frsrdg · H404JO1 · 2016-11-09 00:00:00 — Nytt prov (provtagningstidpunkt ; elektroniskt svar 22:41) gav resultatet NEG (utan analyskommentar) på samtliga analyserade komponenter. Enligt ordinarie rutiner skickades det sistnämnda provet inte vidare för verifiering eftersom det var negativt avseende samtliga screenade droger. Negativa drogtester i urin verifieras i normalfall ej såvida inte beställande klinik uttryckligen begär en verifiering oberoende av screeningresultat. Analyskvaliteten av drogscreeningen var säkerställd med föreskrivna analyskontroller enligt vanliga rutiner, även den aktuella . Metoderna och våra kringrutiner ingår i vår ackrediterade verksamhet enligt EN 17025. Det ska vidare nämnas att urinen vid första provtagningstidpunkten var mer koncentrerad (U-kreatinin /L) jämfört med prov taget (U-kreatinin /L). Detta betyder att även eventuella läkemedels- metaboliter kan antas ha varit mer ”uppkoncentrerade”, vilket innebär att ris- ken för eventuell korsreaktivitet i screeningtesten ökar, eller att substanskon- centrationen lättare kan överstiga så kallat gränsvärde eller ”cut-off” för posi- tivt svar. Laboratoriet har alltså följt de etablerade interna rutinerna. Med tanke på den aktuella händelsen menar vi att det ändå kan finnas skäl att påpeka ännu tydligare i standardanalyskommentaren att positiva screeningsvar måste anses vara preli- minära till dess att de är verifierade eftersom det finns risk för falsk-positiva test- resultat. Vi har därför omarbetat kommentartexten som rutinmässigt används vid positiva provsvar i samband med drogscreening av urin för att ytterligare upp- märksamma svarsmottagaren på att positiva screeninganalyssvar är preli- minära. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Analyskommentaren är ”Positivt vid scree- ning. Observera att screeningresultat kan vara falskt-positivt och skall betraktas som preliminärt tills det verifierats med en mer specifik metod. ProvetskickasförverifieringtillLaboratoriemedicinNUS.Avvaktaverifie- ringssvaret från NUS”. och för respektive landsting kommenterade remissvaren. tillade bl.a. följande: Det fanns inte någon reell möjlighet för att lämna avdelningen då utgångarna var låsta och endast kunde öppnas av personalen. Han kontaktade Kemi Laboratoriemedicin vid angående verifieringsanalysen av prov och bad dem påskynda den. Laboratoriemedicin var tillmötesgående och tidigare- lade analysen. Han fick svar på den strax efter sin begäran vilket resulterade i att kunde lämna den . Genom att tidigare- lägga verifieringsanalysen upphörde frihetsberövandet än vad som annars hade blivit fallet. ombildades till Region . anförde bl.a. följande i ett kompletterande yttrande: Laboratoriet blev kontaktat av en advokat som bad om att verifieringsanalysen skulle tidigareläggas, vilket laboratoriet gjorde. Provet analyserades som begäran hade framförts. Det är mycket osannolikt att laboratoriet skulle neka en beställare att få sitt prov omprioriterat. Laboratoriet får sådana framställningar och tillmötesgår dem i det närmaste alltid. I ett beslut anförde JO följande: I regeringsformens andra kapitel anges de grundläggande mänskliga fri- och rättigheterna. En grundläggande frihet är rörelsefriheten. Skyddet för den kom- mer till uttryck i 2 kap. 8 § regeringsformen, , som slår fast att var och en gentemot det allmänna är skyddad mot frihetsberövanden. Rörelsefriheten får endast begränsas genom lag (2 kap. 20 § RF). Inom hälso- och sjukvården är utgångspunkten att vården är frivillig och ska genomföras i samråd med den som är i behov av vård. I hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763), HSL, framgår bl.a. att hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård (2 a §). Det innebär t.ex. att vården särskilt ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vården ska ha en medmänsklig och förstående inriktning och genomföras i samråd med patienten. Eftersom vården är helt frivillig kan en patient motsätta sig att en viss vårdåtgärd vidtas (prop. 1984/85:181 