar som hjärt- och kärlsjukdomar och diabetes. Det innebär bättre för- utsättningar för cancerbehandlingen och leder därmed till bättre överlevnad30. Att såväl utbildning som ekonomi påverkar utgången av cancersjukdom har visats i en dansk studie. Forskarna visar att social ojämlikhet (utbildning, eko- nomi) påverkar prognosen för de flesta cancerformer trots att medborgare i har lika tillgång till hälso- och sjukvård. Överlevanden var sämre för personer med lägre utbildning och ekonomi och tydligast var detta under det första året efter diagnos. Studien visade även att en tillvaro som ensamstående och somatisk eller psykiatrisk samsjuklighet påverkade den relativa överlev- naden negativt för de flesta cancerformer. Författarna trycker på att skillna- derna i cancerincidens och överlevnad måste beaktas i alla aspekter av folk- hälsoarbetet, med insatser både för att minska förekomsten och förlänga över- För att minska de observerade skillnaderna menar författarna att fo- kus behöver läggas på tidig upptäckt av cancer, lika behandling och efterkon- troll, optimerad följsamhet till behandling och även kontroll av annan kronisk Fokus på forskning som utreder mekanismerna bakom de observe- rade skillnaderna bör också prioriteras, enligt författarna31. fortbildning av personal är i sammanhanget en viktig insats för att öka kun- skapen om de bakomliggande orsakerna till skillnader. Skillnader i diagnostik och behandling kopplat till patienters utbildning och socioekonomi finns dokumenterade i många studier. svåra att analysera i epidemiologiska studier, men kopplingen mellan socioe- konomi och omhändertagande är ofta stark (exempel ovan). En svensk studie som bygger på intervjuer med cancerläkare visar att mötet mellan patient och läkare påverkas av patienternas utbildningsnivå. själva informationsutbytet och i vissa fall även vilken typ av behandling som ges påverkas av patienternas utbildningsnivå. Högre utbildade fick generellt mer tid för sina frågor och önskemål – detta trots att lägre utbildade generellt har större behov av tid och stöd för att sätta sig in i den medicinska information som ges vid mötet. I studien kom även fram att kraven från välutbildade pati- enter var svåra att hantera för läkarna. För att utjämna skillnaderna menar för- fattarna att det är viktigt att ge särskilt stöd till lågutbildade vid behov och aktivt motverka särbehandling av patienter med olika utbildningsnivå32. Det finns indikationer på könsskillnader när det gäller väntetider för behandling av cancer även om skillnaderna är små. Positivt är att skillnaderna mellan könen har utjämnats. Från att män generellt har haft en något längre väntetid än kvinnor är nu väntetiderna jämförbara mellan könen för de flesta cancerformer. Däremot har män fortsatt längre väntetider än kvinnor för cancerformerna njurcancer samt huvud- och halscancer13. När det gäller operation av tjock- eller ändtarmscancer som har spridit sig till levern visar en nyligen publicerad studie att män i högre grad än kvinnor blev opererade . Överlevnaden hos opererade patienter var betydligt bättre – av de som opererats hade överlevt , vilket kan jämföras med gruppen som inte blev opererad där överlevde samma period33. Exempel på andra skillnader mellan könen som har observerats är vilken information som ges om sexuell hälsa kopplat till cancersjukdom. En studie visar att en högre andel män än kvinnor hade fått information om fertilitet och sexuell lust efter att de drabbats av cancer34. Det finns även könsskillnader i psykisk hälsa i samband med cancer (se kap. 5). Cancersjuka äldre får inte alltid den behandling som de skulle behöva. När det gäller prostatacancer av högrisktyp rekommenderas operation eller strålbehandling i de nationella riktlinjerna. Trots det har det visat sig att många för övrigt friska män i åldern 70–inte får den rekommenderade behandlingen även om de har en lång förväntad kvarvarande livstid. Det råder även stora regionala skillnader i behandlingsval av äldre med prostatacancer av högrisktyp35. Flera internationella studier visar även att äldre kvinnor med bröstcancer underbehandlas36. Det saknas även kunskap om hur äldre kvinnor svarar på olika behandlingsalternativ, vilket försvårar evidensbaserad vård för den gruppen37. En ny studie visar även att äldre personer (>75 år) i betydligt lägre grad opererades för tjock- och ändtarmscancer som hade spridit sig till levern. Samma studie visade att överlevnaden var betydligt bättre för de patienter som fått operation33. Kvaliteten på vården i livets slutskede kan skilja sig åt mellan cancerpatienter i olika åldersgrupper. Som exempel kan nämnas att –2012 förskrevs symtomlindrande läkemedel i lägre grad till äldre åldersgrupper jämfört med yngre. Även andra insatser som tillgång till specialkompetens i palliativ vård och tydlig information om att döden var nära förestående var tydligt sämre för de äldre åldersgrupperna jämfört med de yngre. Detta gäller även information och stöd till närstående38. Skillnader i behandling mellan cancerformer Även mellan olika tumörsjukdomar råder omotiverade skillnader, exempelvis när det gäller tid till diagnos och behandling. Patientgrupper med mindre aktiva föreningar och med sämre prognos har svårare att göra sina röster hörda. Psykisk sjukdom och funktionsnedsättningar är andra faktorer som har visat sig bidra till en sämre prognos14. 3.2 Vilka åtgärder behöver göras inom sjukvården för att säkerställa en vård på lika villkor för hela befolkningenb? Myndigheten för vårdanalys har tagit fram sex förslag på åtgärdsområden som kan öka jämlikheten i vården18. • Utveckla en nationell modell för att mäta och följa upp ojämlik vård på ett systematiskt, överblickbart och ändamålsenligt sätt. • Kartlägg geografiska skillnader i resurstillgång. • Samla systematiskt och kontinuerligt in information om prövade metoder och dess effekter. • Öka kunskapen om vad som händer i mötet mellan patient och vårdpersonal. • Stärk förutsättningarna för vårdprofessionerna att bedriva en mer jämlik vård. • Stärk utsatta grupper i mötet med vården. Kartläggning av geografiska skillnader i resurstillgång Myndigheten för vårdanalys betonar att det är viktigt att säkerställa att det finns information om personaltillgång på landstings- eller vårdgivarnivå och menar att landstingen och de regionala cancercentrumen i samråd bör se över ansvarsfördelningen för den långsiktiga personalförsörjningen inom cancervården. Statistik över tillgången till specialistläkare och specialistsjuksköterskor i cancervården bör kartläggas och sedan utgöra en del av statistik för personaltillgången. Utbildningsinsatser och stöd till utsatta grupper pekar på att hälso- och sjukvården kan bli mer jämlik genom att landstingen ökar tillgången till diagnostik, behandling och olika stödjande åtgärder för dem som har en mindre gynnsam socioekonomisk situation5. RCC – lyfter fram följande exempel: utbildningsinsatser, ett ökat fokus på att utveckla vården i utsatta områden, att identifiera och avveckla barriärer inom vården samt att utveckla uppsökande verksamhet i områden med hög ohälsa. Man menar att det behövs en kunskapsuppbyggnad med en lägesbeskrivning för olika patientgrupper där behov och brister beskrivs. Patientens väg genom vården behöver studeras som en sammanhållen process b Enligt hälso- och sjukvårdslagen 2 § är målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. där processerna kan jämföras med varandra och goda exempel med lösningar på problem lyftas fram. Det gäller både förebyggande hälsorådgivning, screening, rehabilitering och vård i livets slutskede. Ett konkret exempel på hur man kan minska omotiverade skillnader är införandet av avgiftsfri mammografiscreening, där ett ökat deltagande kunde konstateras i socioekonomiskt utsatta delar av regionen14. Regionala cancercentrum (RCC) har bl.a. i uppdrag att utjämna de regionala skillnaderna i cancersjukvården. Arbetet pågår i de sex regionala cancercentrumen, och den nationella samverkansgruppen med chefer från de sex regionala cancercentrumen arbetar gemensamt för att förbättra cancervården i hela . I där vissa cancertyper har visat sig mer frekventa hos patienter med låg social status (utbildning, ekonomi) och överlevnaden efter behandling även visat sig vara lägre lyfts sjuksköterskornas roll i efterbehandlingen fram. Ett första steg för sjuksköterskorna är att försöka förstå mekanismerna bakom den sämre rehabiliteringen hos gruppen med lägre social status. Dessutom behöver de bli bättre på att stödja patienterna att själva ta ansvar och medverka till bättre rehabilitering, vilket kan åstadkommas genom information och interventioner. Att förstärka patienternas förmåga och fokusera på deras styrkor snarare än svagheter anser man viktigt i arbetet med patienterna från gruppen med lägre social status39. Kontaktsjuksköterskornas roll i svensk cancervård kan också spela en viktig roll för att utjämna skillnader inte minst mellan olika socioekonomiska grupper. Kontaktsjuksköterskan har det övergripande ansvaret för patienten och närstående under hela vårdkedjan. I uppdraget ingår att ha särskild tillgänglighet, att informera om kommande steg i behandlingen, att ge stöd vid normala krisreaktioner och att förmedla kontakter med andra yrkesgrupper. Kontaktsjuksköterskan