frsrdg · H404JO1 · 2016-11-09 00:00:00 — Oavsett om kompletteringar ges in tillsammans med en ut- trycklig begäran om omprövning eller inte bör utgångpunkten vidare vara att den enskilde vill få en så fullständig prövning som möjligt. I många fall är rätten till retroaktiv ersättning beroende av vid vilken tid- punkt som en ansökan getts in till . Detta gäller exempelvis den förmån det är fråga om i det här fallet. Enligt 96 kap. 14 § SFB får nämligen bostadsbidrag, med undantag för en situation som inte är aktuell, inte lämnas tillbaka än ansökningsmånaden. bör därför i de situationer där kompletteringar ges in inom omprövningsfristen på eget initiativ ta ställning till om en ansökan kan prövas i sak om inte den enskilde uttryckligen motsatt sig en sådan prövning. Därigenom erbjuds den enskilde en möjlighet att få en fullständig sakprövning av den tidigare avvisade ansökan. Även om ansökningshandlingarna bedömts S O C I A L F Ö R S Ä K R I N G 2016/17:JO1 vara bristfälliga är de i dessa fall förvaltningsrättsligt sett inkomna, och ärendet anses anhängiggjort det datum då ansökan kom in till . Av utredningen framgår att i det här fallet rent faktiskt har gjort en fullständig omprövning. ställningstaganden i sak ledde även till att J.B., , beviljades bostadsbidrag fr.o.m. , i överensstämmelse med sin ursprungliga begäran. Sammanfatt- ningsvis kan det således konstateras att har löst den situation som uppstått på ett sätt som varit till fördel för J.B. och i enlighet med förvalt- ningsrättslig praxis. Jag finner inte anledning att rikta någon kritik mot Försäk- ringskassans förfarande i detta avseende. Däremot har den handläggning som inledde den 17 de- cember 2013, med anledning av de kompletterande uppgifter som lämnades , brustit i flera avseenden. Utredningen visar bl.a. att handläggningen av ärendet avstannade redan in- ledningsvis efter att det vid kvalitetssäkringen bedömts föreligga ett behov av ytterligare kompletteringar för att en rättelse skulle kunna genomföras. Därefter återupptogs handläggningen först , dvs. efter nästan tre må- naders passivitet, genom att handläggaren kontaktade A.L. per telefon och läm- nade upplysningar om vad som krävdes för att det tidigare beslutet skulle kunna ändras. Denna passivitet är inte förenlig med förvaltningslagens krav på en skyndsam handläggning. inkom de efterfrågade komplette- ringarna. Sedan dessa kommit in dröjde det emellertid fram till , dvs. nästan ytterligare , innan fattade sitt ändringsbeslut i ärendet. har medgett att beslut i ärendet hade kunnat fattas redan i samband med mottagandet av kompletteringarna . Dröjsmålet i denna del framstår därför som anmärkningsvärt. Som framgår av remissvaret har det även funnits andra brister i handlägg- ningen, däribland i fråga om utebliven återkoppling. Under handläggningen mottog , och , brev från J.B. vari de efterfrågade besked i ärendet. Dessa brev be- svarades aldrig, vilket naturligtvis inte är acceptabelt. Under handläggningens gång, bl.a. och , har A.L. dessutom ringt till kundcenter och efterfrågat besked i ärendet samt bett om att bli kontaktad av handläggaren utan att samtalen har följts upp. Jag är kritisk till underlåtenhet även i dessa avseenden. Därtill framgår att har kunnat konstatera sådana brister i journalföringen att det enligt myndigheten orsakat dem svårigheter att följa ärendet och få en bra överblick. Detta utgör en brist i sig. Den långsamma och bristfälliga handläggningen har enligt uppgift berott på att de bevakningsanledningar och signalsystem som vanligtvis ska användas inte har använts. Jag noterar att vissa åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar igen och jag förutsätter att dessa får avsedd effekt. Det som i övrigt har kommit fram i ärendet föranleder inte något uttalande från min sida. Ärendet avslutas med den kritik som uttalats ovan. 2016/17:JO1 S O C I A L F Ö R S Ä K R I N G har i ett stort antal fall inte fattat beslut om ersättning för vård utomlands