s. 96). trädde patientlagen (2014:821) i kraft. Lagen innehåller bestämmelser som syftar till att stärka och tydliggöra patientens ställning samt främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet (1 kap. 1 §). I 4 kap. 2 § patientlagen slås det fast att hälso- och sjukvård inte får ges utan patientens samtycke om inte annat följer av lag. I lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV, finns bestämmelser som gör det möjligt att tvångsvårda personer som har begått brott och som lider av H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D en allvarlig psykisk störning. Med stöd av LRV kan en patient hållas intagen på en sjukvårdsinrättning för vård dygnet runt som är förenad med frihetsberö- vande och annat tvång. Det följer av 3 § LRV att vård som ges när en patient är intagen vid en sjukvårdsinrättning kallas sluten vård och annan vård kallas öppen vård. Tvångsåtgärder får inte förekomma inom ramen för den öppna rättspsykiatriska När det gäller möjligheten att besluta om återintagning för sluten rättspsy- kiatrisk vård regleras förutsättningarna för det, såvitt här är aktuellt, i 3 b § LRV. Enligt bestämmelsen får en patient åter ges sluten rättspsykiatrisk vård om det på grund av risken för återfall i allvarlig brottslighet är påkallat att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning, eller patientens tillstånd har för- ändrats på ett sådant sätt att patienten kan vårdas utanför sjukvårds- Ett beslut om återintagning till sluten vård fattas av förvaltnings- rätten efter en anmälan av chefsöverläkaren (16 a § LRV). beslut kan överklagas till kammarrätten. En chefsöverläkare kan fatta ett beslut om återintagning om förutsättningarna är sådana att rättens beslut inte kan avvaktas med hänsyn till risken för patientens eller annans hälsa eller Chefsöverläkaren ska från beslutet lämna in en anmälan till förvaltningsrätten (3 d § LRV). mistiska beslut kan överklagas till förvaltningsrätten (18 § LRV). I förarbetena till regleringen har det uttalats att det inte är givet att en patient som inte har rättat sig efter de villkor som har ställts upp för den öppna vården ska återintas för sluten vård, även om det ligger nära till hands att anse att vår- den då kan ges utanför sjukvårdsinrättningen (prop. s. 116 f.). En bedömning av om återintagning är nödvändigt måste göras utifrån omständigheterna i varje enskilt fall. I förarbetena betonas det att en återintag- ning inte får ske enbart som en sanktion för att ett villkor inte har iakttagits. Region har redogjort för den tillämpliga regleringen i frågan om vilket landsting och vilken chefsöverläkare som hade det formella ansvaret för vård. Genom utredningen i ärendet har följande kommit fram: lämnade ett urinprov som vid kontroll, s.k. screening, visade positivt när det gällde amfetamin. Enligt sjuksköterskan som övervakade provet ”märktes inget speciellt på ”. Provsvaret skickades för verifiering. Chefsöverläkaren tog kontakt med Säters sjukhus med anledning av det positiva resultatet. Den sjuk- sköterska som mottog informationen vidareförmedlade den till en överläkare som bedömde att de skulle avvakta till med att vidta eventuella åt- gärder. I en journalanteckning signerad av anges följande om vad som hände : ringer jag upp avd 32 och får till min förvåning veta att den enl [sjuksköterska vid Säters sjukhus, JO:s anm.] ansvarige H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D överläkaren där sagt att saken skulle bero till morgondagen. Jag fann detta så anmärkningsvärt att jag bad bakjour i ringa upp mig i hemmet och ge en förklaring. Jag var beredd att själv utföra en handräckning samt an- mäla ställningstagandet att inte agera till och . Emel- lertid ringde chöl vid Säters sjukhus upp mig kring 19. fattade följande beslut: Att ge möjlig- het att på frivillig väg komma för inskrivning vid avd 3b och att kvarstanna där i väntan på att svar på verifikation har kommit från avseende förekomst av droger i urin eller ej. Hade ej kommit för inskriv- ning skulle