rfr · H30WRFR13 · 2016-05-12 00:00:00 — Vårdkostnader av cancersjuka omnämns ofta som direkta kostnader medan indirekta kostnader inkluderar förlorad produktivitet till följd av tidig död och oförmåga att arbeta under behandlingsfasen. I beräknades de totala ekonomiska kostnaderna förknippade med cancer 2009 uppgå till vilket motsvarar . Sjukvårdskostnaderna utgjorde och utöver det tillkom kostnader i samband med förlorad produktivitet till följd av att människor avlider (42,) och förlorade arbetsdagar då patienter genomgick behandling (9,4 miljarder CANCERVÅRDENS KOSTNADER OCH ETISKA ÖVERVÄGANDEN Den informella kostnaden för cancervård, dvs. då anhöriga och vänner tar hand om vården för sina sjuka anhöriga, uppgick till . I uppgick kostnaderna förknippade med cancervård 2009 till per person vilket var nära Europasnittet242. Förutom förlorad produktivitet och oförmåga att arbeta under sjukdomsfasen omnämns i litteraturen indirekta kostnader som extra kostnader som patienter får stå för i samband med cancersjukdom. Det kan handla om transport till och från sjukhus, ändrade kostvanor, kostnader för barnpassningar och extra utrustning i hemmet m.m. Sådana kostnader kan bli kännbara för ekonomiskt utsatta grupper, t.ex. låginkomsttagare, unga och ensamstående. De extra omkostnaderna kan orsaka oro och stress hos patienter och anhöriga och det är inte bara de faktiska omkostnaderna som är viktiga i sammanhanget utan även patientens upplevelser av situationen243. Internationella jämförelser och samarbeten är viktiga för att stimulera till utvecklingen av analysmetoder när det gäller uppskattningar av cancerrelaterade kostnader och även för att sprida kunskapen om god praxis inom cancervården. Syftet är att kunna ge bättre underlag till beslutsfattare, något som blir allt viktigare med växande omkostnader för cancervården244. Behov av hälsoekonomiska utvärderingar för att prioritera I arbetet med hälsoekonomiska utvärderingar jämförs kostnader och effekter för olika alternativ, och resultatet blir ett hjälpmedel för beslutsfattare att avgöra vilken metod som bör prioriteras. Kostnaderna för cancervården är redan höga och beräknas bli ännu högre , varför hälsoekonomiska utvärderingar är ett viktigt verktyg i arbetet med prioriteringar. Vid policybeslut inom svensk hälso- och sjukvård, exempelvis vid beslut rörande läkemedelsförmånen eller nationella riktlinjer används ofta QALY (quality-adjusted life years) som står för kvalitetsjusterat vunnet levnadsår. Måttet inbegriper såväl livslängd som livskvalitet. Beräkningen görs på följande sätt: tiden i ett visst hälsotillstånd multipliceras med en skattning av upplevd livskvalitet där livskvalitet mäts på en skala mellan 0 och 1 där 0=död och 1=full hälsa. Exempelvis skulle med en uppskattad livskvalitet på 0,6 ge värdet 1,8 (3x0,6). Den här metoden kan användas för att jämföra olika behandlingsalternativ, men utmaningen ligger i att få tillförlitliga livskvalitetsmått245. Livskvalitet är ett brett och sammansatt mått på individens egen värdering av sitt fysiska, psykiska och sociala välbefinnande. Utöver att det är svårt att mäta livskvalitet har det betydelse om livskvaliteten mäts precis i början av ett sjukdomsförlopp eller . Många patienter kan anpassa sig till en allvarlig sjukdom eller funktionsnedsättning, t.ex. vid cancer246. WHO har definierat livskvalitet som individens uppfattning av sin livssituation i relation till rådande kultur och normer. Livskvaliteten påverkas också av personens förhållande till sina egna mål, förväntningar, värderingar och intressen. CANCERVÅRDENS KOSTNADER OCH ETISKA ÖVERVÄGANDEN andra ord kan upplevelsen av god eller mindre god livskvalitet skilja sig mycket mellan individer. Det finns inga fastställda gränsvärden för vad en QALY får kosta i för att bedömas som kostnadseffektiv. däremot uppskattningar av en låg respektive hög kostnad per QALY. kostnad per QALY definieras som , en hög kostnad per QALY som och en mycket hög kostnad per QALY som över 1 miljon