inom den lagstadgade tiden (Dnr 3950-2014) Beslutet i korthet: Lagen om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom EES trädde i kraft . Lagen omfattar både planerad och nödvändig vård samt vård hos privata vårdgivare i andra länder och gör det möjligt att få ersättning för hälso- och sjukvård, tandvård, läke- medel m.m. Enligt lagen ska beslut om ersättning fattas och senast från det att en fullständig ansökan har kommit in till . I beslutet konstateras att i över 2 000 ärenden har överskridit den lagstadgade tiden . anger som förklaring till den långa handläggningstiden samverkande orsaker som att kassan inledningsvis missbedömde hur många ansökningar som skulle komma in och att det också varit svårt att få in användbara yttranden från de berörda landstingen. I beslutet uttalar JO att det inte är acceptabelt att hand- läggningstiden har blivit så utdragen när det i lagtexten uttryckligen anges att ska fatta beslut , och JO kritiserar där- med kassan för den långa handläggningstiden. I en anmälan som kom in till JO klagade . på Försäkrings- kassans långa handläggningstid av ansökningar om ersättning för kostnader till följd av vård i annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES). Han anförde bl.a. följande: Han är ombud för över 2 000 personer som har sökt ersättning. Ansökningarna har skickats in till från och framåt. Inte i något fall har fattat beslut inom den lagstadgade tidsfristen . hade Försäkrings- kassan fattat beslut i ca 500 fall varav de flesta hade en handläggningstid . är det således över 1 500 fall där tidsgränsen har passerats utan att har fattat beslut. Vissa av dessa ärenden kom in till . Redan på ett tidigt stadium försåg han kassan med ett omfattande underlag och med in- formation om vårdprogram och prislistor för att göra det möjligt för kassan att fatta ett beslut utan dröjsmål. I de fall som rör ca 500 patienter från har kassan uppgett att inte inkommit med ett yttrande inom den föreskrivna tiden, vilket är förklaringen till att kassan inte fattat beslut . Till anmälan bifogades bl.a. ett antal exempel på ansökningar om ersättning för kostnader till följd av vård i annat land inom EES. Anmälan remitterades till för yttrande. I ett remissvar anförde följande: S O C I A L F Ö R S Ä K R I N G 2016/17:JO1 Samtliga ärenden som anmälan till JO avser gäller rätt till ersättning för planerad gränsöverskridande vård. Vårdkostnader som uppkommit efter prövas enligt lagen (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (ersättningslagen). Enligt 15 § ersättningslagen ska beslut om ersättning fattas och senast från det att en fullständig ansökan har kommit in till . Om det finns särskilda skäl får tiden överskridas. Ett exempel på en situation då särskilda skäl kan anses föreligga är när För- säkringskassan i ett komplicerat ärende behöver inhämta utredning från en annan myndighet än ett landsting, till exempel eller Läke- medelsverket (prop. 2012/13:150 s. 72). Enligt 12 § ersättningslagen ska det landsting som enligt hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) har ansvar för patientens vård i yttra sig i ärenden om ersättning eller förhandsbesked enligt lagen. Av paragrafen föl- jer också att det endast är i de fall det är uppenbart obehövligt som Försäk- ringskassan kan underlåta att inhämta yttrande från ett landsting. Ett exem- pel på en sådan situation är när klart kan konstatera att en ansökan om ersättning inte kommer att kunna bifallas (prop. 2012/13:150 s. 74). I samtliga aktuella ärenden har handläggningstiden överskridit . kan konstatera att den utdragna handläggningstiden berott på flera samverkande omständigheter. Dessa utgör inte sådana sär- skilda skäl som gör det möjligt att överskrida 90-dagarstiden varför de inte kan ursäkta utan endast förklara att överskridit tiden. har dock inom ramen för den nu aktuella remissen inte haft möjlighet att granska varje enskilt ärende för att på så vis kunna utröna om det i något ärende funnits