Ruchkin ombesörja handräckning. kom tillbaka till kliniken . Han informe- rades om att han kunde välja mellan att antingen stanna kvar frivilligt för ob- servation till dess att verifieringsprovet hade kommit eller att man annars skulle ta ställning till att konvertera den öppna vården till sluten rättspsykiatrisk vård. I journalanteckningen från inskrivningen , signerad av en vikarierande underläkare, anges följande: Under samtalet uppger pat att han är oerhört kränkt. En del av samtalet pra- tar han även med sin advokat och rådgör hur han skall tackla detta. Nämner att detta är en form av frihetsberövning då det absolut inte är på frivillig basis. Går med på att kvarstanna till dess att verifieringssvaret anlänt. Även lämnat två urinstickor på avd vilka båda var negativa på samtliga droger. Ytterligare bedömning samt planering får ske under morgondagen. skrevs in på avdelningen för observation. Dagen därpå skickade chefsöverläkaren en underrättelse till Förvaltningsrätten i och beskrev det som hade hänt. skrev att han avvak- tade med ansökan om slutenvård då patienten frivilligt medverkade till vården. I anteckningen från som jag tidigare citerat noterade Sver- ker även följande: är tydlig i sin kommunikation och har klargjort att i händelse av att önskar lämna avd och inte går att komma överens med ska underrättas och i så fall då göra en ansökan om övergång i sluten vårdform. I vart fall ska inte släppas ut från avdelningen förrän en negativ verifikation kommit och detta kommunicerats med Ruchkin. Vidare ifrågasätter han [, JO:s anm.] varför han inte får gå nu när vi ju har ett negativt värde men det positiva ska ju visas vid gaskro- matografi vara positivt eller negativt innan så kan ske […]. efterfrågar vidare om vi kan påskynda processen men svaret blir nej, det skulle ju innebära att jag bad kemlab i köra prov före andras prov men det är ju fullt möjligt att i regionen andra perso- ner finns i samma sits dvs. väntandes på ett viktigt beslut efter resultat av verifikation, det kan handla om körkortsärenden eller utevistelse vid rätts- psykiatrisk vård eller andra i princip lika viktiga eller viktigare ställnings- taganden än i fall. Det vore alltså oetiskt och inte korrekt, att påskynda utredning före någon annan pats. Under rubriken ”Bedömning” i journalanteckningen anges följande: är noggrant informerad om att vi nu avvaktar resultat av verifikation där vi inte kommer att påskynda processen utan det får ta den tid det tar H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D som i vilket annat fall som helst. får inte lämna avd och har ingen utevistelse ens med personal då han ju fortf betraktas som varandes positiv på amfetamin och även om han sedermera blir negativ har han ju om han var positiv i det första fallet brutit mot villkoren i den öppna rättspsykiatriska vården något som sannolikt skulle leda till en övergång i slutenvårdform. hade screeningtestet analyserats och det visade nega- tivt resultat avseende amfetamin och andra droger. Efter samråd med Säters sjukhus fick lämna avdelningen. Landstingens hantering av den uppkomna situationen väcker frågor, bl.a. när det gäller hur man bör se på och agera utifrån ett positivt resultat som visats vid ett snabbtest. Vidare finns det anledning att granska om rörel- sefrihet inskränktes i samband med inläggningen och vistelsen vid den psykia- triska kliniken. Hur bör man se på och agera utifrån ett positivt resultat vid screening? Det framgår av utredningen att det urinprov som lämnade , och som visade positivt resultat avseende amfetamin, hade analy- serats genom s.k. screening. På grund av det positiva testresultatet uppstod misstanke om att han hade använt droger i strid med de villkor som hade ställts upp för den öppna rättspsykiatriska vården. har i remissvaret anfört att man behöver reagera ome- delbart om ett resultat av drogscreening vid urinprovstagning visar sig vara po- sitivt på droger. Det är en rutin inom rättspsykiatrin att en patient kommer in på avdelningen för