rfr · H30WRFR13 · 2016-05-12 00:00:00 — har man i kombinerat screening med det allmänna vaccinationsprogrammet HPV-vaccinering av 11- åriga flickor för att ytterligare minska antalet fall av livmoderhalscancer i framtida generationer. Det europeiska läkemedelsverket har utrett eventuella biverkningar förknippade med HPV-vaccinet Gardasil och kommit fram till att vaccinet även fortsättningsvis är säkert att använda54. Ett annat exempel är kolorektalcancer (tjock- och ändtarmscancer) där det finns vetenskapligt stöd för att screening kan minska dödligheten55. rekommenderar att samtliga landsting inför screeningprogram för den cancerformen. införde screening för kolorektalcancer 2008 och 2009 för kvinnor och män mellan . När det gäller screening för prostatacancer har ett nytt test för prostatacancer utvecklats, STHLM3-testet, vilket möjligen kan bidra till en säkrare testmetod än dagens PSA-prov när det gäller att identifiera farliga cancerformer. Testet görs med ett blodprov där ett antal proteinmarkörer analyseras i kombination med ett stort antal genetiska markörer och data om individens ålder, familjehistorik samt tidigare vävnadsprov från prostatan. Det nya testet visar c Har införts i och Region . Övriga landet deltar i screeningstudien . NYA METODER FÖR BEHANDLING AV CANCER enligt denna första studie att man har möjligheten att minska antalet falska larm och onödiga biopsier56. Screening för bröstcancer – kan bli mer individanpassad Det finns såväl mänskliga som ekonomiska vinster av att ha screening-prog- ram57,58. En del studier har ifrågasatt nyttan med bröstcancerscreening och menar att den endast leder till en marginell minskning av bröstcancer59 och att det dessutom leder till en överdiagnostisering och överbehandling60. Men i en långtidsstudie genomförd i konstateras att bröstcancerscreening signifikant har minskat dödligheten i bröstcancer och att nyttan med andra ord överskrider de diskuterade nackdelarna. Studien visar även att uppföljning av resultaten är viktigt för att till fullo se effekterna av screeningen61. Med dagens teknik har de diagnostiska metoderna förfinats, medicinerna har blivit effektivare och rutinerna för att ta hand om bröstcancerpatienter utförs i större grad av team sammansatta av flera yrkesgrupper. Dödligheten i bröstcancer har gått ned och det kan bero på en rad faktorer som samspelar. Mammografi är en del, men omhändertagande av multidisciplinära team tillsammans med nya och effektiva mediciner kan också ha spelat en viktig roll. För att ytterligare förbättra effekten av screening och göra den mer kostnadseffektiv kan den behöva bli mer individualiserad62. Med information om kvinnans ålder, brösttäthet, biopsihistorik och bröstcancerhistorik i familjen kan bröstcancerscreening individanpassas. Känslomässiga effekter av mammografi bör även beaktas när beslut tas om när och hur ofta bröstcancerscreening ska göras63. Rekommendationerna för screening av bröstcancer skiljer sig åt mellan länder såväl när det gäller intensitet som lämpliga åldersgrupper för screening. WHO konstaterar i en nyligen publicerad studie att organiserade, populationsbaserade screeningprogram kan minska dödligheten i bröstcancer med om man jämför kvinnor som har deltagit i screeningprogram med gruppen icke screenade64. Ett annat sätt att screena för bröstcancer är att använda magnetisk resonanstomografi (MRT). Den metoden har visat sig kostnadseffektiv för grupper av kvinnor som löper hög risk att drabbas av bröstcancer bl.a. på grund av ärftliga faktorer58. För att optimera användningen av ny teknologi kan gruppering av kvinnor i riskgrupper ge goda resultat och vara kostnadseffektivt. Men det bygger på att riskmodellerna är väl utvecklade, något som inte alltid är fallet. Mer forskning och innovation behövs för att bättre definiera riskgrupper och anpassa adekvat screeningteknik till bröstcancerpatienter och därmed förbättra screeningprogrammen65. I rekommenderar att hälso- och sjukvården erbjuder screening för