kronor245. Prioriteringslagstiftningen tillämpas på så sätt att sam- hället är villigt att acceptera en högre kostnad för en vunnen QALY när en åtgärd görs för en patient med en sjukdom med stor svårighetsgrad och en lägre kostnad per QALY för åtgärder som riktar sig till en patientgrupp med en lägre svårighetsgrad. Kritik mot användning av QALY har QALYs (kvalitetsjusterade levnadsår) använts som mått för att värdera effekter i sjukvården247. har kritik och frågor väckts när det gäller användningen av måttet. Kritiken handlar bl.a. om hur måttet förhåller sig till fundamentala värden inom vården såsom rättvisa och behov och hur resultat från hälsoekonomiska utvärderingar baserade på QA- LYs används248. En stor del av kritiken har rört etiska frågor, t.ex. när det gäller användningen av QALYs som ett utfallsmått för att acceptera eller neka personer tillgång till behandlingar som potentiellt kan förlänga livet249. Kritiken gäller även teorin bakom måttet, vad som egentligen inkluderas i begreppet, metoderna som används vid mätning av QALY-vikter och hur svaren ska tolkas248. När det gäller det mått på livskvalitet som behövs för uträkningen av QALYs kan de mätas på olika sätt och därmed ge olika resultat247. Det finns alltså uppenbara problem med användningen av QALYs och användningen av måttet för beslutsfattande inom vården har ifrågasatts247. Trots kritik mot användningen av måttet visade en gjord studie över europeiska riktlinjer rörande hälsoekonomi att av 33 europeiska länders HTA-organisationer (som utför hälsoekonomiska utvärderingar) använder alla utom fyra länder (, , och ) QALYs som effektmått250. Måttet används också i vid prioriteringsbeslut hos TLV och nationella riktlinjer. I den senaste statliga prioriteringsutredningen i slås fast att trots metodproblem så framstår QALYs som ett bra mått för prioriteringsbeslut. Men för att få bättre underlag för prioriteringar efterfrågas mer forskning på norska patienter och hur de skattar livskvalitet251. Svårigheter med hälsoekonomiska bedömningar När det gäller bedömningar av kostnadseffektivitet är de ofta osäkra, vilket främst beror på att analyserna görs i ett tidigt skede när den medicinska långtidseffekten är svår att fastställa. Analyserna är färskvaror som förändras när CANCERVÅRDENS KOSTNADER OCH ETISKA ÖVERVÄGANDEN mer robust evidens framkommer men också när mer effektiva behandlingsalternativ tas fram. Bristen på data gäller bl.a. nya läkemedel eftersom kliniska studier i ett tidigt stadium ofta har korta uppföljningstider och svårtolkade effektmått. Detta gäller även i samband med införandet av ny medicinsk teknik i cancervården252. Ny medicinsk teknik innebär ofta initialt högre kostnader i jämförelse med att fortsätta använda konventionell teknik. Är den kliniska vinsten större än merkostnaderna för införandet av den nya tekniken? Det är en fråga som kan vara svår att besvara eftersom det ofta saknas kliniska bevis för långtidseffekter av behandlingen. Patientens upplevelser som mått har patientmedverkan inom vården förespråkats allt mer, och syftet är att använda patienternas erfarenheter för att förbättra vården. Man mäter t.ex. hur patienterna upplever sin hälsa efter behandling eller annan intervention. Det kallas patientrapporterade utfallsmått, s.k. PROM (Patient ). En del av dessa kan användas för att ta fram kvalitetsjusteringen i QALYs och därigenom användas i hälsoekonomiska analyser men även i andra sammanhang, exempelvis som underlag för uppföljningar. Mätningar av patienternas upplevelser av vården per se är också viktiga. Det handlar om bemötande, delaktighet, information, förtroende för vårdgivaren och tillgänglighet. Resultatet av sådana mätningar ger vårdgivaren en fingervisning om var bristerna finns och hur vården kan förbättras. De måtten kallas för (Patient ). I pågår ett intensivt arbete med nivåstrukturering där de regionala cancercentrumen (RCC) arbetar med detta inom den egna regionen. Syftet med nivåstrukturering är att komplicerade och