ska även ge vägledning till psykosocialt stöd vid behov40. Inom ramen för de regionala cancercentrumens arbete är införandet av ett system med kontaktsjuksköterskor prioriterat. Det finns över 1 100 kontaktsjuksköterskor i landet, men fördelningen över landet är ojämn12. Åtgärder för att utjämna skillnader i bröstcancerscreening () har tagit fram ett antal förslag på åtgärder för att utjämna de observerade skillnaderna i bröstcancerscreening41. •Avgiftsfri mammografi i alla landsting och regioner. • Mobila mammografienheter – mammografibussar – i glesbygdskommu- • Obligatorisk påminnelse vid uteblivet besök. • Årlig nationell informationskampanj om vikten av att delta i mammogra- • Individualiserad mammografiundersökning för kvinnor i högriskgrupper. • Särskilda informationsinsatser för utrikesfödda kvinnor. • Studie på kvinnor i åldersgruppen 75–för att undersöka behovet av Kliniska prövningar – åtgärder för att sprida informationen Många patienter upplever det som positivt att delta i kliniska prövningar trots att det kan innebära såväl praktiska som känslomässiga utmaningar. Deltagandet innebär generellt mer omfattande uppföljning av hälsotillståndet och tätare kontakt med vårdpersonal, något som de flesta patienter är positiva till. En nackdel med deltagandet är t.ex. bristande kunskaper om biverkningar förknippade med den nya behandlingen. Även om deltagandet i en klinisk prövning inte ger en positiv effekt på patientens hälsotillstånd kan det uppfattas som något positivt att man har bidragit till forskningen42. Det finns skillnader både inom och mellan regioner vad gäller möjligheten att delta i kliniska prövningar. Som exempel kan nämnas den norra regionen där möjligheten för patienter att komma med i en klinisk prövning varierar. Orsaken är bl.a. att informationen om vilka studier som är möjliga för en given patient att delta i inte alltid når ut. En databaslösning för kliniska prövningar har utvecklats och pilottestats av RCC Norr. tillsattes en nationell arbetsgrupp, med ordförande från RCC Norr, för att utvidga projektet till nationell basis43. Nya metoder för behandling av cancer Individualiserad medicin är ett nytt sätt att identifiera, behandla och förebygga sjukdom baserad på information om individuella biologiska och miljömässiga faktorer. Utveckling av individualiserad cancerbehandling innefattar både utveckling av läkemedel, strålterapi och i viss mån kirurgi. Biomarkörer och genetisk information om tumörer och hur de utvecklas har varit viktiga genombrott för utvecklingen av den individualiserade medicinen. har även utvecklingen av immunterapi gått snabbt fram. Det bygger på att stimulera och återge kroppen dess förmåga att övervinna cancern och kan ses som ett komplement till de andra metoderna. Den individualiserade medicinen innebär många fördelar. Genom att använda mer skräddarsydda behandlingar kan resurser i vården och onödiga biverkningar av verkningslösa behandlingar undvikas. Men det finns också en hel del utmaningar som behöver beaktas. Samarbeten mellan flera discipliner är nödvändigt, satsningar på utbildning och fortbildning hos vårdpersonal samt hantering av stora mängder data och uppbyggnad av biobanker är några exempel. Det finns även etiska och juridiska utmaningar i samband med individualiserad behandling. När det gäller databehandling behöver juridiska och etiska ramverk finnas på plats så att individdata och personlig information hanteras på ett sådant sätt att den personliga integriteten garanteras och att data inte används i felaktigt syfte. Utvecklingen av nya mediciner, strålterapi och diagnosmetoder öppnar upp för möjligheter till individanpassad cancerbehandling. finns t.ex. möjligheter att identifiera alla gener i en enskild tumör vilket ger möjligheter till individanpassad cancerbehandling. Det är viktigt att poängtera att individualiserad behandling inte endast handlar om behandlingsval baserade på genetiska analyser. I begreppet individualiserad behandling ingår att kunna förutsäga risker för att insjukna i cancer, förebyggande åtgärder, individbaserad behandling och även patientens delaktighet genom vården44. Det är en övergång från reaktiv till proaktiv medicin. I litteraturen omnämns det ibland som P4 (predictive, personalized, preventive, participatory). 