bröstcancer med mammografi till kvinnor i åldern 40– med intervallet 18 . Motivet för rekommendationen är att screeningprogrammet sänker dödligheten i bröstcancer med 16–25 procent66. NYA METODER FÖR BEHANDLING AV CANCER En hälsoekonomisk analys visar att programmet 100 000–500 per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår se kap. 6.1). en förbättra och utveckla det befintliga screeningprogrammet genom att förtydliga informationen om programmet samt skapa förutsättningar för att systematiskt mäta och följa upp effekter. Mot bakgrund av att överlevande i bröstcancer ökar i antal kommer uppföljning av cancerpatienter att bli en mer omfattande uppgift för professionen, patienterna och ekonomin. Det finns därmed skäl att optimera uppföljningsstrategierna – inte bara från säkerhets- och effektivitetsperspektiv men även från ett kostnadsperspektiv67. Nya krav på vården En övergång till mer individanpassad cancerbehandling kan innebära effektivare och bättre vård. Genom att undvika att patienter utsätts för verkningslösa behandlingar med biverkningar sparar man resurser för både samhället och vården. sker en snabb utveckling av cancerdiagnostik som kommer att förändra hur behandlingsvalen görs. Utvecklingen av både läkemedel och strålterapi håller på att förändra kraven på cancervård. Det kommer att leda till en mer komplex cancervård och krav från patienterna på utökad, snabb och kompetent information och även snabbhet i omhändertagandet eftersom flera av de nya behandlingarna lanseras som mer effektiva och särskilt om de sätts in . Utvecklingen av nya cancerterapier ställer även nya krav på utbildning och fortbildning hos vårdpersonal. Det kan t.ex. behövas inslag av mer tekniska kunskaper i läkarutbildningen. Som exempel kan nämnas att KTH och KI tillsammans med arbetar med att ta fram ett programförslag där studenter får både civilingenjörs- och läkarexamen. Personcentrerad vård, värdebaserad vård och ”personalised medicine” är några begrepp som förekommer inom hälso- och sjukvården för att beskriva en målbild om en samlad cancervård och forskning utifrån patientens perspektiv. De regionala cancercentrumen (RCC) använder uttrycket "Nätverk för god cancervård och forskning", en modell som har sin utgångspunkt i det anglosaxiska begreppet och som illustrerar det helhetsperspektiv som man vill uppnå genom att alla patienter under hela sin sjukdomstid ska erbjudas adekvat diagnostik och behandling baserad på åtgärder som specialister har kommit överens om. Ett flertal länder i planerar eller har redan ”excellenscentrum” där utveckling av ny diagnostik och behandling samlas. Ett sådant exempel är att flera centrum i försöker slå sig samman i en samarbetsorganisation (Cancer ) där avancerad ny cancerdiagnostik och terapi kommer NYA METODER FÖR BEHANDLING AV CANCER att prövas av flera stora centrum gemensamt och i ett tidigt utvecklingsskede då behandlingar är under utveckling men ännu inte godkända av myndigheter och i sjukvården införda behandlingsprinciper. För svenska ”excellenscentrum” som ska samarbeta med de europeiska innebär detta att man kommer att kunna erbjuda svenska cancerpatienter att vara med i tester av helt nya behandlingar som rör läkemedel, strålterapi och även andra behandlingar såsom precisionsorienterad radiofrekvensbehandling och högfrekvent ultraljudsbehandling utan att de behöver söka vården utomlands. Det är viktigt att ett eller flera sådana utvecklingscentrum, i paritet med de europeiska Comprehensive Cancer Centers, etableras i och då knyts till de regionala cancercentrumen. När det gäller godkänd individualiserad terapi kommer dock en ökande del av cancerpatienterna att behöva erbjudas sådan behandling i den vanliga cancersjukvården i . Vägen dit kommer dock att behöva upparbetas via en för landet gemensam satsning på utveckling av diagnostik och nya principer att föra journal på klinikerna, it-system och slutligen även undervisning och träning av sjukvårdspersonal. Problemet är att möjligheterna till