ovanliga behandlingar ska utföras där det finns ett tillräckligt stort antal patienter för att upprätthålla den kompetens som krävs för att kunna ge högkvalitativ vård. Ett exempel är att är det sjukhus i som behandlar peniscancer, och bereds ett förslag om att samma sjukhus även ska behandla ett antal andra ovanliga cancerformer. Det huvudsakliga syftet med nivåstrukturering har varit att säkerställa god kvalitet i vården och inte i första hand besparingar. De ekonomiska konsekvenserna av nivåstrukturering av cancervård kan variera beroende på många faktorer, såsom cancertyp, vald behandling och geografiskt läge. Kostnaderna kan minska med större patientvolymer per kirurg men det är även viktigt att beakta andra aspekter som tillgänglighet till vården för patienter. Forskning har visat att följsamheten till eftervård kan påverkas negativt av att patienten har längre restid – något som kan bidra till ojämlik vård253. CANCERVÅRDENS KOSTNADER OCH ETISKA ÖVERVÄGANDEN Individualiserade behandlingar – komplexa hälsoekonomiska analyser Det har blivit allt vanligare att i undergrupper av patienter ge målinriktade cancerbehandlingar. För mer målinriktad terapi krävs specifika diagnostiska tester med biomarkörer som ger information om hur patienterna kan reagera på olika typer av behandlingar och hur effektiva de kan förväntas vara. Olika diagnostiska metoder kan användas för att komma fram till vilken/vilka behandlingar som kan förväntas ha den bästa effekten. Det gör den ekonomiska utvärderingen av metoder mer komplicerad än tidigare eftersom kombinationen av diagnostik och behandlingsalternativ ska ingå i analysen. Svårigheterna med att uppskatta kostnadseffektivitet leder också till etiska utmaningar när det gäller prioriteringsbedömningar inom individualiserad medicin254. Mer forskning kommer att krävas från ett multidisciplinärt perspektiv för att utföra ändamålsenliga ekonomiska utvärderingar av komplexa diagnosmetoder och målinriktade behandlingar255. Ett exempel är bilddiagnostik med PET/CT (positronemissionstomografiskanner) som gör att man inom individualiserad medicin kan bli bättre på att kostnadseffektivt diagnostisera och behandla tumörer. Genom att undvika dyra behandlingar som är verkningslösa för vissa patientgrupper kan man genom användning av PET/CT spara kostnader för vården. Det är främst inom diagnostisering av en viss typ av lungcancer som metoden har visat sig vara kostnadseffektiv. Men mer forskning behövs för att undersöka om användningen av dessa bilddiagnostiska metoder är kostnadseffektiva för andra typer av cancer256. Oberoende ekonomiska utvärderingar för riktade behandlingar Det är viktigt med oberoende ekonomiska utvärderingar när kostnadseffektiviteten av riktade behandlingar ska utföras. I en studie där 81 ekonomiska analyser ingick påvisades att de ekonomiska analyser som finansierades av läkemedelsföretag var mer benägna att rapportera positiva kostnadsberäkningar. Det är alltså viktigt att inte intressekonflikter föreligger när ekonomiska analyser av riktade behandlingar genomförs. Mot bakgrund av att nya dyra läkemedel är en stor del av vårdbudgeten för cancervården kan partiska studier få förödande konsekvenser för vårdsystemet257. Hudcancer – förebyggande arbete och rätt diagnostik minskar kostnader Hudcancer är en viktig folkhälsofråga världen över och den dramatiska ökningen av hudcancerfall innebär ett stort tryck på vårdsystemen. Ultraviolett strålning är den viktigaste riskfaktorn för utveckling av hudcancer, men även andra riskfaktorer spelar roll, exempelvis tunt ozonlager, ljus hud och genmutationer258. Folkhälsoinsatser som minskar exponering för UV-strålning är ett effektivt sätt att minska hudcancerfall, dödlighet och ekonomiska kostnader CANCERVÅRDENS KOSTNADER OCH ETISKA ÖVERVÄGANDEN förknippat med detta259. Utöver ett strategiskt folkhälsoarbete för att förebygga UV-strålning behövs även sekundära preventiva insatser, dvs. tidig detektering av hudcancer260. I som har generellt hög