observation och planering som ett drogtest ve- rifieras. Även Region har uppgett att det fanns all anledning att överväga åtgärder trots att det var frågan om ett resultat av ett screeningtest. Detta gäller enligt särskilt i ett fall när vården har varit förenad med särskild utskrivningsprövning där allmänintresset gör sig gällande. Av yttrandet från Laboratoriemedicin framgår att man efter den aktuella händelsen omarbetade den kommentarstext som följer med ett positivt provsvar vid screening. anges att det positiva resultatet kan vara falskt-positivt och ska betraktas som preliminärt tills det har verifierats med en mer specifik metod. Av intresse i sammanhanget är även hur och Social- styrelsen ser på screeningtester. utför bl.a. kvalificerade analyser och bedömningar inom rättspsykiatri och rättskemi. På () finns bl.a. följande information om narkotikaanalys: Screening ger ett första preliminärt besked om en substans finns i provet eller inte. Vid screeningen sker en utsortering där positiva prover sållas ut, dvs. prover som ger preliminärt utslag för olika grupper av narkotika/narkotikaklassade läke- medel. Positiva screeningresultat måste alltid verifieras (bekräftas). H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D utfärdade nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Riktlinjerna har funnits i en preliminär version . Enligt rekommendation bör hälso- och sjukvården och använda urinprov för att upptäcka pågående eller nyligt intag av narkotika. När det gäller valet av testmetod anför att patient- nära drogtester (snabbtester) som ger ett omgående provsvar är mer osäkra än analyser från ett laboratorium och att sådana tester därför inte är tillräckligt tillförlitliga för att ligga till grund för beslut om åtgärder vid exempelvis kon- traktsvård, tvångsvård eller i körkorts- eller vapenlicenssammanhang (Social- styrelsens riktlinjer s. 34 f.). Jag delar den uppfattning som och har gett uttryck för, nämligen att ett resultat som visas vid ett snabbtest, screening, bör användas med försiktighet eftersom testresultatet inte är tillräckligt tillför- litligt. Jag instämmer även i bedömning att eftersom ett posi- tivt testresultat kan visa sig vara felaktigt bör ingripande beslut gentemot en patient inte grundas enbart på ett sådant resultat. Av de handlingar som jag har tillgång till framgår det bl.a. följande: dömdes för bl.a. grovt rån och grov stöld och lämnades över till sluten rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Han vårdades vid Rättspsykiatriska kliniken, Säters sjukhus. dömdes senare vid sex tillfällen för mord begångna . Domarna ändrades efter res- ningsförfaranden och han blev frikänd från samtliga mordåtal. beviljades friförmåner och övergick den slutna rättspsykiatriska vården till öppen rättspsykiatrisk vård. hade lämnat regelbundna drogtester och endast vid det nu aktuella tillfället visade ett prov ett positivt resultat. Vid provtagningen mitt fanns det inga yttre tecken på att var påverkad av droger. Trots den osäkerhet som är förenad med ett snabbtest som ännu inte har verifierats har jag förståelse för att ett positivt testresultat leder till någon form av agerande från sjukvårdens sida. Hur man ska agera måste dock avgöras uti- från samtliga omständigheter och åtgärderna ska stå i proportion till hur allvar- lig situationen är. Jag har ingen invändning mot att blev tillbakakallad till kli- niken för ny provtagning efter att han hade lämnat det urinprov som efter snabbtestet visade positivt. I det läget var det självfallet naturligt med fler drog- tester. Det kan här noteras att en överläkare i uppenbarligen ansåg att det inte var påkallat med ytterligare provtagning , utan han ville avvakta till dagen därpå med att vidta åtgärder. lämnade ytterligare i vart fall ett urinprov som var negativt. Detta borde rimligen ha medfört att det positiva testresultatet värderades med än större för- siktighet än som var motiverat redan i utgångsläget. Såvitt framgår av doku- mentationen ledde dock inte det negativa provresultatet till några diskussioner i saken. Det saknas vidare helt resonemang i patientjournalerna när det gäller frågan om andra mindre ingripande åtgärder kunde vidtas i stället för att skulle stanna kvar på avdelningen, dvs. inom sluten vård, i avvaktan på verifieringen av screeningresultatet. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D kort uppgett att det i efterhand kan konstateras att kontrollen hade kunnat ske även i öppna former, alternativt att ansökan om konvertering av vården hade De två berörda chefsöverläkarna har enligt min mening haft en felaktig ut- gångspunkt, att det var en självklarhet att skulle vara föremål för sluten vård tills drogtestet hade verifierats. I stället borde man ha tillämpat en försiktighetsprincip och noga övervägt om andra mindre ingripande åtgär- der, som tätare urinprovstagningar och kontakter med , kunde vara tillräckligt i den situation som uppstått. , som hade det formella ansvaret, ska alltså kritiseras för att ha brustit genom att inte ha gjort en mer grundlig bedömning och analys före ställningstagandet att behövde sluten vård. son var visserligen inte formellt ansvarig för vård. dock kritiseras för att på ett mycket aktivt sätt ha bidragit till att Ruchkin inte övervägde andra alternativ än vård i sluten form. Begäran om förtur av verifieringen av snabbtestet Det framgår av utredningen att frågade ker om verifieringen av testresultatet kunde påskyndas, och att Sver- ker sade nej till att framföra en sådan begäran om förtur till Labora- ansåg att det i förhållande till andra personer som kunde vara i samma sits skulle vara oetiskt att påskynda analysen av Jag bedömer det som osannolikt att det fanns många andra personer som vid den här tidpunkten befann sig i samma situation som . var resultatet av analysen avgörande för om han skulle behöva vara kvar inom den slutna vården eller inte. Mot den bakgrunden ser jag det som närmast självklart att sjukvården borde ha begärt förtur hos Laboratoriemedicin och att det dessutom borde ha skett på eget initiativ. tog upp saken agerade , utan han ansåg att ”det får ta den tid det tar som i vilket annat fall som helst”. Region har i sitt kompletterande yttrande uppgett att laboratoriet i princip alltid tillmötesgår en begäran om förtur. walls ombud tog kontakt med laboratoriet och bad om att veri- fieringsprocessen skulle påskyndas gjorde laboratoriet det. som hans begäran hade framförts. sig vara negativt kunde lämna kliniken . för att hade kunnat lämna avdelningen om en framställning om förtur hade gjorts i samband med att provet skickades för ve- ska kritiseras för att han inte begärde förtur av ana- H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Inläggningen vid den och frågan om utevistelse lades in på den och stan- nade där . Under den tiden vistades han inte utomhus vid något till- fälle. har gjort gällande att utsattes för en form av frihetsberövande eftersom han inte stannade kvar på kliniken av fri vilja. har uppgett att uppgifterna går isär när det gäller frågan om medverkade frivilligt till vården eller inte. Ansvarig vård- personal uppfattade att han samtyckte till vården, dvs. till frivillig vård enligt HSL, och att chefsöverläkaren därför inte ansökte om återintagning till rätts- psykiatrisk slutenvård. har även anfört att det inte är konstigt om uppfattade vården som tvångsvård, eftersom han var informe- rad om att en ansökan om konvertering till sluten rättspsykiatrisk vård sannolikt skulle göras om han lämnade sjukvårdsinrättningen. Region har i remissvaret uppgett att det var frågan om frivillig medverkan från sida. Som har redovisats ovan är utgångspunkten att hälso- och sjukvård är frivil- lig och att patienten har rätt att själv ta ställning till olika behandlingsalternativ och till om han eller hon ska vårdas inneliggande på en klinik (sluten vård). Ett undantag från kravet på att vårdinsatser ska ges med stöd av samtycke från patienten är vård som ges enligt LRV. För att rättspsykiatrisk vård ska kunna komma i fråga