diagnostik och behandling samt antalet patienter i behov av detta växer snabbare än sjukvården klarar av att hantera (., ., muntligen). Rekommendationer för fortsatt utveckling I en rapport från listas ett antal rekommendationer för vad som behövs för att stödja utvecklingen av individualiserad behandling: •Fler discipliner behöver samarbeta med varandra både inom och utanför vårdprofessionen – exempelvis behövs kompetens inom genteknik, bioteknik och datateknik. •En infrastruktur och arbetsmodell som underlättar samarbete mellan discipliner. •Transdisciplinär forskning och modeller för att underlätta samarbete mellan den privata och den offentliga sektorn. •Nya modeller för finansiering och subventionering av läkemedel. •Utvecklade biobanker som kan hantera stora mängder information. •Utbildning, fortbildning och interdisciplinära karriärvägar. •Även hos befolkningen behövs insatser för att individer ska kunna förstå och kunna använda information i syfte att främja och förbättra hälsan – man talar om hälsolitteracitet. För att främja utvecklingen behövs riktade satsningar och statligt stöd för infrastruktur, teknologier och utbildning av såväl professionen som det övriga samhället44. NYA METODER FÖR BEHANDLING AV CANCER 4.2 Hur påverkas vårdens kostnader och vilka är de etiska frågor som behöver beaktas? Genom att mer skräddarsydda behandlingar används kan resurser i vården utnyttjas bättre och onödiga biverkningar av verkningslösa behandlingar undvikas. Men det behöver vägas mot de kostnader som nya behandlingsmetoder innebär. En del av den individbaserade cancerbehandlingen handlar om nya målstyrda läkemedel (targeted drugs) som kan bidra till en effektivare behandling av vissa tumörer, men dessa läkemedel som ofta är kostsamma skapar dock finansiella utmaningar eftersom läkemedlens kostnader är större än eventuella besparingar i annan vård. Med nya individbaserade behandlingar behöver patienten även genomgå en ökad provtagning under hela vägen genom vården. Integritetsfrågor är viktiga att beakta eftersom alltmer information om individer samlas in. Andra etiska frågor rör möjligheten att kunna erbjuda patienter behandling i ett läge där de diagnostiskt sett kan lämpa sig för terapin men där de ekonomiska förutsättningarna saknas. Även ojämlikheter inom vården och mellan landstingen när det gäller tillgång till de nya effektiva läkemedlen är en viktig fråga. Behandling som kan vara lönsam för vissa patientgrupper Användandet av protonstrålning i stället för konventionell strålning har visat sig vara mer gynnsam för många cancerpatienter. Fördelarna är att riskerna att skada frisk vävnad minimeras. Dessutom ger den nya tekniken minskade risker för sena biverkningar jämfört med traditionell strålbehandling. Protonterapi används i första hand för patienter vars tumörer ligger nära känsliga organ i huvud, bröst eller bukhåla. Vidare är protonterapi särskilt lämpligt för barn, eftersom traditionell strålning ger en viss risk för nya tumörer senare i livetd. Behandlingskostnaden med protonstrålning är däremot högre än för konventionell strålning, främst på grund av den stora investeringen för att bygga en protonterapianläggning. En hälsoekonomisk utvärdering visade att en vunnen QALY för en ”genomsnittspatient” med bröstcancer som behandlas med protonterapi var . Men då beräkningarna gjordes för en speciell högriskgrupp av cancerpatienter blev kostnaden lägre. Resultaten tyder på att protonterapi för bröstcancer kan vara mer kostnadseffektivt om vissa riskgrupper väljs ut som mål för terapin68. första klinik för protonterapi, Skandionkliniken, började behandla patienter . Kliniken som ligger i drivs gemensamt av landets sju landsting med universitetssjukhus. Få studier fokuserar på kostnadseffektivitet i samband med nya typer av strålbehandling. En förklaring kan vara att det innebär mer komplexa beräkningar. För att kunna göra en uppskattning av den nya metodens effektivitet behöver man ta hänsyn till en rad olika faktorer; initialt