UV-strålning och där flest fall av hudcancer återfinns har regeringen avsatt för att minska cancerbördan genom ökad forskning, preventivt arbete, screeningprogram, stöd och behandling33. I är hudcancer (exklusive malignt melanom och basalcellscancer) den näst vanligaste cancerformen hos både män och kvinnor12 och den cancerform som ökar mest261. Antalet dödsfall i på grund av hudcancer är nu högre än antalet dödsfall på grund av trafikolyckor36. Den totala kostnaden för hudcancer (alla hudcancerformer) i uppskattades till , vilket är en ökning jämfört med . Det är viktigt att hitta effektiva förebyggande åtgärder för att få ner antalet hudcancerfall i syfte att minska mänskligt lidande och den ekonomiska bördan för samhället. Nevus (ofta kallat leverfläck eller födelsemärke) kan likna malignt melanom, och tas ibland bort som förebyggande åtgärd och för att lugna patienten. Det här innebär stora kostnader för sjukvården. Det är därför viktigt att rätt kompetens, hudläkare och hudspecialister är med vid bedömningar och diagnostisering av hudcancer eftersom det kan minska onödiga ingrepp, mänskligt lidande och kostnader för sjukvården. En uppskattning visar att en 50-pro- centig minskning av antalet borttagna nevus skulle kunna innebära besparingar på i Stockholmsregionen262. 6.2 Mänskliga, kliniska och samhällsekonomiska vinster av att snabbt diagnostisera cancer Korta väntetiderna – spara mänskligt lidande och kostnader för samhället En av orsakerna till de långa väntetiderna är bristen på patologer, vilken både orsakar en belastning för den enskilda patienten och ett mindre effektivt utnyttjande av vårdens resurser. När analyser av vävnadsprov tar än motiverat så innebär det även en medicinsk risk. En jämförelse med våra grannländer tyder på att antalet patologer borde dubbleras för att kunna svara upp till behovet263. Som ett led i att minska väntetider och åstadkomma en mer jämlik cancervård i landet har standardiserade vårdförlopp införts. Med kortare väntetider säkerställs att patienten får rätt vård , vilket kommer att spara såväl mänskligt lidande som kostnader för samhället. Standardiserat vårdförlopp innebär att varje steg i vårdförloppet för de olika cancerformerna har tidsatts från första kontakten med vården till avslutad behandling. slöt regeringen en överenskommelse med Kommuner och Landsting (SKL) om ett nationellt införande av standardiserade vårdförlopp i cancervården. Med hjälp av statliga medel och stöd från CANCERVÅRDENS KOSTNADER OCH ETISKA ÖVERVÄGANDEN Regionala cancercentrum i samverkan (RCC) infördes standardiserade vårdförlopp . Målet är att nå kortare väntetider, ökad nöjdhet med vården hos patienterna samt minskade regionala skillnader. Landstingen har med stöd av RCC tagit fram en handlingsplan för genomförandet. I första etappen har standardiserade vårdförlopp genomförts för fem olika typer av cancer: prostatacancer, huvud- och halscancer, matstrups- och magsäckscancer, blodcancer samt cancer i urinblåsa och urinvägar. Staten och SKL har tecknat en överenskommelse om hur cancervården även fortsättningsvis ska förbättras , vilket bl.a. innebär att man är överens om att standardiserade vårdförlopp ska införas för 13 nya cancerdiagnoser . Bland dessa finns exempelvis bröstcancer, hjärntumörer, lungcancer, äggstockscancer och hudcancer (malignt melanom). Initialt kommer standardiserade vårdförlopp att kräva mer resurser och ändringar i rutiner12. Utmaningar med de nya rutinerna enligt Cancerfonden: •För att hålla tidsramar krävs en viss överkapacitet i vårdkedjan - ”luft i systemet”. •Koordinering av insatser som görs på olika sjukhus och landsting krävs – ett tydliggörande av vem som ansvarar för patienten i varje steg och uppföljning av satta tidsramar är viktigt. •Eventuella undanträngningseffekter måste följas upp – patienter som behandlas utanför vårdförloppet riskerar försämringar. •Primärvården behöver utbildning för att snabbt identifiera symtom och även känna till kontaktvägar för remisser. •Tillgången på