krävs i princip ett beslut av domstol. Vård enligt LRV kan ges i öppen eller sluten form. Åtgärder som innebär någon form av tvång gentemot patienten kan endast vidtas om patienten är intagen för sluten rättspsykiatrisk vård. Sådana åtgärder kan t.ex. vara att hindra patienten från att lämna sjuk- vårdsinrättningen och att ge patienten medicin mot hans eller hennes vilja. En patient som ges öppen rättspsykiatrisk vård kan själv begära att få läggas in på en avdelning och vårdas inom slutenvården. I en sådan situation sker all vård i samråd med patienten med stöd av HSL. Några tvångsåtgärder kan inte vidtas under frivillig slutenvård. Om det skulle uppkomma ett behov av tvångs- åtgärder måste ett beslut fattas om att överföra patienten till sluten rättspsykia- trisk vård innan någon sådan åtgärd kan vidtas. Det är inte möjligt att med stöd av en patients samtycke vidta någon tvångsåtgärd, utan de lagliga förutsättning- arna för åtgärden måste vara uppfyllda. För att ett samtycke ska kunna ligga till grund för en vårdåtgärd krävs att frivilligheten är reell, dvs. att patientens medgivande grundas på ”verklig” fri- villighet. En vårdåtgärd får inte genomföras efter hot om någon sanktion eller andra former av påtryckningar. Inför patientens ställningstagande måste han eller hon vidare ha fått information om vilka behandlingsalternativ som finns (se prop. 2013/14:106 s. 57). Först då kan en patient lämna ett informerat sam- tycke. Samma resonemang kan föras vad beträffar frågan om intagning för slu- ten vård. I en situation som den aktuella, där har befunnit sig i ett uppenbart beroendeförhållande till läkarna, måste det ställas höga krav när det gäller att försäkra sig om att frivillighet föreligger. Sjukvårdspersonalen har självfallet både en rätt och en skyldighet att lämna information om att återintagning till sluten rättspsykiatrisk vård kan komma att H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Jag vill särskilt anmärka att det alltid finns en risk för att den in- formationen i sig uppfattas som en form av påtryckning. Det är därför viktigt att informationen är saklig, tydlig och fullständig så att patienten kan fatta ett borde ha upplysts om följande: Om det skulle bli aktuellt med återintagning till sluten rättspsykiatrisk vård kunde det antingen bli frågan om 1) en anmälan till förvaltningsrätten eller, om man gjorde bedömningen att förvaltningsrättens beslut inte kunde avvaktas, 2) ett s.k. interimistiskt beslut av chefsöverläkaren, dvs. ett beslut om återintagning. en anmälan till förvaltningsrätten bedömdes tillräcklig skulle ha kunnat lämna kliniken i avvaktan på rättens prövning. slut av chefsöverläkaren hade inneburit att hade varit tvungen att stanna kvar på kliniken till dess förvaltningsrätten hade prövat saken. hade kunnat överklaga både chefsöverläkarens interimistiska beslut och förvaltningsrättens beslut. Såvitt framgår av utredningen uppfyllde inte innehållet i den information som fick de krav som jag har redogjort för. När jag läser jour- nalanteckningarna får jag också intrycket att informationen har lämnats på ett sådant sätt att inte kan ha uppfattat att han hade något annat val än att stanna på kliniken. Under dessa förhållanden, där han med fog har upp- fattat sig vara tvungen att gå med på läkarnas krav, saknas förutsättningar att tala om ett verkligt samtycke. framförde också tydligt sitt miss- I journalen har på flera ställen antecknats att ifrågasätter beslutet och att han känner sig kränkt. Det har vidare antecknats att han prote- sterar och uppger att det är fråga om ett frihetsberövande som absolut inte är Det måste ha stått klart för vårdpersonalen att det inte fanns något reellt samtycke till HSL-vård. Påståendet att frivilligt varit in- lagd för vård är därför anmärkningsvärt. Eftersom inte samtyckte till sluten vård borde sjukvården ha tagit ställning till om förutsättningarna för återintagning till sluten rättspsykia- trisk vård var uppfyllda och i sådant fall om det var tillräckligt att en anmälan