krävs höga investeringskostnader och efter en period kan utvecklingen av tekniken kräva modi- NYA METODER FÖR BEHANDLING AV CANCER fieringar och ytterligare kostnader; ny teknik innebär också förändringar i arbetssätt och kräver utbildning av personal samt utförlig uppföljning av resultat . Etiska aspekter att beakta med individualiserad behandling Etiska frågor uppkommer när en ny mer effektiv behandling ska testas och jämföras med grupper som får traditionell behandling69. Det finns även en rad andra etiska och juridiska utmaningar i samband med individualiserad behandling. När det gäller databehandling behöver juridiska och etiska ramverk finnas på plats. Hanteringen av individdata och personlig information måste ske på ett sådant sätt att den personliga integriteten garanteras och att data inte används i felaktigt syfte44. Riskerna med identifiering av forskningspersoner som deltar i studier med fokus på genetisk information har särskilt lyfts fram70. har föreslagit att en etisk granskningsfunktion upprättas för befolkningsbaserade register som inte omfattas av annan etikprövning70. En annan etisk aspekt i samband med individualiserad medicin är risken att betalningsvilja och försäkringssystem påverkas vid tillgång till information om individers sjukdomsrisker. Även inom vården finns etiska aspekter som måste beaktas i samband med individualiserade behandlingar. används genetisk information för att bedöma risk för insjuknande i cancer när det finns en familjehistorik av cancersjukdom. Modeller för riskbedömning har visat sig vara sämre på att förutsäga cancer för vissa åldersgrupper och etniska grupper. I en kanadensisk studie påvisades att riskbedömningsmodellerna hade bättre precision för franskkanadensiska och italienska grupper i jämförelse med andra grupper som afroamerikanska, turkiska, iranska och latinamerikanska. Om medicinska råd utgår från riskbedömningsmodeller med den typen av brister finns en tydlig risk för ojämlik vård. Det är viktigt att medicinska utvärderingar inkluderar juridiska, etiska och sociala perspektiv när ny teknik införs. Parallellt med att individualiserad vård utvecklas bör man enligt vissa forskare även satsa på studier som undersöker risker för ojämlik vård i samband med användningen av genteknik inom vården71. Dyra läkemedel som tilldelas en förhållandevis liten grupp av individer blir också en etisk fråga att ta ställning till då andra områden inom hälso- och sjukvården lider brist på resurser70. En viktig frågeställning i sammanhanget är om samhället ska värdera hälsovinster inom en sjukdomstyp högre än inom andra sjukdomstyper, vilket har kritiserats mycket kraftigt i exempelvis där cancerläkemedel har särfinansierats i Cancer Drug Fund72. Det behövs nya modeller för finansiering och subventionering av läkemedel där sociala och etiska aspekter vägs in44. NYA METODER FÖR BEHANDLING AV CANCER har beslutat att införa bestämmelsen 2 h § om etisk bedömning i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Det innebär att vårdgivaren ska göra en etisk bedömning innan nya diagnos- eller behandlingsmetoder som kan ha betydelse för människovärde och integritet börjar tillämpas i hälso- och sjukvården. Bedömningen ska göras utifrån både individ- och samhällsetiska aspekter. uppföljning av vårdgivarnas genomförande av bestämmelsen visade att landstingens förutsättningar skiljer sig åt när det gäller möjligheterna att genomföra etiska bedömningar. När uppföljningen genomfördes hade endast drygt hälften av landstingen en mer eller mindre etablerad process för ett ordnat införande av nya metoder73. har i uppdrag att ta fram ett stöd för vårdgivarna i deras tillämpning av bestämmelsen om etisk bedömning. I uppdraget ingår även att följa upp hur bestämmelsen tillämpas och belysa utvecklingen av samarbetsformer och uppdrag mellan olika nationella aktörer. I en nyligen genomförd uppföljning av konstateras att bestämmelsen är svårtolkad och otydlig. Man menar att det är oklart när den gäller, vilka krav den innebär och hur den samspelar med hälso- och sjukvårdens regelverk i övrigt. Mot bakgrund av detta har inte kunnat ta fram något stöd för vårdgivare i deras tillämpning av bestämmelsen. För att göra det tydligt vad som gäller behövs enligt förtydliganden i bestämmelser och sannolikt ett specifikt utredningsuppdrag för detta74. 