kompetent personal från administrativ personal till specialistsköterskor och läkare är en förutsättning för implementering av vårdförloppen. Uppföljningen visar fortfarande stora skillnader har följt upp landstingens arbete med att införa och implementera standardiserade vårdförlopp i cancervården264. Uppföljningen visar fortfarande stora skillnader mellan landstingen och i måluppfyllelse i förhållande till det antal dagar som vårdförloppen anses kunna ta, liksom stora skillnader mellan cancerformerna och mellan olika delar av vårdförloppet. Uppföljningen visar även att det även finns skillnader för olika cancerformer där väntetiderna för patienter med prostatacancer, blås- och urinvägscancer för de allra flesta är betydligt längre än de fastslagna målen och att målen för huvud- och halscancer redan har uppnåtts i vissa delar av vårdförloppet för vissa landsting. När det gäller ökad nöjdhet hos patienterna visar rapporten att det är svårt att mäta. Här behövs mer utveckling, och det pågående arbetet med Nationella kommer att spela en viktig roll för att kunna få fram ändamålsenliga mätningar. Nationell är ett samlingsnamn för återkommande nationella undersökningar av patientupplevd kvalitet inom hälso- och sjukvården. CANCERVÅRDENS KOSTNADER OCH ETISKA ÖVERVÄGANDEN 6.3 Etiska konflikter – kostnader och fördelningen av resurser till olika patientgrupper Cancervården och dess organisation aktualiserar många etiska konflikter och problem. Exempel på detta är resursfördelningen mellan olika patientgrupper och tumörsjukdomar, den så kallade vertikala prioriteringen inom cancersjukdomarna. Men även den horisontella prioriteringen mellan cancer och alla andra sjukdomar innebär etiska konflikter. Andra utmaningar handlar om hur man ska säkerställa att cancerpatienter både i storstad och landsbygd nås av den goda vården. De regionala skillnaderna när det gäller tillgång till vård är också ett etiskt problem. Forskning resulterar i många nya läkemedel, men innan de kommer ut på marknaden måste de först godkännas av . För att ett läkemedel ska få säljas i måste det vara godkänt av det svenska eller det europeiska läkemedelsverket. I är det () som gör den hälsoekonomiska utvärderingen av läkemedlet. TLV, läkemedelsföretaget och representanter från SKL förhandlar sedan om priset för läkemedlet. gjordes detta separat för varje landsting, men har en samverkansmodell införts till vilken alla landsting och regioner frivilligt har anslutit sig. arbetar man gemensamt med prissättning, introduktion och uppföljning av läkemedel. Målsättningen är en jämlik och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning för alla patienter i hela landet. Det har tidigare ofta tagit innan godkända läkemedel har introducerats i . Med den nya modellen är målet att sjukvårdshuvudmännen ska kunna fatta välgrundade och snabba beslut om användning av nya och mer kostsamma läkemedel. Genom att landstingen gemensamt agerar som köpare och kravställare kan det leda till lägre läkemedelspriser och därmed mer kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. När TLV har gjort sin hälsoekonomiska bedömning så tar vid som väger samman den med etiska överväganden och sedan ger rekommendationen till landstingen om eventuellt införande av läkemedlet. När det gäller receptbelagda läkemedel bedömer TLV om de ska subventioneras via läkemedelsförmånen. Med den nya samverkansmodellen infördes två nya läkemedel mot malignt melanom där skickade ut rekommendationen efter att läkemedlen nådde den svenska marknaden. Det innebär att samtliga landsting nu kan använda preparaten (). e (nya terapier) är utsett av landets hälso- och sjukvårdsdirektörer och ledamöterna har mandat att företräda sina sjukvårdsregioner. CANCERVÅRDENS KOSTNADER OCH ETISKA ÖVERVÄGANDEN Etiska dilemman med behandlingar Nya dyra läkemedel kan förlänga livet och förbättra livskvaliteten för cancerpatienter men har inte alltid ställts till förfogande på grund av att de inte har ansetts kostnadseffektiva, dvs. vinsten