något särskilt skäl. Ikraftträdandet av den nya lagen har lett till svårigheter för Försäkrings- kassan att uppskatta storleken på ärendeinflödet. Det kan konstateras att ärendeinflödet har varit mycket högt. Handläggningstiden har påverkats av att arbetsrutinerna kring hanteringen av ärenden enligt den nya lagstift- ningen inte var tillräckligt upparbetade och beprövade. Eftersom Försäk- ringskassan enligt den nya lagen har en skyldighet att samråda med det landsting som enligt hälso- och sjukvårdslagen har ansvar för patientens vård i har det varit nödvändigt att upparbeta ett nytt arbetssätt och nya arbetsrutiner även i förhållande till landstingen. har inte haft möjlighet att fatta beslut innan respek- tive landsting har yttrat sig i varje enskilt ärende. har vidare, trots påminnelser, i ett stort antal ärenden, haft svårigheter att få in yttranden av tillräckligt god kvalitet från landstingen. Att Försäkrings- kassan haft svårigheter att få in yttranden av tillräckligt god kvalitet har medfört att i många ärenden behövt tillfråga landstingen . Sammantaget konstaterar att handläggningstiden gått utöver vad sökanden i de nu aktuella ärendena med fog kunnat förvänta sig. Detta är givetvis inte acceptabelt. ser mycket allvar- ligt på det inträffade och beklagar de olägenheter som det har medfört för de enskilda patienterna. Vad gäller läget för pågående ärenden arbetar aktivt med att påskynda beslutsprocessen. Genom nyanställningar och hjälpinsat- ser över avdelningsgränserna inom har bemanningen av 2016/17:JO1 S O C I A L F Ö R S Ä K R I N G gruppen som arbetar med ansökningar gällande planerad gränsöverskri- dande vård ökat. En särskild arbetsgrupp har tillsatts för att fatta beslut om ersättning i resterande ärenden. Vidare pågår en stor övertidsinsats. Samverkan mellan och landstingen har även medfört att svarstiderna har kortats ner. Av de totalt 2 000 ärenden som anmälan avser har beslut fattats i cirka 1 762 ärenden. Att beslut ännu inte har fattats i samtliga ärenden som an- mälan avser beror på att inte fått yttranden från lands- tingen i samtliga ärenden. Det kan tilläggas att när det gäller de ansökningar om ersättning för pla- nerad gränsöverskridande vård som har kommit in från ombudet fattar beslut inom de lagstad- gade . kommenterade remissvaret och uppgav bl.a. att den genomsnittliga hand- läggningstiden för de beslut som han erhållit är cirka . I ett beslut anförde chefsJO Fura följande: Lagen (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) trädde i kraft den 1 ok- tober 2013. Lagen omfattar både planerad och nödvändig vård samt vård hos privata vårdgivare i andra länder. Den gör det möjligt att få ersättning för hälso- och sjukvård, tandvård, läkemedel m.m. Enligt 15 § i lagen ska beslut om er- sättning fattas och senast från det att en fullständig ansökan har kommit in till . Om det finns sär- skilda skäl får överskridas. Av remissvaret framgår att handläggningstiden i samtliga av de aktuella ärendena har överskridit . har som förklaring till den långa handläggningstiden angett samverkande orsaker. Inledningsvis miss- bedömde kassan hur många ansökningar som skulle komma in, vilket ledde till problem med brister i arbetsrutinerna. Det har också varit svårt att, trots påmin- nelser, få in användbara yttranden från de berörda landstingen. Det är självfallet inte acceptabelt att handläggningstiden har blivit så utdra- gen när det i lagtexten uttryckligen anges att ska fatta beslut , om inte särskilda skäl föreligger. Som kassan har anfört i re- missvaret kan inte något av det som kassan angett som förklaring anses som särskilda skäl. Jag konstaterar att uppgett att den i nu pågående ärenden arbetar aktivt med att påskynda beslutsprocessen. förtjänar kritik för den långa handläggningstiden. S O C I A L F Ö R S Ä K R I N G 2016/17:JO1 har avslagit en ansökan om aktivitetsersättning utan föregående kommunicering av uppgifter från en försäkringsmedicinsk rådgivare (Dnr 4649-2014) I en