4.3 Vilka är utmaningarna och möjligheterna för utvecklingen av individanpassad cancerbehandling? Möjligheterna med individanpassad cancerbehandling handlar om att vården kan ge en bättre och effektivare behandling. Genom användning av biomarkörer kan kunskapen om enskilda tumörer ge möjligheter att hitta riktade effektiva behandlingar som både innebär möjligheter för bättre överlevnad hos patienter och minskad användning av overksamma och dyra behandlingar. Det kan även spara resurser om industrin är med i arbetet med utveckling av läkemedel som inte blir för kostsamma. Men det finns en rad utmaningar i samband med den här typen av behandlingar. En utmaning handlar om att balansera involverade aktörers olika intressen: patienten, läkaren, hälso- och sjukvården och läkemedelsindustrin. Patienter och läkare är i första hand intresserade av att förstå och behandla sjukdomar, men läkare måste också överväga utnyttjandet av hälso-och sjukvård och dess kostnader för ny diagnostik och nya behandlingar. Att driva utvecklingen framåt på ett kostnadseffektivt sätt kan vara en utmaning75. Cancersjukdomar är komplexa, vilket har blivit än tydligare under det senaste årtiondet – inte minst genom utvecklingen av biomarkörer. En annan utmaning handlar om att organisera all ny tillgänglig information och säkerställa att läkare och andra NYA METODER FÖR BEHANDLING AV CANCER vårdgivare kan navigera i informationen och omsätta den i de nationella riktlinjerna. Det behövs även mer kunskap om hur tumörer utvecklas . Stor genetisk variation – en komplex bild För alla cancersjukdomar gäller att arvsmassan förändras och inte fungerar normalt. Inom en och samma cancersjukdom kan det finnas en stor variation av olika gener som orsakar sjukdomen76. En växande förståelse för patienters genetiska variationsrikedom innebär att förmågan att styra lämplig behandling till rätt patient förbättras. Man vet nu att det till stor del är den genetiska variationen hos tumörer som gör att personer svarar olika på olika behandlingar. Men det finns en rad utmaningar och problem att lösa på vägen innan individualiserad cancerbehandling kan appliceras fullt ut. En utmaning är att kunna tolka och kommunicera kliniskt relevant information till läkare och patient. Behandling av stora mängder data kräver också kraftfulla datorer och databaser som kan katalogisera materialet på ett strukturerat sätt77. Utmaningar handlar också om att med utgångspunkt i den genetiska informationen från en tumör förstå hur cancern kommer att utvecklas . används biomarkörer för individualiserad behandling av fem cancersjukdomar: leukemi, kolorektalcancer, bröstcancer, lungcancer och hudcancer78. Uppbyggnaden av biobanker som har vävnads- och blodprov från patienter är viktig för fortsatt utveckling av individualiserad cancermedicin. Internationella standarder används nu för att synkronisera hanterandet av prover i forskningssyfte. Riskerna med biobankerna är att informationen hamnar i fel händer (försäkringsbolag och arbetsgivare etc.) och att individernas integritet kränks. Det är därför viktigt att riktlinjer för hanterande av informationen följs eftersom förtroendet för den här typen av arbete annars äventyras79. I regleras hanteringen av data i en biobankslag (SFS 2002:297) som senare har kompletterats med Förordning (2002:746) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m. har utarbetat forskningsetiska riktlinjer för nyttjande av biobanker för forskningsändamål. Men det finns även europeiska regelverk och en rad internationella riktlinjer att förhålla sig till. En viktig del av arbetet med biobanksdata är att materialet avkodas så att det i forskningen