4.1 Vad innebär övergången till mer individanpassad cancerbehandling? Utveckling av individualiserad cancerterapi innefattar både utveckling av läkemedelsterapier, strålterapi och i viss mån kirurgi. Individualiserad terapi bygger på avancerad diagnostik som dels har som mål att anvisa vilka patienter som har spridningsrisk efter kirurgi och vilka patienter som är i behov av icke NYA METODER FÖR BEHANDLING AV CANCER kirurgisk behandling, dvs. läkemedel alternativt strålterapi. Det sistnämnda som innehåller omfattande individualisering genomgår en omfattande renässans på grund av teknikutveckling och möjligheter att med diagnostik förstå vem som passar för speciella former av strålterapi. Den individualiserade diagnostiken innefattar alltså både information kring val av korrekt och effektiv behandling samt möjlighet att avstå från viss onödig behandling. Den kan även användas i syfte att förutsäga biverkningar, vilket kan styra doseringar och val av behandling. Immunterapi bygger på att stimulera och återge kroppen dess förmåga att övervinna cancern. Det bygger på att kroppens eget immunförsvar triggas till att angripa cancerceller. En ökad förståelse för samspelet mellan immunsystemet, tumören och cellbiologi har medfört stora framgångar inom forskningen vad gäller användningen av immunsystemet för att döda cancerceller45,46. Re- dan används immunterapi som en behandlingsform för vissa cancersjukdomar. Även om stora framsteg har gjorts innebär det inte att immunterapi kan betraktas som en medicin som ensam kan bota cancer. Det kan snarare ses som ett komplement till kirurgi, strålbehandling och cytostatika. En av de cancerformer där immunterapi visat goda resultat är hudcancer. behandlas även bröstcancer och blodcancer med immunterapi och det forskas runt om i världen på immunterapibehandlingar för njurcancer, prostatacancer, urinblåscancer, lungcancer och tarmcancer. Alla patienter svarar inte på immunterapi, och det finns ett växande behov av att förbättra vår förståelse för mekanismerna bakom de komplexa sambanden mellan immunsystemet och cancer. Biomarkörer kan användas för att bättre förstå och förutsäga interaktionen mellan immunförsvar och tumörer. Ny banbrytande teknik inom området banar väg för utvecklingen mot en framtida individbaserad cancerimmunterapi46. har nya diagnostiska verktyg utvecklats, och därmed har möjligheterna för noggrannare cancerdiagnoser förbättrats väsentligt. Exempel på metoder är CT-skanning (skiktröntgen), MRI (magnetisk resonanstomografi) och PET (positronemissiontomografi) som ibland utförs i kombination med CT-skanning (PET/CT). Metoderna används även för cancerscreening och för att utvärdera hur patienter svarar på sin cancerbehandling47. Screeningprogram - fler cancerfall upptäcks Metoder för att tidigt upptäcka cancer är ett viktigt instrument för att minska den ekonomiska, samhälleliga och inte minst den mänskliga bördan av cancersjukdomar. Den moderna tekniken för screening leder till att fler cancerfall upptäcks, men även bifynd som förstadier till cancer upptäcks i allt högre grad. Handläggningen av dessa typer av förstadier innebär såväl ekonomiska som etiska utmaningar där individens och samhällets intressen vägs mot varandra48. Cancerfall ökar kontinuerligt i antal, och det blir allt viktigare att hitta kostnadseffektiva preventiva metoder, något som blir särskilt påtagligt i tider av NYA METODER FÖR BEHANDLING AV CANCER finns välutvecklade system för screening av livmoderhalscancer, bröstcancer och kolorektalcancerc. rekommenderar inte screening för prostatacancer, men nya forskningsrön inom området kan innebära att detta omprövas. Resultat av forskning och ny teknik kan bidra med förbättrade screeningprogram, men innan förändringar görs behöver man utvärdera såväl klinisk nytta som etiska aspekter och kostnadseffektivitet. arbetar med en modell som innehåller 15 kriterier för att bedöma screeningprogram. Samtliga kriterier behöver vara uppfyllda för att ett screeningprogram ska rekommenderas på nationell nivå50. Ett exempel är de nya rekommendationerna för screening av livmoderhalscancer där rekommendationerna är att fortsätta erbjuda screening för livmoderhalscancer med cellprovtagning men komplettera den med analys av HPV (humant papillomvirus) efter en viss ålder. Forskning har visat att HPV-tester är effektiva för att upptäcka förstadier av livmoderhalscancer51,52. Den hälsoekonomiska analysen av det nya screeningprogrammet visade att det är kostnadseffektivt att genomföra screening med HPV-test (och , efter två cellprover med cytologi i åldern 23–samt ett extra cytologitest ). Screeningformen ger alltså en hälsovinst och en lägre kostnad än alternativet cytologi, och beräkningar visar att kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår QALY (se kapitel 6.1) uppgår till , vilket räknas som en låg kostnad53. Det rekommenderade programmet innebär hälsovinster genom att färre personer diagnostiseras med livmoderhalscancer och färre avlider.