anmälan, som kom in till JO , klagade . på Försäk- ringskassans handläggning av ett ärende om aktivitetsersättning. Av anmälan framgick bl.a. följande: A.E:s son, L.E., hade ansökt om aktivitetsersättning på grund av psykisk ohälsa. I sitt beslut att avslå ansökan hänvisade till uttalan- den av en försäkringsmedicinsk rådgivare. Det framgick dock inte vad denne sagt eller vem han eller hon var. Först efter påtryckningar fick A.E., som var ombud för L.E., information om den försäkringsmedicinske rådgivarens namn och specialitet. Det visade sig att han var specialist i ortopedi. Anmälan remitterades till som i ett yttrande anförde följande: Relevanta regler och handläggningsrutiner De försäkringsmedicinska rådgivarna () hos hjäl- per handläggarna med medicinsk kunskap och har en rådgivande funktion. En FMR har särskild kompetens att vara rådgivare i försäkringsmedicinska frågor oavsett vilken specialitet han eller hon har i övrigt. Om en FMR inte kan svara på en frågeställning för att den kräver specialistkompetens på området så ska frågorna hänvisas till en annan rådgivare med sådan kom- petens. införde ett nytt arbetssätt för att stärka hand- läggarens roll och de försäkringsmedicinska rådgivarnas uppdrag. Det nya arbetssättet innebar att ärendena skulle föredras avidentifierat i en grupp- konsultation. Tanken med arbetssättet var att det skulle leda till ökad kom- petens genom att handläggarna fick tillgång till ett kunskapsstöd i hand- läggningsprocessen. Handläggarna skulle anteckna i den försäkrades jour- nal att en gruppkonsultation skulle ske och efteråt anteckna att ärendet hade föredragits vid en gruppkonsultation samt vad handläggaren hade beslutat sig för att göra i nästa steg. Det skulle inte göras någon notering om vilken medicinsk rådgivare som konsulterats. JO uttalade kritik mot för myndighetens tillväga- gångssätt i samband med försäkringsmedicinska gruppkonsultationer (be- slut , dnr 3726-2011). Av den anledningen utvecklade arbetsmetoden vid konsultationerna och publicerade ett informationsmeddelande på intra- nätet (IM 2013:070). Förändringarna innebar att konsultationerna renodla- des och att rutinerna för dokumentationen av dessa ändrades. Av doku- mentationen efter konsultationen skulle det bland annat framgå vilken FMR som uttalat sig och vilket underlag som legat till grund för uttalandet. Doku- mentationen skulle även kommuniceras med den försäkrade i de fall upp- gifterna hade betydelse för utgången i ärendet och handläggaren övervägde att fatta ett beslut som gick emot den försäkrade. 2016/17:JO1 S O C I A L F Ö R S Ä K R I N G ansökte om aktivitetsersättning . Ett läkarutlåtande fanns då redan hos myndigheten. gjorde handläggaren en ut- redning med L.E., vid ett telefonsamtal. Utredningen gällde sociala förhål- landen, utbildning, aktuellt hälsotillstånd, arbetsförhållanden och rehabili- tering. Utredningen journalfördes och förslag till beslut lämnades till en beslutsfattare för kvalitetssäkring . skickade ett kommuniceringsbrev till L.E. Efter att ett kompletterande läkarutlåtande kommit in konsulterades en FMR . ringde handläggaren till den läkare som skrivit det senaste läkarutlåtandet och ställde frågor om L.E:s besvärsbild. konsulterades FMR igen. I en journalanteckning sammanfattade handläg- garen sina slutsatser av konsultationen med FMR, utan att namnge denne och fattades ett beslut av beslutsfattaren. Därefter ringde L.E:s far A.E., i egenskap av ombud för L.E., och ville veta vem FMR var och vilken specialistkompetens denna hade. Ombudet fick uppgifterna vid samtalet, men samtalet journalfördes inte. kom en begäran om omprövning av beslutet in till . Då något nytt underlag inte kom in i samband med omprövningen gjordes ingen ny konsultation med FMR. fattade beslut om att inte ändra grundbe- slutet. I överklagandet av beslut att avslå ansökan om aktivi- tetsersättning framförde L.E:s ombud, , olika argument och bifogade ett nytt medicinskt underlag från överläkare . Eftersom en av invänd- ningarna var att hade använt en FMR som inte hade till- räckligt djupa medicinska kunskaper i psykiatri begärde in ett yttrande från en specialist i psykiatri. Yttrandet gav stöd för att un- derlagen i ärendet styrkte rätten till aktivitetsersättning vilket gjorde att För- säkringskassan medgav bifall till överklagandet. Förvaltningsrätten gjorde samma bedömning av underlagen i sin dom och biföll alltså överklagandet. I samband med att domen skulle verkställas kom ombudet in med en begäran till om att få kopior av samtliga handlingar i ärendet. Efter att ombudet fått uppgifterna frågade han ytterligare en gång efter journalanteckningar från det samtal han haft med handläggaren efter beslutet men svarade då att han redan hade fått allt. Handläggaren har haft personlig kontakt med L.E. i telefon enligt de rutiner som beskrivs i vägledning om aktivitetsersättning (2013:2 version 2, kapitel 5.6.1). Handläggaren har sedan konsulterat en FMR gällande de medicinska underlagen. Det fanns en FMR med en specialistkompetens gällande barn och ung- domar med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar att konsultera i ären- det vid den aktuella tidpunkten. Handläggaren konsulterade dock en annan FMR. I det aktuella ärendet framgår att handläggaren konsulterade en FMR efter att det nya arbetssättet kring gruppkonsultationer införts. S O C I A L F Ö R S Ä K R I N G 2016/17:JO1 Först i en journalanteckning sammanfattade hand- läggaren de slutsatser som han dragit av konsultationerna med FMR. Upp- gifterna som framkom vid konsultationerna kommunicerades inte den för- säkrade. Tillvägagångssättet stämmer inte överens med de krav förvalt- ningslagen ställer och den aktuella handläggaren tycks inte heller ha till- godogjort sig informationen om det nya arbetssättet. i efterhand kan även ifrågasätta om inte handläg- garen redan från början borde ha vänt sig till en FMR med specialistkun- skap Av utredningen framgår att ombudet kontaktat för att få uppgift om FMR-konsultationerna. Samtalet har inte dokumenterats men då beslutet var fattat vid det tillfället fanns inte längre någon doku- mentationsplikt. Vid utredningen har även noterat att beslutet skicka- des till den försäkrade istället för ombudet. Sammanfattningsvis konstaterar att ett flertal fel be- gåtts i handläggningen av A.E:s ärende. Med anledning av det inträffade kommer att genomföra informationsinsatser på den aktuella enheten gällande vik- ten av att följa gällande riktlinjer vid konsultationer med FMR genomföra informationsinsatser på den aktuella enheten gällande vik- ten av att omgående dokumentera vad som sker i ärendet föra en diskussion med FMR om vikten av att hjälpa handläggarna att identifiera ärenden och frågor som kan kräva specialistkunskap inom de olika medicinska områdena påminna den berörda delen av om att beslut ska skickas till ombudet och inte direkt till den försäkrade. beklagar djupt det inträffade och de olägenheter som det medfört för L.E. har också varit i kontakt med A.E. för att förklara situationen som har uppstått. kommenterade remissvaret och anförde bl.a. att det inte stämmer att han direkt vid sin förfrågan fick besked om vilken försäkringsmedicinsk rådgivare som hade konsulterats i L.E:s ärende. Det krävdes flera skriftliga påminnelser och dröjde innan han fick svar på sina frågor. I ett yttrande till JO anförde att det vid en förnyad genomgång av ärendet hade kommit fram att det dröjde till innan A.E. skriftligen fick svar på sina frågor om den för- säkringsmedicinske rådgivaren. Enligt uppfattning borde ärendet definitivt ha hanterats snabbare. I ett beslut anförde stf JO Ragnemalm följande: Enligt 15 § förvaltningslagen (1986:233), FL, ska uppgifter som en myndighet får på annat sätt än genom en handling och som kan ha betydelse för utgången i ärendet antecknas, om ärendet avser myndighetsutövning mot någon enskild. Av 17 § FL följer att ett ärende inte får avgöras utan att den som är