inte går att spåra tillbaka det till individnivå. Trots att detta görs finns en risk att materialet kan avkodas och därmed kan kopplas till individnivå. Exempel på detta finns dokumenterat i forskningsstudier80,81. Det finns även en risk för att data missbrukas i högre grad när tekniken för avkodning utvecklas som databaser med genetisk information tillgängliggörs och får större spridning81. utvecklas nätverk, såväl nationella som internationella, som kan erbjuda ”biobanksbibliotek” där en större samling prover finns att tillgå för att utveckla NYA METODER FÖR BEHANDLING AV CANCER Initiativ har tagits för att involvera allmänheten i utvecklingen av biobanksbibliotek i syfte att skapa mer öppenhet, förståelse och förtroende för arbetet82. För att även i fortsättningen stödja utvecklingen av individualiserad medicin behöver resurser tillföras i arbetet med biobanker och de utmaningar som följer upprättandet av dem. Det inkluderar utveckling av såväl legala som etiska ramverk samt ökad kunskap om risker för kränkning av integriteten81. Psykisk ohälsa hos cancerpatienter och anhöriga Grunden i ett hälsofrämjande och förebyggande arbete för psykisk hälsa är en tillgänglig cancervård av hög kvalitet med ett helhetsperspektiv som involverar både patienten och de anhöriga. Såväl den enskilde som samhället har mycket att vinna på att psykisk ohälsa i samband med cancer förebyggs och det finns verksamma insatser för detta. Kostnadseffektiviteten för psykologiska och psykosociala insatser i samband med cancer är ännu sparsamt studerad, men en del lovande resultat för bröstcancerpatienter har noterats. Kön, ålder, socioekonomiska förhållanden m.m. påverkar risken att drabbas av psykisk ohälsa i samband med cancer. Ett multiprofessionellt team runt patienter och anhöriga ger goda möjligheter att uppmärksamma behov och ge adekvat stöd för att förhindra allvarligare psykiska problem. Internetbaserade insatser har stor potential att förebygga psykisk ohälsa eftersom de till en låg kostnad kan spridas till många personer . Men det är viktigt att erbjuda andra former av stöd genom personlig kontakt, enskilt eller i grupp. Att insjukna i cancer innebär ofta en stor känslomässig påfrestning. En del personer upplever lindrigare former av oro och nedstämdhet medan andra drabbas av allvarligare reaktioner såsom existentiell kris och depression83,84. Personer som redan innan de får en cancerdiagnos har en psykisk sjukdom ställs vid ett cancerbesked inför ytterligare påfrestningar och kan också ha svårt att praktiskt hantera situationen, inklusive cancerbehandlingen85. Även partner, föräldrar, barn och syskon till cancerpatienter riskerar att drabbas av psykisk ohälsa, såsom stressrelaterade besvär, oro, ångest och depression6,86- 91. För att undvika lidande för den enskilde och förhindra ökade kostnader för sjukvård och samhälle är det därför angeläget att förebygga psykisk ohälsa hos både cancerpatienter och anhöriga. 5.1 Att upptäcka psykologiska behov hos patienter och anhöriga Kunskap om grupper som har en ökad risk för att utveckla psykisk ohälsa underlättar upptäckten av individer i behov av särskilt stöd. Samverkan mellan olika yrkesgrupper, liksom rutiner för att identifiera psykiska och psykosociala behov, ökar också möjligheten att tidigt uppmärksamma riskutsatta perso- ner83,92,93. PSYKISK OHÄLSA HOS CANCERPATIENTER OCH ANHÖRIGA Riskfaktorer för psykisk ohälsa En rad faktorer, såsom intellektuell och känslomässig mognad, fysisk och psykisk hälsa, social situation och relationer, socioekonomisk status och kulturella förväntningar på familjeroller samt mötet med vården påverkar individens uppfattning av hur stressande en sjukdomssituation är och hur påfrestande den upplevs94–97. I forskning om riskgrupper studeras ofta konkreta och mätbara egenskaper, såsom ålder, diagnos, civilstatus, utbildning, inkomst och kön. Nedan förs ett resonemang kring faktorer som ökar risken för psykisk ohälsa bland cancerpatienter och anhöriga och på vilket sätt.