i form av förlängt liv och förhöjd livskvalitet har bedömts som marginell och inte ansetts stå i proportion till läkemedlets kostnad. Om inte läkemedlet ingår i läkemedelsförmånen finns i princip två andra alternativ: antingen att läkemedlet finansieras via egenfinansiering eller via offentlig finansiering av landstingen. Läkare är skyldiga att presentera de behandlingsalternativ som finns till förfogande, och det finns exempel där landsting har gått in och betalat för nya cancerläkemedel, ibland efter påtryckningar från patientorganisationer, enskilda patienter och deras anhöriga. Men vissa dyra läkemedel kan inte erbjudas på grund av höga kostnader trots att de har påvisat god effekt. Frågan om patienter själva ska kunna finansiera dyra läkemedel är en etiskt svår fråga. Enligt statens medicinsk-etiska råd (SMER) är egenfinansiering inte förenlig med hälso- och sjukvårdens portalparagraf om vård på lika villkor efter behov, inte heller med prioriteringsplattformens människovärdes- och behovs-/solidaritetsprinciper eftersom bara relativt få patienter skulle ha råd265. Det är viktigt att introduktion av nya läkemedel sker i nära samarbete mellan läkemedelsföretag och sjukvård för att säkerställa kostnadseffektiv användning. Modeller för offentlig-privat samverkan kommer även att behövas för att underlätta utveckling av tekniken med prediktiva markörer – dvs. metoder för att ta reda på vilka patienter som svarar på de nya cancerläkemedlen. En diskussion om framtida prioriteringar inom cancersjukvården är viktig inte minst mot bakgrund av att cancerfallen ökar och kräver mer resurser. Med nya stora utmaningar för cancervården där även vård i andra europeiska länder kan locka pekar forskare på att det behövs en kontinuerlig diskussion om kostnadseffektivitet och resursfördelning. 1.WHO: World Cancer Report (2014) in for Re- search on Cancer (IARC) (ed). 2.Cancerfonden: Cancerfondsrapporten (2014) , Cancerfonden 3.Socialstyrelsen (2014) Cancerincidens i , in (ed). 4.Socialstyrelsen (2014) Väntetider i cancervården. 5.Socialstyrelsen (2013) Bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård, Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning, Nationell utvärdering 6.Mitchell AJ, , , et al (2013) Depression and anxiety in long-term cancer survivors compared with spouses and healthy controls: a systematic review and meta-analysis. 7.Sveriges Kommuner och Landsting (2013) Nivåstrukturerad cancervård – för patienternas bästa. 8.Statens Offentliga Utredningar (2015) Träning ger färdighet, Koncentrera vården för patientens bästa. 9.Cancerfonden: Cancerfondsrapporten (2006). 10.Statens Offentliga Utredningar (2009) En nationell cancerstrategi för framtiden, SOU 2009:11. 11.Sveriges Kommuner och Landsting (2014) Öppna jämförelser 2014 Cancersjukvård, jämförelser mellan landsting. 12.Cancerfonden (2015) Cancerfondsrapporten . 13.Socialstyrelsen (2015) Väntetider i cancervården Rapport . 14.Regionala Cancercentrum – (2015) Cancerplan 2016-2019 Patientens väg i vården. , , s. 119 15.Paoli J CM (2011) Uppföljning av svenska patienter med malignt melanom är ojämlik. 16.Bäärnhielm S, (2015) Kunskap om kulturella aspekter av hälsa är nyckel till jämlik vård. 17.Krupic F, Kärrholm J (2015) Utrikesfödda rapporterar mer problem efter total höftprotes än svenskfödda. 18.Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2014) En mer jämlik vård är möjlig. Analys av omotiverade skillnader i vård, behandling och bemötande. 19.Kalager M KR, Wist E (2009) Fylkesvise forskjeller i overlevelse av brystkreft. Medisin og vitenskap 129:2595-2600 20.Olsson LI, Granstrom F (2014) Socioeconomic inequalities in relative survival of rectal cancer most obvious in stage III. World J Surg 38:3265- 75 2015/16:RFR13 REFERENSER 21.Cancerfonden (2014) Tillsammans kan vi besegra cancer, in Cancerfonden (ed). 22.Zackrisson S, , Moghaddassi M, et al (2007) Social predictors of non-attendance in an urban mammographic screening programme: a multilevel analysis.