sökande, klagande eller annan part har underrättats om en uppgift som har tillförts ären- det genom någon annan än honom eller henne själv och han eller hon har fått tillfälle att yttra sig över den, om ärendet avser myndighetsutövning mot någon enskild. Myndigheten får dock i särskilt angivna undantagsfall avgöra ärendet utan att så har skett t.ex. om avgörandet inte går parten emot, om uppgiften 2016/17:JO1 S O C I A L F Ö R S Ä K R I N G saknar betydelse eller om åtgärderna av någon annan anledning är uppenbart obehövliga. I JO:s beslut (dnr 3726-2011) om tillvägagångssätt vid försäkringsmedicinska gruppkonsultationer uttalade chefsJO Fura bl.a. följande om betydelsen av dokumentation och kommunice- ring. Som framgår av 15 § FL är en myndighet skyldig att dokumentera uppgifter som kan ha betydelse för ärendets utgång. Förvaltningslagens krav utgör emellertid endast en minimistandard. Enligt praxis bör också uppgifter som rör ärendets gång t.ex. kontakter med parter, andra personer eller myndig- heter antecknas. Att så är fallet har JO konstaterat ett flertal gånger, bl.a. i ett beslut (dnr 4922-2003) där JO fann att det vid ett sam- manträffande mellan myndigheten och den enskilde inte hade avhandlats frågor av betydelse för den sakliga utgången men att myndigheten, trots att någon skyldighet enligt 15 § FL inte förelåg, lämpligen borde ha antecknat att sammanträffandet hade ägt rum och översiktligt redogjort för vad som avhandlats. JO har i andra sammanhang även uttalat att en god dokumenta- tion också bör omfatta sådant som anger och förklarar myndighetens ställ- ningstaganden (se t.ex. JO:s beslut , dnr 5206-2010). Att dokumentationsskyldigheten efterlevs är också nödvändigt för att myn- digheten ska kunna uppfylla den kommunikationsplikt som följer av 17 § FL. Kommuniceringsförfarandet ger den enskilde möjlighet att komplettera och kommentera utredningen, vilket minskar risken för felaktiga beslut. Kommunikationsplikten är av oerhört stor betydelse, både för att parten ska få komma till tals innan ärendet avgörs och för att myndigheten ska få ett tillförlitligt beslutsunderlag. Dokumentationen och kommuniceringen i ärendet Utredningen visar att konsulterade en försäkringsmedicinsk rådgivare före grundbeslutet i L.E:s ärende om aktivitetsersätt- ning. Om det gjordes individuellt eller vid gruppkonsultation framgår inte men saknar betydelse för min bedömning. Konsultationerna skedde den 23 respek- tive men dokumenterades inte förrän . För att dokumentationen i ett ärende ska fylla sin funktion bör den ske i så nära anslutning till det inträffade som möjligt. Det är inte acceptabelt att, som i det här fallet, dokumentationen skjuts upp . Dokumenta- tionen i L.E:s ärende var bristfällig även på det sättet att det inte framgick vilken försäkringsmedicinsk rådgivare som hade konsulterats. Om journalan- teckningen innehöll uppgifter om vilket underlag som hade legat till grund för den försäkringsmedicinske rådgivarens bedömning framgår inte. Beslut i ärendet fattades , dvs. som doku- mentationen skedde och därmed utan att A.E. hade fått del av och möjlighet att yttra sig över de uppgifter som hade tillförts ärendet. Att en myndighet på detta sätt fattar beslut i strid med 17 § FL är allvarligt. Efter att ha fått del av A.E:s kommentar till yttrandet ut- redde ärendet på nytt i den del som gällde A.E:s begäran om S O C I A L F Ö R S Ä K R I N G 2016/17:JO1 upplysningar om vilken försäkringsmedicinsk rådgivare som konsulterats i ärendet. Det framkom då att A.E. i samband med sin begäran om omprövning , och därefter vid ytterligare tre tillfällen, skriftligen upp- repade sin begäran innan han fick svar . anser att A.E:s frågor borde ha besvarats . Jag delar den uppfatt- ningen. Jag delar även uppfattning att det i detta ärende finns skäl att ifrågasätta valet av försäkringsmedicinsk rådgivare. Behovet av att den försäkringsmedicinske rådgivaren har en viss specialitet varierar dock bero- ende på frågeställningen.